Anapath Générale

UNIVERSITE DE KINSHASA FACULTE DE MEDECINE/ BIOMEDICALES

Par Prof Dr J-M KABONGO MPOLESHA

ANNEE ACADEMIQUE: 2012-2013

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CHAPITRE 1 : INTRODUCTION GENERALE I.- ANATOMIE PATHOLOGIQUE, BIOLOGIE ET MEDECINE A.- DEFINITION, PLACE ET OBJET DE L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE : L'Anatomie Pathologique se définit comme l'étude des lésions macroscopiques, histologiques, ultrastructurales et biomoléculaires apportées par la maladie aux organes, aux tissus et aux cellules. Maladie signifie toute modification des états anatomiques ou fonctionnels généralement acceptés comme normaux. Les limites entre le normal et le pathologique ne sont cependant pas nettement marquées. Elles varient d'ailleurs, en fonction des facteurs aussi divers que l'âge, le sexe, les conditions climatiques, ... Ainsi, le taux d'Hb normal dans le sang n'est pas le même chez 2 sujets sains dont l'un habite une plaine côtière et l'autre un haut plateau. La santé n'est pas seulement l'absence de maladies, mais un état de bien-être complet physique, mental et social. Il apparaît indispensable au futur médecin d'acquérir les (notions) connaissances suffisantes d'anatomie, d'histologie, d'embryologie, de physiologie, de biochimie et biophysique qui lui serviront de termes de comparaison pour juger de la qualité et de l'ampleur des troubles apportés à l'organisme par la maladie. La maladie doit être identifiée et rapportée à sa cause afin de mettre en oeuvre une thérapeutique aussi étroitement adaptée que possible. L'agent étiologique provoque des altérations des tissus appelées "Lésions" qui peuvent se manifester par des signes physiques, des symptômes fonctionnels et des signes biologiques ou biochimiques. Toute l'histoire de la médecine est de faire coïncider le type de la lésion et les troubles qu'elle engendre. De cette confrontation anatomoclinique est née la SEMIOLOGIE qui permet souvent un diagnostic précis par le simple examen du malade. Cependant, des signes et des symptômes identiques peuvent relever des

4 causes différentes agissant aux mêmes niveaux. Aussi, le diagnostic n'est-il pas souvent le fait de la clinique seule, mais de toute une série de disciplines parmi lesquelles l'Anatomie Pathologique tient une place considérable et peut être considérée comme la Cours Suprême de la Médecine. Pendant longtemps, Clinique et Anatomie Pathologique n'ont fait qu'un : le médecin, jadis, se contentait de décrire les lésions accessibles à un examen direct et dont la nature n'était que très approximativement reconnue. Plus tard, une fois admise l'ouverture des cadavres, il a pu comparer les manifestations qu'il avait enregistrées du vivant du malade, à l'aspect, la localisation, l'extension des lésions organiques et établir des concordances suffisamment éprouvées pour conférer à certaines constatations cliniques une signification précise. Si Laennec n'avait pas été autant pathologiste que clinicien, on ignorerait peut-être encore quels types de lésions pulmonaires ou pleurales sont trahis par les divers souffles recueillis à l'auscultation. A partir du moment où des méthodes trop complexes ont été mises en jeu, Clinique et Anatomie Pathologique se sont scindés, un seul individu ne pouvant en conserver l'entière maîtrise. Lorsque les progrès de l'optique ont permis, notamment l'examen des lésions au microscope, c'est une nouvelle technique de diagnostic qui est apparue, amenant l'individualisation de l'Anatomie Pathologique en tant que spécialité médicale. On peut aujourd'hui craindre que cet écart ne s'accroisse par la mise en oeuvre des méthodes tellement complexes entraînant une spécialisation plus poussée. Mais fort heureusement, des moyens de prélèvement plus perfectionnés ont vu le jour, permettant la biopsie des lésions à des stades précoces, de sorte que les cliniciens sont dans de nombreux domaines très conscients à nouveau de l'importance du diagnostic histopathologique, s'efforçant même d'acquérir, dans ce domaine, des connaissances tout au moins théoriques que leurs immédiats prédécesseurs négligeaient superbement. Ainsi, se trouvent aujourd'hui rapprochées ces deux disciplines, le malade ne peut qu'en bénéficier et l'étudiant en médecine aurait tort de dédaigner maintenant des notions morphologiques dont l'absence se fera cruellement sentir demain dans sa pratique. OBJET: Son objet est la maladie. Cette dernière est comme stipulé plus haut, tout trouble des états anatomiques ou fonctionnels de l'organisme ou de l'une ou plusieurs des ses parties. L'Anatomie Pathologique s'occupe de l'étiologie ou étude des causes des maladies et de la pathogénie ou étude du mécanisme de leur apparition et des facteurs qui influencent leur apparition et leur évolution.

5 Les causes d'une ou des maladies se classifient en : causes immédiates causes précipitantes ou favorisantes et en causes prédisposantes. Les causes immédiates sont celles réputées déclencher directement la maladie. Ex : le B.K pour la tuberculose, le pneumocoque pour la pneumonie..., ces agents sont découverts en Microbiologie. Cependant, on peut porter ces germes sans développer ou manifester la maladie, on est dit porteur sain. Ainsi les causes précipitantes ou favorisantes sont celles qui permettent aux premières (immédiates) d'agir ou de déclencher la maladie. Ce sont des causes liées à l'environnement dans lequel nous évoluons, celui qui nous entoure et nous citerons: le froid pour le virus de la grippe,... Enfin les causes prédisposantes sont des circonstances de terrain qui font que la maladie trouve des conditions favorables, un terrain favorable pour se développer. Il s'agit ici des facteurs internes à l'organisme. Ex: l'immunodéficience acquise pour les infections opportunistes des sidéens, la malnutrition pouvant constituer un terrain favorable pour de nombreuses maladies de même que l'âge. Ces causes bien que distinctes interfèrent, se superposent pour une action commune. C'est pourquoi elles sont souvent étudiées ensemble dans l'étiopathogénie qui lie l'étude des causes immédiates de la maladie (étiologie) à celle des causes extrinsèques et intrinsèques à l'organisme humain. L'agent étiologique détermine donc des lésions microscopiques, macroscopiques, ultrastructurales ou biomoléculaires, expression morphologique d'une maladie, état très écarté de la normale, de l'équilibre de l'organisme qui se trouve être métastable, dynamique et non stable. Toute maladie n'est pas toujours symptomatique, elle peut être asymptomatique alors que fort avancée sur le plan biologique et clinique. Elle est dite infra clinique ou subconscient. Aujourd'hui les maladies sont classifiées d'après leur étiologie et étiopathogénie. On en distingue donc plusieurs classes: 1.- Maladies héréditaires ayant à l'origine un gène porteur d'anomalie et se transmettant à la descendance selon les lois de l'hérédité mendélienne. Ex: - La Drépanocytose ou l'anémie SS - Les Thalassémies: maladies sanguines des méditerranéens. 2.- Maladies congénitales: présentes ou apparaissant à la naissance de l'individu (on naît avec). Elles peuvent être causées par des mécanismes héréditaires. Il s'agit souvent des malformations de

6 développement. Certaines maladies non dues à un processus malformatif peuvent être congénitales comme la syphilis, la toxoplasmose,... 3.- Les maladies toxiques dues aux poisons ou substances toxiques capables de provoquer des lésions, une nécrose cellulaire. Ex: Collapsus circulatoire toxique. 4.- Les maladies infectieuses dues aux divers agents infectieux: bactéries, virus,...Elles sont contagieuses et transmissibles. 5.- Les maladies traumatiques provoquées par les effets mécaniques directs sur le corps tels que: la chaleur, le froid, les irradiations, coup de poing... 6.- Maladies dégénératives qui surviennent avec le vieillissement de l'organisme tout entier. Elles sont difficiles à guérir mais on sait les soulager. 7.- Maladies allergiques provoquées par des allergies diverses, une hyper sensibilisation vis-à-vis d'un agent extérieur donné agissant comme un antigène. 8.- Les maladies auto-immunitaires provoquées par une hypersensibilisation d'un individu vis-à-vis de ses propres constituants. Ex: Le lupus érythémateux disséminé, l'arthrite rhumatismale, la thyroïdite d'Hashimoto... 9.- Les maladies nutritionnelles par carence ou déficit alimentaire : Kwashiorkor, marasme, les avitaminoses... 10.- Les maladies métaboliques par perturbation d'un métabolisme quelconque tel celui des glucides, des lipides... 11.- Les maladies moléculaires. 12.- Les maladies néoplasiques: les tumeurs 13.- Les maladies psychosomatiques intéressant et l'âme et le corps. Elles ont une origine essentiellement émotionnelle. Ex: Gastrite, HTA... 14.- Les maladies iatrogènes causées par l'acte médical (Acte bon ou mauvais) ou la parole du médecin ou de ses collaborateurs. 15.- Les maladies idiopathiques ou cryptogénétiques ou essentielles, d'une genèse propre et de cause inconnue. Certaines de ces classes se chevauchent. B.- NOMENCLATURE DES MALADIES : Les noms des maladies tiennent compte de différents éléments. Il peut s'agir du nom du chercheur qui l'a découverte ou décrit le 1er malade. Dans une telle nomenclature on parle d'éponyme Ex: - Tumeur ou Lymphome de Burkitt, - Maladie ou Lymphome de Hodgkin... - Dysplasie fibrokystique du sein ou Maladie de Reclus.

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II.- ENSEIGNEMENT PATHOLOGIQUE

DE L'ANATOMIE

OBJECTIFS DU COURS : Ce cours occupe une place importante dans le cursus des études médicales undergraduate (1er cycle) et dans la pratique médicale en général notamment dans toutes les spécialités médicales. Il est subdivisé en 2 parties comme dit plus haut: L'Anatomie Pathologique générale L'Anatomie Pathologique Spéciale ou Systémique. Nous parlerons en: Anatomie Pathologie Générale de:  Chapitre I : Introduction Générale  Chapitre II : Structures et fonctions cellulaires  Altérations Cellulaires Elémentaires  Chapitre III : Lésions des espaces et des substances intercellulaires.  Chapitre IV : Lésions vasculosanguines et Troubles circulatoires.  Chapitre V : Inflammation  Chapitre VI : Oncologie Générale  Chapitre VII : Maladies Métaboliques Systématiques ou Enzymopathies. Anatomie Pathologique Spéciale, des maladies organe par organe et système par système. Ainsi l'Anatomie Pathologique Générale constitue un pré requis incontournable pour la compréhension de la spéciale. A.- OBJECTIFS GENERAUX Informer les étudiants, leur apprendre et expliquer les différents concepts et les théories de l'Anatomie Pathologique. Leur apprendre à observer et analyser les changements pathologiques tant au niveau macroscopique (à l’œil nu) qu'au niveau microscopique. Les initier à intégrer les connaissances des sciences de base à la connaissance de la maladie. Leur apprendre que l'Anatomie Pathologique bien que Cour Suprême, juge de la Médecine, a ses limites. Leur expliquer le rôle capital de l'Anatomie Pathologique dans un hôpital et dans d'autres domaines tels que la justice, la santé publique et la recherche Biomédicale. Amener l'étudiant à :  reconnaître et à résoudre seul ou en équipe les problèmes rencontrés en Médecine Clinique et l'amener à décider de l'orientation de

8 l'échantillon vers le pathologiste.  consulter un livre de pathologie  Acquérir un esprit critique en Anatomie Pathologique, l'amenant à interpréter judicieusement les résultats de l'examen anatomopathologique. B.- OBJECTIFS SPECIFIQUES 1.- Anatomie Pathologique Générale a. Partie théorique. Elle vise à: Informer de l'existence des principaux processus morbides et avertir de leur intérêt. Expliquer la genèse des processus morbides, leur mécanisme et leur évolution Apprendre les phénomènes importants de ces processus morbides pour la compréhension des manifestations cliniques. b. Partie Pratique permet de: Faire observer et analyser les changements pathologiques au niveau microscopique; Apprendre à faire ressortir les corrélations anatomocliniques. 2.- Anatomie Pathologique Spéciale a. Partie Théorique. Elle vise à: Informer et avertir de l'existence et ou de l'importance de telle ou telle maladie au niveau de tel ou tel organe. Apprendre les causes et expliquer la pathogénie de ces maladies ainsi que leurs complications et leur évolution générale. b. Partie Pratique apprend à : Observer et analyser les changements macroscopiques (visibles à l’œil nu) Faire ressortir les corrélations anatomocliniques.

III.- METHODES ET TECHNIQUES DE L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE Le nombre de maladies est illimité car résultant des combinaisons multiples entre divers facteurs, notamment la nature de l'agression, la topographie de son impact et les capacités réactionnelles de l'organisme. Une classification exhaustive serait illusoire. Mais en prenant comme fil conducteur, la morphologie des lésions et leurs modalités évolutives, on constate que les processus morbides peuvent en fait se réduire à un nombre relativement

9 restreint de schémas fondamentaux faisant l'objet de l'Anatomie Pathologique Générale, tandis que l'Anatomie Pathologique Spéciale et l'Ætopathologie analysent les caractères spéciaux conférés aux lésions par leur contexte tissulaire et l'âge du malade. Dans la pratique, le matériel soumis à l'anatomopathologiste possède une valeur diagnostique variable en fonction de son mode de prélèvement. Sous le contrôle de la vue, le prélèvement peut intéresser la lésion de façon partielle, il s'agit alors de la biopsie ou de façon totale si la lésion est petite, il s'agira alors d'une biopsie exérèse. Parfois, ou recourt à un matériel endoscopique ou à une intervention chirurgicale, c'est donc une biopsie chirurgicale. Certains organes sont abordés par voie transcutanée avec un trocart découpant et ramenant un cylindre de parenchyme : ponction biopsie à l'aveugle pouvant passer à côté des foyers lésionnels. Parfois on se contente de l'examen des cellules détachées recueillies au sein des liquides organiques (secrétions, exsudations), c'est le cytodiagnostic par frottis d'interprétation subtile. Lorsque l'examen porte sur une biopsie per opératoire, on parle de biopsie extemporanée. On peut aussi étudier les tissus recueillis après la mort : il s'agit de la nécropsie ou de l'autopsie selon les cas pour vérification. Quelle que soit la modalité de prélèvement, l'anatomopathologiste dispose de toute une gamme de techniques pour l'étudier. Les colorations simples suffisent souvent. On recourt parfois à l'histochimie, l'histoenzymologie et l'immunopathologie. La microscopie électronique supplée aux diverses insuffisances de la microscopie photonique en nous renseignant sur les altérations des organites intracytoplasmiques ou de la substance interstitielle, insoupçonnables autrement. On peut faire appel à des examens en lumière polarisée, en contraste de phase, ...

CYTOLOGIE EXFOLIATIVE Organes frottisables

ORGANES

1 - col utérin 2 - Paroi Vaginale

RENSEIGNEMENTS ET DIAGNOSTIQUES Qualité des cellules: normales? cancéreuses, dysplasiques, inflammatoires ? Etat hormonal du cycle (cul de sac) menstruel (apprécier le degré de ménopause), qualité des cellules recueillies: normales, cancéreuses, inflammatoires ?

10 3 - Cavité endo-utérine Endomètre: cancer, inflammation? (lavage endo-utérin) 4 - Glande Mammaire: - Aspect: clair, sanguinolent purulent Ecoulement spontané sans - qualité des cellules y contenues. pression 5 - cavité buccale: - inflammation muqueuse linguale ou - La chromatine sexuelle de Barr ( sexe ou) sur jugale la muqueuse jugale. Il s'agit d'une information génétique. 6–cavité péritonéale: . aspect liquide d'ascite : . qualité des cellules 7- Expectoration, (crachat) -Information oncologique toux véritable - ou inflammatoire 8 - Bronche : lavage - oncologie - inflammation 9 - Epanchement pleural - inflammation 10- Tissu hématopoïétique - sang - Anémie, Leucémie - Moelle osseuse - Etat de l'hématopoïèse - cancer du sang - métastases 11 - Liquide amniotique : - sexe de l'enfant par amniocentèse (recherche de la chromatine sexuelle de Barr, actuelle échographie) - Inflammation: amnionite. 12 - LCR : - Recherche des cellules cancéreuses ou Inflammatoires, cellules de Mot: trypanosomiase 13-Liquide d'épanchement Recherche des cellules cancéreuses ou Articulaire : Inflammatoires. 14 - Urines - Recherches des cellules cancéreuses ou Inflammatoires 15 - Lavage Vésical Recherche des cellules cancéreuses, Inflammatoires. 16 - Empreintes diverses Recherche des cellules cancéreuses ou Inflammatoires

11 17 - Ponction d'une tumeur Déterminer sa nature A. PRELEVEMENT ET MANIPULATION DES TISSUS. 1.- Prélèvement Doit intéresser les zones saines et les zones malades. Cela permettra au pathologiste de comparer les deux zones et de bien évaluer les lésions tissulaires. Doit être suffisamment représentatif de la lésion, car une lésion profonde peut facilement échapper à un prélèvement superficiel. Il faut éviter le pinçage, l’écrasement des tissus qui altère les noyaux en les rendant foncés (problème de diagnostic différentiel avec un processus cancéreux). Nécessité de prélever les tissus avec sa capsule. Ex : cancer thyroïdien marquer par l’envahissement de la capsule, plus que les atypies qui sont peu marquées est un élément important du cancer. Gros spécimen : faire des entailles pour faciliter la pénétration du fixateur et pour un examen macroscopique ou préliminaire (découverte du caséum, crissement). Frottis :  liquide biologique ou de lavage (prélèvement + centrifugation)  cellules superficielles desquamées (recueillement du culot qui est étalé sur une lame). 2.- Fixation a. -Buts Empêcher les altérations tissulaires post mortem tel que la putréfaction et l’autolyse. Maintenir les constituants cellulaires dans un état le plus proche possible de celui dans lequel ils se trouvent dans l’organisme vivant. Empêcher le durcissement tissulaire secondaire à une dessiccation pouvant être provoquée par l’exposition à l’air libre. Changer la consistance semi-fluide en consistance semi-solide irréversible. Permettre de bien analyser les structures cellulaires et tissulaires après coloration. b.- Moment de fixation : Qu’ils s’agissent de biopsies, de spécimens chirurgicaux, des spécimens autopsiques ou même de frottis, la fixation se ferra immédiatement après le prélèvement biopsique ou juste après l’acte chirurgical ou encore immédiatement après la mort. c.- Choix du fixateur : Ce choix dépend des techniques de coloration ou autres à appliquer sur le spécimen. d.- Technique de fixation e.- Matériels : disposer d’un récipient (un flacon) dans lequel sera gardée la biopsie. Ce sont des récipients à goulot large ayant un couvercle

12 adapté permettant une fermeture hermétique. Mieux encore on recommande le flacon évasé. Il vaut mieux prévoir un récipient pouvant contenir 1 volume du spécimen pour 9 volumes du fixateur. Pour les frottis cytologiques on a besoin : de deux lames porte objet. d’une spatule du fixateur (pour fixer le frottis aussitôt après son étalement). f.- Les types de fixateurs formol à 10% : c’est le fixateur le plus utilisé car il est compatible avec la majorité des colorants utilisés. Il existe dans le commerce les comprimés de formol dosés à 500 mg ou à 1g et le formol liquide (37% à 40%). La durée de fixation pour le formol est de 12h à 24h selon le volume du spécimen. Formol tamponné : pour respecter le PH sanguin afin de mieux conserver le tissu Liquide de Bouin : de coloration jaunâtre, il est utilisé pour les petites pièces (biopsie pleurales, gastriques, endométriales, rénales…). Cela permet de les identifier facilement dans le bloc de paraffine. La durée de fixation pour le liquide de Bouin est de 6h à 12h selon l’épaisseur du spécimen. A.F.A (alcool formol acétique) : très utilisé actuellement en occident pour les petites et grosses pièces, il est de conservation facile. Délai de fixation : 12h à 24h. Pour le frottis, on utilise trois types de fixateur :  méthanol  alcool-éther (à volume égal)  le fixateur en aérosol (cytospray) Ici la fixation dure 15 minutes. NB : Chaque biopsie doit être identifiée avec une étiquette portant le numéro du malade. 3.- Le transport des échantillons Les échantillons internes : comme ils viennent des malades internés, ils doivent être directement acheminés au labo d’Anapath. Les échantillons externes : doivent avoir un emballage adéquat et hermétique pour éviter l’extravasation du fixateur (indiquer les sens dessus et dessous) et surtout éviter d’être considéré comme un trafiquant d’organes. Il faut donc utiliser la voie d’expédition la plus rapide.

13 B.- AU LABORATOIRE D’ANATOMIE PATHOLOGIQUE Ici il y a 4 étapes : 1° réception de l’échantillon 2° l’examen macroscopique et prélèvement. 3° traitement des tissus proprement dit. 4° examen microscopique 1.- Réception des échantillons : Une fois au Laboratoire D’anatomie Pathologique, il faut vérifier si l’échantillon se trouve bien dans un fixateur (si non il faut mettre le bon fixateur et en quantité requise). La chronologie des actes à poser se présente comme suit : a.- comptabilité : tarification et règlement de la facture. b.- Enregistrement : il se fait dans un grand registre suivant les normes admises au service (ici il y a des variantes d’un service à l’autre) comme exemple : - Anapath/CUK : B n°/année pour une biopsie et A n°/année pour une autopsie - Anapath/Yolo médical : H n°/année - Anapath/INRB : année/n° Le numéro qui est inscrit sur le bon de demande d’analyse doit être également inscrit sur le flacon contenant le spécimen.

c.- Examen macroscopique :

Cet examen se fait par un médecin sur une planche (en bois ou en plexiglas) posée sur une table. Il faut disposer de : lame de bistouri couteau tranchant cassettes métalliques en plastique ruban métrique bocal contenant du fixateur But : Relever les lésions macroscopiques, les décrire et faire ensuite les prélèvements à cheval entre les zones saines et les zones altérées. Cet examen comprend : l’examen externe l’examen interne 1).- L’examen macroscopique externe Au cours de cet examen il faut vérifier les paramètres ci-après : la coloration la consistance

14 la taille la surface le poids la capsule a) La coloration : voir si l’organe ou le tissu a changé sa couleur habituelle ou non. Si oui, il faut préciser la couleur actuelle. Ex : foyer d’hémorragie apparaissent noirâtre ; le caséum apparaît blanc nacré. b) La consistance : peut être ferme, molle, dure, élastique, rénitente, ligneuse ou pierreuse. c) La taille : faire des mensurations pour préciser si l’organe est augmenté de volume ou diminué de volume ou encore s’il garde son volume habituel. Il est nécessaire de prendre les 3 dimensions. d) La surface : peut être lisse, rugueuse ou nodulaire. Si nodulaire, indiquer le diamètre du plus grand et du plus petit nodules. e).- Le poids : on utilise une balance spéciale pour le prélever. Il peut être augmenté, normal ou diminué. f) La capsule : peut être présente (intacte, effractée ou épaissie) ou absente. 2) L’examen macroscopique interne ou examen de la tranche de section a) Organes pleins : La capsule : mieux visible à la tranche de section, il faut évaluer son épaisseur. Lésions nodulaires = lésions pleines : taille, (si plusieurs, mesurer le plus grand et le plus petit), coloration et consistance. Lésions kystiques ou pseudo-kystique = cavités :  taille : si plusieurs, mesurer le plus grand et le plus petit.  contenu : fluide, visqueux, purulent ou hémorragique.  surface interne : lisse, irrégulière ou papillomateuse. Autres lésions : hémorragies, nécrose, calcification ou ossification. A la coupe un crissement du couteau peut traduire une ossification. b) Organes creux : Examen de la lumière et de la paroi : présence des plis, leur épaisseur diminuée ou augmenter et voir si ça peut orienter vers le diagnostic. présence d’un ulcère, d’une perforation ou d’une excroissance. la palpation de la paroi peut découvrir une induration présence d’une sténose ou d’une dilatation, d’un calcul (VB, rein ou voies urinaires), d’un embole, d’un thrombus, d’une plaque d’athérome pour les vaisseaux. CONCLUSION DE L’EXAMEN MACROSCOPIQUE : Elle aboutit à un diagnostic ou à un diagnostic différentielle basé sur la synthèse des éléments positifs trouvés à l’examen. Le diagnostic de certitude sera donné à l’examen microscopique.

15 d.- Prélèvement Pour Examen Micrscopique : Il doit intéresser toutes les zones malades découvertes à l’examen macroscopique. D’ou la nécessité d’un bon d’examen macroscopique. Les tranches de section doivent : Avoir une épaisseur comprise entre 1et 2mm, pour permettre une bonne pénétration de la paraffine. Avoir une surface régulière et une étendue compatible avec les dimensions des cassettes. Etre orientées (ex. la peau…) et la mise de tissu dans les cassettes se fait selon l’orientation souhaitée de la coupe. e.- Traitement Des Tissus 1).- Objectifs : Le traitement des tissus a pour objectif d’obtenir des préparations histologiques examinables au microscope. Pour cela les tissus doivent être enrobés dans la paraffine ou dans d’autres substances d’enrobage pour permettre une coupe en tranche variante entre 3 et 5µm. 2). LES ETAPES Déshydratation, éclaircissement et imprégnation Inclusion ou enrobage dans la paraffine. Coupe au microtome. Coloration. Montage ou luttage a). PREMIERE ETAPE : Déshydratation  But : extraire de l’eau contenue dans les tissus  Moyens : à l’aide des bains d’alcool (éthanol). Il existe plusieurs schémas : 1er schéma : 1 bain d’alcool 85°, 2 bains d’alcool à 95° puis 2 bains d’alcool à 100°, 1 heure/bain 2ème schéma : 3 bains d’alcool à 95° puis 2 bains d’alcool à 100°, 1 heure/bain 3ème schéma : 4 bains d’alcool à 95 °, 1 heure/bain; (c’est le schéma utilisé ici chez nous). Eclaircissement  But : faire partir la substance déshydratante (alcool).  Moyens : 1er schéma : 3 bains de xylol 30 minutes/bain. 2ème schéma : 2 bains de xylol 30 minutes/bain (utilisé ici chez nous)

16 Imprégnation  But : faire partir la substance éclaircissant (xylol) et la remplacer par la paraffine liquide (chauffée à 56°C-60°C) qui pénètre dans tous les pénètre dans tous les pertuis du tissu.  Moyen : séjour dans 2 bains de paraffine liquide (56°C-60°C) de 12 heures à 24 heures. b) DEUXIEME ETAPE : ENROBAGE But : enrober les tissus dans un bloc de paraffine qui sera coupé au microtome. Technique :  mettre la paraffine liquide dans une moule métallique  placer l’échantillon dans la moule contenant la paraffine avec la surface à couper contre le fond de la moule.  placer une cassette en plastic sur la moule.  refroidir sur la glace pour obtenir la solidification de la paraffine.  retirer la cassette en plastic qui sera collée au bloc de la paraffine solidifiée. c) TROISIEME ETAPE : COUPE AU MICROTOME : Après avoir fixé la cassette avec son bloc au support du microscope, on réalise des coupes de 3 à 5µm selon l’épaisseur souhaitée. Les segments des rubans obtenus sont placés sur une lame couverte d’albumine mélangée à un peu d’eau. L’albumine permet de fixer le ruban sur la lame et l’eau permet l’étalement du ruban. Ensuite il faut faire sécher la lame sur une plaque chauffante. Inscrire le numéro du malade sur la lame à l’aide d’un crayon diamant (inscriptions indélébiles). Placer, enfin la lame dans l’étuve pour séchage pendant 24 heures avant de la colorer. d).- QUATRIEME ETAPE : COLORATION : La coloration de routine en Anapath (hématoxyline éosine) se réalise comme suit : 1ère phase : Déparaffinage et réhydratation But : faire partir la substance d’inclusion et réhydrater le tissu. Moyens :  déparaffinage : 2 bains de xylol 5 minutes/bain  réhydratation : 1 bain d’alcool absolu (100°) pendant 5 minutes.  1 bain d’alcool à 95° pendant 5 minutes.  Rincer à l’eau courante pendant 5 minutes. 2ème phase : Coloration proprement dite

17 Bain d’hématoxyline de Harris pendant 2 minutes. Rincer dans l’eau courante rapidement. Bain d’alcool acide pendant 1 minutes (pour décolorer). Bain de carbonate de lithium pendant 1 minutes (pour mordancer). Rincer à l’eau courante rapidement. Bain d’éosine à 0,1% pendant 2 minutes. Rincer rapidement à l’eau courante. 3ème phase : déshydratation Bain d’alcool à 95° rapidement. 2 bains d’alcool absolu (100°) rapidement. 2 bains de xylol rapidement. e) CINQUIEME ETAPE : MONTAGE OU LUTTAGE Mettre quelques gouttes de colle (baume de Canada ou Eukit) sur la lame. Recouvrir d’une lamelle couvre-objet. Placer une étiquette de papier facilement lisible. La lame est enfin prête pour l’observation microscopique. N.B. : Toutes ces étapes peuvent être exécutées en partie de façon automatique (Autotechnicon, Varistain, Cytadel…) à l’aide d’un automate ou entièrement effectuées manuellement. Pour les biopsies extemporanées, les tissus non fixés sont congelés à 20°C par l’azote liquide, coupés au cryostat et colorés (HE ou HES). Les résultats sont rendus pendant que le malade est sur la table opératoire. Pour mettre en évidence certains tissus, certaines substances, on recourt à des colorations spéciales (Trichrome, PAS, Giemsa, Jones, Von Kossa, Mucicarmin…), à l’immunohistochimie (actuellement plusieurs Ac monoclonaux sont disponibles) ou à la biologie moléculaire.

IV.- NOMENCLATURE EN ANATOMIE PATHOLOGIQUE Le terme d'Anatomie pathologique peut être équivalent à celui de Pathologie (Canada). Pour éviter la confusion nous allons distinguer ce qui suit : En français Anatomie Pathologique ou Anatomopathologie couvre toute l'étude des tissus aussi bien macroscopique que microscopique (anapath au point de vue histologique et cytologique) Cette vision francophone se traduit par le terme "Pathology" en anglais que

18 les Canadiens francophonisent en "Pathologie" alors que le terme francophone "Pathologie" correspond au terme anglais "Clinical Medecine". A text book of Surgical Pathology: Livre d'histopathologie Clinical Pathology : Médecine de Laboratoire Biologie Clinique ou Biologie Médicale Pathological Anatomy: Anatomie pathologique autopsie comprise Anatomic Pathology: Anatomie Pathologique de façon précise.

V.- INTERET DE L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE EN MEDECINE Il est plus évident que le domaine le plus large de la médecine est la médecine Clinique, mais quel est le rôle de l'Anatomie pathologique dans cette médecine, dans la recherche biomédicale, en Santé Pathologique et en justice ? En médecine clinique son rôle est triple voire quadruple : Elle permet l'établissement du diagnostic précis et partant du traitement. Elle confirme ou infirme le diagnostic clinique et peut même poser un diagnostic non soupçonné en clinique. Elle permet de guider et d'évaluer le traitement par des biopsies ou des frottis de contrôle. Ex: Etat de l'endomètre Elle permet la vérification des diagnostics par nécropsies ou autopsies. Dans la recherche biomédicale son rôle est aussi important cfr méthodes en Anapath. En Santé Publique, elle joue aussi un rôle important surtout en Epidémiologie ou Pathologie Géographique qui suppose la connaissance précise et exacte d'un diagnostic. Elle renseigne ainsi sur la distribution des maladies. Dans la Pathologie de l'environnement le pathologiste joue un rôle très important dans la précision du diagnostic de même que dans l'étude de la morbidité ou mieux du taux de mortalité en précisant les causes par les autopsies. Enfin, le pathologiste joue un rôle en dehors du domaine médical càd dans la justice en renseignant sur les causes des morts subites, d'intoxication etc. C'est ici l'aspect de la Médecine Légale dispensée en IIe Doctorat comme cours de formation ou comme Département de l'Hôpital.

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VI.- RAPPORTS ENTRE PATHOLOGISTE ET CLINICIEN Entre le pathologiste et le clinicien il existe des liens inévitables de collaboration et ce pour l'intérêt du malade, ces liens se traduisent par tous les renseignements contenus dans le bon de demande d'analyse anatomopathologique ou histopathologique, renseignements fournis par le clinicien et attendus par le pathologiste pour une bonne interprétation des constations histopathologiques. Ces renseignements vont de l'identité du clinicien en passant par celle du malade, son âge, son sexe, le site et la nature du prélèvement aux renseignements cliniques tels que symptômes dominants et diagnostic de présomption, sans oublier la date et la signature. En revanche le pathologiste doit à son confrère clinicien un protocole aussi clair que possible terminé par une conclusion. Cette conclusion résulte de l'intégration de la clinique et des constatations de l'analyse anatomopathologique. Les spécimens à analyser étant bien conservés par une bonne fixation et un bon traitement. Une bonne analyse commence donc déjà au lit du malade.

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CHAPITRE 2 : -STRUCTURES ET FONCTIONS CELLULAIRES - LESIONS ELEMENTAIRES DES CELLULES ET DES TISSUS. I.- STRUCTURES ET FONCTIONS CELLULAIRES A.- LA CELLULE 1. Définition : C'est la plus petite masse de matière vivante capable d'une vie indépendante. On distingue la cellule procaryote et la cellule eucaryote. La cellule procaryote ou à noyau primitif, est un petit élément dépassant rarement 0,5 à 3 μm de diamètre, à noyau sans membrane, dont l'information génétique se trouve réduite à un seul chromosome formé d'ADN sans histone, dépourvu de nucléole et d'activité mitotique et de système développé d'organites tels que mitochondrie, appareil de Golgi, lysosome. Ce groupe comprend essentiellement les bactéries et les algues cyanophycées. La recherche sur ce groupe a abouti au développement de la biologie moléculaire. La cellule eucaryote ou à noyau bien formé, possède un noyau entouré d'une membrane, muni de plus d'un chromosome formé d'ADN avec histones, pourvu d'un nucléole et d'activité mitotique,... 2.- Structures et Fonctions cellulaires de base : cfr. Cours d'histologie et cytologie (II è Graduat). 3.- Structures et Fonctions Cellulaires Particulières a. Leucocytes 1) Polynucléaires neutrophiles : Ce sont des cellules très mobiles, leur cytoplasme contient des granules neutres à la coloration d'hémotoxylineéosine. Ces granules correspondent à des lysosomes contenant la lysozyme, la phagocytine et d'autres substances vasoactives. Leur rôle: Ce sont des cellules d'attaque intervenant dans la défense de l'organisme. C'est la 1ère cellule qui apparaît dans un foyer inflammatoire. 2) Polynucléaires éosinophiles : Ils sont moins mobiles que les neutrophiles. Leur cytoplasme contient des granules éosinophiles, colorés en rouge à l'hématocyline-éosine et particulièrement par l'éosine. Ces

21 granules correspondent aussi aux lysosomes mais ne contiennent ni lysozyme ni phagocytine mais, des substances antihistaminiques telles que la sérotonine et la bradykinine. Leur rôle: La phagocytose des corps étrangers que les macrophages n'ont pas su ingérer. Ils interviennent dans les réactions allergiques et dans les parasitoses. Ils interviennent dans les processus immunitaires par le transport des complexes antigènes-anticorps (Ag-Ac) et en donnant des informations sur ces complexes. Les polynucléaires éosinophiles se trouvent dans les tissus qui sont en contact avec l'extérieur (environnement) sans que cela soit pathologique. Ex: la peau, les muqueuses buccales, vaginales et respiratoires. b. Phagocytes mononucléaires : Ces cellules forment le système appelé "système des phagocytes mononucléaires" (jadis "système réticulo endothélial) ou "SPM" en sigle. C'est un ensemble des cellules comprenant les monoblastes situés au niveau de la moelle osseuse et devenant des monocytes dans le sang circulant. Les monocytes peuvent quitter le courant sanguin et passer dans les tissus où ils se transforment en "histiocytes". Un histiocyte suite à une activité phagocytaire intense peut se transformer en macrophage qui est une cellule phagocytaire de grande dimension. Les histiocytes peuvent se regrouper et constituer des amas cellulaires appelés "granulomes épithélioïdes" à cause de leur agencement et leur forme rappelant ceux des cellules épithéliales. Un histiocyte peut se transformer en "cellule géante multinucléée" ou encore en fibroblaste. Leur rôle: Les phagocytes mononucléaires assurent la phagocytose des corps étrangers ou de tout débris cellulaire. Localisation: sang: monocytes foie: cellules de Kupffer poumons: macrophages alvéolaires ou cellules à poussière. cerveau: les cellules microgliales, peau: cellules de Langerhans, rate, moelle osseuse ganglion lymphatique: macrophages, os: ostéoclastes, cavités séreuses: macrophages. c. Fibroblastes : Cellules allongées sécrétant les fibres de collagène et les fibres élastiques. Ils participent à la formation du tissu cicatriciel qui est le stade final de la réparation des processus inflammatoires. Les fibroblastes par maturation se transforment en fibrocytes.

22 d. Cellules endothéliales : Elles tapissent la lumière des vaisseaux. Dans les processus inflammatoires leur prolifération aboutit à la formation des néovaisseaux. e. Péricytes : Cellules aplaties entourant certains vaisseaux Rôles : phagocytose synthèse et sécrétion de certaines substances. Ce sont des cellules contractiles. 4.- Fonctions cellulaires liées à certains processus pathologiques. a. Phénomène d'endocytose 1) Pinocytose (pinos = boire) : Il s'agit de l'ingestion des particules liquides par la cellule et cela par invagination de la membrane cellulaire et formation des vacuoles intracytoplasmiques contenant les particules ingérées. La pinocytose a comme synonyme "cytopempsis" (la cellule jouant le rôle de pompe aspirante). 2) Micropinocytose : C'est une pinocytose qui se déroule sur une surface bien limitée de la membrane cellulaire. 3) Phagocytose : Ingestion des particules solides par la cellule, processus se déroulant en plusieurs étapes : formation des pseudopodes encerclant la particule à ingérer, formation des vacuoles de phagocytose ou phagosome, fusion de la vacuole de phagocytose avec le lysosome primaire, digestion enzymatique du matériel ingéré. Le matériel à digérer peut être exogène ou endogène. S'il est endogène, on parle d'autophagocytose (digestion des organites altérés). On distingue 3 types vacuoles: a) Phagosome: vacuole née de fusion de celle contenant le matériel exogène ingéré avec le lysosome primaire; b) Autophagosome: vacuole née de la fusion de celle contenant les organites altérés avec le lysosome primaire; C) Corpuscule résiduel ou télélysosome qui est une vacuole contenant les résidus non digestibles. 4) Facteurs influençant la phagocytose: Facteurs physiques et chimiques: a) La température (T°): La T° corporelle normale est facteur favorisant la

23 phagocytose; b) Le pH: Le pH optimal est compris entre 6,5 - 6,7; c) Présence des cations notamment le Ca++ d) Présence d'O2 e) Etat du milieu dans lequel se passe la phagocytose. f). Opsonines : Ce sont des substances sériques qui favorisent la phagocytose. Leur action exige la présence du complément. Leur action est appelée Opsonisation. Il existe 2 types d'opsonines: Opsonines spécifiques telles que les complexes Ag-Ac Opsonines non spécifiques: α1 globulines et α2 globulines. g) Les toxines bactériennes peuvent agir positivement ou négativement sur la phagocytose. 5) Vacuolisation : C'est la formation des vacuoles dans une cellule (dans son cytoplasme ou son noyau). Il s'agit d'une enclave à contenu liquide en général et délimité par membrane. Au microscope optique une vacuole apparaît comme une inclusion transparente limitée par une membrane. Son contenu est variable (glycogène, lipides...). La présence des vacuoles de lipides dans une cellule (cytoplasme) constitue "la stéatose". 6) Athrocytose : C'est l'accumulation intracytoplasmique des substances diverses et leur condensation sous forme des granules denses. Vacuole--->

-------->athrocytose.

b. Phénomène d'exocytose ou clasmatose 1) Exocytose: elle correspond à l'ouverture des vacuoles à l'extérieur et élimination de substances variées. 2) Clasmastose: elle est caractérisée par une amputation d'un bourgeon ou d'une bulle de cytoplasme et libération d'un fragment cellulaire brisé dans le milieu intercellulaire. c. Altérations liées au Réticulum endoplasmique : Elles sont visibles au microscope optique. Il s'agit principalement de l'accumulation excessive des produits d'excrétion dans le système canaliculaire du réticulum endoplasmique (R.E) avec comme conséquence une distension de ce système. Ex: 1) Plasmocytes avec leur noyau excentrique et forte accumulation des globulines dans le réseau du R.E pendant le processus inflammatoire. Ce réseau subit une dilatation et aboutit à la formation des corps de Russel apparaissant sous forme d'un corps homogène très éosinophile en pièce de monnaie. Ces corps s'observent dans les processus inflammatoires chroniques et dans le plasmocytome. 2) Cellule de Mot: Macrophage rempli de nombreuses vacuoles et prenant

24 l'aspect de morula. Cette cellule est caractéristique de la trypanosomiase ou maladie de sommeil; elle s'observe dans le liquide céphalorachidien (LCR).

II.- LESIONS ELEMENTAIRES DES CELLULES ET DES TISSUS. A.- REPONSES CELLULAIRES A L'AGRESSION DYNAMIQUE DE L'AGRESSION CELLULAIRE : Les lésions élémentaires des cellules représentent les différentes modalités réactionnelles de celles-ci vis-à-vis de tout agent d'agression modifiant leur équilibre biologique normal ou homéostasie cellulaire. La réponse cellulaire à l'agression dépend pour une part de la nature, de l'intensité et de la durée d'action de l'agent impliqué. Elle dépend en outre de son point d'impact et de la phase du cycle cellulaire.

