Livro - Manual Clínico Dos Transtornos Psicológicos

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Psicologia Clínica e da Saúde

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alidade

ACADÊMICA

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INDEX BOOKS Reitora

Vice-Reitor

Lygia Lumina Pupatto Eduardo Di Mauro

EdiTORA dA ÜNivERSidAde EsTAduAl dE LoiNdcîiNA

Conselho Editorial

Patricia de Castro Santos (Presidente) Antonio Carlos Dourados Fernando Fernandes Francisca Sousa Mota e Pinheiro Frederico Augusto Garcia Fernandes João Batista Buzato José Eduardo de Siqueira Luiz Carlos Bruschi Odilon Vidotto Rossana Lott Rodrmies

GROUPS Diretora

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Patrícia de Castro Santos

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Maria Luiza Marinho Vicente E. Caballo (Organizadores)

INDEX BOOKS Psicologia Clínica e da Saúde

editora • UEL Filiada à A BEU

GROUPS Londrina • 2001

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Capa Projeto Ilustração —UEL/CECA/Arte/ Curso de Design Coord.: Cristiane Affonso de Almeida Zerbetto Vice-Coord.: Rosane Fonseca de Freitas Martins Aluno: Alexandre Hayato Shimizu Ilustração da capa: Obra de Mônica Delfino F,ditoração Eletrônica e Composição Maria de Lourdes Monteiro Montagem e Acabamento MC Gráfica e Editora

INDEX BOOKS Dados de Catalogação na Publicação (CIP) Internacional Bibliotecária Responsável —Ilza Almeida de Andrade CRB 9/882

P974 Psicologia clínica e da saúde / organização Maria Luiza Marinho e Vicente E. Caballo. - Londrina : Ed. UEL; Granada : APICSA, 2001. x, 358p. : il. ; 21 cm ISBN 85-7216-276-3

1. Psicologia clínica. 2. Psicologia clínica da saúde. I. Marinho, Maria Luiza. II. Caballo, Vicente E. CDU 159.97 616.89 2a tiragem (setembro / 20Ü3) -400 exemplares ISBN 85-7216-276-3 Depósito Legal na Biblioteca Nacional

GROUPS Impresso no Brasil / Printed in Brazil

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INDEX BOOKS <SZprendcr é descobrir aquilo que você já sabe. J a ze r é demonstrar que você o sabe. Cnsinar é lembrar aos outros que eles sabem tanto quanto você.

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Somos todos aprendizes, fazedores, professores. (J'lichard i3ach

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Sumário PRRT€ 1 Psicologia clínico infantil 0 do odolosconto

1. Subsídios ao terapeuta para análise e tratamento de problemas de comportamento em crianças: quebrando mitos............................3 Maria Luiza Marinho 2^E feitos das práticas educativas no desenvolvimento do comportamento anti-social.................................................................33 Paula Inez Cunha Gornide 3. Análise dos fatores de risco e de proteção para o consumo de drogas em adolescentes ...................................................................... 55 José Luis Grana Gómez 4. Sexualidade na infância: quando e como intervir....................77 Edwiges Ferreira de Mattos Silvares

INDEX BOOKS Porto 2

flp licQ çõ o

do

p s ic o lo g ia

clínico

com adultos

5. Um programa para o tratamento cognitivo-comportamental da fobia social..............................................................................................93 Vicente E. Caballo 6. O uso de vivências no treinamento de habilidades sociais ...117 Zilda A. P. Del Prette e Almir Del Prette 7. A função da empatia na terapia cognitivo-comportamental.. 137 Eliane de Oliveira Falcone 8. Programa de treinamento à distância para tratamento de transtorno do pânico e agorafobia...................................................................... 153 Bernard Rançé 9. Exposição e prevenção de respostas no tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo .........................................................................177 Suely Sales Guimarães

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10. Alternativas não aversivas para tratamento de problemas de ansiedade.............................................................................................. 197 Roberto Alves Banaco 1 1 .0 estresse e seus efeitos no profissional, na equipe e no paciente odontológico ........................................................................................213 Liliana Seger 12. Comportamento verbal como construção social: implicações para terapia comportamental............................................................225 Verônica Bender Haydu 13. Análise comportamental aplicada aos esportes: contribuições do condicionamento reflexo.............................................................245 Celso Goyos

INDEX BOOKS Porte 3 Psicologia do soúde

14. A prática da psicologia hospitalar............................................263 Ricardo Gorayeb 15. Análise contingencial como modelo de intervenção breve em Psicologia da Saúde............................................................................279 Vera Lucia Adami Raposo do Amaral 16. Promoção da qualidade de vida em doentes crônicos........295 Rute F. Meneses, José P. Ribeiro e António Martins da Silva 17. As emoções na prevenção de doenças e na manutenção do tratamento............................................................................................327 Rachel Rodrigues Kerbauy 18. Psicologia da saúde em hospital escola: extensão de serviços à comunidade acadêmica..................................................................... 335 M. Cristina O. S. Miyazaki e Edwiges Ferreira de Mattos Silvares

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Prefácio

A Terapia Comportamental constitui hoje em dia um dos enfoques mais produtivos e úteis para interveção sobre o comportamento desadaptativo dos indivíduos. Desde a infância até a velhice, tal enfoque representa uma possibilidade eficaz de m odificar pensam entos, com portam entos e emoções que dificultam e deterioram a vida cotidiana de muitas pessoas. Nos últimos anos, muitas áreas da saúde têm sido influenciadas, de uma forma ou dc outra, por pesquisas realizadas sob a orientação comportamental. Especificamente, campos como a Psicologia Clínica e Psicologia da Saúde devem grande parte de seu prestígio atual a esta perspectiva de intervenção fundam entalm ente empírica. Da mesma form a que outros campos da ciência, a Psicologia Comportamental avança através da comprovação e da experimentação. As hipóteses, teorias e idéias devem ser verificadas seguindo as regras experimentais e sua validade (ou ausência dela) virá determinada pelos resultados obtidos nos estudos realizados. Aquilo que é demonstrado de forma empírica se incorpora ao co n ju n to de conhecim entos que integram a perspectiva comportamental e, desta forma, vai-se promovendo o progresso desta área. Esta forma de abordar a realidade humana tem conseguido, ao longo das últimas décadas, ampliar grandemente o nosso conhecimento sobre o comportamento desadaptativo das pessoas. No entanto, da mesma forma como ocorre com as demais ciências, quanto mais se sabe sobre o comportameno humano, mais interrogações aparecem. Assim ocorre o progresso da ciência e, por conseguinte, da Psicologia científica. O livro que o leitor tem em suas mãos apresenta diferentes contribuições provenientes de psicólogos iberoamericanos nos campos da Psicologia Clínica e Psicologia da Saúde sob uma

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perspectiva comportamental (incluimos as propostas cognitivocomportamentais dento deste enfoque). E o esforço conjunto de profissionais brasileiros, espanhóis e portugueses para a disseminação da Psicologia Comportamental. Todos os autores são pesquisadores e professores universitários, convidados como conferencistas no II Congresso Iberoamericano de Psicologia Cínica e da Saúde, organizado pela Associação Psicológica Iberoamericana de Clínica e Saúde - Apicsa , realizado no Brasil em abril de 2001. Ao longo do livro, são abordados distintos problemas com grande relevância social. A primeira parte foi destinada à Psicologia Clínica infantil e do adolescente; a segunda, à Psicologia Clínica com adultos e, finalmente, a terceira parte inclui discussões sobre a Psicologia da Saúde. Os capítulos são em sua maioria práticos, com propostas de interveções, mas incluem tam bém im portantes reflexões que podem auxiliar no desenvolvimento da área. Esperamos que ao longo dos 18 capítulos que compõem este livro o leitor possa encontrar respostas e, por que não, novas indagações sobre a aplicação da Psicologia Comportamental nas áreas clínica e da saúde.

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V IC E N T E E. C A B A L L O U niversid ade de G ranada (E spanha)

M A R IA L U IZ A M A R IN H O U n iversid ade Estadual de L ondrina (Brasil)

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P a rte 1 INDEX

BOOKS Psicologia Clínica Infantil e do Adolescente

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Subsídios ao terapeuta para análise e tratamento de problemas de comportamento em crianças: quebrando mitos Maria Luiza Marinho

A procura por atendimento psicológico para auxílio diante de problemas de comportamento apresentados por crianças tem aum entado m uito nas últim as décadas. Isso parece estar influenciado, entre outras variáveis, em parte pela maior aceitação dos trabalhos da Psicologia pela comunidade em geral; pela divulgação, no âmbito leigo, de conceitos psicológicos e, em especial, pelas dificuldades que inúmeras famílias têm encontrado para educar seus filhos em um ambiente consideravelmente distinto do qual foram educados. Atualmente há um leque amplo de informações que indicam aos pais, em especial, o que não devem fazer na educação infantil, mas que não os têm auxiliado na descoberta de caminhos viáveis que lhes possibilite educar com mais segurança e êxito. Assim, uma das principais demandas das famílias que buscam atendimento psicológico em clínicas-escola e em centros de atendimento gratuito são orientações sobre como educar adequadamente suas crianças (Marinho, 1994). Embora muitos program as para intervenção frente aos problemas comportamentais infantis venham sendo criados e tendo sua eficácia avaliada ao longo das últimas décadas (Marinho, 1999; Brestan e Eyberg, 1998; Ruma, Burke e Thompson, 1996; Hoagwood, Hibbs, Brent e Jensen, 1995; Webster-Stratton e H am m o n d , 1997; Kazdin, 1997; Patterson, Dishion e Chaniberlain, 1993; Tiedemann e Johston, 1992, entre outros), há ainda a urgência em tornar acessíveis ao maior número possível de famílias os conhecimentos e as habilidades capazes de ajudá-

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las na tarefa muitas vezes árdua de educar crianças felizes e psicologicamente “saudáveis”. Desenvolver formas adequadas e eficazes de atender às necessidades da população é uma das funções das Universidades, como produtoras de conhecimento e tecnologia voltados para o bem-estar. De encontro a isso, o presente trabalho tem por objetivo apresentar alguns subsídios teórico-práticos para auxiliar terapeutas a elaborar e aplicar programas tanto preventivos como para tratamento de problemas de comportamento infantil. O capítulo está organizado de forma a apresentar inicialmente algumas reflexões conceituais e epistemológicas sobre o comportamento humano, normalidade, causação, com base no Behaviorismo Radical e, sem seguida, alguns subsídios e materiais para a atuação do terapeuta.

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Alguns princípios da Análise do Comportamento aplicados à psicoterapia A Análise do Comportamento tem uma visão intimamente relacionada aos pressupostos filosóficos e epistemológicos do Behaviorismo Radical, conforme proposto por B.F. Skinner. Como filosofia, representa uma postura específica diante do comportamento: enfatiza-o como objeto de estudo (em oposição aos intermediários hipotéticos), considerando-o um fenômeno natural que deve ser estudado como qualquer outro fenômeno da natureza, ou seja, através dos métodos da ciência natural (Millon, 1973). Complementar a essa visão de comportamento, essa postura representa, tam bém , um a visão de H om em considerado como um organismo uno (monismo), em oposição ao resultado da união de substâncias qualitativamente distintas (físicas e mentais), característica de outras abordagens psicológicas.

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O conceito de adaptação Essa visão monista de ser humano implica em uma série de conseqüências sobre a postura terapêutica no contexto clínico, cujas principais são:

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a) “não adota conceitos de doença mental cuja explicação do co m p ortam ento se faça através de entidades nosológicas autônomas de natureza psicológica. (...) Os conceitos de doença e patologia aplicam-se somente à análise dos determinantes orgânicos do com portam ento, mas nesse caso é excluído o qualificativo Mental” (Gongora e Sant’Anna, 1987, p. 11); b) por mais estranho ou desajustado que se apresente um comportamento, este deve ser analisado como obedecendo a princípios ou a leis gerais que se aplicam a toda conduta humana (Gongora e Sant’Anna, 1987). Assim, essa concepção considera que o comportamento humano é aprendido e ocorre em função não só de eventos antecedentes (como a história de vida e os estímulos discriminativos), mas também em função de eventos conseqüentes (como os estímulos reforçadores e aversivos) (Abib, 1997); c) o repertório comportamental do indivíduo é modelado pelo am biente e a distinção entre com portam ento adaptativo e desadaptativo resulta das diferenças nos padrões de reforçamento a que estes foram expostos. A diferença não é, então, intrínseca nem ao comportamento, nem ao indivíduo que se comporta (Ullman e Krasner, 1979; Figueiredo e Coutinho, 1988); d) o uso de adjetivos como inadequado ou desajustado é feito em relação aos padrões de comportamento e não à pessoa como um todo. Além disso, em liltima instância, um comportamento desviante não é visto como disfuncional, já que é uma resposta apropriada às contingências presentes no contexto em que é emitido (Wahler, 1976). Visto dessa forma, o comportamento é sempre urna forma de interação e é sempre considerado comportamento (isto é verdadeiro para o comportamento de qualquer pessoa, inclusive pais e crianças). Sua classificação em termos de normalidade anormalidade, como dito acima, não decorre de sua natureza, mas de critérios sociais baseados em valores éticos. Conseqüentemente, desconsidera-se a existência de um padrão absoluto de comportamento “certo” ou “errado” em si mesmo (U llm an e Krasner, 1973). D ecorrente dessa postura, o

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comportamento somente pode ser entendido no contexto1 em que ocorre. Educação e psicoterapia infantil Esses conceitos são relevantes para o tema educação e tratamento de problemas comportamentais em crianças porque: a) possibilitam que o terapeuta tenha claro que os comportamentos apresentados pela criança ou por seus pais não são doenças mentais, mas condutas que ocorrem em função das contingências presentes nas situações de vida destas pessoas; b) norteia a busca das causas dos comportamentos nas relações estabelecidas entre o indivíduo e o ambiente (o que inclui as relações pais-criança, pai-mãe, criançairmãos, etc.) e não em características intrínsecas aos próprios sujeitos e c) contribui para o terapeuta saber onde atuar para a obtenção de mudanças. Falando mais especificamente, possibilita que se faça uma análise do comportamento infantil considerado desviante a partir das interações que a criança estabelece com o seu ambiente. Como o com portam ento do indivíduo não pode ser considerado à parte do contexto em que vive, se o comportamento de uma criança é considerado inadequado, seus determinantes podem ser encontrados no padrão de interação entre os membros da família. O comportamento da criança pode ser analisado, então, como controlado por estímulos discriminativos e reforçadores dispensados especialmente pelos adultos que mantêm contato com ela e é, por sua vez, considerado como evento que controla parcialmente os comportamentos desses adultos (Wahler, 1976). Uma das análises feitas por Wahler (1976) argumenta que os problemas comportamentais infantis poderiam ocorrer como

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1 C ontexto é um termo usado para designar as contingências de sobrevivência (atuantes durante a vida da espécie), de reforçamento (atuantes durante a vida do indivíduo) e as contingências especiais de evolução cultural (atuantes durante a vida de um grupo cultural) que apresentam relação com determ inado com portam ento (Skinner, 1981).

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resultado de dois tipos de “arm adilhas” que poderiam ser desenvolvidas no contexto familiar: a) a armadilha de reforçadores positivos, onde o comportamento da criança é freqüentemente reforçado positivamente por umou mais membros da família e pode, devido a alguma mudança nas condições ambientais, passar a trazer conseqüências aversivas (por exemplo, o comportamento dependente reforçado na primeira infância e que mais tarde passa a ser aversivo para a família porque dificulta a permanência da criança na escola) e h) a armadilha de reforçadores negativos, na qual os familiares podem apresentar reforço positivo para a criança como forma de cessar algum comportamento desta que lhes é aversivo, reforçando o comportamento que desejam suprimir e levando ao desenvolvimento de um padrão coercivo de interação infantil. Exemplo desse tipo de análise é a proposta por Patterson e seus colaboradores (Patterson, 1986; Patterson, De Baryshe, e Ramsy, 1989; Patterson, Reid e D ishion, 1992) para o desenvolvim ento do com portam ento anti-social infantil2. Segundo os pesquisadores, os padrões de comportamento anti­ social antes da adolescência recebem treinamento básico no lar, sendo os membros da família os treinadores primários.O início do processo ocorre devido a falha na efetividade parental em disciplinar seu filho, favorecendo um incremento nas trocas coercivas entre a criança e os demais membros da família. Essa prática leva a criança a descobrir que comportamentos aversivos tais como choramingar, lamuriar, gritar, agredir ou ter acessos de raiva são efetivos para cessar os comportamentos aversivos dos outros membros da família podendo, além disso, produzir diretamente reforçamento positivo. Essa análise, baseada nos conceitos básicos de aprendizagem que fundam entam o modelo explicativo da Análise do Comportamento, pode ser aplicada com diferentes classes de comportamento infantil considerado desviante.

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' Para análise mais detalhada, veja o capítulo 2 deste livro, de G om ide.

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Duas questões sobre o processo terapêutico com crianças Terapeutas principiantes têm, em geral, muitas questões de ordem prática sobre o processo da terapia infantil, as quais, muitas vezes, não são discutidas nos livros. Em geral, têm dúvidas sobre: como manter o sigilo das informações obtidas na sessão com a criança em seus encontros com os pais; como lidar com as exigências e ansiedade dos pais e, ao mesmo tempo, respeitar o ritmo da criança para a mudança; como proceder quando os pais não participam do processo terapêutico; como agir diante de situações de risco para a criança, geradas pelos próprios pais, entre outras. Orientações dessa natureza são relevantes para a formação do terapeuta infantil e merecem uma publicação que as aborde exclusivamente. No contexto do presente trabalho, abordaremos duas destas questões práticas: a definição de quem deve, prioritariamente, participar na terapia - a criança, os pais ou ambos (ou seja, a definição de quem deve ser o sujeito principal da intervenção) e a conciliação entre as demandas da família e as necessidades da criança (ou seja, a definição dos objetivos da terapia).

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Definição sobre quem é o cliente: a criança, os pais ou ambos Como os pais podem, ocasionalmente, encaminhar seu filho para atendimento psicológico em decorrência mais de seus próprios problemas do que baseados em com portam entos disfuncionais apresentados pela criança (Moura e Grossi, 1998; Marinho e Silvares, 1996), a resposta para a questão acima passa pela realização de cuidadosa análise funcional. Embora seja feita, ao longo de todo o processo terapêutico, a análise funcional é de extrema relevância para a tomada de decisões no início do processo psicoterápico, inclusive sobre quem/ quais são as pessoas cuja m udança com portam ental mais contribuiria para a melhora nas situações-problema observadas. Além disso, esse tipo de análise “tem a vantagem de especificar

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as causas do comportamento sob a forma de eventos ambientais explícitos que podem ser objetivamente identificados e que são potencialmente manipuláveis” (Kanfer e Saslow, 1979, p.222). Análise funcional ou análise de contingências é, portanto, a busca de identificação sistemática dos determ inantes do comportamento, ou seja, os eventos ambientais antecedentes e conseqüentes que o controlam (Iwata, 1994; Horner, 1994; Sturmey, 1996). Sobre sua importância, Skinner (1975) afirma: “é apenas quando analisamos o comportamento sob contingências conhecidas de reforço que podemos começar a ver o que ocorre na vida cotidiana. Fatos que inicialmente desprezamos começam a comandar a nossa atenção e coisas que inicialmente nos chamavam a atenção, aprendemos a descontá-las ou a ignorá-las. (...) Em outros termos, não mais encaramos o comportamento e o ambiente como coisas ou eventos separados, mas nos preocupamos com a sua inter-relação. Procuramos as contingências de reforço. Podemos, então, interpretar o comportamento com mais sucesso” (Skinner, 1975, p. 184).

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Interpretar um comportamento significa compreender porque ele ocorre daquela forma e naquela situação. Para isto, não basta observar sua topografia, mas é necessário identificar em que situações ele ocorre e quais conseqüências produz no ambiente (Marinho, 1994). Esse é o instrumento que nos auxilia a identificar as pessoas que devem participar no processo da terapia da criança. Por outro lado, d im portante ressaltar que não há necessidade de se dicotomizar a questão sobre quem deve ser o alvo principal do processo psicoterápico. Diversos autores (Marinho e Silvares, 2000; Silvares e Marinho, 1998; WebsterStratton e Hammond, 1997; Kazdin, 1994; 1995, entre outros) têm apresentado na literatura formas de intervir junto à clientela infantil que parecem significar um passo adiante da terapia com portam ental infantil (criança como foco principal do processo) e do treino comportamental de pais (pais como foco

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principal). Nessa estratégia, tanto os comportamentos infantis como os parentais são alvos da intervenção. Segundo Dadds, Schwartz e Sanders (1987), o tratamento que tem como um de seus objetivos a disfunção familiar e dos pais, além do comportamento desviante dos filhos, pode melhorar os efeitos do tratamento das crianças. Assim, como comentado acima, a decisão sobre a estratégia de tratamento mais indicada e quais pessoas devem participar do tratamento (somente a criança, somente os pais, toda a família, professores, etc.), pode ser feita com base em minuciosa avaliação inicial. Essa avaliação faz-se extremamente relevante no momento em que os dados de pesquisa demonstram que não são todas as famílias que conseguem se beneficiar do treinam ento comportamental de pais (Marinho, 2000; Kazdin e Mazurick, 1994; Serketich e Dumas, 1996, entre outros). Kendall e Morris (1991) consideram que se o problema central é algo como déficit de habilidades ou percepção errônea de situações por parte da criança, o tratamento apropriado poderia ser aquele orientado para esta. Já nos casos em que o desajustam ento infantil é principalm ente produto de um ambiente seriamente perturbado, a intervenção deveria ser com os membros da família (p. ex., o padrão de interação). Segundo eles, a decisão de quem participa na terapia (e, conseqüentemente, da estratégia de tratamento a ser utilizada) deve ser, então, tomada como parte do plano de tratamento.

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Como conciliar as demandas da família e da criança no processo Essa outra pergunta bastante freqüente nos remete aos objetivos do processo terapêutico. As decisões sobre os objetivos terapêuticos com crianças não se baseiam em conceitos distintos daqueles adotados para a Terapia Comportamental em geral. A terapia com portam ental, segundo Skinner (1991), “promove a saúde comportamental no sentido que ajuda as pessoas a se comportarem bem, não no sentido de ter boas maneiras, mas de ser bem-sucedidas” (p. 112). E completa:

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“a terapia bem-sucedida constrói comportamentos fortes, removendo reforçadores desnecessariamente negativos e multiplicando os positivos. (...) Pessoas que tiveram seus comportamentos fortalecidos dessa maneira (...) pode-se dizer que vivem bem” (Skinner, 1991, p. 114/115). Essa é, então, a principal finalidade da terapia comportamental, quer com crianças e adolescentes, quer com adultos, incluindo, neste caso, o comportamento de pais: auxiliar os indivíduos a atuarem no m undo de forma a alterar as contingências às quais são expostos podendo, assim, aumentar a probabilidade de obtenção de reforço positivo. Como o ser hum ano vive em com unidade, esse com portar-se deve, obviamente, levar em conta uma importante parte do ambiente: as outras pessoas. Nesse sentido, demandas familiares que poderiam levar à diminuição da probabilidade de obtenção de reforço positivo pela criança a curto, médio ou longo prazos deveriam ser analisadas funcionalmente. Exemplos são solicitações, pela família, de auxílio para que a criança torne-se menos “rebelde” e mais "dócil”; que aprenda a defender-se com violência física dos colegas que lhe batem; que façam sempre o que seus pais pedem em oposição ao que desejam fazer; que se comportem de forma a agradar os adultos à sua volta, etc. E importante lembrar que a terapia comportamental não atua no sentido de “consertar indivíduos” (Holland, 1978), já que não adota o conceito de nosologia, mas de adaptabilidade com portam ental, conforme com entam os anteriormente. A indicação de intervenção psicológica é feita, então, com base no nível de sofrimento que determinados comportamentos possam estar gerando para o indivíduo que se comporta e/ou para as pessoas de seu convívio. Segundo Gongora e SantAnna (1987), .ipesar da extrema capacidade do ser humano ajustar-se de forma ativa às contingências de seu ambiente, não se pode negar que a complexidade, a inconsistência, a aversividade e os conflitos encontrados em determinadas situações podem superar aquela

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capacidade individual, requerendo, neste caso, o auxílio profissional para superar queixas psicológicas. Assim, as decisões em terapia devem sempre levar em conta essa finalidade básica: aumentar o sucesso comportamental das pessoas no am biente em que vivem, sejam elas crianças, adolescentes, adultos ou idosos. Componentes de programas para prevenção e tratamento de problemas comportamentais infantis Quando se elaboram programas para a prevenção e/ou o tratamento de problemas comportamentais em crianças, em geral se incluem orientações aos pais acerca de fatores que têm sido correlacionados ao desenvolvim ento de crianças com comportamentos mais prováveis de serem bem sucedidos em seu ambiente (como dito anteriormente, com alta probabilidade de serem reforçados positivamente). Nesta seção, discorreremos brevemente sobre 3 destes componentes: o desenvolvimento da auto-estima, estratégias para a manutenção de comportamentos adequados apresentados pela criança e para a solução de problemas (mudança de comportamentos infantis considerados inadequados). Ao final, é apresentado material com orientações redigidas para pais em relação aos aspectos da educação infantil aqui abordados (Anexo 1).

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O desenvolvimento da auto-estima Um ponto de extrema relevância no processo de educação infantil é a adoção de comportamentos, por parte dos pais e/ou cuidadores, que possibilitem o desenvolvimento da auto-estima na criança. Auto-estima é a maneira pela qual uma pessoa se sente em relação a si mesma; é o juízo geral que faz de si mesma, o quanto gosta de sua própria pessoa. Quando experimentamos esse sentimento, ficamos satisfeitos em sermos nós mesmos. Segundo Skinner (1991), “uma pessoa está bem consigo mesma quando sente um corpo positivamente reforçado. Os

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reforçadores positivos dão prazer. (...) O estado referido como estar de bem consigo mesmo é aparentemente uma forte probabilidade de ação e de se estar livre de estímulos aversivos” (p. 114). Uma forma, então, de possibilitar o desenvolvimento da auto-estim a infantil é reforçando positivam ente seu comportamento. Mas auto-estima (o gostar de si mesmo) é distinta de autoconfiança (sentir-se capaz de fazer determinadas coisas), embora ambas sejam o resultado de reforçamento positivo e importantes para o bem estar do ser humano. Guilhardi (1998) aponta uma diferença importante quando afirma que “a auto-estima se desenvolve a partir do amor genuíno, que é diferente de criar, cuidar e zelar pelo filho. O amor genuíno é a capacidade de amar mesmo na adversidade. (...) A criança precisa sentir que é amada na vitória e na derrota com a mesma intensidade”. Acreditando que amar os filhos não é um instinto (como em instinto materno), mas um conjunto de comportamentos Iruto de contingências, devemos identificar quais são as variáveis envolvidas em sua ocorrência ou não. Ajudar pais a amar seus filhos inclui ajudá-los a aceitar suas crianças como pessoas inteiras que buscam aprender a melhor forma de agir neste mundo e ser leliz. Ajudá-los a valorizar a vida ali presente. Independentemente se o amor é fruto de contingências de seleção (Eros), de condicionamento operante (Philia) ou de evolução da cultura (Agape), parece que o fator essencial é que, no amar, a direção do reforçamento é invertida. Ao demonstrar que se sente prazer pelo que a outra pessoa fez ou que se está contente com sua presença, não é o próprio comportamento, mas o comportamento de quem se ama que é reforçado (Skinner, 1991).

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liminando comportamentos relevantes Em trabalhos com pais, é comum ouvir reclamações do lipo “ele não tem responsabilidade!”; “é desorganizado!”; “não colabora em nada em casa!”, etc. Em geral, as famílias não têm claro que as crianças não nascem com praticamente nenhum comportamento pronto, devendo, portanto, aprender a quase

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totalidade de comportamentos que desempenharão durante suas vidas. Alguns ditos populares baseiam-se nessa crença: “Pau que nasce torto, morre torto”; “Tal pai, tal filho”, etc. Assim, é crucial que se busque alterar a análise dos pais de causação interna do comportamento infantil (como características de personalidade, por exemplo), para que passem a olhar para as verdadeiras causas. Neste sentido, para a maioria dos pais é necessário esclarecer que os comportamentos que são valorizados pela família e esperados que sejam apresentados pela criança devem ser ensinados. A criança não nasce responsável, mas aprende a comportarse de formas assim caracterizadas. Os pais devem, com a ajuda do terapeuta, estabelecer contingências para o desenvolvimento dos comportamentos que consideram relevantes para a educação de seus filhos. A orientação que se pode dar é, obviamente, apresentar reforço positivo quando o comportamento ocorre, de modo a fortalecê-lo.

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Manutenção de comportamentos adequados: o uso do reforço positivo E inacreditável a quantidade de pais que consideram que elogiar e valorizar o comportamento da criança pode contribuir para que ela deixe de se comportar daquela forma. E que, adicionalmente, a imposição de níveis mais altos de exigência motivam a criança para melhorar cada vez mais. O lastimável disto é que, em ambos os casos, o que ocorre é exatamente o contrário: elogios, quando funcionam como reforço positivo, podem fortalecer o comportamento no sentido de aumentar a probabilidade de sua ocorrência no futuro e a insatisfação com o desem penho apresentado aliada ao aum ento no nível de exigência, em geral funciona como punição, produzindo redução na probabilidade de apresentação do com portam ento e os componentes emocionais colaterais da punição. Em geral, m uitos pais só se convencem desses fatos quando, a partir do uso de reforço positivo contingente ao comportamento da criança, observam os resultados mencionados.

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S ub síd io s

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a o t e r a p e u t a para a n á lise e tr a ta m e n to d e p r o b lem as de c o m p o r t a m e n t o em cria n ç a s

Assim sendo, uma orientação que se pode transmitir aos pais é que observem os comportamentos adequados emitidos por seu filho (mesmo os aparentemente simples, como ser gentil, alegre, colaborador, escovar os dentes, etc.) e prover reforço positivo para estes comportamentos (veja Anexo 1 para mais orientações). Devemos ressaltar dois pontos: a) para muitos pais, dispensar reforço positivo (em especial reforço social, como atenção, carinho, elogio, etc.) é extremamente difícil de ser posto em prática e b) o reforço positivo funciona também para o estabelecimento de uma relação positiva entre pais e filhos. Conforme comentado anteriormente, os reforços positivos dão prazer.

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Solução de problemas: modificação de comportamentos inadequados Comumente, o procedimento adotado para o controle do com portam ento infantil considerado inadequado é a sua conseqiienciação com estímulos aversivos (punição). “A punição, uma forma padronizada de suprimir o comportamento, é quase sempre a única maneira que os animais tem de controlarem-se uns aos outros c nós retivemos boa parte dessa prática. Os governos usam punição para suprimir o comportamento perturbador dos cidadãos e de outros governos. Porém, a punição para o ‘não-estudar’ é diferente. O objetivo é fortalecer o comportamento, não suprimilo3” (Skinner, 1991, p. 121).

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E completa dizendo que "os estímulos aversivos só podem ser justificados se não há outra coisa a fazer. A aceitação excessivamente rápida de práticas aversivas bloqueia o progresso rumo a direções mais promissoras” (Skinner, 1991, p. 110). Isto significa que o uso freqüente e indiscriminado de estimulação aversiva na aprendizagem e educação não é produtivo e que se deve adotar estratégias distintas quando se quer aumentar ’ O grifo é meu.

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ou diminuir a freqüência de um comportamento (ou seja, quando um comportamento é considerado inadequado porque ocorre excessivamente - como bater no irmão - ou inadequado porque ocorre com baixa freqüência - como não fazer as tarefas escolares, por exemplo). Apresentamos um roteiro para direcionamento do processo de solução de problemas relacionados à educação infantil (Anexo 2), o qual orienta como proceder nessas duas situações. É importante destacar que tanto para o aumento da freqüência dc um comportamento (inadequado por déficit comportamental) como para a redução na freqüência de outros (inadequado por excesso com portam ental), a contingência utilizada é a apresentação de reforço positivo contingente ao comportamento adequado. No caso do comportamento inadequado por excesso, as conseqüências reforçadoras são apresentadas contingentes a outros comportamentos mais adequados, incompatíveis àquele que se quer reduzir. Assim, para reduzir a freqüência de com portam entos agressivos da criança em relação ao irmão, a família deveria criar condições para a ocorrência de comportamentos de cuidados, cooperação, etc. em relação ao irmão e fortalecer tais comportamentos. im portante lembrar, como ressaltado no início do capítulo e indicado no roteiro, que toda intervenção deve ser precedida de uma cuidadosa análise funcional do comportamento em questão. Bater no irmão pode ter inúmeras funções, como obtenção de atenção dos pais, livrar-se de comportamentos agressivos do irmão, etc. Nestes exemplos, a modificação do comportamento da criança poderia ser obtida através de mudanças em outras contingências (como os pais dipensaram atenção ã criança sem que ela tenha que se comportar agressivamente). Nos casos em que o comportamento ocorre com baixa freqüência, os pais podem instruir e/ou funcionar como modelos (inclusive “fazendo junto”). A esse respeito Skinner (1991), com enta que “m ostrar e dizer são m aneiras de ‘in citar’

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comportamentos, de levar as pessoas a se comportarem de uma dada maneira pela primeira vez, de modo que se possa reforçar seu comportamento” (p. 135/136). Por outro lado, comenta que “modelação é uma forma de ensino, mas a permanência de seu efeito depende do reforçamento positivo ou negativo; (...) não aprendemos por imitação nem porque nos dizem o que fazer. Devem ocorrer conseqüências após o com portam ento. (..) Quando ocorrem conseqüências reforçadoras, nós aprendemos” (Skinner, 1991, p. 122/136). Concluindo, todos os componentes de programas para prevenção e tratamento de problemas em crianças comentados baseiam-se na apresentação de reforço positivo contingente ao comportamento infantil esperado. Embora a punição faça parte do mundo, é possível se adotar práticas de educação infantil sem que seu uso seja a norma, não só pelos efeitos emocionais deletérios que produz, com o tam bém por não ser a estratégia mais promissora.

INDEX BOOKS Considerações finais

No presente capítulo foram apresentados subsídios teóricopráticos para a atuação de psicólogo clínico frente a queixas de problemas de com portam ento em crianças. O ptam os por destacar o trabalho feito com os pais, embora intervenções com binadas (psicoterapia infantil, treinam ento de pais e orientação familiar) tenham se mostrado mais promissoras. Finalizando, é im portante ressaltar a urgência no desenvolvimento e aplicação de programas de orientação para pais visando a prevenção de problemas infantis através da redução das condições de risco às quais as crianças são expostas.

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Anexo 1 ORIENTAÇÕES PARA FAMÍLIAS SOBRE EDUCAÇÃO INFANTIL Maria Luiza Marinho

1- MOSTRE A SUA CRIANÇA QUE ELA TEM VALOR! A coisa mais importante na educação dos filhos, o que vai ficar para sempre como ponto positivo para a criança, é o fato de você

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VALORIZAR A PESSOA QUE ELA E E O QUE ELA TEM/FAZ DE BOM E CORREI O.

Isto é o que você pode dar a ela de mais importante: A NOÇÃO DO PRÓPRIO VALOR.

É a partir do que você diz/faz em relação à criança e aos seus comportamentos que ela vai aprender a gostar dela mesma, a se valorizar. Todas as outras coisas da educação ficam mais fáceis para a criança e para os pais quando ela sente que tem valor (mesmo que algumas vezes, ou até muitas vezes, ela faça coisas consideradas erradas, com certeza sua criança também faz muitas coisas boas, bem feitas e corretas!).

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Além disto, ela é especial somente pelo fato de existir! COMO VOCÊ PODE DEMONSTRAR À SUA CRIANÇA QUE ELA TEM VALOR?

Você pode fazer isto dando amor incondicional a ela: não ameaçando deixar de amá-la se ela não se comportar bem, mas amá-la, independente do que ela faça.

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Um amor assim faz maravilhas por toda a vida da pessoa! Além disso, você pode fazer isto dizendo a ela o que ela fez de certo, o que ela fez de bom, o que ela fez de legal. Você pode dizer com palavras: “Que legal isto, filho!” “Nossa, você já sabe se vestir sozinha! Muito bem!” “Gosto que você escove sempre os dentes antes de dormir. Acho você um garoto que se cuida!” “Obrigado, filho, por me ajudar com estas tarefas.” “Sua amiga Marcela gosta muito de você. Acho que você é uma amiga legal!”

INDEX BOOKS Você pode, AO MESMO TEMPO, fazer carinhos: Dando um beijo quando a criança fez algo de legal Passando a mão nos cabelos dela, abraçando-a, Brincando com ela.

IMPORTANTE: Mesmo quando você faz estes gestos de carinho, é importante que você FALE o que ela fez de legal. Pode parecer que está claro porque você a está beijando, mas ela pode não saber. Imagine uma pessoa querida te dando um abraço e dizendo: "Você é muito especial!”. Provavelmente, se essa pessoa não disser o que você faz que ela acha especial, você vai cer que usar a imaginação e não terá certeza até que ela fale, não é? Com a criança ocorre o mesmo. SEMPEIE DIGA O QUE ELA FEZ, O MOTIVO DE

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VOCÊ A ESTAR ELOGIANDO!

Bem, estes são apenas alguns exemplos do que você pode dizer, r. claro que o que dizer depende de como seu filho/a é, do que laz de legal e do seu jeito - o seu, de pai ou de mãe; como você pode demonstrar as coisas para a criança.

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Mas você pode perguntar: porque é importante dizer estas coisas? Ele/a já não sabe? NÃO, NÃO sabe!

É incrível como podemos passar toda a vida fazendo coisas sem saber o que as pessoas acham do que fazemos. Se as pessoas não dizem ou não demonstram de alguma forma o que acham do que fazemos, podemos não saber direito o que elas pensam de nossas atitudes.

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Então, você tem dois bons motivos para indicar para sua criança o que ela faz de legal: Io - Porque assim ela saberá que faz algumas coisas bem e se sentirá bem, gostará mais dela mesma por isso. 2o - Porque quando você elogia, mostra que gosta de alguma coisa que a criança faz, a tendência é que ela faça isto que você aprecia mais vezes.

(Isto é especialmente importante quando a criança é pequena e a opinião dos pais é a mais importante no mundo; quando ainda não entra em conflito com a opinião dos amigos. Portanto, aproveite esta época!) 2- QUANDO ELOGIAR, NÃO CRITIQUE!

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Você pode conseguir elogiar o que a criança fez de correto, mas pode achar que se acrescentar algum desafio, ela tentará melhorar cada vez mais: e r r a d o ! Se você elogia, mas em seguida critica, faz cobrança, você causa ressentimento, um sentimento na criança de que ela não é boa o suficiente.

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Mesmo que ela não faça da melhor maneira alguma coisa, ao invés de dizer como ela ainda não faz (a meta), você pode dizer como ela já faz melhor que antes ou como ela já ao menos consegue fazer um pouco. sincero ! Não ajudará em nada a criança se disse que está excelente, mas não estiver.

s e ja

K LEMBRE-SE: dizer que está bom, mas poderia estar melhor, não é elogio, é cobrança!

INDEX BOOKS 3- QUANDO ELA FAZ ALGO ERRADO

I . difícil manter a calma e agir como educador quando a criança reclama, critica, resmunga e faz coisas que já foram diversas vezes avisadas para não fazer!

E nessa hora que seu autocontrole de pai/mãe (saber controlar a você mesmo, as suas próprias palavras, as suas próprias ações) é importante. Os pais/mães podem dizer coisas muito cruéis para suas crianças quando estão com raiva, quando elas emitem mau comportamento. Aprender a compreender a criança e perceber porque ela está .igindo daquela maneira leva tempo e exige paciência. Até você conseguir fazer isto, é importante tomar cuidado com as palavras, não dizer coisas que diminuem e machucam seu filho/a .

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K nessa hora que as críticas e os insultos (o oposto de elogiar, de valorizar o que ele/a faz de bom) geralmente acontecem! Os pais podem dizer: “Você nunca faz nada certo!” “Você fez isto de novo! Já não avisei?”

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“Você é terrível mesmo!” “Por que você não é como seu irmão?” E uma lista imensa! Tente cuidar, tente se controlar para não diminuir a sua criança, mesmo quando ela faz coisas que você não aprova! C riticar som ente coloca o outro na defensiva e provoca sentimentos ruins como raiva, ódio, senso de incapacidade, de não ser aceito e amado.

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Lembre-se de alguma ocasião em que você tenha sido criticado/ a. Como você se sentiu? Você acha que poderia ter sido melhor se, ao invés de criticar, a pessoa tivesse dito de outra forma? C onversar pode ajudar.

Você pode dizer à criança o que está acontecendo (qual o problema) e solicitar a ela que sugira uma solução. Você pode deixa-la tentar ajudar na solução. Isso é bom porque há diferença entre ela dizer o que fazer e você mandar ela fazer de determinada forma. Pode dar certo! E logiar quando a criança faz o certo é o melhor!

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E você poderia tentar IGNORAR o co m p ortam en to inadequado sem pre que você achar que ele está ocorrendo para chamar a sua atenção e quando não for perigoso ou prejudicial.

(Lembre-se: ignorar significa fazer de conta que o comportamento não aconteceu: não reforçar, não criticar, não fazer “cara feia”, não rir!)

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4- A JUD E-A A A PR EN D ER C O M PO R TA M EN TO S IMPORTANTES! Q u and o a criança não faz o que deveria, O QUE FAZER?

A grande m aioria dos com portam entos que os pais e a sociedade

cm geral espera das crianças e depois dos adultos, são aprendidos. As pessoas não nascem se com portando daquela forma. M esm o co m p ortam en tos com o gostar das outras pessoas, não ser egoísta, ser responsável, devem ser ensinados.

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Portanto, na educação que você dá para sua criança, você deveria i NSINAR estes com p ortam entos. POR EXEMPLO: você acha im portante a criança ter lim peza, com

seu corpo e com suas coisas, mas ela não gosta de tom ar banho,

de escovar os dentes, etc. O que fazer?

Bem , você deveria CRIAR UMA FORMA PARA AJUDAR A CRIANÇA A GOSTAR DE FAZER ESTAS COISAS. U m a m aneira é ELOGIANDO QUANDO ELA FAZ.

Você pode tam bém FAZER JUNTO, ajudar a fazer (estar perto de você pode ser tão bom ou até m elhor do que um elogio!) e até mesmo:

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I »AR RECOMPENSAS COMBINADAS ANTES COM A CRIANÇA PARA QUANDO I I A FIZER DETERMINADO COMPORTAMENTO.

Isso é especialm ente útil quando está m uito difícil para a criança lazer o que você está ensinando. Pode ajudar a ser mais gostoso l.i/.er o que vocc ensina.

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A criança pode, com sua ajuda e orientação, anotar, por exemplo, todas as vezes que escova os dentes antes de dormir após um único pedido seu (dê uns 5 minutos de espera para ela ou como vocês combinarem). Se ela escova por 5 noites durante toda uma semana, ela ganhará algo que foi combinado. E importante que ela saiba que está ganhado aquele prêmio pelo seu desempenho, não por outra coisa.

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Esta estratégia ajuda a formar hábitos sociais que para algumas crianças são difíceis. E claro que você não precisará fazer isto de dar recompensas para este comportamento pelo resto da vida! Após algum tempo (você vai observando isto) a criança vai fazendo mais pelo hábito e pelo prazer de fazer do que pela recompensa.

É IMPORTANTE QUE JUNTO COM A RECOMPENSA VOCÊ TAMBÉM ELOGIE POR ELA TER FF.ITO! AFINAL, SEU ELOGIO E APROVAÇÃO SÃO TAMBÉM RECOMPENSAS!

Depois de algum tempo, o elogio será suficiente e depois nem será mais muito necessário Mas você pode pensar: A criança não ficará interesseira se fizer sempre assim?

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Bem, em geral você não deve fazer sempre assim, não será para toda a vida. E NÃO, ELA NÃO FICARÁ INTERESSEIRA!

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Subsídios ao terapeuta para analise e tratam ento de problem as de com portam ento em c ria n ça s

E la ficará

interessada !

Você pode pensar: um trabalhador é interesseiro porque ganha salário pelo seu trabalho? líntão, fazer determinadas coisas que ainda não aprendeu a valorizar, a gostar de fazer, é como um trabalho para a criança e pode ser difícil fazer no início se não tiver um “salário” que pode vir sob a forma de recompensa, elogio e/ou reconhecimento. Sugerimos que o contrato com a criança envolva recompensas pequenas, não caras e que possam ser dadas a cada dia, dois dias ou a cada semana, como você achar que sua criança .igüenta esperar. Im p o rta n te:

INDEX BOOKS Imagine se você tivesse que trabalhar um ano inteirinho, p.ira somente em dezembro receber o seu salário! Seria difícil manter o ânimo, não?

Então, é o mesmo com a criança. Se achar que ela consegue esperar uma semana pela recompensa, ótimo. Mas algumas terão que ter recompensas antes, por exemplo, a cada 3 dias no início. A recompensa pode ser passeios, sorvete, algo que ela gosta e que não teria se não tivesse feito o combinado

N.to vale combinar, por exemplo, dar algo que ela ganharia, ou que todos os irmãos ganham também sem fazerem esforço. A
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SEUS FILHOS VÃO ADORAR UM PAI/MÃE ASSIM!

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ANEXO 2: GUIA PARA SOLUÇÃO DE PROBLEMAS I - Dados Gerais 1. Descreva a situação geral descreva o comportamento da criança que freqüentemente ocorre na situação Quando? Onde? Com que freqüência? 3. Quais as conseqüências freqüentes para este comportamento? 4. O comportamento deve diminuir ou aumentar?

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II - Sc o comportamento deve aumentar: 1. A criança sempre apresenta este comportamento? Se não, você tem certeza de que a criança pode apresentar este comportamento? Se não tem certeza, como você poderia ensinar este comportamento para a criança? 2. Quais conseqüências possíveis que poderiam fortalecer o comportamento desejado? 3- Com o você pode arranjar para que estas conseqüências ocorram? Plano de Ação: Quando as conseqüências serão apresentadas? Onde? Quem as apresentará? com que freqüência? Como você saberá quando você foi bem sucedido/a?

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III - Se o comportamento deve diminuir: 1. Qual comportamento apropriado poderia ocorrer no lugar do comportamento-problema? 2. Quais conseqüências positivas poderiam seguir o comportamento desejado

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3. Quais conseqüências poderiam seguir o comportamento problema? 4. Com o você pode arranjar para que estas conseqüências ocorram? Plano de Ação: Quando as conseqüências serão apresentadas? Onde? Quem as apresentará? Com que freqüência? ( !omo você saberá quando você foi bem sucedida?

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Cfeitos dos práticas educativas no desenvolvimento do comportamento anti-social Paula Inez Cunha Gomide

A sociedade contem porânea inquieta-se diante de episódios que envolvem, em larga escala, comportamentos anti­ sociais em crianças e adolescentes. Estes episódios envolvem lurtos, fugas, queimas de objetos e vão num crescente chegando ;t assassinatos com armas de fogo, armas brancas e lesões corporais graves. Diante desses fatos a população e os cientistas buscam explicações que possam servir para identificar e modificar esta situação. Basicamente, as perguntas formuladas por pesquisadores da área do com p ortam ento anti-social são: o que causa com portam ento anti-social em crianças? Como e porque as crianças aprendem comportamento anti-social? Como identificar as crianças de risco? E o que podemos fazer para ajudar famílias ou professores a mudarem esta situação? As teorias e pesquisas enfocam estas questões através de diferentes vertentes. Alguns focalizam a biologia do comportamento ;mti-social (Carey e Goldman, 1997; Henry e Moffitt, 1997; Raine, 1997; Berman, Kavoussi e Coccaro, 1997, Brain e Susman, 1997; Newman, 1997 e Linnoila, 1997); outros buscam compreender o fenômeno através da Etologia (Otta e Bussab, 1998; Gomide, 1996; berris e De Vries, 1997, Montagu, 1971, 78) ou da Teoria da Aprendizagem Social (Bandura, 1994; Huesman, Moise e Podolki, 1997) ou ainda através da A bordagem C o m p o rtam en tal (Sidman, 1995; Patterson, Reid e Dishion, 1992; Kazdin, e Buela-Casal, 1997; Conte, 1996). Os estilos parentais ou práticas educativas constituem uma promissora área de pesquisa que vem buscando correlacionar as diferentes maneiras utilizadas pelos pais no cuidado de seus filhos.

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Estas práticas tanto podem estar correlacionadas com o desenvolvimento saudável do bebê como podem se vincular ao desenvolvimento dos comportamentos anti-sociais. Por exemplo, a m onitoria aparentem ente é um poderoso inibidor do desenvolvim ento de condutas anti-sociais em crianças e adolescentes, já a negligência e o espancamento apresentam alta correlação com comportamentos infratores. Definição de comportamento anti-social O termo comportamento anti-social é empregado para se referir a todo comportamento que infringe regras sociais ou que seja uma ação contra os outros, tais como com portam ento agressivo, co m p ortam ento infrator (furto, roubo, etc.), vandalismo, piromania, mentira, ausência escolar e/ou fugas de casa, entre outros (Kazdin e Buela-Casal, 1988). Para podermos considerar estes comportamentos como indicadores de um transtorno de conduta é necessário que eles se manifestem como um padrão comportamental, ou seja, o(s) comportamento(s) anti-social(is) devem apresentar cronicidade (alta freqüência, por um período duradouro) e ocorrer em alta intensidade ou alta magnitude, dependendo da natureza do comportamento. A ocorrência isolada, mesmo em alta intensidade, de qualquer um daqueles comportamentos, não é suficiente para o diagnóstico de conduta anti-social. E essencial que o indivíduo apresente um conjunto de ações anti-sociais que se repitam por um período duradouro. Patterson et al. (1992) definem comportamento anti-social como eventos que são simultaneamente aversivos e contingentes. Estes autores salientam que se deve descrever um evento anti­ social e não uma pessoa anti-social. Contingente aqui refere-se à conexão entre o comportamento do indivíduo e o de outra pessoa pertencente ao ambiente onde o evento ocorre. Os autores preferem utilizar o termo anti-social ao agressivo, pois o primeiro descreve mais a natureza do comportamento do que o segundo. Segundo o D S M -IV (APA, 1995) a definição de

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INDEX BOOKS I atores biológicos e comportamento agressivo

Patterson et al. (1992) apontam que devido a fatores j-rnéticos existem crianças que, desde o nascimento, tornam-se ui.íis irritadiças que outras. Esse fator genético está na base das necessidades da criança, pois a única forma de expressar seus desprazeres com a fome, a dor, o desconforto, entre outros, é alravés da utilização do choro que no início é fundamental para sua sobrevivência. Esta forma da criança se expressar pode ser acrescida de outros comportamentos, também denominados de d isruptivos, com o birra, desobediência, desatenção e m itabilidade. A medida que a criança cresce passa a controlar os p.tis ou educadores, utilizando para isto as condutas opositivas ou de comportamentos coercitivos (Sidman, 1995)Para Patterson et al. (1992) essas crianças têm maior prédisposição a desenvolver comportamento anti-social no futuro devido às interações educativas com seus pais ou educadores. Pois, de certa forma, a criança “mimada” que conscgue facilmente ter suas vontades atendidas após um acesso de choro e “birras”, acaba por aprender que seus acessos de raiva produzem resultados desejáveis. Para G om ide (1999) e H usm ann, Moise e Podolski (1997), é fundam ental se analisar a maneira pela qual a programação biológica da espécie está sendo influenciada pelo

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modo de vida do ser humano. É na interação biologia-ambiente que devemos focalizar nossa atenção para a devida compreensão do fenômeno. Cada espécie traz consigo, ao nascer, uma carga biológica que a prepara para interagir com o meio ambiente de uma determinada forma e, caso o ambiente não apresente as condições apropriadas para a sua adequada sobrevivência (clima, alimentação, densidade populacional, etc.), o organismo poderá comportar-se de forma alterada, agressiva, por exemplo, ou até mesmo sucumbir. Fatores etológicos e comportamento agresivo e anti-social

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Os estudos etológicos (Otta e Bussab, 1998) afirmam que nos últim os 400 mil anos, quando se esclareceram as circunstâncias da evolução final do H omo sapiens, houve uma tendência importante na evolução humana que diz respeito ao aumento do período dedicado à infância e, como conseqüência, uma necessidade e aumento de investimento parental masculino e feminino no cuidado da prole. Isto deveu-se a um maior tempo necessário para o amadurecimento dos sistemas neuronais da criança e conseqüentemente uma maior necessidade de cuidados por parte das figuras parentais. Em outro estudo, M ontagu (1978) coloca a presença de contatos físicos, constante e intenso envolvimento afetivo e autodesmame tardio que ocorreram nas sociedades caçadoras da época e que favoreceram o prolongamento desta fase de desenvolvimento. A partir deste período, começa a se caracterizar a importância do relacionamento parental no desenvolvimento da criança. E essencial salientar que o estudo de Otta e Bussab (1998) é baseado em estudos arqueológicos evolutivos e os de M ontagu (1978) referem-se a sociedades primitivas vivendo em pleno Século XX. Os com portam entos agressivos ou anti-sociais são observados em diversos grupos sociais, modernos e primitivos, gerando uma discussão, ao longo do século XX, sobre a natureza agressiva do homem. Os autores se polarizam em dois pontos

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principais: o de que o homem é naturalmente agressivo e o oposto que o homem é biologicamente aparelhado para responder rijuessivamente, diante de condições adversas mas, no entanto, (cm uma natureza pacífica (Gomide, 1996). Os estudos etológicos pretendem demonstrar quais são os
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agressão pode dar-se a membros da própria espécie ou de outras espécies ou até mesmo a objetos. Para Sidman (1995, p251), “a punição pode produzir a paz que os pais desesperados necessitam - às custas dos inevitáveis efeitos colaterais - mas não oferece à criança qualquer caminho alternativo de ação, nenhum caminho para adaptar-se construtivamente.” O abuso físico, caracterizado por maus-tratos e/ou espancamento aum enta fortemente as chances de a criança desenvolver repertório agressivo ou infrator. Este tipo de punição violenta e extremada em geral é acompanhada por raiva com ausência de informações por parte do agente punidor sobre a especificidade da punição. A criança agredida verbal e fisicamente recebe do ambiente (pais ou educadores) informações afetivas e cognitivas negativas com tal intensidade que passa a avaliar-se como um ser execrável e indesejável. Esta “prática educativa” permite que a criança se perceba como um ser ruim e não informa as regras de conduta que deveriam ser seguidas para evitar tal conseqüência. Visto que a punição é para todo o ser não existem, do ponto de vista da criança, alternativas comportamentais que sejam capazes de inibir o espancamento. Assim, a criança espancada pode vir a acreditar que é um ser ruim, merecedor desta ação. A partir desta autopercepção, seus comportamentos inadequados, infratores, agressivos, enfim, anti-sociais, podem se tornar manifestos, ou seja, ela aprende que “seres maus apresentam com portam entos maus”. Um adolescente infrator, em uma entrevista de atendimento (Gomide, 1998), disse que pensava ser o diabo, pois caso contrário, sua mãe não teria cortado seu dedo com a faca e nem o teria abandonado em um tanque, onde foi encontrado e adotado. Para Bandura e Ribes-Inesta (1975) são três as operações básicas desencadeadoras da agressão: extinção ou diminuição da freqüência de reforçamento; administração de estimulação aversiva e a adm inistração do reforço contingente aos comportamentos agressivos. (1) Extinção. De forma resumida, os efeitos do procedimento de

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extinção consistem em aumentos imediatos da freqüência do com portam ento e subseqüente redução; diversificação do responder com aumento de outros comportamentos e mudanças na topografia da resposta; aumento no valor de reforçador da destruição, ou seja, a ocorrência de respostas em ocionais (Millenson, 1967). Com relação ao primeiro efeito, isto é, o fato de o comportamento colocado em extinção apresentar um aumento substancial em sua freqüência no inicio do processo é um aspecto <|Lie deve sempre ser lembrado quando esse procedimento for utilizado com fins edLicativos. Se o educador não estiver alerta para esse aspecto tenderá a desistir do procedimento por achar que não está produzindo o efeito esperado que é o de diminuir a freqüência do comportamento, ü último efeito citado — o da produção de respostas colaterais emocionais mostra que a extinção também tem propriedades aversivas, apesar de não causar danos físicos ao indivíduo. Segundo Sidman (1995), as pessoas fazem o possível para escapar de situações nas quais o reforço não esteja mais sendo liberado. Se não for possível fugir ou esquivarse, freqüentemente ocorre o contra-ataque. A negligência ou ausência de supervisão e a ausência de interesse são as principais situações que representam este tipo de operação (Conte, 1996). (2) Administração de estimulação aversiva, ou seja, a punição (dor) como desencante da agressão. Tipicamente, a literatura se refere .to espancamento e maus-tratos como variáveis desencadeadoras do comportamento anti-social. Um dos principais fatores que contribui para o uso intenso da punição como técnica educativa é a velocidade com que ela produz o efeito esperado. Ou seja, de forma geral, a punição leva a uma redução rápida na freqüência do comportamento punido. A “punição inconsistente” é uma das principais práticas educativas relacionadas ao desenvolvimento do comportamento anti-social e se caracteriza pela administração da pLiniçao em função do humor do agente punidor e não do comportamento emitido pela criança. Por exemplo, o pai que bate quando está mau-humorado e agrada e até mesmo acha

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graça do mesmo comportamento quando está de bem com a vida (Feldman, 1977). A punição pode ser estabelecida de duas formas: uma envolve uma conseqüência caracterizada pela apresentação de um estímulo aversivo (surras, espancamentos) e a outra é pela remoção de um estímulo apetitivo, ou seja, da retirada de algo que a criança gosta (ver TV, jogar bola, etc). No primeiro caso, além de dim inuir o com portam ento punido, o procedimento da punição poderá provocar o com portam ento de fuga que é reforçado pela remoção do estímulo aversivo da situação (distância do agente punidor). Na presença de broncas ou ameaças poderá ocorrer um comportamento semelhante ao da fuga, denominado esquiva. A ameaça é um tipo de evento ambiental que adquiriu função aversiva ao longo do processo de emparelhamento das verbalizações com conteúdo ameaçador e as surras. (3) Administração do reforço positivo contingente aos comportamentos agressivos ou do reforço negativo quando a conduta agressiva elimina a estimulação aversiva. Esta prática educativa é muito com um e chamada na literatura de “disciplina relaxada” e é caracterizada por uma situação onde o comportamento agressivo ou coercitivo da criança controla o dos pais e educadores inibindo a aplicação de regras ou limites. Por exemplo, a criança faz má-criação (comportamento agressivo) e a mãe atende com prando o chocolate (reforço positivo) ou então, as reclamações e birras (condutas aversivas) fazem a mãe liberar castigo (situação aversiva). Ambos procedimentos aumentam a força do comportamento agressivo da criança. Pais e professores que dão atenção a seus filhos apenas quando eles estão causando problemas descobrem-se com crianças-problema em suas mãos; porque não estão cientes deste momento crítico - sua atenção reforça o comportamento errado. Reforçando o comportamento errado eles próprios criam as crianças-problema (Sidman, 1995, pp 52). Já Ulrich (1975) define dois tipos de agressão: a não aprendida, nos casos onde o espancamento gera dor e a dor gera

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agressão; ou castigo gera agressão que continua mesmo após o castigo haver cessado e a aprendida: quando o comportamento agressivo é seguido por recompensa, o sujeito poderá ser recompensado diretamente pela emissão do comportamento .igressivo ou poderá observar um modelo sendo reforçado (Teoria da Aprendizagem Social) ou ainda poderá esquivar-se ou interromper uma estimulação aversiva com um ato agressivo — Comportamento Coercitivo O comportamento coercitivo

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Coerção, para Sidman (1995), “é o uso da punição e da .imeaça de punição para conseguir que os outros ajam como gostaríamos”. O termo coercitivo para este autor especifica melhor 0 caráter contingente e aversivo do comportamento anti-social. ( Comportamento coercitivo costuma ser mais usado para descrever os eventos nos quais o comportamento anti-social é adquirido e mantido, diz ele: “o controle por reforçamento positivo é não coercitivo; coerção entra em cena quando nossas ações são controladas por reforçamento negativo ou punição” (Sidman, 1995, p. 51). Para Sidman (1995), indivíduos anti-sociais aprendem a iom portar-se desta forma à medida em que suas ações são 1reqüentemente reforçadas negativamente, ou seja, seus atos produzem como conseqüência a remoção ou eliminação de eventos perturbadores, ameaçadores ou perigosos. Desta form a o indivíduo consegue livrar-se, fugir, esquivar-se ou diminuir a Ireqüência e (ou) a intensidade de uma estimulação considerada negativa. Quando nosso comportamento é reforçado positivamente obtemos algo; quando é reforçado negativamente removemos, lugimos ou nos esquivamos de algo. Por exemplo, se após lavar um carro para o pai o adolescente receber elogios, dinheiro, regalias, seu com p ortam ento estará sendo reforçado positivamente. No entanto, se lavar o carro evitar uma surra,

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castigo ou perda da mesada, o comportamento estará sendo reforçado negativamente. Os reforçadores positivos tornam mais prováveis as ações que os produzem; já os reforçadores negativos mais prováveis as ações que os terminam. Dizer “bom trabalho” ou “boa menina” pode funcionar bem na ação educativa se estas frases tiverem sido associadas, na história da criança, a outras situações mais naturais, como ao serem abraçadas, acompanhadas de um sorriso, etc. O controle coercitivo através do reforçamento negativo ou da punição produz vários efeitos colaterais que freqüentemente não são • esperados e envenenam as relações familiares, institucionais e sociais cotidianas. As interações familiares mantidas por reforçamento negativo que obtém sucesso ao desviar o indivíduo de censuras, do ridículo, da desaprovação ou do abuso físico, acabam por manter um controle da situação familiar, tornando-se estáveis. Tal controle coercitivo influenciará as interações do indivíduo com outras pessoas e poderá alterar sua visão geral do mundo. Segundo Sidman (1995) e Patterson et al. (1992), a punição e a privação também levam à agressão, mas a coerção induz mais do que apenas o ato agressivo em si mesmo. “Depois de ser punido, um sujeito fará qualquer coisa que possa para ter acesso a outro sujeito que possa atacar. (...) Ainda que aquele indivíduo nada tenha a ver com a punição ocorrida” (Sidman, 1995, p.221-222). Quantos pais, após uma humilhação no trabalho, ao chegar em casa descarregam sua raiva batendo nos filhos ou esposa?

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Modelo agressivo

Segundo Patterson et al. (1992), os aparentem ente inofensivos atos coercitivos observados no lar e na escola são os protótipos de comportamentos anti-sociais na adolescência. Também a exposição muito longa à violência e à agressão na televisão tem aum entado a extensão da aprendizagem de

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i omportamentos agressivos, nos tempos atuais. Esta aprendizagem iHorre através da exposição a episódios anti-sociais nos quais a criança f inicialmente uma mera observadora e, com o acúmulo da experiência, passa a copiar os modelos daqueles personagens com que se identifica. E importante salientar que essa identificação se dá mi crianças que têm interação precária com os pais e baixa monitoria • que estas variáveis estão associadas também ao rebaixamento da jiiio-estima, fator preponderante no desenvolvimento de i
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Inesta (1975), a agressão é um comportamento aprendido e normalmente aprendido muito cedo no desenvolvimento de uma criança. Crianças expostas a modelos de agressividade, tanto familiar quanto de mídia, terão comportamentos anti-sociais aumentados. Estudos que avaliam a influência de filmes violentos em co m p ortam ento agressivo de crianças e adolescentes dem onstraram que após assistirem a filmes violentos os participantes aumentam o nível de comportamento agressivo medido (Strasburgger, 1999; Gomide, 2000). Curso de desenvolvimento do comportamento anti-social

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Esta abordagem procura avaliar os determinantes do comportamento anti-social nas fases do desenvolvimento infantil e da adolescência, enfocando sua atenção às interações ou práticas educativas familiares. Os autores procuram desenvolver estudos que apresentem comportamentos ou habilidades sociais que sejam incompatíveis com os anti-sociais, ou seja, são os chamados comportamentos pró-sociais. Patterson et al. (1992) descrevem esta escalada em quatro estágios, m ostrando com o ocorre o desenvolvim ento do comportamento anti-social que se inicia no ambiente familiar chegando até os grupos delinqüentes, nas ruas. (1) O primeiro estágio desenvolve-se na família, onde os pais descrevem a criança como difícil, diferente dos irmãos, porém ainda pensam que ela não precisa de ajuda. Uma disciplina ineficiente por parte dos pais é normalmente observada; pouca monitoria das atividades da criança e o tem peram ento abrasivo da criança (maior reatividade ao ambiente) é identificado nesta fase. (2) O segundo momento ocorre na escola, onde começam as reclamações sobre a criança, mostrando que ela não tem as habilidades para aprender que é inadequada em classe. Ao entrar na escola observa-se que esta criança tem uma baixa probabilidade para se relacionar bem com seus pares e para desenvolver habilidades sociais e acadêmicas. A hipótese aqui formulada é a de que os com portamentos

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agtessivos da criança levam à rejeição dos pares, dos professores e ao-, deficits acadêmicos. (3) O meio social reage e o fracasso neste ambiente impulsiona a criança a procurar apoio em ambientes alternativos. Rejeitada pelos pares, ela busca grupos desviantes n.is mas, às vezes na própria escola e aperfeiçoa suas habilidades jiui sociais. BLisca as drogas. Comete pequenos delitos. Cada p.isso dado nesta direção aumenta o risco da criança vir a falhar nas atividades de trabalho adulto e nas futuras relações mi ei pessoais. (4) Finalmente, o adolescente, já no quarto estágio, if.ili/a uniões disruptivas, tem carreira de emprego caótica e, via dr regra, acaba em instituições (hospitalares, educacionais, i oi tecionais). E basicamente uma seqüência de ação e reação. As ações af-M ssivas da criança se iniciam no estágio um; sem que os pais tenham habilidades para controlá-las, no estágio dois o meio M>i tal reage e a rejeita; no estágio três ela busca apoio nos grupos desviantes. Este conjunto de comportamentos leva a casamentos fi.ii assados, carreiras de empregos caóticos e institucionalização que caracterizam o quarto estágio. A violência, a agressividade e a delinqüência são condutas anti sociais, assim como a desobediência, o desafio, as ofensas morais e até a desatenção podem ser enquadradas de alguma loima como comportamento anti-social (Hawkins, Arthur e

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( )|son, 1997).

