Psicología Perinatal - María De La Fe Rodríguez Muñoz.pdf

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Psicología

perinatal Teoría y práctica

Coordinadora

MARÍA DE LA FE RODRÍGUEZ MUÑOZ PROFESORA DEL DEPARTAMENTO DE PERSONALIDAD, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS DE LA FACULTAD DE PSICOLOGÍA DE LA UNED

Psicología

perinatal Teoría y práctica

EDICIONES PIRÁMIDE

COLECCIÓN «PSICOLOGÍA» Director:

Francisco J. Labrador Catedrático de Modificación de Conducta de la Universidad Complutense de Madrid

Edición en versión digital

Está prohibida la reproducción total o parcial de este libro electrónico, su transmisión, su descarga, su descompilación, su tratamiento informático, su almacenamiento o introducción en cualquier sistema de repositorio y recuperación, en cualquier forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, conocido o por inventar, sin el permiso expreso escrito de los titulares del copyright.

© María de la Fe Rodríguez Muñoz (Coord.), 2019 © Primera edición electrónica publicada por Ediciones Pirámide (Grupo Anaya, S. A.), 2019 Para cualquier información pueden dirigirse a [email protected] Juan Ignacio Luca de Tena, 15. 28027 Madrid Teléfono: 91 393 89 89 www.edicionespiramide.es ISBN digital: 978-84-368-4111-4

Relación de autores Susana Al-Halabí Díaz

José Ramón Fernández Hermida

Doctora en Psicología. Facultad de Psicología. Universidad de Oviedo.

Doctor en Psicología. Facultad de Psicología. Universidad de Oviedo.

Alinne Z. Barrera

Gloria García Fernández

Doctora en Psicología. Palo Alto University. California.

Montserrat Boada Pala

Doctora en Psicología. Facultad de Psicología. Universidad de Oviedo.

Doctora en Medicina. Departamento de Biología. Área de reproducción asistida. Instituto Dexeus Mujer.

Sandra García Lumbreras

Aaron Buzek

Aurora Gavino Lázaro

Psicólogo. The Chicago School of Professional Psychology. Washington, DC.

Pilar Capilla Ramírez Doctora en Psicología. Grado de Medicina. Universidad Europea de Madrid.

María Isabel Casado Morales Doctora en Psicología. Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid.

Licenciada en Psicología. Instituto Dexeus Mujer. Doctora de Psicología. Universidad de Málaga.

Héctor González Ordi Doctor en Psicología. Facultad de Psicología y Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad Complutense de Madrid.

Jesuina Arcângela Graça Fonseca

Lidia Colmenero Navarrete

Bióloga. Hospital infantil de Rabat. Laboratorio de toxicología y farmacología del Centro de control de intoxicaciones y farmacovigilancia de Marruecos.

Psicóloga general sanitaria. Instituto de Neurociencias y Salud. Universidad de Málaga.

Nuria Izquierdo Méndez

María Isabel Comeche Moreno

Doctora en Medicina. Obstetra. Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

Doctora en Psicología. Universidad Nacional de Educación a Distancia.

Allison Jaffe

Paul Corcoran

Estudiante de doctorado. Rice University. Texas.

Doctor en Epidemiología. Fundación Nacional de Investigación en Suicidio (NSRF). Departamento de Epidemiología y Salud Pública. Universidad de Cork. Irlanda.

María Asunción Lara Cantú

Aida de Vicente Colomina

Huynh-Nhu (Mimi) Le

Doctora en Psicología. Facultad de Psicología. Universidad Cardenal Cisneros. Madrid. ©  Ediciones Pirámide

Doctora en Ciencias de la Salud. Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. México. Doctora en Psicología. Departamento de Psicología. George Washington University. Washington, DC.

8 / Relación de autores

Ana María Lisbona Bañuelos

Natalia Ruiz Segovia

Doctora en Psicología. Facultad de Psicología. Universidad Nacional de Educación a Distancia.

Psicóloga general sanitaria. Asociación Española contra el Cáncer.

María del Carmen Martínez Herreros

Lucero Sáenz Ibarra

Psicóloga. Facultad de Psicología. Universidad Nacional de Educación a Distancia.

María Mayoral Aragón Doctora en Psicología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM).

María Eugenia Olivares Crespo Doctora en Psicología. Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

Pamela Patiño González Maestría en Salud Mental Pública. Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. México.

Montserrat Postigo Claros Doctora en Psicología. Instituto de Neurociencias y Salud. Universidad de Málaga.

María de la Fe Rodríguez Muñoz Doctora en Psicología. Facultad de Psicología. Universidad Nacional de Educación a Distancia.

María Rosales Estudiante de doctorado. Palo Alto University. California.

Miguel Ángel Ruiz Arias Psicólogo general sanitario.

Especialidad en Psicoterapia Clínica y Hospitalaria. Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. México.

María José Sánchez Cunqueiro Doctora en Psicología. Matrona del Hospital Álvaro Cunqueiro de Vigo.

Pablo Santamaría Fernández Doctor en Psicología. Departamento de Investigación y Desarrollo de TEA Ediciones.

Elena Serrano Drozdowskyj Psiquiatra. Doctora en Psiquiatría. Centro Médico Ruber Internacional. Universidad Pontificia de Comillas.

Purificación Sierra García Doctora en Psicología. Facultad de Psicología. Universidad Nacional de Educación a Distancia.

Cristina Soto Balbuena Doctora en Psicología. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.

Laura Vallejo-Slocker Graduada en Psicología. Facultad de Psicología. Universidad Nacional de Educación a Distancia.

©  Ediciones Pirámide

Índice Prefacio (Miguel Ángel Herráiz Martínez) .................................................................... 19 Prólogo (Miguel Ángel Vallejo) ..................................................................................... 21 PARTE PRIMERA Psicología clínica y de la salud en el período perinatal 1. Depresión perinatal (María de la Fe Rodríguez Muñoz, Huynh-Nhu Le, María Asunción Lara Cantú y Allison Jaffe) ...................................................................... 25 1. Introducción  ....................................................................................................... 25 2. Definición, clasificación y epidemiología ............................................................ 25 2.1. Clasificación y diagnóstico ........................................................................ 25 2.2. La depresión en el período perinatal ......................................................... 27 2.2.1. Depresión prenatal ........................................................................ 27 2.2.2. Baby blues ..................................................................................... 28 2.2.3. Depresión posparto ...................................................................... 28 2.2.4. Psicosis puerperal .......................................................................... 30 2.3. Comorbilidad  ............................................................................................ 31 2.4. Epidemiología  ........................................................................................... 31 3. Evaluación perinatal. Herramientas ................................................................... 32 3.1. Instrumentos  ............................................................................................. 33 3.2. Valoración de factores de riesgo ................................................................ 36 3.3. Suicidio  ..................................................................................................... 37 4. Prevención de la depresión posparto .................................................................. 37 5. Tratamientos para la depresión perinatal ............................................................ 43 6. Conclusiones  ...................................................................................................... 46 Preguntas de autoevaluación ..................................................................................... 47 Lecturas recomendadas ............................................................................................. 47 Referencias bibliográficas .......................................................................................... 48 2. Ansiedad, estrés y fobias durante el embarazo y posparto (Cristina Soto Balbuena) ................................................................................................................. 55 1. Introducción  ....................................................................................................... 55 2. Definición de problemas ..................................................................................... 56 3. Epidemiología  .................................................................................................... 60 ©  Ediciones Pirámide

10 / Índice 4. Modelos explicativos .......................................................................................... 64 5. Evaluación  .......................................................................................................... 68 6. Revisión de los tratamientos ............................................................................... 70 6.1. Terapia cognitivo-conductual .................................................................... 70 6.2. Tratamientos psicológicos para las fobias durante el embarazo: tocofo bia  ............................................................................................................. 73 7. Propuesta de intervención ................................................................................... 75 Preguntas de autoevaluación ..................................................................................... 76 Referencias bibliográficas .......................................................................................... 77 3. Trastornos de alimentación e imagen corporal en el período perinatal (Lau ra Vallejo-Slocker) .................................................................................................... 83 1. Introducción  ....................................................................................................... 83 2. Definición y datos epidemiológicos .................................................................... 84 2.1. Trastornos de la conducta alimentaria ...................................................... 84 2.1.1. Anorexia nerviosa (AN) ................................................................ 85 2.1.2. Bulimia nerviosa (BN) .................................................................. 85 2.1.3. Trastorno por atracón (TA) .......................................................... 85 2.2. Obesidad  ................................................................................................... 86 2.3. Criterios diagnósticos en el período perinatal ........................................... 87 2.3.1. Peso corporal ................................................................................ 87 2.3.2. Atracones  ...................................................................................... 88 2.3.3. Vómitos  ......................................................................................... 88 2.3.4. Imagen corporal ............................................................................ 88 3. Modelos explicativos .......................................................................................... 89 3.1. Hipótesis del embarazo como condición protectora .................................. 89 3.2. Hipótesis del embarazo como factor de riesgo .......................................... 90 3.3. Hipótesis de independencia entre el embarazo y problemas de TCA ........ 91 3.4. Hipótesis de la ingesta emocional ............................................................. 91 3.5. Modelo explicativo para la obesidad ......................................................... 91 4. Evaluación  .......................................................................................................... 92 4.1. Cuestionarios  ............................................................................................ 92 4.1.1. Evaluación del TCA ..................................................................... 93 4.1.2. Evaluación de patrones de alimentación ....................................... 93 4.1.3. Evaluación de episodios de vómitos .............................................. 94 4.2. Entrevistas  ................................................................................................. 94 5. Intervención  ........................................................................................................ 95 5.1. Intervención en problemas de salud mental durante el embarazo ............. 95 5.2. Intervención en casos de TCA .................................................................. 95 Preguntas de autoevaluación ..................................................................................... 96 Lecturas recomendadas ............................................................................................. 97 Referencias bibliográficas .......................................................................................... 97 4. Estrés postraumático en el período perinatal (Aida de Vicente Colomina, Héctor González Ordi, Pilar Capilla Ramírez y Pablo Santamaría Fernández) .... 101 1. 2.

Introducción y objetivos ..................................................................................... 101 Definición y epidemiología del TEPT perinatal .................................................. 101 2.1. Criterios diagnósticos del TEPT ............................................................... 101 2.2. Prevalencia  ................................................................................................ 106 2.3. Curso y evolución del TEPT perinatal ...................................................... 107 ©  Ediciones Pirámide

Índice / 11

2.4. Comorbilidad  ............................................................................................ 107 2.5. Consecuencias para la madre y para el entorno cercano ........................... 108 3. Modelos explicativos del TEPT perinatal ........................................................... 109 3.1. Factores o procesos biológicos .................................................................. 109 3.2. Factores o procesos psicológicos y sociales ............................................... 110 3.3. Modelos integradores ................................................................................ 112 4. Evaluación  .......................................................................................................... 114 5. Los programas de prevención y tratamiento del TEPT perinatal ....................... 115 5.1. Programas preventivos del TEPT perinatal ............................................... 115 5.2. Programas de tratamiento para el TEPT perinatal .................................... 117 Preguntas de autoevaluación ..................................................................................... 118 Lecturas recomendadas ............................................................................................. 119 Referencias bibliográficas .......................................................................................... 120 5. Estrés y problemas emocionales asociados a infertilidad y técnicas de reproducción asistida (Cristina Soto Balbuena, Sandra García Lumbreras y María de la Fe Rodríguez Muñoz) .......................................................................... 125 1. Introducción  ....................................................................................................... 125 2. Definición  ........................................................................................................... 126 2.1. Tipos de infertilidad .................................................................................. 126 2.2. Causas de la infertilidad ............................................................................ 127 2.3. Técnicas de reproducción asistida ............................................................. 129 3. Epidemiología  .................................................................................................... 130 4. Síntomas psicológicos ......................................................................................... 131 4.1. Consideraciones especiales referentes a los síntomas psicológicos antes de iniciar los tratamientos de reproducción ................................................... 131 4.2. Factores de riesgo y protectores ................................................................ 132 4.3. Estrés e infertilidad ................................................................................... 132 4.4. Impacto del estrés en los resultados de los tratamientos de reproducción asistida  ...................................................................................................... 133 5. Evaluación  .......................................................................................................... 134 5.1. La entrevista psicológica ........................................................................... 135 5.2. Cuestionarios específicos ........................................................................... 135 6. Tratamientos  ....................................................................................................... 136 6.1. Revisión de tratamientos ........................................................................... 136 6.2. Intervención psicológica en reproducción asistida .................................... 137 6.2.1. Intervención psicológica en reproducción asistida de parejas ....... 139 6.2.2. Intervención psicológica en reproducción asistida en mujeres (sin pareja)  ........................................................................................... 143 6.2.3. Afrontar el final de los tratamientos de reproducción asistida ...... 145 Preguntas de autoevaluación ..................................................................................... 146 Lecturas recomendadas ............................................................................................. 147 Referencias bibliográficas .......................................................................................... 147 6. Ataque de pánico en el período de gestación (María Isabel Casado Mora les) ............................................................................................................................ 153 1. Introducción  ....................................................................................................... 153 2. La ansiedad como emoción paradigmática ......................................................... 153 2.1. Emociones, ansiedad y gestación ............................................................... 156 2.2. La ansiedad patológica: el ataque de pánico ............................................. 158 ©  Ediciones Pirámide

12 / Índice 3. Ataque de pánico en la mujer gestante ............................................................... 160 4. Modelos explicativos del pánico ......................................................................... 161 5. Evaluación del pánico ........................................................................................ 163 6. Tratamiento del pánico ....................................................................................... 164 6.1. Tratamiento psicológico: la terapia cognitivo-conductual ......................... 166 6.2. Tratamiento del pánico en la gestación: una propuesta cognitivo-conduc tual  ............................................................................................................ 168 Preguntas de autoevaluación ..................................................................................... 170 Lecturas recomendadas ............................................................................................. 171 Referencias bibliográficas .......................................................................................... 171 7. Aparición y desarrollo del trastorno obsesivo-compulsivo en la etapa perinatal (Lidia Colmenero Navarrete, Montserrat Postigo Claros y Aurora Gavino Lázaro) ..................................................................................................................... 175 1. Introducción  ....................................................................................................... 175 2. Definición, características clínicas y epidemiología ............................................ 176 2.1. Definición y características clínicas ........................................................... 176 2.2. Pensamientos intrusivos «normales» en comparación con obsesiones clí nicas  .......................................................................................................... 177 2.3. Epidemiología  ........................................................................................... 177 2.4. Curso  ........................................................................................................ 178 2.5. Sexo  ........................................................................................................... 178 2.6. Comorbilidad  ............................................................................................ 178 2.7. Diagnóstico diferencial .............................................................................. 179 3. Etiología  ............................................................................................................. 180 3.1. ¿Por qué el TOC se puede iniciar o agravar con el nacimiento de un hijo?... 180 3.2. Teorías biológicas ...................................................................................... 181 3.3. Teorías psicológicas ................................................................................... 182 3.3.1. Modelo de Salkovskis ................................................................... 182 3.3.2. Modelo de Rachman ..................................................................... 185 4. Evaluación  .......................................................................................................... 187 4.1. Entrevistas diagnósticas ............................................................................ 188 4.2. Inventarios y cuestionarios ........................................................................ 188 5. Tratamiento  ........................................................................................................ 189 5.1. Tratamiento psicológico ............................................................................ 190 5.1.1. Psicoeducación  .............................................................................. 190 5.1.2. Terapia cognitivo-conductual ........................................................ 190 5.2. Tratamiento farmacológico ....................................................................... 191 5.2.1. El tratamiento farmacológico y el amamantamiento .................... 192 6. Consideraciones finales ...................................................................................... 192 Preguntas de autoevaluación ..................................................................................... 193 Lecturas recomendadas ............................................................................................. 193 Referencias bibliográficas .......................................................................................... 194 8. Trastorno mental grave perinatal (M.a Eugenia Olivares Crespo) ..................... 199 1. Introducción  ....................................................................................................... 199 2. Psicosis puerperal ............................................................................................... 200 2.1. Epidemiología  ........................................................................................... 200 2.2. Clínica  ....................................................................................................... 201 2.3. Diagnóstico diferencial .............................................................................. 201 ©  Ediciones Pirámide

Índice / 13

2.4. Factores de riesgo .................................................................................... 202 2.5. Curso y pronóstico .................................................................................. 203 2.6. Tratamiento  ............................................................................................. 204 3. Trastorno bipolar ............................................................................................. 208 3.1. Epidemiología  ......................................................................................... 208 3.2. Clínica  ..................................................................................................... 209 3.3. Factores de riesgo .................................................................................... 210 3.4. Diagnóstico diferencial ............................................................................ 211 3.5. Tratamiento  ............................................................................................. 211 Preguntas de autoevaluación ................................................................................... 215 Lecturas recomendadas ........................................................................................... 216 Referencias bibliográficas ........................................................................................ 216   9. Trastorno por uso de sustancias en el período perinatal (Gloria García Fer nández y José Ramón Fernández Hermida) ........................................................ 219 1. Introducción y objetivos ................................................................................... 219 1.1. Conductas adictivas durante el período perinatal ................................... 219 1.2. Delimitación de las conductas adictivas a considerar .............................. 219 2. Definición y cuadro clínico ............................................................................... 220 2.1. Propuesta de definición (DSM-5) ............................................................ 220 2.2. Epidemiología  ......................................................................................... 221 2.3. Riesgos asociados .................................................................................... 221 2.4. Comorbilidad  .......................................................................................... 223 3. Procesos etiológicos .......................................................................................... 223 3.1. Modelo y factores explicativos del consumo de drogas ........................... 223 3.2. Predictores de consumo, abstinencia y recaídas ....................................... 224 3.2.1. Predictores de consumo .............................................................. 224 3.2.2. Predictores de abstinencia y recaídas .......................................... 224 4. Evaluación  ........................................................................................................ 224 4.1. Pautas generales ...................................................................................... 224 4.2. Instrumentos de evaluación específicos ................................................... 225 5. Tratamiento  ...................................................................................................... 226 5.1. Pautas generales ...................................................................................... 226 5.2. Intervención breve ................................................................................... 227 5.3. Abordajes específicos .............................................................................. 228 5.3.1. Alcohol  ....................................................................................... 228 5.3.2. Tabaco  ........................................................................................ 228 5.3.3. Drogas ilegales ............................................................................ 229 6. Consideraciones finales .................................................................................... 230 Preguntas de autoevaluación ................................................................................... 231 Lecturas recomendadas ........................................................................................... 231 Referencias bibliográficas ........................................................................................ 232 10. Pérdidas en el período perinatal (Natalia Ruiz Segovia y María de la Fe Ro dríguez Muñoz) ...................................................................................................... 237  1.  2.  3.   4.   5.  6. ©  Ediciones Pirámide

Introducción ................................................................................................... 237 Definiciones .................................................................................................... 237 Prevalencia ...................................................................................................... 238 Psicopatología asociada a la pérdida fetal ...................................................... 239 Aportaciones teóricas sobre el duelo .............................................................. 244 Evaluación ...................................................................................................... 245

14 / Índice   7. Las necesidades de los padres ......................................................................... 246   8. Ver al bebé fallecido y la creación de recuerdos .............................................. 247   9. Las necesidades de los profesionales ............................................................... 248 10. Intervención psicológica y recomendaciones de buenas prácticas ................... 249 11. Siguiente embarazo ......................................................................................... 252 12. Conclusiones  ................................................................................................... 252 Preguntas de autoevaluación ................................................................................... 253 Lecturas recomendadas ........................................................................................... 254 Referencias bibliográficas ........................................................................................ 254 11. Suicidio durante el embarazo y el posparto (Susana Al-Halabí, María Mayo ral y Paul Corcoran) ............................................................................................... 259 1. Introducción y objetivos ................................................................................... 259 2. Definición  ......................................................................................................... 259 3. Epidemiología del suicidio ................................................................................ 260 3.1. El suicidio en la población general .......................................................... 260 3.2. ¿Qué sabemos del suicidio en el período perinatal? ................................. 260 4. Modelo explicativo del suicidio ........................................................................ 261 5. Factores de riesgo durante el embarazo y el posparto ...................................... 262 5.1. Suicidio  ................................................................................................... 262 5.2. Intentos de suicidio ................................................................................. 264 5.3. Ideación suicida ...................................................................................... 264 6. Factores de protección ...................................................................................... 264 7. Evaluación e implicaciones para la práctica clínica .......................................... 265 8. Intervenciones y tratamientos ........................................................................... 266 9. Propuesta de intervención: el modelo AIM-SP ................................................. 267 9.1. ¿Cómo utilizar el modelo AIM-SP en la práctica clínica? ....................... 268 9.2. Plan de seguridad .................................................................................... 268 Preguntas de autoevaluación ................................................................................... 271 Lecturas recomendadas ........................................................................................... 271 Referencias bibliográficas ........................................................................................ 272 PARTE SEGUNDA Psicología perinatal y conceptos asociados 12. Introducción a la psicofarmacología del embarazo y el posparto (Elena Serrano Drozdowskyj) ........................................................................................... 277 1. Introducción  ..................................................................................................... 277 2. Peculiaridades del tratamiento psicofarmacológico durante el embarazo y el posparto  ........................................................................................................... 278 3. Psicofármacos en el período perinatal .............................................................. 282 4. Tratamientos biológicos no farmacológicos: la neuromodulación .................... 285 5. Conclusiones  .................................................................................................... 287 Preguntas de autoevaluación ................................................................................... 288 Lecturas recomendadas ........................................................................................... 288 Referencias bibliográficas ........................................................................................ 289 13. Cambios biológicos y patologías obstétricas asociadas a la salud mental (Nuria Izquierdo Méndez) ..................................................................................... 293

1. Introducción y objetivos ................................................................................... 293 ©  Ediciones Pirámide

Índice / 15

2. Cambios hematológicos .................................................................................... 293 3. Cambios en el sistema cardiocirculatorio ......................................................... 293 4. Modificaciones en el aparato respiratorio ......................................................... 295 4.1. Modificaciones estructurales ................................................................... 295 4.2. Modificaciones de la función pulmonar .................................................. 295 5. Modificaciones en el aparato digestivo ............................................................. 296 6. Modificaciones en el aparato urinario .............................................................. 298 7. Modificaciones en el aparato locomotor .......................................................... 299 8. Modificaciones dermatológicas ........................................................................ 299 9. Modificaciones psíquicas .................................................................................. 303 Preguntas de autoevaluación ................................................................................... 303 Lecturas recomendadas ........................................................................................... 304 Referencias bibliográficas ........................................................................................ 304 14. El dolor en el parto (María José Sánchez Cunqueiro y María Isabel Comeche Moreno) .................................................................................................................. 307 1. Introducción  ..................................................................................................... 307 2. Aspectos fisiológicos del parto ......................................................................... 307 2.1. Fisiología del parto ................................................................................. 307 2.2. Características del dolor en el parto ........................................................ 308 3. Aspectos psicosociales del dolor en el parto ..................................................... 309 3.1. Significado del dolor ............................................................................... 309 3.2. Estrategias de afrontamiento ................................................................... 310 3.3. Ansiedad y miedo .................................................................................... 310 3.4. El apoyo .................................................................................................. 312 3.5. El control percibido ................................................................................. 312 4. Expectativas de autoeficacia relacionadas con el parto .................................... 313 4.1. Las expectativas de autoeficacia .............................................................. 313 4.2. Las expectativas de autoeficacia en el parto ............................................ 314 5. Intervención psicológica en el parto ................................................................. 316 Preguntas de autoevaluación ................................................................................... 318 Lecturas recomendadas ........................................................................................... 319 Referencias bibliográficas ........................................................................................ 319 15. Biomarcadores de los trastornos afectivos (Jesuina Arcângela Graça Fon seca, Nuria Izquierdo Méndez y María de la Fe Rodríguez Muñoz) .................. 327 1. Introducción  ..................................................................................................... 327 2. Trastornos psicopatológicos más frecuentes relativos al estado de ánimo......... 327 2.1. Trastorno depresivo mayor ...................................................................... 327 2.2. Trastorno bipolar .................................................................................... 327 2.3. La psicosis posparto (PPP) ..................................................................... 328 3. Herencia y factores genéticos ............................................................................ 328 4. Hormonas sexuales y reproductivas .................................................................. 329 5. Modelos biológicos de la depresión .................................................................. 330 Preguntas de autoevaluación ................................................................................... 333 Glosario  .................................................................................................................. 334 Referencias bibliográficas ........................................................................................ 335 16. Embarazo y maternidad adolescentes (Pamela Patiño González, Lucero Sáenz Ibarra y María Asunción Lara Cantú) ........................................................ 341 ©  Ediciones Pirámide

1. Introducción  ..................................................................................................... 341

16 / Índice 2. Definición y epidemiología del embarazo adolescente ...................................... 341 3. Consecuencias del embarazo y maternidad adolescentes .................................. 342 4. Apoyo social: importancia para la gestante y madre adolescente y su hijo ....... 344 5. Depresión y ansiedad perinatal (embarazo y posparto) .................................... 345 6. Embarazo adolescente y su relación con otros problemas: abuso de sustancias, tabaquismo y otras sustancias .......................................................................... 347 7. Prevención del embarazo adolescente ............................................................... 348 8. Intervenciones: prevención y tratamiento en salud mental ............................... 349 9. Conclusiones  .................................................................................................... 350 Preguntas de autoevaluación ................................................................................... 352 Lecturas recomendadas ........................................................................................... 353 Referencias bibliográfícas ........................................................................................ 353 17. Depresión perinatal entre las mujeres inmigrantes (Huynh-Nhu Le y Aaron Buzek) .................................................................................................................... 359

1. Introducción  ..................................................................................................... 359 2. Definiciones de «inmigrante» ........................................................................... 359 3. Prevalencia de la depresión perinatal ................................................................ 360 4. Factores de riesgo ............................................................................................. 361 5. Consecuencias de la depresión perinatal ........................................................... 362 6. Direcciones futuras ........................................................................................... 364 7. Conclusión  ........................................................................................................ 365 Preguntas de autoevaluación ................................................................................... 365 Lecturas recomendadas ........................................................................................... 366 Referencias bibliográficas ........................................................................................ 366

18. Sistemas de e-health en el período perinatal (Alinne Z. Barrera, María Rosa les, Natalia Ruiz Segovia y María de la Fe Rodríguez Muñoz) ........................... 371

1. Introducción  ..................................................................................................... 371 2. Intervenciones por ordenador e Internet .......................................................... 371 3. Servicio de mensaje corto (SMS) ...................................................................... 373 4. Aplicaciones (app) ............................................................................................ 375 5. Otras consideraciones y usos para eSalud ........................................................ 377 6. Conclusiones  .................................................................................................... 378 Preguntas de autoevaluación ................................................................................... 379 Lecturas recomendadas ........................................................................................... 380 Referencias bibliográficas ........................................................................................ 381

19. El primer vínculo afectivo: el apego (Purificación Sierra García) .................... 385 1. Introducción  ..................................................................................................... 385 2. Unas pinceladas históricas sobre el origen de la teoría del apego ..................... 385 3. La construcción del apego del niño a su cuidador principal y a otras figuras subsidiarias  ....................................................................................................... 387 3.1. Los modelos internos de trabajo y la transmisión del apego de padres a hijos  ......................................................................................................... 389 4. Los patrones de apego: desde la propuesta clásica hasta los nuevos desarro llos  .................................................................................................................... 390 4.1. Patrón de apego seguro (B) ..................................................................... 391 ©  Ediciones Pirámide

Índice / 17

4.2. Patrón de apego inseguro resistente o ambivalente (C) ........................... 392 4.3. Patrón de apego inseguro evitativo (A) .................................................... 393 4.4. El apego desorganizado (D) .................................................................... 393 5. Algunos factores de riesgo para el apego seguro .............................................. 394 6. La dimensión neurobiológica de las relaciones tempranas: aportaciones a la teoría y el conocimiento del origen del apego ................................................... 395 7. El impacto de los conocimientos sobre el apego: prácticas y políticas socia les  ..................................................................................................................... 398 Preguntas de autoevaluación ................................................................................... 400 Lecturas recomendadas ........................................................................................... 401 Referencias bibliográficas ........................................................................................ 401 20. Consecuencias en los bebés de los problemas de salud de las madres (María del Carmen Martínez Herreros y María de la Fe Rodríguez Muñoz) ...... 405  1. Introducción ................................................................................................... 405   2. Definición y epidemiología ............................................................................. 405   3. Depresión prenatal ......................................................................................... 407   4. Depresión posnatal ......................................................................................... 408   5. Ansiedad prenatal ........................................................................................... 410   6. Ansiedad posnatal .......................................................................................... 412   7. Consecuencias de los problemas maternos en bebés irritables ........................ 412   8. Evaluación ...................................................................................................... 413   9. Revisión de tratamientos ................................................................................. 418 10. Propuestas de tratamientos de intervención .................................................... 421 11. Conclusiones  ................................................................................................... 424 Preguntas de autoevaluación ................................................................................... 424 Lecturas recomendadas ........................................................................................... 425 Referencias bibliográficas ........................................................................................ 426 21. Lactancia (Ana Lisbona Bañuelos) ...................................................................... 435 1. Introducción  ..................................................................................................... 435 2. Neurobiología y fisiología de la lactancia materna y su relación con aspectos psicológicos  ...................................................................................................... 436 3. Aspectos psicosociales y variables psicológicas relacionados con la lactancia materna  ............................................................................................................ 439 3.1. Teoría de la acción razonada y teoría de la conducta planificada ........... 440 3.2. Autoeficacia  ............................................................................................ 442 3.2.1. Experiencias de éxito previas ...................................................... 443 3.2.2. Aprendizaje vicario ..................................................................... 444 3.2.3. Persuasión social ......................................................................... 444 3.2.4. Respuestas fisiológicas ................................................................ 444 3.2.5. Evaluación de la autoeficacia sobre la lactancia materna ........... 444 3.3. La importancia de los factores psicológicos y psicosociales .................... 444 3.4. Apoyo social ............................................................................................ 447 3.4.1. Apoyo de la familia cercana ........................................................ 448 3.4.2. Apoyo del padre o de la pareja ................................................... 448 3.4.3. Apoyo entre iguales y grupos de madres ..................................... 451 3.4.4. Apoyo de los profesionales sanitarios ......................................... 453 4. Principales dificultades en la lactancia materna y herramientas o estrategias para superarlas ................................................................................................. 454 ©  Ediciones Pirámide

18 / Índice 4.1. Factores individuales ............................................................................... 454 4.1.1. Factores biológicos o fisiológicos ................................................ 454 4.1.2. Intención y actitudes de la madre, experiencia previa y confian za  ................................................................................................ 456 4.1.3. Experiencias de lactancia materna .............................................. 456 4.1.4. Características sociodemográficas de las madres ........................ 457 4.1.5. Uso de medicamentos y salud mental de las madres ................... 457 4.1.6. Pérdidas perinatales, ¿qué ocurre con la lactancia materna? ....... 459 4.1.7. Lactancia materna y sueño ......................................................... 460 4.2. Factores grupales .................................................................................... 460 4.2.1. Apoyo sanitario .......................................................................... 460 4.2.2. Entorno familiar y comunitario .................................................. 460 4.2.3. Entorno laboral ........................................................................... 460 4.3. Promoción de la lactancia materna a nivel institucional y aspectos socie tales  ......................................................................................................... 461 4.3.1. Vergüenza y lactancia en público ................................................ 461 5. Conclusión  ........................................................................................................ 463 Preguntas de autoevaluación ................................................................................... 463 Lecturas recomendadas ........................................................................................... 464 Referencias bibliográficas ........................................................................................ 464 22. Actividad física como conducta saludable en el embarazo y posparto (Mi guel Ángel Ruiz Arias) ........................................................................................... 469 1. El embarazo y la actividad física ...................................................................... 469 1.1. Introducción y objetivos del capítulo ...................................................... 469 2. Definición: conceptos de depresión posparto y actividad física ........................ 470 2.1. Depresión posparto ................................................................................. 470 2.2. Actividad física ....................................................................................... 470 3. Beneficios de la actividad física ........................................................................ 474 4. Valoración de la actividad realizada en la vida cotidiana ................................. 484 5. Conclusiones  .................................................................................................... 487 Preguntas de autoevaluación ................................................................................... 489 Lecturas recomendadas ........................................................................................... 490 Referencias bibliográficas ........................................................................................ 490 APÉNDICES Apéndice 1.  Infanticidio (Susana Al-Halabí) ............................................................ 499 Apéndice 2.  Material para el trabajo del psicólogo en reproducción asistida (Sandra García Lumbreras y Montserrat Boada Pala) ........................................ 501 Apéndice 3.  Protocolo de intervención durante el embarazo (María de la Fe Rodríguez Muñoz, Nuria Izquierdo Méndez y María Eugenia Olivares Crespo).. 507

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Prefacio La psicología perinatal abarca un gran número de patologías de gran importancia y a las que sin embargo los ginecólogos no solemos prestar gran atención, seguramente por nuestro desconocimiento. De ahí que este manual de psicología perinatal sea una excelente oportunidad para acercarnos al conocimiento de escenarios muy habituales a lo largo del embarazo, parto y puerperio, como la depresión, el estrés, la ansiedad, el pánico, el dolor durante el parto, que están excelentemente expuestos en este texto. Me han sorprendido algunos temas, como los trastornos de alimentación, el obsesivo-compulsivo, los trastornos afectivos o el suicidio durante el embarazo y parto, que quedan muy bien explicados y que nos aclaran muchas dudas. Otros temas muy de actualidad en una sociedad donde la drogodependencia es cada vez más habitual en las embarazadas son abarcados en este magnífico manual en el capítulo de sustancias prohibidas durante la gestación, sobre todo la cocaína. No menos importante es el embarazo en la adolescente, problema de salud a nivel mundial y que está ampliamente documentado. Se introducen, asimismo, varios capítulos sobre el recién nacido y el vínculo con su madre, así como la repercusión sobre el bebé en las madres con proble-

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mas de salud, incluyendo el infanticidio. Por último se recoge un capítulo sobre los criterios diagnósticos del estrés postraumático y un apéndice sobre protocolos de intervención durante el embarazo para poder seleccionar a aquellas gestantes que puedan presentar un mayor riesgo de padecer depresión y de ese modo trabajar con ellas para evitar en lo posible ese desenlace tras dar a luz. Como podemos apreciar, es un manual muy completo y que no solo ayudará a ginecólogos, matronas o psicólogos, sino también a los médicos de atención primaria, que en muchas ocasiones son los primeros en advertir este tipo de patologías. Por todo ello felicito a la doctora María de la Fe Rodríguez y a todos sus colaboradores por haber confeccionado una obra que incluye todos aquellos temas de mayor interés en la psicología perinatal, y espero que pueda ayudar también en la formación de estudiantes y residentes de ginecología y de otras especialidades. Profesor Miguel Ángel Herráiz Martínez Catedrático de Obstetricia y Ginecología por la UCM. Presidente del Instituto Salud de la Mujer José Botella Llusiá. HCSC de Madrid.

Prólogo Tiene usted entre sus manos una obra singular. De la mano de María de la Fe Rodríguez Muñoz, un diverso grupo de autores han preparado un trabajo que integra muy diversas perspectivas en torno al nacimiento, desde el período perinatal hasta el posparto, incluyendo situaciones específicas previas como la infertilidad o la juventud de la madre. Es, sin duda, una obra multidisciplinar. Aunque lleva en el título la referencia a la psicología, contempla también aspectos biológicos y médicos esenciales en ese amplio y crítico período de tiempo en torno al nacimiento de un ser. Traer al mundo un bebé es algo natural, no patológico, como los autores recalcan a lo largo del texto. Por ello, el hecho de ser madre no conlleva en sí mismo trastorno alguno. Sin embargo, y en especial en los tiempos que corren, lo que supone tener un bebé pone a la madre en una situación de clara vulnerabilidad. El entorno social, familiar y personal, que constituye sin duda un factor de protección para la maternidad, también lo es de vulnerabilidad. Es una responsabilidad de todos, y muy especialmente de los profesionales que intervienen en este proceso, estar al tanto de esos peligros. En las páginas de este libro encontrará cómo. Puede que se sorprenda al ver que faltan investigaciones sobre la salud de la madre, antes y después del parto. Más allá del interés intrínseco de estas investigaciones, denotan la falta de interés social sobre la maternidad. Todo el mundo reconoce su importancia, pero ello no se traduce en recursos asistenciales y de investigación; no al menos en comparación con otros problemas, tal vez menos fundamentales. Por otro lado, la falta de información adecuada abona tópicos entre la población. Por ejemplo, sobre la ©  Ediciones Pirámide

lactancia, el aumento de peso, etc., que requieren intervenciones basadas en la información para promover actitudes saludables. Más investigaciones y atención sanitaria se traducen en una mayor sensibilización sobre el problema. Este libro contribuirá notablemente a ello. Queremos que la maternidad sea un elemento central de interés para todos. Resulta curioso, aunque no original, que la falta de ayuda y atención a las madres que conlleva una disminución de la natalidad y se convierte en un problema social acabe siendo un problema psicológico. En efecto, las mujeres se sienten presionadas para ser madres y, además, tener hijos perfectos. Existen, no obstante, problemas graves a los que hay que prestar especial atención precisamente porque se ocultan. Este es el caso del suicidio durante el embarazo o el posparto. Es preciso contar con protocolos, como se indica en el texto, que prevengan la necesidad de apoyo; la violencia y la falta de apoyo social, como en las madres adolescentes o inmigrantes, requieren medidas de evaluación rutinarias. Algo similar ocurre con la patología mental grave, especialmente en el puerperio; amén de la depresión, la ansiedad y la necesaria vigilancia de las preocupaciones normales y las que interfieren con la vida y requieren atención profesional. El libro aborda también aspectos tan relevantes en el desarrollo como el apego, en el que no solo la madre o el padre se encuentran implicados. Los aspectos psicológicos son determinantes en torno al nacimiento. El contexto perinatal, puerperal y el desarrollo ulterior son claves en el ámbito emocional y comportamental del bebé, sus padres y su entorno.

22 / Prólogo Prevención es la palabra clave. Estar al tanto. Escuchar, apoyar y tomar medidas cuando sea preciso. Tener un bebé es una magnífica experiencia; se trata solo de acompañar y ayudar cuando sea preciso. Esta es la mayor garantía para unos bebés, que crecerán en un entorno saludable. Enhorabuena, por tanto, a la directora de esta obra porque ha sabido entender esto y por poner en nuestras manos una

obra que a buen seguro será un hito en el cuidado de mamás y bebés..., bueno, y también de los papás. Pozuelo de Alarcón, Navidad de 2018. Miguel Ángel Vallejo Catedrático de Universidad de Terapia CognitivoConductual. Facultad de Psicología de la UNED

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PARTE PRIMERA Psicología clínica y de la salud en el período perinatal

Depresión perinatal MARÍA DE LA FE RODRÍGUEZ MUÑOZ HUYNH-NHU LE MARÍA ASUNCIÓN LARA CANTÚ ALLISON JAFFE

1. INTRODUCCIÓN Puede afirmarse que, en la actualidad, la depre­ sión es uno de los trastornos más frecuentes en las sociedades occidentales, siendo las mujeres más proclives a padecerla que los hombres (Silverstein et al., 2013). El estudio sobre enfermedad global (The Global Burden Desease GBD, 2016) estima que la depresión es la tercera causa de discapaci­ dad en el mundo. En España los datos se sitúan en el 8,56 % (Cardila et al., 2015). Pues bien, el riesgo de padecer depresión se incrementa durante el pe­ ríodo de gestación o de inmediata maternidad. Aproximadamente entre un 10 y un 15 % de las mu­ jeres experimentan un episodio de depresión ma­ yor clínicamente significativo durante el embarazo o el período posparto inmediato (Anderson et al., 2003; Banti et al., 2010; Gavin et al., 2005). Todos estos datos han permitido concluir que la depre­ sión durante el embarazo y el puerperio es un evi­ dente problema de salud pública que necesita una especial atención (Rodríguez et al., 2017). En el presente capítulo se proyectan algunas de las principales cuestiones en materia de depre­ sión perinatal y el lector podrá encontrar informa­ ción sobre los diferentes niveles de severidad que presenta este trastorno y aprenderá a diferenciar, por ejemplo, la depresión prenatal del baby blues o de la depresión posparto. Asimismo, se ana­li­ zarán las herramientas más relevantes de cribado y de diagnóstico. Por último, se presentan las estrategias de prevención y los tratamientos más eficaces disponibles en la bibliografía más re­ ciente. ©  Ediciones Pirámide

1

2. DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA 2.1.  Clasificación y diagnóstico El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, en su quinta edición (DSM-5), define la depresión perinatal como un episodio depresivo mayor con inicio en el período del periparto. Este lapso temporal para el DSM-5 alcanza desde el em­ barazo hasta la cuarta semana después del parto (American Psychiatric Association, 2013). Convie­ ne reseñar que el DSM-IV TR (APA, 2000) ya re­ conocía la depresión destacando su inicio en el pos­ parto, pero no durante el embarazo. Por ello la nue­ va perspectiva del DSM-5 supone un importante avance en el diagnóstico de la depresión en esta área. En todo caso, más allá de la formulación de diag­ nóstico prevista en el citado manual, ya la mayoría de los estudios e investigaciones amplían este perío­ do bien hasta los tres meses después del parto (Woo­ dy, Ferrari, Siskid, Whiteford y Harris, 2017), has­ ta el año (California Task Force, 2017) o, incluso, hasta los dos años (Linda, Mayberry, Horowitz y Declercq, 2007). El sistema de codificación de la Clasificación internacional de enfermedades (10.a revisión), tam­ bién conocida por su acrónimo CIE-10, de la Or­ ganización Mundial de la Salud (OMS, 1994), pue­ de asimismo ser usado como un instrumento de diagnóstico. Se trata de un sistema de clasificación que ha sido desarrollado con una finalidad básica­ mente epidemiológica. No obstante, tal sistema re­ sulta menos preciso que el del DSM y, por tanto,

26 / Psicología perinatal: teoría y práctica TABLA 1.1 Criterios diagnósticos del TDM, adaptado del DSM-5 (APA, 2015) Criterios diagnósticos del trastorno de depresión mayor con inicio en el periparto. DSM-5

A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y re­ presentan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo depri­ mido o (2) pérdida de interés o de placer. Nota: no incluir síntomas que se pueden atribuir claramente a otra afección médica.



1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la informa­ ción subjetiva (por ejemplo, se siente triste, vacío, sin esperanza) o de la observación por parte de otras per­ sonas (por ejemplo, se le ve lloroso). 2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información subjetiva o de la observación), pérdida im­ portante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (por ejemplo, modificación de más de un 5 % del peso corporal en un mes) o disminución o aumento del apetito casi todos los días. 3. Insomnio o hipersomnia casi todos los días. 4. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de otros, no simplemente la sen­ sación subjetiva de inquietud o de enlentecimiento). 5. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días. 6. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el reproche o culpa por estar enfermo). 7. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas). 8. Pensamientos de muerte recurrentes (no solo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan deter­ minado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.

B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas impor­ tantes del funcionamiento. C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica. D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un tras­ torno esquizofreniforme, un trastorno delirante u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco. F. Nota: esta exclusión no se aplica si todos los episodios de tipo maníaco o hipomaníaco son inducidos por sus­ tancias o se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica. D  entro de los especificadores existe el llamado «con inicio en el periparto». Este especificador se puede aplicar al episodio actual o, si actualmente no se cumplen todos los criterios para un episodio de depresión mayor, al episodio de depresión más reciente si el inicio de los síntomas del estado de ánimo se produce en el embarazo o en las cuatro semanas después del parto.

menos útil para la cuestión que nos ocupa (García, 2010). La CIE-10 (OMS, 1989) detalla los trastornos mentales y del comportamiento del puerperio en las categorías F 53.0 y F 53.1 e incluye en ellos la depre­ sión posparto. La versión CIE-11 (WHO, 2018), re­ cientemente publicada, recoge la depresión pospar­ to además de otros problemas relacionados con la etapa perinatal.

Es relevante destacar para la práctica clínica la diferencia entre el diagnóstico de depresión y la pre­ sencia de síntomas depresivos subclínicos, aspecto que cobra vital importancia en el área que nos ocu­ pa. El hecho de que una mujer durante el período perinatal no cuente con un diagnóstico específico de depresión no significa que los síntomas experimen­ tados puedan advertir de un cuadro depresivo. Por ©  Ediciones Pirámide

Depresión perinatal / 27

ello es frecuente que muchas mujeres requieran ayu­ da profesional independientemente de la ausencia de dicho diagnóstico de depresión mayor. En otros tér­ minos, son varios los síntomas (pautas de crianza in­ adecuadas, atribuciones negativas sobre su capaci­ dad para ser madres...) que, no siendo suficientes para establecer un diagnóstico clínico, sí que conlle­ van un elevado grado de malestar y demandan la ayuda de un profesional. En esta línea, algunos au­ tores (Echeburúa, Salaberria y Cruz-Díez, 2014) han propuesto los llamados «Códigos Z», referidos a problemas adaptativos y que pueden tener una sig­ nificación clínica muy importante más allá del diag­ nóstico. Esta perspectiva ya ha sido advertida con relación a otros problemas como la presencia de sín­ tomas de ansiedad subclínicos (Soto et al., 2018) du­ rante el embarazo. 2.2.  La depresión en el período perinatal La depresión perinatal (PD) engloba los cambios en el estado de ánimo (tristeza, llanto, etc.) duran­ te el período que transcurre entre cualquier momen­ to del embarazo y el puerperio, y se considera la complicación más común durante esta etapa (Gavin et al., 2005), tal y como ya se ha anunciado más ­arriba. La depresión perinatal se asocia con resultados negativos que han sido ampliamente documentados y que afectan tanto a las propias mujeres como a sus familias (Field, 2011). Las cogniciones depresivas en este período se centran en aspectos tales como las expectativas y capacidades sobre la maternidad, sentimientos de culpa por no ser bue­ nas madres o preocupación excesiva por la salud del hijo (Navarro, Torres, Subirá y García-Esteve, 2016). Debe ponerse de manifiesto que, a nivel físico, determinados síntomas habituales de la de­ presión, como los problemas con el sueño, los cam­ bios en el apetito/peso o en las relaciones sexuales, pueden surgir por las características propias del embarazo y posparto. Esta circunstancia requiere un nivel de pericia elevado en el clínico para poder distinguir cuáles de estos síntomas son debidos ­estrictamente a la condición del embarazo (o del puerperio) y cuáles a la depresión propiamente di­ cha con el objetivo de no realizar falsos positivos en el diagnóstico. ©  Ediciones Pirámide

La literatura reconoce, dentro del concepto de depresión perinatal, dos grandes problemas asocia­ dos al estado de ánimo, a saber, la depresión prena­ tal y la depresión posparto. Los factores de riesgo para la depresión posparto incluyen antecedentes psiquiátricos de depresión o ansiedad, escaso apoyo social y eventos vitales estresantes (Beck, 2001; Ro­ bertson, Grace, Wallington y Stewart, 2004; Norha­ yati, Hazlina, Asrenee y Emilin, 2015). De estos fac­ tores de riesgo, se ha encontrado que la depresión durante el embarazo es uno de los más relevantes para la depresión posparto (Field, 2011). En defini­ tiva, estos desórdenes están interconectados habida cuenta que la primera (prenatal) es una clara pre­ dictora de la segunda (posparto). 2.2.1.  Depresión prenatal Durante el embarazo, algunas mujeres manifies­ tan preocupaciones, como por ejemplo la salud del feto o el miedo al parto. Tales preocupaciones pue­ den llevarles a desarrollar un estado de ánimo de­ primido en la gestación. También es reseñable que las alteraciones fisiológicas propias del embarazo (aumento de volumen y peso, náuseas, vómitos, ma­ reos, sueño excesivo o dificultades para conciliar el sueño) pueden ser desencadenantes de la depresión y, a su vez, pueden ser síntomas solapados que con­ lleven un sobrediagnóstico, tal y como se ha puesto de manifiesto con anterioridad. Pero no son los úni­ cos factores de riesgo que desencadenan la depre­ sión prenatal. En este sentido, Robertson et al. (2004) señalan la existencia de tres niveles de rela­ ción entre los factores de riesgo. En primer lugar, como factores de alto riesgo aparecen la ansiedad prenatal, haber padecido trastornos psiquiátricos previos, acontecimientos vitales estresantes (divor­ cio, pérdida de empleo...) o la falta de apoyo social (sobre todo en el seno de la familia o en el entorno de sus amistades). Como factores de riesgo con un valor más moderado, los autores destacan el neuro­ ticismo y la mala relación/insatisfacción con la pa­ reja. Finalmente, los factores de riesgo de menor im­ portancia revisados son los problemas de carácter obstétrico (abortos, reproducción asistida...) y los problemas de índole socioeconómica. Diferentes estudios han indicado que la trayec­ toria de la depresión prenatal sigue una curva en for­ ma de U (Biaggi, Conroy, Pawlby y Pariant, 2016;

28 / Psicología perinatal: teoría y práctica Eman, Ghadah, Reda y Hossam, 2012; Lee et al., 2007). Esto supone que los episodios depresivos ocurren con mayor frecuencia durante el primer y tercer trimestres del embarazo, por lo que es nece­ sario por parte de los profesionales prestar un inte­ rés especial en este espacio de tiempo. En la tabla 1.2 el lector podrá encontrar una descripción de los síntomas de la depresión prenatal. 2.2.2.  Baby blues El trabajo del parto, con el cansancio y malestar que lleva asociados, unido a los cuidados que exige el recién nacido y la falta de sueño que ello produ­ ce, pueden generar altos niveles de estrés. Este pe­ ríodo, física y mentalmente agotador, hace que mu­ chas mujeres experimenten el llamado maternity blues, también conocido como baby blues. Fueron Yalom, Lunde, Moos y Hamburg quienes ya en el año 1968 describieron y conceptualizaron por pri­ mera vez este problema. Las madres pueden perci­ bir una gama de emociones (tristeza, sensación de

vulnerabilidad...) que puede llegar a afectar a su ca­ pacidad de sentirse madres competentes y recepti­ vas. Los estudios indican que aproximadamente un 80 % de las puérperas experimentan esta condición (Mendoza, Constanza y Saldiva, 2015; Reck, Stehle, Reinig y Mundt, 2009). Los síntomas del maternity blues se encuentran descritos en la tabla 1.2. Estos síntomas normalmen­ te remiten si se presta a la madre el apoyo familiar y social adecuado. Por ello es importante implemen­ tar una red de apoyo social que ayude a mitigar el impacto de los primeros días de estrés. Sin embar­ go, si estos síntomas persisten durante más de dos semanas, pueden derivar en una depresión pospar­ to, que requerirá atención médica y psicológica es­ pecífica. Se han señalado como factores desencade­ nantes los cambios hormonales y ajustes que se de­ ben producir en el posparto, además de factores sociales, tales como la falta de apoyo, la privación del sueño o el desconocimiento de los cuidados del bebé (Glangeaud-Freudenthal, Crost y Kaminsk, 1999; Takahashi y Tamakoshi, 2014).

Introducción

Ciclo de embarazo

Período perinatal

Preconcepción

Prenatal

Posparto

9 meses

12 meses

Tras un período de más de un año

Figura 1.1.—Ciclo del embarazo (adaptado de A. Report from California Task-Force on the Status of Maternal Healt Care, 2017).

2.2.3.  Depresión posparto En 1858 se publicó el primer libro sobre los tras­ tornos mentales en el embarazo y el puerperio, cuyo autor fue Louis Victor Marcé. Pesé al interés susci­ tado por este libro, resulta llamativo que hasta más de 100 años después no se aceptara el concepto de

depresión posparto cuando Pitt, en el año 1968, des­ cribió la presencia de una depresión como conse­ cuencia reactiva al parto que llamó «depresión atí­ pica». La depresión posparto es un trastorno del esta­ do de ánimo afectivo que puede darse hasta un año después del parto. Es importante señalar a este res©  Ediciones Pirámide

Depresión perinatal / 29

TABLA 1.2 Problemas del estado de ánimo durante el período perinatal. Descripción de los síntomas Tipo

Comienzo y duración

Síntomas

Depresión prenatal

• Durante el embarazo.

• Llanto. •  Problemas para dormir. • Fatiga. •  Alteración del apetito. • Anhedonia. • Ansiedad. • Irritabilidad. •  Dificultades en la relación con el feto. •  Sentimiento de rechazo hacia el embarazo.

Baby blues

• Comienza entre el segundo y el tercer día después del parto y se prolonga hasta el décimo día. • Los síntomas suelen remitir es­ pontáneamente a las dos sema­ nas del parto.

•  Llanto y tristeza. • Irritabilidad. •  Sentido exagerado de empatía. • Ansiedad. •  Labilidad del estado de ánimo («subidas» y «bajadas»). •  Sentirse abrumada. •  Insomnio o problemas para quedarse dormida. • Fatiga/agotamiento. •  Frustración en relación con la maternidad.

Depresión posparto

• Habitualmente aparece dentro de los tres primeros meses pos­ teriores al parto.

•  Tristeza persistente. •  Llanto frecuente, incluso por pequeñas cosas. •  Baja concentración o indecisión. •  Dificultad para recordar cosas. •  Sentimientos de inutilidad, inadecuación o culpa. • Irritabilidad. •  Pérdida de interés en cuidar de uno mismo o del bebé. •  Falta de ánimo para hacer las tareas cotidianas. •  Agitación o retraso psicomotor. •  Fatiga, pérdida de energía. •  Insomnio o hipersomnia. •  Disminución o aumento significativo del apetito. •  Ansiedad manifestada en pensamientos y miedos. •  «Sentirse abrumada». • Síntomas somáticos (dolores de cabeza o pecho, palpitacio­ nes, entumecimiento e hiperventilación). • Mala vinculación con el bebé (sin apego), falta de interés por el bebé, la familia o realizar actividades. •  Pensamientos obsesivos de hacer daño al bebé. • Pérdida de placer o interés en hacer cosas que solía disfru­ tar (incluido el sexo). • En los casos más graves, pensamientos recurrentes de muer­ te, suicidio o infanticidio.

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30 / Psicología perinatal: teoría y práctica TABLA 1.2  (continuación) Tipo

Psicosis puerperal

Comienzo y duración

Síntomas

• Habitualmente   comienza entre la segunda y cuarta semanas tras el nacimiento del bebé. También puede iniciar su curso entre el se­ gundo y tercer días tras el naci­ miento hasta el año.

• Cambios   rápidos en el nivel de conciencia, que puede osci­ lar entre la perplejidad, la confusión y la desorientación con intervalos de lucidez. •  Alucinaciones auditivas e ideas delirantes (a menudo sobre el bebé y/o de naturaleza religiosa). Puede llegar a faltar la conciencia sobre el propio embarazo y el parto. •  Alucinaciones visuales (habitualmente ver o sentir una pre­ sencia). • Insomnio. • Desesperanza. • Sentirse agitada, enojada. • Ansiedad. • Paranoia, desconfianza en los demás. • Delirio. • Confusión. • Manía (hiperactividad, humor eufórico, inquietud). • Pensamientos suicidas u homicidas. • Delirios extraños y órdenes de dañar al bebé. • Trastornos de la psicomotricidad (desde agitación hasta pará­ lisis) acompañados de alternaciones en la comunicación ver­ bal.

pecto que algunos estudios han encontrado diferen­ cias de síntomas y singularidades en este proceso de depresión en comparación con la depresión en cual­ quier otro período de la vida (véase síntomas en la tabla 1.2). Así puede advertirse en el caso de la de­ presión posparto una mayor incidencia en problemas de concentración, toma de decisiones y agitación psi­ comotora frente a menores niveles de falta de inte­ rés y de ideación suicida (Navarro et al., 2016). En­ tre los factores de riesgo la bibliografía ha descrito un cierto componente de vulnerabilidad genética y neurohormonal (véase capítulo 15). Sin embargo, parece que los factores psicosociales son los que pre­ sentan un mayor peso en la explicación de este tras­ torno. En este sentido, la bibliografía señala como factores de alto riesgo la historia de psicopatología previa, fundamentalmente la ansiedad y la depresión durante el embarazo, escaso apoyo social, además de acontecimientos vitales estresantes. Como factores de riesgo moderado se han descrito una baja satis­ facción con la pareja y los problemas de autoestima. En último lugar, aparecen la planificación del emba­ razo y el nivel económico (Beck, 1996; Ibarra-Yrue­ gas et al., 2016; Milgrom et al., 2008).

2.2.4. Psicosis puerperal La psicosis puerperal es un trastorno raro, pero grave. Esta condición por lo general se presenta con un inicio agudo a las pocas horas o días del parto; de hecho la literatura recoge que el 90 % de estos episodios ocurren entre la primera y la cuarta sema­ na después del parto (Harlow et al., 2007), aunque puede presentarse hasta un año después del naci­ miento del bebé. La prevalencia de psicosis puerpe­ ral en madres primíparas en los tres primeros meses que siguen al parto es del 1/1.000, y del 0,3/1.000 en mujeres que tienen un trastorno bipolar previo; de hecho más del 40 % de las mujeres hospitalizadas durante el período prenatal por un trastorno bipo­ lar o psicótico fueron hospitalizadas de nuevo du­ rante el período posparto (Harlow et al., 2007). A diferencia de otras formas de depresión materna, los síntomas pueden desarrollarse rápidamente y re­ quieren atención psiquiátrica y psicológica inmedia­ ta. La literatura señala como el factor principal de riesgo el diagnóstico de trastorno bipolar. También se ha señalado la primiparidad, los cambios hormo­ nales (cambios estrogénicos), complicaciones obsté­ ©  Ediciones Pirámide

Depresión perinatal / 31

tricas, la deprivación del sueño o el aumento del es­ trés que se produce con la llegada del bebé como principales factores desencadenantes de la psicosis puerperal (Sit, Rothschild y Wisner, 2006). La des­ organización cognitiva que experimentan las madres hace necesaria la intervención con el objetivo de me­ jorar la relación madre-hijo y de prevenir el riesgo de suicidio o filicidio. 2.3. Comorbilidad Fundamentalmente, la comorbilidad de síntomas depresivos se presenta habitualmente unida a la an­ siedad. Matthey, Barnett, Howie y Kavanagh (2003) encontraron en una muestra de 408 mujeres una co­ morbilidad con la citada asociación de síntomas, esto es, ansiedad y depresión, del 2,1 %-4,7 % a las seis semanas del parto. De hecho, las mujeres que tenían ambos desórdenes puntuaban más alto en la Escala Edimburgo que las que no presentaban co­ morbilidad. En esta misma línea, en un estudio longitudinal con una muestra de 1.024 mujeres (Reck et al., 2008), en el que se evaluaron síntomas de ansiedad y de depresión, un 18,4 % de las mujeres que tenían ansiedad también presentaban diagnóstico de depre­ sión en el momento de la gestación. Durante el pos­ parto la comorbilidad se incrementó hasta un por­ centaje muy superior, en concreto el 33,9 %. La depresión también se relaciona con los tras­ tornos de la conducta alimentaria. Los estudios muestran que las mujeres que han tenido en algún momento de sus vidas problemas con la alimenta­ ción (Meltzer-Brody et al., 2011) arrojan mayores tasas de depresión que aquellas que no han experi­ mentado desórdenes de la conducta alimentaria pre­ vios al embarazo. Una revisión sistemática de Leeners, Richert-Ap­ pelt, Imthurm y Rath (2006) demostró que las mu­ jeres que habían padecido historias de abuso sexual presentaron especialmente problemas depresivos, además de dificultades en las pautas de crianza. Tal es la relevancia de esta cuestión que los episodios de abusos se identifican como uno de los factores de riesgo psicosociales predictores de la depresión pos­ parto. Por otro lado, el consumo de sustancias tales como tabaco, alcohol o drogas ilegales presenta tam­ ©  Ediciones Pirámide

bién una alta comorbilidad con la depresión y se ha asociado con abortos espontáneos, restricciones en el crecimiento fetal y anomalías fetales (Muzik, Mar­ cus, Flynn y Rosenblun, 2010). 2.4. Epidemiología Existe una amplia variabilidad en las tasas de prevalencia del trastorno depresivo, dependiendo de los diferentes países o culturas. Roshaidi, Arifin, Cheyne y Maxwell (2018), en un reciente estudio realizado sobre la revisión de 124 trabajos en los que se utiliza la Escala Edimburgo en más de 50 países, señalan que el rango puede os­ cilar entre el 4 % en países como Japón y el 63,9 % en América. Un par de años antes, Bizu, Rondon, Araya y Michelle (2016), en una revisión metaana­ lítica sobre países en vías de desarrollo, ya encon­ traron que las tasas de prevalencia de la depresión posparto presentaban una horquilla que oscilaba desde el 4 % de los estudios realizados en China has­ ta un 50 % de los trabajos publicados sobre Nepal. A la vista de todo ello, a nuestro juicio pueden darse diversas explicaciones a este respecto que pue­ den justificar estas diferencias. En primer lugar, la disparidad de los resultados obtenidos puede deberse a aspectos de índole eco­ nómica. Así Pereira et al. (2011), comparando paí­ ses desarrollados con países en desarrollo, encon­ traron que las tasas en estos son más altas (en tor­ no a un 20 %) que en aquellos, cuyo rango oscila entre el 10 % y 15 %. Woody et al. (2017) han reali­ zado una metarregresión con 96 estudios a lo largo del mundo y han encontrado también estos mismos resultados; las tasas de prevalencia son significati­ vamente más altas en países en vías de desarrollo o subdesarrollados. Este último estudio ha analizado, asimismo, las diferencias en las tasas de prevalen­ cia entre el período prenatal y el posnatal, y no ha encontrado diferencias significativas, siendo esta prevalencia de un 11,9 %. Norhayati et al. (2015) llevaron a cabo una bús­ queda bibliográfica de los trabajos publicados entre 2005 y 2014. Los autores identificaron 203 estudios, de los cuales 191 utilizaron cuestionarios autoinfor­ mados en 42 países y 21 usaron entrevistas clínicas estructuradas en 15 países. Nueve estudios utiliza­ ron una combinación de cuestionario autoinforma­

32 / Psicología perinatal: teoría y práctica do y entrevista clínica. Los resultados obtenidos van en la misma línea: la prevalencia de la depresión posparto es ligeramente más alta y varía del 1,9 % al 82,1 % en los países en desarrollo y del 5,2 % al 74,0 % en los países desarrollados, utilizando un cuestionario autoinformado. Debe llamarse la aten­ ción sobre el hecho de que la entrevista clínica es­ tructurada muestra una prevalencia mucho más baja, por lo que es importante discernir en los estu­ dios qué tipo de sistema de evaluación se ha utiliza­ do. El sistema de evaluación marca también diferen­ cias en los datos obtenidos por los investigadores. Esta podría ser una segunda explicación a la dispa­ ridad en los resultados obtenidos. Otra explicación, si bien muy en sintonía con las anteriores, podría radicar en los aspectos culturales. Misri, Abizadeh y Nirwan (2015) propusieron que la disparidad en los datos de la prevalencia entre los países también puede ser debida a la diferente con­ ceptualización de la enfermedad mental entre cada cultura, las distintas percepciones del estigma y/o las formas en las que se comunican los síntomas (por ejemplo, las mujeres asiáticas suelen expresar sus síntomas más en términos somáticos que afecti­ vos, mientras que las africanas tienen una tendencia a normalizar y no detectar los problemas relaciona­ dos con la salud psicológica). Conviene ahora hacer una especial referencia a España, donde hasta la fecha son escasos los estu­ dios que hayan examinado la prevalencia de la de­ presión perinatal. Dos estudios informaron de que la tasa de depre­ sión clínica, mediante entrevistas estructuradas de diagnóstico, era del 10,5 % seis semanas después del parto (Ministerio de Sanidad, 2010) y del 12,7 % 32 semanas después (Sanjuán et al., 2008). Más recien­ temente, García-Esteve et al. (2014) realizaron un es­ tudio a gran escala reclutando a madres en su visita seis semanas después del parto a un entorno de obs­ tetricia en Barcelona y compararon mujeres españo­ las (N = 1.214) y mujeres inmigrantes latinoamerica­ nas (N = 164). Los autores encontraron que las tasas de depresión posparto fueron más altas entre las in­ migrantes latinoamericanas que entre las españolas (17,3 % vs. 11 % para depresión menor y 11,4 % vs. 7,7 % para depresión mayor, respectivamente). Ade­ más, dos estudios han recabado tasas variables de sín­ tomas depresivos posparto significativos: 32,7 % poco después del nacimiento (Martínez, Toledo, Pineda,

Monleón, Ferrero y Bareto, 2001) y 21,7 % seis sema­ nas después del parto. Hasta donde sabemos, solo dos estudios han examinado la prevalencia de síntomas depresivos durante el embarazo en España. Los es­ tudios llevados a cabo por Escribà-Agüir, GonzálezGalarzo, Barona-Vilar y Artazcoz (2008) advierten de una tasa de 10,3 % para las mujeres y 6,5 % para los hombres durante el tercer trimestre del embara­ zo. Rodríguez-Muñoz, Le, Vargas, Olivares e Izquier­ do (2017) estimaron que la prevalencia de moderada a alta severidad de los síntomas depresivos prenata­ les es de un 14,8 %. 3. EVALUACIÓN PERINATAL. HERRAMIENTAS Teniendo en cuenta las altas tasas de prevalencia reseñadas anteriormente, es importante realizar un buen cribado/diagnóstico. Sabemos, además, que el estigma asociado con la depresión y otras barreras en la búsqueda de tratamiento (Boyd, Mogul, New­ man y Coyne, 2011) supone que alrededor del 65 % de las mujeres que sufren depresión durante el em­ barazo no son diagnosticadas (Ko, Farr, Dietz y Robbins, 2012). Con relación a este extremo, debe advertirse que la temprana identificación del proble­ ma es fundamental para prevenir las consecuencias, tanto en las madres como en los niños. Diferentes instituciones internacionales han re­ conocido la trascendencia de realizar un buen cri­ bado, bien durante el embarazo, bien durante el puerperio. En este sentido, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por su acrónimo en inglés) ha publicado dos revisiones de sus comi­ tés (ACOG, 2015; Flanagan y Avalos, 2016) en las que reconocen los beneficios del cribado y reco­ miendan que este se lleve a cabo junto al resto de pruebas obstétricas. En la misma línea, la Academia de Pediatría Americana también mantiene la nece­ sidad de hacer cribados en la población (Earls, 2011). La Taks Force (O’Connor, Rossom, Hennin­ ger, Groom y Burda, 2016) y las Guías Nice (2014) igualmente recogen la necesidad de establecer unos buenos sistema de evaluación. Las visitas periódicas al obstetra, matrona o pediatra son un buen mo­ mento para realizar el cribado. Si el citado cribado resulta positivo, debería plantearse la necesidad de derivar a otros recursos de atención especializada. ©  Ediciones Pirámide

Depresión perinatal / 33

Por lo que respecta a los aspectos prácticos de la evaluación, tanto en el embarazo como en el pos­ parto, resulta relevante tener en cuenta diferentes cuestiones, como las que se indican en la tabla 1.3. TABLA 1.3 Recomendaciones prácticas para la evaluación • Suele ser más eficaz realizar la evaluación si otros miembros de la familia no están presentes. • Explicar que del mismo modo que se evalúan o che­ quean aspectos de salud física, deben también ana­ lizarse otros de salud mental. • Si la mujer tiene alguna pregunta o inquietud acer­ ca de la evaluación, es necesario abordarla y brin­ darle serenidad explicando todas aquellas cuestio­ nes que puedan producir intranquilidad. • Destacar la confidencialidad de los resultados ob­ tenidos y el uso que se hará de ellos. Es ineludible explicar, en el momento de la evaluación, que esta confidencialidad solamente puede verse quebrada cuando existe un riesgo evidente para la madre o el bebé.

El psicólogo debe utilizar, cuando el objetivo es realizar un buen diagnóstico de la depresión, la en­ trevista clínica. Para ello puede contar con la versión española de la Entrevista clínica estructurada para los trastornos del eje I del DSM-IV, versión clínica (SCID-CV; First, Spitzer, Gibbon y Williams, 1999). Además el profesional debe ser muy cauteloso con el diagnóstico diferencial con otros problemas psico­ lógicos, así como con los problemas médicos (para una revisión más exhaustiva de este aspecto, consúl­ tese el capítulo 13. Cambios biológicos y patologías obstétricas asociadas a la salud mental). 3.1. Instrumentos Si el objetivo es evaluar los síntomas, en la actua­ lidad se encuentran disponibles diferentes cuestiona­ rios con buenas propiedades psicométricas para su uso en el cribado de los síntomas depresivos. A con­ tinuación se describen los más utilizados/recomenda­ dos por los especialistas en el área (véase tabla 1.4): El Center for Epidemiological Studies-Depression (CES-D) fue publicado originalmente por Radloff en ©  Ediciones Pirámide

1977. El CES-D es un instrumento de 20 ítems en el que se evalúa la frecuencia con la que experimentan síntomas relativos a la depresión tales como tener problemas con el sueño o apetito o sentirse solo en la última semana. Las respuestas son de tipo Likert de 0 a 3. Esta escala ha demostrado tener buenas pro­ piedades psicométricas en muestras de mujeres du­ rante el período perinatal (Tandom et al., 2013; Le, Perry y Stuart, 2011). Una puntuación por encima de 16 indica altos niveles de síntomas depresivos. La Edinburgh Posnatal Depression Scale (EPDS) es un cuestionario de 10 ítems que ha sido conside­ rado el gold standard junto con el PHQ9 para eva­ luar la depresión perinatal (Cox, Holden y Sagovs­ ky, 1987). Una puntuación por encima de 12 indica que debería repetirse el cribado a las dos semanas ya que existen indicios de depresión. La Escala Edimburgo ha sido validada en una muestra de mu­ jeres españolas (García-Esteve, Ascaso, Ojuel y Na­ varro, 2003) demostrando unas buenas propiedades psicométricas. El Patient Health Questionarie (PHQ-9) (Kroenke, Spitzer y William, 2001; Kroenke y Spitzer, 2002) es una herramienta con nueve ítems que evalúa cada uno de los nueve síntomas específicos del trastorno depresivo mayor, según los criterios del DSM-IV. Los ítems se clasifican en escalas Likert de cuatro puntos que varían de 0 (nunca) a 3 (casi todos los días), y las puntuaciones más altas indican una mayor gravedad de los síntomas depresivos (rango 0 a 27). El punto de corte recomendado para diagnosticar riesgo de trastorno depresivo mayor es 10 (Gilbody, Richards y Barkham, 2007; Kroenke y Spitzer, 2002; Manea, Gilbody y McMillan, 2012). El PHQ-9 ha sido vali­ dado en mujeres españolas embarazadas (Marcos, Le, Rodríguez-Muñoz, Olivares e Izquierdo, 2018). El Patient Health Questionarie (PHQ-2) (Kroenke, Spitzer y Williams, 2010) es un autocuestionario de dos ítems, que evalúan humor depresivo y pérdida de interés. Esta escala se ciñe solo a los dos ítems que considera nucleares de la depresión. Los ítems se cla­ sifican en escalas Likert de cuatro puntos que varían de 0 (nunca) a 3 (casi todos los días), y las puntuacio­ nes más altas indican una mayor gravedad de los sín­ tomas depresivos. La puntuación de corte ≥ 2 es ade­ cuada para la discriminación de la depresión durante el embarazo mediante el cuestionario PHQ2 y podría servir como cribado previo al PHQ-9 (Rodríguez-Mu­ ñoz et al., 2017).

34 / Psicología perinatal: teoría y práctica TABLA 1.4 Instrumentos de evaluación y características Instrumento

Características

Sensibilidad-Especificidad

Center for Epidemiologic Study Depression Scale (CES-D)

• Mide los sentimientos y conductas depre­ sivos durante la última semana. • Completado por el paciente. • Veinte preguntas; tiempo estimado de res­ puesta, 5 minutos.

Sensibilidad: 60 % Especificidad: 90 %

Edinburgh Posnatal Depression Scale (EPDS)

• Creado específicamente para identificar pacientes en riesgo de depresión pospar­ to. • Evalúa los síntomas de depresión y ansie­ dad. • Completado por el paciente. • Diez preguntas; tiempo estimado de res­ puesta, 10 minutos. • La herramienta de detección más amplia­ mente utilizada entre las mujeres embara­ zadas y en el posparto.

Sensibilidad: 59 %-100 % Especificidad: 49 %-100 %

PHQ2

• Consiste en dos preguntas simples sobre el estado de ánimo. • Completado por el paciente o administra­ do por un profesional, enfermera o traba­ jador social. • Se administra en menos de un minuto. • Las puntuaciones positivas deben ir segui­ das con una herramienta de evaluación más completa.

Sensibilidad: 85 % Especificidad: 79 %

PHQ9

• Es un cuestionario con nueve preguntas; tiempo estimado de respuesta, 5 minutos. • Completado por el paciente o administra­ do por un profesional. • Puede usarse para cribar los síntomas de­ presivos o controlar la gravedad de los sín­ tomas durante el tratamiento.

Sensibilidad: 75 % Especificidad: 90 %

Postpartum Depression Screening Scale (PDSS)

• Se usa para identificar mujeres con alto riesgo de depresión posparto. • Completado por el paciente. • Cuestionario de 35 ítems; también existe una versión corta de siete ítems (PDSSSF) con una versión prenatal y otra pos­ parto. • Tiempo estimado de respuesta, 10 minu­ tos.

Sensibilidad: 91-94  % Especificidad: 72-98 %

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Depresión perinatal / 35

TABLA 1.4  (continuación) Instrumento

Características

Sensibilidad-Especificidad

BDI-II

• Cuestionario desarrollado para medir la depresión que ha demostrado buenas pro­ piedades durante el embarazo. • Cuestionario de 21 ítems que puede ser completado por el paciente o administra­ do por un profesional. • Tiempo estimado de respuesta, entre 5 y 10 minutos.

Sensibilidad: 56-57  % Especificidad: 97-100 %

Preguntas Whooley

• Consiste en tres preguntas simples sobre el estado de ánimo. • Completado por el paciente o administra­ do por un profesional, enfermera o traba­ jador social. • Se administra en menos de un minuto. • Las puntuaciones positivas aconsejan un seguimiento con una herramienta de eva­ luación más completa.

Sensibilidad: 73- 82 % Especificidad: 75-79 %

La Postpartum Depression Screening Scale (PDSS) es un inventario de 35 ítems con una esca­ la de respuesta Likert diseñada para medir, tal y como señalan sus propias autoras, la depresión en el contexto específico de la nueva maternidad (Beck y Gable, 2001). El inventario fue diseñado para eva­ luar siete dimensiones de la depresión posparto (de­ terioro cognitivo, labilidad emocional, ansiedad/in­ seguridad, culpa/vergüenza, patrón de sueño, tras­ tornos alimenticios y riesgo de infligirse daño a sí mismo; Beck y Gable, 2002). En castellano (Rodrí­ guez-Muñoz et al., 2018) existe una validación que ha mostrado buenas propiedades psicométricas con la versión corta del PDSS, la llamada escala PDSSSF (Beck y Gable, 2001, 2002). El Inventario de depresión de Beck-II (BDI-II) fue diseñado por Beck, Steer y Brown (1996); la adapta­ ción española es de Sanz y Vázquez (Beck, Steer y Brown, 2011). Este es un autoinforme compuesto por 21 ítems medidos en una escala Likert que oscila en­ tre 0 y 3 y cuyo punto de corte para establecer sínto­ mas de depresión moderada se sitúa en 21. El Inven­ tario describe los síntomas clínicos más frecuentes. No nos consta que se haya publicado hasta la fecha nin­ gún trabajo sobre el uso del BDI-II en mujeres ges­ tantes españolas, pero sí en latinas (Alexander, Rodrí­ guez-Muñoz, Perry y Le, 2013). ©  Ediciones Pirámide

Preguntas Whooley (Whooley, Avins, Miranda y Browner, 1997) es una herramienta recomendada por las Guías NICE (2014) para la detección de los síntomas depresivos durante el período perinatal. Las Preguntas Whooley son una versión abreviada del Primary Care Evaluation of Mental Disorder Procedure (PRIME-MD) (Spripzer et al., 1994). Las dos preguntas originales hacían referencia a los dos principales criterios diagnósticos de la depresión. Arroll, Goodyear, Kerse, Fishman y Gunn (2005) propusieron añadir una pregunta sobre la necesidad de pedir ayuda. Las respuestas a las tres preguntas siguen un formato dicotómico «Sí/No». Las Pregun­ tas Whooley han demostrado unas buenas propie­ dades psicométricas en muestras de embarazadas (Navarrete, Nieto, Lara y Lara, 2019). A nivel práctico, es importante destacar que la Guía NICE (2014) y la revisión de la Task Force (O’Connor et al., 2016) recomiendan como instru­ mentos de primera elección el EPDS y el PHQ9. El uso de estos cuestionarios, o más bien los resulta­ dos obtenidos, plantean al clínico una toma de de­ cisiones en funció n del grado de severidad de la pa­ ciente. En la tabla 1.5 se presenta la interpretación de los resultados de la Escala Edimburgo y el PHQ9 y las posibles decisiones que ha de tomar el clínico en función de las puntuaciones obtenidas.

36 / Psicología perinatal: teoría y práctica TABLA 1.5 Interpretación de los resultados de los cuestionarios EPDS y PHQ9 y acciones sugeridas en función de la severidad (adaptada de Austin, Highet y COPE, 2017, y MacArthur Depression Toolkit, 2009) Puntuación EPDS

Puntuación PHQ9

0

Interpretación

Acciones sugeridas

0

Bastante improbable, puede indicar que la mujer se siente incómoda evaluando su esta­ do de ánimo.

• Preguntar abiertamente si tiene preocupaciones sobre su salud mental. • Considerar el uso de las Preguntas Whooley o el PHQ2 para completar la evaluación.

< 10

< 10

Mínimos síntomas depresivos.

• Informar sobre recursos disponibles en salud mental. Sugerir la reevaluación si la mujer experimenta cam­ bios. • Apoyo emocional y consejo.

10-12

10-14

Depresión menor.

• Informar sobre recursos disponibles en salud mental. Evaluar específicamente los ítems más altos. Volver a administrar los cuestionarios en un período entre dos y cuatro semanas. • Iniciar un sistema de red de apoyo y terapia.

13 o más

15-19

Depresión mayor.

• Antidepresivos y/o terapia cognitivo-conductual.

> 20

> 20

Depresión severa.

• Uso de antidepresivos en combinación con terapia cognitivo-conductual.

Pregunta 10 mayor de 0

Pregunta 9 mayor de 0

Posibilidad de ideación suicida.

• Es necesaria una evaluación completa de la seguridad de la madre y el bebé. • En función del juicio clínico relativo al grado de seve­ ridad:   –  Establecer un plan de monitorización.   –  Contactar con los servicios de salud mental.   –  Promover un ingreso en una unidad de agudos. (Para una revisión más exhaustiva, consúltese el capítu­ lo 11. Suicidio durante el embarazo y el posparto).

3.2.  Valoración de factores de riesgo Existen diferentes instrumentos que evalúan los factores de riesgo en el período perinatal (Austin et al., 2005; Webster, Pritchard, Creedy y East, 2003). De entre ellos, el Postpartum Depression Predictor Inventory-Revised (PDPI-R) (Beck, 2002) ha sido destacado como el primer instrumento de evaluación de los factores de riesgo ya que incluye los factores más importantes descritos por la literatura y ha sido ampliamente utilizado tanto en contextos clínicos como de investigación (Ibarra-Yruegas et al., 2016; Ikeda y Kamibeppu, 2013). El PDPI-R, en su ver­

sión prenatal española de Genovez y Le (2011), cons­ ta de 32 ítems agrupados en 10 grupos con formato de respuesta dicotómico (Sí/No) que miden: estado marital (tener o no tener pareja), estatus socioeco­ nómico (no incluido en este estudio), autoestima, de­ presión durante el embarazo, ansiedad durante el embarazo, embarazo no deseado, depresión anterior a la gestación, falta de apoyo social, insatisfacción matrimonial o estrés vital. La bibliografía ha puesto de manifiesto sus buenas propiedades psicométricas con gestantes españolas (Rodríguez-Muñoz et al., 2018). Existe también una versión posparto que in­ cluye preguntas relativas al sueño y al bebé. ©  Ediciones Pirámide

Depresión perinatal / 37

3.3. Suicidio Tanto en el PHQ9 como en el EPDS existen pre­ guntas específicas sobre ideas suicidas. En el caso de puntuar positivo, se requiere una evaluación más ex­ haustiva con el objetivo de valorar el nivel de ries­ go de la mujer. Cualquier revelación de pensamien­ tos de daño a sí misma o a otros incluyendo al bebé

en el período del posparto requiere una acción ur­ gente del profesional de acuerdo con los protocolos establecidos por las autoridades sanitarias. A modo de resumen, se exponen en la tabla 1.6 los niveles de riesgo y las estrategias de actuación generales. El lec­ tor interesado encontrará más información especí­ fica al respecto en el capítulo 11 (Suicidio durante el embarazo y el posparto).

TABLA 1.6 Niveles de riesgo de suicidio y estrategias generales de actuación (adaptada de Austin, Highet y COPE, 2017) Riesgo bajo

Riesgo moderado

Riesgo alto

Las mujeres pueden tener pensa­ mientos fugaces de autolesión o sui­ cidio pero no existe una estrategia planificada actual o a medio plazo.

Pensamientos suicidas e intención pero no hay un plan de actuación y/o medios diseñados.

Aparecen continuamente los pensa­ mientos suicidas. La mujer ha realizado algún intento y/o tiene un plan y medios diseña­ dos.

Plan de acción • Discutir la disponibilidad de apo­ yo y tratamiento. • Organizar el seguimiento de la mu­ jer en la consulta (el calendario de seguimiento se basará en el juicio clínico). • Identificar con la paciente los re­ cursos comunitarios y proporcio­ nar los detalles de contacto para facilitarle el acceso a ellos.

Plan de acción • Discutir la disponibilidad de so­ porte y tratamiento específico. • Organizar una nueva evaluación una semana después. • Tener un plan de contingencia en su lugar para una reevaluación rá­ pida si la angustia o los síntomas aumentan. • Desarrollar un plan de seguridad específico con la mujer.

4. PREVENCIÓN DE LA DEPRESIÓN POSPARTO En los últimos 20 años se han diseñado y evalua­ do estrategias de prevención de la depresión pospar­ to (DPP). La prevención contempla el conjunto de acciones encaminadas a evitar que algo suceda, en este caso un episodio depresivo durante el posparto. Padecer este trastorno conlleva gran sufrimiento para la madre y, como se ha mencionado, interfiere con la efectividad de la madre para responder a las necesidades del niño y con su funcionamiento diario. Por este motivo, es más eficiente prevenir una DPP que tratarla cuando ya hay afectaciones mayores. El período perinatal es un momento ideal para implementar maniobras preventivas o de tratamien­ to, ya que las mujeres se encuentran en contacto fre­ ©  Ediciones Pirámide

Plan de acción • Asegurarse de que la mujer esté en un ambiente controlado y seguro. Determinar un posible ingreso hospitalario. • Organizar evaluaciones cada una 24 horas y monitorización duran­ te este período. • Controlar el riesgo para el bebé.

cuente con los servicios de salud. Por otra parte, es­ tán más dispuestas a atender a las consultas o sesio­ nes preventivas ya que consideran que estas van a incidir positivamente en su salud y en la del niño. Las estrategias de prevención de la depresión parten de teorías y técnicas de tratamiento psicoló­ gico, como la terapia interpersonal y la terapia cog­ nitivo-conductual, entre otras. A diferencia de los tratamientos, van dirigidas a una población que tie­ ne un elevado riesgo de padecer DPP, identificada a partir de indicadores de riesgo de depresión conoci­ dos, pero que no presentan aún una depresión clíni­ ca diagnosticada. Dependiendo de la población blanco, las estrate­ gias de intervención pueden clasificarse dentro de un continuo de intervenciones en salud mental (Mrazek y Haggerty, 1994) (figura 1.2).

38 / Psicología perinatal: teoría y práctica

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Universales

Figura 1.2.

Las intervenciones universales tienen como ob­ jetivo a todas las mujeres que se encuentren en el pe­ ríodo perinatal, independientemente de que tengan o no riesgo de depresión. Abarcan por ejemplo la educación sobre la depresión perinatal, aspectos del embarazo, preparación para la maternidad y paren­ talidad, incluyendo a los padres, y fortalecimiento de la red de apoyo social, entre otras (Dennis, 2003). Las intervenciones selectivas se dirigen a subgrupos de mujeres perinatales que presenten un riesgo de DPP más alto que el promedio, por ejemplo las adolescen­ tes, las que viven en condición de pobreza, las que han padecido violencia o han estado en contacto con el vi­ rus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Por su parte, las intervenciones indicadas se destinan a muje­ res que presentan un alto riesgo de padecer DPP, ya sea porque experimentan algún factor de riesgo psico­ social de DPP, incluyendo algún episodio depresivo en el pasado o en algún embarazo previo, ya porque pre­ sentan una elevada sintomatología depresiva, aunque no una depresión clínica (Morrell et al., 2016). La mayoría de las intervenciones se llevan a cabo durante el embarazo y sus efectos se miden en di­ versos períodos del posparto. Sin embargo, hay al­ gunas que buscan detectar el riesgo de depresión en el posparto para implementar alguna acción que consiga reducirlo. Se presupone que las intervenciones psicosociales y psicológicas reducen el riesgo de DPP a través de

varios mecanismos, entre otros, promover estados psicológicos positivos, disminuir la frecuencia de pensamientos negativos que acompañan a la sinto­ matología depresiva, proporcionar información con respecto al acceso a servicios médicos, amortiguar el efecto del estrés y rebajar la propensión de las ma­ dres con síntomas de depresión a culparse a sí mis­ mas (Cohen, Lisles, Williams, Brunsdon y Batstone, 2011; Dennis, 2003; Dennis y Dowswell, 2013). Revisiones sistemáticas y metaanálisis encuen­ tran que las intervenciones preventivas psicosociales y psicológicas consiguen una reducción de los sínto­ mas de depresión en el posparto en comparación con quienes solo reciben el tratamiento usual de su institución (Sockol, Epperson y Barber, 2013), sin que haya diferencias claras entre unas medidas y otras, excepto por lo que respecta a las clases prena­ tales, que muestran menor efectividad. Las interven­ ciones impartidas por personas no especializadas en salud mental tienen un beneficio similar a las impar­ tidas por profesionales en reducir el riesgo de desa­ rrollar sintomatología depresiva (Dennis y Dowswell, 2013). Scope, Booth, Morrell, Sutcliffe y Cantrell (2017) realizaron una revisión sistemática de resultados cua­ litativos respecto a los aspectos más significativos para los profesionales y para las mujeres de su par­ ticipación en las intervenciones para prevenir la DPP. Estos fueron: el apoyo de los pares, tanto emocional ©  Ediciones Pirámide

Depresión perinatal / 39

como informacional, y la normalización de la depre­ sión perinatal gracias a poder compartir experiencias con el grupo de mujeres en las intervenciones grupa­ les. Otro aspecto relevante fue el empoderamiento que obtuvieron a través de la educación recibida so­ bre el embarazo, el parto y el período posnatal y sobre la DPP, que les permitió estar más preparadas

y activas en su propio cuidado y con mayor seguri­ dad para pedir ayuda (Scope et al., 2017). Como decíamos, el espectro de las intervenciones preventivas es muy amplio, y la cantidad de estudios sobre ellas, muy extenso. Por tanto, a continuación solo se describirán algunos ejemplos de intervencio­ nes basadas en diferentes enfoques (tabla 1.7).

TABLA 1.7 Características de las intervenciones preventivas para depresión posparto

Estudio

Barrera et al., 2015

Período: Embarazo Posparto Ambos

Diseño

Participantes [N, País del estudio]

ECA

111, en línea, Embarazo. de 23 países Seguimiento posparto. EUA

Intervención

Componentes adicionales

e-MB.

Estilo de vida saludable. Apego.

Ocho lecciones en línea embarazo + seguimien­ Individual. to 6 meses posparto.

Embarazo.

Apoyo social.

Habilidades en solu­ ción de problemas. Identificación de pen­samientos nega­ tivos.

Introducción + 6 sesio­ nes semanales de 2 ho­ Grupal. ras + reunión 8 sema­ nas después del parto. De ocho a diez sesio­ Grupal, nes semanales de 2 ho­ con entre 6-8 ras + llamadas interse­ parejas. siones. Mínimo de 4 llamadas y más si fuera necesa­ Individual. rio.

ECA

190 RU

Ortiz Collado et al., 2014

ECA

184 España y Francia

Embarazo.

Modelo de cuidado Enfoque psicoso­ infantil personaliza­ mático de Tour­ do. né. Apego.

Dennis et al., 2009

ECA

701 Canadá

Posparto.

Apoyo telefónico de pares volunta­ rias capacitadas.

Gamble et al., 2005

ECA

103 Australia

Posparto.

Counseling.

ECA

194 China

Ambos.

Clases psicoedu­ cativas con bases de PI.

Brugha et al., 2000

Gao et al., 2010

Grote et al., 2009

ECA

©  Ediciones Pirámide

53 EUA

Número de sesiones

Modalidad: Individual Grupal Parejas

Ambos.

PI-B.

Exploración de ex­ Una antes de alta hospi­ periencia traumáti­ talaria + una 4-6 sema­ Individual. nas después del parto. ca del parto. Dos clases de 90 min. embarazo + 2 llamadas telefónicas durante las 2 semanas después del parto. Solución de proble­ mas. Entrevista etnográ­ fica. Estrategias de afron­ tamiento.

Grupal embarazo. Individual posparto.

Sesión de enganche + 8 sesiones + seguimiento Individual. y mantenimiento pos­ parto.

40 / Psicología perinatal: teoría y práctica TABLA 1.7  (continuación)

Estudio

Diseño

Lara et al., 2010

ECA

Participantes [N, País del estudio]

136 México

Período: Embarazo Posparto Ambos

Embarazo. Refuerzo posparto.

Le et al., 2011

ECA

217 EUA

Embarazo.

Componentes adicionales

Intervención

ECA

Tandon et al., 2013

ECA

Werner et al., 2015

ECA

Zlotnick et al., 2006

ECA

41 EE.UU.

Embarazo.

TCC. MB.

Manual participan­ te. Información servi­ cios comunitarios disponibles.

TCC. MB.

Prácticas de crianza Doce semanas + 4 se­ Grupal. para propiciar ape­ siones de refuerzos go seguro. posparto.

TCC. MB.

Seis sesiones de 2 ho­ Grupal. ras + visitas domicilia­ rias regulares, reforza­ miento 5-10 min. + 2 sesiones de reforza­ miento posparto.

Desarrollo de habilidades maternas para mediar cambios conductuales en el bebé.

Individual. Tres sesiones: • 34-38 semanas del embarazo. • 36-38 horas del par­ to. Seis semanas pos­ •  parto + una llamada telefónica 2 semanas después del parto.

Refuerzo posparto. 78 EUA

Embarazo. Refuerzo posparto.

54 díadas Ambos. madre-niño EUA

99 EUA

Embarazo.

Modalidad: Individual Grupal Parejas

Psicoeducativa Autoestima. Ocho sesiones de 2 ho­ Grupal. con componen­ Autocuidado. ras semanales + 2 re­ Refuerzos Confianza y apoyo fuerzos posparto. individuales. tes de TCC. en el grupo. Libro autoayuda.

Refuerzo posparto. Muñoz et al., 2007

Número de sesiones

PI.

Refuerzo posparto.

Crear y usar su red de apoyo social y manejar el cambio hacia el papel ma­ terno.

Ocho sesiones de 2 ho­ Grupal. ras semanales + 3 se­ siones de refuerzos posparto.

Cuatro sesiones sema­ Grupal. nales de 60 min. + una sesión individual de 50 min. de refuerzo pos­ parto.

ECA: Estudio controlado aleatorizado (RCT: Randomized Control Trial); TI: Terapia interpersonal (IP: Interpersonal Psychothera­ py); TCC: Terapia cognitivo-conductual (CBT: Cognitive Behavior Therapy); curso Mamás y Bebés (MB: Mothers and Babies course).

Terapia interpersonal. Es una de las intervencio­ nes más frecuentemente utilizadas en la prevención de la DPP. Se enfoca en las dificultades interperso­ nales que identifican las mujeres, como son: los con­

flictos con la pareja o con familias de ambos; ma­ nejo de pérdidas, de amistades, personas significati­ vas y del trabajo, así como abortos previos. Zlotnick, Miller, Pearlstein, Howard y Sweeney (2006) utiliza­ ©  Ediciones Pirámide

Depresión perinatal / 41

ron este modelo con base en el programa ROSE: Re­ ach Out, Stay Strong Essentials (Lo Básico para In­ dagar y Mantenerse Fuerte), orientado a mujeres embarazadas primerizas. Tres meses después del parto, 20 % de las mujeres en la condición control habían desarrollado DPP, en comparación con el 4 % que recibieron la intervención. Asimismo, Gao, Chan, Li, Chen y Hao (2010) mostraron que las mujeres que recibieron el progra­ ma de psicoeducación para el parto tuvieron mejor bienestar psicológico, menos síntomas depresivos y mejores relaciones interpersonales seis semanas des­ pués del parto, en comparación con aquellas que re­ cibieron solo educación rutinaria para el parto. El pro­ grama psicoeducativo utilizó técnicas específicas de IPT, aclaración, análisis de la comunicación, lluvia de ideas y llamadas telefónicas. Grote et al. (2009), por su parte, utilizaron una versión mejorada, IPT-B, que consiste en un modelo de cuidado multicomponente y culturalmente sensible diseñado para tratar la de­ presión prenatal y prevenir la depresión posparto en mujeres de escasos recursos, que tiene en cuenta el contexto adverso en el que viven. Mostraron una re­ ducción significativa de los síntomas de depresión en el embarazo y prevención de recaídas en el posparto. Terapia cognitivo-conductual (TCC). Se centra en identificar y cuestionar los pensamientos distorsio­ nados y aprender técnicas y habilidades para modi­ ficar patrones negativos de comportamiento. Algu­ nos ensayos han mostrado, inequívocamente, que las intervenciones basadas en TCC son eficaces, pero otros han probado solo una tendencia en la reduc­ ción de síntomas depresivos en el período perinatal (Sockol et al., 2015; Werner, Miller, Osborne, Kuza­ va y Monk, 2015). Muñoz et al. (2007) desarrollaron el curso Mamás y Bebés (MB) con base en la TCC, enfocado, primor­ dialmente, a embarazadas de origen latinoamericano, con el fin de enseñarles estrategias de regulación de su estado de ánimo para prevenir la DPP. Muñoz et al. (2007) detectaron que, en el posparto, el 14 % de las participantes en el curso MB desarrolló un nuevo epi­ sodio de depresión mayor un año después del parto en comparación con el 25 % que recibió la atención habi­ tual. Le, Perry y Stuart (2011) modificaron dicha in­ tervención. Ellos observaron que las mujeres que par­ ticipaban en el curso de MB tenían depresión menos intensa una semana después de la última sesión de in­ tervención que el grupo control. Tandon, Cluxton©  Ediciones Pirámide

Keller, Leis, Le y Perry (2011) también utilizaron una versión modificada del curso de MB de Muñoz et al. (2007) en mujeres embarazadas de bajo ingreso y con riesgo de depresión; en él incorporaron visitas domici­ liarias posteriores a la intervención, además de accio­ nes de refuerzo de MB. En el seguimiento a los seis meses del parto encontraron un porcentaje significati­ vamente menor de episodios depresivos en compara­ ción con el grupo control. Lara, Navarro y Navarrete (2010) encuentran re­ ducción significativa de la incidencia de depresión clí­ nica en el grupo de tratamiento seis meses después del parto a través de una intervención grupal psico­ educativa con elementos de TCC en mujeres mexica­ nas. Esta intervención incluyó elementos de MB. Intervenciones en línea. Las tecnologías de la in­ formación y de la comunicación se han utilizado para suministrar intervenciones para prevenir y tra­ tar la DPP. Una revisión sistemática sobre las inter­ venciones basadas en la web para trastornos del es­ tado de ánimo posnatales encontró seis estudios ele­ gibles (Lee, Denison, Kahyee, Hor y Reynolds, 2016). Los datos preliminares sugieren que las intervencio­ nes en línea pueden desempeñar un papel en mejo­ rar el estado de ánimo de las madres. Posterior a esta revisión, Barrera, Wickham y Muñoz (2015) adaptaron el curso MB (Le et al., 2011) para ser impartido en línea como intervención de autoayuda sin guía de un profesional. Los resul­ tados de la evaluación de su efectividad, en mujeres hispanoparlantes de 23 países, son favorables al uso de internet como medio para reducir los síntomas de depresión posnatales, aunque estas diferencias no fueron significativas. Los beneficios de e-MB fueron significativamente mayores para las mujeres emba­ razadas con niveles altos de síntomas de depresión prenatal en comparación con las que presentaban niveles bajos. La limitación de las intervenciones en línea sin guía es la alta deserción y el bajo apego te­ rapéutico (Lara y Tiburcio, 2016). Enfoque psicosomático. Intervención desarrolla­ da por Ortiz, Sáez, Favrod y Hatem (2014) con base en una teoría humanista que promueve la amplia­ ción de la conciencia de los sentimientos y las sen­ saciones corporales, su diferenciación e interrelación (Tourne, 2002). Según los autores, la tristeza que ca­ racteriza la depresión no es el principal signo en algunas madres que la padecen. Ciertos trastornos somáticos pueden acompañar la depresión perina-

42 / Psicología perinatal: teoría y práctica TABLA 1.8 Contenidos de las intervenciones preventivas Curso Mamás y Bebés

Despertando tu amor para recibir a tu bebé

Modelos teóricos

Modelos teóricos

• Terapia cognitivo-conductual. • Teoría del aprendizaje social.

• No es una psicoterapia de grupo, pero incluye elemen­ tos terapéuticos que conducen a la reducción de sínto­ mas y de la depresión mediante el mejoramiento de la autoestima, incrementando los pensamientos y las con­ ductas positivas, así como mejorando las actividades para obtener apoyo social.

Elementos básicos/técnicas • Reestructuración cognitiva. • Activación del comportamiento (programación agra­ dable de la actividad). • Entrenamiento en habilidades interpersonales. Contenidos (versión ocho sesiones) • Clase 1: Introducción al curso de Mamás y Bebés. Pensamientos • Clase 2: Pensamientos y mi estado de ánimo. • Clase 3: Combatir pensamientos dañinos y aumentar los pensamientos útiles que afectan a mi bebé y a mí misma. Conductas • Clase 4: Actividades y mi estado de ánimo. • Clase 5: Las actividades agradables ayudan a crear un entorno saludable para mi bebé y para mí.

Elementos básicos/técnicas • Embarazo y cuidado de la madre. • Depresión durante el embarazo y el posparto. • Necesidades de apoyo y comunicación afectiva. • Factores de riesgo de la depresión perinatal. • Experiencias de la infancia. • Relación con la propia madre y mitos de la materni­ dad. • Pérdidas y revalorización de la madre. • Pareja y futuro padre. • La relación con el bebé. • Cuidados para la madre en el posparto.

Contactos con otras personas • Clase 6: Contactos con otras personas y mi estado de ánimo. • Clase 7: Cómo obtener apoyo para mí y para mi bebé. • Clase 8: Planificación el futuro. Ceremonia de gradua­ ción.

tal y ser menos obvios y ocultar este problema. Con base en esto, el enfoque psicosomático de ampliar la conciencia sobre los síntomas somáticos puede re­ ducir el estrés a la vez que mejorar los resultados del parto, como el nacimiento prematuro. Los resulta­ dos de Ortiz et al. (2014) no fueron concluyentes res­ pecto a la disminución de los síntomas depresivos; sin embargo, el peso al nacer de los niños fue más alto y la tasa de partos prematuros fue menor en quienes recibieron la intervención. Debriefing psicológico. Por lo general, consiste en una única entrevista psicológica semiestructurada para explorar la experiencia del parto y el posible trauma. Gamble et al. (2005) aplicaron a mujeres que experimentaron un parto traumático una interven­

ción que consistió en dos asesorías posparto. Encon­ traron que, a los tres meses de seguimiento, el riesgo de desarrollar DPP fue significativamente menor en el grupo que recibió la intervención. Asimismo, las mujeres de este grupo informaron de una disminu­ ción en los síntomas de trauma, estrés y sentimientos de culpa en comparación con el grupo control. Apoyo posnatal. Es una estrategia sencilla que se basa en proveer de soporte a las madres durante el período posparto. En particular, Dennis et al. (2009) instruyeron a voluntarias: mujeres en la comunidad que hablaran inglés y tuvieran una historia (referida por ellas) de recuperación de DPP. Recibieron entre­ namiento durante cuatro horas e hicieron un míni­ mo de cuatro llamadas. Sus resultados fueron positi­ ©  Ediciones Pirámide

Depresión perinatal / 43

vos con respecto a los síntomas de depresión pospar­ to en comparación con el grupo control. Clases prenatales. Consiste en sesiones educati­ vas sobre temas relacionados con factores de riesgo de DPP. Por ejemplo, Brugha et al. (2000) desarro­ llaron su intervención a partir de material compren­ dido para preparar a los padres para la parentali­ dad (Preparing for Parenthood). Con el fin de incre­ mentar el apoyo de la pareja, la pareja o alguien significativo atendía a una de las sesiones. Observa­ ron que las mujeres disfrutaron la intervención y di­ jeron que era beneficiosa; no obstante, no se encon­ traron diferencias significativas en síntomas de de­ presión entre los grupos experimental y control. Esto, explican los autores, pudo deberse a la poca experiencia de los orientadores de los grupos en con­ ducir intervenciones. Prevención a través de la díada madre-niño. Estas intervenciones se desarrollaron partiendo de resul­ tados que muestran que hay una fuerte relación en­ tre el sueño infantil, la inquietud, la irritabilidad y el llanto del bebé y el estado de ánimo posparto ma­ terno, por lo que la maniobra va dirigida a la díada madre-niño con el fin de reducir los síntomas de PPD. Werner et al. (2015) desarrollaron una inter­ vención basada en recursos prácticos para la crian­ za materna efectiva en el posparto (PREP: Practical Resources for Effective Postpartum Parenting) que busca mejorar las habilidades maternas para respon­ der a la agitación, inquietud y llanto del bebé, la misma que mostró beneficios significativos en la conducta del bebé y en reducción de la DPP. En conclusión, vemos que las intervenciones para prevenir la depresión posparto son muy varia­ das, y aun cuando se basen en modelos teóricos co­ nocidos, cada una incorpora diversas temáticas y técnicas encaminadas al objetivo principal. Son im­ partidas tanto por profesionales de la salud y la sa­ lud mental como por personas fuera de este ámbito que reciben entrenamiento específico. Todas buscan incidir sobre los síntomas de depresión y los episo­ dios depresivos en el período posnatal. 5. TRATAMIENTOS PARA LA DEPRESIÓN PERINATAL Existen diferentes tratamientos basados en la evidencia que incluyen intervenciones psicológicas ©  Ediciones Pirámide

y farmacoterapia (O’Hara, Dennis, McCabe y Gal­ bally, 2015). Sin embargo, la mayoría de las muje­ res que experimentan depresión perinatal no reci­ ben tratamiento. Las barreras para acceder al tra­ tamiento son complejas y numerosas. Estas barreras incluyen aspectos tales como el estigma prolonga­ do contra las enfermedades mentales, el hecho de que las evaluaciones rutinarias no están incluidas en atención primaria o el acceso limitado a espe­ cialistas en salud mental (Byatt, Levin, Ziedonis, Moore y Allison, 2015). Además, las mujeres ex­ presan reticencia a tomar medicamentos durante el embarazo debido al temor a cualquier efecto ad­ verso desconocido en el niño en desarrollo. En el posparto, a las mujeres que amamantan suele pre­ ocuparles que los medicamentos antidepresivos pa­ sen a la leche materna y, a su vez, al bebé. Además, los estudios muestran que la mayoría de las muje­ res perinatales prefieren las intervenciones psicoló­ gicas a la medicación antidepresiva durante el em­ barazo y el posparto, por lo que el nivel de acepta­ ción de la medicación antidepresiva en mujeres perinatales es bajo (Chabrol, Teissedre, Armitage, Daniel y Walburg, 2004; Kim, Sockol, Barber et al., 2011). Además de los tratamientos más estableci­ dos y las preocupaciones sobre los efectos dañinos de las intervenciones farmacológicas, las mujeres también recurren a la medicina complementaria y alternativa (MCA) (Deligiannidis y Freeman, 2014) como método para aliviar su malestar. En esta sec­ ción, revisamos brevemente los tratamientos psico­ lógicos, farmacológicos y CAM para mujeres con depresión perinatal. Tratamientos psicológicos Existen numerosas intervenciones psicológicas para mujeres con depresión perinatal que incluyen asesoramiento no directivo, visitas domiciliarias de profesionales no cualificados y profesionales de sa­ lud mental, modelos de atención en colaboración, terapia cognitivo-conductual y terapia interperso­ nal. Varios metaanálisis y revisiones sistemáticas han documentado la eficacia de estos tratamientos psicológicos para la depresión tanto prenatal como posparto (Cuijpers, Brännmark y Van Straten, 2008; Dennis y Hodnett, 2007; Sockol, Epperson y Bar­ ber, 2011). En general, estas intervenciones produ­ jeron un efecto medio o moderado, similar al obte­

44 / Psicología perinatal: teoría y práctica nido en la literatura general sobre el tratamiento de la depresión (Ciujpers et al., 2008). Dados los efectos negativos de la depresión peri­ natal en las interacciones maternoinfantiles y los problemas infantiles que pueden aparecer, se han de­ sarrollado y evaluado intervenciones diádicas que involucran a las madres y sus bebés. Estas interven­ ciones generalmente se enfocan en mejorar la com­ prensión de la madre sobre las necesidades de su bebé, promover el vínculo entre madre e hijo, incre­ mentar la sintonía entre la madre y el bebé y ense­

ñar habilidades de crianza para aumentar la con­ fianza de la madre (Clark, Tluczek y Brown, 2008; Lavi, Gard, Hagan, Van Horn y Lieberman, 2015; París, Bolton y Spielman, 2011). En general, la in­ vestigación ha descubierto que existe evidencia mix­ ta en cuanto a si estas intervenciones pueden redu­ cir los síntomas depresivos posparto y/o promover conductas de apego (Clark et al., 2008; Lavi et al., 2015; Paris et al., 2011; Toth, Rogosch, Manly y Cic­ chetti, 2006; Tsivos, Calam, Sanders y Wittkowski, 2015).

TABLA 1.9 Recomendaciones para la práctica clínica del manejo de la depresión (basada en los trabajos de Lavi et al., 2015; Milgrom, Martin y Negri, 1999; Muñoz et al., 2007, y Nezu y Nezu, 2001) Psicoeducación Incremento de actividades placenteras • Búsqueda de soluciones para incrementar el autocuidado de la madre (alimentación, sueño o higiene). • Incremento de actividades sociales (actividades previas, actividades nuevas en las que se incluya al recién nacido o incremento de actividades con la pareja). Usa de las técnicas de relajación • Las técnicas de relajación pueden incluir al bebé (por ejemplo, práctica de la respiración mientras se pasea al bebé). Búsqueda de apoyo social. Entrenamiento en asertividad • Esta recomendación se centra tanto en la búsqueda de ayuda práctica para los momentos más estresantes en el cuidado del bebé como en la capacidad de expresar con asertividad las decisiones sobre las pautas de crianza fren­ te a terceros. • Esta área también puede incluir la búsqueda de apoyo en otras madres. Técnicas de solución de problemas • Enseñar a resolver/tomar decisiones en las dificultades cotidianas de la crianza del bebé. Intervención cognitiva • Manejo de los pensamientos distorsionados (expectativas poco realistas) sobre la maternidad y qué supone ser una buena madre. • Incremento de la autoaceptación y la confianza. Interacción madre-bebé • Manejo de conceptos sobre el desarrollo evolutivo del bebé. • Incremento del apego. • Pautas de crianza. Prevención de recaídas ©  Ediciones Pirámide

Depresión perinatal / 45

Tratamientos farmacológicos Con respecto a la medicación para la depresión perinatal, los antidepresivos se han usado cada vez más durante el embarazo en las últimas décadas, y se estima que entre el 2 % y el 8 % de las mujeres em­ barazadas reciben este tipo de tratamiento (Peter­ sen, Gilbert, Evans, Man y Nazareth, 2011; Zoega et al., 2015). Los inhibidores selectivos de la recap­ tación de serotonina (ISRS) son los antidepresivos que se recetan con mayor frecuencia (Wisner et al., 2006), aunque existe un amplia garma de medica­ mentos antidepresivos que pueden ser utilizados en la práctica clínica. La eficacia clínica de la farma­ coterapia depende de la fidelidad de los pacientes al tratamiento prescrito (Zuckerman, Amaro, Baucher y Cabral, 1989). La literatura ha señalado varios factores que influyen en la adherencia al tratamien­ to, como, por ejemplo, las actitudes hacia la enfer­ medad, la medicación recetada y el perfil de efectos secundarios (Huybrechts et al., 2014; Petersen et al., 2011). Hay mucho que aún se desconoce con respecto a la eficacia y seguridad del uso de antidepresivos durante el embarazo debido a la falta de ensayos controlados aleatorios (O’Hara et al., 2015). Existe cierta evidencia de que la depresión prenatal tiene efectos dañinos en la madre y el feto; por tanto, la farmacoterapia se reserva y se usa para tratar casos más graves de depresión y ansiedad (O’Hara et al., 2015). Hasta el 50 % de las mujeres que toman an­ tidepresivos antes de la concepción dejan de tomar­ los durante el embarazo debido a la preocupación de transmitir el medicamento al feto por nacer; eso aumenta potencialmente el riesgo de recaída de los síntomas (Muzik, Hamilton, Rosenblum, Waxler y Hadi, 2012). Los efectos y la eficacia de los antidepresivos en el período posparto están mucho mejor estu­ diados, aunque los ensayos controlados aleatorios en este campo han producido resultados mixtos (O’Hara et al., 2015). Además, la lactancia mater­ na es ampliamente practicada por las madres con antidepresivos; sin embargo, no se sabe mucho so­ bre sus efectos en los lactantes (Davanzo, Coper­ tino, DeCunto, Minen y Amaddeo, 2011; Lanza Di Scalea y Wisner, 2009). Una revisión más am­ plia de la farmacología utilizada en la depresión puede encontrarse en el capítulo 12 (Introducción ©  Ediciones Pirámide

a la psicofarmacología del embarazo y el pos­ parto). El suicidio es particularmente preocupante para las mujeres con formas graves de depresión perina­ tal. En los Estados Unidos, el suicidio es la segunda causa principal de muerte entre las mujeres de 19 a 24 años y la tercera causa principal de muerte entre las mujeres de 25 a 44 años (Centros para el Control de Enfermedades, 2013). Los estudios encontraron que el suicidio posparto se asocia positivamente con la depresión (Pinheiro, Da Silva, Magalhaes, Horta y Pinheiro, 2008) y es la causa principal de muerte materna durante el año posparto (Henshaw, 2007; Lindahl, Pearson y Colpe, 2005; Palladino, Singh, Campbell, Flynn y Gold, 2011). Un estudio encon­ tró que en una muestra de mujeres en el posparto sin síntomas depresivos, la presencia de complica­ ciones prenatales, un historial de depresión previa y niveles más bajos de autoeficacia parental se asocia­ ban significativamente con la ideación suicida en el período posparto (Bodnar-Deren, Klipstein, Fersh, Shemesh y Howell, 2016). Estos hallazgos sugieren que se debe evaluar el suicidio en mujeres con depre­ sión perinatal tal y como se ha comentado en pági­ nas anteriores. El lector puede revisar también el ca­ pítulo 11 (Suicidio durante el embarazo y el pos­ parto). Medicina complementaria y alternativa Aunque existen intervenciones psicológicas y farmacológicas basadas en la evidencia disponibles para tratar la depresión perinatal, las mujeres du­ rante el período perinatal muestran bajas tasas de búsqueda de ayuda y compromiso con el trata­ miento (Kim et al., 2011; Liberto, 2012). En cam­ bio, algunas mujeres prefieren y buscan tratamien­ tos alternativos, que se consideran prácticas no es­ tándar en la medicina occidental. Existe una amplia gama de tratamientos de MCA basados e​ n la evi­ dencia para mujeres con depresión perinatal (Ken­ dall-Tackett, 2016). Muchas de estas alternativas se pueden combinar con medicamentos cuando una mujer no está logrando la remisión completa de los síntomas solo con antidepresivos (Miller, 2008). Los tratamientos de MCA incluyen hierbas y suplementos, trabajo corporal, como la quiro­ práctica, el masaje y la terapia cráneo-sacra, acu­ puntura, homeopatía y otros tratamientos no far­

46 / Psicología perinatal: teoría y práctica macológicos. Aunque no todos los tipos de MCA tienen una base de evidencia para respaldar su uso en el tratamiento de la depresión, existen algunos tratamientos demuestran efectividad, incluidos los suplementos de ácidos grasos omega-3, el ejercicio, los masajes para bebés, la terapia de luz brillante y el yoga (Kendall-Tackett, 2016; O’Hara et al., 2015; Sheffield y Woods-Giscombé, 2016). Estas intervenciones son generalmente de bajo coste, pueden ser iniciadas por mujeres y tienen un im­ pacto mínimo en la lactancia materna. Es impor­ tante destacar que se necesita todavía mucha más investigación para examinar la eficacia de estos ­tratamientos y poder recomendar su uso a las pa­ cientes. 6. CONCLUSIONES Las mujeres que experimentan depresión duran­ te el embarazo y el posparto tienen múltiples opcio­ nes para recibir tratamiento, incluida la medicina psicológica, farmacológica y complementaria y al­ ternativa. El acceso a estos tratamientos puede va­ riar entre los países y depender de los recursos dis­ ponibles, lo que sugiere que es un gran desafío pro­ porcionar los tratamientos necesarios en los países con recursos limitados. En algunos países se ha en­ contrado que los servicios de visitas domiciliarias y las intervenciones de apoyo entre pares son prome­ tedores (O’Hara et al., 2015). Una revisión sistemá­ tica que evaluó la efectividad de 13 intervenciones para mejorar la salud mental de mujeres perinatales en países de ingresos bajos y medianos descubrió que todas estas intervenciones fueron más benefi­ ciosas para reducir la depresión materna que las in­ tervenciones de atención habituales para madres y bebés (Rahman et al., 2013). Otra área para futuras investigaciones es examinar las intervenciones para mujeres con ansiedad perinatal y depresión comór­ bida perinatal y trastornos de ansiedad, ya que la comorbilidad de ambas afecciones es común y tie­ ne consecuencias negativas (Ammerman, Putnam, Chard, Stevens y Van Ginkel, 2012; Grekin y O’Hara, 2014). Proporcionar tratamientos efectivos para todas las mujeres perinatales que los necesitan

es una prioridad mundial de salud mental y de sa­ lud pública, lo que requiere una mayor implicación de las autoridades sanitarias. Consecuencias económicas de la depresión perinatal. Una última reflexión Si todo lo expuesto hasta ahora no fuera suficien­ te: el sufrimiento materno, el de los bebés y por su­ puesto el los padres, no se puede olvidar los costes económicos elevados que acarrea la no intervención en este tratamiento. El informe presentado por la Task Force Califor­ niana (2017) indica que en este estado, durante el año 2010, el coste de no tratar la depresión duran­ te el embarazo/posparto fue de 2,25 millones de dó­ lares (costes directos). En los Estados Unidos, por ejemplo, el coste estimado de la pérdida de produc­ tividad atribuida a no tratar a una madre con de­ presión perinatal es de aproximadamente 22.000 dó­ lares por año (Díaz y Chase, 2010). Por otro lado, sabemos que las mujeres embarazadas con depre­ sión no tratada están en riesgo de complicaciones costosas, como el nacimiento prematuro. Los hijos de madres deprimidas pueden también tener un ma­ yor gasto médico de por vida debido a los efectos adversos de la depresión posparto en el niño. De he­ cho, niños con madres deprimidas son más procli­ ves a utilizar servicios de atención médica con ma­ yor frecuencia que los hijos de mujeres sin depre­ sión. Todos ellos son ejemplos de costes indirectos. Pues bien, en una estimación realizada en el 2005 sobre costes indirectos se llegó a la conclusión de que el coste total en Estados Unidos de los naci­ mientos pretérmino fue de 26,2 billones de dólares (aproximadamente 51.600 dólares por cada niño na­ cido prematuramente). De esta cantidad un 65 % se relaciona con costes médicos, un 6 % tiene que ver con las bajas maternales, un 7 % con costes de ser­ vicios de atención temprana y un 22 % con pérdidas de productividad de los padres. Por ello, si la descripción del problema no es su­ ficiente, planteemos el problema en términos econó­ micos. Realizar un cribado y una intervención de la población es menos costoso que dejar que todos es­ tos problemas terminen floreciendo.

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PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN  1.  2.  3.  4.  5.  6.  7.  8.  9. 10.

Uno de los instrumentos de evaluación más importantes es el cuestionario PHQ9. Los síntomas del maternity blues no suelen remitir y necesitan en la mayoría de los casos tratamiento farmacológico. La comorbilidad de síntomas depresivos se presenta habitualmente unida a la ansiedad. Las intervenciones selectivas se dirigen a subgrupos de mujeres perinatales que no presentan un riesgo de DPP más alto que el promedio. El Postpartum Depression Predictor Inventory-Revised (PDPI-R) ha sido destacado como el primer instrumento de evaluación de los factores de riesgo. Cualquier revelación de pensamientos de daño a sí misma o a otros incluyendo al bebé re­ quiere una acción urgente de acuerdo con los protocolos establecidos por las autoridades sanitarias. Los tratamientos de medicina complementaria y alternativa incluyen hierbas y suplemen­ tos, trabajo corporal, como la quiropráctica, el masaje y la terapia cráneo-sacra, acupun­ tura, homeopatía y otros tratamientos no farmacológicos. Todos ellos cuentan con un amplio respaldo científico. La mayoría de las mujeres en el período perinatal reciben el tratamiento adecuado de sus problemas del estado del ánimo. La Edinburgh Posnatal Depression Scale (EPDS) es un cuestionario de 10 ítems que ha sido considerado como el gold standard junto con el PHQ9 para evaluar la depresión perinatal. Rodríguez-Muñoz, Le, Vargas, Olivares e Izquierdo (2017) estimaron que la prevalencia de moderada a alta severidad de los síntomas depresivos prenatales es del 22,8 %.

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LECTURAS RECOMENDADAS Shoshana, B. e Indamd, P. (2006). Más allá de la melancolía: una guía para comprender y tratar la depresión y la ansiedad prenatal y posparto. San Francisco: Untreed Reads Publishing.   Esta guía es muy recomendable dados la facilidad y pragmatismo de su formato, ya que es muy conci­ so pero completo. Tanto es así que ha sido mere­ cedora del Premio de Oro de la National Parentin Publicantions. En la guía se describe lo necesario so­ bre la salud mental materna, con sugerencias espe­ ©  Ediciones Pirámide

cialmente útiles para familiares y amigos de la mu­ jer que atraviesa el período prenatal y posparto, así como para ella misma y demás profesionales impli­ cados. Concretamente se describen de una forma muy clarificadora los principales trastornos perina­ tales, así como las consecuencias de estos, se orien­ ta a la mujer sobre cómo pedir ayuda, se aborda el tema de la lactancia, se da consejos a las parejas, pro­ fesionales, y otros familiares sobre cómo actuar con esta problemática, se refuerza la importancia del tra­

48 / Psicología perinatal: teoría y práctica tamiento y se ofrecen una serie de recursos de inte­ rés. Lara, M. A. y García, T. (2012). Prevención de la depresión posparto: intervención psicoeducativa. México DF: Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuen­ te Muñiz.   Este libro destaca por su pragmatismo, ya que en él se recogen una serie de ejercicios y técnicas muy útiles para las mujeres embarazadas. Asimismo, se hace una diferen­ ciación clara de los sentimientos transitorios que suelen acompañar al período del embarazo frente a la depre­ sión perinatal. Se ofrece la información necesaria para implementar una intervención psicoeducativa grupal con

el fin de empoderar a la mujer embarazada, así como prevenir la depresión posparto. Es especialmente útil para profesionales que tienen contacto con mujeres en el período perinatal, y está especialmente diseñado para mujeres embarazadas en riesgo de depresión. Se inclu­ yen reflexiones sobre distintos aspectos del embarazo y la maternidad e información muy útil sobre los cambios que acarrea el embarazo, las necesidades del bebé, la im­ portancia del cuidado de una misma y de la pareja. Es­ tas mismas autoras han elaborado un manual de autoa­ yuda que puede ser complementario a la lectura de este libro: Lara, M. A. y García, T. (2009). Despertando tu amor para recibir a tu bebé. México DF: Pax México.

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Ansiedad, estrés y fobias durante el embarazo y posparto

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CRISTINA SOTO BALBUENA

1. INTRODUCCIÓN Hay un creciente interés en los últimos tiempos por la ansiedad perinatal. Su prevalencia arroja cifras de un amplio rango que van del 4-39 % en mujeres embarazadas hasta el 16 % después del parto (SotoBalbuena, Rodríguez, Escudero, Ferrer y HuynhNhu, 2018; Marchesi, Ossokka, Amerio, Daniel, Tonna y De Panfilis, 2016). Sin embargo, este reconocido interés y esta alta prevalencia todavía no se han traducido en la correspondiente atención clínica. De todas formas, antes que nada, importa hacer una reflexión sobre el intenso cambio físico, fisiológico y psicológico que supone el embarazo y las consiguientes preocupaciones, miedos y ansiedades por su evolución, el parto, la futura salud del hijo, etc. (Wenzel, 2011), en el contexto de la época actual. Se refiere, en particular, a la inusual hiperreflexividad de nuestra época sobre la maternidad y la crianza, en la que las mujeres se ven abocadas a plantearse ser madres y en qué condiciones lo harán. Esta hiperreflexividad conlleva una serie de exigencias externas y al final «autoimpuestas». Se refiere, por ejemplo, al reto de ser madre sin sentir el deseo de serlo (embarazos no deseados), al deseo de serlo sin poder debido a alguna condición que requiere la incierta fecundación asistida y al requisito fisiológico de ser madre antes de una determinada edad. Se da la circunstancia de que esta edad suele coincidir con el período de un óptimo desempeño laboral (la no siempre fácil conciliación laboral), lo que provoca a menudo un conflicto de roles. Además, estaría «la esclavitud de la culpa» por la excesiva autocrítica acerca del propio rendimiento, por pensar que no son tan buenas madres como ©  Ediciones Pirámide

deberían o no están a la altura de los estándares («presiones») al uso (tan buenas madres, tan buenas profesionales, tan buenas esposas o parejas...). Como muestra un estudio fenomenológico, las mujeres se quejan de lo difícil que les resulta compartir sus experiencias porque al hacerlo y hablar de sus vivencias negativas ponen en peligro su sentido de identidad. El estándar de la buena madre junto con el imperativo de ser feliz les impide encontrar significado a su angustia salvo a través de la autoculpa (Staneva y Wigginton, 2017). No podemos olvidar tampoco las demandas propias de la crianza, así como los diferentes modos de crianza en boga hoy en día que no hacen sino generar dudas e inseguridades. Por ejemplo, la crianza con apego puede suponer para muchas madres una presión añadida. Supuesto que determinado vínculo con su bebé lo va a salvar de padecer innumerables problemas psicológicos, la madre desarrolla una auto­ exigencia que paradójicamente puede implicar para ella problemas emocionales como ansiedad o pensamientos del tipo «tengo que querer a mi hijo desde el momento en que nace», «tengo que darle todo lo que me demande para evitar carencias futuras», etc. Como dice Eva Millet, este apego no deja de ser un tipo de hiperpaternidad disfrazada de crianza alternativa cuya atención exhaustiva hacia los hijos, con el fin de conseguir esos niños perfectos que la sociedad parece requerir, añade más estrés (Millet, 2018). En este contexto, cabe preguntarse si lo que se está midiendo en las diferentes investigaciones bajo la denominación de «ansiedad» no serán en buena medida respuestas normales fruto de las preocupaciones y miedos razonables entendibles en las condiciones de vida actuales y las presiones sociales

56 / Psicología perinatal: teoría y práctica apuntadas. Aun siendo así, esto no quiere decir que no sean necesarias intervenciones y ayudas psicológicas, amén de los casos en que la ansiedad suponga todo un trastorno clínico que interfiera claramente en la vida de la madre y en la relación con su hijo. Las consecuencias de padecer ansiedad durante el embarazo son bien conocidas en la literatura tanto para la madre como para el bebé. Los estudios prospectivos muestran que la ansiedad prenatal es uno de los factores de riesgo más importantes para desarrollar tanto depresión perinatal (Robertson, Grace, Wallington y Stewart, 2004) como depresión posparto (Enatescu et al., 2014). También está asociada con diversas consecuencias obstétricas, como aborto espontáneo, preeclampsia, parto prematuro y bajo peso al nacer (Zhong et al., 2015). Se relaciona igualmente con una pobre adherencia a los consejos médicos, peor nutrición, pérdida de recursos y abusos de sustancias (Dunkel y Tanner, 2012). La ansiedad en el embarazo es el factor de predicción más fuerte de riesgo de consumo de alcohol durante la gestación (Arch, 2013). Asimismo, produce un gran coste sanitario por la excesiva utilización de los servicios de salud (Sutter, Giaconne, Glatigny y Verdoux, 2004). Los problemas de ansiedad en el embarazo también afectan al vínculo madre-bebé. Así, la ansiedad puede desencadenar comportamientos de evitación, problemas de atención y de preocupación que podrían a su vez explicar un retraso en la construcción de la relación materno-filial (Dubber, Reck, Müller y Gawlik, 2014). En un estudio reciente en población clínica sobre los factores de riesgo prenatales, se observa que la ansiedad durante el embarazo es uno de los que explican mejor las alteraciones del vínculo temprano entre la madre y el bebé (FarréSender et al., 2017). Consiguientemente, es importante evaluar y ­supervisar la ansiedad durante la etapa perinatal y desarrollar programas de prevención e intervención, como proponen las Nice Guideline (NICE, 2014) o el Healthy Child Programme (Department of Heatlh, 2009), así como el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2007) y también el Beyondblue guideline (Beyondblue, 2011). Entre los objetivos que se plantea este capítulo, está, por un lado, diferenciar lo que son las preocu-

paciones y miedos típicos del embarazo de lo que puede constituir un trastorno de ansiedad, donde se detecte una clara interferencia en la vida de la madre y en el vínculo materno-filial. Por otro lado, ofrecer una visión detallada de lo que supone la ansiedad en el embarazo, cuáles son los mejores instrumentos de evaluación para su medida, qué factores de riesgo están asociados con una mayor prevalencia, qué modelos psicológicos y socioculturales podrían explicar la ansiedad perinatal y qué alternativas terapéuticas se han recogido hasta el momento en los diferentes estudios tanto nacionales como internacionales, con el fin de poder, por un lado, aunar resultados que hasta ahora eran dispersos y contradictorios y, por otro, orientar hacia una futura prevención de este problema, que ha recibido escasa atención, y así poder evitar las consecuencias negativas que tiene la ansiedad perinatal en las gestantes y sus bebés. 2.  DEFINICIÓN DE PROBLEMAS En primer lugar, vamos a diferenciar lo que es la «ansiedad» de lo que es el «estrés materno» o «ansiedad específica del embarazo» y las preocupaciones más comunes de las madres en este período. Existen tantas definiciones de ansiedad como modelos básicos donde enmarcarlas, pero todas coinciden en que es una respuesta emocional compleja, adaptativa y fenomenológicamente pluridimensional (Arranz et al., 2017). En el caso que nos ocupa, solo si la preocupación impacta significativamente en el funcionamiento habitual de las mujeres, puede considerarse ansiedad. Como dice Wenzel (2011), la ansiedad prenatal empieza a ser problemática cuando consume una proporción significativa del tiempo de las mujeres, les impide cumplir con sus obligaciones e interfiere con la habilidad de cuidar de sí mismas. Pero el hecho de no contar con un diagnóstico no significa que los síntomas no sean importantes, porque incluso pueden tener un significado clínico más allá del diagnóstico, como los llamados «Códigos Z», que se refieren a estos problemas adaptativos (Echeburúa, Salaberria y Cruz-Sáez, 2014). La mayoría de las mujeres pueden sentir ansiedad por la preocupación sobre su embarazo sin cumplir los criterios de un trastorno de ansiedad (Brunton, Dryer, Saliba y Kohlhof, 2015). ©  Ediciones Pirámide

Ansiedad, estrés y fobias durante el embarazo y posparto / 57

Algunos estudios han examinado los diferentes tipos de ansiedad en los resultados perinatales y han evaluado la relación entre estado y rasgo de ansiedad. La ansiedad estado se define como la intensidad de la ansiedad actual de la persona e incluye sentimientos de tensión, nerviosismo y preocupación. La ansiedad rasgo se define como la tendencia de la persona a responder a diferentes situaciones con un aumento de la ansiedad estado (Littleton, Breitkopf y Berenson, 2007); pero algunas investigaciones recientes han argumentado que estas medidas captan inadecuadamente la ansiedad experimentada por las mujeres embarazadas (Huizing, Mulder, Robles de Medina y Visser, 2004). La ansiedad estado propia del embarazo se puede considerar algo situacional y coyuntural. Así, según indican Peñacoba-Puente, Carmona y Marín (2011), habría unas preocupaciones «normales» y universales asociadas al embarazo y al momento del nacimiento que estarían relacionadas con la salud del bebé y futura parentalidad y podrían estar más asociadas con los resultados perinatales que las medidas de ansiedad general (Littleton et al., 2007). Sin embargo, algunas mujeres pueden experimentar estas preocupaciones como patológicas, es decir, como pensamientos negativos incontrolables y un excesivo malestar acerca de los eventos futuros durante el embarazo que pueden incrementar el estado de ansiedad (Bor­ kovec, Ray y Stöber, 1998). Este estrés materno antenatal suele añadirse a la activación promovida por el embarazo y se expresará en el organismo de cada gestante de manera variable e incluso idiosincrásica (Valdés-Miyar y Esteve, 2017). A)  Sistemas clasificatorios Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5, 2013), el trastorno de ansiedad generalizada (GAD) se caracteriza por preocupaciones excesivas persistentes en múltiples dominios. Las preocupaciones son difíciles de controlar y se asocian con tensión muscular, agotamiento, irritabilidad, fatiga, alteraciones del sueño y escasa concentración. El DSM-5 requiere que los síntomas estén presentes durante al menos seis meses antes de diagnosticar. Podría ser más apropiado utilizar el diagnóstico de «trastorno de ajuste por ansiedad», que tendría los mismos síntomas pero que viene precipitado por un evento de vida ©  Ediciones Pirámide

estresante (en este caso, embarazo/parto) y también puede estar presente durante seis meses (DSM-V, 2013). Según la Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento, CIE-10 (OMS, 1992), pudiera tratarse también de un trastorno de adaptación. El trastorno de adaptación supone un estado de malestar subjetivo acompañado de alteraciones emocionales que, por lo general, interfieren en la actividad social y aparecen en el período de adaptación a un cambio biográfico significativo o a un acontecimiento vital estresante. El agente estresante puede afectar a la integridad de la vida social de la persona o al sistema más amplio de los soportes y valores sociales, puede afectar solo al individuo o al grupo o comunidad al que pertenece. Las manifestaciones clínicas del trastorno de adaptación son muy variadas e incluyen: humor depresivo, ansiedad, preocupación (o una mezcla de todas ellas), sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, planificar el futuro o poder continuar en la situación presente y un cierto grado de deterioro en el modo de cumplir la rutina diaria. El cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentación del cambio biográfico o del acontecimiento estresante y la duración de los síntomas rara vez excede los seis meses. Pautas para el diagnóstico: 1. La forma, el contenido y gravedad de los síntomas. 2. Los antecedentes y la personalidad. 3. El acontecimiento estresante, la situación o la crisis biográfica (tabla 2.1). B)  Fobias durante el embarazo El embarazo y el parto son momentos muy importantes y especiales en la vida de las mujeres desde el punto de vista físico, psicológico y social. Sin embargo, es normal que experimenten cierto temor ante esta nueva situación. Pero cuando este miedo en especial al parto alcanza niveles patológicos y afecta a la vida cotidiana de la mujer, ya estaríamos hablando de la llamada «tocofobia», que se manifiesta por un miedo que puede llevar a las mujeres a sentirse emocionalmente paralizadas y abrumadas ante la posibilidad de un parto (Areskog, Uddenberg y Kjessler, 1981). Las mujeres a las que afecta

58 / Psicología perinatal: teoría y práctica TABLA 2.1 Trastornos de adaptación Trastornos de adaptación Estados de malestar subjetivo acompañados de alteraciones emocionales que, por lo general, interfieren en la actividad social y aparecen en el período de adaptación a un cambio biográfico significativo o a un acontecimiento vital estresante. El agente estresante puede afectar a la integridad de la trama social de la persona (experiencias de duelo, de separación) o al sistema más amplio de los soportes y valores sociales (emigración, condición de refugiado). El agente estresante puede afectar solo al individuo o también al grupo al que pertenece o a la comunidad. Las manifestaciones clínicas del trastorno de adaptación son muy variadas e incluyen: humor depresivo, ansiedad, preocupación (o una mezcla de todas ellas), sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, planificar el futuro o poder continuar en la situación presente y un cierto grado de deterioro en el modo de cumplir la rutina diaria. El enfermo puede estar predispuesto a manifestaciones dramáticas o explosiones de violencia, que por otra parte son raras. Sin embargo, los trastornos disociales (por ejemplo, un comportamiento agresivo o antisocial) pueden ser una característica sobreañadida, en particular en adolescentes. Ninguno de los síntomas es por sí solo de suficiente gravedad o importancia como para justificar un diagnóstico más específico. En los niños los fenómenos regresivos tales como volver a tener enuresis nocturna, utilizar un lenguaje infantil o chuparse el pulgar suelen formar parte del cortejo sintomático. Si predominan estas características, debe recurrirse a F43.23. El cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentación del cambio biográfico o del acontecimiento estresante y la duración de los síntomas rara vez excede los seis meses, excepto para el F43.21, reacción depresiva prolongada. Pautas para el diagnóstico a) La forma, el contenido y la gravedad de los síntomas. b) Los antecedentes y la personalidad. c) El acontecimiento estresante, la situación o la crisis biográfica. Incluye: — «Shock cultural». —  Reacciones de duelo. —  Hospitalismo en niños. Excluye: — Trastorno de ansiedad de separación en la infancia (F93.0). Si se satisfacen las pautas de trastorno de adaptación, la forma clínica o manifestación predominantes pueden ser especificadas mediante un quinto carácter adicional: — F43.20 Reacción depresiva breve: estado depresivo moderado y transitorio cuya duración no excede de un mes. — F43.21 Reacción depresiva prolongada: estado depresivo moderado que se presenta como respuesta a la exposición prolongada a una situación estresante pero cuya duración no excede los dos años. — F43.22 Reacción mixta de ansiedad y depresión: tanto los síntomas de ansiedad como los depresivos son destacados, pero no mayores que en el grado especificado para el trastorno mixto de ansiedad y depresión (F41.2) u otro trastorno mixto por ansiedad (F41.3). — F43.23 Con predominio de alteraciones de otras emociones: los síntomas suelen incluir otros tipos de emoción, como ansiedad, depresión, preocupación, tensiones e ira. Los síntomas de ansiedad y depresión pueden satisfacer las pautas de trastorno mixto de ansiedad y depresión (F41.2) o de otros trastornos mixtos de ansiedad (F41.3) ©  Ediciones Pirámide

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TABLA 2.1  (continuación)   pero no son lo suficientemente relevantes como para permitir diagnosticar un trastorno más específico depresivo o de ansiedad. Esta categoría debe utilizarse también para las reacciones en los niños en los que se presente también una conducta regresiva como enuresis nocturna o succión del pulgar. — F43.24 Con predominio de alteraciones disociales: la alteración principal es la del comportamiento, por ejemplo, una reacción de pena o dolor en un adolescente que se traduce en un comportamiento agresivo o disocial. — F43.25 Con alteración mixta de emociones y disociales: tanto los síntomas emocionales como el trastorno del comportamiento son manifestaciones destacadas. — F43.28 Otro trastorno de adaptación con síntomas predominantes especificados. Fuente: CIE-10, OMS (1992).

tienen este temor desde la adolescencia, suelen llevar tiempo tomando medidas anticonceptivas para evitar un embarazo y la mayoría de ellas, cuando se embarazan por su deseo de ser madres, desean que se les practique una cesárea programada (Hofberg y Brockington, 2000). La tocofobia, por tanto, es un miedo patológico persistente, irracional y desproporcionado a quedar embarazada o bien al parto. Lo padecen entre un 2-3 % de mujeres y es común que estas hayan tenido alguna alteración psicológica previa. Dependiendo del origen de la fobia, podemos dividirlas en primarias o secundarias: — Tocofobia primaria: ocurre a las mujeres que nunca han tenido hijos y que, a pesar de que quieren ser madres, temen sufrir en el parto, los cambios del embarazo, la responsabilidad de ser madre o que el hijo tenga alguna enfermedad o problema (Hofberg y Ward, 2003). — Tocofobia secundaria: suele presentarse en mujeres que ya han tenido una experiencia traumática anterior, ya sea un embarazo o un parto, y sienten miedo a volver a pasar por la misma situación (Hofberg et al., 2003). Dentro de los sistemas clasificatorios DSM-5 y CIE-10, la tocofobia no está actualmente reconocida como un trastorno, pero, dados su interés clínico y su alta prevalencia reconocida en las diferentes investigaciones, sería importante contemplar la posibilidad de incluirlo. Otra de las fobias que está relacionada con el embarazo, y que tiene que ver con el vínculo que se establece entre la madre y su bebé, es el «rechazo maternal». Sabemos que el vínculo (bonding) es la relación temprana que se establece entre la madre y ©  Ediciones Pirámide

su bebé, que es la respuesta emocional de la madre hacia el niño y que se va desarrollando durante el embarazo, parto y posparto inmediato. Cuando esa respuesta no se da, estaríamos hablando de un trastorno del vínculo, que tiene unas consecuencias a medio y largo plazo para el bebé y que a largo plazo, como dice Brockington (2006), podría derivar en abuso, maltrato y filicidio. Dentro de los sistemas clasificatorios, tanto en el DSM-5 como en el CIE-10, no hay un trastorno específico focalizado en el rechazo de la madre hacia el bebé. El DSM-5 identifica trastornos del apego observado en infantes desde los nueve meses hasta los nueve años, centrándose en la sintomatología visible en el niño y no en el padre (trastorno de apego reactivo). El CIE-10 le da el nombre de «trastorno del vínculo reactivo en la infancia», y se presenta antes de los cinco años. También pudiéramos considerar una alteración en el vínculo materno-infantil centrada en la conducta del progenitor, lo que propone el DSM-5, la evaluación clínica de problemas de relación entre padres e hijos como una condición que puede ser de interés clínico sin considerarlo un trastorno mental. El problema entre un hijo y su cuidador principal debe generar un efecto negativo en la salud del infante asociado a maltrato infantil o negligencia, con consecuencias médicas y psicológicas significativas para el niño (abuso físico infantil, negligencia infantil o abuso psicológico infantil) sin aportar criterios diagnósticos para su diagnóstico clínico. Sin embargo, lo más cercano que podemos encontrar como desorden relacionado con el vínculo materno-infantil está en la Clasificación diagnóstica de salud mental y trastornos del desarrollo de la infancia y la temprana infancia (0-3 años) de la Asociación Americana de Psicología, que permite diag-

60 / Psicología perinatal: teoría y práctica nosticar un involucramiento excesivo, ansioso, hostil o abusivo de los padres con sus infantes. También Brockington, Aucamp y Fraser (2006) desarrollaron unos criterios para diagnosticar un desorden en el vínculo materno-infantil (tabla 2.2). TABLA 2.2 Criterios para diagnosticar un desorden en el vínculo materno-infantil Tipo

Desorden leve

Desorden severo

Criterio

Estas madres experimentan retraso en el desarrollo, ambivalencia o pérdida de la respuesta afectiva hacia su bebé. Estas madres carecen de una respuesta emocional positiva hacia su bebé además de que han desarrollado un deseo de renunciar a él o deshacerse de él. Hay dos tipos: •  Amenaza de rechazo. •  Rechazo establecido. Ansiedad centrada en el infante: • Leve. • Severa.

Diagnósticos adicionales

Ira patológica: • Leve. • Moderada (impulsos de hacer daño al bebé). • Severa.

Fuente: Brockington, Aucamp y Fraser (2006).

3. EPIDEMIOLOGÍA Los problemas de ansiedad en el embarazo han recibido una atención limitada por parte de los investigadores y profesionales de la salud, a pesar de que se conocen las repercusiones o resultados negativos de padecerlos, tanto en la madre como en el bebé. También se conoce la prevalencia de los síntomas de ansiedad en las gestantes, pero la mayoría de los estudios se han basado en muestras simples, de poblaciones clínicas o diseños retrospectivos

(Goodman, Cheanusky y Freeman, 2014). Por eso es necesario sintetizar todos estos hallazgos de cara a una posible prevención futura y una implementación de tratamientos adecuados. A)  Prevalencia de la ansiedad perinatal La prevalencia de cualquier trastorno de ansiedad es del 9,9 % (entre un 6,1 % y un 13,8 %), y del 5,7 % (entre un 2,3 % y un 9,2 %) para un trastorno de ansiedad generalizada (Dennis, Falah-Hassani y Shiri, 2017). Entre las diferentes investigaciones que han abordado la prevalencia de los síntomas de ansiedad durante el embarazo tenemos el estudio de Dennis et al. (2017), que la sitúan en el 18,2 % en el primer trimestre, el 19,1 % en el segundo trimestre y el 24,6 % en el tercer trimestre. En otro estudio de Figueiredo y Conde (2011), también se encontró una prevalencia en el primer trimestre de 13,1 %, en el segund trimestre de 12,2 % y en el tercer trimestre de 18,2 %. Más recientemente, un estudio longitudinal realizado con una muestra española obtuvo unos resultados similares a los registrados en estudios anteriores. En este estudio (Soto-Balbuena et al., 2018) se estimó la prevalencia de la ansiedad perinatal a lo largo de los tres trimestres de gestación mediante el uso del cuestionario Generalized Anxiety Disorder 7-ítem (GAD-7; Spitzer et al., 2006). Esta escala consiste en siete ítems y se contesta en formato Likert (0 a 3 puntos) con un total de 21 puntos; una puntuación de 10 indicaría la presencia de síntomas, entre 10-14 se considerarían casos moderados de ansiedad y entre 15-20 se trataría de síntomas más severos. Se estimaron dos puntos de corte, uno para mujeres embarazadas (GAD-7, mayor o igual a 7; Zhong et al., 2015) y otro para población general (GAD-7, mayor o igual a 10; Spitzer et al., 2006). Respecto al primer punto de corte, se obtuvo una prevalencia de 19,5 % en el primer trimestre, un resultado que se explica porque la madre en el primer trimestre se encuentra con un nuevo rol que tiene que asumir, con un malestar físico debido al cambio hormonal y con un momento de adaptación a la nueva situación. En cuanto al segundo trimestre, se registró una prevalencia de 16,8 % y una incidencia de 0,048 %, que se explica porque en esta etapa las molestias físicas ya no son tan importantes y la mujer sí se siente más segura al tener un menor riesgo de pérdida del hijo ©  Ediciones Pirámide

Ansiedad, estrés y fobias durante el embarazo y posparto / 61

y una mayor adaptación al embarazo. Y referente al tercer trimestre, tenemos una prevalencia de 17,2 % y una incidencia del 0,068 %, debido a que en la última parte del embarazo sí que hay un cierto repunte de los síntomas de ansiedad más relacionados con la inminencia del parto, con respecto también al dolor y a los problemas relacionados con la salud del bebé en el nacimiento. En cuanto a la población general, se encontró una prevalencia de 10,5 % en la primera medida, un 6,3 % de prevalencia y una incidencia de 0,014 % en la segunda medida y una prevalencia de 7,7 % y una incidencia de 0,034 % en la tercera medida. Por tanto, se concluye que hay una mayor prevalencia para el punto de corte de mujeres embarazadas que para el punto de corte de po­ blación general. Nuestros datos de incidencia también están en la línea de investigación de estudios similares, como los de Fairbrother, Janssen, Antony, Tucker y Young (2016) y Lee et al. (2007). A pesar de que las diferencias en tasas de prevalencia podrían ser explicadas por la gran heterogeneidad de estudios, tenemos que decir que la mayoría obtienen resultados semejantes. Esto es, se constata la existencia de una curva en «U», es decir, un decremento de los síntomas de ansiedad en el segundo trimestre respecto al primero y un ligero aumento en el tercer trimestre. También se ha encontrado un estudio con resultados diferentes a los anteriores, como el de Martini, Petzoldt, Einsle, Beesdo-Baum, Hofler y Witchen (2015), que concluyó que el primer trimestre de gestación era el más prevalente para cualquier trastorno de ansiedad (21,2 %), aunque disminuía a lo largo del embarazo hasta los cuatro meses posteriores al parto, con un 6,4 %. También el estudio de Buist, Gotman y Yonkers (2011) encuentra resultados similares a los del de Martini: los síntomas ansiosos tienden a ser elevados en el primer trimestre y descienden a lo largo de la gestación (Buist et al., 2011). En otros países también se han encontrado estudios con una mayor tasa de prevalencia de ansiedad que de depresión. Es el caso de un estudio con población de Bangladesh donde el 29,4 % de las mujeres sufrían ansiedad durante el embarazo, un 18,3 % depresión y un 3,4 % un cuadro mixto (Nasreem, Kabir, Forsell y Edhborg, 2011). Otro, realizado con población clínica de Brasil, de Faisal-Cury y Mene©  Ediciones Pirámide

zes (2007), también detectaba una mayor prevalencia de síntomas de ansiedad (59,5 %) que de depresión (19,6 %). B) Prevalencia de la ansiedad en el posparto En cuanto a la epidemiología en el posparto, la prevalencia de algún síntoma de ansiedad es alta inicialmente y luego va decreciendo, como en el estudio de Dennis et al. (2017), que la sitúa entre las semanas 1 a 4 del posparto en un 17,8 %, un 14,9 % entre las semanas 5 a 12, un 15,0 % hasta la semana 24 y un 14,8 % en la semana 24 después del parto. Otros estudios han mostrado mayores tasas de prevalencia de trastornos de ansiedad en el período posparto comparadas con las de la población general. En concreto, en el estudio de Austin, Hadzi-Pavlovic, Leader, Saint y Parker (2005), se constata que un 20,4 % tiene un trastorno de ansiedad y un 37,7 % de las mujeres con un episodio depresivo también presentaba un trastorno de ansiedad comórbida (Austin, 2010). En un estudio de una muestra comunitaria de mujeres embarazadas, Heron, O’Connor, Evans, Golding y Glover (2004) también encontraron que el 21 % tenía ansiedad clínicamente significativa, y de estas, el 64 % seguía teniendo ansiedad en el posparto. Estos datos nos indican la importancia de una detección precoz durante la etapa prenatal del estado psicológico de las mujeres embarazadas. C)  Fobias en el embarazo y posparto En cuanto a las fobias más comunes y específicas relacionadas con el embarazo, tenemos la tocofobia y la fobia al bebé. Tocofobia Se estima que entre el 6 % y el 10 % de las mujeres embarazadas sufren tocofobia (Adams, Eberhard Gran y Eskild, 2012) y que su prevalencia está estimada en un 14 %, aunque hay que interpretar con precaución los datos debido a la gran heterogeneidad de los resultados (O’Connell, Leahy-Warren, Klashan, Kenny y O’Neill, 2017), ya que esta falta de consistencia se debe en parte a la falta de consenso respecto a su definición (Rouhe, Salmela-Aro, Halmesmaki y Saisto, 2008).

62 / Psicología perinatal: teoría y práctica La prevalencia de la tocofobia también ha podido ser constatada mediante el análisis de la Clasificación internacional de enfermedades, décima revisión de códigos, cuando las mujeres asistían a las clínicas de toxicología en los países donde las vías de atención están bien establecidas (Räisänen, Lehto, Nielsen, Gissler, Kramer y Heinonen, 2014). En la primera revisión sistemática y metaanalítica que se llevó a cabo sobre la prevalencia de tocofobia en mujeres embarazadas, la cifra general era del 14 %, y mostró diferencias significativas en cuanto al análisis por regiones. En Escandinavia era de un 12 %, comparada con un 8 % en el resto de Europa y un 23 % en Australia. Si se mira también la prevalencia de la tocofobia en relación con la época en que se mide, se ve que era menor en las décadas de los años ochenta y noventa y que era mayor en años más recientes. Brockington, McDonald y Wainscott (2006) informaron de que el 2 % de una muestra de pacientes ingresados tenía tocofobia clínicamente significativa (miedo al parto) tras realizar una entrevista detallada diseñada por su equipo (que no utilizó criterios diagnósticos sino preguntas de exploración clínicamente relevantes). Zar, Wijma y Wijma (2002), utilizando una entrevista de diagnóstico, encontraron que una tasa similar (2,4 %) de su muestra comunitaria de mujeres embarazadas tardías cumplía con los criterios para una fobia, como el miedo al parto. Sin embargo, el uso de un instrumento de autoinforme da una tasa mucho más alta. Hall, Hauck, Carry Hutton, Fenwick y Stoll (2009) descubrieron que el 25 % de su muestra comunitaria tenía altos niveles de miedo al nacimiento tras usar el Cuestionario de experiencia/expectativa de parto de Wijma (Wijma y Zar, 1998). Ciertamente el miedo que rodea el parto viene determinado, en parte, por experiencias previas (Matthey, 2016). Aun así, se han encon­trado pruebas contradictorias sobre la prevalencia de tocofobia en mujeres nulíparas y multíparas (Lukasse, Schei y Ryding, 2014) porque, al realizar un análisis de subgrupos, se demostró que la tocofobia es más prevalente en mujeres nulíparas (que nunca habían tenido partos). Este hallazgo es similar al recogido en estudios anteriores (Adams et al., 2012). Dependiendo también de los instrumentos que estemos empleando, puede que los diversos estudios hayan utilizado diferentes puntos de corte que hacen difícil operativizar la definición de tocofobia,

aunque se ha sugerido que se tome como definición el hecho de que la mujer durante el embarazo exprese su temor al parto y solicite ayuda (Saisto y Halmesmaki, 2003). Por ejemplo, el cuestionario W-DEQ (Wigma et al., 1998), que ha sido utilizado en 19 estudios y tiene un punto de corte recomendado (mayor o igual que 85) para el diagnóstico de tocofobia, ha sido empleado en algunos estudios con otro punto de corte (Hildingsson, Nilsson, Karlström y Lundgren, 2011), lo que nos indica que hay que ser cautos a la hora de interpretar estos resultados. La tocofobia se ha asociado con una mayor duración del trabajo de parto (Adams et al., 2012), un mayor consumo farmacológico para aliviar el dolor y cesáreas de emergencia (Sydsjö, Sydsjö, Gunnerbik, Bladh y Josefsson, 2012). Es importante destacar que una experiencia de nacimiento negativa anterior es el factor más determinante a la hora de explicar la tocofobia un año después del nacimiento y durante un embarazo posterior (Elvander, Cnattingius y Kjerulff, 2013). Una experiencia negativa previa de nacimiento que desemboca en tocofobia también influye en las mujeres a la hora de solicitar una cesárea sin indicación médica en el embarazo posterior (Karlström, Nystedt, Johansson y Hildingsson, 2011). Rechazo maternal Otra fobia relacionada con el embarazo es el rechazo al recién nacido durante el primer año de vida, aunque la prevalencia de esta fobia se ha visto obstaculizada por la falta o el reconocimiento de este síndrome (Brockington, 2011). De una serie de 206 madres que acudían a servicios perinatales en Gran Bretaña y Nueva Zelanda y que fueron examinadas con la Entrevista Birminghan de salud mental materna (BMMHI; Brockington, 2006) un 15 % habían tenido amenaza de rechazo, un 11 % establecieron rechazo y un 20 % tenían enfado e impulsos de hacer daño al bebé. En otro estudio que se hizo en Suecia en los años setenta se descubrió que de 8.769 madres el 12 % sentía un rechazo muy importante a sus hijos (Uddenberg y Englesson, 1978). Actualmente no hay datos de estudios poblacionales. Otros miedos que se han identificado en el embarazo tienen que ver con el síndrome de la muerte súbita del lactante, con ser considerada una mala ©  Ediciones Pirámide

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madre, ser criticada, falta de apoyo social y preocupación por su apariencia física (Brockington et al., 2006). Limitaciones A la hora de estimar estos resultados hay que contar con una serie de limitaciones metodológicas que se dan cuando se utilizan medidas de autoinforme, ya que dichos resultados pueden estar sobreestimados o sobrevalorados. Sería preferible contar con entrevistas clínicas, que darían una información cualitativa más veraz del estado de la gestante. También hay que tener en cuenta que las mujeres a las que se evalúa, en ocasiones, no se sabe si ya padecían algún tipo de trastorno anterior al embarazo, o si presentan una exacerbación de los síntomas, o una recurrencia de un trastorno previamente existente (Goodman, Watson y Stubbs, 2016). Otro punto importante a tener en cuenta es que muchos de los síntomas de diagnóstico para la depresión y la ansiedad también están presentes como una consecuencia natural de estar embarazada (Matthey, 2016). Y, por último, otra condición que hay que valorar en las mujeres embarazadas y que puede crear confusión a la hora de medir los síntomas de ansiedad es el hecho de que algunas gestantes pudieran tener un hipertiroidismo transitorio debido al aumento de la hormona HcG (hormona coriónica gonadotrópica) y sus síntomas pueden confundirse con un cuadro de ansiedad: palpitaciones, intolerancia al calor, sudoración excesiva y ansiedad. Se da sobre todo en el primer trimestre, por lo que sería bueno detectar este cuadro para que no hubiera un sobrediagnóstico añadido. Factores de riesgo El conocimiento de los factores de riesgo de síntomas de ansiedad perinatales puede ayudar a las estrategias de cribado y a identificar al grupo de mujeres en riesgo para adoptar medidas preventivas y evitar las consecuencias negativas para ellas y sus bebés. Los niveles de ansiedad pueden variar durante el embarazo, por lo que realizar estudios longitudinales nos ayudará a entender los síntomas y su gravedad (Zhong et al., 2016), y su evolución a lo largo de la gestación. ©  Ediciones Pirámide

La literatura existente sugiere que los factores de riesgo difieren a lo largo del embarazo (Lee, Lam, Sze, Chong, Chui y Fong, 2007). Un estudio reciente realizado sobre factores de riesgo de los síntomas de ansiedad en el embarazo se centró en factores sociodemográficos, médico-obstétricos y de estrés de la vida diaria (Soto-Balbuena et al., 2018). En relación con las variables sociodemográficas (edad, origen, escolarización, empleo y estado marital), no se encontró relación en ninguno de los tres trimestres; no obstante, algunos estudios han asociado «edad joven de la madre» con la ansiedad durante la gestación (Martini et al., 2015; Rubertsson, Hellstrom, Cross y Sydsjo, 2014). El nivel educativo no fue tampoco un predictor significativo de síntomas de ansiedad prenatal en la misma línea de los hallazgos de Agostini, Neri Salvatori, Dellabartola, Bozicevic y Monti (2015) y Srinivasan, Murthy, Singh, Upadhyay, Mohan y Joshi (2015). De todos modos, se han encontrado estudios que relacionan bajo nivel de escolarización y síntomas de ansiedad durante el embarazo (Martini et al., 2015). El desempleo tampoco resultó ser un predictor significativo en este trabajo, aunque sí hay estudios que relacionan la falta de trabajo con ansiedad (Bodecs et al., 2013; Giardinelli et al., 2012). El estado marital tampoco resultó estar relacionado significativamente con la ansiedad, en la misma línea que Agostini et al. (2015). El hecho de no haber encontrado relación de los factores demográficos con la ansiedad en esta investigación tiene que ver con que es necesario establecer comparaciones entre poblaciones con datos sociodemográficos dispares (altos-bajos recursos con o sin estudios) para poder estimar con más precisión si hay relaciones significativas (Gurung, Dunkel-Shetter, Collins, Rini y Hobel, 2005). Referente a los factores médico-obstétricos, resultó significativa la relación entre fumar y tener ansiedad, y la literatura previa también corrobora esta relación (Rubertsson et al., 2014). El consumo de alcohol no ha resultado significativo en este estudio en relación con la ansiedad, aunque sí hay investigaciones que han encontrado vinculaciones entre beber alcohol y padecer ansiedad durante el embarazo (Marcus, Flynn, Blow y Barry, 2003) y, como también dice Arch (2013), la ansiedad en el embarazo es el factor de predicción más fuerte del riesgo de consumo de alcohol durante el mismo.

64 / Psicología perinatal: teoría y práctica Ser madre primeriza tampoco se asoció con la ansiedad en el embarazo. Sin embargo, una parte de la literatura ha asociado ser primípara con altos ­niveles de ansiedad (Paul, Downs, Schaefer, Beiler y Weisman, 2013), y también se han encontrado vínculos entre la multiparidad y la ansiedad durante el embarazo (Redshaw y Henderson, 2013), aunque en el estudio de Soto Balbuena et al. (2018) esa variable podría estar mediatizada por la edad y el apoyo social. En relación con la asociación entre infertilidad y ansiedad durante el embarazo, tampoco es significativa, en la misma línea que los estudios de Rubertsson, Waldenströn y Wickberg (2003). Esto puede ser debido a que las mujeres que proceden de las Unidades de Reproducción Asistida pudieran desarrollar cierta resiliencia a lo largo de todo el proceso antes de quedarse embarazadas (Soto-Balbuena et al., 2018). En cuanto al historial de abortos previos, tampoco hubo relación significativa, en la misma línea de los estudios de Bicking, Baptiste-Roberts, Zhu y Kjerulff (2015), ni tampoco en cesáreas previas, como también indican Clout y Brown (2015). Con respecto a los eventos estresantes de la vida, se constata que son los predictores que mejor explican la varianza asociada con la ansiedad durante los tres trimestres del embarazo, específicamente el apoyo social referente a los cambios habidos en las relaciones con la familia o amigos (Soto-Balbuena et al., 2015). Esto también está documentado en la literatura, donde los cambios en las re­laciones sociales también están asociados con un incremento de la ansiedad durante el período perinatal (Giardinelli et al., 2012). El apoyo social y la satisfacción con la pareja parecen tener un efecto protector en el embarazo según otros estudios (Edwards, Galletly, SemmlerBooth y Dekker, 2008; Zeng, Cui y Li, 2015), incluyendo también uno con muestra española (Peñacoba, Carmona, Marín y Naber, 2012). Sí se detecta también una relación significativa en cuanto a haber padecido enfermedad previa y tener síntomas de ansiedad en el embarazo, más concretamente en el primer trimestre. Respecto al vínculo entre los problemas financieros y los síntomas de ansiedad, fue significativo en el primer trimestre, aunque no en el segundo y tercero. La literatura muestra resultados contradictorios, pues el de Bodecs et al. (2013) ha encontrado relación significativa, pero

otros no la han podido detectar (Srinivasan et al., 2015). Hay que decir también que es razonable suponer que la personalidad puede desempeñar un papel en la forma en que un individuo se enfrenta a situaciones nuevas de estrés. Por tanto, el estilo de afrontamiento de cada mujer gestante también constituirá un factor de riesgo (Matthey, 2016). También está muy bien documentado que una historia previa de problemas de salud mental es el mayor factor de riesgo para los trastornos de ansiedad en el embarazo (Bayrampour, McDonalds y Tough, 2015; Giardinelli et al., 2012; Goodman y Tyer-Viola, 2010). 4.  MODELOS EXPLICATIVOS Debido a que existen diferentes determinantes de la ansiedad en el embarazo que tienen un impacto negativo en las gestantes, y también a que los modelos tradicionales de la ansiedad no parecen ser extensibles a la gestación, creemos apropiado asumir un modelo multifactorial en el que quepan varias explicaciones que no se excluyan mutuamente sino que intenten dar respuesta a la compleja variabilidad de la ansiedad perinatal. 1. Modelos que hablan de un síndrome distintivo de la ansiedad en el embarazo No existe en la literatura reciente ningún modelo que asuma este esquema; sin embargo, nos referimos a aquellos autores que propugnan que la ansiedad en el embarazo, más que un tipo de ansiedad general, se trataría más bien de un conjunto específico de síntomas —preocupaciones y miedos— derivados de la nueva situación. Existen ciertas investigaciones que han encontrado algunas correlaciones de un tipo más específico de ansiedad con el embarazo; entre ellos tenemos dos: 2. Modelo tridimensional de la ansiedad en el embarazo (Burnstein, Kinch y Stern, 1974) Surgió como respuesta a la mayoría de los estudios que se habían centrado en la ansiedad después del parto y en las consecuencias de padecerla el desarrollo de los bebés. Mediante la Escala de ansie©  Ediciones Pirámide

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dad prenatal (Levin, 1991), sugirió un modelo de tres dimensiones de la ansiedad durante el embarazo: — Ansiedad acerca del embarazo. — Ansiedad acerca del parto. — Ansiedad acerca de la hospitalización. Standley, Soule y Copans (1979) obtuvieron datos concernientes a la presencia de una ansiedad general y cinco ansiedades específicas del embarazo: — Ansiedad física. — Ansiedad acerca de la integridad del feto. — Ansiedad ante el parto. — Ansiedad por los cuidados del bebé. — Ansiedad en torno a la alimentación infantil. Este tipo específico de ansiedad se daba en el último mes de embarazo y fundamentalmente en mujeres primigestas. De estos datos se concluye que la ansiedad específica del embarazo podría estar agrupada en dos dimensiones: ansiedad acerca del embarazo y ansiedad acerca de la futura crianza de los hijos. Un estudio más reciente realizado con muestra española de Peñacoba, Carmona y Marín (2011) también sostiene que hay una serie de preocupaciones universales relacionadas con la experiencia del nacimiento. En este estudio se analizaba la evolu-

ción de las preocupaciones específicas del embarazo, que se relacionaron con variables demográficas y clínicas. La preocupación más relevante para las mujeres españolas era la posibilidad de que «algo pudiera salir mal con el bebé». Otra preocupación también era el momento del parto (tercer trimestre) y la posibilidad de un aborto involuntario (primer trimestre). Esta preocupación se hace también extensible a estudios en otros países como Reino Unido (Green et al., 2003), Suecia (Öhman, Grunewald y Waldenstrom, 2003) y Alemania (Petersen, Paulitsch, Guethlin, Gensichen y Jahn, 2009). Un gran número de mujeres multíparas también mostraron preocupación acerca de la aceptación del nuevo bebé y los celos de los hermanos hacia el recién nacido (Peñacoba et al., 2011). Dentro de este modelo multifactorial, nos parece también oportuno asumir (al igual que Prieto, 2015) la teoría de Lazarus y Folkman sobre el estrés y su repercusión en la respuesta emocional, en este caso de la ansiedad en el embarazo, teniendo en cuenta que esta va a depender no solo de la situación (estar embarazada), sino también de la percepción de los recursos de afrontamiento de cada persona, por lo que pudiera haber diferentes estilos, unos más protectores que otros. En la conceptualización de Lazarus y Folkman (1991), el estilo de afrontamiento se define como el esfuerzo cognitivo y conductual orientado a controlar y manejar el estrés o convivir con él en situaciones en que el es-

TABLA 2.3 Modelos que hablan de un síndrome distintivo de la ansiedad en el embarazo Burnstein et al., 1974

Modelo tridimensional de la ansiedad en el embarazo.

