Casos Clínicos Itu E Its.docx

CASOS CLÍNICOS: ITU e ITS CASO 1 Una joven sexualmente activa de 24 años acude a su médico de familia debido a un cuadro de 1 día de duración con dolor urente durante la micción, con poliaquiuria y tenesmo. La paciente también ha observado la eliminación de orina manchada de sangre al final de la micción. Sus síntomas han empeorado rápidamente durante las últimas 6 h. EXAMEN FÍSICO Signos vitales: normales Exploración física: ligera sensibilidad dolorosa a la palpación en la zona suprapúbica. PRUEBAS ANALÍTICAS Sangre: no estudiada Estudios de imagen: no se realizan técnicas de imagen Estudio diagnóstico → Causas más probables de la enfermedad; el abordaje diagnóstico puede incluir:   

Análisis de orina Cultivos de orina recogida de manera aséptica para determinar la posible existencia de una bacteriuria significativa Diagnóstico diferencial y criterios de inclusión o E. coli o Género Enterococcus o Otros bacilos gramnegativos de origen entérico (p.ej., Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Serraria, género Proteus)

Criterios: considerar el diagnóstico clínico de ITU (cistitis no complicada). Causa más frecuente de cistitis no complicada: E. coli; a menudo en relación con un coito reciente. Las infecciones por S. saprophyticus son frecuentes en las mujeres adolescentes y adultas jóvenes sexualmente activas. Los demás microorganismos recogidos en la lista (mencionada arriba) se observan casi exclusivamente en pacientes que presentan otros factores de riesgo, generalmente pacientes hospitalizados y con catéteres urinarios permanentes. CURSO Se establece un diagnóstico de ITU en función del cuadro clínico y de la determinación analítica de bacteriuria: muestra de orina parte media de la micción → cultivo en agar MacConkey → crecimiento significativo. ETIOLOGÍA E. coli (ITU no complicada o cistitis). Valorar propiedades microbiológicas, epidemiología, patogenia y posibles tratamientos de dicho microorganismo (E. coli, su perfil de susceptibilidad e idoneidad del antimicrobiano para ascender a tejido renal y concentraciones alcanzables en orina del mismo); generalmente antimicrobiano por vía oral (v.o.) (β-lactámico [amoxicilina, cefalosporina], trimetoprim-sulfametoxazol [TMP/SMX], o una fluoroquinolona [ciprofloxacino, levofloxacino]); en muchas áreas, el incremento de resistencia a

amoxicilina, a TMP/SMX, o a ambos menos útiles como tratamiento empírico; a pesar de las buenas propiedades microbiológicas de los aminoglucósidos, su perfil de toxicidad y la necesidad de administrarlos por vía parenteral limitan su uso en los pacientes con afectación grave EVOLUCIÓN La paciente fue tratada con TMP/SMX durante 3 días y sus síntomas desaparecieron. A lo largo de los 3 meses siguientes, presentó otros 3 episodios, (dos por E. coli y uno por S. saprophyticus) → recuentos de colonias urinarias en estos episodios de 103 a 106 UFC/ml. → los tres episodios respondieron a la administración de amoxicilina o TMP/SMX durante períodos de 3 días. PREVENCIÓN Mujer sexualmente activa → Micción tras el coito reduce el nº de bacterias en uretra. Uso de espermicida → Asociado a mayor incidencia de ITU en mujeres debido a las modificaciones que introduce en la flora normal en mujeres con ITU recurrentes puede resultar útil eliminar esta práctica. En ocasiones, pacientes sin factores de riesgo obvio presentan episodios recurrentes de cistitis → si estos episodios son frecuentes, se puede administrar un tratamiento antimicrobiano supresor diario. Pacientes hospitalizados → se debe limitar el uso de catéteres urinarios y hay que eliminarlos lo antes posible con objeto de reducir la incidencia de ITU.

CASO 2 Una mujer afroamericana de 31 años solicita asistencia médica debido a un cuadro de febrícula, malestar y erupción cutánea. La paciente recuerda haber presentado úlceras indoloras en la vulva 1 mes antes de este nuevo episodio. En aquel momento no acudió al médico y las úlceras desaparecieron espontáneamente a los 10 días. La paciente señala que tuvo cuatro compañeros sexuales durante el mes anterior a la aparición de las lesiones ulcerosas. No ha viajado fuera de los EE.UU. En los últimos meses. EXAMEN FÍSICO Signos vitales: Tª de 38,1 ºC; frecuencia respiratoria, 14/min; presión arterial 124/72 mm Hg Exploración física:   

Linfadenopatía inguinal Una erupción cutánea generalizada en las palmas y las plantas Lesiones cutáneas pustulosas con condilomas planos en la cara.

