Tsa 2.pdf

Rua Professor Alfredo Gomes, 36 - Botafogo - Rio de Janeiro/RJ - CEP 22251-080 Tel: (21) 3528-1050 Fax: (21) 3528-1099 Portal: http://www.sba.com.br E-Mail: [email protected] Departamento de Anestesiologia da Associação Médica Brasileira

TÍTULO SUPERIOR EM ANESTESIOLOGIA PROVA ESCRITA - 2014

CADERNO DE QUESTÕES PROVA AMARELA

COMISSÃO EXAMINADORA -

Daniel Volquind Deise Martins Rosa José Fernando Bastos Folgosi Leonardo Teixeira Domingues Duarte Paulo César de Abreu Sales Waston Vieira Silva

Prova Escrita para obtenção do TSA

AMARELA

QUESTÕES DE ESCOLHA MÚLTIPLA INSTRUÇÕES: Cada questão tem QUATRO opções (A, B, C ou D). Marque, no cartão de respostas, a alternativa correta. 1) Mulher de 72 anos faz uso de aspirina e clopidogrel devido a inserção recente de stent coronário farmacológico. Será submetida a correção cirúrgica de hérnia ventral redutível. O cirurgião quer que o clopidogrel seja interrompido uma semana antes da cirurgia. Por quanto tempo deve ser adiado o reparo eletivo da hérnia após a colocação do stent? A) 1 semana B) 4 semanas C) 6 meses D) 12 meses Resposta: D Justificativa: a terapia antiplaquetária é mais importante do que o tempo entre a colocação do stent e a cirurgia na redução da trombose do stent. Entretanto, medicação antiplaquetária dupla por 12 meses é obrigatória devido ao alto risco de trombose coronariana. Bibliografia: Olson RP, Rawlings R. Evaluation of the Patient with Cardiovascular Disease, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2nd Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;95-118.

2) Identifique o preditor de intubação traqueal difícil sob laringoscopia direta: A) paciente edêntulo B) presença de barba espessa C) protrusão dos incisivos maxilares D) síndrome da apneia obstrutiva do sono Resposta: C Justificativa: fatores de risco para intubação traqueal difícil: sobrepeso, movimentação limitada da cabeça e do pescoço, distância interincisivos, limitação da protrusão de incisivos inferiores além dos superiores e protrusão dos incisivos maxilares. Paciente edêntulo, presença de barba espessa e síndrome da apneia obstrutiva do sono são fatores de risco independentes para dificuldade de ventilação sob máscara. Bibliografia: Phero JC, Patil YJ, Hurford WE. Evaluation of the Patient with a Difficult Airway, em: nd Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2 Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;118-30. 3) Qual neurotransmissor é responsável pela ativação dos receptores pós-ganglionares das glândulas sudoríparas no sistema nervoso autônomo simpático? A) adrenalina B) serotonina C) acetilcolina D) noradrenalina Resposta: C Justificativa: a inervação pós-ganglionar das glândulas sudoríparas no sistema nervoso autônomo simpático é colinérgica e o neurotransmissor relacionado é a acetilcolina. Bibliografia: Glick DB. The Autonomic Nervous System, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. th Miller’s Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;261-304.

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

1

AMARELA

Prova Escrita para obtenção do TSA

4) Paciente de 35 anos é submetido a segmentectomia pulmonar direita. Após o isolamento pulmonar e abertura do tórax apresenta SpO2 de 86%. Pressão positiva contínua na via aérea de 5 cmH2O é aplicada no pulmão direito e a SpO2 aumenta para 97%. Este aumento da PaO2 ocorre devido a: A) redução do shunt pulmonar no pulmão dependente B) redução da distensão alveolar no pulmão dependente C) melhora da área pulmonar perfundida no pulmão não dependente D) melhora da relação ventilação perfusão no pulmão não dependente Resposta: D Justificativa: a aplicação de pressão positiva contínua na via aérea de 5-10 cmH2O mantém a patência dos alvéolos no pulmão não dependente, permitindo alguma captação de oxigênio nos alvéolos distendidos, diminuindo o shunt e melhorando a relação ventilação perfusão. Bibliografia: Eisenkraft JB, Cohen E, Neustein SM. Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Barash PG, th Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;1030-75. 5) Homem de 45 anos e 100 Kg será submetido a microlaringoscopia. Após a indução da anestesia geral, o anestesista não consegue intubar o paciente. Qual é a conduta imediata a ser tomada nesta situação? A) chamar por ajuda B) acordar o paciente C) utilizar dispositivos supraglóticos D) retornar à ventilação espontânea Resposta: A Justificativa: na via aérea difícil não reconhecida, o anestesista deve pedir ajuda imediatamente e considerar retornar à ventilação espontânea e despertar o paciente. Quando a intubação traqueal e a ventilação sob máscara facial são impossíveis, a preferência inicial recai nos dispositivos supraglóticos. Bibliografia: Rosenblatt WH, Sukhupragarn W. Airway Management, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;762-802.

6) Homem de 48 anos é submetido a ressecção de tumor cerebral com efeito de massa. Após a infusão de manitol para melhorar a complacência craniana, a pressão intracraniana (PIC) permaneceu em 25 cmH2O. A medida que reduz a PIC deste paciente antes da incisão cirúrgica é: A) normocarbia B) céfalo-aclive C) PEEP de 8 cmH2O D) sevoflurano expirado 1,5 CAM Resposta: B Justificativa: obstruções da veia jugular interna tais como trombose, rotação extrema do pescoço e compressão externa podem diminuir a drenagem cerebral. A posição da cabeça também é importante e manter o céfalo-aclive pode ser a forma mais rápida de diminuir a pressão intracraniana. A insuficiência do ventrículo direito, trombose da veia pulmonar e PEEP elevada também podem diminuir a drenagem cerebral. Bibliografia: Avitsian R, Farag E. Neuroanesthesia, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. nd Anesthesiology. 2 Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;869-98.

2

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

Prova Escrita para obtenção do TSA

AMARELA

7) Mulher de 65 anos, internada na UTI devido a quadro agudizado de doença pulmonar obstrutiva crônica, encontra-se em ventilação mecânica com estabilidade hemodinâmica. Será submetida a laparotomia exploradora por oclusão intestinal. Durante o transporte, evolui com queda da PaO2. O volume corrente e a PEEP são aumentados. Imediatamente após esta conduta, apresentou hipotensão e bradicardia. A explicação para esta intercorrência é: A) hipovolemia B) hipoxemia grave C) pneumotórax hipertensivo D) tromboembolismo pulmonar Resposta: C Justificativa: níveis elevados de PEEP podem determinar o aparecimento de barotrauma, reduzir a oferta de oxigênio aos tecidos, aumentar o espaço morto e o trabalho respiratório. Pacientes que apresentam hipoxemia refratária ao aumento da FiO2, portadores de DPOC, são excelentes candidatos à utilização de PEEP. Sempre que a PEEP é aumentada, o volume corrente deve ser diminuído para prevenir a ocorrência de barotrauma. Bibliografia: Kacmarek RM, Hess DR. Mechanical Ventilation for the Surgical Patient, em: Longnecker DE, nd Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2 Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;1406-22. 8) Homem de 47 anos e 73 Kg é submetido a colectomia total aberta sob anestesia geral. Todos os fluidos infundidos durante a cirurgia foram aquecidos a 40°C. Apesar disso, após 2 horas de cirurgia, a temperatura corporal central é de 35°C. A medida mais eficaz a ser tomada para a restauração da normotermia é o(a): A) aquecimento ativo da superfície cutânea B) elevação da temperatura ambiente para 23°C C) aquecimento e umidificação dos gases inspirados D) aumento da temperatura de aquecimento dos fluidos Resposta: A Justificativa: a radiação é responsável por cerca de 60% da perda de calor inicial no paciente anestesiado. O aquecimento e a umidificação dos gases inspirados influenciam muito pouco no paciente adulto, assim como a manutenção da temperatura da sala acima de 24°C e o aquecimento dos fluidos. O aquecimento da superfície cutânea é o método mais eficaz para evitar a perda de calor. Bibliografia: Braz JRC, Vanni SMD, Braz LG. Perdas de Calor: Monitorização e Controle, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed, São Paulo, Atheneu, 2011;1277-86. 9) Homem de 24 anos e 98 Kg é submetido a reparo cirúrgico de luxação recidivante do ombro direito em posição de cadeira de praia sob bloqueio do plexo braquial via interescalênica. A anestesia é realizada com 40 mL de bupivacaína 0,5% com adrenalina. O paciente queixa-se de dormência no braço e mão direita 12 horas após a cirurgia. A causa mais provável destas queixas é: A) anestesia residual B) lesão direta pela agulha C) neurotoxicidade da adrenalina D) neuropraxia devido ao mau posicionamento Resposta: A Justificativa: a bupivacaína é um anestésico local de ação prolongada e pode manter o bloqueio por 8 a 12 horas. Lesão direta pela agulha resultaria em sintomas relacionados em uma área específica inervada pelo nervo lesado. A adrenalina aumenta a neurotoxicidade da solução de anestésico local e isoladamente não leva a lesão nervosa. A pressão prolongada sobre o plexo braquial resultará na dormência da mão ou braço. Isso pode ocorrer se esta estrutura torna-se presa entre a clavícula e a cabeça do úmero, como visto em pacientes colocados em posição de Trendelemburg forçado.

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

3

AMARELA

Prova Escrita para obtenção do TSA

Bibliografia: Tsui BCH, Dryden AM, Finucane BT. Managing Adverse Outcomes During Regional nd Anesthesia, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2 Ed, New York, McGrawHill Medical, 2012;847-68. 10) É causa de redução da velocidade de indução da anestesia inalatória: A) shunt pulmonar B) shunt esquerda-direita C) redução do débito cardíaco D) baixo coeficiente de partição sangue/gás Resposta: A Justificativa: o shunt pulmonar diminui a ventilação alveolar, reduzindo a entrada do anestésico inalatório nos alvéolos e a pressão alveolar do mesmo nas áreas mal ventiladas. Nas áreas bem ventiladas, a entrada do anestésico ocorre de maneira normal. Quando se soma a captação de todas as áreas do pulmão, ocorre diluição do anestésico inalatório, reduzindo a velocidade de indução. Todas as outras condições diminuem a captação do anestésico inalatório para o sangue, aumentando a pressão alveolar e a velocidade de indução. Bibliografia: Ebert TJ, Lindenbaum L. Inhaled Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;447-77.

11) Mulher de 60 anos portadora de insuficiência mitral será submetida a troca de valva mitral. Uma das metas hemodinâmicas durante a cirurgia é: A) redução da pós-carga B) redução do cronotropismo C) aumento da pressão venosa central D) aumento da pressão diastólica final do VE Resposta: A Justificativa: são metas hemodinâmicas do paciente com insuficiência mitral: redução ou manutenção da pré-carga, redução da pós-carga, não causar depressão da contratilidade miocárdica e aumento discreto da frequência cardíaca. Bibliografia: Chaney MA, Cheung AT, Troianos CA, et al. Cardiac Anesthesia, em: Longnecker DE, Brown nd DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2 Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;898-927. 12) Homem de 63 anos está há 48 horas na emergência para investigação de dor abdominal. Ao exame físico, apresenta-se pálido, sudorético, com FC de 130 bpm, PA de 90x50 mmHg, FR de 25 irpm e temperatura axilar de 38,3°C. Exames complementares colhidos há 4 horas mostram: Ht 36%, Hb 10,7 g.dL-1, plaquetas 130.000.mm-3, leucócitos 13.200.mm-3 e glicemia 140 mg.dL-1. Qual é o diagnóstico? A) sepse B) sepse grave C) choque séptico D) síndrome da resposta inflamatória sistêmica Resposta: D Justificativa: para o diagnóstico de síndrome da resposta inflamatória sistêmica são necessários dois ou mais dos seguintes critérios: 1- temperatura superior a 38°C ou menor que 36°C 2- frequência cardíaca maior que 90 bpm 3- frequência respiratória superior a 20 irpm ou pressão parcial arterial de gás carbônico (PaCO2) inferior a 32 mmHg

4

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

Prova Escrita para obtenção do TSA

AMARELA -1

-1

4- contagem de leucócitos maior que 12.000.mL ou menor que 4.000.mL ou maior que 10% de formas imaturas. Bibliografia: Wang B, Kwo J, Hellman J. Evaluation of the Patient with Multiple Organ Dysfunction nd Syndrome, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2 Ed, New York, McGrawHill Medical, 2012;1325-34.