Para Patterson et al. (1992), a busca de correlações • onsistentes entre baixa auto-estima, fracasso acadêmico e i arai icrísticas anti-sociais, levou muitos pesquisadores a focalizar i questão nas deficiências acadêmicas e eles chegaram a conclusões dr que o fracasso acadêmico e social levam à baixa auto-estima e rsta a comportamentos anti-sociais. Conte (1996) aponta para as interações entre pais e filhos ( orno sendo os principais fatores determ inantes dos comportamentos anti-sociais. Ela destaca os maus-tratos para com a criança; a negligência paterna/materna; a rejeição paterna/ materna; a disciplina dura e inconsistente com o uso de punições

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físicas; a disciplina flácida ou relaxada, altamente permissiva e inconseqüente; o pouco envolvimento dos pais com a criança; o reforçamento de comportamentos coercitivos; a falta de suporte parental; a falta de monitoramento parental; as brigas entre os pais, entre pais e irmão; a delinqüência em um membro da família; os vínculos familiares fracos; a paternidade autoritária e controladora; o pouco uso de negociações com os filhos; a pouca estimulação cognitiva; a supervisão deficiente, falta de apoio e incentivo à solução de problemas e o pouco uso de reforçamento positivo. Famílias submetidas a estresse têm maiores chances de desenvolverem relações interpessoais indesejáveis. Favorecem o estresse dos membros da família os problemas econômicos (desemprego), a violência familiar, a discórdia e as separações conjugais. Estas, por sua vez, afetam as relações pais/filhos e estão correlacionadas ao aparecimento de comportamento anti-social. Mesmo aqueles pais que normalmente são mais adequados com seus filhos tendem a ser menos responsivos, dim inuem os envolvimentos afetivos com seus filhos, são mais punitivos e irritadiços quando submetidos a situações estressoras, como divórcio (Patterson, Debaryshe e Ramsey, 1989). Assim, Conte (1996) afirma que o estresse favorece a disciplina disruptiva que favorece o comportamento anti-social em crianças e afeta mais indivíduos que têm dificuldade de manter estilos de paternidade eficiente por haver vivenciado interações inapropriadas com seus pais, por exemplo. A pobreza intensifica a probabilidade destas reações em cadeia. Sidman (1995) aponta para as decorrências de as pessoas se tornarem pais sem o devido preparo. Diz o autor:

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“ Fornamo-nos pais sem que nos tenham ensinado como dar conta desta responsabilidade. Aprendemos rapidamente que as crianças fazem exigências especiais. Ances que possam falar, elas aprendem a expressar c impor o cumprimento de exigências pelos meios que dispõe. A princípio choram c gritam. Posteriormente, se ainda não aprenderam

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outras formas de comunicação, trocam o choro e o grito pela agressão, pela destrutividade e por outras formas mais sutis e mau comportamento. Esses comportamentos colocam a satisfação imediata de suas necessidades no primeiro lugar da lista de prioridades dos adultos” (p.250). Considerando que o uso de drogas e álcool na adolescência c; um tipo de comportamento anti-social, Nurco e Lerner (1996) .ilinnam que duas notáveis lacunas na literatura sobre fatores l.miiliares que contribuem para a dependência narcótica referemse à qualidade dos cuidados paternos (como indicados pela lieqüência da presença dos pais no lar ou de figuras paternas) e à qualidade da atmosfera do lar (morna/fria; estável/instável; rsiruturada/ desestruturada; e outras dimensões destes fatores). 1 >i/.em eles que talvez os pesquisadores não tenham considerado esta im portante característica como influência possível da dependência. Os autores encontraram uma m enor vulnerabilidade ao uso de drogas em adolescentes que viviam nu famílias onde quatro características estavam presentes: forte jpego ao pai, atmosfera positiva no lar; forte aceitação de crenças Ii.ulicionais sobre o bom comportamento para adolescente e forte desaprovação paterna de maus comportamentos específicos em que sujeitos adolescentes hipoteticamente poderiam se envolver. Patterson et al. (1992) também apontam características tios pais de crianças e adolescentes anti-sociais que são comuns ncsia população. Estes pais são contingentes em suas interações ((mi os filhos problemas, de forma que: 1 sempre falham em usar efetivam ente punições para t omportamentos desviantes; 1 não usam reforçamento para comportamento pró-social; lendem a estar irritados em suas inter-relações familiares; i existe uma grande diferença entre o que os pais dizem fazer c o que de fato fazem; Fi ,i disciplina inefetiva consiste em repreensão e apoquentação Iíoi questões triviais e ameaça de usar punição sem concretização p.u.i fatos graves;

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6 - falham na m on ito ria ou supervisão. Freqüentem ente desconhecem o paradeiro dos filhos. As pesquisas mostram que aum ento dos cuidados parental dim inui as taxas de comportamentos anti-sociais e vice-versa; 7 - favorecem o aprendizado da criança onde comportamento agressivo, o choro exagerado e a birra são efetivos no sentido de evitar comportamentos punitivos e são, simultaneamente, capazes de produzir reforçadores. 8 - permitem que estes comportamentos se fortaleçam (resistência à extinção por extinção incompleta) e que a criança literalmente coaja a família no sentido de obter permissão para permanecer nas ruas e, conseqüentemente, se engajar em grupos desviantes; 9 - a disciplina relaxada é uma prática educativa altamente utilizada por estes pais e em decorrência do estilo abrasivo destas crianças seus pais evitam colocar limites, contingenciar os com p ortam entos inadequados, anti-sociais. Utilizam basicamente ameaças e não cumprem as regras estabelecidas; 10 - o temperamento explosivo da criança e a sua recusa em aceitar feedback negativo podem levar os pais a agirem como espectadores e não participantes da educação, passando inclusive, a rejeitar suas crianças. Esquivam-se da tarefa por terem baixa habilidade para tal; 1 1 - usam constantemente punição física - abuso físico - de maneira inconsistente, dependendo do humor do agente punidor e não do comportamento emitido; 12 - permitem o desenvolvimento da chantagem emocional, pois as crianças choram , fazem birra, fingem sofrimento, atribuem culpa aos pais, tudo isto somente para obter concessões. Além disto, estes pais, via de regra, gastam pouco tempo com atividades escolares, o que perm ite um aum ento da probabilidade das falhas acadêmicas e, por conseguinte, da rejeição por parte dos pares, professores e dos próprios pais; a rejeição dos pais, pares e professores leva a criança a procurar pares semelhantes, ou seja, busca a inserção em grupos desviantes. Estes grupos se caracterizam por atitudes negativas sobre a escola

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e pela autoridade do adulto; as regras são desconsideradas, eles aprendem que elas não são, de fato, para serem seguidas, pois foram treinados na ameaça e desrespeito a contratos estabelecidos; a conseqüência imediata para estes fatores é a desmoralização da autoridade. Os pais ou professores que estabelecem regras que não são cumpridas permitem a desmoralização da regra e da autoridade que a estabeleceu. Vale ressaltar que pais com controle e pressão excessivos aum entam a probabilidade de gerar crianças impacientes e agressivas, o que está correlacionado negativam ente com habilidade social (Harralson e Lawler, 1992). Se os pais falham em assumir a responsabilidade pelo desenvolvimento social de seus filhos, a criança corre o risco de ter problemas de conduta e socialização, entre outros. Vários modelos teóricos (Caballo, 1987; Del Prette e Del Prette, 1999; H arralson e Lawler, 1992) sugerem que as habilidades e o relacionamento interpessoal são fatores decisivos durante o desenvolvim ento, tanto da criança quanto do adolescente. Indivíduos com maior grau de habilidades sociais rendem a apresentar menos com portam entos anti-sociais. Algumas habilidades sociais podem ser desenvolvidas de forma a minimizar e até mesmo debelar os comportamentos anti-sociais estabelecidos. São habilidades importantes no manejo parental tia família que está relacionado com a competência social da criança. Habilidades sociais são definidas por Caballo (1986) como “um conjunto de com portam entos emitidos por um indivíduo e um modo adequado de responder à situação, de forma respeitar o comportamento os outros e que geralmente resolvem uma situação ao mesmo tempo em que minimiza a probabilidade
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A literatura cita alguns inibidores do desenvolvimento do comportamento anti-social. Estes inibidores estão relacionados a fatores biológicos, evolutivos e de aprendizagem. Montagu, 1988; Bowby, 1984, através de estudos com sociedades primitivas defendem a intensificação do contato de pele (mãebebê) nos primeiros anos de vida como um fator inibidor de comportamentos agressivos e anti-sociais; Freud (1950) enfatiza o aum ento das relações afetivas; Lorenz (1965) defende o desenvolvim ento de práticas esportivas como redutor de comportamentos agressivos; Patterson et al. (1992) e Kazdin (1998) apontam o uso apropriado de reforçamento positivo; as habilidades para resolver problemas de grupo; a supervisão e m onitoria dos pais; o aum ento do desem penho escolar; o aumento da auto-estima e o estabelecimento de regras como práticas educativas eficazes na diminuição de anti-sociais; Sidman (1994) defende o uso do reforço positivo contingente a condutas prosociais; Feldman (1977) salienta que o aumento da autoestima, do desempenho escolar e o estabelecimento de regras possíveis de serem cum pridas evitam a desmoralização da autoridade e são fortes inibidores do aparecimento de condutas anti-sociais; Caballo (1987) propõe que o desenvolvimento de habilidades sociais previna o aparecimento de condutas anti­ sociais e Nurco e Lerner (1996) apontam para a presença e modelo positivo do pai na família como forte inibidor do uso de drogas e álcool em adolescentes. A mídia reiteradam ente apresenta à sociedade um estereótipo da violência social através dos noticiários da criminalidade permitindo que se atribua à natureza agressiva do homem os desvios comportamentais atualmente observados. Acreditar na bestialidade humana é aceitar a violência como feto inexorável e adm itir que a experiência da espécie hum ana fracassou. Felizmente os estudos aqui relatados mostram um outro caminho. Identificar as causas dos comportamentos anti-

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sociais que estão no ambiente social do homem — sua família, sua escola, seus amigos, enfim, sua história filogenética e ontogenética — orientam os procedimentos eficazes que podem interferir nesta realidade transformando-a para melhor. Referências bibliográficas American Psychiatric Associacion (APA) DSM-1V (1995). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. Tradução de Dayse Batista, 4a edição. Porto Alegre: Artes Médicas. B.mdura, A e Ribes-Inesta, E. (1975). Modificación de la conducta -análisis de la agresióny la delincuencia. México: Trillas. Bandura, A. (1979). Modificação do comportamento. Rio de Janeiro: 1nteramericana. Herman, M. E., Kavoussi, R. J. e Coccaro, E. F. (1997). Neurotransmitter correlates of human aggression. Em: D.M. Stoff, J. BreilingeJ. D. Maser (eds), Handbook of anti-social behavior, pp. 305- 313. Nova Iorque: John Wiley e Sons. Blurton-Jones (1981). Estudos etológicos do comportamento da criança. São Paulo: Pioneira. Brain, P F. e Susman, E. J. (1997). Flormonal aspects of aggression and violence. Em: D. M. Stoff, J. BreilingeJ. D. Maser (eds), Handbook of antisocial behavior, pp. 314-323. Nova Iorque: John Wiley e Sons. < .ihallo, V. E. (1987). Teoria, evaluationy entrenamiento de las habilidades sociales. Valencia: Promolibro. < .irev, G e Goldman, D. (1997). The genetics of anti-social behavior. Em: D. M. Stoff, J. Breiling e J. D. Maser (eds), Handbook of anti-social behavior, pp. 243-254. Nova Iorque: John Wiley e Sons. ( once, F. C. S. (1996). Pesquisa e intervenção clínica em comportamento delinqüente numa comunidade pobre. Tese de Doutorado, Universidade de São Paulo.

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flnólise dos fatores de risco 0 d® proteçõo poro o consumo do drogos em adolescentes José Luis Grana Gómez

O consumo de drogas, na atualidade, é entendido como um fenômeno de múltiplas causas e determinantes e, sob a perpectiva da prevenção, alcançar um modelo integrador de todos .tqueles fatores que de uma forma ou de outra podem contribuir só para sua manutenção, mas também para seu início, é .linda um objetivo para todos os profisisonais interessados neste i .impo (Becona, 2000). Neste sentido, são muitas as variáveis que têm sido repetidamente associadas ao consumo de drogas pelo adolescente, assinalando o papel que estas poderiam ocupar como importantes latores de risco ao assumir que muitas delas parecem, com maior ou menor consistência, incrementar ou reduzir a probabilidade de que o adolescente use ou abuse de substâncias psicoativas (Munoz-Rivas, Grana e Cruzado, 2000). Embora os resultados de muitos dos estudos realizados nesta área não sejam ainda muito conclusivos, é possível se falar de determinados traços ou características que poderiam definir, de forma genérica, aqueles sujeitos em situação de alto risco e que poderiam possibilitar a elaboração de um perfil típico que pudesse ajudar a resum ir ou a esquem atizar informações relevantes que assinalem os aspectos aos quais devem ser dirigidos os esforços preventivos. Assim, entre as variáveis que explicariam o uso precoce de drogas e o posterior abuso das mesmas poderiam ser consideradas: (a) “variáveis contextuais ou am bientais que envolvem o .idolescente: neste caso, fala-se de fatores externos ao jovem que se associam a mudanças importantes nos comportamentos de

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uso de drogas e na prevalência de uso das mesmas como, por exemplo, a disponibilidade da droga (G ottfredson, 1988; Maddahian et al., 1988); a existência de situações pessoais de privação econômica (Farrington et al., 1990) ou o residir em bairros marginais (Brunswick 1988; Fagan, 1988); (b) possível influência diferencial de variáveis biológico-evolutivas como a idade ou o sexo. Em relação à idade, os resultados de diversos estudos informam que o início a uma idade precoce do uso de uma droga prediz um consumo posterior maior e mais persistente desta e de outras substâncias mais perigosas (Robins e Przybeck, 1985; Elzo, 1992; Sánchez e Berjano, 1995). Com referência à variável sexo, os estudos indicam que não existe uma influência determinante desta sobre o consumo (Barnes, Welte e Dintcheff, 1992; Ruiz, Lozano e Polaino,1994). Levando em conta as atitudes dos jovens em relação às drogas, outros autores (Ortega, Mínguez e Pagán, 1992) observaram que, de forma genérica, os indivíduos do sexo masculino parecem mostrar-se muito mais favoráveis para o consumo que os do sexo feminino; (c) baixo nível de satisfação pessoal prévio ao início do consumo, a presença de estados afetivos negativos e uma alta freqüência de transtornos do estado de ânimo (Stowell e Estroff, 1992); (d) presença, na infância ou na adolescência, de características de personalidade tais como agressividade, isolamento social, impulsividade, introversão e desadaptação social, baixa resistência à frustração e busca constante de emoções, satisfações e aventuras (Brook, Whiteman, Gordon e Cohen, 1989; Grana e MunozRivas, 2000b; Kellan, Simon e Ensminger, 1983; Del Barrio e Alonso, 1994; Zuckerman, 1987); (e) presença, na infância, de problemas de comportamento de caráter anti-social e transtornos como hiperatividade ou desordens por déficit de atenção (Brook et al., 1990; Kandel, 1982; Loeber e Dishion, 1983; Robins, 1978; Spivack, 1983); (f) existência de pautas de manejo familiar inconsistentes com expectativas pouco claras para o comportamento desejado e ausência de reforçamento contingente à mesma, além de um

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esiilo familiar autoritário ou permissivo (Jessor e Jessor, 1977; K.mdel e Andrews, 1987; Shedler e Block, 1990); ausência de vínculos pais-filhos, relações afetivas deterioradas ou inconsistentes (Brook, Gordon, W hitem an e Cohen, 1990; ( hero, Mirón e Luengo, 1989); pertencer a lares com alto nível de conflito (Robins, 1980; Penning e Barnes, 1982) (por rxemplo, freqüentes disputas matrimoniais, violência entre os membros da família); uso de drogas por parte dos pais e atitudes permissivas com respeito ao uso de substâncias (Kandel, Kessler e Margulies, 1978; Brook et al., 1990; Alonso e Del Barrio, D94; Campins et al., 1996); (jO associação com companheiros consumidores de drogas e a manutenção de forte envolvimento emocional com o grupo de pares (Grana e Munoz-Rivas, 2000; Jessor e Jessor, 1977; Otero et al., 1989; Brook et al., 1990; Kandel, Davies e Baydar, 1990). Identificação com grupos não convencionais (Dishion e Loeber, 1985; Elliot, Huinzinga e Ageton, 1985); (h) fracasso escolar, pobre desempenho escolar ou o abandono precoce
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E este o ponto de partida deste trabalho, cuja proposta se »entra, de forma genérica, em determinar o valor preditivo e/ou explicativo de alguns dos fatores que parecem manter uma relação de causalidade com o início do consumo de drogas em uma .imostra de jovens do Município de Majarahonda (Espanha). Neste caso, foram levadas em consideração exclusivamente variáveis de caráter psicossocial, por serem estas as que têm mostrado uma maior relevância explicativa e, além disso, por serem possivelmente as que melhor possam ser manejadas desde o âmbito da prevenção e da saúde. Nas seguintes seções são apresentados, de forma detalhada, lanto os objetivos almejados com o os dados referentes à metodologia e ao delineamento utilizados na presente pesquisa.

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Objetivos O presente estudo teve quatro objetiivos básicos: Objetivo 1: determinar a forma enu que se associam o consumo das diferentes substâncias estudadas (tabaco, álcool em suas diversas formas, maconha, fármacos anti-inflamatórios e tranqüilizantes, derivados morfínicos, alucinógenos, inalantes, anfetaminas, cocaína, heroína e as drogas sintéticas), isolando aqueles grupos cujo uso tende a apresenitar-se de um modo conjunto em uma mostra de adolescentes.

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Objetivo 2: avaliar a associação entre o)s distintos conjuntos de variáveis tanto individuais (psicológicas)
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Objetivo 4: apresentar, para cada um dos grupos de substâncias mais consumidas, distintos modelos de risco e proteção em função do valor explicativo ido consumo ou da abstinência obtido por cada uma das variáveis de estudo que sirvam como base para criar programas preventivos que se ajustem à realidade do consumo dos jovens e àqueles aspectos que favorecem ou, ao contrário, inibem seu envollvimento no mesmo.

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Método Amostra Para este estudo trabalhou-se com uma amostra de 1623 sujeitos de ambos os sexos (49,1% do sexo masculino e 50,9% do sexo feminino), com idades compreendidads entre 14 e 18 anos, extraída de seis colégios públicos e privados do Municício de Majadahonda (Espanha). Dentro de cada um dos centros de educação, a seleção se realizou tomando a sala de aula como unidade de amostra até completar uma amostra representativa de sujeitos em função tanto de sua série escolar correspondente como de sua idade e sexo, respectivamente.

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Variáveis

Variáveis a predizer e/ou explicar No estudo se utilizaram um total de 3 variáveis ou fatores frutos do agrupamento das substâncias consideradas em função
1. Drogas legais. E o grupo conformado por aquelas substâncias que agruparam em um primeiro fator denominado desta forma porque nele apareceram incluídas a totalidade das drogas de comércio legal (tabaco, cerveja, vinho, licores e coquetéis) consideradas no estudo, além da maconha. 2. Drogas ilegais. E o grupo form ado por aquelas substâncias que agruparam em um segundo fator denominado .issim porque nele foram incluídas todas aquelas drogas de

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1 Maiores detalhes na parte de resultados.

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comércio ilegal consideradas no presente estudo: os alucinógenos, a cocaína, a heroína, as drogas sintéticas, as anfetaminas e os inalantes. 3. Drogas médicas. E o grupo composto por aquelas substâncias que saturaram em um terceiro fator denominado desta form a porque nele se incluíram a m aior parte dos medicamentos e substâncias incluídas no estudo que requerem prescrição médica para sua obtenção. Assim sendo, esta segunda variável é composta pelos derivados morfínicos e os fármacos tranqüilizantes e anti-reumáticos.

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Variáveis preditoras e/ou explicativas Em conjunto, foi considerado um total de cinco grupos de variáveis: psicológicas (características de personalidade, autoconceito e depressão, comportamento anti-social), familiares (estrutura e composição familiar, comunicação familiar, conflito familiar e consumo de drogas familiar), influência do grupo de pares (tipo de atividades realizadas no grupo de amigos, consumo de drogas por amigos, natureza da relação e identificação com o grupo de pares), escolares (rendimento acadêmico, valorização da escola, natureza da relação com a escola, autovalorização acadêmica) e comportamentos violentos dos adolescentes em nível individual e grupai. Resultados

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Explicação do consumo de drogas legais, ilegais e médicas Nesta seção são apresentados os resultados obtidos das distintas análises de regressão realizadas para determinar o valor preditivo e/ou explicativo de diversas variáveis psicossociais, tanto individuais como familiares, escolares ou relacionadas com o grupo de amigos para o consumo de drogas legais, ilegais e médicas dos adolescentes da amostra analisada. Devido ao grande número de variáveis com as que se contavam em cada caso, optou-se por realizar, para cada uma

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ttas substâncias de consumo (drogas legais, ilegais e médicas), ti ma análise de regressão por passos com todas as variáveis integrantes de cada um dos subgrupos que constituíam os gr.mdes blocos de variáveis explicativas (psicológicas, familiares, irl.K ionadas com o grupo de pares, escolares e relacionadas aos lomportamentos violentos dos adolescentes). De todos eles, na u ni.uiva de facilitar a exposição da grande quantidade de dados MMiltantes, foram selecionados os m odelos obtidos que resultaram ser estatisticamente significativos e que explicavam *in maior medida o consumo de cada um dos fatores analisados ameiiormente (drogas legais, ilegais e médicas).

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ixtdicação do consumo de drogas legais Depois de distintas provas estatísticas, nas que se tunsideraram o total de fatores de caráter psicossocial, as variáveis qur demonstraram ser prognosticadores significativos do uso do tabaco, do álcool e da maconha aparecem resumidas na Tabela ! Mais concretam ente, o grupo que oferece uma m aior proporção de explicação dos dados encontrados é o composto poi variáveis de tipo psicológico, seguido do que inclui aspectos ffl.u ionados com a influência do grupo de amigos e familiares e, hu.ilmente, os obtidos do conjunto de variáveis escolares iolcntas.

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Tabela 1. Resumo dos fatores de risco e de proteção para o consumo de drogas legais

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KATORKS DE RISCO V A K IÁ V K IS PSICOLÓGICAS

' Desejo de desinibição *Maiór gasto semanal na compra dc álcool, tabaco c maconha 'Maior presença de condutas desviadas das normas de comportamento social típicas da idade

*Maior suscctibilidadc ao aborrecimento *Maior empatia e compreensão dos sentimentos dos outros

V A R IÁ V K l S IA M I L IA R ES

'Consumo habitual de álcool e maconha por parte dos irmãos *Conllitos freqüentes entre o adolescente e sua mãe

*Existência de normas explícitas para ir para cama em uma hora fixa da noite *Uoa relação entre o adolescente e seu pai *Sentir-se muito próximo e vinculado à mãe

V A R IÁ V E IS RELACIONADAS COM O GRUPO I)E AMIGOS *Sair freqüentemente com os amigos a bares c danceterias, concertos e/ou rua ou ao parque * l er amigos consumidores de álcool * l er amigos consumidores de tabaco *Ter amigos consumidores de cocaína *Ter amigos consumidores de drogas sintéticas *Sentir-sc muito integrado no grupo de amigos (maior vincularão)

*Sair freqüentemente com amigos ao cinema, ao teatro (ao invés de ir a bares)

V A R IA VKIS ESCOLARES

* altar freqüentemente às aulas sem motivo justificado

*Valorizar positivamente o nível de orientação recebido no centro escolar especialmente na área física *VaIorizar positivamente o nível de orientação recebido no centro escolar especialmente na área artística *Ter una boa consideração de si mesmo como estudante

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V A R IÁ V E IS RELACIONADAS COM OS COMPORTAMENTOS VIOLENTOS DOS ADOLESCENTES *Excrccr violência contra alguém para defender um amigo mesmo que este tenha provocado a briga *Destruir mobiliário urbano na rua ou parques, no centro escolar ou cm casa 'Deixar-se levar por impulso ou intuiçòcs *Exercer violência para defcnder-sc quando é tratado com violência *Sentir-se muito vinculado ao grupo de amigos

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De todas elas, as que obtêm um maior valor explicativo para o consumo de álcool e de tabaco são a busca de desinibição, 0 lato de que o adolescente se rodeie de amigos consumidores de .ilcool, que falte freqüentemente à escola sem motivo justificado, que seus irmãos sejam consumidores de maconha e, por último, que costume participar em brigas para defender algum de seus •iinigos, apesar de que este a tenha provocado. Atendendo a seu valor prognóstico do uso da abstinência para o consumo de álcool e tabaco, aqueles jovens que têm uma probabilidade maior de iniciar-se no uso de álcool e tabaco (fatores tlc risco) são aqueles que se caracterizam por: 011

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(a) maior tendência à desinibição (buscam o poder apresentarv ante os demais de uma forma desinibida e aberta), a apresentar 1oinportam cntos desviantes das normas sociais e ter uma quantidade de dinheiro maior para gastar com álcool, tabaco ou maconha; (l>) ter irmãos consumidores de maconha e álcool e conflitos freqüentes com sua mãe; (c) rodear-se de amigos consumidores de álcool, tabaco, cocaína e drogas sintéticas, sair freqüentemente com eles para bares ou ilanceterias, shows ou simplesmente estar na rua e manter uma estreita relação com estes; (d) faltar freqüentem ente à aula sem motivo justificado e, finalmente; (c) ser capaz de chegar a agredir outras pessoas para defender um amigo que tenha provocado uma briga ou em defesa própria;
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(c) vão freqüentem ente com seus amigos ao cinema como alternativa às danceterias e bares para ocupar seu tempo livre; (d) valorizam positivamente a formação que recebem na escola, especialmente na área física e artística. Predição/explicação do consumo de drogas ilegais Da mesma forma que ocorre no grupo anterior, apesar de todos os fatores psicossociais incluídos para a análise oferecerem modelos estatisticamente significativos, o peso de cada um deles na explicação do fenômeno do consumo de drogas ilegais resulta ser distinto, dependendo da natureza dos mesmos (Tabela 2). Neste sentido, o que consegue explicar uma maior proporção dos dados obtidos é o grupo de variáveis relacionadas com o grupo de pares, seguido do formado por aquelas referidas ao ambiente familiar e escolar. Aqui é necessário destacar que, diferentemente do que ocorria para o consumo de drogas legais, o uso de substâncias de comércio ilegal parece estar explicado, em maior medida pela presença de determinadas variáveis relacionadas com o ambiente familiar e de amigos, enquanto que, no uso de álcool e tabaco, são as variáveis de tipo psicológico as mais determinantes à hora de assinalar indicadores-chave de risco ou de proteção frente ao mesmo.

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‘ M aior em pulia e com preensão dos senlim ciitos dos outros

•S air freqüentem ente com am igos para praticar algum tipo de esporte

V A R IÁ V E IS R E L A C IO N A D A S CO M A S C O N D U T A S V IO L E N T AS D O S A DO L ESC EN T ES •T er am igos violem os que procuram con ven cê-lo ;i realizar aios agressivos •E xercer abuso ou violência sexual conira algum a pessoa

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esircssan les *D estruir m ob iliáiio urbano em dm iecic rias ou bares, na rua ou parques c/ou no c en lio escolar *l:azcr coisas proibidas para não se diferenciar do grupo •T er am igos violentos

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parâo

•V alorizar positivam ente o nível dc educação recebido no centro escolar especialm ente tia área intelectual •V alorizai positivam ente o nível de educação recebido no centro escolar especialm ente na áica física •Ter oh iido notas nas séries anteriores

e de proteção

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V A R 1Á V K IS R E L A C IO N A D A S C O M O GUUIM ) D E A M IC O S *Tcr am igos con sum idores de derivados m orlinicos •T er am igos con sum idores de anfelam in as •T er am igos con sum idores de heroína •T er am igos con sum idores dc cslim iilanies •'Per am igos con sum idores dc cocaillii *'I‘cr am igos con sum idores dc álcool *Aceitar íazer coisas proibidas paia nao se dilcien ciar do reslo do grupo •S cnlir-se m uito satisfeito com :i relação que mantém com o grupo de am igos V A R IÁ V E IS E S C O L A R E S •Ealtar freqüentem ente ã aula sem m olivo justificado

de risco

•M anter relações sexu ais freqüentes •M aior presença dc con dutas desviad as das norm as dc com portam ento social típicas da idade •M aior gasto sem anal na com pra dc cigarros V A R IÁ V E IS KAM IL IA R E S •T er irm ãos con sum idores dc drogas sintéticas •T er irm ãos con sum idores de cocaina •C on sum o habitual de álcool por parte do pai

dos fatores

1 A T O R E S l)E PR O T E Ç Ã O

!• A T O R E S 1)1. K ISC O V A R 1A v i ; 1S l\S 1C O L o <; 1C AS

A nálise

Tabela 2. Resumo dos fatores de risco e de proteção para o consumo de drogas ilegais

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Sendo muito específicos, ao se considerar o total das variáveis prognosticadoras incluída nos modelos apresentados, as que chegam a explicar, por si só, uma maior porcentagem da variância dos dados encontrados, sendo por isso fundamentais na ora de explicar o início do consumo são: que o adolescente tenha irmãos consumidores de drogas sintéticas; que tenha amigos consumidores de derivados morfínicos; que mantenha relações sexuais desde uma idade precoce e que o grupo de amigos o pressione para exercer algum tipo de violência. Atendendo à direção em que as variáveis prognosticam o consumo, é possível observar que os jovens que fariam um uso maior de substâncias de comércio ilegal como os alucinógenos, a cocaína, a heroína, as drogas sintéticas, as anfetaminas e os inalantes, caracterizam-se por: (a) manter relações sexuais desde uma idade precoce e realizar um maior número de comportamentos anti-sociais; (b) ter irmãos consumidores de drogas sintéticas ou cocaína e pai que beba álcool freqüentemente; (c)ter amigos próximos que consumam derivados morfínicos, anfetaminas, heroína, estimulantes, cocaína ou álcool e, além disto, estar muito satisfeito com o relacionamento estabelecido com o grupo; (d) faltar freqüentemente à aula sem motivo que o justifique; (e) ter amigos violentos que tentam convencê-lo a realizar atos agressivos ou violentos, abusar ou exercer violência sexual; responder violentamente diante de situações tensas ou estressantes; destruir propriedades na rua, em shows, danceterias ou na escola. Ao contrário, os que se envolvem em menor medida no consumo dessas drogas seriam aqueles adolescentes que: (a) têm empatia e compreendem os sentimentos dos demais; (b) saem com seus amigos para praticar qualquer esporte; (c) valorizam positivamente o preparo que recebem na escola, especialmente na área física e intelectual e tenham recebido boas notas/conceitos nas séries anteriores.

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rotecao para

Tabela 3 - Resum c. ' racores

FATORES DE PROTEÇÃO

FATORES I)E RISCO

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VARIÁVEIS PSICOLÓGICAS •Maior satisfação com a ocupação do tempo livre

* Maiores pontuações em depressão *Manter relações sexuais cm idade precoce

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VARIÁVEIS FAMILIARES

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•Consumo habitual de drogas sintéticas por parte dos irmãos •Conflitos freqüentes entre o adolescente e seu pai •Consumo habitual de tranqüilizantes por parte da mãe

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VARIÁVEIS RELACIONADAS COM O GRUPO DE AMIGOS

I

•Ter amigos consumidores de derivados morfínieos *Ter amigos consumidores de antetaminas :sTer amigos consumidores de tranqüilizantes

*Sair freqüentemente com os amigos ao parque ou à rua (ao invés de ir a bares, pubs)

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VARIÁVEIS ESCOLARES

•Faltar freqüentemente a aula sem motivo justificado

VARIÁVEIS RELACIONADAS COM AS CONDUTAS VIOLENTAS DOS ADOLESCENTES

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•Exercer violência para descarregar-se frente a situações tensas ou estressantes •Ter amigos violentos que procuram convencê-lo a realizar atos agressivos •Deixar-se levar por impulsos ou intuições •Destruir mobiliário de ruas, parques ou jardins

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Predição/explicação do consumo de drogas médicas Como se pode observar, novamente o total de fatores psicossociais analisados resultam ser prognosticadores significativos do consumo de drogas médicas, sendo as variáveis de caráter familiar as que têm um peso maior, seguidas das relacionadas ao grupo de pares e à violência que exercem os adolescentes e, finalmente, as psicológicas e escolares (de forma similar ao grupo de drogas ilegais). Neste ponto, é necessário esclarecer que se consideramos o total das variáveis incluídas e se compararmos as proporções de informação que cada uma delas incluem, observa-se que, embora significativas, não chegam a ser tão relevantes para a explicação do uso de drogas médicas como o eram no caso das drogas legais O O O ou ilegais. Isso ocorre muito possivelmente porque a amostra de sujeitos que consomem este tipo de substâncias é menor em relação àqueles que bebem ou fumam e, talvez, porque seja necessário incluir outro tipos de variáveis mais específicas que se ajustem mais à população que faz uso habitual de medicamentos e derivados. Em todo caso, as que mostram um maior valor explicativo para o consumo deste tipo de substâncias são: obter maiores pontuações em depressão, ter irmãos consumidores de drogas sintéticas, ter amigos consum idores freqüentes de derivados morfínicos, responder violentam ente diante de situações tensas e, novamente, faltar com freqüência à aula sem motivo justificado. Ao analisar-se a direção em que as referidas variáveis prognosticam o consumo, é possível assinalar que os jovens que têm uma maior probabilidade de envolver-se no uso de drogas médicas e realizar um maior consumo das mesmas são aqueles que: (a) apresentam altas pontuações cm escalas de avaliação da depressão e mantêm relações sexuais em idade precoce; (b) encontram-se em uma situação familiar caracterizada por conflitos freqüentes entre eles e seu pai; consum o de tranqüilizantes por parte da mãe e de drogas sintéticas por parte dos irmãos;

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(i ) têm amigos consum idores de derivados m orfínicos, íWifetaminas e tranqüilizantes; (d) costumam faltar à aula sem motivos justificados; (r) exercem a violência como resposta a situações estressantes; irm amigos violentos que os pressionam para que realizem atos agressivos; deixam-se levar por seus impulsos e costumam destruir propriedade na rua, em parques ou jardins. Ao contrário, os que se envolveriam em menor medida no lonsumo de fármacos ou derivados seriam aqueles que: a) estão m.lis satisfeitos com o uso de seu temo livre e b) saem com seus amigos a parques ou à rua como forma de passar seu tempo livre ,n) invés de ir a danceterias ou bares.

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< onsiderações finais

Finalmente, é necessário comentar algumas das implicações «las conclusões assinaladas. Ao se considerar cada um dos grupos «lê substâncias que os adolescentes afirmam consumir de forma conjunta (drogas legais, ilegais e médicas) como o reflexo de distintas etapas no envolvimento do processo aditivo (a maior p.ute deles consomem álcool e tabaco, uma porcentagem mais leduzida consome drogas ilegais e, por último, um grupo mais pequeno utiliza fármacos ou derivados de forma habitual) (Elzo rt
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maior e no caso das drogas médicas, os distintos grupos de variáveis analisadas têm similar poder explicativo (ex., psicológicas, familiares, do grupo de pares) (Munoz-Rivas, Grana e Cruzado, 2000; Grana, Munoz-Rivas e Delgado, 2000). De qualquer forma, ao se considerar o grande número de variáveis que devem ser incluídas nos programas preventivos e contar, além disto, com o fato de que estamos diante de um problema em mudança pela própria dinâmica do fenômeno (porque afeta um setor da população que também se encontra em um período de múltiplas mudanças que necessariamente devem enfrentar), é necessário elaborar programas de intervenção que abarquem o amplo período da adolescência, posto que tal e como se expôs nos resultados do estudo, é esta a etapa evolutiva na qual se dão com maior probabilidade os primeiros contatos com as substâncias aditivas e, infelizmente em muitos casos, o desenvolvimento da drogodependência. Assim, deve-se apoiar a elaboração de programas centrados tanto em prevenir como em manejar aquelas características de caráter psicológico que expõem o adolescente a uma situação de maior risco e ao mesmo tempo, se potencializar aquelas outras que o “protegem” frente ao início do consumo. Além disso devese buscar o adequado envolvimento dos pais na prevenção do uso de drogas não somente quando este já existe e é problemático, mas quando aparecem os prim eiros sinais de seu desenvolvimento. Neste sentido, poderia ser útil envolver as famílias tanto através das escolas (por exemplo, através da associação de pais em conjunto com a direção da escola) como através dos centros de saúde, para que conheçam detalhadamente os resultados destes estudos e dos fatores que demonstram ser mais prejudiciais e também mais benéficos relacionados ao ambiente familiar, juntamente com a forma em que se podem solucionar os primeiros, no caso de que se dêem ou comecem a dar-se e promover os segundos para proteger a seus filhos de forma mais adequada. Além disto tudo, é necessário dirigir parte dos programas

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elaborados ou idealizar alguns específicos para enfrentar e manejar, desde a prevenção, a poderosa influência que exercem os pares no consumo de substâncias (Grana e Munoz-Rivas, -’.OOOa). Neste sentido, também é útil preparar os jovens quando .linda não o são para ter recursos suficientes e eficazes para resistir as pressões do grupo quando estas comecem a aparecer. Pode-se incluir o treinamento em habilidades tanto gerais (assertividade, habilidades sociais) como específicas (aprender a dizer não, saber recusar ofertas) dentro dos programas de ensino habituais e envolvendo, novamente, a família, para que estabeleça, dentro do seio familiar, um contexto reforçador de qualquer comportamento adequado, neste sentido complementando os ranhos obtidos na escola. Por outro lado, a importância constatada de variáveis iomo o tipo de atividades que realiza o grupo de amigos assinala a necessidade de unir esforços (desde a família, a escola, as instituições oficiais) para incitar os adolescentes desde muito pequenos a considerar alternativas saudáveis de lazer e tempo livre que satisfaçam suas necessidades pessoais (busca de situações uovas, curiosidade) e que consigam, em alguma medida, criar outras fontes distintas de gratificação que se somem ao que hoje em dia é praticamente a única via de desfrute juvenil existente: os bares e as danceterias e que, como se tem comprovado, está associada fortemente a um maior envolvimento dos mais jovens no consumo de todo tipo de substâncias psicoativas (ÍVÍunozRivas, Grana e Cruzado, 2000).

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Sexualidade na infância: quando e como intervir £duuiges Ferreira de Mattos Silvares

Como o próprio título indica, o propósito deste trabalho t iliscutir o melhor momento e a forma mais apropriada de estar intervindo na sexualidade infantil com vistas ao desenvolvimento inicgral e saudável da criança, considerando este desenvolvimento em todos os seus aspectos: fisiológico, m otor, cognitivo, rmocional e social. Para tanto, iremos primeiramente abordar pontos genéricos da sexualidade humana e animal, introduzir »juestões relativas à orientação preventiva de pais nessa área e, «in seguida, considerar os pontos centrais da presente exposição: quando e como intervir na sexualidade infantil. A consideração •lesses pontos será feita através da apresentação de dois estudos de caso nos quais foi definido um procedimento para atuação nsh ológica.

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() caráter distintivo da sexualidade humana

O comportamento sexual do homem é distinto do dos animais por uma característica particular e fundamental: no unimal a sexualidade é essencialmente determinada de forma filogenécica, o que não acontece com os homens. Isso quer dizer que um animal, mesmo que não tenha sido criado por um ou ambos de seus progenitores, saberá no futuro como se comportar sexualmente. Assim, por exemplo, um macho saberá como lui tejar a fêmea e esta saberá como reagir ao cortejo, mesmo que não tenham observado outros membros da sua espécie emitindo rv.es comportamentos, lo d o animal saberá o que é para ser feito sexualmente e como deve ser feito, sem ter antes vivido experiência

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similar ou visto outro de sua espécie se comportando em situação semelhante. E mais, todo seu comportamento será padronizado, o que quer dizer que a variabilidade nas formas de reação sexual intra-espécie é mínima (Suplicy, 1999). O comportamento sexual dos humanos, por outro não se dá da mesma forma. A maneira de os hum anos se com portarem nessa área depende p ro fun dam ente de aprendizagem anterior. Assim, se a um ser humano for solicitada a execução de uma tarefa sexual com a qual não tenha tido experiência prévia (beijar, copular, etc.), seu prim eiro desempenho, muito provavelmente, será canhestro, deficiente, mas tendendo a melhorar com a prática e/ou se receber orientação de alguém sobre como agir.

INDEX BOOKS A curiosidade e os padrões saudáveis de sexualidade

Os muitos tabus que ainda persistem nas sociedades ocidentais a respeito da sexualidade confundem os pais e os deixam em dúvida sobre como reagir frente à manifestação de sexualidade em seus filhos. Muitas vezes, em função dessa dúvida, os pais reagem ao comportamento sexual e natural das crianças de um a form a inadequada que não irá favorecer o seu desenvolvimento integral. Há, inclusive, na literatura, exemplos de estudos de caso clínicos demonstrando esse ponto (vide, por exemplo, Marinho, 2000). A forma dos pais reagirem às manifestações de seu filho ainda bebê, sejam elas sexuais ou não, determina, em grande medida, a maneira como esse bebê virá a manifestar-se durante a vida, inclusive sexualmente. Assim, é fundamental que os pais saibam que é, principalmente, a curiosidade associada à motivação e às interações ambientais que definirão a qualidade da expressão da sexualidade. Nesse sentido, o comportamento sexual do adolescente depende do que ele aprendeu nessa área quando era criança, assim como o comportamento sexual da criança dependerá do

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tjuc cia teve oportunidade de vivenciar quando bebê, seja com pais, seja ju nto a outras fontes de referência. Conseqüentemente, a variação da manifestação da sexualidade n<> domínio humano será bem maior do que entre animais. A curiosidade sexual se constitui na fonte principal de aprendizagem dos comportamentos nessa área. É ela que leva às brincadeiras sexuais infantis características da infância, como brincar de m am ãe/ papai ou de médico e a outros ftmiportamentos de cunho sexual como a masturbação, por exemplo. A ftuto-estimulação erógena ou masturbação é vista hoje, em nossa pultura, como forma natural de expressão da sexualidade infantil, ■bendo aos pais ou cuidadores reagirem a ela de forma natural e não se surpreenderem com sua ocorrência (Lidster e Horsburg, 1994; 1 iiulblast, Gustafsson, Larson e Bjorn, 1995). srtis

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<) papel dos pais na sexualidade infantil e as implicações para a adolescência e vida adulta

E m bora a discussão que se segue se volte predominantemente para os pais, seu conteúdo é inteiramente aplicável ao cuidador; em decorrência, sempre que mencionarmos os pais deve ser entendido também os cuidadores. A partir de sua curiosidade, as crianças irão também solicitar seus pais, formulando-lhes questões que devem ser jçspondidas da forma mais natural possível. Existem vários livros, como os de Suplicy (1990) e Ribeiro (1988) que orientam os pais quanto à melhor forma de reação diante das perguntas mais primárias de seus filhos. Em geral, esses livros são escritos em linguagem simples de modo a poderem ser lidos para as crianças, tuso os pais o deseje. Um outro bom modo de responder às questões infantis é os pais fazerem com que alguns de seus próprios comportamentos sejam tom ados como m odelos. Pais que não se sintam constrangidos com a nudez, por exemplo, podem optar por tomar banho na presença de seus filhos. Isto não quer dizer que todos

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os pais devam fazê-lo: a obrigatoriedade absolutamente não é a regra nesses casos, especialmente para os pais que não se sentirem à vontade. E a naturalidade da resposta que é o importante, não a resposta em si mesma (Daugherty e Burger, 1984). A TV, um veículo informativo por excelência, poderia se constituir, também, num produtivo instrumento auxiliar dos pais na formação sexual das crianças, mas infelizmente, não tem, entretanto, cumprido esse papel. Ao contrário, tem fornecido condições artificiais de erotização precoce das crianças, constituindo-se num veículo de incentivo às brincadeiras sexuais com um nível erótico antes insuspeito. Se no passado, reproduzir cenas de relações sexuais íntimas entre adultos era domínio quase que exclusivo da fantasia infantil, sem correspondência necessária com o mundo real e concreto, hoje não o é mais. As crianças, desde tenra idade, são diariamente bombardeadas seja com cenas de novelas onde tais relações estão cada vez mais explícitas e o erotismo é cada vez mais acentuado, seja com danças e atitudes altamente eróticas, seja com programas em que o sexo ou a sexualidade são apresentados de forma desrespeitosa. Fruto da presença ostensiva da TV em nosso dia-a-dia, a criança pode ter tanto a sua curiosidade quanto o seu desejo de “fazer igual” estimulados de forma precoce e indevida. Cabe então aos pais não só fazer cumprir os princípios da naturalidade e o da informação no terreno sexual, mas também estarem sempre atentos ao conteúdo sexual e/ou sexista que a criança vem tendo acesso via TV, jogos e revistas. Cabe-lhes, nesse domínio, o papel de formador da criança, o que implica não só a aceitação do comportamento sexual como natural e esperado em todas as fases da infância, mas também o fornecimento de informações corretas sobre o tema, aliado a um acompanhamento cuidadoso e ao estabelecimento de regras com relação ao horário e à programação da TV considerados adequados. Por outro lado, fruto também das muitas mudanças de costumes no mundo atual, no qual o fenômeno do abuso sexual

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Sé constitui numa ameaça constante, brincadeiras infantis que uzem o comportamento sexual adulto precisam ser bem f#* Urccidas pelos pais, porque elas podem ser indícios de vivências tfsudis negativas com adultos ou mesmo com crianças mais nlhtis, e que, se confirm adas, precisam receber o devido ffUaminham ento, inclusive judicial (Gordon, Schoroeder e Ahiams, 1990; Haugard e Tilly, 1988). Acredita-se, portanto, que a criança bem informada sobre | i mii.ilidade, que aceite a resposta sexual como sendo rão natural quanto qualquer outra, form ada num am biente familiar pmi.ilmente íntegro e respeitador, terá mais chances de, na juventude, expressar sua sexualidade de forma equilibrada e saudável. Durante a adolescência as conhecidas alterações hormonais naturais do desenvolvim ento vêm acom panhadas de um fcftttuado aumento tanto na curiosidade quanto no interesse |fMiial. Embora o comportamento sexual varie em função da idade $ ila cultura, a afirmativa anterior permanece válida: a criança qiir foi bem informada na área da sexualidade terá melhores condições de se tornar um jovem expressivo sexualmente. Claro ist4, entretanto, que a forma dos pais reagirem a um determinado comportamento de cunho sexual não será a mesma em uma ttiltura diferente, assim com o a própria manifestação da pfxualidade será também diferente em culturas distintas. As afirmações precedentes são derivadas tanto do trabalho plínico com disfunções sexuais, quanto da observação do •1« senvolvimento do com portam ento sexual hum ano e do levantamento de dados epidemiológicos. Existem estudos de opinião que mostram como esse processo natural e normal pode sn alvo de distorções prejudiciais e desvios desnecessários e o quanto os formadores de opinião têm se omitido no seu papel de divulgadores de conhecimento (Muscari, 1999). De acordo com o Centro de Controle de Doenças e Prevenção (C D C , 1996), um a instituição am ericana de lespeitabilidade reconhecida, alguns poucos comportamentos são

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responsáveis pela maioria dos problemas de m ortalidade, m orbidade e problem as sociais dos adolescentes. Estes comportamentos são: uso de drogas (inclusive álcool e tabaco), com p ortam ento sexual desajustado, dieta inadequada e inatividade física. A despeito das diferenças culturais, há pontos de similaridades entre os desvios de conduta que são freqüentes entre os adolescentes. Assim, estudos de opinião feitos com jovens de Serra Leoa (LahaiMomoh e Ross, 1997), Tanzânia (Matasha et al., 1998), Alasca (Hansen, et aí., 1998) e Estados Unidos (Robinson et ai, 1998) mostram um ponto comum: é grande o número de jovens que iniciam suas atividades sexuais em tenra idade. A importância desses dados não é diminuída quando se acresce a eles um outro: o índice de jovens que iniciam cedo sua vida sexual é menor em zonas rurais do que em urbanas (Robinson et ai, 1998). Existem estudos também que põem em evidência o quanto vários outros fatores associados à sexualidade na adolescência vêm se manifestando da mesma maneira negativa, em diferentes países. O Brasil, por exemplo, é um dos países da América Latina onde a incidência de doenças venéreas é muito alta, indicando que o número de jovens que praticam o sexo seguro é muito baixo. Os índices de incidência de AIDS entre jovens brasileiros também têm crescido em função de diferentes fatores, entre eles a falta de informação. Estudos têm mostrado que conflitos interpessoais nessa área podem, inclusive, levar à tentativa de suicídio por parte de adolescentes incompreendidos (Swartz, Markowitz e Sevvell, 1998; TsonevaPencheva, lolova-Itrdanov, M ilenkov e Vulkov, 1998). Felizmente, entretanto, em diferentes países o índice de doenças venéreas tem diminuído entre os jovens em função de programas educacionais de informação (Low e Fitzgerald, 1998). Do exposto, podemos concluir que os pais e cuidadores da criança exercem importante papel na prevenção de distúrbios sexuais e de problemas de saúde relativos ao sexo em virtude de dois pontos que são essenciais:

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i) a promoção de um ambiente de integridade e respeito entre ia h c* lilhos, especialmente nas relações interpessoais mais jflfimas, é vital como base para toda formação do indivíduo; b) a informação na infância sobre os mais diferentes aspectos da jpoulidade, assentada no entendimento de que a resposta sexual ê natural e deve ter condições de expressividade espontânea, é fUnd.imental para o desenvolvimento do jovem e, mais tarde, do Itiulto normal. I)

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rso da sexualidade e a intervenção psicológica

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A questão da prevenção do distúrbio tem cada vez mais Pficnt.ido nossa ação enquanto clínicos. Duas perguntas, relativas h intervenção no curso normal de desenvolvim ento do ffim portam ento sexual infantil, de natureza remediativa, ntrrranto, têm merecido nossa atenção no curso da experiência tliiiK na área. E nossa intenção discutí-las, no momento a saber: ■ ju.mdo intervir na sexualidade infantil e como fazê-lo de forma adequada? Pretendemos agora, portanto, abordar essas questões tomando como ponto de partida a descrição de procedimentos jnrrrventivos objetivos e claros, levados a cabo em dois estudos cif ( aso infantis semelhantes, bem como pela apresentação dos seus resultados. O comportamento sexual infantil, manifesto em ambos oi lasos, possivelmente, foi derivado tanto das conseqüências naturais e prazerosas quanto fruto da curiosidade infantil inicial sobre a auto-estimulação erógena. Ambos os casos implicaram Í«,oes sobre o curso natural do desenvolvimento da sexualidade inlantil e por envolverem padrões de comportamento sexual cuja manifestação pública é considerada im própria em nossa soi iedade, levaram a uma intervenção clínica comportamental, breve, mas eficiente. .1

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Um preâmbulo sobre a metodologia da intervenção Antes da descrição dos casos, alguns esclarecimentos são necessários, visto ser importante ao leitor, possivelmente um clínico-pesquisador, saber que houve um hiato de pelo menos seis anos entre os casos que serão relatados a seguir, o que dá ao segundo caso o caráter de replicação clínica do primeiro. A regularidade e similaridade dos dados obtidos com a intervenção e a similaridade dos resultados em cada estudo de caso são pontos que permitem romper com o hiato entre pesquisa e prática em psicologia clínica (Silvares e Banaco, 2000). Alguns aspectos nos casos a serem relatados parecem oferecer um terreno relativamente seguro para possíveis inferências. Esses aspectos dizem respeito tanto à forma de intervir clinicamente quanto aos resultados obtidos. Quanto à forma da intervenção: em ambos os casos houve a possibilidade de impor maior controle ao delineamento de caso único promovendo-se a avaliação diagnostica a partir do registro contínuo de medidas objetivas, antes, durante e depois da intervenção. Quanto aos resultados obtidos, observou-se mudanças acentuadas e súbitas no comportamento alvo da intervenção nos dois casos espaçados no tempo. Todas essas características parecem contribuir para validar as inferências que possam ser extraídas dos dois casos. Ou seja, a metodologia neles empregada confere um caráter de maior confiabilidade à relação de causalidade que se pode estabelecer entre a intervenção e os resultados subseqüentes, provavelmente por afastar as principais ameaças à validade interna: história, m aturação, efeito do teste, instrumentação e regressão linear (Kazdin, 1982). Vale ressaltar que embora a estratégia clínica descrita a seguir tenha sido a mesma para as duas crianças, elas eram na época da intervenção alunas de professoras diferentes.

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ü ‘ " , 1II 'ADE NA INFÂNCIA: QUANDO F COMO INTERVIR

i )«»is estudos de caso de auto-estimulação genital Os com portam entos alvo de intervenção foram Mimportamentos de auto-estimulação genital ou de masturbação fi* (In.is crianças pré-escolares, uma menina (D.) e um menino ambos com aproxim adam ente 6 anos de idade e Bt i icnccntes a famílias de nível socioeconômico médio. Chamava I atrnção de suas professoras, tanto a freqüência com que as iii ni^.is exibiam o comportamento de masturbação como o fato fjf «» manifestarem em público. Antes da intervenção, como seria de se esperar, foi feito um registro do com portam ento m asturbatório de forma §«nnmiada: a professora passou a registrar sua ocorrência ilí iii.imente por mais de duas semanas. O protocolo de registro intiMiuído pela professora, com orientação da coordenação da Btnl.i, incluía, além da incidência do comportamento, alguns #sjn-i tos ambientais relevantes como: local e horário em que o ffiftiportamento se manifestava, seu tempo de duração, tipo de gtivitl.icic desenvolvida pela maioria dos colegas presentes e reação dos colegas e da professora. Nos dois casos estudados, a topografia da resposta Èitimulatória genital se manifestou de forma semelhante: não ffMm iIizadas as mãos para a auto-estimulação, mas sim objetos tl>> pióprio ambiente, principalm ente as quinas das mesas ■fcnbivs, onde as crianças se esfregavam. A freqüência média do ipiupoi lamento, nos dois casos, era superior a dois episódios tjiiuos e a sua duração média excedia a cinco minutos no primeiro fjisi) (8,5 1m inutos, em média), mas não no segundo (4,0 Rjimitos, em média). Embora a freqüência e a duração do comportamento, em ambos os casos, não fossem consideradas baixas, também não fjfáwim impedindo as crianças de participarem das atividades em gfiilimento no ambiente escolar. Em apenas um dos casos, a reação m»legas era de incômodo com a auto-estimulação, especialmente, Imiiiir o comportamento emitido perturbava o que estavam fazendo f|M momento. Assim, as crianças se irritavam e pediam que M. parasse

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de balançar a mesa, porque isto os atrapalhava no desenhar, escrever, etc. Essa manifestação de incômodo por parte dos colegas, que fazia com que M. suspendesse a atividade de auto-estimulação no momento da reclamação, não o impedia de voltar à mesma ação em outra oportunidade. O registro feito pelas professoras, em ambos os casos, não levou a variáveis am bientais externas que justificassem a manutenção do comportamento. Parecia que as conseqüências internas, o caráter prazeroso do próprio com portam ento (possivelmente descoberto de forma acidental), era o principal fator de manutenção do comportamento masturbatório. Se, de um lado, o comportamento em si mesmo não era visto como problemático, de outro, os locais escolhidos para sua apresentação o eram e, por isso mesmo, o com portam ento masturbatório foi considerado impróprio e passível de intervenção (Kanfer e Saslow, 1969). A partir da análise dos registros foi ainda levantada a hipótese de que o comportamento se manifestava nos locais públicos por desconhecimento da impropriedade do local para tal manifestação, ou seja, por não haver sido explicitada às crianças a natureza privativa desse tipo de comportamento (assim definida por nossa cultura). Esses pontos é que levaram ao procedimento de intervenção, descrito a seguir.

INDEX BOOKS Os procedimentos de intervenção e os resultados

A professora de cada uma das crianças foi instruída a chamar a criança e a conversar particularmente com ela a respeito do que havia sido observado sobre seu padrão de estimulação e sobre o caráter natural e a natureza privativa desse comportamento. Em outras palavras, seguindo orientação da psicóloga, a professora conversou com a criança, em linguagem acessível, comparando o comportamento estimulatório dela a outros comportamentos que eram feitos de forma natural pelas próprias crianças, como urinar e defecar.

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Em nossa cultura, como em muitas outras, a vida sexual é privada como o são também o urinar e defecar, outro ponto fàmbrm sinalizado pela professora à criança. Como as crianças )4 tinham o desenvolvim ento cognitivo suficiente para ’ ftiinpieensão desse último fator, optou-se por orientar a resposta masturbação para o banheiro. Essa escolha foi ditada também j-t 1i interesse da criança pelas atividades grupais com os colegas, | ifpeiaudo-se que, entre duas atividades de interesse, em que uma era de natureza privada e a outra não, a criança daria j*t> lriencia por deixar de se estimular no ambiente escolar e | §Bhtinuar participando das atividades propostas para o grupo. Se a criança demonstrasse ter entendido os dois pontos ijhali/.ados pela professora, esta, então, explicava que, a partir fi íijiiela data, toda vez que a criança sentisse vontade de se \ istmmlar, ela deveria ir até o banheiro, que passaria a ser [ fplísiderado o local apropriado para fazê-lo. Além disso, foi I fpnthinado, também, que toda vez que a criança se esquecesse íIii lom binado e começasse a se auto-estimular em classe, a ^hifrssora sinalizaria, lembrando-lhe do local adequado para o t tomportamento (perguntando-lhe se queria ir ao banheiro). Em iuiilmm dos dois casos, a criança escolheu deixar de fazer o que iodos estavam fazendo para ir ao banheiro se auto-estimular. Kjnnlniine esperado, poucas foram as vezes em que a professora B |v e que sinalizar à criança, lembrando-a de ir ao banheiro. Por meio desse procedimento simples e pouco invasivo, as dlitts
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Caso nossa expectativa não tivesse se concretizado, o que teria sido demonstrado pela continuidade do registro por parte da professora, outras estratégias teriam que ser pensadas e levadas a efeito. Acredita-se porém, que se o hábito de se auto-estimular dessas crianças estivesse mais fortemente instalado, ou seja, se a criança estivesse num a faixa etária maior, o procedim ento empregado possivelmente não teria sido suficiente, visto que hábitos instalados mais cedo resistem mais fortemente à mudança. Observação posterior, realizada mais de um ano após a intervenção mostrou que as crianças não haviam voltado a se masturbar em público na escola.

INDEX BOOKS Conclusões

Os principais pontos, levantados na primeira parte deste trabalho, definiram os rum os da intervenção e parecem se constituir em linhas mestras para o psicólogo clínico infantil. O u seja, qualquer intervenção clínica a ser implantada com crianças deve primeiramente passar pelo crivo da necessidade da ação clínica. Três aspectos principais, em geral relativos ao funcionamento social infantil integral da criança, norteiam esse crivo, a saber: a) a freqüência; b) a intensidade (demasiada ou deficitária) ou c) a impropriedade do comportamento. Nos dois casos relatados, foi o último aspecto que se constituiu no fator determinante da intervenção. Mas foi sua natureza não invasiva e discreta, voltada principalmente ao fornecimento de informação à criança pelo seu próprio cuidador, orientado pelo psicólogo, o que mais caracterizou o procedimento de intervenção. Tal como preconizado anteriormente, a auto estimulação genital foi considerada uma resposta natural e esse caráter foi apontado à criança pela professora durante a intervenção. A expressividade desta resposta tam bém foi resguardada e não inibida pela estratégia clínica utilizada. A análise desses casos, entretanto, fez levantar um ponto a mais e que deve finalizar esta reflexão sobre o quando intervir na sexualidade, mas que se estende para além dessa área. Uma vez

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tlrliniida a necessidade da ação clínica, esta deve se dar o mais pi<-co
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Parte 2 INDEX

BOOKS Aplicação da Psicologia Clínica com Adultos

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Um programo poro o tratamento cognitivo-comportamsntal da fobia social Vicento €. Caballo

A fobia social é, talvez, um dos transtornos mais freqüentes as sociedade ocidental e, até anos atrás, um dos menos I f t V f s i igados. Por outro lado, existem atualmente numerosas teiquisas em torno do tema da fobia social e o enfoque cognitivofUftiportamental ocupa uma posição de privilégio em seu estudo, fruindo tratamentos que se têm mostrado eficazes para intervir §iiÍxr este problema de especial relevância hoje em dia (por !*t mplo, Caballo e Mateos, 2000; Heimberg, Leibowitz, Hope i( Sihiieier, 1995; Méndez, Sánchez-Meca e Moreno-Gil, 2001). i !iiI><>ra ainda estejamos longe de conseguir um tratamento definitivo desde a perspectiva cognitivo-comportamental, já se Rfilllam algumas das técnicas básicas que muito provavelmente deveremos considerar à hora de modificar o comportamento deiad.iptativo do sujeito com fobia social. No presente capítulo, exporemos primeiramente alguns gumeiios básicos sobre a fobia social, em seguida abordaremos mi procedimentos de tratam ento psicológico habitualmente t i f ih/.tdos para este transtorno e, finalmente, apresentaremos um (uofMama cog nitiv o-com po rtam en tal estruturado para o tfat.imento da fobia social.

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I ai.Kterísticas clínicas da fobia social A fobia social é definida no DSM-IV-TR (APA, 2000) fiinn) “um temor acusado e persistente a uma ou mais situações §oi ui is ou de atuação em público nas que o sujeito se vê exposto a pessoas conhecidas ou ao possível escrutínio por parte dos

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demais. O sujeito teme atuar de alguma maneira (ou mostrar sintomas de ansiedade) que possa se humilhante ou embaraçosa’ (APA, 2000, p. 456). O indivíduo tem que fazer algo enquanto sabe que os demais o estarão observando e, em certa medida, avaliando seu comportamento. A característica distintiva dos sujeitos com fobia social é o temor ao escrutínio por parte dos demais (Heimberg, Dodge e Bccker, 1987; Taylor e Arnow, 1988). Geralmente, os sujeitos com fobia social temem que esse escrutínio seja embaraçoso ou hum ilhante e que os faça parecer bobos ou ser avaliados negativamente. Isto é claramente fobia “social”, porque tais sujeitos não têm dificuldades quando realizam as mesmas tarefas de forma privada. “O comportamento se deteriora somente quando os demais os estão observando” (Barlow, 1988, p. 535). O DSM-IV-TR (APA, 2000) indica também, dentro de certos critérios diagnósticos para a fobia social que a exposição à situação temida provoca ansiedade de modo quase invariável no indivíduo com fobia social e que este reconhece que seu medo é excessivo ou pouco razoável. Além disto, as situações sociais ou de atuação em público são evitadas ou suportadas com uma ansiedade intensa, os sintomas do transtorno interferem de maneira relevante no funcionamento do indivíduo em uma ou mais áreas e/ou se dá um grande mal-estar pelo fato de padecer de fobia. As situações sociais mais freqüentemente temidas pelos sujeitos com fobia social incluem (Caballo, Bas y Andrés, 1997): ■ Iniciar ou manter conversações ■ Marcar um encontro com alguém ■ Ir a uma festa ■ Comportar-se assertivamente (por ex., expressar desacordo ou rejeitar um pedido) ■ Telefonar (especialmente a pessoas que não conhece muito bem) ■ Falar com pessoas com autoridade ■ Devolver um produto à loja onde o tenha comprado

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Manter contato visual com pessoas que não conhece I .i/cr e receber elogios Participar de reuniões, congressos I alar em público (por ex. diante de grupos grandes ou pequenos) <'omportar-se diante de outras pessoas Scr o centro da atenção (por ex., entrar em uma sala quando iodos já estejam sentados) ■( 'omer/beber em público 5 Escrever/trabalhar enquanto o estejam observando s Uiilizar sanitários públicos

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Os sujeitos com fobia social tentarão evitar estas situações, mas cm algumas ocasiões não terão outra alternativa que suportájás, embora com intensa ansiedade. Devemos diferenciar, no iiii.mto, dois tipos de fobia social: a fobia social circunscrita ou iIim reta, onde o sujeito teme uma, duas ou poucas situações *m iais e a fobia social generalizada, em que o indivíduo teme a Huioria das situações sociais. Este último tipo de fobia social é muito mais deletério, costuma ter uma longa história antes que 0 sujeito busque tratamento (quando o faz) e afeta de forma Importante muitas das facetas da vida diária do paciente. Além iiisto, se sobrepõe notavelmente ao diagnóstico do Transtorno >l.i Personalidade por Evitação (TPE), a tal ponto que há autores » c acreditam que am bas entidades, T PE e fobia social generalizada, constituem, em essência, um mesmo transtorno (por ex., Caballo, 1995). 111

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1Jin modelo explicativo para a aquisição da fobia social A aquisição da fobia social pode ocorrer por diferentes joimas (contato direto com a situação, aprendizagem por observação, informação), mas outros fatores também influem de forma im portante. Assim, por exemplo, pode existir uma vulnerabilidade biológica que pode ser sob a forma de temperamento, com características que se têm denominado

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inibição comportamental (Kagan, Snidman e Arcus, 1993) ou expressividade emocional espontânea (Buck, 1991). A parte deste início biológico, as primeiras experiências de aprendizagem são cruciais para favorecer e reforçar a predisposição biológica ou para reduzi-la e enfraquecê-la. Depois de certo tempo, o sujeito já possui um primeiro repertório de comportamentos e cogniçÕes relativos às situações e interações sociais. Esse primeiro repertório pode ser adequado e adaptativo ou inadequado e desadaptativo. Tal repertório vai se modificando através das interações interpessoais que o indivíduo experimenta diariamente, aprendendo por contato direto, por observação ou através da informação que lhe chega. Essa interação entre o repertório comportamental/cognitivo do sujeito e as interações sociais vai definindo um repertório adequado ou inadequado. No primeiro caso, as situações sociais não serão vistas como perigosas e o sujeito pensará que possui as habilidades suficientes para enfrentar as situações que vai encontrando, o que, por sua vez, fortalecerá e melhorará seu repertório. No segundo caso, o repertório inadequado fará com que as situações sociais sejam vistas como perigosas e que se pense que não se é capaz de enfrentá-las eficazmente, produzindo problemas de interação que, por sua vez, mantêm ou deterioram ainda mais esse repertório inadequado. Na Figura 1 pode-se encontrar uma representação gráfica do modelo que acabamos de apresentar para a aquisição da ansiedade/fobia social.