PRUEBAS ANALÍTICAS Sangre: o o o o o

VSG: normal Hemoglobina: normal Recuento leucocitario: normal Recuento diferencial: normal Bioquímica sérica: normal

Estudios de imagen: no son necesarios

Estudio diagnóstico → La infección por el virus herpes se puede descartar por el frotis de Tzank (estudio citológico para detectar la presencia de células infectadas por el virus herpes simple [VHS]). Otras pruebas adicionales para confirmar el diagnóstico son: o Pruebas serológicas (utilizadas en el diagnóstico de la sífilis) o Cultivo (para descartar chancroide) Diagnóstico diferencial y criterios de inclusión: o o o o o

Chancroide (Haemophilus ducreyi) Donovanosis (Calymmatobacterium granulomatosis) Herpes genital (VHS) Linfogranuloma venéreo (LGV: Chlamydia trachomatis) Sífilis (Treponema pallidum)

Criterios: el diagnóstico clínico de la ETS (ITS) se debe considerar en función de la historia médica y social del paciente. Todos los patógenos señalados pueden causar linfadenopatía inguinal. Las úlceras primarias pueden ser debidas también a todos los microorganismos citados, aunque alguno de ellos inducen úlceras dolorosas (H. ducreyi y VHS) y otros úlceras indoloras (T. pallidum). Un episodio febril con erupción cutánea generalizada tras la lesión genital primaria es característico de uno de los patógenos señalados. El LGV y la donovanosis son muy infrecuentes (para su consideración es necesario el antecedente de exposición en áreas endémicas) CURSO La paciente es informada respecto a sus riesgos de sufrir ETS graves (p.ej., infección por VIH) y también se le recomienda que se efectúe una prueba para descartar seroconversión respecto al VIH. El título serológico de reagina plasmática rápida (RPR) es de 1:28 y este resultado se confirma mediante una prueba serológica específica. ETIOLOGÍA Treponema pallidum (sífilis secundaria): Valorar propiedades microbiológicas, epidemiología, patogenia y posibles tratamientos de dicho microorganismo; la penicilina de acción prolongada (penicilina G benzatina) es eficaz en las sífilis primaria, secundaria y latente. Un tratamiento alternativo en paciente alérgicos a la penicilina → doxiciclina (sólo en adultos) o ceftriaxona (en la sífilis congénita). En las mujeres embarazadas alérgicas a la penicilina → eritromicina. No obstante, el único tratamiento eficaz frente a la neurosífilis es → dosis elevadas de penicilina G benzatina i.v./10-14 días. Es importante repetir las pruebas serológicas para comprobar que el tratamiento adecuado. Los títulos de Ac inespecíficos se reducen, mientras que los de Ac específicos permanecen elevados durante toda la vida. El incremento cuádruple (4) en el título de Ac séricos en las pruebas VDRL o RPR indica la necesidad de tratamiento. La sífilis puede ser más difícil de tratar en los pacientes con infección por el VIH. EVOLUCIÓN La paciente fue tratada con una administración semanal de penicilina G benzatina i.m./3 semanas  desaparición de síntomas gradualmente. También se efectuó una prueba de detección del VIH, que fue negativa.

PREVENCIÓN El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado son eficaces para prevenir la transmisión de la infección. Se hace necesaria la administración de agentes antimicrobianos tras un episodio de sospecha de exposición. Es útil el seguimiento serológico de los pacientes infectados y de sus contactos.

CASO 3 Un estudiante universitario de 26 años acude a una consulta de asistencia primaria solicitando atención médica. Está muy preocupado por la aparición de unas lesiones dolorosas y pruriginosas de tipo ampollar en el cuerpo del pene. Presenta febrícula, malestar y una cefalea leve. El paciente no tiene antecedentes médicos significativos. Admite haber mantenido relaciones sexuales sin protección con una nueva amiga, 3 días antes de acudir. EXAMEN FÍSICO Signos vitales: Tª de 38,2 ºC; pulso, 90/min; frecuencia respiratoria, 14/min; presión arterial 120/82 mm Hg Exploración física: Revela la presencia de lesiones eritematosas y vesiculares en el cuerpo del pene. El paciente también elimina un exudado transparente a través de la uretra y presenta linfadenopatía inguinal dolorosa a la palpación. PRUEBAS ANALÍTICAS Sangre: o Hematocrito: 46%. o Recuento leucocitario: 6.800/l. o Recuento diferencial: normal. Estudios de imagen: no son necesarios Estudio diagnóstico → se puede realizar serología mediante una reagina plasmática rápida (RPR) para descartar sífilis. Las pruebas diagnósticas para definir la etiología pueden ser las siguientes: o Frotis de Tzank. o Cultivo para VHS-2 y Haemophilus ducreyi. Diagnóstico diferencial y criterios de inclusión: o o o o o

Chancroide (Haemophilus ducreyi) Donovanosis (Calymmatobacterium granulomatosis) Herpes genital (VHS) Linfogranuloma venéreo (LGV: Chlamydia trachomatis) Sífilis (Treponema pallidum)

