Monografías Virtuales: Imagen Hepática

7,5 mm

CIR

Colegio Interamericano de Radiología

Serie de

monografías virtuales

CIR n.º 1

Serie de

monografías virtuales

CIR n.º 1

Avances en

Avances en IMAGEN HEPÁTICA

IMAGE N H EPÁTICA

Avanc e s e n

I M AG E N H E P ÁT I CA Edi tor ci entífi co: F ranci s co Tardág ui la Montero

C O L E G I O INTERAMERICANO DE RADIOLOGIA

Desarrollo Portada CIR-Hepatico.indd 1

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Serie de

monografías virtuales

C IR n.º 1

Av a nc e s e n

I M AGE N H E PÁ TIC A Editor científico: Fra n c isco Tar dáguila M onter o

© Copyright 2016. Eduardo Fraile Moreno y Francisco Tardáguila Montero © ARÁN EDICIONES, S.L. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin la autorización por escrito del titular del Copyright.

El contenido del documento refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores. Cualquier producto mencionado deberá ser estrictamente prescrito y utilizado de acuerdo con la ficha técnica autorizada del producto en España.

La editorial declina toda responsabilidad sobre el contenido de los artículos que aparezcan en esta publicación. ISSN: ARÁN EDICIONES, S.L. 28006 MADRID - Castelló, 128, 1.º - Telf.: 91 782 00 35 - Fax: 91 561 57 87 e-mail: [email protected] www.grupoaran.com

Cuando el Colegio Interamericano de Radiología, por medio de su entonces presidente, el doctor Dante Casale, contactó conmigo y me transmitió su deseo de poner en marcha unas monografías similares a las de la Sociedad Española de Radiología Médica, pensé que era una excelente idea. Él me solicitó que fuera el editor científico del número inicial. En un primer momento sentí que aquella gran iniciativa era difícil de llevar a la práctica y que no estaba exenta de riesgos.

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Muchas eran las diferencias con respecto a lo que hacíamos en España. La primera de ellas era que se trataba de una edición virtual, para evitar los costes de distribución por varios continentes, pero, pese a ello, había que conseguir que fuese editada como una publicación normal y que, de esa forma, los autores de los capítulos obtuvieran un mérito curricular similar al de un artículo en papel. Además, había que contar con autores de varios países y no iba a resultar fácil obtener información acerca de quiénes son los expertos en un determinado tema cuando trabajan a miles de kilómetros de distancia. Por otra parte, el nivel de necesidades formativas de los distintos profesionales no es homogéneo en todas las naciones integradas en el colegio, y lo que pudiera ser adecuado para unos podría carecer de interés para otros. Por último, ni siquiera el idioma era común e incluso para los de habla castellana existen diferentes expresiones que hacen que resulten complicadas las correcciones desde el punto de vista gramatical. Todas estas peculiaridades han hecho que el trabajo haya sido más lento de lo habitual y que esta publicación vea la luz con un retraso mayor del inicialmente previsto. Pese a las dificultades, empezamos a trabajar. El presidente y yo elegimos el tema que se iba a tratar, y optamos por el hígado. A partir de ahí, elaboramos un índice de capítulos, seleccionamos a los posibles autores y empezamos el largo proceso que concluye con la publicación de esta monografía.

Este camino recorrido fue posible gracias al gran trabajo de los autores. Ellos emplearon desinteresadamente muchas horas de su vida personal para poder redactar estos artículos y aceptaron, con comprensión y espíritu constructivo, las modificaciones y sugerencias de los correctores. Es, por tanto, de justicia reconocerles el mérito de esta obra y aprovecho estas líneas para rendirles un merecido homenaje.

I MA GE N HEP Á TI CA

Prólogo

I MA GE N HEP Á TI CA

A va nc e s en

Cuando acepté el encargo de ser el editor científico, con esa mezcla de orgullo y preocupación que siempre me invade al asumir un reto, sabía, por experiencias previas, que poner en marcha un proceso nuevo siempre es complicado porque obliga a abrir rutas e inventar procedimientos y, en esta ocasión, no fue diferente. Una vez finalizado el recorrido, confío en que nuestra actividad sirva para que los que vengan detrás tengan allanado el camino que haga posible la continuidad de este esfuerzo docente. Siempre he creído que las sociedades profesionales deben tener como objetivo primordial la formación de sus socios y, en ese sentido, para mí sería muy satisfactorio saber que he podido contribuir en algo a mejorar el conocimiento de mis compañeros radiólogos que forman parte de esta ambiciosa organización científica que es el Colegio Interamericano de Radiología. Gracias a todos. Francisco Tardáguila Montero Editor científico

>  Diffuse liver disorders: imaging detection and quantification................ 7 M. França, Á. Alberich-Bayarri, L. Martí-Bonmatí

>  La enfermedad vascular hepática.................................................................................. 30 G. Tardáguila de la Fuente, Á. Grande Astorquiza, R. Oca Pernas, C. Martínez Rodríguez

>  Tumores hepáticos benignos............................................................................................ 56 P. Soffia, F. Zúñiga

>  Metástasis hepáticas................................................................................................................ 74 J. Ahualli

> Cirrosis y otros factores de riesgo para el desarrollo de malignidad hepática.......................................................................................................... 94 A. Torregrosa Andrés

>  El hepatocarcinoma. Diagnóstico y estadificación.......................................... 111 C. Ayuso, Á. García-Criado, A. Darnell, J. Rimola

> Terapéutica de las lesiones malignas del hígado. Criterios de valoración de respuesta......................................................................... 127

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J. M. Lozano, J. G. Trujillo

>  Trasplante hepático: evaluación y complicaciones.......................................... 141 M. Villatoro Rodríguez, M. Covarrubias Velasco, A.M. Contreras Navarro, M. Figueroa Sánchez

>  La vía biliar intrahepática.................................................................................................... 156 J. A. Soto, G. A. Castrillón

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Sumario

Diffuse liver disorders:   imaging detection     and quantification M. França1, Á. Alberich-Bayarri2, L. Martí-Bonmatí2 Radiology Department. Centro Hospitalar do Porto. Porto, Portugal Radiology Department and Biomedical Imaging Research Group (GIBI230). La Fe Health Research Institute. Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia, Spain 1

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INTRODUCTION Diffuse liver diseases are a worldwide major health problem.They result from a wide spectrum of etiologies, such as alcohol consumption, hepatitis viruses, obesity, drugs and/or genetic disorders. Regardless of the etiology, diffuse parenchymal liver diseases may have common histologic features, such as fat (steatosis) and iron deposits, inflammation and fibrosis. Ultimately, they can lead to cirrhosis, end-stage liver disease and hepatocellular carcinoma, and, therefore, they represent an important cause of morbidity, mortality and healthcare costs. Liver biopsy is still considered as the gold standard for diagnosis, grading and staging of diffuse liver disease. However, it is expensive and invasive, and has the potential of adverse complications. Furthermore, biopsy is operator dependent and subject to high inter-observer variability, since it is based on subjective semiquantitative methods. Even more, perhaps the greatest limitation of liver biopsy is its high sampling variability, which results from the spatial heterogeneous distribution of the disease throughout the liver and the small size of the pathological specimen. Liver biopsy is thus unfeasible not only for the accurate initial diagnosis but also for the therapeutic monitoring and for evaluating large groups of individuals in longitudinal studies of such common diseases. Consequently, there is a clinical need for noninvasive diagnostic tools that would be able to accurately detect, quantify, grade and monitor diffuse liver diseases. Nowadays, imaging techniques play an invaluable role in the evaluation of patients with diffuse liver diseases. Particularly, magnetic resonance (MR) imaging has been used for the qualitative assessment of many of the features of diffuse liver diseases, such as steatosis, iron overload, inflammation and fibrosis. Recently, several important technical developments have led to emerging quantitative MR imaging biomarkers of different aspects related to these liver diseases. In this chapter, we review the current state-of-the-art of several advanced imaging techniques used for both qualitative and quantitative imaging of hepatic steatosis, iron overload, inflammation and fibrosis, describing the strengths and limitations of each technique.

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I MA G EN H EP Á TI CA STEATOSIS Liver steatosis is the histologic hallmark of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), which is currently the major cause of chronic liver disease in Western countries. However, steatosis itself is not a disease but rather a feature of disease, since fat deposition is a common pathologic pathway to several liver diseases, such as NAFLD, alcoholic chronic liver disease, viral hepatitis, drug toxicity and even hemochromatosis. Although it was considered, for many years, as a common and inconsequent incidental finding, it is now recognized that steatosis plays a key role in hepatic and systemic diseases. In fact, about one third of patients with NAFLD may progress to steatohepatitis (NASH) (1), the most aggressive form of fatty liver disease, characterized by necro-inflammatory changes and different grades of fibrosis. Patients with NASH may progress to cirrhosis, having also an increased risk of hepatocellular carcinoma (2). Steatosis adversely affects the disease progression and treatment response in patients with hepatitis C virus (HCV) infection, worsens the prognosis of patients undergoing liver surgery or liver transplantation, and may act as a co-factor in liver injury in patients with hemochromatosis. Liver steatosis has also systemic implications, since it is a determinant of insulin resistance, it is associated with metabolic syndrome, and is considered as well as an independent risk factor for cardiovascular mortality (3). At histopathologic analysis, the presence of steatosis is usually graded on a standard visual scale, from 0 (none) to 3 (severe) grades, based on the proportion of hepatocytes containing intracellular vacuoles of fat (≤ 5 %, 6-33 %, 34-66 %, ≥ 67 %).

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Although ultrasound (US) and computed tomography (CT) may detect liver steatosis, they have low sensitivity, especially in cases with mild to moderate grades (4). Furthermore, US is operator and machine dependent, it is difficult to be performed in obese patients, and it is neither accurate nor reproducible for precise fat quantification (2,4). CT is dependent on ionizing

radiation and, therefore, should be used with caution for monitoring patients with steatosis, especially children.

Detection of steatosis: qualitative MR imaging techniques Dual-echo chemical-shift (ChSh) gradient echo (GRE) sequences have been widely used in clinical practice for the visual assessment of liver steatosis. These sequences take advantage of the different precession frequencies of fat and water protons: fat protons precess slower than water protons, at a rate that depends on the perceived magnetic field strength. Images are usually acquired with two different echo times: the first one when water and fat peaks are “out of phase” (OP), and the second echo at a time when the two peaks are “in phase” (IP).The echo time (TE) corresponding to the IP and OP images depends on the field strength: on 1.5T equipments, fat and water peak are “in phase” every 4.6 ms (2.3 ms on 3T MR), and they are “out of phase” at 2.3 ms (1.15 ms on 3T MR) and subsequent multiples (3). The liver signal intensity on IP images results from water plus fat signals while on OP images the liver signal results from the difference between water and fat signals. As a result, steatosis can be recognized as a liver signal dropout on the OP image with respect to the IP image (Fig. 1). To avoid misinterpretation, some technique aspects must be considered. To correct for the effects of possible T2* decay in the liver signal assessment, the first TE should be in the OP (2.3/4.6 ms at 1.5T and 1.15/2.3 ms at 3T). Otherwise, if the IP images are acquired first, the signal dropout on the OP images could result either from the presence of fat (“chemical shift”) or from the effect of the T2* decay on the second echo (3). Most important, ChSh GRE MR sequences are accurate for the detection of liver steatosis but only in cases of isolated steatosis. Fat

Diffuse liver disorders: imaging detection and quantification A

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Figure 1. Diffuse severe liver steatosis and hepatomegaly in a patient with glycogen storage disease. T1 weighted ChSh GRE MR images: the liver is markedly hypointense on OP image (A) relative to IP images (B), which is related to steatosis. In segment VII, there is a focal liver lesion (liver adenoma).

detection may be confounded by the coexistence of iron deposits, due to the iron T2* shortening effect in the second (IP) echo images (5). When steatosis and iron overload co-exist, the decrease of liver signal in the IP image due to iron deposits may result in less or no apparent liver signal change between OP and IP images and, therefore, the liver fat content may be underestimated. Fat has high signal intensity in turbo spin echo (TSE) T2-weighted images. If TSE images are obtained without and with fat suppression techniques, the liver signal decay will be proportional to the liver fat content.Therefore, fat content can

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be depicted by making a comparison between two sets of TSE T2-weighted images, acquired with and without fat suppression, but otherwise identical imaging parameters: if fat is present, the liver signal will be higher on non-fat-suppressed images than on fat-suppressed images (Fig. 2). In spite of being less sensitive to iron deposits than GRE sequences, these sequences are still confounded by the presence of moderate to severe iron overload and they are dependent on the B0 magnetic field homogeneity (6). Fat deposits are usually diffuse in the liver parenchyma but they can also appear as focal areas of

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Figure 2.  Diffuse severe liver steatosis and hepatomegaly (same patient as figure 1). On TSE T2 weighted MR images without (A) and with fat suppression (B), the liver SI is brighter on non-suppressed images than on fat-suppressed images.

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I MA G EN H EP Á TI CA steatosis in an otherwise normal liver (focal steatosis), or as diffuse steatosis with sparing of certain areas (focal sparing) (Fig. 3). Also, the parenchymal distribution may be heterogeneous, with increased fat deposits in different lobes, segments or focal areas with geographic or nodular configurations (Fig. 4).The correct identification of focal fatty changes is based on imaging features such as the typical location near the ligamentous or the hilum, the lobar or segmental distribution, the lack of mass effect or vascular displacement, the sharply (“geographic”) boundaries of the areas with steatosis, and the contrast enhancement similar to the adjacent liver parenchyma (7).

Quantification of steatosis: quantitative MR imaging techniques Single voxel 1H MR spectroscopy (MRS) depicts proton signals as a function of their resonance frequency. Fat and water concentrations are quantified directly from spectral signal, based on prior knowledge of their resonance frequencies (3,8). In this way, proton density fat-fraction is calculated as a ratio: fat/(fat + water). Tissue spectra are usually recorded from volumes ranging from 1 to

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27 cm3 of liver parenchyma (Fig. 5). Two different MRS techniques may be used for hepatic fat quantification in clinical examinations: point resolved spectroscopy (PRESS) or stimulated-echo acquisition mode (STEAM). MRS presents an excellent correlation with hepatic lipid content, being reproducible and sensitive to small variations in liver fat deposits (3). Despite being an accurate method, unfortunately MRS has a high cost, is time consuming (requiring a long acquisition time and post-processing analysis), needs dedicated analysis tools (only available in specialized hospital centers), and has similar limitations to liver biopsy regarding the limited sample size (9). Dixon in-opposed-phase MR technique was first described in 1984 and used a spin echo (SE) sequence with a small timing-offset of the 180° refocusing pulse for creating an OP image. The IP image is acquired with a conventional SE sequence and, from both IP and OP images, fat- and water-selective maps are obtained. However, this technique is time-consuming and affected by magnetic field inhomogeneity and motion artifacts and, to overcome its limitations, several modifications have been made.The “3-point” Dixon method acquires a third image with a phase shift of -180° or 360°, which is used for T2* correction, and allows to distinguish the predominant constituent in each voxel (water or fat).

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Figure 3. Diffuse liver steatosis with focal fatty sparing surrounding a focal liver lesion (hemangioma). The liver appears diffuse hypointense on T1 weighted OP image (A) compared to IP image (B) due to diffuse liver steatosis. However, there is fatty spared parenchyma surrounding the liver hemangioma in segment VII, which appears as a hyperintense halo on OP image.

Diffuse liver disorders: imaging detection and quantification A

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Figure 4.  Severe liver steatosis with multiple fatty spared areas with nodular configuration, in a patient in follow-up after GIST tumor. On T1 weighted ChSh GRE MR images, liver parenchyma is markedly hypointense on OP image (A) compared to IP images (B), due to steatosis. Furthermore, on OP images, multiple small hyperintense nodules are observed throughout the liver parenchyma. These nodules are not observed on IP images (B), fat suppressed T2 weighted images (C) or DWI images (D), and also do not enhance after contrast administration. The nodules were mistaken for metastases at ultrasonography examination but, on the basis of MR imaging findings, they were correctly diagnosed as multifocal fatty spared areas in the liver parenchyma.

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Figure 5. Marked liver steatosis with heterogeneous distribution. T1 weighted ChSh GRE MR images show patchy and heterogeneous fatty liver infiltration, with signal dropout on OP (D) relative to IP (B) images, most markedly on segments IV and V. Also, it can be noticed that pancreas appears hypointense on OP image, indicating diffuse fatty infiltration of pancreatic parenchyma.

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I MA G EN H EP Á TI CA The introduction of fast breath-hold ChSh GRE techniques was particularly important. As previously explained, liver signal on IP images results from water plus fat signals, while on OP images signal it results from the difference between water and fat signal components. Fat fraction can thus be calculated as (SIP-SOP)/2SIP, where SIP corresponds to liver/spleen signal intensity measured on the IP image, and SOP represents the relative signal measured on the OP image, with spleen being used for internal signal normalization (6). Unfortunately, this “chemical shift” cannot differentiate whether fat or water is the dominant signal within voxels (ambiguity error), as this equation expresses the fat percentage when water is the dominant component but the water percentage when fat is dominant (10). Consequently, this formulation only allows to quantifying between 0 % and 50 % of the fat fraction spectrum. Furthermore, water and fat have different T1 relaxation times (fat has a shorter T1 than water).This difference introduces a bias in the estimation of steatosis if the acquisition is T1-weighted, since fat will have its signal relatively amplified compared to water. This “T1 effect” can be minimized when a low flip angle is chosen in the gradient echo sequence (10). Moreover, as previously explained, this “chemical shift” approach is subject to other confounding factors, such as the T2* bias. With fat suppression techniques, the liver fat fraction can also be easily calculated as (ST2-ST2FS)/ST2, where S is the relative ratio between liver/spleen signals (6).This method quantifies fat fraction within a dynamic range of 0 to 100 % and is less sensitive to iron deposits than GRE sequences. However, fat suppression is dependent on the main magnetic field (B0) homogeneity (6).

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With either ChSh GRE or TSE fat suppression techniques, liver fatty content is calculated as a “signal” fat fraction that is based on water and fat signal intensities (= SIfat/[SIfat + SIwater]) instead of its proton densities. The “signal” fat fraction is influenced by numerous biological, physical and technical factors, such as the T1 bias and the T2* decay bias, and also the spectral complexity of the fat spectrum, J-coupling, noise bias or eddy

currents. Therefore, it should not be used for accurate liver fat quantification (3). Nevertheless, if the effects of all these confounding factors are corrected or minimized, the “signal” fat fraction becomes equivalent to the “proton density” fat fraction (PDFF). Nowadays, PDFF can be accurately quantified with multi-echo ChSh based GRE sequences (Figs.  6 and 7). These sequences can be performed with a variable number of echoes (usually between 6 and 12) and a low flip angle (less than 10°) to minimize the T1 bias (11).The acquisition of multiple echoes allows to separate water and fat signals taking into account the frequency of each component and, at the same time, also estimates the T2* decay. The T2* estimation is used for the correction of this effect in fat quantification and, moreover, it allows for the simultaneous quantification of iron deposits (6,12-15), which is particularly relevant since iron overload is frequently associated with steatosis in diffuse liver diseases (Figs. 7 and 8). Several authors go even further and incorporate the complexity of the fat spectrum in the fitting model. Fat has at least 6 distinct recognized spectral components with different resonance frequencies and amplitudes. The multipeak model for PDFF quantification assumes this various resonance frequencies and relative amplitudes of fat (14,1619), which are known a priori and based on MR spectroscopy-derived measurements (20,21), to improve the separation of water and fat. There are two major approaches used in imaging post-processing analysis, both being robust and accurate: magnitude-based and complex-based techniques. The first one discards phase information and only uses magnitude images. They cannot differentiate which is the dominant tissue component (fat or water), not being able to quantify fat fraction beyond the 0-50 % spectrum. The complex-based methods use both magnitude and phase information from the different TEs and, in contraposition to magnitude-based methods, allow for fat quantification between the 0-100 % range (3).

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Figure 6. A. Single voxel MR spectroscopy acquisition in right, mid and left hepatic regions. B. Illustrative example of a synthetic spectrum signal showing the water (highest peak, on the left) and the multiple fat peaks. On a 3 Tesla MR, the main fat peak is located at a frequency shift of 420 Hz (1.46 ppm) relative to water peak. With a single peak approach, only this main fat peak is considered for PDFF quantification. When a multipeak approach is considered, the multiple smaller fat peaks of the diverse chemical moieties of triglycerides are included in the signal fitting algorithm. Some multi-peak approaches have been proposed in the literature. Hamilton et al. (20) used six fat peaks, while Yu et al. (19) used the three main peaks (1.46 ppm, 2.26 ppm and 5.48 ppm). Ma et al. (8) proposed to quantify the sum of individual fat peaks in the 0.9-3 ppm of spectrum. Empirically, the simplest and more reproducible approach is considering the three fat peak near 1.46 ppm (yellow colored on the figure), because the other fat peaks are too small to be quantified or too difficult to be distinguished from the water peak.

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Figure 7.  PDFF and R2* quantification with a multi-echo ChSh GRE MR sequence. On the magnitude image, a ROI was placed over the liver parenchyma and the signal decay curve was calculated with authors’ own-developed software.This mathematic model estimated a PDFF = 13.4 % and a R2* = 48 s-l.These measurements were correlated with patients’ liver biopsy scored as steatosis grade 2 and iron deposits grade 0.

There are some commercial products available to measure PDFF, like IDEAL (Iterative Decomposition of water and fat with Echo Asymmetr y and Least squares estimation,

Gene­r al Electric®), but some institutions, including the authors’, use own-developed software for off-line imaging post-processing and fat quantification (6). Applying these models in a

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Figure 8.  PDFF and R2* quantification with a multi-echo ChSh GRE MR sequence. This patient had an MR examination to characterize multiple liver lesions with nodular appearance detected on US examination (not shown). No true focal liver lesions were observed on T2 weighted, DWI or contrast-enhanced MR sequences. Images acquired with a multi-echo ChSh GRE MR sequence showed a heterogeneous and patchy distribution of fat and iron deposits throughout the liver parenchyma, with pseudo-nodular spared areas. A and B represent magnitude images used for fat and iron quantification, and the respective signal decay curve calculated with authors’ own-developed software. A. A ROI placed over a pseudonodular area determined a PDFF = 8.5 % and R2* = 87 s-l. B. Another ROI placed over the same liver segment but within another location determined a PDFF = 15.2 % and R2* = 149 s-l.

voxelwise approach, parametric maps can be obtained for demonstrating the quantity and distribution of PDFF data throughout the liver parenchyma (Fig. 8A).

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These multi-echo ChSh GRE MR imaging sequences were shown to be robust and accurate for PDFF quantification in several studies, either using MRS measurements (13,19,22) or liver biopsy (14-17,23) as reference standards. As a result, PDFF quantification is now being regarded as the best available imaging biomarker of liver steatosis (24).

When interpreting PDFF measurements as a biomarker of steatosis, it should be considered that PDFF and histological estimated steatosis percentages are highly correlated but they are not equivalent, mainly because they express different metrics. In fact, histologic evaluation is a semi-quantitative method that measures the percentage of hepatocytes with macrovesicules of fat, while PDFF measures the density of mobile fat protons in the hepatocytes. Values thresholds of PDFF have been proposed either to diagnose liver steatosis or to distinguish

Diffuse liver disorders: imaging detection and quantification between different histological grades (16-18,23). Nevertheless, these thresholds still require validation in a large cohort of patients before they become standardized and accepted. Multi-echo ChSh GRE MR sequences are now being used for longitudinal monitoring of liver fat, either in clinical practice or in research trials.They were considered to be even more precise than liver biopsy for therapy monitoring in patients with NASH (3,25). Other potential applications for these sequences are the evaluation of living liver donors, as well as pre- and post-operative assessment of patients undergoing bariatric surgery.

Summary: Steatosis detection and quantification T1W dual-echo chemical shift GRE sequences should be acquired in every liver MR evaluation for qualitative assessment of steatosis. Important technical notes: using low flip angle; OP image should be acquired first. Interpretation of liver signal intensities: – Signal OP = signal IP: no liver steatosis – Signal OP < signal IP: steatosis – Signal OP > signal IP: iron overload For quantitative assessment of steatosis and longitudinal monitoring of patients, T1 and T2* corrected multi-echo chemical shift GRE images should be acquired for PDFF quantification. After processing analysis, liver PDFF higher than 5.6 % indicates liver steatosis. Unfortunately, at present there are still no established PDFF thresholds for each of the steatosis histologic grades. Hepatic MRS is also an accurate method for PDFF quantification but it is not widely available and suffers from sampling bias and lengthy acquisition and measurements.

LIVER IRON OVERLOAD Hepatic iron overload may be present in several disorders, such as hereditary hemochromatosis, transfusion-dependent anemia (as thalassemia or sickle cell disease), and chronic liver disease. In patients with primary hemochromatosis, the grade of hepatic iron overload is an important prognostic factor for both hepatic and extra-hepatic complications. In chronic liver diseases, hepatic iron deposits may have a synergistic role in the progress of liver fibrosis and cirrhosis, contributing to the development of hepatocarcinoma, and reducing the response to antiviral interferon therapy in patients with HCV infection (26).Treatment strategies for iron overload depend on the underlying mechanism. Life-long phlebotomies are the main action in patients with primary hemochromatosis to remove the excess of iron and to prevent iron-related lesions. On the other hand, iron chelating agents that bind to iron excess are used in patients with secondary iron overload, such as in transfusional iron overload. It is crucial to have a method to assess iron overload in order to non-invasively select those patients who will benefit from specific treatments and also to accurately monitor the therapy. Serum ferritin and transferrin saturation are serum markers of iron overload with limitations that preclude their use as sole monitors for iron overload therapy. Quantitative phlebotomy can measure the amount of iron in the removed blood and it can assess total body iron stores, but it can only be used if phlebotomy provides therapeutic benefit (26). Liver iron closely correlates with total body iron and, therefore, liver iron measurements are a reliable marker of total body iron. Liver core biopsy has been routinely considered as the gold standard for the detection and quantification of iron in the liver, particularly with chemical determination of liver iron concentration (LIC) by atomic absorption spectrophotometry. Iron overload is defined as a LIC superior to 36 μmol Fe/g dry weight. However, atomic absorption spectrophotometry is not

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I MA G EN H EP Á TI CA widely available and, furthermore, it destroys the analyzed liver specimen, which, consequently, cannot be used for histological evaluation. Therefore, semiquantitative histological evaluation is nowadays more commonly used for iron assessment in biopsy samples. Hepatic iron deposits are quantified using a histological scoring system graded from 0 to 4, based on Perl’s Prussian Blue staining of iron granules. Compared to LIC measurements, the histological analysis has the advantage to simultaneously evaluate other features of liver disease, such as inflammation, fibrosis or steatosis. However, as previously explained with steatosis, liver biopsy is invasive and subject to sampling bias. Ultrasound and CT are not considered to be useful neither in detection nor in quantification of iron overload. In contrast, MR imaging has been used for many years to detect liver iron. MR imaging does not identify iron directly but, instead, it depicts the effect of iron on the neighborhood water protons. Iron, due to its magnetic properties, accelerates T2 relaxation and mainly the T2* signal decay, resulting in a recognizable signal loss on T2 and T2* weighted images (26). This signal loss is proportional to the iron content. On T2 and T2* weighted images, the normal liver has a slightly lower signal intensity than the

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spleen and kidneys. Iron overload can be qualitatively inferred if a moderate to marked hypo-intensity of the liver is observed relative to spleen or kidneys (Fig. 9). On T1 dual-echo ChSh GRE sequences, in patients with iron overload, there is a decrease in signal intensity on second echo IP images relative to the first echo OP images due to the iron T2* shortening effects (Fig. 10). These “classic” MR sequences also demonstrate iron distribution in the liver and in other abdominal organs, which may give information about the underlying etiology of iron deposition. Although the distribution of iron overload is usually diffuse and homogeneous in hemochromatosis and in transfusion-dependent anemia, it may be heterogeneous particularly in chronic liver diseases and patients with portal flow disturbances. In patients with hemochromatosis, iron overload is usually present throughout the liver, pancreas and heart, sparing the spleen and bone marrow (Fig. 9A). On the other hand, in transfusion-dependent anemia and other diseases with predominant iron deposition in the reticulo-endothelial system, iron overload is most frequently observed in the liver, spleen, bone marrow and lymph nodes (Fig. 9B); the involvement of pancreas and heart may occur later, when the reticulo-endothelial system storage capacity has been exceeded (26). Finally, the

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Figure 9. Parametric maps of PDFF (A) and iron related-R2* (B) measurements calculated with a multi-echo ChSh GRE MR sequence. Parametric maps are particularly useful to demonstrate the heterogeneous distribution of fat and iron deposits throughout the liver parenchyma.

Diffuse liver disorders: imaging detection and quantification presence of iron deposition in the pancreas helps to differentiate patients with hemochromatosis complicated by cirrhosis (where pancreas has iron overload) from patients with cirrhosis with secondary iron overload (where pancreas is not affected) (Fig. 9C).

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Different MR imaging methods were developed for liver iron quantification. They can be divided into signal intensity ratios (SIR) methods, based on T2 or T2* weighted imaging relative signal intensities, and relaxometry methods, based on T2 or T2* relaxation times (or R2 or R2* relaxation rates). All of these methods need calibration as they perform measurements from MR images (signal intensity ratios, or relaxation times or rates), which are compared to chemically determined LIC values from liver biopsies, to generate empirical calibration profiles (26).

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The most traditionally used SIR method for liver iron quantification (27) uses five IP GRE sequences with increasing TE, performed with a body coil. It consists in comparing the SI between the liver and paraspinal muscles (used as reference because muscles do not accumulate iron). The University of Rennes has provided a free online worksheet (http://www.radio.univ-rennes1.fr/Sources/FR/ HemoCalc15.html) with a specialized algorithm developed for estimating LIC (μmol Fe/g) using the liver and muscle SI measurements obtained from the five different MR sequences. LIC values are estimated with high accuracy, over a range from 3 to 375 μmol Fe/g dry weight.

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Figure 10. T2-weighted TSE images of three different patients with iron overload. A. Patient with primary hemochromatosis, with lower SI of liver and pancreas reflecting iron deposition in the parenchyma of both organs; spleen has normal SI. B. Patient with predominant iron deposition in the reticulo-endothelial system (liver, spleen and bone marrow), sparing the pancreas. C. Patient with chronic alcoholic hepatitis with lower SI of liver parenchyma due to iron overload. The pancreas and spleen have normal SI.

Alústiza et al. (28) proposed a modification generating a mathematic model for estimating LIC using only two sequences (T2* and PD weighted sequences) and, therefore, reducing the acquisition time required for liver iron MR quantification. Liver iron concentration can be estimated with these sequences by using a free online worksheet provided by the Sociedad Española de Diagnóstico por Imagen del Abdomen (SEDIA) (http://www. sedia.es/sedia_investiga/proyectos2007/calculo_hierro/calculoFE.php). In patients suspected of having hemochromatosis, the positive predictive

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I MA G EN H EP Á TI CA value for MR estimated LIC > 79 μmol/g is 100 %, whereas for those LIC < 20 μmol/g the negative predicted value for hemochromatosis is 100 %. These standardized SIR methods have high specificity at all levels of iron overload and are already widely available. Nevertheless, they have some important limitations. Firstly, they are saturated with very high iron overload, with an upper limit value of LIC in the range of 300 μmol Fe/g. Secondly, hepatic steatosis and/or fatty infiltration within the muscles may introduce bias in the LIC quantification because fat affects the signal intensity of the liver and the muscle, respectively. Also, these protocols are not compatible with phase-array coils and they are not calibrated for 3.0 T machines, which are increasingly available for clinical MR evaluation of the liver. Finally, SIR methods are influenced by the scanner platform, the sequence selection, TR, TE, flip angle, and body habitus (26). Relaxometry methods use a series of images acquired with increasing TEs, usually more than 6 echoes, and can be performed with surface coils (Figs. 6, 7, 8 and 11). The liver SI is modeled as a function of TE, and signal decay constants are then calculated (26). T2 or T2* values (measured in ms) are calculated depending on whether a SE or a GRE based sequence is performed, respectively. The rates of signal decay R2 (= 1/T2) or R2*(=

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1/T2*) may be used instead and are usually presented in s-1.The greater the liver iron concentration, the higher the relaxation rates (R2 or R2*) and the lower the relaxation times (T2 or T2*) (29). Several studies have shown a high correlation of relaxometry parameters with either LIC (30-32) or histological iron quantification (14,33), and have confirmed that relaxometry techniques are reproducible with different machines (34). Liver R2 measurements have a curvilinear relationship with LIC whereas R2* values have a linear relationship (34). Some mathematical models were developed to transform R2 and R2* values into LIC values in mg Fe/g (30,31). St Pierre et al. (30) developed a commercial service for calculating LIC from R2 measurements (FerriScan®), which has been approved by the Food and Drug Administration (FDA) in the USA. After calibration, MR images are acquired with five T2 weighted sequences, during free-breathing, and are then forwarded for centralized image data analysis, which involves economic costs and is time-consuming. Wood et al. (31) calibrated R2* measurements to LIC, using a breath-hold multiecho T2* weighted GRE sequence and an in-house developed software for image reconstruction. Both R2 and R2* methods have theoretical advantages and disadvantages. R2 techniques are

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Figure 11.  Iron overload. T1 ChSh GRE MR sequence. With respect to the OP first echo image (A), the liver intensity is lower on the second echo IP mage (B) due to the iron T2* decay effects. A focal sparing of the parenchyma of the caudate lobe can be observed.

Diffuse liver disorders: imaging detection and quantification less sensitive to size and shape of the imaging “voxel”, to external magnetic inhomogeneities and to artifacts caused by metal clips or air interfaces. On the other hand, R2* measurements are less sensitive to variations in size and distribution of iron particles (26). Moreover, R2 techniques require a longer acquisition time (5 to 20 minutes) while R2* methods can be performed in a single breath hold. More recently, multi-echo ChSh GRE sequences, the same used for PDFF quantification, have been proposed for R2* estimation and liver iron quantification (6,35,36). These sequences are robust, address noise-related bias and simultaneously estimate, and correct, the presence of steatosis. R2 and R2* relaxation rates are dependent on magnetic field strength and, thus, calibration curves obtained at one field cannot be directly transposed to another field strength. Since most of the calibration work has been conducted at 1.5T MR machines, there is a practical need to perform calibrations at 3T MR. Both R2 and R2* values can be used for LIC estimates in clinical practice, either for diagnosis or treatment monitoring (26,29), as long as these methods are performed with validated acquisition and analysis protocols. Moreover, it is important that the same technique is used when following patients over time (37). R2* methods should be preferable because they have faster acquisition times (36). Nevertheless, there is an urgent need to standardize protocols, to define MRI thresholds for iron overload and to establish the effects of MRI surveillance on patients’ outcome (38).

Summary: Liver iron overload detection and quantification Qualitative detection of hepatic iron overload Liver iron overload should be suspected in MR evaluation if:

– The liver has lower signal intensity than the spleen in T2 and T2* W images. – The liver has lower signal intensity on IP than on OP images in dual-echo ChSh GRE sequences. The distribution of iron within the upper abdominal organs may help to determine the underlying mechanism of iron overload: – Primary hemochromatosis: iron within the liver + pancreas. – Diseases with predominant deposition in reticulo-endothelial system (e.g., transfusional iron overload): iron within the liver + spleen + bone marrow + lymph nodes. – Liver cirrhosis and iron overload: look at the pancreas! • Iron within the pancreas: primary hemochromatosis complicated by cirrhosis. • No iron within the pancreas: cirrhosis with secondary hemochromatosis. For quantitative assessment of iron overload, two approaches can be used: – SIR methods: • University of Rennes’:   http://www.radio.univ-rennes1.fr/Sources/ FR/HemoCalc15.html • SEDIA’s: http://www.sedia.es/sedia_investiga/proyectos2007/calculo_hierro/calculoFE.php – Disadvantages: • Biases by hepatic steatosis and/or fatty infiltration within the muscles. • Not calibrated for 3.0 T machines. • Influenced by the scanner platform, the sequence selection, TR, TE, flip angle, and body habitus. –  Relaxometry methods: • Multi-echo SE sequences: quantification of T2 or R2 (Ferriscan®, FDA approved). • Multi-echo GRE sequences: quantification of T2* or R2* (institutions’ own-developed software).

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FIBROSIS AND CIRRHOSIS

ed and treated early enough. Liver biopsy is the current gold standard and there are diverse etiology-specific histological staging systems for grading of inflammatory activity and staging of fibrosis: for example, METAVIR and Ishak scores are the most commonly used in chronic hepatitis, while NAFLD activity score (NAS) is used for the assessment of NAFLD. In chronic viral hepatitis, the clinically most relevant endpoints are: the detection of significant fibrosis (METAVIR, F ≥ 2, or Ishak, ≥ 3), which is an indicator for antiviral treatment; and the detection of cirrhosis (METAVIR, F4, or Ishak, 5-6), which indicates a high risk of developing complications, and the need for these patients to have a specific follow-up (39).

Chronic diffuse liver diseases present different grades of inflammatory changes and liver fibrosis. Fibrosis results from disruption of the normal healing response to chronic liver injury and, when it progresses, it leads to cirrhosis, the end-stage of diffuse liver disorders. Accurate staging of liver fibrosis is crucial because it has prognostic significance, being reversible if detect-

Routine abdominal imaging, such as US, CT or MR imaging, can identify hepatic morphologic changes and features of portal hypertension in cases of established cirrhosis. The most common morphologic features observed in cirrhotic livers are nodular surface contours and right hepatic lobe atrophy with enlargement of left and caudate lobes (Fig. 12). Moreover, fibrotic septa may

Both R2 or R2* values can be used for quantification of LIC in clinical practice, either for diagnosis or treatment monitoring, as long as these methods are performed with validated acquisition and analysis protocols. R2* methods are preferable because they have faster acquisition times and, when performed with multi-echo chemical shift GRE sequences, allow for simultaneous evaluation of iron overload and steatosis.

Figure 12. Primary hemochromatosis. Multi-echo ChSh GRE sequence with 12 different TEs demonstrating severe liver

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signal dropout with increasing TEs, which is related to iron overload. Estimated R2* is 668 s-l. The patient had had a liver biopsy scored as grade 4 for iron overload and a LIC of 73 μmol/g dry liver. The presence of iron in the pancreas, which is common in patients with iron overload due to primary hemochromatosis, can be observed.

Diffuse liver disorders: imaging detection and quantification be depicted as fine hyperintense reticulations on T2 weighted fat suppressed MR images and on the equilibrium and delayed dynamic phase images after contrast administration (Fig. 13). In case of using gadoxetic acid for contrast-enhanced MR imaging (a liver-specific MR imaging contrast agent with combined perfusion and hepatocyte-selective properties), the fibrous septa are observed as hypointense on the hepatobiliary phase. Still, neither of these “routine” imaging techniques is able to detect or to quantify early and intermediate stages of fibrosis. In the last years, novel imaging methods have been developed to assess liver fibrosis. Transient ultrasound elastography (TUE) (Fibroscan®) is based on the principle that as the liver becomes progressively more fibrotic, it becomes stiffer and less elastic. A specialized ultrasound probe is placed over a rib interspace in the right upper quadrant, measuring the velocity of a low-frequency elastic shear wave that propagates through the liver. Wave velocity is directly related to liver stiffness: the stiffer the liver, the faster the shear wave propagates (40). A normal liver corresponds to about 5 kPa. Proposed threshold

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values were 7 KPa for diagnosing significant fibrosis (≥ F2), 9.5 KPa for severe fibrosis (≥ F3) and 12.5 KPa for cirrhosis (≥ F4) (41). TUE is a fast, inexpensive and widely used technique and, along with blood fibrosis tests, it is currently the most validated method for the evaluation of liver fibrosis (39), particularly in patients with viral hepatitis. However, TUE diagnostic performance is better for cirrhosis than for intermediate stages of fibrosis (39). Also, it is operator dependent and limited by obesity and ascites, it requires dedicated ultrasound equipment and, in addition, there are other causes of increased liver stiffness than fibrosis, like congestion, cholestasis and inflammation (41). Acoustic radiation force imaging (ARFI) and shear wave elastography (SWE), which is also called supersonic shear imaging (SSI), are second generation ultrasound elastography methods that use shear waves created by high energy ultrasound pulses. ARFI and SSI have similar, although slightly better, accuracies to TUE in liver fibrosis assessment (41,42).Their major advantage is that they can be implemented in standard ultrasound equipment, with the advantage of performing the

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Figure 13. Liver cirrhosis with portal hypertension and hepatocellular carcinoma. Contrast-enhanced MR image (A) shows liver with nodular surface contours and right hepatic lobe atrophy with enlargement of left and caudate lobes. Also, splenomegaly and prominent splenic varices related to portal hypertension are shown. DWI image (B) demonstrates hyperintense fibrous septa with a “reticular” appearance, surrounding multiple regenerative nodules in the liver parenchyma. Furthermore, a large hepatocellular carcinoma is observed in the hepatic segment VII.

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I MA G EN H EP Á TI CA elasticity measurements overlaid on conventional B-mode images (43). On MR elastography, shear waves are induced in the liver using a vibrating compression device, usually at a frequency around 60 Hz (44). These shear waves are then imaged with a phase-contrast MR sequence incorporating motion-encoding gradients that detect the waves traversing through the liver. The wave image is processed in quantitative maps of tissue stiffness (elastograms), providing information about the mechanical liver properties. Liver stiffness is directly related to the fibrosis stage and increases with the progression of the disease (44,45). In several research studies and meta-analysis, MRE was reported to have a high overall sensitivity and specificity in the diagnosing and staging of liver fibrosis and, currently, it is regarded as the most accurate noninvasive tool to assess liver fibrosis (42,44). A cutoff value of 2.93 kPa was proposed for detecting the presence of fibrosis (46). Proposed cutoff values to identify fibrosis stages ≥ 2 (F2-F4) and stage ≥ 3 (F3-F4) ranged from 2.5 to 5.37 kPa and 3.1 to 6.47 kPa, respectively (47). In comparison with TUE, MRE has the advantage of incorporating a larger volume of liver tissue, allowing to image and to evaluate the whole liver, and not being limited by obesity or ascites (44).

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However, in addition to liver fibrosis, hepatic stiffness is also increased by necro-inflammatory activity. Furthermore, MRE is costly, it is not as widely available as TUE, and cannot be performed in patients with hemochromatosis or patients with claustrophobia (39). At this point, there is a need for longitudinal studies to evaluate MRE capability for monitoring hepatic fibrosis progression or regression, and its influence on the patients’ clinical management and outcomes (44). Diffusion weighted imaging (DWI) is based on the thermally driven random motion of water protons. The apparent diffusion restriction of water molecules mainly reflects tissue cellularity, the composition of the extracellular space and the viscosity of fluids. By performing DWI with two or more diffusion weightings (two or more different b values), apparent diffusion coefficient (ADC) can be calculated from the differential tissue signal attenuation at the different b values (48). Theoretically, the diffusion of water molecules will be compromised as the amount of tissue fibrosis increases and, consequently, livers with fibrosis would have a lower ADC value than livers without fibrosis (49-52) (Figs. 12B, 14 and 15). Intravoxel incoherent motion MR imaging (IVIM) is a new approach of DWI that uses a bi-exponential equation to express signal attenu-

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Figure 14.  Liver fibrosis. Fibrous septa are hyperintense on T2 weighted fat suppressed image (A) and on post-contrast enhanced delayed image (B).