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Representação gráfica, do modelo de aquisiçao da ansiedade / fobia social

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Como assinalamos no início do capítulo, o tratamento co g n itiv o-com po rtam en tal da fobia social produz uma importante melhora deste transtorno (comparado com a falta de tratamento e/ou com condições placebo). Parece haver poucas diferenças entre os enfoques enquadrados nesta orientação, embora intervenções que empregam exposição situacional possam ter uma pequena vantagem. As intervenções cognitivo-comportamentais costumam utilizar reestruturação cognitiva, exposição situacional, treinamento em habilidades sociais e técnicas para o controle da ansiedade. A exposição pode ser simulada, in vivo ou através da im aginação e parece ser um com ponente essencial desta orientação teórica para o tratamento. Muitas vezes esta técnica é acompanhada, em maior ou menor medida, de treinamento em habilidades sociais (veja Caballo, 1993; Del Prette e Del prette, 1999), especialmente no que se refere a aspectos como a comunicação não verbal e a percepção social (sobretudo para sujeitos com fobia social generalizada). A reestruturação cognitiva, especialmente na forma de terapia racional-emotivo-conductual, terapia cognitiva de Beck ou treinamento em auto-instruções, está dirigida, muitas vezes, à redução do medo da avaliação negativa e parece constituir, também, um elemento padrão no tratamento da fobia social. Entre as técnicas para o controle da ansiedade encontram-se fundamentalmente o relaxamento e a distração.

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Um programa cognitivo-comportamental para o tratamento da fobia social Descrevemos a seguir um programa estruturado para o tratamento da fobia social generalizada. Parte deste programa pode ser utilizado para o tratamento da fobia circunscrita, dependendo do tipo de situação temida. O formato deste programa é grupai com 6 a 8 pessoas e, se possível, com a

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participação equilibrada de ambos os sexos. As sessões são i onduzidas uma vez por semana, com duração de 2 horas de meia cada uma e o programa se desenvolve ao longo de 18 sessões, além das de seguimento e apoio. É importante salientar que o mi mero de sessões pode ser ampliado, dependendo do ritmo do jMupo e das considerações do terapeuta. Tem-se que criar no grupo uma atmosfera de aceitação incondicional e apoio para os membros, escutando com empatia c reforçando as aproximações sucessivas ao comportamento-alvo c à apresentação do mesmo pelo paciente. Tem-se que explicar ■latamente aos participantes do grupo os objetivos da terapia, o que devem e não devem esperar dela, a importância da motivação para aplicar na vida real o aprendido nas sessões e o autocontrole de seu próprio comportamento ao final da terapia. Muitos sujeitos com fobia social esperam que o tratamento lhes proporcione regras claras sobre a forma como deveriam i <>mportar-se em situações sociais. Embora o tratamento lhes possa dar algumas diretrizes, especialmente no treinamento em habilidades sociais, deve-se ressaltar desde o princípio que é difícil obter regras claras, especialmente porque as situações sociais são, muitas vezes, pouco previsíveis e porque as pessoas podem ter opiniões diferentes sobre que reações são mais adequadas. Ao invés de tentar descobrir regras, os pacientes poderiam procurar aprender a aceitar e manejar sua incerteza, prestando atenção à forma que se comportam com os demais, aos estímulos am bientais relevantes, solicitando inform ação quando a necessitem ou aprend end o a considerar o relativo das ionseqüências (Scholing, Emmelkamp e Van Oppen, 1996). O programa de tratamento inclui, basicamente, técnicas de educação, relaxamento, reestruturação cognitiva, exposição e treinamento em habilidades sociais e será exposto a seguir, sessão a sessão (veja Caballo et al., 1997).

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Estruturamos o programa de intervenção para a fobia social em oito módulos, dependendo basicamente de seu conteúdo e de seu lugar na seqüência da intervenção. Os módulos são os seguintes: I) módulo de avaliação; II) módulo educativo; III) módulo de controle da ansiedade; IV) módulo de reestruturação cognitiva; V) módulo de treinamento em habilidades sociais; VI) módulo de exposição; VII) módulo de tarefas para casa e VIII) planejamento de sessões de apoio e término do tratamento. Alguns módulos têm um conteúdo muito mais amplo que outros, mas pensamos que a distribuição realizada desta maneira ajuda a compreender o programa e colocá-lo em prática. Dentro de cada módulo podemos distinguir também uma série de passos que ajudam a estruturação e o planejamento de cada uma das sessões. Os diferentes m ódulos vão sendo incluídos seqüencialm ente ao longo do program a de intervenção, dependendo da avaliação do terapeuta.

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/ - Módulo de avaliação As prim eiras sessões são dedicadas à avaliação dos problemas do paciente, especialmente suas relações interpessoais e outros aspectos que possam estar influenciando sua vida social. A análise funcional do comportamento do sujeito é fundamental para conhecer o que está mantendo o problema. Tal análise pode ser auxiliada por distintas avaliações dirigidas a obter a informação mais precisa que se possa sobre o com portam ento real do paciente. A entrevista é uma maneira fundamental de obter tal informação, podendo ser complementada com questionários, auto-registros, situações simuladas, etc. Em Caballo et al. (1997) podem ser obtidas referências de alguns destes instrumentos de avaliação, tais como a Entrevista Estruturada para os Transtornos de Ansiedade (Anxiety Disorders Interview Schedule, AD IS, DiNardo et al., 1985), a Entrevista Dirigida para Habilidades Sociais (Caballo, 1993) ou o Inventário de Ansiedade e Fobia Social (Social Phobia and Anxiety Inventory, SPAI; Turner et al., 1989).

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// Módulo educativo Este módulo está destinado à descrição dos problemas que os pacientes apresentam, dando-lhes informação adequada sobre a jusiedade/fobia social, sua possível aquisição e manutenção, #ti is funções e os possíveis métodos de intervenção. Logicamente, o m .ipeuta deve centrar-se no enfoque cognitivo-comportamental fiti tomo se trabalha neste tipo de orientação na importância «tas tarefas para casa como parte essencial da participação dos IMi u ntes em uma forma de terapia ativa, de colaboração contínua imite terapeuta e pacientes e com o objetivo final de um maior autocontrole por parte destes sobre seu comportamento e, em ilflmitivo, sobre suas vidas. São explicados os objetivos que se |«»ri<-ndem alcançar com o tratamento, apresentadas a freqüência i(i‘. sessões e a duração aproximada do programa e sanadas ijii.iisquer dúvidas que os membros possam ter sobre estas qiirsiões. Neste m ódulo tam bém se inclui a apresentação do frupeuta para os membros do grupo e destes para o restante de trus companheiros. Igualmente, são apresentadas algumas regras básicas para o funcionamento do grupo, como a confidencialidade ilii que se trate no grupo, a freqüência ao mesmo, a pontualidade \ participação ativa. Finalmente, são avaliados a motivação e as gupretativas dos membros do grupo com respeito ao programa *!■ intervenção.

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/// Módulo de controle da ansiedade Este m ódulo está centrado em ensinar o paciente a jfeé>i 1rolar sua ansiedade por meio do relaxamento. Esta é uma forma de eliminar a tensão. Quando as pessoas se encontram §o1 estresse durante muito tempo, raramente permitem que seus ooiseulos se relaxem. Isto provoca mal-estar no indivíduo, iPicensão constante, as pessoas podem sentir-se irritadas, gans.idas, etc. Além disto, a ansiedade pode dificultar ou inibir muitas formas de comportamento social. Ensina-se aos sujeitos o irl.ixamento progressivo de Jacobson. Uma vez que se tenha 1

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terminado o relaxamento, deve havcer ficado claro para cada sujeito como conduzi-lo por si mesmo, jiá que será uma das primeiras tarefas para casa que realizará. Quando os membros do girupo já sabem relaxar-se, são ensinados a fazê-lo de forma mais; rápida, sem a necessidade de tensionar os músculos, mas relaxá-los diretamente. Uma vez que tenham alcançado este passo, apreindem relaxamento diferencial, por meio do qual relaxam somentte os grupos de músculos que considerem adequados, sem ter quie relaxar todo o corpo. Neste módulo, ensina-se também aos membros do grupo a utilização da Escala de Unidacdes Subjetivas de Ansiedade (SUDS, se utilizarmos as siglas etm inglês) da seguinte maneira (Caballo et ai, 1997):

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A escala SUD ( “Unidadles Subjetivas de Ansiedade”) se emprega para comunicar o nrvel de ansiedade experimentado de forma subjetiva. Ao empregar a escala, avaliará seu nível de ansiedade de 0, completamente relaxado, até 100, muito nervoso e tenso. Imagine que está completamente relaxado/a e tranqüilo! a. Para algumas pessoas isto ocorre enquanto descansam ou lêem um bom livro. Para ow.tras, ocorre enquanto estão na praia ou estão boiando na águia. Dê uma pontuação “0 ”para a maneira que se sente quando está o mais relaxado/a possível. Em seguida, imagine uma situação em que sua ansiedade seja extrema. Imagine sentir-se extremamente tenso/a e nervoso!a. Talvez nesta situação suas mãos estejam frias e trêmulas. Pode sentir-se enjoado!a ou acalorado!a ou pode sentir-se amedrontado!a. Para algumas pessoas, as ocasiões em que se sentem mais nervosas são aquelas em que uma pessoa próxima a elas teve um acidente, quando se exerce pressão excessiva sobre si (provas, trabalhos, etc.) ou quando falam diante de um grupo. Dê uma pontuação “100”à maneira como se sente nesta situação.

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9 5 100 Totalmente !a nervoso!a

Você identificou os pontos extremos da Escala SUD. Imagine a escala inteira (como uma régua) que vai desde “0 ” SUD, completamente relaxado!a até “1 0 0 ” SUD, muito nervoso/a. Você tem a amplitude inteira da escala para avaliar seu nível de ansiedade. Para praticar como usar-la, escreva qual c sua pontuação SUD neste momento. Você pode utilizar a pontuação SU D para avaliar as situações sociais em que se encontre na vida real. O método de relaxamento que vai aprender servirá para dim inuir sua pontuação na escala SUDS. A experiência de elevados níveis de ansiedade é desagradável para a maioria das pessoas. Além disto, a ansiedade pode inibi-lo para dizer o que quer e pode interferir com a forma em que expressa a mensagem. O grau em que seja capaz de reduzir sua pontuação SUD em qualquer situação dependerá de uma série de fatores, incluindo o nível de ansiedade que experimenta geralmente, a pontuação SU D que tinha inicialmente, que tipo de comportamento se requer e a pessoa a quem dirige o comentário. Não pensamos que seu objetivo seja alcançar um 0 ou um 5 cm todas as situações. Seu objetivo será reduzir seu nível SUD até um ponto em que se sinta suficientemente cômodo/a para expressar-se.

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Como tarefa para casa, entrega-se ao sujeito uma folha de átitn registro na qual ele deve identificar e registrar uma breve i|. M i ição das situações que ocorrem em sua vida e que lhe iirudii/.em diferentes níveis de relaxamento e ansiedade.

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IV - Módulo de reestruturação cognitiva Este m ódulo é dedicado a m odificar as cognições desadaptativas do paciente utilizando fundam entalm ente os princípios da terapia racional-emotivo-conductual (TREC) (Ellis, 1994; Lega, Caballo e Ellis, 1997). Para Ellis, o pensamento anti-científico ou irracional é a causa principal da perturbação emocional, já que, consciente ou inconscientemente, a pessoa escolhe converter-se em neurótica com sua forma de pensar ilógica e pouco realista. O com portam ento socialmente inadequado pode advir de um pensam ento irracional e incorreto e de reações emocionais excessivas ou deficientes ante os estímulos e de padrões de comportamento disfuncionais. O que costumamos assinalar como sendo nossas reações emocionais diante de determinadas situações estão causadas, principalmente, por nossas suposições e avaliações conscientes e/ou automáticas. Assim, sentimos ansiedade não frente à situação objetiva, mas à interpretação que fazemos dessa situação. O modelo ABC da terapia racional-emotivo-conductual funciona da seguinte forma (Lega, 1991; Legan et al., 1997): o ponto “A” ou acontecimento ativante (atividade ou situação particulares) não produz diretamente e de forma automática a “C ” ou conseqüências [que podem ser emocionais (Ce) e/ou comportamentais (Cc)], já que, se não fosse assim, todas as pessoas reagiriam de forma idêntica diante da mesma situação. A “C” é produzida pela interpretação que se dá à “A”, ou seja, pelas crenças (“Belieís”) (B) que geramos sobre tal situação. Se a “B” é funcional (lógica e empírica), é considerada “racional” (rB). Se, ao contrário, dificulta o funcionamento eficaz do indivíduo, é “irracional” (iB). O método principal para substituir uma crença irracional (iB) por uma racional (rB) denomina-se refutação ou debate (D) e é, basicamente, uma adaptação do método científico à vida cotidiana, método pelo qual se questionam hipóteses e teorias para determinar sua validade. A ciência não é somente o uso da lógica e de dados para verificar ou rejeitar uma teoria. Seu aspecto mais crucial consiste na

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revisão e na mudança constantes de teorias e tentativas de substituiIa%por idéias mais válidas e conjecturas mais úteis. E flexível ao iflvés de rígida, de mente aberta no lugar de dogmática. Luta por tinta maior verdade, mas não por uma verdade perfeita e absoluta. Adere a dados e fatos reais (os quais podem mudar a qualquer momento) e ao pensamento lógico (o qual não se contradiz mantendo simultaneamente dois pontos de vista opostos). Evita também formas tlr pensar rígidas, como “tudo ou nada” ou “um ou outro” e aceita ijtir a realidade tem, em geral, duas faces e inclui acontecimentos e ».»i icterísticas contraditórios. O pensamento irracional é dogmático e pouco funcional t o indivíduo avalia a si mesmo, aos demais e ao mundo em geral tlr uma forma rígida. Tal avaliação se caracteriza por exigências absolutistas do tipo “devo” e “tenho que” dogmáticos (em vez de utilizar concepções de tipo probabilista ou preferencial), gera • moções e comportamentos pouco funcionais que interferem na obtenção e alcance de metas pessoais. Dessas exigências absolutistas derivam três conclusões: 1. tremendismo (tendência tlr ressaltar em excesso o negativo de um acontecimento); 2. Ihtixa tolerância à frustração (tendência a exagerar o insuportável dc uma situação) e 3. condenação (tendência a avaliar a si ou aos demais como “totalmente maus”, comprometendo seu valor como pessoas em decorrência de seu comportamento). El 1is e Lega (1993) assinalam que aprender a pensar i,u ionalmente consiste em aplicar as principais regras do método ueiuífico à forma de ver a si mesmo, aos demais e à vida. Estas tr);ras são: (,i) é melhor aceitar como “realidade” o que sucede no mundo, embora não nos agrade e tentemos mudá-lo; (I>) na ciência, teorias e hipóteses se postulam de maneira lógica e consistente, evitando contradições importantes (assim como também “dados” falsos ou pouco realistas); (< ) a ciência é flexível, não rígida. Não sustenta algo de forma absoluta ou incondicional;

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(d) não inclui o conceito de “merecer” ou “não merecer” nem glorifica as pessoas (nem as coisas) por seus “bons” atos e os condena por seus “maus” comportamentos; (e) a ciência não tem regras absolutas sobre o comportamento e os assuntos humanos, mas pode ajudar as pessoas a alcançarem suas metas e serem felizes sem oferecer garantias. Uma vez que o sujeito tenha compreendido os princípios da T R E C e a importância dos pensamentos para produzir conseqüências emocionais, deve saber também identificar que coisas passam por sua cabeça e fazem com que se sinta nervoso. Se o pensamento irracional ou disfuncional é habitual, é possível que seja difícil abordá-lo. Não é fácil averiguar o que uma pessoa está pensando em determinada situação. Uma razão disso é que muitos dos pensamentos ocorrem de forma automática em resposta a situações que as preocupam. No entanto, quanto mais se pratica mais facilmente se detectarão esses pensamentos. Uma forma de começar é utilizar as sensações de ansiedade, medo ou mal-estar e trabalhar retrospectivamente. Ou seja, se a pessoa se sente ansiosa, então deve haver algum pensamento subjacente que causou a emoção. Em qualquer situação ou interação cm que a pessoa se encontre incomodada ou ansiosa, pode perguntar-se: a) como me sinto?; b) em que situações estive envolvido ultimamente?; c) o que penso sobre mim?; d) o que penso sobre a/s outra/s pessoa/s?; e) o que penso sobre a situação? (Andrews et ai, 1994). Pode-se fazer também com que os sujeitos fechem os olhos, recordem vividamente uma situação da vida real que lhes produza ansiedade e se fixem na seqüência de pensamentos, sentimentos e imagens que ocorreram antes, durante e depois da imaginação. E importante que os pacientes expressem estes aspectos e que o terapeuta os ajude a reconhecer suas imagens e/ou cognições desadaptativas. O indivíduo deve aprender a identificar as autoverbalizações: a) destinando meia hora por dia para deter-se nesses pensamentos; b) registrando os pensamentos negativos que acompanham a uma emoção negativa

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importante; c) repassando os pensamentos que se encontram associação com as imagens negativas e os acontecimentos ambientais e d) durante a entrevista por parte do terapeuta. As palavras-chave para a identificação de pensamentos ih vidaptativos podem ser: “devo”, “tenho que”, “não posso suportar”, “não tenho o direito”, “é in ju sto”, “terrível”, "rsp.mtoso”, “catastrófico”, “sempre”, “nunca”, etc. Andrews et al. (1994) assinalam igualmente algumas Êtíi.H rerísticas dos pensamentos desadaptativos que podem ajudar a i.lentificá-los. Assim, tais pensamentos são: a) automáticos, ou spj.i, vêm à cabeça sem nenhum esforço por parte do sujeito; b) distorcidos, não encaixando com os fatos; c) pouco úteis, m.mtendo o sujeito ansioso, fazendo difícil a m udança e impedindo-o de conseguir o que deseja da vida e d) involuntários, nu seja, o sujeito não escolhe tê-los e, além disto, pode ser muito fillú il livrar-se deles. Uma vez que tenham identificado os diálogos consigo fiirsmos, deve-se determinar se são racionais ou irracionais. O que uma pessoa diz a si mesma (por ex., autoverbalizações, jm.igens, auto-avaliações, atribuições) antes, durante e depois tl< um acontecimento constitui um determinante importante do com portam ento que manifestará. Um a vez que saibam diferenciar pensamentos racionais dos irracionais, questionam estes Últimos. No questionamento, os pacientes enfrentam a suas filosofias in.u ionais e lhes é solicitado que as examinem, parte por parte, para que vejam se têm sentido e se são úteis. O questionamento é um iiioiesso lógico e empírico no qual se ajuda o paciente a que se detenha e pense. Seu objetivo básico é ajudar o indivíduo a adotar tini.i nova filosofia refletida por expressões como “seria uma grande tmit rariedade se não consigo, mas posso suportá-lo; simplesmente posso falhar e isso não é tão terrível”. As estratégias empregadas para ti questionam ento dos pensamentos irracionais podem ser lojuútivas, comportamentais ou por meio da imaginação (Lega al., 1997; Walen et al., 1992). Neste módulo, se introduz também a apresentação dos

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direitos humanos básicos (relacionados com as interações sociais) que todo o indivíduo tem pelo fato de haver nascido ser humano. Alguns exemplos típicos desses direitos são os seguintes: o direito de ser tratado com respeito e dignidade; o direito de recusar pedidos sem ter que sentir-se culpado ou egoísta; o direito de pedir o que quiser (levando em conta que a outra pessoa tem o direito de dizer não); o direito de decidir o que fazer com seu próprio corpo, tempo e propriedade; o direito de cometer erros (e ser responsável por eles); o direito de ser escutado e de ser levado a sério; o direito de fazer qualquer coisa que não viole os direitos de uma outra pessoa, etc.

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V - Módulo de treinamento em habilidades sociais Uma visão geral do que são as habilidades sociais é apresentada aos membros do grupo; o conceito de habilidade social é exposto; são apresentadas as distintas dimensões das habilidades sociais e são integradas dentro do que é o problema da fobia social. São apresentadas ainda aos sujeitos informações básicas sobre os componentes não verbais, paralingüísticos e verbais mais importantes para o comportamento socialmente habilidoso (veja Caballo, 1993). Assim, prim eiram ente é exposta um a visão geral da comunicação não verbal e, em seguida, uma breve descrição das características mais im portantes de alguns elementos moleculares, tais como o olhar, a expressão facial, os gestos, a postura, a orientação, a distância/contato físico, o volume da voz, a entonação, a fluidez, o tempo de fala, etc. Neste módulo se apresentam também as diferenças entre distintos estilos de comportamento, concretamente, entre os comportamentos assertivo, agressivo e não assertivo (ou passivo) (Caballo, 1993), insistindo nos com ponentes moleculares diferenciadores e em outros aspectos esclarecedores, como a empatia (Falcone, 2000). Uma primeira distinção entre comportamento assertivo, não assertivo e agressivo pode ser feita empregando um modelo

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bidimensional da assertividade, onde uma dimensão se refere ao ilc expressão, manifesta/encoberta e a oura dimensão ao estilo f|•i i om portam ento, coercitivo/não coercitivo (o estilo de ftmiportamento coercitivo emprega a punição e a ameaça para ançar o objetivo). Na “asserção”, o comportamento se expressaria de forma tiNiiifcsta e sem exercer coerção sobre a outra pessoa, enquanto liir o com portam ento “agressivo” se expressaria de forma fIMi iilesta, mas de modo coercitivo sobre a outra pessoa. Na “não asserção” ou há uma falta de expressão do comportamento ou se la/ de lorma indireta, mas sem intimidar o outro. Na “agressão passiva” o comportamento se expressa de maneira indireta, mas So.igindo a outra pessoa, ou seja, tenta-se controlar o çiuiiportamento da outra pessoa de uma maneira indireta ou «ui 11 (por ex., um olhar ameaçador). E introduzido o ensaio comportamental (role playing) (omo parte do treinamento em habilidades sociais. No ensaio iMimportamental o paciente representa cenas curtas que simulam litnações da vida real. Solicita-se ao ator principal — o paciente — que descreva brevemente a situação-problema real. As perguntas “o que", “quem”, “como”, “quando” e “onde” são úteis para contextualizar si i ena, assim como para determinar a maneira específica que o sujeito quer atuar. A pergunta “por quê” deveria ser evitada. O ator ou atores de outro papel ou papéis são chamados pelo nome das pessoas significativas para o sujeito na vida real. Uma vez que se começa a irpresentar a cena, é responsabilidade dos terapeutas assegurar-se ijr que o ator principal represente o papel e que tente seguir os passos comportamentais enquanto atua. Se ele “sai do papel” e unneça a fazer comentários, explicando acontecimentos passados ou outros assuntos, o terapeuta assinalará com firmeza para que h iorne ao papel. Um número apropriado de ensaios comportamentais para um segmento ou para uma situação varia de três a dez. Salvo quando a situação que se ensaie seja curta, deveria ser dividida em partes a serem praticadas na ordem em que ocorrem.

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Embora a seqüência de cada representação de papéis (ou seja, os passos comportamentais) seja sempre a mesma (pode haver pequenas variações), o conteúdo das situações representadas muda de acordo com o que ocorre ou poderia ocorrer aos sujeitos na vida real. A seguir, será descrita uma seqüência típica para conduzir o ensaio comportamental em um formato grupai. Inúmeros passos são expostos para oferecer uma idéia de como pode ser uma seqüência do ensaio com portam ental (ajudado por outros procedimentos), embora freqüentemente não seja necessário passar por todos eles:

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1. Descrição da situação “problema”. 2. Representação do que o paciente faz normalmente nessa situação. 3. Identificação das possíveis cognições desadaptativas que estejam influindo no comportamento socialmente inadequado do paciente. 4. Identificação dos direitos humanos básicos implicados na situação. 5. Identificação de um objetivo adequado para a resposta do paciente. Avaliação por parte deste dos objetivos a curto e a longo prazo (solução de problemas). 6. Sugestão de respostas alternativas pelos outros membros do grupo e pelos treinadores/terapeutas, concentrando-se nos aspectos moleculares da atuação. 7. Demonstração, para o paciente, de uma destas respostas pelos membros do grupo ou pelos terapeutas (modelação). 8. Utilizando o relaxamento diferencial, o paciente pratica encobertamente o comportamento que vai realizar como preparo para a representação de papéis. 9. Representação, pelo paciente, da resposta eleita, tendo em conta o comportamento modelo que acaba de presenciar e as sugestões apontadas pelos membros do grupo/terapeutas em relação ao comportamento modelado.

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H). Avaliação da eficácia da resposta: a) por quem representa o papel, basf.indo-se no nível de ansiedade presente e no grau de eficácia que pensa que teve a resposta; b) pelos outros membros/terapeutas do |tti|'<>, baseando-se no critério do comportamento habilidoso. A ^ii(»alimentação proporcionada por estes é específica, destacando Bs i i.iços positivos e assinalando os comportamentos inadequados maneira amigável, não punitiva. II lendo em conta a avaliação realizada pelo paciente e pelo H«ti> do grupo, o terapeuta e outro membro voltam a representar (MHidrlar) o com p ortam ento, incorporando algumas das fUgcsiões feitas no passo anterior. E conveniente que em cada líis.tio se busque melhorar no máximo dois elementos verbais/ Hin verbais de cada vez. í 2 ( )s passos 8 a 11 são repetidos tantas vezes como seja fcfirssário, até que o paciente (especialmente) e os terapeutas/ membros do grupo considerem que a resposta tenha chegado a Um nível adequado para ser aplicada na vida real. Deve-se assinalar tjiir a modelação do passo 11 não necessita ser repetida a cada fcasiao em que se volte a representar a cena; o próprio paciente (Mulr incorporar diretamente em sua nova representação as sUgi'-tões que fizeram. |3 A cena completa é repetida, uma vez que tenham sido ifuorporadas, progressivamente, todas as melhorias. M São dadas ao paciente as últimas instruções sobre como por rm prática o com p ortam ento ensaiado na vida real, as gniiseqüências positivas e/ou negativas com as quais pode se li? parar e que o mais importante é que tente, não que tenha fkito (tarefas para casa). Assinala-se também que na próxima fissão serão analisadas tanto a forma com o conduziu tal fnmportamento como os resultados obtidos.

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Módulo de exposição Utiliza-se este procedimento para conseguir que o sujeito s? rxponha àquelas situações que teme, com a finalidade de que a ansiedade e o m edo que lhe produzem desapareçam paulatinamente. Explica-se que ao invés de fugir da situação

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temida (o que não resolve as coisas) é mais útil expor-se a ela até que a ansiedade diminua consideravelmente ou desapareça. Da mesma forma, utiliza-se a exposição in vivo às situações temidas como comprovação da realidade. O objetivo com as pessoas com fobia social é superar a evitação e romper a associação entre a ansiedade e situações sociais concretas. Isto se realiza de forma gradual. Constrói-se uma hierarquia típica de situações sociais temidas que o paciente evita ou as que enfrenta com grande ansiedade e comportamentos inadequados. Inicia-se por ensaiar estes comportamentos na clínica, precedido por análise das expectativas negativas: pergunta-se ao paciente quais são suas expectativas de realizar o comportamento social adequado e ele assinalará os conteúdos de seus medos. Estes ensaios são realizados antes que o paciente leve à prática estes comportamentos em situações reais, assegurando que o mesmo possa comportar-se na vida real de forma adequada e eficaz. A exposição in vivo hierarquizada e graduada, com ensaio prévio na clínica de todas as situações temidas, é conduzida uma vez que se tenha apresentado o módulo anterior. Recomenda-se especialmente que esta exposição se realize de maneira prolongada e repetida, realizando o maior número de exposições no menor tempo possível, já que o paciente verá como sua ansiedade diminui com mais rapidez e aumentam suas expectativas de auto-eficácia, diminuindo o mal-estar subjetivo ao se expor de forma repetida. A ordem da intervenção costum a ser a seguinte: a) exposição a situações temidas na clínica como prova de realidade; b) treinamento de rejeição; c) exposição in vivo controlada com os terapeutas e os companheiros do grupo nas situações reais; d) exposição às situações temidas nos ambientes naturais, buscando uma generalização de resposta e ante situações diversas muito calculadas. Durante todo o tratamento se insiste na importância de expor-se a situações provocadoras de ansiedade e utilizar as habilidades de relaxamento e cognitivas na vida real. São indicadas tarefas para casa ao longo do tratam ento para facilitar este

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processo e se mantêm associadas, tanto como seja possível, as exposições simuladas mais ensaio comportamental. VII - Módulo de tarefas para casa Este módulo não segue seqüencialmente os anteriores, mas è realizado ao longo de todo o tratamento. E apresentado como módulo devido à importância deste tipo de ação e ao fato de serem numerosas as tarefas para casa que o sujeito deve realizar durante a intervenção. Um bom planejamento das tarefas para casa, em consonância tom o que tenha sido visto na sessão e que sirva para que o sujeito ge neralize o aprendido na clínica para a vida real, é uma parte essencial ilo tratamento cognitivo-comportamental para a fobia social. Este módulo agrupa todas as tarefas para casa que possam ser úteis ao longo de todo o programa de tratamento.

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I /// - Planejamento de sessões de apoio e término do tratamento Os sujeitos com fobia social, especialmente fobia social generalizada, podem facilmente encontrar-se, uma vez terminado o tratamento, diante de situações sociais que lhes seja difícil enfrentar de forma adaptativa. O planejamento de sessões de apoio depois do tratam ento constitui freqüentem ente um procedimento de grande utilidade, especialmente para reforçar o que o sujeito tenha estado praticando e m udando em decorrência da intervenção e para ajudá-lo em novas (ou já lonhecidas) situações sociais produtoras de medo ou ansiedade. Sessões de apoio a um mês, aos três meses, aos seis meses, jos nove meses e a um ano constituem uma forma de ajudar o p.iciente a m anter os novos com portam entos adaptativos miegrados em seu repertório.

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( onsideraçÕes finais A título de reflexão, podemos concluir este capítulo indicando a importância de se dispor de programas de tratamento

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psicológico estruturados e protocolizados. Isto não é um impedimento para que o terapeuta possa modificar, eliminar ou incluir os elementos que acredite ser necessários à hora de intervir junto a um paciente com fobia social. A existência de programas estruturados daria a muitos psicólogos uma maior segurança por dispor de intervenções que se tenham mostrado eficazes com determinados transtornos psicológicos, independentemente de que a experiência e o conhecimento que possua cada psicólogo o ajudem a planejar uma intervenção que se adapte melhor às características peculiares do sujeito ou grupo de sua prática clínica. Embora ainda nos reste muito por andar, cremos que estamos em um caminho promissor.

INDEX BOOKS R eferências bibliográficas

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ó O uso de vivências no treinamento do habilidados sociois Zilda R. P. Del Prette e Rlmir Del Prette

O caráter societário cia vida hum ana e a provável impossibilidade de sobrevivência (psicofísica) no isolamento social (ni.il têm sido os prováveis responsáveis pelo aparecimento de vá tios métodos destinados à socialização de pessoas de diferentes i’ ixas etárias que apresentam (ou não) problemas prévios de ajustamento social. Portanto, genericamente, o treinamento das habilidades sociais está presente em todo e qualquer método cujo objetivo é a promoção da socialização do ser humano, primeiramente t. ilizada pela família e depois por outras instituições. Essa é uma conceitualização que não pode ser temporalmente tlrlimitada e, além disso, é ampla o suficiente para incluir quaisquer tipos de práticas e procedimentos, inclusive os de caráter punitivo. < ‘o n i efeito, a educação para a vida em sociedade, seja qual for o significado que se queira dar à palavra educação, se constituiu, historicamente, de preocupação constante de várias sociedades. E Uso certamente é anterior à época da economia tribal (com base na tio o i), projetando-se adiante, em especial nas cidades-estados como, j
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' i mbora outras cidades do mar Egeu tinham anteriormente a Atenas, alcançado um Brande desenvolvimento, pouco se sabe sobre a prática educacional daqueles povos. ( ssf ('• um assunto que quase não tem interessado aos estudiosos das antigas civilizações, i.fft.i, por exemplo, há cerca de quase dois mil anos anterior à nossa era já possuía a |#i ii(.t linear, mas pouco se conhece sobre como ocorria a sua transmissão. Do século IX A/< cm diante, os documentos escritos são mais numerosos e a historiografia tornoute m.lis rica, possibilitando, assim, um maior conhecimento da antigüidade, inclusive jítliic as práticas educativas mais comuns.

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N o período de expansão das polis, em muitos lugares do Oriente e do Ocidente, grande parte da educação dos jovens de famílias nobres era realizada por escravos dotados de talentos especiais que se ocupavam de um currículo amplo, o qual incluía a arte das relações interpessoais, com capítulos orientados para a prática da conversação frívola, mas também do discurso e das negociações. Aliás, é da maioria dos filósofos gregos que provêm muitas citações que ilustram e servem de base para os modernos tratados sobre a educação para a sociabilidade. O mais célebre desses pensamentos é de Aristóteles e tem sido usado ad infinitum: “O hom em é um anim al social”. Na verdade, Aristóteles antecipou-se a Darwin que por sua vez inspirou os chamados pais da Psicologia, de Wundt a Freud, sem se esquecer de William James, é claro. Em resumo, a sociabilidade é uma característica do desenvolvimento do ser humano, tendo recebido atenção diversificada ao longo da história. Mais recentemente, por diversos fatores, inclusive pelo aumento crescente dos conflitos interpessoas com desfechos dramáticos, a preocupação com a vida social aparece razoavelmente generalizada em todos os setores da sociedade.

INDEX BOOKS O treinamento de habilidades sociais

O conceito de treinam ento de habilidades sociais, anteriormente apresentado, se caracteriza pela generalidade, compreendendo quaisquer esforços educativos voltados para a socialização. E preciso separar, no entanto, no âmbito da psicologia o que atualmente se designa por Treinamento de Habilidades Sociais (THS) de outras formulações. Tal distinção deve levar em conta não somente a conceituação, mas igualmente outros aspectos como, por exemplo, sua m atriz teórica e delimitação histórica. Ainda que se apontem diferentes horizontes teóricos como matrizes conceituais do TH S (Caballo, 1993), este tem sua organização lógica derivada dos estudos de Argyle (Argyle, 1967/ 1994; 1981; Argyle e Dean, 1965; Argyle, Bryant e Trower,

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na Universidade de Oxford, Inglaterra. Por outro lado, não obstante sua contem poraneidade com o Treinam ento Áv.tTi ivo nos Estados Unidos e o uso de alguns referenciais teóricos iwmins, esses dois movimentos não se confundem (Del Prette e Del Prette, 1999; 2000). Uma análise detalhada permite afirmar que o THS possui uma identidade própria, com a característica epistemológica de um sistema que contempla microteorias e com escopo mais *1m.ingente que foi gradualmente incorporando o Treinamento AisiTtivo. O treinamento assertivo pode, então, ser considerado tomo um conjunto de habilidades sociais de enfrentamento (iiibclasse) que compõem, da mesma forma que as habilidades empáticas, de comunicação interpessoal, profissionais etc., o n pei tório de habilidades sociais de um indivíduo. Para a com preensão do T H S , dois conceitos são fundamentais, pois servem de elo entre o campo teórico e a mriodologia de avaliação e intervenção: a competência social e á'. habilidades sociais. Ainda que utilizados como sinônimos por aljMins autores, a diferenciação é importante por suas implicações ju avaliação e na promoção de desempenhos sociais complexos. <) termo habilidades sociais se aplica à dimensão descritiva desse ilrsem penho e inclui o conjunto de seus com ponentes ío m portam entais (desem penhos verbais, não verbais e paralingiiísticos), cognitivo-afetivos (percepção social, crenças, metas pessoais, auto-estima etc.) e fisiológicos (indicadores de ansiedade ou disfunções psicossomáticas). O termo competência social se aplica à sua dimensão funcional, ou seja, ao grau de proficiência com que o indivíduo organiza esses com ponentes em um desempenho efetivo, i ousiderando-se essa efetividade em termos de: a) consecução dos objetivos da interação; b) manutenção ou melhora da auto-estima; i ) manutenção e/ou melhora da qualidade da relação; d) maior rquilíbrio de ganhos e perdas entre os parceiros da interação; e) icspeito e ampliação dos direitos humanos básicos (Del Prette, 1982; I )el Prette, Del Prette e Castelo Branco, 1992).

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Essa conceituaçao abrange a m uldim ensionalidade encontrada na análise do desempenho social, razão por que sua avaliação é usualmente realizada por meio de um conjunto de instrumentos e procedimentos (ver: Argyle, 1967/1994; Del Prette e Del Prette, 1999). A maioria dos procedimentos de intervenção pode ser utilizada nos atendimentos individuais e de grupo. No entanto, o uso do método vivencial que será explicitado a seguir é, por sua própria natureza, indicado apenas para as intervenções em grupo. Características do treinamento de habilidades sociais

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Q ualquer programa de Treinam ento de Habilidades Sociais deve ser planejado tendo como itens essenciais: a) os objetivos; b) a duração do programa e sessões; c) os procedimentos de avaliação e intervenção. Os objetivos e procedimentos mais específicos também são definidos para cada sessão, podendo ainda ser redefinidos em função de avaliações das sessões anteriores. Uma análise da literatura da área permite identificar como comum à maioria dos programas de formato grupai (Argyle, 1967/1994; 1984; Argyle, Bryant e Trower 1974; Wallace e Liberman 1985) a valorização dos procedimentos dialógicoinstrucionais e o estabelecimento de um ambiente de apoio m útuo, baseado nos crescentes recursos interpessoais dos participantes ao longo do processo. Esse ambiente cooperativo e primariamente terapêutico do grupo parece alcançar uma maior dimensão com a utilização de vivências como parte da metodologia dc intervenção. O THS pode constituir o método principal de intervenção ou um método complementar, dependendo dos problemas que estão sendo tratados. No atendimento à população não clínica, caracteriza-se como exclusivamente educativo ou preventivo (Del Prette, 1982; Del Prette, 1983). Tanto na terapia como na prevenção, pode ser incluído o uso de vivências, configurandose algumas particularidades a cada uma.

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<) conceito de vivências Conforme explicitado em outro texto (Del Prette e Del Prette, no prelo), o termo vivência refere-se a uma “atividade, rsiniturada de modo análogo ou simbólico a situações cotidianas ilr interação social dos participantes que mobiliza sentimentos, jimsamentos e ações com o objetivo de suprir déficits e maximizar It.ibilidades sociais em programas de THS em grupo”. Tanto pelo mnteúdo quanto pela forma, as vivências são utilizadas visando juopiciar desempenhos e experiências interpessoais significativos que articulam, sim ultânea ou alternadam ente, dem andas Mij-nitivas, emocionais c comportamentais. As vivências oferecem oportunidade de observação, descrição e feedback por parte do terapeuta e também pelos demais |».u ticipantes. Adicionalmente, os desempenhos promovidos nas vivências constituem ocasião para a utilização dos procedimentos usuais co T H S com o, por exemplo, m odelação, ensaio (oinpommental, modelagem, relaxamento e técnicas cognitivas cm geral Outra vantagem das vivências é o seu caráter lúdico que, ao favorecer a formação de um ambiente de apoio mútuo, contribui para a dessensibilização da ansiedade social. Para se evitar mal-entendidos, deve-se acrescentar que as vivências estão sendo concebidas como método de aprendizagem de habilidades sociais em grupo e não se confundem com o psicodrama ou a dinâmica de grupo (Del Prette e Del Prette, no prelo). Além disso, o método vivencial, tal como o utilizamos no II IS, não pode ser caracterizado como mero instrumento lúdico destinado a exacerbar a emocionalidade e promover a catarse, liem como recurso para identificar conflitos inconscientes. A aplicação do método vivencial no THS deve levar em idiita alguns aspectos, como: a) adequação às necessidades dos participantes em termos de objetivos e complexidade, b) envolvimento e participação do grupo, c) fortalecimento de i omporiamentos cooperativos no grupo, d) oportunidades para .( prática da observação e da auto-observação pelos participantes,

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e) aprendizagem através da m odelação e f) distribuição razoavelmente igualitária da atenção do terapeuta aos membros do grupo. Após utilizar o método vivencial durante muitos anos, estamos sugerindo-o como um complemento importante ao formato usual do THS, em especial (mas não somente) quando aplicado à população sem queixa clínica. Embora não dispondo de muitos dados que indiquem sua eficácia, podemos citar pelo menos um estudo controlado sobre um programa de THS em grupo junto a estudantes de Psicologia, denominado Programa de Desenvolvimento Interpessoal Profissional (PRODIP). A utilização do método vivencial apresentou resultados bastante positivos (Del Prette, Del Prette e Barreto, 1999), pois se comparando a avaliação do grupo participante do programa (experimental) com outro que não recebeu qualquer tipo de intervenção (controle), os resultados mostraram diferenças significativas entre ambos. Essa diferença, favorável ao grupo experimental, se manteve em nova avaliação, realizada algum tempo após a intervenção, evidenciando estabilidade nas habilidades sociais profissionais e cotidianas que foram alvo do programa.

INDEX BOOKS Como utilizar o método vivencial

Um programa THS apresenta uma dinâmica própria que se altera ao longo das sessões em função das aquisições dos participantes e da crescente complexidade dos novos objetivos. Assim, pode-se distinguir pelo menos três períodos do programa com características e objetivos bastante diferenciados: inicial, intermediário e final. O período inicial de um programa é utilizado para a prom oção das habilidades básicas, com ponentes das mais complexas a serem desenvolvidas posteriormente. Parte destas são entendidas como habilidades de processo, importantes para que o próprio grupo se constitua enquanto agente terapêutico ou educativo. “As habilidades sociais de processo são os desempenhos sociais de cada um dos participantes que se

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tai.icterizam como educativos e/cu terapêuticos no processo de jiji »moção da competência social dos demais, configurando um ton texto de apoio mútuo no grupo” (Del Prette e Del Prette, no pífio). Entre as principais habilidades de processo, pode-se arstacar: observar e descrever comportamentos, prover feedback positivo, elogiar, fazer/responder perguntas e desenvolver icniimentos positivos em relação aos demais participantes. Nessa etapa inicial, emprega-se grande parte do tempo tio T H S com as vivências, especialmente aquelas que focalizam a çpnOncia e as relações entre pensar, sentir e agir. As habilidades ijr comunicação verbal e não verbal, envolvendo codificação e •!ri
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apresentadas pelos participantes. Nesse momento, o terapeuta associa, às vivências, outros procedimentos usuais do THS, anteriorm ente referidos. A perspectiva de modelagem dos desempenhos mais complexos deve estar sempre presente nas reações do terapeuta e na sua mediação de feedbacks entre os participantes. Em outras palavras, ele deve estar atento às pequenas aquisições em direção às metas dos participantes, valorizando-as imediatamente e garantindo essa valorização pelos demais. Na fase final de um programa, é empregado maior tempo para responder a necessidades particularizadas (dificuldades c déficits verificados), para promover habilidades complexas relacionadas às características do grupo (objetivos de maximização de competência social) e para prover condições de generalização das aquisições verificadas. As habilidades mais complexas podem incluir: falar em público, lidar com críticas, coordenar grupos, resolver problemas, tom ar decisões e as de expressão mais elaborada de sentimentos positivos como a empatia. Na parte final do program a, recom enda-se uma diminuição do emprego de vivências, embora elas ainda sejam utilizadas, principalmente aquelas voltadas para as habilidades mais complexas e para reflexões existenciais pertinentes à qualidade de vida e de relacionamento. A condução de vivências no THS, da forma como estamos propondo, requer um conjunto de habilidades do terapeuta, tais como: observação e descrição acurada de comportamentos, análise funcional dos desempenhos observados na sessão, apresentação de feedbacks, coordenação de grupo e outras habilidades sociais educativas importantes nesse contexto.

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Exemplos de três vivências A elaboração de vivência para um THS é uma tarefa complexa que demanda tempo, principalmente quanto à sua avaliação, pertinência e eficácia. Durante muitos anos, vimos

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it‘,1' ni- VIVÊNCIAS NO TREINAMENTO DE HABILIDADES SOCIAIS

:» .i iido” vivências nos program as de T H S em grupo e, im sieriorm ente, descrevendo-as, analisando e novam ente i#s(.indo-as na prática. A testagem foi realizada, também, por alunos e colegas permitindo, com isso, uma elaboração final que garante razoável confiabilidade. O resultado desse trabalho corresponde a um conjunto t)f (erca de oitenta vivências, sendo que quarenta delas enfeixam i Ijvro Psicologia das relações interpessoais: Vivências para o trabalho fin yrnpo (Del Prette e Del Prette, no prelo). A descrição de cada Vivência é estruturada em termos de denominação, objetivos (rspecíficos e com plem entares), materiais, procedim ento, van.ições e observações. A aplicação de muitas vivências é realizada tliviilindo-se o grupo em dois subgrupos: G O (grupo de observação) e GV (grupo de vivência), com tarefas diferenciadas. Com o objetivo de ilustrar a utilização desse método I I IS, apresentamos, a seguir, três vivências que não fazem parte do (ivio referido anteriormente. A primeira foi concebida para ser Utilizada nas primeiras sessões de um THS com grupos de várias faixas etárias (pré-adolescentes, adolescentes e adultos). A segunda drstina-se a uma fase mais adiantada do programa, quando os Im icipantes já dominam habilidades de observar, descrever, dar freilback, elogiar, entre outras. A terceira vivência é indicada para a Ir.e final de um programa e possibilita um refinamento de percepção t de com preensão sobre a influência de vários fatores no Julgamento social. Nessa fase, a confiança e a camaradagem entre its participantes do grupo são favoráveis para que as pessoas falem fspontaneamente de suas dificuldades, incluindo aí o preconceito * de suas mudanças adquiridas até então. 1 1

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Vivência 1: “Frente a frente” Objetivos Específicos: ■Iniciar e manter conversação ■Lidar com idiossincrasias do interlocutor na conversação ■Avaliar a importância dos componentes não verbais na comunicação Complementares: ■Observar e descrever comportamentos

INDEX BOOKS Materiais ■Lenços

Procedimento O terapeuta solicita a alguém do grupo para participar da vivência voltada para o desenvolvimento de conversação. Essa pessoa é colocada sentada, com os olhos vendados, em local visível para os demais membros do grupo. Em seguida, retira outro participante da sala, sem que o colega de olhos vendados o identifique, dando-lhe as seguintes instruções: Você vai sentar-se defronte ao seu colega, mantendo com ele uma conversa natural, sobre assunto de interesse comum, mas deverá deixá-lo conduzir a conversa.

Retornando à sala, pede, então, para que as duas pessoas comecem a conversar (uma com a possibilidade de observar e, a outra, com a observação limitada) e que os demais observem o desempenho de ambas. Decorrido algum tempo, o terapeuta interrompe o diálogo e, antes de retirar o lenço dos olhos do participante, verifica: a) o grau de ansiedade dos dois interlocutores, b) as dificuldades experimentadas e c) as estratégias utilizadas para manter a conversação. Solicita que os demais (Grupo de Observação - GO) relatem suas observações e avaliem as estratégias utilizadas pelos participantes para manter a conversação.

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0 ! !•'.( ) DE VIVÊNCIAS NO TREINAMENTO OE HABILIDADES SOClAlS

í ,u irtçÕes

1 IJma variação interessante é realizar a vivência com quatro ou lim o participantes. Alguns com os olhos vendados e outros não. I No caso de um GV com maior número de participantes, pode|r .it ribuir papéis específicos: como os de lacônico, perguntador, himcalhão etc., dependendo é claro, de habilidades que se queira Urinar. 1 A vivência deve ser repetida, inicialmente com aqueles que apresentam melhor desempenho verbal (modelos potenciais) e tlrpois com aqueles que apresentam mais dificuldade de iniciar ( m.tnter conversação com os demais.

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Vivência 2: “Trocando papéis” ( ibjrtivos

1 .pccíficos: ■Aprimorar a percepção (esforços, recursos, sentimentos e dificuldades) ■Refletir sobre a divisão de tarefas segundo o gênero ■Diminuir a rigidez pessoal dos próprios papéis socialmente dados ■Desenvolver empatia ■Exercitar a flexibilidade de papéis < nmplementares: ■Ajustar o comportamento às modificações da situação ■Exercitar a solidariedade ■Identificar sentimentos associados à situação vivenciada ■Desenvolver a criatividade na solução de problemas

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Ahiteriais

■Objetos diversos (cadeiras, poltronas, biombos etc) ■Roupas e adereços para compor os contextos e papéis a serem desempenhados. * Exemplos de instruções para papéis a serem vivenciados:

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Para o homem que está fazendo o papel da mulher: Você deixou o filho na escola, veio rapidamente para casa, tentando apressar o almoço. Nesse dia não conta com a colaboração da empregada que está ausente... São muitas as providências a serem tomadas e as horas passam rapidamente.... Para a mulher que faz o papel de homem: Você deu duro na fábrica e hoje teve que fazer trabalho extra a pedido do chefe. Infelizmente, teve problema com o colega que relatou estar muito aborrecido eprecisando de dinheiro para pagar algumas dívidas. Por duas vezes, o supervisor lhe chama atenção diante de outras pessoas. Finalmente, chegou o horário de ir para casa. Tudo que você espera éfazer uma boa refeição e sejogar no sofá tentando descansar e relaxar um pouco. Quando chega em casa nada do que você deseja parece que vai ocorrer...

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Procedimento Esta vivência pode contar com a participação de todos, se o grupo não for muito grande. Caso contrário, o terapeuta pode dividi-lo em GV e GO. A diferença fundamental nesta vivência c a com plem entaridade dos papéis. Por exem plo, alguns (mulheres) desempenham um papel de marido e outros (homens) o de esposa. O terapeuta distribui as atribuições e descreve a situações de acordo com os papéis. Após o desempenho dos participantes, o terapeuta avalia com todos o significado de viver outros papéis, principalmente os complementares: (a) as dificuldades encontradas; (b) as possíveis mudanças de percepção após à vivência; (c) as prováveis ações geradas pelas modificações nas percepções sobre.o outro e suas dificuldades; (d) as alternativas para soluções dos problemas vivenciados ao assumir o papel do outro;

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!) ( nino se dá a diferenciação de tarefas de acordo com o gênero, etc. A vivência pode ser repetida várias vezes, visando o treinamento de diversos participantes em diferentes papéis umplementares. \n iãçoes 1 Compor situações e contextos diferentes daqueles relatados pflo grupo, com o objetivo de facilitar uma reflexão sobre a U.ulicional divisão de tarefas. 1. Com grupos de casais é interessante fornecer atribuições e dificuldades próprias dos papéis separadamente, solicitando-se que cada integrante da díade procure identificá-las. S I’m alguns grupos, é possível combinar, como tarefa de casa que os participantes troquem, por um dia ou um período, os papéis que exercem. Por exemplo, os cônjuges trocariam por um di.t as tarefas próprias de cada um, filhos se responsabilizariam pela atividade da mãe na organização da casa, estudantes de psicologia ou adm inistração vivenciariam o papel de desempregado submetendo-se ao processo de seleção, etc.

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Objetivos Específicos: ■Reconhecer a influência de fatores da situação ou da pessoa que distorcem a percepção ■Entender a origem do preconceito e dos estereótipos ■Desenvolver a capacidade de fazer julgamentos justos Complementares: ■Conscientizar-se das diferenças nas percepções ■Controlar-se para não realizar julgamentos apressados

INDEX BOOKS Materiais ■Lápis, papel ■Retro projetor e transparências de figuras ambíguas ■Folha com a história abaixo: O LADRÃO DE M ACHADO

(Adaptação do conto hom ônim o, do livro Os mestres do Tao, Editora Cultrix)

Um homem não muito velho morava em um povoado onde todos os vizinhos se conheciam e eram amigos. Certo dia, precisando cortar algumas árvores para transformar a madeira em lenha para o seu fogão, dirigiu-se para o pequeno casebre onde guardava suas ferramentas de trabalho para pegar o seu bom machado. Adentrou o local e ficou surpreso de apesar da busca detalhada, não encontrar ali o seu machado. Nesse momento, olhando pela janela viu o filho mais velho de seu vizinho passando em direção ao curral do gado. Suspeitou que o rapaz tivesse roubado o seu machado e passou observálo. Seu jeito era o de um ladrão de machado; a expressão de seu rosto era a de um ladrão de machado; seu modo de falar era exatamente o de um ladrão de machado. Todos os seus movimentos, todo o seu ser eram a expressão exata de um ladrão de machado. Quanto mais observava, mais se convencia de que este moço havia levado a sua ferramenta.

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Acontece que, ao dirigir-se, no cair da tarde, até o bosque para recolher cogumelos encontrou, encostado em uma árvore ressequida, o seu precioso machado. No dia seguinte, tornou olhar para o filho do vizinho que passava. Todos os seus movimentos, todo o seu ser nada mais tinham de um ladrão de machado. 1
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Procedimento Esta vivência é realizada com todos os participantes. Após tfi preparado o retroprojetor, o terapeuta pede que os jt.ii (icipantes fechem os olhos e, ao seu sinal, olhem e examinem ri figura projetada. E projetada então uma figura ambígua (que mi um único esboço ou quadro, permite dois ou mais processos perceptivos integrados, exemplificada pela conhecido efeito figura-fundo que se alterAam de modo a facilitar a percepção de um vaso branco ou dois perfis pretos) e o terapeuta verifica o que realmente as pessoas estão vendo. Outras figuras poderão ser projetadas, investigando-se se as pessoas conseguem perceber todas as variações. Em seguida, o terapeuta explica que o processo perceptivo é seletivo, sendo influenciado por alguns fatores tais como: a) pessoais; b) contextuais; c) culturais. Continuando, mostra que a percepção está na base da formação do preconceito e tio julgamento social. Divide então o grupo em subgrupos e entrega, a cada um, folha com a história e Ficha de Questões. Para garantir a atenção e o envolvimento dos demais, o terapeuta, avisa que cada grupo ileverá apresentar feedback sobre o desempenho do outro grupo. Após algum tem po, os grupos são solicitados a apresentarem seus relatos e é feita uma avaliação sobre as questões e os exemplos apresentados.

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Zíloa A. P. D el P re tte b A lmib D e l P re tte

Observação Esta vivência tem sido empregada para ilustrar exposições sobre preconceito, estereótipo ou relações de caráter interpessoais do tipo destrutiva, como a que ocorre entre jovens participantes das torcidas de futebol que tende a ver o outro como inimigo. Variação O terapeuta poderá aproveitar as vivências para realizar exercícios de role-playing visando desenvolver habilidades de: a) realizar julgamentos justos; b) fazer averiguações anters de formar opiniões; c) aceitar as limitações do outro etc.

INDEX BOOKS A guisa de conclusão

A maneira como as pessoas se comportam em algumas situações do cotidiano pode ser crucial para o êxito de alguns relacionamentos (início ou manutenção). As vivências, além de se constituírem procedimentos de habilidades sociais gerais e específicas, possibilitam, ainda, ocasião de observação para o terapeuta, trazendo-lhe m aior com preensão de certas características comportamentais dos participantes em resposta às demandas do cotidiano. A análise dos relatos de programas de THS destinados a diferentes problemas e populações (por exemplo, Alberti e Emmons, 1989; Bellack e Morrison, 1982; Brown e Carmichael, 1992; Bryan, 1994; Goldstein, Sprafkin, Gershaw e Klein, 1980; M cG innes e Goldstein, 1990; Wallace e Liberman, 1985) perm ite caracterizá-los com o pacotes de procedim entos, razoavelmente fechados, com base em avaliações prévias. O formato desses programas deixa uma margem muito pequena para autocorreção do processo de treinamento em termos de respostas à novas queixas ou dificuldades percebidas posteriormente, durante a condução do programa. Por mais completa que seja a avaliação, ela sempre parte das queixas iniciais da clientela que nem sempre tem clareza sobre muitas de suas

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íjilu uldades e recursos. Já a inclusão do método vivencial nos ramas de THS amplia a possibilidade de aparecimento de hii\ms queixas e/ou de testagem de desempenhos que facilitam ms ajustes do processo de treinam ento com o resposta às Hm rssidades dos participantes. Além disso, o método vivencial, pelo seu caráter lúdico, iliminui consideravelmente o custo de resposta do participante, favorecendo a dessensibilização do receio à auto-exposição e, ao mesmo tempo, parece também permitir que se trabalhe simultaneamente tum as dimensões cognitiva, afetiva e comportamental. Finalmente, em nossa experiência com o uso das vivências, Irmos observado que os participantes desenvolvem uma maior motivação para se manterem no programa e, igualmente, para Eulocar em prática em outros ambientes as habilidades aprendidas, hso tem facilitado bastante a generalização, apontada como o i alcunhar de Aquiles das terapias.

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Krferências bibliográficas

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Bellack, A. S. e Morrison, R. (1982). Interpersonal difunction. Em: A. J, Bellack, M. HerscneA. E. Kazdin (eds.), International handbook of behavior modification and therapy. New York: Plenum. Brown, G.T. e Carmichael, K. (1992). Assertiveness training for clients with a psychiatric illness: a pilot study. BritishJournal of Occupational Therapy, 55, 137-140. Bryan, T. (1994). The social competence of students with learning disabilities over time: a response to Vaughn and Hogan.Journal ofLearning Disabilities, 27, 304-308. Caballo, V. E. (1993). Manualde evaluationy entrenamiento en habilidades sociales. Madrid: Siglo Veintiuno. Del Prette, A. (1982). Treinamento comportamental emgrupojunto àpopulação não clínica de baixa renda: Uma análise descritiva de procedimento, •. Dissertação de Mestrado cm Psicologia Clínica. Pontifícia Universidade Católica de Campinas, São Paulo. Del Prette, A. e Del Prette, Z. A. P (no prelo.). Psicologia das >vlações interpessoais: Vivências para o trabalho em grupo. Petrópolis: Vozes. Del Prette, A., Del Prette, Z. A. P. eCastelo Branco, U. V. (1992). Competência social na formação do psicólogo. Paidéia: Cadernos de Educação, 2, 40-50. Del Prette, Z. A. P. (1983). Uma análise descritiva de um programa de treinamento comportamental emgrupojunto à população não-clínica de baixa renda. Dissertação de Mestrado. Universidade Federal da Paraíba. Del Prette, Z. A. P. e Del Prette, A. (2000).Treinamento em habilidades sociais: panorama geral da área. Em: V. G. Haase, C. Rothe-Neves, M. I„ M. Kãppler e G. M. O. Wood, (eds.), Psicologia do desenvolvimento: • contribuições interdisciplinares, 1ad ed., pp. 249-264. Belo Horizonte: Health. Del Prette, Z. A. P. e Del Prette, A. (1999). Psicologia das habilidades sociais: terapia e educação. Petrópolis: Vozes.

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! M Prette, Z. A. P., Del Prette, A. e Barreto, M. C. M. (1999). Habilidades .sociales en la formación del psicólogo: Análisis de un programa de intervención. Psicologia Conductual, 7, 27-47. i mldstein, A. P., Sprafkin, R. P., Gershaw, N. J. e Klein, P. (1980). Skillstreaming the adolescent: a structured approach to teaching prosocial skills. Illinois: Research. Mi ( iinnis, E. e Goldstein, A. P. (1990). Skillstreaming in early childhood: teachingprosocial skills to the preschool e kindergarten child. Champaign: Illinois: Research. Wallace, C. J. c Liberman, R. P. (1985). Social skills training for patients with schizophrenia: acontroled clinical trial. Psychiatiy Research, 15, 239-247.

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fl f u n ç ã o d o e m p a t i a n o t e r a p i a c o g n i ti v o - c o m p o r t a m 0 n t a l € l i a n e d e O liv eir a f a l c o n e

A emparia manifestada pelo terapeuta tem sido apontada |«H uma variedade de estudos como necessária para a eficácia do ífat.imento (Barrett-Lennard, 1993; Carkhuff, 1969; Goldstein t Myers, 1991). Terapeutas de diferentes abordagens teóricas compartilham a mesma opinião no que diz respeito aos efeitos terapêuticos positivos da empatia (Reisman, 1986; Strupp, 1958; Sundland * Uarker, 1962; Wogan e Norcross, 1983). Entretanto, eles se jimstram divergentes quanto à função da empatia no tratamento. I'íi alguns, o entendimento empático busca ajudar os clientes na #u io-aceitação e na autoconfiança, facilitando assim maior exploração das experiências internas. Nesse caso, a empatia é por si só o agente 1>> terapeuta facilita a aliança terapêutica, necessária para a utilização das intervenções que atingirão a mudança (Beck, Rush, Shaw e I mery, 1982; Goldstein e Mvers, 1991; Linehan, 1997). Os k-i.ipeutas de abordagem cognitivo-comportamental se incluem nesse segundo grupo. Esse capítulo pretende m ostrar com o o terapeuta < ognitivo-comportamental pode manifestar empatia na interação com o seu cliente, de modo a facilitar a avaliação clínica e o tratam ento. Serão apresentados as etapas da empatia com rxc mplos de diferentes formas de declarações empáticas que ocorrem nas sessões terapêuticas. 1.1

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As etapas da empatia No campo da psicoterapia, Cari Rogers (1951, 1975) foi! o pioneiro em dar significado ao termo “empatia”, como “perceber o marco de referência interior da outra pessoa com precisão c com os componentes emocionais que lhe pertencem, como se fosse essa pessoa, porém sem perder nunca a condição de como se”’ (p. ). As etapas do processo empático apontadas por Rogers (1975) são: a) captar e familiarizar-se com o mundo perceptual da outra pessoa, sem julgá-la; b) comunicar ao outro a própria percepção do mundo desta, observando elementos que o outro teme e c) verificar com o outro a correção de tais percepções c deixar-se guiar pelas respostas deste. Estudos recentes propõem que a em patia engloba com ponentes cognitivos, afetivos e com portam entais. O componente cognitivo caracteriza-se por uma capacidade de compreender acuradamente a perspectiva e os sentimentos dos outros, quer seja através de processos inferenciais (Ickes, 1997; Eisenberg, Murphy e Shepard, 1997), de representações armazenadas na memória (Higgins, 1981; Karniol, 1982) ou colocando-se no lugar da outra pessoa (Davis, Hull, Young e Warren, 1987; Long e Andrews, 1990; Zillman, 1991). Para Ickes, Marangoni e Garcia (1997), a habilidade inferencial de alcançar alguma medida de insight em relação a pensamentos e sentimentos dos outros é algo extraordinário, uma vez que permite àquele que percebe estender o seu entendimento além do significado aparente imediato das palavras c ações de outras pessoas. O com ponente afetivo da empatia caracteriza-se por sentimentos de compaixão e simpatia pela outra pessoa, além de preocupação com o bem -estar desta. Isso não implica em experimentar os mesmos sentimentos do outro. Greenberg e Elliott (1997) propõem que, quando o paciente expressa tristeza, o terapeuta empático experimenta um sentimento responsivo recíproco, tal como compaixão ou preocupação. Em vez de “sentir” o que o cliente está sentindo, o terapeuta experimenta

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Utn entendimento do que é sentido pelo cliente. Assim, a empatia hão é somente um entendimento intelectual, mas também um sFiuimento ou um processo experiencial de entendimento. A habilidade empática consiste, também, em transmitir Kin reconhecimento explícito e uma elaboração dos sentimentos r da perspectiva da outra pessoa, de tal maneira que ela se sinta tu m preendida e que isto lhe ajude a ob ter um m aior iiuendimento acerca de seu estado interno (Barrett-Lennard, | ‘)‘)3; Egan, 1994). Quando a acuidade empática é definida operacionalmente para fins de estudo empírico, sua definição tli ve incluir a expressão empática, uma vez que, através da rxpressão de entendimento empático de alguém é que se pode avaliar a acuidade desse entendimento (Ickes et al., 1997). A • xpressão de entendimento empático constitui o componente i mnportamental da empatia. Durante uma interação, a habilidade empática ocorre em tlu.is etapas. Na primeira etapa, o indivíduo que empatiza está rnvolvido em compreender os sentimentos e perspectiva da outra prssoa e, de algum modo, experienciar o que está acontecendo tom ela naquele m om ento. A segunda etapa consiste em comunicar esse entendimento de forma sensível (Barrett-Lennard, 1993; Greenberg e Elliott, 1997). A compreensão empática inclui prestar atenção e ouvir sensivelmente. A expressão de entendimento empático inclui verbalizar sensivelmente.

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I - Prestar atenção e ouvir sensivelmente De acordo com Barrett-Lennard (1993), para que ocorra rmpatia é necessário estar atento de um modo bastante especial. Prestar atenção em alguém neste sentido significa estar com esse «ilguém física e psicologicamente. A atenção empática é apreciada pela outra pessoa que se sente mais encorajada a se expor e a explorar as dimensões significativas de sua situação-problema (Hgan, 1994). Ao focalizar a outra pessoa como o seu alvo de atenção, o unpatizador procura identificar nesta as mensagens não verbais que expressam emoções, tais como o comportamento corporal

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(postura, movimentos corporais); expressões faciais (sorrisos, cenho franzido, sobrancelhas arqueadas, lábios contraídos); relação entre a voz e o comportamento (tom de voz, intensidade, inflexão, espaço entre as palavras, ênfases, pausas, silêncios e fluência); respostas autonômicas observáveis (respiração acelerada, rubor, palidez, dilatação da pupila); características físicas (altura, peso, compleição), aparência geral (adornos e vestuários). O ouvinte também comunica atenção empática de forma não verbal. Manter contato ocular, adotar uma postura aberta, inclinar-se levemente em direção à outra pessoa, situar-se proximamente, acenar com a cabeça e adotar vocalizações quando a outra pessoa fala algo significativo, constituem formas não verbais de demonstrar aceitação, atenção e entendimento. Ouvir sensivelmente significa dar ao outro a oportunidade de ser ouvido nos próprios termos deste. Para Barrett-Lennard (1988), o ouvir mais profundo não vem da intenção deliberada de promover mudança em alguém. Nichols (1995) afirma que o bom ouvinte é aquele que aprecia a outra pessoa tal como ela é, aceitando os seus sentimentos e idéias, tais como eles são. Como conseqüência, a pessoa se sente entendida, reconhecida, aceita e valorizada. Assim, o ouvir empático significa suspender o próprio desejo e julgamento e, pelo menos por poucos minutos, existir para a outra pessoa. Quando uma pessoa é ouvida sensivelmente, ela se sente validada, valorizada e isso promove auto-aceitação e autoafirmação. Por essa razão é que, em terapia, a em patia é reconhecida como possuindo um valor curativo. Bohart e Greenberg (1997) sustentam que a empatia torna os clientes mais compreensivos e empáticos com eles mesmos. Ao se sentirem compreendidos, eles saem de uma posição de avaliação negativa, de rejeição ou desaprovação da própria experiência, para uma posição de aceitação. Jordan (1997) propõe que o ouvir empático ajuda a reduzir a vergonha psicológica. Quando envergonhadas, as pessoas sentem dificuldade de acreditar que aqueles aspectos rejeitados por elas

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nifsmas sejam aceitos pelos outros. Como conseqüência, elas se irntem de fora, desconectadas. Para manter o relacionamento, rias sentem que devem ocultar essas partes repudiadas. Na terapia, o cliente que é ouvido empaticamente desenvolve a imagem de se expor mais. Assim, a redução da experiência de vergonha aumenta a abertura e a auto-revelação. Quando alguém experimenta a |iicsença empática de outro, torna-se mais empático consigo mesmo, reduzindo o autojulgamento severo e com os outros, fui ilitando o relacionamento. Para Safran e Segai (1990), os ílientes podem aprender a auto-empatia com os seus terapeutas liara reduzir a autocrítica excessiva e desafiar pensamentos ilisfuncionais. Além disso, elas também podem se modelar no tnapeuta e aprender a se ouvir mais empaticamente na solução tle problemas (Barrett-Lennard, 1997). Uma estratégia para poder ouvir e compreender melhor a mura pessoa é buscar as mensagens centrais que estão sendo expressas em termos dos sentimentos, desejos e perspectivas desta. !)e acordo com Egan (1994) e G uerney (1987), os 1mnportamentos envolvidos no ouvir sensível são: a) deixar de lado as próprias perspectivas, desejos e sentimentos; b) observar c ler os comportamentos não verbais que a outra pessoa está manifestando enquanto fala (por ex., tom de voz, olhar, postura, gestos, etc.), através dos quais sejam identificadas as emoções; c) M>locar-se no lugar da outra pessoa, buscando identificação com ns sentim entos, percepções e desejos dela; d) elaborar mentalmente uma relação existente entre o sentimento da outra pessoa, o contexto e o.significado deste contexto para ela.

