Trauma Abdominal Emergencia Atls

TRAUMA ABDOMINAL y PELVICO Alanna Carla Barbosa 51032 Histeffany Mendonca 50913 Sebastiao Carlos D Muniz 50889

Anatomía Externa

Anatomía Interna

• Evaluar circulación en la revisión primaria incluye detección precoz de una posible HEMORRAGIA OCULTA en un trauma cerrado. • Mecanismo de lesión, intensidad energía recibida, localización herida, estado hemodinámico determinan prioridad y el mejor método de evaluación.

• Cantidades importantes de sangre cavidad abdominal, sin cambios evidentes en las dimensiones del abdomen y sin signos obvios de irritación peritoneal. • Lesiones abdominales y pélvicas no reconocidas ès una CAUSA DE MUERTE prevenible después de un trauma del tronco siendo muerte temprana por hemorragia o la muerte tardía por lesión visceral.

TRAUMA CERRADO

Compresión y lesión por aplastamiento Deformación y ruptura

• Accidente tránsito (68%) • Golpe: • Borde inferior del volante • Puerta que se hunde

• Cizallamiento (cinturón) • lesión Desaceleración - Bazo (40-55%) - Hígado (35-45%) - Intestino delgado (5-10%)

Peritonitis

Contaminación

Hemorragia

TRAUMA PENETRANTE • Instrumento punzocortante • Proyectil baja velocidad • Proyectil alta velocidad Punzocortante (60%): - Hígado (40%) - Intestino Delgado (30%) - Diafragma (20%) - Colon (15%) PAF (20%): - Intestino Delgado (50%) - Colon (40%) - Hígado (30%) - Vasos (25%)

-

Fragmentación

Laceración y corte Mayor energía cinética Mayor daño lateral

Dispositivos explosivos Trauma penetrante

Trauma cerrado

Fragmentos (esquirlas)

Lanzamiento o golpe por el impacto

La distancia es directamente proporcional a grado de lesión pulmonar y de vísceras huecas (presión de explosión)

No desviarse del ABC

Información histórica pertinente ACCIDENTE AUTOMOTOR PCT con hipotensión • Velocidad del vehículo determinar si la causa es • Tipo de colisión (frontal, lateral, posterior, roce, volcamiento) la lesión abdominal o • Intrusión vehicular pelvica y si es la causa • Dispositivos de prevención (cinturón, bolsa de aire) • Posición del paciente Estado de demás pasajeros - Signos vitales TRAUMA PENETRANTE • Tiempo transcurrido • Tipo de arma • Distancia de disparo (< 3m) • # lesiones/PAF • Cantidad de sangre en el lugar • Espacio cerrado (explosión)

- Lesiones obvias - Respuesta a TTO prehospitalario

Examen físico

DIAGNÓSTICO

Inspección • Paciente desnudo • Abrasiones, contusiones, laceraciones, heridas penetrantes, impactación de cuerpos extraños, fractura de últimas costillas, evisceración, embarazo • flancos, escroto,región perineal, sangre meato uretral, hematomas periné, vagina, recto o región glútea (sugieren fractura pélvica abierta) • Prevenir hipotermia (mantas térmicas)

Auscultación • Peristaltismo • Íleo - sangre intraperitoneal libre o contenido GI libre, lesiones extraperitoneales

• Valorar cambios en el transcurso del tiempo

Percusión • Signos de peritonitis

Palpación • Defensa muscular voluntaria/involuntaria • Rebote • Dolor superficial/profundo • Útero grávido y Edad fetal

Estabilidad pélvica • Hemorragia masiva • Compresión/elongacion maniobra

Valoración uretral, perineal y rectal • LESION URETRAL • Sangre en meato uretral • Equimosis/hematomas en escroto y periné

• TRAUMA CERRADO • Posición alta de la próstata

• Tono esfínter anal y integridad mucosa (examen rectal) • fragmentos oseos • Perforación intestinal • Sangre evidente

No se debe colocar una sonda vesical en los pacientes con hematoma perineal o próstata alta.