Diffuse liver disorders: imaging detection and quantification A

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Figure 15.  Normal liver without fibrosis or inflammation. A. DWI image (b = 800 mm2/s). B. ADC map. The hepatic ADC is within the normal range, measuring 1.8 × 10-3 s/mm2, with the liver appearing brighter than the spleen.

ation as a function of b values.This bi-exponential curve is composed of two different parts, the second being related to diffusion in the tissues (pure diffusion parameter - D). In contraposition, the first part of the signal attenuation curve is related to the microvascularization of tissues (perfusion parameters - D* and f) (48,53). Therefore, with the IVIM approach, it is possible to derive other quantitative indexes such as tissue water diffusivity (pure molecular diffusion, D), tissue perfusion (pseudodiffusion coefficient, D*) and the perfu-

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sion fraction of tissues (f) (Fig. 16). Some studies have proposed that the restricted diffusion observed in cirrhotic livers may be related mainly to D* and f variations, which reflect decreased perfusion, instead of changes in pure molecular water diffusion (41,51). The widespread use of DWI and IVIM to assess liver fibrosis in clinical practice has been limited by the lack of standardization of acquisition parameters (mainly the number of b values

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Figure 16. Liver cirrhosis. A. DWI image (b = 800mm2/s) shows increased parenchymal intensity due to restriction to diffusion of water molecules. B.The hepatic ADC is decreased (reaching spleen ADC), measuring 1.1 × 10-3 s mm2. Other signs of cirrhosis are observed, such as caudate lobe hypertrophy and liver lobular contours.

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I MA G EN H EP Á TI CA and the respiratory control techniques during acquisition), the low reproducibility of ADC measurements, and the large variability in cutoff values. In fact, as in different studies DWI images were acquired using different protocols and distinct b values, ADC cutoff values of cirrhosis were not consistent throughout literature, ranging from 0.88 ± 0.26 × 10-3 mm2/s to 1.41 ± 0.07 × 10-3 mm2/s (47). Furthermore, hepatic iron overload may impair ADC measurements in patients with cirrhosis, because iron lowers liver ADC (33,54) (Fig. 17), and contradictory results were found regarding the potential confounding effect of liver steatosis in DWI and IVIM-derived parameters (53,55-57). Compared with MRE, DWI showed a limited capability in staging fibrosis. However, since DWI is more widely available than MRE and is commonly performed in routine abdominal MR imaging protocols, it might play a role as an adjunct MRI tool to assess for the presence or absence of severe liver fibrosis, particularly when MRE is not available (47). Gadoxetic acid-enhanced MR imaging may provide insights about liver function. In fact, with liver fibrosis a down-regulation of the hepatocytes’ gadoxetic acid transporters occurs, which results in impaired contrast uptake, decreasing the hepatobiliary-phase parenchyma enhancement. Liver

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contrast enhancement index may be calculated as SIpost /SIpre, where SIpost is the liver-to-muscle signal intensity (SI) ratio on hepatocyte-phase images, and SIpre is the liver-to-muscle SI ratio on non-enhanced images (58). Other authors proposed relative enhancement (RE) as the following formula: RE = (SIpost - SIpre)/ SIpre, where SIpre is the SI on pre-contrast images and SIpost is the SI on post-contrast images (59). A decrease in contrast enhancement index or liver relative enhancement could be potentially used to assess liver fibrosis in mild to severe cases (58,59). Dynamic contrast-enhanced (DCE) CT and MR imaging allow evaluating perfusion changes in liver fibrosis and cirrhosis. With either DCE CT or MR imaging, a high temporal resolution is required to track the passage of contrast medium through the liver tissue. The temporal changes on CT attenuation or MR signal intensity are used to derive quantitative kinetic parameters, which indirectly reflect the microcirculatory status of the liver. Patients with cirrhosis have an elevated hepatic perfusion index (HPI) due to reduced portal flow and increased arterial flow (60), and an increased mean transit time (43). However, the use of these quantitative DCE parameters is not yet standardized and requires complex specialized software for pharmacokinetics modeling that is not widely available, and therefore it has been limited to research trials (60).

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Figure 17. IVIM-DWI MR imaging in a patient with chronic auto-immune hepatitis. DWI sequence acquired with 6 different b values (0, 50, 200, 400, 600, 800 mm2/s) allows calculating ADC and IVIM parameters (d, D’ and f).

Diffuse liver disorders: imaging detection and quantification Summary: Fibrosis detection and staging Qualitative detection of liver fibrosis Liver end-stage fibrosis/cirrhosis can be recognized in MR evaluation as: –  Nodular surface contour of the liver. – Right hepatic lobe atrophy with enlargement of left and caudate lobes. – Features of portal hypertension: portal vein dilation, splenomegaly, ascites, collateral vessels/varices, contrast enhancement of paraumbilical vein. – Hyperintense reticulations on T2 W fat suppressed, and after contrast administration (on equilibrium and delayed dynamic phase images). – Hypointense fibrous septa on the hepato-biliary phase, after gadoxetic acid administration. However, early and intermediate stages of fibrosis cannot be accurately recognized.

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Quantification of liver fibrosis In relation to quantitative assessment of liver fibrosis, several techniques have been proposed for staging liver fibrosis. TUE, ARFI and MRE are based on the same liver’s physical property: as the liver becomes progressively more fibrotic, it becomes stiffer and less elastic as well, and the shear wave propagates faster. On the other hand, DWI is based on the thermally driven random motion of water protons: as fibrosis progresses, the diffusion of water molecules will be compromised, and livers with fibrosis will have a lower ADC value than livers without fibrosis. Gadoxetic acid-enhanced MR imaging and dynamic contrast-enhanced (DCE) CT and MR imaging are not yet standardized techniques and have been limited to research trials. – TUE: • Advantages: good reproducibility, well validated, particularly for viral hepatitis. • D isadvantages: it requires a dedicated device; the region of interest cannot be chosen; it is limited by obesity, ascites, and is operator dependent; biases by acute hepatitis, cholestasis, and congestion.

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Figure 18.  IVIM-DWI MR imaging in a patient with hemochromatosis (same patient as figure 11). A. DWI image acquired with b = 800 mm2/s shows a markedly hypointensity of the liver parenchyma. B. ADC map showing a decreased hepatic ADC (0.5 × 10-3 s/mm2), which is lower than the spleen ADC. These changes in ADC are likely due to signal decay and noise floor effects related to severe iron overload.

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I MA G EN H EP Á TI CA – ARFI: ongoing validation. • Advantages: diagnostic performance likely to be equivalent to that of TUE; it can be implemented on a regular US machine – MRE: ongoing validation. • Advantages: diagnostic performance might be higher than TUE for significant fibrosis; assessment of the whole liver; not limited by ascites or obesity. • Disadvantages: not applicable if iron overload; not widely available, requiring a MRI facility with dedicated coils and software; time-consuming and costly. – DWI: ongoing validation. • Advantages: more widely available than MRE, commonly performed in routine abdominal MR imaging protocols; it may play a role as an adjunct MRI tool to assess for the presence or absence of severe liver fibrosis. • Disadvantages: lack of standardization of acquisition parameters; low reproducibility of ADC measurements, and large variability in the cut-off values; it may be limited by iron overload and steatosis.

LIVER INFLAMMATION

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Detecting the presence of hepatitis during the follow-up of liver diseases is important because liver inflammation is closely associated with the development and progression of fibrosis and evolution to cirrhosis. For example, it is clinically relevant to depict the NAFLD patients who have NASH, as well as which patients with chronic alcoholic consumption or viral infection present hepatitis. However, unlike fat, iron or fibrosis imaging biomarkers, there is no robust imaging biomarker for liver inflammatory activity so far. Conventional T1 and T2 weighted MR sequences are not reliable to identify liver inflammation. STIR TSE images sequences demonstrate an increase in liver SI in the presence of liver inflammation, possibly due to an

increase in the liver water content associated with intracellular edema, inflammation or cell necrosis (61). Unfortunately, this is a semiquantitative evaluation, it is not specific from hepatitis and, also, it can be confounded by the presence of iron. Few reports have evaluated the role of MRE and DWI in the assessment of chronic hepatitis. A mild elevation of liver stiffness on MRE examination may be found in patients with chronic hepatitis before the development of fibrosis, compared to livers lacking chronic hepatitis and fibrosis. Nevertheless, chronic hepatitis had lesser influence on the mechanical properties of liver tissue than moderate to severe fibrosis or cirrhosis (47). Regarding the DWI technique, it has been reported that livers with inflammation and without significant fibrosis have lower mean ADC values than livers lacking hepatitis and fibrosis, suggesting that restriction of water diffusion may be also influenced by the presence of inflammation, in addition to the effect of liver fibrosis (47). Scarce studies have evaluated the potential role of IVIM to distinguish NASH from simple steatosis (62): the f value (perfusion fraction) was significantly different between the normal liver and those with NAFLD, decreasing as the severity of NAFLD increased, which could be potentially useful to differentiate the early stage of NASH from simple steatosis and to determine the severity of NAFLD (62). Recently, it has been proposed that gadoxetic acid enhanced-MR imaging may be useful in the differentiation of NASH from simple fatty liver disease, because NASH may be associated with a reduced uptake and a lower relative liver enhancement, in comparison with patients with simple steatosis (63). In the following years, intense research is expected in this field, to improve MR capability to detect and grade liver inflammation in diffuse liver diseases.

Diffuse liver disorders: imaging detection and quantification

CONCLUSION Imaging techniques are being increasingly used for the detection and characterization of diffuse liver diseases. Although liver biopsy remains particularly important in the initial diagnosis of unexplained diffuse liver disease, imaging plays a key role in the assessment and quantification of steatosis, iron overload and liver fibrosis. Particularly, MR imaging has the advantage of providing morphologic and functional information in the same examination setting by using multiecho ChSh GRE sequences, DWI, MRE, spectroscopy and contrast enhancement dynamic sequences.

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La enfermedad   vascular hepática G. Tardáguila de la Fuente1, Á. Grande Astorquiza2, R. Oca Pernas1, C. Martínez Rodríguez3 Médico Adjunto. Servicio de Radiología. Hospital Povisa. Vigo, Pontevedra. España Médico Residente de Cuarto Año. Servicio de Radiología. Hospital Povisa. Vigo, España 3 Médico Jefe de Sección. Servicio de Radiología. Hospital Povisa. Vigo, España 1

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INTRODUCCIÓN El hígado es el único órgano que recibe una doble vascularización, arterial y venosa. Ambas circulaciones confluyen a nivel sinusoidal y progresan hasta alcanzar un sistema común de retorno a la circulación sistémica a través de las venas hepáticas. La afectación de la circulación hepática puede producirse de forma primaria por enfermedades propias del sistema vascular o, más comúnmente, puede ser secundaria a una patología originalmente hepatocelular. El grado de solapamiento entre las enfermedades del parénquima y la patología de los vasos es considerable. Enfermedades primarias del hígado, como la cirrosis, ocasionan alteraciones microvasculares que conducen al desarrollo de hipertensión portal y generan importantes complicaciones en el curso de la enfermedad. Por otra parte, la patología primariamente vascular como el síndrome de Budd Chiari puede, en su evolución, acabar provocando la aparición de lesiones hepatocelulares que incluyen nódulos de regeneración, hiperplasia nodular regenerativa e, incluso, hepatocarcinomas. Independientemente del origen por el que se pueda producir la patología vascular hepática, es frecuente encontrar manifestaciones radiológicas de estas enfermedades en los estudios de imagen del hígado. Es esencial que el radiólogo conozca el espectro de cambios que pueden aparecer para poder identificarlas y realizar un diagnóstico correcto. El estado actual de las técnicas de imagen, básicamente US, TC y RM, permite optimizar las adquisiciones con contraste y sin él, posibilita evaluar con precisión los diferentes vasos hepáticos y facilita con ello el diagnóstico correcto de la mayoría de las lesiones vasculares.

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En el presente capítulo se tratará de resumir el estado actual de la anatomía, fisiopatología y del diagnóstico de las enfermedades de la circulación hepática.

La enfermedad vascular hepática

HEMODINÁMICA, ANATOMÍA, TERCER APORTE Y PERFUSIÓN ZONAL Hemodinámica El hígado recibe una cantidad aproximada de 1.500 ml de sangre por minuto, un 30% por la ar tería hepática y un 70 % por la vena por ta (Fig. 1) (1,2). El aporte de oxígeno que recibe el hígado a través de la arteria hepática representa, aproximadamente, el 50 % de sus necesidades y recibe el resto de la vena por ta. A través de la vena porta llega al hígado la sangre venosa procedente de los órganos gastrointestinales, que es esencial para mantener la función hepática. En condiciones normales, la actividad del hígado tiene una dependencia limitada de la circulación arterial. Sin embargo, cuando se produce una disminución del flujo portal, el aporte arterial tiene la capacidad de incrementarse para prevenir la necrosis anóxi-

ca (3-5). De forma similar, el flujo portal puede aumentar en repuesta a la reducción del flujo arterial. Estos dos mecanismos se complementan mutuamente (6). Entre la arteria hepática y la vena porta existe una diferencia hemodinámica importante que es la distinta presión entre ambas. La arteria hepática tiene una presión media de 100 mm Hg mientras que en la vena porta es de 7 mm Hg. La presión en las venas hepáticas es de 4 mm Hg (Fig. 1) (7). Este gradiente de presión favorece el desarrollo de shunts arterioportales y, cuando se desarrolla hipertensión portal, shunts portosistémicos.

Anatomía La vena porta está formada por la confluencia de las venas esplénica y mesentérica superior. Recibe la sangre del tubo digestivo, bazo, páncreas y vesícula. Es una estructura tubular lisa de 5,5 a 8 cm de longitud, carente de válvulas y alcanza proximalmente el hilio hepático, donde se divide en dos ramas principales: izquierda y derecha. La arteria hepática sale del tronco celíaco y, después de dar lugar a la gástrica derecha y la gastroduodenal, entra en el hígado a través de la porta hepatis, en donde se bifurca con un recorrido paralelo al de las ramas principales de la porta. Existen numerosas variantes normales en esta anatomía arterial (8).

Figura 1. Esquema que muestra las principales características de las distintas partes de la circulación hepática.

La vena porta y la arteria hepática se van dividiendo progresivamente hasta llegar a los espacios por ta, compuestos de una ar teriola y de una vénula, acompañadas de un radical biliar. La sangre venosa y arterial confluyen en los sinusoides, estructuras vasculares recubiertas de células endoteliales que forman una barrera porosa a través de la cual se oxigenan y nutren los hepatocitos vecinos. La sangre progresa hasta alcanzar las venas centrolobulillares que van confluyendo para formar una vía única de drenaje a través de las venas hepáticas (Fig. 2).

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I MA G EN H EP Á TI CA

Figura 2. Esquema de la microcirculación hepática (espacios porta, sinusoide y vena centrolobulillar).1. Sangre venosa portal. 2. Sangre arterial. 3. Sangre procedente del plexo peribiliar.

Esta microcirculación está complementada por un importante plexo anastomótico peribiliar formado por ramas de la arteria hepática y de la vena porta que drenan en los sinusoides. Esta red adicional es escasamente relevante en condiciones normales, pero puede alcanzar importancia en situaciones patológicas (Fig. 2).

comunicando directamente con vénulas portales subsegmentarias. Este aporte venoso explica la diseminación por contigüidad a los segmentos IV-B y V que frecuentemente se produce en el carcinoma invasivo de vesícula (12).

Sistema venoso parabiliar

Tercer aporte hepático Además de la anatomía vascular descrita existen aportes venosos no portales que alcanzan el hígado a través de vasos aberrantes que constituirían el llamado “tercer aporte hepático” (9,10). Está compuesto básicamente por dos grupos: uno que lleva al hígado sangre venosa de órganos digestivos, venas colecísticas y sistema venoso parabiliar, y otro que lleva sangre sistémica, el sistema venoso epigásatrico-paraumbilical (11).

Venas colecísticas

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Las pequeñas venas colecísticas son ramas perforantes que entran en el hígado a través del lecho vesicular y alcanzan los segmentos IV y V,

Es una red venosa localizada anterior a la vena porta dentro del ligamento hepatoduodenal. Está formada por la vena gástrica derecha y por ramas de la arcada venosa pancreático-duodenal y recibe sangre del antro gástrico, duodeno y páncreas. Los vasos que forman esta red entran directamente en el hígado alrededor del hilio hepático y desembocan en el segmento IV, en su parte posterior y, menos frecuentemente, en los segmentos I y II. Embriológicamente, el sistema parabiliar y los segmentos I y IV, junto con la arteria hepática y los ductos biliares, son los últimos en formarse, mientras que la porta y el resto de segmentos ya lo han hecho más precozmente. Esta diferencia explica por qué el aporte venoso del sistema parabiliar ocurre en los segmentos I y IV (13).

La enfermedad vascular hepática Sistema venoso epigástricoparaumbilical

ramas de la vena epigástrica inferior alrededor del ombligo.

Son pequeñas venas agrupadas en torno al ligamento falciforme que drenan la parte anterior de la pared abdominal directamente dentro del hígado. Son tres grupos: las venas de Sappey, superiores e inferiores, y la vena de Burow (Fig. 3).

La vena de Burow comunica con venas tributarias de la epigástrica inferior alrededor del ombligo. Esta vena no entra directamente al hígado porque finaliza en la colapsada vena umbilical, aunque existen pequeñas comunicaciones con las venas de Sappey inferiores a través de venas intercalares (Fig. 3).

Las venas de Sappey superiores drenan la porción superior del ligamento falciforme y la parte medial del diafragma y entran en la periferia de las ramas portales del lóbulo hepático izquierdo. Estas venas también se comunican con ramas de la vena epigástrica superior y con la vena torácica interna. Las venas de Sappey inferiores drenan la porción inferior del ligamento falciforme y entran en el hígado para conectar con ramas periféricas de la vena porta izquierda. También comunican con

Todas estas venas del sistema venoso epigástrico-paraumbilical sir ven de vías colaterales cuando se producen obstrucciones de la vena cava. En condiciones de hipertensión portal, el flujo de estas vías venosas puede inver tirse y servir entonces de vías de salida de la sangre desde el hígado (14).

Repercusión en la imagen del “tercer aporte hepático” La diferencia de flujo de los segmentos irrigados por el tercer aporte hepático condiciona la presencia de cambios focales que pueden simular lesiones. La localización y la semiología de estas “seudolesiones” deben ser conocidas para evitar cometer errores diagnósticos potencialmente importantes (Fig. 4).

Figura 3.  Esquema del sistema venoso epigástricoparaumbilical.

El tercer apor te provoca defectos de perfusión en los estudios de TC y RM con contraste que pueden identificarse como áreas de mayor o menor realce, dependiendo de la fase de adquisición de las imágenes. La rapidez con la que llega el contraste depende de la distancia que debe recorrer desde el órgano en el que se origina. Esto explica que las seudolesiones dependientes de las venas colecísticas presenten mayor realce en fase ar terial, mientras que los territorios irrigados por el sistema parabiliar muestran un realce algo más tardío que se manifiesta en la fase ar terial tardía. La sangre del sistema epigástrico–paraumbilical llega al hígado más tardíamente, alrededor de la fase por tal, por lo que estas seudolesiones

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I MA G EN H EP Á TI CA del tercer espa­cio (Fig. 4); la segunda es que no se visualizan en los estudios precontraste, y la tercera, que el parénquima hepático se hace homogéneo en la fase de equilibrio.

Figura 4. Esquema hepático con los lugares habituales de asiento de las seudolesiones producidas en relación con el tercer aporte hepático. Vesícula biliar representada en verde; vena porta, en violeta; vena cava, en azul.1 y 2. Venas colecísticas. 3. Venas de Sappey inferiores. 4. Venas de Sappey superiores. 5. Vena gástrica izquierda aberrante. 6. Vena gástrica derecha aberrante.

suelen verse con menor realce en las fases más precoces (15). Para evitar confundir estas seudolesiones con procesos patológicos existen hay tres claves diagnósticas: la primera es la localización de las lesiones en territorios típicos

A

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Otras seudolesiones relacionadas con el flujo venoso no portal guardan relación con la esteatosis. En el contexto de un hígado graso, las zonas irrigadas por venas no portales pueden quedar respetadas (Fig. 5). Esto se explica por la ausencia de componentes grasos provenientes del área intestinal (16). Paradójicamente, en algunos casos, puede aparecer una zona de hígado graso focal motivada por el tercer aporte. Esto ocurre en la parte dorsal del segmento IV, cuando está irrigado a través de la gástrica derecha (Fig. 6). Su origen es incierto, aunque se cree que puede guardar relación con el aumento de hormonas pancreáticas, fundamentalmente insulina, que contiene esta sangre procedente del drenaje pancreático (17,18).

Perfusión zonal La zona central del hígado recibe un aporte extra de sangre a través del sistema parabiliar, del plexo peribiliar y de las ramas portales proximales. Esta perfusión puede aumentar considerablemente en situaciones como la trombosis

B

Figura 5. T1 en fase A) y fuera de fase, B) disminución o “caída” de la intensidad de señal difusa en el parénquima hepático en la secuencia fuera de fase, en relación con esteatosis difusa con áreas respetadas en los segmentos I y IV (flechas en B).

La enfermedad vascular hepática A

B

Figura 6. T1 en fase (A) y fuera de fase (B) disminución o “caída” de la intensidad de la señal focal en el segmento IV hepático en la secuencia fuera de fase, en relación con esteatosis focal (flecha en B).

de la vena por ta principal formándose vías colaterales. Diversos autores han descrito que, en situaciones en las que el flujo por tal está comprometido, este sistema mantiene el flujo de la zona perihiliar, lo que se conoce como “perfusión zonal” (11,19,20). La zona periférica, cuando experimenta una disminución importante de la perfusión portal, al carecer de otros aportes, sufre una interrupción en la llegada de nutrientes esenciales. La región subcapsular queda a expensas de una vascularización únicamente arterial que, aunque se incrementa, puede no ser suficiente para evitar su atrofia. De forma similar, cuando se produce un aumento de la presión venosa, como en el síndrome de Budd-Chiari, puede resultar crónicamente disminuida la perfusión por tal y con el paso del tiempo se produce igualmente un patrón de perfusión zonal similar al descrito para la trombosis portal. La consecuencia de estos cambios es la remodelación hepática con atrofia periférica compensada por la hipertrofia central (Fig. 7).

A

B

C

Figura 7. Esquema de los cambios hepáticos en relación con la trombosis portal. A. Fase inicial con hígado normal. B. Fase de hiperrealce cortical con clara distribución zonal. C. Fase crónica con atrofia periférica y vasos principales que llegan cerca de la zona subcapsular hepática.

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I MA G EN H EP Á TI CA FISIOPATOLOGÍA GENERAL DE LAS ENFERMEDADES VASCULARES

A

El mecanismo común de la mayor parte de las enfermedades vasculares es la obstrucción a cualquier nivel, vías de entrada, de salida o sinusoidal.

Obstrucción de las vías de entrada

B

Arteria hepática La interrupción del aporte sanguíneo arterial no provoca daños parenquimatosos significativos si el sistema portal está intacto. El aporte de oxígeno y nutrientes por vía portal es suficiente para mantener la función hepática. Sin embargo, si existe una circulación portal deficiente, la interrupción de la llegada de sangre arterial conduce a un severo infarto del parénquima hepático y de la vía biliar (6).

Vena porta

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Cuando el flujo portal disminuye abruptamente se produce un hiperaflujo arterial compensador producido a través del plexo peribiliar. Gracias a este mecanismo y dependiendo de la rapidez del desarrollo de la circulación colateral la función hepática puede mantenerse dentro de la normalidad (21). Si la interrupción del flujo portal es severa y mantenida, los hepatocitos son privados del aporte de nutrientes y su número decrece por necrosis, produciéndose dilatación sinusoidal. Este cuadro es conocido como “infarto de Zahn” y condiciona la atrofia del área afectada (Fig. 8). Esta entidad se ve frecuentemente en casos de obstrucción portal intrahepática. Cuando la oclusión vascular afecta a la mayor parte del parénquima se produce una atrofia cortical generalizada que contrasta con la región

Figura 8. T1 con saturación grasa y contraste IV en fase arterial en el mismo paciente, al diagnóstico inicial (A) y tras 2 años de evolución (B). Trombosis portal intrahepática (flecha en A) con hiperrealce arterial (puntas de flecha en A). Atrofia parenquimatosa con retracción capsular (punta de flecha en B) por infarto de Zahn.

central respetada por la llegada de sangre desde el “tercer aporte” y por el desarrollo de circulación colateral. Esto da lugar a una diferencia “zonal” entre las zonas central y periférica (6).

Obstrucción del tracto de salida La obstrucción de las venas hepáticas o de la vena cava inferior (VCI) conduce a una elevación

La enfermedad vascular hepática de la presión en la vena centrolobulillar que se trasmite a los sinusoides y altera el gradiente que facilita la llegada de la sangre portal provocando disminución de su flujo. Los cambios secundarios a esta alteración hemodinámica son de predominio centrolobulillar y consisten inicialmente en congestión, seguida por necrosis, fibrosis y atrofia. La rapidez de instauración de la oclusión determinará el grado de necrosis hepatocelular. La obstrucción de las vénulas hepáticas provoca shunts desde la arteria hepática, a mayor presión, hacia las venas portales de presión menor; esto ocurre especialmente en la periferia del hígado, lo que ayuda a reducir la congestión hepatocelular, pero no previene la atrofia periférica. La periferia del hígado queda así privada de parte del flujo del sistema portal y no puede regenerarse. Sin embargo, a causa del drenaje venoso independiente del lóbulo caudado y a la preservación del aporte venoso a las regiones centrales del hígado, estas mantienen la capacidad de hipertrofiarse (22).

Obstrucción sinusoidal Las obstrucciones de las vías de entrada o del tracto de salida son mayoritariamente secundarias a trombosis, similares a las de cualquier otro territorio vascular sistémico, y sus consecuencias son las derivadas de la alteración hemodinámica que producen. Sin embargo, la oclusión sinusoidal muestra peculiaridades propias de estas estructuras que se resumen a continuación. Los sinusoides están recubier tos de células endoteliales que realizan las siguientes funciones: a) Dotan de una barrera porosa que facilita la oxigenación de los hepatocitos e incrementa su exposición a las macromoléculas de la circulación portal. b) Aclaran la circulación los coloides y macromoléculas. c) A ctúan como barrera contra las células estrelladas hepáticas. d) Facilitan la microcirculación (23).

Esas funciones celulares se deterioran por la acción de determinadas toxinas, ocasionando un daño del endotelio que provoca apelotonamiento de las células endoteliales. Este daño endotelial conduce a la disección de las capas de células sinusoidales, las cuales se desprenden, embolizando y bloqueando los sinusoides (24). Finalmente, esta obstrucción del flujo lleva a la necrosis hepatocitaria (25). En los primeros momentos del síndrome de obstrucción sinusoidal, se produce congestión centrolobulillar y necrosis hemorrágica. Por otra parte, la pérdida de las funciones de las células endoteliales provoca la activación de las células estrelladas que ponen en marcha la producción de fibrosis sinusoidal y oclusión fibrótica de las venas centrales (26).

ENFERMEDADES VASCULARES Shunts arterioportales Los shunts arterioportales (SAP) se producen cuando se establece una comunicación directa entre el sistema ar terial hepático y el sistema venoso portal. Pueden ocurrir por diferentes causas, entre las que destacan la obstrucción portal o de venas hepáticas, cirrosis, tumores benignos y malignos, traumatismos, procedimientos invasivos percutáneos, procedimientos quirúrgicos, enfermedades inflamatorias, síndrome de RenduOsler-Weber, etc. Los SAP se establecen a través de cuatro posibles vías de comunicación entre las dos circulaciones. Cada una de estas rutas puede abrirse de forma aislada o en combinación con otras: – Transinusoidal: la sangre llega desde la arteria hepática a los sinusoides y, por elevada resistencia al flujo, se produce el llenado retrógrado de las ramas portales. Este mecanismo se

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I MA G EN H EP Á TI CA cree responsable de fístulas no tumorales y fundamentalmente ocurre en la cirrosis y en el síndrome de Budd-Chiari (27). – Transtumoral: es la más común en los hepatocarcinomas y en los hemangiomas. Se produce a través de un plexo arteriolar perinodular que se visualiza como halo arteriolizado alrededor de un nódulo maligno o benigno que comunica con la vena de drenaje del tumor. Se ha descrito que este mecanismo puede actuar simultáneamente con la ruta transinusoidal (28,29). – Transplexal: a través del plexo peribiliar que rodea los canalículos biliares en donde se mezcla sangre arterial y venosa para desembocar directamente en los sinusoides o en los vasos portales presinusoidales. Está presente en la cirrosis, la trombosis portal lobar o asociada a infecciones del parénquima (30). – Transvasal: la sangre arterial llega a la pared de los vasos por tales para formar la vasa vasorum a través de pequeñas ramas de la arteria hepática. Esta red vascular acaba drenando en la luz de la propia vena, estableciéndose así una comunicación entre las dos circulaciones. Este tipo es común en las obstrucciones portales ocasionadas por trombos tumorales de los hepatocarcinomas (30).

A

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Manifestaciones en imagen de los SAP Los cambios en imagen son apreciados fundamentalmente durante la fase arterial de la TC o RM. Habitualmente se visualizan como pequeñas áreas periféricas de hiperrealce con morfología triangular (Fig. 9). A menudo es posible identificar el relleno precoz de la rama portal cuando todavía no hay contraste en la porta principal. La desaparición de este trastorno en la fase portal permite diferenciarlo de una lesión hipervascular como el hepatocarcinoma que, como consecuencia del lavado precoz, se vería con menor realce (31).

Trombosis portal La trombosis portal (TP) tiene una elevada frecuencia en la población y ha sido descrita en un 1 % de las series de autopsias (32). En el grupo de pacientes con hipertensión portal la TP se ha diagnosticado en el 30 % en adultos y en el 75 % en niños (33).

B

Figura 9. T1 con saturación grasa y contraste IV en fase arterial tardía (A) y fase portal (B). Se identifica una lesión focal hepática en el segmento VII, hipervascular con respecto al resto del parénquima, compatible con hemangioma (flechas). Existe un tenue realce perilesional de morfología triangular y base periférica, sugestivo de fístula arterioportal (punta de flecha en A). Obsérvese la desaparición del realce en la fase portal (B).

La enfermedad vascular hepática Etiología

seguidos de una larga lista de causas congénitas y adquiridas (Tabla II).

Las causas que la provocan incluyen factores locales o sistémicos. Los primeros son responsables del 30 % y los segundos del 70 % restante. Dentro de los primeros (Tabla I), excluidas la obstrucción portal por invasión tumoral directa y la compresión extrínseca, destacan, por su frecuencia, las trombosis relacionadas con tumores del área gastrointestinal, la cirrosis y las infecciones abdominales. De los factores sistémicos los más frecuentes son los síndromes mieloproliferativos,

Debe señalarse que, pese a la existencia de una causa local que justifique la TP, siempre hay que descartar un factor sistémico asociado, porque la coexistencia de ambos es una eventualidad frecuente (34). Cabe destacar que, en el grupo de adultos jóvenes sin cáncer o cirrosis, cuando se presenta una TP, lo más frecuente es que sea la primera manifestación de un síndrome mieloproliferativo (34).

Tabla I. Factores de riesgo local de trombosis venosa portal Grupos de riesgo

Entidades de riesgo

Cáncer

– Cualquier cáncer abdominal

Patología inflamatoria local

– Onfalitis neonatal – Cateterismo de la vena umbilical – Diverticulitis – Apendicitis – Pancreatitis – Úlcera duodenal – Colecistitis – Linfadenitis tuberculosa – Enfermedad inflamatoria intestinal – Hepatitis por citomegalovirus

Lesiones en el sistema venoso portal

– Esplenectomía – Colectomía – Gastrectomía – Colecistectomía – Trasplante hepático – Traumatismo abdominal –  Shunt portosistémico quirúrgico – TIPS

Cirrosis

– Función hepática preservada con factores precipitantes:    •  Esplenectomía   • Shunt quirúrgico   • Disfunción de TIPS    • Trombofilia – Cirrosis avanzada sin factores precipitantes

Modificada de DeLeve y cols. (21).

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I MA G EN H EP Á TI CA Tabla II. Factores de riesgo sistémicos de trombosis venosa portal Hereditarios – Mutación del factor V de Leiden – Mutación del factor II (protombina) – Déficit de proteína C – Déficit de proteína S – Déficit de antitrombina

Adquiridos – Síndrome mieloproliferativo – Síndrome antifosfolípido – Hemoglobinuria paroxística nocturna – Anticonceptivos orales – Embarazo o puerperio – Hiperhomocistinemia – Enfermedad maligna

Modificada de DeLeve y cols. (21).

Por otra parte, en pacientes con cirrosis el riesgo de desarrollar TP guarda relación con la severidad de la enfermedad hepática y con la coexistencia de factores hereditarios protrombóticos.

Diagnóstico por imagen

Manifestaciones clínicas

El trombo se visualiza en US como un área intravascular hiperecoica que contrasta con la imagen anecoica que debería haber en la luz del vaso. El Doppler mostrará ausencia de flujo en la porción venosa trombosada (38).

La TP puede presentarse de forma muy variable, dependiendo de factores tales como la localización de la trombosis, la severidad de la afectación, la obstrucción parcial o difusa y el tiempo de evolución. Las dos formas evolutivas, aguda y crónica, tienen la misma etiología pero una sintomatología y manejo diferentes (35).

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La forma aguda suele manifestarse con dolor abdominal o de espalda y progresa en pocos días. Provoca distensión abdominal con íleo no obstructivo. Cuando afecta a la vena mesentérica superior puede ocasionar infar to intestinal, lo que ocurre en el 5 % de los casos (36). Cuando la TP es de origen séptico con trombo infectado recibe el nombre de “pileflebitis” y se presenta con fiebre, escalofríos, hígado doloroso y, a veces, shock. En los casos crónicos, la TP es frecuentemente asintomática y se diagnostica de forma incidental o debuta con manifestaciones de hipertensión portal, habitualmente con sangrado digestivo que ocurre en el 20-40 % de los casos (37).

Los cambios en la imagen van dirigidos a la identificación del trombo y a detectar las alteraciones secundarias en el parénquima hepático.

En la TC sin contraste, en la fase aguda, el trombo aparecerá hiperdenso. En RM la apariencia del trombo depende del tiempo de evolución. Será hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 inicialmente y pasará a ser hiperintenso en T1 y T2 en la fase subaguda. En las trombosis agudas se puede ver agrandamiento de venas preexistentes en la porta hepatis que pueden aparecer en pocos días tras el comienzo de los síntomas. La TC y la RM con contraste mostrarán el trombo no realzado ocupando la luz del vaso. Además de los cambios vasculares, cuando existe trombosis de ramas intrahepáticas, el parénquima hepático irrigado por la rama portal obstruida presentará hiperrealce en la fase arterial en relación

La enfermedad vascular hepática con el mecanismo de compensación producido a través del plexo peribiliar (Fig. 10). En la fase portal el parénquima mostrará un realce variable, más frecuente disminuido o similar al resto del parénquima.

el hígado central quedará preservado a través del flujo de ramas portales que parten directamente de la porta extrahepática (como la rama del lóbulo caudado) y del sistema venoso parabiliar.

Aparecen áreas de infar to de Zahn que se comportan como hipodensas en TC sin contraste e hipointensas en T1 e hiperintensas en T2. A medida que se hace crónico, los segmentos afectados tienden a atrofiarse (Fig. 8).

En la evolución a la cronicidad de la TP se consolida la diferencia de aporte sanguíneo entre la periferia atrófica y la zona central con hipertrofia compensadora. Como globalmente el tamaño del hígado se mantiene, la atrofia cortical es difícil de identificar y el signo radiológico que permite sospecharla es la visualización de las grandes ramas portales y venosas, que llegan más próximas a la cápsula hepática debido a la disminución del espesor del hígado periférico (Fig. 11) (6).

En los casos de TP intrahepática difusa, los hallazgos, en las fases aguda y subaguda, ponen de manifiesto una diferencia “zonal” entre las zonas central y periférica, esta última mostrará un anillo de infarto de Zahn. En el estudio con contraste se produce un aumento de realce de la zona periférica durante la fase arterial. Por otra parte,

Cuando ocurre una TP puramente extrahepática, los hallazgos radiológicos son diferentes y

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B

C

D

Figura 10. T1 con saturación grasa y contraste IV en fase arterial (A y C) y portal (B y D). Ramas portales intrahepáticas trombosadas múltiples (flechas) con hiperrealce arterial (puntas de flecha), secundario a cirugía pancreática.

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Ava nces en

I MA G EN H EP Á TI CA A

B

Figura 11. T1 con saturación grasa y contraste IV en fase portal (reconstrucción MIP), en paciente con Budd-Chiari (A) y en paciente con dilatación sinusoidal por anticonceptivos (B), que muestran atrofia hepática periférica, puesta de manifiesto por los vasos principales que llegan cerca de la región capsular.

vienen marcados por el desarrollo de circulación colateral en la región del ligamento hepatoduodenal, que restablece el flujo portal al hígado sin daño severo ni desarrollo de hipertensión portal. Sin embargo, es más habitual que coexistan trombosis intrahepática y extrahepática con los cambios hepáticos ya descritos y con la presencia de una red de vasos colaterales alrededor de la vena porta, conocida como cavernomatosis portal, que representa un hecho característico de las fases crónicas de la trombosis (Fig. 12) (39). La

regeneración compensadora del hígado central puede adoptar una morfología nodular que se conoce como “transformación nodular parcial”, inicialmente descrita por Scherlock (40) y corroborada por otros autores (41). Además de esta transformación nodular, la TP extrahepática puede provocar, sobre todo en niños y adultos jóvenes, la aparición de lesiones hepáticas como la hiperplasia nodular regenerativa, hiperplasia nodular focal y adenomas hepáticos (6).

HIPERTENSIÓN PORTAL IDIOPÁTICA

Figura 12. T1 con saturación grasa y contraste IV en

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fase portal. Múltiples pequeños vasos en hilio hepático con defecto de perfusión en la vena porta (flecha), que mantiene un calibre normal, en relación con trombosis crónica y cavernomatosis portal.

La hipertensión portal idiopática (HPI) se define como una hipertensión portal no cirrótica en ausencia de una causa conocida de enfermedad hepática y con permeabilidad de la vena porta y de sus ramas principales (42). Histológicamente se caracteriza por esclerosis hepatoportal, fibrosis periportal y perisinusoidal e hiperplasia nodular regenerativa. En un tercio de los casos se encuentran vasos aberrantes microscópicos similares a pequeños cavernomas portales. A juzgar por los hallazgos encontrados, todo hace pensar que el lugar primario de la lesión ocurre en las vénulas o en los sinusoides (43).

La enfermedad vascular hepática La HPI se ha relacionado con diversos factores, infecciosos (sobre todo esquistosomiasis), metabólicos, autoinmunes, tóxicos, etc., pero su etiología permanece desconocida. Sus manifestaciones clínicas son las mismas que las de la hipertensión portal. En la imagen destaca la atrofia del hígado periférico y la hipertrofia de la porción central, con una clara diferenciación “zonal” similar a la descrita previamente en la TP crónica (Fig. 13). Frecuentemente se pueden detectar signos de hiperplasia nodular regenerativa y transformación nodular parcial.

Síndrome de Budd-Chiari (SBC) Un panel internacional de expertos ha definido este síndrome como “la obstrucción al tracto de salida de la sangre venosa hepática”, independientemente del nivel o del mecanismo de obstrucción. Se excluyen de esta definición las causas cardiacas o pericárdicas y el síndrome de obstrucción sinusoidal (44,45). La obstrucción puede asentar en las pequeñas venas hepáticas, venas principales, VCI o en una

A

B

combinación de ellas, fundamentalmente venas principales y VCI (46). La incidencia es variable y se estima en 1/1.000.000 en los países occidentales y de 1/100.000 en Nepal (47).

Etiología El SBC se clasifica en primario, cuando es ocasionado por una enfermedad de las venas (trombosis o flebitis) y secundario, cuando es producido por invasión o compresión por enfermedad de fuera de las venas (tumor benigno o maligno, absceso, quiste, etc.). Las causas del SBC primario son similares a las de la TP (Tabla II), aunque es más frecuente que los factores que desencadenan la trombosis no sean identificados (21). La causa más común es un síndrome mieloproliferativo. En el 25 % se demuestra una combinación de varios factores desencadenantes (34,48,49). En el pasado se consideró que el SBC podía deberse a la presencia de membranas congénitas, sin embargo, este tipo de lesión denominada ahora “estenosis de segmento corto”, se cree secundaria a trombosis previa por las siguientes razones:

C

Figura 13. TC con contraste IV en fase arterial (A y B) y fase portal (C), en paciente de 22 años VIH+, con hipertensión portal idiopática. Existe un patrón de realce periférico hepático, mayor en fase arterial y que tiende a homogenizarse en la fase portal. La porta izquierda normal (flecha); la porta principal y la rama derecha (no mostradas) eran permeables. Con permiso de la Dra. Inés Santiago (Coimbra-Portugal).

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I MA G EN H EP Á TI CA 1) Se comprobó que algunas trombosis evolucionan a estenosis de segmento corto. 2) Por la presencia de remanentes de la pared venosa en las áreas estenóticas. 3) Similar prevalencia de factores de trombofilia entre los que presentan y no presentan estenosis de segmento corto. Las estenosis de segmento corto se ven en el 25 % de las obstrucciones de venas hepáticas y en el 60 % de las de VCI (50). Las causas del SBC secundario se resumen en la tabla III.

Histología Los hechos principales son la congestión, pérdida de células hepáticas y fibrosis, todo ello de predominio centrolobulillar. En estadios avanzados, la aparición de trombosis venosa portal intrahepática o extrahepática es común y afecta al 50 % de las venas portales intrahepáticas de pequeño tamaño (51,52). En las áreas en las que coexisten obstrucción venosa y portal se produce infarto, desarrollándose fibrosis desprovista de células hepáticas. Dependiendo de la afectación exclusivamente venosa o venosa y portal se van formando puentes de fibrosis venovenosos, venoportales o portoportales, respectivamente (50).

En el SBC de larga evolución se forman grandes nódulos de regeneración, similares a la hiperplasia nodular focal, que se creen secundarios a una pérdida de la perfusión portal, con hiperarteriolización en áreas que mantienen preservado el flujo venoso de salida (50,51,53).

Clínica y pronóstico La edad media de presentación es de 35 años y es más frecuente en mujeres. Las manifestaciones clínicas dependen de la interrelación de tres factores variablemente asociados: 1) flebitis aguda que provoca dolor y fiebre; 2) incremento de la presión sinusoidal por la obstrucción venosa distal que produce congestión, hiper tensión por tal y ascitis, y 3) interrupción aguda de la perfusión hepática que provoca necrosis isquémica seguida de fibrosis y, cuando la necrosis es masiva, de fallo hepático (54). La presentación puede variar desde un cuadro fulminante hasta ser asintomático y descubrirse de manera fortuita, lo que ocurre en el 15-20 % de los pacientes (55). La ausencia de síntomas está íntimamente relacionada con la existencia de grandes venas hepáticas colaterales (6).

Tabla III. Causas del síndrome de Budd-Chiari secundario Invasión venosa

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– Hepatocarcinoma – Adenocarcinoma renal y adrenal – Hemangiosarcoma hepático primario – Hemangioendotelioma epitelioide – Sarcoma de la vena cava inferior – Enfermedad hidatídica alveolar – Mixoma de la aurícula derecha

Compresión venosa – Quistes parasitarios/no parasitarios y abscesos:    • Puede ser compresión y trombosis – Grandes nódulos de HNF centrales – Compresión o bucle por resección o trasplante – Postraumático:    • Compresión por hematoma    • Trombosis de la vena cava inferior    • Herniación hepática por rotura diafragmática

La enfermedad vascular hepática Los síntomas más comunes son fiebre, dolor abdominal, ascitis y edema de miembros. Ictericia, hemorragia digestiva y encefalopatía hepática son menos frecuentes (56). La clasificación clásica del SBC en agudo, subagudo y crónico no se considera adecuada a no ser para propósitos meramente descriptivos (45). La presentación aguda está caracterizada por una enfermedad corta con dolor abdominal, fiebre y ascitis, con elevación marcada de enzimas hepáticas y disminución de los factores de coagulación. La forma crónica, más común, muestra un desarrollo indolente caracterizado por ascitis, sangrado digestivo por hipertensión portal, enzimas normales o levemente alteradas y factores de coagulación moderadamente disminuidos. La ictericia es infrecuente (57-59). La historia natural del SBC en los años sesenta era la de una enfermedad casi siempre fatal, con mortalidad de más del 90 % en los tres primeros años (60). Sin embargo, el pronóstico ha mejorado y varios estudios más recientes muestran una supervivencia a 5 años de más del 80 % (61-65).