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2 - Verbalizar sensivelmente A função da verbalização empática é fazer com que a outra pessoa se sinta compreendida, além de ajudar a explorar as preocupações desta de modo mais completo. Embora o terapeuta possa sinalizar, de forma não verbal, compreensão, aceitação e molhimento, ao prestar atenção e ouvir sensivelmente (por ex.,

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acenando com a cabeça, usando vocalizações breves tais com§ “sim”; “hum -hum ”), a verbalização empática é a forma maii acurada de demonstrar entendimento. As verbalizações mais sensíveis propostas por Burlesoii (198$) são aquelas que: a) prom ovem um maior grau d® envolvimento com a outra pessoa e com o problema desta, centran do -se mais na outra pessoa (tentam explicar os sentimentos e perspectivas do outro); b) são mais neutras n.i avaliação, descrevem e explicam os sentimentos do outro e as situações que produzem esses sentimentos; c) tendem a focalizai* as causas próximas ao estado de angústia da outra pessoa (reações cognitivas e afetivas frente a certos eventos); d) aceitam e legitimam o sentimento do outro, bem como o ponto de vista deste; e) contêm uma explicação cognitiva dos sentimentos experienciados pela outra pessoa (indivíduos angustiados costumam carecer de um entendimento dos próprios afetos) c esta explicação desses estados afetivos podem ajudá-la a entender e encontrar uma explicação para os próprios sentimentos, distanciando-se mais dos mesmos. As verbalizações menos sensíveis focalizam-se no evento em si; impõem o próprio ponto de vista; desconsideram ou ignoram os sentimentos e a perspectiva da outra pessoa e tentam minimizar o problema e/ou estão mais centradas em dizer ao outro o que fazer ou como se sentir. As vezes, para aliviar o sofrimento do cliente, o terapeuta se vê tentado a dar um conselho ou sugestão. Entretanto, neste momento, o cliente pode estar mais preocupado em ter os seus sentimentos e perspectivas legitimados. Um conselho ou sugestão não solicitados provavelmente fará com que o cliente se sinta incom preend id o. O u tras vezes, o terapeuta pode tentar minimizar o problema do cliente sugerindo que “a situação não é tão grave”. Essa forma de ajuda desvaloriza os sentimentos e perspectiva do outro. A auto-revelação do terapeuta logo após o relato de uma experiência negativa do cliente também não é considerada empática, uma vez que desvia o foco de atenção para

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íut.i dos sentim entos e perspectivas do cliente (para uma fimipreensão mais detalhada desse assunto, ver Burleson, 1985; fSucrney, 1987; Nichols, 1995). As perguntas tam bém devem ser evitadas durante a iniciação empática, porque desviam o foco de atenção da áprrciação dos sentimentos e perspectivas da outra pessoa, fliiccionando a conversação para os pensamentos do ouvinte. Al imas perguntas podem ser pertinentes para esclarecer algo íjur já foi dito. Mas, quando formuladas para buscar novas informações, elas se tornam inadequadas (Guerney, 1987; Nu hols, 1995). Durante a verbalização empática, o foco de atenção é jhteiramente voltado para o sentimento e a perspectiva da outra jirssoa frente à situação-problema, sem fazer qualquer julgamento, gt fiiando e legitimando os sentimentos desta (Egan, 1994). Os sentimentos podem ser legitimados de forma indireta, quando o rinpatizador não especifica o sentimento (por ex., “eu posso inuginar como você está se sentindo”; “as coisas não estão indo mula bem para você, não é mesmo?”) ou de forma direta, quando o rinpatizador especifica o sentimento (por ex., “eu percebo que isso está deixando você triste”; “você deve estar se sentindo indignad o”). Mas o cliente se sente profundam ente com preendido quando o terapeuta consegue relacionar o sentimento, o contexto e a perspectiva desta (por ex.: “você se sn/te triste porque mudar significa deixar todos os seus amigos”) (l.gan, 1994, p .112). Antes de manifestar compreensão sobre a experiência da outra pessoa, deve-se evitar declarações que sejam socialmente indesejáveis, como por exemplo, dizer que ela está com inveja. As pessoas são inclinadas a não reconhecer, nelas mesmas, atitudes ou sentimentos socialmente indesejáveis (Guerney, 1987). Quando o empatizador percebe os sentimentos da outra pessoa e relaciona esses sentimentos com a perspectiva desta e o contexto, com unicando o seu entendim ento a seguir, ele manifesta empatia básica. Quando as percepções do empatizador

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estão corretas, refletindo o mundo tal como a outra pessoa o vê, a empatia manifestada é considerada acurada. Neste momento o cliente costuma responder: “é isso mesmo” ou “você pegou o ponto!” (Egan, 1994, p. 115). Após fazer uma declaração empática, o terapeuta pode constatar que não foi acurado. Isso acontece quando o cliente diz claramente que não é exatamente aquilo que ele queria dizer, para de falar e olha em volta ou tenta completar a fala do terapeuta. Neste momento, é importante seguir o rastro e aprender com os próprios erros (Egan, 1994).

INDEX BOOKS Diferentes tipos de declarações empáticas

O terapeuta pode fazer declaração empática de várias maneiras (Greenberg e Elliott, 1997). A seguir, serão apresentadas diferentes formas de verbalização em pática, baseadas em informações extraídas da literatura (Bohart e Tallman, 1997; Burleson, 1985; Greenberg e Elliot, 1997; Linehan, 1997). Características gerais das verbalizações empáticas

As verbalizações empáticas estão centradas nos sentimentos e na perspectiva do cliente, sem julgar, aceitando e legitimando esses sentimentos e perspectivas. Procuram dar uma explicação cognitiva dos sentimentos experienciados pelo cliente, ajudandoo a atingir uma compreensão mais clara sobre si mesmo. As respostas em páticas são baixas em inferência e focalizam-se no ponto de referência do cliente (no que está explícito ou implícito). Responder empaticamente requer ouvir o que está sendo dito ou expressado e focalizar-se no que isso significa para o cliente, implícita ou explicitamente.

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/ - Entendimento empático ou reflexão acurada Ocorre quando o terapeuta transmite um entendimento acurado dos sentimentos, pensamentos desejos, suposições e

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iiiinportamentos do cliente, tentando chegar a um entendimento . timpartilhado. Esse entendim ento se baseia na experiência Híplícita sentida pelo cliente e/ou do que está implicado, mas na<> situado. O terapeuta procura verificar se o que ele disse faz siui ido para o cliente, possibilitando e aceitando a discordância il<< mesmo. {■ ’xrinplo A: < licnte (C): “Tem horas que eu fico tão cansada em assumir tdiiios compromissos, que eu penso em sair um pouco dessa hiessão de ter que cumprir tudo. Mas me incomoda o fato de t|ii< rer me livrar... de não assumir as minhas responsabilidades”. Inapeuta (T): “Parece que você pensa: “na medida em que eu ijticro me aliviar de tantos compromissos, pressões e obrigações, isso significa que sou irresponsável. Seria algo assim?”

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I M inplo B: < Eu estou triste hoje - quer dizer - solitária. Eu tenho comido limito e não sei se estou preenchendo um vazio. I í lum-hum, sentindo-se vazia.

II Evocação empática (> terapeuta transm ite entend im ento usando m etáfora, linguagem expressiva, imagem evocativa ou falando como o cliente p.na evocar a experiência e atingir nova informação experiencial.

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I xemplo A: ' ; "E a solidão que está aqui dentro e eu acho que o que eu estou procurando é consolo, que alguém me diga que não inn problema, uma certeza estabelecida, eu suponho”. I : “Sim, alguém para dizer: Não se preocupe, Cíntia. Está indo bem”.

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Exemplo B: C: Meu ambiente tem sido realmente muito bom. Eu tenho um grupo de apoio e estou gostando muito. Mas mesmo assim eu ainda me sinto...” T: Quando você conta com você mesma, há um sentimento real de estar sozinha. III - Exploração empática O terapeuta transmite entendimento selecionando aquilo que é mais pungente, não claro, idiossincrático ou implícito, naquilo que o cliente diz, para promover descoberta de algo novo ou para ver algo de uma nova maneira.

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Exemplo A: C: “Eu me vejo cm uma situação tão difícil, tomando conta dc todo o mundo... bem, talvez eu esteja esperando alguma coisa de volta”. T: “Então, você sente como se estivesse dando e dando e coisas desse tipo e então você pensa: E quanto a mim?”

Exemplo B: C: “Sim, é isso, embora você sabe, eu me sinto contente, porque eu realm ente tenho amigos agora com quem eu logo vou conversar, mas depois, quando estou sozinha, vem a solidão”. T: “Há algo sobre estar sozinha agora que é muito difícil”. IV - Complementação comunicativa Ocorre quando o terapeuta e o cliente mantêm um foco de atenção compartilhado. O cliente está fazendo um esforço para explicar o que está querendo dizer e o terapeuta transmite entendimento complementando a frase do cliente.

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Exemplo: C: “Quando ela me deixou, eu me senti como se tivesse levado um... um...” T: “Um soco no estômago”. C: “Isso mesmo”.

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I ipos de declarações nao empáticas As verbalizações não empáticas tendem a se centrar no evento, no próprio ponto de vista, em novas informações ou em teorias, desviando arbitrariam ente o foco de atenção dos sentim entos e da perspectiva do cliente. A seguir serão apresentados alguns exemplos de declarações não empáticas. 1 - 0 terapeuta se focaliza no evento, explorando os dados a respeito, sem considerar ou valorizar os sentimentos e perspectivas do cliente. Exemplo: ( “Ont em, quando encontrei a minha amiga, a caminho da sala de aula, ela me cumprimentou muito rapidamente. Fiquei i hateada com o fato de ela não me dar atenção”. I : “Ela estava sozinha ou acompanhada?”

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II - O terapeuta impõe o próprio ponto de vista Exemplo: O: “Ontem o professor de estatística não deu aula e eu aproveitei o tempo para estudar. Só que alguns colegas começaram a falar alto e rir e eu não consegui prestar atenção no que estava lendo. Então fechei o livro e fiquei de mau humor o resto do dia”. T: “As pessoas são assim mesmo. Elas só percebem que incomodam quando a gente reclama”.

ÍII - O terapeuta não se baseia no que o cliente está experienciando, mas sim em teorias que norteiam a sua abordagem ou na própria perspectiva ou experiência Exemplo: C: “Eu tive um atrito com o meu professor hoje. Eu achava que tinha a resposta certa, mas meu professor não me ouviu. Aí eu fiquei triste. Quando eu contei o fato para minha mãe, ela me repreendeu, dizendo que eu não devia aborrecer os mais velhos, que eu devia respeitá-los. Fiquei chateada. Pensei que ela pudesse me entender”. (O foco de atenção da cliente está na angústia provocada pela mãe.)

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T l: “Você ficou com raiva de sua professora porque ela lembrou sua mãe”. (Desvio do foco de atenção para uma explicação causal.) T2: “Eu penso que você se sentiu incompreendida por sua mãe, do m esmo m odo que se sentiu incom preendida pela sua professora”. (Entendimento empático.) IV - O terapeuta fa z perguntas para buscar novas informações, desviando o foco de atenção da apreciação dos sentimentos e perspectivas do cliente Exemplo: C: “Meu namorado costumava me telefonar todos os dias. UI timamente ele telefona umas três vezes por semana. Eu sei que ele anda sobrecarregado com os estudos. Mas, mesmo assim, eu estou achando que ele não gosta mais de mim”. (O foco de atenção está na angústia provocada pela m udança do comportamento do namorado.) T l: “Você lembra de ter se sentido rejeitada por seus familiares quando era pequena?” (Desvio do foco de atenção para especular uma possível causa da cliente se sentir rejeitada “sem razão concreta”.) T2: “Essa sensação de não ser gostada tem ocorrido na interação com outras pessoas ou somente com o seu namorado?”

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V - O terapeuta dá sugestão ou conselho sobre como o cliente poderia fazer para se sentir melhor ou superar determinado problema Exemplo: C: “Ontem , na aula do professor de estatística, eu tive uma dúvida, mas não tive coragem de perguntar. Achei que ele iria pensar que eu sou burra”. T: “Você já pensou na possibilidade de pergu ntar a ele particularmente, depois que acabar a aula?”

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As verbalizações não empáticas citadas acima não indicam necessariamente inadequação por parte da atuação do terapeuta. Deve-se levar em consideração que o terapeuta cognitivo-

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■niporcamental assume um a postura terapêutica diretiva, ando dados do ambiente, distorções cognitivas, reações ífiiui ionais e com p ortam entais. Essa exploração ocorre prim ipalmente na fase de avaliação clínica e isso muitas vezes nVolve fazer perguntas diretas ou mesmo mudar o assunto que ist 4 sendo discutido na sessão. Além disso, deve-se tomar cuidado ímm não se fazer um culto à empatia, unia vez que esta não é o pniro modo de atuação na relação de ajuda (Egan, 1994). Por outro lado, alguns clientes se mostram sensíveis a uma pintura excessivamente investigatória por parte do terapeuta, ÉSpn ialmente no início do tratamento. Nesse caso, a expressão ifiip.itica de entendimento pode amenizar os efeitos negativos t)t uma entrevista que focaliza a obtenção de dados, facilitando a p i i revelação e a adesão ao tratamento.

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• niiilusões

Embora reconhecendo a im portância da empatia do tftripeuta para a eficácia do tratamento, a literatura cognitivoffiniportamental tem sido insuficiente quanto a orientar os ifi.ipeutas apresentando formas de expressar entendim ento flupático. Espera-se que este capítulo tenha contribuído neste gemido. Muitos estudos são necessários para determinar em que miulições (momento da sessão terapêutica, tipo de cliente, etc.) n t o m p o rtam en to em pático do terapeuta torna-se mais Bfmlutivo.

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Referências bibliográficas Barrett- Lennard, G.T. (1988). Listening. Person Centered Review, 3 ,410-425J Barrett-Lennard, G. T. (1993). The phases and focus of empaty. The Britith Psychological Society, 3-13. Barrett-Lennard, G.T. (1997). The recovery of empathy-toward others anti self. Em: A. C. Bohart e L. S. Greenberg (eds.), Empathy reconsidered: ncio directions in psychotherapy. Washington D.C.: American Psychological Association. Beck, A.T., Rush, A. J., Shaw, B. E e Emery, G. (1982). Terapia cognitiva
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Programo de treinamento à distância poro I tmtamento de transtorno do pânico 0 agorafobia Bernard Rangé

Transtorno do Pânico e Agorafobia são problemas dos mais |fH|iicntes e incapacitantes na área dos Transtornos da Ansiedade. A experiência de quem tem um ataque de pânico é simplesmente aterrorizadora. Depois de um ataque de pânico, há uma enorme ansiedade na expectativa de que algo assim possa acontecer de novo e que da próxima vez não haja escapatória. E novas crises dessas ocorrem. A peregrinação por hospitais e médicos não pára. Indo é feito para que nunca mais isso aconteça. Até que, fiiulmente, esta paciente típica acabe chegando a um consultório psiquiátrico ou de psicoterapia com portam ental e receba a iiilormação de que se trata de um problema conhecido, comum r tratável: transtorno do pânico. A perturbação gerada envolve súbitas, rapidam ente irescentes e intensas reações simpáticas, como taquicardia, sensações de falta de ar, tremores, sudorese, tonteiras, vertigens, pernas bambas, náusea, formigamentos etc. e ideações de morte sufocamento ou ataque cardíaco, loucura, perda de controle, desmaio, que causam enorme mal-estar e desconforto. Podem esiar envolvidos freqüentemente comportamentos de fuga ou eviração que limitam de forma drástica a mobilidade e a autonomia • los pacientes. A vida pessoal, profissional, afetiva dos pacientes r |',ravemente afetada: não conseguem mais sair sozinhos, às vezes, nem acom panhados. Passar por certos lugares, viajar em ii.insportes públicos fica impossível. Fazer compras, ir a bancos, ver espetáculos de cinema, teatro ou música, tudo agora faz parte do passado. Trabalhar se torna, muitas vezes, uma penosa dificuldade. Muitas vezes, tentam desempenhar estas atividades (101

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com auxílio de álcool ou medicamentos, o que eventualmente cria dependências químicas de forma secundária. Embora em muitos casos sintomas iniciais e crises sublimiares de pânico precedam em meses ou anos a primeira crise completa, a história típica do paciente com transtorno de pânico é a de um funcionamento normal até a ocorrência do primeiro ataque. Se este tem suficiente intensidade, o caminho do paciente, via de regra, é a emergência de um hospital geral ou de uma clínica cardiológica: chega a 80% a percentagem de pacientes que procuram uma ajuda médica não psiquiátrica até um ano depois do primeiro ataque (Klerman, 1990). A medida que outros ataques ocorrem, começam a surgir a ansiedade antecipatória e a ideação sobre novos ataques, o que leva, em geral, ao desenvolvimento de respostas de evitação que virão caracterizar o quadro de agorafobia. As situações clássicas de evitação agorafóbica incluem o uso de meios de transporte (ônibus, aviões, metrôs), dirigir em trajetos com pouca possibilidade de saída ou retorno (túneis, pontes, auto-estradas), comprar (em grandes lojas ou superm ercados), freqüentar lugares fechados e aglomerados (cinemas, teatros, espetáculos musicais), etc. Cuidados são necessários quanto ao diagnóstico diferencial, uma vez que a ocorrência de pânico ou de sinais semelhantes pode se dar em vários tipos de transtornos, psiquiátricos ou não. No caso de transtornos ansiosos, como fobia social e fobia simples, tam bém ocorrem ataques de pânico, apenas que localizacios e situacionalmente disparados. Os sintomas de pânico podem se confundir com algumas doenças físicas como hipertireoidismo (em que as pessoas se queixam de ansiedade, taquicardia, palpitações, sudorese, dispnéia, irritabilidade, diarréia) e prolapso da válvula mitral (especialmente com casos de pânico sem medo). Outros tipos de perturbações clínicas que podem levar a uma confusão quanto ao diagnóstico são labirintites, hipoglicemias e fenocromocitomas. Em muitos casos, um ataque de pânico pode ser disparado durante o uso de alguma substância como maconha, cocaína,

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gnletaminas, alucinógenos, em que os efeitos somáticos ou Cognitivos podem ser experimentados subjetivamente de forma iji.istrófica. Síndromes de abstinência de substâncias sedativas, fumo o álcool, os benzodiazepínicos e outros hipnóticos também bodi-m induzir ataques de pânico. Estima-se que situam a prevalência ao longo da vida do H.mstorno do pânico desde 1,6% (Regier, Narrow e Rae, 1990) aíé 2,4% (Wittchen, 1986) da população geral, nos Estados Unidos. A da agorafobia varia de 5,7% (Wittchen, 1986) até 12,5% (ver também Weissman, 1985, 1990, 1991; Myers et ,i/, 1984; Regier et al., 1990). Supondo-se que a prevalência do transtorno de pânico e d,i agorafobia no Brasil seja similar, com as diferenças observadas (Almeida Filho et al., 1992) sejam resultantes de diferenças de amostragem e metodologia de investigação. As características demográficas dos pacientes sugerem a idade dr início dos sintomas entre o final da adolescência e o início da vida adulta (entre os 17 e os 25 anos), com uma idade média dos sujeitos aio metidos entrevistados em torno de 28 anos. A distribuição por sexo do transtorno do pânico com agorafobia é de aproxim adam ente 4,1 mulheres para cada homem, enquanto que no transtorno do pânico sem agorafobia a razão é de 1,3:1 (Myers et al., 1984; Clum e Knowles, 1991). Variáveis como ocupação e nível sócio-econômico, raça e rmia não exercem influência significativa na taxa de prevalência, porém existe uma tendência para moradores de áreas rurais e li.to brancos apresentarem maior prevalência de quadros fóbicos (Myers et a i , 1984). Este trabalho apresenta um programa de treinamento à distância para tratamento do transtorno do pânico e agorafobia ie vem sendo utilizado na Divisão de Psicologia Aplicada do Instituto de Psicologia, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IIVUFRJ). Faz parte de uma pesquisa cadastrada nessa instituição f consiste de duas sessões iniciais de avaliação, seis sessões de psicoterapia cognitivo-comportamental e uma sessão de pós-teste

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(além de sessões de seguimento de 1 e 6 meses e um e dois anos). Hipóteses etiológicas psicológicas A maior parte dos estudos psicológicos sobre o transtorno do pânico pode ser enquadrada na vertente cognitivoco m p o rtam en tal. H ouve algumas contribuições na área psicodinâm ica que ressaltaram o papel de conflitos dc desenvolvimento relacionados à autonomia e à dependência (Shear et ai, 1993). No entanto, com exceção dos estudos sobre ansiedade de separação (Bowlby, 1977), poucos estudos empíricos surgiram numa perspectiva psicodinâmica. Entretanto, devido à escassez de estudos controlados e também pelo interesse específico deste livro, maior atenção será dada aos trabalhos desenvolvidos nas tradições cognitivas e comportamentais. A hipótese de que agorafóbicos temem entrar em pânico em lugares públicos mais do que sentirem pânico dos próprios lugares públicos possibilitou o desenvolvimento da concepção de que o que ocorre com eles seria um medo-do-medo. Esta concepção veio gerar três vertentes de pesquisa tendo o medodo-medo como conceituação central para a compreensão do tran sto rn o de pânico e da agorafobia: condicion am ento pavloviano interoceptivo (Goldstein e Chambless, 1978), interpretações catastróficas (Clark, 1986, 1991) e sensibilidade à ansiedade (Reiss e McNally, 1985). A hipótese dc Beck e Emery (1985) difere pouco da de Clark, mas discute de forma mais aprofundada os esquemas disfuncionais presentes nos transtornos da ansiedade. Rangé (1995) fez uma revisão bastante abrangente desses trabalhos. Tal como nas hipóteses biológicas, a maior massa de evidências favoráveis a ela vem da eficácia do tratamento dela derivado. Por um lado, sabe-se que não se pode derivar comprovação de uma teoria pela eficácia de tratamentos nela

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Isasr.ulos. Por outro, se tratamentos meramente psicológicos são pjftsistentemente eficazes isto parece indicar que a farmacoterapia jiuile não ser essencial para o tratamento do transtorno. liaiamentos psicológicos do transtorno do pânico e da agorafobia Os tratamentos cognitivo-comportamentais vêm evoluindo ftiiiito nos últimos 30 anos. Inicialmente restritos ao tratamento íla agorafobia (até porque a caracterização diagnostica do transtorno do pânico só veio a se dar em 1987), hoje já se desenham várias estratégias com reconhecimento formal de efetividade também para o tratamento do pânico, como a expressa pela Conferência de Consenso sobre Tratamento do Transtorno (lo Pânico, do Instituto Nacional de Saúde dos EUA, que (lulossou que certas intervenções cognitivo-comportamentais f i a m efetivas (National Institute of Health, 1991). A grande maioria dos estudos continuou a mostrar que (jii.ilquer tratamento psicológico que não incluísse exposição aos istítnulos tem idos não tinha eficácia contra os sintom as ijmrafóbicos: eram minimamente afetados por hipnose (Marks,
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2. treino respiratório (Bonn, Readhead e Timmons, 1984) pari prevenir a espiral do pânico; 3. a ênfase na exposição interoceptiva dos sinais corporais temida (Barlow, 1988); 1 4. a eliminação da tendência persistente de interpretar de forni distorcida e catastróficas as sensações corporais (Clark, 1986 Beclc e Emery, 1985). Uma questão pertinente é o uso de intervenções cognitivocomportamentais juntamente com o tratamento farmacológico, O paciente com transtorno do pânico típico usa, regularmente pelo menos um ansiolítico e/ou um antidepressivo e, na maior parte dos estudos, de 50% a 60% dos pacientes são submetido' a algum tipo de tratamento medicamentoso durante o tratament cognitivo-comportamental. Isso decorre de que estudos anteriorei evidenciaram que a imipramina aumentava a efetividade de exposições situacionais (Mavissakalian e Michelson, 1986). h com um , en tretan to , existir entre terapeutas cognitivo* comportamentais, inclusive o autor, resistência ao uso simultâneo de medicamentos pela possibilidade de atribuições dos progressos à medicação (o que diminui a auto-eficácia), por motivação diminuída causada por sedação e pela interferência de efeitos colaterais dos medicamentos. Seria preferível um início de tratamento de cerca de 5 ou 6 sessões sem medicação para que os pacientes pudessem adquirii as habilidades básicas de manejo. No entanto, dependendo da intensidade e freqüência dos ataques, pode ser satisfatória a administração conjunta dos dois tratamentos: o medicamentoso, para suprimir os ataques de pânico rapidamente c o cognitivocomportamental, que vai substituindo gradualmente a medicação por uma aquisição dos repertórios de enfrentamento adequados.

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i Iât.1 mento multicomposto específico do transtorno do pânico - ügoragobia Este programa está concebido de tal forma que ele pode #ti utilizado por terapeutas menos experientes, já que vem mnmpanhado de uma biblioterapia para os terapeutas e outra ji:it.! os pacientes. Nas sessões de avaliação são aplicadas as entrevistas Ni i ui uradas ADIS-IV (Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM- IV , de Di Nardo, Brown e Barlow, 1995) e a SCID-TP ( Stmi'tured Clinicai Interview for D SM - Personality Disorders2, APA. 1990), além de uma variedade de testes, escalas e inventários tjur os pacientes levam para casa para preencher: Questionário il> Pânico e de Crenças de Pânico (Rangé, 1996); Inventários Hn l< de Depressão (Beck et al., 1961) e de Ansiedade (Beck, Ljitcin, Brown e Steer, 1988); IDATE (Biaggio, Natalicio e S|*u-lberger, 1977); Escala de Sensações Corporais, Escala de < njuiições Agorafóbicas e Inventário de Moblidade (Chambless ft ul., 1984; 1985; Zgourides, Warren e Englert, 1989); SCLlH) (Derogatis, 1983); Escala Brasileira de Assertividade. Essas rscalas são reaplicadas no pós-teste e nos seguimentos.

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Sr\ulo 1. A primeira sessão de tratamento tem como objetivos • M.ibelecer um rapport, oferecer informações básicas sobre o problema r o seu tratamento, coletar informações complementares e estabelecer metas do tratamento. Ao final desta sessão os clientes levam um trxto referente ao primeiro passo do programa de tratamento, que ÍiK Iui informações sobre o transtorno do pânico e da agorafobia, Nobre o modelo cognitivo dessas perturbações e sobre o tratamento dele derivado, além de textos com informações sobre a fisiologia e a psicologia do medo e da ansiedade e da fisiologia da hiper-respiração. < om essas informações ele já vai chegar à segunda sessão entendendo tim pouco mais o que se passa com ele.

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' I lurevista Estruturada para os Transtornos da Ansiedade para o DSM-IV r.ntrevista Clínica Estruturada para o DSM, versão para Transtornos da Personalidade

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Sessão 2. A segunda sessão tem como objetivos treinar habilidade de manejo. As metas e tarefas da sessão incluem: 1. Introduzir a Estratégia A.C.A.L.M.E.-S.E. 2. Fazer hiperventilação no passo 4 do A.C.A.L.M.E.-S.E. 3. Introduzir treino respiratório ao final do exercício. 4. Introduzir a estratégia SPAEC. 5. Introduzir a respiração diafragmática. 6. Verificar se o paciente compreendeu claramente as relaçõc das seqüências SPAEC. 7. Treinar o preenchimento dos RDPs e a folha do SPAEC.

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As instruções para a Estratégia A.C.A.L.M.E.-S.E. (Rangé, 1995) exigem que ela deva ser lida em voz alta pelo paciente, com o terapeuta interrompendo freqüentemente para ressaltar, sublinhar e explicar detalhadamente cada aspecto. ESTRATÉGIA A.C.A.L.M.E.-S.E.

A chave para lidar com um estado de ansiedade é aceitá-lo totalmente, Permanecer no presente e aceitar a sua ansiedade fazem-na desaparecer. Para lidar com sucesso com sua ansiedade você pode utilizar a estratégia “A.C.A.L.M.E.-S.E.”, de oito passos.

Aceite a sua ansiedade. Um dicionário define aceitar como dar “consentimento em receber”. Concorde em receber as suas sensações de ansiedade. Mesmo que lhe pareça absurdo no momento, aceite as sensações em seu corpo assim como você aceitaria em sua casa um visitante inesperado ou desconhecido ou uma dor incômoda. Substitua seu medo, raiva e rejeição por aceitação. Não lute contra as sensações. Resistindo você estará prolongando e intensificando o seu desconforto. Ao invés disso, flua com elas. Contemple as coisas em sua volta. Não fique olhando para dentro de você, observando tudo e cada coisa que você sente. Deixe acontecer com o seu corpo o que quer que aconteça, sem julgamento: nem bom nem mau. Olhe em volta de você, observando cada detalhe da situação cm que você está. Dcscreva-os minuciosamente para você, como um meio de afastar-se de sua observação

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iHtrrna. Lembre-se: você não
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\j.t tnm sua ansiedade. Aja “comose”você não estivesse ansioso(a), istoé, funcione n>m as suas sensações de ansiedade. Diminua o ritmo, a velocidade com que Vm (' faz as suas coisas, mas mantenha-se ativo(a)! Não se desespere, interrompendo tudo para fugir. Se você fugir, a sua ansiedade vai diminuir Hi.is o seu medo vai aumentar: donde, na próxima vez, a sua ansiedade vai ser jiím. Se você ficar onde está - e continuar fazendo as suas coisas bem devagar unto a sua ansiedade quanto o seu medo vão diminuir. Continue agindo, briu devagar!

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! ibcre o ar de seuspidinões! Respire bem devagar, calmamente, inspirando |mmico ar pelo nariz c expirando longa e suavemente pela boca. Conte até três, ilrvagarzinho, na inspiração, outra vez até três, prendendo um pouco a if.piração e até seis, na expiração. Faça o ar ir para o seu abdômen, estufandoH inspirar e deixando-o encolher-se ao expirar. Não encha os pulmões. Ao rx.ilar, não sopre: apenas deixe o ar sair lentamente por sua boca. Procure descobrir o ritmo ideal de sua respiração, neste estilo e nesse ritmo fvocê descobrirá como isso é agradável. Mantenha ospassos anteriores. Repita cada um passo a passo. Continue a: (1) ai citar sua ansiedade; (2) contemplar; (3) agir com ela e (4) respirar calma e ••u.ivemente até que ela diminua e atinja um nível confortável. E ela irá, se você i (Mitinuar repetindo estes quatro passos: aceitar, contemplar, agir e respirar. Ixamine seuspensamentos. Você talvez esteja antecipando coisas catastróficas. Você sabe que elas não acontecem. Você mesmo(a) já passou por isso muitas wzes e sabe que nunca aconteceu nada do que você pensou que fosse acontecer, r.xamine o que você está dizendo para você mesmo(a) e reflita racionalmente I».ira ver se o que você pensa é verdade ou não: você tem provas de que o que você pensa é verdadeiro? Há outras maneiras de você entender o que está lhe .u ontecendo? Lembre-se: você está apenas ansioso(a): isto pode ser desagradável, mas não é perigoso. Você está pensando que está em perigo, mas você tem provas reais e definitivas disso? .10

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Sorriu, vocêconseguiuTVocê merece todo o seu crédito e todo o seu reconhecimento. Você conseguiu, sozinho(a) e com seus próprios recursos, tranqüilizar-se e superar este momento. Não é uma vitória pois não havia um inimigo, apenas um visitante de hábitos estranhos que você passou a compreendê-lo e aceitá-lo melhor. Você agora saberá como lidar com visitantes estranhos. Espere ofuturo com aceitação. Livre-se do pensamento mágico de que você terá se livrado definitivamente de sua ansiedade, para sempre. Ela é necessária para você viver e continuar vivo(a). Em vez de se considerar livre dela, surpreendase pelo jeito como você a maneja, como você acabou de fazer agora. Esperando a ocorrência de ansiedade no futuro, você estará em uma boa posição para lidar com ela novamente.

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O primeiro aspecto importante a ressaltar diz respeito h aceitação das sensações. O cliente já leu nos textos que essas sensações são apenas sinais de ansiedade ou de uma ativação simpática, que é uma reação primitiva de luta-ou-fuga, necessária para a sobrevivência dos organismos em situações de perigo. Com essa informação ele entende que essas sensações podem até ser desagradáveis, mas não são perigosas. Mesmo o aspecto dc desagradabilidade é discutível pois, na atividade sexual, sente muitas dessas sensações e acha uma delícia. Donde tudo depende do contexto em que se avalia essas sensações. Daí ser perfeitamente aceitável experimentá-las. Outro aspecto importante diz respeito à idéia de que essas sensações parecem antecipações de “perigos” (morrer sufocado ou de ataque cardíaco, perder o controle, ficar louco, desmaiar), Na verdade não são antecipações, são conseqüências dos pensamentos que ele tem a partir de suas sensações. E a maior evidência disso é que nunca foram confirmadas. Cada passo da palavra A.C.A.L.M.E.-S.E. representa um passo necessário para o manejo adequado de uma situação percebida como ameaçadora, como a iminência de novas sensações corporais.

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(Dattilio, 1995)

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Registro de Pensamentos Disfuncionais

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D ia/ Hora Situação Descrever: 1. o que está aconte­ cendo que possa ter levado à em oção 2. Corrente de pensa­ mento, devaneio ou lembrança que possa ter levado à em oção

Sentim entos 1. Especificar a em o­ ção (ex.: triste, ansio­ so, zangado etc.) 2. Assinalar a intensi­ dade da emoção numa escala de 0 a 100

Pensam entos Autom áticos 1. Anotar o(s) pensar mento(s) associados à emoção da forma com o apareceram na mente 2. Indicar o grau de convicção para cada pensamento numa es­ cala de 0 a 100

Resposta Alternativa 1. Anotar cada resposta racional para o(s) pensamento(s) registrado(s) lendo as perguntas abaixo. 2. Avaliar o grau de convicção em cada resposta racional (0100)

Reavaliação 1. Reavaliar o grau de convicção em cada pensamento automático (PA = 0-100) 2. Reavaliar a intensi­ dade de cada em oção (E = 0-100)

Perguntas para ajudar ;i com por unia resposta alternativa: (1) quais são as provas que o meu pensamento é verdadeiro? N ão verdadeiro? (2) Há explicações alternativas? (3) O que é o pior que poderia acontecer? Eu poderia superar isso? É tão catastrófico assim? Qual o melhor que poderia acontecer? Qual o resultado mais provável, mais realista? (4) Se (um am igo meu) estivesse na situação e tivesse esse pensamento, o que eu diria para ele? (5) O que eu deveria fazer a esse respeito? (6) Qual é o efeito da minha crença no pensamento automático? Qual poderia ser o efeito de mudar o meu pensamento? Reavalie a convicção nos pensamentos automáticos e nos sentim entos associados.

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* © Traduzido e adaptado por Bernard Rangé

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O paciente levará para casa uma cópia da Estratégia Á ( .A.L.M.E.-S.E. e duas cópias das folhas de Registro de h nsamentos. Nas sessões, todos esses registros serão revistos com h terapeuta. Sr\uío 3. Esta sessão tem com o objetivo provocar um a conscientização corporal e fortalecer o treino de reestruturação intuitiva. Suas principais metas e tarefas são: 1. Análise dos Registro de Pensamentos Disfuncionais (DPs): rever registros (se houver) fazendo as devidas correções sobre a forma de registrar pensamentos automáticos (PA), se necessário. ( s.: “vou cair”, ao invés de, “vontade de fugir”. Solicitar que o j mi iente analise os PAs em seu registro e proponha “respostas (r,u ionais) alternativas”. í. bazer os exercícios de exposição interoceptiva. \ Iniciar treino de relaxamento. Caso o paciente resista ao fxc-rcício (movendo-se, falando, mantendo os olhos abertos, desobedecendo instruções, etc.) ou dê sinais de intensa ansiedade, interromper o exercício e aplicar a estratégia SPAEC. 4. Solicitar novos RDPs incluindo respostas racionais. 5. Solicitar treino em relaxamento como tarefa para casa e mais tieino respiratório.

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A sessão se inicia com a revisão dos Registros de Pensamento. Os registros são completados, incluindo também .is respostas racionais e o preenchimento da coluna de reavaliação. A seguir começa-se o treino de habituação interoceptiva (ver Q uadro 1), explicando a lógica do condicionam ento iiueroceptivo e como ela se aplica a ataques de pânico. O argumento básico consiste em que as sensações iniciais de ansiedade tendem a ficar associadas com as sensações finais (isto é: o próprio ataque de pânico) por meio de um condicionamento pavloviano. Dessa forma, as sensações iniciais podem disparar, sem mediação cognitiva, novos ataques de pânico. Essa é a razão de ataques de pânico poderem ocorrer à noite quando as pessoas

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estão dormindo e sem estarem pensando em nada. O terapeutt deve solicitar que o paciente realize os exercícios abaixo conform# descritos e anotar nas colunas correspondentes as avaliações feitas pelo paciente. Solicitar também que o paciente os faça uma vez por dia em casa (e em outros locais considerados seguros por elc).: anotando os resultados das sensações nas colunas correspondentcsJ Os resultados de intensidade da sensação e de similaridade devera se manter, mas os resultados de ansiedade devem cair. Nas seçõei subseqüentes, solicitar que faça uma hierarquia de situações reais em que se produzam sensações equivalentes (p.ex.: montanha russa, caminhadas, nadar, dançar, exercícios em bicicletas ergo métrica»! de academias de ginástica etc.) para que o paciente se exponh.t progressivamente a cada uma.

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Condicionamentos interoceptivos são associações entre estímulos internos do corpo. Vamos supor que antes de seu primeiro ataque de pânico você tenha começado a sentir algumas sensações (p.ex.: pequena tonteira, alguma sudorese, baixa taquicardia etc.). Estas sensaçõesforam crescendo até ocorrer o ataque, isto é, elas chegaram a sua intensidade máxima. SupÕe-se que, num condicionamento interoceptivo, as sensações iniciaisfiquem associadas com as últimas de tal fiorma que começar a sentir as primeiras sensações faça disparar as últimas (isto é, um novo ataque). Esta associação é equivalente a um condicionamento pavloviano, tal como o cheiro de uma comida saborosa dispara saliva em nossa boca, o mesmo acontece internamente em nosso corpo. Para anular esta associação é necessário experimentar as sensações iniciais em uma situação segura, como esta desta sala, durante esta consulta, em que você se sente protegido por minha presença, sem elas serem seguidas por novos ataques. Assim, você vai começar a se habituar às sensações e elas não vão disparar novos ataques. Ficou claro?

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No que diz respeito ao relaxamento muscular progressivo (Jacobson, 1938), apenas fazer o exercício no paciente chamando a atenção dele para a concentração necessária para discriminar a

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ffifcrença entre graus variados de tensão nos diversos músculos ‘Í't corpo. E importante também destacar a importância que o fllaxamento muscular tem para produzir um relaxamento !>• nlérico, mas que, por sua vez, induz um estado de relaxamento m a is central, representado pela ativação do sistema jiai.issimpático. E importante acrescentar sugestões como são feitas no treinamento autógeno de (Luthe, 1969) e incentivar a Visualização de cenas tranquilizadoras, como uma praia deserta mu a relva de uma montanha, com seus odores e brisas. Oiiadro 1. Instruções para Exposição Interceptiva

INDEX BOOKS Exercício

Duração

Intensidade

Ansiedade

Similaridade

(seg)

da sensação

(0 - 10)

( 0 - 10)

(0 - 10)

' iulir . cabeça do um lado [

1 i ilnear a cabeça

30

e levantar

parado

30 ou mais

I'.■mli-r a respiração

iCio muscular completa do corpo

60 ou mais 60

I*■ l.ir numa cadeira giratória

60

iperven tilar

ií' pirar por um canudo fino

120

M mter o olhar em um ponto na parede ou iijjirÓ£ria^imas'cmjio^es£elho^^^^^^^

90

Hjc I o w , 1998.

Exercícios de Exposição Interoceptiva para Pacientes

Sessão 4. O objetivo da sessão 4 é de fortalecer a auto-eficácia. As seguintes metas e tarefas são almejadas: I. Análise dos RDPs, com respectivas correções, se necessárias. Fazer hierarquia de exposições situacionais (para pacientes que também tenham agorafobia). ). Iniciar exposição gradual ao vivo, ressaltando o uso da estratégia A.C.A.L.M.E.-S.E., através de aceitação das sensações, treino respiratório e reestruturação por meio da estratégia SPAEC. i. Solicitar RDPs, Curtograma, Lista de Desejos. S. Solicitar treino em relaxamento. (). Recomendar novos exercícios graduais de auto-exposição como larefa de casa.

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Esta sessão é para pacientes que, além de transtorno de pânico, tam bém preencham critérios diagnósticos parj agorafobia. Se o paciente não tiver problemas de deslocamento solitário, a quinta e a sexta sessão serão desenvolvidas nesse momento. Se tiver, fazer uma hierarquia de exposições, conforme exemplo abaixo. Depois de construída, começar junto com o paciente pelo item mais baixo e ir subindo progressivamente. I A tenção: o exercício deve ser feito com exposição prolongada, isto é, só se passa para o item seguinte quando ,» ansiedade experim entada num item seja desprezível. () rebaixamento da ansiedade pode durar mais de meia hora, mas pode ser muito menor. Avaliar ou pedir ao paciente para avaliar (conforme o estágio na hierarquia), a quantidade de ansiedade em graus subjetivos de ansiedade de 0 a 100. Exemplo uma de Hierarquia de Exposições: 1. Distanciar-se uma quadra. 2. Dar uma volta no quarteirão. 3. Dar uma volta em dois quarteirões (terapeuta vai na frente c espera no final). 4. Caminhar por “x” quarteirões sem a presença do terapeuta (ou outra pessoa). 5. Pegar um táxi até a própria casa (dependendo da distância, trajeto com túneis, engarrafamentos ou não). 6. Andar num elevador (um andar ou mais). 7. Pegar um ônibus (1 ponto ou mais). 8. Andar de metrô (uma estação ou mais)

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Sessão 5. O objetivo dessa sessão é tentar favorecer uma modificação na forma como cada cliente maneja a sua existência. As seguintes metas e tarefas fazem parte dela: 1. Análise dos RD Ps, com respectivas correções, se necessário. 2. Análise da Lista de Desejos e do Curtograma. 3. Introduzir noção de Hedonismo Responsável 4. Análise de situações negativas de vida, incluindo a discussão da idéia de “pânico como freio”.

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§ Introduzir a noção de assertividade, fazendo também uma dramatização de uma das situações negativas, fi r.ircfas para casa: ■ i RI )Ps fe Satisfazer itens da Lista de Desejos i = S.it isfazer itens do Curtograma <1 livinar relaxamento é I .i/.er auto-exposições Para a condução da sessão 5, o leitor deve reportar-se ao fa|iiiulo sobre Transtorno do Pânico publicado por Rangé (1995) luidr se discute o modelo de pânico como punição. O modelo dt ve ser apresentado e discutido com o paciente, fazendo-se fomparações às suas próprias experiências que se relacionam com I» modelo. Deve-se chamar a atenção de que o paciente fxear seus drsrjos faz gerar_ansiedade, pelo medo de perder seu controle [e assim fazer coisas (tornar-se mais independente e responsável, tTcscer como pessoa, separar-se de um cônjuge, querer morrer poi não saber solucionar sua situação insatisfatória) pelas quais nossa ser criticado, rejeitado, punido, abandonado pelas pessoas tjue lhe são queridas]. Deve-se mostrar também que, agindo assim nao está sendo assertivo e autêntico (ver adiante). Deve-se discutir neste m om ento tam bém a noção hedonismo responsável. Entende-se por isto a idéia de que somos inovidos por desejos, mas que isto só se justifica se for feito de forma i.i< ional, isto é, em que se avalie as implicações positivas e negativas dr curto, médio e longo prazo de cada decisão. Senão poderíamos ar.ir impulsivamente e nos arrepender de nossas decisões. Deve-se discutir também a medida em que uma (ou mais) das próximas três
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Quadro 2. Crenças Irracionais 1. A ideia que cxiscc uma extrema necessidade para qualquer ser humano adulto ser amado ou aprovado por virtualmente qualquer outra pessoa significativa em sua comunidade. 2. A idéia que se deva ser inteiramente competente, adequado e realizador em todos os aspectos possíveis para sc j considerar como tendo valor. 3. A idéia que é terrível e catastrófico quando as coisas não são do jeito que a gente gostaria muito que fossem.

(Ellis, 1962)

O conceito de assertividade ou de afirmação pessoal referese à expressão direta, honesta e adequada de sentimentos acompanhada dos comportamentos correspondentes. Já foi visto que pacientes com pânico são pouco assertivos. Pode-se compreender isto por seu temor de serem reprovados. Um certo tempo da sessão 5 e 6 deverá ser ocupado com uma análise das situações em que o paciente não consegue ser assertivo e com treinamento de habilidades de assertividade. Treinar habilidades de afirmação diz respeito a ensiná-lo a agir desta forma. Uma afirmação é um pensamento positivo que escolhemos para expressá-la, para que assim possamos atingir um objetivo. A maior força de uma pessoa virá primeiramente do modo como ela afirma seu valor como pessoa. Existem duas fo rmas de afirmações que ela poderia explorar: a) crenças particulares referentes a quem ela é e b) crenças referentes às coisas que ela quer fazer em sua vida.

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Sessão 6. Tem como objetivos básicos a m anutenção e o fortalecimento do que foi aprendido. As metas e tarefas: 1. Rever e analisar tarefas 2. Análise de iniciativas existenciais 3. Repetir exercícios de relaxamento, de conscientização corporal e respiratórios.

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/'<>i teste. O pós-teste consiste em reavaliar o desempenho nas Mi .ilas aplicadas anteriormente. O objetivo é avaliar status do |mi icnte em relação a níveis de ansiedade, depressão, evitações, as-.n tividade e funcionamento global na vida. |i«sultados Os resultados até o momento têm confirmado as hipóteses 1r efetividade desse tratamento. Abaixo, apresentamos alguns grálicos que a demonstram. 1

INDEX BOOKS 30!

[□BI)I a BUI i*ós]

25 1

20

15

10

5

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I ijMira 1 - Comparação entre os resultados do Inventário Beck de Ansiedade nu pré-teste (25,72) e no pós-teste (15,81). |anni

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I i|’,ura 2. Comparação entre os resultados do Inventário Beck de Depressão no |*ió-tesce (22,50) e no pós-teste (12,33).

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Conclusões Como pode ser visto por esses resultados este tipo de programa tem se mostrado efetivo o que sugere a sua utilização numa escala mais ampla mesmo com pessoas que não tenham um treinamento sólido no uso de procedimentos cognitivocomportamentais em pacientes com transtorno do pânico e com agorafobia. Referências bibliográficas

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€xposiçõo 0 prevenção de respostas no iiatamento do transtorno obsessivo-compulsivo SuelY Soles Guimorões

O Transtorno Obsessivo-Compulsivo é uma desordem i tônica, de alta incidência, alcançando aproximadamente 2% da j »o| ml ação geral e ocupando o 4" lugar na incidência das doenças mentais, logo depois da depressão, dependências químicas e fobias (Alnamowitz, 1996). Manifesta-se com maior freqüência no final il.i adolescência ou início da idade adulta, embora pelo menos 1/3 tl.is pessoas afetadas relatem sintomas desde a infância (OC Í oundation, 1998)'. A gravidade da condição varia conforme o grau, podendo ser severa o bastante para levar o paciente à total perda da funcionalidade. Caracteriza-se pela ocorrência associada ou independente de obsessões e de compulsões. Obsessões são comportamentos encobertos sob a forma de pensamentos, idéias, imagens, impulsos, lembranças, urgências nu dúvidas intrusivas, estereotipadas, incontroláveis que interrompem o curso natural de atividades cognitivas do paciente c o tornam “prisioneiro” desses pensamentos. As obsessões se i .iracterizam por serem, além de intrusivas, incôm odas, desprazerosas, ameaçadoras ou inaceitáveis. Compulsões são ro m p o rtam en to s públicos ou encobertos, ritualísticos, neutralizadores”, mágicos, encobertos ou observáveis. As rompulsões, emitidas em resposta à dem anda da obsessão, reduzem rapidamente a ansiedade até a ocorrência do próximo episódio obsessivo, que pode acontecer a qualquer momento, pós segundos ou após semanas (DSiVÍ-IV, 1994).

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1 Obsessive Compulsive Disorder: Questions and Answers - folhcto informativo da OC Foundation, Inc. Milford, Connecticut.

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Segundo o modelo comportamental do TOC, as obsessões são pensamentos ou idéias condicionadas, geradoras de ansiedade que podem ser removidas através de compulsões que são, dess.1 forma, mantidas por reforçamento negativo. Por exemplo, se um paciente olha pela janela e pensa em uma pessoa doente, ele pode apresentar altos níveis de ansiedade e medo. Para obter alívio, precisa olhar novamente pela janela, da mesma forma, pensando em uma pessoa saudável para neutralizar o pensamento inicial de “algo ruim” ou “pensamento ruim” e encerrar a atividade de olhar pela janela de forma “boa” ou “positiva”. Esse desfecho “adequado” remove a ansiedade gerada pelo pensamento “ruim” inicial e reforça a resposta compulsiva que voltará a ocorrer quando surgir o próximo pensamento obsessivo (Figura 1).

INDEX BOOKS Etiologia do TOC

Modelo Comportamental De acordo com o primeiro modelo comportamental do T O C , proposto por Mowrcr em 1939, os comportamentos dc medo e de esquiva observados na síndrome são aprendidos e mantidos a partir de associações entre um estímulo inicialmente neutro e outro estímulo, naturalm ente desconfortável ou ansiógeno para o organism o exposto. Pelo processo de condicionamento clássico, estímulos associados à situação aversiva original, tais como objetos, imagens e lembranças adquirem características eliciadoras de respostas de medo e de ansiedade semelhantes às ocorridas na situação original. Na seqüência, o organismo desenvolve respostas de esquiva ou fuga para evitar ou terminar a ocorrência dos estímulos condicionados, eliciadores do medo ou ansiedade (Riggs e Foa, 1993; Beck e Bourg, 1993). O organismo pode terminar a ansiedade compulsivamente através de respostas de esquiva ou de fuga como, por exemplo, evitando lugares, situações ou estímulos de modo geral, que sejam potencialm ente desencadeadores de ansiedade ou emitindo repostas capazes de reduzir o desconforto ou ansiedade, tais como

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»«inferir, lavar ou repetir um pensamento determinado número «Ir vezes até terminar o medo ou ansiedade (Beck e Bourg, 1993). Istudos na área mostram que enquanto a exposição do organismo ao estímulo temido sem a repetição das respostas de fuga e esquiva frinove o medo e ansiedade, a compulsão aumenta o nível de ansiedade posterior à sua emissão.

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I igura 1 - Esquema demonstrativo da seqüência de eventos e respostas no ( i do dol OC

Modelo Biológico Pelo menos três vertentes são encontradas na literatura médica para explicar a etiologia do TOC: a da neuroanatomia Inncional, a dos neurotransmissores e a da genética (Koran, 1999). I studos sobre a neuroanatomia funcional do cérebro têm observado ( onsistentes anomalias e outros estudos têm relatado um decréscimo no volume do núcleo, embora esse achado seja inconsistente. Alguns estudos mostram aumento na atividade metabólica ou fluxo sanguíneo em certas estruturas cerebrais dos portadores de TOC, explicadas pela disfunção do núcleo caudal. Essas atividades são reduzidas com terapia, tanto m edicam entosa quanto i omportamental (exposição e prevenção de resposta - EPR).

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S u lly S ales G uimarães

Outro foco de escudo é a anomalia na neurotransmissão serotonérgica em portadores de T O C . Essa possibilidade é evidenciada pelos resultados positivos e diferenciados obtidos com o uso de medicação inibidora da recaptação da serotonina t* da norepinefrina. Embora seja uma forte vertente explicativa para o TO C, os dados também são inconsistentes e não permitem afirmar que a redução dos sintomas pelo uso da medicação serotonérgica significa que um déficit no neurotransmissor seja a causa dos sintomas. Estudos de história familiar têm mostrado uma alta recorrência do T O C entre pais e filhos de até 25% e entre gêmeos de até 87%. Infecções por streptococous também têm sido relatadas na literatura médica em associação com o surgimento dos sintomas, mas também sem dados conclusivos. Muito provavelmente a etiologia do T O C conta com componentes biológicos c comportamentais multideterminados. O condicionam ento clássico é um importante elemento na compreensão das disfunções cerebrais porque ocorre sobre bases neurais e comportamentais. O interessante artigo de Beth Azar publicado na edição do Monitor de março de 1999, revisa estudos que apontam para possíveis especificidades do processo de condicionamento clássico para portadores de TO C. Segundo Azar, estudos atuais têm mostrado que, sob as mesmas condições, o condicionamento em portadores de T O C ocorre três vezes mais depressa do que em não portadores. Normalmente as pessoas mostram respostas condicionadas depois de 10 a 15 associações, en q u an to os portadores de T O C podem m ostrar condicionamento em média após três a cinco associações. Esses achados sugerem que portadores de T O C fazem associações entre estímulos neutros e aversivos muito mais depressa do que não portadores e podem sofrer de uma suscetibilidade geral para condicionamento aversivo. Outros estudos mostram relação entre a inibição do neurotransmissor acetilcolina e a redução no ritm o de aprendizagem por co n d icion am ento . Esse dado pode explicar o ritm o de

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im ulicionam ento nos portadores de T O C (que poderiam apresentar alteração no volume desse neurotransmissor no nrpanismo). í i,4ta mento pela exposição e prevenção de resposta (EPR) / ‘posição O tratamento com portam ental do T O C foi realizado ini< lalmente com o uso de exposição do organismo ao estímulo temido, para extinguir a associação entre pensamentos obsessivos i ansiedade e técnicas de relaxamento, parada de pensamento e distração para inibir as compulsões. Essa técnica, desenvolvida pm Meyer nos anos de 1960, consiste no confronto proposital t!<> paciente com o estímulo ou situação desencadeadora da resposta de m edo ou de ansiedade. A exposição é feita repetidamente, de uma só vez ou de forma gradual, ao vivo ou pui imagens, conforme mais indicado pela avaliação do sintoma, d<> contexto (Thorpe e Olson, 1997), das características pessoais r da história do paciente. O objetivo da técnica é prolongar o tempo de exposição do paciente ao estímulo temido até que a ansiedade alcance o nível máximo para aquele organismo e depois abaixe a níveis ui citáveis e neutros, o que deverá ocorrer em uma seqüência natural (Foa e Kozac, 1986; Marshall, 1985). A ansiedade gerada pela expectativa de ocorrência de um evento aversivo aumenta lonforme a iminência percebida e decresce naturalmente quando ,i expectativa não se confirma.

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I ipos de exposição A exposição ao estímulo temido pode ocorrer de uma só vez ou de forma graduada, também chamada protegida. A exposição de uma só vez pode ocorrer por inundação através de imagens ou ao vivo. Nessa técnica, o paciente é exposto diretamente ao estímulo em toda sua dimensão, ao vivo ou por imaginação, na forma provocativa da ansiedade mais intensa,

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sem interrupção, até que a ansiedade diminua. Depois «1# determinado intervalo de tempo em que a ansiedade sobe, começa a abaixar pelos processos de extinção ou de habituaç;lo| Na exposição protegida, é utilizada a dessensibilização sistemática, feita por imaginação e em pequenos passos, de forma gradual e mantendo o paciente relaxado. Outra possibilidade 4 fazer o procedimento ao vivo, com exposição programada i estímulos da vida real, também de forma gradativa. A exposiçaq por imagens podo ser transferida posteriormente para as m esm a situações ao vivo, servindo como ensaio ou treino para o paciente.1 E muito importante que o tempo de exposição seja suficiente para que a ansiedade abaixe antes que o paciente seja removiiln da situação ou que o estímulo ansiógeno seja terminado.

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Removendo obsessões A repetida apresentação de um estímulo a determinado organismo e o tempo de exposição pode resultar na diminuição da resposta controlada por esse estímulo, através dos processos de habituação e de extinção. De acordo com Balasam, Deich, Ohyama e Stokes (1998), para respostas incondicionadas ocorre habituação e para repostas condicionadas ocorre extinção. Sob o enfoque comportamental, a redução de respostas obsessivas através da exposição pode ser explicada pelo do processo de extinção. Sob o enfoque biológico, a redução de respostas obsessivas pode ser explicada pelo processo de habituação da resposta ao estímulo ansiógeno. Habituação é o decréscimo na capacidade de um estímulo para evocar uma reação comportamental depois de repetidas exposições. Esse efeito é específico para cada estímulo de modo que não afeta o controle da resposta por outros estímulos mais adequados (Davidson & Benoit, 1998). De modo geral, o p o rtad o r de T O C é exposto repetidam ente a estímulos ansiógenos, mas poucas vezes demonstra respostas de habituação a essas situações. Provavelmente isso ocorre devido ao curto tempo de exposição, porque quando o nível de ansiedade aumenta, o

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f*F. i i‘ AO E PREVENÇÃO DE RESPOSTAS NO TRATAMENTO DO TRANSTORNO OBSSSSiVO-CUMPÜLSiVÜ

M( icnte tipicamente termina a situação através das compulsões v ii.io fica de fato exposto ao estímulo tempo suficiente para que 4 lubituação ocorra. Sob o ponto de vista comportamental, a extinção ocorre tjrvido à repetida exposição do organismo a uma situação na qual o estímulo ou conseqüência aversiva não ocorre, implicando a extinção da ansiedade condicionada. O tempo de exposição flrsse processo também é uma variável relevante. Se o paciente {oi afastado da situação ansiógena ou se o estímulo aversivo for |r m o vido durante o período de aumento ou de pico da ansiedade, pode ocorrer o reforçamento do comportamento de fuga. A impulsão tem exatamente o objetivo de terminar a situação o mais rápido possível, o que impede a dissociação entre a resposta d<- medo e a situação temida. Assim, ao invés da extinção da resposta de medo ou ansiedade, o que ocorre é o reforçamento da resposta compulsiva, quando o organismo é reforçado pela imediata baixa da ansiedade ou do medo por terminar a situação. Alguns portadores de T O C demoram ou não entram no processo de extinção quando expostos ao estímulo temido. Uma possível explicação para o fato é a de que essas pessoas não identificam os estímulos desencadeadores das obsessões e assim ifduzem as oportunidades de se expor deliberadamente a esses est ímulos. Segundo Riggs e Foa (1993), a persistência da resposta de ansiedade e medo em um organismo exposto anos seguidos a situações temidas, sem nunca comprovar a ocorrência das ( onseqiiências ave rs ivas e sem extinção da resposta, pode ser devida a falhas no processo de extinção para aquele organismo. Essa é uma explicação tam bém possível para alguns organismos resistentes ao tratamento por exposição. »1

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Remo vendo co mp ulsões Pessoas expostas a situações cuja ocorrência independente do seu comportamento aprendem que essas situações ou eventos estão fora de seu controle. Entretanto, como mostram os estudos

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revisados por Matute e Miller (1998), enquanto algumas pessofl aprendem a discriminar estímulos ou situações que ocorrem independentes de suas respostas, outras tendem a pensar qii# controlam as ocorrências. No TOC, percepções desse tipo resultam nas compulsões e são reforçadas pela ocorrência (ou não) do even» conseqüente (que na verdade não é conseqüente, mas sini independente da resposta), a exemplo do que ocorre iuí comportamento supersticioso. Se o paciente pensar, por exemplo, que sua mãe pode ser acidentada caso ele não fique sentado por tiéfi minutos em uma posição específica (obsessão), compulsivamcntÉl ele fica sentado em tal posição pelo tempo “necessário”. Sc a mãe di fato não for acidentada, ele tem a “confirmação” de que a su.i resposta controla o evento “acidente com a mãe”. Assim, sempre que o pensamento surgir, o paciente emitirá o comportamento compulsivo “para evitar” o fato que pensa estar sob seu controle. O acidente da mãe, o desenvolvimento de câncci em uma certa pessoa ou a ocorrência de alguma tragédia suo eventos que certamente ocorrem na dependência de uma gamu de variáveis que de forma nenhum a incluem os rituais ou quaisquer comportamentos “mágicos” que alguém possa emitir, Mas, para algumas pessoas, as relações de causalidade percebid.i entre alguns acontecimentos e seus determinantes apontam paru os próprios comportamentos como controladores desses eventos, A possibilidade de ter que refrear a resposta ritualístieu aumenta ainda mais o nível de ansiedade e desconforto do pacienir que, dessa forma, opta por emitir a resposta sempre que a obsessão ocorre. A compulsão impede o paciente de evidenciar a tot.il independência entre os fatos temidos e seus rituais. E interessante que, quando perguntados se acreditam que os eventos temidos de fato ocorrerão se a resposta não for emitida, a maioria dos portadores de T O C responde que não é provável ou que é pouco provável. Entretanto, quando o pensamento obsessivo ocorre, a dúvida surge (e se dessa vez acontecer?). Com a dúvida, surgem a ansiedade e o desconforto que resultam na compulsão antes que haja tempo para a ansiedade abaixar. Essa

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|ltjii(‘iicia reforça o ciclo d o T O C e pelo que mostram as evidências ire e Miller, 1998), aumenta a probabilidade de ocorrência ti novas obsessões no futuro e certamente da resposta compulsiva iiliibém. O utro fato interessante é que, quando um evento htj-.iiivo realmente ocorre, os pacientes em geral percebem fchi.imente os determinantes e não associam o evento a seus jnóprios comportamentos. h técnica de exposição e prevenção de respostas - EPR Exposição e prevenção de respostas inclui a técnica de e o bloqueio da resposta com pulsiva. Estudos titiurolados, estudos de caso e meta análises têm demonstrado Miic as duas técnicas utilizadas em conjunto têm um impacto tei.ipêutico de aproximadamente 75% de sucesso na remissão tlt sintomas (Foa e Kozac, 1996; Foa, Abramowitz, Franklin e lu»/ak, 1999), enquanto que separadamente cada uma apresenta a 40% de sucesso. Esses dados sugerem que ocorrem dois mecanismos diferentes necessários ao sucesso do procedimento. N<> primeiro, as obsessões produzidas por condicionamento nversivo e mantidas por esquiva e fuga entram em extinção; no sr^undo, são extintas as compulsões, condicionadas e mantidas pela associação com sinais de segurança. O p rocedimento básico da EPR consiste em expor o nij;anism o por longos períodos de tem po aos estímulos tmsiógenos e simultaneamente prevenir a emissão da resposta (■impulsiva e ritualística. Em um primeiro momento a ansiedade tende a aumentar devido à expectativa da ocorrência do evento temido. Após certo tempo de exposição, a ansiedade abaixa e o • iclo do T O C é enfraquecido devido ao enfraquecimento das .issociações entre pensamentos obsessivos e ansiedade e entre as obsessões e os comportamentos compulsivos (ver Figura 2). Rachman, de Silva e Roper (1976) compararam o alívio obtido por pacientes com obsessão de conferência que obtinham alívio através da realização da conferência e o alívio obtido por

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e *posição

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pacientes instruídos a resistir à necessidade de conferir. Não houv diferença entre o grau de alívio entre os dois grupos, nos quais 9 primeiro obtinha alívio imediato e o segundo obtinha alívio equivalente após aproximadamente uma hora de exposição. F oj, Steketee, Grayson, Turner e Latimer (1984) em um estude) clássico, compararam a redução de sintomas entre três grupos de pacientes portadores de compulsões para limpar e lavai, submetidos às técnicas de (a) exposição ao vivo, (b) prevençá de respostas e (c) exposição e prevenção combinadas. O resultados mostraram ganhos significativos para os três grupos e, ao follow-up, o grupo de tratamento combinado mostrou maioi permanência dos ganhos iniciais. Segundo os autores, a exposiç.m foi mais eficaz na redução da ansiedade e a prevenção de respostas mais eficaz na redução de compulsões.

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Figura 2. Ciclo do enfraquecimento da resposta obsessiva através da Exposição e Prevenção de Respostas A redução dos sintomas através da EPR ocorre devido à diminuição da alta probabilidade de conseqüências negativas percebidas pelo paciente em associação a certos estímulos. A técnica resulta em repetidas desconfirm ações de que a conseqüência temida ou possíveis danos possam ocorrer.