Estudio diagnóstico Diagnóstico diferencial y criterios de inclusión: Criterios: el diagnóstico diferencial es muy parecido al descrito en el Caso 2. En cualquier paciente con lesiones genitales se deben considerar posibilidades etiológicas múltiples. Sin embargo, las

lesiones vesiculares y dolorosas son características de las infecciones víricas transmitidas por contacto sexual, y no se asocian a sífilis. El chancroide (H. ducreyi) puede causar úlceras dolorosas, mientras que el resto de las infecciones inducen generalmente úlceras indoloras. CURSO Se obtuvieron muestras para el cultivo vírico en la base de las vesículas, en las que se observaron los efectos citopáticos sobre las células infectadas. El tipo antigénico del virus aislado fue definido posteriormente mediante una prueba de anticuerpos con fluorescencia directa (DFA, direct fluorescence antibodies). ETIOLOGÍA Virus herpes simple (VHS) tipo 2 (herpes genital): Valorar propiedades microbiológicas, epidemiología, patogenia y posibles tratamientos de dicho microorganismo; el aciclovir (ACV) v.o. es eficaz en el primer episodio de herpes genital y también en las recidivas. El tratamiento de mantenimiento con ACV oral puede prevenir las recidivas y reducir los cuadros asintomáticos con eliminación del virus. La aplicación tópica de ACV reduce la eliminación vírica y acelera la curación de las lesiones correspondientes al primer episodio, pero no las del herpes recurrente. El tratamiento no influye sobre la fase de latencia. Los virus resistentes pueden causar complicaciones importantes, especialmente en los pacientes con sida. El famciclovir y el valaciclovir son fármacos más recientes que se pueden tomar con una frecuencia menor, pero que pueden no ser eficaces frente a los virus resistentes a los medicamentos. En los casos resistentes se puede utilizar el foscarnet. EVOLUCIÓN El paciente recibió ACV v.o./10 días, con desaparición gradual de las lesiones. PREVENCIÓN Los anticonceptivos de barrera (preservativo) constituyen un método eficaz para prevenir la transmisión. En las mujeres embarazadas se puede realizar una cesárea para prevenir la transmisión al recién nacido. No hay vacuna.

CASO 4 Una joven de 23 años acude a su médico de familia para una exploración física y una citología con frotis cevicovaginal (teñido con Papanicolaou) rutinarias. La paciente presenta unas pocas lesiones elevadas y pequeñas en el cérvix, pero, por lo demás, es asintomática. Mantiene actividad sexual desde los 15 años, con numerosos compañeros sexuales. EXAMEN FÍSICO Signos vitales: normales Exploración física: En la exploración pélvica se detectan verrugas venéreas en los labios vulvares (condiloma acuminado) y lesiones verrugosas, eritematosas y friables en el cérvix. PRUEBAS ANALÍTICAS Sangre: o Recuento leucocitario: normal o Recuento diferencial: normal

o Bioquímica sérica: normal Estudios de imagen: La colposcopia confirma la presencia de lesiones en el cérvix Estudio diagnóstico → Para la demostración de las alteraciones celulares es necesario un estudio citológico con tinción de Papanicolaou del frotis cervico-vaginal, aunque no es una prueba diagnóstica suficiente (50% de resultados falsos -). Otras pruebas adicionales pueden ser las siguientes: o Serología mediantes una VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) o RPR (reagina plasmática rápida) para descartar sífilis. o Frotis de Tzank para descartar herpes. o Hibridación del ADN en la muestra de biopsia (obtenida por colposcopia) para descartar el virus del papiloma humano (VPH). o Técnica de inmunoanálisis de adsorción (ELISA, enzyme-linked inmunosorbent assay) para descartar la presencia de Ac IgG específicos para el VPH. PRUEBAS ANALÍTICAS Diagnóstico diferencial y criterios de inclusión: o o o o o o

Tumor maligno anogenital Clamidiasis Gonococia VPH Herpes genital (VHS-2) Sífilis

Criterios: son posibles etiologías múltiples, generalmente por transmisión sexual. La gonococia y las clamidias causan a menudo un exudado significativo y el VHS-2 induce la aparición de vesículas dolorosas y úlceras superficiales. Los tumores malignos constituyen siempre una posibilidad preocupante en pacientes con lesiones como las descritas, y se deben descartar. A menudo, el VPH ocasiona lesiones verrugosas. La sífilis suele causar lesiones indoloras. CURSO El aspecto de las lesiones sugiere verrugas venéreas, y en el frotis teñido con Papanicolaou se observan también algunas células atípicas. ETIOLOGÍA Virus del papiloma humano (VPH): Valorar propiedades microbiológicas, epidemiología, patogenia y posibles tratamientos de dicho microorganismo; el objetivo principal en el tratamiento de las verrugas genitales visibles es la eliminación de las verrugas sintomáticas. En la mayor parte de los pacientes, el tratamiento da lugar a períodos sin verrugas, y se puede llevar a cabo mediante medidas de tipo físico (p.ej., cauterización, crioterapia con nitrógeno líquido o láser) y de tipo químico (p.ej., aplicación de una solución de podofilino al 1025% o de ácido tricloroacético al 80-90%). Es difícil determinar si el tratamiento de las verrugas genitales va a reducir la transmisión debido a que no hay ningún marcador analítico de la inefectividad. No existen pruebas de que la presencia de verrugas genitales o su tratamiento se asocien al desarrollo de cáncer cervical (cáncer de cérvix: VPH tipos 16, 18…).