Examen vaginal • Laceración perine • Fr pelvicas • Heridas atraviesa pelvis • Fragmentos óseos o perforación

Examen de los glúteos • Lesiones penetrantes (50%) lesiones intraabdominales

Anexos del examen físico SNG • Aliviar dilatación gástrica aguda • Descomprimir estómago antes de LPD • Retirar contenido gástrico (por riesgo de aspiración) • Valorar presencia sangre (lesion esofago o tracto digestivo alto) • Colocar la sonda por vía oro-gástrica en casos de: 1. Fractura facial severa 2. Fractura de base de cráneo

Objetivos

Sonda urinaria • Aliviar retención de orina • Descomprimir vejiga antes de LPD • Monitorear gasto urinario (índice de perfusión tisular) • Hematuria macroscopica • Uretrografía retrógrada (antes de colocar la sonda) en casos de: • Imposibilidad para orinar • Fractura pélvica inestable • Sangre en meato • Hematoma escrotal o equimosis perineal • Próstata elevada

Objetivos

Examen radiológico • radiografía AP con trauma cerrado multisistémico • No requieren con lesión penetrante (en emergencia) • hemodinámica normal y lesión penetrante por encima de ombligo (hemotórax/neumotórax/aire libre cavidad peritoneal) • Placa AP de abdomen (supina) con marcadores en orificios de entrada y salida 1.Trayectoria de Proyectil 2.Aire retroperitoneal • Placa AP de pelvis sitio sangrado

FAST (evaluacion ecografica focalizada trauma) • Identificar hemorragia (hemoperitoneo) • Identificar lesión de víscera hueca

Objetivos

• Método rápido, NO INVASIVO, exacto, barato y se puede repetir con frecuencia • detectar una de las causas de hipotensión no hipovolémica, el taponamiento cardíaco. • Factores que comprometen: obesidad, aire subcutáneo, cirugías previas • Repetir rastreo (control) a los 30 minutos.

LPD (Lavado Peritoneal diagnóstico) • Método rápido e INVASIVO, quirúrgico • Identificar hemorragia (hemoperitoneo) • Identificar lesión de víscera hueca

• pct hemodinámicamente descompensado y múltiples lesiones por trauma cerrado o trauma penetrante. • indicado trauma cerrado compensados hemodinámicamente cuando no hay ecografía o TAC. • contraindicación relativas cirugías abdominales previas, obesidad mórbida, cirrosis avanzada y coagulopatía previa.

Objetivos

TAC (Tomografía axial computarizada) • Dx de lesiones retroperitoneales y órganos pélvicos no detectados • Solo en pacientes hemodinámicamente estables o sin indicación de laparotomía. • Algunas lesiones GI, frénicas y pancreáticas pueden pasar inadvertidas. • En ausencia de lesión hepática o esplénica, la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal sugiere una lesión del TGI y/o de su mesenterio INDICACIÓN DE LAPAROTOMÍA TEMPRANA • contraindicaciones relativas demora del tomógrafo por falta de disponibilidad, pct cooperan y que no es seguro sedarlos, y alergia al contraste iodado.

EVALUACIÓN DEL TRAUMA CERRADO LPD

Indicaciones

Ventajas

Desventajas

*Trauma cerrado inestable *Trauma penetrante *Documentar hemorragia si está hipotenso

-

Dx temprano Rápido 98% sensible Detecta lesiones de intestino

- Invasivo - Baja especificidad - No detecta lesiones de diafragma ni retroperitoneo

FAST

TAC

*Trauma cerrado inestable *Documentar líquido si está hipotenso

*Trauma cerrado estable *Trauma penetrante en flanco/espalda *Documentar lesión orgánica si PA es normal

-

- Más específico para lesiones - 92-98% sensible

Dx temprano No invasivo Rápido Repetible 86-97% sensible

- Operador-dependiente - Costo y tiempo - Distorsión por gases - No detecta lesiones de intestinales y aire subcutáneo diafragma, intestino, algunas - No detecta lesiones de de páncreas diafragma, intestino, - Requiere traslado páncreas, órganos sólidos

Exploración local y Examen físico seriado • 55 a 60% heridas penetrantes tienen hipotensión, peritonitis o evisceración del epiplón o intestino delgado, estos pacientes requieren una laparotomia de urgencia.