Go: Cellule au repos, "hors du cycle"( G = initiale de gap = intervalle); G1= phase post mitotique de croissance et de synthèse progressive de l'ADN (durée variable). On se rappellera que tout agent prolongeant la durée de G1 allonge le rythme des mitoses. S: phase de synthèse active et de duplication de l'ADN; phase de synthèse de l'ADN et des histones (durée de 6 à 8 heures, assez comparable d'une cellule à l'autre). G2: phase de la fin de la synthèse de l'ADN. M: mitose (durée de 2 à 3 heures pour G2 et M, assez comparable d'une

25 cellule à l'autre). 1.- CYCLE DE LA CELLULE : CYCLINES ET KINASES DEPENDANT DES CYCLINES : Le but ultime de tous les stimuli favorisant la croissance cellulaire est l’entrée des cellules quiescentes dans le cycle cellulaire. La progression ordonnée des cellules au cours des différentes phases du cycle cellulaire est orchestrée par les cyclines, les kinases dépendant de cyclines (CDK) et leurs inhibiteurs. Les CDK contrôlent le déroulement du cycle cellulaire par l’intermédiaire d’une phosphorylation des protéines qui sont nécessaires au passage à la phase suivante du cycle cellulaire. Les CDK sont exprimées en permanence durant le cycle cellulaire mais sous forme inactive ; par phosphorylation après liaisons avec les cyclines elles sont activées. Les cyclines et celles synthétisées durant les phases précises du cycle cellulaire et leur fonction est d’activer les CDK. Les inhibiteurs des CDK bloquent ces dernières et représentent un autre moyen de contrôle du cycle cellulaire. La transition de G1 à S est un point de contrôle important dans l’horloge du cycle cellulaire. En effet, une fois que les cellules ont franchi ce cap, elles sont obligées de poursuivre le cycle jusqu’à la phase S. Lorsqu’une cellule reçoit un signal de croissance, les cyclines D sont synthétisées au début de G1, elles se lient aux CDK4 et CDK6. Plus tard en G1 sont synthétisées les cyclines E, elles se lient aux CDK2. Les complexes cycline D/ CDK4 , CDK6 et cycline E/ CDK2 phosphorylent la protéine du rétinoblastome (pRb). La protéine pRb déphosphorylée se lie aux facteurs de transcription E2F. La phosphorylation de pRb libère les protéines E2F qui en retour activent la transcription de plusieurs gènes dont les produits de synthèse sont essentiels pour la progression au cours de la phase S ( DNA polymérases, thymidine kinase, dihydrofolate réductase et d’autres enzymes). Le passage de S à G2 est facilitée par les cyclines A qui se lient aux CDK1 et CDK2 qui phosphorylent les substrats qui ne sont pas connus. La cycline B prend la relève et en formant le complexe avec CDK1 aide le passage de S à G2. Le complexe cycline B/ CDK1 phosphoryle différentes protéines nécessaires du passage à la mitose.

26 L’activité CDK est inhibée par les 2 familles des inhibiteurs des CDK, les CDKI dont l’une comprend les protéines P21, P27 et P57 qui inhibent l’ensemble des CDK, tandis que l’autre comprend les P15, P16, P18 et P19 possédant les effets inhibiteurs sélectifs sur les complexes cyclines D/ CDK1 et cyclines D/ CDK6 et sont parfois appelées les protéines INK4 parce que inhibiteurs des CDK4 et CDK6. On comprend que les mutations qui altèrent l’activité des cyclines et des CDK puissent favoriser la prolifération cellulaire. Les gènes des cyclines D sont surexprimés dans beaucoup de cancers (ex. : cancers du sein, de l’œsophage et du foie). Les mutations des cyclines B et E ainsi que des CDK sont également observées dans certaines tumeurs malignes. La cellule est beaucoup moins sensible en début de G1 et en G2 qu'en fin de phase G1, en début de phase S et en cours de mitose M. Si l'agression est faible, s'installe lentement en phase de faible sensibilité et ne touche pas un organite essentiel à la vie cellulaire, des mécanismes régulateurs interviendront: ils maintiendront l'homéostasie cellulaire ou la rétabliront si elle a été quelque peu perturbée. On parle de lésions réversibles et de restititio ad integrum. Dans le cas contraire, l'agression entraîne une rupture de l'équilibre qui ne sera que tardivement compensée ou ne le sera jamais. Il en résultera une sorte d'état homéostatique nouveau avec son cortège de réactions enzymatiques anormales ou des altérations structurales submicroscopiques ou microscopiques, on dit que l'état d'homéostasie s'est reconstitué à un niveau différent du niveau normal et que la modification du milieu a provoqué une adaptation cellulaire. On parle cette fois des lésions sublétales, réversibles ou non dont certaines resteront compatibles avec la vie tandis que les autres se termineront par la mort cellulaire. Quand la cellule ne récupère pas son état homéostatique à un niveau ou à un autre, on parle de lésions létales irréversibles aboutissant à la mort cellulaire. 2.- LES CAUSES DES LESIONS CELLULAIRES : insuffisance d’apport en oxygène: hypoxie. L’hypoxie est une cause extrêmement importante et fréquente des lésions cellulaires et de mort cellulaire et se retentit sur le métabolisme oxydatif en aérobie. L’hypoxie doit être distinguée de l’ischémie ou perte de l’apport sanguin. Au cours de l’hypoxie la production de l’énergie par glycolyse peut continuer, tandis que l’ischémie compromet la mise à disposition de substrats métaboliques (apportés par le courant sanguin) et en particulier le glucose. C’est cela qui fait que l’ischémie tende à léser plus vite les tissus que l’hypoxie seule. L’hypoxie résulte de l’oxygénation

27 insuffisante du sang par une insuffisance cardio-respiratoire mais moins fréquemment de la capacité de transport d’oxygène du sang telle qu’au cours des anémies ou de l’intoxication par le monoxyhémoglobine carbonique stable qui bloque le transport d’oxygène. Selon la sévérité de l’hypoxie, une cellule peut s’adapter, subir une lésion ou mourir. agents physiques: traumatismes mécaniques, changements extrêmes de température (brûlure, engelures), modifications brutales de pression atmosphérique, les radiations et le choc électriques. Agents chimiques et médicamenteux : leur liste défie toute compilation. Ex. : le glucose ou le chlorure de sodium en solution hypertonique induit des lésions cellulaires directement ou troublant l’homéostasie électrolytique des cellules. L’oxygène à concentration élevée est toxique. Des substances telles que l’arsenic et le cyanure détruisent les cellules en quelques minutes. Agents infectieux. Réactions immunologiques. Anomalies génétiques. Déséquilibres nutritionnels B.- APERÇU ANALYTIQUE DES LESIONS ELEMENTAIRES DE LA CELLULE 1.- Noyau a. Altérations subléthales, réversibles 1) Condensation et margination de la chromatine : La chromatine s'accumule sous la membrane nucléaire, soit en une bande régulière, soit en petites mottes séparées les unes des autres, tandis que le noyau diminue de volume. Cause: diminution du pH cellulaire par augmentation de la glycolyse. 2) Remaniements de la membrane nucléaire: Vacuoles et pseudovacuoles : La membrane nucléaire comprend deux feuillets lipoprotéiniques entrant en contact au niveau des pores ou orifices circulaires, le feuillet interne lisse, l'externe doté des ribosomes en continuité avec le réticulum endoplasmique. La membrane basale peut devenir irrégulière par dilatation de la citerne périnucléaire ou par formation de bulles localisées comme en cas d'irradiation. a) Vacuoles vraies: invagination intranucléaire du seul feuillet interne. Elles sont optiquement vides. b) Pseudovacuoles: invagination intranucléaire du cytoplasme refoulant devant lui les 2 feuillets de la membrane nucléaire. Ces vacuoles contiennent les ribosomes du feuillet externe ainsi que quelques organites

28 cytoplasmiques. Ces vacuoles sont visibles en microscopie optique sous forme de corps acidophiles intranucléaires. Elles sont fréquentes dans les cellules méningées, cellules de Schwann, cellules næviques et dans les cellules tumorales correspondantes ainsi que dans les hépatocytes au cours des affections métaboliques. 3) Inclusions intranucléaires a) Inclusions vraies : denses et arrondies et bien connues au microscope optique, ce sont des corps d'inclusion acidophiles rencontrées dans certaines viroses et à réelle valeur diagnostique b) Pseudo-inclusions: proviennent des remaniements des structures nucléaires normales. Leur nature exacte et leur signification ne sont pas toujours connues. 4) Remaniements du nucléole a) Hypertrophie nucléolaire dans de nombreuses cellules en sécrétion active ou non, existe une augmentation de volume du nucléole ou hypertrophie nucléolaire accompagnée parfois d'une vacuolisation sans membrane limitante; on parle de nucléole hydropique. D'autres cellules, telles que les cellules cancéreuses, sont plurinucléolées. On en ignore la signification. b) La ségrégation nucléolaire ou la séparation des composants nucléolaires dans différentes circonstances pathologiques est d'un mécanisme peu mieux connu. Ces circonstances pathologiques sont : ARN granulaire, ARN fibrillaire, chromatine associée au nucléole. Cette ségrégation est due à des agents variés comme l'actinomycine, l'aflatoxine ou les radiations ionisantes... b. Altérations léthales, irréversibles : Si mort cellulaire rapide sans désintégration par l'agression, le noyau a un aspect comparable à celui d'une cellule fixée par les fixateurs chimiques usuels en techniques histologiques : le noyau coagulé paraît normal. Si mort lente, des changements morphologiques et biochimiques surviennent. Puis les hydrolases issues des lysosomes cytoplasmiques altérés pénètrent dans le noyau et entraînent son autolyse ou la digestion enzymatique des constituants nucléaires. 1) Pycnose: intensification de la condensation et la margination de la chromatine subies par le noyau lors d'agressions subléthales si l'atteinte devient sévère. Cette condensation peut occuper tout le noyau qui devient hyperchromatique. 2) Caryorrhéxie: éclatement de la chromatine condensée en petits fragments irréguliers encore contenus dans la membrane nucléaire si elle demeure intacte ou dispersés dans le cytoplasme dans le cas contraire. 3) Caryolyse: La chromatine plus ou moins totalement désintégrée ne

29 prend plus les colorants. Le noyau semble absorbé par le cytoplasme environnant. Pycnose, caryorrhexie et caryolyse sont les stades successifs de la mort nucléaire, il en est ainsi souvent mais cela n'est pas constant l'un pouvant survenir sans l'autre. c. Altération de la mitose 1) Anomalies de rythme de la mitose a) Ralentissement du rythme dans les tissus sénescents ou mal vascularisés. b) Accélération du rythme dans les tissus soumis à des incitations variées, hormonales, chimiques, inflammatoires ou autres. Dans le dernier cas, les tissus sont plus riches en cellules qu'à l'état normal : ils sont augmentés de volume ou hyperplasiés. Ces cellules jeunes peuvent être peu différenciées. c) Anomalies du déroulement de la mitose Certains agents d'agression comme les radiations ionisantes, agissent en phase S en diminuant ou en empêchant la synthèse et la duplication de l'ADN. Divers antimétabolites tels que le methotrexate, la mercapto-6 purine, fluro-5-uracile, procarbazine agissent de même et sont dits radiomimétiques. Dans ce cas, les tissus sont pauvres en mitose ou n'en montrent pas : c'est le vide mitotique mis à profit dans la chimiothérapie anticancéreuse. D'autres agents agissent en phase M et empêchent la formation normale du fuseau achromatique ou en modifient la viscosité plasmatique et entraînent le blocage de la mitose ou stathmocinèse (arrêt de la mitose en métaphase) puis mort brutale de la cellule ou mitonécrose fréquente dans les tissus cancéreux et foyers inflammatoires. Elles sont provoquées avec le poison du fuseau tel que les alcaloïdes de plantes : la colchicine, la podophylline, la vincaleucoblastine, ... d) Anomalies de la morphologie de la mitose Dans de nombreuses circonstances telles que les inflammations, action des radiations ionisantes, actions des agents chimiques et surtout dans les tumeurs malignes, on peut déceler les mitoses morphologiquement anormales : mitoses tri, quadri ou multipolaires, mitoses à chromosomes polaires (une partie des chromosomes à la plaque équatoriale et un ou plusieurs chromosomes à un pôle). e) Plurinucléation : A l'état normal il existe des cellules multinucléées : ostéoclastes, mégacaryocytes, le syncytium trophoblastique. A l'état pathologique, on trouve la cellule géante de Langhans, la cellule géante à corps étranger, les cellules géantes tumorales. Le nombre des noyaux est variable : quelques unités à plusieurs centaines. Sa taille considérable l'a fait nommer "cellule géante". L'origine en est variable: elle peut être épithéliale, mésenchymateuse ou histiocytaire. Le mécanisme de production en est soit la fusion de cellules mono nucléées,

30 soit une succession de caryodiérèses sans cytodiérèses. Le terme de plasmode était réservé aux cellules géantes issues de la fusion de plusieurs cellules mononuclées, tandis que celui de syncytium était réservé à des cellules issues des caryodiérèses sans cytodiérèses. Mais dans la pratique et par abus de langage, les termes cellules plurinucléées, cellule géante, cellule plasmodiale et cellule syncytiale sont devenus synonymes tout au moins en Anatomie Pathologique. Il convient de rapprocher de plurinucléation le processus de CARYOMERIE résultant d'une mitose anormale non suivie de cytodiérèse. 2.- Membrane cellulaire : Encore appelée "membrane plasmique", c'est un lieu d'échange par excellence. a. Altération de la surface cellulaire 1) Exagération des structures normales a) Phénomène d'endocytose Invagination de la membrane cellulaire suivie de la vacuolisation par isolement de la partie profonde intra-cytoplasmique, le tout constituant "la pinocytose" et aboutissant à l'introduction de matériel soluble dans la cellule, le terme de rhophéocytose étant réservé au processus lorsqu'il s'adresse aux particules submicroscopiques. Evagination de la membrane cellulaire avec condensation de l'ectoplasme voisin et encerclement d'une particule extérieure visible en microscopie optique (photonique), caractéristique de la phagocytose (phagein = manger). b) Exocytose; c) Clasmatose. b. Apparition des structures pathologiques spéciales: Ondulations de surface, pseudopodes et ondulations cytoplasmiques complexes observées au microscope électronique. c. Altérations des jonctions cellulaires d. Altérations de forme et de volume. 3.- Mitochondries a. Vacuolisation mitochondriale b. Altération de forme. 1) Gonflement mitochondrial par introduction d'eau venant du milieu environnant tel que pendant le jeûne, l'hypoxie, les viroses, intoxications, maladies musculaires, ... a) Gonflement de faible amplitude par passage de l'eau de la chambre intérieure vers la chambre extérieure qui s'agrandit. La matrice mitochondriale contractée probablement par augmentation du rapport ADP/ATP devient dense. b) Gonflement de grande amplitude par augmentation de la perméabilité de la membrane interne avec comme conséquence son expansion avec

31 déplissement et même fragmentation des crêtes. Il peut être corrigé à son début par l'addition d'ATP et de magnésium, mais il devient irréversible par rupture de la membrane externe. 2) Inclusions: La chambre intérieure peut en contenir de divers types: inclusions lamellaires ou paracristallines de signification inconnue, tubules et figures pseudomyéliniques comparable à celles de la membrane plasmique, précipitations comparables à celles du phosphate de calcium mais de composition variée: silice, fer, magnésium, protéines anormales, acides nucléiques... Polymorphisme fréquent dans le tissu cancéreux: les mitochondries de taille, de forme et de structures submicrospiques variables parsèment assez fréquemment la même cellule. c. Altérations de nombre et de réplication 1) Diminution: le jeûne chez les souris ainsi que le diabète expérimental entraînent une diminution du nombre des mitochondries des hépatocytes. Chez le rat, l'irradiation totale cause les mêmes effets; chez l'homme, le phénomène est mal connu. 2) Accroissement: l'accumulation excessive des mitochondries se traduit au microscope photonique par un aspect de cellules tuméfiées au cytoplasme granuleux oxyphile, aspect caractéristiques des cellules oncocytaires ou oncocytes, ou cellules de Hurthle ou encore cellules de Askanazy. 2) Mégamitochondrie: les mitochondries sont capables d'autoréplication comme les plastides des cellules végétales. 4.- Système membranaire intracavitaire et ribosomes : Le cytoplasme contient un ensemble complexe de membranes ou cytomembranes. Les unes s'enroulent pour construire des canalicules et des vésicules, les autres s'accolent en sacs aplatis ou doubles membranes et en sacs dilatés ou citernes. Ces membranes constituent la partie essentielle des organites cellulaires : l'appareil de Golgi, le réticulum endoplasmique lisse ou agranulaire, le réticulum endoplasmique rugueux ou granuleux à la surface duquel sont fixés, les ribosomes et qui correspond à l'ergastoplasme basophile. Elles divisent la cellule en compartiments intercommunicants: Caryoplasme ou nucléoplasme: espace intérieur à la membrane nucléaire, Espace intracavitaire ou intravacuolaire: espace discontinu intérieur aux cytomembres, Hyaloplasme situé entre la membrane nucléaire, les cytomembranes et la membrane cellulaire. a. Ribosomes: lieu de synthèse des protéines. Ils sont composés d'ARN ribosomique et des protéines. Ils apparaissent comme des granules denses, formés de 2 sous-unités issues du nucléole, tantôt fixé à la face externe de la membrane nucléaire et du réticulum endoplasmique granuleux, tantôt isolés ou groupés dans le hyaloplasme, en amas et ou courtes chaînes, les polysomes. Les cytomembranes renferment les enzymes variées et sont le

32 siège d'activités métaboliques complexes et interviennent dans le stockage, le transport et la distribution des protéines. Toute rupture de l'équilibre biologique cellulaire entraîne les altérations réversibles ou irréversibles des cytomembranes. PRINCIPALES ALTERATIONS DES CYTOMEMBRANES ET DES RIBOSOMES CYTOMEMBRANES ET A L T É R A T I O N S RIBOSOMES - Hypertrophie - Vacuolisation - Fragmentation: Endoplasmique - prolifération,

Appareil de Golgi

Réticulum Lisse

Réticulum rugueux Ribosomes

- enroulement avec accumulation de glycogène endoplasmique - Contraction, épaississement avec face externe. -Chromolyse ou chromatolyse: diminution, disparition ou dispersion dans le cytoplasme devenu trop abondant. - dissociation des polysomes en monomères (radiations ionisantes, viroses) - Condensation ou agglomération de la basophilie du cytoplasme sous de forme de granules.

b. Lysosomes: Ce sont des organites cytoplasmiques, présents dans toutes les cellules, animales ou végétales et appartenant au système lytique et digestif intracellulaire, ils ont une fonction catabolique et non anabolique comme les autres précédentes. Ce sont des granulations ou des vésicules polymorphes revêtues d'une membrane lipoprotéinique et contenant des enzymes du type hydrolase. On a décrit plus d'une quarantaine d'enzymes lysosomiales capables d'attaquer une grande variété de composés biologiques, en particulier la phosphatase acide dont la démonstration cytochimique sert en pratique pour identifier les lysosomes. 1) Maladies lysosomiales a) Altération de la membrane lysosomiale Fragilisation et rupture de la membrane par agressions diverses :

33 radiations ionisantes, anoxie, choc, silice, tétrachlorure de carbone, hypo ou hyper vitaminose A en particulier, endotoxines bactériennes. Dans ce cas les hydrolases diffusent dans la cellule qui subit une nécrose brutale ou une destruction progressive par autodigestion. Une grande stabilité de la membrane lysosomiale est obtenue par action des substances telles que cholestérol, corticoïdes, vitamine E à petites doses, antihistaminiques ... d'où une meilleure résistance aux agressions. Les lysosomes produisent normalement l'inactivation des nombreux agresseurs notamment dans les inflammations, les maladies immunitaires, les intoxications... Quand cette fonction est saturée, débordée par le caractère massif de l'agression ou bloquée par sa nature même, les lysosomes ne participent plus au maintien de l'homéostasie et deviennent anormaux et dilatés. Déficiences enzymatiques lysosomiales Cette carence enzymatique est héréditaire et transmise sur un mode récessif autosomique. C'est que l'on appelle enzymopathie congénitale ou maladie dysmétabolique congénitale. La déficience porte le plus souvent sur le métabolisme du glycogène, d'où la glycogénose, celui des lipoïdes, d'où la dyslipoïdose et celui des mucopolysaccharides, d'où la mucopolysaccharidose. Stockage lysosomial : Le phénomène de stockage diffère des déficiences évoquées plus haut. Il est fort possible qu'il accompagne une enzymopathie. On citera :  L'hémosidérose ou l'hémochromatose ( accumulation de fer),  l’athrocytose et la maladie de Wilson (accumulation de cuivre). 5.- Cytoplasme fondamental : Encore appelé hyaloplasme ou matrice cytoplasmique. a. Variations de densité 1) Accroissement de densité: circonstances: anoxie, hypoxie, intoxication, viroses, carcinogènes chimiques radiations ionisantes, changements aigus de température. Le cytoplasme devient acidophile au microscope photonique et plus dense au microscope électronique par suite de sa déplétion en eau ou de la dénaturation de ses protéines. 2) Diminution de densité: due à une diminution ou un arrêt des synthèses protéiques aussi bien qu'à un passage accru d'eau dans le cytoplasme, quels que soient la cause et le mécanisme. Il en résulte une diminution de la basophilie du caryoplasme avec acidophile cellulaire par contre coup, on parle de chromolyse. 3) Modification des particules a) Glycogène et lipoïdes: leur insuffisance, leur excès, leur localisation anormale (voir chapitres de troubles de métabolisme).

34 b) Microtubules: Ce sont des structures très labiles tenant une place de choix dans les mouvements intracellulaires. Leurs altérations peuvent aboutir à leur disparition. c) Microfilaments: On en rencontre dans des affections et des altérations nombreuses sous des aspects différents les uns des autres. C.- APERCU SYNTHETIQUE DES LESIONS ELEMENTAIRES DE LA CELLULE : Les remaniements cellulaires évoqués plus haut l'ont été pour la plupart en termes intriqués de biologie moléculaire et de microscopie électronique. Plusieurs d'entre eux sont souvent associés dans la même cellule. Des corrélations, précises ont été établies entre un bon nombre d'entre eux en microscopie photonique. La lésion peut alors se définir comme toute modification de la structure normale d'une particule d'être vivant et peut s'exprimer par: 1.- Hypertrophie : C'est une augmentation de volume de la cellule sans modification habituelle de sa forme ni de ses aspects cytologiques. Elle est réversible ou non selon les cas. Un tel accroissement sur l'ensemble des constituants cellulaires se fait de manière harmonieuse, le cytoplasme étant plus intéressé que le noyau. Il n'est pas rare que les mitochondries et les ribosomes deviennent plus nombreux et plus volumineux que normalement. Il y a augmentation des échanges entre la cellule et son milieu extérieur (hyper : excès, trophe : nutrition). 2.- Atrophie : C'est une diminution de volume de la cellule avec rétraction de l'ensemble de l'élément. Elle est en principe irréversible. Elle est à rapprocher de la dégénérescence cellulaire. L'atrophie est plus complexe que l'hypertrophie. Tous les constituants n'y participent pas. Le cytoplasme est le plus réduit. Par contre les cytolysosomes se montent abondants, de même que les télélysosomes. L'atrophie résulte d'un ralentissement des échanges entre la cellule et son milieu extérieur (de a = privatif - trophe = nutrition) 3.- Métamorphose : C'est une transformation morphologique et fonctionnelle d'une cellule en une autre cellule de caractères morphologiques et fonctionnels différents. Cette définition est propre au milieu francophone, tandis que le terme "métaplasie" est utilisé en milieu anglophone pour décrire cette transformation cellulaire ou tissulaire. 4.- indifférenciation et immaturité cellulaire : Les cellules-mères des zones génératrices des tissus (assise basale d'un épithélium stratifié, le collet des glandes gastriques et intestinales, la couche profonde du périoste ...) se divisent en "2 cellules-filles", l'une remplace la cellule-mère et l'autre se différencie selon les modalités propres à chaque type de tissu normal. La

35 déviation de cette différenciation aboutit à la métamorphose. La différenciation peut se produire ou commencer et s'arrêter à un stade de maturation cellulaire de sorte que l'on peut avoir: des cellules bien différenciées des cellules moyennement différenciées et des cellules peu ou pas différenciées dites encore cellules indifférenciées ou anaplasiques. On ne confondra pas la différenciation et la maturation, la 1ère précédant la dernière (la 2ème). Une cellule immature est caractérisée par ce qu'elle est quelle que soit son origine, arrondie, sans projections ectoplasmiques notables, elle a un rapport nucléo-cytoplasmique augmenté, un noyau volumineux souvent polyploïde, mitotique, orné d'un grand nucléole, un cytoplasme basophile par suite de sa richesse en polysomes libres chargés d'ARN, et des organites peu nombreux ou inexistants. 5.- Dégénérescence cellulaire : Il s'agit d'altérations polymorphes de la cellule, traduisant, en microscopie optique (photonique), des lésions diverses des organites intracellulaires et du cytoplasme fondamental, beaucoup plus rarement du noyau. C'est en principe sauf cas particuliers un phénomène réversible et subléthal ne sous-entendant pas nécessairement une dégradation profonde des fonctions cellulaires. La cellule dégénérée peut conserver un volume normal, être hyper ou atrophiée. DEGENERESCENCE CELLULAIRE: Corrélations élémentaires entre microscopie photonique et microscopie électronique Microscopie photonique Microscopie électronique 1) Tuméfaction Trouble

Gonflement mitochondrial, dilatation du RE, athrocytose 2)Dégénérescence granuleuse athrocytose 3) Dégénérescence vacuolaire dilatation des citernes du R.E, gonflement mitochondrial, enclaves à contenu varié 4) Dégénérescence hydropique Altérations de surface, dilatation du R.E., athrocytose, gonflement mitochondrial, Enclaves intracytoplasmiques à contenu varié. 5) Dégénérescence acidophile - Gonflement mitochondrial, - accroissement du nombre des mitochondries,

36 contraction du R.E., dégradation des protéines cytophiles. 6) Dégénérescence graisseuse - Gouttelettes des lipides démasquées par - dégradation des cytoplasmes, enclaves lipidiques intracytoplasmiques, - enclaves lipidiques intramitochon -driales., - figure pseudomyélinique 7)Dégénérescence Granules de glycogène et dégradation glycogénique des protéines cytoplasmiques 8) Dégénérescence hyaline Contraction du R.E. rugueux et accumulation de matériel à la face Externe des membranes, Dépôt intracytoplasmique des filaments de 8 à 10 μm Cette étude comparative conduit à constater qu'un même aspect de dégénérescence en microscopie photonique peut répondre en microscopie électronique à des atteintes diverses des organites intracellulaires différents. Certains termes employés prêtent du reste à confusion. C'est ainsi qu'on a pu regrouper sous l'étiquette "vacuolisation", toutes les modifications cellulaires en rapport, soit avec une dégénérescence vacuolaire, soit avec une pinocytose intense, soit encore avec la présence d'enclaves intracytoplasmiques bordées ou non d'une membrane et à contenu liquide, lipidique, glycogénique, iso-osmotique... De même la dégénérescence hydropique répond aussi bien à une clarification cellulaire par inhibition aqueuse diffuse qu'à une vacuolisation ou à une athrocytose. Deux types de dégénérescence sont à noter: la dégénérescence Walérienne atteignant un filet nerveux séparé de son centre cellulaire et - la dégénérescence cireuse de Zenker transformant par places, les fibres musculaires striées squelettiques en masses homogènes oxyphiles dans lesquelles les myofibrilles ont disparu lors des frictions au long cours. 6.- Surcharge et Infiltration a. Surcharge: Il s'agit d'une présence dans la cellule en excès, d'une substance qui s'y trouve à l'état normal. b. Infiltration: Elle correspond à la présence dans la cellule d'une substance qui ne s'y trouve pas à l'état normal. Les substances susceptibles d'être impliquées sont multiples et s'accumulent dans le cytoplasme, le noyau ou dans les deux à la fois. Les unes sont exogènes et n'interviennent que dans l'infiltration: particules étrangères telles que graines de poussière, produits chimiques; les autres sont

37 endogènes, nées au sein de l'organisme participent à la surcharge comme à l'infiltration: lipoïdes, glycogène, mucopolysaccharides, pigments variés, ... Ex: - Surcharge glycogénique des hépatocytes, - Infiltration glycogénique des néphrocytes dans certaines formes de diabète, - Dégénérescence glycogénique au pourtour des foyers de nécrose 7.- Nécrose cellulaire : Il s'agit d'une altération profonde de l'ensemble de la cellule, noyau, organites intracellulaires et cytoplasme fondamental. C'est un phénomène irréversible et léthal (de necros = mort, cadavre). Ses aspects sont peu nombreux. Pour le noyau, ce sont les lésions de pycnose, caryorrhéxie et de caryolyse. Pour les organites, l'atteinte élective de certains ou de l'un d'entre eux, telle que le gonflement mitochondrial de grande amplitude n'est pas suivie nécessairement de nécrose de la totalité de la cellule, l'organite altéré peut être pris par un cytolysosome pour être éliminé, on parle alors de nécrose cytoplasmique focale. Globalement, 2 types essentiels de nécrose peuvent être distingués : a. La nécrose de liquéfaction avec gonflement habituel de la cellule, limites imprécises, aspect trouble du cytoplasme et caryorrhéxie. b. Nécrose de coagulation avec condensation homogène acidophile du cytoplasme et pycnose ou caryorrhéxie. Ce processus de nécrose peut être la réponse immédiate de la cellule à l'agression ou une phase de dégénérescence cellulaire. 8.- Mort cellulaire : Il s'agit de la suppression de toute activité métabolique de la cellule. Son aspect n'est pas toujours le même. C'est le plus souvent celui d'une cellule nécrosée. Cependant, une cellule fixée, vue au microscope montre un aspect normal alors qu'elle est déjà morte. La mort cellulaire en elle-même ne possède pas de substratum anatomique. Le devenir de la cellule morte varie selon les cas. Il peur s'agir de: - L'autolyse, c'est l'éventualité la plus fréquente. Dans la cellule vivante, l'activité des enzymes cataboliques est contrebalancée par celle des enzymes anaboliques. Cet équilibre est rompu par le processus nécrotique de sorte que les cataboliques l'emporte sur les autres : les ferments hydrolytiques désintègrent les protéines, les lipoïdes et les hydrates de carbones cellulaires. Parallèlement, la destruction des cytomembranes facilite l'accès de ces ferments à leurs substances. Les lysosomes brisés déversent leurs enzymes hydrolytiques dans la cellule, d'où l'autodigestion de la cellule qui se désintègre progressivement et dont la membrane plasmique se rompt : ces débris se dispersent dans le milieu ambiant, en particulier ses fragments nucléaires appelés corps tingibles. Cependant, l'autolyse n'est pas inéluctable. La cellule peut persister sous la

38 forme d'un squelette représentant un certain équilibre physicochimique de la matière. Ce vestige subit la momification par déshydratation et dessiccation et peut devenir le siège de calcification par infiltration de carbonate de calcium et de phosphate de chaux. L'exemple le plus imagé en est une petite tumeur bénigne de l'épiderme appelée épithéliome momifié et calcifié de Malherbe. 9.- APOPTOSE Définition : c’est une forme de mort cellulaire destinée à éliminer des cellules indésirables grâce à l’activation d’une série d’étapes coordonnées, programmées, déclenchées par un certain nombres de gènes spécialement affectées à cette tâche. L’apoptose s’observe : au cours du développement embryonnaire comme mécanisme d’homéostasie destiné à maintenir les populations cellulaires des tissus comme mécanisme de défense au cours des réactions immunologiques lorsque les cellules sont attaquées par une maladie ou des agents agresseurs au cours du vieillissement. Elle est responsable de nombreux phénomènes physiologiques adaptatifs et pathologiques dont : la destruction programmée des cellules au cours de l’embryogenèse l’involution hormono-dépendante de l’adulte : destruction des cellules endométriales au cours du cycle menstruel atrésie des follicules ovariens au cours de la ménopause, régression des lobules mammaires après le sevrage et atrophie de la prostate après castration perte cellulaire dans les populations des cellules proliférantes, telle que les épithéliums, les cryptes intestinales. mort cellulaire dans les tumeurs en régression et en croissance rapide. mort des polynucléaires neutrophiles au cours d’une inflammation aiguë. Mort des cellules immunitaires, les lymphocytes B ou T après chute du taux de cytokine ou de la des cellules T auto-réactives dans le thymus en développement. Mort cellulaire identifiée par les cellules cytotoxiques T (rejet du greffon). Atrophie physiologique des parenchymes après obstruction canalaire (pancréas, parotide et sein). Lésions cellulaires au cours de certaines viroses (hépatites virales : cellules de Councilman = cellules apoptotiques). Mort des cellules produites par différents stimuli agressifs.

39 Aspects morphologiques de l’apoptose : Certains des caractères suivants ne s’observent bien qu’en microscopie électronique : 1. rétraction cellulaire : la cellule devenant plus petite que normalement, son cytoplasme est devenu dense, les organites intracytoplasmiques d’aspect +- normal tassés les uns contre les autres. 2. Condensation de la chromatine : c’est le caractère le plus remarquable de l’apoptose. La chromatine s’agrège en périphérie sous la membrane nucléaire en des masses denses, bien limitées , de taille et de forme variées. Le noyau peut se rompre en 2 ou plusieurs fragments. 3. Formation des bulles cytoplasmiques et des corps d’apoptose : les cellules en apoptose portent des nombreuses bulles en surface puis se fragmentent en corps d’apoptose limités par une membrane, contenant un cytoplasme et des organites agglomérés, avec ou sans fragments nucléaires. 4. Phagocytose des cellules d’apoptose ou des corps apoptotiques par les cellules adjacentes en bonne santé ou viables (cellules parenchymateuses ou des macrophages). A l’examen microscopique, dans les tissus colorés à l’hématoxyline-éosine (H.E), l’apoptose touche les cellules isolées ou des petits amas cellulaires. La cellule en apoptose apparaît comme une masse ronde ou ovale de cytoplasme extrêmement éosinophile, contenant des fragments de chromatine nucléaire dense. L’apoptose, à la différence de la nécrose, n’entraîne pas d’inflammation. Ce qui la rend plus difficile à détecter par l’examen microscopique. CARACTERES BIOCHIMIQUES : Charge protéique : l’hydrolyse des protéines met en jeu l’activation de plusieurs membres d’une nouvelle famille de cystéine protéases appelées caspases. La dissociation par la caspase de l’enveloppe nucléaire et des protéines du cytosquelette (simultanée à des pontages protéiques) sous-tend les anomalies de structures caractéristiques des noyaux et des cytoplasmes observées dans les cellules en apoptose. L’activité de la caspase déclenche aussi les endonucléases. 1. Pontage protéique : un pontage extensif par activation de la transglutaminase transforme les protéines cytoplasmiques en amas liés de façon covalente, susceptibles de se rompre en corps d’apoptose. 2. Fracture de l’ADN : l’ADN des cellules en apoptose se fragmente en petites parties de 50 à 300 kilobases. Ensuite l’ADN subit une dissociation internucléosomale en oligonucléosomes multiples de 180 à 200 puis de base par des endonucléases dépendantes de Ca++ et du Mg++. 4. Reconnaissance par le système phagocytaire : les cellules en apoptose expriment dans les couches les plus externes (superficielles) de leur membrane de la phosphatidylsérine, phospholipide qui a migré à partir des

40 couches internes. Dans certains types d’apoptose, la transpondine, glycoprotéine d’adhésion et également exprimée à la surface des corps d’apoptose. Ces altérations permettent la reconnaissance précoce des cellules mortes par des macrophages et les cellules adjacentes, sans libération de composants intercellulaires pro-inflammatoires. Ainsi, l’apoptose permet à l’organisme de se débarrasser des cellules sans compromettre les tissus avoisinants. D.- CONSEQUENCES DES LESIONS ELEMENTAIRES DES CELLULES SUR LES TISSUS ET ORGANES Lorsque les altérations cellulaires sont peu nombreuses et isolement réparties dans les tissus, elles en modifient à peine la structure histologique et n'en changent pratiquement pas l'aspect macroscopique. Dans le cas contraire, les remaniements tissulaires apparaissent : ils procèdent des lésions cellulaires, combinées ou non et tirent leur dénomination sur celle des atteintes cellulaires : 1. - Hypertrophie et Hyperplasie tissulaires a. Aspects morphologiques : Il s'agit d'une augmentation de volume d'un tissu par soit, l'accroissement de volume de toutes les cellules qui le composent ou de certaines d'entre elles seulement, soit par l'accroissement de leur nombre, ou des 2 à la fois. Le terme "Hyperplasie" est réservé à l'accroissement de volume par multiplication cellulaire. EX: - Hypertrophie cardiaque; - Hyperplasie glandulaire de la prostate. L'hypertrophie doit être distinguée des tuméfactions par infiltration des liquides ou des éléments anormaux : liquides d’œdème, sang en quantité exagérée. b. Aspects étiopathogéniques et retentissements : Hypertrophie et hyperplasie traduisent une augmentation physiologique ou pathologique des échanges et des activités. 1) Hypertrophie physiologique : Chez les individus en bonne santé : Ex : - le muscle squelettique en hyperactivité: gros biceps des haltérophiles; - utérus gravide sous l'effet des hormones; - gonflement mammaire de la _ enceinte. 2) Hypertrophie adaptative : Elle affecte un organe creux dont la musculature se contracte de manière exagérée pour lutter contre un obstacle à l'évacuation. Les myocytes s'allongent et s'épaississent. EX: - hypertrophie cardiaque : sténose aortique, insuffisance mitrale - tube digestif: musculature gastrique en amont d'une sténose du pylore. 3) L'hypertrophie compensatrice : Elle intéresse: un organe pair quand son homologue est absent, a disparu ou a perdu tout

41 caractère fonctionnel: C'est l'exemple du rein: les glomérules deviennent gros avec des tubes géants. intéresse un organe impair tel que le foie, mutilé: après ablation d'une partie importante, il succède une hyperplasie importante. 4) Hypertrophie hormonale Utérus gravide; Gynécomastie après thérapeutique oestrogénique d'un cancer de la prostate; Hyperplasie Glandulo-Kystique (HGK) de l'endomètre sur thécome avec production importante d’œstrogènes. 2.- Atrophie tissulaire a. Aspects morphologiques : La diminution de volume d'un tissu ou d'un organe résulte, soit de la diminution de volume de toutes les cellules qui le composent ou de certaines d'entre elles ou de la diminution de leur nombre. Elle s'accompagne d'un aplatissement des replis dans les organes creux et d'un plissement de la capsule à la surface des viscères comme le foie ou la rate. L'atrophie harmonieuse s'appelle atrophie simple. Un organe normal ne possède pas un poids et des dimensions fixes, ceux-ci varient avec l'âge et que même pour un âgé donné, les extrêmes s'inscrivent dans les limites statistiquement établies. D'où, une bonne connaissance de ces chiffres avant de conclure à une atrophie ou à une hypertrophie simple. L'atrophie brune est due à l'accumulation des granules de lipofuscine. b. Aspects étiologiques 1) Atrophie physiologique: due à l'involution progressive que divers tissus et organes subissent régulièrement au cours de la vie. Ex: Thymus: l'absence ou son atrophie est anormale. -atrophie sénile: s'installe avec l'âge (gérontopathologie). 2) Atrophie vasculaire S'installe dans les organes et tissus souffrant d'hypoxie par réduction de la vascularisation artérielle alors que la nécrose ischémique succède à un arrêt brutal d'apport sanguin. 3) Atrophie d'inanition est à l'ensemble de l'organisme, ce qu'est l'atrophie vasculaire. Elle est due à l'insuffisance d'apport nutritionnel. Il faut en rapprocher la cachexie des cancers. 4) Atrophie hormonale due à l'insuffisance de sécrétion hormonale. Ex: Atrophie de l'endomètre chez les ménopausées. 5) Atrophie d'inactivité: Atrophie des organes mis au repos. Ex: Muscles squelettiques au repos. 3.- Métaplasie tissulaire: C'est une transformation d'un tissu en un autre. Ex: - Un épithélium cylindrique ou transitionnel devient un épithélium malpighien: col utérin et vessie. - Métaplasie intestinale de la muqueuse gastrique.

42 4.- Dystrophie et dysplasie a. Dystrophie : Il s'agit d'une déformation de l'architecture normale consécutive à un trouble de la nutrition d'un tissu ou d'un organe. Elle consiste en des variations d'aspects, de taille et d'agencements des cellules avec intervention des phénomènes d'hyperplasie, de métaplasie et de dégénérescence cellulaire, d'où le terme de métaplasie atypique qui a pu leur être appliqué. Pour certains, dystrophie cellulaire veut dire dégénérescence cellulaire. Ex: Dystrophie épithéliale de l'appareil respiratoire chez les fumeurs: association de l'hyperplasie, métaplasie malpighienne et une désorganisation des assises cellulaires dont les éléments sont orientés en tout sens, volontiers mitotiques, ... b. Dysplasie: Il s'agit au sens strict, d'une anomalie de structure ou une difformité par viciation de l'embryogenèse ou de l'organogenèse ou si l'on veut par trouble de développement. Ses aspects en sont variés. Au sens large, dysplasie signifie dystrophie. 5.- Nécrose tissulaire : Ses aspects sont ceux de la nécrose cellulaire. a. Aspects morphologiques : ils sont au nombre de deux. 1) Nécrose de liquéfaction ou malacie apparaît comme une zone tissulaire gris terne d'abord pâteuse puis rapidement liquide, dans laquelle les structures préexistantes ont disparu. EX : - Nécrose ischémique du SNC - Autolyse cadavérique. 2) Nécrose de coagulation ou d'homogénéisation On y reconnaît les fantômes des structures préexistantes. b. Aspects étiopathogéniques : 1) Cytostéatonécrose: Il s'agit de la nécrose de liquéfaction du tissu adipeux. 2) Nécrose caséeuse ou de caséification: C'est une nécrose de coagulation liée à l'infection tuberculeuse. 3) Nécrose hémorragique: Elle comprend une association d'une nécrose de liquéfaction ou de coagulation à une infiltration massive du tissu par le sang. 4) Nécrose calcifiée: Il s'agit de la calcification d'une vieille zone de nécrose, sous forme de granules basophiles disséminés. 5) Nécrose gangreneuse = combinaison d'une nécrose ischémique et d'une infection à germes divers.