EVOLUCIÓN A la paciente se le recomendaron pruebas diagnósticas adicionales. Se demostró que el VPH que causaba su infección no se asociaba a malignización y se le tranquilizó en ese sentido. Se aplicó tratamiento mediante crioterapia tópica, con buenos resultados PREVENCIÓN La protección de barrera puede reducir el riesgo de transmisión del VPH y de otras ETS. Las mujeres sexualmente activas deben ser evaluadas de manera regular mediante un estudio citológico cervicovaginal teñido con Papanicolaou para descartar el cáncer cervical y otras lesiones precancerosas.

CASO 5 Un estudiante universitario de 18 años y sexo masculino acude al médico debido a un cuadro de 48 h de evolución con micción dolorosa y eliminación de un exudado amarillento a través de la uretra. Hace 2 días que el paciente ha vuelto de Ibiza, donde mantuvo relaciones sexuales con varias mujeres durante las vacaciones de primavera. El paciente señala que anteriormente no ha presentado episodios de este tipo y que, en general, presenta un buen estado de salud. EXAMEN FÍSICO Signos vitales: normales Exploración física: se observa un exudado uretral purulento. No hay signos de úlceras genitales. No se detectan erupciones o úlceras cutáneas y los ganglios linfáticos inguinales no han aumentado de tamaño ni son dolorosos a la palpación. PRUEBAS ANALÍTICAS Sangre: normal Estudios de imagen: no se realizan técnicas de imagen Estudio diagnóstico → Las pruebas diagnósticas que se pueden realizar son las siguientes: o Tinción de Gram y cultivo del exudado uretral. o Sonda de ADN. Es una prueba muy útil debido a su elevada sensibilidad y a la rapidez con la que ofrece los resultados (una gran ventaja en las atareadas consultas de ETS). Si no se establece el diagnóstico con las pruebas señaladas, se puede realizar una prueba de detección antigénica directa en orina para descartar infección por clamidias. Diagnóstico diferencial y criterios de inclusión: o o o o

Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Neisseria gonorrhoeae Ureaplasma orealyticum

Criterios: el exudado uretral en los hombres está relacionado con un número relativamente escaso de microorganismos. En los individuos sexualmente activos, la aparición de un exudado purulento es muy sugestivo de gonococia. Los demás microorganismos incluidos en el diagnóstico diferencial causan un exudado fluido y transparente, especialmente Chlamydia .

CURSO Se remite al laboratorio una muestra del exudado uretral del paciente para la realización de la tinción de Gram y cultivo, que establecen el diagnóstico. ETIOLOGÍA Neisseria gonorrhoeae (gonococia): Valorar propiedades microbiológicas, epidemiología, patogenia y posibles tratamientos de dicho microorganismo; las cepas de N. gonorrhoeae resistentes a penicilina (NGRP) que se originaron en el Sureste Asiático se han propagado a todo el mundo. El tratamiento adecuado de la infección gonocócica requiere el uso de cefalosporinas de 3ª generación o de quinolonas. El tratamiento de elección recomendado en la actualidad es la administración de una única inyección de ceftriaxona. Los pacientes tratados por gonococia deben recibir tratamiento simultáaneo frente a las clamidias (p.ej., con doxiciclina o azitromicina) debido a que las tasas de coinfección son elevadas. Además, se recomienda el tratamiento preventivo de las parejas sexuales. EVOLUCIÓN El paciente fue tratado mediante una inyección i.m. de ceftriaxona y un ciclo de 10 días de doxiciclina. Sus síntomas desaparecieron rápidamente. PREVENCIÓN La mejor medida para evitar la transmisión de las ETS es la abstención del coito o el mantenimiento de una relación monógama con una persona que haya sido evaluada y en la que se haya demostrado la ausencia de infección. Cuando se utilizan de manera constante y correcta, los preservativos de látex pueden reducir el riesgo de transmisión de la gonococia. No hay ninguna vacuna.

