Teknik

3.4 Teknik – Teknik Alveoloplasti1

Starshak (1971) mengemukakan 5 macam teknik alveoloplasti, yaitu: (i) teknik Alveolar Kompresi, (ii) teknik Simpel Alveoloplasti, (iii) teknik Kortikolabial Alveoloplasti, (iv) teknik Dean Alveoloplasti, dan (v) teknik Obwegeser Alveoloplasti.1 A. Teknik Alveolar Kompresi Merupakan teknik alveoloplasti yang paling mudah dan paling cepat. Pada teknik ini dilakukan penekanan cortical plate bagian luar dan dalam di antara jari- jari. Teknik ini paling efektif diterapkan pada pasien muda, dan harus dilakukan setelah semua tindakan ekstraksi, terutama pada gigi yang bukoversi. Tujuan dilakukannya tindakan ini adalah untuk mengurangi lebar soket dan menghilangkan tulang-tulang yang dapat menjadi undercut.

B. Teknik Simpel Alveoloplasti Teknik ini dapat digunakan jika dibutuhkan pengurangan cortical margin labial atau bukal, dan kadang-kadang juga alveolar margin lingual atau palatal. Biasanya digunakan flap tipe envelope, tetapi kadangkala digunakan juga flap trapezoid dengan satu atau beberapa insisi. Pada teknik ini pembukaan flap hanya sebatas proyeksi tulang, karena pembukaan yang berlebihan pada bagian apikal dapat menyebabkan komplikasikomplikasi yang tidak diinginkan.

C. Teknik Kortiko-Labial Alveoloplasti Teknik ini merupakan teknik alveoloplasti yang paling tua dan paling populer, di mana dilakukan pengurangan cortical plate bagian labial. Teknik ini telah dipraktekkan secara radikal selama bertahun-tahun, dengan hanya meninggalkan sedikit alveolar ridge yang sempit. Dalam tindakan bedah preprostodontik teknik inilah yang paling sering digunakan, karena pada teknik ini pembuangan tulang yang dilakukan hanya sedikit, serta prosedur bedahnya yang sangat sederhana.

D. Teknik Dean Alveoloplasti O.T. Dean menyumbangkan suatu teknik alveoloplasti yang sangat baik dalam mempersiapkan alveolar ridge sehingga dapat mengadaptasi gigi tiruan dengan baik. Thoma menggambarkan pembuangan tulang interrradicular (di antara akar) tidak dengan istilah intraseptal (di dalam septum), tetapi dengan istilah intercortical (di antara cortical plate). Sedangkan ahli-ahli lain menggunakan istilah teknik “crush”. Teknik Dean ini didasari oleh prinsip-prinsip biologis sebagai berikut: (i)

mengurangi alveolar margin labial dan bukal yang prominen, (ii) tidak mengganggu perlekatan otot, (iii) tidak merusak periosteum, (iv) melindungi cortical plate sehingga dapat digunakan sebagai onlay bone graft yang hidup dengan suplai darah yang baik, (v) mempertahankan tulang kortikal sehingga dapat memperkecil resorbsi tulang setelah operasi. McKay memodifikasi teknik Dean ini dengan memecahkan cortical plate ke arah labial sebelum menekannya kembali ke palatal. Modifikasi ini menjamin onlay tulang dapat bergerak bebas dan terlepas dari tekanan.

E. Teknik Obwegeser Alveoloplasti Pada kasus protrusi premaksilaris yang ekstrim, teknik Dean tidak akan menghasilkan ridge anterior berbentuk U seperti yang diinginkan, tetapi menghasilkan ridge berbentuk V. Untuk menghindari bentuk ridge seperti ini, Obwegeser membuat fraktur pada cortical plate labial dan palatal. Keuntungan teknik ini adalah dapat membentuk kedua permukaan palatal dan labial prosesus alveolaris anterior, dan sangat tepat untuk kasus protrusi premaksilaris yang ekstrim. Bedah dengan teknik ini harus didahului dengan proses pembuatan model gips, kemudian splint atau gigi tiruan disusun pada model kerja gips tersebut. Dengan dilakukannya proses ini, maka prosedur operasi yang dilakukan di kamar praktek dokter gigi atau di ruang operasi dapat dilakukan dengan lebih akurat.