13) Menino de 04 anos e 20 Kg foi submetido a adenoamigdalectomia. Após a extubação, apresentou redução da SpO2 para 65% e da FC para 65 bpm. Ao ser oferecido oxigênio a 100% por meio de sistema de Baraka e máscara facial, movimentos do tórax eram observados, ausculta pulmonar era silenciosa e não havia movimentos da bolsa reservatório. Qual é a primeira conduta a ser tomada? A) salbutamol inalatório B) compressões torácicas C) succinilcolina 20 mg venosa D) pressão contínua na via aérea Resposta: D Justificativa: o quadro clínico é típico de laringoespasmo completo, que deve ser tratado imediatamente com oxigênio a 100% através de máscara facial com pressão contínua na via aérea (CPAP) de 15-20 cmH2O. Pressões acima de 20 cmH2O podem causar distensão gástrica. Juntamente com a CPAP, pode ser utilizada a manobra de compressão do ângulo da mandíbula, como tentativa para converter para laringoespasmo parcial. Se estas manobras não forem efetivas, está indicada a administração venosa de -1 -1 atropina 0,02 mg.Kg seguida de succinilcolina 1-2 mg.Kg . Bibliografia: Lerman J. Pediatric Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical th Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;1216-56. 14) Que condição pode se associar a leitura falsamente diminuída na oximetria de pulso mesmo na ausência de hipoxemia? A) anemia B) icterícia C) uso de azul de metileno D) carboxihemoglobinemia Resposta: C Justificativa: anemia, anemia falciforme e icterícia não exercem efeito sobre a leitura do oxímetro de pulso. A carboxihemoglobina (COHb) absorve pouca luz infravermelha, mas é muito semelhante à oxihemoglobina (HbO2) em sua absorbância da luz vermelha. Desta forma, oxímetros podem não distinguir COHb e HbO2 e produzirem medidas falsamente elevadas. O azul de metileno produz reduções importantes da saturação periférica de oxigênio que podem durar vários minutos. Bibliografia: Eskaros SM, Papadakos PJ, Lachmann B. Respiratory Monitoring, em: Miller RD, Eriksson LI, th Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;1411-41. 15) Com o intuito de evitar a reinalação de CO2, como deve ser a montagem do sistema circular no aparelho de anestesia? A) entrada de gases frescos entre o paciente e a válvula expiratória B) fluxo de gases bidirecional entre o paciente e a bolsa reservatório C) fluxo de gases unidirecional entre o paciente e a válvula inspiratória D) válvula de ajuste do limite de pressão entre o paciente e a válvula inspiratória Resposta: C Justificativa: são regras básicas para evitar a reinalação de CO2 em um sistema circular: a válvula unidirecional deve estar entre a bolsa reservatório e o paciente nos ramos inspiratório e expiratório do A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

5

AMARELA

Prova Escrita para obtenção do TSA

circuito; os gases frescos não devem entrar no sistema entre a válvula expiratória e o paciente; a válvula de ajuste do limite de pressão (ALP) não deve estar entre o paciente e a válvula inspiratória. O fluxo de gás deve ser unidirecional entre as válvulas unidirecionais e o paciente, e bidirecional entre a entrada de gases e a válvula ALP. Bibliografia: Eisenkraft JB. Anesthesia Delivery System, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2nd Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;616-62. 16) A fenilefrina aumenta a pressão arterial sem aumentar o débito cardíaco. Isso ocorre devido à(ao): A) reflexo vagal B) venoconstrição C) constrição arteriolar D) redução do batmotropismo Resposta: A Justificativa: a fenilefrina aumenta o retorno venoso e o volume sistólico. No entanto, não aumenta o débito cardíaco em indivíduos normais devido à bradicardia secundária ao reflexo vagal que desencadeia. O débito cardíaco pode ser reduzido em pacientes coronariopatas. Bibliografia: Grecu L. Autonomic Nervous System: Physiology and Pharmacology, em: Barash PG, Cullen th BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;362407. 17) Um dos mecanismos para melhorar a eficácia da desfibrilação é a redução da impedância transtorácica. Esta redução é obtida pelo(a): A) uso de pás de menor diâmetro B) adequada posição das pás no tórax C) pressão sobre as pás maior que 11 Kg D) aplicação do choque durante a inspiração Resposta: C Justificativa: a impedância transtorácica é maior durante a inspiração. O ar é um pobre condutor de eletricidade, portanto há a necessidade do uso de gel condutor, pás com diâmetro acima de 8 cm e pressão sobre as pás maior que 11 Kg. Bibliografia: Otto CW. Cardiopulmonary Resuscitation, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. nd Anesthesiology. 2 Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;1423-36. 18) Mulher de 38 anos, 89 Kg e 1,56 m, diabética insulino-dependente, apresenta dor lombar e está agendada para realizar ressonância magnética da coluna lombossacra em regime ambulatorial. É hipertensa e refere claustrofobia. Vem em uso de metadona oral para analgesia e está em jejum há 8 horas. Apresenta Mallampati 2, distância esternomentoniana de 14 cm e distância interincisivos de 3,5 cm. Como deve ser conduzida a anestesia? A) sedação consciente B) anestesia geral com máscara laríngea C) anestesia geral com intubação traqueal D) anestesia geral com intubação traqueal em sequência rápida Resposta: D Justificativa: a técnica anestésica mais adequada para paciente obesa (IMC 36,6) é a anestesia geral, uma vez que essa paciente apresenta maior risco de complicações respiratórias em ambiente com dificuldade de acesso ao paciente. A obesidade, associada ao uso de opioide oral e ao diabetes insulino-dependente, lentifica o esvaziamento gástrico e aumenta o risco de regurgitação e aspiração pulmonar. Dessa forma, 6

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

Prova Escrita para obtenção do TSA

AMARELA

sedação e anestesia geral com máscara laríngea estão contraindicadas. Deverá ser realizada anestesia geral com intubação traqueal que poderá ser realizada com a paciente acordada ou em sequência rápida (já que não há estigmas de via aérea difícil). Bibliografia: Sinha AC, Eckmann DM. Anesthesia for Bariatric Surgery, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;2089-104. Henderson J. Airway Management in the Adult, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;1573-610. 19) Homem de 45 anos e 72 Kg deu entrada na emergência e seu exame físico mostra: turgência jugular, hipofonese de bulhas, tensão abdominal aumentada, murmúrio vesicular preservado, sem alteração na percussão de tórax, PA de 65x30 mmHg, FC de 125 bpm e pontuação 7 na escala de coma de Glasgow. Qual é a primeira medida a ser tomada? A) pericardiocentese B) ringer lactato 2.000 mL C) ultrassom para o trauma (FAST) D) intubação orotraqueal e oxigenação Resposta: D Justificativa: três conceitos subjacentes ao ATLS foram difíceis de aceitar inicialmente: tratar a maior ameaça à vida inicialmente, a falta de um diagnóstico definitivo nunca deve impedir a aplicação do tratamento indicado e uma anamnese completa não é essencial para começar a avaliação do paciente com uma injúria aguda. O resultado foi o desenvolvimento do ABCDE na avaliação e tratamento do trauma. O ATLS enfatiza que o trauma mata seguindo certos padrões reprodutíveis. Por exemplo, perda da patência das vias aéreas mata mais rapidamente que a perda da habilidade de respirar, que mata mais rapidamente que a perda de volume sanguíneo circulante. A presença de uma massa expansiva intracraniana é o próximo problema mais letal. Assim, o mnemônico ABCDE define avaliações e intervenções específicas que deveriam ser seguidas em todo paciente traumatizado: 1) Airway with cervical spine protection: vias aéreas com proteção da coluna 2) Breathing: respiração 3) Circulation, stop the bleeding: circulação, pare o sangramento 4) Disability or Neurologic status: incapacidade ou status neurológico 5) Exposure (undress) and Environment (temperature control): exposição (despir paciente) e ambiente (controle da temperatura). Neste caso, há a necessidade de intubação traqueal porque o paciente está inconsciente com pontuação menor que 8 na escala de coma de Glasgow. Bibliografia: Dutton RP, McCunn M, Grissom TE. Anesthesia for Trauma, em: Miller RD, Eriksson LI, th Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;2277-311. 20) Mulher de 52 anos e 68 Kg dá entrada na emergência inconsciente após ingestão de 30 comprimidos de diazepam 10 mg. Imediatamente, foi administrado flumazenil 0,5 mg venoso com melhora do quadro. Qual é o mecanismo que explica esta melhora? A) agonismo total B) agonismo parcial C) antagonismo competitivo D) antagonismo não competitivo Resposta: C Justificativa: o flumazenil é um antagonista específico e exclusivo dos benzodiazepínicos com alta afinidade por esses receptores. Como antagonista competitivo, o flumazenil reverte, de forma dosedependente, os efeitos agonistas dos benzodiazepínicos. Bibliografia: Stoelting RK, Hillier SC. Benzodiazepines, em: Pharmacology & Physiology in Anesthetic th Practice. 4 Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;140-54.

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

7

AMARELA

Prova Escrita para obtenção do TSA

21) Ao se injetar uma dose conhecida de um fármaco por via venosa, é alcançada determinada concentração sanguínea deste fármaco. A razão entre a concentração sanguínea e a dose administrada determina o(a): A) Ke0 B) taxa de depuração C) volume de distribuição D) meia vida de eliminação Resposta: C Justificativa: quando se administra uma dose conhecida de um fármaco por via venosa e dividimos a concentração sanguínea pela dose administrada obtemos o volume de distribuição. Bibliografia: Mendes GD, Nucci G. Conceitos Farmacocinéticos Fundamentais, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed, São Paulo, Atheneu, 2011;253-64. 22) Homem de 70 anos está no 3º dia pós-operatório de retossigmoidectomia e evoluiu febril e com insuficiência respiratória aguda. Foi intubado, sedado e iniciada ventilação mecânica. PA de 95x50 mmHg, FC de 121 bpm e SpO2 de 87% com FiO2 de 60%. A gasometria do sangue venoso central mostrou SvcO2 de 62%. O índice cardíaco (IC) é de 1,4 L.min -1.m-2; o índice de resistência vascular sistêmica (IRVS) de 2600 dyn.s-1.cm-5.m-2 e o delta PP de 26%. Após a administração de 250 mL de coloide e o início de infusão contínua de noradrenalina, o delta PP é de 20%, enquanto o IC e a PA melhoram apenas temporariamente. Em seguida, IC e PA voltam a reduzir, enquanto o delta PP se eleva. Qual é a principal hipótese diagnóstica? A) choque obstrutivo B) choque distributivo C) choque cardiogênico D) choque hipovolêmico Resposta: A Justificativa: o quadro descrito é característico de choque obstrutivo em que há redução do IC acompanhado de elevação do IRVS e do delta PP. Diferente do choque hipovolêmico, a melhora da PA e IC é apenas fugaz com a administração de volume e vasopressores, e o delta PP não diminui. No choque distributivo, ocorreria redução do IRVS, enquanto no choque cardiogênico, o delta PP seria menor que o apresentado. Bibliografia: Schroeder RA, Barbeito A, Bar-Yosef S, et al. Cardiovascular Monitoring, em: Miller RD, th Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;1267328. 23) Homem de 38 anos e 72 Kg, hígido, é submetido a tireoidectomia total. Realizada infusão venosa alvo-controlada de propofol 3 µg.mL-1 e remifentanil 4 ng.mL-1, além de rocurônio 45 mg. Após a incisão da pele, o valor do BIS é de 50, SEF 95 (frequência de borda espectral 95) de 12 Hz, DSA (densidade de espectro de onda) de 17 Hz, PA de 155x90 mmHg e FC de 107 bpm. A interpretação destes dados sugere: A) plano anestésico adequado B) efeito vagolítico do rocurônio C) concentração efeito de propofol insuficiente D) concentração efeito de remifentanil inadequada Resposta: D Justificativa: em um contexto em que se observa valor de BIS de 50 e SEF 95 igual a 12 Hz, é muito provável que se tenha um paciente em adequado grau de hipnose. No entanto, estes mesmos valores de BIS e SEF 95 na presença de gráfico de DSA com tendência de deslocamento para faixas de frequência mais altas, ou seja, de 15 a 20 Hz pode significar superficialização do plano anestésico e que só se refletirá no valor de BIS após mais alguns segundos. Esta análise permite ao anestesista antecipar sua conduta e 8

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

Prova Escrita para obtenção do TSA

AMARELA

evitar possíveis consequências de um plano anestésico eventualmente insuficiente, que podemos observar através dos dados hemodinâmicos, sugerindo analgesia inadequada. Bibliografia: Vianna PTG, Simoni RF, Abreu MP, et al. Monitorização da Profundidade da Anestesia, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed, São Paulo, Atheneu, 2011;343-52.

24) Homem de 35 anos, vítima de queda de altura durante incêndio, é submetido a fixação de fratura exposta de fêmur. Foi intubado no local do acidente e ventilado com oxigênio a 100% durante o transporte para o hospital. O método mais confiável para o diagnóstico de intoxicação por monóxido de carbono é: A) capnometria B) gasometria arterial C) oximetria de pulso D) carboxihemoglobinemia Resposta: D Justificativa: o diagnóstico de intoxicação por monóxido de carbono é feito através da dosagem da concentração de carboxihemoglobina no sangue arterial, expresso como uma porcentagem de saturação da hemoglobina. A oximetria de pulso não pode distinguir entre estas duas formas de hemoglobina, já que o espectro de absorção da luz de ambas é semelhante, conduzindo a valores normais de oximetria, mesmo na presença de quantidades muito elevadas de carboxihemoglobina no sangue. A PaO2, em uma amostra de gasometria arterial, mede a quantidade de oxigênio dissolvido no sangue e não indica a quantidade de oxigênio ligado à hemoglobina (saturação), levando a uma PaO2 normal, mesmo com altas concentrações de carboxihemoglobina. Bibliografia: Bittner EA, Martyn JAJ. Evaluation and Anesthetic Management of the Burn-Injured Patient, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2nd Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;1334-48. 25) Homem de 36 anos, vítima de acidente automobilístico, apresenta tamponamento pericárdico e será submetido a toracotomia de urgência. Durante a anestesia, apresentou colapso hemodinâmico. Que fator pode ter contribuído para esta intercorrência? A) PEEP de 5 cmH2O B) frequência cardíaca de 47 bpm C) pressão venosa central de 20 cmH2O -1 -5 D) resistência vascular sistêmica de 1.300 dyn.s .cm Resposta: B Justificativa: a quantidade de sangue contida no ventrículo esquerdo (VE) antes do início da contração, a resistência arterial ao esvaziamento que o VE deve vencer e as propriedades contráteis do VE determinam o volume sistólico para cada ciclo cardíaco. Esses 3 fatores se combinam com a frequência cardíaca (FC) e o ritmo para determinar o débito cardíaco (DC). Na presença do tamponamento pericárdico ou pericardite constrictiva, qualquer manipulação que possa reduzir o retorno venoso deve ser evitada, incluindo ventilação controlada com pressão positiva e com grandes volumes, pode reduzir significativamente a précarga e o DC. Bradicardia deve ser evitada, pois o aumento da FC é o principal mecanismo compensatório. Bibliografia: Dutton RP, McCunn M, Grissom TE. Anesthesia for Trauma, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;2277-311. 26) Mulher de 46 anos, 104 kg, 1,64 m, será submetida a colecistectomia videolaparoscópica devido a abscesso e sinais de choque séptico. É realizada indução de anestesia geral em sequência rápida -1 com fentanil, etomidato e rocurônio (1,2 mg.Kg ). Após 2 tentativas de intubação sem sucesso devido à visão laringoscópica Cormack-Lehane 3, foi ventilada sob máscara facial e mantém SpO2 de 99%. Os dispositivos para acesso à via aérea disponíveis no hospital eram: estilete tipo bougie, tubo