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Variações da EPR As principais dimensões da EPR incluem: o controle da f kItosição, o método de evocação do estimulo, a estratégia de tx posição e o grau de prevenção da resposta, i () controle de exposição pode ser realizado pelo terapeuta durante as sessões ou pelo próprio paciente à medida que as oportunidades ■Urgem no seu cotidiano. Alguns estudos m ostram maior progresso quando a exposição é guiada pelo terapeuta do que ■ jti. indo são realizadas por iniciativa dos pacientes (Riggs e Foa, l ‘>93). Em sua m eta análise realizada com 24 estudos, Abramowitz (1996) também concluiu que os melhores resultados são obtidos sob o controle do terapeuta. O utros estudos (I loogduin e Hoogduin, 1984; Emmelkamp e Kraanen, 1977) sugerem que os resultados obridos quando a técnica é controlada pelo terapeuta é similar aos resultados obtidos quando o próprio paciente controla a exposição. Esses achados incentivam o procedimento de instrumentar o paciente no manejo da técnica, através de treinam ento supervisionado, otimizando o alcance de resultados e reduzindo os custos do tratamento. Em nossa experiência no PRESTA Programa de Estudos e Tratamento dos Transtornos da Ansiedade, na Universidade de Brasília, o controle da exposição, meio de evocação do estímulo ansiógeno, estratégia de exposição e grau de prevenção da resposta são determinados de comum acordo eutre o paciente e o terapeuta, considerados o grau de ansiedade gerado por cada estímulo temido. O início do tratamento é realizado com o controle da exposição feito pelo terapeuta até <|ue o paciente observe evidências de sucesso no uso da técnica, adquira confiança em realizar as exposições (redução do medo) e reconheça sua competência no enfrentamento e manejo da ansiedade quando previne a emissão da resposta compulsiva. II - A evocação do estímulo ansiógeno pode ocorrer ao vivo, em situações da vida real ou através de exposição a imagens geradas em pensamento. Muitas vezes é impossível expor o paciente ao

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SuELY S a l e s G u im a r ã es

estímulo temido ao vivo, pela natureza do próprio estímulo nu condições de localização. Portadores de T O C temem estímulos específicos que freqüentemente não podem ser substituídos por equivalentes. Por exemplo, o paciente pode ter obsessóeí desencadeadas ao tocar uma determinada maçaneta de porta cm casa ou no trabalho, mas toca normalmente qualquer outra maçaneta Economia de tempo ou a praticidade podem requerer que \ evocação do estímulo seja imaginativa ao invés de ser ao vivo, n que poderia requerer inclusive a ida do terapeuta à residência do paciente ou qualquer outro lugar, talvez fora da cidade. Abramowitz (1996) concluiu que o controle da ansiedade feito por exposição ao vivo precedida por exposição por imagens tem oferecido os melhores resultados. Aparentemente, o acesso por imagens permite exposição a maior variedade de estímulos temidos, enquanto pela exposição ao vivo menos situações san disponibilizadas para o treino do paciente (Riggs e Foa, 1993), Por outro lado, é possível que a generalização seja mais difícil para algumas pessoas que então requerem mais oportunidade dr treino ou que a repetição em situações e estímulos diferentes favoreça o processo. Alem disso, a habituação é maior quando a atenção do paciente é focalizada exclusivamente no objeto temido do que quando estímulos dispersadores estão presentes. Isso pode justificar os achados de Abramowitz, porque a exposição precedida por imagens favorece a ambos aspectos. Entretanto, para os pacientes que têm dificuldade em vivenciar situações imaginárias, a evocação do estímulo por imagens torna-se inviável. Esses pacientes acom panham a descrição das imagens como se estivessem ouvindo uma história e não se percebem como agentes da experiência e nem se engajam nas imagens. Dessa forma, falham em evocar a ansiedade que a situação ao vivo evoca. No PRESTA associamos as duas técnicas, mas a exposição ao vivo é sempre preferida, a menos que seja inviável, como por exemplo se o paciente teme situações fora da cidade, de ocorrência imprevisível ou quando a evocação ao vivo implica altos custos.

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!!! A estratégia de exposição ao estímulo pode ser realizada pela fé< nica de imersão (“flooding”), apresentando o estímulo mais itiiiido ou gradualmente, após a construção de uma hierarquia íjur indique o grau de aversão em cada um dos estímulos aiiMÓgenos. Clinicamente observa-se que a graduação da exposição # melhor aceita pelo paciente do que é a imersão no estímulo DMis temido. Alguns estudos não mostram diferença entre os ifMiltados obtidos por essas duas variações (ex.: Riggs e Foa, r>‘M), mas talvez seja porque as pessoas que recusam a imersão Nftn são incluídas nos estudos e assim não têm resultados para avaliação de eficácia. E possível que só participem dos estudos jtui imersão pessoas para as quais o estímulo mais aversivo não é ãveisivo o bastante para impedir o uso da técnica. IV O grau de prevenção das respostas indicado pode ser total, iiti,indo o paciente é orientado a omitir 100% das respostas Mimpulsivas; parcial, quando ele pode emitir algumas respostas < siabelecidas ou gradual, quando a prevenção da resposta cresce giadualmente até chegar a 100% ou a um nível considerado Jiritável para aquela resposta. A graduação favorece a disposição do paciente para fazer uso da técnica, reconhecida como sendo emocionalmente tão mierosa para o paciente quanto a própria sintomatologia. O uso de pequenos passos sugere ao paciente evidências de que a pievenção é possível sem que a conseqüência temida ocorra. Aumenta a confiança que no início é pequena, a motivação e a disponibilidade para prevenir a resposta, mesmo às custas de algum grau de ansiedade, às vezes alto, mas que já pode ser evidenciado como algo que certamente vai passar. Abramowitz (1996) sugere que a completa prevenção da irsposta traz melhores resultados que prevenção parcial ou apenas -i exposição. No PRESTA, temos concluído pela relevância em adequar a prevenção às características pessoais do paciente e ao tipo de compulsão a ser evitada. Por exemplo, temos observado que pacientes portadores de compulsão por conferência, quando orientados a passar por situações críticas realizando apenas duas conferências, podem

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realizar só as duas conferências e na seqüência ser conduzidos É não conferir ou podem já nessa etapa deixar de realizar as duas conferências fazendo total prevenção da resposta. Por outro lado, ao serem orientados a não conferir nenhuma vez, freqüentemenr# cedem à urgência da compulsão e deixam de prevenir a resposta, considerada “muito difícil” ou “impossível” de ser realizada. Parece ser mais eficaz utilizar aproximações sucessivas pari prevenir a compulsão do que estabelecer a completa prevenÇÉi de um a vez. Para o registro diário de compulsões e sualj conseqüências, nós utilizamos um Protocolo de Registro de Progresso. Nesse protocolo o paciente registra a prevenção de resposta, o nível de ansiedade observado no intervalo de duas horas e as evidências de seu sucesso (reforço positivo) e a ausência das conseqüências temidas. O reasseguramento nem sempre é compulsivo, mas quando se torna estereotipado e repetitivo é uma compulsão e deve set refreada. Paciente e pessoas próximas, geralmente eleitas como reasseguradores, devem concordar que não serão oferecidos reasseguramento para benefício do tratamento. Longos períodos de exposição são mais eficazes do que períodos curtos ou interrom pidos. O tem po considerado adequado é de duas horas, porque as experiências clínicas dem onstram que a ansiedade começa a se dissipar após 30 minutos de exposição e continua por cerca de mais 90 min, Assim, a sessão não deve terminar antes de 45 minutos e nessr sentido é importante atentar para a forma de graduação da exposição, caso se opte pela exposição gradual. A graduação deve prever um intervalo mínimo para que a ansiedade de fato se dissipe e não ocorra reforçamento das respostas de término da situação. A freqüência de exposição deve ser a maior possível, diária para casos mais severos e pelo menos duas a três vezes por semana para casos onde a ocorrência de obsessões seja menos freqüente.

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Os estudos são consistentes em apontar que nenhuma tfi nica até o presente desenvolvida é eficaz o suficiente para obter foial remissão dos sintomas de T O C . No uso da EPR, os rrsultados obtidos, de modo geral, indicam que para algumas pessoas os sintomas são mais resistentes que para outras e que a fm ma de evolução varia em cada situação independente da variação d.i técnica utilizada. Atualmente, já foram localizados alguns indicadores que permitem compreender um pouco melhor o mecanismo de funcionamento da EPR para diferentes pessoas. !t inos encontrado que pacientes capazes de articular seus temores r que têm clareza da falta de sensatez desses medos, obtêm maior lucesso com a técnica do que seus pares. A literatura sugere que o insight sobre a real possibilidade d is conseqüências tem um papel mediador no sucesso da técnica, embora os achados sejam inconsistentes. Alguns estudos mostram que quanto maior o insight, maior as chances de sucesso e viceversa; outros não encontram correlação entre a funcionalidade d.t técnica e o nível de insight. Uma possível explicação para as lorrelações encontradas é de que talvez crenças extremamente lortes sobre a possível ocorrência de um mal possam inibir a eficácia da EPR. Outra possível explicação diz respeito não ao fenômeno, mas ao tratamento dos dados. Testes estatísticos delineados para detectar relações lineares, como análises correlacionais, podem ser insensíveis a esse tipo de fenômeno e mostrar um resultado falso negativo (Foa, Abramowitz, Franklin e Kozak, 1999; Neziroglu et 1999). Entretanto, os estudos mostram que, mesmo não havendo extinção das respostas obsessivas e compulsivas, pacientes tratados por EPR mostram pelo menos redução na força da convicção de <]iie as conseqüências temidas ocorrerão. No PRESTA, trabalhamos com a educação do paciente .intes de qualquer treinamento de exposição. Investigamos as possíveis conseqüências percebidas por ele; as evidências de que podem de fato ocorrer, através da investigação de ocorrências

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passadas; solicitamos explicações racionais para justificar à ocorrência e a forma pela qual a ocorrência poderá se concreti/ar e discutimos evidências de crenças bizarras e a improbabilidade de ocorrência. Para medos possíveis ou de certa forma relacionados com possibilidades reais, solicitamos a descrição das provávcll im plicações, caso a conseqüência de fato ocorra; a rc|| probabilidade; possíveis padrões de ocorrência e uma avaliaç.u) de como familiares e pessoas próximas julgam essa possibilidade São buscadas evidencias de chances reais. Dessa forma, o pacienti aprende a discriminar melhor as possibilidades reais daquelas fantásticas e obsessivas. Em algum tempo, passa a fazer ai perguntas que o terapeuta faz e a usar as evidências comn indicadores da realidade e da fraqueza do argumento obsessivo, Rituais mentais são mais difíceis de tratar porque há pouca distinção entre a urgência de realizar esse tipo de ritual e sua reil ocorrência, deixando pouco controle para o paciente. No tratamento da obsessão, a técnica requer a exposição ao estímulo que é o pensamento; e no tratamento do ritual é necessário prevenir a resposta que nesse caso também é o pensamento. Muitu freqüentemente é difícil diferir as duas respostas, principalmente por serem ambas encobertas e passíveis de observação apenas através da colaboração do sujeito que, muitas vezes, não sabe fazer a diferença e que, antes de tudo, requer uma clara distinção entre obsessão e compulsão.

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O Programa de Estudos e Tratam ento dos Transtornos du Ansiedade - PRESTA

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O Grupo de T O C do PRESTA funciona nas dependências do Centro de Assistência e Ensino em Psicologia (CAEP) do Instituto de Psicologia da Universidade de Brasília e trabalha na investigação de técnicas e procedim entos adequados à compreensão e tratamento do TOC. Os participantes são portadores de T O C recrutados através da imprensa local e de indicações, diagnosticados através de um “checklist” de sintomas e do Y-BOCS,

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#< m comorbidades psiquiátricas evidentes e que oferecem seu MMisentitnento informado para participar de pesquisas. Vrocedimentos A primeira sessão inclui sempre uma exposição didática sobre o assunto, para iniciar o processo de aprendizado do i*,u iente sobre seus sintomas e o processo terapêutico. A técnica dc l',PR é utilizada sob controle do terapeuta inicialmente e sob lontrole do paciente nas tarefas semanais; o grau de exposição é fuab elecid o e varia a cada semana; a exposição é feita preferencialmente ao vivo e de forma gradual, da menos para a m.tis ansiógena e o grau de prevenção de respostas também é gradual, exceto para situações muito específicas, fodos os rlrmentos da exposição são estabelecido durante a sessão em a< ordo com o paciente As sessões seguem um roteiro que inclui: I . Exposição sobre o T O C , incluindo definição de termos, ( ,iracterísticas, sintom as, teorias explicativas, ciclo de idorçamento do transtorno, características da ansiedade e técnicas ilr relaxamento. Introdução à técnica de Exposição e Prevenção de Respostas, .ipontando a lógica entre o ciclo do TOC, os processos de extinção r de habituação e a EPR. Apresentação de casos ilustrativos com discussão à luz da teoria. <) paciente é encorajado a descrever e detalhar seus pensamentos obsessivos e compulsões, época de início dos sintomas, discutir tratamentos já realizados, questões sobre diagnóstico e tecer
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I SuELv S ales G uimarães

6. Revisão dos registros semanais, feedback e reforçamento dti progresso alcançado, modificação da graduação de exposição |f de prevenção da resposta de modo a aproximar da exposição fl prevenção totais. 7. Sessão informativa e de suporte para familiares. 8. Apresentação e avaliação de dados visuais do desempenho m longo das semanas, conforme registro no PRR 9. Treino para follow-up Os resultados alcançados indicam sucesso no uso d » técnica, bem como a necessidade de investigar o efeito de diferentes formas de exposição e sua adequação a pessoas cont diferentes características pessoais e história de aprendizagem, Atualmente, o programa investiga a eficácia da EPR com grupos em um número pré-estabelecido de sessões.

INDEX BOOKS Referências biliográficas

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I llternotivos n õ o ovsrsivcis p o ro tr a ta m e n to d a problem as d e a n sie d a d e R o b e r t o f llv e s B a n a c o

A ansiedade, em suas várias manifestações comportaMir ntais, tem sido alvo de muitos estudos, já que, especialmente tom o ritmo da vida moderna, temos assistido o aumento tanto IM Ireqüência quanto na diversidade de suas manifestações. As terapias de inspiração comportamental têm trazido mino procedimentos para o enfrentamento da ansiedade várias trc nicas, algumas delas trazendo em seu próprio bojo o efeito i|ii<- pretendem eliminar. E a eliminam. O objetivo deste trabalho < . onsiderar os aspectos aversivos de algumas técnicas e seus efeitos sobre o próprio processo terapêutico, buscando, também, rncontrar alternativas não aversivas para o tratam ento de problemas de ansiedade. Para isto, buscar-se-á perseguir um pouco a história e a multiplicidade de modelos explicativos da ansiedade contidos no corpo de conhecimento que tem sido chamado de terapia »omportamental, analisando o surgimento das propostas de tratamento; ainda, buscará aprofundar a proposta de alternativas ii.io aversivas para lidar com esse problema; c por fim, retomará .ilguns resultados que vêm sendo obtidos com essa nova proposta.

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A história da terapia comportamental e seu entendimento da .msiedade Desde o manifesto de Watson (1913), a psicologia deparou-se com formas de lidar com os problemas humanos bastante distintas das que vinham sendo trazidas para esse corpo de conhecimento até então. Watson declarava nesse manifesto

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que o objeto da psicologia era o comportamento e não mais f mente humana. Apropriado de um conhecimento advindo A Fisiologia (Rachlin, 1994), seu modelo de interpretação do probleM humano dava um grande destaque a variáveis ambientais (estímulo* que seriam as responsáveis pelos comportamentos (considerados nr«* modelo como respostas). O objeto de estudo da Psicologia devffl ser tudo (mas tão somente) o que pudesse ser observado publicamtflfl e, de preferência, mensurado. Estava assim inaugurada a psicoloaB que estudava os estímulos provocando as respostas (S-R), descartam» a introspecção enquanto método de conhecimento (Rachlin, 19’Ml O m odelo de W atson em pouco tem po reccbeji transformações que tentaram abarcar mais extensamente fl fenômeno hum ano. Os assim chamados neo-behaviorisi a§, passadas duas décadas, passaram a redefinir o comportamento # seus controles, formulando novas formas de estudá-los. Assim, Tolman (1932; 1938) e Hull (1943; 1952) fizeiam novas propostas de entendimento e estudo do comportamomi) humano, levando em consideração eventos internos ao organisnm que mediariam estímulo e resposta. Seus modelos têm sido representados como modelos S-O-R (nos quais o termo “O ” teini se referido a variáveis do organismo) e deram origem às teorias # terapias de cunho cognitivista no caso de Tolman t neuroftsiológico no caso de Hull (Costa, 1999). Já Skinner (1938) propunha que havia, além das relaçõei estímulos-respostas, outro tipo de relação entre organismo^ ambiente: as relações respostas-estímulos que também teriam uma parcela de controle sobre o comportamento. Ou seja, Skinnit dava ênfase em seu trabalho, não apenas a estímulos que produziam respostas, mas também a um efeito que o organismo provocava sobre o ambiente quando “respondia” a ele. A essg comportamento Skinner chamou de operante, porque faz uma operação sobre o mundo, modificando-o. Em vários outros trabalhos S kinner recupera a possibilidade da introspecção como fonte de conhecimento sobre o comportamento (entendido por ele não apenas pelo que o

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{jfp,.mismo faz, mas pela relação estabelecida entre organismo e IHibiente, em ampla e mútua interferência um sobre o outro; Ikíimer, 1974; 1989). No entanto, a forma de entendimento ti* eventos internos que Skinner propõe é a mesma que utiliza jMi.i eventos externos ao organismo: eles devem ser entendidos imi sua relação com o ambiente. Obviamente, essas diferentes ftropostas de entendimento do comportamento humano irão ai .inetar diferentes práticas quando levadas para a aplicação de toiihecimento (por mais que alguns autores e terapeutas tentem ilrsprezá-las). O que se segue é um a tentativa de dem onstrar esse pressuposto através das explicações e propostas para o tratamento d i ansiedade.

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i )s modelos explicativos da ansiedade e as técnicas oriundas deles

Modelos S-R Se partirmos do modelo explicativo proposto por Watson p.ira explicar a ansiedade, teríamos possivelmente que ela é um efeito reflexo, no organismo, de algum estímulo específico. I )escobertos estímulos e respostas responsáveis pelo que ( ham am os de ansiedade poderíam os, então, aplicar (onhecimentos oriundos de estudos de leis do controle reflexo e, dessa forma, atuarmos sobre a relação de ansiedade. De fato, seguindo esse raciocínio, algumas técnicas ( om portam entais foram propostas e durante muitos anos extensamente utilizadas em problemas de ansiedade. O exemplo mais significativo disto é a proposta da técnica de dessenbilização sistemática apresentada por Wolpe (1954; 1958; 1969). Baseado na característica de que uma relação reflexa pode ser inibida por outra que provoque respostas contrárias à primeira, Wolpe propôs um tratamento da ansiedade (entendida como uma resposta reflexa) que se utiliza de outros estímulos que provoquem relaxamento (outra resposta reflexa, incompatível com a primeira). Para que a técnica seja eficaz é necessário que o reflexo da ansiedade

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a ser tratado seja do tipo condicionado (ou seja, que ele não dependa de relações reflexas “naturais”, tais como a ocorrida quando há um risco real de prejuízo para o organismo, mas quê tenha sido “ap rend id a”, através de um processo df condicionamento). Assim, perante estímulos gradativamente mais parecidos com o estímulo causador da ansiedade, estímuloj que provoquem respostas de relaxamento são apresentados até que a resposta de relaxamento prevaleça sobre a de ansiedade. 1 Várias outras técnicas são baseadas nessa forma de entendim ento da ansiedade (ver a terceira parte do livro dc Caballo, 1996, para uma revisão pormenorizada dessas técnicas), A maior parte delas envolve enfrentam ento da estimulação aversiva, com apresentação de respostas incompatíveis.

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Modelos S-O-R Este modelo explicativo para a ansiedade leva em consideração aspectos relevantes do ambiente, mas de alguma forma o indivíduo tem uma parcela de determinação sobre ela que pode ser dc origem biológica e/ou de origem psicológica (ontológica). Assim, segundo esse modelo, poderia haver uma predisposição genética do indivíduo (tal como apresentada por interpretações hullianas) que teria, portanto, uma “tendência herdada a manifestar ansiedade” (Falconc, 1997a). Segundo essa autora, ainda para o desenvolvimento de um transtorno de ansiedade o indivíduo deveria desenvolver “umu percepção de incontrolabilidade, de imprevisibilidade em relação ao mundo que é aprendida a partir da relação familiar e dal experiências de vida” (Falcone, 1997a, p. 100). As explicações e, portanto, as intervenções oriundas desse modelo, priorizam o cio “O ” da relação S-O-R. As explicações baseiam-se na história da espécie que reagiria a determinados estímulos, mas atribui o transtorno aos indivíduos ansiosos1 que “costumam ativar falsos alarmes com m uita

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1 Note tjiie nesta explicação o indivíduo passou a assumir unia característica, uma qualificaçlti e não mais a relação estabelecida entre ele e seu ambiente. Por esta razão, algumas vezes o? cognitivistas têm sido classificados como estruturalistas (Skinner, 1974).

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freqüência e a mantê-los ativados após avaliações subsequentes” (Falcone, 1997a, p. 100). Em bora assumam um papel de determ inação ao am biente, tais como acontecim entos estressantes, é sobre o indivíduo que recaem as causas sobre as íjiiais a intervenção será feita. Assim, por exemplo, segundo Falcone (1997a, p. 101, itálicos acrescentados), o transtorno de pânico é caracterizado por “um indivíduo vulnerável que experimenta sensações físicas desagradáveis (...) e interpreta essas sensações como um indicativo de que ele pode morrer subitamente ou enlouquecer”; “Os fóbicos sociais manifestam preocupação excessiva com a avaliação dos outros (...)” e “No transtorno obsessivo-compulsivo, o indivíduo preocupa-se excessivamente em i ontrolar idéias, pensamentos, impulsos, ou imagens considerados intrusivos, desagradáveis e socialmente reprováveis” (ou seja, aponta para variáveis organísmicas cognitivas, como as propostas pela tradição tomaniana). Nota-se neste tipo de explicação uma preocupação com
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apresenta as aplicadas sobre o reflexo condicionado de ansiedade e as aplicadas sobre as cognições que manteriam a resposta disfuncional. As técnicas recomendadas para serem aplicadas sobre as respostas reflexas condicionadas são as que utilizam vários tipof de exposição a estímulos ansiógenos - desde a dessensibilização sistemática que procura o efeito da inibição recíproca, já apontad.i anteriorm ente - até inundação na qual espera-se que, por habituação da resposta reflexa em presença do estímulo ansiógeno, a ansiedade diminua muito em intensidade (Falcone, 1997b). Técnicas cognitivas também são apresentadas, tais como “registro diário de pensamentos disfuncionais”, “confirmação da realidade” e “técnicas de reatribuição”, todas com o propósito específico de corrigir o “filtro inadequado” da realidade com o qual o indivíduo interpreta os eventos do ambiente. Também técnicas baseadas principalmente na Teoria de Aprendizagem Social, tais como o Treinamento em Habilidades Sociais (Caballo, 1996; Falcone, 1997b). A maior parte dessas técnicas acaba por trazer muita aversividade para dentro da sessão terapêutica, seja por levarem em seus procedimentos diretamente a apresentação de estímulos aversivos (como nos casos de dessensibilização sistemática e exposição), quanto ao apontam ento de incapacidades dos indivíduos a elas submetidos (como o treinamento em habilidades sociais ou a reestruturação cognitiva).

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Modelo S-R-C Este modelo (skinneriano) caracteriza-se, cm primeiro lugar, por considerar qualquer manifestação humana, seja ela interna ou externa ao indivíduo, como comportamento. Dessa forma, pensamentos, idéias, etc. seriam produtos de ações humanas tais como “pensar” ou “idealizar”, assim como a chegada a um local seria produto de uma resposta tal como “andar” ou “dirigir um carro”. A proposta de Skinner sinaliza também que toda e qualquer ação deveria ser entendida quando se observa sua relação com o

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.imbiente, especialmente nos efeitos causados sobre ele. Dessa maneira, o ambiente retroage sobre a ação aumentando ou diminuindo a probabilidade dela voltar a acontecer (Skinner, 1953). Essa proposta é classificada filosoficam ente como Inncionalista (Skinner, 1974), já que se preocupa com a função i|iie determinada ação do indivíduo tem no ambiente (falando “grossomodo”, preocupa-se com o “para quê” determinada ação ocorre). ( ’omo decorrência desta postura filosófica, claramente inspirada no modelo selecionista darwiniano (Andery, 1997), uma oposição às outras explicações de inspiração behaviorista se firma. Parte dessa oposição diz respeito ao que é “anormal”. Já que cada um dos indivíduos estará construindo uma relação única com seu ambiente, perder-se-ia o sentido de buscar regularidades estruturais (topográficas) nos comportamentos observados em populações. Já apontava Banaco (1997) que “a crença na seleção (de comportamentos pelo ambiente] leva a, no mínimo, pensar i|ue todo e qualquer comportamento seja adaptativo dentro das contingências que o mantêm” (p. 81). Dessa forma, Sidman (1989/1995) aponta que, segundo essa abordagem, a conduta chamada de “anormal” também é regida por leis e sugere que <|uando se efetua a análise do comportamento “freqüentemente descobrimos que as leis do controle coercitivo, atuando por meio de contingências de punição, fuga e esquiva, fornecem bases efetivas para tratamento” (p. 193). O u tra parte dessa divergência assume que o comportamento seja multideterminado, em vários níveis de seleção: filogenético, ontogenético e cultural. Para se fazer uma boa análise do comportamento, portanto, deveríamos levar em consideração esses três níveis. Para a Análise do Comportamento, existiriam também três tipos de processos c o m p o rtam e n tais2, cuja classificação dependeria das relações observadas entre organismo-ambiente:

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Note que a própria cerminologia tenta abarcar o que se considera comportamento corno uma interação: não existem três tipos de comportamentos, mas sim três tipos de processos comportamentais.

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a) o processo respondente incondicionado, que se refere a relaçoef S-R para o qual todo e qualquer organismo intacto de uma espé< í# estaria preparado para apresentar; b) o processo respondente condicionado, referente a um p aream ento entre um estím ulo neutro e um estímulo incondicionado, permitindo ao estímulo neutro que adquira propriedades controladoras sobre a resposta envolvida no reflexo; c) o processo operante, no qual, a partir das conseqüências liberadas pelo ambiente para determinada ação do organismo, observaremos aumento ou diminuição na probabilidade de sua emissão (Slcinner, 1953). Note que esses três processos estão presentes em cada um dos níveis de análise apontados acima (filogenético, ontogenético e cultural), embora não correspondam particularmente a cada nível de análise. Assim, por exemplo, no nível ontogenéticò podemos observar processos respondentes incondicionado!, respondentes condicionados e operantes. Assim, a ansiedade e qualquer tipo de manifestação emocional deveria ser entendida por essa abordagem como um conjunto de reflexos e uma probabilidade de ação (Skinner, 1989), Numa descrição topográfica da ansiedade, teríamos a descrição do conjunto de reflexos como “taquicardia”, “sudorese”, etc. e como probabilidade de ação “fuga”. Uma descrição funcional deveria especificar, além dessas respostas observadas no indivíduo, os estím ulos desencadeantes presentes no reflexo e as conseqüências mantenedoras das respostas de luga. Uma análise skinneriana descreveria a ansiedade, portanto, como um conjunto de respostas reflexas eliciadas por um estímulo aversivo que interferem sobre ações operantes: suprimem operantes positivamente reforçados (o indivíduo pára de fazer o que estava fazendo) e facilitam operantes negativamente reforçados (pela remoção do estímulo aversivo) (Millenson, 1967/1975). Dessa forma, este tipo de análise aponta para a localização da estim ulação aversiva, antes de qualquer intervenção comportamental sobre o fenômeno comportamental.

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í Im exemplo de análise Poderíamos investigar, por exemplo, o conjunto de lii.mifestações que têm sido descritas como Síndrome de Pânico, r.ssa síndrome pode ser caracterizada por uma resposta reflexa iiuondicionada, especialmente em seu primeiro episódio. A questão a ser respondida nesse ponto do conhecimento seria: qual é o estímulo desencadeante dessa resposta?. A resposta poderia ser encontrada através de pesquisas epidemiológicas que jindem apontar aspectos ambientais e/ou físicos comuns de pessoas que apresentem essa síndrome. Uma segunda fase da construção tlr conhecimento sobre esse fenômeno seria, a partir das hipóteses ,ulvindas da pesquisa epidemiológica, construírem-se modelos experimentais que tanto avaliariam as hipóteses levantadas, quanto proporiam formas de tratamento e prevenção. Depois do primeiro episódio de pânico, no entanto, ele móprio e os estímulos ambientais a ele associados3 podem passar controlar uma série de respostas respondentes (por exemplo, i.iquicardia ao estar em ambientes amplos) e operantes (evitar rstar nesses ambientes). Seria o que costumeiramente é descrito como medo de ter medo. A resposta de pânico pode ainda ser fortalecida por outras conseqüências que provoca no ambiente do indivíduo que a emite: pode, por exemplo, obter, em seguida a essa resposta, atenção e cuidados de pessoas importantes, ou .linda, ser liberado de algumas atividades desagradáveis. Possivelmente, quando chega para o tratamento, o pânico j.í pode ser considerado: a) um estímulo; b) uma resposta incondicionada; c) uma resposta reflexa condicionada e d) em .ilguns casos, uma resposta operante. Por essa possibilidade de ter múltiplas funções, a análise funcional é necessária para a adoção dos procedim entos necessários (Banaco, 1999). .1

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' Mais uma diferença a ser apontada aqui entre a proposta behaviorista radical de Skinner e as outras: é o ambiente que associa os estímulos e não o indivíduo. Este apenas passa a responder ao estímulo que adquiriu, por pareamento, às características do estímulo incondicionado que originava a resposta.

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Uma outra análise com estas características muito ben realizada sobre outro problem a ligado à ansiedade, Comportamento Obsessivo Compulsivo, pode ser encontradi em Zamignani (2000). Uma discussão acerca da utilização de técnicas aversivas em teni|>Í| comportamental No início deste trabalho foi apontado que o uso de técnifdS aversivas, embora crie condições indiscutivelmente eficazes píf| a condução clínica de problemas de ansiedade, provoca na situaçÃU terapêutica exatamente aquilo que quer eliminar - a ansiedadfí Neste ponto do raciocínio, outros aspectos propostos por alguns behavioristas radicais devem ser levados em consideração, cm especial a própria situação terapêutica. Skinner (1953) aponta que a vida em grupo trouxe at)S seres humanos uma série de contingências aversivas, as quail provocam , por sua vez, um a série de com portam entos indesejáveis. Esses com portam entos não são considerados disfuncionais (conforme discussão realizada há pouco neste trabalho), dado serem adaptados ao ambiente que os mantêm, mas são objeto de análise e intervenção por acarretarem sofrimento pessoal ao indivíduo e uma disfunção social. Essas relações aversivas e seus efeitos foram extensamente exploradas por Sidman (1989) que apresenta uma explicação behaviorista radical para uma série de com portam entos habitualm ente trazidos para a clínica psicológica. A psicoterapia foi apontada por Skinner (1953) como uma agência cultural controladora de comportamentos que tem como objetivo a eliminação ou o alívio dos efeitos aversivos oriundos das relações cotidianas. Para que ela funcione dessa maneira, o terapeuta deve se constituir numa audiência não punitiva, já que esta seria a forma na qual as respostas suprimidas pela punição poderiam aparecer na sessão terapêutica, seja em forma verbal ou mesmo como comportamentos a serem analisados.

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De fato, Kohlenberg e Tsai (1991) propõem que os tn.ipeutas comportamentais concentrem-se em três tipos de irspostas de seus clientes: respostas que sejam exemplos do problema descrito, respostas que apontem melhora de repertório m> sentido da resolução de problema e respostas verbais de descrições de contingências que mantenham e/ou solucionem o problema. De posse de uma descrição razoável sobre essas irspostas e suas relações com o ambiente, o terapeuta teria (ondições de planejar uma mudança no comportamento dos seus tlientes a partir da relação terapêutica. Baptistussi (2001) fez uma elegante análise sobre o fenômeno observado no aparecimento de respostas punidas do i liente durante sessões de um processo terapêutico: elas foram i ontingentes a falas facilitadoras do terapeuta (sinalização de ausência de punição, encorajamento e abordagem por aproximações sucessivas). A autora ainda sugere que esse fenômeno ocorra por i ontraste coniportamental: a situação terapêutica facilitaria a emissão
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estímulo aversivo no ambiente “natural” do cliente que a provoi mais do que aplicar uma técnica que ensine ao cliente respoil incompatíveis e/ou atenuem os pareamentos aversivos ocorridi em sua vida. Alguns trabalhos (Queiroz, Motta, Madi, Sossai e Boirrt, 1981; Banaco, 1997; Zamignani, 2000; Baptistussi, 2001) relataram experiências terapêuticas que têm se debruçado sob ri essas questões, buscando “o desenvolvimento de relações so< i.iii mais reforçadoras, produzindo a melhora do funcionamento geid do cliente e a redução de relações aversivas” (Zamignani, 2000 , p. 263), inclusive na terapia. Esses trabalhos apontam, nos casoi analisados, primordialmente ambientes pobres em reforçamcnta positivo social. Algumas vezes, a pobreza de reforçamento positivo social foi determinada por falta de um repertório de habilidade! sociais do cliente (o que, em si, seria uma situação sinalizador» de punição e, por esta razão, causadora de ansiedade), outt.is vezes por falta de fontes de reforçamento (o que explicaria a alt i correlação observada na clínica psicológica entre fenômenos ligados à ansiedade e manifestações depressivas). Os procedimentos adotados nesses trabalhos foram apenas a criação de um novo repertório positivamente reforçado e a ampliação do ambiente freqüentado pelo cliente, de forma a entrai em contato com novas fontes de reforçamento. Os residtado» foram, além do aum ento observado nas relações sociais apresentadas pelos clientes estudados, uma redução nas respostas de esquiva causadas e mantidas pela ansiedade, sem que estas tenham sido diretamente abordadas nas sessões terapêuticas. Esses dados são facilmente entendidos quando se torna como modelo explicativo o de comportamentos mantidos por esquemas concorrentes. Segundo esse modelo, existiria uma quantidade de respostas possíveis de serem emitidas em dado ambiente para a obtenção de reforçadores positivos ou eliminação/ redução na intensidade de estímulos aversivos. Ora, dada uma situação estável de emissão e conseqüenciação de várias respostas (o que poderíamos chamar de “padrão de comportamento”),

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flualquer alteração no valor reforçador das fontes disponíveis alteraria também a distribuição de respostas alocadas a cada uma delas. Da mesma forma, a introdução de novas fontes de rrlorçam ento “com p etiria” com as fontes previam ente rsiabelecidas no ambiente do indivíduo, fazendo com que as irspostas a elas alocadas dim inuíssem em freqüência, em detrimento das respostas ora alocadas às novas fontes de reforço. < 'fiitrando-se a terapia na alteração desses valores reforçadores, necessariamente os efeitos pretendidos seriam observados (como comprovam os relatos dos trabalhos citados).

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( lonclusão

Pretendeu-se neste trabalho discutir o enfrentamento de problemas de ansiedade em situações clínicas sem que se recorra I técnicas aversivas. Para isso, uma breve revisão histórica e filosófica da terapia comporta mental em suas várias formas foi .ipresentada, tecendo relações com o entendimento que essas posturas permitem do fenômeno da ansiedade e os decorrentes desenvolvimentos de técnicas e o uso delas para a solução desse tipo de problema. Foi brevemente descrita também uma pequena série de propostas de atendimento clínico que não utilizaram técnicas aversivas para a solução de casos nos quais havia a manifestação de ansiedade. Foram ainda apontadas algumas evidências e sugestões de interpretação de que esse tipo de abordagem pode ser promissor na condução de tratamentos da ansiedade, sem que se reproduza, na sessão terapêutica, o desconforto que se quer eliminar. Mais uma vez deve ser ressaltado que não se trata aqui de ^ propor a não utilização de técnicas aversivas, quando forem | necessárias. O que é sugerido é que antes da utilização de tais técnicas o terapeuta faça a utilização de uma análise funcional do com portam ento em foco, levando em consideração seus aspectos respondentes e operantes. Desnecessário dizer que para

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que tal análise seja bem feita, os aspectos ambientais tambfíft elevem ser levados em consideração na formulação do problema Som ente quando o terapeuta se deparar com total impossibilidade de propiciar ao cliente a resolução do problema através de técnicas positivas a decisão pelo uso de técnicas aversivás seria justificada. Referências bibliográficas Anderv, M. M. (1997). O modelo dc seleção por conseqüências o subjetividade. Em: R. A. Banaco (org.), Sobre comportamento e cogniçãm aspectos teóricos, metodológicos e deformação em análise do comportamento ( terapia cogniti vista, v. 1, p. 199-208. Santo André: ARBytes. Banaco, R. A. (1997). Auto-regras e patologia comportamental. Em: D. R, Zamignani (org.), Sobre comportamento e cognição: a aplicação da análise do comportamento e da terapia cogniti'vo-comportaniental no hospitalgeral ? nos transtornos psiquiátricos, v. 3, p. 80-88. Santo André: ARBytes. Banaco, R. A. (1999). Técnicas cognitivo-comportamentais e análise funcional. Em: R. R. Kerbauy e R. C. Wielenska (orgs.), Sobre comportamento e cognição: psicologia comportamental e cognitiva —da reflexão teórica <) diversidade na aplicação, v. 4, p. 75-82. Santo André: ARBytes, Baptistussi, M. C. (2001). Comportamentos do terapeuta na sessãoquefavorecem a redução de efeitos supressivos sobre comportamentos punidos do cliente, (Dissertação apresentada ao Programa de Estudos Pós-graduados em Psicologia Experimental: Análise do Comportamento da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. São Paulo - SP). Caballo, V. E. (1996). Manual de técnicas de terapia e modificação do comportamento. (Tradução de Liliana Scger Jacob). São Paulo: Santos. Còrdova, J. V. e Kohlenberg, R. J. (1994). Acceptance and the therapeutic relationship. Em: N.S. Jacobson, M.V. Folette e M. Dougher (org.), Acceptance and change: content andcontext. Nevada: Context.

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< nsta, M. N. P. (1999). Terapia comportamentale terapia cognitiva: alguns limites de integração. (Dissertação de mestrado apresentada ao Colegiado do Curso de Mestrado em Psicologia: Teoria e Pesquisa do Comportamento da Universidade Federal do Pará. Belém, Pará). I .ilcone, E. (1997a). A relação entre o estresse e as crenças na formação dos transtornos de ansiedade. Em: D. R. Zamignani (org.), Sobrecomponamento e cognição: a aplicação da análise do comportamento e da terapia cognitivocomportamental no hospitalgeral e nos transtornospsiquiátricos, v. 3, p. 97102. Santo André: ARBytes. I .ilcone, E. (1997b). Técnicas cognitivo-comportamentais no tratamento da fobia social. Em: D. R. Zamignani (org.), Sobre comportamento e cognição: a aplicação da análise do comportamento e da terapia cognitivocomportamental no hospital geral e nos transtornos psiquiátricos, v. 3, p. 115-1 27. Santo André: ARBytes. I lull, C. L. (1943). Principles of behavior. New York: Appleton-Century. I lull, C. L. (1952). A behavior system: an introduction to behavior theory concerning the individual organism. New Haven, CT: Yale University. Kohlenberg, R. J eTsai, M. (1991). Functional analyticpsychotherapy: creating intense and curative therapeutic relationships. New York: Plenum. Marinho, M. L. (2000). O modelo médico e o modelo psicológico. Em: R. C. Wielenska (org.), Sob re comportamento e cognição: questionando e ampliando a teoria e as intervenções clínicas e em outros contextos, v. 6, p. 149-151. Santo André: SET. Millenson, J. R. (1975) Princípios de análise do comportamento. (Tradução de Alina de Almeida Souza e Dione de Rezende). Publicação original cm 1967. Brasília: Coordenada. Peres Alvarez, M. (1996). Lapsicoterapia desde elpunto de vista conductista. Madrid: Biblioteca Nueva. Queiroz, L. O. S.; Motta, M. A; Madi, M. B. B. P; Sossai, D. L. e Boren, J. J. (1981). A functional analysis of obsessive-compulsive problems with related therapeutic procedures. Behavioral Research and Therapy, 7^.377-388. Rachlin, H. (1994). Behavior and mind: the roots of modern psychology. New York: Oxford University.

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Sidman, M. (1995). Coerção e suas implicações. (Tradução dc Maria Amálft Andery e Tereza Maria Sério). Publicado originalmente em 1989. Campinas: Editorial Psy. Silvares, E. F. M. e Banaco, R. A. (2000). O estudo de caso clinic, comportamental. Em: E. F. M. Silvares (org.), Estudos de caso empsicologÊ clínica comportamentalinfantil, v. 1, p. 31-48. Campinas: Papirus. Skinner, B. F. (1938). The behavior of organisms. New York: Appleton-Centuty, Skinner, B. F. (1953). Science and human behavior. New York/London: Free/ Collier Macmillan. Skinner, B. F. (1974). About behaviorism. New York: Alfred A. Knopf. Skinner, B. F. (1989). Recent issues in the analysis o f behavior. Columbus: Merrill. Iolman, E. C. (1932). Purposive behavior in animals and men. New York; Appleton-Century. Iolman, E. C. (1938). Physiology, psychology and sociology. Psychological Review, 45, 228-241. Watson, J. B. (1913). Psychology as the bchaviorist views. PsychologicalReview, 20, 158-177. Wielenska, R. C. (1997). O atendimento comportamental e cognitivo em casos de transtornos psiquiátricos: a superação de obstáculos. Em: D.R. Zamignani (org.), Sobre comportamento e cognição: a aplicação da análise do comportamento e da terapia cognitivo-comportamental 710 hospitalgeral e nos transtornos psiquiátricos, v.3, p. 71-79. Santo André: ARBytes. Wolpe, J. (1954). Reciprocal inhibition as the main basis of psychotherapeutic cffects. Archives of Neurology and Psychiatry, 721 205-226. Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford: University. Wolpe, J. (1969). Thepractice of behavior therapy New York: Pergamon Press. Zamignani, D. R. (2000). Uma tentativa de entendimento do comportamento obsessivo-compulsivo: algumas variáveis negligenciadas. Em: R. C. Wielenska (org.), Sobre comportamento e cognição: questionando eampliando a teoria e as intervenções clínicas e em outros contextos, v. 6, p. 256-266. Santo André: SET.

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O estresse 0 50U5 ofoitos no profissional, no oquipe 0 no pocionto odontológico Liliono Sogor

Muito se tem escrito e pesquisado a respeito do estresse e ilr seus efeitos no comportamento e no organismo. Atualmente, «mo necessários um enfoque e estratégias multidisciplinares que possibilitem encarar o estresse do ponto de vista sistêmico, surgindo daí a proposta da psiconeuroendocrinologia. O conceito b.isico sobre o qual a psiconeuroendocrinologia estrutura a sua ji,. é o de estresse (Vasconcellos, 1998). Na literatura encontramos estresse como estimulo (“o n.msito é um estresse imenso!”), como reação (“o chefe está iiiitado, com um estresse insuportável!”) e raramente o estresse definido como processo, o que corresponde a sua verdadeira natureza. Estressor designa o agente estimulante ou a situação • e está desencadeando a excitação do organismo, estresse identifica o processo psicofisiológico em que ele se encontra e cação de estresse define o comportamento que o organismo manifesta, decorrente do processo desenvolvido (Selye, 1976). De uma maneira geral, o simples fato de falar em dentistas |.i é capaz de provocar uma série de reações de ansiedade nas pessoas; portanto, antes de qualquer intervenção odontológica, é importante que se avalie a ocorrência de reações de estresse no paciente e no profissional. Os pacientes, em qualquer especialidade médica ou odontológica, requerem cuidados tanto em relação ao tratamento odontológico quanto aos aspectos psicológicos. Não se podem generalizar atuações em nenhum paciente pois estes têm histórias e experiências muito diversas. A cada consulta, novas atuações se lazem necessárias, acrescendo a isto que os pacientes, dependendo 10

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de seu estado de saúde médico-odontológica, acabam exigindu que o cirurgião-dentista se adapte a cada nova sessão. Hisi adaptação implica em observar o estado físico e emocional •l«i paciente, planejar a intervenção e manejar as habilidade# específicas deste paciente para esta situação. O estresse do profissional e do paciente pode ocorrer ncslr-« momentos. O estresse é definido como uma reposta não espedfki do organismo a qualquer mudança ambiental. O organismo tcflti adaptar-se, elaborar um comportamento na presença de ufffl situação, face à qual seus padrões habituais de referêncii encontram-se superados; de modo que o seu repertório pesMuij de respostas comportamentais se revela insuficiente. Quando o organismo não obtém sucesso nessa adaptaç;lo, rompe-se o equilíbrio, a estabilidade orgânica, chamada d# homeostase. Portanto, caso o cirurgião-dentista não encontre alternativa adequada para lidar com uma situação complexa, ostf pode estar entrando num processo de estresse, assim como a paciente, sentindo-se tenso ou desconhecendo os procedimento# efetuados também inicia uma resposta de estresse.

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Caracterização e determinantes da resposta de estresse

Alguns fatores que contribuem para rom per ess# equilíbrio são os cham ados eventos estressores. Torna-se importante ressaltar que, entre esses eventos, existem algum com uns a uma grande maioria de pessoas e outros muíld particulares. Não há, portanto, uma única origem ou causa d# estresse, não há uma única cura ou resposta. Selye (1974) definiu a reação de estresse como a Síndrome de Adaptação Geral (SAG) e dividiu-a em três estágios: alarmgj resistência e exaustão. Na primeira fase- alarme, o organismo mobiliza-se por inteiro para reagir ao estressor, o corpo todo prepara para a ação de luta ou fuga, através de reaçõei bioquím icas. As glândulas endócrinas liberam horm ônios incluindo adrenalina, provocando taquicardia, tacpnéia, maioi

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oxigenação do sangue, os músculos tensionam-se, a circulação periférica aumenta, os processos digestivos anulam-se e o corpo mantém-se em equilíbrio para enfrentar a situação ou fugir. Portanto, frente a uma situação ameaçadora ou vista como t.il pelo indivíduo, o organismo se prepara para agir, o mecanismo de luta ou fuga. Na fase de resistência, uma vez que agimos (luta ou fuga), n organismo repara o dano feito pelo estresse e volta a sua situação de prontidão relaxada; porém quando a situação persiste e o r\iressor não desaparece, mantém-se a fase de alarme, ocorrendo exaustão que provoca o distresse, ou seja, um estresse ruim para o organismo, desenvolvendo-se neste estágio as patologias (ulceras, infarto, etc). Sabe-se que, até um certo nível, o estresse é essencial para n desempenho humano, até para a preservação da vida. Conforme sua magnitude, ele pode provocar reações extremamente valiosas para o indivíduo. Esse estresse, quando se torna um desafio estimulante, recebe o nome de eustresse, ou seja, estresse benéfico (por exemplo, uma motivação que aumente um desempenho). I )eve-se lembrar que, sob estresse, ocorre um gasto de energia no organismo, independente de ser um distresse ou eustresse. A resposta de estresse consiste na produção de esteróides do córtex adrenal e a produção de epinefrina pela medula adrenal c nervos simpáticos. Caso a produção dessas substâncias continue por um período prolongado, ocorrem várias complicações médicas tomo: diminuição do sistema imunológico, elevação da pressão arterial, elevação do colesterol, elevação da glicose, elevação dos batimentos cardíacos e irritação das paredes do estômago e do trato intestinal. No entanto, se durante o distresse se produzir um relaxamento, este cancela os efeitos da resposta de estresse. O relaxamento se caracteriza pela desativação do córtex adrenal e do sistema nervoso simpático. Como resposta, ocorre um decréscimo dos batimentos cardíacos, uma diminuição da pressão arterial e os níveis de colesterol são reduzidos em comparação aos efeitos na resposta de estresse. Quando frente a .1

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um estressor, o odontólogo ou sua assistente pode diminuii ijf efeitos deletérios da resposta de estresse. As repostas do indivíduo ao estresse ocorrem, portam»), em três níveis: fisiológicos, psicológicos e sociais, causando mudanças no sistema nervoso autônomo, hormonal, imunoló|>í^| e neuro-regulador. As reações ligadas ao sistema nervoso autônomo, s3ui taquicardia, aumento da pressão arterial, tacpnéia etc. Em nívcf hormonal, temos aumento na secreção adrenocortical (ex.cortisol) estimulação no A C TH (horm ônio adrenocortico-trópic o), hormônios da medula-adrenal (ex. catecolaminas, especialmeflíf epinefrina e noraepinefrina), estimulação da atividade do neiMj simpático, etc. A resposta de estresse, inclui fatores psicológicos e fisiológicos, conforme se observa no Quadro 1:

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Quadro 1: Fatores psicológicos e fisiológicos incluídos na resposta de estre^ FATORES PSIC O LÓ G IC O S

FATORES FISIO LÓ G IC O S

Ansiedade Pânico Angústia, Ansiedade Insônia, Pânico Alienação Dificuldades interpessoais

Aumento de sudorese Taquicardia Tacpnéia Hiperacidez estomacal Tensão muscular Transtornos buco-dentais (Bruxisnv* GUNA) Dúvidas quanto a si próprio Hiperatividade Preocupação excessiva Náuseas Inabilidade em se concentrar em outros assuntos que Anorexia não o estressor Inabilidade em relaxar Alteração no sistema imunológico Tédio Dores crônicas cervicais e cefaléias Ira Transtornos cardiovasculares, respiratórios, Depressão Transtornos endócrinos, gastrointestinais dermatológicos musculares e sexuais. Hipersensibilidade emotiva Diabetes e Hipoglicemia

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O que determina a resposta de estresse de uma pessoa é a foi ma como ela percebe os estressores, ou seja, suas cognições. O que a pessoa pensa, sente, seus valores, crenças e atitudes, iiilluenciam na sua resposta física e comportamental ao estresse. I'm exemplo, deve-se avaliar se a situação é vista como ameaçadora, drsafiante ou estimulante. Sabe-se que de modo geral, quando o paciente entra em um consultório dentário, este sofre um t (HKsiderável estresse. Esse estresse agrava seu medo e aumenta a percepção da dor. Se um paciente estiver temeroso e sob condições d<: estresse (um final de relacionamento amoroso, uma crise no tiabalho, por exemplo), seu medo do dentista aumenta e vem ,ii ompanhado de pouca cooperação durante o procedimento. Se 0 dentista está com problemas, certamente sua tolerância para m m as situações também está diminuída. Portanto, vamos descrever algumas características do estresse. Se recordarmos, a percepção do estresse é que o torna positivo ou negativo. A forma como a pessoa percebe os estressores determina sua resposta particular de estresse. Vários fatores podem determinar a resistência ao estressor: ,i saúde individual (nutricional, exercícios), fatores genéticos, tipo de personalidade, suporte social, fatores de persistência, e xperiências anteriores com estressores e capacidade de manejo do estresse.

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1 stágios do estresse

O primeiro estágio ocorre quando o estressor aparece. Aqui, resposta de estresse promove uma energia positiva: o eustresse, que é onde ocorre uma melhora da performance e das habilidades. No 2o estágio, certos sinais do distresse aparecem, demonstrando que o estressor não foi bem trabalhado. A energia complementar c utilizada e aparece o cansaço. Dores de cabeça e tensão muscular estão geralmente presentes. Se a pessoa tem dificuldade para relaxar, freqüentemente aparecem os distúrbios do sono. No 3o estágio, aparecem os efeitos cognitivos do distresse. A pessoa fica irritada e ansiosa. Sentimentos negativos aumentam .1

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e causam uma atitude mental pessimista. No trabalho, a pcM(jffl passa a ter dificuldade de concentração e seu rendimento diminUh Os medos começam a causar preocupações; no 4o estágio, o nívffl de epinefrina está presente e o estoque de energia corporal vjyfl rapidam ente dim inuindo, com manifestações físicas c o u ta i tremedeiras, esgotam ento e a pessoa fica em ocionalm cntf 1 exaurida, podendo terminar com um infarto e óbito. Além desses 4 estágios do estresse, 5 grupos de efeitos sa»i 1 identificados: fisiológicos, com portam entais, psicológi( o$,fl cognitivos e organizacionais: (a) os efeitos fisiológicos são: aumento do colesterol e glico«.#r| irritação estomacal e intestinal, hipertensão arterial, taquicardi,i, tacpnéia, tensão muscular, aumento da produção de esteróidpgjB apertar ou ranger dos dentes, insônia ou dormir demais, etc; 1 (b) os efeitos comportamentais mostram como a pessoa reage durante 1 o distresse: im pulsividade, propensão a a c id e n te s * hipersensibilidade emotiva (gargalhadas nervosas, explosões de 1 raiva), bebe ou fuma em excesso, mudanças em seus hábitos 1 alimentares, etc; (c) os efeitos psicológicos do distresse podem tornar a pessoa irritável, 1 com sentimentos de culpa, raiva ou ansiedade. Em pacientes 1 com medo, os efeitos sinérgicos aumentam o medo. Podem I ocorrer baixas de auto- estima, depressão e sentimentos de solidão; 1 (d) os efeitos cognitivos podem ser vistos quando a pessoa está 1 muito sensível a criticas construtivas. Por ex. quando você tenta I corrigir sua auxiliar de uma forma positiva, construtiva, ela reage I como se fosse uma crítica ou um ataque pessoal. A pessoa tende 1 a tornar-se indecisa e esquecida; (e) os efeitos organizacionais são sentidos nas indústrias, com quedas I na produção, aum ento de acidentes de trabalho, etc. No 1 consultório, isso se observa quando sua assistente implica com a recepcionista ou quando ela está “num mau dia” e isto é péssimo 1 para o seu paciente, principalmente se ele tiver medo. Portanto, antes de tratar um paciente, é necessário avaliar I de que forma esse paciente vivência determinada situação,

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independentemente deste ser fóbico, portador de alterações ínmportamentais, paralítico cerebral, etc. O estresse é deletério
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comportamental desse paciente em particular (deficits e excess® no comportamento); existe a necessidade de se lidar com os pají; ou acompanhantes, que muitas vezes são necessários para ajuda no tratam ento, lidar com os atos reflexos de um parai it i* cerebral, extremamente desgastante, dado que estes ocorrem df forma involuntária. É necessária uma adequação da linguagem # até uma boa dose de compreensão com os estigmas que csM profissional tem por lidar com pacientes especiais, como <§j “caridoso”, o “bonzinho” como se o cirurgião-dentista não sofreM desgastes. Portanto, o estresse ocorre com qualquer pessoa, cii^ várias situações e aprender a conhecê-lo e m anejá-lo i fundamental para uma relação profissional-paciente com o mentil gasto de energia possível.

INDEX BOOKS Avaliação do estresse

Uma forma para avaliar o estresse do paciente é perceber # analisar suas respostas fisiológicas, psicológicas e sociais no contexto odontológico. Por exemplo, um paciente que, ao sentAr na cadeira odontológica, apresenta sinais de taquicardia, sudorese excessiva, sialorréia, tremedeira, tensão muscular, está mostrando que a situação está sendo vivenciada como ameaçadora. Umu alternativa é identificar quais são os eventos que propiciaram essas respostas. O que este paciente está temendo: se ele tem medo da anestesia; se está ansioso por desconhecer o que iri acontecer, se está antecipando uma situação negativa, pela qual ele já passou; se está assim pois permanece com dor; enfim, deve« se iniciar avaliando o que ocorre. Quais são suas respostas psicológicas? Ele está irritada, deprimido, ocorre hipersensibilidade emotiva (risadas nervosas ou choro compulsivo), demonstra inabilidade em se concentrar ou relaxar, mostra-se alienado? Provavelmente um paciente que evidencie algumas destas características está vivenciando a situação como ameaçadora e seu organismo não encontra uma forma de adaptar-se a esta

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fifiiüção. Caso o profissional também esteja numa situação de f«ricsse, sua atuação também evidenciaria algumas respostas do tipo: pouca tolerância com o paciente, sudorese excessiva ou ansiedade e ira, vontade de utilizar algumas técnicas aversivas ijtir rapidamente tranqüilizem esse paciente. Uma alternativa seria uma avaliação comportamental e tojMiitiva (pensamentos e sentimentos do paciente nessa situação), #cp,uido de uma técnica de relaxamento. Caso o paciente esteja Vivenciando, nessa situação, um problema específico, uma av.iliação e relaxamento provavelmente serão suficientes, porém, $r esse paciente está com distresse (estresse crônico), será necessário um acompanhamento psicológico, onde serão avaliadas todas as situações eliciadoras de ansiedade e formas de lidar com as causas de tensão. Uma das causas que provavelmente são estressoras para os dentistas que atuam com pacientes especiais é a falta de previsibilidade do comportamento do paciente em cada sessão. S.ibe-se que as alterações do comportamento são influenciadas pela relação do paciente com sua família, com o profissional, suas experiências odontológicas anteriores. A con du ta sugerida seria conduzir um a avaliação
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Algumas questões que podem ajudar a elucidar essas situações I ) Quais as situações em que o paciente tem medo? 2) Como ele se comporta nessas situações? S) Quais são os sinais que evidenciam o nervosismo neste paciente? ■í) Que métodos os pais usam para acalmá-lo? 5) Que resultados são obtidos? ()) Quais são suas maiores dificuldades? 7) Quais são suas facilidades? <S) Com que pessoa ele se relaciona melhor, quais as características de personalidade desta pessoa? 9) que ele mais gosta de fazer? 10) que ele não gosta de fazer? I 1) que mais o irrita?

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Após esta avaliação comportamental são traçadas m e f « dentro do tratamento odontológico, que minimizem situaÇÜfl potencialmente ansiógenas para que tanto o paciente quant® ■ cirurgião-dentista tenham menos reações de estresse. Quaiifi " mais controlados forem os passos dos procedimentos, menor £■ desgaste de energia para ambos. Assim como as respostas «I# estresse variam de uma pessoa para outra, também variam páfH um a m esma pessoa em diferentes situações. Portanto, jH conseguirmos avaliar o que o paciente pensa e sente frente 1 determinadas situações, poderemos modificar sua conduta. 1 O estresse também deve ser avaliado e tratado em pacien com dor crônica, tão freqüentes em Odontologia. E imporuinfij que o diagnóstico seja feito de forma a avaliar se os fatofi* emocionais estão interferindo na sintomatologia, de que forma em que extensão. O paciente po rtado r de D isfunçõfB Tem porom andibulares freqüentem ente tem seus sin to n u il iniciados agravados por problemas emocionais e estes devetfll ser tratados de forma multidisciplinar (Seger-Jacob, 1992). 4

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Considerações finais

A vida, essencialmente um processo de adaptação às circunstâncias em que subsistimos. O segredo da saúde está na] ajustamento às condições do mundo, que está permanentemente i se modificando. O preço da dificuldade de adaptação está li# * doença. Muitas pessoas julgam que depois de uma in te n ® atividade que resulta num estresse, o repouso pode fazer com que se restabeleça a sua energia. Isso é falso. Na verdade, vanitifl gastando nossas reservas de energia, que não são repostas e assim] nossos órgãos mais vulneráveis sofrem as conseqüências. Portanto* ] não resolve simplesmente descansar, se não cuidarmos da for mu como vivemos e sentimos os desgastes. A tensão final do dU processa-se por toda a noite. Deve-se lembrar disso, não somente ao se planejar o dia, mas ao se planejar a vida.

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Caso as dificuldades permaneçam, é importante lembrar que a saúde é biopsicossocial e que um trabalho em equipe nos Irv.i a um progresso, tanto no campo pessoal, como profissional. Referências bibliográficas: Si lve, H. (1974). Stress withoutdistress. Philadelphia: J. B. Lippincott. Si Ive, H. (1976). Stress in health anddisease. Boston, Butterworth. Srj>er-Jacob, L. (1992). Perfd de Personalidade de Pacientes Portadores de Disfunção Temporomandibular. São Paulo, Dissertação de Mestrado. Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo. Srj;er, L. (1998). Modelo Psiconeuroendocrinológico de Stress. Em: L. Seger (org.), Psicologia e odontologia: uma abordagem integradora. São Paulo: Santos. V.isconcellos, E.G. O Modelo psiconeuroendocrinológico de stress. Em: L. Seger (org.), Psicologia e odontologia: uma abordagem integradora. São Paulo: Santos.

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c o m p o r ta m e n to v e rb a l com o c o n stru ç ã o social: im plicações p a ra a terap ia c o m p o rtam en tal V e rô n i c a B e n d e r H a y d u

Em um artigo publicado na edição de janeiro de 2001 da irvista Scientic American, Gary Stix inicia perguntando o quão próximo estamos de construir HAL (Heuristically Programmed Algorithmic Computer), o computador da espaçonave Discovery I do filme “2001: Uma Odisséia no Espaço”. Um computador tomo aquele, com habilidades de linguagem, reconhecimento e lompreensão de fala, senso comum, emoções, planejamento estratégico e leitura labial? A resposta parece ser: não podemos l.i/.ê-lo. Os computadores atuais ultrapassaram em diversos aspectos as previsões de Arthur C. Clarke para a virada do milênio. Eles são muito menores, mais portáteis e usam interfaces de software que não requerem o tipo de m anual de controle encontrado na Discovery 1. E n tretan to , a tecnologia computacional mais avançada não chegou perto do que foi idealizado em HAL (Stix, 2001). Provavelmente, qualquer operador de computador, por mais experiente que seja, deve ter pelo menos uma vez xingado seu computador de “burro”. E por quê? A resposta está no fato de que os computadores “entendem” apenas comandos específicos e executam apenas operações que foram programadas. Nada além daquilo que foi programado pode ser executado. E por que isso acontece? Porque a forma de funcionamento dos computadores c de seguimento de regras.

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“Ao construir um organismo artificial, isto é, um sistema que exibe inteligência artificial, tem-se opções. Uma é a de simular um organismo não-verbal - digamos um pombo - e construir um sistema

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sensorial, cujo comportamento é selecionado e fortalecido pelas su conseqüências. Ou pode-se construir um sistema seguidor de regia que responde conforme foi determinado e muda seu comportameni como foi especificado. O primeiro sistema se pareceria com uma pt\s!.< que dirige um carro com habilidade por causa da forma como comporta em uma rodovia. Poder-se-ia estudar um sistema desse t íp arranjando diversas contingências de reforço e observando as mudam, em seu comportamento subseqüente. E, no entanto, natural que aqueles que estão interessados ( n inteligência artificial escolheriam o segundo, a alternativa »li seguimento de regras - parecendo-se com um homem que dirige uif carro, fazendo apenas os movimentos que lhe disseram fazer. Em tipo de organismo artificial poderia ser instruído a se comportar ilf forma inteligente porque os especialistas cm inteligência artificial |.in inteligentes e [aquele organismo] poderia então ser dotado tl# inteligência. O primeiro sistema poderia, é claro, aprender a se comporfflr verbalmente, se lhe íor dado o ambiente verbal necessário e ele se assemelharia então ao segundo. O segundo, no entanto, permaneceria para sempre, simplesmente, um sistema seguidor de regras. UíÉ computador poderia funcionar com qualquer dos sistemas, mas se <*# cientistas cognitivistas devem realmente programar computadores à ‘pensar criativamente’ e a fazer ‘descobertas científicas’, eles têm i|ti# simular o primeiro tipo”. (Skinner, 1987, p. 106-107).

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A análise do com portam ento de seguir regras não ê relevante apenas para a discussão que permeia a área de estudo* da inteligência artificial; ela tem sido amplamente discutida pai analistas do comportamento preocupados com processos básicoi e por aqueles que procuram estender esse conhecimento para n compreensão de questões clínicas e educacionais, como poi exemplo, Voughan (1987), Cerutti (1989), Hayes (1989)j Catania, Matthews e Shimoff (1990), Haydu (1997), Simonaisii (1999). Entretanto, conforme sugeriu Skinner, aprender a se comportar verbalmente e, como tentaremos demonstrar a seguir»

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( ompreender e conhecer o mundo que nos cerca, consiste em !.i/,er mais do que seguir regras. Em um artigo publicado na edição especial do centenário
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<) conhecimento como construção social

Inúmeras abordagens têm descrito e investigado os temas "construção social” e “representação social” e todas têm um pressuposto básico que é o de que grande parte do que sabemos <: socialmente construído. Quatro pressupostos do construtivismo social foram enfatizados por Gergen [apud Guerin, 1992, p. 1423), os quais explicam o processo pelo qual as pessoas descrevem, explicam ou dão razões para o mundo em que vivem, incluindo a si mesmos. De forma resumida, esses pressupostos consistem em: I. “(...) nossa relação com o mundo nem sempre corresponde mundo real. Os objetos e as relações parecem inventados ou são construídos, mas m esm o assim influenciam nosso comportamento e pensamentos”;

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2. “(■■•) os termos que temos para explicar o mundo tambfl são socialmente construídos”; 3. “(•••) a prevalência de construções sociais ou compreenst» não está diretamente relacionada a sua validade empírica, mal vicissitudes dos processos sociais (e. g., comunicação, negociaçà conflito, retórica)”; 4. “(...) compressões socialmente construídas estão relacionada: a outras atividades sociais e não são separáveis do resto da noMI vida social” (Guerin, 1992, p. 1423-1424). Esses pressupostos podem ter, no contexto terapêutico, entre outras, as implicações analisadas a seguir. Se prestarmos atenção ao que acontece quando um cliente chega para terapia no consultório, veremos que já no primeiro contato o terapeuta se defronta com a questão de compreendjf os problemas/dificuldades (queixa) que seu cliente relata, isto é, conhecer o seu cliente. O segundo desafio é ser capaz de avaliar o quanto seu cliente conhece a si mesmo, isto é, quão “real” ou “verdadeira” é a descrição que o cliente íaz de seu problemas/ dificuldades. Vamos iniciar analisando a segunda questão: Será que o que o cliente relata é verdadeiro? Por que devemos “duvidar” de nosso cliente? Será que ele é mentiroso? Mas se veio procurar ajuda, por que mentiria? Não, não se trata de duvidar da descrição e análises que o cliente faz, mas de considerar que a forma como ele relata os fatos é socialmente construída, ou seja, seu comportamento verbal é decorrente de sua história de reforço, forjada em uma comunidade verbal e por conseguinte, socialmente construída. Descrever eventos do ambiente loi classificado, por Skinner (1957), como sendo um comportamento verbal, denominado “tatear” (tact)x. O tato é uma resposta discriminativa simples ou complexa como a presente em descrições que foi reforçada na presença de determinado estímulo ou evento e não reforçada na

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1 Tact é também freqüentemente denominado pelo substantivo “tato”.

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ausência destes ou na presença de outros estímulos. Tatos podem §ri descrições do ambiente ou sobre nós mesmos e são reforçados sim ialmente por reforços intermitentes e generalizados, como a) ti ovação, atenção, afeto, submissão. Isto é, os reforços dessa frsposta verbal não são as conseqüências diretas das ações, eles são socialmente mediados. Um exemplo de uma resposta de tatear é dizer “prato” tli.mte de um objeto usado para colocar alimentos. Este • mnportamento verbal, assim como os demais nomes dados aos ubjctos ou coisas, são convenções. A comunidade sócio-verbal na qual vivemos utiliza este nome para designar aquele objeto, i >i to nome poderia ter sido inventado, assim como o fizeram os praticantes de outras línguas. Quando dizemos “isto é um prato”, estamos demonstrando conhecimento e a comunidade telorça esse tipo de comportamento. W inokur (1976, p. 41) definiu tatear como sendo “um operante verbal cujo [estímulo] .imecedente é um evento do ambiente ou estado de coisa (estímulo discrim inativo) e cujo reforço é con tingen te a uma i orrespondência convencional entre o estímulo discriminativo e .i Rv [resposta verbal], isto é, a presença do estímulo discriminativo r uma forma (topografia) de Rv convencional característica”. Uma análise superficial desse fenômeno comportamental poderia nos levar a concluir que se trata apenas de convenção. A comunidade sócio-verbal convencionou chamar aquele objeto dc “prato” e todos os membros dessa comunidade passam a denominá-lo dessa forma por imitação e ou instrução. Mas isto não é satisfatório. Nomear objetos implica considerar que aprendemos a dizer 'prato” diante de vários objetos com características específicas, mas não diante de todos os objetos com características de prato com os quais nos defrontamos ao longo de nossas vidas. Existem vários aspectos a serem considerados em relação a esse processo. Um é o que se refere ao fenômeno comportamental denominado generalização de estím ulos2 que consiste no fato de que 11

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■ ' Skinner (1957) denominou respostas verbais generalizadas de tatos estendidos.