• Examenes físicos seriados son laboriosos, tienen índice certeza del 94%. Un LPD puede permitir un diagnóstico temprano en pacientes relativamente asintomáticos y tiene un índice de certeza mayor al 96% cuando se utilizan parámetros de recuentos celulares específicos, en lugar de la simple inspección del aspecto del líquido obtenido.

Examen físico seriado versus TC (flanco o region lumbar) • Espesor músculos flanco y región lumbar protegen las vísceras subyacentes de muchas lesiones punzocortantes y de algunas heridas por arma de fuego en esas áreas.

• TAC con contraste doble (oral e intravenoso) o triple (oral, intravenoso y rectal) requiere cierto tiempo para ser realizada, pero puede evaluar mejor el segmento retroperitoneal del colon del lado de la herida.

• Lesiones de estas zonas también se puede usar el LPD como prueba de evaluación temprana. Un LPD positivo es indicación de la realización de una laparotomía de urgencia.

INDICACIÓN DE LAPAROTOMIA EN ADULTOS • Trauma abdominal cerrado con hipotensión • Trauma abdominal cerrado con LPD positivo • Hipotensión con herida abdominal penetrante • Evisceración

• Peritonitis, etc.

LESIONES DIAFRAGMÁTICAS • desgarros diafragma por trauma cerrado pueden ocurrir en cualquier porción de este, pero el izquierdo es el que se lesiona con más frecuencia. Lo más habitual es una lesión de 5 a 10 cm de largo en la porción posterolateral del diafragma izquierdo.

LESIONES DUODENALES • ruptura duodenal se encuentra, por lo general, en el conductor sin cinturón de seguridad involucrado en una colisión vehicular frontal y en pacientes que reciben golpes directos al abdomen;

LESIONES PANCREÁTICAS Por golpe directo en el epigastrio que comprime el órgano contra a columna vertebral.

LESIONES GENITOURINARIAS Golpes directos espalda o flancos ocasionan contusiones, hematomas equimosis, indican posibles lesiones renales y requieren evaluación del aparato urinario (TAC o pielografía endovenosa). Lesiones uretrales generalmente asocian fractura pélvica anterior. Dividen por encima (posteriores) o por debajo (anteriores) al diafragma urogenital.

LESIONES DE VÍSCERAS HUECAS Lesiones intestinales por trauma cerrado generalmente ocurren por desaceleración brusca, con desgarro ulterior cercano a un punto de fijación. Equimosis lineal o transversal pared abdominal o presencia radiológica fractura lumbar por distracción deben alertar sobre posibilidad lesión intestinal.

LESIONES DE ÓRGANOS SÓLIDOS Lesiones hígado, bazo o riñón que producen shock, inestabilidad hemodinámica o evidencia de sangrado continuo son indicaciones para una laparotomía de urgencia.

FRACTURAS PÉLVICAS Y LESIONES ASOCIADAS Pct hipotensión y fracturas pélvicas tiene alta mortalidad Fracturas pelvis asociadas hemorragia con frecuencia presentan ruptura del complejo ligamentario óseo posterior. Vasos ilíacos lesionados por desplazamiento vertical de la unión sacroilíaca, provoca hemorragia importante.

MECANISMO DE LESIÓN/CLASIFICACIÓN Cuatro patrones lesión que provocan fracturas de pelvis son: (1) compresión anteroposterior (AP), (2) compresión lateral, (3) cizallamiento vertical y (4) complejo (combinado).

TRATAMIENTO Tratamiento inicial ruptura pélvica con hemorragia asociada requiere control pérdida hemática y reanimación con fluidos. Utilizar técnicas simples de inmovilización externa antes del traslado del paciente Procedimiento puede ser suplementado aplicando un soporte directo sobre la pelvis. Una sábana, um inmovilizador pélvico u otros dispositivos pueden brindar suficiente estabilidad a la pelvis inestable cuando son aplicados a la altura de los trocánteres mayores del fémur.