CASO 6 Una mujer de 27 años acude al servicio de urgencias de un centro hospitalario debido a un cuadro de dolor en la parte baja del abdomen, exudado vaginal y disuria de 1 semana de duración. Además, durante los 2 últimos días ha presentado fiebre y escalofríos. La paciente ha tenido cuatro compañeros sexuales durante el año anterior y sólo ha utilizado un método anticonceptivo (preservativo) de manera ocasional. Nunca ha recibido tratamiento por una ETS y tampoco ha tenido que acudir al médico en los 2 años previos. EXAMEN FÍSICO Signos vitales: Tª, 38,4 ºC; frecuencia cardíaca, 104; frecuencia respiratoria, 16; presión arterial, 112/68 mm de Hg. Exploración física: revela un orificio cervical enrojecido. Se detecta sensibilidad dolorosa en la palpación en la parte baja del abdomen y en los anejos uterinos, y en el movimiento del cérvix. El útero, las trompas de Falopio y los ovarios son dolorosos a la palpación, pero no están aumentados de tamaño. PRUEBAS ANALÍTICAS Sangre: o o o o

VSG: 31 mm/h. Hematocrito: normal. Recuento leucocitario: 13.400/l. Recuento diferencial: polimorfonucleares, 68%; formas en banda, 8%; linfocitos, 15%.

Estudios de imagen: no se realizan Estudio diagnóstico → Se considera el diagnóstico clínico de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) en función de la positividad en la exploración pélvica (sensibilidad dolorosa a la palpación de los anejos uterinos y en el movimiento del cérvix). La biopsia o la aspiración del endometrio pueden revelar signos de inflamación que apoyan el diagnóstico clínico. Las pruebas diagnósticas que se pueden realizar son las siguientes: o Microscopia  Tinción de Gram y cultivo del exudado vaginal para descartar N. gonorrhoeae.  Tinción de Giemsa o técnica de fluorescencia directa con anticuerpos sobre una muestra del endocérvix obtenida con cepillo citológico para descartar Chlamydia trachomatis (en los pacientes varones se puede realizar la determinación del antígeno en orina). o Cultivos para N. gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, y cultivos para anaerobios del aspirado endometrial, con objeto de descartar una infección polimicrobiana. Si todas las pruebas señaladas son negativas, es posible detectar la presencia de N. gnorrhoeae C. trachomatis en la biopsia endometrial mediante el uso de:  sondas de ARNr 16S  PCR  reacción en cadena de la ligasa. Diagnóstico diferencial y criterios de inclusión: o o o o o o o o

Actinomyces israelii Chlamydia trachomatis Bacterias gramnegativas entéricas (Escherichia coli) Gardnerella vaginalis Mycoplasma hominis Neisseria gonorrhoeae Infección polimicrobiana Streptococcus agalactiae

Criterios: se debe considerar el diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica (EPI). Hay muchos patógenos asociados a EPI, pero los procesos patológicos son generalmente los mismos. Gardnerella y los estreptococos del grupo B son microorganismos frecuentes en el tracto genital femenino. N. gonorrhoeae y C. trachomatis se deben considerar en las pacientes sexualmente activas. A menudo se observan múltiples microorganismos, sobre todo anaerobios junto con anaerobios facultativos. A. israelii se asocia con frecuencia al uso de un dispositivo intrauterino como método anticonceptivo. CURSO La paciente es hospitalizada. Las tinciones de Gram de las secreciones revelan la presencia de abundantes polimorfonucleares, sin evidencia de diplococos gramnegativos. Se establece el diagnóstico de EIP en función de los resultados positivos del cultivo y se inicia el tratamiento con antimicrobianos. En los cultivos de aspirado endometrial en condiciones anaerobias también crecen tres anaerobios distintos. ETIOLOGÍA C. trachomatis (y anaerobios):

Valorar propiedades microbiológicas, epidemiología, patogenia y posibles tratamientos de dicho microorganismo; el tratamiento empírico de la EIP debe ser completo y cubrir todos los posibles patógenos en el contexto clínico de la paciente. La infección polimicrobiana, tal como la que presenta nuestra paciente, debe tratarse empíricamente con antimicrobianos de amplio espectro. Un ciclo típico de tratamiento antimicrobiano incluye la cefoxitina (como cobertura de microorganismos del intestino grueso y los anaerobios) más la doxiciclina frente a clamidias. En los casos de infección por clamidias (monomicrobiana) confirmada, el antimicrobiano de elección en los adultos es la doxiciclina. La azitromicina (administrada en dosis única) también es eficaz en pacientes con dificultades para cumplir el tratamiento. EVOLUCIÓN El cuadro de EIP de nuestra paciente fue tratado con cefoxitina y doxiciclina por vía i.v. durante 5 días. Después, se administró un régimen oral para completar un total de 14 días de tratamiento. Durante el seguimiento no se observaron signos de infección ni de infertilidad. PREVENCIÓN La causas preventiva principal de la EIP es una ETS no tratada (causada por C. trachomatis o N. gonorrhoeae). Las mujeres se pueden proteger frente a la EIP adoptando las medidas necesarias para prevenir las ETS o solicitando rápidamente tratamiento si sufren una ETS. La mejor forma de evitar la transmisión de las ETS es la abstención de las relaciones sexuales o bien el mantenimiento de una relación monógama a largo plazo con una pareja que haya sido evaluada y en la que se haya demostrado la negatividad para las ETS.