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respondemos de forma semelhante diante de estímulos <jii# possuem características físicas comuns. Essa capacidade não è é oposto da discriminação de estímulos que consiste em respoinU f de forma distinta diante de estímulos que são diferentes, el| é um processo complementar. Assim, o dizer “prato” diante das peças de louça redonda, côncavas e rasas que utilizamos para comer em nossas casas e dai que me são oferecidas num restaurante ocidental é generalizaçU de estímulos e uma resposta apropriada. Entretanto, não saiã apropriado dizer “prato” para a calota do pneu do carro ipi# apresenta algumas dessas características. As pessoas com as quail convivemos puniriam esse comportamento. Entretanto, isso n ã u seria um erro se nós vivêssemos numa comunidade que não utili/,1 louça para fazer suas refeições e não tem veículos com calotas, como por exemplo, os índios Ianomamis que vivem na Flore.su Amazônica. “Prato” poderia ser um nome apropriado para designa» qualquer outro objeto. Da mesma forma, não é nenhum problema para nós o fato de não sermos capazes de nomear os 28 tipos diferentes de neve que os esquimós discriminam (de Rose, 1993). A questão é que simplesmente não vemos a diferença entre tantos tipos de neve e nem tão pouco precisamos conhecer diferentes nomes para cada um. O máximo que podemos afirmar é que existe diferença entre neve, granizo e geada. Se, num contexto clínico, o cliente descrever de forma incomum, mesmo inapropriada, melhor dizendo “de forma peculiar”, os eventos que o afetam e que o perturbam, não podemos concluir que ele está mentindo ou fingindo ou que a sua descrição é irracional. Isto ocorre porque nós percebemos o mundo de acordo com a experiência que temos com e no mundo, dado que “(...) a percepção é, em certo sentido, proposital ou intencional. A pessoa não é um mero espectador indiferente a absorver o mundo como uma esponja” (Skinner, 1982, p. 66). Esta frase de Skinner m ostra que além dos limites estabelecidos pela nossa capacidade sensorial (por exemplo, ouvimos os sons que estão dentro de certos limites físicos, isto é, que têm certas características de tonalidade e intensidade) existem

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ms limites estabelecidos pela nossa experiência. As pesquisas na itiM da Psicofísica e da Psicologia Sensorial “(...) dão ênfase à í^io do órgão onde o intercâmbio com o ambiente se desenvolve - o olho, o ouvido, as papilas gustativas, etc., mas o organismo tudo pode estar aí implicado. Aquilo que parece ser simples reação ícnsorial, com freqüência depende de variáveis nos campos do í tmdicionamento, motivação e emoção (Skinner, 1981, p. 134). O fato de os esquimós apresentarem em seu repertório Verbal 28 nomes diferentes para neve, não significa que eles simplesmente aprenderam estes nomes, mas que eles são capazes il< discriminar, isto é, reconhecer e identificar esse niimero tão gr.iiide de eventos que nós, que vivemos em um país tropical, denominamos simplesmente de neve. Um exemplo a nosso favor é .i capacidade que temos de reconhecer diferentes tonalidades de verde. Por exemplo, verde oliva, verde musgo, verde limão, verde petróleo, verde folha, verde bandeira (para nós brasileiros), ric., o que provavelmente um esquimó tem dificuldade em fazer e no que provavelmente um índio Ianomami é mais competente do que nós, que vivemos em regiões urbanas e não em florestas. O comportamento de identificar cores é um outro exemplo para demonstrar como a nossa percepção é afetada pela forma tomo experienciamos os eventos ambientais. Aprendemos a dizer e reconhecer azul, verde, vermelho, amarelo etc. e dizemos que a lolha é verde ou que a flor é vermelha. Mas os objetos não têm cor. O que eles têm é a propriedade de refletir determinado lomprimento de onda luminoso e como somos uma espécie que desenvolveu receptores sensoriais (os cones) que nos capacitam à recepção dessa propriedade do estímulo luminoso, somos então capazes de responder diferencialmente aos comprimentos de onda que se encontram dentro de certos limites do espectro eletromagnético. Cor é, portanto, com portam ento verbal, denominado por Skinner (1957) de tato abstrato3. E importante

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’ Tatos abstratos são respostas verbais controladas por determinadas características ou panes do estímulo. '‘Qualquer propriedade de um estímulo, presente quando a resposta verbal é reforçada, adquire algum grau de controle sobre a resposta e esse controle continua sendo exercido quando a propriedade aparece em outras combinações” (Skinner, 1957, p. 107).

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frisar que somos capazes de fazê-lo porque nossa comunidade nos ensinou por meio de reforço diferencial. Em outMi comunidades como a dos esquimós, para o caso da neve, ocoit# de forma simular. “ ‘Sentir’ pode ser tomado para se referir à mera recepção du estímulo. ‘Ver’ é o comportamento ‘interpretativo’ que um estímulo controla. O termo Ver’ caracteriza uma relação especial entre comportamento e estímulos. É diferente <1# ‘sentir’ da mesma forma que responder é diferente de se* estimulado. Nossa ‘percepção’ do m undo - é o nosil com portam ento em relação ao m undo. Não deve ser confundido com o mundo propriamente dito ou com outm com portam ento em relação ao m undo ou como comportamento de outros em relação ao mundo” (Skinneh 1981, p. 142).

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Com base nos princípios de Análise do Comportamento expostos e também nos pressupostos de Gergen (apud Guerin, 1992), podemos então considerar, em primeiro lugar, que ao relatar seus problemas/dificuldades o cliente está apresentando comportamento socialmente construído, isto é, o relato que de apresenta consiste de respostas de tatear os eventos (fatos) que ele vivência, assim como em descrever como ele se sente diante desses fatos. Descrição de sentimentos como aprendizagem social

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A análise de relatos de eventos encobertos, ou seja, de como o cliente se sente diante das situações que lhe causam dificuldades, é feita de forma similar à que acontece com eventos que ocorrem publicamente. Ao longo da história de interação em uma dada comunidade verbal, processos de discriminação e generalização de estím ulos contribuem para que possamos dizer, com segurança: “fiquei triste”, “estou zangado”, “isso me faz feliz” ou “estou deprimido”.

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Nesse caso, pode parecer que não existem dificuldades para sr lazer uma análise, pois ninguém melhor do que nós mesmos para s.iber o que se passa no interior de cada um. Sem dúvida, só nós irmos acesso aos nossos sentimentos. Entretanto, não temos receptores especializados para as sensações de emoções, assim como temos para ver, ouvir ou sentir a textura de um tecido, apesar daquelas serem um tipo de ação sensorial. Temos condições para aumentar a estimulação tátil, passando os dedos sobre a superfície a ser «onhecida, mas parece não existir “nenhuma forma de experimentar sensorialmente’ a depressão” (Skinner, 1989, p. 3). Além do que foi exposto, devemos considerar que uma toisa é responder aos estímulos provenientes de nosso próprio corpo, outra coisa é relatar o que estamos sentindo.

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INDEX BOOKS “Nós respondemos a um estômago vazio de uma maneira quando comemos e de outra quando dizemos que estamos com fome. (...) As respostas verbais nesses exemplos são produtos de contingências especiais de reforçamento. Elas são arranjadas por ouvintes e são especialmente difíceis de serem arranjadas quando aquilo sobre o que se fala está fora do alcance do ouvinte, como usualmente acontece com eventos que ocorrem sob da pele do falante. A genuína privacidade, que sugere que devem os conhecer especialmente bem nossos corpos, é uma severa limitação para aqueles que devem ensinar-nos a conhecê-los” (Skinner, 1989, p. 4).

Skinner (1957) descreveu quatro possíveis formas pelas quais a comunidade ensina as pessoas a relatarem eventos privados. De forma resumida, elas consistem em: 1) utilizar estímulos públicos associados aos estímulos privados para reforçar o comportamento de relatar o que se está sentindo (por exemplo, na presença de um ferimento, o comportamento de dizer que está doendo é reforçado); 2) reforçar o comportamento de relatar o evento privado em presença de outras respostas não-verbais externas (respostas

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colaterais) que supostamente ocorrem em presença dos mcstnfl estímulos (por exemplo, o comportamento de dizer que está
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A queixa do cliente como construção social Para yoltar e completar a análise sobre a construção social ilii conhecimento em contexto clínico, com base no artigo de (iticrin (1592), vamos citar um exemplo de uma queixa que m volve eventos que podem ser diretam ente observados. Suponhamos que um cliente relata que está tendo dificuldades trl.icionadas com o seu excesso de peso. Ele afirma que gostaria de emagrecer, mas que encontra dificuldades, porque realmente ii.io é uma pessoa que come muito. A tarefa do terapeuta é, em princípio, saber o que o cliente considera não comer muito: ele pode não comer muito, mas come com muita freqüência ou come ,ili mentos altamente calóricos; ou ele come menos do que comia -» es, mas essa quantidade ainda é superior ao que ele necessita. Isto é, o terapeuta deve analisar o comportamento verbal (a queixa) de cliente, antes de considerar qualquer outro aspecto que possa estar relacionado com esse fato. No caso em que o cliente relata comer pouco, mas come Ireqüentenente ou ingere alimentos muito calóricos, o terapeuta poderia verificar se ele discrimina a freqüência com que ingere ,tl imentos ou se discrimina o valor calórico dos mesmos. No outro caso, em que observa que o relato do cliente se baseia na relação da quantidade que comia antes, quando era jovem e que come .igora, sem considerar que um adulto pode requerer menos .ilimento do que um jovem. Um outro aspecto a ser considerado pelo terapeuta é o fato de que o comportamento de dizer “eu como pouco”, apesar de parecer uma resposta verbal de tatear, pode ser um intraverbal. O cliente diz que não come muito, porque passou uma boa parte de sua vida ouvindo sua mãe dizer “coma mais, você precisa se alimentar bem”. Nesse caso, dizer que come pouco é um intraverbal que está sob o controle do que a mãe dizia e não um tato que estaria sob o controle da quantidade de alimento ingerido. Intraverbal é um operante verbal sob controle discriminativo de outros estímulos verbais, não havendo

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correspondência ponto a ponto entre o estímulo e a resposta que é reforçada por conseqüências sociais4. (Skinner, 1957) Os comportamentos verbais de tatear e os intraverbais slo enfatizados por Guerin (1992) na análise da construção sodM do comportamento, porque considera que somente o tato* # intraverbal e o a u to c lítico 5 são com portam entos vcrbaj# socialmente construídos. jH E por meio do tatear que as pessoas fazem contato com o “mundo das coisas e acontecimentos a respeito dos quais o falam# ‘fala sobre’ ” (Skinner, 1957, p.81). Ou seja, o comportamento de tatear ocorre, na maioria das vezes, na presença de estímulos discriminativos não-sociais, mas é mantido por reforço social. I im portante considerar que a com unidade sócio-verbal <|ti# mantém o uso de uma língua particular é, provavelmente, muiiu grande, mas o uso de palavras em situações específicas está, principalmente, sob o controle da subcom unidade na qual vivemos (Guerin, 1992). O subgrupo que controla o conhecim ento relatado* mantendo as respostas de tatear os eventos ambientais, contribui, também, para a ocorrência do que Skinner (1957) denominou de “tatos distorcidos”. Uma determinada afirmação descritiva pode parecer um tato, isto é, controlado por um estímulo específico, por exemplo, a quantidade de alimento (“eu como pouco”) e, no entanto, dada a sua história de aprendizagem, sei um intraverbal controlado pela fala da mãe do cliente (“coma mais, você precisa se alimentar bem”). Em alguns casos, a subcomunidade pode reforçar e manter qualquer tipo de ficção, Assim, o conhecimento socialmente construído tem a propriedade

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4 O comportamento verbal com essas características, mas que apresenta correspondência fornial e ponto a ponto entre estímulo e resposta é denominado de comportamento ecóico (Skinner, 1957). 5 Autoclítico é “uma unidade de com portam ento verbal que depende de outni comportamento verbal para sua ocorrência e que modifica os efeitos daquele outro com portam ento verbal sobre o ouvinte” (Catania, 1999, p. 387). Essa categoria comportamental não foi considerada na análise apresentada no artigo (Guerin, 1992) no qual estamos nos baseando.

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tir parecer ser destacado (detached) do mundo, “como se existisse ttuno um mundo virtual” (Moscovici, apud Guerin, 1992). Com base nos princípios da Análise do Comportamento, tmihecimento socialmente construído pode vir a ficar destacado do inundo de três formas: I ) qu and o o grupo ao qual a pessoa pertence reforça Munportamentos de tatear que não descrevem, necessariamente, tlr lorma corretamente o ambiente; )) quando com portam entos intraverbais, no dom ínio do tonhecimento, são reforçados pelos membros do grupo como se tossem tatos recordados; \) quando as conseqüências reforçadoras generalizadas para o taiear se tornam tão generalizadas que mantém o comportamento ilc forma indiscriminada. De acordo com essas noções, podemos então entender porque o com portam ento socialmente construído pode ser (ontrafatual e, mesmo assim, não vir a ser considerado irracional, dado que a sua instalação e m anutenção são resultado de contingências sociais reais.

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I imites da construção social do conhecimento

A Análise do Com portam ento fornece uma forma de delinear os limites da realidade que tem possibilidade de ser socialmente construída e mostra que esses limites são inerentes à noção dada por Skinner (1974) de que existem diferentes formas de conhecer (Guerin, 1992). Uma dessas formas de conhecimento é o comportamento modelado por contingências ambientais. Por exemplo, as pessoas abrem portas girando as maçanetas. Elas sabem como abrir portas porque o comportamento de girar a maçaneta produziu como conseqüência a porta aberta. O fato de várias pessoas o fazerem da mesma forma, por exemplo, girando a maçaneta para a direita, não caracteriza esse comportamento como sendo social, pois são as contingências ambientais de ter portas abertas que mantêm

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esse padrão de comportamento semelhante das pessoas e iiiu =t| conseqüências sociais. Portanto, comportamento modelado jiffl contingências ambientais não é comportamento socialtn@i|fl construído no sentido analisado por Guerin (1992) e p# I * psicólogos sociais por ele citados. Outra forma de conhecimento é de sermos capazes dr m**# com portar verbalmente de forma apropriada em uma iU (|| com unidade verbal. Ela consiste da descrição aceita iiffM comunidade de como os eventos são ou funcionam. Por exempliij saber qual é a capital do Brasil consiste em ser capaz de dif^É Brasília, diante da pergunta: “Qual é a capital do Brasil ’. I iffl comportamento é um intraverbal, em que temos um estímulf verbal controlando a resposta verbal que é reforçada prtfl conseqüências sociais. Esse tipo de conhecim ento é eminentemente verbal. A distinção entre as duas formas de conhecimento ■ importante, porque fornece indícios que permitem estabeleci* limites para a construção social da realidade. Esse limite podné ser estabelecido à medida que o comportamento for mantido sob controle de estímulos não-sociais, isto é, pelos estímulnf ambientais antecedentes. No caso do cliente obeso, isso seiá observado quando seu relato passar a ser controlado pelà quantidade de alimento que ingere e não pelo que sua mãe dizia, Um segundo limite para o conhecimento socialmente construído está na extensão com que o comportamento pode sc*f mantido pela comunidade verbal. Ou seja, o quanto uma pessoi pode viver em um m undo virtual. Para que relatos verbal! contrafatuais sejam fortalecidos (como dizer que come poucd, apesar de lazer o oposto), uma forte pressão social deve sei mantida. A pressão social que gera conformismo, freqüentemente, gera contracontrole a não ser que o indivíduo viva em um pequeno grupo coeso e coercitivo. O papel do terapeuta, muitas vezes, consiste em levar o seu cliente a discriminar as contingências que mantêm o seu comportamento e dessa forma contribuir para que ele rompa o conformismo por meio de contracontrole.

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Uma outra possibilidade de manutenção de controle gmitrafatual pode estar na “com unidade global” e não no subgrupo como acabamos de sugerir. Esse tipo de controle pode spi observado diante da forte influência da mídia de massa. O i niihecimento construído a partir de relatos de fatos, mesmo ijuando científicos é, essencialmente, verbal. Por exemplo, é muito comum as pessoas relatarem que são gordas porque têm o gene il.i obesidade, principalm ente, diante das atuais notícias, .impiamente divulgadas, sobre o mapeamento genético realizado pelo Projeto Genoma. Afirmar que fatores genéticos determinam esse ou aquele aspecto de nossas vidas é, sem dúvida, uma mnstrução social, uma resposta intraverbal. Nem mesmo os i ientistas têm, no m om ento, controle das variáveis que pe rmitiriam fazer tal tipo de afirmação. O terapeuta pode estar diante de uma tarefa bastante difícil quando as explicações dadas pelo seu cliente aos problemas que ele apresenta estão muito bem fundamentadas em relatos científicos.

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( Conclusão

No início deste capítulo sugerimos que o terapeuta, ao receber o seu cliente, enfrenta dois desafios. O primeiro é o de compreender os problemas/dificuldades que ele relata, isto é, conhecer o seu cliente. O segundo desafio é ser capaz de avaliar o quanto seu cliente conhece a si mesmo, isto é, quão “real” ou “verdadeira” é a descrição que ele faz. Apesar de termos analisado apenas o segundo aspecto, o primeiro foi considerado de forma indireta. Toda a análise apresentada se aplica, também, ao terapeuta cujo comportamento verbal é socialmente construído e pode vir a ficar destacado do mundo real (essencialmente verbal) quando deixar de fazer contato com os estímulos não-verbais do ambiente. Qual a solução diante desse impasse? Provavelmente ela está no que podemos chamar de uma atitude científica.

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“Eu não relatarei que há um elefante cor-de-rosa na sala sc inéga comportamento verbal tiver sido modelado sob estrito controle estímulos (pelas conseqüências sociais generalizadas de tatear). O pro|V>3Íd de relatos científicos é manter forte controle de estímulos, de tal foinm ' que eu relato o que é medido e não o que a minha audiência quer oiivin (Guerin,1992, p. 1429). ^ § 3

Segundo Schlinger (1992), o terapeuta deve atuar coniii um pesquisador, avaliando as variáveis das quais o comportamento é função. O u seja, ele deve fazer análise funcional do com portam ento verbal do seu cliente. Tendo a análise ilo ; comportamento como ferramenta principal, ele deve consideur alguns aspectos fundamentais da proposta skinneriana de análiifl do comportamento verbal. Em primeiro lugar, quando falamos em “conhecimento”,1 não falamos de algo que alguém possui e que determina nosso j com portam ento. C onhecim ento é uma palavra usada p a r u designar certas habilidades que as pessoas apresentam cm determinados contextos. Conhecimento não é algo concreto dentro de nós que possuímos em quantidades variadas. A únkj coisa palpável que temos é o comportamento do indivíduo que se comporta de determinada forma em determinado contexto e que demonstra ter ou não experiência anterior na identificação das variáveis ambientais presentes naquele contexto. Assim, podemos dizer que o comportamento de compreender signific.i ser capaz de descrever as variáveis ou condições que estão relacionadas ao evento descrito.

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“Essas condições especificáveis não são encontradas na mente (que por si mesma não pode ser encontrada) ou no cérebro (que não é nem estnituralmente, nem funcionalmente como um computador) ou mesmo nas regras ou símbolos (que são eles mesmos abstrações). Em vez disso, as condições responsáveis pela ocorrência do comportamento devem ser encontradas nas experiências do organismo que se comporta. (...) experiência significa as contingências de reforço em ambiente particular responsáveis pelo comportamento adaptativo” (Schlinger, 1992, p. 129).

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Finalizando, gostaríamos de salientar que fizemos uma breve análise de com o a noção de construção social do • omportamento verbal pode ser aplicada ao contexto clínico e Hue muitos aspectos relevantes da análise do comportamento verbal, para esse contexto, foram deixados de lado. Entretanto, ■>\ princípios que abordamos parecem ser fundamentais para a l ompreensão dos inúmeros temas que poderíamos ter enfocado. Processos como os envolvidos em au toco nh ecim ento , autocontrole, atribuição de causas e razões, correspondência entre dizer e fazer, interação terapeuta/cliente e seguimento de regras podem ser melhor compreendidos a partir dos princípios aqui analisados.

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Referências bibliográficas

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M nólise c o m p o rto m e n to l a p lic a d o a o s e s p o r t e s : co n trib u içõ es d o c o n d ic io n a m e n to reflexo C els o G oyos

Talvez nunca a área de Psicologia dos Esportes tenha estado tao em voga no Brasil quanto nos últimos meses. Muito se falou n.i mídia sobre o estado emocional dos atletas na disputa pelo primeiro lugar do Mundial de Futebol na França, em 1998, mas foi durante as Olimpíadas de Sydney que o tema realmente l>anhou espaço. Isto porque o trabalho do Psicólogo e, mais especificam ente, o quê este profissional pode fazer pelo desempenho dos atletas em situação de competição começou a ser lembrado como possível solução para a reincidente questão do “amarelamento” de alguns atletas. Este artigo trata, dentro da perspectiva da Análise ( "omportamental, de uma exposição de alguns dos seus princípios básicos, relacionados à pratica esportiva. A obra de Garry Martin (1997) foi fundamental, servindo como base em toda a extensão do trabalho. Ela não só é uma das únicas dentro da Análise Comportamental a se preocupar com a aplicação dos princípios básicos na melhoria da compreensão do universo das habilidades esportivas, mas também trata deles com profundidade. O presente artigo, no entanto, é restrito no que diz respeito à abrangência dos princípios, limitando-se ao condicionamento reflexo, respondente ou pavloviano e tenta adaptar essa análise a modalidades esportivas relevantes para a realidade brasileira. A atenção ao comportamento reflexo deve-se, em parte, ao fato de ele ser abordado com muita restrição ou com pouco critério pelo

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O autor agradece a leitura e os comentários críticos de Fernanda G. Magalhães e de Paulo Roberto dos Santos Ferreira.

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universo esportivo. É comum ouvir a explicação de que o golcini fez a defesa “por reflexo” ou que o componente da barreira s# abaixou “por reflexo”. Neste artigo, pretendemos também corrigir o significado do comportamento reflexo na prática esportiva, I Considerando-se que o comportamento é essencialmcntf ; algo que um organismo faz ou fala, pode-se classificá-lo rirt | comportamentos observáveis, por exemplo, a defesa do goleiro, §■ cobrança de uma penalidade, o jogar em situação de impedimento, o jogador que xinga o juiz, a orientação do técnico que orienta fl atletas, a fala do atleta para si ou para os companheiros, a manifesta^M a da torcida, etc.; e comportamentos encobertos (não observáveis, privados, internos), por exemplo, o tenista que, na disputa «I# j um tie-break, antes de aplicar o serviço, diz a si próprio “eu n.lo posso errar; se eu errar eu perco o set” ou o cobrador de penalid.nl# que pensa “se eu errar, enterro meu time”. Levando-se em conta tais conceitos, que importante contribuição a abordagem da Análise do Comportamento podoita \ trazer para a Psicologia do Esporte? Ao invés de emprestar termos genéricos da psicologia tradicional, a psicologia comportamental enfatiza a identificação I de comportamentos específicos que caracterizam o desempenho atlético ou esportivo. Isto é feito por duas razões. P rim eiro * porque são os excessos ou déficits comportamentais que levam atletas a procurar a ajuda da Psicologia do Esporte. Segundo, porque é a partir da constatação dos excessos ou déficits comportament os que podemos aplicar procedimentos específicos derivados da .íie^ da Análise do Comportamento e verificar, com precisão, a eficák destes para eliminar ou reduzir comportamentos problemáticos ou fortalecer o desempenho atlético.

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Características da Análise do Comportamento São características im portantes da Análise do I Comportamento (segundo Martin, 1997):

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I. frnfase na definição do problem a em term os de comportamentos que podem ser de alguma maneira mensurados; utilização dessas medidas do problema como o melhor indicador tia eficácia ou não do tratamento; II. As técnicas e procedimentos do tratamento devem levar em «onsideração um rearranjo do ambiente do atleta. Reportando à Análise do Comportamento, o termo “ambiente” aqui se refere as características físicas do meio do atleta que podem afetar seus t om portam ento s. Da m esm a form a que os próprios (omportamentos, estas características físicas podem também ser tanto observáveis como internas ou privadas. Como exemplo de (aracterísticas ambientais observáveis, podemos citar a presença da torcida favorável ou contrária à equipe, a orientação do técnico, 0 resultado parcial da partida, a qualidade do gramado ou da < a d r a onde o esporte está sendo praticado, a presença de lotógrafos, TV e jornalistas. Como exemplo de características lísicas internas ou privadas, podem os citar a sensação pioprioceptiva do corpo que o tenista tem ao lançar para o alto a bola para executar o serviço ou que o jogador de voleibol tem ao se projetar para uma cortada. Como exemplo desta última, podem os ainda citar a contagem das voltas dadas num a determinada competição que pode determinar o esforço a ser empregado na última volta ou nos últimos metros da mesma. III. A Análise do C om portam ento baseia-se nas pesquisas derivadas da psicologia da aprendizagem e do condicionamento icspondente e operante. IV. As técnicas cognitivas disponíveis são interpretadas em termos dos condicion am ento s respondente e operante de 1omportamentos observáveis e privados. V. Valoriza a responsabilidade de todos os envolvidos no planejamento, implementação e avaliação de um programa de psicologia esportiva (validade social do programa). 111

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Em Psicologia do Esporte, como exemplo de pergun*;» importantes, podemos citar as que se seguem: ■ Como os atletas podem aprender habilidades esportivas novgf e importantes? ■Como podem eliminar ou reduzir defeitos nas habilidade! jfl aprendidas? ■Como podem combinar pequenas unidades de habilidade# aprendidas e formar uma habilidade nova e complexa? ■Como o técnico pode motivar seus atletas a participar «iy] apresentar bom desempenho nos treinos? ■Como fazer com que o atleta possa exibir nas competições B habilidades aprendidas nos treinos? ■Quais são as causas do extremo nervosismo do atleta antes fl durante uma competição esportiva? Como levar o atleta a i l controlar durante a competição? ■Quais são os componentes importantes da mentalização (autol confiança, concentração, disciplina mental) que o atleta dev# apresentar e como podem ser ensinados?

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Todas essas perguntas podem ser respondidas através dj interpretação do condicionam ento reflexo, respondente ou pavloviano e do condicionamento operante. Entretanto, como dito anteriorm en te, o presente trabalho irá se restringit exclusivamente à interpretação do comportamento esportivo sob o ponto de vista do condicionamento reflexo, como tentativa de resgatar a importância deste processo no contexto atual da prátie.i das atividades esportivas. A carreira de um esportista é repleta de novidades e surpresas. Considere o caso de um jovem tenista que est.i participando de sua competição mais importante. A partida está para ser decidida em um tie break a seu favor. Imediatamente antes de seu serviço ele diz a si mesmo: “Não posso errar esse serviço. Espero que não erre. Se errar vou perder a partida, o prêmio, a minha posição no ranking, o meu patrocinador, todos os contratos publicitários, a atenção da imprensa, o carro novo,

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as lestas, as garotas, a casa própria para minha família, etc.” Estes pensamentos certamente lhe causarão todos os comportamentos associados com a ansiedade: tensão maior nos braços, pernas liambas, batimento cardíaco acelerado, contração das pupilas, ric. Esses comportamentos, por sua vez, provavelmente vão interferir com a habilidade do tenista de tornar seu serviço um iice. A razão pela qual os pensamentos do atleta eliciam reações
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C elso G o yo s

De maneira análoga, o lateral de um time de futebol pt ter experienciado diversas disputas de bola quando choctlU com o atacante do time adversário, caiu e se machucou. A qii e o machucado provocou dor e ansiedade. A disputa da Im anteriormente um estímulo neutro, foi seguida de um estíim incondicionado (o choque com o adversário), que eliciou resposta incondicionada (ansiedade e m edo). Após cif experiências, é provável que o lateral, apenas ao enfrentai adversário em uma situação de disputa de bola, sinta nova meu ansiedade e medo. Esta situação pode anteceder respostas tl fuga da situação, em que o lateral não divide a bola com adversário. Popularmente, poder-se-ia dizer que o lateral pasiO' a “amarelar” na situação e as conseqüências para o atleta c se time podem ser desastrosas.

INDEX BOOKS Estímulo Neutro:

(choque do lateral com o atacante adversário de posse do bola) IM E D IA T A M E N T E A N T E S DO

(choque com obstáculoslluxaçãoflesâo muscular)

Resposta Incondicionada

(medo)

A P Ó S E M P A R E L H A M E N T O S S U C E S S IV O S :

(choque do lateral com o atacante adversário de posse da bola)

Resposta Condicionada

(medo)

Figura 1. Diagrama do emparelhamento do estímulo neutro com o estímulo incondicionado que elicia a resposta incondicionada (parte superior da figura), levando o estímulo condicionado a eliciar a resposta condicionada (parte inferior da figura). Adaptado de Martin (1997).

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N o exemplo anterior, vimos como um estímulo incondicionado pode transferir a propriedade de eliciar uma resposta para um estím ulo neutro, através de sucessivos pareamentos. Nesses casos, o estímulo neutro passa a ter a função

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dr estím ulo condicionado. Além disso, um estím ulo gondicionado pode também transferir sua função para um outro estímulo neutro através do mesmo procedimento. O batedor de pênaltis de um time de futebol pode ter experienciado diversas oportunidades em que perdeu o gol, que resultaram em ansiedade e medo de bater pênaltis. Errar a iobrança de uma penalidade, para um iniciante no futebol, provavelm ente não está associado a qualquer estím ulo incondicionado específico. Para o profissional do futebol, no entanto ou mesmo para um aficionado amador, a perda do gol |)or força de uma penalidade chutada para fora adquire a função de estímulo condicionado, pelo mesmo procedimento acima descrito. O estímulo incondicionado, com o qual o chutar a penalidade para fora foi associado, no entanto, muito dificilmente pode ser identificado nesta situação. Ou mesmo, o que é muito provável, pode ter sido substituído pela reação adversa da torcida, agressividade por parte dos companheiros de time e comentários críticos por parte da torcida adversária, imprensa e outros, todos esses estímulos condicionados. O resultado deste processo pode ser cruel, como ilustra o exemplo apresentado em seguida. “O lateral Augusto falhou em dois dos três gois que o Corinthians sofreu para o Palmeiras em apenas dez minutos de jogo no Brasileiro de 1999. A partir daí, passou a ser vaiado pela torcida, até ser retirado do time pelo técnico Oswaldo de Oliveira” (Folha de São Paulo, 2000). Um outro princípio comportamental fundamenta uma prática bastante comum nos esportes, que está relacionada com o tratam en to aplicado por técnicos a jogadores que se machucaram em disputas de bola ou que falharam na cobrança de penalidades. Poder-se-ia perguntar se, uma vez que uma resposta condicionada foi estabelecida pelo condicionamento reflexo, ela persistirá eternamente. Para responder esta pergunta é importante se dirigir à continuidade dos estudos de Pavlov, descrito acima, quando ele suspendeu a apresentação do estímulo incondicionado juntamente com o estímulo condicionado e

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observou que, após repetidas vezes, o estímulo condicionado j,l não apresentava mais a função adquirida. Pavlov chamou este processo invertido de aprendizagem de extinção. Alguns técnicos e os próprios atletas também utilizam ainda um princípio comportamental adicional associado com a extinção do comportamento reflexo condicionado. O princípio em questão pode ser ilustrado através do exemplo que se segue, O lateral é exposto a sucessivas oportunidades de treino onde o atacante, por orientação da equipe técnica, não entra violentamente para dividir a bola. Além disso, o técnico incentiva o lateral, instruindo-o para “entrar na disputa da bola”. A funçüo desta instrução é a de eliciar uma nova resposta, diferente da anterior, na presença do estímulo condicionado, ao mesmo tempo em que a resposta condicionada que se quer eliminar é submetida à extinção. A fala relatada a seguir é supostamente do lateral Augusto, após ter sido vaiado pelos torcedores. O próprio jogador solicita da torcida que eliciem nele comportamentos incompatíveis com os eliciados pelos estímulos condicionados. ‘“ Não mr cobrem muito, por favor. Peço aos torcedores que me motivem1 para que eu possa dar a volta por cima. Não agüento mais jogar sob pressão’, disse o jogador, que vê no próximo clássico uma possibilidade de ‘redenção’” (Folha de São Paulo, 2000).

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Fatores que influenciam a aquisição do condicionamento reflexo

De acordo com Martin e Pear (1996) e Martin (1997), quatro fatores im portantes influenciam na aquisição do condicionamento reflexo. Quanto mais associações se fizerem do estímulo incondicionado com o estímulo condicionado, maioi será a propriedade do estímulo condicionado de eliciar a resposta condicionada. Quanto menor for o tempo entre a apresentação do estímulo condicionado e do estímulo incondicionado, tanto mais forte será a propriedade do estímulo condicionado eliciar a

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1 Grifo do autor.

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resposta. A propriedade de o estímulo condicionado eliciar a resposta poderá também ser enfraquecida se as apresentações do estímulo incondicionado forem intermitentes. Se houver vários estímulos condicionados sendo apresentados concomitantemente iom o estímulo incondicionado, aquele que for apresentado de lorma mais consistente terá mais força para eliciar respostas i ondicionadas. O condicionamento reflexo é importante também para entenderm os m elhor o co m p o rtam en to em ocional e o pensamento dos atletas. As emoções desempenham um papel lundamental na vida dos seres humanos e, particularmente, na vida de atletas. Devido às dificuldades de serem claramente observadas e medidas, o estudo das emoções tem sido objeto de dificuldades para os cientistas do comportamento que as estudam (Martin, 1997). Em sua história evolutiva, o organism o hum ano desenvolveu um sistema nervoso autônomo importante para a preservação da espécie. Respostas do sistema nervoso autônomo (tais como o batimento cardíaco, a respiração, a digestão e a secreção glandular) estão associadas com aquilo que denominamos emoções (tais como o medo, a raiva e a alegria). Essas respostas do sistema nervoso autônomo, dentro da história evolutiva do organismo, estão também associadas a estímulos incondicionados. Um dos problemas que se apresenta no momento, no entanto, é que embora muitas das reações do sistema nervoso autônomo tenham sido importantes em algum momento na história evolutiva do homem, talvez com relevância para sua própria sobrevivência, em algumas situações da vida moderna, principalmente no âmbito esportivo, podem se apresentar como reações incompatíveis com a emissão de com portam entos desejáveis. Por exemplo, na história evolutiva do homem, em uma situação de ansiedade o aumento de batimento cardíaco, da respiração, a contração pupilar, o enrijecimento do tônus muscular, o aumento de secreções glandulares, etc., podem ter sido fundam entais para predispor o organism o a

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comportamentos de fuga de uma situação perigosa, ao enfodu# no objeto de perigo ou ao enfrentamento do perigo. No entamo, a contração pupilar, por exemplo, juntamente com a contraçâi» muscular, pode ser incompatível com o comportamento desej.tv#J para um atleta que esteja fazendo um arremesso livre decisiv# em um jogo de basquete ou para o tenista pressionado pará acertar um ace para ter chances de continuar na partida ou pai» conseguir a tão desejada vitória no set ou na partida. Uma relação ainda pouco explorada é a que existe entre o com portam ento reflexo e o pensamento. De que forma m condicionamento reflexo pode ser importante para conhecermos melhor o pensamento dos atletas? E concebível que imaginar uma jogada, antes de pratii.i la, possa contribuir para o sucesso da mesma e para o desempenho do atleta. De que maneira essa concepção pode ser fundamentada pela psicologia comportamental? Em primeiro lugar, parte da resposta pode estar ihi conceito de condicionamento reflexo. Em uma etapa particular do desenvolvim ento da criança, a presença da mãe é freqüentemente associada à palavra “mãe”. A criança, na verdadd experiencia muitos episódios em que o olhar para a mãe e a visão da mãe são associados à palavra “mãe” ou ao nome próprio dela; Como resultado, ao fechar os olhos e ouvir a palavra “mãe”, dita por si própria, em voz alta baixa ou por outros, a criança terá muito provavelmente eliciado o comportamento de ver a pessoa, O termo técnico deste fenômeno é “visão condicionada”. Pelo mesmo processo, é possível obter outros componenics importantes do pensamento, tais como “audição condicionada", “olfato condicionado”, “nojo condicionado”, assim como todas as demais sensações condicionadas. É pertinente lembrar que muito do interesse pela leitura deve-se à capacidade do leitor de ter eliciado em si, pela leitura, a visão, a audição, o olfato e as sensações outras que o autor transmite através do texto. Assim, como um bom leitor deve ser antes ensinado u fazer leitura, supondo que já disponha de imaginação, atletas

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devem aprender a imaginar, antes que o uso de imaginação possa j dá-los a m elhorar o desempenho. N o futebol, o treino intensivo de uma jogada específica de ataque pode não produzir os resultados esperados se os jogadores não forem também capazes de imaginar com precisão a posição de seus companheiros de .itaque dentro do plano tático previamente estabelecido pela equipe técnica. As diretrizes para o ensino de imaginação a atletas incluem relaxamento e ensaio mental. Apesar da utilidade do primeiro não ser unânime, a razão pela qual acredita-se que o relaxamento deva preceder o ensaio mental é a de que ele aumenta as chances do atleta responder aos estímulos apresentados durante o mesmo. Após ter alcançado o estado ideal de relaxamento, os estímulos visuais, auditivos, táteis e sensoriais característicos da situação real sendo ensaiada devem ser introduzidos, eliciando os reflexos condicionados típicos desta situação. No treino da jogada de ataque acima descrita, o atacante poderia ensaiar mentalmente a visão do estádio cheio, o barulho da torcida, a velocidade do ataque, a bola sob seus pés, a posição dos adversários à sua frente, os companheiros gritando nomes de jogadores indicando a jogada, a posição exata dos companheiros a cada instante do desenvolvimento da jogada e assim por diante. A imaginação da posição exata do companheiro atacante em uma jogada ensaiada pode corresponder a um passe perfeito de bola e eventualmente ao gol. Os demais componentes do ensaio mental conhecidos como comportamentos operantes, não serão vistos no presente trabalho. Embora para alguns não haja dúvidas de que o treino físico de uma habilidade esportiva é mais eficaz do que o ensaio mental desta mesma habilidade, para outros existem muitos benefícios quanto ao uso do ensaio mental enquanto técnica para melhorar o desempenho. Alguns destes benefícios serão considerados a seguir. O ensaio mental pode ser utilizado para energizar o atleta antes dos treinos. A maioria dos técnicos enfrenta problemas para manter o atleta se dedicando com afinco durante os treinos.

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Durante o jogo Venezuela 0 x Brasil 6, pela primeira fase il^t eliminatórias da Copa do Mundo 2002, o comentarista R H Falcão, a respeito de uma substituição na seleção da VenezU^H fez o seguinte comentário sobre um jogador do time venezuelana! entrou no 2o tempo e imprimiu um melhor ritmo de j'»gf para a Venezuela”. Segundo os comentaristas da TV, o craqu# havia sido mantido no banco durante o primeiro tempo porâuf havia se apresentado aos treinos da seleção com dois dias de atralfl Exemplos como este são abundantes na crônica esporiívfl nacional. Para atletas que se sentem apáticos antes dos treinoiJ sugere-se que imaginem os prêmios a serem distribuídos para ijfj vencedores da competição ou os contratos publicitários ou# poderiam estar disponíveis caso vencessem um campeonato importante; ou ainda, o reconhecimento público, a possibilid.nU de tornarem-se ídolos da torcida; assim como também o uso qu# poderiam fazer dos prêmios em dinheiro, adquirindo propriedadei* ou viajando pelo mundo. Para alguns atletas pode ser funcional ensaiar mentalmente o tipo de adversário que irá encontrar prla frente na próxima partida ou ainda que poderá se encontrar com a namorada ou esposa e filhos assim que o treino terminar. Uma segunda maneira de usar o ensaio mental part* beneficiar o desempenho do atleta pode ser através da visualização do am biente da competição. Um outro grande problemn enfrentado pelos técnicos é o de garantir que o desempenho mostrado pelo atleta em situação de treino possa ser também exibido nas competições. O exemplo a seguir ilustra a situação. Durante a partida entre as seleções sub-23 de Brasil (3) vsf Venezuela (0), transm itida pela rede Globo de televisão » perguntou-se por que os jogadores acertam tanto as cobrançâi ' de falta no treino e erram tanto durante o jogo. O ex-craque Casagrande, comentarista esportivo deste jogo, respondeu que as condições presentes durante o treino são diferentes daquela*, encontradas durante o jogo. O mesmo se aplica à cobrança das penalidades, escanteios e outras bolas paradas, só para mencionai o caso do futebol. A regra para esses casos é que quanto mais

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semelhante o ambiente de treino for do ambiente da competição, maiores serão as chances de que o desempenho esperado seja rxibido durante a competição. No exemplo do futebol, citado acima, é comum os técnicos uiilizarem nos campos de treinamento uma barreira de madeira para simular a presença da barreira de jogadores. No entanto, este é somente um dos aspectos presentes na partida verdadeira <\ mesmo assim, incompleto em alguns pontos importantes. A barreira é inerte, não catimba como se estivessem jogadores presentes, não há a presença do juiz e da torcida, de companheiros ilo próprio time dificultando a visão do goleiro, do próprio goleiro adversário e assim por diante. As condições de cobrança das faltas e das penalidades durante os treinos são muito mais tranquilas do que durante competições. Por outro lado, é difícil e algumas vezes até impossível, reproduzir concretamente nos treinos todas as condições presentes durante as competições. Uma alternativa é a de ensinar os atletas a ensaiarem mentalmente as condições presentes nas competições. Suponha, com relação ao exemplo acima, que a presença dos jogadores adversários na barreira, da catimba e da torcida adversária eliciem comportamentos respondentes tais como ansiedade, aceleração do batimento cardíaco, contração pupilar, tensão muscular, etc. e que esses comportamentos em alguma medida sejam incompatíveis com uma cobrança de falta perfeita. Os sucessivos exercícios de ensaio m ental podem eliciar comportamentos respondentes semelhantes e, ao longo deles e com a ausência dos estímulos incondicionados (ou condicionados) responsáveis inicialmente por eliciar tais comportamentos, estes provavelmente entrem em extinção. Após esse processo de extinção ter se completado, é possível que os resultados se generalizem para a situação de competição.

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Considerações finais As contribuições do co n dicion am ento reflexo ou respondente podem ser muitas e de considerável importam j| para os indivíduos envolvidos com habilidades esportivas. Apesar desta perspectiva, há uma grande carência de pesquisas sobre i tema. Muito ainda precisa ser conhecido sobre o ensaio mental # o seu potencial de ajuda para o comportamento esportivo do atleta brasileiro nos esportes que são mais populares, significativos e importantes no Brasil. Apesar da grande contribuição, a literatura estrangeira contempla esportes que dificilmente são praticados no nosso país ou que são praticados som ente por pequenos grupos de aficionados. E claro que pesquisas acadêmicas também são necessárias com relação aos processos básicos envolvidos no ensaio mental. Um exemplo disso é que pode haver, durante os ensaios mentais, uma interação entre os comportamentos reflexos de ver na ausência da coisa vista (ou dem ais sensações) c comportamentos verbais ou regras que poderiam ser evocados pelas visualizações (ou dem ais sensações). H avendo esta possibilidade de interação, seria também possível que os resultados do ensaio mental possam ser função do emprego de regras ou dc comportamentos verbais ou de uma combinação entre eles e não necessariamente do processo único de visualização. Espera-se que pesquisas futuras possam ilustrar não só os aspectos relacionados aos processos básicos, como também contemplar a aplicabilidade prática socialmente relevante para a realidade brasileira. Em geral, o con dicionam ento reflexo é uma parte relativamente negligenciada da psicologia comportamental, em comparação com o condicionamento operante e por esta razão recebeu do presente artigo uma atenção especial. No entanto, o condicionamento operante, segundo a análise comportamental, é responsável pela maior parte dos comportamentos considerados voluntários e, como tal, deve também ser merecedor de atenção especial, a ocorrer oportunamente.

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Parte 3 INDEX BOOKS Psicologia da Saúde

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R prático do psicologio hospitalar Ricardo Gora^eb

A inserção do psicólogo no Hospital Geral Quando os primeiros psicólogos brasileiros começaram a trabalhar em hospitais, na década de 1960, não havia ainda um modelo claro a ser seguido, de um lado por que eram pioneiros tio país e de outro lado por que a própria psicologia como ciência estava ainda se consolidando em países mais desenvolvidos, não tendo ainda produzido modelos experim entados e bem sucedidos. Assim, uma boa parte destes profissionais passou a reproduzir práticas do consultório psicológico na sua atividade no hospital, ou mesmo a trabalhar como assessor de Psiquiatras, sem uma verdadeira interação entre os profissionais com cada um contribuindo com seus conhecimentos específicos, ou mesmo exercendo somente a função de psicometristas, sem participar ativamente do atendimento ao paciente. A reprodução das práticas de consultório, que consiste em tentar levar para a beira do leito a postura de psicoterapeuta clássico, não floresceu e não poderia mesmo florescer, por não trazer respostas às necessidades do paciente e da própria equipe. Além disto, carecia de ambiente apropriado e não atendia às demandas de apoio e informação que o paciente internado tem. E imprescindível, ao se trabalhar com Psicologia em ambiente hospitalar, entender-se que ali não se faz somente Psicologia, mas sim Psicologia Médica. E por psicologia médica se entende o estudo das situações psicológicas envolvidas na questão mais ampla de saúde do paciente, com destaque para o aspecto da saúde orgânica. Os aspectos psicológicos são vistos e tratados como associados à questão de saúde física, não devendo desta ser

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dissociados. Não se trata de diminuir a importância da psicolo^i#; mas sim de adequá-la, para uma maior eficiência. Também, deve-se ressaltar que o paciente hospitalizâdl não é semelhante ao cliente de consultório, visto que não procurü|| o psicólogo por demanda espontânea e não apresenta quadlof clássicos de psicopatologia. Acometido de uma doença orgânit i, grave ou aguda, tem uma dem anda psicológica específica Necessita comunicar-se bem com seu médico, ou colocado d# uma forma correta, necessita que seu médico se comunique adequadamente consigo, necessita informações e apoio. Se, por decorrência de suas características psicológicas anteriores ou pot excessiva pressão da situação, apresenta um distúrbio psicológUo transitório, é fundamental para os participantes da equipe de atendimento entender que este distúrbio é situacional, específii o e, na maior parte das vezes, relacional. Neste contexto, o papel do psicólogo hospitalar é essencial para apoiá-lo, esclarecê-lo, informá-lo, levar a equipe a se relacionar efetivamente com cie, dar-lhe todas as informações de aspectos específicos de sua patologia e do prognóstico. Com isto, o Psicólogo Hospitalat adquire um papel extremamente relevante para a harmonia da equipe e para a saúde do paciente. Este texto tem como objetivo fazer uma análise e descrevei algumas das experiências vividas pelo autor, ao longo dos últimos 30 anos, relativas à inserção do psicólogo no Hospital Geral, bem como propor formas de inserção e de atuação deste profissional que possam favorecer seu trabalho, tornando-o mais eficiente c, conseqüentemente, facilitando suas relações com os outros membros da equipe, especialmente o médico, resultando em uma melhoria para a qualidade de vida dos pacientes atendidos. Esta descrição se efetuará a partir de situações especificamente brasileiras, podendo eventualmente se generalizar para outros países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento. E certamente diferente da situação de inserção dos profissionais não médicos em hospitais do assim chamado Primeiro Mundo, onde esta integração já se deu ou ocorre de uma maneira diferente

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dc nossa realidade. Um exemplo de situação ideal de participação «lo Psicólogo em uma equipe de saúde no ambiente hospitalar é 0 que ocorreu na C.M.S.U. (Combined Medicai Specialities Un.it) do Duke University Medicai Center, na Carolina do Norte, Estados 1Jnidos, onde psicólogo, psiquiatra e clínico geral compartilhavam a direção de uma equipe de profissionais em uma unidade especial para o tratamento de pacientes com doenças combinadas (de mais de uma especialidade médica), distúrbios psicossomáticos ou doenças crônicas recorrentes (Brooks et al., 1988). A prática médica tradicional

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Até a época em que foi regulamentada a profissão do psicólogo, a prática médica tradicional no Brasil prescindia da ação de outros profissionais, exceto do enfermeiro e dos auxiliares de enfermagem. Os poucos conhecimentos existentes por parte dos outros profissionais de saúde e a própria fragilidade da íormação, aliada ao noviciado de algumas profissões, não argumentavam a favor da inserção de outros profissionais na prática de atendimento à saúde de pacientes hospitalizados. Dentro desta visão tradicional, a essência do atendimento era feita pelo médico, que prescrevia medicamentos ou condutas que eram executados por ele próprio, (como nos atos cirúrgicos), ou por outros profissionais, o enfermeiro e o auxiliar de enfermagem (nos curativos e administração de remédios ou procedimentos) e eram recebidos pelo paciente, sempre passivo. A compreensão nesta época, e, lamentavelmente, em algumas práticas ainda vigentes hoje, era a de que se o doutor prescreveu, o paciente seguiria as instruções fornecidas pelos profissionais, e se curaria. Porém, como hoje é sobejamente conhecido, isto não é verdade.

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A evolução das equipes Mas, a evolução do conhecimento nas outras áreas da saúde, como fisioterapia, nutrição, psicologia e terapia ocupacional começou a introduzir gradualmente estes outros profissionais

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dentro do hospital e no contexto do atendimento aos pacientei internados. Assim, começou a haver uma subdivisão dos trabalhos, não ainda uma integração dos trabalhos, deixando os outrog profissionais (médicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem) de orientar dietas, prescrever exercícios físicos, orientar atividades ou apoiar e aconselhar emocional e psicologicamente aos pacientes1. Posteriormente, as equipes multidisciplinares floresceram no país, especialmente nos centros mais desenvolvidos ou ontlr havia atividade universitária concomitante. Por multidisciplinai quero dizer que as equipes tinham a presença de mais de um profissional ou de mais profissionais além dos tradicionais das áreas médica e de enfermagem. Nem sempre tinham todos os profissionais e, especialmente, nem sempre agiam como equipes. Po rém, a própria prática viria a demonstrar a necessidade de uma maior integração entre estes profissionais. Passou-se, em seguida, a contar com a existência de algumas equipes interdisciplinares, com os m em bros da equipe interagindo entre si, em busca de uma melhor qualidade de vida para os pacientes. Hoje, no Brasil, ainda temos muitos hospitais tradicionais, que funcionam somente com médicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem, especialmente os hospitais privados ou de pequenas cidades. Temos hospitais que já admitem a presença de outros profissionais da saúde, principalm ente nutricionistas e fisioterapeutas. Temos hospitais que admitem todos os profissionais necessários, incluindo psicólogo,

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' Neste contexto de ter suas ações exercidas por outros profissionais, a situação d.t Psicologia é peculiar, visto que o psicólogo trabalha basicamente com conselhos ou orientações de condutas que são verbais c, conseqüentemente, não assumem formal concretas fisicamente, como uma prescrição de dietas, urn exercício ou um programa de atividades. E conselho, aparentemente, qualquer um pode dar. Esta talvez seja uma das dificuldades pela qual a Psicologia passa, pois para exercer a ação do Psicólogo, sem se­ lo, basta falar com as outras pessoas Assim, a atividade do Psicólogo era e é freqüentemente exercida por outros profissionais. Isto ainda é um dos fatores geradores de ausência do psicólogo em muitos hospitais c em muitas práticas hospitalares e de conflitos em muitas equipes onde trabalha o Psicólogo, mas onde ainda não existe uma verdadeira interdisciplinariedade.

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biom édico, nutricionistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e outros, mas que ainda vivem situações de equipes inultiprofissionais, sem grande interação entre os profissionais. E, finalmente, temos hospitais, em geral universitários ou em grandes centros urbanos, que possuem equipes interdisciplinares, com grande interação entre os membros. A importância da análise funcional Em um ambiente hospitalar, em todas as situações onde podem se desenvolver as ações de um Psicólogo, é imprescindível que estas ações se iniciem com uma análise sistemática, uma análise funcional (Gorayeb e Rangé, 1988) do ambiente e das demandas que são colocadas ao psicólogo pela equipe e pelos pacientes. Esta análise funcional deve indicar as condições do ambiente, identificando aspectos do ambiente físico, condições materiais (como existência ou não de salas específicas para o trabalho do psicólogo), horários de reunião da equipe, fluxo dos pacientes, etc. Além disto, o psicólogo deve fazer uma análise das condições relacionais que encontra naquele ambulatório ou enfermaria. Quem fez o pedido para a presença do psicólogo? Qual o nível de poder que este indivíduo detém? O quanto o trabalho do psicólogo é realmente desejado e compreendido? Quanto de suas sugestões, seja de aspectos do atendimento aos pacientes, seja de aspectos funcionais da enfermaria ou do ambulatório, serão bem acolhidas? Esta análise deve tam bém se estender para um conhecimento detalhado do ripo de paciente da clínica em questão. Quais são suas características demográficas? Qual a epidemiologia do distúrbio? Com que freqüência ocorre? Em quais parcelas da população? Além disto, o profissional deve efetuar um levantamento bibliográfico exaustivo da literatura nacional e internacional sobre o distúrbio e sobre os seus aspectos psicológicos. Somente após isto poderá propor um plano de trabalho à equipe e iniciar efetivamente sua ação.

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Esta forma de agir, mais concreta, vem de encontro às características de formação de base biológica do Médico, do Enfermeiro e de outros membros da equipe, voltados para uma linha de pensamento mais concreto. Com propostas concretas o psicólogo estará falando a mesma linguagem e aumentando possibilidade de comunicação efetiva. Com uma visão detalhada da literatura e das características epidemiológicas das doenças que a equipe trata, seu plano de trabalho tem maiores chancel de ser mais produtivo, inovador e gerador de conhecimentos, Isto só trará benefícios à sua interação com a equipe e à sua açiio com os pacientes. Somente desta forma o psicólogo estará preparado para interagir com a equipe como um membro participante e não como mero coadjuvante. 4

INDEX BOOKS A inserção propriamente dita

Os relatos a seguir constituem -se em algumas experiências ocorridas em Hospitais Universitários que, a meu ver, devem mesmo ser os primeiros a introduzir as mudanças para que esta experiência bem sucedida e possa ser reproduzida em outros hospitais. Um exemplo bastante eficiente de como uma equipe interdisciplinar se constituiu foi a criação do então chamado “Ambulatório de Distúrbios da Diferenciação Sexual” (D.D.S.) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (H.C.F.M.R.P.U.S.P.). A equipe do D.D.S., como é até hoje chamada, constitui-se de assistentes sociais, cirurgiões pediátricos, endocrinologistas, enfermeiros, geneticistas, ginecologistas, psicólogos e urologistas. Tratam da criança ou mesmo do adulto diagnosticado tardiam ente, cujo aparelho reprodutor, por um problema genético ou endocrinológico, tenha se form ado indiferenciadamente, prejudicando a função reprodutora, o funcionamento uretral e o desempenho sexual. Muitas vezes a indiferenciação é tanta que os pais não sabem se o filho, ao nascer, é do sexo masculino ou feminino.

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Os primeiros casos que chegavam ao hospital traziam consigo um pouco da confusão familiar e social que o distúrbio produzia. A intervenção de uma equipe médica e uma equipe com múltiplos profissionais era imprescindível. A ação do assistente social para avaliar a situação familiar e econômica e do psicólogo para apoiar, orientar, aconselhar e, mesmo, avaliar o sexo “comportamental” da criança, eram parte fundamental do tratamento. A necessidade de reuniões periódicas para troca de informações e tomada de decisões diagnosticas e terapêuticas virou rotina. Esta interação resultou em maior conhecimento do trabalho mútuo entre membros da equipe, em produção de conhecimento, formação de estudantes e residentes e constituiuse em modelo para outros hospitais. O que é mais importante é que contribuiu para grande alívio, conforto, segurança e melhoria de qualidade de vida para pais e crianças (Gorayeb, Petean e Gorayeb, 1999).

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O paciente cirúrgico

Um tipo de paciente para quem é fundamental a ação do Psicólogo no ambiente hospitalar é o paciente cirúrgico. Além dos desconfortos de ter uma doença, estar hospitalizado e longe de seus afazeres e sua família, este paciente ainda tem a ameaça de algo desconhecido e arriscado. Os pacientes têm receio do desconhecido e medo que a cirurgia e/ou a anestesia dêem problema. Aqui, como em todas as outras áreas de atendimento a pacientes hospitalizados, informação adequada, no momento certo, na dose certa, é elemento vital para reduzir ansiedade e depressão. Além disto, a literatura é farta em mostrar que informação e apoio psicológico reduzem também dias de internação, complicações e analgésicos pós-cirúrgicos (Holmes, 1987). O Psicólogo deve atuar como estimulador de que o médico que vai fazer a cirurgia esclareça ao paciente os motivos desta, o tipo, a duração e as conseqüências. Cirurgias são atos invasivos, radicais, programados para solucionar ou aliviar um problema

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do paciente mas, pela própria natureza invasiva, deixam seqüelas que precisam ser bem justificadas e explicadas. A responsabilidade da explicação é do principal agente do ato. Da mesma forma, cabe ao anestesista a explicação do tipo de anestesia, seus riscos e efeitos. Ao Psicólogo cabe induzir j equipe a ser informativa e disponível ao paciente. Depois disto, cabe-lhe apoiar o paciente, ouvir suas angústias, reduzi-las, com procedim entos específicos se necessário. É essencial que o Psicólogo inicie o atendimento do paciente cirúrgico antes da cirurgia, tenha conhecimento de aspectos da mesma, sobre os quais vai interagir com o paciente, e continue apoiando o paciente' no pós-cirúrgico. Em alguns casos, como em cirurgias faciais que envolvem problemas de auto-imagem (The PFD, 1996) ou em transplantes, o psicólogo tem a responsabilidade de emitir parecer indicando ou contra indicando a cirurgia.

INDEX BOOKS O paciente cirúrgico infantil

Se cirurgia é problemática para adultos, é duplamente problem ática para as crianças pois estas se sentem mais desamparadas e a angústia estende-se também para seus pais. Como em todas as áreas de atendimento médico, informação devidamente com preendida pelos pacientes é um elemento fundam ental para uma m elhor adaptação do paciente. A literatura mostra que programas de apoio e informação às crianças antes das cirurgias melhoram sua recuperação no pós-cirúrgico (Kain et al., 1998). No caso da criança, cuja capacidade de abstração é menor, esta informação deve ser dada de uma maneira concreta, para que se torne com preensível. Em nossa experiência no H.C.F.M.R.P.U.S.P., a criança vivência, dias antes da cirurgia, concretamente, as experiências que vai ter, enquanto estiver acordada, no dia da cirurgia, como o que é ir ao centro cirúrgico, como é ver seu médico e enfermeiro usando roupas especiais e máscaras e também qual é o efeito das pomadas anestésicas pré injeção de anestesia (Gorayeb et a l 2000).

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Um exemplo de casos especiais: o casal infértil Dentre as diversas possibilidades de trabalho do psicólogo hospitalar, impossíveis de aqui serem esgotadas por sua extensão, destaco uma por sua recentidade e pelo fato de não lidar com pacientes doentes, na acepção clássica da palavra. Trata-se do casal infértil. Pela existência anterior de problemas de ordem orgânica, predominantemente ocorrendo na mulher mas, importante de se dizer, que também ocorrem no homem, alguns casais não conseguem engravidar. Dada a demanda de nossa sociedade e dos próprios indivíduos, o desejo de ter um filho torna-se uma premência muito grande na vida destas pessoas. Todavia, a solução do problema do ponto de vista orgânico não é simples. Uma série de exames, alguns dolorosos e de procedimentos demorados, são necessários para o diagnóstico e preparatórios para o uso de uma técnica de fertilização assistida, como inseminação artificial ou implantação de óvulos fertilizados “in vitro”, como tentativa de solução do problema. E como isto toma tempo, envolve muitos gastos financeiros por parte do casal e não há certeza do sucesso, cria-se condições ideais para o desenvolvimento de uma situação extremamente estressante, se não houver o devido apoio psicológico. A experiência que temos é de lidar com casais no início de sua fase diagnostica, quando vários exames físicos são necessários. Neste momento os pacientes são triados pelo médico e assistente social, para participar do programa de Fertilização Assistida. Colocamo-nos como membros da equipe propondo apoiar o casal, se este julgar necessário. E interessante notar que, neste momento, os casais não têm demanda para o atendimento psicológico e, somente uma pequena minoria, com alguma problemática pessoal ou de relacionamento, decide usar o apoio psicológico. Depois de completados os exames, quando o casal é encaminhado para o Laboratório de Ginecologia, onde se dará o processo de fertilização assistida, novamente todos os casais são convidados a

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participar de sessões de grupo de apoio psicológico e informaçu» médica sobre os procedimentos. Grande parte dos casais convidados (cerca de $0%) comparece às sessões de apoio que consistem de um conjunto d# 4 a 5 reuniões de uma hora e meia de duração, com a participação do psicólogo em todas as sessões e do médico ou enfermeiro cm uma ou duas sessões, para o esclarecimento de dúvidas sobre diagnóstico e/ou exames. Nestas sessões criam-se condições pau que haja um apoio psicológico, redução da tensão, inclusive com treino de relaxamento muscular. A literatura mostra que grupos de apoio psicológico t aprendizagem de técnicas de redução de tensão, com formato» semelhantes a este, produzem um aumento de 30% nas taxas de fertilização assistida (Domar, Seibel e Benson, 1990). Nossas avaliações informais indicam que em nossos grupos há grandf redução da ansiedade. Estamos em procedimento de elaboração de um protocolo de pesquisa para verificar os efeitos destes grupos sobre as taxas de fertilização assistida. Até o momento temoi observado que os casais atendidos nos grupos desenvolvem unu m elhor qualidade de relacionam ento interpessoal, maioi compreensão dos procedimentos e da demora para a fertilização e uma melhor capacidade de utilização das informações recebidas, A equipe da qual participamos é muito informativa e aberta a interações com o paciente, cada um exercendo adequadamente o seu papel, o que facilita o trabalho de todos.

INDEX BOOKS O psicólogo como interconsultor

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A interconsulta no ambiente hospitalar é entendida como a ação de um profissional de saúde no processo de atendimento que um paciente vem recebendo. A responsabilidade pelo atendimento global do paciente é do profissional que faz o pedido de interconsulta. Ele atendia o paciente antes e vai continuar u atender depois da interconsulta. O interconsultor é sempre um especialista de outra área, chamado a esclarecer, diagnosticar ou dar solução a uma problemática de saúde que o paciente tenha c

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que fuja da competência do profissional ou equipe responsável. O interconsultor vem para avaliar um problema específico e vai depois que o problema é solucionado. Esta é uma prática comum entre médicos, especialmente em hospitais universitários. Na medida em que começou a trabalhar em hospitais, ligado a equipes ou em Serviços de Psicologia independentes, o psicólogo passou a ter um status de especialista, diferente do status do psiquiatra, que mais freqüentemente lida com os casos de distúrbio psiquiátrico ou psicótico que requerem o uso de psicofármacos e passou a ser chamado em interconsultas para tratar de questões psicológicas que pacientes apresentam no decorrer de seu atendimento médico. Assim, dificuldades de aceitação do diagnóstico e/ou prognóstico, ansiedade exacerbada em situações de exame, tristeza e/ou depressão eliciadas pelo quadro clínico ou pelo isolamento social e familiar decorrentes da hospitalização, somatizações, reações condicionadas a procedimentos, etc., passaram a se constituir em motivos para efetuar um pedido de interconsulta ao Psicólogo para participar do atendimento a um paciente internado em clínicas onde ele não atua. Nesta situação, o essencial da ação do psicólogo é ser capaz de fazer uma rápida análise da situação para identificar a origem do problema e, mesmo não sendo membro permanente da equipe, comportar-se provisoriamente como se fosse. Procurar envolver os outros profissionais numa melhor relação médicopaciente ou enfermeiro-paciente, identificar ações que possam surtir efeitos imediatos, como estimular o médico a melhor esclarecer o problema do paciente, solicitar ao serviço social que providencie condições para que os familiares venham visitar o paciente e, especialmente, ouvir, apoiar e perm itir ampla ventilação ao paciente. Após esta intervenção inicial, pode-se detectar a presença ou ausência de quadros psicológicos específicos que precisem ser tratados na forma de uma psicoterapia breve. Nossa experiência em interconsulta vem do início de nossa ação num hospital geral

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e uma avaliação de sua eficiência foi recentemente constata»Í| por pacientes, equipe e familiares (Gorayeb et al., 1999). Gostaria de ressaltar que a adequada e eficiente ação ilrt psicólogo como interconsultor num hospital geral é uma das suas ações mais visíveis perante os outros profissionais e, por isftj mesmo, de maior responsabilidade para colaborar ou prejudijar a disseminação das ações do psicólogo hospitalar. Agindo com com petência e eficiência só tende a aum entar a procura ^ valorização de sua ação profissional. O paciente terminal

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Um tema que não poderia deixar de ser abordado nesta breve exposição é a questão do papel do psicólogo junto ao paciente cujo diagnóstico é extremamente grave e cujo prognóstii o é a terminalidade, breve ou remota. São pacientes que a princípio têm dificuldade de aceitar seu diagnóstico ou prognóstico e para os quais a disponibilidade da equipe deve ser grande. A Organização Mundial da Saúde recomenda que a informação da term inalidade seja dada pelo m édico responsável pelo atendim ento (World Health O rganization, 1993). Mas o problem a psicológico do paciente não term ina com esta com unicação. Na realidade, com a com unicação é que o problema psicológico do paciente começa. A partir daí a presença continuada do psicólogo é fundamental para o paciente evoluir favoravelmente em seu processo de compreensão e aceitação do que vai acontecer em sua vida. Este processo, pelo tempo que toma e pelas características que tem, é o que mais se assemelha aos processos psicoterápicos tradicionais, com sessões regulares repetindo-se sucessivamente. Duas consideraçoes são importantes de serem feitas neste contexto. A primeira é a necessidade de preparo pessoal do psicólogo para lidar com pacientes terminais. O psicólogo que quiser desem penhar bem este papel deve ter um a boa compreensão e aceitação pessoal do processo de morrer, para poder

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ser capaz de ajudar outros a morrer, aceitando o fato e em boa relação consigo mesmo, com seus familiares e com suas crenças. A segunda é a necessidade de olhair para a equipe e tentar .ivaliar como esta se posiciona perante os óbitos que ocorrem durante seu trabalho. Em algumas áreas da medicina, como no tratamento de neoplasias, AIDS ou em pr:o cedi mentos específicos como transplante de medula óssea, radioterapia e quimioterapia, os profissionais da equipe são expostos a índices elevados de óbitos. Isto, por mais que não se revele abertamente, afeta o estado emocional dos profissionais envolvidos. O psicólogo precisa avaliar a oportunidade de intervir terapeuticamente junto à equipe, sem deixar de ser um membro dela, ou mesmo, se avaliar que isto é necessário, propor que algum outro profissional, estranho à equipe, o faça. A clareza para lidar com este tema que na cultura ocidental constitui-se em um tabu pouco conversado, facilita o trabalho do psicólogo junto à equipe e especialmente junto ao paciente. Não deve o psicólogo desconsiderar as necessidades que os familiares, especialmente de pacientes mais jovens, têm de receber apoio e orientação psicológica.