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CHAPITRE 3: LESIONS ELEMENTAIRES DES ESPACES ET DES SUBSTANCES INTERCELLULAIRES I.- DEFINITION A.- LIMITES : Elles sont tracées par un ensemble de membranes. Dans le derme, ce sont en surface la vitrée ou membrane basale qui supporte l'épiderme et en profondeur, les membranes capillaires qui supportent l'endothélium des capillaires. B.- MAILLES : constituées par les fibroblastes et fibrocytes entre lesquels les substances intercellulaires circulent ou s'agencent. C.- CONNEXIONS : se font avec les autres systèmes intercellulaires. D. CONTENU : ensemble des substances intercellulaires dont les proportions varient selon le système anatomique considéré. C'est d'abord l'eau et les électrolytes puis la matrice intercellulaire proprement dite faite de 4 types essentiels de molécules: Les protéoglycannes et les glycoprotéines ou mucoprotéines comme l'acide hyaluronique: gels, nappes plus ou moins colorées, on les appelle «substances fondamentales ou substances non figurées intercellulaires». Polypeptides sont sous formes de fibres à l'agencement mal défini, périodique : élastine. Ce sont des protéines fibreuses de la matière ou matériel figuré intercellulaire. E. LES ACTIVITES PHYSIOLOGIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES DES SYSTÈMES INTERCELLULAIRES, telles qu'on les conçoit sont classiquement commandées par deux ensembles de cellules : l'endothélium des capillaires sanguins contrôle la quantité et la qualité des liquides et de diverses substances, les fibroblastes contrôlent la quantité des mucoprotéines. Pour étudier les espaces intercellulaires, on recourt à des procédés biochimiques pour doser et individualiser les substances chimiques qui s'y trouvent et à la microscopie photonique et électronique pour l'identification morphologique de ces mêmes substances : histochimie, immunofluorescence, ...

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II.- PATHOLOGIE INTERCELLULAIRES

DES LIQUIDES

A.- HYALINE ET FIBRINOIDE : Elles n'ont pas de traduction macroscopique. 1.- Données morphologiques et biochimiques a. Substance hyaline : Toutes les substances vitreuses, anhistes et homogènes qui, dans les tissus se colorent en rouge-rosé par l'éosine ou la phloxine. On dit qu'il y a hyalinose ou hyalinisation. Cet aspect recouvre des phénomènes de natures différentes. Ex : - dépôts hyalins compacts des vieilles cicatrices; - vieux foyers de tuberculose; - épaississement hyalin de la plèvre sur pleurésie chronique. b. Substance fibrinoïde Toutes les substances qui dans les tissus ressemblent à de la fibrine avec sa structure filamenteuse, homogène ou grossièrement filamenteuse ou encore finement granuleuse, sa coloration rouge vif par l'éosine ou la phloxine. Cet aspect comme le précédent recouvre des phénomènes de natures différentes tels que: présence de dépôt fibrinoïde dans la paroi de petits vaisseaux ou espaces intercellulaires au cours des maladies telles que : la néphropathie aiguë, le rhumatisme articulaire aigu (R.A.A), les radiodermites.. Ce dépôt est normal dans le placenta dès le début de la grossesse. Il augmente progressivement jusqu'à l'accouchement, tant dans les villosités que dans la plaque basale (Strie de Nitabuch). c. Hyalinose et fibrinoïde vasculaire Ils apparaissent dans des conditions variées: La néphropathie diabétique de Kimmelstiel et Wilson. La néphroangiosclérose maligne. d. Hyalinose et fibrinoïde des membranes basales épithéliales dans l'asthme. e. Hyalinose et fibrinoïde des espaces intercellulaires Le Nodule d'Aschoff du rhumatisme; La polyarthrite rhumatismale et le pseudopolype du larynx. 2.- Signification a. Origine sanguine : Les produits incriminés traversent soit la cellule endothéliale par pynocytose ou passent entre deux cellules endothéliales pour se retrouver dans l'espace intercellulaire. b. Origine cellulaire : Au cours des processus réactionnels, les cellules telles que les plasmocytes, migrent dans les espaces intercellulaires et peuvent y déverser les protéines; les fibroblastes sont aussi responsables de l'accumulation des glycoprotéines.

45 c. Origine pariétovasculaire par la dégradation des composants des parois vasculaires. d. Rôles des fibres de collagène : L'aspect morphologique de la hyaline et de fibrinoïde traduit un dépôt de matériel pathologique et non pas une tuméfaction, une dégénérescence ou une nécrose des fibres de collagène. B.- AMYLOIDE voir chapitre 7: Maladies Métaboliques

III.- PATHOLOGIE DES SUBSTANCES FONDAMENTALES INTERCELLULAIRES Deux types de lésions intercellulaires des tendons seront pris en exemple : A.- RUPTURE TENDINEUSE : Appelée "rupture spontanée" car de survenue brutale sans prodromes, chez les sportifs, les utilisateurs de marteau piqueur, ... et intéresse le tendon d'Achille, le tendon du long biceps, d'autres tendons et même l'aponévrose du muscle grand droit de l'abdomen. Les lésions consistent en une dilacération ± étendue des fibres et une dépolymérisation des substances intercellulaires passant de l'état compact à l'état sol. Elles forment des lacunes ayant tendance à confluer et aperçues aux extrémités des ruptures, parsemées de petits fragments de fibres nécrosées. B. DEGENERESCENCE MUCOIDE : Le tissu tendineux, la paroi externe des gaines tendineuses, les aponévroses, le derme peuvent subir par places une dégénérescence de leurs substances intercellulaires, comparable à celle de la rupture et d'étiologie inconnue. Le matériel mucoïde, blanchâtre, visqueux, qui en résulte s'accumule dans une cavité uni ou pluriloculaire mal limitée et directement bordée de tissu conjonctif rarement normal, le plus souvent altéré avec diminution de la colorabilité et perte de la structure fibrillaire. Il possède les propriétés histochimiques des mucopolysacharides acides et neutres. On parle de dégénérescence mucoïde kystique. Ainsi se constitue le pseudokyste synovial ou kyste mucoïde de la peau siégeant surtout à la face dorsale du poignet et à celle des dernières phalanges des doigts. Il en est de même dans divers états pathologiques des téguments : lésions généralisées du myxœdème de la grande insuffisance thyroïdienne, lésions régionales du myxœdème prétibial circonscrit compliquant certaines formes de l'hyperthyroïdie, la mucinose focale cutanée, ...

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IV.- PATHOLOGIE DES FIBRES INTERCELLULAIRES Les fibres ou matériels figurés intercellulaires se répartissent en : fibres précollagènes ou de réticuline et fibres collagènes qui ont une périodicité; fibres élastiques. A.- FIBRE DE RETICULINE ET DE COLLAGENE : La réticuline phase préalable du collagène, s'en différencie par son argentaffinité en microscopie photonique et par l'isolement de ses chaînes polypeptidiques dans les mucopolysaccharides. 1.- Lésions dégénératives: le collagène devient hypocolorable. 2.- Lésions productives a. Fibrose et sclérose 1) La fibrose: Elle correspond à une hyperplasie conjonctive avec prolifération des fibroblastes ou des fibrocytes et synthèse de fibres de collagène. 2) La sclérose est l'induration pathologique d'un tissu atteint de fibrose. En fait, l'habitude se prend de considérer fibrose et sclérose comme deux synonymes. Microscopiquement, les tissus fibreux sont pauvres en vaisseaux et en cellules mais riches en fibres collagènes et en fibres élastiques : on parle de fibrose collagène. Il existe cependant des cas où les fibroblastes et les histiocytes sont nombreux : fibrose fibroblastocollagénique. Parfois les vaisseaux sont nombreux : fibrose vasculaire. Topographiquement, une fibrose est dite: systématisée: lorsqu'elle se cantonne dans la trame conjonctive d'un organe. encapsulante: lorsqu'elle renforce la capsule d'un organe ou entoure un foyer lésionnel et donne alors un " reflet glacé" à l’œil nu : foie glacé par péri-hépatite, périsplénite, disséquante ou mutilante: lorsqu'elle remplace des tissus détruits par une agression. B.- FIBRES ELASTIQUES 1.- Lésions dégénératives a. Elastopathie dégénérative familiale 1) Le syndrome de Marfan: héréditaire autosomique, mode dominant ou récessif, association: des membres longs et étroits ou dolichosténomélie,

47 des doigts grêles en pattes d'araignée ou arachnodactylie, à une hypotonie musculaire, une hyperlaxité ligamentaire et une subluxation du cristallin par déficit de ses ligaments suspenseurs redoutables par atteinte de la paroi aortique ascendante. Les lésions consistent en : tuméfaction, dégénérescence et rupture des lames élastiques de la média qui est ainsi dissociée et infiltrée de sang. Il en résulte une dilatation du vaisseau, tantôt simple, tantôt compliquée d'une dissection pariétale appelée anévrysme disséquant. L'artère pulmonaire et les artères de moyen calibre notamment les artères cérébrales peuvent être atteintes. 2) Le syndrome d'Ehlers et Danlos : dominant lui aussi. Il combine une dystrophie élastique avec fibres gonflées et rompues, à une dégénérescence et une atrophie nette du collagène avec télangiectasies sanguines et lymphatiques. Le tableau clinique est celui d'une hyperlaxité cutanée, d'une hyperextensibilité articulaire et d'une fragilité des téguments dont les plaies guérissent mal en laissant des cicatrices déprimées. 3) Le pseudoxanthome élastique est recessif. Il se manifeste par des petites élevures cutanées jaunâtres avec peau épaissie et striée, apparaissant surtout aux faces latérales du cou. A ce niveau très nombreuses fibres colorées par l'orcéine sont gonflées, fragmentées, pelotonnées et parfois incrustées de sels calcaires. Cette désintégration de l'armature élastique ou élastorrhéxis reste rarement localisé au derme. b. Elastopathies dégénératives acquises 1) Les vergetures se définissent par une perte de l'armature élastique des téguments avec dégénérescence et atrophie des fibres de collagène du derme superficiel et profond. Elles évoquent la marque laissée sur la peau par des coups de verge. Ce sont des stries violacées puis blanchâtres, ± parallèles entre elles, à bords nets. Site: abdomen ou ailleurs. Circonstances : dérèglement endocrinien tel que le syndrome de Cushing, thérapeutique cortisonique, distension cutanée de diverses origines. 2) Elastose sénile : remanie la peau des régions découvertes : c'est une élastose solaire ou actinique. Sous un épiderme atrophié, les téguments flétris présentent une accumulation d'épaisses fibres colorées par l'orcéine et correspondant pour certains à du matériel élastique dégradé, à une transformation élacéinique du collagène ou aux 2. Il arrive que l'accumulation de ces fibres forme de volumineux amas à limites supérieure et inférieure nettes, désignés sous le nom d'élastome ou d'hypertrophie élastique. 3) Elastose postradiothérapique est assez superposable.

48 2.- Lésions productives a) Elastose pulmonaire augmente avec l'âge. b) Fibro-élastose de l'endocarde est un processus d'hyper-élastigenèse sous-endocardique rencontré surtout chez le nouveau-né et le nourrisson mais aussi chez l'adulte souffrant de maladies variées, parasitaires ou non. c) Elastose des parois vasculaires.

CHAPITRE 4 : LESIONS VASCULOSANGUINES ET TROUBLES CIRCULATOIRES I.- OEDEME Les constituants liquides de l'organisme représentent 70 % du poids du corps chez l'adulte: liquides intracellulaires et liquides extracellulaires. L'Oedème est l'accumulation anormale de ces liquides dans les espaces intercellulaires : on parle d'infiltration oedémateuse. A.- APERÇU MORPHOLOGIQUE 1.- Aspects microscopiques : Le liquide d’œdème se présente sous forme de nappes ou de coulées de substance homogène parfois granuleuse, d'autant moins acidophile qu'il est plus pauvre en protéines. Dans les tissus, il est situé entre les cellules et les fibres qu'il éloigne les unes des autres donnant à l'ensemble l'aspect dissocié ou lâche. Au niveau du poumon le liquide s'accumule dans la lumière des alvéoles. Au Cerveau, il se situe parmi les fibres gliales et dans les gaines périvasculaires. 2.- Aspects biochimiques a. Exsudat: Il s'agit des liquides d’œdème riches en protéines et en divers colloïdes. Leur densité est comprise entre 1018 et 1020. b. Transudat: Il correspond aux liquides d’œdème pauvres en protéines et en colloïdes. Leur densité est inférieure à 1015. 3.- Aspects macroscopiques Les organes œdématiés sont dans la règle, tuméfiés, plus pâles, plus mous qu'à la normale et augmentés de poids. A la coupe, leurs tranches de section laissent sourdre un liquide jaunâtre. L’œdème des téguments se traduit par un gonflement souvent mal limité, parfois douloureux "gardant le godet", c'est-à-dire que la pression digitale y creuse une dépression persistant plus ou moins longtemps.

49 Le terme " anasarque" signifie oedème généralisé, tandis que l'on appelle un transudat accumulé dans : la cavité péricardique, un hydropéricarde la cavité abdominale, une ascite une cavité pleurale, un hydrothorax la vaginale testiculaire, une hydrocèle une cavité articulaire, une hydrarthrose. B.- ASPECTS EVOLUTIFS : Certains oedèmes sont labiles: - oedème de Quincke, allergique : D'autres sont durables et prédominent dans les régions déclives. D'une manière générale, l’œdème disparaît avec sa cause, sans laisser de séquelles. Cependant, un oedème au long cours peut entraîner la fibrose des tissus atteints et provoquer leur induration et leur épaississement définitif, en particulier au niveau du derme et de l'hypoderme. Par l'encombrement et les déformations qu'il détermine, il peut être responsable des perturbations fonctionnelles graves et mortelles: hypoxie et trouble des échanges entre les cellules et le sang dans tous les tissus, troubles de l'hématose dans l’œdème aigu du poumon (OAP).

II.- DESHYDRATATION C'est une diminution pathologique des liquides de l'organisme, allant de pair avec les perturbations de l'équilibre électrolytique, le tout pouvant être grave et entraîner la mort. Les aspects morphologiques de la déshydratation ne sont pas caractéristiques au microscope : cellules épithéliales superficielles atrophiées ou dégénératives, cellules glandulaires d'allure non fonctionnelle. Macroscopie: sécheresse des muqueuses, des séreuses, consistance parcheminée de la peau, la persistance du pli cutané.

III.- CONGESTION La congestion ou hyperhémie se définit comme excès de sang dans les vaisseaux dilatés d'un tissu ou d'un organe. La zone intéressée prend une coloration rouge d'intensité variable qui s'efface sous la pression. La lésion est à priori réversible. A.- CONGESTION ACTIVE : C'est l'apport exagéré de sang artériel intéressant à l'évidence les artères, les artérioles et les capillaires, mais pouvant porter sur le système veineux en d'anastomose artérioveineuse.

50 A l’œil nu, les tissus altérés sont rouge vif parfois tuméfiés par l’œdème avec élévation de la température locale. B.- CONGESTION PASSIVE : C'est l'accumulation de sang par insuffisance de drainage veineux intéressant les capillaires, les veinules et les veines. On l'appelle aussi stagnation ou stase sanguine. La dilatation vasculaire passive est facile à déceler au microscope car elle n'est pas modifiée par la biopsie. L’œdème et les hémorragies interstitielles l'accompagnent de façon coutumière. Macroscopie: la coloration est sombre, cyanotique avec abaissement de la température locale. A l’œil nu, on retrouve la tuméfaction oedémateuse et les suffusions hémorragiques. Un épais liquide violacé, noirâtre, s'écoule des tranches de section des organes atteints. C.- CONSEQUENCES: une élévation de la pression hydrostatique vénulaire et capillaire; une anoxie avec son retentissement sur la nutrition des cellules. D.- Exemples de congestion: 1.- Foie cardiaque : C'est l'exemple le plus spectaculaire du viscère de congestion passive. L'obstacle veineux qui le commande est le plus souvent l'expression d'une insuffisance cardiaque droite ou totale, occasionnellement d'une péricardite constrictive ou du syndrome de Bud et Chiari (obstruction des veines sus-hépatiques). Dans tous les cas, la stase porte sur le réseau sus-hépatique, les veines centrolobulaires et les sinus intralobulaires. Les troubles métaboliques qui en résultent se font sentir de proche en proche en direction centrifuge sur les constituants du lobule hépatique. Au stade de début on note une dégénérescence et une nécrose centrolobulaires des hépatocytes ainsi qu'une dilatation des sinusoïdes et des hémorragies. A un stade de plus, les hépatocytes de la zone médiolobulaire aux échanges perturbés, subissent une dégénérescence graisseuse. A un stade encore, la nécrose et les hémorragies gagnent la majeure partie du lobule. Seuls les hépatocytes périportaux demeurent normaux; les espaces-porte apparaissent comme s'ils étaient devenus les centres de l'architectonie hépatique : on parle de "foie interverti". Du point de vue anatomique, l'hépatomégalie peut être énorme mais changer de volume d'un jour à l'autre selon l'intensité variable de la défaillance cardiaque : c'est un "foie accordéon".

51 Les tranches de section bigarrées de traits et de marbrures rouge sombre, ocre, jaunâtres et grisâtres, évoquent la coupe d'une noix muscade : c'est un "foie muscade". Le foie cardiaque peut rétrocéder si la congestion disparaît: une régénération régulière du foie se produit alors tandis que les régions centrolobulaires nécrosées sont comblées de sclérose. Au décours d'une très longue évolution, notamment à l'occasion de malformations cardiaques congénitales, la sclérose centrolobulaire peut prendre un caractère extensif. Le foie devient alors petit et ferme au toucher. On parle de "cirrhose cardiaque", l'absence de nodules exclut le diagnostic de cirrhose véritable, il s'agit au fait d'une sclérose cardiaque du foie. 2.- Poumon cardiaque : Il est synonyme de défaillance cardiaque gauche par rétrécissement ou insuffisance mitrale ou, maladie mitrale ou de défaillance cardiaque globale. En poussée aiguë, il s'agit d'un oedème aigu du poumon avec inondation des cavités alvéolaires par un liquide séroalbumineux parfois sanguinolent issu des capillaires sanguins dilatés à l'extrême et à l'expectoration rosée mousseuse caractéristique. En phase chronique, le poumon cardiaque comprend une stase sanguine diffuse tellement prononcée que les capillaires des parois alvéolaires deviennent tortueux, turgescents et dilatés au point de laisser passer plusieurs hématies de front. Les hémorragies sont la règle et le liquide séroalbumineux des alvéoles est parsemé d'éléments lymphohistiocytaires et de sidérophages encore appelés "cellules cardiaques"; identifiées sans peine dans les expectorations (par cytologie). Une sclérose des cloisons alvéolaires, leur atrophie conduisant à l'emphysème et des infarctus rehaussent le tableau. Macroscopiquement, le poumon cardiaque rouge sombre, lourd et plein, ressemble au parenchyme hépatique.

IV.- OBSTRUCTION VASCULAIRE Les répercussions d'un obstacle localisé à la circulation artérielle ou veineuse sont très variables et vont du maintien des structures normales à l'apparition d'une nécrose tissulaire définitive. On distingue: Une lésion oblitérante: Elle obstrue la totalité de la lumière vasculaire. Une Lésion sténosante: Elle retrecit seulement la lumière vasculaire. Il faut noter que tout obstacle anatomique peut être accompagné d'un spasme de sorte qu'un obstacle sténosant peut donc devenir oblitérant tant que le spasme n'est pas levé. Tout spasme prolongé peut avoir les mêmes

52 effets qu'une lésion oblitérante. A.- CARACTERES GENERAUX 1.- Obstruction artérielle : Ischémie : L'ischémie est l'arrêt complet de l'apport sanguin dans un territoire artériel donné. La diminution considérable mais non totale de cet apport prend le nom d'Ischémie relative. Les causes de l'ischémie sont peu nombreuses : altération primitive de la paroi artérielle par athérosclérose ou artérite; d'une atteinte de la lumière par thrombose ou embolie; ou encore d'une compression extrinsèque (par une tumeur ou autre processus). De manière beaucoup plus rare, le mécanisme est fonctionnel plus qu'anatomique : c'est une dérivation du sang qui passe directement du système artériel dans le système veineux par le fait d'une anastomose artérioveineuse ou d'un anévrysme artérioveineux congénital ou traumatique, excluant les réseaux capillaires correspondants. L'association de plusieurs de ces lésions n'est pas exceptionnelle; par exemple l'athérosclérose et thrombose. 2.- Obstruction veineuse : Qu'elle soit oblitérante ou sténosante, elle constitue une gêne à la circulation de retour. Causes: La thrombose habituellement, Viennent ensuite par ordre de fréquence décroissante: une compression par une tumeur, une inflammation avec hypertrophie pariétale ou phlébite hypertrophique et une malformation congénitale. B.- PHYSIOPATHOLOGIE 1.- Disposition anatomique a. Territoire vasculaire anastomotique: Le sang contourne l'obstacle par les anastomoses s'il situé dans un territoire riche en anastomoses comme le tube digestif. b. Système vasculaire type terminal: l'ischémie est totale d'emblée, l'absence d'anastomoses ne permettant pas la déviation du sang. Ex: Rein et cerveau 3) Obstacle d'installation progressive (peu à peu):- les anastomoses préexistantes grêles et inutilisées à l'état normal augmentent progressivement de calibre et constituent une circulation collatérale fonctionnelle ou bien des anastomoses nouvelles se constituent de toute pièce pour constituer une circulation de suppléance; le processus évolue en 2 phases: Une phase temporaire d'anoxie entraînant des altérations tissulaires ±

53 sévères. Une 2e phase d'adaptation avec rétablissement d'un débit circulatoire ± suffisant. 2.- Métabolisme des cellules intéressées : Les besoins en oxygène (O2) varient dans des proportions considérables d'un tissu à un autre et pour un même tissu, de son état de repos ou d'activité fonctionnelle. Leur capacité et leur temps de résistance en dépendent : ce temps apparaît dramatiquement bref pour les cellules cérébrales. Il est suivi de leur nécrose immédiate, irréparable, leur régénération n'existant pratiquement pas. Les autres organes ou tissus supportent moins mal l'anoxie et peuvent survivre alors que les fonctions cérébrales sont perdues sans possibilité de récupération. Temps de résistance à l'anoxie, avant leur nécrose, des cellules nobles de divers tissus TISSU

Temps moyen d'anoxie supportable

SNC - adulte - enfant Myocarde

3 minutes 5 minutes 20 minutes

Foie Rein

35 à 50 minutes : lésions réversibles des tubes proximaux 90 minutes : Lésions irréversibles

Muqueuses gastro-intestinales 6 heures Muscles striés 6 à 12 heures Téguments 3.- Conditions de formation de l'obstruction : Il est facile d'imaginer que les conséquences de l'obstruction vasculaire diffèrent suivant qu'elle est totale ou partielle, artérielle ou veineuse, subite ou progressive. 4.- Conséquences de l'ischémie : C'est l'infarctus ou l'infarcissement.

V.- HEMORRAGIE C'est l'écoulement de sang hors de l'appareil circulatoire. Elle peut être unique, localisée en un point ou multiple et disséminée.

54 A.- ORIGINE: 1.- artérielle : en jets de sang rouge rythmé par le pouls; 2.- veineuse: régulière de sang foncé; 3.- capillaire: punctiforme ou en nappe. B.- HEMOSTASE OU ARRET DE L'HEMORRAGIE : Il s'agit d'une succession des phénomènes: 1.- Réactions pariétales vasculaires comprenant: a.- une rétraction élastique :elle est plus efficace pour une artère à paroi élastique et musculaire bien développée que pour une veine; b.- une vasoconstriction par secrétion locale d'adrénaline. 2.- adhésion des plaquettes sanguines à la paroi au niveau de la lésion; Elle est suivie de leur agrégation et désintégration dans les filaments de fibrine pour constituer le clou hémostatique ou clou plaquettaire ou encore thrombus blanc. C.- TOPOGRAPHIE DE L'HEMORRAGIE: 1.- Terminologie : Suivant la localisation de l'atteinte circulatoire, le sang peut être éliminé à l'extérieur il s'agit de l'hémorragie externe ou s'accumuler dans l'organisme c'est alors de l' hémorragie interne qu'il s'agit; dans ce dernier cas le sang accumulé peut infiltrer les tissus, on parle alors de l' hémorragie interstitielle. a.- Hémorragie extériorisée ou externe: on peut assister à: 1) Epistaxis : hémorragie des muqueuses nasales. 2) Hémoptysie : une expectoration de sang. 3) Hématurie : émission d'urines sanguinolantes. 4) Hématémèse : vomissement sanglant. 5) Melæna : émission des matières fécales de couleur noire goudron par présence de sang digéré. 7) Ménorragie : écoulement menstruel de durée et d'abondance exagérées. 8) Métrorragie : hémorragie génitale en dehors des règles. b.- Hémorragies internes: Superficielles ou profondes, elles peuvent passer inaperçues. 1) Ecchymose : infiltration sanguine diffuse et superficielle, en plaque irrégulière, portant sur le tissu celluleux de la peau, des muqueuses ou des séreuses. 2) Hématome : collection sanguine circonscrite, développée dans un tissu compact ou une région anatomique clivable. Ex : Hématome intracérébral. 3) Hémopéricarde, hémopéritoine, hémothorax: épanchement sanguin dans la cavité séreuse correspondante = hémorragie interne péricardique, péritonéale ou pleurale. 4) Hémarthrose : épanchement sanguin dans une articulation. 5) Hématocèle : épanchement sanguin dans la vaginale testiculaire.

55 6) Purpura : hémorragies dermiques multiples, disséminées. 7) Pétéchies : petites tâches de purpura, de la taille d'une piqûre de puce à celle d'une lentille. 8) Vibices : tâches hémorragiques allongées comme la marque d'un coup de fouet. D.- APERÇU MORPHOLOGIQUE : Toute hémorragie implique une lésion pariétale de l'appareil circulatoire et si elle est interne un foyer d'hémorragie dans l'organisme. 1.- Lésion pariétale : a.- Rupture traumatique le plus souvent spontanée exceptionnelle due soit à une poussée hypertensive ou lors d'hémorragies conjonctives des enfants atteints de coqueluche. Traumatique ou spontanée, l'effraction peut être favorisée par une lésion préexistante dissociant ± la paroi, en particulier son armature élastique: athérome, anévrysme, envahissements cancéreux, varices, inflammation nécrosante et fonte purulente dans les septicophyohémie, l'ulcération biochimique dans les ulcères peptiques, la TBC de même que l'anévrysme disséquant sont autant des causes de la rupture vasculaire. b.- Erythrodiapédèse : C'est le passage direct des GR à travers une paroi vasculaire non rompue, généralement un réseau capillaire. Des perturbations de la perméabilité endothéliale sont sans doute à l'origine du phénomène : elles sont dues à la congestion passive et à son hypoxie, à certaines avitaminoses (C et P), à des substances toxiques industrielles ou médicamenteuses, à des toxines microbiennes (méningocoque, streptocoque), à des troubles immunologiques. L'érythrodiapédèse peut être brutale et d'étendue variable. Ainsi peut s'expliquer le purpura à l'origine duquel elle est habituelle. 2.- Foyer hémorragique : Le sang ne conserve sa structure qu'à l'intérieur de l'appareil circulatoire et à l'abri d'un endothélium normal. a.- Aspects microscopiques : Au début on note: une infiltration extravasculaire des globules rouges, groupés ou lâchement répartis dans les tissus; dépôt inconstant de filaments de fibrine; les tissus sont normaux ou détruits ou dissociés par la pression du sang ou par la violence de l'agent causal : traumatisme, trouble de l'immunité, inflammation, tumeur, lyse des GR, elle est précoce : ils se tuméfient, perdent leur coloration et

56 sont phagocytés en 3-5 jours; les GR libèrent alors leur hémoglobine (HB) dont la dégradation aboutit à des grains d'un pigment brunâtre, l'hémosidérine; A partir du 15e jour, les grains d'hémosidérine imprègnent les interstices conjonctifs à l'état libre et y persistent longtemps; ce pigment (hémosidérine) est repris par les macrophages appelés "sidérophages" ou "hémosidérophages". Le foyer hémorragique disparaît en principe sans trace. Mais s'il y a des dégâts tissulaires, un granulome inflammatoire de résorption suivi de fibrose leur succède. Ce tissu fibreux teinté d'hémosidérine et parfois calcifié est le stigmate indélébile de l'hémorragie. b.- Aspects macroscopiques : La forme et le volume d'une zone hémorragique varient considérablement suivant sa localisation; les limites en sont souvent imprécises. Le sang extravasé chemine dans le tissu conjonctif lâche, le long des gaines vasculo-nerveuses loin de son lieu de déversement, en suivant les règles de la déclivité de sorte qu'une hémorragie de la face postérieure du coude peut atteindre le dos de la main. La couleur d'un foyer hémorragique superficiel change avec le temps et le rythme des phases de dégradation de l'hémoglobine, passant du rougebleuâtre au violacé, au verdâtre et au jaune-grisâtre avant de s'effacer sans laisser de trace. Une seule exception : l'hémorragie de la conjonctive oculaire demeure rouge vif de son début à sa résorption. L'accumulation d'hémosidérine dans les tissus donne une teinte jaune-brunâtre persistante dite "xanthochromique". c.- Aspects évolutifs 1) Hématome enkysté: le granulome inflammatoire se sclérose sans que le sang soit résorbé. Il est au contraire entouré d'une coque fibreuse blanchâtre. Son contenu peut rester liquide, virer au brun-noirâtre ou jaunâtre et devenir tardivement incolore ou limpide. 2) Nodule sclérocalcaire: c'est l'aspect évolutif original d'un petit foyer hémorragique. Le pigment ferrugineux associé aux sels calcaires imprègne les fibres de réticuline et collagène, leur donnant une vague apparence de filaments mycéliens enchevêtrés, répartis dans une nappe de fibrose parmi les grains de pigment ocre. L'ensemble constitue un nodule jaune chamois de la taille d'une tête d'épingle, habituel dans les rates congestives, mais non exceptionnel ailleurs, par exemple dans le corps thyroïde. E.- CORRELATIONS ANATOMOCLINIQUES 1.- Répercussions générales et locales : La gravité des hémorragies dépend, au premier chef, de la quantité de sang perdu, de la rapidité de cette perte et de sa répétition éventuelle.

57 a.- Anémie normochrome par perte de la masse globulaire. b.- Compression : une hémorragie tant soit peu volumineuse comprime les organes voisins. L'hématome intracérébral et les diverses formes d'hémorragie méningée tiennent leur gravité par leur localisation et la compression qu'elles exercent. c.- Valeur diagnostique : La découverte d'un purpura peut évoquer une maladie de la coagulation sanguine, des plaquettes sanguines ou de l'endothélium capillaire; une maladie infectieuse ou une maladie allergique et que leur découverte engage à aboutir à une étiologie. Un hémopéritoine peut évoquer une rupture de la rate, une grossesse extrautérine rompue, 2.- Hémorragie et affections générales : Des affections générales diverses sont responsables d'hémorragies spontanées ou provoquées par une agression locale minime. On les range schématiquement en coagulopathies par troubles de la coagulation sanguine, thrombopathies par anomalies des plaquettes sanguines et vasculopathies par atteintes des parois vasculaires, spécialement les capillaires. a.- Coagulopathies: Il s'agit des carences congénitales ou acquises d'un ou de plusieurs facteurs de coagulation et empêchant de ce fait la formation du caillot. Il s'agit de : 1) L'hémophilie par déficit en facteurs VIII (hémophilie A) et moins fréquemment en facteur IX (hémophilie B). Déficit ne veut pas dire absence, le facteur est présent parfois mais inactif par suite de sa structure biochimique anormale. C'est une affection récessive liée au sexe, plus précisément au chromosome X. La transmission n'atteint que les hommes et se fait par les femmes qui sont porteuses saines. Début : de l'âge des 1ers pas à l'âge adulte et rarement plus tôt. Signes : hémorragies en tout points du corps et provoquée par un traumatisme minime: Hématome de la gaine du psoas, simulant une urgence abdominale, Hématome des membres pouvant comprimer les nerfs, Hémarthrose du genou, du coude, L'hypoprothrombinémie, L'afibrinogénémie et l'hypofibrinogénémie. Le fibrinogène étant synthétisé par le foie, l'insuffisance de sa synthèse, combinée à l'hypoprothrombinémie et à l'avitaminose K, font de l'insuffisance hépatique une condition clinique dans laquelle les hémorragies sont particulièrement à craindre. 2) La fibrinolyse aiguë primitive Résulte de l'activation anormale de la plasmine ou de la fibrinolysine, enzyme capable de dégrader la fibrine et le fibrinogène, ainsi du que le facteur V et le facteur VIII.

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VI.- THROMBOSE C'est la formation d'un caillot appelé thrombus, dans la lumière de l'appareil circulatoire. A.- CARACTERES GENERAUX : A l'état normal, le sang demeure liquide dans les cavités vasculaires. Sa coagulation participe à l'arrêt de l'hémorragie. L'exagération de sa coagulation entraîne une coagulation anormale. Si l'hémorragie est dangereuse, la coagulation anormale l'est aussi. Une thrombose peut se produire en tout point de la cavité artérielle, veineuse, capillaire ou cardiaque. Un thrombus peut être oblitérant ou occlusif s'il obstrue totalement la lumière vasculaire ou une cavité cardiaque (oreillette). Il est dit pariétal ou mural s'il ne fait que rétrécir la lumière et se voit dans les zones de circulation rapide et il forme un placard ± épais à la face interne intimale d'un vaisseau ou sur l'endocarde. 1.- Aperçu morphologique a.- Variétés structurales du thrombus : Un thrombus récent est fait : un feutrage de filaments de fibrine; dont les mailles contiennent les éléments figurés du sang. Les variétés de thrombus dépendent de l'abondance de tel ou tel type d'éléments figurés et de leur répartition. 1) Thrombus rouge: Peu courant, il correspond à un caillot de coagulation massive et fibrinocruorique contenant fibrine, globules rouges, globules blancs et plaquettes. Rouge-violacé, il est comparable à celui que l'on obtient lors de la coagulation brusque de sang in vitro. Circonstances : - thromboses hémorroïdaires - autres thromboses veineuses. 2) Thrombus blanc: Il a la structure d'un clou hémostatique ou clou plaquettaire: un agrégat de plaquettes sanguines associées à quelques filaments de fibrine et de nombreux leucocytes. Les thrombocytes s'y désagrègent rapidement et se présentent sous forme d'un matériel granuleux. Toujours de petite taille, il est translucide, visqueux et très adhérent. 3) Thrombus mixte : C'est le plus fréquent. De consistance ferme mais assez friable, il comprend 3 zones schématiques: la tête, le corps et la queue. La tête est faite d'un agrégat blanchâtre de plaquettes adhérant intimement à la paroi vasculaire.

59 Le corps se compose de bandes blanches et rouges alternées, perpendiculaires à la paroi vasculaire dans le thrombus oblitérant; ± parallèles à la paroi dans le thrombus pariétal. Les bandes perpendiculaires dites lignes ou crêtes de Zahn correspondent à une agrégation des plaquettes tandis que les parallèles correspondent à un coagulum fibrinocruorique. La queue s'identifie à un caillot de coagulation massive, ce qui explique sa teinte rougeâtre et son aspect homogène. Elle est friable, peu adhérente, flotte dans la lumière vasculaire et se détache facilement sous la force du mouvement sanguin. 4) La coagulation agonique et la coagulation post mortem doivent être distinguées d'une thrombose formée in vivo. Immédiatement après la mort, le sang demeure fluide. L'élasticité des artères le chasse vers les cavités veineuses et cardiaques. L'autolyse cellulaire et plaquettaire libère les facteurs de la coagulation. a) Le caillot agonique est rouge ± strié de blanc sans lignes de Zahn caractéristiques. Il ressemble quelque peu à un caillot de coagulation massive. b) Le caillot post mortem est comparable au caillot agonique, parfois il est bicolore avec une couche profonde rouge faite d'hématies et une couche superficielle blanc-jaunâtre de plasma coagulé, couenneuse, ayant l'aspect de "graisse de poulet". Cette double colorabilité surtout apparente dans les cavités cardiaques et les gros vaisseaux est due au fait que les hématies ont sédimenté après l'arrêt de la circulation et avant la coagulation post-mortem. Le caillot agonique ou post-mortem est élastique, n'adhère pas aux parois cardiovasculaires et son diamètre est inférieur à celui du vaisseau tandis que le thrombus est friable, adhérent et souvent oblitérant. 2 Evolution a. Organisation: Un thrombus subit une organisation fibreuse habituellement comme dans l'inflammation. Il est d'abord pénétré et progressivement envahi par des histiocytes et des fibroblastes du tissu conjonctif intimal. Le sang est alors résorbé, certains histiocytes deviennent les sidérophages. Pendant ce temps, les fibres réticulaires apparaissent, parallèles au grand axe du vaisseau. Les capillaires sanguins naissent et sont eux aussi parallèles à cet axe et naissent d'une prolifération angioblastique. Finalement, le thrombus est amarré solidement à la paroi et transformé en une masse conjonctivo-vasculaire. S'il est oblitérant, cette masse remplit la lumière et rend définitive l'oblitération vasculaire. Si le thrombus étant partiel, la masse bombe dans la lumière sous forme d'un placard dont la surface libre est rapidement ré-endothélialisée: la continuité du courant circulatoire est maintenue et l'intégrité relative de la paroi rétablie. Il faut signaler que sous l'effet de la thrombosthénine, une protéine plaquettaire, un thrombus oblitérant peut subir une rétraction et devenir pariétal. Il faut aussi savoir que les néovaisseaux du thrombus organisé peuvent

60 s'anastomoser et laisser exceptionnellement passer le sang d'amont en aval d'un thrombus oblitérant. Un thrombus organisé peut s'imprégner de sels calcaires, voir s'ossifier de même que la paroi adjacente. Cet ensemble prend le nom de Phlébolithe dans les veines thrombosées. b.- Ramollissement puriforme: Les leucocytes se désintègrent, libèrent les enzymes qui liquéfient la fibrine. Cette liquéfaction s'étend et ménage la périphérie transformant ce volumineux thrombus en un sac contenant un liquide jaune-brunâtre ou gris sale. Le thrombus ramolli devient très fragile : il se désintègre en petits fragments ou se détache en entier, mobilisé dans le courant circulatoire. c.- Ramollissement purulent: Ce phénomène est secondaire à une infection du thrombus par les germes lors d'un état infectieux. d.- Mobilisation: Un thrombus peut se détacher en entier ou en partie et se fixer en un autre endroit de l'organisme. Cette migration constitue l'embolie thrombotique et le thrombus mobilisé prend le nom d'embol. e.- Thrombolyse: C'est la lyse de la fibrine du thrombus ou fibrinolyse par la plasmine avec libération de divers produits de dégradation. Elle peut être suscitée par une thérapeutique à base d'activateurs du plasminogène comme l'urokinase ou la streptokinase. B.- APERÇU PHYSIOPATHOLOGIQUE 1.- Facteurs de thrombose: Trois facteurs thrombogènes principaux sont à retenir: a) Altération de l'endothélium: Par action mécanique traumatique ou chirurgicale, anoxie, radiations ionisantes, toxines microbiennes, produits chimiques histaminés. La conséquence en est l'adhésion des plaquettes. b) Hypercoagulabilité sanguine: Soit par hyperactivation des facteurs procoagulants (Facteurs de coagulation) et des facteurs anticoagulants (antithrombus, la plasmine, l'héparine), soit au contraire par carence en facteurs anticoagulants, soit encore que les facteurs procoagulants activés ne sont pas détruits comme normalement par les phagocytes mononucléés lorsqu'ils sont en excès. Ainsi les foyers de nécrose, les tissus néoplasiques produisent des substances thrombogènes. c) Perturbation de la dynamique circulatoire La stase sanguine Les turbulences à la bifurcation vasculaire, à l'abouchement ± perpendiculaire d'un vaisseau et au niveau des obstacles pariétaux non occlusifs bombant dans les cavités cardiovasculaires : plaque athéromateuse, thrombus pariétal, végétation valvulaire, etc. d) Modes de développement du thrombus Il existe une intrication des phénomènes morphologiques et physiopathologiques menant au thrombus.

