Neurologia: Síndromes Neurológicos

NEUROLOGIA Síndromes neurológicos: Polineuropatía: generalmente secundarias a enfermedades metabólicas, tienen compromiso distal; alteración de la sensibilidad de manos y pies. (Ejemplo: DM, tóxicos, metales pesados, porfiria, déficit de vitaminas)

1

Polirradiculopatia desmielinizante (síndrome de Guilliam Barre): son más agudas, con compromiso principalmente motor, aunque pueden tener compromiso sensitivo, producen arreflexia e hipotonía. Se instala de manera subaguda. Al final puede afectar la resppiración. Se asocia a prálisis facial bilateral. Mononeuritis multiple: Afectan diferentes nervios específicos: ejemplo compromiso del nervio mediano mas compromiso de L1 y del ciático. Suele estar asociada a vasculitis de vaso pequeño. Produce debilidad, arreflexia Miastenia gravis: caracterizada por debilidad muscular más compromiso ocular, es fluctuante, con ptosis palpebral o estrabismo. Además debilidad aumentan con los movimientos repetitivos. Síndrome piramidal: Compromiso de 1°motoneurona, tiene una fase aguda y una fase crónica, tanto la fase aguda como la crónica tiene paresias y Babinski.

2

o

Fase aguda: reflejos abolidos y tono disminuido.

o

Fase crónica: reflejos exaltados, clonus y tono aumentado. (espasticidad), atrofia, pero no muy marcada.

Sindrome de denervación: Compromiso de 2°moroneurona, los 4 síndromes del grupo 1 son tipos de denervación, tiene ROT disminuidos, tono disminuido, atrofia muscular más grave y fasciculaciones. ELA: Es una mezcla de compromiso de 1° y 2° motoneurona , por lo cual tienen atrofia muscular, fasciculaciones, reflejos aumentados y tono aumentado. Temblor esencial: Es un temblor postural, por lo cual aumenta el temblor al tomar un objeto o al adquirir una cierta postura. Generalmente temblor de mentón y de la cabeza. Suele ser simétrico, pero puede tener asimetría. Resto del examen físico es normal.

3

Parkinson (extrapiramidal): Es un temblor de reposo, asimétrico, se produce una pérdida de movimientos voluntarios normales, por ejemplo el braceo, pestañeo, la expresión facial. Al adoptar una postura o tomar un objeto: deja de temblar. Se puede exacerbar al pedir que haga algo con una mano y en la otra aumentará el temblor. Temblor Cerebeloso: Es un temblor de intención (dismetría), con ataxia de la marcha (marcha de borracho, como el pipe Miranda), nistagmos multidireccional, adioadococinesia: imposibilidad de realizar movimientos alternantes. Tiene algún grado de hipotonía. Los síntomas son ipsilaterales a la lesión cerebelosa.

LA CAUSA MÁS FRECUENTE. 1. Meningitis en RN: o 1° Streptococo grupo B (Agalactiae) o 2° E.coli. 2. Meningitis Bacteriana en niños o 1° Neumococo. o 2°Meningococo. o 3. H. influenza o 4. E. coly K1 3. Meningitis Bacteriana en adultos o 1°Neumococo. o 2°Meningococo. o 3°H. Influenzae. o Otras causas: post. Quirúrgica y por TEC abierto los principales gérmenes son S.aureus y Pseudomona. 4. Meningitis Bacteriana en adultos mayores y embarazo. o 1°Neumococo. o 2°Meningococo. o 3°Listeria. Hay que cubrirla. 5. Meningitis o Viral , enterovirus +f o Herpética muy grave! 6. Encefalitis viral o 1°Enterovirus. o 2°Herpes Virus. o 3°Otras: ej. Virus de la Rabia. 7. Absceso cerebral

o Anaerobios (recordar que la clindamicina no atraviesa la BHE, por lo que hay que dar metronidazol) o Neumococo 8. AVE isquémico (tb 2da) o 1°Embolia, asociado a FA o 2°Trombótica 9. AVE hemorrágico (tb 2da) o 1°HTA: está asociado a alteración a nivel de las arterias penetrantes, generalmente en las siguientes 4 ubicaciones. ▪ Tálamo ▪ Núcleos basales: putamen, globo pálido, núcleo caudado, etc. ▪ Cerebelo ▪ Puente o protuberancia anular o 2°Angiopatia Amiloidea. (asociado a enfermedad de Alzheimer), siempre sospechar en sitios ATIPICOS, hemorragias suelen ser periféricas o hemisféricas. 10.AVE lacunar - rama de la art. Cer. media o 1.HTA o Iguales que AVE hemorrágico, la diferencia es que la arteria no se rompe: la causa puede ser un pequeño aneurisma que se trombosa en las mismas arterias penetrantes. 11.Hemorragia subaracnoídea o 1°Trauma o 2°Rotura de un aneurisma. 12.Convulsión o 1°Toxico metabólico. o TENER SIEMPRE PRESENTE QUE LA PRINCIPAL CAUSA NO ES EPILEPSIA. o Un 10% de las personas han tenido una convulsión febril

13.Epilepsias en niños o Primarias generalizadas; son por problemas en la migración neuronal durante el desarrollo, tienen un componente genético importante. o Son de 5 tipos. ▪ Tónico clónicas: primero una fase tónica en la cual aprieta brazos (flectan) con las piernas estiradas, ojos cerrados y luego una fase clónica estirando los brazos y "bailan regeton". Se le llama "GRAN MAL" ▪ Crisis de Ausencia: desconexión con el medio y luego no recuerdan nada, "PEQUEÑO MAL". ▪ Tónicas: solo presentan la fase tónica. ▪ Mioclonicas: son similares a las mioclonías del sueño, de hecho estos pacientes las presentan con mayor frecuencia, se pueden desencadenar al dormir poco. Luego hacen crisis tónicoclónicas. ▪ Atónicas: pierden el tono muscular de forma brusca, pueden ocasionar caídas graves, como síncopes, pero con alteración de esfínteres (se orinan y se...). 14.Epilepsia en adultos jóvenes o Focales o secundarias por tumores o AVE 15.Epilepsia en viejos o Focales = crisis focal o parcial, por AVE

CRISIS (recordar que epilepsia es la enfermedad y crisis es el síntoma) PARCIALES (lesión focal) -

Simples

-

Complejas: pierde conexión con el ambiente

GENERALIZADA (pueden primarias o secundariamente generalizadas):

- Son las mismas de las epilepsias primarias Las complejas a veces pasan a ser secundariamente generalizadas, habitualmente son tónico clónicas

16.Cefalea crónica o 1°Tensional o 2°Migraña, es más intensa! 17.Cefalea por fármacos o 1°Ergotaminicos los + f o Mentix, nifedipino, nitritos, varios otros. 18.Demencia (Tb 2da causa) o 1°Enferemdad de Alzheimer o demencia senil o 2°Demencia Vascular o 3°Demencia por cuerpos de Lewy 19.Demencia en jóvenes o Demencia fronto-temporal o demencia de Newmann Pick o Subagudas por ejemplo VIH 20.Delirium (Sd. Confusional agudo) o 1°Toxico metabólicas ▪ Fármacos ▪ Infecciones ▪ Otras: DHC, IRA, DM descompensada, IAM, AVE, etc, etc.

