Trauma De Craneo

Programa Nacional de Nivelación 2017: T.U.M. B.

Traumatismo Craneoencefálico

Dr. Luis Daniel Sánchez Arreola Especialista en Medicina de Urgencias Coord. Capítulo Prehospital SMME Subdirección Hospital General Villa SEDESA CDMX Coordinación Médica Sistema 9-1-1 SEGOB

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Objetivos de la ponencia 1. Relacionar la cinemática del trauma al potencial de Lesión Traumática Cerebral. 2. Incorporar el reconocimiento de manifestaciones fisiopatologías y datos históricos significativos de la TCE a la evaluación del paciente de trauma para formular una impresión en el campo. 3. Comparar y contrastar la fisiopatología, manejo y consecuencias potenciales de los tipos de TCE primaria y lesión cerebral secundaria. 4. Identificar criterios para la decisión en el cuidado del paciente con LTC de acuerdo al modo de transporte, nivel de cuidado prehospitalario y hospital receptor con los recursos necesitados para el apropiado manejo del paciente con TCE.

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Caso Clínico de atención prehospitalaria • Usted es enviado a un servicio de emergencia en un sitio en construcción donde un trabajador de 60 años de edad perdió el equilibrio y calló de aproximadamente 8 metros de altura al piso de concreto. • La escena es segura. La evaluación primaria revela que el paciente mantiene su vía aérea y respiración normalmente. Una laceración de 8 cm. en el lado derecho de su cuero cabelludo está sangrando copiosamente pero es rápidamente controlada con presión directa y un vendaje compresivo. • Su pulso es de 116 por minuto y su piel está caliente, rosada y bien perfundida. El abre sus ojos espontáneamente y sigue órdenes; sin embargo, el no recuerda los eventos posteriores a su caída. El se muestra algo confundido al intentar responder algunas preguntas (ECG 14). Le aplicas oxígeno vía mascarilla no recirculante.

• Durante la inmovilización espinal, él habla palabras incomprensibles y solo abre sus ojos y retira sus extremidades al estímulo doloroso (ECG 9).

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Introducción • 1.6 millones de visitas anuales a las salas de emergencia por trauma de cráneo, 500,000 con lesión traumática cerebral, 80% lesiones medias, 50,000 declarados muertos antes de llegar al hospital. • 50 al 90% de los paciente que sobreviven a una lesión por traumatismo de cráneo tendrán una lesión o déficit neurológico permanente. • Accidentes de transito constituye la principal causa de traumatismos de cráneo en personas menores de 65 años. • Las caídas son la primer causa de traumatismo de cráneo en personas de la tercera edad. • La cabeza es la parte anatómica mas lesionada en multisistémico lo que determina su gravedad.

victimas de trauma

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Aspectos importantes • Los pacientes con lesión cerebral constituyen un reto en la atención prehospitalaria pues pueden estar combativos, y los intentos por intubar pueden ser extremadamente difícil (TRISMUS Y VÓMITO). • La intoxicación por drogas o alcohol o la presencia de shock por otras lesiones puede poner trabas a la evaluación. • El 60% de las muertes por TEC ocurre en forma instantánea.

Fig 5.3.1: Evaluación de un paciente con traumatismo de cráneo.

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Clasificación

Fig 5.3.2: Trauma de cráneo abierto.

Fig 5.3.3: Trauma de cráneo cerrado.

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Lesiones de alta energía

H I D A L G O Fig 5.3.4: Ejemplo de lesión de alta energía, partido de fútbol americano.

Mecanismo de lesión • Caídas. • Golpes o contusiones directas. • Lesiones de golpe/contragolpe.

• Heridas penetrantes. Fig 5.3.5: Signos de un TC severo.

• Heridas por proyectil de arma de fuego.

• Rotaciones de cabeza y cuello.

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Trauma cerrado: cinemática

Fig 5.3.6: Trauma directo.

Fig 5.3.8: Angulación forzada.

Fig 5.3.7: Golpe/contragolpe.

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Anatomía, revisión

H I D A L G O Fig 5.3.9: Huesos del cráneo.

Anatomía, revisión

H I D A L G O Fig 5.3.10: Vista superior del hueso esfenoides en la base del cráneo.

Anatomía, revisión

H I D A L G O Fig 5.3.11: Anatomía cerebral.

Anatomía, revisión

H I D A L G O Fig 5.3.12: Estructura interna del cerebro.

Conceptos • PPC Presión de Perfusión Cerebral (7-5 mmhg) • PAM Presión Arterial Media (70 – 150 mmhg) • PIC Presión Intra Craneana (70 mmhg)

PPC = PAM – PIC

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Fisiopatología ALTERACIÓN DEL METABOLISMO CEREBRAL 1.- HIPOXEMIA

O2 bajo

2.- HIPERCAPNIA

PaCo2 Alto

• Vasodilatación Secundaria • Edema cerebral

• Aumento del liquido cerebral AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA

Fig 5.3.13: Menor de edad, víctima de traumatismo de cráneo.

HIPEROXIGENAR

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Hueso del Cráneo

Ley de Monrow Kelly

EQUILIBRIO

Parénquima cerebral

Liquido cefalorraquídeo

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Presión arterial media (PAM) PAM = TA DIASTOLICA + 1/3 SIATOLICA-DIASTOLICA Valores Normales : 85 a 105 mmhg

PIC

¡PERFUNDIR¡

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IMPORTANTE

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Fig 5.3.14: Toma de tensión arterial. Fig 5.3.15: Oximetría de pulso.