61 Il peut s'agir d'une stase sanguine alliée à un manque d'élimination des facteurs actifs de la coagulation plasmatique par les systèmes des phagocytes monucléés. Ce processus est rare. Dans la règle, l'acte 1er est l'adhésion immédiate et réversible des plaquettes sanguines au siège de l'altération endothéliale. Si l'altération est superficielle, ne mettant à nu que la membrane basale ou les microfibrilles conjonctives, elle nécessite la présence du facteur de Willebrand dont le déficit ou maladie de Willebrand, une tare autosomique à transmission dominante est caractérisée par un syndrome hémorragique prédominant sur les muqueuses si l'altération endothéliale est profonde et atteint le tissu conjonctif, l'adhésion est liée aux seules perturbations de mouillabilité et charges électriques. L'agrégation plaquettaire est d'abord réversible; elle forme une ébauche de clou plaquettaire troué de pertuis, perméable au sang. Elle devient irréversible sous l'action des traces de thrombine contenue dans l'atmosphère périplaquettaire : les plaquettes subissent une métamorphose visqueuse, c'est-à-dire qu'elles se gonflent et perdent leur contour avant de se désagréger, tandis qu'elles libèrent leur contenu, notamment un phospholipide plaquettaire ou facteur 3 plaquettaire (3FP) indispensable à la voie endogène plasmatique de la coagulation. La thrombine nouvellement produite accélère la lyse plaquettaire. Pour sa part, la fibrine dont les filaments sont accrochés par la surface muqueuse de l'agrégat, en assure l'étanchéité ainsi que la stabilisation. C'est de cette façon que se constituent le clou hémostatique ou thrombus blanc et la tête du thrombus mixte. Sur la face libre du thrombus blanc non revêtue d'endothélium, les modifications du courant sanguin se traduisent par les zones d'immobilité grâce auxquelles le sang coagulé se dépose en une bande rouge fibrinocruorique. De nouvelles plaques s'y accolent puis s'agrègent, toujours sous l'action des monucléotides plaquettaires: une bande blanche fibrinoplaquettaire se forme et ainsi de suite... La succession des phénomènes aboutit à l'extension de la thrombose et à la constitution du corps zébré du thrombus mixte. C.- CORRELATIONS ANATOMOCLINIQUES 1.- Affections et périodes thrombogènes: a.- Les périodes post-opératoires et celles du post-partum : Elles associent de façon variable des éléments directement ou indirectement thrombogènes pour le système veineux : geste chirurgical, traumatisme, hémorragie responsable d'anémie, d'hyperplaquettose, d'hypercoagulabilité, choc, immobilisation, stase, libération des produits de désintégration tissulaire;

62 b.- L'athéromatose agit en lésant l'intima artérielle, la boursouflant de plaques et déterminant des rétrécissements vasculaires, elle réunit au moins 2 conditions favorables à la thrombose: - l'altération endothéliale et - les turbulences du torrent sanguin. c.- Les cardiopathies: Les thromboses compliquent couramment l'insuffisance cardiaque : les malades alités ou immobilisés souffrent à la fois de ralentissement circulatoire par baisse du débit ventriculaire, de stase veineuse, d'hémoconcentration, de polyglobulie secondaire. Les valvulopathies se compliquent souvent des thromboses des auricules ou des oreillettes. Les endocardites se compliquent de thromboses, ces dernières se fixant sur les valvules lésées. d.- La maladie cancéreuse est émaillée de thromboses veineuses, surtout lorsque la tumeur primitive est viscérale: gastrique, pancréatique... e.- Les varices des membres inférieurs: Sont à la fois cause et conséquence de la stase sanguine et de ce fait thrombogènes surtout si le porteur est immobilisé, opéré ou accouché. 2.- Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) Elle se caractérise par : la formation sans cause apparente de caillots sanguins disséminés dans les petits vaisseaux sanguins (microthrombose); un épuisement des facteurs de la coagulation; une fibrinolyse secondaire avec hémorragies consécutives. a.- Aspects microscopiques: Les thrombi siègent dans les artérioles, les veinules et les capillaires sanguins; ils peuvent être difficiles à trouver à cause de la fibrinolyse. Leur aspect varie de celui d'un microthrombus mixte à celui d'un microthrombus hyalin. Site : rein, notamment les artérioles afférentes et les anses capillaires glomérulaires; peau, poumons, glande surrénale, rate, foie, tube digestif. Il s'associe une infiltration hémorragique des tissus. b.- Aspects macroscopiques: Les thrombi ne sont pas visibles à l’œil nu mais se signalent par les hémorragies et les nécroses. Les hémorragies sont superficielles et profondes et consécutives à l'hypercoagulabilité; elles se manifestent par un purpura cutanéo-muqueux, parfois nécrotique, une atteinte viscérale pouvant toucher tous les organes... c.- Aspects étiopathogéniques et retentissement clinique : Le syndrome relève de mécanismes complexes,

63 deux phénomènes initiaux seraient nécessaires: La stase sanguine et une activation du système de coagulation plasmatique par nonélimination des facteurs de coagulation activés par les phagocytes mononucléés. La formation de multiples microthrombi disséminés dans le lit vasculaire entraîne une consommation locale exagérée des plaquettes et des facteurs de la coagulation avec effondrement de leur taux sanguin: cette coagulopathie de consommation correspond à une rupture d'équilibre entre facteurs procoagulants et facteurs anticoagulants et il s'en suit des hémorragies. Le processus passe par 3 phases successives: hypercoagulabilité cliniquement muette avec formation des thrombi, hypercoagulabilité avec hémorragies, fibrinolyse avec accentuation des lésions hémorragiques. La correspondance biologique est fidèle : phase transitoire d'hyperfibrinogénie et d'hyperactivité des facteurs V et VIII; phase de diminution des facteurs normalement consommés pendant la coagulation, c'est-à-dire hypoplaquettose, hypofibrinogénie et hypoactivité des facteurs II, V, VIII et XIII; phase caractéristique de présence dans le plasma des "complexes solubles de la fibrinolyse", comprenant les produits de la dégradation du fibrinogène à haut poids moléculaire (PDF) et les monomères de la fibrine non transformés en polymères insolubles par inactivation du facteur XIII.

VII.- EMBOLIE L'embolie se définit comme le transport d'un corps étranger dans le torrent circulatoire et son arrêt dans un vaisseau qui s'en trouve oblitéré (de embolein = pousser dans). Le corps étranger s'appelle "embol ou embolus", à ne pas confondre avec embol qui signifie soit une articulation par emboîtement soit la réduction d'une luxation. A.- CARACTERES GENERAUX : Tout corps étranger non dissout ou non soluble dans le sang peut devenir un embol qu'il soit massif, granuleux, gazeux, liquide en suspension, etc. Chez un même individu, l'embol est unique ou multiple, de façon simultanée ou successive. La plupart des embols sont endogènes et nés dans l'organisme même : thrombus (90 %), matériel athéromateux, bulles de gaz, des gouttelettes de lipides,... Les embols exogènes sont exceptionnels : agents pathogènes comme:

64 bacilles, matériel fungique, contenu de kyste hydatique... D'autres sont accidentels: entrée massive d'air par blessure d'une grosse veine, fragment de cathéter pour perfusion ou exploration diagnostique. Une place à part doit être faite au vagabondage cellulaire: c'est le passage dans le sang des cellules normales ou pathologiques. Ces cellules se fixent dans le réseau capillaire sanguin du poumon, foie sans y déterminer des perturbations circulatoires. Elles meurent sur place ou continuent à vivre normalement ou bien y prolifèrent de manière excessive: par exemple, les cellules trophophoblastiques et en particulier les syncytio ou plasmoditrophoblastes. La migration comparable de minuscules fragments d'endomètre serait à l'origine de l'endométriose. 1.- Voies de cheminement : En règle générale, un embol suit le cours normal du sang, c'est l'embolie directe. Ex. : Un thrombus libéré d'une veine surale (de la jambe), passe par la VCI, l'OD, le VD et AP pour se fixer dans cette artère pulmonaire ou l'une de ses branches. En fait, un embol issu d'une veine de la grande circulation oblitère une artère de la petite circulation, tandis qu'un embol issu du système cardioartériel de la grande circulation y demeure et oblitère une artère de cette grande circulation. Il arrive que le cheminement anatomique soit différent, c'est le cas très occasionnel de l'embolie paradoxale consistant en ce qu'un embol quitte une veine de la grande circulation pour oblitérer une artère de la même grande circulation. Ceci est possible si et seulement s'il existe un court-circuit par une malformation cardiaque (communication inter-auriculaire: CIA ou interventriculaire: CIV) ou par une fistule veino-artérielle. L'embolie rétrograde encore plus rare et même contestée par certains, se ferait à l'occasion du renversement momentané du flux de la grande circulation par hypertension brutale due à un effort de toux, de défacation ainsi, un embol pelvien remontant la VCI pourrait-il être stoppé et repoussé vers l'amont par le reflux veineux puis s'engager dans un vaisseau comme la veine rénale. 2.- Conséquences a.- Mécaniques: Sont les 1ères auxquelles on pense. Quels que soient la nature et le point de départ, ce sont les mêmes que celles toute obstruction artérielle ou veineuse, depuis l'absence de toute lésion jusqu'à la nécrose ischémique. b.- Conséquences physiopathologiques: Elles sont redoutables pour une part à cause de la brutalité du phénomène. Le spasme ± intense qu'il déclenche renforce l'occlusion vasculaire et peut toucher un territoire vasculaire plus étendu... Il peut passer cliniquement inaperçu ou entraîner une mort subite ou ± rapide; le malade peut présenter: angoisse, énervement et lipothymie. c.- Conséquences thrombogènes: Tout embol qui ne tue pas à ± brève

65 échéance met en branle le mécanisme de la thrombose là où il se trouve bloqué. Le thrombus secondaire suit l'évolution de tout thrombus: fixation à la paroi, organisation conjonctivovasculaire... L'embol originel reste reconnaissable s'il est fait d'un matériel qui n'est pas sanguin (cellules cancéreuses) ou s'il ne se résorbe pas (bulle gazeuse). d.- Conséquences évolutives locales: Elles tiennent à la nature même de l'embol. 1) L'embol spetique procède d'un thrombus fibrionocruorique hébergeant les germes pathogènes, il est à l'origine des abcès métastatiques (part d'une végétation d'endocardite, d'une zone de thrombophlébite). 2) L'embol cancéreux comprend des cellules cancéreuses en amas, parties d'une tumeur maligne et déterminant une métastase là où elles se bloquent. B.- CORRELATIONS ANATOMOCLINIQUES 1.- Thrombo-embolie ou embolie tout court. a.- Origine : veineuse la plus courante. Le thrombus est mobilisé en bloc par embolie directe et vient obstruer le tronc commun de l'AP entraînant une mort subite avant même que la nécrose ischémique ait le temps de se constituer. A la nécropsie, on trouve un agglomérat de longs cylindres thrombotiques recroquevillés et pelotonnés, faisant saillie à l'ouverture de l'AP. Dans les autres cas, les conséquences sont celles de toute obstruction vasculaire. b.- L'origine cardiaque ou artérielle est plus rare et passe plus rarement inaperçue que l'origine veineuse. 2.- Embolie athéromateuse a.- Embolie par détachement d'un thrombus né sur une plaque d'athérome. b.- De la bouillie athéromateuse peut également se détacher d'une plaque d'athérome ulcérée. 3.- Embolie gazeuse : Une petite quantité d'air peut lors d'une injection intraveineuse (IV) passer dans le sang sans causer la moindre gêne. Le terme d'embolie gazeuse est réservé soit à l'introduction massive d'air ou d'un autre gaz dans un vaisseau sanguin, soit à l'apparition des bulles gazeuses capillaires sanguines. a.- Aspect microscopique : L'embol gazeux n'est pratiquement pas identifiable, mais c'est un espace vide de sang dans la lumière d'un vaisseau. b.- Aspect macroscopique : Par le fond d’œil(F.O.), on peut noter de petits embols gazeux dans les vaisseaux rétiniens, des bulles gazeuses ont tendance à s'accumuler dans les cavités cardiaques surtout à droite, ce qui rend le sang spumeux dans ces cavités, ce qui peut rendre le diagnostic nécropsique facile si l'on songe à les ouvrir sous l'eau. c.- Aspects étiopathogéniques et retentissement clinique : Il existe 2 groupes de circonstances:

66 Le 1er est celui d'une entrée d'air massive accidentelle dans la circulation à l'occasion d'un traumatisme ou d'un geste médicochirurgical : Intervention thoracique ou intracrânienne, les insufflations pour pneumothorax ou pneumopéritoine exposent plus que d'autres manœuvres aux embolies veineuses. La pression négative produite par l'inspiration contribue à l'aspiration d'air dans les veines. Les embolies artérielles répondent au passage d'air dans les veines pulmonaires, de là au cœur gauche, à l'aorte et à ses branches. Clinique: choc inopiné ou mort subite. Décès rapide dans la forme veineuse par décompensation cardiaque par accumulation de gaz dans les cavités. Ischémie du système nerveux central (SNC) dans la forme artérielle. Le 2e groupe: rassemble les accidents de décompression survenant lorsque les gaz dissouts dans le sang et les tissus, se libèrent sous forme de bulles d'air dans un organisme soumis à un abaissement (une décompression) trop rapide de la pression ambiante. Le CO2 et l'O2 se redissolvent très vite et sans accident, tandis que les bulles d'azote (N2) persistent et oblitèrent les petits vaisseaux en particulier ceux de certains tissus au réseau capillaires très développé, appelés "pièges à bulles" comme l'os spongieux des épiphyses ou le SNC, d'où foyers de nécrose ischémique ou de démyélinisation. Au contact de l'air, le sang coagule et une CIVD peut compliquer une embolie gazeuse. 4.- Embolie graisseuse : Chez les sujets traumatisés, les polyfracturés, on peut rencontrer de petits groupes de cellules adipeuses, des lambeaux de moelle osseuse hématopoïetique et des gouttelettes de lipides libres extracellulaires dans les rameaux des artères pulmonaires. Chez les mêmes sujets, des gouttelettes lipidiques libres se rencontrent également dans les petits vaisseaux de la grande circulation, notamment au cerveau, dans le rein, dans les téguments ou le globe oculaire. On distingue deux ordres de phénomènes : Embols graisseux latents, cellulaires ou libres sans remaniement circulatoire fonctionnel ou organique. Un syndrome d'embolie graisseuse avec lésions tissulaires disséminées, des troubles biologiques alarmants et des perturbations complexes du métabolisme lipidique. a.- Aspects microscopiques : L'identification d'adipocytes ou de moelle hématopoïétique parfois ornée d'un spicule osseux, est évident dans la lumière d'un vaisseau sanguin. Les embols graisseux ne possèdent pas de structures caractéristiques dans les préparations histologiques standard, ils correspondent à des espaces vides, sphériques ou allongés dans la lumière

67 d'un vaisseau sanguin : artérioles ou capillaires, les dilatant légèrement et produisant un tassement des globules rouges (GR) sur l'endothélium. Le diagnostic est affirmé par les colorations spécifiques des lipides (Soudan III, rouge écarlate, acide osmique). Les malades souffrent de syndrome d'embolie graisseuse dont la découverte est faite par ponction-biopsie rénale ou cutanée, montrant les cellules endothéliales dégénératives, au contact des embols et même en dehors d'eux. On décèle aussi une association d'exsudats oedémateux, d'hémorragies par érythrodiapédèse ou rupture vasculaire, des microthromboses fibrineuses et parfois d'infiltrats histiocytaires. b.- Aspects macroscopiques : Rien n'est spécifique à l’œil nu, de l'embolie graisseuse. Les tissus et les organes des sujets décédés sont parsemés d'hémorragies punctiformes ou étendues en nappes irrégulières. Au lit du malade deux localisations hémorragiques paraissent néanmoins évocatrices: des pétéchies sous-conjonctives, considérées comme signe d'alarme par beaucoup, des exsudats hémorragiques et blanchâtres du F.O., les derniers traduisant la démyélinisation de la rétine, un purpura thora-cocervical antéro-supérieur, généralement tardif par rapport à la symptomatologie. c.- Aspects étiopathogéniques et retentissement clinique Un intervalle libre : plusieurs heures à quelques jours : 2 à 3 jours, est constamment noté entre le moment de l'agression et l'installation du syndrome d'embolie graisseuse comprenant cliniquement: une fièvre brutale, une grande détresse cardio-respiratoire, une éruption purpurique et une atteinte neuropsychique avec céphalée, agitation, torpeur ou hallucination. Dans plus de 80 % l'agent causal est la facteur unique ou multiple, notamment de la diaphyse des os longs comme le fémur. Autres causes : - introduction intraveineuse accidentelle ou médicamenteuse de substance huileuse exogène, consécutive à une manœuvre abortive, une lymphographie, une injection intramusculaire, une perfusion d'émulsion lipidique, brûlure étendue, infection sérieuse du panicule adipeux, stéatose hépatique avec nécrose de nature alcoolique ou toxique (phosphore, tétracycline). d.- Physiopathologie : L'obstruction vasculaire est la grande responsable, celle des vaisseaux pulmonaires peut intervenir en tant que telle si elle est massive ou simultanément multifocale ou répétée sans cesse. A elle seule, elle ne peut expliquer ni l'intervalle libre, et l'on ne s'explique que les embols lipidiques libérés dans le système artériel pulmonaire franchissant la barrière des poumons pour diffuser dans la grande circulation et y déterminer les lésions multiples des tissus et des organes. On pense aujourd'hui qu'il s'agit d'un bouleverse-ment brutal et profond du métabolisme des lipides. 5.- Embolie amniotique : Une fois sur 25.000 à 30.000 accouchements et

68 peut-être moins exceptionnellement au décours d'une grossesse développée sur stérilet, du liquide amniotique passe dans la circulation veineuse de la mère, après la rupture des membranes, à la faveur des contractions utérines très violentes ou d'un obstacle à l'écoulement vaginal de ce liquide. Les débris qu'il contient en suspension, lanugo, cellules malpighiennes desquamées, sébum, mucus, se logent dans les vaisseaux pulmonaires. De plus et surtout la thromboplastine qu'il contient active les facteurs de coagulation jusqu'à épuisement. L'embolie amniotique est comme l'embolie graisseuse plus redoutable par ses effets biochimiques que par son action d'oblitération vasculaire: Hormis les cas de mort brutale ou rapide, un tableau de coagulation intravasculaire disséminée s'installe; c'est donc une coagulopathie de consommation.

VIII.- INFARCTUS, INFARCISSEMENT, APOPLEXIE: A.- DEFINITIONS: Un infarctus est un foyer viscéral circonscrit de nécrose ischémique, consécutif à une oblitération artérielle. Il existe des infarctus blancs ou anémiques, aux tissus démunis de sang et des infarctus rouges ou hémorragiques gorgés de sang. Un infarcissement est un foyer viscéral ± circonscrit de nécrose hémorragique, consécutif à une oblitération veineuse alors qu'en principe, l'artère correspondante n'est pas oblitérée. Une apoplexie est une perturbation (de apopleksis = stupeur) d'un réseau de circulation sanguine, viscéral, péri-viscéral et même pluri-viscéral, entraînant une hémorragie par érythrodiapédèse et une nécrose secondaire, sans oblitération vasculaire. Par extension, c'est la zone de nécrose hémorragique qui en résulte.

B.- APERCU MORPHOLOGIQUE ET EVOLUTIF 1.- Infarctus blanc : Les lieux d'élections en sont le rein, la rate, le cerveau, le myocarde, c'est-à-dire les organes à tissus denses irrigués par un système artériel terminal. L'occlusion artérielle porte sur le tronc principal ou successivement sur une ou plusieurs de ses branches : un même organe peut avoir plusieurs infarctus blancs. Le retour veineux est respecté. a.- Aspects microscopiques : Dans sa forme typique et à sa période d'état, l'infarctus blanc comprend :

69 Une région centrale de nécrose de coagulation à l'architecture tissulaire générale conservée, mais aux cellules munies d'un cytoplasme homogène oxyphile et d'un noyau pycnotique. d'un liséré périphérique de tissus non nécrosés, mais œdémateux, congestifs, infiltrés de multiples éléments libres, polynucléaires, histiocytes et macrophages. une bande externe simplement congestive, la vasodilatation sanguine s'atténuant progressivement en direction des tissus de voisinage. b.- Aspects macroscopiques: On observe : une région centrale de nécrose blanc- jaunâtre, de consistance ferme ou molle, saillant ± dans la capsule de l'organe comme sur les tranches de section et dont la forme, le volume et les limites nettes correspondent au territoire anatomique de vascularisation de l'artère oblitérée : triangle à sommet orienté vers le hile pour le rein, contours quadrangulaires ou polycycliques pour la rate, un mince liséré gris clair périphérique visualisant la portion de tissus infiltrés par les cellules libres. une bande congestive externe, rouge violacé. c.- Aspects évolutifs et physiopathologiques : Au début : lorsque l'ischémie s'installe, rien de décelable tant microscopiquement que macroscopiquement (4 à 12 h pour l'infarctus du myocarde) au niveau de la zone voisine à la nécrose. Par contre, la microscopie électronique révèle les altérations cellulaires des premiers instants de nécrose ischémique: gonflement mitochondrial de grande amplitude puis dégranulation de la matrice, dilatation du réticulium endoplasmique, gonflement cellulaire, etc. L'évolution de l'infarctus s'apparente à celle d'un foyer inflammatoire telle qu'elle est décrite plus loin : afflux de liquide d’œdème, de polynucléaires neutrophiles et d'histiocytes formant le liséré périphérique ainsi que la vasodilatation sanguine qui survient après l'installation de la nécrose. Les leucocytes envahissent les tissus nécrosés, participent à leur destruction et à leur résorption, par la sécrétion des ferments protéolytiques et par phagocytose. Ce phénomène est progressif, généralement lent, les portions désintégrées se trouvant remplacées par un tissu conjonctif presque toujours moins abondant que le tissu disparu. L'infarctus vieilli apparaît comme une zone amincie ou rétractée de sclérose cicatricielle blanchâtre, dure et desséchée. Une variante, l'ischémie tissulaire de l'infarctus cérébral est rapidement suivie d'une nécrose de liquéfaction; d'où le nom de ramollissement cérébral. La résorption de ce ramollissement comme de tout infarctus peut laisser une cavité kystique résiduelle, cernée de fibrose. En cas d'infection d'un infarctus, il surviendra un infarctus suppuré.

70 2.- Infarctus rouge : Les lieux d'élection sont les organes creux à tissus lâches comme le poumon et les intestins. Comme pour l'infarctus blanc, l'occlusion artérielle peut porter sur des vaisseaux de calibre différent. Elle s'accompagne des perturbations, dans le réseau veineux d'écoulement correspondant. a.- Microscopie : Une fois constitué, l'infarctus rouge comprend, comme l'infarctus blanc, trois parties différentes beaucoup moins stéréotypées: une zone centrale de nécrose hémorragique dans laquelle les contours des alvéoles pulmonaires sont encore reconnaissables. un liséré périphérique de parenchyme pulmonaire dans lequel les alvéoles sont remplies de liquide d’œdème, de polynucléaires et d'histiocytes, sans être désintégrées pour autant (alvéolite oedémateuse et fibrino-leucocytaire). Une bande externe simplement congestive. b.- Macroscopie : L'allure générale est celle d'un tissu gorgé de sang noirâtre, induré à limites précises quadrangulaire ou triangulaires avec une base tournée vers la plèvre, bombant même sous elle et un sommet à direction hilaire au niveau duquel se trouve l'artère oblitérée. Le liséré périphérique souvent masqué par l'hémorragie et la bande externe se fondent dans l'ensemble de la lésion. c.- Aspects évolutifs et physiopathologiques : Au début, durant une brève période, les tissus sont en ischémie totale, pâles et sec. Puis rapidement se produisent coup sur coup, une congestion intense et l'inondation hémorragique avec la nécrose. Par la suite, la réaction inflammatoire périphérique, la désertion, la cicatrisation se déroulent sur le même mode que pour l'infarctus, à cela près que les tissus de sclérose cicatricielle de l'infarctus rouge peuvent conserver des pigments d'hémosidérine après résorption des hématies et apparaître bruns à l’œil nu. L'afflux de sang secondaire dans le territoire dépendant d'une artère principale oblitérée s'expliquent par : la voie des artères collatérales temporairement imperméables ou insuffisamment fonctionnelles pour éviter l'anoxie. Reflux veineux dans les tissus ischémiques, l'occlusion artérielle déclenchant une aspiration sanguine rétrograde. Gêne à l'écoulement veineux de la zone ischémiée ou même blocage de la circulation de retour, par stase sanguine en aval quelle qu'en soit la cause, voire par thrombose veineuse concomitante.

71 Un nouvel accès de sang artériel dans la région proximale d'un infarctus blanc, par le canal de l'artère principale dont le spasme accompagnant l'oblitération aurait été levé ou dont l'embol aurait été mobilisé à nouveau et expédié plus en avant. Perturbations hémodynamiques complexes et successives. L'obstruction artérielle provoquant à la fois une nécrose exsangue et une vasoconstriction réflexe artériolaire suivie d'une vasodilatation réflexe par anoxie avec reflux de sang veineux et inondation sanguine à travers la paroi nécrosée des capillaires. L'intervention de l'un ou de l'autre de ces mécanismes permettrait de comprendre le caractère évolutif de certains infarctus. Un infarctus pouvant passer par un stade exsangue très transitoire avant de devenir rouge comme dans le poumon, un autre infarctus pouvant être d'emblée rouge, lorsque la nécrose hémorragique est d'installation immédiate comme dans le poumon des sujets atteints de stase cardiaque, L'infarctus rouge du poumon soulève le problème circulatoire du viscère à double système artériel. L'inondation sanguine résulte de la combinaison de plusieurs phénomènes. Les perturbations hémorragiques jouent certainement leur rôle. Mais les anastomoses artério-artérielles et artérioveineuses, fermées à l'état normal, s'ouvrent parallèlement par reflex, et les anastomoses artère bronchique - veine pulmonaire participent de façon toute spéciale au processus hémorragique en projetant du sang sous pression dans le réseau capillaire déjà submergé. 3.- Infarcissement hémorragique : Ce sont avant tout les poumons, le rein et la rate qui s'en trouvent affectés par thrombose veineuse, en particulier chez les cardiaques. On peut citer aussi l'intestin grêle par thrombose mésentérique et la surrénale par thrombose de la veine surrénalienne. Les aspects microscopiques, macroscopiques et évolutifs paraissent ceux d'un infarctus rouge à quelques minimes différences près. Les contours moins tranchés, une dominance d’œdème, d'hémorragie et de congestion passive avec teinte très violacée signeraient l'obstruction veineuse. Seule l'étude très minutieuse des troncs vasculaires permettra de l'affirmer, ce qui n'est pas toujours couronné de succès, c'est ainsi que dans certaines contrées, le terme infarcissement est abandonné au profit de l'infarctus rouge qui s'appliquerait à tout foyer de nécrose ischémique gorgé de sang, quelle qu'en soit l'origine artérielle ou veineuse de l'anoxie. 4.- Apoplexie : Les organes atteints sont les viscères digestifs et ceux de la sphère génitale et accessoirement le cerveau et les glandes endocrines.

72 Elle est caractérisée par l'hémorragie par érythrodiapédèse et la nécrose tissulaire sans oblitération vasculaire. Les suffusions hémorragiques, l'exsudation oedémateuse, les lésions de nécrose diffusent sans limites nettes dans les tissus, se continuant souvent en nappes ou en foyers discontinus à la périphérie de la zone infiltrée. L'évolution est celle de tout foyer de nécrose hémorragique. Il existe cependant une tendance à l'enkystement de ces foyers d'apoplexie surtout quand ils sont petits. C.- CORRELATIONS ANATOMOCLINIQUES 1.- Répercussion générale : La plupart des petits infarctus peuvent passer inaperçus sans symptomatologie propre. La plupart des autres infarctus se révèlent par une douleur subite, irradiée ou non selon un trajet classique avec ou sans état de choc. La mort subite ou immédiate peut en résulter : elle est due soit à l'irréversibilité du choc, soit à une insuffisance fonctionnelle aiguë de l'infarctus du myocarde. L'insuffisance fonctionnelle progressive conduit à la mort différée comme dans l'insuffisance rénale grave des infarctus du rein. La topographie et l'étendue de la nécrose commandent l'essentiel du tableau clinique et la sévérité du risque vital; la dyspnée et l'hémoptysie dans l'infarctus pulmonaire; l'onde typique et anormale du tracé ECG, la chute tensionnelle et les troubles du rythme cardiaque dans l'infarctus du myocarde. 2.- Répercussions locales : La nécrose ischémique est par son étendue ses récidives, responsable habituelle des déformations, d'atrophie voire de destruction partielle ou totale de différents organes. La nécrose ischémique peut conduire à la rupture d'un organe : rupture du cœur avec hémopéricarde mortel, rupture de la rate avec hémopéritoine, perforation intestinale avec infection et péritonite secondaire. Elle suscite de surcroît des altérations de voisinage dont les manifestations peuvent aider au diagnostic anatomoclinique : péricardite en regard d'un infarctus du myocarde, pleurite comparable de l'infarctus pulmonaire,

IX.- CHOC C'est un état de défaillance circulatoire aiguë entraînant une mauvaise irrigation sanguine des tissus et aboutissant rapidement à une anoxie cellulaire.

73 A.APERÇU PHYSIOPATHOLOGIQUE : Des perturbations hémodynamiques et métaboliques complexes interviennent et s'enchaînent pour déclencher le choc, l'entretenir puis le rendre éventuellement irréversible et mortel. 1.- Facteurs étiologiques hémorragie abondante et rapide traumatisme souvent compliqué d'hémorragie intervention chirurgicale acte obstétrical choc cardiaque en rapport avec un infarctus du myocarde ou une embolie pulmonaire grave infection déshydratation (grands brûlés, vomissements, diarrhée) toxine insuffisance endocrinienne. 2.- Réduction du volume sanguin : Tous les facteurs ci-haut cités possèdent en commun la propriété de réduire le volume sanguin selon les modalités différentes. a.- Diminution du retour veineux : Au cœur droit par diminution réelle ou absolue du volume sanguin par hémorragie ou perte liquidienne, il s'agit d'un choc hypovolémique ou par diminution apparente ou relative par séquestration ou mieux croupissement du sang par vasoconstriction ou encore par suite d'une vasodilatation intense avec stase. b.- Diminution du débit cardiaque gauche primitive ou secondaire : primitive dans le choc cardiogénique provoqué par une lésion connue, l'infarctus du myocarde ou une tamponnade retentissant de façon majeure sur le fonctionnement de l'organe. secondaire par réduction marquée du retour veineux au cœur droit et par les altérations métaboliques, électrolytiques ou toxiques du choc qui adultèrent progressivement le myocarde. c.- Anoxie et cercle vicieux : L'aboutissement obligatoire de toute cette cascade de phénomènes vasculosanguins est une gêne à l'irrigation normale des tissus ou la perfusion tissulaire. Il s'ensuit une anoxie ou une hypoxie rapide, c'est le mot-clef du choc. L'anoxie engendre des bouleversements métaboliques intriqués qui conduisent à la production de substances diverses, toxiques ou non s'accumulant localement ou se déversant dans la circulation : passage des processus habituels d'oxydation à la glycolyse anaérobie avec résidus lactiques et pyruviques; augmentation du catabolisme des protéines mais avec dégradation incomplète des métabolites des graisses; acidose métabolique secondaire. L'anoxie peut induire à elle seule, le réflexe par lequel la vasoconstriction des systèmes artério-capillaires fait place à la vasodilatation avec stase. Elle

74 peut exagérer la stase déjà installée, elle amplifie donc la séquestration sanguine périphérique et aggrave les difficultés de retour veineux au cœur droit. En second lieu, les produits anormaux issus des anomalies biochimiques sont facteurs de troubles et de dégénérescence cellulaire surtout pour l'endothélium des capillaires sanguins, d'où modification de la perméabilité pariétale, extravasation sanguine, déséquilibre liquidien et électrolytique, dérèglement des échanges entre les milieux sanguin, interstitiel et intracellulaire. En 3e lieu, ces mêmes produits anormaux exercent leurs effets à distance sur des viscères, le rein, le cerveau et avant tout le myocarde, autrement dit, ils déterminent ou amplifient la défaillance cardiaque gauche. En somme, l'anoxie fille d'une réduction du volume sanguin incluant par réduction ou diminution du retour veineux et diminution du débit cardiaque, accentue à son tour directement ou indirectement cette double diminution. Et c'est ainsi que se créent les cercles vicieux du choc malgré l'intervention à tous les niveaux des mécanismes compensateurs neuro-hormonaux et endocriniens qui finissent par être débordés, toute thérapeutique mise à part. B.- APERCU MORPHOLOGIQUE ET EVOLUTIF : Des aspects de souffrance et de dégénérescence cellulaire sont découverts dans de nombreux tissus, lors des chocs cliniques et expérimentaux tant à la m.o. qu'à la m.e.. On y rencontre aussi des lésions ± diffuses d’œdème, d'hémorragie et de microthrombose ainsi que des simples amas d'hématies paraissant bloqués dans les capillaires et les veinules dilatées. Outre ces lésions, les foyers de nécrose parsèment les organes irrigués par les sinusoïdes. Dans le foie de choc, ils sont généralement centro-lobulaires et forment des fines marbrures jaunâtres sur les tranches de section hépatique, de même que sur les bords des organes là où les possibilités de circulation collatérale sont limitées, comme dans la région sous endocardique du cœur de choc. Dans le poumon de choc, cette nécrose prend l'allure d'un foyer d'apoplexie. Dans l'estomac et l'intestin de choc, ce sont des petits placards rouges à limites nettes correspondant à des exulcérations hémorragiques de la muqueuse ou ulcérations du stress. Dans le rein de choc : c'est une nécrose tubulaire aiguë avec rupture de la membrane basale des tubes et oedème interstitiel. Dans la cellule épithéliale apparaissent d'abord un gonflement et un éclatement des mitochondries ainsi qu'une vésiculation et une désorganisation du réticulum endoplasmique. L'élément dégénère ensuite en se tuméfiant et en se chargeant de graisse, puis il se nécrose et desquame.

75 La lumière élargie des tubes contient des cylindres grumeleux, pigmentés, brunâtres et oxyphiles, correspondant à de l'hémoglobine désintégrée et à des débris cellulaires. Ces lésions sont segmentaires mais non systématisées à une portion du tube urinifère. De plus, elles sont focales, portant sur un des groupes épars de néphrons mais non à leur totalité. Enfin, elles respectent les glomérules sauf dans les cas de nécrose corticale. Macroscopiquement, le cortex, pâle et hypertrophié par l’œdème contraste avec les pyramides dont la couleur brun-rouge est attribuée aux dépôts de pigment. Une telle tubulopathie aiguë se traduisant par une insuffisance rénale aiguë rapide avec olygo-anurie précoce peut guérir sous l'effet des thérapeutiques, les cellules épargnées entrant en mitose et régénérant les portions épithéliales détruites en quelques semaines. C.- CORRELATIONS ANATOMOCLINIQUES : Voir clinique: Froideur et pâleur ou à l'inverse cyanose des téguments; sudation excessive par excitation sympathique; pouls rapide et filant; hypotension artérielle; hyperventilation pulmonaire; lipothymie et même perte de connaissance.

76

CHAPITRE 5 :

INFLAMMATION

I.- DEFINITION L'inflammation est l'ensemble des réactions de l'organisme, tissulaires et humorales, locales et générales, à toute forme d'agression susceptible de perturber son équilibre biologique. En d'autres termes il s'agit d'une suite d'événements bien ordonnés survenant dans un organisme comme une réaction à une agression quelconque. L'inflammation a 3 buts : 1° Neutraliser l'agent agressif, 2° Limiter son action, 3° Réparer les tissus altérés. La réaction inflammatoire est au début locale mais elle peut se généraliser donnant des signes généraux au niveau de l'organisme. Le phénomène est connu depuis l'antiquité puisque Celse (Celsius), médecin romain du 1er siècle de notre ère, en identifia les traits cliniques essentiels en une tétrade fameuse à laquelle rien n'est à changer : rubor et tumor cum calore et dolore. Galien, Virchow pour certains ajouta un 5ème signe quelques années plus tard: trouble fonctionnel ou impotence fonctionnelle (Functio lesae). Sa morphologie microscopique fut précisée avec clarté au cours des XIXe et XXe siècles puis, il fallait de longs tâtonnements pour en définir les mécanismes physiopathologiques. Ses aspects biochimiques ont été considérés depuis quelques décennies seulement.

II.- ETIOLOGIE: AGENTS PHLOGOGENES Tous les agents susceptibles d'altérer l'intégrité de l'organisme et de déclencher une réaction inflammatoire sont dits "Phlogogènes" (de phlogos = feu); évocation à la fois de la rougeur et de la chaleur du foyer inflammatoire, et du feu considéré par les doctrines anciennes comme un des principes de la composition du corps. A.- AGENTS PHLOGOGENES EXOGENES : 1.- Physiques (les causes mécaniques): a.- Un traumatisme quelconque: coupure, une blessure, piqûre, morsure, contusion (un coup), vibrations, pressions, effet de souffle ou "blast injury" des anglophones. b.- chaleur, froid, énergie électrique, radiations ionisantes, radiations ultraviolettes. 2.- Chimiques : acides, bases, substances minérales, substances organiques

77 médicamenteuses ou non, corps extraits des bactéries ou des tissus (toxines microbiennes ou histamine par ex.), protéines étrangères, venins des animaux venimeux et toxines des plantes vénéneuses, corps figurés sous forme cristalline (poussière minérale autre corps étranger). Les causes chimiques comprennent aussi toute substance endogène hors de son milieu naturel telle que les urines en dehors des voies urinaires ainsi que toutes les substances exogènes absorbées soit accidentellement soit volontairement. 3.- Agents biologiques : virus, bactéries, champignons et parasites de toute sorte. B.- AGENTS PHLOGOGENES ENDOGENES : 1. - toute substance endogène hors de son milieu naturel telle que les urines en dehors des voies urinaires 2.- Le tissu nécrosé persistant peut entraîner une réaction inflammatoire. C.- LES CAUSES IMMUNOLOGIQUES: complexe Ag-Ac, une réaction allergique. Il y a en principe association de plusieurs agents. Le résultat de leur action est le même, identique : la destruction et l'altération tissulaire. Les agents de l'inflammation sont, soit exogènes après avoir franchi l'une ou plusieurs de ces 3 frontières naturelles: cutanée, digestive et respiratoire, soit endogènes (ses propres tissus). Le déséquilibre biologique qu'ils provoquent déclenche des processus de régulation qui assurent l'homéostasie. Dans la plupart des cas, l'équilibre est rétabli de façon quasi normale sans que le sujet en ait conscience. Dans d'autres, par suite d'une déficience cet équilibre est rétabli aux prix des bouleversements suffisamment importants pour se traduire par des manifestations morbides perceptibles. Dans d'autres cas encore, la violence de la réaction est telle que les mêmes processus de régulation se trouvent perturbés ou épuisés et, de protecteurs qu'ils devraient être, ils deviennent agresseurs à leur tour. Ainsi, l'inflammation est-elle suivant les circonstances, une inflammation physiologique ou une inflammation-maladie. La maladie peut naître indifféremment de l'insuffisance ou de l'exagération des mécanismes prévus pour l'éviter.

III.- APERÇU MORPHOLOGIQUE A.- ETUDE ANALYTIQUE DE L'INFLAMMATION

78 1.- La réaction vasculaire: a.- Changements hémodynamiques: 1).- Vasoconstriction brève et transitoire 2).- Vasodilatation longue avec comme conséquences: a).- Augmentation du débit sanguin entraînant l'augmentation de la pression hydrostatique et sortie des liquides avec corollaire la viscosité du sang et une stase sanguine pouvant être à la base d'une thrombose. b).- Augmentation de la perméabilité vasculaire avec conséquence, la sortie des liquides et des protéines. Cela entraîne la diminution de la pression oncotique et une amplification de la sortie des liquides. c).- Margination et adhésion des éléments figurés du sang. Ces derniers quittent la colonne centrale du courant sanguin et vont en périphérie où ils adhèrent à la paroi vasculaire. Plasma

éléments figurés

b.- Changements morphologiques : Les cellules endothéliales des vaisseaux s'écartent les unes des autres, laissant entre elles des pertuis. 2.- La réaction cellulaire : Les globules blancs ou leucocytes (GB) vont sortir des vaisseaux par un phénomène actif appelé émigration ou leucodiapédèse; une fois à l'extérieur, les GB vont faire mouvement vers l'argent agressif et ce mouvement s'appelle migration. Ce mouvement vers l'agent agressif se fait grâce à un phénomène appelé chimiotactisme. La sortie des GB va entraîner leur diminution avec son corollaire une réaction de la moelle osseuse qui va chercher à la compenser (cette diminution de GB) avec résultat final, hyperleucocytose. Ce sont les polynucléaires neutrophiles qui sont les premiers à être mobilisés car les plus rapides de tous. Les globules rouges (GR) sortent par ou à travers les pertuis laissés par les GB et cette sortie des GR s'appelle la diapédèse ou érythrodiapédèse. Le résultat final est l'exsudat inflammatoire formé des liquides et protéines et l'infiltrat inflammatoire fait de l'ensemble de tous les éléments figurés sortis et se trouvant dans le foyer inflammatoire. 3.- La réaction lymphatique : Le système lymphatique a pour rôle de drainer le foyer inflammatoire. Les vaisseaux lymphatiques conduisent les éléments vers les ganglions lymphatiques qui constituent une barrière pour la protection de l'organisme. Au cours de leur drainage, les germes peuvent provoquer une lymphangite (inflammation de vaisseaux lymphatiques) et une lymphadénite (inflammation du ganglion lymphatique). 4.- Les médiateurs chimiques de l'inflammation. a.- Définition: Les médiateurs chimiques sont des substances vasoactives capables de provoquer un ou plusieurs phénomènes vasculaires de l'inflammation mais incapables prise isolément de les provoquer tous.