21.Esquizofrenia o Por alteraciones de la migración neuronal durante el desarrollo, son de carácter autosómico dominante con penetrancia del 75%. o Penetrancia: probabilidad que el gen se exprese. o Expresividad: grado con el que se expresa el gen. “qué tan loco”. o Si uno de los padres tiene el un gen dominante de la esquizofrenia y el otro no tiene, el hijo tendrá una posibilidad del 50% de tener el gen

dominante y un 75% de penetrancia, por lo tanto la posibilidad es 50 x 75 = 37,5% de probabilidad de ser esquizofrénico. 22.Efectos adversos de antipsicóticos típicos o Síntomas extrapiramidales. 23.Efecto adverso de antipsicóticos atípicos o Síntomas extrapiramidales pero con menor frecuencia. 24.Efectos adversos de clozapina o Antisicótico atípico casi sin síntomas extrapiramidales. o Agranulocitosis, que es neutropenia, infección por G- (pseudomona en especial) y otras bacterias 25.Vértigo central o AVE. o Signos de focales: ▪ AVE. ▪ Tumor cerebral ▪ Trauma ▪ Esclerosis múltiple ▪ Abscesos 26.Vértigo periférico o Vértigo postural paroxístico benigno. Es el más frecuente. o Enfermedad de meniere (hipoacusia + tinitus+ vértigo) o Neurinoma del acústico. o Parálisis vestibular (la alteración en la prueba calórica) o neuronitis vestibular (la enfermedad) o Laberintitis aguda como causa grave

27.Parálisis facial o Parálisis periférica idiopática o de Bell.

o Otras: AVE (central) y herpes (Sd. de Ramsey Hunt) 28.Parálisis III par craneal o Diabetes mellitus. 29.Parálisis IV y VI par o Traumática. 30.Lumbago o Lumbago mecánico. 31.Lumbociática (también mecánico) o 1°Hernia del núcleo pulposo de base o 2°Tumores. 32.Tetraparesia flácida o 1°Guillian Barre +importante o 2° Botulismo (enlatados, conservas caseras mal hechas, miel en inmunodeprimidos y menores de 1 año) o 3° polio (en Chile ya no hay: solo casos por virus vacuna: muy raros) 33.Polineuropatía . o Enfermedad metabólica. ▪ Diabetes mellitus: es la más frecuente ▪ Porfiria ▪ Otras: Autoinmune, por déficit de B12, algunos fármacos 34.Mononeuritis o Mononeuritis múltiple! por vasculitis de vasos pequeños (secundarias a AR, PAM, wegener) 35.Sd. Túnel carpiano o Varias causas. Se produce un atrapamiento del nervio mediano ▪ Hipotiroidismo ▪ Diabetes Mellitus ▪ Embarazo

▪ Artritis reumatoide ▪ Idiopática es el más frecuente.

36.Miastenia gravis o Anticuerpos contra receptores nicotínico de Ach (atacan los receptores) 37.Tumor asociado a miastenia gravis. o Timoma. 38.Tumor asociado a Sd. Lambert Eaton o Cáncer microcítico de pulmón o cáncer de células pequeñas. o Anticuerpos atacan los canales de calcio presinápticos, por lo tanto compromete el musculo estriado (voluntario), musc. Liso, también afecta la parte autonómica parasimpático y simpático, con esto se puede diferenciar de la Miastenia Gravis (solo motor voluntario). Al hacer repeticiones mejora Lambert (en cambio empeora la M. gravis). 39.Esclerosis lateral amiotrófica o Patología degenerativa del asta anterior de la medula espinal, entre la 1era y 2da neurona. o 1°motoneurona: corteza cerebral! decusa en el bulbo ! llega al asta anterior, donde hace sinapsis ! de ahí sale la segunda motoneurona ! inerva un músculo. (2 neuronas motoras: que hacen sinapsis a nivel del asta anterior) o Sensitivo 2 vías: o Cordones posteriores: soma de 1° neurona en ganglio periférico, 1° sinapsis en asta posterior ! sube por el cordón posterior! decusa en bulbo! llega a tálamo donde hace sinapsis! corteza cerebral. (3 neuronas y dos sinpasis). o Haz espinotalámico lateral: soma de 1° neurona en ganglio periférico, 1° sinapsis en asta posterior ! decusa en la médula, por la comisura anterior ! Sube por el haz espinotalámico ! llega a tálamo donde hace sinapsis! corteza cerebral. (3 neuronas y dos sinpasis). 40.Compromiso de conciencia es una urgencia!

o Toxico metabólicas o Muchas causas: estatus no convulsivo, TEC, AVE, HSA etc

41.Síncope o Vaso vagal. Suele tener un prodromo de malestar, etc. o En adulto mayor es más frecuente cardiogénico (bradicardias y taquiarritmias). Si es un síncope de reposo o relacionado con el ejercicio suelen ser cardiogénicos.

42.Temblor crónico o Temblor esencial +f, es postural o Parkinson, es en reposo o Cerebeloso, es en acción o intención: dismetría

43.Tumores cerebrales o 1°Metastasis. o Tumores primarios ▪ Glioblastomas multiformes. !adultos, muy letales cercano al 100% ▪ Astrocitoma! niño. ▪ Meduloblastoma ! en niño. Es maligno, afecta el cerebelo.

44.Tumores hipofisiarios o 1.Adenoma no funcionante. (incidentaloma) o 2.Prolactinoma.

45.Enuresis

o 1° Primaria, por falta de desarrollo neurológico. suele tener antecedentes familiares. o Secundarias: ITU y DM son lo primero que hay que descartar. Luego abuso y esas cosas. 46.Apnea obstructiva del sueño o Obesidad. o Aumenta tomar benzodiacepinas y OH

EXAMEN MÁS IMPORTANTE 1. Meningitis o Estudio del LCR (PL). antes de esto hacer TAC descartar HTEC (hipertensión endocraneana). Recordar que si no se puede hacer el TAC o si muestra HTEC, se trata como si fuera bacteriana. BACT

VIRAL

TBC

ABSCESO PARAMENINGE A

GLUCOSA

Baja

Normal

baja

Normal

TIPO CEL

PMN

MN

MN

PMN

No. CELULAS

>1000

>10

>100

>10

PROTEINAS

>100 mg/dl

>40

>100

>40

2. Absceso cerebral o Neuroimagen (RNM-TAC con contraste) o Tetra: igual al tumor cerebral + fiebre o fiebre o Signos focales o Convulsiones o HTEC

3. Clínica de AVE (primer examen) o TAC S/contraste. (para descartar que sea hemorrágico (la sangre se ve muy fácil de color blanco), si muestra zona isquémica o si es normal es ISQUEMICO) 4. Clínica de AVE (mejor examen) o RNM con difusión perfusión, ya que esta RNM permite identificar zona de penumbra (la diferencia de la zona de necrosis), para dar trombolisis para rescatarlo, si aún hay algo que salvar. o Signos focales de instalación súbita: Esto hace el diagnóstico de AVE. 5. Sospecha de AVE lacunar. o RNM. 6. Sospecha de Hemorragia subaracnoídea o TAC S/contraste. 7. Clínica muy sugerente de HSA, pero con TAC normal. o Punción lumbar. o En el caso por ejemplo de una cefalea intensa de 4 horas de evolución con signos meníngeos y TAC normal, se debe pedir PL, va a haber xantocromía (corresponde a la presencia de hemoglobina en el LCR por hemorragia antigua, de modo de distinguirlo de la punción hemorrágica.) 8. Evaluar aneurismas cerebrales. o Angio RNM. 9. Estudio de fuente embólica en AVE isquémico. o Ecocardiografía, para ver zona de hipokinesia (TACO), o aneurismas (Cirugía). o Ecodoppler carotideo! descartar causa extracraneal o Holter de arritmia, para descartar FA 10.TIA (mejor examen) o RNM difusión perfusión. 11.Convulsión febril en paciente en BCG.