Diagnóstico por imagen El diagnóstico del SBC requiere a menudo de la combinación de la clínica, la imagen y la biopsia. La variabilidad de sus formas de presentación clínica, aguda o crónica, y la distribución, en ocasiones heterogénea, determinan que los hallazgos clínicos y patológicos puedan ser negativos o dudosos, por lo que la imagen desempeña un papel fundamental para establecer el diagnóstico (66).

gen se puede demostrar la trombosis, el estrechamiento de la luz o la ausencia de visualización de las venas hepáticas o VCI. Además de otros hallazgos que apoyan el diagnóstico como hipertrofia del lóbulo caudado, ascitis o esplenomegalia. El Doppler de color aporta información relevante y muestra signos específicos de obstrucción de venas hepáticas: 1) vena hepática agrandada con ausencia de flujo o con flujo turbulento invertido; 2) grandes colaterales intrahepáticas o subcapsulares con flujo continuo, que conectan venas hepáticas a las venas diafragmáticas o intercostales; 3) una red vascular con morfología de tela de araña adyacente al ostium de la vena hepática, junto con la ausencia de vena hepática en esta área; 4) onda venosa ausente o plana, y 5) un cordón hiperecoico que reemplaza la vena normal (21). A nivel portal se aprecia flujo lento hepatófugo inferior a 11 cm/s (66). Se ha reportado que, en ausencia de insuficiencia cardiaca, la presencia de una vena del lóbulo caudado dilatada, mayor de 3 mm de diámetro, es un fuerte argumento a favor de SBC (Fig. 14) (67).

TC y RM En la fase aguda destaca la oclusión de venas suprahepáticas, VCI o ambas, que se pone de

Los hallazgos de imagen son variados y dependen, entre otras cosas, del momento evolutivo de la enfermedad, que será diferente si es aguda o crónica.

Ultrasonidos Pueden permitir el diagnóstico de SBC por cambios morfológicos y alteraciones del flujo. En la ima-

Figura 14. T1 con saturación grasa y contraste IV en fase retrasada (a los 120 segundos). Dilatación de la vena del lóbulo caudado (flecha) en paciente con diagnóstico de Budd-Chiari.

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I MA G EN H EP Á TI CA manifiesto por la ausencia de realce en el estudio con contraste (Fig. 15). Sin contraste suele haber presencia de hepatomegalia con disminución de la atenuación en TC. La RM mostrará hipointensidad en T1 e hiperintensidad heterogénea en T2, de predominio en la porción subcapsular secundaria a edema y congestión. La ascitis y la esplenomegalia forman parte habitual de esta fase de la enfermedad (6). A menudo, en el inicio del proceso, el hígado conserva su morfología normal, pero el patrón de realce en la fase arterial es asimétrico: menor en la periferia, por el edema y la congestión, y mayor en el hígado central (Fig. 16) (6,68).

A

B

En la fase subaguda se desarrollan colaterales intrahepáticas y extrahepáticas que provocan la disminución de la congestión y el edema, lo que resulta en un patrón de realce más homogéneo (6). En ocasiones, la presencia de una colateral intrahepática visible con forma de coma, en ausencia de otros signos acompañantes, es la clave que permite el diagnóstico (Fig. 16). La arteria hepática aumenta su diámetro y es mayor que el de la arteria esplénica (66). En la fase crónica existen distintas áreas de atrofia, dependiendo del lugar de la obstrucción venosa. En general existe atrofia periférica e hipertro-

C

Figura 15. TC con contraste IV en fase portal, imágenes convencionales (A y B) y reconstrucción MIP (C) de paciente con Budd-Chiari y trombosis de la vena suprahepática derecha (flecha) y VCI (cabeza de flecha). Patrón heterogéneo con menor realce en la periferia e hígado central más homogéneo, con hipertrofia del caudado.

A

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B

Figura 16. TC con contraste IV en fase venosa en paciente con síndrome de Budd-Chiari de larga evolución. Realce heterógeneo con shunts portosistémicos que conectan con ramas capsulares (flechas en A y B). Obsérvese la diferencia entre el hígado central (con mayor realce homogéneo) y la periferia.

La enfermedad vascular hepática fia del hígado central y del lóbulo caudado, en este caso motivada por su drenaje venoso directo a la VCI (Fig. 16). Las zonas de atrofia son hipointensas en T1 y T2 y muestran realce retrasado tras la administración del contraste. Puede aparecer trombosis portal como consecuencia del estancamiento del flujo, agravado por la existencia de los factores de trombofilia que desencadenaron el SBC (66). Como ya se ha mencionado, se producen nódulos de regeneración histológicamente similares a la hiperplasia nodular focal, que en imagen son hiperintensos en T1 e hipointensos o isointensos en T2. Con contraste, tanto en TC como en RM, muestran realce homogéneo en la fase arterial, con persistencia de ligera hiperatenuación en la fase portal. El diagnóstico diferencial con los hepatocarcinomas es, en ocasiones, extremadamente difícil, aunque las claves para distinguirlos es la hipointensidad o isointensidad en T2 (los hepatocarcinomas suelen ser hiperintensos), y la persistencia del realce en la fase portal como contraposición al lavado precoz típico de los hepatocarcinomas (69). El desarrollo de hepatocarcinomas en el SBC es raro, pero puede verse en enfermedades de larga evolución, sobre todo en pacientes con obstrucción de la porción suprahepática de la VCI (70-72). Por último, en las fases avanzadas se produce cirrosis con contorno nodular y heterogeneidad interna secundaria a nódulos de regeneración (Fig. 16) (69,70).

Síndrome de obstrucción sinusoidal El síndrome de obstrucción sinusoidal (SOS) ha sido conocido previamente como “enfermedad venooclusiva hepática”. Esta denominación se abandonó porque la afectación de la vena central no siempre está presente, y se ha comprobado su

participación en el 55 % de los SOS de intensidad media o moderada y en el 75 % de los severos (25). Los cambios fundamentales tienen lugar en los sinusoides y la afectación de la vena central se produce solo en los casos más graves (21). El SOS fue descrito inicialmente en Sudáfrica y Jamaica, asociado a la ingesta de alcaloides de la pirrolizidina (73,74). En occidente suele ocurrir como complicación del trasplante de células madre hematopoyéticas (antes conocido como trasplante de médula ósea), par ticularmente cuando se realiza por enfermedad maligna (21). La asociación del SOS con estos trasplantes se debe a dos factores: a la toxicidad de la quimioterapia sobre las células endoteliales, que pone en marcha el mecanismo de oclusión sinusoidal, y a la terapia mieloablativa, mediante quimioterapia o radioterapia, que elimina de la médula ósea a los precursores de las células endoteliales al suprimir los mecanismos de reparación del daño sinusoidal (23). Otras causas del SOS incluyen agentes quimioterápicos en dosis convencionales (Tabla IV), inmunosupresión crónica con azatioprina o 6-tioguanina e ingestión de té de hierbas hechos con alcaloides de la pirrolizidina (21). Clínicamente, el síndrome se caracteriza por hepatomegalia, ascitis, aumento de peso e ictericia en los casos severos. Se clasifica por su gravedad en leve, moderado y severo. El diagnóstico se basa en síntomas y signos clínicos una vez descartados otras condiciones que pueden simular la enfermedad. La imagen es importante porque, en el contexto clínico adecuado, permite sospechar un SOS ante hepatomegalia y ascitis en ausencia de otras enfermedades hepatobiliares. No hay cambios patognomónicos de SOS en la imagen (6). Con US y Doppler de color son signos sugestivos la inversión del flujo venoso portal, la atenuación del flujo venoso hepático, el edema de la pared vesicular y, quizás, el incremento del índice

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I MA G EN H EP Á TI CA Tabla IV. Drogas implicadas en el síndrome de obstrucción sinusoidal 6-mercaptopurina Actinomicina D Azatioprina Ciclofosfamida* Gemtuzumab-orgamicina Oxaliplatin

6-tioguanina Arabinosido de citosina Busulfan* Dacarbacina Melfalan* Uretano

*Solo en el contexto de terapia de trasplante de células madre hematopoyéticas utilizando más de una droga o una combinación de drogas más radioterapia en todo el cuerpo.

de resistencia al flujo de la arteria hepática. En estadios avanzados, la TC y la RM demuestran cambios similares a los del SBC con colaterales por tosistémicas, pero con venas hepáticas permeables (6).

Dilatación sinusoidal hepática La dilatación sinusoidal hepática (DSH) está caracterizada por el ensanchamiento de los sinusoides del hígado asociada a atrofia y necrosis de los hepatocitos. Puede afectar a todo un lóbulo, predominar en el área central, en localización periportal o en el área media (75).

A

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Clásicamente se ha considerado que la DSH estaba fuertemente relacionada con los anticonceptivos orales y se ha demostrado su regresión tras la interrupción del tratamiento (76). La influencia hormonal de los estrógenos y gestágenos parece desempeñar un papel relevante porque ha sido descrita asociada al embarazo (77). Además, se ha relacionado con otros factores como patología tumoral hepática, en insuficiencia cardiaca (Fig. 17), obstrucciones de la circulación de salida (SBC y SOS), enfermedades granulomatosas, patología infecciosa e infiltración sinusoidal por células benignas o malignas. Se ha descrito también en la hipertensión portal no cirrótica y en relación con distintas sustancias (cloruro de vinilo, arsénico, thorotrast, vitamina A, aza-

B

Figura 17. Dilatación sinusoidal por hígado de estasis. RM en fase arterial tardía (A) mostrando realce heterogéneo periférico. Transversal STIR (B) con severo crecimiento de aurícula derecha secundaria a estenosis mitral de larga evolución.

La enfermedad vascular hepática tioprina) y relacionada con distintos factores de trombofilia, y ha sido diagnosticada en cuatro pacientes de una serie de 11 con síndrome antifosofolípido (78). Por último, se debe señalar que, excepcionalmente, su origen puede quedar como indeterminado en lo que se conoce como forma idiopática (78). Clínicamente suele manifestarse por dolor en el hipocondrio derecho, hepatomegalia y mínima elevación de los test de función hepática (76). Los cambios en imagen se han descrito de forma esporádica (76,77,79). En ecografía se ven como áreas hiperecogénicas con respecto al resto del parénquima. En angiografía aparecen como múltiples colecciones focales pobremente definidas, llenas de contraste en la fase arterial tardía y que se hacen más prominentes en las fases venosa y parenquimatosa (77). En un único caso reportado en la bibliografía, con TC y RM, los hallazgos fueron los de una masa

heterogéneamente hipodensa en la fase portal de la TC e isodensa en la fase retrasada. En la RM se comportó como una lesión isointensa en T1 y ligeramente hiperintensa en T2. Su realce fue similar al descrito en la TC. Los autores destacan que la lesión no tenía efecto de masa sobre los vasos que la atravesaban sin desplazamiento o distorsión (79). Nosotros hemos visto un caso (no reportado) en RM en el que se evidenciaban áreas lineales en la periferia del hígado, sobre todo en el lóbulo hepático derecho, hipointensas en T1 y ligeramente hiperintensas en T2. Con contraste no mostraban realce en la fase arterial y portal y sí realzaban en la fase de equilibrio (Fig. 18).

Peliosis hepática La peliosis hepática (PH) difiere de la DSH en que, además de la dilatación de los sinusoides,

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C

B

D

E

Figura 18. T1 sin saturación grasa que muestra reticulación de la periferia del LHD (A). Secuencia de difusión normal (B). T1 con saturación grasa y contraste IV en fases arterial, portal y equilibrio (C, D, E), que muestran áreas lineales en el hígado periférico, hipocaptantes en fases arterial y portal y que realzan en la fase de equilibrio. Hallazgos en relación con dilatación sinusoidal hepática.

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I MA G EN H EP Á TI CA existen lagos llenos de sangre distribuidos irregularmente a través del parénquima hepático. Las cavidades pelióticas varían en tamaño: desde menos de 1 mm hasta varios centímetros. La PH puede verse fuera del hígado y asentar, con menor frecuencia, en el bazo, los ganglios linfáticos abdominales y la médula ósea (23). Se considera que el cambio inicial en la PH es la DSH, la cual puede progresar hacia la formación de cavidades que se caracterizan por la ausencia de células endoteliales. Históricamente la PH fue descrita en las autopsias de pacientes que habían sufrido largas enfermedades debilitantes, básicamente tuberculosis y cáncer (23). Actualmente se sabe que está relacionada con una larga lista de factores etiológicos (Tabla V) (23). Sin embargo, no se consigue establecer la causa desencadenante entre el 20 % y el 50 % de los casos (22). La incidencia y prevalencia de la PH es desconocida. Es una entidad rara y en muchos casos un hallazgo incidental descubierto en biopsias o autopsias (80). Su historia natural no es bien com-

prendida y lo más común es que sea asintomática. Se ha descrito que puede regresar tras la retirada de las drogas que la ocasionan o con la resolución de la enfermedad infecciosa asociada (81). La PH puede provocar fallo hepático, colestasis e hipertensión portal. El curso de la PH puede agravarse súbitamente por la rotura de un lago vascular, provocando hemorragia intraperitoneal que requiere tratamiento urgente. Los hallazgos en imagen muestran lesiones hipodensas en la TC basal. Con contraste aparece un patrón de realce variable, aunque, en general, no suelen captarse en la fase arterial y van captando el contraste progresivamente. La captación puede ser completa o globular simulando estructuras vasculares y puede ser tanto centrípeta (81,82) como centrífuga (83). Las lesiones no presentan efecto de masa sobre las estructuras adyacentes. En las fases retrasadas puede detectarse un incremento difuso de la atenuación (Fig. 19) (83). En ocasiones las lagunas pelióticas trombosadas pueden simular metástasis o abscesos (84). Las lesiones más pequeñas (< 1 cm) pueden no ser visibles en estudios sin contraste y con él (84).

Tabla V. Condiciones asociadas a peliosis hepática Grupo Enfermedades hematológicas

Drogas y toxinas

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Enfermedades infecciosas o inmunológicas DeLeve (23).

Condiciones particulares – Síndromes mieloproliferativos – Linfomas – Mieloma múltiple – Macroglobulinemia – Leucemia – Esteroides anabolizantes – Arsénico – Anticonceptivos orales – Oxiplatino – 6-tioguanina – Thorotrast – Cloruro de vinilo – Sida/infección por Bartonella – Tuberculosis

La enfermedad vascular hepática A

B

C

D

Figura 19. T2 eco de gradiente que muestra lesiones hiperintensas, algunas de ellas tubulares, que parecen confluir hacia el hilio hepático. A) Secuencia de difusión normal. B) T1 con saturación grasa y contraste IV en fase arterial, y C) equilibrio, D) demostrando captación retrasada de las lesiones. Hallazgos en relación con peliosis hepática.

LESIONES NODULARES ASOCIADAS A ENFERMEDAD VASCULAR HEPÁTICA

¿EXISTE UNA SEMIOLOGÍA TÍPICA DE LA ENFERMEDAD VASCULAR HEPÁTICA?

Las enfermedades vasculares se asocian con lesiones nodulares hepáticas. La relación causal se demuestra en los raros casos de ausencia congénita de la vena porta en la que se desarrollan distintas enfermedades nodulares en el hígado (85). Los distintos tipos de patología nodular asociada a las enfermedades vasculares hepáticas se resumen en la tabla VI publicada por Matsui (6).

La mayor parte de las enfermedades vasculares provocan obstrucción de algún sector de la circulación hepática: portal, sinusoidal o venosa. Esta patología obstructiva acaba condicionando la disminución del flujo portal y, finalmente, necrosis hepatocitaria. El hígado central permanece relativamente protegido a través del tercer aporte y de las colaterales portales, mientras que el hígado

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I MA G EN H EP Á TI CA Tabla VI. Relación entre enfermedad vascular y lesiones nodulares asociadas Enfermedad vascular

Lesión nodular

– Trastorno del flujo arterial:   1. Vasculitis/colagenosis   2. Shunts arterioportales – Trastorno del flujo portal:    1.  Oclusión intrahepática o extrahepática   2. Ausencia congénita   3. Shunts portosistémico intrahepático    4.  Hipertensión portal idiopática – Trastorno del flujo venoso de salida:    1.  Síndrome de obstrucción sinusoidal    2.  Síndrome de Budd-Chiari –  Presencia del tercer aporte:    1.  Sistema venoso parabiliar   2. Venas colecísticas

1. HNR 2.  HN 1. HNF, HNR, TNP 2.  HNF, HNR, AD, HCC 3.  HNF, AD 4.  HNR 1. HNR 2.  HNF, AD, HCC 1. CHP 2. CHP

HNR: hiperplasia nodular regenerativa. HN: hiperplasia nodular. HNF: hiperplasia nodular focal. TNP: transformación nodular parcial. AD: adenoma. HCC: hepatocarcinoma. CHP: cambios hiperplásicos.

periférico queda a expensas de un flujo predominantemente arterial que conduce a su atrofia.

vascular hepático”, los cuales aparecen resumidos en la tabla VII.

Esta fisiopatología común ocasiona que, en la mayor parte de las enfermedades vasculares hepáticas, existan cambios en imagen superponibles con un patrón típico sugestivo de esta patología. En nuestra opinión, hay algunos hallazgos en la imagen que deben alertar al radiólogo sobre esta patología y que hemos denominado “patrón

Cuando el radiólogo identifique varios de estos signos, debe interrogarse sobre la posibilidad de que esté ante una enfermedad vascular. Los pasos que debe seguir a continuación son: 1. Buscar obstrucción portal, de venas hepáticas o de VCI.

Tabla VII. Hallazgos de imagen asociados a enfermedad vascular hepática Patrón vascular hepático Atrofia cortical Realce heterogéneo

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Menor realce del hígado periférico Áreas lineales de menor realce en el hígado periférico en fase arterial

Hipertrofia central, sobre todo caudado Presencia de shunts arterioportales o portosistémicos intrahepáticos Mayor realce del hígado central Homogenización del parénquima en fases tardías

La enfermedad vascular hepática 2. Descartar síndrome de obstrucción sinusoidal; si la vena porta, las venas hepáticas y el VCI son permeables. 3. Considerar dos posibilidades adicionales: la dilatación sinusoidal y la peliosis hepática; si el contexto clínico permite excluir razonablemente el síndrome de obstrucción sinusoidal. Para ello es necesario investigar en la historia clínica del paciente antecedentes de causas desencadenantes de esta patología y, de forma especial, dos posibilidades comunes, el hígado de estasis en relación con patología cardiopericárdica y la toma de anticonceptivos orales.

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CONCLUSIONES Es necesario conocer las peculiaridades de la circulación hepática para entender la fisiopatología y la semiología de las enfermedades vasculares. La obstrucción de las distintas circulaciones ocasiona, de forma común, una disminución del flujo portal, dando lugar a manifestaciones radiológicas similares que orientan la sospecha hacia la patología vascular. Los hallazgos radiológicos deben correlacionarse siempre con el contexto clínico para realizar una aproximación radiológica más precisa.

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Tumores hepáticos   benignos P. Soffia1,3, F. Zúñiga2,3 Profesor de Radiología. Facultad de Medicina. Universidad del Desarrollo. Santiago, Chile Residente de Radiología. Facultad de Medicina. Universidad del Desarrollo. Santiago, Chile 3 Departamento de Imagenología. Clínica Alemana de Santiago. Santiago, Chile 1

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INTRODUCCIÓN Los tumores hepáticos benignos son muy frecuentes en la población general. Si bien la mayoría de ellos posee características imaginológicas típicas, no es raro que una lesión benigna frecuente se presente con un aspecto atípico que implique un desafío para el radiólogo. Por esa razón, es importante conocer no solo las características típicas, sino también las atípicas de las lesiones hepáticas benignas. De manera simple, estas se pueden clasificar, de acuerdo a su origen, en tumores de tipo hepatocelular (adenoma, hiperplasia nodular focal) colangiocelular (quiste simple, hamar toma) o mesenquimático (hemangioma) (1,2,3).

PROTOCOLO DE ESTUDIO

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El primer método de estudio por imágenes del hígado es la ultrasonografía. Esta técnica permite la valoración hepática de forma no invasiva y no radiante; sin embargo, las técnicas consideradas de elección por su alta resolución espacial, sensibilidad, especificidad y reproducibilidad son la tomografía computarizada (TC) multicor te y la resonancia magnética (RM). Ambas deben ser realizadas idealmente de manera dinámica o multifásica, con, al menos, dos fases contrastadas: arterial y portovenosa. La realización de

una fase simple en la TC es útil para la detección de calcificaciones, pero añade radiación ionizante adicional, por lo que su uso es discutido. La ventaja de la TC es su amplia disponibilidad y rapidez, mientras que la RM ofrece una superior resolución de contraste y no emplea radiaciones ionizantes. Un protocolo típico de RM contempla las siguientes secuencias en base a cor tes axiales: T1 eco de gradiente en fase y en fase opuesta, difusión, T2 turbo o fast spin hecho con supresión de la grasa, y T1 eco de gradiente 3D con supresión de la grasa antes y después de la inyección de medio de contraste paramagnético, con adquisición multifásica, arterial, portovenosa y tardía.

Tumores hepáticos benignos

HEMANGIOMA HEPÁTICO Los hemangiomas hepáticos son lesiones focales benignas de naturaleza vascular, formados por múltiples canales vasculares irregulares delimitados por una capa endotelial y algunos septos fibrosos. Se cree que su patogénesis está relacionada a malformaciones vasculares o hamartomas que aumentan progresivamente de tamaño debido a la ectasia vascular. Son los tumores hepáticos benignos más comunes y los segundos, después de las metástasis, si también se consideran los tumores malignos. La prevalencia de hemangiomas según estudios ultrasonográficos sería de hasta un 1,5 %. No obstante, en estudios realizados en necropsias la prevalencia llegaría al 20 %. Estas lesiones pueden encontrarse en personas de cualquier edad, pero son más comunes entre la tercera y quinta décadas, especialmente en mujeres, con una proporción de hasta 6 a 1. El tamaño de los hemangiomas es variable. Pueden medir desde pocos milímetros hasta más de 20 cm. Los hemangiomas gigantes son aquellos que miden más de 10 cm (4). Algunos estudios han demostrado crecimiento de los hemangiomas en mujeres embarazadas y con uso de anticonceptivos orales.También se ha visto que algunas de estas lesiones poseen receptores de estrógenos, sin embargo las hormonas femeninas no serían un factor causal ni una condición para su desarrollo. La mayoría de los hemangiomas hepáticos son asintomáticos, encontrados incidentalmente en imágenes. Hasta un 14 % de ellos generan síntomas, más comúnmente en hemangiomas de gran tamaño y de ubicación subcapsular. El síntoma más frecuente es el dolor abdominal, probablemente secundario a trombosis o distensión de la cápsula de Glisson. Otros síntomas descritos incluyen sensación de masa abdominal, nauseas, vómitos y saciedad precoz. Una presen-

tación grave de hemangiomas de gran tamaño es el síndrome de Kasabach-Merritt (SKM), que corresponde a una coagulopatía por consumo caracterizada por trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada y sangrado sistémico. La rotura espontánea es una complicación inhabitual, que puede asociarse a hemoperitoneo y shock hipovolémico y con una alta mortalidad. Usualmente los hemangiomas no alteran la función hepática; por lo tanto, las pruebas de laboratorio son normales, excepto en casos de ictericia obstructiva por compresión de la vía biliar y en el SKM. Los hemangiomas hepáticos pueden ser diagnosticados en ultrasonografía (US), tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM). El método más costo-efectivo es la US. La apariencia típica de los hemangiomas es su pequeño tamaño, forma redondeada, hiperecogenicidad homogénea y refuerzo acústico posterior. Estas características se consideran casi patognomónicas, especialmente si su apariencia y tamaño no varían en controles sucesivos. No obstante, hemangiomas más grandes pueden tener características atípicas fundamentalmente áreas hipoecogénicas en el centro. Esta apariencia se ha reportado en un 20-40 % de los hemangiomas. Asimismo, la ecogencidad del hígado también puede afectar el aspecto de un hemangioma en la US. En casos de infiltración grasa, es frecuente que el hemangioma adquiera una apariencia hipoecogénica. La mayoría de los hemangiomas hepáticos no muestran flujo al ser aumentados en el Power Doppler (5). En la TC los hemangiomas menores a 2 cm son lesiones hipodensas que con el uso de contraste intravenoso suelen tener un realce completo en fase arterial que se mantiene en fase venosa. Por esta razón son denominados “hemangiomas de llene rápido”. A diferencia del hepatocarcinoma o de las metástasis hipervasculares no tienen lavado o wash-out en la fase venosa. Cabe destacar que existe una relación entre la velocidad de llenado

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I MA G EN H EP Á TI CA de un hemangioma hepático en TC o RM con su aspecto ecográfico. Los hemangiomas hipoecogénicos en la US suelen tener llene rápido; a medida que aumenta su ecogenicidad y tamaño su llene es más lento (Fig. 1). Los hemangiomas típicos miden aproximadamente entre 2 y 5 cm, tienen un patrón de realce nodular discontinuo y periférico en la fase arterial que progresa en forma centrípeta en la fase venosa y en adquisiciones tardías, siguiendo una atenuación similar a la aorta abdominal, hasta llenarse completamente (Fig. 2). Los hemangiomas atípicos habitualmente son mayores de 5 cm y presentan un patrón de realce similar al descrito previamente, pero no logran llenarse completamente. La zona no contrastada corresponde a una cicatriz fibrohialina (Fig. 3). En RM los hemangiomas son bien delimitados e hiperintensos en imágenes potenciadas en T2. En T1 son hipointensos respecto al parénquima.

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Hemangiomas gigantes pueden demostrar una cicatriz central de mayor intensidad de señal en T2 y también septos internos de menor señal. Con el uso del contraste paramagnético endovenoso tienen un patrón de realce similar a la TC (Fig. 4). Se han descrito cambios escleróticos en algunos hemangiomas que determinan la ausencia de realce en imágenes contrastadas.

Pronóstico y tratamiento La mayoría de los hemangiomas son asintomáticos y permanecen estables en el tiempo. En estos casos no requieren un tratamiento específico. Se plantea la cirugía en pacientes sintomáticos o complicados con sangrado o SKM. Las alternativas de tratamiento son la enucleación, resección y también están descritos el uso de ablación por

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Figura 1. Hemangioma de llene rápido. Hemangioma de pequeño tamaño en el segmento IV. En secuencias ponderadas en T1 se observa lesión de baja señal que con el uso de contraste muestra realce completo en fase arterial, siguiendo la intensidad de señal del pool vascular (flechas). En T2 y difusión muestra mayor intensidad de señal en comparación con el parénquima hepático (punta de flecha).

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Figura 2. Hemangioma típico, HS y TC. Hombre de 58 años. La ecografía abdominal detectó una imagen focal hepática redondeada bien delimitada, hiperecogénica y homogénea (punta de flecha). La TC confirmó que correspondía a un hemangioma, con realce nodular periférico que progresaba en forma centrípeta (flechas).

Figura 3.  Hemangioma CT, llene incompleto. Paciente de 58  años con un hemangioma del lóbulo hepático derecho. En la TC no contrastada es hipodenso en forma homogénea (punta de flecha). Con el uso de contraste endovenoso demuestra un realce nodular periférico que progresa en forma centrípeta, sin lograr llenarse completamente en la fase venosa ni en la fase tardía (flechas).

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Figura 4. Hemangioma RM, llene incompleto. Hombre de 47 años con hemangioma del lóbulo derecho. En RM tiene baja señal en T1. Con el contraste tiene realce nodular periférico que progresa en forma centrípeta (flechas). No se logra llenar en forma completa en la fase venosa. En T2 (punta de flecha) y difusión (flecha grande) demuestra alta señal, levemente menor que el líquido (líquido cefalorraquídeo), y algunos finos septos de menor señal.

radiofrecuencia y crioablación. No tienen potencial maligno.

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL Las hiperplasias nodulares focales (HNF) son los segundos tumores hepáticos benignos más comunes después de los hemangiomas. Se cree que se originan como una respuesta hiperplástica gatillada por una malformación o noxa vascular. Histopatológicamente están formados por hepatocitos agrupados en nódulos de regeneración y una cicatriz central fibrosa con vasos irregulares.

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Su prevalencia es de un 0,3 a 3 %, en gran parte determinada por mujeres, en una proporción de hasta 12:1, la mayoría en edad reproductiva.

En este grupo de pacientes, habitualmente las HNF son de mayor tamaño. Por estas razones se cree que las hormonas sexuales femeninas y los anticonceptivos orales tienen un papel en su crecimiento (6). La mayoría de las HNF son únicas y descubiertas en forma incidental, pero en un 10 % de los casos pueden ser múltiples. Un porcentaje bajo de pacientes puede tener síntomas como dolor abdominal, masa palpable u otros. Los pacientes con HNF tienen mayor prevalencia de hemangiomas y adenomas hepáticos, y su presentación múltiple puede asociarse a malformaciones vasculares multiorgánicas o tumores cerebrales (2). Las HNF se caracterizan por su forma redonda, ovoidea y polilobulada, sin cápsula.

Tumores hepáticos benignos En US, las HNF son isoecogénicas, con una cicatriz central hipoecogénica. Ocasionalmente pueden ser hipoecogénicas o hiperecogénicas. El Doppler pude demostrar la presencia de una arteria central y vasos hacia la periferia de distribución radial, como una rueda de carreta o spokewheel. No es común la presencia de áreas de necrosis, hemorragia ni calcificaciones. En TC no contrastada las HNF son isodensas respecto al parénquima hepático, aunque un pequeño porcentaje se presenta como lesiones levemente hipodensas. Solamente en pacientes con esteatosis hepática, la HNF puede ser de mayor densidad que el parénquima. En RM tienen señal similar al parénquima en T1 y en T2, aunque en ocasiones muestran una mínima hiperintensidad en T2, menor a los hemangiomas. Aproximadamente un 50 % de las HNF presentan una cicatriz central hiperintensa en T2 e hipointensa en T1. Mientras más grande es la HNF, es más probable visualizarla.

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Con el uso de contraste intravenoso, tanto en TC como en RM, las HNF muestran un realce homogéneo en la fase arterial, a excepción de la cicatriz central si es que esta es visible. Los contornos suelen ser lobulados. En la fase venosa son isodensas o isointensas respecto al parénquima hepático. La cicatriz central tiene realce tardío, debido a la presencia de tejido fibroso. En ocasiones, es posible visualizar una pequeña arteriola central (6,7) (Figs. 5 y 6). Los contrastes de excreción hepatobiliar usados en RM son útiles para diferenciar las HNF de los adenomas hepáticos. Las HNF muestran realce en la fase tardía o hepatobiliar (aproximadamente 20 minutos después de su inyección) y los adenomas no. Esto se debe a que las HNF poseen conductos biliares.

Pronóstico y tratamiento Las HNF son lesiones hiperplásticas no neoplásicas, sin potencial maligno. No tienen indicación de tratamiento específico ni seguimiento. Muchos autores sugieren descontinuar los anticonceptivos orales, pero aquellas mujeres que deben man-

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Figura 5. Hiperplasia nodular focal. TC de mujer de 46 años con hiperplasia nodular focal que muestra en la fase no contrastada una lesión focal casi isodensa respecto del parénquima hepático (flecha). El contraste demostró realce completo y homogéneo en la fase arterial (flecha abierta), excepto por una pequeña cicatriz central hipodensa. En la fase venosa la densidad de la lesión es similar a la del parénquima normal (punta de flecha). En la periferia de la lesión se identifican otras HNF de similares características.

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Figura 6. Hiperplasia nodular focal. RM de hígado. Se muestra una HNF isointensa en T2 y T1 (flecha abierta, flecha amarilla, respectivamente) con cicatriz central de discreta mayor señal en T2. El contraste demostró realce completo y homogéneo en la fase arterial, excepto por la cicatriz central que realza en la fase venosa (flechas).

tener su uso tienen la alternativa de realizar un seguimiento imaginológico para evaluar cambios en su tamaño. Se plantea resolución quirúrgica solo en casos sintomáticos o complicados con hemorragia, que es infrecuente. En aquellos pacientes en que no es posible descartar otro diagnóstico en imágenes está indicada la biopsia o resección quirúrgica.

ADENOMA HEPÁTICO

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El adenoma hepático es un tumor hepático sólido benigno de baja prevalencia, mucho menos común que los hemangiomas o HNF. Es más frecuente en mujeres, en una proporción de 9 a 1, especialmente en aquellas en edad reproductiva

que usan anticonceptivos orales, con una prevalencia de 3 a 4/100.000 en este grupo. Se han descrito factores de riesgo para su desarrollo, entre ellos el uso de anticonceptivos orales, anabólicos, esteroides, enfermedades de depósito de glicógeno, hemocromatosis, diabetes de tipo MODY 3, poliposis adenomatosa familiar, enfermedades vasculares hepáticas, síndrome de ovario poliquístico y obesidad. Histopatológicamente corresponde a un tumor sólido benigno compuesto de hepatocitos alineados en láminas o cordones. No poseen conductos biliares y tampoco cuentan con una cápsula verdadera, aunque son bien delimitados. Con frecuencia tienen focos de hemorragia o necrosis. Pueden tener una apariencia similar a hepatocarcinomas bien diferenciados. Habitualmente son

Tumores hepáticos benignos únicos y su tamaño es variable, desde 1 a 20 cm. La presentación múltiple, con más de 10 adenomas hepáticos es llamada adenomatosis. El diagnóstico, la mayoría de las veces, es por hallazgo incidental en exámenes de imágenes, pero pueden manifestarse por dolor abdominal o por sangrado secundario a rotura, incluso con riesgo vital. Se han propuesto factores de riesgo de rotura, entre ellos el tamaño tumoral, ubicación, uso de anticonceptivos orales y embarazo. Diversos estudios han dividido a los adenomas hepáticos en cuatro categorías, según sus características genotípicas y fenotípicas, que se relacionan con distinto riesgo de malignidad y con características clínicas específicas. Un primer grupo corresponde a los adenomas con mutación que inactiva el factor nuclear de hepatocito 1 α. Estos adenomas en forma característica presentan áreas de esteatosis. El segundo está formado por los adenomas de tipo inflamatorio, los cuales tienen riesgo aumentado de rotura y hemorragia, especialmente aquellos mayores de 5 cm. El tercero agrupa a los adenomas con mutación que activa β-catenina y tienen un mayor riesgo de malignización. El cuarto tiene características indeterminadas (8). El riesgo global de transformación maligna de los adenomas es aproximadamente entre un 5 y 10 %. De estos, el 65 % corresponde a adenomas hepáticos con mutación de β-catenina. Otros factores de riesgo neoplásico incluyen aspectos diversos entre los que destacan el género masculino, el tamaño tumoral, la existencia de anemia de Fanconi, el uso de andrógenos y las enfermedades de depósito de glicógeno.

En la TC no contrastada los adenomas hepáticos muestran densidad heterogénea por presencia de grasa, hemorragia y, ocasionalmente, calcificaciones. En RM son isointensos o levemente hiperintensos en T1, con áreas heterogéneas determinadas por focos hiperintensos secundarios a metahemoglobina por hemorragia reciente, e hipointensos por hemorragia antigua y necrosis. El subtipo de adenomas con inactivación del factor nuclear de hepatocito 1 α suele tener depósito de grasa, por lo que su señal cae en T1 fuera de fase (9, 10). En T2 habitualmente son levemente hiperintensos. Algunos pueden tener una banda hiperintensa periférica, descrito como el signo del atolón. Esta característica está presente en más de la mitad de los adenomas de tipo inflamatorio. Ocasionalmente se visualiza una cicatriz central. La presencia de cicatriz mal definida y áreas hiperintensas en T2 mal delimitadas es más frecuente en adenomas con mutación de β-catenina, que tienen mayor riesgo de transformación maligna. Los adenomas hepáticos se compor tan en TC y RM como masas hipervasculares heterogéneas, debido a presencia de áreas de necrosis, hemorragia y depósito graso, lo que es útil para diferenciarlos de las HNF. En la fase tardía puede realzar una seudocápsula fibrosa. A diferencia de las HNF, los adenomas hepáticos no presentan captación de contrastes de excreción hepatobiliar en fase tardía (Fig. 7 y 8).

Imágenes La mayoría de los adenomas tienen un aspecto inespecífico en la US, dada su heterogenicidad. Esta se debe a su contenido variable de grasa o hemorragia. También se han descrito cambios quísticos y calcificaciones.

Pronóstico y tratamiento Los principales riesgos de los adenomas hepáticos son la transformación maligna y la rotura con hemorragia secundaria intralesional o peritoneal.

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Figura 7. Adenoma hepático. RM de hígado de una mujer de 37 años que demostró una lesión focal hepática de señal heterogénea en T2 (flecha abierta), con caída de señal en T1 fuera de fase (flechas). Con el uso de contraste se demostró comportamiento hipervascular (puntas de flecha).

En general, los adenomas mayores de 5 cm tienen indicación de resección, ya que tienen mayor riesgo de complicación hemorrágica y de transformación maligna.También tienen indicación quirúrgica por su riesgo de transformación maligna los adenomas del subtipo β-catenina y pacientes de género masculino.

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En los adenomas menores de 5 cm de tipo inflamatorio (signo del atolón) y con depósito de grasa pueden ser candidatos a tratamiento conservador con suspensión de anticonceptivos orales y seguimiento imaginológico. También se indica evitar el embarazo, ya que en este período podrían aumentar de tamaño. Aquellos adenomas en seguimiento que aumentan de tamaño deben ser resecados.

LESIONES QUÍSTICAS Quiste hepático simple Los quistes hepáticos tienen probablemente un origen congénito. Se formarían a partir de conductos biliares no comunicados al árbol biliar, que posteriormente experimentan dilatación. La mayoría se presentan como una lesión única de tamaño variable. Miden desde pocos milímetros hasta varios centímetros y pueden incluso llegar a alcanzar los 30 cm.Tienen una mayor prevalencia en adultos de más 60 años. Habitualmente son lesiones asintomáticas, pero se pueden presentar quistes de gran tamaño con

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Figura 8. Adenoma hepático roto. Mujer de 37 años usuaria de anticonceptivos orales. Inicia dolor abdominal asociado a compromiso hemodinámico. La TC mostró una lesión heterogénea en el lóbulo derecho con áreas de mayor densidad espontánea compatibles con sangrado reciente (flecha). Además, se observó hematoma subhepático (punta de flecha) y contenido hemático en receso peritoneal pelviano (flecha abierta). La anatomía patológica confirmó un adenoma hepático.

dolor abdominal o con síntomas obstructivos como ictericia e hiper tensión por tal. También están descritas como formas de presentación inhabitual como la rotura, hemorragia e infección (11). El ultrasonido tiene alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de los quistes hepáticos simples al igual que la RM y la TC, que muchas veces son innecesarias de realizar. Quistes de mayor tamaño asociados a hemorragia pueden tener hallazgos similares en imágenes a los cistoadenomas biliares o cistoadenocarcinomas. Estos últimos pueden elevar marcadores como el CA19-9. Otro diagnóstico diferencial son los quistes hidatídicos.

Los quistes hepáticos simples no requieren tratamiento ni seguimiento específicos. Las complicaciones como hemorragia e infección, que son inhabituales, pueden ser tratadas en forma conservadora. Una mala respuesta al tratamiento médico puede ser indicación de tratamientos invasivos como cirugía o drenaje, este último con altas tasas de recurrencia (Figs. 9 y 10).

Enfermedad hepática poliquística La enfermedad hepática poliquística probablemente tiene un origen similar a los quistes simples. Se desarrollarían a partir de alteraciones en la

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Figura 9.  Quiste simple. Quiste hepático simple del lóbulo derecho. Se observa hiperintenso en T2 (flechas), con señal similar a la del líquido cefalorraquídeo. En T1 tiene baja señal y no realza tras la administración de contraste (puntas de flecha).

formación de conductos biliares, no comunicados al árbol biliar. La mayoría de los pacientes con enfermedad poliquística hepática tienen enfermedad poliquística renal del adulto, la que se hereda en forma autosómica dominante por mutación de los genes PKD1 o PKD2. También puede presentarse en forma aislada por mutación de otros genes.

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La enfermedad poliquística hepática puede complicarse con infección, hemorragia y también está descrito el desarrollo de síntomas obstructivos como ictericia e hipertensión portal.También existiría un mayor riesgo de desarrollar un colangiocarcinoma (12) (Fig. 11).

Hamartomas biliares (complejos de Von Meyenburg) Los hamartomas biliares, también denominados complejos de Von Meyenburg, representan una proliferación focal de conductillos biliares rodeados de un estroma fibroso. Se piensa que representan un fallo en la involución de los conductos biliares embrionarios. Suelen ser muy pequeños para ser caracterizados por US, no obstante, generan imágenes pequeñas hiperecoicas con artefactos de cola de cometa. En TC y en RM se manifiestan como diminutos quistes menores de 2 cm, difusamente distribuidos en todo el hígado (Fig. 12).

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Figura 10. 

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Quiste complicado. Paciente de 72 años con dolor abdominal. La TC no contrastada demostró una lesión quística con contenido hemático espontáneamente denso, en continuidad con colección subcapsular (flechas abiertas), compatibles con un quiste hepático complicado con rotura y sangrado. En un control posterior se observó el quiste y la colección subcapsular hipodensos, sin evidencia de sangrado reciente (flecha). En forma diferida se realizó resección de la lesión (punta de flecha).

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Figura 11. Enfermedad poliquística hepatorrenal. Paciente de 32 años. Se realizó RM de abdomen que demostró múltiples quistes hepáticos y renales de aspecto simple, sugerentes de enfermedad poliquística autosómica dominante del adulto.

Cistoadenoma biliar Los cistoadenomas biliares son neoplasias primarias quísticas congénitas de causa no totalmente precisada. Algunos autores han planteado que se originan a partir de heterotopía ovárica o de la vesícula biliar en el hígado. Otros plantean que

su origen está en la formación de ductos biliares anómalos. Los cistoadenomas biliares pueden ser del subtipo seroso o mucinoso; este último es el más común. Tienen una cápsula fibrosa externa, una capa epitelial y una cantidad variable de estroma. Su prevalencia es baja, ya que corresponderían a menos del 5 % del total de quistes

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Figura 12. Hamartomas biliares. Hallazgos en TC (A) y en colangiorresonancia (B) de hamartomas biliares o complejos de Von Meyenburg. Se identifican numerosas imágenes de aspecto quístico de pequeño tamaño distribuidas en ambos lóbulos hepáticos.

hepáticos de origen biliar y hasta un 10 % de los quistes mayores a 4 cm, sin embargo es la neoplasia quística primaria hepática más frecuente.

fibrosa externa. La RM con contraste de excreción biliar puede ser útil en su diagnóstico.

Son más comunes en mujeres de edad media. Suelen presentarse como tumores de gran tamaño, multiloculados, con septos internos. Pueden presentar calcificaciones focales y componente nodular.