79 b. Différents types: 1) Amines : Histamine, sérotonine. Les amines agissent de façon transitoire au début de l'inflammation en provoquant la vasodilatation. 2) Les protéases: la plasmine, la kallicréine, le facteur globulinique de perméabilité. 3) Les polypeptides: la bradykinine, la kallidine. Ces polypeptides agissent plus tard. 4) Substances diverses: Certains complexes Ag-Ac, l'acide ribonucléique (ARN), le facteur ganglionnaire de perméabilité et certains facteurs lysosomiaux. 5.- Chimiotactisme a.- Définition: C'est le choix par la cellule d'une direction bien déterminée en réponse à un stimulus chimique. b.- Types: Chimiotactisme positif: la cellule s'approche du stimulus ou du foyer de plus forte concentration de stimulus; Chimiotactisme négatif: la cellule s'éloigne du stimulus chimique ou va vers les foyers de faible concentration. Les substances chimiotactiques sont de deux types:  Cytotaxine: il s'agit d'une substance ayant une action chimiotactique directe,  Cytotaxigène: c'est une substance à action chimiotactique indirecte et induisant la formation de cytotaxine. B.- ASPECT TYPIQUE 1.- Plaie cutanée aseptique : Une telle plaie réalisée par un bistouri dans des conditions rigoureuses d'asepsie, permet de se faire une idée de ce processus réactionnel qui passe par des phases successives s'enchaînant: a.- Phase Altérative ou d'agression : Une hémorragie se produit immédiatement après le coup de bistouri. Elle se tarit rapidement d'ellemême, un caillot colmatant les brèches. Les cellules épidermiques et des cellules conjonctives détruites par la coupure, se mêlent au caillot. Pendant quelques temps, le foyer d'altération reste latent sans que le porteur en souffre. b.- Phase réactionnelle 1).- Période vasculo-exsudative : Après quelques heures, se produit une vasodilatation au niveau du derme du pourtour de la plaie, notamment des capillaires présentant une lumière dilatée et encombrée d'hématies, tandis que le tissu conjonctif est distendu par un liquide séro-albumineux. Plus tard, de nombreux polynucléaires apparaissent dans les vaisseaux et

80 franchissent leur paroi pour gagner le tissu conjonctif. Au fur et à mesure qu'ils y progressent, la fibrine du caillot sanguin et les débris cellulaires nécrosés sont résorbés. A l’œil nu, les lèvres de la plaie se tuméfient d'où "tumor" et un halo rouge congestif s'étend sur la peau avoisinante: "rubor" qui devient chaude et douloureuse:"cum calore et dolore"). La plaie proprement dite laisse sourdre quelques gouttes d'une sérosité trouble et jaunâtre qui coagule en une croûte fragile se décollant souvent à l'occasion d'un traumatisme minime. 2).- Période productive : La plaie a augmenté un peu de volume. Dans son tissu conjonctif œdématié apparaissent des néocapillaires sanguins aux cellules endothéliales turgescentes ou mitotiques se formant sur place à partir des histiocytes sans doute ou qui naissent par bourgeonnement à partir des capillaires normaux y existant. Ces capillaires croissent et progressent en éventail vers la surface puis se recourbent en crosse vers la profondeur. Ils sont entourés des polynucléaires et histiocytes allongés ou arrondis. L'ensemble remplit la plaie, prenant la place des éléments résorbés. Quand la croûte tombe, la plaie se montre nette à bords réguliers. Son fond est occupé par un tissu rougeâtre granuleux, bourgeonnant, saignant facilement au contact et appelé tissu inflammatoire de granulation, formé d'un ensemble d'unités histopathologiques juxtaposées ou bourgeons charnus. Chaque bourgeon charnu se compose d'un groupe de néocapillaires drainés par un même capillaire préexistant à l'inflammation. Il comprend une zone profonde contenant le capillaire et le tissu conjonctif voisin, une zone moyenne comprenant les néo-capillaires, les polynucléaires, les histiocytes et le tissu œdémateux qui les enveloppe; une zone superficielle enfin, logeant la crosse des néocapillaires. C'est cette zone superficielle du bourgeon charnu, surélevée et bombant en surface qui est visible au fond de la plaie, chacune constituant l'un des bourgeonnements du tissu de granulation, recouvert de la sérosité coagulée en une croûte fibrinoleucocytaire. c.- Phase de réparation : Quand le tissu de granulation ayant comblé la perte de substance, est parvenu au niveau du plan de l'épiderme, il est recouvert peu à peu par les cellules épithéliales qui se multiplient sur les bords de la plaie et glissent de ses berges vers le centre, à la surface des bourgeons. Au-dessous d'elles, le tissu conjonctivo-vasculaire des bourgeons devient mature et élabore d'abondantes fibres de collagène. La ré-épithélialisation se reconnaît par une sorte de voile gris, ténu, qui recouvre le tissu de granulation toujours rougeâtre. Finalement, la plaie ne se signalera que par une ligne claire qui s'estompera avec le temps comme la marque rougeâtre. Ce processus de réparation de la plaie s'appelle

81 "cicatrisation" et la marque éventuellement laissée par la plaie après sa cicatrisation est une "cicatrice". C.- ASPECTS TOPOGRAPHIQUES DIVERS : Ce processus inflammatoire qui atteint les téguments se reproduit d'une manière analogue et selon la même séquence au niveau de tous les tissus. Le processus inflammatoire est un mais, il ne peut se dérouler qu'en milieu conjonctif puisqu'il met en jeu des modifications vasculaires locales et l'intervention des cellules dont certaines comme les polynucléaires sont importées du sang. Un tissu non vascularisé comme l'épithélium ne peut être le siège d'un processus inflammatoire primitif, à l'exception des inflammations virales. D.- DEDUCTIONS BIOLOGIQUES : De l'agression à la réparation : Il résulte de ce qui précède que l'inflammation est, en principe, le plus court chemin de l'altération par un agent d'agression, à la réparation, voire à la restauration parfaite. Elle ne saurait donc être considérée comme un phénomène pathologique, mais comme un processus de régulation, au même titre par exemple que les interactions hormonales qui amènent une glande endocrine à adapter sa fonction aux besoins de l'organisme. Macroscopiquement évidente sur la frontière cutanée, l'inflammation, en particulier l'inflammation physiologique, passe parfaitement inaperçue dans les territoires profonds.

82 E.- APERÇU PHYSIOPATHOLOGIQUE

Frottement

Chaleur

Flux sanguin

Congestion

Agent agresseur

Rougeur

Médiateurs chimiques Vasodilatation

Substances diverses

Perméabilité vasculaire

Tuméfaction

Exsudation = Œdème Douleur Excitation

Compression Terminaisons nerveuses Impotence fonctionnelle

Schéma de la physiopathologie de l’inflammation

F.- INFLAMMATION SEPTIQUE ET ASEPTIQUE : L'inflammation septique ou infection est en fait une inflammation due à un germe pathogène ou dans le déroulement de laquelle intervient un germe pathogène: bactérie, virus ou parasite. Elle peut être localisée : appendicite ou panaris (infection de la pulpe d'un doigt) ou généralisée et appelée : septicémie, quand cette dernière s'accompagne d'une réaction locale purulente, septicopyohémie ou pyohémie si elle se complique de foyers purulents disséminés dans l'organisme. Exemple : septicémie des infections virales des enfants, rougeole et rubéole ou, la septicopyohémie de certaines endocardites bactériennes. A l'inflammation septique s'oppose l'inflammation aseptique dans le déterminisme et l'évolution de laquelle ne participe aucun germe pathogène. Elle est habituellement localisée, parfois généralisée sans dénomination

83 spéciale. Une inflammation aseptique peut se compliquer d'une inflammation septique, exemple : contamination d'une plaie opératoire aseptique au départ. On retiendra que l'infection est toujours un phénomène inflammatoire et que l'inflammation n'est pas toujours un processus infectieux. G.- ESSAI DE SYNTHESE DYNAMIQUE DE L'INFLAMMATION L'inflammation n'est jamais un phénomène purement local, elle met en jeu des mécanismes régionaux ou généraux qui s'enchaînent. 1.- Facteurs régionaux : Ils consistent en des réactions phlogistiques en chaîne, comprenant l'intervention des systèmes cellulaires et immunitaires de défense, de celui de défense de l'intégrité vasculaire et de celui de la régulation circulatoire locale. L'état de santé d'un organisme étant le témoin de l'efficacité de ses mécanismes de régulation et de défense. Les premiers rétablissent à tout moment l'équilibre entre les lésions tissulaires et les apports trophoénergétiques. Les seconds sont mis en branle si une agression inopinée vient à interrompre la continuité des tissus. Tous font intervenir des actions cellulaires et humorales étroitement intriquées. a.- Systèmes cellulaire et immunitaire de défense et inflammation : L'un non spécifique est essentiellement assuré par les polynucléaires et les macrophages dont l'activité de capture et de destruction est facilitée par les opsonines. L'autre spécifique assuré par les lymphocytes et les plasmocytes, est à l'origine des réactions immunitaires adaptées à diverses variétés d'agression: immunité cellulaire assurée par les lymphocytes T immunité humorale assurée par les lymphocytes B dont le stade final de différenciation est le plasmocyte. b.- Système de défense de l'intégrité vasculaire et inflammation : Deux lésions principales risquent d'altérer les vaisseaux au cours de l'inflammation: l'obstruction et la rupture. La fibrinolyse et la coagulation les pallient respectivement et souvent de manière effective. Le plasminogène et la plasmine d'une part, la vasomotricité, les plaquettes sanguines, le facteur Hageman et les autres facteurs de la coagulation sanguine d'autre part, concourent donc au fonctionnement du système. c.- Système de régulation circulatoire locale et inflammation : A l'état normal, ce système règle le débit sanguin en fonction des nécessités locales du moment. Il modifie pour ce faire le calibre des vaisseaux et ouvre ou

84 ferme des sphincters et des anastomoses: Y participent les formations neuromusculaires et les mastocytes ainsi que les facteurs humoraux d'une importance primordiale: les kinines. 1).- KININES : Caractères Généraux: Ce sont des polypeptides, vasodilatateurs, stimulant le muscle lisse et augmentant la perméabilité des capillaires sanguins. Leur libération découle des mécanismes biochimiques complexes. Le kininogène, une α-2-globuline synthétisée par le foie, est activée par des enzymes peptidasiques, les kallicréines. Celles-ci existent sous forme inactive du kallicréinogène dans le plasma, les granulocytes, le rein, l'intestin et certaines glandes exocrines, sudoripares, salivaires, lacrymales et pancréatiques. Les substances protéolytiques en libèrent les kallicréines actives. Ainsi, d'une manière assez comparable à celle du processus de coagulation, la régulation circulatoire par les kinines est le résultat d'actions enzymatiques successives se commandant l'une l'autre. Trois grandes variétés de kinines sont connues: la bradykinine qui est un nonapeptide, la kallidine ou Lysyl-bradykinine qui est un décapeptide, et la méthionyl-lysyl bradykinine qui est un décipeptide. Leur production est minime à l'état normal car leur taux physiologique est < 2,5 μg/ml. Leur existence est très brève et elles sont transformées en octapeptides inactifs par des kininases plasmatiques, granulocytaires et rénales. 2).- Kinines: médiateurs chimiques de l'inflammation : Elles constituent la voie finale commune de la réaction inflammatoire car les systèmes homéostatiques ci-haut cités sont en connexion avec celui qui règle la circulation à différents niveaux et dans lequel elles interviennent puissamment. Des exemples : Le facteur Hageman: élément initial de la coagulation, est aussi responsable de l'activation de la protéine plasmatique augmentant la perméabilité vasculaire ou Pf/dil. (permeability factor in diluted serum), qui est elle-même à l'origine de la transformation du Kallicréionogène en kallicréine. La plamsine: protéase assurant la fibrinolyse, peut libérer les kinines à partir du kininogène. Les protéases acides ou leucokininogénases, élaborées par ces agents de la phagocytose que sont les leucocytes, catalysent la formation de leucokinines à partir du leucokinogène plasmatique. Les complexes Ag-Ac nés des réactions immunitaires, activent également le facteur Hageman. Diverses fractions du complément (ensemble de protéines sériques se fixant sur les complexes Ag-Ac) provoquent la décharge par les mastocytes, d'histamine et de sérotonine qui induisent à leur tour la formation des kinines.

85 Ainsi, quels que soient le lieu et les conditions de leur attaque, les agresseurs mettent les différents systèmes homéostatiques à l'épreuve et agissent presque tous en définitive, en suscitant l'activation des kinines. Kinines: déclenchement et entretien de l'inflammation Dans un 1er temps, l'histamine et la sérotonine libérées par la dégranulation des mastocytes interviennent de façon brève pour provoquer une vasodilatation à prédominance veinulaire, exsudation et douleur, donc l'essentiel de la tétrade de Celse. Dans un second temps, cette action transitoire est relayée par celle plus prolongée des kinines, notamment de la bradykinine. Libérées par l'activation des protéases plasmatiques ou cellulaires qui peuvent être appelées "médiateurs de 1ère intention", elles y ajoutent un effet direct sur la margination plaquetto-leucocytaire et sur la diapédèse. Puis, dans les exsudats résultant de ces mécanismes apparaissent les "médiateurs de seconde intention": l'exsudine qui accroît la perméabilité vasculaire sanguine, la leucotaxine de comportement identique mais favorisant de plus la migration leucocytaire, le facteur de stimulation leucocytaire ou LPF (leucocytic promoting factor) qui augmente la leucocytose et la granulopoïèse médullaire, la nécropsie qui altère le collagène et entraîne la thrombose des petits vaisseaux. Ces médiateurs de seconde intention n'existent pas dans les humeurs à l'état normal et sont des polypeptides pour la plupart. Ils entretiennent ou relancent l'inflammation et sont susceptibles de l'étendre dans l'espace et dans le temps. Finalement l'inflammation ainsi déclenchée, entretenue et relancée, suit elle-même les lois de l'homéostasie et se trouve "autocontrôlée". La chute de la tension d'O2 dans les tissus enflammés et l'abaissement de leur pH, produisent par contrecoup la diminution des polynucléaires locaux et l'excitation des propriétés kininasiques de ceux qui restent. En inactivant les kinines, ces kininases granulocytaires déterminent en principe l'extinction du phénomène. Mais si les systèmes de défense sont insuffisants ou débordés, l'inflammation se poursuit, se complique et devient une "inflammation-maladie" 2.- FACTEURS GENERAUX: REACTIONS GENERALES DE L'INFLAMMATION- MALADIE a)- Fièvre : Elle n'est jamais immédiate et son mécanisme est obscur. Multiples pyrogènes extrinsèques et intrinsèques ont des propriétés thermogènes. Parmi les pyrogènes extrinsèques, les mieux connus sont: les agents infectieux ou les substances qu'ils produisent: virus, grippaux, endotoxines bactériennes. Parmi les pyrogènes intrinsèques: l'un d'eux a été isolé des polynucléaires et ne donne pas lieu à la tolérance comme les pyrogènes extrinsèques. Un autre a été identifié dans les exsudats inflammatoires stériles, c'est un glycopeptide, la pyrexine,

86 b).- Réactions neuroendocrines : Bien que leur rôle soit incomplètement élucidé et puisse passer inaperçu, on peut affirmer que les hormones et le système nerveux participent à l'inflammation puisqu'ils tiennent une place essentielle dans les systèmes intégrateurs généraux qui contrôlent les mécanismes locorégionaux de l'homéostasie. L'inflammation-maladie provient en partie d'une inadaptation de tout l'organisme à la perturbation déclenchée par l'agression. Les hormones ont fait l'objet d'investigations expérimentales minutieuses. Certaines sont prophlogistiques et antinécrotiques comme les minéralocorticoïdes, la somatotrophine hypophysaire (STA) et la thyréostimuline hypophysaire (TSH). Elles agissent sans doute sur la production de la substance fondamentale conjonctive, modifient la concentration cellulaire en Na+ et en K+, l'inflammation causant une fuite potassique et une fixation sodique au niveau des cellules. D'autres sont antiphlogistiques et pronécrotiques, tels les corticoïdes et l'hormone adrénocorticotrophique hypophysaire (ACTH). Leurs effets antiinflammatoires sont utilisés avec succès dans la thérapeutique. Ces hormones bloquent les phénomènes vasculaires et cellulaires de l'inflammation aiguë en augmentant le taux des anti-protéases dans les liquides cellulaires ou les substances vasodilatatrices plasmatiques. Elles inhibent la mobilité des leucocytes et provoquent la lymphocytolyse, s'opposant ainsi au développement des granulomes. Elles dépriment les réactions immunitaires par la destruction lymphocytaire et la diminution de la phagocytose macrophagique. A dose physiologique, elles excitent l'activité de capture des macrophages. Le couple hypothalamohypophysaire est certes partie prenante en la matière. L'axe hypothalamohypophyso-surrénalien intervient pour favoriser le rétablissement de l'état perturbé par l'agression. Il est probable que l'axe sympathomédullosurrénalien entre lui aussi dans le jeu par la sécrétion des catécholamines dont la secrétion est stimulée par l'histamine alors qu'elles (les catécholamines) stimulent la décharge de l'ACTH par l'intermédiaire de l'hypothalamus. Le SNC contribue au processus inflammatoire. La douleur en est un témoignage.

87

IV.- LA NOMENCLATURE DE L'INFLAMMATION. A.- REGLE GENERALE: On ajoute le suffixe "ite" au radical français, latin ou grec désignant l'organe ou le tissu intéressé. B.- EXEMPLES inflammation de Peau: derme Hypoderme Yeux: Conjonctive cornée paupière iris rétine Oreille Bouche Langue Lèvre Gencive Muqueuse nasale Pharynx Sinus Larynx Trachée Sein Vaisseau Vaisseau sanguin Vaisseau lymphatique Veine Artère Tendon Muscle Articulation Encéphale (Cerveau méninge Système génital féminin: Vulve

dermite hypodermite conjonctivite kératite blépharite Iritis rétinite otite Stomatite Glossite chéilite gingivite rhinite pharyngite Sinusite Laryngite trachéite Mastite Vasculite, vascularite angéite Lymphangite Phlébite Artérite Tendinite myosite arthrite encéphalite méningite vulvite

88 Vagin Col utérin Endomètre Trompes Ovaire Système génital masculin Testicule Gland Prépuce Gland et Prépuce Système digestif Oesophage Estomac Intestin grêle Gros intestin Rectum Foie Rate Vésicule biliaire Voies biliaires Système urinaire Rein Rein et bassinet Uretère Urètre Vessie Os Ongle Glande salivaire Parotide Poumon Plèvre

vaginite ou colpite cervicite endométrite salpingite ovarite Orchite Balanite Prépucite Balano-posthite Oesophagite Gastrite Entérite Colite Rectite Hépatite Splénite Cholécystite Cholangite Néphrite Pyélonéphrite Urétérite Urétrite Cystite Ostéite Onychite Sialadénite Parotidite Pneumonie Pleurésie, Pleurite

V. FORMES ANATOMOCLINIQUES DE L'INFLAMMATION A. VARIATIONS MINEURES DU PROCESSUS INFLAMMATOIRE De nombreux facteurs accélèrent ou ralentissent la vitesse de la cicatrisation. Nous citerons entre autres : Ages des sujets : Chez un individu normal, la vitesse de la cicatrisation diminue avec l'âge.

89 Localisation : Elle joue de façon comparable. Une plaie du cuir-chevelu cicatrise plus vite que celle de la région dorsale; une plaie de la paume de la main cicatrise plus vite que celle de son dos. Equilibre nutritionnel : Il favorise la cicatrisation. B. FORMES ANATOMOCLINIQUES: Il est décrit une inflammation aiguë, subaiguë et chronique. 1. Principales formes a.- Inflammation vasculo-exsudative : Elle est presque toujours aiguë et correspond à l'exagération des divers processus vasomoteurs déjà signalés. 1) Inflammation congestive. Inflammation hémorragique : C'est le résultat d'une vasodilatation intense et brutale. Les tissus atteints deviennent rapidement siège d'une congestion rouge vif avec battements douloureux synchrones du pouls. Tout rentre rapidement dans l'ordre. Ex : - léger coup de soleil; - exposition rapprochée à un feu de cheminée; - exanthème cutané des maladies infectieuses. Dans d'autres cas, la vasodilatation est si violente que les capillaires sanguins se rompent ou bien laissent passer les hématies entre leurs cellules endothéliales distendues (érythrodiapédèse). Il s'en suit des hémorragies qui rendent cette inflammation plus sérieuse. Les exemples sont donnés par la plupart des maladies infectieuses: varicelle et variole hémorragique, septicémie à méningocoque... 2) Inflammation séreuse. Inflammation catarrhale : Elle est caractérisée par l'imbibition des tissus par un exsudat séro-albumineux; on parle d'inflammation séreuse ou oedémateuse. Une forme spéciale, l'inflammation catarrhale combine l'exsudation albumineuse à une hypersécrétion muqueuse des glandes de certaines régions de l'organisme: bronchite catarrhale, cervicite catarrhale utérine, rhinite catarrhale du coryza aigu ou rhume de cerveau. 3) Inflammation fibrineuse : Elle est comparable à la précédente avec extravasation de fibrinogène et formation de fibrine englobant ou non les cellules libres, polynucléaires ou lymphohistiocytaires. Cette extravasation se fait en des points variés: à la surface des séreuses (sérite fibrineuse), à la surface des revêtements épithéliaux, formant des fausses membranes (inflammation pseudomembraneuse, dans la profondeur des tissus, à l'intérieur des cavités comme les alvéoles pulmonaires, (alvéolite fibrineuse). 4) Inflammation thrombosante : Possible dans tout foyer inflammatoire et se traduisant par des thromboses multiples oblitérant les petites artères et les petites veines. Elle prend une ampleur significative quand l'agresseur touche directement le cœur et les vaisseaux de calibre important. 5) Inflammation purulente ou suppurée : Elle se caractérise par une

90 exsudation massive des polynucléaires qui, arrivés par diapédèse dans le foyer inflammatoire, libèrent leurs enzymes lysosomiales et sont détruits pour la plupart. 6) Pus. Suppuration : L'exsudat qui apparaît dans l'inflammation suppurée est le pus, c'est-à-dire un liquide louche tenant en suspension de multiples polynucléaires nécrosés et dont l'odeur, la couleur varient avec l'agent d'agression. Les cadavres des polynucléaires accumulés dans cet exsudat s'appellent pyocytes ou globules de pus, chargés des vacuoles de graisse et de débris cellulaires. Il s'y associe des polynucléaires normaux ou altérés presque toujours neutrophiles, des leucocytes divers, des cellules mortifiées issues des tissus voisins. Les agents responsables sont les microbes pyogènes: stréptocoques, staphylocoques... La suppuration, c'est la production de pus. 7) Empyème. Phlegmon. Abcès : a) Empyème: accumulation de pus dans une cavité naturelle close ou mal drainée (plèvre, sinus...) b) Phlegmon: inflammation suppurée diffuse. c) Abcès : inflammation suppurée localisée bien délimitée par une membrane pyogénique. d) Evolution du foyer purulent : Laissé à lui-même, la désintégration et la digestion des tissus voisins par les enzymes lysosomiales, se font de proche en proche jusqu'à la peau ou à un conduit naturel (bronche, tube digestif). Il se produira une fistulisation avec évacuation du pus à l'extérieur. Incisé chirurgicalement, le foyer subit la détersion et la cicatrisation. 8) Inflammation gangreneuse Elle combine les phénomènes de thrombose vasculaire brutale avec nécrose ischémique, à une exsudation séreuse très abondante avec diapédèse modérée. Agents responsables : germes microbiens du groupe clostridium. b. Inflammation cellulaire : Elle est presque toujours subaiguë ou chronique et sans manifestation clinique inflammatoire majeure. Elle correspond à l'exagération ou à la prédominance des phénomènes cellulaires intra-tissulaires par rapport aux phénomènes vasculo-exsudatifs. On en distingue deux types : * Types d'inflammation cellulaire : Il est décrit l'inflammation lymphohistiocytaire simple l'inflammation chronique simple, l'inflammation chronique granulomateuse non spécifique et l'inflammation chronique granulomateuse spécifique ou inflammation chronique granulomateuse tuberculoïde épithéliogigantocellulaire. 1) Inflammation lymphohistiocytaire simple : Elle consiste en un infiltrat diffus d'éléments lymphocytaires, plasmocytaires et parfois même histiocytaires, sans remaniements majeurs des structures préexistantes. Il s'y ajoute une prolifération fibrovasculaire inconstante. Ce type d'inflammation

91 lymphoplasmocy-taire presque exclusive est encore appelée ou qualifiée d'inflammation subaiguë simple. Il correspond à un mécanisme de défense immunitaire déterminé soit par la persistance d'un agresseur antigénique, soit par la sensibilisation de l'organisme à des produits de dégradation de sa propre substance, conséquence d'une agression sans caractère immunologique. 2) Inflammation chronique simple. a) Définition: C'est une réaction des tissus vivants à diverses formes d'agression, combinée à des phénomènes de réparation et de régénération. b) Facteurs étiologiques: Agents biologiques qui ont la propriété de persister pendant longtemps dans l'organisme grâce à leur capacité de résister aux mécanismes habituels de défense. Il s'agit des bactéries, des virus, parasites et des champignons. Agents inertes (non biologiques): talc, poussière... Agents physiques : Rayons X, UV; Agents chimiques : Alcool -----Ψ hépatite alcoolique; Agents particulaires : - particule de silice, fumée de tabac, Les irritations mécaniques prolongées. Ex: -le stérilet, appareils dentaires, callosités des mains dures (travailleur manuel). Facteur nutritionnel: Ulcère variqueux. Les facteurs immunologiques: Hypersensibilisation. Les facteurs mal connus ou inconnus. c) Caractères histopathologiques. Phénomènes prolifératifs intéressant les fibroblastes, cellules endothéliales et les histiocytes. Le phénomène exsudatif est fortement atténué. Infiltrat inflammatoire composé de lymphocytes, plasmocytes avec corps de Russel, macrophages:  Macrophages assurant la phagocytose proviennent des monocytes  et des histiocytes;  Cellules épithélioïdes ou endothlioïdes sont des histiocytes qui se regroupent en amas syncitiaux appelés granulomes; elles sont dites épithélioïdes si elles sont rondes ou polyédriques et endothlioïdes si elles allongées ou fusiformes;  ° Cellules géantes multinuclées: cellule géante de Langhans: les noyaux de ces cellules sont disposés à la périphérie de la cellule soit en anneau ou en demicercle. Elles sont rencontrées dans les maladies suivantes: tuberculose, syphilis, maladie de Crohn, lèpre, sarcoïdose, certaines mycoses, le granulome vénérien. cellule géante de Touton: Elle a des noyaux regroupés à son centre. Elle est rencontrée dans le xanthogranulome.

92 Cellules géantes de Whartin-Finkeldey. Elle a de très nombreux noyaux accumulés au centre lui donnant l'aspect de morula. Elle est rencontrée dans la rougeole. Cellule géantes de type corps étranger: ses noyaux sont disposés au hasard dans le cytoplasme qui peut parfois contenir des débris de corps étranger. Dans la sarcoïdose, les cellules de type corps étranger renferme des corps astéroïdes ou corps de Shauman.  Autres cellules: Les lymphocytes, plasmocytes, les fibroblastes et les cellules endothéliales, tandis que les polynucléaires éosinophiles et neutrophiles sont rares voire absents; les mastocytes peuvent se rencontrer. d) Les conséquences de l'inflammation : Une inflammation peut entraîner: Une perte de substance, La fibrose pouvant conduire à des strictures c-à-d obstruction des organes creux, à des contractures au niveau d'une articulation, à des adhérences, à des synéchies au niveau de la cavité utérine. Une régénération pouvant être tellement excessive et conduire au cancer. Les conséquences systémiques telles que les signes généraux: fièvre, anémie, amaigrissement, une stimulation de la synthèse des anticorps. 3) Inflammation granulomateuse non spécifique : Elle est caractérisée par la formation des granulomes. Un granulome inflammatoire est un amas de cellules libres parmi lesquelles prédominent des histiocytes de formes variées, associés à des éléments lymphoplasmocytaires ou granulocytaires avec participation inconstante et toujours minime de tissu conjonctif et de capillaires sanguins. Un granulome inflammatoire peut se définir encore comme une masse de tissu anormale de taille macro ou microscopique, qui comprend une prolifération de fibroblastes, des cellules endothéliales, d'histiocytes et un infiltrat inflammatoire. Le granulome doit être mis en parallèle avec le tissu de granulation de la période productive et de la phase de réparation du processus inflammatoire, dans lequel la participation des mêmes cellules est moindre que celle plus marquée des capillaires sanguins. Il tient sa dénomination du fait qu'il est microscopiquement analogue aux petites tumeurs (masses), la terminaison "ome" s'applique aux lésions ayant l'aspect de masse, de tumeur et appelées granulations par les anatomopathologistes du siècle dernier. Le granulome rencontré dans ce type d'inflammation chronique est: granulome polymorphe lymphohistiocytaire commun.

93 Franchement limité parfois en une sorte de formation nodulaire, il est parfois diffus, constituant une nappe mal circonscrite dans laquelle lymphocytes, histiocytes et même plasmocytes se trouvent égaillés sans ordre. Sa distinction avec l'infiltrat de l'inflammation lymphoplasmocytaire simple peut être difficile à établir. Ces granulomes polymorphes traduisent une inflammation chronique produite par des agents très divers : microtraumatismes, piqûres d'insectes, etc. Il n'est donc pas possible d'en déduire l'étiologie sur base de leur seule structure. Ce sont des infiltrats inflammatoires anonymes. 4) Inflammations granulomateuses spécifiques ou Inflammations granulomateuses tuberculoïdes épithélio-giganto-cellulaires. a) Définition : Les inflammations granulomateuses spécifiques sont des inflammations au cours desquelles il y a formation des granulomes qui présentent certaines caractéristiques susceptibles d'identifier avec précision l'étiologie de l'inflammation en question. Ces granulomes sont dits "épithélioïdes ou endothélioïdes. Il s'agit d'infiltrats inflammatoires personnalisés classiquement dits spécifiques, mais ils ne manifestent pour la plupart qu'une spécificité de groupe, de nombreux agents phlogogènes, microbiens ou non, pouvant en être responsables. b) Pathogénie du granulome inflammatoire : Il peut s'agir de: La résistance aux enzymes sécrétées par les cellules inflammatoires. Un agent agressif insoluble. Une insuffisance de la défense de l'hôte. Un agent pathogène qui a la propriété de persister longtemps dans les tissus. On peut distinguer 4 types de granulomes: granulomes infectieux qui sont dus à des germes pathogènes tels que le BK, BH, spirochète et les champignons. granulomes parasitaires: dus à des parasites comme le schistosome et l'onchorcerca volvulus. granulomes à corps étranger: provoqués par des agents ou des substances endogènes ou exogènes. granulomes de causes inconnues: celui décrit dans la sarcoïdose. c) Quelques types d'inflammation granulomateuse spécifiques. Ces inflammations sont également appelées tuberculoïdes parce que leurs lésions ressemblent à celle de la tuberculose. Tuberculose. Histopathologie. La lésion élémentaire de la tuberculose s'appelle tubercule ou follicule tuberculoïde; il est composé de : cellules épithélioïdes ou endothélioïdes formant des amas bien délimités, des cellules géantes de Langhans,

94 une

couronne

lympho-

plasmocytaire.

Il y a 5 types de tubercules : Tubercule épithélioïde: il comprend un amas central d'histiocytes ou cellules épithélioïdes, une couronne lymphocytaire et des cellules géantes de Langhans. Tubercule caséo-nodulaire: en plus de ces trois éléments, le centre présente la nécrose caséeuse caractéristique de la tuberculose. Macroscopiquement le tissu nécrosé apparaît blanchâtre comme du lait caillé. Tubercule fibro-caséeux: En son centre en plus de la nécrose, il apparaît de la fibrose. Tubercule fibroblastique dont le centre est complètement fibrosé. Tubercule calcifié au centre duquel on note de la calcification. Les organes atteints : En principe tous les organes peuvent être atteints. Les plus fréquemment atteints sont les poumons, les ganglions lymphatiques, le foie, le pancréas, les vertèbres (Mal de Pott), les articulations surtout celle du genou; à ce niveau la tuberculose donne la tumeur blanche. Au niveau des reins le tubercule peut évoluer vers une destruction totale du parenchyme transformant le rein en une poche contenant un matériel blanchâtre d'où le nom de rein mastic. Au niveau de la peau, la tuberculose s'appelle lupus Vulgaris; elle se développe habituellement à la suite d'une fistulisation d'une lymphadénite tuberculeuse. L'association lymphadénite tuberculeuse et lupus vulgaris constitue ce qu'on appelle scrofulose. Au niveau des organes génitaux la femme peut présenter l'endométrite, la salpingite, l'ovarite tuberculeuse, tandis que l'homme présente essentiellement l'orchi-épididymite tuberculeuse. Cette tuberculose génitale est cause de stérilité chez la femme notamment. Au niveau du système nerveux il peut se produire un syndrome nerveux; a ce niveau la tuberculose peut se développer sous 2 formes: Une forme pseudotumorale qui donne des tuberculomes et une forme de méningite ou méningo-encéphalite tuberculeuse. La lèpre. Histopathologie : Il est décrit 4 types histopathologiques: La lèpre lépromateuse, la lèpre tuberculoïde, la lèpre intermédiaire et la lèpre indéterminée.

95 CARACTERIS LEPRE TIQUES LEPROMATEUSE

LEPRE TUBERCULOÏDE

-Contagion +++ - Nombre de +++ bactéries - Caractéristiques - Cellule de Virchow, histophalogiques (histiocytes spumeux) -lymphocytes

++ ++ - granulomes épithélioïdes. avec cellules géantes +infiltrat lymphoplasmocytaire

- Clinique

- Nodules qui donnent - des macules un faciles léonin hypochromiques - La réaction de - négative parce qu'il - Positive Mitsuda ou à la y a une forte atteinte lépromine de la défense immunitaire La lèpre intermédiaire: Sur le plan histophathologique il y a un mélange d'aspect lépromateux et tuberculoïde c-à-d qu'il y a des cellules de Virchow et des granulomes épithélioïdes; la contagion est intermédiaire. La lèpre indéterminée: Elle est caractérisée par un infiltrat inflammatoire chronique banal périannexiel et périnerveux. Pour l'identification du bacille de Hansen (BH) on utilise la coloration de Ziehl. La coloration caractéristique du BH est le Fite-Farago. La syphilis. Les stades primaire et secondaire précoce sont caractérisés par le chancre syphilitique et une lymphadénopathie satellite. Du point de vue histopathologique il y a une vascularite et un infiltrat lymphoplasmocytaire riche en corps de Russel. Les stades secondaire tardif et tertiaire sont caractérisés par les nodules ulcérés dont le centre présente une consistance gomateuse. Du point de vue histopathologique on note les granulomes épithélioïdes avec cellules géantes de Langhans et des foyers de nécrose gomateuse. Les mycoses: Il s'agit des mycoses profondes telles que l'actinomycose, la candidose, la cryptococose, l'aspergilose et l'histoplasmose. La sarcoïdose : C'est une inflammation granulomateuse d'origine inconnue dont les granulomes ont tendance à s'accoler ou confluer; il y a présence des cellules géantes de type corps étranger avec corps astéroïdes ou corps de Schauman et sans nécrose caséeuse.

96 Le diagnostic est confirmé par le

test de Kveim.

Le granulome vénérien ou granulome inguinal ou Donovanose. Caractéristique: la présence de corps de Donovan. La maladie de Crohn : C'est une inflammation granulomateuse d'origine inconnue qui frappe le tube digestif de la bouche à l'anus, mais surtout l'iléon d'où le nom d'iléïte terminale : Macroscopiquement on note la présence des nodules séparés par des zones d'ulcération profonde donnant l'aspect de chaussé romaine. Histologiquement on note un filtrat inflammatoire transmural c-à-d qu'elle part de la muqueuse à la séreuse. c) Evolution de l'inflammation dans le temps : On peut distinguer 3 types selon leur évolution dans le temps: °- Inflammation aiguë : dure quelques jours à 2 ou 3 semaines. Dans cette inflammation les phénomènes inflammatoires sont très marqués. Elle est dominée par les phénomènes vasculo-exsudatifs. °- Inflammation sub-aiguë: elle dure 3 semaines à quelques mois (1-3 mois). Elle se caractérise par l'atténuation des phénomènes inflammatoires. Les phénomènes vasculo-exsudatifs sont modérés, il y a apparition des phénomènes prolifératifs. 3° Inflammatoire chronique: elle dure plusieurs mois voir plusieurs années ou toute la vie. 4° Inflammation récurrente: lorsque l'agent pathogène n'agit pas de façon continue mais par intermittence avec comme résultat un mélange d'aspect aigu, sub-aigu et chronique. Ex: l'appendicite. d) Temps de passage entre les diverses formes anatomocliniques de l'inflammation : Les descriptions ci-dessus ne correspondent pas à des formes fixes d'une manière inéluctable. Il arrive que certaines d'entre elles se succèdent ou se combinent plus ou moins. En voici quelques exemples. C'est facile d'imaginer tout d'abord qu'une inflammation aiguë soit logiquement suivie d'une inflammation subaiguë, puis chronique. Mais il existe des inflammations chroniques d'emblée : par ex, un abcès froid. De plus, une inflammation aiguë résolutive peut se terminer de façon brutale sans passage cliniquement décelable par une période subaiguë ou chronique: par ex. le coryza aigu. Il est à noter qu'un processus inflammatoire granulomateux (inflammation cellulaire) peut être précédé d'abord et bouleversé ensuite par une poussée d'inflammation vasculo-exsudative majeure ± brève, de type congestif, séreux ou même purulent. Il faut se rendre compte en particulier qu'un granulome d'allure spécifique peut être temporairement ou définitivement marqué par une inflammation exsudative d'aspect commun non spécifique.

97 Des faits de ce genre sont habituels l'évolution de la tuberculose et des mycoses.

au

cours

de

Actuellement, les thérapeutiques diverses perturbent le déroulement physiopathologique habituel de tous les types d'inflammation. C'est ainsi que les antibiotiques ont transformé profondément les diverses périodes de la pneumonie lobaire et de la fièvre typhoïde avec le substratum anatomique non moins caractéristique de chacune d'elles. Les substances antimitotiques, immunodépressives peuvent aussi profondément modifier les différentes phases de l'inflammation.

VI.- ANOMALIES DE L'INFLAMMATION On peut citer : A.- PLAIE ATONE : Plaie dont le tissu de granulation ne se forme pas ou se forme à minima au cours de la phase réactionnelle. Ce tissu comprend des bourgeons charnus atrophiés, des capillaires sanguins peu nombreux et sa composante interstitielle densifiée et pauvre en éléments libres. Il en résulte une plaie à fond sanieux, grisâtre, ne saignant pas au contact, entourée d'un épithélium pâle, flétri, souvent épaissi. La lésion peut rester semblablement à elle-même sans tendance à la cicatrisation. Causes: Diabète, troubles trophiques locorégionaux de nature vasculaire. B.- BOURGEON CHARNU HYPERPLASIQUE : Elle est fréquente et connue sous divers noms : angiome hyperplasique, granulome pyogénique, pseudobotryomycome. Elle correspond au développement d'un bourgeon charnu pour son propre compte sous l'influence des facteurs irritatifs ou infectieux. Microscopiquement, c'est la caricature d'un bourgeon charnu avec production exagérée des capillaires sanguins à l'endothélium hyperplasique ou hyperplasié, accompagnés d'éléments inflammatoires, polynucléaires et lymphoplasmocytaires. La lésion est couverte d'un exsudat fibrinoleucocytaire inerte ou discrètement hyperplasié. A l’œil nu, le bourgeon charnu hyperplasique apparaît comme une petite tuméfaction surélevée, polypoïde, rouge vif et framboisée, saignant facilement au contact. Il peut se voir au niveau de tous les tissus de granulation: plaie cutanée, tranche de section vaginale après hystérectomie, petite ulcération laryngée, C.- CHELOÏDE: Hyperplasie conjonctive très spéciale succédant à un processus inflammatoire; la chéloïde atteint surtout le derme.