o No se solicita ningún examen. o Convulsión febril que no se estudia: ▪ 5 meses- 6 años en buenas condiciones generales en relación a fiebre. ▪ Menor de 1 año con explicación clara de la convulsión y fiebre, mandar a casa con buen plan educacional. o Si está con aspecto tóxico, con signos meníngeos, si tiene más de 6 años o menos de 5 meses, siempre estudiarla: incluir TAC y una PL, para descartar meningitis. 12.Convulsión febril en paciente de aspecto tóxico o P.L o Convulsión febril que se estudia: ▪ Aspecto toxico. ▪ Signos meníngeos. ▪ Menor de un año sin foco claro. *** si tengo duda y no puedo hacer TAC ni PL, tratar como si fuera meningitis bacteriana. 13.Sospecha de epilepsia o EEG ! generalmente con privación de sueño. En niños se suele pedir EEG, pero si es focal, igual se pide la imagen. o Neuroimagen! en caso de epilepsia focal. RMN. En adultos siempre se pide imagen. 14.Estatus convulsivo o Clínica (más de 30 minutos convulsionando, sin recuperarse por completo entre las convulsiones), no me espero nada para tratarlo o Si pasa mucho tiempo pedir CK para descartar rabdomiolisis 15.Síndrome de hipertensión endocraneana o TAC / RNM o La primera causa es algo expansivo. o Triada: Cefalea más de mañana, naúseas y vómitos, edema de papila

16.Dg Cefalea tensional o Clínico. 17.Dg Migraña o Clínico. 18.Dg Cefalea tipo cluster o Clínico. (cluster = cefalea en racimo = Sd. de Horton) 19.Dg Neuralgia primaria del trigémino o Clínico. 20.Dg Neuralgia del glosofaríngeo o Clínico. 21.Dg Neuralgia de Arnold o Clínico. 22.Sopecha de déficit de Vit B12 o Niveles de vitamina B12. o Hemograma. o En caso de duda se puede pedir ▪ Ácido metilmalónico. ! aumenta en déficit de vitamina B12. ▪ Homocisteina. ! aumenta en déficit de vitamina B12. o En déficit de folato (vitamina B9) ▪ Acido metilmalónico ! nivel normal. ▪ Homocisteína ! aumenta. 23.Estudio de etiología de demencia o Se debe realizar un estudio completo, ya que el 10-20% son reversibles y tratables. o TAC o RMN/ Exámenes generales / TSH / VIH / VDRL / Vit B12/ más todos los exámenes generales: Renales, hepáticos, hemograma, etc. 24.Dg Delirium (Sd. Confusional agudo)

o Clínico. ▪ Caída de la atención ! se mide con la inversión de series. ▪ Inicio agudo ▪ Más al menos 1 de los dos siguientes: o Compromiso de conciencia ! cuantitativo (sopor y coma) y cualitativo (ideas, delirios) o Curso fluctuante 25.Esquizofrenia o Clínico. (síntomas positivos más síntomas negativos, siempre descartar patología orgánica, toxicológicos) o Síntomas negativos (aplanamiento afectivo, apatía, falta motivación, retraimiento social) o Síntomas positivos (alucinaciones auditivas, delirio) o Además descartar patología orgánica. 26.Evaluar vértigo central o RNM o TAC mínimo o A raíz de AVE, problema cerebeloso o tronco encefálico. 27.Evaluar vértigo periférico o Examen del 8°par. ▪ Prueba calórica: se utiliza agua caliente y agua fría, en un examen normal tanto el agua caliente, como la fría deberían producir vértigo con nistagmo por algunos segundos. Cuando está alterado, el vértigo dura MENOS, ya que es menos estimulable. ▪ El nistagmo corrige con una fase rápida hacia el lado sano. Además se denomina al nistagmo según la fase rápida: por tanto el nistagmo "escapa de la lesión". ▪ Audiometría ▪ Pruebas de provocación (romberg, marcha en tándem) ▪ Hacer RMN para descartar un neurinoma, si el VIII par está alterado.

28.Dg parálisis facial o Clínico. Parálisis periférica

Parálisis central

Hemicara completa,

Conserva los movimientos de la frente

Disgeusia; alteración del gusto ya que esta inervado por el nervio facial, glosofaríngeo y vago.

Otros pares craneales afectados, hipoestesias o alteración de músculos masticatorios (trigémino). Mov lengua (hipogloso), etc.

Hiperacusia (inerva facial al tensor del tímpano)

Signos de focalidad neurológica al examen físico.

Disminución de la sensibilidad en área del trago (inerva facial)

Paralisis facial central: arruga frente y cierra el ojo (7), Imposibilidad de abrir ojo (3), mandibular (5), hipoestesias (5) Paralisis periferica: hipoestesia del trago (7), disgeusia = sabores alterados (7), movimientos de la lengua (hipogloso), hiperacusia (7 inerva el tímpano) Sd. Alterno: Lesión en troncoencéfalo, parálisis facial de un lado y parálisis de otro lado Sd. de Ramsey Hunt: herpes zóster con afección facial; paciente presente vesículas en área del trago mas parálisis facial. 29.Evaluar sospecha de TEC complicado o TAC de cerebro y cráneo (ventana ósea), SIN contraste. 30.Sospecha de traumatismo raquimedular o TAC 31.Evaluar lumbago mecánico o Examen físico. 32.Evaluar lumbago mecánico prolongado o con red-flags o RNM

o excepción el lumbago inflamatorio (el de la EAA y otras PEA: duele más con el reposo y tiene rigidez): Pedir Rx sacroiliacas. o Espondiloliscitis (infección de un disco intervertebral): lumbago mecánico con fiebre, al moverse duele más. Pedir RMN. 33.Evaluar síndrome medular o RNM 34.Clínica de Guillian Barré o Clínico. o EMG ! Denervación o alteración de la conducción nerviosa. o P.L ! disociación albumina citológico, NO hay pleocitosis ( aumento de proteínas, celularidad es normal) 35.Dg polineuropatía diabética o Clínico. 36.Sospecha de atrapamiento nervioso o EMG. 37.Sospecha de miastenia gravis o Prueba del edrofonio: fármaco que inhibe acetilcolinesterasa al dárselos gana fuerza. o EMG: conducción nerviosa normal, por ser alteración a nivel de la placa motora. o Anticuerpos en sangre; contra receptores de acetilcolina. 38.Dg esclerosis lateral amiotrófica ELA o Clínico o Enfermedad de pésimo pronóstico, mueren en aprox. 3-5 años. Stephen Hawking es de los pocos que ha vivido mucho más. 39.Esclerosis múltiple o RNM: focos de Desmielinización en materia blanca o P.L: muestra bandas oligoclonales de IgG.