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

9

AMARELA

Prova Escrita para obtenção do TSA

laríngeo, máscara laríngea de intubação e material de cricotireoidostomia por punção. Não houve sucesso na intubação. Qual é a conduta mais apropriada? A) proceder a cirurgia com o tubo laríngeo B) proceder a cirurgia com cricotireoidostomia C) proceder a cirurgia com a máscara laríngea D) solicitar ao cirurgião para realizar traqueostomia Resposta: D Justificativa: a situação apresentada é a de uma via aérea difícil não antecipada com ventilação adequada sob máscara facial e impossibilidade de intubação traqueal. A intubação é essencial para a realização de cirurgia videolaparoscópica em abdome superior. Não é seguro proceder a cirurgia com dispositivos supraglóticos em paciente obesa devido ao risco de aspiração do conteúdo gástrico. Por se tratar de cirurgia de urgência e, como o hospital não possui outros dispositivos, tais como videolaringoscópios, fibroscópio ou material para intubação retrógrada, a conduta mais apropriada é a realização do procedimento com via aérea cirúrgica. Bibliografia: Rosenblatt WH, Sukhupragarn W. Airway Management, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting th RK, et al. Clinical Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;762-802. 27) De acordo com a Resolução número 1.802/2006 do Conselho Federal de Medicina é obrigatório(a): A) anestesista de plantão na sala de recuperação pós-anestésica B) monitorização da temperatura ao se utilizar anestesia inalatória C) avaliação pré-anestésica ambulatorial antes de cirurgias eletivas D) disponibilidade de dispositivo para cricotireoidostomia no centro cirúrgico Resposta: D Justificativa: de acordo com o Anexo III da Resolução número 1.802/2006 do Conselho Federal de Medicina é obrigatório que o centro cirúrgico possua dispositivo para cricotireoidostomia. No Artigo 1º da referida Resolução, recomenda-se, mas não se obriga, que para os procedimentos eletivos, a avaliação préanestésica seja realizada em consulta médica antes da admissão na unidade hospitalar. No Anexo II, recomenda-se a monitorização da temperatura e sistemas para aquecimento de pacientes em anestesia pediátrica e geriátrica, bem como em procedimentos com duração superior a duas horas, nas demais situações. No Artigo 4º, não há a obrigatoriedade de anestesista de plantão na sala de recuperação pósanestésica (SRPA), mas a alta da SRPA é de responsabilidade exclusiva do médico anestesista. Bibliografia: Posso IP, Callegari DC. Resoluções do Conselho Federal de Medicina de Interesse para o Anestesiologista, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed, São Paulo, Atheneu, 2011;31-60. 28) Homem de 60 anos com história de infarto do miocárdio há 8 meses com fração de ejeção de VE de 40% está internado na UTI devido a DPOC agudizada por quadro de infecção respiratória. É ventilado com pressão de suporte (PS) de 15 cmH2O, volume corrente (VC) de 350 mL, PEEP de 5 cmH2O e FR de 25 irpm. Após 1 hora da redução da PS para 8 cmH2O com manutenção da PEEP em 5 cmH2O, a FR aumenta para 32 irpm, o VC reduz para 200 mL e o paciente fica extremamente desconfortável. O diagnóstico mais provável para esta situação é: A) broncoespasmo B) colapso de vias aéreas C) tromboembolismo pulmonar D) insuficiência cardíaca esquerda Resposta: D Justificativa: quando diminuímos a pressão intratorácica, mantendo-se os níveis de PEEP, é pouco provável a ocorrência de colapso de vias aéreas, broncoespasmo e tromboembolismo pulmonar. A

10

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

Prova Escrita para obtenção do TSA

AMARELA

manifestação clínica da insuficiência cardíaca esquerda poderia aparecer por aumento do retorno venoso e aumento da pressão transmural do ventrículo esquerdo. Bibliografia: Mendonça MRF. Ventilação Artificial, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed, São Paulo, Atheneu, 2011;1007-23. 29) Homem de 49 anos, 78 Kg, asmático, será submetido a craniotomia para ressecção de tumor cerebral. Imediatamente após a intubação, apresentou broncoespasmo com pressão de pico das vias aéreas em 43 cmH2O. Em seguida, evolui com SpO2 de 85% com FiO2 de 100%, EtCO2 de 45 mmHg, PA de 165x100 mmHg, FC de 42 bpm e anisocoria. A explicação para o quadro clínico descrito é: A) vasodilatação arterial cerebral B) redução da drenagem venosa cerebral C) redução da drenagem liquórica cerebral D) aumento da pressão de perfusão cerebral Resposta: B Justificativa: condições que aumentam a pressão venosa central, tais como PEEP ou insuficiência cardíaca congestiva, comprometem a drenagem venosa cerebral e elevam a pressão intracraniana em pacientes com baixa complacência cerebral. Causas de aumento da pressão intratorácica também são relevantes, tais como, a retenção de gás resultante de broncoespasmo. Bibliografia: Drummond JC, Patel PM. Neurosurgical Anesthesia, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, th et al. Miller’s Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;2045-87. 30) Paciente de 24 anos, asmático grave, apresenta cianose central imediatamente após ser extubado. A ausculta pulmonar evidencia tórax silencioso. Do ponto de vista da relação ventilaçãoperfusão (Va/Q), como pode ser explicado este quadro? A) Va/Q = ∞ B) Va/Q = 0 C) Va/Q  1 D) Va/Q indefinida Resposta: B Justificativa: o quadro de broncoespasmo severo com a redução do fluxo de gases alveolares, sem, no entanto ocorrer a redução da perfusão alveolar, resulta em um quadro de shunt pulmonar absoluto (Va/Q = 0). A hematose não ocorre, a PaCO2 se eleva, a PaO2 diminui e a saturação de hemoglobina reduzida fica -1 maior que 5 g.dL . Bibliografia: Tamul PC, Ault ML. Respiratory Function in Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting th RK, et al. Clinical Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;263-86. 31) É produto da ação da enzima lipoxigenase sobre o ácido araquidônico: A) leucotrieno B) interleucina C) tromboxano D) prostaglandina Resposta: A Justificativa: o ácido araquidônico é liberado de fosfolipídios da membrana pela fosfolipase A2 e metabolizado por duas vias enzimáticas. A via das cicloxigenases irá formar as prostaglandinas e o tromboxano, e a via da lipoxigenase é responsável pela formação dos leucotrienos e lipoxinas.

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

11

AMARELA

Prova Escrita para obtenção do TSA

Bibliografia: Lemonica L, Carvalho Junior WA, Carvalho WA. Fisiopatologia da Dor e Mecanismos de Analgesia, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed, São Paulo, Atheneu, 2011;459-513. 32) É hábito frequente entre médicos anestesistas usuários de drogas ilícitas em seu ambiente de trabalho: A) recusar iniciar atividades na urgência B) interagir com seus colegas no estar médico C) aceitar assumir anestesia não iniciada por ele D) estar fora do hospital no seu horário de trabalho Resposta: C Justificativa: são hábitos do anestesista dependente químico em seu ambiente de trabalho: - ser voluntário para iniciar casos na urgência na expectativa de conseguir mais droga; - estar com frequência no hospital fora de seu horário de trabalho, permanecendo próximo ao local das drogas evitando possível abstinência; - recusar ir para o estar médico, ficando assim sozinho na sala de cirurgia para facilitar o uso de drogas; - liberar colegas com a anestesia em andamento, facilitando assim seu acesso às drogas já prescritas, disponíveis e ainda não utilizadas. Bibliografia: Katz JD, Holzman RS. Occupational Health, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. th Clinical Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;61-89. 33) Homem de 63 anos será submetido a prostatectomia radical transvesical sob anestesia geral. É hipertenso, diabético e apresentou infarto do miocárdio há 4 semanas quando colocou 3 stents farmacológicos. Está em uso de valsartana, glibenclamida, metformina, atorvastatina, AAS e clopidogrel. Como deverá ser o manejo das medicações antiplaquetárias antes da cirurgia? A) mantém AAS e clopidogrel até a cirurgia B) suspende AAS e clopidogrel 7 dias antes da cirurgia C) mantém AAS e suspende clopidogrel 7 dias antes da cirurgia D) mantém AAS e substitui clopidogrel por eptifibatide 7 dias antes da cirurgia Resposta: D Justificativa: no caso descrito, a cirurgia apresenta risco elevado de sangramento. Ao mesmo tempo, o risco de trombose do stent e consequente evento cardíaco (morte cardíaca, IAM, angina instável, elevação de troponina, etc.) é altíssimo. O stent farmacológico requer, pelo menos, 12 meses de terapia antiplaquetária dupla para prevenir a reestenose ou trombose dado o tempo prolongado necessário para a reendotelização da superfície do stent. A cirurgia quando ocorre pouco tempo após a colocação do stent apresenta elevadas taxas de morbidade e mortalidade cardíaca. Aspirina pode ser continuada de forma segura em cirurgias de grande porte e fornece proteção coronária. Intervenções com alto risco para sangramento requerem a interrupção da terapia antiplaquetária dupla com a retirada do clopidogrel 5 dias antes da cirurgia a fim de reduzir o sangramento perioperatório. Todavia, a descontinuação prematura da terapia antiplaquetária dupla pode causar a trombose do stent, IAM e morte. Como a terapia dupla com AAS e clopidogrel não pode ser usada, é adotada terapia de ponte com tirofiban ou eptifibatide – inibidor venoso de ação curta da glicoproteína IIb-IIIa – para fornecer proteção antitrombótica do stent e de eventos isquêmicos e com segurança em termos de sangramento. Bibliografia: Roizen MF, Fleisher LA. Anesthetic Implications of Concurrent Diseases, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;1067149. 34) Mulher de 68 anos e 50 Kg, coronariopata, no 3º dia de pós-operatório de colectomia direita será -1 -1 submetida a limpeza de cavidade abdominal. Apresenta Hb de 10 g.dL , potássio de 4,5 mEq.L e -1 -1 -2 creatinina de 1,6 mg.dL . A avaliação hemodinâmica mostra: índice cardíaco de 5,5 L.min .m , -1 -5 -2 índice de resistência vascular sistêmica de 1.000 dyn.seg .cm .m , variação de volume sistólico de

12

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

Prova Escrita para obtenção do TSA

AMARELA

6% e SvO2 de 80%. O intensivista sugeriu a administração de 1.000 mL de hidroxietilamido. Por que esta conduta está contraindicada nesta paciente? A) normovolemia B) idade da paciente C) choque cardiogênico D) baixa depuração de creatinina Resposta: D Justificativa: hidroxietilamido é um coloide sintético e está contraindicado em pacientes com lesão renal -1 estabelecida (depuração de creatinina da paciente = 25,56 mL.min ). Devem ser tomadas precauções quando se administra uma solução de hidroxietilamido para pacientes com sepsis grave ou choque séptico característico, uma vez que podemos aumentar o risco de lesão renal aguda. Em pacientes idosos, com função renal inalterada, não está contraindicado. Os parâmetros hemodinâmicos apresentados pela paciente não caracterizam hipovolemia nem choque cardiogênico. Bibliografia: Neligan PJ. Monitoring and Managing Perioperative Electrolyte Abnormalities, Acid-Base nd Disorders, and Fluid Replacement, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2 Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;507-45. 35) Os anestésicos inalatórios diminuem o débito urinário devido a: A) redução do débito cardíaco B) aumento da secreção de vasopressina C) aumento do fluxo sanguíneo medular renal D) inibição da secreção do peptídeo natriurético atrial Resposta: A Justificativa: os anestésicos voláteis produzem redução dose dependente no fluxo sanguíneo renal, na taxa de filtração glomerular e no débito urinário. Essas mudanças não resultam da liberação do hormônio arginina vasopressina. Elas refletem o efeito dos anestésicos voláteis na pressão sistêmica e no débito cardíaco. Bibliografia: Stoelting RK, Hillier SC. Inhaled Anesthetics, em: Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. 4th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;42-86.

36) Homem de 68 anos é submetido a correção de aneurisma da aorta abdominal. Relata hipertensão, diabetes mellitus, insuficiência renal não dialítica e infarto do miocárdio há 2 anos. Ecocardiografia pré-operatória mostrou disfunção diastólica grau II, discinesia apical e fração de ejeção de 45%. Após o clampeamento supra-celíaco da aorta, apresenta sinais de isquemia no ECG, a pressão de oclusão de artéria pulmonar é de 23 mmHg e a saturação de oxigênio venosa mista se altera de 77% para 88%. A terapêutica para corrigir essa situação deve ser: A) milrinona e dobutamina B) milrinona e nitroprussiato C) dobutamina e nitroglicerina D) nitroprussiato e nitroglicerina Resposta: D Justificativa: o clampeamento supra-celíaco produz impacto significativo sobre o sistema cardiovascular com elevação da PAM, PVC e pressão de oclusão de artéria pulmonar, com redução da fração de ejeção e do índice cardíaco. Ocorre marcante aumento das pressões de enchimento ventricular (pré-carga) secundário à redistribuição do volume sanguíneo e aumento da pós-carga. Há ainda aumento da atividade adrenérgica que promove aumento do tônus vasomotor acima e abaixo do clampe. Um dos resultados é a vasoconstricção dos vasos esplâncnicos de capacitância e aumento do retorno venoso ao coração. Em pacientes com disfunção ventricular e redução da reserva coronariana, o aumento da pós-carga determina maior aumento da pré-carga (elevação do volume sistólico final) e redução concomitante do volume sistólico (devido a isquemia miocárdica ou incapacidade de gerar aumento da contratilidade). Ocorre aumento da A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

13

AMARELA

Prova Escrita para obtenção do TSA

saturação de oxigênio no sangue venoso misto após o clampeamento aórtico acima do eixo celíaco devido à redução do consumo de O2 que excede a redução do DC, hipervolemia central e aumento do shunt arteriovenoso em tecidos proximais ao clampe. Se não são tomadas medidas terapêuticas, o resultado será sobrecarga e falência do VE, com disfunção orgânica periférica e edema pulmonar. As estratégias terapêuticas incluem medidas para reduzir a pós-carga (aliviar a sobrecarga ventricular e a tensão da parede ventricular), normalizar a pré-carga, e manter o DC. A redução da pós-carga é obtida comumente com a administração de nitroprussiato (vasodilatador predominantemente arterial). A manutenção da normalidade da pré-carga envolve titulação cuidadosa da infusão de líquidos e administração de nitroglicerina (promove aumento da capacitância venosa maior que o nitroprussiato). Apesar de infrequente, a manutenção de adequado DC pode requerer a administração de inotrópicos. Bibliografia: Norris EJ. Anesthesia for Vascular Surgery, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. th Miller’s Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;1985-2044.