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Considerações finais

Neste breve espaço destacaram-se aspectos considerados importantes para uma atuação adequada do psicólogo hospitalar, analisando como isto poderia ocorrer em algumas áreas de atuação. Mas algumas considerações finais precisam ser efetuadas. Em nenhuma ação, de qualquer profissional da saúde junto a pacientes em qualquer área do hospital, pode-se deixar de destacar a im portância do adequado relacionam ento dos profissionais com o paciente. A Organização Mundial da Saúde dá tanta importância a isto que produziu um texto especialmente destinado a descrever os comportamentos que os profissionais, principalmente o médico, devem ter para relacionar-se com os pacientes. Este texto sugere formas detalhadas de ação que vão

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reduzir os desconfortos e a desinformação dos pacientes na situação de buscar ajuda para solucionar um problema de saútU (World Health Organization, 1993). Devemos considerar qui uma boa relação profissional-paciente constitui-se num dirciffl do paciente e não numa concessão liberal dos profissionais. O utra consideração que precisa ser feita é relativa ao fornecimento de informação aos pacientes. A informação é out to direito essencial do paciente. Dar informação é obrigação dog profissionais, prin cipalm ente do m édico e um direito fundamental do paciente. Garantir que a informação foi dada e compreendida é parte integrante do trabalho do psicólogo. Este deve utilizar todo seu conhecimento, como um especialista cm aprendizagem, para que a informação chegue ao paciente cm seu nível de processamento e não dentro de uma linguagem técnica hermética, que às vezes só esconde a incompetência para relacionam ento interpessoal de quem a forneceu. I imprescindível lembrar-se que informação é parte do processo terapêutico para o paciente internado. Bem informado o paciente evolui melhor e mais rápido e sofre menos psicologicamente. Este relato cobriu uma série de áreas de atuação do psicólogo em hospitais, mas certamente não todas. Não estão aqui descritas, por exemplo, as atuações possíveis de psicólogos em Unidades de Emergência, na internação infantil, (excetuada a internação cirúrgica), na obstetrícia e em muitas outras clínicas médicas, cada uma com suas peculiaridades. Também não estão descritas as possibilidades de atuação do psicólogo como terapeuta de equipes especiais de saúde, que lidam com problemáticas dolorosas para a própria equipe, como morte c desfiguração ou m esmo as possibilidades de atuar terapeuticamente junto à problemática relacional de equipes. Em todas estas áreas também é imprescindível uma adequada atuação, calcada no conhecimento e na eficiência. Para construir uma profissão de respeito junto aos outros profissionais e aos próprios pacientes precisamos, enquanto classe profissional, produzir cada vez mais e melhor, solucionar problemas, criar modelos, produzir melhorias de qualidade de vida.

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Neste sentido, é responsabilidade inalienável dos Hospitais Universitários produzir conhecimentos, calcados em atividades de pesquisa, que venham a indicar as melhores maneiras de atuação em cada circunstância. A atividade de pesquisa em psicologia hospitalar não pode e não deve ser dissociada da assistência aos pacientes e da formação de novos profissionais. Quando os Hospitais Universitários brasileiros produzirem um conjunto sistemático de conhecim entos sobre a ação dos psicólogos no hospital, a classe não precisará mais pleitear seu lugar neste espaço de trabalho. Será, sim, solicitada a estar continuamente presente, participando ativamente da atenção diferenciada e integral à saúde dos usuários.

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Referências bibliográficas

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Gorayeb, R., Nunes, S. L., Gorayeb, R. P, Benez , M. S. L. e Severino, A. Ci Z. (1999). O psicólogo como interconsultor num Hospital Geral: análise dá eficácia de atuação, I Congresso Iberoamericano de Psicologia Clínica e d.i Saúde, Granada, Espanha. Holmes, B. C. (1987). Psychological evaluation and preparation of the patient and family. Cancer, 60, 2021-2024 Kain, Z. N., Caramico, L. A., Mayes, L. C., Genevro, J. C., Bornstein, M. 11 e Hofstadter, M. B. (1998). Preoperative preparation programs in children : a comparative examination, Anestb. Analg., 87, 1249-1255. The Psychology of Facial Disfigurement (The PFD). (1996). A guide for health professionals. London: Changing Faces. World Health Organization (1993). Doctors patient interaction and communication. Division of Mental Health, Geneva, Switzerland, doc. n. 93.11.

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R náliss contingencial com o m o d elo d e intervenção b re v e em Psicologia d a S a ú d e V e ra Lucia fíd am i R a p o s o d o flm aral

O conceito de terapias breves ou intervenções breves tem sido tradicionalm ente ligado a um modelo de atuação em psicoterapia, preferencialmente, de base psicanalítica, carecendo de um delineamento e definição apropriados para os modelos comportamentais. Entretanto, é interessante delinear alguns critérios para intervenções breves neste modelo, principalmente no contexto da saúde, como parte integrante do fazer do psicólogo clínico da saúde. Embora já classicamente conhecidas, é interessante fazer algumas considerações acerca das definições de campo feitas por Matarazzo (1980) e Schwartz e Weiss (1978). O primeiro autor definiu Psicologia da Saúde levando em consideração o conjunto de contribuições do conhecim ento em Psicologia visando prom over e m anter a saúde, prevenir e tratar as doenças, contribuindo, também, para o desenvolvimento do sistema de atenção à saúde e formação de políticas de saúde. O segundo autor definiu o campo da Medicina Comportamental afirmando que este se restringe às contribuições advindas do conhecimento e técnicas da ciência do comportamento, com o mesmo objetivo mencionado por Matarazzo, em sua definição de Psicologia da Saúde. Portanto, o que parece diferenciar os dois campos é a especificidade do segundo em termos teóricos, métodos e técnicas, que se restringe às contribuições das ciências comportamentais, mas com objetivos similares. Parece, portanto, que em termos de campo deveríamos falar em intervenções breves em medicina comportamental,

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embora pareça-nos que a área da Psicologia Clínica da Saúde é mais abrangente e definidora, como uma especialidade da Psicologia (Miyazaki e Amaral, 1995). As intervenções breves podem ser definidas como focais, nu sentido em que focalizam o problema no contexto em que ocorrem, envolvendo análises contingenciais mais relacionadas ao aqui e agou, isto é, análise das contingências em atuação no momento. O modelo de análise de contingências é muito favorável a este tipo de ação e de resolução rápida e imediata do problema, às vezes com mudanças bastante dramáticas de comportamento, O íoco de análise é as variáveis de controle imediatas, que ao serem alteradas podem alterar o comportamento. No contexto da saúde este tipo de manejo comportamental pode auxiliar tu intervenção de outros profissionais e facilitar o trabalho interdisciplinar como um todo. Um a das conseqüências resultantes deste tipo dc intervenção é que as mudanças comportamentais obtidas através do m anejo de contingências im ediatas, podem não ser duradouras. Mas, se isto é um problema em outros contextos e sob outras condições, no contexto específico da saúde pode não ser assim, porque em alguns casos as mudanças necessárias imediatas só são necessárias em um m om ento e contexto específicos, como é o caso de comportamentos que devem ser emitidos durante exames invasivos, por exemplo. A demanda de trabalho em um hospital é grande e o psicólogo se defronta com vários comportamentos que precisam ser alterados quase que imediatamente ou pode ter muito pouco tempo para produzir as mudanças comportamentais necessárias e desejáveis, tanto para que a equipe interdisciplinar possa reali/.ai seu trabalho, quanto para facilitar a adesão ao tratamento do próprio paciente e seus familiares (Amaral, 1997). O trabalho que deve ser realizado pelo psicólogo no hospital possui, em geral, duas características. Uma em curto prazo, que se refere ao manejo imediato do comportamento do paciente, em especial no caso de crianças e que está, também, diretamente

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ligado ao que os demais profissionais esperam que o psicólogo laça para complementar, facilitar ou maximizar suas tarefas diárias, como médicos, enfermeiros, dentistas, assistentes sociais, entre outros. E, outra, a médio e longo prazo, que envolve o desenvolvimento de padrões de comportamentos de adesão ao tratamento, prevenção de problemas de saúde e comportamentos de risco. É sempre bom lembrar que o psicólogo como profissional da saúde está inserido em uma equipe interdisciplinar que tem expectativas sobre seu trabalho, sobre seu papel e sobre a eficácia no oferecimento de seus serviços. A clientela do psicólogo que trabalha com comportamento e saúde nos contextos médicos é complexa e múltipla e se constitui dos pacientes e seus familiares, os profissionais médicos e não médicos, a administração e, em alguns casos, alguns segmentos da sociedade, como por exemplo, a escola, quando se trata de doenças crônicas ou reabilitação. As intervenções breves em geral privilegiam as mudanças em curto prazo, mas em algumas situações, mudanças mais complexas podem ser obtidas para comportamentos mais complexos. Procurar-se-á expor, aqui, alguns resultados de análises de contingências, com aplicações de técnicas, algumas delas clássicas, na área da terapia comportamental e que exemplificam as intervenções breves, as técnicas, os resultados e as vantagens e desvantagens e cuidados em sua utilização e proporcionaram mudanças comportamentais a curto, a médio e em longo prazo.

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Manejo comportamental para treino de higiene bucal em crianças operadas

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C om o prim eiro exem plo exporem os um manejo com portam ental para treino de higiene bucal em crianças operadas, portadoras de fissuras lábio palatais (Amaral, Ceccon e Bravo 1997). A reabilitação global de pacientes portadores desta patologia constitui-se, basicam ente, em cirurgias reparadoras, no tratam ento ortodôntico e no tratam ento fonoaudiológico. E necessário, tam bém , que as famílias

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mantenham o controle da higiene bucal de crianças operad a § promovam a manutenção de uma dieta alimentar saudável, (tM menores teores de açúcar, que colabora para a prevenção titi aparecim ento de cáries e placas bacterianas. O sucesso tio tratamento cirúrgico depende, em grande parte, portanto, adesão dos pais ao tratamento, apresentando comportamento! específicos de higiene e alimentares. O comportamento de manutenção de higiene bucal é um comportamento aprendido e não muito comum em classes soCMÍi menos privilegiadas que não possuem condições estabelecedm js que potencializem o valor de reforçadores, que, em curto pr.i/o, mantenham o comportamento de escovar os dentes e fazer 4 higienização bucal de si próprios e de seus filhos. Manter n§ dentes saudáveis pressupõe um reforçamento atrasado (ter dentes saudáveis e belos) que tem pouco efeito sobre o comportamento dos pais e de crianças pequenas. Acrescente-sc » isto o fato de que reforços primários e imediatos, tais como doeci, balas e bolachas têm grande efeito sobre o comportamento ita criança e de seus pais. Muitas vezes os pais usam mamadeiias açucaradas, doces, balas e chocolates para controlar o comportamento imediato indesejável de crianças pequenas, como birra, choro persistente ou desobediência. O manejo de contingências envolveu o treino de higiene bucal e de dieta para crianças pequenas, o reforçamento dos progressos obtidos na higienização e dieta, comprovados atravéi de registros e controles de placas bacterianas e controle dr estím ulos para o com p ortam ento dos pais para que eles apresentassem os comportamentos desejados. O treino foi feito com a cooperação do Setor de Ortodontia e Odontologia do Instituto que usou o colorante de placas bacterianas Replak par.i garantir o controle dos resultados. As técnicas de m anejo com p ortam ental foram: a) instruções, realizadas através de vídeo e ao vivo, sobre como c porque manter a higiene bucal e uma dieta saudável; b) ensaio comportamental de como manter a higienização bucal, com

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distribuição de material para escovação, alimentação saudável e substituição de alimentos como balas, bolachas, chocolates, sorvetes e mamadeiras açucaradas por alimentos mais saudáveis r c) a substituição de alimentos por reforços como brinquedos, .uividades lúdicas com a participação dos pais. Foram utilizados reforços para as crianças e mães baseados c in seus progressos, assim como reforços sociais, durante as sessões de grupo. Após seis meses do término do procedimento foi conduzida uma sessão de seguimento. O procedim ento se m ostrou eficaz na dim inu ição da placa bacteriana e na manutenção da higiene bucal de crianças pequenas. E necessário mencionar, aqui, a importância da análise funcional de cada caso, ao invés de uma aplicação tão somente cie técnicas. As vezes, o profissional pode crer que as técnicas comportamentais são poderosas e que basta implementá-las para que seja obtido o sucesso. Isto pode não ser verdadeiro. O profissional precisa fazer a análise funcional do caso para compreender quais as condições nas quais os comportamentos dos pais e das crianças ocorrem. Caso as variáveis que controlam o comportamento de pais e filhos não sejam conhecidas ou levadas em consideração, estes poderão, simplesmente, não comparecer ao tratamento, comparecer uma vez e depois não virem mais ou mesmo comparecer a todas as sessões de acompanhamento, mas em hipótese alguma aderir ao tratam en to , quer seja m antendo a higiene bucal ou estabelecendo uma rotina de dieta alimentar saudável. Informações complementares são indispensáveis para se conhecer o contexto de vida dos pais, condições financeiras, tipos de alimentos disponíveis e outras variáveis, como as condições reforçadores tanto para a criança como para a mãe. Estas considerações têm como objetivo alertar que não basta conhecer a técnica e saber aplicá-la. E necessário que uma análise contingencial seja realizada, dentro do contexto mais amplo de vida de seus pacientes, para garantir o sucesso e a manutenção dos ganhos comportamentais com os quais o psicólogo está trabalhando, mesmo em se tratando de intervenções breves.

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É interessante ressaltar que o hospital é um graiuli laboratório, onde muitas vezes o comportamento que deve <,rf estabelecido, mantido ou extinto deve ocorrer apenas em s p i i contexto. Portanto, o psicólogo tem o privilégio de trabalhai com o comportamento observável e não apenas com o relft® verbal, o que é mais comum acontecer nas psicoterapias 11111 h um, em um modelo de prática clínica de consultório. Manejo comportamental de crianças submetidas a procedimemo# médicos ou de avaliação

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Outro exemplo de intervenção breve no contexto da saúde, se refere ao manejo comportamental de crianças que apresentam dificuldade de serem submetidas a procedimentos médicos ou de avaliação. Crianças portadoras de deformidades faciais devem se submeter, antes da cirurgia, a uma sessão de fotos que se constituem em elementos indispensáveis nas avaliações pré e póscirúrgicas, importante para os cirurgiões. Crianças pequenas, de nível sócio-econômico mais baixo, como são as que pertencem à população que é tratada no hospital, muitas vezes, apresentam fobia de serem fotografadas, quer pela parafernália que compõe a sala de fotografia, como os panos, os flashes e todos os demais componentes do ambiente, quer pelo próprio hospital cm seu todo, como a presença dos médicos, os sons, os odores, etc. O procedimento utilizado no controle do comportamento de uma criança de dois anos que desenvolveu uma fobia de ser fotografada foi a dessensibilização in vivo. A criança desenvolveu tal aversão que já não mais queria entrar no hospital, apresentando acessos de birra, choro compulsivo e comportamento de fuga do hospital. Foram delineadas sessões de dessensibilização com a criança usando uma variante para as sessões de relaxamento. Como se tratava de uma criança muito pequena utilizou-se sessões com brinquedos para promover respostas autonômicas incompatíveis com a ansiedade, semelhante a um estado de relaxamento. Foi feito

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um treino de aproximação sucessiva, usando brinquedos, como máquina fotográfica com som semelhante ao da máquina real e luzes que disparavam repentinamente. Foram realizadas 19 sessões de i reino, com a presença da fotógrafa do hospital, da psicóloga e dos pais. Através de ensaio comportamental, a fotógrafa brincava com a criança de tirar fotos, na presença dos pais e da psicóloga, em diferentes salas do ambulatório e corredores até chegar à sala de fotografia. A análise do comportamento trabalha com variáveis que estão mantendo os comportamentos do sujeito em um dado momento e procura detectar como estes comportamentos podem ser alterados. Muitas vezes a aplicação de técnicas podem resultar em fracasso, porque em alguns casos, torna-se necessário buscar alternativas à sua. Neste caso foi testada a eficácia de uma variação da técnica de dessensibilização denominada dessensibilização por contato, uma com binação de dessensibilização sistemática, modelação e modelagem. Com este trabalho, foi possível alterar o comportamento muito resistente de uma criança pequena, que ainda não dominava a linguagem, não obedecia completamente a ordens verbais e respondia parcialmente a instruções. Desta forma, o sucesso do manejo de contingências diretas, dentro do contexto hospitalar, permitiu modificar o comportamento da criança e, assim, acelerar a continuidade do tratamento médico (Amaral e Albuquerque, 2000).

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O uso da técnica de economia de fichas com pacientes queimados

Por último, gostaríamos de exemplificar o uso da técnica de economia de fichas com pacientes queimados que é uma das técnicas mais bem sucedidas para se obter bons resultados, quando se tem que controlar comportamentos incompatíveis: uma alta aversibilidade de um com portam ento associada à necessidade de que o comportamento seja emitido e mantido por um período de tempo relativamente longo. Em geral, os tratam entos nesta área visam modificar comportamentos abertos e incluem a utilização de procedimentos operantes. Pessoas que sofreram queimaduras de terceiro grau e

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em extensas áreas corporais apresentam seqüelas que exigem intervenções cirúrgicas múltiplas ao longo de um tempo bastante considerável (Amaral, 1996). As conseqüências de uma queimadura causada por fogo, em geral, são bastante graves e quando não provoca a morte, resultam em graves lesões que têm que ser tratadas para que não tragam maiores prejuízos do ponto de vista funcional e estético. Com o as cicatrizes de queiimadura são retráteis geralmente provocam, na criança, deform idades ósseas, im pedindo o crescimento e o desenvolvimento adequado do esqueleto. O tratamento das seqüelas de queimaduras inclui, além de cirurgias, a utilização de expansores e de malhas de compressão elástica. O procedimento básico consiste na utilização contínua, ao longo de pelo menos 3 meses (de 3 a 6 meses), de uma malha de alta compressão, cujo objetivo é exercer força na região queimada evitando, assim, a formação de quelóides e cicatrizes hipertróficas m antendo a pele mais fina e menos retrátil. Isto evita o comprometimento maior do esqueleto e permite preparar melhor a área queimada para a utilização de dermoexpansores. Os derm oexpansores são bolsas de silicone que são inseridas debaixo da pele e quie possui uma abertura por onde é injetada diariamente uma qiuantidade de soro fisiológico. O objetivo é distender o máximo possível a pele a fim de permitir a substituição da área muitO' comprometida pela cicatrização hipertrófica pela pele normal, mais elástica. Quando o processo de cicatrização está ocorrendo, podese sentir muito prurido. Para a criança, esta condição torna-se muitas vezes insuportável, priincipalmente em épocas de muito calor. Quando a queimadura situa-se na face, a compressão é realizada através da malha em Iforma de máscara, onde apenas as áreas dos olhos, nariz, orelha e boca ficam liberados. A utilização da máscara provoca, em muittos casos, um comportamento de isolamento e evitação de lugares públicos, como a escola, onde a criança é alvo de olhares curios
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queimada com a malha de compressão significa acrescentar mais uma condição altamente aversiva às já existentes. Fazer a criança usar a máscara é uma tarefa difícil porque requer dela um comportamento onde a conseqüência imediata é aversiva e a possível conseqüência reforçadora como “curar-se”, “ficar mais bonito”, ou “prevenir maiores problemas” está fora de seu alcance. Portanto, estes possíveis reforçadores dificilmente têm probabilidade de controle do co m p o rtam en to em modificações futuras. Em geral, toda intervenção deve se iniciar com uma apropriada análise funcional que permitirá avaliar as condições am bientais para que o program a de construção do comportamento possa ser implementado. A análise funcional permite descrever as variáveis das quais o comportamento é função. Em geral, a descrição da contingência deve conter o estíim ilo antecedente, o com p ortam ento e o estím ulo conseqüente. A Economia de Fichas (EF) é uma técnica (mais do que um programa) descrita pela primeira vez por Ayllon e Azrin (1968) com o objetivo de modelar comportamentos complexos em doentes mentais. Kazdin (1985) apontou as condições indispensáveis à utilização da técnica ou seja: o uso de fichas ou um outro meio de troca; as fichas devem ser trocadas por reforços; e o conjunto de regras que devem definir a relação entre o comportamento para se obter a ficha e os reforços que serão trocados ou “comprados” com as fichas. Kelley et al. (1984) utilizaram a técnica de economia de fichas com pacientes queimados, mas para diminuir o comportamento de dor. Foi utilizada a economia de fichas como técnica operante para a construção e manutenção do repertório de usar a máscara de queim ados, por um a criança portadora de seqüela de queimadura grave no rosto, pescoço, orelhas, tórax e braço. Neste caso podem os considerar que a técnica utilizada foi uma intervenção breve, que permitiu a bem curto prazo se obter o sucesso desejado.

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Foi sujeito do estudo uma criança do sexo masculino* J.A.M., de 6 anos de idade e sua mãe. A mãe tinha 32 anu i} amasiada, com 3 filhos, trabalhava como empregada doméstica* A criança era o filho mais novo. Tratava-se de uma criança normal, freqüentando pré-escola da rede municipal de ensino. A crianfi estava brincando de colocar fogo em um fogãozinho feito no quintal. Colocou fogo em um monte de folhas secas e espirrmi álcool com prim indo a garrafa, que explodiu, queimantlrt gravemente seu rosto, tronco e membros. Passada a fase «U tratamento agudo, a mãe procurou o hospital para tratamcfHU das seqüelas. Foi então feito um levantamento dos potenciais reforços para a criança. Foram usadas, também, fichas confeccionadas em cartolina, cinco por cinco centímetros e uma caixinha d# cartolina, recoberta de papel brilhante que servia de “cofrinho onde a criança guardava as fichas economizadas. A máscara e .is malhas compressores de tronco e membros deveriam ser usada pela criança por períodos cada vez maiores e a mãe registrava o tempo que a criança usava a malha e as fichas dispensadas. A mãe apresentou a queixa de que não estava tendo sucesso em fazer a criança usar a máscara e a malha compressora, chegando seu filho a desmaiar após ter ela tentado, à força, colocar a mallvi na criança. Foi apresentada à mãe a possibilidade de se utilizar a técnica de economia de fichas. Após a mãe ter confirmado seu interesse, foi feito um contrato para a realização do trabalho* enfatizando-se a importância de que agora ela seria a “psicólogti de seu filho e que o sucesso da técnica iria depender em grande parte de sua persistência em manter c>as regras do jogo”. Foi explicado à criança como iria funcionar a brincadeira, que iria ajudá-la a usar a máscara. A fim de selecionar o potencial valoi reforçador dos brinquedos, a criança foi escolhendo os de sua maior preferência por ordem decrescente. Foi colocado um “preço” em cada um dos brinquedos e nos outros reforçadores primários (chocolates, chicletes, pipoca, etc). Estes reforçadores foram dispostos em cima de uma m esinha baixa, do tipo

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encontrado em pré-escola, tendo uma cartolina afixada em cima com o título “Lojinha do J.”. Foi feita a tabela de pontos e, de acordo com o número de pontos obtidos, os reforços eram dispensados. Uma vez por semana a criança e sua mãe vinham ao hospital para a contagem dos pontos. A psicóloga abria a caixinha, reforçava socialmente os ganhos. Os pontos eram contados e J. podia, então, retirar o brinquedo correspondente. Caso preferisse economizar aquela semana para conseguir na próxima semana algo mais “caro”, ele poderia gastar com algo de menor valor do que o número de fichas ganhos na semana. Nas sessões de contagem dos pontos a psicóloga brincava com a criança por um período extra de 30 minutos, onde eram leitos desenhos ou qualquer outra atividade lúdica escolhida pela criança. Esta atividade tinha como finalidade reforçar “a vinda ao hospital”. As fichas eram dispostas pela mãe ou pela avó, no período que a mãe se ausentava. A mãe, ou a avó, colocava a máscara e no início do período e ao final retirava e dava a ficha, seguida de vários reforços sociais do tipo “que bom que você conseguiu mais uma fichinha para a sua coleção” ou “muito bem, muito bom”. Nos primeiros sete dias a máscara era utilizada por períodos de duas horas e a criança ficava sem a máscara por um igual período de duas horas. Após cada período de duas horas de uso da máscara a criança recebia uma ficha no valor de um ponto. A partir de segunda semana o tempo de utilização foi aumentado para três horas, e para quatro horas na quarta semana, cinco horas na quinta semana e seis horas na sexta semana, enquanto o intervalo de descanso foi diminuído para uma hora na terceira semana, depois para meia hora na quarta semana e depois já se tirava a máscara apenas nos horários de banho ou quando a criança solicitava que a máscara fosse tirada. Quando a criança queria tirar a máscara no meio do período ela deixaria de ganhar a ficha mesmo que faltasse pouco tempo para encerrar o período. Caso ela se recusasse a usar a máscara no próximo período ela perderia uma ficha. Quando a criança aceitou

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dormir com a malha, pela manhã eram dispensadas mais duas fichas extras. Quando queria tirar a máscara no meio da noite, somente uma ficha lhe era dada pela manhã. O tratamento total teve a duração de 20 semanas, de junlm a outubro, tendo tido um total de 17 semanas de registio, interrompidos por 10 dias em que a criança foi operada e se recuperou da cirurgia no mês de setembro. Após a cirurgia âprograma foi retomado. O resultados mostraram que embora tenha havido algum picos de melhora e piora, o procedimento foi adequado pnrt manter o comportamento em alta freqüência de utilização da máscara. As perdas lo ram relativamente pequenas, apontando sempre uma retomada do ganho logo após a perda. Somente em dias muito esporádicos a criança se recusou a usar a máscara por rodo o dia. A criança demorou algum tempo para aceitar usar ,i máscara no período noturno. Os ganhos extras foram esporádicos, mostrando que quase nunca a criança conseguiu passar 24 horas com as malhas. Os reforços e incentivos sociais foram bastantr úteis, conforme relato da mãe, assim como a possibilidade dos reforços que a criança poderia obter na troca das fichas. O sucesso do procedim ento de economia de fichas depende de algumas variáveis, tais como: adequada análisr funcional diagnostica, possibilidade de colaboração da mãe ou substituta, cuidados na dispensa dos reforços, associação dc reforços sociais, como atenção e elogios, tanto no momento da dispensa das fichas como nos da troca e colaboração no estado de privação (manter os retorços disponíveis apenas sob as condições especiais do tratamento).

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Considerações acerca dos relatos verbais Friman, Hayes e W ilson (1998) discutiram porque analistas de com p ortam ento devem estudar as emoções, oferecendo como exemplo a ansiedade e apontando que o co m p o rtam en to ansioso, com o evento privado, adquire

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prontamente função discriminativa, sem treino direto; e que a ansiedade tem a função primária de esquiva operante. Portanto, no ambiente da saúde estas análises e o manejo de comportamentos desta natureza têm maior relevância para se evitar problem as m aiores no futuro, ten do em vista principalmente as doenças de tratamento prolongado, doenças crônicas ou aquelas que exigem reabilitação. Certamente, o paciente deverá voltar inúmeras vezes ao Hospital. E importante que comportamentos de esquiva não sejam estabelecidos porque certamente serão difíceis de serem extintos no futuro. No caso do paciente adulto, a terapia verbal breve, qtie propicia o enfrentamento de problemas, é muito útil e pode ser utilizada como terapia de apoio durante os períodos críticos. A análise de relatos verbais dos pacientes em relação aos seus comportamentos de prevenção, propensão a desenvolver comportamentos de risco, comportamentos relacionados a sua patologia biológica, como a adesão ao tratamento e discriminação de sintomas são muito importantes. Análises feitas com o paciente podem ser úteis para que ele possa compreender melhor as relações funcionais envolvidas no seu “adoecer” , “curar”, “prevenir” e “reabilitar” e, assim, o terapeuta pode levar o paciente a desenvolver au toco ntrole, isto é, aprender a dispor das contingências que governam seus próprios comportamentos. O objetivo último destas análises seria promover condutas mais eficazes de adesão ao tratamento e enfrentamento da doença, visando o desenvolvimento de uma qualidade de vida. Muitas vezes o indivíduo é obrigado a aprender novos co m p o rtam en to s a fim de lidar com desfiguram entos, conseqüência de cirurgias de traumas e tumores. A forma com que os indivíduos enfrentarão seus limites e incapacidades determinarão em grande parte a qualidade de vida futura. O analista de comportamento pode auxiliar o paciente a descrever as novas condições a que estarão expostos e auxiliar na construção de repertórios mais adequados de enfrentamento, evitando o isolamento e a depressão, tão comuns nestes casos.

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Em alguns casos procedim entos de manejo com portam ental não se resultam eficazes. Nestes casos, psicólogo deve estar atento principalmente às variáveis que podem ter sido responsáveis pelo não sucesso dos procedimentos. Um» cuidadosa observação perm ite detectar a falha que muito provavelmente estará em uma análise funcional inadequada, que implica detectar qual a função do comportamento e sob qn;iis controles ele está. Os grandes instrumentos de trabalho nas intervenções breves são a observação sistemática do com portam ento e entrevista comportamental. No caso de intervenções com crianç,ii e quando ela ainda não verbaliza, o mais relevante instrumento para se obter dados é observá-la se comportando no contexto em foco, seja ele a sala de espera, a sala de consulta medica, durante exames e na espera do centro cirúrgico. Dados importantes serão obtidos desta forma e permitirão o manejo no momento ou em outros momentos subseqüentes. As intervenções breves na área da saúde são úteis e necessárias, obtendo-se resultados imediatos bastante positivos, favorecendo o atendimento de um número maior de pessoas, o que parece se constituir nos aspectos mais importantes do atendimento psicológico no contexto médico. E ntretanto, parece fundam ental e necessário que os pesquisadores da área se dediquem a explorar novas possibilidades, novas aplicabilidades e novas técnicas, através de estudos sistemáticos com valor científico. .1

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Referências bibliográficas

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Ajmaral, V. L. A. R. (1997). Análise funcional no contexto terapêutico das instituições. Em: D. R. Zamignani (org.), Sobre comportamento e cognição: a aplicação da análise do comportamento e da terapia cognitivocomportamental no hospitalgeral e nos transtornospsiquiátricos. Santo André: ARBytes, pp.8-14. Amaral, V. L. A. R. e Albuquerque, S. RT. P. (2000). Crianças com problemas de saúde. Em: E. F. M. Silvares (org.), Estudos de caso em psicologia clínica comportamental infantil, vol 1. Campinas: Papirus. Amaral, V. L. A. R., Ceccon, R e Bravo, M. C. M. (1997). Manejo comportamental para treino de higiene bucal em crianças operadas portadoras de fissuras lábio-palatinas: resultados preliminares. Resumos do VI Encontro da Associação Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comportamental, p. 53. Ayllon, T. e Azrin, N. H. (1968). The token economy: a motivational systemfor therapy and rehabilitation. New York: Appleton, Century, Crofts. Friman, P. C. Hayes, S. C. e Wilson, K. G. (1998). Why behavior analysts should study emotion: the example of anxiety. Journal of Applied Behavior Analysis, 31, 137-156. Kasdin, A. E. (1985). Token economy. Em: A. S. BellackeM. Hersen (eds.), Dictionary of behavior therapy techniques. New York: Pergamon. Kelley, M. L., Jarvie, G. J., Middlebrook, J. L., Mcneer, M. F. e Drabman, R. S. (1984). Decreasing burned children’s pain behavior: Impacting the trauma of h y d r o t h e r a p y . of Applied Behavior Analysis, 17, 147158. Miyazaki, M. C. O. S. e Amaral, V. L. A. R. (1995). Instituições de saúde. Em: B. Rangé (org.), Psicoterapia comportamental e cognitiva:pesquisa, prática, aplicações eproblemas. Campinas: Editorial Psy. Matarazzo, J. D. (1980). Behavioral health and behavioral medicine: frontiers of a new health psychology. American Psychologist, 35, 807-817. Schwartz, G. E. e Weiss, S. M. (1978). Behavioral medicine revisited: an ameded definition. Journal ofBehavioral Medicine, 1, 249-251.

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Promoção do qualidade de vida em doentes crônicos Rute R Meneses, José P. Ribeiro e Rntónio M. do Silvo

Delimitação do constructo Com o acontece com virtualm ente todas as palavras atualmente em voga, é difícil precisar o nascimento da expressão “Qualidade de Vida” (QDV). De qualquer modo, pode-se afirmar que ela teve um aumento significativo de popularidade com o florescim ento das econom ias após a II G uerra M undial, principalmente nos países ditos desenvolvidos. Esta curiosidade lingüística teve implicações práticas, patentes através de diversas tentativas de avaliar o constructo. No entanto, é só na década de 60 que se pode falar de um verdadeiro interesse científico por este conceito. O relatório da Comm ission on N a tio n a l Goals, da responsabilidade do Presidente Eisenhower, que data de 1960, aponta um núm ero considerável de indicadores sociais e ambientais da Q D V como objetivos da Nação. Os estudos de Liu (1975), Campbel, Converse e Rodgers (1976) e Flanagan (1982) vieram complementar os primeiros esforços de avaliação que se encontravam já no referido relatório. No seu artigo, Liu (1975) defendeu que a QD V deveria ser medida recorrendo-se a 9 indicadores, cada um dos quais representado por um conjunto de variáveis quantificáveis (ascendendo à centena). Eles deveriam ser: a) de tal modo universais que pudessem ser generalizados a toda a população; b) de fácil compreensão (selecionados através de um consenso

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Trabalho financiado pela Bolsa PRAXIS XXI / BD / 18536 / 98.

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geral); c) tão flexíveis que abrangessem qualquer estilo de vida, em diversos pontos espaço-temporais; d) adaptáveis a condições sociais, econômicas, políticas e físicas em mudança (característk as de sociedades dinâmicas); e e) passíveis de verificação através doi princípios científicos instituídos. De acordo com este autor, a componente subjetiva (ou psicológica) da QDV, mais qualitativa, não era, àquela altura, m ensurável, enquanto a com ponente objetiva (ou social, econômica, política e ambiental) mais quantitativa era também mais mensurável e passível de agregação. Conseqüentemente, n seu trabalho empírico baseou-se em variáveis “objetivas", recolhidas a partir dos census nacionais, com as quais testou o seu modelo em 50 estados americanos. Já Campbel, Converse e Rodgers (1976) almejavam tornai compreensíveis determinadas experiências que descreviam a Q DV dos indivíduos. Para tal, realizaram investigações sobre indivíduos americanos com mais de 18 anos, assumindo uma perspectiva retirada da Psicologia Social, mais especificamente de Kurt Lcwin. Identificaram 12 domínios representativos para a QDV: saúde, casamento, vida familiar, governo, amizades, habitação, emprego, comunidade, fé, atividades de lazer, situação financeira e participação em organizações. Flanagan (1982), por sua vez, listou 15 domínios — agrupáveis em categorias - a serem incluídos na avaliação da QDV a partir da técnica dos incidentes críticos. Recorreu, deste modo, à determinação da importância, para a vida dos entrevistados, dos aspectos de um conjunto de situações hipotéticas (reais ou idealizadas). Confirmou os dados assim recolhidos com indivíduos de ambos os sexos e de três gerações distintas (30, 50 e 70 anos), As categorias que estabeleceu foram: bem-estar físico, material e social, relações com as outras pessoas; desenvolvimento e relações pessoais; comunidade e atividades cívicas; recreação. Os estudos continuaram nos mais diversos quadrantes (p.ex., político, religioso, econômico, ecológico, médico) e com uma variedade conceituai e metodológica consideráveis, de tal

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modo que, na década de 80, o conceito tornara-se do interesse geral, estando inserido no senso comum. O denominador comum dos que o utilizavam parecia ser o interesse pelo bem-estar das pessoas. No entanto, o conceito podia - e ainda hoje pode - assumir uma vertente mais material ou mais espiritual; ser captado a partir dos relatos do próprio indivíduo ou apenas através do olhar do especialista, sendo mais ou menos objetivo/subjetivo. Qualidade de vida em contextos de saúde e doenças Um dos quadrantes que tem se interessado cada vez mais pela Q D V é o quadrante médico. De acordo com uma revisão levada a cabo por Bergner (1989), as citações remontam a 1966. Todavia, também neste contexto o significado da expressão não é isento de ambigüidades, podendo ser mais ou menos restrito. Originalmente, os estudos sobre Q D V foram levados a cabo por autores que se encontravam fora dos contextos de Saúde, centrando-se em indivíduos que não apresentavam doenças. Mais tarde e em decorrência do desenvolvimento dos estudos sobre a saúde, o conceito generalizou-se para ambientes clínicos. Nestes ambientes, é freqüentemente conhecido por “Qualidade de Vida R elacionada c o m /D e p en d en te da S aúde” (Q D V R S ). E praticamente consensual que os elementos da QDVRS devem medir o impacto de uma condição e seu tratamento no bemestar físico, social e psicológico e que tais medidas se devem concentrar na percepção do doente individual (Baker et ai, 1993, apud Baker, 1995). E possível encontrar na literatura outros termos utilizados como sinônimos por uns autores e como entidades diferentes, mais ou menos complementares, por outros. Entre estes termos, aquele que assume um papel preponderante é a “saúde”. A dotarem os a perspectiva mais divulgada nas reuniões e publicações da especialidade segundo a qual a “saúde” é um dos domínios da QDV e não sinônimo. É, assim, acompanhada por domínios atualmente aceitos como o trabalho, a família e o nível

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econômico. Há, todavia, que sublinhar que, para os que estão doente# ou não, a saúde é possivelmente o aspecto mais importante da QI )V geral (Baker, 1995; Campbell, Converse e Rodgers, 1976). Baker e Smith (1992), numa revisão feita a partir da b,is# de dados Medline, entre 1983 e 1991, constataram que o número de publicações sobre Q D V e doenças específicas tem crescido anualmente para todas as doenças. Entre estas, as doenças crônic - que, em vez de curadas, devem ser geridas (Blanchard, 1982) < assumem um papel preponderante, já que representam 80% de todas as doenças (Rodin e Salovey, 1989). Atualmente, é diííijl depararmo-nos com uma doença crônica no âmbito da qual n.to se tenham realizados quaisquer estudos de QDV. Para além de doenças específicas, a QD V pode também ser conceituado e avaliado em contextos específicos como ,\ pediatria, a geriatria, a dependência de substâncias, os profissionais do sistema de cuidados de saúde, etc. A preocupação com a Q D V em contextos médicos acarret.i a consideração de aspectos positivos do funcionamento do indivíduo: avalia-se a capacidade, o potencial, a realização e não a disfunção. Não se defende, porém, uma substituição das m edidas clínicas tradicionais, mas apenas uma complementaridade (Ware, 1993). De fato e de acordo com Baker (1995), o objetivo da investigação sobre Q D V é quantificar as percepções dos doentes como dados válidos e fiéis. O estudo dos resultados das intervenções médicas sobre os usuários do sistema de cuidados de saúde tem sido um dos dinamizadores da avaliação da QDV. Há poucos anos, os resultados consideravam unicam ente variáveis fisiológicas objetivas de cada doença. Mais recentemente, a investigação tem demonstrado que diferentes intervenções com o mesmo grau dc “sucesso” sobre as variáveis fisiológicas consideradas podem ter efeitos bastante diferentes sobre a Q D V dos doentes (p.ex., Croog, et al., 1986). Atualmente, os que detêm o poder de decisão têm dispensado mais atenção aos indicadores de QDV nas suas intervenções. A preocupação atingiu já um nível em que é corrente a investigação

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i ranscultural para desenvolver medidas comparáveis de QDV (vejam as atividades levadas a cabo pelo MAPI Instirute).

Definições Um dos sinais inegáveis do interesse que a comunidade científica tem dem onstrado pela Q D V é a proliferação de definições da mesma. Esta dispersão conceptual acaba por enfraquecer o conceito, podendo-se encontrar a expressão na ausência de qualquer referência ao seu significado (cf. Vam-Dam, Sommers e Van Beck-Couzijn, 1981). Por ser estudada em vários contextos, as definições de Q D V acabam por refletir aspectos comuns e específicos desses mesmos contextos. Cramer (1993; 1994), por exemplo, define Q D V como bem-estar físico, mental e social completo e não apenas a ausência de doença, tornando o conceito sobreposto ao de saúde (WHO, 1948). Analogamente, Shumaker, Anderson e Czajkowski (1990, p. 96) definem QD V como “a satisfação individual global com a vida e a sensação geral, pessoal, de bem-estar”. Schipper, Clinch e Powell (1990) definem Q D V a partir da percepção do doente do efeito funcional da doença e seu tratamento sobre o próprio. Churchman (1992), exterior ao contexto médico, define QD V como o juízo subjetivo do indivíduo sobre o grau em que estão satisfeitas as suas necessidades nos vários domínios de vida. E isto para citar apenas alguns exemplos. Esta dispersão de definições tornou necessário a procura do denom inador comum. Schipper, Clinch e Powell (1990) defendem que das concepções sobre Q D V se salientam cinco, com uma importância decisiva nas correntes atuais: a) uma abordagem psicológica1; b) uma abordagem custo-benefício; c) uma abordagem centrada na comunidade; d) uma abordagem funcional; e e) a lacuna de Calman. A primeira centra-se na percepção do indivíduo da sua doença (Barondess, 1979), na experiência da doença, por oposição

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1 £ esta a abordagem que adoptamos.

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à existência da doença (mentalidade médica) (cf. Ribeiro, 1994): A segunda baseia-se na percepção pessoal que o doente tem ita sua capacidade funcional em áreas que valoriza; tem subjacente a oposição quantidade vs qualidade de vida. A terceira abordagem considera vários níveis: a Q D V parte de parâmetros fisiológitífljl e estende-se por parâm etros de personalidade e sociais, espalhando-se à comunidade; considera-se o impacto da doenÇU na comunidade. Por seu turno, a abordagem funcional sublinha a harmonização dos aspectos funcionais, físicos, psicológicos e sociais, de m odo que a vida do indivíduo se adapte às conseqüências da doença; a ênfase é colocada nos aspectos funcionais, em detrimento dos emocionais. Finalmente, de acordo com a lacuna de Calman, a Q D V consiste na lacuna entre as expectativas do doente e aquilo que conseguiu realizar, de modo que quanto menor é a lacuna, maior é a QDV.

INDEX BOOKS Avaliação da Qualidade de Vida

Atualmente, considera-se que o conceito de QD V possui características que o tornam significativamente diferente das variáveis tradicionalmente tidas em consideração no sistema de cuidados de saúde: a) é multifatorial; b) é uma medida de percepção pessoal; c) pode variar com o tempo; e d) é subjetivo. Podendo ser considerada uma variável composta pot múltiplos domínios (que podem diferir bastante entre si), discute-se se a sua avaliação se deve fazer através de uma medida ou item único ou de várias medidas/sub-escalas que permitam o estabelecimento de um perfil. A opção depende, essencialmente, dos objetivos da avaliação. Independentemente da quantidade de medidas usadas, estas deverão ser administradas ao próprio sempre que possível, já atualmente se considera que o mais importante é a percepção pessoal do indivíduo (cf. Ribeiro, Meneses, Meneses e Gru.Po-QDV, 1998). Ao contrário do que se verifica com a maioria dos valores das medidas fisiológicas que permanecem relativamente estáveis - os das medidas de

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QD V devem, ou podem, variar com o tempo. Por se tratar de uma entidade subjetiva, deve-se dar atenção as propriedades psicom étricas da(s) m edida(s), características dos testes psicológicos (como a validade e fidelidade). Spilker (1993) separa em dois os aspectos da QDV: ambientais e Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde (Q D V R S ). A avaliação dos prim eiros estaria a cargo de organizações exteriores ao sistema de cuidados de saúde (p.ex., qualidade do ar e da água, qualidade da escolaridade, densidade populacional, oportunidades culturais, estatuto sócio-econômico e social, espírito comunitário). Na QDVRS seria de considerar: a) a capacidade/disponibilidade física; b) o estado psicológico; c) o estatuto social e d) o estatuto econômico/emprego2. Especificamente no sistema de cuidados de saúde, Cramer (1994) defende que a Q D V é avaliada tendo em conta: a) a saúde física; b) a saúde psicológica; c) o nível de independência; d) as relações sociais; e) o ambiente3. Torna-se, assim, claro que o núm ero de dom ínios/ componentes considerados na avaliação da Q D V é variável, habitualmente extenso, dependendo da concepção subjacente e dos objetivos e nível de análise pretendidos. De um modo geral, pode dizer-se que a noção de QD V implica que, na sua avaliação, se considere: a) os aspectos positivos em detrimento dos negativos; b) o nível do bem-estar e o da funcionalidade; c) a interação de aspectos físicos, mentais e sociais; d) a percepção pessoal. No entanto, uma análise detalhada da investigação que tem sido feita no âmbito da QD V mostra que têm vindo a ser utilizadas uma ampla gama de técnicas de avaliação, algumas das quais contrariam o que acaba de ser dito e que é amplamente reconhecido (p.ex., ênfase em aspectos negativos).

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: N o estudo que descreveremos mais adiante, todas estas dimensões são abarcadas pelos questionários utilizados (SF-36 e questionário demográfico elaborado para o efeito). 3 N o mesmo estudo, por questões metodológicas várias, optámos por não estudar a vertente ambiente.

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É preciso considerar ainda que as medidas que se propõem avaliar a Q D V podem dividir-se em genéricas ou específicas. As primeiras são aplicáveis a todas as doenças, enquanto as segundai são específicas para cada doença. Conseqüentemente, as primeiras permitem a comparação da qualidade de vida entre indivíduos afetados por diversas doenças ou sem qualquer alteração físii a, enquanto as segundas permitem o estabelecimento de perfis e um estudo mais aprofundado dos indivíduos com uma dadt patologia. Atualmente, verifica-se uma tendência para recorrer estes dois níveis de análise simultaneamente. 4

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Intervenção / Promoção da QDV em contexto de saúde e doenças

A luz do que acaba de ser dito sobre o constructo e a sua avaliação, tornam-se claras as possibilidades de intervenção inerentes à avaliação da QD V dos indivíduos. Devinsky (1993), p.e., refere algumas das utilidades da avaliação da QDV: a) investigação, nom eadam ente dos efeitos dos fármacos; b) do cum entação dos resultados de estudos de diagnóstico dispendiosos, nomeadamente monitorização video-EEG; c) do cum entação dos resultados de terapias diversas, nomeadamente cirurgias; d) identificação (mais menos) rápida de problemas previamente ignorados, levando a alterações dos cuidados de saúde prestados por parte dos técnicos de saúde mais menos especializados. No entanto, e no caso concreto de Portugal, há ainda um longo caminho a percorrer, uma vez que: a) poucos instrumentos de avaliação da QDV estão bem estudados para a População portuguesa; b) escasseiam os estudos com amostras significativas, que permitam tirar conclusões com alguma margem de segurança; c) as intervenções com um impacto potencial na Q D V não têm sido sistematicamente avaliadas sobre este prisma. Relativamente ao primeiro ponto, existem em Portugal estudos, nomeadamente no âmbito de teses de mestrado e doutorado, com o Quality o f Life Index, o General Health 0 11

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(luestionnaire e uma variedade de instrumentos específicos. Kxistem também diversos centros coordenados em Portugal a rstudar o SF-36 com indivíduos saudáveis e numa ampla gama de patologias (p.ex., epilepsias, patologias do sono, cancros, diabetes, patologias renais). Já foi recolhida uma quantidade de protocolos tal que a elaboração do manual do instrumento (em colaboração com os autores) afigura-se para breve. Têm ainda sido realizadas comparações entre o SF-36 e outros instrumentos de avaliação da Q D V (p.e., o Quality ofLife Index). N o que toca o terceiro ponto, estão em curso estudos longitudinais e transversais que permitirão conhecer o impacto da evolução das patologias (p.ex., epilepsias, cancros, diabetes mellitus tipo 2) e dos tratamentos na Q D V de indivíduos afetados por diversas condições crônicas (diversos íármacos, diferentes intervenções cirúrgicas e radiológicas).

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Qualidade de Vida de indivíduos com epilepsias

Inserido nos esforços de avaliação e potencial intervenção na Q D V de indivíduos com doenças crônicas nos focalizaremos seguidamente sobre as epilepsias. As epilepsias são um grupo de perturbações caracterizado por alterações crônicas, recorrentes, paroxísticas na função neurológica causadas por anomalias na atividade elétrica do cérebro (Dichter, 1991). Cada episódio de disfunção neurológica é designado por crise. No entanto, se ocorrer uma crise isolada tal não implica um diagnóstico de epilepsia. As epilepsias apresentam uma incidência de 0.5-2% da população (Dichter, 1991), podendo ocorrer em qualquer idade. Na seqüência do estudo de Baker e Sm ith (1992), verificamos que, na década de 90, a introdução dos termos “epilepsy” e “quality of life” na base de dados Medline, salda-se por um número considerável e, de um modo geral, crescente, de artigos: 13 em 1990, 5 em 1991, 18 em 1992, 30 em 1993, 28 em 1994, 50 em 1995, 51 em 1996, 49 em 1997, 56 em

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1998 e 47 em 1999. As mesmas palavras-chave, quuhffl introduzidas na base de dados PsycINFO, para o mesmo pcríótiòf revelam: 1 artigo em 1990 (e 1 livro), 1 capítulo em 199lj í artigos em 1992 (e 1 capítulo), 5 artigos em 1993 (3 capítulm e 1 livro), 9 artigos em 1994 (16 capítulos e 1 livro), 14 artifjsff em 1995, 4 artigos em 1996 (2 livros e 1 dissertação), 8 attiggM em 1997 (e 1 dissertação), 17 artigos em 1998 e 19 artigos 1999. Na base de dados ERIC encontra-se apenas 1 livro lm 1993 e 1 artigo em 1994 (ainda que haja 81 referências sohffl “epilepsy” e 1641 sobre “qualiry of life” entre 1992 e 6/2000): Há uma sobreposição de 56 artigos entre duas das bases de dfldoi (o artigo indexado na base ERIC não consta das outras bases
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pior no SF-36. Os autores sublinharam ainda que mesmo os iiidivíduos com crises raras, que seriam geralmente vistos como tn id o um bom controle, têm um a Q D V relativam ente < oinprometida quando comparados com os que não têm crises. Austin, Huster, D unn e Risinger (1996), por sua vez, vei ificaram que a Q D V de adolescentes (idade média 14 anos e S meses) com epilepsia era, em geral, pior do que a dos que unham asma. De fato, encontraram diferenças significativas em 13 das 19 dimensões e em cada um dos três domínios de Q D V (psicológico, social e escolar) avaliados. A maioria das diferenças vcrificou-se no domínio escolar (6 das 7 áreas). Não é freqüente que as diferenças de gênero nas doenças crônicas sejam relatadas na literatura, contudo, no mesmo estudo verificou-se que, no domínio psicológico, as raparigas apresentavam valores piores (|ue os rapazes, i.e., mais ansiedade, menos felicidade e atitudes mais negativas face à epilepsia. As análises de gênero-gravidade no grupo de adolescentes com epilepsia indicaram também que as raparigas no grupo de gravidade elevada estavam piores. Estes dados, bem como os de Hoare e M ann (1994), sublinham as diferenças que se podem encontrar entre indivíduos com diferentes doenças crônicas e até com a mesma doença. Daqui ressalta a necessidade de fazer estudos diferenciais, que possibilitem o desenvolvimento de medidas específicas que vão de encontro às necessidades de cada (sub-)população4.

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Fatores que afetam a Q D V dos indivíduos com epilepsia

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Diversos fatores devem ser tomados em conta se procurase ter uma idéia clara daqueles que podem influenciar significativamente a Q D V dos indivíduos com epilepsia (cf. Devinsky e Penry, 1993). Uma sistematização exaustiva dos fatores relacionados com a Q D V está fora do âmbito deste trabalho. 4 Este é um dos factores que nos levou a seleccionar dois tipos específicos de epilepsia e a apresentar os resultados de acordo com os sexos.

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Pretende-se apenas aflorar um ou outro estudo que estabeln relações significativas e clinicamente úteis. Gravidade da doença. Baker (1995), p.ex., toca num ponf que é particularmente importante: a avaliação da freqüência da crises por si só não explica a natureza imprevisível das restam crises ou a gravidade dos fenômenos ictais5 e pós-ictais6. Os estudos epidemiológicos mostram que as crises são hrirt controladas pelo tratamento farmacológico em 70 a 80% iIjs pessoas com epilepsias (Sander, 1993, apud Baker, Jacoby, Biuk Stalgis e Monnet, 1997), havendo evidências de que a epilepsia iu< diminui profundamente a qualidade da vida diária neste grup (Jacoby, 1992, apud Baker, Jacoby, Buck, Stalgis e Monnet, 1997) De fato, Jacoby (1992, apud Baker, 1995) avaliou indivíduos com crises bem controladas (a maioria sem crises li.í, pelo menos, 2 anos) e verificou que os níveis de distresse geríl relatados eram baixos. No entanto, os resultados indicaram aindí que mesmo pessoas com epilepsia bem controlada experienciam distresse devido à natureza imprevisível da sua doença: nunca podem ter a certeza de que as crises não ocorrerão, o que pode ter graves conseqüências psicológicas. Baseando-se em trabalhos publicados na altura, Baker, Jacoby, Buck, Stalgis e Monnet (1997) sublinharam que a relação entre a gravidade da epilepsia (freqüência e tipo de crises) e o seu impacto na Q D V é complexo e pode ser mediado por diferentes fatores, incluindo as percepções dos doentes sobre si próprios, sobre a sua condição e tratamento. Sublinharam que os dois últimos podem variar substancialmente em diferentes culturas.

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5 Ictal é a designação dada ao período da crise. Devido às dificuldades que alguns doenres m anifestam em se recordar dos acontecimentos ictais e pós-ictais e da carga emocional associada aos relatos na 3a pessoa, optamos por utilizar o tipo de crises como indicador da gravidade dos fenômenos ictais c pós-ictais. Utilizamos também a frequência e a percepção de controle das crises do próprio sujeito como indicadores da gravidade.

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E habitual que os investigadores, ao estudar a freqüência das crises, prestem pouca atenção às diferenças de gravidade entre as crises parciais simples, parciais complexas e tônico-clônicas (Baker, 1995), o que pode lim itar significativam ente as
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De modo a esclarecer o efeito da medicação no desempenho cognitivo, o nosso projeto implica a reavaliação num espaço de 6 meses, em que não tenha havido alteração medicamentosa.

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a lobectomia temporal8 anterior pode ter sobre as preocupações relacionadas com a epilepsia e sobre a Q D V na epilepsia temporãl refratária. Constataram que o humor, o emprego, a capacidade de condução e o consumo de fármacos antiepilépticos s.io importantes preditores pós-cirúrgicos da Q D V destes doentes, Andersen, Rogvi-Hansen, Kruse-Larsen e Dam (19%) estudaram vinte indivíduos com crises generalizadas intratáveis e dos quais apenas 3 não tinham atraso mental, que foram submetidos à resecção do corpo caloso9. A avaliação da alteração d,< QDV como resultado da operação foi feita a partir de um item único, com opções de resposta numa escala tipo Likert. As alterações na QDV apresentaram uma associação estatisticamente significativa com as crises. Os autores concluíram que este tipo de intervenção pode reduzir as crises generalizadas atônicas e tônico-clônicas em, pelo menos, 50% em metade dos operados. Todavia uma diminuição das crises não é necessariamente acompanhada por um aumento na QDV ou na satisfação do doente/da pessoa que cuida dele. Para que se sintam satisfeitos com o tratamento, os doentes/pessoas que deles cuidam necessitam de uma redução das crises, bem como de um aumento na Q D V 10. Funções cognitivas. A relevância do desempenho cognitivo para a Q D V é de tal forma reconhecida que existem vários instrumentos de Q D V que incluem itens que cobrem este domínio. Vickrey, Hays, Graber, Rausch, Engel e Brook (1992), p.ex., referem que a escala de funcionamento cognitivo do ESI55 (autopercepção de funcionamento) correlaciona-se com o bem-estar emocional e QD V geral na população epiléptica.

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* A lobectomia temporal - remoção da região epileptogênica - é o procedimento alternativo à terapia farmacológica mais comum (Vickrey', Hays, Graber, Rausch, Engel e Brook, 1992). A resecção do corpo caloso é uma operação paliativa com uma taxa de complicações elevada, quando comparada com outras intervenções cirúrgicas associadas à epilepsia (Andersen, Rogvi-Hansen, Kruse-Larsen e Dam, 1996). 10 Pelo menos numa primeira fase, optamos por excluir os indivíduos que haviam sido operados e os candidatos a cirurgia, de modo a diminuir o número de variáveis.

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Austin, Huster, Dunn e Risinger (1996) sugerem que a <<>ndição neurológica inerente à epilepsia (e muito provavelmente .los fármacos antiepilépticos) tem um impacto negativo no funcionamento cognitivo nos adolescentes com epilepsia. Este, por sua vez, poderá: a) afetar diretam ente o desem penho acadêmico e b) reduzir a capacidade dos indivíduos para se .idaptarem eficazmente às crises. Conseqüentemente, sublinham necessidade de investigações que incluam a avaliação do luncionatnento cognitivo, estratégias de coping e Q D V 11. Problemas psicossociais. Os esforços para desenvolver e adaptar medidas específicas para avaliar questões psicossociais em indivíduos com epilepsia têm já dado frutos (p.ex., Tedman, Thornton e Baker, 1995; Taveira, Martins da Silva, Mendonça, Mena Matos, Borges e Canijo, 1992). De fato, a investigação sobre os problemas psicossociais dos indivíduos com epilepsia é já extensa. Devinsky e Penry (1993) referem as seguintes áreas como as mais relevantes: a) questões gerais - auto-estima, dependência, condução, problemas cognitivos, problemas comportamentais, embaraço decorrente das crises, medo de ter crises, estigma e discriminação, idéias erradas sobre a epilepsia; b) educação — dificuldades de aprendizagem, interações sociais; c) emprego — discriminação, condições de trabalho precárias, capacidade de desempenhar as funções laborais; d) seguros - de saúde, vida, incapacidade; e) lar — relações familiares, atividades sociais; f) lazer - desportos, passatem pos, consum o de álcool, comportamento reprodutivo. De um modo geral, estas áreas coincidem com as evidenciadas num estudo Português (Martins da Silva, Taveira, Mena Matos e Mendonça, 1997). Integração. Têm-se verificado já diversas tentativas de integração dos resultados da investigação, nomeadamente através da elaboração de modelos mais ou menos complexos (cf. Baker, Smith, Dewey, Jacoby e Chadwick, 1993; Cramer, 1994). No

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11 N o estudo que apresentaremos, as estratégias de coping não foram avaliadas por condicionalismos vários.

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entanto, não é ainda claro até que ponto diferentes fatorei contribuem para a Q D V dos indivíduos e as causas para as significativas variações entre os doentes (Meador, 1993). Esta breve descrição parece-nos suficiente para dar uma idéia da extensão da literatura sobre Q D V e epilepsias. Mesmo assim, muitos estudos devido, por exemplo, aos seus efetivos, não discriminam os resultados de indivíduos com diferentes tipos de epilepsia. Esse tipo de diferenciação é, no entanto, rotineiro nos estudos sobre cognição e epilepsias (ainda que os sub-grupoj nem sempre sejam coincidentes/comparáveis entre estudos). A investigação que apresentaremos propõe-se conjugar estas duas linhas de pensamento, tendo como objetivo esclarecer o impacto das (dis)funções cognitivas na Q D V dos indivíduos com dois ripos específicos de epilepsia (temporais e frontais), de modo a apoiar o delineamento de programas de promoção da QDV.

INDEX BOOKS As epilepsias temporais e frontais

Vários têm sido os sistemas de classificação desenvolvidos/ aperfeiçoados ao longo dos anos para as epilepsias e para as crises epilépticas. De acordo com a Classificação Internacional de Crises Epilépticas (Dichter, 1991), as crises parciais ou focais (CP) começam com a ativação de neurônios de uma área do córtex. Os sintomas clínicos específicos dependem da área cortical envolvida e implicam disfunção numa área cortical limitada. A lesão pode dever-se a várias causas. A área cortical “anormal” subjacente à atividade da crise pode ser identificada pelo fenômeno neurológico específico observado durante a crise focal. As CP são classificadas como simples (CPS) se não houver alteração da consciência do meio e como complexas (CPC) se ocorrer tal alteração. As CPS podem ocorrer com sintomas motores (contrações recorrentes dos músculos de uma parte do corpo), sensoriais (parestesias, vertigens, alucinações auditivas ou visuais simples), autonômicos ou psíquicos {déjà vu, sensações de medo ou raiva injustificadas, ilusões e até alucinações

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t omplexas). A atividade muscular de uma CP pode confinar-se a uma área ou alastrar-se. O princípio das CPC (também designadas i i ises do lobo temporal ou psicomotoras) pode consistir cm qualquer uma de uma variedade de auras; um cheiro invulgar, tléjà vu, uma emoção intensa súbita, uma ilusão sensorial ou uma alucinação sensorial específica. Os doentes podem acabar por reconhecê-las como anúncios das suas crises ou a recordação tia aura pode perder-se na amnésia pós-ictal, que ocorre freqüentemente se a crise se torna generalizada. Durante as CPC pode haver cessação da atividade acompanhada de automatismos ou pode verificar-se o desempenho inconsciente de atividades complexas. Quando a crise acaba, o indivíduo fica amnésico para os acontecimentos que ocorreram durante a crise e pode levar minutos ou horas a recuperar a consciência completa. As CPS ou CPC podem progredir para crises generalizadas com perda da consciência e freqüentemente com atividade motora convulsiva. Tal pode acontecer desde logo até 2 minutos depois. Adicionalmente, muitos indivíduos com crises focais têm crises generalizadas sem um componente focal inicial óbvio, difíceis de distinguir das crises generalizadas primárias. A presença de uma aura ou de uma configuração fecal no início da crise generalizada ou de um déficit neurológico focal pós-ictal são pistas importantes para a origem focal da crise. A classificação correta do tipo de crises que um indivíduo experiencia é essencial para o estabelecimento do diagnóstico apropriado, avaliação de prognóstico e seleção da terapia. O diagnóstico das epilepsias temporais e frontais é sugerido pela descrição das crises (CP). A existência de atividade epileptogênica no EEG na zona do lobo temporal ou frontal apoia o diagnóstico, sendo que outras técnicas, como a TAC, a RM N e a SPECT são muitas vezes imprescindíveis para o estabelecimento deste. Em muitos centros, a avaliação cognitiva é também um indicador de peso12.

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'■Na maior parte dos centros Portugueses tal não se verifica devida à escassez de dados satisfatórios sobre as propriedades psicométricas da maicr parte dos instrumentos e avaliação (neuro) psicológica. O nosso estudo insere-se num esforço para contrariar esta tendência.

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As epilepsias temporais e frontais foram escolhidas pari tt estudo que passaremos a desenvolver por três ordens de razõfa a) as epilepsias temporais são das mais freqüentes (ainda que ■ identificação de “espécimes puros” seja tão difícil como nos outius tipos); b) as epilepsias frontais, mais raras, são daquelas em que o controle farmacológico é mais difícil (o que pode acarrctij conseqüências significativas ao nível das funções cognitivas c •!<* QDV); c) a experiência clínica e a literatura desde há muito qu# permitem apreciar as queixas relativas ao desempenho cognitive por parte destes doentes (muitas vezes consideradas, pelol doentes, mais graves do que as crises).

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Avaliação da Qualidade de Vida de indivíduos com epilepsia! temporais e frontais

Este projeto nasceu na seqüência: a) de queixas sistemática! de alterações cognitivas por parte dos doentes; b) da literatura sobre deficits cognitivos em indivíduos com epilepsia; e c) da tradição de estudos de Q D V do Serviço de Neurofisiologia do dito hospital. Critérios de seleção dos participantes', a) doentes com diagnóstico de epilepsias temporais ou frontais seguidos na Consulta de Epilepsia do Hospital Geral de Santo António; b) com nível de 1iterácia suficiente para uma escolaridade mínima de 6 anos; c) idade igual ou superior a 16 anos; e d) ausência dc doença psiquiátrica, atraso mental, alteração do estado da consciência e da comunicação que impeçam a aplicação dos instrumentos previstos. Os doentes devem ser balanceados relativamente ao sexo, idade, educação, idade de início das crises, duração da doença, tipo e freqüência das crises. O consentimento informado é condição absoluta de participação. Variáveis controladas: a) atividade epileptogênica durante a avaliação13; b) humor negativo (ansiedade e depressão)14; c) adesão à terapêutica1’ . (Infelizmente, nem sempre é possível excluir a existência de lesões estruturais, já que alguns doentes não realizaram TACs ou RMNs.)

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Instrumentos de avaliação'. Q uestionário de variáveis demográficas e da doença elaborado para o efeito; SF-3616. Descrição da amostra17'. 31 ,18 do sexo feminino (58.1%) e 13 do sexo masculino (41.9%), com idade média M=33.77 anos, d.p .- 11.26 (14 a 58 anos) e com uma escolaridade média M=7SA, d.p.=A.29 (3 a 17 anos). Relativamente ao estado civil, 19 são casados (61.3%), 9 solteiros, 2 separados/divorciados e 1 viúvo. N o que toca à terapia farm acológica, 3 não estão medicados, 21 estão em monoterapia (67.7%), 6 tomam 2 fármacos e 1 toma mais de 2 fármacos. Dos medicados, 23 (74.2% do total) não refere qualquer efeito secundário adverso da medicação. Onze nunca mudaram de medicação e 10 (32.3%) mudaram pela última vez há 1 ou mais anos. Entre os que mudaram, o mau controle das crises é a razão mais freqüente (7 sujeitos; 22.6% ), sendo que 3 (9.7%) referiram os efeitos secundários como causa. Três doentes m udaram uma vez de medicação, 9 mudaram 2 ou 3 vezes e 4 mudaram 4 ou mais vezes (12.9%).