Guillan Barre: SNP - cel de schawn (aumentan proteínas en el LCR, con células normales) Esclerosis Múltiple: SNC - oligodendroncitos (aumentan proteínas en el LCR, pero como bandas oliclonales de Inmunoglobulinas) 40.Primer examen en compromiso de conciencia 41.HGT 42.Sospecha de encefalopatías metabólicas o Todos los exámenes ( pruebas hepáticas, amonio, creatininemia, etc…) 43.Estudio de síncope con clínica de vasovagal o TILT test, habitualmente no se pide nada 44.Sospecha de tumores cerebrales o RNM de elección / TAC. 45.Evaluar tumores hipofisiarios o RNM / TAC silla turca + pruebas hormonales para descartar que sean funcionales. PROLACTINA prueba hormonal más importante! 46.Apnea obstructiva del sueño o Polisomnografía con titulación de C-PAP

TRATAMIENTO 1. TBC meníngea o Drogas antituberculosas + corticoides. 2. Meningitis Bacteriana en RN o Cefotaxima (E. coli) + ampicilina, o ampi+genta 3. Meningitis Bacteriana en niños (tb 2da) o Ceftriaxona (neumo, meningo, H. inf. E. coli) + vancomicina (neumo resistente a penicilina) + corticoides ( con neumo y H. inf. Disminuye las secuelas) 4. Meningitis Bacteriana en adultos

o Ceftriaxona (vancomicina discutible). Igual se dan corticoides, aunque no hayan demostrado servir. 5. Meningitis Bacteriana en adultos mayores o Ceftriaxona + ampicilina (se puede agregar vancomicina). Igual corticoides. 6. Meningitis bacteriana en embarazo o Ceftriaxona + ampicilina (vancomicina discutible). Tb corticoides. 7. Meningoencefalitis viral o Sintomático (paracetamol y para la casa) 8. Encefalitis herpética o Aciclovir EV, ante la sospecha ya le dejo (mientras está el resultado de la PCR para VHS en el LCR) 9. Absceso cerebral o Drenaje por punción + ATB (cefotaxima + metronidazol) o No sirve la clindamicina no atraviesa BHE, si sirve la PNC en altas dosis. 10.AVE isquémico o Trombolisis con rTPA ▪ < de 3 horas ! ev (hasta 4.5 horas según minsal) ▪ < de 6 horas ! intra arterial o Aspirina o Medidas de neuroprotección. ▪ Mantener la glicemia <180 con IC (HGT seriados) ▪ Mantener la temperatura normal, paracetamol y medios físicos ▪ Anticonvulsivantes SOS. ▪ P° arterial < 220/120 mm/hg con captopril ▪ Régimen cero. (trastorno de la deglución) luego papilla y luego alimentación normal, hacer videodeglución o prueba del vaso de agua antes de realimentar. ▪ 30 grados de cabecera

▪ Oxígeno -

Heparina: después de 48hrs, NO si es muy extenso, por riesgo de transformación hemorrágica.

-

Manejo de fact. De riesgo (posterior) + Estudio de fuente embólica

11.AVE hemorrágico o No trombolizar o No aspirina ni heparina. o Sí Medidas de neuroprotección o P°ART < 170/110 mm/hg. o Eventual cirugía cuando se está enclavando o con HTEC grave 12.AVE lacunar o Tratamiento igual que AVE isquémico. 13.Hemorragia subaracnoídea o Tratamiento igual que AVE hemorrágico o Cirugía de carácter urgente. (clamp o coil para cerrar el aneurisma) o Nimodipino para prevención del vaso espasmo, que es la complicación más frecuente generalmente los días siguientes. 14.Aneurismas cerebrales asintomáticas o Observación. o Cirugía en caso de: ▪ Síntomas ▪ Crece muy rápido o mucho ▪ Muy grande. 15.Estudio de fuente embólica en AVE isquémico o ya mencionado los 3. 16.TIA o igual tratamiento que AVE isquémico o no trombolizar porque ya se trombolizó solo

17.Indicaciones de trombolisis endovenosa e intraarterial o <4.5 horas ! EV o <6 HORAS ! INTRA ARTERIAL. 18.Convulsión febril o Si paciente esta convulsionando ! lorazepam EV (0.1 mg/kg niños, adultos 4mg) + paracetamol EV. o Si paciente ya convulsionó ! antipiréticos SOS, AINES + paracetamol + hoja de control SOS (lista con signos de alarma). o Recurrente en un 30-40% ! diazepam SOS en caso de fiebre + antipiréticos AINES/paracetamol. 19.Epilepsias primariamente generalizadas o Anticonvulsivantes, idealmente en monoterapia y pedir niveles antes de cambiar el medicamento o No sirve carbamazepina ni fenitoina excepto en la tónico clónica o Se utiliza ácido valproico, lamotrigina, fenobarbital en neonatos, etc. 20.Epilepsias focales o Anticonvulsivantes ! cualquiera. 21.Estatus convulsivo o Lorazepam EV si no, Además se debe cargar con fenitoina por SNG, 18mg/kg dosis alta. Si no fucniona: o De segunda línea se pueden usar barbitúricos y si no o Coma barbitúrico, anestésicos generales ( tiopental, propofol, midazolam ev) 22.Cefalea mixta o Tensional + migraña (jaqueca=cefalea vascular=migraña). 23.Cefalea tensional

Cefalea tensional

AGUDO

CRONICO (PROFILAXIS)

AINES. Paracetamol. Corticoides.

Tricíclicos Flunarizina (bloq.ca) Ac. Valproico.

Migraña.

AINES Paracetamol Corticoides se usan + Ergotamínicos Triptanes

Flunarizina Amitriptilina Ácido valproico propanolol

o Se realiza profilaxis. ▪ Migraña ! 2 episodios por mes ▪ Tensional ! 2 episodios a la semana. 24.Migraña: ya visto 25.Cefalea tipo cluster o

Es una cefalea muy intensa pero que dura poco.

o O2 al 100% y triptanes S.C, lo que sí ha demostrado servir! 26.Tratamiento profiláctico de migraña -

tricíclicos, ácido valproico, bloqueadores de calcio, propanolol

27.Tratamiento profiláctico de cefalea tensional o El mismo sin propanolol 28.Cefalea por abuso de ergotamínicos o Retirar ergotaminicos bajo tratamiento analgésico AINES o tramadol. 29.Neuralgia primaria del trigémino (estabilizadores de la cond. Nerviosa) o Carbamazepina o tricíclicos (amitriptilina) (sirven en TODAS LAS NEURALGIAS). Si no es sufieicente agrego gabapentina o pregabalina. 30.Neuralgia secundaria o sintomática del trigémino (significa que es un síntoma del tumor) o Tratar la causa o Carbamazepina + triciclicos. o Lírica: pregabalina, gabapentina ! sirven pero no es lo ppal.