37) A monitorização da atividade da heparina é realizada com o tempo de coagulação ativado, no qual é utilizado celite a 1% para ativar o(a): A) fator XII B) fibrinogênio C) antitrombina III D) glicoproteína IIb/IIIa Resposta: A Justificativa: para a realização do tempo de coagulação ativado acrescenta-se celite a 1% como superfície ativadora dos fatores de contato XI e XII. É de grande importância na monitorização da administração de heparina e para guiar sua neutralização pela protamina. O valor normal está entre 90 e 120 segundos. Bibliografia: Lobo FRM. Coagulação e Coagulopatias, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed, São Paulo, Atheneu, 2011;1201-14. 38) Homem de 82 anos é submetido a artroplastia total de quadril com prótese cimentada sob raquianestesia em associação a infusão contínua de propofol para sedação. Logo após a inserção da prótese, observa-se redução da PA de 128x85 mmHg para 84x40 mmHg, aumento da FC de 73 bpm para 112 bpm, redução da SpO2 de 96% para 78% e o surgimento de bloqueio de ramo direito no ECG. A causa mais provável para essas alterações é: A) isquemia do miocárdio B) efeito sistêmico do metilmetacrilato C) hipoventilação secundária a sedação D) aumento da pressão do canal intramedular Resposta: D Justificativa: o principal componente do cimento ósseo é o metilmetacrilato (MMA), que tem sido associado a quadro clínico que consiste em hipotensão arterial, broncoconstrição, hipóxia, parada cardíaca e morte súbita. Acreditava-se ser devido a uma reação de hipersensibilidade ao MMA, resultando em vasodilatação aguda e colapso circulatório. No entanto, a concentração obtida no plasma in vivo, durante a utilização de MMA, é 10 a 20 vezes mais baixas do que as concentrações necessárias para causar vasodilatação clinicamente significativa e hipotensão arterial. O que realmente acontece é o aumento da pressão do canal intramedular com embolização resultante de partículas de gordura e detritos para o plexo venoso medular durante a manipulação de osso longo, fresagem e cimentação. Pressão intramedular de até 680 mmHg foi observada com o uso de cimento. Pressões abaixo de 100 mmHg foram encontradas com o uso de implantes não cimentados. Os sinais clínicos são semelhantes aos encontrados na embolia pulmonar ou embolia gordurosa: taquicardia, hipotensão, hipoxemia, e, em pacientes com respiração espontânea, dispneia, taquipneia, além de alterações do ECG como desvio do eixo para a direita ou bloqueio de ramo direito, refletindo aumento da pressão na artéria pulmonar e aumento do shunt intrapulmonar, podendo levar à falência ventricular direita e parada cardíaca. Bibliografia: Dooley J, Martin G. Anesthesia for Orthopedic Surgery, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2nd Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;1194-205. 14

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

Prova Escrita para obtenção do TSA

AMARELA

39) Homem de 53 anos, 114 Kg e 1,67 m, hipertenso, refere roncos durante o sono, sonolência diurna e índice de apneia/hipopneia de 10. É submetido a fixação de fratura do rádio sob anestesia geral com intubação traqueal, sufentanil 110 µg, propofol 150 mg, rocurônio 80 mg e desflurano. Na sala de recuperação, apresenta repetidos episódios de dessaturação devido à obstrução das vias aéreas, acompanhados de hipertensão e taquicardia. Após 3 horas, permanece sonolento e requer suplementação de oxigênio via máscara facial de Venturi 50% para manter SpO2 de 92%. Qual é o fator responsável pelo quadro descrito? A) efeito residual do opioide B) paciente apresenta síndrome metabólica C) administração de elevada fração inspirada de oxigênio D) paciente apresenta síndrome da apneia obstrutiva do sono grave Resposta: A Justificativa: segundo os critérios de avaliação de risco para síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) pelo questionário STOP BANG, o risco de SAOS neste paciente é elevado (escore 6: homem, > 50 anos, IMC > 35, hipertensão, roncos e sonolência diurna). Sua gravidade, entretanto, é leve, segundo o índice de apneia/hipopneia. Síndrome metabólica e SAOS são condições que podem coexistir, mas, no caso apresentado, não há dados para o diagnóstico de síndrome metabólica que requer pelo menos três critérios (obesidade abdominal, hiperglicemia de jejum, hipertensão, baixos níveis de HDL e hipertrigliceridemia). FiO2 elevada deprime o drive hipoxêmico no obeso, mas não foi a causa do quadro apresentado que teve relação direta com o efeito depressor dos fármacos anestésicos (principalmente opioides) no paciente com SAOS. Limitar a dose de opioides e usar CPAP no pós-operatório tem efeito protetor contra depressão respiratória dos opioides. Bibliografia: Sinha AC, Eckmann DM. Anesthesia for Bariatric Surgery, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher th LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;2089-104. 40) Primigesta de 19 anos e 72 Kg, 39 semanas de gestação está em trabalho de parto próximo ao período expulsivo. Foi colhida gasometria arterial que demonstrou pH de 7,55, HCO3−1 de 22 mEq.L-1, PaCO2 de 27 mmHg e PaO2 de 103 mmHg em ar ambiente. Neste momento, observa-se: A) aumento do cálcio ionizado fetal B) redução do fluxo sanguíneo uterino C) maior passagem de oxigênio da placenta para o feto D) redução da afinidade do oxigênio à hemoglobina materna Resposta: B Justificativa: o quadro clínico é de uma gestante apresentando hiperventilação durante a fase final do trabalho de parto, que levou a alcalose respiratória aguda. Devido a esta alteração do equilíbrio ácido-base, ocorre redução do cálcio ionizado fetal, do fluxo sanguíneo uteroplacentário, do fluxo sanguíneo cerebral materno e da transferência de oxigênio da placenta para o feto. Bibliografia: Cavalcanti FS. Considerações Fisiológicas sobre a Gestante e Implicações na Anestesia, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed, São Paulo, Atheneu, 2011;2249-82. 41) Homem de 35 anos está na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) após fixação de fratura no antebraço. Tem história de esquizofrenia e faz uso diário de clorpromazina 75 mg, 40 cigarros e 1 L de bebida alcoólica destilada. Fez uso de heroína venosa antes do acidente. Apresenta-se ansioso, sudorético, hipertenso, trêmulo e com hiperreflexia. Vinte minutos após a chegada à SRPA, apresentou convulsão tônico-clônica autolimitada por 30 segundos. Qual é a explicação mais provável para o quadro apresentado? A) abstinência do álcool B) abstinência da nicotina C) intoxicação pela heroína D) intoxicação pela clorpromazina

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

15

AMARELA

Prova Escrita para obtenção do TSA

Resposta: A Justificativa: tremor, agitação, ansiedade, hipertensão, hiperreflexia, sudorese, alucinações, delírios e convulsões são sintomas clássicos de abstinência do álcool. Ocorre normalmente dentro de 6 a 24 horas após a sua interrupção e é mais comumente observado no pós-operatório. A abstinência da nicotina é tipicamente caracterizada por sintomas psicológicos, por isso, mesmo que a ansiedade esteja presente, tremores e hiperreflexia geralmente não fazem parte do quadro. Intoxicação por heroína raramente produz convulsões. Excesso de clorpromazina tende a produzir sedação e hipotensão, com efeitos colaterais antimuscarínicos e extrapiramidais moderados. Bibliografia: Pagel PS, May JA. Evaluation of the Patient with Alcohol or Drug Addiction, em: Longnecker nd DE, Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2 Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;315-31. 42) Homem de 68 anos é submetido a duodenopancreatectomia. Durante a cirurgia, o índice cardíaco -1 -2 (IC) é de 1,2 L.min .m , a variação do volume sistólico (VVS) é de 18% e a pressão venosa central (PVC) é de 10 mmHg. Após a administração de 250 mL de hidroxietilamido, os valores de IC, VVS e -1 -2 PVC são, respectivamente, 2,2 L.min .m , 11% e 12 mmHg. A interpretação para essa mudança na monitorização hemodinâmica é: A) o aumento do IC levou à redução da VVS B) o aumento da PVC produziu aumento do IC C) a redução da VVS indica sobrecarga de volume D) o paciente é responsivo ao aumento da pré-carga Resposta: D Justificativa: a VVS e a variação de pressão de pulso (VPP) não são indicadores de pré-carga, mas da relativa responsividade da pré-carga. A VVS é ferramenta sensível que pode ser utilizada para guiar apropriadamente o manejo da pré-carga do paciente para alcançar adequada oferta de oxigênio aos tecidos. Variáveis hemodinâmicas dinâmicas, como a VPP e a VVS, discriminam mais acuradamente pacientes respondedores a provas de volume que variáveis estáticas (FC, PAM, PVC, PAD, POAP). Valores normais de VVS são menores que 10-15% em ventilação mecânica controlada. No caso clínico, o paciente apresentava baixo IC, com VVS elevada e PVC normal. A elevação do IC e normalização da VVS, com mínima alteração da PVC, indica que havia déficit de volume e que o paciente foi responsivo à prova de volume administrada. Bibliografia: Schroeder RA, Barbeito A, Bar-Yosef S, et al. Cardiovascular Monitoring, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;1267328. 43) No paciente sem bloqueio neuromuscular, o valor do índice bispectral significa:

A) B) C) D)

Valor do BIS 20 40 60 80

Significado perfusão cerebral inadequada ausência de resposta motora à incisão cirúrgica possível resposta ao comando verbal 80% de probabilidade de memória explícita

Resposta: C Justificativa: o monitor BIS mede a profundidade de hipnose e o valor do BIS pode ser utilizado para prever se um paciente, durante a anestesia, está acordado e responsivo. O BIS não é uma medida da probabilidade de movimento. Durante a cirurgia, o valor alvo típico do BIS é entre 40 e 60. Pelo valor BIS de 60, a probabilidade de resposta ao comando verbal é cerca de 20%, enquanto a probabilidade de recall é inferior a 1%. Bibliografia: Keifer JC, Borel CO. Intraoperative Neurologic Monitoring, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2nd Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;474-91.

16

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

Prova Escrita para obtenção do TSA

AMARELA

44) Em pacientes com choque hemorrágico, a ventilação mecânica deve ser estabelecida precocemente porque: A) reduz o shunt intrapulmonar B) atua como bomba intratorácica C) elimina o espaço morto funcional D) evita a fadiga muscular respiratória Resposta: D Justificativa: devido à redução da oferta tecidual de O2, os músculos respiratórios têm um desempenho ruim durante o choque hemorrágico. Caracteristicamente, o paciente com quadro de choque hemorrágico desenvolve aumento marcante do espaço morto, o que exige aumento da ventilação-minuto para eliminar efetivamente o CO2. A ventilação mecânica atenua o trabalho da musculatura respiratória sem que esta necessite de suprimento sanguíneo adicional, que neste momento é precioso para outros órgãos vitais. Bibliografia: George E, Benjamin J. Evaluation and Anesthetic Management of the Trauma Patient, em: nd Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2 Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;1349-64. 45) Homem de 38 anos, 136 Kg e 1,67 m será submetido a gastroplastia redutora sob anestesia venosa total. O cálculo da dosagem de remifentanil será baseado no peso corporal ideal porque o fármaco apresenta: A) volume de distribuição reduzido B) meia-vida contexto independente C) menor ligação a proteínas plasmáticas D) degradação através de esterases plasmáticas e teciduais Resposta: A Justificativa: o remifentanil é o único opioide com metabolização órgão-independente, sendo sua degradação feita por meio de esterases plasmáticas e teciduais. Possui volume de distribuição bastante reduzido em todos os compartimentos, limitando-se basicamente ao compartimento central, e devido a isso, sua dose para indução, taxa de infusão ou alvo plasmático deve ser baseada no peso corporal ideal (massa magra). Todas essas características fazem com que o fármaco tenha uma meia-vida contexto independente.

Bibliografia: Bucklin BA, Fernandez-Bustamante A. Anesthesia and Obesity, em: Barash PG, Cullen BF, th Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;1274-93. 46) Durante a realização do bloqueio do plexo lombar por via posterior com neuroestimulação, a resposta motora esperada refere-se ao estímulo do nervo cujas raízes originam-se dos ramos: A) anteriores de L1 e L2 B) posteriores de L2 e L3 C) anteriores de L2, L3 e L4 D) posteriores de L2, L3 e L4 Resposta: D Justificativa: a resposta motora pesquisada durante a realização do bloqueio do plexo lombar por via posterior com neuroestimulação é a contração do quadríceps, que é inervado pelo nervo femoral. As divisões anteriores de L2, L3 e L4 formam o nervo obturador, enquanto as divisões posteriores destes mesmos componentes formam o nervo femoral. As divisões posteriores de L2 e L3 formam o nervo cutâneo lateral femoral. Bibliografia: Wedel DJ, Horlocker TT. Nerve Blocks, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;1639-74.