98 Microscopiquement, le tissu chéloïdien est comparable au tissu conjonctif fibreux des cicatrices, mais il est plus abondant, plus riche en fibroblastes et en nappes de collagène avec des bandes de matériel fibrino-hyalin. Cette prolifération fibreuse est soit nodulaire ou diffuse. A l’œil nu, la chéloïde se montre exubérante, blanchâtre ou rosée, de consistance ferme, irrégulière et dépassant le siège de la cicatrice primitive. En surface, l'épiderme est lisse et luisant. D.- HYPERPLASIE INFLAMMATOIRE OU HYPERPLASIE PSEUDO-CARCINOMATEUSE : Elle intéresse plus l'épithélium situé au pourtour du foyer inflammatoire que le tissu conjonctif. Elle apparaît au microscope sous la forme des travées épithéliales désordonnées entourées de multiples polynucléaires ou des lymphoplasmocytes et infiltrant les tissus conjonctifs avoisinant à la manière d'un cancer dont il est parfois difficile de la différencier. L'hyperplasie conjonctive est polymorphe. C'est un phénomène semblable qui peut aussi simuler un cancer à l'analyse histologique: hyperplasie inflammatoire pseudosarcomateuse. E.- SCLEROSE RETRACTILE : Elle est due à une sclérose atrophique et extensive du tissu conjonctif qui s'est développé dans la profondeur des bourgeons charnus au moment où l'épithélialisation s'est produite en surface. F.CICATRICE VICIEUSE ET PSEUDOTUMEUR INFLAMMATOIRE Tous les remaniements décrits ci-dessus peuvent conduire à une cicatrice vicieuse et gênante du point de vue fonctionnel et disgracieuse dans sa localisation. Dans des circonstances complexes s'intriguent en des stades variés et successifs, des phénomènes exsudatifs et prolifératifs, aboutissant à la constitution des masses irrégulières ± volumineuses, prenant macroscopiquement l'allure de véritables tumeurs: ce sont les pseudotumeurs inflammatoires. Sites: poumons, cæcum, sigmoïde... H.- PSEUDOKYSTES NECROTIQUES ET SUPPURES : C'est une évolution anormale d'un foyer de suppuration. Lorsque le pus s'est collecté et l'abcès formé, le processus s'atténue sans tendance à la fistulisation. La membrane pyogénique s'organise en une paroi conjonctive qui s'épaissit de plus en plus par fibrose inflammatoire réactionnelle des tissus environnants. Le pseudokyste ainsi formé demeure sans changement et est ± bien toléré

99 par l'organisme et la guérison ne l'ouverture chirurgicale.

peut

s'obtenir

que

par

I.- NEUROME D'AMPUTATION : C'est une anomalie de la cicatrisation rencontrée partout où il y a section traumatique d'un nerf quelle qu'en soit la taille. Il est qualifié d'amputation parce qu'il est fréquent dans les moignons d'amputation des membranes. A l’œil nu, il se présente comme une masse sphérique, fibreuse, mal limitée, souvent douloureuse et dans laquelle le moignon d'un nerf s'est enfoui. J.- CANCERISATION: Elle est possible mais exceptionnelle.

100

CHAPITRE 6: ONCOLOGIE GENERALE I.- DEFINITIONS. L'oncologie signifie l'étude des tumeurs vraies ou néoplasmes. Pour les définir de nombreuses définitions ont été proposées mais elles sont toutes imparfaites. L'une des plus simples à énoncer est que la tumeur est une édification cellulaire persistante, résultant de la croissance anormale des cellules nées sur place. On peut aussi préciser qu'une tumeur est un massif tissulaire dû au développement en un point de l'organisme, d'une lignée cellulaire nouvelle, non soumise aux règles locales et générales de l'homéostasie. L'homéostasie correspondant au maintien de l'équilibre entre les pertes cellulaires par mort consécutive à la sénescence ou à tout autre processus pathologique, et leur renouvellement en quantité adéquate par des cellules nouvelles se différenciant normalement et devenant identiques à celles qu'elles remplacent. On en déduit qu'une tumeur est un tissu nouveau dont les cellules prolifèrent en faisant preuve d'autonomie biologique par rapport à l'organisme qui le porte, l'hôte. Ce caractère de tissu nouveau explique les termes de néoplasme, néoplasie, néoformation (de neos = nouveau et plassein = former ou plasis = formation) utilisés volontiers comme synonymes de tumeurs. Selon Willis tumeur signifie, une masse anormale de tissu dont la croissance est excessive et incoordonnée, dépasse et persiste de la même manière excessive après la suppression des stimuli qui l'avaient provoquée.

II.- NOMENCLATURE GENERALE. TERMINOLOGIE. L'étiologie et la pathogénie des tumeurs demeurent encore trop obscures pour qu'une classification méthodique et satisfaisante puisse en être proposée. A.- BASES DE LA NOMENCLATURE. 1.- bases morphologiques ou histogénétiques : La structure d'une tumeur ressemble en général à celle du tissu dans lequel elle prend naissance et que l'on appelle faute de mieux "tissu matriciel", "tissu homologue" ou "tissu originel".

101 Tout tissu peut engendrer une

tumeur bénigne ou maligne.

2.- Bases embryologiques ou composition histologique : Certaines tumeurs possèdent une architecture très comparable sinon identique à celle des tissus qui naissent des 3 feuillets embryonnaires à savoir l'ectoblaste, le mésoblaste et l'endoblaste ou même d'un massif de blastème, à quelque stade que ce soit de l'embryogenèse ou de l'organogenèse. 3.- Bases anatomocliniques: Comportement biologique : Il existe schématiquement 3 groupes essentiels de tumeurs: a. Tumeurs bénignes: Elles refoulent les tissus environnants sans les envahir, restent localisées et sont faites des cellules peu proliférantes, généralement bien différenciées. b. Tumeurs malignes ou cancers: Elles détruisent les tissus environnants en les envahissant, donnent naissance à distance à des tumeurs-filles ou métastases et sont faites des cellules proliférantes différenciées ou non. le mot " Cancer" vient du mot latin cancer signifiant crabe en français; la masse tumorale représente le corps de l'animal, ses expansions ainsi que les vaisseaux veineux et lymphatiques dilatés à sa périphérie figurent ses pattes; l'analogie récemment établie entre les douleurs des cancéreux et les attaques des pinces d'un crabe ressort de l'imagination morbide et n'a rien à voir avec la réalité. c. Tumeurs à malignité mitigée : Ces tumeurs ne présentent pas les caractères des tumeurs malignes mais des récidives locales même après une exérèse supposée complète. B.- APPLICATION PRATIQUE : La majorité des tumeurs est unitissulaire. Cependant certains néoplasmes sont pluritissulaires et monodermiques, chaque constituant rappelant par sa structure, celle des tissus provenant d'une seule couche embryonnaire comme si la lignée tumorale manifestait diverses potentialités de différenciation. Il existe enfin des tumeurs pluritissulaires et polydermiques faites d'un assemblage complexe de tissus évoquant des structures issues de 2 sinon des 3 feuillets primordiaux. 1.- Principales catégories des tumeurs : a. Tumeurs épithéliales : Elles sont le plus souvent unitissulaires. 1) Tumeurs épithéliales bénignes 2) Tumeurs épithéliales malignes ou carcinomes (du grec, carcinos = crabe, écrevisse) ou épithéliomas abandonnés au profit du 1er dans certains pays. b. Tumeurs mésenchymateuses : Elles sont le plus souvent unitissulaires. 1) Tumeurs mésenchymateuses bénignes. Le qualificatif mésenchymateux étant à son sens large et comprenant les tissus conjonctifs et ostéocartilagineux ou les tissus mous et les tissus

102 squelettiques. 2) Tumeurs mésenchymateuses malignes ou sarcomes (de sarx = chair). c. Tumeurs embryonnaires (uni ou pluritissulaires). 1) Tumeurs bénignes ou malignes à la structure simple ou complexe rappelant celle d'un tissu embryonnaire ou d'un blastème (sarcome embryonnaire, tumeur du blastème rénal, hépatique). 2) Tumeurs bénignes ou malignes à la structure simple ou complexe rappelant un ou plusieurs des aspects par lesquels passent les tissus (indifférenciation, différenciation, maturation) depuis les 1ers stades de l'embryogenèse jusqu'à l'état adulte: Tératome, dysembryome. d. Tumeurs de structures composites ou Tumeurs Mixtes (uni ou pluritissulaires) . 1) Tumeurs bénignes aux structures associées ou semblant même présenter des formes de transition: a) Epithéliales: adénoacanthome bénin. b) Mésenchymateuses: fibrolipome, angiomyolipome. c) épithéliomésenchymateuses : adénofibrome ou fibroadénome, tumeur mixte bénigne (adénome pléomorphe). 2) Tumeurs malignes aux structures diverses associées ou semblant même présenter des formes de transition: a) épithéliales: Adénoaccanthome malin, carcinome adénosquameux, carcinome muco- épidermoïde. b) mésenchymateuses: mésenchynome malin c) épithéliomésenchymateuses: carcinosacome, tumeur mixte mésodrmique maligne. 2.- Terminologie : En général, le nom d'une tumeur bénigne se termine par le suffixe "ome", précédé du radical définissant le tissu normal originel. Les termes de carcinome et de sarcome peuvent servir de suffixe eux aussi: adénocarcinome, chondrosarome, quand ils ne sont pas pris comme substantif pour carcinome glandulaire, sarcome chondroblastique respectivement. Le suffixe "blastome" est souvent appliqué quant à lui, aux tumeurs dont la structure embryonnaire rappelle celle d'un tissu de blastème (néphroblastome pour le rein, hépatoblasme pour le foie). Quelques variantes dérogent à ces normes: - Le condylome évoque plus une excroissance indurée que la tumeur bénigne épidermodermique des muqueuses anogénitales qu'il désigne en réalité. Pour les néoplasmes des viscères, la coutume veut que le radical soit celui de l'organe affecté et non pas celui du tissu correspondant : Ex. - Hépatome, hépatocarcinome, carcinome hépatocellulaire, Corticosurrénalome malin au lieu de carcinome corticosurrénalien, etc. Enfin pour un nombre restreint de tumeurs dont l'architecture et l'origine

103 sont encore mal connues, il est convenu de s'en tenir jusqu'à plus ample informé, a une appellation provisoire déterminée plus par la morphologie que par l'histogenèse: sarcome alvéolaire des parties molles, sarcome à cellules claires tendino-aponévrotique. Terminologie habituelle des principales tumeurs TISSU NORMAL

TUMEUR BENIGNE TUMEUR MALIGNE

Tissu épithélial - pavimenteux ou malpighien

Carcinome: Papillome, Condylome

- excrétourinaire Papillome ou paramalpighien ou transitionne -* Cubique ou cylindrique Polyadénome De revêtement

Carcinome épidermoïde ou Carcinome malpighien ou Carcinome spinocellulaire Carcinome transitionnel transitionne Adénocarcinome ou Carcinome glandulaire

* Parenchyme Adénome glandulaire Trophoblastique Môle hydatiforme - Tissu mésenchymateux

Adénocarcinome ou Carcinome glandulaire Chroriocarcinome

Conjonctif commun

Fibrome

Adipeux

Lipome

* Cartilagineux

Chondrome

* Osseux

Ostéome, Ostéoblastme Léiomyome Rhabdomyome

Fibrosarcome ou sarcome fibroblastique Liposarcome ou sarcome lipoblastique Chondrosarcome Sarcome chondroblastique Ostéosarcome ou Sarcome ostéogénique léiomyosarcome Rhabdomyosarcome Hématosarcome, Leucémie, syndromes prolifératifs variés. -Mésothéliome Malin - Angiosarcome ou - Endothéliosarcome ‘’ ’’ ‘’ ‘’ ’’ ‘’

* Muscle lisse * Muscle stiré * Hémolymphatique

* Mésothélial * Vasculaire

Mésothéliome bénin -Hémangiome -Lymphangiome -Tumeur glomique

104

D.- TUMEUR - TUMEFACTION ET PROLIFERATION CELLULAIRE De nombreux gonflements pathologiques ne sont pas des tumeurs. C'est le cas des abcès, de cal de fracture, d'hématome, d'hémorroïde, d'hydrarthrose, d'hydrocèle ... 1.- Tumeur et inflammation : Beaucoup de masses inflammatoires simulent une tumeur bénigne ou maligne: C'est le cas d'une pneumonite virale évoquant un carcinome bronchique ou d'un trouble de transit intestinal sur tuberculose iléo-cæcal évoquant un cancer... 2.- Tumeur et hyperplasie : Nombreuses hyperplasies procèdent d'une stimulation hormonale et régressent dès que cesse la stimulation hormonale. Elles n'ont rien de commun avec une tumeur.

3.- Tumeur, Dystrophie et Dysplasie : Ces 2 vocables n'ont rien de commun avec les tumeurs. Ils sont synonymes et caractéristiques des lésions dans lesquelles la prolifération cellulaire ne reproduit pas des structures normalement agencées tout en restant organoïdes.

4.- Tumeur et pseudotumeur : Les tumeurs inflammatoires, les tumeurs hyperplasiques et les tumeurs dysplasiques qui sont en réalité des pseudotumeurs ne se transforment pas en cancer et ne doivent pas être considérées comme des lésions précancéreuses. E.- TUMEURS BENIGNES : Elles sont extrêmement fréquentes et ubiquitaires. On peut affirmer que tout être humain a été à un moment ou un autre de sa vie, porteur d'au moins l'une d'entre elles en un ou un autre point de son organisme: nævus pigmentaire, petit lipome, petit fibrome cutané. 1.- Critère de bénignité d'une tumeur: Développement local, Accroissement lent, Refoule les tissus voisins sans les envahir, pas d'essaimage dans l'organisme, reproduit généralement de très près dans sa structure, celle du normal original.

tissu

105 2.- Aperçu morphologique et physiopathologique : L'apparition et l'extension d'une tumeur bénigne sont en principe indépendantes des mécanismes réglant la croissance normale des tissus et cela est vrai jusqu'à un certain point. Le développement du tissu tumoral bénin n'est pas anarchique, il ne s'écarte pas sensiblement des règles physiologiques et de l'ordre biologique héréditaire auxquels sont soumis les tissus normaux. a.- Aspects microscopiques : Il faut se référer à un rappel de cytologie et d'histologie normales. Les cellules des tumeurs bénignes s'identifient avec facilité car elles ressemblent de très près aux cellules adultes du tissu matriciel, qu'il s'agisse des revêtements cutanés, des glandes, de muscle lisse, d'endothélium vasculaire... A chaque tissu normal correspond une variété de tumeur bénigne. Dans ces cellules bien différenciées, le rapport entre noyau et cytoplasme est normal de même que le caryotype. Les mitoses relativement très peu nombreuses sont régulières. Les organites étudiés par microscopie électronique ne montrent pas d'anomalies à part une quantité anormalement élevée des mitochondries dans les oncocytes. On note cependant une certaine hyperplasie: accroissement des dimensions et du nombre des cellules, modification quantitative des sécrétions. L'architecture générale d'une tumeur bénigne imite habituellement elle aussi, celle du tissu normal. Ainsi les cellules de revêtement d'un papillome se disposent en assises régulièrement stratifiées, les cellules d'un adénome en vésicules (corps thyroïde), tubules (sein, intestin) en cordons (corticosurrénale), les léiomyocytes d'un léiomyome en faisceaux entremêlés, les adipocytes d'un lipome en lobule, etc.. Un tissu de soutien est également identifiable dans la plupart des tumeurs bénignes, munies des vaisseaux lymphatiques et sanguins ainsi que des filets nerveux; il ne sert pas seulement de charpente mais aussi de système d'échange entre l'hôte et les cellules tumorales qui du reste contractent avec lui les mêmes rapports histologiques qu'à l'état normal. Ce tissu conjonctif véritable stroma, paraît ordinairement discret et passe quelque peu inaperçu dans maints types de tumeurs bénignes: polyadénomes, les léiomyomes ou les méningiomes. Il devient manifeste et ± abondant dans d'autres: condylomes, fibroadénomes, pour certains il ferait partie intégrante de la néoformation qui devrait s'appeler "tumeur mixte épithélioconjonctive". b.- Aspects histologiques particuliers.

106 1).- Papillome: Il se présente comme une exagération de l'architecture papillaire normale de la peau et des muqueuses malpighiennes et paramalpighiennes avec construction des végétations polymorphes se développant en surface: papillome exophytique ou en profondeur pour le papillome inversé simulant un carcinome. La prolifération est essentiellement épithéliale, l'épithélium se multipliant dans les 3 dimensions se met en plis, faute d'espace. Le processus s'accompagne d'acanthose dans les épithéliums pavimentaux. Mais dans tous les cas la participation conjonctive est indéniable. Elle est nette au niveau des digitations du papillome transitionnel (excréto-urinaire) qui comprennent chacune un axe conjonctivo-vasculaire très fin en doigt de gant, recouvert par les couches de cellules épithéliales. Le papillome est en somme une tumeur épithélio-conjonctive à prédominance épithéliale. Le condylome paraît en revanche une tumeur de même conformation mais à prédominance conjonctive. L'adénome papillaire procède de ce que le stroma conjonctivo-vasculaire émet dans des cavités glandulaires ou tubulaires, des prolongements allongés, ténus, simples ou ramifiés tapissés de cellules épithéliales. On les rencontre dans les glandes salivaires, le pancréas, le rein. Le cystadénome est creusé des cavités kystiques par dilatation et hypersécrétion probable des glandes d'un polyadénome ou d'un adénome sans doute aussi, par réunion de plusieurs formations glandulaires ou même par phénomènes histogénétiques complexes. Il existe des cystadénomes papillaires. c.- Aspects macroscopiques. 1).- La croissance : Elle se fait par expansion lente et refoulement des tissus voisins. Les tumeurs bénignes sont bien circonscrites et enveloppées d'une capsule bien individualisée et produite par l'étirement des structures conjonctives périphériques qui persistent laminées, tandis que les éléments parenchymateux comprimés au contact du nodule, s'atrophient et sont éliminés. La capsule constitue un plan de clivage facilitant l'énucléation chirurgicale de la lésion. Une telle limitation est une assurance macroscopique de la bénignité: il n'en rien car il existe des tumeurs bénignes dépourvues de capsule: angiome et histiocytome. 2).- La forme : Elle peut varier dans les limites considérables. En surface, une tumeur bénigne peut être exophytique tantôt pédiculée c'està-dire reliée au tissu originel par une tige allongée. La tumeur pédiculée amarrée à un revêtement muqueux est un polype, terme générique et avant

107 tout macroscopique ne préjugeant en rien de la nature exacte et de la structure histologique de la lésion: dans la cavité utérine il peut s'agir aussi bien d'un polyadénome de l'endomètre que d'un léiomyome pédiculé du myomètre. La tumeur pédiculée fixée au revêtement cutané est un molluscum pendulum quelle que soit son architecture de simple hyperplasie dermo-épidermique ou de néoformation complexe dermoépidermique avec neurofibrome caractéristique de la maladie de Von Recklinghausen. En profondeur des tissus, la tumeur bénigne construit des nodules. Autres caractères macroscopiques. Consistance et couleur: le lipome est mollasse et jaune, le fibrome est ferme et rosé et d'aspect fasciculé. Taille : elle est d'une variabilité extrême. Le nombre : très variable aussi. d.- Aspects Fonctionnels : Les cellules néoplasiques sont fonctionnelles comme leurs homologues normales. Celles d'un papillome peuvent subir la maturation cornée, celles d'un adénome excréter le mucus, celles d'un lipome élaborer de la graisse... Les tumeurs bénignes des glandes endocrines peuvent hormonosécrétantes avec répercussion sur l'ensemble de l'organisme.

être

3.- Aperçu Evolutif : La croissance des tumeurs bénignes bien que lente, locale, sans invasion locale ou métastases peut s'accompagner de nombreux aléas, les uns mineurs et les autres graves. a.- Bénignité et innocuité : Les 2 termes ne sont pas synonymes. La bénignité oncologique n'exclut pas un comportement anatomoclinique dangereux pouvant aller jusqu'à la mort de l'hôte pour de multiples raisons: Une tumeur bénigne peut devenir dangereuse par compression des structures anatomiques qu'elle jouxte :

Ex: - Compression des organes pelviens par un léiomyome utérin avec atteinte urétérale et retentissement sur le parenchyme rénal en amont; - Compression du cortex cérébral par un méningiome... - Conséquences dramatiques des propriétés hormonosécrétantes des tumeurs bénignes: Coma hypoglycémique par nésidioblastome pancréatique, hémorragies massives par hyperplasie glandulo-kystique de l'endomètre due à cette tumeur œstrogénosécrétante, le thécome ovarien; - HTA paroxystique du Phéochromocytome.

108 b.- Perturbations circulatoires Oedème, hémorragies intratumorales; Remaniement du tissu conjonctif: sclérose et sclérohyalinose; Phénomènes inflammatoires; Anomalies cellulaires par troubles métaboliques locaux et non une transformation maligne de la tumeur bénigne. c.- Récidives : En générale pas de récidives après exérèse chirurgicale complète mais, il semble que les tumeurs endocrines sont susceptibles de se reformer après exérèse si le dérèglement hormonal causal persiste ou réapparaît. Il s'agit dans ce cas de vraie récidive opposée à la fausse récidive après une période ± longue de latence après exérèse chirurgicale incomplète. d.- Transformation maligne : Elle est exceptionnelle. Mais il demeure l'irritant problème des tumeurs sémi-malignes ou à malignité atténuée ou malignité mitigée. e.- Signification : Elle reste débattue. Parmi les tumeurs bénignes on range : 1).- Tumeurs bénignes réactionnelles : a).- Les tumeurs inflammatoires: bourgeon charnu ou angiome hyperplasique, chéloïde, neurome d'amputation. b).- Tumeurs métaboliques: par accumulation d'histiocytes phagocytant des produits variés issus des perturbations métaboliques, lipoïdiques en particuliers. Ce sont: histiocytome, xanthome, histocytofibrome, angiohistiocytome, angiome sclérosant. Leur signification est débattue. 2).- Tumeurs bénignes hyperplasiques et endocriniennes par dérèglement de l'axe hypothalamohypophysopériphérique entraînant l'hyperplasie du parenchyme glandulaire stimulé de manière excessive. Si cette hyperplasie est nodulaire, elle forme une tumeur dysendocrinienne hyperplasique: nombreux nodules thyroïdiens adénomateux ont cette origine, de même que certains adénomes antéhypophysaires et certaines hyperplasies de l'ovaire et du testicule ainsi que les hyperplasies des récepteurs hormonaux de la prostate et de l'endomètre. 3).- Tumeurs bénignes dystrophiques ou dysplasiques : Certains modules mammaires: fibroadénome intra et péricanalaire. 4).- Tumeurs bénignes dysgénétiques: Elles résultent d'anomalies de développement embryonnaire: a).- Le choristome: c'est un massif d'apparence tumorale correspondant à la présence dysgénésique, en un point quelconque de l'organisme d'un ou de plusieurs tissus ou même d'un organe qui n'y existe pas normalement. C'est une hétérotopie. Ex : Rate scrotale, nodule corticosurrénalien paratesticulaire...

109 b).- L'hamartome: c'est un massif d'apparence tumorale correspondant à un assemblage hétéroclite des tissus identiques à ceux de l'organe ou du territoire dans lequel il s'implante, avec excès éventuel de l'un ou de plusieurs d'entre eux ou même présence exclusive d'un seul. C'est un vice ou absence localisée d'organisation. Ex : nævus et angiome cutané, harmatomatose = phacomatose. c.- Le tératome: c'est un massif tumoral susceptible de contenir des tissus ressemblant à ceux qui se succèdent au cours du développement, depuis le stade embryonnaire jusqu'au stade adulte par différenciation des 3 feuillets embryonnaires primordiaux, ectoblastique, mésoblastique et endoblastique. Certains tératomes sont pluritissulaires et simplifiés. Seuls ceux qui ne possèdent que les tissus adultes et matures sont bénins. 5).- Tumeurs bénignes virales : Chez l'homme on citera le molluscum contagiosum dû à un poxvirus ADN. Les papillonnes entréromuqueux sont eux produits par un papovavirus ADN. Le condylome acuminé, verrue vulgaire palmaire ou plantaire. 6).- Tumeurs bénignes et agents carcinogènes : Les agents physiques ou chimiques connus pour provoquer des cancers peuvent donner naissance à des tumeurs bénignes épithéliales ou mésenchymateuses. C'est le cas des papillokératomes proliférants succédant à l'exposition aux radiations ionisantes. 7).- Tumeurs bénignes de cause inconnues : On citera : - les lipomes, les fibromes...

III.- LES TUMEURS MALIGNES OU CANCERS. Un cancer est une tumeur mal limitée détruisant et infliltrant les tissus voisins, éssaimant dans l'organisme sous forme de tumeurs-filles ou métastases, ayant tendance à récidiver après exérèse et reproduisant ± fidèlement, souvent sur un mode caricatural, la structure du tissu normal. A.- CRITERES HABITUELS DE BENIGNITE ET DE MALIGNITE Caractéristiques Tumeur bénigne Tumeur maligne

1. Comportement local - Accroissement

- lent, progressif

- variable

- Extension

- refoule sans

- envahit et détruire détruit

110 - Limitation - Récidive (vraie)

circonscrite capsule - exceptionnelle

avec - infiltration, sans capsule - Habituelle

2.Comportement général - Essaimage

- inexistant

- Métastases

- Effets sur l'hôte

- nuls sauf complication - habituellement graves - parfois mortels

3.Structure histologique= critères histologiques

- assez souvent mortels

- différenciée (celle du - ± différenciée tissu matriciel norrmal) Absence cytonu cléaire.

d'atypisme - Présence d'atypisme cytonucléaire = * anisocyto-caryose * hyperchromatisme * hypertrophie nucléaire, - nombreuses mitoses.

B.- APERÇU MORPHOLOGIQUE ET PHYSIOLOGIQUE : L'autonomie biologique dont la tumeur maligne fait preuve se manifeste en générale par des altérations des cellules et des tissus néoformés, altérations servant de base au diagnostique cytologique et histologique des cancers. 1.- La cellule cancéreuse. Aucune modification cellulaire n'est à elle seule spécifique de malignité. La constatation dans un cas donné d'un ensemble d'altérations affectant tout un groupe de cellules, conduit au diagnostic cytologique de malignité avec une quasi-certitude à condition de recourir à des techniques de prélèvement, de fixation, de coloration et d'examen irréprochables. a.- Anomalies morphologiques. 1).- Le noyau a).- Mitoses: Nombreuses et atypiques. Elles sont devenues synonymes de malignité. Mais elles peuvent exister en grand nombre dans: des proliférations embryonnaires normales,

111 des

régénérations inflammatoires d'hyperplasie, dans les tumeurs bénignes surtout chez les enfants.

ou

Les mitoses peuvent paraître nombreuses si elles ont été bloquées en mitonécrose ou en cas de raccourcissement de l'interphase. A l'inverse elles peuvent paraître rares ou absentes si, tout en étant nombreuses, elles s'effectuent de façon rapide avec allongement de l'interphase. Ex: cancer d'évolution dramatique du sein en particulier, sans mitoses à l'analyse histopathologique. b).- Anomalies caryotypiques: Elles sont nombreuses et non spécifiques de malignité. On citera le chromosome Philadelphie (Ph1) dans la leucémie myéloïde chronique et qui très court, se caractérise par une délétion des 2 bras longs d'un chromosome du groupe 21-22. c).- Hypertrophie et hyperchromasie nucléaires: Classiques mais non constantes et dues á l'abondance du matériel chromosomique, à la répartition de la chromatine en mottes, à l'augmentation de volume du nucléole avec élévation du rapport nucléolonucléaire (n/N), à la présence éventuelle de plusieurs nucléoles et surtout un accroissement notable de l'ARN par ce ou ces nucléoles. 2).- Cytoplasme. Sa pauvreté est courante, ce qui rend encore plus disproportionnée l'hypertrophie du noyau avec l'élévation du rapport nucléocytoplasmique (N/c). Sa basophilie accentuée habituelle est due à la présence de multiples ribosomes chargés d'ARN. Ses vacuoles et autres particules sont inconstantes et de significations diverses, élaboration normale ou inaccoutumée de glycogène, de lipoïdes, de mucus, de mélanine, de kératine, rétention intracytoplasmique des mêmes substances. Exemple: la cellule en bague à chaton des cancers digestifs. 3).- Membrane cellulaire : Morphologiquement elle paraît irrégulière et épaissie en microscopie optique, tandis qu'en microscopie électronique, elle est volontiers hérissée de microvillosités anormales et polymorphes. Les zones de jonctions telles que les desmosomes ou digitations persistent alors qu'elles devraient disparaître comme dans la parakératose. 4).- Organites intracellulaires : Les mitochondries raréfiées et altérées se groupent dans les sillons irréguliers de la membrane nucléaire. Elles se trouvent en excès dans les cellules oncocytaires malignes. L'appareil de Golgi peut être hypertrophié, le réticulium endoplasmique peu développé. Les ribosomes foisonnent.

112 b. Perturbations fonctionnelles 1) Reproduction cellulaireLa prolifération cancéreuse est autonome, anarchique et indéfinie. a).- Autonomie de reproduction: Les activités tumorales échappent aux règles locales et générales de l'homéostasie. Mais les cancers hormonodépendants (Prostate, sein, thyroïde) dépendent de l'état endocrinien de l'hôte. b).- Reproduction Indéfinie: Elle se poursuit jusqu' à la mort de l'hôte parfois même en s'accroissant ou jusqu'au contrôle thérapeutique de la maladie cancéreuse. Mais il existe des régressions spontanées des petits cancers latents: défense immunitaire, hormonale, acquisition d'un caryotype léthal par les cellules cancéreuses. c).- Anarchie prolifératrice: Elle se manifeste par les atypies cellulaires et la répartition irrégulière des mitoses dans le temps et dans l'espace (sur une même préparation histologique, en plusieurs points de la même tumeur, dans la tumeur primitive, ses récidives et ses métastases). Il existe des anomalies de différenciation cellulaire aboutissant en général à une indifférenciation cellulaire. 2).- Métabolisme cellulaire : Il est en général beaucoup plus actif que celui de la cellule normale, parce que ces besoins énergétiques sont plus élevés. 3).- Responsabilité de la membrane cellulaire : Les membranes cellulaires manquent d'adhésivité d'où la perte de cohésion intercellulaire. Les cellules cancéreuses ont perdu l'inhibition de contact: elles ne s'immobilisent pas au contact, elles continuent à se multiplier, se chevauchent et construisent des cultures tridimensionnelles alors que les cellules normales en culture, arrivant au contact les unes des autres, s'immobilisent et adhèrent entre elles et arrêtent de se multiplier. Croissance irrégulière, croissance non contrôlée, croissance indéfinie constituent les 3 caractéristiques de ce que l'on appelle l'état de transformation cellulaire. Il faut noter que les cellules transformées en culture ne donnent pas nécessairement naissance à un cancer lorsqu'elles sont repiquées ou greffées. 2.- Tissu cancéreux. a.- Architecture générale : Le cancer forme des massifs, des cordons de cellules, des structures diverses qui infiltrent les tissus environnants sans limites précises, les dissocient, les détruisent, les remplacent en envahissant leurs vaisseaux. Le tissu cancéreux peut conserver une ressemblance avec le tissu normal homologue et présenter une bonne différenciation. Il peut aussi être moyennement différencié ou peu ou pas différencié de sorte que l'on parlera de : cancer bien différencié cancer moyennement différencié

113 cancer peu différencié cancer indifférencié cancer anaplasique. b.- Répartition générale. Les cancers sont aussi ubiquitaires que les tumeurs bénignes. 3.- Stroma tumoral : C'est la charpente et le système nourricier de la tumeur maligne. Il s'épanouit beaucoup plus dans les carcinomes que dans les sarcomes où il s'identifie à peine. 4.- Répartition des tumeurs malignes selon leur différenciation. a.- Carcinomes. 1).- Carcinome épidermoïde alias c. malpighien alias c. spinocellulaire. * Bien différencié mature kératinisant Orthokératosique Parakératosique Dyskératosique * Différencié immature non kératinisant Peu différencié à cellules basophiles à cellules fusiformes sarcomatoïdes. 2).- Carcinome glandulaire différencié moyennement différencié carcinome glandulaire atypique :  adénocarcinome polyadénoïde ou cribriforme  cystadénocarcinome  carcinome trabéculaire. peu différencié :  non sécrétant  partiellement mucipare  mucipare à cellules indépendantes ou à cellules en bague à chaton  mucipare à type d'adénocarcinome colloïde. 3).- Carcinome excréto-urinaire différencié peu différencié 4).- Carcinome indifférencié b.- Sarcomes différencié peu différencié indifférencié

114 c.-Tumeurs de nature composite. Adénoacanthome malin= adénocarcinome parsemé des zones de métaplasie malpighienne sans signes de malignité. Mésenchymone = néoplasme unitissulaire réunissant en proportions variables des contingents mésenchymateux matures ou immatures ressemblant à ceux qui se différencient à partir du mésenchyme embryonnaire. On en sépare 2 types :  Mésenchymome à type d'angiofibrolipomyxome, hôte courant de la région rétropéritonéale, de la gaine des gros vaisseaux des membres et d'autres localisations communes avec récidives et taille énorme parfois.  Mésenchymome hétéroclite à type de sarcome aux composants multiples indifférenciés ou non: myxomateuses, fibro, léiomyo, lipo, chondro-sarcomateuses voire ostéosarcomateuses. Carcinosarcome C'est une intrication d'éléments des structures épithéliales et mésenchymateuses très variables. Il s'agit souvent d'un carcinome et d'un sarcome entrant en collision: collision tumor ou tumeur collision. Actuellement on pense qu'hormis des tumeurs mixtes mésodermiques malignes épithéliomésenchymateuses, le carcinosarcome vrai n'existe pas; il s'agit au fait d'un carcinome d'allure sarcomatoïde partielle. B.- LES METASTASES 1.- Définition: Une métastase signifie la formation secondaire d'un néoplasme malin provenant d'un néoplasme ou tumeur primaire située à distance et cela par passage des cellules néoplasiques malignes viables dans d'autres organes ou tissus où elles croissent comme des unités indépendantes faites des cellules cancéreuses souvent identiques à celles de la tumeur primaire.

2.- Voies de Métastases: Les tumeurs malignes peuvent emprunter plusieurs voies pour aller ailleurs, il peut s'agir de: a.- La voie lymphatique (des vaisseaux lymphatiques): C'est la voie préférentielle des carcinomes. Ceci oblige en clinique, d'examiner les aires ganglionnaires pour voir s’il y a des métastases. b.- La voie vasculaire sanguine: C'est la voie préférentielle des sarcomes et du chorio-carcinome. C'est la voie veineuse qui est plus importante, la voie artérielle est plus négligeable car il semble que la paroi artérielle plus épaisse que la veineuse résiste à l'érosion par l'infiltration par les cellules cancéreuses. c.- Les voies naturelles: Il s'agit ici l’œsophage, l'intestin, des bronches, l'uretère, des voies génitales etc. d. La voie cœlomique ou la voie de contiguïté: Ici les organes se trouvant

115 dans une même cavité comme la péritonéale, étant contigus, peuvent se donner des métastases entre eux bien qu'ils ne soient pas étroitement liés. Cela explique l'apparition d'une métastase ovarienne d'un adénocarcinome gastrique, métastase appelée "Tumeur de Krukenberg". e.- Voie de continuité: Ici les organes intimement liés métastasent entre eux. Ex: métastase d'un cancer rénal au niveau de la surrénale; métastase d'un cancer du foie à la vésicule biliaire; métastase d'un cancer du duodénum au pancréas. f.- Métastase par inoculation: Il s'agit d'une métastase des cellules cancéreuses d'un organe profond à la périphérie après un acte chirurgical. g.- On décrit les métastases des métastases. 3.- Facteurs influençants les métastases. Nous citerons : a.- Les voies de dissémination; b.- La cohésion intercellulaire de la tumeur; c.- La vie des cellules cancéreuses détachées: elle doit être longue. d.- La quantité des cellules cancéreuses transférées: elle doit être suffisante pour produire une métastase. e. L'architecture anormale de l'organe constitue un facteur de terrain. f.- La thromboplastine tissulaire sécrétée par certaines tumeurs diminue le risque de métastase en ce qu'elle favorise l'apparition des thromboses qui à leur tour, bouchent les vaisseaux sanguins de sorte que les cellules tumorales ne passent pas facilement. g.- Les traumatismes de la tumeur: L'acte chirurgical en soit peut constituer un traumatisme au niveau de la tumeur pour favoriser sa dissémination. h.- Les inflammations de par les phénomènes vasculaires qui les caractérisent, i.- Des facteurs iatrogènes comme la radiothérapie massive ainsi que la chimiothérapie par le fait que ces 2 techniques diminuent la défense de l'organisme. f.- Le stress: par le déséquilibre qu'il provoque au niveau de l'organisme. C.- FORMES COMMUNES DES TUMEURS. 1.- Les tumeurs mésenchymateuses: D'après l'histologie, du mésenchyme dérive plusieurs types de tissu à savoir: le tissu conjonctif avec ses différents types et le tissu musculaire. a.- Le tissu fibreux: A ce niveau on trouve une tumeur bénigne : 1).- Fibrome: Il existe une variante au niveau de la peau appelée, le dermatofibrome, la variante maligne étant le dermatofibrosarcome protubérant de Darier Ferrand qui est une tumeur à malignité mitigée. Il existe une variante franchement maligne, le fibrosarcome. Le fibrome existe aussi sous forme de fibrome desmoïde caractérisé par le fait qu'il est peu cellulaire, produit beaucoup de collagène (la matrice du tissu conjonctif est très abondante).

116 Le dermatofibrosarcome est une tumeur à malignité mitigée; sur le plan histologique on note une prolifération dense des petites cellules à noyau foncé, allongé, cellules construisant des structures qui à divers endroits, prennent l'aspect d'arêtes de poisson ou de rayons de roue ou encore un aspect tourbillonnaire ou storiforme. b.- Tissu adipeux: 1).- La tumeur bénigne se nomme lipome et on en décrit 3 variantes: a).- le fibrolipome caractérisé par la présence des lobules d'adipocytes séparés par du tissu fibreux d'importance variable. b).- L'angiolipome caractérisé par la présence des lobules d'adipocytes associés à une composante vasculaire importante. c).- Hibernome: le lipome habituel est fait de tissu adipeux jaune ou uniloculaire, tandis que l'hibernome est une prolifération de tissu adipeux multiloculaire ou brun. 2).- La composante maligne est le liposarcome. On en décrit aussi plusieurs variantes à savoir: a).- Le liposarcome polymorphe: les cellules proliférantes présentent des formes variables avec un atypisme cytonucléaire très prononcé. b) Le liposarcome myxoïde caractérisé par des adipocytes atypiques proliférant dans un stroma myxoïde qui ressemble à la matrice du cordon ombilical c).- Le liposarcome à cellule rondes: Il pose le problème de diagnostic différentiel avec les lymphomes. c.- Tissu musculaire 1).- Tissu musculaire lisse: a).- La tumeur bénigne est le léiomyome: il existe sous 3 variantes à savoir: l'angioléiomyome caractérisé par une prolifération des fibres musculaires lisses associées à une prolifération vasculaire. Des fois on parle de l'angiomyome quand il s'agit de la prolifération du muscle lisse de la paroi vasculaire b).- Le léiomyome épithélioïde appelé aussi léiomyoblastome, caractérisé par la prolifération des cellules musculaires lisses d'aspect épithélial ayant un halo périnucléaire. Le léiomyome est parmi les tumeurs les plus fréquentes du tissu musculaire lisse; il peut se développer partout où se trouve le muscle lisse: paroi des vaisseaux, paroi du tube digestif, de la peau et au niveau de l'utérus qui est essentiellement composé de muscle lisse. Au niveau du sein, la gynécomastie peut être due à la présence de léiomyome. Le léiomyome utérin peut se localiser à plusieurs endroits de sorte que l'on décrit: le léiomyome sous-muqueux, le léiomyome intramural et le léiomyome sous-séreux. Le sous-muqueux peut rupturer l'endomètre et provoquer des hémorragies génitales. Il peut aussi obstruer la cavité utérine et être responsable de la stérilité de la femme. Il peut être pédiculé et si le pédicule est très long, se

117 retrouver à l'orifice externe du col, c'est le léiomyome en l'état de naissance. Le léiomyome sous-séreux peut être sessile ou pédiculé et ce dernier peut prendre la forme d'une tumeur flottante de la cavité péritonéale. L'utérus à plusieurs léiomyomes est dit polyléiomyomateux, il a l'aspect d'un sac de pomme de terre. Le léiomyome peut subir plusieurs lésions régressives telles que la nécrose, les hémorragies, ces deux lésions peuvent à leur tour occasionner une calcification; les léiomyomes peuvent aussi subir la fibrose, c'est pour cela que les cliniciens les appellent "fibromes". Ils peuvent aussi subir la sclérose (qui est une fibrose avec une forte hyalinisation) ainsi qu'une dégénérescence kystique. Le léiomyome ne se cancérise pas. C'est la tumeur la plus fréquente en comparaison avec le léiomyosarcome qui est la composante maligne. Ils sont encore plus fréquents chez les femmes qui n'ont pas accouché pour une raison ou une autre. Le léiomyosarcome se développe le plus souvent au niveau du tube digestif, tandis que le léiomyome est plus fréquent au niveau du tractus génital et particulièrement de l'utérus. 2).- Le muscle strié a).- Rhabdomyome : C'est une tumeur très rare alors que le muscle strié est très abondant dans l'organisme. b).- Rhabdomyosarcome : C'est une tumeur très fréquente. Il existe plusieurs variantes à savoir à savoir: 1).- Le Rhabdomyosarcome embryonaire ou Botryoïde: Il se rencontre au niveau des voies respiratoires, de la cavité génitale féminine surtout chez les petites filles. C'est une tumeur qui se caractérise par son aspect polypoïde. Histologiquement, elle est faite des fibres musculaires striées, des cellules en forme de boudin ayant des striations transversales décelables à l'hématoxylyine-éosine sinon, après des colorations spéciales. 2).- Le Rhabdomyosarcome Alvéolaire: Les cellules tumorales sont logées dans des cavités en forme d'alvéoles. 3).- Le Rhabdomyosarcome polymorphe: Les cellules tumorales sont pléomorphes avec atypisme marqué parfois une multinucléation. c.- Tissu myxoïde : On décrit comme tumeur bénigne: le myxome; la tumeur maligne est le myxosarcome. Pour certains auteurs le myxosarcome est une entité séparée, tandis que pour d'autres, il s'agit soit d'un fibrosarcome, d'un liposarcome ou d'un chordrosarcome à stroma myxoïde. d.- Tissu mésenchymateux primitif. On décrit le mésenchymome bénin: Il s'agit d'une tumeur composée de plusieurs types de tissu mésenchymateux ne présentant aucun caractère de malignité. Mésenchymome malin ou sarcome mésodermique mixte: Il s'agit d'une tumeur constituée d'un tissu mésenchymateux primitif càd multipotent comprenant plusieurs composantes malignes à savoir: une composante ostéosarcomateuse, chordrosarcomateuse, léiomyosarcomateuse, rhabdomyosarcomateuse...