Ansiedad acerca del embarazo. Ansiedad acerca del parto. Ansiedad acerca de la hospitalización.

Modelo de una ansiedad general y cinco ansiedades específicas.

Ansiedad física. Ansiedad acerca de la integridad del feto. Ansiedad ante el parto. Ansiedad por los cuidados del bebé. Ansiedad en torno a la alimentación infantil.

Preocupaciones universales en el embarazo.

Preocupación por la salud del bebé. Preocupación por el parto. Preocupación por aborto involuntario.

Standley et al., 1979

Peñacoba et al., 2011

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66 / Psicología perinatal: teoría y práctica   En el proceso cognitivo de la valoración secundaria, la mujer ha de considerar si posee los recursos suficientes para hacer frente al embarazo y la crianza de su bebé. Esta valoración va a estar condicionada por múltiples factores: demandas psicosociales durante el proceso de gestación (economía, trabajo, vivienda, sucesos vitales, el propio embarazo, etc.), apoyo social percibido y variables disposicionales, como la personalidad de la gestante.

tímulo adverso, de acuerdo con la propia percepción del sujeto afectado, excede los recursos personales para afrontarlo. 3. Modelo cognitivo del estrés de Lazarus (Lazarus y Folkman, 1991) En el análisis de los factores cognitivos nos centraremos en explicar la valoración cognitiva primaria y la valoración cognitiva secundaria. En primer lugar, analizaremos la valoración primaria, que se realiza sobre el hecho de estar embarazada y según la cual cada mujer determinará si el embarazo supone una amenaza o un beneficio para ella. Y en segundo lugar, analizaremos la valoración secundaria o la percepción de que disponga de recursos suficientes para afrontar el embarazo y la crianza. — Valoración primaria: planificación y deseo del embarazo.   Desde el momento en que una mujer decide tener un bebé o es conocedora de la noticia de que está embarazada comienza una valoración cognitiva de la situación, preguntándose si el hecho de tener un bebé puede ser bueno o no para su vida, etc.   Independientemente de que la situación sea valorada por la mujer como algo positivo o como una amenaza (negativamente), el propio proceso de gestación puede actuar como un estresor incipiente desde el mismo momento en que la mujer es consciente de que está embarazada o incluso desde que planea evitarlo. — Valoración secundaria: estrategias de afrontamiento hacia el embarazo.

La gestación tiene dos características a las que Lazarus y Folkman (1991) conceden importancia para que un acontecimiento pueda ser estresante: la ambigüedad y la inminencia. El concepto ambigüedad se ve reflejado en la ambivalencia que presentan muchas mujeres en el embarazo: por un lado, desear tener un hijo (hablamos de embarazos deseados) y, por otro, estar preocupadas por todos los cambios que va a suponer en su vida, físicos, sociales, etc. Hace referencia también este concepto a la impredecibilidad e inseguridad del resultado: no saber en todo momento si el embarazo va bien, si va a llegar hasta el final con buenos resultados, si el bebé nacerá con buena salud o si habrá complicaciones durante la gestación. Referente a la segunda característica de Lazarus y Folkman, la inminencia, hablaríamos de la llegada de nuevos acontecimientos, la inminencia del parto, un nuevo rol, una nueva responsabilidad en relación con la maternidad. Por último, nos parece importante introducir un nuevo modelo «sociocultural» en el que las nuevas condiciones laborales, las nuevas estructuras sociales y culturales y los nuevos discursos sobre la ma-

TABLA 2.4 Modelo cognitivo del estrés de Lazarus Factores cognitivos asociados al embarazo

Características

Valoración primaria

Planificación y deseo del embarazo.

¿Es bueno tener el bebé? ¿Estoy preparada para ello?

Ambigüedad

Valoración secundaria

Estrategias de afrontamiento del embarazo.

¿Tengo recursos para hacerle frente?

Inminencia

Fuente: Lazarus y Folkman (1991). ©  Ediciones Pirámide

Ansiedad, estrés y fobias durante el embarazo y posparto / 67

ternidad obligan a buscar nuevas respuestas para entender lo que significa ser madre hoy en día, teniendo en cuenta la presión mediática de los medios, la pérdida de losvalores de la maternidad de antaño y la confusión de roles, entre otras cosas. 4.  Modelo sociocultural (figura 2.1) Nuestra propuesta de modelo respondería a todo aquello a lo que la biología o la fisiología del estrés no puede dar respuesta porque se trataría de alguna manera de la explicación despatologizadora de la maternidad y supondría la descripción de lo que es «ser madre» hoy en día. Supondría asumir la relación entre la presión por ser una madre perfecta (estándares de madre actuales) y la falta de bienestar psicológico, la mayoría de las veces en forma de ira, culpa, estrés y ansiedad. Un modelo sociocultural destaca la discordancia entre las expectativas y los mitos de maternidad y lo que es la «maternidad» en realidad, produciendo sentimientos de ineficacia, ansiedad y culpa. Entre estos mitos y expectativas estarían equiparar la maternidad a la felicidad, y aquí sí es cierto que hay que hacer una aclaración sobre «el doble sentido» del término, que sí englobaría, por un lado, la parte gratificante de la maternidad pero, por el otro, el gran sacrificio y la pérdida de autonomía, libertad e independencia de las madres, entre otras cosas. Hablaríamos también de un término muy utilizado actualmente, superwoman, y aplicado a aque-

lla madre que puede conciliar trabajo y crianza, que cuida su cuerpo, su familia y su casa y no necesita ayuda. Hablaremos de las crianzas intensivas, que pretenden que la maternidad se convierta en una ocupación a tiempo completo, y de la presión para que la mujer desee ser madre para sentirse completa. Y esta crianza intensiva de la que hablaba Hays (1996), en la que identifica madres en las sociedades occidentales de las que se espera que se dediquen exclusivamente a sus hijos, independientemente de sus habilidades o recursos, al analizar las expectativas exigentes de la maternidad en Estados Unidos, correlacionaría con la «hiperreflexividad» sobre la maternidad y la crianza en tiempos actuales y de cómo los medios tratan de enseñarnos cuál debería ser la imagen de la madre perfecta (feliz con su bebé) y del niño perfecto (bien alimentado, sonriente, que no llora...), nos muestran a las madres famosas saliendo del hospital sin mostrar ninguna secuela del parto que acaban de padecer y también nos sugieren cuál debería ser la imagen ideal de la madre durante el embarazo, qué peso debe tener y cuál sería el peso ideal después del parto. Las madres interiorizan esos modelos de madres perfectas y se sienten culpables por no cumplir con las expectativas de crianza. Como dicen Henderson, Harmon y Newman (2015), también experimentan baja autoeficacia, mayores niveles de estrés y mayores niveles de ansiedad, y, además, estos sentimientos de ineficacia son extensibles tanto a las madres que no trabajan como a las que tienen media jornada o jornada completa.

Sociedad Cultura Hiperreflexividad

Expectativas de la maternidad Mitos de la maternidad

Superwoman Crianzas intensivas Felicidad = maternidad

Estrés Ira Culpa

Ansiedad

Figura 2.1.—Modelo sociocultural de la ansiedad en el embarazo. ©  Ediciones Pirámide

68 / Psicología perinatal: teoría y práctica Las expectativas que no se confirman, particularmente cuando las experiencias no son tan positivas como se esperaba, influyen en el ajuste durante la transición a la paternidad (Hardwood, McLean y Durkin, 2007). La pregunta que cabe hacerse es: ¿cómo conseguir que todos esos estándares de maternidad y crianza que se imponen en la sociedad actual dejen de hacer tanto daño a las madres? No es fácil asumir el rol de la maternidad cuando hay otros roles en juego con los que entra en conflicto, y más difícil aún sustraerse a esta influencia masiva de mensajes promaternidad intensiva. Quizá, como dice Martín (2011), deberían recuperarse las prácticas tradicionales de crianza, tales como el apoyo emocional, los lazos familiares y el elevado valor social del embarazo y el parto, lo que contribuiría a que la mujer se sintiera más acompañada y valorada en esta etapa de la vida. Y cuando todo esto se pierde, algunos de los trastornos que se asocian con el bajo apoyo psicosocial se vuelven más prevalentes; por tanto, estas prácticas tradicionales tienen un valor protector y no se deben descartar tan fácilmente. 5. EVALUACIÓN La información sobre datos psicométricos en instrumentos sobre la ansiedad en la etapa perinatal, según Goodman et al. (2014), no es satisfactoria. A pesar de que las entrevistas diagnósticas pueden ser el gold standar para el diagnóstico de los trastornos de ansiedad, su administración requiere un especial entrenamiento, son caras y requieren tiempo. No hay conclusiones que permitan hacer recomendaciones claras sobre el instrumento más adecuado para la identificación de síntomas de ansiedad en el embarazo o posparto, a pesar de la importancia y la necesidad de una evaluación adecuada (Huizing, Delforterie, Scheinin, Tolvanen, Karsson y Karlsson, 2016). Además, las medidas generales de ansiedad que no se han diseñado para el período perinatal pueden pasar por alto las características de ansiedad que son pertinentes en esta etapa (Levin et al., 1991). Esto también explicaría la inconsistencia en los resultados, ya que algunos instrumentos carecen de solidez psicométrica para eva-

luar la ansiedad en el embarazo; también estas limitaciones se deben a la ausencia de definiciones claras de la ansiedad (Brunton et al., 2015). Por otra parte, una evaluación cualitativa siempre será necesaria en el caso también de las mujeres embarazadas para evitar un sobrediagnóstico a través de los autoinformes. A) Cuestionarios que evalúan síntomas de ansiedad. Inventario de rasgo y de estado de ansiedad (STAI; Spielberger, Barker, Russell, Silva de Crane, Westberry y Marks, 1979). Mide tanto la exposición actual (20 ítems) como el rasgo ansioso (20 ítems) y en el que cada ítem puntúa en una respuesta tipo Likert de 1 a 4 puntos. El punto medio para detectar ansiedad significativa se sitúa entre 39-40 puntos. Inventario de ansiedad de Beck (BAI; Beck y Steer, 1993). Cuestionario de 21 ítems que miden la severidad de la ansiedad y se contestan en una escala con respuesta tipo Likert de 0 a 3 puntos; el punto medio o moderado de ansiedad se situaría entre 10-18; el moderado a severo, entre 19-29, y el severo, entre 30-63. Escala de ansiedad por trastorno de ansiedad generalizada (GAD-7; Spitzer, Kroenke, Willians y Löwe, 2006). Consiste en siete ítems que se contestan con respuesta tipo Likert (0 a 3 puntos) y evalúan la severidad de los síntomas de ansiedad generalizada. Los puntos de corte para población gestante se sitúan en GAD-7 mayor o igual a siete (Zhong et al., 2015), y en población general, mayor o igual a 10. El GAD-7 ha sido recomendado por la guía NICE (2014) para la evaluación y seguimiento de la ansiedad de las mujeres embarazadas. Las puntuaciones están asociadas a niveles de ansiedad leve (entre 5 y 9 puntos), moderada (entre 10 y 14) y grave (entre 15 y 20). B) Cuestionarios que evalúan síntomas de ansiedad y otros. Escala de ansiedad y depresión del hospital (HADS; Zigmond y Snaith, 1983). HADS consiste en una subescala de depresión (HADS-D) y una subescala de ansiedad (HADS-A), ambas con siete elementos cada una. El HADS se responde en una escala Likert de 4 puntos (que va de 0 a 3) y los pun©  Ediciones Pirámide

Ansiedad, estrés y fobias durante el embarazo y posparto / 69

tajes totales en cada subescala varían de 0 a 21, donde el punto medio estaría entre 8-10; el moderado, entre 11-14, y el severo, entre 12-21 puntos. Escala de depresión posnatal de Edimburgo (EPDS; Cox, Holden y Sagovsky, 1987). Es un cuestionario de 10 ítems desarrollado para identificar la depresión posnatal; tiene una subescala de ansiedad con tres ítems que cargan consistentemente en un factor de ansiedad (EPDS-E-A; Matthey, 2008). EPDS-3A con un punto de corte > 4 se utilizará para detectar posibles estados de ansiedad. Cuestionario de preocupaciones de Pensilvania (PSWQ; Meyer, Miller, Metzger y Borkovec, 1990). Es un cuestionario de 16 ítems que se contestan en una escala de intervalo de 1 a 5 y cuyo punto de corte óptimo para detectar el trastorno de ansiedad generalizada es mayor que 60; evalúa la tendencia ­general a preocuparse o preocupación-rasgo, especialmente relevante en el trastorno de ansiedad generalizada, cuya principal característica diagnóstica es precisamente una preocupación excesiva e incontrolable. The Symptoms Cheeklist-90 revised (SCL-90-R; Derogatis y Fitzpatrick, 2004). Es una escala de 90 ítems que cubre dimensiones. Cada uno de los 90 ítems que lo integran se responde sobre la base de una escala de cinco puntos (0-4). Se lo evalúa e interpreta en función de nueve dimensiones primarias y tres índices globales de malestar psicológico. Las dimensiones primarias son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Somatizaciones (SOM). Obsesiones y compulsiones (OBS). Sensitividad interpersonal (SI). Depresión (DEP). Ansiedad (ANS). Hostilidad (HOS). Ansiedad fóbica (FOB). Ideación paranoide (PAR). Psicoticismo (PSIC).

Los índices globales de malestar psicológico: 1. Índice global de severidad (IGS). 2. Índice positivo de malestar (PSDI). 3. Total de síntomas positivos (TP). Estos tres indicadores reflejan aspectos diferenciales de los trastornos que van a ser evaluados. ©  Ediciones Pirámide

C) Cuestionarios que evalúan miedos y preocupaciones sobre el embarazo y parto. Childbirth Experience Questonnaire (CEQ; Dencker, Taft, Pergquist, Lilja y Berg, 2010). Es un cuestionario de 22 ítems utilizado para medir la primera experiencia de parto y diferentes aspectos de la satisfacción materna con este. Los primeros 19 elementos se responden en una escala Likert de 4 puntos, mientras que los tres restantes se responden en escalas analógicas visuales. El CEQ comprende cuatro dimensiones o subescalas: «capacidad propia», «apoyo profesional», «seguridad percibida» y «participación». Buena validez y consistencia interna aceptable. Cambridge Worry Scale (CWS; Green, Kafetsios, Statham y Snowdon, 2003). Es un cuestionario de 16 ítems en una escala Likert de 5 puntos que mide las preocupaciones de las mujeres en el embarazo. Cuestionario de ansiedad relacionado con el embarazo (PRAQ; Van den Bergh, 1990). Consta de 55 ítems en cinco subescalas, calificados en una escala de 7 puntos; también hay una escala abreviada de 10 elementos (PRAQ-R) para identificar la ansiedad específica del embarazo en mujeres nulíparas, desarrollada por Huizing et al. (2002). Y el PRAQ-R2 es una adaptación hecha para evaluar tanto a mujeres nulíparas como con hijos (Huizing et al., 2015). Cuestionario de distrés prenatal (PDQ; Yali y Lobel, 1999). Es un cuestionario de 12 ítems para evaluar las preocupaciones y la ansiedad con respecto al embarazo y el parto. Los ítems se califican en una escala de 0 a 4 puntos. Este cuestionario muestra las mejores propiedades psicométricas, y se identifica como el mejor instrumento disponible actualmente en esta categoría (Nast, Bolten, Meinlschmidt y Hellhammer, 2013). Cuestionario de expectativa y experiencia de parto (W-DEQ A; Wijma et al., 1998). Es un cuestionario de 33 preguntas tipo Likert de 6 puntos y seis elementos que mide el miedo de las mujeres al parto. El puntaje mínimo es 0, y el máximo es de 165. Es la escala más utilizada para la evaluación y el diagnóstico de tocofobia. Se ha descubierto también que tiene varias subescalas que miden diferentes dimensiones de miedo. D) Cuestionarios para medir otros problemas en el embarazo. Cuestionario de vinculación posparto (PBQ; Brockington, Aucamp y Fraser, 2006). Es un cuestiona-

70 / Psicología perinatal: teoría y práctica rio de 25 ítems que se responde en una escala Likert de 6 puntos, aunque también se ha utilizado una versión abreviada de 16 ítems que ha demostrado una buena consistencia interna (Reck et al., 2006). Está diseñado para proporcionar una indicación temprana de una vinculación alterada con el bebé. El puntaje de PBQ se divide en cuatro factores: problemas de vinculación, rechazo e ira, ansiedad por el cuidado y abuso incipiente, con lo que se puede identificar un trastorno en el vínculo materno. Una puntuación más alta indica un aumento en las dificultades de vinculación. E) Conclusiones. De todas las escalas que hemos citado, el STAI y el EPDS se pueden considerar los mejores instrumentos actualmente disponibles para su uso en el embarazo y en el posparto. Ambos han sido vali­ dados en poblaciones generales y poblaciones pos­ natales respectivamente (Evans, Spiby y Morrell, 2015). Asimismo, el GAD-7 ha sido validado recientemente en un estudio longitudinal con muestra española de gestantes (Soto-Balbuena et al., 2018) y, como se ha dicho, ha sido recomendado como parte de la rutina de evaluación de las mujeres embarazadas por la guía NICE (NICE, 2014). 6.  REVISIÓN DE LOS TRATAMIENTOS En cuanto a los tratamientos, no existe ninguno con la suficiente evidencia clínica ni tampoco ninguna guía de práctica clínica española disponible para utilizar en el ámbito peri y posnatal. Pero sí hay tratamientos que han sido validados científicamente para la ansiedad en adultos y que recomiendan las guías internacionales: National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE (2014), Beyondblue (2011) y Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN, 2012). 6.1.  Terapia cognitivo-conductual El tratamiento psicológico de primera línea de elección para los trastornos de ansiedad es la terapia cognitivo-conductual (TCC), una psicoterapia estructurada, limitada en el tiempo y centrada en el

desarrollo de ciertas habilidades (Otto, Smits y Reese, 2004). A pesar de la gran base de investigación que apoya la eficacia de la TCC en diversos trastornos de ansiedad, pocos estudios hasta la fecha han examinado la TCC específicamente adaptada para tratar la ansiedad perinatal. Un reciente trabajo de Green, Haber, Frey y McCabe (2015) que aplicó un programa cognitivo-conductual grupal a una muestra de mujeres embarazadas que padecían ansiedad obtuvo reducciones significativas tanto en la medida de ansiedad como en la de depresión. El programa constaba de seis sesiones que se estructuraban de la siguiente manera: — Primera sesión. Psicoeducación acerca de la naturaleza de los síntomas de ansiedad. — Segunda sesión. Reestructuración cognitiva. — Tercera sesión. Preocupaciones productivas / improductivas. — Cuarta sesión. Experimentos conductuales. — Quinta sesión. Activación conductual. — Sexta sesión. Entrenamiento asertivo. Los resultados mostraron una reducción significativa de los síntomas pre y post de acuerdo con el cuestionario de preocupaciones (PSWQ; Meyer, Miller, Metzger y Borkovec, 1990) con efecto a largo plazo. Las participantes valoraron la intervención como satisfactoria, aunque los resultados no se pudieron generalizar por ser una muestra muy pequeña (10 gestantes). Otro programa que combinó una terapia individual cognitivo-conductual con tratamiento con paroxetina (inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina, ISRS) no arrojó mejores resultados que los obtenidos por el grupo que solo utilizó paroxetina (Misri, Abizadeh, Sanders y Swift, 2015). Terapias basadas en TCC y mindfulness En un programa de terapia cognitiva grupal basado en mindfulness (CALM) realizado por Goodman et al. (2014), 24 mujeres embarazadas con un diagnóstico de GAD (70,8 %) participaron durante 10 sesiones, dos horas semanales. El programa incluyó psicoeducación sobre el mindfulness, el embarazo, el estrés y la ansiedad, ejercicios de conciencia plena, como la exploración corporal, el andar consciente o la práctica de ejercicios de conciencia ple©  Ediciones Pirámide

Ansiedad, estrés y fobias durante el embarazo y posparto / 71

na informales durante la vida diaria y ejercicios cognitivos que incluyen autoobservación y autocompasión (véase tabla 2.5). Este programa lo completaron 23 mujeres y demostró ser estadística y clínicamente significativo en relación con la severidad de la ansiedad de acuerdo con la escala PSWQ (Cuestionario de preocupaciones; Meyer et al., 1990). Las participantes también valoraron su experiencia como positiva y útil. El programa de reducción de estrés basado en la atención plena (REBAP; Kabat-Zinn, 2003) es un programa educativo que incluye técnicas basadas en mindfulness y se diseñó como complemento en el manejo de patologías médicas crónicas y de trastornos asociados con el estrés, en donde ha mostrado beneficios en la reducción del malestar psicológico (Fjorback, Arendt, Ornbol, Fink y Walach, 2011). Se han desarrollado adaptaciones del programa REBAP para el embarazo y posparto, como, por ejemplo, el programa de educación parental basado en la atención plena (Duncan y Bardacke, 2010), en el que participaron 27 mujeres embarazadas en su tercer trimestre de embarazo. Este programa está diseñado para promover la salud y el bienestar de la familia a través de la práctica de la atención plena durante el embarazo, el parto y la paternidad temprana. Los resultados cuantitativos del estudio implican un aumento estadísticamente significativo en la atención plena y el afecto positivo y una disminución en la ansiedad, depresión y afecto negativo del embarazo. También, a nivel cualitativo, las participantes valoraron positivamente el programa. Otra adaptación de este programa REBAP es el estudio piloto de terapia cognitiva basada en mindfulness (Dunn, Hanich, Roberts y Powrie, 2012). Este programa aplicó durante ocho semanas terapia cognitiva basada en mindfulness a un grupo de mujeres embarazadas. Los resultados que se obtuvieron a nivel cualitativo basados en los informes de las participantes indicaban una disminución en las medidas de depresión, estrés y ansiedad que se mantenían durante el período posnatal. También se informó de un incremento en las puntuaciones de mindfulness y de autocompasión. Esta terapia se ha aplicado como medida preventiva durante el embarazo (Dunn et al., 2012) y también para mujeres embarazadas que padecen GAD (Goodman et al, 2014). ©  Ediciones Pirámide

Terapia interpersonal La terapia interpersonal (TIP) puede ser particularmente adecuada para satisfacer las necesidades de las mujeres durante el período perinatal (Sockol, 2018). La transición a la paternidad se caracteriza por un cambio de rol y también de las relaciones interpersonales que se corresponde con las áreas problemáticas que comprenden el enfoque de tratamiento durante la fase intermedia de la TIP. Un estudio que ha aplicado la TIP para síntomas de ansiedad (Bowen, 2014) y cuyos componentes ­estaban basados en los conflictos interpersonales y las transiciones de rol (específicas de la maternidad) —aunque incluye también la intervención de una enfermera que responde a preguntas sobre el parto— informa de una mejoría significativa de los síntomas de ansiedad a lo largo del tiempo; además las participantes también reconocieron reducciones significativas en la preocupación en comparación con un grupo control que no recibió ningún tipo de intervención. En otro estudio (Field, Diego, Delgado y Medina, 2013) en el que participaban 44 mujeres en la semana 22 de gestación se comparaba la terapia de apoyo de grupo, que consistía en una sesión de 20 minutos una vez por semana durante 12 semanas en la que se discutían diferentes tópicos y participaban todos los miembros en presencia de un miembro del staff que permanecía en silencio, con la terapia interpersonal, bajo la dirección de un terapeuta activo, que se reunía durante una hora a la semana durante 12 semanas y que se focalizaba en la experiencia de la maternidad y problemas en las relaciones. Las técnicas específicas que utilizaba incluían: exploración, fomento de los afectos, clarificación, análisis de comunicación y técnicas de cambio de conducta. Las evaluaciones se realizaron antes y después de las sesiones (22 y 34 semanas de gestación) mediante el cuestionario STAI (Spielberger et al., 1979). Los resultados indican puntuaciones más bajas de ansiedad al final del período, además de una disminución de los niveles de cortisol, para ambos grupos, después de la sesión del último día, aunque la intervención fue más significativa para el grupo de apoyo entre iguales. Intervenciones basadas en la musicoterapia para reducir la ansiedad y estrés durante el embarazo En una investigación de Van Willenswaard et al. (2017) se hizo un metaanálisis de cinco estudios que

72 / Psicología perinatal: teoría y práctica incorporaban un programa basado en la música y se comparaba con grupos controles. Los resultados de la intervención no mostraron una reducción significativa del estrés materno general o específico del embarazo. Sin embargo, existe evidencia preliminar que sugiere que las intervenciones basadas en la música pueden disminuir los niveles de ansiedad materna inmediatamente después de la intervención. Este es el caso de los estudios realizados por Yang, Li, Zhu, Alexander y Liu (2009) y Bauer y Victorson (2010).

damente entrenado. Se puede aplicar individualmente o en grupo. En la etapa perinatal se ha aplicado en situaciones de parto traumático o en cualquier acontecimiento traumático asociado al parto. En las sesiones de debriefing se anima a la madre a expresar sus sensaciones respecto a los aspectos traumáticos del parto para facilitar la normalización de las reacciones a los estímulos traumáticos (Torres, Gelabert y Navarro, 2017). Tratamiento farmacológico

Debriefing Es un tipo de terapia formal que proporciona apoyo emocional y psicológico inmediatamente después de un evento traumático con el objetivo de prevenir el desarrollo de un trastorno de estrés postraumático u otras secuelas del trauma (Mitchell, 1983). El momento idóneo para aplicar el tratamiento es habitualmente entre las primeras 24-71 horas tras suceso traumático y la sesión debería ser manejada por un psicólogo profesional o por personal debi-

Hay que decir que ante los posibles riesgos que puede tener la medicación psicotrópica en la evolución del feto, sería preferible utilizar alternativas no farmacológicas, y también que la mayoría de las mujeres que reciben tratamiento farmacológico durante el embarazo no consiguen el tipo de alivio de los síntomas que esperan lograr (Green, Haber, Frey y McCabe, 2015). La resistencia al uso de medicamentos durante el embarazo y después del parto, especialmente entre

TABLA 2.5 Revisión de los tratamientos para la ansiedad en el embarazo Autor

Terapia

Terapia cognitivoconductual

• Primera sesión. Psicoeducación acerca de la naturaleza de los síntomas de ansiedad. • Segunda sesión. Reestructuración cognitiva. • Tercera sesión. Preocupaciones productivas/improductivas. • Cuarta sesión. Experimentos conductuales. • Quinta sesión. Activación conductual. • Sexta sesión. Entrenamiento asertivo.

Terapia cognitivoconductual y mindfulness (CALM)

• Diez sesiones. • Psicoeducación sobre mindfulness, embarazo, estrés y ansiedad. • Ejercicios de conciencia corporal: exploración corporal, andar consciente o práctica de ejercicios de conciencia plena informales durante la vida diaria. • Ejercicios cognitivos: autoobservación y autocompasión.

Terapia de apoyo/ terapia interpersonal

• Doce sesiones. • Exploración. • Fomento de los afectos. • Clarificación. • Análisis de comunicación. • Técnicas de cambio de conducta.

Green et al., 2015

Goodman et al., 2014

Field et al., 2013

Componentes

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las mujeres que amamantan, ha impulsado los esfuerzos para desarrollar estrategias efectivas de tratamiento basadas en la psicoterapia (Austin et al., 2005). Aun así, muchas mujeres precisan medicación para poder controlar sus síntomas. Las benzodiacepinas (BZD) son los fármacos más usados para el tratamiento de los trastornos de la ansiedad y se utilizan además como coadyuvantes en el tratamiento de los trastornos del ánimo y en estados de inquietud o agitación, hiperémesis gravídica, eclampsia y en casos de riesgo de parto prematuro. Los datos publicados en los últimos diez años indican que las BZD poseen un bajo riesgo teratogénico, que no contraindica su uso durante el primer trimestre de gestación. En cuanto a las complicaciones obstétricas y neonatales, dos estudios hallan asociación entre la exposición prenatal a BZD y parto pretérmino y bajo peso al nacer (CalderónMargalit, Qiu, Ornoy, Siscovick y Willians, 2009; Wikner, Stiller, Bergman, Asker y Källen, 2007). 6.2. Tratamientos psicológicos para las fobias durante el embarazo: tocofobia En cuanto a la tocofobia, todavía no hay pruebas claras que indiquen cuál es el tratamiento más eficaz, y hasta la fecha solo se han realizado algunos ensayos controlados aleatorios (ECA; Ternstrom et al., 2017). En esos ensayos se han utilizado diferentes tipos de tratamientos, lo que hace que las comparaciones sean problemáticas. En Australia, Toohill et al. (2014) realizaron un ECA en una gran cohorte de mujeres australianas con el objetivo de reducir la tocofobia. Dicha intervención incluyó dos sesiones de psicoeducación telefónica prenatal, realizadas por matronas especialmente entrenadas y cuyo objetivo fue revisar lo que sentían las mujeres en relación con la tocofobia y apoyarlas para afrontar sus miedos. Los resultados que se obtuvieron en comparación con los grupos control, que solo habían tenido el seguimiento habitual en un embarazo, indican que las mujeres que recibieron psicoeducación adicional tenían niveles más reducidos de tocofobia y una mayor eficacia en el parto (Toohill et al., 2014). Dado que la terapia cognitivo-conductual ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de varias formas de ansiedad clínica, está indicado también apli©  Ediciones Pirámide

carla para la ansiedad relacionada con el parto (Ternstrom et al., 2017). Hay otro estudio, llamado U-CARE, que es un protocolo de ensayo prospectivo controlado y aleatorizado con un diseño multicéntrico. Dicho estudio está asociado con el Programa de atención psicosocial de la Universidad de Uppsala (U-CARE) y su ­finalidad es prevenir y reducir la angustia emocional en pacientes con enfermedades somáticas a través de Internet (Sjöström, Von Essen y Grönqvist, 2014). Dentro del programa, se ha desarrollado una plataforma de Internet llamada portal U-CARE (www.ucare.se) que se utiliza para la recopilación de datos, la aleatorización y las intervenciones realizadas. El objetivo de este estudio era comparar el efecto de la terapia cognitiva basada en Internet con el asesoramiento sobre la tocofobia en mujeres embarazadas. El programa de terapia cognitivo-conductual vía Internet que se aplicó constaba de ocho módulos de tratamiento (incluida la introducción) y un módulo para el seguimiento posparto (tabla 2.6). El contenido de los módulos fue diseñado específicamente para este estudio, y en él se abordaba el papel del miedo y la evitación en la tocofobia. En este programa, los participantes podían comunicarse con su psicólogo a través del portal en cualquier momento y solicitar apoyo o aclaraciones y los psicólogos a su vez podían enviar mensajes recordatorios para iniciar las sesiones en el programa a los participantes que no siguieran el plan de tratamiento (Sjöström et al., 2014) (tabla 2.6). Un primer análisis fue la medida del nivel de tocofobia de las gestantes a las 36 semanas de gestación, que fue evaluado con la Escala de miedo al parto (FOBS; Haines Pallant, Karlstrom y Hildingsson, 2011) y cuyo resultado patológico sería > 60 (en una puntuación de 0 a 100). Las siguientes medidas se realizaban a los dos meses y un año después del parto. Las medidas de resultado secundarias son el nivel de tocofobia a los dos meses y un año después del parto, cuando también se evaluaban las preferencias por el modo de nacimiento, las solicitudes de cesárea (CS) electiva, el cumplimiento y la satisfacción con el tratamiento y los resultados del nacimiento. Las ventajas que tiene utilizar la terapia cognitivo-conductual a través de Internet versus cara a cara son su mayor accesibilidad, que se ajusta al ritmo y tiempo disponible del participante y, con respecto al nivel de implicación del psicólogo, que es menor que en la tradicional «cara a cara»,

74 / Psicología perinatal: teoría y práctica TABLA 2.6 Revisión de tratamientos para la tocofobia Autor

Terapia

Componentes

Sjöstrom et al., 2014

Terapia cognitiva basada en Internet y asesoramiento sobre tocofobia (Programa de atención psicosocial de la Universidad de Uppsala (U-CARE).

1. Introducción. Introducción a la intervención. Entender el miedo y la ansiedad. Motivación para la mejora y establecimiento de metas. 2. Emoción. La función de la emoción. Aspectos fisiológicos, cognitivos y conductuales de la emoción. Observar las propias reacciones emocionales. 3. Conducta. Conductas aprendidas por la emoción. Evitación y reforzamiento negativo. Observar nuestras emociones, dirigir y no evitar nuestras conductas. 4. Cognición. Entender e identificar valoraciones automáticas y catastrofistas. Ver las cogniciones como «meras cogniciones» y trabajar la difusión cognitiva. 5.  Mindfulness y aceptación. Práctica sin juzgar el momento presente. Identificar áreas con necesidad de aceptación. 6. Exposición parte I. El propósito y el valor de las intervenciones basadas en la exposición. Generar una jerarquía de evitación para la exposición emocional. 7. Exposición parte II. Exposición a imágenes relacionadas con el parto. Exposición a situaciones autorizadas por el personal de obstetricia. 8. Generalización y mantenimiento. Evaluación de progresos y habilidades adquiridas. Creación de un plan de acción para mantenimiento y futuros desarrollos. 9. Seguimiento posparto. Exposición a imágenes relacionadas con el nacimiento. Nacimiento en retrospectiva. Generalización de habilidades para otras áreas de la vida.

Nieminen et al., 2016

Manual de autoayuda de terapia cognitivoconductual para el miedo severo al parto.

Ocho sesiones. Psicoeducación y componentes cognitivo-conductuales (respiración, reestructuración cognitiva, exposición en vivo y prevención de recaídas). Preguntas y trabajo para casa semanalmente.

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Ansiedad, estrés y fobias durante el embarazo y posparto / 75

pero tiene la posibilidad de atender a un número mayor de pacientes. En cuanto a los resultados, no hay datos concluyentes al tratarse de un estudio longitudinal en el que actualmente aún se siguen recogiendo datos del seguimiento al año de los nacimientos. Otro estudio más reciente es un proyecto piloto desarrollado para mujeres primíparas con miedo severo al parto por Nieminen, Andersson, Wijma, Ryding y Wijma (2016). En él participaban 28 gestantes a las que se les midió el nivel de ansiedad mediante la Escala de ansiedad y depresión (HADS; Zigmond et al., 1983). El estudio se basó en un manual de autoayuda de terapia cognitivo-conductual (TCC) desarrollado para el tratamiento del miedo severo al parto durante ocho semanas de intervención (una vez a la semana). Cada módulo se centraba en la fisiología del parto, en el embarazo y sus posibles complicaciones. Los componentes eran los siguientes: psicoeducación y componentes cognitivo-conductuales (respiración, reestructuración cognitiva, exposición en vivo y prevención de recaídas) y una serie de preguntas y trabajo para casa semanalmente (tabla 2.6). Todas las gestantes completaron el curso y los resultados demostraron una reducción significativa en los síntomas de miedo al parto, cuyos niveles se midieron con el Cuestionario de expectativa y experiencia de parto (W-DEQ; Wijma et al., 1998). Después del parto, a los tres meses, el nivel de miedo era comparable al de la población normal en mujeres primíparas. Las participantes también informaron de las intervenciones positivas y convenientes. Otros autores como Lilliecreutz, Sydsjo y Josefsson (2010) informaron también de una intervención grupal basada en la terapia cognitivo-conductual para una muestra de mujeres embarazadas con fobia a las inyecciones con dos sesiones grupales programadas con cuatro semanas de diferencia. Los resultados indican que hubo una reducción significativa de la ansiedad desde la primera sesión y que se mantuvo hasta los tres meses de seguimiento posparto. 7.  PROPUESTA DE INTERVENCIÓN Nuestra propuesta se situaría dentro de un modelo de prevención primaria cuya finalidad fuera actuar «antes de» y que pasaría, por un lado, porque ©  Ediciones Pirámide

los servicios e instituciones sanitarios contaran con los medios y personal necesarios para proporcionar un cribado adecuado de la ansiedad en el embarazo y sus factores de riesgo dentro del período perinatal y la detección de las probables consecuencias para las madres y sus bebés, tal como recomiendan las guías de práctica clínica (NICE, Beyondblue, ACOG, etc.), y, por otro, porque a esas mujeres embarazadas se les pudiera ofrecer en una primera etapa una cobertura psicosocial, en el sentido de proporcionar: — La información necesaria de lo que es la maternidad en los tiempos actuales, de los cambios físicos, fisiológicos, psicológicos que tendrán lugar a lo largo de todo el proceso de embarazo. — Psicoeducación, en el sentido de ofrecerles una explicación sobre los estados psicológicos que son normales durante el embarazo y posparto, como el baby-blues, que es el período inmediato posparto (primeras dos semanas), con sus episodios de tristeza, irritabilidad, cansancio, y que responde fundamentalmente a factores hormonales y a la adaptación a la nueva situación de maternidad. Por otro lado, que estén capacitadas para poder detectar si esos síntomas empiezan a ser un problema y pueden acabar convirtiéndose en un trastorno, bien por la duración, la frecuencia o la intensidad de los síntomas, y que aprendan a pedir ayuda sin sentirse culpables, sobre todo cuando ese malestar psicológico les impida cuidar de sí mismas y de sus bebés.   Es importante también que se reconozcan las falsas creencias sobre las que se asienta la maternidad hoy en día. La misma sociedad y los medios de comunicación nos pintan una maternidad libre de problemas, y aunque ser madre sea muy gratificante, no deja de requerir un sacrificio y una renuncia importantes por parte de las madres. Y más aún en el momento que estamos viviendo, en el que imperan los modelos de hipermadres, de hipercrianza y de hiperhijos y que está provocando cada vez más madres ansiosas y niños más infelices. — Por otro lado, sería bueno incorporar campañas de prevención tanto del alcohol como del

76 / Psicología perinatal: teoría y práctica tabaco en las embarazadas y hacer un seguimiento de su consumo durante el embarazo, ya que son factores de riesgo no solo a nivel físico sino también a nivel psicológico y están relacionados con la ansiedad durante la gestación. En definitiva, se trata de promover un modelo más salutogénico de la maternidad. Y, por último, nos parece importante la promoción de los factores protectores de la ma-

ternidad: que las mujeres durante la gestación puedan contar con una buena red de apoyo social, tanto de pareja como de familiares y amigos. En este sentido, sería bueno recuperar el valor de la maternidad de antaño, es decir, retomar la «comunidad», el sentimiento de pertenecer a algún grupo, ser madre sin la presión actual y criar hijos felices aunque no sean perfectos.

TABLA 2.7 Modelo de prevención de la ansiedad durante el embarazo Modelo de prevención de la ansiedad durante el embarazo Modelo salutogénico

En relación con las estructuras sanitarias y sociales

• Programas de cribado y detección de síntomas de ansiedad durante el embarazo. • Campañas de prevención de factores de riesgo asociados a ansiedad durante el embarazo: tabaco, alcohol.

A nivel físico

• Explicación sobre cambios físicos y hormonales durante los tres trimestres del embarazo. • Información sobre consecuencias del tabaco y el alcohol en madre y bebé. • Cuidado de una misma (ejercicio físico).

A nivel psicológico

• Información sobre maternity blues, depresión posparto. • ¿Cómo pedir ayuda? ¿En qué momento? • Ajustar creencias desadaptativas sobre la maternidad y la crianza.

A nivel social

• Red de apoyo (pareja, familia, amigos). • Conocimiento sobre los diferentes modelos de crianza actuales y consecuencias. • Implicación del padre en la crianza.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN  1.  2.  3.  4.  5.

¿Te parece que la alta prevalencia de ansiedad durante el embarazo se debe también a presiones sociales? La tocofobia se puede considerar un miedo patológico al parto. Otra de las fobias que se puede presentar durante el embarazo es el rechazo maternal. El consumo de tabaco durante el embarazo no está asociado con una mayor prevalencia de ansiedad. La Escala de ansiedad por trastorno de ansiedad generalizada (GAD-7; Spitzer et al., 2006) ha sido recomendado por la guía NICE para evaluación y seguimiento de la ansiedad en mujeres embarazadas.  6. La terapia cognitivo-conductual no es una terapia de primera elección para los trastornos de ansiedad durante el embarazo.  7. Las creencias sobre la maternidad actuales se ajustan bastante a la realidad e influyen de manera positiva en las madres.

V V V

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Ansiedad, estrés y fobias durante el embarazo y posparto / 77

 8.  9. 10.

El apoyo social no demuestra ser un factor protector para evitar la ansiedad prenatal. Los estilos de personalidad de las madres no se pueden considerar un factor de riesgo para tener ansiedad durante el embarazo. Los problemas psicológicos en el embarazo no constituyen un problema de salud pública.

V

F

V V

F F

Clave de corrección  1.  2.  3.  4.  5.

 6.  7.  8.  9. 10.

V. V. V. F. V.

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Trastornos de alimentación e imagen corporal en el período perinatal LAURA VALLEJO-SLOCKER

1. INTRODUCCIÓN Dados los importantes cambios que atraviesa una mujer durante la gestación, es necesario comprender cómo sus creencias, en relación con su imagen corporal y sus patrones de alimentación, cambian durante el período perinatal e influyen en el desarrollo del embarazo, llegando a afectar no solo a la calidad de vida de la madre (física y psicológica) sino también a la del bebé. El entendimiento de estos factores permitirá a los profesionales prestar un mejor apoyo a la mujer y detectar situaciones de riesgo que requieran ayuda. Los cambios corporales durante el embarazo son frecuentes (Blackmore, Heron y Jones, 2016) y abarcan desde cambios físicos y hormonales hasta otros de índole más comportamental y emocional. Entre ellos encontramos: aumento de peso, cambios en los pechos, posible aparición de estrías, cambios en la piel y el pelo, cambios de apetito, problemas de estómago, mareos, náuseas, vómitos, retención de líquidos, hinchazón, dolores, sensación de cansancio, cambios de humor, nuevas rutinas de cuidado y mayor sensibilidad. Tal y como viene mostrando la literatura clínica y científica, gran parte de las preocupaciones en relación con la imagen corporal en mujeres tienen que ver con el aumento de peso, el tono muscular, la forma del cuerpo y la acumulación de grasa en las caderas, la cintura y las piernas (Blackmore et al., 2016). Dichos aspectos adquieren notable relevancia durante el embarazo. El aumento de peso durante el embarazo se convierte en un factor clave para el desarrollo de este. De hecho, como descubrieron Shankar et al. (2008), ©  Ediciones Pirámide

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el estado nutricional y de salud de la madre es determinante para el desarrollo embrionario y el crecimiento del bebé, e incluso puede tener efectos en el feto que perduran hasta la vida adulta (Shankar et al., 2008). El mantenimiento de un óptimo estado nutricional y peso depende enormemente de los patrones de alimentación y actividad de la madre. Si bien puede ser habitual que mujeres normales o en el posparto presenten cierto grado de insatisfacción con el propio cuerpo y se involucren en comportamientos específicos dirigidos a modificar la imagen corporal (por ejemplo, tratamientos estéticos, ejercicio físico, vestimenta, dietas, etc.) (Blackmore et al., 2016; Zerwas et al., 2014), dichas creencias y conductas, llevadas al extremo, pueden poner en riesgo a la madre y su bebé durante el embarazo (Mathieu, 2009). Es más, algunos estudios parecen indicar que el período perinatal puede suponer para algunas mujeres un momento de vulnerabilidad para la exacerbación de diferentes problemas, tales como insatisfacción con la imagen corporal, inicio de dietas restrictivas o aumento del ejercicio físico, que puedan generar el desarrollo de trastornos de la conducta alimentaria (TCA), como anorexia nerviosa, bulimia nerviosa o trastorno por atracón. En esta misma línea, los cambios corporales propios del embarazo y la exposición a ideales de belleza inalcanzables podrían precipitar el desarrollo de esta problemática (Boepple y Thompson, 2017). Asimismo, el padecimiento de TCA está asociado con complicaciones ginecológicas y obstétricas, como la infertilidad, disfunciones sexuales, aborto espontáneo, desnutrición e interrupción temprana de la lactancia, provocadas por el empeoramiento del estado ge-

84 / Psicología perinatal: teoría y práctica neral de salud de la mujer embarazada en casos severos de desnutrición. Otros problemas asociados son la mayor incidencia de embarazos no planeados o disminución de la circunferencia craneal del bebé (Kimmel et al., 2016). Por otro lado, las mujeres tienen un riesgo mayor de ganar más peso del adecuado especialmente durante sus años reproductivos, debido a factores tanto biológicos (por ejemplo, influencia genética) como comportamentales (por ejemplo, dejar de fumar durante el embarazo, reducir la actividad física y cambios en los patrones y hábitos de vida) (Schmitt, Nicholson y Schmitt, 2007). Dicha vulnerabilidad se ve exacerbada en mujeres con tendencia al sobrepeso o a la realización de dietas restrictivas. Ganar más peso del recomendado durante el embarazo conlleva complicaciones como: el desarrollo de diabetes gestacional, hipertensión gestacional, parto por cesárea, parto prematuro, muerte fetal, obesidad infantil, defectos en el desarrollo del feto, mayor retención de peso en el posparto y mayor riesgo de tener obesidad en siguientes embarazos (Blackmore et al., 2016; Schmitt et al., 2007). Asimismo, a nivel emocional, las mujeres que desarrollan depresión posparto o padecen problemas de ansiedad tienen mayor riesgo de retener hasta 5 kilogramos después de dar a luz (Blackmore et al., 2016), y las mujeres con TCA de tipo bulimia o trastorno por atracón cuentan con un riesgo más alto de padecer obesidad por la desregulación de sus pautas alimentarias (Kimmel et al., 2016). De todas estas evidencias se desprende como indica Kramer (2000) que tanto el exceso como el defecto de nutrición pueden tener efectos adversos que impiden el desarrollo óptimo del embarazo y del bebé (Broussard, 2012). Las embarazadas necesitan aprender a ganar peso de forma saludable (Mathieu, 2009), hecho que contrasta con la realidad reflejada por Blackmore et al. (2016), quienes comentan que el 60 % de las embarazadas no recibe consejo médico sobre el manejo de su peso y ni pautas de alimentación. La prescripción de pautas adecuadas pasa por la comprensión de los TCA durante el embarazo (Broussard, 2012). La alimentación está muy relacionada con el estado general de salud psicosocial de la madre y se ve influida por factores comportamentales. Si bien históricamente el foco de atención ha estado en el peso y la imagen corporal (Blackmore et al., 2016),

resulta conveniente abordar los problemas de bajo peso, sobrepeso, obesidad y TCA desde una perspectiva integradora y psicosocial centrada en las pautas de alimentación y las conductas asociadas a la ingesta. La identificación temprana y el abordaje preventivo de todos los cambios que acontecen a una mujer durante el embarazo resultan primordiales para evitar problemas que pongan en riesgo el desarrollo adecuado del mismo. 2. DEFINICIÓN Y DATOS EPIDEMIOLÓGICOS 2.1. Trastornos de la conducta alimentaria Los TCA se caracterizan por alteraciones graves de la conducta alimentaria y problemas en la absorción de alimentos, provocando un deterioro significativo en la salud física y psicosocial (Vázquez Arévalo, Aguilar, Ocampo Téllez-Girón y MancillaDiaz, 2015; APA, 2013). Los criterios de gravedad y remisión de estos trastornos vienen especificados en el DSM-5. García-Campayo et al. (2005) fijaron en un 4,1 % la prevalencia de TCA en España en población normal, especificando que un 0,3 % se correspondía con anorexia nerviosa, un 0,8 % con bulimia nerviosa y un 3,1 % con TCA no especificados. En poblaciones obstétricas, estudios llevados a cabo en Brasil (Broussard, 2012) parecen indicar que la prevalencia de estos trastornos es menor que en la población general, y se apunta a que quizás el secretismo, la vergüenza y la desaprobación social que sufren las embarazadas con TCA y las mujeres con TCA hacen que esta problemática se esconda y pase desapercibida (Franko y Walton, 1993; Madsen, Hørder y Støving, 2009; Broussard, 2012). Junto a esto, la diferenciación de subtipos de TCA durante el embarazo es incluso más difícil de conseguir dado el bajo porcentaje de embarazadas que participan en este tipo de estudios (Swann et al., 2009). La baja participación puede poner de manifiesto la existencia de sesgos relacionados con la reticencia a informar al médico acerca de esta problemática (Swann et al., 2009; Madsen et al., 2009). La literatura disponible parece indicar que los tres tipos de TCA más ampliamente estudiados en poblaciones obstétricas han sido la anorexia nervio©  Ediciones Pirámide

Trastornos de alimentación e imagen corporal en el período perinatal / 85

sa (AN), la bulimia nerviosa (BN), el trastorno por atracón y los TCA no especificados. De forma natural, se ha visto que la AN parece ser el antecedente de la BN, la cual es el antecedente del trastorno por atracón, trastorno más directamente ligado con el aumento excesivo de peso para el desarrollo de sobrepeso y obesidad (Kimmel et al., 2016). 2.1.1.  Anorexia nerviosa (AN) Definición Según la clasificación diagnóstica del DSM-5, la AN se caracteriza por la restricción de la ingesta energética, bajo peso corporal (inferior al mínimo normal), miedo intenso a engordar o comportamientos que interfieren con el aumento de peso y alteraciones en la forma en que uno mismo percibe su cuerpo. La AN es de tipo restrictivo cuando la pérdida de peso se debe sobre todo a la dieta, el ayuno o el ejercicio físico excesivo sin que se produzcan atracones o conductas purgativas (vómitos autoprovocados o utilización de laxantes, diuréticos o enemas). La AN es de tipo purgativo/atracones cuando se producen episodios recurrentes de atracones o purgas (vómitos autoprovocados o utilización de laxantes, diuréticos o enemas). Respecto al DSM-IV-TR, se elimina como criterio diagnóstico la amenorrea (ausencia de tres ciclos menstruales consecutivos), a pesar de que sigue siendo especialmente prevalente entre mujeres con anorexia (Kimmel et al., 2016). Prevalencia durante el período perinatal Al padecimiento de anorexia nerviosa durante el embarazo se le ha denominado «pregorexia» (Mathieu, 2009), término meramente descriptivo, no recogido en manuales diagnósticos como el DSM. La pregorexia constituye una condición bajo la cual las embarazadas reducen su ingesta de calorías y hacen ejercicio físico en exceso para controlar el aumento de peso y mantener un cuerpo perfecto durante el embarazo. Algunas de las características que diferencian a las pregoréxicas del resto de embarazadas normales son: historia previa de TCA, preocupación por el peso y las calorías, hábitos alimen©  Ediciones Pirámide

tarios mal establecidos (se saltan comidas, comen solas...), falta de apoyo social y vivencia del embarazo como si no fuera algo real. Los cambios de peso e imagen corporal y la aparición de vómitos pueden deberse tanto al embarazo como al curso de una AN. Esto complica el establecimiento de tasas de prevalencia indicativas en muestras obstétricas. No obstante, unos noruegos fijaron en un 0,1 % la prevalencia de AN previa al embarazo, sin poder establecer su tasa de continuación durante y después de este (Bulik et al., 2007). 2.1.2.  Bulimia nerviosa (BN) Definición Según el DSM-5, la BN se caracteriza por episodios recurrentes de atracones (ingesta de una gran cantidad de alimentos en poco tiempo con posible sensación de pérdida de control sobre la ingesta), conductas compensatorias inadecuadas (vómito auto­provocado, uso de laxantes y diuréticos y ayuno o ejercicio excesivo) y excesiva atención al peso y la imagen corporal (Behar y Arancibia, 2014; Vázquez Arévalo et al., 2015; APA, 2013). Respecto a la versión del DSM-IV-TR, el DSM5 elimina los subtipos purgativo y no purgativo de la BN (Behar et al., 2014; Vázquez Arévalo et al., 2015). Prevalencia durante el período perinatal El estudio longitudinal noruego conocido como MoBa (Norwegian Mother and Child Cohort Study) registró un 0,7 % de prevalencia de BN previa al embarazo, un 0,2 durante este y un 0,2 en el posparto (Bulik et al., 2007). 2.1.3.  Trastorno por atracón (TA) Definición Según el DSM-5, el trastorno por atracón se caracteriza por episodios recurrentes de ingesta de grandes cantidades de alimentos en breves períodos de tiempo en los que se come más rápido de lo normal con sensación de pérdida de control hasta sentirse desagradablemente lleno. Dichos episodios pueden producirse en ausencia de hambre y en soledad, por la vergüenza que produce la sensación de

86 / Psicología perinatal: teoría y práctica falta de control (Behar et al., 2014; Vázquez Arévalo et al., 2015; APA, 2013). Prevalencia durante el período perinatal El TA es, de todos los mencionados, el más prevalente en embarazadas, aunque algunos autores apuntan a un sobrediagnóstico de este trastorno, pues el núcleo de este se basa en los atracones, condición que refleja una desregulación del apetito que se manifiesta de forma normal en embarazadas sin TCA (NICE, 2017; Bulik et al., 2007; Bulik et al., 2009). En Europa, los investigadores noruegos (Bulik et al., 2007) detectaron un 3,5 % de mujeres con TA previo al embarazo. Hasta un 4,8 % de las embarazadas padecieron de TA durante el embarazo y un 2 % lo desarrolló o mantuvo hasta el posparto. 2.2. Obesidad Definición La obesidad es un síndrome metabólico que aparece recogido en la CIE-10 (código E66) pero que no es considerado un TCA según la clasificación del DSM. Su diagnóstico se ha basado a lo largo del tiempo en varios criterios. Según la OMS, el sobrepeso en adultos mayores de 18 años se sitúa en un IMC entre 25 y 29,9 kg/ m2, mientras que la obesidad (clase I y clase II) está en el rango de 30-39,9 kg/m2. IMC con valores iguales o superiores a 40 kg/m2 indicarían obesidad de clase III, también conocida como obesidad mórbida (OMS, 2018). En España, dichos criterios fueron adaptados por la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), que estableció dos niveles de sobrepeso y cuatro de obesidad. El IMC es una medida cuyos baremos tienen en cuenta la edad y el sexo de los sujetos (NIH, 1998). Además, dicho índice es sensible a la proporción de grasa y masa corporal, de manera que puede provocar sobrestimaciones en personas con mucha masa muscular e infraestimaciones en ancianos o personas con poca masa muscular (NIH, 1998). Por estas razones, puede ser útil contar con otros criterios diagnósticos para la definición de la obesidad. Entre estos tenemos: el perímetro abdominal o circunferencia de la cintura y el porcentaje de grasa

corporal. Respecto al perímetro abdominal, se ha establecido que a partir de 102 cm en los hombres y 88 cm en las mujeres se podría hablar de obesidad en adultos. En cuanto al porcentaje de grasa corporal, en hombres adultos se habla de obesidad a partir de un 25 % de grasa corporal y en mujeres adultas a partir de un 30 % (NICE, 2006). Prevalencia durante el período perinatal Algunas evidencias sugieren que la prevalencia de la obesidad respecto de otros TCA como la pregorexia es superior en embarazadas, pues estas tienden a engordar por encima de las recomendaciones médicas (Mathieu, 2009). Importantes asociaciones científicas como el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), el Institute of Medicine (IOM) y la American Dietetic Association (ADA) coinciden en señalar que las mujeres gestantes ganan peso por encima de lo que sería deseable durante el embarazo (Mathieu, 2009). Los datos registrados por el observatorio de datos de la Organización Mundial de la Salud en 2016 indican que en España las mujeres mayores de 18 años tienen de media entre 24 y 25,5 kg/m2 de IMC, rango que las sitúa al borde del sobrepeso (OMS, 2018). Además, se estima que la prevalencia de obesidad (IMC ⩾ 30 kg/m2) se sitúa en un 22,8 % en mujeres mayores de 18 años. Por otro lado, según los datos de la Encuesta Nacional de Salud de España de 2011, solo un 3,4 % de las mujeres adultas se encuentra en bajo peso (IMC < 18,5 kg/m2), el 52 % están en el rango de normopeso (entre 18,5 kg/m2 y 25 kg/m2), el 28 % en sobrepeso (entre 25 kg/m2 y 30 kg/ m2) y el 16 % en obesidad (IMC > 30 kg/m2) (OMS, 2018). En relación con las pautas de alimentación, se conoce que en España aproximadamente el 58 % de las mujeres entre 15 y 54 años consumen carne casi a diario (tres o más veces por semana), el 34 % consume pescado y el 33 % consume verduras, ensaladas y hortalizas. Por el contrario, el 29 % de las mujeres entre 15 y 54 años reconoce que consume comida rápida ocasionalmente (una o menos veces por semana), y el 27 %, que toma aperitivos salados también ocasionalmente (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2011). Dichos datos han sido extraídos de una muestra de población normal, con lo que no están circunscritos exclusivamente al ©  Ediciones Pirámide

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período perinatal. Por otro lado, en torno al 10 % de las mujeres entre 25 y 44 años ha realizado una dieta en algún momento de su vida motivadas por las siguientes razones: un 68 % para perder peso, un 8 % para mejorar su estado de salud y un 18 % a raíz de una enfer­ medad (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2011). También se conoce que el 49 % de las mujeres en este rango de edad tienen hábitos ­sedentarios y que las que realizan ejercicio físico dedican entre tres y cuatro días a la semana a actividades físicas de moderada intensidad (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2011). Aunque las cifras extraídas de la Encuesta Nacional de Salud de España son aproximadas y se refieren a la prevalencia de obesidad en la población general, ponen de manifiesto la importancia que tiene prestar atención a los patrones de alimentación y actividad de las mujeres en edad de concebir con el fin de prevenir problemas de salud mayores. 2.3. Criterios diagnósticos en el período perinatal Durante el embarazo, los síntomas centrales de los TCA pueden manifestarse de manera diferente. Esto se debe a que las variaciones en el peso, los cambios de apetito, los atracones, la percepción del propio cuerpo y la presencia de vómitos pueden ser normativos durante el embarazo y no necesariamente debidos a un TCA. Quizá sería necesario hacer una adaptación de los criterios diagnósticos de los TCA específicos para el período perinatal, de manera que se evitasen sobrediagnósticos y se identificasen mejor posibles casos de riesgo. 2.3.1. Peso corporal En concreto, el control del peso en embarazadas con AN es especialmente complicado. Muestra de esto es que no existe un consenso claro sobre el patrón que siguen las variaciones del peso en estas mujeres. Por un lado, algunos estudios parecen indicar que las mujeres con AN tienen un IMC y peso por debajo de los recomendados antes del embarazo (Zerwas et al., 2014), pero que a medida que avanza la gesta©  Ediciones Pirámide

ción van ganando progresivamente más peso (Bulik et al., 2009) hasta alcanzar límites normales que se mantienen en el posparto (Kimmel et al., 2016). En este sentido, y en comparación con embarazadas normales, partir de niveles de bajo peso hace que las que tienen AN deban ganar más peso que las demás para alcanzar un nivel saludable (Bulik et al., 2009). Por otro lado, unos estudios noruegos afirman que el 50 % de las embarazadas con AN ganan más peso del recomendado durante el embarazo (Siega-Riz et al., 2011), incluso por encima del nivel de embarazadas sin TCA (Bulik et al., 2009). Lo que parece claro es que las embarazadas con AN no están bajas de peso. Quizá la normalización de su peso y el situarse dentro de los límites normales se deban a que el propio proceso del embarazo les hace ganar hasta 7 kilogramos, que son directamente debidos al crecimiento del bebé, la placenta y el líquido amniótico (Zerwas et al., 2014). Es decir, no es que la mujer con AN gane peso, sino que ese aumento de peso se debe al embarazo, de manera que esta ayuda a enmascarar la AN. Por otro lado, la desregulación de las pautas de alimentación, el inicio de dietas restrictivas y el cambio metabólico pueden provocar el aumento de peso y el efecto contrario que inicialmente perseguían (Saldaña, 2015). Esto enmascara el TCA haciendo que sea difícil determinar hasta dónde llega la influencia de cada uno. De la misma manera, las embarazadas con BN comienzan teniendo un peso normal antes del embarazo y en un 60 % de los casos acaban con sobrepeso en el posparto, ganando incluso más peso que las embarazadas sin TCA (Siega-Riz et al., 2011; Zerwas et al., 2014). Finalmente, respecto al trastorno por atracón, además de ser el más prevalente, parece que las mujeres que lo padecen tienen un IMC más alto que el resto de las mujeres con AN o BN (Bulik et al., 2009). Asimismo, según Siega-Riz et al. (2011), el 65 % de las embarazadas con trastorno por atracón ganan excesivo peso y tienen sobrepeso antes del embarazo y durante el posparto (Zerwas et al., 2014). El padecimiento de TCA durante el embarazo deja a las mujeres en situación de vulnerabilidad para el desarrollo de problemas por sobrepeso. Esto se debe a que la preocupación por el peso y la figura corporal motiva a las mujeres a iniciar dietas restrictivas y poner en marcha fuertes métodos de control de la ingesta y del apetito. Estas acciones aca-

88 / Psicología perinatal: teoría y práctica ban por desregular el ritmo normal de alimentación y ralentizar el metabolismo, favoreciendo la retención de grasas y líquidos e impidiendo el adelgazamiento (Saldaña, 2015). En líneas generales, las mujeres con TCA ganan peso más rápido durante el embarazo y lo pierden más rápido en el posparto (Zerwas et al., 2014), aunque las razones por las que en cada tipo de TCA se pierde y gana peso son diferentes. Finalmente, el exceso de peso lleva a algunas embarazadas a padecer problemas de obesidad. Por ello, como forma de establecer un control más objetivo sobre la ganancia de peso óptima durante el embarazo, el Institute of Medicine (IOM) fijó y actualizó en 2009 sus recomendaciones sobre la ganancia de peso adecuada en función del IMC para cada mujer embarazada (véase tabla 3.1). La ganancia óptima es inversamente proporcional al IMC, es decir, cuanto mayor sea el IMC base de la mujer, menor será el número de kilogramos que deba ganar durante el embarazo. TABLA 3.1 Ganacia de peso durante el embarazo IMC previo al embarazo (kg/m2)

Aumento de peso total durante el embarazo (kg)

Bajo (< 19,8) Normal (19,8-26) Alto o sobrepeso (26-29) Obesidad clase I, II y III (> 29)

12,7-18,1 11,3-15,8  6,8-11,3 >6,8

Fuente: adaptado de Rasmussen, Catalano y Yaktine (2009).

2.3.2. Atracones Entre embarazadas son frecuentes los antojos, aunque, como veremos más adelante, también las intolerancias de ciertos alimentos. Los antojos podrían entenderse como deseos de ingerir alimentos concretos, ya sean verduras, carnes, pescados, dulces, etc., ligados a las necesidades del cuerpo (Mahaluf, Nader, Correa y Vargas, 1991). En cambio los atracones se refieren a la ingesta de grandes cantidades de alimentos prohibidos que las mujeres con TCA asocian al aumento de peso y empeoramiento de su figura corporal (por ejemplo, comidas con aceite, bollería, chocolate, etc.) (Mahaluf et al.,

1991). Por ejemplo, una embarazada podría tener un antojo de lechuga mientras que una mujer con anorexia, bulimia o trastorno por atracón lo tendría de chocolate. 2.3.3. Vómitos Es importante destacar que, aunque parecidos, los vómitos de mujeres embarazadas y mujeres con TCA son conceptualmente diferentes. Los vómitos de las gestantes son espontáneos y directamente relacionados con el embarazo. Durante las fases más tempranas de este, si los vómitos ­resultan demasiado frecuentes y conllevan la hospitalización de la mujer para tratamientos de rehidratación y antivómitos, estaríamos hablando de hiperémesis gravídica, condición pasajera que tiende a remitir espontáneamente y que se presenta durante el primer trimestre del embarazo. Esta afección está relacionada con problemas de intolerancia hacia ciertas comidas y fluidos, cansancio y bajo estado de ánimo, y la padecen hasta un 2 % de las embarazadas (Power, Campbell, Kilcoyne, Kitchener y Waterman, 2010). Por el contrario, los vómitos de las mujeres con TCA representan conductas purgativas compensatorias dirigidas a corregir incumplimientos en sus dietas o desviaciones respecto de su peso ideal. Se trata de vómitos provocados, que suelen aparecer tras un episodio de ingesta excesiva de un alimento que consideran «prohibido», mientras que en mujeres con hiperémesis gravídica se produce ante alimentos que el cuerpo rechaza. Además, en el caso de mujeres con TCA, dichos vómitos no se restringen al primer trimestre del embarazo, sino que pueden presentarse durante toda la gestación, y lo habitual es que no informen de dicha situación a los médicos para evitar un ingreso hospitalario y medidas forzosas de alimentación. 2.3.4.  Imagen corporal La insatisfacción con la imagen en ocasiones se produce solo de forma transitoria y muy circunscrita al período del embarazo, aunque es mayor durante el posparto, momento en que los cambios del cuerpo ya no se deben directamente al bebé, aunque sí indirectamente. Estos cambios son normales, si bien pueden favorecer un TCA cuando van acom©  Ediciones Pirámide

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pañados de depresión (Mento, Le Done, Crisafulli, Rizzo y Settineri, 2017). La mujer con una baja aceptación de su imagen corporal y TCA volverá posiblemente tras el parto a la situación disfuncional de partida (Fogarty, Elmir, Hay y Schimed, 2018), razón por la cual Coker y Abraham (2014) sugieren que es conveniente apoyar a las mujeres para mejorar su imagen corporal durante el embarazo y el posparto. 3.  MODELOS EXPLICATIVOS Existen numerosas aproximaciones para la comprensión de los TCA y la obesidad. Dichas explicaciones, aunque pueden resultar útiles durante el período perinatal, deben ser completadas por otros modelos que tengan en consideración los cambios asociados al embarazo. No se han encontrado modelos formalmente establecidos para la explicación de estos trastornos durante el embarazo, por lo que se ha procedido a la recopilación y agrupación por temáticas de las diversas explicaciones halladas en la literatura. Algunas de las explicaciones ofrecidas se presentan como hipótesis que necesitan ser investigadas con mayor detenimiento, mientras que otras cuentan con amplia evidencia. La diversidad de explicaciones formuladas sugiere la existencia de diferentes tipos de relación y expresión del TCA durante el embarazo, de modo que es posible encontrar gestantes con manifestaciones muy diferentes. Los modelos que a continuación se presentan se centran en explicar cómo influye el embarazo en la expresión, curso y sintomatología de los TCA y la obesidad. El embarazo tiene efecto sobre los patrones de actividad y alimentación de las mujeres, así como sobre sus esquemas cognitivos. Es sobre estos aspectos sobre los que se centrará la explicación. 3.1. Hipótesis del embarazo como condición protectora Se ha observado que durante el embarazo mejoran los síntomas de TCA, es decir, que disminuyen las conductas purgativas, las conductas compensatorias, los atracones, los sentimientos de culpabilidad, etc. (Rocco et al., 2005). Esta remisión o dis©  Ediciones Pirámide

minución de los síntomas se hace más notable hacia el último trimestre del embarazo. Parece que algunas mujeres son capaces de frenar sus TCA al quedarse embarazadas (Broussard, 2012), e incluso algunas reconocen sentirse mejor en relación con el TCA durante la gestación (Mathieu, 2009). De ellas, las que muestran mayor mejoría son las que padecen TA y BN (Bulik et al., 2007). No obstante, a pesar de la mejoría, se produce una recaída en el posparto que hace que reaparezcan con más fuerza que antes las conductas enumeradas (Broussard, 2012; Rocco et al., 2005). Algunos explican que las mujeres conceptualizan el embarazo como un momento excepcional en sus vidas en el que están más dispuestas a transigir con el cumplimiento de los estrictos límites que se autoimponen. Esto facilitaría que los cambios que se producen en el cuerpo (aumento de peso, cambio de la figura corporal, cambios de apetito, etc.) se acompañen de reacciones positivas y se acepten con mayor facilidad (Blackmore et al., 2016; Rocco et al., 2005). Durante el embarazo dejan de prestar tanta atención a la ingesta de calorías y al aumento de peso para preocuparse por la salud del bebé, hecho que se relaciona con la mejora de la sintomatología del TCA (Rocco et al., 2005). Además, puede que se sientan menos presionadas por los ideales de belleza que normalmente les preocupan y reciben mayor atención y cuidados de su red de apoyo, lo que aumenta su bienestar y reduce su insatisfacción corporal (Rocco et al., 2005; Mathieu, 2009). Por otro lado, algunas mujeres interpretan el embarazo como un estado transitorio (Blackmore et al., 2016) en el que sus esquemas cognitivos se vuelven más flexibles y un mayor grado de per­misibilidad con respecto a las «conductas prohi­bidas» está bien visto. Al mismo tiempo, puede que aquellas mujeres que tienden a interpretar el ­embarazo y sus cambios como algo pasajero tengan mayor riesgo de recaída en el posparto, pues tras el parto no se recupera de manera inmediata el cuerpo (Astrachan-Fletcher, Veldhuis, Lively, Fowler y Marcks, 2008). El posparto es un momento en el que la preocupación por dañar al bebé con conductas inapropiadas desaparece, el cuerpo tarda en recuperar su figura normal, aumenta la preocupación por la imagen y la mujer pasa más tiempo sola. Esto hace más probable que se retomen en secreto conductas propias del TCA (Zerwas et al., 2014) y se recuperen los niveles de insatisfac-

90 / Psicología perinatal: teoría y práctica ción previos al embarazo (Blackmore et al., 2016). En definitiva, la sintomatología del TCA es similar antes del embarazo y en el posparto, y solo mejora durante el embarazo. Adicionalmente, al margen del padecimiento de un TCA, se sabe que las embarazadas tienden a sentirse más satisfechas con su propio cuerpo que las no embarazadas a pesar de todos los cambios que provoca el embarazo (Blackmore et al., 2016). Esto pone de manifiesto la mayor permisividad aceptada durante el período perinatal y su importancia como condición protectora en la mujer. Quizá el hecho de que puedan anticipar estos cambios al planificar el embarazo y prepararse mentalmente aumenta su tolerancia y favorece este efecto (Blackmore et al., 2016). 3.2. Hipótesis del embarazo como factor de riesgo Según algunos estudios, hay síntomas de la AN y BN que empeoran durante el embarazo. Entre ellos, los más afectados son los que tienen que ver con el control de la figura corporal y el peso, es decir, la provocación del vómito y la restricción alimentaria (Blackmore et al., 2016). Las mujeres que han padecido TCA de manera reciente y antes del embarazo son más propensas al desarrollo de este tipo de conductas compensatorias durante la gestación (Blackmore et al., 2016). Estas conductas compensatorias se pueden ver reforzadas por otras de tipo restrictivo, entre las cuales se encuentran: disimular los cambios producidos por el embarazo a través de la ropa, no comer antes de las revisiones médicas en las que las pesan o intentar ganar poco peso (Black­more et al., 2016). Se conoce que la incidencia de nuevos casos de TCA durante el embarazo es más común entre los TA y BN (Bulik et al., 2007). Con independencia de esto, tanto entre las mujeres que ya padecían un TCA antes del embarazo como las que lo desarrollan por primera vez durante este, se dice que el IMC y la realización previa de dietas pueden desempeñar un papel importante en la manifestación de toda la sintomatología relacionada con la insatisfacción corporal (Rocco et al., 2005; Blackmore et al., 2016). Las mujeres con mayor IMC tienden a tener niveles de insatisfacción más altos en relación con su peso

e imagen corporal (Rocco et al., 2005) y las mujeres con TCA tienden a preocuparse por su peso corporal durante el embarazo más que las embarazadas sin TCA (Swann et al., 2009). Esta insatisfacción puede agravarse como consecuencia de los cambios físicos que se experimentan con el embarazo (aumento de peso, talla y tamaño), haciendo que la percepción del propio cuerpo se modifique (Rocco et al., 2005). Como consecuencia de ello, algunas mujeres optan por iniciar dietas, las cuales parecen estar muy relacionadas con la insatisfacción corporal (Blackmore et al., 2016). La restricción alimentaria buscada a través de las dietas provoca una desregulación de la conducta alimentaria, haciendo que no siempre que se siente apetito se pueda comer para saciarse. Como consecuencia, el deseo por comer aumenta cada vez más y se hace más difícil controlarlo, lo que da lugar a atracones descontrolados. Estos atracones refuerzan la preocupación por engordar y ganar demasiados kilos durante el embarazo, fomentando que se lleven a cabo otro tipo de conductas compensatorias (Rocco et al., 2005; Blackmore et al., 2016). Como comentan Bulik et al. (2009), el aumento de peso se relaciona con patrones de ingesta que pueden reflejar cierto grado de patología. Algunos autores han planteado que este tipo de mujeres reaccionan de manera más inflexible ante los cambios de su propio cuerpo, propiciando el empeoramiento de sus síntomas (Blackmore et al., 2016). Además, se hipotetiza que las mujeres en mayor riesgo de caer en esta problemática durante el embarazo son las que tienden a formarse una imagen de sí mismas en base a procesos de comparación. Estos procesos las harían buscar constantemente diferencias y similitudes entre su figura corporal antes del embarazo y su «yo actual» durante la gestación, además de comparar su aspecto con el de otras embarazadas o famosas embarazadas que cumplen estrictamente todos los ideales de belleza. Esta comparación incrementa nuevamente la insatisfacción (Blackmore et al., 2016). Posteriormente, tras el parto, algunas de estas mujeres pueden tener sentimientos de culpabilidad por haber seguido patrones de alimentación destructivos que pueden haber dañado al bebé e influido en su desarrollo. Estos sentimientos incrementan el riesgo de desarrollo de depresión posparto entre las mujeres con TCA (Astrachan-Fletcher et al., 2008).

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3.3. Hipótesis de independencia entre el embarazo y problemas de TCA Como se ha visto hasta ahora, entre las mujeres que presentan problemas durante el embarazo, tanto si la sintomatología disminuye como si aumenta, suele producirse un empeoramiento de los síntomas durante el posparto, con independencia del curso del TCA durante la gestación. Esto hace pensar a algunos investigadores que ciertos síntomas se mantienen durante todo el transcurso del período perinatal, reflejando el predominio del trastorno por encima del proceso de gestación. El empeoramiento de los síntomas en el posparto sería una evidencia de que dichos síntomas se mantienen con independencia del embarazo (Broussard, 2012). Con el parto, surgen en las madres nuevas preocupaciones relacionadas con la retención de peso, la alimentación y la lactancia (Blackmore et al., 2016; Astrachan-Fletcher et al., 2008). En cuanto a la primera, una vez el bebé nace, las mujeres con TCA tienen más urgencia por adelgazar que las embarazadas normales, y llegan a abusar de comportamientos no saludables para perder peso y alcanzar el estado deseado (Astrachan-Fletcher et al., 2008). Por otro lado, la producción de leche está relacionada con la ingesta, por lo que muchas mujeres preocupadas por su peso corporal restringen su alimentación para adelgazar más rápidamente, lo que repercute negativamente en la lactancia. De la misma manera, algunas de las embarazadas con TCA restringen o acortan intencionadamente la lactancia con el objetivo de reducir la ingesta (Blackmore et al., 2016; Astrachan-Fletcher et al., 2008). Por otro lado, existen mujeres cuya satisfacción respecto a su imagen corporal no registra variaciones y que muestran los mismos niveles de aceptación antes y después del embarazo aun a pesar de los cambios corporales (Blackmore et al., 2016). El mantenimiento de este patrón es otra evidencia que hace pensar que el embarazo no necesariamente actúa como un precipitador ni protector para el desarrollo de TCA. 3.4. Hipótesis de la ingesta emocional Se ha hipotetizado que el denominador común de los TCA y la obesidad tiene que ver con la for©  Ediciones Pirámide

ma en que cada persona se relaciona con la comida (Braden, Musher-Eizenman, Watford y Emley, 2018). Aquellos que basan su ingesta en señales físicas de hambre y saciedad guían su alimentación de manera más intuitiva y adaptativa. Por el contrario, quienes regulan su ingesta en base a su estado emocional (por ejemplo, no comer cuando se está triste o comer compulsivamente cuando se tiene ansiedad) tienden a relacionarse con la comida de manera más desadaptativa, lo que resulta en una desregulación de sus patrones alimentarios que puede causar la aparición de este tipo de problemas (Tylka, 2006). Durante el embarazo, son comunes tanto los cambios físicos como los cambios emocionales, y ambos pueden afectar a la alimentación. Cabe presuponer que aquellas embarazadas que se relacionen con la comida de manera adaptativa no necesariamente ganarán más o menos peso del recomendado, pues seguirán usando las claves de hambre y saciedad para regular sus necesidades. En cambio, entre las mujeres que basan su ingesta en su estado emocional, el embarazo puede desregular de manera más severa su alimentación por todos los cambios emocionales propios inherentes a la gestación. Comportamientos alimentarios desadaptativos durante el embarazo predicen una mayor ganancia de peso durante el mismo y una pobre alimentación (Fischer, Tritt, Klapp y Fliege, 2011). Desde esta perspectiva, los atracones se explican como consecuencia de períodos de estrés psicológico asociados al embarazo (Bulik et al., 2007). El estado de ánimo, el nivel de actividad y los cambios neuroendocrinos y metabólicos afectan a los patrones de alimentación. Estos factores pueden provocar cambios en el deseo de comer que desencadenan atracones en personas con problemas de regulación de ingesta basados en señales físicas de hambre-saciedad. Tras los atracones, aparecerían las conductas compensatorias ante el temor de engordar. 3.5. Modelo explicativo para la obesidad Algunos de los factores más frecuentemente asociados a la obesidad durante el embarazo son comunes a los ya expuestos para los TCA. Esto se debe a que, como ya se comentó, de manera paradójica en los TCA se acaba produciendo una mayor reten-

92 / Psicología perinatal: teoría y práctica ción de peso a consecuencia de la restricción de la ingesta y la desregulación de la alimentación. Los factores de riesgo identificados para el desarrollo de obesidad perinatal se recogen en la tabla 3.2 (Kapadia et al., 2015; Schmitt et al., 2007). TABLA 3.2 Factores de riesgo para el desarrollo de obesidad perinatal Tipología

Factores de riesgo

Pensamientos y cogniciones

• Insatisfacción con la imagen corporal. •  Actitud negativa hacia ganar peso. • Preocupación por engordar.

Hábitos de vida

• Realización de dietas altamente restrictivas. • Dejar de fumar durante el embarazo.

Desconocimiento

• Falta de información sobre cómo ganar peso correctamente durante el embarazo. • No saber alimentarse de manera saludable.

Antecedentes

• Haber tenido sobrepeso antes del embarazo. • Haber tenido sobrepeso en embarazos anteriores. • Historia previa o actual de depresión severa.

Asimismo, existen una serie de factores protectores que ayudaría a prevenir el padecimiento de obesidad. Entre ellos encontramos: pensamientos positivos sobre el peso, la alimentación y la imagen corporal y tener un locus de control interno que haga sentirse a las embarazadas responsables de su propia salud y de seguir una alimentación adecuada (Kapadia et al., 2015).

trumentos psicométricos. No obstante, dado que la valoración de esta problemática durante el embarazo adquiere matices diferentes, a continuación se presenta una lista de instrumentos y se discute su posible aplicación para la evaluación del TCA perinatal.

4.1. Cuestionarios Existe una amplia variedad de cuestionarios y test psicométricos en la literatura. Los aquí presentados han sido agrupados por temáticas y son en su mayoría cuestionarios de screening o evaluación rápida. En la tabla que se presenta a continuación se pueden consultar las principales características de cada uno de ellos. Se insta al lector a valorar la aplicabilidad de estos cuestionarios en función del contexto de evaluación y a considerar medidas de evaluación más pormenorizadas si así se requiriese. TABLA 3.3 Instrumentos de evaluación Tipología

Índices psicométricos

SCOFF

 5

Sensibilidad: 78-85 % Especificidad: 88-90 %

PWGAS

18



BES

16

Fiabilidad: 0,87

IES

21

Fiabilidad: 0,89

DEBQ

21

Fiabilidad: 0,90

HIS

10

Fiabilidad: 0,87

PUQUE

 4



NVP

 4



EDE-Q

22

Fiabilidad: 0,70-0,80

TCA

Alimentación

Vómitos

4. EVALUACIÓN Para la evaluación de trastornos de la conducta alimentaria existen numerosos cuestionarios e ins-

Longitud (ítems)

Cuestionario

Entrevistas

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4.1.1.  Evaluación del TCA SCOFF El Sick, Control, One, Fat, Food Questionnaire (SCOFF; Morgan et al., 1999) es un cuestionario de cribado del TCA (anorexia y bulimia) que puede ser tanto autoadministrado como heteroadministrado y que requiere un tiempo de tres minutos para su completa cumplimentación (García-Campayo et al., 2005). No obstante, como se comenta en GarcíaCampayo et al. (2005), dada la naturaleza del trastorno, los pacientes con anorexia tienden a distorsionar sus respuestas cuando el formato de la evaluación es autoadministrado. El cuestionario consta de cinco ítems dicotómicos (tabla 3.1) con buenos niveles de fiabilidad y validez (García-Campayo et al., 2005). Se recomienda emplear el SCOFF en poblaciones que presenten riesgo de padecer TCA. En concreto, en contextos de atención primaria, tal y como informan Algay y Diéguez (2012), los valores de sensibilidad para un punto de corte 2 oscilan entre 78 %-85 %, y los valores de especificad, entre 88 %-90 %. Finalmente, cabe advertir de que el SCOFF no se ha diseñado específicamente para mujeres embarazadas, por lo que, si bien su aplicación es de utilidad para la detección general del TCA, su uso en gestantes debe llevarse a cabo con mayor cautela. PWGAS La Pregnancy and Weight Gain Attitude Scale (PWGAS; Palmer, Jennings y Massey, 1985) es una escala que evalúa las actitudes de mujeres ante el aumento de peso durante el embarazo. La forma de reaccionar ante estos cambios corporales puede relacionarse con problemas de anorexia y bulimia, así como con otros TCA. La escala consta de 18 ítems en una escala Likert del 1 al 5, existiendo nueve ítems con escala de corrección invertida (Palmer et al., 1985; Rousseau, Bouillon, Lefebvre, Séjourné y Denis, 2016; Dipietro, Millet, Costigan, Gurewitsch y Caulfield, 2003). La clasificación llevada a cabo por Dipietro et al. (2003) indica la presencia de cuatro factores: imagen corporal positiva del embarazo, imagen corporal negativa del embarazo, indiferencia hacia el aumento de peso y conductas restrictivas sobre el aumento de peso. ©  Ediciones Pirámide

Si bien la fortaleza del PWGAS es que ha sido diseñado específicamente para la evaluación del TCA en el embarazo, su gran debilidad reside en el bajo tamaño muestral que se empleó para la construcción de la escala (29 mujeres embarazadas). Adicionalmente, no existe convergencia entre la versión original y posteriores validaciones en los niveles de consistencia y fiabilidad, como tampoco en la estructura interna de la escala. La validación de Dipietro et al. (2003) empleó una muestra de 130 embarazadas, y la de Kendall et al. (2001), de 662. BES La Binge Eating Scale (BES; Gormally, Black, Daston y Rardin, 1982) es una escala que evalúa el trastorno por atracón según los criterios del DSM-III principalmente en personas que padecen obesidad. La escala cuenta con 16 ítems, cada uno de los cuales está formado por tres o cuatro afirmaciones, de las cuales el sujeto debe elegir aquella con la que más se identifique (Gormally et al., 1982). La fiabilidad test-retest del BES es de 0,87, contando con correlaciones moderadas con cuestionarios que evalúan constructos equiparables (Timmerman, 1999). Si bien esta escala no ha sido diseñada para mujeres gestantes, podría ser de utilidad para evaluar la presencia de atracones entre embarazadas en riesgo de padecer obesidad, con un historial previo de obesidad o que se encuentren entre el rango del sobrepeso y la obesidad perinatal. Adicionalmente, debería tenerse en cuenta la diferencia de criterios entre el DSM-III y el DSM-5 en cuanto a la definición del trastorno por atracón. En el DSM-III el trastorno por atracón se conceptualiza como una condición asociada al padecimiento de AN o BN, mientras que, con el paso del tiempo, el trastorno por atracón ha ido ganando la suficiente relevancia como para ser definido como un trastorno sí mismo. 4.1.2. Evaluación de patrones de alimentación IES La Intuitive Eating Scale (IES; Tylka, 2006) es un cuestionario que evalúa comportamientos ali-

94 / Psicología perinatal: teoría y práctica mentarios adaptativos y desadaptativos. Las personas con patrones alimentarios adaptativos basan su alimentación en señales físicas de hambre y saciación, mientras que las personas con comportamientos desadaptativos regulan su dieta en base a necesidades emocionales. El cuestionario consta de 21 ítems con una escala Likert de 1 a 5, organizados en tres factores: permiso incondicional para comer, comer por razones físicas en vez de por razones emocionales y hambre o saciación interna (Tylka, 2006). Investigaciones posteriores han encontrado distintas estructuras factoriales al aplicar el cuestionario a muestras con condiciones específicas (Daundasekara et al., 2017). La fiabilidad global de la escala es de 0,89. DEBQ El Dutch Eating Behaviour Questionnaire (DEBQ; Cebolla, Barrada, Van Strien, Oliver y Baños, 2014) es un cuestionario de uso extendido para la evaluación de factores que influyen en el desarrollo de la obesidad. En estudios anteriores (Cebolla, 2014) se evaluó a 647 mujeres y 161 embarazadas (Van der Wijden, Steinbach, Van der Ploeg, Van Mechelen y Van Poppel, 2014) en las semanas 15 y 35 del embarazo. Se trata de un cuestionario formado por 21 ítems agrupados en tres factores: ingesta emocional, ingesta restrictiva e ingesta externa (Van der Wijden et al., 2014). A nivel psicométrico, cuenta con una buena validez interna tanto a nivel global como en cada una de sus tres escalas (Cebolla et al., 2014), obteniendo alpha de Cronbach por encima de 0,90. 4.1.3. Evaluación de episodios de vómitos HIS El Hyperemesis Impact of Symptoms Questionnaire (HYS; Power et al., 2010) es un cuestionario para evaluar la presencia y sintomatología de la hiperémesis gravídica. Pregunta por una serie de síntomas acontecidos en las últimas 24 horas y su impacto (Power et al., 2010; Fletcher et al., 2015; Tan, Zaidi, Azmi, Omar y Khong, 2014). Consta de 10 ítems, en una escala de respuesta del 0-3. Cada ítem es formulado en formato pregun-

ta y acompañado de cuatro afirmaciones, de las cuales se debe escoger aquella que mejor represente la situación del paciente. Consta de buenas propiedades psicométricas (alpha de Cronbach de 0,87) y es sensible al efecto del embarazo sobre el estado general de salud de la mujer. PUQUE El Pregnancy Unique Quantification of Emesis (PUQUE; Ebrahimi, Maltepe, Bournissen y Koren, 2009), al igual que el HIS, evalúa síntomas de hiperémesis gravídica en las últimas 24 horas. El cuestionario consta de adaptaciones por varios grupos de investigación (Ebrahimi et al., 2009). El cuestionario consta de cuatro ítems y cuatro niveles de respuesta que reflejan diferentes intervalos de tiempo para informar sobre la presencia de sintomatología asociada a la hiperémesis. Destaca por su corto tiempo de aplicación y corrección. NVP El Nausea and Vomiting of Pregnancy (NVP; Lacasse, Rey, Ferreira, Morin y Bérard, 2008) ha sido elaborado a partir del PUQUE. El NVP evalúa la presencia de émesis durante un período de tiempo más largo que el PUQUE y el HIS, que abarcan el primer trimestre entero de embarazo. Consta de tres ítems y cuatro niveles de respuesta. El NVP emplea los mismos ítems del PUQUE, prescindiendo del último y ampliando el período de referencia. 4.2. Entrevistas Para evaluaciones más pormenorizadas, puede hacerse uso de entrevistas clínicas. La realización de dichas entrevistas puede apoyarse en la aplicación previa de cuestionarios de evaluación a partir de los cuales se diseña una entrevista que sirva para recabar información más detallada sobre la problemática que presenta la paciente. Para entrevistas más desestructuradas, el contenido de cada entrevista variará en función de cada caso y el objetivo de la evaluación, con lo que su elaboración dependerá del profesional. Adicionalmente, como medida de evaluación intermedia entre los cuestionarios y las entrevistas, se ©  Ediciones Pirámide

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presenta una herramienta estandarizada de utilidad para la evaluación del TCA. EDE-Q El Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q; Fairburn y Belgin, 1994; citado por Pettersson, Zandian y Clinton, 2016) es un cuestionario elaborado a partir de una entrevista psiquiátrica semiestructurada. Cuenta con estudios específicos con mujeres embarazadas entre sus participantes (Pettersson et al., 2016). La versión completa de esta entrevista psiquiátrica cuenta con 22 ítems. Esta herramienta diagnostica evalúa TCA, aunque no entra en la valoración de problemas por atracones. Su grado de coincidencia con la entrevista diagnostica EDE (Eating Disorder Examination) es aceptable, con lo que puede entenderse como una medida equivalente, más rápida y estandarizada para la evaluación del TCA (Pettersson et al., 2016; Peláez-Fernández, Labrador y Raich, 2012). La versión española del EDE-Q (Pélaez-Fernández et al., 2012) cuenta con una fiabilidad test-retest entre 0,7 y 0,8 y una consistencia interna superior a 0,74. 5. INTERVENCIÓN No se han encontrado tratamientos específicos para el abordaje del TCA durante el embarazo. A continuación se comentan consideraciones que tener en cuenta sobre problemas de salud mental en el embarazo y se describen brevemente intervenciones recomendadas para el tratamiento del TCA. 5.1. Intervención en problemas de salud mental durante el embarazo Las guías NICE para el período antenatal y postnatal, CG192 (NICE,2017), destacan que los problemas de salud mental durante el embarazo siguen un curso normal al resto de problemáticas que puedan surgir en otros momentos de la vida de la mujer. La dificultad radica en la aplicación de un tratamiento que no sea lesivo y perjudique tanto la salud de la madre como la del bebé. En ocasiones, tratamientos basados en psicofármacos tienen efec©  Ediciones Pirámide

tos nocivos que influyen incluso en el período de lactancia (NICE, 2017). De la misma manera que la administración de psicofármacos puede ser altamente nociva, se debe prestar atención al consumo de drogas y otras sustancias que puedan alterar el curso normal del embarazo (NICE, 2017). 5.2. Intervención en casos de TCA Las guías NICE recomiendan el tratamiento habitual del TCA para el abordaje de estas complicaciones durante el embarazo, teniendo en consideración aspectos adicionales como: 1. El crecimiento del feto 2. Incluir recomendaciones sobre la importancia de mantener una alimentación saludable, en lo referido tanto a la madre como al bebé según las recomendaciones del NICE (2008). Es conveniente saber que hay muy pocos estudios que aborden el tratamiento de mujeres embarazadas con TCA. La revisión realizada por Van Ravesteyn, Van den Berg, Hoogendijk y Kamperman (2017) informa de la ausencia de ensayos clínicos en los casos de TCA durante el embarazo. Solo hay estudios específicos para depresión y ansiedad. Además, es llamativo que no haya estudios farmacológicos. Solo la terapia cognitivo-conductual y, en menor medida, la terapia interpersonal se muestran eficaces. En cuanto al abordaje tradicional del TCA, el tratamiento más ampliamente recomendado es la terapia cognitivo-conductual, tanto para la AN como para la BN y trastorno por atracón, en formato individual o grupal. Las principales técnicas que se combinan son las siguientes: psicoeducación en alimentación, administración de complementos dietéticos, restructuración cognitiva, regulación emocional, entrenamiento en habilidades sociales, estrategias de autocontrol y acciones de seguimiento con tareas para casa. Se trata de contextos de intervención multidisciplinares donde debe primar la colaboración entre profesionales, familiares y pacientes (NICE, 2017). La adaptación de estos tratamientos al período prenatal y posnatal pasa por abordar no solo los problemas de TCA sino otras problemáticas asocia-

96 / Psicología perinatal: teoría y práctica das. En concreto, según indican Santos et al. (2017), la presencia de ansiedad y depresión es clave junto al TCA y requiere su detección e intervención. La intervención contribuirá a reducir el impacto negativo del TCA sobre el embarazo y posparto. Es más, la intervención durante el período preparto no tiene por qué dejar de ser efectiva tras este. De modo que cambios en el estilo de vida que incluyen pautas de alimentación y ejercicio físico pueden persistir después del parto (Moran, Flynn, Luoise, Deussen y Dodd, 2017). Por otro lado, la intervención sobre los miedos relativos a los cambios corporales y la alimentación puede abordarse desde técnicas psicoeducativas, ya que disponer de información adecuada resulta esencial para la salud de la madre y del bebé. Se debe informar a las mujeres de las pautas que deben seguir, pues su falta de consideración puede tener graves consecuencias para la madre y el bebé. Estos efectos van desde hemorragias preparto, partos prematuros y bebés con poco peso hasta partos mediante cesárea (Bauman y Setnick, 2017). Es bueno advertir a las mujeres de esos riesgos. Algunos consejos útiles extraídos de la web (National Eating Disorders Association, 2018) se recogen en la tabla 3.4. En el caso de la obesidad, según las guías NICE (NICE, 2014) los tratamientos psicológicos deberían apoyarse en: el control de estímulos, el establecimiento de objetivos, la reducción del ritmo de ingesta, el fomento del apoyo social, el entrenamiento en asertividad y resolución de problemas, la reestructura-

ción cognitiva, la prevención de recaídas y estrategias para afrontar el aumento de peso. Si bien el aumento de peso está asociado al embarazo y es común a todas las mujeres que pasan por este estado, puede ser un desencadenante de trastornos del comportamiento alimentario y mantenerse en el posparto dando lugar a problemas ulteriores. Es por esta razón por la que abordar este aspecto y mantener un seguimiento adecuado ayuda a prevenir futuras complicaciones y el desarrollo de otros problemas emocionales asociados al aumento de peso (Mento et al., 2017). TABLA 3.4 Advertencias para la mujer embarazada • Hable con su médico e infórmele de sus problemas con la comida; si no se siente comprendida, acuda a otro profesional. • Consulte con un endocrinólogo o nutricionista. • Busque ayuda psicológica. • Asista a clases sobre el embarazo, nacimiento, desarrollo del bebé y habilidades parentales. • Hable y comparta con otras personas sus dudas, miedos o preocupaciones. • Esté dispuesta a pedir ayuda. No hay nada de vergonzoso en buscarla. • Tenga en cuenta que no puede abandonarse por el bien del bebé y el suyo. • El médico puede ayudarle en cualquier problema que ocurra durante este tiempo.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN  1.  2.  3.  4.

Entra dentro de lo normal sentir cierto grado de insatisfacción con el propio cuerpo durante el período perinatal. Las mujeres que presentan durante el embarazo problemas emocionales (ansiedad o depresión) tienen más riesgo de retener peso en el posparto. La prevalencia de TCA durante el embarazo supera la prevalencia de TCA en la población general. Durante el embarazo son signos inequívocos de la presencia de un TCA las oscilaciones significativas en el peso corporal, los cambios en los patrones de alimentación y la apari ción de vómitos.  5. La desregulación del apetito se manifiesta de forma normal en embarazadas sin TCA.  6. Los problemas por sobrepeso, e incluso la obesidad, son más frecuentes en el embarazo que los problemas por bajo peso o desnutrición.

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 7. La hipótesis que considera el embarazo una condición protectora indica que los síntomas de TCA remiten gradualmente durante el embarazo hasta desaparecer por completo en el posparto.  8. En algunas mujeres no se producen variaciones en sus niveles de satisfacción corporal antes ni después del embarazo, lo cual es una clara evidencia a favor de que el embarazo su pone una condición protectora para la mujer.  9. Los instrumentos de evaluación del TCA, no adaptados al período perinatal, pueden dar lugar a falsos positivos y negativos en el diagnóstico de TCA por confundir ciertos sínto mas de enfermedad con el curso normal del embarazo. 10. En los casos de TCA perinatal está especialmente indicada la terapia farmacológica fren te a la TCC.

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Clave de corrección  1.  2.  3.  4.  5.

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LECTURAS RECOMENDADAS Tras la revisión de la literatura, se ha encontrado que los estudios del Norwegian Mother and Child Cohort Study (MoBa) realizados en Europa son un buen referente para los temas aquí tratados, dada su alta representatividad y su tamaño muestral. Se trata de un estudio longitudinal de 1998 a 2008 en el que han participado más de 10.000 embarazadas en Noruega. Las disciplinas de estudio son muy variadas, incluyendo desde aspectos genéticos, biológicos y médicos hasta otros más sociales y psicológicos, relacionados tanto con la salud de la madre como con la del bebé. Entre las temáticas de estudio, se han encontrado diversas publicaciones en relación con el aborda-

je del TCA durante el embarazo, estudiando no solo sus implicaciones en la salud de la madre sino también en la de los bebés. Se trata de un proyecto de investigación multidisciplinar financiado por el gobierno noruego, que en los últimos años ha considerado de especial relevancia potenciar la natalidad y atender de mejor manera las necesidades que derivan del embarazo. Parte de los datos recopilados pueden ser consultados bajo petición en un banco de datos elaborado a raíz de dichas investigaciones. Para más información, se puede acudir a la siguiente página web: https://www. fhi.no/en/studies/moba/.

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Estrés postraumático en el período perinatal AIDA DE VICENTE COLOMINA HÉCTOR GONZÁLEZ ORDI PILAR CAPILLA RAMÍREZ PABLO SANTAMARÍA FERNÁNDEZ

1.  INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS Actualmente contamos con suficientes estudios empíricos que han puesto en evidencia que un porcentaje considerable de mujeres presenta trastorno de estrés postraumático (TEPT) en el período perinatal. A este respecto, si tenemos en cuenta que durante el embarazo, el parto y el primer año tras el nacimiento de un bebé pueden ocurrir complicaciones que pueden suponer una amenaza para la vida de la madre y/o de su hijo, e incluso dar lugar a la muerte fetal, neonatal o infantil, es comprensible entender que este período es un momento especialmente crítico para el desarrollo de TEPT. Asimismo, el estrés y las características propias del embarazo y la maternidad pueden precipitar la experimentación de sintomatología postraumática asociada a vivencias traumáticas previas, especialmente cuando estas han sido del tipo de violencia interpersonal, como abuso infantil o violencia de género. De igual modo, al considerar el TEPT perinatal, se debe tener en cuenta que este cuadro diagnóstico presenta unas características distintivas y unas consecuencias únicas con respecto a este mismo trastorno mental en otros períodos vitales o contextos (Vignato, Georges, Bush y Connelly, 2017). Entre las consecuencias adversas que se han asociado a la presencia de TEPT perinatal se incluyen complicaciones en el embarazo (por ejemplo, pre­eclampsia), bajo peso al nacer, dificultad en el establecimiento del vínculo madre-bebé (debido al rechazo o evitación que puede suponer para la madre estar en contacto con el posible recordatorio de la experiencia traumática sufrida), disminución de la frecuencia de lactancia materna, problemas en el desarrollo socioe©  Ediciones Pirámide

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mocional del niño y/o dificultades en la relación de pareja, lo que pone de relieve la importancia de evaluar, prevenir y tratar adecuadamente este problema de salud mental (por ejemplo, Cook, Ayers y Horsch, 2018; Dekel, Stuebe y Dishy, 2017; Delicate, Ayers, Easter y McMullen, 2018). Sin embargo, y a pesar de su impacto, el TEPT perinatal no ha gozado del reconocimiento clínico que se merece, y habitualmente es obviado en los planes de evaluación y seguimiento en este grupo (Dekel et al., 2017). En este sentido, el presente capítulo tiene como objetivos dar a conocer las características clínicas y los modelos teóricos del desarrollo de TEPT en la etapa perinatal, así como proporcionar las claves necesarias para su adecuada identificación, prevención y tratamiento, sobre la base de la revisión de la literatura científica más reciente. 2. DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DEL TEPT PERINATAL 2.1.  Criterios diagnósticos del TEPT El trastorno por estrés postraumático es un cuadro que ha sufrido recientes revisiones tanto en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM), de la Asociación Americana de Psiquiatría, como en la Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud (CIE), de la Organización Mundial de la Salud, que constituyen hoy en día los manuales de referencia en salud mental. De acuerdo con la última versión del DSM —el DSM-5 (American Psychiatric Association,

102 / Psicología perinatal: teoría y práctica 2013)—, el trastorno de estrés postraumático se incluye dentro de la categoría de «trastornos relacionados con traumas y factores de estrés» y se caracteriza por la exposición a una situación de amenaza junto con la presencia de síntomas de reexperimentación de la experiencia vivida, de evitación de los estímulos asociados al suceso y de aumento del nivel de alerta y reactividad. Asimismo, el

DSM-5 incorpora, como novedad frente a las definiciones anteriores del TEPT, la presencia de alteraciones negativas en las cogniciones y en la emoción, tales como dificultad para recordar algunos aspectos del suceso, pensamientos negativos sobre uno mismo, los demás o el mundo o incapacidad para experimentar emociones positivas, entre otras (véase tabla 4.1).

TABLA 4.1 Criterios para el diagnóstico del TEPT según el DSM-5 A) La exposición a una situación de amenaza de muerte, lesión grave o violencia sexual, bien sea a través de la experiencia directa, siendo testigo directo o teniendo conocimiento de que el suceso traumático le ha sucedido a un familiar próximo o amigo íntimo, así como la exposición repetida o extrema a detalles desagradables del suceso traumático. B) Presencia de uno (o más) de los siguientes síntomas de intrusión asociados al suceso(s) traumático(s):

1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso traumático. 2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con el suceso. 3. Reacciones disociativas (por ejemplo, escenas retrospectivas) en las que la persona siente o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s) (estas reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente). 4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s). 5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).

C) Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza tras el suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes:

1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s). 2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).

D) Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s) traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:

1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores, como una lesión cerebral, alcohol o drogas). 2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los demás o el mundo (por ejemplo, «Estoy mal», «No puedo confiar en nadie», «El mundo es muy peligroso», «Tengo los nervios destrozados»). 3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso(s) traumático(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los demás. 4. Estado emocional negativo persistente (por ejemplo, miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza). 5. Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas.

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TABLA 4.1  (continuación)

6. Sentimiento de desapego o sensación de extrañeza hacia los demás. 7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (por ejemplo, felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos).

E) Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s) traumático(s), que comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:

1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos. 2. Comportamiento imprudente o autodestructivo. 3. Hipervigilancia. 4. Respuesta de sobresalto exagerada. 5. Problemas de concentración. 6. Alteración del sueño (por ejemplo, dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto).

F) La duración de la alteración (criterios B, C, D y E) es superior a un mes. G) La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. H) La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, medicamentos, alcohol) o a otra afección médica.

Respecto a la conceptualización del TEPT según la Organización Mundial de la Salud, los criterios

diagnósticos de las últimas versiones (CIE-10 y CIE11) se recogen en la tabla 4.2.

TABLA 4.2 Criterios para el diagnóstico de trastorno por estrés postraumático según la CIE CIE-10

CIE-11

A) La persona ha estado expuesta a un acontecimiento estresante o situación (tanto breve como prolongada) de naturaleza excepcionalmente amenazadora o catastrófica, que podría causar un profundo disconfort en casi todo el mundo.

A) La persona ha estado expuesta a un evento o a una serie de eventos extremadamente amenazantes o catastróficos.

B) Recuerdo continuado o reaparición del recuerdo del acontecimiento estresante en forma de reviviscencias disociativas (flashbacks), recuerdos de gran viveza, sueños recurrentes o sensación de malestar al enfrentarse a circunstancias parecidas o relacionadas con el agente estresante.

B) Reexperimentación del suceso o sucesos estresantes en el momento actual en forma de recuerdos intrusivos, flashbacks o pesadillas, que suelen ir acompañados de emociones fuertes y abrumadoras como miedo u horror y fuertes sensaciones físicas o sentimientos de estar abrumado o inmerso en las mismas emociones intensas que se experimentaron durante el evento traumático.

C) Evitación de circunstancias parecidas, relacionadas con el acontecimiento traumático.

C) Evitación de pensamientos y recuerdos del evento o eventos o evitación de actividades, situaciones o personas que recuerdan el suceso o sucesos.

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104 / Psicología perinatal: teoría y práctica TABLA 4.2  (continuación) D) Una de las dos:

1. Incapacidad para recordar parcial o totalmente aspectos importantes del período de exposición al agente estresante. 2. Síntomas persistentes de hipersensibilidad psicológica y activación, manifestados por, al menos, dos de los síntomas siguientes:

D) Percepción persistente de intensa amenaza en el momento actual, por ejemplo, a través de una hipervigilancia o una respuesta de sobresalto exagerada ante estímulos como ruidos inesperados.

a) Dificultad para conciliar o mantener el sueño. b) Irritabilidad. c) Dificultad de concentración. d) Facilidad para distraerse. e) Sobresaltos y aprensión exagerados. E) Los criterios B, C y D se cumplen en los seis meses posteriores al acontecimiento estresante o el fin de período de estrés (si el inicio de los síntomas se produce tras más de seis meses es necesario especificarlo).

Como se puede observar, se han producido notables diferencias entre la décima revisión (CIE-10) (World Health Organization, 1993) y la undécima revisión (CIE-11) (World Health Organization, 2018). En primer lugar, mientras que en la CIE-10 se requiere un síntoma de reexperimentación, uno de evitación y otro de hiperactivación de un exhaustivo listado de 17 síntomas, la propuesta recogida en la CIE-11 solo reconoce seis síntomas entre estos tres grupos (dos en el de reexperimentación, dos en el de evitación y dos en el de hiperactivación). Asimismo, la propuesta de la CIE-11 aclara que debe informarse del deterioro en al menos un área de funcionamiento con una duración mínima de un mes y que el evento traumático no necesita causar angustia inmediata, pudiendo retrasarse el inicio de los síntomas más de seis meses después del acontecimiento estresante. Otra de las novedades de la CIE-11 es la incorporación de una nueva etiqueta diagnóstica dentro de la categoría de trastornos específicamente asociados con estrés: el trastorno de estrés postraumático complejo (véase tabla 4.3). Para el diagnóstico de TEPT complejo se requiere, junto con el cumplimiento de los criterios del TEPT, otros tres criterios adicionales que re-

E) Los criterios B, C y D deben persistir durante al menos varias semanas y causar un deterioro significativo en el área personal, familiar, social, educativa, laboral o en otras áreas importantes de funcionamiento, con una duración de al menos un mes. El inicio de los síntomas se puede retrasar más de seis meses.

flejan la desregulación del estado de ánimo, el autoconcepto negativo y los problemas en las relaciones que han sido frecuentemente asociados a personas que han estado expuestas a situaciones traumáticas sostenidas en el tiempo o de manera repetida. En suma, las actuales conceptualizaciones del TEPT coinciden en reconocer la presencia conjunta de tres bloques sintomáticos principales (reexperimentación, conductas de evitación e hiperactivación), junto a un deterioro significativo en el funcionamiento diario de la persona. Las diferencias entre unas y otras radican más bien en el número de síntomas considerados dentro de cada uno de estos grandes bloques y en la inclusión (o no) de otros criterios adicionales, siendo la propuesta de la CIE-11 la que ofrece una mayor especificidad al reducir el sobrediagnóstico y minimizar los falsos positivos (Barbano et al., 2018). En lo que respecta a la manifestación del TEPT en el período perinatal, es decir, el período que abarca desde el inicio del embarazo hasta un año después del parto, los estudios muestran que el trastorno por estrés postraumático en este grupo requiere una evaluación minuciosa puesto que algunos de los síntomas típicos del TEPT se pueden ver atenuados ©  Ediciones Pirámide

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TABLA 4.3 Criterios para el diagnóstico de trastorno por estrés postraumático complejo según la CIE-11 A) La persona ha estado expuesta a un evento o a una serie de eventos extremadamente amenazantes o catastróficos, principalmente eventos prolongados o repetitivos de los que es difícil o imposible escapar (por ejemplo, tortura, esclavitud, campañas de genocidio, violencia doméstica prolongada, abuso sexual o físico repetido en la infancia). B) El trastorno se caracteriza por los síntomas centrales del TEPT, es decir, los requisitos de diagnóstico para el TEPT se han cumplido en algún momento durante el curso del trastorno (criterios B, C y D para el TEPT). C) Problemas graves y generalizados en la regulación del afecto. D) Creencias persistentes sobre uno mismo como incapaz, fracasado o inútil, acompañadas de emociones intensas y profundas de vergüenza, culpa o fracaso relacionadas con el evento traumático. E) Dificultades persistentes para mantener relaciones personales y sentirse cerca de los demás. F) La perturbación causa un deterioro significativo en las áreas de funcionamiento personal, familiar, social, educativo, laboral o en otras áreas importantes.

o intensificados debido a las condiciones propias de un embarazo o posparto normales. De esta manera, el patrón de síntomas en este grupo se caracteriza por una mayor presencia de síntomas de hiperactivación (por ejemplo, dificultad para iniciar el sueño, irritabilidad, episodios de ira, tensión muscu­ lar crónica, etc.), seguido de síntomas de reexperimentación (por ejemplo, pensamientos, sueños o pesadillas recurrentes de morir durante el parto) y, en

menor medida, de síntomas de evitación de pensamientos, actividades o lugares asociados a la experiencia traumática (como, por ejemplo, sentimientos de desapego hacia el bebé, miedo a un nuevo ­embarazo, evitación de ir al hospital, rechazo al contacto sexual con la pareja, etc.) (Ayers, Harris, Sawyer, Parfitt y Ford, 2009). En la tabla 4.4 se recogen algunas de las posibles manifestaciones del TEPT perinatal.

TABLA 4.4 Posibles manifestaciones del TEPT perinatal Hiperactivación

Reexperimentación

Evitación

• Insomnio o problemas de sueño. • Cansancio. • Irritabilidad. • Episodios de ira. • Tensión muscular crónica. • Respuestas de sobresalto o hipervigilancia acentuadas. • Síntomas de ansiedad elevada ante recordatorios de la experiencia, como exámenes ginecológicos o visitas al médico. • Problemas de concentración.

• Recuerdos automáticos e intrusivos del nacimiento, en caso de parto traumático. • Pesadillas de morir durante el parto. • Sueños recurrentes sobre la muerte del bebé. • Experimentar dolor asociado con el parto durante el coito. • Volver a revivir el parto traumático en las fechas del aniversario. • Elevada ansiedad ante un nuevo embarazo.

• Solicitud de ligadura de trompas por miedo a un nuevo embarazo. • Rechazo del contacto sexual con la pareja. • Uso simultáneo de múltiples formas de control de embarazo. •  Aborto inducido en posteriores embarazos. • Solicitud de cesárea para los siguientes partos. • Rechazo al contacto con el bebé. • Evitar hablar sobre el suceso o sus emociones.

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106 / Psicología perinatal: teoría y práctica 2.2. Prevalencia Considerando lo expuesto anteriormente, se puede deducir que la estimación de la prevalencia del TEPT en mujeres embarazadas y durante el posparto (al igual que en cualquier otro grupo) es muy variable dependiendo de los criterios diagnósticos utilizados y de otros factores, como los instrumentos de evaluación empleados (entrevista clínica, medidas de autoinforme, etc.), la procedencia de la muestra (población general, clínica, mujeres de alto riesgo, etc.), el contexto cultural o el momento en el que se realiza la evaluación. Por este motivo, no es de extrañar que los diferentes estudios realizados al respecto reflejen una variabilidad en la prevalencia entre el 0 % y el 23 % en muestras comunitarias y entre el 0 % y el 43 % en grupos de alto riesgo (para una revisión, véase Khoramroudi, 2018). Con el objetivo de establecer una estimación más precisa de la prevalencia del TEPT perinatal, se han llevado a cabo desde el año 2006 diferentes metaanálisis. Los resultados de estos metaanálisis reflejan que la prevalencia del TEPT posparto se sitúa entre el 4 % y el 8 % en muestras comunitarias (Andersen, Melvaer, Videbech, Lamont y Joergensen, 2012; Dekel et al., 2017; Olde, Van der Hart, Kleber y Van Son, 2006; Yildiz, Ayers y Phillips, 2017), mientras que el TEPT durante el embarazo (menos investigado) presenta una prevalencia del 3,3 % (Yildiz et al., 2017). No obstante, se considera que la prevalencia de TEPT en el grupo de mujeres embarazadas puede estar subestimada debido a que muchas de las investigaciones realizadas parten del sesgo de evaluar exclusivamente experiencias traumáticas relacionadas con el momento del parto, dejando fuera otras vivencias que pueden precipitar este cuadro diagnóstico a lo largo de todo el período perinatal (Yildiz et al., 2017). A su vez, diferentes investigaciones han puesto en evidencia que determinadas experiencias, como un embarazo no deseado (Cortés-Salim, GonzálezBarrón y Romero-Gutiérrez, 2014), complicaciones maternas y fetales graves, como por ejemplo preclampsia o síndrome de Hellp (Grekin y O’Hara, 2014; Horsch et al., 2017; Yildiz et al., 2017), aborto espontáneo (por ejemplo, Daugirdaite˙, Van den Akker y Purewal, 2015), una cesárea de emergencia (Horsch et al., 2017), bebés prematuros, con bajo peso al nacer o con necesidades especiales (Feeley,

Hayton, Gold y Zelkowitz, 2017), complicaciones en el parto, como hemorragia posparto (Zaat et al., 2018), y la muerte fetal o el fallecimiento del bebé tras el parto (Christiansen, 2017; Daugirdaite˙ et al., 2015) pueden disparar notablemente la probabilidad de sufrir un TEPT. Asimismo, no solo la mujer tiene riesgo de desarrollar un TEPT ante un parto traumático, sino también la pareja sentimental o los profesionales sanitarios, matronas, etc., presentes durante la intervención debido a los procesos de traumatización vicaria (Bradley y Slade, 2011; Sheen, Spiby y Slade, 2015). Las madres adolescentes (Tabet, Flick, Cook, Xian y Chang, 2016) y las mujeres con historia previa de trauma —sobre todo, abuso infantil y violencia de género— (Barcelona de Mendoza, Harville, Savage y Giarratano, 2018; Puurunen y Vis, 2017; Seng, D’Andrea y Ford, 2014) también se han identificado como importantes grupos de riesgo para el desarrollo de TEPT en esta etapa. A este respecto, los datos muestran que las mujeres con historias de trauma previo tienen una mayor probabilidad de manifestar sintomatología postraumática en el período perinatal en la medida en que los procedimientos médicos rutinarios pueden actuar como elicitadores del recuerdo de los episodios de abuso anteriores (Puurunen y Vis, 2017; Sánchez et al., 2017). Así, por ejemplo, la historia previa de abuso sexual o físico en la infancia se ha asociado con una probabilidad 5,7 veces superior de presentar TEPT perinatal y con una probabilidad 8 veces superior en el caso de haber experimentado ambos tipos de abuso (sexual y físico) (Sánchez et al., 2017). La experiencia de violencia por parte de la pareja también se ha asociado a un incremento de problemas de ansiedad y depresión, así como a una mayor probabilidad de desarrollo de TEPT en el período perinatal (Howard, Oram, Galley, Trevillion y Feder, 2013). No obstante, es interesante remarcar que el desarrollo de TEPT posparto no tiene por qué ir asociado a estos grupos de riesgo o a un parto con consecuencias negativas para la madre o para el bebé, sino que los estudios han evidenciado que se puede desencadenar también después de un parto exitoso (o un parto a término completo con resultados positivos), debido a que la amenaza a la integridad corporal, el dolor intenso y la sensación de miedo y de pérdida de control pueden estar presen©  Ediciones Pirámide

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tes en cualquier experiencia de parto (Dekel et al., 2017). Asimismo, más allá de estas cifras, los estudios señalan que la sintomatología postraumática es mucho más acentuada en mujeres embarazadas y durante el posparto en comparación con mujeres con TEPT fuera de este período, equiparadas en edad, probablemente debido a los cambios físicos y neuroendocrinos que acompañan la etapa perinatal (Seng et al., 2010). En relación con el TEPT complejo, al ser un trastorno recién reconocido en la versión de la CIE-11, aún no se dispone de datos fiables sobre su prevalencia en esta población, si bien la evidencia apunta a que es un cuadro más frecuentemente asociado al TEPT perinatal que se produce como consecuencia de experiencias traumáticas previas o concurrentes fuera del embarazo y que se acompaña de otros problemas como consumo de drogas o alcohol (Puurunen y Vis, 2017). 2.3.  Curso y evolución del TEPT perinatal Los últimos estudios que han tratado de determinar el curso del TEPT perinatal han identificado cuatro posibles trayectorias en la evolución de la sintomatología postraumática, al igual que ocurre en otras poblaciones (Muzik et al., 2016): resiliencia (niveles mínimos de sintomatología postraumática que se mantienen a lo largo del período perinatal sin causar un gran malestar), recuperación (sintomatología postraumática inicial elevada que disminuye a lo largo del tiempo), disfunción o TEPT crónico (sintomatología postraumática elevada que se prolonga durante todo el período perinatal) y TEPT demorado (empeoramiento progresivo de la sintomatología postraumática conforme avanzan las semanas). Según un estudio longitudinal con 226 mujeres que habían experimentado un parto traumático, el 61,9 % mostró un patrón de resiliencia, el 18,5 % de recuperación, el 13,5 % un patrón de TEPT crónico y el 5,8 % presentó un patrón de TEPT demorado (DikmenYildiz, Ayers y Phillips, 2018). De esta manera, los datos evidencian que la sintomatología postraumática va a permanecer en niveles mínimos o remitir con el paso del tiempo en la mayor parte de las mujeres, mientras que va a requerir de atención especializada en un porcentaje cercano al 20 % de los casos. ©  Ediciones Pirámide

2.4. Comorbilidad Al igual que ocurre con el TEPT en general, una de las características del TEPT perinatal que subraya la gravedad de este cuadro diagnóstico es que raramente se presenta de manera aislada (Denis, Parant y Callahan, 2011; Seng et al., 2014). En relación con la comorbilidad del TEPT perinatal, las investigaciones se han centrado mayoritariamente en el análisis de la validez concurrente con la depresión. A este respecto, se estima que entre el 20 % y el 75 % de las mujeres con TEPT perinatal presentan también depresión, y el riesgo de suicidio es elevado en estos casos (Flory y Yehuda, 2015). Algunos autores defienden, sobre la base de la revisión de la literatura científica, que la comorbilidad entre el TEPT y la depresión no es un artefacto, sino que se trata probablemente de un subtipo de manifestación del TEPT que requiere especial atención, en la medida en que esta comorbilidad agrava aún más las consecuencias negativas para el desarrollo del bebé, para la madre y para el entorno cercano, incrementándose el riesgo de cronificación de la sintomatología (Flory y Yehuda, 2015; Gold, Leon, Boggs y Sen, 2016; Misra y Giurgescu, 2017). Por su parte, los trastornos de ansiedad también son comunes en las mujeres con TEPT perinatal (Loveland Cook et al., 2004; Seng et al., 2014; WenzGross, Weinreb y Upshur, 2016). Así, por ejemplo, en un estudio prospectivo con 744 participantes, se observó que las mujeres con TEPT perinatal tenían una probabilidad cinco veces superior de experimentar un trastorno depresivo mayor, pero también una probabilidad tres veces superior de presentar un trastorno de ansiedad generalizada (Loveland Cook et al., 2004). La triple comorbilidad, es decir, la presencia de TEPT perinatal, trastorno de ansiedad y trastorno depresivo, es menos frecuente, aunque hay que tener en cuenta que existe poca evidencia científica disponible a este respecto. Según una revisión sistemática reciente, se estima que entre el 2 % y el 3 % de las mujeres en el período posparto puede presentar estos tres cuadros clínicos de manera concurrente (Agius, Xuereb, Carrick-Sen, Sultana y Rankin, 2016). De la misma manera, la presencia de TEPT perinatal también se ha asociado al aumento de conductas de riesgo. Los estudios muestran que las ma-

108 / Psicología perinatal: teoría y práctica dres con TEPT perinatal presentan un riesgo elevado de consumo de alcohol, tabaco y otras drogas (Kornfield et al., 2017; Morland et al., 2007; Smith, Poschman, Cavaleri, Howell y Yonkers, 2006) y peores hábitos de alimentación, con la consiguiente ganancia excesiva de peso (Morland et al., 2007). 2.5. Consecuencias para la madre y para el entorno cercano En relación con las complicaciones de la presencia de TEPT en la etapa perinatal, según la revisión sistemática realizada por Cook et al. (2018), actualmente existe evidencia empírica demostrada de la asociación entre este cuadro diagnóstico, problemas de bajo peso al nacer y tasas más bajas de lactancia materna. Asimismo, otros estudios con muestras amplias de mujeres también han encontrado una relación significativa entre el TEPT perinatal y otras complicaciones obstétricas, entre las que cabe destacar la diabetes gestacional y la preeclampsia, así como el aumento del número de hospitalizaciones en los servicios de obstetricia y del riesgo de hospitalización prolongada tras el parto, siendo el TEPT considerado un predictor de hospitalización recurrente en este grupo (Misra y Giurgescu, 2017; Shaw et al., 2017). La interferencia de la sintomatología postraumática en el establecimiento del vínculo madre-hijo en las primeras semanas de vida también ha sido objeto de análisis. Desde esta perspectiva, se plantea que el TEPT que se desarrolla tras una experiencia de parto negativa puede interferir notablemente en la relación madre-hijo, en la medida en que los recuerdos intrusivos del nacimiento, junto con la hipervigilancia y los intentos de evitar estos recuerdos, pueden limitar la receptibilidad o sensibilidad de la madre en la relación con su hijo, al actuar como un elicitador del recuerdo de la experiencia traumática sufrida (Dekel, Thiel, Dishy y Ashenfarb, 2018). Los estudios más recientes señalan que las mujeres con TEPT posparto presentan peores niveles de apego maternal que las mujeres sin TEPT, independientemente de la historia de trauma o psicopatología previa, el estrés experimentado en el parto o la ausencia de lactancia materna (Dekel et al., 2018). Asimismo, el TEPT perinatal no asociado a la experiencia de parto (por ejemplo, relacionado con

experiencias de violencia interpersonal) y los niveles subclínicos de sintomatología postraumática también pueden tener efectos adversos en el apego materno. Investigaciones recientes han informado de que las madres con TEPT perinatal producido por experiencias previas de abuso personal presentan una disminución de la reactividad o sensibilidad a los estímulos de la relación con el niño y una menor actividad neuronal asociada a dicha estimulación, interfiriendo en el establecimiento de un apego seguro (Schechter et al., 2017). De la misma manera, Ayers, Eagle y Waring (2006) también han señalado que la sintomatología subclínica de TEPT requiere atención clínica (al igual que ocurre en otras poblaciones), en la medida en que se ha asociado a malestar significativo, mermando la experiencia de la maternidad y dificultando la relación del vínculo materno-infantil. En esta línea, y en relación con el impacto del TEPT en el desarrollo del niño más allá de la etapa perinatal, un estudio prospectivo con una muestra de 1.472 mujeres ha mostrado una asociación significativa entre la presencia de TEPT posparto a las ocho semanas tras el nacimiento y un peor desarrollo socioemocional del niño a los dos años de edad, particularmente en niños varones con dificultades tempranas de temperamento (Garthus-Niegel, Von Soest, Vollrath y Eberhard-Gran, 2013). Además del impacto en el vínculo materno-filial y en el desarrollo socioemocional del niño, la presencia de TEPT perinatal puede interferir negativamente en la convivencia con la pareja. Según la revisión sistemática de Delicate et al. (2018), los estudios realizados con madres que presentan este cuadro diagnóstico muestran que sus principales motivos de queja tienen que ver con el aumento del estrés en la relación (percepción de mayores demandas y barreras en la relación, frustración hacia la pareja...), una mayor frecuencia de emociones negativas (principalmente ira, aunque también culpa, depresión, desapego, sentimientos de vacío e incluso pensamientos de suicidio), pérdida de intimidad en la pareja (disminución de las relaciones sexuales, conductas de evitación del contacto sexual debido al miedo a un nuevo embarazo, disminución de la cercanía y afecto, etc.) y falta de entendimiento y apoyo por parte de la pareja, lo que puede dar lugar a la ruptura de la relación en algunos casos. En contraste, aunque en menor medida, otros estudios han mostrado que ©  Ediciones Pirámide

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ciertas parejas, aunque reconocen el aumento del estrés, informan de que la relación se ha visto forta­ lecida (para una revisión de estudios, véase Delicate et al., 2018). 3. MODELOS EXPLICATIVOS DEL TEPT PERINATAL Tradicionalmente, la literatura en el campo de los problemas de salud mental perinatal se ha centrado en la depresión, de manera que el interés por el estudio del impacto del trastorno de estrés postraumático en este grupo se ha incorporado más tardíamente y tiene un menor recorrido, en torno a unos 20 años (Ayers, 2017). Asimismo, la investigación sobre la identificación de factores predictores del TEPT perinatal, aunque se ha expandido rápidamente y está siendo objeto de un creciente interés, es en su mayor parte ateórica (McKenzie-McHarg et al., 2015), por lo que el desarrollo de modelos explicativos está dando sus primeros pasos. Si bien los estudios que han analizado las causas y los factores de riesgo para la etiología del TEPT perinatal han empleado diferentes enfoques (biológicos o psicosociales), la mayor parte de las teorías desarrolladas actualmente adoptan una perspectiva integradora y consideran que el desarrollo del TEPT perinatal tiene un origen multicausal, identificándose un conjunto de factores de vulnerabilidad, de riesgo y de mantenimiento que son todos ellos importantes en la explicación de este cuadro diagnóstico. Asimismo, las teorías psicológicas han evolucionado desde las primeras conceptualizaciones del TEPT perinatal, que parten de los modelos de enfermedad, hasta las recientes aportaciones del campo de la psicología positiva, que subrayan el papel del crecimiento postraumático. A continuación se exponen los principales factores vinculados al desarrollo de TEPT perinatal junto a algunas de las propuestas teóricas más recientes. 3.1.  Factores o procesos biológicos Desde la perspectiva biológica se destaca el papel determinante que desempeñan los cambios fisiológicos implicados en la respuesta de estrés crónico, ©  Ediciones Pirámide

así como los cambios fisiológicos asociados al embarazo y parto en el origen y consecuencias del TEPT perinatal. En relación con el aumento de la prevalencia del TEPT en el período perinatal, se ha postulado que los aspectos fisiológicos asociados al embarazo pueden disparar el desarrollo de TEPT, sobre todo cuando se produce como consecuencia de experiencias traumáticas pasadas, tales como violencia sexual o de género, abortos o partos traumáticos previos, o cuando el embarazo es resultado de una violación. En estos casos se ha planteado que ciertas sensaciones fisiológicas, como el aumento de la sensibilidad mamaria o el movimiento del feto ­ ­durante el embarazo, pueden actuar como potenciales ­elicitadores de la respuesta postraumática (Seng, Sparbel, Low y Killion, 2002). Asimismo, otros investigadores han sugerido que las alteraciones cardiovasculares (aumento de la tasa cardíaca), respiratorias (aumento de la tasa respiratoria) y gastrointestinales (náuseas) habituales durante el embarazo pueden afectar a los síntomas de TEPT, en la medida en que, al solaparse con los síntomas de ansiedad, es posible que las mujeres, especialmente las nulíparas, puedan realizar una atribución errónea de estas sensaciones físicas activando un ciclo de aumento de la ansiedad, hipervigilancia a las sensaciones corporales, reexperimentación y bloqueo emocional que potencie la sintomatología postraumática en mujeres vulnerables (Seng et al., 2010). Por otro lado, los cambios neuroendocrinos que acarrea el embarazo también pueden exacerbar la experimentación de TEPT. En este sentido, se ha sugerido que tanto la activación del eje hipotalámico-pituitario-ovárico, que influye en la concentración de progesterona y estrógenos en sangre, como del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (asociado al aumento de la hormona adrenocorticotrópica y cortisol) afectan al incremento de la emocionalidad negativa, el nivel de alerta, los problemas de sueño y la capacidad de memoria de estas mujeres y, por tanto, influyen negativamente en una posible respuesta postraumática (Michopoulos et al., 2015). Finalmente, otros estudios han identificado en el grupo de mujeres embarazadas con historia previa de trauma una mayor presencia de determinadas citoquinas y un aumento de los procesos inflamatorios, tal y como ocurre en otras muestras con TEPT (Christian, 2015).

110 / Psicología perinatal: teoría y práctica 3.2. Factores o procesos psicológicos y sociales Desde el punto de vista psicosocial, existe un amplio volumen de investigación sobre los factores de riesgo y de protección para el desarrollo del TEPT perinatal. Así, se han identificado un conjunto de variables asociadas a sucesos vitales, problemas de salud y factores psicológicos previos al embarazo; factores prenatales (tales como complicaciones obstétricas, embarazo no deseado, nula o escasa psicoeducación prenatal); factores vinculados al momento de parto (disociación durante el parto, bajo nivel de apoyo, per-

cepción de dolor, trato deshumanizado por parte del personal sanitario...), y de variables posparto (mala autopercepción del trabajo de parto y del nacimiento, dolor físico posparto, percepción negativa del apego hacia el hijo, etc.) como potenciales variables predictoras del TEPT perinatal. A este respecto, Simpson, Schmied, Dickson y Dahlen (2018), basándose en una revisión exhaustiva de 53 artículos, han propuesto un modelo predictivo de TEPT perinatal y sintomatología postraumática que incluye un mapa de los factores de riesgo maternales, cognitivos y obstétricos informados en los estudios revisados (véase tabla 4.5).

TABLA 4.5 Mapa de variables asociadas a factores de riesgo del TEPT posparto a lo largo del período perinatal Momento temporal

Variables psicosociales

Sucesos vitales, salud y factores psicológicos anteriores al embarazo

• Historia previa de trauma. • Factores sociodemográficos (mujer joven, no casada). • Problemas de salud física o mental preexistentes. • Estilo de apego adulto evitativo. • Miedo al parto o al dolor. • Bajo sentido de coherencia maternal, estilo de afrontamiento de evitación. • Problemas económicos. • Autoimagen corporal negativa.

Factores prenatales

• Complicaciones obstétricas o embarazo complejo. • Nula o escasa psicoeducación prenatal. • Primer embarazo o más de dos. • Embarazo no deseado. • Baja atención prenatal. • Período breve entre embarazos.

Trabajo de parto o sucesos vinculados al momento de parto

• Parto con cesárea o instrumental. • Transferencia de la atención durante el trabajo de parto. • Complicaciones neonatales y miedo a la seguridad del neonato. • Parto vaginal espontáneo. • Complicaciones, nacimiento o sucesos obstétricos traumáticos. • Múltiples intervenciones durante el trabajo de parto o nacimiento. • Bajo nivel de apoyo durante el trabajo de parto o nacimiento. • Primera etapa de parto: breve. • Percepción de dolor en el trabajo de parto. • Complicaciones en la tercera etapa de parto: retirada manual de la placenta o prolongada. • Pérdida de control o locus de control externo en el trabajo de parto. • Presión para aceptar intervenciones no deseadas. • Malestar subjetivo en el trabajo de parto. • Complicaciones anestésicas. • Disociación durante el trabajo de parto. • Expectativas de apoyo durante el trabajo de parto. ©  Ediciones Pirámide

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TABLA 4.5  (continuación) • Percepción negativa del parto o sensación de amenaza para uno mismo o la vida. • Cateterización urinaria durante el trabajo de parto. • Lugar de parto.

Signos de alarma y factores de riesgo posparto

• Bajo apoyo social después del nacimiento. • Pensamientos disfuncionales (rumiación, recuerdos traumáticos desorganizados, bloqueo...). • Sintomatología depresiva. • Mala autopercepción del trabajo de parto y del nacimiento. • Lactancia materna no exclusiva o no tan prolongada como se esperaba. • Pobre adaptación psicológica a la maternidad. • Dolor físico posnatal, trauma o morbilidad maternal. • Miedo intenso al parto. • Consulta a un profesional de la salud mental. • Percepción maternal negativa del bebé y del apego hacia el hijo. • Reexperimentación de la experiencia de parto. • Bajo deseo maternal de establecer relación con el bebé. • Insomnio. • Baja satisfacción con la atención hospitalaria recibida.

Fuente: adaptada de Simpson et al. (2018).

En relación con los modelos teóricos aplicados desde el ámbito de la psicología al TEPT perinatal, destaca, por ser el más utilizado, el modelo cognitivo de Ehlers y Clark (2000), que establece que el TEPT se convierte en persistente cuando el procesamiento del acontecimiento traumático da lugar a una sensación de amenaza grave y actual. Esta percepción de amenaza es provocada por una evaluación excesivamente negativa del suceso traumático y/o sus consecuencias y por una deficiente elaboración del recuerdo traumático (que queda fragmentado y poco integrado en la memoria autobiográfica), así como por una fuerte memoria asociativa y preparación perceptual que dan lugar a la reexperimentación involuntaria de los aspectos del suceso vivido ante situaciones similares. Esta respuesta se mantiene en el tiempo debido a una serie de estrategias desadaptativas cognitivas (por ejemplo, los intentos de supresión del pensamiento) y conductuales (por ejemplo, la evitación de los lugares y personas que recuerden el acontecimiento traumático) que la persona pone en marcha con la intención de reducir la percepción de amenaza o la sintomatología postraumática (Ehlers y Clark, 2000). Algunos componentes de este modelo cognitivo han sido puestos a prueba en diferentes ocasiones con muestras de mujeres con TEPT perinatal (por ©  Ediciones Pirámide

ejemplo, Iles y Pote, 2015), siendo el estudio de King, McKenzie-McHarg y Horsch (2017) el más completo. En dicho estudio se encontró que todas las variables del modelo cognitivo de Ehlers y Clark (2000) explicaban significativamente la varianza de la sintomatología postraumática tras el parto, incluso al controlar variables clínicas, sociodemográficas y obstétricas. Específicamente, las variables cognitivo-conductuales, junto con los factores de riesgo para el TEPT, explicaron un 73,7 % de la varianza. Otro modelo que ha sido adoptado como marco de trabajo para evaluar los efectos del estrés y las estrategias de afrontamiento en la salud mental de las mujeres durante el período perinatal es el modelo transaccional de Lazarus y Folkman (1984). Este modelo propone que, en respuesta a un estímulo externo de naturaleza estresante (por ejemplo, el parto), la persona realiza una evaluación de la posible amenaza que este evento representa (evaluación cognitiva primaria) y de los recursos propios o de su capacidad para responder a dicha amenaza (evaluación cognitiva secundaria). Este proceso de evaluación determina la forma e intensidad de la reacción emocional, que a su vez influye en la evaluación (Lazarus y Folkman, 1984). El modelo transaccional, por tanto, pone el acento en la experiencia subjetiva (en vez de en el suceso externo) como desencadenante del

112 / Psicología perinatal: teoría y práctica TEPT, habiéndose confirmado el papel de esta variable en la predicción de la sintomatología postraumática en diferentes estudios en el ámbito perinatal (por ejemplo, Garthus-Niegel et al., 2013). Asimismo, en los últimos años, el concepto de crecimiento postraumático ha ido ganando interés en este campo, y son varios los investigadores que han aplicado el modelo de crecimiento postraumático de Tedeschi y Calhoun (2004) para estudiar los factores personales, relacionados con el suceso, cognitivos y sociales que influyen en el procesamiento positivo de la experiencia traumática (por ejemplo, Ayers et al., 2009; Cacciatore et al., 2018; Sawyer et al., 2012). Según este modelo, el crecimiento postraumático se define como la experiencia de cambio positivo que una persona experimenta como resultado de un proceso de lucha que emprende a partir de una crisis vital y que se puede manifestar a través de diferentes formas, tales como un incremento en la apreciación del valor de la vida, un sentido de que la vida brinda nuevas posibilidades, un incremento en la fortaleza personal, un fortalecimiento de las relaciones personales o un cambio espiritual positivo (Tedeschi y Calhoun, 2004). Los resultados sugieren que estas ganancias suelen ser informadas por muchas mujeres tras la vivencia del parto y que las mujeres que experimentan las experiencias más traumáticas son las que más se benefician de este crecimiento postraumático (Sawyer et al., 2012). Finalmente, otros modelos teóricos que se han aplicado al campo del TEPT perinatal son los modelos socioecológicos, como el de Charuvastra y Cloitre (2008), que enfatizan el papel del estilo de apego adulto y la historia previa de abuso en la respuesta del individuo ante una situación traumática. Este planteamiento ha recibido el apoyo de algunos estudios que muestran una asociación entre el apego evitativo de la madre, un parto instrumental y el bajo apoyo social con la sintomatología postraumática tras el parto (Ayers, Jessop, Pike, Parfitt y Ford, 2014). 3.3.  Modelos integradores Las teorías biológicas o psicosociales han guiado la investigación y han proporcionado interesantes conocimientos para comprender el origen, desarrollo y consecuencias del TEPT perinatal, pero no permiten explicar cómo todos estos factores interac-

cionan para aumentar el riesgo de TEPT en este período. Para aclarar estas posibles influencias, y en lo que respecta al ámbito perinatal, se han aplicado diferentes modelos integradores, como el modelo de diátesis-estrés y el modelo de carga alostática. Modelo de diátesis-estrés El modelo de diátesis-estrés reconoce que la vulnerabilidad o predisposición genética (diátesis) in­ teractúa con el ambiente y con los sucesos vitales ­(estrés) para desencadenar conductas o trastornos psicológicos. En el ámbito del TEPT perinatal, el modelo de diátesis-estrés ha sido revisado y actualizado sobre la base de un metaanálisis de 50 estudios (Ayers, Bond, Bertullies y Wijma, 2016). Este modelo plantea que el TEPT perinatal es resultado de la interacción entre factores de vulnerabilidad prenatal, factores de riesgo durante el parto y factores posteriores al parto que influyen directamente en la respuesta postraumática, lo que determina la resolución o el mantenimiento de la sintomatología postraumática (véase figura 4.1). Aunque ningún estudio ha puesto a prueba todavía este modelo en su conjunto, existe evidencia que apoya la mayor parte de los factores de riesgo recogidos en él (por ejemplo, I˙sbir et al., 2016; König et al., 2016). Modelo de carga alostática Los mecanismos fisiológicos, junto al estrés psicosocial, también han sido utilizados para explicar las consecuencias adversas asociadas al desarrollo de TEPT perinatal. En esta línea, diferentes autores han aplicado el modelo de carga alostática (McEwen, 1998) a este campo, destacando el modelo de carga alostática perinatal formulado por Li, Rosemberg y Seng (2018). Este modelo recoge las propuestas de sus antecesores y realiza una revisión de la literatura científica sobre los mecanismos fisiológicos implicados en el TEPT perinatal para explicar los efectos negativos en la salud física de la mujer. Según el modelo desarrollado por Li et al. (2018), el estrés crónico, derivado de experiencias de maltrato infantil, violencia de la pareja o un bajo nivel socioeconómico, junto con patrones intergeneracionales relacionados con la genética y la epigenética, pueden aumentar el riesgo de desarrollar TEPT perinatal. Este estrés mantenido en el tiempo produci©  Ediciones Pirámide

Estrés postraumático en el período perinatal / 113

Factores de vulnerabilidad • Depresión en el embarazo. • Miedo al parto. • Complicaciones obstétricas. • Historia de TEPT o problemas psicológicos.

Factores posparto • Depresión u otros síntomas comórbidos. • Estrés y problemas de afrontamiento.

Factores de riesgo en el parto • Experiencia de parto. • Parto operativo. • Falta de apoyo. • Disociación.

Sintomatología postraumática

Resolución o matenimiento del TEPT

Figura 4.1.—Modelo revisado de diátesis-estrés de Ayers et al. (2016).

Conductas de riesgo Inmune (IL-6, CRP)

Estrés crónico, genética y epigenética

TEPT perinatal

Neuroendocrino (cortisol, E, NE)

Metabólico (HDL, HbA1c, glucosa) Cardiovascular (SBP, DBP)

Resultados terciarios (preeclampsia, diabetes, infección, PROM)

Resultados adversos en el parto

Antropométrico (W/H, BMI) Depresión perinatal y malestar asociado al embarazo

Nota: E, epinefrina; NE, norepinefrina; IL-6, interleucina-6; CRP, C-proteína reactiva; HDL, lipoproteína de alta densidad; HbA1c, hemoglobina glicosilada; SBP, presión arterial sistólica; DBP, presión arterial diastólica; W/H, índice cintura-cadera; BMI, índice de masa corporal; GD, diabetes gestacional; PROM, ruptura prematura de la membrana. Fuente: tomada de Li, Rosemberg, y Seng (2018).

Figura 4.2.—Modelo de carga alostática para explicar la relación entre el TEPT perinatal y los resultados adversos en el parto. ©  Ediciones Pirámide

114 / Psicología perinatal: teoría y práctica ría una alteración de la respuesta de los niveles de cortisol, epinefrina y norepinefrina (mediadores primarios), provocando una desregulación de los sistemas inmunológico, metabólico y cardiovascular, así como cambios en los parámetros antropométricos en las mujeres embarazadas. A su vez, el desequilibrio multisistémico daría lugar a una serie de resultados adversos y complicaciones, bien de manera directa, como parto prematuro o bajo peso al nacer (resultados cuaternarios), o indirectamente, como preeclampsia, diabetes gestacional, infección o ruptura prematura de la membrana (resultados terciarios), que a su vez influyen en la ocurrencia de problemas en el parto. Otras variables, como la presencia de depresión comórbida, la angustia o malestar asociado al embarazo y las conductas de riesgo (consumo de tabaco, alcohol o drogas), actuarían como variables moderadoras del proceso, incrementando el riesgo de resultados adversos asociados al TEPT perinatal (véase figura 4.2). 4. EVALUACIÓN Tal y como reconoce el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica de Reino Unido (National Institute for Health and Care Excellence, NICE), la evaluación de las personas con TEPT debe ser llevada a cabo por profesionales debidamente entrenados y debe establecerse desde un marco comprehensivo que incluya una valoración del riesgo de desarrollo de TEPT y de las necesidades físicas, psicológicas y sociales de la persona (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2005). A este respecto, el estándar de oro para la evaluación y el diagnóstico de TEPT es una entrevista clínica llevada a cabo por un especialista en salud mental (Ayers, 2004). Dicha entrevista debe acompañarse idealmente, en nuestro contexto, de instrumentos de evaluación validados para la población española, que contemplen tanto una evaluación de amplio espectro de presencia de sintomatología psicopatológica como una evaluación específica de los aspectos vinculados a la presencia de trastorno de estrés postraumático. En relación con la entrevista, es fundamental la evaluación de cualquier suceso traumático vinculado a la experiencia del embarazo o de parto, centrándose en la percepción subjetiva de la mujer, aun-

que esta opinión difiera de la ofrecida por los profesionales sanitarios. Así, por ejemplo, tras el parto es de utilidad preguntar a la mujer sobre su experiencia, cómo la describiría y si ha sido tal y como se imaginaba, así como su percepción acerca del trabajo de parto y su duración. Los comentarios sobre la percepción de falta de apoyo o de empatía de los cuidadores o pareja, las interacciones negativas con el personal sanitario y los sentimientos de fracaso, de falta de control o de sentirse ignorada, así como la percepción de amenaza para su vida o la del bebé y las experiencias de disociación, son importantes, en la medida en que pueden ser signos de alarma de posible desarrollo de TEPT (Anderson, 2017). A su vez, el clínico debe tener presente que no solo el parto puede dar lugar a la experimentación de sintomatología postraumática, sino también los abortos no deseados o cualquier otra complicación durante el embarazo, incluidas las situaciones derivadas de tratamientos por infertilidad, por lo que debe considerarse la exploración de cualquier acontecimiento que haya podido causar un malestar significativo en el período perinatal, sin subestimar el punto de vista de la mujer. Asimismo, en mujeres recién embarazadas resulta conveniente la exploración de los miedos y expectativas asociados al embarazo, al parto y a su salud y la del bebé con el objetivo de detectar posibles mujeres en riesgo. Además de la exploración de los posibles momentos traumáticos asociados al período perinatal, se debe considerar la evaluación de otros sucesos vitales estresantes sufridos por la mujer a lo largo de toda su experiencia vital, sobre todo de cara a la identificación de experiencias asociadas a violencia interpersonal previa o concurrente al embarazo y parto (abuso sexual, violencia de pareja, etc.), así como otros embarazos o partos anteriores. Otros aspectos de interés que deben ser abordados durante la entrevista deben ir enfocados a la identificación del resto de factores de riesgo asociados al TEPT comentados a lo largo del presente capítulo (véase tabla 4.5), así como al reconocimiento de la propia sintomatología postraumática, su duración e impacto. A este respecto, el clínico puede hacer uso de entrevistas semiestructuradas específicas para el diag­ nóstico de trastorno de estrés postraumático que le pueden guiar en este proceso, como la Escala de evaluación global de estrés postraumático (EGEP-5; Crespo, Gómez y Soberón, 2012) o la Escala para el ©  Ediciones Pirámide

Estrés postraumático en el período perinatal / 115

TEPT según el DSM-5 administrada por el clínico (The Clinician-Administered PTSD Scale for DSM5, CAPS-5; Weathers et al., 2013), si bien este último instrumento no está disponible en castellano. De igual modo, la evaluación de la comorbilidad del TEPT es un aspecto obligado en cualquier protocolo de evaluación de personas que han sufrido un evento traumático, de manera que debe considerarse la evaluación de la presencia de trastorno depresivo, trastornos de ansiedad, trastornos por abuso o dependencia de sustancias, riesgo de suicidio y otros problemas como dolor físico, que pueden verse acentuados por la presencia de sintomatología postraumática. En España se han validado interesantes instrumentos que pueden cumplir esta función, como el Inventario de evaluación de la personalidad (PAI; Ortiz-Tallo, Santamaría, Cardenal y Sánchez, 2011) o el MMPI-2 RF (Ben-Porath y Tellegen, 2015). Finalmente, el clínico puede considerar alternativamente incluir instrumentos que abarquen tanto la evaluación del trastorno de estrés postraumático como los aspectos comórbidos que suelen ir asociados y que deben tenerse en cuenta, lo que puede simplificar el proceso de evaluación. Con esta finalidad, en España se ha desarrollado el test CIT (Cuestionario de impacto del trauma; Crespo, González Ordi, Gómez y Santamaría Fernández, en prensa). El CIT evalúa tanto los aspectos centrales y diagnósticos del TEPT (intrusión, evitación, hiperactivación, alteraciones cognitivas y del estado de ánimo y disociación) como las diversas áreas que pueden verse afectadas comórbidamente (conductas de riesgo y autodestructivas, abuso de sustancias, creencias negativas sobre el mundo, los demás y el futuro, síntomas depresivos o ansiosos, ira, problemas somáticos, alteraciones del sueño, impacto en la vida laboral, social y familiar, desapego social, etc.). En relación con el establecimiento del diagnóstico de TEPT perinatal, se debe tener especial cuidado en establecer un adecuado diagnóstico diferencial con la depresión posparto, así como en distinguir el trastorno de estrés agudo del trastorno de estrés postraumático, siendo la diferencia entre ambos cuadros diagnósticos un criterio temporal: mientras que el trastorno de estrés agudo comprende entre el tercer día y el mes después del suceso traumático, el diagnóstico de TEPT requiere un mínimo de un mes para poder establecerse. ©  Ediciones Pirámide

5. LOS PROGRAMAS DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL TEPT PERINATAL 5.1. Programas preventivos del TEPT perinatal En líneas generales, la prevención del TEPT perinatal está dirigida a implementar medidas durante el embarazo, parto y posparto que minimicen la presencia de factores de riesgo de desarrollo de sintomatología postraumática, como puede ser la percepción de pérdida de control de la mujer o la percepción de fracaso en la labor de parto (prevención primaria), así como la intervención directa con mujeres que han sufrido un suceso traumático en el período perinatal, antes de la instauración de un cuadro de TEPT (prevención secundaria). En lo que respecta a la prevención primaria, son numerosos los autores que advierten de la necesidad de contar con profesionales sanitarios en los servicios de obstetricia entrenados específicamente en la identificación y atención a mujeres con historia de trauma (Vesel y Nickasch, 2015). Tal y como recomiendan Ayers et al. (2014), se debería implementar una evaluación rutinaria de todas las mujeres embarazadas que acuden a estos servicios con la finalidad de identificar a aquellas que presentan mayor número de factores de vulnerabilidad para el desarrollo de TEPT y adaptar la atención clínica a sus necesidades, por ejemplo, asegurándose de que estas mujeres en riesgo reciben información completa de las opciones y procedimientos clínicos, se les proporciona una mejor psicoeducación prenatal, se involucran de manera activa en la toma de decisiones sobre su cuidado, se tienen en cuenta sus preferencias y necesidades específicas sobre el embarazo y parto (con el objetivo de elaborar un plan de acción personalizado y consensuado) y se garantiza que los profesionales sanitarios que las atienden les brindan una atención empática y sensible al trauma a lo largo de todo el período perinatal. Asimismo, el entrenamiento en estrategias de afrontamiento para hacer frente al dolor durante el parto, la anticipación de los posibles escenarios y el entrenamiento en técnicas de relajación y respiración son medidas eficaces para el aumento de la sensación de control de la mujer y previenen la ocurrencia de parto traumático. De igual manera, el papel de los profesionales sanitarios y la calidad de la atención son aspectos de

116 / Psicología perinatal: teoría y práctica vital importancia en la percepción de la mujer acerca del trabajo de parto y, por tanto, en la posible aparición de sintomatología postraumática. Entre las medidas recomendadas se encuentra no dejar sola a la mujer, proporcionándole un apoyo continuado durante el trabajo de parto, incluso en los casos en los que se administre epidural, puesto que la eliminación del dolor no garantiza la ausencia de malestar o sufrimiento (Vesel y Nickasch, 2015). Para algunas mujeres, los efectos derivados de la anestesia, como no ser capaz de girarse en la cama, pueden producir un intenso malestar. En los últimos años la literatura científica se ha hecho eco de una serie de programas de intervención que ponen el acento en la prevención primaria y que, provenientes de otros contextos sanitarios o sociales, han sido aplicados al ámbito perinatal. Tal es el caso de los programas desarrollados bajo el enfoque de la atención informada en trauma (trauma informed care). Estos programas incluyen la formación y el entrenamiento de todo el personal del centro en el reconocimiento y atención adecuada de las personas que han sufrido experiencias traumáticas (mediante la puesta en marcha de habilidades de comunicación específicas y de diferentes intervenciones psicológicas) y en la integración de este conocimiento en las políticas, procedimientos y prácticas habituales como una estrategia transversal de actuación. A este respecto, algunos de los programas que se han implementado con éxito en los dispositivos de atención perinatal para la prevención del TEPT son los programas Mom Power (Rosenblum et al., 2017) o Seeking Safety (Weinreb, Wenz-Gross y Upshur, 2018), entre otros (véase una revisión de estos programas en Stephenson et al., 2018), lo que proporciona un importante apoyo inicial a esta interesante línea de actuación. Asimismo, otra intervención específica que ha demostrado su eficacia en aumentar la sensación de control, disminuir la percepción de dolor o facilitar una percepción positiva de la experiencia de parto y que, por tanto, puede ser de utilidad para la prevención del TEPT es la hipnosis y autohipnosis (Lorenzo Ruiz y González Ordi, 2014; Lorenzo Ruiz, González Ordi, Calero Elvira y Miguel Muñoz, 2016; Streibert, Reinhard, Yuan, Schiermeier y Louwen, 2015). Complementariamente, se pueden implementar estrategias de prevención secundaria dirigidas a aque-

llas mujeres que han experimentado una experiencia traumática en el período perinatal antes de la instauración de un TEPT, es decir, durante las cuatro semanas posteriores al suceso o antes de cumplir un mes con sintomatología postraumática. A este respecto, los escasos estudios disponibles se han centrado casi exclusivamente en los momentos o días posteriores a un parto traumático o al fallecimiento perinatal del bebé. Entre los tratamientos y estrategias que se han puesto a prueba para la prevención del TEPT en estos casos se incluye el debriefing, el contacto piel con piel de la madre y el recién nacido junto con lactancia inmediata tras el parto (denominado «la hora mágica»), el contacto de la madre con el bebé tras su fallecimiento, determinadas técnicas breves de exposición narrativa (como la técnica de escritura expresiva) y otras intervenciones como el counselling o los primeros auxilios psicológicos. De acuerdo con la re­ visión más reciente, hasta la fecha la única inter­ vención que cuenta con apoyo empírico suficiente en la prevención de la sintomatología postraumática del TEPT posparto es la técnica de escritura expresiva, confrontación emocional o reexperimentación emocional (De Graaff, Honig, Van Pampus y Stramrood, 2018), que consiste en una intervención estructurada en la que se solicita a la mujer escribir durante al menos 20 minutos en los dos o tres días posteriores al parto o cualquier otro suceso traumático sobre sus emociones, pensamientos y expectativas, de acuerdo con una serie de instrucciones. Las sesiones de debriefing tras el parto, ampliamente utilizadas en algunos países, no cuentan con respaldo científico suficiente (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2005), al igual que el contacto físico o visual de la madre con el bebé fallecido tras el parto, y pueden incrementar la probabilidad de experimentar sintomatología postraumática, en vez de prevenir su aparición (Hughes, Turton, Hopper y Evans, 2002). A este respecto, en caso de llevarse a cabo, debe realizarse con cautela, siempre por un profesional con experiencia que explore en una entrevista clínica junto con los padres la posibilidad de realizar la despedida del bebé fallecido mediante la utilización de una fotografía, un objeto que conmemore su recuerdo, la visualización del bebé o el contacto físico directo, y programando en cualquier caso una cita posterior de seguimiento (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2018). ©  Ediciones Pirámide

Estrés postraumático en el período perinatal / 117

Otras intervenciones psicológicas estructuradas basadas en counselling han mostrado resultados prometedores en la prevención del TEPT perinatal (por ejemplo, Ryding, Wirén, Johansson, Ceder y Dahlström, 2004), pero los estudios de buena calidad son escasos y no siempre presentan conclusiones favorables debido a la elevada heterogeneidad de dichas intervenciones (Lapp, Agbokou, Peretti y Ferreri, 2010). 5.2. Programas de tratamiento para el TEPT perinatal De acuerdo con la guía del NICE para la atención de la salud mental durante el embarazo y posparto (National Institute for Health and Clinical ­Excellence, 2018), las mujeres que presenten TEPT durante este período deben recibir tratamiento psicológico como primera línea de actuación debido a la gravedad de este cuadro diagnóstico. Específicamente, tras un parto traumático, un aborto involuntario o la muerte fetal, neonatal o infantil, la guía subraya la necesidad de proporcionar consejo y apoyo a la mujer para hablar sobre la experiencia, explorar el impacto del suceso en la pareja y ofrecer algún tipo de intervención psicológica de «alta intensidad», como las intervenciones cognitivo-conductuales centradas en el trauma o la desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares (EMDR), tal y como se recoge en la guía sobre TEPT de esta misma organización (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2005). En contraposición, las intervenciones que contemplan la reexperimentación del suceso o la exposición a los recuerdos del mismo durante una única sesión están desaconsejadas, en la medida en que pueden llegar a producir el efecto contrario de sensibilización (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2018). Por su parte, la División 12 (Clinical Psychology) de la Asociación Americana de Psicología reconoce actualmente que los tratamientos psicológicos que cuentan con una fuerte evidencia empírica en el tratamiento del TEPT son la terapia cognitivo-conductual, la terapia de procesamiento cognitivo, la terapia cognitiva y la terapia de exposición prolongada (American Psychological Association, 2017). No obstante, a pesar del respaldo y reconocimiento de las terapias psicológicas en el tratamien©  Ediciones Pirámide

to del TEPT, resulta llamativa la escasez de pu­ blicaciones científicas que hayan puesto a prueba ­estas intervenciones en mujeres embarazadas y durante el posparto, siendo esta una de las principales líneas pendientes de desarrollo (McKenzie-McHarg et al., 2015). Los pocos estudios publicados han utilizado con éxito la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma, tanto cara a cara (Ayers, McKenzie-McHarg y Eagle, 2007) como a través de Internet (Nieminen et al., 2016) y EMDR en mujeres con TEPT posparto (por ejemplo, Baas, Stramrood, Dijksman, De Jongh y Van Pampus, 2017). Asimismo, si bien la hipnosis presenta evidencia científica avalada en el manejo de la sintomatología asociada al estrés postraumático (O’Toole, Solomon y Bergdahl, 2016; Rotaru y Rusu, 2016), su aplicación en este campo es exigua aunque con éxito, como en un estudio de dos casos de mujeres embarazadas con TEPT asociado a experiencias previas de parto traumático (Slater, 2015). Respecto al desarrollo de programas de intervención específicos, se ha elaborado una propuesta de tratamiento psicológico para mujeres con trauma complejo y violencia de género para su aplicación desde el tercer mes de embarazo hasta los seis meses tras el nacimiento del bebé, que ha mostrado resultados positivos en la reducción de la sintomatología depresiva y postraumática en un estudio piloto (Lavi, Gard, Hagan, Van Horn y Lieberman, 2015). Asimismo, Bennett, Ehrenreich-May, Litz, Boisseau y Barlow (2012) han desarrollado un protocolo de «tratamiento cognitivo-conductual para el duelo perinatal» que puede ser de utilidad para el abordaje de la depresión, ansiedad o sintomatología postraumática asociada tras una situación de pérdida fetal, neonatal o posnatal. Este protocolo, que ha sido puesto a prueba con éxito en un estudio piloto, está basado en el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales (Barlow et al., 2017) y se centra en promover estrategias de afrontamiento adaptativo y de regulación emocional. El programa consta de ocho sesiones en las que se incluyen componentes de psicoeducación, entrenamiento en habilidades de regulación emocional, mejora del apoyo social, exposición y revisión y establecimiento de un plan futuro (véase tabla 4.6). En definitiva, en líneas generales el abordaje recomendado para los casos de TEPT perinatal debe

118 / Psicología perinatal: teoría y práctica TABLA 4.6 Contenido de las sesiones del protocolo de tratamiento cognitivo-conductual para el duelo perinatal Sesión

Objetivo principal

Contenido

1

Psicoeducación

Educación sobre reacciones y emociones comunes a la pérdida perinatal, incluyendo la relación entre las emociones, los pensamientos, la fisiología y la conducta. Descripción del modelo de tratamiento y la justificación de la exposición a las emociones. Tareas para casa: monitorización de emociones durante la semana.

2

Entrenamiento en habilidades de regulación emocional

Programación de actividades placenteras. Práctica de mindfulness. Tarea para casa: práctica de las habilidades durante la semana.

3

Entrenamiento en habilidades de regulación emocional

Tarea para casa de reevaluación cognitiva: práctica de habilidades de reevaluación cognitiva.

4

Fortalecimiento del apoyo social

Revisión del impacto del duelo en las relaciones y viceversa. Elaboración de un listado de apoyo social con personas que puedan proporcionar apoyo emocional y/o logístico.

5

Exposición

Exposición emocional (general, imaginación, en vivo, narrativa) según proceda. Tarea para casa: práctica de exposición y de habilidades.

6

Exposición

Continuación con las prácticas programadas. Tarea para casa: práctica de exposición y de habilidades.

7

Exposición

Práctica de exposición emocional mediante la revisión de la narrativa de la pérdida incorporando reevaluación cognitiva si es necesario u otras opciones de práctica de exposición. Tarea para casa: práctica de exposición y de habilidades.