Pronóstico y tratamiento

Su mayor prevalencia en mujeres, asociado al hallazgo de receptores de estrógeno y progesterona, sugiere que las hormonas sexuales femeninas tienen un papel en su desarrollo. Pueden elevar marcadores séricos como CA19-9 y CEA; sin embargo, su valor normal no excluye la presencia de un cistoadenoma biliar. La presentación clínica de estas lesiones depende de su tamaño. Pueden tener efecto de masa sobre la vía o vesícula biliar.

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Puede confundirse fácilmente con quistes hidatídicos o cistoadenocarcinomas. Característicamente son lesiones quísticas multiloculadas con septos internos y paredes gruesas e irregulares. Pueden presentar calcificaciones, proyecciones papilares y nódulos murales. Tienen una cápsula

Hay evidencia de que los cistoadenomas biliares pueden tener transformación maligna a cistoadenocarcinomas, lo que es difícil de diferenciar en imágenes. Por esto se indica la resección completa de la lesión ante la sospecha de un cistoadenoma biliar (Fig. 13).

LESIONES FOCALES HEPÁTICAS INFLAMATORIAS QUE SE PRESENTAN COMO TUMORES Absceso hepático piógeno El absceso hepático piógeno es una acumulación de pus en el hígado, asociada a la destrucción focal del parénquima producto de una infección bacteriana.

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Figura 13. 

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Afecta principalmente a adultos de ambos sexos, que presentan fiebre, dolor en el hipocondrio derecho y decaimiento. Al examen físico suele haber hepatomegalia dolorosa y en los análisis sanguíneos, leucocitosis y elevación de las fosfatasas alcalinas. Los factores primarios más importantes para su génesis son la diver ticulitis y la colangitis ascendente. Los gérmenes más comunes en los países desarrollados son la Klebsiella pneumoniae, el Staphylococcus aureus y la Escherichia coli. No obstante, en países en desarrollo, pueden ser de origen parasitario (amebas, equinococos, etc.) (13). En la US, los abscesos hepáticos se presentan como una lesión focal esférica u ovoidea, con un centro de apariencia variable: en la mitad de los casos anecogénico, en un 25 % hiperecogénico y en un 25 % hipoecogénico. En contenido puede generar sombra acústica o refuerzo posterior.

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Cistoadenoma biliar. RM de hígado de paciente de 38 años con dolor abdominal. Se observa quiste complejo multiloculado con contenido líquido de diferente señal (punta de flecha), probablemente por componente proteináceo en algunos de ellos. El estudio contrastado muestra escaso realce de finos septos (flechas). El examen anatomopatológico confirmó un cistoadenoma biliar.

Suele haber una cápsula hipoecogénica que lo delimita (14). En TC, los abscesos hepáticos piógenos son lesiones hipodensas redondeadas u ovoideas y de contornos bien definidos. En un 20 % puede haber gas en su interior. En la fase portovenosa, los abscesos hepáticos pueden tener un aspecto “en racimo” por la confluencia de colecciones agrupadas separadas por tabiques que realzan, al igual que lo hace la gruesa cápsula que los rodea. Suele haber un fenómeno de hiperemia en el parénquima hepático circundante, por la reacción inflamatoria. Ese se conoce como defecto transitorio de la perfusión. Cabe señalar que las partes no líquidas pueden realzar con el medio de contraste y simular una lesión sólida (15, 16). No es infrecuente que se acompañen de derrame pleural derecho y atelectasia pasiva del lóbulo inferior (Figs. 14 y 15).

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Figura 14. Absceso hepático bacteriano. TC en fase porto venosa que demuestra una lesión focal hipodensa redondeada ubicada en el lóbulo hepático derecho, delimitada por una gruesa cápsula que realza (A y B). En la reconstrucción coronal (A) demuestra apariencia en racimo, posiblemente por confluencia de colecciones de menor tamaño.

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Figura 15. Absceso hepático amebiano. TC contrastada en fase venosa (A) que demuestra una lesión hipodensa redondeada de pared gruesa en el lóbulo izquierdo, confirmada por laboratorio (IgG) como un absceso por Entamoeba histolytica. En cortes caudales (B) se identificó un área de colitis segmentaria (punta de flecha), posiblemente en el sitio de la infección primaria.

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En RM, los abscesos hepáticos son lesiones bien definidas hipointensas en T1 e hiperintensas en T2. Un signo característico es el edema del parénquima vecino, que se manifiesta como un halo de leve hiperseñal en T2.

con un centro hipointenso y una cápsula/tabiques que se refuerzan.

Tras la inyección de contraste paramagnético por vía intravenosa, el aspecto es similar a la TC,

La hidatidosis hepática es una infección parasitaria causada principalmente por la larva del

Quiste hidatídico

Tumores hepáticos benignos Echinococcus granulosus y, menos frecuentemente, del Echinococcus multilocularis, cuyo huésped transitorio es el ser humano y la oveja, y el huésped definitivo, el perro o el zorro. La infección alcanza el hígado a través de la vena porta en el 75 % de los casos. En el 15 % de los pacientes, hay infección pulmonar y en el 10 % de otros órganos. Los quistes crecen lentamente en el hígado, usualmente a un ritmo de 1-2 cm por año, de manera que los pacientes infectados suelen ser asintomáticos durante muchos años hasta que el tamaño de la lesión provoca síntomas o bien esta sufre rotura espontánea, hemorragia o infección. Los análisis de laboratorio pueden mostrar eosinofilia y serología positiva, aunque esta se demuestra solo en el 80 %. No se recomienda la punción aspirativa de los quistes por riesgo de diseminación y de reacción anafiláctica al contactar el peritoneo (17). En la US, los quistes hidatídicos se manifiestan de diferentes formas de acuerdo a su evolución: completamente anecogénicos, con un nivel de arena “hidatídica”, como quiste multitabicado con vesículas hijas y con material hiperecogénico entre los quistes o como colecciones con membranas que flotan en su interior. La US es útil para controlar la respuesta al tratamiento, lo que se

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basa en la reducción de tamaño, aumento de la ecogenicidad y calcificación parietal (18). En TC, se presentan como quiste unilocular o multilocular, en cuyo interior se pueden observar pequeños quistes o vesículas hijas que característicamente tienen menor densidad que el quiste madre. Si se aprecian calcificaciones parietales lineales circunferenciales, es un indicador de inactividad. Al inyectar medio de contraste intravenoso, hay reforzamiento de las paredes y los tabiques. El hallazgo de conductos biliares dilatados puede ser un signo de rotura a la vía biliar. El uso de reconstrucciones multiplanares se recomienda, pues permite valorar el compromiso extrahepático y la relación con la vía biliar y estructuras vasculares (19) (Fig. 16). En RM, los quistes hidatídicos tienen características específicas, con un anillo externo o periquiste hipointenso en T1, el quiste madre con señal intermedia y las vesículas hijas de menor señal que el quiste madre. En T2, el periquiste es de baja señal, debido a su componente fibroso. El quiste madre es hiperintenso, siendo las vesículas hijas de menor intensidad de señal. Si hay membranas

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Figura 16. Quiste hidatídico.TC no contrastada (A) y con contraste en fase venosa (B) que demuestran una lesión quística del lóbulo hepático izquierdo (no visualizado en este corte) con pared definida y tabiques que separan numerosas vesículas en su interior. Adyacente a su contorno anterior se observa una colección (flecha) que sugiere rotura a la cavidad peritoneal.

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I MA G EN H EP Á TI CA flotantes, estas muestran baja señal. La inyección de contraste paramagnético muestra refuerzo de las paredes y tabiques (20).

tres modalidades que se utilizan habitualmente: ultrasonografía, tomografía computarizada y resonancia magnética.

Otras lesiones focales hepáticas benignas

Afor tunadamente, la gran mayoría de estas lesiones no ofrecen dificultad diagnóstica, pues su apariencia suele ser muy característica, sobre todo los quistes y hemangiomas.

Existen otras lesiones focales hepáticas benignas infrecuentes y de poca trascendencia clínica, como por ejemplo los lipomas y angiomiolipomas, las esteatosis focales (seudolesiones), los seudotumores inflamatorios y los tumores fibrosos solitarios. En el caso de los primeros, su diagnóstico es sencillo, ya que tanto la TC como la RM tienen alta especificidad en detectar grasa macroscópica. En el caso de los seudotumores inflamatorios y los tumores fibrosos solitarios, su aspecto no es específico (Figs. 17 y 18).

CONCLUSIONES Las lesiones hepáticas benignas son de ocurrencia muy frecuente en la radiología abdominal, por lo que el radiólogo general debe estar familiarizado con sus características típicas y atípicas en las

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Por otra parte, el contexto epidemiológico es muy útil para el diagnóstico diferencial porque determinadas lesiones se ven fundamentalmente en mujeres jóvenes y asintomáticas, como pueden ser la hiperplasia nodular focal o los adenomas, si bien estos últimos son menos frecuentes y pueden tener presentaciones menos características. Los casos problemáticos son principalmente aquellos en que las lesiones son muy pequeñas para ser caracterizadas y en el contexto de pacientes oncológicos, lo que suele resolverse satisfactoriamente con controles seriados o bien escalando a técnicas de mayor resolución espacial y de contraste, como la resonancia magnética. Dado el progreso de las técnicas imagenológicas para detectar y caracterizar estas lesiones, solo en ocasiones excepcionales se requiere la biopsia para definir el diagnóstico final.

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Figura 17. Lipoma o angiomiolipoma hepático. TC de una mujer de 69 años. Se observa una lesión focal con densidad predominantemente grasa (flecha) del lóbulo hepático derecho, con escaso componente de mayor densidad que realza en la fase venosa (punta de flecha), compatible con un lipoma o angiomiolipoma hepático.

Tumores hepáticos benignos A

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Figura 18. Seudolipomas de la cápsula de Glisson (flechas) visualizados en TC de control posnefrectomía parcial como pequeñas imágenes focales subcapsulares de densidad grasa.

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Metástasis hepáticas J. Ahualli Médico Especializado en Diagnóstico por Imágenes. Centro Radiológico Luis Méndez Collado. Universidad Nacional de Tucumán. San Miguel de Tucumán, Tucumán. República Argentina

INTRODUCCIÓN Las metástasis constituyen las lesiones malignas más comunes del hígado y son 18-40 veces más frecuentes que el carcinoma hepático (1-4). Aproximadamente entre el 25 %-50 % de los pacientes que mueren por cáncer tienen enfermedad metastásica en la autopsia y el hígado es el sitio más frecuente de diseminación hematógena y la segunda estructura orgánica más afectada tras los ganglios linfáticos (1-3). En términos generales, las lesiones metastásicas hepáticas son el resultado de una amplia variedad de neoplasias malignas; entre las más comunes pueden citarse los carcinomas colorrectales (42 %), estómago (23 %), páncreas (21 %), mama (14 %) y pulmón (13 %). En algunos tumores como el carcinoma colorrectal las metástasis hepáticas son alteraciones tan frecuentes que pueden desarrollarse hasta en el 50 %-60 % de los pacientes (2,3). El diagnóstico por imágenes cumple un papel fundamental en el diagnóstico y caracterización de las metástasis hepáticas, ya que proporciona información crucial en relación con la estadificación de la enfermedad y permite su diferenciación de otras alteraciones focales benignas como los quistes biliares simples, hemangiomas, lesiones seudotumorales, etc. De esta manera, se obtienen diagnósticos más precisos que resultan determinantes en la elección de las medidas terapéuticas más adecuadas (5-7).

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CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS

linfático y, menos frecuentemente, por vía peritoneal (8-12).

Las células tumorales malignas pueden alcanzar al parénquima hepático a través de la ar teria hepática, circulación por tal, sistema

La irrigación dual hepática (sistema arterial y sistema venoso portal), el endotelio fenestrado de los sinusoides que permite la comunicación con el espacio extracelular y los factores humo-

Metástasis hepáticas rales locales constituyen las principales razones responsables de la susceptibilidad hepática a la enfermedad metastásica (13-15). Una vez establecidas en el parénquima hepático, las lesiones metastásicas reciben irrigación vascular a través de la arteria hepática. Sin embargo, algunas lesiones, especialmente las menores de 1,5 cm, pueden ser irrigadas parcialmente por el sistema venoso portal (8-12). Macroscópicamente las metástasis hepáticas varían en tamaño, consistencia, respuesta estromal y vascularidad. Su aspecto externo depende de diversos factores (tumor primario, tipo histológico, aporte vascular, diferenciación celular, presencia de complicaciones, etc.) y, en ocasiones, es tan variable que incluso lesiones secundarias de un mismo origen pueden presentar características macroscópicas diferenciales entre sí (14,16). Las metástasis hepáticas suelen demostrar con mayor frecuencia un patrón de crecimiento expansivo, lo que determina la presencia de lesiones focales redondeadas u ovales y de márgenes lisos (3,14,16,17). Si bien en ocasiones pueden observarse metástasis únicas, más comúnmente la enfermedad metastásica hepática se presenta como múltiples nódulos/masas focales que generalmente afectan a ambos lóbulos (Fig. 1-b), aun-

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que se asientan más frecuentemente en el derecho debido a su mayor volumen. Cuando estas lesiones adquieren gran tamaño y establecen contacto entre sí se presentan como masas confluentes que alteran gran parte del parénquima (17). Ocasionalmente muestran un patrón de crecimiento infiltrativo, lo que determina la presencia de lesiones irregulares y de límites mal definidos que condicionan serios inconvenientes en la identificación de dichos procesos con los métodos de diagnóstico por imágenes convencionales (18-20). Microscópicamente las metástasis hepáticas suelen conservar las características histológicas del tumor primario. En algunas ocasiones pueden presentar algunas características particulares y distintivas que permiten sospechar el origen del tumor responsable, por ejemplo, el carcinoma mamario y el carcinoma pancreático, que se caracterizan por demostrar una intensa reacción fibrótica peritumoral; el carcinoma de colon, que suele asociarse a una fina seudocápsula de colágeno perilesional, mientras que las metástasis del adenocarcinoma de colon, páncreas y estómago suelen presentar abundante contenido de mucina e incluso calcificación (21-24). El compromiso vascular puede evidenciarse en el estudio histológico. Aproximadamente entre

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Figura 1. Macroscopía. A. Muestra macroscópica donde se presenta una extensa masa lesional que ocupa el lóbulo hepático izquierdo y se corresponde con metástasis de carcinoma epidermoide (flecha). B. En este otro paciente, las innumerables y pequeñas formaciones nodulares que afectan a ambos lóbulos hepáticos corresponden a lesiones secundarias de linfoma (flecha).

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Ava nces en

I MA G EN H EP Á TI CA el 7-15 % de las metástasis hepáticas pueden asociarse a un trombo tumoral que compromete a la vena porta y/o venas suprahepáticas (16,25).

ECOGRAFÍA (US), TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC) Y RESONANCIA MAGNÉTICA (RM) El aspecto de las metástasis hepáticas en los principales métodos de diagnóstico por imágenes (ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética) es variable ya que, como se ha descrito, depende de diversos factores (18,26-37). Independientemente del método diagnóstico empleado resulta fundamental determinar la presencia y extensión, así como el número de lesiones secundarias que comprometen al parénquima hepático (38).

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La ecografía constituye un método diagnóstico de elevada sensibilidad (> al 90 %) para la detección de las metástasis hepáticas y resulta en una excelente modalidad de screening (18,39). Las metástasis hepáticas suelen demostrar un aspecto variable, aunque con mayor frecuencia se presentan como alteraciones focales hipoecogénicas (3,18) y suelen ser secundarias a lesiones hipovasculares (como las metástasis de carcinomas de tubo digestivo, mamario o pulmonar) (Fig. 2) (18,40). Con menor frecuencia, se presentan como alteraciones focales hiperecogénicas, lo que suele vincularse a lesiones con mayor vascularización (por ejemplo, metástasis de carcinoma de células claras renales, tumor carcinoide, coriocarcinoma, carcinoma de células de los islotes pancreáticos, etc.) (Fig. 3) (3,18). En TC la mayoría de las lesiones metastásicas se presentan levemente hipodensas en relación con el hígado normal, lo que demuestra una atenuación situada entre el agua (0-20 UH) y la densidad de partes blandas (40-60 UH) (Fig. 4). Sin embargo, aproximadamente un 20 % de las

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Figura 2. Metástasis hipoecogénicas. Imagen ecográfica longitudinal en escala de grises (A) y modo Doppler color (B), donde se observa, afectando al lóbulo hepático izquierdo, presencia de una formación nodular predominantemente hipoecogénica (flechas) que se corresponde con una metástasis de carcinoma uterino. Su estructura hipovascular es la responsable principal de su baja ecogenicidad.

Metástasis hepáticas deran el T1 y una señal discretamente alta en secuencias que ponderan el T2, aunque no tan intensa como la evidenciada en las lesiones hepáticas benignas más comunes como los quistes biliares simples y los hemangiomas hepáticos, en relación con el parénquima hepático normal (Fig. 5) (7,8,26-37). A mayor vascularización de la lesión esta apariencia, tanto en T1 como en T2, resulta más acentuada (Fig. 6) (8, 42-46).

Figura 3. Metástasis hipervasculares. Imagen ecográfica transversal donde se evidencian, al menos, dos masas lesionales ecogénicas (flechas) que se corresponden con metástasis de carcinoma colónico.

metástasis hepáticas permanecen isodensas al parénquima hepático en los estudios sin contraste endovenoso, por lo que es necesaria la administración de contraste para su identificación (3,41). En RM las metástasis hepáticas, en términos generales, presentan una intensidad de señal moderadamente baja en secuencias que pon-

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Un apartado especial merecen las secuencias de difusión de imagen adquiridas con RM que ya están siendo utilizadas de rutina por haber demostrado que incrementan la tasa de detección de lesiones hepáticas focales. Además, pueden ayudar a determinar predictivamente la respuesta tumoral a la terapeútica a implementar y evaluar los cambios tumorales una vez que el tratamiento ha sido realizado (47). La capacidad de las secuencias de difusión de imagen para detectar tumores se basa en el principio de que tienen una celularidad aumentada en comparación con el tejido vecino normal, lo que determina una reducción en la difusión de las moléculas de agua. Por este motivo las lesiones metastásicas en general presentan una intensidad de señal relativamente alta en las secuencias de difusión y una baja señal en el mapa ADC (Fig. 7). La capacidad de detección de lesiones metastásticas es mayor utilizando valores b bajos (50-150 s/mm2), aunque con valores de b altos se consigue una mayor capacidad de caracterización tisular (47).

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Figura 4. Metástasis en TC. Imágenes axiales obtenidas sin la administración de contraste endovenoso donde pueden evidenciarse múltiples imágenes hipodensas, pobremente definidas (flechas), comprometiendo a ambos lóbulos hepáticos y correspondientes a lesiones secundarias de adenocarcinoma de antrogástrico (A), tumor del estroma gastrointestinal maligno (B) y adenocarcinoma mamario (C).

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Figura 5. Metástasis en RM. Imágenes axiales obtenidas en T1 (A) y T2 (B) en un paciente con antecedentes de carcinoma duodenal. En el parénquima hepático pueden evidenciarse múltiples alteraciones nodulares focales, bien definidas, que demuestran baja señal de intensidad en T1 y una señal discretamente elevada en T2 (flechas). C-D. En un paciente distinto a A-B estas múltiples lesiones secundarias a adenocarcinoma pancreático (flechas) demuestran el mismo patrón de presentación.

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Figura 6. Metástasis hipervasculares en RM. Imagen axial potenciada en T1 (A) y T2 (B) en un paciente con metástasis hepática de tumor carcinoide pulmonar. Nótese que presenta muy baja señal de intensidad en T1 (flecha) y una muy elevada señal de intensidad en T2 (flecha). Este patrón de presentación en T2 es conocido como “signo de la bombilla”.

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Figura 7. Difusión de Imagen. Paciente con carcinoma de páncreas y múltiples metástasis hepáticas. Imágenes obtenidas con secuencia de difusión de imagen en b = 0 s/mm2 (A), b = 400 s/mm2 (B) y b = 800 s/mm2 (C) donde estas demuestran mayor señal de intensidad (flecha) que el parénquima hepático normal. Este contraste es mayor a medida que el valor de b se incrementa. Estas lesiones metastásicas se caracterizan por demostrar baja señal de intensidad en el mapa ADC.

ALTERACIONES PERITUMORALES Las lesiones metastásicas pueden condicionar cambios y modificaciones a nivel perilesional. La rápida expansión del tumor determina un efecto compresivo sobre el parénquima hepático vecino, con la consiguiente congestión sinusoidal y edema perilesional, atrofia hepatocelular, reemplazo de los hepatocitos perdidos por áreas focales de inflamación crónica y fibrosis (7,17,37).

Es impor tante reconocer estas alteraciones peritumorales con los distintos métodos de diagnóstico por imágenes, ya que son predictivos del desarrollo y crecimiento tumoral. Por este motivo, estas modificaciones deben ser consideradas como tumor viable tanto a la hora de estimar el volumen de la lesión como en el momento de determinar el plan terapéutico (8,17,37,4245) (Fig. 8). Sin embargo, es importante recordar que constituyen hallazgos inespecíficos, ya que pueden presentarse en relación con otras lesiones focales hepáticas (incluyendo tumores benignos, malignos y alteraciones seudotumorales) (8).

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Figura 8. Afección peritumoral. A: Imagen ecográfica adquirida en un plano transversal en un paciente con carcinoma broncogénico, donde se evidencia una lesión nodular focal secundaria en el lóbulo derecho hepático. Nótese la presencia de un halo hipoecogénico que rodea dicha lesión (flechas). Este hallazgo suele ser el resultado de la compresión peritumoral del parénquima hepático y menos frecuentemente es el resultado de la infiltración tumoral en el parénquima vecino. B-C: Por su parte, la imagen lineal, mal definida (de entre 2-10 mm de diámetro) hiperintensa en estas secuencias ponderadas en T2 (flecha), la que se encuentra rodeando a lesiones focales en un paciente con metástasis de adenocarcinoma colónico (B) y metástasis de adenocarcinoma pancreático (C) corresponden al compromiso peritumoral de la lesión. Este patrón de presentación recibe el nombre de “signo del halo” en RM.

CARACTERÍSTICAS PARTICULARES DE ALGUNAS METÁSTASIS HEPÁTICAS

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Algunas lesiones secundarias hepáticas pueden presentar características que resulten distintivas y ayuden a su caracterización. Por ejemplo, las metástasis de adenocarcinomas mucinosos bien diferenciados (particularmente de colon) suelen presentar calcificaciones, aunque este hallazgo es inespecífico y puede presentarse en asociación con otras lesiones, tanto benignas como lesiones secundarias de otras neoplasias malignas (por ejemplo, tumores pancreáticos endocrinos, leiomiosarcomas, adenocarcinoma gástrico, neuroblastoma, sarcoma osteogénico, condrosarcoma, cistoadenocarcinoma y teratocarcinoma ováricos). Las calcificaciones también pueden producirse como consecuencia del tratamiento con radioterapia o quimioterapia. Sin dudas, la TC es la técnica diagnóstica de elección para la identificación de esta característica particular (Fig. 9) (3, 18, 37).

Algunos tumores primarios malignos presentan un componente quístico en su estructura. Estas lesiones determinan lesiones secundarias con las mismas características (metástasis quísticas). Esto sucede con mayor frecuencia en relación con carcinomas mucinosos particularmente de ovario, páncreas y colon (18). En estos casos es necesario hacer el diagnóstico diferencial con otras alteraciones hepáticas, más frecuentes y benignas (como los quistes biliares simples y los hemangiomas), por lo que deben buscarse hallazgos adicionales que orienten hacia una patología tumoral secundaria como son la presencia de áreas de engrosamiento parietal, nódulos murales, nivel líquido-líquido interno y existencia de tabiques (Figs. 10-12) (8, 18, 42-48). Algunas lesiones metastásicas contienen en su interior sustancias que presentan la característica de brillar en T1 cuando se estudian con RM (Fig. 13) (49-51). Este tipo de compor tamiento puede ser debido a la presencia de melanina en las metástasis de melanoma, a material proteináceo típicamente descrito en los carcinoides o en los casos infrecuentes de lesiones hepáticas de mieloma. También puede

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Figura 9. Metástasis con contenido cálcico. A. Imagen ecográfica transversal donde se evidencia una formación lesional sólida bien definida que afecta al lóbulo derecho hepático (flechas) y se corresponde con metástasis de adenocarcinoma mucinoso colónico. Las pequeñas imágenes hiperecogénicas situadas en su interior (cabeza de flechas) corresponden a calcificaciones intratumorales. En ocasiones estas pueden asociarse a sombra acústica posterior. B. Imagen axial obtenida con TC en un paciente con carcinoma colónico, donde se evidencian masas lesionales sólidas, secundarias (flechas) las que presentan áreas focales con densidad cálcica (cabeza de fecha). C. En esta reconstrucción multiplanar coronal, en un paciente distinto a A-B, también con metástasis de carcinoma colónico, se observan innumerables formaciones tumorales pobremente definidas con abundante contenido cálcico (flechas).

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Figura 10. Metástasis quísticas en ecografía. Imágenes ecográficas en escala de grises (A) y modo Doppler de color (B), que evidencian en el lóbulo izquierdo hepático presencia de una formación redondeada (flecha), anecoica, de contenido heterogéneo y que presenta refuerzo acústico posterior (cabeza de flecha) y ausencia de flujo interno con modo Doppler color. La misma correspondía a una lesión secundaria de un GIST gástrico.

ser secundario a una elevada producción de mucina (por ejemplo, metástasis quísticas de carcinoma mucinoso de ovario y/o pancreático). Por último debemos señalar que la existencia de hiperseñal en T1 puede ser debida a sangrado tumoral que puede verse en cualquier metástasis y, raramente, a grasa por liposarcomas metastásicos.

COMPORTAMIENTO TRAS LA ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO La administración de contraste endovenoso en todas las técnicas de imagen ha demostrado mejorar las tasas de detección y caracterización

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Figura 11. Metástasis quísticas en TC. Imágenes axiales obtenidas tras la administración de contraste endovenoso donde se evidencian múltiples formaciones lesionales ovales que demuestran densidad predominantemente líquida (inferior a 20 UH) (flechas) y se corresponden con metástasis de carcinoma de ovario. Nótese en B la presencia de nivel líquido-líquido con un área de mayor densidad en su porción declive (cabeza de flechas), debido a la presencia de material hemático que determina un aspecto heterogéneo a la lesión.

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Figura 12. Metástasis quísticas en RM. Imagen axial potenciada en T1 (A) e imágenes axiales potenciadas en T2  (B y C), donde se evidencian múltiples imágenes ovales que presentan señal de intensidad líquido (baja señal en T1 y alta en T2) (flechas) correspondientes a metástasis de carcinoma de ovario. Nótese que la señal de intensidad de estas es similar a las estructuras normales que presentan contenido líquido e incluso a alteraciones benignas más frecuentes como los quistes biliares simples y los hemangiomas.

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Figura 13. Metástasis hiperintensas en T1. Paciente masculino de 67 años de edad en control por melanoma maligno. Imágenes axiales obtenidas en secuencias ponderadas en T1 con supresión grasa, donde se evidencian múltiples formaciones nodulares que presentan una muy elevada señal de intensidad (flechas), lo que es generado por el alto contenido en melanina de estas.

Metástasis hepáticas de las lesiones metastásicas hepáticas (37). Estas pueden ser clasificadas en hipovasculares (más frecuentes) e hipervasculares (41,52). Las metástasis hipovasculares suelen ser secundarias a tumores primarios de alta prevalencia como los adenocarcinomas del tracto gastrointestinal (colorrectal, estómago), adenocarcinoma pancreático, carcinoma mamario, carcinoma prostático y las neoplasias broncogénicas (37,52,53). Se caracterizan histológicamente por presentar un apor te vascular reducido como consecuencia de un pronunciado proceso fibró-

tico, necrosis o celularidad densa confluente (8). Este tipo de lesiones muestran un discreto realce en fase arterial, a menudo limitado a un fino realce “en anillo” circunferencial y continuo (Fig. 14) (37, 52). Su naturaleza hipovascular determina que estas lesiones sean mejor definidas en la fase venosa portal (60-80 segundos poscontraste), donde se presentan como alteraciones focales con menor densidad/intensidad de señal que el parénquima hepático normal. Estas lesiones mostrarán un realce progresivo y centrípeto, lo que puede ponerse de manifiesto en las fases tardías en las que se visualiza una aparente reduc-

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Figura 14. Metástasis hipovasculares. Imagen axial (A) y reconstrucción multiplanar sagital (B) obtenida en faz arterial con TC y donde se evidencian múltiples lesiones metastásicas que afectan al parénquima hepático. Nótese alrededor de ellas, la presencia de un fino “anillo” de intenso realce (flechas). C. En un paciente con carcinoma mamario puede evidenciarse alrededor de esta metástasis hepática la presencia de un anillo hiperintenso a nivel perilesional (flecha). D. Asimismo, en esta imagen T1 con supresión grasa y Gd+ puede observarse un realce periférico en esta metástasis de carcinoma pancreático (flechas).

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I MA G EN H EP Á TI CA ción del volumen o incluso demostrar la misma densidad/intensidad de señal que el parénquima hepático normal (Fig. 15) (37, 54-57). Menos frecuentemente, en estas fases tardías, algunas lesiones pueden demostrar un halo periférico de baja densidad/intensidad de señal que se supone secundario al lavado del contraste en la región periférica (viable) del tumor, lo que contrasta con el contraste retenido por la porción central (hipovascular) de la lesión (58-59). Por su par te, las metástasis hiper vasculares suelen ser secundarias a tumores neuroendocrinos (células de los islotes del páncreas, carcinoide), carcinoma de células claras renales, carcinoma mamario, melanoma, carcinoma tiroideo y los sarcomas (incluyendo los sarcomas

estromales gastrointestinales o “GIST”) caracterizadas por recibir importante irrigación sanguínea desde la arteria hepática (51,53). Dichas lesiones suelen ser bien demostradas durante la fase ar terial (20 segundos posteriores a la administración de contraste), donde muestran un rápido e intenso realce en “anillo” continuo y grueso (a diferencia de las metástasis hipovasculares que presentan un “anillo” periférico fino en la fase ar terial) (Fig. 16) (60-62). Las lesiones de pequeño tamaño (< 1,5 cm) suelen demostrar un realce intenso y más homogéneo (Fig. 17) (7,60). Esta cinética de presentación se acompaña de un rápido y precoz lavado de la sustancia de contraste, por lo que habitualmente dichas lesiones no pueden ser identificadas en las fases subsiguientes (63).

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Figura 15. Metástasis hipovasculares: comportamiento dinámico. Imágenes axiales obtenidas tras 60 segundos de

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administrada la sustancia de contraste (A-B), donde se evidencia, afectando a ambos lóbulos hepáticos, múltiples masas lesionales sólidas, heterogéneas y parcialmente necróticas que muestran realce a predominio periférico (flechas) correspondiente a metástasis de adenocarcinoma gástrico. Tras 5 minutos de administrada la sustancia de contraste (C-D), las formaciones tumorales muestran realce progresivo centrípeto, lo que condiciona una relativa “reducción” del volumen evidenciado en las fases anteriores (flechas).

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Figura 16. Metástasis hipervasculares. Imágenes axiales obtenidas en fase arterial donde se evidencian metástasis de carcinoma renal (A-C) y tumor del estroma gastrointestinal (D) en cuatro pacientes distintos. Nótese la presencia de un marcado realce perilesional que se caracteriza por demostrar un anillo periférico “grueso” (flecha) a diferencia del realce perilesional “fino” presente en las metástasis hipovasculares.

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Figura 17. Metástasis hipervasculares pequeñas. A. Imagen axial obtenida en faz arterial con TC donde se evidencia un pequeño nódulo hipervascularizado situado en el segmento medial del lóbulo hepático izquierdo (flecha) que se corresponde con una lesión metastásica de feocromocitoma maligno. B. En esta imagen axial T1 con supresión grasa obtenida en faz arterial se reconocen múltiples y pequeñas lesiones hipervasculares (flechas) que se corresponden con metástasis de carcinoma de islote pancreático. Nótese que en ambos casos el realce es completo y homogéneo.

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I MA G EN H EP Á TI CA En RM pueden utilizarse además medios de contraste de distribución mixta (extracelular e intracelular). Sus referentes más importantes son el gadopentetato de dimeglumina (Gd-BOPTA - NC: Multihance®) y el gadoxetato Ddsódico (Gd-EOBDTPA - NC: Primovist®). En estos casos el contraste es incorporado al interior de los hepatocitos modificando la señal de intensidad del hígado. Debido a que las lesiones metastásicas carecen de hepatocitos, estas se presentan como lesiones hipointensas en T1 en relación con el hígado normal, lo que permite su mejor detección. Sin embargo, es importante correlacionar los hallazgos con los obtenidos en las demás secuencias, ya que otras lesiones, como los abscesos, hemangiomas y quistes, pueden mostrar el mismo comportamiento (64-66).

COMPLICACIONES Las complicaciones más frecuentemente vinculadas a las metástasis hepáticas son la necrosis y

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la hemorragia. Su presencia determina modificaciones en el aspecto y patrón de presentación de estas lesiones secundarias.

Necrosis Las lesiones metastásicas hepáticas pueden presentar un importante componente necrótico interno, que suele ser el resultado del rápido crecimiento del tumor (Figs. 18-19) o consecuencia de la implementación de medidas terapéuticas (Fig. 20). En ocasiones, este componente necrótico puede ser tan extenso que determine una apariencia imagenológica similar a la de las lesiones quísticas (tanto benignas como malignas), siendo necesario en estos casos vincular los hallazgos imagenológicos a los datos clínicos y estudios anteriores del paciente a fin de lograr un correcto diagnóstico (Fig. 21) (3,8,18,46).

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Figura 18. Necrosis tumoral en ecografía. Imagen transversal en escala de grises (A) y con modo Doppler color (B), donde se evidencia una extensa formación lesional heterogénea, bien definida, caracterizada por presentar un área central de baja ecogenicidad (hipoanecogénica) (*) que se corresponde con la porción necrótica del tumor. Se encuentra rodeada por un anillo periférico de mayor ecogenicidad (flechas).

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Figura 19. Necrosis tumoral. El componente necrótico de esta lesión metastásica de un carcinoma pancreático se presenta hipointenso en T1 (* en A) e hiperintenso en T2 (* en B). C: En un paciente distinto a A-B puede evidenciarse un área central de elevada señal de intensidad en T2 (*) que se corresponde con el componente necrótico del tumor hallazgo asociado a un “anillo” perilesional también hiperintenso (flecha) en este paciente con múltiples metástasis de adenocarcinoma pancreático. Este patrón de presentación es conocido como signo del “tiro al blanco”.

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Figura 20. Necrosis tumoral postratamiento. Imagen ecográfica obtenida en un plano transversal en escala de grises (A) y modo Doppler color (B), donde se evidencian dos imágenes ovales, prácticamente anecoicas (flechas), que no muestran flujo interno con modo Doppler y se corresponden con metástasis de GIST gástrico. La necrosis tumoral, debido al tratamiento médico implementado, es la responsable del aspecto ecográfico.

Otras lesiones metastásicas se caracterizan por presentar a nivel central estroma desmoplástico, necrosis coagulativa y acumulación de mucina, lo que determina la presencia de un área intratumoral central de baja intensidad de señal en las secuencias que ponderan el T2 en RM (Fig. 22). Esto es observado con mayor frecuencia en lesiones de gran tamaño y se lo vincula particularmente a las metástasis del carcinoma colorrectal (aproximadamente el 50 % de las lesiones metastásicas de carcinoma colorrectal muestran esta característica) (7,67).

Hemorragia Otra de las complicaciones que pueden sufrir las lesiones metastásicas hepáticas es la hemorragia tumoral. Esta suele presentarse con mayor frecuencia en las metástasis del carcinoma pulmonar, carcinoma renal, carcinoma testicular y melanoma. Si bien en TC la densidad de la sangre varía de acuerdo con el tiempo de evolución, cuando esta complicación se encuentra presente tanto en el momento agudo como subagudo determina una

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Figura 21. Extensa necrosis tumoral. Imagen axial (A) y reconstrucción multiplanar coronal (B) obtenidas tras la administración de contraste endovenoso con TC, donde se evidencian múltiples alteraciones focales en el parénquima hepático que se corresponden con metástasis de adenocarcinoma pancreático (flechas). Debido a la extensa necrosis de estas, las lesiones presentan una muy baja densidad. C. En un paciente con metástasis hepática de carcinoma pulmonar puede evidenciarse una extensa masa lesional de baja densidad debido al componente necrótico interno extenso, lo que también es representado en la reconstrucción multiplanar sagital (D).

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mayor densidad de la lesión en el estudio sin contraste endovenoso, por lo que es muy importante la adquisición de esta serie, especialmente en pacientes con dolor abdominal y antecedentes de metástasis hepática (Fig. 23). Asimismo, la RM y particularmente las secuencias que ponderan el T1 resultan de gran utilidad para demostrar esta complicación. Particularmente, la sangre subaguda determina una reducción del tiempo de relajación longitudinal (T1), por lo que estas lesiones presentan elevada intensidad de señal en estas secuencias.

MEDICINA NUCLEAR Las metástasis hepáticas típicamente se presentan como defectos focales en la gammagrafía hepatobiliar con 99mTc-sulfuro coloidal (68-70), constituyendo la causa más frecuente de lesiones focales “frías” hepáticas (Fig. 24) (71,72). La tomografía por emisión de positrones (PET) fusionada con imágenes tomográficas (PET-CT) ha surgido en los últimos años como una herra-

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Figura 22. Estroma desmoplástico, necrosis coagulativa y/o acumulación de mucina. A. Imagen axial obtenida en T2 donde se observa una formación lesional que afecta al segmento posterior del lóbulo derecho y que se corresponde con metástasis de adenocarcinoma pancreático. Nótese a nivel intralesional la presencia de un área de baja señal de intensidad (flecha). B. En un paciente distinto a A puede reconocerse en esta imagen coronal obtenida en T2 la presencia de un área hipointensa (flecha) en el interior de esta metástasis de adenocarcinoma colónico.

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Figura 23. Hemorragia tumoral. Imagen axial (A) y reconstrucción multiplanar coronal (B) obtenidas sin la administración de contraste endovenoso con TC, donde se evidencian múltiples alteraciones focales de baja densidad (flechas) que se corresponden con metástasis de rabdomiosarcoma testicular en un paciente de 15 años de edad. Nótese la presencia de imágenes focales de elevada densidad (cabezas de flechas) correspondientes a áreas de sangrado intratumoral.

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Figura 24. Centellografía y metástasis hepática. A. Imagen obtenida a los 30 minutos de la administración de mTc-fitato coloidal, donde se evidencia la presencia de múltiples defectos focales (“frias”), redondeados y de tamaño variable (flechas) del radiocoloide en el parénquima hepático en este paciente con adenocarcinoma gástrico. Este patrón de presentación no es específico para metástasis, ya que variantes anatómicas normales (por ejemplo, vesícula intrahepática) o incluso algunas lesiones benignas frecuentes como los quistes biliares simples, abscesos y hemangiomas pueden presentar características similares. B. Correspondiente imagen tomográfica.

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mienta avanzada para la detección, estadificación y reestadificación de pacientes con metástasis hepática (38,73,74). El PET-CT se utiliza con 2-(fluorine-18) fluoro-2-deoxi-d-glucosa (18FDG), que es transpor tada al interior de las células tumorales (de la misma manera que las células transportan glucosa) y luego fosforilada a FDG 6-fosfato que, al no ser eficientemente metabolizado, se acumula en el interior de las células.

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Por ello, las metástasis usualmente se manifiestan como un área focal de incremento de actividad en el hígado (Fig. 25). Sin embargo, hay que considerar que algunas pequeñas lesiones metastásicas pueden no ser detectas en PET, por lo que la sensibilidad del método se relaciona con el tamaño de estas (74). Asimismo, es necesario recordar que la captación de 18F-FDG por parte de los procesos inflamatorios puede generar resultados

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Figura 25. PET-CT en metástasis hepática. Paciente con metástasis hepática de adenocarcinoma pancreático. Imagen

axial obtenida con TC (A), imagen de PET (B) y PET-CT (C), donde se evidencia en el domo hepático una extensa formación heterogénea que muestra una intensa captación del 18F-FDG (flecha). Imágenes cortesía de la Dra. Stella Batallés (Rosario. Santa Fe, Argentina).

Metástasis hepáticas falsos positivos, siendo siempre necesario correlacionar los hallazgos de este estudio con los datos clínicos del paciente a fin de valorar adecuadamente su significancia (75).

CONCLUSIONES Las metástasis constituyen lesiones malignas comunes del hígado y son resultado de una amplia variedad de neoplasias malignas que alcanzan al parénquima hepático a través de la circulación arterial, venosa, sistema linfático o incluso por vía peritoneal. El diagnóstico por imágenes, particularmente a través de la ecografía, TC, RM y PET, cumple un papel fundamental en la evaluación y caracterización de dichas lesiones. La semiología de las lesiones metastásicas es variable, dependiendo de la naturaleza del tumor primario y de otros factores. Los distintos métodos de diagnóstico por imágenes ofrecen capacidad para detectarlas y, en muchas ocasiones, datos que permiten caracterizarlas así como diagnosticar las posibles complicaciones. Del diagnóstico radiológico depende la estadificación correcta, evitando procedimientos invasivos y permitiendo la planificación de las medidas terapéuticas adecuadas para cada paciente.

AGRADECIMIENTOS Imágenes cor tesía de la Dra. Stella Batallés (Rosario. Santa Fe, Argentina).

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Cirrosis y otros factores    de riesgo para    el desarrollo de   malignidad hepática A. Torregrosa Andrés Facultativa Especialista en Radiología. Hospital Universitari i Politècnic La Fe . Valencia, España

INTRODUCCIÓN La cirrosis está presente hasta en un 90 % de los pacientes con cáncer hepático; las causas más frecuentes son la hepatitis vírica por virus VHC y VHB, el consumo de alcohol y la enfermedad hepática por esteatosis no alcohólica (1). Cada uno de estos factores produce daño en el hepatocito sano y aumenta la tasa de recambio celular, lo que conducirá a la formación de nódulos de regeneración, en un intento por compensar la función hepática alterada. En el proceso reparativo, algunos hepatocitos sufren cambios celulares con desarrollo de displasia, que, en la cascada de la degeneración maligna, darán lugar a células tumorales y, por tanto, a focos de hepatocarcinoma. El índice de desarrollo del hepatocarcinoma en el hígado cirrótico es de un 8 % a los 5 años y de un 25 % a los 10 años (2). La infección vírica aumenta 20 veces el riesgo de padecer un cáncer de hígado. Aunque la cirrosis hepática es el principal factor de riesgo, el hepatocarcinoma también se puede desarrollar sobre hígados no cirróticos. Es conocida la capacidad oncogénica del VHB sin desarrollo previo de cirrosis, que se integra en el ADN del huésped, activa oncogenes y produce mutaciones de genes supresores; asimismo, hay otras causas conocidas como algunos adenomas hepáticos, la ingesta continuada de anabolizantes, incluso de anticonceptivos orales, así como enfermedades congénitas de depósito como la enfermedad de Wilson, porfiria, glucogenosis o déficit de alfa-1 antitripsina (3).

