Surat Pernyataan Nikah

SURAT PERNYATAAN NIKAH Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama

: MUNAWAR

Tempat /Tgl Lahir

: Semarang , 15 Mei 1958

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Jln.Dr.Ismangil RT.04 /RW.04 Semarang Barat

Menyatakan bahwa pada hari Minggu tanggal 15 Juli 2007 yang bertempat disemarang dan yang bertindak sebagai wali nikah dari seorang wanita . Nama

: DWI LUKITA SARI

Tempat /Tgl Lahir

: Semarang ,24 September 1980

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Tidak Bekerja

Alamat

: Jln.Dr.Ismangil RT.04 /RW.04 Semarang Barat

Dengan seorang laki- laki Nama

: JUMANTO

Tempat /Tgl Lahir

: Medan, 27 Juni 1971

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Stabat ,Medan

Dengan Mas Kawin

: Seperangkat Alat Sholat

Demikian keterangan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab sesuai syariat Agama Islam yang disaksikan oleh para saksi dan alim ulama. Semarang , 15 Juli 2007 Wali Nikah

Suami

Istri

MUNAWAR

JUMANTO

DWI LUKITA SARI

Saksi –saksi: 1. Bapak Kardi (……………....) 2. Bapak Setu

(………………)