Universidad De Guayaquil

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS CARRERA DE MEDICINA CIRUGÍA 1 SÉPTIMO SEMESTRE DOCENTE: DR. CARLOS HUMBERTO MALATAY GONZALEZ GRUPO#: 17

SUB-GRUPO: 4

APELLIDOS Y NOMBRES DEL ALUMNO: DENNIS SANGA PINTAG JENNIFER SOLÍS ZAMBRANO TEMA INFECCIONES QUIRÚRGICAS FECHA: 08/11/2018

Patogénesis y etiología de las Infecciones Asociadas a Procedimientos Medico Quirúrgicos. Patogénesis de la Infección de Sitio Quirúrgico - ISQ.

La aparición de una ISQ es el resultado de la interacción entre microorganismos patógenos existentes o introducidos y el huésped. La contaminación de la herida quirúrgica es el antecedente que se requiere para la aparición de la infección, al igual que ésta también depende de la respuesta del huésped. En el momento en el que los mecanismos de defensa sufren un desequilibrio, principalmente por daño epitelial, la flora endógena del paciente puede proliferar y originar un proceso inflamatorio local, si dicho proceso genera una gran cantidad de detritos y células muertas, los macrófagos no son capaces de satisfacer la demanda de fagocitos y el tejido necrótico residual se convierte en un excelente medio de crecimiento para las bacterias. Se considera que a partir de 105 unidades formadoras de colonias (UFC) por gramo de tejido, la probabilidad de que se presente una ISQ se incrementa de manera significativa. Este riesgo es mayor cuando existen cuerpos extraños dentro de la herida, incluyendo suturas. Por otra parte, los microorganismos pueden producir toxinas las cuales mejoran su capacidad de invadir y destruir tejidos, con lo que se incrementa el daño ocasionado. La contaminación de la herida quirúrgica se puede originar de diferentes maneras: Fuentes endógenas: Se refieren a las fuentes de contaminación que provienen de la piel del paciente o de las membranas mucosas cercanas al sitio de la incisión, o bien de una víscera hueca manipulada durante la cirugía. La mayor parte de las infecciones de ISQ provienen de fuentes endógenas y es la flora del propio paciente la responsable de la contaminación del sitio quirúrgico. El riesgo de ISQ se incrementa cuando se alteran los mecanismos de defensa, como en el caso de los pacientes desnutridos, politraumatizados, quemados, con cáncer o que reciben tratamientos inmunosupresores. Factores locales como edema, tejido desvitalizado, cuerpos extraños o alguna colección (hematoma) también incrementa el riesgo de infección. Fuentes exógenas Son aquéllas que se originan por el contacto de la herida con el ambiente, el personal del quirófano, el aire que circula en la sala de cirugía, los instrumentos quirúrgicos y otros. En las cirugías limpias el ambiente de la sala y los miembros del equipo quirúrgico son vectores importantes para la contaminación.

Hematógenas o linfáticas La diseminación hematógena o linfática de los microorganismos, se da generalmente durante la intervención quirúrgica y se considera poco probable que ocurra durante los cuidados postoperatorio, ya que 24 horas después de la cirugía las heridas cerradas por primera intención están lo suficientemente sellada, lo que en principio las hace resistentes a su inoculación inicial. En cambio, un foco distante de infección puede diseminarse en forma hematógena o linfática en semanas o meses después de la cirugía. En pacientes con prótesis o implantes este mecanismo de diseminación es aún más importantes y siempre hay que tenerlo presente en el seguimiento. Etiología de la infección de sitio quirúrgico. Los cocos Gram positivos son los microorganismos más comúnmente asociados a este tipo de infecciones, principalmente Staphylococcus aureus, sin embargo, otros microorganismos como bacilos Gram negativos y anaerobios, también son responsables de infecciones especialmente en las cirugías abdominales. Cuando las infecciones son producidas por gérmenes inusuales, se debe buscar, como posible origen, la contaminación del personal quirúrgico, del instrumental o de los materiales utilizados para la curación. DEFINICIONES PARA LA ESTRATIFICACIÓN DEL INDICE DE RIESGO DE INFECCIÓNES DEL SITIO QUIRURGICO. Tipos de heridas quirúrgicas  Limpia: Una incisión quirúrgica en la cual no se encuentra inflamación ni infección, y no se ingresa en el tracto respiratorio, digestivo, genital, o urinario. Además, se cierra primariamente y, si es necesario, se drenan con drenajes cerrados.  Limpia-contaminada: incisión quirúrgica con ingreso al tracto respiratorio, digestivo, genital, o urinario, bajo condiciones controladas, y sin contaminación inusual. Específicamente se incluyen en esta categoría operaciones del tracto biliar, apéndice, vagina y orofaringe, siempre que no se encuentren evidencias de infección o fallas mayores en la técnica quirúrgica.  Contaminada: Herida accidental, abierta, reciente. Además, se incluyen en esta categoría cirugías con fallas mayores en la técnica estéril (ej: masaje cardíaco abierto), o derrame desde el tracto gastrointestinal, e incisiones en las cuales se encuentra inflamación aguda sin pus.  Sucia o infectada: incluye heridas traumáticas viejas, con retención de tejidos desvitalizados y aquellas que comprometen infección clínica activa o vísceras perforadas.