118 2.- Tumeurs épithéliales. a.- Tumeur de l'Epithélium Malpighien. 1).- Papillome ou Verrue : C'est une tumeur Végétante se développant au niveau de la peau. Elle est dite végétante car elle est composée de plusieurs structures en forme de papille. Chaque papille est formée d'un axe conjonctivo-vasculaire couvert d'une couche d'épithélium malpighien d'importance ou d'épaisseur variable. L'épithélium malpighien recouvrant les papilles subit normalement la kératinisation. 2).- Carcinome Spinocellulaire alias carcinome malpighien alias carcinome épidermoïde : C'est une tumeur maligne, végétante, ulcéreuse ou infiltrante de la peau. Cette tumeur infiltre la membrane basale, atteint de derme, l'hypoderme et même le plan musculaire. Le carcinome spinocellulaire peut présenter 3 variantes à savoir: une forme végétante ou exophytique: une forme ulcéreuse caractérisée par l'ulcération à son site d'implantation, forme endophytique ou infiltrante. Sur le plan histologique il est composé des cellules du corps muqueux de Malpighi; ce sont des cellules polyédriques ayant les caractéristiques des cellules du corps muqueux de Malpighi de l'épiderme ou de tout épithélium malpighien. On y retrouve les desmosomes. Les cellules proliférantes peuvent kératiniser, on parle de la dyskératose si la cellule kératinise individuellement. On peut aussi noter les perles ou globes cornés, les cellules kénatinisant en formant des structures en forme de bulbe d'oignon avec kératine au centre. Il existe une autre tumeur au niveau de l'épithélium malpighien, tumeur née de sa couche basale, le carcinome basocellulaire; il est moins fréquent que le spinocellulaire. Il peut se présenter sous la forme d'une tumeur ombiliquée ou sous la forme d'un ulcère rongeant. Macroscopiquement et histologiquement, cette tumeur se caractérise par la présence des boyaux ou des cordons cellulaires, qui coupés transversalement, offrent l'aspect de palissade, les cellules périphériques étant perpendiculaires au pourtour du cordon. les cellules proliférantes étant de petites cellules basophiles présentant moins d'atypisme que le carcinome spinocellulaire b.- Epithélium transitionnel Le papillome à cellules transitionnelles et le carcinome à cellules transitionnelles présente les mêmes caractéristiques que les tumeurs correspondantes de l'épithélium malpighien sauf qu'elles ne kératinisent pas. c.- Epithélium cylindrique: On décrit : 1).- le polype: Il s'agit ici d'une tumeur faite d'un abondant stroma fibroblastique recouvert d'un épithélium cylindrique. Le polype peut être

119 sessile ou pédiculé. S'il est pédiculé au niveau de l'endomètre et que la tige est très longue, il peut prendre l'aspect d'un polype en état de naissance. Il peut saigner et entraîner des hémorragies. Il peut obstruer la cavité utérine et causer la stérilité. Un polype peut se cancériser. 2).- L'adénocarcinome est sa composante maligne. d.- L'épithélium glandulaire La tumeur bénigne est appelée adénome, tandis que la composante maligne est adénocarcinome. Adénocarcinome: Au niveau du tube digestif, l'adénocarcinome peut se présenter sous 3 formes à savoir: exophytique qui se développe en direction de la lumière intestinale qu'elle obstrue. Mais la tumeur infiltre souvent toute la paroi, atteint la séreuse et donne des métastases au niveau des ganglions mésentériques. ulcéreuse: la tumeur se présente comme un ulcère. endophytique, très infiltrante, est dite squirreuse si elle a un abondant stroma fibreux. Au niveau du tube digestif, cette forme squirreuse s'appelle aussi linitis plastica ou linite plastique. Ce stroma fibreux provoque l'induration de la paroi qui est comparée à de la matière plastique. Sur le plan histologique, l'adénocarcinome se caractérise par la prolifération des structures glandulaires dont les cellules présentent des caractères de malignité. Cette tumeur peut produire une abondante quantité de mucus; le mucus sécrété par les cellules malignes peut être déversé dans la lumière des glandes; il peut aussi être déversé dans le stroma et lui donner l'aspect gélatineux, on dit qu'il y a inversion du pôle sécrétoire de la cellule. Le mucus peut aussi, au lieu d'être sécrété dans le stroma ou la lumière, être retenu dans la cellule qui devient ballonnée, avec un noyau périphérique et un cytoplasme bourré de mucus, elle est dite cellule en bague à chaton. Les adénocarcinomes peuvent être bien différenciés, peu différenciés ou indifférenciés. Parmi les peu différenciés on décrit les carcinomes mucipares ou mucosécréants à cellules indépendantes dits encore carcinomes à cellules en bagues à chaton. 3.- Tumeurs mixtes : Le fibroadénone du sein: c'est une tumeur fréquente surtout chez la jeune fille. Il s'agit d'une tumeur bénigne de consistance ferme, encapsulée, la capsule rendant son extirpation facile. A la section de la tumeur, elle offre une couleur blanc-nacré et un aspect nodulaire. Sur le plan histologique il s'agit d'une prolifération fibroblastique combinée à celle des canaux galactophores. Dans la prolifération du tissu fibreux, il peut comprimer les canaux dont la lumière s'en trouve aplatie, ressemblant aux fentes, on parle d'un fibroadénome intracanalaire mais, la prolifération fibroblastique peut se faire autour des canaux tout en respectant leur lumière qui demeure apparente ou béante, il s'agit dans ce cas d'un

120 fibroadénome péricanalaire. Quand dans un fibroadénome on trouve l'association de ces 2 aspects, on parle d'un fibroadénome mixte ou péri-intracanalaire. Le fibroadénome ne se cancérise pas, donc il n'y a pas de malignisation. Mais il existe une forme à malignité mitigée: c'est le fibroadénome géant accompagné d'une ulcération de la peau du sein. Sur le plan histologique, le fibroadénome géant contient une composante glandulaire toujours bénigne, tandis que la composante mésenchymateuse ou fibreuse peut être bénigne ou maligne. Cette tumeur s'appelle aussi cystosarcome phyllode ou tumeur phyllode bénigne ou maligne selon les cas. 4.-Tumeur du tissu hématopoïétique ou du système des phagocytes mononucléés jadis appelé système réticulo-endothélial (SRE). On décrit : a) Les tumeurs des globules rouges (GR); b) Les tumeurs des globules blancs (GB) comprenant les leucémies et les lymphomes. Les lymphomes comprennent le lymphome ou la Maladie de Hodgkin et les Lymphomes Non Hodgkiniens. Maladie de Hodgkin comprend 4 types histologiques à savoir: le type à prédominance lymphocytaire, le type scléronodulaire, le type à cellularité mixte et le type à déplétion lymphocytaire. Sur le plan histologique ce lymphome est caractérisé par la présence des cellules de Hodgkin ou celles de Reed-Sternberg caractéristiques, diagnostiques ou leurs variantes, dans environnement des cellules inflammatoires réactionnelles comprenant les lymphocytes, plasmocytes, histiocytes et même des polynucléaires neutrophiles et surtout éosinophiles. La cellule de Hodgkin est une grande cellule mononucléée à gros noyau orné d'un gros nucléole éosinophile entouré d'un halo clair, le tout prenant l'aspect d'un oeil de hibou. La cellule de Reed-Sternberg est une cellule bi ou multinucléée, chaque noyau ayant les caractéristiques de celui de la cellule de Hodgkin. La cellule binucléée contient 2 noyaux qui se ressemblent (identiques) offrant l'image en miroir Au sujet des lymphomes non hodgkiniens, on note qu'il s'agit d'une prolifération néoplasique maligne de la composante lymphoïde du tissu lymphoïde et exceptionnellement de sa composante histiocytaire. Il en existe plusieurs types selon diverses classifications appliquées, mais on parlera plutard de celle de Rappaport et celle de Kiel. D.- EVALUATION CLINIQUE DES TUMEURS : Cette évaluation cherche à déterminer la nature histologique de la tumeur par le typage, son

121 extension dans l'organisme par détermination du stade (staging) et son degré de malignité par la détermination du grade. Pour la détermination du stade on utilise le système TNM (T= tumor= tumeur; N= lymph nodes ou ganglions lymphatiques et M = Metastasis= Métastases). Une tumeur est dite T0 pour signifier qu'elle n'est pas cliniquement décelée ou décelable). TIS: il s'agit d'un cancer in situ donc un carcinome intra-épithélial, n'ayant pas encore infiltré le stroma. T1 = tumeur présente cliniquement, mais elle mesure moins de 2 cm de diamètre. T2 = la tumeur mesure entre 2 et 5 cm de diamètre. T3 = la tumeur mesure plus de 5 cm de diamètre. T4 = quelque soit sa taille, la tumeur infiltre les structures voisines. N0 = pas de ganglion atteint N1 = les ganglions supposés atteints sont situés du même côté que la tumeur et sont mobiles par rapport au tissu profond; N2 = l'atteinte ganglionnaire est bilatérale; N3 = les ganglions envahis sont fixés aux plans profonds et ne sont plus mobiles M0= pas de métastases; M1 = les métastases existent en un point; M2 = métastases en 2 points -M3, X = nombre d'endroits où sont situés les métastases. E.- FORMES SPECIALES DE CANCER 1.- Cancer à Malignité Mitigée ou Malignité locale : Nous citerons : le carcinome basocellulaire, la tumeur mixte des glandes salivaires ou adénome pléomorphe, les carcinoïdes, le fibrome desmoïde et le dermatofibrosarcome protubérant de Darier- Ferrand. 2.- Carcinome in situ: Il s'agit ici d'un carcinome intraépithélial qui n'a pas encore franchi la membrane basale et n'infiltre donc pas encore le chorion. On peut le trouver au niveau de la peau (la Maladie de Bowen), du col utérin, de la prostate... 3.- Carcinome ou cancer occulte: C'est un cancer qui se manifeste pour la 1ère fois par des métastases alors que la tumeur primaire demeure cachée cliniquement parce que très petite ou minime pour être décelé. Ex: Adénocarcinome de la prostate, de la thyroïde, le carcinome nasopharyngé. 4.- Carcinome latent ou cancer latent : Il s'agit d'une tumeur maligne qui met du temps avant de donner des métastases.

122 Ex: Cancer du sein, celui de la celui du rein.

prostate, celui de la thyroïde,

5.- Môle Hydatiforme: Il s'agit d'une tumeur bénigne qui se développe à partir des villosités placentaires, ces dernières étant caractérisées par la dégénéréscence hydropique. 6.- Choriocarcinome: Il s'agit ici d'une tumeur maligne développée aux dépens de l'épithélium des villosités placentaires. Dans la môle hydatiforme et dans le choriocarcinome il y a forte production des hormones "gonadotrophines" par les cellules tumorales. 7.- Tumeur constituée de tissu embryonnaire: On retrouve ici: Le Néphroblastome ou tumeur de WILMS, Le Neuroblastome qui affecte la médullosurrénale et donne des métastases au niveau du foie, du cerveau et même du cuir-chevelu. Cette tumeur est caractérisée par la présence des rosettes neuroblastiques. Le rétinoblastome qui est une tumeur de l’œil, l'homologue oculaire du neuroblastome. L'adamantinome ou améloblastome qui est une tumeur à malignité mitigée affectant avec prédilection les maxillaires et pouvant se localiser ailleurs au niveau de l'hypophyse et des os longs comme le tibia. F.LES PSEUDOCANCERS : Ce sont des lésions prolifératives simulant un cancer à cause de leur aspect macroscopique et microscopique d'atypisme avec invasion des structures voisines, accompagné parfois de récidives mais l'absence des métastases les exclue des cancers. On citera: hyperplasie pseucocarcinomateuse, observée autour des ulcères tropicaux, le pseudosarcome des tissus mous, la myosite proliférante et la myosite ossifiante. G.- LESIONS PRECANCEREUSES: Ce sont des lésions ou des maladies qui présentent une grande potentialité de cancérisation, ce sont des lésions qui sans être malignes en elles-mêmes peuvent le devenir ou être associé à des cancers. Parmi elles on note: 1.- Les maladies non prolifératives mais associées à un haut risque d'apparition de cancer: la xérodermie pigmentaire, la trisomie 21, les inflammations telles que la colite ulcéro-hémorragique, la colite amibienne, l'ulcère peptique de l'estomac. 2.- Les maladies prolifératives: On retrouve ici certaines tumeurs bénignes comme le neurofibrome de la neurofibromatose de Von Recklinghausen, l'hyperplasie adénomateuse de l'endomètre, la dysplasie fibrokystique du

123 sein

ou

Maladie

de

Reclus,

lipome...

H.- LES LESIONS PARANEOPLASIQUES: Ce sont des lésions qui apparaissent au cours des cancers. Elles sont importantes parce qu'elles peuvent aider à les diagnostiquer. Il peut s'agir des lésions organiques ou histologiques telles que le pseudomélanome du colon, il peut s'agir aussi d'une dilatation des vaisseaux à la faveur d'une tumeur, cas des hémorroïdes chez un malade porteur d'un hépatocarcinome. I.- LA BIOLOGIE DES TUMEURS: Certaines tumeurs acquièrent des nouvelles propriétés ou recouvrent les propriétés embryonnaires qu'avaient les cellules qui les composent. Parmi ces propriétés on décrit la sécrétion des substances biologiques nouvelles ou embryonnaires ainsi que l'apparition des marqueurs de surface. La détection de ces substances permet le diagnostic biochimique du cancer. On pense que le gène qui commandait à leur synthèse se trouve réactivé par la tumeur. Ex: L'alpha-1 fœtoprotéine sécrétée par le cancer primitif du foie ou carcinome hépatocellulaire. La physiologie ou la physiopathologie et la biopathologie de ces protéines oncofœtales se résument dans la sécrétion de l'α-1-foetoprotéine (α1-F.P).

124

Taux α-F.P. 25 20 15 10 5 1

0

P

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...

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L'importance de ces protéines oncofœtales est résumée dans le tableau cidessous: APPLICATIONS

BUTS

Dépistage

mise au point des maladies Asymptomatiques différencier les tumeurs bénignes des Cancers thérapie et récidives choix thérapie et pronostic radioimmunodétection des métastases avec Ac radioactifs agents cytotoxiques anti- cellules contenant les marqueurs

Diagnostic Evaluation Classification Staging et Localisation Thérapeutique

125 TYPES MARQUEURS

DESigle

CANCERS

Alpha-1 fœtoprotéine Gamma-glutamyltransférase

α-FP γ-GT

foie, tumeurs germinales foie, tube digestif, gonades

Antigène carcinoembryonnaire Gonadotrophines chorioniques Calcitonine Phosphatase acide Marqueurs de surface

ACE

(ovarienne) colon, poumon, sein, pancréas.

HCG

trophoblaste, cellules germinales

CT PAP Divers

thyroïde prostate lymphomes et autres

J.- PROGRÈS DANS LE DIAGNOSTIC TUMEURS IMMUNOHISTOCHIMIE DES TUMEURS 1.- Généralités a.- Définition : L'immunohistochimie est une méthode qui permet de déterminer l’origine d'un tissu normal ou néoplasique par la mise en évidence d’ antigènes (Ag) tissulaires. b.- But : En oncologie elle permet de déterminer l'histogenèse des tumeurs. Elle résout ainsi en général le problème de diagnostic différentiel des tumeurs anaplasiques. c.- Principes : La méthode est basée sur la recherche des antigènes des différents tissus grâce aux réactions immunologiques avec leurs anticorps (Ac) spécifiques. A l'aide des anticorps spécifiques connus, on met en évidence des antigènes tissulaires éventuels. Il existe des méthodes directes et des méthodes indirectes. 1).- Méthode ou système avec marquage : Elle peut être directe ou indirecte.

126 a).-

Méthode

directe

avec

marquage

M Ac.Anti X

Ag.Tissulaire"X" b).- Méthode indirecte avec marquage

M Ac. Secondaire marqué E

E

Ac. primaire Anti X, non marqué

Ag. Tissulaire "X" Figure 3: Ici l'Anticorps anti-X non marqué réagit directement avec l'Ag X recherché s'il est présent dans le tissu. L'Ac sera à son tour recherché avec son Anticorps spécifique marqué (Anticorps anti-Ac anti-X).

c).- Méthode indirecte avec marquage à 4 étapes : Elle est toujours indirecte et se déroule en 3 ou 4 étapes : 1ère étape: application de l'antisérum (Ac) primaire aux antigènes

127 cellulaires. 2e étape: application de l'antisérum (Ac) secondaire, l'antisérum-pont ou antisérum de liaison contenant les anticorps spécifiques non marqués et dirigés contre les immunoglobulines de l'Ac primaire et de l'Ac tertiaire. 3e et 4e étapes : elles entraînent l'application de l'antisérum tertiaire contenant une enzyme pure (habituellement la peroxydase mais il peut s’agir de la phosphatase acide ou la glucose-oxydase) et un anticorps antiperoxydase. Qu'il s'agisse de la méthode directe ou indirecte avec ou sans marquage, une réaction positive signifie que l'antigène a fixé l'anticorps et que le tissu ou la cellule renfermait l'Ag X recherché par exemple.

ENZYME SELECTIONNEE

ANTICORPS TERTIAIRE ANTI-ENZYME NON MARQUE

E E E ANTICORPS SECONDAIRE ANTI-Ig., NON MARQUE

E

E

ANTICORPS PRIMAIRE ANTI X

ANTIGENE TISSULAIRE "X"

128 2.Approche immunohistochimique du diagnostic des tumeurs malignes : L'immunohistochimie permet de déterminer l'histogenèse des néoplasmes par la recherche par exemple des filaments intermédiaires résumés dans le Tableau 8 ci-dessous. Très récemment, un autre filament intermédiaire, la "restine", a été identifié. Elle est fortement exprimée par les cellules de Reed-Sternberg et les cellules malignes du Lymphome Anaplasique à grandes cellules. Ses fonctions ne sont pas encore élucidées. Tableau 11:

Types de filaments intermédiaires

FILAMENTS INTERMEDIAIRES

TISSU

CYTOKERATINES DESMINE

Epithélium Muscle strié ou lisse GFAP Astroglie NEUROFILAMENTS Neurones VIMENTINE Mésenchyme RESTINE

K.- COMPLICATIONS DES TUMEURS: 1.- Les complications locales sont : l'invasion des structures voisines, les hémorragies, les thromboses, la nécrose ischémique, l'ulcération, l'obstruction des organes cavitaires la surinfection des tumeurs nécrosées 2.- Complications à distance ou systémiques

TUMEURS Carcinomes Rhabdomyosarcomes Léiomyosarcomes Gliomes, Astrocytomes Neuroblastomes Sarcomes non musculaires Cellules de R-S. et Lymphomes Cellules anaplasiques du Lymphome Anaplasique à grandes cellules

129 l'anémie par hémorragie, la cachée, la fièvre, Vitesse de sédimentation (VS) accélérée, dépression de la défense générale, protéines anormales dans le sang (jGT, a-1FP, ACE...) tendance à faire des diathèses hémorragiques, Troubles endocriniens par sécrétion des hormones par les cellules tumorales. L.- APPROCHE THERAPEUTIQUE: Il en existe plusieurs à savoir la chirurgie, la chimiothérapie, l'hormonothérapie, l'immunothérapie et la radiothérapie. Il n'existe pas de monothérapie pour les cancers mais les options ci-haut citées sont souvent associées. La chirurgie consiste en l'exérèse de la masse tumorale; la chimiothérapie procède par l'empoisonnement des cellules cancéreuses par des cytostatiques; l'homonothérapie soigne les cancers hormonosensibles par des hormones masculines en cas des cancers du sein et par des hormones féminines en cas de cancer de la prostate; l'immunothérapie provoque une réaction immunitaire par l'injection des vaccins induisant la production des anticorps à compétence générale contre les cellules cancéreuses; la radiothérapie irradie les cellules tumorales, les anéantit pour permettre au chirurgien de bien travailler. M.- CLASSIFICATION DES FROTTIS : Selon Papanicolau, les frottis sont répartis en classes allant de 0 à 5: Classe 0: frottis mal fait, inadéquat; Classe 1: le frottis adéquat mais sans cellules malignes ou atypiques; Classe 2: frottis comprenant les cellules métaplasiques; Classe 3 : frottis comprenant les cellules dysplasiques; Classe 4 : frottis comprenant les cellules atypiques et donc fortement suspect de malignité; Classe 5 : frottis comprenant les cellules franchement malignes. Il faut noter qu'un frottis n'a qu'une valeur d'orientation et doit être confirmé par une analyse histopathologique, on ne peut prendre une décision radicale sur base du frottis seul. N.- CARCINOGENESE, ONCOGENESE ou CANCEROGENESE : Dans l'étiologie des cancers on retient 2 type de facteurs à savoir les facteurs favorisants génétiques et les facteurs favorisants exogènes ou environnementaux.

130 carcinogènes : Les agents 1.Modes d'action des carcinogènes agissent selon différentes modalités: a. Syncarcinogenèse: Les carcinogènes peuvent être des syncarcinogènes càd q'un produit oncogène X donné à une dose subluminaire ne produit pas de cancer mais, lorsqu'il est administré ensemble avec un autre produit carcinogène X' à une dose luminaire il y a cancérisation, on dit qu'il y a syncarcinogenèse càd que le produit X'agit synergiquement avec le produit X pour produire le cancer. b.- Cocarcinogenèse: Un produit Y ne donne pas de cancer mais, administré avec le produit carcinogène X à une dose subluminaire, il se produit une cancérisation, on dit que Y a fait la promotion de X; il y a cocarcinogenèse. c. Anticarcinogenèse ou l'inhibition: Si un produit cancérigène X donné à une dose luminaire produit le cancer, mais administré ensemble avec un produit Z la cancérisation ne se produit pas, on dit qu'il y a anticarcinogenèse ou inhibition. 2.- Facteurs étiologiques du cancer: a.- Facteurs génétiques: Ces facteurs trouvent leur importance dans le sens que l'apparition d'un cancer a un lien avec l'hérédité. Cela s'explique par le fait que placés dans les mêmes conditions de vie, certains individus seulement développent un cancer et pas d'autres. On sait par ailleurs que certaines tumeurs se développent sur un fond des maladies génétiques telles que la polypose familiale du colon, la xérodermie pigmentaire, le rétinoblasme, la polypose intestinale de Peutz-Jeghers, la neuofribromatose, les cancers familiaux tels que celui du col utérin, du sein, de l'estomac, et le mélanome malin. Les individus du groupe O semblent être disposés à faire le cancer de l'estomac mais ceci n'est pas encore statistiquement prouvé. b.- Les facteurs ethniques: Les gens à peau très pigmentée sont moins exposés au cancer de la peau que ceux à peau hypopigmentée; les albinos développent souvent le carcinome spinocellulaire. Le carcinome nasopharyngé est 20 fois plus fréquent chez les Chinois que dans d'autres populations. c.- Les facteurs environnementaux: La plupart sont considérés comme responsables de la cancérisation: 1).- Les facteurs géographiques ou climatiques: Les gens de même race habitant des contrées différentes ne développent pas le même type de cancer ceci par le fait que les facteurs environnementaux différents agissent sur eux dans les 2 contrées. Ceci peut s'expliquer aussi par le fait de la pollution de l'air due à des multiples activités industrielles. 2).- Les facteurs alimentaires: La nature, la quantité et le mode consommation des aliments exposent différemment aux cancers. On pense par exemple que le cancer du colon des européens est dû à leur nourriture riche en graisse ralentissant le péristaltisme intestinal et favorisant l'action des carcinogènes éventuels contenus dans ces aliments. Certains modes de

131 préparations dégagent des substances cancérigènes contenues dans les aliments; l'aflatoxine contamine beaucoup d'aliments conservés dans les conditions d'humidité en l'occurrence les arachides (cacahouettes). 3).- Les facteurs professionnels: Certaines professions exposent à certains cancers suite à la manipulation de certaines substances. On pense au cancer de la peau des bourses scrotales des ramoneurs, aux angiomes des ouvriers des usines du plastique manipulant le chlorure de polyvinyl (isolant) et au mésothélium des ouvriers de l'industrie du bois en contact avec avec l'amiante. d.- facteurs socioéconomiques: Certains cancers se rencontrent plus dans certaines classes sociales que dans d'autres. C'est le cas du cancer du col utérin chez les pauvres suite à une mauvaise hygiène, le cancer du colon chez les riches... e.- facteurs chimiques: Il y a beaucoup de produits chimiques qui induisent le cancer chez les animaux. C'est le cas de la nitrosamine. Chez les humains, ces produits ne sont pas encore clairement établis, mais il faut penser à aux produits chimiques contenus dans le tabac... f.- facteurs physiques: Il s'agit des radiations ionisantes, de l'irritation chronique. Ici l'inflammation répétée entraîne la métaplasie qui conduit à une dysplasie, risque de cancérisation. Il faut aussi signaler le risque de cancérisation des cicatrices fibreuses étendues des brûlures. g.- facteurs hormonaux: En expérimentation il y a des arguments qui plaident pour la théorie hormonale dans l'apparition des cancers. En pathologie humaine on sait qu'un excès d'hormones dans un organe entraîne son hyperplasie avec risque de cancérisation. Ex: Un excès d’œstrogènes entraîne l'hyperplasie de l'endomètre chez la femme, cette dernière pouvant être glandulokystique ou adénomateuse. On sait que les hyperplasies de l'endomètre sont réputées conditions précancéreuses. Au niveau de l'ovaire la tumeur de la gramulosa et celle du stroma sont réputées sécréter beaucoup d’œstrogènes avec le risque évoqué ci-haut. Un apport exogène d'hormones comme dans le cas de la prise des pilules contraceptives par la femme, expose à l'adénome hépatocellulaire avec son risque de cancérisation. Ces pilules exposent aussi au fibroadénome du sein qui heureusement ne se cancérise pas. Bref, beaucoup de troubles endocriniens peuvent favoriser l'apparition de certains cancers sans oublier l'hormonothérapie pour le cancer de la prostate, du sein, de la thyroïde (qui répond à la TSH). h.- Les virus carcinogènes ou cancérigènes: Il y a des arguments d'observation qui prouvent qu'il existe des marqueurs des virus dans certains tissus cancéreux. L'étude de ces marqueurs biologiques est le monopole de l'épidémiologie moléculaire. 1).- Théorie virus-cancer: a).- Historique: On sait depuis longtemps que les rétrovirus à ARN sont capables d'induire une grande variété de tumeurs malignes chez les animaux

132 et aussi la transformation maligne des cellules normales. A la fin du siècle dernier, Rous décrivait le sarcome de Rous chez la souris, Mr Fowl avait observé les leucémies chez les oiseaux, Mr SHA décrivait le papillome chez les animaux. Dans tous ces cancers on avait observé une épidémie frappant ces animaux. Plutard on a pu induire beaucoup des tumeurs chez les animaux en leur injectant un virus. Ce virus fut appelé polyoma-virus. Chez les oiseaux, il avait été observé que les leucémies étaient provoquées par les ONCORNAVIRUS. b).- Les observations dans la population humaine: C'est essentiellement la distribution des marqueurs de certains virus dans les populations faisant un cancer donné par rapport à la population générale qui a permis de retenir les exemples suivants : La Maladie de Hodgkin est souvent associée aux ONCORNAVIRUS, la tumeur de Burkitt est associée au virus d'Epstein- Barr; le cancer nasopharyngé est associé au virus d'Epstein-Barr; les leucémies et les lymphomes T sont associés au HTLV1 (virus humain des lymphomes T, type 1); le cancer du col utérin est associé au HPV (Human papilloma virus); le carcinome hépatocellulaire est associé au virus de l'Hépatite B. le sarcome de Kaposi est associé au virus cytomégalique, tandis que les autres lymphomes et certains sarcomes sont associés au VIH (HIV). i.- Oncogènes ou gènes de la cancérisation: 1).- Concept : Nous savons que l'individu se développe à partir d'une seule cellule. Pour atteindre l'âge adulte il apparaît qu'il survient une croissance cellulaire intense. Cette croissance cellulaire formidable du début connaît un ralentissement, un contrôle au fur et à mesure que l'organisme grandit. Ce qui implique que la croissance cellulaire est contrôlée, régulée par des facteurs internes de l'organisme. Si la croissance cellulaire devient incontrôlée, il se produit une masse cellulaire anormale appelée néoplasme ou tumeur vraie. On sait aussi que la croissance cellulaire est contrôlée par certains gènes contenus dans le génome. On est parvenu à catégoriser ces gènes en gènes stimulateurs de la croissance cellulaire et en gènes inhibiteurs de cette croissance. Lorsque certains des ces gènes sont altérés, les cellules vont proliférer de façon incontrôlée. Dès lors, les multiples facteurs étiologiques complexes étudiés agissent très probablement par le biais de ces gènes régulateurs de la croissance cellulaire. Ainsi les facteurs héréditaires seraient une altération de ces gènes. Les facteurs physiques et chimiques provoquent les altérations de ces gènes, altérations appelées "mutations". Les gènes transmettant alors une information vicieuse pour la croissance cellulaire. Les virus oncogènes agissent en infectant ces gènes. On peut aujourd’hui admettre que la prolifération des publications sur les

133 bases moléculaires du cancer dépasse la vitesse de la tumeur la plus maligne et l’on peut facilement se perdre dans la forêt immense ces informations. Les principes fondamentaux ci-après peuvent être énoncés : des lésons génétiques non létales sont à l’origine du processus de la cancérogenèse. Des lésions génétiques ou mutations peuvent être acquises par l’action des facteurs liés à l’environnement tels que les facteurs chimiques, des radiations ou des virus ou bien être héréditaires et alors présentes dans les cellules germinales . La théorie génétique du cancer suppose que la masse tumorale provienne de la croissance cellulaire d’une cellule progénétrice unique, qui a hérité de l’anomalie génétique. En d’autre terme, les tumeurs sont monclonales. En plus des 3 catégories de gènes ci-dessus , une 4e catégorie intervient dans le processus de cancérogenèse. Ce sont les gènes qui contrôlent la réparation de l’ADN. Les gènes réparateurs de l’ADN modifient la prolifération cellulaire ou la survie de façon indirecte en ayant une influence sur la capacité de l’organisme à réparer des lésions non létales qui surviennent dans d’autres gènes (protooncogènes, gènes suppresseurs de tumeur et gènes régulant l’apoptose).L’absence de réparation d’ADN prédispose à la survenue des mutations dans le génome et donc à une transformation néoplasique. Les 2 allèles des gènes réparateurs d’ADN doivent lésés pour induire une instabilité génétique ; dans ce sens, les gènes réparateurs de l’ADN peuvent être considérés comme des gènes suppresseurs de tumeurs. La cancérogenèse est un processus multi-étapes aussi bien sur le plan phénotypique que génétique. Une tumeur maligne présente plusieurs anomalies phénotypiques telles qu’une croissance excessive, u n potentiel d’envahissement local et une capacité de métastaser. Ces caractéristiques sont acquises progressivement, étape par étape selon un phénomène appelé progression tumorale. A l’échelle moléculaire, la progression tumorale est le résultat d’une accumilations d’altérations génétiques qui dans certaines circonstences, sont favorisées par une altération du processus de réparation de l’ADN. 2).- ONCOGENES ET CANCER a).- Définition : Les oncogènes sont des gènes qui dans certaines circonstances causent une transformation maligne des cellules grâce à leurs produits de sécrétion qui seraient des enzymes, des facteurs de croissance, des récepteurs des facteurs de croissance...

134 Les oncogènes ou gènes responsables du cancer dérivent des protooncogènes qui sont des gènes impliqués dans la croissance et la différenciation cellulaire normales. Leur découverte n’a pas été simple. Ils le furent en premier dans le génome des rétrovirus à pouvoir transformant dit « aigu », par les lauréats du prix Nobel Varmus et Bishop. Ces rétrovirus sont responsables d’une induction rapide de tumeur chez l’animal et peuvent également transformer les cellules animales in vitro. L’analyse moléculaire de leur génome révèle la présence d’une séquence transformante unique (oncogènes viraux [v-onc]) qui n’était pas présente dans le génome des rétrovirus dépourvus de pouvoir transformant. Le mécanisme par lequel ils induisent une transformation néoplasique requiert l’intervention de protooncogènes . L’analyse moléculaire des cellules transformées par ces virus leucémiques a montré que l’ADN proviral est toujours intégré ou inséré à proximité d’un protooncogène avec comme conséquence induction de la modification structurale dans le gène cellulaire, et donc de le transformer en un oncogène cellulaire ou c-onc. Une autre possibilité est l’insertion de promoteurs rétrovirus à proximité de protooncogènes qui provoque une expression dérégulée du gène cellulaire. Ce mode d’activation d’un protooncogène est appelé mutagenèse insertionnelle. Bien que l’étude des rétrovirus transformants animaux ait permis la découverte des protooncogènes, ces travaux n’expliquent pas l’origine des tumeurs humaines qui hormis de rares exceptins ne sont pas provoquées par une infection virale. Une question se pose : des tumeurs qui ne sont pas d’origine virale contiennent-elles dans leur ADN des séquences oncogènes ? Les expériences de transfert de gène (transfection d’ADN) ont apporté la réponse. Lorsque l’ADN extrait de différentes tumeurs humaines transfecté in vitro dans les lignées cellulaires de fibroblastes de souris, les cellules transfectées ont acquis certaines propriétés des cellules néoplasiques. La conclusion de telles expériences est indiscutable : l’ADN des cancers survenant spontanément contient des séquences à pouvoir cancérigène, les oncogènes. La plupart de ces séquences transformantes se sont révélées être homologues aux protooncogènes ras qui sont les ancêtres des v-oncs présents dans les virus des sarcomes de Harvey (H) et Kirston (K). En résumé, les protooncogènes peuvent acquérir un pouvoir oncogène par l’intermédiaire d’une transduction (v-oncs) ou par des lésions qui altèrent leur comportement in situ, ce qui ce qui les transforment en oncogènes cellulaires (c-oncs). Deux questions peuvent se poser : 1) Quelles sont les fonctions des produits des oncogènes ? 2) De quelles manières les protooncogènes civilisés se transforment-ils en ennemis de l’intérieur ?

135 PRODUITS DES ONCOGENES : Les oncogènes codent pour les protéines appelées « oncoprotéines ». Elles ressemblent aux protéines normales des protooncogènes sauf que : 1) les oncoprotéines sont dépourvues d’éléments régulateurs et 2) leur production ne dépend pas des facteurs de croissance ou d’autres signaux externes. Pour comprendre la nature et les fonctions des oncoprotéines , il est nécessaire de revoir brièvement la séquence des événements qui caractérisent la prolifération cellulaire normale. Dans les conditions physiologiques la prolifération cellulaire peut être schématiquement divisée en différentes étapes : Liaison d’un facteur de croissance à son récepteur spécifique sur la membrane cellulaire. Activation transitoire et limitée du récepteur au facteur de croissance ce qui entraîne l’activation de différentes protéines impliquées dans la transduction du signal qui sont situées sur le feuillet interne de la membrane plasmique. Transduction du signal vers le noyau à travers le cytosol par l’intermédiaire de seconds messagers. Induction et activation des facteurs régulateurs nucléaires qui initient la transcription de l’ADN. Entrée et progression de la cellule dans le cycle cellulaire qui aboutira enfin à la division cellulaire. b).- Types d'oncogènes: Nous savons qu'il existe des oncogènes stimulateurs et des oncogènes freinateurs, et parmi eux on peut distinguer: Les oncogènes viraux ou V-ONC: Ici, un virus extérieur transmet à notre génome une partie du sien; c'est le cas des virus RNA (RNAVirus) et des rétrovirus. Les oncogènes cellulaires ou C-ONC : Ces oncogènes existent normalement dans la cellule. Les proto-oncogènes: Ce sont des oncogènes viraux ou cellulaires non encore activés càd incapables de provoquer la croissance cellulaire. Les antioncogènes: Ce sont des oncogènes qui inhibent l'expression des oncogènes ou de leurs produits de sécrétion. Quelques exemples d'oncogènes cellulaires: Oncogènes

CANCERS

RAS1 RAS2 C-MYC (Proto-oncogène humain de la

Vessie (R= rat, S= sarcome) Colon et poumon Lymphome de Burkitt

136 myélocytomatose aviaire).

c).- Mode d'action: Quand ils sont activés, les oncogènes agissent par 2 modes: a).- mode quantitatif: Lorsqu'il y a excès des produits fabriqués par ces gènes, sans altération de leur qualité. b).- mode qualitatif: Il y a fabrication des produits modifiés qualitativement suite à une altération de l'oncogène par mutation.

CHAPITRE 7: MALADIES METABOLIQUES SYSTEMIQUES (M.M.S.)

I.- DEFINITION Trois éléments définissent les MMS: Ce sont des maladies causées par un trouble quelconque du métabolisme principalement du métabolisme des lipides, des protéines et des hydrates de carbone. Ces maladies affectent l'organisme en tant qu'un tout, provoquant des altérations dans plusieurs organes. Chacune de ces maladies peut revêtir un ou des aspects qui lui sont propres permettant son identification sur des bases morphologiques et ou biochimiques quasi pathognomoniques.

137

II.- ETUDE SYSTEMATIQUE A.- MALADIES METABOLIQUES SYSTEMIQUES LIEES AUX TROUBLES DU METABOLISME DES HYDRATES DE CARBONE. 1.- Diabète sucré a.- Définition : C'est une affection aiguë ou chronique due à un trouble du métabolisme des hydrates de carbone et caractérisée par une hyperglycémie provoquée par un manque absolu ou relatif d'insuline métaboliquement active. b.- Physiopathologie Le manque d'insuline

défaut d'absorption de glucose par les cellules

hyperglycémie

dépassement TMFG

polyurie

glucosurie

polydypsie

polyphagie: utilisation d'autres voies métaboliques (source d'énergie): lipides et protéines

acidose + cétose amaigrissement coma acidocétonique

138 c.- Epidémiologie : Le diabète est une maladie relativement fréquente. Elle peut se développer selon un mode aigu ou selon un mode insidieux. - Mode aigu: Il est observé surtout chez les jeunes. C'est la forme juvénile, s'accompagnant d'un amaigrissement profond justifiant le terme de diabète maigre. - Mode insidieux: Il s'observe chez l'adulte de 50 à 60 ans. On l'appelle "diabète adulte" ou "diabète gras". Les femmes sont plus affectées que les hommes avec un sexe ratio de M/F : 2/3. La maladie est héréditaire et se transmet sur un mode recessif. Le diabète se manifeste sous 3 formes : 1. diabète ouvert (patent) 2. le prédiabète : c'est l'état d'un individu qui présente par ses parents une prédisposition au diabète. L'individu est normal sur le plan clinique et biochimique 3.le diabète chimique ou diabète subclinique ou infraclinique: c'est l'état d'un individu qui cliniquement ne montre aucun signe de diabète mais la courbe d'hyperglycémie provoquée est pathologique. d.- Etiologie : Le primum movens est le manque d'insuline. Ce manque d'insuline peut être absolu ou relatif. 1).- Manque absolu d'insuline: Lorsque les cellules qui produisent l'insuline sont détruites: destruction des cellules des îlots de Largerhans du pancréas. 2).- Manque relatif d'insuline: Lorsqu'il y a sécrétion des antagonistes de l'insuline tels que: l'insulinase, la présence des anticorps anti-insuline. Lorsqu'il y a une inactivation de l'insuline, l'incapacité des récepteurs périphériques à utiliser l'insuline normalement produite. 3).- En cas de déficience de la GH suite à une destruction de l'antéhypophyse. 4).- Le diabète peut résulter de l'action des stéroïdes surréalismes qui ont une action sur la néoglucogenèse. 5).- Le diabète peut résulter de l'action des hormones thyroïdiennes. e.- Classification clinique : Elle considère 2 types de diabètes : 1).- Diabète idiopathique: dont on ne connaît pas de cause mais héréditaire. 2).- Diabète secondaire notamment à une maladie pancréatique (pancréatite chronique), une hémochromatose; une pancréatectomie, au syndrome de Cushing; l'acromégalie; le phéochromocytome; l'hyperaldostéronisme; la thyrotoxicose. N.B. Le diabète idiopathique est habituellement héréditaire, se manifestant soit sous forme d'un état prédiabètique, d'un diabète chimique ou d'un

139 diabète ouvert. f.- Morphopathologie : Le diabète détermine des lésions au niveau de plusieurs organes: 1).- les Vaisseaux sanguins: vaisseaux coronaires, vaisseaux du cerveau et artères des membres qui expliquent le développement de la gangrène diabétique. Les lésions sont de type: Artères: Artérite proliférative ou maladie de Blummenthal caractérisée par un aspect en bulbe d'oignon. Artérioles: artériolosclérose et hyalinose (pas spécifique du diabète mais de l'HTA). La Microangiopathie diabétique : c'est l'atteinte des petits vaisseaux sanguins (capillaires). 2).- Pancréas: Diminution numérique des îlots de Langerhans ou des cellules ß. Une hyalinisation insulaire: commune Fibrose collagène des îlots. 3).- Rein: - Néphrosclérose artérielle et artériolaire, Glomérulosclérose diffuse, Glomérulosclérose nodulaire de Kimmestiel-Wilson, Lésion exsudatives glomérulaires. - infections rénales : - Papillite necrosante ou la nécrose papillaire. Vacuolisation épithéliale tubulaire comprenant 2 catégories :  stéatose modérée des tubes contournés.  Infiltration glycogénique des cellules épithéliales de la portion distale des tubes contournés proximaux. 4).- SNC: Infarctus lié á l'athérosclérose, Neuropathies périphériques sensitives, motrices secondaires à la dégénérescence de la gaine de myéline. 5).- Lésions oculaires la rétinopathie diabétique : caractérisée par la présence des petits exsudats, des foyers hémorragiques en nappes et des foyers des lésions punctiformes des nerfs rétiniens. la cataracte ou opacification du cristallin. 6).- Lésions hépatiques la stéatose; l'accumulation de glycogène dans les hépatocytes notamment dans le noyau cellulaire donnant des vacuoles nucléaires. 7).- Lésions cutanées la microangiopathie caractérisée par un épaississement de la paroi des vaisseaux dermiques; les xanthomes;

140 8).- Autres affections la furonculose; la toxémie gravidique; les infections myocotiques notamment la candidose cutanée et la candidose vulvaire. les infections rénales et pulmonaires les diarrhées rebelles (de causes inconnues) Macrosomie "Géants aux pieds d'argile" 2.- Hypoglycémie : C'est plus un fait clinique qu'anatomopathologique caractérisé par une baisse de la glycémie. a.- Causes : tumeur pancréatique insulino-sécrétante, tumeur extra-pancréatique insulino-sécrétante ou sécrétant des substances insuline-like, la prise d'hypoglycémiants : cette hypoglycémie peut être iatrogène quand il y a un excès d'insuline, une sensibilité idiosyncrasique à l'insuline, les affections endocriniennes telles que le syndrome de Cushing, l'acromégalie. b.- Morphopathologie : Il n'y a pas de lésions typiques. Au niveau du cerveau on observe une thrombose vasculaire, une dégénérescence ganglionnaire, une dégénérescence de la myéline. 3.- Galactosémie : C'est une maladie due à un déficit en galactose-1 phosphate-uridyl-transférase. Elle est observée chez les enfants 1 à 2 jours après la naissance avec comme signe vomissement et ictère, et la mort peut s'en suivre rapidement. Le traitement consiste à arrêter le lait. En cas de survie les enfants présentent des lésions dégénératives au niveau du foie, un retard mental et une cataracte. Au point de vue histologique on note une triade constituée par la stéatose, la fibrose portale et le regroupement des hépatocytes en rosette centrée par de la bile. 4.- Glycogénoses : Ce sont des maladies de stockage, de thésaurisation au cours des quelles il y a une surcharge en glycogène. Ce sont des maladies héréditaires se transmettant selon le mode recessif. La cause est une carence ou déficit en une enzyme du métabolisme du glycogène avec comme conséquence une accumulation de glucose de structure normale ou anormale. a.- Glycogénoses primitives : Elles relèvent des déficiences enzymatiques entraînant un excès de glycogène dans les cellules. 1).- Données morphologiques générales. a).- Aspects microscopiques : Ils sont communs à toutes les glycogénoses:

141 c'est l'aspect de dépôts de glycogène dans le cytoplasme fondamental des cellules ou dans les lysosomes. Ces cellules sont généralement hypertrophiées. Les techniques standard de fixation et de préparation histologique dissolvent le glycogène en grande partie de sorte que la cellule parait occupée par un espace vacuolaire vide de forme et de dimension irrégulières. Le glycogène est démontré par les colorations spécifiques, le PAS par exemple. b).- Aspects macroscopiques : Les organes infiltrés demeurent normaux sauf en cas de forte infiltrarion. 2).- Variétés de glycogénoses. TYPE CARACTERISTIQUE ET ENZYME DENOMINATIONS DEFICIENCE

DONT

A ETE PROUVEE 01

Glycogénose hépatorénale : Glucose-6-phosphatase Maladie de Von Gierk ou de Van Greveld.