Clasificación

• Lesiones Cerebrales Primarias 1.- Hemorragia. 2.- Ruptura vascular. 3.-Lesión del tallo Cerebral. 4.- Fractura del cráneo. Fig 5.3.17: Ejemplo de fractura de cráneo.

Fig 5.3.16: Lesiones cerebrales primarias.

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Clasificación

• Hundidas • Desplazadas • Lineales

Fractura de Cráneo H I D A L G O Fig 5.3.18: Tomografía, fractura de cráneo.

Clasificación • Lesiones Cerebrales Secundarias Con efecto de masa intracraneal 1.- Contusión parenquimatosa. 2.- Hematomas intracraneales. 3.- Edema e hipertensión endocraneana. Lesión Cerebral Hipóxico Isquémica 1.- Hipoxia. 2.- Hipercapnia. 3.- Acidosis. 4.- Hipotensión.

Fig 5.3.19: Manejo avanzado de Vía aérea, trauma de cráneo.

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Clasificación

H I D A L G O Fig 5.3.20: Contusión Parenquimatosa.

Hematomas

• Hematoma Epidural - Por arriba de la dura madre y debajo de la lamina interna del cráneo. - De origen ARTERIAL.

• Hematoma Subdural - Por debajo de la dura madre y por arriba del parénquima cerebral. - De origen venoso.

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Hematomas

Fig 5.3.21: Hematoma epidural.

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Hematomas

Fig 5.3.22: Hematoma subdural.

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Hematomas

Fig 5.3.23: Hematoma, vista intracraneal.

Fig 5.3.24: Hematoma, tomografía.

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Hematoma epidural

Periodo Lucido • Característico del Hematoma. • Periodo de lucidez , donde el paciente se encuentra sin datos de alteración neurológica, seguido de una perdida súbita del estado de alerta con grave deterioro del estado de alerta y signos de focalización. ¡TRASLADAR AL PACIENTE DE ACUERDO A LA CINEMÁTICA DEL EVENTO¡

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H I D A L G O Fig 5.3.25: Edema y aumento de la PIC.

TRIADA DE CUSHING …

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Patrones respiratorios (1) …

• Respiración de Cheyne Stocks • Espiración Atáxica Kussmaul • Respiración Agónica Biot

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Patrones respiratorios (2)

Fig 5.3.27: Respiración acidótica o de Kussmaul.

Fig 5.3.28: Respiración periódica de CheyneStokes. Fig 5.3.26: Patrones respiratorios.

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Signos y síntomas

• 1.- Antecedente de Trauma. • 2.- Lesiones asociadas. • 3.- Estado de alerta. • 4.- Reflejos Pupilares (ANISOCORIA). • 5.- Reflejos Anormales. • 6.- Signos específicos.

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Antecedente de traumatismo

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Lesiones asociadas

Fig 5.3.30: Simples.

Fig 5.3.29: Trauma multisistémico.

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Estado de alerta • 1. ALERTA • 2. ESTUPOR • 3. SOMNOLENCIA • 4. COMA AVDI Escala de Coma de Glasgow

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H I D A L G O Fig 5.3.31: Escala de Coma de Glasgow.

Reflejos pupilares

Fig 5.3.32: Evaluación de reflejo pupilar.

Fig 5.3.33: Fisiología del reflejo pupilar.

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Reflejos anormales • Babinsky • Descerebración • Decorticación

Fig 5.3.34: Reflejos anormales, presentes en un Trauma de cráneo.

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Signos específicos

Fig 5.3.35: Equimosis retroauricular.

Fig 5.3.37: Equimosis periorbitaria.

Fig 5.3.36: Otorragía.

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Clasificación prehospitalaria

• Contusión Simple ( sin perdida del Edo. alerta). • Concusión ( ECG 15 Confusión , somnolencia) . • TEC grado I ( ECG 15-13) Sin lesión evidente.

• TCE grado II (ECG 13 -9) Lesión evidente. • TCE Grado III (ECG – 9) trauma grave (coma).

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CUIDADO

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Tratamiento (1) …

• OBJETIVOS • 1.- Inmovilizar • 2.- ABCDE • 2.- Ventilar y O2 • 3.- Perfundir • 4.- Trasladar

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• Estabilización cervical y vía aérea.

Tratamiento (2)

• La administración de oxígeno en alta concentración a través de mascarilla de no reinhalación. Pacientes con excitación psicomotora se benefician con la sola administración de oxígeno. • Medidas para la prevención de aspiración. • Vía aérea artificial orotraqueal, en sujetos con trauma severo y/o GCS < 8 puntos o cánula oral. • Ventilación asistida e hiperventilación (PCO, <35, >30 mm hg). • Vía (s) venosa (s) y reanimación circulatoria, si procede. Monitorización cardiaca y oxímetro de pulso. . • Estabilización y traslado rápido, seguro. Si las condiciones lo permiten la elevación de la cabeza en 30 grados beneficia el retorno venoso cerebral. • Informe a centro regulador solicitud de recuperador y destino.

• Evaluación continua.

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Referencias Bibliográficas • PHTLS. Soporte vital básico y avanzado en el trauma prehospitalario 7 ed. © 2011.

• Ultrasound Clin 7 (2012) 255–278. • Emergency Trauma Care: Current Topics And Controversies Volume I.

• Emergency Medicine Practice , March 2013 Volume 15, Number 3. • Programa Avanzado de apoyo vital en trauma, ATLS 7ª ed. 2004. • American Journal of Emergency Medicine (2005) 23, 833–837.

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