 CASO CLÍNICO Se presenta el caso clínico de un paciente de 27 años, con antecedentes de buena salud, que acudió al Hospital Universitario “Amalia Simoni” de Camagüey por presentar, desde el día anterior, dolor epigástrico que se irradiaba a la fosa ilíaca derecha, el cual se intensificó posteriormente, además de 2 vómitos de contenido alimentario, fiebre de 38o C y anorexia. Fue ingresado con criterio quirúrgico y diagnóstico presuntivo de apendicitis aguda no complicada. Los antecedentes patológicos personales y familiares no aportaron datos de interés. • Examen físico - Temperatura axilar: 38°C - Temperatura rectal: 38,6° C - Pulso: 100 pulsaciones por minuto Abdomen: depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en la fosa ilíaca. - Tacto rectal: fondo de saco lateral derecho doloroso y caliente. • Exámenes complementarios - Hemoglobina: 13,2 g/L. - Leucograma: 13,9 x 109 /L. - Polimorfonucleares: 0,77% - Linfocitos: 0, 20 % - Eosinófilos: 0,02 % - Monocitos: 0,01 % - Parcial de orina: ausencia de hematíes, leucocitos ni bacterias. Albúminas trazas. • Tratamiento preoperatorio - Antimicrobiano profiláctico: se administró un gramo de cefazolina por vía endovenosa durante el período de inducción anestésica, dosis que se repitió durante el acto quirúrgico y en el período posoperatorio inmediato. • Acto quirúrgico: se realizó la apendicectomía a través de incisión paramedia derecha infraumbilical y pequeña. Se encontró una apendicitis aguda no complicada, flegmonosa, de ubicación descendente anterior, sin líquido libre en la cavidad. • Resultados anatomopatológicos: apendicitis aguda. • Evolución posoperatoria: Al sexto día de operado, con molestias atribuidas a la cirugía, comenzó a presentar dolor en el sitio de la herida quirúrgica, sin signos flogísticos, irradiado al flanco derecho, con fiebre de 39o C. Se le realizó ecografía abdominal y se observó colección pequeña en región subaponeurótica, la cual se drenó a través de la herida y se obtuvo escaso material seropurulento. Se tomó muestra para cultivo y antibiograma. Al séptimo día la evolución continúa siendo desfavorable, aumentan el dolor y la fiebre, aparecen diarreas líquidas bajas, sin sangre ni flema y se indican los exámenes complementarios siguientes: - Leucograma: 16,8 x109 /L, con 0,84 % de polimorfonucleares. - Ecografía abdominal: se visualizó una masa compleja de 4,5 por 4,2 cm en la fosa ilíaca derecha, hacia el peritoneo parietocólico derecho, compatible con absceso intracavitario profundo. Con este diagnóstico se opera al paciente, se encuentra absceso retroperitoneal en la zona del psoas, se extraen aproximadamente 200 mL de pus y se toma muestra para cultivo y antibiograma; asimismo, se hizo un lavado profuso con suero fisiológico y yodopovidona al 10 %, se dejó drenaje extraperitoneal y el muñón apendicular se mantenía indemne. Al onceno día el paciente presentó signos de respuesta inflamatoria sistémica, con aumento de la presión intraabdominal, unido a manifestaciones de síndrome compartimental y salida de pus por el drenaje (100 mL en 24 horas). A tales efectos, se efectuó una nueva reintervención, donde se encontraron múltiples abscesos retroperitoneales (detrás del parietocólico derecho, del

mesenterio y en el espacio localizado entre el duodeno y el riñón derecho), algunos se comunican con la cavidad peritoneal y provocan abscesos interasas y subhepáticos. Seguidamente se realizó lavado amplio con suero fisiológico y laparotomía contenida mediante Bolsa de Bogotá y se tomó muestra de pus para cultivo y antibiograma. Por otra parte, se programó la exploración y lavado de la cavidad cada 48 horas y luego, al quinto lavado, con la infección controlada y la presión intraabdominal normal, se cerró definitivamente el abdomen. En cada lavado se tomó muestra para cultivo y antibiograma, solo se obtuvo crecimiento en 2 de los cultivos. En ambos casos creció una Escherichia coli y se utilizó combinación de antimicrobianos: cefalosporina de tercera y cuarta generaciones, metronidazol y aminoglucósido. El paciente egresó a los 36 días de la operación inicial. Fue valorado mediante la consulta externa por especialistas en cirugía e inmunología y los resultados han sido satisfactorios. Con más de 2 años de seguimiento ha evolucionado favorablemente.