8

Revisión y plan futuro

Revisión del aprendizaje psicoeducativo y de las habilidades. Revisión de la narrativa de la pérdida revisada. Elaboración del plan para la práctica continuada.

Fuente: tomada de Bennett et al. (2012).

incluir estas terapias avaladas por la evidencia científica, como el EMDR o la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma (aislada o en combinación con hipnosis), que incluya el entrenamiento

en el manejo de la ansiedad, la exposición (en imaginación, en vivo o narrativa) y técnicas de reestructuración cognitiva, en combinación con terapia familiar o de pareja en caso necesario (James, 2015).

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN  1.  2.  3.

El TEPT perinatal se resuelve por sí solo con el paso del tiempo. Otras personas, como el personal sanitario o la pareja, pueden desarrollar TEPT tras ser testigos de un parto traumático. La sintomatología postraumática puede interferir en el establecimiento del vínculo entre la madre y el bebé.

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 4.  5.  6.  7.  8.  9. 10.

La experiencia de un parto traumático puede afectar negativamente a las tasas de lactancia materna. Un parto exitoso (a término y sin complicaciones para la madre o el bebé) garantiza la ausen­cia de aparición de TEPT posparto. La exposición al recuerdo traumático mediante una única sesión es un tratamiento recomendado por el NICE para el TEPT perinatal. El debriefing es una técnica eficaz para la prevención del TEPT perinatal. Las experiencias de disociación durante el parto son un factor de riesgo de TEPT. La solicitud de ligadura de trompas tras un parto puede ser un síntoma de la presencia de trastorno de estrés postraumático. La terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma es uno de los tratamientos recomendados para el abordaje del TEPT perinatal.

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V V V

F F F

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Clave de corrección  1.  2.  3.  4.  5.

 6.  7.  8.  9. 10.

F. V. V. V. F.

F. F. V. V. V.

LECTURAS RECOMENDADAS National Institute for Health and Clinical Excellence (2005). Post-traumatic stress disorder: Management. Londres: NICE. Foa, E. B., Keane, T. M. y Friedman, M. J. (2003). Tratamiento del estrés postraumático. Barcelona: Ariel. Stephenson, L. A., Beck, K., Busuulwa, P., Rosan, C., Pariante, C. M., Pawlby, S. y Sethna, V. (2018). Perinatal interventions for mothers and fathers who are survivors of childhood sexual abuse. Child Abuse and Neglect, 80, 9-31.

Otras páginas web de referencia National Center for PTSD: www.ptsd.va.gov.

©  Ediciones Pirámide

Birth Trauma Association: www.birthtraumaassociation. org.uk/. Solace for Mothers: Healing After Traumatic Childbirth: www.solaceformothers.org. Trauma and Birth Stress: www.tabs.org.nz/. PTSD After Childbirth: www.angelfi re.com/moon2/jkluchar1995/. International network for perinatal PTSD: https://blogs. city.ac.uk/birthptsd/. Departamento de Abuso de Sustancias y Salud Mental de Estados Unidos con información para la puesta en marcha de servicios informados en trauma: http:// www.samhsa.gov/nctic/trauma-interventions.

120 / Psicología perinatal: teoría y práctica

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Estrés y problemas emocionales asociados a infertilidad y técnicas de reproducción asistida

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CRISTINA SOTO BALBUENA SANDRA GARCÍA LUMBRERAS MARÍA DE LA FE RODRÍGUEZ MUÑOZ

1. INTRODUCCIÓN Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1988), la esterilidad se define como una enfermedad del sistema reproductivo que supone a la incapacidad de concebir tras 12 meses de relaciones sexuales habituales sin protección. Las alteraciones de fertilidad se han constituido como uno de los problemas más importantes de la salud reproductiva, especialmente en los países desarrollados (Pérez-Milán, 2011), debido al retraso voluntario de la maternidad y la paternidad, lo que implica que haya un aumento de las alteraciones reproductivas que se traducen en una disminución progresiva de la reserva folicular y de la calidad de los ovocitos (Bruna, Sánchez de Rivera y Collado, 2011). El problema de la infertilidad representa un problema clínico muy particular. Desde un punto de vista físico, la inmensa mayoría de las personas que tienen este problema no manifiestan ninguna repercusión física negativa: no muestran síntomas específicos, no padecen ningún dolor, malestar, ni impedimento físico; ni corren riesgo de presentar otros trastornos físicos derivados de este problema según Llavona (2008). Aun así, la OMS incluye a la infertilidad dentro de las enfermedades crónicas. Y a pesar de tener unas connotaciones diferentes respecto de otras enfermedades crónicas, las parejas con problemas de infertilidad sí presentan problemas emocionales que pueden ser comparados con los que presentan pacientes con patologías oncológicas (Domar, Zuttermeister y Friedman, 1993). Como señalan Wichman, Ehlers, Wichman, Weaver y Coddington (2011), la infertilidad es considerada una crisis vital prolongada, a menudo asociada con ©  Ediciones Pirámide

depresión, sentimientos de pérdida, culpa, aislamiento, pérdida de sentido y problemas sexuales de pareja. Con la introducción en los años setenta de las técnicas de reproducción asistida (TRA), se abrió un camino de esperanza para estas parejas. Gracias a la consolidación de las técnicas de reproducción asistida (TRA), fundamentalmente la fecundación in vitro (FIV), la situación ha cambiado radicalmente (Coroleu, Boada y Barri, 2010). Sin embargo, y frente a estas ventajas, las dificultades físicas, psicológicas y económicas relacionadas con las técnicas de reproducción asistida afectan a la estabilidad psicológica de las parejas (Monga, Alexandrescu, Katz, Stein y Ganiats, 2004). Todos estos datos merecen que hagamos una reflexión más sociológica sobre el deseo de ser madre en mujeres cuya naturaleza les ha negado esa posibilidad y que precisamente por esa imposibilidad de elección ven acrecentado su deseo, lo que hace que miles de ellas acudan a las técnicas de reproducción asistida. Para llegar a buen término, las mujeres tendrán que pasar por un camino que no está exento de técnicas invasivas, coste emocional-económico muy alto y la aceptación o no de las consecuencias de estas técnicas: mayor número de abortos espontáneos, ciclos fallidos e imposibilidad de muchas de cumplir su deseo bien porque abandonan (drops outs), bien porque los ciclos no llegan a conseguir el embarazo. Como dicen Valoriani et al. (2016), aunque la reproducción asistida para parejas infértiles es una gran oportunidad para conseguir ser padres, es también una fuente de estrés y problemas emocionales. Y no hay que olvidar las consecuencias maritales y sociales que conlleva, el excesivo nú-

126 / Psicología perinatal: teoría y práctica mero de separaciones de pareja, el aislamiento, problemas sexuales, etc. Si los resultados son positivos, para muchas habrá merecido la pena a pesar de otros problemas inherentes a la maternidad, pero, si no es así, el coste psicológico y personal podría ser demasiado grande. De todas formas, y a pesar de ello, miles de parejas deciden pasar por las unidades de reproducción asistida. Como informan la mayoría de las parejas infértiles, un diagnóstico de infertilidad comporta una serie de consecuencias tales como pérdida de autoestima, estrés sexual, depresión, ansiedad, culpa, frustración, distrés emocional, tensión en su relación de pareja y reducción de la satisfacción de vida (Chen, Chang, Tsai y Juang, 2004). La mayoría de los desórdenes psicológicos tienen que ver con la depresión y la ansiedad y están influenciados por factores tales como el género, la causa de la infertilidad, la duración del tratamiento, problemas financieros y presión, entre otros (Boivin, Griffiths y Venetis, 2011). Las mujeres informan de más experiencias de estrés y depresión y menor satisfacción marital en comparación con sus parejas. Esto es debido a que están más involucradas en procedimientos terapéuticos, los cuales afectan más a las mujeres (Franco, Razera, Bauri, Petersen, Felipe y Garbellini, 2002). Los varones, en cambio, informan de sentimientos de estigma y pérdida de autoestima (Nachtigall, Becker y Wozny, 1992). Las personas diagnosticadas con infertilidad por factor masculino tienen mayor estrés y preocupación sexual que aquellas con factores idiopáticos o femeninos (Newton, Sherrard y Glavac, 1999). En cuanto a los objetivos que vamos a desarrollar en este capítulo, está, por un lado, ofrecer una visión detallada de lo que es la infertilidad, los tipos de infertilidad, las técnicas de reproducción asistida y los datos de prevalencia de la infertilidad ofrecidos por la Sociedad Española de Infertilidad, en su informe de 2015, y por otro hablar del impacto psicológico que tiene para las mujeres y sus parejas un diagnóstico de infertilidad, de los problemas asociados a este diagnóstico y de cómo influyen esas alteraciones emocionales en los resultados de tratamientos de reproducción asistida. Además, es necesario hablar de la importancia de la evaluación psicológica antes de iniciar los tratamientos, y también a lo largo de todo el proceso, para evitar, por un lado, el número de abandonos

durante los mismos y, por otro, poder desarrollar programas de apoyo psicológico para evitar que esos problemas emocionales puedan derivar en un posible trastorno clínico. De igual manera, detallamos los tratamientos psicológicos más eficaces basados en la evidencia clínica para tratar los problemas asociados a la infertilidad, además de proponer un tratamiento psicológico basado en la práctica clínica. 2. DEFINICIÓN Esterilidad e infertilidad son dos conceptos que según la documentación consultada son usados como sinónimos sobre todo en el ámbito anglosajón a pesar de que no tienen el mismo significado (Bruna, Coroleu y Bajo, 2009). En 1975 la OMS recomendaba definir la infertilidad como la «incapacidad para concebir después de 24 meses manteniendo relaciones sexuales regulares no protegidas» (World Health Organization, 1975). En el año 1993 la OMS acorta el tiempo a 12 meses (Rowe, Comhaire, Hargreave y Mahmoud, 2000). Esta es la definición más comúnmente aceptada por organizaciones médicas como la SEF (Sociedad Española de Fertilidad, 2015), la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriológica (ESHRE, 2000) y la ASRM (Asociación Americana de Medicina de la Reproducción; Matorras y Crisol, 2011). El criterio temporal de 12 meses se usa como punto de corte para realizar un diagnóstico de infertilidad porque se ha demostrado que la probabilidad de embarazo es del 80 % tras un año de relaciones sexuales regulares sin protección (Gerrity, 2001). Sin embargo, en el medio hispanohablante está más aceptada la concepción de infertilidad (dificultad para conseguir que los embarazos lleguen a término con un recién nacido vivo). Este concepto engloba situaciones como el aborto de repetición, la muerte fetal intrauterina, el parto prematuro, etc. (Barbiere, 2001). 2.1.  Tipos de infertilidad Dependiendo de si ha habido gestaciones previas o no, se utiliza el término «infertilidad» o «esterilidad», respectivamente (Moreno-Rosset, 2008). ©  Ediciones Pirámide

Estrés y problemas emocionales asociados a infertilidad y técnicas de reproducción asistida / 127

Infertilidad primaria La infertilidad primaria se produce cuando una pareja consigue una gestación pero no logra llegar a término con un recién nacido vivo. Las parejas con un diagnóstico de infertilidad primaria suelen informar de abortos involuntarios de repetición. Infertilidad secundaria La infertilidad secundaria se refiere a aquellas situaciones en las que la pareja, tras conseguir un embarazo y partos normales, no logran una nueva gestación a término con un recién nacido sano. Esterilidad primaria La esterilidad primaria ocurre en aquellas parejas que no consiguen una gestación tras 12 meses manteniendo relaciones regulares sin protección. Este tipo de esterilidad es el más frecuente en las consultas de los hospitales públicos. Esterilidad secundaria Cuando una pareja no logra un nuevo embarazo después de haber conseguido tener un primer hijo, se habla de esterilidad secundaria. La esterilidad secundaria se puede confundir con casos de parejas que tras someterse a un tratamiento de fertilidad tienen un hijo y buscan ayuda médica nuevamente. 2.2.  Causas de la infertilidad Las causas de la infertilidad, dependiendo de los resultados de las exploraciones (físicas y hormonales), podemos encontrarlas en alteraciones del sistema reproductor de las mujeres, alteraciones de los órganos genitales de los hombres, disfunciones en ambos miembros de la pareja o de origen desconocido o funcional (García Quintans, 2018). En la literatura científica se describen cuatro factores involucrados en el origen de los problemas de fertilidad: femenino, masculino, mixto o desconocido (Smith et al., 2009). ©  Ediciones Pirámide

Factor masculino La infertilidad en el hombre puede ser debida a diversas alteraciones o anomalías en el semen, por ejemplo: azoospermia, oligozoospermia, asteno­ zoospermia o teratozoospermia (García Quintans, 2018). El varicocele es la causa común de la disminución del conteo de espermatozoides y la alteración de la motilidad de estos (Pryor y Howards, 1987). Los varones que tienen criptorquidia unilateral/ bilateral también sufren de oligozoospermia y disminución de la fertilidad (Lee, Coughlin, Bellinger e Inhibin, 2001). Otras enfermedades que sufre el varón que también afectan a la infertilidad y que pueden llevar a un hipogonadismo primario o secundario son la enfermedad renal crónica, la cirrosis y la malnutrición. Otras condiciones que afectan al suministro exitoso de esperma pueden ser problemas de disfunción sexual, enfermedad de la médula espinal, enfermedades autonómicas, eyaculación retardada, hipospadias y anomalías anatómicas congénitas. Factor femenino Las parejas que presentan un diagnóstico de infertilidad debido a un factor causal femenino son aquellas en las que se detectan alteraciones funcionales u orgánicas en el sistema reproductor de la mujer (García Quintans, 2018). La causa más común de la infertilidad de las mujeres es la disfunción anovulatoria y, dentro de ella, el síndrome del ovario poliquístico (Alchamis, O’Donovan y Davies, 2015). La disfunción ovulatoria puede también ocurrir como resultado de alguna alteración del eje hipotalámico-pituitario, que incluye ejercicio intenso, desórdenes alimentarios, estrés extremo, hiperprolactinemia, adenomas pituitarios o enfermedades autonómicas (Adra, El Zibdeh y Abdul Malek, 2016). También se asocia con disfunción ovulatoria el efecto de ciertas medicaciones, como antidepresivos, antipsicóticos, corticoesteroides y agentes quimioterapéuticos. La patologías tubáricas o uterinas generan esterilidad. La enfermedad inflamatoria pélvica (PID) es la primera causa de obstrucción tubárica. La infección por gonorrea y clamidia es la causa más fre-

128 / Psicología perinatal: teoría y práctica TABLA 5.1 Glosario de términos (factores de infertilidad) Varicocele

Ensanchamiento de las venas dentro de la piel que contiene los testículos (escroto).

Criptorquidia

La criptorquidia es un trastorno del desarrollo en los mamíferos que consiste en el descenso incompleto de uno o ambos testículos a través del canal inguinal hacia el escroto.

Azoospermia

Ausencia de espermatozoides en el líquido seminal.

Oligozoospermia

Baja concentración de espermatozoides en el semen.

Astenozoospermia

Disminución de la velocidad de desplazamiento de los espermatozoides.

Teratozoospermia

Presencia de anomalías morfológicas en los espermatozoides.

Hipogonadismo

Se presenta cuando las glándulas sexuales del cuerpo producen pocas o ninguna hormona. En los hombres, estas glándulas (gónadas) son los testículos. En las mujeres, estas glándulas son los ovarios.

Hipospadias

El hipospadias es una malformación del pene que consiste en que el orificio de la uretra no está en el lugar adecuado.

Endometriosis

La endometriosis es una enfermedad que afecta a las mujeres y se produce cuando el endometrio, que es el tejido que tapiza el interior del útero, se encuentra de forma anómala fuera de la cavidad uterina y se sitúa en otras áreas anatómicas.

Embarazo ectópico

Un embarazo ectópico es aquel que se desarrolla fuera del útero, generalmente en las trompas de Falopio.

Leiomiomas uterinos

Los leiomiomas uterinos son tumores benignos del músculo liso de crecimiento lento.

Anomalías müllerianas

Las anomalías müllerianas son un conjunto de anormalidades del desarrollo de útero, trompas de Falopio y vagina que se originan, durante el período embrionario, por un defecto de la fusión de conductos embrionarios conocidos como conductos de Müller.

Útero bicorne

Es una malformación congénita que se produce antes del nacimiento. Los conductos de Müller se deben fusionar para formar la cavidad uterina, el cuello uterino, las trompas de Falopio y la vagina. Si la fusión es incompleta y se crean dos cámaras separadas, se forma el útero bicorne.

Útero septado

El útero septado es la malformación mülleriana más común. Las mujeres que la presentan tienen un septo o pared en la cavidad uterina. Esta pared puede ser más o menos pronunciada, reduciendo en mayor o menor medida la capacidad el útero. En función de su extensión y composición, puede ser necesario el tratamiento quirúrgico para conseguir el embarazo.

cuente de enfermedad inflamatoria pélvica (Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2012). La obstrucción de las

trompas de Falopio y las adherencias pélvicas evitarán el trasporte necesario del ovocito y los espermatozoides para la fertilización y la implantación. ©  Ediciones Pirámide

Estrés y problemas emocionales asociados a infertilidad y técnicas de reproducción asistida / 129

Otras condiciones que pueden afectar a la anatomía pélvica/tubárica (Pritts, 2001) son la endometriosis, el síndrome de Asherman, el haber sufrido un embarazo ectópico previo, la tuberculosis pél­ vica, apendicitis y la enfermedad inflamatoria intestinal. Leiomiomas uterinos o anormalidades uterinas y anomalías müllerianas como útero bicorne o útero septado también se asocian con la pérdida recurrente del embarazo. Factor mixto Se produce cuando se observa una presencia conjunta de anormalidades en el aparato reproductor de los hombres y en el de las mujeres (Castro de Pita y Moreno Rosset, 2009). Factor desconocido de la infertilidad Hay parejas cuyos miembros, tras los estudios básicos de infertilidad, no presentan alteraciones,

por lo que su diagnóstico se considera funcional y no orgánico y se habla de infertilidad idiopática/ desconocida/psicógena o funcional (Castro de Pita y Moreno Rosset, 2009).

2.3.  Técnicas de reproducción asistida La expresión técnicas de reproducción asistida es muy amplia e incluye una serie de procedimientos para conseguir la unión de los gametos masculino y femenino y su posterior implantación en el útero de la mujer con el objetivo final de lograr un embarazo. Se pueden diferenciar varias técnicas, entre las que destacan la inseminación artificial (IA), la fecundación in vitro (FIV) y la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Todas ellas son utilizadas en la práctica clínica diaria, aunque las dos últimas se aplican en caso de no poder emplearse la inseminación o cuando, una vez realizados ciclos de inseminación, estos no han sido eficaces (Fernández, 2017) (véase tabla 5.2).

TABLA 5.2 Tipos de reproducción asistida Técnicas de reproducción asistida

Descripción

Indicaciones

Inseminación artificial (IA)

La inseminación artificial es el procedimiento que tiene como finalidad depositar el semen en el interior del útero con el fin de facilitar el encuentro entre los espermatozoides y el ovocito sin contacto sexual. Dividiríamos la inseminación artificial, según la procedencia de la muestra espermática, en inseminación de la pareja, cuando el esperma es de la propia pareja, y de donante, cuando se utiliza semen de banco.

Entre las indicaciones más frecuentes de la inseminación con semen de la pareja estarían: factor masculino leve o moderado, esterilidad sin causa aparente y parejas serodiscordantes en las que el varón es VIH positivo (Buxaderas, 2009). La inseminación artificial con semen de banco se da en los últimos tiempos más en mujeres que deciden formar una familia monoparental.

Fecundación in vitro (FIV)

La fecundación in vitro es la técnica por la que, tras la extracción de óvulos de la mujer por punción de los folículos, estos son fecundados con espermatozoides de una muestra en un laboratorio y, una vez formados los embriones, son transferidos al útero de la madre para su gestación.

La FIV fue el detonante que impulsó el desarrollo de todas las hoy llamadas TRA. Aunque la indicación inicial para efectuar un ciclo de FIV fueron los problemas de las trompas, en la actualidad podemos admitir que casi todas las causas de esterilidad son candidatas a esta técnica o sus variantes.

©  Ediciones Pirámide

130 / Psicología perinatal: teoría y práctica TABLA 5.2  (continuación) Técnicas de reproducción asistida

Descripción

Indicaciones

Inyección intracitoplasmática (ICSI)

La inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) es una variación reciente de la fecundación in vitro; los pasos son los mismos, pero el óvulo es fecundado mediante una microaguja por espermatozoides seleccionados microscópicamente. La principal ventaja de esta variante es que aumenta la probabilidad de éxito en varones con espermatozoides de baja movilidad y mala morfología.

La ICSI, por su parte, se encarga de dar respuesta a casos de infertilidad masculina severa y de azoospermia obstructiva (Romeu et al., 2009).

Donación de ovocitos

La donación de ovocitos es una técnica complementaria a la FIV/ICSI indicada para mujeres (con o sin pareja) que no consigan gestar a partir de sus propios gametos por presentar alteraciones que lo imposibilitan (SEF, 2012). La ovodonación es una fecundación in vitro más. La diferencia es que se usa un óvulo donado por otra mujer en lugar del óvulo propio de la paciente. La mujer receptora de los embriones debe someterse, antes de la transferencia embrionaria, a un tratamiento para preparar el endometrio.

Se hace en los siguientes casos:

3. EPIDEMIOLOGÍA La infertilidad es muy común. Recientes publicaciones sitúan su prevalencia entre un 9 % y un 18 % entre la población general (Aghajanova, 2016). Aunque es muy difícil ofrecer porcentajes exactos de la infertilidad, los datos estiman que solo el 56 % de las parejas buscan ayuda, y de estas, solo el 22 % recibe tratamiento de fertilidad (Boivin, Bunting, Collins y Nygren, 2007). En España en los últimos 10 años, según los datos del Instituto Nacional de Estadística (2016-2017), la tasa de fecundidad y el número de nacimientos han ido decreciendo paulatinamente, situándose en 2016 en valores de 38,53 % y 187.703 nacimientos respectivamente, mientras que la edad media de la maternidad por el contrario ha ido aumentando y se sitúa en 31,99 años. Respecto a las técnicas de reproducción asistida, según la SEF (Sociedad Española de Fertilidad, 2015), las cifras que hoy se presentan en este regis-

• Fallo ovárico primario. • Fallo ovárico precoz. • Menopausia precoz. • Enfermedades de transmisión genética y enfermedades ligadas al cromosoma X. • Abortos de repetición. • Fallos repetidos de otras técnicas.

tro de actividad consolidan a España como líder en tratamientos de reproducción asistida en Europa y tercera en el mundo, solo por detrás de Japón y Estados Unidos. En Estados Unidos, alrededor de siete millones de parejas buscan atención para la infertilidad (Cunningham, 2017). En España, donde se ofrecen datos globales sobre la calidad y la cantidad de los tratamientos de reproducción asistida —que se desglosan en fecundaciones in vitro (FIV) e inseminaciones artificiales (IA)—, durante el año 2015 se realizaron un total de 166.712 ciclos de reproducción: 127.809 relacionados con la FIV y 38.903 ciclos de IA. En España se han registrado 36.318 partos gracias a las técnicas de reproducción asistida. Y también según la SEF (2015), en España se ha incrementado en un 9,5 % el número de tratamientos de fecundación in vitro. Respecto a la edad, la máxima capacidad reproductiva de la mujer está delimitada entre los 20 y los 30 años. A partir de los 30 años la capacidad repro©  Ediciones Pirámide

Estrés y problemas emocionales asociados a infertilidad y técnicas de reproducción asistida / 131

ductora se ve mermada, disminuye un poco más si se superan los 35 años y aún más pasados los 38 años (García Quintans, 2018). No solo decrece el número de ovocitos durante los años reproductivos, sino que los ovocitos restantes son de peor calidad, lo que conduce a una mayor incidencia de anormalidades cromosómicas y abortos espontáneos (Crawford y Steiner, 2015). Respecto al hombre, el incremento de la edad también tiene efectos en la reproducción por una disminución en la calidad, cantidad, motilidad y morfología del esperma (Belloc et al., 2014).

En un estudio descriptivo de Khademi, Alleyassin, Aghahosseini1, Ramezanzadeh y Abhari (2005) con una muestra de 350 mujeres se descubrió que un 31 % tenían una depresión leve y un 8 % cumplían criterios para una depresión moderada-severa. En otro estudio más reciente de Hakim, Christopher, Newton y Valter (2012) con una muestra de 83 mujeres solo un 3 % tenían síntomas depresivos.

TABLA 5.3 Prevalencia de infertilidad según factor

Antes de iniciar los tratamientos, la evidencia de que las pacientes están más ansiosas que la población general o los grupos control es inconsistente. En un estudio de Chen, Chang, Tsai y Juang (2004) con 112 mujeres se encontró que un 23 % de estas cumplían criterios para un trastorno de ansiedad generalizada. Y en el de Hakim et al. (2012) con una muestra de 83 mujeres se detectó que un 15 % podían tener un trastorno de ansiedad. Los tratamientos de infertilidad se asocian con mayores niveles de malestar psicológico que la infertilidad en sí misma (Greil, McQuillan, Lowry y Shreffler, 2011). Los días de espera entre la transferencia embrionaria y la prueba de embarazo (10 días) suelen ser los de mayor prevalencia de problemas psicológicos (25 %) según Montagnini, Blay, Novo, De Freitas y Cedenho (2009). Tras la prueba de embarazo, los problemas de ansiedad se sitúan en el 15 %, y los depresivos, en un 26 % (Volgsten, Svanberg, Ekselius, Lundkvist y Poromaa, 2008). Tras un tratamiento fallido, las cifras se sitúan entre 21 % para depresión moderada-severa y 30 % para depresión leve-moderada (Berghuis, y Stanto, 2002). Si el tratamiento hubiera sido exitoso, las cifras estarían al nivel del pretratamiento (Verhaak, Smeenk, Nahuis, Kremer y Braat, 2007b). Respecto a la ansiedad, hay un incremento gradual hasta el día de la prueba de embarazo y una reducción posterior, con cifras que van de 53 % tras transferencia embrionaria (Boivin y Lancastle, 2010) a 15 % tras la prueba de embarazo (Volgsten et al., 2008). Si el tratamiento ha sido exitoso, las cifras son similares a las del pretratamiento, y si el tratamiento ha sido fallido, hay mayor ansiedad que antes de iniciar el tratamiento (Verhaak et al., 2007b).

Factor masculino Factor mixto Factor cervical Factor ovulatorio Sin causa aparente

20 % 30-40 % 9 % 15-25 % 16-37 %

Fuente: Remohí, Bellver, Ferrando, Requena y Pellicer (2017).

4.  SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Respecto a la prevalencia de síntomas psicológicos en infertilidad, la reciente literatura revisada estima que del 25 % al 60 % de individuos infértiles manifiestan síntomas psiquiátricos y que sus niveles de ansiedad y depresión son significativamente más altos que en «grupos controles fértiles» (De Berardis et al., 2014). 4.1. Consideraciones especiales referentes a los síntomas psicológicos antes de iniciar los tratamientos de reproducción Depresión Antes de iniciar los tratamientos, las pacientes no están más deprimidas que la población general o los grupos control (Lewis, Liu, Stuart y Ryan, 2013), aunque los niveles de depresión en pacientes con infertilidad han sido comparados con los de los pacientes que han sido diagnosticados de cáncer (Domar et al., 1993). ©  Ediciones Pirámide

Ansiedad

132 / Psicología perinatal: teoría y práctica

Estimulación ovárica

Punción ovárica

Transferencia embrionaria

14 días

Días de espera

Prueba de embarazo

2-5 días

10 días

Figura 5.1.—Ciclo FIV.

Abandonos (drops outs) Hay un 10 % de abandonos antes de iniciar tratamientos (Brandes et al., 2009) y durante estos: en el primer ciclo de FIV hay un 8 % de drops outs; tras un ciclo de FIV fallido hay un 18 %, y tras tercer ciclo de FIV fallido hay un 22 % (Gameiro, Boivin, Peronace y Verhaak, 2012). El motivo más importante de abandono es el desgaste psicológico, aunque en un estudio de Pedro et al. (2017) se halló que las variables que predijeron significativamente la interrupción del tratamiento de fertilidad en las parejas eran: edad de las mujeres, nivel de educación de estas, tipo de procedimientos de TRA, factor femenino en las dificultades de fertilidad y la depresión también en las mujeres. 4.2.  Factores de riesgo y protectores Por otro lado, la infertilidad también está asociada con otros factores psicosociales y biológicos que también pueden afectar a su ocurrencia y gravedad. Uno de estos factores es la edad de la mujer, que no solo influye en el tiempo transcurrido entre la planificación del embarazo y la concepción exitosa, sino también en el desarrollo saludable y el nacimiento normal del niño (Liu y Case, 2011) . Por tanto, debido a la creciente tendencia a demorar el parto en Europa, la edad avanzada puede convertirse en un factor de estrés psicosocial prominente para las mujeres infértiles. El estado socioeconómico también puede afectar a la angustia de la fertilidad, pero los resultados de la investigación en esta área no son concluyentes. Un estudio basado en la probabilidad (Greil et

al., 2011) apoyó el hallazgo consistente de que los niveles generales de angustia son más bajos con un nivel socioeconómico más alto (Lorant, Deliege, Eaton, Robert, Philippot y Ansseua, 2003), pero descubrió que la angustia específica de la fertilidad solo está relacionada con la edad y ninguna otra variable demográfica. Los factores estresantes relacionados con el trabajo, como la preocupación por las finanzas (Mindes, Ingram, Kliewer y James, 2003) o el desempleo (Klonoff-Cohen y Natarajan, 2004), también pueden tener un impacto en el bienestar psicológico, así como en el resultado reproductivo. Otros factores de riesgo identificados en la literatura son: rasgos de neuroticismo, autocrítica, vulnerabilidad a la depresión, estrategias de evitación o escape, impotencia ante la evaluación de la situación e insatisfacción marital. Algunos rasgos de personalidad que se consideran protectores del riesgo de sufrir ansiedad o depresión son: el optimismo, las estrategias de afrontamiento ante el problema, el apoyo social tanto de la pareja como de la familia, las estrategias de aceptación de la situación y un estilo de apego seguro (Roctcliff, Lightman, Rhidian, Buchanan, Gordon y Vedhara, 2014). 4.3.  Estrés e infertilidad Los estudios que abordan las relaciones entre psicología e infertilidad se han planteado cómo influyen los problemas psicológicos en la dificultad para concebir y/o para conseguir un embarazo a término y en los resultados de las TRA (Domínguez, 2002). ©  Ediciones Pirámide

Estrés y problemas emocionales asociados a infertilidad y técnicas de reproducción asistida / 133

El foco inicial de la investigación sobre aspectos psicológicos e infertilidad se orientó hacia el estudio de la hipótesis psicogénica, cuyo supuesto central era que factores psicológicos pueden causar infertilidad. Fueron estudios cualitativos realizados principalmente en mujeres de parejas con infertilidad de causa desconocida. Se identificaron y describieron constelaciones psicopatológicas y conflictos intrapsíquicos que contribuían a la génesis de la infertilidad (Domínguez, 2010). Los avances de la medicina reproductiva para diagnosticar y tratar problemas de infertilidad disminuyeron la frecuencia del diagnóstico de infertilidad de causa desconocida y con ello se abordaron más críticamente las hipótesis psicogénicas (Domínguez, 2002). A finales de los años setenta los estudios hacen más hincapié en describir e interpretar las consecuencias psicológicas de la infertilidad. Los estudios psicológicos de parejas infértiles permiten observar que esta condición constituye una amenaza al proyecto de vida de las personas, altera su funcionamiento social, puede afectar a la autoestima y, con frecuencia, afecta a la vida sexual. Estos estudios también ponen en evidencia la diversidad de respuestas psicológicas a la infertilidad (Domínguez, 2010). A partir de los años noventa numerosos estudios apoyan la hipótesis de que la infertilidad es un factor de estrés significativo que puede producir síntomas emocionales, pero también la influencia del estrés puede desembocar en una inhibición en la capacidad reproductiva (Pook y Krauss, 2005), aunque esta teoría ha sido difícil de confirmar (Rooney y Domar, 2018). De acuerdo con estos antecedentes, lo que sí está claro es que un diagnóstico de infertilidad implica un desajuste emocional en la pareja, aunque cada miembro lo vivirá de manera diferente, y en algunos casos implica un largo y costoso camino a nivel emocional, psicológico y económico, lo que explica la alta tasa de abandonos antes de completar los ciclos (drops outs) que suele darse precisamente en mujeres más deprimidas (Crawford, Hoff y Mersereau, 2017). Las investigaciones han demostrado que aunque la intervención tenga un buen pronóstico y la pareja disponga de recursos para pagar el tratamiento, la interrupción generalmente se debe a motivos psicológicos (Rooney y Domar, 2018). En cambio, al contrario, tanto la confrontación activa ©  Ediciones Pirámide

(«busquemos información para emprender un camino de solución») como la atribución de un significado positivo («este tiempo de espera nos permite profundizar en la relación de pareja») se asocian con una mejor adaptación al estrés de la infertilidad (Verhaak y Burns, 2006). La inviabilidad para reproducirse naturalmente puede causar sentimientos de vergüenza, culpa y baja autoestima, que pueden evolucionar hacia grados variables de depresión, ansiedad, angustia y peor calidad de vida. Los pacientes que se someten a TRA corren el riesgo de experimentar mayor número de trastornos psiquiátricos, por lo que es importante reconocer a los más susceptibles y ayudarlos a hacer frente al diagnóstico y al tratamiento de la infertilidad (Rooney, 2018). 4.4. Impacto del estrés en los resultados de los tratamientos de reproducción asistida Esta es una de las mayores controversias que se plantean en medicina reproductiva: el impacto potencial de los factores psicológicos en las tasas de embarazo. Hay estudios que han investigado la relación de los síntomas psicológicos antes y durante los ciclos TRA y las tasas de embarazo posteriores y los resultados son contradictorios. Algunos demuestran que cuanto más angustiadas están las mujeres antes y durante el tratamiento, menores son las tasas de embarazo (Xu, Ouyang, Li, Tuo, Mai y Wang, 2017), mientras que otros no constatan este resultado (Boivin et al., 2011). Estas discrepancias pueden deberse a que las personas no informan con precisión de su nivel de angustia o estrés al cumplimentar los cuestionarios o a que las mujeres intentan parecer mentalmente más saludables de lo que están. También es posible que al principio del tratamiento, que es cuando se suelen hacer las evaluaciones, las mujeres sientan una especie de optimismo incrementado (Ronney, 2018). Por otra parte, se ha demostrado en varios estudios que el estrés provoca alteraciones en la secreción de gonadotropinas y de catecolaminas produciendo efectos locales en el útero y las trompas de Falopio. También se relaciona con alteraciones en la secreción de cortisol y progesterona (Fernández Ferrera, 2018), y se ha constatado además una aso-

134 / Psicología perinatal: teoría y práctica ciación directa de estrés con la calidad seminal (Harrison, Callan y Hennessey, 1987). En un estudio reciente con 135 pacientes procedentes de FIV, se midió el cortisol (medida biológica del estrés) a través de muestreos de cabellos para calcular los niveles de estrés durante los tres-seis meses previos (Massey, Campbell, Raine-Fenning, Pin­ cott-Allen, Perry y Vedhara, 2016) y los resultados permitieron afirmar que los niveles de cortisol correlacionaron significativamente con menores tasas de embarazo. En otro estudio similar en Estados Unidos se midieron los niveles de alfa-amilasa salivar, un biomarcador del estrés, durante los meses previos al embarazo, y los resultados indicaron que las mujeres en el cuartil más alto de niveles de alfa-amilasa al inicio del tratamiento era dos veces más probable que posteriormente experimentaran infertilidad, es decir, que no consiguieran quedarse embarazadas (Lynch, Sundaram, Maisog, Sweeney y Louis, 2014). Estos hallazgos coinciden con lo que la mayoría de los pacientes con infertilidad creen: que los síntomas psicológicos tienen un impacto negativo en la fertilidad (Rooney y Domar, 2016). Parece estar claro que un diagnóstico de infertilidad causa estrés en mujeres, que reconocen elevados niveles de ansiedad y depresión. Lo que está menos claro es si el estrés causa infertilidad (Rooney y Domar, 2018), aunque últimamente está tomando fuerza la teoría de la relación recíproca entre estrés e infertilidad (Fernández Ferrera, 2018). La infertilidad es a menudo una lucha silenciosa. Los pacientes que están intentando concebir también hablan de soledad y pérdida de control; esto es debido también a que la mayoría de las mujeres infértiles no comparten su historia con familia y amigos, lo que aumenta su vulnerabilidad psicológica (Rooney y Domar, 2018). Los niveles de depresión en pacientes con infertilidad han sido comparados con los de pacientes que han sido diagnosticados de cáncer (Domar et al., 1993). 5. EVALUACIÓN La evaluación psicológica es necesaria para detectar los principales problemas asociados a la infertilidad y para poner en marcha los tratamientos adecuados. Según Fernández-Ballesteros (2005), la

evaluación conlleva un determinado proceso (de las mismas características y naturaleza que el proceso a través del cual la ciencia progresa) en el que han de ser aplicados una serie de dispositivos, test y técnicas psicológicas. Pero como ella misma señala (2005), no se puede confundir el todo con las partes, ya que en muchas ocasiones se equipara evaluación psicológica con los test, lo cual supone un grave error no solo metodológico sino además conceptual. La evaluación psicológica no se reduce a la simple aplicación de unos instrumentos de medida, ya que más bien estaríamos hablando de «testología». La evaluación surge como una orientación más comprensiva, más globalizadora, como una disciplina más cualitativa que el puro hecho de cumplimnentar una serie de test. En este sentido, resaltamos la importancia del análisis cualitativo, y más en el terreno que nos ocupa, la infertilidad, en el que el diagnóstico, los procesos médicos, los resultados y las consecuencias emocionales, psicológicas y sociales están mediatizados por múltiples variables en cada persona o pareja. Aun así, en el contexto que nos ocupa, la infertilidad, quedan deficiencias metodológicas que sería necesario solventar (Jenaro, Moreno-Rosset, Antequera y Flores, 2008), aunque parece que, hasta la fecha, al menos en el contexto español, no hay intención de hacerlo: — El predominio del estudio de las consecuencias psicológicas, presumidas negativas, en la mujer, dejando a un lado la evaluación en el hombre. — La utilización de muestras reducidas y poco representativas. — El excesivo uso de autoinformes y el consiguiente escaso control de fuentes de error asociadas, entre otras la deseabilidad social. — Escaso poder discriminativo de los cuestionarios. — Aplicación de análisis estadísticos poco adecuados u obsoletos. — La ausencia de estudios longitudinales que permitan obtener una visión del proceso de adaptación y afrontamiento de la infertilidad. — La proliferación de estudios centrados en las consecuencias negativas de la infertilidad considerándola como un elemento que deteriora necesariamente a la pareja. ©  Ediciones Pirámide

Estrés y problemas emocionales asociados a infertilidad y técnicas de reproducción asistida / 135

— Los escasos estudios que incluyan y comparen la situación emocional y la utilización de estrategias de afrontamiento por parte de ambos miembros de una pareja infértil. Boivin (2001) señala la necesidad de evaluar a todos aquellos pacientes que vayan a recibir gametos donados y/o adopción, consejo genético, a los susceptibles de padecer distrés y en general realizar una historia psicológica a todos aquellos que acudan a la unidad, rechazando (Leiblum y Williams, 1993; citado en Boivin, 2001) o ya sometiendo de entrada a consejo psicológico a los que tengan antecedentes de abuso de sustancias tóxicas, historia psiquiátrica, déficit intelectual, problemas de pareja o sexuales y/o maltrato infantil. Los instrumentos más utilizados van a ser la entrevista psicológica y los test. 5.1.  La entrevista psicológica En una primera entrevista el objetivo sería identificar el problema o motivo de demanda que presenta la pareja (momento de aparición de la infertilidad, medidas que han tomado, cuánto tiempo llevan intentando un embarazo, qué repercusiones tiene en su vida y en su relación con los demás) y al mismo tiempo recabar información sobre áreas que también pueden verse afectadas por la infertilidad, en este caso: antecedentes médicos y psicológicos de ambos miembros de la pareja, historia de la pareja y ajuste marital, niveles de apoyo social, sexualidad, características de personalidad, alteraciones emocionales y estrategias de afrontamiento. Toda esta información debe ser recabada en diferentes momentos: antes de iniciar los tratamientos, durante estos y después, especialmente después de cada ciclo FIV para detectar posibles problemas emocionales que surjan de los resultados, porque, como dice Boivin (2001) la evaluación debe entenderse como un proceso continuo, de modo que, al igual que se hace con el tratamiento médico, debe mantenerse a lo largo de todo el proceso clínico. Aunque la literatura revisada demuestra que los estados de ansiedad y depresivos, y los trastornos psicosomáticos son los más frecuentemente estudiados por su mayor incidencia y prevalencia en los pacientes estériles/infértiles (Levenson, 2006), también ©  Ediciones Pirámide

se evalúan una serie variables en diferentes trabajos realizados por distintos autores: acontecimientos vitales, apoyo social, autoeficacia percibida, ansiedad, depresión, estrés, ira, auto­ estima, estrategias de afrontamiento, infertilidad, optimismo, pareja, percepción de control, personalidad, psicopatología, sexualidad y tipo de control (Giménez, 2007). En el apéndice 3 del libro se encuentra una guía de entrevista psicológica en infertilidad. 5.2.  Cuestionarios específicos Antes de iniciar los tratamientos, sería importante, según Verhaak, Lintsen, Evers y Braat (2010), identificar en los pacientes con problemas de fertilidad los factores que aumentan el malestar emocional. Para ello diseñaron un cuestionario, el SCREENIFV, en el que se miden cinco factores de riesgo que han resultado de un estudio prospectivo previo sobre la predicción de la respuesta emocional al tratamiento de FIV sin éxito (Verhaak et al., 2005a, b). Los factores de riesgo recogidos en el cuestionario son: ansiedad previa al tratamiento, depresión previa, cogniciones en torno a los sentimientos de impotencia, falta de aceptación sobre la infertilidad y falta de apoyo social. El cuestionario consta de 34 ítems, diez relativos a la ansiedad, siete referentes a la depresión, seis sobre los sentimientos de impotencia, seis sobre la aceptación y cinco sobre la falta de apoyo social. El SCREENIVF puede considerarse un primer paso en la evaluación inicial para juzgar la necesidad de apoyo psicosocial adicional que pueden necesitar las mujeres que empiezan tratamientos FIV. En el caso de los hombres, sin embargo, el estado de la investigación sobre otros predictores de problemas de ajuste emocional todavía no proporciona información suficiente para la selección de los factores de riesgo más importantes, al verse afectados de manera diferente por el estrés de la infertilidad. El siguiente paso debería ser investigar la validez predictiva de SCREENIVF en hombres (Verhaak, 2010). Aquí en España se ha diseñado, dentro del ámbito de la psicología de la reproducción, un cuestionario que intenta subsanar algunas de las deficiencias metodológicas en investigación de la fertilidad. Se trata del Cuestionario de desajuste emocional y re-

136 / Psicología perinatal: teoría y práctica cursos adaptativos en infertilidad (DERA; MorenoRosset, Antequera y Jenaro, 2008). El cuestionario DERA también ha sido creado para ser utilizado en una fase inicial de cribado de posibles alteraciones emocionales que no indican necesariamente una entidad clínica. El DERA es un instrumento formado por 48 ítems con respuestas en una escala Likert de 5 puntos que permiten conocer el grado de acuerdo del individuo con cada uno de los enunciados que tiene. Se puede aplicar de modo individual o colectivo a hombres y mujeres infértiles a partir de los 18 años. Con él se pretende hacer un cribado del estado emocional de los miembros de la pareja y de sus recursos personales y sociales, así como de la congruencia en las valoraciones de ambos miembros de la pareja, lo que permitirá programar la adecuada intervención o apoyo psicológico. El DERA también es sensible a los posibles cambios derivados del paso del tiempo o de la intervención psicológica. El instrumento se compone de cuatro factores que miden el desajuste emocional, los recursos personales, los recursos interpersonales y los recursos adaptativos (suma de los recursos personales e interpersonales). El DERA ha sido validado con muestra española y ofrece las garantías psicométricas adecuadas para utilizarse en el contexto de la infertilidad. El FertiQol es el primer instrumento validado internacionalmente para medir la calidad de vida en individuos que experimentan problemas de fertilidad, y ha sido aprobado por la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) y la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM). FertiQol evalúa las influencias de los problemas de fertilidad en diversas áreas de la vida, por ejemplo, sobre la autoestima, las emociones, la salud general, la vida marital, las relaciones familiares y sociales, la vida laboral y los planes de vida futura. Por otra parte, también evalúa la tolerabilidad del tratamiento de fertilidad. El FertiQol consta de 34 ítems, y está disponible en más de 30 idiomas (Boivin, Takefman y Braverman, 2011). Otros cuestionarios: — Inventario de depresión de Beck (BDI; Beck, Steer y Garbin, 1988). El Inventario de de-

presión de Beck (BDI) es el instrumento autoaplicado más utilizado internacionalmente para cuantificar los síntomas depresivos en poblaciones normales y clínicas, tanto en la práctica profesional como en la investigadora. — Escala de ansiedad y depresión del hospital (HADS; Zigmond y Snaith, 1983). HADS consiste en una subescala de depresión (HADS-D) y una subescala de ansiedad (HADS-A), ambas conformadas por siete ítems cada una. — Escala de ansiedad por trastorno de ansiedad generalizada (GAD-7; Spitzer, Kroenke, Willians y Löwe, 2006). Consta de siete ítems que se contestan con respuesta tipo Likert (0 a 3 puntos) y evalúa la severidad de los síntomas de ansiedad generalizada. — Inventario de rasgo y de estado de ansiedad (STAI; Spielberger, Barker, Russell, Silva de Crane, Westberry y Marks, 1979). Mide tanto la exposición actual (20 ítems) como el rasgo ansioso (20 ítems) y cada ítem puntúa en una respuesta tipo Likert de 1 a 4 puntos. — SCL90 R (Derogatis, 1990) es un cuestionario que mide la presencia de 90 síntomas psicológicos frecuentes. El cuestionario evalúa en cada ítem la intensidad en una escala que va desde la ausencia total (0) hasta la máxima intensidad (4). 6. TRATAMIENTOS 6.1.  Revisión de tratamientos Las revisiones metaanalíticas han destacado la eficacia de la terapia psicológica para reducir la ansiedad y los síntomas depresivos en las parejas con infertilidad. Así, Frederiksen et al. (2015), en un trabajo en el que revisaban 39 estudios, señalaron que las intervenciones psicológicas en parejas con problemas de infertilidad eran eficaces (especialmente la terapia cognitivo-conductual) para reducir los problemas psicológicos, así como para incrementar las tasas de embarazo en aquellas pacientes que habían conseguido disminuir sus niveles de ansiedad. En un trabajo en el que se medía la eficacia del consejo psicológico (Maleki-Saghooni, Amirian, Sade©  Ediciones Pirámide

Estrés y problemas emocionales asociados a infertilidad y técnicas de reproducción asistida / 137

ghi y Roudsari, 2017) también se comprobó que las parejas que habían participado en sesiones de consejo tenían más posibilidades de quedarse embarazadas. Chow, Cheung y Cheung (2016), en otra revisión metaanalitica de 12 estudios, obtuvieron las mismas conclusiones, añadiendo además una mejoría en las relaciones de pareja en estos grupos de pacientes. También se han realizado revisiones (Boiving, 2003) para comparar el consejo psicológico y la terapia cognitivo-conductual, obteniendo esta segunda mejores resultados. Estos datos fueron explicados por el énfasis de la terapia cognitivo-conductual en el entrenamiento en habilidades, frente al manejo emocional y el apoyo del consejo psicológico. En este sentido, varios autores han destacado la eficacia de la terapia cognitivo-conductual en sendas intervenciones (Faramarzi et al., 2008; Mosalanejad, Khodabakshi y Behbahani, 2012; Mosalanejad, Khodabakshi y Jamali, 2012). Cuando se compara la eficacia de la terapia cognitivo-conductual con los tratamientos farmacológicos, los resultados indican que ambas terapias ofrecen mejor resultado que la no intervención. En la comparación entre ambas condiciones, los resultados parecen ser mejores en el caso de la terapia cognitivo-conductual (Faramarzi, 2008). Con respecto a las ventajas de la terapia cognitivo-conductual individual versus grupal, los estudios (De Liz y Strauss, 2005) todavía no se han mostrado concluyentes para señalar qué versión es más eficaz (individual versus grupal). Todo ello, pese a la necesidad de seguir avanzado en la investigación en el área, pone de manifiesto la importancia de incorporar la atención psicológica como rutinaria en las unidades de reproducción asistida (Chow, Cheung y Cheung, 2016; Chu, 2017; Moreno-Rosset, Antequera, Jenaro y Gómez-Sánchez, 2009). En España destacan los trabajos de Moreno (2010) y Moreno et al. (2009), en los que se recoge una propuesta de intervención para las parejas en proceso de infertilidad. En conclusión (véase tabla 5.4), podemos decir que las intervenciones se centran fundamentalmente en la terapia cognitivo-conductual, que es la que parece tener un mayor nivel de efectividad. En los últimos años se abre paso la perspectiva del e-health, que parece ser prometedora también en esta área. ©  Ediciones Pirámide

6.2. Intervención psicológica en reproducción asistida Como es sabido, nuestra sociedad ha cambiado mucho en los últimos años, y con ella también los modelos de familia. Cada vez es más común encontrarnos con todo tipo de familias: parejas con hijos, madres o padres solteros con hijos, parejas formadas por personas de distinto o del mismo sexo. Cada familia es diferente, y existen infinitas formas de ser feliz. Por ello la psicología pretende ayudar a que la persona consiga su objetivo con el menor impacto psicológico posible. Dada la dificultad emocional que puede suponer pasar por un estudio de fertilidad y/o por un tratamiento de reproducción asistida, en las unidades de reproducción asistida se ofrece la posibilidad de consultar con la unidad de psicología con el objetivo de dar soporte en las diferentes situaciones y mejorar el bienestar emocional de la persona o pareja. El soporte psicológico pretende orientar y ayudar a gestionar las emociones que puedan surgir durante el proceso de reproducción asistida (ansiedad, tristeza, culpa, miedo...) para disminuir el malestar y mejorar la capacidad de adaptación a las diferentes etapas del tratamiento. También se abordan pautas de comunicación para favorecer el apoyo social, ya que la reproducción se enmarca en el entorno más íntimo de las personas y a menudo no es fácil hablar de ello. Si se ha de recurrir a donación de gametos o embriones, pueden surgir preguntas en referencia al origen, a la perpetuidad entendida como continuidad genética y a la importancia que ello pueda tener en las vidas de los padres, así como en la de los hijos. La intervención psicológica debería facilitar un espacio confidencial y personalizado cuyo objetivo es una reflexión informada que tenga en cuenta la técnica utilizada y la reacción emocional y psicológica propia de este proceso: 1. Valoración del impacto que puedan ocasionar los problemas de infertilidad (tanto a nivel individual como de pareja). 2. Gestión del duelo por las diferentes pérdidas. 3. Información-discusión-apoyo. 4. Tiempo para reflexionar y decidir. 5. Actuación tras la toma de decisión.

138 / Psicología perinatal: teoría y práctica TABLA 5.4 Características de las intervenciones en infertilidad Diseño

Participantes (número, país del estudio)

Sexton et al., 2010

ECA

31 mujeres Estados Unidos

Página web TCC

Estrés, ansiedad, depresión, dolor y problemas de pareja.

Individual

Van Dongen et al., 2016

ECA

57 mujeres Holanda

Página web TCC

Ansiedad, depresión.

Individual

Counseling y terapia de pareja

Afrontamiento del estrés. Terapia de pareja. Apoyo emocional y habilidades de comunicación.

Parejas

Estudio

Stammer, 2002

Intervención

Modalidad (individual, grupal, parejas)

Componentes

Mosalanejad et al., 2012

ECA

15 mujeres Irán

TCC

Afrontamiento del estrés.

Individual

Sills et al., 2004

N = 1

Canadá

TCC/terapia de pareja

Afrontamiento del estrés.

Individual/ pareja

37 mujeres Portugal

ACT

Afrontamiento del estrés.

Individual

TCC y ACT

Síntomas de ansiedad y depresión.

Individual/ grupal

Galhardo et al., 2013

CE

Sherrat y Lunn, 2013

CE

Vizheh et al., 2013

ECA

50 parejas Irán

C

Terapia de pareja.

Pareja

Gorayabed et al., 2012

ECA

95 mujeres

TCC

Síntomas de ansiedad y depresión.

Individual

Haemmerli et al., 2010

ECA

54 mujeres 10 hombres Suiza

TCC en línea

Terapia de pareja. Apoyo emocional y habilidades de comunicación.

Pareja/ individual

Dommar et al., 2000

ECA

63 mujeres Estados Unidos

TCC

Síntomas de ansiedad y depresión.

Individual

Moreno et al., 2015

N = 1

España

TCC

Terapia de pareja. Síntomas de ansiedad.

Pareja

ECA, estudio controlado aleatorizado; N = 1, estudio de caso único; CE, cuasi experimental; ACT, terapia de aceptación y compromiso; TCC, terapia cognitivo-conductual; C, C.

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Estrés y problemas emocionales asociados a infertilidad y técnicas de reproducción asistida / 139

6.2.1. Intervención psicológica en reproducción asistida de parejas La atención psicológica que se ofrece dentro del ciclo de reproducción asistida pretende poner en valor el sufrimiento emocional que comporta esta situación, aportando así el lado más humano, que en ocasiones se desvirtúa con porcentajes, número de óvulos, transferencias... Mediante el soporte emocional se busca que las parejas comprendan las implicaciones de sus opciones de tratamiento, perciban apoyo emocional, disminuyan su sintomatología (ansiosa o depresiva) y puedan enfrentarse de la for-

ma más óptima a las consecuencias de la infertilidad. Habitualmente se trabaja con las recomendaciones de la Sociedad Española de Infertilidad (Remohí, Bellver, Ferrando, Requena y Pellicer, 2017) y la propuesta de Moreno-Rosset (Moreno-Rosset et al., 2009; Moren-Rosset, 2010). Generalmente, tras el malestar emocional, la pareja o cada miembro de ella, puede seguir su vida de forma habitual. Las áreas más afectadas, según diversos estudios, serán las relaciones de la propia pareja, las relaciones sociales, la capacidad de disfrutar del tiempo libre, el sueño y el deseo sexual.

TABLA 5.5 Problemas psicológicos frecuentes Problema

Situaciones habituales en la práctica clínica

Edad de las parejas.

Habitualmente se encuentran parejas que han probado a tener hijos de forma natural durante años y cuando acuden al servicio de reproducción empiezan a ser conscientes de que el tiempo no es ilimitado. Transmiten que no habían reflexionado sobre la gran importancia que tiene la edad. Generalmente estas parejas, después del estudio de fertilidad, inician ciclos de inseminación artificial, pasando luego a la fecundación in vitro. Después de meses de diferentes ciclos, emocional y físicamente están cansados, pero no quieren permitirse descansar porque la edad les apremia.

Antecedentes psicopatológicos.

Si la pareja o un miembro de ella ha sufrido ansiedad o depresión previa, se observa más facilidad en volver a experimentar esta sintomatología. Se atiende a una mujer (con pareja) con elevados índices de ansiedad, miedo a salir sola a la calle, inseguridad... Al recoger historia clínica manifiesta haber sufrido episodios similares a lo largo de su vida, en otras ocasiones, por temas relacionados con una pareja previa y por cuestiones laborales. En la actualidad se vuelve a intensificar esta sintomatología por el estrés que genera el proceso de reproducción asistida.

Dificultades en la comunicación con la pareja. Cuando hay poca comunicación en la pareja, o esta ha ido disminuyendo en el tiempo por los procesos de reproducción vividos, observamos mayor malestar emocional en las personas. Las emociones son las mismas, pero la dificultad de no poder compartirlas, por miedo a no ser entendido o por miedo a hacer daño a la otra persona, intensifica estas emociones y los sentimientos de soledad.

En consulta se atiende a una pareja y la mujer comenta sentir mucha soledad, pues cuando ha intentado explicarle a su pareja que está nerviosa, él le dice que se tranquilice, lo que a ella le pone más nerviosa todavía. O si ella comenta que tiene alguna molestia física, él le dice que es normal, por lo que ella se cohíbe a la hora de explicar cómo se siente. En consulta ella se pone a llorar porque comenta que lleva meses reprimiendo sus emociones por estas circunstancias, y él se siente muy culpable porque pensaba que la estaba ayudando de la mejor manera posible.

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140 / Psicología perinatal: teoría y práctica TABLA 5.5  (continuación) Problema

Situaciones habituales en la práctica clínica

Maternidad/paternidad como objetivo principal. Las personas o parejas con pocos proyectos de vida, o que han ido abandonándolos por centrar su atención en el proceso de reproducción asistida, suelen presentar más malestar emocional, debido a que se intensifica el sufrimiento y tienen poca capacidad de distracción y menos soporte sociofamiliar.

Se atiende a una chica (la pareja mantiene más actividades) que ha dejado de ir al cine y al gimnasio para centrarse solo en su trabajo y en el tema de la fecundación in vitro, con lo cual cada vez se siente más frustrada por no conseguir su objetivo y más ansiosa por estar tan dedicada a su objetivo sin tener momento de distracción o satisfacción.

Personas cercanas que recuerden su infertilidad. Parejas que por edad compartan experiencia de familiares o amistades cercanas con embarazos suelen manifestar mayor malestar emocional por el sufrimiento de ver que otras personas consiguen el objetivo que ellos no pueden lograr, y, además, se sienten culpables por este sentimiento de rechazo. Además, esto dificulta que puedan compartir con el entorno lo que ellos están sintiendo y sufriendo.

Se atiende en consulta a una pareja que deja de ir los fines de semana al pueblo donde se reúnen sus amigos porque todo allí gira en torno a los nuevos embarazos y bebés, lo que les hace sentir dolor y rabia, y confiesan sentirse malas personas por estos sentimientos de rechazo.

Efectos secundarios relacionados con la medicación. Cuando la mujer presenta malestar físico como secuela de la medicación y así y todo no consigue su objetivo de quedarse embarazada, experimenta mayor malestar emocional.

La mujer de una pareja en consulta manifiesta no poder realizar ninguna actividad de las que le gustan mientras está con el tratamiento hormonal o después de la transferencia porque nota muchas molestias abdominales y gástricas.

En la tabla 5.5 el lector puede observar los problemas habituales que se dan en este tipo de tratamientos. 6.2.1.1. Ansiedad La mayoría de las mujeres acuden a consulta presionadas con eliminar su estrés para poder quedarse así embarazadas. Esta presión se la generan ellas mismas y sus parejas o entorno, por lo que además de la presión manifiestan culpabilidad. Nuestro trabajo es exponer que hay estudios controvertidos en este sentido, lo cual les ayuda a disminuir la culpabilidad. Y en todo caso, nuestro objetivo es enseñarles técnicas de manejo del estrés. A continuación se describen en la tabla 5.6 las técnicas más habituales para el manejo de estrés incluyendo ejemplos de la práctica clínica. 6.2.1.2.  Estado de ánimo depresivo Desde la psicología es importante normalizar las emociones que se están sintiendo y explicar que los

procesos de reproducción asistida son difíciles y que los fracasos generan tristeza. En consulta se debe dar la oportunidad a la pareja de que explique las diferentes pérdidas que han ido sufriendo a lo largo de los tratamientos desde el momento en que decidieron acudir a consultar sobre su fertilidad, los distintos ciclos de tratamiento que hayan llevado a cabo y que no han tenido éxito e incluso los posibles abortos que han podido sufrir. Todo ellos son duelos que se han de ir abordando y asumiendo. Las etapas de duelo que vive una pareja diagnosticada con infertilidad son: 1.  Shock: fase de negación. No aceptan lo que les está pasando, sienten que los médicos se han equivocado o que el estrés laboral ha podido estar repercutiendo en los resultados.   Como psicólogos, hemos de dejarles un tiempo razonable para que asuman esta información, pidan una segunda opinión si lo consideran oportuno o planteen dudas que puedan surgir. ©  Ediciones Pirámide

Estrés y problemas emocionales asociados a infertilidad y técnicas de reproducción asistida / 141

2.  Enfado: una vez aceptan lo que está pasando, suelen sentirse incomprendidos y molestos. El enfado es con uno mismo y/o con el otro miembro de la pareja, y no tanto con el ámbito hospitalario.   Como psicólogos ayudaremos a que reconozcan esta rabia, le pongan nombre y se permitan expresarla/canalizarla de la forma menos dolorosa posible. 3.  Desesperanza: cuando la pareja ya piensa que no existen opciones para su problema, que no hay probabilidad de conseguir un embarazo.   El tratamiento de la desesperanza se centra en abordar estas emociones para conse-

guir que sean más realistas. También se sugieren, junto al equipo médico, épocas de descanso entre ciclos para recuperarse tanto a nivel físico como emocional. 4.  Aceptación: la pareja aprende a gestionar la situación, si no con optimismo, al menos ya no con pesimismo. Consiguen ser más realistas y llevar una vida normalizada, dedicando una parte de su tiempo y energía a este aspecto de la reproducción.   Esta etapa es fácil para el psicólogo, pues generalmente consiste en reforzar que se está haciendo lo correcto.

TABLA 5.6 Manejo de la ansiedad/estrés Técnica

Ejemplo de la práctica clínica

Las técnicas que pueden ayudarles a aumentar el autocontrol sobre los cambios emocionales son la técnica de relajación muscular progresiva, la meditación, la visualización positiva y técnicas breves de relajación basada en la respiración diafragmática. Estas técnicas tienen por objetivo enseñar a la mujer o pareja que sus cambios emocionales no dependen solo del momento de la reproducción asistida por la que están pasando, o del entorno en general, sino que ellos también pueden contribuir a disminuir esta ansiedad.

Pareja a la que se mostró la técnica de relajación mediante la respiración y visualización en consulta, y ambos, al llegar a casa después del trabajo y antes de ponerse a hablar siempre del mismo tema, decidieron sentarse y realizar unos minutos de relajación conjunta como fórmula para manejar las rumiaciones y mejorar el bienestar emocional para finalizar el día.

Estrategias activas centradas en el problema. Búsqueda de información que nos pueda ayudar a mejorar la situación. Entrenamiento en la planificación del tiempo y los períodos de espera para estar ocupados y distraídos en situaciones de espera de resultados. Acordar descansos puntuales entre los diferentes ciclos para no entrar en la vorágine de tratamiento tras tratamiento sin pararse a pensar cómo se encuentran y cómo se sienten.

Pareja con aficiones muy activas, como bailar swing e ir en moto, con la que se llega al acuerdo de que en los días en que se realiza la transferencia y deben guardar reposo relativo no debe quedarse sin hacer nada, sino pactar una actividad conjunta y más tranquila, que deciden que será ver series de televisión. También se pacta que en verano puedan hacer un descanso y realizar un viaje, tal y como les gusta, para luego, llegado el otoño, iniciar otro tratamiento con más energía.

La reestructuración cognitiva ayudará a disminuir la producción de pensamientos negativos para poder permitir a la mujer o a la pareja ajustarse más a la realidad y no ser tan negativa, lo que ayudará a disminuir la ansiedad. La técnica consiste en pensar diferente para sentir diferente.

Se plantea la técnica a una pareja muy tendente a anticipar un fracaso en la fecundación in vitro, por lo que acuden a la transferencia con mucha angustia y sin dormir. Realizamos un ejercicio de reestructuración cognitiva para ajustarse a la realidad y conseguir que al menos vengan con más esperanza (siempre ajustada) a la transferencia.

Técnicas de autocontrol cognitivo, como la detección de pensamiento y la prevención de respuesta, ayudan a los pacientes a ajustarse más a la realidad.

Se entrena a una pareja en prevención de respuesta si no hay embarazo, coincidiendo con el verano y la posibilidad de hacer una escapada al campo junto a su familia.

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142 / Psicología perinatal: teoría y práctica TABLA 5.6  (continuación) Técnica

Ejemplo de la práctica clínica

De esta forma, si el resultado es negativo, no pasarán todas las vacaciones encerrados en casa, sino que tendrán la opción de distraerse, relajarse y seguir con sus planes de vida. Importancia de la comunicación y búsqueda de apoyo: la pareja no debe cargar con toda la responsabilidad del apoyo emocional mutuo, y es necesario recomendar y fomentar una mayor diversidad de respaldo social. La infertilidad es un tema íntimo, del que cuesta hablar, pero se hace necesario buscar apoyo emocional fuera de la pareja.

Pareja que está cerrada a compartirlo, principalmente por la decisión de la mujer. Ella tiene miedo de que la juzguen, pero la pareja manifiesta ahogo por no poder compartirlo con nadie del entorno y tener que fingir que todo está bien cuando presenta malestar emocional.

Estrategias de comunicación social y habilidades sociales: enseñar y entrenar cómo responder al entorno frente a preguntas complicadas relacionadas con el tema del embarazo. De esta forma se impide que la pareja se aísle por no enfrentarse a ciertos comentarios o preguntas.

Acude a consulta una pareja que ha dejado de relacionarse con un grupo de amigos porque el tema de los hijos está siempre presente en la conversación y continuamente le preguntan a la pareja cuándo van a buscar el bebé. La pareja decide no informar a este círculo de su situación real, con lo cual deciden comentarles que están tomando medidas para no embarazarse. De esta forma consiguen sentirse más tranquilos, y este grupo no vuelve a preguntarles sobre el tema.

Programación de actividades gratificantes: se busca orientar a la pareja para que retome actividades placenteras que les ayuden a encontrarse bien, tanto a nivel individual como de pareja.

Chica que reconoce no realizar ninguna actividad gratificante a la salida del trabajo porque su pareja la está esperando en casa, y se siente culpable si llega tarde. Al indicar la importancia de retomar estas actividades, inicia dos días de gimnasia y por otro lado una actividad conjunta con su pareja, que deciden sea el baile.

Terapia sexual.

Es importante abordar con la pareja que las indicaciones médicas acerca de cuándo tener o no relaciones sexuales se basan en la penetración, pero pueden seguir manteniendo caricias, abrazos, besos y todo tipo de juego que no implique el coito. También será importante que haya períodos de descanso entre cada ciclo de FIV para poder retomar las relaciones sexuales espontáneas y evitar que acaben convirtiéndose en una obligación. Observamos en consulta que este tema cuesta compartirlo y abordarlo. Las parejas no suelen plantearlo, y cuando surge en la valoración les cuesta profundizar. Desde nuestra unidad somos respetuosos en este sentido, y simplemente seguimos las pautas básicas de recomendación, de manera que si la pareja no plantea dudas, no insistimos en ello.

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Estrés y problemas emocionales asociados a infertilidad y técnicas de reproducción asistida / 143

En la tabla 5.7 se exponen las técnicas más habituales para el manejo del estado depresivo en esta área, además de ejemplos de la práctica clínica. 6.2.2. Intervención psicológica en reproducción asistida en mujeres (sin pareja) En las guías y manuales se recomienda la evaluación psicológica para esta población tanto de cara al bienestar emocional del hijo como de la madre (prevenir el correcto desarrollo psicosexual del bebé, desarrollo cognitivo y social, abordar el estigma social que pudiera suponer y reflexionar sobre el menor tiempo de dedicación de la madre y el mayor esfuerzo económico).

El ginecólogo tendrá en cuenta que el embarazo no suponga riesgo para la salud física y psicológica de la mujer o del bebé. El psicólogo ofrecerá apoyo (counselling). En la visita psicológica tenemos en cuenta: a)  Historia psiquiátrica: valoración adecuada del estado psíquico de la mujer mediante pruebas objetivas (uso por ejemplo del SCL90-R o Listado de comprobación de síntomas-90-revisado (Symptom Checklist-90-Revised; Derogatis, 2002) y mediante exploración de su historia psicopatológica y la de su familia cercana. b)  Tratamiento: evaluar que conozca el tratamiento médico y tenga la información sobre

TABLA 5.7 Manejo de la depresión Técnica

Ejemplo de la práctica clínica

Reestructuración cognitiva. Cuestionamiento de pensamientos irracionales: detectar pensamientos poco realistas que generen malestar emocional.

La mujer de una pareja en consulta se siente responsable de la imposibilidad del embarazo, cuando no hay ninguna prueba médica que así lo indique. Ella, de siempre, ha tendido a responsabilizarse de muchas situaciones, pues así la educaron, y este exceso de perfeccionamiento y exigencia le dificulta aceptar que puede no ser responsabilidad suya. Abordando este aspecto en este tema en concreto, también podrá generalizarlo y beneficiarse en otras situaciones cotidianas.

Solución de problemas.

Pareja acude a consulta explicando que desde que están en proceso de fecundación in vitro siempre están irritables, no pueden hacer las actividades que les gustan, han perdido alegría. Cuando profundizamos en el tema, detectan que esto solo sucede la semana en que están pendientes de los resultados de la transferencia, pues han de guardar un reposo relativo que, unido a la incertidumbre del resultado, les provoca malhumor. Pero el resto de las semanas reconocen hacer vida normal y disfrutar de sus actividades y de su compañía.

Mejora de la autovaloración y la autoestima: después de un diagnóstico de infertilidad o tras procesos de reproducción asistida sin éxito, muchas personas sienten que disminuye su autoestima. Llegan a la conclusión de que si no pueden tener hijos, es que no serían buenos padres. El trabajo del psicólogo será desmontar esta interpretación y ayudar en la recuperación de su autoestima.

Paciente que explicaba que desde que habían detectado que sus espermatozoides podían tener alguna dificultad, se sentía poco capaz de acudir a trabajar, pues había generalizado su «inutilidad» al aspecto laboral de su vida.

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144 / Psicología perinatal: teoría y práctica

e l porcentaje de éxito-fracaso. También prevenirla de las alteraciones emocionales que pueda suponer.   Es recomendable, siempre que sea posible, remitir al ginecólogo/biólogo para que explique detenidamente toda la información. Por ejemplo, una mujer con una perspectiva poco realista en cuanto a conseguir un embarazo puede ser remitida a biología para que su pensamiento se ajuste más a la realidad. Por otro lado se hace necesario informar de la oscilación emocional que podrán sentir, tanto por la intervención hormonal como por la dificultad de gestionar las ilusiones, los tiempos de espera... c)  Deseo incumplido de tener hijo con pareja: valorar que este tema esté resuelto, pues todavía muchas mujeres sienten la frustración de no haber concebido un hijo en pareja o esperan conocer en un futuro a una pareja que haga de padre de su hijo.   La experiencia de la práctica clínica señala que la mayoría de las mujeres solas que atendemos tiene este aspecto sentimental resuelto; es más, la mayoría llevan muchos años sin pareja y es un aspecto que han aparcado precisamente para dedicarse al objetivo de tener un hijo. d)  Apoyo social: valorar apoyo social y familiar tanto en el proceso de inseminación/fecundación como con el futuro hijo. Reflexionar sobre la importancia de que el futuro bebé tenga otros modelos de adultos cercanos.   En ocasiones encontramos mujeres reacias a compartir el proceso que están viviendo con su entorno, porque ellas mismas no aceptan este nuevo modelo de familia. Abordar y trabajar este aspecto es básico en cualquier intervención en esta área. Es habitual que la mayoría de las mujeres se hayan planteado ya mentalmente este tema, y tienen planificado el soporte de los abuelos, tíos, amigos, canguros. e)  Edad avanzada: valorar el conocimiento por parte de la mujer de la dificultad del embarazo, la diferencia de edad con el posible hijo y la adaptación a la maternidad en estas condiciones.   La mayoría de las mujeres solas que atendemos son mujeres que han esperado años

a tener una pareja estable y que cuando ya pasan de los 40 años, acuden a reproducción porque uno de sus objetivos en la vida era tener hijos, y ahora se plantean hacerlo solas. En ocasiones es en este momento cuando descubren que no tienen todo el tiempo, pues sus óvulos empiezan a disminuir en calidad y cantidad. f ) Informar al posible hijo: desde la psicología hemos de valorar que la madre conozca la importancia de informar al hijo de la situación real de no tener padre. Y dar pautas de cuándo informa, cómo, quién y qué decir. También recomendamos materiales que puedan ayudar en este proceso.   Muchas de las consultas en psicología van en este sentido: cómo informar a los hijos, qué decir y cuándo decirlo. 6.2.2.1. Intervención psicológica en reproducción asistida con donación de óvulos La recepción de óvulos es un paso difícil de asimilar, tanto para mujeres solas como para parejas. Cuando el ginecólogo ofrece esta alternativa, suele haber impacto y las mujeres necesitan un tiempo para asumirlo y tomar la decisión de continuar o no adelante. La intervención psicológica ha de permitir expresar, reflexionar y ayudar a gestionar todas las emociones que puedan ir surgiendo. Uno de los temas que más preocupan es cómo será la relación madre-hijo, si por el hecho de no ser óvulos propios pueden surgir dificultades, si se ha de informar al hijo, cuándo y cómo, y si esta información puede generar problemas en el vínculo entre madre-hijo. Será importante que con todo respeto les transmitamos que hay evidencias científicas que avalan que no hay diferencias en el vínculo entre hijos nacidos de forma natural e hijos nacidos de donación de óvulos (o espermatozoides). Habremos de reflexionar en varias ocasiones que los vínculos genéticos no son tan importantes como el vínculo del cariño, los valores... Este es un buen momento para hablar de la importancia de los factores epigenéticos frente al peso de la genética. Se hace necesario de cara a la intervención tener en cuenta también si la mujer o la pareja llega a esta situación como primera opción por su edad (gene©  Ediciones Pirámide

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ralmente mayores de 43 años), por alguna alteración genética o después de un proceso de otros tratamientos que no han tenido éxito. Cuando la persona ha pasado por un proceso largo de tratamientos (generalmente se empieza por la inseminación artificial y luego se pasa a la fecundación in vitro de óvulos propios), suele llegar a la opción de recepción de óvulos con mucha ansiedad y tristeza. Los objetivos desde la psicología serán: 1. Valorar cómo la infertilidad y su tratamiento han afectado al paciente o pareja: ayudaremos a que la mujer o pareja pueda expresar sus preocupaciones y miedos, reflexionando con ellos sobre cómo han podido interferir los tratamientos en su relación de pareja.   En ocasiones nos encontramos con que uno de los miembros de la pareja es muy consciente de que tras años de tratamientos su relación ha ido deteriorándose, en lo referente tanto a la comunicación como a la sexualidad, pero el otro está tan centrado en el objetivo de conseguir un hijo que no para ni a observar.   Será importante que cada miembro de la pareja respete el modo en que el otro está viviendo esta experiencia, sin intentar cambiarla. 2. Ayudar a la pareja a tomar decisiones: generalmente sienten mucha presión con el tema de recepción de óvulos por ser una de las últimas opciones para tener hijos. Será importante que pueden elegir esta opción, pero también es importante que paren, salgan de la espiral en que llevan inmersos años y se planteen que se puede vivir sin hijos o contemplen otra opción, como la adopción. 3. Concretar la especificidad del tratamiento desarrollando un afrontamiento positivo: permitir la expresión de sus sentimientos para que poco a poco puedan afrontar la pérdida del hijo biológico. Ayudarlos a comprender que el hecho de que sus gametos no sean válidos no significa que ellos no sean útiles como personas, o como posibles padres. Trabajaremos la autoestima revisando el concepto de uno mismo mediante verbalización de aspectos positivos de su pareja o de otra persona cercana en el entorno. ©  Ediciones Pirámide

  En muchas ocasiones aparece el sentimiento de culpa y será importante abordarlo para hacer entender que ninguno es responsable de lo que ocurre, pues no había manera posible de haberlo evitado. En el caso de parejas, es importante insistir en que el problema es de la pareja, no de una persona en concreto. 4. Facilitar la expresión de las emociones: ayudar a la mujer o a la pareja a poner nombre a lo que están sintiendo, dada la dificultad que la mayoría de las personas tienen en este sentido. Esto ayudará a disminuir el miedo y la ansiedad. La normalización de estos sentimientos contribuirá a que los miembros de la pareja compartan y expresen sus emociones.   La dificultad de expresar emociones la encontramos constantemente en consulta. Las parejas hablan de los procesos, las analíticas, los óvulos, el dinero, pero dejan de lado la parte más importante, que es cómo se están sintiendo; en ocasiones por no permitirse pararse a pensar, en otras porque no quieren preocupar a la persona que está al lado, algunas veces incluso por vergüenza de lo que están sintiendo. 6.2.3. Afrontar el final de los tratamientos de reproducción asistida Para la pareja o para la mujer sola llegar a este punto suele ser una decisión muy dolorosa y difícil de tomar. Además, debido a la gran cantidad de opciones terapéuticas que hay actualmente, es fácil recaer en un nuevo intento, incluso cuando física o emocionalmente la persona o pareja está agotada. Los médicos, en función de la historia de la paciente, orientarán en el pronóstico, y como psicólogos ayudarán a hacer esta reflexión junto a los pacientes para que tomen conscientemente todas las decisiones. En la clínica diaria se observa que las mujeres o parejas abandonan por la situación económica, por el malestar físico que causan los tratamientos (casi siempre son las parejas las que recomiendan a la mujer que no se someta a más tratamiento) y por el estrés psicológico que generan diferentes procesos de tratamiento sin éxito.

146 / Psicología perinatal: teoría y práctica Desde el punto de vista del apoyo psicológico, los objetivos en este proceso son: — Orientación para que se establezca un límite: por ejemplo, cuando acabe el año, cuando cumpla los 45 años, cuando haya intentado cuatro fecundaciones in vitro. Esto ayudará a los pacientes a no estar planteándose continuamente si han de continuar con nuevos intentos o no, lo que contribuirá a disminuir el estrés diario. Si la persona o pareja tiene dudas importantes sobre si continuar o parar, podemos recomendarles que hagan un parón para así poder tomar la mejor decisión con perspectiva. — Ayudar a identificar y expresar los diversos duelos que están sintiendo:

• Pérdida de la continuidad genética. • Pérdida de la posibilidad de tener un hijo con la pareja. • Pérdida de la satisfacción física y emocional del embarazo y el nacimiento. • Pérdida de la oportunidad de ser padres biológicos. • Pérdida de la posibilidad de proporcionarles a los abuelos un nieto biológico. • Pérdida de la posibilidad de pertenecer al grupo de amigos de edad semejante.

— Plantear nuevas perspectivas que no pasen por la reproducción asistida, como podría ser una adopción. Si se decide este camino, primero se ha de resolver el duelo por el hijo biológico y abordar los miedos que pueda despertar esta opción. Esta opción se la suelen plantear personas con un motivo de infertilidad que no se puedan resolver, mujeres con edad avanzada (50 años) o parejas con repetición de aborto y sin causa física detectada.

— Construir una nueva identidad sin hijos: reflexionar sobre las prioridades como pareja o mujer de cara al futuro, revisar las cualidades como pareja y las actuales razones para seguir adelante. Una forma de afrontar esta situación consiste en recordar a la pareja que no hay estudios científicos que indiquen que las parejas sin hijos son menos felices. Es habitual encontrar parejas o mujeres que han ido aplazando proyectos de vida por centrarse en el proyecto de ser padres. Hemos atendido a más de una mujer que ha dejado incluso el trabajo para dedicarse a estos procesos, lo que les ha hecho sentir que no pueden ser felices si no es consiguiendo el objetivo de un hijo. Tendrá que volver a retomar su vida laboral, social, personal... — Trabajar la culpa cuando los pacientes consideran que el fracaso de los tratamientos se debe a su estado psicológico, emoción que suele aparecer sobre todo cuando no hay una causa orgánica conocida. También en pacientes de edad avanzada aparecen la culpa y el reproche por no haber decidido antes tener hijos, factor que no podemos modificar; es nuestra obligación, pues, ayudarles a asumir que en otros momentos quizá había otros factores que no permitieron tomar esta decisión (falta de pareja, situación laboral inestable, enfermedad de un familiar cercano...). — Acompañar en la expresión de la tristeza, recordándoles que hay terapias de grupos u otras opciones que podrían ayudarles. En ocasiones, al tomar la decisión de poner fin a los tratamientos de reproducción asistida, concluirán sus visitas al hospital, por lo que podemos recomendarles que sigan expresando su tristeza cuando lo necesiten, y ofreceremos otro tipo de terapias como recursos.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN  1. L  a infertilidad secundaria se produce cuando una pareja consigue una gestación pero no logra llegar a término con un recién nacido vivo. Las parejas con un diagnóstico de infer tilidad secundaria suelen informar de abortos involuntarios de repetición.  2. Uno de los cuestionarios más utilizados en infertilidad es el cuestionario DERA.

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La prevalencia de síntomas psicológicos en infertilidad se estima entre el 25 % y el 60 % de individuos infértiles que informan síntomas psiquiátricos. Los tratamientos de infertilidad se asocian con mayores niveles de malestar psicológico que la infertilidad en sí misma. Los días de espera entre la transferencia embrionaria y la prueba de embarazo (10 días) suelen ser los de mayor prevalencia de problemas psicológicos (25 %). El motivo más importante de abandono es el desgaste físico. FertiQol es el primer instrumento validado internacionalmente para medir la calidad de vida en individuos que experimentan problemas de fertilidad. Las revisiones metaanalíticas han destacado la eficacia de la terapia psicológica para reducir la ansiedad y los síntomas depresivos en las parejas con infertilidad. El SCL-90-R es un cuestionario escasamente utilizado. El varicocele es la causa más común de la disminución del conteo de espermatozoides y la alteración de la motilidad de estos.

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ha sido validado. Ambos libros recogen herramientas de intervención muy útiles para el campo que nos ocupa. Remohí, J., Bellver, J., Ferrando, M., Requena, A. y Pellicer, A. (2017). Manual práctico de esterilidad y reproducción humana. Aspectos clínicos. Madrid: Editorial Médica Panamericana.   Guía de intervención psicológica realizada bajo el auspicio de la Sociedad Española de Infertilidad.

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Ataque de pánico en el período de gestación MARÍA ISABEL CASADO MORALES

1. INTRODUCIÓN A pesar de no ser considerado un trastorno mental, actualmente hay un interés especial por el estudio del pánico como fenómeno psicopatológico presente en la mayor parte de los trastornos de ansiedad y otros trastornos mentales. Para poder entender en su complejidad una reacción de pánico, se hace necesario comprender algunos datos relevantes y distintivos de las emociones en general y de la reacción de ansiedad en particular: el peso de las experiencias previas, los rasgos de personalidad, la frecuencia, intensidad y duración de los pensamientos catastrofistas, el bajo control sobre ellos, las estrategias de afrontamiento, la hipervigilancia, los sesgos cognitivos, etc. Conocer estos elementos será el punto de partida imprescindible que nos va a permitir poder comprender las características específicas de la ansiedad y el pánico en una etapa muy concreta de la mujer, el período de gestación y posparto. En un segundo momento, y partiendo de los modelos cognitivos explicativos del pánico, uno de los objetivos del presente capítulo es adecuar el modelo general a las características específicas de la reacción de pánico en la mujer durante las etapas de embarazo y posparto. Desde este objetivo, y tras revisar los distintos tratamientos eficaces disponibles actualmente, se plantea un tratamiento cognitivoconductual que se adecue a una etapa de la vida de la mujer tan concreta y específica. Esta línea, de lo general a lo particular, viene impuesta por el hecho de que apenas existe investigación propia en el campo que nos permita comprender el curso, identificar los factores de riesgo y los ©  Ediciones Pirámide

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resultados y determinar tratamientos efectivos para los trastornos de ansiedad en general, y el pánico en particular, durante el embarazo y posparto. Esta escasez de investigaciones ha dejado a las mujeres con pocas opciones de tratamiento basadas en la evidencia. Poner el foco de atención en estimular la investigación en este importante problema de salud es, en última instancia, el objetivo final del presente capítulo. 2. LA ANSIEDAD COMO EMOCIÓN PARADIGMÁTICA La emoción es un proceso psicológico adaptativo cuya finalidad es reclutar y coordinar al resto de los procesos psicológicos cuando determinadas condiciones de la situación exigen una respuesta rápida y efectiva para ajustarse a los cambios producidos en el medio ambiente. Las emociones alteran el resto de los procesos psicológicos, cargan de afecto la percepción, dirigen la atención, activan la memoria, movilizan cambios fisiológicos, planifican acciones, cargan de sentido la comunicación verbal y no verbal, motivan a la acción, etc. (Casado y Miguel-Tobal, 2011). La cantidad y variedad de emociones que puede sentir un ser humano son casi infinitas, y muy diversas las formas en las que se ha intentado agruparlas o clasificarlas. Una de las clasificaciones más utilizadas distingue entre emociones primarias y secundarias. Las emociones primarias presentan respuestas emocionales preorganizadas presentes en todas las personas y culturas. Cada una de las emociones primarias se corresponde con una función adaptativa y

154 / Psicología perinatal: teoría y práctica posee condiciones desencadenantes específicas y distintivas, un procesamiento cognitivo propio, una experiencia subjetiva propia, una expresión facial única y universal y una forma de afrontamiento genuina. En los primeros momentos de la vida aparecen emociones primarias como el miedo, la sorpresa, el asco, la alegría, la tristeza y la ira. Más tarde, fruto de la maduración y de los procesos sociales, irán apareciendo las emociones secundarias. Emanan de las primarias, pero se deben en mayor grado al desarrollo individual y sus respuestas difieren ampliamente de una persona a otra: la culpa, la ansiedad, la vergüenza, el orgullo, los celos... (Casado, 2015). Estas emociones secundarias, al contrario que las primarias, no presentan una única forma de afrontamiento, no poseen una forma de expresión facial característica y universal que es reconocida por todas las culturas. Son en cierta medida controlables, basadas en el aprendizaje familiar y cultural de cada grupo. Otra de las formas más comunes de clasificar las emociones es atendiendo a la valencia afectiva o tono hedónico, distinguiéndose entonces entre emociones positivas, negativas o incluso neutras. Las emociones positivas son aquellas que implican sentimientos agradables, valoración de la situación como ­beneficiosa y la movilización de escasos recursos para su afrontamiento. Las emociones negativas son aquellas que implican sentimientos desagradables, valoración de la situación como dañina y la movilización de muchos recursos para su afrontamiento. Las emociones negativas están implicadas en la supervivencia del individuo y de la especie. Son fundamentales para poder identificar situaciones de peligro y decidir rápidamente huir de ellas o llevar a cabo un ataque. Las emociones negativas han guiado la investigación sobre la emoción, están mejor descritas, se sabe más sobre sus objetivos o metas, cómo se controlan, cómo se expresan, cómo se pueden medir, cómo se pueden modificar o cuáles son sus bases biológicas (Casado, 2015). Los elementos que componen una reacción emocional son básicamente tres: una situación potencialmente emotiva; un individuo capaz de percibir, interpretar y/o dar significado a la situación, y la respuesta o expresión emocional de dicho individuo ante dicha situación. Conocer estos elementos y el peso que cada uno tiene cuando respondemos emocionalmente será crucial para entender una reacción emocional y poder modularla.

La ansiedad, emoción clave objeto de este capítulo, es sin duda una de las emociones paradigmáticas más relevantes cuya investigación y estudio ha facilitado hallazgos para el resto de las emociones (Casado, 2015). En un primer acercamiento, la ansiedad vendría definida como una emoción negativa, en el sentido de que se vivencia como desagradable y a su vez como una emoción secundaria, que emana fundamentalmente de la emoción primaria de miedo, cuya función fundamental es protegernos, avisarnos de la necesidad de huir o escapar ante situaciones peligrosas. Recogiendo las distintas orientaciones que han trabajado en la ansiedad, esta puede ser definida como una respuesta emocional o patrón de respuestas que engloba aspectos cognitivos displacenteros, de tensión y aprensión; aspectos fisiológicos, caracterizados por un alto grado de activación del sistema nervioso autónomo, y aspectos motores, que suelen implicar comportamientos poco ajustados y escasamente adaptativos. La respuesta de ansiedad puede ser elicitada tanto por estímulos externos o situacionales como por estímulos internos al sujeto, tales como pensamientos, ideas, imágenes, etc., que son percibidos por el individuo como peligrosos y amenazantes. El tipo de estímulo capaz de evocar una respuesta de ansiedad vendrá determinado en gran medida por las características del sujeto (Miguel-Tobal, 1990). Atendiendo a sus elementos constitutivos, y comenzando por las situaciones que la provocan, la reacción de ansiedad se dará de forma prioritaria si el individuo anticipa una posible amenaza a la que debe hacer frente. En condiciones normales su papel adaptativo es fundamental para el ser humano, pues la ansiedad moviliza recursos frente a situaciones de posible amenaza y nos ayuda a poner en marcha los que sean necesarios para evitar el riesgo, neutralizarlo, asumirlo o afrontarlo adecuadamente. Pero el panorama se complica cuando añadimos el segundo elemento constitutivo de las emociones, a saber, un individuo capaz de percibir, interpretar y/o dar significado a la situación. Y es que el tipo de estímulo, tanto interno como externo, capaz de elicitar una respuesta de ansiedad será muy diferente de unos individuos a otros, y en gran parte está determinado por la historia de aprendizaje. Aun así, y a pesar de la ilimitada y personal variedad de situaciones que pueden causar ansiedad, hay determinadas temáticas o áreas que presentan ©  Ediciones Pirámide

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mayor probabilidad de elicitarla en distintos individuos: situaciones de evaluación (entrevista de trabajo, examen, valoración sobre el rendimiento, etc.), situaciones de interacción social (temor a la crítica, rechazo, conflictos interpersonales, etc.), situaciones que implican amenaza con peligro físico (animales, aguas profundas, montar en avión o barco, el dentista, etc.) y situaciones relacionadas con las rutinas diarias (Endler y Kocovski, 2001). Y sobre estas ya comentadas, destacar dos situaciones especialmente relevantes a la hora de desencadenar reacciones ansiógenas: a) El recuerdo de una situación desagradable, imaginar situaciones amenazantes o pensar en el futuro con temor. b) La propia activación fisiológica que acompaña a la respuesta de ansiedad, o incluso una respuesta o síntoma fisiológico de causa desconocida para el individuo y que se interpreta como ansiedad (palpitaciones, ­ mareos, molestias en el estómago, sudoración, etc.). Esto será, como veremos más adelante, especialmente relevante en el caso del ataque de pánico. Pero como se ha señalado, más allá de las características de la situación, el elemento clave en la respuesta de ansiedad se debe fundamentalmente a las diferencias individuales en la forma en que los individuos interpretan la información. Podemos afirmar que es fundamentalmente la interpretación de la situación como amenazante la que elicitará tal reacción, aunque en ocasiones la propia persona sea consciente de que la situación no es peligrosa, o al menos que no justifica la intensidad de la respuesta emocional, pero no puede controlar su reacción de ansiedad (Casado, 2015). Recordemos que la condición desencadenante no es tanto una amenaza presente o un peligro real, sino más bien la anticipación de ocurrencia de la misma, el cambio en las condiciones estimulares (internas o externas) que pone en marcha un proceso de análisis emocional, de expectativa de peligro. La ansiedad se produce ante una valoración que conlleva la anticipación de peligro con un componente de experiencia subjetiva además de la respuesta fisiológica y conductual. De esta forma, las diferencias individuales en cuanto a la forma en que un individuo interpreta la ©  Ediciones Pirámide

situación hacen que determinadas personas desarrollen una mayor sensibilidad o tendencia a la reacción o respuesta de ansiedad. Entre los factores que hacen a un individuo más vulnerable a la ansiedad se encuentran, entre otros, determinadas características de personalidad. Y es que la ansiedad, además de como una reacción emocional, un estado emocional transitorio que fluctúa en intensidad y varía en el tiempo, en el que se dan cambios fisiológicos (alta presión sistólica, aumento del ritmo cardíaco y respiratorio, descenso del pH de la saliva, etc.), ha sido considerada clásicamente también un rasgo de personalidad definido como la disposición interna o la tendencia temperamental que tiene un individuo a reaccionar de una forma ansiosa, independientemente de la situación en que se encuentre. La ansiedad como rasgo se basa en las diferencias individuales, relativamente estables, en cuanto a la propensión a la ansiedad (Spielberger, 1966a, b, 1972; Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970). Una de las líneas de investigación que ha intentado explicar las diferencias individuales en rasgo de ansiedad defiende que los estados emocionales (tanto normales como patológicos) están relacionados con los patrones característicos de procesamiento de la información emocionalmente relevante (Mathews y MacLeod, 1994). Así, por ejemplo, la excesiva atención a la información amenazante puede generar reacciones de ansiedad, de la misma forma que la incapacidad para eliminar los pensamientos intrusivos negativos autorreferentes genera episodios depresivos. Según estos modelos, las diferencias individuales en el procesamiento de información emocionalmente relevante constituyen el componente cognitivo de vulnerabilidad diferencial a trastornos emocionales. Entre ellos destaca el modelo de los cuatro facto­ res de Michael Eysenck (Eysenck, 1997; Eysenck y Eysenck, 2007). Eysenck toma el concepto de valoración cognitiva y defiende que la experiencia de la ansiedad depende de la valoración que hagamos (amenaza versus no amenaza) de cuatro fuentes de información: la estimulación ambiental, la actividad fisiológica, la conducta y las cogniciones del individuo. La influencia de cada una de estas fuentes de información sobre la ansiedad que experimentamos es modificada por sesgos cognitivos o tendencias erróneas en el procesamiento de la información (para una revisión de modelos puede verse Casado y Miguel-Tobal, 2011).

156 / Psicología perinatal: teoría y práctica Uno de los sesgos cognitivos más relevante en la reacción de ansiedad es el sesgo interpretativo, definido como la tendencia a dar un significado de amenaza e incluso de catástrofe a aquellas situaciones o estímulos que podrían ser considerados neutros o positivos. De esta manera, si el sesgo interpretativo es muy pronunciado, el individuo tenderá a interpretar peligro o amenaza (y por tanto a reaccionar con más ansiedad) en muchas situaciones en las que otros individuos no inician una respuesta de alarma. Al sesgo interpretativo se suma el sesgo atencional, ya que la ansiedad va a depender en gran medida de la atención que prestemos a la amenaza. Cuanto más tiempo dediquemos a atender y procesar información amenazante, para las cuatro fuentes de información, mayor será el nivel de ansiedad. A su vez, cuando aumenta nuestro nivel de ansiedad, cambia también nuestro patrón de atención, haciéndose más presente el sesgo atencional, que nos lleva a fijarnos fundamentalmente en los estímulos ame­ nazantes de una situación, olvidando los estímulos neutros o positivos de la misma, lo que nos insta a ponernos en alerta y aumentar nuestra ansiedad (pensamientos, respuestas de activación fisiológica y conductas). A su vez, y para agravar más el proceso, si consideramos una amenaza nuestras propias manifestaciones de ansiedad o la pérdida de control sobre ellas, nuestra atención tenderá a centrarse aún más en dichas respuestas de ansiedad. Así, por ejemplo, prestar mucha atención a ciertas respuestas fisiológicas de ansiedad (como la taquicardia, el temblor de manos, la sudoración, etc.) hace aumentar la tasa de estas respuestas y, por ende, nuestro nivel de ansiedad. En definitiva, ambos sesgos y su relación indisoluble son considerados en gran medida factores responsables o explicativos tanto del rasgo de ansiedad como de los trastornos de ansiedad. Por último, para entender la ansiedad, además de hacer referencia a los desencadenantes y a las características individuales, es necesario mencionar la forma en la que afrontamos las situaciones que nos producen ansiedad, ya que una de las principales funciones de la ansiedad es prepararnos para afrontar situaciones amenazantes. Las formas de hacerlo son muy variadas, dependiendo de las circunstancias y del propio individuo. Además de la huida o evitación directa de la situación, tradicionalmente

se han establecido dos modos de afrontamiento: la vigilancia y la evitación cognitiva. La primera hace referencia a la orientación de la atención hacia los aspectos amenazantes del entorno para intentar mantenernos en guardia; y la segunda hace referencia a la redirección de la atención lejos de las condiciones amenazantes. En resumen, muchos son los elementos que componen la reacción emocional en general y la ansiedad en particular, y conocerlos nos va a permitir poder comprender sus características específicas en el período de gestación y posparto, entender cuándo estas reacciones pasan de la normalidad a la patología, así como los mecanismos para su control. 2.1. Emociones, ansiedad y gestación El embarazo es una etapa de cambio para la mujer que requiere una serie de adaptaciones rápidas a los distintos momentos o fases. Junto a los cambios físicos y asociados a ellos, se da un importante número de cambios en el estado de ánimo. Las etapas habituales por las que pasa una mujer embarazada son una especie de «sube y baja» emocional, en el que los cambios se suceden con mucha rapidez. Durante el primer trimestre de embarazo la mujer puede vivir momentos de una gran fluctuación emocional. Suele comenzar con reacciones de sorpresa, alegría, de expectativas positivas ante la noticia de ser madre y la llegada de un hijo. Junto a esta emocionalidad positiva la mujer se suele enfrentar, en esta primera etapa, a frecuentes cambios de humor de intensidad variable asociados a la aparición de algunos síntomas físicos (mareo, vómitos, somnolencia, cambios en el apetito, etc.). Experimenta cansancio, un cierto desinterés por cualquier otro tema que no se relacione con la gestación y una disminución de la apetencia sexual (Nereu Bjorn, Neves de Jesús y Casado, 2013). Aceptar la nueva situación lleva su tiempo. Esta curva a la baja del bienestar suele recuperarse en el segundo trimestre de gestación. Comienza una etapa de mayor tranquilidad emocional debido a que los cambios hormonales se han estabilizado y la mujer gestante ha tenido tiempo de adaptarse psicológicamente a su nueva condición. Se recupera el buen estado físico, las molestias propias del primer período se atenúan, se realizan las primeras ecogra©  Ediciones Pirámide

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fías en las que la mujer «ve» a su hijo y se comienzan los preparativos para el recibimiento del bebé. Esta planificación se convierte en el centro de atención de la familia. La embarazada se acerca más a la pareja, experimentando de nuevo un mayor deseo sexual, favorecido por un aumento de la sensibilidad. Esta adaptación repercute positivamente en la aceptación de los cambios en su actividad habitual, dado que su orden de prioridades ha cambiado. El estado de ánimo es más estable (Nereu Bjorn, Neves de Jesús y Casado, 2013). Esta curva ascendente vuelve a tornarse descendente en el tercer trimestre. El aumento del peso corporal y los cambios físicos provocan muchas mo­ lestias que no ayudan al bienestar emocional: dificultad para dormir, micción frecuente, dolores de espalda, cansancio, sensación de pesadez en las piernas, dificultades de movilidad, el pecho desarrollado y preparado para la lactancia. Estas molestias, junto a la inminencia del parto, dan entrada a distintas preocupaciones en la mujer gestante, generando aumento de ansiedad. Cerca de la fecha del parto, hay una mezcla de emociones. El tiempo pasa lento, aumenta la ansiedad por conocer al bebé, el miedo al parto y la inseguridad ante la crianza. Se incrementa la necesidad de hacer cambios en casa y dejarlo todo preparado para la llegada del bebé También la aparición de síntomas depresivos en la parte final del embarazo se asocia con la cercanía del parto, los riesgos de una analgesia epidural, la posibilidad de una cesárea o el uso de fórceps, así como la posibilidad del ingreso del neonato en una unidad de cuidados intensivos (Chung, Lau, Yip, Chiu y Lee, 2001). En definitiva, durante el embarazo la mujer se enfrenta a una transformación profunda en un tiempo limitado, a cambios que generan numerosas y progresivas necesidades a las que ha de enfrentarse y para las cuales puede no sentirse preparada, o no sabe cómo hacerlo (Nereu Bjorn, Neves de Jesús y Casado, 2013). Centrándonos en la reacción de ansiedad en la mujer gestante, y con el objetivo de entenderla en su diversidad, iremos repasando e integrando los distintos elementos que la componen y que se han ido describiendo. Con respecto al desencadenante y, como hemos comentado anteriormente, el tipo de estímulo tanto interno como externo capaz de elicitar una respues©  Ediciones Pirámide

ta de ansiedad, está determinado en gran parte por la historia de aprendizaje del individuo. Por tanto, uno de los primeros elementos que modulará la respuesta de ansiedad en una mujer gestante es su experiencia, es decir, si es si primer embarazo o ya tiene más hijos, la experiencia de partos previos, su experiencia en el período de posparto, etc. No podemos olvidar que una respuesta o síntoma fisiológico de causa desconocida para la mujer puede ser más fácilmente interpretado como amenazante. La experiencia previa dota de significado real y objetivo a los cambios y síntomas físicos propios de esta etapa y, por tanto, se dará en menor medida una interpretación errónea y amenazante. A su vez, la frecuencia con la que se interpreta un estímulo ambiguo como peligroso va a depender de una mayor sensibilidad o tendencia a la reacción o respuesta de ansiedad, es decir, de determinadas características de personalidad. Así, las mujeres con mayor rasgo de ansiedad serán las que presenten mayores niveles de ansiedad durante la gestación. Por otro lado, como ya se ha señalado, la situación se complica cuando la condición desencadenante no es un estímulo presente sino más bien una cognición, un pensamiento de anticipación de la aparición de una situación de peligro. La ansiedad aumentará en la medida en que la mujer gestante dedique tiempo a sus preocupaciones. Al inicio del embarazo las preocupaciones más frecuentes son los temores respecto a la permanencia de la gestación, o el miedo a dañar al feto, por lo que se evitan conductas hasta ahora cotidianas y que pueden ser difíciles de modificar (alimentación, consumo de alcohol y tabaco, calzado y vestido, relaciones sexuales, etc.). Estos cambios aumentan en ocasiones la preocupación sobre la incapacidad para saber afrontar esta nueva situación. En el segundo trimestre, las preocupaciones se centran fundamentalmente en el peso, el cuidado del cuerpo, la normalidad del bebé, etc. Durante la recta final del tercer trimestre, y con la aproximación al parto, varios serán los focos de preocupación e incertidumbre: ¿volveré a recuperar mi cintura y mi cuerpo atractivo?, ¿irá bien el parto?, ¿nacerá sano mi hijo?, ¿seré capaz de cuidarlo?, ¿podré darle el pecho?, ¿podré reincorporarme al trabajo y cuidar de mi hijo? Tras el parto, las preocupaciones pueden persistir generando significativos niveles de ansiedad en el período posparto. Aunque el contenido de la preo-

158 / Psicología perinatal: teoría y práctica cupación será muy variado e individual, la temática más frecuente se centrará en la salud del bebé, en saber ejercer el rol de madre o la preocupación por la relación con la pareja. TABLA 6.1 Principales miedos y preocupaciones durante el período de gestación y posparto Con la pareja

• Miedo a que le pase algo y quedarse sola con el bebé. • Miedo a la pérdida de la estabilidad de pareja, a que cambie la relación de pareja. • Miedo al rechazo de la pareja o la falta de apoyo.

Con el bienestar y la salud del bebé

• Preocupación de que el embarazo llegue a buen término y el bebé nazca sano. • Miedo a no sentir al bebé. • Miedo a perderlo, especialmente en los primeros meses. • Miedo a que algo vaya mal. A que el bebé sufra algún daño. • Miedo a los resultados de los análisis y pruebas durante el embarazo.

Con la salud y el bienestar de la madre

• Miedo a engordar y no recuperarse. • Miedo a las estrías. • Miedo a los cambios en los pechos. • Aparición de sucesos médicos asociados al parto.

Con la función de ser padres

• Miedo a no saber ser buena madre. • Miedo a no saber solventar las necesidades físicas y emocionales del hijo. • Necesidad de adaptarse a las nuevas demandas y expectativas del rol materno.

En cualquier caso, y como veremos más adelante, lo importante no será tanto el contenido o la temática concreta de la preocupación sino el bajo control sobre ella. Y finalmente es necesario mencionar la forma en la que se afronta la situación. La mujer debe estar vigilante ante posibles problemas para poder resolverlos adecuadamente. Esta es la respuesta adaptiva de la ansiedad. Disponer de un buen apoyo so-

cial y una buena relación de pareja dotará de estrategias de afrontamiento más adaptativas. Pero si la vigilancia es excesiva, entrarán en juego los sesgos propios de la ansiedad. El sesgo atencional fomentará que dediquemos más tiempo a percibir y procesar información amenazante, y por tanto aumentará los niveles de ansiedad. Si por el contrario la atención se dirige fundamentalmente a aquellos estímulos que elicitan emociones positivas (movimientos del bebé, cuidado del estado físico, preparación de ropa, habitación, etc.), la ansiedad se encontrará en niveles más óptimos. 2.2. La ansiedad patológica: el ataque de pánico Una idea que ha ido quedando clara hasta ahora es que debemos considerar la ansiedad una reacción emocional normal, adaptativa y común a todos los individuos, que tiene lugar cuando el sujeto percibe algún tipo de peligro o amenaza, tanto concreta como difusa. Así, cierto grado de ansiedad es incluso deseable para el manejo normal de las exigencias del día a día. Incluso una reacción aguda e intensa de ansiedad puede ser adaptativa cuando la situación que la provoca requiere una fuerte reacción de alarma que nos prepare para la acción o si requiere una gran activación fisiológica. Dicha reacción de ansiedad nos ayudará a responder mejor ante esta situación. Tan solo cuando sobrepasa cierta intensidad o supera la capacidad adaptativa de la persona, la reacción de ansiedad se puede convertir en un problema, provocando malestar significativo con síntomas que afectan tanto al plano físico como al psicológico y conductual. Entraríamos entonces en el terreno de la ansiedad patológica (Miguel-Tobal y Casado, 1999; González-Ordi, Capilla y Casado, 2012). Podríamos decir que el problema surgirá si esta forma de reacción aguda es excesivamente intensa, se vuelve demasiado frecuente y/o duradera, desproporcionada al estímulo desencadenante, supone un grado de sufrimiento e interfiere de forma significativa en la vida cotidiana del sujeto (Biondi, 1989). Es entonces cuando podemos hablar de la influencia de la ansiedad, y de las emociones en general en el ámbito de la salud y de la psicopatología. Realmente podríamos incluso hablar de una psicopatología de ©  Ediciones Pirámide

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las emociones, ya que no es casual que los dos grandes grupos de trastornos que derivan directamente de ellas ocupen los primeros lugares en el ranking de prevalencia de las distintas psicopatologías: los trastornos de ansiedad y los trastornos del estado de ánimo o depresivos. Sirva como ejemplo el dato que hace ya dos décadas se presentaba en el curso monográfico sobre Las depresiones impartido en el Ministerio de Sanidad y Consumo (Madrid, 13-14 de marzo de 1998), donde ya se señalaba que solamente los problemas de ansiedad y depresión, o ambos a la vez, suponían más del 80 % de los casos que buscan ayuda en las consultas psicológicas y/o psiquiátricas de nuestro país. El panorama no ha cambiado en las últimas dos décadas. Incluso el panorama se complica si tenemos en cuenta la alta comorbilidad existente entre los trastornos de ansiedad y los trastornos del estado de ánimo (Battaglia y Ogliari, 2005; McIntosh et al., 2004). La ansiedad patológica se va a manifestar de distintas formas: en crisis bruscas y episódicas, de forma persistente y continua, como consecuencia de una fuerte situación de estrés, ante estímulos temidos, como consecuencia de ideas recurrentes y/o rituales o asociada a otro tipo de trastornos (depresión, trastornos psicofisiológicos, psicóticos, sexuales, conductas adictivas, trastornos de alimentación, trastornos sexuales, etc.) (Galletero y Guimond 1989; MiguelTobal y Casado, 1999). Pero sin duda donde su papel va a ser clave es en los trastornos de ansiedad, que de forma general podrían ser definidos por la presencia de preocupación, miedo o temor excesivo, tensión o activación que provoca un malestar notable o un deterioro clínicamente significativo de la actividad del individuo (Miguel-Tobal y Casado, 1999). Existen criterios prácticamente universales para determinar si el comportamiento de una persona cabe diagnosticarlo como un trastorno de ansiedad. Estos criterios actualmente están recogidos en las dos clasificaciones de trastornos mentales (o psicopatológicos) más importantes: DSM-5 (Asociación de Psiquiatras Americanos, APA) y CIE-11 (Organización Mundial de la Salud, OMS). En el marco de los trastornos de ansiedad cuyo núcleo central es la ansiedad patológica se encuentra una entidad nosológica específica denominada crisis de ansiedad, crisis de angustia o ataque de pánico (panic attack, AP). A pesar de no ser conside©  Ediciones Pirámide

rado un trastorno mental, actualmente hay un interés especial por el estudio de los ataques de pánico como fenómeno psicopatológico propio, que suele estar presente en la mayor parte de los trastornos de ansiedad y en la depresión (al menos un 83 % de pacientes de cada categoría diagnóstica de trastorno de ansiedad, así como también de la depresión mayor, admitió haber experimentado al menos un AP en su vida) (Barlow et al.,1984), así como en el contexto de cualquier otro trastorno mental y en algunas afecciones médicas. Cuando se identifica la presencia de un ataque de pánico, se ha de anotar como un especificador (por ejemplo, «trastorno de estrés postraumático con ataques de pánico»). El AP supone la aparición temporal y aislada de miedo o malestar intenso, que se inicia bruscamente y alcanza su máxima expresión en los primeros 10 minutos, acompañado de cuatro o más de los siguientes síntomas: palpitaciones o elevación de la frecuencia cardíaca, sudoración, temblores o sacudidas, sensación de ahogo o falta de aliento, sensación de atragantarse, opresión o malestar torácico, náuseas o molestias abdominales, inestabilidad, mareo o desmayo, desrealización (sensación de irrealidad), despersonalización (sensación de estar separado de uno mismo o no reconocerse a uno mismo), miedo a perder el control, miedo a morir, parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo), escalofríos o sofocaciones. Se pueden observar también síntomas específicos de la cultura (por ejemplo, acúfenos, dolor de cuello, dolor de cabeza, gritos o llanto incontrolable), si bien estos no contarían como uno de los cuatro síntomas requeridos. Su aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o desde un estado de ansiedad (American Psychiatric Association, 2013). Un AP, no obstante, puede darse sin que estén presentes los cuatro síntomas mínimos que exige el DSM, en cuyo caso se denominan AP incompletos o de síntomas limitados. La frecuencia con la que pueden presentarse los ataques de pánico es muy variable: una vez por semana, a diario durante una semana y luego más espaciados, varias veces al día en una semana; dos al mes durante años... Según la relación que guarda el comienzo del ataque con los desencadenantes, los AP pueden ser: a) Inesperados: su comienzo no se da a partir de un desencadenante situacional claro.

160 / Psicología perinatal: teoría y práctica b) Determinados situacionalmente: los ataques se dan siempre durante la exposición o en la anticipación de un estímulo desencadenante. c) Predispuestos situacionalmente: los ataques son más frecuentes en determinadas situaciones, pero no se asocian completamente con estas. El trastorno de ansiedad para cuyo diagnóstico los ataques de pánico son el eje central es el tras­ torno de pánico 300.01 (F41.0), que será diagnosti­ cado solo en el caso de presencia de ataques de pánico imprevistos y recurrentes cuando al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o más) de uno o los dos hechos siguientes: 1. Inquietud o preocupación continua acerca de la aparición de otros ataques de pánico o de sus consecuencias (por ejemplo, pérdida de control, tener un ataque de corazón, «volverse loco»). 2. Aparición de comportamientos desadaptativos relacionados con los ataques (por ejemplo, comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las situaciones no familiares) (American Psychiatric Association, 2013). El paso del AP al posible diagnóstico de trastorno por ataque de pánico se dará cuando el paciente desencadena ansiedad anticipatoria debido al miedo de que ocurra otro ataque, lo que facilita su nueva aparición y, por ende, aumenta la posibilidad de que en ocasiones dé lugar a ataques de pánico situacionales. En cuanto a la epidemiología, las cifras sobre prevalencia de AP varían considerablemente de unos trabajos a otros debido a la dificultad para llevar a cabo estudios epidemiológicos: evaluación de muestras muy amplias, correctamente seleccionadas, analizadas por especialistas entrenados para usar los mismos criterios, etc. Además, los resultados pueden oscilar debido a la dificultad para comparar los datos recabados con las distintas metodologías usadas: el sistema clasificatorio utilizado, la selección de la muestra, el período de tiempo considerado a la hora de determinar la incidencia, el instrumento de evaluación aplicado, etc. Y a todo ello debe sumarse

además el hecho de que el propio diagnóstico puede presentar dificultades debido principalmente a su alta comorbilidad. Recordemos que el AP se va a encontrar tanto en la población no clínica como formando parte de muchos trastornos mentales. Por ejemplo, en un estudio llevado a cabo en Estados Unidos con 8.098 sujetos, se encontró que el 2,3 % de las personas habían tenido ataques de pánico (Kessler et al., 1994). En otro estudio coordinado por la OMS en el que se entrevistó a 25.916 sujetos en centros de atención primaria de 14 países y siguiendo criterios CIE-10, los datos apuntaron a una prevalencia del AP del 1 % (Goldberg y Lecrubier, 1995). El mismo dato se obtuvo en un estudio similar realizado en España según criterios DSMIII-R (Chocrón et al., 1995). Pero en ocasiones las cifras pueden diferir enormemente. Encontramos estudios comunitarios a gran escala cuyos datos concluyen que alrededor de un 10 % de la población general adulta ha experimentado un ataque de pánico (Robins et al., 1984). Lo que sí parece un dato bastante consensuado entre los distintos estudios es que los ataques de pánico se van a producir con mayor frecuencia en mujeres de edad media (Horwath y Weissman, 1995). 3. ATAQUE DE PÁNICO EN LA MUJER GESTANTE La experiencia de la ansiedad, como de otras emociones, es mayor en mujeres que en varones (McLean, Asnaani, Litz y Hofmann, 2011; Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Instituto de Salud Carlos III, 2015). A su vez, se constatan variaciones según la etapa vital/hormonal: momento del ciclo menstrual, menopausia, embarazo, puerperio y lactancia. Los estudios apoyan que la respuesta de ansiedad es común en el puerperio, e incluso que una proporción no despreciable de mujeres experimentan un nivel excesivo de ansiedad que les causa un considerable sufrimiento y acarrea múltiples dificultades con su compañero y la familia. Sin embargo, no es posible dar datos objetivos fiables ya que la heterogeneidad de los estudios limita las conclusiones con respecto a los resultados o a los factores de riesgo. Las estimaciones varían considerablemente, y la evidencia no es concluyente, ni siquiera en cuanto a si la prevalencia entre mujeres ©  Ediciones Pirámide

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embarazadas difiere de la de no embarazadas (Goodman, Chenausky y Freeman, 2014; Maldonado-Durán y Lartigue, 2008). Anteriormente, en psiquiatría, se afirmaba que con el embarazo los trastornos de ansiedad mejoraban, pero la evidencia existente no apoya tal afirmación. No hay evidencia clara de que el pánico, por ejemplo, mejore con el embarazo. Uno de los escasos estudios sobre este tema con un grupo de grávidas con trastorno de pánico mostró que el 77 % no tuvieron cambios en su estado clínico, y en un 20 % hubo un empeoramiento del cuadro. Solo en las mujeres con los síntomas más leves hubo mejoría (Cohen, Sichel, Dimmock y Rosenbaum, 1994). También hay controversia sobre si el embarazo puede desencadenar su aparición. Por una parte, la elevada concentración de progesterona podría aliviar la ansiedad pero en el sentido opuesto: como la gestante respira más superficialmente y tiene una relativa taquipnea, se podría facilitar la aparición de episodios de pánico. No podemos olvidar que una de las características relevantes que hay que tener en cuenta en el AP es el importante papel que desempeña la hiperventilación en la aparición de buena parte de los síntomas, disminuyendo el nivel de dióxido de carbono en sangre (hipocapnia) y aumentando el pH sanguíneo (alcalosis). Además, la progesterona induce una ligera hiperventilación. También es cierto que durante este período la mujer se ve expuesta a precipitantes de pánico como son: un nivel elevado de estrés, privación relativa del sueño, interrupciones frecuentes del sueño y situaciones que causan hiperventilación (Maldonado-Durán y Lartigue, 2008). En cualquier caso, los datos son escasos y en ocasiones contradictorios, a lo que contribuye no solo la ausencia de estudios sino también el hecho de que con frecuencia los síntomas suelen pasar desapercibidos para el personal de salud. Es necesario detectar, diagnosticar y tratar la ansiedad perinatal lo más pronto posible, así como ofrecer un cuidado integral a la mujer embarazada y puerperal para aliviar su sufrimiento y prevenir los efectos negativos (Dragonas y Christodolou, 1998).

sustituidos por los psicofisiológicos (Ehler, Margraf y Roth, 1988) debido a: 1. Las críticas vinculadas a los efectos de los tratamientos farmacológicos (alta tasa de recaída, efectos secundarios, posibles efectos perjudiciales de algunas drogas en mujeres embarazadas o mujeres lactantes). 2. La aparición de una serie de trabajos en los que, induciendo AP por medio de manipulaciones bioquímicas o fisiológicas, se demostraban grandes variaciones en las experiencias emocionales dependiendo de la interpretación que se hacía de los síntomas (Botella y Ballester, 1997; Clark y Hemsley, 1982; Van den Hout y Griez, 1982). Estos modelos psicofisiológicos explican el AP como el resultado de un proceso de feedback positivo entre estímulos internos (sensaciones corporales y/o eventos cognitivos) y respuestas de ansiedad (Botella y Ballester, 1997). Desde esta perspectiva las crisis se producen cuando estímulos internos o externos son percibidos como una amenaza, dando lugar a la aparición de un estado de miedo o aprensión acompañado de un gran número de sensaciones corporales que son interpretadas de modo catastrófico, sobreviniendo entonces un gran incremento de la ansiedad. Esto produce un aumento de la intensidad de las sensaciones corporales y así sucesivamente hasta formar un círculo vicioso que culmina con un ataque de pánico (Clark, 1988).

Estímulo desencadenante

Amenaza percibida Aprensión o miedo

Interpretación catastrófica Sensaciones corporales

4. MODELOS EXPLICATIVOS DEL PÁNICO Los primeros modelos explicativos del pánico fueron los modelos biológicos, pero pronto fueron ©  Ediciones Pirámide

Fuente: Clark (1988).

Figura 6.1.—El modelo cognitivo del pánico.

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Situación desencadenante. Estímulos internos y externos. Percibida como amenazante.

Ansiedad, miedo. Activación del sistema de alarma. Sesgo atencional.

Crisis de pánico.

Interpretación catastrófica. Sesgo interpretativo.

Aumento de sensaciones internas debidas a la ansiedad.

Figura 6.2.—Círculo vicioso del pánico.

El círculo vicioso del pánico puede ajustarse como modelo explicativo en las mujeres durante las etapas de gestación y posparto. Uniendo los distintos elementos descritos anteriormente, el planteamiento sería (véase figura 6.2): 1. Estímulo desencadenante que la mujer interpreta como amenazante. Este estímulo podría ser tanto interno como externo. Es decir, podrían ser tanto pensamientos en forma de preocupaciones (¿volveré a recuperar mi cintura y mi cuerpo atractivo?, ¿irá bien el parto?, ¿nacerá sano mi hijo?, ¿seré capaz de cuidarlo?, ¿podré darle el pecho?, ¿podré reincorporarme al trabajo y cuidar de mi hijo?, etc.) como síntomas físicos propios de la etapa en que se encuentra (embarazo o

posparto) y para los cuales no tiene una explicación adecuada disponible. 2. Estado de ansiedad, miedo o aprensión que conlleva un incremento del sistema de alarma y del sesgo atencional, aumentando la atención tanto a los síntomas físicos presentes como a los síntomas físicos de la propia respuesta de ansiedad. 3. Esta hipervigilancia aumentaría a su vez las sensaciones internas debidas a la ansiedad. 4. Interpretación catastrofista (sesgo interpretativo) de las consecuencias de los síntomas para sí misma pero principalmente para el bebé. La mujer piensa que no puede permitirse tener esta respuesta de ansiedad, ya que con ella está dañando a su bebé. 5. Aparición de la crisis de pánico. ©  Ediciones Pirámide

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6. Finalmente, la propia crisis de pánico se convierte en la situación amenazante que cierra el círculo. Además hay que tener en cuenta que el hecho de sufrir el AP supone en la mujer gestante un miedo o preocupación añadida, el posible daño al futuro hijo, lo que aumentará en sí misma la reacción de ansiedad, así como la culpa. 5. EVALUACIÓN DEL PÁNICO Parecería sencillo diagnosticar los episodios de pánico, pero en la práctica diaria puede ser complicado debido a que el paciente que los padece no sabe de qué se trata y, a veces, intenta ocultar el hecho de que los sufre por temor a que se crea que está trastornado mentalmente o «volviéndose loco», o, en el caso de la mujer embarazada, por sentirse culpable ante el hecho de estar perjudicando a su bebé. Puede dejarse pasar mucho tiempo antes de buscar ayuda. Para llegar a una comprensión global del paciente y poder establecer la presencia de ataques de pánico, el instrumento por excelencia es la entrevista clínica con un abordaje biopsicosocial que se adapte a las características del contexto de evaluación. TABLA 6.2 Información básica a recoger en una entrevista para evaluar presencia de ataques de pánico • Descripción del AP: situaciones en que se da, sensaciones físicas, cogniciones (preocupaciones) y comportamientos. • Evitaciones o temor a situaciones o a realizar actividades. • Reacción ante el ataque o estrategias de afrontamiento y control. • Reacción de otras personas ante el AP. • Posibles moduladores del ataque, situaciones que empeoran o mejoran. • Comienzo y curso del problema. • Tratamientos recibidos. • Causa percibida por el paciente del problema: creencias sobre lo que le ocurre, expectativas de control. • Presencia de patología orgánica o iatrogenia.

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Durante la entrevista, además de recoger información, es importante enseñar al paciente a identificar los AP para que sea capaz de llevar a cabo registros diarios que servirán para establecer una línea base imprescindible antes de iniciar el tratamiento. TABLA 6.3 Autorregistro de ataques de pánico. Información básica • Momento del día y situación en que se produce. • Duración y severidad del episodio. • Severidad de cada uno de los síntomas. • Tipo de ataque (inesperado, predispuesto o determinado situacionalmente).

Un elemento especialmente relevante es el hecho de que una vez detectada la presencia de AP y sus características específicas (síntomas, antecedentes, consecuentes, frecuencia, intensidad...), debe atenderse a la posibilidad de que no se trate de ataques de pánico aislados, sino que formen parte de un trastorno de ansiedad o de otro trastorno mental, especialmente del estado de ánimo. Las pruebas de evaluación en este caso dependerán del diagnóstico. Por las características del AP, estas dos herramientas (entrevista y autorregistros) pueden ser suficientes para diagnosticar y evaluar los AP adecuadamente. Pero, dando un paso más allá, como refuerzo al juicio diagnóstico y con el objetivo principal de diseñar un plan de tratamiento adecuado, es interesante el uso de escalas específicas que pueden tanto guiar la entrevista clínica como evaluar los cambios logrados con las distintas intervenciones, aunque es necesario recordar que no deben ser utilizadas como herramienta diagnóstica en sí misma, ni como cribado poblacional. De lo más general a lo más específico, contamos con escalas que evalúan la ansiedad desde el modelo estado rasgo, como el Cuestionario de ansiedad estado-rasgo (STAI; Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970), o desde modelos multidimensionales, como el Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad (ISRA; Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1986, 1988, 1994, 2002). Hay escalas más específicas asociadas al contexto donde se lleve a cabo la evaluación, como la Escala de ansiedad y depresión

164 / Psicología perinatal: teoría y práctica de Goldberg (EADG; Goldberg, Bridges, DuncanJones y Grayson, 1988), la Escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HADS; Zigmond y Snaith, 1983), la Escala de Hamilton para la ansiedad (HARS; Hamilton, 1959), la Clinical Anxiety Scale (CAS; Snaith, Baugh, Clayden, Husain y Sipple, 1982) o el Physician Questionnaire (PQ; Rickels y Howard, 1970). Por su interés específico en este manual es necesario hacer referencia a las escasas escalas que se utilizan como herramienta de medida de los síntomas de ansiedad durante el período de gestación. Es el caso del cuestionario GAD-7 (Spitzer et al., 2006), que se ha revelado como un instrumento adecuado para su utilización en este período de la mujer (NICE, 2014). Finalmente, es también digno de destacarse el posible uso de instrumentos que evalúen específicamente elementos clave del AP, como es la sensibili­ dad a la ansiedad (SA) o el miedo a las sensaciones de ansiedad (Reiss, Peterson, Gursky y McNally, 1986), uno de los constructos psicológicos de mayor relevancia y aplicación en psicopatología y psicología clínica por su relación con los trastornos asociados a la ansiedad y el pánico (Reiss, 1991; Peterson y Reiss, 1992; Sandín, Valiente, Chorot y Santed, 2007). Su evaluación se ha llevado a cabo básicamente a través de la escala denominada Anxiety Sensitivity Index (ASI; Reiss et al., 1986). La escala se ha ido perfeccionando en sucesivas versiones y en 2007 se publica la Anxiety Sensitivity Index-3 (ASI-3; Taylor et al., 2007; versión española validad por Sandín, Valiente, Chorot y Santed, 2007). 6. TRATAMIENTO DEL PÁNICO Bajo la luz de los modelos biológicos explicativos del pánico, la farmacoterapia fue el primer tratamiento utilizado. En la actualidad estos tratamientos son muy cuestionados por su alta tasa de recaída, sus efectos secundarios y especialmente por los posibles efectos perjudiciales de algunas drogas en algunas poblaciones específicas. Este es el caso en las mujeres embarazadas o en período de lactancia. Así, por ejemplo, la Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con trastornos de ansiedad en Atención Primaria, del Ministerio de Sanidad y Consumo (2008), a pesar de recomendar la utiliza-

ción de benzodiacepinas, de inhibidores selectivos de recaptación de la serotonina (ISRS) y de antidepresivos tricíclicos para el tratamiento del ataque de pánico, alerta de complicaciones cuando se toman durante el embarazo: malformaciones congénitas, sobre todo cardíacas si se usa la paroxetina en el primer trimestre del embarazo; cierta evidencia de la interferencia con los sistemas respiratorio y parasimpático en los neonatos con la toma de ISRS en las últimas fases del embarazo; hipoglucemias y problemas de adaptación neonatal (Gentile , 2007; Mejías, Rodríguez-Pinilla, Fernández Martín y Martínez-Frías, 2007). En la actualidad, dentro del campo de los trastornos de ansiedad y del pánico en particular, que cuentan con un tratamiento farmacológico bien establecido a la par del psicológico, es lógico que por las complicaciones sobrevenidas en muchos pacientes el tratamiento psicológico sea el de elección. Así, siguiendo las recomendaciones internacionales propuestas por la Organización Mundial de la Salud y de la Organización Panamericana de la Salud (Oficina Regional para las Américas de la Organización Mundial de la Salud) sobre el tratamiento farmacológico de los trastornos mentales en la atención primaria de salud (OMS, 2009; OPS, 2010): «el tratamiento inicial del pánico puede basarse en las intervenciones no farmacológicas, como las terapias cognitivo-conductuales... La terapia cognitivo-conductual es el tratamiento de primera línea» (OPS, 2010, pp. 44-45). Por otro lado, no se han encontrado evidencias a favor de que la combinación de tratamientos farmacológicos y psicológicos mejore la eficacia de cada uno por separado, o al menos los datos son contradictorios. En el ámbito internacional los estudios llevados a cabo sobre la eficacia de los tratamientos combinados para el ataque de pánico pueden resumirse en: — A corto plazo, el tratamiento combinado de TCC y antidepresivos frente a la TCC o antidepresivos solos es más efectivo en la mejoría sintomática del AP. A largo plazo, el tratamiento combinado de TCC y antidepresivos es tan efectivo como ambos en solitario (Furukawa, Watanabe y Churchill, 2007). — Durante el seguimiento, la terapia combinada (añadiendo medicación antidepresiva a la ©  Ediciones Pirámide

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TCC) interfirió en el mantenimiento de los beneficios obtenidos a largo plazo por la TCC sola (Marks, Swinson, Basaglu, Kuch, Nashirvani, O’Sullivan et al., 1993; Barlow, Gorman, Shear y Woods, 2000). — La terapia combinada en AP de TCC breve y medicación ha mostrado una respuesta más robusta y consistente que el tratamiento farmacológico solo (Roy-Byrne et al., 2005; Sharp, Power, Simpson, Swanson y Anstee, 1997) (la TCC breve incluye un manual escrito de tratamiento y técnicas de exposición y de manejo del pánico por psicólogos, con una media de seis a ocho sesiones en 12 semanas. En ocasiones se realizan contactos telefónicos breves. La medicación incluye ansiolíticos y/o antidepresivos). En el ámbito nacional y siguiendo las directrices de la Guía de práctica clínica para el manejo de pa­ cientes con trastornos de ansiedad en Atención Pri­ maria, del Ministerio de Sanidad y Consumo (2008), las recomendaciones son: — La combinación de la TCC (técnicas de exposición y reestructuración cognitiva) y antidepresivos (tricíclicos e ISRS), de acuerdo con las preferencias del paciente. — El tratamiento con antidepresivos solos no se debe recomendar como primera opción cuando estén disponibles los recursos apropiados para poder realizar TCC. — En el tratamiento a largo plazo, si se añade medicación antidepresiva a la TCC, es necesario comprobar que no interfiere con los efectos beneficiosos de la TCC sola. — Se recomienda, en los centros de salud, terapia combinada que incluya intervenciones grupales cognitivas y de relajación, en al menos ocho sesiones (una por semana), realizadas de forma reglada y dirigidas por profesionales entrenados de los equipos de atención primaria. — Hay evidencia de la efectividad de terapias combinadas en los centros de salud que incluyen intervenciones grupales cognitivas y de relajación, llevadas a cabo por enfermería y/o trabajadores sociales, en cuanto a disminución de la sintomatología de la ansiedad (Bur©  Ediciones Pirámide

gos et al., 2006; Tello et al., 1997; Bernal, Fusté, Urbieta y Montesinos, 1995). Pero es cierto que si bien los tratamientos psicológicos, en cuanto a la eficacia, no tienen nada que envidiar a los farmacológicos, respecto a la efectividad y, en particular, por lo que se refiere a la comodidad de aplicación, la farmacoterapia tiene su ventaja. La prescripción de fármacos y, por parte del paciente, su toma son más fáciles de llevar a cabo que la aplicación y el seguimiento de todo un programa psicoterapéutico (Pérez-Álvarez y Fernández-Hermida, 2001). Pero esta ventaja se pierde en el caso de las mujeres embarazadas o en período de lactancia, pues los efectos secundarios del tratamiento farmacológico hacen que ellas mismas tiendan a preferir en primera instancia un tratamiento psicológico. Esta idea viene claramente refrendada por las recomendaciones internacionales propuestas por la Organización Mundial de la Salud y de la Organización Panamericana de la Salud (oficina regional para las Américas de la Organización Mundial de la Salud) sobre el tratamiento farmacológico de los trastornos mentales en la atención primaria de salud (OMS, 2009; OPS, 2010). Antes de prescribir un tratamiento farmacológico es imprescindible tener en cuenta algunas recomendaciones: 1. Tener en cuenta los beneficios y riesgos potenciales para cada paciente. 2. La decisión de prescribir un psicofármaco no descarta que también estén indicadas las intervenciones psicológicas o psicosociales. 3. No considerar pasivamente los medicamentos la única estrategia terapéutica; ni los pacientes deben recibir un mensaje sugiriendo que se pueden lograr modificaciones del pensamiento, del estado de ánimo y de la conducta solo por medios farmacológicos. 4. En general, las prescripciones no deben extenderse antes de haber realizado una evaluación clínica detallada y sin haber estudiado previamente los mecanismos psicológicos subyacentes de los síntomas. Teniendo en cuenta que estos manuales son una fuente de referencia para el personal sanitario que trabaja en atención primaria, estas recomendacio-

166 / Psicología perinatal: teoría y práctica nes de prescripción se hacen especialmente interesantes en el caso del AP en mujeres gestantes. 6.1. Tratamiento psicológico: la terapia cognitivo-conductual Los primeros enfoques del tratamiento psicológico para el ataque de pánico y el trastorno por ataque de pánico se centraron en las terapias de ex­ posición (Mathews, Gelder y Johnston, 1981). La exposición in vivo se consideraba el ingrediente esencial en el tratamiento del pánico/agorafobia, ya que se asumía que la evitación fóbica se debía a una respuesta de miedo clásicamente condicionada y por tanto era necesario facilitar la habituación a las situaciones que elicitaran la ansiedad (Agras, Leitenberg y Barlow, 1968; Gosh y Marks, 1987; Marks, 1987; Mathews, Teasdale, Munby, Johnston y Shaw, 1977; Mathews, Gelder y Johnston, 1981). Con la exposición se presumía que se podría eliminar tanto la conducta de evitación como la respuesta de miedo condicionada. Pero aunque se obtenían mejorías en un 60 %-70 % de los casos, un buen número de pacientes continuaban teniendo niveles importantes de ansiedad y AP a pesar de la mejoría lograda en su evitación fóbica (Barlow, 1997). Por ello, actualmente no se defiende la exposición como técnica suficiente para resolver totalmente la respuesta de pánico. Con la aparición de las técnicas cognitivas y su aplicación en los trastornos de ansiedad se fue poniendo de manifiesto la eficacia de la terapia cog­ nitivo-conductual especialmente diseñada para el pánico. Centrándonos en este tipo de enfoque o modelo terapéutico para el tratamiento del pánico, encontramos básicamente cuatro líneas de intervención: — La propuesta cognitiva de Beck, cuyo aspecto central es la interpretación de las sensaciones corporales que pueden formar parte o no de la respuesta de ansiedad. Por tanto, el objetivo central de su tratamiento es ayudar a identificar y modificar estas interpretaciones (Beck y Emery, 1985). — La intervención propuesta por autores como Lum (1976) y Ley (1985), que centran su foco en el hecho de que las crisis son ocasionadas

fundamentalmente por la hiperventilación. Por tanto, el objetivo central de su intervención estará en la práctica de la respiración. — De corte más conductual, autores como Barlow y Cerny (1988) elaboran un programa terapéutico cuyo hincapié reside en exponer al paciente a los estímulos temidos (externos e internos). — Finalmente Clark y Salkovsky (Clark, 1988; 1989; Clark, Salkovsky y Chalkey, 1985; Salkovskis y Clark, 1991) elaboran un programa terapéutico en el cual, junto a la importancia de las interpretaciones catastrofistas de las sensaciones corporales, se introduce la respiración y otras técnicas de control de ansiedad como la distracción. A partir de estas directrices se van estableciendo distintos tratamientos. Pérez Álvarez y Fernández Hermida (2001) llevan a cabo una revisión de tratamientos eficaces, según las categorías de «bien establecidos», «probablemente eficaces» o «en fase experimental», de catorce trastornos psicológicos entre los que está el trastorno de pánico. Como tratamientos bien establecidos se señalan para el pánico, además de la farmacoterapia, el tratamiento para el control del pánico (TCP) de Barlow y el pro­ grama de terapia cognitiva para el pánico (TC) de Clark. Como tratamientos probablemente establecidos se recoge la relajación aplicada y finalmente, como tratamiento probablemente establecido, la ex­ posición. Por tanto, y resumiendo, los tratamientos bien establecidos considerados más eficaces para el tratamiento del pánico son el TCP del grupo de Barlow y la TC del grupo de Clark. En ambos casos se trata de tratamientos muy claros y estructurados, pensados para ser enseñados fácilmente a cualquier profesional, al margen de que además el clínico puede hacer pequeñas variaciones en los procedimientos para adaptarlos mejor a las características y necesidades del paciente (Botella, 2001). En la práctica, estos dos enfoques de tratamiento resultan muy similares, ya que los objetivos y la totalidad de los procedimientos son, básicamente, los mismos en ambos programas. Desde los modelos cognitivos del pánico la clave en estos programas se centra en el hecho de que la persona que sufre AP recurrentes lo hace debido a una tendencia a inter©  Ediciones Pirámide

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pretar de forma errónea y catastrófica las sensaciones corporales que experimenta (por ejemplo estoy teniendo un ataque cardíaco, no podré respirar y me moriré, me estoy volviendo loco, voy a perder el control, etc.). Estas interpretaciones erróneas dan lugar a un incremento de la ansiedad, lo cual a su vez ­aumenta las sensaciones y se produce un círculo vicioso que culmina en un AP. Por ello los distintos componentes de los programas están pensados para ayudar a la persona a identificar y someter a prueba la adecuación de sus interpretaciones y conseguir que sustituya tales interpretaciones por otras más realistas. Quizá la diferencia más notable entre ambos enfoques es que en el programa del grupo de Barlow se insiste sobremanera en la exposición a las sensaciones interoceptivas, mientras que en el programa del grupo de Clark se da un gran énfasis al componente cognitivo.

A partir de estos programas de tratamiento pioneros, y desde la perspectiva cognitivo-conductual, se han ido desarrollando distintos programas o intervenciones terapéuticas que, recogiendo los distintos elementos eficaces, podemos estructurar en los siguientes componentes (APA, 1998): 1. Un componente educativo acerca de qué es la ansiedad y el pánico. 2. Entrenamiento en técnicas de reestructuración cognitiva. 3. Alguna forma de exposición (a los estímulos externos, internos o a ambos). 4. Entrenamiento en respiración. 5. Entrenamiento en habilidades de afrontamiento. Estos tratamientos para el TP están caracterizados por elevadas tasas de éxito (APA, 1998), clari-

TABLA 6.4 Programa de tratamiento del control del pánico (TCP) de Barlow (Barlow y Cerny, 1988; Barlow y Craske, 1989, 1994) y programa de terapia cognitiva (TC) para el TP (Clark, 1989; Salkoskis y Clark, 1991) Componentes principales de los programas

Fase educativa

Explicación de la respuesta de ansiedad y sus determinantes; descripción y comprensión del AP y/o trastorno de pánico, cómo se produce, cuáles son sus elementos distintivos, etc.

Exposición

Exponer al paciente de forma sistemática a sensaciones interoceptivas similares a las que experimenta en sus AP induciendo las sensaciones temidas con la realización de «experimentos» (hiperventilación, focalización de la atención, lectura de pares asociados amenazadores, etc.). El objetivo es desconfirmar las predicciones negativas acerca de las causas de las sensaciones. Recomendaciones para abandonar «conductas de seguridad» (beber agua, mover la cabeza lentamente, etc.).

Reestructuración cognitiva

Dirigida a modificar las creencias erróneas del paciente acerca del pánico y de la ansiedad, así como a las cogniciones que sobreestiman la amenaza y el peligro que suponen los AP.

Entrenamiento en respiración y/o en relajación

Como procedimientos que pueden ayudar al paciente a controlar el pánico.

Tareas para casa

Registrar diariamente los AP, los pensamientos negativos y las respuestas racionales. Ejercicios que se pautan atendiendo a la fase de la terapia en la que se encuentre el paciente.

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168 / Psicología perinatal: teoría y práctica dad con respecto a los componentes específicos de la intervención, disponibilidad de manuales de tratamiento para el terapeuta que ayudan a este a lo largo de las sesiones de terapia y disponibilidad de manuales de autoayuda para los pacientes que resultan de gran utilidad también en terapia (Beck y Zebb, 1994). 6.2. Tratamiento del pánico en la gestación: una propuesta cognitivo-conductual Para el control de la ansiedad en general y del pánico en particular en la mujer embarazada, el punto de partida sería elegir entre un tratamiento farma­ cológico o psicológico. A este respecto, los hechos apuntan que por las consecuencias secundarias de la toma de fármacos, la mayoría de las mujeres prefieren opciones no farmacológicas para controlar la ansiedad durante el embarazo, expresando mínimas preocupaciones sobre los posibles efectos cuando se les propone un TCC (Goodman, Chenaus­ky y Freeman, 2014). Sin embargo, los datos sobre la intervención cognitivo-conductual en la mujer gestante son muy escasos. Goodman et al. (2014) proponen una adaptación de Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT) para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada durante el embarazo que dio como resultado una reducción significativa de los síntomas. Sin embargo, actualmente no existen programas más o menos estandarizados ni datos suficientes que demuestren la eficacia de los TCC para el abordaje del pánico en la mujer embarazada. Tal escasez de estudios de TCC puede deberse a los riesgos potenciales asociados con el componente de exposición a la ansiedad de la TCC, dado que la reactividad ante el estrés fisiológico prenatal se asocia con resultados adversos en el nacimiento, como parto prematuro y bajo peso al nacer, e incluso un aumento de los problemas emocionales y de comportamiento futuros en el niño (Weerth y Buitelaar, 2005). En cualquier caso, y como hemos ido viendo, actualmente los enfoques más puramente cognitivos podrían guiar una intervención efectiva donde el componente de exposición quedara excluido o reducido al máximo, centrándose en las técnicas de reestructuración cognitiva y las técnicas de desactivación fisiológica (respiración, relajación) como medio para reducir la sensibilidad a la ansiedad, la tendencia a expe-

rimenta miedo ante las reacciones corporales y el control y manejo de los síntomas. Desde esta idea, como mucho, se plantearían experimentos comportamentales planificados para proporcionar la experiencia necesaria para refutar las creencias catastrofistas. Bajo este prisma, la propuesta de intervención para el pánico en la mujer gestante podría basarse en componentes ya probados y eficaces pero adaptados a la situación de la paciente: 1. Componente educativo. 2. Entrenamiento en técnicas de reestructuración cognitiva. 3. Entrenamiento en técnicas de relajación y respiración. 4. Entrenamiento en habilidades de afrontamiento. 1. Componente educativo Los programas de educación prenatal surgen a principios del siglo xx, cuando la asistencia a los partos comienza a trasladarse de los domicilios a los hospitales (Peart, 2004) y se empieza a sentir la necesidad de buscar formas de disminuir la ansiedad y el dolor de la mujer con diversos métodos que obtuvieron buenos resultados perinatales y que se extendieron por todo el mundo a mediados del siglo xx (Fernández y Fernández-Arroyo, 2013; Walker, Visger y Rossie, 2009; Koehn, 2002). Entre las técnicas no farmacológicas como herramientas para controlar el dolor en el parto han destacado la relajación, la meditación, la visualización y la respiración. Otras técnicas como el yoga, la meditación y la hipnosis también se utilizan para el control del dolor durante el parto aunque, al ser menos accesibles a las mujeres embarazadas, su uso es minoritario. En el siglo xxi los objetivos de estos programas, con frecuencia denominados de «preparación al parto» o de «educación prenatal», se han ido ampliando hacia la búsqueda de la salud materno-infantil y la vinculación afectiva en torno al nacimiento, con la educación a las mujeres y a sus parejas sobre los cuidados del embarazo, parto y posparto (Hanson, VandeVusse, Roberts y Forristal, 2009; Fernández y Fernández-Arroyo, 2013). Estos talleres grupales son actualmente considerados un apoyo fundamental a la atención médica individualizada que recibe la mujer embarazada. Es un espacio donde las mujeres gestantes tienen la opor©  Ediciones Pirámide

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tunidad de compartir sus experiencias y hablar de sus cambios tanto físicos como emocionales y de relación, especialmente con su pareja. Es un espacio en el que las mujeres embarazadas reciben y comparten información que les ayuda a vivir la experiencia del embarazo de la forma más positiva posible (Nereu Bjorna, Neves de Jesús y Casado, 2013). Este contexto de educación grupal puede convertirse en un apoyo imprescindible para la mujer embarazada que presenta ataques de pánico, y/o para la prevención de la aparición de estos. Como ya se ha mencionado detalladamente, el desconocimiento de los síntomas propios de la ansiedad, y además en este caso de los ­propios de la fase de gestación, puede favorecer la tendencia a interpretar de forma errónea y catastrófica dichas sensaciones corporales, dando lugar a un incremento de la ansiedad, lo cual a su vez incrementa las sensaciones y se produce un círculo vicioso que puede culminar en un AP. Por ello, estos programas pueden ayudar a la mujer a conocer e identificar las sensaciones corporales, a interpretarlas de forma adaptativa y/o ayudarle a sustituir tales interpretaciones erróneas por otras más realistas. Estos programas podrían plantearse como la fase educativa de la intervención cognitivo-conductual para el tratamiento del pánico si la información sobre los síntomas y sensaciones propias de la etapa de gestación, parto y posparto se centrara también en las emociones y la ansiedad, en enseñar a las mujeres a identificar la fuente de sus reacciones emocionales y en fomentar la aceptación de los síntomas de la ansiedad como algo inocuo. Para ello el módulo educativo incluiría información sobre las emociones, la ansiedad, su valor adaptativo, la ausencia de consecuencias negativas de la ansiedad para el organismo, las formas de manifestarla, el pensamiento como desencadenante, el papel de los sesgos cognitivos, la presentación del modelo cognitivo del pánico. En resumen, toda esa información que se ha ido proporcionando a lo largo del capítulo y que permitiría a la mujer gestante identificar y controlar la reacción de pánico. 2. Entrenamiento en técnicas de reestructuración cognitiva Esta fase se centraría en ayudar a la paciente a identificar los «pensamientos catastrofistas» que tienden a «predecir el futuro», que son irracionales ©  Ediciones Pirámide

y, por ende, aparecen como plausibles. Será clave abordar los miedos y preocupaciones propias de esta etapa: con la pareja, con el bienestar y la salud del bebé y la madre, con la función de ser padres, etc. Apoyándose en los modelos cognitivos del pánico, la reestructuración cognitiva se centraría asimismo en modificar la tendencia a interpretar de forma errónea y catastrófica las sensaciones corporales que experimenta para frenar el incremento de la ansiedad y el círculo vicioso que culmina en un AP. 3. Entrenamiento en técnicas de relajación y respiración Reducir el estrés durante el embarazo a partir de la aplicación de técnicas de relajación puede ser un buen método tanto para aumentar de bienestar y emocionalidad positiva en la madre como para prevenir las variables asociadas al padecimiento del estrés prolongado durante la gestación, como la posibilidad de un bebé con alto nivel de activación, irritable, con patrones irregulares de sueño y de alimentación, bajo peso al nacer o llanto persistente (Helms y Turner, 1976; Hurlock, 1985; Mussen, Conger y Kagan, 1986). A pesar de los escasos estudios en el campo, valgan como ejemplo los resultados de un estudio llevado a cabo por Nereu Bjorn, Neves de Jesús y Casado (2013), que apoyaron la eficacia de la práctica de la relajación en un grupo de mujeres embarazadas, tanto en los en los niveles de ansiedad, depresión y estrés como en las medidas de tasa cardíaca y presión arterial, mostrándose como una herramienta útil para la reducción de los estados de ansiedad y depresión durante el embarazo. No olvidemos que la relajación proporciona, además de cambios fisiológicos, sensaciones cognitivas o estado de bienestar en quien la practica. Trabajando en exclusiva con técnicas de relajación, Sánchez Pacho (2009), con un programa de enfermería en técnicas de relajación con un grupo de pacientes con trastornos de ansiedad, encuentra que el 77,2 % de los pacientes obtienen una disminución en la sensibilidad a la ansiedad. En definitiva las técnicas de relajación podrían desempeñar un doble papel: por un lado los efectos fisiológicos propios del uso de la técnica y por otro la «tranquilidad» que para una mujer gestante que padece ansiedad y AP supone saber que dispone de

170 / Psicología perinatal: teoría y práctica una herramienta para contrarrestar los efectos perjudiciales de dicha respuesta. Por su parte, el entrenamiento en técnicas de respiración se utilizaría como clave para frenar la respuesta de hiperventilación, elemento importante tanto por desencadenar el ataque de pánico como por aumentar y establecer sus síntomas. Al hacer consciente esta relación y aprender a respirar lentamente, la paciente puede impedir/controlar el ataque. A su vez, la respiración abdominal produce una respuesta de relajación. 4. Entrenamiento en habilidades de afrontamiento Este módulo se centraría en identificar las conductas de evitación desadaptativas que la mujer gestante mantiene debido a los miedos e inseguridades propios de la etapa en la que vive, y en su empeño de evitar la aparición de un ataque de pánico. El ob-

jetivo será reducirlas gradualmente aplicando las técnicas aprendidas para su afrontamiento. No estaríamos hablando por tanto de exposiciones en su formato clásico sino de reducir evitaciones a partir de afrontamientos activos, controlados y dirigidos y, sobre todo, apoyados por las técnicas ya entrenadas para el control de ansiedad que le permitan a la mujer ir ganando seguridad y reducir al máximo la respuesta de alerta constante que las evitaciones pueden causarle. Estaríamos hablando, por ejemplo, de evitar adoptar ciertas posturas, acudir a ciertas situaciones o lugares o mantener relaciones sexuales por miedo a dañar al feto. Esta propuesta de tratamiento para el pánico, basada en tratamientos eficaces que contemplan técnicas basadas en la evidencia científica, esperamos que pueda ser una buena guía para los profesionales que se enfrentan a este problema en mujeres gestantes, fomentando la investigación en este relevante problema de salud.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN  1. El desencadenante de un ataque de pánico es siempre un estímulo o situación presente de alta intensidad emocional.  2. En un programa terapéutico para la prevención y tratamiento de ataques de pánico en mujeres gestantes, la fase educativa debe incluir, además de información sobre los síntomas y sensaciones propios de la etapa de gestación, parto y posparto, información centrada en fomentar la comprensión y aceptación de los síntomas de la ansiedad.  3. En el tratamiento del pánico en mujeres gestantes, lo más efectivo y recomendable es comenzar con un tratamiento farmacológico para posteriormente, y de forma gradual, ir in troduciendo un tratamiento psicológico cognitivo-conductual.  4. Cuando hay sospecha de presencia de ataques de pánico, la evaluación más adecuada se centra en entrevista clínica y autorregistros.  5. El círculo vicioso del pánico en la mujer gestante se complica al añadir la preocupación o el miedo por el posible daño al futuro hijo, lo que aumenta la reacción de ansiedad en sí misma.  6. La preocupación por el cambio físico no es relevante en la reacción de pánico en la mujer gestante.  7. Para el control del pánico deben suprimirse las conductas de huida, que deben ser sustituidas por la orientación de la atención hacia los aspectos amenazantes del entorno para intentar mantenernos en guardia y evitar que dichas situaciones aparezcan.  8. El AP supone la aparición temporal y aislada de miedo o malestar intenso, que se inicia bruscamente y alcanza su máxima expresión en los primeros 10 minutos.  9. El sesgo atencional es definido como la tendencia a dar un significado de amenaza e incluso de catástrofe a aquellas situaciones o estímulos que podrían ser considerados neu tros o positivos.

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10. Los ataques de pánico que son más frecuentes en determinadas situaciones, pero no se aso cian completamente con estas, se denominan «predispuestos situacionalmente».

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Clave de corrección  1.  2.  3.  4.  5.

 6.  7.  8.  9. 10.

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LECTURAS RECOMENDADAS Botella, C. y Ballester, R. (1997). Trastorno de pánico: eva­ luación y tratamiento. Barcelona: Martínez Roca.   Manual clásico que ofrece con detalle e ilustra con casos reales la aplicación, paso a paso, de un programa de intervención psicológica cognitivo-conductual que incorpora las técnicas más eficaces en el tratamiento del pánico. A partir de este manual, muchas han sido las aplicaciones y propuestas de tratamiento para el pánico en nuestro país. Roca, E. (2015). Cómo superar el pánico, con o sin agora­ fobia (4.a ed. rev.). ACDE.   El objetivo de este libro es ayudar a los profesionales que tratan a pacientes con pánico a obtener los mejores resultados en el menor tiempo. Este manual propone un programa de tratamiento desde la perspectiva cognitivo-conductual, e incluye un programa de autoayuda, sencillo, accesible y de eficacia bien probada, con el que los afectados pueden trabajar en comprender y superar su problema, por sí mismos o con una ayuda mínima por parte del profesional que les trata.   En anexos incluye: la trascripción de las grabaciones de audio que se utilizan en el seguimiento del pro-

grama; recomendaciones para el profesional que ayuda a seguir el programa y consejos para familiares o amigos. Se incluye un anexo titulado «Si quieres saber más sobre el pánico», que recoge un resumen del conocimiento científico acerca de este problema y de su tratamiento, en un lenguaje accesible para el lector no profesional.   El libro se acompaña de dos CD: guía para el terapeuta y grabaciones de audio que utiliza la persona con pánico a lo largo del tratamiento. Beck, C. T. (2016). Panic attacks during pregnancy and the postpartum period. En A. Wenzel (ed.), The Oxford handbook of perinatal psychology (pp. 150-166). Nueva York: Oxford University Press.   Debido a la escasez de investigaciones y publicaciones sobre el pánico durante el período de gestación y posparto, este capítulo es de especial relevancia. Recoge los datos de investigación disponibles actualmente para comprender sus características, curso, efectos o consecuencias, identificar los factores de riesgo y determinar tratamientos efectivos para este importante problema de salud.

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Aparición y desarrollo del trastorno obsesivo-compulsivo en la etapa perinatal LIDIA COLMENERO NAVARRETE MONTSERRAT POSTIGO CLAROS AURORA GAVINO LÁZARO

1. INTRODUCCIÓN Tal y como señala el título de este capítulo, su contenido versa sobre el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) en la etapa perinatal. EL TOC es un trastorno joven. Suele aparecer en la adolescencia y en los primeros años de la juventud (Gavino, 2008), aunque existe evidencia desde las últimas décadas de que también se da en la infancia (Gavino, Nogueira y Godoy, 2014). La persona que lo sufre vive en una espiral de malestar y angustia porque no entiende lo que le sucede, porque cree que se está volviendo loca o porque no sabe si creerse o no lo que los pensamientos le dicen con una fuerza e insistencia que la atemorizan y la aíslan. Las investigaciones señalan que durante la infancia hay más niños que niñas que sufren TOC (Orgilés, Méndez, Espada, Carballo y Piqueras, 2012); sin embargo, conforme pasan los años, las diferencias se atenúan e incluso las mujeres van superando a los hombres en la manifestación del trastorno (Labad et al., 2007). La ansiedad es una tenaz acompañante de las obsesiones. Así pues, no es exagerado plantearse si este trastorno se manifiesta con más virulencia en la etapa perinatal en aquellas mujeres que ya han manifestado el trastorno o si surge por primera vez al compás de una ansiedad elevada que, en muchas ocasiones, acompaña al embarazo y a los primeros meses de vida del bebé. Son muchas las embarazadas que se angustian con pensamientos sobre si su bebé nacerá bien, sin problemas, si serán capaces de ser buenas madres o de cuidarlos adecuadamente. Son dudas e inquietu©  Ediciones Pirámide

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des que la mayor parte de madres reconocen haber tenido durante la etapa del embarazo. Son pensamientos frecuentes y normales. El nacimiento del bebé conlleva falta de horas de sueño, cansancio y situaciones nuevas estresantes. Algunas mujeres extreman sus cuidados y comprueban una y otra vez si su niño está bien tapado en la cuna, si su niña duerme en la posición en la que la ha acostado o sencillamente si respira adecuadamente. Son comportamientos habituales, especialmente con el primer bebé. Sin embargo, en algunos casos, la ansiedad se dispara y esas comprobaciones se exacerban, hasta el punto de que, por ejemplo, la madre no se quiere quedar sola con el bebé porque teme hacerle daño. Estas medidas desproporcionadas que se deben a pensamientos persistentes que generan altas dosis de ansiedad y conductas de evitación, de escape o sencillamente compulsiones son la alarma que indica la posibilidad de un TOC incipiente. El TOC es un trastorno invasivo que arrastra a la persona a un aislamiento del entorno, ya que necesita centrarse en pensamientos que resultan desestabilizadores y que aparecen de manera intrusiva y en conductas neutralizadoras que consigan tranquilizarla. Si bien la edad de ser madres se ha retrasado en las últimas décadas, al menos en el mundo occidental, es cierto que son muchas las mujeres que se quedan embarazadas en las etapas de adolescencia y juventud, es decir, en las etapas de posible aparición del TOC. Las preguntas que surgen y que intentan responder los investigadores son: ¿hay riesgo de que en ese período se desencadene el TOC?, ¿únicamente ocurre en la mujer, o puede darse también en el

176 / Psicología perinatal: teoría y práctica hombre? Y en quien ya arrastra sintomatología de TOC ¿el embarazo y el posparto pueden aumentarla? ¿La fase perinatal, en todo su proceso, es un período de riesgo de TOC? Este capítulo versa sobre la posibilidad del desarrollo del TOC en esta etapa tan sensible en la mujer. Se trata de saber los posibles riesgos, la forma de manifestarse, la comorbilidad de este trastorno con otros, la diferencia entre preocupaciones normales y pensamientos obsesivos. Y también qué modelos sustentan estos datos y qué tratamientos preventivos e intervencionistas han demostrado buenos resultados. 2. DEFINICIÓN, CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y EPIDEMIOLOGÍA 2.1. Definición y características clínicas El TOC aparece en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) dentro de la categoría: «Trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados» y se caracteriza por imágenes, ideas o pensamientos recurrentes y no deseados (obsesiones) que provocan angustia y ansiedad y llevan a la persona a responder a estas mediante comportamientos o actos mentales (compulsiones) destinados a reducirlas o a prevenir algún evento o situación temida (American Psychiatric Association, 2013). El TOC perinatal es el que aparece durante el embarazo o en el posparto. La manifestación de este trastorno en la etapa perinatal consiste principalmente en pensamientos obsesivos persistentes y no deseados, relacionados con el bienestar del feto o del bebé, con la posibilidad de hacerle daño, o incluso de ser responsable de algún daño accidental, lo cual lleva a la persona a realizar rituales compulsivos manifiestos, conductas excesivas de evitación y estrategias de neutralización encubiertas como, por ejemplo, los rituales mentales (American Psychiatric Association, 2013). La presentación clínica del TOC perinatal varía ampliamente. Según Abramowitz y Fairbrother (2008), incluye: 1. Un inicio (generalmente rápido) o empeoramiento durante el embarazo o el posparto.