31.Neuralgia glosofaríngea y de arnold o Carbamazepina + triciclicos. 32.Demencia o

Manejo es multidisciplinario ▪ Red de apoyo. ▪ Prevención del stress del cuidador. ▪ Fármacos: inhibidores de la acetilcolinesterasa, en etapas iniciales únicamente sirven (donepezilo, rivastigmina). También sirve la memantina

33.Temblor esencial o propanolol. 34.Enfermedad de Parkinson o Agonistas dopaminérgicos ! levo dopa y la carbi dopa. 35.Delirium (Sd. Confusional agudo) o Tratamiento de la causa. o Sintomático ! _Haldol = Haloperidol. (dosis bajas) 0.5 mg IM, VO 1mg, también se puede usar quetiapina, risperidona en dosis bajas. 36.Esquizofrenia o Antipsicóticos atípicos ! risperidona por 1 año, evaluar si los puedo quitar, mejoran los síntomas negativos y positivos o Antipsicóticos típicos ! se utilizan en delirio agudo y agitación psicomotora, efecto sólo en sínt. positivos o Psicoterapia 37.Distonías por fármacos o Distonia: contracción espasmódica muscular. o 1° retirar fármaco causal o 2°relajantes musculares, benzodiacepinas principal o 3°analgesia.

38.Disquinesia tardía o Mala respuesta al tratamiento, progresivo, no mejora (lógico que retirar fármaco) 39.Acatisia o Transitoria. (paciente ansioso al estar tranquilo) o Se retira fármaco según la importancia que tenga este en el paciente. o Se puede retirar el fármaco o aguantar un periodo de 2 a 3 semanas y dejar BDZ o propanolol 40.Sd. Neuroléptico maligno (triada: hipertonía, hipertermia, compromiso conciencia) o Medidas físicas para bajar la temperatura. o BDZ o Dantrolene = dantroleno. 41.Vértigo central o Tratamiento AVE. 42.Vértigo paroxístico benigno o AGUDO: Antivertiginosos (cinarizina, vontrol ! difenidol) o Luego sacar otolito de canales semicirculares para que llegue al utrículo y sáculo. Para esto se hacen las "maniobras de reposición". 43.Parálisis facial o Corticoides, prednisona dosis altas 60mg x 5-12 días o Protección ocular o Par craneal que abre ojo ! 3°par o Par craneal que cierra ojo ! 7°par. o No se debe dejar aciclovir, a menos que tenga un Ramsey Hunt. 44.Parálisis oculomotores o

Poco tratamiento.

o Alternativas: cirugía para centrar ojo, cerrar ojo.

45.TEC simple o Observación de forma ambulatoria. o Signos de alarma ▪ Trauma de alta energía. ▪ Cefalea muy intensa. ▪ Signos focales ▪ Compromiso de conciencia ▪ Convulsiones ▪ Vómitos explosivos abundantes. o Inmediatamente posterior al TEC y transitorios no son signos de alarma ▪ Convulsión ▪ Amnesia ▪ Compromiso de conciencia. 46.TEC severo o

Manejo de las complicaciones. ! pedir TAC, hospitalizado.

o Drenar hematomas, etc. o TEC abierto ! ATB cubrir s.aureus y pseudomona. o Medidas de neuroprotección 47.Lumbago mecánico o Reposo relativo. o Analgésicos o Relajantes musculares ! sólo si hay contracción muscular. o KNT para evitar recidivas 48.Síndrome medular o Tratamiento de la causa, urgencia! 49.Mielitis transversa

o Corticoides (es una patología autoinmune generalmente se presenta como complicación de un lupus o síndrome de Sjögren.) 50.Sd. De Guillian Barré o Inmunoglobulinas, IgG EV. o Plasmaféresis. o Soporte respiratorio. 51.Sd. Túnel carpiano y otros atrapamientos o Cirugía. o Si tiene una causa tratable (ej: hipoT4), se puede intentar el tratamiento médico primero. 52.Miastenia gravis o 1° inhibidores de la acetilcolinesterasa. ! rivastigmina. o 2°corticoides o 3° Si timoma : cirugía. 53.Miositis o Miositis séptica! ATB + debridación Qx, igual que una fasceítis necrotizante. o Polimiositis autoinmune: corticoides 54.Botulismo o Soporte. (ventilación mecánica) o Anti toxina botulínica 55.Esclerosis lateral amiotrófica o Soporte, KNT y tratar las complicaciones o Tratamiento sicológico. o mal pronóstico. 56.Esclerosis múltiple o Corticoides EV para las crisis, luego VO o Intercrisis : interferón (de elección), infliximab (Ac contra el TNF)

57.Encefalopatías metabólicas o Tratar Causa. 58.Síncope vasovagal o Educar. o Propanolol si es muy frecuente, discutible 59.Tumores hipofisiarios asintomáticos o observar. 60.Pesadillas o Observar. o Evaluación de patologías asociadas, o Antidepresivos tricíclicos si son muy frecuentes (mata los sueños) 61.Terrores nocturnos o En éstos el niño se levanta, pero sigue durmiendo, observar! o Si es mucho: BDZ (así no se levanta) 62.Bruxismo o Derivar al dentista o Plano de relajación. 63.Enuresis o Tratamiento conductual (antes de dormir: no tomar agua, ir al baño, etc.) o Fármacos de rescate. (desmopresina, clomipramina): si se va a dormir a la casa de alguien 64.Sd de piernas inquietas o

BDZ.

65.Apnea obstructiva del sueño o Bajar de peso. o CPAP en casos más graves o No ingerir OH ni BDZ antes de dormir.

CASOS CLINICOS. 1. Paciente hipertenso, con ACxFA, que presenta hemiparesia izquierda de inicio súbito y 45 minutos de duración. o AVE probablemente isquémico, pedir TAC 2. Paciente de 62 años con afasia y debilidad para mover la mano derecha, de 2 horas de evolución. TAC de cerebro normal o AVE isquémico ( TAC normal) o < 3 horas trombolisis EV. o Se altero la arteria cerebral media izquierda. o Área de broca: ▪ En región frontal ▪ Afasia motora = expresión. ▪ Cuando se altera: no pueden ni hablar ni escribir o Área de Wernicke: ▪ En región parieto temporal. ▪ Afasia sensitiva o de comprensión. ▪ No puede leer ni entender lo que escucha. o Si paciente no habla, no escribe, pero comprende y repite! alteración del lóbulo frontal, no en área de broca. o Alteración en el área de broca! puede comunicarse con señas. o Si repite: es posible que sea ufasia de "conducción": une ambas áreas. 3. Paciente con cefalea intensa de instalación en pocos minutos, asociado a vómitos, evoluciona con hemiparesia faciobraquial izquierda y luego coma. o AVE hemorrágico, pedir TAC para Cx o 1° tiene cefalea. o 2° vómitos ! Por HTEC. o 3°focalidad.