CASO 7 Una mujer de 26 años acude a una consulta de ETS debido a un cuadro de exudado vaginal abundante, amarillento y espumoso con muy mal olor. El exudado ha comenzado 2 días antes con irritación y prurito vulvare. La paciente también comenta experimentar dolor durante el coito. La paciente ha sido sexualmente promiscua, con múltiples compañeros sexuales. Los antecedentes médicos son normales. EXAMEN FÍSICO Signos vitales: normales. Exploración física: la exploración pélvica revela la presencia de un exudado vaginal homogéneo y eritema vulvar. Se observa una lesión eritematosa macular difusa en el cérvix (“cérvix en fresa”). También se detecta sensibilidad dolorosa a la palpación en la parte baja del abdomen. PRUEBAS ANALÍTICAS Sangre: no se realizan. Estudios de imagen: no se realizan Estudio diagnóstico → El pH vaginal se determina mediante una tira de papel de nitrazina (fenaftazina); y la aparición de olor a pescado tras la aplicación de KOH al 10% a una muestra vaginal obtenida mediante torunda (“prueba de las aminas KOH”) sugiere un diagnóstico de tricomoniasis o vaginosis bacteriana. Las pruebas diagnósticas adicionales siguientes pueden facilitar un diagnóstico microbiológico específico: o Estudio microscópico en fresco del exudado vaginal. o Tinción de Gram para descartar la presencia de bacterias u hongos.

En la vaginosis bacteriana (por Gardnerella vaginalis) se suele realizar la tinción de Gram del exudado en una preparación en fresco. La presencia de células epiteliales vaginales con microorganismos adheridos (“células indicio” con un aspecto punteado) es diagnóstica. Diagnóstico diferencial y criterios de inclusión: o Vaginosis bacteriana (Gardnerella/Mobiluncus) o Candidiasis (Candida albicans) o Tricomoniasis (Trichomonas vaginalis) Criterios: el exudado vaginal puede ser debido a cualquiera de los patógenos sañalados y la diferenciación clínica de los mismos suele ser difícil o imposible. Básicamente, el exudado causado por Candida es blanquecino, mientras que el debido a Trichomonas es amarillento y espumoso; el exudado que acompaña a la vaginosis bacteriana es especialmente maloliente. Para el diagnóstico definitivo suele ser necesario el estudio microbiológico. CURSO Se realiza un estudio en fresco del exudado vaginal en el que se observa la presencia de microorganismos grandes con motilidad (flagelos) en campos microscópicos de bajo aumento. No se detectan células indicio. ETIOLOGÍA Trichomonas vaginalis (tricomoniasis): Valorar propiedades microbiológicas, epidemiología, patogenia y posibles tratamientos de dicho microorganismo; los fármacos de elección en el tratamiento son el metronidazol y el tinidazol (v.o.), que suelen dar muy buen resultado. El tratamiento también se debe llevar a cabo en todos los compañeros sexuales de las personas infectadas. EVOLUCIÓN El tratamiento se inició con metronidazol con una mejoría rápida de los síntomas. También se trató a la pareja sexual del paciente aunque era asintomática. PREVENCIÓN La mejor forma de evitar la transmisión de las ETS es la abstención de las relaciones sexuales o bien el mantenimiento de una relación monógama a largo plazo con una pareja que haya sido evaluada y en la que se haya demostrado la negatividad para las ETS. Los preservativos masculinos utilizados de manera constante y correcta pueden reducir el riesgo de transmisión de la tricomoniasis

CASO 8 Una mujer joven de 21 años es atendida en la consulta debido a un problema de prurito vulvar con eliminación de un exudado vaginal espeso y blanquecino de varios días de duración. La paciente no tiene antecedentes de episodios similares. Niega mantener actividad sexual. Hace unos días finalizó un ciclo completo de tratamiento debido a una infección sinusal. EXAMEN FÍSICO Signos vitales: normales. Exploración física: se detectan eritema vulvar y un exudado espeso y blanquecino.