2. Contenido obsesivo que implica: contaminación (particularmente durante el embarazo), daño, accidentes, enfermedad o pérdida del bebé. 3. Conductas de evitación, incluida a veces la evitación del recién nacido. 4. Rituales compulsivos abiertos, como los rituales de lavado, o encubiertos, como los ritua­les mentales o de neutralización. Entre las obsesiones más frecuentes, se encuentran aquellas relacionadas con hacer daño intencionada o accidentalmente al bebé, que el bebé muera mientras duerme o ser criticadas como madres. Por otra parte, las compulsiones más comunes son las relacionadas con el lavado, el control y la comprobación (Brockington, Macdonald y Wainscott, 2006; Miller, Chu, Gollan y Gossett, 2013). Otro aspecto destacable de acuerdo con las características clínicas es el contenido de las obsesiones. Las mujeres con síntomas de TOC durante el embarazo informan con más frecuencia sobre obsesiones de contaminación al feto, mientras que las mujeres que inician los síntomas después del parto tienden a reconocer más pensamientos obsesivos relacionados con el daño al recién nacido, que incluyen el miedo a dejarlo caer, arrojarlo o asfixiarlo, entre otras (Abramowitz, Schwartz, Moore y Luenzmann, 2003a; Zambaldi et al., 2009). En cuanto a las conductas relacionadas con el bebé que aparecen con más frecuencia, destacan: evitar objetos peligrosos como cuchillos de cocina, mantenerse físicamente alejada del bebé, controlar su respiración y llevar a cabo compulsiones de lavado (Labad et al., 2005), así como conductas de verificación cuando piensan que pueden cometer un daño de manera accidental o el bebé puede sufrir un daño por otros (por ejemplo, temor de que el bebé se ahogue mientras lo baña o que alguien lo secuestre) (Arnold, 1999; Zambaldi et al., 2009). Asimismo, cabe mencionar la influencia que tiene este trastorno sobre la calidad de vida tanto de los padres como del bebé y la familia, ya que, por una parte, las madres han de hacer frente a altos niveles de ansiedad y a sentimientos de vergüenza y culpabilidad por tener esos pensamientos y por pasar gran parte del tiempo realizando compulsiones, ©  Ediciones Pirámide

Aparición y desarrollo del trastorno obsesivo-compulsivo en la etapa perinatal / 177

lo que les impide estar más disponibles para sus hijos tanto a nivel emocional como físico (Fairbrother y Abramowitz, 2007), y, por otra, la interferencia también se produce a nivel familiar, ya que en muchas ocasiones otros miembros se ven obligados a participar en los rituales compulsivos, así como a asegurar constantemente a la madre que el bebé está a salvo, lo que puede convertirse en una situación difícil para todos. 2.2. Pensamientos intrusivos «normales» en comparación con obsesiones clínicas Los pensamientos obsesivos sobre dañar al bebé no son únicamente del TOC, ya que aparecen también en mujeres que sufren depresión (Jennings, Ross, Popper y Elmore, 1999; Wisner, Peindl, Gigliotti y Hanusa, 1999), al igual que hay evidencia de que muchos padres primerizos experimentan pensamientos intrusivos sobre sus hijos recién nacidos que consideran inaceptables. Algunas de estas intrusiones, principalmente las de daño, son similares a las informadas en estudios de mujeres diagnosticadas con TOC durante la etapa perinatal (Abramowitz et al., 2003a; Fairbrother y Woody, 2008; Leckman et al., 1999). El estudio llevado a cabo por Abramowitz et al. (2003a) sobre los pensamientos, imágenes e impulsos durante el período posparto en una muestra no clínica de 92 madres y 64 padres concluía que más de dos tercios de las madres (69 %) y más de la mitad de los padres (58 %) habían tenido intrusiones inaceptables relacionadas con el bebé. En concreto, se categorizaron en siete tipos de intrusiones: a) Pensamientos de perder al bebé. b) Accidentes. c) Pensamientos sexuales. d) Pensamientos de asfixia/muerte súbita del bebé. e) Enfermedades. f ) Daño intencionado al bebé. g) Pensamientos sobre contaminación. De media, las intrusiones no duraron más de una hora al día, y las madres informaron significativamente más malestar que los padres. ©  Ediciones Pirámide

Posteriormente otro estudio con una muestra no clínica de 50 padres primerizos reveló que el 91 % de las madres y el 88 % de los padres afirmaban experimentar pensamientos intrusivos sobre el recién nacido que les generaban gran ansiedad (Abramowitz, Khandker, Nelson, Deacon y Rygwall, 2006). Estos padres informaron de que, para hacer frente a esos pensamientos, habían hecho uso de estrategias como: la autoconfianza, la búsqueda de apoyo social, la distracción, las interacciones con el bebé, la oración o recurrir a pensamientos positivos (Larsen et al., 2006). Por tanto, parece haber grandes similitudes entre las obsesiones clínicas experimentadas por hombres y, principalmente, mujeres con TOC en el período posparto y los pensamientos intrusivos experimentados por nuevos padres. Sin embargo, se han presentado estudios que muestran factores de vulnerabilidad para el desarrollo del TOC en el posparto que diferencian los pensamientos «normales» de los obsesivos. Por una parte, un estudio prospectivo de los padres que esperaban un hijo por primera vez indicó que las creencias disfuncionales preexistentes, que se cree que subyacen al TOC, predijeron la gravedad de los síntomas obsesivo-compulsivos posparto (Abramowitz et al., 2006). Otro estudio de seguimiento indicó también que la interpretación negativa de los pensamientos intrusivos durante el posparto se deriva de creencias obsesivas preexistentes y se asocia con la angustia y dificultad para resistir y controlar esos pensamientos (Abramowitz, Nelson, Rygwall y Khandker, 2007). Estos resultados son consistentes con los modelos cognitivos sobre el TOC que veremos más adelante. 2.3. Epidemiología Estudios recientes han demostrado una prevalencia de TOC más alta de lo esperado en mujeres embarazadas en comparación con la población general. Así, los estudios epidemiológicos muestran que la prevalencia del TOC durante el embarazo se estima en un rango entre 0,2 % y 3,5 % (Andersson et al., 2003; Sutter, Giaconne, Glatigny y Verdoux, 2004), con un aumento de hasta 2,3 %-9 % en el período posnatal (Wenzel, Haugen, Jackson y Brendle, 2005; Zambaldi et al., 2009). Estos rangos pueden variar, entre otras razones, en función de la po-

178 / Psicología perinatal: teoría y práctica blación de estudio, los instrumentos utilizados para el diagnóstico y la duración del período de posparto (Uguz, Giyans, y Ayhan, 2011). En cuanto a la incidencia de esta patología durante el embarazo y el posparto, los resultados indican que ambas etapas son similares, con rangos entre 2,2 %-15,4 % y entre 2,3 %-14,1 %, respectivamente (Chaudron y Nirodi, 2010; Forray, Focseneanu, Pittman, McDougle y Epperson, 2010; Zambaldi et al., 2009). Sin embargo, hay que ser cautelosos con estos datos, ya que los estudios sobre incidencia en estas etapas son pocos y existen limitaciones, como la falta de estudios prospectivos. 2.4. Curso El inicio del TOC posparto generalmente tiene su aparición de las 12 a las 26 semanas después del alumbramiento. Sin embargo, algunas mujeres tienen un inicio más rápido (puede desarrollarse en los días posteriores al nacimiento del bebé) (Chaudron y Nirodi, 2010; Miller, et al., 2013). Se ha observado que entre el 29 % y el 50 % de las mujeres en el período posparto sufren un empeoramiento en la sintomatología obsesivo-compulsiva (Labad et al., 2005). Asimismo también se destaca una aparición más rápida de síntomas obsesivos en el TOC posparto que en el inicio del TOC típico, el cual suele ser más gradual. Por otra parte, Neziroglu, Anemone y YaryuraTobias (1992) entrevistaron a 106 mujeres con diagnóstico de TOC, de las cuales 59 tenían hijos y 47 no los tenían. Se les presentaron 18 acontecimientos de la vida (incluido el embarazo) y se les preguntó si asociaban cualquiera de esos eventos con el inicio de su TOC. Encontraron que, entre las mujeres con hijos, el evento más asociado con la aparición del TOC fue el embarazo (39 % de los pacientes). Otros estudios han determinado de igual manera que el TOC se puede desarrollar durante el embarazo, y que también este puede agravar y exacerbar los síntomas del TOC previamente presentes (Uguz et al., 2007). Estos datos ponen de manifiesto la importancia que tiene el período perinatal, una etapa en que aumenta el riesgo de que aparezca o se produzca un agravamiento del TOC, especialmente en la etapa posparto.

2.5. Sexo Las investigaciones sobre el TOC perinatal generalmente se han centrado en mujeres. Solo algunos estudios han investigado el TOC en hombres. En ellos se ha podido observar que el contenido de las obsesiones y de las compulsiones es significativamente similar al presentado en mujeres. Destaca el estudio llevado a cabo por Abramowitz, Moore, Carmin, Wiegartz y Purdon (2001), en el que informan de cuatro casos de padres que, durante el embarazo o el nacimiento de su bebé, experimentaron un inicio rápido de síntomas del TOC. Estos padres afirmaban tener pensamientos obsesivos recurrentes en los que eran responsables de dañar al recién nacido. Uno de los casos, además, presentaba preocupación ante la posibilidad de actuar de manera impulsiva y lesionar a su mujer embarazada. Este informe de casos sugiere que tanto la etapa de embarazo como de posparto son períodos vulnerables para el desarrollo del TOC también en hombres. 2.6. Comorbilidad Las condiciones psicopatológicas comórbidas son relativamente comunes entre los pacientes con TOC en población general. El estudio llevado a cabo por Yaryura-Tobias et al. (1996) sobre comorbilidad encontró que, de las 391 personas con TOC que incluía la muestra, el 42,2 % tenía al menos otra condición psicopatológica. Los diagnósticos más comunes fueron: trastornos del estado de ánimo (29,1 %), fobias específicas (29,7 %) y dependencia de sustancias (14,5 %). Los síntomas característicos de otros trastornos se han observado también en mujeres con TOC perinatal. Entre ellos, el trastorno depresivo mayor ha sido una de las condiciones comórbidas más presentes. Esto puede deberse a los sentimientos de vergüenza y culpabilidad que presentan las mujeres por tener estos pensamientos. En investigaciones clínicas de tipo transversal, la tasa de depresión en mujeres con TOC en el período posparto fue del 25 %-38,9 % (Wenzel, Gorman, O’Har y Stuart, 2001; Zambaldi et al., 2009). De la misma forma, el estudio de Sichel, Cohen, Dimmock y Rosenbaum (1993), con una muestra de 15 mujeres, arrojó que el 60 % de ellas había desarrollado una depresión ©  Ediciones Pirámide

Aparición y desarrollo del trastorno obsesivo-compulsivo en la etapa perinatal / 179

mayor secundaria, de dos a tres semanas después del inicio del TOC. A su vez, se ha encontrado, por una parte, que las mujeres que sufren TOC posparto y depresión tienen significativamente más obsesiones, principalmente de tipo agresivo, que las mujeres sin depresión (Speisman, Storch y Abramowitz, 2011). Por otra parte, también parece estar asociada con la exacerbación de los síntomas del TOC durante el posparto (Labad et al., 2005; Vulink, Denys, Bus y Westenberg, 2006), lo que aumenta la resistencia de los síntomas al tratamiento (Overbeek, Schruers, Vermetten y Griez, 2002). Todo esto hace considerar la relevancia que tiene la depresión mayor comórbida en pacientes con TOC de inicio posparto de cara al pronóstico y al tratamiento. 2.7.  Diagnóstico diferencial El TOC no siempre se diagnostica con precisión, ya que, en muchas ocasiones, se presenta simultáneamente con otros trastornos (comorbilidad), además de que sus síntomas se pueden confundir con los síntomas de otro trastorno. Es importante diferenciar los pensamientos intrusivos del TOC de los pensamientos «normales» que tienen generalmente los padres (tabla 7.1) y que están relacionados con la seguridad y protección de sus hijos recién nacidos. A diferencia de los pensamientos del TOC, estos no les generan malestar y tienen una naturaleza adaptativa, dado que mantienen la seguridad del bebé (Abramowitz, et al., 2003a). Generalmente estos pensamientos son temporales y no interfieren en la vida cotidiana de los padres ni en el cuidado de los niños. Por el contrario, los pensamientos del TOC resultan desadaptativos, creando gran interferencia y angustia (American Psychiatric Association, 2013). Por otra parte, también es fundamental diferenciar los síntomas del TOC perinatal del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) (tabla 7.2), algo que puede ocurrir debido a la superposición de los síntomas de ansiedad y conductas de evitación que se dan en ambos trastornos. Sin embargo, hay que destacar que mientras que en el TOC perinatal el foco de la preocupación y las obsesiones se centra en el feto o en el bebé, en el TAG la preocupación ©  Ediciones Pirámide

TABLA 7.1 Diferencias entre pensamientos TOC y pensamientos «normales» TOC

Pensamientos normales

• Pensamientos desadaptativos. • Generan angustia.

• Pensamientos adaptativos. • Pueden generar cierta preocupación. • No provoca interferencia diaria.

• Provocan interferencia en la vida.

está relacionada con diversas áreas (familia, salud, trabajo, actividades de la vida cotidiana...). Asimismo, las preocupaciones son excesivas pero no resultan irracionales, como ocurre en el TOC (American Psychiatric Association, 2013). TABLA 7.2 Diagnóstico diferencial entre TOC y TAG TOC

• Preocupación y obsesiones sobre el feto o bebé. • Preocupaciones irracionales.

Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

• Preocupación excesiva en diversas áreas. • Preocupaciones no irracionales.

Otro de los trastornos diferenciales es la depresión posparto (tabla 7.3). En las madres que han tenido un hijo y tienen depresión también pueden aparecer pensamientos obsesivos de dañar al bebé. Estos pensamientos se han dado en más del 57 % de mujeres con depresión después del nacimiento del bebé (Wisner, Peindl, Gigliotti y Hanusa, 1999), siendo esos pensamientos congruentes con el estado de ánimo y no angustiantes o intrusivos como en el TOC. Así, lo que diferencia ambos diagnósticos es que, mientras las obsesiones son pensamientos intrusivos que evocan temores de padecer consecuencias catastróficas, los pensamientos depresivos se suelen centrar en cogniciones generales pesimistas sobre el yo, el mundo y el futuro (Abramowitz et al., 2003b). Por otra parte, mientras que los miedos obsesivos son generalmente extraños y sin sentido, y anclados en un tema espe-

180 / Psicología perinatal: teoría y práctica cífico, los pensamientos depresivos a menudo se refieren a circunstancias de la vida real y con frecuencia se caracterizan por cambios en el contenido. TABLA 7.3 Diagnóstico diferencial entre TOC y depresión posparto TOC

• Pensamientos intrusivos y angustiantes. • Pensamientos egodistónicos. • Temor a catástrofes derivado de los pensamientos. • Obsesiones ancladas en un tema específico.

Depresión posparto

• Pensamientos no percibidos como intrusivos o angustiantes. • Pensamientos congruentes con el estado de ánimo. • Pensamientos negativos sobre el yo, el mundo y el futuro. • Cambios en contenido de los pensamientos.

Finalmente, dado que el TOC posparto se caracteriza por pensamientos relacionados con el daño al bebé, es importante saber diferenciarlo de la psicosis posparto (tabla 7.4). Por una parte, los pensamientos obsesivos posparto no se asocian con un riesgo real de cometer daño, ya que la persona es consciente de que los pensamientos son irracionales e inconsistentes con su personalidad y comportamiento típico (egodistónico), y le generan gran ansiedad. Por ello, en muchas ocasiones, se alejan del recién nacido y evitan cualquier objeto con el que creen que podrían dañarlos, en un intento por controlar sus pensamientos y asegurarse de no llevar a cabo los pensamientos obsesivos. A su vez, temen reconocer sus pensamientos a los demás, incluso a sus familias, debido a la idea de que las autoridades puedan apartarla de sus hijos. A diferencia de esto, la psicosis posparto incluye otras características típicas de la psicosis como: alucinaciones, agitación, labilidad afectiva, confusión, pensamiento desorganizado y/o comportamientos extraños, y, muy importante, la ideación agresiva en este trastorno se presenta de manera egosintónica, es decir, consistente con el pensamiento y comportamiento delirante de la persona, lo que supone un mayor riesgo de actuar agresivamente (Abramowitz et al., 2003a).

TABLA 7.4 Diagnóstico diferencial entre TOC y psicosis posparto TOC

Psicosis posparto

• No hay riesgo de daño al bebé. • Pensamientos egodistónicos. • Intento de controlar pensamientos.

• Riesgo real de dañar al bebé. • Pensamientos egosintónicos. • Pensamiento desorganizado. Alucinaciones, conductas extrañas... • No conductas de evitación.

• Conductas de evitación.

2.7.1. Consideraciones en el diagnóstico El diagnóstico del TOC posparto, así como la ­ iferenciación con otros trastornos que también d ocurren después del nacimiento del bebé, puede suponer un gran desafío por varias razones. Los sentimientos de culpa y de vergüenza de las mujeres pueden ser un impedimento para dar a conocer los síntomas del trastorno, ya que muchas veces tratan de ocultarlos o incluso pueden no reconocerlos como anormales e incorporarlos a su vida cotidiana sin conciencia de ello. En el caso de las mujeres cuyos pensamientos obsesivos están relacionados con dañar al recién nacido, el miedo a compartir esos pensamientos puede ser consecuencia de imaginar que les pueden retirar a los niños de su cuidado. Todo esto conduce a un infradiagnóstico que limita el acceso a los recursos terapéuticos (McGuiness, Blissett y Jones, 2011) y consecuentemente aumenta la probabilidad de que el trastorno se cronifique. En lo que respecta a la parte profesional, de manera general, aún no existe suficiente conciencia e información sobre la sintomatología del TOC perinatal, lo que puede llevar a pasarlo por alto o confundirlo con otro trastorno. 3. ETIOLOGÍA 3.1. ¿Por qué el TOC se puede iniciar o agravar con el nacimiento de un hijo? Como hemos visto en apartados anteriores, distintos estudios (por ejemplo, Abramowitz et al., 2003a; ©  Ediciones Pirámide

Aparición y desarrollo del trastorno obsesivo-compulsivo en la etapa perinatal / 181

Abramowitz y Fairbrother, 2008; Buttolph y Holland, 1990; Fairbrother y Woody, 2008) indican que existe un grupo de pacientes para quienes el inicio o el agravamiento de los síntomas obsesivos se relaciona con el embarazo o con el nacimiento de un hijo. Este hallazgo ha llevado a los investigadores interesados en el trastorno obsesivo-compulsivo a intentar identificar qué factores del embarazo o del posparto podrían explicar esta relación. Los estudios se han centrado principalmente en dos tipos de orientaciones: los modelos biológicos y los modelos psicológicos. En este apartado comentaremos ambas aproximaciones, si bien, dado nuestro marco de referencia, haremos más hincapié en las teorías psicológicas y expondremos con detenimiento la hipótesis cognitivo-conductual, la cual se muestra como una teoría bastante prometedora para explicar las particularidades de este tipo de TOC. 3.2.  Teorías biológicas Los estudios farmacológicos con población general indican que los medicamentos más eficaces para el tratamiento del TOC son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (Piccinelli, Pini, Bellantuono y Wilkinson, 1995). Basándose en esta observación surgió la hipótesis serotoninérgica, según la cual el TOC sería la manifestación de una desregulación de la serotonina (Greist, Jefferson, Kobak, Katzelnick y Serlin, 1995). En relación con las teorías etiológicas sobre el TOC en el posparto, también encontramos trabajos que relacionan las alteraciones en este neurotransmisor con síntomas obsesivo-compulsivos. Así, como recoge Abramowitz en su revisión (Abramowitz et al., 2003a), existe evidencia que sugiere que las fluctuaciones en los niveles de estrógenos y progesterona (que se producen en la última etapa del embarazo) pueden alterar la transmisión serotoninérgica, la reabsorción y la unión (Biegor, Reches y Snyder, 1983; Stockert y De Robertis, 1985). En base a estos resultados, surge la hipótesis según la cual el inicio o la exacerbación de los síntomas del TOC, durante o después del embarazo, sería consecuencia de los cambios rápidos en estas dos hormonas (estrógeno y progesterona) sobre el funcionamiento de la serotonina. Sin embargo, actualmente no existe una hipótesis unificada que establezca una relación entre el sistema se©  Ediciones Pirámide

rotoninérgico y los cambios hormonales que se producen durante el embarazo y el parto (Buttolph y Holland, 1990). Por otro lado, como se cita en Abramowitz et al. (2003), los resultados de la investigación son en gran parte inconsistentes, por lo que algunos autores cuestionan la validez de la hipótesis de la serotonina (Rauch y Jenike, 1993; Salkovskis, 1996). Otra línea de trabajo relaciona la hormona oxitocina con el TOC. Varios investigadores han encontrado evidencia para sugerir que la oxitocina se asocia con síntomas obsesivo-compulsivos (Leckman et al., 1994). En nuestro país, también Navarro y Puig­ cerver (1998) comentan varios estudios en los que se pone de manifiesto esta relación. Por otro lado, la oxitocina tiene un papel importante al final del embarazo (el aumento de esta hormona estimula las contracciones del útero preparando al cuerpo para el parto). Es fácil relacionar estos datos y plantear como hipótesis que el aumento de las concentraciones de oxitocina podría desencadenar el TOC en el posparto (Diaz, Grush, Sichel y Cohen, 1997). No obstante, siguiendo la revisión de Abramowitz et al. (2003), no existe evidencia directa de que los desequilibrios hormonales desempeñen un papel causal en el TOC posparto. De esta forma, si bien encontramos en la bibliografía especializada indicios de que las hormonas reproductivas (estrógenos, progesterona y oxitocina), que se incrementan durante el embarazo, podrían estar relacionadas con el inicio o el agravamiento del TOC en el período posparto, la investigación se encuentra aún en una fase preliminar y se requiere más investigación al respecto. Por otro lado, las teorías biológicas sobre el TOC en el período posparto tienen una importante limitación: no pueden explicar la incidencia de TOC en varones que acaban de ser padres. Como hemos visto en apartados anteriores, Abramowitz et al. (2001) informan de cuatro padres que experimentaron un inicio rápido de pensamientos obsesivos tras el nacimiento de sus hijos. Si bien de nuevo nos encontramos ante evidencia preliminar porque la muestra es muy pequeña, este hallazgo sugiere que los factores biológicos, por sí solos, no explicarían el inicio del TOC en el período perinatal. De acuerdo con Abramowitz et al. (2003), una teoría explicativa concluyente de los síntomas TOC después del parto debería ser capaz de explicar tres elementos:

182 / Psicología perinatal: teoría y práctica a) El rápido inicio de los síntomas. b) Que sean más habituales las obsesiones cuyo contenido está relacionado con la posibilidad de causar daño al bebé. c) Que los síntomas aparezcan en mujeres y hombres. Las teorías biológicas no los explican, al igual que tampoco podrían explicar la especificidad de los síntomas obsesivos en este período. Así pues, si bien se asume que los factores biológicos pueden tener un papel en el origen de este problema, lo más probable es que actúen en conjunción con factores psicológicos. 3.3.  Teorías psicológicas Desde la orientación cognitivo-conductual, la hipótesis que ha recibido mayor atención por parte de los investigadores y que cuenta con mayor apoyo empírico para explicar el origen y el mantenimiento del TOC en la población general es la teoría de la evaluación del riesgo (Postigo, 2006). Esta teoría mantiene que las obsesiones se producen por interpretaciones erróneas de los pensamientos molestos. Los autores han relacionado distintos tipos de interpretaciones con el origen del TOC; no obstante, los modelos mejor articulados y que disponen de mayor validez empírica son el modelo de Rachman (1993, 1997, 1998) y el de Salkovskis (1985, 1989), según los cuales estas interpretaciones patológicas se producirían por la existencia de ciertas creencias disfuncionales relacionadas con responsabilidad excesiva. Abramowitz et al. (2003a), tras realizar una revisión de la literatura y estudiar la incidencia y las características clínicas del TOC en el período posparto, plantean que los modelos cognitivo-conductuales explicativos del TOC que resaltan el papel de las creencias sobre responsabilidad excesiva y los sesgos de fusión pensamiento-acción (Shafran, Thordarson y Rachman, 1996) serían muy adecuados para aclarar cómo se origina este trastorno, así como las particularidades del TOC en este período. A continuación pasaremos a describir los modelos de Salkovskis y de Rachman para el TOC en general y comentaremos cómo se ajustan a las manifestaciones clínicas del TOC en el período posparto.

3.3.1.  Modelo de Salkovskis Este modelo comienza con el hallazgo de que los pensamientos intrusivos, egodistónicos, con contenido similar a las obsesiones, son fenómenos normales para gran parte de la población (Rachman y De Silva, 1978; Salvovskis y Harrison, 1984). Apoyándose en esta observación, recogida en un principio por Rachman y su equipo, Salkovskis determina que lo que caracteriza a las personas con patología obsesivo-compulsiva no es que tengan pensamientos intrusivos, sino la valoración que hacen de ellos. Según el autor, los pacientes obsesivos prestan gran atención a los pensamientos intrusivos y están convencidos de que son importantes. Interpretan la ocurrencia de estas cogniciones como una señal de que son responsables de hacer daño, a menos que realicen una a­ cción que lo prevenga. Dicha interpretación se realiza sobre la base de una serie de creencias exageradas sobre la responsabilidad personal relacionadas con producir daño (a sí mismo o a otros) o con la obligación de impedir que se produzca dicho daño. Algunas de las creencias que presentan estos pacientes son: 1. Tener un pensamiento sobre una acción es semejante a llevarla a cabo. 2. El fracaso en impedir el daño a los demás o a uno mismo es equivalente a causarlo. 3. La responsabilidad por causar un acontecimiento negativo no se atenúa por otros factores, como por ejemplo una baja probabilidad de ocurrencia. 4. No llevar a cabo la neutralización (o compulsión) cuando se produce la intrusión es lo mismo que desear el daño representado en la intrusión. 5. Una persona debe ejercer control sobre sus propios pensamientos intrusivos. De esta manera, siguiendo el modelo representado en la figura 7.1, determinadas experiencias tempranas, por ejemplo estilos educativos familiares muy rígidos o modelos morales muy estrictos, generarían una predisposición para el TOC al favorecer el desarrollo de creencias generales (supuestos) sobre el daño, la responsabilidad y las implicaciones de los pensamientos intrusivos. ©  Ediciones Pirámide

Aparición y desarrollo del trastorno obsesivo-compulsivo en la etapa perinatal / 183

Experiencias tempranas (vulnerabilidad al TOC)

Incidentes críticos (inicio del TOC) Activación

Creencias generales «No prevenir un peligro es tan malo como provocarlo»

Pensamientos intrusivos, imágenes, impulsos, dudas

Acciones de neutralización (rituales, reasegurarse)

Estrategias de seguridad (supresión de pensamientos y evitación)

Interpretaciones erróneas del significado de las intrusiones (responsabilidad para la acción)

Sesgos de atención y razonamiento (vigilar el problema)

Cambios de estado de ánimo (ansiedad, culpa, depresión)

Figura 7.1.—Modelo del origen y mantenimiento del TOC, adaptado de Salkovskis (1985, 1999).

En este escenario de vulnerabilidad al TOC, la ocurrencia de algún incidente crítico, por ejemplo algún acontecimiento estresante o un estado de ánimo deprimido, activaría el inicio del trastorno. De esta forma, si en este contexto una persona experimenta una intrusión (pensamiento, imagen, impulso o duda de carácter egodistónico), esta sería interpretada en función de los supuestos o creencias generales sobre responsabilidad exagerada (por ejemplo, «si pienso que algo negativo puede suceder, debo actuar para prevenirlo; si no hago nada al respecto, será mi culpa si algo malo ocurre»). Esta primera interpretación de la intrusión, en la que se sobrevalora su importancia, es el elemento central del modelo. Así, como se planteaba más arriba, experimentar pensamientos intrusivos de contenido desagradable es un hecho común para gran parte de la población; ahora bien, cuando se le otorga un significado a esa intrusión (por ejemplo, «soy una persona horrible por pensar esto, no debería tener estos pen©  Ediciones Pirámide

samientos»), dicho pensamiento empezará a ser percibido como una amenaza. Esta valoración del pensamiento intrusivo tendrá distintas consecuencias: a) Favorece que la persona preste más atención a sus pensamientos en busca de potenciales amenazas (sesgos de atención y razonamiento). b) Genera malestar/ansiedad, depresión y culpa. c) Induce a realizar compulsiones externas e internas (acciones neutralizadoras) con la intención de reducir la ansiedad y el sentimiento de culpa. d) Promueve intentos de supresión de los pensamientos amenazantes y de evitación de las situaciones en las que se podrían generar las intrusiones (estrategias de seguridad desadaptativas).

184 / Psicología perinatal: teoría y práctica En cuanto a la realización de compulsiones, es importante destacar que la persona obsesiva, de acuerdo con su exagerado sentido de responsabilidad, considera aceptable este tipo de comportamientos, puesto que van dirigidos a prevenir una amenaza. Por el contrario, lo que sería inaceptable, desde su punto de vista, es no realizar una compulsión en respuesta a una idea de daño, ya que esto equivaldría a tener la intención de dañar. Por tanto, acaba realizando rituales (externos o internos) para evitar el malestar y los sentimientos de culpa. Por otro lado, con relación a los intentos de supresión de los pensamientos, estos tienen un efecto paradójico; cuanto mayores son los intentos de supresión, más frecuentes, duraderos e intensos se vuelven los pensamientos molestos, especialmente cuando la persona se encuentra deprimida o ansiosa.

Estilo educativo estricto y principios morales rígidos

De esta forma, se va instaurando y manteniendo el círculo vicioso obsesivo, los cambios en el estado de ánimo (ansiedad y culpa), las conductas de neutralización y los intentos de supresión y evitación. Todo ello favorece la aparición de nuevas intrusiones que seguirán siendo interpretadas como amenazantes. Así queda expuesto cómo el modelo de Salkovskis explica el origen y el mantenimiento del TOC en general. Ahora, mediante un ejemplo, nos vamos a centrar en el desarrollo de este problema en el período posparto (véase figura 7.2). El nacimiento de un hijo es un acontecimiento estresante, es un cambio vital que implica un aumento de la responsabilidad y de la carga de trabajo y una disminución de las horas de descanso y de las actividades de ocio. Como cambio vital estresante,

Nacimiento de un hijo Activación

Creencias generales «No prevenir un peligro es tan malo como provocarlo» «Si pienso que algo negativo puede suceder, debo actuar para prevenirlo»

Imagen de sumergir la cabeza de su bebé bajo el agua

Comprobar que el bebé está bien, decir una frase positiva que neutralice la imagen...

Intentos de suprimir los pensamientos, alejarse del bebé...

Vigilar el problema Interpretaciones erróneas del significado de las intrusiones (responsabilidad para la acción)

Culpa, ansiedad, malestar, depresión

Figura 7.2.—Modelo del origen y mantenimiento del TOC (Salkovskis, 1985, 1999) adaptado a pensamientos intrusivos sobre daño a un bebé. ©  Ediciones Pirámide

Aparición y desarrollo del trastorno obsesivo-compulsivo en la etapa perinatal / 185

podría ser un disparador del TOC en padres o madres con experiencias tempranas de vulnerabilidad a este trastorno (por ejemplo, con estilos educativos familiares perfeccionistas o de moral estricta). Imaginemos el caso de un papá o una mamá con creencias generales de responsabilidad exagerada del tipo «si pienso que algo negativo puede suceder, debo actuar para prevenirlo»; imaginemos, además, que mientras se ocupa del aseo de su bebé experimenta una imagen intrusiva en la que se ve sumergiendo la cabecita de su hijo bajo el agua. Sabemos el impacto que este tipo de imagen egodistónica puede producir en cualquier persona. Pensemos ahora en el impacto emocional que puede provocar en una persona con este tipo de creencias, que además se siente cansada o sobrepasada por la nueva situación. En primer lugar, esta persona realiza una primera valoración de su imagen intrusiva. Si la cree importante y le atribuye un significado, del tipo «que me haya venido esta imagen significa que soy una mala madre o una persona peligrosa», empieza a considerar este tipo de pensamientos como amenazantes y experimenta malestar y culpa. Así se siente responsable del daño que pueda producir a su bebé si no hace nada para evitarlo («si no hago nada al respecto y le ocurre algo a mi hijo, yo seré la culpable»). En este momento realiza una segunda valoración de cómo podría responder a esta situación. Entre las respuestas, nos podemos encontrar lo siguiente: a) Empieza a prestar más atención a sus pensamientos por si aparecen más imágenes de daño hacia su hijo (esto podría confirmar o refutar que realmente es una mala madre o una persona peligrosa). b) Lleva a cabo algún tipo de acción (externa o interna) dirigida a reducir el malestar y el sentimiento de culpa generado por estos pensamientos (por ejemplo, rezar o repetir alguna frase que neutralice el pensamiento amenazante como: «quiero a mi hijo y lo voy a proteger siempre»). c) Desarrolla estrategias de seguridad, como intentar suprimir este tipo de imágenes o evitar quedarse a solas con el bebé o volver a bañarlo. A corto plazo, este tipo de respuestas reduce la responsabilidad y el malestar, con lo que la asocia©  Ediciones Pirámide

ción respuesta-reducción de la ansiedad hace que se mantengan. A largo plazo, fortalece la creencia errónea de que los pensamientos intrusivos son peligrosos. Por otro lado, los estados de ánimo negativos generados por estas valoraciones, los intentos de supresión y los sesgos de atención favorecen el acceso de un mayor número de pensamientos intrusivos. 3.3.2.  Modelo de Rachman En la misma línea que Salkovskis, Rachman (Rachman, 1993, 1997, 1998; Rachman, Thordarson, Shafran y Woody, 1995) considera que la responsabilidad desempeña un papel protagonista a la hora de explicar la relación entre el significado dado a un pensamiento intrusivo y la frecuencia y persistencia de las obsesiones (véase figura 7.3). De acuerdo con Rachman et al. (1995), los obsesivos se caracterizan por dar una importancia extrema a sus pensamientos. Esta sobreestimación de los pensamientos la realizan en base a un razonamiento cartesiano distorsionado según el cual: debe ser importante porque pienso acerca de ello y pienso acerca de ello porque es importante. Este tipo de error comprende distintas versiones. Una de ellas consiste en interpretar que un pensamiento tiene el mismo valor que una acción (fusión pensamiento-acción). Esta creencia basada en la responsabilidad excesiva tiene dos componentes; por una parte, encontramos la tendencia del individuo a sentirse responsable por el mero hecho de tener ciertos pensamientos (fusión pensamiento-acción moral). Este sesgo moral lleva a la persona a creer que pensar algo es tan malo como hacerlo, de forma que puede valorar: «si pienso sobre ello, significa que secretamente lo quiero» o «pensar en ello refleja mi verdadera naturaleza». El segundo componente es el sesgo probabilístico, la tendencia a creer que simplemente pensar en algo aumenta la probabilidad de que realmente ocurra (fusión pensamiento-acción probabilística). El sesgo probabilístico lleva a la persona a creer que los pensamientos pueden aumentar la probabilidad de un suceso o incluso llegar a causarlo. Como vemos en la figura 7.3, la creencia fusión pensamiento-acción hace que la persona obsesiva considere la intrusión como peligrosa y eso le lleve a seleccionar una estrategia para vencer ese peligro. Las estrategias seleccionadas pueden ser diferentes. En algunos casos, continúa rumiando y reprocesan-

186 / Psicología perinatal: teoría y práctica

Responsabilidad

Factor de vulnerabilidad

Estilo sesgado de interpretación de las intrusiones (fusión pensamiento-acción)

Capacidad de provocar daño

Estrategias para neutralizar el daño: • Rumiación. • Neutralización. • Comprobación.

Figura 7.3.—Modelo del origen y mantenimiento del TOC, adaptado de Rachman (1993, 1997, 1998).

do la intrusión con la finalidad de cambiar su validez. En otros casos, realiza conductas de neutralización o de comprobación que pongan fin al círculo vicioso de la rumiación. La reducción del malestar que se consigue al realizar estas respuestas refuerza la creencia sobre las conductas de neutralización y comprobación. De esta forma, el obsesivo considera que neutralizar es beneficioso y no hacerlo tiene consecuencias negativas (preocupaciones y malestar). Siguiendo a Abramowitz et al. (2003a), las creencias del tipo fusión pensamiento-acción tendrían un papel relevante para comprender el TOC en el período posparto. Vamos a intentar ilustrarlo con un ejemplo. Imaginemos de nuevo el caso de un papá o una mamá con vulnerabilidad al TOC y sometido al estrés que supone el nacimiento de un hijo. Imaginemos que un día llevando de paseo al bebé siente el impulso de empujar el carrito hacia la carretera y experimenta la imagen de un coche atropellando el carrito de su bebé. La creencia fusión pensamientoacción le llevaría a considerar este tipo de impulso o imagen como importante y a valorarse como una persona peligrosa. Veamos la secuencia de razonamiento en la figura 7.4. Esta interpretación sesgada de la intrusión hace que el papá o la mamá se sienta realmente capaz de

provocar daño a su bebé y le llevará a seleccionar algún tipo de estrategia con la finalidad de neutralizar esa amenaza. Una posibilidad es la rumiación; los padres se pueden centrar en analizar la intrusión con la finalidad de cambiar su validez, por ejemplo, «¿realmente quiero a mi hijo?, quizá no lo quiero y por eso quiero que muera. Sí lo quiero, lo quiero mucho, aunque... si realmente lo quisiera no pensaría estas cosas...». Otra opción es la de neutralizar el pensamiento, de manera que cuando los padres experimenten estas imágenes terribles puedan intentar rezar o pensar en otra cosa positiva para contrarrestar la intrusión. También pueden comprobar que no han hecho realmente daño a su bebé, pueden ir a la cuna a comprobar que está bien y que lo que han pensado no ha tenido ninguna consecuencia. De nuevo estas actuaciones, que a corto plazo pueden generar un cierto alivio fortalecen la creencia de que los pensamientos intrusivos son peligrosos, favoreciendo el inicio del círculo vicioso obsesivo. Tomando como referencia los dos modelos expuestos, Fairbrother y Abramowitz (2007) proponen una hipótesis cognitivo-conductual para explicar la naturaleza del TOC en el período posparto. Con su propuesta los autores intentan explicar los siguientes aspectos: ©  Ediciones Pirámide

Aparición y desarrollo del trastorno obsesivo-compulsivo en la etapa perinatal / 187

Fusión pensamiento-acción moral Pensamiento/impulso de empujar un carrito de bebé hacia un coche. Este pensamiento/impulso es inaceptable. No debo tener esos pensamientos/impulsos. Que los tenga significa que quiero hacer daño a mi hijo, que no lo quiero, que soy una mala persona, una persona peligrosa. Si alguien se enterara de lo que pienso, me acabarían quitando a mi hijo. Fusión pensamiento-acción probabilística Debo controlar estos pensamientos/impulsos. Si no puedo controlar mis pensamientos, tampoco podré controlar mis actos. Si me vienen estos pensamientos y no hago nada al respecto, acabará ocurriendo. Cuanto más pienso en ello, más probable es que ocurra.

Figura 7.4.—Ejemplo de razonamiento fusión pensamientoacción en padres con intrusiones de daño.

1. La aparición rápida de los síntomas en el período perinatal. 2. La especificidad en la presentación de los síntomas. 3. La presencia de síntomas en madres y padres de recién nacidos. 4. El hecho de que la mayoría de los padres primerizos experimentan pensamientos intrusivos angustiantes relacionados con el bebé, pero relativamente pocos desarrollan síntomas clínicos de TOC. El modelo resalta como eje central la idea de que las personas que se han convertido recientemente en padres por primera vez son especialmente vulnerables a desarrollar ciertos tipos de síntomas obsesivo-compulsivos. De esta forma, los autores proponen que: ©  Ediciones Pirámide

1. El período perinatal facilita el desarrollo o exacerbación del TOC porque implica un dramático aumento del sentido de responsabilidad hacia un bebé vulnerable que requiere cuidado. Esta circunstancia sería más notoria en el caso de padres primerizos. 2. Este aumento de la responsabilidad llevaría a la interpretación errónea de los pensamientos intrusivos normales relacionados con el niño. Dichos pensamientos serían considerados muy significativos y amenazantes y llevarían al papá o a la mamá a centrarse en ellos para evitar las consecuencias temidas. 3. Los patrones de conducta (externa o interna) que se desarrollan en respuesta a los pensamientos intrusivos (por ejemplo, conductas de evitación hacia el bebé o intentos de supresión de los pensamientos que causan malestar) contribuirán al mantenimiento del malestar obsesivo. El modelo conceptual descrito requiere mayor soporte empírico para ser validado. No obstante, se muestra como una propuesta prometedora para explicar la naturaleza del TOC en el período posparto y conlleva importantes implicaciones de cara al tratamiento. 4. EVALUACIÓN Es fundamental que los profesionales de la salud (médicos de atención primaria, pediatras, psiquiatras, psicólogos...) detecten temprano los síntomas del TOC perinatal. Como anteriormente se ha comentado, en muchas ocasiones las mujeres, bien por sentimientos de miedo, vergüenza o culpa, bien porque llegan a normalizar el problema, no hacen alusión a sus compulsiones y/o pensamientos intrusivos, lo que dificulta su detección. De ahí la importancia que tiene el proceso de evaluación para reconocer la patología, sin pasarla por alto en los casos en que la sintomatología no es abiertamente expuesta. Entre los objetivos que se pretende conseguir de la evaluación del TOC se incluye: determinar la sintomatología, conocer la frecuencia, duración e intensidad de los síntomas, así como el grado de interferencia en la vida diaria, realizar un buen diagnóstico diferencial y recoger información sobre

188 / Psicología perinatal: teoría y práctica posibles variables que estén manteniendo o aumentando el problema, entre otros. Casi todos los instrumentos de evaluación que se han utilizado en los estudios para detectar e investigar el TOC perinatal son los mismos que se utilizan para el TOC en población general. Se incluyen entrevistas generales y específicas del TOC, así como cuestionarios e inventarios de evaluación. 4.1.  Entrevistas diagnósticas

pleados para evaluar el TOC perinatal, encontramos: — Cuestionario de creencias obsesivas (OBQ; Obsessive Compulsive Cognitions Working Group, OCCWG, 2005). El OBQ es un cuestionario de autoinforme de 44 ítems que evalúa creencias disfuncionales que se cree que subyacen a los síntomas del TOC. Son tres los dominios de creencias disfuncionales:

Para una primera aproximación al trastorno, las entrevistas de diagnóstico general más empleadas son: — Entrevista para los trastornos de ansiedad según el DSM-IV (ADIS-IV; Brown, Di Nardo y Barlow, 1994). — Entrevista clínica estructurada para los trastornos del eje I del DSM-IV (SCID-I; First, Spitzer, Williams y Gibbon, 1999). En cuanto a entrevista diagnóstica específica del TOC, encontramos: — La Escala obsesivo-compulsiva de Yale Brown (Y-BOCS; Goodman et al., 1989). Es una escala clínica heteroaplicada, que permite registrar y valorar la severidad de las obsesiones y compulsiones. Analiza, tanto en las obsesiones como en las compulsiones: el tiempo que consumen, la interferencia que les supone, el malestar, la resistencia y el control percibido, en una escala de 0 a 4 de forma separada. Los ítems se presentan en forma de entrevista semiestructurada y se suman para dar tres puntuaciones: gravedad de las obsesiones (0-20), gravedad de las compulsiones (0-20) y la puntuación total (0-40). La escala reporta buenos resultados de fiabilidad, validez y sensibilidad, y su administración dura entre 30 y 45 minutos. 4.2.  Inventarios y cuestionarios Entre los cuestionarios del TOC que se utilizan en población general, y que también son más em-



a) La sobreestimación de la amenaza y responsabilidad por el daño. b) La importancia y el control de los pensamientos intrusivos. c) El perfeccionismo y la intolerancia a la incertidumbre o necesidad de seguridad.

  Cada uno de los ítems se mide en una escala que va de 1 (muy en desacuerdo) a 7 (muy de acuerdo). El instrumento posee buena validez, consistencia interna y fiabilidad test-retest, y ha sido ampliamente estudiado en muestras clínicas y no clínicas. Los resultados de la versión española también han demostrado propiedades psicométricas similares a la versión original (Ruiz, Godoy y Gavino, 2008). — Cuestionario de interpretaciones de la responsabilidad (RIQ; Salkovskis et al., 2000). El RIQ es una prueba de 22 ítems que evalúa la frecuencia y las interpretaciones específicas que hace la persona de sus pensamientos intrusivos sobre posible daño.   El cuestionario define lo que son las imágenes y los pensamientos intrusivos y da cinco ejemplos de estos; a continuación se le pide a la persona que escriba las intrusiones que ha tenido durante las dos últimas semanas, de forma que se facilita que las interpretaciones negativas evaluadas estén relacionadas con estas. Para cada posible interpretación, la persona debe valorar su frecuencia en una escala de 0 a 5 (0, nunca, y 5, siempre) y luego el grado de creencia en ella de 0 a 100. Con respecto a las interpretaciones, 16 ítems evalúan interpretaciones de alta responsabilidad, y seis ítems, de baja responsabilidad. — Inventario obsesivo-compulsivo (OCI; Foa, Kozak, Salkovskis, Coles y Amir, 1998). Consta ©  Ediciones Pirámide

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de 42 ítems que evalúan la frecuencia y el malestar relacionados con las obsesiones y compulsiones. Contiene siete escalas que miden: comprobación, lavado, duda, orden, acumulación, obsesión y neutralización mental. Cada ítem es valorado en un rango de respuesta de 0 a 4.   Una de las ventajas de este cuestionario es que es aplicable a la población general para la evaluación de conductas y pensamientos obsesivos subclínicos. Las pruebas psicométricas muestran buenas propiedades tanto en muestras clínicas como no clínicas, pero sin embargo presentan limitaciones que se han superado con el Inventario de obsesiones y compulsiones-revisado (OCI-R: Foa et al., 2002), que consta de 18 ítems y seis escalas: lavado, comprobación, orden, neutralización, acumulación y obsesiones (la escala de duda queda incluida en la de comprobación). — Inventario de creencias obsesivas (ICO; Belloch, Cabedo, Morillo, Lucero y Carrió, 2003). Indaga sobre las ideas o creencias que subyacen al trastorno obsesivo-compulsivo. Consta de 58 ítems valorados en una escala de 1 a 7 (1, totalmente en desacuerdo, y 7, totalmente de acuerdo) y distribuidos en siete dimensiones donde quedan agrupadas las creencias: fusión pensamiento-acción tipo probabilidad (seis ítems), fusión pensamiento-acción tipo moral (ocho ítems), perfeccionismo e intolerancia a la incertidumbre (catorce ítems), responsabilidad excesiva e importancia de controlar los pensamientos (diez ítems), sobrestimación del peligro (nueve ítems), sobrestimación de la importancia de los propios pensamientos (cinco ítems) y rigidez de ideas (seis ítems). — Escala de actitud hacia la responsabilidad (RAS; Salkovskis et al., 2000). El RAS es un cuestionario de 26 ítems medido con la escala Likert (1, totalmente en desacuerdo, y 7, totalmente de acuerdo), que evalúa las creencias generales sobre las ideas de responsabilidad del TOC (puntajes más altos indican creencias más fuertes de responsabilidad). Hasta la fecha, la única entrevista que se utiliza específicamente para los casos de TOC posparto es: ©  Ediciones Pirámide

— Lista de control de pensamientos y comportamientos posparto (PTBC, Abramowitz et al., 2006). Es una entrevista semiestructurada que evalúa el contenido de los pensamientos intrusivos posparto, así como estrategias de neutralización.   Incluye tres partes: en la primera, se define y se normaliza la experiencia de los pensamientos intrusivos después del parto (se proporcionan ejemplos de intrusiones). En la segunda parte, se presenta una lista de 32 intrusiones y compulsiones comunes basadas en los siete temas de pensamientos posparto enumerados por Abramowitz, et al. (2003). Estos incluyen:

a) Asfixia. b) Accidentes. c) Daño intencional. d) Perder al bebé. e) Enfermedad. f ) Pensamientos sexuales. g) Contaminación.

  Por último, se les presenta otra lista de 14 estrategias mentales y de comportamiento que los nuevos padres a veces utilizan para neutralizar sus pensamientos no deseados relacionados con el bebé. Esta lista se clasifica en los siguientes grupos:

a) Confianza en sí mismo. b) Verificación. c) Búsqueda de apoyo social. d) Distracción cognitiva. e) Oración. f ) Distracción comportamental. g) Evitación.

Esta medida se centra específicamente en los síntomas obsesivo-compulsivos comúnmente informados en situaciones perinatales. 5. TRATAMIENTO De manera general, el tratamiento del TOC perinatal no requiere hospitalización, salvo en aquellos casos en que la mujer está en riesgo por intento

190 / Psicología perinatal: teoría y práctica de autolisis o en que exista un trastorno concurrente que precise un tratamiento hospitalario, como por ejemplo una depresión grave o trastorno bipolar (Drummond, 1993). Los tratamientos que se llevan a cabo son de tipo farmacológico y psicológico. Ambos son similares a los que se utilizan para el TOC en la población general. Así, la farmacoterapia con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y la terapia cognitivo-conductual son dos opciones para tratar los síntomas del TOC en la etapa perinatal (Johnson, 2013). Estos tratamientos pueden llevarse a cabo solos o de manera complementaria, según la gravedad y naturaleza de los síntomas, dependiendo de si existe trastorno comórbido, si existe enfermedad médica concurrente o según la preferencia de la paciente (Koran y Simpson, 2013). En cualquier caso, a la hora de decidir el tratamiento, se debe informar a cada paciente de manera individualizada sobre los riesgos y beneficios de ambas modalidades. 5.1.  Tratamiento psicológico El tratamiento psicológico puede aplicarse bien como tratamiento de prevención en aquellos casos en que existe cierto riesgo de padecer el TOC, bien como tratamiento de actuación cuando el TOC ya está desarrollado. En ambos casos se ha considerado que la psicoeducación y la terapia cognitivo-conductual, en ocasiones de manera individual y generalmente de manera complementaria, han resultado ser eficaces para prevenir y para reducir o eliminar la sintomatología del TOC. 5.1.1. Psicoeducación La psicoeducación debe ser una parte integral dentro del plan de tratamiento (Speisman, Storch y Abramowitz, 2011). Tanto en los casos en que existen riesgos de iniciarse la sintomatología durante la etapa perinatal como en aquellos en que esta ya se ha iniciado, el enfoque debe estar orientado a dar información sobre las características del trastorno y posibles comorbilidades psicopatológicas, con el objetivo de que la paciente pueda entender su problema y consecuentemente reducir los sentimientos de vergüenza y culpabilidad, proporcionando un fun-

damento para el tratamiento y promoviendo la adherencia a este en los casos de actuación (Drummond, 1993). Los miembros de la familia también se pueden beneficiar de la psicoeducación, permitiéndoles entender el trastorno y el impacto que este puede suponer en el funcionamiento familiar, dado que, en muchas ocasiones, los pacientes con TOC involucran a miembros de su entorno más inmediato en sus propios rituales. 5.1.2.  Terapia cognitivo-conductual Los ensayos controlados respaldan la efectividad de la terapia cognitivo-conductual (TCC) en el TOC (Olatunji, Davis, Powers y Smits, 2013). La TCC es una buena opción para las mujeres que están amamantando, no están interesadas en el tratamiento farmacológico y presentan obsesiones y compulsiones. El objetivo de esta terapia es modificar los errores cognitivos del trastorno (terapia cognitiva) y/o reducir o eliminar los rituales compulsivos a través de la exposición y la prevención de respuesta (terapia conductual) (Brandes, Soares y Cohen, 2004). Determinados comportamientos, como las conductas de evitación, la búsqueda de seguridad de los demás o los rituales mentales, probablemente pueden pasar desapercibidos dado que los pacientes en muchas ocasiones no los comentan. Estos comportamientos suponen un alivio de la ansiedad y pueden ser considerados de manera funcional similares a las compulsiones manifiestas. Teniendo en cuenta la dificultad y la importancia que tienen este tipo de conductas, deben ser cuidadosamente examinadas con objeto de incorporarlas en el plan de tratamiento. El número de sesiones de tratamiento y su duración no se han establecido para el TOC posparto, pero en general se recomienda una sesión semanal durante 13-20 semanas para la mayoría de los pacientes (Challacombe y Salkovskis, 2011), e incluso se ha recomendado un tratamiento más intensivo para aumentar la efectividad que contempla que la paciente asista a sesiones de 90 minutos, de tres a cinco días a la semana durante varias semanas (Pignotti y Thyer, 2011). Una vez finalizadas estas sesiones, se debe hacer un seguimiento mensual durante tres-seis meses para mantener la mejoría (Koran y Simpson, 2013). ©  Ediciones Pirámide

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Aunque generalmente la TCC se utiliza para los casos en que el TOC ya está desarrollado, también parece ser eficaz la incorporación de programas de prevención cognitivo-conductual en las clases de educación al parto, de cara a reducir los síntomas obsesivo-compulsivos en la etapa perinatal. Tim­ pano, Abramowitz, Mahaffey, Mitchell y Schmidt (2011) desarrollaron un programa cognitivo-conductual de prevención del TOC que llevaron a cabo en las clases de preparación al parto de 71 mujeres embarazadas. Entre los criterios que reunían las participantes se encontraban:

3. Las sesiones tercera y cuarta fueron de reestructuración cognitiva de creencias obsesivas disfuncionales, incluyendo los siguientes pasos: identificar esas creencias, cuestionarlas y aprender a modificarlas para convertirlas en creencias más realistas. 4. Durante la quinta sesión el foco se centraba en instrucciones sobre las técnicas de exposición y prevención de respuesta como una forma de modificar esas creencias erróneas. 5. Finalmente, la última sesión era de revisión.

a) Que fuesen vulnerables al TOC (con puntuaciones superiores a 139 en el Cuestionario de creencias obsesivas, OBQ). b) Mayores de 18 años. c) Casadas o que viviesen con la pareja. d) Que estuviesen esperando su primer hijo.

Se llevó a cabo una evaluación de seguimiento de las madres al mes del nacimiento del bebé, a los tres meses y a los seis meses. Los resultados mostraron que, a pesar de que ambos grupos informaron de pensamientos intrusivos posparto, los dos grupos diferían de manera significativa en cuanto a la severidad de los síntomas y en cuanto al malestar percibido como consecuencia de los pensamientos, siendo mucho menor en el grupo de prevención. Asimismo, el grupo de prevención, en comparación con el de control, redujo las creencias sobre la importancia de los pensamientos y la necesidad de controlarlos.

Aquellas mujeres que cumplían con el criterio de presencia de TOC actual o pasado fueron excluidas del programa. Las participantes y sus acompañantes fueron asignados aleatoriamente o bien al grupo control (n = 33) o al grupo de prevención (n = 38). Ambos se incorporaron al programa tradicional de educación para el parto, el cual consistía en seis sesiones de grupo semanales, con una duración de hora y media cada una, en las que trataban temas como las diferentes etapas del embarazo, las características del bebé o las técnicas para el parto. Al final de cada tema del programa básico se añadía una sesión de 30 minutos en la que se abordaba la información relevante para la condición del grupo de prevención o de control. Mientras que la condición de grupo control recibía psicoeducación general sobre la ansiedad y los trastornos de ansiedad, el programa del grupo de prevención incluía: 1. En la primera sesión, educación sobre la ansiedad posparto y sobre el TOC (descripción de los síntomas, prevalencia o las diferencias entre las características del TOC, la depresión y la psicosis posparto). 2. En la segunda sesión se les informó sobre el modelo cognitivo, haciendo hincapié en la repercusión que tiene la mala interpretación de los pensamientos intrusivos. ©  Ediciones Pirámide

5.2.  Tratamiento farmacológico En los casos en que las obsesiones son muy graves, la farmacoterapia puede ser la opción preferida para los pacientes con TOC posparto. Al igual que ocurre en el tratamiento del TOC no relacionado con el parto, los inhibidores de la recaptación de la serotonina (ISRS) son el tratamiento farmacológico de mayor elección (Koran y Simpson, 2013). Los estudios han demostrado la eficacia y tolerabilidad de los ISRS en el tratamiento del TOC en general: fluoxetina (Tollefson et al., 1994), paroxetina (Zohar y Judge, 1996), sertralina (Greist et al., 1995), fluvoxamina (Goodman et al., 1989), citalopram (Marazziti et al., 2001; Montgomery et al., 2001) y clomipramina (Montgomery, Montgomery y Fineberg, 1990). La literatura existente sobre el tratamiento farmacológico en el TOC posparto incluye únicamente estudios abiertos. En la serie de casos de Sichel et al. (1993), 15 pacientes fueron tratados con fluoxe-

192 / Psicología perinatal: teoría y práctica tina, clomipramina, desipramina o una combinación de estos fármacos, y mostraron una respuesta significativa a estos ISRS. Las puntuaciones en la escala de mejora clínica global mejoraron después de 12 semanas de tratamiento y se mantuvieron con el tratamiento durante un período de un año en cada caso. Se recomienda que al comenzar la terapia con ISRS, se gradúe la dosis para minimizar los posibles efectos secundarios, y al igual que en el caso del TOC general, la farmacoterapia se debe mantener al menos durante un año, dado que si se interrumpe la medicación demasiado temprano, la posibilidad de recaída aumenta (Maina, Albert y Bogetto, 2001). En el caso de que la medicación se suspenda, debe hacerse gradualmente, e iniciarse el tratamiento nuevamente si se produce una recaída. Por otra parte, en lo que respecta a la farmacoterapia, el tratamiento preventivo también ha sido investigado; este puede estar indicado para pacientes con un historial de inicio o empeoramiento del TOC durante el posparto en embarazos anteriores (Hertzberg, Leo y Kim, 1997). Finalmente, al igual que ocurre con el tratamiento psicológico, el farmacológico también debe considerar los trastornos comórbidos; así, por ejemplo, en los casos en que existe un diagnóstico de trastorno bipolar comórbido al TOC, el uso de antidepresivos puede ser un riesgo de inducir a la manía (Perugi et al., 2002; Sharma, 2006). Por ello, en estos casos el tratamiento farmacológico, si está indicado, debe llevarse a cabo con estabilizadores del estado de ánimo solos o en combinación con fármacos antipsicóticos atípicos (Perugi et al., 2002). 5.2.1. El tratamiento farmacológico y el amamantamiento Una de las grandes preocupaciones que surgen en las madres a la hora de decidir si quieren recibir un tratamiento farmacológico es la repercusión que esto puede suponer en los bebés que son amamantados. Se ha investigado sobre ello y se ha comprobado que la mayoría de los antidepresivos se excretan en bajas concentraciones en la leche materna, y solo unos pocos alcanzan un nivel que se considera inseguro para el lactante (> 10 % de la dosis ajustada al peso materno en la leche materna) (Chad, Pupco,

Bozzo y Koren, 2013). Sin embargo, puesto que el bebé se expone a medicamentos y puede tener efectos adversos como irritabilidad, problemas para dormir y problemas en la alimentación (Bennett, 1996; Berle y Spigset, 2011), es importante informar a las madres lactantes de ello y aconsejarles según las circunstancias de cada caso (presencia de obsesiones y/o compulsiones, severidad de los síntomas, efectos adversos para el bebé...). 6.  CONSIDERACIONES FINALES ¿Es el embarazo, o los meses posteriores al nacimiento de un hijo, desencadenantes del trastorno obsesivo-compulsivo? ¿Está en riesgo la mujer de desarrollar un TOC en estas situaciones? El capítulo intenta dar toda la información científica conocida hasta la actualidad. A lo largo de estas páginas se ha podido ver que, si bien los estudios sobre este tema no son extensos y los datos no pueden todavía llevarnos a conclusiones firmes, se puede decir que toda la etapa perinatal presenta riesgo de TOC cuando la ansiedad es excesivamente elevada y cuando la mujer ha presentado anteriormente sintomatología obsesiva. No obstante, las alarmas no deben dispararse hasta el extremo de generar angustia en la mujer ante el temor a desarrollar un TOC. En primer lugar, porque la incidencia es pequeña; en segundo lugar, porque, en el caso de que aparezcan o estén ya presentes síntomas obsesivos, la intervención psicológica ofrece recursos terapéuticos que frenen o eliminen tales síntomas. Actualmente han proliferado los estudios sobre este trastorno en la etapa perinatal. Los motivos son evidentes, suele darse en edades propicias para el desarrollo del TOC y es una época llena de incertidumbre, dudas y, por consiguiente, ansiedad en la futura madre o en la recién estrenada maternidad. Es importante resaltar que los contenidos de las obsesiones en esta época no se diferencian de los que suelen tener las mujeres sin TOC. Por tanto, no debe diagnosticarse alegremente un TOC cuando lo que presenta la mujer son dudas y miedos normales ante la responsabilidad de ser madres. O quizá un torbellino de preocupaciones que por su virulencia se confunden con obsesiones cuando se trata de un trastorno de ansiedad generalizada (Romero, 2011) ©  Ediciones Pirámide

Aparición y desarrollo del trastorno obsesivo-compulsivo en la etapa perinatal / 193

y cuya intervención psicológica es diferente a la que se utiliza para el TOC (Romero y Gavino, 2009). En este capítulo se ha podido ver que, si bien la aparición y el desarrollo del TOC son posibles en la etapa perinatal, no hay datos sólidos para afirmar que la mujer está en riesgo de sufrirlo simplemente por quedarse embarazada o ser madre. Son muchos

los elementos que influyen como desencadenantes. Sin embargo, la información recogida sí que señala que la aparición de síntomas es una buena señal para poner los medios adecuados para que no se disparen innecesariamente. Las intervenciones preventivas y los tratamientos sobre el TOC están dando buenos resultados.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN  1.  2.  3.  4.  5.  6.  7.  8.  9. 10.

Los pensamientos e imágenes intrusivas únicamente se dan en padres y madres con TOC. Las obsesiones de tipo agresivo son las más frecuentes en mujeres con TOC posparto. Las mujeres que sufren TOC posparto y depresión padecen significativamente más obsesiones que aquellas que no tienen depresión. Los pensamientos intrusivos son egosintónicos en el TOC y egodistónicos en la psicosis posparto. Las conductas de neutralización y los intentos de supresión de los pensamientos favorecen la aparición de nuevas intrusiones. El sesgo de fusión pensamiento-acción moral es la tendencia a creer que simplemente pensar en algo aumenta la probabilidad de que realmente ocurra. La teoría de la evaluación del riesgo mantiene que las obsesiones se producen por interpretaciones erróneas de los pensamientos intrusivos. Hasta la fecha, la única entrevista utilizada específicamente para los casos de TOC posparto es la Lista de control de pensamientos y comportamientos posparto (PTBC). El uso de psicofármacos como tratamiento del TOC posparto es siempre rechazado para madres que amamantan a sus bebés. La psicoeducación solo se aplica como tratamiento de prevención.

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Clave de corrección  1.  2.  3.  4.  5.

 6.  7.  8.  9. 10.

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LECTURAS RECOMENDADAS Abramowitz, J. S., Schwartz, S. A., Moore, K. M. y Luenzmann, K. R. (2003). Obsessive-compulsive symptoms in pregnancy and the puerperium: A review of the literature. Journal of Anxiety Disorders, 17, 461-478.   Este artículo presenta una exhaustiva revisión sobre el papel del TOC en el posparto. La prevalencia, los trastornos comórbidos, fundamentalmente la depre©  Ediciones Pirámide

sión y la psicosis, así como contenidos obsesivos más frecuentes, ocupan una buena parte de la revisión. Otro apartado muy interesante del artículo es el que se centra en los tratamientos que se pueden aplicar con buenos resultados y los modelos que los sustentan. Frías, A., Palma, C., Barón, F., Varela, P., Álvarez, A. y Salvador, A. (2015). Obsessive-compulsive disorder in

194 / Psicología perinatal: teoría y práctica the perinatal period: Epidemiology, phenomenology, pathogenesis, and treatment. Anales de Psicología, 31, 1-7.   Los autores han realizado un trabajo minucioso en la revisión que presentan. Cada uno de los apartados sobre el TOC en el período perinatal: epidemiología, fenomenología, etiopatogenia y tratamiento, se trata con rigor y exhaustividad. La información que ofrecen es muy relevante para el profesional que trata el TOC en este período tan particular. Rachman, S. (1998). A cognitive theory of obsessions: Elaborations. Behaviour Research and Therapy, 36, 385-401.   Desde los años sesenta, Rachman ha publicado sus investigaciones sobre el trastorno obsesivo-compulsivo. Ha investigado sobre la etiología, sobre el desarrollo, el mantenimiento, la evaluación y el tratamiento del TOC. En este artículo presenta su teoría sobre las obsesiones y el modelo explicativo que ha llevado a muchas investigaciones sobre el mismo. Actualmente

es uno de los modelos, junto al modelo de Salkovskis, más validados sobre el TOC. Salkovskis, P. M. (1985). Obsessionsal-compulsive problems: A cognitive-behavioral analysis. Behaviour Research and Therapy, 23, 571-583.   Este artículo analiza los factores cognitivos que pueden explicar el TOC. El autor presenta lo que en años posteriores se ha convertido en uno de los modelos más investigados para explicar el desarrollo de este trastorno: la responsabilidad excesiva. Sharma, V. y Sommerdyk, C. (2015). Obsessive-compulsive disorder in the postpartum period: Diagnosis, differential diagnosis and management. Women’s Health, 11, 543-52.   Los autores ofrecen información sobre el TOC en el período posparto. Describen la prevalencia, qué trastornos son los que con más frecuencia se presentan junto al TOC en este período y los riesgos que suelen darse al diagnosticar por no tener en cuenta un diagnóstico diferencial.

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Trastorno mental grave perinatal M.a EUGENIA OLIVARES CRESPO

1. INTRODUCCIÓN El nacimiento de un hijo es un acontecimiento significativo en la vida de una mujer. Se transforma en un nuevo vínculo en los nueve meses de gestación. Este proceso de convertirse en madre no es algo que ocurra de manera inmediata, ni es innato, sino que precisa tiempo, que será el necesario y particular para cada nueva madre (Mazaira, 2013). Durante el embarazo y el puerperio se produce una serie de cambios bioquímicos, psicológicos y sociales que en la mayoría de los casos presentan una serie de dificultades características, tales como falta de sueño, cansancio, desconcierto, lo que provoca una mayor labilidad emocional en la mujer. Por tanto, el período perinatal se convierte en una etapa del ciclo vital de alta vulnerabilidad para el inicio de cualquier trastorno mental. Para las mujeres que ya presentan un trastorno psicopatológico el embarazo y el parto pueden constituir un momento desafiante y por ello pueden estar más expuestas a sufrir recaídas o recurrencias del mismo. De forma particular, los episodios psicóticos en el período perinatal pueden conducir a múltiples resultados adversos tanto maternos como infantiles. Pero lamentablemente en muchas ocasiones a los trastornos psicopatológicos que se producen en este momento de la vida reproductiva de la mujer no se les ha otorgado la importancia necesaria y han estado infradiagnósticados e infratratados, ya que han sido considerados reacciones propias y habituales del embarazo y del puerperio. Los trastornos mentales perinatales (durante el embarazo y hasta un año después del parto) presentan una alta prevalencia, que se sitúa alrededor del ©  Ediciones Pirámide

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25 % (Vesga-López, Blanco, Keyes, Olfson, Grant, y Hasin, 2008). El puerperio, de forma específica, constituye un período de singular incidencia en la aparición de patología psiquiátrica. Las cifras de riesgo para desarrollar un trastorno de estas características durante el embarazo son de 7,1 por 100.000 anualmente, frente a 40,3 por 100.000 en el período posparto, siendo estas claramente más elevadas incluso que en la población general (Lorda y GómezReino, 1999). El primer mes tras el parto es el período de mayor riesgo para el ingreso psiquiátrico (Munk-Olsen, Laursen, Pedersen et al., 2008), y los tres primeros meses tras el parto, el de mayor recurrencia de episodios psiquiátricos (Howard, Goss, Leese et al., 2004). Según García-Esteve (2017) una de cada cinco madres presenta enfermedad mental perinatal, una de cada 1.000 madres psicosis puerperal, el 50 % de las mujeres con trastorno bipolar están en riesgo de presentar psicosis puerperal y, por último, el 20 % de las muertes en esta etapa son por suicidio materno. Por todo ello, Navarro, Torres, Subirá y GarcíaEsteve (2017) afirman que es un problema de salud pública, que se asocia a complicaciones en la salud de la madre, en la gestación, en los resultados neonatales, en el vínculo maternofilial y en el neurodesarrollo del neonato. Por ende, se hace necesario a nivel asistencial una identificación temprana de las mujeres que tengan riesgo de desarrollar un trastorno psicopatológico, así como la detección de aquellas que ya lo padezcan. Todo ello conduce a la necesidad de desarrollar programas específicos de investigación y de formación, dispositivos específicos y creación de una red de servicios de salud mental perinatal, comunitarios y hospitalarios.

200 / Psicología perinatal: teoría y práctica Los sistemas clasificatorios propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y por la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) en los que por primera vez se abordan estos constructos como trastornos mentales en el posparto son el CIE10 (1992) y el DSM-IV (1994). Según el DSM-IV, la psicosis posparto no se considera una entidad independiente. Se define psicosis posparto como una historia de cualquiera de las siguientes condiciones: trastorno psicótico no especificado, trastorno psicótico breve o trastorno del estado del ánimo con características psicóticas. Todas requieren un especificador de «con inicio en el posparto» (< 4 semanas después del parto). La CIE-10 ubica la depresión posparto dentro del apartado de «trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro lugar» (Dennis y Dowswell, 2013). En la quinta y última edición del DSM ya se ha incluido el especificador «de inicio en el periparto» (peripartum onset), y no se pasa por alto el período antenatal para los episodios depresivos, hipomaníacos o maníacos de los trastornos bipolares I y II y de los trastornos depresivos y trastorno psicótico breve que ocurren durante el embarazo y las primeras cuatro semanas del puerperio. Para tal fin, Navarro et al. (2017) indican que se han de tener en cuenta estas entidades y ser evaluadas; para ello sugieren la utilización de las siguientes guías clínicas: — Beyondblue (2011). Utiliza un enfoque biopsicosocial amplio en el que el centro es la mujer, en relación con su hijo y la familia. En esta guía se recomienda la identificación de los siguientes criterios: antecedentes psicopatológicos, trastornos psicopatológicos actuales, especialmente depresión, ansiedad, psicosis puerperal, trastorno bipolar, autolesiones, intentos autolíticos y abuso de tóxicos, abuso físico, psicológico o sexual en la infancia y el maltrato de pareja, abuso actual de alcohol u otros tóxicos, acontecimientos vitales estresantes recientes, calidad del vínculo de la mujer con su hijo, apoyo emocional e instrumental actual. —  SING (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2012). Recomienda la realización de exploraciones sistemáticas de los antece-

dentes personales y familiares del trastorno mental severo. — NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2014). Se centra en la predicción de la enfermedad mental grave. Y recomienda que todos los profesionales implicados pregunten sobre los siguientes factores de riesgo: presencia actual o pasada de trastorno mental grave, antecedentes personales de tratamiento psiquiátrico, incluyendo ingreso hospitalario, y antecedentes familiares de trastorno mental perinatal. 2.  PSICOSIS PUERPERAL 2.1. Epidemiología La psicosis puerperal es el cuadro más grave que se puede presentar en el puerperio, con una prevalencia del 0,1 % al 0,2 % (Lorda y Gómez-Reino, 1999; Sit, Rothschild y Wisner, 2006; Vesga-López et al., 2008; O’Hara y Wisner, 2014; Navarro et al., 2017), muy lejos de las cifras aportadas en la depresión puerperal (10 %-13 %) (O’Hara y Swain, 1996) de las nuevas madres y del maternity blues (50 %-75 %) (O’Hara, Schlechte y Lewis, 1991) del posparto. En concreto, la esquizofrenia tiene una tasa de incidencia de 1 %-2 % en la población general (Sadock y Sadock, 2008). Pero, tal y como señala Boyd (2008), un dato importante que conviene reseñar es que si bien es cierto que afecta a hombres y mujeres por igual, existen diferencias de género significativas en el curso, las características y la respuesta al tratamiento, ya que la edad de inicio en hombres es entre 18-25 años, en comparación con los 25-35 en que se presenta en mujeres y que coincide con los años de máxima actividad reproductiva. La psicosis puerperal aumenta a 1:7 para las mujeres con un episodio pasado de psicosis puerperal. En concreto las mujeres con trastorno uni o bipolar o esquizoafectivo tienen un 50 % de riesgo de psicosis puerperal (Lorda y Gómez-Reino, 1999; Sit et al., 2006). Si bien es un cuadro con una prevalencia baja, tiene una alta recurrencia. Tras un episodio de psicosis puerperal, el riesgo de volver a presentar otro en un nuevo parto es del 50 % al 60 %, y tras dos episodios psicóticos puerperales, el riesgo alcanza el 90 % (Medina Serdán, 2013; Mazaira, 2014). ©  Ediciones Pirámide

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Entre los pacientes que desarrollan una psicosis puerperal de forma inmediata después del parto, el 71 %-88 % padecen trastorno bipolar o esquizoafectivo, y un 12 % tiene esquizofrenia (Sit et al., 2006). Entre el 50 %-60 % de los episodios ocurren en primíparas, siendo la edad media de inicio 26 años (Sit et al., 2006). En cuanto a los antecedentes familiares, un 50 %-60 % de las mujeres afectadas tienen familiares con trastornos afectivos (Lorda y GómezReino, 1999). 2.2. Clínica La paciente desarrolla una psicosis franca, de inicio agudo y con escasos pródromos; es una enferme­ dad breve, con respuesta rápida al tratamiento y escaso deterioro a largo plazo. El cuadro se caracteriza por (Lorda y Gómez-Reino, 1999; Sit et al., 2006; Payne, 2007; Payne, Roy, Murphy-Eberenz, Weismann, Swartz et al., 2007; Vesga-López et al., 2008; Mazaira, 2014; O’Hara y Wisner, 2014; Navarro et al., 2017; Muñoz, 2018): — Rápidos cambios del nivel de conciencia, que oscila entre la perplejidad e intervalos lúcidos ocasionales. Puede llegar a no tener conciencia sobre el propio embarazo, e incluso el parto. — Desorientación. — Alteración de la psicomotricidad (desde la agitación hasta el estupor). — Perturbación del sueño. — Alteración de la conducta, que se torna bizarra. — Comportamiento extremadamente desorganizado (representa un cambio completo de su funcionamiento anterior). — Puede llegar a manifestarse con cuadros de despersonalización. — Alteraciones de la comunicación verbal (de asociaciones sonoras rápidas se puede pasar hasta el mutismo), que muestra un lenguaje desorganizado. — Alucinaciones, pseudoalucinaciones e ilusiones, tanto auditivas como visuales, táctiles y olfativas, aunque la modalidad sensorial más habituales es la visual. — Delirios y elaboraciones deliroides con un contenido típico, referido principalmente a la ©  Ediciones Pirámide

maternidad, el parto, el niño, la muerte, la destrucción. Habitualmente el delirio está mal sistematizado. Puede llevar a consecuencias devastadoras en las que la seguridad y el bienestar de la madre afectada y el de su descendencia están en peligro. — Gran variedad y cambio en el cuadro clínico a lo largo del tiempo. Uno de los matices son los períodos temporales en los que se apoyan los sistemas clasificatorios. La CIE-10 considera el período puerperal hasta seis semanas después del parto, mientras que la DSM-IV solo contempla cuatro semanas posparto. En lo que se refiere al curso posterior de la psicosis puerperal, está en función de los antecedentes. El riesgo de padecerla si la paciente tiene antecedentes de psicosis maniacodepresiva o cicloide es de un 47 %; si se trata de esquizofrenia, de 24 %, y si el único antecedente es una psicosis puerperal, el riesgo de recaída alcanza el 17 % (Lorda y Gómez-Reino, 1999). La psicosis puerperal, por tanto, se considera una emergencia que necesita una evaluación urgente, y posible hospitalización. Es necesaria una evaluación cuidadosa y reiterada de la sintomatología, la seguridad y capacidad funcional de la madre. La evaluación inicial requiere: historia completa, examen físico, pruebas de laboratorio (sangre, electrolitos, urea en sangre, creatinina, glucosa, vitamina B12, ácido fólico, función tiroidea, calcio y despistaje de drogas), pruebas neurológicas (descartar accidente cerebrovascular relacionado con isquemia o hemorragia) y preguntas acerca de la existencia de ideación autolítica y de homicidio (Jaigobin y Silver, 2000). 2.3.  Diagnóstico diferencial Dada la alta comorbilidad sintomatológica, se debe hacer diagnóstico diferencial frente a otras entidades clínicas, tales como (Lorda y Gómez-Reino, 1999; Sit et al., 2006; APA, 2013; Navarro et al., 2017): —  Patología orgánica, ya que una gran variedad de alteraciones orgánicas puede manifestarse con sintomatología psicótica. Esta suele ser de corta duración. Se tiene que encontrar evidencia en la historia clínica, así como en el exa-

202 / Psicología perinatal: teoría y práctica men físico y las pruebas de laboratorio, de que los delirios y/o alucinaciones son consecuencia fisiológica directa de una afección médica específica. Se deben excluir las psicosis asociadas a patología orgánica como: eclampsia, procesos infecciosos, toxemia, tiroiditis, síndrome de Cushing, hipovolemia y vasculopatía. — Trastornos relacionados con sustancias, bien porque la sintomatología se produzca por una intoxicación por sustancias y de forma especial por una deprivación alcohólica. Los síntomas deben persistir durante un período sustancial de tiempo (aproximadamente un mes) después del cese de la abstinencia aguda o la intoxicación grave. Se hace necesario realizar evaluaciones de indicadores de laboratorio e identificar medicamentos/tóxicos en orina o en sangre; también se debe trazar un cuidadoso historial sobre el consumo de sustancias con especial atención a las relaciones temporales entre la ingesta de la sustancia y el inicio de la sintomatología, así como la naturaleza de la sustancia utilizada. — Trastornos depresivos y bipolares. La psicosis puerperal y los trastornos bipolares o episodios mixtos comparten muchos síntomas, como la euforia, la disforia, la labilidad emocional, la confusión y la mayor sensibilidad a la privación de sueño. El diagnóstico de trastorno psicótico breve no puede ser hecho si los síntomas psicóticos se explican mejor por un episodio del estado de ánimo, es decir, si los síntomas psicóticos ocurren exclusivamente durante un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto completo. — Otros trastornos psicóticos. Si los síntomas psicóticos persisten durante un mes o más, entonces el diagnóstico es el de un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante, un trastorno depresivo o un trastorno bipolar con características psicóticas. Si se decide incluir las psicosis depresivas, deben restringirse a aquellas que presentan delirios, alucinaciones verbales, confusión, estupor, catatonía o síntomas maniformes transitorios. También se debe excluir a los pacientes con trastorno delirante monosintomáticos o con psicosis psicógenas (Lorda y Gómez-Reino, 1999). El diagnóstico diferencial entre trastorno psicó-

tico breve y el trastorno esquizofreniforme es difícil cuando los síntomas psicóticos han remitido antes de un mes en respuesta a un tratamiento eficaz con medicamentos. Debe darse una atención cuidadosa a la posibilidad de la existencia de un trastorno recurrente (por ejemplo, trastorno bipolar, exacerbaciones agudas recurrentes de esquizofrenia) ya que puede ser responsable de cualquier episodio psicótico. — Malestar y desórdenes facticios. Un episodio de trastorno facticio, con predominio de signos y síntomas psicológicos, pueden tener la apariencia de un trastorno psicótico breve, pero en tales casos hay evidencia de que los síntomas se producen con una nítida intencionalidad. Cuando la simulación involucra síntomas aparentemente psicóticos, generalmente se identifica una clara evidencia de que la enfermedad está siendo fingida por un objetivo comprensible o una ganancia secundaria externa claramente identificable. — Desorden de personalidad. En ciertos individuos con trastornos de personalidad los estresores psicosociales pueden precipitar breves períodos de síntomas psicóticos. Estos síntomas suelen ser transitorios y no justifican un diagnóstico por separado. Si los síntomas psicóticos persisten por al menos un día, puede ser apropiado un diagnóstico adicional de trastorno psicótico breve. 2.4.  Factores de riesgo Se barajan muchas hipótesis, que contemplan tanto factores psicosociales/psicopatológicos como biológicos (Marks, Wieck y Checkley, 1992; Lorda y Gómez-Reino, 1999; Sharma, Smith y Khan, 2004; Sit et al., 2006; Mazaira, 2014; Scottish Intercollegiate Guidelines Network [SIGN] 2012; Navarro et al., 2017). Entre los factores psicosociales y psicopatológicos que se sospecha que contribuyen al inicio de la enfermedad, caben citar: — Mujeres primíparas. — Madres solteras o con una relación negativa con la pareja. ©  Ediciones Pirámide

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— Reducción del apoyo sociofamiliar en el período perinatal o relación negativa con la propia madre. — Deprivación del sueño. Los investigadores del sueño han informado de acusadas diferencias en este durante el embarazo y el período posparto, sobre todo una disminución de la fase IV del sueño, que tardaba hasta un mes tras el parto en volver a la normalidad. — Aumento de estresores ambientales. — Historia personal de psicosis puerperal. —  Trastorno psicótico preexistente (especialmente trastorno bipolar). — Ingresos psiquiátricos durante el embarazo o previos a él por episodio maníaco o psicótico. — Interrupción de la profilaxis en los medicamentos, en especial la interrupción en los estabilizadores del estado de ánimo. Los pacientes que detienen el tratamiento estabilizador del estado de ánimo (especialmente el litio) presentan más probabilidad de experimentar recurrencia del trastorno bipolar o psicosis puerperal después del parto en comparación con las que permanecen con tratamiento antimaníaco, siendo los porcentajes 70-24 respectivamente (Viguera, Nonacs, Cohen, Tondo, Murray y Baldessarini, 2000). Entre los factores biológicos, se han mencionado los siguientes: — Vulnerabilidad genética. Antecedentes familiares de trastorno afectivo o psicosis puerperal, pues se ha llegado a identificar agrupaciones familiares, especialmente en el trastorno bipolar, aunque no se ha descubierto ningún gen específico. — Complicaciones obstétricas. — Vulnerabilidad hormonal. Muchas hipótesis hormonales han sido propuestas como el origen de la psicosis puerperal. Unas se centran en las modificaciones de las tasas de progesterona y/o de estrógenos, otras valoran los cambios en el eje tiroideo, los cambios de las tasas de gonadotropinas, de prolactina y de corticoides circulantes. La disminución brusca de los estrógenos circulantes tras el parto provocaría un incremento en la ©  Ediciones Pirámide

sensibilidad de los receptores dopaminérgicos cerebrales (Navarro et al., 2017). En concreto en los días siguientes al parto las concentraciones plasmáticas de estrógenos y progesterona caen de manera considerable para alcanzar tasas cien veces más bajas que las registradas antes del parto. Por este motivo se ha planteado el tratamiento profiláctico con estrógenos para prevenir el inicio de los episodios psicóticos recurrentes después del parto. De igual modo el embarazo y el posparto son períodos en los que se producen importantes cambios inmunológicos. Después del parto se produce un efecto rebote inmunitario que facilita la aparición de enfermedades autoinmunes tales como la tiroiditis. En los seis meses posteriores al parto, las mujeres experimentan algún tipo de disfunción tiroidea, oscilando en un intervalo entre un 7 %-23 % versus el 3 %-4 % presente en la población general (VesgaLópez et al., 2008). 2.5.  Curso y pronóstico La aparición de la psicosis puerperal ocurre entre la primera y la cuarta semana después del parto. Los primeros síntomas suelen presentarse desde las primeras horas hasta tres días después del alumbramiento y ya desde el tercer día hasta el noveno tras el parto suele manifestarse generalmente de forma brusca. Por tanto, el inicio de la psicosis puerperal es rápido y se considera una emergencia psiquiátrica (Mazaira, 2014). El curso es de una duración muy breve, y suele presentar una remisión completa de la sintomatología, sobre todo si se inicia pronto el tratamiento. El pronóstico a corto plazo suele ser bueno, pero con elevado riesgo de recurrencia en el contexto de un nuevo puerperio. En concreto, Jabs, Pfuhlmann y Bartsch (2002) indican que los datos longitudinales sugieren un buen pronóstico para la mayoría de las mujeres que experimentaron psicosis puerperal derivada de la enfermedad bipolar: entre el 75 %-86 % permanecieron asintomáticas después de un solo episodio de psicosis puerperal, en mujeres con esquizofrenia el 50 % se estabilizan después de un episodio de psicosis puerperal, el 33 % muestran psicosis puerperal recurrente y el 5 % presentan enfermedad refractaria en sucesivos puerperios (Sit et al., 2006).

204 / Psicología perinatal: teoría y práctica A pesar de estos datos, la psicosis puerperal no está exenta de presentar consecuencias muy negativas: el 40 % de las muertes maternas se da en el contexto de esta patología, entre el 20 %-50 % de las madres que perpetran un filicidio tienen sintomatología psicótica y en última instancia es evidente la existencia de una alteración en el vínculo maternofilial (Navarro et al., 2017). En concreto, según Sit et al. (2006), en el primer año después del parto se produce un aumento de hasta 70 veces del riesgo de suicidio. De 1.000 mujeres con psicosis puerperal, dos se suicidan (CEMD, 2001). Entre los procedimientos llevados a cabo para tal fin, las mujeres utilizan métodos más irreversibles y agresivos, tales como la autoincineración o las precipitaciones desde altura, en comparación con mujeres que generalmente completan el suicidio de forma no violenta (sobredosis) (Hawton, 2000). El comportamiento homicida es muy excepcional. Entre las mujeres hospitalizadas por psicosis puerperal se describe entre un 28 %-35 % de delirios sobre el bebé, pero solo el 9 % tenía pensamientos de hacerle daño (Kumar, Marks, Platz y Yoshida, 1995). Por último, el infanticidio y el neonaticidio son dos entidades distintas (Spinelli, 2001): — En el neonaticidio las pacientes niegan el embarazo y la sintomatología propia del parto, experimentan alucinaciones disociativas, breve amnesia y despersonalización, pueden obviar todas las consultas obstétricas neonatales y abandonar al recién nacido después de dar a luz; por todos estos motivos es más difícil de identificar y por tanto de prevenir. — El infanticidio se asocia más a menudo con episodios psicóticos posparto que se caracterizan por alucinaciones de comando para matar al bebé o delirios acerca de que el bebé está poseído, pero los síntomas psicóticos también pueden ocurrir en el posparto severo. 2.6. Tratamiento Según Navarro et al. (2017), los antecedentes de la paciente se pueden clasificar en tres escenarios diferentes para identificar posibles grupos de riesgo y

determinan el procedimiento terapéutico más adecuado: El primer grupo estaría constituido por aquellas mujeres que no presentan ni antecedentes personales ni familiares de psicosis puerperal o trastorno bipolar. Los autores proponen realizar el seguimiento desde atención primaria obstétrica, en paralelo a la intervención habitual durante el embarazo. El segundo grupo hace referencia a las mujeres que tienen antecedentes familiares de primer grado, pero no personales. En estos casos se informa a la red de atención primaria o a los servicios maternofetales, y se realizan las evaluaciones periódicas. Por último, el tercer grupo incluye a las mujeres que sí muestran antecedentes personales, en cuyo caso se las debe derivar al servicio de salud mental. Tal y como indica la OMS, la planificación del embarazo se considera una prioridad dentro de la salud reproductiva de la mujer, y casi un 40 % de los embarazos no son planificados. Cuando se trata a pacientes que tienen patologías psiquiátricas graves, estas cifras se ven claramente incrementadas. Todo ello determina la necesidad de realizar una profilaxis de planificación preconcepcional. Es frecuente que por los motivos anteriormente citados estas mujeres no realicen los cuidados ­prenatales necesarios para un correcto seguimiento de la gestación (Jones, Chandra, Dazzan y Howard, 2014), lo que puede conducir a complicaciones en el período perinatal que pueden llevar al niño a sufrir consecuencias adversas a medio y largo plazo. En el caso de las mujeres con trastorno mental, esto puede agravarse por la sintomatología psicopatológica y los efectos derivados de los tratamientos farmacológicos administrados. Asimismo tras el parto la enfermedad puede interferir en las habilidades parentales e incluso llegar a causar la pérdida de la custodia del hijo (Seeman, 2012). En concreto, los embarazos en mujeres con un diagnóstico de esquizofrenia deben considerarse de alto riesgo. Las mujeres tienden a recibir menos atención prenatal, a alimentarse peor, a consumir alcohol con más frecuencia que las mujeres no esquizofrénicas, así como a desarrollar más ansiedad, más dificultades interpersonales, pánico sobre el parto y falta de confianza sobre su capacidad para ser madres con éxito (Howard, 2005; Solari, 2009). Si la mujer desconoce además que está embarazada, puede haber un retraso en obtener la atención ©  Ediciones Pirámide

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prenatal necesaria o incluso mostrar una negativa a buscarla. Por todo ello, los episodios psicóticos durante el embarazo presentan más tasas de sucesos adversos. A esto hay que añadir que tras el parto los bebés tienden a presentar puntuaciones más bajas en Apgar y tasas más altas de muerte fetal, malformaciones y muerte infantil (Howard, 2005). Por los datos anteriormente expuestos, se hace necesario planificar la gestación en estas mujeres. Según García-Esteve, Roca, Torres, Subirà y MartínSantos (2017), se debería recabar información sobre las siguientes áreas para una correcta preparación de la gestación: heredabilidad de la enfermedad mental para realizar un adecuado asesoramiento genético, curso y evolución del trastorno en el período perinatal, de los efectos teratogénicos neonatales y del neurodesarrollo de los tratamientos recibidos. También se debe tener en cuenta, entre las recomendaciones generales para la planificación del embarazo, realizar un examen del estado de salud preconcepcional en el que se debe valorar los niveles de hierro y hormonas tiroideas y favorecer los hábitos saludables, evaluar el consumo de tóxicos (tabaco, alcohol, café y otras sustancias de abuso), recomendar y e intentar la abstinencia en el caso de confirmar consumo y por último controlar y aportar suplementos de hierro y calcio. Por ello, las mujeres deben establecer un plan preconcepcional, realizando una evaluación individualizada de los riesgos y beneficios que conlleva el uso de los psicofármacos para mantener la máxima estabilidad durante el embarazo, parto y el posparto y tomar decisiones correctas sobre la lactancia. García-Esteve, Imaz, Torres, Subirà y Valdés (2017) proponen algoritmos para planificar dicha gestación. En mujeres con tratamiento psicofarmacológico y deseo gestacional, se valora la necesidad de continuar con aquel o interrumpirlo. En todos los casos el proceso de toma de decisiones debe ser compartido. Esta práctica solo se puede llevar a cabo si se tienen en cuenta los siguientes elementos: — El período de estabilidad clínica (se recomienda una estabilidad clínica preconcepcional de seis meses). — Los riesgos asociados a la descompensación de la enfermedad y la recaída (por la propia patología o por la suspensión del medicamento). Se clasifican en tres niveles: ©  Ediciones Pirámide







• Bajo. Cuando hay episodio psicótico único, largos períodos de estabilización, conciencia de enfermedad, identificación de los síntomas de descompensación, apoyo social eficaz. Proponen discontinuar el tratamiento gradualmente cuatro-ocho semanas. • Moderado. Cuando hay varios episodios psicóticos previos con remisión completa y antecedentes de recaída en el posparto. En estos casos recomiendan valorar la discontinuación del tratamiento en el primer trimestre de gestación y reintroducirlo en el segundo trimestre de gestación. • Elevado. Cuando hay múltiples recaídas, episodios previos con síntomas graves en el pasado, antecedentes de hospitalizaciones frecuentes, antecedentes de rápida descompensación tras la retirada del tratamiento farmacológico y presencia de otros trastornos psiquiátricos comórbidos. En estos casos los autores proponen mantener el tratamiento pregestacional.

— Los riesgos asociados al uso de psicofármacos en cada etapa perinatal, por la especial importancia que alcanza la potencial teratogenicidad del tratamiento. Si se produce un episodio psicótico puerperal agudo, este se considera una urgencia médica y requiere hospitalización, preferentemente en servicios especializados para favorecer el vínculo con el menor y la lactancia. Dicho tratamiento irá en función de la sintomatología, la respuesta a los tratamientos anteriores, la tolerancia a los medicamentos y la preferencia de la lactancia de las madres. El tratamiento debe contemplar de forma integrada aspectos psicofarmacológicos, intervención psicosocial y rehabilitación social, así como considerar la necesidad de una buena coordinación entre los distintos dispositivos institucionales y la interacción entre el equipo multidisciplinar (Muñoz, 2018). Con todo ello se consigue una mejor adherencia terapéutica, al tiempo que se dota a la mujer de recursos que ayudan a la estabilización de la sintomatología. Solo se pueden hacer recomendaciones de seguridad relativa individualizando cada uno de los casos, sopesando la relación beneficio-riesgo después

206 / Psicología perinatal: teoría y práctica del parto o durante la lactancia materna. Cualquier decisión sobre la medicación debe ser tomada por el equipo de profesionales junto con la paciente y su familia. La decisión de comenzar, interrumpir o cambiar la medicación durante el embarazo es compleja, dado que su uso y los riesgos posteriores para la madre y el hijo deben compararse con el riesgo de no tratar a las mujeres. Dado que los recién nacidos son más vulnerables, ante su exposición al tratamiento antipsicótico, estos deben ser estrechamente vigilados (Galbally, Snellen y Power, 2014). La guía de práctica clínica NICE (2014) propone las siguientes indicaciones: — Optar por el fármaco con menor riesgo para la mujer, el feto y el recién nacido, considerando la respuesta previa de la mujer a la medicación. — Usar la mínima dosis eficaz, iniciando de esta forma para minimizar los efectos secundarios y valorar lentamente la respuesta a dicha dosis. — Usar un único fármaco en la medida de lo posible (la polifarmacia aumenta el riesgo de teratogenicidad) para conseguir con ello una mejor adherencia al tratamiento. — En el caso de que la mujer quiera dejar de tomar la medicación, valorar con ella (y su familia) los riesgos y beneficios y plantear la posibilidad de cambiar de fármaco, así como de realizar intervenciones psicológicas complementarias. — Nunca suspender de forma brusca el tratamiento con antipsicóticos. Una vez establecido el diagnóstico, la actuación debe ir dirigida a distintos frentes: Educación al paciente y a la familia sobre la enfermedad La paciente y su familia tienen que recibir información sobre síntomas, tratamientos y resultados esperados para identificar los pródromos y así poder prevenir una posible recurrencia y contactar con su equipo sanitario si los síntomas surgen. También considerar opciones de tratamiento o profilaxis para evitar la enfermedad (Yonkers, Wisner, Stowe et al., 2004).

El proceso de la psicoeducación es esencial, ya que mejora la adherencia terapéutica y facilita el proceso de toma de decisiones y control sobre la enfermedad (González-Pinto, González, Enjuto et al., 2004). Si el episodio psicótico se hubiera producido, Sit et al. (2006) sugieren comenzar la psicoterapia antes del alta hospitalaria, una vez que la mujer haya recuperado un nivel de pensamiento organizado, pueda incorporar habilidades para la crianza de los hijos y se introducen intervenciones infantiles tempranas para abordar el vínculo entre madre e hijo. A nivel ambulatorio se realiza una monitorización muy pormenorizada y poco espaciada de seguimiento del tratamiento para resolver problemas de intolerancia a fármacos y empeoramiento clínico puntual temprano. En cualquier caso, se hace necesario evaluar repetidamente la función y el estado de seguridad de la paciente. Farmacoterapia La medicación es esencial para el control de la sintomatología psicótica. Pero a pesar de todo, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, 2007) indica que todos los antipsicóticos típicos y la mayoría de los antipsicóticos atípicos se clasifican en la categoría C según el sistema de clasificación de la FDA, es decir, son agentes para los cuales no se puede descartar el riesgo y, por tanto, se requiere juicio clínico para equilibrar el balance entre los potenciales beneficios o perjuicios derivados de todas las opciones posibles. La exposición a medicamentos durante el embarazo puede estar asociada a: — Malformaciones congénitas vinculadas al uso de fármacos durante el primer trimestre. — Cuando los órganos están formados, complicaciones perinatales que reflejan la exposición a medicamentos o retirada al final del tercer trimestre. — Teratogénesis conductual (trastornos conductuales o cognitivos en niños expuestos a medicamentos intrauterinos). Durante el embarazo, la placenta no cumple una función de barrera, por lo que cualquier fármaco que la madre consuma atraviesa el compartimento ©  Ediciones Pirámide

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fetal. Los fármacos de alto peso molecular, alta unión proteica y poca liposolubilidad atraviesan menos la placenta. El otro aspecto de especial relevancia a la hora de administrar un fármaco a una mujer es la preferencia de la alimentación materna, ya que el recién nacido tiene su sistema metabólico y excretor más inmaduro que un adulto. Por ello la absorción puede estar incrementada al producirse un menor vaciamiento gástrico, al enlentecerse el metabolismo porque todavía no alcanza la madurez el sistema hepático de metabolización de drogas y la función renal tampoco actúa al mismo nivel que en un adulto. Además, la barrera hematoencefálica se encuentra permeable en los primeros tres meses. Por consiguiente, los fármacos se absorben en mayor medida, alcanzan el sistema nervioso central en desarrollo y tardan más en eliminarse (Sachs, 2013; Mazaira, 2013). Las drogas con una vida media de eliminación larga presentan una tendencia a acumularse en la leche, y las que tengan una alta biodisponibilidad oral serán mejor absorbidas por el bebé (Sachs, 2013). Por otro lado, las características propias del recién nacido condicionan, en mayor o menor medida, la vulnerabilidad a la toxicidad de los medicamentos. De un modo especial, los bebés prematuros o que presentan una enfermedad crónica o metabólica serán más propensos a padecer reacciones adversas de los fármacos que reciben a través de la leche materna. En el caso de administrar un tratamiento farmacológico durante la lactancia, las madres deben estar entrenadas para identificar cambios en el comportamiento del niño por el efecto de la toxicidad, mala hidratación, sedación, mala alimentación y el aumento de peso, así como signos de insuficiencia hepática y hematológica (Chaudron y Jefferson, 2000). Los niveles séricos de droga infantil pueden no obtenerse de forma habitual en la práctica clínica, pero la exposición a la leche materna puede controlarse mediante: — Uso de la dosis efectiva más baja. — Uso de menos droga para lograr respuesta. — Dividir la dosis diaria para evitar altos picos de concentraciones séricas. Se recomienda que la mujer tome la medicación inmediatamente después de la puesta al pecho, o antes de acostarse, cuando el bebé tenga su perío©  Ediciones Pirámide

do de sueño más largo, para minimizar dichos picos plasmáticos (Payne, 2007; Mazaira, 2013). En caso de optar por la lactancia artificial, se requiere priorizar la suspensión de la producción de leche materna con medidas no farmacológicas, pues el fármaco cabergolina disminuye los niveles de prolactina, actuando como antagonista de la dopamina, lo cual es contraproducente en este tipo de pacientes (Galbally et al., 2014). Se distinguen dos grupos de antipsicóticos (típicos y atípicos) en función de su perfil de seguridad y su eficacia sobre los síntomas negativos (Sit et al., 2006; Muñoz, 2017). 1.  Antipsicóticos típicos o antipsicóticos de primera generación (clorpromazina y haloperidol). Ejercen su acción mediante el bloqueo de los receptores dopaminérgicos, lo que a nivel clínico se traduce en una disminución de la sintomatología positiva, pero también provocan algunos efectos secundarios no deseados como: síntomas extrapiramidales (acatisia, parkinsonismo, distonías), sedación, hiperprolactinemia, hipotensión ortostática, efectos anticolinérgicos (visión borrosa, boca seca, retención urinaria), alteraciones cardíacas y síndrome neuroléptico maligno.    Respecto a los efectos teratógenos, no se ha evidenciado un patrón específico de anormalidades, y las tasas detectadas de malformaciones se encuentran por debajo del 3 % de la población general.    No se han identificado resultados adversos en el parto debido al uso de antipsicóticos (Robinson, 2012), pero sí mayor riesgo de parto pretérmino y de recién nacidos pequeños para la edad gestacional, debido a la participación de distintos elementos   Según McAllister-Williams, Baldwin, Cantwell et al. (2017), la administración de antipsicóticos de primera generación en la lactancia materna ha sido ampliamente utilizada de forma segura, como es el caso del haloperidol. 2. Los antipsicóticos atípicos o de segunda generación (alprazolam, risperidona, quetiapi-

208 / Psicología perinatal: teoría y práctica na y ziprasidona). Están indicados para el tratamiento de la psicosis aguda, bipolar en fase maníaca y esquizofrenia. Mejoran los síntomas positivos y tienen mayor efecto sobre los síntomas negativos que los típicos. Son antagonistas serotoninérgicos-dopaminérgicos.    Existe cierta heterogeneidad en cuanto a los efectos adversos, causan menos sintomatología extrapiramidal y producen escaso o nulo aumento en la secreción de prolactina (somnolencia, boca seca, acatisia, aumento de las transaminasas). Algunos de ellos (olanzapina y clozapina) están asociados a un mayor riesgo de incremento de peso, elevación de triglicéridos, intolerancia a la insulina, incremento en la glucemia y diabetes, lo que repercute más directamente en las potenciales complicaciones obstétricas.    La seguridad de los antipsicóticos de segunda generación es limitada, si bien no parece existir un riesgo teratógeno en la administración de clozapina, olanzapina, risperidona y quetiapina (Camuñas, Grigg, Gilbert et al., 2016).    Se identifica una mayor incidencia de recién nacidos grandes para la edad gestacional, dados los efectos metabólicos de algunos de estos fármacos, que favorecen el aumento de peso y el desarrollo de diabetes en la madre (Robinson, 2012); por tanto, esta debe ser controlada para evitar las complicaciones perinatales a las que van asociados.    En cuanto a los antipsicóticos atípicos y la lactancia, las opciones más seguras son la olanzapina, la quetiapina y la risperidona, que se excretan en la leche materna en cantidades clínicamente no significativas. 3.  Antiepilépticos. El ácido valpropico es un medicamento indicado por la FDA para la enfermedad bipolar. La dosis inicial es 500750 mg/día, que se ajustará de acuerdo con la respuesta de la sintomatología y los niveles séricos de droga. Es necesaria la monitorización de la función hepática, el recuento plaquetario y los niveles de glucosa y lipídico. Los efectos secundarios incluyen náuseas, aumento de peso, temblor, ataxia, dia-

rrea, dolor abdominal, alopecia, hepatitis y trombocitopenia. También se puede asociar a irregularidades menstruales, anovulación, síndrome de ovario poliquístico y resistencia a la insulina.    El Comité Americano Pediátrico indica que es compatible con la lactancia. Los indicadores de toxicidad infantil pueden incurrir en sedación, mala alimentación, signos de insuficiencia hepática y daño hematológico. Terapia electroconvulsiva Es una opción para aquellos pacientes que han fracasado en opciones terapéuticas farmacológicas, que no pueden esperar el inicio demorado de la acción de estos medicamentos, pacientes con intolerancia a los efectos secundarios de medicamentos y, por último, pacientes que requieren un rápido alivio efectivo de los síntomas debido a deficiencias brutas en el autocuidado, la cognición y el juicio que amenazan su seguridad y bienestar. 3.  TRASTORNO BIPOLAR 3.1. Epidemiología El trastorno bipolar afecta a entre un 0,5 %-1,5 % de la población (APA, 2014). Su prevalencia en el embarazo es de 2 %-2,8 %, y de 2,9 % en el posparto (Vesga-López et al., 2008). A esto hay que añadir que entre las mujeres diagnosticadas de trastorno bipolar existe una mayor frecuencia de prácticas sexuales de riesgo y un menor uso de métodos anticonceptivos, lo que deriva en una mayor prevalencia de embarazos no planificados o no deseados (Rodado, Lahera y Saiz, 2017). Hasta un 38 % de las mujeres con trastorno bipolar llegan a tener un embarazo no planificado (Suárez-Jesús, Solé, Roca et al., 2017). Los trastornos bipolares se clasifican en tres entidades: — Trastorno bipolar tipo I. Para un diagnóstico de trastorno bipolar I, es necesario cumplir criterios para un episodio maníaco. El episodio maníaco puede haber sido precedi©  Ediciones Pirámide

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do o seguido por episodios depresivos e hipomanía (APA, 2014). — Trastorno bipolar tipo II. Para un diagnóstico del trastorno bipolar II, es necesario cumplir criterios para un episodio hipomaníaco. El episodio hipomaníaco puede haber sido precedido o seguido de un episodio depresivo (APA, 2014). — Trastorno bipolar no definido. Según Di Florio, Forty, Gordon-Smith et al. (2013), los estudios epidemiológicos indican que las mujeres con trastorno bipolar tipo I tienen hasta un 50 % de riesgo de presentar un episodio afectivo mayor perinatal por cada embarazo y posparto, un riesgo algo menor en las mujeres diagnosticadas de trastorno bipolar tipo II. En esa misma línea indican que el puerperio es un momento de gran riesgo de descompensación en las mujeres bipolares, especialmente las que padecen un trastorno bipolar tipo I, con un 20 % de riesgo de presentar un episodio psicótico. Se ha descrito un riesgo relativo de hospitalización psiquiátrica del 23,3 % en los primeros 30 días del posparto, y de 6,3 % entre los 30 a 60 días. Respecto al trastorno bipolar tipo II (Sharma, Burt y Ritchie, 2009), se indica que los episodios hipomaníacos aparecen entre un 9 % y 20 %, especialmente en los tres primeros días tras el parto. Se hace necesario (Sharma y Mazmanian, 2014) realizar una evaluación, ya que las mujeres que los han padecido tienen un riesgo más elevado de presentar una depresión puerperal a las seis semanas. Este dato cobra especial importancia (Rodado et al., 2017), ya que los episodios hipomaníacos del puerperio, si bien son frecuentes, habitualmente pasan desapercibidos o no se les otorga la importancia debida porque se contemplan como las características propias del momento que está atravesando la mujer. Una madre que ha dado a luz a un bebé sano habitualmente dice sentirse alegre y feliz, y no por eso se la diagnostica como hipomaníaca, pero felicidad e hipomanía no son sinónimos (Mazaira, 2014). Más difícil se torna el asunto cuando agregamos insomnio, plenitud de energía, pensamiento acelerado, irritabilidad y verborrea. La prevalencia total de todo el espectro de trastorno bipolar alcanza el 11 % (Benazzi, 2006). El ©  Ediciones Pirámide

trastorno bipolar tipo I arroja las mismas cifras, los trastornos bipolares tipo II y no definido son más prevalentes en las mujeres (Payne, 2007; Payne, Roy et al., 2012), pero en el posparto el trastor­ no más frecuentemente diagnosticado es el trastorno bipolar I (Menéndez, Volkmer, González et al.). El riesgo de un primer episodio psicótico es siete veces más alto que en las mujeres con trastorno bipolar no embarazadas, no puérperas, y existe el doble de riesgo de recurrencia en pacientes puérperas diagnosticadas previamente (Viguera, 2000). 3.2. Clínica El trastorno bipolar es una enfermedad psiquiátrica crónica y recurrente, caracterizada por fluctuaciones del humor intensas y sostenidas, desde la manía hasta la depresión (Bergink, Bouvy, Bervoort et al., 2012; Rodado et al., 2017). Los trastornos bipolares están separados de los trastornos depresivos en el sistema clasificatorio DSM-5 y ubicados en el espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. El DSM-5 especifica el trastorno bipolar en el periparto (with peripartum onset) e indica que los episodios de ánimo pueden tener su inicio durante el embarazo o en las cuatro semanas posteriores al parto (APA, 2014). Se caracteriza por la presencia de síntomas de manía y depresión (Burt, Bernstein, Rosenstein et al., 2010; Grande, Berk, Birmaher et al., 2016): — Comportamiento común asociado con la depresión:



• Estado de ánimo depresivo, la mayor parte del día, casi todos los días, identificado por la paciente y por el observador externo. • Pasa menos tiempo con amigos y familiares. • Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las actividades, durante gran parte del día, casi todos los días (muestra pérdida de interés incluso por el recién nacido). • Disminución del sueño, principalmente insomnio tardío a pesar de los intentos por querer dormir.

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— Comportamiento común asociado con la manía:













• Mayores quejas de salud física, como fatiga o dolor. • Disminución de pensamientos y acciones.

• Estado de ánimo persistentemente elevado, expansivo o irritable. • Mayor energía, lo que provoca un aumento de la actividad dirigida por objetivos. • Entusiasmo por interacciones interpersonales, sexuales u ocupacionales. • Aumento del consumo de alcohol y drogas. • Irritabilidad. • Hiperactividad. • Mayor gasto. • Asume riesgos innecesarios o es imprudente. • Aumento del deseo sexual. • Experiencia subjetiva de que sus pensamientos están compitiendo. • Discurso rápido y verborreico; la mujer se muestra más conversadora que de costumbre y con presión del habla y dificultad en la interrupción. • La mujer puede llegar a hablar continuamente y sin tener en cuenta los deseos de otros de comunicarse, a menudo de una manera intrusiva o sin preocuparse por la relevancia de lo que se dice. El discurso se caracteriza por ir acompañado de bromas y juegos de palabras con contenido irrelevante y divertido. • Suele ir acompañado de teatralidad, con manierismos dramáticos y gesticulación excesiva. El habla es sonora y contundente, y a menudo se vuelve más importante que el contenido que se transmite. • Disminución de la necesidad de dormir; aunque el tiempo de sueño haya sido corto y pueda despertarse varias horas antes de lo habitual, la paciente se siente descansada y llena de energía. • Distracción ante estimulación externa sin importancia o irrelevante. Con dificultad en ocasiones para seguir instrucciones, lo que puede interferir en la adquisición de nuevas destrezas en el cuidado del menor. • Mayor irritabilidad y frustración.



• Encuentra dificultades para aceptar críticas personales menores. • La autoestima está elevada y puede llegar a proporciones delirantes, mostrando megalomanía. • Alucinaciones.

3.3.  Factores de riesgo Si bien se desconocen las causas del trastorno bipolar, es posible que estas sean múltiples. Entre los posibles factores que contribuyen a esta vulnerabilidad tras el parto se detallan los siguientes (Jones et al., 2013; Mazaira, 2014; APA, 2014; Rodado et al., 2017; O’Hara y Wisner, 2014): — Dado que suele debutar en adultos jóvenes, afecta a mujeres en edad fértil y embarazadas. — En mujeres primíparas. — Se contemplan factores genéticos; en concreto, aquellas mujeres con antecedentes familiares de trastornos bipolares tipo I y tipo II tienen 10 veces más riesgo de padecerla. Además, el riesgo aumenta con el grado de parentesco. — El riesgo de episodios posparto es particularmente mayor para las mujeres con antecedentes personales de trastorno depresivo o bipolar (especialmente trastorno bipolar I). — Se han planteado factores hormonales que desempeñan un papel importante en la aparición de los trastornos afectivos, de modo que los cambios en los niveles de estrógenos en el posparto pueden predisponer a padecer alteraciones bipolares, al igual que los bajos niveles estrogénicos y fluctuaciones en los niveles de progesterona. — La deprivación del sueño con alteración del ciclo circadiano de sueño-vigilia. — El embarazo no planificado se ha postulado como factor de riesgo para la interrupción abrupta del tratamiento psicofarmacológico en mujeres con trastorno bipolar, lo que aumenta el riesgo de recaída. — La recurrencia es superior en las mujeres que hacen una interrupción rápida del tratamiento que en las que lo suprimen de forma len©  Ediciones Pirámide

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ta, pero es similar tanto en el trastorno bipolar tipo I como en el tipo II. — Si bien toda la etapa perinatal es un momento crítico para las mujeres bipolares, el puerperio supera ampliamente al embarazo en cuanto al riesgo de descompensación. En un trabajo con 2.252 pacientes se detectó que el riesgo de padecer un episodio afectivo en el posparto era más del doble del que predispone el embarazo (Viguera, Tondo, Koukopoulos et al., 2011). De todas maneras, los episodios afectivos del puerperio no difieren en su presentación de los episodios afectivos en otras etapas de la vida. Su conocimiento es importante por la morbilidad que generan, pero no por la evolución o el pronóstico a largo plazo, que no difieren de los de las mujeres que no tienen episodios perinatales (Colom et al., 2010). 3.4.  Diagnóstico diferencial Se hace necesario realizar diagnóstico diferencial con las siguientes entidades dada la comorbilidad existente (APA, 2014): — Trastorno depresivo mayor. El trastorno depresivo mayor también puede ir acompañado de hipomanía o síntomas maníacos (es decir, menos síntomas o por un tiempo más corto que el requerido para la manía o hipomanía). Cuando un episodio depresivo mayor se presenta en la mujer, se debe valorar la historia para corroborar la existencia de episodios pasados de manía o hipomanía. Los síntomas de irritabilidad pueden estar asociados con un trastorno depresivo mayor o trastorno bipolar. Este hecho provoca una mayor complejidad diagnóstica. — Otros trastornos bipolares. El diagnóstico del trastorno bipolar I se diferencia del trastorno bipolar II al determinar si ha habido episodios pasados de manía. Otros trastornos bipolares no especificados deben diferenciarse del trastorno bipolar tipo I y tipo II al considerar si los episodios que involucran síntomas maníacos o hipomaníacos o los episodios de síntomas depresivos no cumplen con los criterios completos para estas condiciones. ©  Ediciones Pirámide

— Trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico, trastorno de estrés postraumático u otros desórdenes de ansiedad. Cada uno de estos trastornos debe ser considerado en el diagnóstico diferencial para determinar si es primario o comórbido. Una cuidadosa historia de los síntomas es necesaria para diferenciar el trastorno de ansiedad generalizada del trastorno bipolar, ya que las reflexiones ansiosas pueden confundirse con pensamientos acelerados y esfuerzos para minimizar la ansiedad. Los sentimientos pueden tomarse como comportamiento impulsivo. Del mismo modo, los síntomas del trastorno de estrés postraumático deben diferenciarse del trastorno bipolar. Es útil valorar lo episódico y los desencadenantes de los síntomas al hacer dicho diagnóstico diferencial. — Sustancia/trastorno bipolar inducido por medicamentos. Los trastornos por uso de sustancias o inducidos por medicamentos pueden manifestarse con síntomas maníacos, que deben distinguirse del trastorno bipolar I. Puede existir también una superposición dada la tendencia de los individuos con trastorno bipolar I a hacer un consumo excesivo de sustancias durante un episodio. Se debe establecer, por tanto, un diagnóstico primario de trastorno bipolar basándose en los síntomas que permanecen una vez que los efectos de las sustancias han desaparecido. — Desorden de personalidad. Trastornos de la personalidad, como el trastorno límite de la personalidad, pueden tener una superposición sintomática sustancial con trastornos bipolares, ya que la labilidad del estado de ánimo y la impulsividad son comunes en ambas condiciones. Los síntomas deben representar un episodio distinto, y el notable aumento sobre la línea de base requerida para el diagnóstico de trastorno bipolar debe estar presente. Un diagnóstico de un trastorno de la personalidad no debe hacerse durante un episodio del estado de ánimo no tratado. 3.5. Tratamiento Al planificar la atención a las mujeres con trastorno bipolar, se hace necesario garantizar que los pro-

212 / Psicología perinatal: teoría y práctica fesionales de la salud involucrados tengan en cuenta la complejidad de la condición y los desafíos de vivir con enfermedad mental severa y se involucre a un especialista en perinatal y en servicios de salud mental. El trastorno bipolar se asocia con mayor riesgo de efectos adversos en el embarazo, incluyendo los relacionados con la medicación y posibles recaídas de la enfermedad, razón por la cual es esencial proporcionar atención tanto prenatal como posnatal. Un embarazo planificado y una estrategia de tratamiento adecuada son críticos para la minimización del riesgo en la madre y en el feto al disminuir la morbilidad de los trastornos psicopatológicos activos (Rodado et al., 2017). Previo al embarazo La planificación previa al embarazo se debe iniciar con la confirmación del diagnóstico de trastorno bipolar, dado que este se presenta entre las mujeres en edad fértil. Las Guías Clínicas de la Sociedad de Trastorno Bipolar (2009) han recomendado un cribado universal durante el embarazo (Yathman et al., 2009), ya que la identificación prenatal del trastorno bipolar mejora las consecuencias adversas de este trastorno en el puerperio. Muchas de estas mujeres pueden tener un conocimiento de salud deficiente. En el caso de que la mujer no esté planificando un embarazo, necesitará explicaciones de la importancia de la anticoncepción, así como de los efectos de algunos medicamentos sobre la fertilidad, el riesgo de recaída en el embarazo o después del parto (de forma especial si la administración de la medicación es interrumpida) y, por último, la complejidad de criar a un niño en el contexto de una enfermedad mental grave. El planteamiento previo a la concepción debe incluir la discusión de tratamientos farmacológicos que se utilizarán después del nacimiento, que involucran la toma de decisiones por parte de la mujer y si ella quiere dar de mamar al bebé. El análisis pormenorizado sobre las guías de práctica clínica realizado por Rodado et al. (2018) aporta las siguientes indicaciones terapéuticas para el trastorno bipolar: 1. Antes de comenzar cualquier tratamiento en el embarazo/posparto, discutir con la mujer

los riesgos y beneficios de todas las opciones disponibles. Si ya está en tratamiento, individualizar la decisión de continuarlo, modificarlo y/o suspenderlo. 2. Considerar la derivación de pacientes con trastorno bipolar que planeen un embarazo a un servicio especializado en salud mental para que reciban el adecuado consejo preconcepcional. En la misma línea, Navarro et al. (2017) indican algunas consideraciones para proporcionar atención prenatal a mujeres con trastorno bipolar, entre las que incluyen: 1. Monitorizar los signos tempranos de recaída, particularmente cuando la medicación se interrumpe antes o durante el embarazo. 2. Educar sobre nutrición y dejar de fumar y de consumir sustancias tóxicas y alcohol en el embarazo. 3. Controlar el aumento excesivo de peso y la diabetes gestacional en mujeres que toman antipsicóticos. 4. Derivar para planificación de atención multidimensional con la suficiente antelación el embarazo (particularmente si este no está planeado), construir relaciones de confianza y desarrollar una red de seguridad para la madre, el bebé y otras personas significativas. Durante gestación Las pacientes con trastorno bipolar durante el embarazo deben realizar una valoración pormenorizada e individualizada del riesgo-beneficio con información adecuada de las alternativas terapéuticas disponibles. Según Bergink et al. (2012), las mujeres bipolares que fueron inestables durante el embarazo mostraron las tasas más altas de recaída en el puerperio. La profilaxis durante el embarazo en mujeres bipolares es importante no solo para mantener la estabilidad del estado del ánimo durante el embarazo, sino también para prevenir episodios posparto. Sin embargo, los beneficios de uso continuo de determinados fármacos para la estabilidad afectiva en la madre, tanto durante el embarazo como después del parto, deben ser cuidadosamente sopesados por ©  Ediciones Pirámide

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los efectos teratógenos durante el embarazo temprano y la elevada tasa de complicaciones neonatales (Giles 2006; Cohen, 2007). Es por ello por lo que Rodado et al. (2018) aportan las siguientes indicaciones terapéuticas para el trastorno bipolar durante el embarazo: 1. Medicación psicótropa:



a) Utilizar el fármaco con mejor perfil de seguridad para la madre y el feto, teniendo en cuenta la respuesta previa a la medicación. b) Utilizar la dosis mínima eficaz, monitorizando y manteniendo los niveles dentro de un rango terapéutico. c) Si es posible, evitar la politerapia.

2. El mayor potencial teratógeno de los fármacos empleados se produce durante el primer trimestre, incluyendo aquellas semanas en las que la mujer todavía no tiene conocimiento de su gestación. En estos casos es imprescindible:



a) Confirmar el embarazo cuanto antes. b) Explicar que suspender o cambiar la medicación en este punto podría no reducir totalmente el riesgo de malformaciones fetales. c) Explicar la necesidad de llevar un control más estrecho y los riesgos para el feto si continúa con la medicación.

3. Considerar siempre como opción la combinación del tratamiento farmacológico con medidas psicoterapéuticas. Es cierto que las guías de práctica clínica proporcionan un apoyo apropiado y necesario, pero siempre se debe individualizar el tratamiento. Es necesario evitar una descompensación en el embarazo, ya que esta puede perjudicar tanto a la madre como al feto y conducir a complicaciones. Se han observado tasas de recaída de hasta el 66 % y 65 % en el embarazo y en el parto, respectivamente, en mujeres no medicadas en comparación con el 23 % y el 29 % registradas por las que sí mantenían la profilaxis (Jones et al., 2014; Wesseloo, Kamperman, Munk-Olsen et al., 2016). ©  Ediciones Pirámide

Boden, Lundgren, Brandt et al. (2012) indican que los psicótropos administrados en el tratamiento del trastorno bipolar se han asociado con efectos adversos tales como: malformaciones congénitas, anomalías cardíacas, afectación del neurodesarrollo, síndrome de adaptación neonatal, abortos espontáneos y parto pretérmino, cesáreas, parto instrumental e inducción del parto, microcefalia, hipoglucemia neonatal. Litio. Es un estándar de tratamiento para el trastorno bipolar. Entre las pacientes con dicho trastorno, el riesgo de recurrencia es mayor para las mujeres que suspenden el litio en comparación con las que continúan con el tratamiento profiláctico (58 % versus 21 %) (Van Gent y Verhoeven, 1992; Viguera, 2000; Viguera, Whitfield, Baldessarini et al., 2007; Payne, Roy, Murphy-Eberenz et al., 2007; Bergink, Bouvy, Bervoort et al., 2012). Por tanto, se desaconseja una interrupción brusca del litio y debe sugerirse una reanudación inmediata del tratamiento, una vez producido el parto (Sti et al., 2006). Es un teratógeno débil en humanos (Oruch, Elderbi, Khattab et al., 2014), y no se ha encontrado relación con malformaciones congénitas graves, aunque sí se han observado anomalías cardiovasculares, en particular en el primer trimestre. También se han constatado diabetes gestacional, polihidramnios, oligohidramnios, hipertensión, toxemia, poliuria/polidipsia, aumento de riesgo de abortos espontáneos y de parto pretérmino, complicaciones neonatales como problemas respiratorios, ictericia, taquicardia, temblor, somnolencia e hipoglucemia. Debe realizarse un seguimiento pormenorizado, ya que el margen de los niveles séricos terapéuticos y los tóxicos es estrecho. Se debe observar cuidadosamente: sedación excesiva, temblores severos, disfunción renal aguda, émesis incontrolables (Sit et al., 2006). Por tanto, los beneficios de la medicación para la prevención de recaídas deben sopesarse cuidadosamente contra los riesgos para el feto durante el embarazo, así como las complicaciones neonatales tras el parto y el período posterior de lactancia (Giles et al., 2006; Grandjean y Aubry, 2009; Burt, Berstein, Rosenstein et al., 2010). Aunque la profilaxis con litio tiene una eficacia demostrada en la reducción de la recaída en el pos-

214 / Psicología perinatal: teoría y práctica parto, el tiempo de profilaxis es controvertido, aunque se intenta encontrar un equilibrio entre riesgobeneficio para el feto (Bergink et al., 2012). Antiepilépticos.  Las malformaciones más comunes derivadas de la administración de antiepilépticos son: efectos cardíacos, fisuras orofaciales, esqueléticas, urológicas y defectos del tubo neural. Según Rodado et al. (2017), los datos del United Kingdom Epilepsy and Pregnancy Register revelan un 9,3 de malformaciones congénitas graves para valproato, un 3 % para carbamacepina, un 2 % para lamotrigina y un 2,2 para oxcarbazepina. La FDA, en consecuencia, desaconseja desde 2003 el valproato en embarazadas, salvo que el fármaco sea indispensable, y recomienda que las pacientes que toman valproato consuman suplementos de ácido fólico antes y durante el embarazo, ya que hay evidencia de que esto reduce el riesgo de defectos en el tubo neural. Antipsicóticos.  Como indican Rodado et al. (2017), estos se asocian con un riesgo aumentado de presentar malformaciones congénitas, defectos cardíacos, recién nacidos pequeños para la edad gestacional y bajo peso al nacer, sin que existan diferencias entre antipsicóticos típicos y atípicos (Coughlin, Blackwell, Barley et al., 2015). Los antipsicóticos típicos inducen hiperprolactinemia y afectan a la fertilidad. Muchos de ellos (haloperidol, clorpromazina, flumazenilo) se han asociado con complicaciones perinatales, como inestabilidad de la temperatura corporal, extrapiramidalismo, distrés respiratorio, convulsiones y retraso transitorio en el desarrollo (Sadowski, Todorow, Yazdani et al., 2013). Los antipsicóticos atípicos también están relacionados con complicaciones metabólicas maternas, como diabetes gestacional; hay bastante evidencia de asociación con la clozapina, que además se ha relacionado con el síndrome de niño hipotónico y con convulsiones, y se desaconseja en la lactancia (Mehta y Van Lieshout, 2017). Tal y como indican las guías clínicas, hay evidencia de que la politerapia de antipsicóticos, en comparación con la monoterapia, duplica el riesgo de hipertensión y diabetes gestacional, sufrimiento fetal e ingresos en unidad de cuidados intensivos neonatales (Sadowski, Todorow, Yazdani et al., 2013).

Benzodiacepinas. En la revisión realizada por Rodado et al. (2017), los estudios sobre ansiolíticos/ hipnóticos en el embarazo son controvertidos, ya que algunos estudios no encuentran evidencia de un aumento de malformaciones congénitas graves mientras que otros sí sugieren un mayor riesgo de estas por la exposición en el primer trimestre; en particular se señala al lorazepam y el clonazepam, si bien el riesgo absoluto sería menor del 1 %, por lo que en general se consideran moderadamente seguros. Con la evidencia actual, se debe individualizar evaluando el balance riesgo/beneficio e intentando evitar las benzodiacepinas en el primer trimestre cuando sea posible y, si no lo es, utilizando la dosis mínima eficaz durante el menor tiempo posible para evitar riesgo potencial de malformaciones (Bellantuono, 2013). La guía NICE (2014) recomienda no prescribir benzodiacepinas en el embarazo y la lactancia excepto para el tratamiento puntual de ansiedad o agitación severa, y se debe considerar interrumpirlas gradualmente en mujeres que planeen un embarazo, ya estén embarazadas o en la lactancia, evitando su uso especialmente al final del tercer trimestre, por la posible relación con el síndrome del lactante hipotónico. Cuidado posnatal En el posparto es necesario realizar una valoración clínica precoz y prescribir las pautas terapéuticas indicadas para cada paciente. Cuando se valore la necesidad de continuar con el tratamiento farmacológico instaurado en la gestación, prescribirse las mínimas dosis eficaces. Las mujeres con trastorno bipolar pueden encontrar el período posnatal temprano particularmente angustiante por muchas razones, en especial porque el vínculo para el apego madre-hijo con el bebé puede verse comprometido. Es necesario contar con el apoyo eficaz de la pareja, la familia y el equipo profesional, en especial en el trascurso de la noche para que la mujer pueda dormir, ya que se ha demostrado que la pérdida de sueño es un factor de riesgo modificable en la recaída del trastorno bipolar (Jackson, Cavanagh y Scott, 2003), lo que hace la prevención necesaria. En el marco hospitalario el personal sanitario atenderá al recién nacido durante la noche (alimentación, lim©  Ediciones Pirámide

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pieza...) para proporcionar a las madres la oportunidad de dormir. Bergink et al. (2012) recomiendan estandarizar tratamiento con benzodiacepinas durante la primera semana posparto. Se requiere en las mujeres con trastorno bipolar una monitorización cuidadosa en el primer mes después del nacimiento y revisiones periódicas en los siguientes meses. Y una intervención especializada

para apoyar las habilidades de crianza, incluyendo el rol de pareja y de otras personas significativas. Es necesario discutir la lactancia materna con todas las mujeres que hayan consumido psicotrópicos en el embarazo y los requieran en el período posnatal, explicándoles los beneficios de la lactancia materna y los potenciales riesgos asociados a los fármacos, así como de la suspensión de estos.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN  1. Los trastornos psicopatológicos han estado infradiagnosticados e infratratados, ya que han sido considerados reacciones propias y habituales del embarazo y del puerperio.  2. El primer mes tras el parto es el período de mayor riesgo para el ingreso psiquiátrico y los tres primeros meses tras el parto son el período de mayor recurrencia de episodios psi quiátricos.  3. La psicosis puerperal es el cuadro más grave que se puede presentar en el puerperio, con una prevalencia del 1 % al 2 %.  4. Los trastornos bipolares están separados de los trastornos depresivos en el sistema clasificatorio DSM-5 y ubicados en el espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicó ticos.  5. El primer año después del parto el riesgo de suicidio aumenta 10 veces.  6. La psicosis puerperal se considera una emergencia que necesita una evaluación urgente, y posible hospitalización.  7. La evaluación inicial de la psicosis puerperal requiere preguntas acerca de la existencia de ideación autolítica y de homicidio.  8. Dada la alta comorbilidad sintomatológica de la psicosis puerperal, se debe hacer un diag nóstico diferencial frente a otras entidades clínicas.  9. Las complicaciones obstétricas no han sido consideradas factor de riesgo en la psicosis puerperal. 10. Entre las mujeres diagnosticadas de trastorno bipolar existe una mayor frecuencia de prácticas sexuales de riesgo y un menor uso de métodos anticonceptivos, lo que deriva en una mayor prevalencia de embarazos no planificados o no deseados. Clave de corrección  1.  2.  3.  4.  5.

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LECTURAS RECOMENDADAS García-Esteve, L. L. y Valdés, M. (coords.) (2017). Manual de psiquiatría perinatal. Guía para el manejo de los trastornos mentales durante el embarazo, posparto y lactancia. Madrid: Panamericana.   En este manual de psiquiatría se revisan todos los

tratamientos y la evaluación de las mujeres perinatales con trastorno mental grave. Tiene gran utilidad clínica, ya que se abordan diferentes aspectos, como los tratamientos farmacológicos, psicológicos o el apoyo durante la toma de decisiones sobre la maternidad.

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Trastorno por uso de sustancias en el período perinatal GLORIA GARCÍA FERNÁNDEZ JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA

1. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS 1.1. Conductas adictivas durante el período perinatal El consumo de sustancias en mujeres durante el período perinatal es un problema de salud pública de gran relevancia debido a la vulnerabilidad y características específicas de la preconcepción, el embarazo, el parto, el posparto y la lactancia y a las consecuencias del consumo de drogas en las mujeres gestantes y en sus hijos (Dahlin, Gunnerbeck, Wikstrom, Cnattingius y Bonamy, 2016; Liu, Mumford y Petras, 2016; Maghsoudlou et al., 2018). El consumo de drogas durante este período se relaciona con riesgos derivados del efecto directo de las sustancias y otras conductas de riesgo asociadas, como por ejemplo un seguimiento inadecuado de los controles prenatales, hábitos alimentarios inadecuados (Martin et al., 2016), un mayor riesgo de enfermedades de transmisión sexual (Wernette, Plegue, Kahler, Sen y Zlotnick, 2018) o una mayor probabilidad de presencia de violencia o maltrato (García García, Campistlo Mas, López-Vílchez, Morcillo Buscato y Mur Sierra, 2018). En general, el porcentaje de mujeres que abandonan o disminuyen el consumo de drogas es mayor en mujeres embarazadas que en mujeres no embarazadas, y normalmente el período en el que se registra un mayor consumo es el primer trimestre del embarazo. El alcohol y el tabaco son las drogas más consumidas, y aunque la mayoría de las mujeres consiguen abandonar su consumo durante el embarazo, muchas mujeres reinician el consu©  Ediciones Pirámide

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mo en el posparto (Forray, Merry, Lin, Ruger y Yonkers, 2015). La detección y la intervención temprana en estos casos resultan muy importantes y los programas de tratamiento dirigidos específicamente a esta población, aunque limitados, obtienen resultados prometedores (Awbery, Breen y Burns, 2014; Farr, Hutchings, Ondersma y Creanga, 2014). Por tanto, el período perinatal resulta una época de oportunidad de gran potencial para la detección e intervención en el consumo de sustancias de mujeres, y supone un reto poder ofrecer apoyo eficaz durante la preconcepción, el embarazo, el parto, el posparto y la lactancia (McLafferty et al., 2016). 1.2. Delimitación de las conductas adictivas a considerar El consumo de drogas en mujeres en edad fértil ha experimentado un aumento importante en las últimas décadas (Cook et al., 2017) y las adolescentes que consumen drogas y con embarazos no deseados representan una población de riesgo (Bottorff et al., 2014; Sheridan, 2018). En este capítulo se abordarán los trastornos por uso de sustancias relacionados con las drogas más consumidas durante el período perinatal, el tabaco y el alcohol, y además se tratará el consumo de drogas ilegales como el cannabis, la cocaína y la heroína, con menor prevalencia pero que tienen consecuencias importantes. Se realizará una revisión de la epidemiología y las características clínicas centrales del consumo de sustancias durante este período, el impacto del consumo en la madre y el infante, así

220 / Psicología perinatal: teoría y práctica como los principales sistemas de evaluación e intervención de elección. El término «infante» se utiliza para designar al bebé desde el nacimiento hasta los 12 meses. El screening universal, la detección precoz, la intervención breve y la derivación a tratamientos especializados parecen estrategias de utilidad en este período vital (Awbery et al., 2014). 2.  DEFINICIÓN Y CUADRO CLÍNICO 2.1.  Propuesta de definición (DSM-5) El DSM-5 (Asociación Americana de Psiquiatría, 2013), bajo el epígrafe «trastornos relacionados con sustancias y otros trastornos adictivos», incluye los trastornos relacionados con el consumo de sustancias divididos en dos tipos de diagnósticos: trastornos inducidos por sustancias y trastornos por uso de sustancias. Los trastornos inducidos por sustancias describen síndromes conductuales ocasionados por el efecto

directo de la sustancia: intoxicación, abstinencia y trastornos mentales inducidos (trastornos psicóticos, trastorno bipolar y trastornos relacionados, trastornos depresivos, trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados, trastornos del sueño, disfunciones sexuales, síndrome confusional y trastornos neurocognitivos). Por otro lado, los trastornos por uso de sustancias se relacionan con el patrón de consumo de las sustancias (dependencia). Se presenta diez clases de sustancias: alcohol, cafeína, cannabis, alucinógenos, inhalantes, opiáceos, sedantes e hipnóticos, estimulantes, tabaco y otras sustancias. Se plantea en cada caso un continuo de gravedad del trastorno en función del número de criterios que cumpla, entre un total de 11. El patrón de gravedad quedaría definido como leve (dos o tres criterios), moderado (cuatro o cinco criterios) y grave (seis o más criterios). Esta categoría diagnóstica sustituye en el DSM-5 a los diagnósticos previos de abuso y dependencia. En la tabla 9.1 se presentan los criterios DSM-5 para el diagnóstico de TUS (trastorno por uso de sustancias).

TABLA 9.1 Criterios DSM-5 para el diagnóstico de TUS Patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por dos (o más) de los ítems siguientes en algún momento de un período continuado de 12 meses:   1. Consumo recurrente de sustancias que da lugar a incumplimiento de obligaciones laborales, escolares o domésticas (por ejemplo, ausencias repetidas o un mal rendimiento laboral, ausencias o expulsiones de la escuela, descuido de las tareas domésticas o de los hijos).   2. Consumo recurrente de la sustancia en situaciones que conllevan un riego físico (por ejemplo, conducir un automóvil o manejar una máquina bajo los efectos de la sustancia).   3. Consumo continuado de la sustancia a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes, causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (por ejemplo, discusiones conyugales, peleas).   4. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:

a) Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado. b) El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.

  5. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:

a) Síndrome de abstinencia característico para la sustancia. b) Consumo de la misma sustancia (o de una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.

  6. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía.   7. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.

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TABLA 9.1  (continuación)   8. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (por ejemplo, visitar a diversos médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (por ejemplo, fumar un cigarrillo tras otro) o la recuperación de sus efectos.   9. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia. 10. Se continúa tomando la sustancia a pesar de ser consciente de la existencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de esta (por ejemplo, consumo de cocaína a pesar de la depresión inducida o de alcohol pese al empeoramiento de una úlcera). 11. Craving o fuerte deseo o urgencia de consumir una sustancia específica.

No obstante, es importante destacar que, además de los criterios diagnósticos establecidos para el diagnóstico de TUS en la población general, en la población de mujeres embarazadas cualquier uso de sustancias psicoactivas resulta objeto de atención debido al impacto que puede tener el consumo de las distintas drogas en el embrión, en el recién nacido y en etapas posteriores de desarrollo. 2.2. Epidemiología La prevalencia de consumo de drogas en la población de mujeres embarazadas es similar a la de la población general, por lo que en el primer trimestre de gestación la exposición fetal a tóxicos es elevada. En la última encuesta domiciliaria sobre alcohol y drogas en población española entre 15 y 64 años (Plan Nacional sobre Drogas, 2016) se estima que, en el último año, el 72,1 % de las mujeres encuestadas habían consumido alcohol; un 36 %, tabaco; un 15,8 %, hipnosedantes; un 5,6 %, cannabis, y un 0,9 %, cocaína. Las drogas consumidas por un mayor porcentaje de mujeres son las legales (el alcohol y el tabaco), seguidas de los hipnosedantes, y la droga ilegal más consumida es el cannabis. Aunque el consumo de todas las drogas en la población española está más extendido entre los hombres, el consumo de hipnosedantes es más importante entre las mujeres. El 3 % de las mujeres presenta consumo problemático de hipnosedantes, aunque el perfil más común es el de mujer entre 45-65 años, que se aleja de la edad típica de mujeres en edad fértil (15-44 años). En nuestro país se dispone de algunos estudios específicos que evalúan la prevalencia del consumo de drogas durante el período perinatal. Estos estudios muestran cifras de consumo similares, y en uno de ©  Ediciones Pirámide

los más recientes la prevalencia de consumo de sustancias en el primer, segundo y tercer trimestres del embarazo resultó ser respectivamente del 40,7 %, 23,1 % y 17,1 % para el alcohol, del 21,2 %, 18,5 % y 13,3 % para el tabaco y del 4,8 %, 1,9 % y 1,2 % para el cannabis. No se registraron consumos de otras drogas y se utilizaron exclusivamente medidas de auto­ informe, por lo que es posible que las cifras sean aún más elevadas (Blasco-Alonso et al., 2015). Estos datos de prevalencia no son especialmente diferentes de los que registran estudios en otros países como Estados Unidos (Forray y Foster, 2015). En este sentido cabe destacar que las cifras de consumo de drogas durante el período perinatal se incrementan en estudios que utilizan biomarcadores para su detección. En una reciente revisión de estudios que evalúan la comparación de consumo en mujeres embarazadas referido en cuestionarios y detectado mediante biomarcadores se incluyeron 13 estudios sobre consumo de alcohol y siete sobre drogas ilegales (Chiandetti et al., 2017). Las mujeres que admitieron el consumo durante el embarazo por cuestionario fueron entre el 0 % y el 37 % para el alcohol, entre el 0 % y el 4,3 % para la cocaína y el 2,9 % para el cannabis. Sin embargo, los valores de los biomarcadores positivos fueron entre el 16 % y el 44 % para el alcohol, el 15,4 % para la cocaína y el 12,4 % para el cannabis. Parece que los autoinformes subestiman la exposición prenatal a drogas y los biomarcadores pueden utilizarse como métodos complementarios de detección. 2.3.  Riesgos asociados Los efectos directos del consumo de drogas en el feto, en el neonato y en el desarrollo infanto-juvenil

222 / Psicología perinatal: teoría y práctica posterior dependerán del tipo de droga utilizada y fundamentalmente del momento y de la intensidad de consumo. El primer trimestre es el período de mayor vulnerabilidad, sobre todo en relación con el neurodesarrollo y la organogénesis. Se conocen los posibles efectos perjudiciales del consumo de drogas durante la gestación sobre el embarazo y el infante, aunque resulta difícil conocer específicamente el efecto aislado de una droga debido a que muchas mujeres consumen varias sustancias y presentan otros problemas asociados. En la actualidad los efectos del alcohol en el embarazo son los efectos más investigados y establecidos. El alcohol es un teratógeno bien conocido y se asocia a defectos de nacimiento, impacto en el crecimiento, dificultades en el neurodesarrollo y discapacidad. El continuo de daño se denomina «trastornos del espectro alcohólico fetal» (TEAF) y el trastorno más serio del espectro es el síndrome alcohólico fetal, que se identifica en base a la siguiente tríada: anormalidades faciales características que incluyen ojos muy separados y estrechos; problemas de crecimiento prenatal y/o posnatal, y anomalías en el sis-

tema nervioso central (Burn, Coleman-Cowger y Breen, 2017). Además, se ha investigado que el consumo de drogas puede llevar a que el bebé pase por un síndrome de abstinencia en el nacimiento. La mayoría de la investigación se ha enfocado en los efectos del consumo de opiáceos, aunque recientemente se ha demostrado que el uso de alcohol, barbitúricos, benzodiacepinas, cafeína y tabaco durante el embarazo puede causar síntomas de abstinencia en el nacimiento (SAMSHA, 2018). Estos síntomas pueden desarrollarse inmediatamente o 14 días después del nacimiento e incluyen: manchas en la piel, diarrea, llanto excesivo o agudo, reflejo de succión anormal, fiebre, ­reflejos hiperactivos, aumento de tono muscular, irritabilidad, alimentación escasa, respiración rápida, aumento de la tasa cardíaca, convulsiones, problemas de sueño, ganancia de peso lento, nariz congestionada y estornudos, sudores, temblores y/o vómitos (NIDA, 2018). A continuación se incluye una tabla a modo de resumen, adaptada de Forray y Foster (2015), y Stephens y Yates (2015), de los efectos del consumo de drogas sobre la salud maternoinfantil.

TABLA 9.2 Efectos del consumo de drogas durante el período perinatal Tabaco

Alcohol

  Parto prematuro

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  Pequeño para la edad gestacional

Cafeína

Cannabis

Estimulantes

Opiáceos

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Bajo peso al nacer

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  Aborto espontáneo

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  Desprendimiento de placenta

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  Ruptura prematura de membrana

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  Embarazo ectópico

x

Embarazo

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Infantes   Déficits cognitivos

x

 Teratogenicidad

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  Síndrome de muerte súbita del lactante

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  Síndrome de abstinencia neonatal

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  Problemas de comportamiento

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2.4. Comorbilidad Muchas mujeres con TUS padecen otros trastornos psicopatológicos y problemas de salud comórbidos con síntomas más persistentes, graves o resistentes al tratamiento en comparación con las mujeres que no presentan comorbilidad (NIDA, 2018). Además, durante el embarazo en población general aparecen altas tasas de incidencia y prevalencia en los síntomas de ansiedad y depresión y algunos estudios señalan que el uso de drogas, por ejemplo el tabaco, resulta ser un predictor de los síntomas de ansiedad (Soto-Balbuena et al., 2018). La literatura científica indica que las mujeres tienen más probabilidad de sufrir trastornos psicológicos como depresión, ansiedad, trastorno de estrés postraumático y problemas alimentarios, y se ha identificado que algunas mujeres utilizan las sustancias para aliviar o manejar emociones desagradables, aunque poco se ha publicado acerca de cómo tratar los problemas psicopatológicos comórbidos en mujeres embarazadas con TUS (SAMSHA, 2018). Además, la presencia de violencia doméstica, abusos sexuales, eventos traumáticos o ambientes familiares de consumo de drogas es común (Devieux et al., 2016). 3.  PROCESOS ETIOLÓGICOS 3.1. Modelo y factores explicativos del consumo de drogas El marco explicativo para los trastornos por uso de sustancias en mujeres gestantes se enmarca en los modelos actuales explicativos de los TUS en población general, entre los que destaca el modelo biopsicosocial (o bioconductual). Es un modelo multidimensional, ampliamente aceptado, que integra factores de riesgo y protección de tipo neurobiológico y psicológico enmarcados en un contexto social (factores macrosituacionales y microsituacionales). El consumo o rechazo de drogas vendría explicado por unas complejas interacciones entre los efectos de las sustancias, los factores contextuales, la vulnerabilidad de la propia persona, la conducta y sus consecuencias. Los modelos conductuales que hacen hincapié en el valor de los procesos de aprendizaje para explicar los mecanismos de adquisición, mantenimiento y recaída de las conductas adictivas cuentan ©  Ediciones Pirámide

con un fuerte soporte empírico (Secades-Villa y Fernández-Hermida, 2003). En el caso de la población objeto de este capítulo (mujeres consumidoras de sustancias en el período perinatal), resulta importante señalar factores específicos ligados a las diferencias biológicas (sexo), de género (roles culturales) y a la etapa perinatal. Importantes organizaciones como el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas de Estados Unidos (NIDA, 2018) enfatizan el hecho de que mujeres y hombres pueden consumir drogas por distintas razones, y el TUS puede manifestarse de forma diferente. Por ejemplo, debido a las diferencias en la metabolización del alcohol, las mujeres se intoxican con cantidades más pequeñas que los hombres, y el consumo excesivo en mujeres se ha asociado con mantener relaciones sexuales sin protección que resultan en embarazos no deseados o enfermedades, además de con un aumento del riesgo de sufrir violencia. En cuanto al consumo de tabaco, las mujeres fuman menos cigarrillos al día, con menos nicotina, inhalan con menor profundidad, fuman por distintas razones que los hombres, incluyendo la regulación del ánimo y estrés, es menos probable que intenten dejar de fumar y tienen más probabilidad de recaída. Aunque no está claro a qué se deben estas diferencias, algunos estudios sugieren que las mujeres pueden experimentar una abstinencia a la nicotina y craving más intensos que pueden cambiar a lo largo del ciclo menstrual. En el trastorno por uso de cannabis, hombres y mujeres se parecen en la alta prevalencia de otro trastorno mental comórbido y en la baja ratio de búsqueda de tratamiento; sin embargo, se ha constatado que las mujeres presentan con mayor probabilidad ataques de pánico, otros trastornos de ansiedad y el TUS se desarrolla más rápido. En el consumo de otras drogas ilícitas como los estimulantes muchas mujeres en comparación con hombres consumen estimulantes para mantener el peso corporal y para aumentar la energía y reducir el cansancio asociado a las responsabilidades familiares y laborales. En cuanto a las mujeres que consumen heroína, son más jóvenes que los hombres, utilizan cantidades menores y por menor tiempo, es menos probable que se inyecten drogas y están más influidas por el consumo de drogas de sus parejas sexuales. Finalmente, se destaca que el consumo de drogas puede influir en los ciclos reproductivos, aumentar la causa de infertilidad y provocar un inicio precoz de la menopausia. Durante el período

224 / Psicología perinatal: teoría y práctica perinatal, algunos de los aspectos característicos de las mujeres consumidoras de drogas se complican por el embarazo, por los efectos del consumo de drogas sobre los infantes en el útero, por la leche materna, por la exposición al humo de segunda mano en sustancias como el tabaco y finalmente por dificultades asociadas a la crianza (Brancato y Cannizzaro, 2018). 3.2. Predictores de consumo, abstinencia y recaídas 3.2.1.  Predictores de consumo En una revisión sistemática acerca de los predictores de consumo de alcohol durante el embarazo se encontró que el consumo de alcohol antes del embarazo (cantidad y frecuencia), fumar tabaco y la presencia de violencia y abuso a las madres resultaron ser los predictores más robustos. Se han detectado otros factores como posibles predictores, pero de forma menos consistente: edad, desempleo, estado civil y nivel educativo (Skagerstrom, Chang y Nilsen, 2011). En este sentido es llamativo que, en algún estudio más actual, un mayor nivel educativo se ha asociado con el consumo de alcohol durante el embarazo (Blasco-Alonso et al., 2015). Fumar tabaco resulta más común en mujeres jóvenes, solteras, en una situación socioeconómica más precaria y con menor educación (Riaz, Lewis, Naughton y Ussher, 2018). Además, el uso de cigarrillos electrónicos representa un nuevo reto sanitario, ya que son percibidos por las mujeres gestantes como menos dañinos que los cigarrillos tradicionales (Mark, Farquhar, Chisolm, Coleman-Cowger y Terplan, 2015). Es más probable que las mujeres consuman cannabis durante la gestación si se trata de embarazos no deseados, mujeres más jóvenes, solteras, con problemas psiquiátricos o desempleo (Ko, Farr, Tong, Creanga y Callaghan, 2015), y que consuman opiáceos si pertenecen a niveles socioeconómicos bajos, consumen otras sustancias y presentan problemas psicológicos comórbidos (Metz, Brown, Martins y Palamar, 2018). 3.2.2.  Predictores de abstinencia y recaídas El consumo de sustancias durante el embarazo disminuye, aunque hay menos información acerca

de las tasas de abstinencia y recaída específicas para cada sustancia. La mayoría de los estudios se han centrado en el análisis de las recaídas de tabaco en el posparto, los estudios sobre alcohol son menores y muy poco se conoce acerca del consumo de drogas ilegales después del embarazo. En un estudio que analizó la abstinencia y las recaídas de mujeres embarazadas a lo largo del período pe­ rinatal (Forray et al., 2015) se descubrió que la ­mayoría de mujeres consumidoras de drogas consiguen la abstinencia durante el embarazo, bara­ jando cifras de 96 % para el alcohol, 78 % para marihuana, 73 % para cocaína y 32 % para el tabaco y una media de abstinencia durante el embarazo para los cigarrillos de cinco meses, de 132 días para el alcohol, 151 días para la marihuana y 148 días para la cocaína. En contrapartida, tres meses después del parto el 58 % de las fumadoras, el 51 % de las consumidoras de alcohol, el 41 % de las consumidoras de marihuana y el 27 % de las mujeres consumidoras de cocaína abstinentes recayeron con un tiempo medio hasta la recaída de cuatro meses para los cigarrillos, de 127 días para el alcohol, 138 días para la marihuana y 287 días para la cocaína. Por tanto, la abstinencia durante el embarazo resulta elevada para todas las sustancias excepto el tabaco y las recaídas en el posparto son comunes para todas las sustancias, aunque la tasa de recaída más alta es la de tabaco, y la más baja, la de cocaína. Por tanto, las fumadoras tienen las tasas de abstinencia más bajas y las tasas de recaída posparto más elevadas. 4. EVALUACIÓN 4.1.  Pautas generales En la guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio en España (Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio, 2014) se establecen recomendaciones sobre la detección y evaluación de conductas de riesgo relacionadas con el consumo de drogas, si bien la integración de dichas recomendaciones en la práctica asistencial depende de factores locales relacionados con el contexto organizativo y personal asistencial, y no existen datos sobre su cumplimiento a nivel nacional. En esta guía se recomienda que en la ©  Ediciones Pirámide

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primera visita prenatal se realice una anamnesis registrando la información en una historia clínica, estructurada, informatizada y compartida para facilitar la integración de todos los niveles de atención (primaria y hospitalaria), con la finalidad de valorar el estado general de la mujer e identificar posibles factores de riesgo asociados al consumo de drogas. La historia ha de incluir la naturaleza del TUS de la mujer, otras condiciones de salud o trastornos comórbidos, el efecto del consumo de las drogas en el funcionamiento físico y psicológico, los resultados de tratamientos previos y comportamientos de riesgo como inyectarse drogas, exponerse a violencia interpersonal y la historia psicológica (como ansiedad y depresión). Estas recomendaciones nacionales van en la misma línea que las consideraciones de otras guías clínicas de organismos internacionales (NICE, 2018; SAMSHA, 2018; WHO, 2014; WHO, 2017) y revisiones especializadas (Burns, Coleman-Cowger y Breen, 2017; Burns, Coleman-Cowger y Breen, 2016; Wright et al., 2016) que enfatizan que se ha de realizar una historia completa del consumo de sustancias para establecer un plan de tratamiento seguro y apropiado en el que la madre y el profesional puedan ponerse de acuerdo. Los principios comunes en la evaluación durante el período perinatal basados en la evidencia científica podrían resumirse en las siguientes recomendaciones clave: 1. Es necesario realizar un screening universal del consumo de sustancias preguntando a todas las mujeres embarazadas acerca del consumo de alcohol, tabaco y otras drogas (pasado, presente, prescrito, legal e ilegal) tan pronto como sea posible en el embarazo y en cada seguimiento. Se ha de llevar a cabo una entrevista cuidadosa, empática, sin juicios, con preguntas abiertas en la que se informe de que se les hará las mismas preguntas acerca del consumo de drogas a todas las mujeres. Idealmente este screening habría de realizarse no solo durante el embarazo, sino en cada revisión médica rutinaria de las mujeres en edad fértil. 2. Se ha de combinar la entrevista con instrumentos de evaluación autoinformados estandarizados y exámenes toxicológicos o pruebas complementarias cuando resulte pertinente. El tipo de screenings variará en cada ©  Ediciones Pirámide

caso, y resulta necesario solicitar el consentimiento informado para evaluar consumo de drogas en orina, sangre o saliva, ya que a pesar de su utilidad su uso no es rutinario. Para todas las mujeres al inicio del embarazo se realizarán pruebas complementarias rutinarias para descartar VIH, enfermedades de transmisión sexual y hepatitis. Para mujeres con TUS, es recomendable que esta evaluación estándar se repita en el tercer trimestre y en el parto. Algunos de los test de laboratorio comunes utilizados para mujeres embarazadas con TUS son las pruebas en orina para detectar consumo de drogas ilegales y alcohol, el screening para VIH, hepatitis B y C e infecciones de transmisión sexual, el análisis de función hepática y un examen de creatinina en la sangre para detectar enfermedad renal. 3. Si tras la evaluación se confirma el consumo de drogas, se recomienda en función del caso específico llevar a cabo una intervención breve o una derivación a servicios especializados para el abordaje de TUS. Un protocolo actual basado en la evidencia es el protocolo denominado SBIRT (por sus siglas en inglés screening, brief intervention, and referral to treatment), centrado en la entrevista motivacional y creado en la década de los noventa por la Organización Mundial de la Salud (Awbery et al., 2014). Este protocolo se detalla en el apartado cinco del capítulo. 4.2. Instrumentos de evaluación específicos Existen instrumentos breves de screening específicos para el período perinatal, basados en la evidencia, para la detección de consumo de alcohol, tabaco, sustancias ilegales y otros problemas comunes. Estos cuestionarios se pueden administrar en un tiempo muy breve, en lápiz/papel o informatizados, y sin un entrenamiento específico. En una revisión sistemática de instrumentos breves para la detección en el embarazo de problemas con el consumo de alcohol (Burns, Gray y Smith, 2010) se recomienda, para detectar el consumo de riesgo, el uso del T-ACE, por sus siglas en inglés Tolerance, Annoyed, Cut-down,

226 / Psicología perinatal: teoría y práctica Eye-opener (que es una adaptación del CAGE y tiene cuatro ítems) (Chang, Fisher, Hornstein, Jones y Orav, 2010) y el TWEAk (por sus siglas en inglés Tolerance, worried, Eye-opener, amnesia, kut down) con cuatro o cinco ítems y un punto de corte igual o mayor a 2 (Praestegaard, Kesmodel y Kesmodel, 2018). Para evaluar abuso o dependencia del alcohol se recomienda el AUDIT o AUDIT-C con tres ítems y un punto de corte mayor o igual a 3 (Bazzo et al., 2015). El cribado sobre el hábito tabáquico suele consistir en la información aportada en la entrevista y el uso del Fagerstrom revisado, instrumento ampliamente utilizado en el tabaquismo (Berlin, Singleton y Heishman, 2016). Para evaluar el consumo de drogas ilegales en mujeres embarazadas se ha desarrollado el cuestionario Substance Use Risk Profile-Pregnancy (SURP-P; Yonkers et al., 2010), que evalúa con tres ítems consumo de alcohol y otras drogas ilegales, y el NIDA Quick Screen/ ASSIST (WHO ASSIST Working Group, 2002), que con nueve ítems evalúa consumo de tabaco, alcohol y drogas ilegales. Además, para realizar un screening de otros problemas asociados se puede utilizar el instrumento 4P’s o sus modificaciones 4P’s Plus y 5P’s (Chasnoff, Wells, McGourty y Bailey, 2007), que evalúan, con cuatro o cinco ítems y un punto de corte mayor o igual a 1, la presencia de problemas relacionados con alcohol, tabaco, drogas ilegales, salud mental y violencia doméstica en el pasado y presente, y en progenitores y parejas. Actualmente se están llevando a cabo estudios para determinar cuál de estos tres instrumentos resulta más idóneo (Coleman-Cowger et al., 2018). Finalmente, no se ha llevado a cabo la validación de estos autoinformes en población española de mujeres embarazadas. Se dispone de la validación española del AUDIT en mujeres (Pérula de Torres et al., 2005). 5.  TRATAMIENTO 5.1.  Pautas generales La mayoría de las mujeres abandonan o disminuyen el consumo de drogas durante el embarazo, aun-

que una minoría continúa consumiendo. La intervención dirigida a este grupo es compleja y requiere un abordaje individualizado que tenga en cuenta las variables biopsicosociales de cada caso. En general se recomienda que los programas de tratamiento estén basados en la evidencia. Se incide en que sean integrales y flexibles, que faciliten las barreras para el acceso al mismo, que tengan en cuenta las necesidades y prioridades de las mujeres, así como los factores culturales y ambientales específicos de cada comunidad (Tarasoff, Milligan, Le, Usher y Urbanoski, 2018). Además es importante tener en cuenta que muchas mujeres que están embarazadas o tienen hijos pequeños no buscan tratamiento, no pueden asistir a él regularmente o lo abandonan prematuramente, y las probabilidades de éxito aumentan si se proporciona un tratamiento ambulatorio más intensivo que los programas ambulatorios tradicionales, que no requieran un régimen residencial y que brinden servicios específicos como el cuidado de hijos o el entrenamiento en habilidades parentales (Gross et al., 2018). Por otro lado, muchas mujeres no buscan ayuda debido al consumo de drogas durante el período perinatal porque temen problemas legales o sociales (Price, Collier y Wright, 2018). En guías especializadas de referencia para el abordaje del consumo de sustancias durante el período perinatal (Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio, 2014; NIDA, 2018; SAMSHA, 2018; WHO, 2014; WHO, 2017) y en revisiones acerca de esta temática (Burns et al., 2016; Forray y Foster, 2015; Wright et al., 2016) se enfatizan las recomendaciones generales que pueden verse en la tabla 3. Dichas recomendaciones inciden en una intervención temprana y longitudinal durante todo el proceso de la maternidad, incorporando estrategias y programas de tratamiento adecuados a cada caso y teniendo en cuenta las necesidades tanto de las madres como de los neonatos. Se hace hincapié en atender aspectos covariantes con el consumo de sustancias, como la psicopatología afectiva, los problemas sociales y la protección del recién nacido.

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TABLA 9.3 Recomendaciones generales independientemente del tipo de TUS   1. Es importante intervenir en las etapas tempranas del embarazo informando acerca de los riesgos del consumo de sustancias y de las alternativas terapéuticas disponibles para asegurarse una toma de decisiones informada y compartida por mujeres y profesionales.   2. Se recomienda aplicar una intervención breve en casos de bajo riesgo.   3. En casos de mujeres con TUS, se ha de realizar una derivación a tratamientos especializados ambulatorios intensivos o residenciales durante el tiempo necesario.   4. Se han de llevar a cabo seguimientos durante todo el período perinatal para ofrecer continuidad de los cuidados.   5. Se recomienda utilizar estrategias de entrevista motivacional y manejo de contingencias para favorecer los objetivos terapéuticos de cada caso.   6. Resulta importante incorporar en los planes de intervención el entrenamiento en cuidados maternoinfantiles y habilidades parentales.   7. Se ha intervenir sobre la frecuente comorbilidad asociada (sobre todo ansiedad y depresión).   8. En ocasiones se han de integrar los servicios de protección y los juzgados teniendo en cuenta que los temas relacionados con la protección infantil y el consumo de drogas varían de unos países a otros.   9. Es importante ofrecer asesoramiento anticonceptivo no coercitivo, describiendo las diferentes formas de control y la efectividad de cada método, para reducir posibles futuros embarazos no deseados. 10. Se han de evaluar y tratar los síntomas de abstinencia de los recién nacidos en función de su gravedad (en ocasiones la hospitalización para recibir líquidos y medicación intravenosa resulta necesaria). En general, los bebés con síndrome de abstinencia neonatal presentan una regulación fisiológica alterada, y el objetivo de la intervención individualizada sobre este síndrome es ayudar a la autorregulación del bebé a través de la modificación del ambiente y el entrenamiento de la madre en habilidades para entender las demandas de su hijo y para responder de forma contingente y eficaz. 11. Antes del parto se recomienda, tanto si los recién nacidos manifiestan signos de síndrome de abstinencia neonatal como si no, abordar con las madres el entendimiento del recién nacido, el uso de técnicas y ambientes reconfortantes para promover la autorregulación y la capacidad interactiva de los infantes, el entrenamiento en habilidades de comunicación madre-hijo y la identificación de los puntos fuertes y retos de la madre. 12. Se han de valorar las posibilidades de llevar a cabo la lactancia materna, ya que tiene efectos positivos para la madre y el bebé, aunque no todas las mujeres con TUS resultan posibles candidatas. Si resulta posible, algún tipo de lactancia, aunque breve, ayuda a disminuir la gravedad del síndrome de abstinencia neonatal, además de otras estrategias no farmacológicas como el contacto piel con piel o el colecho.