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CIRROSIS Y HEPATOCARCINOGÉNESIS El hígado cirrótico se caracteriza por un cambio en su arquitectura tisular con la formación

de puentes fibrosos, reorganización vascular y desarrollo de nódulos (4). El proceso de aparición y transformación de estos nódulos, algunos de los cuales acabarán desarrollando un tumor, se denomina hepatocarcinogénesis y es cada vez más conocido y estudiado. En la mayoría de los casos es

Cirrosis y otros factores de riesgo para el desarrollo de malignidad hepática una secuencia progresiva de cambios histológicos que se inicia en los nódulos de regeneración, pasa por nódulos displásicos de bajo y alto grado, hepatocarcinoma precoz y finaliza en hepatocarcinoma establecido (5).También existen teorías basadas en la hepatocarcinogénesis sin precursores histológicos identificables o hepatocarcinogénesis de novo, dada la existencia de hepatocarcinomas en hígados no cirróticos. Se cree que algunos carcinomas hepatocelulares podrían derivar de células madre, siendo más productores de alfa-fetoproteína y con mayor agresividad que aquellos formados desde hepatocitos maduros (1). Histológicamente, mientras que el nódulo de regeneración contiene hepatocitos sin atipias ni displasia, los nódulos displásicos presentan diferentes grados de atipia. Los de bajo grado muestran atipia leve y pueden contener arterias no pareadas (no acompañadas de conducto biliar ni de rama portal) de manera aislada y, en ocasiones, es imposible su diferenciación del nódulo de regeneración. Los nódulos displásicos de alto grado contienen atipia y proliferación celular con mayor proporción de arterias no pareadas y son considerados los precursores del hepatocarcinoma; de hecho, puede presentar focos microscópicos de tumor, que dan la apariencia de “nódulo dentro de nódulo” descrita en los estudios de imagen (4). El siguiente paso es la formación del hepatocarcinoma precoz, cuya diferencia más significativa con el nódulo displásico es la invasión estromal. Se define como una lesión < 2 cm de diámetro, que puede adoptar una apariencia seudonodular o nodular, y puede, este último, ser considerado como cáncer avanzado a pesar de su pequeño tamaño. Un cambio frecuente en estos tumores es la metamorfosis grasa que puede producirse hasta en un 40 % de los casos, desaparece a medida que la lesión va aumentando de tamaño y es realmente infrecuente en tumores > 3 cm. Esta alteración es más rara en los tumores moderadamente o mal diferenciados (4). Sabemos que es necesario un cambio en el flujo vascular del hígado para que se lleven a cabo

los procesos de génesis tumoral. Por un lado, se produce una capilarización de los sinusoides hepáticos, secundaria a la dificultad del flujo portal para atravesar el hígado, lo que motiva la aparición de colateralidad y una mayor dependencia del parénquima del flujo arterial (4,6,7). Estos fenómenos de capilarización son mínimos en los nódulos de regeneración y displásicos de bajo grado, siendo más prominente en los nódulos displásicos de alto grado y en el hepatocarcinoma. Este proceso puede cuantificarse con las técnicas inmunohistoquímicas específicas que utilizan CD34 (marcador de capilarización) y se conoce su influencia en el desarrollo y progresión de los nódulos de regeneración, displasia y conversión a hepatocarcinoma (7). Como ya hemos mencionado, en la hepatocarcinogénesis tiene lugar otro proceso simultáneo con el anterior que es la neoangiogénesis y consiste en la aparición progresiva de arterias no pareadas más abundantes a medida que se avanza en el proceso de desarrollo de atipia y, por tanto, mayor en el nódulo displásico y en el hepatocarcinoma. Paralelamente a la neoformación arterial se va produciendo una disminución de ramas portales en proporción inversa (4-7). Estos cambios tisulares se reflejan en los estudios de imagen, ecografía, tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM), que muestran diferentes patrones de realce que guardan relación con la mayor o menor proporción de vascularización arterial y portal en un nódulo hepático. Existe una transformación a medida que avanza el proceso de hepatocarcinogénesis y se comprueba mayor o menor realce en las diferentes fases (arterial, portal o tardía) del estudio dinámico. La secuencia nódulo de regeneración, nódulo displásico, hepatocarcinoma se traducirá en la imagen por una progresión desde la vascularización normal hasta una disminución del flujo portal y un aumento del arterial, respectivamente. De esta manera, los nódulos de regeneración y displásicos de bajo grado tienen una vascularización muy similar al parénquima cir-

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I MA G EN H EP Á TI CA cundante y se compor tan de la misma manera en los estudios dinámicos (Fig. 1). La mayoría de los nódulos displásicos de alto grado y algunos hepatocarcinomas bien diferenciados presentan un comportamiento hipovascular por la escasez de arterias no pareadas y disminución del aporte por tal (Fig. 2). Por el contrario, los hepatocarcinomas moderadamente diferenciados, así como algún nódulo displásico de alto grado, son hiper vasculares en la fase ar terial por la presencia de ar terias no pareadas (Fig. 3). No obstante, con las técnicas de imagen disponibles en la actualidad, a pesar de las múltiples herramientas, no somos capaces de diferenciar entre nódulo displásico de bajo y alto grado, o nódulo displásico de alto grado con focos de hepatocarcinoma.

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Debe señalarse que, paradójicamente, los hepatocarcinomas más desdiferenciados pueden tener escaso realce arterial porque suelen presentar escasez de arterias no pareadas, presumiblemente por su rápido crecimiento que motiva la compresión de los capilares y la regresión de la neovascularización (5). Por lo tanto, como norma general, cuando aparezcan cambios en el aporte vascular con presencia de hipervascularización arterial en un nódulo, se debe tratar como un hepatocarcinoma, aplicando los protocolos de actuación que marcan las guías clínicas. Simultáneamente, el drenaje venoso de los nódulos hepáticos también va evolucionando en

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Figura 1.  RM hepática. Secuencia LAVA de estudio dinámico con gadolinio en fases arterial (A), portal (B) y tardía (C), que muestra un nódulo en LHI con la misma vascularización que el resto del parénquima, atribuible a nódulo de regeneración/nódulo displásico de bajo grado.

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Figura 2. RM hepática. Secuencia FSE-T2 (A) y LAVA con gadolinio en fase arterioportal (B) donde se muestra un hepatocarcinoma hipovascular en localización subcapsular en el segmento V.

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Figura 3.  Imagen de RM hepática. Secuencia LAVA sin contraste (A) y tras la administración de contraste en fase arterial (B) y venosa (C) en paciente con cirrosis por VHB con hepatocarcinoma en el lóbulo hepático izquierdo. La lesión es hipointensa en la fase precontraste, con realce marcado y homogéneo en la fase arterial, y es hipointensa con respecto al parénquima en la fase venosa.

el proceso de la hepatocarcinogénesis, pasando desde las venas hepáticas en los nódulos displásicos hasta las ramas portales en el hepatocarcinoma, lo que explicaría la aparición de metástasis intrahepáticas en el mismo territorio de drenaje que el tumor principal (5). La metamorfosis grasa suele ocurrir en nódulos del tipo hipovasculares o isovasculares, al perderse la capacidad de acumular grasa según va avanzando el proceso tumoral, por lo que es raro encontrar acúmulo esteatósico en hepatocarcinomas moderadamente o mal diferenciados y/o en tumores > 3 cm (Fig. 4). Se cree que el acúmulo graso aparece como consecuencia de los cambios hipóxico-isquémicos que acontecen durante el proceso de pérdida del aporte sanguíneo portal y neovascularización arterial muy inmadura, y que desaparece cuando ya se ha establecido el aporte arterial en el tumor (5,8). De manera parecida, existe depósito de hierro en los nódulos de regeneración o displásicos de bajo grado, capacidad que se irá perdiendo al avanzar el proceso de desdiferenciación, por lo que debemos sospechar malignidad ante un nódulo no siderótico en el contexto de depósito férrico hepático. Durante la hepatocarcinogénesis se produce una disminución en la expresión de los transpor tadores de membrana OATP8 y MRP2/3. Esto tiene repercusión en la imagen porque son

responsables de la captación de las moléculas, tanto de ácido gadoxético como de gadobenato dimeglumina, y de la excreción al canalículo biliar, respectivamente. La disminución es tanto más importante cuanto mayor sea la progresión de nódulo displásico a hepatocarcinoma y cuanto mayor sea el grado de desdiferenciación tumoral. En los estudios de resonancia magnética (RM) con contraste hepatoespecífico, la mayoría de los nódulos de regeneración y nódulos displásicos conservan los transportadores de membrana, por lo que acumulan contraste en la fase hepatocitaria, mientras que algunos nódulos displásicos de alto grado y la mayoría de los hepatocarcinomas son hipointensos en dicha fase (Fig. 5) (5,9).

HEPATOPATÍAS ASOCIADAS A AUMENTO DE RIESGO DE HEPATOCARCINOMA Virus Se calcula que un 75 % de los casos de cáncer hepático en el mundo son causados por hepatitis víricas, alcanzando un 85 % en los países desarrollados (1). De ellas, la infección por VHC tiene mayor riesgo de desarrollo de hepatocarcinoma que la causada por el virus de la hepatitis B. Sin

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Figura 4. RM hepática. Secuencia eco de gradiente en fase (A) y en fase opuesta (B), LAVA con contraste en fase arterial (C) y tardía (D). Hepatocarcinoma bien diferenciado que se muestra como un nódulo que pierde señal por su contenido graso y que presenta realce arterial y lavado tardío con presencia de seudocápsula.

embargo, un 54 % de los casos de cáncer hepático diagnosticados en todo el mundo se atribuyen al VHB, mientras que el 31 % son debidos al VHC, siendo el 15 % restante explicado por otras causas (10). Esta aparente paradoja se explica por la gran prevalencia del virus B en Asia, que tiene la mayor incidencia de hepatocarcinoma frente a los países occidentales, aunque en estos últimos su tendencia es ascendente.

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Se han publicado como factores relacionados con el desarrollo del hepatocarcinoma la carga viral y algunos genotipos como el VHB-C y el VHC-1b (10).

Es importante la prevención primaria de la infección vírica; en el caso del VHB, mediante programas de vacunación a recién nacidos y personas de riesgo. De la misma manera, la terapia antiviral de la infección ya establecida es importante para disminuir el riesgo de cirrosis y hepatocarcinoma. Está implementada en la práctica clínica diaria la estrecha vigilancia de los pacientes con infección por VHB y VHC mediante técnicas de cribado, estando establecida la realización de una ecografía hepática cada 6 meses, además de en pacientes con cirrosis establecida, en aquellos portadores de VHB y en los pacientes con hepatitis crónica

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Figura 5. RM hepática. Secuencia LAVA con gadobenato dimeglumina en fase portal (A) y hepatocelular (B) 1 hora después de la inyección, donde se observa un nódulo de regeneración adyacente a la cisura del ligamento falciforme que acumula contraste específico, al igual que el resto del hígado. Imagen de sustracción de LAVA arterial (C) y LAVA en fase hepatocelular tras la inyección de ácido gadoxético, donde se observa un hepatocarcinoma que no acumula contraste específico.

VHC y fibrosis hepática avanzada (grado METAVIR F3) (10).

Alcohol El alcohol es la causa principal de enfermedad hepática en el mundo en general y en Europa en par ticular, donde existe la tasa más alta de consumo de alcohol, calculado en 11 litros por habitante y año, con un 15 % de la población europea (fundamentalmente varones y jóvenes) con un consumo diario excesivo (> 40gr/día varones y > 20 gr/día mujeres) (11). No obstante, en muchos de los casos, coexisten diferentes factores como la hepatitis vírica o la esteatosis

hepática de origen no alcohólico en el mismo paciente (12). Junto con estos, otros factores pueden influir en el desarrollo de la hepatopatía, como la dosis de alcohol, el tipo de alcohol y el hábito de consumo, sin olvidar los factores genéticos. Es conocido el efecto sumatorio del VHC y del alcohol en el desarrollo del daño hepático. El efecto que el alcohol produce en el hígado comprende desde una simple esteatosis, pasando por la esteatohepatitis y la fibrosis progresiva, hasta el estadio final de cirrosis con el posible desarrollo de hepatocarcinoma, y pueden coexistir los diferentes estadios a la vez en el mismo paciente.

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I MA G EN H EP Á TI CA Aproximadamente, el 90 % de los individuos que ingieren más de 60 gr/día de alcohol desarrollarán una esteatosis hepática, que puede ser reversible en gran medida cuando cesa el consumo. No obstante, existe un porcentaje de pacientes que, a pesar de ello, desarrollarán fibrosis hepática y posterior cirrosis. Dicha fibrosis se inicia en el tejido perivenular hepático e, influenciada por la ingesta mantenida de alcohol, produce depósito de colágeno con formación de puentes, lo que es el paso previo a la aparición de micronódulos de regeneración. Asimismo, la presencia de fibrosis es un factor independiente por sí solo para el desarrollo de cirrosis hepática (12), que suele ser más frecuentemente micronodular, aunque también puede ser mixta, micronodular y macronodular. La dosis de alcohol ingerido es el factor más importante para el desarrollo de la hepatopatía alcohólica, aunque no es el único. El riesgo de cirrosis hepática está muy aumentado en los varones que ingieren más de 60-80 gr/día de alcohol durante 10 años o más, o más de 20 gr/día durante el mismo periodo de tiempo en el caso de las mujeres. La diferencia entre ambos sexos se basa en la mayor sensibilidad de las mujeres al alcohol, probablemente debido al diferente contenido de alcohol-deshidrogenasa gástrica o al mayor porcentaje de grasa corporal (12). El diagnóstico de la hepatopatía alcohólica se basa en verificar la historia de consumo significativo de alcohol, la presencia de síntomas clínicos y alteración en las pruebas analíticas. Desde el punto de vista anatomopatológico, los cambios producidos en el parénquima hepático por el alcohol varían desde la presencia de una esteatosis macrovesicular, que es el cambio más precoz y más frecuente, la esteatohepatitis, cuando se suma un infiltrado inflamatorio de polimorfonucleares, y la balonización de los hepatocitos, presencia de fibrosis por el progresivo depósito de colágeno, hasta el estadio final de cirrosis.

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La biopsia hepática es el método que mejor evalúa los diferentes grados de afectación, permitiendo establecer un pronóstico basado en los diferentes tipos de daño tisular. No obstante, es un procedimiento invasivo y no exento de riesgos, por lo que, en la actualidad, no está indicada de manera rutinaria en el manejo de la mayoría de los pacientes con hepatopatía alcohólica; únicamente, en aquellos con comorbilidades o en formas agresivas de hepatopatía que requieran de un tratamiento específico. En la evaluación no invasiva del daño hepático se dispone de diferentes biomarcadores séricos para detectar la presencia de fibrosis como el APRI test o el Fibrotest®, que combinan diferentes parámetros analíticos, así como la técnica de la elastografía transitoria o Fibroscan®, que mide la rigidez del parénquima hepático, correlacionándolo con la presencia de fibrosis en los pacientes con hepatopatía alcohólica. En este sentido, varios estudios han demostrado que el grado de rigidez del hígado en pacientes con cirrosis alcohólica es más alto que en los casos de cirrosis vírica. Las técnicas de imagen no desempeñan un papel importante en la valoración de la causa específica de la hepatopatía, aunque, en la cirrosis alcohólica se han descrito varios signos característicos como el aumento significativo del volumen del lóbulo caudado, la presencia de la hendidura posterior derecha y la visualización de micronódulos de regeneración, que pueden orientar sobre la etiología (Fig. 6). El papel fundamental de la ecografía, la TC y la RM es valorar la presencia de esteatosis, los cambios morfológicos de cirrosis y las estructuras vasculares hepatoesplénicas y, por supuesto, la detección precoz de las complicaciones como el desarrollo del hepatocarcinoma o de hipertensión portal.

Grasa En la última década, las enfermedades relacionadas con el estilo de vida como la diabetes mellitus, la hipertensión y la hiperlipidemia se han conver-

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Figura 6. Cirrosis alcohólica. Ecografía hepática (A, B) y TC (C) y RM con contraste (D) que muestran hígado de contornos nodulares con hipertrofia del lóbulo caudado, hendidura posterior en el segmento V y presencia de múltiples micronódulos de regeneración.

tido en uno de los más importantes problemas de salud en los países occidentales y en Asia. Concretamente, la enfermedad hepática por depósito de grasa de origen no alcohólico (NAFLD) es la causa potencial de enfermedad hepática avanzada más prevalente. En su definición va implícita la presencia de esteatosis y la ausencia de causas secundarias de acúmulo de grasa hepática como el consumo de alcohol, fármacos o enfermedades hereditarias. Alcanza hasta el 30 % de la población de Japón, de lo que se deduce que entre un 1-3 %

de los adultos japoneses padecerán una esteatohepatitis no alcohólica (NASH), convirtiéndose, al igual que en EE. UU. en la causa más importante de enfermedad hepática avanzada (13). La NAFLD se clasifica histológicamente en dos entidades diferentes: el hígado graso no alcohólico (NAFL), en el que existe una esteatosis macrovesicular sin inflamación, y la esteatohepatitis no alcohólica (NASH), donde ya existe un infiltrado inflamatorio celular con alteración mor-

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I MA G EN H EP Á TI CA fológica del hepatocito. Los pacientes de edad avanzada y aquellos con diabetes de tipo II tienen mayor riesgo de desarrollar NASH, por tanto de progresar a fibrosis, y, en consecuencia, a cirrosis como estadio final (14). Así, estos pacientes tendrán un riesgo aumentado de desarrollar un hepatocarcinoma debido a la inflamación crónica mantenida. La prevalencia global de la NAFLD varía desde un 6,3 % a un 33 % con una mediana del 20 %, según un estudio de Vernon y cols. en el que analizaron diferentes series con distintos métodos de valoración de la enfermedad. En el mismo estudio se reporta una prevalencia de un 3-5 % de NASH en la población general (15). Como ya ha sido mencionado, los factores de riesgo más frecuentes son la obesidad, la diabetes mellitus de tipo II y la dislipemia; también varía la incidencia en individuos según el sexo, la raza y la edad. El manejo clínico de los pacientes con NAFLD, amén de tratar la enfermedad hepática y controlar los factores de riesgo asociados a esta entidad, parece encaminado a detectar la enfermedad y a evaluar las posibles complicaciones. Mientras que la NAFL se considera una entidad benigna, los pacientes con diagnóstico de NASH deben ser sometidos a un control más estrecho por el riesgo de desarrollar fibrosis hepática y cirrosis. Aunque la historia natural de la NAFLD parece variable, varios estudios han demostrado que está en relación directa con la afectación histológica; aquellos pacientes con fibrosis y actividad inflamatoria (junto con la influencia de la obesidad y la diabetes de tipo II como factores activos) tienen más posibilidad de desarrollar una cirrosis, aunque esta puede aparecer en pacientes con esteatosis hepática aislada.

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Actualmente se cree que un gran porcentaje de las cirrosis denominadas criptogéneticas podrían representar el estadio final de la enfermedad hepática por depósito de grasa, que se asocia con la hepatopatía terminal y el desarrollo de hepatocarcinoma (16).

No obstante, no está establecido el cribado de pacientes con factores de riesgo, así como tampoco en familiares de primer grado de pacientes ya diagnosticados de NAFLD, debido a la falta de datos de su coste-efectividad y a la incertidumbre de los beneficios que este tipo de actuaciones puede suponer a largo plazo (17). Aunque la biopsia se considera el patrón de oro para la detección de esteatosis y fibrosis, no se recomienda su realización rutinaria por ser un procedimiento cruento y de coste elevado. En general, no se considera necesaria en aquellos pacientes con alteración analítica, con factores de riesgo (obesidad, dislipemia y DM-2) y signos de esteatosis en la ecografía; sin embargo, puede estar justificada en pacientes con hiperferritinemia con mutación HFE, autoanticuerpos positivos o en tratamiento con fármacos hepatotóxicos (18). El objetivo es establecer el estadio de la enfermedad con el fin de ofrecer el tratamiento más adecuado, o en el caso de no disponer de pruebas de imagen. La infiltración grasa del hígado detectada en la ecografía hepática es, en la mayoría de los casos, secundaria a la presencia de NAFLD. Sin embargo, no es suficiente para establecer el diagnóstico, por lo que será necesario el examen físico, pruebas de laboratorio y, en algunos casos, el estudio histológico. Los pacientes con NAFLD suelen ser asintomáticos, aunque a veces puedan cursar con dolor inespecífico en el hipocondrio derecho. La mayoría presentan sobrepeso y, alrededor de un tercio, síndrome metabólico. De la misma manera, la presencia de anomalías metabólicas, como la intolerancia a la glucosa, hiperlipidemia, obesidad e hipertensión, aumentan la probabilidad de NAFLD. La hepatomegalia puede estar presente en el examen clínico, aunque los estigmas de cirrosis son infrecuentes. Es una constante la elevación leve de las transaminasas, que puede ser fluctuante en el tiempo, así como los parámetros relacionados con

Cirrosis y otros factores de riesgo para el desarrollo de malignidad hepática el metabolismo del hierro (ferritina e índice de saturación de la transferrina) (19). Aunque el patrón de oro en el diagnóstico de la NAFLD es la correlación clínico-patológica mediante biopsia y la exclusión de otras causas de depósito de grasa en el hígado, las técnicas de imagen como la ecografía, la TC y la RM pueden, de manera no invasiva, diagnosticar la infiltración grasa del hígado (19). En la ecografía, la esteatosis hepática se manifiesta como un aumento de la ecogenicidad del parénquima hepático respecto a la cortical del parénquima renal adyacente, lo que provoca atenuación acústica que, en casos severos, puede dificultar la visualización de los segmentos hepáticos posteriores (Fig. 7). Este patrón ecográfico también puede darse en los casos de fibrosis hepática avanzada; no obstante, el aspecto finamente ecogénico de la esteatosis es diferente a la apariencia más grosera del parénquima en la fibrosis, al margen de los hallazgos asociados como la irregularidad del contorno, la apariencia nodular o la presencia de bandas ecogénicas que alcanzan la superficie capsular hepática en esta última. Por otro lado, la ecografía tiene una amplia variabilidad en la sensibilidad para detectar la presencia de esteatosis: es mayor cuando el depósito de grasa supera el 30 % y disminuye cuando el porcentaje es menor o en pacientes con obesidad mórbida.

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Figura 7. Ecografía hepática. Aumento difuso de la ecogenicidad del parénquima hepático secundario a esteatosis, con mala visualización de los segmentos posteriores por absorción acústica.

En la TC, la presencia de esteatosis hepática se traduce típicamente en la disminución de la atenuación del parénquima hepático, lo que contrasta con la atenuación normal de las ramas portales y de las venas suprahepáticas, así como la de las áreas respetadas, lo que puede llevar erróneamente al diagnóstico de lesión focal hepática (Fig. 8); de la misma manera, la baja atenuación hepática moti-

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Figura 8. TCMD hepática con contraste intravenoso. Esteatosis hepática con áreas respetadas alrededor de la vesícula que simulan lesión focal.

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I MA G EN H EP Á TI CA va una ausencia de contraste entre el parénquima y algunas de las lesiones focales más prevalentes, como las metástasis de cáncer colorrectal, siendo necesario, en los casos de sospecha, completar el estudio con otras técnicas (Fig. 9). Además de la valoración cualitativa de la esteatosis por criterios visuales subjetivos, la TC permite la valoración cuantitativa del depósito de grasa en el hígado, para lo que se ha establecido el punto de corte de 40 UH, por debajo del cual detectamos todos los casos de esteatosis moderada y severa, es decir, aquellos casos con relevancia clínica (20). La RM es la técnica que mejor detecta la presencia de grasa hepática, además permite su cuantifica-

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ción. Las secuencias tradicionalmente usadas para ello son aquellas secuencias T1 eco de gradiente en fase y fase opuesta, basadas en la diferente frecuencia de precesión de los protones del agua y la grasa. De esta manera, se produce una caída de señal el hígado en la secuencia en fase opuesta, tanto más acusada cuanto mayor sea el depósito graso (Fig. 10). No obstante, está influenciada por la coexistencia de depósito de hierro y, además, no permite la cuantificación de más del 50 % (21). La espectroscopia por RM es el método más preciso para detectar la presencia de grasa, aunque su complejidad técnica y analítica y el largo tiempo de adquisición hacen que no sea una técnica implementada en la práctica clínica diaria.

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C

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Figura 9. Imagen de TCMD con contraste intravenoso (A y B) en paciente en tratamiento quimioterápico por cáncer de colon y que tiene hígado graso, con dudosa lesión en el segmento VII (flecha). En el estudio de RM con secuencia potenciada en difusión (C) y LAVA tras la administración de gadolinio se confirma la presencia de metástasis.

Cirrosis y otros factores de riesgo para el desarrollo de malignidad hepática A

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Figura 10. RM hepática. Secuencia eco de gradiente en fase (A) y en fase opuesta (B), donde se muestra una marcada caída de señal del parénquima hepático secundario a esteatosis severa.

En la actualidad se han desarrollado secuencias específicas que separan la señal del agua y la grasa (m-Dixon, IDEAL (GE)), que proporcionan imágenes en las que se potencia la señal de la grasa, permitiendo, mediante medición con regiones de interés (ROI), cuantificar el porcentaje de grasa

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hepática (Fig. 11). Asimismo, se están desarrollando biomarcadores de imagen mediante secuencias multieco de desplazamiento químico en equipos 3T (MECSh-GRE) que permiten separar y cuantificar las diferentes fracciones de grasa, hierro y agua en el mismo voxel (21).

B

Figura 11. RM hepática. Secuencia IDEAL con potenciación de la señal del agua (A) y potenciación de la señal de la grasa (B). Aumento de señal en el parénquima hepático en la imagen de la derecha. Cuantificación de grasa hepática 53 %.

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I MA G EN H EP Á TI CA No obstante, la mayoría de las técnicas de imagen convencionales de la práctica clínica diaria no son capaces de detectar la presencia de fibrosis, sobre todo en los estadios iniciales o moderados, por tanto, no pueden diferenciar entre NAFL y NASH. Existen varios métodos que, aplicados a las técnicas de imagen (ecografía, TC y RM), se están utilizando para predecir y estadificar la fibrosis hepática. De ellas, la más implementada en la práctica clínica es la elastografía mediante ultrasonidos sin técnicas de imagen (Fibroscan®) o con técnicas de imagen (ARFI) asociadas. Ambas han demostrado una sensibilidad y especificidad adecuadas en la discriminación de grados de fibrosis >/= F2, es decir, los grados con implicaciones clínicas en diversas patologías como la infección por VHC y VHB, así como en el hígado graso, con evidencia en la bibliografía de su capacidad de discriminar entre NAFLD y NASH. No debemos olvidar factores que influyen en la variabilidad de los datos obtenidos, además del método empleado, la presencia de inflamación activa o la colestasis; no obstante, es un método útil tanto en el diagnóstico de fibrosis hepática, obviando en muchos casos la realización de una biopsia percutánea, como en la monitorización del tratamiento (22). La imagen de RM potenciada en difusión es una herramienta cada vez más utilizada para la detección y estadificación de la presencia de fibrosis hepática. No obstante, los resultados obtenidos están influenciados por los diferentes equipos utilizados, la diferente magnitud del campo magnético y la falta de homogenización de los parámetros de las secuencias. Sandrasegaran y cols., utilizando factores b intermedios (b = 400 mm/s) en la secuencia DWI, correlacionan los valores ADC con los estadios METAVIR de la fibrosis, obteniendo valores más bajos en pacientes con cirrosis en comparación con sujetos sanos, aunque encuentran solapamiento entre los diferentes grados de fibrosis (23).

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Chen y cols., mediante RM dinámica con contraste específico (GD-EOB-DTPA) y la obtención de mapas paramétricos y curvas de captación,

diferencian la ausencia de fibrosis de la fibrosis leve y detectan la fibrosis avanzada (24). Bastati y cols. obtienen resultados prometedores con una sensibilidad del 97 % y una especificidad del 63 % para diferenciar la NASH de la NAFLD con RM, en virtud del realce relativo del parénquima hepático tras la administración de contraste hepatoespecífico como el Gd-EOB-DTPA, que está disminuido en pacientes con esteatohepatitis frente a pacientes con esteatosis simple (25). Es conocido que la cirrosis sobre cualquier enfermedad hepática de base, incluida la NASH, es el factor de riesgo más importante por sí mismo para el desarrollo de hepatocarcinoma en la mayoría de los pacientes (13). Hashimoto y cols. confirman que la edad avanzada y la presencia de fibrosis hepática son los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de hepatocarcinoma en pacientes con NASH, y que este tumor es la causa de muerte más frecuente en pacientes con NASH y fibrosis avanzada, recomendando la realización de técnicas de cribado (13). Factores de crecimiento asociados a la inflamación crónica, la resistencia a la insulina y mutaciones del ADN secundarios a una alteración en la peroxidación lipídica desempeñan diferentes papeles en el desarrollo de hepatocarcinoma en pacientes con NASH (13). De la misma manera, la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) recomienda que los pacientes con cirrosis por NASH deben someterse al cribado del hepatocarcinoma según las guías clínicas actuales publicadas (17).

Hierro La hemocromatosis es el trastorno genético más frecuente en la raza caucásica. Fisiopatológicamente está causada por una absorción intestinal inadecuada del hierro, lo que conduce a un depósito anómalo de este en diferentes órganos que, en el caso del hígado, puede terminar con el desarrollo de cirrosis y hepatocarcinoma.

Cirrosis y otros factores de riesgo para el desarrollo de malignidad hepática El defecto en el gen HFE causante del trastorno está motivado por una alteración en la cadena de aminoácidos de la proteína C283Y. Entre un 85-90 % de los individuos con hemocromatosis son homocigotos y solo un 10 % de ellos desarrollarán la sobrecarga de hierro y el daño tisular (26). La sobrecarga de hierro puede tener un origen secundario en pacientes con transfusiones repetidas, en cuyo caso el hierro se acumula en las células del sistema retículo endotelial. En ambos casos el objetivo del tratamiento es disminuir los depósitos de hierro para minimizar el daño en los órganos, por lo que la monitorización del contenido de esos depósitos es crucial en los pacientes con sobrecarga, tanto de causa genética como transfusional. De manera indirecta, podemos utilizar los parámetros séricos como el nivel de hierro sérico, la ferritina y el índice de saturación de la transferrina, que, no necesariamente, reflejan la concentración tisular de hierro. Por el contrario, de manera directa, aunque invasiva, el método tradicionalmente más utilizado es la medida de la concentración de hierro hepático mediante biopsia, dado que hasta un 70 % del hierro total se acumula en el hígado y presenta una buena correlación con los depósitos férricos en el resto del organismo (27). En la última década, la RM está tomando un papel cada vez mayor como técnica indirecta, no invasiva y fácilmen-

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te reproducible en el manejo de los pacientes con sobrecarga de hierro. Es una técnica validada, aunque no implantada en todos los servicios de radiología, con buena correlación entre sus resultados de medición del hierro hepático y aquellos obtenidos mediante biopsia. Alústiza y cols. obtienen un VPP del 100 % de sobrecarga férrica para una concentración de hierro estimada mayor de 58 mmol/gr de tejido, así como un VPN de 100 % para una concentración estimada menor de 20 mmol/gr (28). El acúmulo de hierro en el hígado produce una disminución de la intensidad de señal del parénquima en las secuencias potenciadas en T2, siendo las secuencias eco de gradiente las más sensibles a la detección de la sobrecarga férrica. Secuencias de desplazamiento químico eco de gradiente T1, empleadas de rutina en los estudios de RM hepática de la práctica clínica diaria, son útiles en el diagnóstico de aumento del depósito de hierro, produciéndose una caída de señal característica del parénquima hepático en la secuencia en fase (Fig. 12). Lim y cols. encuentran mejor capacidad para determinar el grado de sobrecarga férrica con las secuencias eco de gradiente de desplazamiento químico que con secuencias T2*, encontrando que la presencia de esteatosis disminuye la precisión diagnóstica en ambas técnicas (29). No obstante, además de la detección de la presencia de hierro en el hígado, también es importante su cuantificación para la monitorización de los

B

C

Figura 12.  RM hepática. Secuencia eco de gradiente en fase (A), en fase opuesta (B) y T2* (C). Importante sobrecarga férrica en el hígado con caída de señal significativa en A y C.

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I MA G EN H EP Á TI CA pacientes y para valorar el éxito de los tratamientos. Para ello, se han desarrollado dos métodos fundamentales basados en secuencias de RM: el método basado en la ratio de la intensidad de señal y el método de medida directa o relaxometría, ambos basados en la caída de la señal del hígado en secuencias T2. El método de la ratio de la intensidad de señal se basa en el cálculo de la señal del hígado mediante ROIs en diferentes secuencias espín eco o eco de gradiente con diferentes tiempos de eco y corregirla con la de una estructura en la que no se deposita el hierro, como la musculatura paravertebral. Es el método más accesible y más utilizado en los diferentes centros, que necesita de un previo calibrado de los equipos y que, por lo tanto, está más influenciado por diferentes factores como el campo magnético, la antena utilizada y el patrón de distribución del hierro en el hígado. No requiere de ningún software específico; están disponibles tablas de cálculo sencillas para la conversión de la intensidad de señal en concentración de hierro por gramo de tejido, como las de la Universidad de Rennes o las desarrolladas por Alústiza y cols., y disponible en la página web de Sedia (www.sedia.es). Aunque tiene buena correlación con los resultados de la biopsia hepática, no está validada para el cálculo de hierro en el miocardio. El método de la relaxometría está basado en la modificación del tiempo de relajación T2 del tejido por el depósito de hierro, mide la variación de la intensidad de señal del órgano tras la adquisición de múltiples cortes con diferentes tiempos de eco. Es más reproducible y más exacto, menos sujeto a variabilidad interobservador y entre los diferentes equipos, aunque menos disponible pues requiere de un software específico. También tiene utilidad en la determinación de sobrecarga férrica en el miocardio mediante el cálculo del T2*. Cuando el tiempo de relajación T2* disminuye por debajo de 20 milisegundos (ms), se correlaciona con una progresiva disminución de la fracción de eyección y un progre-

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sivo acúmulo de hierro en el corazón, con riesgo de muerte por miocardiopatía (27). Dadas las limitaciones de cada una de las técnicas de cuantificación del hierro, se recomienda una combinación de ellas en la monitorización de estos pacientes.

Autoinmune La cirrosis biliar primaria es una patología colestásica autoinmune específica de los pequeños conductos biliares intrahepáticos causada por una predisposición genética y desencadenantes medioambientales y que cursa con la aparición característica de anticuerpos antimitocondriales. Histológicamente cursa con necrosis y fibrosis periductal por la aparición de un infiltrado inflamatorio de linfocitos y células mononucleares alrededor de los ductos biliares. La mediana de tiempo en que se desarrolla la extensa fibrosis es de 2 años sin tratamiento (30). La cirrosis con presencia de nódulos de regeneración se considera el estadio IV (estadio final) de la enfermedad. El diagnóstico es clínico-analítico y la biopsia hepática es necesaria solo en casos inciertos o para diferenciarla de otras entidades como la hepatitis autoimune o la NASH. Las técnicas de imagen son necesarias para valorar el hígado y el árbol biliar, con el fin de establecer la presencia y el grado de fibrosis, descartar patología concomitante y en la vigilancia del desarrollo de complicaciones potenciales como el hepatocarcinoma. Asimismo, técnicas como la colangiografía por RM pueden ser necesarias para descartar colangitis esclerosante primaria u otras patologías del árbol biliar. Al igual que en otras entidades cuyo estadio final es la cirrosis, no hay signos específicos en ecografía, TC o RM que orienten hacia una etiología u otra, aunque Wenzel y cols. describen en 2001 el “signo del halo” en RM como específico

Cirrosis y otros factores de riesgo para el desarrollo de malignidad hepática A

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Figura 13. Cirrosis biliar primaria. Imagen de RM hepática con secuencia FSE-T2 con supresión de la señal de la grasa (A) y secuencia LAVA +Gd en fase venosa, con presencia de parénquima heterogéneo a expensas de nódulos de morfología poligonal delimitados por tabiques hiperintensos en T2 y en LAVA +Gd, con presencia de un estructura central correspondiente a un radical portal.

de esta entidad, caracterizado por la presencia de una hipointensidad de señal en secuencias T1 y T2 de morfología nodular dispuesto alrededor de un radical portal, de distribución dispersa en ambos lóbulos hepáticos y sin efecto de masa (Fig. 12) (31).

CONCLUSIONES La cirrosis, como estadio final de varias enfermedades hepáticas, es altamente prevalente en el mundo. La enfermedad hepática por depósito de grasa de origen no alcohólico constituye en la actualidad una de las causas potenciales más importante de cirrrosis, muy preocupante dada su tendencia ascendente en la población mundial. Paralelamente, con las nuevas terapias dirigidas a evitar la aparición de la fibrosis hepática, las técnicas radiológicas están avanzando rápidamente en el desarrollo de biomarcadores de imagen para la detección y la cuantificación, tanto del grado de fibrosis como de la concentración y porcentaje de hierro y grasa hepática, de gran utilidad en la individualización y monitorización de los nuevos tratamientos.

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El hepatocarcinoma.   Diagnóstico y     estadificación C. Ayuso1,2, Á. García-Criado2, A. Darnell2, J. Rimola1,2 Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd). Universidad de Barcelona. Barcelona, España 2 Servicio de Radiodiagnóstico. Centro de Diagnóstico por la Imagen. Hospital Clínic. Barcelona, España 1

RESUMEN El carcinoma hepatocelular (CHC) puede ser diagnosticado mediante resonancia magnética (RM) y/o tomografía computarizada (TC) cuando una lesión hepática de nueva aparición detectada en una ultrasonografía (US) de cribado en un paciente en riesgo de padecer un CHC muestra un patrón vascular típico que consiste en captación más acentuada que la del parénquima hepático de vecindad en la fase arterial del estudio dinámico o wash-in, e hipodensidad o hiposeñal con respecto al hígado en la fase portal o venosa tardía, referida como lavado venoso o wash-out. Los criterios no invasivos de diagnóstico han demostrado tener una especificidad muy elevada que roza el 100 %, pero su sensibilidad está limitada al 60 % cuando se trata de nódulos de pequeño tamaño (≤ 2 cm), por lo que en los casos en los que el patrón vascular típico de CHC no está presente se requiere la punción biopsia con aguja fina (PBAF) para confirmar el diagnóstico. Estos criterios de diagnóstico no invasivo han sido recomendados por la European Association for the Study of the Liver (EASL) y la American Association for the Study of the Liver Diseases (AASLD) y han sido validados en estudios prospectivos. Otras sociedades occidentales han propuesto una lectura estandarizada de los hallazgos radiológicos que permitan llegar a un diagnóstico inequívoco del CHC, como el American College of Radiology (ACR) o la Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN), que actualmente están en fase de evaluación y por tanto, aún pendientes de validación. Se han publicado estudios preliminares basados en el empleo de técnicas de difusión-RM y en la utilización de contrastes combinados con componente extracelular y hepatobiliar que indican que su utilización puede mejorar la sensibilidad para el diagnóstico del CHC; no obstante, no hay datos publicados sobre su especificidad, por lo que su impacto clínico aún no está bien definido. En relación con la estadificación del CHC, la clasificación propuesta por el Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC), y aceptada por la mayoría de sociedades científicas relacionadas con el manejo del CHC, es la única que relaciona la extensión tumoral de la enfermedad, el grado de función hepatocelular y la sintomatología del paciente con la indicación terapéutica en cada caso, estableciendo el pronóstico de la enfermedad en función de estos parámetros.

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I MA G EN H EP Á TI CA INTRODUCCIÓN El carcinoma hepatocelular (CHC) es la sexta neoplasia más frecuente en la población mundial y la primera causa de muerte en pacientes con cirrosis hepática, independientemente de cuál sea su etiología (1,2). En la mayoría de los casos (70-90 %), la enfermedad se desarrolla sobre una hepatopatía crónica. La incidencia anual de CHC en pacientes con cirrosis hepática por VHC es del 3-5 % (3). Clásicamente el CHC se diagnosticaba en estadios avanzados, en pacientes sintomáticos, cuando las opciones terapéuticas no existían o eran ineficaces, por lo que se consideraba hasta hace unos años una enfermedad con una sobrevida limitada a un corto plazo de tiempo. En las últimas décadas, la puesta en marcha de programas de cribado en la población de riesgo y los avances surgidos en la aplicación de terapias efectivas han contribuido a cambiar este escenario, haciendo posible el diagnóstico de estas lesiones en estadios iniciales, cuando se pueden aplicar tratamientos eficaces. En este capítulo se discuten los avances habidos en el terreno de la detección, el diagnóstico y la extensión tumoral, que han contribuido a mejorar el pronóstico de la enfermedad.

CRIBADO DEL CHC EN FASE ASINTOMÁTICA En esta patología se dan todos los requisitos que debe reunir el diseño de un programa de cribado: población de riesgo bien definida, técnica de cribado coste-efectiva y mejora de la supervivencia de los pacientes incluidos en el programa de cribado.

Población de riesgo

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La decisión de incluir a un paciente en un programa de cribado depende del riesgo individual

de padecer la enfermedad. La población de riesgo está constituida por todos aquellos pacientes con hepatitis crónica o cirrosis hepática de cualquier etiología (vírica, alcohólica, hemocromatosis, etc.) que mantengan una función hepatocelular lo suficientemente buena como para permitir que sean susceptibles de ser tratados si se diagnostican de CHC (4,5). En los pacientes con una cirrosis hepática avanzada (Child-Pugh C), solo está justificada su inclusión en programas de cribado cuando están en lista de espera de trasplante hepático, bien para descartar un CHC que supere los criterios de Milán que obligarían a excluir al paciente de la lista, o bien para diagnosticar la aparición de un CHC inicial que permitiría su priorización para el trasplante. Por el momento, la inclusión de pacientes con esteatohepatitis no alcohólica en programas de cribado de CHC es un hecho controvertido, ya que no hay estudios que demuestren la incidencia real de la enfermedad en este colectivo de pacientes (4,6,7).

Incidencia de los programas de cribado en la supervivencia La única estrategia que permite prolongar la supervivencia de los pacientes con CHC es el diagnóstico precoz y la posibilidad de aplicar un tratamiento eficaz. Este hecho se demostró en un estudio aleatorizado, controlado, desarrollado en China, que incluyó 18.816 pacientes con VHB y comparó un grupo de pacientes seguidos mediante ultrasonografía (US) hepática semestral y valores de alfa-fetoproteína (AFP) con un grupo control en el que no se hizo seguimiento. El estudio demostró una tasa de supervivencia del 66 % al año, del 53 % a los 3 años y del 46 % a los 5 años en el grupo con controles periódicos, vs. tasas de supervivencia del 31 %, 7 % y 0 %, respectivamente en el grupo no controlado (8).