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

17

AMARELA

Prova Escrita para obtenção do TSA

47) Homem de 45 anos é submetido a ressecção de tumor cerebral. Durante a cirurgia, apresenta PA de 75x40 mmHg e diurese de 3.000 mL. A densidade urinária é de 1.005, o sódio sérico de 151 mEq.L 1 -1 e a osmolalidade sérica de 310 mOsm.L . Após reposição volêmica e administração de desmopressina, ocorre estabilização do quadro hemodinâmico. A explicação para esta melhora é: A) redução do clearance de água livre B) aumento da excreção renal de sódio C) efeito vasopressor da desmopressina D) sensibilização dos túbulos renais ao ADH Resposta: A Justificativa: a desmopressina é um fármaco análogo ao ADH que, ao ser administrada aos pacientes com diabetes insipidus, promove a reabsorção de água livre, diminuindo a osmolalidade sérica e aumentando o volume sanguíneo circulante. Seu efeito antidiurético é prolongado (12-24 horas) e há baixa evidência de efeitos vasopressores. Bibliografia: Schwartz JJ, Akhtar S, Rosenbaum SH. Endocrine Function, em: Barash PG, Cullen BF, th Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;1326-55. 48) Homem de 47 anos, com diagnóstico de trombose venosa profunda em membro inferior esquerdo, iniciou o tratamento com heparina não fracionada 40.000 UI a cada 24 horas em infusão venosa contínua. No 10º dia de tratamento, apresentou obstrução arterial aguda em membro inferior direito. A avaliação laboratorial mostrou: relação do TTPA de 2,5; RNI de 1,2; e contagem de -3 plaquetas de 30.000.mm . Qual é a explicação para a trombocitopenia? A) redução da produção de megacariócitos B) ação direta da heparina sobre as plaquetas C) toxicidade direta da heparina na medula óssea D) destruição de plaquetas mediada por anticorpos Resposta: D Justificativa: há duas formas de plaquetopenia induzida pela heparina. No tipo I ocorre redução discreta do -3 número de plaquetas por ação direta da heparina, geralmente permanecendo acima de 100.000.mm , logo no início do tratamento. A do tipo II é mediada imunologicamente por anticorpo anti-heparina e a redução do número de plaquetas é mais significativa. Ocorre entre 7 a 10 dias após o início da heparinização e é acompanhada de fenômenos trombóticos, especialmente no leito arterial. Bibliografia: Carabini LM, Ramsey G. Hemostasis and Transfusion Medicine, em: Barash PG, Cullen BF, th Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;408-44. 49) Para se realizar uma infusão alvo-controlada de propofol em um paciente idoso é mais vantajoso usar o modelo de Schnider efeito em relação ao modelo de Marsh original devido a(ao) menor: A) ke0 B) dose do bolus inicial C) volume do terceiro compartimento D) volume total de propofol infundido Resposta: B Justificativa: o modelo de Schnider é utilizado para se realizar TCI efeito, pois é muito mais complexo que o modelo de Marsh, utilizando outras covariáveis (idade, sexo, altura e peso de massa magra) em seu -1 algoritmo. O modelo de Schnider incorpora um ke0 de 0,456.min e foi desenvolvido a partir de uma combinação de modelos de farmacocinética e farmacodinâmica, a fim de melhorar a correlação clínica entre uma infusão e o seu efeito. Compartimentos V1 e V3, no modelo de Schnider são fixos, enquanto o tamanho de V2 é influenciado e muda de acordo com a idade (diminui o volume de V2 com o aumento da idade), reduzindo a dose do bolus inicial. A diferença é que o modelo de Marsh muda a dose do bolus inicial

18

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

Prova Escrita para obtenção do TSA

AMARELA

de acordo com o peso, ou seja, quanto maior o peso, maior a dose em bolus inicial. A quantidade total de propofol infundida é bastante semelhante com os dois modelos. Bibliografia: Vianna PTG, Simoni RF, Oroz JEB, et al. Anestesia Venosa Total, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed, São Paulo, Atheneu, 2011;1419-36. 50) O aprendizado em anestesiologia requer a utilização das informações em diferentes graus de complexidade cognitiva. Identifique a sequência em que a complexidade cognitiva está listada de forma crescente. A) síntese – análise – avaliação B) avaliação – conhecimento – análise C) aplicação – síntese – compreensão D) conhecimento – compreensão – aplicação Resposta: D Justificativa: descrito por Bloom, o ensino/aprendizado no domínio cognitivo de qualquer tópico está direcionado da seguinte forma: 1. conhecimento – memória 2. compreensão – entendimento 3. aplicação – uso das informações 4. análise – quebra das informações; visão da relação entre as partes 5. síntese – união das informações; criando uma nova entidade 6. avaliação – julgamento do valor da informação Em Anestesiologia, o conhecimento de fatos sobre a função pulmonar é obviamente muito mais básico do que estar apto a aplicar essas informações no manejo de um paciente politraumatizado e mantido no ventilador. Professores de Anestesiologia atendem melhor seus alunos considerando os aspectos cognitivos mais complexos do aprendizado. Bibliografia: Schwartz AJ. Teaching Anesthesia, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s th Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;193-207. 51) Tendo-se como objetivo farmacológico a ausência de resposta ao estímulo doloroso, a figura abaixo, obtida a partir da administração simultânea de propofol e sufentanil, deve ser interpretada da seguinte forma:

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

19

AMARELA

Prova Escrita para obtenção do TSA

A) não há resposta ao estímulo doloroso à esquerda do isóbolo 50% B) a maioria dos pacientes reage ao estímulo doloroso entre os isóbolos 50% e 95% C) há retardo no despertar sem aumento clinicamente significativo da analgesia à direita do isóbolo 95% D) a interrupção dos fármacos cursa com efeito analgésico residual prolongado entre os isóbolos 50% e 95% Resposta: C Justificativa: ao se considerar o esquema da combinação de opioide e hipnótico, a administração de drogas que obtém pares de concentrações situadas à esquerda do isóbolo 50% não atinge a meta analgésica e os pacientes provavelmente responderão ao estímulo doloroso. A administração que leva a pares situados entre os isóbolos 50% e 95% provavelmente atingirá a meta analgésica, mas alguns pacientes ainda podem responder ao estímulo doloroso. Nessa região, após a interrupção dos anestésicos, o efeito analgésico desaparece rapidamente. Com a administração de drogas que leva a concentrações situadas à direita do isóbolo 95% é pouco provável que o paciente responda ao estímulo doloroso. Nesta região da figura, a administração de doses adicionais não aumentará a analgesia, mas prolongará o tempo necessário para que o efeito da droga se dissipe. Bibliografia: Johnson KB, Egan TD. Principles of Pharmacokinetics and Pharmacodynamics: Applied Clinical Pharmacology for the Practitioner, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. nd Anesthesiology. 2 Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;663-87. 52) Homem de 45 anos e 82 Kg apresenta feocromocitoma e será submetido a adrenalectomia videolaparoscópica. Durante o preparo pré-operatório com o uso de fenoxibenzamina apresentou episódio de hipoglicemia. Qual é o mecanismo que explica este efeito do fármaco? A) inibição da gliconeogênese B) redução da resistência insulínica C) redução na liberação de glucagon D) bloqueio da ação inibidora da adrenalina na secreção de insulina Resposta: D Justificativa: a fenoxibenzamina é um bloqueador alfa-adrenérgico não seletivo que faz ligação covalente com os receptores alfa-adrenérgicos. O bloqueio nos receptores alfa-1 pós-sinápticos é mais intenso que nos receptores alfa-2. Os seus efeitos cardiovasculares mais importantes são os decorrentes da redução da pressão arterial sistêmica e a possibilidade de restaurar a volemia dos pacientes tratados. Entre os efeitos não cardiovasculares, chama a atenção o impedimento da ação inibidora da adrenalina na secreção de insulina, podendo levar a hipoglicemia, principalmente nos pacientes que possuem intolerância à glicose. Bibliografia: Stoelting RK, Hillier SC. Alpha- and Beta-Adrenergic Receptor Antagonists, em: Pharmacology th & Physiology in Anesthetic Practice. 4 Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;325-43. 53) Paciente tem sua função sistólica representada pelo ponto A na figura abaixo. Após administração simultânea de inotrópicos e vasodilatadores, sua função sistólica será representada pelo ponto:

20

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

Prova Escrita para obtenção do TSA

AMARELA

A) B B) C C) D D) E Resposta: C Justificativa: a administração isolada de um vasodilatador moverá a curva de função ventricular de A para C, resultando em melhora da função ventricular, reduzindo as pressões de enchimento cardíaco. Um inotrópico isoladamente resultará em deslocamento do ponto A para B, resultado do maior trabalho cardíaco com as mesmas pressões de enchimento ventricular. A combinação simultânea de agentes inotrópicos e vasodilatadores resultará numa mudança da curva de Frank Starling de A para D. Bibliografia: Stoelting RK, Hillier SC. Systemic Circulation, em: Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. 4th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;718-34.

54) Durante a anestesia geral para realização de ressonância magnética, os cabos de ECG e oximetria de pulso devem ser retificados, com mínimo contato, ao longo do corpo do paciente. Esta conduta visa evitar: A) queimaduras no paciente B) artefatos nas imagens do exame C) interferências no traçado do ECG D) efeito antena do oxímetro de pulso Resposta: A Justificativa: alguns riscos graves são atribuídos aos intensos campos magnéticos da ressonância magnética. Apesar da superfície corporal absorver a energia de radiofrequência, o aquecimento do paciente, geralmente, não é uma preocupação e a sua temperatura não aumenta mais que 1ºC. Por outro lado, existe a possibilidade de geração de calor nos fios de monitorização como resultado da indução eletromagnética; ressonância do circuito; e ou “efeito antena”. Foram relatadas lesões térmicas na área de eletrodos de ECG e probes de oxímetros de pulso. O probe do oxímetro de pulso deve ser colocado o mais distante possível do scanner. Efeito antena no probe pode resultar em lesão térmica. Os eletrodos de ECG devem ser colocados juntos em direção ao centro do campo magnético para evitar artefatos e isolar os cabos da pele do paciente, pois podem causar lesão térmica. Para evitar queimaduras, é recomendado que os fios de monitorização sejam mantidos retos ao longo do paciente, evitando-se voltas ou alças que podem resultar em lesão térmica; evitar que condutores toquem o paciente, especialmente em mais de um local; e inspecionar os fios dos monitores antes de cada uso, evitando o uso de fios desgastados ou em mau estado. Bibliografia: Stensrud PE. Anesthesia at Remote Locations, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. th Miller’s Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;2461-84. 55) Homem de 62 anos será submetido a toracotomia. Apresenta os seguintes achados na avaliação pré-operatória: FR de 25 irpm, VEF1/CVF normal, PaCO2 de 45 mmHg, PaO2 de 79 mmHg (ar ambiente), capacidade vital de 4,5 L. A fisiopatologia deste quadro clínico é composta por: A) aumento do espaço morto B) redução do trabalho respiratório C) redução da complacência pulmonar D) aumento da capacidade residual funcional Resposta: C Justificativa: nas doenças pulmonares restritivas, a curva de complacência está desviada para a direita, tem inclinação reduzida ou ambas. A redução da complacência pulmonar resulta em menor capacidade residual funcional (CRF). Quando a complacência pulmonar está diminuída, maiores mudanças na pressão intrapleural são necessárias para criar o mesmo volume corrente (VC), ou seja, o tórax tem que trabalhar mais para adquirir o mesmo volume de gás nos pulmões. Para conservar energia, pacientes com doença

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

21

AMARELA

Prova Escrita para obtenção do TSA

pulmonar restritiva tipicamente respiram com menores VC em FR mais altas, tornando a ventilação espontânea um dos índices mais sensíveis da complacência pulmonar. Bibliografia: Tamul PC, Ault ML. Respiratory Function in Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting th RK, et al. Clinical Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;263-86. 56) Paciente de 67 anos hipertenso e diabético é submetido a nefrectomia radical. Apresentou infarto do miocárdio há 3 anos quando foram colocados dois stents. Ecocardiografia revelou fração de ejeção de 40% e disfunção diastólica grau II. Durante a cirurgia, não apresenta diurese e a PA média persiste baixa (52 mmHg), apesar de doses intermitentes de metaraminol. A FC é de 72 bpm. A -1 -2 variação do volume sistólico é de 6% e o índice cardíaco de 1,7 L.min .m . Exame do sangue venoso -1 -1 central: hemoglobina 9,5 g.dL , lactato 2,5 mg.dL e saturação de oxigênio 65%. Nesse momento, a conduta mais adequada é a administração de: A) dopamina B) levosimendan C) noradrenalina D) concentrado de hemácias Resposta: B Justificativa: o paciente descrito é cardiopata e apresenta sinais pré-operatórios de falência cardíaca (passado de infarto do miocárdio e baixa fração de ejeção no ecocardiograma). Durante a cirurgia, demonstrou sinais de baixo débito, como hipotensão, ausência de diurese, baixo índice cardíaco acompanhado de variação de volume sistólico baixo, o que sugere que o coração não é capaz de manejar o volume de sangue a ser ejetado. A saturação venosa central baixa associada a valores de hemoglobina próximos aos basais é outro dado de que a extração tecidual de oxigênio está aumentada e a demanda tecidual não está sendo suprida pelo débito cardíaco. Desta forma, a conduta mais adequada é o suporte farmacológico para elevar o débito cardíaco. Dobutamina e levosimendan são opções adequadas como agentes inotrópicos positivos. O levosimendan, entretanto, é a escolha mais adequada devido a seus efeitos inotrópicos serem prolongados após o término da infusão, não serem antagonizados pelo uso de betabloqueadores e sua utilização não produzir aumento significativo da frequência cardíaca. Bibliografia: Mendonça MRF. Regulação da Microcirculação e Monitorização da Perfusão Tecidual, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed, São Paulo, Atheneu, 2011;2609-19.

