Tutorial Parese

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKAIRAAT PALU LAPORAN KELOMPOK 29 November 2018

TUTORIAL I MODUL PARAPARESE

Disusun Oleh: Andi Irma Lestari

131777714213

Sri Wahyuningsi

131777714250

Fatimiah Masta

131777714259

Fachri Ruliansyah

131777714255

Tutor : dr. Magdalena L , M.Kes, Sp.S

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF RSU ANUTAPURA PALU PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT PALU 2018

1

SKENARIO Pasien wanita 27 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan kelemahan pada kedua anggota gerak bawah yang dialami sejak 3 hari lalu. Kelemahan terjadi secara tiba-tiba ketika pasien sedang berjalan. Keluhan disertai dengan sakit kepala, pusing rasa berputar, dan penurunan nafsu makan sekitar 1 bulan yang lalu, mual (-), muntah (-), pingsan dan trauma kepala sebelumnya (-). Tidak ada demam, sesak, batuk, nyeri tenggorokan. Buang air kecil lancar dan buang besar kurang lancar. Pasien memiliki Riwayat operasi sesar 2 bulan lalu dan Nyeri bagian belakang bekas suntikan. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, alergi obat (-). Riwayat penyakit keluarga (-).

Pemeriksaan umum: Kesan

: sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis GCS:E4M6V5

Gizi

: baik

TD

: 140/90 mmhg, S : 36.7°C, P : 22 x/m, N : 80 x/m. anemi: -/-

ikterus: -/-

2

sianosis: -/-

Thorax:  Paru-paru : inspeksi

: simetris pada kedua paru

palpasi

: vocal fremitus kiri=kanan

perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

auskultasi

: vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-

 Jantung : Perkusi

: Batas jantung normal

auskultasi

: BJ I/II murni reguler

 Abdomen : inspeksi

: tampak datar kesan normal

palpasi

: hepar dan lien tidak ada pembesaran, nyeri tekan (-)

perkusi

: timpani

Pemeriksaan psikiatri: Emosi dan afek

: baik

penyerapan : baik

Proses berfikir

: baik

kemauan

: baik

Kecerdasan

: baik

psikomotor

: baik

Kepala: Posisi

: central

Bentuk/ukuran : normocephal Penonjolan

: tidak ada,

Auskultasi

: normal

3

Nervus cranialis: N .I (olfaktorius/penghidu): DBN N.II (optikus): ketajaman penglihatan OD(6/6) OS(6/6) lapangana penglihatan OD(N) OS(N) N.III,IV,VI: - celah kelopak mata : ptosis OD(-) OS(-), exoftalmus OD(-) OS(-) - Posisi bola mata: OD(central) OS(central) - Pupil : ukuran/bentuk: OD(3,00mm/bulat) OS(3,00mm/bulat) Isokor/anisokor: OD(isokor) OS(isokor) RCL/RCTL

: OD(+/+) OS(+/+)

-Refleks akomodasi: OD(+/+) OS(+/+) -gerakan bola mata: parese kearah

: OD(-/-) OS(-/-)

nistagmus

: OD(-/-) OS(-/-)

N.V (Trigeminus) - Sensibilitas: N.V1: normal, N.V2 : normal, N.V3 : normal, - Motorik : istirahat/menggigit (DBN/DBN) refleks dagu/masseter: DBN refleks cornea

: DBN

4

N.VII (facialis)  Motorik:  Istirahat : (M. frontalis:simetris D/S), (M.Orbik.okuli: simetris D/S ), (M.Orbik.oris: simetris D/S)  gerakan mimik: (M. frontalis:simetris D/S ), (M.Orbik.okuli: simetris D/S ), (M.Orbik.oris: simetris D/S)  Pengecap: TDP N.VIII (vestibulokoklearis) - Pendengaran

: DBN

- Tesrinne/weber

: TDP

- Fungsi vestibularis

: TDP

N.IX/X (Glossopharingeus/vagus)  posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : simetris  Refleks telan/muntah : refleks menelan normal  Pengecap 1/3 lidah belakang : TDP  Fonasi : Normal  Takikardi/bradikardi : DBN N.VII (facialis)  Motorik:  Istirahat: (M. frontalis:simetris D/S), (M.Orbik.okuli: simetris D/S ), (M.Orbik.oris: simetris D/S)  Gerakan mimik: (M. frontalis:simetris D/S ), (M.Orbik.okuli: simetris D/S ), (M.Orbik.oris: simetris D/S)