PRUEBAS ANALÍTICAS Sangre: no se realizan. Estudios de imagen: no se realizan Estudio diagnóstico → Los síntomas de vaginitis y vaginosis son inespecíficos y el diagnóstico no fundamentado en las pruebas analíticas carece de fiabilidad. Las pruebas diagnósticas que se pueden realizar son las siguientes: o Estudio de una preparación en fresco con suero salino o con KOH al 10%. Esta técnica se puede usar para demostrar la presencia de microorganismos de gran tamaño (p.ej., hongos o protozoos).. o Estudio citológico o con una tinción de Gram. Se puede utilizar en los casos en los que el estudio de la preparación en fresco es dudoso y también para descartar la presencia de “células indicio” (es decir, células epiteliales vaginales que presentan bacterias Gardnerella y Mobiluncus adheridas, lo que hace que presenten un aspecto punteado [diagnóstico de vaginosis bacteriana]). Si las pruebas señaladas no permiten establecer el diagnóstico, se puede realizar un cultivo vaginal. ETIOLOGÍA Candida albicans (candidiosis vulvovaginal): Valorar propiedades microbiológicas, epidemiología, patogenia y posibles tratamientos de dicho microorganismo; la candidiosis vulvovaginal responde al tratamiento con cualquiera de los agentes antifúngicos tópicos, tan como el clotrimazol, el miconazol o la nistatina, así como al tratamiento sistémico con una dosis oral de fluconazol. En las infecciones tisulares profundas es necesario el tratamiento con fármacos antifúngicos sistémicos. El fluconazol es eficaz en la mayor parte de los cuadros de sepsis, especialmente los debidos a C. albicans. No obstante, otras especies pueden ser resistentes. La administración intravenosa de anfotericina B, caspofungina y voriconazol presenta un espectro amplio de actividad; estos fármacos se utilizan en los pacientes gravemente enfermos y en las infecciones refractarias. Además, en las infecciones asociadas a cuerpos extraños (como los catéteres intravenosos), es necesario eliminar el cuerpo extraño además de administrar un tratamiento antifúngico sistémico. EVOLUCIÓN La paciente fue tratada mediante un ciclo de 3 días de duración con un compuesto azólico tópico sin necesidad de receta, con desaparición de los síntomas a los pocos días. PREVENCIÓN Las infecciones causadas por Candida tienen generalmente un origen endógeno, de manera que la prevención de las infecciones tisulares profundas se lleva a cabo mediante la reducción de los fármacos de riesgo como las vías intravenosas, el uso de antimicrobianos de amplio espectro y otros elementos de riesgo para la infección mucosa (p.ej., la diabetes mellitus no controlada y el uso indiscriminado de agentes antimicrobianos).

CASO 9

Un hombre de 27 años acude a una consulta ambulatoria debido a un cuadro de fiebre, cefalea, irritación faríngea y malestar de 1 semana de duración, junto con una erupción cutánea desde hace 2 días. El paciente señala haber mantenido relaciones sexuales no protegidas con otros hombres. Su último encuentro tuvo lugar 3 semanas antes. No tiene antecedentes de transfusión sanguínea ni de drogadicción por vía intravenosa. EXAMEN FÍSICO Signos vitales: Tª de 39,2 ºC; pulso, 94/min; presión arterial 136/82 mm Hg Exploración física: eritema faríngeo; linfadenopatía cervical y axilar. En el abdomen se observa una erupción cutánea maculopapular difusa. PRUEBAS ANALÍTICAS Sangre: o Hematocrito: 42%. o Recuento leucocitario: 5.400/l. o Recuento diferencial: polimorfonucleares, 72%; linfocitos,9%; monocitos, 16%. Estudios de imagen: no se realizan Estudio diagnóstico → Se considera un diagnóstico clínico de infección aguda por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)-1 en función de los factores de riesgo y de los síntomas. Son necesarias diversas pruebas analíticas para la confirmación de la infección por el VIH-1, tal como: o Serodiagnóstico. La conversión respecto al VIH se puede evaluar mediante dos tipos diferentes de pruebas con anticuerpos (Ac):  Técnica de inmunoanálisis enzimático de adsorción (ELISA) para demostración de Ac frente al VIH-1 (gran sensibilidad; prueba de detección).  Inmunotransferencia western (gran especificidad; prueba de confirmación). o Determinación del ARN del VIH en el plasma. Técnica de reacción en cadena de la polimerasa inversa (RT-PCR) (gran sensibilidad y especificidad). Se puede realizar en los casos en los que se sospecha infección aguda pero la serología es (-). Presenta niveles elevados de sensibilidad y especificidad, pero es necesaria la prudencia en la interpretación de sus resultados debido a que pueden ser falsamente (+). o El cultivo celular es útil para diferenciar el VIH-1 y el VIH-2. Diagnóstico diferencial y criterios de inclusión: o o o o o

Citomegalovirus (CMV) Virus de la inmnunodeficiencia humana (VIH) tipo 1 Mononucleosis infeccciosa (VEB) Virus herpes primario (VHS-1) Sífilis secundaria (Treponema pallidum)

Criterios: hay varias infecciones víricas primarias que ocasionan cuadros clínicos similares. Son síntomas frecuentes la fiebre, el malestar y la linfadenopatía. El CMV se asocia a menudo a una afección hepática. En la infección primaria por el VIH se observa con frecuencia una erupción cutánea maculopapular en el tronco. La infección primaria por el VIH cursa a menudo con úlceras orales. La mononucleosis infecciosa puede dar lugar a esplenomegalia y, especialmente, a una faringitis intensa. La sífilis secundaria se caracteriza por una erupción cutánea que también afecta a las palmas y las plantas.

Tal como ya se ha señalado, los signos, los síntomas y la epidemiología (p.ej., los factores de riesgo del hospedador) son datos útiles para sugerir una etiología infecciosa, pero para la confirmación del diagnóstico clínico es necesario el estudio analítico.