o 4°COMA! se enclavo. o Enclavamiento: ▪ Uncus temporal o transtentorial: compromiso de conciencia + compromiso del 3°par (Anisocoria, ptosis, estrabismo) ▪ Amígdalas cerebelosas, foramen magno: compromiso de conciencia más hemiparesia, depresión respiratoria o coma, ya que se comprime el bulbo (centro respiratorio). 4. Paciente de 67 años, hipertenso presenta hemiparesia braquiocrural derecha, que al día siguiente comienza a recuperarse, hasta desaparecer, 4 días después o AVE LACUNAR, buen pronóstico dura pocos días. o TIA dura <24 horas (generalmente dura 1-2 horas.) 5. Paciente hipertensa, de 65 años, sufre hemiparesia braquicrural izquierda, que dura cerca de 35 minutos y se recupera total y espontáneamente o TIA. Clínica de AVE, según lesión: o zona MESIAL! hemiparesia y/o hemihipoestesia crural. o CONVEXIDAD ! Afectación Facio-braquial. o ACM (irrgiga la convexidad) ! braquifacial. o ACA-ACP (irrigan la zona mesial) ! crural (hemiparesia/hipoestesia) o ACA ! mayor compromiso cognitivo, mutismo aquinético, etc. o ACP! mayor compromiso ocular. (hemianopsias). Hemianopsias izquierdas ! compromiso del lóbulo derecho. 6. Un niño de 13 meses de edad presenta fiebre hasta 39,2°C y una convulsión tónico clónica de un minuto de duración. Al examen se aprecia un lactante en buenas condiciones, sin signos neurológicos focales. Epilepsia mioclónica o Convulsión febril benigna ! alta, hoja de control y paracetamol. Entre 5 meses a 6 años es normal 7. Un hombre de 35 años, sin patología previa, presenta cuadro caracterizado por movimientos repetitivos involuntarios de la mano

derecha, seguidos de desviación de la mirada a derecha y convulsión tónico clónica de 3 minutos de duración o Crisis parcial compleja, secundariamente generalizada. o Realizar neuroimagen TAC o RMN mejor, por sospecha de tumor ya que es joven. o Anticonvulsivantes hasta completar el estudio. (carbamazepina / fenitoina) 8. Paciente ha tenido 5 crisis convulsivas en 30 minutos, sin recuperar completamente la conciencia entre cada una de las crisis o Status convulsivo, tto: lorazepam ev + carga de fenitoína, pedir imagen 9. Paciente con cefalea de 7 días de evolución, mayor en las mañanas, asociada a vómitos. Al fondo de ojo se aprecia edema de papila bilateral o Cefalea mayor durante la mañana ! HTEC o GENERALMENTE: edema papila, matinal, vómitos. Conducta: imagen o Lo más probable es que sea un tumor, pero si el TAC es normal: se diagnostica pseudotumor Cerebral: HTEC idiopática, benigna, transitoria, Dg. De descarte. 10.Paciente de 33 años consulta por cefalea de 1 año de evolución, de carácter opresivo, de localización temporo-occipital, irradiada al cuello y que suele ser más intensa en las tardes. o Cefalea tensional, temporo occipital. 11.Paciente de 35 años, sin patologías ni historia de cefaleas previas. Consulta por cefalea muy intensa, de inició súbito, asociada a vómitos, de 1 hora de evolución o TAC s/ contraste por sospecha de hemorragia subaracnoidea. o Cefalea con signos alarma: ▪ Sin historia previa. ▪ Cefalea muy intensa. ▪ Inicio de carácter súbito.

12.Mujer de 21 años, con cefalea de 2 años de duración, caracterizado por dolor frontoparietal pulsátil mayor a derecha, que aumenta con el ejercicio y que aumenta con las luces o Migraña o Generalmente asimétrico, que aumenta con ruidos y luces, disminuye al dormir y en la oscuridad o El ejercicio previene su aparición, pero al realizar ejercicio con dolor éste aumenta. 13.Hombre de 25 años que consulta por dolor frontal bilateral y retroocular pulsátil y opresivo, que con frecuencia se ve precedido por visión de destellos de luces de 15 minutos de duración o Jaqueca o migraña con aura. o Aura: visual, olfativa, "algo" siente previo al dolor. (también puede ser durante la jaqueca, no siempre el aura es anterior al dolor) o AINES dar apenas empiece con el aura

PROFILAXIS mínimo tener: o Jaqueca: 2 crisis al mes o Tensional: 2 crisis a la semana 14.Paciente de 35 años, con historia de cefalea crónica de 10 años de evolución, que trata con paracetamol y ergotamina. Refiere que en las últimas semanas la cefalea se ha hecho mucho más frecuente, por lo que debe usar dichos analgésicos varias veces al día, logrando sólo alivio transitorio o Cefalea por ergotamínicos. o Hombre de 33 años, consulta por intenso dolor periocular izquierdo de algunos minutos de duración. Habría presentado síntomas similares el día anterior. Al examen se aprecia miosis izquierda y rinorrea ▪ Cluster: puede tener e incluso me hace sospechar: ▪ Miosis / ptosis ▪ Ojo rojo

▪ Epifora ▪ Rinorrea. o Tratamiento: oxigeno al 100% y triptanes SC. 15.Paciente de 48 años, consulta por dolor intenso, recurrente, de segundos de duración, en mejilla derecha, que se gatilla con frecuencia al tocarse la cara o al masticar. El examen neurológico es normal o Neuralgia del trigémino. (examen neurológico es normal, si es anormal es secundaria) o Tratamiento: carbamazepina o amitriptilina 17.Paciente de 48 años, consulta por dolor intenso, recurrente, de segundos de duración, en mejilla derecha. El examen físico muestra hipoestesia de hemicara derecha y disminución del reflejo corneal. o Neuralgia sintomática o secundaria del trigémino (tiene déficit! examen neurológico alterado). Se llama "sintomática" porque es un síntoma de otra enfermedad, como un tumor, por ejemplo. o Tratamiento: carbamazepina + neuroimagenes (por el déficit) o Reflejo corneal ▪ Vía aferente: trigémino ▪ Vía eferente: nervio facial 18.Paciente de 55 años, consulta por intenso dolor de garganta y base de la lengua, de segundos de duración, en ramalazo, que se desencadena al tragar en algunas oportunidades. Refiere que es tan intenso que ha bajado 5 kilos de peso, por miedo a comer. El examen neurológico es normal o Neuralgia del glosofaríngeo primaria (ya que el examen neurológico es normal) 19.Paciente de 29 años, con dolor retroauricular y occipital izquierdo, tipo neurálgico, de segundos de duración, recurrente o Neuralgia de Arnold. o Tto: carbamazepina o tricíclicos. 20.Paciente de 65 años, con historia de 2 años de evolución de problemas de memoria, caracterizados por olvidos de

acontecimientos recientes. En los últimos meses se agregan errores frecuentes en uso de dinero y en varias ocasiones ha dejado el gas abierto o la cocina encendida. o Demencia: Enfermedad de Alzheimer. o Alteración de la memoria + alteración de la cognición. (más frecuentemente es alteración de la memoria reciente) 21.Paciente de 59 años, con problemas de memoria, algunos movimientos involuntarios de extremidades superiores y alucinaciones visuales por lo que se inicia antipsicóticos, evolucionando con claro aumento de las alucinaciones y de los movimientos involuntarios. o Demencia por cuerpos de Lewy. o Por los movimientos involuntarios y las alucinaciones. 22.Paciente de 55 años con cuadro de 5 meses de evolución, progresivo, caracterizado por actitudes desadaptativas, desinhibición sexual y lenguaje con alto contenido sexual, asociado a alteraciones de la memoria. o Demencia frontotemporal o N. Pick (por la desinhibición, no afecta tanto la memoria, sí la cognición) o TAC: atrofia frontal. 23.Paciente de 65 años sin antecedentes mórbidos. Hace 4 meses con conducta más apática y fallas reiteradas en la memoria. Los familiares se muestran muy preocupados y refieren que además ha presentado caídas en múltiples ocasiones y también incontinencia urinaria o Caídas + demencia + incontinencias urinaria = hidrocefalia normotensiva. o Dg: TAC (hidrocefalia) + presión intracraneal normal (P.L. normotensiva) o Tto: VDVP (válvula de derivación ventrículo peritoneal) 24.Mujer con antecedentes de migraña, que trata profilácticamente con flunarizina. Consulta por temblor de reposo y movimientos coreiformes de extremidades superiores, ambos simétricos. o Parkinsonismo por drogas (es simétrico, antisicóticos son los clásicos que producen ésto, pero la flunarizina también). Suspender el fármaco.