02

03

Glycogénose généralisée :

α-1-4-glucosidase ysosomiale

Maladie de Pompe

(altase acide)

Glycogénose hépatocardiaque :

Amylo-1-6-glucosidase

Maladie de Forbes ou de (enzyme de branchante) Cori 04

Glycogénose hépatique ;

Amylo-1-4-1-6-transglucosidase

Amylopectinose ou Maladie (enzyme branchante) d'Andersen 05

Glycogénose musculaire : Maladie de Mac Ardle

Myophosphofructokinase

LA

142 06

Glycogénose aladie de Hers

hépatique: Hépatophosphorylase

07

Glycogénose musculaire: Myophosphorylase Maladie de Nishikawa

08

Glycogénose hépatocérébrale Hépatophosphorylase : Maladie de Hug.

09

Glycogénose hépatique

10

Glycogénose hépatomusculaire:

présente mais inactive Phosphorylase-kinase AMP cyclique kinase dépendante.

b.- Mucopolysaccharidoses 1) MUCOVISCIDOSE : C’est une pathologie monogénétique qui se présente comme une atteinte multi-organe. Elle est une maladie autosomique récessive résultant de mutations d’un gène localisé sur le chromosome 7. La mutation génétique la plus fréquente de la mucoviscidose (environ 70% des chromosomes de la mucoviscidose) est une délétion 3-bp entraînant une absence de phénylalanine au niveau de l’acide aminé 508 ( DF508) de la protéine produite par ce gène, plus connue sous le nom de CFTR ( Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator). La protéine vicieuse ainsi produite va perturber le bon fonctionnement d’un certain nombre des canaux ioniques notamment les canaux chlorures. Ce qui va justifier l’accumulation de l’ion chlorure dans diverses secrétions (notamment la sueur) les rendant ainsi visqueuses. Elle est donc caractérisée par une viscosité exagérée des sécrétions muqueuses des voies digestives et respiratoires d'une part et par une richesse anormale de la sueur en ions chlore et potassium d'autre part. a).- Aspects macroscopiques : Le mucus épais encombre la lumière des canaux excréteurs des glandes, la lumière du tube intestinal, des voies respiratoires, des voies excrétrices pancréatiques. L'iléus méconial en est un exemple. b).- Aspects microscopiques : Ils sont peu caractéristiques au niveau du pancréas. Au niveau du poumon, les lésions inflammatoires attirent l'attention. L'abondance de mucus se remarque. c).- Signification : Elle relève d'un déficit enzymatique et métabolique mal connu. Il y a défaut de liquéfaction du mucus. 2).- Mucopolysaccharidoses : Maladies infantiles caractérisées par une association dans les proportions variables de malformations squelettiques avec nanisme et d'un retard mental plus au moins sévère.

143 a).- Aspects microscopiques : Ils se résument en une seule lésion affectant en grand nombre de cellules: c'est un gonflement cellulaire par un matériel qui tantôt semble diffusément empatter ou clarifier le cytoplasme, tantôt paraît se situer dans une vacuole ou dans des grains en refoulant le noyau. Cette image est retrouvée dans les hépatocytes, les fibres myocardiques, les chondrocytes, les ostéocytes ainsi que dans les cellules lymphoïdes et les reticulohistiocytaires. b).- Macroscopie : La silhouette des maladies est évocatrice : visage en gargouille, d'où le nom de gargoïlisme donné à l'affection; gros ventre avec hépatomégalie, déformation des os longs. c).- Variétés : Type I : Gargoïlisme de Hurler II : Gargoïlisme de Hunter III : Dysphrénie polydystrophique de Sanfilipo IV : Ostéochondrodystrophie de Morquis V : Nanisme polydystrophique de Scheie B.- MALADIES M.S. LIEES AUX TROUBLES DU METABOLISME DES PROTEINES 1.- Hyperprotéinémies : Ce sont des états caractérisés par une augmentation du taux des protéines plasmatiques à un niveau anormal. Cette augmentation peut concerner toutes les protéines plasmatiques: on parle d'hyperprotéinémie généralisée ou intéresser l'une ou l'autre fraction des protéines plasmatiques on parle d'hyperprotéinémie isolée. Ces états ne provoquent pas de troubles tissulaires mais ils sont importants dans l'élaboration du diagnostic anatomopathologique. Causes: la cirrhose hépatique, l'amyloïdose primaire, les dyscrasies plasmocytaires, certaines inflammations comme la sarcoïdose, le lymphogranulome vénérien, certaines parasitoses comme la maladie de Kala-azar, certaines maladies immunitaires ou auto-immunitaires. 2.- Hypoprotéinémies : Ce sont des états caractérisés par une baisse anormale ou un déficit des protéines plasmatiques. Causes: un apport insuffisant: malnutrition (kwashiorkor) les absorptions déficientes dues notamment aux maladies intestinales comme les maladies ulcéro-inflammatoires du tube digestif, le syndrome de malabsorption, la maladie cœliaque, la sprue tropicale, la maladie de Whipple, synthèse insuffisante des protéines: dans les états d'hypo ou agammaglobulinémie, dans le cas de déficience plasmocytaire, dans les maladies du foie (comme la cirrhose). une perte excessive des protéines: brûlure; syndrome néphrotique, la maladie de Ménétrier ou Gastropathie exsudative.

144 C'est un groupe de maladies 3.- Dyscrasies plasmocytaires : ayant en commun une activité anormale des plasmocytes et une synthèse de divers types de globulines. Ces maladies s'accompagnent d'une dysprotéinose (apparition des protéines anormales) également appelée Paraprotéinose. MALADIES

PARAPROTEINES

I.Maladies lymphoprolifératives 1. Leucémie Macroglobulines 2. Myélome multiple = Plasmocytome ou maladie de °globuline (grande quantité de portions KAHLER incomplètes notamment des chaînes légères), °cryoglobulines de type I et II * Protéines de Bence Jones (urines) 3. Macroglobulinémie de ** Macroglobuline (Ig M) Waldenströn * cryoglobulines I et II II. Maladies Parasitaires. 1. Trypanosomiase cryoglobuline type II 2. Parasitose massive gamma-globuline altérée III. Maladies auto-immunitaires 1. Arthrite rhumatoïde cryoglobuline 2. Le lupus érythémateux cryoglobuline disséminé 3. Syndrome de Sjögren gamma-globuline -conjonctivite sèche -parotidite, rhinite -laryngite, glossite IV. Maladies métaboliques. Amyloïdose l'amyloïde V. Maladies infectieuses cryoglobuline de type III diverses VI. Maladies dégénératives Macroglobuline des organes qui synthétisent les protéines

145

4.- Amyloïdose a.- Définition: C'est une série de troubles ayant comme caractère commun le dépôt dans divers tissus d'une substance transparente, hyaline, de nature complexe (composée de protéines et d'hydrate de carbone) et ayant des propriétés histochimiques propres qui la différencient d'autres substances hyalines. b.- Classification : On utilise plusieurs critères: 1).- Critère topographique : On décrit 2 types d'amyloïdose: Amyloïdose généralisée et l'amyloïdose localisée. a).- L'amyloïdose généralisée : Elle frappe plusieurs tissus en même temps et elle est causée par plusieurs types de maladies: Les états de suppuration chronique comme dans l'ostéomyélite chronique, la bronchiectasie et les cavernes tuberculeuses. Les inflammations granulomateuses: la tuberculose (TBC), les infections à myobactéries atypiques (ex: Mycobacteriun avium), la maladie de Crohn. L'arthrite rhumatoïde, la maladie de Hodgkin, les tumeurs non lymphoïdes, les dyscrasies plasmocytaires, les états hérédofamiliaux comme la polyneuropathie familiale (autosomique dominante), la fièvre méditerranéenne familiale (autosomique récessive). b).- L'amyloïdose localisée : Elle frappe une seule région ou un seul tissu. On distingue 3 formes: Les formes associées aux plasmocytes: Elles ont pour localisation préférentielle le tractus respiratoire, l'appareil urinaire, la moelle osseuse et d'autres organes lymphoïdes, l'orbite, la conjonctive et la cornée. Forme en rapport avec le vieillissement qui est associé à la plaque sénile de la maladie d'Alzheimer ou la démence présénile. L'amyloïdose des glandes endocrines: elle s'observe au niveau des îlots de Langerhans (en cas de tumeur des îlots de Langerhans) en cas de carcinome médullaire de la thyroïde. 2).- Critère étiologique: On décrit l'amyloïdose primaire et l'amyloïdose secondaire. L'amyloïde primaire: lorsque aucune maladie antérieure ou prédisposante n'explique l'apparition de l'amyloïdose. Cette amyloïdose peut être systémique ou isolée. Quand elle est systémique, on l'observe au niveau des vaisseaux, du cœur, de la langue, des muscles du tube digestif. Dans ce cas les colorations de l'amyloïde sont inconstamment positives. Dans sa forme isolée, elle se présente sous forme de tumeur amyloïde (lésion pseudotumorale). On l'observe au niveau de la langue, la thyroïde, le larynx et du reste du système respiratoire.

146 L'Amyloïdose secondaire: Elle fait suite à plusieurs types de maladies inflammatoires, tumorales et d'autres maladies comme l'ostéomyélite chronique, la syphilis, la bronchiectasie, la lèpre, l'abcès pulmonaire, l'empyème pleural, le lupus érythémateux disséminé, le rhumatisme articulaire aigu, le cancer avancé. 3).- Critère biochimique : C'est la classification moderne des amyloïdoses. Elle comprend: L'Amyloïdose AL L'Amyloïdose AA L'Amyloïdose A. préalbumine L'Amyloïdose AE L'Amyloïdose A4 L'Amyloïdose F² L'Amyloïdose Kératine c.- Identification : A la coloration de routine (hématoxyline-éosine), la substance amyloïde apparaît éosinophile, acellulaire et fendillée. Le diagnostic précis exige le recourt à des méthodes histochimiques: Méthodes non spécifiques: PAS Méthodes spécifiques

COLORATION 1.Violet de Méthyl 2.Blue alcian 3.Rouge Congo 4.Rouge syrus 5.Thioflavine T

CONSERVABILITE ++ + +++ + +++

FIABILITE ± + + + ±

OBSERVATION En lumière polarisée. Fluorescence Fluorescence en lumière polarisée

d.- Morphopathologie 1) Rate : La substance amyloïde peut se déposer au niveau des follicules lymphoïdes sous forme de grains de Tapioca, ceci donne l'aspect de "Rate Sagou"; déposée au niveau des parois des sinusoïdes et des septas fibreux, elle va déterminer des larges zones pâles évoquant l'aspect de lard d'où le nom de "rate lardacée". 2).- Foie: Le dépôt commence au niveau des cellules de Kupffer dans l'espace de Disse, entraînant une compression progressive des hépatocytes (atrophie), avec le temps, le parenchyme hépatique sera remplacé par des zones massives d'amyloïde. Macroscopiquement le foie est augmenté de volume, de couleur grisjaunâtre évoquant l'ivoire vieilli, de consistance molle. 3).- Rein : Le dépôt au niveau des glomérules survient dans la couche sous

147 endothéliale et au niveau du mésenguin ainsi que de la membrane basale. Ce dépôt entraîne une obturation de la touffe glomérulaire provoquant ainsi une insuffisance rénale avec fibrose interstitielle et atrophie tubulaire. En microscopie optique ce dépôt apparaît sous forme d'une masse homogène d'aspect hyalin. Au niveau des artérioles afférentes ce dépôt provoque un épaississement de la paroi avec comme conséquence le développement d'une hypertension artérielle (HTA). Au niveau des tubes rénaux il provoque un épaississement de la membrane péritubulaire. 4).- La surrénale : L'amyloïde se dépose surtout au niveau de la zone médullaire provoquant l'apparition de la maladie d'Addison. 5).- Les ganglions et la moelle osseuse L'amyloïde se dépose au niveau des phagocytes monucléés et s'étend ensuite dans la paroi des sinusoïdes jusqu'à l'effacement complet du parenchyme. 6).- Le pancréas: Le dépôt survient au niveau des îlots de Langerhans provoquant le diabète. e..- Signification : Il est établi que l'amyloïdose ne correspond ni à une dégénérescence ni à une modification biochimique de la matrice intercellulaire : elle procède du dépôt intercellulaire d'un matériel protidoglucidique spécial élaboré dans des conditions particulières. 1).- Traits communs aux diverses formes d'amyloïdose Trois traits unitaires se retrouvent au sein d'une pareille variabilité: La fraction protidique fondamentale demeure la même quelles que soient les circonstances de formation de cette amyloïde. L'amyloïde ne contient jamais de gammaglobulines. La lésion amyloïde va souvent de paire avec un type cellulaire spécial : cellule réticulo-histiocytaire basophile à cytoplasme PAS+. 2).- Origine de l'amyloïde A part l'amyloïde issu des polypeptides hormonaux dans de rares tumeurs endocriniennes et appelé "apudamyloïde", on n'en arrive à l'hypothèse de l'immun-amyloïde: les cellules immunocompétentes épuisées ou déviées dans leurs fonctions par les facteurs étiologiques cités ci-haut, deviendraient inaptes à sécréter des anticorps normaux, elles ne pourraient plus fabriquer que cette substance pathologique "l'amyloïde". Les observations d'hypo et d'agammaglobulinémie avec amylose chez des sujets incapables de sécréter ces immunoglobulines mais capables de donner naissance à de l'amyloïde sont en faveur de cette théorie. 5.- Goutte a.- Définition : C'est une affection résultant d'un trouble du métabolisme de l'acide urique et caractérisée par un dépôt focal d'urate de Na+ dans les tissus sous forme des cristaux. b.- Pathogénie : On distingue 2 formes cliniques:

148 la 1ère forme d'origine génétique et la 2ème secondaire à la dégradation excessive des nucléoprotéines aboutissant à une hyperuricémie. La précipitation peut être métastatique dans un tissu sain ou dystrophique dans un tissu préalablement altéré. b.- Physiopathologie : L'augmentation du taux d'acide urique dans le sang va aboutir à une précipitation tissulaire des cristaux d'urate de Na+ provoquant une réaction inflammatoire. Cette inflammation se caractérise par la formation d'un tophus: Tophus : C'est un granulome inflammatoire à corps étranger comprenant un infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire, des cellules géantes multinucléées de type corps étranger entourant des cristaux d'urate de Na+. c.- Anatomie pathologiqueLa lésion anapathologique est le tophus goutteux. d.- Sites: 1) Les articulations notamment celles des doigts, des orteils, particulièrement du gros orteil, celle du coude, du poignet, du genou et de la cheville. Au niveau de ces articulations ce sont les tissus périarticulaires qui sont attaqués. 2) Le Cœur 3) Le rein: on parle de la néphrite goutteuse C.- MALADIES LIEES AUX TROUBLES DU METABOLISME DES LIPIDES : Les lipides peuvent être regroupés en 3 groupes : les lipides neutres: triglycérides localisés surtout au niveau du foie, les lipides complexes localisés au niveau du SNC et périphérique, le cholestérol qui se rencontre dans les tissus vasculaires (surtout). 1.- Troubles Métaboliques des lipides neutres. a.- Lipomatose : C'est l'accumulation des lipides dans un tissu sous forme d'un tissu adipeux. Les organes les plus frappés sont: le pancréas, le thymus, la parathyroïde, les ganglions lymphatiques. Cette lipomatose doit être distinguée d'une autre lipomatose signifiant la présence de nombreux lipomes. Ce phénomène peut être observé au cours de l'atrophie d'un organe b.- La lipophagie : C'est l'ingestion des graisses par les cellules phagocytaires. Cette ingestion apparaît: 1) à l'occasion d'un traumatisme du tissu adipeux, 2) à l'occasion du développement d'un xanthogranulome ou lipogramulome (une lésion pseudotumorale). Dans ces 2 cas il y a formation d'un granulome lipophagique qui renferme entre autres cellules les cellules géantes de Touton. c.- La Stéatonécrose : C'est la nécrose du tissu adipeux provoquée par les lipases. Elle est observée notamment au cours de la pancréatique aiguë hémorragique et se caractérise par l'apparition des taches blanchâtres sur l'épiploon, taches appelées "taches de bougie". d.- Stéatose : Il s'agit de l'accumulation des lipides dans le cytoplasme de

149 cellules. Elle est observée au niveau de: 1).- Le foie: Au cours de la malnutrition particulièrement le Kwashiorkor. Cette stéatose est soit péri-portale, centrolobulaire ou diffuse. Au cours de la grossesse, Dans les intoxications notamment par le tétrachlorure de carbone (CCL4) et tétracycline, Dans le diabète sucré, Dans le syndrome de REYE: C'est une pathologie caractérisée par une stéatose hépatique, pancréatique et rénale associée à une encéphalopathie. Ce syndrome s'observe surtout chez les enfants notamment en cas d'intoxication aux aflatoxines. Le syndrome de Reye a également été observé dans les conditions expérimentales caractérisées par une carence alimentaire. 2).- Le Rein : La graisse s'accumule surtout dans les cellules tubulaires. Causes: le diabète sucré (néphrose lipoïdique), le syndrome de Reye, 3).- Le myocarde : La stéatose apparaît dans les états d'anémie chronique grave. 2.- Trouble du métabolisme du cholestérol : Les différents troubles métaboliques du cholestérol se manifestent par une surcharge tissulaire. Cette surcharge peut prendre 3 aspects : une accumulation tissulaire locale, une accumulation tissulaire généralisée une accumulation dans le cadre des maladies systémiques a.- Accumulation tissulaire locale 1).- Dans les foyers de Nécrose : Le cholestérol libéré par les cellules détruites s'accumule dans les tissus sous forme des cristaux autour desquels se développe une inflammation chronique gramulomateuse. 2).- Dans les organes a).- Vésicule biliaire : Le cholestérol s'accumule dans la muqueuse de la vésicule biliaire, dans le sinus de Roakitansky plus précisément. Cette accumulation donne à la paroi un aspect granulaire et une coloration rouge, d'où le nom "vésicule fraise". b).- Le rein : Le cholestérol s'accumule au cours du diabète sucré et au cours de la glomérulonéphite membraneuse. 3).- Tumeurs : Dans les tumeurs on trouve des grandes cellules spumeuses d'origine monocytaire ou leucocytaire: le xanthome, le fibroangiome, l'hémangiendothéliome, le lymphome, l'ostéosarcome. 4).- Xanthélasme : C'est une lésion dermatologique caractérisée par la présence de multiples taches jaunes surélevées apparaissant au niveau de la

150 peau exposée au soleil. Ces taches résultent d'une accumulation du cholestérol. b.- Accumulation tissulaire Généralisée 1).- Athéromatose : C'est une affection caractérisée par l'apparition des plaques d'athérome au niveau des artères. L'athérome est un dépôt massif subintimal de cholestérol dans la paroi artérielle. Ce dépôt se fait sous forme de cristaux. La présence du cholestérol dans la paroi vasculaire entraîne une réaction inflammatoire aboutissant à une sclérose, on parle d'athérosclérose. 2).Artériosclérose : C'est un durcissement des artères suite au développement de la sclérose. C'est un terme plus général qui inclut en plus de l'athérosclérose, la médiosclérose calcifiée de Mockenberg et l'artériolosclérose. La médiosclérose calcifiée de Mockenberg est une sclérose de la média des artères surtout des artères musculaires. L'artériolosclérose est une sclérose de la paroi des artérioles. c.- Maladies systémiques : Ces maladies systémiques entrent dans un complexe appelé "complexe d'histiocytose X" ou "complexe de HandSchouler-Christian". Ces maladies sont caractérisées par une prolifération des histiocytes. X: car l'étiopathogénie est inconnue. Ces maladies sont : Letterer-Siwe, Maladie de Hand-Schouler-Christian, Granulome éosinophile. Caractères M. Letterer- M. H-S-C. Siwe

Granulome éos.

Accumull.ch Accumull.ch 1. olesterol Biochimie olesterol 2. Organes * SPM (rate, SPM ggl atteints moelle osseuse) * Tissu *Tissu lymphoïde lymphoïde extra SPM extra SPM * peau et foie * aug.vol *Triade: 3.Cliniques organes atteints -diabète insipide -

Accumull.cholesterol SPM

* aug.vol organes atteints * fractures

151 exophtalmie - géodes au crâne Prolifération Prolifération * Prolifération des 4. des Histopatho des logie histiocytes histiocytes histiocytes bourrés bourrés bourrés de de de cholestérol, cholestérol, cholestérol, présence des * plasmo ++ et cellules géantes de * éosinophiles++ Touton géodes géodes géodes 5. Radiologie 6.Epidemio de < 1 an de < 1 an Adulte 70 % +++ ++ lologie > 1 an > 1 an Enfants 30 % ++ +++ Adulte ± Adulte Femmes ++ +++ Hommes +++ Mauvais ++ Mauvais ± Pronostic Mauvais ++++ 3.- M.M.S dues aux troubles du Métab. des lipides complexes : Il y a 3 maladies : Maladie de Nieman Pick, M. de Tay-Sachs = idiotie amaurotique familiale M. de Gaucher. Caractères

M. Nieman Pick

M.de SACHS

1. Biochimie

Sphingomyéline

Ganglioside

2. Organes SNC, foie, rate, SMP, SNC peau atteints poumons, veines

TAY- M.de Gaucher.

Glucérébroside "Kérasinecérébroside" SMP, SNC SMP : Adultes SNC: enfants

152 3.-Cliniques

Détérioration mentale

Prolifération des 4. Histopathologie histiocytes bourrés des lipides

6.Epidemiolologi Nouveaux-nés et e petits enfants

Pronostic

Très mauvais

Idiotie précoce

Adulte : évolue sur un

Cecité précoce Mode chronique et se Viscéromégalie Caractérise par une Viscéromégalie ; Enfants : mode aigu et sévère, principalement les manifestations nerveuses. Prolifération des Prolifération des histiocytes bourrés des lipides

Petits enfants

Très mauvais

histiocytes bourrés des lipides ou cellule De Gaucher= cellule à cytoplasme Granulaire, vacuolisé et noyau très foncé. Adultes et enfants Adultes surtout les juifs Enfants de toute race Très mauvais chez l’enfant et meilleur chez l’adulte.

D.- TROUBLE DU METABOLISME DES SELS MINERAUX OU OLIGO-ELEMENTS. 1.- Calcium a.- Perte tissulaire de calcium 1).- Sans hypocalcémie : C'est une maladie du squelette affectant surtout les enfants. La cause en est la déficience en vitamine D. a).- Principales manifestations: Déformation osseuse au niveau des côtes, et au niveau des membres supérieurs et inférieurs. Ostéoporose: elle est due à un ralentissement de la formation de nouveau tissu osseux avec comme conséquence une prédominance du processus de résorption. Acidose métabolique chronique: Cet état est observé chez les diabétiques. 2).- Avec hypocalcémie

153 a).- La Stéatorrhée : Elle entraîne une perte de calcium faute d'une absorption au niveau du duodénum. b).- Syndrome de Cushing : Il est provoqué par une hyperplasie surrénalienne, il s'accompagne d'une forte synthèse de glucocorticoïdes qui provoquent une résorption du tissu osseux. b.- Hypercalcémie Causes: hyperparathyroïdisme, intoxication à la vitamine D, les conditions pathologiques caractérisées par une augmentation du catabolisme osseux. Ces conditions peuvent être une tumeur osseuse primaire ostéolytique; les métastases osseuses ostéolytiques. les maladies qui s'accompagnent d'une hypercalcémie de façon inconstante: la sarcoïdose, les gastrites chroniques (l'hypercalcémie est provoquée par le traitement antiacide). toutes les maladies cachectisantes conduisant à une immobilisation prolongée. l'hypercalcémie idiopathique infantile. Toutes ces maladies ont pour conséquence, une calcification métastatique; elle se produit au niveau des reins, des poumons, de la muqueuse gastrique, de la thyroïde, du foie, des vaisseaux sanguins, du myocarde. 1).- Calcification dystrophique C'est une calcification qui se produit dans des tissus préalablement altérés. Sa distribution est ubiquitaire: au niveau du cœur: En cas d'endocardite au niveau de la valvule mitrale ou à la suite d'un infarctus du myocarde; au niveau des vaisseaux: dans l'athérosclérose; au niveau d'une tumeur maligne quelle que soit sa localisation; au niveau d'une tumeur bénigne; dans une zone d'abcédation ± cicatrisée; au niveau d'un vieux foyer de TBC; au niveau d'une zone de nécrose notamment dans la pancréatite hémorragique; sur des vieilles cicatrices de brûlure; dans l'utérus; sur un fœtus mort ou sur des débris fœtaux (lithopédion) 2).- Calcinoses : Les calcinoses forment des entités cliniques caractérisées par un dépôt de calcium sous forme de sel calcique sur la peau, dans le tissu sous cutané, au niveau des tendons, au niveau des muscles et au niveau des tissus périarticulaires. Elles peuvent se présenter sous plusieurs aspects: * La calcinose circonscrite ou limitée: Elle concerne un territoire bien

154 délimité, la calcémie et la phosphatémie sont normales. Son intérêt réside dans le fait qu'elle est parfois révélatrice d'une maladie grave telle que la sclérodermie. * La calcinose universelle: Elle se caractérise par un dépôt de calcium sur des surfaces étendues de l'organisme ou dans l'organisme entier. * La calcinose tumorale ou mieux pseudotumorale: Elle se caractérise par un dépôt de calcium autour des articulations avec formation d'une masse irrégulière qui ne gêne pas du tout les mouvements articulaires. Cette masse peut fistuliser et laisser couler un liquide blanc laiteux posant le problème de diagnostic différentiel avec la tuberculose articulaire. Le diagnostic sera confirmé par l'examen histopathologique. Les lésions histologiques: On note des larges lacunes bordées par des travées de tissu fibreux infiltré des cellules inflammatoires. La lumière de ces lacunes est occupée par des concrétions calcaires Dans la calcinose pseudotumorale on note une augmentation de la phosphatémie. Cette phosphatémie est familiale et héréditaire. 3).- La myosite ossifiante: C'est une calcification dystrophique apparaissant sur un tissu musculaire traumatisé, siège d'un hématome intramusculaire; la calcification sera suivie par une ossification passant par une chondrification. 4).- La lithiase: Elle est observée notamment au niveau des glandes salivaires et s'appelle aussi "sialo-lithiase". Elle peut également s'observer au niveau du rein et au niveau de la vésicule biliaire. c.- Hypocalcémie Causes: Il peut s'agir de l'hypoparathyroïdisme, du rachitisme avancé, d'une maladie rénale accompagnée de rétention importante de phosphate, des stéatorrhées de longue durée. Sur le plan clinique elle se manifeste par la tétanie. 2.- Phosphore : s troubles liés au phosphore sont intimement liés à ceux du calcium; le phosphore joue un rôle important dans la calcinose tumorale ou pseudotumorale. 3.- Potassium a.- Hypokaliémie Causes: Il peut s'agir de la déshydratation excessive due aux vomissements et à la diarrhée, du diabétique dans l'acidose métabolique, du syndrome de Conn (avec hyper-aldostérnisme), de la malnutrition, du stress majeur, de l'acidose rénale, de l'abus des diurétiques, des hypokaliémies idiopathiques. Lésions: Au niveau des muscles cardiaques et squelettiques On observe une nécrose coagulative avec infiltrat inflammatoire. L'évolution peut se faire vers une fibrose; au niveau des reins on note une nécrose tubulaire. b.- Hyperkaliémie Causes: Il peut s'agir de l'insuffisance rénale terminale,

155 de certaines formes de déshydratation, des lésions tissulaires étendues comme dans l'infarctus du myocarde, de certaines formes d'acidose, de l'insuffisance surrénalienne, d'une réhydratation inadéquate (cause iatrogène). Lésions: On note des lésions d'ulcération au niveau de la muqueuse intestinale. 4.- Cuivre Maladie de Wilson ou la dégénérescence hépato-lenticulaire C'est une maladie caractérisée par un dépôt excessif de cuivre dans plusieurs organes principalement le foie, le SNC (cellules ganglionnaires de la base), le rein, la cornée, la peau. Causes: Il s'agit d'une insuffisance en céruloplasmine qui est une protéine transporteuse du cuivre. Lésions: Au niveau du foie, le cuivre se dépose dans les cellules de Kupffer et dans les hépatocytes provoquant la cirrhose; au niveau du rein, le cuivre se dépose dans les cellules tubulaires provoquant une aminoacidurie, une phosphaturie et une uricosurie; au niveau du cerveau, il se dépose au niveau des cellules ganglionnaires entraînant des troubles neurologiques; au niveau de la cornée il constitue un anneau de couleur bleuâtre appelé "anneau de Kayser-Fleischer". 5.- Fer : Le fer s'accumule dans les tissus sous forme de pigment ferrugineux, l'hémosidérine qui est mise en évidence par la coloration de Perls qui la colore en bleu. Cette accumulation se fait sous 2 formes: a.- Hémosidérose : Elle peut être localisée ou généralisée. La forme localisée est appelée hémosidérose dystrophique qui s'observe dans un foyer d'hémorragie, d'endométriose (localisation ectopique du tissu endométrial), dans un foyer de nécrose, dans le tissu tumoral notamment dans les tumeurs vasculaires. La forme généralisée ou hémosidérose métastatique. Elle fait suite à un excès de fer dans le sang. Ce fer s'accumule d'abord dans les cellules du système des phagocytes mononucléés (SPM). Lorsque le SPM est saturé, le fer se dépose dans les cellules parenchymateuses principalement les cellules du foie, les hépatocytes et au niveau des espaces-porte entraînant une fibrose cicatricielle qui débouche sur une cirrhose hépatique. Les autres organes concernés sont la rate et le rein; au niveau de la rate le dépôt de fer s'accompagne de lésions de réparation cicatricielle provoquant la formation des nodules de Gamma Gandy ou corps sidéro-calcaires. Les organes rarement atteints sont la peau, les glandes salivaires. L'augmentation du taux de fer dans le sang est surtout provoquée par les transfusions répétées ainsi que les maladies hémolytiques. b.- Hémochromatose

156 1).- Définition : C'est une maladie caractérisée par 4 éléments constants et un 5ème élément inconstant. a).- Eléments constants: La cirrhose hépatique portale sidérotique, la fibrose et la sidérose pancréatique provoquant le diabète sucré sidérose d'autres organes, la pigmentation bronzée très marquée de la peau; b.- Elément inconstant: Insuffisance cardiaque congestive. L'association du diabète sucré à la pigmentation bronzée de la peau à donné à cette maladie le nom de "diabète bronzé". La pigmentation bronzée de la peau est due à une surproduction de mélanine suite à la présence du fer. Cette surproduction s'accompagne d'une mélanorrhagie. La fibrose et la sidérose pancréatique concernent le pancréas exocrine et les îlots de Langerhans. Du point de vue anatomopathologique, le pancréas présente une coloration bronzée alors qu'il est normalement blanchâtre. Au niveau du foie, on note une augmentation de sa taille avec une coloration brun-chocolaté. 2).-Pathogénie de l'hémochromatose : C'est une maladie familiale dans laquelle l'absorption du fer alimentaire est excessive. La maladie est présente à la naissance mais se manifeste vers la cinquantaine, ce qui traduit une accumulation progressive de l'hémosidérine au niveau du S.P.M. La maladie est héréditaire selon un caractère autosomique récessif lié au locus HLA du chromosome 6. Les hommes sont plus frappés que les femmes, les dernières y échappant grâce aux pertes menstruelles. Il y a 2 théories principales dans la pathogénie: a° La théorie de Crosby: "l'anomalie réside au niveau de la muqueuse intestinale qui absorbe plus de fer que l'organisme n'en a besoin". Cette anomalie est héréditaire. - Arguments en faveur de la théorie : 1* La maladie est l'apanage de certaines familles 2* Les membres de familles des malades présentent un taux élevé de transférine et de féritine. 3* La présence des cas de diabète qui est une maladie familiale, chez les membres de familles des malades. b° Théorie de MC Donald " l'hémochromatose est une maladie acquise observée chez des patients qui consomment un excès de fer dans leur alimentation. Cette théorie a été confortée par la présence de nombreux cas d'hémochromatose en Afrique du Sud (RSA) où les populations utilisent les ustensiles en fer. c° Théorie de conciliation: Il existe 2 sortes d'hémochromatose: l'hémochromatose primaire, idiopathique ou congénitale qui répond à la

157 théorie de Crosby et l'hémochromatose acquise qui répond à la théorie de Mc Donald 6.- Pigments : Les pigments qui s'accumulent dans les tissus peuvent être endogènes ou exogènes. a.- Pigments endogènes 1).- Lipopigments : La lipofuscine et les pigments céroïdes sont des pigments de vieillissement car elles s'accumulent dans les cellules avec l'âge. Les autres causes de l'accumulation de lipopigments sont l'avitaminose E, le syndrome de Dubin et Johnson, certaines intoxications médicamenteuses. Sites: les cellules nerveuses ganglionnaires, les cellules épididymaires, les cellules interstitielles de l'ovaire et du testicule, les hépatocytes et les cellules myocardiques. 2).- Mélanine : Son accumulation dans la peau est la mélanodermie. Au niveau des autres organes on a la pseudo-mélanose (côlon). La mélanodermie s'observe soit de façon localisée ou de façon généralisée. a) la mélanodermie localisée s'observe: dans la maladie de Von Recklinghausen ou neurofibromatose. On a quelques neurofibromes et des taches cutanées dites "café au lait"; Chez la femme enceinte on observe le chloasme (masque). b).- La mélanodermie généralisée s'observe dans la maladie d'Addison, l'hémochromatose, certaines malnutritions et les intoxications à l'arsenic. Son absence ou sa diminution entraîne une hypopigmentation localisée appelée vitiligo ou généralisée correspondant à l'albinisme. Les autres pigments endogènes sont l'hémosidérine, la bilirubine et la porphyrine. b.- Pigments exogènes 1).- Anthracose : C'est l'accumulation des poussières de charbon dans les voies respiratoires, les poumons et les ganglions lymphatiques médiastinaux. Elle est surtout observée chez les mineurs de charbonnage, chez les vendeurs de braise. La poussière de charbon inspirée s'accumule d'abord dans les macrophages alvéolaires avant de gagner les cellules parenchymateuses. Les organes atteints sont noirâtres. 2).- Silicose : C'est l'accumulation des particules de silice au niveau des voies respiratoires et de la peau. Les organes atteints ont une coloration brunâtre. 3).- Argyrie : C'est l'accumulation des particules de sel d'argent. 4).- Saturnisme observé dans l'intoxication au plomb et se manifeste par le signe particulier, une ligne bleu-verdâtre au niveau des gencives appelée "Liséré de Burton".

5).- Pigmentations causées par le tatouage.

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TABLE DES

MATIERES

CHAPITRE 1 : INTRODUCTION GENERALE .................................. 3 I.- ANATOMIE PATHOLOGIQUE, BIOLOGIE ET MEDECINE ........ 3 II.- ENSEIGNEMENT DE L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE ............ 7 III.- METHODES ET TECHNIQUES DE L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE .............................................................................. 8 IV.- NOMENCLATURE EN ANATOMIE PATHOLOGIQUE........... 17 V.- INTERET DE L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE EN MEDECINE .......................................................................................................... 18 VI.- RAPPORTS ENTRE PATHOLOGISTE ET CLINICIEN............. 19 CHAPITRE 2 : STRUCTURES ET FONCTIONS CELLULAIRES LESIONS ELEMENTAIRES DES CELLULES ET DES TISSUS. ... 20 I.- STRUCTURES ET FONCTIONS CELLULAIRES ........................ 20 II.- LESIONS ELEMENTAIRES DES CELLULES ET DES TISSUS. 24 CHAPITRE 3: LESIONS ELEMENTAIRES DES ESPACES ET DES SUBSTANCES INTERCELLULAIRES ............................................. 43 I.- DEFINITION ................................................................................ 43 II.- PATHOLOGIE DES LIQUIDES INTERCELLULAIRES ............. 44 III.- PATHOLOGIE DES SUBSTANCES FONDAMENTALES INTERCELLULAIRES ..................................................................... 45 IV.- PATHOLOGIE DES FIBRES INTERCELLULAIRES ................ 46 CHAPITRE 4 : LESIONS VASCULOSANGUINES ET TROUBLES CIRCULATOIRES ......................................................... 48 I.- OEDEME ...................................................................................... 48 II.- DESHYDRATATION.................................................................. 49 III.- CONGESTION ........................................................................... 49 IV.- OBSTRUCTION VASCULAIRE ................................................ 51 V.- HEMORRAGIE ........................................................................... 53 VI.- THROMBOSE ........................................................................... 58 VII.- EMBOLIE ................................................................................. 63 VIII.- INFARCTUS, INFARCISSEMENT, APOPLEXIE: .................. 68 IX.- CHOC ........................................................................................ 72 CHAPITRE 5 : INFLAMMATION ..................................................... 76 I.- DEFINITION ................................................................................ 76 II.- ETIOLOGIE: AGENTS PHLOGOGENES................................... 76

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III.- APERÇU MORPHOLOGIQUE ..................................... IV.- LA NOMENCLATURE DE L'INFLAMMATION....................... 87 V. FORMES ANATOMOCLINIQUES DE L'INFLAMMATION ....... 88 VI.- ANOMALIES DE L'INFLAMMATION ..................................... 97 CHAPITRE 6: ONCOLOGIE GENERALE ......................................100 I.- DEFINITIONS. ............................................................................100 II.- NOMENCLATURE GENERALE. ..............................................100 III.- LES TUMEURS MALIGNES OU CANCERS. ...........................109 CHAPITRE 7: MALADIES METABOLIQUES SYSTEMIQUES (M.M.S.)...............................................................................................136 I.- DEFINITION ...............................................................................136 II.- ETUDE SYSTEMATIQUE .........................................................137 TABLE DES MATIERES ...................................................................158 Odon