CURSO El paciente otorga su consentimiento para la determinación de los Ac frente al VIH y el resultado es negativo. Sin embargo, la concentración del ARN del VIH es muy elevada y se establece el diagnóstico de infección aguda por VIH. ETIOLOGÍA Virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1): Valorar propiedades microbiológicas, epidemiología, patogenia y posibles tratamientos de dicho microorganismo; son necesarias combinaciones de fármacos potentes para inhibir la replicación de cepas resistentes del VIH durante el tratamiento. El objetivo del tratamiento es la interrupción de la replicación vírica con potenciación del sistema inmunitario y prolongación de la supervivencia. El tratamiento persigue objetivos múltiples: o El 1º grupo de medicamentos utilizados en el tratamiento de la infección por el VIH, denominados inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (RTI, reverse transcriptase inhibitors), impide en una fase temprana la posibilidad de que el virus realice copias de sí mismo. En este grupo (denominado análogos de nucleósidos)  AZT (zidovudina), ddC (zalcitabina), ddl (dideoxinosina), d4T (estavudina), 3TC (lamivudina), abacavir, tenofovir y emtricitabina. o El 2º grupo de fármacos es el de los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (NNRTI, non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors), que actúan sobre la misma enzima que los RTI pero en un lugar distinto  nevirapine, delavirdina y efavirenz. o El 3º grupo de fármacos es el de los inhibidores de la proteasa, que interrumpen la replicación vírica en una fase más avanzada de su ciclo vital  ritonavir, saquinavir, indinavir, amprenavir, nelfinavir, lopinavir y atazanavir Debido a que el VIH desarrolla rápidamente resistencia frente a la monoterapia con cualquiera de estos medicamentos, el clínico debe utilizar una combinación de los mismos para suprimir el virus de una manera eficaz. El abordaje terapéutico con uso de la combinación de al menos tres fármacos activos se denomina tratamiento antirretroviral de gran actividad (HAART, highly active antiretroviral therapy) y es actualmente el tratamiento estándar. Este tratamiento potencia el incremento de los recuentos de linfocitos CD4, con disminución del riesgo de las complicaciones del sida. La decisión de iniciar el tratamiento se debe tomar tras una consideración cuidadosa de la situación y después de comentarlo con el paciente, dado que los efectos adversos pueden ser importantes. El tratamiento inicial en las fases tempranas de la enfermedad no parece ser muy útil. El tratamiento de la infección aguda por el VIH es controvertido. Se han publicado protocolos que señalan el momento de iniciar el tratamiento en función básicamente de los síntomas, de los recuentos de linfocitos CD4+ y de la carga vírica plasmática del VIH. Al HAART se le atribuye una gran importancia en la significativa reducción del número de fallecimientos por sida. Aunque el HAART no cura el sida, disminuye la concentración de virus en la circulación sanguínea hasta niveles indetectables y ha mejorado de manera importante la salud de muchas personas infectadas por el VIH.

Las medidas preventivas son importantes; entre ellas se incluyen: o o o o o

Vacuna frente a Streptococcus pneumoniae, Vacuna frente a la gripe y Vacuna frente a los virus de la hepatitis A y B, Profilaxis frente a Pneumocystis jiroveci y Profilaxis frente al complejo Mycobacterium avium-intracellulare cuando el recuento de linfocitos CD4+ es <250 células/l, respectivamente.

EVOLUCIÓN Tras la exposición de todos los datos al paciente, se inició el tratamiento antirretrovírico de combinación y sus síntomas desaparecieron lentamente. Después, el paciente siguió tomando el tratamiento antirretrovírico con seguimiento en la consulta para el control de los síntomas de la enfermedad y de los efectos adversos del tratamiento. PREVENCIÓN Dado que hasta el momento no existe ninguna vacuna frente al VIH, la única forma de prevenir la infección por el virus es evitar los comportamientos de riesgo para la infección, tal como la costumbre de compartir agujas y las prácticas sexuales sin protección. Muchas personas infectadas por el VIH no presentan síntomas en las fases iniciales. Así, no hay ninguna manera de saber con certeza si un compañero sexual está infectado, a menos que haya presentado negatividad repetida en las pruebas analíticas para demostración del virus y no haya participado en comportamientos de riesgo durante un cierto período de tiempo. Es necesaria la abstención de las prácticas sexuales o el uso de preservativos de látex masculinos o de preservativos de poliuretano femeninos, que pueden ofrecer una protección parcial en las prácticas sexuales orales, anales o vaginales. El riesgo de transmisión del VIH desde la mujer embarazada al feto disminuye significativamente si la paciente recibe tratamiento antirretrovírico durante el embarazo y el parto, y si el niño toma ese tratamiento durante las 6 primeras semanas de su vida. En ciertos contextos de exposición potencialmente significativa al VIH se recomienda la profilaxis postexposición con fármacos antirretrovíricos.