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13 As funções cognitivas geram alterações nos campos elétricos cerebrais que podem ser modificados por acontecimentos epileptogênicos. A monitorização video-EEG durante a avaliação (neuro)psicológica é o único modo de determinar a) se a avaliação de indivíduos com epilepsia é levada a cabo no período interictal (entre crises) e b) a influência de acontecimentos epileptogênicos (não só crises clínicas) no resultado final da avaliação. Apesar das dificuldades de análise dos EEGs realizados quando da avaliação (neuro)psicológica, devido à abundância de artefatos, tal análise, levada a cabo por especialistas, é o único modo de excluir o efeito da atividade epileptogênica na avaliação. u A ansiedade e depressão podem enviesar negativamente os resultados: promover relatos de Q D V inferior e limitar o desempenho nas tarefas cognitivas. O questionário de variáveis da doença inclui várias questões sobre a terapia farmacológica e é complementado pela análise do processo clínico do doente. Apesar de não ser uma medida linear, são também avaliados os níveis séricos dos fármacos na manhã da avaliação. 16 Associamos um instrumento genérico (provavelmente o mais usado atualmente) às questões específicas que estudos anteriores realizados no Serviço mostraram ser os mais sensíveis para os indivíduos com epilepsia (déficts cognitivos e controle das crises). Procuramos, deste modo, fazer a conjugação de perspectivas de que falamos anteriormente, pelas vantagens mencionadas. Optamos, no entanto, por apresentar somente os dados relativos ao SF-36. Para a análise de algumas questões inerentes à escolha de um instrumento, ver Fallowfield (1 9 9 4 ). 17 Devido à discrepância de efetivo entre os dois tipos de epilepsia, não os distinguiremos em nenhuma das análises apresentadas.

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No que diz respeito ao início da doença, 4 datam de menos de um ano (12.9%), 5 entre 1 e 5 anos e 22 há mais de 5 anos (71%). A última crise havia ocorrido há menos de uma semana para 3 indivíduos (9.7%), há menos de um mês para 6, há menos de um ano para 10 e há um ou mais anos para 11 (35-5%). Entre os indivíduos com um tipo único de crises, 6 apresentam CPC, 4 CP secundariamente generalizadas e 11 crises tônico clônicas generalizadas (35-5%). Relativamente à frequência das crises, 1 indivíduo tinha crises diárias, outro mais de uma poi semana, 5 mais de uma por mês (16.1%), 3 uma ou menos poi mês, 2 uma ou menos por ano e 15 não tinham crises (48.4%), Resultados /: Em seguida apresentam-se os quadros com o efetivo, valor (bruto) mínimo, máximo, média e valor (bruto) mínimo e máximo possível de cada item do SF-36 (quadro 1), bem como de cada sub-escala do SF-36 e do item sobre Transição de Saúde (quadro 2)IS.

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ls Os valores brutos estão codificados de modo que valores mais elevados correspondem a melhor QDV. Neste trabalho não apresentaremos os dados relativos ao humor negativo e às funções cognitivas avaliadas. F.. no entanto, de referir a enorme dispersão que verificamos nestes dois domínios. É ainda de sublinhar que se pretende, com a avaliação dita objetiva das funções cognitivas, complementar os relatos freqüentes nos estudos de Q D V (cf. Hermann, 1993; Perrine, Hermann, Meador, Vickrey, Cramer, Hays e Devinsky, 1995). lal complementaridade tem como objetivo incrementar a eficácia da intervenção a implementar.

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Quadro 1. Efetivo, valor (bruto) mínimo, máximo, média e valor (bruto) mínimo e máximo possível de cada item do SF-36 Item

N

M ín im o

M á x im o

M é d ia

S f3 6 l

31

2,0 •

5,0

2,806

|Sf362

31

1,0

4,0 *

2.581

Bf363a

31

|Sf363b

M ín im o e máximo possíveis do item

3,0

2,419

31

2 ,0 *

3,0

2,871

|sf363c Sf363d

31

3,0

2,774

31

1,0 2,0 *

3,0

2,774

5f363e

31

2,0 •

3,0

S f3 6 3 f

31

1,0

3,0

2,935 2,677

Sf3 6 3 R Sf363h

31

2,0 *

3.0

31

2.0 ■

3.0

2.871 2.871

Sf363i

31

3,0 ■

Sf363j

31

3.0 •

3.0 3.0

3.000

1-5 1-5 1-3 1-3 1-3 1-3 1-3 1-3 1-3 1-3 1-3 1-3 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 1-5 1-6 1-6 1-6 1-6 1-6 1-6 1-6 1-6 1-6 1-6 1-6 1-5 1-5 1-5 1-5 1-5

INDEX BOOKS 3,000

(Sf364a

31

1,0

2,0

1,935

Sf364b

31

1.0

2.0

1.839 1.871

Sf364c

31

1.0

2.0

Sf364d

31

1.0

2.0

1.774

Sf365a

31

1.0

2.0

1.742

Sf365b

31

1,0

2.0

1.742

Sf365c

31

1,0

2,0

1,742

5Í36 6

31

1.0

5,0

4,129

|Sf367 Sf368

31

1,0

6,0

31

1.0

6.0

Sf369a

31

2 ,0 *

Sf369b

6,0

4,835 4,903 4,000

31

1,0

6,0

3.903

Sf369c

31

2 ,0 *

6,0

5,097

Sf369d

31

1.0

6,0

3,484

Sf369e

31

1.0

6,0

3,839

Isf369f

31

2,0 ’

6,0

4,839

|Sf369g

31

1.0

6,0

4.032

Sf'369h

1,0

6,0

4,129

|Sf369i

31 31

1.0

5.0 *

S f 3 6 10

31 31

5,0 5,0

3,903 4,452

|Sf36l la

2,0 * 2.0 •

3.806

Sf'361 1b

31

1,0

5.0

3.548

sf3 6 11 c

31

1,0

5.0

sf36 1 ld

31

1,0

5.0

3.774

GROUPS |

3.258

Legenda: * - não foi atingido o valor mínimo ou máximo permitido pelo item.

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Quadro 2. Efetivo, valor (bruto) mínimo, máximo, média e valor (bruto) mínimo e máximo possível das sub-escalas do SF-361’' Sub-escalas

N

Mínimo

Máximo

Média

Transição de Saúde

31

1.0

4,0 ‘

2,581

31 31 31 31 31 31 31 31

22,00 • 4.00 2,00 10,00 ‘ 6,00 • 3.00 ■ 3,00 9.00 *

30,00 8,00 12,00 23.40 ' 23,00 ■ 10,00 6,00 30,00

28,1935 7,4194 9,7387 17,1935 15,7742 8,5806 5.2258 21.4516

Funcionamento Físico Papel Físico Dor Corporal Saúde Geral Vitalidade Funcionamento Social Papel Emocional jSaúde Mental

M ínim o e máximo possíveif
1-5 10-30 4-8 2-12 5-25 4-24 2-10 3-6 5-30

Legenda: * - não foi atingido o valor mínimo ou máximo permitido pela sub-escala.

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Análise e discussão dos resultados l: A análise do quadro 1 revela que apenas em 2 itens (2 e 9i) não foi atingido o valor máximo permitido pelo item. Por outro lado, vários são os itens em que o valor mínimo permitido por cada item não foi atingido. A média dos valores obtidos para cada item, por seu turno, foi sempre superior ao valor médio de cada item. Tais resultados não são surpreendentes se levarmos em consideração as variáveis da doença da amostra (freqüência das crises, data da última crise, quantidade e alterações dos fármacos prescritos). Infelizmente, devido à inexistência de normas para a população Portuguesa, não é possível identificar itens cujos valores médios dos indivíduos estudados sejam significativam ente diferentes dos da população geral. De qu alq uer m odo, é de su b lin h ar a considerável dispersão dos resultados individuais, patente através da análise dos valores máximos e mínimos obtidos. Tal fato tem implicações práticas: os programas baseados somente nas médias dos grupos podem ter pouco impacto nos sujeitos tomados individualmente. A análise do quadro 2 revela que em 3 sub-escalas (Transição de Saúde, Saúde Geral e Vitalidade) o valor máximo permitido pela sub-escala não foi atingido. No entanto, o valor

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19 Transição de Saúde corresponde a um item único, não constituindo uma verdadeira sub-escala, mas será denominada como tal por comodidade linguística.

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máximo atingido em cada sub-escala foi bastante próximo do máximo possível, muito superior ao valor médio das sub-escalas. Por sua vez, o valor mínimo obtido na sub-escala Funcionamento Físico é muito elevado e os obtidos nas sub-escalas Saúde Geral e Vitalidade, não são, apesar de tudo, muito baixos. Estes resultados fazem também sentido no contexto das variáveis da doença da am ostra (estabilidade e gravidade relativam ente pequena da condição por um lado e duração da condição por outro). Na sub-escala Funcionam ento Social o valor m ínim o obtido é bastante baixo, sendo também baixo o valor mínimo obtido na sub-escala Saiide Mental. No entanto, são atingidos os valores máximos possíveis nas duas. O fato de haver uma dispersão considerável de valores nas sub-escalas nos aconselha a ser cuidadosos nas conclusões a retirar e a propor certas intervenções apenas em casos selecionados. Os resultados sugerem, p.ex., que a promoção da melhoria da rede/apoio social não é igualmente im portante para todos os doentes, pelo que seria bastante plausível assistir a drop-outs significativos por parte dos doentes com um funcionam ento social elevado num programa desse tipo (cf. Amir, Roziner, Knoll e Neufeld, 1999). Assim, parece-nos que o dado mais relevante desta primeira fase de análise é a dispersão de valores obtida, o que sugere alguns cuidados ao nível do planejamento de quaisquer intervenções. E, assim, imperioso recolher mais protocolos e com parar os resultados dos indivíduos com estas patologias com indivíduos saudáveis equivalentes. O aum ento da am ostra, perm itindo estabelecer sub-grupos, permitirá também neutralizar/diminuir o efeito de algumas variáveis da doença que podem confundir significativamente os resultados. Resultados, Análise e Discussão II: Inicialm ente, deve-se esclarecer que o tratam ento estatístico foi realizado com dados brutos, já que não se pretendia utilizar o perfil. A ocorrência da última crise correlaciona-se significativa e negativamente com o núm ero de mudanças de fármacos (r=0,43, p<0.05). Assim, quanto maior o período de tempo sem

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crises, menor o número de mudanças de fármacos - os indivíduos reagem bem à terapia farmacológica. Por outro lado, a ocorrência da última crise correlaciona-se significativa e positivamente com a freqüência das crises (r=0,66, /><0,01). Assim, quanto menos crises o indivíduo tem, há mais tempo foi a última crise. No que se refere à avaliação da QDV, a idade não sc correlaciona com nenhuma das sub-escalas de QDV. Também o número de mudanças de fármacos e o número de fármacos que 0 indivíduo ingere no m om ento não se correlacionam com nenhuma sub-escala de QDV. Talvez este resultado se fique â dever à relativa estabilidade e pequena gravidade (boa reação terapia) dos casos estudados. A ocorrência da últim a crise correlaciona-se positiva e significativamente com todas as sub-escalas da QDV, com exceção do item Transição e Saúde. Assim, a correlação com a sub-escala Funcionamento Físico é r=0,38 (^<0,05); com o Papel Físico é r=0,37 (/><0,05), com a Dor Corporal é r=0,38 (/><0,05), com a Saúde Geral é r=0,4l (/><0,05), com a Vitalidade é r=0,52 (/><0,01), com o Funcionamento Social é r=0,57 (/><0,01), com o Papel Emocional é r=0,38 (/><0,05) e com a Saúde Mental é r=0,48 (/><0,01). Ou seja, quanto mais próxima no tempo esteja a últim a crise pior é Q D V dos indivíduos. Este resultado é compreensível se tivermos em conta o que uma crise próxima pode acarretar em termos de preocupações e confronto com as próprias limitações (físicas, psicológicas e sociais). A Iransição de Saúde não está correlacionada com nenhuma das variáveis estudadas, para além do início da doença. Assim, o início da doença correlaciona-se significativa e negativamente com a Transição de Saúde: quanto mais longa a doença, pior a percepção da Transição de Saúde (r=-0,51, /><0,01); melhor a percepção do Funcionamento Social (r=0,38, p<0,05) e melhor a Saúde M ental (r=0,37, ^><0,05). Pode-se supor que tais resultados espelham a consciência da irreversibilidade do diagnóstico compensada por uma boa adaptação psicossocial dos indivíduos com o passar do tempo.

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GROUPS O

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Encontram -se diferenças estatisticamente significativas entre os sexos apenas nas sub-escalas Saiide Geral, Vitalidade e Saúde Mental. Assim, os homens relatam melhor Saúde Geral (Àf=19,06) que as mulheres (A/= 15,84, f(29)=2,64, /><0,02), maior Vitalidade [ M -18,00 vs M - 14,06, í(29)=2,75, /><0,01) e m elhor Saúde M ental (Af=25,07 vs M= 18,83, í(29)=3,l4, /?<0,01). Estes resultados sugerem a pertinência da elaboração de programas específicos para o sexo feminino (cf. Austin, Huster, D unn e Risinger, 1996). No que se refere ao estado civil, encontram-se diferenças estatisticam ente significativas na sub-escala Funcionam ento Social, sendo que os indivíduos casados referem m elhor Funcionamento Social (M= 9,15) do que os que estão sozinhos solteiros, divorciados, separados ou viúvos - (Af=7,66, í(29)=2,33, p< 0,05). A fam ília nu clear é um cam po privilegiado de funcionamento social, pelo que este resultado não é de estranhar. E ainda de considerar a importância do (bom) funcionamento social na gênese e manutenção de relações a dois. N o que toca os efeitos secundários da medicação, os indivíduos que relatam efeitos secundários referem menos Dor C o rp o ral (M = 12,00) do que os que não relatam efeitos secundários (A f=9,ll, í(22,00)=4,21, /><0,0001). Por outro lado, os indivíduos que relatam efeitos secundários percepcionam um m elhor Papel Em ocional (A/=6,00) do que aqueles que não referem efeitos secundários (M=5,26, í(22,00)=2,83, /><0,01). Estes resultados revelam -se p articu larm en te difíceis de interpretar, incentivando um estudo mais aprofundado Apesar destes nossos prim eiros resultados estarem de acordo com grande parte da literatura sobre Q D V e epilepsia as dúvidas e incertezas surgidas fazem com que se torne imprescindível a continuação/aprofundamento de estudos deste tipo para bem fundamentar a desejada promoção da QDV destes doentes.

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Algumas indicações para a promoção da Qualidade de Vida de indivíduos com epilepsias Baker, Jacoby, Buck, Stalgis e M onnet (1997), p.ex., sublinham a importância: a) de reduzir os efeitos secundários; b) de alcançar um melhor controle das crises (tratamento mais eficaz); c) de reduzir o estigma e handicap associado com a doença (continuar a educar o público sobre a natureza e implicações da doença) e d) do empowerment das pessoas com epilepsia, de modo a serem mais capazes de se adaptar à sua condição e maximizar a qualidade das suas vidas. Defendem ainda que é necessário o aconselhamento sob ri­ os riscos de danos físicos associados às crises, o que deve ser visto como parte integrante da gestão da doença. Austin, Huster, Dunn e Risinger (1996), por seu turno, defendem a avaliação ampla da Q D V em contexto clínico e a implementação de programas para mulheres com epilepsia ativa. Sublinham também a necessidade de explorar as interações entre o gênero e a gravidade das crises, bem como as relações entre inteligência, funcionamento cognitivo e QDV. Já Amir, Roziner, Knoll e Neufeld (1999) enfatizam a possibilidade de melhorar a Q D V de indivíduos com epilepsia através do aconselhamento e tratamento direcionado ao reforço da auto-eficácia e locus de controle e da melhoria do apoio social. Giovagnoli e Avanzini (2000) constataram que a percepção da capacidade de memória dos indivíduos com epilepsia temporal é um im portante preditor da QDV, correlacionando-se com o desempenho cm testes de memória. Consequentemente, sugerem o desenvolvimento de esforços no sentido de fornecer treino específico que possa melhorar a memória destes indivíduos, como meio de melhorar a sua QDV. Outra sugestão é dada por Roth, Goode, Williams e Faught (1994). Estes autores aconselham o exercício físico, uma vez que verificaram que os problem as com a depressão são significativamente inferiores entre aqueles que fazem exercício físico regularmente e evitam alterações de vida estressantes.

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E ainda de destacar os efeitos positivos que curtos programas de intervenção podem ter junto aos indivíduos com epilepsia, como é o caso de Sepulveda Epilepsy Education (Helgeson, M ittan, Tan e Chayasirisobhon, 1990). Referências bibliográficas: Amir, M., Roziner, I., Knoll, A. e Neufeld, M. Y. (1999). Self-efficacy and social support as mediators in the relation between disease severity and quality of life in patients with epilepsy. Epilepsia, 40, 216-224. Andersen, B., á Rogvi-Hansen, B., Kruse-Larscn, C. e Dam, M. (1996). Corpus callosotomy: seizure and psychosocial outcome. A 39-month follow-up of 20 patients. Epilepsy Research, 23, 77-85Austin, J. K., Huster, G. A., Dunn, D. W. e Risinger, M. W. (1996). Adolescents with active or inactive epilepsy or asthma: s comparison of quality of life. Epilepsia, 37, 1228-1238. Baker, G. e Smith, D. (1992). What patients think, feel, and do, and how this relates to clinical trials. Medical Meeting Series, 1, 34-40. Baker, G. A. (1995). Health-related quality-of-life issues: Optimizing patient outcomes. Neurology, 45, S29-S34. Baker, G. A., Jacoby, A., Buck, D., Stalgis, C. e Monnet, D. (1997). Quality of life of people with epilepsy: a european study. Epilepsia, 38, 353-362. Baker, G. A., Smith, D. E, Dewey, M., Jacoby, A. e Chadwick, D. W. (1993). The initial development of a health-related quality of life model as an outcome measure in epilepsy. Epilepsy Research, 16, 65-81. Barondess, J. A. (1979). Disease and illness - a crucial distinction. The American Journal of Medicine, 66, 375-376. Bergner, M. (1989). Quality of life, health status, and clinical research. Medical Care, 127, S148-S156.

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Vickrey, B. G., Hays, R. D., Graber, J., Rausch, R., Engel, J., Jr. e Brook, R. H. (1992). A health-related quality oflife instrument for patients evaluated for epilepsy surgery. Medical Care, 30, 299-319. Ware, J. (1993). Measures for a new era of health assessment. Em: A. L. Stewart e J. Ware (eds.), Measuringfunctioning and well-being, pp.3-11. Durham: Duke University Press. WHO. (1948). Official Records of the World Health Organization, 2, p. 100. United Nations, World Health Organization. Geneve, Interim Comission.

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Rs emoções no prevenção de doenços e na manutenção do tratamento Rachel Rodrigues Kerboug

A Psicologia tem perseguido, através das décadas e de concepções teóricas, o estudo das emoções, que às vezes é colocada como seu objeto principal de estudo. Embora sejam difíceis de descrever, parece que sabemos com o elas são. Podemos descrevê-las como sentim entos ou sensações e verificar que apresentam com ponentes com o modificações fisiológicas: coração acelerado e digestão lenta, expressões do que sentimos verbal ou não verbalmente. As em oções representam um problem a teórico e experimental para a psicologia e permeiam os trabalhos dos poetas e a vida cotidiana. Na aplicação dos conceitos da psicologia, continuam os com um problema: o que fazer com a emoção e como essa decisão tem implicações no que se diz ao cliente e em como se escuta o que ele fala. Recolocando o problem a, temos: com o “tratar aqueles aspectos do comportamento que na linguagem comum, através dos tem pos, têm sido cham ados de em ocionais” (Keller e S choenfeld, 1950, p. 343) em um a situação de doença diagnosticada, mas nem sempre aceita, e com conseqüências claras para a program ação da vida após essa prim eira etapa do diagnóstico, quando a linguagem do cliente é freqüentemente carregada de palavras que descrevem emoções em lugar de ações. Algumas vezes é também observada a supressão de falar sobre a doença ou comportamentos que a facilitam (como o fumar para o hipertenso ou para pessoas com câncer pulmonar). A intensidade do efeito do diagnóstico depende de como ele é transmitido e das variáveis da história pessoal: quais as palavras

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do profissional que a pessoa considerou mais “adequadas” ao sei» padrão de lidar com as adversidades?; quais os planejamcntes para aquele período específico ou para a vida?; qual a conccpçlo religiosa e como enquadraria a doença?; quais os dilemas, práticas e as ideologias que a pessoa desenvolve e como obsnvi os rituais de seu grupo em relação à doença?; como percebe o seu corpo e expressa esse sentir? H á especialm ente o problem a de com o relatar cssgs emoções. Estas são relatos aprendidos, mas supõem discriminaçõci sutis de estados privados do corpo e são resultados de mu treinamento específico - que agora acontece em circunstâncias especiais - quando um corpo é observado e descrito por UtU profissional que dem o nstra a irreg ularid ade em seu funcionamento. A pessoa passa a relatar, então, as suas rençftfi ao corpo na circunstância externa clara de ter um diagnóstli«» sobre o mesmo; portanto, um contexto m uitas vezes novo e diverso da aprendizagem anterior. As contingências que ensinaram a nomear estados do corpo - a senti-lo e descrever - estão agora alteradas, pois alguma coisa aconteceu e entender os sentim entos que esclarecem tanto «» passado quanto o ambiente atual é o desafio e o problema. De fato, uma situação de doença é uma condição de perigo e desamparo, onde a pessoa não pode fazer nada para alterar as condições que precederam o ocorrido. T am bém , mesmo identificando-se as ações que resultaram na doença e, que se continuarem serão punidas (uma vez que as contingências mudaram com o diagnóstico), não é possível prever que ess.i nova contingência altere o curso de ação. Salientar o sentim ento é menos im portante para obffli mudanças do que ressaltar um sentimento naquelas contingências e descrevê-las. E esse o ponto prin cipal na análise «I«> com portam ento: como encontrar contingências reforçadoi as, observar o que a pessoa faz e, apesar da dificuldade, resgatar os comportamentos que estão associados aos sentimentos descritos, A dificuldade se apresenta pelo fato das instruções ou conselhos

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precisarem colocar a descrição dos sentimentos sob um controle verbal que facilite comportamentos específicos, tanto de orientar as ações de tratamento como as de prevenção. Os sentimentos relatados e descritos indicam o que tem acontecido na história pessoal e o que a pessoa pode fazer ou precisa aprender, além de como está a desorganização de seu com portam ento após esse novo fato: o diagnóstico. Se analisarmos a doença e a saúde, vemos que existe: a) o evento claro: diagnóstico confirmado; b) o que é possível fazer em um futuro próximo ou distante de acordo com as descobertas científicas disponíveis; c) com o a pessoa percebe e descreve sintom as físicos em intensidade e em interferência na vida; d) como a própria pessoa e os outros (o ambiente) reagem diante das soluções possíveis: reclamam, aceitam, encorajam, rejeitam.

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O tipo de doença

A relação da doença com a possibilidade de tratamento ou prevenção tem impacto claro no estilo de vida. A pergunta é: qual o papel e a responsabilidade do psicólogo em função das exigências das novas contingências e dos sentimentos expressos que demonstram as dificuldades encontradas pela pessoa? Desvendar esse emaranhado não garante o sucesso de fórmulas prontas. Considero que determ inar a função da doença naquele m om ento específico pode garantir a confiança, baseando-se naquilo que se faz e na predição de sucesso por fazer e analisar as condições do corpo nomear e agir. O problema de adesão ao tratamento é mais evidente nas doenças crônicas em que a denominação da doença não apresenta um impacto e há observação de amigos ou familiares com o mesmo quadro do que no caso, por exemplo, de câncer ou leucemia. As práticas culturais é que sancionam ou punem os comportamentos emitidos e a pessoa pode sentir-se responsável por fazer e por relatar o que sente.

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Cultura Ao falarm os em culitura, pensam os não som ente evolução da espécie, mas na evolução do comportamento humano Segundo Skinner (1989, p. 117), “a cultura é o conjunto de práticas que caracterizam umi grupo de pessoas e contribui par« a sobrevivência do grupo, sendo selecionada por diferentes tipos de conseqüências”. As conseqüências às vezes são tardias pau punir ou suprimir com portam entos ou mesmo reforçar os que sanariam os problemas. C onstruir substitutos para essas conseqüências é um desafio. DaMatta ( , p. 9*4) afirma que Brasil “a idéia de malandragem é um valor que: abre duas portas: a da legalidade e da ilegalidade, do claro e da oculto, do implícito e explícito", Esse conceito parece permear inúmeras ações e podemos incluir o trato com a saúde. Acrescentaria que em nossa cultura conceito*! emocionais de descrição da pessoa como “nervosa”, “doente, coitada”, dificultam o tratam ento e a prevenção e as ações das pessoas sancionam com portam entos que podem dificultar o tratam ento. Há conceitos que relacionam os fatores de risco para a saúde como “vida boa”, com o por exemplo: comer gordura; perder esses “prazeres” é ser otário, porque não há garantia de resultados a longo prazo. O u tro conceito é crer e descrer da tecnologia e m edicam entos possíveis. D esde a crença no sucesso dos transplantes de órgãos, cirurgias cardíacas, até a dificuldade de ingerir sistematicamente medicamentos ou alterar estilos de vida. 114

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Psicologia Faltam estudos e investimentos em áreas tradicionais da psicologia de “compreender-se”, “relacionar-se” com parentes, amigos e parceiros. O que as pessoas dizem querer e o que elas fazem é ainda um quebra-cabeça.

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E studos com resultados sobre a m odificação de com portam entos descritos claram ente elim inariam term os ambíguos como: “autoritário”, “hostil”, “nervoso” e trariam program as educacionais que se iniciariam na pré-escola. Possivelm ente m udariam a população que hoje freqüenta hospitais. Talvez pudéssemos ter prêmios, nos seguros de saúde, para pessoas com hábitos saudáveis em sua dieta, exercícios e não fumar. Utilizar os sentimentos corno indicação do que acontece pode determinar as condições e as maneiras de planejar para um melhor resultado, seja na prevenção ou no tratamento. Apesar dos estudos epidemiológicos fornecerem direções, é somente examinando a história individual e questionando, para obter fatos e explicações, que pode ser construído um programa viável, com probabilidade alta de ser seguido. As instruções, os conselhos e as regras não consideram a história pessoal. Analisam as conseqüências a que outras pessoas se submeteram ou observaram e não estão presentes as dicas que os sentim entos podem fornecer. O psicólogo, através de questionamento, tarefas e ensino de observação pode facilitar o entrar em contacto com as condições e descrevê-las e assim favorecer a eficácia de um programa. Como temos salientado, o aspecto racional e de informação que faz parte desse processo tem sido beneficiado por esclarecimento público e por programas educacionais de curta duração, mas não garante o seguir as instruções se o acompanhamento não for constante. Um exemplo de educação continuada é o trabalho bem sucedido dos agentes comunitários de saúde. Nos últimos dez anos a mortalidade infantil caiu 27%. Indicador de qualidade de vida, o índice de mortalidade infantil perm ite avaliar o investim ento na saúde m aterna. O agente co m u n itário vai à casa, inform a, ensina e altera hábitos aumentando a prevenção de doenças. Outros fatores como água e saneamento básico de má qualidade impedem melhorar o índice já conseguido. A tese de doutorado de Enumo (1983), realizada

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no Laboratório de Comportam ento e Saúde da Universidade dc São Paulo, apresentou um a proposta m etodológica para a identificação e a análise de ações preventivas no caso de deficiência mental e demonstrou as deficiências acima apontadas. A decisão do profissional e do cliente é freqüentemente baseada na prob abilid ade de que um certo conceito seja verdadeiro, devendo ser analisado em cada caso. Um exemplo das dificuldades pode ser detectado nos estudos sobre perda dc peso na revisão de Jeffery, Epstein, W ilson, Drewnowski , Stunkard e W ing (2000), dem onstrando que as pesquisas no decorrer de vinte anos apresentam tratamentos eficazes na redução de peso a curto prazo. As intervenções, no entanto, não apresentam dados na manutenção dos ganhos, embora existam indicadores de que a continuação do tratamento e a prática dc exercícios adiam o ganhar peso. Também há indicações de que intervenções com crianças e pré-adolescentes tenham sucesso a longo prazo. Está em aberto, portanto, a necessidade de estudar o processo de perda de peso c manutenção como prioridade para um programa de saúde, uma vez que obesidade é fator de risco para hipertensão, diabetes c problemas cardíacos, predispondo também artrite degenerativa, o que é um problema atual pelo envelhecimento da população. Considero que não existem dados suficientes sobre o efeito da observação com registros quantitativos que permitam à pessoa com parar sua m udança pessoal e as condições em que vive. Possivelmente esses dados com ações anotadas e até as emoções nomeadas poderiam dem onstrar como os sentim entos podem sinalizar o que acontece com as ações. Em lugar de falar de “nervoso”, fatores de risco cardíacos poderiam ser observados: fumo, peso, consum o de sal, gorduras saturadas ingeridas, atividade tísica, com o lidar com situações estressantes. Na dissertação de mestrado de Braga (1989), realizada no Laboratório de C om portam ento e Saúde da USP, sob m inha orientação, notam os, com cardíacos, a im p ortância da descrição de comportamentos, do registro e do planejamento de atividades

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alternativas. Também o doutorado de Sales (1997) mostrou como o registro esclarece a doença e as explicações sobre cia, bem como o comparecimento ao ambulatório. O papel da psicologia fica claro com a relação já estabelecida de que muitos problemas de saúde são função do comportamento. A qualidade do ambiente em que vivemos e a descrição do que fazemos pode esclarecer melhor que um elo fisiológico ou psíquico. A utores com o Bow lby (1979), através de estudos experimentais e Kübler-Ross (1969), através de observação e relatos, têm estudado a seqüência de formação e rompimento de laços afetivos decorrentes de separações ou perdas. Descrevendo fases, Bowlby as denominou protesto, desespero c desligamento e descreve comportam entos que considero um auxiliar para o trabalho do psicólogo. Muitas vezes o cliente se revolta até aceitar um diagnóstico e entrar em um processo de combate a doença. As vezes, descrever essas fases ou identificá-las auxilia o cliente a passar por elas e a responder as perguntas que fervilham em sua cabeça, enquanto procura alternativas pessoais para encaminharse para possibilidades de mudanças sem acreditar em atalhos ou milagres. Onde é a morada dos sentimentos pode hoje ser respondido pela Tom ografia por Emissão de Positrons (PET). O filme seqüencial do cérebro e seu mapa dinâmico são fascinantes, mas seus resultados são controversos na psicologia do estudo das em oções. Prefiro ainda considerar que os sentim entos que acontecem com nossas ações sinalizam as contingências em curso e, dessa forma, possibilitam alternativas de mudança.

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Considerações finais

A prevenção de doenças e a adesão ao tratamento têm sido constantemente vinculadas a fatores emocionais. A definição dc emoção, os dados culturais e o desenvolvimento da psicologia norteiam a diversidade de intervenções e demonstram problemas

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e desafios. A necessidade de pesquisas e a definição do com portam entos e sua relação com a qualidade de vida é o destaque que pode esclarecer os problemas existentes. Referências bibliográficas Braga, T. M. S. (1989). Padrão do comportamento tipo A (TABP): identificação e modificação de alguns componentes em indivíduos com infarto do miocárdio. Dissertação de Mestrado apresentada à Universidade de São Paulo, IPUSI! Bowl by, J. (1979). Formação e rompimento dos laços afetivos. Tradução de Álvaro Cabral. São Paulo: Martins Fontes. Enumo, S. R. F. (1993). Prevenção de deficiência mental: uma proposta metodológica para identificação e análise de ações preventivas. Tese dc Doutorado apresentada à Universidade de São Paulo, IPUSP. DaMatta, R. (2000). Entrevista com Roberto DaMatta. Em: Couto (org). Quatro autores em buscado Brasil. Pp. 89-107. Rio de Janeiro: Rocco. Jeffery, R. W., Epstei, L. H., Wilson, G.T., Drewnowski, A ., Stunkard, A. J. e Wing, R. R. (2000). Long-term maintenance of weight loss: current status. Health Psychology, 19, p. 5-16. Keller, F.S. e Schoenfeld, W.N. (1950). Principles of psychology. Nova Iorque: Appleton - Century-Crofts Kiibler-Ross, E. (1969). Sobre a morteeo morrer. Tradução: Paulo Menezes. São Paulo: Martins Fontes. Sales, C. C. (1997). Dor na mania: caracterização e análise dos resultados da informação sobre dor. Tese de Doutorado apresentada à Universidade de São Paulo, IPUSP Skinner, B.F. (1989). Questões recentes na análise do comportamento. Tradução: Anita Néri. São Paulo: Papirus.

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Psicologia d o s a ú d o em hospital e sco la: e x te n s ã o d e serviços à c o m u n id a d e a c a d ê m ic a M. Cristina O . 5. M i y a z a k i e € d u j i g e s Ferreira d e M a t t o s S i l v a r e s

O trabalho de psicólogos em instituições de saúde data do início deste século e surgiu com a preocupação de integrar a psicologia na educação médica. A tualm ente bem estabelecido (Kerbauy, 1995; 1997; Neder, 1997), o papel do psicólogo em instituições de saúde deve-se a fatores que vão além da “humanização” do atendimento, razão inicial para justificar a inserção deste profissional na área. Em prim eiro lugar, as principais causas de m orbidade e m ortalidade m odificaram -se, de doenças infecciosas com o pneum onia e tuberculose, no início do século, para doenças relacionadas a estilo de vida e padrões comportamentais, como doenças cardiovasculares e câncer. Além disto, os crescentes custos dos serviços de saúde têm colocado em evidência a importância da educação sobre práticas saudáveis e com p ortam entos preventivos, como form a de reduzir a vulnerabilidade para doenças e a importância de uma intervenção global para aumentar índices de adesão a tratam ento e reduzir o impacto da doença sobre o funcionamento global do indivíduo (Friedman, Sobel, Myers, Caudill e Benson, 1995). Estes aspectos levaram à elaboração de m odelos psicológicos da saúde, corno o proposto por Ribes-Inesta (1990). Para este autor, o comportamento modula estados biológicos, na medida em que regula o contato entre organismo e ambiente, constitui o meio de contato direto com agentes patogênicos, leva a mudanças graduais no organismo (ex: através do consumo de álcool e cigarros), permite a identificação precoce de sintomas

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e a procura dos serviços de saúde, além de potencializar as ações terapêuticas, através da adesão ao tratamento. Assim, o psicólogo, na qualidade de especialista em comportamento, tem um papel importante a desempenhar como parte das equipes e instituições de saúde. A nova definição de saúde, não mais como ausência de doenças, mas como um estado de bem-estar (“well-being”) e a crescente utilização do modelo biopsicossocial em substituição ao modelo biomédico foram também fatores determinantes para o desenvolvimento da área atualm ente denom inada Psicologia da Saúde1 (Brannon e Fcist, 1992; Cohen-Cole e Levinson, 1994; Lamosa, 1987; Miyazaki e Amaral, 1995). Psicologia da Saúde é definida como:

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INDEX BOOKS “...o conjunto de contribuições educacionais, científicas e profissionais específicas da psicologia à promoção e manutenção da saúde, prevenção e tratamento das doenças, identificação da etiologia e diagnósticos relacionados à saúde, doença e disfunções relacionadas c à análise do desenvolvimento do sistema de atenção à saúde e formação de políticas de saúde” (Matarazzo, 1980, p.815).

A prática da psicologia da saúde inclui extensão de serviços à com unidade, ensino e pesquisa (Amaral e Yoshida, 1993; Cyrillo, 1994; Domingos, 1993; Domingos e Miyazaki, 1997; Lamosa, 1987; Miyazaki e Amaral, 1995; Miyazaki, 1997a; Silvares e Miyazaki, 1994a; 1994b) relacionados, por exemplo, à identificação de fatores ambientais ou comportamentais que aum entam ou reduzem a vu ln erab ilidad e para doenças (Bernardes-da-Rosa et al., 1994; Friedem an, 1992; W ilson, Rodrigue e Taylor, 1997), modificação destes fatores (Hobfoll, Jackson, Lavin, Britton e Shepherd, 1994; Wilson et al., 1997),

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1 Embora no Brasil o termo Psicologia Hospitalar seja mais conhecido, diversos autores questionam sua adequação, uma vez que o trabalho do psicólogo na saúde vai além do contexto hospitalar (Cyrillo, 1994).

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impacto de procedimentos médicos invasivos sobre o paciente (Silvares e Miyazaki, 1994a; Santos, Mimessi e Miyazaki, 1995), avaliação de programas que reduzem ansiedade do paciente e cuidador frente a procedim entos médicos (Domingos, 1993), impacto da doença crônica sobre paciente e cuidador (Miyazaki, 1993; Valério, 1996), intervenções junto a pacientes portadores de doenças crônicas (Anderson, 1991), intervenções em crises (DiTomaso e Kovnat, 1994), programas de prevenção (Price, Cowen, Lorion e Ramos-Mckay, 1988), formação de profissionais da saúde (Amaral e Yoshida, 1993; Miyazaki, 1992; Domingos e Miyazaki, 1997; Kerbauy, 1997), atendim ento psicológico e program as de prevenção para futuros profissionais da saúde (Arruda, Millan, Rossi e Marco, 1994; Arruda, Rossi, Marco e M illan, 1994; C oom bs, Perel e R uchk, 1990; Coom bs e Virshup, 1994; M illan e Barbedo, 1988; M ichie e Sandhu, 1994; Miyazaki, 1997). E nesta última linha de trabalho, envolvendo dificuldades encontradas durante a graduação e forma como são (ou não) solucionadas pelos futuros profissionais da saúde, neste caso, alunos de medicina que se situa a presente discussão.

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Dificuldades psicossociais associadas à graduação em medicina e programas de intervenção

A presença de problem as psicossociais em médicos e estudantes de medicina tem sido freqüentemente enfocada na literatura especializada, em bora alguns fatores dificultem os estudos realizados na área. Sendo medicina uma carreira ligada a status social desejável, muitos consideram o aluno pessoa bem sucedida, portanto emocionalmente estável. Parece haver também certa relutância, por parte da categoria profissional, em reconhecer a existência de problemas psicológicos em futuros colegas, uma vez que este reconhecimento pode implicar admitir o estresse associado à educação médica. Além disso, pode ser difícil confrontar a questão “será que alguns problemas emocionais são incompatíveis com a prática médica?” (Arnstein, 1986, p. 1422).

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Uma análise de estudos sobre o tema mostra que, apesar de transtorno mental ser considerado tabu para muitos professores e pais de alunos de medicina (Arruda, Millan et al., 1994), a adm issão em escola m édica não é garantia de estabilidade em ocional. A lguns dados sugerem exatam ente o oposto, R epertórios com p ortam entais denom inados na literatura psiquiátrica traços obsessivo-com pulsivos de personalidade (Arnstein, 1986) que podem ter facilitado a admissão do aluno na escola médica, podem intensificar-se, tornando-se sintomas sob situações estressantes. Um exemplo deste tipo de situação, constante durante a vida acadêmica, é a necessidade de aprender grandes quantidades de informação, sabendo que ainda há muito mais a ser aprendido. O fato das habilidades tornarem-se cada vez mais complexas pode levar a um aumento crescente do estresse, comprometendo o bem-estar do estudante. O utra característica que, provavelmente, está presente em muitos alunos que prestam vestibular em área tão concorrida como medicina (Borges, Iacopponi e Luchesi, 1997; Folha dc São Paulo, 1997) e são aprovados, é o perfeccionism o. Q perfeccionismo pode ser orientado para o outro (nível exagerado de exigência em relação ao com portam ento do outro), auto» orientado (padrões auto-impostos excessivamente altos e irreais de desempenho, associados a freqüente escrutínio, auto-crítica exagerada e uma grande dificuldade em aceitar qualquer tipo dc falta cometida em várias áreas do desempenho) e socialmente orientado (crença na necessidade de atender às expectativas alheias que acredita serem extremamente altas, para ser aceito). O perfeccionism o auto-orieniado parece ter função adaptativa, na medida em que impulsiona o indivíduo a buscar um desem penho cada vez m elhor nas tarefas que executa, E n tretan to , está tam bém associado a um a auto-avaliação extremamente rígida, com alto nível de exigência e uma tendêncisi para centrar-se nos aspectos negativos da própria performance. () perfeccionismo socialmente orientado, por sua vez, “...envolve mantet a aprovação dos outros através de um desempenho perfeito” (Hewitt,

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Flett e Ediger, 1996, p.276) e está altamente correlacionado com “preocupação excessiva acerca de cometer erros, altas expectativas c nível de crítica por parte dos pais” (Blatt, 1995, p. 1006). Em termos sociais, ter um filho em faculdade de medicina é reforçador para muitos pais, o que pode contribuir também para manter toda a alta expectativa em relação ao desempenho do aluno que, quando acredita falhar ou não corresponder às expectativas nele depositadas, experimenta sentim entos como falta de controle, fracasso, desesperança, ansiedade, raiva e desespero, associados à depressão e ao suicídio (Blatt, 1995; Flett, Sawatzki e Hewitt, 1995; Flett, Hevvitt e Singer, 1995; Flett, H ew itt e De Rosa, 1996). Estes sentim entos estão freqüentemente presentes em alunos que comparecem ao Serviço de Psicologia, com dificuldades em relação ao rendim ento acadêmico ou por terem “caído de turma”, expressão utilizada para referir-se a uma reprovação. B latt (199 5), em artigo pu blicado no American Psychologist, relata o suicídio de vários profissionais norte americanos de grande destaque e sucesso, fato incompreensível para a maioria das pessoas, associando-o ao perfeccionismo. O atendimento a alunos, considerados motivo de orgulho familiar por terem escolhido uma profissão como a medicina, permite com preender o profundo desespero e sensação de fracasso associados ao que consideram suas “falhas”, relacionadas a problemas como baixo rendimento acadêmico, impossibilidade de sempre conseguir auxiliar o paciente, desencanto com a profissão idealizada, desejo de abandonar o curso e dificuldades encontradas no cotidiano da formação universitária. Assim, é possível compreender porque o perfeccionismo parece associado a uma maior vulnerabilidade para problemas como a depressão, foco de estudo de inúmeros autores em relação a acadêmicos de medicina. D epressão, ansiedade e dificuldades de ajustam ento co n stitu em im p o rtan te s problem as entre estudantes universitários e estão presentes em alunos de medicina no Brasil

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e em outros países (Chan, 1991; Hendrie, Clair, Brittain e Fadul, 1990; M illan, Rossi e M arco, 1994a, Mosley et al., 1994), principalm ente aqueles com história fam iliar positiva para transtornos mentais. Polo et al. (1996), em um estudo acerca de estresse cm estudantes universitários, identificaram, em ordem decrescente de dificuldade, as principais fontes de estresse para a amostra estudada: falta de tempo para realizar todas as tarefas acadêmicas, sobrecarga de tarefas acadêmicas, provas, exposição de trabalhos em classe, entrega de trabalhos e outras solicitações como estudar, responder a perguntas feitas pelo professor ou fizer perguntas em sala. Com parando estudantes universitários do primeiro e do terceiro ano, os autores identificaram níveis mais altos de estresse nos calouros em relação aos veteranos. Isto pode significar que os veteranos já haviam adquirido estratégias de enfrentamento que os levava a perceber uma redução do estresse em relação aos calouros. Como o ingresso em ambiente universitário constitui um a transição em term os de estilo de vida que requer, conseqüentem ente, um período de adaptação, os autores enfatizam, além da intervenção individual, a implementação de program as para grupos de estu dan tes em início de vida universitária. Um estudo realizado junto aos alunos de medicina da FAMERP, como forma de obter subsídios para a elaboração de programas preventivos, obteve dados compatíveis com os relatados por Polo et al. (Miyazaki, 1997). Em estudo sobre depressão entre acadêmicos de medicina, Zoccolillo, M urphy e Wetzel (1986) relataram que 12% dos alunos, durante os dois primeiros anos da faculdade, apresentavam quadro de depressão maior. Clark, Salazar-Grueso, Grabler e Fawcet (1984) e Valko e Clayton (1975) também encontraram alta taxa de depressão maior antes (23% e 40%) e durante o internato (27% e 30% ). Chan (1991) com parou alunos de medicina a um grupo controle de estudantes universitários de Hong Kong, através dos resultados obtidos pelas amostras no Inventário Beck de Depressão. Apesar de os estudantes de

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medicina apresentarem escores comparáveis aos de seus colegas norte americanos, os resultados não diferiram significativamente dos obtidos pelo grupo controle, quando avaliados apenas aqueles cujos escores situavam-se na categoria de depressão grave. Alem disso, um a com paração entre sexos não apontou diferenças significantes em relação à depressão. Estes dados sugerem assim que, naquele país e amostra estudada, alunos de medicina não apresentam mais depressão que outros estudantes universitários. C ontrastam ainda com estudos relativos à população geral, onde o sexo fem inino apresenta mais depressão que o masculino. O autor sugere que este fato pode relacionar-se à hom ogeneidade da amostra, constituída por jovens, solteiros, com alto nível educacional, presumivelmente desempenhando papéis semelhantes, com expectativas equiparáveis e mesmas fontes de estresse e depressão. Evidências deste estudo sugerem ainda que comportamentos obsessivos e não assertivos mostramse associados à depressão em alunos de m edicina. Se estas características que talvez auxiliem o aluno a ingressar na escola médica, podem também aumentar o risco para depressão, é um aspecto que ainda deve ser melhor estudado. De qualquer forma, os dados indicam a necessidade de desenvolver nestes alunos repertórios “protetores” em relação ao problema, uma vez que um quadro de depressão pode prejudicar o desempenho acadêmico, o relacionamento interpessoal e, nos casos mais graves, levar ao suicídio. Com o forma de atuar de form a preventiva junto aos alunos da FAMERP, programas visando desenvolver estratégias adequadas de enfrentamento face às principais dificuldades identificadas na am ostra foram elaborados e serão im plantados após a reforma curricular em 2001. Estão incluídos nestes programas o desenvolvimento de habilidades para manejo adequado do tem po, de habilidades adequadas de estudo, de habilidades sociais e de habilidades de ajuda (Egan, 1994a, 1994b). Alguns autores têm sugerido que o alto escore que muitos universitários obtêm no Inventário Beck de Depressão pode estar

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mais relacionado a dificuldades de ajustam ento do que a um quadro depressivo propriam ente dito (Gotlib, 1984; TanakaM atsumi e Kameoka, 1986; Flett, Vredenburg e Lester, 1996). Além disso, sintomas de depressão estão presentes em diferentes transtornos mentais (Strupp, Horowitz e Lambert, 1997) e pode ser difícil diferenciar, em amostras sub-clínicas e através de instrumentos de auto-relato, formas discretas de psicopatologi;i, p rin cip a lm en te entre problem as com alta freqüência de comorbidade, como depressão e ansiedade. Assim, em um estudo com 443 estudantes universitários, Gotlib (1984) concluiu que os aitos escores no BDI parecem mais associados a sofrimento psicológico do que a um quadro de depressão. Estas considerações parecem apontar para a necessidade de uma avaliação mais acurada de indivíduos com altos escores no BDI que pode, então, ser utilizado como uma forma do rastreamento ou identificação inicial daqueles indivíduos com maior vulnerabilidade para comprometimento psicossocial. Uma identificação destes indivíduos poderia, se realizada precocemente, prevenir problemas mais graves como depressão e suicídio. Dessa forma, uma entrevista e avaliação inicial de todos os alunos iniciando o curso de medicina da FAMERP que desejarem participar do processo está prevista, como parte dos serviços oferecidos aos alunos da instituição. Os alunos considerados mais vulneráveis para problemas poderão receber atendimento imediato, procurando prevenir assim dificuldades mais graves. Diversos estudos abordam a questão do suicídio entre médicos e acadêmicos de medicina (Fernando, 1990; Graves e Thom as, 1991; Millan, Rossi e Marco, 1994b; Olkinuora et ai, 1992; Richings, Khara e McDowell, 1986; Rose e Roscow, 1973; Schilicht, Gordon, Bali e Christie, 1990). Na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, uma das motivações para a criação de um serviço de atendim ento psicológico aos alunos foi a preocupação com o suicídio entre acadêmicos. Um estudo retrospectivo de 20 anos naquela instituição de ensino pesquisou “...casos de indivíduos que puseram fim à

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vida de modo consciente, voluntário e intencional” (Millan, Rossi e Marco, 1994b, p.21). Utilizando a população do município de São Paulo como grupo controle, através de dados obtidos em censos demográficos, uma análise estatística permitiu concluir que o coeficiente de suicídio entre alunos foi quatro vezes superior ao da população geral, na faixa etária de 20 a 29 anos. O suicídio é, assim, a segunda causa de mortalidade entre alunos de medicina da USP, superado apenas por acidentes. Este dado é compatível com dados obtidos em estudos norte americanos (Simon, 1968, apud Millan, Rossi e Marco, 1994b), embora existam pesquisas fornecendo evidências que contrastam com as da USP (Pcpitone-Arreola-Rockwell, 1981, apad Millan, Rossi e Marco, 1994b). Um estudo prospectivo realizado com estudantes de medicina da Universidade Johns Hopkins, procurou avaliar através do Questionário de Hábitos de Tensão Nervosa, características que diferenciavam aqueles alunos que cometeriam suicídio no futuro. Neste estudo, nenhum outro fator (ex: história familiar, rendim ento acadêmico) além de irritabilidade e freqüência urinária pode ser identificado como precursor de suicídio (Graves e Thomas, 1991). Estatísticas de serviços de saúde m ental destinados ao atendim ento de estudantes universitários norte am ericanos indicam que cerca de 50 a 60% desta população, em algum momento, necessita de atendimento psicológico breve (Pinkerton e Rockwell, 1994). Dados específicos acerca de acadêmicos de medicina naquele país mostram que 4 a 40% desta população procura atendimento psicológico durante o período universitário (Lloyd e Gartrell, 1984; Salmons, 1983). No Brasil, uma estatística global não foi encontrada, mesmo porque nem todas as universidades contam com este tipo de atendim ento. A lguns dados, relacionados à população brasileira estão, entretanto, disponíveis. Uma análise retrospectiva dos atendimentos realizados pelo Grupo de Assistência Psicológica ao Aluno (GRAPAL), destinado a atender alunos da Faculdade de

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Medicina da Universidade de São Paulo, mostra que 125 alunos procuraram espontaneamente atendimento entre os anos de 19861991. Uma análise dos prontuários indicou que o sexo feminino compareceu ao serviço com freqüência superior ao sexo masculino e alunos do sexto ano foram os que menos procuram atendimento. Com a utilização de critérios do Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos M entais (DSM -III-R), os seguintes problem as foram identificados, em ordem decrescente de freqüência: transtornos do hum or (31,2% ), da ansiedade (20,8% ), de personalidade (7,2% ), sexuais (0,8% ), abuso de substâncias psicoativas (0,8% ), casos em que foi impossível realizar um diagnóstico (13,6%) e casos que não caracterizavam transtorno mental (25,6%) (Millan, Rossi e Marco, 1994a). Um estudo realizado em universidade norte americana, cujo centro de atendim ento de saúde mental (para alunos de diferentes escolas, não apenas estudantes de medicina) funciona em esquema de plantão, identificou problemas como: ideação suicida (22%), pânico-ansiedade (22%), depressão sem ideação suicida (18% ), problem as familiares (8% ), dificuldades de relacionamento (6%), assédio ou agressão sexual (4%), abuso de substâncias (4%), violência ou ameaça de violência (4%), transtorno alimentar (2%) (Meilman, Hacker e Kraus-Zeilman, 1993). Uma análise dos atendimentos realizados pelo Serviço de Orientação Psico-Pedagógica ao Aluno (SOPPA) da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto durante quatro anos (n=93) indicou que a maioria dos alunos atendidos é do sexo feminino (66% ou n=62) e com idade entre 17 e 23 anos. Os problemas identificados com maior freqüência foram depressão (24%), dificuldades de relacionam ento (22,8% ), ansiedade (14% ), dúvidas em relação à adequação da escolha profissional (12%) e problemas relativos a hábitos adequados de estudo e manejo do tempo (10%) (Zanin, Miyazaki, Domingos e Valerio, 1999). Uma pesquisa realizada junto à Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins analisou os primeiros 100 alunos que buscaram atendimento junto ao Serviço de Saúde Mental para Estudantes em um período de cinco anos (1984-1988). Foram

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identificadas as áreas mais associadas a estresse, bem como realizados diagnósticos baseados em critérios do DSM -III-R. Os alunos identificaram estresse associado a problemas de relacionamento íntim o (61% ), problem as familiares (47% ) e a dificuldades acadêmicas (45%). A maioria dos alunos (n=92) fazia diagnóstico de transtorno psiquiátrico: 78% com transtorno de ajustamento e 9% com transtorno de humor. Estes dados indicam que, para esta amostra, a maioria dos alunos que buscou atendimento de saúde mental apresentava dificuldades, sendo apenas pequena parcela destas associada a problemas acadêmicos (Golinger, 1991). Um dado interessante acerca do Serviço de Saúde Mental da Johns Hopkins é que este funciona com serviços voluntários, prestados por profissionais da área, para resolver o problema de escassez de recursos financeiros e necessidade de prover assistência ilimitada aos estudantes (Godenne, 1992). O utro problem a freqüentem ente encontrado entre os alunos, denom inado “distúrbio do estudante de m edicina”, consiste na percepção de estar apresentando sintomas ou doenças que estão sendo objeto de estudo. E stu dar sintom as de determinadas doenças leva o aluno a centrar-se em seu próprio cansaço e em sensações corporais que em outros m om entos passariam desapercebidas. Além disso, um aumento na ansiedade, relacionado ao estudo de doenças de etiologia complexa, leva o aluno a preocupar-se com seu próprio estado de saúde, com pessoas de sua família que apresentam quadros semelhantes ou a identificar-se com pacientes. Conseqüentemente, sintomas das doenças que são objeto atual de estudo parecem “em ergir” (A rnstein, 1986; M echanic, 1972; Taylor, 1995; W oods, Natterson e Silverman, 1966). Algumas das pesquisas sobre dificuldades em acadêmicos de medicina foram realizadas com alunos que procuraram auxílio profissional (Millan, Rossi e Marco, 1994a). Entretanto, nem todos os que apresentam problemas procuram serviços de saúde mental. Além disso, mesmo quando o indivíduo reconhece que precisa de ajuda, diversos obstáculos interpõem -se entre o potencial usuário e o atendimento.

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Em primeiro lugar, a capacidade do sistema de saúde está aquém da demanda para este tipo de serviços. Além disso, ainda existe o estigma associado à doença mental e muitos adolescentes com problemas preferem procurar ajuda de amigos ou adultos significativos. M uitas vezes, ainda, é difícil diferenciar entre “instabilidade em ocional”, m udanças físicas e associadas m aturação, características da adolescência e alguns tipos de problemas psicológicos, levando a um atraso na identificação do problema e conseqüente encaminham ento do jovem para um atendimento adequado (Wassef, Inghan, Collins e Mason, 1995). Pesquisas sobre problemas emocionais entre universitários mostram ainda que os problemas parecem começar antes do início da vida profissional, muitas vezes antes mesmo da universidade (Wassef et a i, 1995). Alunos cuja história de vida ou cujo co m p o rtam en to (ex: uso de drogas) aum entam sua vulnerabilidade para problemas, emocionais foram identificados por Frymier e Gansneder (1991, apud Wasseff et al., 1995) como indivíduos com maior risco para insucesso em termos acadêmicos e na própria vida. A identificação precoce de problemas ou de indivíduos com maior vulnerabilidade para dificuldades psicossociais, bem como o fornecim ento de programas preventivos e de apoio, podem complementar os serviços tradicionais de atendimento em saúde mental, preparando o futuro profissional para lidar com as dificuldades atuais e com as que irão emergir durante a vida profissional, servindo, inclusive, como forma de reduzir custos, na medida em que previnem ou reduzem a necessidade do atendim ento clínico individual. Uma vez que os jovens universitários encontram-se em ambiente acadêmico, parece claro que programas preventivos c de intervenção sejam realizados dentro deste contexto. Wassef et al. (1995) apontam algum as características que parecem aum entar a probabilidade de êxito deste tipo de programa: 1) ser realizado com recursos da própria escola, uma vez que agentes externos podem ser vistos com desconfiança; 2) ser mantido dentro

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dos limites econômicos da escola, com auxílio de grupos de apoio, sem necessidade de um grande número de profissionais altamente especializados; 3) ser consonante com as normas e valores da comunidade acadêmica, de forma a ter o seu respaldo; 4) estar em sintonia com o currículo escolar, isto é, ser formulado em base semestral ou anual e não em número pré-fixado de sessões. Além disso, sessões diárias são vistas como algo que atrapalha o papel educativo da escola ; 5) demonstrar valor acadêmico, isto é, melhorar o rendimento dos alunos; 6) Proteger o sigilo dos atendimentos; 7) ser visto como um programa cujo objetivo é facilitar o enfrentamento de situações estressantes, não um meio de controle ou para o tratamento de sérios transtornos mentais; 8) ter um processo de triagem ou identificação precoce de problemas; 9) não ser restrito apenas àqueles alunos que parecem ter maior vulnerabilidade para problemas. Alguns dados da literatura sobre os problemas encontrados em profissionais sugerem que m uitas dificuldades não são superadas com o processo de amadurecimento. Assim, uma breve revisão da literatura, acerca de dificuldades psicossociais enco ntrad as em m édicos e program as de aten d im en to especialmente delineados para a categoria, será realizada a seguir.

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INDEX BOOKS D ificu ld ad es psicossociais em m édicos e program as de atendim ento para a categoria

Tanto a formação médica como a prática da medicina podem ser vistas como situações que colocam freqüentemente o indivíduo em contato com estressores (Martins, 1994). Assim, caso o profissional ou aluno não disponha de estratégias efetivas para lidar adequadam ente com situações estressantes, pode apresentar uma maior vulnerabilidade para transtornos mentais ou problemas psicossociais. Estudos acerca de dificuldades psicossociais encontradas entre médicos incluem problemas como abuso de substâncias, ansiedade, estresse, desgaste profissional ou “burnout”, depressão,

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ideação suicida e suicídio, problem as conjugais e familiares (Domenighetti, Tomamichel, Gutzwiller, Berthoud e Casabianca, 1991; Martins, 1994; Moore, Mead e Pearson, 1990; Olkinuora et al., 1992; Pilowski e O ’Sullivan, 1989; Richings
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têm sido criados e avaliados (Arnstein, 1986; Arruda, Millan et al., 1994; Arruda, Rossi et al., 1994; Baird et al., 1995; Coombs e Virshup, 1994; Dom enighetti et al., 1991; Fish e Steinert, 1995; M cCue e Sachs, 1991; Millan e Barbedo, 1988; Stella e M artins, 1997). Diversos aspectos ligados à prática da medicina parecem contribuir para os problemas encontrados entre profissionais e futuros profissionais da área. A profissão aparece freqüentemente ligada a representações distintas: de um lado, status social, prestígio e situação financeira privilegiada, e, de ou tro, dificuldades, como um sistema de saúde inadequado, longas jornadas de trabalho, manejo de pacientes e famílias considerados difíceis, pressão para tom ada de decisões rápidas e vitais, dem andas pessoais e familiares que entram em conflito com demandas profissionais, remuneração nem sempre compatível com esforço, principalm ente para aqueles form ados mais recentemente (Baird et al., 1995; Gaspari, 1993; Parizi, 1997; Swisher, Nieman, Nilsen e Spivey, 1993). M artins (1994), em estudo realizado com residentes, concluiu que os principais fatores estressantes para a amostra estu dad a relacionaram -se à carga ho rária excessiva (principalm ente plantões), condições precárias de trabalho, confronto com situações dolorosas junto a pacientes e familiares e medo de cometer erros. As situações consideradas mais difíceis pelos residentes foram realizar comunicações dolorosas (ex: morte, diagnóstico de doença grave), atendimento a pacientes cm estádio terminal e medo de contrair infecções. Embora seja difícil modificar algumas desias coiuliçocs, c possível, através de programas visando o desenvolvimento de repertórios comportamentais adequados ou treino em solução de problemas, auxiliar estudantes e profissionais a lidarem com as condições difíceis ou adversas presentes na vida acadêmica e profissional (Bligh, 1995; Ingenito e Wooles, 1995; Meichenbaum, 1987; Smith, Lyles, Mettler e Marshall, 1995). A habilidade para solucionar problemas tem se mostrado cada vez mais associada a

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ajustamento psicossocial. Por outro lado, déficits nesta habilidade têm m ostrado uma associação constante com problem as psicossociais, como abuso de substâncias, depressão, ansiedade, problemas conjugais e interpessoais (Aldwin, 1994; Lochman, W hite e Wayland, 1991; Marchione, 1985). Em vários países, programas têm sido estabelecidos com o objetivo de auxiliar médicos e estudantes em suas dificuldades (Arruda, Millan et al., 1994; Arruda, Rossi et al., 1994; Fish e Steinert, 1995; Zanin et al., 1999). Estes programas devem, en tre ta n to , considerar não som ente os fatores externos responsáveis pelo estresse associado à prática e form ação profissional (ex: duração da jornada de trabalho; quantidade de tarefas acadêmicas), mas também a percepção do indivíduo sobre os estressores (Firth-Cozens, 1994). A lgum as instituiçõ es contam com program as para desenvolver habilidades facilitadoras do desem penho de atividades específicas, como atendimento a pacientes portadores de doenças graves, como câncer e AIDS e notificação de óbitos (Dignan et al., 1989; Egan, 1993; 1994; Grossman e Silverstein, 1993; Ross, 1993; Swisher et al., 1993; Toth, Collinson, Ryder, Goldsand e Jewell 1994). Assim, as dificuldades encontradas entre alunos de medicina e estratégias utilizadas para enfrentá-las devem ser identificadas, com o objetivo de obter subsídios para a elaboração de program as preventivos que devem ser im plem entados concom itantemente à formação acadêmica, principalmente no início da faculdade e momento em que o aluno deve entrar em contato com pacientes que parecem constituir momentos críticos da formação acadêmica.

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P sicolo gia , da saúde em h o s p ita l e s c o la : e xte nsã o oe s e r v iç o s

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k comunidade a acadêmica

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Almir Del Prette é professor do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de São Carlos e Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo. António Martins da Silva é professor do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Slazar da Universidade do Porto e Doutor em Ciências Biomédicas por esta mesma Universidade. Bernard Rangé é professor do Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Celso Goyos é professor do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de São Carlos e Doutor em Psicologia Experimental pela Universidade de São Paulo.

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Edwiges Ferreira de Mattos Silvares é professora do Departamento de Psicologia Clínica da Universidade de São Paulo e Doutora em Psicologia por esta mesma Universidade.

Eliane de Oliveira Falcone é professora do Instituto de Psicologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e Doutora em Psicologia Clínica pela Universidade de São Paulo. José Luis Grana Gómez é professor do Departamento de Psicologia Clínica da Universidad Complutense de Madrid c Doutor cm Psicologia pela Universidad Autónoma de Madrid. José P. Ribeiro é professor da Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade do Porto e Doutor em Psicologia e Saúde por esta mesma Universidade.

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Liliana Seger é professora do Departamento de Psicologia da Universidade Paulista e doutoranda em Psicologia Social pela Universidade de São Paulo. M. Cristina O. S. Miyazaki é professora do Serviço de Psicologia do Hospital de Base e do Departamento de Psiquiatria e Psicologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto e Doutora em Psicologia Clínica pela Universidade de São Paulo.

Maria Luiza Marinho é professora do Departamento de Psicologia Geral e Análise do Comportamento da Universidade Estadual de Londrina e Doutora em Psicologia Clínica pela Universidade de São Paulo. 28/8/2015

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Paula Inez Cunha Gomide é professora do Departamento de Psicologia da Universidade Federal do Paraná e Doutora em Ciências - Psicologia Experimental pela Universidade de São Paulo. Rachel Rodrigues Kerbauy é professora do Departamento de Psicologia Experimental da Universidade de São Paulo e Livre Docente cm Psicologia Experimnntal. Ricardo Gorayeb é professor dc Psicologia Médica do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e Livre Docente em Psicologia.

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Roberto Alves Banaco é professor do Departamento de Métodos e Técnicas da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo e Doutor em Ciências Psicologia Experimental pela Universidade de São Paulo. Rute F. Meneses c doutoranda em Psicologia e Ciências da Educação pela Universidade do Porto.

Suely Sales Guimarães é professora do Instituto de Psicologia da Universidade de Brasília e Doutora em Psicologia pela University of Kansas.

Vera Lucia Adami Raposo do Amaral é professora do Departamento de Pós-graduação em Psicologia Clínica da Pontifícia Universidade Católica de Campinas, chefe do Setor de Psicologia do Instituto de Cirurgia Plástica Crânio-Facial da SOBRAPAR e Doutora em Psicologia pela Universidade de São Paulo.

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Verônica Bender Haydu é professora do Departamento de Psicologia Geral e Análise do Comportamento da Universidade Estadual de Londrina e Doutora cm Psicologia Experimental pela Universidade de São Paulo. Vicente E. Caballo é professor do Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico da Universidad de Granada e Doutor em Psicologia pela Universidad Autonoma de Madrid. Zilda A. P. Del Prette e professora do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de São Carlos e Doutora em Psicologia Experimental pela Universidade de São Paulo.

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Primeiro livro editado originalmente em português pela Associação Psicológica Iberoamericana de Clínica e Saúde - APICSA, é ('mio do esforço conjunto de professores e pesquisadores brasileiros, espanhóis e portugueses para o avanço cientifico da área na ibero-amcrica. Apresenta reflexões e propostas para tratamento e prevenção de diversos problemas psicológicos e contribuições relevantes para a atuação do Psicólogo em diferentes contextos, como escolas, projetos na comunidade, hospitais, postos de saúde, clínicas médicas e psicológicas, clubes desportivos, entre outros. Está dividido em tiês partes: Psicologia Clínica Infanül e do Adolescente, Aplicação da Psicologia Clínica com Adultos e Psicologia da Saúde. Com capítulos objetivos e linguagem acessível e clara, acreditamos que será de grande ajuda para o aprimoramento teórico e prático de profissionais e estudantes da Psicologia e de outras áreas da saúde e educação.

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