3.5 Alat dan Bahan dalam Prosedur Alveoloplasti Alveolektomi merupakan pembuangan tulang transeptal soket alveolus setelah ekstraksi untuk menghilangkan undercut dengan menggunakan tang roungeur atau chisel tipis.3

Dari alat-alat yang tercantum dalam gambar tersebut, berikut ini alat-alat yang digunakan secara khusus dalam prosedur alveolektomi, beserta fungsinya: 1. Rongeur forceps : untuk menghilangkan penonjolan tulang intraseptal yang tajam 2. Kuret

: untuk mengambil dan membuang tiap spikula kecil atau struktur gigi yang masuk dalam soket

3. Knable tang

: pengambilan tulang yang tajam

4. Bonefile

: alat untuk penghalusan tulang setelah dilakukan pengambilan tulang yang tajam

Dalam prosedur alveolektomi juga diperlukan bahan-bahan yaitu sebagai berikut: 1. Antiseptik untuk dioleskan pada titik suntikan anastesi dan bekas luka setelah penjahitan 2. Anastesi infiltrasi (0,5 cc) di mukosa bukal dan palatal gigi 3. Hidrogen peroksida (H2O2) dan aquadest untuk irigasi flap

3.6 Prosedur Alveoloplasti Alveoloplasti harus menjadi prosedur operasi yang akrab bagi semua dokter gigi yang akan mengekstraksi gigi. Melakukan preparasi lingir alveolar (alveolar ridge) untuk pembuatan gigi

tiruan dan tidak hanya menghaluskan lingir tersebut yang harus dilakukan. Meskipun mungkin ada tulang alveolar yang berlebihan hanya pada daerah yang terpilih, kelebihan tulang tersebut tetap menjadi tulang ekstra dalam kaitannya dengan pembuatan gigi tiruan, dan tulang ekstra tersebut harus dibentuk secara tepat. Karena alasan ini, istilah alveoloplasti (pembentukan prosesus alveolaris) secara teknis lebih akurat daripada istilah alveolektomi (penghilangan prosesus alveolaris).4 Alveoplasti tunggal bisa dilakukan bersamaan dengan tindakan pembedahan atau dilakukan sesudah pencabutan. Untuk itu dibuat insisi berbentuk elips yang irisannya meliputi leher gingiva sebelah bukal dan lingual. Kedua ujungnya, yang berbentuk segitiga, terletak di sebelah distal dan mesial, dieksisi. Flap bukal dibuka ke pertemuan antara mukosa bergerak dan cekat, dan pengangkatan tepi mukoperiosteum sebelah lingual dibuka sesedikit mungkin agar tepi tulang alveolar dapat diperiksa. Serpihan tulang atau tulang yang terpisah dari periosteum, yang terjadi karena pencabutan dibuang dulu, baru kemudian diikuti dengan reduksi undercut (yang tidak dikehendaki), dan tonjolan-tonjolan tulang lainnya. Hal ini bisa dilakukan dengan tang Rongeur pemotong tulang atau dengan menggunakan bur disertai irigasi larutan salin steril. Permukaan tulang dihaluskan dengan menggunakan file tulang dengan tekanan tarikan. Bagian yang dioperasi kemudian diirigasi dengan salin steril dan diamati. Apabila belum sempurna, lakukan molding dan kompresi dengan jari. Mukoperiosteum biasanya dilekatkan dengan dua jahitan yaitu satu mesial dan satu di distal.5 Alveoloplasti melibatkan pengurangan jumlah baik lebar dan tinggi alveolar ridge dan terutama dilakukan dengan pengurangan labial plate. Mukoperiosteum paling baik diangkat dengan insisi bentuk U untuk memudahkan akses. Bone rongeurs atau bur-bur akrilik yang lebih besar dapat digunakan untuk mengurangi penonjolan pada labial plate, dan kadang-kadang juga pada septum interdental. Tepi tulang tersebut kemudian dihaluskan menggunakan file dan luka ditutup dengan jahitan.5

3.7 Pembuatan Flap

Flap adalah bagian dari gingiva, mukosa alveolar atau periosteum yang dipisahkan atau dipotong dari gigi dan prosesus alveolar dengan suplai darah tetap terpelihara. Flap merupakan pembukaan gingiva dan atau mukosa yang dipisahkan dari jaringan di bawahnya untuk meluaskan lapang pandang dan akses menuju tulang dan permukaan akar.6 Menurut Barnes, 2002 prinsip desain flap antara lain: 6