57) Mulher de 63 anos e 55 Kg é submetida a artroplastia total do joelho. Foi realizada raquianestesia com associação de neostigmina 10 µg ao anestésico local. Apresentou náuseas recorrentes no pósoperatório associadas ao uso da neostigmina. O mecanismo que explica essa ocorrência é: A) reação mediada por IgE B) neurotoxicidade da neostigmina C) hipotensão secundária ao adjuvante D) aumento da acetilcolina endógena na medula Resposta: D Justificativa: as doses de 6,25 e 12,5 µg não prolongam a anestesia, mas provocam náuseas. Em doses baixas ou moderadas, a neostigmina intratecal possui pouco ou nenhum efeito cardiovascular. A neostigmina aumenta a acetilcolina endógena de forma dose dependente na medula. Bibliografia: Warren DT, Neal JM, Bernards CM. Neuraxial Anesthesia, em: Longnecker DE, Brown DL, nd Newman MF, et al. Anesthesiology. 2 Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;786-807. 58) A administração venosa de furosemida promove: A) vasoconstrição renal B) aumento da produção renal de prostaglandinas C) interação sinérgica com anti-inflamatórios não esteroides D) aumento da excreção de bloqueadores neuromusculares adespolarizantes 22

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

Prova Escrita para obtenção do TSA

AMARELA

Resposta: B Justificativa: a furosemida estimula a produção renal de prostaglandinas, resultando em vasodilatação renal e aumento do fluxo sanguíneo renal. Esse aumento no fluxo sanguíneo renal induzido pela furosemida é inibido por anti-inflamatórios não esteroides, o que atenua o efeito diurético da furosemida. O aumento da excreção de outras drogas, tais como bloqueadores não despolarizantes de longa duração, não ocorre com o aumento da diurese promovido pela furosemida, uma vez que a furosemida não promove aumento da filtração glomerular ou da taxa de secreção tubular renal. Bibliografia: Stoelting RK, Hillier SC. Diuretics, em: Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. 4 Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;486-95.

th

59) Mulher de 23 anos foi submetida a artroscopia de joelho sob bloqueio subaracnoideo realizado com agulha 25G, bisel Quincke, ao nível de L3-L4, com refluxo espontâneo de líquor, sem intercorrências. No 3° dia de pós-operatório, referiu perda auditiva bilateral. A explicação para este caso está relacionada a: A) hipotensão intracoclear B) tração do VIII par craniano C) hemorragia subaracnoidea D) compressão do ângulo ponto-cerebelar Resposta: A Justificativa: a perda de líquor através do orifício da punção espinhal resulta em redução da pressão intracraniana e intracoclear, levando a perda auditiva bilateral. Pode ocorrer de 0,2 a 92% dos casos de hipotensão liquórica. Bibliografia: Bernards CM, Hostetter LS. Epidural and Spinal Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;905-33. 60) Em comparação aos adultos, o aumento da relação entre as frações alveolar e inspirada (FA/FI) de halotano ocorre mais rapidamente em bebês devido a: A) maior solubilidade tecidual do halotano B) menor solubilidade sanguínea do halotano C) maior fluxo sanguíneo para a musculatura esquelética D) menor relação ventilação alveolar/capacidade residual funcional Resposta: B Justificativa: a maior relação ventilação alveolar/capacidade residual funcional em bebês e crianças pode ser atribuída a maior taxa metabólica e a maior demanda de oxigênio. Aumentos na ventilação alveolar aceleram o equilíbrio entre a pressão parcial inspirada e a alveolar. O efeito da maior relação entre ventilação alveolar e capacidade residual funcional é uma redução na constante de tempo, o que explica a maior velocidade de equilíbrio. Embora o maior débito cardíaco possa lentificar a taxa de aumento na relação FA/FI, na verdade isso acelera o equilíbrio em bebês e crianças. Esse efeito paradoxal pode ser atribuído ao maior débito cardíaco aos tecidos ricamente vascularizados em bebês, sendo que nesses, as solubilidades tecidual e sanguínea de halotano são menores do que em adultos. Bibliografia: Lerman J. Pediatric Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;1216-56. 61) O mecanismo pelo qual os anestésicos inalatórios potencializam a ação dos bloqueadores neuromusculares não despolarizantes é: A) excitação dos interneurônios medulares B) diminuição da depuração do bloqueador neuromuscular C) inibição pós-sináptica dos receptores colinérgicos nicotínicos D) diminuição do fluxo sanguíneo para a musculatura esquelética A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

23

AMARELA

Prova Escrita para obtenção do TSA

Resposta: C Justificativa: o mecanismo de interação entre os anestésicos inalatórios e os bloqueadores neuromusculares não despolarizantes ocorre pela inibição pós-sináptica dos receptores colinérgicos nicotínicos. Bibliografia: Naguib M, Lien CA. Pharmacology of Muscle Relaxants and Their Antagonists, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;859-911. 62) Homem de 56 anos e 73 Kg está internado na UTI após colectomia total. Está intubado e sob ventilação mecânica com FiO2 de 40%. Sinais vitais: temperatura axilar de 37,5ºC, FC de 110 bpm, PA de 90x52 mmHg e SpO2 de 100%. A variação da pressão de pulso é de 22%. Exames laboratoriais: Na+ sérico 130 mEq.L-1, Na+ urinário 10 mEq.L-1, osmolaridade do plasma 290 mOsm.Kg-1 e osmolaridade urinária 50 mOsm.Kg-1. A conduta é administrar: A) furosemida B) acetilcisteína C) desmopressina D) soluções cristaloides Resposta: D Justificativa: este paciente tem sinais de hipovolemia com base na presença de hiponatremia, osmolaridade normal do plasma, no baixo teor de sódio na urina e, o mais sensível, na variação da pressão de pulso > 12%. Bibliografia: Pilla MA, Raines DE, Sandberg WS. Anesthesia for Liver Surgery and Transplantation, em: nd Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2 Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;1049-80. 63) A dose eficaz média de bloqueador neuromuscular adespolarizante no paciente idoso é influenciada pelo(a): A) aumento do volume de distribuição B) redução da taxa de filtração glomerular C) redução da ligação às proteínas plasmáticas D) aumento do número de receptores extrajuncionais Resposta: D Justificativa: embora os idosos tenham redução da massa muscular esquelética, a atrofia neurogênica da junção neuromuscular permite a proliferação de receptores colinérgicos extrajuncionais. A dose eficaz média e a concentração plasmática no estado de equilíbrio para o bloqueador neuromuscular, necessária para metade do efeito máximo de bloqueio, permanecem praticamente inalteradas ou podem estar ligeiramente aumentadas. Bibliografia: Lombard FW, Grichnik K. Evaluation of Geriatric Patient, em: Longnecker DE, Brown DL, nd Newman MF, et al. Anesthesiology. 2 Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;277-82. 64) O anestésico local que, no pH fisiológico, apresenta a maior fração não ionizada é: A) lidocaína B) prilocaína C) bupivacaína D) mepivacaína Resposta: D

24

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

Prova Escrita para obtenção do TSA

AMARELA

Justificativa: os anestésicos locais são bases fracas que se apresentam em equilíbrio entre as formas moleculares ionizadas e não ionizadas. No pH fisiológico 7,4, a ordem crescente da fração não ionizada é: bupivacaína (17%), prilocaína (24%), lidocaína (25%) e mepivacaína (39%). Bibliografia: Stoelting RK, Hillier SC. Local Anesthetics, em: Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. 4th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;179-209.

65) O ponto da curva pressão-volume pulmonar mostrado pela seta na figura abaixo representa a capacidade:

A) vital B) de oclusão C) pulmonar total D) residual funcional Resposta: D Justificativa: a curva representa a relação pressão-volume pulmonar normal. Os seres humanos normalmente respiram na parte linear (íngreme) da curva sigmoidal, onde o declive, que é igual a complacência, é maior. A linha pontilhada vertical (valor zero) define a capacidade residual funcional (CRF). Bibliografia: Tamul PC, Ault ML. Respiratory Function in Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting th RK, et al. Clinical Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;263-86. 66) Homem de 37 anos será submetido a fixação de fratura da mandíbula. Está em tratamento para o abuso de álcool e faz uso de dissulfiram e naltrexona. No pós-operatório imediato, foi proposta analgesia venosa controlada pelo paciente com morfina e a naltrexona foi suspensa. Qual é a explicação para a suspensão da naltrexona? A) antagoniza o efeito opioide B) maior incidência de vômitos C) maior risco de depressão respiratória D) está associada a dor crônica pós-operatória Resposta: A Justificativa: a naltrexona é um antagonista opioide puro. Os pacientes que fazem uso terapêutico da naltrexona terão grande aumento da necessidade de opioides. A duração da ação da naltrexona é de cerca de 24 horas, devendo ser interrompida durante a internação para permitir melhor controle da dor com opioides. Bibliografia: Rosow C, Dershwitz M. Pharmacology of Opioid Analgesics, em: Longnecker DE, Brown DL, nd Newman MF, et al. Anesthesiology. 2 Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;703-24.

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

25

AMARELA

Prova Escrita para obtenção do TSA

67) Homem de 40 anos e 80 Kg é submetido a colectomia total. Durante a cirurgia, que teve duração aproximada de 5 horas, foram infundidos 2.000 mL de solução fisiológica 0,9% e 500 mL de gelatina fluida modificada. No pós-operatório, esta conduta poderá se associar a: A) vômitos B) íleo paralítico C) hipercoagulabilidade D) hipoperfusão tecidual Resposta: A Justificativa: a administração restritiva de fluidos foi associada a maior incidência de vômitos, com menor ocorrência de hipercoagulabilidade, e nenhuma diferença na motilidade intestinal no pós-operatório de curto prazo. Bibliografia: Prough DS, Funston JS, Svensén CH, et al. Fluids, Electrolytes, and Acid-Base Physiology, th em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;327-61. 68) Paciente de 32 anos, primigesta, 37 semanas de gestação, apresenta cefaleia, edema em membros inferiores, hiperreflexia, PA de 173x112 mmHg e batimentos cardiofetais de 168 bpm. Exames laboratoriais mostram proteinúria 3+/4+, plaquetas de 110.000.mm-3 e creatinina de 0,7 -1 mg.dL . A explicação para este quadro é a redução da concentração plasmática de: A) endotelinas B) óxido nítrico C) tromboxanos D) prostaciclinas Resposta: D Justificativa: a fisiopatologia da pré-eclâmpsia apresenta desequilíbrio no balanço entre as prostaciclinas e o tromboxano. Ocorre aumento do tromboxano e redução das prostaciclinas promovendo aumento da vasoconstrição, da agregação plaquetária, da atividade uterina e redução do fluxo sanguíneo uteroplacentário. Bibliografia: Birnbach DJ, Browne IM. Anesthesia for Obstetrics, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;2203-40.

69) Mulher de 56 anos está agendada para colecistectomia videolaparoscópica. Refere história de hipertensão arterial, tabagismo e estenose mitral. O ECG pré-operatório mostra fibrilação atrial com FC de 85 bpm. Ecocardiograma pré-operatório não revela trombo atrial e a área valvar mitral é de 1,2 2 cm . Durante a insuflação do pneumoperitôneo, apresenta PA de 50x30 mmHg e FC de 30 bpm. Qual é a explicação para o ocorrido? A) estimulação vagal intensa B) disfunção ventricular direita C) aumento da resistência vascular sistêmica D) aumento do tempo de enchimento diastólico Resposta: B Justificativa: a insuflação do pneumoperitôneo causa redução da pré-carga e das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo. Concomitantemente, há aumento da pressão arterial pulmonar (PAP) secundário à elevação da pressão intra-abdominal e à hipercarbia. Tal aumento da PAP agrava ainda mais a função do ventrículo direito que já está previamente prejudicada neste contexto de hipertensão pulmonar crônica da estenose mitral. A taquicardia promovida pela ativação simpática secundária ao pneumoperitôneo diminui o tempo de diástole e pode causar grande elevação da pressão atrial e congestão pulmonar. Geralmente, o aumento da resistência vascular sistêmica não é um fator importante porque o volume sistólico é determinado pela área do orifício da valva mitral e pelo tempo de enchimento diastólico.

26

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

Prova Escrita para obtenção do TSA

AMARELA

Bibliografia: Nussmeier NA, Hauser MC, Sarwar MF, et al. Anesthesia for Cardiac Surgical Procedures, th em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;1889-975. 70) Gestante de 28 anos com 38 semanas de gestação queixa-se de cansaço, palpitações e edema em membros inferiores. ECG mostra desvio do eixo para direita, rotação do eixo QRS de 15º e inversão de onda T nas derivações D2, V2 e V3. O ecocardiograma demonstrou regurgitação tricúspide e pulmonar leves e aumento do átrio esquerdo. O significado desses achados nesta paciente é: A) normalidade B) embolia pulmonar C) síndrome de Eisenmenger D) doença hipertensiva específica da gravidez Resposta: A Justificativa: o quadro descrito pode ocorrer na gestante a termo saudável. Muitas gestantes a termo queixam-se de sintomas sugestivos de doença cardiovascular, como dispneia, palpitações, tonteira, edema e pouca tolerância ao exercício. O exame físico também pode estar anormal quando comparado ao estado pré-gestacional. A gravidez determinará ainda alterações no ECG, radiografia do tórax e ecocardiografia da gestante a termo sem que signifique patologia cardiovascular. Bibliografia: Birnbach DJ, Browne IM. Anesthesia for Obstetrics, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et th al. Miller’s Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;2203-40. 71) Paciente internado na UTI apresenta síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA) e evolui com pneumotórax, sendo necessária a inserção de um dreno torácico. Foi instituída ventilação oscilatória de alta frequência (HFOV) com melhora significativa da PaO2. Qual é a explicação para esta melhora? A) redução da PVC B) recrutamento alveolar C) maiores volumes correntes D) aumento no débito cardíaco Resposta: B Justificativa: a HFOV é a técnica de alta frequência mais comumente utilizada na UTI. Uma das características da HFOV é administrar pequenos volumes correntes em frequências extremamente altas, -1 geralmente de 1 a 3 mL.Kg menores que o espaço morto fisiológico. Outra vantagem potencial sobre a ventilação convencional inclui a aplicação de uma maior pressão média nas vias aéreas, promovendo recrutamento alveolar. HFOV geralmente leva a aumento precoce na pressão de oclusão da artéria pulmonar, pequeno aumento na PVC e menor redução do débito cardíaco em comparação com os valores basais. Alguns estudos mostram que o uso de HFOV em pacientes adultos com SDRA é associado com melhora na oxigenação, sem redução significativa na mortalidade. Bibliografia: Kacmarek RM, Hess DR. Mechanical Ventilation for the Surgical Patient, em: Longnecker DE, nd Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2 Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;1406-22. 72) Durante o atendimento à parada cardiorrespiratória, o acesso venoso profundo está contraindicado. A explicação que fundamenta tal recomendação é: A) piora do prognóstico neurológico B) maior risco de ocorrência de pneumotórax C) dificuldade técnica no acesso venoso central D) maior incidência de punção de vasos arteriais Resposta: A

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

27

AMARELA

Prova Escrita para obtenção do TSA

Justificativa: durante o atendimento à parada cardiorrespiratória, o acesso venoso profundo não deve ser realizado porque necessita da interrupção das compressões torácicas. Esta interrupção impede que haja perfusão coronariana e cerebral, reduzindo as chances de sobrevida com estado neurológico normal. Bibliografia: Otto CW. Cardiopulmonary Resuscitation, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2nd Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;1423-36.