25.Mujer de 58 años, con temblor de reposo de mano derecha de 2 años de evolución. Al examen físico destaca hipomimia, micrografía y disminución de la frecuencia del pestañeo o Enfermedad de parkinson, desaparece a los mov. voluntarios. Asimétrico! 26.Paciente de 50 años, consulta por temblor de extremidades superiores, mayor a derecha. Al examen se aprecia paciente con temblor de ambas manos, que se acentúa al intentar tomar un objeto. También presenta temblor de la cabeza. o Temblor esencial, tiene temblor y nada más! En manos, cabeza, voz, puede ser asimétrico también o Tratamiento: propanolol. 27.Paciente con demencia, con cuadro de 3 días de desorientación, se despierta en la noche y trata de salir de su casa. Presentó además falsos reconocimientos de familiares o Delirium! No delirio. o Se debe evaluar en la urgencia, pedir TAC, EKG, etc. buscar la causa o Demencia es un factor de riesgo para delirium. 28.Paciente de 24 años, es traído por su familia, muy preocupado, diciendo que lo persigue la CNI, porque quieren robar su identidad. Refiere que las voces de soldados muertos le dan dicha información o EZQ, hay estudiarlo o Delirio perseum o paranoico + alucinaciones auditivas. 29.Vértigo muy intenso, de inicio súbito, con nistagmo horizontal a derecha o Vértigo periférico o Nistagmo se escapa de la lesión, horizontal unidireccional. o (Vértigo multidireccional ! central.) 30.Paciente de 33 años, esquizofrénico, en tratamiento con risperidona hace 2 años. Presenta movimiento involuntarios de cara, extremidades y especialmente de la lengua. Al examen se aprecian dichos movimientos reptantes, sin otras alteraciones. o Disquinesia tardía.

o Se afectan cara, boca, lengua y manos, quitar risperidona, pero no es reversible! 31.Paciente con depresión, se inician antidepresivos, evolucionando con gran inquietud. No puede permanecer sin realizar movimientos, pues se siente muy incómodo. Se sienta, se pone de pie, cruza las piernas y cambia continuamente de posición. o Acatisia, cambiar antidepresivo 32.Paciente cursando Delirium en relación a NAC. Se inicia haloperidol, evolucionando con hipertermia hasta 41,7°C, claro aumento del tono muscular y compromiso de conciencia Síndrome neuroléptico maligno, en gral. Asociado a la succinilcolina! Con predisposición genética, triada: hipertonía, hipertermia, compromiso conciencia. Medidas físicas para bajar la temperatura. Dantrolene 33.Paciente de 7 años, con varicela recuperada hace 7 días. Evoluciona con dificultad de la marcha, vértigo y caídas frecuentes. Al examen se observa aumento de la base de sustentación de la marcha, con nistagmo multidireccional, dismetría y adiadococinesia. o Síndrome cerebeloso (ataxia, hipotonía, sd. Cerebeloso, vértigo central) o Vermix ! axial : ataxia y vértigo. o Periférico ! dismetría y adiadococinesia. o Dismetría derecha alteración cerebelo lado derecho o Causa en este caso: cerebelitis post varicela, se mejora sola 35.Vértigo leve, con dificultad a la marcha, por múltiples caídas. Al examen nistagmo multidireccional y dismetría o Vértigo central en contexto de un Sd. cerebeloso o RNM / TAC. 36.Paciente con estrabismo divergente. Al examen ojo izquierdo con pérdida de la motilidad hacia medial, superior y inferior o Parálisis del 3 par. o Funciones del 3 par: ▪ Mirada hacia arriba, abajo y medial.

▪ Abre párpados ▪ Miosis. ( si se altera habrá midriasis) o 6 par: mirada hacia lateral o 4 par: mirada inferonasal 37.Paciente con esclerosis múltiple, consulta por diplopía. Al examen imposibilidad de mirar hacia nasal con el ojo derecho. El resto de los movimientos de ambos ojos están conservados o Alteración a nivel de fascículo longitudinal medial = oftalmoplegia internuclear. o Alteración para mirar hacia medial o Afecta la Mirada conjugada (ambos ojos hacia mismo lado), ya que el ojo que mira a medial no puede hacerlo. o La causa acá es la Esc. Multiple, otras causas: tumorales 38.Niño se golpea la cabeza y evoluciona con equimosis periocular y retroauricular y otorragia derechas o TEC + fractura de base de cráneo. Signo de Battle, de mapache o Otorraquia = tec abierto (rinorraquia también) o Otorragia = tec cerrado, pero con fractura longitudinal del temporal 39.Paciente con trauma lumbar. Evoluciona con incapacidad para movilizar la EID, con abolición de la sensibilidad vibratoria y táctil fina de dicha extremidad y abolición de la sensibilidad termalgésica de la extremidad inferior contralateral o Cordón posterior: sensibilidad vibratoria, propioceptiva y táctil fina ipsilateral (decusa a nivel del bulbo.) o Espinotalámico: termoalgesia y táctil gruesa (decusa a nivel de la médula.) o Corticoespinal: motora. (decusa a nivel del bulbo) o El compromiso termoalgésico (lesión espinotalámica) es contralateral a la extremidad afectada, ya que decusa a nivel de la medula. Lesión a nivel del cordón posterior o corticoespinal tiene afectación ipsilateral. o Dg: hemisección medular DERECHA = Sd. Brown Sequard.

40.Paciente de 30 años, levanta un sillón y evoluciona con intenso dolor lumbar que le impide sentarse y caminar. o Lumbago mecánico agudo. 41.Mujer de 45 años con dolor lumbar que se irradia por zona posterior del muslo o Lumbociática ( lo más probable que sea una hernia del núcleo pulposo.) 42.Anciano de 78 años, con dolor lumbar al caminar algunas cuadras. Se irradia a ambas piernas y cede al sentarse o Raquiestenosis o estenosis raqui-medular o Pedir RMN y evaluar Qx 43.Adolescente sufre caída de altura sobre zona lumbar. Evoluciona con paraplejia e insensibilidad de ambas EEII, asociado a hipotensión o Sección medular completa o Hipotensión es por shock medular, manejarlo con drogas vasoactivas. o Neuroimagen: TAC.