5.2.  Intervención breve Se recomienda preguntar a todas las mujeres embarazadas acerca de su consumo de sustancias y ofrecer ayuda en el marco de un enfoque motivacional denominado las 5A: ask, advise, assess, assist y arrange (pregunta, informa, evalúa, ofrece ayuda y llega a un acuerdo) (Burns et al., 2017). La entrevista motivacional es una técnica que asume que las personas se encuentran en distintas etapas de cambio, y el profesional facilita el proceso de cambio a través de un estilo de comunicación que no juzga y no confronta y el uso de preguntas abiertas y estrategias como afirmar, reflejar y resumir la conversación. ©  Ediciones Pirámide

La Organización Mundial de la Salud ha desarrollado un protocolo específico enmarcado en esta aproximación denominado protocolo de detección de consumo de sustancias e intervención breve (SBIRT por sus siglas en inglés; Wright et al., 2016). Es una iniciativa exhaustiva e integrada de salud pública diseñada para la detección universal e intervención breve en el consumo de sustancias. Durante el período perinatal, los profesionales sanitarios que usan SBIRT preguntan a las embarazadas sobre el consumo de drogas durante las revisiones rutinarias para evaluar el tipo y la gravedad del consumo. En función de los resultados de la evaluación, se refuerza y se ofrece consejo breve en casos de bajo riesgo (mujeres que no presentan historia de TUS y que no con-

228 / Psicología perinatal: teoría y práctica sumen sustancias antes del embarazo o que han dejado de consumir inmediatamente ante la noticia de embarazo); se aplica una intervención breve centrada en los principios de la entrevista motivacional (una-cinco sesiones con una duración máxima de 15 minutos) en casos de riesgo moderado (mujeres con historia de consumo de sustancias en el pasado, que hayan recibido tratamiento por TUS recientemente, que consuman algún tipo de sustancia actualmente o que hayan dejado de consumir en etapas más avanzadas del embarazo), y se deriva a un tratamiento especializado a las mujeres en riesgo de abuso de sustancias (mujeres con consumo actual de sustancias o diagnóstico de TUS). En el caso de derivación, resulta necesario que los profesionales conozcan los recursos asistenciales especializados en TUS y se pongan en contacto directo para promover una derivación efectiva, así como un seguimiento coordinado del caso (Wright et al., 2016). En una revisión acerca de las intervenciones breves para TUS en el período perinatal (Farr et al., 2014) se concluye que este enfoque resulta prometedor, aunque se ha utilizado para el abordaje del consumo de las sustancias con mayor prevalencia de uso, el alcohol y tabaco, y en menor medida para intervenir sobre el consumo de drogas ilegales. Algunas de las limitaciones para su diseminación en la práctica asistencial tienen que ver con la limitación de tiempo durante las revisiones para evaluar una gran cantidad de problemáticas, la necesidad de entrenamiento de los profesionales para una correcta aplicación del protocolo (por ejemplo, entrenamiento en habilidades de entrevista motivacional) e, incluso, las creencias del personal sanitario acerca de la baja probabilidad de que las mujeres con problemas de TUS reduzcan el consumo o consigan la abstinencia. Recientemente se han publicado estudios prometedores en los que se ha examinado la eficacia de intervenciones breves dirigidas a mujeres en edad fértil, que no planean quedarse embarazadas, con perfil de riesgo debido al consumo excesivo de alcohol y/o a mantener relaciones sexuales sin protección. Este enfoque preventivo se denomina CHOICES (dirigido al consumo de alcohol) o CHOICES Plus ­(dirigido al consumo de alcohol y tabaco) y se ha utilizado originalmente para abordar el consumo de riesgo de alcohol y las relaciones sexuales de riesgo a través de unas sesiones breves de entrevista motivacional e información (Velasquez et al., 2017). Otros

estudios, para facilitar la accesibilidad al programa, han evaluado su eficacia en formato no presencial a través de mails (Sobell et al., 2017). 5.3.  Abordajes específicos Es necesario utilizar un tratamiento individualizado y un enfoque de atención gradual por etapas en el que se seleccione el tratamiento menos intensivo inicialmente. En función de la sustancia y la gravedad del consumo, además del tratamiento psicosocial, puede ser necesaria una desintoxicación previa o un ingreso (Burns et al., 2016). A continuación se detallan los abordajes indicados para cada sustancia. 5.3.1. Alcohol La Organización Mundial de la Salud (WHO, 2014) recomienda la abstinencia de alcohol durante el embarazo y el uso de intervenciones breves motivacionales con distintos formatos, como el consejo breve por parte de matronas, intervenciones breves telefónicas, estrategias multimedia y educativas. Se subrayan tres recomendaciones básicas: realizar un screening de alcohol en mujeres embarazadas, vigilar el síndrome alcohólico fetal e identificar de forma precoz grupos de riesgo. Ejemplos de estos últimos son las mujeres que buscan el embarazo y continúan bebiendo (ya que pueden exponer al feto al alcohol sin darse cuenta durante semanas o meses) o mujeres con embarazos no deseados. En caso de mujeres dependientes del alcohol, los tratamientos farmacológicos están contraindicados durante el embarazo y se aconseja, siempre que sea posible, un tratamiento hospitalario, ya que el síndrome de abstinencia puede precipitar sufrimiento fetal. El plan de tratamiento ha de ser individualizado, debe programarse a medio y largo plazo tras el parto e integrar el abordaje de otros problemas concurrentes asociados (Jones, Bailey y Sokol, 2013). 5.3.2. Tabaco A las mujeres embarazadas y aquellas que planifican quedarse embarazadas se les recomienda que abandonen por completo el consumo de tabaco. Resulta importante seleccionar el enfoque de in©  Ediciones Pirámide

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tervención más adecuado en función de la motivación al cambio; para las mujeres motivadas a dejar de fumar se recomienda el uso de programas de ­deshabituación tabáquica, entrevista motivacional para las fumadoras no motivadas e intervenciones basadas en la prevención de recaídas para aquellas que han dejado de fumar recientemente (Haddad y Davis, 2016). La eficacia y seguridad de los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar no están probadas en el embarazo y posparto, y los programas psicológicos para dejar de fumar son los tratamientos de elección, aunque en conjunto ofrecen efectos modestos para reducir el hábito tabáquico. Otros puntos clave a favor de las intervenciones psicológicas son la ausencia de riesgos y un coste limitado. De acuerdo con una revisión de Cochrane publicada en 2013 acerca de la eficacia de programas para dejar de fumar en mujeres embarazadas, el uso de MC con incentivos económicos resultó ser la intervención más efectiva (Chamberlain et al., 2013). En una revisión posterior en la que se incluyeron tanto intervenciones breves como programas de tratamiento intensivos (Chamberlain et al., 2017) también se encontró que las estrategias de manejo de contingencias junto con el consejo y el feedback obtuvieron los mejores resultados, y se describieron intervenciones innovadoras prometedoras que requieren una mayor investigación, como campañas sociales de marketing, feedback breve con resultados de cotinina en orina, el envío de mensajes de texto o uso de smartphones. Finalmente, en una reciente revisión acerca del uso de manejo de contingencias y psicoterapia para dejar de fumar en el embarazo, nuevamente se concluyó que las estrategias de MC resultan eficaces, aunque se discuten las barreras para su uso relacionadas con los costes económicos y con el hecho de que fomentan la autonomía y no intervienen sobre los factores sociales implicados en el hábito tabáquico (Wilson et al., 2018). Otras líneas novedosas incluyen intervenciones en las que se tiene en cuenta a la pareja para ayudar a dejar de fumar (Meghea et al., 2018). Por último, se sugiere informar a las mujeres embarazadas que no puedan dejar de fumar y no acepten las intervenciones psicológicas acerca de los riesgos y beneficios de la terapia de reemplazo a base de nicotina (NRT) (Coleman, Chamberlain, Davey, Cooper y Leonardi-Bee, 2015; Ghamri, 2018). ©  Ediciones Pirámide

5.3.3.  Drogas ilegales Se desaconseja el consumo de cannabis durante la etapa de preconcepción, embarazo y lactancia y se recomienda, aunque su eficacia se ha estudiado en mujeres pero no específicamente en mujeres embarazadas, realizar un screening para identificar el consumo y utilizar técnicas de entrevista motivacional y manejo de contingencias para reducirlo (Marijuana Use During Pregnancy and Lactation, 2017). Además, la mayoría de las consumidoras de cannabis durante el período perinatal también fuman tabaco, lo que implica la necesidad de intervenir sobre el tabaquismo en esta población (Oga, Mark y Coleman-Cowger, 2018). Los tratamientos actuales basados en la evidencia para el abordaje del consumo de cocaína en el período perinatal son intervenciones conductuales, que incluyen terapia cognitivo-conductual, entrevista motivacional y estrategias de manejo de contingencias, y no hay tratamientos farmacológicos basados en la evidencia (Forray y Foster, 2015). En cuanto a las mujeres dependientes de heroína u opiáceos, se ha de valorar cada caso individualmente para diseñar un programa de tratamiento individualizado e integral. En muchas ocasiones se sigue la recomendación estándar de estabilización con metadona o buprenorfina combinado con un seguimiento del embarazo. El paso medicamente monitorizado de uso ilícito de opiáceos a metadona o bupernorfina se asocia a una reducción de morbilidad y mortalidad maternal y neonatal, disminuyendo los casos de sobredosis y aumentando el cumplimiento de los cuidados prenatales, con mejores resultados neonatales en cuanto al peso y desarrollo fetal y mejora de la prevención de recaídas. En contraste, la desintoxicación se asocia a una mayor tasa de recaídas y una mayor probabilidad de morbilidad y mortalidad. Por otro lado, el uso de técnicas de manejo de contingencias ha mostrado buenos resultados para aumentar la asistencia a tratamiento, la abstinencia y la promoción de la lactancia materna (Krans et al., 2018; Krans, Cochran y Bogen, 2015). Se describen tres etapas para tratar a las mujeres embarazadas con TUS a opiáceos y a sus infantes (SAMSHA, 2018): 1.  Cuidado prenatal (que incluye screening y evaluación prenatal, inicio de la farmacote-

230 / Psicología perinatal: teoría y práctica rapia si resulta necesaria, seguimiento de los cambios y curso del embarazo, manejo de problemas comórbidos, manejo del uso de otras sustancias, planificación del embarazo y el parto y alivio del dolor posparto). 2.  Cuidado del infante (screening, evaluación y manejo del síndrome de abstinencia neonatal, consejos sobre la lactancia, elaboración del plan de alta, atención temprana). 3.  Cuidado maternal posnatal (ajuste de la farmacoterapia posparto, elaboración del plan de alta y prevención de recaídas). Por último, es importante resaltar que la mayoría de las mujeres embarazas que reciben tratamiento por consumo de opiáceos continúan fumando, y fumar cigarrillos repercute en un síndrome de abstinencia neonatal más grave con efectos en el desarrollo más duraderos. Por ello es necesario ofrecer programas de deshabituación tabáquica, aunque actualmente no existe evidencia suficiente para recomendar el tipo de tratamiento específico (SAMSHA, 2018). Además, las mujeres con trastorno por uso de opiáceos normalmente consumen otro tipo de sustancias. Para estos casos se recomienda de forma general diseñar un programa de tratamiento basado en un enfoque cognitivo-conductual que incluya entrevista motivacional, terapia dialéctico-conductual y estrategias de manejo de contingencias (Akerman et al., 2015). 6.  CONSIDERACIONES FINALES El consumo de sustancias durante el período perinatal puede tener efectos dañinos en las madres y neonatos. El impacto directo del consumo depende de la droga, del punto del desarrollo del embarazo en el que se produce la exposición y del nivel de consumo. Distintas variables están asociadas con resultados adversos maternos e infantiles, además de los efectos directos de las sustancias en el útero o durante la lactancia. Estos incluyen comorbilidad psiquiátrica, policonsumo, estresores ambientales o cuidados prenatales inadecuados. Resulta difícil conocer el efecto de la droga aisladamente y es necesario considerar todos estos factores para tratar de forma efectiva el consumo de sustancias durante el embarazo y posparto.

El alcohol y el tabaco son las sustancias más consumidas durante el período perinatal, y para abordar su consumo se han desarrollado estrategias de intervención breve dirigidas a mujeres embarazadas e incluso a mujeres en edad fértil y con perfil de riesgo de embarazos no deseados. En mujeres embarazadas, las recomendaciones varían en función del uso que hacen de las sustancias. En general, debe realizarse a todas las mujeres una evaluación del consumo de tabaco, alcohol, fármacos y otras sustancias psicoactivas. Si son consumidoras de alcohol o tabaco, se recomienda abandonar el consumo y llevar a cabo intervenciones de deshabituación, y si consumen drogas ilegales se recomiendan intervenciones integrales y adaptadas a cada caso para conseguir la abstinencia. Además, la mayoría de las mujeres en tratamiento por drogas ilegales consumen tabaco durante el embarazo, por lo que la intervención estaría indicada. Mientras que la mayoría de las mujeres cuando quedan embarazadas abandonan el consumo, parece que aquellas mujeres con un consumo grave son las más propensas a tener dificultades durante el período perinatal. Es importante realizar un seguimiento del embarazo lo más tempranamente posible, proporcionar seguimientos a largo plazo y prestar un enfoque empático para poder ofrecer los tratamientos más adecuados para la madre y el bebé. Para mujeres embarazadas con TUS se recomienda una derivación rápida a un tratamiento especializado. Además se han de poner en marcha protocolos para detectar, evaluar, monitorizar y tratar el síndrome de abstinencia neonatal de los bebés expuestos a sustancias, motivar a lactar cuando resulte apropiado e incluir cuidados posnatales como un plan postalta y apoyo en la crianza en el domicilio, así como asesoramiento para prevenir futuros embarazos no deseados. En este sentido, el período del posparto resulta una etapa de especial vulnerabilidad para volver a consumir, por lo que se ha de realizar un plan de tratamiento adecuado en este momento clave para conseguir mantener la abstinencia. Finalmente las opciones de intervención breve y los tratamientos efectivos durante el período perinatal, aunque limitados, resultan prometedores. El protocolo SBIRT y las estrategias de manejo de contingencias resultan eficaces, y actualmente se está investigando sobre el uso de dispositivos móviles y nuevas tecnologías con el fin de facilitar la accesibilidad a ©  Ediciones Pirámide

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los programas y la prevención de recaídas. Por último, es necesario continuar investigando sobre la utilidad y la diseminación de instrumentos de evaluación y protocolos de intervención específicos para

esta población, así como sobre los mecanismos explicativos y el desarrollo de intervenciones basadas en la evidencia para el período de posparto con el fin de maximizar la abstinencia durante el embarazo.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN  1.  2.  3.  4.  5.  6.  7.  8.  9. 10.

El alcohol y el tabaco son las drogas más consumidas durante el período perinatal. El período del embarazo en el que se registra un mayor consumo es el tercer trimestre. La mayoría de las mujeres consiguen abandonar el uso de sustancias durante el embarazo. La abstinencia durante el embarazo es elevada excepto en el tabaco. Muchas mujeres que han logrado la abstinencia durante el embarazo reinician el consumo en el posparto. En todos los casos de embarazadas con TUS se desaconseja la lactancia materna. El screening universal, la detección precoz, la intervención breve y la derivación a tratamientos especializados son estrategias útiles. Los tratamientos de elección para ayudar a dejar de fumar en el embarazo y el posparto son los farmacológicos. Los tratamientos actuales basados en la evidencia para el abordaje del consumo de cocaína en el período perinatal son intervenciones conductuales. La mayoría de las mujeres embarazas que reciben tratamiento por consumo de opiáceos continúan fumando.

V V

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V F V F V V

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Clave de corrección  1.  2.  3.  4.  5.

 6.  7.  8.  9. 10.

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SAMSHA (2018). Clinical guidance for treating pregnant and parenting women with opioid use disorder and their infants. https://store.samhsa.gov/system/files/sma185054.pdf.   Guía clínica muy actual para tratar a mujeres con trastorno por uso de opiáceos durante el período perinatal. Esta guía describe aspectos históricos y epidemiológicos, así como barreras de tratamiento e intervenciones efectivas. Presenta material práctico para profesionales que trabajan con esta población y ofrece recursos web para obtener información adicional.

232 / Psicología perinatal: teoría y práctica WHO (2014). Guidelines for the identification and management of substance use and substance use disorders in pregnancy. http://www.who.int/substance_abuse/ publications/pregnancy_guidelines/en/.

  Guía elaborada por la Organización Mundial de la Salud en la que se ofrecen de forma práctica las principales recomendaciones para evaluar y tratar el consumo de sustancias en mujeres durante el período perinatal.

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Pérdidas en el período perinatal NATALIA RUIZ SEGOVIA MARÍA DE LA FE RODRÍGUEZ MUÑOZ

1. INTRODUCCIÓN El interés por el estudio de las pérdidas gestacionales ha ido en aumento en los últimos años. Este incremento de la investigación ha venido motivado por cambios en las demandas sociales con relación a la salud prenatal, la educación, el control de los acontecimientos durante el embarazo y el posparto, y por una actitud más abierta hacia la muerte (Ridaura, 2015). El duelo perinatal es complejo y cuenta con una serie de características que lo diferencian de otro tipo de pérdidas. La falta de reconocimiento social, los sentimientos de culpa, la posibilidad de sufrir pérdidas recurrentes, las actitudes ambivalentes hacia el embarazo y la naturaleza imprevisible e incontrolable de una pérdida fetal pueden conllevar un gran sufrimiento y dolor para los padres (Huffman, Swanson y Lynn, 2014). Actualmente, se ha incrementado el reconocimiento emocional de esta vivencia (DeMontigny, Verdon, Meunier y Dubeau, 2017), y nadie cuestiona que la muerte de un bebé esperado es una de las pérdidas más devastadoras en la vida de una mujer (Wenzel, 2017). El embarazo conlleva una serie de cambios biológicos, psicológicos y de relación que acompañan a la mujer durante la transición hacia la maternidad. La pérdida fetal en este entorno de transformación acarrea implicaciones a distintos niveles que pueden afectar al progreso de la mujer hacia su etapa adulta, la consolidación de su identidad y la forma en la que se relaciona con los demás (Diamond y Diamond, 2016). Es importante contextualizar social y ©  Ediciones Pirámide

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geográficamente la vivencia de la pérdida gestacional y diferenciar la relevancia que se le otorga en cada cultura y lugar. Así pues, los cambios e implicaciones a los que hacemos referencia en este capítulo se engloban dentro de las sociedades occidentales, donde la pérdida fetal tiene un mayor impacto familiar y comunitario. El siguiente capítulo presenta una revisión sobre las implicaciones psicológicas y las secuelas relacionadas con la vivencia de una pérdida fetal. Se abordan las necesidades de los padres durante todo el proceso y cuáles son las prácticas profesionales más adecuadas para satisfacerlas. Teniendo en cuenta las limitaciones metodológicas de las investigaciones en este campo, se proponen las mejores intervenciones psicológicas para tratar la psicopatología asociada y los aspectos emocionales de la pérdida. Por último, se plantean las posibles repercusiones en el siguiente embarazo. 2. DEFINICIONES Desde el ámbito obstétrico-ginecológico, se emplea una terminología diferente y específica para cada tipo de pérdida gestacional, destacando así la importancia de diferenciar las implicaciones físicas y emocionales que puede acarrear cada suceso. No obstante, en la mayoría de las ocasiones, los estudios emplean una terminología genérica y vaga. A continuación se presentan las definiciones de los conceptos más empleados en la práctica clínica y en la literatura para referirse a la pérdida perinatal.

238 / Psicología perinatal: teoría y práctica TABLA 10.1 Definiciones Pérdida perinatal

Aborto espontáneo

Término general que hace referencia a la pérdida del feto durante el embarazo y del bebé durante su primer mes de vida (Diamond y Diamond, 2016). Expulsión o extracción de un feto de menos de 500 gramos de peso correspondiente a veintidós semanas de gestación, o de cualquier otro producto de gestación totalmente inviable (SEGO, 2010).

Mortinato

Muerte del feto que se produce después de la vigésima semana de gestación (SEGO, 2010).

Muerte neonatal

Fallecimiento del bebé durante los primeros 28 días después de su nacimiento (Armstrong, 2002).

Aborto espontáneo preimplantación

Fallo en la implantación del embrión en el útero después de que la mujer se haya sometido a un proceso de fertilización in vitro (Diamond y Diamond, 2016).

Embarazo ectópico

El óvulo fecundado crece fuera del útero, un emplazamiento que no es el adecuado, normalmente en una de las trompas de Falopio (SANDS, 2018a).

Trauma reproductivo

Pérdidas perinatales producidas en un contexto de infertilidad, prematuridad o partos de riesgo que dejan secuelas en la gestante (Diamond y Diamond, 2016).

Historia reproductiva

Concepto teórico usado también como una herramienta terapéutica para que los padres reflexionen sobre su pérdida fetal, otorgándole significado y permitiéndoles seguir hacia delante. Es una de las muchas narrativas que da sentido a lo que somos, y conforma nuestra identidad del yo como adultos (Jaffe, 2017).

3. PREVALENCIA Los estudios americanos concluyen que un 25 % de las mujeres estadounidenses sufrirá al menos una pérdida fetal a lo largo de su vida (Diamond y Diamond, 2016), lo que se traduce en unos 500.000650.000 abortos cada año (Geller, Psaros y Kornfield, 2010). Existen diversos problemas metodológicos que dificultan las investigaciones rigurosas en este campo, y que afectan también a la cuantificación de las pérdidas fetales acontecidas. La mayoría de los estudios no disponen de un grupo control para realizar comparaciones, no emplean una terminología unificada y consistente en todas las investigaciones y no utilizan los mismos instrumentos de evaluación (Diamond y Diamond, 2016). En parte debido a estas barreras metodológicas, y en parte debido a la falta de interés y recursos económi-

cos, en España no disponemos de muchos datos fiables sobre la prevalencia de las pérdidas fetales en nuestra población. Únicamente el Instituto Nacional de Estadística informa de la tasa de mortalidad perinatal en España, e indica que en 2016 de cada 1.000 niños nacidos vivos cuatro fallecieron en el útero. Estudios internacionales concluyen que entre el 10 % y el 20 % de los embarazos acaba con una pérdida fetal, una probabilidad de ocurrencia que se reduce si la gestación llega a la séptima semana (Blohm, Fridén y Milson, 2008; SEGO, 2010). La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia hace unos años que impulsó la creación de una página web donde los médicos podían registrar las muertes perinatales acontecidas. El informe que publicaron en 2010 determinó que en un 19,7 % de los casos la pérdida se producía antes de las 28 semanas de gestación (SEGO, 2010). ©  Ediciones Pirámide

Pérdidas en el período perinatal / 239

Defunciones por cada 1.000 nacimientos 4,7 4,6 4,5 4,4 4,3 4,2 4,1 2010

2011

2012

2013

2014

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Figura 10.1.—Tasa de mortalidad perinatal en España.

4. PSICOPATOLOGÍA ASOCIADA A LA PÉRDIDA FETAL La experiencia de un aborto espontáneo suele ir asociada a un incremento de los niveles de estrés (Klier, Geller y Ritsher, 2002). Cuando los padres pierden a su bebé después de la vigésima semana de gestación, es habitual el desarrollo de sintomatología ansiosa (Koopmas, Wilson, Cacciatore y Flenady, 2013) y depresiva, de estrés postraumático y de reacciones de duelo complicadas (Dyregrov

La pérdida de un hijo a causa de un aborto espontáneo o mortinato se reconoce como un acontecimiento vital traumático que desencadena la evolución del duelo. Worden (2013) define el duelo normal como el proceso de adaptación que atraviesa una persona que ha sufrido algún tipo de pérdida. Tiene un curso natural y no patológico, es bastante predecible y abarca un abanico de sentimientos y conductas. Este mismo autor presentó un modelo que concibe al superviviente como un agente activo que puede influir en su proceso de duelo, realizando cuatro tareas básicas para adaptarse a su pérdida.

TABLA 10.2 Características del duelo normal Sentimientos

Sensaciones físicas

Cogniciones

Conductas

Tristeza

Vacío

Incredulidad

Trastornos del sueño

Ira

Opresión en el pecho

Confusión

Trastornos alimentación

Culpa

Hipersensibilidad

Preocupación

Distracción

Soledad

Falta de aire

Sensación de presencia

Retraimiento

Ansiedad

Debilidad muscular

Llanto

Desamparo

Falta de energía

Hiperactividad

Añoranza

Sequedad en la boca

Atesorar objetos

Alivio ©  Ediciones Pirámide

Visitar lugares

240 / Psicología perinatal: teoría y práctica — Tarea 1.  Aceptación intelectual y emocional de la realidad de la pérdida: cuando alguien muere, se puede tener la sensación de que la pérdida no es real. Realizar esta tarea implica afrontar que la persona querida ha muerto y que el reencuentro con ella es imposible, aceptando la pérdida intelectual y emocionalmente. En nuestra sociedad, las despedidas y los rituales funerarios ayudan a muchas personas en su proceso de aceptación. — Tarea 2.  Elaborar el dolor de la pérdida: las personas sufren dolor emocional y físico cuando pierden a un ser querido. Si niegan este dolor y bloquean sus sentimientos, se puede alargar y complicar el desarrollo del duelo; por ello es necesario reconocer el dolor y acompañarlo. — Tarea 3.  Adaptarse a un mundo sin el fallecido: el superviviente tiene que tomar conciencia de los roles que desempeñaba el fallecido y redefinir los suyos propios, sus tareas y sus metas vitales. Esta adaptación también supone cambios en la propia identidad personal, aumentando la sensación de eficacia, dotando de significado la pérdida y tratando de recuperar cierto control sobre su vida. — Tarea 4. Encontrar una conexión perdurable con el fallecido al embarcarse en una nueva vida: el fallecimiento supone la ruptura de un vínculo emocional. No obstante, las personas no se desligan totalmente de sus difuntos, sino que encuentran otra manera de establecer con ellos un vínculo continuo y duradero, otorgándoles un lugar privilegiado y único. Esta recolocación emocional permite al superviviente seguir conectado al fallecido, pero con la posibilidad de crear nuevas relaciones emocionales. Si el superviviente no realiza las tareas descritas anteriormente, el proceso de duelo puede complicarse (Worden, 2013). Lobb y colaboradores (2010) definen el duelo complicado como la persistencia de los síntomas característicos de este proceso de una forma crónica y poco adaptativa. Según Worden (2013), el duelo complicado se caracteriza por las siguientes reacciones: — Las reacciones de duelo crónicas: el superviviente es consciente de que no ha aceptado la

pérdida y expresa reacciones de duelo de una duración excesiva. — Las reacciones de duelo retrasadas: esto sucede cuando la persona ha tenido una reacción emocional insuficiente en el momento de la pérdida y no ha elaborado el duelo de forma adecuada. Los sentimientos que inundan a la persona pueden propiciar que se retrase el proceso, y que aparezca un duelo pospuesto muchos años después de sufrir la pérdida. Las reacciones retrasadas pueden activarse al padecer una pérdida posterior, o al tratar el tema de la muerte desde algún ámbito social. — Las reacciones de duelo exageradas: respuestas de intensidad muy elevada que inutilizan a la persona. En general, el superviviente es consciente de la exageración de su respuesta, y busca la ayuda de un profesional. A este tipo de reacciones intensas suelen ir asociados algunos trastornos psicológicos, como la depresión mayor, el trastorno de ansiedad generalizada, las fobias, el abuso de sustancias o el trastorno de estrés postraumático. — Las reacciones de duelo enmascaradas: la persona presenta síntomas y realiza conductas desadaptativas, pero no reconoce que estén relacionadas con la pérdida y el duelo. En el ámbito de la psicología perinatal, los investigadores han tratado de identificar los aspectos específicos de la vivencia de una pérdida fetal que aumentan el riesgo de que los padres sufran un duelo complicado (Montero et al., 2007; SEF, 2010; Baht y Byatt, 2016). Con mucha frecuencia, la muerte fetal es inesperada y repentina, lo que impide la preparación psicológica de los padres. El duelo ante una pérdida intrauterina está poco reconocido en nuestra cultura, y además, en muchos de los casos, cuando se interrumpe involuntariamente la gestación, ni siquiera la familia y los amigos conocían la noticia del embarazo. Esto dificulta la comunicación de lo ocurrido, la expresión de sus sentimientos y la recepción de apoyo social. En la mayoría de los casos, si la pérdida se produce durante las primeras semanas de gestación, no se llevan a cabo rituales funerarios de despedida, lo que también obstaculiza el reconocimiento de la muerte y del dolor de los padres. En general, las parejas consideran que el resto de la gente concibe la pérdida del feto como un su©  Ediciones Pirámide

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ceso común y de poca importancia, que se resuelve rápidamente y sin complicaciones. Las mujeres que han perdido a su hijo sienten indefensión, fracaso y culpa, y cuestionan todo aquello que hicieron antes de que se produjese la pérdida (Leal, 2009). Por otro lado, algunos autores indican que haber sufrido abortos previos es un factor de riesgo para el desarrollo de un duelo complicado debido a la acumulación de duelos no resueltos (SEF, 2010; Bhat y Byatt, 2016). Los abortos recurrentes pueden producir una sensación de pérdida de control, ansiedad crónica y anticipación de un nuevo fracaso. Kersting y Wagner (2012) añaden que no tener hijos previos o haber tenido actitudes ambivalentes hacia el embarazo fallido también eleva el riesgo de complicaciones. El malestar emocional después de sufrir una pérdida perinatal puede persistir de forma incrementada hasta tres años después del suceso (DeMontigny et al., 2017). TABLA 10.3 Factores de riesgo para la complicación del duelo — La muerte fetal es inesperada y repentina. — El duelo por una pérdida fetal está socialmente poco reconocido. — Los padres tienen dificultades para expresar su dolor. — Especialmente las madres suelen tener sentimientos de culpa relacionados con lo que hicieron antes de que se produjese la pérdida. — La vivencia de abortos recurrentes. — No tener hijos previos. — Las actitudes ambivalentes hacia el embarazo.

Ridaura, Penelo y Reich (2017) concluyen que el duelo perinatal es un constructo complejo, multifactorial y muy influenciado por la subjetividad de la vivencia. Es importante destacar que existen factores denominados los mediadores del duelo, que contribuyen a generar las grandes diferencias individuales en la vivencia de este proceso. Entre los mediadores descritos por Worden (2013), los más importantes para nuestro campo son: la naturaleza del apego por la persona fallecida, la muerte repentina e inesperada, la muerte estigmatizada y la privación del duelo, los antecedentes históricos de pérdidas y procesos de duelo, así como la historia de salud mental de la persona, los estilos de afronta©  Ediciones Pirámide

miento, el estilo cognitivo y las variables sociales, como el apoyo social satisfactorio o el desempeño de múltiples roles sociales. Por otro lado, existen elementos que pueden proteger a los padres de desarrollar algún tipo de psicopatología. Tener hijos previos puede protegerlos ante el sufrimiento de la pérdida, pero no se ha demostrado que ampare a las madres que han sufrido abortos recurrentes de padecer sintomatología ansiosa (Bhat y Byatt, 2016). Como en la mayoría de las situaciones vitales estresantes, la percepción de una red de apoyo social segura actuará como un potente factor protector contra la depresión y el trastorno de estrés postraumático (Bhat y Byatt, 2016). En la misma línea, compartir los sentimientos con la pareja y tener una comunicación fluida disminuirá la intensidad de las emociones negativas y aumentará la satisfacción conyugal. Worden (2013) añade que se produce una mejor adaptación ante la pérdida cuando la pareja tiene un estilo de afrontamiento similar. La pena y la angustia que sienten los padres que han perdido a su bebé tienen una intensidad similar a la que producen otro tipo de pérdidas (Brier, 2008), pero la vivencia es diferente a cualquier otra, ya que la relación de los padres con el feto no está basada en experiencias o recuerdos, sino en fantasías e ilusiones desarrolladas durante el embarazo (Leal, 2009). Los hombres y mujeres experimentan sentimientos parecidos después de sufrir una pérdida fetal: enfado, sensación de vacío, soledad e impotencia; pero el sentimiento de culpa es más frecuente en las madres (Koopmans, Wilson, Cacciatore y Flenady, 2013), y es habitual que se atribuyan la responsabilidad de lo ocurrido relacionándolo con sus hábitos y conductas y poniendo en duda su capacidad reproductiva (Neugebauer et al., 1997). Este sentimiento se incrementa cuando los profesionales no atribuyen una causa médica concreta al fallecimiento del feto (Huffman, Swanson y Lynn, 2014). Durante el proceso de duelo, los supervivientes necesitan redefinirse y dotar a la pérdida de un significado particular (Worden, 2013), en función del cual experimentarán la muerte de un modo u otro (Huffman, Swanson y Lynn, 2014). En la construcción de significado de una pérdida fetal influyen distintos aspectos, como la edad gestacional cuando se interrumpió el embarazo, las experiencias de abor-

242 / Psicología perinatal: teoría y práctica to previas, la existencia de otros hijos vivos o la disponibilidad de recursos personales y sociales que ayuden a afrontar la situación. Para muchas mujeres la vivencia de una muerte fetal supone un hecho traumático que, además de acabar con el proceso de embarazo, conlleva la interrupción de una de sus metas vitales más importantes: la maternidad (Klier, Geller y Ritsher, 2002). Depresión En muchas ocasiones existen discrepancias entre los resultados de estudios cuantitativos y cualitativos acerca de la experiencia emocional y la salud mental materna después de sufrir una pérdida fetal. La investigación realizada por Lee y Rowland (2015) trata de integrar ambas perspectivas con un marco más amplio. En general, los resultados de los autoinformes sugieren que la salud psicológica materna se conserva después de la pérdida. No obstante, los resultados de evaluaciones cualitativas (Lee y Rowland, 2015) muestran la complejidad de sentimientos y pensamientos descrita por las mujeres y nos hacen reflexionar sobre la existencia de un difícil proceso de adaptación y ajuste a la pérdida. Estas autoras concluyen que la conservación de la salud mental tras un aborto o mortinato es compatible con el desafío que supone el crecimiento postraumático después de la muerte del feto. Las mujeres pueden desarrollar sintomatología depresiva a corto plazo después de sufrir una pérdida fetal (Ridaura, Penelo y Reich, 2017). Puddifoot y Johnson (1997), y más tarde Bhat y Byatt (2016), concluyeron que si la pérdida se produce después de que la madre haya experimentado movimientos fetales o haya visto una ecografía de su hijo, el riesgo aumenta; en cambio, otros autores afirman que no existe tal asociación (Klier, Geller y Ritsher, 2002). La pérdida de interés y del placer por actividades que antes sí que motivaban a la madre, así como los signos de insomnio y fatiga, son los rasgos principales que nos alertan de la presencia de sintomatología depresiva (APA, 2014). Entre los investigadores no existe consenso acerca de los factores que incrementan el riesgo de experimentar síntomas depresivos después de un aborto espontáneo, pero la mayoría de los estudios demuestran que una pérdida perinatal temprana in-

crementa el nivel de los síntomas psiquiátricos existentes o el riesgo de que aparezcan (Neugebaurer et al., 1997; Klier, Geller y Ritsher, 2002; Koopmans, Wilson, Cacciatore y Flenady, 2013; Bhat y Byatt, 2016). El sometimiento a un tratamiento de infertilidad, la falta de apoyo social, la baja autoestima, las estrategias pasivas de afrontamiento o tener ingresos económicos bajos también aumentan el riesgo (Swanson, 2000). En lo que se refiere a la duración de los síntomas, los resultados de las investigaciones son inconsistentes. Mientras que algunos autores indican que la sintomatología depresiva perdura entre seis y doce meses después de la muerte, otros aseguran que puede mantenerse hasta tres años (DeMontgny, Verdon, Meunier y Dubeau, 2017). Los citados autores concluyeron en su investigación que algunas mujeres sufrían sintomatología depresiva, dos años después de haber perdido a su bebé, con la misma intensidad que aquellas a las que les había ocurrido hacía seis meses. Estas discordancias pueden ser explicadas por variables moderadoras, como el nivel de angustia inicial, la salud mental previa, la presencia o no de hijos vivos, el nivel de satisfacción con los servicios de salud (Rowlands y Lee, 2010), las dificultades para volver a concebir o los aniversarios de la pérdida (DeMontgny, Verdon, Meunier y Dubeau, 2017). La satisfacción con los servicios de salud y la atención recibida se ha detectado como un factor importante asociado a la intensidad y la duración de la sintomatología, que disminuye cuando las mujeres están contentas con sus cuidados. La calidad de los servicios de atención influye directamente en la salud mental materna (DeMontgny, Verdon, Meunier y Dubeau, 2017). Los profesionales han destacado la dificultad de distinguir los síntomas emocionales de un proceso de duelo complicado de los de un trastorno depresivo después de una pérdida fetal. No obstante, existen diferencias en los criterios de diagnóstico y en la duración de los episodios (Ridaura, Penelo y Raich, 2017). Ridaura (2015) indica algunos de los síntomas depresivos que no se observan en el proceso de duelo: la culpa no relacionada con la influencia en la pérdida, sentimiento de inutilidad, pensamientos de muerte, enlentecimiento psicomotor, experiencias alucinatorias distintas a escuchar una voz o ver la imagen de la persona fallecida. ©  Ediciones Pirámide

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TABLA 10.4 Diferencias entre depresión mayor y trastorno de duelo complejo persistente (basada en los criterios del DSM-5 para el diagnóstico de depresión mayor y de trastorno de duelo complejo persistente) Trastorno de depresión mayor

Trastorno de duelo complejo persistente

Cinco o más de los siguientes síntomas han estado presentes durante dos semanas. Al menos uno de los síntomas es «estado de ánimo deprimido» o «pérdida de placer».

La persona ha experimentado la muerte de alguien con quien tenía una relación cercana.

1.  Estado de ánimo deprimido. 2.  Pérdida de placer o interés por las cosas. 3.  Pérdida de peso sin dieta. 4.  Insomnio o hipersomnia. 5.  Agitación o retraso psicomotor. 6. Fatiga. 7.  Sentimiento de inutilidad o culpa inapropiada. 8.  Incapacidad para concentrarse o tomar decisiones. 9.  Pensamientos de muerte recurrentes. Los síntomas causan malestar significativo o deterioro social, laboral o en otras áreas importantes de su vida.

Desde la muerte, alguno de los siguientes síntomas persiste más de 12 meses con una intensidad elevada: 1.  2.  3.  4. 

Añoranza persistente. Pena y malestar emocional intensos. Preocupación por el fallecido. Preocupación por las características de la muerte.

Desde la muerte, al menos seis síntomas persisten más de 12 meses con una intensidad elevada:   1.  Dificultad para aceptar la muerte.   2.  Anestesia emocional.   3. Dificultades para rememorar de forma positiva al fallecido.   4.  Rabia por la pérdida.   5.  Autovaloraciones desadaptativas.   6.  Evitación de los recuerdos de la pérdida.   7.  Deseos de morir.   8.  Dificultad para confiar en otras personas.   9.  Sentimiento de soledad. 10.  No encontrar significado a su vida. 11.  Confusión sobre la propia identidad. 12.  Dificultad para sentir placer.

No se puede atribuir a efectos fisiológicos o a una enfermedad médica.

Malestar significativo.

Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.

La reacción de duelo es desproporcionada o inconsistente con las normas culturales.

Ansiedad La mayoría de las investigaciones que estudian la ansiedad después de una pérdida gestacional centran su atención en la sintomatología ansiosa que sufren los padres durante el siguiente embarazo (Begner, Beyer, Klapp y Rauchfuss, 2008; Hunter, Tussis y McBeth, 2017). Las mujeres que han sufrido una pérdida gestacional previa puntúan alto en ©  Ediciones Pirámide

sintomatología ansiosa específica, independientemente del tipo de pérdida (aborto, mortinato). Es importante considerar que si la ansiedad específica está basada en evidencias reales y justificadas, no hay que considerarla patológica; de hecho, Hunter, Tussis y McBeth (2017) concluyen que las mujeres con esta sintomatología emplean estrategias de afrontamiento activas durante la gestación. Estos resultados advierten de la importancia de ofrecer

244 / Psicología perinatal: teoría y práctica atención psicológica a los padres durante el embarazo posterior a la pérdida, incluyendo también evaluaciones de sintomatología ansiosa estado-rasgo. Trastorno de estrés postraumático Existen pocas investigaciones que se hayan centrado en evaluar la sintomatología de estrés postraumático (TEPT) en las madres después de una muerte fetal. No obstante, Diamond y Diamond (2016) sugieren en su revisión que entre el 10 % y el 25 % de las mujeres cumplen los criterios para TEPT durante el mes posterior a la pérdida. Las investigaciones ponen en relieve que la muerte gestacional está envuelta en aspectos potencialmente traumáticos, que se suman a la vulnerabilidad propia de un embarazo normal. Un aborto o mortinato produce dolor y sensaciones físicas desagradables en la madre, acompañadas de confusión y pérdida de control, que pueden desencadenar traumas físicos y psicológicos. Diamond y Diamond (2016) emplean el término trauma reproductivo para enfatizar las consecuencias reales de la pérdida y colocarlas en un contexto más comprensible. Estos mismos autores destacan algunos factores que aumentarían el riesgo de las madres de sufrir un trastorno de estrés postraumático después de una pérdida gestacional: neuroticismo, componente ansiedadrasgo, un locus de control externo, pocas habilidades de afrontamiento relacionadas con el momento del parto, no tener hijos previos y disponer de un bajo apoyo social. Los autores subrayan que la sensación de pérdida de control durante la vivencia es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de sintomatología traumática. 5. APORTACIONES TEÓRICAS SOBRE EL DUELO A continuación se resumen tres modelos teóricos sobre el proceso de duelo que, sumados al de Worden (punto 4), constituyen los más relevantes para este ámbito: Sigmund Freud Freud define el duelo como una reacción normal y necesaria ante la pérdida de una persona amada. De acuerdo con las teorías psicodinámicas, el duelo

consiste en un proceso de aflicción acompañado de un retiro gradual de la energía emocional hacia el ser querido fallecido. Al conocer la realidad de la pérdida, los supervivientes, en este caso los padres, deben renunciar a la unión emocional con el bebé fallecido e invertir esa energía en otra persona (otros hijos, futuro embarazo). Para Freud, el trabajo del duelo ha concluido cuando se ha liberado esta energía y se pueden crear nuevas relaciones (Freud, 1917). John Bowlby En base a sus aportaciones sobre la teoría del apego, Bowlby entiende el duelo como una respuesta adaptativa y divide el proceso en cuatro fases (Bowlby, 1980): — Fase de choque. El superviviente no acepta la realidad de la pérdida, se siente aturdido y vacío. — Fase de búsqueda. Es un intento inconsciente de encontrar a la persona fallecida. Suele cursar con episodios de ira, llanto, culpa y hostilidad hacia la muerte. — Fase de desorganización. Se caracteriza por la tristeza y el retraimiento en la fase aguda y una paulatina incorporación a las actividades cotidianas en el último período. — Fase de reorganización. Se acepta la pérdida y se recupera la participación y el placer por la vida. Kübler-Ross La autora definió cinco fases para el proceso de duelo de los pacientes terminales (Miaja y Moral, 2013), pero en este caso las podemos aplicar al proceso de duelo de los padres que saben que su bebé va a morir antes de nacer: — Fase de negación. No aceptación de la realidad de la inminente pérdida. — Fase de ira. Se caracteriza por sentimientos de rabia, enfado y hostilidad por la pérdida, dirigidos hacia las personas a las que consideran responsables (médicos, familiares, Dios, autoinculpación). — Fase de negociación. Es un pacto metafórico con aquellas personas a las que dirigió su ra©  Ediciones Pirámide

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bia. Ya no se perciben como culpables, sino como aliados para encontrar una solución posible para evitar la pérdida de su hijo. — Fase de depresión. Tristeza y dolor por la inevitable pérdida. — Fase de aceptación. Reconocimiento de la situación y redefinición del significado de la pérdida. No supone la resignación, sino una actitud de lucha y supervivencia dentro de los límites posibles. 6. EVALUACIÓN Después de sufrir una pérdida fetal, las mujeres experimentan distintos tipos de reacciones ante el suceso. Si evaluamos la sintomatología ansiosa/depresiva después de una muerte intrauterina, estamos considerando la medición de un diagnóstico psicológico; sin embargo, si evaluamos las reacciones de duelo, estimamos la posibilidad de que se complique una respuesta normal y adaptativa (Adolfsson, 2011). Debido a la especificidad de estos matices y a la dificultad de distinguir algunos síntomas, realizar una evaluación psicológica a este tipo de población conlleva algunas dificultades. Es esencial realizar un seguimiento rutinario y sistemático, especialmente de aquellas mujeres con factores de riesgo para el desarrollo de sintomatología ansiosa y depresiva o de un duelo complicado (Bhat y Byatt, 2016). La Escala de duelo perinatal (Perinatal Grief Scale) tuvo una versión larga inicial desarrollada por Toedter, Lasker y Alhadeff (1988) y una versión corta posterior (Potvin, Lasker y Toedter, 1989) que es la más utilizada actualmente. Se trata de un instrumento de evaluación compuesto por 33 ítems autoinformados con un formato de respuesta tipo Likert, que están divididos en tres subescalas: 1.  Duelo activo, que contempla las reacciones normales de duelo. 2.  Dificultades de afrontamiento, que incluye los ítems relacionados con la dificultad de afrontar la pérdida, la sintomatología ansiosa/depresiva o los problemas de pareja. 3.  Desesperanza, que hace referencia principalmente a la perduración de los síntomas en el tiempo. ©  Ediciones Pirámide

En cambio, los autores de la validación en población hispanohablante sugieren diferencias culturales en la expresión del duelo e indican que el instrumento podría acortarse a 19 ítems divididos en dos subescalas: duelo activo y dificultades de afrontamiento/ desesperanza (Capítulo, Ramírez, Grigoroff-Aponte y Vahey, 2010). Esta escala ha sido desarrollada específicamente para casos de pérdida fetal con el objetivo de distinguir entre las mujeres que experimentan un proceso normal de duelo y las que tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones. Una puntuación mayor o igual a 91 indica que la mujer es vulnerable y puede sufrir complicaciones en el proceso de duelo (Ridaura, Penelo y Reich, 2015). La Escala de intensidad del duelo perinatal (Perinatal Grief Intensity Scale; Hutti, Pacheco y Smith, 1998) es un instrumento clínico que ayuda a los profesionales a identificar y predecir una experiencia de duelo intensa después de sufrir una muerte fetal y a determinar la necesidad o no de apoyo psicológico. No pretende ser un instrumento de diagnóstico, sino un test de cribado que permita detectar a las mujeres que corren un riesgo mayor de desarrollar un duelo complicado (Hutti et al., 2017). El test se basa en la premisa de que el significado que la mujer otorga a la pérdida de su bebé determina su respuesta psicológica durante el duelo. Se han definido tres factores que influyen en la intensidad del duelo perinatal, y en ellos se basan las tres subescalas en las que se dividen los 14 ítems que conforman el test (Hutti et al., 2017): — La percepción del embarazo y del feto como real: la representación mental que tiene la madre de su bebé en el momento de la pérdida, y que sustenta la base para el apego prenatal y la identificación de la mujer como madre. — La congruencia entre las expectativas de los padres en cuanto a la vivencia y la experiencia real de pérdida: si una mujer percibe la pérdida como el fallecimiento de su hijo, y las personas significativas de su entorno reconocen y validan sus emociones y su vínculo, la mujer sentirá congruencia. El apoyo que recibe la mujer debe ser congruente con su percepción de la pérdida para que lo perciba como útil. — La capacidad de los padres de tomar decisiones para aumentar la congruencia descrita.

246 / Psicología perinatal: teoría y práctica Las investigaciones demuestran que las mujeres que experimentan reacciones de duelo más intensas percibían su embarazo y a su bebé como algo real, vivenciaron la pérdida como inaceptable e incongruente y consideraron que ellas no podían influir ni hacer nada para cambiarlo (Hutti et al., 2017). Desde 2017 la Escala de intensidad del duelo perinatal se puede descargar de forma gratuita en el ordenador o en forma de aplicación móvil a través de la plataforma Google Play. Esta versión electrónica dirigida a un uso profesional te ofrece sugerencias de intervención cuando se obtienen los resultados de la evaluación. Las puntuaciones inferiores a 3,52 en la escala general indican que la mujer está recibiendo el respaldo adecuado por parte de su entorno y puede hacer frente a la pérdida de forma adaptativa sin necesidad de apoyo psicológico. Cuando las mujeres obtienen puntuaciones de tres a cuatro en la subescala «realidad», probablemente percibían al feto como su hijo independientemente de su edad gestacional cuando lo perdieron. Estas personas suelen tardar más en intentar quedarse de nuevo embarazadas y necesitan a alguien que valide sus emociones. Las mujeres que obtienen una puntuación baja en la subescala «congruencia» es más probable que experimenten la experiencia como un suceso traumático. Es importante que para aumentar su congruencia se les haga partícipes de las decisiones y se les ofrezcan diversas opciones posibles sobre su cuidado. La Escala del impacto del aborto (The Impact of Miscarriage Scale) de Swanson (1999) evalúa el significado que tiene la experiencia del aborto para los padres, teniendo en cuenta que cada persona otorga a la pérdida uno distinto, único y personal. El test está compuesto por veinticuatro ítems que evalúan cuatro dimensiones: 1. El significado personal que le atribuye al aborto. 2. El grado en el que la experiencia fue devastadora para la persona. 3. La forma en la que entiende la experiencia: como la pérdida de un bebé o de un embarazo. 4. Aislamiento social. Las puntuaciones más altas en el test reflejan un mayor impacto emocional. Para realizar la evalua-

ción con mayor precisión, la escala contempla si la mujer ha tenido problemas de infertilidad, si tiene o no hijos previos y si ha sufrido abortos espontáneos recurrentes (Huffman, Swanson y Lynn, 2014). El test fue originalmente diseñado para evaluar a las madres, pero también se ha adaptado para los padres cambiando los determinantes posesivos de los ítems. Comprender el significado que la pareja otorga a la pérdida ayudará a que los profesionales puedan adecuar sus cuidados. 7.  LAS NECESIDADES DE LOS PADRES Los estudios americanos concluyen que un 25 % de las mujeres estadounidenses sufrirá al menos una pérdida fetal a lo largo de su vida (Diamond y Diamond, 2016). A pesar de la relevancia de estas cifras, los sistemas de salud no han establecido protocolos eficaces que guíen la actuación profesional en la atención e intervención psicológica en los casos de pérdida fetal (Geller, Psaros y Kornfield, 2010). Una de las posibles razones de esta falta de protocolización es quizá la escasez de estudios científicos metodológi­ camente válidos y fiables. La mayoría de las investi­ gaciones tienen algunas limitaciones metodológicas (muestras pequeñas, pérdida de participantes, ausencia de línea base o falta de grupos control) que implican actuar con prudencia y cautela en la generalización de los resultados (Diamond y Diamond, 2016). Los padres que han sufrido una pérdida fetal pueden no buscar ayuda profesional (Diamond y Diamond, 2016), y por ello es complicado evaluar cuáles son sus necesidades, aspecto primordial para adaptar la intervención psicológica. En este contexto, algunas investigaciones han estudiado los deseos y preferencias de las parejas y familias después de haber sufrido un aborto o mortinato. Los padres denuncian una clara falta de información por parte de los sanitarios y un uso excesivo e inapropiado de terminología médica. Las parejas prefieren que los profesionales utilicen un lenguaje claro y honesto y que sus explicaciones vayan acompañadas preferiblemente de un apoyo audiovisual para mejorar su entendimiento (Peters et al., 2015). Por otro lado, acusan una gran falta de comprensión y compasión por parte del equipo médico (Sereshiti et al., 2016). Demandan más apoyo emocional y solicitan la atención individualizada de un profesional experto con el que ©  Ediciones Pirámide

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puedan compartir su experiencia y que les asesore sobre los recursos de ayuda existentes. Además, algunos reclaman información acerca de la posibilidad de crear recuerdos junto a su bebé en los casos de mortinato (Montero et al., 2007). También indican deficiencias en las infraestructuras e instalaciones hospitalarias, y destacan la necesidad de disponer de una habitación individual para no tener que compartirla con una madre que ha dado a luz a un bebé sano. Los hospitales tienen que ofrecer un espacio confortable y seguro para los padres que han sufrido la pérdida de su hijo (Kingdon et al., 2015; Bhat y Byatt, 2016; Sereshiti et al., 2016). La gran mayoría de profesionales sanitarios que trabaja en un servicio de ginecología y obstetricia atenderán en algún momento a pacientes que hayan sufrido una pérdida fetal; por ello es necesario que todos los especialistas se formen y se entrenen para empatizar con el sufrimiento de las familias y puedan sostener y acompañar a los padres durante el proceso (Markin, 2017). Según concluye Cacciatore (2013), los profesionales sanitarios tienen que validar las emociones de los padres, promover su participación en la toma de decisiones cuando sea posible y facilitar la creación de recuerdos. Este tipo de cuidados contribuirá a la disminución del sufrimiento psicológico (Peters et al., 2015). Fenwick y colaboradores (2007) estudiaron cuáles eran los cuidados adecuados que debían proporcionar las matronas a las familias que habían sufrido una pérdida fetal, y destacaron: proporcionar un cuidado sensible y empático a nivel físico y emocional, ofrecer un entorno privado y seguro, ser flexible y adaptarse a sus necesidades, hacerles partícipes de las decisiones, prepararlos para los acontecimientos posteriores y ayudarles a crear recuerdos del bebé. La Sociedad de Psicología Perinatal de Australia y Nueva Zelanda denuncia que los profesionales de la salud no tienen formación suficiente sobre las pérdidas perinatales, y esto dificulta que puedan proporcionar una atención comprensiva y adecuada a las familias. Los sanitarios que están en contacto con los padres tienen que ser conscientes de la gran influencia que ejercen sobre ellos y actuar con responsabilidad en sus actos (Wilson, Boyle y Ware, 2015). Cuando los profesionales minimizan el sufrimiento de los padres después de perder a su hijo, pueden agravar su dolor y su pena, convirtiendo esta experiencia en traumática y creando secuelas físicas ©  Ediciones Pirámide

y emocionales (Lang et al., 2011 extraído de Roberts y Montgomery, 2016). Geller, Psaros y Kornfield (2010) realizaron una revisión para conocer el grado de satisfacción de los padres con los recursos y la atención recibida. Las parejas calificaban como actitudes satisfactorias y positivas la simpatía, la compasión y el ofrecimiento a la participación en la toma de decisiones. En cambio, la falta de información acerca de la capacidad reproductiva futura, las razones de la pérdida o un posible sangrado vaginal se relacionaban con niveles más bajos de satisfacción en los pacientes. Séjourné, Callahan y Chabrol (2010a) realizaron un estudio con mujeres francófonas que habían sufrido una pérdida fetal en el que evaluaron sus opiniones sobre las distintas opciones de apoyo terapéutico y la información recibida. Las mujeres consideraron la posibilidad de ponerse en contacto con un médico en cualquier momento como la intervención más útil para ellas, mientras que el asesoramiento psicológico sistemático fue considerado el de menor utilidad. No obstante, demandaban información sobre los aspectos psicológicos relacionados con el aborto espontáneo y decían estar receptivas al apoyo psicológico si estuviese más fácilmente disponible. Cuando se les preguntó por las estrategias de afrontamiento que habían utilizado para hacer frente a la pérdida, la mayoría indicó que había buscado información en Internet y había participado en foros en línea relacionados, destacando así la importancia del apoyo social y del uso de las nuevas tecnologías en estos casos. Por el contrario, pocas mujeres contactaron con profesionales de la psicología o asociaciones de ayuda. 8. VER AL BEBÉ FALLECIDO Y LA CREACIÓN DE RECUERDOS Un aspecto muy controvertido relacionado con las necesidades emocionales de los padres es la conveniencia o no de crear recuerdos con su bebé. Esto incluye ver y coger al bebé, fotografiarlo, guardar las huellas de sus manos y pies y crear cajas de recuerdos. Se ha investigado mucho acerca de este tema, pero hasta que exista una mayor evidencia científica, se recomienda que los profesionales ofrezcan apoyo a los padres sea cual sea su decisión (Wilson, Boyle y Ware, 2015), pero no forzarlos a ello (Bakhbakhi, Burden, Storey, Siassakos, 2017). En esta línea, Kingdon y co-

248 / Psicología perinatal: teoría y práctica laboradores (2015) proponen que los profesionales se centren en garantizar una asistencia de calidad y crear un entorno apropiado. Si los padres toman la decisión de ver a su bebé, es recomendable que una enfermera los acompañe, respetando las diferencias culturales acerca de la muerte y los rituales de cada familia (Klier, Geller y Ritsher, 2002). En general, los padres aprecian y agradecen tener la oportunidad de despedirse de su bebé, que les ayuda a aceptar la pérdida en muchos de los casos (Bhat y Byatt, 2016). Varios estudios demuestran que, en los casos de mortinato, los padres que se sienten apoyados en su decisión generalmente deciden ver y coger a su bebé fallecido en brazos (Trulson y Râdestad, 2004; Wilson, Boyle y Ware, 2015). Un estudio realizado en el Servicio de Atención al Duelo Perinatal en Australia concluyó que los padres que habían visto y cogido en brazos a su bebé experimentaron sentimientos de pena y angustia con mayor intensidad, pero no desarrollaron ningún tipo de psicopatología (Wilson, Boyle y Ware, 2015). En la misma línea, un estudio realizado por Ryninks y colaboradores (2014) determinó que para algunos padres ver el cuerpo deteriorado de su hijo suponía mucho sufrimiento emocional, mientras que los que vieron el cuerpo de su bebé bien formado sintieron alivio y pudieron fabricar recuerdos junto a él. Se ha demostrado que la creación de recuerdos con el bebé puede ayudar a promover un mejor ajuste psicológico en los padres (Crawley, Lomax y Ayers, 2013). Existe mucha controversia acerca de las consecuencias psicológicas que puede acarrear que los padres sostengan a su bebé fallecido en brazos. Algunos estudios demuestran que sostener al bebé puede mejorar los resultados a largo plazo, mientras que otros sugieren que puede aumentar el riesgo de secuelas psiquiátricas negativas (Trulsson y Râdestad, 2004; Cacciatore y Flint, 2012; Cacciatore, Râdestad y Froen, 2008; extraído de Cacciatore, 2013). Algunos autores destacan que esta práctica puede aumentar el riesgo de desarrollar sintomatología ansiosa y depresiva, así como aumentar la vulnerabilidad a padecer un trastorno de estrés postraumático. No obstante, este riesgo estará modulado por el trabajo que realicen los profesionales para facilitar el contacto de la madre con su bebé. Normalmente, los padres que deciden ver a su bebé difieren en aspectos culturales y de personalidad de los que optan por no hacerlo. Ryninks y co-

laboradores (2014) concluyeron que los padres que decidieron no coger a su bebé en brazos o no fotografiarlo expresaron arrepentimiento durante las semanas posteriores; por ello es recomendable que los sanitarios pregunten con delicadeza a los padres si quieren hacerlo (Kingdon et al., 2015). Si los padres deciden ver a su bebé, el personal sanitario puede ofrecerles apoyo y orientación. Además, los profesionales deben preguntar a los padres cómo quieren despedirse de su hijo, cuánto tiempo necesitan y si desean crear algún tipo de recuerdo (Kingdon et al., 2015). El temor más común de las madres antes de ver a su hijo es saber el estado en el que se encuentra su cuerpo (Ryninks et al., 2014), de modo que para aliviar su temor sería útil describirles cómo van a encontrar a su bebé (Kingdon et al., 2015). Las decisiones informadas son un aspecto esencial en el contexto de una pérdida fetal. Es importante que los profesionales describan alternativas médicas, consideren siempre el contexto vital de la pareja/familia, evalúen el nivel de comprensión de los padres, exploren sus preocupaciones y determinen si quieren recibir más información (Brann y Bute, 2017). Es importante tener en cuenta que, si la pérdida se produce cerca de la vigésima semana de gestación, es probable que la mujer segregue leche materna. Para algunas mujeres puede ser molesto, pero para otras puede ser una forma de conectar con su bebé fallecido. Ante esta situación, lo más conveniente, si no existen complicaciones médicas, es que la madre decida si quiere optar por la medicación para detener la segregación o prefiere que el proceso se detenga de forma natural (SANDS, 2018a). 9. LAS NECESIDADES DE LOS PROFESIONALES Atender a una familia que ha sufrido la pérdida de su hijo puede causar un gran impacto psicológico en la salud de los profesionales sanitarios. La revisión realizada por Shorey, André y López (2016) concluyó que los profesionales que trabajan en una unidad materno-fetal con casos de muerte perinatal se sienten deprimidos y «quemados». Los sanitarios se sienten desmotivados, abrumados y agotados, sufren dolores de cabeza, sensación de fatiga e irritabilidad. No obstante, algunos también experimentan sentimientos positivos y se sienten satisfechos de ©  Ediciones Pirámide

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poder proporcionar apoyo y consuelo a personas que lo necesitan. Los sanitarios suelen emplear estrategias de afrontamiento comunes en estos casos: hablar con sus amigos, practicar ejercicio, escribir un diario o asistir al funeral del bebé fallecido si se celebrase. Es importante destacar el papel de la cultura en los procesos de duelo y las estrategias de afrontamiento ante la muerte. Los profesionales necesitan una capacitación teórica sobre los aspectos culturales del duelo y un entrenamiento específico para atender y comunicar en estas situaciones. Además, requieren un apoyo formal e informal y, en ocasiones, atención psicológica profesional. 10. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y RECOMENDACIONES DE BUENAS PRÁCTICAS Cuando el médico informa a los padres de que se ha producido una muerte fetal y han perdido a su bebé, ocasiona un gran impacto sobre su bienestar psicológico (Peters et al., 2015). El personal sanitario tiene que validar, aceptar y respetar las emociones de los padres, sus rituales y sus decisiones. El apoyo psicológico es necesario en aquellos casos en los que existe riesgo de desarrollar un duelo complicado (Sheidt et al., 2012), sintomatología depresiva o ansiosa e incluso un trastorno de estrés postraumático. Kong, Chung y Lok (2014) concluyeron que proporcionar asesoramiento psicológico sistemáticamente a todas las mujeres que sufrían una pérdida fetal no estaba justificado, y que era más adecuado hacerlo en aquellos casos en los que había factores de riesgo o nieves altos de distrés psicológico. Los psicólogos debemos mostrar interés y sostener el dolor de los padres, atendiendo los detalles más complicados de su narración; esto ayudará a que se sientan menos avergonzados y más comprendidos. Es necesario atender a aquellas parejas que estén en conflicto y educarlas sobre la naturaleza de un proceso de duelo y las posibles reacciones ante la pérdida (Diamond y Diamond, 2017). Las parejas tienen que dialogar acerca de la vivencia individual de duelo y los cambios que puede producir en su relación. Cuando el proceso de duelo y las expectativas de comportamiento ante la muerte son discordantes entre los miembros de la pareja, pueden aumentar los niveles de conflicto y es más complicado ©  Ediciones Pirámide

proporcionarse apoyo mutuo (Hutti, Armstrong, Myers y Hall, 2015). Existen pocas investigaciones que hayan validado intervenciones psicológicas específicas para los casos de pérdida fetal. Los tratamientos deben estar orientados a disminuir el impacto negativo de la pérdida, con un enfoque flexible y adaptado a las necesidades culturales e individuales (Bakhbakhi, Burdem Storey y Siassakos, 2017). El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, en sus directrices ante una muerte fetal, recomienda que el apoyo psicológico se ofrezca a todas las mujeres, parejas y otros miembros de la familia extensa, como niños o abuelos. La literatura describe diversos tipos de apoyo: soporte emocional, información, apoyo tangible, que incluye ver y sostener al bebé fallecido, y apoyo a la autoestima (Heazell et al., 2017). El cuidado del duelo hace referencia a la atención formal y no formal que se ofrece a los familiares para acompañarlos durante el proceso de duelo. Comienza después del diagnóstico de muerte fetal y continúa hasta después de recibir el alta en el hospital. La dificultad radica en que no existen estándares de calidad para atender a un duelo por muerte perinatal (Bakhbakhi, Burdem Storey y Siassakos, 2017). La terapia cognitivo-conductual tiene como objetivo trabajar sobre las cogniciones, los comportamientos y las emociones poco adaptativas o disfuncionales mediante una intervención orientada a unos objetivos concretos (Séjourné, Callahan y Chabrol, 2010b). La terapia cognitivo-conductual puede ser adecuada para intervenir con las personas que han sufrido una pérdida fetal. Los pacientes aprenden a expresar y a gestionar su angustia, a otorgarle significado a la pérdida y a reestructurar sus creencias irracionales acerca del embarazo y la maternidad. El modelo cognitivo-conductual asume que las cogniciones median entre las situaciones ambientales que vivimos y nuestras emociones y respuestas conductuales. En el caso de una mujer que ha sufrido un aborto, será decisivo para su bienestar psicológico el significado que le otorgue a la pérdida de su hijo (Jaffe y Diamond, 2011). Los psicólogos deben acompañar a las familias en la búsqueda de este significado personal, incluyendo la posibilidad de que no exista ninguna explicación lógica posible de la pérdida (Worden, 2013).

250 / Psicología perinatal: teoría y práctica Cuando la historia reproductiva se interrumpe por una pérdida fetal, la mujer se cuestiona su identidad, su capacidad como madre, su competencia y su culpabilidad. Además, es probable que realice acciones para intentar compensar estas creencias dolorosas, como tratar de quedarse embarazada lo antes posible o evitar el contacto con otras madres o niños (Wenzel, 2017). Ante estos casos, las terapias de corte cognitivo-conductual actúan en tres niveles: — Activación conductual. Primero tiene que realizar actividades fáciles que no requieran planificación y después introducir actividades más complejas relacionadas con los valores centrales en la vida del paciente, con un significado y sentido de identidad. — Reestructuración cognitiva. La mayoría de las cogniciones de las mujeres que han sufrido un aborto giran en torno a una culpabilidad excesiva por la pérdida, a preocupaciones por su incapacidad para ser madres o a reflexiones sobre lo que sus familiares y amigos pensaran sobre ella. Es importante que como terapeutas no apliquemos un protocolo rígido y adaptemos nuestra intervención a las necesidades del paciente. — Aceptación de la pérdida. A pesar de que la reestructuración de pensamientos irracionales y poco adaptativos puede estar justificada y ser útil en algunos casos, existen enfoques terapéuticos que trabajan con la aceptación, enseñando al paciente a tolerar el dolor y la pena, otorgándole significado a la pérdida y aprendiendo a vivir con este suceso. Un estudio realizado por Neugebauer y colaboradores (1997) concluyó que el 11 % de las mujeres que sufría una pérdida fetal desarrollaba un trastorno depresivo mayor durante los seis meses posteriores al aborto, y el 75 %, durante el primer mes después del suceso. Johnson y colaboradores (2016) investigaron la eficacia de una versión adaptada de terapia interpersonal para tratar la depresión mayor después de una pérdida fetal. La terapia interpersonal (TIP) convencional emplea estrategias de psicoeducación e intervenciones terapéuticas de comunicación para abordar los problemas actuales de los pacientes, mejorar sus estrategias de comunicación y cambiar sus expectativas de relación. La versión

adaptada de la TIP ayuda a las mujeres a reestablecer sus contactos sociales, las prepara para hacer frente a las preguntas y a las reacciones de sus allegados, aborda los pensamientos de culpa y la significación de la pérdida e impulsa la participación en actividades agradables y significativas con su círculo social. Johnson y colaboradores (2016) concluyen que la intervención con la versión adaptada de la TIP centrada en los desafíos interpersonales y en la emoción obtiene niveles altos de satisfacción entre los pacientes, reduce la sintomatología depresiva y ayuda a un mejor funcionamiento social. Desde la psicoterapia del bienestar emocional las intervenciones basadas en mindfulness son unas de las herramientas ampliamente utilizadas para abordar la sintomatología ansiosa y depresiva, y aumentar la satisfacción vital (Cacciatore, 2013). Inicialmente el Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) se desarrolló como un programa psicoeducativo de entrenamiento para aquellas personas que sufrían problemas de salud crónicos, asociados a niveles elevados de estrés (Kabat-Zinn, 2013). Posteriormente, debido a su eficacia, se han desarrollado múltiples programas de intervención basados en mindfulness aplicados a distintos ámbitos psicosociales. Roberts y Montgomery (2015) propusieron una intervención basada en la intervención MBSR de ocho semanas desarrollada por el doctor Jon Kabat-Zinn en Massachusetts, adaptada a cinco semanas y dirigida a mujeres que atravesaban un duelo complicado después de sufrir un mortinato. La intervención comprendía ejercicios de la atención plena, mindfulness en la vida cotidiana y educación sobre factores de riesgo de muerte fetal y estrategias de prevención. Esta intervención no busca eliminar el sufrimiento del proceso de duelo, sino aliviar el malestar emocional significativo. La revisión sistemática realizada por Chocrane (Koopmans, Wilson, Cacciatore y Flenady, 2013) concluyó que, debido a la falta de estudios rigurosos, no se puede concluir qué tipo de intervención es la más adecuada en estos casos. No obstante, destaca tres premisas básicas para proporcionar apoyo a los padres que han sufrido una pérdida fetal: considerar las diferencias culturales e individuales del duelo y la pena, respetar al bebé fallecido y reconocer la capacidad de resiliencia del ser humano. Se recomienda seguir ofreciendo apoyo psicológico después de abandonar el hospital, de modo que los padres sientan disponibilidad de apoyo emocional du©  Ediciones Pirámide

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rante los meses posteriores de forma natural y adaptado a las necesidades de cada momento. Es importante tener en cuenta en qué lugar físico se realizan las consultas posteriores, ya que muchos padres sienten angustia al regresar al sitio donde perdieron a su bebé (Bakhbakhi, Burden, Storey, Siassakos, 2017). Por último, hay que destacar la consideración que se tiene desde la práctica clínica con aquellos padres que saben que su bebé sufre una anomalía y que va a fallecer antes de nacer. Los cuidados paliativos de-

ben garantizar el bienestar de la madre y del bebé, evitando tratamientos agresivos que no sean útiles para ninguno de los dos. Es importante informar a los padres del diagnóstico de una forma sencilla y honesta, responder a sus preguntas con sinceridad y respetar sus creencias religiosas y espirituales, ofreciéndoles distintas alternativas de actuación. Además, como comentamos anteriormente, se les ofrecerá la posibilidad de crear recuerdos con su bebé y despedirse de él (SANDS, 2018b).

TABLA 10.5 Pautas generales para los profesionales (Bakhbakhi, Burdem, Storey y Siassakos, 2017; SANDS, 2018b) • Debe estar formado para confirmar y comunicar la muerte fetal. • Adopte una actitud empática y sensible con los padres. • Practique la escucha activa y responda a las preguntas de los padres. Demuestre que le importa lo que ha sucedido. • Permítales que hablen de su bebé, del embarazo y de la muerte. • Sea honesto y sincero. Si no sabe el motivo de la muerte, dígaselo. • No juzgue sus sentimientos y ofrezca una atención individualizada. • No dé consejos a los padres, bríndeles sostén, paciencia y respeto. • Utilice el nombre del bebé cuando haga referencia a él delante de los padres. • Muestre sensibilidad hacia el significado personal que tenga el bebé para los padres independientemente de su edad de gestación cuando se produjo la pérdida. • Informe a los padres de las distintas opciones de procedimiento y hágales partícipes de la toma de decisiones. • Ofrezca a los padres la posibilidad de crear recuerdos de su bebé. • Pregúnteles sobre prácticas culturales o rituales familiares que quieran llevar a cabo. • Comuníquese con los médicos y las enfermeras para conocer los pasos siguientes al diagnóstico y poder explicárselos a los padres. • Asegúrese de que los padres están en condiciones de abandonar el hospital solos. Ofrézcales la posibilidad de volver a verse. • Informe a los padres sobre los servicios de apoyo disponibles en el hospital y en su comunidad.

TABLA 10.6 Comunicarse con los padres que han sufrido una pérdida fetal (SANDS, 2018b) Qué decir y qué hacer

—  Utilice un lenguaje simple. —  Muestre sus emociones. —  Escuche a los padres y muestre respeto. —  Conteste a las preguntas honestamente:  • «Lo siento».   •  «Ojalá las cosas fueran diferentes».   •  «No sé qué decir».   •  «¿Tenéis alguna pregunta?».   •  «Podemos hablar cuando lo necesiten». ©  Ediciones Pirámide

Qué no decir y qué no hacer

—  No emplee jerga técnica. —  No evite las preguntas. —  No discuta con los padres.   •  «Sé cómo te sientes».   •  «Todo pasa por alguna razón».   •  «Siempre puedes tener otro hijo».   •  «Tienes suerte de tener otros hijos».   •  «El tiempo lo cura todo».   •  «Es lo mejor que podía pasar».

252 / Psicología perinatal: teoría y práctica TABLA 10.7 Comunicar la pérdida a un hermano (SANDS, 2018c) • Inicie el tema de conversación y no espere a que lo haga él. • Sea honesto y hágale saber que puede hacerle todas las preguntas que quiera. • Utilice las palabras «muerto» o explicaciones como «su cuerpo ya no funciona». • Tenga cuidado con utilizar palabras como «alma» o «espíritu» porque el niño necesitará una explicación más concreta de su significado. • Cuéntele lo sucedido de diversas formas, ya que el niño necesitará varias oportunidades para integrar y otorgar un sentido a lo ocurrido. • Permítale que se sienta triste y explore otras emociones que pueda experimentar. • Utilice libros, juguetes o dibujos para ayudarle a entender la muerte del bebé. • Involúcrele en los rituales funerarios y de despedida, proponiéndole que le escriba una carta o le haga un dibujo al bebé.

11.  SIGUIENTE EMBARAZO En muchos casos, las secuelas psicológicas de la pérdida se extienden hasta el siguiente embarazo. Las mujeres que han sufrido una muerte fetal corren el riesgo de desarrollar sintomatología ansiosa y depresiva, un trastorno de estrés postraumático y de alargar el proceso de duelo complicado hasta la siguiente gestación (Hutti, Amstrong, Myers y Hall, 2015). La mayoría de las mujeres que han sufrido un aborto espontáneo tratan de volver a quedarse embarazadas durante el año y medio después de la pérdida. No obstante, no existe consenso entre los profesionales de la salud mental acerca del tiempo que debería transcurrir entre la pérdida y un nuevo intento de gestación. Algunos autores advierten de que concebir otro hijo inmediatamente después de la pérdida puede dificultar el proceso de duelo y ocasionar dificultades en el establecimiento del vínculo maternofetal (Fletcher, 2002; O’Leary, 2004; extraído de Cacciatore, 2013). Las mujeres que han padecido una pérdida fetal tienen más probabilidades de sufrir depresión durante el siguiente embarazo. Además, el estado de ánimo materno y el proceso de duelo determinan las

conductas de apego e influyen en el establecimiento del nuevo vínculo maternofetal (Mehran et al., 2013). Bicking y colaboradores (2015) sugieren que el estrés causado por la pérdida incrementa el riesgo de desarrollar sintomatología depresiva en el siguiente embarazo, y malestar emocional y ansiedad durante el posparto (Hunfeld et al., 1997). Algunos autores indican que un nuevo embarazo no es un factor protector contra la depresión y la ansiedad (Amstrong, 2002; Bhat y Byatt, 2016), mientras que otros afirman que concebir otro hijo puede restaurar el bienestar emocional de los padres (O’Leary, 2004; extraído de Cacciatore, 2013). Bergner y colaboradores (2008) concluyen que la ansiedad se reduce cuando la mujer supera el período de gestación en el que sucedió la pérdida fetal y que se produce una disminución considerable de la sintomatología si nace un bebé sano. En cambio, otros apuntan que los síntomas pueden perdurar meses después del parto (Hunfeld et al., 1997; Bicking, 2015). Sufrir sintomatología depresiva o ansiosa durante el embarazo tiene importantes consecuencias en la salud de la madre y el feto, aumentando el riesgo de que el bebé nazca de forma prematura y con bajo peso (Grote et al., 2010). Por este motivo, prevenir e intervenir para reducir los síntomas ansiosos y depresivos es primordial para asegurar la salud de la madre y su bebé. En los departamentos de ginecología y obstetricia de los hospitales se debe promover la evaluación de la ansiedad y la depresión perinatal y la implementación de programas que promuevan el bienestar psicológico materno (Pisoni et al., 2014). 12. CONCLUSIONES El interés por las pérdidas gestacionales ha ido en aumento en los últimos años, y ello se refleja en el incremento de recursos y programas de cuidados disponibles. No obstante, la mayoría de estas iniciativas están promovidas por asociaciones o instituciones vinculadas a familias que han sufrido este trance; y aunque hay que agradecer el gran trabajo que realizan, es necesario reivindicar que se adopten medidas desde los centros sanitarios. Afortunadamente, gracias a los avances de la ciencia, la mortalidad perinatal en España es reducida, pero sigue habiendo familias que necesitan apoyo y cuidados ©  Ediciones Pirámide

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después de perder a su hijo. Es importante que los profesionales despatologicemos el proceso de duelo normal que acompaña a la pérdida, pero también que contemos con los recursos y las capacidades necesarios para atender y sostener las posibles psicopatologías derivadas de la complicación de este proceso. Los profesionales de la salud perinatal tenemos que trabajar conjuntamente para ofrecer a los padres que han sufrido una pérdida gestacional un

modelo de actuación integrador que contemple sus necesidades y las diferentes fases del proceso, incluyendo un posible embarazo posterior. Por último, es necesario seguir investigando sobre los tratamientos psicológicos más adecuados para este tipo de población, considerando las diferencias culturales e individuales del duelo y la pena, respetando al bebé fallecido y reconociendo la capacidad de resiliencia del ser humano.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN  1.  2.  3.  4.  5.  6.  7.  8.  9. 10.

Cuando hablamos de mortinato, hacemos referencia al fallecimiento del bebé durante los primeros 28 días después de su nacimiento. Los sentimientos de ira y de culpa, así como la incredulidad ante el fallecimiento y las sensaciones de presencia, son características del duelo normal. La muerte repentina e inesperada del feto y las actitudes ambivalentes hacia el embarazo son factores de riesgo para desarrollar un duelo complicado. El sentimiento de inutilidad, los pensamientos de muerte recurrentes y la culpa no relacionada con la influencia en la pérdida de su hijo son síntomas observados en el proceso de duelo. La Escala de duelo perinatal es la más utilizada para evaluar la vulnerabilidad de la mujer a padecer un duelo complicado después de sufrir una pérdida fetal. Existe una gran cantidad de estudios metodológicamente válidos y fiables que guían los protocolos de actuación profesional en los casos de muerte fetal. Hoy en día no existe evidencia científica clara sobre las implicaciones psicológicas, los beneficios y los perjuicios de que los padres vean a su bebé fallecido. La terapia cognitivo-conductual es adecuada para intervenir con los padres que han sufrido una pérdida fetal. Los profesionales no deben contarles a los padres la causa de la muerte, lo mejor es evitar hablar con ellos para no molestarlos. «El tiempo lo cura todo» o «tienes suerte de tener otro hijo» son algunas de las frases que reconfortan a los padres que han sufrido una pérdida fetal.

Clave de corrección  1.  2.  3.  4.  5.

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LECTURAS RECOMENDADAS Diamond, D. J. y Diamond, M. O. (2016). Understanding and treating the psychosocial consequences of pregnancy loss. En A. Wenzel (ed.), The Oxford handbook of perinatal psychology (p. 487). Oxford.   Es un capítulo integrado en un manual de psicología perinatal que aborda las investigaciones que se han realizado sobre el impacto psicológico y los tratamientos propuestos en el contexto de la vivencia de una pérdida fetal. Worden, W. J. (2013). El tratamiento del duelo (trad. de G. Sánchez) (4.a ed.). Barcelona: Paidós.   Es un libro que ayuda a comprender el proceso de duelo normal y propone asesoramiento y terapia para prevenir o resolver un duelo complicado. A pesar de que trata el duelo de forma genérica, dedica un capítulo a pérdidas especiales, como el duelo por aborto y muerte perinatal. Ridaura, I., Peleo, E. y Raich, E. M. (2017). Depressive symptomatology and grief in Spanish women who have suffered a perinatal loss. Psicothema, 29(1), 4348. Doi: 10.7334/psicothema2016.151.

  Este artículo de Psicothema ofrece uno de los pocos estudios recientes realizados con mujeres españolas que han sufrido una pérdida fetal. Aborda la evolución del proceso de duelo perinatal, la sintomatología depresiva y la asociación con factores socioeconómicos y obstétricos en nuestra población. SANDS (2018b). Caring for bereaved parents. www.sands. org.au.   Se trata de un folleto dirigido a profesionales que trabajan en el ámbito de la salud perinatal. Informa de las necesidades de los padres después de perder a su hijo y ofrece pautas de cuidado, soporte y buenas prácticas. En la página web www.sands.org.au disponen de más folletos relacionados que abordan otros aspectos más específicos del proceso. Red en el hueco de mi vientre. www.redenelhuecodemivientre.es/material.   La página web de esta asociación contiene un apartado de materiales dónde podemos encontrar: guías, vídeos, protocolos de muerte perinatal en hospitales españoles, artículos de investigación y un listado de bibliografía relacionada muy interesante.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Adolfsson, A. (2011). Meta-analysis to obtain a scale of psychological reaction after perinatal loss: Focus on miscarriage. Psychology Research and Behavior Management, 4, 29-39. Doi: 10.2147/PRBM.S17330. American Psychiatric Association., Kupfer, D. J., Regier, D. A., Arango López, C., Ayuso-Mateos, J. L., Vieta Pascual, E. y Bagney Lifante, A. (2014). DSM-5: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5.a ed.). Madrid: Editorial Médica Panamericana. Armstrong, D. S. (2002). Emotional distress and prenatal attachment in pregnancy after perinatal loss. Journal of Nursing Scholarship, 34(4), 339-345. Bakhbakhi, D., Burden, C., Storey, C. y Siassakos, D. (2017). Care following stillbirth in high-resource settings: Latest evidence, guidelines, and best practice points. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine, 22(3), 161-166. Doi: 10.1016/j.siny.2017.02.008. Bergner, A., Beyer, R., Klapp, B. F. y Rauchfuss, M. (2008). Pregnancy after early pregnancy loss: A prospective study of anxiety, depressive symptomatology and coping. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology, 29(2), 105-113. Doi: 10.1080/01674820701687521.

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Suicidio durante el embarazo y el posparto SUSANA AL-HALABÍ MARÍA MAYORAL PAUL CORCORAN BETH BRODSKY BARBARA STANLEY

1.  INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS Me siento inútil como madre, como esposa y como mujer. No tengo ninguna esperanza en el futuro. Intento confiar en que todo irá bien, pero cada vez se vuelve más difícil dormir y comer. Miro a mi preciosa bebé, que significa todo para mí, y trato desesperadamente de ser una buena madre, pero creo que le estoy fallando en todo y que todo el mundo puede ver que soy una madre inútil, que no soy buena.

Esta fue la nota de suicidio de Daksha Emson, una psiquiatra londinense que terminó con su vida. Daksha sufría un trastorno mental previo que se agravó con la maternidad. La culpa, la desesperanza y los mitos acerca del amor inmediato hacia los hijos recién nacidos no ayudaron a Daksha, ni a otras muchas mujeres, a conseguir los recursos que necesitaba para afrontar su crisis suicida. Los problemas de salud mental durante el embarazo y el posparto suelen requerir atención sani­taria urgente debido a las potenciales consecuencias que pueden tener en el bienestar del bebé y en la pro­pia vida de la mujer. No obstante, este tipo de problemas no suelen ni reconocerse ni diagnosticarse adecuadamente. Muchas mujeres no buscan ayuda por miedo al estigma o a la intervención de los servicios sociales. Además, la propia maternidad puede suponer una barrera para el tratamiento, ya que las demandas del bebé pueden interferir con la posibilidad de asistir a él regularmente. Sin embargo, si los problemas de salud mental no se tratan, estos pueden afectar al bienestar de las mujeres, al de sus hijos y al de otros miembros de la familia (Yip y Law, 2010). ©  Ediciones Pirámide

11

A pesar de que el suicidio es la primera causa de muerte en las mujeres durante el embarazo y el posparto, la evidencia científica sobre este tema es escasa. El suicidio es una conducta compleja que rara vez está determinada por una sola causa. Como en casi todos los problemas de salud mental, están presentes factores biológicos, psicológicos y sociales. Y mucho sufrimiento y desesperanza. El hecho de que la maternidad pueda aumentar o disminuir el riesgo de suicidio dependerá de la valencia psicológica que esta tenga para la mujer, así como de otros factores personales, familiares y culturales. En este capítulo intentaremos arrojar algo de luz sobre este tema desde un punto de vista transversal, sin centrarnos en psicopatologías específicas, que ya tienen su lugar en otros capítulos del libro. Llevaremos a cabo una revisión de la literatura científica sobre la epidemiología del problema, los factores de riesgo y de protección, los instrumentos de evaluación y las implicaciones para la práctica clínica. Finalmente, propondremos un modelo específico de intervención. 2. DEFINICIÓN Según la Organización Mundial de la Salud, el suicidio es un «acto deliberado por el que un sujeto se causa la muerte con conocimiento o expectativa de un desenlace fatal», mientras que el intento de suicidio sería «todo comportamiento suicida que no causa la muerte y que puede o no tener una intención o resultado mortal» (WHO, 2014). Por comportamiento suicida «se entiende una diversidad de comportamientos que incluyen pensar en el suicidio (o idea-

260 / Psicología perinatal: teoría y práctica ción suicida), planificar el suicidio, intentar el suicidio y cometer un acto de suicidio propiamente dicho» (WHO, 2014). La conceptualización de la conducta suicida es compleja, y la nomenclatura varía en función de los autores a los que se consulte (Guía de práctica clínica de prevención y tratamiento de la conducta suicida, 2012; Posner, Oquendo, Gould, Stanley y Davies, 2007; Silverman, Berman, Sanddal, O’Carroll y Joiner, 2007). Está fuera del alcance de este texto tratar de resolver los problemas de terminología del comportamiento suicida. Se utilizarán los términos «suicidio», «intento de suicidio», «tentativa suicida», «ideación suicida» o «pensamientos de suicidio» como formas generales de comportamientos suicidas que deben ser abordados en la práctica clínica. 3.  EPIDEMIOLOGÍA DEL SUICIDIO 3.1.  El suicidio en la población general El suicidio es prevenible. Aun así, constituye uno de los problemas más importantes de la salud pública mundial. Según la Organización Mundial de la Salud, cada año se suicidan casi un millón de personas, lo que supone una muerte cada 40 segundos. Además, estas cifras no incluyen las tentativas de suicidio, que pueden ser hasta 20 veces más frecuentes que el suicidio consumado (WHO, 2017). En el año 2014 la Organización Mundial de la Salud elaboró un informe con el objetivo de destacar la importancia del suicidio para la salud pública a nivel mundial (WHO, 2014). Según los datos del citado informe, aunque tradicionalmente las mayores tasas de suicidio se han registrado entre los varones de edad avanzada, las tasas entre los jóvenes han ido en aumento, hasta el punto de que ahora constituyen el grupo de mayor riesgo en un tercio de los países. Asimismo, la presencia de trastornos mentales (especialmente la depresión y el trastorno por consumo de alcohol) es un importante factor de riesgo de suicidio en Europa y América del Norte; en los países asiáticos, sin embargo, tiene especial importancia la conducta impulsiva. La Organización Mundial de la Salud también informa de que la restricción del acceso a métodos habituales de suicidio ha demostrado ser eficaz para su reducción. No obstante, se deben adoptar enfoques multisecto-

riales con diferentes niveles de intervención (WHO, 2014). En nuestro país, los datos aportados por el Instituto Nacional de Estadística sitúan, desde el año 2008 hasta la actualidad, el suicidio como primera causa no natural de defunción, superando a los accidentes de tráfico. La comunidad científica y las sociedades profesionales parecen estar sensibilizadas con el problema, como demuestra el número creciente de publicaciones sobre suicidio. No obstante, dicha sensibilización no parece tener un suficiente anclaje a otros niveles (Saiz y Bobes, 2014): 1. En nuestro país la evaluación clínica del riesgo suicida se hace de modo deficiente. 2. No existen programas preventivos estatales que aborden la prevención de suicidio de una forma multifactorial e integral. 3. Hay una marcada ausencia de intervenciones específicas sobre población de riesgo. 3.2. ¿Qué sabemos del suicidio en el período perinatal? El suicidio es la primera causa de muerte de las mujeres durante el embarazo y el posparto (Gelaye et al., 2017; Healey et al., 2013; Howard, Flach, Mehay, Sharp y Tylee, 2011; Knight et al., 2017; Lindahl, Pearson y Colpe, 2003; Oates, 2003; Tabb et al., 2013), a pesar de lo cual apenas se han establecido pautas específicas basadas en la evidencia científica para su prevención (Khalifeh, Hunt, Appleby y Howard, 2016). No obstante, el suicidio entre este grupo de mujeres es un evento raro y menos frecuente que en la población general de mujeres, con una tasa anual de una a cinco muertes por 100.000 nacimientos frente a la tasa general de cinco a diez muertes por 100.000 habitantes, ambas en los países desarrollados (Esscher et al., 2016; Fisher, 2016; Khalifeh et al., 2016; Howard et al., 2011; Lindahl et al., 2005; Lysell et al., 2018). Parece, por tanto, que el embarazo y el parto podrían considerarse «protectores» frente al suicidio. En general, dar a luz está asociado a una menor tasa de suicidio, pero aún no está claro si este factor de protección se mantiene cuando se compara a las mujeres que han sido madres recientes con las mujeres que son madres de hijos ya mayores (Lysell et al., 2018). ©  Ediciones Pirámide

Suicidio durante el embarazo y el posparto / 261

Sí parece claro que el posparto está asociado a un incremento del riesgo de trastornos mentales, lo que a su vez está fuertemente relacionado con el riesgo de suicidio. En la revisión realizada por Lindhal et al. (2005) se señala que, si bien las tasas de suicidio son más bajas durante el embarazo y el posparto, diversos estudios indican que estas son considerablemente más altas entre las madres adolescentes y las que tienen algún trastorno mental previo. Es decir, el parto sería un factor de protección para el suicidio en la población general de mujeres, pero sería un período de alto riesgo para las mujeres con trastornos mentales graves durante el posparto (Khalifeh et al., 2016). Durante el embarazo la ideación suicida es más habitual que las tentativas suicidas o el suicidio, con un porcentaje que oscila entre el 5 % y el 14 % de mujeres que han manifestado haber tenido pensamientos suicidas durante dicha etapa (Gelaye et al., 2017; Howard et al., 2011). La ideación suicida se considera uno de los principales predictores de los posteriores intentos de suicidio o del suicidio consumado, por lo que debe ser un asunto prioritario en la exploración clínica, así como una oportunidad de intervención para prevenir otras conductas suicidas más graves (Orsolini et al., 2016). Además, se ha documentado que las mujeres que tuvieron pensamientos suicidas durante el embarazo y el posparto también tuvieron mayor probabilidad de desarrollar una depresión posparto (Turkcapar et al., 2015). Lo que parece muy claro es que, independientemente de que el suicidio en el embarazo y el posparto no tenga una alta prevalencia, las consecuencias son tan dramáticas y devastadores para las familias y los hijos que pierden a sus madres que es obvia la necesidad de contar con intervenciones preventivas (Lysell et al., 2018).

cados diferentes factores de riesgo (tabla 11.1). Una revisión interesante sobre este tema que aborda factores de riesgo distales y proximales puede consultarse en Turecki y Brent (2016). TABLA 11.1 Factores de riesgo de suicidio en la población general de la Organización Mundial de la Salud Factores de riesgo

Individuales

• Intento de suicidio previo. • Presencia de trastorno mental. • Consumo nocivo de alcohol. Pérdida de empleo o dificultades •  económicas. • Desesperanza. • Dolor crónico. • Antecedentes familiares de suicidio. • Factores genéticos o biológicos.

Relacionales

• Aislamiento y falta de apoyo social. • Conflicto.

Comunitarios

• Desastres naturales, guerras y conflictos. • Discriminación. • Estrés por desplazamientos y aculturación. • Traumas o abusos.

Sociales

• Disponibilidad de medios letales. • Estigma asociado a la búsqueda de ayuda psiquiátrica/psicológica. • Medios de comunicación sensacionalistas sobre el suicidio.

Sistemas de Salud

• Dificultades o barreras de acceso a la atención sanitaria.

Fuente: adaptada de World Health Organization (2014).

4.  MODELO EXPLICATIVO DEL SUICIDIO Resulta evidente que el suicidio no es algo que ocurra en el vacío, sino que tiene lugar en un contexto específico y en unas circunstancias determinadas de la vida de una persona, en las que la desesperanza y el sufrimiento cobran especial relevancia. Los modelos teóricos sobre el suicidio para la población general señalan que se trata de un fenómeno complejo y multifactorial en el que están impli©  Ediciones Pirámide

No obstante, aun contando con múltiples estudios sobre factores de riesgo, existe una considerable falta de comprensión de los mecanismos causales de los comportamientos suicidas. Uno de los modelos más comúnmente utilizados para la población general es el de estrés-diátesis de Mann (2003). Este modelo fue adaptado por Gelaye, Kajeepeta y Williams (2016) para la conducta suicida durante el embarazo integrando aspectos biológicos, psicosociales y psicopatológicos (figura 11.1).

262 / Psicología perinatal: teoría y práctica

Estrés

Diátesis

• Episodio depresivo mayor. • Otro trastorno mental.

• Genética. • Desequilibrios bioquímicos. • Anomalías orgánicas. Conducta suicida

• Trauma o abuso. • Estresores socioeconómicos. • Aislamiento social.

• Sensibilidad al estrés. • Desesperanza o pesimismo. • Agresividad o impulsividad. • Falta de estrategias de afrontamiento.

Figura 11.1.—Modelo de estrés-diátesis para la conducta suicida durante el embarazo de Gelaye et al. (2016).

5. FACTORES DE RIESGO DURANTE EL EMBARAZO Y EL POSPARTO 5.1. Suicidio En el caso del embarazo y el posparto, el suicidio estaría principalmente asociado con los embarazos no deseados o con el hecho de que la mujer se encuentre en una situación de abuso físico o sexual, sin recursos económicos o «atrapada» en las nuevas circunstancias. Después del nacimiento de un hijo, las mujeres reducen significativamente sus interacciones sociales en los lugares cotidianos y en los puestos de trabajo, a la vez que aumenta la necesidad de apoyo y ayuda por parte de sus parejas sentimentales (Fisher, 2016), lo que puede resultar humillante si la relación de pareja no es buena y está basada en la crítica, el control o la violencia. Al mismo tiempo, cuidar de un bebé es una tarea que requiere numerosas habilidades, y muy pocas madres primerizas se sienten perfectamente competentes en este apecto, especialmente si son bebés con llanto persistente u otras dificultades. Ambas situaciones pueden redundar en que las mujeres se sientan atrapadas, aisladas y vulnerables al suicidio (Fisher, 2016). De hecho, la revisión realizada por Orsolini et al. (2016) señala que la violencia emocional, verbal, física o sexual por parte de la pareja estaría específicamente relacionada con los pensamientos de suicidio durante el embarazo y el posparto. Dicha revisión recoge los principales correlatos clínicos y factores de riesgo específicos para el suicidio en

el período perinatal, cuyo resumen aparece en la tabla 11.2. Cabe mencionar también otra característica muy destacada en el suicidio de las mujeres durante la maternidad sobre la que sí hay consenso, y que hace referencia a la mayor probabilidad de uso de métodos violentos (Healey et al., 2013; Khalifeh et al., 2016; Lindahl et al., 2005; Oates, 2003). Este dato tiene interés porque resulta una característica diferencial respecto de la población general, en la que las mujeres muestran una mayor tasa de intentos de suicidio que los hombres pero una menor tasa de intentos consumados. En general, las mujeres utilizan medios menos letales que los hombres, tales como la intoxicación medicamentosa, lo que podría explicar en parte tales diferencias de género (Freeman et al., 2017; Guía de práctica clínica de prevención y tratamiento de la conducta suicida, 2012). Sin embargo, se ha informado repetidamente de que las muertes durante la maternidad se producen violentamente, principalmente mediante ahorcamientos, defenestración o precipitación desde lugares altos (Oates, 2003). Analicemos ahora tres de los estudios más recientes realizados a gran escala y publicados en revistas de prestigio internacional (Esscher et al., 2016; Khalifeh et al., 2016; Lysell et al., 2018). En el estudio realizado por Khalifeh et al. (2016) se llevó a cabo un análisis de los datos recogidos durante 15 años en el marco del proyecto NCISH (National Confidential Inquiry into Suicide and Safety in Mental Health) del Reino Unido. La muestra incluyó a 4.785 mujeres que se suicidaron entre 1997 y 2012 ©  Ediciones Pirámide

Suicidio durante el embarazo y el posparto / 263

TABLA 11.2 Factores de riesgo para el suicidio en el período perinatal Factores de riesgo

Individuales

• Edad temprana. • Soltería. • Historia familiar o personal de trastornos mentales. • Historia familiar o personal de comportamientos suicidas.

Socioeconómicos

• Conflicto familiar. • Violencia domestica. • Soledad y falta de apoyo social, familiar o de la pareja. • Rechazo de la paternidad por parte de la pareja.

Ambientales

• Desigualdades sociales y de género. • Discriminación social y racial. • Pertenencia a un grupo étnico o religioso minoritario. • Vivienda abarrotada o inadecuada. • Zonas rurales. • Guerras, conflictos o desastres naturales.

Gestacionales

• Embarazo no deseado. • Nuliparidad.

Clínicos

Historia previa de trastornos •  mentales. • Intento de suicidio previos. • Ideación suicida previa. • Diagnóstico psiquiátrico actual y/o de corta evolución. • Síntomas psicológicos: irritabilidad premenstrual, insomnio, percepción de embarazo complicado, actitudes negativas hacia el embarazo, ansiedad frente al parto, inadecuadas estrategias de afrontamiento, etc.

Fuente: adaptada de Orsolini et al. (2016).

y que habían estado en contacto con los servicios de salud mental durante el año previo a su muerte, de ©  Ediciones Pirámide

las cuales 98 (2 %) murieron durante el período perinatal. En el estudio se detectó que era más probable que las mujeres en el período perinatal que se habían suicidado tuvieran un diagnóstico de depresión (pero sin recibir tratamiento en el momento de la muerte), fueran jóvenes, estuvieran casadas y no tuvieran una historia previa de consumo de drogas en comparación con aquellas que habían muerto por suicidio fuera de dicho período. Los investigadores también informaron de un descenso en la tasa de suicidio entre el grupo de mujeres fuera del período perinatal, mientras que no hubo ningún cambio a lo largo del tiempo entre las mujeres en la etapa perinatal. El segundo estudio fue llevado a cabo por Esscher et al. (2016). Los autores estudiaron a un grupo de 103 mujeres que se suicidaron durante el período perinatal en Suecia entre 1980 y 2007 y determinaron que el 25 % de ellas no había tenido ningún contacto previo con los servicios de salud mental, lo que supone un porcentaje nada desdeñable y uno de los principales retos para la detección y adecuada derivación de estas mujeres. En este estudio, al contrario que en el anterior, el riesgo de suicidio resultó ser mayor para las mujeres de más edad, sin pareja y con un historial clínico previo de consumo de sustancias y conductas autolíticas. También se encontraron diferencias en la morbilidad psiquiátrica y el método de suicidio entre las mujeres que se suicidaron en los seis meses posteriores al parto y aquellas que lo hicieron entre los seis y los doce meses posteriores, con el resultado de que las primeras pre­ sentaban menor probabilidad de tener un historial psiquiátrico previo y un mayor riesgo de usar métodos más violentos, lo que sugiere diferentes perfiles (Esscher et al., 2016). La tercera investigación de Lysell et al. (2018) también se realizó en Suecia a través del registro de las 849.941 mujeres que dieron a luz en ese país entre los años 1974 y 2009. Los autores identificaron un total de 1.786 mujeres, entre los 18 y los 40 años, que habían muerto por suicidio tras la maternidad. Estas mujeres presentaban un nivel educativo más bajo, un diagnóstico de trastorno mental en el momento de la muerte —especialmente trastornos psicóticos (12,4 %) y afectivos (11,7 %)— y una historia de conductas autolíticas durante el posparto (un tercio de estas madres había tenido algún ingreso por este motivo).

264 / Psicología perinatal: teoría y práctica Los diferentes resultados de estos estudios ponen de manifiesto lo limitado que aún es el conocimiento sobre las mujeres que mueren por suicidio durante el período perinatal. No obstante, todos los autores señalan la necesidad de reforzar la vigilancia clínica de las mujeres que van a ser madres y que ya hayan estado en contacto con los servicios de salud mental, así como de aumentar la colaboración interdisciplinar y el seguimiento. 5.2.  Intentos de suicidio Si nos centramos específicamente en el estudio de los intentos de suicidio por su relevancia como predictor para el suicidio consumado, tampoco la literatura es muy prolija al respecto. Los resultados publicados sugieren que durante el embarazo el riesgo sería mayor para las mujeres jóvenes, especialmente adolescentes, solteras, con bajo nivel educativo y consumidoras de alcohol. No está claro si una historia previa de aborto espontáneo puede ser un factor de riesgo, ni tampoco el papel que desempeña el consumo de tabaco durante el embarazo, ya que hay estudios con resultados opuestos (Gressier et al., 2017). Durante el posparto el principal factor de riesgo para un intento de suicidio sería un nivel educativo bajo, mientras que el estado civil, la edad o las complicaciones obstétricas parece que no serían tan relevantes. No obstante, aún debe mejorarse el perfil de las mujeres en riesgo (Gressier et al., 2017). 5.3.  Ideación suicida Si nos centramos concretamente en la ideación suicida, la revisión realizada por Gelaye, Kajeepeta y Williams (2016) mostró que hay evidencia científica suficiente para afirmar que las mujeres embarazas tienen mayor ideación suicida que la población general, aunque los datos varían considerablemente en función de la edad de las mujeres y el grupo étnico. La prevalencia estimada es del 5 %-20 %, aunque algunos estudios en Estados Unidos han informado de cifras más elevadas (23 %-33 %). En la revisión de Gelaye et al. (2016) los factores de riesgo específico para la ideación suicida durante el embarazo fueron los siguientes:

— Antecedentes personales: historia previa de abuso durante la infancia o violencia doméstica. — Factores sociales y culturales: embarazo no deseado, intención de aborto y falta de apoyo social. — Nivel socioeconómico: escasa formación académica, bajo nivel económico y ausencia de vivienda. — Factores demográficos: soltería, ausencia de creencias religiosas y multiparidad. — Comorbilidad psiquiátrica: depresión, trastorno por uso de sustancias, trastorno de estrés postraumático, trastorno de pánico y otros trastornos de ansiedad. Gelaye et al. (2016) ponen de manifiesto la necesidad de instrumentos específicos e innovadores para mejorar la detección de ideación suicida en mujeres embarazadas. 6.  FACTORES DE PROTECCIÓN No se han descrito factores de protección específicos para el suicidio durante la maternidad. Hemos comentado previamente que el propio embarazo o el hecho de tener un hijo ha sido descrito como un factor de protección en la población general. Muchas intervenciones de prevención de suicidio se orientan hacia la reducción de los factores de riesgo, pero es igualmente importante considerar y potenciar los factores que han demostrado aumentar la capacidad de recuperación de las dificultades (resiliencia) y de «conexión con la vida». Los factores de protección recogidos por la literatura son los siguientes (Turecki y Brend, 2016; WHO, 2014): — Relaciones personales sólidas con apoyo social, emocional y financiero. — Creencias religiosas, espirituales o culturales. — Estabilidad emocional, bienestar, autoestima y optimismo. — Habilidades personales (resolución de problemas y solución de conflictos). — Hijos pequeños a los que cuidar. — Estilo de vida saludable. — Acceso a intervenciones clínicas y apoyo en la búsqueda de ayuda profesional. ©  Ediciones Pirámide

Suicidio durante el embarazo y el posparto / 265

7. EVALUACIÓN E IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA Esscher et al. (2016) y el CEMD (Confidential Enquiry into Maternal Deaths in the UK) señalan que durante la primera cita deben explorarse los antecedentes psiquiátricos familiares y personales de la mujer, así como su estado de salud mental actual. Si la mujer embarazada ha tenido un trastorno afectivo grave o un trastorno psicótico en el pasado, debe ser referida a los servicios de salud mental para su seguimiento y manejo clínico, incluso aunque en ese momento esté estable y sin tratamiento. Dado que el factor de riesgo más importante es la ideación suicida, Orsolini et al. (2016) proponen incluir una evaluación cuidadosa de la ideación suicida tanto en el embarazo como en el posparto para identificar dichos pensamientos (véase tabla 11.3). Para ello proponen utilizar instrumentos específicos como la Escala de ideación suicida de Beck (SSI), la Escala Columbia para evaluar el riesgo de suicidio (C-SSRS) y la Escala de probabilidad de suicidio (SPS), u otros menos específicos, como el ítem 9 del Inventario de depresión de Beck (BDI), el ítem 3 de la Escala de Hamilton para la depresión (HRSD) o la Escala de autodetección del riesgo suicida (SHSS). No obstante, a pesar de contar con instrumentos específicos de evaluación del suicidio (la tabla 11.4 recoge los instrumentos de evaluación recomendados en nuestro país por Ayuso-Mateos et al., 2012), es infrecuente realizar un cribado específico debido, principalmente, a las limitaciones de tiempo en los servicios de salud, la falta de formación en suicidio de los profesionales implicados en el cuidado perinatal y la falta de colaboración entre ginecólogos, pediatras y profesionales de la salud mental. De hecho, la ideación suicida se suele evaluar junto con el cribado de la depresión a través de la Escala de depresión posparto de Edimburgo (EPDS) o el Cuestionario sobre la salud del paciente (PHQ-9), en lugar de utilizar herramientas específicamente diseñadas para tal fin. Precisamente a este respecto, Howard et al. (2011) se refieren al ítem 10 de la EPDS, que evalúa la ideación suicida, señalando que no está clara su relevancia clínica para la detección de estos pensamientos y que en muchas ocasiones genera más preocupación entre los clínicos que utilidad, ya que muchos profesionales no saben cómo abordar ©  Ediciones Pirámide

TABLA 11.3 Evaluación del riesgo de suicidio en el período perinatal Variables

Riesgo clínico

• Cualquier manifestación actual sobre suicidio. • Trastornos mentales. • Historia actual de enfermedades. • Medicación actual. • Circunstancias y ambiente psicosocial. • Consumo actual de alcohol y otras drogas. •  Fortalezas individuales y dificultades (por ejemplo, estilos de pensamiento, estrategias de afrontamiento, etc.).

Ideación suicida

• Naturaleza de los pensamientos. • Frecuencia y duración. • Persistencia del deseo de muerte. • Intensidad.

Plan de suicidio

• Letalidad potencial del plan. • Nivel de detalle y violencia del plan escogido. • Nivel de acceso a medios potencialmente letales (por ejemplo, armas, medicación, etc.).

Intentos de suicidio previos o actuales

• Frecuencia y duración. • Intención de muerte. • Método. • Consecuencia o daños médicos.

Estimación del riesgo de suicidio

• Identificar factores de protección. • Identificar factores de riesgo.

Fuente: adaptada de Orsolini et al. (2016).

la pregunta ni la posible respuesta, o cómo interpretar la «normalidad» de tener pensamientos suicidas. Es más, muchos de ellos temen hacer este tipo de preguntas por miedo a inducir este tipo de pensamientos, lo que evidencia una incontestable falta de formación y la presencia de mitos sobre el suicidio entre los profesionales. Es obvio, por tanto, señalar la necesidad de entrenamiento y formación de todos los profesionales implicados en la asistencia sanitaria de las futuras madres. También Gelaye et al. (2016) señalan que tanto la EDPS como el PHQ-9

266 / Psicología perinatal: teoría y práctica no son adecuados ni suficientes. Muchas mujeres con ideación suicida durante el embarazo y el posparto no tienen depresión y pueden no ser detectadas adecuadamente. TABLA 11.4 Escalas de evaluación del riesgo suicida propuestas por Ayuso-Mateos et al., 2012 Tipo de escala

Inespecíficas

• MINI entrevista neuropsiquiátrica internacional (MINI). • Escala de Hamilton para la depresión (HDRS). • Escala de depresión de Montgomery-Asberg (MADRS).

Ideación y riesgo de conductas suicidas

Escala de ideación suicida de •  Beck (SSI). • Escala de ideación suicida de Paykel (PSS). • International Suicide Prevention Trial Scale for Suicidal Thinking (InterSePT). • Escala SAD PERSONS. • Escala Columbia para evaluar el riesgo de suicidio (C-SSRS). • Escala de riesgo suicida de Plutchik (RS). • Impresión clínica global para la gravedad de riesgo suicida (CGISS).

Actos suicidas

• Escala de intencionalidad suicida (SIS). • Gravedad médica de la tentativa (MDS).

Constructos relacionados con el suicidio

• Escala de desesperanza (HS). • Inventario de razones para vivir (RFL). • Escala de impulsividad de Barrat (BIS-11). • Inventario de hostilidad de BussDurkee (BDHI). • Historia de agresión de BrownGoodwin (BGLHA). • Escala de acontecimientos vitales estresantes de Brugha (LTE).

Fuente: adaptada de Ayuso-Mateos et al. (2012).

8.  INTERVENCIONES Y TRATAMIENTOS Cuando hablamos de suicidio, estamos frente a un problema que —por su propia naturaleza— solo puede ser abordado desde la prevención. En el año 2013 la prestigiosa revista Bulletin of the World Health Organization publicó una revisión sistemática para determinar la efectividad de las intervenciones destinadas a mejorar la salud mental de las mujeres en el período perinatal en los países de ingresos medios y bajos. En dicha revisión no se encontró ninguna intervención para la conducta suicida (Rahman et al., 2013). Las cosas no están mucho mejor en los países desarrollados, donde ya hemos comentado que el suicidio es la primera causa de mortalidad materna. Tratamiento psicológico La terapia cognitivo-conductual (TCC) y la terapia dialéctico-comportamental (DBT por sus siglas en inglés) son los tratamientos psicológicos con mayor evidencia empírica para la reducción de los comportamientos suicidas. Varios ensayos clínicos aleatorizados han indicado su eficacia para reducir la ideación suicida, prevenir la aparición de tentativas suicidas o su repetición, reducir el número de hospitalizaciones o disminuir conductas autolesivas (Wasserman, 2016). Igualmente, la literatura científica también respalda el modelo de evaluación colaborativa y control de las tendencias suicidas (CAMS, por sus siglas en inglés; Brodsky, Spruch-Feiner y Stanely, 2018). Este tipo de terapias ofrecen la oportunidad de debatir acerca de problemas existenciales en un ambiente seguro, donde el psicólogo puede validar el sufrimiento de los pacientes o clientes a la vez que les orienta hacia la vida con nuevas estrategias de afrontamiento. Intervenciones breves La ideación suicida y la desesperanza pueden varían considerablemente a lo largo del día, incluso de las horas, por lo que cobra especial relevancia contar con intervenciones breves que puedan ser utilizadas tanto en contextos ambulatorios como en los servicios de urgencias de un hospital, y que permitan que la persona se encuentre a salvo durante el riesgo de suicidio, que puede fluctuar a lo largo del tiempo. ©  Ediciones Pirámide

Suicidio durante el embarazo y el posparto / 267

La intervención clínica llamada «Plan de seguridad» (SPI por sus siglas en inglés, Safety Planning Intervention) fue desarrollada por Stanley y Brown (2012) y está considerada una de las mejores prácticas de intervención breve (SAMHSA, 2015). Esta intervención incorpora estrategias basadas en la evidencia científica para la reducción del riesgo suicida y está pensada para utilizarse en una única sesión, por lo que puede llevarse a cabo en cualquier contexto y resulta muy útil para las crisis suicidas, que habitualmente no suelen durar mucho tiempo (Stanley et al., 2018). El SPI debe llevarse a cabo tras una evaluación minuciosa y comprehensiva del riesgo suicida (a través, por ejemplo, de la Escala Columbia para evaluar el riesgo de suicidio, C-SSRS) y en colaboración con la paciente o cliente. Es importante tener en cuenta lo siguiente: el SPI no es un sustituto de la psicoterapia individual, no es adecuado para personas en riesgo inminente de suicidio y no es un contrato terapéutico. 9. PROPUESTA DE INTERVENCIÓN: EL MODELO AIM-SP El modelo AIM-SP (Assess, Intervene, Monitor for Suicide Prevention) es un procedimiento de intervención comprehensivo basado en la evidencia

Evaluar Cribado con la C-SSRS Evaluación comprehensiva del riesgo de suicidio Formulación clínica y triaje Determinar nivel de cuidados: ¿es apropiado un nivel ambulatorio? Determinar nivel de riesgo: Alto – Moderado – Bajo

científica y que puede aplicarse a la práctica clínica diaria. Este modelo —en español, «Evaluar, intervenir y monitorizar para la prevención del suicidio»— ha sido propuesto por investigadores del ­Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Columbia y el Instituto Psiquiátrico de Nueva York (Brodsky et al., 2018; Labouliere et al., 2018; Stanley, 2017). Este modelo propone un programa de cuidados global para los pacientes con riesgo de suicidio en contacto con el sistema de salud que incluye un cribado universal y una evaluación comprehensiva del riesgo de suicidio, así como una adecuada monitorización y derivación de las personas de alto riesgo (figura 11.2) (Labouliere et al., 2018). Como ya hemos comentado, en el contexto sanitario es muy difícil realizar un cribado específico de suicidio a todas las mujeres durante el embarazo y el posparto en cada sesión, como sería lo adecuado. Para subsanar este problema, podría ser recomendable la formación del personal de ginecología, enfermería, pediatría y matronas para que puedan derivar a un profesional de salud mental, o aprovechar la presencia del psicólogo en atención primaria para facilitar el acceso a tratamientos específicos. En el momento en el que la mujer entra en contacto con los servicios de salud mental podría llevarse a cabo un modelo de intervención como el AIM-SP.

Intervenir

Monitorizar

Garantizar la seguridad

Cribado en cada sesión

Psicoeducación

Mantener sesiones semanales

Plan de seguridad de Stanley y Brown Incrementar el contacto clínico Reducir factores de riesgo y aumentar factores de protección Terapia a largo plazo centrada en los síntomas

Contacto telefónico si no acude a una cita Si hubo intento de suicidio, programar una sesión en las 72 horas siguientes Cribado trimestral durante el tratamiento

Información para emergencias/crisis

Figura 11.2.—Procedimiento clínico AIM-SP (adaptado de Labouliere et al., 2018). ©  Ediciones Pirámide

268 / Psicología perinatal: teoría y práctica

Brodsky et al. (2018) proponen un sistema de 10 pasos que puede aplicarse en la práctica clínica cotidiana (véase tabla 11.5). «Evaluar» (Asses) hace referencia al uso sistemático de instrumentos de cribado y a la evaluación comprehensiva del riesgo de suicidio para identificar a las personas de alto riesgo. «Intervenir» (Intervene) consiste en llevar a cabo intervenciones breves y terapias específicas para el suicidio. «Monitorizar» (Monitor) requiere poner en marcha estrategias de vigilancia mediante el contacto frecuente durante los períodos de alto riesgo. TABLA 11.5 Modelo AIM-SP de 10 pasos para la prevención del suicidio en la práctica clínica cotidiana AIM-SP

Pasos y descripción

Evaluar (Asses)

 1. Preguntar explícitamente sobre ideación y conducta suicida en el pasado y en el presente.   2. Identificar factores de riesgo que están presentes.   3. Centrarse de forma continua en la seguridad del paciente.

Intervenir (Intervene)

 4. Plan de seguridad de Stanley y Brown (2012).  5. Elaborar estrategias de afrontamiento para el paciente.   6. Integrar tratamientos específicos para el suicidio (TCC o DBT).

Monitorizar (Monitor)

  7. Aumentar la flexibilidad y la disponibilidad del clínico.   8. Aumentar la supervisión durante los períodos de alto riesgo.   9. Involucrar a la familia y a otras redes de apoyo social. 10. Solicitar apoyo a otros clínicos y fomentar la discusión de casos.

Fuente: adaptada de Brodsky et al. (2018).

Una vez que el clínico haya establecido un buen ambiente de colaboración y empatía, debe preguntar explícitamente acerca de los pensamientos de suicidio. Para ello se recomienda utilizar la Escala Columbia para la evolución de riesgo de suicidio

(validada en español por Al-Halabí et al., 2016), que permite una evaluación comprehensiva del riesgo de suicidio. Es necesario construir un clima cálido, evitar mostrarse nervioso si la mujer expone sus ideas de suicidio y validar su sufrimiento. La mayoría de los pasos señalados en la tabla 11.3 implican habilidades clínicas generales para la práctica profesional de la psicología, por lo que no nos detendremos en ellas; pero sí consideramos que puede ser de interés explicar con más detalle el Plan de seguridad (SPI) del paso 4, ya que se trata de una herramienta breve, eficaz y específica para la prevención del suicidio. Veámoslo detenidamente siguiendo las pautas establecidas por Stanley y Brown (2012). 9.2.  Plan de seguridad Los componentes básicos del Plan de seguridad (SPI) de Stanley y Brown (2012) son seis: reconocer las señales de alarma de una crisis suicida inminente, emplear estrategias internas de afrontamiento, utilizar los contactos sociales como un medio de distracción de los pensamientos suicidas, ponerse en contacto con familiares o amigos que pueden ayudar a resolver la crisis suicida, ponerse en contacto con profesionales de salud mental o con instituciones especializadas y reducir el acceso a medios potencialmente letales (Stanely y Brown, 2012). Antes de empezar, es muy conveniente explicar a la paciente o cliente que los pensamientos suicidas son fluctuantes (figura 11.3) y que el SPI ayuda a las personas a prevenir un acto suicida cuando los pensamientos son muy intensos a través de estrategias de afrontamiento que aumentan la sensación de eficacia y control. Peligro de llevar a cabo los pensamientos suicidas

Riesgo

9.1. ¿Cómo utilizar el modelo AIM-SP en la práctica clínica?

Tiempo

Figura 11.3.—El riesgo de suicidio fluctúa con el paso del tiempo (Stanley y Brown, 2015). ©  Ediciones Pirámide

Suicidio durante el embarazo y el posparto / 269

1.  Reconocer las señales de alarma El primer paso consiste en reconocer las señales que preceden a una crisis suicida («disparadores» o triggers), que pueden incluir todo tipo de situaciones personales, pensamientos, imágenes, emociones, sensaciones físicas u otras conductas (Stanley y Brown, 2012). Durante el período perinatal las señales de alarma pueden ser sentirse irritable, triste o cansada por la falta de sueño o por alteraciones hormonales («no puedo más», «estoy agotada», «nunca más podré dormir tranquila»), tener pensamientos relacionados con la muerte, pensar en quién cuidaría del bebé en ausencia de su madre («si me pasara algo, ¿me prometes que cuidarías de mi bebé?»), imaginar notas de suicidio o de despedida, tener miedo a no ser buena madre («mi bebé estaría mejor si mí») o a que la pareja les abandone («ya no soy interesante»), ver imágenes del parto, tener problemas con la lactancia («ni siquiera puedo alimentar a mi bebé»), rememorar situaciones traumáticas de abuso sexual en la infancia desencadenadas por el hecho de quedarse embarazada, problemas familiares que desaten sentimientos de vulnerabilidad, poner excusas constantes para evitar las visitas de personas cercanas o desear estar sola, etc. También puede haber ciertas conductas que desaten la ideación suicida, como quedarse a solas con el bebé durante períodos prolongados de tiempo, etc. Debe obtenerse esta información de la forma más precisa posible, registrando qué eventos ocurrieron antes, durante y después de la crisis suicida más reciente (Stanley, 2017; Stanley y Brown, 2012). Pregunte a la paciente o clienta: «¿qué sientes cuando empiezas a pensar en el suicidio o cuando te sientes desesperada o extremadamente estresada?», «¿cómo sabes que estás empezando a sentirte muy agobiada?».

2. Emplear estrategias internas de afrontamiento Cuando una persona tiene ideación suicida, es muy conveniente que tenga estrategias de afrontamiento que le permitan lidiar con tales pensamientos, aunque sea por un breve período de tiempo. Este tipo de estrategias internas son importantes porque aumentan la sensación de autoeficacia y permiten adquirir cierto control sobre la situación, disminuyendo así la sensación de vulnerabilidad. Por este motivo es impor©  Ediciones Pirámide

tante pedirles que identifiquen qué podrían hacer por sí mismas para frenar el impulso suicida, sin necesidad de la presencia de otras personas. Se trata, en definitiva, de hacer un listado de actividades que puedan emplear como una forma de distracción cuando surgen pensamientos de suicidio intensos. Algunos ejemplos podrían ser los siguientes (teniendo siempre en cuenta que se trata de una elección muy personal): ver la televisión, escuchar música inspiradora, salir a dar un paseo, hacer ejercicio físico, realizar las tareas domésticas, mirar fotos de las personas queridas, jugar con la mascota, hacer meditación, etc. Hay que tener en cuenta que en el caso de las mujeres que han dado a luz recientemente es posible que resulte complicado realizar estas tareas distractoras en ausencia del bebé, ya que los cuidados de este pueden dificultar muchas de ellas. En otras ocasiones, las demandas del bebé, como el lloro intenso, pueden ser disparadores de los pensamientos suicidas, y es posible que distraerse de un lloro intenso sea verdaderamente complicado. Lo mismo ocurriría con la lactancia. Por este motivo, es necesario examinar detenidamente qué obstáculos pueden presentarse y cómo solventarlos (Stanley, 2017; Stanley y Brown, 2012). Pregunte a la paciente o clienta: «cuando tienes pensamientos suicidas, ¿qué cosas podrías hacer por tu cuenta para distraerte y frenar o disminuir esos pensamientos?».

3. Socializar como un medio de distracción y apoyo Este paso debe utilizarse si el paso previo (número 2) no resuelve la crisis suicida o no disminuye la intensidad de los pensamientos de suicidio. Nótese que no se trata de desvelar a otras personas los pensamientos suicidas, sino de que la mujer se sienta «conectada» con otras personas de su agrado y que este sentimiento de «pertenencia» pueda aliviar los pensamientos de suicidio (Stanley, 2017; Stanley y Brown, 2012). A este respecto habría dos posibilidades: contactar con personas del entorno que puedan ofrecer distracción en los momentos de crisis (por ejemplo llamar a una amiga para charlar un rato, ponerse en contacto con la pareja, telefonear a un hermano...) o ir a sitios que sean «saludables» y agradables (el gimnasio, una librería, un centro comercial, un café o un restaurante, un parque...).

270 / Psicología perinatal: teoría y práctica Pregunte a la paciente o clienta: «¿a quién conoces que pueda ayudarte a distraerte de tus problemas, aunque solo sea por un rato?», «¿con quién te sientes a gusto y te diviertes?». Pedirle que haga una lista con varias personas por si no es posible ponerse en contacto con la primera opción: «¿a qué lugar agradable podrías ir para interactuar con otra gente?», «¿hay algún sitio que te guste y que te ayude a distraerte durante un rato?». Pedirle que haga una lista con varias localizaciones.

4. Ponerse en contacto con familiares o amigos que pueden ayudar a resolver la crisis suicida Si los pasos 2 y 3 no han sido suficientes para aliviar la crisis suicida, la paciente o clienta puede informar a algún familiar o amigo de que está experimentando una crisis suicida. En este paso sí debe revelar explícitamente que necesita ayuda y apoyo para afrontar sus pensamientos de suicidio. En las mujeres embarazadas o que han dado a luz recientemente pueden tomar especial relevancia la culpa, el estigma, el miedo y los mitos acerca del período perinatal. Por este motivo es realmente importante trabajar de forma colaborativa, ponderar las ventajas y los inconvenientes de revelar los pensamientos suicidas y estudiar detenidamente quién puede ofrecer apoyo en estos momentos (Stanley, 2017; Stanley y Brown, 2012). Pregunte a la paciente o clienta: «¿podemos compartir este plan de seguridad con algún familiar o amigo?», «¿qué probabilidad hay de que te pongas en contacto con alguien para pedirle ayuda?», «¿qué obstáculos podrían impedir que pidas ayuda y cómo podemos solucionarlos?».

5. Ponerse en contacto con profesionales de salud mental o con instituciones especializadas Este paso consiste en buscar ayuda especializada que pueda atender a la paciente o clienta durante una crisis suicida si los pasos previos no han sido eficaces. Debemos elaborar una lista (ordenada según prioridad) con los números de teléfono de los profesionales o las instituciones que pueden ayudar en los momentos de crisis suicida, e instruirla para que, en esos momentos, contacte con esos recursos (psicólogo, psiquiatra, emergencias, Teléfono de la Esperan-

za...). La clave del plan de seguridad es que la paciente o clienta sepa cómo acceder a los recursos necesarios durante una crisis suicida y que tenga muy claro cómo debe proceder. De nuevo es muy importante trabajar juntamente con ella para determinar los posibles obstáculos y cómo solventarlos (Stanley, 2017; Stanley y Brown, 2012). Es posible que algunas mujeres no pidan ayuda profesional por miedo a que le retiren a su bebé o a ser hospitalizadas y no puedan verlo, etc. En este punto es de vital importancia abordar esta preocupación y poner en la lista del SPI solo a aquellos profesionales con los que la paciente o clienta esté dispuesta a contactar. Pregunte a la paciente o clienta: «¿a qué profesional podrías llamar en momentos de crisis?», ¿cuál es el número de teléfono de [Emergencias, Protección Civil, Teléfono de la Esperanza, etc.] de tu ciudad?».

6. Reducir el acceso a medios potencialmente letales La presencia de medios potencialmente letales es un factor de riesgo para el suicidio, motivo por el cual este es un paso fundamental del SPI. Debemos identificar los medios letales al alcance de la paciente o clienta (peguntar siempre si hay armas de fuego accesibles), incluso si aún no ha pensado en una forma específica de llevar a cabo sus pensamientos suicidas. Si los métodos elegidos son de baja letalidad —por ejemplo, intoxicación por sobredosis de medicación—, habría que restringir el acceso con la ayuda de un familiar o de la pareja, y que solo sean dispensados según la prescripción realizada (Stanley, 2017; Stanley y Brown, 2012). Si, por el contrario, los métodos son de alta letalidad, habría que contar con una persona cercana que pudiera responsabilizarse de limitar el acceso a ellos; por ejemplo, llevarse un arma de fuego del domicilio, poner un candado en una puerta que tenga acceso a una terraza de un piso alto, retirar las llaves del coche en caso de que la paciente o clienta pensara usarlo para precipitarse desde un puente, etc.: Pregunte a la paciente o clienta: «cuando tienes pensamientos suicidas, ¿has contemplado la posibilidad de utilizar algún medio en concreto para llevarlos a cabo?», «¿tienes armas de fuego en tu casa o en casa de algún familiar?». «Vamos a ver cómo mantenerte a salvo.» ©  Ediciones Pirámide

Suicidio durante el embarazo y el posparto / 271

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN  1.  2.  3.  4.  5.  6.  7.  8.  9. 10.

La muerte por suicidio es la principal causa de muerte durante el período perinatal. El suicidio se puede prevenir. Una vez que una mujer embarazada ha tomado la decisión de suicidarse, no hay nada que se pueda hacer para evitarlo. El riesgo de suicidio debe evaluarse solo al principio del tratamiento. Si no hay riesgo, puede prescindirse de la evaluación periódica. La violencia doméstica puede incrementar el riesgo de suicidio durante el posparto. En general, las mujeres embarazadas tienen mayor ideación suicida que la población general. La nulipariad es un factor de protección para el suicidio. Durante el posparto las mujeres utilizan métodos poco letales para suicidarse. La intensidad de los pensamientos suicidas puede oscilar a lo largo de un día o incluso de una hora. La Escala de depresión posparto de Edimburgo (EPDS) es el instrumento adecuado para cribar el riesgo de suicidio.

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Clave de corrección  1.  2.  3.  4.  5.

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LECTURAS RECOMENDADAS Guía de práctica clínica de prevención y tratamiento de la conducta suicida (2012). España: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia, avalia-t. Consellería de Sanidad. http://www.guiasalud.es/GPC/ GPC_481_Conducta_Suicida_Avaliat_compl.pdf.   La guía recoge un conjunto de recomendaciones claves basadas en la revisión sistemática de estudios científicos y aplicables a la práctica clínica cotidiana. En el momento de escribir estas líneas, han transcurrido más de cinco años desde su publicación y está pendiente su actualización. Oates, M. (2003). Suicide: The leading cause of maternal death. British Journal of Psychiatry, 183(4), 279-281. Doi: 10.1192/bjp.183.4.279.   Este artículo recoge de forma breve los principales aspectos del suicidio durante la maternidad. Está escrito por Margaret Oates, autora de reconocido prestigio en el campo de la salud mental de las mujeres durante el embarazo y el posparto.

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Stanley, B. y Brown, G. K. (2012). Safety Planning Intervention: A Brief Intervention to Mitigate Suicide Risk. Cognitive and Behavioral Practice, 19(2), 256-264. Doi: 10.1016/j.cbpra.2011.01.001.   Este artículo incluye una descripción detallada del Plan de seguridad, una intervención breve y eficaz para la prevención del suicidio. Tabb, K. M., Gavin, A. R., Guo, Y., Huang, H., Debiec, K. y Katon, W. (2013). Views and experiences of suicidal ideation during pregnancy and the postpartum: Findings from interviews with maternal care clinic patients. Women Health, 53(5), 519-35. Doi: 10.1080/036 30242.2013.804024.   Este artículo describe la experiencia directa de 14 mujeres embarazadas con ideación suicida y analiza desde un punto de vista cualitativo sus principales temas de preocupación.

272 / Psicología perinatal: teoría y práctica

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Suicidio durante el embarazo y el posparto / 273

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PARTE SEGUNDA Psicología perinatal y conceptos asociados

Introducción a la psicofarmacología del embarazo y el posparto ELENA SERRANO DROZDOWSKYJ

1. INTRODUCCIÓN Existe la creencia popular de que el período perinatal es un período de bienestar e incluso un factor protector frente a los trastornos mentales. Pero la realidad es que se trata de una etapa de especial vulnerabilidad para el inicio, recaída o exacerbación de los trastornos psiquiátricos. De hecho, el período de mayor vulnerabilidad en la mujer para la aparición de un primer episodio psicótico es precisamente el posparto, mucho más que ningún otro momento de la vida de la mujer (Munk-Olsen, Laursen, Pedersen, Mors y Mortensen, 2006). Asimismo, muchos de los trastornos mentales se inician en la adolescencia o en la primera etapa de la edad adulta coincidiendo con la etapa fértil de la mujer y el período de la crianza (Vesga-López et al., 2008). En esta etapa se producen importantes cambios tanto físicos y psicológicos como vitales y por tanto va a suponer un esfuerzo de adaptación tanto para la mujer como para el entorno familiar cercano. Por ejemplo, las rápidas fluctuaciones en los ­niveles hormonales (que conllevan cambios en la neurotransmisión cerebral) pueden aumentar es­ pecialmente la vulnerabilidad para los trastornos afectivos y psicóticos. Estas variaciones son especialmente dramáticas en el posparto (Schiller, Meltzer-Brody y Rubinow, 2015). También es frecuente que aquellas mujeres con trastorno mental diagnosticado, al conocer el estado de gestación, abandonen el tratamiento farmacológico, lo que aumenta el riesgo de recaída. En el ©  Ediciones Pirámide

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caso de las mujeres en tratamiento con antidepresivos, se sabe que tras suspenderlo se produce una recaída en el 70 % de los casos (Cohen et al., 2006; Guille y Epperson, 2013). A pesar de este aumento del riesgo y de las importantes consecuencias de la enfermedad mental durante este período, muchas mujeres no reciben un tratamiento adecuado (Smith et al., 2004). Entre los factores que impiden una adecuada atención estarían: a) Una escasa solicitud de ayuda por una atribución errónea de la sintomatología al propio del embarazo normal. b) El estigma asociado a la presencia de tristeza durante este período, el miedo a que sean calificadas de «locas» o «malas madres». c) Los propios profesionales, que por falta de formación específica no preguntan o atribuyen estos síntomas al embarazo o posparto normal. d) La escasa adherencia terapéutica durante este período (Kopelman et al., 2008): solo un 20 % de las mujeres siguió algún tipo de tratamiento farmacológico o psicológico a pesar del consejo médico. Además, tanto la reticencia del profesional como de la paciente a exponer al feto al fármaco puede derivar en una retirada prematura de la medicación, con el riesgo elevado de recaída, o la toma de dosis insuficientes, con lo que exponemos al feto tanto a los riesgos de la medicación como a los de la enfermedad mental.

278 / Psicología perinatal: teoría y práctica Los riesgos asociados a la enfermedad mental durante el período perinatal no tratada o inadecuadamente tratada Cuando la enfermedad mental durante el em­ barazo y el posparto no recibe un adecuado tra­ tamiento, puede tener importantes consecuencias para la madre, el curso del embarazo, el bebé y el núcleo familiar a corto y a largo plazo (MeltzerBrody, 2014). La enfermedad mental materna no tratada se asocia con unos cuidados perinatales inadecuados, una nutrición y ganancia de peso deficientes, el aumento del uso y abuso de sustancias, un incremento de las complicaciones obstétricas, fetales y neonatales y posibles dificultades en el vínculo madrebebé. Además, sabemos que una pobre salud mental en el embarazo es el factor que más aumenta el riesgo de que aparezcan problemas psiquiátricos en el posparto. Por ejemplo, la depresión durante el embarazo es el predictor más importante de aparición de depresión en el posparto (Robertson, Grace, Wallington y Stewart, 2004). Asimismo, cualquier patología mental durante el embarazo aumenta la vulnerabilidad a otros trastornos mentales en el posparto. Por ejemplo, un tercio de las mujeres con bulimia durante el embarazo presentan depresión posparto (Morgan, Lacey y Chung, 2006). Los trastornos mentales durante el posparto pueden limitar la capacidad de la madre para el cuidado del bebé y tener efectos a largo plazo en el desarrollo del niño (Muzik y Borovska, 2010); y en los casos más extremos, como en las depresiones psicóticas, llegar al suicidio, neonaticidio o infanticidio (Porter y Gavin, 2010). Sin embargo, un tratamiento adecuado puede eliminar o minimizar este impacto. En ocasiones esto va a significar que la madre tenga que iniciar o mantener un tratamiento psicofarmacológico. El inicio o mantenimiento de este es una decisión controvertida que requiere una valoración clínica completa y un adecuado asesoramiento para evaluar el riesgo/beneficio de cada opción terapéutica, previo consentimiento informado. Esta valoración debe incluir: a) Los potenciales beneficios del tratamiento psicofarmacológico.

b) Las posibles consecuencias de no seguir el tratamiento. c) Los posibles daños asociados al tratamiento. d) Qué puede ocurrir si el tratamiento es cambiado o abandonado, sobre todo si es de forma brusca. Asimismo, en la elección del psicofármaco se deben minimizar los posibles riesgos para el curso del embarazo y para el feto, así como preferir aquellos que favorezcan y sean compatibles con la lactancia. En el siguiente capítulo se abordarán los aspectos que hacen del período perinatal un contexto complejo para la indicación del tratamiento psicofarmacológico y otros tratamientos biológicos, así como los riesgos asociados a la exposición a los diferentes fármacos. Entre los objetivos formativos de este capítulo se incluyen: 1. Señalar la importancia de un adecuado tratamiento durante el período perinatal. 2. Conocer los riesgos asociados a la enfermedad mental materna no tratada. 3. Conocer los riesgos asociados a la exposición a psicofármacos durante el embarazo y la lactancia tanto para el feto, el neonato, como para el curso del embarazo, así como posibles alternativas a los mismos. Conocer las peculiaridades tanto farmacocinéticas y farmacodinámicas como éticas del tratamiento psicofarmacológico durante el embarazo y el posparto. 4. Ser capaz de identificar y ponderar los factores que influyen en la toma de decisiones a la hora de iniciar o mantener un tratamiento psicofarmacológico durante el embarazo y la lactancia. 2. PECULIARIDADES EN EL TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO DURANTE EL EMBARAZO Y EL POSPARTO El período perinatal es una etapa especial por la gran variedad de factores que influyen en la elección del tipo y dosis del tratamiento psicofarmacológico, así como en el seguimiento de su seguridad y eficacia. Se debe tener en cuenta no solo el efecto sobre ©  Ediciones Pirámide

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la mujer, sino también sobre el curso del embarazo, y el posparto y la lactancia, y sobre el feto y el lactante. Además, los cambios fisiológicos propios del embarazo van a modificar la farmacocinética. Sabemos que según avanza el embarazo va a aumentar el volumen de distribución del fármaco en el organismo y se van a producir cambios en el metabolismo hepático y en el filtrado renal que van a modular los niveles de la sustancia en sangre y, por tanto, su relación dosis-efecto. Un ejemplo de las consecuencias de estos cambios fisiológicos sería el aumento del metabolismo hepático de los fármacos que utilizan la vía del citocromo P450 2D6 o 3A4. Por este motivo, para que estos fármacos sean igual de eficaces, será necesario aumentar la dosis de estos durante el tercer trimestre (G. D. Anderson, 2006; Loebstein, Lalkin y Koren, 1997). Respecto al filtrado renal, sabemos que aumenta progresivamente y que este incremento es especialmente importante en el tercer trimestre de la gestación (Koren, 2006). Estas variaciones afectan a los niveles de litio en sangre, ya que es un fármaco que se elimina fundamentalmente por vía renal. Para ser eficaz y no resultar tóxico los niveles en sangre deben mantenerse dentro de un rango muy estrecho. Por tanto, durante el embarazo se va a necesitar una monitorización más frecuente que en la población general de los niveles de litio en sangre y el ajuste de la dosis según vaya avanzando la gestación (Wesseloo et al., 2017). Llegado el momento del parto, se va a producir una disminución drástica del filtrado renal. Para evitar los niveles tóxicos tanto para el feto como para la madre será necesario realizar un ajuste de la dosis preparto. Respecto a los efectos de los psicofármacos en el feto, van a depender del momento en el que se administren (Liu, Xu y Jiang, 2017). Si se toman durante el primer trimestre, cuando se está produciendo la formación de los órganos (u organogénesis) puede existir un aumento del riesgo de la aparición de malformaciones (o teratogénesis) con algunos psicofármacos. Cuando se administran antes del parto, pueden aparecer los síndromes perinatales, que son un conjunto de síntomas que presenta el recién nacido y que se relacionan con la intoxicación o retirada brusca del fármaco al pasar del entorno uterino al ©  Ediciones Pirámide

exterior. Estos síndromes en general son benignos y limitados en el tiempo, y suelen requerir intervenciones mínimas, como la observación o los cuidados básicos (Kieviet, Dolman y Honig, 2013). Algunos de estos síndromes están bien establecidos, como en el caso de las benzodiacepinas. Cuando este tipo de fármacos se administra antes del parto, puede aparecer somnolencia e hipotonía en el recién nacido. Por este motivo se recomienda una disminución progresiva de su consumo hasta la retirada completa antes del parto. Con otros psicofármacos, la evidencia de la relación con estos síndromes es limitada y se basa en la comunicación de casos. Por ejemplo, la administración de antidepresivos antes del parto se asocia con dificultades para la alimentación, irritabilidad, el síndrome de pobre adaptación neonatal o la hipertensión pulmonar (Huybrechts, Bateman y HernándezDíaz, 2015), aunque la frecuencia de aparición de estas manifestaciones es muy baja (Kieviet et al., 2013). Otro de los posibles efectos de la exposición a fármacos durante el embarazo es la llamada teratogenia conductual, en la que aparecerían los efectos a más largo plazo. Incluiría conductas alteradas o síntomas neuropsiquiátricos en el niño expuesto a un fármaco durante el embarazo (Gentile, 2010b). En el caso de los psicofármacos, todavía no existen suficientes evidencias de que este efecto tenga lugar, con la excepción del ácido valproico y la carbamacepina. Dada la falta de ensayos clínicos controlados, el efecto de la exposición intraútero al fármaco es muy difícil de diferenciar del impacto de otros factores asociados a la enfermedad materna en el desarrollo del niño. Además de sus efectos sobre el feto, se ha descrito que algunos fármacos podrían alterar el curso del embarazo y se relacionan con el aborto espontáneo, la prematuridad, el bajo peso al nacer o el elevado peso al nacer (esto último, en el caso de los antipsicóticos de segunda generación) (Lin, Chen, Chen, Lee y Wu, 2010). Como ya se ha mencionado en varias ocasiones, al no contar con ensayos clínicos aleatorizados, la relación entre el fármaco y este efecto es difícil de diferenciar de las consecuencias de la enfermedad materna como el abuso de tóxicos. En cuanto a la administración de psicofármacos durante la lactancia, la mayoría de ellos se excretan en la leche en mayor o menor medida. La cantidad

280 / Psicología perinatal: teoría y práctica de fármaco que aparece en la leche depende sobre todo de los niveles en sangre de la madre y de las características bioquímicas de la sustancia. Además de la cantidad que pasa a la leche y del tipo de fármaco, la toxicidad para el lactante va a depender de la capacidad del bebé para metabolizarlo y eliminarlo. Esta capacidad va a mejorar conforme vaya creciendo y a partir de los seis meses se considera que el riesgo asociado a la exposición es bajo. Otro aspecto importante es el tiempo que se mantiene el fármaco en la sangre (o vida media). En general se deben evitar aquellos fármacos que tengan una vida media prolongada o con metabolitos activos. A su vez, hay que tener en cuenta que algunos fármacos pueden aumentar los niveles de prolactina y provocar un aumento de la producción de leche y galactorrea (como es el caso de algunos psicóticos). Por tanto, en la elección de fármacos cuya toma se inicie durante el embarazo, se deben preferir aquellos fármacos que, además de seguros y eficaces, sean compatibles con la lactancia, es decir, que se excreten en una mínima cantidad a la leche y que no tengan efectos tóxicos sobre el bebé. Existen organizaciones que actualizan la información sobre la seguridad de los fármacos durante la lactancia, que se puede consultar en Internet. Seguridad de los psicofármacos durante el embarazo y la lactancia Cada vez existen más evidencias de que algunos tratamientos psicofarmacológicos son relativamente seguros durante el embarazo. Existen muy pocos datos definitivos acerca de los riesgos y beneficios del consuno de psicofármacos durante el embarazo y la lactancia por la imposibilidad de llevar a cabo ensayos clínicos aleatorizados. Por eso la mayoría de los datos de seguridad y eficacia se extrapolan de los conocidos en la población general y de la publicación de series de casos de tratamiento durante el período perinatal y de las revisiones sistemáticas de estas publicaciones. Otra de las consecuencias de no poder realizar ensayos clínicos aleatorizados en esta población es que no es posible distinguir el impacto de factores que son frecuentes en las mujeres con enfermedad mental, como son el consumo de tóxicos durante el embarazo (por ejemplo, alcohol o tabaco) o la mal-

nutrición, y que se asocian a las complicaciones obstétricas y las malformaciones congénitas, del efecto del fármaco. Dadas estas dificultades, y con el fin de orientar en la toma de decisiones entre el paciente y el clínico, grupos de consenso de expertos se reúnen para generar guías clínicas para el tratamiento de los trastornos mentales durante el período perinatal basadas en la evidencia. Actualmente, el uso de cualquier psicofármaco durante el embarazo, incluidos los antidepresivos, está considerado «fuera de guía», es decir, no sancionado, pero tampoco indicado oficialmente. La Agencia Reguladora de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration o FDA) de Estados Unidos ha establecido una clasificación de los fármacos según su riesgo durante el embarazo. Se expone a continuación: — A: los estudios controlados no muestran riesgo. — B: no existen evidencias en humanos. — C: se desconoce el riesgo. Los riesgos potenciales podrían ser compensados por los beneficios. — D: evidencia de riesgo. — X: contraindicado. La mayoría de los psicofármacos, salvo los estabilizadores del ánimo como el ácido valproico (categoría D), entrarían dentro de la categoría C. Respecto a la lactancia, para categorizar el riesgo que supone la exposición para el bebé lactante, se puede utilizar la clasificación de Hale (Hale Lactation Risk Category): — L1, el más seguro. Medicamento que ha sido tomado por un gran número de madres que amamantan sin que se hayan observado efectos adversos en el bebé. — L2, de los más seguros. El fármaco que se ha estudiado en un número limitado de mujeres que amamantan sin que se haya registrado un aumento de los efectos adversos en el bebé. — L3, probablemente seguro. No hay estudios controlados en mujeres que amamantan. Se debe administrar este tipo de medicamentos ©  Ediciones Pirámide

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solo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el bebé. — L4, posiblemente peligroso. Existe evidencia positiva de riesgo para el bebé lactante o para la producción de leche materna, pero los beneficios del uso en madres que amamantan pueden ser aceptables a pesar del riesgo para el bebé (por ejemplo, en el caso de enfermedad grave de una madre que no puede consumir medicamentos más seguros o le han resultado ineficaces). — L5, peligroso. Los estudios en madres que amamantan han demostrado que existe un riesgo significativo y documentado para el bebé basado en la experiencia humana. El riesgo para el bebé claramente supera cualquier beneficio posible de la lactancia materna. El medicamento está contraindicado en mujeres que amamantan a un bebé. La mayoría de los psicofármacos entrarían dentro de las categorías L2 y L3, salvo el diazepam cuando existe un uso crónico, en cuyo caso se consideraría L4 (Hale, 2012). La mayoría de los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se englobarían en la categoría L2, mientras que la duloxetina, la venlafaxina o el bupropion se encuadrarían en la categoría L3 (ya que existen muy pocos datos). La sertralina es uno de los antidepresivos acerca de cuya seguridad más información hay, y se sabe que los niveles en plasma en el bebé son habitualmente bajos (Dodd, Stocky, Buist, Burrows y Norman, 2001; Hoppenbrouwers et al., 2010; Stowe et al., 2003). En cuanto a los antipsicóticos, la quetiapina es el único que entraría dentro de la categoría L2, ya que se excreta en muy poca cantidad a la leche y su toxicidad es muy baja (Rampono, Kristensen, Ilett, Hackett y Kohan, 2007). Respecto a los estabilizadores del estado de ánimo, la mayoría entrarían en la categoría L3, aunque el litio precisaría un control estrecho de los niveles por el riesgo de toxicidad (Hale, 2012). Indicación del tratamiento psicofarmacológico La necesidad de iniciar o mantener un tratamiento psicofarmacológico durante el período perinatal va a estar determinada por diversos factores, como ©  Ediciones Pirámide

la gravedad de la sintomatología, la historia de la enfermedad y los antecedentes de seguridad y eficacia del fármaco. Todos estos factores clínicos van a ser los mejores predictores de la necesidad de medicación para mantener la remisión del trastorno, y se deben evaluar de forma cuidadosa. Entre los aspectos clínicos que hay que tener en cuenta para la indicación del tratamiento farmacológico estarían: — La gravedad del estado psicopatológico en el momento de la evaluación. Por ejemplo, las depresiones leves-moderadas podrán ser tratadas inicialmente con psicoterapias que hayan demostrado ser eficaces. En el caso de depresiones moderadas-graves, estaría indicado el tratamiento farmacológico; si se trata de depresiones graves y resistentes al tratamiento farmacológico, estaría indicado el tratamiento con terapia electroconvulsiva. — La historia de la enfermedad:



• El diagnóstico. Por ejemplo, los pacientes con esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión crónica severa y trastorno de pánico con agorafobia generalmente están en riesgo elevado de recaída durante el período perinatal. • Si se trata de un único episodio o ha presentado ya varios. • La gravedad de los episodios previos. • La necesidad previa de medicación y la respuesta a esta y a las intervenciones psicoterapéuticas. • En el caso de tratarse de un primer episodio, es necesario evaluar los antecedentes familiares que podrían sugerir una vulnerabilidad genética para un trastorno mental grave.

Asimismo, se deben valorar otros factores médicos, psicológicos y sociodemográficos que pueden aumentar el riesgo. Entre ellos podemos encontrar: — Las experiencias negativas en embarazos previos. — La actitud frente al embarazo: deseado/no, planeado/no.

282 / Psicología perinatal: teoría y práctica — La elevada ansiedad (anticipatoria) durante el embarazo. — La edad. Existe un mayor riesgo en adolescentes. — La presencia concomitante de estresores vitales importantes. — Enfermedades físicas comórbidas. — La abstinencia nicotínica y de otras sustancias. — El bajo soporte social real y percibido durante el embarazo y el posparto. — La baja satisfacción marital (último trimestre). — Los bajos ingresos económicos. La necesidad de reevaluaciones sucesivas a lo largo del embarazo La sintomatología puede aparecer o empeorar en cualquier momento del embarazo, y además se producen variaciones farmacocinéticas que modifican la eficacia y seguridad del tratamiento. Por tanto, es necesario realizar evaluaciones sucesivas, al menos una vez al trimestre y en varias ocasiones a lo largo del posparto. La importancia de la coordinación con otros profesionales y el cuidado de la salud general Además de la atención a la salud mental, es fundamental que se aseguren los cuidados perinatales obstétricos y el seguimiento del bienestar del feto y el neonato. Los profesionales de obstetricia y pediatría que atiendan el caso tienen que conocer que se está administrando un psicofármaco y las posibles implicaciones de cara al curso del embarazo, el parto y el bienestar del feto y el recién nacido (por ejemplo, síndromes perinatales). Además del tratamiento farmacológico y psicológico, no podemos olvidar incluir medidas que favorezcan la promoción de hábitos saludables, como la actividad física o las técnicas de relajación, el control del peso y el asesoramiento nutricional y el tratamiento de posibles adicciones como el tabaquismo o el abuso de alcohol. La relevancia de la planificación del embarazo En aquellos casos en los que exista un trastorno mental conocido antes del embarazo sería deseable

hacer una planificación de este para evitar la exposición a psicofármacos poco seguros, tratar previamente las toxicomanías y favorecer otras intervenciones no farmacológicas, como la psicoterapia, que puedan permitir minimizar la dosis de psicofármacos, así como preparar la red de apoyo sociofamiliar y de seguimiento sanitario. En el caso de conductas de riesgo, gravedad psicopatológica, elevada probabilidad de descompensación o posibilidad de exposición a tóxicos o fármacos poco seguros, se valorará la indicación de medidas de anticoncepción temporales para evitar embarazos de riesgo. Los padres también pueden enfermar en el período perinatal y necesitar atención clínica En la atención global a la salud mental perinatal no podemos olvidar al padre/pareja de la mujer gestante. Para los padres/pareja también este proceso va a suponer un reto vital importante y un esfuerzo de adaptación. Es un período en el que se van a revisar las experiencias previas de la infancia. Si existen antecedentes de acontecimientos vitales adversos durante la niñez o si existe una vulnerabilidad previa, pueden aparecer síntomas afectivos que requieran la atención clínica. Si mejoramos el bienestar de la pareja, estamos invirtiendo en el bienestar del núcleo familiar y en su capacidad de apoyo a la mujer en el período perinatal, lo que mejora el pronóstico del embarazo, el posparto y la crianza; de ahí la necesidad de una atención global que incluya a los miembros de la familia. 3. PSICOFÁRMACOS EN EL PERÍODO PERINATAL Dentro de los psicofármacos más utilizados para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos durante el embarazo y el posparto se incluyen los antidepresivos, las benzodiacepinas, los estabilizadores del estado de ánimo y los antipsicóticos (véase tabla 12.1). Además de los psicofármacos, existen otro tipo de intervenciones biológicas, como la terapia electroconvulsiva o la estimulación magnética craneal, que pueden ser una alternativa valiosa a los tratamientos farmacológicos en algunas situaciones. ©  Ediciones Pirámide

Introducción a la psicofarmacología del embarazo y el posparto / 283

TABLA 12.1 Psicofármacos más frecuentes utilizados según el trastorno mental Trastorno

Medicaciones más importantes

Depresivo y/o de ansiedad

• Antidepresivos. • Ansiolíticos tipo benzodiacepinas. • Hipnóticos.

Trastorno bipolar

• Estabilizadores del estado de ánimo. • Antipsicóticos. • Antidepresivos. • Ansiolíticos tipo benzodiacepinas.

Trastornos psicóticos • Antipsicóticos. (esquizofrenia • Ansiolíticos tipo benzodiacey psicosis posparto) pinas.

Los antidepresivos El uso más habitual de los antidepresivos incluye el tratamiento de los trastornos afectivos (trastornos del espectro bipolar, trastornos depresivos y trastornos de ansiedad). La sintomatología depresiva afecta hasta a un 20 % de las mujeres embarazadas, de las que un 5 %-8 % cumplen criterios de depresión mayor en algún momento a lo largo del embarazo (Bennett, Einarson, Taddio, Koren y Einarson, 2004; Marcus, Flynn, Blow y Barry, 2005), y el 14 %, de depresión posparto (Lanes, Kuk y Tamim, 2011). Hasta la fecha no se ha podido demostrar que la toma de ningún psicofármaco sea completamente segura durante el embarazo, pero la depresión en sí misma no está exenta de riesgos, y de hecho se ha asociado con el parto pretérmino, la preeclampsia y el bajo peso al nacer (Grote et al., 2010; Kim et al., 2013), así como a conductas maternas perjudiciales como el consumo de tabaco y alcohol y la disminución del uso de los complementos nutricionales prenatales y de las visitas a los médicos (Pearlstein, 2008; Wisner et al., 2009; Wisner et al., 2000). De muchos de los tratamientos antidepresivos, sobre todo de los más antiguos antidepresivos tricíclicos (ATC) y de los inhibidores selectivos de la re©  Ediciones Pirámide

captación de serotonina (ISRS), ya se han seguido muchos casos mostrando que son relativamente seguros tanto para su uso durante el embarazo como en la lactancia (Jimenez-Solem et al., 2013). Los ATC y los ISRS incrementan muy poco el riesgo de malformaciones congénitas, salvo en el caso de la paroxetina, que se ha asociado a malformaciones cardíacas cuando se administran durante el primer trimestre (Berard, Chaabane, Muanda, Boukhris y Zhao, 2016; Grigoriadis et al., 2013). Los inhibidores de la monoaminooxidasa, en cambio, se desaconsejan, ya que limitan el crecimiento fetal. Para aquellos agentes más novedosos como la venlafaxina o el bupropion los datos recogidos sobre su seguridad son muy limitados y por eso se desaconseja su uso. Cuando los antidepresivos se administran durante el tercer trimestre, el recién nacido puede sufrir un síndrome perinatal, habitualmente transitorio, de duración limitada y con posterior recuperación com­pleta. En cuanto a la teratogenicidad conductual, tampoco existe una asociación clara con la exposición a este tipo de psicofármacos (Nulman et al., 2002). Respecto a su seguridad durante la lactancia, los datos siguen siendo limitados, pero su uso no está contraindicado de forma absoluta. La sertralina es el fármaco de cuya seguridad durante la lactancia más datos se tienen. En cualquier caso, siempre hay que valorar la posibilidad de utilizar alternativas al tratamiento farmacológico, como el tratamiento psicológico, bien como tratamiento principal o complementario. Algunas de las terapias que han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la depresión durante el período perinatal son la terapia interpersonal (Sockol, 2011) o la terapia cognitivo-conductual (Spinelli et al., 2013). Esto puede permitir disminuir la dosis del psicofármaco y en los casos leves-moderados incluso retirarlo. De hecho, muchas mujeres embarazadas deciden dejar el tratamiento farmacológico (Margulis, Kang y Hammad, 2014; Petersen, Gilbert, Evans, Man y Nazareth, 2011) y optan por tratamientos no psicotrópicos como la psicoterapia (Goodman, 2009; Kim et al., 2011). Aunque hay evidencias preliminares de que la psicoterapia puede ser eficaz (O’Mahen, Himle, Fedock, Henshaw y Flynn, 2013; Sockol, Epperson y Barber, 2011; Spinelli et al., 2013), existen

284 / Psicología perinatal: teoría y práctica limitaciones en cuanto al acceso, los costes y el tiempo necesario para percibir una mejoría. Otras intervenciones que pueden apoyar la recuperación son la realización del ejercicio físico regular y los hábitos de alimentación saludables, así como la práctica de actividades que ayuden a disminuir el nivel de ansiedad y mejoren el estado de ánimo, como el mindfulness o el yoga, entre otras. Las benzodiacepinas Se utilizan fundamentalmente para el tratamiento de los trastornos de ansiedad o los trastornos del sueño. Si se toman durante el primer trimestre, existe el riesgo de que aparezcan malformaciones congénitas (Enato, Moretti y Koren, 2011). Si se toman durante el tercer trimestre hasta antes del parto, entonces existe el riesgo de que el recién nacido presente síntomas de abstinencia neonatal (Raffaeli et al., 2017). En general se aconseja su uso por períodos cortos, y se ha sugerido que su empleo puede mejorar el pronóstico de determinadas situaciones médicas de riesgo, como la eclampsia o la preeclampsia, la aparición de trabajo de parto pretérmino o el sangrado placentario. Se considera que la administración de algunas benzodiacepinas es segura durante la lactancia siempre que las dosis sean bajas, aunque hay que vigilar que no aparezca sedación en el bebé. Dentro de este grupo de fármacos estarían contraindicados el alprazolam y el zolpidem. Los estabilizadores del estado de ánimo Los estabilizadores del estado de ánimo se utilizan fundamentalmente en el tratamiento de los trastornos del espectro bipolar. Sabemos que la tasa de recaída del trastorno bipolar en el posparto entre las mujeres no tratadas es de más del 50 % (Wesseloo et al., 2016), pero el tratamiento iniciado antes del parto puede reducir este riesgo de forma significativa. Se conoce que tanto el ácido valproico como la carbamacepina, cuando se administran en el primer trimestre, pueden aumentar el riesgo de defectos del tubo neural y las malformaciones craneofaciales, de extremidades y cardiovasculares (Andrade, 2018).

Para minimizar este riesgo, es imprescindible que las mujeres embarazadas tomen vitamina K y ácido fólico. La exposición intraútero al ácido valproico se ha asociado también a un mayor riesgo de trastornos del espectro autista en la descendencia (Christensen et al., 2013). Por tanto, siempre que sea posible, el ácido valproico y otros antiepilépticos se deberían evitar durante el embarazo y en aquellas mujeres con trastorno bipolar en edad fértil. Respecto al empleo de litio durante el primer trimestre del embarazo, los estudios indican que existe un ligero aumento del riesgo de que aparezcan malformaciones congénitas (Diav-Citrin et al., 2014). En una etapa posterior de la gestación, la exposición a este fármaco se ha asociado con la aparición de arritmia cardíaca, hipoglucemia, diabetes insípida nefrogénica, polihidramnios y parto prematuro (Gentile, 2012). Dados los cambios que se producen durante el embarazo en el metabolismo, la distribución del fármaco y el filtrado renal, es imprescindible hacer un control regular de los niveles de litio e ir ajustando la dosis en función del momento de la gestación y en el preparto. En cuanto a la lactancia, en general existen pocos datos respecto a su seguridad y se necesita una estrecha vigilancia de la salud del bebé expuesto. En el caso del litio se precisa una monitorización estrecha tanto en la madre como en el bebé para evitar el riesgo de toxicidad (Bogen, Sit, Genovese y Wisner, 2012). Los antipsicóticos Estos psicofármacos se utilizan habitualmente para el tratamiento de los trastornos del espectro de la esquizofrenia, que afectan a entre 1 %-2 % de las mujeres y cuyo inicio tiene lugar habitualmente durante la edad fértil. Estos trastornos, cuando no están adecuadamente tratados, conllevan una alteración importante de la capacidad de autocuidado y de cuidado del bebé (Jones, Chandra, Dazzan y Howard, 2014). En los casos de psicosis posparto, sin el adecuado tratamiento, el riesgo de neonaticidio e infanticidio es elevado (Brockington, 2017). Por este motivo es tan importante asegurar la toma del tratamiento antipsicótico en el período pe©  Ediciones Pirámide

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rinatal, ya que los potenciales beneficios superan claramente los riesgos de la exposición del feto al psicofármaco. Es habitual que, por miedo a hacer daño al feto, al conocer que están embarazadas, estas mujeres abandonen el tratamiento antipsicótico de forma repentina. El riesgo de recaída en este caso es muy elevado, y suele ocurrir de media en los tres meses posteriores al abandono del tratamiento (Baldessarini y Viguera, 1995). Como en el caso de otros psicofármacos, se prefiere el empleo de aquellos de los que más datos se tienen respecto a su seguridad; en este caso, los antipsicóticos típicos (o tradicionales) como el haloperidol (Galbally, Snellen y Power, 2014). El riesgo de teratogenicidad para este fármaco es muy bajo. En general se recomienda utilizar dosis bajas, siempre que sean eficaces, para no tener que recurrir a medicaciones antiparkinsonianas, que se asocian con malformaciones de la cavidad oral en el feto. Respecto a los antipsicóticos atípicos, existen todavía pocos datos respecto a su seguridad, aunque cada vez hay más, sobre todo, de la olanzapina. Se asocian con un aumento del riesgo de diabetes gestacional y del peso del bebé al nacer (Gentile, 2010a). Según la información disponible hasta la fecha, el riesgo asociado al uso de antipsicóticos durante la lactancia parece mínimo, aunque no existen datos definitivos. Por regla general, aquellas madres que ya tomaban el tratamiento durante la gestación deberían mantenerlo, ya que el posparto es un período de especial vulnerabilidad a la recaída. En el caso de tener que iniciar el tratamiento, se utilizaría aquel con mayor efectividad, salvo la olanzapina y la clozapina, por el mayor riesgo de reacciones adversas en el neonato. TABLA 12.2 Cómo minimizar el riesgo de exposición del feto a los psicofármacos • Utilizar la mínima dosis eficaz del fármaco. • Elegir fármacos de bajo riesgo de exposición tanto en el embarazo como para el neonato (lactancia). • Evitar nuevos medicamentos (con escasa evidencia). • Valorar el cambio a un fármaco más seguro durante el embarazo y la lactancia (por ejemplo, de paroxetina a sertralina), salvo si el riesgo de recaída es elevado.

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Nuevas dianas terapéuticas Como se ha comentado previamente, los cambios hormonales, sobre todo en el posparto, parecen tener un papel fundamental en el aumento de la vulnerabilidad a los trastornos afectivos en este período (Schiller et al., 2015). En concreto, uno de los metabolitos de la progesterona, el neuroesteroide alopregnanolona, regula el funcionamiento neuronal y podría mediar en las disregulaciones emocionales que ocurren durante el ciclo reproductivo (Schiller, Schmidt y Rubinow, 2014). De hecho los datos preclínicos indican que los cambios rápidos en los niveles de alopregnanolona podrían desencadenar la depresión posparto (DPP) en algunas mujeres. Por este motivo, en la actualidad se está estudiando la eficacia de tratamientos que contrarresten este efecto. Uno de ellos es la brexanolona, una formulación inyectable de alopregnanolona de acción rápida. Los resultados recogidos hasta el momento de la eficacia de esta medicación en el tratamiento de la DPP son esperanzadores (Kanes et al., 2017; Meltzer-Brody et al., 2018), aunque todavía preliminares. En cualquier caso, suponen la apertura de una nueva línea de investigación del tratamiento de la DPP.

4. TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS NO FARMACOLÓGICOS: LA NEUROMODULACIÓN En psiquiatría, el término «neuromodulación» hace referencia a la estimulación eléctrica terapéutica de una red de neuronas en el sistema nervioso central. Es una modulación en el sentido de que la red puede excitarse, por ejemplo, mediante la estimulación de las neuronas excitadoras o, a la inversa, puede inhibirse mediante la estimulación de las neuronas inhibitorias (George et al., 2007; Radhu et al., 2013). En la mayoría de los casos, la neuromodulación no se usa como tratamiento de primera línea en psiquiatría, sino en pacientes resistentes al tratamiento farmacológico y en situaciones de riesgo, como la agitación psicomotriz o el suicidio, o en aquellos que no pueden tolerar las intervenciones farmacológicas (Schlaepfer y Bewernick, 2014). Algunas de estas técnicas requieren intervención quirúrgica o anestesia, como la terapia electroconvul-

286 / Psicología perinatal: teoría y práctica siva, la estimulación del nervio vago o la estimulación cerebral profunda, mientras que otras se pueden realizar de forma ambulatoria sin necesidad de anestesia, como la estimulación magnética transcraneal. La neuromodulación, y más en concreto la estimulación magnética transcraneal, podría ser una alternativa para el tratamiento de enfermedades psiquiátricas en mujeres embarazadas ya que evitaría tener que exponer a psicofármacos al feto, aunque no está exenta de otros riesgos para el embarazo y los resultados sobre su eficacia todavía son limitados. Una de las contrapartidas es que la administración de este tipo de tratamientos requiere contar con un equipo especializado y profesionales con capacitación específica, lo que limita las posibilidades de su uso. A continuación se describen brevemente dos de estas técnicas. Terapia electroconvulsiva (TEC) Esta terapia se utiliza en la actualidad para el tratamiento de trastornos mentales graves durante el período perinatal en los que existe una resistencia al tratamiento farmacológico y un alto riesgo de suicidio o de agitación psicótica (Berle, Solberg y Spigset, 2011). Este tipo de intervención durante el embarazo parece ser relativamente segura (Anderson y Reti, 2009;

Saatcioglu y Tomruk, 2011) y podría evitar la exposición a psicofármacos del feto. Sin embargo, su uso durante la gestación es muy poco habitual (Leiknes, Jarosh-von Schweder y Hoie, 2012). Durante el primer trimestre su empleo parece ser relativamente seguro (Calaway, Coshal, Jones, Coverdale y Livingston, 2016), aunque se ha asociado con acontecimientos adversos como la reducción de la frecuencia cardíaca fetal, la aparición de contracciones uterinas y el parto prematuro (entre las semanas 29 y 37 de gestación) en un tercio de los casos, con una tasa de mortalidad infantil de 7,1 %, por lo que el uso de esta técnica se restringe a casos muy concretos y en los que no existe una alternativa mejor (Leiknes, Cooke, Jarosch-von Schweder, Harboe y Hoie, 2015). Cuando el estado psicopatológico de la mujer embarazada es grave, y no existe alternativa mejor, el beneficio generalmente supera los riesgos. Estimulación magnética transcraneal La estimulación magnética transcraneal es otra forma de neuromodulación que utiliza impulsos magnéticos focales intensos en la corteza prefrontal dorsolateral para despolarizar los circuitos neuronales (Gaynes et al., 2014). A diferencia del TEC, no se necesita prescribir medicamentos (anestesia) para su administración y se puede hacer de forma ambulatoria.

TABLA 12.3 Principios generales de tratamiento psicofarmacológico • Obtener información actualizada sobre la seguridad de los medicamentos. • Los medicamentos contraindicados durante el embarazo deben evitarse, siempre que sea posible, en las mujeres en edad reproductiva. Algunos ejemplos son el ácido valproico y la carbamacepina. • Evitar en el primer trimestre si es posible; si no es posible evitarlos, utilizar la mínima dosis eficaz. • Evitar la polifarmacia. • Evitar la suspensión brusca del tratamiento después de la concepción en las mujeres con una enfermedad mental grave y con un alto riesgo de recaída. • La dosis puede necesitar ajuste durante la gestación debido a los cambios fisiológicos del embarazo, como el volumen de distribución o el metabolismo. La monitorización del nivel del fármaco en plasma puede ser útil. • Las terapias no farmacológicas pueden eliminar o reducir la necesidad de medicamentos en algunos trastornos. • Es imprescindible la coordinación con otros servicios. • Asegurar que los servicios de obstetricia y neonatales estén informados del uso de psicotrópicos durante el embarazo y las posibles complicaciones. • Asegurar los cuidados perinatales. • El paciente debe ser educado sobre los beneficios, riesgos e incertidumbres conocidos de la farmacoterapia y el consentimiento informado debe estar documentado en el expediente médico. • Los futuros padres deben participar plenamente en todas las discusiones sobre los riesgos y beneficios individuales. ©  Ediciones Pirámide

Introducción a la psicofarmacología del embarazo y el posparto / 287

Los datos sobre su eficacia en el tratamiento de la depresión en población no embarazada revela que parece al menos tan efectiva como los medicamentos antidepresivos (Gaynes et al., 2014). Tanto por su seguridad como por su eficacia, el estudio del potencial terapéutico de esta técnica en el período perinatal puede ser especialmente atractivo, sobre todo durante el embarazo, cuando la exposición del feto a medicamentos sería mínima. Sin embargo, la estimulación magnética transcraneal no está exenta de riesgos, ya que puede provocar cambios sistémicos que afecten al curso del embarazo. 5. CONCLUSIONES El período perinatal es una etapa de especial vulnerabilidad para el inicio, exacerbación o recaída de los trastornos mentales. En muchos casos, por la gravedad del cuadro psicopatológico, va a ser necesario el empleo de psicofármacos. Varios estudios ya han mostrado que la enfermedad mental materna no adecuadamente tratada puede tener un efecto perjudicial (directo e indirecto) que puede superar el riesgo de la exposición del feto/lactante a un psicofármaco. En la actualidad contamos con tratamientos psicotrópicos suficientemente seguros para su administración durante el embarazo y la lactancia. El inicio o mantenimiento del tratamiento es una decisión compleja y requiere una valoración cuidadosa del riesgo y el beneficio y contar con información actualizada acerca de su seguridad y de las peculiaridades fisiológicas y farmacocinéticas de este período de cara a su administración. Asimismo, se deberán favorecer aquellas intervenciones que minimicen la necesidad de los psicofármacos, como la psicoterapia y el ejercicio físico entre otros. Las terapias más novedosas, como la brexanolona o la estimulación magnética transcraneal, podrían constituir alternativas valiosas, aunque su utilidad todavía está en estudio. Durante este período es necesario un seguimiento más estrecho tanto por los cambios fisiológicos como por los psicológicos a lo largo de las distintas

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etapas del período perinatal, evaluar el bienestar del resto de los miembros del núcleo familiar que constituirán la futura red de apoyo y coordinarse con profesionales de otras especialidades como obstetricia y pediatría. Sabemos que muchas de las mujeres con problemas de salud mental durante el período perinatal no acceden a un tratamiento adecuado. Para superar las barreras que limitan el acceso a una adecuada atención a estas mujeres y a sus familias, es fundamental que los profesionales de la salud seamos capaces de detectar y atender este tipo de dificultades. Para ello es necesario invertir en formación y en campañas de sensibilización y desestigmatización. La detección precoz y un adecuado tratamiento de la enfermedad mental durante el período perinatal van a tener repercusiones muy positivas no solo en el bienestar de la mujer, sino en el bebé a corto y a largo plazo, el núcleo familiar y la sociedad en general. TABLA 12.4 Ideas clave • El embarazo es un período de riesgo de inicio o descompensación de los trastornos mentales. • Los problemas de salud mental en el embarazo son el mejor predictor de enfermedad mental en el posparto. • Estos trastornos tienen consecuencias importantes tanto para la madre y el bebé como el núcleo familiar si no reciben un tratamiento adecuado. • Es fundamental conocer las indicaciones para el tratamiento biológico. • Existen tratamientos biológicos suficientemente seguros. Se debe realizar una discusión de los riesgos y beneficios de forma individualizada. • Se necesitan evaluaciones sucesivas y ajustes de dosis, que van a variar en función de las peculiaridades del momento gestacional y la sintomatología. • Es importante que la atención durante este período sea realizada por profesionales con formación específica. • Además de los cuidados a la salud mental de la madre, bebé y núcleo familiar, se deben asegurar los cuidados perinatales y la coordinación con otros profesionales (sobre todo obstetricia y pediatría).

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PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN  1.  2.  3.  4.  5.  6.  7.  8.  9. 10.

El período perinatal es una etapa de especial vulnerabilidad para el inicio y recaída de los trastornos mentales. Las consecuencias de la enfermedad mental materna durante el embarazo pueden ser tan perjudiciales para el feto como la exposición a un medicamento. El ácido valproico es un estabilizador del estado de ánimo de primera elección en mujeres con trastorno bipolar en edad fértil. Para evitar los síndromes perinatales asociados a la exposición a un psicofármaco, este no se debe administrar durante el segundo trimestre. Los cambios fisiológicos durante el embarazo obligan a ajustar la dosis del fármaco a lo largo del mismo. En los trastornos del espectro de la esquizofrenia, las consecuencias asociadas a la recaída tras el abandono/retirada del tratamiento antipsicótico superan el riesgo de exposición del feto/neonato al fármaco. El mejor predictor de problemas de salud mental en el posparto es una pobre salud mental en el embarazo. El tratamiento psicoterapéutico puede ayudar a minimizar el uso de psicofármacos en algunos trastornos. El riesgo para el lactante derivado de la exposición a un psicofármaco solo depende de los niveles en sangre de la madre. Una de las ventajas de la estimulación magnética transcraneal frente a la terapia electroconvulsiva es que no precisa anestesia.

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Clave de corrección  1.  2.  3.  4.  5.

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V. V. V. F. V.

LECTURAS RECOMENDADAS

Información actualizada acerca de la seguridad de los medicamentos durante el embarazo y la lactancia:



• https://mothertobaby.org/es/. • E-lactancia.org. • http://www.uktis.org.





Enlaces de interés

Organizaciones de apoyo a la promoción de los cuidados de la salud mental durante el período perinatal:



• Sociedad Marcé Internacional https://marcesociety. com. • Grupo Regional Español de la Sociedad Marcé Internacional. • Sociedad Marcé Española para la Salud Mental Perinatal. MARES. http://www.sociedadmarce.org.

Organización de apoyo a la formación en salud mental perinatal: Instituto Europeo de Salud Mental Perinatal: https://saludmentalperinatal.es.

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Introducción a la psicofarmacología del embarazo y el posparto / 289

Bibliografía de interés Best Practice Guidelines for Mental Health Disorders in the Perinatal Period. BC Reproductive Mental Health Program y Perinatal Services BC. British Columbia, March, 2014. Yonkers, K. A. et al. (2009). The management of depression during pregnancy: A report from the American Psychiatric Association and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet. Gynecol., 114(3), 703-713.

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Cambios biológicos y patologías obstétricas asociadas a la salud mental NURIA IZQUIERDO MÉNDEZ

1.  INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS Durante el período de gestación el cuerpo de la mujer sufre modificaciones anatómicas y funcionales de forma fisiológica, cuya finalidad es adaptar el organismo de la madre al crecimiento fetal y prepararla para el momento del parto y la lactancia. Todas las modificaciones, tanto físicas como psicológicas, que acontecen durante la gestación tienen la consideración de fisiológicas, aunque sin duda suponen una severa alteración orgánica. Es fundamental para los profesionales dedicados al campo de la psicología tener unos conocimientos mínimos de los cambios biológicos y las patologías obstétricas más frecuentes asociados a la salud mental; por ello desarrollaremos en este capítulo este tema para ser capaces de conocer cada una de las trasformaciones que irán sucediendo y así poder actuar precozmente en el momento en que estas rocen lo patológico. A continuación desarrollaremos los cambios sistematizados por aparatos y sistemas.

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Las necesidades de hierro están aumentadas, así que existe una disminución del hematocrito, de la hemoglobina y del número de glóbulos rojos totales, para la cual se ha acuñado el término anemia fisiológica de la gestación (recordemos que la OMS considera como anemia los valores de hemoglobina en la mujer adulta por debajo de 11,5 g/dl), que se acompaña con pérdidas de hierro y proteínas. El número de leucocitos está levemente aumentado sobre los 12.000, al igual que la velocidad de sedimentación, cuya cifra en algunas ocasiones puede alcanzar los 50 mm. En el embarazo hay modificaciones de los principales factores de coagulación provocadas por las hormonas estrógeno y progesterona. Estos cambios conducen en resumidas cuentas a una hipercoagulabilidad que garantice una rápida hemostasia en la superficie de adhesión de la placenta. Cuando el parto está próximo, aumentan los factores de la coagulación en previsión de hemorragias y también el número de leucocitos.

2.  CAMBIOS HEMATOLÓGICOS

3. CAMBIOS EN EL SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO

Durante la gestación, la presencia de la circulación placentaria y el incremento del flujo sanguíneo uterino, junto con la disminución de las resistencias vasculares periféricas, nos llevan a un aumento de la volemia en 30 %. El volumen globular suele aumentar durante el embarazo. Este incremento se produce sobre todo por el aumento de plasma, lo que genera una situación de hemodilución, con un hematocrito disminuido (hasta el 35 %) y una hemoglobina en los límites de la normalidad (11,5-12 g/dl).

En la mujer gestante se produce un aumento de la volemia de hasta el 50 % que a su vez induce un incremento del gasto cardíaco. La tensión arterial y la frecuencia cardíaca permanecen dentro de los límites de la normalidad, aunque esta última aumenta ligeramente su frecuencia en el tercer trimestre. El objetivo principal de estas modificaciones no es otro que asegurar la circulación placentaria para que el feto pueda recibir el oxígeno y los nutrientes que necesita.

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294 / Psicología perinatal: teoría y práctica Molestias comunes del embarazo normal a)  Edemas Los edemas están propiciados por los cambios electrolíticos (sodio y potasio) y por el aumento de la presión venosa en los miembros inferiores, debida principalmente a la dificultad del retorno venoso por la compresión que el útero ejerce sobre las venas cava inferior e ilíacas. Los edemas en los pies son posturales, no dejan fóvea y se deben a la compresión del útero sobre la vena cava, dificultando de esta forma el retorno venoso. Ocurren casi en la mitad de las embarazadas y se caracterizan porque aparecen al final del día y desaparecen con el reposo. Se intensifican con la bipedestación prolongada y la posición sentada, y mejoran con la elevación de las piernas. Debemos evitar el uso de prendas que compriman las extremidades, así como el uso de diuréticos. Es importante descartar la coexistencia de proteinuria con edema facial y en manos, como ocurre en la preeclampsia (enfermedad hipertensiva del embarazo) o eclampsia, cuadro convulsivo grave que puede incluso acabar con la vida del feto, por lo que su detección precoz puede ser decisiva, porque permite actuar para disminuir la tensión arterial. b)  Eritema palmar Consiste en un enrojecimiento difuso de las palmas de las manos, de la eminencia tenar y de los dedos que puede tener su origen en una predisposición familiar o hiperestronismo. No existen medidas preventivas y suele desaparecer de forma espontánea 15 días después del parto. Si es persistente, se debe realizar diagnóstico diferencial con el hipertiroidismo, el lupus sistémico y la cirrosis. c)  Varices Las varices son venas dilatadas que suelen aparecer en las partes del cuerpo en declive. Casi siempre son el resultado de una predisposición genética, que puede intensificarse a medida que avanza la gestación. Se ven favorecidas por la compresión que ejerce el útero grávido sobre la vena cava, la disminución del tono de la pared venosa

ocasionada por la acción hormonal y el aumento del volumen sanguíneo circulante. Son factores predisponentes: la obesidad, la multiparidad y la bipedestación prolongada. Los síntomas son muy variados: — Pesadez de extremidades, que empeora con la bipedestación y el calor y que varía desde una simple molestia hasta la incapacidad para deambular. — Prurito. — Hiperestesia o dolor sordo, que suele desaparecer con el ejercicio. — Hinchazón o edemas maleolares, que mejoran con el reposo. Nos indican que existe una venopatía profunda, la aparición de edema intenso, hiperpigmentación, induración subcutánea y úlceras maleolares. Una forma especial son las telangiectasias superficiales (venas capilares), que no suelen provocar ningún tipo de complicación clínica, aunque crean un problema estético. Esta alteración es una causa frecuente de consulta, así que debemos explicar a la embarazada que las varices no las produce la gestación, sino que esta simplemente actúa como factor desencadenante en pacientes que, de base, presentan un cuadro de insuficiencia venosa latente. Las medidas que debemos recomendar los profesionales son: realizar ejercicios físicos, paseos cortos, flexión, extensión y rotación de los tobillos, masajes de forma circular y ascendente desde el talón hasta la cadera, reposo con las piernas elevadas, duchas de agua fría alternando con agua tibia (dos veces al día), uso de zapatos de tacón bajo y cómodo. El uso de medias compresivas elásticas va a favorecer el retorno venoso, aunque deben utilizarse pantis hasta la cintura. En todo caso, evitar el sedentarismo y la bipedestación prolongada, el calor local y la exposición prolongada al sol, el sobrepeso. d)  Hipotensión de decúbito Se produce por la reducción del volumen sanguíneo que llega al corazón, secundario a la compresión de la vena cava por el útero en posición de decúbito supino. Como consecuencia de esto, se produce una caída de la tensión arterial del 30 %, ©  Ediciones Pirámide

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seguida de taquicardia y disminución del gasto cardíaco. Como medida de prevención se recomienda, sobre todo al final de la gestación, evitar el decúbito supino y adoptar el decúbito lateral con las piernas ligeramente flexionadas. e)  Palpitaciones Pueden estar relacionadas con el aumento del volumen sanguíneo o con la anemia. Hay que tranquilizar a la paciente, y en el caso de que coexistan con signos de descompensación cardíaca, remitir al cardiólogo. f )  Mareo y síncope Son debidos a la mayor labilidad vasomotora o a la hipotensión postural. En estos casos recomendamos realizar ejercicio moderado y movimientos de las extremidades y evitar cambios bruscos de posición, lugares excesivamente concurridos y largos períodos de ayuno. 4. MODIFICACIONES EN EL APARATO RESPIRATORIO 4.1.  Modificaciones estructurales El útero grávido provoca la elevación del diafragma unos 4 cm, que se compensa con un aumento de los diámetros anteroposterior y transversal, se engrosa unos 5-7 cm la circunferencia torácica y aplana los arcos costales. Esto permite prevenir la reducción del volumen residual. Las vías respiratorias también sufren cambios. Encontramos una ingurgitación capilar de la mucosa nasal, orofaríngea y laríngea como consecuencia de la acción de la progesterona y los estrógenos. Este incremento de la vascularización de las mucosas provoca un cierto grado de tumefacción que, como si de un proceso inflamatorio se tratara, desemboca en un gran número de gestantes con congestión nasal, epistaxis frecuentes, cambios en la voz y síntomas que sugieren irritación respiratoria inespecífica. La acción de la progesterona contribuye a la relajación de la musculatura lisa bronquial de las grandes vías. ©  Ediciones Pirámide

4.2.  Modificaciones de la función pulmonar Volúmenes y capacidades pulmonares Las modificaciones estructurales de la caja torácica implican cambios en los volúmenes y capacidades pulmonares que se inician con el comienzo de la gestación y alcanzan su máxima expresión en el quinto o sexto mes de embarazo, para luego descender. La capacidad residual funcional (CRF) aumenta hasta el sexto mes de gestación y luego experimenta un descenso que le sitúa en un 80 % del CRF de una mujer no embarazada. Este parámetro es la suma del volumen de reserva respiratoria y del volumen residual, por lo que estos también se encuentran disminuidos un 20 % al final de la gestación. Este descenso se contrarresta con el aumento de los volúmenes de reserva inspiratoria y corriente, por lo que se puede resumir que la capacidad pulmonar total no cambia o está muy poco disminuida. Flujo aéreo Los cambios en las espirometrías de las mujeres gestantes respecto a las de las no embarazadas son mínimos. La progesterona y otras sustancias miorrelajantes producen dilatación de las vías respiratorias mayores, lo que se traduce en una disminución de la resistencia al flujo aéreo. Por el contrario, la congestión vascular que encontramos en las embarazadas produce un aumento de la resistencia de las vías respiratorias menores. Como consecuencia de estas variaciones, el VEF1 de las gestantes no se ve modificado respecto al de otras pacientes. Equilibrio ácido-base La hiperventilación secundaria al aumento del consumo de CO2 y a la mayor sensibilidad a este del centro respiratorio produce una disminución en la presión parcial de CO2 arterial. Esta alcalosis respiratoria queda compensada por el aumento en la secreción de bicarbonato en los riñones, con lo que el pH arterial se mantiene entre 7,38-7,45. Esta hiperventilación es percibida por muchas gestantes como una dificultad para la respiración, motivo por el que las consultas por disnea aumentan durante el embarazo.

296 / Psicología perinatal: teoría y práctica Molestias comunes del embarazo normal a)  Disnea Es una adaptación fisiológica del aparato respiratorio de la embarazada. Puede aparecer al inicio de la gestación, debido a la hiperventilación causada por la progesterona, o bien a partir del tercer trimestre, como consecuencia de la presión que el útero ejerce sobre el diafragma. Se aconseja adoptar una postura corporal cómoda, moderar el ejercicio físico y dormir utilizando una almohada más elevada. 5. MODIFICACIONES EN EL APARATO DIGESTIVO Los trastornos digestivos son muy habituales durante la gestación. En las primeras semanas del embarazo hay modificaciones del apetito, como anorexia, bulimia o cambios en las apetencias de los alimentos, y aparecen las náuseas y los vómitos de predominio matutino debidos al nivel elevado de HCG. En las últimas semanas del embarazo encontramos pirosis, alteración producida por el cambio de posición del estómago, que no favorece el vaciamiento gástrico, y una disminución del tono del esfínter esofágico inferior. Molestias comunes del embarazo normal a)  Náuseas y vómitos Las náuseas son la alteración gastrointestinal más frecuente durante el embarazo, ya que afecta al 50 %-90 % de las mujeres. Los vómitos aparecen en el 25 %-35 % de las gestantes. Suelen aparecer en etapas muy precoces de la gestación, incluso poco después de la primera falta de la menstruación, y persisten habitualmente durante el primer trimestre (12.a o 13.a semana). Estos síntomas suelen ser matutinos y mejorar a lo largo del día. A veces se acompañan de una discreta pérdida de peso. En general, el tratamiento de las náuseas y vómitos va dirigido a evitar períodos prolongados de ayuno y comidas abundantes o de difícil digestión, recomendándose comidas fraccionadas: de cinco a seis pequeñas ingestas al día.

Si fracasan las medidas conservadoras, se puede hacer uso de los antieméticos: metoclopramida (tres veces al día) media hora antes de las comidas. Dentro del mismo proceso, existe un cuadro que cursa con mayor intensidad y mayor repercusión clínica sobre el estado general y que requiere el ingreso de la gestante. Se trata de la hiperémesis gravídica, que se caracteriza por vómitos incoercibles y alteraciones de la nutrición, como trastornos del equilibrio hidroelectrolítico (sodio, potasio y cloro), pérdida de casi el 5 % de peso, cetosis y cetonuria. Durante la exploración se pueden observar signos de deshidratación, en función de la gravedad del cuadro. Es necesaria la hospitalización de la paciente para conseguir una buena hidratación restituyendo la pérdida de líquidos y electrolitos y prescribiendo dieta absoluta y el uso de antieméticos por vía intravenosa. b)  Estreñimiento Cerca de un tercio de las mujeres embarazadas padecen estreñimiento, habitualmente durante el primer o tercer trimestre de la gestación. Generalmente se debe a una disminución de la motilidad gastrointestinal ocasionada por el incremento de la progesterona, lo cual motiva un enlentecimiento del vaciamiento gástrico y del tránsito intestinal. A todo ello se le suma el aumento de la reabsorción del agua por la mucosa del colon, la compresión del útero sobre el sigma y el recto y el sedentarismo, típico de las gestantes. Además, todo esto se ve favorecido por la ingesta de los preparados de hierro y calcio frecuentemente prescritos en la gestación y que aumentan el estreñimiento. Es recomendable un tratamiento escalonado, comenzando siempre por medidas generales, como seguir una dieta rica en fibras, verduras y frutas, aumentar la ingesta de líquidos, realizar ejercicio físico y llevar un correcto hábito intestinal (procurar la evacuación al levantarse o después de las comidas durante 10-15 minutos, puesto que son los períodos de mayor motilidad colónica), y, en caso de no obtener respuesta, recurriendo al tratamiento farmacológico con laxantes pero evitando los que actúan directamente sobre la fibra muscular lisa. ©  Ediciones Pirámide

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c)  Gingivitis La gingivitis es una inflamación localizada o difusa de las encías que suele afectar hasta el 50 % y el 100 % de las embarazadas. Se caracteriza por un enrojecimiento intenso de las encías, que aumentan su tamaño, se vuelven edematosas, pierden su elasticidad y favorecen la aparición de hemorragias. El dolor suele ser leve, salvo en casos más avanzados. Aparece como consecuencia del aumento de la vascularización y la hipertrofia de las papilas interdentales. Ello conlleva un incremento en el riesgo de sangrado y la retención de alimentos, predisponiendo a la caries dental y a la sepsis. Además, parece ser que los estrógenos inducen cierto efecto estimulante del crecimiento del epitelio oral. Suele aparecer en el segundo mes del embarazo y aumentar progresivamente hacia el octavo mes, momento en el que empieza a remitir hasta que lo hace definitivamente dos meses después del parto. El tratamiento consiste en extremar la higiene bucal y llevar una dieta rica en verduras y frutas frescas. El épulis gravídico o tumor del embarazo es una proliferación de tumoraciones benignas localizada en las encías. Su frecuencia oscila entre el 0,5 % y el 5 %, y aparecen alrededor del segundo trimestre. Su aspecto es tumoral, con una base de implantación que puede ser pediculada o sésil, es muy característico que aparezca en las papilas interdentarias. Su color varía desde rosáceo hasta rojo intenso o azulado, en función del grado de vascularización interna. Tiene gran facilidad para derivar en hemorragia, aunque no suele producir molestias. La mayoría de ellos revierten espontáneamente tras el parto o disminuyen mucho su tamaño. Si esto no sucediera, podría estar indicada su escisión quirúrgica. d)  Hemorroides Durante el embarazo se produce una compresión del drenaje venoso por el crecimiento uterino, con dificultad del retorno venoso y aumento de la presión venosa periférica, lo cual favorece la aparición de las hemorroides. Además, en la gestación se produce una situación de estreñimiento como consecuencia de las alteraciones hormonales, de la disminución del tono de los músculos de la pared abdominal (por el tamaño uterino) y de la presión de la cabeza fetal sobre el recto, lo que entorpece el desplazamiento de la materia fecal. ©  Ediciones Pirámide

Las hemorroides son el resultado de la congestión y dilatación de los plexos venosos y/o subcutáneos del canal anal, clasificándose según esta localización en hemorroides internas, externas o mixtas. Las hemorroides internas se sitúan por encima de la línea dentada y se hallan cubiertas por mucosa, mientras que las externas se localizan por debajo de dicha línea y están recubiertas por la piel de la región perianal. Hasta el 25 % de las mujeres embarazadas pueden presenta este problema por primera vez, o sufrir períodos de exacerbación de hemorroides previas. Respecto a la clínica, es muy variada: desde formas asintomáticas o molestias leves hasta hemorragias, prolapso hemorroidal, prurito, dolor, etc. El tratamiento consiste en evitar el estreñimiento con una dieta rica en fibras y que evite las especias (sobre todo las picantes) y las bebidas alcohólicas. Se aconsejan los baños de asiento con agua fría, el lavado y secado después de cada defecación y la utilización de pomadas locales con antiinflamatorios y anestésicos para aliviar los síntomas. En caso de trombosis hemorroidal, se aconseja la evacuación del trombo en las primeras 48-72 horas. Con esta medida se resolverá el problema en la mayoría de los casos. Si las crisis son recurrentes, puede realizarse una hemorroidectomía, que se reservará para situaciones de hemorragia importante. e)  Pirosis La pirosis aparece con relativa frecuencia en la mujer embarazada como consecuencia del retraso en la evacuación gástrica, a causa de la disminución de la motilidad intestinal, la compresión del estómago por el útero grávido y la relajación del cardias. Los síntomas suelen ser leves, y se alivian con medidas higiénico-dietéticas: realizando comidas frecuentes pero de escasa cantidad y evitando alimentos fríos, especias, alcohol, bebidas con gas, café y tabaco. Se aconseja el descanso después de cada comida en posición semisentada y realizar la última ingesta dos horas antes de acostarse. En situaciones más severas, se puede recurrir al uso de algún antiácido (hidróxido de aluminio, magaldrato...), pero avisando de sus posibles efectos secundarios: estreñimiento.

298 / Psicología perinatal: teoría y práctica f )  Ptialismo o hipersialorrea Consiste en una salivación profusa, que puede aparecer al inicio de la gestación y mantenerse hasta después del parto. Es de origen desconocido y su principal problema es la molestia desde el punto de vista social, ya que puede llegar a obligar a la mujer a escupir saliva a lo largo del día. Se recomienda realizar enjuagues bucales con astringentes. En algunas ocasiones se puede usar la atropina, cuyos principales inconvenientes son la administración parenteral obligada, su vida media corta y el efecto de taquicardia fetal. 6. MODIFICACIONES EN EL APARATO URINARIO En el embarazo existen una serie de modificaciones anatómicas y funcionales que deben conocerse para evitar confusiones posteriores. Cambios anatómicos El riñón aumenta ligeramente de tamaño (1 cm) y de peso (50 g) debido a la acumulación de líquido intersticial y al aumento de volumen sanguíneo. Durante el embarazo, por efecto de la progesterona, hay dilatación tanto de la pelvis renal como de ambos uréteres por causas: — Mecánicas: el útero produce una obstrucción relativa más evidente en el lado derecho por la rotación uterina. — Hormonales: la progesterona induce efecto miorrelajante sobre los uréteres. — Funcionales: el incremento en la producción de orina. Cambios funcionales El flujo plasmático renal y el filtrado glomerular se incrementan en un 75 % sobre su valor basal en el primer trimestre, por efecto del lactógeno placentario, continúan aumentando hasta la 34 semana y sufren una disminución progresiva de hasta el 45 % al final de la gestación (Sturgiss, Dunlop y Davison, 1994). Todo esto tiende a disminuir en el tercer trimestre.

Creatinina y la urea

Disminuidas en sangre.

Glucosa

Incrementada en orina.

Mayor riesgo de infecciones del tracto urinario (ITU).

Proteínas

Aumentadas en la orina.

Proteinuria fisiológica.

Ácido úrico

Disminuido en sangre.

Su aumento se asocia con un riesgo de preeclampsia.

Potasio

Aumentado.

Sodio

Aumentado en la excrección de orina.

Los trastornos que con más frecuencia aparecen durante el embarazo con relación al aparato urinario son: Poliuria Secreción y emisión abundante de orina. El aumento de la volemia condiciona un aumento de la función renal que tiene como consecuencia el incremento de la diuresis. Nicturia Emisión de orina más abundante o frecuente por la noche que durante el día. Durante el descanso nocturno se descomprime la presión sobre la cava provocando un incremento de la función renal, lo que origina la consiguiente nicturia. Glucosuria Presencia de glucosa en orina que excede las cantidades normales (150 mg/24 h). El aumento de la filtración glomerular es el responsable de que no se pueda reabsorber adecuadamente toda la glucosa que se filtra y de que el excedente aparezca en la orina excretada. ©  Ediciones Pirámide

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Polaquiuria Se debe a la compresión del útero gestante sobre la vejiga y al incremento de la presión intraabdominal. La frecuencia y urgencia miccional es un síntoma que suele aparecer con relativa frecuencia en la mujer embarazada. No existe ningún tipo de medida preventiva ni tratamiento. Debe hacerse un diagnóstico diferencial con otros cuadros más graves y menos frecuentes, como son las infecciones urinarias y los cólicos nefríticos. a) Infecciones urinarias.   La infección urinaria es uno de los motivos más frecuentes por los que la mujer embarazada acude a la consulta. Un cuadro menos usual pero más grave es la pielonefritis aguda, que se define como la inflamación del riñón o la pelvis renal.   La disminución del tono uretral facilita el reflujo vesicouretral, dando lugar a pielonefritis.   La cistitis presenta polaquiuria con disuria, tenesmo y dolor suprapúbico, que mejora momentáneamente tras la micción. A menudo puede venir asociada a piuria y hematuria. El diagnóstico, aparte de la clínica, se realiza mediante un cultivo de orina. b) Cólico nefrítico.   Se caracteriza por dolor de tipo cólico, agudo y paroxístico, localizado en la fosa renal e irradiado hacia la región inguinal, siguiendo el trayecto del uréter. Puede acompañarse de síndrome miccional con hematuria y cortejo vegetativo. Generalmente está causado por litiasis. Su incidencia es similar a la de la población no gestante, aunque el empleo rutinario de suplementos de calcio puede aumentar ligeramente su incidencia, principalmente en el segundo y tercer trimestres. 7. MODIFICACIONES EN EL APARATO LOCOMOTOR a) Dolor lumbar y pélvico La lordosis progresiva es una de las características más típicas del embarazo. Es un mecanismo ©  Ediciones Pirámide

compensador del aumento de peso que supone el crecimiento uterino en la parte anterior del tronco. Además, existe un incremento de la movilidad de las articulaciones sacroilíacas, sacrococcígeas y pubianas que se cree que tiene un origen hormonal. Estos dos cambios contribuyen a la aparición de lumbalgias al final del embarazo. Esto provoca una contracción de los músculos paravertebrales y la relajación de las articulaciones pélvicas (causada por el estímulo hormonal). Se aconseja utilizar asientos y zapatos cómodos (evitando los tacones altos), cojines en la región lumbar, reposo nocturno en cama dura, calor local y ejercicios que refuercen los músculos paravertebrales; debe evitarse el reposo absoluto en cama. b)  Calambres nocturnos Son contracciones involuntarias y dolorosas que afectan generalmente a la pantorrilla y los músculos peroneales. Suelen aparecer a partir de la segunda mitad de la gestación, y principalmente durante el descanso nocturno. Aparecen como consecuencia de la compresión de los nervios de las extremidades inferiores por el útero grávido, la insuficiencia circulatoria periférica y el bajo nivel de calcio circulante o alto de fosfatos. Suelen ceder con un masaje suave de la musculatura afectada y el estiramiento pasivo de la pierna. 8. MODIFICACIONES DERMATOLÓGICAS a)  Caída del cabello Aunque es un tema que puede ser muy preocupante para la gestante, debemos explicarle que es transitorio y que desaparece tras el parto. No existe ninguna medida de prevención ni tratamiento. Evitar el uso prolongado de secadores y moldeados o permanentes. b)  Hiperpigmentación (cloasma) Más del 90 % de las embarazadas sufren un aumento de la pigmentación en algún momento de la gestación. No se conoce la causa, pero parece ser que se debe al aumento de la MSH (hormona estimulante de los melanocitos) favorecido por el nivel

300 / Psicología perinatal: teoría y práctica circulante de estrógenos y progesterona. Suelen producirse con mayor intensidad en las mujeres de piel más morena y en las zonas más pigmentadas (línea alba, vulva, areola mamaria y pezones). También suelen adquirir una mayor pigmentación las pecas y nevus existentes. El cloasma, también conocido como melasma o máscara del embarazo, aparece en casi el 60 % de las mujeres gestantes. Consiste en un aumento de la pigmentación pardo-amarillenta en la cara, principalmente en las regiones malares y frente, de forma simétrica y progresiva, y se agrava con la exposición al sol. No existe ningún tratamiento efectivo para este tipo de alteración, salvo el uso de cremas de protección solar con factor elevado. Generalmente suele desaparecer tras el parto. c) Prurito (picor) Debemos diferenciar tres entidades: 1.  Erupción polimorfa del embarazo. También denominada placas urticariformes pruriginosas.   Aparece típicamente al final de la gestación, principalmente en las primíparas.   Suele comenzar en el abdomen para luego extenderse, en algunas ocasiones a las demás partes del cuerpo, respetando la cara. Según progresa la enfermedad, las lesiones pueden confluir y formar placas urticariformes e incluso lesiones anulares.   La enfermedad se resuelve de forma espontánea durante el período perinatal, y rara vez sobrepasa la primera semana posparto.   El tratamiento es sintomático para el prurito, con esteroides tópicos, antihistamínicos y el uso de compresas frías. No hay recidivas en embarazos posteriores. 2.  Prurito del embarazo. Es un trastorno común, sobre todo al final de la gestación. Se caracteriza por un prurito generalizado, de etiología multifactorial. Algunos lo consideran una forma anictérica de la colestasis del embarazo. 3.  Ictericia colestásica del embarazo. Se caracteriza por un prurito generalizado que aumenta conforme progresa la gestación. Se debe al

depósito de sales biliares en la piel, que provocan ictericia o un tinte subictérico. Este cuadro no es fisiológico si el prurito es palmo­ plantar y sobre todo nocturno; la gestante se queja de nerviosismo, insomnio y lesiones cutáneas por el rascado, pero todo ello es debido al intenso prurito, que logra alterar el estado psíquico de la embarazada.   Como tratamiento se pueden usar la colestiramina (10-12 g/día, repartidos en tres tomas) junto con vitamina K, puesto que la colestiramina dificulta su absorción. Se pueden añadir tranquilizantes.   Es un cuadro que desaparece espontáneamente tras el parto, pero que puede recidivar en posteriores embarazos. No suele provocar complicaciones maternas, pero el paso transplacentario de ácidos biliares maternos puede producir alteraciones en el feto. d)  Estrías gravídicas Son muy frecuentes, pues afectan casi al 90 % de las embarazadas. Suelen aparecer a lo largo del tercer trimestre, y se localizan principalmente en el abdomen, las mamas y las caderas. Se producen como consecuencia de la distensión de la piel con rotura de las fibras de colágeno. Su superficie es lisa, aunque a veces presentan algunos pliegues. Están algo deprimidas sobre el resto de la piel y adquieren una coloración rojo-vinosa para, después del parto, volverse blanco-plateadas; persisten durante toda la vida. No existe ninguna medida de prevención (excepto evitar los aumentos de peso bruscos y exagerados) y los tratamientos son cremas paliativas. Metabolismo en el embarazo Las modificaciones que se producen en el metabolismo de la embarazada deben ser evaluadas en su justa medida a fin de discernir de forma correcta entre lo normal y lo patológico. Por lo general, las modificaciones son de tipo cuantitativo, y solo en determinados casos, de tipo cualitativo. 1.  Ganancia de peso durante el embarazo. El aumento de peso es uno de los cambios más evidentes durante el embarazo. ©  Ediciones Pirámide

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  En las mujeres sanas, en la primera mitad de la gestación (fase anabólica), la ganancia de peso va a corresponder a la acumulación de los depósitos grasos y a las modificaciones en el organismo materno; en este momento es muy poco importante la contribución que realiza al total la ganancia de peso fetal. Conforme progresa el embarazo, la ganancia de peso se debe fundamentalmente al crecimiento fetal y menos a las modificaciones en el organismo materno. Las reservas grasas, acumuladas en la primera mitad, se utilizan durante el tercer trimestre, fundamentalmente en las últimas cuatro semanas de gestación. La ganancia de peso durante el embarazo tiende a ser menor cuanto mayor es el índice de masa corporal previo y viceversa. 2.  Ayuno e ingesta. La ingesta de glucosa provoca mayores y más prolongados niveles de glucosa y VLDL y una disminución de glucagón plasmático (fenómeno de anabolismo facilitado), lo que provoca que se ponga una mayor cantidad de glucosa a disposición fetal.   Los triglicéridos y ácidos grasos atraviesan la placenta en menor cantidad y se emplean principalmente para cubrir necesidades maternas.   En la segunda mitad del embarazo el ayuno provoca una rápida movilización de grasas y un gran aumento en plasma de cuerpos cetónicos como consecuencia del cambio rápido de combustible de glucosa a lípidos (fenómeno de inanición acelerada). Su objetivo es obtener suficiente glucosa para su utilización fetal. Metabolismo de carbohidratos en mujeres con tolerancia normal a la glucosa La glucosa es la principal fuente de energía para el feto, y los cambios en el metabolismo glucídico durante el embarazo están dirigidos a conseguir niveles suficientes de glucemia en el torrente circulatorio materno y durante suficiente tiempo para que el feto pueda satisfacer sus necesidades. En la primera mitad del embarazo son los estrógenos y la progesterona las principales hormonas implicadas en los cambios del metabolismo glucídi©  Ediciones Pirámide

co, asociándose a un aumento de la secreción de insulina tras la administración de glucosa. Durante la segunda mitad de la gestación las hormonas responsables de los cambios en el metabolismo de la glucosa son el cortisol, el lactógeno placentario y la prolactina. El cortisol, que es unas dos o cinco veces mayor que en la etapa pregestacional, estimula la producción de glucosa e inhibe la acción de la insulina. El lactógeno placentario se considera uno de los responsables primarios de la resistencia a la insulina; por su parte, la prolactina provoca un aumento en los niveles de glucemia y de insulina después de la sobrecarga de glucosa. El feto tiene capacidad limitada para la producción hepática de glucosa en el útero, por lo que la disponibilidad de glucosa para él depende casi exclusivamente de las fuentes maternas. A medida que avanza la gestación, aumenta la resistencia a la insulina, y este es un mecanismo compensador que permite al feto disponer de nutrientes para su utilización, ya que provoca que las cantidades circulantes de glucosa, ácidos grasos y aminoácidos sean mayores durante más tiempo de lo habitual. La diabetes gestacional, definida como intolerancia o alteración en la regulación de la glucosa y causante de un exceso de azúcar en sangre, afecta a entre un 5 % y un 6 % de las mujeres embarazadas, y aparece generalmente en el segundo trimestre de la gestación, con los consiguientes riesgos tanto para la madre como para el recién nacido (peso y crecimiento excesivos). Investigadores de la Escuela de Medicina de ­Icahn en el Monte Sinaí y el Instituto Karolinska (Suecia) han descubierto, tras analizar a más de 700.000 mujeres, que la diabetes gestacional aumenta el riesgo de depresión posparto (PPD) en las madres primerizas. Además los expertos, cuyo trabajo ha sido publicado en la revista Depression and Anxiety, han mostrado que las mujeres con diabetes gestacional que anteriormente habían sufrido un episodio de depresión tienen hasta 70 veces más probabilidades de experimentar depresión posparto1. 1

  Silverman, M. E., Reichenberg, A., Savitz, D. A., Cnattingius, S., Lichtenstein, P. y Hultman, C. M. (2017). The risk factors for postpartum depression: A population-based study (pp. 178187). https://doi.org/10.1002/da.22597. Recuperado el 18 de enero.

302 / Psicología perinatal: teoría y práctica Metabolismo de lípidos y lipoproteínas en el embarazo Colesterol El colesterol es necesario para la creación y renovación celular y para mantener la cascada de las lipoproteínas. Se utiliza fundamentalmente para la síntesis de esteroides. Las cifras de colesterol total al término cambian de manera menos notable, con un aumento de solo 50 %-60 % con respecto a las cifras pregestacionales. Ácidos grasos Se acumulan en forma de triglicéridos, especialmente en el tejido adiposo (20 % del peso de la mujer no gestante). Triglicéridos El aumento de estrógenos y la resistencia a la insulina son los principales responsables del incremento de triglicéridos. Hay un aumento gradual del doble al triple en la concentración de triglicéridos y se alcanza su máximo al término (200 a 300 mg/dl), para decaer gradualmente después y llegar a cifras pregestacionales seis semanas después del parto. Lipoproteínas Como ocurre con los triglicéridos, todas las partículas lipoproteínicas a las 36 semanas de gestación aumentan su contenido de colesterol. Se cree que los cambios en lípidos y lipoproteínas durante el embarazo son adaptativos. Las grasas movilizadas se emplean como fuente de energía materna, reservando la glucosa y los aminoácidos para utilización fetal. Modificaciones endocrinas. Glándula tiroides Durante la gestación hay una adaptación fisiológica tiroidea si el embarazo acontece en mujeres sanas en áreas geográficas con suficiente aporte dietético de yodo. La limitación en la disponibilidad de yodo durante el embarazo supone un reto adicional para la glándula tiroidea en un período en

el que los requerimientos hormonales han aumen­ tado. Cambios morfológicos Durante el embarazo, y en condiciones de ingesta adecuada de yodo, la glándula tiroidea mantiene su tamaño o aumenta tan levemente que solo se detectan cambios por ecografía. En un estado de déficit de yodo, la glándula tiroidea es hasta un 25 % mayor y puede observarse bocio hasta en un 10 % de mujeres. Por tanto, la aparición de bocio durante el embarazo no es normal y debe valorarse. Cambios funcionales De las tres proteínas transportadoras de hormonas tiroideas, la globulina transportadora de tiroxina (TBG) es la principal en el embarazo. El aumento de los niveles estrogénicos conduce a un incremento de los niveles de TBG. Dicho aumento es precoz y alcanza una meseta hacia la mitad del embarazo, manteniéndose desde entonces sin apenas cambios hasta el término. Paralelamente a la TBG, los niveles de T3 y T4 aumentan precozmente en el embarazo y alcanzan una meseta en torno a la semana 20 para mantenerse así hasta término. La relación T3/ T4 debe permanecer inalterada en el embarazo normal. Su aumento es un indicador de alteraciones. Se observa un descenso transitorio de los niveles de TSH al final del primer trimestre. Esta supresión parcial se asocia con el ascenso concomitante de la hCG, que eleva los niveles de T4 libre por su acción tirotrópica sobre la glándula tiroides. Esta acción tirotrópica se explica por la homología estructural entre las moléculas de hCG y TSH, así como entre los receptores de ambas hormonas. La TSH permanece estable durante el resto del embarazo, con niveles similares a los pregestacionales. En áreas con ingesta deficiente de yodo, la TSH sigue aumentando tras la caída transitoria tiroidea del primer trimestre por escasez de yodo en la gestación. Los niveles de T3 y T4 libres a término son en promedio un 10 %-15 % inferiores respecto al estado no gravídico. No obstante, suelen mantenerse aun así dentro del rango de la normalidad. En definitiva, la mujer embarazada normal permanece eutiroidea. ©  Ediciones Pirámide

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9.  MODIFICACIONES PSÍQUICAS El embarazo se acompaña de una reorganización en el plano de la identidad en la mujer y su pareja. La futura madre debe adaptarse a cambios profundos en su mundo interior y exterior. La mujer se siente especialmente vulnerable ante los cambios ­orgánicos que impone el embarazo y que generan múltiples trastornos «menores». El embarazo en sí ­mismo constituye una experiencia estresante al pro­ vocar cambios relacionados con la autopercepción corporal y que afectan entre otros al ritmo sueñovigilia, los hábitos, las relaciones, etc. La gestación genera ansiedad, ambivalencia y cambios frecuentes de humor, especialmente en el primer y tercer trimestres. Esto se asocia a la adaptación vital a la nueva situación, en el primer trimestre, así como a la preocupación en relación con la salud fetal, el parto o la capacidad para cuidar al hijo, en el tercer trimestre. Debemos recordar que las embarazadas pueden sufrir ciertas patologías médicas como anemia, diabetes gestacional y disfunción tiroidea, las cuales a menudo se asocian a síntomas depresivos. Por este motivo, para minimizar el riesgo de falsos positivos, se recomienda explorar sistemáticamente los síntomas psíquicos de depresión mayor, especialmente la anhedonia, los sentimientos de culpa, la desesperanza y la ideación suicida. Existen tres trastornos psíquicos que afectan a la esfera del humor durante el puerperio y que son:

Blues. Disforia que aparece cuatro o cinco 1.  días después del parto y que afecta en mayor o menor medida a la mayoría de las mujeres. La persistencia más allá de dos semanas debe hacer reconsiderar el diagnóstico, pues en una pequeña parte de los casos puede evolucionar hacia una depresión. Depresión posnatal no psicótica. Aparece en 2.  una de cada 10 a 20 mujeres, es decir, una proporción similar a la población general de la misma edad. Puede ser la continuación de un blues posnatal o desarrollarse de forma insidiosa pasadas tres semanas. Este cuadro aparece más a menudo cuando hay antecedentes de trastornos del humor, traumatismo o estrés crónico. La depresión posnatal suele repetirse en el embarazo siguiente. 3.  Psicosis puerperal. Aparece en menos de 2 de cada 1.000 partos. Cerca del 75 % recaen en embarazos posteriores. Los episodios pueden presentar un aspecto melancólico, maníaco o disociado, pero generalmente no evolucionan hacia la esquizofrenia. Se sabe que el puerperio acelera la aparición de episodios maníacos o depresivos en mujeres con trastorno bipolar, y de hecho los presentan en más de un tercio de estas pacientes. El riesgo es mayor en primíparas (hasta el 75 %). Los factores que contribuyen a las recaídas son: paciente joven, falta de apoyo social y dificultad para el control de la enfermedad antes del embarazo.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN  1. En las mujeres sanas, en la primera mitad de la gestación (fase anabólica), la ganancia de peso va a corresponder a la acumulación de los depósitos grasos y a las modificaciones en el organismo materno; en este momento es muy poco importante la contribución que rea liza al total la ganancia de peso fetal.  2. La glucosa es la principal fuente de energía para el feto, y los cambios en el metabolismo glucídico durante el embarazo están dirigidos a conseguir los suficientes niveles de glucemia en el torrente circulatorio materno y durante suficiente tiempo para que el feto pue da satisfacer sus necesidades.  3. La diabetes gestacional es un problema menor que no conlleva riesgos.  4. La diabetes gestacional aumenta las probabilidades de sufrir depresión posparto.  5. La ictericia colestásica del embarazo produce prurito e insomnio y puede alterar emocio nalmente a la gestante.  6. Un 10 % de las embarazadas sufre un aumento de la pigmentación en algún momento de la gestación. ©  Ediciones Pirámide

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La lordosis progresiva es una de las características más típicas del embarazo. Los calambres nocturnos son contracciones involuntarias y dolorosas que afectan generalmente a la pantorrilla y los músculos peroneales. La infección urinaria es uno de los motivos más frecuentes por los que la mujer embarazada acude a la consulta. Durante el descanso nocturno se descomprime la presión sobre la cava provocando un incremento de la función renal durante ese tiempo, lo que origina la consiguiente nicturia en la embarazada.

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LECTURAS RECOMENDADAS Cabero, L. y SEGO (2016). Tratado de ginecología, obstetricia y medicina de la reproducción. Madrid: Editorial Paramericana.   Esta obra con dos volúmenes es uno de los trabajos más actualizados con las guías clínicas de referencia en el campo de la obstetricia y la ginecología. Incluye problemas nuevos en obstetricia como la violencia doméstica, las mutilaciones o los nuevos avances en medicina fetal.

Cerqueira Dapena, M. J. (2003). Metabolismo en el embarazo. Modificaciones endocrinas. Modificaciones psíquicas. En L. Cabero Roura (dir.), Tratado de ginecología, obstetricia y medicina de la reproducción (pp. 249-258). Madrid: Editorial Médica Panamericana. Cunningham, F. G., Gant, N. F., Leveno, K. J., Gilstrap III, L. C., Hauth, J. C. y Wenstrom, K. D. (2002). Adaptaciones maternas al embarazo. En Williams, Obstetricia (21.a ed., pp. 141-169). Madrid: Editorial Médica Panamericana.

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El dolor en el parto MARÍA JOSÉ SÁNCHEZ CUNQUEIRO MARÍA ISABEL COMECHE MORENO

1. INTRODUCCIÓN El parto es un proceso fisiológico doloroso. Traer un niño al mundo ha ido acompañado de dolor desde el principio de la historia humana. Sin embargo, aunque este dolor tiene una base fisiológica y se asocia a las características de las contracciones uterinas, no existe una correspondencia estricta entre los mecanismos fisiológicos y la realidad del dolor experimentado. Numerosos estudios han mostrado que en el parto el tipo de dolor y su intensidad están relacionados con diversas variables, obstétricas y psicológicas, que pueden contribuir tanto a incrementar como a mitigar la percepción de dolor. Así, como más adelante se verá, variables como la ansiedad y el miedo se asocian de forma consistente con el incremento del dolor, mientras que las diversas conductas de afrontamiento que la mujer suele realizar durante el parto (tanto si las han aprendido de manera formal en los cursos de educación maternal como si son espontáneas) suelen producir un incremento en el umbral y la tolerancia al dolor. En este capítulo se van a exponer los diversos aspectos, tanto fisiológicos como psicológicos, implicados en la percepción de dolor de parto, centrándose especialmente en estos últimos y revisando finalmente las estrategias psicológicas que se suelen utilizar en el control del dolor durante el proceso del parto. 2.  ASPECTOS FISIOLÓGICOS DEL PARTO 2.1.  Fisiología del parto El parto es el final de un proceso que comienza con la concepción de un nuevo ser. El útero y el res©  Ediciones Pirámide

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to del organismo materno empiezan a prepararse para el parto ya desde las primeras semanas de la gestación, con la hipertrofia de la musculatura uterina y la acumulación de proteínas contráctiles en el miometrio, el lento y continuado incremento de la actividad en las últimas semanas y la maduración cervical progresiva. El inicio del parto se define como el momento en el que el ser en desarrollo dentro del útero materno inicia su paso a la vida extrauterina. El útero es un órgano muscular que tiene la propiedad de contraerse ejerciendo un aumento de la presión en su interior, lo que le permite expulsar su contenido a través del orificio cervical (Pschyrembel, 1978). Desde el punto de vista clínico, el inicio del parto se puede definir como aquel momento en el que la actividad uterina es regular (al menos dos contracciones en un período de diez minutos según valoración clínica o cien Unidades Montevideo según valoración tocográfica) y el cuello uterino está ya modificado y borrado con una dilatación de dos centímetros al menos. El tapón mucoso puede haberse expulsado algunas horas antes y suelen aparecer datos subjetivos (Botella y Clavero, 1982). El dolor en el parto acompaña a un proceso fisiológico, es un indicador de que el trabajo de parto ha comenzado y que se efectúa de forma adecuada. El dolor es un producto de la actividad del útero; aunque realmente las contracciones no son dolores, son apretones que pueden resultar más o menos dolorosos, sobre todo cuando son eficaces. La sensación física probablemente se deba a una combinación de compresión intensa, apertura de los tejidos y una fuerte presión hacia abajo que provoca la cabeza del niño, a través del cuello que se va ampliando lentamente.

308 / Psicología perinatal: teoría y práctica Para entender mejor el dolor durante el parto, es conveniente conocer las fases o períodos en los que suele dividirse este proceso: — Primera fase del parto o período de dilatación: esta primera parte se extiende desde el inicio de las contracciones hasta que se alcanza la dilatación cervical completa. El diagnóstico de parto se basa en la existencia de contracciones uterinas regulares que causan el borramiento y dilatación progresiva del cuello uterino (Vanrell, Iglesias y Cabero, 1994).   El dolor en el período de dilatación es el resultado de la distensión del cuello y segmento uterino inferior y la consecuente apertura, estiramiento y desgarramiento de estas estructuras durante la contracción, añadiendo a esto un factor etiológico, como es la contracción del útero en condiciones isométricas, o sea, contra la obstrucción que presenta el cérvix y el suelo pélvico, lo cual es un estímulo adecuado para producir dolor en una víscera hueca (Pritchard, MacDonald y Williams, 1981). Además, la isquemia produce hipoxia y acumulación de lactato en la pared muscular del útero (Bonica, 1994). Las mujeres suelen percibir este dolor como calambres abdominales difusos en paralelo a la contracción (Caton, Frölich y Euliano, 2002). — Segunda fase del parto o período de expulsión: es la etapa más espectacular; comienza cuando se alcanza la dilatación cervical completa (10 cm) y termina con la expulsión del feto. Durante este período el feto pasa a través del canal del parto desde el interior del útero hasta el medio ambiente externo (Fabre-González, 1996).   En la fase de expulsión (segunda etapa), el dolor es el resultado de la contracción del útero (como en la etapa anterior), a la que hay que sumar la presión creciente de la presentación fetal sobre el suelo pélvico y órganos adyacentes. La distensión progresiva causa estiramiento, desgarro y presión sobre el periné. Típicamente, la mujer percibe el dolor como más continuo que rítmico, más agudo y mejor localizado (en el suelo pélvico) (Caton et al., 2002).

— Tercera fase del parto o período de alumbramiento: se inicia al finalizar el período expulsivo y concluye con la expulsión de la placenta y las membranas. Con esto, finaliza el parto (Carrera-Maciá, 1988). 2.2.  Características del dolor en el parto El dolor en el parto es universal. El parto es doloroso para la gran mayoría de las mujeres y lo ha sido siempre, como lo ilustran los escritos antiguos de los egipcios, los griegos y sociedades primitivas. En la mayoría de las culturas existen métodos para aliviar el dolor, lo que significa que evidentemente existe. Para la mayoría de las mujeres es la experiencia más dolorosa por la que han pasado en su vida; y aunque saben que les va a doler, a muchas les sorprende su intensidad (Lundgren y Dahlberg, 1998). Una de las características más destacables del dolor de parto es su gran variabilidad. Algunas mujeres tienen poco dolor, para la mayoría es moderado o severo y para algunas resulta insoportable; de hecho, muchas mujeres lo describen como uno de los más intensos que hayan experimentado (Lowe, 2002), siendo asimismo uno de los más intensos registrados en el cuestionario McGuill (Melzack y Belanger; 1989; Bonica, 1994). Algunas mujeres perciben el dolor en zonas bien localizadas, mientras que para otras es extenso y difuso (Melzack, Kinch, Dobkin, Lebruw y Taezer, 1984). Como ya señalaran Melzack y Schaffelberg (1987), en el parto hay dos tipos de dolor, uno intermitente que acompaña a las contracciones, localizado en el vientre o en la espalda, y otro continuo en la zona lumbar, siendo este uno de los más severos y difíciles de soportar (Carlson et al., 1986). Este dolor continuo depende, en parte, de la posición de la madre y del feto durante el parto (Adachi, Shimada y Usui, 2003). En el dolor discontinuo, tanto el que se localiza en el vientre como el de la zona lumbar, la principal fuente de dolor son las contracciones. Como otros tipos de dolores agudos y de tipo visceral, producen un dolor difuso y mal localizado, referido a la pared del cuerpo, que no tiene por qué ir unido a ningún tipo de lesión o secuela y que suele ir acompañado de importantes reflejos motores y autonómicos (Al-Chaer y Traub, 2002). ©  Ediciones Pirámide

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El dolor es progresivo según avanza la dilatación, de modo que es mayor en los últimos momentos que en los anteriores (Cogan, 1976). Esto se debe a que la contracción se va manteniendo cada vez más tiempo por encima de los 25 mm de mercurio. El tiempo que dura el parto es otro factor influyente. Como término medio, la duración en la primípara es de unas 12 horas y unas 8 horas en la multíparas (Benson, 1985). Los partos más largos son más dolorosos (Gaston-Johanson, Fridh y Turner-Norvell, 1988); aunque depende también de la frecuencia y de la presión de la contracción uterina. Hay diferencias en el dolor en función de la paridad y de cómo se desarrolle el parto; una buena dinámica uterina, la integridad de la bolsa de las aguas, la posición fetal (en el 95 % es de occipucio) o una rotación y descensos adecuados son elementos básicos en el proceso del parto. Cualquier desviación del curso normal de este proceso puede repercutir en la percepción dolorosa. La respuesta de la persona a la intensidad del dolor varía en relación con factores personales, familiares y culturales (Melzack et al., 1984; Bramadat y Driedger, 1993). Asimismo, existen otros aspectos que influyen en la tolerancia y en la conducta dolorosa: las condiciones en las que llega la mujer al parto, como fatiga, falta de sueño o debilidad general (Bonica, 1994), la posición que se adopta durante su desarrollo (Melzack, Belanger y Lacroix; 1991; Molina, Álvarez-Solá, López y Pires, 1997) o la tecnología empleada durante el proceso (McCool y Simeone, 2002; Miesnick y Stringer, 2002). El parto es un ejemplo excelente de dolor agudo con un comienzo y final definidos, en el que quedan reflejadas las variables conocidas que contribuyen a la percepción del dolor (Melzack, 1993) y que hicieron definirlo a Bonica (1990) como un conglomerado de experiencias sensoriales, perceptuales y emocionales junto a las respuestas aso­ ciadas. Así, numerosos estudios sobre el dolor de parto han resaltado que la naturaleza e intensidad del dolor experimentado durante la dilatación y el expulsivo están relacionadas con un amplio rango de variables obstétricas fisiológicas y psicológicas (Melzack, 1984; Melzack, Taenzer, Feldman y Kinch, 1981). A continuación se revisan los principales aspectos psicosociales implicados en el dolor durante el parto. ©  Ediciones Pirámide

3. ASPECTOS PSICOSOCIALES DEL DOLOR EN EL PARTO La influencia de diversas variables psicológicas y sociales sobre el dolor y la experiencia del parto es conocida en la clínica y en la investigación. Algunos de estos factores dependen de la mujer, y otros de su relación con las personas cercanas. Los factores que se encuentran más frecuentemente asociados en la literatura con el dolor del parto, y que a continuación se revisan, son: el significado que tiene el dolor de parto para la mujer, las estrategias que pone en marcha para el afrontamiento de ese dolor, la ansiedad y el miedo asociados al proceso, el apoyo social y el control percibido. Finalmente, en este apartado se revisan las expectativas de autoeficacia relacionadas con el parto, un concepto derivado de la teoría del aprendizaje social que integra muchos de los factores previamente señalados, proporcionando un marco teórico adecuado para el estudio de la confianza maternal en la capacidad de sobrellevar el dolor en el parto. 3.1.  Significado del dolor El dolor correlaciona con el significado que le da la persona que lo padece o con las implicaciones que tiene en su vida. Si el dolor se atribuye a una fuente que puede provocar daño, su percepción aumenta y puede convertirse en insoportable, y, al contrario, la creencia de que un estímulo nocivo no es tan dañino puede hacer que disminuya dramáticamente la puntuación del dolor (Rainville, Carrier, Hofbauer, Bushnell y Duncan, 1999). En el caso del dolor de parto, el significado que este tiene en la vida de la persona es muy especial, con fuertes connotaciones positivas que lo hacen único (Mallén, Juvé, Roé y Domènech, 2015). Traer un hijo al mundo es un proceso complejo en el que las mujeres sienten una gran variedad de sensaciones físicas y emocionales, en apariencia contradictorias, y que pueden ir desde el dolor, la incomodidad o incluso el terror hasta la felicidad, el alivio y el gozo tras el nacimiento de un niño sano. Se trata de un dolor intenso, pero limitado en el tiempo y que normalmente tiene un final feliz (Leventhal, Leventhal, Schaman y Easterling, 1989). En términos de experiencia, las sensaciones durante el parto sue-

310 / Psicología perinatal: teoría y práctica len agruparse, por tanto, en estas dos dimensiones con significado aparentemente antagónico: dolor y gozo (Whitburn, Jones, Davey y McDonald, 2018). Para muchas mujeres el parto es la experiencia más dolorosa por la que han pasado en su vida (Davenport-Slack y Boylan, 1974) y, al mismo tiempo, ser madre es lo mejor que les ha pasado nunca (Mercer, 1985). Si la mujer entiende el origen de su dolor, es decir, el funcionamiento de su cuerpo (dilatación cervical y descenso fetal), puede percibir la llegada de su hijo como un acontecimiento muy positivo, ya que el dolor es un buen signo (indica que el parto progresa) y señala que pronto podrá tener a su hijo en brazos. Pasar por la experiencia del parto y sobrellevar el dolor ayuda a la mujer en el proceso de transición a la maternidad, potenciando su capacidad para manejar las nuevas demandas de la crianza (Lowe, 2002). 3.2.  Estrategias de afrontamiento Numerosos estudios han señalado la importancia de las estrategias de afrontamiento en la tolerancia al dolor (Weisenberg, Schwarzwald y Tepper, 1996). Realizar conductas de afrontamiento es una respuesta humana natural a una experiencia estresante o dolorosa. Las estrategias de afrontamiento se refieren a conductas específicas para enfrentarse al dolor y a la reacción emocional concomitante. Tanto las conductas de afrontamiento comportamentales (conductas abiertas o intervenciones físicas) como las cognitivas (mediar en el dolor a través del pensamiento) han demostrado su efectividad disminuyendo la intensidad del dolor informado y elevando la tolerancia (Manning y Wright, 1983). El número de estrategias empleadas para sobrellevar el dolor del parto está negativamente correlacionado con dicho dolor (Niven y Gijsbers, 1996). Durante el embarazo las mujeres reciben una gran cantidad de información a través de folletos de los profesionales, de sus familiares y amigos, de los medios de comunicación y de la sociedad que las rodea. La experiencia de dolor depende de la cultura a la que pertenece el individuo y también de la exposición previa al dolor. Todas las mujeres tienen una historia de afrontamiento previa y unos antecedentes culturales que pueden influir en la respuesta de afrontamiento (Enkin, 1990).

La realización de las conductas de afrontamiento durante el parto, tanto cognitivas como comportamentales, favorece los sentimientos positivos y ayuda a aceptar y soportar el dolor (Slade, Escott y Spiby, 2000). Niven y Gjisbers (1996) encontraron que la cantidad total de estrategias de afrontamiento utilizadas durante el parto correlacionaba negativamente con el nivel de dolor percibido en esta experiencia. Las mujeres que están de parto utilizan tanto estrategias de afrontamiento propias, generadas de manera espontánea, como aquellas aprendidas durante la educación maternal. En el momento actual, la educación recibida de profesionales de la sanidad es el mecanismo habitual para adquirir conocimiento formal; muchas estrategias de afrontamiento del dolor del parto son aprendidas y ensayadas en los cursos de preparación al parto o educación maternal (Niven y Gjisbers, 1996). Ayudar a las mujeres a prepararse para manejar el dolor y las emociones negativas que a menudo ocurren durante su parto, junto a la utilización de las estrategias de afrontamiento que puedan ser útiles en este proceso, son aspectos importantes de la educación maternal; esta incluye información teórica, ejercicios para mejorar las condiciones físicas mediante el entrenamiento, técnicas respiratorias y diferentes técnicas de relajación. Los cursos de educación maternal abren el abanico de posibilidades de estrategias de afrontamiento de manera que la embarazada puede elegir la que más le convenga; cuantas más estrategias conozca, más posibilidades tiene de elegir la mejor para ella (Escott, Spiby, Phil, Slade y Fraser, 2004). 3.3.  Ansiedad y miedo En circunstancias semejantes, las personas con más miedo suelen ser las que informan de mayor dolor (Gier, Peters y Vlaeyen, 2003). Asimismo, es de sobra conocido que la ansiedad interfiere con el funcionamiento cognitivo, afecta a la forma en que la persona reacciona a una información, evalúa el dolor experimentado y sus consecuencias, al tiempo que disminuye su capacidad para afrontar el dolor (Saisto y Halmesmäki, 2003). Durante el embarazo y parto es normal que las mujeres se sientan temerosas; el nacimiento de su ©  Ediciones Pirámide

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hijo es un evento impredecible y doloroso que se acompaña afortunadamente de bajo riesgo, aunque serio, de morbilidad e incluso muerte de la madre o el hijo (WHO, 2000). En general, durante el embarazo las mujeres experimentan algún tipo de ansiedad o preocupación en relación con el bienestar de su hijo, el dolor, el desarrollo del parto y su terminación. Esta ansiedad suele declinar en el segundo trimestre de embarazo y aumenta en el tercero, según se va acercando el parto. A día de hoy, nadie puede decir exactamente cuándo la mujer se va a poner de parto, cuánto va a durar ni lo que experimentará durante su transcurso. La mayoría se sobreponen a estos miedos, aunque unas pocas no lo consiguen, lo que suele llevarles a solicitar una cesárea (Barnett y Parker, 1986). Parafraseando a Barlow (1988), «la aprensión ansiosa es un estado afectivo asociado a percepciones de futuro impredecible e incontrolable». Cuando una persona con ansiedad tiene que enfrentarse a una situación que teme (como puede ser el parto), se produce un incremento en el arousal fisiológico, concomitante con el estrechamiento de la atención (se manifiesta en una hipervigilancia) que amplifica la percepción del estímulo (la exageración de la estimulación facilita que se considere más peligrosa), resultando en una mayor preocupación y deteriorando el rendimiento, lo que a su vez empeora la situación. La ansiedad materna puede afectar tanto al curso del embarazo como al parto y posparto. Así, la aprensión ansiosa se asocia con un menor bienestar durante el embarazo, con retardo en el crecimiento fetal y asfixia y con partos pre y postérmino (Teixeira, Fisk y Glover, 1999; Mancuso, Schetter, Rini, Roesch y Hobel, 2004). Jolly, Walker y Bhabra (1999) estimaron que en los países desarrollados el miedo al parto complicaba el 20 % de los embarazos. Durante el parto, este incremento del arousal fisiológico puede afectar a la función uterina interfiriendo con el desarrollo fisiológico del parto, alargando la duración del período de dilatación y aumentando la percepción del dolor, lo que conduce a una mayor intervención médica e incrementa la probabilidad de terminar en un parto instrumental o cesárea (Alehagen, Wijma y Wijma, 2001; Rouhe et al., 2015). La ansiedad materna se ha asociado asimismo con una mayor incidencia de depresión posparto, con retardo en la recuperación física y con una va©  Ediciones Pirámide

loración más negativa de este evento (Nielsen-Forman, Videbech, Hedegaard, Dalby-Salving y Secher, 2000; Thompson, Roberts, Currie y Ellwood, 2002; Dencker et al., 2018). Las mujeres que han experimentado miedo durante el parto manifiestan quejas físicas, dificultades de concentración en el trabajo o en las actividades familiares, pesadillas sobre el parto, depresión, dificultad en las relaciones de apego y voluntad de evitar futuros embarazos (GoldbeckWood, 1996). Varias investigaciones han mostrado que los principales miedos que sienten las mujeres de diferentes culturas tienen relación con aspectos como el bienestar del bebé, el miedo a perder el control y la integridad personal y el daño físico (Wijma, Alehagen y Wijma, 2002; Eriksson, Westman y Hamberg, 2006) y, por supuesto, el miedo al dolor y la sospecha de baja tolerancia (Sandkühler, 2002). El miedo al parto está asociado al miedo al dolor en general, independientemente de la paridad (Melender, 2002). Otro foco de ansiedad que puede presentarse durante el embarazo y parto es el miedo a convertirse en padres, sobre todo cuando se carece de apoyo social o cuando los futuros padres se ven inmersos en un proceso para el que no se sienten preparados (Saisto, Salmela-Aro, Nurmi y Halmesmäki, 2001a). En algunos casos, el acompañante influye en la analgesia que recibe la mujer y en la forma de terminación del parto. Algunos maridos tienen miedo del dolor de su mujer y solicitan la cesárea para terminar el parto porque manifiestan no poder verla sufrir (Sjögren y Thomassen, 1997). El grado de ansiedad y miedo asociados al embarazo y parto puede variar desde incertidumbre hasta preocupación o incluso fobia (Hofberg y Brockington, 2000). Cuando la ansiedad específica de miedo a la muerte durante el parto es tan intensa que se evita el embarazo, se denomina «tocofobia»; en este caso las mujeres no se sienten capaces de pasar por la experiencia de parto, y, si lo hacen, creen que van a morir. El miedo al dolor intolerable y la tocofobia son la razones más comunes para solicitar una cesárea programada en ausencia de riesgo médico (Ryding, Wijma, Wijma y Rydhström 1998; Striebich, Mattern y Ayerle, 2018). La tocofobia primaria suele estar asociada con antecedentes de abusos sexuales y psicopatología preexistente (Wijma, Soderquist y Wijma, 1997; Czarnocka y Slade, 2000).

312 / Psicología perinatal: teoría y práctica La tocofobia secundaria suele asociarse a una experiencia anterior de parto muy doloroso, instrumental o cesárea (Ryding, Wijma y Wijma, 1997; Saisto, Ylikorkala y Halmesmäki, 1999). De la evidencia disponible de series de casos, investigación cualitativa y estudios donde la mujer solicita cesárea por razones psicológicas, esta constituye un ejemplo de conducta de evitación típica del trastorno de estrés postraumático (Reynolds, 1997). La OMS ha incluido el miedo al parto en la clasificación de desórdenes de ansiedad y estrés postraumático en el apéndice del ICD-10 (Turnbull, 1998). El porcentaje de cesáreas por demanda de la mujer se ha elevado y continúa aumentando en todo el mundo (Feinmann, 2002; Saisto, Salmela-Aro, Nurmi, Könönen y Halmesmäki, 2001). La necesidad de abordar la ansiedad y miedo al parto es, por tanto, un aspecto relevante que hay que considerar en el cuidado maternal. Nuevos trabajos en el tratamiento de la ansiedad están ofreciendo alternativas, escuchando a las mujeres, brindando información adecuada, sopesando pros y contras, prestando apoyo extra y desarrollando métodos de identificación precoz para así proporcionarles ayuda psicológica (Saisto y Halmesmäki, 2003), como más adelante se expone. 3.4.  El apoyo El apoyo constante y la compañía de otra persona durante el parto son intervenciones habituales en el parto normal, bien recibidas por la paciente y que producen beneficios sin efectos adversos. Este apoyo puede influir en el proceso y en el resultado del parto, mejorando la morbilidad neonatal y favoreciendo la adaptación a la maternidad y al éxito en la lactancia (Baumgarder, Muehl, Fischer y Pribbenow, 2003). Una de las vías por las que el apoyo influye positivamente en el resultado obstétrico es mediante una disminución de la ansiedad materna, que, como se acaba de señalar, suele estar asociada a un incremento de complicaciones durante el parto, como la prolongación de la dilatación, mayor probabilidad de pérdida del bienestar fetal y una mayor necesidad de instrumentación (Gagnon, Waghorn y Novell, 1997; Melender, 2006; Taheri, Takian, Taghizadeh, Jafari y Sarafraz, 2018). En general, el apoyo se refiere a comportamientos verbales y no verbales que transmiten compren-

sión y atención para alentar la capacidad individual de afrontamiento. Las acciones de apoyo tienen relación con la instrucción e información, el contacto físico, los masajes y dar ánimo y, por tanto, pueden manifestarse de muy variadas formas, por ejemplo: procurar el bienestar físico (Hedstrom y Newton, 1986); apoyar emocionalmente para ayudar a la mujer a mantener la confianza en sí misma (Arulkumaran y Symonds, 1999), e informar antes de los procedimientos que se van a usar, de modo que se facilite la comunicación con los profesionales y una mayor implicación de la mujer en su proceso y toma de decisiones (Simkin y O’Hara, 2002; Hodnett, Gates, Hofmeyr y Sakala, 2013). El apoyo prestado por una persona querida (generalmente la pareja) es hoy parte del proceso del parto. Así, en la mayoría de los hospitales en los países más desarrollados suele estar presente esta persona, importantísima para llenar el vacío potencial de necesidad de cariño. Hay fuerte evidencia de que la presencia de una persona de apoyo favorece una transición a la maternidad de forma más fácil y gozosa, con sentimientos más positivos de la experiencia y con más y mejores interacciones madre-hijo (Mercer, Hackley y Bostrom, 1983; Sosa, Kenell, Klaus, Robertson y Urrutia, 1980; McVeigh y Smith, 2000; Leeman, Fontaine, King, Klein y Ratcliffe, 2003; Adikibi, 2006; Najafi, Roudsari y Ebrahimipour, 2017). 3.5.  El control percibido Las personas tratan de tener control sobre los eventos que ocurren en sus vidas porque de esta forma les resulta más fácil hacer realidad sus deseos; tener capacidad para influir en los resultados de nuestras acciones los hace predecibles y permite a casi todo el mundo hacer lo que desea, al tiempo que previene los resultados incómodos, lo que redunda en innumerables beneficios personales y sociales (Bandura, 1995). Diferentes autores han señalado que la necesidad de control durante el parto es inherente a cada mujer embarazada (Hodnett et al., 2013). El deseo de las mujeres embarazadas de participar activamente en el proceso del nacimiento es universal. Sentirse con capacidad de control es importante para todas las parturientas, por lo que no se han encontrado di©  Ediciones Pirámide

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ferencias significativas en el deseo de control que se puedan atribuir a la personalidad de la mujer (Waldeström, 1999). El ejercicio del control es una de las variables psicológicas que más pueden influir en la percepción del dolor, la utilización de analgesia, el bienestar y la satisfacción con la experiencia de dar a luz (Green, Coupland y Kitzinger, 1990; Green, 1999). Para ello el empleo de estrategias de afrontamiento ayuda a la mujer a mantener el control e influye claramente en la forma de terminar el parto, la satisfacción y el bienestar posterior (Leventhal et al., 1989); de hecho, como ya se ha comentado, en el parto se observa una correlación negativa entre el dolor percibido y el número de estrategias empleadas para sobrellevarlo (Niven y Gijsbers, 1996; Whitburn, Jones, Davey y Small, 2017). Durante el parto, la mujer vive este proceso intensamente desde su perspectiva creando su propia experiencia o percepción del evento. La percepción de la mujer embarazada puede diferir de la situación objetiva o de la percepción de otras personas presentes. Por eso en la literatura el objeto de estudio del control es el control percibido (Bramadat, 1994). Muchos estudios aseguran que la percepción de control durante el parto influye en sus resultados fisiológicos y psicológicos, ayuda a soportar mejor el dolor, favorece un menor empleo de fármacos para aliviarlo y proporciona un mayor bienestar emocional; además, es menos frecuente la aparición de depresión posparto (Hodnett y Simons-Tropea, 1987). Consistentemente, el control percibido se ha encontrado asociado a una experiencia más positiva, mayor satisfacción, mejor relación de la mujer con el hijo (Simkin, 1992) y también al incremento de la confianza en sí mismas y en su autoestima (Waldeström, Borg, Olsson, Sköld y Wall, 1996). El control y la participación de la mujer en la toma de decisiones en los procedimientos tanto rutinarios como de emergencia están asociados, en todas sus acepciones, a resultados psicológicos positivos (Hodnett y Simmons-Tropea, 1987; Green et al., 1990; Bramadat y Draiedger, 1993; Waldeström et al., 1996; Hodnett, 2002). Consecuentemente, la ausencia de control o la incapacidad de ejercerlo durante el parto produjo pena, enfado y frustración (Fowles, 1998). Esperar tener control durante el parto (expectativas de control) está estrechamente asociado con la propia experiencia de control (Hodnett y SimmonsTropea, 1987; Wright, McCrea, Stringe y Murphy©  Ediciones Pirámide

Black, 2000). La posibilidad de utilizar diversas estrategias para soportar el dolor durante el parto depende primariamente de la creencia personal de que se posee capacidad para hacerlo (Lowe, 1996). Las expectativas de control en el parto son una interpretación de cómo una mujer se siente capaz de afrontar la intensidad del dolor; se trata de un concepto especialmente relevante en este contexto y, como a continuación se verá, es uno de los aspectos que quedan integrados en el estudio de las expectativas de autoeficacia relacionadas con el parto. 4. EXPECTATIVAS DE AUTOEFICACIA RELACIONADAS CON EL PARTO Como se ha visto hasta aquí, la revisión de la literatura sobre el parto ha puesto de manifiesto que el dolor depende de variables fisiológicas, psicológicas y sociales. Las mujeres realizan estrategias de afrontamiento, que constituyen la respuesta humana natural ante cualquier experiencia desagradable y en especial ante el parto, en el que el dolor es parte del proceso y tiene un significado. Con frecuencia las mujeres sienten miedo y ansiedad debido a que se trata de un proceso incierto e impredecible. También es un evento social compartido con los miembros de su comunidad y, por tanto, las personas próximas relevantes pueden alentar el empleo de estrategias de afrontamiento y ayudar a disminuir la percepción del dolor. Pero por encima de todas estas variables está el control personal: creer que el dolor se puede manejar y que con nuestra conducta se puede influir en lo que nos ocurre (Lowe, 2002). La autoeficacia, un concepto primario de la teoría del aprendizaje social, nos proporciona un marco teórico de conducta para el estudio de la confianza maternal en la capacidad de sobrellevar el dolor en el parto. Esta teoría contempla el control personal y la contribución de las variables que influyen en la percepción del dolor en el parto y que se acaban de revisar. 4.1.  Las expectativas de autoeficacia Desde la teoría del aprendizaje social, Bandura (1977) introduce el concepto de autoeficacia caracterizándolo como un proceso cognitivo dinámico

314 / Psicología perinatal: teoría y práctica que incluye una evaluación individual de la capacidad personal para sobrellevar una situación estresante o aversiva y realizar las conductas de afrontamiento pertinentes. Las personas que se sienten con alta autoeficacia tienen un repertorio más amplio de recursos a su disposición, realizan con más éxito las estrategias de afrontamiento, empeñan mayor esfuerzo, buscan más y hacen mejor uso del apoyo social y obtienen mayores beneficios de sus acciones que aquellas que se sienten con baja autoeficacia (Bandura, 1997). La autoeficacia, por tanto, podría entenderse como la confianza en la propia capacidad. Sin embargo, esta confianza no es suficiente para asegurarse el éxito; además de confiar en las propias habilidades, la persona deberá esperar que la conducta que emprende sea de utilidad para conseguir los objetivos deseados; por este motivo, se suele diferenciar entre expectativas de autoeficacia y expectativas de resultado (Bandura, 1977, p. 193): — Expectativa de autoeficacia: «la convicción de que uno puede llevar a cabo exitosamente la conducta necesaria para producir los resultados». — Expectativa de resultado: «la estimación que hace la persona de que una conducta dada conducirá a ciertos resultados». La distinción entre estos dos tipos de expectativas es importante porque la persona realizará aquellas conductas que considere útiles (expectativa de resultado) y se sienta con la habilidad suficiente para llevarlas a cabo con éxito (expectativa de autoeficacia). La selección de conductas a las que recurrir en una situación aversiva, como es el parto, dependerá de las expectativas de autoeficacia; se evitarán aquellas actividades que las personas crean que exceden sus capacidades, mientras que se implicarán en aquellas que piensan que pueden llevar a cabo. En las situaciones difíciles las personas tienen que elegir entre diferentes actividades posibles, y cuanto mayores sean las expectativas de autoeficacia, mayores opciones tendrán, mayor interés pondrán y mejor prepararán las estrategias de afrontamiento (Bandura, 1997). El parto es una situación adecuada para el estudio de las expectativas de autoeficacia, ya que es una

situación aversiva en la que las mujeres se van a implicar en aquellas actividades de afrontamiento que piensen que pueden ayudarlas y, además, se sientan capaces de realizar. 4.2. Las expectativas de autoeficacia en el parto El estudio de las expectativas de autoeficacia en la experiencia del parto nos va a permitir conocer y predecir cuánto esfuerzo empeñará una mujer y durante cuánto tiempo persistirá en la realización de las conductas de afrontamiento, de manera que cuanto mayor sea la autoeficacia percibida, mayor motivación para persistir en las conductas que la mujer considera útiles (Sinclair y O’Boyle, 1999). En este contexto, es también necesario diferenciar entre las expectativas de resultado y las de autoeficacia. Así, las expectativas de resultado aluden a la creencia de que la realización de una conducta determinada (por ejemplo, la relajación durante la dilatación) conducirá a un resultado concreto (por ejemplo, una disminución del dolor). A su vez, las expectativas de autoeficacia se refieren a la valoración que hace la mujer de su capacidad para realizar esa conducta (por ejemplo, seré capaz de relajarme durante el parto). La creencia en el resultado no provocará la puesta en marcha de una conducta a menos que la persona crea también que tiene habilidad para realizarla. Puede ocurrir que una mujer se sienta muy eficaz para realizar con éxito dicha conducta, la relajación en el ejemplo anterior, pero no se moleste en ponerla en práctica porque dude de que pueda lograr el resultado que desea. Así pues, las mujeres durante el parto pondrán en marcha aquellas conductas que consideran de utilidad para sobrellevar el dolor y que, a su vez, se consideran capaces de realizar. Los juicios sobre la eficacia personal se forman integrando la información relevante de eficacia, proveniente de diversas fuentes de información, de las que la experiencia anterior, la experiencia vicaria, la persuasión social y el estado fisiológico son las más destacadas. — La experiencia anterior es contemplada como la fuente más poderosa de autoeficacia. Según Bandura (1977), las experiencias positivas elevan la autoeficacia, mientras que las ©  Ediciones Pirámide

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negativas la disminuyen. Por tanto, si la mujer tuvo una experiencia positiva en un parto previo, es probable que tenga una autoeficacia aún más alta en el parto siguiente; por el contrario, aquellas mujeres que tuvieron una mala experiencia anterior de parto y realizaron poco afrontamiento, probablemente tendrán una autoeficacia aún más baja en el siguiente parto. En nuestro entorno, más de la mitad de las mujeres no han dado a luz previamente; las nulíparas, al no disponer de esta experiencia, deben por tanto remitirse a otras experiencias previas de dolor que, aunque diferentes de la experiencia del parto, ofrecen la oportunidad de evaluar si se han desarrollado habilidades de lucha y se han empleado estrategias contra el dolor en las ocasiones anteriores. — La experiencia vicaria o aprendizaje observacional (ver a otras mujeres realizar con éxito conductas adecuadas en la misma situación) es otra de las posibles fuentes de autoeficacia. Aunque pocas mujeres occidentales han podido beneficiarse de observar a otras mujeres dar a luz, la mayoría buscan experiencia vicaria del proceso del parto a través de películas o libros, o escuchando a otras mujeres hablar de su experiencia (MacKey, 1990). De todos los posibles medios para adquirir información sobre el nacimiento de un bebé, los cursos de educación maternal son la fuente de conocimiento formal más habitual en nuestro entorno (Niven y Gjisbers, 1996). La confianza que manifiestan las mujeres en su capacidad de control suele ser mayor tras estos cursos (Crowe y VonBayer, 1989; Spiby, Henderson y Slade, 1999; Escott et al., 2004). — La persuasión social se considera otra de las posibles fuentes de autoeficacia, que actuaría como un potenciador de las creencias que poseen las mujer sobre sus capacidades. Aunque la persona no se crea todo lo que se le dice sobre sus capacidades, sí es posible que la persuasión verbal le motive para que intente realizar una nueva conducta durante el parto, y que esto la pueda llevar a descubrir que es capaz de realizarla con éxito (Green y Baston, 2003). Cuanta mayor credibilidad y experiencia tenga la persona que persuade, mayor será ©  Ediciones Pirámide

la probabilidad de influencia. Durante el parto, la autoeficacia puede ser potenciada mediante persuasión verbal (alentando a la mujer a creer que posee la capacidad necesaria para realizar el afrontamiento), tanto por los profesionales que la atienden como por sus familiares y amigos. Finalmente, señalar el papel de los indicadores emocionales y somáticos (el estado afectivo y fisiológico) como una fuente más de autoeficacia durante el parto. La elevación del arousal fisiológico no puede tener un papel diferenciador del estado afectivo, ya que emociones distintas comparten las mismas reacciones fisiológicas; por ejemplo, la tensión muscular y la agitación pueden interpretarse como miedo, alarma o amenaza. A su vez, ansiedad y miedo (frecuentes en el parto) pueden magnificar el dolor a nivel local y general del sistema nervioso central, haciendo más frecuente la aparición de alteraciones en la contractibilidad uterina y disminuyendo al tiempo la capacidad de control y amenaza a la integridad personal (MacKinnon y McIntyre, 2005). Percibir las respuestas fisiológicas normales durante el parto puede favorecer la aparición de ansiedad si no se interpretan correctamente; el aumento del ritmo cardíaco y elevación de la tensión arterial pueden ser interpretados como desagradables y provocar pánico. Conocer la fisiología, aceptar el dolor y considerarlo parte de este proceso fisiológico que no provoca daño ayudan a interpretar la información fisiológica (Simkin, 1995; Simkin y Bolding, 2004). Medida de las expectativas de autoeficacia en el parto Un requisito fundamental para investigar la confianza en el manejo de este dolor en el parto es contar con un instrumento adecuadamente diseñado y valida­ do. Las investigaciones en este ámbito de Lowe (1989) llevaron al desarrollo de un instrumento, el Chil­ birth Self-Efficacy Inventory (en adelante CBSEI), dirigido de forma específica a la valoración de la auto­eficacia durante el proceso de nacimiento. Los ítems de este cuestionario fueron generados a partir de entrevistas semiestructuradas a mujeres, durante el posparto, que habían pasado por un parto normal y entre las que se incluían primíparas y multíparas. Las frases seleccionadas fueron posterior-

316 / Psicología perinatal: teoría y práctica mente revisadas por profesionales de la atención sanitaria del parto y académicos expertos en autoeficacia; el cuestionario resultante fue inicialmente utilizado en un estudio piloto con 96 mujeres para eliminar los ítems redundantes y obtener así una versión definitiva. En un estudio posterior (Lowe, 1993), y con una amplia muestra de mujeres embarazadas, se realizó la validación psicométrica del CBSEI. Los ítems que componen el CBSEI se refieren a estrategias de afrontamiento que realizan las mujeres con frecuencia sin necesidad de ser enseñadas formalmente junto a otras estrategias que se enseñan y practican en los cursos de educación pre­natal. Se trata de un cuestionario autoadministrado que mide tanto las expectativas de autoeficacia —nivel de confianza en la habilidad para realizar los comportamientos específicos y así sobrellevar el parto— como las expectativas de resultado —utilidad de los comportamientos especificados para sobrellevar el parto—. Consta de 62 ítems, divididos en cuatro fases o escalas: expectativas de resultado para la dilatación (15 ítems), expectativas de autoeficacia para la dilatación (15 ítems), expectativas de resultado para la expulsión (16 ítems) y expectativas de autoeficacia para la expulsión (16 ítems). La mujer debe valorar su respuesta en una escala Likert de 10 puntos. El CBSEI ha sido utilizado y validado en diferentes poblaciones de mujeres: australianas (Drummond y Rickwood, 1997), irlandesas (Sinclair y O’Boyle, 1999) y chinas (Ip, Chan y Chien, 2005). En nuestro país, este cuestionario ha sido validado para una amplia muestra de mujeres embarazadas españolas (Cunqueiro, Comeche y Docampo, 2009); esta versión validada para población española se incluye en el anexo 1. En general, los trabajos que han utilizado este cuestionario obtienen resultados coherentes con los reportados por Lowe (1993), y constatan que el CBSEI tiene una alta consistencia interna y se encuentra asociado a las variables predichas por la teoría de la autoeficacia, concluyéndose que se trata de un cuestionario fiable, válido y sensible, por lo que se señala la conveniencia de usarlo como medida de la confianza maternal en el afrontamiento del parto. En un trabajo llevado a cabo en nuestro país (Sánchez-Cunqueiro, Comeche y Docampo, 2018) con una muestra de 276 embarazadas de bajo riesgo, se encontró que las puntuaciones en las escalas de autoeficacia durante la gestación estuvieron al-

tamente correlacionadas con la utilización de estrategias de afrontamiento durante el parto; a su vez, un mayor afrontamiento estuvo asociado con la capacidad de soportar el dolor, percibir la experiencia de manera más positiva y mayores niveles de satisfacción con la maternidad. 5. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN EL PARTO Uno de los objetivos de la atención que se presta a la mujer en el embarazo y parto es promover una valoración positiva de esa experiencia, por lo que, a la vista de la influencia de ciertas variables psicológicas en la vivencia del parto, la evaluación y mejora de la capacidad de afrontamiento de la mujer durante dicho proceso deberían formar parte de tal objetivo. La intervención terapéutica sobre las variables psicológicas implicadas en el dolor de parto no suele formar parte de las que están normalmente programadas tanto en la sanidad pública como en la privada. De hecho, en nuestro país la presencia de un psicólogo en los servicios obstétricos es más la excepción que la norma. Como señalan Sánchez y Jort (2016), aunque la importancia y necesidad de incluir a un especialista en psicología perinatal en las maternidades son bien conocidas, y en ese sentido existen algunas iniciativas aisladas, desde la Asociación Española de Psicología Perinatal (AEPP) se lamenta que esto sea todavía un hecho extraordinario en nuestros hospitales. En general, la valoración y la mejora de las capacidades de la mujer con un embarazo normal, para afrontar el parto, suelen recaer en la matrona y realizarse a modo de intervención preventivo-educativa, durante las clases de preparación al parto o educación maternal. La importancia del apoyo (emocional, informativo, físico y psicológico) proporcionado por las matronas ha sido ampliamente documentada en estudios que muestran la mejora del resultado obstétrico y de la satisfacción de las mujeres (GPC Atención al Parto Normal, 2010; Larsson, Hildingsson, Ternström, Rubertsson y Karlström, 2018). Los cursos de educación maternal brindan un amplio abanico de estrategias de afrontamiento (información teórica, ejercicios para la mejora de las condiciones físicas, técnicas respiratorias y de relajación, etc.), de ©  Ediciones Pirámide

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forma que la embarazada puede elegir la que más le convenga; cuantas más estrategias conozca, más posibilidades tiene de elegir la mejor para ella (Escott et al., 2004; Brixval, Axelsen y Thygesen, 2016). Durante el parto es fundamental una buena comunicación con las personas que atienden a la mujer, que le permitan sentirse con el control de la situación y le ayuden a implicarse en su manejo, que le fomenten la confianza en sí misma y le den ánimo para pasar por la experiencia (Reynolds, 2000; Paz et al., 2016). Cuando se ofrece una intervención como es la educación maternal, los educadores deben ser conscientes de la importancia que tiene la confianza maternal para sobrellevar el parto y tener en cuenta las múltiples fuentes de información de que se nutre esta confianza. Puede ser importante incluir el recuerdo de experiencias anteriores de dolor para intentar disipar el miedo y la ansiedad o corregir información equivocada; relacionar la información que acumulan de experiencias vicarias con el desarrollo positivo o negativo de la autoeficacia; reforzar su conocimiento de las técnicas para sobrellevar el dolor (expectativas de resultado) y el entrenamiento que mejora la percepción de habilidad para usar dichas técnicas (expectativas de autoeficacia). Como se señala en la Guía de práctica clínica sobre atención al parto normal (GPC Atención Parto Normal, 2010), la preparación al parto puede mejorar el grado de satisfacción materna, enseñando tanto la fisiología del parto como las técnicas que pueden mejorar las habilidades de la mujer para afrontarlo y toda la información que favorezca unas expectativas sobre este acontecimiento más ajustadas a la realidad. Al abordar los métodos de alivio del dolor de parto, en esta guía se recomienda asimismo que las matronas pregunten a las mujeres por sus expectativas y, dentro de lo posible, les ayuden a satisfacer dichas expectativas. El fin último de la preparación al parto es lograr a través de la educación y la práctica alentar la confianza y las habilidades necesarias que conduzcan a un nacimiento normal. En esta tarea las matronas son guías fundamentales durante el embarazo y parto; deben transmitir la firme convicción de que las mujeres son capaces de dar a luz; es función suya construir relaciones basadas en la competencia mutua, informar, alentar y proporcionar herramientas que posibiliten el nacimiento, e invitar a las parejas ©  Ediciones Pirámide

y personas relacionadas a trabajar juntas en beneficio de las mujeres y los niños. Intervención psicológica especializada En aquellos casos en los que la mujer presenta algún problema psicológico durante el embarazo (por ejemplo un elevado nivel de miedo al dolor de parto), o un trastorno psicopatológico concreto (por ejemplo ansiedad, depresión), estaría indicada una intervención psicológica especializada. En ese sentido, la guía NICE (2014) señala que, en el caso de embarazadas con problemas psicopatológicos de nivel medio a grave (por ejemplo depresión, ansiedad, trastornos de la conducta alimentaria), la pauta recomendada es realizar una intervención psicológica especializada, con terapia cognitivo-conductual que puede estar (o no) combinada con fármacos, pero, en todo caso, debe ser realizada por profesionales competentes y estar basada en manuales de tratamiento para guiar la estructura y duración de la intervención. Las terapias cognitivo-conductuales enseñan un pensamiento constructivo que mejora la ansiedad tanto de forma directa como indirectamente mediante la reducción de la percepción de estrés y el incremento de la adaptación positiva al embarazo, aspecto también relacionado significativamente con el bienestar en general. Los beneficios obtenidos se han plasmado en la reducción de petición de cesáreas en Finlandia (Saisto, Salmela-Aro, Nurmi y Halmesmäki, 2001b) y en Suecia (Areskog, Kjessler y Uddenberg, 1982; Sjögren y Thomasen, 1997; Sjögren, 1998). Asimismo, las mujeres que tienen miedo del parto necesitan en mayor medida apoyo psicológico, guía profesional y educación, aunque todas pueden beneficiarse de la asistencia a clases especiales, acompañadas de su pareja, donde además de los aspectos técnicos se las enseñe a superar el estrés y a potenciar la capacidad de conducir su propio parto (Pellino y Ward, 1998). La educación y la información reducen las preocupaciones sobre la salud del niño, y la relajación y los métodos de afrontamiento del dolor son necesarios para aliviar la ansiedad (Crowe y Von Bayer, 1989). En el manejo del dolor de parto, el estudio y el empleo de métodos de sugestión e hipnosis parecen haber experimentado un repunte en los últimos años, como señalan Lorenzo y González Ordi (2011). En este sentido, resulta interesante la descripción

318 / Psicología perinatal: teoría y práctica pormenorizada que Lorenzo, González Ordi, Calero y Miguel (2016) realizan de una intervención relativamente breve (solo cinco sesiones) empleando la hipnosis para el manejo del dolor de parto en una mujer de 31 años, quien les solicitó este tipo de terapia para afrontar el dolor y la ansiedad durante el parto y así evitar el empleo de métodos farmacológicos de alivio del dolor. Aunque la intervención no consiguió ser suficientemente eficaz para eliminar los niveles más elevados de dolor, los autores destacan una significativa contención de la ansiedad durante el parto, así como un nivel muy elevado de satisfacción con el proceso, que finalizó con un parto vaginal espontáneo sin uso de medicación analgésica. Es importante señalar que, aun en los casos en los que la embarazada no presente ningún problema psicológico asociado, la utilidad de la intervención psicológica durante el embarazo y parto es un hecho incuestionable. Partiendo de que, como señalaban Sánchez y Jort (2016), la posibilidad de su implantación en la práctica hospitalaria habitual parece todavía distante, en este trabajo se señala la conveniencia de considerar algunas de las recomendaciones que, desde el ámbito de la psicología, podrían ayudar a mejorar la educación prenatal y asistencia al parto normal que se presta en las maternidades. En este sentido, Escott, Slade y Spiby (2009) realizan una revisión de los aspectos psicológicos implicados en el manejo del dolor de parto con el fin de poder determinar cómo los desarrollos recientes en el conocimiento psicológico podrían ayudar a mejorar los cursos de educación maternal que normalmente reciben las embarazadas. En su trabajo identifican una amplia variedad de estrategias de afrontamiento y factores que influyen en su eficacia e implementación, realizando al respecto una serie de recomendaciones, de las que se recogen algunas especialmente relevantes. Así, estos autores recomiendan incrementar el rango de estrategias de afrontamiento utilizadas ac-

tualmente en la educación maternal para incluir estrategias cognitivas, que pueden resultar especialmente útiles en mujeres con tendencia a catastrofizar. Como estos mismos autores remarcan, la presencia de pensamientos catastrofistas durante el parto ­puede interferir en el uso de ciertas estrategias de afrontamiento, como la distracción (Heyneman, Fremouw, Gano, Kirkland y Heiden, 1990). Por este motivo, Escott et al. (2009) señalan que la preparación al parto debe ocuparse de que la mujer identifique y comprenda cómo algunos patrones de pensamiento pueden interferir en sus esfuerzos de afrontamiento durante el parto. Mediante las estrategias cognitivas adecuadas, se ayudaría a las mujeres a combatir esos pensamientos negativos que suelen estar asociados a un incremento del dolor, de la ansiedad y de las complicaciones obstétricas (Wuitchik Hesson y Bakal, 1990). Por otra parte, recomiendan que el preparador ayude a las mujeres a desarrollar sus propios estilos y estrategias para el afrontamiento del parto basándose tanto en lo aprendido durante la educación maternal como en experiencias pasadas de afrontamiento. Esta recomendación se basa en el cono­ cimiento de que las personas tienen tendencia a usar determinadas estrategias para afrontar su dolor, y estas son más efectivas cuando coinciden con las preferencias de cada persona (Rokke y Al’Absi, 1992; Hollis Martin y Robb, 2013). Al propio tiempo, se recomienda fortalecer los sentimientos de autoeficacia de la embarazada mediante las prácticas a realizar durante las clases de preparación al parto y el refuerzo de los esfuerzos realizados por la mujer. Finalmente, los autores (Escott et al., 2009) señalan la conveniencia de que los profesionales que atienden a la mujer durante el parto se ocupen de comprobar si realmente esta está utilizando las estrategias aprendidas de forma efectiva en función del contexto cambiante y a veces impredecible que es el proceso de parto.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN  1. Durante el período de dilatación la mujer suele percibir el dolor como calambres abdominales difusos. Tras el parto, solo una minoría de mujeres lo describen como la experiencia más dolorosa por la que han pasado en su vida.

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 2. En el parto las mujeres solo utilizan las estrategias de afrontamiento aprendidas durante la educación maternal.  3. Es normal que durante el embarazo las mujeres experimentan algún tipo de ansiedad, que suele ser menor en el segundo trimestre e incrementarse en el tercero, según se va acercan do el parto.  4. Durante el parto, el empleo de estrategias de afrontamiento ayuda a la mujer a mantener el control e influye claramente en la forma de concluirlo y en la satisfacción y el bienestar posteriores.  5. La creencia de que la relajación durante la dilatación conducirá a una disminución del do lor se considera un ejemplo de expectativa de resultados.  6. El cuestionario de valoración de la autoeficacia durante el parto (CBSEI) ha sido utilizado y validado en diferentes poblaciones, aunque no existe una versión validada para po blación española.  7. La intervención terapéutica sobre las variables psicológicas implicadas en el dolor de parto forma parte de las que normalmente están programadas tanto en la sanidad pública como en la privada.  8. En embarazadas con problemas psicopatológicos graves la pauta recomendada es realizar una intervención psicológica especializada, con terapia cognitivo-conductual, siempre com binada con fármacos.  9. En embarazadas sin problemas psicológicos graves la intervención psicológica durante el embarazo y parto puede ser útil, entre otros aspectos, para enseñarles estrategias cogniti vas que neutralicen sus pensamientos negativos. 10. En embarazadas sin problemas psicológicos graves, la intervención psicológica durante la gestación y el parto puede ser útil, entre otros aspectos, para enseñarles estrategias cogni tivas que neutralicen sus pensamientos negativos.

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Clave de corrección  1.  2.  3.  4.  5.

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  En este trabajo se recoge toda la información sobre la validación del cuestionario CBSEI en una muestra de mujeres españolas.

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324 / Psicología perinatal: teoría y práctica

ANEXO 1 Cuestionario de autoeficacia en el parto Validación española de Cunqueiro, Comeche y Domingo (2009) Original: Childbirth self-efficacy inventory-CBSEI (Lowe, 1993) CBSEI: Parte 1 (Dilatación)

Nombre:_____________________________________________

Suponga que está de parto, durante la dilatación; imagínese cómo se sentirá e intente verse con contracciones cada cinco minutos o menos. Para cada uno de los siguientes comportamientos, señale lo útil que cree que puede serle para sobrellevar el parto marcando un número entre 1 = nada útil y 10 = muy útil. Nada útil

  1.   2.   3.   4.   5.   6.   7.   8.   9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Relajar mi cuerpo. Estar preparada para cada contracción. Utilizar la técnica de respiración en cada contracción. Mantenerme controlada. Pensar acerca de la relajación. Concentrarme en un objeto de la habitación para distraerme. Mantenerme en calma. Concentrarme pensando en mi hijo. Despreocuparme, ignorar cada contracción. Pensar en algo positivo. No pensar en el dolor. Decirme a mí misma que lo puedo conseguir. Pensar en mis familiares. Concentrarme en pasar cada nueva contracción. Escuchar el apoyo de la persona que me está ayudando.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Muy útil

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4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

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Continúe pensando que está de parto, durante la dilatación; imagínese cómo se sentirá e intente verse con contracciones cada cinco minutos o menos. Para cada uno de los siguientes comportamientos, señale el nivel de confianza en su habilidad para utilizarlo y así sobrellevar el parto. Marque un número entre 1 = nada segura y 10 = totalmente segura. Nada segura

16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

Relajar mi cuerpo. Estar preparada para cada contracción. Utilizar la técnica de respiración en cada contracción. Mantenerme controlada. Pensar acerca de la relajación. Concentrarme en un objeto de la habitación para distraerme. Mantenerme en calma. Concentrarme pensando en mi hijo. Despreocuparme, ignorar cada contracción. Pensar en algo positivo. No pensar en el dolor. Decirme a mí misma que lo puedo conseguir. Pensar en mis familiares. Concentrarme en pasar cada nueva contracción. Escuchar el apoyo de la persona que me está ayudando.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Totalmente segura

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

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El dolor en el parto / 325

CBSEI: Parte 2 (Nacimiento)

Nombre:_____________________________________________

Continúe pensando que está de parto, ahora en el expulsivo; imagínese cómo se sentirá e intente verse empujando para ayudar a su hijo a nacer. Para cada uno de los siguientes comportamientos, señale lo útil que cree que puede serle para sobrellevar el parto. Marque un número entre 1 = nada útil y 10 = muy útil. Nada útil

31. Relajar mi cuerpo. 32. Estar preparada para cada contracción. 33. Utilizar la técnica de respiración en cada contracción. 34. Mantenerme controlada. 35. Pensar acerca de la relajación. 36. Concentrarme en un objeto de la habitación para distraerme. 37. Mantenerme en calma. 38. Concentrarme pensando en mi hijo. 39. Despreocuparme, ignorar cada contracción. 40. Pensar en algo positivo. 41. No pensar en el dolor. 42. Decirme a mí misma que lo puedo conseguir. 43. Pensar en mis familiares. 44. Concentrarme en pasar cada nueva contracción. 45. Concentrarme en la persona que me está ayudando en el parto. 46. Escuchar el apoyo de la persona que me está ayudando.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Muy útil

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

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Continúe pensando que está de parto, durante el expulsivo; imagínese cómo se sentirá e intente verse empujando para ayudar a su hijo a nacer. Para cada uno de los siguientes comportamientos, señale el nivel de confianza en su habilidad para utilizarlo y así sobrellevar el parto. Marque un número entre 1 = nada segura y 10 = totalmente segura. Nada segura

47. Relajar mi cuerpo. 48. Estar preparada para cada contracción. 49. Utilizar la técnica de respiración en cada contracción. 50. Mantenerme controlada. 51. Pensar acerca de la relajación. 52. Concentrarme en un objeto de la habitación para distraerme. 53. Mantenerme en calma. 54. Concentrarme pensando en mi hijo. 55. Despreocuparme, ignorar cada contracción. 56. Pensar en algo positivo. 57. No pensar en el dolor. 58. Decirme a mí misma que lo puedo conseguir. 59. Pensar en mis familiares. 60. Concentrarme en pasar cada nueva contracción. 61. Concentrarme en la persona que me está ayudando en el parto. 62. Escuchar el apoyo de la persona que me está ayudando.

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Biomarcadores de los trastornos afectivos JESUINA ARCÂNGELA GRAÇA FONSECA NURIA IZQUIERDO MÉNDEZ MARÍA DE LA FE RODRÍGUEZ MUÑOZ

1. INTRODUCCIÓN Durante el período perinatal muchas mujeres experimenten problemas de salud mental, pero aquellas que tienen un historial previo de enfermedad mental corren un riesgo particularmente alto. Las investigaciones se han enfocado en comprender por qué las mujeres corren un mayor riesgo de presentar síntomas mentales graves durante el embarazo y el posparto. Aunque los factores estresantes psicosociales desempeñan un papel importante en los trastornos psiquiátricos perinatales, no todas las mujeres que experimentan adversidades y circunstancias psicosociales desarrollan una enfermedad psiquiátrica. Los cambios biológicos durante el embarazo y el posparto pueden contribuir a la aparición de síntomas y trastornos psiquiátricos en el período perinatal. También la investigación genética sugiere que algunas mujeres pueden tener una cierta predisposición biológica a desarrollar una enfermedad psicopatológica en el período perinatal. En este capítulo vamos a explorar cómo los factores biológicos, las hormonas sexuales, los neurotransmisores endocrinos, el sistema inmune y el sueño pueden estar contribuyendo al desarrollo de la psicopatología perinatal para las mujeres. 2. TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS MÁS FRECUENTES RELATIVOS AL ESTADO DE ÁNIMO 2.1.  Trastorno depresivo mayor El trastorno depresivo mayor (TDM) es una enfermedad mental debilitante y uno de los principa©  Ediciones Pirámide

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les factores relacionados con la morbilidad a nivel mundial. En los últimos años, varios estudios han examinado los efectos de la depresión mayor en el parto (Beeghly et al., 2017; Closa-Monasterolo et al., 2017; Dubber, Reck, Müller y Gawlik, 2015). Según Miklush y Connelly (2013), las madres deprimidas tienen dificultades para adaptarse a la maternidad y son menos sensibles a las señales infantiles, lo que resulta en un menor apego para el recién nacido. Incluso los síntomas depresivos leves en el período posparto pueden influir en el apego materno infantil y el desarrollo infantil (Behrendt et al., 2016; Nieto, Lara y Navarrete, 2017). Una relación de desapego entre madre e hijo en los primeros años de la vida del recién nacido tiene consecuencias negativas a largo plazo, emocional, social y cognitivamente (Abdollahi, Etemadinezhad y Lye, 2016; Choi, Sikkema, Vythilingum, Geerts y Watt, 2017). 2.2.  Trastorno bipolar El trastorno bipolar afecta al 3 % de la población general y al 23 % de las mujeres gestantes (Wisner et al., 2013). El trastorno bipolar tiene efectos nocivos en los resultados del nacimiento y en el niño (Rusner, Berg y Berneley, 2016) y se asocia con la autolesión, el consumo de sustancias (Geddes et al., 1999), la interrupción del vínculo madre-hijo (Geddes et al., 1999), el suicidio y el infanticidio (Lindahl, Pearson y Colpe, 2005; Spinelli, 2004). El período perinatal es un momento de mayor riesgo y recurrencia de episodios de trastorno bipolar (Munk-Olsen, Laursen, Pedersen, Mors y Mor-

328 / Psicología perinatal: teoría y práctica tensen, 2006). El trastorno bipolar es el factor de riesgo más potente y mejor establecido en estudios de psicosis posparto (Jones y Craddock, 2001). A pesar del impacto negativo de la enfermedad no tratada y la disponibilidad de tratamientos efectivos basados en la evidencia, el trastorno bipolar actualmente no se detecta, no se aborda de manera efectiva o se exacerba debido a un tratamiento inadecuado. Esto no se puede lograr sin cribado, derivación y tratamiento del trastorno bipolar (Wisner et al., 2013). 2.3.  La psicosis posparto (PPP) Es relativamente rara (uno de cada 1.000 nacimientos en la población general) (Sit, Rothschild y Wisner, 2006), pero constituye el evento de salud mental más grave que puede ocurrir en el posparto, y supone una emergencia médica. Dos de cada 1.000 mujeres que experimentan PPP mueren por suicidio. Y, aunque es raro, el riesgo de infanticidio es elevado en presencia de PPP (Sit, Rothschild y Wisner, 2006). El inicio del PPP es rápido y puede presentarse tan solo dos o tres días después del parto (Sit, Rothschild y Wisner, 2006), cuando la madre manifiesta síntomas típicos de cualquier evento psicótico (por ejemplo, delirios, alucinaciones y desorganización conceptual) (Watkins y Newport, 2009). 3.  HERENCIA Y FACTORES GENÉTICOS De acuerdo con Sullivan, Neale y Kendler (2000), subsisten algunas dudas sobre los agregados de la depresión antes del parto y posparto y que estos puedan ser hereditarios. Hay varias razones por las cuales ha sido difícil identificar los riesgos del trastorno depresivo mayor. En primer lugar, como la mayoría de las enfermedades complejas, la depresión es un trastorno poligénico que surge del efecto combinado de muchas variantes genéticas (Wray et al., 2014). Varias fuentes proporcionan evidencia de la arquitectura poligénica de la depresión, a pesar de la falta de loci significativos en todo el genoma. La segunda característica de TDM que plantea desafíos para el análisis genético es su alta prevalen-

cia de vida, de aproximadamente un 15 % (Hasin, Goodwin, Stinson y Grant, 2005). Para un trastorno común, la diferencia media en la responsabilidad fenotípica entre los grupos de casos y de control es menor, tanto para los controles no selectivos como para los seleccionados. Por ello, se reduce el poder de detectar las diferencias de frecuencia de los alelos entre ellos. Los cálculos de potencia muestran que se necesitan muestras 2,4 veces mayores para GWAS de TDM en comparación con la esquizofrenia (prevalencia 1 %) para identificar una variante que explique la misma proporción de riesgo (Wray et al., 2012). En tercer lugar, la heredabilidad de TDM es modesta, un 37 %, en comparación con otros trastornos psiquiátricos, lo que significa que los alelos de riesgo probablemente tengan efectos menos significativos (Sullivan et al., 2000, 2003). Para tener en cuenta esta baja heredabilidad, para TDM se requerirían muestras cuatro o cinco veces mayores que la esquizofrenia para obtener una cantidad igual de varianza genética (Wray et al., 2012). Finalmente, la depresión es un trastorno particularmente heterogéneo. Alguna heterogeneidad genética es inherente a la poligenicidad. Las personas afectadas pueden tener diferentes combinaciones de alelos de riesgo y las personas no afectadas también portarán muchas de estas variantes. Pero la subfenotipación de los nueve síntomas centrales de TDM indica que casi 1.500 combinaciones de los alelos pueden cumplir los criterios de diagnóstico y que dos pacientes con un diagnóstico de TDM pueden no tener un solo síntoma en común (Ostergaard, Jensen y Bech, 2011). Los subtipos de depresión, como la recurrencia o la aparición temprana, pueden ser más heredables (Sullivan et al., 2000). Otro ejemplo sorprendente de heterogeneidad son las diferencias de sexo, con depresión dos veces más prevalente entre las mujeres que los hombres y estudios de gemelos que indican que aproximadamente el 45 % de la responsabilidad genética en TDM no se comparte entre los sexos (Weissman et al., 1996). Los métodos de puntuación de riesgo poligénico también nos permiten buscar similitudes genéticas entre rasgos y sugieren que la depresión posparto puede ser más genéticamente similar al trastorno bipolar, que la depresión típica muestra más pleiotropía con esquizofrenia y que esa depresión atípica ©  Ediciones Pirámide

Biomarcadores de los trastornos afectivos / 329

que se caracteriza por un aumento del apetito y el peso además comparte los efectos genéticos con el índice de masa corporal (Milaneschi et al., 2016; Byrne et al., 2014). Estos hallazgos juntos proporcionan evidencia convincente de que la depresión esté probablemente compuesta por subtipos con diferencias en la etiología biológica y una arquitectura genética heterogénea. Por tanto, la identificación exitosa de asociaciones genéticas con TDM requiere o un aumento en el tamaño de la muestra o un esfuerzo empírico para reducir la heterogeneidad. Se cree que los cambios hormonales rápidos, la privación del sueño y el alto estrés ambiental en el período posnatal temprano contribuyen a la depresión posparto (Sit, Rothschild y Wisner, 2006). Es necesario realizar una identificación más específica de subgrupos de mujeres con mayor riesgo para permitir una intervención y una gestión más eficaces de la problemática. De acuerdo con Di Florio et al. (2014), las madres primíparas corren un mayor riesgo de experimentar depresión posparto (DPP) que las madres que han estado embarazadas previamente; las mujeres con antecedentes de trastorno bipolar (TB) presentan un riesgo elevado (hasta 27 %) de DPP, y las mujeres que han experimentado depresión posparto (DPP) tienen un 54 % de posibilidad de recurrencia en partos posteriores (Blackmore et al., 2013). Tener un pariente de primer grado con esquizofrenia o trastorno bi­polar (TB) también puede aumentar el riesgo de d ­ epresión posparto (DPP) (Jones y Craddock, 2001). Se sabe que las mujeres con antecedentes de TDM tienen riesgos elevados de depresión posparto y manía (Di Florio et al., 2014).

4. HORMONAS SEXUALES Y REPRODUCTIVAS Muchos autores se han planteado el papel que desempeñan las hormonas reproductivas en los trastornos del estado de ánimo debido a la asociación temporal entre los cambios sustanciales y rápidos en las concentraciones de hormonas que se producen en el momento del parto y la aparición de síntomas depresivos. Por ello, hay varias razones más ©  Ediciones Pirámide

para formular la hipótesis de que las hormonas reproductivas desempeñan un papel en los trastornos del estado del ánimo. En primer lugar, las hormonas reproductivas desempeñan un papel importante en el procesamiento de las emociones básicas, la excitación, la cognición y la motivación, y, por tanto, pueden contribuir al DPP indirectamente al influir en los factores de riesgo psicológico y social. En el cerebro anterior y el hipocampo, según Sohrabji et al. (1994), la ovariectomía disminuye los niveles del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) y el estradiol los aumenta. Dichos niveles se reducen por la depresión y el estrés y aumentan por el consumo de antidepresivos (Shimizu, Hashimoto y Okamura, 2003). De acuerdo con la bibliografía (Cardona-Gómez, Pérez, Ávila y García-Segura, 2004), el estradiol también aumenta la actividad de proteína de unión al elemento de respuesta de cAMP (CREB) y de la proteína de receptor de neurotrofina trkA y disminuye la actividad de GSK-3 beta en el cerebro de rata similar a los medicamentos antidepresivos. La progesterona también regula la síntesis, liberación y transporte de neurotransmisores (Finocchi y Ferrari, 2011). Por ejemplo, la progesterona regula la expresión de BDNF en el hipocampo y la corteza cerebral (Pluchino et al., 2013). La relevancia de los esteroides gonadales para la regulación afectiva sugiere además por los efectos moduladores sobre el estrés y el eje HPA, la neuroplasticidad, la energía celular, la activación inmune y la actividad cortical (Rubinow y Girdler, 2011), todos los procesos que se han implicado como disfuncionales en la depresión. Goldstein, Jedram y Poldrak (2005) encontraron una mayor actividad de la amígdala durante la fase folicular tardía (niveles más altos de estradiol) en comparación con la fase folicular temprana (niveles más bajos de estradiol) y también demostraron una mayor actividad en la corteza orbitofrontal medial (una región que ejerce control inhibitorio sobre la función amigdalar) durante la fase lútea (niveles más altos de estradiol) en comparación con la fase folicular (niveles de estradiol relativamente más bajos). Lo opuesto fue cierto para la corteza orbitofrontal lateral, lo que sugiere que las funciones neuronales sensoriales y evaluativas se suprimen en los

330 / Psicología perinatal: teoría y práctica días previos a la menstruación (Protopopescu, Pan y Altemus, 2005). Las hormonas ováricas también modulan la función de recompensa neural, con una mayor acti­vación de la corteza orbitofrontal superior y la amígdala durante la anticipación de recompensa y del mesencéfalo, el estriado y la corteza prefrontal ventrolateral izquierda durante la administración de recompensa en la fase folicular (en comparación con la fase lútea) (Dreher et al., 2007). Por tanto, hay evidencia de que las hormonas reproductivas influyen directamente en los sistemas biológicos y los circuitos neuronales implicados en la depresión, lo que sugiere que la inestabilidad propia del período perinatal podría contribuir a la desregulación del estado de ánimo en el DPP. Berman et al. (1997) realizaron estudios, empleando la tomografía por emisión de positrones (PET) o la resonancia magnética funcional (fMRI), en mujeres asintomáticas que han demostrado que los niveles fisiológicos de esteroides gonadales modulan los neurocircuitos implicados en estados afectivos normales. En un estudio de mujeres sanas, el flujo sanguíneo cerebral regional (rCBF) se atenuó en la corteza prefrontal dorsolateral, el lóbulo parietal inferior y la corteza temporal posterior inferior durante el hipogonadismo inducido por agonistas de GnRH, mientras que el patrón característico de activación cortical reapareció durante ambos estradiol y progesterona. Los estudios de la actividad neuronal durante el ciclo menstrual han comparado la activación a través de las fases menstruales dentro de los sujetos. 5. MODELOS BIOLÓGICOS DE LA DEPRESIÓN Los cambios hormonales del embarazo y el período posparto no ocurren de forma aislada: muchos otros sistemas biológicos se alteran durante la gestación y están implicados en la DPP. Las alteraciones en cualquiera de estos sistemas pueden provocar DPP independiente del entorno hormonal cambiante, lo que sugeriría que hay una serie de fenotipos DPP, cada uno con sus propios biomarcadores relevantes. Hasta ahora, la búsqueda de un biomarcador para la categoría general de DPP ha sido esquiva, y

se necesita más investigación para determinar si hay múltiples fenotipos DPP con distintas etiologías. También es lógico pensar que las perturbaciones de otros sistemas biológicos actúan de acuerdo con los niveles hormonales que cambian rápidamente para contribuir a la desregulación afectiva. De hecho, se ha demostrado que las hormonas reproductivas modulan todos los otros sistemas biológicos implicados en DPP: función tiroidea (Santin y Furlanetto, 2011), función lactogénica (Schumacher, Coirini, Pfaff y McEwen, 1990), eje hipotalámico-pituitario-adrenal y el sistema inmune (HPA) (Walf y Frye, 2005; Roca, Schmidt y Altemus, 2003). Las hormonas tiroideas han sido propuestas como un biomarcador de DPP en gran parte debido a la presunta relación entre la disfunción tiroidea y la depresión mayor (Bunevicius et al., 2009). La depresión acompaña a las patologías de la tiroides, a la desregulación tiroidea (Gulseren et al., 2006), y se cree que la administración de hormonas tiroideas aumenta y acelera el tratamiento antidepresivo (Cooper-Kazaz y Lerer, 2008). El estrógeno aumenta la globulina fijadora de tiroxina y, consecuentemente, los niveles circulantes de tiroxina (T4) (Ben-Rafael, Struass, ArendashDurand, Mastroianni y Flickinger, 1987). La disfunción tiroidea se asocia con el embarazo (Vaidya, Anthony et al., 2007) y puede contribuir a la DPP en algunas mujeres (Pedersen y Johnson, 2007). Sin embargo, estudios previos no han podido detectar una asociación clara entre la desregulación de la hormona tiroidea y la DPP en la mayoría de los pacientes (Albacar, Sans y Martín-Santos, 2010). Las hormonas lactogénicas oxitocina y prolactina han sido implicadas en la DPP (Stuebe y Grewen, 2012). La coagulación fallida y la DPP comúnmente se presentan conjuntamente, y las hormonas lactogénicas regulan no solo la síntesis y secreción de la leche materna sino también el comportamiento y el estado de ánimo de la madre. La oxitocina, en particular, puede explicar la patogénesis compartida del destete temprano no planificado y la DPP (Stuebe, Grewen y Meltzer-Brody, 2013). El estrógeno y la progesterona modulan la expresión del ARNm de oxitocina en las regiones cerebrales asociadas con el comportamiento materno y la lactancia (Amico, Crowley, Insel, Thomas y O’Keefe, 1995). ©  Ediciones Pirámide

Biomarcadores de los trastornos afectivos / 331

Los niveles más bajos de oxitocina durante el tercer trimestre se asocian con un aumento de los síntomas depresivos durante el embarazo (Stuebe y Grewen, 2013) y el período posparto inmediato. En un estudio reciente de Stuebe et al. (2013) la secreción de oxitocina durante la lactancia materna se asoció inversamente con los síntomas de depresión y ansiedad ocho semanas después del parto. Aunque los síntomas de depresión y ansiedad no se asociaron con el éxito de la lactancia materna en este estudio, la reducción de la oxitocina puede predisponer a las mujeres a DPP y, posteriormente, dar lugar a una lactancia materna sin éxito. Además, los bajos niveles de oxitocina en madres con DPP se asocian con bajos niveles de oxitocina en los padres y sus hijos, lo que sugiere un mecanismo neuroendocrino potencial para el aumento del riesgo de depresión en los hijos de madres deprimidas. Por último, la oxitocina también se ha examinado como un tratamiento potencial para una amplia gama de trastornos psiquiátricos, incluido el DPP, pero los hallazgos encontrados son inconsistentes hasta la fecha (Kim, Soeken y Cromer, 2014). La disfunción del eje HPA también se ha visto implicada en la patogénesis de DPP. La hiperactividad del eje HPA es uno de los descubrimientos más consistentes en la neuroendocrinología de depresión (Nestler, Barrot y DiLeone, 2002) y el hipercortisolismo se asocia con síntomas depresivos y se corrige con tratamiento antidepresivo. Además, el eje HPA se ve afectado por el estrés y el trauma, ambos precipitantes conocidos de la DPP (Ross y Dennis, 2009). Los niveles de la hormona liberadora de corticotropina (CRH), la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y el cortisol aumentan sustancialmente durante el embarazo y disminuyen cuatro días después (Mastorakos e Ilias, 2003). La función del eje HPA se normaliza aproximadamente doce semanas después del parto (Mastorakos Ilias, 2003). Los efectos del embarazo sobre la función del eje HPA pueden atribuirse al menos parcialmente a los efectos del estrógeno sobre la globulina fijadora de corticosteroides, la expresión del gen (Young, 1995) CRH y las concentraciones de corticotropina circulante (Walf y Frye, 2005). De forma similar a la desregulación del eje HPA que se observa en la depresión no puerperal, las concentraciones basales de cortisol plasmático aumentan en las mujeres con DPP, y la supresión del cor©  Ediciones Pirámide

tisol por la dexametasona se atenúa (Bloch y Daly, 2003). En un estudio de mujeres con DPP, no se detectó vínculo entre los niveles de ACTH y cortisol en respuesta a una prueba de estrés, mientras que en las mujeres control no deprimidas hubo una asociación más regulada con los niveles de cortisol, que aumentaron cuando lo hizo la ACTH (Jolley, Elmore, Barnard y Carr, 2007). Alguna evidencia sugiere que niveles más altos de cortisol al final del embarazo se asocian con un aumento de los síntomas de depresión (Handley y Dunn, 1980). Sin embargo, no está claro si la desregulación HPA contribuye a la aparición de DPP o se produce como un epifenómeno. De acuerdo con Corwin y Pajer (2008), la desregulación inmune se postula como hipótesis por su posible contribución al desarrollo de DPP. Durante el embarazo, las citocinas antiinflamatorias responsables de la inmunosupresión son elevadas y promueven el mantenimiento de la gestación, mientras que las citocinas proinflamatorias están reguladas negativamente. El parto cambia bruscamente el sistema inmune a un estado proinflamatorio, que dura varias semanas. Los pacientes con depresión tienden a tener niveles más altos del factor de necrosis tumoral de citocinas proinflamatorias (TNF) −a e interleucina (IL) −6 (Dowlati, Herrmann y Swardfager, 2010), y la administración de citocinas se asocia con el inicio de la depresión. El eje inmune está regulado por estradiol. El estradiol modula la producción de citocinas, la expresión del receptor de citocinas, la activación de las células efectoras, tanto el número como la función de las células dendríticas y las células presentadoras de antígenos y la función inmune de los monocitos y los macrófagos (Cunningham y Gilkeson, 2011). Según Segman, Goltser-Dubner y Weiner (2010), se ha constatado que los patrones diferenciales de expresión génica, que están funcionalmente relacionados con las diferencias en la inmunidad, distinguen a las mujeres con DPP de las que no la tienen. Aunque un estudio reciente identificó varios marcadores inmunes prenatales de PPD, otros (Krause et al., 2014) no han podido detectar una asociación entre la disfunción inmune y los síntomas depresivos posparto (Blackmore y Groth, 2013). Por tanto, el papel de la función inmune en

332 / Psicología perinatal: teoría y práctica DPP sigue sin estar claro. La evidencia de una vulnerabilidad genética a la DPP ha surgido a partir de estudios de manipulación genética familiar, gen candidato, genoma completo y genético. Los estudios familiares y gemelares sugieren que los agregados de DPP en las familias (Murphy-Eberenz, Zandi y March, 2006) son hereditarios y pueden ser genéticamente distintos de los que tienen responsabilidad en la depresión no puerperal (Treloar, Martin, Bucholz y Madden, 1999). Aunque es probable que múltiples genes contribuyan a la DPP, el papel de las variaciones genéticas específicas sigue sin estar claro. Los estudios de genes candidatos a ser responsables de DPP han identificado varios de los mismos polimorfismos implicados en la depresión no puerperal, incluido el polimorfismo Val66Met del gen BDNF (Comasco y Sylvén, 2011); el polimorfismo Val158Met del gen COMT (Alvim-Soares, Miranda et al., 2013); el polimorfismo BcII del receptor de glucocorticoides y el polimorfismo rs242939 del receptor de CRH 1 (Engineer et al., 2013); la versión corta del genotipo de la región polimórfica (5-HTTLPR) transportador de serotonina (Mitchell, Notterman y Brooks-Gunn, 2011); tres polimorfismos en el gen del receptor de serotonina 2A (HTR2A) (El-Ibiary et al., 2013), y tres polimorfismos en proteína quinasa C-b (PRKCB) (Costas, Gratacòs, Escaramís et al., 2010). También hay evidencia de biomarcadores de DPP que son teóricamente distintos de los de TDM y que implican la participación de hormonas reproductivas. Por ejemplo, se ha encontrado que los polimorfismos en el gen receptor de estrógenos a (ESR1) están asociados con DPP (Pinsonneault et al., 2013). Sin embargo, hasta la fecha, los resultados de los estudios de genes posiblemente responsables de TDM y DPP no se han podido replicar, y no han sido estadísticamente significativos después de corregir comparaciones múltiples (El-Ibiary et al., 2013). Además, hay poca consistencia en los polimorfismos específicos probados e identificados entre los estudios, lo que significa que cualquier variante genética o conjunto de variantes genéticas tiene una utilidad limitada como indicador de diagnóstico. Los estudios genómicos pretenden abordar algunas de estas deficiencias. En un estudio de vinculación de genoma de 1.210 mujeres, los investigadores iden-

tificaron variaciones genéticas en los cromosomas 1q21.3-q32.1 y 9p24.3-p22.3 que pueden aumentar la susceptibilidad a padecer DPP (Mahon, Payne y MacKinnon, 2009). De particular relevancia aquí, el gen con mayor implicación fue hemicentina 1 (HMCN1), que contiene múltiples sitios de unión a estrógeno. El cambio en la metilación del ADN inducido por estrógenos también ha sido implicado en DPP, lo que sugiere que las mujeres que la padecen tienen una mayor sensibilidad a la reprogramación de la metilación del ADN a base de estrógenos (Guintivano, Arad, Gould, Payne y Kaminsky, 2014). Para servir como biomarcadores fiables de DPP, estas variantes genéticas requerirán replicación en muestras más grandes e independientes, que actualmente es un área activa de investigación en el campo. La identificación de biomarcadores en humanos es difícil debido tanto a la falta de control experimental sobre el entorno del paciente y sus antecedentes genéticos como a la inaccesibilidad del tejido cerebral requerida para el análisis. Los modelos animales, que han demostrado que los efectos conductuales del cuidado materno están asociados con cambios en la expresión génica que persisten en la edad adulta y pueden transmitirse a través de generaciones, proporcionan un potente modelo epigenético de DPP (Tarantino, Sullivan y Meltzer-Brody, 2011). Un modelo genético nocivo explica potencialmente tanto la especificidad de la desregulación afectiva durante el período perinatal como la variación en la susceptibilidad a DPP entre mujeres (Maguire, Mody y Gabaar, 2008). En este modelo, Maguire, Mody y Gabaar (2008) demostraron una subunidad del receptor GABAA inactiva desde el punto de vista conductual hasta que un animal está expuesto al estado posparto, después de lo cual la madre muestra un comportamiento similar a la depresión y canibaliza a sus crías. Por tanto, los eventos reproductivos pueden desenmascarar la susceptibilidad genética a la desregulación afectiva (Maguire, Mody y Gabaar, 2008; Maguire, Ferando, Simonsen y Mody, 2009). Se ha observado que las alteraciones en la subunidad d del receptor GABAA ocurren cuando los niveles de la hormona ovárica fluctúan durante el ciclo menstrual, el embarazo y el período posparto. ©  Ediciones Pirámide

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Durante el embarazo, la expresión de la subunidad d del receptor GABAA está regulada negativamente, y a medida que aumentan los niveles de ALLO, momento del parto, va recuperándose en respuesta a los niveles de neuroesteroides, que disminuyen rápidamente (Maguire, Ferando, Simonsen y Mody, 2009). La falta de regulación de estos receptores durante el embarazo y el posparto, como consecuencia del knock-out de la subunidad d del receptor GABAA, parece provocar anomalías conductuales compatibles con la DPP. Por tanto, como se indicó anteriormente, los ratones deficientes en la subunidad d del receptor GABAA exhiben comportamientos normales antes del embarazo, pero muestran insensibilidad a ALLO durante el embarazo, comportamiento parecido a la depresión y similar a la ansiedad y comportamiento maternal anormal. Este modelo sugiere que los cambios en las concentraciones de hormonas reproductivas durante el embarazo y el período posparto son capaces de provocar desregulación afectiva, particularmente en personas con una susceptibilidad determinada genéticamente. El papel cruzado de las hormonas reproductivas en el comportamiento depresivo sugiere una fisiopatología neuroendocrina para la DPP. DPP, como se define en la investigación contemporánea, incluye la depresión que comenzó antes o durante el embarazo; la depresión que ocurrió en el contexto de un historial de traumas infantiles, parto o parto traumático, disfunción tiroidea subliminal, estrés psicosocial o falta de sueño, y la depresión que concurre con el trastorno obsesivo-compulsivo, postraumático, trastorno de estrés, trastorno de ansiedad generalizada o patología de la personalidad. La lógica imposibilitaría la consideración de todos estos como el mismo trastorno; en consecuen-

cia, cuando se trata de comprender la contribución de la señalización hormonal a la desregulación afectiva posparto, es necesario definir cuidadosamente a la población de estudio e intentar caracterizar y desenredar los fenotipos DPP individuales. La literatura existente apoya la existencia de un fenotipo de DPP sensible a las hormonas (Bloch, Schmidt, Danacea y Murphy, 2000). Para estudiar los correlatos clínicos y neuroendocrinos de este fenotipo, algunos investigadores han seleccionado a mujeres con antecedentes de DPP y sin antecedentes de episodios depresivos no puerperales (Schiller, O’Hara y Rubinow, 2013). Aunque estos estudios son principalmente relevantes para comprender el riesgo de recurrencia de DPP, representan el primer paso para identificar los factores que predicen la DPP de primera aparición. Hay suficiente evidencia para sugerir que las fluctuaciones de la hormona reproductiva desencadenan desregulación afectiva en mujeres sensibles. Incluso dentro del fenotipo sensible a las hormonas, las alteraciones en múltiples sistemas biológicos (el sistema inmunitario, el eje HPA y las hormonas lactogénicas) probablemente contribuyan a la fisiopatología de la DPP. Se están realizando estudios para desentrañar la compleja interacción de hormonas reproductivas fluctuantes, neuroesteroides, reactividad del eje HPA, disfunción neural y genética, con un enfoque específico en la identificación de relaciones genómicas, cerebrales y conductuales que contribuyen a la disfunción afectiva en el contexto de estados reproductivos específicos. Esta línea de investigación representa no solo una oportunidad para identificar nuevos objetivos de tratamiento para DPP sino también —críticamente— el potencial para prevenirla en mujeres susceptibles.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN  1.  2.

El trastorno bipolar es un factor de riesgo más potente y mejor establecido en estudios de psicosis posparto. Las hormonas tiroideas se han propuesto como un biomarcador de DPP en gran parte debido a la presunta relación entre la disfunción tiroidea y la depresión mayor.

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334 / Psicología perinatal: teoría y práctica  3.  4.  5.  6.  7.  8.  9. 10. 11.

El estrógeno y la progesterona modulan la expresión del ARNm de oxitocina en las regiones cerebrales asociadas con el comportamiento materno y la lactancia. La progesterona y el estradiol regulan la síntesis y los niveles del factor neurotrópica derivado del cerebro (BDNF). La relevancia de los esteroides gonadales para la regulación afectiva sugiere efectos moduladores sobre el estrés y el eje HPA. Los pacientes con depresión tienden a tener niveles más altos del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF). El 5-HT1A es el receptor de serotonina que mayor interés ha suscitado como marcador de depresión. La desregularización del sistema hipotalámico-pituitario-corticoadrenal (HPA) en depresión se manifiesta en el aumento de la actividad hipotalámica-corticoadrenal. Las concentraciones basales de cortisol plasmático aumentan en las mujeres con DPP, y la supresión del cortisol por la dexametasona se atenúa. El polimorfismo Val66Met del gen BDNF está implicado en la depresión no puerperal. La relación entre el estrés y el aumento en la liberación de IL-6 en el sistema nervioso periférico es un buen marcador de depresión.

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Clave de corrección  1.  2.  3.  4.  5.  6.

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V. V. V. V. V. F.

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GLOSARIO ARNm.  El ARN mensajero o ARNm (en inglés mRNA) es el ácido ribonucleico que transfiere el código genético («comunica la información genética») procedente del ADN del núcleo celular a un ribosoma en el citoplasma, es decir, el que determina el orden en que se unirán los aminoácidos de una proteína, y actúa como plantilla o patrón para la síntesis de dicha proteína (Mattei, 2002). Criterios de dominio de investigación (RDoC). Es un marco de investigación para estudiar enfermedades mentales. Factor neurotrófico derivado del cerebro o FNDC (también conocido como BDNF, del inglés brain-derived neurotrophic factor). Proteína (Binder DK et al., 2004) que en los humanos está codificada por el gen BDNF. El BDNF es una proteína que actúa como factor de crecimiento (Rovere y Nadal-Nicolás, 2016) de la familia de las neurotrofinas asociadas al factor de crecimien-

to nervioso. Estas neurotrofinas se encuentran en el cerebro y el tejido periférico. Fenotipo.  Conjunto de caracteres que pertenecen a un individuo. Es el conjunto de rasgos y órganos de un individuo. Son las características externas. Gen.  Unidad fundamental, física y funcional, de la herencia, que transmite la información de una generación a la siguiente; porción de ADN compuesto de una región que se transcribe y una secuencia reguladora que hace posible la transcripción. Genoma.  Material genético completo de una dotación cromosómica. Genética.  Ciencia que trata de la reproducción, origen, variación y conjunto de fenómenos y cuestiones relativas a la herencia de los seres vivos.  Un gen candidato es un gen que, como resultado de la investigación, se relaciona con una enfermedad determinada, ya sea por su posición genómica en un cro©  Ediciones Pirámide

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mosoma (candidato posicional), ya por sus productos proteicos (candidato funcional).   Es el estudio de las enfermedades y/o rasgos físicos que pueden ser heredados, así como las variaciones entre los seres vivos. GWAS.  Estudio que compara los marcadores de ADN en todo el genoma (material genético completo de una persona) de las personas con una enfermedad o rasgos de enfermedad con los de las personas que no presentan esta enfermedad o rasgos. Estos estudios pueden descubrir la clave para prevenir, diagnosticar y tratar una enfermedad. También se llama estudio de asociación de genoma completo. Heredabilidad.  Es la proporción de la variación de un carácter multifactorial en una población que se debe a diferencias en el fenotipo. Solo es aplicable a población y no a individuos, y por tanto no es constante ni inmutable. Hereditario.  Rasgo o característica que se transmite de generación en generación. Hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). También conocida como hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH), es una hormona peptídica responsable de la liberación de hormona estimulante del folículo (FSH) y de hormona luteinizante (LH) de la pituitaria anterior. Locus (del latín locus, lugar; plural loci).  Es una posición fija sobre un cromosoma, como la posición de un gen

o de un biomarcador (marcador genético). Una variante de la secuencia de ADN en un determinado locus se llama alelo. La lista ordenada de loci conocidos para un genoma particular se denomina mapa genético, mientras que la cartografía genética sería el proceso de determinación del locus de un determinado carácter biológico. Metilación del ADN.  La metilación del ADN es un proceso por el cual se añaden grupos metilo al ADN. La metilación modifica la función del ADN cuando se encuentra en el gen. Pleiotropía (del griego pleios, muchos, y tropo, cambios).  Es un tipo de interacción entre genes no alelos que ocurre cuando cambios en un solo gen provocan la aparición de muchos fenotipos distintos; comúnmente se considera que el gen afecta a varias características distintas y no relacionadas.   El bloqueo de genes, también llamado inactivación génica o desactivación génica (en inglés, gene knockout), es una técnica genética que consiste en suprimir la expresión de un gen específico en un organismo (un ratón, una planta, una levadura...) sustituyendo el gen original en su locus por una versión modificada del mismo a la que se ha extraído uno o varios exones para generar una versión que codificaba el gen original. Polimorfismo genético.  Se refiere a la existencia de múltiples alelos de un gen en una población.

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Embarazo y maternidad adolescentes PAMELA PATIÑO GONZÁLEZ LUCERO SÁENZ IBARRA MARÍA ASUNCIÓN LARA CANTÚ

1. INTRODUCCIÓN El embarazo y la maternidad adolescentes son un problema de salud pública mundial favorecido, entre otras circunstancias, por la pobreza, pocas oportunidades para estudiar y trabajar, así como prácticas anticonceptivas inadecuadas. Sus consecuencias se observan en la salud de la madre e hijo, incluyendo la salud mental, el desarrollo personal y las relaciones familiares y sociales. Contar con apoyo social adecuado, principalmente de la propia madre, es fundamental para que las madres adolescentes y sus hijos tengan un desarrollo más favorable. 2. DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DEL EMBARAZO ADOLESCENTE El Fondo Internacional de Emergencia de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) categoriza el embarazo adolescente de dos maneras: la primera engloba las gestaciones de mujeres sin la edad adulta legal, la cual varía según el país; la segunda incluye embarazos de mujeres de 13 a 19 años (UNICEF, 2008). En 2015 15,3 millones de adolescentes de 15 a 19 años dieron a luz en el mundo, y se estima que para 2035 el número ascenderá a 19,6 millones si el patrón de fecundidad de este grupo permanece sin cambios (Fondo de Población de las Naciones Unidas, UNFPA, 2016). Entre 2006 y 2015 la tasa de fecundidad (TF) en adolescentes de 15 a 19 años fue de 44 nacimientos por cada 1.000, siendo más frecuentes en ­regiones en vías de desarrollo (48/1.000) y en las de menor desarrollo (91/1.000); las regiones más desa©  Ediciones Pirámide

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rrolladas presentan tasas más bajas (16/1.000); en el caso de España, la TF es de 8/1.000 (UNFPA, 2017b). Factores de riesgo del embarazo adolescente El embarazo adolescente es más frecuente en zonas pobres, rurales y con menor escolaridad, tendencia que se da en todo el mundo (UNFPA, 2016). La pobreza está involucrada en el inicio temprano de relaciones sexuales, pero también en la baja práctica de anticoncepción (Dillon y Cherry, 2014), a lo que se suma una educación sexual inadecuada, relaciones de pareja inequitativas e inhabilidad para exigir el uso de preservativo. Estas condiciones llevan a sostener relaciones sexuales sin protección, al incremento de embarazos no deseados y al contagio de infecciones de transmisión sexual (ITS); cuanto más jóvenes, mayor es el riesgo (Dillon y Cherry, 2014). En países de menores ingresos las adolescentes tienen menor oportunidad que las adultas de acceder a servicios médicos legales (WHO y FMI, 2012) que les permitan elegir continuar o no con el embarazo. En contraste, en países con elevada calidad de vida, donde hay altos niveles de anticoncepción, educación sexual integral y apertura respecto a la sexualidad, existen tasas bajas de embarazo adolescente (Cook y Cameron, 2015). Las adolescentes, en países de menores ingresos, a menudo experimentan su primera relación sexual, el matrimonio y el nacimiento del primogénito en un breve período de tiempo (Darroch, Woog, Bankole, Aford et al., 2016), usualmente con parejas mayores, con quienes las relaciones sexuales no siempre son consensuadas (WHO, 2012). En países de altos ingresos la mayoría de los embarazos adoles-

342 / Psicología perinatal: teoría y práctica centes se dan fuera del matrimonio; sin embargo, se observa que en España e Italia el matrimonio es más habitual, lo que se atribuye al conservadurismo que estigmatiza a la madre adolescente soltera (Cook y Cameron, 2015). En combinación con los aspectos mencionados, se encuentran factores personales, familiares y sociales que aumentan significativamente el riesgo de un embarazo adolescente; entre estos están: bajo rendimiento escolar, pocas aspiraciones (UNESCO, 2017), idealización de la maternidad (Corcoran, 2016), problemas de salud mental, como ansiedad y depresión, o problemas de conducta, como el consumo de sustancias ilícitas (Corcoran, 2016; JamesHawkins, Denardo, Blalock y Mollborn, 2014; Zoccolillo, Meyers y Assister, 1997), exposición a mayor número de sucesos estresantes, abuso físico de la pareja o de algún familiar (Kingston, Heaman, Fell y Chalmenrs, 2012), violencia sexual, exposición a violencia familiar (Dillon y Cherry, 2014), separación o divorcio de los padres en la niñez y tener una madre que también fue madre adolescente (Whitehead, 2009). 3. CONSECUENCIAS DEL EMBARAZO Y LA MATERNIDAD ADOLESCENTES Salud física maternoinfantil El embarazo adolescente se vincula con múltiples efectos adversos para la salud maternoinfantil que no se deben exclusivamente a la edad de la madre, sino a la detección tardía del embarazo, la dificultad para obtener y cumplir con el cuidado prenatal adecuado y la carencia de conductas saludables (Left­wich y Alves, 2017). Encuestas representativas de países desarrollados como Canadá (Kingston et al., 2012) y de países con ingresos bajos y medios (Ganchimeg et al., 2014), así como revisiones de la literatura (Leftwich y Alves, 2017; McCarthy, O’Brien y Kenny, 2014), indican que las adultas tienen mayor probabilidad que las adolescentes de tener un parto por cesárea (Kingston et al., 2012; Ganchimeg et al., 2014) y que esas últimas son más propensas a tener anemia (Ganchimeg et al., 2014; McCarthy et al., 2014), preeclampsia (McCarthy et al., 2014), eclampsia —asociada con muerte materna—, endometriosis puerperal, infecciones sis-

témicas como neumonía o peritonitis, infecciones abdominales posoperatorias, infecciones del tracto urinario y complicaciones por enfermedades de trasmisión sexual (Ganchimeg et al., 2014; McCarthy et al., 2014), partos pretérmino (< 37 sdg) y bebés con bajo peso al nacer (< 2.500 g) o con condiciones graves de salud, es decir, nacimiento antes de las 32 semanas de gestación, con peso menor de medio kilo al nacimiento y un puntaje Apgar bajo cinco minutos después de haber nacido (Ganchimeg et al., 2014). Además, se observa que los bebés de madres adolescentes pueden tener muerte intrauterina, la cual se atribuye a la distocia de hombros o a la asfixia intrauterina, ocasionadas por la inmadurez del cuerpo adolescente (Leftwich y Alves, 2017). Cabe señalar que el riesgo de resultados perinatales adversos se incrementa conforme disminuye la edad materna, que los embarazos ocurridos dos años después de la menarquía tienen un mayor riesgo (Leftwich y Alves, 2017) y que la probabilidad de parto prematuro puede ser mayor en un segundo embarazo (McCarthy et al., 2014). En cuanto a la mortalidad, se estima que alrededor de 17.000 mujeres jóvenes en el mundo mueren por complicaciones durante el embarazo o parto (Darroch et al., 2016) y que el riesgo se duplica en las madres menores de 15 años en los países de ingresos medios y bajos, frente a las mujeres de más edad (UNFPA, 2013b; en UNFPA, 2017a). Problemas psicológicos y sobre la relación madre-infante Para muchas adolescentes su embarazo es un suceso no previsto (Darroch et al, 2016) que las puede llevar a experimentar sentimientos negativos como infelicidad, indiferencia (Kingston et al., 2012), soledad y vergüenza (Zanchi, Da Costa, Kerber, Biondi, Da Silva y Gonçalves, 2016). Unido a esto, ser madre a temprana edad usualmente implica saber poco sobre el desarrollo infantil, y aunque la experiencia de maternidad puede favorecer la adquisición de dicho conocimiento, este no necesariamente se traduce en una mejor calidad del cuidado del bebé, lo cual se atribuye a ciertos factores personales y ambientales de la madre adolescente (Diniz, Santos y Joller, 2017). Por lo que respecta a factores personales, las adolescentes pueden experimentar niveles elevados de ©  Ediciones Pirámide

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estrés durante el embarazo y el posparto que se relacionan con distrés emocional elevado —síntomas de ansiedad, depresión y hostilidad—, una visión poco positiva de la maternidad, percepción de no ser competentes o hábiles como madres y bajo involucramiento en actividades relacionadas con el cuidado infantil (Holub et al., 2007). La autoestima de la madre también afecta a la manera en que interactúa con su bebé (McGrath y Meyer, 1992); por ejemplo, una madre adolescente con mayor autoestima percibirá en menor medida a su hijo como objeto de gratificación narcisista, se mostrará más empática hacia él, tendrá expectativas más realistas sobre el desarrollo infantil y hará menor uso del castigo corporal (Hurlbut, Culp, Jambunathan y Butler, 1997); sin embargo, es preciso no dejar de lado la relación inversa entre la edad materna y la autoestima (Chen, 1996; McVeigh y Smith, 2000). El cuidado de un bebé en la adolescencia puede vivirse como una limitación para el desarrollo personal (McVeigh y Smith, 2000), pero también trae consigo ciertas ganancias, como resolver sentimientos de soledad, posibilidad de tener una familia, asumir responsabilidades, ver la vida más positivamente, ganar autoconfianza, abandonar conductas de riesgo (consumo de sustancias ilegales), alejarse de la violencia familiar y deseo de retomar los estudios. En otras palabras, el embarazo y la maternidad propician la transición de la adolescencia a la adultez (Rudoe, 2014; Sámano et al., 2017; Zanchi et al., 2016), lo que puede interpretarse como un proceso de reconfiguración identitaria. Dicha transformación de la identidad desempeña un papel fundamental en la calidad de la crianza. Por ejemplo, hay cierta evidencia que sugiere, al comparar adultas con adolescentes, que no son las primeras quienes necesariamente expresan mayor sensi­ bilidad y empatía o estimulan más el desarrollo socioemocional y cognitivo de sus hijos. Más bien, las madres comprometidas con su identidad (rol y valores) son más sensibles, empáticas y estimulan mejor el desarrollo infantil, independientemente de su edad (Dhayanandhan y Bohr, 2016). Asimismo, parece que las adolescentes altamente comprometidas con su identidad y con niveles elevados de estrés son bastante sensibles a las necesidades de sus hijos; por el contrario, quienes tienen bajo compromiso de identidad y niveles elevados de estrés son menos sensibles (Dhayanandhan y Bohr, 2016). ©  Ediciones Pirámide

Consecuencias sociales Estigma social Una de las consecuencias que trae consigo el embarazo y la maternidad tempranos es el trato estigmatizante de los demás. Algunas investigaciones han descrito que la adolescente identifica que otras personas, frecuentemente desconocidas, ven su transición como fuera de tiempo o de la norma (Boath, Henshaw y Bradley, 2013; Mulherin y Johnstone, 2015) y que, conforme disminuye la edad, el trato estigmatizante se acentúa (Mulherin y Johnstone, 2015). Entre las situaciones que las gestantes y madres adolescentes describen como estigmatizantes están: miradas de desaprobación, comentarios acerca de que debería haber abortado, que ha desperdiciado su vida y que ya no podrá seguir estudiando (Mulherin y Johnstone, 2015), situaciones que las hacen sentir incomprendidas, juzgadas, frustradas y devaluadas (Boath et al., 2013; Mulherin y Johnstone, 2015; Skowron, Clark, Sadovsky y Wisner, 2013). Abandono escolar, exclusión y menores oportunidades La relación causal entre el embarazo a temprana edad y el abandono escolar no es clara, ya que el embarazo puede ser causa o consecuencia de la deserción (UNESCO, 2017). Entre los motivos para abandonar la escuela durante el embarazo y posparto se encuentran: vergüenza, complicaciones obstétricas y obstáculos por parte de las escuelas (Molina et al., 2004), por ejemplo carencia de adaptación de inmuebles escolares para el cuerpo cambiante de la adolescente (accesos, distancias, baños, descansos), requerimientos frecuentes de certificados médicos, reacciones hostiles del personal escolar, requisitos de asistencia estrictos, falta de políticas y procedimientos que permitan combinar el cumplimiento de las actividades escolares (exámenes, trabajos, etc.) con las necesidades propias del embarazo, el posparto y la maternidad (Pillow, 2006). Las barreras mencionadas se han usado como justificación para que la adolescente gestante o madre asista a escuelas alternativas, en las cuales puede haber beneficios, pero también limitaciones considerables (Vincent, 2016). Cabe señalar que la escuela alternativa puede dificultar que la escuela regular

344 / Psicología perinatal: teoría y práctica continúe sin cuestionar sus prácticas e ideologías, perpetuando las barreras y, por consiguiente, las prácticas de exclusión (Pillow, 2006; Vincent, 2016), que ponen a la adolescente en riesgo de obtener una educación inadecuada, conduciéndola a desempeñarse en laborales poco especializadas, con poca paga y que obstaculizan salir de la pobreza. Consecuencias en el desarrollo del infante Los hijos de madres adolescentes tienen mayor riesgo de mortalidad y morbilidad, pero también de presentar déficits cognitivos, emocionales y académicos, así como más probabilidad de sufrir abuso y negligencia (Baldwin y Cain, 1980; Shapiro y Mangelsdorf, 1994). Las deficiencias intelectuales, socioemocionales, lingüísticas y adaptativas en los hijos de madres adolescentes se han atribuido a cuatro características de estas: inmadurez cognitiva en lo referente a la crianza, baja capacidad intelectual, apoyo social inadecuado y desequilibrio emocional (Whitman, Borkowski y Keogh, 2001), mientras que el abuso infantil y la negligencia que pueden ejercer algunas madres adolescentes tienen que ver con sus propias experiencias de abuso infantil (Bartett y Easterbroks, 2012; Valentino, Nuttall, Comas, Bor­ kows­ki y Akai, 2012). 4. APOYO SOCIAL: IMPORTANCIA PARA LA GESTANTE Y MADRE ADOLESCENTE Y SU HIJO Algunas adolescentes que se quedan embarazadas son expulsadas de sus hogares (UNESCO, 2017); en otros casos, sus padres les proponen opciones como el aborto o dar en adopción al bebé. Sin embargo, frecuentemente el sistema familiar incorpora al nuevo miembro, brinda apoyo y trata de regular el respaldo que el padre ofrezca (Furstenberg, 1980). Contar con la familia, el padre del bebé y personas significativas, por lo general, acarrea múltiples beneficios (véase tabla 16.1), sobre todo si el apoyo es adecuado, ya que la adolescente no tiene medios económicos ni materiales suficientes para solventar sus necesidades básicas y las de su hijo, se encuentra lidiando con su propio proceso de desarrollo (Logsdon, Birkimer, Ratterman, Cahill y Cahill, 2002), carece de conocimiento para cuidar del bebé (Diniz et

al., 2017) y, frecuentemente, sufre un trato estigmatizante, situaciones que contribuyen a que se sienta devaluada, juzgada y frustrada y que pueden dificultar el tránsito a la maternidad (Mulherin y Johnstone, 2015; Skowron et al., 2013). Fuentes de apoyo — Apoyo de la madre. El bienestar de las madres adolescentes y sus hijos depende, primordialmente, del apoyo que reciban de su figura materna (Logsdon et al., 2002), pero esto puede implicar un elevado coste para las madres de las adolescentes. En la familia, la distribución de actividades del cuidado infantil suele ser inequitativa, y son las madres de las adolescentes quienes asumen gran parte de la responsabilidad (Furstenberg, 1980). Esto frecuentemente coincide con el desempeño de otros roles como ser madre, hija, esposa y trabajadora, situación que deriva en sobrecarga de labores y en la experimentación de emociones ambivalentes respecto al cuidado de los nietos, ya que, por una parte, obtienen satisfacción, gratificación y mayor autoestima, pero también supone mayor responsabilidad, disponibilidad, sacrificio y baja percepción del estado de salud (Álvarez-Nieto, Pastor-Moreno, Linares-Abad, Serrano-Martos y Rodríguez-Olalla, 2014). — Apoyo del padre del bebé. El padre del bebé es mencionado frecuentemente por la adolescente como una fuente de apoyo importante, pero cuando es muy joven, carece de recursos financieros y madurez, por lo cual es poco común que constituya un respaldo económico y emocional (Logsdon et al., 2002). En algunos casos, el progenitor tiende a disminuir el apoyo que da a su pareja entre el embarazo y el primer trimestre posparto (Fagan y Lee, 2010), lo cual se asocia con menor nivel de participación paterna tres años después del nacimiento del bebé, sobre todo si la relación romántica entre la pareja no continúa. Cuando el padre está presente y da apoyo, este puede tener efectos positivos, por ejemplo, favorece que su pareja tenga menos síntomas de depresión y estrés relacionado con la crianza (Grau et al., 2017). Por el contrario, su ausencia incrementa dichos síntomas (Gee y Rhodes, 2003). ©  Ediciones Pirámide

Embarazo y maternidad adolescentes / 345

TABLA 16.1 Apoyo social y sus beneficios para las gestantes o madres adolescentes y sus hijos Autor

Unger y Wandersman, 1988.

Furstenberg, 1980.

Proveedor

Efectos

Familia.

• Mayor satisfacción con su vida.

Pareja.

• Mejor responsividad emocional y verbal hacia los bebés.

Familia (madre).

• Mejor relación entre padres e hijas. • Avance educativo y económico. • Mejor rendimiento cognitivo de los niños.

Samuels, Stockdale y Crase, 1994. N. E.

• Mejor autoestima y ajuste a la crianza.

Voight, Hans y Bernstein, 1996.

Madre.

• Mejores prácticas de crianza.

Macleod y Weaver, 2003.

N. E.

• Mejores actitudes hacia el feto.

Umaña-Taylor, Guimond, Upde- Madre. graff y Jahromi, 2013.

• Mayor percepción de eficacia materna en adolescentes con baja autoestima.

Boath et al., 2013.

• Mejor conocimiento para lidiar con las principales dificultades de la crianza.

Pares. Madre.

Huang, Costeines, Kaufman y Familia, amistades y • Disminución de síntomas de depresión. Ayala, 2014. otros significativos. • Mejora del desarrollo infantil. Diniz, Santos y Koller, 2017.

N. E.

• Incremento del conocimiento sobre desarrollo infantil.

Grau et al., 2017.

Pareja.

• Reducción de síntomas depresivos y estrés parental.

NE: no especificado por el autor.

5. DEPRESIÓN Y ANSIEDAD PERINATAL (EMBARAZO Y POSPARTO) Embarazo y depresión Investigaciones que evalúan la presencia de trastorno depresivo mayor (TDM) en adolescentes gestantes han encontrado proporciones de 17,8 % en el segundo trimestre (Coelho et al., 2013) y 12,9 % en cualquier momento del embarazo (Mitsuhiro, Chalem, Barros, Guinsburg y Laranjeira, 2009). Al utilizar escalas de autoevaluación de depresión, se observan proporciones que van de 11,6 % a 32,5 % ­entre el segundo y tercer trimestres del embarazo (Figueiredo, Pacheco y Costa, 2007; Koleva y Stuart, 2014; Lara et al., 2012) y llegan hasta el 46,1 % cuan©  Ediciones Pirámide

do no se centra en un período específico (Buzi, Smith, Kozinetz, Peskin y Wiemman, 2015). Por otra parte, estudios comparativos observan que un número significativamente mayor de adolescentes gestantes presentan síntomas de depresión en comparación con adultas (25,9 % versus 11,1 %) (Figueiredo et al., 2007), sus parejas (32,3 % versus 21,8 %) (Sipsma et al., 2016) y con adolescentes nunca embarazadas (32,2 % versus 7,9 %) (Lara et al., 2012). Entre los factores demográficos y psicosociales que incrementan la probabilidad de presentar TDM en el embarazo están: menor escolaridad, desocupación, un embarazo no planeado ni deseado, haber intentado un aborto, haber sufrido abuso físico, haber vivido más eventos estresantes, apoyo social inadecuado y TDM previo (Coelho et al., 2013).