El hepatocarcinoma. Diagnóstico y estadificación Técnicas de cribado Los estudios de que se dispone indican que el cribado del CHC es coste-efectiva y que su efectividad está en relación con la incidencia de CHC en un determinado grupo de población. La US hepática es la técnica más empleada para realizar el cribado del CHC por ser disponible, de coste moderado, poco invasiva, bien tolerada y puede ser repetida sin riesgos asociados para los pacientes. La US de cribado tiene una sensibilidad del 60-80 % y especificidad del 45-96 % para la detección de nuevos nódulos de CHC cuando se realiza por personal experto y se emplean equipos de última generación (9). Basándose en el tiempo de duplicación del volumen tumoral, la mayoría de expertos recomiendan repetir la ecografía cada 6 meses, teniendo en cuenta que un incremento en el riesgo de desarrollar un CHC no indica una mayor velocidad de crecimiento tumoral, por lo que los pacientes con mayor riesgo no deben ser explorados con mayor frecuencia. Se han publicado múltiples estudios de cohortes y coste-efectividad que han confirmado el beneficio de establecer un seguimiento semestral mediante US hepática (10–16). La alfa-fetoproteina (AFP) es el marcador tumoral más utilizado en el diagnóstico del CHC, no obstante su sensibilidad para detectar el CHC en estadios iniciales es muy baja, por lo que actualmente no se recomienda su empleo como técnica de cribado en este escenario clínico. Cuando se asocia a la US, las determinaciones de AFP no mejoran el rendimiento del cribado, encarecen el proceso y además incrementan los falsos positivos en la población evaluada, ya que puede estar elevada en los pacientes cirróticos en ausencia de tumor, por lo que tampoco se recomienda su uso como técnica de cribado asociada a la US (17). Otras técnicas de imagen que podrían ser empleadas para el cribado de la población de riesgo para la detección precoz del CHC son la TC y la RM, ya que ambas ofrecen buenos resultados para la detección del CHC en fases iniciales. No obstante hay factores en contra que desaconsejan su uso en este contexto, como es la elevada dosis

de radiación que comportaría para los pacientes el hecho de someterse a una TC dinámica multifásica de forma pautada semestral, el riesgo potencial de padecer reacciones alérgicas al contraste yodado, el elevado coste económico que comportaría la práctica repetida de estudios de TC o RM y la dificultad de acceso a la realización de la prueba, dada la menor disponibilidad de equipos. Por otra parte, la detección de lesiones inespecíficas en una RM de cribado requeriría realizar una PBAF para descartar un CHC, y ello supondría un problema de manejo de difícil solución en aquellos casos en los que la lesión no pudiera ser identificada en el estudio ecográfico, o bien no fuera accesible. Por todo ello, la US es la técnica de elección para el cribado (4,7,18). El objetivo del programa de cribado periódico será la detección de lesiones de nueva aparición de un tamaño no superior a 2 cm, ya que en esta fase el riesgo de invasión vascular y de lesiones satélites es bajo y es posible llevar a cabo tratamientos eficaces con intención curativa. La mayoría de las lesiones de pequeño tamaño son únicas, aunque en el 20 % de los pacientes la enfermedad se presenta en forma de tumor multinodular. Las lesiones más grandes son a menudo heterogéneas, y con frecuencia presentan un halo hipoecoico que contribuye a mejorar la especificidad (Fig. 1); no obstante estos hallazgos

Figura 1. CHC de 30 mm en un paciente con cirrosis hepática. La US muestra un hígado de contornos irregulares. Lesión nodular sólida heterogénea con halo hipoecoico localizada en el segmento VI.

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I MA G EN H EP Á TI CA típicos son menos frecuentes en lesiones pequeñas, que suelen aparecer hipoecoicas y homogéneas, aunque pueden ser isoecoicas, y cuando tienen un contenido graso pueden ser hiperecogénicas con respecto al hígado de vecindad (Fig. 2). Los hallazgos ecográficos no son específicos y obligan a establecer el diagnóstico diferencial con lesiones nodulares benignas relacionadas con la propia cirrosis, como pueden ser los nódulos de regeneración y los nódulos displásicos, sin que en muchas ocasiones se puedan excluir otros diagnósticos, entre los más frecuentes: el angioma, el colangiocarcinoma

intrahepático (CCI) o las metástasis. Por ello, desde un punto de vista práctico, y dada la baja probabilidad de que una lesión < 1 cm se confirme como un CHC, lo recomendable es realizar en estos casos una nueva US de control a los 3 meses para detectar el posible crecimiento del nódulo. Por el contrario, la recomendación ante la aparición de una nueva lesión de tamaño igual o mayor de 1 cm en la US de cribado sería indicar una segunda prueba de imagen, RM o TC dinámicas, para tratar de caracterizar la lesión y, en el mismo estudio, evaluar la posible extensión del proceso (19).

A

B

C

D

Figura 2. A. La US hepática muestra un nódulo sólido hipoecoico homogéneo de 14 mm en el segmento IV (calipers).

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B. CHC de 17 mm. La US hepática muestra un nódulo hiperecogénico de situación subfrénica en el segmento VII (flecha). C. RM basal, la lesión es hiperintensa en T1-WI en fase (flecha). D. La pérdida de intensidad de señal en T1-WI en fuera de fase confirma la presencia de metamorfosis grasa en el seno del nódulo hepático (flecha).

El hepatocarcinoma. Diagnóstico y estadificación

DIAGNÓSTICO DEL CHC La confirmación diagnóstica de las lesiones de pequeño tamaño detectadas en la US de cribado en pacientes en riesgo de CHC es necesaria para poder indicar el tratamiento óptimo en cada caso con la menor demora posible, evitando al mismo tiempo un potencial sobrediagnóstico que conllevaría un riesgo para los pacientes sin aportar beneficios (20,21). La biopsia de la lesión ha supuesto clásicamente la base del diagnóstico. No obstante la localización de la lesión, las alteraciones de la coagulación en algunos pacientes y la presencia de abundante ascitis son hechos que pueden hacerla inviable, o bien favorecer la aparición de complicaciones como el sangrado pospunción o la diseminación tumoral, hecho poco frecuente, pero descrito en la bibliografía (4,7). Además, el pequeño tamaño de las lesiones favorece que puedan producirse errores en la toma de la muestra y también dificultades en la interpretación para diferenciar entre cambios displásicos y CHC muy bien diferenciados (22). En este tipo de lesiones pequeñas se ha descrito una tasa de falsos negativos de la PBAF de hasta el 30 % en una primera punción.

Por ello, y en pacientes con una lesión sospechosa de CHC, se recomienda repetir el procedimiento ante la negatividad de una primera PBAF (23).

Criterios de diagnóstico no invasivo Estas limitaciones de la PBAF han favorecido la búsqueda de criterios de diagnóstico no invasivo basados en técnicas de imagen. Estos fueron definidos por primera vez a raíz de la conferencia monotemática sobre CHC celebrada en Barcelona en el marco de la EASL en el año 2000 (24), y posteriormente refinados en las guías de manejo del CHC elaboradas por la propia EASL (7) y por la AASLD (4). El algoritmo diagnóstico recomendado se resume en la figura 3. El fenómeno de la angiogénesis, que es el responsable del realce arterial observado en las técnicas de imagen, se desarrolla durante el proceso de hepatocarcinogénesis y tiene lugar de forma muy activa cuando las lesiones tienen entre 1 y 2 cm de tamaño, junto con una progresiva pérdida de la diferenciación celular, que favorece la aparición de microinvasión vascular y nódulos satélites en lesiones que supe-

Figura 3. Estrategia diagnóstica ante la detección de un nódulo hepático en una ecografía de cribado en pacientes con cirrosis hepática o con infección crónica por el VHB. Reproducción adaptada de Bruix J y cols. (4).

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I MA G EN H EP Á TI CA ran los 2 cm de tamaño. Por ello, las lesiones de tamaño < 1 cm son raramente hipervasculares y también son hipovasculares alrededor del 15 % de los nódulos de CHC de tamaño comprendido entre 1 y 2 cm (Fig. 4) sin que ello conlleve un mejor pronóstico de estas lesiones (25). Todo esto hace que la probabilidad de que un nódulo hepático < 1 cm de tamaño se confirme como un CHC sea muy baja, por lo que se recomienda repetir controles mediante US trimestralmente durante 2 años y si la lesión permanece estable en su tamaño, volver a la pauta habitual semestral del programa de cribado. Si por el contrario el nódulo crece hasta alcanzar 1 cm de tamaño, debe indicarse otra prueba de imagen, RM con contraste extracelular o TCMD. En estos casos el diagnóstico se basa en la demostración de captación arterial por parte de la lesión, referida en la bibliografía anglosajona como wash-in, seguida de hipodensidad o hiposeñal en la fase venosa portal o fases venosas más tardías, referida como wash-out, que es secundario a la progresiva reducción del aporte venoso portal de la lesión (4,26) (Fig. 5). Estos criterios de diagnóstico no invasivos han sido validados en estudios prospectivos y presentan una sensibilidad y especificidad del 60-70 % y 96-100 %, respectivamente, para nódulos pequeños (1-2 cm) (27,28). Otros hallazgos

A

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frecuentes en el CHC como son la seudocápsula peritumoral o la metamorfosis grasa (Fig. 6) no han demostrado mejorar significativamente la sensibilidad de los criterios de diagnóstico no invasivo por RM (29). En los casos en los que la lesión no presente el patrón vascular típico será recomendable la PBAF para llegar al diagnóstico. El patrón vascular de captación arterial y lavado venoso observado en la US con contraste endovenoso de segunda generación (CEUS) ha mostrado no ser específico del CHC, ya que las lesiones de CCI con frecuencia presentan un patrón vascular similar (30,31), con captación arterial y lavado venoso precoz (Fig. 7), por lo que, considerando su baja especificidad, actualmente la CEUS no se recomienda como una herramienta óptima para el diagnóstico no invasivo del CHC, aunque sí lo es para guiar la PBAF en lesiones sospechosas y para la evaluación de la respuesta terapéutica tras una ablación percutánea. En los estudios de RM y TC, el CCI frecuentemente muestra una captación de contraste periférica en la fase arterial que progresa en las fases venosas, aunque en ocasiones las lesiones de CCI de pequeño tamaño pueden mostrar una captación arterial homogénea similar al del CHC, que se mantiene durante las fases portal y venosa retar-

B

Figura 4. CHC de 17 mm (mismo paciente de la figura 2). RM dinámica con contraste extracelular en fase arterial (A) y portal (B). La lesión no muestra captación arterial y aparece hipointensa con respecto al hígado de vecindad en las diferentes fases del estudio dinámico (flechas). La PBAF confirmó que se trata de un CHC bien diferenciado.

El hepatocarcinoma. Diagnóstico y estadificación A

B

Figura 5. CHC de 19 mm. RM dinámica con contraste extracelular en fase arterial (A) y venosa (B). Nódulo sólido en la cúpula hepática que muestra un patrón vascular típico de CHC con captación arterial más intensa que la del hígado de vecindad (flechas) y lavado precoz en la fase venosa (flechas). La lesión asienta sobre un hígado con cirrosis hepática y cumple criterios no invasivos de CHC que permiten establecer un diagnóstico concluyente.

A

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Figura 6. CHC de 44 mm en el segmento lateral del lóbulo hepático izquierdo en un paciente con cirrosis hepática. A. RM basal T1-WI en fase, lesión heterogénea con área isointensa y otra hiperintensa (asterisco). Halo hipointenso perilesional correspondiente a la seudocápsula peritumoral (flechas). B. Pérdida de intensidad de señal en T1-WI en fuera de fase en la región hiperintensa en A (asterisco), que confirma la presencia de metamorfosis grasa en el seno del nódulo hepático (flechas). C. RM dinámica en fase arterial (D) y portal que muestra captación arterial y lavado portal de la lesión confirmando el diagnóstico de CHC. Fina seudocápsula peritumoral hiperintensa en C y D (flechas).

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D

Figura 7. Colangiocarcinoma intrahepático en el lóbulo derecho hepático de 26 mm. A. Ecografía hepática basal, nódulo hepático homogéneo hipoecoico (calipers) en el segmento VII. B. Ecografía con contraste 23 segundos después de la inyección, captación global de la lesión (calipers). C. Ecografía con contraste 37 segundos después de la inyección; se observa el inicio del lavado en el centro de la lesión (flechas). D. Ecografía con contraste 5 minutos después de la inyección, lavado completo de la lesión que aparece hipoecoica con respecto al hígado de vecindad (flechas).

dada (Fig. 8), lo que refuerza el valor diagnóstico de los criterios no invasivos para el CHC (32,33).

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Con la finalidad de homogeneizar la lectura de los hallazgos observados en los estudios de TC y RM obtenidos en pacientes no necesariamente incluidos en un programa de cribado, pero sí en riesgo para desarrollar un CHC, el ACR ha desarrollado un sistema estandarizado de interpretación y categorización de las observaciones (34) . El Liver Imaging Reporting and Data System (LI-RADS) del ACR se basa en la clasificación en 5 subgrupos (LR 1-5) de los hallazgos observados en los estudios de TC y/o RM, en función de que se pueda llegar a un diagnóstico de seguridad de que la imagen corresponda a un proceso benigno (LR 1), corresponda a un CHC (LR 5), o bien no se consiga un diagnóstico concluyente (LR 2-4). En estos casos, la categorización se basa en la probabilidad que tienen los hallazgos observados

de corresponder a un proceso benigno (LR 2), a un proceso maligno sospechoso de CHC (LR 4), o bien se trata de hallazgos indeterminados (LR 3). El sistema establece recomendaciones para el seguimiento de los pacientes y conducta que se debe seguir en función de la categorización estimada. La versión más reciente de la clasificación LI-RADS (2014), fruto de un consenso de expertos (35), incluye algunas modificaciones con respecto a la primera versión, entre las que destacan dos. Una de ellas es la posibilidad de categorizar una lesión de tamaño comprendido entre 10 y 20 mm, con captación arterial y lavado venoso, como LR 5, siempre que haya sido previamente detectada como lesión de nueva aparición en una US de cribado. La novedad es que en estos casos no se precisa la demostración de seudocápsula o de crecimiento de la lesión con respecto a un estudio de imagen previo para poder ser catalogada como LR 5. Este hecho aproxima el sistema

El hepatocarcinoma. Diagnóstico y estadificación A

B

C

Figura 8.  Colangiocarcinoma intrahepático en el lóbulo derecho hepático de 26 mm de tamaño (mismo paciente que en la figura 7). RM dinámica con contraste extracelular en fase arterial (A) y venosa (B). Fase venosa retardada potenciada en T1, 5 minutos después de la inyección de contraste (C). Captación periférica tumoral que progresa en fase venosa (flechas). En fase retardada se observa retención del contraste en el seno de la lesión (flechas).

de lectura LI-RADS a los criterios de diagnóstico no invasivos de la EASL y la AASLD. La segunda novedad es la inclusión de la RM con contraste hepatobiliar como técnica de imagen para el diagnóstico del CHC, a pesar de que no ha sido validada en estudios prospectivos (35,36). En un estudio reciente se ha aplicado la categorización LI-RADS de forma retrospectiva en 133 nódulos de nueva aparición de entre 1 y 2 cm de tamaño detectados en un programa de cribado mediante US y recogidos de forma prospectiva (37). Los resultados del estudio sugieren que en esta población de riesgo seleccionada las lesiones clasificadas como LR 4 y LR 5 tienen una muy elevada especificidad para el diagnóstico de CHC, por lo que posiblemente podrían fusionarse, mejorando así la sensibilidad de los LI-RADS y manteniendo una elevada especificidad. Por otra parte, una notable proporción de las lesiones catalogadas como LR 3 correspondieron a un CHC, lo que justificaría la adopción de una política diagnóstica activa para la confirmación de estas lesiones mediante PBAF.

OPTN/UNOS fueron desarrollados con la intención de que alcanzaran una especificidad muy elevada, aunque fuera a expensas de una baja sensibilidad, e incluyen además especificaciones técnicas mínimas de los equipos de TC y RM empleados, protocolos de adquisición de las imágenes y experiencia en la lectura de las imágenes, por lo que solo consideran válidas las lecturas realizadas en los centros aprobados por estas organizaciones. Recientemente se ha evaluado de forma retrospectiva la incidencia de esta política de lectura sistematizada en la priorización del trasplante de los pacientes en lista de espera y se ha observado un incremento en el diagnóstico de CHC de tamaño ≤ 2 cm y un descenso en el diagnóstico de los tumores de mayor tamaño (39).

Contribución de las técnicas de imagen funcional al diagnóstico del CHC

En noviembre del 2011, la OPTN y la United Network for Organ Sharing (UNOS) adoptaron un sistema similar de categorización de los hallazgos radiológicos observados en TC o RM con la finalidad de priorizar a los pacientes en lista de trasplante hepático, si es que presentan una lesión que cumpla criterios específicos de diagnóstico concluyente de CHC (38). Los criterios

La RM con contrastes combinados, con componente extracelular y hepatobiliar, fundamentalmente el ácido gadoxético (Gd-EOB-DTPA), con una excreción biliar del 50 %, tiene una elevada sensibilidad para la detección de lesiones de CHC de pequeño tamaño (40-43). Después de su inyección intravenosa, el medio de contraste se distribuye por el sistema vascular y extravascular

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I MA G EN H EP Á TI CA y progresivamente es captado por los hepatocitos y excretado por los conductos biliares. En la captación del contraste por parte de los hepatocitos intervienen dos sistemas de transporte localizados en las membranas sinusoidal y canalicular de los hepatocitos: los transportadores de polipéptidos (OATP1B1 y OATP1B3) y la proteína multidroga-resistente (MRP2), respectivamente. Se ha demostrado que durante la hepatocarcinogénesis, los hepatocitos sufren una progresiva reducción de la expresión de estos transportadores, lo que hace que en la fase hepatobiliar del estudio de RM las lesiones malignas presenten una hipointensidad con respecto al hígado (4446) (Fig. 9), ya que no pueden captar el contraste. No obstante, alrededor del 10 % de los CHC, especialmente los CHC bien diferenciados, mantienen los mencionados sistemas transportadores y, por tanto, captan contraste en las fases tardías del estudio, lo que hace que sean indistinguibles de otros nódulos benignos frecuentes en el hígado cirrótico (nódulos displásicos y de regeneración) (46). Estas características funcionales hacen presumir una utilidad de la RM-Gd-EOB-DTPA en la caracterización de lesiones malignas atípicas de pequeño tamaño en el hígado cirrótico y en su diferenciación de captaciones inespecíficas de contraste (47,48). No obstante, no hay estudios prospectivos con correlación patológica que incluya otras lesiones diferentes a los CHC que

A

B

permitan disponer de datos contrastados sobre su especificidad, lo que hace que la técnica no esté incluida en estos momentos en las guías clínicas occidentales como método de imagen recomendado para el diagnóstico no invasivo del CHC (49-51). La difusión-RM forma parte del protocolo estándar para el estudio de las lesiones focales hepáticas, y aunque puede mejorar la detección y la confianza diagnóstica de las lesiones de CHC (Fig. 10), la hiperseñal en la secuencia de difusión no constituye un signo definitivo de CHC, ya que no permite una adecuada diferenciación entre lesiones benignas, premalignas y CHC (52,53) o incluso de otras lesiones malignas. Por otra parte, la sensibilidad de las secuencias de difusión-RM para la detección de lesiones de CHC disminuye al aumentar la severidad de la cirrosis, debido a que la hiperseñal del hígado cirrótico dificulta la detección del CHC (54). La tomografía por emisión de positrones con F-fluorodeoxy-glucosa (FDG-PET/TC) no aporta valor al diagnóstico de lesiones de CHC, especialmente si se trata de tumores bien diferenciados. Estudios preliminares que utilizan otros radiofármacos como la 18F-methyl-choline (FCH) y la 18F-fluorocholine (18F-FCH) han obtenido resultados prometedores (55,56). 18

C

Figura 9.  CHC de 41 mm en el lóbulo derecho hepático. RM-EOB-DTPA. A. En la secuencia potenciada en T1, la

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lesión es ligeramente hipointensa con respecto al hígado de vecindad y muestra seudocápsula peritumoral hipointensa (flechas). B. El nódulo se realza en la fase arterial dinámica (flechas). C. En la fase hepatobiliar obtenida 20 minutos después de la inyección del contraste el hígado aparece hiperintenso por la captación hepatocitaria del contraste, mientras que la lesión se muestra hipointensa (flechas).

El hepatocarcinoma. Diagnóstico y estadificación A

B

C

Figura 10.  CHC de 13 mm en un paciente con hepatitis crónica por VHB. A. RM con contrate extracelular en fase arterial. Lesión nodular hipervascular en el segmento VI (flechas). B. RM dinámica en fase portal que muestra un sutil lavado de la lesión. C. secuencia de difusión (b 600). Área nodular de restricción de la difusión correspondiente al CHC (flechas).

ESTADIFICACIÓN Una vez establecido el diagnóstico de CHC, es de crucial importancia definir el estadio tumoral para poder indicar el tratamiento óptimo en cada caso. Las técnicas de imagen empleadas para el diagnóstico de extensión tumoral son la TC y la RM dinámicas y su papel es doble: por una par te, determinar el tamaño, número y localización de las lesiones de CHC (Fig. 11), detectar la posible existencia de invasión vascular (Fig. 12) y metástasis a distancia (Fig. 13), y, por otra, definir la presencia de hipertensión portal y sus manifestaciones clínicas asociadas. La RM ha demostrado un mejor rendimiento que la TC en el diagnóstico de lesiones adicionales de pequeño tamaño (57); por el contrario, la TC-lipiodol tiene una tasa de falsos positivos y falsos negativos que hacen que esta técnica no comporte una mejora en el diagnóstico de extensión de la enfermedad (58). Para completar el diagnóstico de extensión se indica la práctica rutinaria de una TC de tórax antes de llevar a cabo el tratamiento del tumor, a pesar de que en estadios iniciales la baja incidencia de metástasis hace que su rendimiento sea bajo. Otras pruebas más específicas, como puede ser la gammagrafía ósea, se indican en casos seleccionados en los que haya sospecha clínica de metástasis óseas (4,7).

Dado que la gran mayoría de los pacientes con CHC tienen una patología concomitante potencialmente grave, como es la hepatopatía crónica, su pronóstico no depende tan solo de la extensión tumoral detectada en las pruebas de imagen, sino también de la función hepatocelular y de la existencia o no de sintomatología relacionada con el cáncer. La única clasificación que estratifica a los pacientes de acuerdo con su pronóstico y simultáneamente lo relaciona con la indicación terapéutica es la clasificación del grupo de Barcelona (Barcelona-Clinic Liver Cancer-BCLC) (59) (Fig. 14), que ha sido validada y refrendada ampliamente por numerosas sociedades científicas y guías clínicas. Los pacientes en estadio inicial (BCLC A) pueden beneficiarse de un tratamiento potencialmente curativo, como es la resección quirúrgica, la ablación o el trasplante hepático. Los resultados de la ablación percutánea son similares a los que ofrece la resección quirúrgica en pacientes con CHC en estadio BCLC 0, a la vez que es un tratamiento más coste-efectivo. Por ello, y ante la escasez de órganos para llevar a cabo un trasplante hepático, se recomienda la ablación percutánea como el tratamiento óptimo de primera línea para los pacientes en estadio BCLC 0 que no son candidatos para recibir un trasplante (60). Los pacientes en fase terminal con mal estado general y función hepatocelular deteriorada tienen muy mal pronóstico a corto plazo, por lo que no está indicada ninguna estrate-

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Figura 11 RM hepática, estudio dinámico con contraste extracelular. CHC con dos lesiones de menos de 3 cm cada una de ellas. A. Nódulo hipervascular de 28 mm de tamaño en el lóbulo derecho hepático (flechas) en la fase dinámica arterial. B. Segundo nódulo hipervascular de 17 mm de tamaño más caudal y subcapsular en el lóbulo derecho hepático (flechas). C y D. Las imágenes corresponden a la fase venosa del estudio dinámico, donde se observa un claro lavado venoso de las dos lesiones (flechas).

Figura 12. CHC avanzado. RM hepática con contraste ex-

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tracelular, fase dinámica venosa. Trombosis portal expansiva hiliar. El contenido del vaso es hipointenso (asterisco) y se observa realce en las paredes del vaso (flechas blancas). Trombosis venosa de las ramas de la vena porta izquierda intrahepática (flechas negras). Trombosis de la vena umbilical (punta de flecha).

gia terapéutica dirigida a tratar un eventual CHC, a excepción de que estén en lista de espera de trasplante hepático a causa de su hepatopatía y el diagnóstico de CHC pudiera suponer una exclusión de la lista si excede los criterios de Milán (CHC único menor de 5 cm o bien un máximo de tres nódulos de CHC de tamaño no mayor de 3 cm, sin invasión vascular ni metástasis extrahepáticas). Entre estas dos situaciones extremas queda un grupo heterogéneo de pacientes con un amplio perfil en cuanto a su función hepática y a su situación clínica que la clasificación divide en dos grupos: los pacientes en estadio intermedio (BCLC B), asintomáticos, con enfermedad hepática multinodular, sin invasión vascular ni metástasis extrahepáticas, que serán candidatos a ser tratados mediante quimioembolización arterial, y los pacientes en un estadio avanzado (BCLC C), con sintomatología relacionada con la enfermedad y/o invasión vascular, y/o enfermedad extrahepática, que se beneficiarán de terapia sistémica angiogénica. Hasta la fecha, el único tratamiento que ha

El hepatocarcinoma. Diagnóstico y estadificación A

B

Figura 13. CHC avanzado multinodular. RM hepática con contraste extracelular. A. En la fase dinámica arterial se observan múltiples lesiones hipervasculares en ambos lóbulos. Nódulo suprarrenal izquierdo de 27 mm de tamaño que capta contraste en fase arterial (flechas). B. La metástasis adrenal aparece hipointensa en la fase venosa retardada (flechas).

CHC

Estadio muy inicial (0)

Estadio inicial (A)

Único ≤ 2 cm Child-Pugh A, PS 0

Único o 3 nódulos ≤ 3 cm Child-Pugh A-B, PS 0

Potencial candidato a trasplante hepático

No

Sí

Único

multinodular Child-Pugh A-B, PS 0

Invasión portal Diseminación extrahepática Child-Pugh A-B, PS 1-2

Child-Pugh C PS 3-4

3 nódulos ≤ 3 cm

Presión portal, bilirrubina

Normal

Elevada

Enfermedades asociadas Sí

No

Ablación

Estadio intermedio (B) Estadio avanzado (C) Estadio terminal (D)

Resección

Trasplante

Ablación

TRATAMIENTOS CURATIVOS

Quimioembolización

TRATAMIENTOS PALIATIVOS

demostrado un incremento en la supervivencia de los pacientes es el sorafenib (61).

CONCLUSIONES El cribado semestral mediante US de los pacientes en riesgo de desarrollar un CHC permite el diagnóstico de lesiones de CHC en fase

Figura 14.

Sorafenib TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

Sistema de estadificación BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer). Adaptado de Bruix y cols (60).

inicial con posibilidades de recibir un tratamiento potencialmente curativo y con ello se consigue mejorar el pronóstico de la enfermedad y la supervivencia de los pacientes. Los criterios de diagnóstico no invasivo recomendados por la EASL y la AASLD, basados en el patrón vascular típico de captación arterial y lavado venoso en estudios de TC o RM, son los únicos validados en series prospectivas y permiten el diagnóstico del CHC con una especificidad próxima al 100 %,

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I MA G EN H EP Á TI CA aunque tienen una sensibilidad limitada al 60 %. Los recientes avances técnicos en la imagen del hígado, como son la técnica de difusión por RM y el empleo de contrastes combinados con un componente hepatobiliar, aumentan la sensibilidad para el diagnóstico del CHC, pero hasta la fecha no se dispone de estudios prospectivos que incluyan un amplio grupo de pacientes en riesgo de padecer un CHC que permitan aportar datos fidedignos sobre su especificidad, por lo que su papel en el diagnóstico no invasivo del CHC de pequeño tamaño y su contribución al proceso de la toma de la decisión clínica están todavía por determinar. Las técnicas de imagen, principalmente la TC y la RM, tienen un papel crucial en el diagnóstico de extensión tumoral del CHC y, junto a otros datos clínicos, son esenciales en el proceso de toma de decisiones clínicas.

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Terapéutica de las   lesiones malignas    del hígado. Criterios de    valoración de respuesta J. M. Lozano1,2, J. G. Trujillo3 Radiólogo Intervencionista. Coordinador de Radiología Intervencionista. Clínica Universitaria. Bogotá, Colombia. 2 Jefe de Radiología Intervencionista. Clínica de Marly. Bogotá, Colombia 3 Radiólogo Intervencionista. Jefe Nacional de Radiología. Organización Sanitas Internacional. Bogotá, Colombia

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INTRODUCCIÓN El hígado es uno de los órganos que más sufre de lesiones malignas tanto primarias como metastásicas. El carcinoma hepatocelular (CHC) es el tumor primario más frecuente en el hígado, y dentro de las lesiones metastásicas la más frecuente es la enfermedad metastásica del carcinoma colorrectal (CCR), seguida de las metástasis de tumores neuroendocrinos. Otros tumores primarios del hígado son los sarcomas, de origen vascular o hepático. También podemos encontrar metástasis de melanomas, carcinomas de seno y tumores estromales gastrointestinales. En este capítulo nos enfocaremos en el tratamiento intervencionista mediante quimioembolización y ablación del CHC y de las lesiones metastásicas del CCR, que son las lesiones tumorales más frecuentes en el hígado.

HEPATOCARCINOMA El CHC es la quinta lesión neoplásica más común en el mundo y constituye la tercera causa más frecuente de muerte relacionada con cáncer. Tiene una alta prevalencia en Asia, África y parte de Europa. En EE. UU. y en países de Latinoamérica está aumentando y está en relación con el incremento de la cirrosis y de la hepatitis B y C. La incidencia ajustada a la edad es de 17,4 y 6,77 por cada 100.000 habitantes, en hombres y muje-

res, en países en desarrollo y de 8,71 y 2,86 por cada 100.000 habitantes, en hombres y mujeres respectivamente, en países desarrollados (1). Desde hace pocos años los tratamientos intervencionistas para el CHC han ido obteniendo cada vez un puesto más importante y actualmente son parte del arsenal de medidas terapéuticas reconocidas por todos los grupos de trabajo y están incluidas en los diferentes protocolos del manejo de esta enfermedad. Contamos con

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I MA G EN H EP Á TI CA estándares de manejo del CHC muy claros que son producto de múltiples guías internacionales (2-4), en especial las guías del consenso de Barcelona (BCLC). Esta clasificación y guía es considerada el sistema estándar reconocido por la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AASLD) y por la Asociación Europea para el Estudio del Hígado. De esta manera, contamos con algoritmos muy precisos que definen cuándo un paciente debe ser llevado a procedimientos terapéuticos o paliativos. De acuerdo con estos algoritmos, un paciente con diagnóstico de CHC se debe clasificar en estados temprano, intermedio o avanzado, de acuerdo a si presenta una lesión solitaria sin importar el tamaño, o tres lesiones menores de 3 cm (estado temprano A), si presenta lesiones multinodulares irresecables con clasificación de Child-Pugh A o B (estado intermedio B), o si presenta invasión portal, con un estado N1, M1 PST 1-2 (estado avanzado C). De acuerdo con esta clasificación, los pacientes en estado temprano A recibirán terapias curativas como trasplante hepático, resección o ablación de las lesiones; los pacientes en estado intermedio B recibirán tratamientos de tipo paliativo, como las terapias de embolización y quimioembolización, y los pacientes en estado avanzado C se deben manejar con tratamiento paliativo con sorafenid. Debe tenerse en cuenta que, en ocasiones, los pacientes en estado B podrán ser llevados a estado A mediante los tratamientos de embolización. La clasificación por estados del Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) fue presentada inicialmente en 1999 (4) y consideraba 4 categorías; además de las anteriores mencionadas, considera una cuarta categoría para pacientes con estados terminales con muy mal pronóstico (Estado Okuda III o PST 3-4), quienes solamente son beneficiarios de tratamientos puramente sintomáticos.

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Sin embargo, es controvertido el algoritmo de tratamiento que es una parte del BCLC. El estado

intermedio (B) es donde está una gran proporción de los pacientes con CHC; la carga de la enfermedad en este estado puede variar entre tener cuatro o cinco pequeños tumores y la sustitución total del hígado por tumor, si la función hepática se conserva y no hay invasión vascular, diseminación extrahepática o compromiso del estado general del paciente; por esta razón muchos pacientes en este estado serían tratados como pacientes en estados más avanzados y no sería posible utilizar las terapias intraarteriales para su manejo. Pero a su vez, y debido a la misma heterogeneidad de pacientes en estado B, muchos de ellos sería un error tratarlos con terapias de embolización o quimioembolización. De igual forma, algunos pacientes en estado C se podrían beneficiar de terapias intraarteriales supraselectivas de acuerdo con la extensión y localización de las lesiones.

Tipos de tratamiento intraarterial Existen básicamente tres opciones de tratamiento intraarterial del CHC: 1. Embolización: se practica la oclusión de las arterias que alimentan el tumor mediante la colocación de partículas, microesferas o coils. En general tiene un buen efecto antitumoral en cuanto a que retarda el crecimiento del tumor, pero no mejora la sobrevida de pacientes con hepatocarcinomas no quirúrgicos. Algunos autores, utilizaron mezclas de gelatinas y coils para producir oclusiones distales (31), pero en la actualidad no se recomienda la utilización de coils. 2. Q uimioembolización transar terial convencional (cTACE por Conventional Trans Arterial Chemo Embolization): se practica el procedimiento con lipiodol combinado con la medicación de quimioterapia (que usualmente es la doxorrubicina) y eventualmente con contraste yodado. 3. Quimioembolización con microesferas cargadas (DEB-TACE por Drug-Eluting Bead

Terapéutica de las lesiones malignas del hígado. Criterios de valoración de respuesta Trans Ar terial Chemo Embolization): se administran microesferas cargadas con el medicamento (doxorrubicina) y mezcladas con medio de contraste yodado. Más adelante se revisará la técnica en cada una de estas técnicas. Las indicaciones clínicas para practicar embolización o quimioembolización son: el CHC irresecable, con clasificación Child-Pugh A o B, o cuando se va a combinar con ablación para mejorar el estado y poderlo clasificar para trasplante, o como puente para trasplante y en ocasiones en combinación con cirugía. Los resultados varían mucho, pero los mayores estudios aleatorizados utilizando la quimioembolización muestran un promedio de sobrevida de 34 meses especialmente cuando son pacientes menores de 75 años sin trombosis portal, y que tampoco presentan descompensación hepática (sangrado por varices, ascitis, o encefalopatía) (5) . Se han llevado a cabo muchos estudios sobre el uso de embolización en CHC; algunos de ellos muestran muy buenos resultados, que llegan hasta sobrevidas de 86 %, 74 %, y 46 % a 1, 2 y 3 años, respectivamente, con pacientes en estado I de Okuda con CHC recurrente luego de resección (6). Otros estudios han demostrado la eficacia de la DEB-TACE. Son los más promisorios, con sobrevida a 1 y 2 años, de 92,5 % y 88,9 % respectivamente, en pacientes con CHC irresecable (7). En nuestra experiencia únicamente utilizamos DEB-TACE en nuestros pacientes con tumores irresecables, o en aquellos que deseamos disminuir su tamaño para un eventual tratamiento curativo quirúrgico o llevarlos al trasplante. Pero también hay algunos casos en los cuales se puede combinar con ablación con radiofrecuencia (ARF). Como veremos más adelante, es conocido que los resultados de la ARF son mejores cuando las lesiones son menores de 3 cm de diámetro y cuando no están cerca de estructuras vasculares. Muchos estudios han demostrado que en ese tipo de pacientes la sobrevida mejora si se practican tratamientos

combinados entre ARF y DEB-TACE, con resección quirúrgica o sin ella (8-10). En pacientes que están dentro de los criterios de Milán para ser trasplantados es frecuente utilizar los tratamientos intraarteriales para mantener los tumores dentro del número y tamaño adecuados requeridos para el trasplante; algunos autores han observado que la sobrevida postrasplante es mejor cuando ha sido buena la respuesta al tratamiento intraarterial previo (11) . Varios estudios han sido llevados a cabo comparando estas diferentes técnicas. Por ejemplo el estudio PRECISION V ha comparado el DEB-TACE con el cTACE y demuestra reducción en la presencia de eventos adversos relacionados con la quimioterapia, con menor toxicidad hepática en los pacientes a quienes se les aplicó DEB-TACE y con mejor respuesta completa y control de la enfermedad, pero no se encontraron diferencias entre la sobrevida de los dos grupos (12). Una de las principales preguntas que se plantea es si la utilización de microesferas con medicación muestra mejor respuesta y sobrevida que la sola embolización con microesferas del mismo tamaño. Existen grupos muy importantes con un número grande de pacientes que abogan por la utilización de microesferas solamente, aduciendo que el daño a la lesión se debe más a la isquemia que se produce a nivel capilar que por el efecto de la droga. Hay pocos trabajos al respecto; Malagari comparó un grupo de 84 pacientes aleatorizados a quienes les practicaron embolización con microesferas o con microesferas cargadas con doxorrubicina, demostrando mayor recurrencia en los pacientes a quienes solo les practicó embolización con microesferas sin medicación (13). En un artículo de Marelli, en donde se hace un metaanálisis de 175 estudios aleatorizados y de cohortes de las diferentes técnicas intraarteriales utilizadas, concluyen que ningún agente quimioterapéutico es mejor que otro, que no hay evidencia del beneficio de utilizar lipiodol, que aún la esponja de gelatina es el agente de embolización

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I MA G EN H EP Á TI CA más utilizado, pero que las partículas de PVA pueden ser mejores. La TAE parece ser más efectiva que la TACE y que se deben buscar nuevas estrategias para reducir el riesgo de complicaciones post-TACE (14).

Preparación del paciente Todos los pacientes que van a ser llevados a una embolización hepática o a quimioembolización deben ser evaluados previamente en conjunto entre el hepatólogo, el cirujano de hígado, el oncólogo y el radiólogo intervencionista. Debe

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contar con un estudio imagenológico, que puede ser escáner o resonancia magnética; nosotros preferimos la resonancia magnética con medio de contraste hepatoespecífico, ya que permite con mayor exactitud la visualización del tamaño de la lesión y la visualización de otras lesiones pequeñas satélites (Fig. 2). Estos estudios deben realizarse en fase arterial, portal y venosa, y que pueda determinar la permeabilidad de la vena porta. Las pruebas de laboratorio que se deben solicitar son creatinina, pruebas de función hepática (bilirrubinas, transaminasas), cuadro hemático completo y tiempos de coagulación (PT, PTT e INR).

A

B

C

D

Figura 1. Diferentes pasos para cargar un tipo de microesferas con doxorrubicina hasta obtener las microesferas en solución, que son separadas del líquido residual para ser mezcladas con medio de contraste y ser aplicadas al paciente.

Terapéutica de las lesiones malignas del hígado. Criterios de valoración de respuesta Siempre administramos antibiótico, durante y después del procedimiento, especialmente ampicilina-sulbactam, principalmente en aquellos casos que presentan dilatación ductal o a quienes se les ha practicado manipulación biliar. Previo al procedimiento, se inicia hiperhidratación endovenosa con solución salina normal en dosis de 200 ml/ hora, que se disminuye a 100ml/hora al terminar el procedimiento. Las terapias antiagregantes con aspirina y clopidogrel deben ser suspendidas 5 días antes del procedimiento. Para algunos autores, si hay trombosis de la vena porta se debe considerar como contraindicación para el procedimiento por riesgos de llevar al paciente a un fallo hepático agudo. Sin embargo, otros autores, como Georgiades y cols., han demostrado que el procedimiento se puede hacer con seguridad aun en presencia de trombosis portal (15); en este artículo el autor reporta 32 pacientes con hepatocarcinoma y trombosis por tal tratados con quimioembolización, sin encontrar ningún caso de infarto hepático, sin mortalidad y con sobrevida a 6, 9, 12 y 18 meses, de 60 %, 46 %, 25 % y 12,5 % respectivamente. Nosotros, en algunos casos muy escogidos, hemos practicado la embolización hepática en pacientes con trombosis portal, pero lo hacemos en forma supraselectiva y distal; en un caso se presentó fallo hepático en los primeros 30 días postembolización y la paciente falleció.

Procedimiento de las embolizaciones El paciente es admitido y hospitalizado el mismo día del procedimiento, que se hace bajo anestesia general, para lo cual es enviado previamente a valoración preanestésica. Dependiendo del tipo de doxorrubicina con que se cuente (líquida o en polvo) las microesferas son preparadas desde el día anterior o el mismo

día, por parte de la unidad de farmacéutica de la clínica (Fig. 1). La dosis de la droga utilizada es variable y depende del tamaño de la lesión y de si es unilobar o bilobar, pero no debe exceder de 150 mg de doxorrubicina. Para lograr un mejor resultado y una embolización más periférica a nivel capilar, utilizamos microesferas de 100-300 micrones. El material (las microesferas cargadas) son recibidas en la sala de procedimientos y son preparadas directamente en la mesa de trabajo, retirando en su totalidad el líquido y dejando únicamente en un recipiente estéril las microesferas cargadas, las cuales son mezcladas con medio de contraste en relación 1:3 en el momento en que se va a proceder a la embolización. El procedimiento lo practicamos con anestesia general o con sedación controlada por un anestesiólogo y se premedica con analgesia IV, antiinflamatorio, antibiótico y antieméticos para disminuir el riesgo del síndrome postembolización (nausea, vomito, fiebre y dolor). Se inicia con punción de una de las arterias femorales, generalmente la derecha, y se practica inicialmente un aortograma para demostrar anatomía de las arterias celiaca y mesentérica. Es muy importante definir especialmente la anatomía del tronco celiaco, el cual puede presentar con alguna frecuencia variaciones anatómicas que deben ser conocidas para proceder con la cateterización de este vaso. En ocasiones hay arterias frénicas o intercostales o la gástrica izquierda que pueden dar ramas al tumor. Con catéter Cobra o Simmons, sobre una guía hidrofílica se cateteriza la arteria hepática común y se practica una primera inyección de contraste (15 cc de volumen total, 3 cc a 5 cc/s), con el fin de lograr una visualización adecuada de toda la anatomía vascular hepática y definir la presencia de las lesiones tumorales hipervascularizadas. En ocasiones es útil la angiografía por escáner o RM obtenida previamente para orientar la canalización supraselectiva posterior, especialmente cuando las lesiones no son muy vascularizadas; es posible utilizar la fusión de imágenes para navegar más fácil-

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I MA G EN H EP Á TI CA A

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C

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Figura 2.  A. Resonancia magnética con contraste hepatoespecífico que demuestra claramente una lesión en el segmento 8 del hígado. B y C. Arteriografías supraselectivas durante la quimioembolización. D. Control posquimioembolización que muestra disminución del tamaño de la lesión.

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mente en las arterias hepáticas. En forma coaxial, colocamos y avanzamos un microcateter Progreat® sobre la microguía y se utiliza sustracción digital con mapeo hasta avanzar y colocar la punta de este microcateter en forma supraselectiva en las arterias que alimentan el tumor (Fig. 2B). Kothary y cols. compararon en forma aleatoria la utilización de la angiografía con sustracción digital vs. la utilización de la combinación de CT con el arco en C, en 87 pacientes, y encontraron que con el uso rutinario del CT con el arco en C puede aumentar el riesgo de la radiación por área (dose-area product), pero disminuye la dosis acumulativa de

la sustracción digital; sin embargo, lo primero es operador dependiente por lo que con experiencia también es posible disminuirlo, y permite tener mayor información anatómica, logrando, además, disminuir la dosis de contraste utilizada (17). Una vez colocado el microcatéter en la arteria determinada se inicia la aplicación de la embolización lo más distal posible, especialmente si las bilirrubinas son mayores de 2 mg/dl. Si se escoge la técnica de cTACE se hace una mezcla de medicación con lipiodol en relación de 1:1 o máximo 2:1, respectivamente. La embolización ya sea

Terapéutica de las lesiones malignas del hígado. Criterios de valoración de respuesta con cTACE o DEB-TACE debe ser practicada en forma muy lenta (1 cc/s) hasta el momento en que se observe ectasia de las arterias distales al sitio del catéter, evitando el reflujo hacia otras arterias normales. Si se decide embolizar solamente con las partículas o microesferas, se aconseja utilizar de mayor tamaño: 300-500 micrones. Algunos autores aconsejan aplicar bolos de lidocaína intraarterial en dosis de 30 mg por cada bolo (máximo 200 mg), para evitar el vasoespasmo y disminuir el dolor, pero en nuestra experiencia esto no ha sido necesario. Al finalizar se practica una ar teriografía de control para confirmar adecuada posición de los agentes embolizantes y preservación de las arterias normales (Fig. 2C). Se retiran catéteres e introductor y se cierra el sitio de punción con la técnica habitual. Nosotros no utilizamos sistemas percutáneos de cierre, por la posibilidad de nuevos procedimientos. El paciente es luego remitido a la sala de recuperación y se le deja internado durante 24 horas para el manejo del posible síndrome postembolización, continuando con antieméticos, antibióticos endovenosos (se continúa la administración por vía oral durante 5 días al salir de la hospitalización), y se agrega al manejo narcóticos, acetaminofén. Se reinicia la vía oral al otro día, según la tolerancia propia del paciente. Cuatro semanas después, el paciente es llevado a una nueva resonancia magnética (Fig. 2D) y se compara con la resonancia previa a la embolización; de acuerdo con el resultado, se toma la decisión de practicar un nuevo procedimiento de quimioembolización: si la o las lesiones disminuyen de tamaño y presentan cambios de necrosis, se decide la nueva embolización, que debe ser practicada aproximadamente al mes de la anterior. Cuando se completan las primeras 4 embolizaciones, se revisa el caso junto con Hepatología y Cirugía de Hígado para tomar la decisión de pasar a cirugía o ablación o, eventualmente, practicar nuevos eventos de qui-

mioembolización. Si la lesión no presenta cambios o si presenta aumento del tamaño (enfermedad estable o enfermedad progresiva), se puede optar por suspender el tratamiento.