5

 Pengecap: TDP N.VIII (vestibulokoklearis) - Pendengaran

: DBN

- Tesrinne/weber

: TDP

- Fungsi vestibularis

: TDP

N.IX/X (Glossopharingeus/vagus)  Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : simetris  Refleks telan/muntah : refleks menelan normal  Pengecap 1/3 lidah belakang : TDP  Fonasi : Normal  Takikardi/bradikardi : DBN N.XI (Accecorius)  Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : TDP  Angkat bahu: TDP N.XII (Hypoglosus)  Deviasi lidah : Tidak ditemukan  Fasciculasi

: Tidak ditemukan

 Atrofi

: Tidak ditemukan

 Tremor

: Tidak ditemukan

 Ataxia

: Tidak ditemukan

 Leher  Tanda-tanda perangsangan selaput otak : KK(-), KS(-),  Kelenjar lympe : tidak ada pembesaran

6

• Arterikarotis : Palpasi : berdenyut Auskultasi : bising (-) • Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran • Abdomen : Refleks kulit dinding perut : DBN • Kolumna vertebralis: Inspeksi : dbn

Palpasi : dbn

Perkusi: dbn

Pergerakan : tdp

• Extremitas SUPERIOR dextra

INFERIOR

sinistra

dextra sinistra

P

B

B

BT

BT

K

5

5

4

4

eutrofi

hipotoni

hipotoni

• Patella

+

+

• Achilles

+

+

T

eutrofi

• Refleks Fisiologis : • Biceps

++

++

• Triceps

++

++

• Klonus lutut :-/Kaki: -/-

7

Refleks patologis: hoffman:-/-

Babiski: -/-

Tromner : -/-

Chaddok: -/-

Gordon : -/-

Schaefer: -/-

Openheim : -/-

• Sensibilitas Nyeri

Baik

Baik

Baik

Baik

Suhu

Normal

Normal

Normal

Normal

Rasa raba halus

Normal

Normal

Normal

Normal

Rasa sikap

Normal

Normal

Normal

Normal

Nyeri dalam

Normal

Normal

Normal

Normal

• Proprioseptif

• Fungsi kortikal Rasa diskriminasi normal

normal normal normal

• Pergerakan abnormal yang spontan : (-) • Gangguan kordinasi: Test jari hidung : TDP Testpronasi-supinasi: TDP Testumit : TDP Test pegang jari : TDP

8

• Gangguan keseimbangan : Test romberg (-) Test tandem gait (-) • Pemeriksaan fungsi luhur Reaksi emosi : Fungsi bicara: normal Intelegensia : sesuai Fungsi psikosensorik (gnosis): tdp Fungsi psikomotorik (praksia): tdp • Pemeriksaan labolatorium : creatinine 0,45 mg/dl Urea 58 H Kalium 2,69 mmol/L Clorida 106,20 mmol/L

RESUME

9

Pertanyaan: 1. Jelaskan apa yang dimaksud dengan parese! 2. Jelaskan jenis-jenisnya parese! 3. Apasaja factor risiko yang dapat menyebabkan kelumpuhan pada scenario. 4. Jelaskan patomekanisme hemiparese pada kasus ini! 5. Jelaskan apa yang dimaksud dengan refleks patologis dan fisiologis, dan apasaja yang termasuk refleks patologis dan fisiologis!

6. Jelaskan pemeriksaan apasaja yang dibutuhkan untuk membedakan lesi UMN dan LMN!

7. Jelaskan bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini! 8. Jelaskan etiologi-etiologi yang dapat menyebabkan kelumpuhan UMN dan LMN!

9. Differential diagnosis pada scenario diatas.

10

Jawaban: 1. Jelaskan apa yang dimaksud dengan parese!

2. Jelaskan jenis-jenis parese! a. Hemiplegi : paralisis total dari ekstremitas dari satu sisi tubuh. b. Hemiparesis: paralisis parsial dari ekstremitas dari satu sisi tubuh. lesi diatas dekusasio piramidalis : kelumpuhan /hemi/monoplegi / paresis kontra lateral. lesi dibawah dekusasio piramidalis : kelumpuhan /hemi/monoplegi / paresis ipsilateral.

11

c.