346 / Psicología perinatal: teoría y práctica A diferencia de lo anterior, algunos estudios reconocen no haber encontrado asociación entre la sintomatología depresiva prenatal y diversos factores sociodemográficos como la edad, años de estudio, desempleo, cohabitar con la pareja, vivir con la familia de origen, el estado civil y la etnicidad (Figueiredo et al., 2007; Koleva y Stuart, 2014), así como algunas características obstétricas como ser primípara (Figueiredo et al., 2007), el número de hijos y las semanas de gestación (Koleva y Stuart, 2014). Solo se halló un estudio en el cual el embarazo se asociaba con la presencia de síntomas depresivos, sobre todo durante el segundo trimestre (Lara et al., 2012). Entre los factores psicosociales que parecen estar asociados con los síntomas de depresión prenatal se encuentran: sentirse emocionalmente indispuesta para tener un bebé (Phipps y Nunes, 2012), contacto limitado con el padre del bebé, sufrir abuso verbal, físico o sexual, altos niveles de crítica familiar y bajo apoyo social (Buzi et al., 2015). Posparto y depresión La presencia de depresión seis meses después del parto se observa en un 19 % de madres adolescentes (Venkatesh, Phipps, Triche y Zlotnick, 2014); sin embargo, al usar escalas de autoevaluación la proporción de síntomas depresivos va de 24,5 % (Sipsma et al., 2016) a 37 % (Ramos-Marcuse et al., 2010), también seis meses después del parto, mientras que, al año de dar a luz, se observan proporciones entre 27,3 % (Sipsma et al., 2016) y 28,4 % (Schmidt, Wiemann, Rickert y Smith, 2006). Esta tendencia parece mantenerse al año del parto, ya que se ha constatado un 4,6 % de síntomas leves y un 24,7 % de síntomas graves en adolescentes con bebés de un año o más (Lara et al., 2012). En el posparto, tener mayor edad parece proteger ante los síntomas de depresión (Figueiredo et al., 2007; Kim, Connolly y Tamim, 2014; Sipsma et al., 2016). Por otro lado, un diagnóstico de depresión previo (Kim et al., 2014) o síntomas depresivos en el embarazo (Fagan y Lee, 2010; Figueiredo et al., 2007; Patiño, 2016), menor autoestima (Patiño, 2016; Ramos-Marcuse et al., 2009), vivir sucesos estresantes (Ramos-Marcuse et al., 2009), percibir poco apoyo social (Cox et al., 2008; Kim et al., 2014; Patiño, 2016; Sipsma et al., 2016), insatisfacción con

la relación de pareja (Sipsma et al., 2016), aislamiento social, insatisfacción con el peso y forma del cuerpo (Birkeland, Thompsom y Phares, 2005), menor percepción de eficacia o habilidades maternas (Birkeland et al., 2005; Cox et al., 2008), percibir el temperamento infantil como difícil (Lara, Patiño, Navarrete, Hernández y Nieto, 2017) y el estrés derivado de la crianza (Venkatesh et al., 2014) se asocian con la presencia de síntomas depresivos posnatales. Consecuencias de los síntomas depresivos en madres adolescentes Ciertos resultados indican que la adolescente con síntomas de depresión prenatal y que percibe alto nivel de apoyo presenta un apego fetal más favorable, lo cual puede atribuirse a que el apoyo reduce el estrés permitiendo que el apego al feto se incremente (Dinizi, Volling y Koller, 2014). En cambio, los bebés de adolescentes con síntomas de depresión prenatal y que además reportan ideación o intento suicida tienen menor peso al nacer en comparación con los de madres que únicamente presentan sintomatología depresiva (Hodgkinson, Colantuoni, Roberts, Berg-Cross y Belcher, 2010). Por otra parte, se ha detectado que la adolescente con síntomas depresivos en el embarazo es más propensa a tener un segundo embarazo dos años después del primero, asociación que se mantiene ajustando por edad de la madre y el padre del bebé, al abandono escolar, al uso de sustancias, al abuso físico o sexual y a la exposición a violencia (Barnet, Liu y DeVoe, 2008). Estudios realizados en el transcurso del primer año tras el parto y los posteriores han identificado que los síntomas de depresión en la madre contribuyen significativamente a que se reduzcan las interacciones positivas entre madres e infantes, minan la confianza de estas en sus habilidades maternas y su gratificación en el rol materno e incrementan las conductas evitativas relacionadas con el cuidado infantil y el conflicto en la relación madre-hijo (Lanzi, Bert y Jacobs, 2009; Lara et al., 2017; Leadbeater, Bishop y Raver, 1996; Panzarine, Slater y Sharps, 1995). Por otro lado, los síntomas depresivos se asocian con problemas conductuales e inatención en sus hijos, tanto a los ocho meses como a los tres años (Lanzi, Bert y Jacobs, 2009; Leadbeater y Bishop, 1994). ©  Ediciones Pirámide

Embarazo y maternidad adolescentes / 347

Ansiedad Adolescentes en período perinatal tienen mayor riesgo de padecer malestar emocional en comparación con las adultas, además de que los síntomas se mantienen de forma más prolongada si no reciben atención adecuada (Madigan et al., 2014; Rondó, Vaz, Moraes y Tomkins, 2004). La prevalencia de síntomas de ansiedad en el embarazo va de 15 % a 19 % y puede incluso duplicarse en comparación con adolescentes no embarazadas (Siegel y Brandon, 2014; Díaz-Franco et al., 2006; Hipwell et al., 2016). Estudios comunitarios hacen referencia a una prevalencia de 17 % 30 semanas después del parto. Especialmente las madres más jóvenes reportan mayores síntomas de ansiedad (Stuart, Couser, Schilder, O’Hara y Gorman, 1998). Estos consisten en preocupación constante, tensión y dificultad para concentrarse (Hipwell et al., 2016), pensamientos intrusivos sobre aspectos económicos, la salud del bebé, la relación de pareja, los cuidados que implica el embarazo y el bebé (Agratti et al., 2015). Al monitorizar los síntomas de ansiedad en adolescentes, desde el período prenatal hasta doce meses después del parto, se observó una disminución lineal de estos hasta en un 20 %. La disminución se asoció con la relación madre-hijo, en especial a través de la conducta de amamantar. Además, se constató que futuras madres con historial de negligencia y experiencias estresantes durante el embarazo reportaron mayor sintomatología ansiosa en comparación con madres sin historial de negligencia (Madigan et al., 2014; Agratti et al., 2015). 6. EMBARAZO ADOLESCENTE Y SU RELACIÓN CON OTROS PROBLEMAS: ABUSO DE SUSTANCIAS, TABAQUISMO Y OTRAS SUSTANCIAS El consumo de droga u otra sustancia durante el embarazo es un tema de salud pública relevante por el alto índice de riesgo para la madre y el bebé (Magri et al., 2007; Lecuona, 2003). La prevalencia de adolescentes embarazadas que consumen tabaco llega hasta el 40 %, un 20 % bebe alcohol y un 5 % consume otras sustancias ilegales (Lasa, Luis, Lozano, Arévalo y Paricio, 2001). Otros factores de riesgo para el consumo durante el embarazo son la baja ©  Ediciones Pirámide

participación en actividades escolares, familiares y comunitarias, así como percibir que no tendrán oportunidad de éxito personal, lo que genera desesperanza (Gázquez, 2008). Inclusive hay mayor riesgo cuando existe comorbilidad con otros problemas de salud mental, como depresión y ansiedad (Barnet, Liu y DeVoe, 2008). Efectos adversos del consumo Se encuentran dificultades importantes en el estudio de los efectos del consumo de sustancias nocivas durante el embarazo, ya que suele haber tres barreras: — Policonsumo o poliadicción. Dificulta discernir tipos de consecuencias de acuerdo con el tipo de sustancia específica. — Entrevistas no fiables. Mujeres embarazadas normalizan el consumo social de alcohol y tabaco o no lo reconocen por miedo al estigma y ocultan el uso de sustancias. — Comorbilidad entre consumo de sustancias y problemas sociosanitarios. Impiden discernir la causa específica de los efectos adversos (por ejemplo, desnutrición, infecciones u otras enfermedades) (Lecuona, 2003; Aguilera y Ribas, 2001). Las principales sustancias consumidas, según r­econocen adolescentes embarazadas, son: alcohol y tabaco, seguido por heroína, opiáceos, cocaína y cannabis y, finalmente, el éxtasis y metanfetaminas (Aguilera y Ribas, 2001). La tabla 16.2 recoge un lis­tado de los efectos más comunes según el tipo de consumo. Los efectos adversos generan problemas no solo en el embarazo, sino que afectan al resto de la vida del niño. Las malformaciones congénitas y las anomalías del embarazo afectan a los procesos de aprendizaje y conducta (Magri et al., 2007). Síndrome de abstinencia neonatal El síndrome de abstinencia neonatal es un patrón de signos neurológicos que presenta el recién nacido que ha estado expuesto a sustancias psicotrópicas mientras se encontraba en el útero de la madre (WHO, 2014).

348 / Psicología perinatal: teoría y práctica TABLA 16.2 Efectos adversos por consumo recurrente de sustancias nocivas en el embarazo Droga o sustancia

Efecto adverso

Tabaco

Retraso en el crecimiento fetal, parto prematuro, bajo peso para edad gestacional, perímetro craneal reducido, riesgo de aborto espontáneo, muerte fetal y neonatal.

Alcohol

Síndrome alcohólico fetal, retraso mental, anomalías menores en cara y déficit del crecimiento cerebral.

Cannabis

Cruce de la sustancia por la placenta, afectación en la calidad y duración del embarazo y en el crecimiento fetal y trastornos neuroconductuales en el neonato.

Cocaína

Anomalías congénitas, desprendimiento de placenta y ruptura prematura de membranas.

Opiáceos

Disminución del peso y talla en el neonato.

Éxtasis

Malformaciones cardíacas y musculoesqueléticas, como el pie equinovaro.

Metanfetamina

Retraso de crecimiento intrauterino, parto prematuro, aumento de morbilidad maternofetal y neonatal, síndrome de abstinencia y hemorragias intraventriculares.

Fuente: Aguilera y Ribas (2001); Magri et al. (2007).

Se recomienda, a nivel mundial, proporcionar información detallada y específica de los efectos adversos que tiene el consumo de sustancias en los recién nacidos. Además, realizar entrevistas más detalladas en las consultas obstétricas, proporcionar planes de fácil acceso para desintoxicación y generar ambientes de confianza para evitar que las madres oculten su consumo; todo ello con el fin de promover la salud de las madres y de sus recién nacidos (Lecuona, 2003).

7. PREVENCIÓN DEL EMBARAZO ADOLESCENTE Intervenciones para la prevención del embarazo adolescente A nivel mundial, se han desarrollado e implementado intervenciones con el objetivo de prevenir embarazos no deseados durante la adolescencia, buscando incrementar el conocimiento de los y las jóvenes sobre la sexualidad y el uso de métodos para la regulación de la natalidad (Oringanje et al., 2009). Con el objetivo de informar sobre el inicio de la vida sexual, el tipo de actividad sexual y su frecuencia, la práctica de sexo no protegido, la percepción del riesgo de contraer VIH y el control de embarazos no deseados (Lesesne et al., 2008; Smith y Colman, 2012), se ofrecen conocimientos básicos sobre salud, sexualidad, cómo negociar el uso del condón con la pareja, así como temas asociados como oportunidad de empleo, aspectos de la dinámica familiar, desempeño académico, salud mental y desarrollo de habilidades personales (Smith y Colman, 2012; Hidin, Rodríguez, Gonsalves y Say, 2015). Resultados reportados de las intervenciones Los programas de prevención del embarazo adolescente son más efectivos cuando se imparten en centros comunitarios que cuando tienen lugar en escuelas (Hofferth, 1991). Esto resulta relevante, ya que los programas de anticoncepción son regularmente rechazados por los padres de familia y directivos de las escuelas, que esgrimen que hablar de anticonceptivos de emergencia aumentará la actividad sexual y la tasa de embarazos. El contexto comunitario disminuye dichas barreras, permite alcanzar diferentes niveles socioeconómicos y trabajar en conjunto con centros de apoyo locales. Se ha comprobado que estos programas retrasan el inicio de la vida sexual y son los más efectivos para la prevención de embarazos (Franklin, Grant, Corcoran y Miller, 1997; Lesesne et al., 2008). En cuanto a contenido, se da preferencia a intervenciones de prevención que tengan base clínica y enfoque multifactorial (Franklin et al., 1997), que incluyan factores como el fortalecimiento de habilidades y desarrollo personal, ya que estos se asocian a disminución de embarazos y mayor uso de méto©  Ediciones Pirámide

Embarazo y maternidad adolescentes / 349

dos anticonceptivos. Además, se intenta que estén adaptados culturalmente a la población a la que se dirigen (Oringanje et al., 2009; Franklin et al., 1997) y que se impartan a grupos mixtos para favorecer que la responsabilidad del cuidado y protección en la relación sexual sea de ambos y no delegar la negociación del anticonceptivo en la mujer (Torres, Walker, Gutiérrez y Bertozzi, 2006). En términos de diferencias de género, las mujeres presentan mejor respuesta hacia las intervenciones de prevención del embarazo que los hombres, con aumento significativo en su conocimiento sobre sexualidad y mejor capacidad para negociar el uso del condón. No obstante, esto no se refleja en la práctica, ya que fracasan a la hora de aplicar dichos conocimientos (Torres et al., 2006; Franklin et al., 1997).

mente con la población adolescente. Las principales aplicaciones se han desarrollado en Estados Unidos y Reino Unido, a partir de diferentes enfoques: de salud y bienestar, educativas, médicas y de entretenimiento y estilo de vida. Como área de oportunidad han revelado carencias de lenguaje persuasivo y de un sustento teórico para su desarrollo, por lo que ha resultado ser un método de aplicación poco efectivo para el cambio de conducta en adolescentes (Chen y Mangone, 2016). Otro ejemplo es el juego (App)lícate con tu sexualidad, que se puede descargar en dispositivos móviles, que permite a las y los adolescentes reflexionar sobre las relaciones de noviazgo, el inicio de la vida sexual, la prevención de embarazos y cómo afrontar la vida sexual para que los adolescentes puedan tomar decisiones informadas (Católicas por el Derecho a Decidir México, 2017).

Otras modalidades de intervenciones En línea (e-Health) Las nuevas tecnologías han permitido el desarrollo de intervenciones en línea, e-Health, con el fin de alcanzar a bajo costo áreas remotas y con la ventaja de actualizar la información de forma periódica. Las principales barreras en su implementación han sido altas tasas de deserción en los programas, bajo acceso de la población rural a servicios de Internet y el seguimiento de las intervenciones. Por lo mismo, se recomienda que se ofrezcan versiones impresas que puedan ser distribuidas al resto de la población que no tiene acceso a Internet (Roberto, Zimmerman, Carlyle y Abner, 2007). Un ejemplo es el sitio de Internet denominado ¿Cómo le hago?, cuya intención es prevenir embarazos no planeados e infecciones de transmisión sexual en adolescentes proporcionándoles información sobre anticonceptivos y sobre cómo negociar el uso del condón con la pareja. En el sitio también se abordan temas sobre derechos, plan de vida y toma de decisiones (Instituto Nacional de Salud Pública e Instituto Nacional de las Mujeres, 2017). Aplicación en móvil (mHealth) A partir del crecimiento del uso de móviles inteligentes, se implementan programas de intervención móvil, mHealth, con el objetivo de conectar directa©  Ediciones Pirámide

8. INTERVENCIONES: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN SALUD MENTAL Se describirán brevemente algunas características de intervenciones preventivas y de tratamiento para depresión posparto en adolescentes gestantes y madres, de acuerdo con la revisión de la literatura de Lieberman y Perry (2014). — Intervenciones de tratamiento. Dos intervenciones de tratamiento (terapia interpersonal y entrevista motivacional) dirigidas a minorías étnicas, que en su mayoría pertenecen a zonas urbanas desfavorecidas, tuvieron éxito en reducir la tasa de depresión mayor. No obstante su efectividad, el rigor metodológico de las investigaciones tiene ciertas limitaciones, como que ninguna fue un ensayo aleatorio. — Intervenciones preventivas. Cuatro de ocho intervenciones preventivas tuvieron mayor éxito que el grupo control en prevenir la depresión perinatal. Entre dichas intervenciones se encontraban: un programa de mensajes para madres, tratamiento con múltiples componentes, intervención grupal interpersonal de doce semanas y un programa de mensajes de entrenamiento para madres. Las otras cuatro intervenciones no demostraron efectos signi-

350 / Psicología perinatal: teoría y práctica ficativos sobre la sintomatología depresiva en comparación con el grupo control. Entre estas se encontraban dos intervenciones psicoeducativas basadas en visitas domiciliarias, una intervención de terapia cognitivo-conductual individual en el hogar y una intervención de una sola vez para mejorar el apoyo social. Al igual que los estudios de tratamiento, los estudios de prevención reclutaron, en su mayoría, muestras minoritarias de áreas urbanas subatendidas. En comparación con los estudios de tratamiento, algunos de los estudios preventivos fueron más rigurosos metodológicamente. En la tabla 16.3 se presentan intervenciones con resultados positivos con la intención de brindar un panorama general de los diseños utilizados, las características de las participantes, tipos de intervención, componentes adicionales usados, el número de sesiones requeridas y la modalidad en que se impartieron. 9. CONCLUSIONES El embarazo adolescente es más frecuente en países de ingresos medios y bajos, y en las poblaciones con menores recursos económicos de países desarrollados. La pobreza y baja escolaridad, el matrimonio precoz, baja anticoncepción, educación sexual inadecuada y falta de apertura al tema, así como adversidad, violencia, problemas conductuales y de salud mental, contribuyen al embarazo a edades tempranas.

Las implicaciones del embarazo adolescente se manifiestan en la salud física de madres e infantes, el proyecto de vida de la adolescente, sus relaciones sociales, la interacción madre-hijo y el desarrollo de este, pero también en la salud mental materna. Sobre esta última, se sabe que la madre adolescente o gestante frecuentemente experimenta síntomas depresivos y ansiedad. Los primeros se asocian con ser más joven, depresión previa, baja autoestima, apoyo social inadecuado, sucesos estresantes y un temperamento infantil difícil, entre otros. Los segundos, con ser más joven y sufrir negligencia o adversidad en la infancia. Por la adversidad que la madre adolescente suele vivir, es necesario brindarle apoyo social efectivo que contribuya a la disminución del estrés. Respecto a otros problemas de salud relacionados con el embarazo adolescente, cierta evidencia sugiere que estas madres llegan a consumir tabaco, alcohol y otras drogas, ocasionando daños irreversibles a su salud y al feto. Es necesario implementar programas de prevención del embarazo adolescente adaptados culturalmente, dirigidos a hombres y mujeres —para responsabilizar a ambos miembros de la protección en la relación sexual— y que brinden habilidades para la vida en combinación con educación sexual adecuada. Es necesario contar con intervenciones preventivas de los síntomas de depresión y ansiedad pre y posnatales, ya que estos son frecuentes en las adolescentes, para evitar el sufrimiento y la discapacidad que ocasionan en la madre, las consecuencias en la interaccion madre-hijo y para prevenir un nuevo embarazo a corto plazo.

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Embarazo y maternidad adolescentes / 351

TABLA 16.3 Intervenciones preventivas y de tratamiento de la depresión posparto en adolescentes Estudio

Diseño

Participantes

Período

Intervención

Componente adicional

Sesiones

Modalidad

Tratamiento

Kleiber et al., 2017 EE.UU.

Pretestpostest

N = 25 ⩾ 15 años EPDS ⩾ 10 o M3 ⩾ 5 MINI-KID

Embarazo y posparto

Miller et al., 2008 EE.UU.

Ensayo clínico abierto

N = 11 Embarazo 14-18 años NSE bajo Depresión (K-SADS) Síntomas depresivos (BDI, EPDS, HRSD)

Terapia dialéc- Mindfulness tica conductual

13

Terapia grupal

Terapia inter- Validar la materpersonal nidad, responsabilidad, apoyo de mujeres con experiencia, resolución de problemas entre pares

12

Terapia grupal

Prevención

Logsdon et Pretestal., 2017 postest EE.UU.

GC = 138 GI = 154 13-21 años

Posparto

Intervención Líneas telefónicas: Abierto Terapia en línea para prevención suicien línea depresión dio y abuso infanindivitil dual

Ginsburg et al., 2012 EE.UU.

Ensayo aleatorio controlado

N = 47 15-19 años CES-D ⩾ 16

Embarazo

Terapia cognitivo-conductual Apoyo educativo

Planeación del futuro Reproducción Embarazo y parto Otros

8

Terapia individual

Phipps et al., 2013 EE.UU.

Ensayo clínico aleatorio

GC = 52 GI = 154 ⩽ 17 años ⩽ 25 semanas de gestación Primera visita prenatal

Embarazo

Terapia inter- Recursos psicosopersonal ciales para madres primíparas

5

Terapia individual y grupal

EPDS = Edinburgh Postnatal Depression Scale; M3 = The Depression Subscale of the My Mood; MINI-KID = Mini International Neuropsychiatric Interviwe-KID; K = SADS = Affective Disorders and Schizofrenia for Children; BDI = Beck Depression Inventotry; HRSD = Hamilton Rating Scale for Depression; CES-D = Center for Epidemiological Studies-Depression; GC = Grupo Control; GI = Grupo intervención.

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PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN  1.  2.  3.  4.  5.  6.  7.  8.  9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Todas las madres adolescentes experimentan la maternidad de forma negativa. La salud mental materna no es un factor muy importante para que se den interacciones adecuadas entre madre adolescente e hijo. El apoyo social adecuado que recibe la madre adolescente influye en una mejor percepción de su eficacia materna. Las adolescentes no experimentan síntomas depresivos más allá del embarazo o el primer semestre tras el parto. Las características del infante no contribuyen a que se presenten los síntomas de depresión posnatal entre las adolescentes. El síndrome de abstinencia neonatal es un patrón de signos neurológicos que presenta el recién nacido cuando ha estado expuesto a sustancias psicotrópicas mientras se encontraba en el útero. En los países en vías de desarrollo, el embarazo adolescente no es más frecuente en zonas pobres, rurales y con menor escolaridad. La prevalencia de síntomas de ansiedad en el embarazo va de 15 % a 19 % e incluso llega a triplicarse en comparación con adolescentes no embarazadas. La adolescente con síntomas depresivos en el embarazo es más propensa a tener un segundo embarazo dos años después del primero. Las principales sustancias consumidas, según reconocen adolescentes embarazadas, son: alcohol y tabaco, seguido por heroína, opiáceos, cocaína y cannabis y, finalmente, el éxtasis y metanfetaminas. La relación causal entre el embarazo a temprana edad y el abandono escolar es clara. La prevalencia de adolescentes embarazadas que consumen tabaco llega hasta el 40 %. Las adolescentes en período perinatal tienen mayor riesgo de padecer malestar emocional en comparación con las adultas, además de que los síntomas se mantienen de forma más prolongada si no reciben atención adecuada. Se ha sugerido que los programas de prevención del embarazo en adolescentes deberían llevarse a cabo en grupo mixtos para favorecer que la responsabilidad del cuidado y protección en la relación sexual sea de ambos y no delegar la negociación del anticonceptivo en la mujer. Se estima que 17.000 mujeres jóvenes en el mundo mueren por complicaciones durante el embarazo o parto y que el riesgo se duplica en las madres menores de 15 años en los países de ingresos medios y bajos, frente a las mujeres de más edad.

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Depresión perinatal entre las mujeres inmigrantes HUYNH-NHU LE Y AARON BUZEK

1. INTRODUCCIÓN En este capítulo nos centramos en la salud mental de las mujeres inmigrantes durante el período perinatal, por dos razones. En primer lugar, la depresión perinatal (DP) es la condición severa más común que afecta a las mujeres, con las tasas más altas en mujeres de bajos ingresos (Norhayati, Hazlina, Asrenee y Emilin, 2015). En segundo lugar, las mujeres de bajos ingresos, que es más probable que sean inmigrantes y de minorías étnicas, también están en edad de procrear y son uno de los grupos en mayor riesgo para la depresión (OMS, 2001). Aunque hay mucha investigación sobre los trastornos de ánimo perinatales, se presta mucha menos atención a la salud mental perinatal de las mujeres inmigrantes. El propósito de este capítulo es revisar la investigación existente sobre la DP de las mujeres inmigrantes en todo el mundo. Examinaremos la prevalencia, los factores de riesgo y las consecuencias de la DP, junto con intervenciones preventivas y de tratamiento para la DP centradas en este grupo. Concluiremos con la investigación y las recomendaciones clínicas para trabajar con mujeres inmigrantes con problemas de salud mental perinatal durante el período perinatal. 2.  DEFINICIONES DE «INMIGRANTE» Antes de entrar en nuestro tema, es importante tener en cuenta la diversidad presente en la población inmigrante, según lo evidenciado por un sinnúmero de definiciones de lo que significa ser un «inmigrante» y las diversas razones de la migración ©  Ediciones Pirámide

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(Perruchoud y Redpath-Cross, 2011). Las tasas de los inmigrantes de países de ingresos medios y bajos que han comenzado a entrar en la sociedad occidental están creciendo (Özden et al., 2011). El flujo de inmigración, definido como el número total de migrantes internacionales que emigran a un nuevo país en un año, se ha más que duplicado desde 1980, pasando de 1,4 a 3,6 millones anualmente en los 45 países de Europa (Portal de Datos de la Migración, 2018), y el stock global de migrantes, o número total de migrantes internacionales, casi se ha duplicado, pasando de 92 millones en 1960 a 165 millones en el año 2000 (Özden et al., 2011). El siempre cambiante clima económico, político y social da motivos para la migración en busca de un nuevo país. Para la mayoría de los inmigrantes, el impulso principal es el económico, que lleva a los individuos a buscar una vida mejor mudándose de regiones con pocas oportunidades económicas a países donde se considera que «subir en el mundo» es más probable. Además, la mayor facilidad de enviar dinero al exterior permite a los inmigrantes mandar gran parte de sus ingresos a los miembros de su familia, a casa, donde su dinero tiene mucho mayor poder adquisitivo. Esta práctica, conocida como remesas, es uno de los impulsos primarios de la inmigración a los países desarrollados y contribuye a la economía y el funcionamiento de muchos países de ingresos medios y bajos (Meyer y Shera, 2017). Los inmigrantes que migran a otro país debido a persecución política, la guerra u otras amenazas a su seguridad se denominan refugiados o solicitantes de asilo, entre los cuales se encuentran más recientemente los del Medio Oriente y el África subsahariana (Portal de Datos de la Migración, 2018). El número

360 / Psicología perinatal: teoría y práctica de migrantes internacionales con estatus de solicitante de asilo y de refugiado está en su cenit, y el número de solicitantes de asilo internacionales casi se ha quintuplicado desde 2010 (Portal de Datos la de Migración, 2018). Es más probable que los refugiados y solicitantes de asilo experimenten tasas más altas de problemas de salud mental, incluyendo la depresión y el trastorno de estrés postraumático (TEPT), que las poblaciones nativas (Fazel, Wheeler y Da­ nesh, 2005). En particular, los refugiados infantiles también son una población de mayor riesgo para el desarrollo de estas complicaciones psiquiátricas que los niños que pertenecen al grupo de migrantes económicos (Betancourt et al., 2017). De ahí la importancia de considerar a la población de refugiados y de demandantes de asilo como especiales al examinar los resultados de salud mental y los riesgos, pero la escasa literatura disponible en el área de la depresión perinatal apenas considera este hecho. Como resultado de las diversas causas y consecuencias de la migración, la realidad es que la «población inmigrante» no es un grupo homogéneo; es una colección diversa de personas individuales que comparten la característica de haber emigrado a un nuevo país. Por tanto, es difícil generalizar y sacar conclusiones ordenadas que se apliquen uniformemente a cada individuo. Sin embargo, vale la pena examinar estas investigaciones, ya que hay aspectos comunes a la experiencia del inmigrante que se pueden explorar para establecer formas de mejorar la salud mental entre estas comunidades. 3. PREVALENCIA DE LA DEPRESIÓN PERINATAL Durante el período perinatal, las mujeres inmigrantes son un foco de atención porque en algunos países tienen mayores tasas de fertilidad y nacimientos en comparación con la población nativa. En Estados Unidos, por ejemplo, las mujeres constituyen aproximadamente la mitad (48 %) de la población de latinos (el grupo de minoría étnica más grande), y las latinas tienen mayores tasas de fertilidad en comparación con otros grupos étnicos (Ennis, RiosVargas y Albert, 2011; Martin, Hamilton, Osterman, Curtin y Mathews, 2015). El crecimiento de la población latina en los últimos años se debe, sobre todo, al número de nacimientos de las inmigrantes

latinas; por ejemplo, las latinas representaban más de la mitad de los nacimientos entre la población de nacidos en el extranjero (Livingston y Cohn, 2012). Así, las inmigrantes latinas y su descendencia constituirán una gran proporción de la población proyectada de Estados Unidos y se convertirán en una fuente vital de «reposición» de la población de este país (Zayas y Sampson, 2014). En España los nacimientos extranjeros (definidos como un niño que nace de una madre cuya nacionalidad no es española) han supuesto aproximadamente el 20 % de los registrados desde 2008, aunque los inmigrantes solo representan aproximadamente un 13 % de la población española (Romero, 2015). Ser madre es claramente una experiencia transformadora, asociada a numerosas alegrías y desafíos. El embarazo y la vida posparto traen cambios biológicos, emocionales, económicos, de rol y estilo de vida (Kim y Swain, 2007; O’Hara, 2009). En algunas mujeres estos cambios pueden suponer un mayor riesgo para el desarrollo de trastornos de estado de ánimo y de ansiedad (O’Hara, 2009). Las madres inmigrantes afrontan estresores adicionales que contribuyen a este riesgo, incluyendo cambios de estilo de vida, leyes desconocidas, experiencias de discriminación y estrés aculturativo, trauma premigración, una mayor probabilidad de vivir en la pobreza y barreras para acceder a la atención médica por falta de personal bilingüe y bicultural y el estigma (Beiser y Hou, 2016; Díaz, Le, Cooper y Muñoz, 2007; Fung y Dennis, 2010; Le, Perry, Genovez y Cardelli, 2013). Los metaanálisis y revisiones sistemáticas han encontrado que, en comparación con las mujeres nacidas en el país, las inmigrantes registran tasas más altas de depresión posparto (DPP) (síntomas o al nivel clínico), con porcentajes que van desde el 0,5 % hasta el 60 % (Clare y Yeh, 2012; Collins, Zimmerman y Howard, 2011; Falah-Hassani, Shiri, Vigod y Dennis, 2015). Este amplio rango de prevalencia es parcialmente debido a factores culturales que afectan a cómo experimentan y expresan las mujeres los síntomas de la DPP y cómo se mide dicha DPP, a menudo con instrumentos desarrollados y probados principalmente en población occidental (Clare y Yeh, 2012). El metaanálisis de Falah-Hassani et al. (2015) descubrió que las mujeres inmigrantes tenían entre 1,5 a 2 veces más probabilidad de experimentar síntomas de DPP un año después del parto que las mujeres no inmigrantes. Fell­ ©  Ediciones Pirámide

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meth, Fazel y Plugge (2016) también informaron de una prevalencia combinada de 31 % para los trastornos depresivos perinatales en mujeres migrantes de países de ingresos bajos y medios. En estudios específicos de cada país, se han encontrado resultados análogos que se centraron en la comparación de las tasas de trastornos del estado de ánimo perinatales (depresión prenatal [DPre] y DPP) de inmigrantes con las tasas de la población nativa, incluyendo Australia (síntomas de DPP; Eastwood, Ogbo, Hendry, Noble y Page, 2011), Israel (síntomas de DPP; Alfayumi-Zeadna, Kaufman-Shriqui, Zeadna, Lauden y Shoham-Vardi, 2015), Canadá (síntomas; Miszkurka, Goulet y Zunzunegui, 2012; síntomas posparto: Dennis et al., 2018), China (síntomas de DPP; Chien, Tai y Yeh, 2012), Dinamarca (contacto psiquiátrico perinatal; Munk-Olsen, Laursen, Mendelson y Pederson, 2010) y España (síntomas de DPP; García-Esteve et al., 2014). Sin embargo, también se han realizado estudios en Estados Unidos que no detectan ninguna diferencia en la prevalencia de síntomas de DPP entre las poblaciones nativas e inmigrantes, aunque algunos de estos estudios han incluido a grupos de personas no inmigrantes en sus análisis (por ejemplo, Heilemann, Frutos, Lee y Kury, 2004; Kuo et al., 2004). A pesar de los resultados mixtos sobre la prevalencia de la DP en la población inmigrante, la evidencia existente sugiere abrumadoramente que las mujeres inmigrantes corren un riesgo significativamente mayor de sufrir DP. 4.  FACTORES DE RIESGO Una revisión amplia de la literatura sobre los factores de riesgo para la DPP en numerosos países encontró que la DPre y la ansiedad, una enfermedad psiquiátrica previa, una mala relación marital, eventos de vida estresantes, actitudes negativas hacia el embarazo y falta de apoyo social estaban entre los más significativos (Norhayati et al., 2015). La revisión sistemática de Falah-Hassani et al. (2015) encontró que 14 de los 24 estudios reportaron factores de riesgo para síntomas de DPP en las mujeres inmigrantes. En términos de demografía, las mujeres inmigrantes de escasos recursos económicos, paradas, con educación secundaria o más básica y solteras tenían una mayor prevalencia de DPP. Asimismo, una revisión sistemática de los factores ©  Ediciones Pirámide

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de riesgo en las mujeres en países de ingresos bajos y medios encontró una asociación consistente entre un estatus socioeconómico (ESE) inferior y mayor riesgo para los trastornos del estado de ánimo perinatal (Fisher et al., 2012). Las mujeres inmigrantes de bajo ESE corren mayor riesgo de desarrollar DPre (Miszkurka et al., 2012) y DPP (Horowitz, Murphy, Gregory y Wojcik, 2011; O’Mahoney, Donnelly, Raffin Bouchal y Este, 2013; Zelkowitz et al., 2008). Algunas evidencias también apoyan la idea de que la salud mental de las mujeres inmigrantes se ve más gravemente afectada por la pobreza que la de las mujeres nativas (Lara-Cinisomo, Girdler, Grewen y Meltzer-Brody, 2016). Sin embargo, algunos estudios no han encontrado una asociación negativa entre la ESE y la DP (Lancaster et al., 2010). Los resultados mixtos pueden deberse a que las muestras de algunos estudios incluyan a las mujeres que son de bajos ingresos, de minorías étnicas e inmigrantes, lo que hace difícil distinguir qué característica contribuye a los trastornos del estado de ánimo perinatales. Los antecedentes de enfermedad mental son un factor de riesgo bien documentado para el desarrollo de trastornos del estado de ánimo perinatales. La DPre se ha revelado como el mayor factor de riesgo para el desarrollo de la DPP (Beck, 2005; O’Hara y Swain, 1996; Robertson, Grace, Wallington y Stewart, 2004). Como las mujeres inmigrantes corren mayor riesgo de DPre que la población general, su riesgo de desarrollar DPP puede agravarse más debido a su mayor probabilidad de sufrir DPre (Miszkurka et al., 2012). Uno de los factores de riesgo más consistentes para las mujeres inmigrantes durante el período perinatal es el bajo nivel de apoyo social (Coburn, Gonzalez, Luecken y Crnic, 2016; Collins, Zimmerman y Howard 2011; Falah-Hassani et al., 2015; Miszkurka et al., 2012). Las mujeres inmigrantes con frecuencia dejan atrás a sus parejas, familiares y hasta a sus hijos en el proceso de emigrar a un nuevo país, lo que supone una desintegración de su red social. Un factor de riesgo señero para algunas mujeres inmigrantes es dejar a sus hijos en su país de origen al cuidado de sus familiares. Entre las mujeres latinas (predominante, América Central) que han inmigrado a Estados Unidos, aquellas que han dejado a sus hijos corren 1,5 veces más riesgo de depresión que las que no los dejaron (Miranda, Siddi-

362 / Psicología perinatal: teoría y práctica que, Der-Martirosian y Belin, 2005). Además, parece que las mujeres inmigrantes tienden a estar menos satisfechas con el apoyo social y tienen una mayor necesidad de él en comparación con la población nativa (Zelkowitz et al., 2004). Además de la transición a la maternidad, las mujeres inmigrantes también deben luchar con la adaptación a la cultura de un país nuevo. Este proceso, conocido como aculturación, se define por la aceptación de comportamientos y normas de la cultura a los que la inmigrante se está acostumbrando (Urquia y Gagnon, 2011). Porta y Last (2018) también comentan que se trata de un proceso puede extenderse a varias generaciones, y que las consecuencias negativas pueden surgir del desconocimiento al tratar con el sistema de salud pública y su reglamento. Los efectos adversos que puede provocar el proceso de aculturación desembocan en el estrés aculturativo, definido como la dificultad que se puede encontrar al adaptarse a e interactuar con una nueva cultura (por ejemplo, la dificultad de afrontar un sistema extranjero de asistencia médica y legal, retos con la competencia lingüística en el nuevo país, hacer frente a nuevas costumbres, creencias y tradiciones y la separación de la propia cultura y el impacto negativo que ello tiene sobre la salud mental) (Abrar Uz Zaman Khan, 2014). El estrés de la inmigración, por el contrario, se centra en las dificultades de llegar a otro país y los problemas legales que acompañan a la migración. Este estresor es un distintivo de la población inmigrante y deriva del trauma antes o durante la migración (por ejemplo, una historia de violencia o abuso; Stewart, Gagnon, Merry y Dennis, 2012), dificultades para nacionalizarse y/o la preocupación de ser deportado, la separación de la familia y la discriminación (Cano et al., 2017). Las mujeres que llevaban menos años en el país de destino también eran más propensas a desarrollar síntomas de DPP (Chen et al., 2012; Glasser et al., 1998; Urquia, Campo y Heaman, 2012). En resumen, durante el período perinatal las mujeres inmigrantes experimentan factores de riesgo significativos para la DP, algunos de los cuales son exclusivos de la experiencia de inmigración, incluyendo el estrés aculturativo y el estrés de la inmigración (Alhasanat y Fry-McComish, 2015; Coburn et al., 2016; Collins et al., 2011; LeCompte, RichardFortier y Rousseau, 2016).

5. CONSECUENCIAS DE LA DEPRESIÓN PERINATAL Hasta la fecha, hay pocas investigaciones sobre las consecuencias de la DP en mujeres inmigrantes. Sin embargo, está bien documentado que la DP tiene consecuencias negativas para las mujeres y sus hijos en la población general (véase capítulo 1). Esta investigación debe generalizarse a las mujeres inmigrantes, con la salvedad de que estas pueden experimentar estas consecuencias de forma más severa debido a sus circunstancias relacionadas con el estrés de migración. Intervenciones Dado que, durante el período perinatal, las mujeres inmigrantes están en mayor riesgo de DP y que experimentan factores estresantes significativos asociados con la migración, las intervenciones para este grupo están claramente indicadas. Las intervenciones pueden ser preventivas, apropiadas para las mujeres que están en riesgo (pero aún no cumplen los criterios) de DP, y están pensadas para disminuir los efectos deletéreos de la DP. Por otra parte, las intervenciones pueden ser basadas en el tratamiento para las mujeres que cumplan los criterios de depresión mayor durante el período perinatal; dichas intervenciones pueden incluir tratamientos psicológicos y farmacológicos (véanse capítulos 1 y 12). Hasta la fecha, las intervenciones psicológicas (prevención y tratamiento) que se han mostrado más eficaces para la DP y se han estudiado más se basan en las teorías de la psicoterapia cognitivo-conductual e interpersonal (Dennis y Hodnett, 2007; Sockol, Epperson y Barber, 2011; Sockol, 2015). Aunque la literatura de investigación sobre intervenciones para la DP no se centra exclusivamente en las mujeres inmigrantes, algunos estudios incluyen una alta proporción de inmigrantes y se han adaptado a las mujeres inmigrantes durante este período. En general, las intervenciones culturalmente adap­ tadas son aquellas que han sido modificadas para ­satisfacer las necesidades de una población particular de interés, abordando la cultura, los valores, las creencias, el lenguaje, el contexto, el significado y los comportamientos de esa población (Chu y Leino, 2017; Zayas, Borrego y Domenech Rodríguez, 2009). Varios metaanálisis han demostrado generalmente ©  Ediciones Pirámide

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que los tratamientos culturalmente adaptados son eficaces para las minorías étnicas en comparación con diversos grupos que reciben tratamientos tradicionales, no-tratamiento y tratamiento habitual (por ejemplo, Benish, Quintana y Wampold, 2011; Griner y Smith, 2006; Smith, Rodríguez y Bernal, 2011). Un ejemplo es el curso de Madres y Bebés (MB), una intervención preventiva basada en la teoría cognitivoconductual (TCC) que se ha adaptado a mujeres hispanohablantes embarazadas y puérperas de bajos ingresos (Le, Zmuda, Perry y Munoz, 2010; Le, Perry, Mendelson, Tandon y Munoz, 2015). El curso MB enseña a las mujeres habilidades de regulación del humor mediante el uso de principios de la TCC en combinación con el vínculo, para disminuir el riesgo de depresión y mejorar la relación madre-recién nacido. Mientras que la TCC tradicional hace hincapié en técnicas para «controlar» la depresión (Lewinsohn, Munoz, Youngren y Zeiss, 1986), el curso MB se centra en enseñar a las participantes un enfoque de «manejo saludable de la realidad» para ayudarles a gestionar su realidad cotidiana (Muñoz, 1996). Esta es una distinción clave, porque las personas de bajos ingresos a menudo tienen un limitado control sobre importantes retos ambientales (por ejemplo, la pobreza, la vivienda). Hasta la fecha, el curso MB ha sido adaptado a mujeres de habla inglesa y española de bajos ingresos (la mayoría de estas últimas son inmigrantes) y a mujeres afroamericanas, e impartido en diferentes modalidades (indivi­dual, grupal) y ambientes (hospitales, centros de salud comunitaria, rurales, urbanos) y en diferentes países (España, Kenia, Tanzania). La evidencia emergente es prometedora, ya que el curso MB puede reducir los síntomas depresivos y episodios clínicos para madres y bebés (Le et al., 2015; Tandon, Mendelson, Kemp, Leis y Perry, 2011; Le, Hembling, McEwan y Kapiyo, 2018; Rodríguez et al., 2014). Los tratamientos psicológicos también se han mostrado eficaces para mujeres inmigrantes con DP (O’Hara, Dennis, McCabe y Galbally, 2015; Sockol et al., 2011). El ensayo de psicoterapia interpersonal breve (PIB) de Spinelli y Endicott (2003) y la telemedicina de atención colaborativa realizado por BakerEriczén et al. (2012) son ejemplos de enfoques de tratamiento. Spinelli y Endicott (2003) aplicaron la PIB para el tratamiento de la DPre. La psicoterapia interpersonal se basa en la teoría que afirma que las perturbaciones en las relaciones llevan a la depre©  Ediciones Pirámide

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sión; en particular, se centra en los conflictos interpersonales y en la dificultad de la mujer para hacer una transición de rol (maternidad), lo cual hace que este tratamiento sea interesante para la DP (O’Hara, Stewart, Gorman y Wenzel, 2000; Spinelli y Endi­ cott, 2003). La PIB, especialmente cuando se adapta por consideraciones culturales especiales, puede utilizarse para ayudar a las comunidades marginadas a superar las barreras a la atención y obtener el tratamiento que necesitan. Baker-Ericzén et al. (2012) utilizaron la telemedicina de cuidados colaborativos en una población latina para proporcionar apoyo emocional, psicoeducación, estrategias cognitivo-conductuales y referencias a especialistas sin generar creencias estigmatizadas. En general, los métodos más eficaces para la prevención y el tratamiento de la DP en las mujeres inmigrantes se centran en superar las barreras de acceso de estas intervenciones para esta población, tales como las barreras lingüísticas y culturales que existen entre inmigrantes y nativos, y en superar el estigma. Muchas intervenciones exitosas abordan este problema mediante el empleo de profesionales o paraprofesionales de salud mental bilingües y multiculturales (Cwikel, Segal-Engelchin y Niego, 2018; Hesselink y Harting, 2011; Kieffer et al., 2013; Muñoz et al., 2007; Paris, 2008; Spinelli y Endicott, 2003). Un subconjunto de estos estudios sugiere que programas de visitas al hogar pueden abordar los problemas planteados por el transporte y la programación (Cwikel et al., 2018; Kieffer et al., 2013; Paris, 2008). Superar el estigma de la enfermedad mental y buscar atención de salud mental es otra barrera significativa para el tratamiento en la población inmigrante (Baker-Erizén et al., 2012). Por ejemplo, el Healthy MOMs Project (Proyecto de madres saludables) pasa por alto el estigma hacia la salud mental enfocándose en la promoción de un estilo de vida saludable entre las mujeres latinas embarazadas en Estados Unidos; los resultados mostraron una disminución significativa de la sintomatología depresiva en el grupo de intervención comparado con un grupo control (Kieffer et al., 2013). Algunas investigaciones han documentado las preferencias de las mujeres inmigrantes para el tratamiento en el período perinatal. En todas las culturas, las mujeres inmigrantes vacilan a la hora de pedir ayuda debido al estigma y la falta de conocimiento acerca de la DP, subrayando la importancia de

364 / Psicología perinatal: teoría y práctica diseñar intervenciones que aborden estos temas, incluyendo la psicoeducación como un componente de estas intervenciones (Lara-Cinisomo, Clark y Wood, 2018; Lara-Cinisomo, Wisner, Burns y Chávez-Gnecco, 2014; O’Mahoney et al., 2013). Lara-Cinisomo et al. (2018) identificaron las preferencias de tratamiento para la DP en una población latina, siguiendo esta jerarquía, de más a menos preferida: a)  Estrategias de afrontamiento, incluyendo apoyo social informal y compromiso con la tarea. b) Apoyo social formal, especialmente de los paraprofesionales (conocidos como promotoras en la comunidad hispana) recomendados por una persona de confianza. c) Servicios de profesionales de la salud mental, como el tratamiento conductual o farmacológico. La evidencia también sugiere que una mayor integración entre los grupos espirituales y los servicios de salud es prometedora para aumentar la eficacia y la adherencia a la intervención. En resumen, las investigaciones existentes sobre las intervenciones y las preferencias de tratamiento para mujeres inmigrantes sugieren que se podría hacer más para afrontar las barreras al acceso a tratamiento para este grupo. En particular, las intervenciones culturalmente adaptadas y un enfoque en las intervenciones preventivas y de apoyo son prometedoras para atender las necesidades de las mujeres inmigrantes perinatales. 6.  DIRECCIONES FUTURAS Esta revisión sugiere que la DP es un problema importante de salud pública que puede afectar negativamente a las mujeres inmigrantes en todo el mundo. La revisión resalta tres limitaciones en el campo. En primer lugar, el enfoque predominante de la investigación sobre la depresión se centra en el pe­ríodo posparto. Dado que la depresión durante el embarazo es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de la DP (Beck, 2005; O’Hara y Swain, 1996; Robertson et al., 2004), y que la depresión durante el embarazo tiene consecuencias adversas en la población general (por ejemplo, más complicaciones de nacimien-

to, bajo peso al nacer; Field, 2011), se deben hacer muchos más estudios centrados en las mujeres inmigrantes, tanto durante como después del embarazo. En segundo lugar, el enfoque predominante de la investigación existente es la depresión con respecto a la ansiedad, no solo en la población general sino también para las mujeres inmigrantes. Dado que algunas inmigrantes, especialmente de las poblaciones de refugiados, corren un mayor riesgo para los trastornos de ansiedad, incluyendo el TEPT debido a la exposición a la guerra y la violencia en sus países de origen (por ejemplo, Fazel et al., 2005), es importante detectarlas y proporcionar intervenciones adaptadas a ellas. En tercer lugar, las consecuencias asociadas con la DP entre las mujeres inmigrantes no están claras, porque no hay investigación centrada en este tema para esta población. Es probable que las consecuencias sean similares a las encontradas en la población general. Sin embargo, también es probable que estas consecuencias pueden exacerbarse en las mujeres inmigrantes, dependiendo de sus experiencias de premigración (por ejemplo, exposición a trauma) y después de la migración en el nuevo país (por ejemplo, conocimiento poco claro de cómo manejar el sistema de salud estando embarazada o después del parto; Fellmeth, 2018). Si bien no hay investigaciones específicas sobre las consecuencias a largo plazo de la DP en la población inmigrante, se han observado secuelas severas para las mujeres y sus hijos en la población general (por ejemplo, Netsi et al., 2018). Por tanto, se requiere mucha más investigación para entender el impacto potencial de estas experiencias. Estas limitaciones sugieren que se puede investigar mucho más para entender cómo estas condiciones pueden afectar negativamente a la vida de las mujeres inmigrantes durante el embarazo y el período posparto. Dadas estas limitaciones, ofrecemos algunas recomendaciones para direcciones futuras. Hasta la fecha, no existe ningún estudio epidemiológico a gran escala de la DP entre mujeres inmigrantes. Se ha observado un sustancial desacuerdo en la prevalencia de la DP en la población inmigrante en la investigación, pues varía entre el 0,5 % y el 60 % (Clare y Yeh, 2012). Este desacuerdo es parcialmente debido a problemas de medición, contextos culturales diversos y expresiones de enfermedad mental culturalmente determinadas (Clare y Yeh, 2012). Tener un cuadro poco claro de las tasas de prevalencia, sin embargo, dificulta la investigación y ©  Ediciones Pirámide

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práctica clínica futuras. Por tanto, se necesitan amplias investigaciones epidemiológicas sobre este tema para establecer una comprensión más exacta de la prevalencia de la DP en la población inmigrante. Un entendimiento más matizado del contexto inmigrante en relación con la DP también es crucial para una comprensión más completa y una mayor capacidad para intervenir en los trastornos del estado de ánimo perinatal en la población inmigrante. Hasta este punto, las investigaciones se han centrado en la población general de mujeres inmigrantes (por ejemplo, Fung y Dennis, 2010) o en grupos específicos, como las mujeres árabes beduinas de Israel (Alfayumi-Zeadna et al., 2015) y las mujeres chinas en Canadá (Dennis et al., 2018). Ambos son cruciales para la comprensión de la DP en las mujeres inmigrantes y proporcionan un consenso general de los factores de riesgo entre los inmigrantes en general y entre poblaciones específicas de inmigrantes, respectivamente. Sin embargo, un estudio comparativo de muchos grupos de inmigrantes podría ayudar a enumerar los factores de riesgo y/o resiliencia específicos de ciertas poblaciones de inmigrantes (por ejemplo, país de origen, ESE, condición de refugiado, etc.) y ayudar a los clínicos a personalizar la atención para cada individuo con el que trabajan (Vigod et al., 2017). También es importante separar a los subgrupos de inmigrantes —legales versus inmigrantes indocumentados, migrantes económicos frente a refugiados—, ya que la presencia de problemas psicológicos y las intervenciones asociadas pueden diferir dependiendo de esta condición. Es necesario abordar la heterogeneidad de lo que significa ser un inmigrante para avanzar en este campo de investigación. Finalmente, es necesaria más investigación rigurosa sobre las intervenciones para mujeres inmigran-

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tes durante el período perinatal para entender necesidades particulares, preferencias de tratamiento y barreras para este grupo. Parte de este trabajo ya está disponible (Muñoz et al., 2007; Le et al., 2010; Le et al., 2011; Lara-Cinisomo et al., 2014; Lara-Cinisomo et al., 2018; O’Mahoney et al., 2012; Neale y Wand, 2013). Pero se podría hacer mucho más para desarrollar un marco conceptual más coherente para desarrollar y probar intervenciones específicas en esta población vulnerable. 7. CONCLUSIÓN La DP es un trastorno con factores de riesgo biopsicosociales únicos, opciones de intervención complejas y graves consecuencias para las madres y sus familias. Este trastorno llega a ser aún más complicado cuando se estudia en el contexto de las mujeres inmigrantes, una población que requiere consideraciones culturales y psicológicas concretas. El estrés aculturativo y el estrés de la inmigración son exclusivos de la población inmigrante y por tanto es crucial para los investigadores y los clínicos ser conscientes de estos problemas, comprender su impacto en la salud mental perinatal y responder con atención individualizada específica. Los eventos de vida estresantes, aunque no exclusivos de la población inmigrante, pueden ser más agudos para ellos debido a su potencial para agravarse como consecuencia de los estresores exclusivos antes mencionados. Además, todos estos estresores se agravan o atenúan debido al apoyo social (o su carencia) y el ESE. Centrarse en la salud mental perinatal de las mujeres inmigrantes debería ser una prioridad mundial para mejorar las vidas de las mujeres, los niños y sus familias.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN  1. Las mujeres inmigrantes son un foco de atención porque en algunos países tienen mayo res tasas de fertilidad y nacimientos en comparación con la población nativa.  2. Los metaanálisis y las revisiones sistemáticas han encontrado que, en comparación con las mujeres nacidas en el país, las inmigrantes registran tasas más bajas de depresión pos parto.  3. Uno de los factores de riesgo más consistentes para las mujeres inmigrantes durante el pe ríodo perinatal es el bajo nivel de apoyo social. ©  Ediciones Pirámide

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366 / Psicología perinatal: teoría y práctica  4. Las mujeres inmigrantes experimentan factores de riesgo significativos para la DP, algunos de los cuales son exclusivos de la experiencia de inmigración, incluyendo el estrés acul turativo y el estrés de la inmigración.  5. Los métodos más eficaces para la prevención y tratamiento de la DP en las mujeres inmigrantes se centran en superar las barreras de acceso de estas intervenciones para esta población, tales como las barreras lingüísticas y culturales que existen entre inmigrantes y nativos, y en superar el estigma.  6. Los programas con visitas al hogar no suelen obtener buenos resultados en poblaciones emigrantes.  7. Lara-Cinisomo et al. (2018) identificaron las preferencias de tratamiento para la DP en una población latina y comprobaron que el tratamiento conductual o farmacológico eran los preferidos entre las mujeres inmigrantes latinas en Estados Unidos.  8. Dado que algunas inmigrantes, especialmente de las poblaciones de refugiados, corren un mayor riesgo de desarrollar trastornos de ansiedad, incluyendo el TEPT debido a la exposición a la guerra y la violencia en sus países de origen, es importante detectarlas y pro porcionarles intervenciones adaptadas a ellas.  9. Además de la transición a la maternidad, las mujeres inmigrantes también deben luchar con la adaptación a la cultura de un país nuevo. 10. Un factor de riesgo severo para algunas mujeres inmigrantes es dejar a sus hijos en su país de origen al cuidado de sus familiares.

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Clave de corrección  1.  2.  3.  4.  5.

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Sistemas de e-health en el período perinatal ALINNE BARRERA MARÍA ROSALES NATALIA RUIZ SEGOVIA MARÍA DE LA FE RODRÍGUEZ MUÑOZ

1. INTRODUCCIÓN La eSalud abarca muchas categorías, como la telesalud, la telemedicina y la mSalud, así como estructuras sistémicas mayores y herramientas tales como salud electrónica y registros médicos, sistemas de tecnología de la información (TI) y grandes estructuras de gestión y recopilación de datos. No existe consenso sobre la definición de la eSalud salvo que incluye la integración de las tecnologías de la información y la comunicación en la gestión de la salud. Una revisión sistemática de 2005, por ejemplo, proporcionó 51 definiciones únicas de eSalud, todas con algo de verdad, sobre cómo se estaba aplicando y referenciando el término en la clínica y la literatura (Oh et al., 2005). Una mayor diversificación de estas categorías revela la inclusión de programas informáticos, programas basados en Inter­net, recursos, foros y blogs, redes sociales y videojuegos. La mSalud es probablemente el área donde se ha producido un incremento más significativo en los últimos años, parcialmente debido a la proliferación de dispositivos móviles de fácil acceso y uso en todo el mundo. La mSalud incluye dispositivos inalámbricos como teléfonos móviles, dispositivos de monitorización de pacientes y asistentes personales digitales. El uso primario probable de los dispositivos móviles, como los teléfonos móviles, es mandar y recibir mensajes de voz y servicios de mensajes cortos (SMS) o mensajes de texto y aplicaciones (apps). Las mujeres perinatales se interesan por el uso de la tecnología para acceder a la información relacionada con el embarazo y el cuidado en el posparto (Chilukuri et al., 2015). Un estudio reciente demostró que entre las mujeres embarazadas, y también

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tras el parto, el 94,0 % utiliza Internet; el 90,0 %, el correo electrónico, y el 50,0 %, las redes sociales. Más importante aún, el 82 % indica su predisposición a recibir una intervención online dirigida a ellas en el período posparto (Peragallo-Urrutia et al., 2015). En vista del uso generalizado de la tecnología a nivel mundial, los recursos de eSalud pueden ayudar con las barreras comunes a las mujeres que buscan cuidados durante el embarazo y tras el nacimiento de un niño, dado su anonimato, su flexibilidad y su accesibilidad. Este capítulo revisará el uso de herramientas de eSalud mental para abordar los problemas psicológicos de la salud mental materna. En particular nos centraremos en el uso de los ordenadores y las intervenciones por Internet, los men­ sajes cortos y las aplicaciones. 2. INTERVENCIONES POR ORDENADOR E INTERNET Las intervenciones por ordenador e Internet son recursos que pueden entregarse en línea o sin conexión a través de ordenadores de sobremesa, portátiles, tabletas o smartphones. Se puede acceder las 24 horas al día en el lugar de elección del usuario. Las intervenciones por ordenador e Internet pueden ser guiadas (por ejemplo, dirigidas por un proveedor o entrenador de salud mental) o no y sincrónicas o asincrónicas (es decir, en tiempo real y en comunicación diferida, respectivamente). Como la mayoría de las herramientas tecnológicas, las intervenciones por ordenador e Internet permiten a los usuarios con­sumir tanto o tan poco de los recursos como quie­ran en una sola o en múltiples sesiones. En el

372 / Psicología perinatal: teoría y práctica caso de las mujeres perinatales, el hecho de ser herramientas basadas en la tecnología puede hacerlas más atractivas, ya que les permiten adaptarlas a las exigencias de la maternidad y reducen la necesidad de desplazarse y planificar el cuidado de los niños, barreras que se asocian con el bajo acceso a tratamientos para problemas psicológicos durante el período perinatal. La eficacia y la efectividad de las intervenciones por ordenador e Internet para los trastornos de ansiedad y depresión se han confirmado entre la población general (Andrews et al., 2010, 2018). Hay creciente evidencia de que estas intervenciones también pueden ser efectivas para las mujeres perinatales. En la primera revisión sistemática de la efectividad de las intervenciones por ordenador e Internet para la prevención y reducción de problemas de salud mental entre las mujeres perinatales, Ashford, Olander y Ayers (2016) examinaron once estudios con el objetivo de tratar o reducir los síntomas de la depresión, el estrés y la ansiedad, y el duelo complicado durante y después del parto o después de la pérdida del feto. La orientación terapéutica de la mayoría de las intervenciones examinadas fue cognitivo-conductual, cada una incluía algún tipo de contacto humano (por ejemplo, encuentros cara a cara, llamada telefónica) y el número de módulos o semanas varió de 4-17 semanas y hasta 15, respectivamente. En general, hay evidencia de la efectividad de las intervenciones por la web dirigidas a la reducción de los síntomas de la depresión durante el período perinatal; la evidencia para la ansiedad no recibió apoyo, mientras que los resultados para los restantes problemas de salud mental examinados eran mixtos. Los autores destacan que algunos de los resultados «mixtos» se debían a que las intervenciones por Internet estaban destinadas a prevenir la depresión, se centraban en el estrés y la ansiedad no era el blanco de muchos de los estudios. Sin embargo, sus resultados también fueron medidos. En los informes más recientes que incluyen el uso de intervenciones por ordenador o Internet, el enfoque teórico y los resultados medidos se han ampliado más allá de la terapia cognitivo-conductual (TCC) y la depresión, y el período de tiempo medido va más allá del período posparto. Por ejemplo, una prueba de concepto de dos ensayos de condición que compararon una intervención de TCC por la web con una breve intervención de entrenamiento en compasión-mente (ECM) demostró que la ECM fue

efectiva para reducir la depresión y los síntomas de ansiedad entre las mujeres embarazadas un año después del parto o entre las que querían quedarse embarazadas en el futuro (Kelman, Evare, Barrera, Munoz y Gilbert, 2018). Loughnan et al. (2018) examinaron dos condiciones de una intervención de TCC por Internet (iTCC), Embarazo MUMentum, comparada con una condición de tratamiento habitual (TH) que se llevó a cabo en Australia y se centraba en la ansiedad, la depresión y el estrés psicológico durante el embarazo en las mujeres con un diagnóstico probable de trastorno de ansiedad generalizada o trastorno depresivo mayor (no suicidas). La intervención de iTCC no era dirigida y constaba de tres lecciones (introducción a la ansiedad, la depresión y el modelo TCC; pensamientos; comportamientos) para ser completada en el transcurso de cuatro semanas. En general, la intervención de iTCC fue calificada como aceptable, y las mujeres participaron en la web. Con respecto a la condición TH, el iTCC resultó en reducciones significativas de la ansiedad y los síntomas de estrés psicológico, pero las diferencias en los síntomas depresivos inmediatamente después de finalizar la intervención no fueron significativas. Las intervenciones guiadas o dirigidas por humanos en ordenador e Internet, especialmente las iTCC, son prometedoras para reducir el impacto del estrés psicológico entre las mujeres perinatales. Un metaanálisis reciente de las intervenciones de iTCC para puérperas con apoyo del terapeuta (Lau et al., 2017) reveló resultados positivos para los síntomas del estrés, la ansiedad y la depresión en comparación con las condiciones de control. De los ocho estudios examinados, la mayoría eran breves (ocho lecciones o menos), centrados en la depresión como resultado, y demostraron gran efectividad cuando se aplicaron los principios de la TCC (versus activación conductual, por ejemplo). Junto con los resultados de revisiones sistemáticas, las intervenciones de tratamiento por ordenador e Internet para mujeres perinatales deprimidas y ansiosas (por ejemplo, Danaher et al., 2013; O’Mahen et al., 2014) se han implementado con éxito y son efectivas. Las intervenciones por ordenador e Internet que se han centrado en la ansiedad y/o han medido esta como parte de la metodología prevista muestran resultados mixtos pero prometedores cuando se combinan (por ejemplo, Loughnan et al., 2018). Las intervenciones por ordenador e Internet para prevenir la depresión entre las mujeres perinatales ©  Ediciones Pirámide

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están siendo desarrolladas y probadas, aunque se limitan a unos pocos estudios. Hasta la fecha, se ha publicado una serie de protocolos que están en desarrollo (Be a mom [se madre]; Fonseca et al., 2018; Mama Mia; Haga, Drozd, Brendryen y Slinning, 2013; MoodGYM; Jones et al., 2013), aunque solo una ha sido probada empíricamente, The Mothers and Babies Internet Course [el curso de Internet para Madres y Bebés] (eMB; Barrera, Wickham y Muñoz, 2015). En un ensayo controlado aleatorio de dos condiciones, las mujeres embarazadas mayores de 18 años que estaban interesadas en el aprendizaje de habilidades para administrar sus cambios de humor durante y después del embarazo fueron asignadas al azar a un curso en línea basado en TCC para gestionar el humor (eMB) o a una condición de control en la que solo se ofrece información. Aunque el efecto de la intervención de prevención no resultó significativo, las mujeres que fueron asignadas al azar a la eMB y que informaron de una mayor severidad de los síntomas de depresión durante el embarazo mostraron una reducción relevante del riesgo de PPD en comparación con las mujeres en la condición de solo información. Además, este ensayo de prevención fue uno de los primeros en examinar una intervención preventiva por Internet y en incluir una muestra mayoritaria de mujeres de habla hispana procedentes de 23 países y territorios en todo el mundo. Además, la intervención se hizo durante el embarazo, una opción preferida o necesaria para las mujeres que sufran de síntomas depresivos durante la gestación (Lee et al., 2016) y que posteriormente están en mayor riesgo de PPD. Finalmente, las intervenciones en parejas también pueden ser una manera de detectar y prevenir la depresión y la ansiedad en las mujeres perinatales y posparto (Pilkington, Rominov, Milne, Giallo y Whelan, 2017). En un estudio realizado por Pil­ kington et al. (2017) se desarrolló una intervención en línea que se centró en el apoyo de la pareja para prevenir la depresión y la ansiedad durante el embarazo. Se llevaron a cabo pruebas de facilidad de uso con los doce progenitores (siete mujeres y cinco hombres) que estaban esperando o tenían un bebé de hasta 24 meses de edad y quienes visitaron el sitio web Partners to Parents (de Parejas a Padres: http://www.partnerstoparents.org). Los resultados del estudio indicaron que los progenitores consideraron la intervención beneficiosa y que la inclusión ©  Ediciones Pirámide

de los padres era una ventaja añadida; también la personalización de la página web era positiva (Pil­ kington et al., 2017). Hasta la fecha, el uso de intervenciones por ordenador o Internet parece una manera eficaz de mejorar el estrés psicológico, como la depresión y la ansiedad, durante el embarazo y el posparto. Existe mayor apoyo para el uso de las intervenciones centradas en el estrés psicológico, pero probablemente también debido al énfasis en el tratamiento (y por tanto el mayor número de ensayos e informes publicados) y los retos de encontrar un efecto, que es un problema inherente asociado a la ciencia de la prevención. Sin embargo, las mujeres perinatales expresan interés y participan en las intervenciones por ordenador e Internet durante el período perinatal y más allá. Como otras intervenciones por ordenador e Internet, la participación y la permanencia a veces pueden ser difíciles de sostener y son una limitación de estas intervenciones de eSalud. Un informe reciente de Stewart et al. (2016) ofrece ideas iniciales sobre cómo reducir estos problemas y aumentar el compromiso y el uso de este tipo de herramienta de eSalud por parte de las madres. Principalmente, los autores encontraron que la participación temprana de las madres en una intervención por Internet moderada por una enfermera estaba más asociada con el uso más duradero de la intervención (es decir, adherencia) que las características demográficas de aquellas. Así, los investigadores, clínicos y diseñadores de eSalud interesados en utilizar este método para llegar a las mujeres perinatales deben vigilar de cerca los comportamientos tempranos de las usuarias en el sitio de intervención (por ejemplo, cuándo inician la sesión, cuántas veces lo hacen, etc.) y saber adaptar su soporte a ellas (por ejemplo, solucionar problemas con las mujeres que participan menos o mínimamente). Otra consideración importante es el ritmo de desarrollo de la tecnología y la necesidad de los investigadores y los clínicos de seguir siendo relevantes para estas tendencias sociales cuando desarrollan recursos psicológicos basados en tecnología. 3.  SERVICIO DE MENSAJE CORTO (SMS) El servicio de mensaje corto (SMS) o mensajes de texto es un método de envío y recepción de co-

374 / Psicología perinatal: teoría y práctica municaciones breves a través de un dispositivo móvil. Utiliza tecnologías sencillas, es de bajo coste y accesible para la mayoría de los individuos, sin distinción de raza, etnicidad y estatus socioeconómico (Madden, 2013). Los mensajes cortos están en todos los niveles de ingresos. En Estados Unidos, por ejemplo, su uso oscila entre el 78 % entre los usuarios de bajos ingresos y el 90 % en los usuarios de ingresos más altos (Madden, 2013). Así, teniendo en cuenta la aceptabilidad y la accesibilidad de los dispositivos móviles, los mensajes cortos parecen una herramienta ideal para proporcionar información de salud e intervenciones, especialmente a las comunidades donde existen barreras conocidas a la atención a la salud mental. Los programas de mensajería de textos independientes y complementarios son efectivos para el cambio de comportamiento. Un creciente número de estudios publicados describe el uso y la eficacia de las intervenciones de mensajería de texto para abordar los problemas de salud física y mental (Fjeldsoe, Marshall y Miller, 2009; Cole-Lewis y Kershaw, 2010). En una revisión sistemática de estudios que entregan mensajes de información de la salud, el uso de los servicios de salud aumentó, la difusión de información educativa se generalizó y las usuarias eran sistemáticamente animadas a aplicar habilidades de manejo de la enfermedad (Fjeldsoe et al., 2009). Como complementos a la atención médica regular, los programas de mensajería de texto son eficaces para mejorar la adherencia a la medicación y al tratamiento y como recordatorios para acudir a las citas médicas (Kannisto, Koivenunen y Valimiaki, 2014). Algunos programas de mensajería de texto han sido diseñados y probados en mujeres perinatales. Sin embargo, una reciente revisión sobre el uso de programas de mensajes cortos para la salud materno-infantil sugiere que es un método viable para alcanzar y ofrecer recursos antes, durante y después del embarazo (Poorman, Gazmararian, Parker, Yan y Elon, 2015). Las intervenciones revisadas cubren una amplia gama de problemas de salud relevantes en las mujeres en edad fértil (por ejemplo, la educación para el embarazo, dejar de fumar, consumo de sustancias, diabetes, la depresión posparto, la pérdida de peso y las vacunas infantiles). Los autores destacan que muchas de las intervenciones carecen de una base teórica, que ellos consideraron necesaria

para efectuar cambios positivos de conducta. Lanzado en 2010, text4baby es un ejemplo destacado de un programa de mensajería de texto teóricamente informado con un impacto generalizado en la salud pública sobre las actitudes y creencias acerca de ser una nueva madre (Evans, Wallace y Snider 2012), así como los cambios de comportamiento relacionados con los embarazos saludables (Evans, Nielsen, Szekely, Bihm, Murray, Snider y Abroms, 2015). A pesar de este creciente interés por ampliar el alcance de los recursos de salud para las mujeres perinatales, pocos programas han incluido o se han centrado en la atención de la salud mental materna en comparación con otros problemas de salud. De hecho, de los estudios revisados por Poorman et al. (2015), solo uno abordó la depresión posparto. Asimismo, el programa text4baby no incluye contenidos relacionados con el estado de ánimo o los cambios afectivos durante el período perinatal, ni se ha publicado ningún informe sobre los posibles resultados de salud mental. El mayor riesgo de depresión entre las mujeres embarazadas y posparto y la universalidad de la tecnología móvil hacen que sea una opción viable para el desarrollo de recursos psicológicos que son fácilmente accesibles y de bajo coste, especialmente da­ do el interés generalizado por este tipo de herramientas entre las mujeres perinatales. Recientemente, Barrera, Aguilera, Inlow y Servin (2016) adaptaron la intervención eMB de prevención de la PPD a una plataforma de mensajería de texto. En este estudio participaron diez mujeres embarazadas y posparto, étnica y racialmente diversas (Medad = 31,3, SD = 5,25), reclutadas de un área metropolitana y urbana de Estados Unidos. El programa proporciona 31 «consejos» y cuatro evaluaciones del estado de ánimo durante 69 días. Cada consejo era evaluado por la utilidad de sus contenidos, y todas las mujeres fueron invitadas a proporcionar feedback cualitativo sobre el programa. Entre el 75 %-100 % de las mujeres apoyaron positivamente la utilidad de 18 de los consejos, el 50 % de las mujeres apoyaron doce consejos positivamente y un consejo fue calificado negativamente por las mujeres que respondieron. El feedback (retroalimentación) cualitativo describió la necesidad de personalizar los consejos para reflejar las características de las mujeres, como el estatus de embarazo planificado/no planificado, los recursos económicos disponi©  Ediciones Pirámide

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bles y el estrés psicológico actual. Las mujeres de este estudio prefirieron los consejos que describían habilidades de manejo de estrés y que hacían hincapié en el autocuidado (frente a solo cuidar al bebé). Los datos de este estudio son preliminares, pero contribuyen al creciente sentimiento de que las herramientas digitales deben ser desarrolladas y probadas, y que la personalización de los contenidos de la intervención es importante para los usuarios. Broom, Ladley, Rhyne y Halloran (2015) examinaron la viabilidad de un programa de mensajería de texto complementario que proporcionaba mensajes de apoyo a las mujeres posparto de bajos ingresos y de diversidad étnica. Los autores demostraron que las usuarias, que eran predominante afro­americanas, consideraron que los mensajes eran aceptables y personalmente significativos. Rhyne y Borawki (2014) informaron de resultados similares y también encontraron que un programa de mensajería de texto complementario era práctico y útil entre mujeres con depresión posparto. El impacto del programa de mensajería de texto complementario sobre los resultados de salud mental no fue informado en ninguno de los dos estudios, y parece que funcionaban separadamente del tratamiento. Dado el creciente interés y el uso de dispositivos móviles, los programas de mensajería de texto diseñados y probados con diversas mujeres de bajos ingresos tienen el potencial de influir positivamente en cómo se accede a los recursos de la salud mental materna entre las comunidades de mujeres perinatales carentes de servicios (Chilukuri et al., 2015). 4. APLICACIONES (APP) Durante los últimos años, las nuevas tecnologías y los recursos digitales han ganado terreno en el ámbito de la salud y del cuidado, formando una entidad con nombre propio: la cibersalud. El rápido avance de las tecnologías móviles inalámbricas aplicadas a la salud (mSalud) ha supuesto el crecimiento de alternativas de interacción entre los profesionales y los beneficiarios, potenciando el acceso a la información, servicios y competencias sanitarias, y logrando fomentar conductas de salud positivas entre la población (informe de mSalud). En este campo las aplicaciones móviles se presentan como herramientas con un gran potencial para proporcio©  Ediciones Pirámide

nar información, comunicar riesgos y ofrecer pautas saludables en una diversidad de entornos clínicos. En la experiencia del embarazo y la maternidad, el uso de las apps se ha convertido en una práctica integrada. Las aplicaciones diseñadas para las gestantes son de fácil acceso y ofrecen una oportunidad única para difundir recursos sanitarios, informativos, educativos y de tratamiento en una herramienta de bolsillo (Luxton, McCann, Bush, Mishkind y Reger, 2011). TABLA 18.1 ¿Por qué una app? • Proporciona información de forma rápida, fácil y con un bajo coste. • Las mujeres embarazadas la emplean como un recurso informativo y de apoyo durante su gestación (Thomas y Lupton, 2015). • Las gestantes la utilizan para informarse cuando los recursos de atención y cuidado prenatal convencionales no satisfacen sus necesidades (Thomas y Lupton, 2015). • Es esencial para aquellas mujeres que por varios motivos no pueden acceder a otros recursos educacionales o informativos (Thomas y Lupton, 2015). • Permite realizar cribados, evaluaciones e intervenciones psicológicas desde cualquier lugar, a cualquier hora y con un bajo coste (Peñate, 2012). • Es una herramienta que ayuda a los profesionales sanitarios a promover la salud mental (Departamento de Salud y Envejecimiento del Gobierno de Australia, 2012). • Puede incrementar las posibilidades de realizar una detección precoz y ofrecer una intervención rápida y apropiada (O’Mahen et al., 2013). • Ofrece resultados prometedores y promueve la participación en la mejora y el mantenimiento de la salud (Ledford, Cazona, Cafferty y Hodge, 2016). • Posibilita que las gestantes compartan sus opiniones y sus experiencias con otras mujeres (Lupton y Pedersen, 2016).

Google Play y Apple Play Store son las plataformas con más oferta de aplicaciones móviles y, por tanto, con la mayor cantidad de apps sobre embarazo. No obstante, Mangone, Lebrun y Muessing (2016) concluyen que ambas tiendas disponen de pocas aplicaciones con una base científica sólida y con un contenido apropiado extraído de fuentes fiables

376 / Psicología perinatal: teoría y práctica acerca de la planificación familiar y la prevención del embarazo. Es necesario promover y distinguir aquellas aplicaciones basadas en la evidencia y en la buena praxis, y por ello Thomas y Lupton (2015) sugieren mejorar su regulación y su control, promover su facilidad de acceso y trabajar en los aspectos de privacidad y seguridad de los datos personales. La mayoría de las aplicaciones sobre embarazo y maternidad que se encuentran en las dos grandes plataformas digitales de compra se pueden clasificar en tres categorías (Thomas y Lupton, 2015): — Entretenimiento: juegos, test sobre el conocimiento que tienen las gestantes sobre la maternidad, compras y generador de nombres para bebés. — Monitorización: seguimiento de las medidas y el peso de la mujer, registro de la dieta y el consumo de agua, sugerencias y alertas sobre los medicamentos, control de los estados de ánimo y grabadoras de latidos. — Informativas: ofrecen conocimientos sobre el desarrollo fetal, la nutrición y el ejercicio físico, la promoción de la salud materna y fetal. El teléfono móvil es el dispositivo digital más utilizado por las mujeres embarazadas. El estudio realizado por Osma, Barrera y Ramphos (2016) con­ cluye que las gestantes utilizan Internet desde su smartphone con más frecuencia que desde su ordenador, y la mayoría de las veces con un objetivo social, de ocio o informativo. Por ello los investigadores recomiendan que las apps de intervención clínica incluyan chats y foros que satisfagan las preferencias de las usuarias. Lupton y Pedersen (2016) evaluaron a un total de 410 mujeres embarazadas con el propósito de conocer el uso que las gestantes hacen de las aplicaciones móviles sobre el embarazo y la crianza. Su estudio concluyó que más de la mitad de las mujeres utilizaron una app relacionada con el embarazo, pero ninguna evaluaba la calidad de la información que ofrecía ni el nivel de seguridad y privacidad con el que trataban sus datos. En la misma línea, O’Higgins et al. (2014) determinaron que el 59 % de las gestantes había utilizado una app sobre el embarazo en algún momento, e incluso las mujeres con pocos recursos económicos indicaron hacer uso de los medios digitales. Tanto es así que, según un informe de

la Unión Internacional de Telecomunicaciones publicado en 2015, en muchos lugares del mundo es más probable que las personas tengan acceso a un teléfono móvil que a agua limpia o electricidad (referencia dentro del informe). Las usuarias y sus parejas destacan que la información sobre el desarrollo fetal e infantil con una periodicidad diaria o semanal es el contenido más relevante en una app sobre embarazo y maternidad. También señalan como interesante la información sobre los alimentos prohibidos y el ejercicio físico recomendado, siempre acompañado de imágenes o vídeos que destaquen la información importante y presenten el contenido de un modo más atractivo. Los beneficiarios recalcan la necesidad de que estas herramientas también informen sobre los aspectos menos habituales, y señalan la importancia de ofrecer enlaces a otros portales con información ampliada y fiable (Lupton y Pedersen, 2016). Según el informe publicado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre el uso de las tecnologías móviles en la salud pública, a pesar del potencial de uso que tienen estas herramientas digitales para cubrir las necesidades de la población, existen varios factores que dificultan su integración en el Sistema Nacional de Salud: — No existe ningún plan definido de aplicación. — Falta de conexión entre las distintas aplicaciones móviles y con las estrategias y estructuras de información sanitarias. — Ausencia de normas que regulen las soluciones de mSalud propuestas. — Carencia de colaboración entre distintas instituciones y ministerios públicos con el sector privado. No obstante, a pesar las dificultades, existen conclusiones alentadoras (informe OMS sobre cibersalud en mujeres y niños): — El 42 % de los países tienen una estrategia nacional de cibersalud. — El 56 % de los países afirma prestar apoyo a la cibersalud en favor de la salud maternoinfantil. — El 36 % de las estrategias de cibersalud que ya se están llevando a cabo están relacionadas con la salud de la mujer y el niño. ©  Ediciones Pirámide

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Si las tendencias actuales continúan, el uso de las apps aumentará aceleradamente y la fiabilidad de su contenido y la facilidad de uso serán dos factores importantes para determinar la integración de las apps en la práctica clínica (Franko y Tirrel, 2012). Es necesario que los servicios de maternidad tengan una estrategia protocolizada de medios digitales que trabaje para conseguirlo (Lupton y Pedersen, 2016). 5. OTRAS CONSIDERACIONES Y USOS PARA ESALUD Más allá de la provisión de recursos de salud mental, las herramientas de eSalud tienen el potencial para mejorar los servicios o aumentar el apoyo necesario durante los meses perinatales. Un área importante donde la tecnología puede ser de ayuda es la identificación y detección de síntomas de salud mental materna. De hecho, una reciente revisión sistemática encontró que el cribado por teléfono y el cribado por Internet son las herramientas tecnológicas más comúnmente utilizadas para detectar la depresión perinatal (Martínez-Borba, Suso-Ribera y Osma, 2018). Se recomienda que las mujeres perinatales se sometan a un cribado de salud mental durante y después del embarazo, pero existen ciertas barreras que les impiden completar dicho cribado y que luego tienen un impacto sobre su recepción de información sobre salud mental materna o sobre tratamientos cuando el cribado es positivo para trastornos psicológicos (Kingston et al., 2017). La necesidad de un cribado de salud mental es evidente dado el número de mujeres que experimentan depresión o ansiedad durante el embarazo. Las mujeres embarazadas a menudo son reacias a proporcionar información sobre problemas de salud mental; por tanto, cualquier problema existente puede pasar desapercibido incluso si están recibiendo atención de un proveedor de salud (Kingston et al., 2017). Las barreras que impiden que los proveedores puedan cribar a las mujeres perinatales para el estrés psicológico incluyen la falta de tiempo, no tener las herramientas de evaluación ni los conocimientos necesarios para interpretarlas, y los proveedores se sienten frustrados por la falta de servicios de seguimiento oportunos o disponibles para sus pacientes (Kingston et al., 2017). Actualmente solo cerca del 20 % de los proveedores de ©  Ediciones Pirámide

cuidado perinatal en América del Norte están iniciando el cribado proactivo en sus pacientes, y solo el 15 % de las mujeres embarazadas están recibiendo la ayuda que necesitan (Kingston et al., 2017). Una forma potencialmente efectiva de abordar esta brecha para las mujeres perinatales es abogar por una mejor atención, cambiando de políticas y procedimientos. Por ejemplo en 2018 se aprobaron dos leyes en el estado de California que requieren que los hospitales proporcionen información sobre la salud mental materna a las madres primerizas a partir de 2020, y los obstetras deben cribar a las mujeres embarazadas o posparto al menos una vez mientras estén bajo su cuidado a partir de 2019. Estos cambios de la ley son prometedoras, especialmente si se considera que uno de cada ocho nacimientos en Estados Unidos ocurren en el estado de California. Aunque estas nuevas leyes se limitan a un área geográfica del mundo, es nuestra esperanza que otros estados de Estados Unidos y más allá lo sigan. Kingston et al. (2017) proporcionan un ejemplo de una forma de comenzar a satisfacer las demandas de cribado exigidas por la ley en el estado de California. Evaluaban la viabilidad y la aceptabilidad de una herramienta de cribado de salud mental por Internet comparado con un cribado en papel en una muestra de mujeres embarazadas de la comunidad, en clínicas hospitalarias y en clases prenatales en el hospital. Una fuerza de este diseño era la integración de los proveedores y organismos de salud, ya que es probable que las mujeres embarazadas ya estén buscando atención prenatal en estas web, y el estigma del cribado para la salud mental puede resolverse colocando estos recursos dentro de un entorno familiar aceptable. Los autores examinaron las opiniones de las mujeres embarazadas para determinar lo práctico que era e-cribado comparado con cribado en papel. Los resultados fueron positivamente a favor de la herramienta e-cribado, con las mujeres embarazadas expresando su preferencia (fuerte o algo fuerte) por utilizar el método e-cribado para proporcionar información personal acerca de su salud mental en comparación con el método en papel, dada la mayor privacidad, facilidad de comprensión y eficacia (Kingston et al., 2017). El apoyo social limitado, ineficaz o su inexistencia es un factor de riesgo para depresión y la ansiedad perinatal. Como tal, poder aumentar o mejorar

378 / Psicología perinatal: teoría y práctica la calidad de la asistencia social para las mujeres perinatales puede amortiguar el estrés psicológico después del parto, que lleva a síntomas de depresión o ansiedad, especialmente entre las comunidades de mujeres de bajos recursos y carentes de servicios. Las mujeres embarazadas con bajos ingresos que tienen una mayor calidad de apoyo social tienden a experimentar menos síntomas de depresión durante el embarazo a pesar de que su condición de bajos ingresos aumenta su riesgo de lo contrario (Collins, Dunkell-Schetter, Lobel y Scrimshaw, 1993). En este caso los recursos eSalud pueden servir como un puente para acceder al apoyo social o mejorar su red social ya establecida (por ejemplo, Baker y Yang, 2018). En un estudio realizado por Baumel y Schueller (2016), un programa en línea entre pares, 7 Tazas de Té, se examinó el apoyo emocional proporcionado a las mujeres que experimentan depresión o ansiedad perinatal a través de este programa. Los autores indicaron que el objetivo de este programa era complementar el tratamiento evitando las barreras que a menudo se asocian a la psicoterapia o a los servicios de salud mental, tales como las limitaciones de tiempo, el estigma y el cuidado de los niños (Baumel y Schueller, 2016). El programa fue desarrollado y evaluado con los informes de los proveedores y las pacientes que sufrían depresión o ansiedad. El programa en línea de apoyo de pares incluía una función de chat donde las pacientes podían decidir con quién charlar según el país, la edad, el grupo al que decidieron escuchar y los temas sobre los que estaban charlando. Para las pruebas de viabilidad y facilidad de uso, nueve pacientes ambulatorias del hospital conectaron con el sitio para una sesión y clasificaron sus experiencias. Todas las pacientes calificaron la plataforma en línea como útil y beneficiosa. Cerca de la mitad creía que la plataforma podría complementar el tratamiento, proporcionando apoyo emocional cuando los proveedores de salud mental no estaban disponibles (Baumel y Schueller, 2016). Resultados similares se demostraron en una revisión sistemática integral de programas en línea de apoyo de iguales para progenitores. Aunque la eficacia de dichos programas se consideraba poco concluyente, las madres y los padres los encontraron útiles y no perjudiciales, y un buen recurso cuando los profesionales no estaban disponibles debido a restricciones geográficas y de tiempo (Niela-Vilen, Axelin, Salantera y Melander, 2014).

Una consideración importante y adicional para el uso de los recursos eSalud es la necesidad de adaptar culturalmente el contenido a las necesidades de las comunidades diversas que, de lo contrario, pueden no buscar servicios de salud mental debido al estigma o las características que influyen en su percepción de la salud mental como algo de lo que no se habla o que no conocen. En este sentido, el uso de herramientas de telemedicina debe ser adaptado al formato preferido por las mujeres perinatales, especialmente si son de orígenes diversos o se encuentran en zonas geográficamente limitadas. Para abordar esta necesidad, Baker-Ericzen, Connelly, Dueñas y Horwitz (2107) realizaron un estudio de viabilidad que examinó la aceptabilidad del modelo de salud mental perinatal, una intervención que incluía un aspecto de telemedicina y una intervención culturalmente adaptada para superar las barreras a la salud mental materna entre mujeres perinatales mexicano-americanas. Los módulos de intervención utilizados fueron la psicoeducación sobre la depresión materna y su impacto en el desarrollo infantil y el apego entre madre y bebé, la normalización de la depresión, el apoyo emocional, estrategias cognitivo-conductuales, el afrontamiento y manejo del estrés y las derivaciones a los servicios de salud mental en sus comunidades (BakerEriczen et al., 2017). Este estudio era un subestudio de un ensayo controlado aleatorio más grande. Los autores razonaron que la inclusión de componentes de la telemedicina como usar el teléfono para proporcionar la intervención fue valiosa, ya que la psicoterapia telefónica ha sido de utilidad entre las poblaciones de latinos con bajos ingresos (Baker-Ericzen et al., 2017). Parece que el empleo de profesionales de salud mental culturalmente sensibles y que pueden conectar con la minoría de mujeres embarazadas para proporcionar recursos a través de un enfoque colaborativo de la telemedicina es posible y necesario (Baker-Ericzen et al., 2017). 6. CONCLUSIONES Está aumentando el uso de los recursos de eSalud para abordar problemas de salud mental materna entre las mujeres embarazadas y posparto. El desarrollo y las pruebas de este tipo de herramientas ©  Ediciones Pirámide

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están en sus primeros momentos en relación con la comunidad más grande de programas de eSalud, crecen a un ritmo rápido. Los primeros usos de la eSalud incluyen el acceso por teléfono, que para algunas comunidades sigue siendo un instrumento recomendado dados su bajo coste y su amplio acceso y uso (Martínez-Borba, Suso-Ribera y Osma, 2018). Esto es especialmente cierto dada la proliferación de dispositivos móviles como los teléfonos celulares y los smartphones. Como la tecnología sigue cambiando rápidamente, también lo hacen los métodos con los que se utilizan. Los recursos tempranos de eSalud mental reflejan estas tendencias con un número de intervenciones de prevención y tratamiento por ordenador y en línea; más recientemente el uso del texto de mensajería (SMS) y las aplicaciones (apps) ha proliferado, llegando a ser el método preferido para disponer de los recursos de la salud mental, dadas la facilidad de acceso por los usuarios, la capacidad de los proveedores e investigadores de «empujar» los recursos hacia las mujeres ne-

cesitadas y la privacidad de recibir dichos recursos directamente en la palma de la mano o en el ordenador personal. Uno de los principales enfoques que faltan dentro de la eSalud para la salud mental materna es la atención a la gestión de riesgos y crisis. En la mayoría de los estudios y programas que se describen, esto no se discutió ni destacó. Existen los recursos en línea, la mensajería de texto y otros recursos eSalud para abordar el suicidio, y deben considerarse cuando se desarrollen e implementen dichos programas. Si un programa está automatizado y no incluye la supervisión complementaria de un proveedor o un director, las mujeres que participen deben saber lo que están aceptando utilizar y dónde pueden obtener ayuda si su estrés empeora. Afortunadamente las mujeres parecen ser conscientes de estas limitaciones y, si se hace correctamente, sabrán cómo obtener el acceso a los cuidados si los necesitasen (por ejemplo, Barrera, Nichols, Dunn y Muñoz, 2015).

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN  1. La mayoría de las aplicaciones sobre embarazo y maternidad que se encuentran en las dos grandes plataformas digitales de compra se pueden clasificar en dos categorías, llamadas monitorización e información.  2. El estudio realizado por Osma, Barrera y Ramphos (2016) concluye que las gestantes uti lizan con más frecuencia Internet desde su ordenador que desde su smartphone.  3. Hasta la fecha, hay una serie de protocolos que se han probado empíricamente y entre los que se encuentra Be a mom (Fonseca et al., 2018), Mama Mia (Haga, Drozd, Brendryen, y Slinning, 2013), MoodGYM (Jones et al., 2013) y eMB (Barrera, Wickham y Muñoz, 2015).  4. Según el informe publicado por la Organización Mundial de la Salud sobre el uso de las tecnologías móviles en la salud pública, a pesar del potencial que tienen estas herramientas digitales para cubrir las necesidades de la población, existen varios factores que dificultan su utilización, entre los que se encuentran la ausencia de normas que regulen el uso y las dificultades en la colaboración entre distintas instituciones y ministerios públicos con el sector privado.  5. Un enfoque importante que falta en la eSalud y que requiere mayor investigación en este contexto es la atención al riesgo y la gestión de crisis. En la mayoría de los estudios y pro gramas descritos, este aspecto no se ha tenido en cuenta.  6. Las intervenciones pueden ser guiadas (es decir, orientadas por un profesional de la salud) o no guiadas y sincrónicas o asíncronas (comunicación en tiempo real versus comunica ción diferida).  7. Entre las razones que se señalan para el uso de las apps en este contexto se encuentran: la posibilidad de realizar cribados, evaluaciones e intervenciones psicológicas desde cualquier ©  Ediciones Pirámide

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380 / Psicología perinatal: teoría y práctica lugar, a cualquier hora y con un bajo coste y la necesidad de llegar a aquellas mujeres que por varios motivos no pueden acceder a otros recursos educacionales o informativos.  8. Mangone, Lebrun y Muessing (2016) concluyen que las dos plataformas digitales que se usan en la actualidad disponen de pocas aplicaciones con una base científica sólida y con un contenido apropiado extraído de fuentes fiables relativas al tema que nos ocupa.  9. No es necesario adaptar culturalmente los servicios de salud en línea a las diversas comu nidades. 10. El concepto de e-health abarca muchas categorías, como telesalud y telemedicina, mHealth, y estructuras y herramientas sistémicas (como salud electrónica y registros médicos, sistemas de tecnología de la información [TI] y grandes estructuras de recopilación y gestión de datos).

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Clave de corrección  1.  2.  3.  4.  5.

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LECTURAS RECOMENDADAS Postpartum Support International [http://www.postpartum.net/en-espanol/] proporciona recursos en línea en español para proveedores y mujeres y apoyo telefónico para mujeres en Argentina, Bolivia, Colombia, Costa Rica, México, España, Estados Unidos y Puerto Rico. [Nota: Disponible en otros países.] Un folleto de información sobre la depresión posparto creado por NIMH. https://www.nimh.nih.gov/health/ publications/espanol/informacion-sobre-la-depresionposparto/depresion-posparto-sp-15-8000_150352.pdf. Departamento de Salud y Servicios Humanos creado por el Gobierno de Estados Unidos. https://espanol.womenshealth.gov/mental-health/mental-health-conditions/postpartum-depression. Servicio de Salud. Junta de Andalucía. http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=/contenidos/servicios/../publicaciones/Datos/567/pdf/03guia_depresion_posparto.pdf. Un kit de herramientas para proveedores comunitarios creado por SAMHSA. Depresión en madres: más que tristeza. https://store.samhsa.gov/product/Depressionin-Mothers-More-Than-the-Blues-A-Tool-Kit-for-Family-Service-Providers-Spanish-Version-/SMA154878SPANISH Martínez-Borba, V., Suso-Ribera, C. y Osma, J. (2018). The use of information and communication technolo-

gies in perinatal depression screening: A systematic review. Cyberpsychology, Behavior, and Social Networking. Ahead of print, https://doi.org/10.1089/cyber. 2018.0416.   Esta publicación es una revisión sistemática de la tecnología de información y comunicación (TIC) para abordar la depresión perinatal. Por medio de los diez estudios incluidos que usan TIC, las herramientas más comunes fueron el teléfono e Internet, de acceso y uso generalizados, pero tienen evidencia científica limitada entre las mujeres perinatales. Hughson, J. A. P., Daly, J. O., Woodward-Kron, R., Hajek, J. y Story D. (2018). The Rise of Pregnancy Apps and the Implications for Culturally and Linguistically Diverse Women: Narrative Review. JMIR Mhealth Uhealth, 6(11), e189. https://mhealth.jmir.org/2018/ 11/e189. Doi:10.2196/mhealth.9119 PMID: 30446483.   Este trabajo es una revisión de estudios publicados entre 2012 y 2017. El estudio analiza fundamentalmente cómo utilizan las mujeres las aplicaciones y la utilidad y calidad de la información proporcionada. Uno de los aspectos más importantes es la necesidad de incrementar la regulación de las apps sobre salud. Esto ayudaría a aumentar la confianza en la información presentada. En este sentido, las aplicaciones que provienen de entornos fiables (contextos de aten©  Ediciones Pirámide

Sistemas de e-health en el período perinatal / 381

ción médica) tienen una mayor probabilidad de ser usadas. Lee, E. W., Denison, F. C., Hor, K. y Reynolds, R. M. (2016). Web-based interventions for prevention and treatment of perinatal mood disorders: A systematic review. BMC Pregnancy and Childbirth, 16(38), 1-8.   Revisión metaanalítica en que se estudia la eficacia de las intervenciones basadas en páginas web apoyadas por terapeutas para mejorar el estrés, la ansiedad y los síntomas depresivos en mujeres con depresión posparto. Los resultados indican que este tipo de intervenciones mejora significativamente el estrés, la ansiedad y los síntomas depresivos en las mujeres después del parto, con tamaño del efecto que oscila de pequeño a grande. Nair, U., Armfield, N. R., Chatfield, M. D. y Edirippulige, S. (2018). The effectiveness of telemedicine interventions to address maternal depression. A systematic review and meta-analysis. Journal of Telemedicine and Telecare, 24(10), 639-650.   En este trabajo se analizaron diez estudios que utilizan diferentes estrategias terapéuticas que incluyen terapia cognitivo-conductual, psicoeducación y activación conductual. Parece que los resultados son prometedores en relación con el uso de la telemedicina y la depresión posparto, siendo más limitados los resultados en otras áreas. Osma, J., Barrera, A. y Ramphos, E. (2016). Are pregnant and postpartum women interested in health-re-

lated apps? Implications for the prevention of perinatal depression. Cyberpsychology, Behavior, and Social Networking, 6(19), 412-415. Doi: 10.1089/cyber.2015. 0549.   En este estudio se presentan los resultados de una encuesta anónima realizada a mujeres embarazadas o en el período del posparto. Los resultados indican que las mujeres están muy interesadas en el uso de este tipo de tecnologías. De hecho, el 90 % de las encuestadas habían buscado información relacionada con la salud y más de la mitad habían descargado aplicaciones relacionadas con la salud. Este trabajo pone de manifiesto la utilidad de estas herramientas y la necesidad de desarrollar herramientas fiables que mejoren la salud de las mujeres en el período perinatal. Poorman, E., Gazmararian, J., Parker, R. M., Yang, B. y Elon, L. (2015). Use of text messaging for maternal and infant health: A systematic review of the literature. Maternal Child Health Journal, 19, 969-989.   Este trabajo presenta una revisión de la literatura existente sobre el uso de mensajes cortos (SMS) en la promoción de la salud maternoinfantil. Aunque existe una gran variabilidad en cuanto al nivel de eficacia, los resultados parecen prometedores, ya que los SMS ayudan a promover de manera efectiva el abandono del hábito de fumar, el control de la diabetes, los recordatorios de citas, el cumplimiento de los medicamentos, la pérdida de peso y la aceptación de la vacuna.

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El primer vínculo afectivo: el apego PURIFICACIÓN SIERRA GARCÍA

1. INTRODUCCIÓN Vincularse afectivamente al cuidador principal es uno de los hitos del desarrollo esenciales durante los dos primeros años de vida. Este vínculo, denominado apego, es uno de los organizadores de la personalidad y tiene impacto en la salud mental y el desarrollo a lo largo de toda la vida. La psicología perinatal se ocupa de los procesos biológicos, cognitivos, emocionales, afectivos y sociales que atañen a padres e hijos desde antes del nacimiento hasta el primer (McCarty y Glenn, 2008) o segundo año de vida posnatal (Kovalenko, Barnett, Fowler y Matthey, 2000). Por tanto, resulta especialmente relevante para los investigadores y profesionales conocer y comprender la génesis, desarrollo e impacto del vínculo de apego. Desde que a principios de la década de los años cincuenta del siglo pasado John Bowlby señalara que la salud mental de los bebés y los niños descansa en experimentar una relación cálida, íntima y duradera con su madre o cuidador principal (Bowlby, 1951), no ha dejado de prosperar el interés por esta primera relación, por el apego. La teoría del apego puso el vínculo temprano en el mapa de los fenómenos psicológicos esenciales. Desde ese momento, múltiples disciplinas (desde la psicología del desarrollo hasta las neurociencias), múltiples aproximaciones teóricas (desde la psicología cognitiva hasta la teoría de sistemas) y múltiples estrategias metodológicas (desde la observación hasta el modelo de los análisis dinámicos) se han ocupado y se siguen ocupando de la descripción y explicación de los procesos psicobiosociales que subyacen a este vínculo, tanto en el niño como en la madre. Tanto es así que hoy podemos hablar de una

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auténtica ciencia del apego. Uno de los efectos de este interés es la aparición de nuevos conceptos y nociones, aspectos y dimensiones del fenómeno del apego que, lejos de invalidar la teoría, se sirven de ella como marco de comprensión general, la redefinen y la expanden, dando así cuenta de la potencia de las coordenadas de la propuesta de Bowlby. Por último, nuestro conocimiento y comprensión del papel de las relaciones afectivas tempranas entre el niño y su figura de apego es el fundamento de conquistas en el ámbito de la salud y el bienestar del niño. Las limitaciones de espacio a las que todo texto está sujeto conducen a la necesaria selección de unos contenidos frente a otros y a restringir también el grado de profundidad con el que se abordan. Hemos optado por situar algunos de los conocimientos actuales o, en cualquier caso, posteriores a la formulación de la teoría del apego dentro del marco de sus coordenadas generales. Este proceso deductivo e inductivo es, por otra parte, una de las señas de identidad de un concepto que revolucionó la manera de entender el desarrollo y la salud mental. 2. UNAS PINCELADAS HISTÓRICAS SOBRE EL ORIGEN DE LA TEORÍA DEL APEGO La teoría del apego es el intento de ofrecer un marco comprensivo de descripción y explicación del origen, evolución y consecuencias para el desarrollo del nexo emocional entre la madre1 y el hijo (Bowlby, 1   John Bowlby deja claro, ya en sus primeros escritos, que se refiere a la madre como la persona que, generalmente y en todas

386 / Psicología perinatal: teoría y práctica 1988). Esta definición puede interpretarse como una declaración de principios que nos pone sobre la pista no solo del objetivo de la propuesta sino del carácter flexible y ecléctico desde el que el autor la aborda. Este espíritu es una de las claves de la permanente renovación, redefinición y expansión de la noción y teoría del apego. En 1949 el psiquiatra Ronald Hargreaves, como jefe de sección de salud mental de la Organización Mundial de la Salud, propuso a John Bowlby la realización de un informe acerca de las necesidades en salud mental de niños sin hogar que en su inmensa mayoría habían sido separados de sus padres durante la Segunda Guerra Mundial e ingresados en orfanatos. Bowlby, psiquiatra psicoanalista de formación, ofreció la primera muestra de genuino interés por el objeto de su trabajo en la búsqueda exhaustiva de autores, teorías y estudios que se ocuparan del impacto de las relaciones tempranas en el desarrollo de la personalidad, tanto en América como en Europa. Ello permitió, junto con los trabajos y minuciosas observaciones realizadas con la ayuda de James Robertson acerca de la separación infantil, la presentación de un monográfico titulado Maternal Care and Mental Health. En este informe, presentado ante la OMS, se daba cuenta de que la separación temprana y traumática de la madre producía en los niños efectos emocionales devastadores. Los niños mostraban profundo desasosiego, aflicción y apatía. Dependiendo de la edad en la que se producía la separación, las circunstancias y el tiempo de duración de esta, los niños presentaban un estado de desorganización psicológica y comportamental que, en ocasiones, llegaba a hacer peligrar seriamente su supervivencia. En el informe, también se ofrecían recomendaciones para amortiguar o mitigar los efectos de esta separación a corto y largo plazo. las culturas, se ocupa del cuidado de los bebés y niños pequeños. Sin embargo, deja también claro desde estos escritos que con esta denominación se refiere a cualquier persona que ejerza tales funciones denominándola, a partir de ese momento «figura de apego» o madre de manera indistinta. Además, el papel de cuidador principal puede ser cumplido por otras personas distintas a la madre biológica, y la elección de la figura de apego por parte del niño depende de: a) quién le brinda los cuidados y b) de la composición de la familia (Bowlby, 1969). Por ello, a lo largo de este texto nos referiremos de manera indistinta a la figura de apego o a la madre siempre que los estudios citados no hagan alusión explícitamente a la madre.

A pesar de que la acogida de estos resultados fue puesta en tela de juicio por un sector de la sociedad científica de la época, la mayoría de los profesionales de la salud comenzaron a interesarse por los aspectos prácticos de las ideas y propuestas de John Bowlby y algunas políticas asistenciales empezaron a incluirlas como parte de los protocolos de salud. Este es el caso de la posibilidad de que los niños fueran acompañados por sus padres en sus estancias en el hospital, aunque todavía con muchas restricciones. Los críticos con los planteamientos de Bowlby señalaban que, en este informe, no se ofrecía una explicación de los mecanismos por los que la privación de los cuidados maternos producía los efectos observados. Bowlby (1988) respondió que, en el momento de publicación del informe, las teorías dominantes (psicoanálisis y conductismo) no podían dar cuenta de manera satisfactoria de estos. Ambas corrientes coincidían en que las relaciones tempranas tenían un papel importante en la vida emocional de los individuos. El psicoanálisis, de forma genérica, mantenía que la relación afectiva entre el niño y su madre se organizaba en torno a las nociones de dependencia, oralidad y alimentación. Para esta escuela de pensamiento, el origen de los trastornos mentales infantiles (incluidos los comportamientos observados tras la separación de la madre) se debía a mecanismos inconscientes de rechazo a la madre, autocastigo y duelo por la pérdida de la fuente de satisfacción también a las fantasías no resueltas en relación con impulsos libidinosos del niño hacia sus padres (Klein, 1940; Winnicott, 1957). Por su parte, los presupuestos conductistas centraban los motivos de la vinculación afectiva del niño hacia su madre en mecanismos de aprendizaje y condicionamiento relacionados con la satisfacción de las necesidades básicas de cuidado (como la alimentación y la higiene). La sensación de confort y bienestar subsecuente a estos cuidados establecería las conductas de aproximación y acercamiento físico hacia la figura que provee de dichos cuidados. Estas propuestas, a juicio de Bowlby, no eran suficientes para explicar el efecto observado en los niños separados de sus padres. Su empeño (que perduraría durante toda su vida) se centró en la búsqueda de nuevos datos que estuvieran basados en una metodología rigurosa, en explicaciones que se atuvieran a dichos datos y en la construcción de un marco teórico desde el que dotarlos de coherencia. Para ello integró los hallazgos de otras disciplinas como la eto©  Ediciones Pirámide

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logía, de la mano de los trabajos de Lorenz (1950) y Tinbergen (1951, 1955) con aves y los estudios de Harlow y Zimmerman (1959, 1961) con monos. Estos trabajos ponían en evidencia la tendencia innata de las madres y de las crías a comportarse de manera adaptativa. La adaptación suponía, por parte de la madre, la puesta en marcha de conductas orientadas hacia la protección de la supervivencia de la cría. Por parte de estas, los estudios mostraban que buscaban la proximidad de la madre. En el caso de los monos, además, se hizo evidente que privilegiaban la cercanía y el contacto con «la figura de la madre» a la alimentación, fundamentalmente en situaciones vividas como amenazantes. Estos hallazgos llevaron a Bowlby a proponer la existencia de sistemas organizados de comportamiento innatos, que tienen como objetivo la vinculación entre el niño y la madre. El primero es el sistema de conducta de apego. Se trata del conjunto de conductas tendentes a buscar y mantenerse próximo a la figura de apego. Algunos de estos comportamientos se encuentran presentes desde el nacimiento, como el reflejo de búsqueda, orientación o aferramiento, y se ponen al servicio de la preferencia hacia el cuidador principal. Estos comportamientos se irán haciendo más complejos fruto de la experiencia social y del desarrollo cognitivo del niño. En relación con el sistema de conducta de apego se encuentra el sistema exploratorio. Se trata también de un conjunto de comportamientos que permiten que el niño se aleje de la madre guiado por la necesidad innata de conocer y explorar el entorno y es un prerrequisito de aprendizaje y progreso cognitivo, social y emocional. Bowlby presentó la fundamentación y el desarrollo de su teoría del apego en tres textos que son un clásico en nuestro conocimiento acerca de los orígenes del desarrollo social y de la personalidad: Attach­ ment (1969), Separation: Anxiety and anger (1973) y Loss (1980). El lector podrá encontrar en ellos no solo los fundamentos y desarrollo de la teoría del apego sino también un recorrido por prácticamente todos los ámbitos, temas, aspectos y controversias que constituían (y siguen constituyendo) las cuestiones nucleares acerca de este primer vínculo afectivo crucial para el desarrollo y la salud mental. Para cerrar estas pinceladas históricas, es necesario referirse a la contribución de Mary Ains­worth; tanto es así que Ainsworth y Bowlby (1991) señalaron que la teoría del apego es un trabajo conjunto. ©  Ediciones Pirámide

Una de las aportaciones cruciales de la autora es la noción de base segura. Este concepto es tomado por la teoría de la seguridad de William Blatz (1940). En esencia, el presupuesto central de esta teoría es que los niños necesitan desarrollar una base de dependencia segura con sus padres antes de lanzarse al mundo exterior, repleto de situaciones no familiares. Una segunda contribución de Ains­worth a la teoría del apego fue la de proporcionar una estrategia metodológica, denominada la situación extraña (Ainsworth y Wittig, 1969), cuyo objetivo inicial fue examinar el balance, en situaciones de alto y bajo estrés, entre el apego y sistema de exploración. La tercera contribución es la del constructo de sensibi­ lidad materna (Ainsworth, 1973) en referencia a la cualidad afectiva materna que promueve el apego seguro. A lo largo de este capítulo nos referiremos a estas contribuciones. 3. LA CONSTRUCCIÓN DEL APEGO DEL NIÑO A SU CUIDADOR PRINCIPAL Y A OTRAS FIGURAS SUBSIDIARIAS El concepto de apego de Bowlby (1989) se enmarca en una manera particular de interpretar la tendencia innata de los seres humanos a establecer vínculos afectivos sólidos con personas determinadas, entre las que destaca el cuidador principal, que es quien se encarga, de manera asidua, del cuidado y bienestar físico y psicológico del niño. El vínculo de apego entre el niño y su cuidador principal no se produce de manera instantánea, sino a través de un proceso que Bowlby describe a través de cuatro fases. Diversos estudios han ido ampliando y matizando los procesos psicológicos que pueden dar cuenta de los comportamientos y progresos que Bowlby sitúa en cada etapa. Iremos analizando brevemente algunos de ellos. Fase 1. Orientación y señales sin discriminación de figura Entre el nacimiento y los tres primeros meses de vida, Bowlby sitúa la primera etapa en la ontogénesis del apego. Para el autor, durante esta fase el bebé está más predispuesto a orientarse y prestar atención a ciertos estímulos, entre los que destacan las

388 / Psicología perinatal: teoría y práctica personas. Desde el nacimiento, los bebés ponen al servicio de la búsqueda y mantenimiento de la proximidad de una figura protectora comportamientos innatos como el de orientación, el aferramiento, la succión o el llanto. Estudios posteriores muestran que, desde el nacimiento, el bebé es social y emocionalmente competente (Threvarthen, 2002), es decir, es capaz de emitir conductas que, de forma complementaria, pueden influir en el cuidado que recibe (Als, 1978; Brazelton, 1997). Un prerrequisito para este comportamiento es, seguramente, su preferencia por los estímulos sociales (entre los que destaca la cara de personas) frente a otros (por ejemplo, Farroni, Massaccesi, Pividori y Johnson, 2004). Un indicador de esta distinción es el hecho de que los bebés suelen preferir estar en brazos frente a estar en la cuna, y claramente se consuelan (la mayoría de las veces de forma exclusiva) cuando son sostenidos en brazos. Por otra parte, en esta etapa se produce un hito esencial del desarrollo, la regulación de los estados de activación (Brazelton, 1992). Estos estados se refieren a la organización de los correlatos comportamentales de la organización neurológica. La regulación de los estados se define como la competencia del bebé para modular la intensidad y la transición entre los estadios de vigilia y sueño, así como las reacciones emocionales ante estímulos que provocan sensaciones de confort o de disconfort por estrés. Nugent et al. (2010) mantienen que sobre la capacidad de autorregulación del bebé se construyen otras competencias posteriores, como el diálogo emocional entre el bebé y su madre (por ejemplo, mediante el contacto ocular). Para Schore (2016), la madre tiene un papel esencial en la capacidad de autorregulación del bebé. La madre puede modular los estados del bebé desde sus propias competencias para detectar sus estados fisiológicos y emocionales, dotándolas de sentido y ayudando al bebé a calmarse, activarse, permanecer en un estado o pasar de una manera fluida a otro. El objetivo es que el bebé vaya progresando en sus capacidades de autorregulación. Los padres deben poder identificar las emociones y necesidades que subyacen a los comportamientos y estados fisiológicos del bebé como primer medio de comunicación con su madre (Porges, 2016). Estos y otros nuevos conocimientos dotan de sentido a la génesis del apego durante esta etapa, tal y como fue propuesta por Bowlby.

Volviendo a la formación del apego, el hecho de que el bebé pueda ser calmado por cualquier persona es una característica clave que distancia esta fase de la siguiente en la construcción secuencial del apego. Al final del tercer mes, el bebé muestra más claramente competencias sociales reaccionando de manera más evidente ante cualquier adulto que intente interactuar con él de manera cálida. Fase 2. Orientación y señales dirigidas hacia una o más figuras discriminadas Durante esta fase, que Bowlby sitúa entre los tres y los seis y ocho meses, el bebé muestra clara preferencia por figuras familiares y, entre ellas, su cuidador principal. Esto supone la capacidad del bebé, por una parte, de distinguir entre personas familiares y extrañas y, por otra, que ha aprendido la relación entre sus demandas de atención y cuidados y la respuesta de las personas de su entorno, especialmente la madre. En esta fase, la madre es quien de manera más rápida y eficaz es capaz de calmar al bebé. Durante las últimas décadas, las investigaciones confirman que los bebés de estas edades ya poseen representaciones mentales rudimentarias fruto de las repetidas interacciones con su cuidador principal (Beebe y Lachman, 2002). Ello explicaría la preferencia y mejor discriminación de las personas familiares y, fundamentalmente, de la madre, con quien se producen la mayoría de las interacciones (demanda-respuesta). Los estudios evolutivos sobre el desarrollo emocional temprano señalan cómo, por ejemplo, hacia los cuatro o seis meses el bebé muestra su malestar, por ejemplo, cuando el adulto no se sincroniza con sus estados emocionales. Un claro ejemplo es el malestar del niño cuando la madre no le corresponde con una sonrisa cuando él sonríe, un malestar que se va incrementando cuando no consigue una respuesta sincrónica de su madre (Tronick, 2007; Tronick, Als, Adamson, Wise y Brazelton, 1978). Fase 3. Mantenimiento de la proximidad a una figura discriminada mediante señales y locomoción Esta tercera fase suele iniciarse entre el séptimo y el octavo mes y se extiende hasta el segundo o ter©  Ediciones Pirámide

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cer año de vida. Durante esta etapa es más evidente para el entorno el comportamiento diferencial del bebé hacia las personas familiares. No solo sus demandas de cuidado, afecto y consuelo son dirigidas preferentemente hacia ellas y, fundamentalmente, hacia la madre, sino que el rango de comportamientos de apego (buscar al cuidador principal y mantenerse próximo físicamente, así como estresarse cuando no puede estar cerca) se va ampliando. Las competencias cognitivas, afectivas y motoras del niño durante esta etapa permiten esta ampliación en la modalidad de demandas del niño (que progresan desde el llanto o la sonrisa hasta vocalizaciones o llamadas). También se añaden nuevos comportamientos de orientación (desde girar la cabeza hacia la madre hasta mover el cuerpo gracias al progreso en el control corporal y levantar la mano o los brazos). Asimismo, las conductas de búsqueda de la figura de apego y mantenimiento de la proximidad física se refina desde ir corriendo hacia la figura de apego, agarrar y abrazar fuertemente o sujetarse para no ser dejado en el suelo cuando la madre intenta bajarlo de sus brazos o su regazo. Desde el séptimo mes, el niño va progresivamente ampliando sus respuestas a los extraños, desde una mera indiferencia o un signo leve de malestar hasta una evitación activa. Es lo que se conoce como miedo a los extraños. Esta reacción de los niños tiene un valor filogenético porque permite a los individuos protegerse ante potenciales peligros (en el sentido de acontecimientos o personas desconocidas). Por otra parte, el miedo a los extraños puede considerarse una muestra de que el niño ya posee una representación mental suficientemente estable de la madre. Al final del primer año, fruto de las repetidas experiencias con su cuidador principal, el niño ha aprendido si su figura de apego se muestra física y emocionalmente disponible, si puede considerarla (y en qué medida) una base segura a la que volver cuando se sienta amenazado. En definitiva, si se siente seguro y confiado con su figura de apego. Bowlby señala que, aunque es difícil precisar un momento determinado en el establecimiento del apego, se puede decir que en la fase 3 este vínculo ya está establecido y que al final de esta fase es evidente a tenor de los comportamientos infantiles tanto con la madre como con los extraños. Precisamen©  Ediciones Pirámide

te esta «evidencia» es una de las coordenadas de la estrategia metodológica de la situación extraña (Ainsworth, Blehar, Waters y Wall, 1978) a la que aludíamos antes y que veremos en el siguiente epígrafe al hablar de los patrones de apego. Fase 4. Formación de una pareja con corrección de objetivos Hacia el final del tercer año, las competencias cognitivas del niño y su experiencia de interacción con la figura de apego le permiten reconocer en la madre un ser física y psicológicamente independiente cuyas respuestas a las demandas del niño son en menor o mayor medida predecibles. Esta comprensión, que se irá refinando, se encuentra en la base de que el niño vaya ajustando sus demandas y «negociándolas». Esto supone un avance cualitativo en la relación que Bolwlby define ­ahora como «de asociación» (partnership) (Bowlby, 1988, p. 356). Es en esta fase cuando Bowlby sitúa la emergencia de un modelo interno de trabajo (Internal Working Model, MIT a partir de ahora) y que resulta un concepto clave en la teoría del apego y en sus desarrollos posteriores, como veremos a continuación. 3.1. Los modelos internos de trabajo y la transmisión del apego de padres a hijos Bowlby propone que, con la llegada del pensamiento simbólico, las relaciones de apego pasan del plano comportamental al plano representacional. Dichas representaciones, en términos de apego, contienen, al menos, los siguientes elementos (Sierra y Moya, 2012): a) Una imagen de sí mismo y de la figura de apego como seres psicológicos y emocionales. b) Información acerca de la naturaleza de la relación afectiva. c) Expectativas acerca de las respuestas de la figura de apego ante las demandas de afecto y protección. d) Las estrategias adaptativas para desactivar el comportamiento de apego.

390 / Psicología perinatal: teoría y práctica Una vez construidos, estos modelos van automatizándose progresivamente, es decir, situándose fuera de la conciencia. Esto tiene como un efecto secundario cierto grado de distorsión a la hora de evaluar y procesar la información afectiva y emocional. Por ejemplo, unos MIT basados en la falta de respuesta o la respuesta inconsistente por parte del cuidador supondrán para el niño sentimientos de ansiedad. Como consecuencia, tenderá a reprimir o malinterpretar muchas de las situaciones relacionales presentes y, posiblemente, futuras. También tenderá a reprimir o disociar su pensamiento y sentimientos acerca de estas. Como mecanismos de de­ fensa para evitar o amortiguar el malestar, Bowlby denominó a esta reacción exclusión defensiva y será una de las bases sobre las que se asiente el establecimiento de relaciones afectivas inadecuadas. Investigaciones posteriores, como hemos visto, encuentran representaciones rudimentarias de la relación entre el niño y su cuidador principal en edades tempranas (Beebe y Lachman, 2002); además, otras han hallado que hacia el segundo y tercer año ya se encuentran activos los modelos internos de trabajo (edades algo anteriores a las propuestas por Bowlby), y que son ya bastante estables hacia los cinco años (Bretherton y Munholland, 2008). La trascendencia de los MIT es, por una parte, que tienen repercusiones en la autoestima de los niños al ser uno de los elementos que informan de su competencia para promover sentimientos de afecto en los otros. Por otra, que impactan en las futuras relaciones afectivas, ya que sirven como guía para estas, y, en tercer lugar, que muchos autores sitúan en estas representaciones infantiles el origen de las pautas de crianza que, durante la edad adulta, los individuos despliegan con sus propios hijos. Desde esta perspectiva, la relación con la figura de apego durante la infancia marcará el hilo conductor que culminará con el tipo de apego que tendrán sus propios hijos en la siguiente generación. Este proceso es denominado transmisión intergeneracional del apego (Main, Kaplan y Cassidy, 1985; Van Ijzendoorn, 1995). Para valorar la representación que los adultos tienen sobre sus experiencias emocionales con su cuidador principal, es decir, para valorar los MIT surgidos de sus experiencias de apego, el instrumento de elección es la Entrevista de apego para adultos (Attachment Adult Interview; Main, Kaplan y Cassidy, 1985), que, desde el análisis de las respues-

tas a una entrevista semiestructurada, clasifica las experiencias rememoradas. Este instrumento supuso un hito en la evaluación y conceptualización de los modelos internos de trabajo infantiles durante la edad adulta (Waters y Waters, 2006). La transmisión intergeneracional del apego sigue siendo objeto de controversia. Algunos estudios encuentran que, cuando los padres tienen representaciones de sus relaciones de apego infantiles (con sus propios padres) compatibles con cuidados insensibles (al menos desde su vivencia), las pautas de relación emocional con sus hijos son también de carácter insensible o, al menos, inseguras (Egeland, 2009). Main y Hesse (1990) señalan que los padres que durante su infancia tuvieron experiencias de que su cuidador principal no resultaba una base segura, tienden a crear mecanismos de defensa (la exclusión defensiva de la que hablaba Bowlby) que impiden la detección y el procesamiento de las demandas emocionales del bebé. Estas demandas activarían en estos padres las mismas sensaciones y emociones de desvalimiento e inseguridad vividas durante la infancia. Otros padres con experiencias infantiles de insensibilidad u hostilidad reproducen estos patrones con sus propios hijos. No obstante, algunos metaanálisis encuentran que esta transmisión se produce en mucha mayor medida en los padres que experimentaron apegos seguros que entre los que tuvieron experiencias de apegos inseguros, fenómeno que se ha denominado brecha de trans­ misión o transmission gap (Van Ijzendoor, 1995). Tanto la transmisión como la interrupción de esta siguen siendo objeto de controversia, y se apunta a que el apego es un fenómenos sistémico y dinámico, influido por múltiples variables del propio niño, del adulto y de los diversos entornos de desarrollo (Shah, Fonagy y Strathearn, 2011), lo que explicaría la variedad de resultados. Las prácticas parentales tempranas sensibles e insensibles son aspectos clave del origen de las diferencias individuales en la vivencia infantil del cuidado y protección que le proporcionan sus figuras de apego. 4. LOS PATRONES DE APEGO: DESDE LA PROPUESTA CLÁSICA HASTA LOS NUEVOS DESARROLLOS Como se ha comentado, Ainsworth y sus colaboradores diseñaron una prueba de laboratorio que ©  Ediciones Pirámide

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denominaron Strange Situation Procedure (SSP) (Ainsworth y Witting, 1969; Ainsworth y Bell, 1970; Ainsworth, Blehar, Watersy Wall, 1978). Conocida como la situación extraña (SE, desde ahora), es considerada el método de preferencia en la evaluación del apego infantil en niños de entre 12 y 24 meses. Se trata de una situación experimental semiestructurada que se desarrolla en una habitación confortable pero desconocida por el niño en la que hay dos sillas y juguetes apropiados a su edad. La situación transcurre a través de ocho episodios, de dos minutos de duración cada uno, que pueden acortarse dependiendo de la respuesta emocional de estrés del niño. A lo largo de la situación, la madre sale brevemente de la habitación mientras el niño juega con una persona desconocida que participa en la situación o, en otro episodio, mientras el niño se queda solo. En ambas situaciones la madre vuelve a entrar en la habitación en lo que se conoce como episodios de primera y segunda reunión. Las coordenadas teóricas que guiaron el procedimiento de la situación extraña se encuentran resumidas en la tabla 19.1. Ainsworth et al. clasificaron los comportamientos de los niños en tres grandes tipos o patrones de apego que se subdividen en ocho categorías. Expondremos brevemente solo las tres generales. TABLA 19.1 Algunos principios de la situación extraña • Hacia el primer año de vida, la historia afectiva de los niños con su cuidador principal se encuentra organizada y puede observarse. • Los comportamientos observables son los que se derivan de la activación del sistema comportamental de apego (proximidad, búsqueda y mantenimiento de contacto). • Asimismo, el equilibro entre el sistema comportamental de apego y el sistema exploratorio es un indicador de la historia afectiva del niño con su figura de apego. • La gestión de las emociones derivadas de la vivencia de separación de la figura de apego (situación con alto poder amenazador para el niño) y su capacidad para desactivar el sistema comportamental de apego (calmarse y seguir explorando el entorno) son elementos clave que permiten conocer la cualidad de la historia afectiva de la díada. ©  Ediciones Pirámide

4.1.  Patrón de apego seguro (B) Ainsworth encontró que la mayoría de los niños (alrededor de un 65 %) se comportaban de manera confiada durante los episodios en los que la madre estaba presente. Eran capaces de explorar el entorno e interactuar con la extraña, podían estresarse ante la partida de la madre, pero siempre se calmaban cuando su madre volvía y trataba de consolarles y continuaban con la exploración. Este patrón de comportamiento fue denominado como patrón B o seguro. Este patrón se divide en cuatro subcategorías que dan cuenta de una variedad de combinaciones de comportamientos compatibles con rasgos cercanos a los otros tipos de apego encontrados. En cualquier caso, y con carácter general en los niños seguros, los sistemas de comportamiento de apego y de exploración se encuentran en equilibrio, de manera que se activan y desactivan de manera oportuna y consecuentemente con la situación. Estos niños realizan una adecuada gestión emocional de la situación. Sus emociones y sus procesos cognitivos se encuentran equilibrados, de manera que activan su sistema comportamental de apego ante la amenaza de la separación de forma controlada. Pueden activar, de manera integrada, procesos cognitivos de atención, planificación y procesamiento de la información dirigidos hacia otros estímulos como juguetes o la extraña (Main y Hesse, 1990). El estudio metaanalítico llevado recientemente a cabo por Groh et al. (2014) confirma otros muchos realizados con anterioridad y cuyos resultados relacionan el apego seguro con mejores y más amplias competencias sociales y con mejor regulación emocional, que tiene uno de sus orígenes, seguramente, en los mayores niveles de autoestima detectados por otros autores entre los niños con este patrón de apego (Prior and Glaser, 2006). Ainsworth sitúa los antecedentes de un apego seguro en la sensibilidad materna (Ainsworth, Bell y Staton, 1974). Se trata de un constructo esencial en la teoría del apego y uno de los de mayor expansión desde entonces. La sensibilidad materna se refiere a una constelación de competencias de la madre para: a) Detectar las señales del bebé en su demanda de afecto y seguridad.

392 / Psicología perinatal: teoría y práctica b) Comprenderlas e interpretarlas de manera adecuada. c) Responder a ellas de una manera rápida y eficaz. d) Observar el impacto de tales respuestas en el comportamiento del bebé. e) Modificar o modular su respuesta en función de lo observado, si fuera necesario. El constructo de sensibilidad materna ha sido y sigue siendo central en el estudio de los precursores del apego seguro y uno de los más estudiados. Aunque las investigaciones muestran de manera consistente la relación entre la sensibilidad materna y el apego seguro (por ejemplo, Bakermans-Kranenburg, Van Ijzendoorn y Juffer, 2003; Bhrens, Parker y Haltigan, 2011), el tamaño del efecto hallado en ellas ha supuesto replantearse si la definición o quizá la medida de este constructo son las adecuadas para determinar los orígenes de los diferentes patrones de apego, y especialmente del apego seguro (Lohaus, Keller, Ball, Elben y Voelker, 2001). Durante las últimas décadas diversos autores proponen el concepto de sincronía como uno de los componentes de la sensibilidad. Este concepto, que pone el acento en la díada y no tanto en la madre, supone la capacidad de ambos (madre y niño) para establecer sucesivas conexiones emocionales (Leclère et al., 2014). En esta capacidad la madre tiene, en los primeros meses, un papel preponderante, pero supone un proceso de progresivo ajuste entre ambos miembros en el que ambos ponen en juego sus competencias como interlocutores emocionales activos. En el terreno de la sensibilidad materna se sitúan los estudios acerca de si las interacciones tempranas entre madre-hijo tienen una naturaleza diferente a las del padre-hijo. Únicamente señalaremos que estas investigaciones han abierto una línea de trabajo en las dos últimas décadas y que sus resultados son controvertidos. Por una parte, parece constatado que la cualidad de los comportamientos paternos difiere de la de los maternos. Por ejemplo, los padres tienden a establecer relaciones en las que priman los componentes exploratorios, de una mayor estimulación y activación motora (Naber, Van Ijzendoorn, Deschamps, Van Engeland y BakermansKranenburg, 2011) y mayor contacto físico (Parke y Tinsley, 1987) con un menor nivel de regulación

emocional (Feldman, 2007). Sin embargo, los estudios metaanalíticos muestran, por una parte, que, en términos de sensibilidad, esta no es menor en los padres que en las madres y, algo muy interesante, que la asociación entre sensibilidad parental se mueve en un rango de amplia dispersión (Lucassen et al., 2010). Al igual que ocurre con la sensibilidad materna, los autores señalan la necesidad de reconsiderar la misma noción de sensibilidad, quizá en la dirección de la sincronía tal y como acabos de referir más arriba. 4.2. Patrón de apego inseguro resistente o ambivalente (C) El 12 % de los niños del estudio de Ainsworth et al. (1978) (el 9 % en estudios posteriores, por ejemplo Prior y Glaser, 2006; Van Ijzendoorn, 1999) se mostraban ansiosos en su exploración del entorno o apenas se movían del lado de su madre. Se estresaban mucho durante su ausencia y cuando la madre regresaba o no se calmaban, por lo que no reanudaban la exploración del entorno, o lo hacían tras un largo período y de forma no confiada. Estos niños fueron clasificados como inseguros resistentes o ambivalentes o patrón C. Una exploración para este comportamiento es que en estos niños el sistema comportamental de apego se encuentra hiperactivado, de manera que no hay lugar a la activación del sistema exploratorio. Los niños con este patrón de apego realizan una gestión emocional inadecuada, primando una necesidad de hiperalerta que impide emociones y procesos cognitivos que necesitan atención y control como los requeridos para interesarse, explorar y aprender (Braungart-Reiker et al., 2001; Main y Hesse, 1990). Dos son las categorías en las que se subdivide este patrón. Ainsworth et al. (1978) sitúa los antecedentes del apego inseguro resistente en las reacciones maternas impredecibles y no contingentes con las demandas del niño. Sus respuestas, por tanto, no son consistentes, por lo que al niño le resulta igualmente impredecible la conexión entre sus demandas y la cualidad de esta (por ejemplo, llorar más o menos, ser más o menos insistente). Estas madres parecen responder a las llamadas del bebé de necesidad de protección y afecto empujadas por factores intrínsecos o del entorno y no por la mera deman©  Ediciones Pirámide

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da del niño. Como estrategia, los niños activan de manera continuada su sistema comportamental de apego, sin modular ni la demanda ni su intensidad, de una manera compulsiva (Braungart-Reiker et al., 2001). El temor a la impredecibilidad de la respuesta de la madre les lleva a internalizar una des­ confianza esencial que hace que cuando la madre responde, su sistema comportamental de apego no se desactive. Ello explica que estos niños sean difícilmente consolables por sus madres durante la si­ tuación extraña y que sean incapaces de desactivar su sistema comportamental de apego en favor del sistema exploratorio, así como de regular sus emociones. 4.3.  Patrón de apego inseguro evitativo (A) Un tercer grupo lo constituían niños que mostraban un comportamiento en el que primaba la exploración del entorno y que buscaban poco o nada a la madre, como si esta no estuviera presente en la sala. Estos niños podían mostrar, incluso, una interacción mayor y más fluida con la extraña que con la madre. Cuando esta abandonaba la habitación, apenas parecían darse cuenta de su ausencia, y al entrar, o mostraban el mismo comportamiento indiferente o tardaban en interactuar con la madre, aunque ella hiciera esfuerzos para ello. Fueron clasificados como niños con un estilo o patrón de apego evitativo o A, que se subdivide en otros dos patrones. Ainsworth et al. (1978) encontraron este patrón de apego en el 22 % de su población. Estudios posteriores encuentran una tasa algo menor, como es el caso de Prior y Glaser (2006) o Van Ijzendoorn (1999), que sitúan este porcentaje en torno al 15 %. El apego evitativo puede mostrar una estrategia de protección. Los niños han aprendido que su figura de apego no se encuentra disponible, no constituye una base segura a la que acudir en situaciones de estrés. El origen de este tipo de apego puede encontrarse en la consistente falta de respuesta afectiva de la figura de apego. De manera defensiva, minimizan el estrés que esto les produce mediante la desactivación del sistema comportamental de apego, regulando de forma excesiva su conducta, mostrándose fríos y distantes. En estos niños, el sistema de exploración prima sobre el sistema de apego (Main y Hesse, 1990). ©  Ediciones Pirámide

El impacto en el desarrollo de los apegos inseguros se traduce en un peor ajuste psicológico, estos niños presentan a lo largo de la infancia mayores puntuaciones en problemas internalizados y externalizados (Fearon, Bakermans-Kranenburg, Van Ijzendoorn, Lapsley y Roisman, 2010; Madigan, Atkinson, Laurin y Benoit, 2013). Es importante recordar que los distintos patrones de apego son comportamientos que muestran diferentes grados de confianza del niño en su cuidador principal como fuente de seguridad y confort. Los patrones de apego seguros e inseguros son considerados estrategias para enfrentarse a una situación estresante sobresaliente en la vida temprana: la ausencia o la separación de la figura de apego, en palabras de Bowlby: «la resistencia o vulnerabilidad ante las situaciones estresantes de la vida se encuentra determinada en grado muy significativo por los patrones de apego desarrollados durante los primeros años» (Bowlby, 1988, p. 8). Sin embargo, a estos tres patrones de apego se añade un cuarto patrón cualitativamente diferente: el patrón D. 4.4.  El apego desorganizado (D) Los reanálisis realizados en Main y Solomon (1986, 1990) y otros efectuados con poblaciones de riesgo constataron que algunos niños presentaban comportamientos que o no podían ser clasificados en ninguno de los patrones A, B o C o que, a pesar de presentar un comportamiento general compatible con estos patrones, manifestaban otras conductas que resultaban llamativas por incoherentes en el contexto de la relación entre el niño y la figura de apego, como las autoras señalan: violaban las expec­ tativas de lo que puede subyacer a esta relación. La evaluación cualitativa y cuantitativa de estas conductas, entre las que se encontraban desorientación, gestos evidentes de estrés o miedo cuando aparecía la figura de apego o la ralentización de los movimientos, llevó a las autoras a establecer una nueva categoría que es conocida como apego desorganiza­ do o patrón D. Este patrón muestra la falta de capacidad del niño para seguir una estrategia, organizada para conseguir la atención y la protección del cuidador (Kochanska, 2001). Este patrón de apego, infrecuente, aparece fundamentalmente entre niños que provienen de familias de alto riesgo muy deses-

394 / Psicología perinatal: teoría y práctica tructuradas o en niños maltratados. En esta última población la prevalencia se sitúa en el 15 % (Rutter, Kreppner y Sonuga-Barke, 2009). Los niños que presentan apego desorganizado tienen un mayor riesgo de patología psiquiátrica de carácter disociativo (Groh, Rossman, Van Ijzendoorn, BakermansKranenburg y Fearon, 2012). El cuidado desorganizado o atemorizado por parte de los padres que los lleva a mostrar pautas altamente inconsistentes y extremas se relaciona con patrones de apego desorganizado (Moore y Pepler, 2006; Solomon y George, 2011). Como dijimos, uno de los objetivos de Ains­worth y sus colaboradores era hacer emerger las diferencias individuales en la vinculación afectiva de apego. El estudio de las diferencias individuales necesita contemplar probables antecedentes de estas. En este sentido, hemos ido exponiendo algunas de las variables que pueden afectar a la cualidad del apego al hablar de cada uno de los patrones. No obstante, la búsqueda de estos factores es un campo de estudio amplio y diverso que nos está ayudando a comprender mucho más profundamente la ontogenia del apego. A continuación exponemos un breve apunte sobre algunos de los factores estudiados y su impacto en el apego. 5. ALGUNOS FACTORES DE RIESGO PARA EL APEGO SEGURO El apego ha de ser entendido desde un enfoque sistémico y ecológico en el que es necesario tener en cuenta que las características del niño, de los padres y de los entornos de desarrollo se influyen mutuamente. Ello supone que la cualidad del vínculo se encuentra matizada por múltiples factores. El estudio de estos factores, fundamentalmente los que suponen un riesgo para un apego seguro, es un campo inagotable que se ha expandido de manera exponencial. Algunos ejemplos son los siguientes. Las investigaciones muestran que características del niño como la prematuridad o la discapacidad son factores de riesgo para el desarrollo de un apego seguro. Los estudios metaanalíticos encuentran una mayor tasa de apegos inseguros en niños con discapacidad (Clements y Barnett, 2002; Rutgers et al., 2004) y en niños prematuros (Udry-Jorgensen,

Pierrehumbert, Borghini, Habersaat y ForcadaGuex, 2011), aunque en este último caso los resultados son controvertidos (Wolke, Erygit-Madzwamuse y Gutbrod, 2014). Podemos resumir en tres las explicaciones generales propuestas para justificar estos resultados. Algunos estudios apuntan a que a los padres les resultaría más complejo comprender y tomar conciencia de las señales emitidas por los niños. Otra explicación complementaria es que los períodos de latencia entre las respuestas de los padres y la calma de los niños pueden ser mayores en estas poblaciones, dificultando así también el feedback positivo que recibirían los padres sobre la bondad de su actuación. Ello tendría un efecto negativo en la sincronización de la díada. Por último, un tercer argumento se encontraría en el efecto estresante que produciría en los padres la crianza de un bebé con dificultades o enfermo, impactando de manera negativa en su percepción como competentes en el cuidado de sus hijos. Otro factor de riesgo es la salud mental de la madre. Aunque los metaanálisis encuentran un tamaño del efecto por debajo de lo esperado, la salud mental de la madre, en concreto la depresión posparto, se relaciona con el apego inseguro evaluado en el hijo a los dos años (Lyons-Ruth, Lyubchik, Wolfe y Bronfman, 2002; Martins y Gaffanm, 2000); en el caso de depresión severa, algunos autores detectan una asociación con el apego desorganizado (Grienenberger, Kelly y Slade, 2005). Una explicación de esta asociación es que los procesos psicobiológicos que subyacen y dan cuenta de la depresión tienen impacto negativo en la disponibilidad afectiva de la madre, en su sensibilidad para captar e interpretar adecuadamente las demandas del niño y en las respuestas sensibles (Baarud, Skotheim, Hoie, Markhus, Kjellevold, Graff, Berle y Stormark, 2017). Esta falta de disponibilidad impacta en la capacidad de sincronizarse con el niño (mucho más cuanto más temprano en el desarrollo y con un efecto más nocivo en etapas en las que la madre, como hemos visto, ha de ser un regulador psicobiológico del bebé). Todo ello tendrá influencia en el patrón de apego subsiguiente. Otras investigaciones se han ocupado del impacto de la lactancia materna en el apego. En un estudio reciente, se ha hallado que la duración de la lactancia predice el comportamiento sensible materno y el apego seguro del niño (Weaver, Schofield y ©  Ediciones Pirámide

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Papp, 2018; Scharfe, 2012), aunque los resultados muestran una asociación débil (Tharner et al., 2012). Por último, como se dijo, la tasa de apegos inseguros es más alta en poblaciones de riesgo. Entre ellas, las poblaciones más deprivadas económicamente (Belsky y Jaffee, 2006) o el nivel educativo de los padres (Santelices et al., 2015) parecen ser factores de riesgo para un apego seguro. No obstante, si hemos abogado por una perspectiva sistémica, es esencial reconocer que hacen falta nuevas y más profundas investigaciones que nos permitan comprender el efecto de tales factores en el contexto de otros muchos que pueden actuar potenciando o modulando el efecto de las prácticas parentales de los padres, de la sensibilidad materna y del apego para así poder determinar también factores protectores o moduladores de circunstancias o variables adversas en la díada y en el contexto de desarrollo. La teoría del apego supuso, sin duda, una revolución copernicana en nuestra comprensión del desarrollo socioemocional y del papel del apego en la salud mental. Desde el punto de vista teórico, el apego es un constructo amplio, complejo y que, como todos los fenómenos humanos, puede estudiarse e interpretarse atendiendo a dimensiones biológicas, psicológicas y sociales de cada uno de los intervinientes en la relación y de los entornos que les rodean. Durante las últimas décadas muchos investigadores, desde diferentes disciplinas, han seguido expandiendo nuestro conocimiento sobre la importancia de las relaciones afectivas tempranas en el desarrollo y, en concreto, acerca del impacto de un apego seguro. Hemos ido viendo, a lo largo del texto, que nuevos conocimientos acerca del desarrollo temprano o de los fenómenos que subyacen a la sensibilidad materna han ido enriqueciendo y resituando la teoría del apego. Quizá uno de los esfuerzos más productivos se encuentre en las aportaciones de nuevos abordajes que desde las neurociencias pretenden arrojar luz acerca de los fenómenos que subyacen a la construcción del apego. Con ánimo de aportar únicamente una pincelada de estos nuevos acercamientos, en el epígrafe siguiente se presentarán dos de las propuestas más interesantes, las que tienen como marco general el modelo neurobiológico del apego. ©  Ediciones Pirámide

6. LA DIMENSIÓN NEUROBIOLÓGICA DE LAS RELACIONES TEMPRANAS: APORTACIONES A LA TEORÍA Y EL CONOCIMIENTO DEL ORIGEN DEL APEGO Bowlby (1989) ya incorporó los conocimientos disponibles de la neurobiología a la teoría del apego desde una perspectiva evolutiva, señalando la relación entre la maduración cerebral y el sistema de conducta de apego. Para Bowlby, la maduración de los circuitos neuronales se encuentra en la base del aumento y modificación del repertorio de comportamientos de apego y apunta a la necesidad de seguir avanzando en el conocimiento de los mecanismos neurobiológicos implicados en la vinculación de apego. Desde entonces se ha incrementado exponencialmente nuestro conocimiento acerca del papel de la dimensión neurobiológica del vínculo temprano de apego. Un prometedor campo de investigación es el de la existencia de neurotransmisores relacionados con conductas innatas de cuidado en la madre y que se liberan inmediatamente tras el parto (como la oxitocina y la vasopresina) (Carter, 2014; Moore, Bergman, Anderson y Medley, 2016). Estas sustancias inciden también en los procesos de interacción temprana madre e hijo, propiciando los que pueden entenderse como los precursores psicobiológicos del apego (Feldman, 2012; Gordon, Zagoory-Sharon, Leckman y Feldman, 2010). En lo que podríamos denominar un nivel estructural, las investigaciones sitúan en el sistema límbico la génesis y la integración de las emociones. A nivel neuroanatómico, este sistema está constituido por una serie de estructuras biológicas: tálamo, amígdala, hipotálamo, hipocampo, córtex cingulado, córtex prefrontal y orbitofrontal, que se encuentran interconectadas (Kolb y Whishaw, 2009). A nivel evolutivo, estas estructuras maduran siguiendo una secuencia, lo que explica el diverso grado de expresión y capacidad de gestión emocional que muestran los niños durante estos primeros años de vida y que pueden encontrarse directamente relacionados con la evolución de las competencias de vinculación del niño tal y como, desde planteamientos generales, sospechaba Bowlby. Una visión complementaria de los procesos de vinculación podemos encontrarla en los trabajos de Als (2002, 2004) con niños prematuros y que mos-

396 / Psicología perinatal: teoría y práctica traron, de forma explícita, cómo la provisión de afecto (vía contacto piel con piel con la madre durante los primeros meses de vida) tenía impacto en la arquitectura del cerebro. Este hallazgo, como todos los relacionados con el desarrollo temprano infantil, se encuentra en consonancia con el principio de expectativa de experiencia, que propone que los primeros doce meses de vida son un período sensible para la proliferación o pérdida de conexiones y redes neuronales y que este proceso depende de las experiencias del entorno (Braun, 2011). De entre estas, las de mayor relevancia son las experiencias afectivas, que son los prerrequisitos del apego. Estas evidencias son complementadas con propuestas como la de Alan Schore, que, desde su teoría de la regulación, describe el papel del cerebro en las competencias de regulación mutua entre el niño y su madre, los auténticos procesos ocultos del apego (Schore, 2005). El modelo de Schore postula la conexión entre el apego seguro, el desarrollo de competencias de autorregulación emocional eficientes y la maduración del hemisferio cerebral derecho (HCD, a partir de este momento). Sus presupuestos integran los conocimientos de diversas áreas de la neurobiología que indican que el HCD madura rápidamente en el último trimestre del embarazo y culmina hacia el final del segundo año, momento en que se produce un mayor desarrollo del hemisferio izquierdo (Mento et al., 2010). Otros ­autores sitúan en el HCD el primer drive de la necesidad psicobiológica innata de afiliación y conexión social, de la regulación emocional y del crecimiento personal (Hecht, 2014). Aunque comparte con Tronick (Tronick, 2005, 2007) el papel central de la regulación diádica entre el niño y la madre, Schore toma en consideración la dimensión neurobiológica de estos procesos. Para el autor, los comportamientos de sincronización de la madre tienen su base en su HCD. Estos comportamientos (comportamientos sensibles, búsqueda de la sincronía, restablecimiento de posibles rupturas acaecidas durante la interacción) permiten y promueven en el niño el desarrollo de competencias de

sincronización y la sensación de bienestar y seguridad. Ello tiene como consecuencia el refuerzo y la búsqueda de nuevas y más complejas interacciones con la madre. Ya que el correlato neurobiológico de dichas competencias se encuentra en el HCD del niño, este proceso podría ser visto como una suerte de «ejercitación» constante de las estructuras de la madre y del niño en las que ambas se despliegan, maduran y se ponen al servicio de la relación y de la expansión de esta. Desde una perspectiva aplicada, resulta sumamente interesante su propuesta de indicadores de regulación afectiva temprana, que denomina marca­ dores psicobiológicos, como elemento diagnóstico de la salud mental infantil (Schore, 2005). Como se ha visto, para el autor la regulación y los procesos regulatorios son la clave de nuestra comprensión de los principios psiconeurobiológicos del desarrollo (Schore, 2016). Desde nuestro punto de vista, estos marcadores nos permiten, además, algo muy interesante: a) Reconocer el estilo de comportamiento del niño. b) Detectar la capacidad de la madre para sintonizar y desplegar competencias de respuesta al comportamiento infantil. c) Reconocer la capacidad de la díada para sincronizarse. Todo ello de gran relevancia desde un punto de vista aplicado. Por razones de espacio, hemos seleccionado y adaptado algunos de estos marcadores psicobiológicos propuestos por Schore que ilustran el modelo. Estas son solo algunas de las nuevas aproximaciones al estudio de las interacciones tempranas y los procesos que subyacen al apego. No obstante, conviene recordar que, como otros fenómenos psicológicos, una adecuada comprensión de las interacciones afectivas tempranas y el apego ha de integrar las dimensiones biológicas, psicológicas y sociales.

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El primer vínculo afectivo: el apego / 397

TABLA 19.2 Modelo de regulación afectiva y desarrollo del cerebro derecho

Proceso psiconeurológico

Cualidad general de la respuesta

Niño

Madre

Respuesta regulada

Se orienta, explora y mira a la madre. Utiliza un rango amplio de expresiones afectivas. Activación positiva.

Comportamiento feliz, sensible, de apoyo, acompañando al afecto positivo y la activación del niño.

Respuesta de estrés

Hiperactivo/sobreesti- Comportamiento in- Desparejado (desintonizado), mulado o hipoactivo/in- crongruentemente feliz estados de arousal. fraestimulado. con el comportamiento Uno o ambos presentan hipede estrés del niño. rreactivación/sobreestimulaTriste ante el comporta- ción o uno tiene un estado pomiento positivo del niño. sitivo de arousal mientras que Fallos continuos para el otro está hipoactivo o increar estímulos regula- fraestimulado o hiperactivado/ dos y positivos para el sobreestimulado. niño. Frecuencia baja de juego.

Respuesta regulada

Afecto exigente o quisquilloso pero expresado libremente. Resiliente/resistente.

Capaz de tolerar y expre- Sintonización mutua para el sar tristeza, miedo, enfa- estímulo o la experiencia que do en sí misma y en niño desasosiega. mientras busca la interacción apropiada.

Respuesta de estrés

Ante una experiencia estresante se muestra retraído, no responde, se agita, se frustra (estados no regulados). El incremento de la intensidad y duración de cualquier estado imposibilita la rápida respuesta del niño para intentar volver a un estado regulado.

Incapaz de tolerar los propios sentimientos negativos y responde inadecuadamente (expresa enfado, irritación o frustración o retraimiento y no responde al niño).

Frustración mutua. La madre no puede o no alivia al bebé y no repara su afecto negativo; la díada permanece en un estado de estrés.

Regulación interactiva

Expresión y reconocimiento de expresiones faciales afectivas, vocalizaciones y gestos. El niño busca a la madre para corregular sus estados internos.

Responde con activación y regulando expresiones faciales, vocalizaciones y gestos. La madre busca incidir en los estados internos del niño.

Cada miembro de la díada responde contingentemente a las expresiones faciales, vocalizaciones y gestos (cerebro derecho-cerebro derecho). La madre y el niño buscan activamente sintonizar. Episodios frecuentes de juego interactivo.

Procesamiento de afecto positivo

Procesamiento de afecto negativo

Regulación

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Interacción (enmarcada en los comportamientos y procesos de los hemisferios derechos de la madre y del niño) Placer mutuo. Madre o hijo lideran la interacción y el otro le sigue. No intrusiva y comportamientos de ida y vuelta. Amplificación diádica de activación positiva en la relación.

398 / Psicología perinatal: teoría y práctica TABLA 19.2  (continuación)

Proceso psiconeurológico

Cualidad general de la respuesta

Interacción (enmarcada en los comportamientos y procesos de los hemisferios derechos de la madre y del niño)

Niño

Madre

Autorregulación

Comportamientos de autocalmado (succionar el dedo/chupete, acunarse, coger objetos suaves). Buscar soluciones para regular los propios estados internos.

Comportamientos de autocalmado (respiración profunda, automensajes). La madre deja al niño que maneje el estrés brevemente y entonces lo regula (asiste en la autorregulación).

Cada miembro de la díada permanece calmado en presencia del otro. Cada miembro de la díada regula el propio estado de manera autónoma.

Desregulación

Evita la mirada, se agita por sonidos y gestos. Sobresalta a los padres. Habitualmente desconecta de los intentos de la madre para corregular mientras sus estados internos siguen escalando en intensidad. Sentido de seguridad amenazado por la interacción.

Expresiones faciales frecuentemente de enfado, hostil, tono rudo y ritmos desiguales, gestos amenazantes. No mira al niño o muestra una cara sin respuesta, «cara indiferente». Falla consistentemente a la hora de responder a los esfuerzos afectivos del niño a pesar de la escalada progresiva de estados internos de estrés del niño.

Desregulación mutua de activación. Individual o diádicamente ignoran las claves del otro; la díada falla en colaborar en la regulación de los estados y necesidades internas del niño. Niño inconsolable puede conducir a la madre a tener sentimientos negativos hacia él y disminuir su confianza en que es una madre «suficientemente buena».

Autodesregulación

Llorar, arquearse, golpearse y vomitar; o cara sin expresión, cojera o sin movimiento. El niño falla repetidamente en la regulación de sus estados internos, estando abrumado, exhausto y retraído. Disociado de los estímulos maternales. Sentido crónico de miedo o falta de sentido de seguridad.

Irritable, amenazante, intrusiva y afecto rudo o plano, insensible. Indiferencia a la habilidad del niño para autorregularse calmándose o estimulándose. Indiferencia a los estímulos del niño.

Agitado o retraído ante la presencia del otro. Ambos fallan en permitir al niño que progrese en su capacidad para autorregular su afecto. No hay contexto relacional o intersubjetivo.

Regulación

Falta de regulación

Fuente: extracto adaptado del modelo de regulación emocional y desarrollo del cerebro derecho (Schore, 2005).

7. EL IMPACTO DE LOS CONOCIMIENTOS SOBRE EL APEGO: PRÁCTICAS Y POLÍTICAS SOCIALES Como se recordará, Bowlby señalaba que, tras la presentación en la OMS del efecto de la separación temprana entre el niño y sus padres, muchos profe-

sionales comenzaron a cambiar su perspectiva y prácticas. Desde entonces, nuestros conocimientos sobre la importancia del vínculo de apego han propiciado una mayor sensibilización acerca del papel esencial de la madre y el padre como fuente de seguridad y salud (mental y física) para los niños. Este principio ©  Ediciones Pirámide

El primer vínculo afectivo: el apego / 399

se encuentra en la base de protocolos, actuaciones profesionales y políticas sociales en todos los ámbitos: de salud, de educación e incluso jurídicos. En muchas ocasiones se ha ido desdibujando su sustento teórico y de investigación.

A continuación exponemos, a modo de esquema, algunos de estos ámbitos y políticas que tienen como origen el papel de las madres y padres como figuras de apego.

TABLA 19.3 El apego: su impacto en algunos ámbitos Ámbito

Algunos ejemplos

Sanitario

• Acompañamiento a los niños durante el período de hospitalización. Los niños tienen derecho a estar acompañados por un adulto familiar y, fundamentalmente, por sus padres durante los períodos de hospitalización y, de manera deseable, en pruebas que supongan procedimientos dolorosos. • Poner al recién nacido en el pecho de su madre inmediatamente tras el nacimiento, en lo que se denomina contacto piel con piel, se basa en la importancia de un período sensible psicobiológico tanto del niño como de la madre al servicio de la díada como «pareja afectiva». • La promoción de la lactancia materna no tiene como objeto únicamente la nutrición del recién nacido/ bebé. Uno de sus objetivos es la promoción de una sintonía afectiva entre la madre y el bebé que sirva como prerrequisito para un vínculo seguro. Cuestión aparte es que las madres que no puedan o, por diversas razones, renuncien a la lactancia materna deban ser guiadas y orientadas también para hacer de los momentos de alimentación un entorno de interacciones afectivas. • Promoción de la presencia de los padres en las unidades de cuidados intensivos neonatales y, dentro de ellas, en los cuidados centrados en el desarrollo. Sistema de cuidado que promueve el desarrollo del niño interpretando la presencia y el papel de los padres como agentes esenciales del cuidado de sus hijos. Dentro de estos CCD se encuentran el método Madre Canguro y el Newborn Individualized Development Assessmet Protocol (NIDCAP). Ambos se basan en que la cercanía y el contacto físico cálido, tan constantes como sea posible, son protectores y promotores del desarrollo.

• El período de adaptación escolar durante la escuela infantil tiene como objetivo amortiguar los efectos de la separación del niño de su figura de apego de manera paulatina, facilitando una transición y familiarización con un entorno y una persona extraños. • El descenso de la ratio niños/maestra/o profesora se fundamenta en la importancia de que los niños tengan una figura de referencia emocional y afectiva. • La permanencia de los profesores durante todo un ciclo, fundamentalmente en infantil, es una media Educativo tendente a que el niño genere un vínculo afectivo con ellos, de manera que resulten una figura afectivamente familiar y una base segura. • Los talleres para madres y padres forman parte de la cultura de las escuelas infantiles y del colegio. Su objetivo general es dar respuesta a inquietudes de los padres acerca de elementos de crianza temprana, entre los que destaca el desarrollo socioemocional temprano. La temática de estos talleres se relaciona en gran medida con el apego y su importancia para el desarrollo.

Políticas sociales

• Las políticas de baja maternal y paternal tienen su origen no solo en la necesidad de recuperación física de la madre tras el parto, sino en la necesidad del bebé de cuidados de calidad en un período delicado de la vida. La importancia de las interacciones tempranas como un organizador emocional del bebé centra cada vez más las definiciones de este período para la madre y para el padre. • Los programas de acogimiento familiar para niños se fundamentan en la idea del derecho pero también la necesidad de que los niños tengan un hogar donde se sientan queridos, afectivamente seguros y protegidos. Especialmente, aquellos que han tenido una historia temprana no positiva o directamente traumática. • Los programas de adopción se fundamentan en los principios arriba enumerados. También para aquellos recién nacidos cuyos padres biológicos renuncian a su cuidado. En estos protocolos también se establecen, además como requisito, unas determinadas competencias para el cuidado afectivo de los futuros hijos.

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400 / Psicología perinatal: teoría y práctica En 1947 la Organización Mundial de la Salud señalaba que la salud no es solo el estado de ausencia de enfermedad, sino un estado de completo bienestar físico, mental y social. Por su parte, como hemos visto, Bowlby situaba la salud mental del niño, ya en los inicios de su trabajo en la década de los cincuenta del siglo pasado, en la experiencia cálida, íntima y continua con su madre, en la que ambos se sientan satisfechos y felices (Bowlby, 1952). Años más tarde añade que en esta relación se sitúa el origen del desarrollo de una personalidad adaptativa a lo largo de la vida (Bowlby, 1969, 1999). Más de medio siglo después, el apego sigue siendo un constructo esencial y central en nuestra manera de entender el desarrollo infantil pero también

el desarrollo de los adultos como padres. El estudio de la constelación de nociones y procesos que componen y subyacen a este vínculo, del impacto de este en el desarrollo y de los factores de riesgo y de promoción de esta primera relación afectiva no solo sigue expandiendo la teoría como se ha dicho, sino que tiene reflejo en lo que podríamos denominar «vida real», tal y como hemos visto brevemente. Aun así, es necesario un mayor grado de compromiso e implicación de las instituciones y los profesionales para seguir profundizando (cuando no comenzando a implementar) en normativas, protocolos y políticas sociales que tengan en el centro de sus actuaciones el bienestar y la salud infantil y sus padres.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN  1. Durante la primera fase del apego, que suele iniciarse entre el séptimo y el octavo mes y se extiende hasta el segundo o tercer año de vida, es evidente el diferencial del bebé hacia las personas familiares.  2. Desde el tercer mes, el niño va progresivamente ampliando sus respuestas a los extraños, desde una mera indiferencia o un signo leve de malestar hasta una evitación activa. Es lo que se conoce como miedo a los extraños.  3. Hacia el primer año de vida, la historia afectiva de los niños con su cuidador principal se encuentra organizada y puede observarse.  4. Ainsworth encontró que la mayoría de los niños (alrededor de un 65 %) se comportaban de manera confiada durante los episodios en los que la madre estaba presente.  5. La sensibilidad materna se refiere a una constelación de competencias de la madre para: a) detectar las señales del bebé en su demanda de afecto y seguridad; b) comprenderlas e interpretarlas de manera adecuada; c) responder a ellas de una manera rápida y eficaz; d) observar el impacto de tales respuestas en el comportamiento del bebé, y e) modificar o modular su respuesta en función de lo observado, si fuera necesario.  6. Cuando las madres son impredecibles y no responden contingentemente a las demandas del niño, el temor a la impredecibilidad de la respuesta de la madre hace que los bebés internalicen una desconfianza esencial, de modo que cuando la madre responde, su sistema comportamental de apego no se desactive. Ello explica que estos niños sean difícilmente conso lables.  7. Los niños que han aprendido que su figura de apego no se encuentra disponible, de manera defensiva minimizan el estrés que esto les produce mediante la desactivación del sistema comportamental de apego, regulando de forma excesiva su conducta, mostrándose fríos y distantes.  8. Los niños que presentan apego desorganizado tienen un menor riesgo de patología psi quiátrica de carácter disociativo.  9. Las investigaciones muestran que características del niño como la prematuridad o la dis capacidad son factores de riesgo para el desarrollo de un apego seguro. 10. Aunque los datos encuentran una asociación débil, se ha detectado que la duración de la lactancia predice el comportamiento sensible materno y el apego seguro del niño.

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Clave de corrección  1.  2.  3.  4.  5.

 6.  7.  8.  9. 10.

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LECTURAS RECOMENDADAS Ainsworth, M. S., Blehar, M. C., Waters, E. y Wall, S. (1978). Patterns of attachment: A psychological study of the strange situation. Hillsdale, NJ: Erlbaum.   Este es un trabajo clásico de Ainsworth donde se explican los diferentes tipo de apego que existen. Groh, A. M., Fearon, R. P., Bakermans-Kranenburg, M. J., Van IJzendoorn, M. H., Steele, R. D. y Roisman, G. I. (2014). The significance of attachment security for children’s social competence with peers: A meta-

analytic study. Attachment & Human Development, 16(2), 103-136.   Este trabajo es una interesante revisión metaanalítica que examina la asociación entre el apego durante el curso de la vida temprana y la competencia social con los compañeros durante la infancia, y compara la fuerza de esta asociación con la de la sintomatología de externalización e internalización.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Ainsworth, M. D. S. (1973). The development of infantmother attachment. En B. M. Caldwell y H. N. Ricciuti (eds.), Review of child development research (vol. 3, pp. 1-94). Chicago, IL: University of Chicago Press. Ainsworth, M. D. S. y Bell, S. M. (1970). Attachment, exploration, and separation: Illustrated by the behavior of one-year-olds in a strange situation. Child Develop­ ment, 41, 49-67. Ainsworth, M. D. S. y Bowlby, J. (1991). An ethological approach to personality development. American Psy­ cho­logist, 46, 331-341. Ainsworth, M. D. S., Bell, S. M. y Stayton, D. (1971). Individual differences in strange situation behavior of one-year-olds. En H. R. Schaffer (ed.), The origins of human social relations (pp. 17-57). Londres: Academic Press. Ainsworth, M. I. S. y Wittig, B. A. (1969). Attachment and the exploratory behaviour of one-year-olds in a strange situation. En B. M. Foss (ed.), Determinants of in­ fant behaviour (vol. 4, pp. 113-136). Londres: Methuen. Ainsworth, M. S., Blehar, M. C., Waters, E. y Wall, S. (1978). Patterns of attachment: A psychological study of the strange situation. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Als, H. (1978). Assessing an assessment: Conceptual considerations, methodological issues, and a perspective on the future of the neonatal behavioral assessment ©  Ediciones Pirámide

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Consecuencias en los bebés de los problemas de salud de las madres MARÍA DEL CARMEN MARTÍNEZ HERREROS MARÍA DE LA FE RODRÍGUEZ MUÑOZ

1. INTRODUCCIÓN El embarazo es una etapa trascendental en la vida de una mujer, en la que se producen numerosos cambios, tanto físicos como mentales, que pueden ser positivos o problemáticos y tener consecuencias en su salud mental. Existen hallazgos que indican que los problemas de salud mental de la madre durante el período fetal pueden determinar el desarrollo conductual y emocional del niño hasta la edad adulta. Hay factores que pueden contribuir a generar problemas en el desarrollo cognitivo, motor y conductual del niño, como son la pobreza, la desnutrición o la exposición a teratógenos. Las madres que usan sustancias como drogas, alcohol o tabaco provocan problemas en el niño, como bajo peso al nacer, retrasos del desarrollo cognitivo y motor, la circunferencia de la cabeza más pequeña, bebés prematuros e incluso puede provocar la muerte (Botella, 2004; Blasco-Alonso et al., 2015). La salud prenatal es una parte importante del cuidado básico de la salud materna, razón por la cual las visitas al obstetra son importantes para comprobar si hay signos de enfermedades como diabetes, hipotiroidismo, anemia o infección, así como para controlar la salud del feto (SEGO, 2010). La atención materna contempla todos los aspectos de la atención prenatal, intraparto y posparto de la mujer embarazada para fomentar su salud y la de su descendencia, disminuyendo la morbimortalidad materna y perinatal (American College Obstetricians y Gynecologists, ACOG, 2015). En esta atención materna es muy importante la atención psicológica, identificar a las mujeres vulnerables a pade-

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cer problemas afectivos durante el embarazo y las variables que están influyendo sobre su salud física y mental y el desarrollo del bebé, para poder hacer una labor preventiva y estar preparados en caso necesario tanto para intervenir como para iniciar los tratamientos adecuados (Rodríguez-Muñoz et al., 2016; Marcos-Nájera et al., 2017). Los objetivos de este capítulo son explicar los principales efectos de los problemas de salud mental de las madres en el feto y en el bebé, tanto a nivel físico como a nivel emocional; definir los diversos trastornos; revisar los estudios que evalúan la relación entre la depresión y la ansiedad de la madre y el peso fetal o neonatal; evaluar la interacción madre-bebé, y analizar tratamientos de intervención y algunas propuestas de estos. 2.  DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA Según el Informe Europeo de Salud Perinatal 2010: «La salud perinatal, definida como la salud materna e infantil durante el embarazo, el parto y el posparto, ha mejorado sustancialmente en Europa en las últimas décadas. En 1975 la mortalidad neonatal varió de 7 a 27 por 1.000 nacidos vivos en los países que ahora componen la Unión Europea (UE); hoy en día oscila entre 2 y 5 por 1.000 nacidos vivos. La tasa de mortalidad materna refleja el riesgo de muerte de las madres durante la gestación y el parto, y está influida por las condiciones socioeconómicas generales y las condiciones de la atención maternoinfantil. En España, en 2014, han ocurrido nueve defunciones por compli-

406 / Psicología perinatal: teoría y práctica caciones del embarazo, parto y puerperio y la tasa de mortalidad infantil es de 2,9 defunciones en menores de un año por 1.000 nacidos vivos, lo que supuso un descenso de casi un 30 % en el período entre 2001 y 2014. Del mismo modo, las muertes maternas por el parto se han vuelto cada vez más raras. Estas mejoras generales en la salud perinatal reflejan el avance tecnológico en la atención obstétrica y neonatal, el desarrollo de servicios de salud maternoinfantil y mejores niveles de vida en toda Europa».