Contraindicaciones del procedimiento Realmente son escasas las contraindicaciones que existen para este tipo de procedimientos; los pacientes con neutropenia, cardiomiopatía y con insuficiencia renal deben ser manejados en forma cautelosa, debido a que el procedimiento puede profundizar estas patologías de forma peligrosa. La pobre función hepática también se considera como contraindicación de las embolizaciones: enfermedades clasificadas como Child-Pugh C con disminución de la albumina y bilirrubinas elevadas por encima de 2 mg/dl, encefalopatía y moderada a severa ascitis. Los malos pronósticos del procedimiento están relacionados con tumores grandes, mayores de 5 cm o que afecten más del 50 % del volumen hepático o enfermedad bilobar con más de tres nódulos y alfafetoproteína elevada; sin embargo estos mismos son indicaciones del procedimiento (16) .

Ablación por radiofrecuencia El término de ablación se define como la aplicación directa de una terapia a una lesión tumoral focal para lograr su destrucción o erradicación. La ablación se puede dividir en dos grupos: la térmica y la química. La química es cuando usamos agentes como alcohol o ácido acético o cuando aplicamos siembras radiactivas a la lesión. En esta revisión solo vamos a referirnos a la ablación térmica. La ablación térmica se puede realizar mediante la aplicación de una fuente energética de calor, que es por radiofrecuencia (ARF), o puede ser por aplicación de frío, que es la crioablación, o por la aplicación de energía luminosa, que se llama ablación por láser.

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I MA G EN H EP Á TI CA La ablación por radiofrecuencia se describió inicialmente por el fisiólogo francés Jaques D’Arsonal a finales del siglo xix, pero fue en 1990 cuando se usó en lesiones hepáticas y en lesiones pulmonares (18,19). Mecanismo de acción: el principio básico de la ARF es la aplicación de una frecuencia que varía entre los 450-500 kHz y que interactúa a través de los electrodos con el tejido celular, creando así un incremento de la temperatura del tejido. Las temperaturas más altas y las más efectivas se dan en el tejido más próximo a los electrodos y las temperaturas en los tejidos periféricos se dan por conducción térmica. Una temperatura de 45 °C durante varias horas puede llevar a un daño celular irreversible. Entre 60 °C y 100 °C se produce un daño irreversible de las mitocondrias y de las enzimas celulares. A más de 100 °C el tejido celular se vaporiza y se carboniza (20).

varias puntas, para así lograr un mayor volumen sobre el tejido. El rango está entre 2 y 5 cm de extensión (Fig. 3). Generadores: existen múltiples marcas comerciales que proveen los generadores y las agujas en el mercado. El mensaje que les queremos dejar al respecto es que en la curva de aprendizaje individual es necesario tener múltiples experiencias que al final conducen a un proceso controlado y efectivo en el control del tumor, y eso incluye los diferentes tipos de insumos. Se pueden citar las agujas de Angio Dynamics Rita, Cool Tip, de Tyco, Covidien y las de Boston Scientific, entre otras. Indicaciones y contraindicaciones: en los últimos años, la ARF se ha aplicado a diferentes tipos de tumores, como en el hígado, en lesiones primarias y secundarias, en el pulmón, riñones, glándulas suprarrenales, ganglios, en lesiones de cabeza y cuello, próstata y en lesiones óseas (21,22).

Es impor tante destacar que las estructuras vasculares o ductos biliares de más de 3 mm de diámetro, en estrecha relación con la lesión, interfieren, ya que disminuyen la posibilidad de producir necrosis de la lesión y aumenta el índice de recurrencia local.

En el hígado la ablación se indica en lesiones menores de 3 cm, aunque está en discusión en las lesiones de entre 3 y 5 cm, y no deben superar las 4 a 5 lesiones. También se usa como tratamiento coadyuvante preoperatorio en lesiones hepáticas que comprometen ambos lóbulos. Obviamente la indicación médica es la más importante.

Electrodos o agujas: los electrodos tienen múltiples diseños y pueden ser de una sola punta o de

Entre las contraindicaciones están la presencia de una enfermedad sistémica progresiva, el

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Figura 3. A. Electrodo de punta única. B. Aguja con múltiples electrodos.

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Terapéutica de las lesiones malignas del hígado. Criterios de valoración de respuesta tamaño mayor de 5 cm de la lesión y el número de lesiones que no debe ser mayor de 5. Otra contraindicación es la coagulopatía y la trombosis de la vena portal en una de sus ramas.

inconvenientes por la presencia de gas durante la ARF que enmascara la lesión y no permite, en muchos casos, la adecuada identificación de los márgenes de la lesión (Fig. 4).

Procedimiento: es importante realizar siempre una consulta con el paciente y sus familiares para revisar las imágenes y explicarles con todo detalle el procedimiento. También en esa consulta se debe diligenciar el consentimiento informado con la identificación de los posibles riesgos.

La tomografía computadorizada es quizás la modalidad de elección porque permite tener una evaluación anatómica más completa de la lesión y de las estructuras vecinas. Es importante destacar que se usa radiación ionizante y medio de contraste posterior al procedimiento para identificar la zona de ablación.

Además, es el momento para escoger la modalidad diagnóstica con la cual se va a realizar el procedimiento, ya sea por ultrasonido o por escanografía. Nosotros nunca usamos la resonancia magnética por disponibilidad y tiempo de procedimiento. Se puede manejar en forma ambulatoria o con el paciente hospitalizado, todo depende del tiempo de realización de la ARF y de las comorbilidades. Otro aspecto para esta decisión es la hora de realización del procedimiento, teniendo en cuenta que los procedimientos realizados al principio del día permiten una observación más prolongada que evita una posible hospitalización. El procedimiento debe realizarse con anestesia general para optimizar el manejo del dolor y la ausencia total de movimientos durante la ARF.También se puede realizar con una sedación controlada. El ultrasonido es definitivamente un método de fácil acceso y rápido manejo, pero tiene sus

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La extensión completa de la ablación solo se puede identificar de 12 a 18 horas después del tratamiento. Tras la localización de la lesión, se procede a colocar la aguja en la lesión guiándose por imágenes. Es importante tener en cuenta que la aguja debe estar en el inicio de la lesión, en las agujas con múltiples electrodos, o pasar la lesión en las agujas que solo tienen una punta, para así lograr cubrir el volumen total de la lesión. La temperatura máxima se alcanza entre los 6 a 12 minutos y, en ocasiones, hay que realizar varias sesiones para lograr el resultado final. Al terminar el procedimiento se aplica una sesión especial térmica para sellar el tracto de salida y así evitar el sangrado o las siembras tumorales. Es importante una salida rápida y con seguridad de la aguja para evitar quemaduras en la piel. Esta técnica no solamente es útil en lesiones

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Figura 4.  A. Lesión focal hepática (hepatocarcinoma). B. Aguja en la lesión. C. Imagen hiperecoica por la presencia de gas.

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I MA G EN H EP Á TI CA hepáticas, sino también en el manejo de otro tipo de lesiones de órganos sólidos, incluyendo lesiones metastásicas pulmonares (Fig. 5). Complicaciones: el procedimiento es seguro y mínimamente invasivo, teniendo en cuenta que las agujas varían entre 14 y 18 G, además tienen la capacidad de coagulación térmica. Las complicaciones se presentan generalmente el mismo día o el día siguiente del procedimiento. Estas pueden ser metabólicas, vasculares o infecciosas y varían entre un 2 % y 3 % (23). Los resultados son mejores en pacientes en estados tempranos Child-Pugh A con tumores pequeños. En pacientes que son buenos candidatos quirúrgicos, con función hepática normal, y ausencia de hipertensión portal, la sobrevida a 5 años luego de la resección quirúrgica es > 75 % (24). En un análisis retrospectivo de 218 pacientes en estado temprano, Livraghi y cols. encontraron una sobrevida de 55 % a 5 años y de 68 % cuando el tumor es resecable, lo que indica una comparación favorable con relación a la cirugía (25). Otros autores han demostrado igualmente que, en tumores pequeños en estados iniciales, la resección quirúrgica primaria muestra igual o mejor sobrevida que la ARF, aun cuando

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la ARF se combina con resección posterior (26). Sin embargo, no hay duda de que para tumores irresecables la ARF ofrece excelente sobrevida a 5 años, con la ventaja de preservar más tejido hepático normal que la resección. Para pacientes con hepatocarcinomas en estado temprano con tumores de entre 2 y 5 cm, o hasta 3 tumores menores de 3 cm, se les puede practicar resección, trasplante hepático o ablación; la elección de cuál de las tres opciones escoger depende de cada paciente y de cada tumor. Chen y cols. demostraron, en un estudio aleatorizado, que no hay diferencias reales entre la radioablación y la resección parcial del hígado (27). La cercanía del tumor a estructuras vasculares grandes limita el resultado de la radioablación, por lo que se prefiere la resección o la terapia combinada entre quimioembolización y resección. La mor talidad de la radioablación es de 0,1 %-0,5 % con complicaciones mayores como quemaduras, hemoperitoneo, lesión biliar o lesión visceral, que se presentan entre el 2 % y el 3 % de los casos (28). La siembra tumoral en el trayecto de la aguja se presenta con una incidencia del 0,5 %, por lo cual se sugiere practicar ablación del trayecto. Existen diferentes tipos de complicaciones que van desde quemaduras de la piel hasta lesiones

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Figura 5. Metástasis pulmonar de cáncer de colon. Ablación de la lesión.

Terapéutica de las lesiones malignas del hígado. Criterios de valoración de respuesta del diafragma por cercanía de la aplicación de la temperatura. En nuestra serie solo se nos presentó en una paciente una colección subcapsular, que al puncionarla resultó ser un bilioma de localización subcapsular. Se le dejó un catéter 10 F durante 15 días y se resolvió con este tratamiento.

METÁSTASIS POR CARCINOMA DE COLON En los casos de enfermedad metastásica por carcinoma de colon, o menos frecuentemente por tumores neuroendocrinos, sarcomas, o melanoma, el procedimiento en general es el mismo en cuanto a la preparación y aspectos técnicos del procedimiento. En cuanto a la enfermedad metastásica por carcinoma de colon debe tenerse en cuenta un buen diagnóstico imagenológico previo, que en ocasiones amerita no solamente resonancia magnética, sino también escanografía hepática con contraste, gammagrafías y ecografías. Los marcadores específicos como el antígeno carcino-embriogénico y el CA 19.9 son muy utilizados, no solamente para el diagnóstico, sino también para el control de seguimiento luego del tratamiento con emboloterapia. Para el manejo de las metástasis hepáticas con quimioembolización, en la actualidad estamos utilizando las microesferas cargadas con irinotecán. Es importante decidir la cantidad del medicamento de acuerdo con el volumen de enfermedad metastásica, y el procedimiento igualmente se hace mediante una arteriografía con técnica coaxial con microcatéter, posicionado en las arterias que irrigan las diferentes lesiones metastásicas. El tamaño de las partículas utilizadas es también el de las de menor tamaño, lo cual se ha contrastado en varias experiencias que demuestran que hay mejor desprendimiento del irinotecán cuando se utilizan microesferas de alrededor de 100 micras (32). Al

igual que con el hepatocarcinoma, se practicarán varias sesiones de quimioterapia, de acuerdo con los cambios de volumen tumoral que se observen en los controles de imagen practicados, y la meta es lograr disminuir el tamaño de las lesiones para poder conseguir, posteriormente, tratamientos más definitivos quirúrgicos y/o manejo con quimioterapia coadyuvante o manejo solamente paliativo. También se puede usar la ablación por radiofrecuencia en metástasis por cáncer de colon y recto. La localización más frecuente es en el hígado y en el pulmón. Esta alternativa terapéutica depende de la localización, del tamaño y del número de lesiones, así como de la decisión del grupo multidisciplinario que maneja al paciente. Las indicaciones más comunes para ablación de lesiones hepáticas secundarias a carcinoma hepático son: lesión solitaria no mayor de 3 cm de diámetro (caso ideal); número limitado de lesiones (no más de 4) con diámetros menores de 5 cm en diámetro mayor (33); y si son lesiones de hasta 5 cm deben practicarse varias ablaciones que se sobrepongan para lograr tratar incluso el tejido libre de tumor alrededor de las lesiones. Se ha demostrado que cuanto más margen de seguridad deje la ablación, mejor será el resultado; un margen de por lo menos 5 mm de mostrado 8 semanas después del procedimiento se asoció con mejor control local del tumor y menor posibilidad de progresión de la enfermedad; se considera que el ideal es dejar 10 mm de margen alrededor de la lesión (34). La ventaja de la ablación como terapia curativa sobre la cirugía es que la primera preserva mejor el tejido hepático sano, lo cual es muy importante cuando se tienen hígados cirróticos o con esteatosis hepática por quimioterapias previas. Los resultados de la ablación con radiofrecuencia son variables de acuerdo a varias series, pero, en general, son prometedores. De Baere y cols., con un promedio de 1,8 lesiones tratadas, encontraron una sobrevida a un año del 81 % (35). Ellias y cols., sumando radiofrecuencia y resec-

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I MA G EN H EP Á TI CA ción trataron un promedio de 2,4 lesiones, que tuvieron una sobrevida de 92 % al año, 25 % a los 5 años, con una media de 36 meses de sobrevida (36); Hildebrand y cols. tratando un promedio de 3,5 lesiones con solo radiofrecuencia lograron 92 % de sobrevida al año, con una media de 28 meses de sobrevida (37).

SEGUIMIENTO Y CRITERIOS DE VALORACIÓN DE RESPUESTA

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El seguimiento de la respuesta de los procedimientos practicados se debe hacer con el mismo sistema de imagen que se utilizó para el diagnóstico. Como se indicó antes, dentro de nuestro protocolo practicamos controles imagenológicos con resonancia magnética con contraste hepatoespecífico 4 semanas después de cada procedimiento para definir si existe enfermedad residual, recurrente o nueva, de acuerdo con los hallazgos comparativos de las imágenes. El resultado se evalúa de forma individual para cada paciente, junto con hepatólogos, cirujanos de hígado, radiólogos de diagnóstico y radiólogos intervencionistas. En pacientes en tratamiento con procedimientos intraarteriales, este se detiene cuando encontramos que hay aumento de la enfermedad o presencia de nuevos focos de enfermedad intrahepática o signos de enfermedad a distancia; igualmente cuando luego de dos intervenciones encontramos ausencia de cambios del tamaño de la lesión, se recomienda suspender el tratamiento intraarterial. Anteriormente existían los criterios RECIST y WHO que fueron empleados para determinar la respuesta del tratamiento. Actualmente son utilizados los criterios EASL y el mRECIST que son más aceptados porque son más funcionales y tienen en cuenta el tamaño del tumor viable (área del tumor que realza con el contraste en escanografía o RM) como medida de respuesta, siendo más funcional y se relacionan mejor con la sobrevida del paciente, especialmente en tratamientos de embolización

transar terial para cáncer hepático (29,38). Sin embargo, para evaluar las respuestas con técnicas de ablación, los sistemas no siempre son adecuados, puesto que se sabe que existe una limitación en cuanto a que la zona de ablación es, por definición, mayor que la del tumor tratado. Por eso se utiliza la imagen obtenida 4-6 semanas después de la ablación como la nueva imagen de base para las posteriores comparaciones. Se recomienda practicar controles cada 2 a 4 meses para detectar la progresión local, vecina o distante de la enfermedad. Teniendo en cuenta estas dificultades, se piensa que la utilización del PET podría ser de mayor utilidad para la evaluación de la respuesta, para lo que se implementaron los criterios nuevos PERCIST (30); sin embargo, sus beneficios aún son subóptimos para la adecuada evaluación de la respuesta del tratamiento y su relación con la sobrevida del paciente. El PERCIST, teniendo en cuenta no solamente la parte morfológica de la lesión, sino también la parte funcional, aparenta tener buenas posibilidades pronósticas en el futuro, especialmente en la evaluación de respuesta postablación. En la evaluación de respuesta a los tratamientos para la enfermedad metastásica hepática por cáncer de colon, debe tenerse en cuenta que el realce con contraste es diferente en la enfermedad metastásica que en los tumores primarios del hígado. Sin embargo, el concepto de medición del tumor viable por mostrar cambios significativos en el tamaño de la lesión durante la fase arterial o dinámica de la tomografía computarizada o de la resonancia magnética se puede utilizar tanto en CHC como en CCR. En CCR es útil la medición de las unidades Hounsfield en la zona de necrosis postablación o, comparativamente, en el territorio de la distribución arterial.

CONCLUSIONES El tratamiento endovascular y por radioablación del CHC y de las lesiones metastásicas hepáticas por carcinoma de colon es una parte primordial dentro del arsenal con que se cuenta para

Terapéutica de las lesiones malignas del hígado. Criterios de valoración de respuesta el manejo de estas patologías. El conocimiento adecuado de las diferentes técnicas y de los nuevos dispositivos y medicaciones permite ofrecer al paciente nuevas oportunidades de sobrevida y mejor calidad de vida. Estas técnicas deben ser utilizadas en coordinación con terapéuticas quirúrgicas, y las decisiones de cuál de los procedimientos utilizar deben ser tomadas de acuerdo con la evolución y estado del paciente, junto con los diferentes especialistas que conforman el grupo multidisciplinario que maneja estas patologías, como son Oncología, Cirugía, Radioterapia y Radiología Intervencionista. Nuevas tecnologías como la radioembolización, terapia genética con aplicación intraarterial de vectores virales y no virales y la aparición de nuevas drogas oncológicas permitirán en el futuro cercano mejores resultados en el manejo de este tipo de patología oncológicas hepáticas.

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Trasplante hepático:   evaluación   y complicaciones M. Villatoro Rodríguez1, M. Covarrubias Velasco2, A. M. Contreras Navarro3, M. Figueroa Sánchez4 Residente de Tercer Año. Especialidad de Imagenología Diagnóstica y Terapéutica. Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. Guadalajara, Jalisco. México 2 Médico Cirujano de Trasplante. Jefe de la Unidad de Trasplantes. Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. Guadalajara, Jalisco. México 3 Médica Internista. Jefa del Departamento de Investigación. Subdirección General de Enseñanza e Investigación del OPD. Hospital Civil de Guadalajara y Departamento de Clínicas Médicas. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara. Guadalajara, Jalisco. México 4 Médico Radiólogo. Jefe del Departamento de Imagenología Diagnóstica y Terapéutica. Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. Guadalajara, Jalisco. México

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INTRODUCCIÓN La insuficiencia hepática terminal tiene su origen en múltiples enfermedades, entre otras, las causas virales, autoinmunes, metabólicas, alcohol, colestasis y medicamentos. En la actualidad, el trasplante hepático es el tratamiento de elección en pacientes con fallo hepático grave, cuando el manejo médico ha fracasado y no se encuentra otra opción terapéutica (1). El trasplante hepático aparece descrito desde el año de 1955 en modelos animales experimentales. Thomas Starzl, en EE. UU., realizó los primeros intentos de trasplante de hígado en humanos, pero no fue hasta el año de 1967, cuando se logró el primer trasplante hepático exitoso en el mundo (2,3). Desde entonces se ha recorrido un largo camino hasta la actualidad, en que se han logrado cifras de supervivencia del injerto hepático de hasta el 80-90 %, a un año y del 60-90 % a 5 años (4). Es indudable que el trasplante hepático ha sido uno de los avances más importantes en la medicina. En la actualidad los radiólogos forman parte del equipo responsable de los trasplantes, colaborando con hepatólogos, cirujanos, patólogos, gastroenterólogos, pediatras, anestesiólogos y hematólogos, entre otros especialistas, para lograr el éxito en cada uno de los procedimientos. La complejidad del trasplante hepático obliga a este abordaje multidisciplinario en el que el radiólogo desempeña un papel fundamental en el desarrollo de la totalidad del proceso, identificando las variantes anatómicas y las condiciones de cada paciente previamente a la cirugía y, posteriormente, colaborando en el diagnóstico de las complicaciones postrasplante. El avance de los conocimientos y el desarrollo tecnológico, desde los primeros trasplantes hepáticos de donador cadavérico, ha ocurrido en todas las áreas involucradas.

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I MA G EN H EP Á TI CA Por otro lado, la escasez de injertos procedentes de cadáveres para cubrir las necesidades del elevado número de pacientes que lo requieren condujo a los investigadores a la realización de trasplantes de un segmento hepático procedente de donador vivo. Fue en 1986, cuando Silvano Raia y cols. de la Universidad de Sao Paulo (Brasil) realizaron el primer trasplante de un segmento hepático procedente de donador vivo (5). Posteriormente, Russell Strong realizó el primer trasplante exitoso de un segmento lateral izquierdo de un adulto para un receptor pediátrico (3,6). Por otra parte, la escasez de donaciones de cadáveres existente en determinados países como Japón y Corea del Sur, debida a motivos culturales o religiosos, les condicionaron para desarrollar de manera sobresaliente el trasplante procedente de vivos.Yasuhiko Hashikura y cols., en Japón, realizaron el primer trasplante de este tipo entre adultos (7). A partir de entonces, estos trasplantes se han perfeccionado, con resultados equiparables al trasplante de donador cadavérico. Las técnicas quirúrgicas para el trasplante de donador fallecido y de donador vivo son muy diferentes y específicas, con distintos procedimientos médicos, radiológicos y quirúrgicos. Existen tres etapas primordiales en la evaluación del receptor y donador: la etapa pretrasplante, donde se determina la elegibilidad de los donadores y receptores, la etapa transtrasplante, donde se evalúan básicamente las anastomosis y su adecuada perfusión y, la etapa postrasplante, que se divide en inmediato y tardío porque las complicaciones varían según el tiempo transcurrido desde el trasplante. Al realizar el abordaje imagenológico es importante el conocimiento amplio de la técnica quirúrgica empleada para identificar los sitios de anastomosis, la integridad de estas, así como las complicaciones más frecuentes (8). En los siguientes párrafos se discute la evaluación preoperatoria de los donadores y receptores, con las diferentes técnicas de imagen para facilitar al radiólogo el entendimiento y la interpretación de la anatomía postrasplante hepático. Además, se hace una descripción de las diferentes técnicas quirúrgicas y de las complicaciones postrasplante.

ETAPA PRETRASPLANTE DE LOS DONADORES Y RECEPTORES DEL TRASPLANTE HEPÁTICO Desde principios de los años ochenta surgieron avances significativos en todos los aspectos que involucran al trasplante hepático, que incluyen la selección adecuada del receptor, los cuidados postrasplante del receptor y del donador vivo, la técnica quirúrgica y el manejo de los inmunosupresores (3).

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La clasificación apropiada de los candidatos al trasplante y el momento óptimo de realizar la intervención son cruciales para reducir la mortalidad y mejorar los resultados (9). Las indicaciones incluyen todas las causas de enfermedad

hepática terminal irreversible y sin opciones de otros tratamientos diferentes al trasplante hepático (Tabla I) (10). Según los criterios establecidos en el año 2002 para la Adquisición y Trasplante de Órganos y la información de la Red Unida para Compartir Órganos (United Network of Organ Sharing, UNOS, EUA) (9), se desarrolló un sistema con base en el Modelo para la Enfermedad Hepática Terminal (MELD) que sustituye a la escala de Child-Pugh. La escala MELD presenta un enfoque cuantitativo que determina el momento más indicado para el trasplante hepático, la reducción del tiempo de espera y la prioridad del paciente. Se clasifica con un rango, mínimo de 6 y máximo de 40 puntos, basado en los valores de creatinina sérica, bilirrubina y la relación normalizada internacional (INR) según la fórmula siguiente:

Trasplante hepático: evaluación y complicaciones Tabla I. Causas de enfermedad hepática terminal que son indicaciones de trasplante hepático Insuficiencia hepática aguda

Cirrosis por enfermedad hepática crónica – Infección por virus de la hepatitis B – Infección por virus de la hepatitis C – Enfermedad hepática alcohólica – Hepatitis autoinmune – Enfermedad hepática criptogénica – Enfermedad del hígado graso no alcohólico

– Hepatitis por acetaminofeno – Hepatitis autoinmune – Hepatitis B – Hepatitis C – Hepatitis criptogénica – Drogas – Hepatitis D – Enfermedad de Wilson – Síndrome de BuddChiari – Hígado graso – Infiltración grasa aguda del embarazo – Síndrome de Reye Enfermedades Enfermedades vasculares del hepáticas hígado colestásicas – Síndrome de Budd- – Cirrosis biliar Chiari primaria – Enfermedad veno- – Colangitis oclusiva esclerosante primaria – Cirrosis biliar secundaria – Atresia biliar – Síndrome de Alagille – Enfermedad de Byler

Enfermedades malignas del hígado

Enfermedad hepática metabólica

– Enfermedad de Wilson – Hemocromatosis hereditaria – Deficiencia de alfa-1 antitripsina – Enfermedad por almacenamiento de glucógeno – Fibrosis quística – Glucogenosis I y IV – Síndrome de CriglerNajjar – Galactosemia – Tipo 1 hiperoxaluria – Hipercolesterolemia familiar homocigótica – Hemofilia A y B Síndromes que Diversos requieren trasplante de hígado – Enfermedad hepática – Ascitis intratable poliquística del adulto resistentes a – Hiperplasia nodular diuréticos, que no regenerativa responde a TIPS, o – Enfermedad de Caroli TIPS contraindicado – Enfermedad de – Síndrome injerto contra hepatopulmonar huésped – Encefalopatía – Amiloidosis hepática crónica – Sarcoidosis – Prurito persistente e – Traumatismo hepático intratable – Carcinoma hepatocelular – Tumor carcinoide – Tumor de células de los islotes – Hemangioendotelioma epitelioide – Colangiocarcinoma

Reproducción con permiso de Int J Hepatol 2011; 2011: 121862.

 ELD  =  3,78  x  ln [bilirrubina (mg/dl)] M +11,2 x ln [INR] + 9,57 x ln [creatinina (mg/dL)] + 6,43 x etiología (0: colestática o alcohólica, 1: otras etiologías).

El MELD se correlaciona con la mortalidad a los 3 meses postrasplante (Tabla II) (3,9). La evaluación pretrasplante por imagen es de gran importancia para el donador y el receptor

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I MA G EN H EP Á TI CA Tabla II. Escala MELD (Model for End-Stage Liver Disease Score) Puntuación ≤ 9 10-19 20-29 30-39 ≥ 40

Mortalidad a los 3 meses 4 % 27 % 76 % 83 % 100 %

porque permite valorar el parénquima, descartar malignidad intrahepática o extrahepática, calcular el volumen hepático para determinar el tamaño del tejido que se ha de donar, conocer las variantes anatómicas y hallazgos patológicos que puedan afectar la técnica (por ejemplo, placas de ateroma que disminuyen el calibre del tronco celiaco) (11). Por definición, el donador debe ser una persona sana. Es importante señalar que el parénquima hepático puede parecer normal hasta en el 25 % de los pacientes con cirrosis (11,12). La evaluación radiológica inicial de los potenciales receptores del trasplante hepático se realiza por tomografía computada (TC). Se evalúan la morfología, dimensiones y volumen del parénquima hepático, así como las variantes anatómicas de la vasculatura. Es necesario excluir malignidad, tanto intrahepática como extrahepática, trombosis venosa, varices extrahepáticas extensas, estenosis del tronco celiaco, aneurisma de la arteria esplénica y, cuando el paciente sea portador de un TIPS, determinar su posible ubicación incorrecta  (Figs. 1a, 1b y 1c) (13).

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En nuestro centro, la evaluación inicial la realizamos con TC, por las ventajas que ya hemos mencionado, así como con el ultrasonido (US) Doppler color por su utilidad para evaluar los aspectos morfológicos, ecotextura y patrón de superficie y dimensiones de los órganos, pero, fundamentalmente, para la valoración de las estructuras vasculares, determinando su per-

meabilidad, calibre y evaluación hemodinámica, que incluye velocidades en la vena esplénica, confluencia por tal, vena mesentérica superior, porta principal, porta izquierda, porta derecha, vena cava inferior, venas suprahepáticas, izquierda, media y derecha, venas renales con énfasis en la izquierda, aorta, tronco celiaco, arteria hepática, rama izquierda y derecha. También se determina la presencia de circulación colateral en todos los sitios posibles (Figs. 2a, 2b, 3 y 4). La evaluación preoperatoria por resonancia magnética (RM) es cada día más utilizada, porque permite la definición amplia del parénquima hepático para la identificación de anormalidades focales o difusas, sobre todo infiltración grasa, la definición adecuada de la anatomía vascular y sus variantes, así como la identificación precisa de la anatomía segmentaria con reconstrucciones volumétricas. La RM ofrece además, un excelente mapa del árbol biliar de manera no invasiva. En niños se prefiere de rutina la RM por la excelente correlación anatómica y por ser un método carente de radiación (14). Actualmente existen centros que evalúan a todos los pacientes candidatos a trasplante hepático con RM para identificar masas o nódulos, calcular el volumen hepático y planear la técnica quirúrgica basada en las variantes arteriales y venosas detectadas, además de determinar las características del árbol biliar. La planeación quirúrgica óptima, con la consiguiente disminución de complicaciones, se ha logrado con la implementación de softwares para realizar reconstrucciones tridimensionales y modelos para la planificación de la cirugía hepática (Me-Vis Liver Analyzer y Liver Viewer®, Bremen, Alemania) que han sido aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) (15). De esa forma, el cirujano visualiza las resecciones virtuales con la división del hígado y define los territorios vasculares suministrados por la vena porta y las ramas arteriales hepáticas y el drenaje a través del sistema venoso, y permite calcular el volumen del tejido hepático residual del donante. Actualmente, los equipos de TC ya integran softwares para realizar las reconstrucciones volumétricas que permi-

Trasplante hepático: evaluación y complicaciones A

B

C

Figura 1.  Evaluación pretrasplante. A. Tomografía que muestra carcinoma hepatocelular multifocal del lóbulo hepático derecho. B. Trombo parcialmente oclusivo de la vena porta con extensión a la primera rama de la vena mesentérica superior. C. Varices periesplénicas extensas y recanalización de la vena umbilical.

ten obtener el cálculo confiable del volumen de los diferentes segmentos del hígado, así como de las vías de soporte y drenaje, lo que permite al cirujano hacer una planificación quirúrgica acorde a cada paciente (Figs. 5 y 6) (16, 17). La finalidad es proporcionar la máxima seguridad al donador y al receptor para obtener el volumen adecuado de tejido hepático, de acuerdo con las características anatómicas de cada uno. En ausencia de

cirrosis, con hipertensión portal, pueden ser trasplantados con éxito injertos menores del 30 % de volumen del hígado. En contraste, en presencia de hipertensión portal grave, se requiere al menos, de 40 a 45 % de volumen hepático (15, 18). Se debe individualizar, previamente al trasplante, la elección del mejor momento para su realización, valorando la etiología de la enfermedad hepática

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I MA G EN H EP Á TI CA A

A

B

C B

Figura 3.  Evaluación pretrasplante; flujo hepatopetal normal en donadores. A. Vena porta principal. B y C. Vena porta derecha e izquierda, respectivamente.

Figura 2.  Evaluación con US. A. Patrón de superficie irregular, incremento de la ecogenicidad y alteración en la ecotextura (*). B. Patrón de superficie irregular, asociado a engrosamiento del epiplón (**).

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y el estado del órgano evaluado por imagen. Por ejemplo, en pacientes con tumores, estos pueden presentar un crecimiento acelerado con invasión de vasos principales, incluso metástasis, con cambios en el estadio de la enfermedad y, en algunos casos, el cirujano debe modificar la técnica quirúrgica o, incluso, contraindicar la realización del trasplante hepático, por lo que la evaluación pretrasplante debe realizarse próxima a la fecha de la cirugía. Únicamente los pacientes que cumplen los

criterios de Milán, que establecen que son elegibles para trasplante los casos con tumor único de 5 cm o hasta 3 tumores menores de 3 cm, y sin invasión vascular de la vena porta y de la vena hepática, demostrada en los estudios de imagen (3,8,19). Las contraindicaciones aceptadas, en la mayoría de los centros de trasplante, son las siguientes: anormalidades anatómicas que limitan la cirugía, aquellos pacientes que presenten tumores hepáticos que no cumplen los criterios de Milán, enfermedad metastásica, presencia de sepsis no tratada, enfermedad cardiopulmonar avanzada, consumo activo de alcohol y de drogas, así como pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) (3).

Trasplante hepático: evaluación y complicaciones A

B

Figura 4. Evaluación pretrasplante en un paciente con hipertensión portal. A. Circulación colateral de vasos periumbilicales. B. US Doppler color que muestra el flujo de los vasos colaterales.

Figura 5. Imágenes volumétricas del hígado que incluyen la segmentación hepática y la anatomía del drenaje a través de las venas suprahepáticas realizadas con el software Me-Vis.

BREVE DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA Trasplante de donador cadavérico Figura 6. Evaluación de la anatomía y cálculo del volumen hepático de donador vivo en cortes tomográficos y reconstrucciones con el software Me-Vis.

La técnica quirúrgica consiste en extraer el hígado completo del donador, junto con la vena cava inferior retrohepática que incluye la confluencia de las venas suprahepáticas hasta un segmento previo a la desembocadura en la aurícula derecha. En el receptor, se realiza la hepatectomía del híga-

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I MA G EN H EP Á TI CA do nativo; usualmente, se preserva la vena cava retrohepática. Posteriormente, se procede a realizar el implante del injerto, restableciendo el flujo sanguíneo arterial y portal mediante la anastomosis con los vasos del receptor (20,21). En los casos de que estos vasos no presenten características adecuadas para su uso (por ejemplo, trombosis portal, estrechez arterial, entre otros) es necesaria la realización de injertos con la interposición de otros vasos (21,22). El drenaje venoso del hígado se restablece usualmente mediante una técnica que permite la anastomosis de la vena cava y la confluencia de las suprahepáticas del injerto, directamente al muñón de las venas suprahepáticas nativas (técnica de piggy-back), o también se puede drenar directamente la vena cava del injerto a la vena cava nativa (23,24). En algunos casos, el hígado nativo se extirpa junto con la vena cava retrohepática, por lo cual el drenaje venoso del injerto se hace mediante reconstrucción con interposición de la vena cava del injerto. La vía biliar también puede ser reconstruida de diversas formas, de acuerdo con las características propias de cada donador y receptor, y puede ser mediante anastomosis directa del ducto biliar del donador al conducto hepático o al colédoco del receptor, como sucede en la mayoría de los casos (21), o mediante una derivación bilioentérica a una “Y” de Roux (25).

Trasplante de donador vivo

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La cirugía del donador puede llegar a ser uno de los mayores desafíos técnicos de la época moderna y sus detalles escapan al alcance del presente texto (21). Su ejecución implica una cuidadosa planificación basada en el riguroso conocimiento de la anatomía del donador y en la descripción de las variantes existentes. Es esencial determinar el volumen hepático, las peculiaridades de la irrigación arterial y portal de los segmentos, así como su drenaje venoso. Estas características determinan la extensión de la resección segmentaria, así como la decisión de utilizar los lóbulos izquierdo o derecho del hígado (20,21,24). El mismo principio aplica para

el receptor, similar al trasplante de donador procedente de cadáver; el objetivo es restablecer la irrigación arterial y portal, así como, el drenaje venoso.

ETAPA TRANSTRASPLANTE HEPÁTICO El objetivo principal es evaluar las anastomosis y su adecuada permeabilidad. Se utiliza el US Doppler color porque es el único método que permite una evaluación transoperatoria por la ventaja de su por tabilidad, aunque no existen criterios estandarizados para su uso, y, por ello, su utilidad es aún limitada. La interpretación del flujo normal durante el trasplante hepático es compleja y está influenciada por varios factores como son: la calidad del órgano, el daño por isquemia-reperfusión, el estado clínico del receptor, la hemodinámica sistémica y los efectos de la anestesia (26). Sin embargo, en los trasplantes de donador cadavérico, el US Doppler transoperatorio es útil para confirmar la permeabilidad de las anastomosis y las velocidades de flujo, así como la presencia de lesiones inadvertidas en los vasos hepáticos, por ejemplo, disección arterial o trombosis venosas que pueden ser identificadas en restos vasculares excluidos, como la vena cava remanente, e incluso llegar a extenderse a las venas hepáticas adyacentes. En los casos de trombosis, el US intraoperatorio es utilizado para orientar la trombectomía (27).

ETAPA POSTRASPLANTE HEPÁTICO El objetivo principal de esta etapa es la detección de las complicaciones. Su frecuencia varía según el tiempo transcurrido, por lo que se divide en postrasplante inmediato (complicaciones tempranas) y tardío. Las tempranas ocurren en las primeras 4 semanas y las tardías se presentan posteriores al primer mes del trasplante.

Trasplante hepático: evaluación y complicaciones Las complicaciones más frecuentes son las de origen vascular, biliar y el fallo del injerto hepático (24). Desde el punto de vista radiológico son más importantes las causas vasculares, biliares y la presencia de colecciones y hematomas, porque deben ser diagnosticadas por la imagen. De las primeras, la más frecuente es la trombosis de la arteria hepática, seguida por la trombosis venosa y las estenosis en el sitio de anastomosis. Los métodos y modalidades de imagen empleadas dependen de cada paciente en particular (28, 29). En la actualidad se considera a la TC multicorte como la modalidad de elección para identificar las complicaciones vasculares. En un estudio de 110 trasplantes hepáticos, la TC contrastada demostró sensibilidad de 100 % y especificidad del 87,5 % para la detección de complicaciones arteriales (30). La colangiografía se utilizó durante los primeros años del trasplante hepático para evaluar las complicaciones tempranas de la vía biliar (Fig.  7). Actualmente se utiliza mayoritariamente la RM, por ser un método no invasivo que ofrece

A

muchas ventajas cuando se sospechan complicaciones biliares (29).

Complicaciones vasculares Estas pueden ocurrir hasta en el 9 % de los pacientes (1,24,28,29,31); las más frecuentes son: trombosis, estenosis, seudoaneurismas, sangrado activo y hematomas. En la mayoría de hospitales el método inicial de evaluación es el US Doppler por la sensibilidad y especificidad elevadas para la detección temprana de trombos venosos y arteriales (1); sin embargo, en las primeras 72 horas del postoperatorio temprano se pueden encontrar índices de resistencia mayores de 0,8 segundos (29); esto se relaciona con el tiempo prolongado de isquemia y con donadores de mayor edad (32). La trombosis de la arteria hepática es la más frecuente de las complicaciones y se presenta en el 4-12 % de los adultos y hasta en el 49 % de los trasplantes pediátricos (Fig. 8) (2,29). En nuestro centro la trombosis ocurrió en el 4 % de los trasplantes de donadores cadavéricos y

B

Figura 7. Colangiograma trans-sonda normal el quinto día postquirúrgico. A.Trasplante hepático de donador cadavérico. B. Trasplante hepático de donador vivo relacionado.

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I MA G EN H EP Á TI CA infartos, estenosis o formación de abscesos con bacteriemia secundaria (1,24,33-35).

Figura 8. Trombosis de la arteria hepática en arteriografía el séptimo día postrasplante hepático.

el 7,14 % de los donadores vivos relacionados (comunicación personal). Los factores de riesgo que se incluyen son diversos; por ejemplo, diferencias significativas en el calibre de los vasos arteriales entre el donante y el receptor, cirugías con fallo en la técnica por lesiones preexistentes como estenosis de la arteria celiaca, el tiempo prolongado de isquemia en el hígado del donante, incompatibilidad sanguínea ABO y el rechazo propiamente dicho (24,29,31,33-35). El diagnóstico temprano de esta complicación puede salvar el injerto y evitar la sepsis secundaria a cambios isquémicos con elevación de enzimas hepáticas, necrosis biliar y fallo hepático agudo (36,37). Esta complicación se suele presentar en el periodo temprano y, en general, en los primeros 3 meses postrasplante, aunque puede llegar a ocurrir hasta años después (2).

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En el hígado los nutrientes llegan a los hepatocitos a través de la vena porta, mientras que los ductos biliares son nutridos por la arteria hepática. Como consecuencia de la trombosis de la arteria hepática o de la vena porta se pueden producir complicaciones graves que pueden afectar predominantemente al parénquima hepático o a la vía biliar y que van desde la insuficiencia hepática fulminante a la presencia de bilomas,

Otra complicación vascular, en el periodo postrasplante tardío, es la estenosis de la arteria hepática (Fig. 9a). Esta se considera como la segunda complicación vascular más frecuente y ocurre en el 5 % de los casos, habitualmente en el sitio donde hay anastomosis. Suele producirse en los 3 primeros meses posteriores al trasplante. Cuando la estenosis no ocurre en el sitio de anastomosis es un signo indirecto de rechazo o necrosis hepática (1,34). Los factores de riesgo para el desarrollo de estenosis de la arteria hepática son el fallo en la técnica en la cirugía y las lesiones en la íntima por el uso de catéteres (1). El reconocimiento de estas complicaciones y el restablecimiento del flujo sanguíneo, generalmente resuelven el problema y evitan el retrasplante (Figs. 9b y 9c). La trombosis a nivel de la vena porta es menos frecuente, se reporta entre el 1 al 3 % de los casos (Fig. 10) (1, 24,29,34). Similar a lo que ocurre con la trombosis de la arteria hepática, el diferente calibre de los vasos del donador y del receptor es un factor de riesgo, así como los estados de hipercoagulabilidad, trombosis previa, técnicas quirúrgicas defectuosas con vasos tortuosos que provocan turbulencias en el flujo sanguíneo. En estos pacientes se ha demostrado hipertensión portal, así como la presencia de vasos colaterales (Fig. 1c) (35). En la evaluación sonográfica es posible evidenciar material ecogénico en el interior del vaso y el espectro Doppler color muestra la ausencia de flujo que corrobora el diagnóstico (Figs. 11a y 11b). Otras complicaciones vasculares menos frecuentes son la trombosis de la vena cava y el aneurisma de la arteria hepática. La trombosis de VCI ocurre en el 1 % de los casos (1). El aneurisma de la arteria hepática, que es una complicación tardía, suele desarrollarse en el lugar de la anastomosis o ser la consecuencia de la realización de una angiografía (1,29). Esta complicación no provoca síntomas y, en algunas ocasiones, afecta a ramas intrahepáticas por infecciones focales o complicación de biopsia previas. Aunque su frecuencia es baja, las consecuencias

Trasplante hepático: evaluación y complicaciones A

B

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Figura 9.  Arteriografía en paciente con trasplante hepático de donador cadavérico. A. Estenosis de la arteria hepática. B. Dilatación con balón de estenosis de la arteria hepática. C. Aumento del calibre de la arteria hepática, posterior a dilatación con balón.

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Figura 10. TC al quinto día postrasplante hepático de donador cadavérico. A. Trombosis no oclusiva de la vena porta. B. Extensión hacia la rama derecha.

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Figura 11. A.Trombosis de la vena suprahepática derecha en postrasplante de donador cadavérico. B. Absceso hepático secundario a trombosis de la vena suprahepática derecha.