1. Flap harus memperoleh suplai darah yang cukup, mukosa mulut penuh dengan pembuluh darah dan dasar flap tidak terlalu sempit maka nekrosis karena iskemia tidak akan terjadi. 2. Flap harus sesuai ukurannya dan terbuka penuh (fully reflected); bila sebuah luka sembuh dengan penutupan primer maka penyatuannya adalah berhadapan dan bukan menurut panjangnya sehingga sebuah insisi yang tidak terinfeksi diharapkan akan sembuh secepatnya. 3. Flap yang dibuat terlalu kecil dapat menyebabkan operasi tidak dapat dilakukan secara baik karena aksesnya tidak memadai serta kurang luas daerah pandang; tambahan pula jaringan akan mudah teregang atau robek sehingga menimbulkan rasa nyeri sesudah operasi dan memperlambat penyembuhan. 4. Flap harus dapat terbuka penuh dan bersih, serat periosteum yang masih melekat pada tulang akan berdarah serta menempel pada bur sewaktu pengambilan tulang dan menyulitkan identifikasi tanda – tanda anatomis yang kecil, bila flap tidak terbuka dengan bersih maka akan dapat menimbulkan banyak masalah sejak operasi dimulai 5. Tepi – tepi flap harus berada pada tulang yang sehat. Bila flap dijahit di atas bagian berongga akan memudahkan terjadinya infeksi dan kehancuran bekuan darah dibawahnya, akibatnya kesembuhan akan tertunda atau, bila antrum terlibat, akan terjadi fistula oroantral.

3.8 Jenis flap

Jenis Flap berdasarkan komponen jaringan antara lain :7 a) Flap Berketebalan Penuh (Flap Mukoperiosteal/ Full-Thickness Flap) Flap ini diindikasi untuk perawatan alveoplasti multiple dan fistula oroantral. Flap mukoperiosteal ini terbentuk atas gingival, mukosa, submukosa, dan periosteum. Flap ini dibuat dengan cara memisahkan jaringan lunak dari tulang dengan pemotongan tumpul. Tekniknya sebagai berikut. Buatlah insisi serong ke dalam (internal bevel), dari dekat tepi gingiva ke arah puncak tulang alveolar, dengan mempertahankan gingiva berkeratin sebanyak mungkin. Mata pisau No.11,12b,15 atau 15c biasa digunakan untuk membuat insisi awal ini. Pisau No.11 atau 15c dengan tangkai yang telah dimodifikasi dapat digunakan dengan baik untuk membuat insisi di daerah lingual atau palatal. Insisi awal ini sebaiknya diperluas ke sekeliling leher gigi dan daerah interproksimal untuk mempertahankan tinggi jaringan papilla interdental untuk penjahitan. Kemudian pisahkan jaringan dari tulang dengan elevator periosteal (rasparatorium) atau chisel (blunt dissection), agar flap dapat dibuka dan mudah digerakkan, serta memberi akses yang cukup ke struktur–struktur di bawahnya, seperti puncak tulang, daerah cacat tulang, sementum nekrotik, dll. Setelah itu dibuat insisi kedua mengelilingi setiap gigi ke arah puncak

tulang atau aspek koronal dari ligamen periodontium dengan pisau bedah, chisel Fedi atau chisel Ochsenbein. Insisi kedua ini memutuskan serabut gingiva suprakrestal dari permukaan gigi. Pisau bedah digunakan untuk membuang jaringan yang tertinggal, dengan cara memotong secara horizontal tepat di atas puncak tulang. b) Flap Berketebalan Sebagian (Flap Mukosa/Partial-Thickness Flap) Flap berketebalan sebagian terdiri atas gingiva, mukosa atau submukosa, tetapi tidak termasuk periosteum. Flap ini dibuat dengan membuat insisi tajam sampai ke dekat tulang alveolar, tetapi periosteum dan jaringan ikat tetap dibiarkan melekat ke tulang dan menutupi tulang. Teknik untuk melakukan flap ini hampir sama dengan teknik flap berketebalan penuh, kecuali insisi awal dan cara merefleksi atau membuka flap yang berbeda. Langkah-langkahnya adalah sebagai berikut : Buat insisi serong ke dalam (internal bevel) menggunakan pisau bedah, mulai dari tepi gingival, sejajar dan dekat ke permukaan luar tulang, tetapi biarkan jaringan lunak setebal kurang lebih 0,5-1 mm tetap utuh dan melekat ke tulang. Pisau bedah yang biasa digunakan adalah No.11, 12b, 15, atau 15c. Kemudian pemotongan dilakukan menggunakan pisau bedah (sharp dissection), bukan elevator (blunt dissection). Hal ini sering menyebabkan perdarahan yang banyak selama pembedahan. Pada prinsipnya sama dengan yang dilakukan pada pembuatan flap berketebalan penuh. Teknik ini dipertimbangkan apabila flap akan digeser atau ditransfer sehingga menghindari daerah tulang yang terdedak.

Jenis-jenis Desain Flap7 1.

Envelope flap

2.

Triangular flap / Three-cornered flap

3.

Trapeziodal flap

4.