73) No choque hemorrágico são liberadas as seguintes substâncias na corrente sanguínea: A) cortisol, adrenalina, insulina B) vasopressina, dopamina, tromboxano C) renina, hormônio do crescimento, glucagon D) prostaglandinas, endotelina, peptídeo natriurético atrial Resposta: C Justificativa: dor, hemorragia e percepção cortical das injúrias traumáticas levam à liberação de hormônios e outros mediadores inflamatórios, incluindo renina, angiotensina, vasopressina, hormônio antidiurético, hormônio do crescimento, glucagon, cortisol, adrenalina e noradrenalina. Células isquêmicas produzem lactato e radicais livres, que se acumulam na circulação se a perfusão está reduzida. Células isquêmicas também produzem e liberam fatores inflamatórios: prostaciclina, tromboxano, prostaglandinas, leucotrienos, endotelina, complemento, interleucina, fator de necrose tumoral e outros. Bibliografia: Dutton RP, McCunn M, Grissom TE. Anesthesia for Trauma, em: Miller RD, Eriksson LI, th Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;2277-311. 74) Mulher de 28 anos, em uso de propafenona, perde a consciência após o posicionamento dos eletrodos intracavitários durante ablação de foco ectópico de arritmia devido a Síndrome de WolfParkinson-White. Apresenta PA de 88x40 mmHg e o ECG mostra FC de 160 bpm com QRS de 0,16 segundos. O mecanismo que explica o surgimento desta arritmia é: A) isquemia miocárdica B) prolongamento do intervalo QT C) bloqueio funcional farmacológico D) bloqueio unidirecional anatômico Resposta: D Justificativa: a maioria das arritmias ventriculares ocorre através do mecanismo de reentrada. Este mecanismo envolve uma alça de tecido cardíaco não relacionado com o miocárdio vizinho, apresentando um bloqueio unidirecional transitório ou permanente na alça. Os bloqueios unidirecionais podem ser anatômicos na origem (vias acessórias, fibrose miocárdica) ou funcionais (isquemia ou efeito de fármacos). Bibliografia: Irefin SA. Anesthesia for Correction of Cardiac Arrhythmias, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;1977-84.

75) Em comparação com o nível do mar, a vaporização do isoflurano em altitudes elevadas será: A) maior devido à redução do ponto de ebulição B) menor devido à redução da pressão de vapor C) menor devido à redução da temperatura ambiente D) maior devido ao aumento do calor latente de vaporização Resposta: A Justificativa: a pressão de vapor saturado (PVS) exercida pelas moléculas na fase de vapor de um anestésico inalatório potente depende apenas do anestésico e da temperatura ambiente. A temperatura na qual a PVS torna-se igual à pressão atmosférica e na qual o líquido passa para a fase de vapor é o ponto de ebulição. O ponto de ebulição diminui com a redução da pressão atmosférica, como ocorre nas altitudes elevadas. 28

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

Prova Escrita para obtenção do TSA

AMARELA

Bibliografia: Eisenkraft JB. Anesthesia Delivery System, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et nd al. Anesthesiology. 2 Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;616-62. 76) O receptor adrenérgico pré-sináptico responsável pelo relaxamento da musculatura lisa vascular periférica é: A) DA1 B) alfa 1 C) alfa 2 D) beta 2 Resposta: C Justificativa: o receptor adrenérgico responsável pelo relaxamento da musculatura lisa vascular periférica é o alfa 2. Bibliografia: Grecu L. Autonomic Nervous System: Physiology and Pharmacology, em: Barash PG, Cullen th BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;362407. 77) Menino de 4 anos será submetido a herniorrafia inguinal sob bloqueio caudal e anestesia geral inalatória sob máscara facial em ventilação espontânea. O sinal que melhor retrata a injeção acidental de anestésico local no espaço subaracnoideo é: A) apneia B) assistolia C) hipotensão D) bradicardia Resposta: A Justificativa: complicações potenciais dos bloqueios caudais em pacientes anestesiados incluem injeção intravascular de anestésico local, que ocorre em aproximadamente 4:10.000 pacientes e injeção subaracnoidea com raquianestesia total, com uma incidência reportada de 2,6:10.000 casos. Crianças podem não desenvolver hipotensão ou bradicardia, mesmo na presença de raquianestesia total, mas apneia ainda pode ocorrer devido ao bloqueio bulbar. Bibliografia: Everett LL. Anesthesia for Children, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. nd Anesthesiology. 2 Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;1182-94. 78) Homem de 36 anos e 62 Kg com nefropatia diabética e insuficiência renal terminal é submetido a transplante renal de doador cadáver. Exames pré-operatórios após hemodiálise na manhã da cirurgia: K+ 5,6 mEq.L-1 e gasometria arterial pH 7,32; HCO3-1 17 mEq.L-1; PaCO2 32 mmHg. A anestesia é realizada com fentanil 300 µg, propofol 100 mg, cisatracúrio 10 mg e sevoflurano. A ventilação pulmonar é mantida controlada a volume com PaCO2 de 40 mmHg. No final da cirurgia, o paciente é extubado, mas o enxerto não apresenta diurese. A complicação com maior risco de ocorrer na sala de recuperação é: A) taquicardia ventricular B) edema agudo de pulmão C) coma hiperosmolar não cetótico D) depressão respiratória por efeito opioide Resposta: A Justificativa: no pré-operatório, o paciente apresentava acidose metabólica crônica com compensação respiratória parcial. A dosagem de potássio está no limite superior da normalidade. Durante a cirurgia, a ventilação com volume minuto suficiente para manter a normocarbia agrava a acidose metabólica, já que o mecanismo ventilatório de compensação é perdido e a dosagem de potássio se eleva. Como não há

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

29

AMARELA

Prova Escrita para obtenção do TSA

funcionamento do enxerto, a acidose metabólica permanece inalterada ou se agrava, levando a elevação perigosa da dosagem de potássio e suas consequências. Bibliografia: Sladen RN. Renal Physiology, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s th Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;441-76. 79) Mulher de 65 anos e 60 Kg faz uso crônico de amitriptilina e losartana. Foi submetida a ooforectomia videolaparoscópica sob anestesia geral, sendo encaminhada consciente e orientada à sala de recuperação pós-anestésica. Após 20 minutos, apresentou náusea seguida de vômito. O plantonista administrou droperidol 1,25 mg venoso. Após 3 minutos, a paciente referiu mal estar com visão turva e apresentou FC de 40 bpm que evoluiu rapidamente para Torsades de Pointes. A explicação para esta arritmia é: A) hipercalemia B) acidose respiratória C) bloqueio alfa-adrenérgico D) interação amitriptilina-droperidol Resposta: D Justificativa: a síndrome do QT longo pode levar a taquicardia ventricular polimórfica característica conhecida como Torsades de Pointes, que pode levar à morte súbita. Fatores não relacionados ao uso de fármacos associados ao prolongamento do intervalo QT incluem: sexo feminino, idade avançada, distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, hipomagnesemia), insuficiência cardíaca congestiva, bradicardia, isquemia miocárdica e síndrome do QT longo congênita. Várias classes de fármacos (droperidol, amitriptilina, tiopental, propofol, isoflurano, sevoflurano, succinilcolina, neostigmina, atropina, glicopirrolato, metoclopramida, macrolídeos e quinolonas, bloqueadores dos canais de cálcio, amiodarona, inibidores seletivos da recaptação de serotonina, antagonistas dos receptores 5-HT3) produzem prolongamento dosedependente do intervalo QT no ECG em alguns pacientes. Bibliografia: Stoelting RK, Hillier SC. Drugs Used for Psychopharmacologic Therapy, em: Pharmacology & th Physiology in Anesthetic Practice. 4 Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;405-28. 80) Homem de 54 anos e 75 Kg é submetido a artroplastia total de quadril. No pós-operatório, foi iniciada analgesia venosa controlada pelo paciente com morfina. A bomba foi programada para administrar dose contínua de 2 mg.h-1 e dose em bolus de 1 mg com intervalo de bloqueio de 15 minutos. No primeiro dia, o paciente recebe 24 mg de morfina a cada 4 horas, acionando o botão da bomba 25 vezes nas 4 horas. Esta situação clínica significa que o(a): A) analgesia está adequada B) dose de manutenção está baixa C) dose total em 4 horas está elevada D) intervalo de administração está curto Resposta: B Justificativa: o acionamento frequente da bomba de PCA, juntamente com a administração da dose máxima programada, indica inadequação da analgesia, sugerindo a necessidade de aumentar as doses de manutenção ou bolus, ou até mesmo reduzir o intervalo de bloqueio. Bibliografia: Macres SM, Moore PG, Fishman SM. Acute Pain Management, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;1611-44. 81) Qual evento está associado à redução do número de receptores nicotínicos da acetilcolina na placa motora? A) miastenia gravis B) esclerose múltipla C) acidente vascular cerebral D) síndrome de Guillain-Barré 30

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

Prova Escrita para obtenção do TSA

AMARELA

Resposta: A Justificativa: são eventos associados à redução do número dos receptores nicotínicos da acetilcolina na placa motora: miastenia gravis, envenenamento por organofosforados e sobredose de anticolinesterásicos. Por outro lado são eventos associados ao aumento do número dos receptores nicotínicos da acetilcolina na placa motora: lesão medular, esclerose múltipla, síndrome de Guillain-Barré e acidente vascular cerebral. Bibliografia: Stoelting RK, Hillier SC. Neuromuscular-Blocking Drugs, em: Pharmacology & Physiology in th Anesthetic Practice. 4 Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;208-50. 82) Qual parâmetro fisiológico está reduzido no paciente idoso? A) volume residual B) capacidade vital C) volume de oclusão D) espaço morto alveolar Resposta: B Justificativa: a capacidade vital está diminuída de forma significativa e progressiva, por aumento da rigidez torácica e perda da força muscular ventilatória, no paciente idoso. Bibliografia: Lombard FW, Grichnik K. Evaluation of Geriatric Patient, em: Longnecker DE, Brown DL, nd Newman MF, et al. Anesthesiology. 2 Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;277-82. 83) Homem de 68 anos apresentou instabilidade hemodinâmica durante prostatectomia radical. Evoluiu com parada cardiorrespiratória em atividade elétrica sem pulso, sendo realizadas compressões torácicas e administração de adrenalina 1 mg venosa. Houve retorno à circulação espontânea (RCE). O mecanismo que explica a ação deste fármaco para o RCE é o aumento da: A) pré-carga B) pressão arterial média C) atividade do nó sinoatrial D) pressão diastólica da aorta Resposta: D Justificativa: quando adicionada às compressões torácicas, a adrenalina ajuda a criar uma pressão de perfusão coronariana suficiente para restabelecer o fluxo sanguíneo miocárdico, possibilitando o RCE. Para que haja o RCE, é necessária que a pressão diastólica da aorta seja de no mínimo 40 mmHg ou a pressão de perfusão coronariana de 20 mmHg. Bibliografia: Otto CW. Cardiopulmonary Resuscitation, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2nd Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;1423-36.

84) Homem de 60 Kg politraumatizado com sangramento maciço ativo chega ao setor de Emergência. Após 30 minutos, foram infundidos 5 L de solução cristaloide balanceada, 4 L de -1 gelatina fluida modificada e 15 concentrados de hemácias. A dosagem de hemoglobina é de 6 g.dL e o sangramento permanece e é difuso. A etiopatogenia que explica a coagulopatia é: A) diluição das plaquetas B) efeito anticoagulante do coloide C) consumo de fatores de coagulação D) redução do fluxo sanguíneo hepático Resposta: A Justificativa: no paciente politraumatizado, com sangramento maciço ativo, a reposição isolada em grande volume de cristaloides, coloides ou concentrado de hemácias pode resultar em coagulopatia dilucional.

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

31

AMARELA

Prova Escrita para obtenção do TSA

Nesses casos, a estratégia mais adequada é a reposição das frações do sangue (hemácias, plaquetas e plasma) em proporções semelhantes. Bibliografia: Dutton RP, McCunn M, Grissom TE. Anesthesia for Trauma, em: Miller RD, Eriksson LI, th Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;2277-311. 85) Homem de 85 anos com hérnia inguinal estrangulada apresenta dor abdominal intensa, agitação, irritabilidade, vômitos e confusão mental. Apresenta PA de 95x60 mmHg, FC de 110 bpm, FR de 25 irpm, SpO2 de 92% em ar ambiente e diurese de 200 mL em 24 horas. Exames laboratoriais: Ht 47%, -1 -1 + -1 + -1 Hb 14 g.dL , creatinina 1,8 mg.dL , K 3,5 mEq.L e Na 152 mEq.L . A conduta mais adequada neste momento é administrar: A) oxigênio 1,5 L.min-1 B) morfina 0,1 mg.Kg-1 -1 C) ringer lactato 10 mL.Kg -1 -1 D) dopamina 5 µg.Kg .min Resposta: C Justificativa: a insuficiência renal aguda pré-renal aumenta de forma significante a mortalidade na população idosa. A reposição volêmica com cristaloides isotônicos promove o restabelecimento da perfusão renal, que pode ser evidenciado pelo débito urinário mínimo de 0,5 mL.Kg-1.h-1. Bibliografia: Fischer SP, Bader AM, Sweitzer B. Preoperative Evaluation, em: Miller RD, Eriksson LI, th Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;1001-66. 86) A elastância pulmonar é dada pelo inverso do(a): A) pressão alveolar B) diâmetro alveolar C) complacência pulmonar D) resistência da parede torácica Resposta: C Justificativa: o comportamento elástico dos pulmões é muitas vezes analisado em termos de complacência, a qual é o inverso da elastância. A complacência é expressa pela razão entre a variação do volume pulmonar e a variação na pressão requerida para causar um aumento no volume. Bibliografia: Hedenstierna G. Respiratory Physiology, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s th Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;361-91. 87) Homem de 47 anos apresenta tumor cerebral que evoluiu com hidrocefalia e hipertensão intracraniana. É realizada craniotomia com o paciente em decúbito ventral. Durante a ressecção do tumor, o principal determinante da pressão de perfusão cerebral será a: A) pressão liquórica B) pressão arterial média C) pressão arterial de CO2 D) pressão venosa central Resposta: B Justificativa: após a abertura da dura-máter, a pressão de perfusão cerebral é a diferença entre a pressão arterial média e a pressão atmosférica, sendo a pressão intracraniana igualada à pressão atmosférica. Se ocorrer hipotensão arterial profunda, a hipercapnia não consegue compensar o fluxo sanguíneo cerebral, pois a pressão de perfusão não será suficiente. Bibliografia: Drummond JC, Patel MP. Neurosurgical Anesthesia, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;2045-87. 32

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

Prova Escrita para obtenção do TSA

AMARELA

88) Homem de 68 anos e 70 Kg, hipertenso e diabético, será submetido a revascularização do miocárdio. Imediatamente após a intubação traqueal, apresentou aumento da FC e PA, acompanhado de depressão do segmento ST em 3 mm. Foi iniciada infusão de nitroglicerina 70 -1 µg.min com normalização do ECG. Esta melhora é explicada pela nitroglicerina promover redução da: A) pré-carga B) frequência cardíaca C) resistência vascular pulmonar D) resistência vascular sistêmica Resposta: A Justificativa: a nitroglicerina (NTG) é a droga de escolha para o tratamento da isquemia miocárdica aguda. Sua ação é via venodilatação sistêmica, que reduz a pré-carga do VE, a tensão da parede, o consumo de O2 pelo miocárdio (MVO2) e dilatação arterial coronária, sendo eficaz em coronárias estenosadas e nos leitos colaterais. Em doses mais elevadas, a NTG dilata leitos arteriais e pode causar hipotensão sistêmica. -1 -1 Taquicardia compensatória pode aumentar o MVO2. A dose recomendada é de 0,5 a 3 µg.Kg .min e é reduzida na presença de disfunção hepática e/ou renal. Bibliografia: Skubas NJ, Lichtman AD, Sharma A, et al. Anesthesia for Cardiac Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;1076-111.