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I MA G EN H EP Á TI CA pueden ser graves, con el desarrollo de shock agudo secundario a rotura del aneurisma. Cuando la localización es extrahepática, el manejo es la resección quirúrgica, embolización o exclusión con colocación de estents de remplazo. Por otro lado, los aneurismas intrahepáticos deben manejarse con embolizaciones endovasculares por medio de alambres (coils) (1).

Complicaciones biliares La frecuencia es elevada, hasta el 40 % de los pacientes con trasplante hepático las presenta. Se asocian con complicaciones vasculares por técnica quirúrgica defectuosa, incompatibilidad del grupo ABO y trombosis de la arteria hepática o bajo flujo. Usualmente, los pacientes manifiestan dolor asociado con fiebre y anormalidades de las pruebas de función hepática. Se presentan en los primeros 30 días, aunque pueden ocurrir

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hasta 3 meses postrasplante. Las complicaciones biliares son mejor evaluadas con colangiografía por RM (1,15). En nuestro centro la proporción de complicaciones biliares en trasplante hepático de donador cadavérico fue del 22 % y de donador vivo relacionado del 23,3 % (comunicación personal). La complicación más común es la fuga biliar en los sitios de anastomosis con formación de colecciones perihepáticas (29,38). Suele estar asociada con obstrucción distal, secundaria a lito, estenosis o neoplasia. La fuga biliar se presenta en el 5 % de los receptores; generalmente ocurre en el periodo temprano postrasplante y más del 70 % se presenta en el primer mes poscirugía (29). El tratamiento consiste en la colocación de estents endoscópicos. Cuando no es posible realizar la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se utiliza el drenaje biliar percutáneo para realizar una derivación y evitar colecciones con riesgo de infección secundaria (Fig. 12) (38).

Figura 12.  Estenosis biliar postrasplante hepático de donador cadavérico; CPRE con dilatación con balón y colocación de endoprótesis.

Trasplante hepático: evaluación y complicaciones La obstrucción y estenosis biliar también son complicaciones frecuentes. Usualmente, se presentan en el sitio de la anastomosis por la presencia de tejido fibroso cicatricial en ese punto (Fig. 13) (29). También, pueden producirse estenosis secundarias a isquemia por trombosis o estenosis a nivel de la arteria hepática. La obstrucción biliar se puede encontrar en regiones distales al sitio de la anastomosis y se relaciona con diferentes patologías asociadas: infecciones, isquemia o enfermedad hepática, como puede ocurrir secundaria a colangitis esclerosante primaria. Es frecuente que tanto las fugas como las estenosis biliares guarden relación con la isquemia de los ductos biliares causadas por trombosis de la arteria hepática, lo que conduce a la necrosis ductal con fuga biliar y formación de bilomas o a provocar cicatrices ductales que evolucionan a estenosis (Fig. 7) (29).

Síndrome de pequeño para su tamaño El síndrome conocido como “pequeño para su tamaño” (small-for-size) es una complicación del trasplante hepático de donador vivo para receptor adulto: se caracteriza por disfunción del órgano, con elevación de aminotransferasas y colestasis prolongada. Histológicamente, el injerto tiene alteraciones graves que incluyen hepatocitos en globo, colestasis y necrosis centrolobulillar (16,39,40). El soporte médico ayuda a mejorar el estado clínico del paciente; sin embargo, cuando se produce transaminasemia permanente asociada a acidosis, colestasis, hipoglucemia, encefalopatía, insuficiencia renal y, finalmente, la aparición de complicaciones sépticas el daño puede ser irreversible haciéndose necesario el retrasplante urgente (39,40).

CONCLUSIONES En la actualidad, el trasplante hepático es el tratamiento de elección de la enfermedad hepática terminal. El radiólogo desempeña un papel primordial en las diferentes etapas, desde la identificación correcta de las estructuras anatómicas que ayudan al cirujano, tanto en la planificación quirúrgica como en la toma de decisiones para el manejo de las complicaciones tempranas y tardías del trasplante.

Figura 13. Estenosis anastomótica en la colangiografía trans-sonda al quinto día pos quirúrgico de postrasplante hepático de donador cadavérico.

El método de imagen óptimo para la evaluación depende de la etapa: pre-trans o postrasplante hepático. El US tiene su principal indicación durante la cirugía y la TC es el método de elección en la planificación quirúrgica y en la identificación de complicaciones posquirúrgicas por su elevada sensibilidad y especificidad. Por otro lado, la RM se utiliza ampliamente en muchos centros en el mundo, sobre todo para la evaluación precisa de la vía biliar, y es el método de elección para la identificación de hepatocarcinoma temprano; además, es el método ideal en niños por la ausencia de radiación ionizante.

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La vía biliar   intrahepática J. A. Soto1, G. A. Castrillón2 Boston University and Boston Medical Center. Boston, EE. UU. Departamento de Radiología. Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia 1

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INTRODUCCIÓN La evaluación de la vía biliar intrahepática ofrece importantes problemas diagnósticos y en algunos casos terapéuticos. Las alteraciones estructurales de la placa ductal generan manifestaciones variadas dependiendo del calibre de los conductos comprometidos: pequeños, medianos o grandes, y que van desde los pequeños hamartomas biliares o complejos de Von Meyemburg hasta la enfermedad de Caroli, pasando por la enfermedad hepática poliquística autosómica dominante y la fibrosis hepática congénita. La patología inflamatoria de la vía biliar intrahepática es diversa e incluye las colangitis agudas infecciosas, cuyo origen está usualmente en la obstrucción biliar bien sea por cálculos, parásitos o tumores, que por lo general tienen una ubicación extrahepática. Las colangitis no infecciosas traen importantes retos diagnósticos imaginológicos que frecuentemente se aclaran únicamente cuando se correlacionan con los datos clínicos y de laboratorio, lo que nos permite diferenciar entre la colangitis esclerosante primaria y otras causas de colangitis con las cuales comparte hallazgos imaginológicos. El colangiocarcinoma intrahepático puede ocurrir de novo o como complicación tardía de enfermedades inflamatorias crónicas de la vía biliar. Este tumor usualmente se presenta como una masa intrahepática, pero cuando ocurre como complicación de colangitis crónicas los hallazgos son más sutiles e incluyen áreas focales de engrosamiento ductal, segmentos estenóticos persistentes, dilatación diferencial de la vía biliar, lesiones polipoideas o pequeñas masas. Los cistadenomas y cistadenocarcinomas son tumores quísticos que comparten características comunes en los diferentes métodos de imágenes y, por lo tanto, su diagnóstico definitivo usualmente requiere de la resección quirúrgica.

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Los diferentes métodos de imagen permiten hacer un enfoque multimodal de la patología biliar intrahepática. El ultrasonido (US) tiene una alta sensibilidad para la detección de la dilatación de la vía biliar. La tomografía computarizada multidetector (TCMD) tiene su principal ventaja en lo ubicuo del método y la facilidad de realización, que permite diagnosticar la mayoría de las enfermedades de la vía biliar intrahepática. Sin embargo, en comparación con la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), su utilidad es más limitada en las colangitis como la esclerosante primaria, colangitis por HIV o por IgG4.

La vía biliar intrahepática

UTILIDAD DE LAS DIFERENTES MODALIDADES DE IMAGEN Ultrasonido El ultrasonido (US) usualmente es el primer método diagnóstico utilizado en el estudio de pacientes con sospecha de patología biliar intrahepática. Para el diagnóstico de obstrucción biliar el US tiene una sensibilidad del 90 % (1), sin embargo su desempeño diagnóstico para definir la causa de obstrucción biliar es menor, variando entre el 30 y el 70 %, y tiene, además, un valor limitado para la diferenciación entre lesiones malignas y benignas que afectan a la vía biliar (2,3). La evaluación de los conductos biliares requiere un ayuno previo de 6 horas, de tal manera que se limite el gas intestinal. La mayoría de los estudios se realizan con un transductor convexo de 3,5 MHz; en pacientes delgados se puede utilizar un transductor de 5 a 7 MHz y en algunos pacientes con un hígado alto y subcostal se puede requerir un transductor con una amplitud menor para la evaluación intercostal. La dilatación ductal intrahepática es siempre un hallazgo significativo en el US, especialmente cuando se observa la imagen de canal paralelo o en “cañón de escopeta”. Este signo representa un conducto dilatado en asociación con una rama de la vena porta dentro de la tríada portal. La imagen más sensible para la detección de dilatación ductal intrahepática se obtiene con una proyección vista oblicua subcostal de la porta hepática, la cual muestra los conductos hepáticos derecho e izquierdo en localización anterior a la bifurcación portal. En algunas ocasiones puede haber confusión de las estructuras vasculares con los conductos dilatados en el US con escala de grises; la aplicación del Doppler de color permite la diferenciación.

La dilatación biliar extrahepática es un hallazgo con menor importancia en la valoración ecográfica, pues no siempre refleja la situación clínica. Personas sanas y pacientes con antecedente de colecistectomía pueden tener diámetros ductales mayores de 6 mm sin que haya obstrucción. Un diámetro mayor de lo normal en un paciente sin ictericia usualmente representa una variante normal. Además, pacientes con obstrucción temprana o intermitente pueden no tener dilatación ductal en el momento del US y en estos casos es invaluable la medición de los niveles de fosfatasas alcalinas (4,5).

Tomografía computarizada multidetector La valoración de la vía biliar intrahepática mediante tomografía computarizada multidetector (TCMD) debe incluir la adquisición de imágenes simples que permitan definir cuándo existe realce de una lesión y faciliten la detección de cálculos biliares, pues estos pueden ser casi imperceptibles cuando se inyecta medio de contraste. La adquisición de las imágenes simples con 140 kV mejora la detección de cálculos (6). Las imágenes en fase arterial son útiles para definir el realce de la pared ductal y también para detectar las áreas de hiperrealce arterial que se pueden observar en los compromisos inflamatorios hepatobiliares. La fase portal es óptima para definir mejor la dilatación de la vía biliar intrahepática y el estado de los vasos, y también mejora la detección de posibles lesiones focales hipo vasculares. Las series tardías (10 a 15 minutos postinyección del contraste) definen si un tumor retiene el material de contraste, lo que favorece el diagnóstico de colangiocarcinoma y también definen mejor la extensión del tumor (7). Las imágenes adquiridas con un grosor < 1 mm permiten generar reconstrucciones multiplanares y proyecciones de mínima intensidad de mejor calidad, lo que facilita la visualización y localización de lesiones de la pared ductal y luminales, además de definir la relación de las lesiones con las estructuras vasculares (8).

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I MA G EN H EP Á TI CA Resonancia magnética Para la realización de la resonancia magnética (RM) usualmente se requiere un ayuno de 3 a 6 horas que permite disminuir la cantidad de líquido residual dentro del estómago e intestino, además de que se disminuye el peristaltismo intestinal y favorece el llenado vesicular. Para la evaluación de la vía biliar se sugiere un protocolo de RM que incluye secuencias con medio de contraste y sin él en T1, también secuencias de T2, de difusión y de CPRM de corte único y múltiple. La RM tiene una mejor resolución de contraste y, por lo tanto, permite una mejor definición de las lesiones intraductales y periductales. Las técnicas de imagen paralela y el uso de monitoreo respiratorio han mejorado a resolución espacial, con un mejor detalle de la vía biliar. La CPRM permite una evaluación no invasiva de la vía biliar utilizando el alto contenido de agua de la bilis mientras que se cancela la señal de los tejidos blandos adyacentes utilizando una secuencia de T2 pesado con tiempos de eco > 180 ms (9,10). Se pueden obtener múltiples cor tes delgados (3 a 4 mm) o un solo corte grueso (slab de 30 a 70 mm) en múltiples planos y con diferentes grados de rotación para observar los conductos desde cualquier ángulo. Para el estudio de detalles finos intraductales (pequeños cálculos) y de las estructuras periductales (neoplasias) se usan los cortes axiales finos. A partir de estos últimos también se pueden realizar reconstrucciones tridimensionales. La CPRM constituye la técnica de elección ante la sospecha de obstrucción biliar maligna, con un desempeño diagnóstico de 7196 % para detectar el nivel de obstrucción y la extensión tumoral.También la CPRM se ha constituido en el método de elección para el diagnóstico de la patología inflamatoria de la vía biliar (11).

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También se puede obtener una CPRM contrastada adquiriendo secuencias de T1 con saturación grasa tras la inyección de medio de contraste de excreción biliar. Estos agentes de contraste incluyen el gadobenatodimeglumina (Multihance®,

Bracco® Diagnostics®), y el ácido gadoxetico (Eovist®, Primovist®; Bayer Healthcare®). Estos medios de contraste acortan el tiempo de relajación en T1 de la bilis, visualizándose la bilis hiperintensa en la secuencia de T1. Su utilidad es principalmente para la búsqueda de filtración biliar, caracterización de quistes con posible comunicación con la vía biliar y determinación de permeabilidad de anastomosis bilioentéricas. Sus desventajas están en el tiempo de espera para la fase colangiográfica, la necesidad de utilizar contraste intravenoso y el riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica (12).

Patología congénita de la vía biliar intrahepática (malformaciones de la placa ductal) La placa ductal es el precursor embriológico de los ductos biliares intrahepáticos. La placa forma una manga cilíndrica que rodea las ramas portales intrahepáticas. Si la remodelación de los ductos biliares no se desarrolla y se detiene su organización, se configura una malformación de la placa ductal.

Hamartomas biliares Los hamartomas biliares, también conocidos como complejos de Von Meyemburg, fueron descritos en 1918 (13). Su incidencia en estudios anatomopatológicos es del 0,69 %. Se trata de una malformación de la placa ductal caracterizada por fallo en la involución de los ductos biliares intrahepáticos pequeños y es más frecuente en las mujeres. En el US, los hamartomas biliares se presentan como innumerables pequeños focos tanto ecogénicos como hipoecoicos que pueden tener asociados un artificio de “cola de cometa” (14,15). Es característico que midan menos de 10 mm y estén distribuidos uniformemente a través del hígado. En las imágenes de TCMD y en CPRM con

La vía biliar intrahepática secuencias en T1 y T2 aparecen como múltiples lesiones quísticas intrahepáticas, pequeñas, que miden menos de 1,5 cm y no se comunican con el árbol biliar (Figs. 1 y 2). Puede existir un realce en anillo homogéneo correspondiente al parénquima hepático normal comprimido. Para evitar ansiedad innecesaria en los pacientes y médicos tratantes, usualmente a dichas lesiones se les da el mismo significado que a los quistes simples (16). La importancia clínica principal es que los hamartomas biliares pueden ser confundidos con

metástasis hepáticas, microabscesos y linfoma, y, en algunos casos, se puede requerir la biopsia.

Enfermedad hepática poliquística autosomica dominante Es una entidad hereditaria caracterizada por malformación de la placa ductal en los conductos de tamaño mediano que se manifiesta como quis-

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Figura 1. Hamartomas biliares. A y B. Imágenes de TCMD en el plano axial poscontraste, en las que se observan múltiples imágenes hipodensas distribuidas en el parénquima hepático, no mayores de 10 mm sin realce con el contraste.

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Figura 2.  Hamartomas biliares. A y B. Secuencias de T2 con saturación grasa y de T1 posgadolinio en donde se observan incontables imágenes redondeadas híperintensas e hipointensas, respectivamente, menores de 1,5 cm. C. Secuencia de CPRM que muestra la vía biliar normal con incontables imágenes hiperintensas redondeadas que configuran el signo de la “imagen en árbol de navidad” característico de los complejos de Von Meyemburg.

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I MA G EN H EP Á TI CA tes epiteliales llenos de líquido en el hígado. Puede asociarse con la enfermedad renal poliquística autosómica dominante. Estos quistes usualmente se presentan en la adolescencia y aumentan de tamaño hasta la edad adulta. Frecuentemente hay hepatomegalia y en algunas ocasiones puede progresar a fibrosis hepática, hipertensión portal y fallo hepática. Los quistes peribiliares corresponden también a una malformación de la placa ductal de los ductos intrahepáticos de tamaño mediano. La apariencia en los diferentes métodos de imagen es el aspecto característico de quistes sin comunicación con el árbol biliar. Estos quistes se pueden observar especialmente en pacientes con cirrosis en estadio terminal (17). El US, la TCMD y la RM son métodos sensibles para la identificación de los quistes. El US demuestra múltiples quistes de pared delgada, de tamaño variable, usualmente anecoicos, excepto cuando existen complicaciones como la hemorragia o la infección y se observan con ecos de bajo nivel en el interior del quiste. En TCMD son lesiones con atenuación de líquido, excepto en los casos de las complicaciones descritas. En RM con secuencias de T1 y T2 se observan hipointensos e hiperintensos,

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respectivamente. Los quistes hemorrágicos aparecen hiperintensos en T1 (Fig. 3). El diagnóstico diferencial debe hacerse con los quistes simples, hamar tomas biliares y los quistes hidatídicos. La transformación maligna es extremadamente rara (18).

Fibrosis hepática congénita La fibrosis hepática congénita es una condición autosómica recesiva y es un proceso dinámico que se caracteriza histológicamente por un grado variable de fibrosis periportal y proliferación de conductos biliares anormales.Tiene un curso progresivo en el tiempo. Se puede presentar como un hallazgo aislado o asociado con patología renal como la ectasia tubular renal. Su presentación clínica usual es la hipertensión portal y no existen otros hallazgos clínicos más específicos por lo que su diagnóstico es difícil. La enfermedad se puede presentar durante la adolescencia o en la adultez temprana, pero puede variar desde la niñez hasta la quinta a sexta década de la vida. El diagnóstico histológico tampoco es fácil, especialmente por la baja sensibilidad de la biopsia percutánea (19). Dadas las dificultades clínicas y patológicas para hacer un diagnóstico correcto, la radiología tiene un papel complementario importante.

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Figura 3.  Quistes peribiliares. A y B. Secuencia de T2 en los planos coronal y axial con saturación grasa que demuestran disminución en el tamaño del hígado, con lobulación de los contornos y abundante ascitis por cirrosis. C. Secuencia de CPRM que demuestra imágenes redondeadas hiperintensas adyacentes a la vía biliar intrahepática.

La vía biliar intrahepática En el US, la fibrosis hepática congénita demuestra un hígado con ecogenicidad aumentada o heterogénea, con tríadas portal hiperecogénicas y vasos portales pobremente definidos. El US puede también detectar otras anormalidades parenquimatosas como la dilatación de los ductos biliares, nódulos regenerativos, hepatoesplenomegalia y engrosamiento peripor tal. También se pueden observar alteraciones renales concurrentes. Los hallazgos en TCMD incluyen hipertrofia del segmento lateral del lóbulo hepático izquierdo e hipertrofia o tamaño normal del segmento medial y atrofia del lóbulo hepático derecho. La TCMD también puede mostrar otras anormalidades asociadas de la placa ductal como hamartomas biliares y la enfermedad de Caroli. La RM demuestra baja intensidad de señal en T1 y T2 e hiperintensidad periportal en T2 como una manifestación de la fibrosis periportal. El diagnóstico diferencial incluye cirrosis secundaria a otras causas. Un tamaño normal o la hipertrofia del segmento medial del lóbulo hepático izquierdo ayuda a establecer el diagnóstico de fibrosis hepática, ya que en la cirrosis hay atrofia de dicho segmento como hallazgo característico. También la presencia de anormalidades renales es útil para orientar el diagnóstico diferencial (20,21). Las complicaciones de la fibrosis hepática congénita incluyen la hipertensión portal, las varices esofágicas, el colangiocarcinoma y la hiperplasia adenomatosa del hígado.

tosómica recesiva asociada con malformación de la placa ductal que conduce a dilatación sacular o segmentaria de los ductos biliares intrahepáticos grandes. Puede estar asociada a otras enfermedades como la enfermedad renal poliquística autosómica dominante o recesiva, el riñón medular en esponja y la enfermedad medular quística. En el US la enfermedad de Caroli aparece como lesiones quísticas anecoicas bien definidas. En algunos casos los quistes contienen barro biliar o cálculos, lo que puede darle una ecogenicidad heterogénea. En RM o TCMD contrastada se puede observar el signo del punto central que corresponde a un vaso portal rodeado por un ducto biliar intrahepático dilatado (Fig. 4). También se pueden observar cálculos intrahepáticos, así como barro biliar. La CPRM es muy valiosa para demostrar los ductos biliares intrahepáticos dilatados, saculares, no obstruidos y que se comunican con la vía biliar (Fig. 5). La enfermedad de Caroli está asociada con la fibrosis hepática congénita, así como con las alteraciones renales fibroquísticas. Cuando se combina la enfermedad de Caroli con la fibrosis hepática congénita se da origen al síndrome de Caroli. El principal diagnóstico diferencial incluye la enfermedad hepática poliquística, la colangitis esclerosante primaria y la colangitis piógena recurrente. Las complicaciones incluyen colangitis piógena con abscesos, cálculos intrahepáticos y en un 5 a 10 % de los pacientes puede desarrollarse colangiocarcinoma (22,23).

Enfermedad de Caroli Los quistes del colédoco corresponden a una dilatación congénita de la vía biliar intrahepática y/o extrahepática. La mayoría son diagnosticados en la niñez y un 20 % en adultos; son más frecuentes en mujeres. Estos quistes se clasifican en cinco categorías, de acuerdo con el patrón morfológico de dilatación usando la clasificación de Todani. Solo el tipo V, o enfermedad de Caroli, se considera como una malformación de la placa ductal. La enfermedad de Caroli corresponde a una enfermedad au-

PATOLOGÍA INFLAMATORIA DE LA VÍA BILIAR INTRAHEPÁTICA Colangitis infecciosas La colangitis bacteriana aguda es una infección de la vía biliar que se genera en el contexto de un

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Figura 4. Enfermedad de Caroli. A.TC en fase simple, donde se observa el hígado con imágenes quísticas, lobuladas con cálculo intrahepático (flecha blanca). B. TC poscontraste en fase portal, donde se delimita la dilatación quística de la vía biliar intrahepática (flecha blanca). Hallazgos que corresponden a una enfermedad de Caroli.

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Figura 5. Enfermedad de Caroli focal. A. Secuencia de CPRM donde se observa imagen secular, ovalada e hiperintensa que se comunica con la vía biliar intrahepática izquierda, la cual presenta leve dilatación. B. Secuencia de T1 posgadolinio donde se observa la imagen quística adyacente a la porta izquierda (flechas blancas). Corresponde a una enfermedad de Caroli focal.

paciente con obstrucción biliar que produce incremento de la presión biliar y estasis de la bilis, lo que favorece la contaminación bacteriana (24,25).

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La coledocolitiasis es la causa de la obstrucción biliar en el 80 % de los casos de colangitis aguda. La presentación clínica característica es dolor en

el hipocondrio derecho, fiebre e ictericia. En la RM la vía biliar muestra un engrosamiento concéntrico y difuso por edema de la pared ductal asociado a hiperrealce mural, el cual se observa mejor en las imágenes tardías poscontraste (hasta en el 92 % de los casos). Puede observarse neumobilia asociada.

La vía biliar intrahepática También se pueden ver en la TCMD o RM áreas peribiliares de hiperrealce hepático transitorio en la fase arterial y en algunas ocasiones se pueden observar las complicaciones asociadas como la formación de abscesos y la trombosis portal (26,27). La colangitis piógena recurrente (CPR), también conocida como colangiohepatitis o enfermedad de los cálculos pigmentados intrahepáticos, se caracteriza por la presencia de estenosis biliar y cálculos. La causa exacta se desconoce, pero existe una asociación impor tante de

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la CPR con la infestación por parásitos como el Ascaris lumbricoides y el Clonorchis sinensis. También se ha asociado con un pobre estado nutricional, bajo nivel socioeconómico y con episodios recurrentes de colangitis bacteriana (28,29). Los hallazgos en CPRM se caracterizan por la presencia de estenosis multifocales, engrosamiento de la pared ductal y un patrón de arborización disminuido. Además, frecuentemente se desarrollan cálculos intraductales, los cuales por su composición de pigmento pueden ser hiperintensos en las secuencias de T1 (28,30) (Figs. 6 y 7).

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Figura 6.  Colangitis piógena recurrente. A. Imagen de TCMD en fase simple, donde se observa gran cálculo hiperdenso que ocupa la vía biliar intrahepática derecha. B y C. Imagen de TCMD contrastada en fase arterial y portal, donde se observan áreas de hiperatenuación hepática transitoria en el lóbulo hepático derecho por compromiso inflamatorio y una lesión focal multiloculada en el lóbulo caudado que corresponde a un absceso hepático.

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Figura 7.  Colangitis piógena recurrente. A y B. IRM con secuencias de T1 y T2 donde se observa un gran cálculo de pigmento en la vía biliar intrahepática derecha, que es hiperintenso en la secuencia T1 e hipointenso en la secuencia de T2. C. Secuencia de difusión con un valor de B de 1.000, donde se observa en detalle una lesión hiperintensa que ocupa el lóbulo caudado y corresponde a un absceso hepático en el mismo paciente de la figura 3.

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I MA G EN H EP Á TI CA Aunque la colangitis bacteriana es la causa más común de colangitis infecciosas, los parásitos también desempeñan un papel importante, bien sea como agentes causales primarios o como factores predisponentes a la sobreinfección bacteriana. El Ascaris lumbricoides afecta el 25 % de la población mundial; la larva madura se encuentra en el intestino delgado y de ahí puede migrar a los conductos biliares. Esta migración ocurre con mayor frecuencia en pacientes poscolecistectomía, papilotomía o en pacientes con estasis de la vía biliar. En la IRM las larvas de áscaris aparecen como estructuras elongadas, hipointensas, enrolladas o paralelas al conducto biliar; en algunas ocasiones, el tracto gastrointestinal del parasito, lleno de líquido, puede demostrar hiperintensidad en las imágenes de T2. La extracción de los áscaris se puede hacer por vía de la CPRE (31,32). Estos eventos obstructivos e infecciosos repetitivos pueden llevar el paciente a una colangitis esclerosante secundaria, que se manifiesta como una enfermedad biliar colestásica crónica con fibrosis hepática progresiva, estenosis irregulares acompañadas de áreas de dilatación y manifestarse clínicamente en forma muy similar a la CEP. Otras complicaciones crónicas incluyen la cirrosis biliar secundaria y la formación de colangiocarcinoma o hepatocarcinoma.

Colangitis esclerosante primaria La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad que se caracteriza por cambios inflamatorios y fibróticos que estenosan la vía biliar tanto intrahepática como extrahepática, produciendo colestasis que predispone a episodios colangíticos, cirrosis biliar secundaria y al desarrollo de colangiocarcinoma.

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El 70 % de los pacientes afectados son del sexo masculino y la edad promedio de presentación es la cuarta década de la vida, aunque puede presentarse a cualquier edad (33).

Su etiología exacta se desconoce, aunque todo apunta hacia un posible origen autoinmune, puesto que se asocia con otras entidades como la enfermedad inflamatoria intestinal (87 % colitis ulcerativa y 13 % enfermedad de Crohn), el síndrome de Sjögren y la fibrosis mediastinal y retroperitoneal. El diagnóstico se hace teniendo en cuenta los hallazgos clínicos, presencia de anormalidades de la vía biliar en la colangiografía y los hallazgos histológicos que, aunque inespecíficos, incluyen fibrosis inflamatoria de las tríadas portales y disminución de los ductos biliares (33). Aunque la CPRE ha sido tradicionalmente la prueba de oro para la visualización de la vía biliar, la CPRM ha demostrado en diferentes estudios resultados comparables a la CPRE en el diagnóstico de la CEP, con las ventajas de ser un método no invasivo y que además permite visualizar la vía biliar proximal a las áreas obstruidas y evaluar los demás órganos abdominales. La CPRM es, en la actualidad, el estudio de primera línea para la investigación de la CEP. La TCMD y las imágenes no colangiográficas de la IRM demuestran engrosamiento e hiperrealce de la pared ductal, cambios morfológicos del hígado como hipertrofia del lóbulo caudado, áreas de atrofia periférica y zonas de hiperrealce hepático transitorio, posiblemente por el proceso inflamatorio (34). Los hallazgos colangiográficos de la CEP en la CPRE y en la CPRM son similares e incluyen irregularidad difusa o segmentaria de los conductos biliares, dilatación irregular de la vía biliar que asume una apariencia “arrosariada” y atenuación de los conductos periféricos con imagen en “árbol podado” (33) (Fig. 8). Los pacientes con CEP deben ser evaluados periódicamente con el objetivo principal de detectar precozmente la principal complicación de esta enfermedad: el colangiocarcinoma, el cual ocurre en un 10-15 % de los casos. Debe sospecharse ante un deterioro clínico rápido o cuando las imágenes de colangiografía demuestran estenosis abruptas, seve-

La vía biliar intrahepática A

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Figura 8. Colangitis esclerosante primaria. A. CPRM demuestra alteración global de la vía biliar intrahepática, con segmentos estenóticos que alternan con vía biliar no dilatada. B. CPRE con colangiograma de oclusión; se confirman los hallazgos de estenosis segmentarias de la vía biliar que dan la apariencia de imagen arrosariada.

ras de márgenes irregulares o asociadas a componentes nodulares o polipoideos. Por otra parte, la linfadenopatía periportal es un hallazgo frecuente de la colangitis esclerosante que no debe ser interpretado como signo de carcinoma (35).

Colangiopatía por VIH Esta entidad fue descrita inicialmente en 1986 durante la epidemia mundial de infección por VIH, pero el advenimiento de las terapias antirretrovirales ha disminuido la frecuencia de esta entidad en forma sustancial (36). Se piensa que su etiología está relacionada con infecciones oportunistas por Cryptosporidium y Cytomegalovirus con inflamación acalculosa de la vía biliar. Hasta en el 50 % de los pacientes no se encuentra ningún agente patógeno en la vía biliar (37). Los pacientes clásicamente se presentan en estados avanzados de la infección por VIH, con recuentos de CD4 < 135/mm3, además presentan niveles elevados de fosfatasas alcalinas y gammaglutamiltransferasa. Clínicamente presentan dolor en el hipocondrio derecho, pero la ictericia es inusual debido a que la obstrucción biliar usualmente es incompleta (38).

Aunque los hallazgos radiológicos son más evidentes en la CPRM, tanto este método como la TCMD pueden demostrar las anormalidades de la pared de los conductos biliares y la vesícula, tales como engrosamiento concéntrico y realce mural. La CPRM demuestra áreas de irregularidad, estenosis y dilatación en la vía biliar intrahepática y extrahepática con defectos de llenado polipoideos correspondientes al tejido de granulación (Fig. 9). Se puede presentar también edema y estenosis de la ampolla de Vater, pudiéndose observar este como un hallazgo aislado (39). La ocurrencia combinada de enfermedad ductal intrahepática con estenosis papilar parece ser una característica única de la colangiopatía por VIH. El diagnóstico diferencial se facilita cuando se conoce el diagnóstico de VIH y se encuentran los hallazgos característicos en otros órganos, tales como adenopatía y esplenomegalia.

Colangitis esclerosante asociada a IgG4 La colangitis esclerosante asociada a la IgG4 es la manifestación biliar de la enfermedad esclerosante por IgG4, que se manifiesta histológicamente como

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Figura 9. Colangiopatía asociada al SIDA. A. Secuencia de T1 axial posgadolinio que demuestra un engrosamiento y realce de la pared ductal en el hepático común proximal, sin masa (flecha). B. CPRM demuestra una estenosis larga del hepático común proximal sin dilatación proximal (flecha).

infiltración por abundantes células plasmáticas positivas para IgG4. Su presentación en la vía biliar es variable, con segmentos estenóticos difusos o aislados en la vía biliar intrahepática y/o extrahepática (40). La CPRM es la entidad que mejor demuestra la presencia y distribución de estos segmentos de estenosis, mientras que las imágenes planares muestran el engrosamiento de la pared ductal. El diagnóstico diferencial es amplio e incluye la CEP, colangiocarcinoma, estenosis biliares isquémicas y la colangiopatía por VIH. A diferencia de la CEP, las estenosis en la CE por IgG4 son largas, continuas y asociadas con dilatación preestenótica. El diagnóstico se sospecha por la presencia de enfermedad extrabiliar como el compromiso pancreático, renal, glándulas salivares y tiroides y se confirma cuando se miden los niveles de IgG4 (Fig. 10).

COLANGITIS ISQUÉMICA

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La colangiopatía isquémica es otra causa de estenosis multifocales de los conductos biliares. Esta entidad es más frecuente en pacientes trasplantados (25 % de las complicaciones biliares)

y puede afectar a cualquier sitio de la vía biliar intrahepática o extrahepática. La isquemia puede ser macroangiopática (trombosis o estenosis crítica de arteria hepática) o microangiopática (isquemia prolongada en el donante por hipotensión o como consecuencia del uso de vasopresina). Se han descrito dos tipos de patrones colangiográficos: uno consistente en estenosis biliares largas que afectan a los conductos hepáticos derecho e izquierdo, la bifurcación en el hilio y, a veces, el conducto hepático común, y otro donde se observa destrucción de conductos y formación de biliomas (41). Aunque poco frecuente y muchas veces subdiagnosticada, la colangiopatía isquémica secundaria a traumatismo también ha sido descrita (42) (Fig. 11).

PATOLOGÍA TUMORAL DE LA VÍA BILIAR INTRAHEPÁTICA Colangiocarcinoma intrahepático Corresponde al 10 % de los casos de colangiocarcinoma (CC). Constituye la segunda ma-

La vía biliar intrahepática A

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Figura 10. Colangiopatía isquémica. A. Imagen de angiotomografía con reconstrucción de máxima intensidad donde se observa un injerto vascular con estenosis anastomótica (flecha). B. TC imagen axial contrastada en fase portal en la cual se demuestran colecciones líquidas intrahepáticas que corresponden a biliomas (flechas). C. Colangiografía transparietohepática, se observan dilataciones saculares de la vía biliar intrahepática.

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Figura 11.  Colangiopatía por IGg4. A y B. Secuencia de IRM T1 posgadolinio en el plano axial, donde se observa estenosis con engrosamiento y realce de la pared ductal en el hepático común proximal y en los ductos hepáticos derecho e izquierdo. C. CPRM de corte único donde se observan segmentos estenóticos en la vía biliar intrahepática derecha e izquierda con leve dilatación proximal.

lignidad más frecuente en el hígado, después del carcinoma hepatocelular. Existen diferentes factores de riesgo asociados al CC, como la colangitis esclerosante primaria, quiste del colédoco, enfermedad de Caroli, infección por fasciola hepática y la hepatolitiasis. El tipo morfológico más frecuente es el formador de masa, que corresponde al 86 % de los casos (43). En el US se observa una masa homogénea, de bordes bien definidos. Los tumores

mayores de 3 cm son generalmente ecogénicos y los menores son hipoecoicos (44) (Fig. 12). En TC se manifiestan como una masa hipoatenuante, homogénea, de márgenes irregulares pero bien definidos, con realce periférico incompleto en la fase arterial. La parte central realza en las adquisiciones tardías, entre 5 a 10 minutos posterior a la administración del medio de contraste, reflejando la cantidad de estroma fibroso del tumor. Algunos tumores pueden tener un patrón atípico con realce

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Figura 12. Colangiocarcinoma intrahepático. A. Imagen de US en la cual se observa una lesión focal ecogénica en el segmento VIII. B. Imagen axial contrastada de TC en la que se observa la masa, que es hipovascular y comprime la vena suprahepática derecha. C. IRM en el plano axial en la que se observa la lesión hipointensa en el T1 que comprime la vena suprahepática media y engloba la suprahepática derecha. D. IRM en plano axial posgadolinio; se observa la masa que tiene retención central del medio de contraste.

arterial periférico y heterogéneo central, especialmente en pacientes con hepatopatía crónica (45). Otros hallazgos incluyen la retracción capsular, encontrándose en el 21 % de los casos y la dilatación de los ductos intrahepáticos periféricos adyacentes a la lesión. Es común que esta neoplasia rodee las estructuras vasculares; sin embargo, son raros los trombos tumorales intravasculares (46).

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En RM generalmente son lesiones hipointensas en T1, hiperintensas en T2, con un patrón de realce similar al descrito en tomografía (Fig. 13).

El comportamiento con medios de contraste organoespecíficos varía según la cantidad de estroma fibroso. Con el uso de ácido gadoxético el patrón de realce más frecuente es el realce ar terial en anillo, con realce progresivo en las series dinámicas. Sin embargo, el tumor es hipointenso con respecto al parénquima hepático tanto en las fases dinámicas como en la hepatobiliar, dando una apariencia de “seudolavado”. En el 47 % de los pacientes se visualiza como una lesión de “diana” en la fase hepatobiliar (47). Se ha demostrado una mejor definición de los bordes de la lesión y mayor detección de lesiones

La vía biliar intrahepática A

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Figura 13.  Colangiocarcinoma intrahepático. A. IRM con secuencias de T1 con saturación grasa sin contraste, donde se observa una lesión focal de localización central entre los segmentos VIII y IV hipointensa (flechas blancas). B. Secuencia de T1 posgadolinio, fase arterial que presenta un realce heterogéneo predominantemente periférico. C. Secuencia de T1 posgadolinio tardía, donde se observa retención del medio de contraste en el centro de la lesión y se define dilatación de la vía biliar intrahepática periférica al tumor (flechas negras).

satélites y metastásicas con el uso de contrastes organoespecíficos. En las secuencias de difusión se observa ausencia de restricción en la difusión tisular en el área fibrótica central, mientras que la zona periférica presenta restricción debido a su mayor celularidad (48). La resección quirúrgica constituye el único tratamiento curativo, pero el porcentaje de tumores resecables en el momento del diagnóstico es muy bajo, entre un 10 y 20 %. Se considera que pacientes con lesiones múltiples, compromiso metastásico e invasión vascular extensa no son candidatos a manejo quirúrgico (49). El compromiso de nódulos linfáticos no es contraindicación para cirugía; sin embargo, constituye un factor independiente de mal pronóstico. La TC y la RM tienen desempeño diagnóstico similar para la evaluación del compromiso vascular, con una sensibilidad de 82 a 90 % para la afectación arterial y de 95 a 98 % para la vena porta. Para el compromiso ganglionar, ambas técnicas presentan un rendimiento diagnóstico del 77 % (50). La sensibilidad del TEP/TC es relativamente mejor para la detección de CC intrahepático que para

el perihiliar y distal. Sin embargo, no presenta ventajas respecto a la tomografía o la RM para el diagnóstico; su ventaja radica en una mayor detección de compromiso ganglionar y de metástasis (51).

Cistoadenoma y cistoadenocarcinoma biliar Estos son tumores quísticos raros, multiloculares, de origen biliar principalmente intrahepático y que pueden comunicarse con los conductos biliares. La mayoría de estos tumores ocurren en mujeres de edad media y tienen un componente histológico similar al estroma ovárico. Los síntomas clínicos están a menudo relacionados con el efecto de masa del tumor, manifestado por dolor u obstrucción biliar intermitente (52). Los cistadenomas biliares son considerados lesiones premalignas con tendencia a recurrir. La pared esta tapizada por células mucosecretoras y su contenido puede ser proteinaceo, mucinoso, gelatinoso y, en algunas ocasiones, hemorrágico. Los hallazgos imaginológicos usualmente reflejan los hallazgos patológicos: el cistadenoma biliar

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Figura 14.  Cistoadenoma biliar. A. Secuencia de T1 no contrastada en la que se observa una lesión quística de 5 x 5 cm hipointensa bien definida. B. Secuencia de T1 posgadolinio donde se observa realce periférico del quiste. C. Secuencia de T2 axial sin saturación grasa que demuestra septos delgados menores de 3 mm.

usualmente aparece como una masa quística con cápsula bien definida, septos internos y nódulos murales, mientras que el cistadenocarcinoma tiene pared y septos internos más gruesos, a menudo con papilas intratumorales y proyecciones polipoideas (53). En el ultrasonido usualmente se observa como una lesión quística, anecoica con refuerzo posterior, y con una pared engrosada, septos y proyecciones papilares. En algunas ocasiones pueden observarse ecos de bajo nivel en el interior de la lesión quística, por su alto contenido proteináceo y/o hemorrágico. En la TCMD se observa una masa quística, con septos y paredes gruesas que pueden realzar. La hiperdensidad del quiste sugiere transformación hemorrágica y/o alto contenido proteináceo.

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La RM demuestra un quiste con un comportamiento característico de hipointensidad e híperintensidad en T1 y T2, respectivamente, presentándose realce con el medio de contraste en los septos y en la pared. La complicación hemorrágica puede demostrar contenido hiperintenso en el interior del quiste en las secuencias de T1 (54). En el cistadenocarcinoma puede haber restricción de la difusión tisular de la pared, los septos y las papilas. Debido a la sobreposición de hallazgos imaginológicos, ambos son tratados con la resección quirúrgica.

Tumores papilares de los ductos biliares La papilomatosis de la vía biliar o la neoplasia papilar intraductal de los ductos biliares (NPIB) son enfermedades infrecuentes del tracto biliar caracterizados por proliferación papilar del epitelio del ducto biliar alrededor de un tallo fibrovascular sostenido por tejido conectivo de la lámina propia. Son clasificadas como papiloma, papilomatosis y adenocarcinoma papilar. Pueden comprometer la vía biliar intrahapática y extrahepática, son similares macroscópica y microscópicamente; además, son tumores de crecimiento lento, menos agresivo que el adenocarcinoma clásico. El tumor se disemina a través de la superficie mucosa, pero puede invadir la pared ductal y se puede extender al parénquima hepático. Histológicamente, la lesión puede ser un adenocarcinoma papilar intraductal, adenoma o displasia. El tumor es friable, se puede clasificar como secretor o no de mucina (55). Los ductos biliares pueden ser comprometidos de forma segmentaria o difusa y se manifiestan en los diferentes métodos diagnósticos como dilatación severa de la vía biliar intrahepática y/o extrahepática, que, en los casos de tumores secretores de mucina, se dilata proximal y distal al tumor, pues la mucina obstruye la papila.

La vía biliar intrahepática A

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C

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Figura 15.  Cistoadenocarcinoma biliar. A. Secuencia de T2 donde se observa un gran quiste con pared gruesa hipointensa. B: Secuencia de T1 posgadolinio en la que se observa realce periférico de la pared quística. C y D. Secuencia de difusión en b 1.000 y del mapa de ADC en la cual se define la hiperintensidad de la pared del quiste y la hipointensidad en el mapa de ADC que indican restricción de la difusión.

El tumor poder ser visto en US como una masa ecogénica que está confinada a los ductos biliares. En la TCMD el tumor puede observarse como una lesión hipoatenuante o isoatenuante dentro de un ducto biliar dilatado o como un engrosamiento de la pared de los ductos biliares. Hallazgos similares se pueden observar en la IRM con isointensidad a

hipointesidad de la lesión en la secuencia de T2, e isointensidad a hipointensidad en la secuencia de T1 se puede observar realce con el medio de contraste tanto en la TCMD como en la RM (56). En la colangiopancreatografía endoscópica retrograda (CPER) y en la colangiografía transpa-

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I MA G EN H EP Á TI CA rietohepática se observa la dilatación severa y usualmente parcial de la vía biliar con múltiples imágenes de defecto y en la CPER se puede observar la salida de mucina de una forma similar a lo observado en la neoplasia mucinosa pailar intraductal del páncreas (57).

CONCLUSIONES Las enfermedades de la vía biliar intrahepática traen consigo importantes retos, pues sus manifestaciones pueden ser variadas: desde enfermedades silentes en las que el diagnóstico se hace de manera incidental a entidades que tienen unas manifestaciones clínicas más evidentes, siendo las relacionadas con la obstrucción de la vía biliar como la colangitis, la presentación más usual en estas. En ambas circunstancias (silentes y no), la etiología puede ser patología benigna o maligna de la vía biliar intrahepática y el uso juicioso de las imágenes, unido con los datos clínicos, es fundamental para así lograr hacer un mejor diagnóstico que permita ofrecer una medicina de mayor precisión orientada a la patología especifica.

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