44.Paciente de 65 años, consulta por dolor lumbar irradiado por la cara posterior del muslo y pierna derecha, hasta el 5° ortejo. o Lumbociática (en este caso S1) ROT y Raíces: o L5 sensibilidad entre 1° y 2° ortejo. NO afecta ROT. o L2 un poquito del rotuliano o L3-4 rotuliano o L5 ninguno o S1 aquiliano 45.Paciente en FA pierde súbitamente la movilidad y la sensibilidad térmalgésica de ambas piernas, manteniendo la sensibilidad vibratoria y táctil o Síndrome de arteria espinal anterior (infarto)

46.Paciente con SAF pierde súbitamente la sensibilidad táctil de ambas piernas Sd. De arteria espinal posterior 47.Paciente de 22 años que después de un accidente de tránsito evoluciona con incontinenia urinaria. Al examen destaca anestesia en silla de montar o Sd de Cono medular. o Perine está inervado por nervio pudendo, raíces S2-S4, afecta periné, parte sexual o CONO MEDULAR: afecta raíces S2-S4, llega hasta vértebra L1 48.Paciente con cáncer de próstata que evoluciona con paresias e hipoestesias progresivas y asimétricas de extremidades inferiores. Al examen ROT asimétricos, compromiso de L3, L4 y S1 derecho y de L5 y S1 izquierdo o Compromiso asimétrico de raíces. o Dg: Cauda equina, se afecta piernas asimétricamente, todas las raíces están afectadas, problemas de silla de montar e incontinencia urinaria también o La cauda equina puede ser igual al Sd. de cono medular, pero además afecta la EEII. Aparte: SIRINGOMIELIA: va aumentando de tamaño el canal del epéndimo y produce una faja de alteración de la sensibilidad termalgésica, porque afecta la comisura anterior. Luego va avanzando, y afecta la movilidad y sensibilidad en faja, pero termina por producir paraplejia, etc. 49.Paciente de 25 años con cuadro de debilidad de las 4 extremidades y dolor en EEII. AL examen se aprecia tetraparesia, con abolición de reflejos osteotendíneos y disminución del tono muscular. o Síndrome de Guillian Barre. ( no siempre es un patrón ascendente, puede afectar sensitivo, hay pérdida de ROT) o PL y EMG, tratar con IgG + soporte (o con plasmaféresis) 50.Paciente de 60 años con disminución de la sensibilidad en la zona distal de las 4 extremidades, mayor en pies, de meses de evolución. Movilidad normal.

o Polineuropatia (distal) (DM2). En este caso es una polineuropatía sensitiva distal simétrica. o Recordar que las miopatías son con síntomas proximales (como la polimiositis) y sin atrofia 51.Mujer hipotiroídea con parestesias en pulgar, índice y dedo medio derechos, mayores en la noche, que le hacen sacudir las manos para “despertarlas” o Síndrome del túnel carpiano. 52.Hombre de 45 años, obeso, con dolor en relación a cara lateral del muslo derecho, que aumenta con el ejercicio. Al examen se aprecia hipoestesia leve en cara lateral del muslo derecho, sin otras alteraciones o Atrapamiento del nervio femorocutáneo = Meralgia parestésica. o Tiene mala respuesta al tratamiento. 53.Mujer de 33 años, consulta por astenia y diplopía, de 2 semanas de evolución, fluctuantes. Al examen se observa ptosis izquierda y ligero estrabismo divergente, que ella refiere no haber tenido previamente o Miastenia gravis. o Cursa con Ptosis y alteraciones de la oculomotilidad, estrabismo o TAC de tórax para mediastino: descartar timoma 54.Lactante de 9 meses, con vacunas al día, evoluciona con hipotonía y debilidad generalizada. Refiere antecedente de haber comido miel. o Botulismo (siempre se pregunta en contexto de MIEL) o No dar miel a niños menores de un año. 55.Mujer de 64 años que consulta por clínica progresiva en los últimos 4 meses de debilidad en ambas piernas. En la exploración se objetiva una paraparesia, mayor a derecha, con atrofia de cuádriceps, asociados a hiperreflexia y algunas fasciculaciones o ELA o Denervación + Sd piramidal (afecta 2da y 1ra motoneuronas). o ESTUDIAR EL CUADRO CLINICO CARACTERISTICO DE ESTA PATOLOGIA!!!!

MN 1era motoneurona Sd. Piramidal Debilidad Aumento tono Aumento ROT Babinsky Atrofia moderada EN AGUDO: puede tener disminución del tono y de ROT, babinsky presente

2da. Motoneurona, Sd. denervación Debilidad Disminución del tono Fasciculaciones Disminución ROT Atrofia ++++ 56.Mujer de 23 años, con antecedente de hemiparesia derecha leve, consulta por aumento de sintomatología, agregándose amaurosis derecha. Al examen reflejo pupilar con escape a derecha. El estudio de LCR muestra bandas oligoclonales de inmunoglobulinas. o Amaurosis = compromiso de nervio óptico, o Escape pupilar (aferente) o pupilas de Marcus Gun = característico de la neuritis óptica. La causa típica es la Esclerosis múltiple. o Pedir RMN y corticoides EV de inmediato 57.Paciente de 16 años, sufre cuadro de visión borrosa, parestesias en extremidades y luego pérdida de conciencia de 30 segundos de duración, mientras iba en el metro o Sincope vasovagal.

58.Mujer de 45 años, consulta por cefalea intensa, de inicio súbito y vómitos, asociados a parálisis de tercer nervio craneal derecho, cuarto par izquierdo y hemianopsia bitemporal o Apoplejía hipofisiaria. o Cuadro clínico: cefalea muy intensa, vómitos, compromiso quiasma (hemianopsia bilateral), pares craneales. Luego compromiso de conciencia. o Tto: corticoides y realizar neuroimagen. Eventualmente tratar el edema cerebral. 59.Niño de 4 años, se despierta en la noche llorando y con mucho miedo porque hay monstruos en su pieza. Es muy difícil de consolar y apunta a una esquina gritando “está ahí!!”. Al día siguiente no recuerda nada de lo que sucedió o Terror nocturno. (paciente después no se acuerda) o Se debe educar a la madre. Se puede dejar ADTC. 60.Paciente adulto, con otalgia mayor a derecha. La otoscopía resulta normal. Se observan desgastes dentales. o Bruxismo o Causa más frecuente de la otalgia es por afectación de la articulación mandibular. 61.Niño de 5 años se orina todas las noches o Paciente NORMAL. o Enuresis es en niño mayor de 6 años y niña mayor de 5 años. 62.Paciente de 30 años, realiza movimientos repetitivos de las piernas al intentar dormir que en algunas ocasiones son tan intensos, que lo despiertan. o Síndrome de piernas inquietas, tiene un mal dormir igual que el SAOS 63.Paciente obeso, con hipersomnia. Duerme 11 horas diarias, sin embargo refiere que siente sueño todo el día. La esposa dice que ronca o SAOS o Lo característico es la hipersomnia.

o Realizar una polisomnografía. 64.Paciente fumador, consulta por ptosis derecha. Al examen se aprecia ptosis, enoftalmo y miosis a derecha o Síndrome de Claude Bernard Horner. o Sospechar cáncer de pulmón, con metástasis a ganglio estrellado o un tumor de pancoast. o Se produce un compromiso a nivel del músculo de Müller que depende de la estimulación adrenérgica. Por eso hay ptosis o Diferenciar del tumor de Pancoast, de ubicación en el ápice pulmonar, puede producir un síndrome de Horner, pero generalmente invade el plexo braquial.