Tetraparesis/plegi adalah keadaan yang menggambarkan kelumpuhan total atau parsial

seluruh keempat ekstremitas.

12

biasanya - lesi transversal servikal bawah. misal: cedera leher. -

Polyneuritis

-

Sindroma guillain barre ( gbs).

-

Miastenia gravis.

-

Periodic paralisis.

d. Paraparesis/plegi adalah keadaan yang menggambarkan kelumpuhan total/parsial ekstremitas bawah.

13

e. Monoparesis/plegi adalah keadaan yang menggambarkan kelumpuhan total/parsial satu ekstremitas saja.

14

f. Diplegi g. Paralisis fasialis 3. Apasaja factor risiko yang dapat menyebabkan kelumpuhan pada scenario a. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi -

Usia 65 tahun

-

Jenis kelamin : laik-laki

b. Faktor risiko yang bisa dimodifikasi -

Hipertensi

-

Riwayat keluarga hipertensi

-

Platelet meningkat

-

WBC meningkat

-

Neutrofil meningkat

4.

Jelaskan patomekanisme hemiparese pada kasus ini!

15

etiologi

perdarahan

lesi pada traktus kortikospinalis

hemiparese sisi kontalateral

persilangan pada decussatio pyramidum

penghantaran impuls terganggu

5. Jelaskan apa yang dimaksud dengan refleks patologis dan fisiologis, dan apasaja yang termasuk refleks patologis dan fisiologis! a. Refleks fisiologis 1) Reflek biseps Reflek biseps didapat melalui peregangan tendon biseps pada saat siku pada keadaan fleksi. Orang yang menguji menyokong lengan bawah dengan

satu

tangan

sambil

menempatkan

jari

telunjuk

dengan

menggunakan palu reflek. Respon normal dalam fleksi pada siku dan kontraksi binseps. 2) Reflek triseps Untuk menimbulkan reflek triseps, lengan pasien difleksikan pada siku dan diposisikan depan dada. Pemeriksaan menyokong lengan pasien dan mengindetifikasi tendon triseps dengan mempalpasi 2,5 sampai 5 cm diatas siku. Pemukulan langsung pada tendon normalnya menyebabkan kontraksi otot triseps dari ekstensi siku. 3) Reflek brakhioradialis Pada saat pengkajian reflek brakhioradialis, penguji meletakkan lengan pasien di atas meja laboratorium atau disilangkan di atas perut. Ketukan palu dengan lembut 2,5 sampai 5 cm di atas siku. Pengkajian ini dilakukan dengan lengan dalam keadaan fleksi dan supinasi.

16

4) Reflek patella Reflek patella ditimbulkan dengan cara mengetok tendon patella tepat di bawah patella. Pasien dalam keadaan duduk atau tidur telentang. Jika pasien telentang, pengkaji menyokong kaki untuk memudahkan refleksasi otot. Kontraksi quadriseps dan ekstensi lutut adalah respon normal. 5) Reflek ankle Buat pergelangan kaki dalam keadaan reflek, kaki dalam keadaan dorsi fleksi pada pergelangan kaki dan palu diketok pada bagian tendon Achilles. Reflek normal yang muncul adalah fleksi pada bagian plantar. Jika penguji tidak dapat menimbulkan reflek pergelangan kaki dan kemungkinan tidak dapat rileks, pasien diinstruksikan untuk berlutut pada sebuah

kursi

atau

tingginya

sama

dengan

penguji.

Tempatkan

pergelangan kaki dengan posisi dorsi fleksi dan kurangi tegangan otot gastroknemeus. Tendon Achilles digores menurun dan terjadi fleksi plantar. b. Refleks patologis 1) Reflex Hoffman 2) Reflex tromner 3) Reflex babiski Reflek yang diketahui jelas, sebagai indikasi adanya penyakit SSP yang mempengaruhi traktus kortikospinal, disebut respon babinski. Bila bagian lateral telapak kaki seseorang dengan SSP utuh digores, maka terjadi kontraksi jari kaki dan menarik bersama-sama. Pada pasien yang mengalami penyakit SSP pada sistem motorik, jari-jari kaki menyebar dan menjauh. Keadaan ini normal pada bayi tetapi bila ada pada orang dewasa keadaan ini abnormal. Beberapa variasi refleks-refleks lain memberi informasi. Dan yang lainnya juga perlu diperhatian tetapi tidak memberi informasi yang teliti. 4) Reflex chaddock 5) Reflex openheim