89) Mulher de 18 anos com antecedentes de asma é submetida a apendicectomia videolaparoscópica. Após a intubação, a paciente apresenta broncoespasmo grave com tórax silencioso. Qual é a conduta imediata? A) aminofilina B) adrenalina C) salmeterol D) sulfato de magnésio Resposta: B Justificativa: o salmeterol é fármaco beta-2 agonista que, apesar de adequado para a terapia de ataque da asma, tem início relativamente lento, sendo, portanto, inadequado para esta situação. A aminofilina, uma metilxantina, é menos eficaz que os beta-2 agonistas e não aumenta a sua resposta broncodilatadora. O sulfato de magnésio não é utilizado no tratamento do quadro agudo da asma. A melhor opção é a adrenalina pelo seu início de ação rápido e eficaz. Bibliografia: Martins FANC, Stanícia S, Hatanaka DM. Farmacologia Respiratória, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed, São Paulo, Atheneu, 2011;989-94. 90) Homem de 52 anos e 63 Kg foi submetido a laparotomia exploradora por obstrução intestinal. É realizada indução em sequência rápida (ISR) com succinilcolina e manutenção do bloqueio neuromuscular (BNM) com rocurônio. Ao final da cirurgia, o BNM é revertido com neostigmina venosa 2,5 mg. Logo após a extubação, o cirurgião decide pela reoperação devido a sangramento. Se outra ISR for realizada, qual será a consequência do uso de nova dose de succinilcolina? A) não ocorrerá bloqueio neuromuscular B) será eficaz, com a duração prolongada C) será eficaz, com o início de ação aumentado D) terá comportamento igual ao da primeira ISR Resposta: B Justificativa: todos os agentes anticolinesterásicos utilizados para reverter o bloqueio neuromuscular não despolarizante também inibem a pseudocolinesterase. A administração subsequente de succinilcolina para qualquer paciente que já tenha recebido um anticolinesterásico resultará em bloqueio neuromuscular despolarizante prolongado. A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

33

AMARELA

Prova Escrita para obtenção do TSA

Bibliografia: Donati F. Neuromuscular Blocking Agents, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. th Clinical Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;523-60. 91) Gestante de 29 anos, 60 Kg e 38 semanas de gestação queixa-se de dor abdominal e sangramento vaginal. Está ansiosa, com útero tenso e doloroso à palpação. Ultrassonografia uterina mostra descolamento de placenta. Apresenta PA de 84x40 mmHg, FC de 125 bpm, FR de 25 irpm e batimentos cardiofetais de 170 bpm. Recebeu 2.500 mL de ringer lactato e foi indicada cesariana de -1 -3 urgência. Exames laboratoriais: Ht 28%, Hb 9,7 g.dL , plaquetas 70.000.mm e fibrinogênio 154 -1 mg.dL . Por que esta paciente apresenta trombocitopenia? A) coagulopatia dilucional B) coagulopatia de consumo C) trombocitopenia idiopática D) trombocitopenia gestacional Resposta: A Justificativa: na hemorragia devido a descolamento de placenta, inicialmente ocorre coagulopatia dilucional devido a perda de componentes do sangue e rápida reposição de volume. Bibliografia: Tsen LC. Anesthesia for Obstetric Care and Gynecologic Surgery, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2nd Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;1148-68.

92) Mulher de 58 anos, 72 Kg e 1,65 m será submetida a fixação de fratura do fêmur. Relata hipertensão arterial e lombalgia crônica com irradiação da dor para nádegas e face posterior das coxas. A punção subaracnoidea é realizada com a paciente sentada, após a terceira tentativa, em L3L4 com agulha Whitacre 26G. Foi administrada bupivacaína hiperbárica 0,5% 12 mg com sufentanil 2,5 µg. Após 5 minutos da injeção, o nível sensitivo do bloqueio estava em T4 e a paciente apresentou hipotensão arterial e bradicardia. A explicação para esses desfechos é a: A) presença de canal estreito lombar B) utilização de bupivacaína hiperbárica C) adição de sufentanil ao anestésico local D) realização da punção na posição sentada Resposta: A Justificativa: a baricidade do anestésico local, posição do paciente, dose anestésica e local da injeção no neuroeixo são fatores controlados pelo anestesista que influenciam a dispersão anestésica e a altura final do bloqueio sensitivo. O volume e a densidade do líquor são outros fatores que interferem na altura do bloqueio, mas não podem ser controlados. Enquanto o uso de soluções hiperbáricas determinam padrões de dispersão mais previsíveis, também está condicionado à ação da gravidade de forma que a injeção dessas soluções com o paciente sentado restringe a dispersão do anestésico no líquor. A adição de sufentanil não altera significativamente a baricidade da solução anestésica que permanece hiperbárica. A presença de canal estreito lombar, com o menor volume liquórico associado, determinará maior dispersão anestésica e níveis sensitivos de bloqueio mais altos. Bibliografia: Brown DL. Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et th al. Miller’s Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;1611-38. Questão ANULADA 93) Mulher de 50 anos e 70 Kg tem insuficiência renal crônica e é submetida a transplante renal. Realizou hemodiálise há 12 horas e a dosagem de creatinina é de 4 mg.dL-1. É realizada anestesia geral com propofol, fentanil, rocurônio e isoflurano. No final da cirurgia, não há respostas na sequência de quatro estímulos e a contagem pós-tetânica é de 2. Qual deve ser o tratamento para garantir reversão adequada do bloqueio neuromuscular? -1

A) sugamadex 2 mg.Kg -1 B) sugamadex 4 mg.Kg C) sugamadex 16 mg.Kg-1 D) neostigmina 0,05 mg.Kg-1 34

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

Prova Escrita para obtenção do TSA

AMARELA

Resposta: C Justificativa: o quadro descrito caracteriza bloqueio neuromuscular profundo. A ausência de respostas na sequência de quatro estímulos (SQE) torna essa modalidade de monitorização incapaz de determinar a profundidade do bloqueio. Todavia, é possível quantificar o bloqueio neuromuscular intenso por meio da contagem pós-tetânica (CPT). Quando 1 ou 2 respostas são observadas na CPT, o bloqueio é profundo, enquanto 10 respostas na CPT se correlacionam com o surgimento da primeira resposta na SQE (o que caracteriza um bloqueio moderado). O principal determinante da reversibilidade do bloqueio neuromuscular é a intensidade do bloqueio. O antagonismo do bloqueio neuromuscular com anticolinesterásico não deve ser tentado quando o bloqueio é profundo porque a reversão será incompleta e inadequada, independentemente da dose administrada do antagonista. Em geral, o antagonismo com anticolinesterásicos não deve ser iniciado antes do surgimento de, pelo menos 2, e preferivelmente 3 respostas na SQE. Como o bloqueador neuromuscular usado na anestesia foi o rocurônio, o antagonismo poderá ser feito com o sugamadex. A dose recomendada de sugamadex no bloqueio profundo é de 16 -1 mg.Kg . Bibliografia: Naguib M, Lien CA. Pharmacology of Muscle Relaxants and Their Antagonists, em: Miller RD, th Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;859-911. 94) Mulher de 74 anos e 60 Kg, com quadro de enfisema pulmonar (VEF1 de 1,2 L), foi submetida a osteossíntese de úmero direito. Foi realizado bloqueio do plexo braquial pela via interescalênica com bupivacaína 0,5% (120 mg). Após 45 minutos, apresentou convulsão tônico-clônica generalizada. Como pode ser explicada a ocorrência desta convulsão? A) acidose metabólica B) alcalose respiratória C) acidose respiratória D) alcalose metabólica Resposta: C Justificativa: o estado ácido-base pode alterar a atividade dos anestésicos locais no sistema nervoso central. A acidose respiratória, resultante da elevação da PaCO2 e da redução do pH arterial, diminui consistentemente o limiar convulsivo para os anestésicos locais. Bibliografia: Heavner JE. Pharmacology of Local Anesthetics, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2nd Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;767-82.

95) A depuração extra-hepática do propofol ocorre pela captação do fármaco pelo tecido: A) renal B) adiposo C) cerebral D) pulmonar Resposta: D Justificativa: a depuração do propofol do plasma excede o fluxo sanguíneo hepático e decorre de metabolismo extra-hepático. A captação pulmonar do propofol é significante e influencia sua disponibilidade inicial. Este mecanismo torna-se evidente nos transplantes hepáticos, na fase anepática, e em pacientes com doença hepática ou renal, casos em que são observadas alterações mínimas na farmacocinética do fármaco. Bibliografia: Stoelting RK, Hillier SC. Nonbarbiturate Intravenous Anesthetic Drugs, em: Pharmacology & th Physiology in Anesthetic Practice. 4 Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;151-77. 96) Mulher de 60 anos, 62 Kg, é submetida a colecistectomia videolaparoscópica. Tem história de hipertensão, asma brônquica e arterite temporal. Está em uso de losartana, hidroclorotiazida, prednisona, ampicilina e gentamicina. A anestesia foi realizada com fentanil 300 µg, rocurônio 45 mg A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

35

AMARELA

Prova Escrita para obtenção do TSA

e sevoflurano. A cirurgia durou 60 minutos. A extubação ocorreu sem intercorrências, mas apresentava tremores. Trinta minutos após chegar à sala de recuperação, apresentou dificuldade de deglutição e de fala, lacrimejamento, dispneia e hipoxemia, acompanhadas de taquicardia e hipertensão. A causa provável desse quadro é: A) crise de asma B) curarização residual C) pneumotórax hipertensivo D) acidente vascular cerebral Resposta: B Justificativa: a paciente recebeu bloqueador neuromuscular (BNM) de duração de ação intermediária. Além de não ter sido realizada descurarização ao final da cirurgia, o uso concomitante de gentamicina (diminui a liberação de acetilcolina no terminal nervoso e diminui a sensibilidade do receptor colinérgico à acetilcolina) e a presença de hipotermia (tremores) aumentam a ação do BNM e prejudicam sua reversão. Bibliografia: Naguib M, Lien CA. Pharmacology of Muscle Relaxants and Their Antagonists, em: Miller RD, th Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;859-911. 97) A administração de neostigmina acelera a recuperação do bloqueio neuromuscular. Esta interação de fármacos é do tipo: A) agonismo total B) agonismo parcial C) antagonismo competitivo D) antagonismo não competitivo Resposta: C Justificativa: o antagonismo competitivo ocorre através de uma ligação reversível de um fármaco a um receptor (canal iônico, de membrana, enzimático) produzindo um aumento do agonista no sítio de efeito. A concentração elevada do agonista ultrapassa a do antagonista promovendo deste modo a competição pelo mesmo receptor. Bibliografia: Gupta DK, Henthorn TK. Basic Principles of Clinical Pharmacology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;156-88.

98) Na ressecção transuretral da próstata, qual solução de irrigação está associada a cegueira transitória no pós-operatório imediato? A) manitol 5% B) glicina 1,5% C) sorbitol 3,3% D) água destilada Resposta: B Justificativa: a glicina, um aminoácido normalmente metabolizado em amônia, pode causar depressão do estado mental e até mesmo coma (devido a hiperamonemia), que pode durar 24 a 48 horas de pósoperatório. Também foram relatados com a glicina: visão turva, pupilas minimamente ou não reativas e cegueira transitória. Devido à glicina ter semelhanças estruturais com o ácido gama aminobutírico (GABA), estes distúrbios visuais refletem uma atuação como neurotransmissor inibitório no tronco cerebral e em nervos cranianos. Bibliografia: Stafford-Smith M, Shaw A, Sandler A, et al. The Renal System and Anesthesia for Urologic th Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7 Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;1400-39.

36

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

Prova Escrita para obtenção do TSA

AMARELA

99) Homem de 28 anos apresenta lesão com dor, calor, rubor e sinais de flutuação na região anterior da coxa. Para realizar a anestesia infiltrativa foi adicionado bicarbonato de sódio à lidocaína. A explicação que fundamenta esta conduta é o aumento do(a): A) pKa B) fração ionizada C) ligação proteica D) fração lipossolúvel Resposta: D Justificativa: a alcalinização da solução anestésica aumenta o percentual de anestésico local existente na forma lipossolúvel, não ionizada, que é a disponível para atravessar as barreiras lipídicas celulares. Bibliografia: Stoelting RK, Hillier SC. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Injected and Inhaled th Drugs, em: Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. 4 Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;3-44. 100) Qual é o antiarrítmico de escolha para o tratamento da fibrilação ventricular refratária? A) lidocaína B) verapamil C) amiodarona D) sulfato de magnésio Resposta: C Justificativa: os fármacos antiarrítmicos estão indicados na fibrilação ventricular refratária. Seu emprego deve ocorrer somente se não houver sucesso após a sequência “choque-RCP-vasopressor”. A amiodarona constitui o antiarrítmico de escolha e a lidocaína é a segunda opção. Bibliografia: Otto CW. Cardiopulmonary Resuscitation, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. nd Anesthesiology. 2 Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;1423-36.

A SBA, preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

37