Semilunar flap

3.9 Medikasi dan instruksi pasca alveoloplasti

Pasca operasi pasien juga diberikan medikasi untuk mengatasi komplikasi yang ditimbulkan pasca alveolektomi/ alveoloplasti. Pasien diberikan medikasi Amoxycillin 500 mg 1 tab untuk mencegah infeksi pasca bedah dan diberikan Asam Mefenamat 500 mg 1 tab untuk mengatasi sakit yang dirasakan setelah efek anastesi hilang. 8 Terdapat instruksi pasca bedah yang harus diinstruksikan kepada pasien:8 

Setelah prosedur alveoloplasti, akan terdapat rasa nyeri pada area yang dilakukan pembedahan (biasanya selama satu minggu). Jika terasa nyeri dapat mengkonsumsi obat anti nyeri,



Mungkin akan terjadi pembengkakan pada hari pertama. Jika terdapat pembengkakan, dapat dikompres dengan air hangat,



Diet lunak,



Gigit tampon selama setengah jam. Jika tampon basah, ganti dengan tampon yang baru,



Jangan berkumur-kumur dan makan minum yang panas,



Instruksi untuk kontrol kembali 1 minggu kemudian.

3.10 Komplikasi tindakan alveoloplasti

Dalam melakukan suatu tindakan bedah tidak terlepas dari kemungkinan terjadinya komplikasi, demikian pula halnya dengan alveoloplasi. Dimana komplikasikomplikasi yang dapat terjadi antara lain: rasa sakit, hematoma, pembengkakan yang berlebihan, timbulnya rasa tidak enak pasca operasi (ketidaknyamanan), proses penyembuhan yang lambat, resorbsi tulang berlebihan, serta osteomyelitis. Tetapi sema hal tersebut dapat diatasi dengan melakukan prosedur operasi serta tindakan-tindakan pra dan pasca operasi yang baik.5

a. Rasa sakit dan ketidaknyamanan Rasa sakit dan tidak nyaman muncul pada waktu kembalinya sensasi (saat kerja obat anestesi telah usai). Oleh karena itu, analgesic diperlukan untuk mengontrol rasa sakit dan tidak nyaman setelah operasi dilakukan.5

b. Pembengkakan yang berlebihan Pembengkakan mencapai puncaknya kurang lebih 24 jam sesudah pembedahan. Pembengkakan dapat bertahan 1 minggu. Aplikasi dingin dilakukan pada daerah wajah dekat dengan daerah yang dilakukan pembedahan.5

c. Hematoma Hematoma terjadi akibat adanya hemorrhage kapiler yang berkepanjangan. Pada hematoma, darah berakumulasi di dalam jaringan tanpa bisa keluar dari luka yang tertutup maupun flap yang telah dijahit. Hematoma yang terjadi dapat hematoma submukosal, subperiosteal, intramuskular dan fasial. Terapi untuk hematoma adalah dengan aplikasi dingin pada 24 jam pertama, lalu diikuti dengan aplikasi panas. Kadang pemberian antibiotik dianjurkan untuk mencegah supurasi dari hematoma, dan analgesik untuk mengurangi rasa sakitnya.9

d. Tulang yang patah atau pengambilan tulang yang terlalu banyak Dalam melaksanakan pembedahan, terutama yang dilakukan sebelum pembuatan gigi tiruan immediate, secara tidak sengaja dapat terjadi pengambilan tulang yang terlalu banyak atau tulang tersebut patah. Karena itu perlu dipertimbangkan untuk melakukan reposisi dengan menggunakan free bone graft. Di mana freebone graft ini dapat mempercepat proses pembentukan tulang baru, serta mengurangi resorbsi tulang.9

e. Osteomyelitis Komplikasi berupa osteomyelitis jarang terjadi, biasanya terjadi pada pasien yang immunocompromise atau pasien yang telah mendapat radiasi pada rahang yang menyebabkan berkurangnya suplai darah ke tulang rahang. Prinsip penanganan osteomyelitis sama seperti pada kasus-kasus infeksi pyogenik, yaitu insisi dan drainase pus dan terapi antibiotik. Antibiotik yang biasa digunakan antara lain metronidazole dan amoxicillin yang diberikan bersamaan. Clindamycin yang dapat berpenetrasi dengan baik ke tulang juga efektif untuk mengatasi infeksi bakteri anaerob. Jika fase akut sudah terlewati, dilakukan pengambilan jaringan tulang yang nekrosis dan kuretase. Jika tulang telah mengalami banyak pengurangan, dapat dimungkinkan dilakukan bone grafting setelah infeksi benar-benar sudah dapat ditangani.10