17

6) Refleks Gordon 7) Refleks gonda 8) Klonus Bila terjadi rileks yang sangat hiperaktif, maka keadaaan ini di sebut klonus. Jika kaki dibuat dorsi fleksi dengan tiba-tiba, dapat mengakibatkan dua atau tiga kali “gerakan” sebelum selesai pada posisi istirahat. Kadangkadang pada penyakit SSP terdapat aktivitas ini dan kaki tidak mampu istirahat di mana tendon menjadi longgar tetapi aktivitas menjadi berulangulang. Tidak terus-menerus klonus dihubungkan dengan keadaan normal tetapi reflek hiperaktif tidak dipertimbangkan sebagai keadaan patologis. Klonus

yang

teru-menerus

indikasi

adanya

penyakit

SSP

dan

membutuhkan evaluasi dokter. 9) Reflek kontraksi abdominal Reflek superfisial yang ada ditimbulkan oleh goresan pada kulit dinding abdomen atau pada sisi paha untuk pria. Hasil yang didapat adalah kontraksi yang tidak di sadari oleh otot abdomen dan selanjutnya menyebabkan skrotum tertarik. 6.

Jelaskan pemeriksaan apasaja yang dibutuhkan untuk membedakan lesi UMN dan LMN!

18

Berdasarkan pemeriksaanya : Upper Motor Neuron (UMN) a. Lumpuh b. Hipertoni c. Atrofi tidak ada d. Hiperefleks dan klonus e. Refleks patologis positif Lower Motor Neuron (LMN) a. Lumpuh b. Atoni / hipotoni c. Atrofi d. Arefleks / hiporefleks e. Refleks patologis negatif

7.

Jelaskan bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini!

a. Penanganan umum: a) Breath 1) Lebarkan jalan napas 2) Oksigen kanul 3) Posisi dekubitus lateral -> menghindari obstruksi jalan napas/2 jam 4) Pemasangan ETT, trakeostomi, NGT, Analisa gas darah b) Blood 1) Tekanan darah pada tahap awal tidak dapat diturunkan (merupakan kompensasi oksigen ke otak) kecuali td >220/120 atau MABP > 140 mmhg 2) Stroke akut tekanan darah tidak diturunkan kecuali: DM, penyakit ginjal,penyakit jantung. 3) Obat anti HT : nicardipin (0,5-6 meg/kg/mnt), catopril (6,25-25 mg oral/SL) 4) GDS > 150-200mg 5) Kontrol elektrolit

19

c) Brain 1) Peningkatan TIK 2) Posisikan kepala 30 derajat 3) Mannitol 20% -> 0,25-0,5gr/kgbb/6 jam 4) Kejang-> antikonvulsan : diazepam d) Bladder Pasang kateter untuk mengetahui fungsi ginjal (control cairan, keseimbangan cairan) e) Bowel 1) Kebutuhan cairan dan nutrisi 2) NGT 3) Mencegah perdarahan gastrointestinal-> antagonis reseptor H2 f)

Bone and body skin Tanpa pergerakan/imobilitas-> peningkatan katabolisme -> dekubitus

b. Penangaan khusus 1) Neuroprotekton (citicolin 500 mg) 2) Antiplatelet (aspirin 80-160 mg) 3) Anti hipertensi (amplodipin 10 mg) 4) Anti trombotik (Rt-Pa)

8. Jelaskan etiologi-etiologi yang dapat menyebabkan kelumpuhan UMN dan LMN! a. LMN 1) Motor neuron : polio, amylotropic latero sklerosis (ALS) 2) Radiks saraf : HNP, canalis stenosis 3) Pleksus : cervical root syndrome, pleksopati 4) Saraf tepi ; Gullaine Barr syndrome (GBS), polineuropati, carpal tunnel syndrome,tarsal tunnel syndrome dan lain-lain. 5) Mioneural junction : Myastenia gravis

20

b. UMN 1) Stroke : emboli, thrombosis, intracerebral hemorrhage 2) Tumor otak : tumor otak primer (astrositoma,glioma) atau tumor metastasis 3) Infeksi otak : ensefalitis,meningioensefalitis 4) Trauma capitis

9. Differential diagnosis pada scenario diatas. 1. Non Hemoragik Stroke 2. Hemoragik stroke 3. Tumor otak

21