Según el mismo informe, España figura entre los países europeos con menor tasa de mortalidad fetal (3,7 por cada 1.000 nacidos y muertes fetales). Los datos del INE (2016) sobre indicadores de mortalidad infantil señalan que la tasa de mortalidad fetal tardía, en ambos sexos es de 3,15 por cada 1.000 nacidos. Un embarazo y un parto saludables, un bebé y una infancia sin problemas otorgan beneficios para prevenir la muerte y la discapacidad en la infancia y reducir así los riesgos de enfermedades crónicas en adultos, como diabetes e hipertensión. Mientras que la mortalidad neonatal está más relacionada con la calidad de la atención a la mujer gestante y el cuidado neonatal, los factores que contribuyen a la mortalidad posneonatal tienden a estar más relacionados con las circunstancias socioeconómicas de los padres (Ayerza y Herraiz, 2015). Según el Informe Europeo de Salud Perinatal (2010), España es el segundo país de toda Europa con mayor porcentaje de nacidos con bajo peso, y este porcentaje no ha dejado de crecer. El hecho de que esta sea la segunda edición del informe (el anterior, de 2004, se hizo público en 2008) permite compara la evolución de los indicadores con respecto a 2004. España es junto con Luxemburgo el país en el que más se ha incrementado el bajo peso (Zeitlin et al., 2013). Diferentes estudios como el del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2017) muestran que las circunstancias adversas que han acompañado al embarazo se asocian con gran variedad de factores biológicos (enfermedades relacionadas con el embarazo, trastornos placentarios, nacimientos múltiples o anomalías congénitas), demográficos (edad, paridad, espaciamiento de los hijos) y socioeconómicos (tabaquismo, nutrición, condición física, asistencia maternoinfantil). En concre-

to, en España, estos datos de bajo peso podrían deberse a un aumento en la edad de las gestantes y un incremento en el uso de los tratamientos de fertilidad, como se describe más abajo. La salud mental de la madre, como veremos más adelante, es otra de las variables que influye en el bajo peso fetal y del recién nacido. En el trabajo de Ayerza y Herraiz (2015) se observa que el peso al nacer es reflejo de diversas circunstancias que se dan durante el embarazo y se asocia a gran variedad de factores. Así, la mayoría de los recién nacidos de muy bajo peso son producto de una prematuridad grave. Sin embargo, la tasa de nacidos con bajo peso (< 2.500 g) obedece a diferentes factores, como prematuridad leve, crecimiento fetal restringido, hipertensión materna, exposición a tóxicos como el tabaco y, especialmente, problemas con la alimentación y ganancia de peso materno durante el embarazo. Betegón et al. (2017) definen la condición de pequeño para la edad gestacional (PEG) como la de aquel niño que tiene un peso fetal estimado para su edad gestacional por debajo del percentil 10. Hacen referencia al estudio del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists sobre los factores de riesgo maternos para el diagnóstico de PEG (tabla 20.1). Por otro lado, el parto prematuro (nacidos con menos de 37 semanas de gestación) es uno de los principales determinantes de mortalidad perinatal y deficiente desarrollo posterior. La tasa de prematuridad se ha incrementado notablemente en Europa a lo largo de los últimos quince años y requiere un control. En algunos países europeos se ha incrementado la prematuridad y en otros ha descendido. En España se incrementó en 2007 a 8,3 %, aunque descendió en 2015 hasta el 7,7 % (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2017). Las principales causas de este fenómeno son el incremento del número de partos inducidos y cesáreas electivas, la edad materna más avanzada en primíparas (Ayerza y Herraiz, 2015; Cocrochano, 2016; MartínezHerreros, 2018), la evolución de las técnicas de reproducción asistida con incremento de gestaciones múltiples y el manejo de la patología materna y fetal que, en épocas pasadas, hacía inviable una gestación (Guasch et al., 2018). En el estudio de Martínez-Herreros (2018), donde se hace una comparación entre madres españolas e inmigrantes, los resultados indican que las españolas son más tardías ©  Ediciones Pirámide

Consecuencias en los bebés de los problemas de salud de las madres / 407

Índice de masa corporal Consumo de cocaína < 20 o > 25

hasta los 43. Las inmigrantes empiezan a tener hijos con 16, y las españolas, con 18. Algunos estudios prospectivos han demostrado que una madre deprimida, ansiosa o estresada durante el embarazo aumenta el riesgo de que su hijo tenga un amplio rango de resultados adversos, incluidos problemas emocionales, síntomas del trastorno de hiperactividad con déficit de atención o trastornos del desarrollo cognitivo (Cummings y Kouros, 2011; Glover, 2015). Aunque la genética y el cuidado posnatal claramente afectan a estos resultados, hay evidencia de problemas prenatales adicionales.

Fumadora de 1-10 cigarri- Realización de ejercicio villos diarios goroso diariamente

3.  DEPRESIÓN PRENATAL

TABLA 20.1 Factores de riesgo para tener un bebé pequeño para la edad gestacional (PEG) según el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Factores de bajo riesgo

Factores de alto riesgo

Edad materna ⩾ 35 años

Edad materna > 40 años

Nuliparidad

Fumadora de ⩾ 11 cigarrillos diarios

Bajo consumo de fruta an- Antecedentes de PEG tes del embarazo Período intergenésico < 6 Antecedentes muerte fetal meses Progenitor que fuera PEG Progenitora que fuera PEG Hipertensión crónica Preeclampsia Hipertensión inducida por el embarazo Enfermedad vascular Diabetes Insuficiencia renal Síndrome antifosfolípido Metrorragia abundante Intestino hiperocogénico Hormona PAPP-A  <  0,4 MoM Fuente: adaptado de Betegón et al. (2017).

al tener el primer bebé (la media es de 34,7 años) y tienen hijos hasta los 46 años, mientras que las inmigrantes, con una media de 31,7 años, tienen hijos ©  Ediciones Pirámide

El 50 % de los episodios de depresión mayor posparto comienzan realmente antes de este, y estudios realizados desde hace más de 20 años demuestran la importancia de ese nexo relacional entre la madre y el feto y la madre y el bebé en el posparto temprano (Goecke et al., 2012; Roncallo, Sánchez y Arranz, 2015). Este estado de ánimo se caracteriza por síntomas afectivos, conductuales, cognitivos, físicos e interpersonales que les hacen menos capaces para su autocuidado y atención y el cuidado del hijo (Otárola, 2011). Las consecuencias de no cuidarse pueden traducirse en resultados negativos tanto para la madre como para el bebé (Schmidt y Argimon, 2009; Field, 2011). El componente causal es sustancial. La ansiedad o depresión prenatal llega a representar el 10 %-15 % de la carga atribuible para emocionalidad y resultados conductuales en el niño (Glover, 2015). En los últimos diez años se ha dado más importancia a la depresión de la madre en el embarazo, pues no solo puede alterar el desarrollo de los sistemas biológicos relacionados con el estrés en el feto (Field, 2011) sino que también puede aumentar el riesgo de complicaciones obstétricas (Kammerer, Taylor y Glover, 2006; Martínez-Herreros, 2018) y su repercusión tanto a corto como a largo plazo (Muzik et al., 2009), ya que tener un embarazo saludable desempeña un importante papel en la atención cálida de las madres hacia el desarrollo fetal e infantil (Goodman, Tully, Connell, Hartman y Hurt, 2011). Se ha considerado durante mucho tiempo que el feto en etapa de desarrollo in útero estaba exento de

408 / Psicología perinatal: teoría y práctica sufrir algún daño por agentes externos porque se suponía que estaba protegido dentro del vientre materno (Martínez de Villarreal, 2008). Los vínculos entre los niveles hormonales han sido examinados estudiando la correlación entre niveles plasmáticos maternos y fetales para una variedad de hormonas (Van den Bergh, Mulder, Mennes y Glover, 2005). Se ha constatado que los recién nacidos de madres con síntomas depresivos prenatales tenían niveles elevados de cortisol y norepinefrina (Talge, Neal y Glover, 2007; Lartigue, Maldonado-Durán, Gónzalez-Pacheco y Sauceda-García, 2008), niveles más bajos de dopamina y una mayor conectividad de la amígdala, adelgazamiento cortical, un temperamento más difícil (Diego et al., 2004) y un bajo tono vagal (Field et al., 2004). El entorno que proporciona la madre al feto es crítico para su bienestar incluso después de la gestación y el nacimiento (Moysén et al., 2015; Field, 2017). Según Field, Diego y Hernández-Reif (2006) y Field (2017), los síntomas maternos de depresión se relacionan con una circunferencia de la cabeza del feto más pequeña, bajo peso fetal (BPF) (< 2.500 g) (Grote et al., 2010; Martínez-Herreros, 2018), restricción de crecimiento intrauterino (RCIU), prematuridad (PP) (Fransson, Ortenstrand y Hjelmstedt, 2011) o más riesgo en el parto y menores puntuaciones de Apgar (Field et al., 2004; Martínez-Herreros, 2018). Los bebés llorarán más a menudo y serán más difíciles de consolar (Vázquez, Lartigue y Cortés, 2005). Las investigaciones reportan una mayor actividad cardíaca del bebé durante la gestación y en el momento del parto (Emory y Dieter, 2006).

4.  DEPRESIÓN POSNATAL La importancia de la investigación continua es resultado de la creciente incidencia de la depresión posparto y de algunos estudios longitudinales que han registrado efectos negativos a largo plazo de la depresión posparto en la salud de los niños y su desarrollo social, emocional, cognitivo y físico (Field, 2010). Existen resultados adversos observados para los recién nacidos de madres con síntomas de depresión, como una mayor asimetría en el electroencefa-

lograma (EEG) frontal (Field et al., 2017), niveles elevados de cortisona y niveles bajos de dopamina y serotonina y un bajo tono vagal (Field et al., 2004), aunque no se ha probado que la asociación posterior persista en bebés después de 24 semanas de edad (DiPietro et al., 2006). Un estudio de O’Brien et al. (2004) sugirió que la depresión en madres de niños con crecimiento variable durante los primeros dos años de vida es significativamente mayor que en las madres de niños que están aumentando su peso de manera apropiada. Además de las consecuencias de gran alcance que puede tener para la madre, la literatura dice que los niños son particularmente vulnerables a la depresión materna. Hijos de madres deprimidas, en comparación con los que nunca han estado expuestos a la depresión materna, tienen peores resultados de comportamiento a lo largo de la vida (Turney, 2011). Las madres con depresión posparto en comparación con las madres no deprimidas tocan a sus bebés con menos frecuencia y de una manera menos afectuosa y más negativa; por ello los bebés pasan más tiempo tocando su propia piel, y esto puede compensar el toque negativo de sus madres (Field, 2010). Con relación al riesgo de desarrollar psicopatología posterior, los hijos de madres depresivas presentan con mayor frecuencia psicopatología en general y en particular trastornos del ánimo (Olhaberry et al., 2013). En relación con la calidad de las interacciones entre madres deprimidas y sus bebés, se observan en estos conductas específicas, como los altos niveles de llanto/queja con dificultades para ser calmados (Vázquez et al., 2005; Field et al., 2007; Olhaberry et al., 2013), más problemas de sueño (Field et al., 2007), que persisten entre los 18 y 30 meses de edad (O’Connor et al., 2007), mayor presencia de afectos negativos, evitación del contacto visual por parte del niño (Boyd, Zayas y McKee, 2006; Olhaberry et al., 2013) y baja frecuencia de afectos positivos y sincronía en las madres (Svanberg, Mennet y Spieker, 2010). El estudio de Lartigue et al. (2008) sobre el trabajo que Campbell realizó en 1995 llamaba la atención sobre el hecho de que la depresión posparto puede ser de corta o larga duración. En su estudio, realizado con mujeres primíparas en interacción con sus bebés, encontró claras diferencias dependiendo de si la depresión había durado los primeros seis me©  Ediciones Pirámide

Consecuencias en los bebés de los problemas de salud de las madres / 409

ses de la vida del bebé o no. Se evaluó la relación entre la madre y el bebé en interacción cara a cara, durante el juego y en el momento de alimentarlo. En los primeros dos a tres meses no hubo diferencias entre mujeres deprimidas y no deprimidas cuando sus videograbaciones fueron calificadas por personas que no sabían quién estaba deprimida y quién no; a los seis meses (depresión de larga duración) sí hubo diferencias: las mujeres deprimidas tuvieron menos interacciones positivas con el niño. Los niños tenían menos manifestaciones de alegría. Campbell descubrió que, a pesar de su depresión, muchas mujeres podían arreglárselas para responder a sus bebés y tener interacciones positivas con ellos, mientras que otras parecían disponer de muy poca energía para hacerlo. Otro estudio clásico es el de Milgrom, Westley y Gemmill (2004), donde describen también consecuencias negativas en el desarrollo cognitivo y comportamental. Estudiaron cómo la baja receptividad materna de madres con depresión posnatal tenía un importante papel en ciertos déficits de desarrollo infantil. Se observa también que las madres deprimidas generan altos niveles de confusión en sus bebés ya que muestran incongruencias entre sus comunicaciones verbales y no verbales (Hwa-Froelich, Loveland Cook y Flick, 2008; Siegel y Hartzell, 2003). La depresión materna no solo afecta a las habilidades comunicativas del niño, sino también a la calidad del intercambio diádico, ya que la comunicación del infante y la respuesta sensible de la madre a sus señales actúan como predictores de la calidad de la interacción (DiCarlo, Onwujuba y Baumgartner, 2014). Field et al. (2009) apuntan en su estudio que los bebés de madres deprimidas parecían ser menos receptivos a los rostros y las voces ya en el período neonatal. En ese momento se mostraron menos orientados al estímulo de la cara y a los sonidos de llanto propios de otros bebés. Esta menor capacidad de respuesta se ha atribuido a una mayor excitación, menos atención y menos empatía. La investigación indica que las madres deprimidas, especialmente cuando su depresión es crónica, son menos sensibles con sus niños, juegan y les hablan menos y proveen menos límites y estrategias de disciplina apropiados para la edad que las madres no deprimidas (Campbell, 2004; Goodman, 2007). ©  Ediciones Pirámide

Los efectos del estilo de interacción materna (intrusiva/retraída) en el desarrollo de la actividad eléctrica cerebral se estudiaron en bebés de madres deprimidas y no deprimidas poco después del nacimiento y nuevamente a los tres o seis meses de edad (Diego et al., 2006). Los bebés de madres deprimidas exhibieron una activación EEG frontal derecha significativamente mayor que los bebés de madres no deprimidas. Los bebés de madres deprimidas y retraídas exhibieron una mayor activación de EEG frontal derecha relativa que los bebés de madres intrusivas deprimidas, que mostraron un cambio hacia una mayor activación del EEG frontal izquierdo desde el nacimiento hasta los tres o seis meses (Diego et al., 2006). Las madres depresivas muestran defectos en las habilidades para interactuar con sus bebés, frecuentemente agrupados en dos polos. En uno priman la hostilidad, la crítica y la intrusión, y en el otro, la evitación, la pasividad y la no responsividad frente a las ofertas comunicativas del niño, siendo ambos asociados a patrones inseguros de apego infantil (Quezada y Santelices, 2010). Sin embargo, algunas investigaciones destacan que el tipo de vinculación temprana y el patrón de apego no se transmitirían transgeneracionalmente de manera lineal, sino que intervendrían otros factores que podrían influir y reducir los efectos de la psicopatología materna. Entre estos factores destacan la subjetividad de la madre y del bebé y el contexto interaccional (Quezada y Santelices, 2010). En este contexto se puede pensar que una madre que está deprimida y que tiene que hacerse cargo de un bebé particularmente difícil, que llora inconsolablemente por períodos largos y tiene dificultades para dormir debe sentirse muy ineficaz y estar agotado. Todo esto podría hacer que su depresión y su irritabilidad empeorasen, ocasionando interacciones negativas en un círculo vicioso que puede poner en riesgo al niño (Maldonado-Durán y Brockington, 2011). Goodman et al. (2011) investigaron acerca del impacto de la percepción y las creencias de los niños sobre la depresión de la madre y encontraron que la manera única y particular con que cada niño percibe la depresión de su madre determinaría su respuesta y su capacidad de adaptarse a esta. Esta respuesta a su vez estaría determinada por su desarrollo emocional y cognitivo e influiría en el efecto

410 / Psicología perinatal: teoría y práctica que tendría en su salud mental, así como en la calidad del vínculo. Otros hallazgos relativos a la salud mental infantil y familiar han mostrado la importancia de la participación del niño en la tríada que integra junto a su padre y su madre. En este sentido, el intercambio simultáneo con ambos padres puede contribuir a la resolución de aspectos disfuncionales de la interacción diádica, por ejemplo, entre una madre deprimida y su bebé. Esta experiencia favorece además la regulación emocional en el niño y ayuda a la reducción de la tensión y el estrés (Fivaz-Depeursinge y Favez, 2006). Algunos estudios exponen que la adecuada salud mental del padre puede actuar como un factor protector para el niño en la relación entre la sintomatología depresiva materna y el desarrollo de psicopatología infantil (Gere et al., 2013). Otros estudios muestran que la salud mental y el nivel de sintomatología depresiva en el padre pueden moderar la relación entre la sintomatología depresiva materna y los síntomas en el niño. En este sentido, un padre presente en la crianza y con una adecuada salud mental puede influir beneficiosamente reduciendo las consecuencias negativas de la depresión materna en el desarrollo del niño (Carro, Grant, Gotlib y Compas, 1993; Mezulis, Hyde y Clark, 2004; Dietz, Jennings, Kelley y Marshal, 2009; Gere et al., 2013). 5.  ANSIEDAD PRENATAL Los trastornos de ansiedad se encuentran entre los problemas psiquiátricos más frecuentes en la población (Leonetti y Martins, 2007). El embarazo, el parto y el puerperio son períodos muy delicados, pues provocan grandes cambios desde el punto de vista fisiológico, psíquico y sociofamiliar. Esto puede provocar inestabilidad emocional en la embarazada. El alto nivel de estrés o tensión emocional y la ansiedad excesiva en la futura madre tienen efectos negativos para ella y su bebé (George, Luz, De Tychey, Tilly y Spitz, 2013). El estrés materno durante el embarazo influye en los mecanismos epigenéticos y en la programación fetal, produciendo una desregularización persistente del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal que tiene como consecuencia una alteración en varios sistemas fisiológicos, con un aumento de la suscep-

tibilidad a enfermedades en la edad adulta (Maliqueo y Echeburú, 2014; Betegón et al., 2017). Según Maldonado y Lartigue (2008a), lo que le ocurre al feto puede tener impacto a largo plazo, cambiando el funcionamiento de algunos órganos o sistemas y causando algunas enfermedades crónicas muchos años después. A esto se le ha llamado «fenómeno de programación» (Barker, 1998; Bateson et al., 2004). Un posible mecanismo de esta programación sería afectar al funcionamiento de las glándulas: funcionamiento hormonal del niño y a la larga del adulto (Dunger, Ahmed y Ong, 2005). Existe una asociación entre un alto nivel sanguíneo de cortisol en la madre y en el feto (Field, 2017). Cuando este nivel es excesivo, podría provocar alteraciones en el desarrollo de algunas áreas del cerebro, por ejemplo de las áreas involucradas en la regulación de las emociones (como el hipocampo). Glover (2015) ha demostrado que el alto estrés en el embarazo tiene varios efectos negativos en el feto. Ha visto que la placenta desempeña un papel crucial en la moderación de la exposición fetal a los factores maternos y que el líquido amniótico que rodea al bebé en el útero se correlaciona inversamente con el desarrollo cognitivo infantil. En cuanto al efecto en el comportamiento del feto, este tendrá menor capacidad de habituación y mayor reactividad física (Sandman et al., 2003). Estudios prospectivos independientes han mostrado un vínculo entre la ansiedad/estrés materno prenatal y los problemas cognitivos, conductuales y emocionales en el niño. La magnitud de los efectos a largo plazo de la ansiedad/estrés materno prenatal en el niño es sustancial (Van den Bergh et al., 2005). Se ha estudiado una amplia gama de exposi­ ciones prenatales de la angustia materna, incluidos factores estresantes agudos y crónicos, ansiedad y depresión. Estos son conceptos diferentes aunque relacionados. Como se verá con más detalle a continuación, se ha comprobado que estos están asociados a efectos sobre el feto y el niño (por ejemplo, O’Connor, Heron, Golding, Beveridge y Glover, 2002; Field et al., 2003; Hay, Pawlby, Waters y Sharp, 2008; Laplante, Brunet, Schmitz, Ciampi y King, 2008). Muchos estudios diferentes han demostrado que el hijo de una madre que experimenta estrés durante el embarazo tiene un mayor riesgo de ansiedad (O’Connor, Heron, Golding y Glover, ©  Ediciones Pirámide

Consecuencias en los bebés de los problemas de salud de las madres / 411

2002; Van den Bergh y Marcoen, 2004), trastorno de déficit de atención/hiperactividad (TDAH) (O’Connor et al., 2003; Linnet et al., 2003; Huizink et al., 2008) y trastorno de conducta (O’Connor et al., 2003; Barker y Maughan, 2009), así como alte-

raciones en la función del eje HPA (O’Donnell, O’Connor y Glover, 2009), autismo y trastornos afectivos (Signal et al., 2017). En la tabla 20.2 aparecen algunos estudios sobre la variedad de efectos del estrés prenatal.

TABLA 20.2 Variedad de efectos del estrés prenatal observados en niños y su posible valor evolutivo Efecto

Referencia

Valor evolutivo

Aumento de la ansiedad. O’Connor, Heron y Glover, 2002; Van den Mayor vigilancia y alerta ante el peligro. Bergh y Marcoen, 2004; Bergman et al., 2007; De Bruijn et al., 2009. Aumento del TDAH. Atención más fácilmente distraída. Aumento de la impulsividad.

O’Connor, Heron, Golding et al., 2002; Obel, Mayor sensibilidad a señales peligrosas. Más Henriksen et al., 2003; Huizink et al., 2002; disposición a explorar y encontrar nuevos Rodríguez y Bohlin, 2005; Van den Bergh y ambientes. Marcoen, 2004.

Mayor desorden de conductas. Ruptura de reglas. Aumento de la agresión.

O’Connor, Heron y Glover, 2002; Van den Bergh y Marcoen, 2004; De Bruijn et al., 2009; Rice et al., 2010; Barker y Maughan, 2009.

Más disposición a explorar y encontrar nuevos ambientes. Más probabilidades de luchar contra los depredadores u otras posibles amenazas.

Menor rendimiento cog- Bergman et al., 2007; Laplante et al., 2008; Aumento de la capacidad de asociación. nitivo. Mennes et al., 2006; Huizink et al., 2003. Atención distraída en algunos casos Diferentes formas de pensar que pueden tener un valor adaptativo. Más destreza mixta.

Obel, Hedegaard et al., 2003; Glover et al., Efecto secundario del neurodesarrollo altera2004; Rodríguez y Waldenstrom, 2008; do vinculado con un mayor TDAH, etc. ResO’Connor et al., 2005; Yehuda et al., 2005; puesta alterada al nuevo estresor. Gutteling et al., 2005; Huizink et al., 2008; Van den Bergh et al., 2008; Entringer et al., 2009; Peterka et al., 2004; Obel et al., 2007.

Función alterada del eje HPA.

O’Connor et al., 2005; Yehuda et al., 2005; Efecto secundario del neurodesarrollo. Gutteling et al., 2005; Gutteling et al., 2005; Huizink et al., 2008; Van den Bergh et al., 2008; Entringer, Kumsta et al., 2009.

Menos descendientes masculinos.

Peterka et al., 2004; Obel et al., 2007.

La madre invierte más recursos en la descendencia femenina.

Fuente: adaptada de Annual research review: prenatal stress and the origins of psychopathology: an evolutionary perspective (Glover, 2011). ©  Ediciones Pirámide

412 / Psicología perinatal: teoría y práctica 6.  ANSIEDAD POSNATAL

7. CONSECUENCIAS DE LOS PROBLEMAS MATERNOS EN BEBÉS IRRITABLES

A medida que este cuerpo de investigación se ha desarrollado, los investigadores han comenzado a centrarse en otros estados de ánimo que también prevalecen, incluida la ansiedad posparto (Field, 2017). Se ha observado que la ansiedad posparto (también llamada ansiedad posnatal) tiene efectos independientes, al igual que la depresión posparto. También se ha detectado comorbilidad significativa entre la ansiedad posparto y la depresión posparto (Field, 2017). La ansiedad es frecuente en las embarazadas por la incertidumbre propia de tener un bebé sano o el miedo a perderlo (Maldonado-Durán y Brockington, 2011). En el período posparto también hay situaciones particulares que pueden producir ansiedad, como los sucesos médicos asociados al parto: complicaciones en el momento del nacimiento, niños prematuros o patologías médicas (Henshaw, Cox y Barton, 2009; George et al., 2013), y la necesidad de adaptarse a las nuevas demandas y expectativas del rol materno (Navarrete, Lara, Navarro, Gómez y Morales, 2012). La ansiedad se presenta frecuentemente como parte del síndrome depresivo del puerperio, con síntomas de pánico y pensamientos obsesivos de dañar al bebé. A esto hay que añadirle el estado de hiperalerta de las nuevas madres, la falta de sueño y la labilidad emocional (Mazaira, 2014). La mayoría de las nuevas madres tienen algún miedo, por ejemplo que el bebé se les caiga de sus brazos (Mazaira, 2014). George et al. (2013) apuntan que hay una tasa de ansiedad antenatal de 18 % y posnatal de 20 %. Las consecuencias en el niño se observan incluso cuando este tiene cuatro años, ya que muestra más dificultades de regulación (para dormir, irritabilidad, llanto excesivo, etc.) y un temperamento más difícil (Maldonado-Durán y Lartigue, 2008a). Según estos autores, otros investigadores han señalado la correlación entre el estrés in útero y alteraciones de integración sensorial en el menor. Esto significa que el niño tiene dificultades para procesar la información visual, auditiva y táctil, además de problemas en su funcionamiento motriz (Foster, 2006).

Se ha visto que la ansiedad y la depresión materna pueden reducir la armonía entre la madre y su bebé ya que contribuyen a un cuidado menos receptivo que deriva en problemas de ansiedad en el bebé. La relación madre-hijo es recíproca y dinámica, de modo que no es posible afirmar con confianza si la depresión materna precede o es una consecuencia del excesivo llanto infantil, o ambas (Fisher et al., 2012). Fisher et al. (2012) hablan en su artículo sobre el llanto del bebé: «Aunque el llanto es normal en los bebés, hay una gran variación individual en la cantidad e intensidad del llanto y alboroto infantil durante el primer año de vida. Se usan diversos términos para describir el llanto problemático, incluidos los cólicos, las quejas, la irritabilidad infantil y el llanto excesivo. Eso a menudo se considera el extremo superior de un continuo en el que el llanto infantil es intenso y las estrategias de cuidado no son efectivas. Por lo general, es difícil explicar por qué se produce un llanto infantil constante e inconsolable».

En el mismo artículo se define lo que Wessel et al. (1954) entienden como un bebé quisquilloso: «Un bebé “quisquilloso” se describe como un bebé sano y bien alimentado que tiene episodios de irritabilidad, alboroto o llanto que duran por lo menos tres horas al día y ocurren más de tres días en una semana. Los bebés “seriamente quisquillosos” son aquellos en los que persisten estos episodios durante al menos tres semanas. En los tres primeros meses de la infancia aparecen episodios de llanto inexplicable e intenso. Por lo demás, en los bebés sanos a menudo se describen como “cólicos”. Tienden a aparecer durante las dos semanas posteriores al nacimiento y luego se reducen cuando los bebés tienen entre tres y cuatro meses de edad. Episodios de intenso llanto a menudo ocurren al final de la tarde y al anochecer, pero pueden producirse en otros momentos del día».

En la tabla 20.3 se definen las conductas del bebé inestable. Fisher et al. (2012) explican que hay diversas teorías sobre por qué algunos bebés lloran intensamen©  Ediciones Pirámide

Consecuencias en los bebés de los problemas de salud de las madres / 413

TABLA 20.3 Conductas del bebé irritable Conductas del bebé irritable que dificultan la vida de los padres y a los médicos les pueden resultar difíciles de tratar: • Llanto prolongado e inconsolable. • Resistencia a la calma y a quedarse tranquilo en una postura. • Frecuentes noches de vigilia. • Despertarse al poco de dormirse.

La definición de Wessel et al.: «episodios de irritabilidad, alboroto o llanto: • Que duran por lo menos tres horas al día. • Que ocurren más de tres días en una semana. • Que persisten durante al menos tres semanas en niños “seriamente quisquillosos”».

Fuente: adaptada de Fisher et al. (2012).

te y tienen problemas para conciliar el sueño, por lo que se han llevado a cabo investigaciones sobre mecanismos subyacentes. Al ser estudios de corte transversal y con muestras poco representativas, están limitados metodológicamente y no se pueden justificar las vías causales. El hambre, la intolerancia a la leche de vaca, fórmula infantil u otras proteínas ingeridas a través de la dieta de la madre y el reflujo gastrointestinal son motivos de llanto en el bebé (Fisher et al., 2012). También se postula que la ansiedad y la depresión maternas pueden reducir la sintonía de la madre con su bebé y contribuir a un cuidado menos receptivo, lo que puede llevar a la angustia del bebé (Milgrom, Westley y McCloud, 1995; Vik et al., 2009). El llanto infantil prolongado ha demostrado contribuir de manera directa e independiente al deterioro en el medio ambiente familiar (Lehtonen, Gormally y Barr, 2000). Los posibles efectos del comportamiento infantil irritable incluyen (Fisher et al., 2012): — Disminución de la confianza de los padres y sentimientos de impotencia. — Relaciones más pobres entre madre e hijo y padre-bebé. — Salud mental y física materna comprometida. — Agotamiento materno severo. — Sentimientos paternos de depresión, frustración, enojo. ©  Ediciones Pirámide

— Insatisfacción y tensión en la relación de pareja. — Y la consecuencia adversa más grave: el abuso infantil. 8. EVALUACIÓN En el estudio de Betegón et al. (2017) sobre la relación entre ansiedad y peso, se identifican nueve artículos que observan una relación entre estas variables y cómo influyen en el bebé (véase tabla 20.4). El parto y el posparto suelen ser experiencias estresantes para las madres, ya que los requerimientos del bebé tanto a nivel físico como psicológico y emocional son considerables. Que además estas madres tengan problemas psíquicos y emocionales puede contribuir a la falta de apego con el bebé, e incluso a la falta de apego con el feto (Walsh, Hepper, Bagge, Wadephul y Jomeen, 2013). Se ha identificado que madres primerizas reportan mayores dificultades en la interacción temprana, ya sea por la inexperiencia o por los altos niveles de ansiedad y la preocupación sobre el cuidado infantil (Righetti-Veltema, Conne-Perréard, Bousquet y Manzano, 2002). La no lactancia también ha demostrado una asociación cercana con la salud mental materna particularmente afectada por la depresión y la ansiedad (Ystrom, 2012; Stuebe et al., 2014). El proyecto de relación madre-hijo de Stefan, Hauck, Faulkner y Rock (2009) para la evaluación del riesgo en madres con enfermedades mentales graves se centró en un modelo dinámico. El objetivo era reducir los riesgos obstétricos y neonatales y mejorar los resultados de salud reproductiva para estas mujeres y sus bebés (véase tabla 20.5). Hay estudios que hablan del tipo y la experiencia del embarazo y del parto, sobre todo si fueron experimentados como una vivencia traumática, como otro factor de riesgo para la vinculación afectiva entre una madre y su bebé (Gharaibeh y Hamlan, 2012; Herguner, Cicek, Annagur, Herguner y Ors, 2014). El escaso respaldo social y la falta de apoyo o los problemas con la pareja son factores de riesgo para la carencia de apego temprano (Herguner et al., 2014). Las estrategias de evaluación que permiten analizar e investigar las dificultades en la interacción temprana entre una madre y su bebé se pueden

414 / Psicología perinatal: teoría y práctica TABLA 20.4 Artículos que encuentran relación entre las variables Autor principal, año de localización y muestra

Objetivo

Medición del estrés, evaluaciones psicológicas y medidas biológicas

Momento de la evaluación

Liou (2016) Taiwán

Investigar los efectos del estrés ma- PSS, CES­D y Zung Self Reported T1: 21-29 EG. terno, la ansiedad y los síntomas Anxiety Scale (SAS). T2: 30-34 EG. depresivos durante todo el embaraT3: 34 EG. zo en el parto prematuro y el bajo peso al nacer.

Dolatian (2016) Irán; n = 400

Relación de los determinantes psi- Cuestionario sobre estatus socioe- No se especifica (encológicos y económicos que pueden conómico, Pregnancy Related tre las semanas 24 y afectar al peso al nacer. Anxiety Scale, Holmes and Rahe 32 hasta el parto). Stress Scale, PSS, DASS­21, escala de apoyo social percibido y un cuestionario de violencia doméstica.

Brotnow (2015) Estados Unidos; n = 403

Examinar la relación entre los efectos de factores externos de estrés, reacciones y características personales de la madre sobre el peso al nacer, controlando influencias ambientales prenatales y perinatales.

Khashan (2014) Multicéntrico (seis países); n = 5.606

Determinar la influencia del estrés Screening for Obstetric and Preg- Dos visitas: semana prenatal, la ansiedad y la depresión nancy Endpoints (SCOPE), PSS, 15 ± 1 EG y semana en el riesgo de PEG. STAI versión breve, Edinburgh 20 ± 1. Postnatal Depression Scale (EPDS).

Field (2010) Estados Unidos; n = 911

Explorar los efectos separados de la depresión prenatal y la ansiedad y los efectos de la depresión y ansiedad comórbida en relación con los estados de ánimo de las madres y los resultados neonatales.

Henrichs (2010) Holanda; n = 6.313

Investigar si la angustia psicológica BS. materna afecta al crecimiento del feto desde la mitad del embarazo hasta el nacimiento.

Zhu (2010) China; n = 1.800

Evaluar los efectos de la exposición materna a acontecimientos vitales graves durante diferentes etapas de la gestación sobre el parto prematuro y el peso al nacer.

Negative Life Events (NLE), Socio­ No se especifica. Economic Status (SES), Chronic Family Stress (CFS), Conflict Relational (RC) y Metrial Worry (MW).

SCID, CES­D, STAI, STAXI, BIS, • Veinte semanas de Daily Hassles Scale, Sleep Disturbangestación: escalas. ce Scale, Relationship Questionnaire, • Orina: 20 y 32 semanas en la madre Pregnancy Stress Questions. y 2 días de vida en Cortisol, norepinefrina, dopamina, el recién nacido. serotonina y epinefrina en orina.

Live Events Checklist (adaptado de la Life Event Scale), Social Support Scale, Coping Style Questionnaire (estilos de afrontamiento).

Veinte semanas de gestación.

Mujeres que paren a partir de las 32 se­ manas de EG; las respuestas de los cuestionarios hacen referencia a los trimestres primero y segundo y al tercero.

©  Ediciones Pirámide

Consecuencias en los bebés de los problemas de salud de las madres / 415

TABLA 20.4  (continuación) Autor principal, año de localización y muestra

Objetivo

Medición del estrés, evaluaciones psicológicas y medidas biológicas

Momento de la evaluación

Nkansah-Amankra (2010) Carolina del Sur (Estados Unidos); n = 8.064

Evaluar el efecto del estrés materno sobre el parto prematuro o el bajo peso al nacer. Revisar las relaciones entre contextos de vecindario, el estrés prenatal y los resultados del parto.

Datos del sistema de monitoriza- No se especifica. ción y evaluación del riesgo de embarazo de Carolina del Sur. Datos de certificados de nacimiento vinculados al censo de Estados Unidos.

Khashan (2008) Dinamarca; n = 1.382.952

Investigar la asociación entre la exposición materna a los acontecimientos vitales graves y el crecimiento fetal (peso al nacer).

Datos del registro médico de nacimientos (datos del nacimiento y paridad). Datos del registro civil (información de familiares cercanos o mortalidad). Datos del registro nacional hospitalario (diagnóstico de cáncer, infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular).

Cuatro períodos de seis meses antes de la gestación y primer segundo y tercer trimestres.

EG: edad gestacional; PEG: pequeño para la edad gestacional. Fuente: adaptada de Betegón et al. (2017). La influencia del estrés o ansiedad de la gestante en el peso fetal o neonatal: revisión bibliográfica.

TABLA 20.5 Relación saludable entre madre e hijo: evaluación del riesgo en madres con enfermedad mental grave Factores de riesgos psicosociales

Factores de relación (observados o informados)

• Problemas sin resolver de la familia de origen. • Historia de abuso físico/sexual, violencia doméstica, negligencia infantil. • Pérdida de embarazo anterior o preocupación por el embarazo. • Embarazo no planeado o no deseado. • ¿Pudo la madre tocar al bebé el día del nacimiento? • ¿La madre tuvo la responsabilidad del cuidado infantil durante la primera semana de vida? • ¿Quién está involucrado en el cuidado del bebé? • Disponibilidad de apoyo emocional/social/práctico. • ¿Cuánto tiempo dedica la madre en promedio al bebé?

• ¿Es la madre reflexiva acerca de su bebé? • ¿Puede la madre describir la rutina diaria del bebé? • ¿Puede la madre reflexionar sobre las necesidades del bebé? • ¿La madre expresa empatía por el bebé? • ¿La madre participa en actividades divertidas con el bebé? • ¿La madre juega/habla apropiadamente con el bebé? • ¿Se deleita con su bebé? • ¿Alguna vez el bebé la hace sentir incómoda, infeliz o enfurecida? • ¿Está la madre excesivamente preocupada por el bebé?

Factores infantiles

¿La madre se las arregla con la angustia del bebé?

• ¿Está logrando el bebé los hitos normales del desarro- • ¿Ella responde y atiende adecuadamente a las señales del llo? bebé? • ¿El bebé está creciendo adecuadamente? • ¿Son consistentes sus respuestas? • ¿Hay dificultades de alimentación, reflujo, angustia gás- • ¿Ella es protectora del bebé? trica, dificultades para dormir? ©  Ediciones Pirámide

416 / Psicología perinatal: teoría y práctica TABLA 20.5  (continuación) Comportamiento infantil de preocupación (observado o informado)

Factores maternos

• Evasión de mirada. • Afecto plano. • Ausencia de llanto. • Vocalización limitada. • Emocionalmente poco receptivo. • Interactúa demasiado fácilmente con extraños (dependiente de la edad). • Sueño o alimentación sin resolver. • Difícil de consolar cuando está angustiado. • Irritable, llanto constante. • Dificultad para separarse del padre (dependiente de la edad).

• Psicopatología materna actual. • Trastorno del humor prenatal o posnatal. • Psicosis. • Trastorno de personalidad diagnosticado. • Ideación suicida u homicida. • Síntomas negativos (baja motivación, anhedonia, embotamiento afectivo, pobreza de pensamiento/habla). • Efectos secundarios de los medicamentos. • Abuso de sustancias. • Participar en actividades peligrosas es asumir riesgos (por ejemplo, el consumo de alcohol o drogas).

Factores de protección

• La madre es sensible al bebé. • La madre es capaz de controlar adecuadamente el bien• La madre responde al bebé. estar del bebé. • La madre tiene una relación cercana con al menos otro • La madre es capaz de manejar la flexibilidad en su rutiadulto. na. • La madre reflexiona sobre lo que podría estar pasando en la mente del bebé. Fuente: adaptada de Stefan, Hauck, Faulknery Rock (2009).

clasificar, según el estudio de Palacios Hernández (2016), en:

deograbadas u observadas en escenarios clínicos o en casa.

a) Autoinforme. b) Entrevistas clínicas especializadas o listas de puntuación con evaluadores externos (enfermeras o profesionales de la salud mental). c) Evaluaciones interactivas y de observación directa para valorar la díada madre-bebé vi-

Basándose en el estudio de Brockington, Aucaump y Fraser, en el que sugirieron criterios diagnósticos específicos para identificar un trastorno en el vínculo materno infantil, Palacios Hernández (2016) describe los criterios para diagnosticar desorden en el vínculo materno-infantil (véase tabla 20.6).

TABLA 20.6 Criterios para diagnosticar un desorden en el vínculo maternoinfantil Tipo

Desorden leve

Descripción

Criterios

Estas madres experimentan un retraso Los criterios A a D deben ser positivos: en el desarrollo, ambivalencia o pérdida de la respuesta afectiva hacia su a) La madre expresa decepción sobre su respuesta emocional bebé. (por ejemplo, no experimenta ninguna emoción hacia su bebé o se siente extraña o distante de su bebé, «no es mi bebé», o siente como si estuviera cuidándoselo a alguien). b) Los criterios para amenaza de rechazo o rechazo establecido no se cumplen. ©  Ediciones Pirámide

Consecuencias en los bebés de los problemas de salud de las madres / 417

TABLA 20.6  (continuación) Tipo

Descripción

Criterios

c) El desorden ha durado por lo menos una semana. d) Las emociones son percibidas por la madre como causas de estrés y la han llevado a buscar ayuda de su familia o de profesionales. Desorden severo (rechazo del bebé)

Estas madres carecen de una respuesta I.  Amenaza de rechazo emocional positiva hacia su bebé, además de que han desarrollado un deseo a) El bebé no es deseado por la madre en el momento de la evaluación y el deseo materno se orienta hacia una por renunciar a él o deshacerse de él. transferencia temporal de su cuidado. b) Las madres carecen de una significativa aversión hacia el bebé y no han experimentado un deseo de que el bebé «desaparezca». II.  Rechazo establecido Los criterios A, B o C son necesarios para el diagnóstico: a) La madre expresa desagrado, resentimiento u odio por su bebé. A veces es manifestado con expresiones como «deseo que hubiese nacido muerto» o «este bebé me ha arruinado la vida». b) La madre expresa su deseo de deshacerse del cuidado de su bebé de forma permanente. c) La madre ha experimentado un deseo de que su bebé desaparezca (por ejemplo, deseo que el bebé sea robado o que sea víctima del síndrome de muerte súbita).

Diagnósticos adicionales

Además de los diagnósticos previos de desorden leve y amenaza de rechazo o rechazo establecido, pueden hacerse diagnósticos complementarios de: ansiedad centrada en el infante y/o ira patológica.

I.  Ansiedad centrada en el infante Identifica la presencia de ansiedad materna relacionada con el bebé. Deben especificarse dos niveles: leve y severo. a)  Ansiedad leve: la madre reconoce sentirse ansiosa cuando está sola con el infante. b)  Ansiedad severa: la ansiedad reduce el contacto con el bebé. II. Ira patológica: tres niveles (leve, moderada y severa) a) I ra leve: • La madre ha perdido su autocontrol verbal en al menos dos ocasiones (gritando o insultando al bebé). • La madre no ha expresado su ira de otra forma. Nota: La ira experimentada internamente y controlada con dificultad no se califica. Que la madre pierda el control de forma verbal en una ocasión se considera un comportamiento normal.

©  Ediciones Pirámide

418 / Psicología perinatal: teoría y práctica TABLA 20.6  (continuación) Tipo

Descripción

Criterios

b) Ira moderada: además de calificar para criterios de ira patológica leve:

• La madre experimenta impulsos de hacerle daño al bebé (por ejemplo, asfixiarlo, tirarlo o golpearlo). • O han existido episodios de abuso, como sacudir violentamente la cuna del bebé.

Nota: Debe discriminarse entre impulsos agresivos maternos y aquellos que madres con un trastorno obsesivo-compulsivo experimentan como parte del desorden. c)  Ira severa: además de la pérdida de control verbal materno, o de los impulsos de hacerle daño al bebé (criterios a + b), al menos debe existir un episodio claro de abuso infantil. Fuente: adaptada de Palacios Hernández (2016).

La evaluación más usada en ámbitos clínicos y de investigación es el autoinforme por su fácil uso e interpretación al recabar de la fuente principal la respuesta emocional materna hacia su bebé. Los instrumentos diseñados y validados son escasos y hay una gran ausencia de adaptaciones en español (Perrelli, Zambaldi, Cantilino y Sougey, 2014), lo que dificulta la detección temprana de este tipo de trastornos y la comprensión de la dimensión de la problemática y los factores específicos involucrados entre los diferentes grupos poblacionales. Las entrevistas clínicas son menos frecuentes por requerir mayores recursos, pero son fundamentales para confirmar el diagnóstico de una alteración en el vínculo maternoinfantil. Se sugiere sumar ambas estrategias y, si se cuenta con los recursos suficientes, incluir observaciones directas que cuentan con un mayor nivel de fiabilidad (Palacios Hernández, 2016). En España no había un instrumento en español para identificar problemas en la relación maternoinfantil durante el posparto, por lo que García-Esteve et al. (2015) en su estudio llevan a cabo la traducción y evaluación de las propiedades psicométricas del Postpartum Bonding Questionnaire (PBQ), (Brockington et al., 2001), test del vínculo en el posparto. Este instrumento evalúa el riesgo de presentar trastornos en el vínculo madre-hijo durante el período posparto e incluye un factor general de 25

ítems con escala tipo Likert con cinco opciones de respuesta, que son calificados por la madre en una escala de 0-5, con las siguientes cuatro subescalas: rechazo, odio, ansiedad sobre el cuidado del bebé y riesgo de abuso incipiente. El estudio de García-Esteve et al. (2015) fue validado con una muestra de 104 madres de población general, deprimidas y de bebés con anomalías. Los coeficientes alfa de Cronbach de la muestra total fueron 0,90 para el factor general. 9.  REVISIÓN DE TRATAMIENTOS La mayoría de las mujeres que tienen problemas de salud mental en la etapa perinatal no buscan ni reciben ayuda. Es importante señalar la importancia que puede tener una intervención temprana para la madre, el bebé, la pareja y el resto de la familia. El vínculo de apego que la madre establece con el feto se relaciona con los aspectos emocionales y cognitivos que permitan identificarlo como un nuevo ser, utilizando mecanismos que lo protejan en su desarrollo y maduración neuropsicológica y que a posteriori pueden influir en los procesos psicológicos y comportamentales que le permitirán relacionarse de manera directa con su entorno (Roncallo et al., 2015). ©  Ediciones Pirámide

Consecuencias en los bebés de los problemas de salud de las madres / 419

El apego (véase capítulo 19) es un sistema con un componente cognitivo y afectivo. En la actualidad, y de acuerdo con las tendencias y necesidades en las que el niño crece, se puede afirmar que «el apego seguro es el vínculo emocional que desarrolla el niño con sus padres (o cuidadores) y que le proporciona la seguridad emocional indispensable para un buen desarrollo de la personalidad» (Mañes, Aguado, Barrocal y Molero, 2011). Los antecedentes presentados han alertado a profesionales e investigadores de la salud mental sobre la necesidad de brindar alternativas de tratamiento para díadas madre-bebé con depresión, buscando aliviar los síntomas depresivos en las madres y reducir su impacto en el vínculo, el desarrollo y la salud mental infantil. Si bien la literatura asocia depresión materna y dificultades en el apego infantil, escasas intervenciones abordan la díada o consideran directamente la vinculación temprana y al bebé, focalizándose la mayoría solo en la madre (Olhaberry et al., 2013). Por otro lado, las intervenciones orientadas solamente a tratar la depresión de la madre no han demostrado generar cambios en el apego entre la madre y su bebé (Murray, Cooper, Wilson y Romaniuk, 2003; Puckering, 2005), lo cual ad-

vierte de la importancia de intervenir directamente en el vínculo para favorecer también la salud mental infantil. Las intervenciones en depresión descritas en la literatura difieren acerca del momento elegido para intervenir, de modo que algunas van dirigidas a embarazadas (Austin et al., 2008; Field et al., 2011), otras al primer año después del parto (Honey, Bennett y Morgan, 2002; Matthey, Kavanagh, Howie, Barnett y Charles, 2004) y en menor número a ambos períodos (Lara, Navarro y Navarrete, 2010). Los programas que incluyen a los padres reportan efectos positivos en la reducción de la depresión materna (Field et al., 2007), generando probablemente un efecto favorable en la calidad de la relación de pareja, variable que puede agravar o atenuar la sintomatología depresiva. El trabajo de Olhaberry et al. (2013) realiza una revisión sistemática de los estudios que analizan intervenciones psicológicas para reducir la depresión materna y favorecer un vínculo adecuado madre-bebé. Se incluye en esta revisión el curso de Mamás y Bebés (Le y Muñoz, 2011) y el taller grupal de Miranda, Olhaberry y Morales-Reyes (2017). La información descrita se expone en la tabla 20.7.

TABLA 20.7 Descripción de la muestra en intervenciones, instrumentos y resultados de los estudios dirigidos a reducir la depresión materna y favorecer el vínculo madre-bebé Estudio

Descripción de la muestra

Descripción intervención

Instrumentos

Resultados

Clark et al. (2003) Díadas M-H con Terapia grupal M-I de tres BDI; CES-D; BSID Terapia grupal madre-hijo DPP. componentes. Psicoterapia (Bayley); PSI; PCE- y psicoterapia interpersointerpersonal. RA. nal muestran cambios significativos en SD y en la frecuencia de afecto y verbalizaciones positivas madre-hijo. Murray et al. (2003)

©  Ediciones Pirámide

Madres con DPP.

3GE psicoterapéuticos: consejería (C), cognitivoconductual (CC), psicodinámica breve (PB).

EDPE; DSM-III; vídeos; situación extraña; Bayley; lista de problemas conductuales.

C, terapia CC y PB muestran menos dificultades tempranas con el bebé que GC. C muestra mayor sensibilidad materna e indicadores emocionales y conductuales a los 18 meses del niño.

420 / Psicología perinatal: teoría y práctica TABLA 20.7  (continuación) Estudio

Descripción de la muestra

Descripción intervención

Instrumentos

Resultados

Toth et al. (2006)

Madres con histo- Psicoterapia conjunta ma- DIS-III-R; BDI-II; DS en frecuencias de aperia de EDM. dre-infante de 45 sesiones situación extraña. go seguro en GE versus promedio, focalizadas en las GC. representaciones maternas y su influencia en la interacción. Busca una experiencia emocional correctiva en la madre.

Mulcahy et al. (2009)

Díada madre-niño Psicoterapia interpersonal Hamilton-D; BDI- DS EN SD y calidad vínculo grupal de ocho semanas. II; EDPE; ISEL; madre-hijo entre GE y GC, MAI. disminución SD a los tres meses postratamiento, continúa solo en GE.

Kalinauskiene et al. (2009)

Madres con baja Visita domiciliaria, cinco sensibilidad con el sesiones (cuatro solo con bebé. madre e hijo, una padre y madre), VIPP.

Santelices et al. (2010)

Embarazadas de NSE medio y bajo atendidas en un centro de salud público.

Intervención en dos etapas: Situación extraña; cuatro sesiones grupales en CAMIR, OQ-45.2. el E y cuatro individuales durante el primer año del bebé. Aborda: sensibilidad materna, representaciones, apego madre-infante.

GE no muestra diferencias significativas con GC, pero infantes de GE muestran una mayor frecuencia de apegos seguros que GC.

Svanberg et al. (2010)

Díada madre-bebé Programa clínico que consi- C A R E - I n d e x ; clasificada por ni- dera tres niveles de interven- EDPE; situación exción según riesgo vincular. traña. vel de riesgo. Utiliza visitas, video-feed­back y sesiones de psicoterapia dirigidas a incrementar la sensibilidad y la capacidad de mentalización materna.

En GE infantes muestran una mayor frecuencia de apegos seguros y las madres mejoran su sensibilidad. No se observan diferencias en SD entre GE y GC.

Le y Muñoz (2011)

Mujeres embara- Curso de ocho semanas del PHQ9; PDPI-R. zadas con sínto- programa Madres y Bebés mas de depresión. (CMB). Terapia cognitivoconductual.

Seguimiento tres y seis meses después del parto permite afirmar que el curso es un programa eficaz para prevenir la depresión perinatal en el contexto español.

Escala de sensibili- DS entre GE GC en sensidad (Ainsworth); Q bilidad materna. sort de apego; BDI; Escala de problemas cotidianos; Cuestionario de eficacia parental.

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Consecuencias en los bebés de los problemas de salud de las madres / 421

TABLA 20.7  (continuación) Estudio

Miranda, Olhaberry y Morales-Reyes (2017)

Descripción de la muestra

Mujeres embarazadas de nivel socioeconómico medio y bajo con sintomatología depresiva.

Descripción intervención

Instrumentos

Taller grupal psicoeducati- Depression Expevo para la reducción de la riencie Questionnaidepresión y promoción de re (DEQ). un vínculo de apego seguro.

Resultados

Las embarazadas con depresión introyectiva no mejoraron su sintomatología depresiva; los otros tipos de depresión mejoraron su promedio.

Fuente: adaptada de Olhaberry et al. (2013). GE = Grupo experimental; GC = Grupo control; CI = Criterio de exclusión; D = Depresión; DPP = Depresión posparto; E = Embarazo; DS = Diferencias significativas; DM = Depresión mayor; SD = Sintomatología depresiva; EDM: Episodio depresión mayor; DIS = Diagnostic Interview Schedule; EDPE = Escala de depresión posnatal de Edimburgo; BDI = Cuestionario de depresión de Beck; NSE = Nivel socioeconómico; ISEL = Evaluación de apoyo interpersonal; MAI = Inventario de apego materno; IPT-G = Psicoterapia interpersonal breve grupal; VD = Visita domiciliaria; VIPP = video-feedback intervention to promote positive parenting; PCERA = parent-child early relational interaction; SCID = Entrevista clínica estructurada para diagnóstico; BDI-II = Cuestionario de depresión de Beck; ISSIQ = Interview schedule for social interaction; MDI = Mental development index.

En el estudio de Aguirre, Abufhele y Aguirre (2016) se analizan otras intervenciones que han demostrado reducir los síntomas de la depresión, ansiedad y estrés en las madres, como las visitas en el hogar (Olhaberry et al., 2013), la terapia interpersonal (Glover, 2014) u otras que combinan entrega de material educativo con apoyo telefónico o trabajo grupal (Olhaberry et al., 2013), pero aún no se han realizado estudios de seguimiento a largo plazo. 10. PROPUESTAS DE TRATAMIENTOS DE INTERVENCIÓN Como hemos visto, la depresión de la madre es un factor de riesgo importante para el bebé. La madre tiende a aislarse, estar ensimismada, interactuar menos con su bebé y mostrarse menos alegre. El bebé con frecuencia manifiesta más conductas depresivas, interactúa menos con la gente y es más irritable, sobre todo cuando está con su madre, y tendrá más dificultades conductuales varios años más tarde (Maldonado-Durán y Lartigue, 2008b). Por ello es importante intervenir con un tratamiento eficaz (véase tabla 20.8). La falta de apego puede llevar al bebé y al niño a conductas externalizantes. Si bien las intervenciones en trastornos vinculares comparten algunos rasgos comunes con modelos terapéuticos en el ámbito infantojuvenil o con aproximaciones promo©  Ediciones Pirámide

cionales en salud mental, tienen características ­específicas: se focalizan en la interacción padre-hijo, en general están diseñadas para bebés y niños pequeños y la mayoría se centran en la díada y ­suponen que la variable principal que hay que modificar es la falta de sensibilidad del progenitor (Guevara, Espejo y Ramos, 2015), en este caso de la madre. Olhaberrry et al. (20015) evalúan la aplicabilidad y resultados de una intervención piloto dirigida a fortalecer el vínculo y reducir la depresión materna en díadas con este problema. Hace mención de otros autores que destacan la importancia de las intervenciones dirigidas a promover vínculos tempranos saludables, considerando la sensibilidad y la capacidad de mentalización materna para lograr resultados favorables. Por ello la utilización de retroalimentación a través de vídeos o video-feedback ha demostrado ser una herramienta terapéutica útil para promover estas habilidades. Esta técnica, desarrollada inicialmente para hacer frente a una amplia gama de patologías que involucran la interacción madre-hijos que no respondían bien a técnicas puramente verbales (Guevara, Espejo y Ramos, 2015), también se ha convertido en una herramienta clínica que conviene implementar en programas psicosociales que abordan la relación padre-hijo o cuidador-niño en contextos de maltrato infantil y familias multiproblemáticas (Suárez, Muñoz, Gómez y Santelices, 2009).

422 / Psicología perinatal: teoría y práctica TABLA 20.8 Propuesta de tratamientos de intervención Autores

Reducción depresión materna

Mulcahy, Reay, Wilkinson y Owen (2009)

Contemplan una modalidad grupal de intervención basada en la psicoterapia interpersonal, que se dirige principalmente a las relaciones interpersonales del paciente; contempla dos sesiones individuales y ocho semanales. Los resultados muestran mejoras significativas en el grupo de intervención en sintomatología depresiva y el vínculo madre-infante.

Milgrom, Schembri, Ericksen, Ross y Gemmill (2011)

Programa compuesto por nueve unidades y basado en el modelo cognitivo-conductual. Considera un libro de autoayuda y apoyo telefónico semanal realizado por psicólogos para reforzar y discutir los contenidos abordados en cada unidad. Los contenidos revisados contemplan maternidad y paternidad, resolución de problemas, pensamientos saludables, cuidados del bebé, equilibrio y bienestar, entre otros. La intervención se realiza durante el embarazo y continúa después del nacimiento del bebé; los resultados muestran puntuaciones significativamente inferiores en depresión, ansiedad y estrés en las madres pertenecientes al grupo experimental.

Olhaberry et al. (2013)

Intervenciones corporales que utilizan masajes terapéuticos y que han tenido resultados positivos en el vínculo madre-hijo y en la sintomatología depresiva.

Glover (2014)

Escuchar ciertos tipos de música reduce los niveles de cortisol en el plasma y la ansiedad que confiesan sentir las madres.

Le y Muñoz (2011)

Programa compuesto por ocho unidades, basado en el modelo cognitivo-conductual. La intervención se realiza durante el segundo o tercer trimestre de embarazo. Manual para las mujeres embarazadas y manual para los instructores, que suelen ser psicólogos. Se revisan todas las semanas las tareas de casa y se trabajan pensamientos distorsionados y conductas, reforzando el vínculo con el futuro bebé. El curso ha demostrado ser eficaz en la prevención de los síntomas depresivos.

El modelo cognitivo-conductual es el utilizado con mayor frecuencia en las intervenciones exitosas dirigidas a reducir la depresión materna y mejorar el vínculo madre-bebé. Fuente: adaptada de Olhaberry (2013).

Esta terapia, creada en Estados Unidos por Susan McDonough, ofrece una herramienta técnica especialmente diseñada para trabajar con casos resistentes a las formas tradicionales de abordaje clínico, en programas sociales y servicios de salud. Tiene como objeto reforzar los patrones y competencias saludables de interacción y la modificación de las pautas interaccionales disfuncionales de las relaciones y dura entre cinco y doce sesiones conjuntas (Suárez, Muñoz, Gómez y Santelices, 2009). La particularidad de este tratamiento radica en grabar en vídeo, en cada sesión, una secuencia de

juego de algunos minutos. El terapeuta les pide a los padres que jueguen como si estuvieran en su casa, utilizando un set de juguetes adecuados a la edad del niño (véase tabla 20.9). Los estudios de Olhaberry et al. (2015) en el caso específico de la depresión perinatal y de Guevara, Espejo y Ramos (2015) en diversas patologías indican que en una intervención en video-feedback en la modalidad de interacciones guiadas las madres descubren una imagen más positiva de sí mismas y disfrutan más del tiempo que pasan con sus hijos, lo que tiene un impacto positivo en el vínculo. ©  Ediciones Pirámide

Consecuencias en los bebés de los problemas de salud de las madres / 423

TABLA 20.9 Características de la interacción guiada Principios que orientan la terapia

Elementos para la implementación

• Intervención breve. • Énfasis en las fortalezas y recursos. • Énfasis en las interacciones aquí y ahora. • Uso de un foco de intervención mediante videorretroalimentación de lo que sí funciona.

• Cámara videograbadora y con trípode. • Caja de juguetes. • Mesa o alfombra. • Sala adecuada. • Reproductor de vídeo o PC.

Indicaciones

Resultados demostrados

• Interacciones disfuncionales. • Diversos síntomas o problemas en niños y lactantes. Madres adolescentes o •  con poca experiencia. • Madres depresivas. • Cuidadores ansiosos respecto a su competencia. Cuidadores con limita•  ciones cognitivas. • Padres y madres con interés por mejorar su competencia parental.

• En el cuidador. • Mejorías significativas en la sensibilidad parental. • Desarrollo de la capacidad reflexiva parental. • Desarrollo de la empatía con el hijo. Mejorías en problemas •  vinculares ligados a historias de VIF. • Mejorías significativas en la interacción y comunicación familiares. En el lactante, niño o •  niña. • Efectiva en problemas de alimentación en lactantes. Efectiva en desórdenes •  conductuales. • Otros problemas ligados a la relación con su cuidador o cuidadores primarios.

Fuente: adaptada de Suárez, Muñoz, Gómez y Santelices (2009).

Consejos para comprender y responder a un bebé irritable (adaptados de Fisher et al., 2012): — Todos los enfoques buscan mejorar los fuertes vínculos emocionales entre padres e hijos, la sensibilidad y la capacidad de respuesta a las señales del bebé, las interacciones placenteras y el cuidado seguro. — Es normal y saludable que los recién nacidos se despierten por la noche. — La mayoría de los bebés necesitarán a sus padres durante la noche para que los alimenten y los ayuden a adaptarse durante los primeros seis meses de vida. — El llanto infantil es un comportamiento que provoca el cuidado. — Los bebés no lloran para molestar a sus padres. ©  Ediciones Pirámide

— La mayoría de los bebés que lloran inconsolablemente no están enfermos, pero es importante excluir una causa física. — El entorno apropiado puede ayudar a calmar a un bebé angustiado (desde el nacimiento hasta los cuatro meses). — Los problemas para dormir se reducen y finalmente desaparecen con el tiempo, pero, a la espera de una respuesta espontánea, la resolución puede llevar años y tener e­ fectos adversos sobre el bienestar de los padres. — Un ambiente familiar tranquilo y seguro es beneficioso para los bebés. — Si los padres sienten que se vuelven irritables, el bebé debe ser mantenido en un lugar seguro durante un tiempo para que estos se calmen antes de reanudar el cuidado infantil.

424 / Psicología perinatal: teoría y práctica — Un bebé nunca debe ser sacudido: puede causar sangrado dentro del cerebro con el consiguiente riesgo de daño cerebral permanente. — Es importante buscar ayuda cuando un bebé llora por períodos prolongados y es difícil de calmar, ya que no se acomodará fácilmente para dormir. 11. CONCLUSIONES Estudios de diferentes países muestran la importancia de la salud física y mental de la mujer tanto en el embarazo como después del parto. La depresión, al igual que la ansiedad, influye de forma negativa en el feto, en el recién nacido y, a largo plazo, en el niño. Una madre emocionalmente sana tendrá un vínculo sano con el bebé incluso antes de nacer, lo que la llevará a buscar el bienestar y protección del feto, influyendo a nivel neurocomportamental. Una madre con problemas afectivos tiende a cuidarse menos y a manifestar problemas conductuales, cognitivos, físicos y personales que la hacen ser menos capaz de cuidarse a sí misma y cuidar de su hijo. Cuando una madre tiene síntomas depresivos y de ansiedad durante el período prenatal, puede oca-

sionar problemas obstétricos y alterar el desarrollo fetal, lo que puede traducirse en BPF (< 2.500 g), restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), parto prematuro (PP), más riesgo en el parto, menores puntuaciones de Apgar y mayor la actividad cardíaca del bebé durante la gestación y en el momento del parto. Al igual que los problemas durante la gestación, la depresión y la ansiedad posparto tendrán consecuencias en el recién nacido, que será más irritable, tendrá dificultad para calmarse y manifestará más problemas de sueño. A largo plazo habrá consecuencias negativas en el desarrollo cognitivo y comportamental, ya que las madres deprimidas tendrán mayores dificultades en la interacción diádica. Por todo ello, hace falta una buena evaluación de la respuesta emocional y cognitiva materna hacia su bebé para comprender la dimensión de este problema y qué factores influyen en la alteración del vínculo madre-bebé. De esta manera se podrán aplicar posteriormente tratamientos para reducir la depresión, la ansiedad y el estrés en las madres, enfocados a díadas madre-bebé para intervenir direc­ tamente en el vínculo y de esta forma favorecer también la salud mental infantil, ya que la falta de apego puede llevar al bebé y al niño a conductas externalizantes.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN  1.  2.  3.  4.  5.  6.

El feto está exento de sufrir daño por agentes externos dentro del vientre materno. El feto y el niño cuya madre ha tenido ansiedad o depresión durante el embarazo puede presentar problemas emocionales, cognitivos y comportamentales. Según Campbell, no hay diferencias entre mujeres deprimidas y no deprimidas en la interacción de madres primíparas con sus bebés de seis meses. La sintomatología depresiva no tiene efectos sobre el desarrollo de la psicopatología infantil. La salud mental del padre puede moderar la relación entre la sintomatología depresiva materna y los síntomas en el niño. El estrés materno produce una desregularización del eje hipotálamo-hipofisiario-suprarrenal que altera los sistemas fisiológicos del feto aumentando la susceptibilidad a enferme dades en la edad adulta.  7. Los bebés de madres depresivas pasan más tiempo tocando su propia piel.  8. El modelo cognitivo-conductual es el utilizado con mayor frecuencia en las intervenciones dirigidas a reducir la depresión materna y mejorar el vínculo madre-bebé.  9. El que una madre tenga problemas psíquicos y emocionales no contribuye a la falta de apego con el feto o el bebé.

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Consecuencias en los bebés de los problemas de salud de las madres / 425

10. La no lactancia ha demostrado una asociación cercana con la salud mental materna, par ticularmente afectada por la depresión y la ansiedad.

V

F

Clave de corrección  1.  2.  3.  4.  5.

 6.  7.  8.  9. 10.

F. V. F. F. V.

V. V. V. F. V.

LECTURAS RECOMENDADAS Field, T. (2017). Prenatal Depression Risk Factors, Developmental Effects and Interventions: A Review. Journal of Pregnancy and Child Health, 4(301), 2. Doi: 10. 4172/2376-127X.1000301.   Este artículo hace una revisión bibliográfica sobre los términos de depresión prenatal y antenatal, e incluye revisiones y metaanálisis publicados en los últimos cinco años. Se analiza como la depresión materna afecta negativamente a los recién nacidos (bajo peso al nacer, prematuridad, etc.) y también a los niños tanto en problemas internalizados como externalizados como un mayor riesgo de trastorno del espectro autista. Destaca este artículo la necesidad de la detección e intervención prenatales. Maldonado-Durán, J. M. y Brockington, I. (2011). La salud mental y sus dificultades en la etapa perinatal. Organización Panamericana de la Salud, 525 Twenty-third Street, N.W. Washington, DC, 20037. https://www.researchgate.net/profile/Martin_Maldonado-Duran/publication/301348260_LA_SALUD_MENTAL_Y_ SUS_DIFICULTADES_EN_LA_ETAPA_PERINATAL/links/5714376908ae4ef74528bfd2.pdf.   Se trata de una obra exhaustiva de la Organización Panamericana de Salud sobre la salud mental materna y sus dificultades en la etapa perinatal. Presenta de forma pormenorizada los cambios fisiológicos y emocionales durante el embarazo normal y la conducta del feto y los fenómenos de «programación» in útero: alto nivel de estrés psicosocial y desnutrición durante la gestación. Habla sobre el papel del padre en la etapa perinatal, los aspectos culturales de la perinatalidad, así como del parto y sus vicisitudes. Trata los aspectos evolutivos de la relación madre-bebé y las conductas y capacidades perceptuales del recién nacido. Explica lo que es la depresión y los trastornos de ansiedad en la etapa perinatal, así ©  Ediciones Pirámide

como otros trastornos, y relaciona los tipos de prevención de los problemas emocionales, así como los programas de prevención e intervención y las estrategias de apoyo. Milgrom, J., Holt, C., Holt, C. J., Ross, J., Ericksen, J. y Gemmill, A. W. (2015). Feasibility study and pilot randomised trial of an antenatal depression treatment with infant follow-up. Archives of Women’s Mental Health, 18(5), 717-730. Doi: 10.1007/s00737-015-0512-5.   Este artículo analiza la vinculación entre la depresión, la ansiedad y el estrés prenatal y los efectos negativos sobre el desarrollo fetal, lo que ocasiona problemas duraderos en el desarrollo infantil. Se analizan los datos sobre la eficacia de la intervención breve de terapia cognitivo-conductual (TCC) y los datos de seguimiento en lactantes. Stefan, J., Hauck, Y., Faulkner, D. y Rock, D. (2009). Healthy mother-infant relationship: Assessment of risk in mothers with serious mental illness. North Metropolitan Area Health Service, Mental Health, WA Department of Health.   Este trabajo presenta la relación sana madre-hijo y hace una evaluación del riesgo en madres con enfermedades mentales graves. Trata la teoría de apego y los tipos de apego. También enumera los proveedores clave de apoyo en la crianza temprana. Recursos de Internet De cero a tres años. https://www.zerotothree.org/espanol.   Página en español donde dan a conocer los recursos de cero a tres para padres, profesionales de la primera infancia y legisladores. En la página podemos encontrar entre otros recursos el desarrollo infantil y bienestar (temas sobre la salud, desarrollo socioemocional, lenguaje, aprendizaje, educación, así como la

426 / Psicología perinatal: teoría y práctica protección y bienestar social de los niños y niñas desde el nacimiento hasta su ingreso en la escuela), el aprendizaje temprano (habilidades necesarias que los

preparan para el éxito en la escuela y la vida) y herramientas y guías para padres (disciplina, abuelos y familia extensa, etc.).

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Lactancia materna ANA LISBONA BAÑUELOS

1. INTRODUCCIÓN Los objetivos del capítulo son los siguientes: — Comprender qué es el éxito en la lactancia materna. — Conocer aspectos básicos de la neurobiología y fisiología de la lactancia materna y su rela­ ción con aspectos psicológicos. — Conocer los aspectos psicosociales vincula­ dos con la lactancia materna. — Favorecer el desarrollo de la lactancia ma­ terna. —  Enumerar las principales dificultades que pueden encontrarse a lo largo de la lactancia materna. — Ofrecer herramientas que ayuden a superar las dificultades de la lactancia materna. La lactancia materna es un proceso común a to­ dos los mamíferos, es la manera ideal de alimentar a las crías. Sin embargo, entre los humanos el por­ centaje de bebés que son alimentados con lactancia materna de manera exclusiva varía por múltiples causas y, por norma general, es reducido o inferior a lo esperable. No es el objetivo de este capítulo enumerar los beneficios de la lactancia materna o los «peligros» o inconvenientes de la lactancia artificial, sino ana­ lizar la lactancia materna bajo el área de estudio de la psicología perinatal, conociendo que la lactancia materna es el alimento ideal del recién nacido y que las políticas de salud tratan de favorecer el incre­ mento en las tasas de inicio y duración de la lactan­ cia, pero sin juzgar a las madres que optan por la

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alimentación artificial por diferentes motivos: libre elección, imposibilidad de superar las barreras, fal­ ta de información y apoyo. Para una revisión de la evidencia científica sobre los beneficios de la lactancia maternal a largo pla­ zo, tanto para el recién nacido como para la madre, puede consultarse el metaanálisis publicado por la OMS (2007) o el publicado en el mismo año por la Agencia Estadounidense de Salud, Investigación y Calidad y centrado exclusivamente en los países de­ sarrollados (Ip, Chung, Raman, Chew, Magula, De­ Vine, Trikalinos y Lau, 2007). Sí queremos comentar algunos resultados que se encuentran más vinculados al ámbito de estudio del libro o que son más recientes y, por tanto, no se han incluido en esos dos metaanálisis. En primer lugar, los que se relacionan con el desarrollo cognitivo del niño amamantado. Es importante destacar que las in­ vestigaciones no son homogéneas en cuanto a los cri­ terios considerados con respecto a duración y exclu­ sividad o combinación con la lactancia artificial. Así, en primer lugar, diversos trabajos realizados a partir de la fecha de publicación de los dos metaanálisis que acabamos de mencionar (Isaacs et al., 2010; Hallowell y Spatz, 2012; Deoni et al., 2013; Kafouri et al., 2013) sugieren que la lactancia materna exclusiva puede asociarse con mejores habilidades cognitivas de los niños y niñas amamantados. Los estudios más recien­ tes sobre la mejora en las habilidades cognitivas de los niños amamantados que se recogen en la revisión de Olza-Fernández, Marín Gabriel, Gil-Sánchez, García-Segura y Arévalo (2014) sobre la neuroendo­ crinología del parto y el apego incluyen una asocia­ ción entre lactancia materna y un mejor desarrollo de regiones cerebrales involucradas en la cognición de

436 / Psicología perinatal: teoría y práctica orden superior, como el funcionamiento ejecutivo, la planificación, el funcionamiento socioemocional y el lenguaje, analizados mediante resonancia magnética (Deoni et al., 2013; Julvez et al., 2014). Por lo que respecta a beneficios para las madres, se ha constatado que la lactancia materna reduce el riesgo de padecer alzhéimer (Fax et al., 2013) y que la menor duración de la lactancia se ha asociado con un incremento en el riesgo de presentar la enfermedad. Una vez mencionados los aspectos positivos de la lactancia materna, comenzaremos por definir el concepto de éxito en la lactancia. Podemos estable­ cer un criterio objetivo: alcanzar las recomendacio­ nes de salud internacionales (seis meses de exclusi­ vidad y continuar al menos hasta los dos años, que señala la OMS, 2003) o podemos establecer el éxito en relación con la intención de la madre: ¿hasta cuándo quiere dar el pecho la madre? o de la cria­ tura; si esperamos a que se destete de forma natural y sea el bebé el que elija el momento en que desea abandonar la lactancia. Otra forma de definir el éxito en la lactancia es el concepto de lactancia efectiva (Mulder, 2006). Entre las ventajas de contar con un concepto de este tipo están la mejora de la evaluación de las tomas o se­ siones de amamantamiento, así como de sus conoci­ mientos y habilidades, pero, sobre todo, prevenir los efectos más negativos, anticipando posibles proble­ mas. No contar con un criterio de efectividad puede llevar a no detectar las conductas de ineficacia al amamantar que pueden terminar en problemas más serios, especialmente en los primeros días de vida del recién nacido, como pueden ser problemas de deshi­ dratación o pérdidas severas de peso. Pero sin duda una de las principales ventajas de contar con una cla­ ra definición del término está relacionada con la in­ vestigación y la posibilidad de generalizar los resul­ tados encontrados en la investigación. La definición que destaca Pamela Mudler se re­ fiere a cada tetada y se concreta en «el proceso in­ teractivo entre madre e hijo que resulta en la trasfe­ rencia directa de leche materna desde el pecho de la madre al niño en una forma y cantidad adecuadas para cubrir las necesidades de ambos: madre e hijo» (Mudler, 2006). Sin duda, esta conceptualización del éxito o efectividad en la lactancia es imprescindible en las primeras horas de vida del bebé y se dirige a los profesionales sanitarios o apoyos sociales forma­ les e informales cercanos y a prevenir posibles difi­

cultades y problemas. Sin embargo, al hablar de compatibilizar la lactancia materna y el trabajo, o en los casos de grandes prematuros a los que no es posible alimentar directamente al pecho, el concep­ to de efectividad debe ampliarse más allá de la ali­ mentación directa desde el pecho de la madre que se recoge en esta definición. Si bien, como esta au­ tora destaca (Mudler, 2013), la primera semana es crítica en cuanto al abandono de la lactancia mater­ na, por lo que es necesario pensar tanto en el corto como en el largo plazo. En el éxito de la lactancia materna no solo inter­ viene la madre. Así, en la definición misma del éxito en la lactancia aparece la primera interacción social, la que se produce entre madre e hijo, como en la defi­ nición que ofrecen las propias madres en la investiga­ ción de Leff, Jefferis y Gagne (1994): «un complejo proceso interactivo que conlleva la mutua satisfacción de las necesidades del niño y la madre», pero también interviene el otro miembro de la díada madre-bebé y los apoyos a esta díada que incluyen su entorno más cercano, los profesionales sanitarios o los grupos de apoyo a la lactancia materna, si recurre a ellos. Por tanto, junto a los aspectos meramente fisiológicos, es necesario incluir también los aspectos psicosociales. Por otra parte, el éxito de la lactancia no puede analizarse de manera aislada sin su relación con el contexto ni olvidar la influencia que tiene en otros aspectos como la conducta maternal o aspectos psi­ cológicos o psicosociales que pueden afectar al éxi­ to de la lactancia. Por ejemplo, en la definición de Ingram, Johnson y Greenwood (2002) de éxito en la lactancia, se insiste en que no debe existir dolor, pues este puede considerarse un indicador de depre­ sión posparto. A lo largo del capítulo se mencionarán aspectos biológicos, que se tratarán exclusivamente en el si­ guiente apartado, pero nos centraremos en aspectos psicológicos y psicosociales que influyen en la lac­ tancia materna y se relacionan con ella. 2. NEUROBIOLOGÍA Y FISIOLOGÍA DE LA LACTANCIA MATERNA Y SU RELACIÓN CON ASPECTOS PSICOLÓGICOS El proceso por el cual se inicia la producción de leche en la madre se denomina lactogénesis I, se ini­ ©  Ediciones Pirámide

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cia en torno al quinto mes de embarazo y se conso­ lida unos días después del parto con la popularmen­ te denominada «subida de la leche» (lactogénesis II) y la interacción de la criatura, ya que es necesario que la glándula mamaria sea estimulada (preferible­ mente por el bebé, pero también puede ser median­ te extracción) para que se mantenga el nivel nece­ sario de producción. La incidencia real de la hipo­ galactia se estima en torno al 1 % (Martín-Calama Valero, 2009), por lo que no se analizará aquí como una de las dificultades del éxito en la lactancia. La psicología perinatal tiene mucho que aportar en este proceso que aparenta ser meramente fisioló­ gico; en primer lugar, por la interacción madre-be­ bé que implica y, en segundo lugar, por el papel que desempeñan las hormonas, más concretamente las dos principales neurohormonas que intervienen en el proceso: la oxitocina y la prolactina, que dirigen la lactancia materna (Carter y Altemus, 1997). Tam­ bién intervienen otras hormonas como la progeste­ rona, que disminuye sus niveles tras el parto, la in­ sulina, corticoides y hormonas tiroideas. La oxitocina es un factor neurobiológico subya­ cente a las conductas prosociales y afiliativas (Car­ ter, 2014) que funciona como neurotransmisor a ni­ vel central y periféricamente como una hormona. En mujeres se ha observado una correlación entre los niveles de oxitocina en saliva y la conducta afec­ tiva maternal durante las interacciones madres-be­ bés (Feldman et al., 2010b). Antes de detallar el pa­ pel de la oxitocina en la lactancia, como curiosidad, y sin que este hecho esté vinculado a la lactancia, el papel de la oxitocina también ha sido estudiado en los padres, y recientes investigaciones, entre ellas la de Feldman y colaboradores que acaba de citarse, han mostrado que los niveles mayores en padres de oxitocina circulante se correlacionan con compor­ tamientos más afectivos y estimulantes al interac­ tuar con sus hijos (Feldman et al., 2010a, b; Gor­ don et al., 2010). Olza-Fernández et al. (2014), tras su revisión, re­ sumen el papel de la oxitocina en la lactancia ma­ terna tras la estimulación del pezón, que hace que se incrementen los niveles de oxitocina en las ma­ dres (Dawood et al., 1981; Amico y Finley, 1986; Uvnas-Moberg et al., 1990; Uvnas-Moberg, 1996; Matthiesen et al., 2001; White Traut et al., 2009) de la siguiente manera: se produce paralelamente la li­ beración de oxitocina en la neurohipófisis y una ma­ ©  Ediciones Pirámide

yor liberación intracerebral de oxitocina, junto con un aumento de la expresión de los receptores de oxi­ tocina en regiones específicas del cerebro. Además de la estimulación del pezón, Uvnas y Moberg (1998) añaden señales sociales, incluyendo señales táctiles y olfativas, presentes en la interac­ ción madre-bebé, como responsables de la liberación de oxitocina en las madres que amamantan. A continuación se detallarán las principales in­ vestigaciones que relacionan la oxitocina con la con­ ducta maternal, el estrés y la ansiedad o las conduc­ tas de apego. Diferentes investigaciones han mostrado que la teoría de la mente puede ser un mecanismo cogni­ tivo que enlace la oxitocina endógena y la conduc­ ta materna (MacKinnon, Carter, Feeley, Gold, Hay­ ton, Santhakumaran y Zelkowitz, 2018). La teoría de la mente abarca la habilidad de inferir o com­ prender los estados mentales (pensamientos, creen­ cias, sentimientos y deseos) de otros y cómo influ­ yen en la conducta (Frith y Frith, 2005; Goldman, 2006; MacKinnon et al., 2018). La denominada hor­ mona del amor estaría implicada, por tanto, en el reconocimiento de estados mentales, entre ellos el de las madres cuando cuidan al recién nacido, sien­ do muy útil para conseguir una adecuada conducta maternal. Además se relaciona con sentimientos po­ sitivos en quienes experimentan esos niveles altos de oxitocina endógena, ya que diversos estudios han encontrado asociación entre niveles altos de esta hormona del amor y sentimientos de bienestar, con­ fianza, memoria social e incluso experiencias místi­ cas (Baumgartner, Heinrichs, Vonlanthen, Fischba­ cher y Fehr, 2008; Heinrichs, Von Dawans y Domes, 2009; Keri y Kiss, 2010; Ishak, Kahloon y Fakhry, 2011; Olza-Fernández et al., 2014). Por lo que respecta a la oxitocina y su relación con el estrés, por un lado el estrés y la ansiedad pue­ den bloquear el reflejo de eyección de la oxitocina (Martín-Calama Valero, 2009) pero, por otro, la oxi­ tocina también parece ser un protector frente al ­estrés o la ansiedad. Así, el trabajo de Carter y Al­ temus (1997) revela que las madres mientras ama­ mantan describen un estado de disminución de la ansiedad. Tu, Lupien y Walker (2005) concluyen, tras ana­ lizar diversas investigaciones, que las mujeres que amamantan tienen una menor ansiedad, a pesar de que ese descenso en las respuestas neuroendocrinas

438 / Psicología perinatal: teoría y práctica y automáticas a los estresores es variable, en parte por la naturaleza de los estresores utilizados. Los es­ tudios en humanos no han sido tan numerosos como los estudios en animales, por motivos obvios, lo que impide establecer una conclusión generalizada, y tampoco es posible aislar exclusivamente el tipo de alimentación del bebé dentro del complejo período perinatal. A continuación se resumen los principa­ les resultados en humanos, dejando a un lado las in­ vestigaciones llevadas a cabo con animales. Tu et al. (2005) engloban tres investigaciones que concluyen que las mujeres que están amamantando muestran una menor respuesta, fisiológicamente ­hablando, a eventos aversivos. En primer lugar, la investigación de Wiesenfeld, Malatesta, Whitman, Granrose y Uili (1985), que muestra como hay dife­ rencias en las respuestas entre las madres que ama­ mantan y las que no lo hacen cuando son expuestas a las señales del bebé, aunque puntualiza que esto no quiere decir que no reaccionen el llanto del bebé, ya que, como muestra el trabajo de Lorberbaum et al. (2002), se activan el cingulado anterior, el tála­ mo medial y el córtex prefrontal en el cerebro de las madres que amamantan cuando son expuestas al llanto del bebé, y estudios previos (Wiesenfeld et al., 1985) ya habían encontrado una reducción de las respuestas autonómicas (modificaciones en la fre­ cuencia cardíaca y en la conductancia) ante el llan­ to del bebé en madres lactantes versus madres no lactantes. El tercer estudio (Altemus, Deuster, Galliven, Carter y Gold, 1995) encontró que madres que ama­ mantaban y se encontraban entre las semanas 8-18 después del parto presentaban una menor respues­ ta en el eje HPA (hipotálamo-pituitario-adrenal) tras hacer ejercicio corriendo en una cinta frente a las madres que no amamantaban. Sin embargo, hay otras investigaciones que no han encontrado esas diferencias. Parecen existir diferen­ cias en función del tipo de estresor (físico o psicoló­ gico, lo que nos llevaría de nuevo a la regulación del eje HPA en función de la lactancia o ausencia de ella) y del intervalo de tiempo entre el amamantamiento (Tu et al., 2005), ya que se ha comprobado que se produce una bajada de la secreción de cortisol unos 30-45 minutos después de amamantar (Amico, John­ s­ton y Vagnucci, 1994; Heinrichs Meinlschmidt, Neu­ mann, Wagner, Kirschbaum, Ehlert y Hellhammer, 2001). Hay trabajos que no encontraron diferencias

entre las madres que amamantan y las que no en el cortisol evaluado en saliva cuando el estresor utiliza­ do es el Trier Social Stress Test (TSST), que incluye tareas aritméticas y de expresión (Altemus, Redwine, Leong, Frye, Porge y Carter, 2001), o, en segundo lu­ gar, cuando se induce la ansiedad mediante el proce­ dimiento del 35 % CO2 (Kaye, Soothill, Hunt y Light­ man, 2004). Una posible explicación (Tu et al., 2005) a estas diferencias encontradas cuando el estresor es de ca­ rácter físico puede radicar en el gasto energético que supone la lactancia y que no debe obviarse. Así, en el trabajo de Altemus et al. (1995), en el que sí se en­ contraron diferencias, podría deberse a la exposi­ ción a ejercicio moderadamente intenso, corriendo en la cinta, que podría haber desencadenado meca­ nismos neuronales dirigidos a reducir la producción de glucocorticoides periféricos en las madres que se encontraban amamantando. La recuperación más rápida del nivel de cortisol a los valores de referen­ cia en este caso sería adaptativa, evitando el gasto de energía que interferiría con las funciones de la lactancia. Así, el ejercicio físico produce una estimu­ lación aguda del eje HPA en voluntarios sanos e in­ duce en el sistema nervioso central la producción de opioides endógenos, que pueden ser inhibidores del eje HPA (Tu et al., 2005), mientras que la evalua­ ción del estrés mental y psicológico, como la que lle­ van a cabo Altemus et al. (2001), involucra diferen­ tes señales aferentes al hipotálamo en comparación con el estrés por ejercicio. Pero, a pesar de que la conclusión del estudio es que no se encontraron di­ ferencias entre las madres que amamantan y las que no, en lo que a respuestas neuroendocrinas se refie­ re al realizar el TSST, las madres que amamantaban tenían una estimulación más fuerte del tono vagal cardíaco, la señal parasimpática que amortigua la frecuencia cardíaca, en comparación con las madres que no amamantaron a su bebé (Altemus et al., 2001). Otro factor que parece estar afectando, junto el tipo de estresor y el tiempo que ha pasado desde que se amamanta, es el número de partos, más concre­ tamente si la madre es o no primípara (Tu, Lupien y Walker, 2006). En madres primíparas no se encon­ traron diferencias en cortisol entre las que amaman­ tan y las que no lo hacen como consecuencia de la exposición a un estresor psicológico; sin embargo, en multíparas sí se detectaron diferencias, en con­ ©  Ediciones Pirámide

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creto, la lactancia se asoció a una menor respuesta al estrés, cuando se utiliza el test TSST y con estre­ sores relacionados con los niños. Tu et al. (2006) atribuyen los resultados a los mecanismos neurales implicados que se desencadenan durante el embara­ zo y la lactancia, y que se repiten en los siguientes partos y lactancias y modularían el eje HPA. Esto serviría para desensibilizar los circuitos de estrés y reducir la secreción general de cortisol inducida por el estrés tras más de un parto. Al resumir estas investigaciones solo hemos pre­ tendido ilustrar lo compleja que es la respuesta al estrés en las madres durante el posparto. Como con­ cluyen Tu et al. (2005), no es tan sencillo aplicar los resultados encontrados en roedores a humanos; la conducta maternal, la lactancia materna y, en este caso, la respuesta al estrés durante el posparto no son tan sencillas de analizar como los mecanismos hormonales. Por eso, tras la breve exposición de la influencia de las hormonas, trataremos la lactancia materna desde una perspectiva psicosocial en el si­ guiente apartado. Por último, la oxitocina parece tener un papel muy importante en el establecimiento de un adecua­ do apego; de hecho en la revisión sobre la neuroen­ docrinología del parto y el apego, Olza-Fernández et al. (2014) concluyen que «el parto puede conside­ rarse como un evento neurohormonal en el que par­ ticipan cerebros maternos y fetales con un escena­ rio neurohormonal específico en el que los cambios hormonales en los cerebros materno y fetal/neona­ tal durante el parto, el posparto inmediato y la in­ teracción, incluyendo la lactancia, están involucra­ dos en la generación del apego materno». Analizando de manera exclusiva el papel de la oxitocina dentro de ese escenario neurohormonal que permite comprender el proceso de estableci­ miento del apego, la relación es bidireccional, ya que la interacción de la madre con el bebé provoca ma­ yores niveles de oxitocina circulante y una mayor ac­ tivación de las regiones de recompensa mesocorti­ colímbica en mujeres con apego seguro frente a mu­ jeres con apego inseguro o evitativo (Strathearn et al., 2009a; Strathearn, 2011; Olza-Fernández et al., 2014). Los aspectos hormonales y fisiológicos dirigen la lactancia materna y afectan a la conducta maternal, pero estos no son los únicos determinantes. Nues­ tro objetivo al analizar los aspectos psicosociales y ©  Ediciones Pirámide

las variables psicológicas implicados en la lactancia materna en el siguiente apartado es analizar las cau­ sas por las que las madres que quieren amamantar a sus hijos no lo consiguen, o no consiguen la dura­ ción deseada, y anticipar los problemas que se ve­ rán de manera más detallada al analizar las dificul­ tades en la lactancia materna. 3. ASPECTOS PSICOSOCIALES Y VARIABLES PSICOLÓGICAS RELACIONADOS CON LA LACTANCIA MATERNA Parece especialmente necesario analizar qué les ocurre a aquellas madres cuya intención es ama­ mantar y, sin embargo, no lo consiguen. Una dis­ ciplina como la psicología, y especialmente la psi­ cología social, tiene mucho que aportar en este as­ pecto. Sabemos que dar información es imprescindible, y podemos considerar que la difusión y divulgación son las adecuadas en este momento, pero necesita­ mos saber qué está ocurriendo para que esa infor­ mación no sea interiorizada y se refleje en unas ade­ cuadas tasas de lactancia. En este apartado se van a dar a conocer las prin­ cipales teorías en torno a los aspectos psicosociales que se relacionan con la lactancia materna para per­ mitir realizar intervenciones, centrándonos en las variables o teorías implicadas, y revisar las princi­ pales variables psicosociales que se han asociado con la lactancia en la investigación. Si bien resumir la investigación en torno a las variables psicosocia­ les es muy complejo, ya que los trabajos pueden di­ rigirse al inicio de la lactancia o a la duración. En ocasiones se estudian solo determinados colectivos para intervenir sobre ellos o se limitan a describir­ los sin establecer relaciones con el éxito de la varia­ ble o factor implicado en el establecimiento o dura­ ción de la lactancia. Por eso describiremos estas variables y los prin­ cipales hallazgos encontrados, si bien no es el obje­ tivo del capítulo realizar una revisión exhaustiva de la investigación, o lo que denominamos un meta­ análisis, sino describir cuáles son las principales ­variables que la investigación ha señalado como im­ portantes para intervenir o trabajar sobre ellas, aun­ que aislar variables que afecten a la lactancia re­sulta

440 / Psicología perinatal: teoría y práctica artificial y poco útil porque aspectos tales como los biológicos, demográficos o el tipo de parto interac­ cionan con otras variables, como las psicosociales, y en ocasiones no pueden modificarse o no es posi­ ble intervenir en ellas. 3.1. Teoría de la acción razonada y teoría de la conducta planificada Podemos utilizar una de las grandes teorías clá­ sicas de la psicología, la teoría de acción razonada, para analizar qué influye en la intención de una ma­ dre para amamantar o no a su bebé. No se trata de «obligar» a quienes no tienen intención de hacerlo, sino de analizar qué aspectos pueden afectar a esa decisión para intervenir de forma positiva. Esta teoría constituye un modelo de gran rele­ vancia dentro de la literatura sobre comportamien­ to individual, de acuerdo con el cual la conducta de los sujetos puede explicarse sobre la base de la rela­ ción entre creencias, actitud, intención y compor­ tamiento. Los autores de la teoría afirman que la in­ tención es el mejor predictor de la conducta, consi­ derando, además, que son dos las variables que explican esta intención: la actitud hacia el compor­ tamiento y la norma subjetiva del individuo; ade­ más, las creencias respecto a la conducta a desarro­ llar preceden a la actitud y las creencias normativas preceden a las normas subjetivas (Ajzen, 1991). Nos detendremos en cada uno de estos conceptos y los describiremos en el contexto de la lactancia. La actitud hacia el comportamiento se refiere a la predisposición, favorable o desfavorable, al de­ sarrollo de una conducta. Es resultado de las creen­ cias que tiene el individuo sobre el comportamiento, en nuestro caso las creencias de la madre o futura madre sobre la conducta de amamantar y la evalua­ ción que esta hace ellas (Fishbein y Ajzen, 1975). La norma subjetiva es el resultado de los senti­ mientos que le provoca a la madre la opinión que otras personas —familia, amigos, compañeros de trabajo, entre otros— tienen sobre su comporta­ miento (Fish­bein y Ajzen, 1975). Esta es la parte re­ lacionada con los aspectos psicosociales que más nos interesa y sobre la que se puede intervenir. La norma subjetiva se deriva de dos factores subyacen­ tes básicos: las creencias normativas que el indivi­ duo atribuye a sus personas de referencia y la moti­

vación para comportarse de acuerdo con los deseos de estas personas. Es decir, lo que la madre cree que las personas que la rodean piensan sobre la lactan­ cia materna y la importancia que ella le da a cum­ plir con las expectativas que los demás tienen sobre la lactancia materna y/o sobre cómo se va a com­ portar como madre en lo que a la alimentación del bebé se refiere. La teoría se remonta a la década de los setenta, por lo que, a pesar de que todavía hoy se sigue rea­ lizando investigación en base a ella, los autores la han ampliado denominándola teoría de la conduc­ ta planificada y añadiendo el constructo de «control conductual percibido». Este es el aspecto más rele­ vante de cara a la intervención en lactancia mater­ na, ya que se refiere a la percepción de la facilidad o dificultad para realizar una conducta y se asume que refleja la experiencia pasada y la anticipación de impedimentos y obstáculos. Numerosos estudios han analizado la intención de amamantar partiendo de esta teoría. La revisión sistemática más reciente (Lau, Lok y Tarrant, 2018) incluye 30 trabajos que examinan la utilidad de los constructos de la teoría de la acción razonada, la teoría de la conducta planificada y la autoeficacia sobre la lactancia, que será descrita a continuación. De los 30 trabajos revisados, cuatro eran sobre la aplicación de la teoría de la acción razonada, diez sobre la teoría de la conducta planificada, uno com­ binaba esta teoría y la autoeficacia sobre la lactan­ cia y el resto analizaban la autoeficacia. Los auto­ res (Lau et al., 2018) concluyen que tanto la teoría de la acción razonada como la teoría de la conduc­ ta planificada son útiles para predecir la iniciación de la lactancia materna, pero no está tan claro su papel en la predicción de la duración. Los autores manifiestan que no se puede demostrar una relación positiva entre la duración de la lactancia materna y las actitudes, la norma subjetiva o el control con­ ductual percibido, variables principales de la teoría de la conducta planificada. Un trabajo que no se ha incluido en esta revisión, el de Kloben-Tarver, Thomson y Miner (2002) so­ bre teoría de la acción razonada, analiza sus dos componentes principales y concluye que las actitu­ des son mucho más predictivas de la intención de dar el pecho que la norma subjetiva, independien­ temente del tipo de parto y la conducta anterior. Como consejos para la intervención en un grupo ©  Ediciones Pirámide

Lactancia materna / 441

concreto de mujeres, la muestra con la que han tra­ bajado en su estudio (mujeres con un nivel econó­ mico bajo), recomiendan trabajar en las actitudes personales de las mujeres hacia dar el pecho y, en primíparas, promocionar estas actitudes positivas hacia la lactancia entre las personas que ellas con­ sideraran sus apoyos sociales relevantes. En el tabla 21.1 puede verse un ejemplo de inves­ tigación (Humphreys, Thomson y Miner, 1998), que tampoco está incluida en la revisión de 2018 (Lau et al., 2018), donde se pueden encontrar ejemplos de creencias en torno a la lactancia materna y de nor­ mas subjetivas; este equipo mantuvo esta línea de in­ vestigación con trabajos similares posteriores. Como la teoría nos dice que las creencias afectan a las actitudes hacia la conducta y la actitud, junto a la norma subjetiva y el control conductual percibi­ do o percepción de la facilidad o dificultad para amamantar con éxito, trabajar sobre las creencias

puede tener un gran impacto en la intención de ama­ mantar. Respecto a la norma subjetiva, utilizan tres ítems para cada una de las personas de referencia: su ma­ dre, su pareja o padre de la criatura, amigas, el mé­ dico o sus conocidos: 1. Mi (madre, pareja, amigas, médico o cono­ cidos) es una persona importante para mí. 2. Mi (madre, pareja, amigas, médico o cono­ cidos) quiere que dé el pecho. 3. Normalmente sigo los consejos de mi (ma­ dre, pareja, amigas, médico o conocidos). Por último, aunque el apoyo social, y más en con­ creto el apoyo de los profesionales sanitarios, y las políticas institucionales de promoción y apoyo a la lactancia se tratarán más adelante, queremos men­ cionar aquí una investigación (Bermejo, Parra-Hi-

TABLA 21.1 Ejemplo de investigación y de creencias con respecto a la lactancia Es necesario puntualizar que el estudio fue realizado hace más de 20 años (la muestra se recogió en 1995) y que la muestra tiene unas características concretas que impiden su generalización (mujeres de un área de salud de una zona de Estados Unidos, con bajos ingresos y primíparas), pero constituye un buen ejemplo de la aplicación de la teoría al estudio de la intención de amamantar. El trabajo es más complejo de lo que se ha resumido, pero nos centramos en las 20 creencias en torno a las lactancias. La mitad de estas actitudes son negativas, y la otra mitad, positivas:   1. Dar el pecho está pasado de moda.   2. Dar el pecho es la alimentación más saludable para el bebé.   3. Amamantar significa que nadie más puede alimentar al bebé.   4. Dar el pecho implica tener que alimentarme de forma diferente.   5. Creo que darle el pecho es bueno para mi bebé.   6. Me sentiría muy incómoda si alguien me viese amamantando.   7. Amamantar hace que tu pecho se caiga.   8. Amamantar es bueno para mí.   9. Amamantar hace que los pañales no huelan tan mal. 10. Creo que amamantar es asqueroso. 11. Amamantar me ayudará a sentirme más cerca de mi bebé. 12. Creo que amamantar puede resultar doloroso. 13. Amamantar protege al bebé de enfermedades y alergias. 14. Amamantar significa que no podré volver a trabajar o estudiar. 15. Amamantar ayuda a mi útero a recuperar su tamaño más rápidamente. 16. Amamantar me puede ayudar a perder peso. 17. Creo que no sé lo suficiente sobre lactancia. 18. Amamantar es fácil. 19. Amamantar es más barato que utilizar fórmulas. 20. Creo que mis pechos son demasiado pequeños para amamantar a mi bebé. Fuente: Humphreys, Thomson y Miner (1998). ©  Ediciones Pirámide

442 / Psicología perinatal: teoría y práctica dalgo, Oliver-Roig, Hidalgo, Arellano-Morata y García de León-González, 2016) que, bajo el mar­ co de la teoría de la acción razonada, ha elaborado y validado un cuestionario en el contexto de la ini­ ciativa de los denominados Hospitales Amigos de los Niños, o Iniciativa para la humanización de la asistencia al nacimiento y la lactancia (IHAN), pro­ puesta por la OMS y UNICEF (Organización Mun­ dial de la Salud y United Nations International Children’s Emergency Fund, 2009). Así, los autores diseñaron un cuestionario que evalúa creencias, ac­ titudes, normas subjetivas e intención. Junto a contar con una herramienta para evaluar en profesionales sanitarios la protección, promoción y el apoyo a la lactancia, este trabajo ha encontra­ do algunas conclusiones que son interesantes en el marco de la teoría de la acción razonada. En primer lugar, encontraron que el conocimiento y las creen­ cias influyen más en la intención de los profesiona­ les sanitarios de promover la lactancia materna que los aspectos emocionales de las actitudes y las nor­ mas subjetivas. Este resultado va en la misma línea que los encontrados en Bernaix (2000), por lo que avanzamos que el conocimiento actualizado de los profesionales sanitarios es un factor importante para promover la lactancia materna. Tras analizar dos teorías muy populares en la in­ vestigación en psicología y resumir los principales estudios que las aplican a la lactancia materna, po­ demos concluir que la intención de amamantar se relaciona con el inicio, pero es necesario algo más para continuar la lactancia, como superar, en mu­ chas ocasiones, diversas dificultades. 3.2. Autoeficacia La autoeficacia es la creencia sobre nuestra ca­ pacidad de realizar una conducta con éxito; así, la autoeficacia de la madre para dar el pecho se refie­ re a la creencia que tiene en la capacidad de su cuer­ po para generar la leche suficiente para alimentar a su bebé y la confianza en que podrá hacerlo. Bandura (1997, p. 3) define la autoeficacia como las «creencias en las propias capacidades para orga­ nizar y ejecutar los cursos de acción requeridos que producirán determinados logros o resultados». La autoeficacia es la expectativa de que una persona es capaz de desempeñar una acción de manera eficien­

te. Además, la autoeficacia afecta a nuestras conduc­ tas, pensamientos y sentimientos (Salanova, 2009). Por lo que respecta a las conductas, influye en su elección. Se tiende a evitar aquellas situaciones que creemos exceden nuestras capacidades y elegimos aquellas que somos capaces de dominar. Ello se re­ fleja en la cantidad de esfuerzo que se empleará en la tarea, ya que la autoeficacia determina la cantidad de esfuerzo empleado para enfrentarse a los obstácu­ los y la cantidad de tiempo o persistencia en tratar de lograr algo. Así, si no me siento capaz de dar el pecho a mi hijo, evitaré la conducta de hacerlo y to­ maré la decisión de optar por la lactancia artificial. Por ejemplo, si una mujer no consigue un correcto agarre al pecho del bebé y su nivel de autoeficacia es bajo, optará por no dedicar esfuerzo ni tiempo a re­ solver el problema, que, por otra parte, no se ve ca­ paz de solucionar, y optará por la leche artificial. Por último, afecta a nuestros pensamientos y sen­ timientos, por lo que los problemas u obstáculos con los que puede encontrarse parecen mayores de lo que realmente son. Junto al evidente fracaso de la lactancia, nos encontramos con que las madres que cuentan con una baja autoeficacia, además, no dis­ frutarán del proceso. En la autoeficacia de la madre influyen su expe­ riencia previa en lactancia, el contacto con otras ma­ dres que amamantan —de ahí la importancia de los grupos de apoyo entre madres—, el apoyo de la fa­ milia y los profesionales sanitarios y su condición fí­ sica (Bandura, 1986; Dennis, 2006; Piñeiro-Albero, Ramos-Pichardo, Oliver-Roig, Velandrino-Nicolás, Richart-Martínez, García de León-González y Wells, 2013). La revisión de Lau et al. (2018), que ya fue mencionada en el apartado de la teoría de la acción razonada y la teoría de la conducta planificada, in­ cluye 15 estudios sobre autoeficacia de los 30 que analiza el trabajo. La conclusión principal de esta re­ visión es que la intención de amamantar y la autoe­ ficacia se asocian positivamente con la duración de la lactancia materna. Según Lau et al. (2018), si la intención es alimentar a un bebé con leche materna, es más probable que se traduzca en acción real, ya que la madre se siente comprometida con amaman­ tar, aumentando, por tanto, la duración. Ese com­ promiso tiene su origen en experiencias positivas de lactancia materna, en la alegría o satisfacción que provoca en la madre, en la intención que este com­ promiso implica de superar las dificultades y obs­ ©  Ediciones Pirámide

Lactancia materna / 443

táculos de la lactancia materna y en sentirse compe­ tente para amamantar (Kingston et al. 2007; Tarrant et al., 2004). En esta misma línea, Lau et al. (2018) enumeran los hallazgos de Avery et al. (2009) y Dennis (1999) y Dignam (1995), quienes en sus trabajos concluyen que las madres que se sienten competentes y satis­ fechas con sus lactancias mencionan el apoyo prác­ tico de personas significativas para ellas, la autoefi­ cacia en la lactancia y la libertad para expresar su agotamiento emocional como aspectos importantes para el éxito en sus lactancias. La autoeficacia está vinculada a la confianza, y esta se ve reforzada cuando las madres tienen éxito en la lactancia materna en el período posnatal tem­ prano. Por ello, para apoyar la lactancia hay que combinar ambas perspectivas: por un lado, ofrecer modelos positivos de éxito y, por otro, proporcionar conocimiento sobre las dificultades y reforzar la confianza en que será posible superarlas. En el siguiente apartado se enumerarán las prin­ cipales dificultades que encuentran las madres al amamantar, pero en la revisión sobre la relación en­ tre la duración de la lactancia materna y la autoefi­ cacia se destaca que el éxito proviene de la creencia en el valor nutricional de la leche materna y la per­ cepción de que existe suficiente producción de leche mediante tomas frecuentes y la persistencia a la hora de solucionar problemas, como el dolor, que tam­ bién va a ser analizado en próximos apartados, e in­ cluyendo y acomodando la lactancia materna a las rutinas diarias (Avery et al., 2009; Blyth et al., 2002; Burns et al., 2010; Dykes y Williams, 1999; Lou et al., 2018; Scott et al., 2006). Las intervenciones en autoeficacia sobre la lac­ tancia materna se han mostrado eficaces para me­ jorar la duración de la lactancia y conseguir su ex­ clusividad. Por ejemplo, el programa de formación desarrollado por Chan, Ip y Choi (2016) y llevado a cabo con madres durante su primer embarazo en Hong Kong, y en el cual se organiza un taller entre la semana 28 y la 38 y se realiza una llamada para asesorarlas en las dos primeras semanas después del parto, demostró que el programa mejoraba la auto­ eficacia de las madres y que las participantes pre­ sentaron mayores tasas de lactancia exclusiva y ma­ yor duración. A continuación se ofrecen algunas estrategias para desarrollar la autoeficacia de las madres para ©  Ediciones Pirámide

dar el pecho basadas en las sugerencias de Bandu­ ra para desarrollar la autoeficacia en cualquier ám­ bito y en la propuesta específica para la lactancia de Dennis (Bandura, 1986; Dennis, 1999). Según estos autores, en la autoeficacia influyen cuatro ti­ pos de información que serán desarrollados a con­ tinuación: las experiencias de éxito anteriores, el aprendizaje vicario, la persuasión verbal, es decir, animarlas, y las respuestas fisiológicas, como pue­ den ser las reacciones somáticas debidas a la esti­ mulación autonómica durante una experiencia o a la anticipación de un evento potencialmente estre­ sante. 3.2.1.  Experiencias de éxito previas La revisión sistemática de Huang, Ouyang y Redding (2018) se centra, precisamente, en este tipo de experiencia y ha encontrado, entre otras conclu­ siones, que puede influir activamente en los resulta­ dos posteriores de la lactancia materna directa e in­ directamente al mejorar no solo la autoeficacia sino también la actitud hacia la lactancia, la confianza y la motivación e intención posteriores (Dennis, 2006; Moimaz Rocha, Garbin, Rovida y Saliba, 2017; Tenfelde, Finnegan, Miller y Hill, 2012). No obstante, la inexperiencia o experiencias pre­ vias negativas constituyen algunos de los aspectos más trascendentes. Como principales experiencias negativas previas señalan las dificultades no resuel­ tas en la lactancia materna, como problemas de suc­ ción, grietas y dolor en los pezones, y expectativas no cumplidas con respecto a la duración de la lac­ tancia materna anterior o las anteriores (Huang et al., 2018); más adelante se analizarán las principales dificultades en la lactancia. En la investigación de Schafer, Campo, Colaizy, Mulder y Ashida (2017), que analizaba, entre otros aspectos, la influencia de experiencias previas negativas, se comprueba que aquellas madres a las que se les informaba sobre los beneficios a largo plazo de la lactancia materna para los bebés tenían más probabilidades de iniciar una nueva lactancia con sus siguientes hijos y además amamantar de manera exclusiva. Por último, y con el fin de aumentar la autoefi­ cacia considerando vivencias pasadas, Dennis (1999) propone utilizar estrategias cognitivas como evocar experiencias positivas previas relacionadas con la lactancia.

444 / Psicología perinatal: teoría y práctica 3.2.2.  Aprendizaje vicario El hecho de que la persona observe a otras simi­ lares alcanzar el éxito aumenta sus creencias en rela­ ción con que ella también posee las capacidades ne­ cesarias para dominar actividades comparables. Es­ cuchar a otras madres en un grupo de lactancia que han amamantado de forma prolongada puede ser un ejemplo de aprendizaje vicario. No obstante, la inves­ tigación relacionada con el aprendizaje vicario y la autoeficacia incluye también la experiencia previa. Además, ese aprendizaje o experiencia vicaria puede actuar en las dos direcciones (hacia la lactancia ma­ terna y hacia la lactancia artificial) y no solamente sobre la autoeficacia, o al menos no directamente. En el trabajo de Bartle y Harvey (2017), destina­ do tanto a las madres con experiencia previa como a las que lo son por primera vez, son esas experien­ cias vicarias las que predecirán las actitudes y la norma subjetiva hacia la lactancia materna, a pesar de que la autoeficacia hacia esta sea baja. Estos au­ tores afirman que la experiencia indirecta puede ac­ tuar en la formación de cogniciones sociales como las actitudes. Y actúa también en la dirección con­ traria, es decir, reforzando el uso de fórmula o su­ cedáneos de la leche en lugar de la lactancia mater­ na, ya que la experiencia vicaria con esta alimenta­ ción se asoció directamente con la conducta. De manera más concreta, aquellas madres con mayores experiencias vicarias de alimentación artificial era menos probable que continuaran amamantando a las seis-ocho semanas, independientemente de su ex­ periencia. Para las madres experimentadas, su pro­ pia dificultad pasada con la lactancia predijo una actitud menos favorable hacia esta y una menor au­ toeficacia, confirmando los hallazgos previos de que la naturaleza de la vivencia anterior influye en la au­ toeficacia, como acaban de comentarse en el apar­ tado anterior. Este estudio (Bartle y Harvey, 2017) también es el primero en demostrar que, aunque la autoeficacia de la lactancia materna se asoció con intenciones más fuertes hacia ella, esto solo ocurre entre las madres con experiencia previa al respecto. 3.2.3.  Persuasión social Las personas a quienes se persuade verbalmente de que poseen las capacidades para dominar distin­ tas actividades tienden a esforzarse más; por tanto, si

el entorno de la madre le transmite que puede hacerlo, especialmente si son personas de referencia para ella, la autoeficacia de la madre se puede ver reforzada. 3.2.4.  Respuestas fisiológicas Favorecer la reducción del estrés y de las emocio­ nes negativas es otra forma de incrementar la auto­ eficacia, ya que las personas interpretan sus reaccio­ nes de estrés y tensión como señales de vulnerabili­ dad a una pobre ejecución. El estado de ánimo positivo fomenta la autoeficacia percibida, mientras que el estado de ánimo negativo la reduce. En esta línea, Pérez-Blasco, Viguer y Rodrigo (2013) han desarrollado un programa basado en mind­ fulness que ha conseguido mejorar la autoeficacia ma­ ternal y la autoeficacia sobre la lactancia materna, además del bienestar y la reducción del estrés. 3.2.5. Evaluación de la autoeficacia sobre la lactancia materna Por último, tras hablar de la importancia de la autoeficacia sobre la lactancia materna y la perti­ nencia de desarrollar programas para su fomento, es importante contar con herramientas que nos per­ mitan evaluarla y, en el caso de aplicar estas inter­ venciones, poder medir los cambios que en ella se producen. Piñeiro-Albero, Ramos-Pichardo, OliverRoig, Velandrino-Nicolás, Richart-Martínez, García de León-González y Wells (2013) han adaptado la Prenatal Breast-feeding Self-efficacy Scale (PBSES; Wells, Thompson y Kloeblen-Tarver, 2006), que puede verse en el tabla 21.2. 3.3. La importancia de los factores psicológicos y psicosociales Separar diferentes teorías y variables para expli­ car una conducta tan compleja como es la lactancia materna resulta artificial, aunque hacerlo facilite su explicación y comprensión. Para terminar, integran­ do los principales aspectos psicosociales que inter­ vienen en el éxito en la lactancia materna, antes de analizar el apoyo social, y guiados por las principa­ les conclusiones de la revisión sobre la duración de la lactancia desde las teorías de la acción razonada y la conducta planificada y la autoeficacia sobre la ©  Ediciones Pirámide

Lactancia materna / 445

TABLA 21.2 Cuestionario PBSES-E Para cada una de las siguientes preguntas, piensa, por favor, hasta qué punto crees que estás más o menos SEGU­ RA de poder HACER O NO lo que se enuncia en ella. En el caso de que no tengas pareja, puedes no contestar las cuestiones que hacen referencia a ello. Piensa que cada frase empieza por «ESTOY SEGURA DE QUE...» y elige tu opción de respuesta marcando con una cruz las siglas según la siguiente escala: —  NS: Nada segura. —  PS: Poco segura. —  S: Segura. —  MS: Muy segura. —  CS: Completamente segura. Estoy segura de que:   1. Puedo encontrar la información que necesito sobre los problemas que tengo dando el pecho a mi bebé.

NS

PS

S

MS

CS

  2. Puedo encontrar la información que necesito saber sobre dar el pecho a mi bebé.

NS

PS

S

MS

CS

  3. Sé a quién preguntar si tengo alguna duda sobre dar el pecho a mi bebé.

NS

PS

S

MS

CS

  4. Puedo hablar con mi pareja sobre dar el pecho a mi bebé.

NS

PS

S

MS

CS

  5. Puedo hablar con mi médico, matrona o enfermera sobre dar el pecho a mi bebé.

NS

PS

S

MS

CS

  6. Puedo organizar mi día en función de los horarios en que doy el pecho a mi bebé.

NS

PS

S

MS

CS

  7. Puedo sacar tiempo para dar el pecho a mi bebé incluso cuando estoy ocupada en otras cosas.

NS

PS

S

MS

CS

  8. Puedo dar el pecho a mi bebé incluso cuando estoy cansada.

NS

PS

S

MS

CS

  9. Puedo dar el pecho a mi bebé cuando estoy alterada.

NS

PS

S

MS

CS

10. Puedo utilizar un sacaleches para obtener leche.

NS

PS

S

MS

CS

11. Puedo preparar leche materna para que otros puedan alimentar a mi bebé.

NS

PS

S

MS

CS

12. Puedo dar el pecho a mi bebé incluso si me causa alguna pequeña molestia.

NS

PS

S

MS

CS

13. Puedo dar el pecho a mi bebé sin sentir vergüenza alguna.

NS

PS

S

MS

CS

14. Puedo dar el pecho a mi bebé cuando mi pareja está conmigo.

NS

PS

S

MS

CS

15. Puedo dar el pecho a mi bebé cuando mi familia o mis amigos están conmigo.

NS

PS

S

MS

CS

16. Puedo dar el pecho a mi bebé rodeada de gente que no conozco.

NS

PS

S

MS

CS

17. Puedo llamar a un experto en lactancia en caso de tener problemas al dar el pecho.

NS

PS

S

MS

CS

18. Puedo elegir dar el pecho a mi bebé incluso si mi pareja no quiere que lo haga.

NS

PS

S

MS

CS

19. Puedo elegir dar el pecho a mi bebé incluso si mi familia no quiere que lo haga.

NS

PS

S

MS

CS

20. Puedo dar pecho a mi bebé durante un año.

NS

PS

S

MS

CS

Nota: reproducida con permiso de los autores.

©  Ediciones Pirámide

446 / Psicología perinatal: teoría y práctica lactancia (Lau et al., 2018), añadiremos algunas pin­ celadas de variables psicológicas vinculadas a con­ ductas relacionadas con la salud que también pue­ den estar implicadas. La teoría de la autodetermi­ nación propuesta por Richard Ryan y Edward Deci, para quienes las personas somos activas y con ten­ dencias innatas hacia el crecimiento psicológico y el desarrollo, va a analizarse como conclusión de este apartado. Estos autores desarrollaron su investigación en torno a la motivación y postulan que las conductas intrínsecamente motivadas están basadas en ciertas necesidades psicológicas innatas que las personas buscan satisfacer: autonomía, competencia y rela­ ción; además, aplicaron sus trabajos a investigacio­ nes vinculadas a conductas relacionadas con la sa­ lud (Williams et al., 1998, 2006), como podría ser la lactancia materna. Para Lau et al. (2018) el hecho de que algunas madres amamanten con confianza, competencia y además disfruten haciéndolo está re­ lacionado con tres necesidades psicológicas. En primer lugar, consideran la autonomía para explicar la libre elección y el interés en una conduc­ ta relacionada con la salud, una autonomía que es imprescindible para comprometerse y realizar esta conducta. La segunda necesidad, competencia, se refiere a sentirse competente y confiar en poder enfrentarse a desafíos en una determinada conducta relaciona­ da con la salud. Por último, relación implica que las personas ne­ cesitan una buena relación y el respeto de sus otros significativos para llevar a cabo la conducta (Ryan y Deci, 1995). La propuesta de Lau et al. (2018) es integrar la teoría de la autodeterminación y la teoría de la con­ ducta planificada proponiendo que el cumplimien­ to de estas necesidades sería necesario para la inte­ racción de las actitudes, la norma subjetiva y el con­ trol conductual percibido en ese compromiso de continuar con la lactancia que va a condicionar la duración. Esta conceptualización en positivo, en la que las madres están autónomamente motivadas y predispuestas a amamantar por tener las necesida­ des de autonomía, competencia y relación satisfe­ chas, lo que les lleva a la autodeterminación de amamantar a sus hijos y perseverar a pesar de las posibles dificultades que puedan surgir, sería la opuesta a la que impone la lactancia a través de la

imposición o persuasión de los profesionales sani­ tarios. En ocasiones las madres, tanto las que amaman­ tan como las que no, describen esa presión que sien­ ten tanto de los profesionales sanitarios como del en­ torno. Presión que, por otra parte, también descri­ ben las madres que han decidido amamantar a pesar de la falta de apoyo de los profesionales sanitarios y del entorno. La presión que sienten las madres que no cuentan con ninguna experiencia sobre la lactan­ cia hacia amamantar ha sido descrita en diversos tra­ bajos (Hauck e Irurita, 2003; Hoddinott y Pill, 1999; Labbok, 2008; Manhire et al., 2007; McNatt y Fres­ ton, 1992; Mozingo et al., 2000). La explicación de Lau et al. (2018) a partir de la teoría de la autode­ terminación es que estas madres no han satisfecho sus necesidades psicológicas sobre la lactancia y, por tanto, no cuentan con esa autodeterminación. Y pro­ ponen una serie de sugerencias con implicaciones para la promoción de la lactancia que pueden con­ tribuir a evitar que las madres sientan esa presión. La primera es la internalización. Las madres pueden internalizar los valores que se les han transmitido so­ bre la lactancia como parte de sus propios valores, desarrollando ese conocimiento sobre la lactancia como parte de sus creencias internas al respecto y, por tanto, generando un tipo de motivación más au­ todeterminada hacia amamantar a su bebé. Así, una madre que percibe tener que dar el pe­ cho como algo que le impone el entorno y que in­ ternaliza los beneficios sobre, por ejemplo, prevenir el asma en el niño, puesto que entre sus valores está cuidar de la salud de su hijo, desarrollará una mo­ tivación intrínseca hacia la lactancia será intrínseca, frente a la motivación extrínseca de hacer caso a fuentes externas. Como demuestra la investigación (Bottorff, 1990; Dennis, 1999; Kong y Lee, 2004), en estos casos las probabilidades de que las madres me­ joren su bienestar psicológico y disfruten de la lac­ tancia, además de prolongar su duración, son ma­ yores. Lau et al. (2018) sugieren, a partir de resultados de investigación, algunos aspectos que pueden faci­ litar esta internacionalización, como el aprendizaje vicario, la interacción con grupos de apoyo u otras acciones que permitan compartir el conocimiento y la experiencia entre iguales (Finigan, 2003; Hoddi­ nott y Pill, 1999; Kong y Lee, 2004). A continuación va a dedicarse un apartado al apoyo social. ©  Ediciones Pirámide

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Por último, alertan de un factor que puede dis­ minuir esa internalización: la sexualización del pe­ cho femenino (Ahn et al., 2010; Bridges, 2007; Dig­ nam, 1995; Kong y Lee, 2004), aspecto que será ana­ lizado al tratar las dificultades. 3.4.  Apoyo social El apoyo social constituye uno de los factores cla­ ve al analizar el éxito en la lactancia materna. Los estudios que analizan las variables sociales y psico­ lógicas que se asocian con la duración de la lactan­ cia destacan el apoyo social. Por ejemplo el de Thu­ lier y Mercer (2009) enumera la incorporación de la madre al trabajo, el apoyo social, y no solo el de quienes resultan significativos para la madre sino también el profesional, apropiado o inconsistente, que procede de los profesionales sanitarios, y las va­ riables psicológicas que acaban de analizarse: inten­ ción, confianza e interés de la madre. Las fuentes que participan en ese apoyo social o que, por el contrario, lo dificultan son diversas: la familia más directa, la pareja, el personal sanitario, los amigos y conocidos o los grupos de apoyo o en­ tre iguales son los más relevantes, y su papel depen­ de de la conceptualización que se realice del éxito en la lactancia. Por ejemplo, resulta sorprendente el es­ tudio de Rempel (2004), en el que las participantes percibían menos apoyo cuanto más tiempo habían amamantado. La duración ideal o bien valorada so­ cialmente de la lactancia materna es otro aspecto a tener en cuenta. A pesar de que las recomendacio­ nes de la OMS establecen la necesidad de amaman­ tar al menos hasta los dos años, la imagen social de la lactancia materna en bebés mayores no es tan po­ sitiva. El trabajo de Rempel se realizó antes de las recomendaciones de la OMS en el año 2007, razón por la cual se consideró lactancia prolongada la que continúa más allá del año. Las conclusiones que esta investigadora extrae tras sus resultados son la necesidad de realizar in­ tervenciones para aumentar la aceptabilidad social de la lactancia materna a largo plazo y la de ofre­ cer orientación y apoyo continuos a la lactancia ma­ terna para aquellas díadas madre-hijo que deciden hacerlo de manera prolongada o, al menos, hasta cumplir con las recomendaciones de la OMS. En este ­estudio longitudinal realizado en el año 2004, ©  Ediciones Pirámide

se utilizó la teoría de la acción planificada para analizar las diferencias entre la intención con res­ pecto a la duración de la lactancia y la duración real evaluada a los nueve meses. Al margen de que, a medida que las madres amamantaban por más tiempo, menos apoyo percibían, los resultados muestran que el apoyo percibido no explicó la du­ ración prevista cuando se les preguntaba en el pe­ ríodo prenatal, pero sí la duración prevista nueve meses después del parto. Sin embargo, la cantidad de control percibido que manifestaron las madres sobre la lactancia materna sí explicó la estimación de la duración que tenían prevista durante la épo­ ca prenatal y nueve meses después del parto. Las razones para el destete entre los nueve y los doce meses reflejaron los efectos del control percibido, pero no del apoyo percibido. El apoyo social puede analizarse desde una pers­ pectiva positiva, para dilucidar qué aspectos del apoyo social se relacionan con el éxito en la lactan­ cia, o, por el contrario, analizarlo como una de las causas o dificultades que suponen el cese anticipa­ do de la lactancia materna. En este segundo bloque se incluye la revisión sistemática de Mangrio, Pers­ son y Bram­hagen (2017), que destaca, entre los di­ ferentes aspectos que se relacionan con el cese de la lactancia, factores del apoyo social, como el apo­ yo de familiares femeninas cercanas en el cuidado de los hijos y la ausencia de apoyo por parte de la pareja y de consejo o asesoramiento entre iguales. En concreto, de los 27 estudios analizados en la re­ visión solo el trabajo de Bick, MacArthur y Lan­ cashire (1998) encontró que poder contar con una familiar cercana que ayude con el cuidado de los hijos se relacionaba con un mayor abandono tem­ prano de la lactancia. Con respecto al padre o pareja, dos trabajos re­ lacionan su falta de apoyo con el abandono de la lactancia. En concreto en la investigación de Tave­ ras, Capra, Braveman, Jensvold, Escobar y Lieu (2003) ese cese se producía antes de las dos sema­ nas, mientras que en el de Cameron, Hesketh, Ball, Crawford y Campbell (2010) el abandono tenía lu­ gar entre las seis semanas y los seis meses. La tercera fuente de apoyo se refiere al propor­ cionado por los iguales, y se constata que la ausen­ cia de consejo y apoyo entre iguales (Oakley, Hen­ derson, Redshaw y Quigley, 2014) o el hecho de que sea solo ocasional (Lindenberg, Artola y Estrada,

448 / Psicología perinatal: teoría y práctica 1990) también se relaciona con el cese de la lactan­ cia. En estos tres bloques de apoyo será en los que nos detendremos a continuación. 3.4.1.  Apoyo de la familia cercana Los trabajos que destacan la influencia del entor­ no familiar más cercano se agrupan también en los que encuentran una relación positiva y los que res­ ponsabilizan al entorno del fracaso. Por ejemplo, los estudios de Mintra et al. (2004) o Volpe y Bear (2000) demuestran la influencia del apoyo social en general pero sobre todo, como predice la teoría de la acción razonada, que son las actitudes y creen­ cias de los miembros de la familia las que influyen en la decisión final sobre amamantar o no hacerlo. El trabajo de Ineichen, Pierce y Lawrenson (1997)

concreta este apoyo social en la abuela materna, a quien responsabiliza de influir en la decisión de de­ jar de amamantar. 3.4.2.  Apoyo del padre o de la pareja El apoyo de los padres se ha mostrado como un factor que ejerce una gran influencia en la decisión no solo de iniciar sino también de continuar con la lactancia materna (Arora et al., 2000; Swanson y Power, 2005; Britton et al., 2007; Sherriff y Hall, 2014). Para resumir qué se entiende por apoyo del padre se ha utilizado la tabla que se recoge en el tra­ bajo de revisión del concepto de apoyo paterno rea­ lizado por Sherriff y Hall (2014), que además rela­ ciona el papel del padre con otros tipos de apoyo, como el de los profesionales sanitarios.

TABLA 21.3 Características que definen el apoyo del padre y antecedentes y consecuencias de este en la continuación de la lactancia materna Características que definen el apoyo del padre

Antecedentes o eventos que ocurren antes de que se cuente con el apoyo del padre

Conocimiento sobre lactancia Información relevante, consistente y accesible materna, incluyendo cuál es la sobre lactancia materna y sobre cómo apoyar­ mejor manera de apoyar a su pa­ la: reja. • Está disponible para los padres tanto antes como después del parto, es accesible y per­ mite consultar temas delicados o difíciles. • Se dirige a sus necesidades (como por ejem­ plo «aprender su rol»). • Toda la información proporcionada por los profesionales e instituciones sanitarias es consistente.

Consecuencias del apoyo del padre

• Continuación de la lactancia materna. • Mayor conocimiento de los beneficios, pro­ cesos y dificultades más comunes y de cómo apoyar a la madre. • Reducción de la ansiedad del padre en lo re­ lacionado tanto con la madre como con el bebé con respecto a la lactancia materna.  - Madre: preocupaciones sobre el dolor y el estrés.  - Bebé: peso y si es suficiente la cantidad de leche que recibe. • Promoción y defensa de la lactancia mater­ na (por ejemplo, hacia otros padres). • Alivio de la confusión que pueden ocasio­ narle a la madre los consejos inconsistentes de los profesionales sanitarios. • Gestión de las expectativas de lactancia du­ rante el embarazo y después del parto. • Capacidad para manejar las percepciones negativas que puede encontrar en otros, por ejemplo, al amamantar en público. • Participación informada en conversaciones y debates con profesionales de la salud. ©  Ediciones Pirámide

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TABLA 21.3  (continuación) Características que definen el apoyo del padre

Antecedentes o eventos que ocurren antes de que se cuente con el apoyo del padre

Actitud positiva hacia la lactan­ • Padres. Querer amamantar. cia materna. • Actitudes de los demás. Actitudes positivas de familiares cercanos, conocidos y otras personas que son relevantes. • Profesionales sanitarios. Reconocimiento del papel y la importancia del apoyo del padre. • Cultura de apoyo a la lactancia materna, que contribuye a normalizarla, así como a la ali­ mentación en público (por ejemplo, lugares de trabajo, tiendas, cafés, etc.).

Consecuencias del apoyo del padre

• Iniciación y continuación de la lactancia ma­ terna. • Confianza y empoderamiento para ama­ mantar en público. • Capacidad para enfrentarse a las percepcio­ nes que otros puedan tener sobre la lactan­ cia (por ejemplo, al amamantar en público). • Compromiso entre los profesionales sanita­ rios y los padres en la implicación de estos en la salud infantil y su bienestar. • Aceptación de la lactancia materna como algo normal y beneficioso.

Implicación en el proceso de • Validación de la decisión de la madre sobre • Iniciación y continuación de la lactancia ma­ toma de decisiones sobre la ali­ terna. el modo de alimentación. mentación del bebé desde el ini­ • Participación e implicación continua en la • Confianza y empoderamiento de la madre para mantener la lactancia materna y supe­ cio de la lactancia materna hasta toma de decisiones en relación con la ali­ la introducción de métodos alter­ mentación, incluyendo la duración de la lac­ rar dificultades, incluyendo las actitudes ne­ nativos de alimentación. tancia materna o los métodos alternativos de gativas de los demás. alimentación. • Transición hacia el modelo social de comer con otros (por ejemplo, la familia). Apoyo práctico sobre lactancia Aceptación, aprendizaje e implementación del • Continuidad de la lactancia materna. materna. rol de apoyo: • Disposición y capacidad para participar en todos los aspectos del cuidado de niños que • Conocimiento y aceptación del rol práctico no sean amamantar (por ejemplo, jugar, ba­ que debe desempeñar para el apoyo a la lac­ ñarlo, etc.). tancia materna, incluyendo todos los demás • Desarrollo de la cercanía e intimidad entre padre e hijo. aspectos del cuidado infantil (por ejemplo, • Confianza y conocimiento para anticipar y baño, juego, etc.). conocer las necesidades de la madre (por ejemplo, llevándole al bebé para que pueda Satisfacer las necesidades de la madre. alimentarlo, sirviéndole agua o preparándo­ • Tanto anticipando como siguiendo instruc­ le la comida, realizando las tareas domésti­ ciones de la madre y mostrando disposición cas). a hacerlo. • Asesoramiento práctico y apoyo a la madre para superar problemas o dificultades de la Permiso parental. lactancia materna. • Cuando es posible, aceptándolo u optando por su prolongación para poder prestar ese apoyo.

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450 / Psicología perinatal: teoría y práctica TABLA 21.3  (continuación) Características que definen el apoyo del padre

Antecedentes o eventos que ocurren antes de que se cuente con el apoyo del padre

Consecuencias del apoyo del padre

• Continuidad de la lactancia materna. Apoyo emocional hacia la lactan­ «Estar allí». • Sentimientos de orgullo y satisfacción por cia materna. haber conseguido una lactancia exitosa. • Tanto físicamente como por otros medios • Desarrollo de la cercanía y la intimidad en­ (por ejemplo, por teléfono, Skype, etc.). tre madre e hijo. Afecto y ánimo. • Desarrollo de la intimidad entre madre y pa­ dre. • Incluyendo contacto no sexual, demostra­ • Mayor confianza de la madre para prolon­ ciones de afecto y gestos de cariño y valo­ gar la lactancia. ración del cambio en la identidad y rol de la • Manejo de las expectativas con respecto a la lactancia materna. madre y sus implicaciones potenciales, • Mayor autoestima y disminución de los sen­ como, por ejemplo, el aislamiento. timientos de ansiedad y aislamiento. Fuente: tomada de Sherriff y Hall (2014).

La investigación realizada por Rempel, Rempel y Moore (2017) analiza las posibles diferencias en­ tre el apoyo que manifiestan mostrar los padres y la percepción que tienen las madres de él, relacionán­ dolo con la intención, la satisfacción y la duración de la lactancia. Sus conclusiones son muy interesan­ tes, ya que proponen un enfoque de trabajo en equi­ po sensible y coordinado que responda a las nece­ sidades de la madre, siendo este el apoyo más efec­ tivo. Otro aspecto que puede influir en el tipo de apo­ yo que brindan los padres o en que más que un apo­ yo constituya un obstáculo son las creencias pres­ criptivas que tiene el padre acerca de si su pareja de­ bería o no amamantar. Las creencias prescriptivas de los hombres sobre la lactancia predijeron la in­ tención de amamantar de las madres, más allá de sus propias razones y por encima de sus intenciones en el estudio de Rempel y Rempel (2004). El caso más extremo y, afortunadamente, menos frecuente de ataque, entendiendo ataque como el an­ tónimo de apoyo a la lactancia materna, por parte de las parejas es la violencia de género. Que un pa­ dre impida o dificulte la decisión o la conducta de la madre de amamantar podría considerarse una conducta de maltrato, pero lo que va a analizarse a continuación es cómo el historial previo de maltra­ to, junto al maltrato durante el amamantamiento, se relaciona de manera negativa con la lactancia ma­

terna. En este contexto va a analizarse también aquí una dificultad de la lactancia materna que, por su reducida incidencia, no se desarrollará en el aparta­ do correspondiente: el abuso sexual. Cuando hablamos de aspectos tan negativos, cualquier incidencia, por pequeña estadísticamente que sea, es atroz y merece nuestra atención. Así, el porcentaje de mujeres que reconocieron haber sufri­ do maltrato por parte de sus parejas durante la ges­ tación o en al año anterior al embarazo entre todas las mujeres que fueron madres en el estudio de Sil­ verman, Decker, Reed y Raj (2006) fue de 5,8 %. En las madres que sufrieron maltrato solo en el año pre­ vio al embarazo, o solo durante la gestación o en ambos períodos, la tasa de lactancia materna fue menor, y entre aquellas que sí iniciaron la lactancia materna un mayor porcentaje la abandonó antes de las cuatro semanas. El estudio de Misch y Yount (2014) obtiene da­ tos muy similares, aunque en este caso diferencia en­ tre los distintos tipos de violencia que ejercen las pa­ rejas sobre las mujeres y analiza los resultados de manera individual para las mujeres de los ocho paí­ ses africanos en los que realiza el estudio. Los auto­ res justifican esa distinción en el tipo de maltrato que experimenta una madre porque puede influir en por qué y cómo se manifiesta esta dificultad con la lactancia materna. Así, las madres que experimen­ tan maltrato de tipo sexual pueden mostrar asocia­ ©  Ediciones Pirámide

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ciones sexuales negativas con los senos y la lactan­ cia materna. El abuso sexual, independientemente de que lo haya cometido el compañero sentimental o sea un evento traumático previo, debe considerar­ se una dificultad o, incluso, un motivo para evitar la lactancia, y no debe pasarse por alto. En ocasio­ nes se presiona a las madres pensando solo en los beneficios de la lactancia materna sin considerar sus antecedentes o vivencias. Puede consultarse el tra­ bajo de Klingelhafer (2007) sobre lactancia y abuso sexual. En la misma línea, Cerulli, Chin, Talbot y Chaudron (2010) señalan los eventos traumáticos como barreras en el camino de las nuevas madres que los han sufrido para iniciar y mantener la lac­ tancia materna. Enumeran el abuso y la negligencia física y emocional en la niñez, historias de agresión sexual y violencia comunitaria, aunque su investiga­ ción también se ha centrado en la violencia de gé­ nero. Tras la mención de estos aspectos negativos, de­ bemos concluir que el papel de los padres se ha mos­ trado positivo, y así lo demuestra la investigación, considerando diferentes criterios de éxito en la lac­ tancia. Por ejemplo, en lo referente a la decisión o la intención de amamantar, el apoyo del padre se ­relaciona con una mayor intención (por ejemplo, Scott et al., 1997; Binns y Scott, 2002; Hauck, 2004; Pisacane et al., 2005; Pontes et al., 2008). Como ya se ha destacado al resumir las características que de­ finen el apoyo paterno y sus antecedes (Sherriff y Hall, 2014), el conocimiento que adquieren los pa­ dres para desempeñar su rol de apoyo en la lactan­ cia es muy importante (por ejemplo, Pisacane et al., 2005; Scott et al., 2001; Wolfberg et al., 2004) en la duración de la lactancia materna. Por último, el tra­ bajo de Bennett, McCartney y Kearney (2016) so­ bre la perspectiva de su muestra de estudio, los pa­ dres irlandeses, enumera cuatro estudios en los que el apoyo del padre se relaciona con una mayor du­ ración de la lactancia (Ingram y Johnson, 2004; Pi­ sacane et al., 2005; Nickerson et al., 2012; Maycock et al., 2013). No es sencillo concretar cuál es el apoyo social ideal, pero los estudios, además de resaltar la impor­ tancia del padre, insisten en la necesidad de contar con una red de ayuda cercana a la madre y grupos de apoyo a la lactancia (por ejemplo, Brown, Ray­ nor y Lee, 2011), aspecto que va a analizarse en el siguiente apartado. ©  Ediciones Pirámide

3.4.3. Apoyo entre iguales y grupos de madres El apoyo entre pares ha sido definido como un apoyo sistemático entre dos personas o un grupo. Los participantes en ese apoyo, es decir, el que da y el que recibe ayuda, son considerados como igua­ les. En el caso de la lactancia materna, la compañe­ ra de apoyo es una persona que apoya la lactancia materna pero no es profesional de la salud (Kauno­ nen, Hannula y Tarkka, 2012). Existirían dos tipos de apoyo ente iguales. Rossmann (2007) incluye en este grupo a las parejas, abuelas, familiares, amigos u otras madres que amamantan. Pero también po­ demos centrarnos en grupos específicos de apoyo a la lactancia. Una de las primeras instituciones en utilizar los grupos de apoyo entre madres para fo­ mentar la lactancia materna y ayudar a resolver du­ das y dificultades fue La Liga de la Leche, fundada en 1956, con presencia en todo el mundo, en con­ creto en 63 países. Esta es su página web en Espa­ ña: http://www.laligadelaleche.es/, donde puede en­ contrarse más información. Ese apoyo se estructu­ ra en dos formatos: las reuniones de madres con una líder, que es una madre que ha recibido la forma­ ción necesaria para convertirse en monitora de la La Liga de la Leche, o el asesoramiento directo de estas monitoras. Los grupos de apoyo a la lactancia materna son cada vez más comunes; incluso existe la Federación Española de Grupos Pro-Lactancia Materna (https://www.fedalma.org/), a la que se adscriben los principales grupos de apoyo de toda España, si bien en todos los países del mundo exis­ te este tipo de asociaciones. También son cada vez más comunes otro tipo de grupos de apoyo entre madres que no se centran solo en la lactancia ma­ terna pero que pueden resultar de ayuda. Por ejem­ plo en España (en otros países hay grupos simila­ res) existen grupos como El Parto es Nuestro (https://www.elpartoesnuestro.es/), más centrado en aspectos relacionados con el parto, que organiza re­ uniones de madres a lo largo de toda España para hablar sobre el parto y que puede constituir otra fuente de apoyo durante la lactancia. Junto a este tipo de grupos de ayuda en los que madres ayudan o asesoran a otras de forma altruis­ ta o solamente se escuchan y comparten vivencias, existen otro tipo de grupos similares, pero con algu­ nas diferencias. Existen grupos de apoyo a la lactan­

452 / Psicología perinatal: teoría y práctica cia desarrollados y liderados por profesionales sa­ nitarios en instituciones sanitaras (por ejemplo gru­ pos en centros de salud coordinados por matronas), personas que se dedican a prestar apoyo de mane­ ra profesional (cobrando por ello), incluyendo con­ sultoras de lactancia, y grupos de crianza dirigidos por profesionales o ubicados en centros que ofrecen otro tipo de servicios por los que hay que pagar, de modo que carecen del carácter altruista del apoyo entre iguales. Con respecto a la ayuda profesional en lactancia materna, más allá de la que ofrecen los profesiona­ les sanitarios, y que será tratada en el próximo apar­ tado, cada vez es más frecuente la oferta de aseso­ ras o consultoras de lactancia en consultas privadas o que visitan a domicilio. No existe regulación pro­ fesional en este sector y el hecho de percibir remu­ neración por el servicio puede llevar a pensar que este cuenta con las garantías de un profesional, aun­ que no siempre es así. Con respecto a la profesión de consultora de lactancia, solo existe un organis­ mo internacional que certifica este título, el Interna­ tional Board Certified Lactation Consultant, para el que se exige aprobar un examen u tener cierta for­ mación sanitaria previa, además de experiencia en el asesoramiento en lactancia materna. Puede en­ contrarse más información en su web: https://iblce. org/about-iblce/. Esta institución pública, además, ofrece el listado de consultoras acreditadas. Se insiste en esta distinción entre el grupo de apo­ yo entre iguales y la ayuda profesional por resultar un tema trascendental desde el punto de vista de la psicología social y, más en concreto, bajo el marco de una de sus teorías clásicas, la teoría de la identi­ dad social. En las últimas décadas numerosas inves­ tigaciones, bajo el marco de la teoría de la identidad social, han mostrado que la pertenencia a grupos mejora nuestra salud. Una representación de estos estudios se recoge en el libro The social cure (Jette, Haslam y Haslam, 2012). La teoría de la identidad social afirma que la ca­ tegorización de las personas en grupos sociales pro­ porciona una identidad social. El autoconcepto se conforma tanto a partir de la identidad personal como de la identidad social que surge por la perte­ nencia a grupos. Esta pertenencia a grupos va acom­ pañada de aspectos emocionales y valorativos. Si aplicamos este modelo teórico a la lactancia materna, nos encontraríamos con que las madres (y

de padres, como se ha analizado en el cuadro que resume el apoyo de estos, implicados en el apoyo a la lactancia y capaces de defenderla en público y mostrarle su apoyo) prolactancia y que acuden a re­ uniones de estos grupos (o se sienten parte de ellos a través, por ejemplo, de Internet o redes sociales) se identifican con otras madres como ellas, se defi­ nen de acuerdo a su identidad social (madres pro­ lactancia o lactivistas). Esta identidad desencadena un proceso de com­ paración social entre el grupo con el que se sienten identificadas (otras madres o familias prolactancia) y los exogrupos (otros grupos) relevantes de su en­ torno, en dimensiones valoradas socialmente. Este proceso que ocurre como consecuencia de la identi­ dad social explicaría las acaloradas discusiones, es­ pecialmente en las redes, que enfrentan a las madres prolactancia y a las madres probiberón. Estas acalo­ radas discusiones han sido incluso investigadas; es el caso, por ejemplo, del análisis que realizan Ca­ llaghan y Lazard (2012) a partir del debate sobre las opciones de alimentación de bebés en una conocida página web dirigida a los padres recientes. Pero la identidad y la comparación social tam­ bién tienen consecuencias más positivas y vincula­ das a los grupos de apoyo entre madres, ya que es­ tos procesos de comparación social, combinados con una motivación intrínseca y el interés en tener una imagen positiva de sí misma, llevan en primer lugar a la diferenciación intergrupal positiva, es de­ cir, a percibir que los miembros de mi grupo son me­ jores que los miembros de otros grupos; aplicado esto a la lactancia, los consejos sobre alimentación del bebé de «mi grupo» prolactancia serán mejores que los que vengan de otras personas que no son miembros de él. Y, en segundo lugar, conducen al favoritismo endogrupal, es decir: «prefiero a los miembros de mi grupo frente a otras personas y, por tanto, les favoreceré o ayudaré», en este caso en los grupos de apoyo asesorando o ayudando a otras madres. Pero, además, sabemos que la pertenencia a gru­ pos es positiva, incluso para la salud. Un reciente estudio muestra que la aplicación del modelo de la identidad social, en concreto del cambio de la iden­ tidad social en el período posparto, puede ayudar­ nos a comprender y, por tanto, prevenir la depresión perinatal. Entre otros factores, la falta de apoyo so­ cial es uno de los predictores de la depresión peri­ ©  Ediciones Pirámide

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natal (por ejemplo, Barnet, Joffe, Duggan, Wilson y Repke, 1996; Glazier, Elgar, Goel y Holzapfel, 2004; Manuel, Martinson, Bledsoe-Mansorid y Bellmaye, 2012). Seymour-Smith, Curwys, Haslam y Brodribb (2016) descubrieron que la pérdida de pertenencia a grupos predice la depresión posparto y, del mismo modo, la investigación sobre pertenencia a grupos y depresión ha mostrado el efecto protector de la pri­ mera sobre la segunda o, al menos, que dicha perte­ nencia alivia los síntomas (por ejemplo, Cruwys, Dingle, Haslam, Haslam, Jetten y Morton, 2013). A la depresión perinatal va a dedicarse atención a lo largo del libro, por lo que nos centraremos exclusi­ vamente en la importancia de contar con esa ayuda entre iguales que fomente la pertenencia a grupos, permitiendo la identificación ellos e internalizándo­ los como parte de la nueva identidad de la madre puérpera. El período perinatal tiene ciertas características que no son comunes a otros períodos de cambios en el ciclo vital. Así, el cambio en la pertenencia a gru­ pos que se produce cuando un adolescente se incor­ pora a la universidad no constituye una disminución de esa pertenencia a grupos, ya que esos cambios van acompañados de la inclusión en otros nuevos. En el caso de la jubilación, dejar de pertenecer a los grupos vinculados a la vida laboral puede ir acom­ pañado de la inclusión en otros acordes con la nue­ va etapa vital. Sin embargo, a la vulnerabilidad a la depresión por la falta de apoyo social de las puér­ peras se une el hecho de que tener que cuidar a la criatura dificulta el acceso a nuevos grupos de los que sentirse miembro o mantener los ya existentes, por falta de tiempo. Por tanto, la pertenencia a grupos de apoyo a la lactancia materna no solo se relaciona con unas me­ jores tasas de lactancia, éxito en esta o duración, sino que es beneficiosa en sí misma. Centrándonos ahora solo en los beneficios de ese apoyo entre iguales para la lactancia materna, los iguales fueron la fuente más importante de apoyo social para las madres en diversos estudios (por ejemplo, Tarkka et al., 1998; Hannula, 2003; Swan­ son y Power, 2005). Pero ese apoyo también puede tener consecuencias negativas cuando proviene de iguales sin el conocimiento necesario. El trabajo de Barton (2001) demuestra, por ejemplo, que algunas las familiares, como las abuelas, influyeron en la ©  Ediciones Pirámide

toma de decisiones para dar alimentos sólidos an­ tes de lo recomendado. 3.4.4. Apoyo de los profesionales sanitarios Algunas investigaciones alertan de la relación ne­ gativa de un apoyo inconsistente de los profesiona­ les sanitarios y el inicio o duración de la lactancia (por ejemplo, Hall y Hauck, 2006; Nelson, 2007; Ta­ veras et al., 2005; Wambach et al., 2005). Es decir, conocemos los efectos positivos de los consejos de profesionales sanitarios y de las políticas sanitarias adecuadas, pero también es necesario recordar su influencia negativa en esta relación cuando no des­ empeñan adecuadamente ese papel. El trabajo de Nelson (2007) resulta especialmente interesante, ya que analiza las experiencias personales de las enfer­ meras y enfermeros y el apoyo social que brindan. Concluye que tanto las experiencias personales como las experiencias profesionales previas influyen en su conducta profesional, lo que nos atrevemos a denominar su desempeño. Como ya se ha indicado al inicio del capítulo, es muy importante no culpar a las madres que han op­ tado por la lactancia artificial y es necesario evitar que surja este sentimiento entre las madres que no han amamantado. Del mismo modo, no se preten­ de culpabilizar a aquellos profesionales que no ha­ cen todo lo posible por defender la lactancia; en oca­ siones son las instituciones y no los profesionales las que no brindan el apoyo suficiente para permitir for­ marse y mejorar las competencias necesarias para apoyar la lactancia materna. Hay que destacar que también es necesario empatizar, comprender y po­ nerse en el lugar de los profesionales sanitarios. Por eso queremos incluir aquí otro estudio (Miracle, Meier y Bennett, 2004) que destaca el miedo del per­ sonal sanitario a que las madres se sientan presio­ nadas a amamantar, especialmente en la muestra de esta investigación, en la que los bebés presentaban bajo peso. Es en este momento cuando es necesario destacar que el papel del profesional que acompaña en esos primeros momentos no es fácil, especialmen­ te cuando se dan grandes dificultades o problemas, incluso puede sufrir problemas en el ámbito laboral: presión del equipo o superior para recomendar le­ che artificial o menospreciar la lactancia, estrés la­ boral, acoso por parte de compañeros o posibles di­ lemas éticos.

454 / Psicología perinatal: teoría y práctica Por el contrario, el número de estudios que mues­ tran que la educación prenatal o el apoyo sanitario tienen un impacto directo en las tasas de inicio y continuación de la lactancia es claramente superior (por ejemplo, Dyson, McCormick y Renfre, 2005; Gill et al., 2007; Pérez-Escamilla, Cobas, Balcazar y Benin, 1999). Parece haber acuerdo en la importan­ cia de recibir este apoyo inmediatamente después del parto, y las dos primeras semanas se señalan como el período más delicado en trabajos como los de Gill et al. (2007) o Kang, Song, Hyun y Kim (2005). También reconocen que la visita de un profesional de enfermería, o matrona, en el domicilio durante las dos semanas posteriores al nacimiento incremen­ ta la duración de la lactancia. Por supuesto, las adecuadas políticas sanitarias también mejoran las tasas de lactancia (inicio y du­ ración), así los datos de los hospitales acreditados IHAN son indiscutibles, como muestran a nivel in­ ternacional estudios como los de Switzerland, Mer­ ten, Dratva y Ackermann-Liebrich (2005). 4. PRINCIPALES DIFICULTADES EN LA LACTANCIA MATERNA Y HERRAMIENTAS O ESTRATEGIAS PARA SUPERARLAS Del mismo modo que resulta necesario estable­ cer qué se entiende por éxito en la lactancia mater­ na pero es complicado concretar si el éxito debe pri­ mar la duración, la exclusividad o la decisión de la madre, al hablar de dificultades es difícil establecer criterios comunes sobre a qué responden estas: ¿a no conseguir que la lactancia sea exclusiva, a no lo­ grar cumplir las recomendaciones sobre la duración mínima que marca la OMS, a que la madre no dis­ frute de la lactancia y tenga que superar barreras o a que no se alcance la duración que la madre y/o el bebé habrían deseado? De esta complejidad habla Oliver-Roig (2013) al clasificar los múltiples factores que se han asociado con el cese temprano de la lactancia materna, tras realizar una revisión de la investigación sobre el tema. Este autor clasifica los factores en el nivel in­ dividual, en el nivel grupal y en el nivel societal. Además, se muestra optimista, ya que afirma que cuando solo existe uno de los factores de riesgo en una situación dada, no tiene por qué producirse el

cese de la lactancia materna, sino que suele ser el re­ sultado de una combinación de varios factores. Esta clasificación es la que se seguirá para enumerar las principales dificultades de la lactancia materna. 4.1.  Factores individuales Dentro de los factores individuales, Oliver-Roig (2013) agrupa en torno a cinco bloques estas difi­ cultades. 4.1.1.  Factores biológicos o fisiológicos Los primeros factores relevantes para el cese de la lactancia materna o las dificultades de carácter más personal se relacionan con el inicio de la pro­ ducción de leche y su volumen o composición pos­ terior. Oliver-Roig (2013) enumera diversos aspec­ tos y analiza algunas de las posibles causas de estas dificultades. Nosotros añadiremos algunas propues­ tas para superar estas dificultades. La razón más citada por la que no se consigue lactancia materna exclusiva y se recurre a la lactan­ cia mixta o por la que se abandona es la creencia de la madre de que su producción de leche puede ser insuficiente para satisfacer el apetito de su bebé o para asegurar un aumento de peso adecuado. Oli­ ver-Roig (2013) cita tres estudios que han encontra­ do estos resultados (Chapman y Pérez-Escamilla, 1999; Meedya, Fahhy y Kable, 2010; Cooke, Shee­ han y Schmied, 2003). A pesar de ser considerado un factor biológico, el componente psicológico constituye la clave para contextualizarlo como causa de abandono. Al hablar de la fisiología de la lactancia ya se indicó que la in­ cidencia real de la hipogalactia se sitúa en un 1 %, por lo que ese porcentaje real no podría ser la cau­ sa de la elevada tasa de abandono; de hecho OliverRoig (2013) afirma que la insuficiente producción de leche se debe a factores primarios en muy pocas oca­ siones. Estos factores primarios serían anomalías mamarias o problemas hormonales, como el síndro­ me de Sheehan, la ausencia congénita de prolactina o la cirugía de reducción mamaria. Otros factores como la obesidad o que la madre sea fumadora po­ drían estar relacionados con el inicio de la produc­ ción de leche y su posterior volumen o composición. Con respecto a que la madre sea fumadora, al margen de los efectos nocivos para la criatura, en ©  Ediciones Pirámide

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los que no nos vamos a detener, el proceso fisioló­ gico por el que fumar puede afectar al cese o inclu­ so a la decisión de no iniciar la lactancia ha sido descrito en el metaanálisis que han realizado Ber­ nardo, Kramer y Platt (2001) sobre el abandono de la lactancia materna en madres fumadoras. La ni­ cotina aumenta la secreción de dopamina en el hi­ potálamo, reduciendo así los niveles de prolactina. Aunque la prolactina estimula la producción alveo­ lar inicial de leche, sigue existiendo controversia so­ bre su relación con la producción de leche. En cual­ quier caso, este no sería un problema sin solución, ya que la producción de leche puede aumentarse (o disminuirse) con los fármacos supresores de prolac­ tina. También podría explicarse por las bajas con­ centraciones de grasa en la leche de madres fuma­ doras. Más allá de las causas fisiológicas, estos au­ tores (Bernardo et al., 2001) también aluden al factor psicológico, y afirman que las madres fuma­ doras pueden estar menos preocupadas por la sa­ lud, justificando esta afirmación con un dato: las madres fumadoras realizaron un menor número de visitas de atención prenatal durante su embarazo (Horta, Victora, Barros, Santos y Menezes, 1997). Por tanto, si prácticamente todas las madres pue­ den producir la suficiente leche para amamantar a su bebé (incluso a más de uno en el caso de partos múltiples) e incluso en sociedades donde las dietas de mujeres son pobres (Hillervik-Lindquist, 1991), ¿por qué es tan frecuente escuchar «no tengo sufi­ ciente leche»? El principal factor que puede afectar a la producción de la leche es una incorrecta posi­ ción al amamantar, que se solucionaría con la su­ pervisión de la técnica adecuada por profesionales sanitarios en el momento del parto o el apoyo de otras madres cercanas con experiencia. También relacionados con la técnica, los otros factores que afectan a la producción de leche son la duración y frecuencia de las tomas. Sabemos que la lactancia debe ser a demanda, y que será la criatu­ ra la que marque el tiempo que necesita mamar. Cuando se limita la estimulación de la mama, se re­ duce la producción. Esto ocurre cuando la madre debe separarse del bebé por un tiempo, por ejemplo si vuelve al trabajo, o si se introduce alimentación complementaria o suplementos de leche artificial, lo que conduce a una espiral de fracaso: si la madre percibe que no tiene suficiente leche e introduce le­ che artificial, el bebé mamará menos y por tanto se ©  Ediciones Pirámide

reducirá la producción de la madre, que cada vez tendrá menos leche. Otro motivo en el que vamos a detenernos y que puede ser la causa de que la madre no tenga al pe­ cho al bebé estimulando la mama para inducir una mayor producción y consiguiendo que el bebé reci­ ba el suficiente alimento es el dolor. El dolor suele producirse cuando el recién nacido no realiza un buen agarre o técnica de succión, lo que desembo­ ca en las dolorosas grietas en el pezón. Este proble­ ma se evitaría y se solucionaría con una adecuada posición, para lo cual las madres primerizas suelen requerir ayuda. Si bien este no es el único motivo por el que las madres pueden experimentar dolor, Jackson, O’Keefe-McCarthy y Mantler (2018) enu­ meran las siguientes causas de dolor relacionado con la lactancia, además del ocasionado por una mala posición que acabamos de mencionar o una succión demasiado intensa del niño: frenillo lingual corto o anquiloglosia, infección por estafilococos o candidiasis y vasoespasmo del pezón. Existe además una compleja relación entre el dolor durante la lac­ tancia y la depresión posparto y hay estudios que han descubierto que dejar la lactancia materna por dificultades de carácter físico o dolor se asocia con mayor depresión perinatal (Brown, Rance y Bennett, 2016). En la misma línea, el trabajo de Watkins, Meltzer-Brods, Zolnoun y Stuebe (2011) también encontró que experimentar dolor durante la lactan­ cia materna se ha asociado con un mayor riesgo de depresión perinatal. Hay aspectos del parto o de la salud del neona­ to que también se relacionan con las dificultades o el abandono de la lactancia, como el parto prema­ turo o la necesidad de hospitalización en una uni­ dad de cuidados intensivos neonatales, la pérdida de peso de un bebé grande, el labio leporino y el pala­ dar hendido, la separación madre-bebé y el estrés. Con respecto al tipo de nacimiento y la utiliza­ ción de algún tipo de analgesia o anestesia, los re­ sultados, según Oliver-Roig (2013), no son conclu­ yentes por el momento. Si bien hay estudios que re­ lacionan haber sufrido una cesárea con mayores tasas de abandono de la lactancia materna (Agboa­ do, Michel, Jackson y Verma, 2010; Ayton, Can der Mei, Wills, Hansen y Nelson, 2015; Hauck, Fen­ wick, Dhaliwal y Butt, 2011), del mismo modo ­algunas complicaciones en el parto, como hemo­ rragias posparto (Brown, 2013), anestesia epidural

456 / Psicología perinatal: teoría y práctica (Clifford, Campbell, Speechley y Gorodzinsky, 2006; Dozier, Howard, Brownell, Wissler, Glantz, Ternullo, Thevenet-Morrison, Childs y Lawrence, 2013) u otro tipo de anestesia (Clifford et al., 2006) también se asocian con un abandono temprano de la lactancia. Este autor también señala un dato curioso: a pe­ sar de la creencia popular de que el chupete puede interferir en la duración de la lactancia materna, su utilización, una vez que esta está insaturada, no le afecta (Jaafar, Jahanfar, Angolkar y Ho, 2011). No iniciar la lactancia materna de manera pre­ coz es otra de las causas de su abandono. La Guía para la lactancia materna para profesionales sanita­ rios de la Asociación Española de Pediatría reco­ mienda el inicio temprano, favoreciendo el contac­ to piel con piel durante las dos primeras horas tras el nacimiento. Además de dificultar la lactancia ma­ terna, no hacerlo se relaciona con una mayor pérdi­ da de peso infantil a corto plazo (Dewey, Nomm­ sen-Rivers, Heinig y Cohen, 2003). Entre las causas que pueden llevar a este inicio tardío, Oliver-Roig (2013) indica la primiparidad, la obesidad, la reten­ ción placentaria, las cesáreas, un trabajo de parto prolongado, el estrés durante el parto y la alimen­ tación con fórmula antes de la lactogénesis. Algu­ nas de estas variables pueden evitarse o controlarse. Por ejemplo, si sabemos que la obesidad es uno de los factores que se relacionan con el inicio tardío, será muy importante fomentar el contacto piel con piel en madres con obesidad para favorecer el inicio temprano. Lo mismo ocurriría en los casos de cesá­ rea, en los que debe facilitarse ese contacto piel con piel lo antes posible. Pero como ninguno de estos factores es determinante por sí mismo y son inevi­ tables, habrá que prestar atención al resto de facto­ res para poder controlar su efecto. Por otra parte, las consecuencias de no iniciar la lactancia materna pueden agravar otros problemas. Así la mayor pér­ dida de peso del bebé asociada a la falta de autoe­ ficacia de la madre constituye una barrera más difí­ cil de superar. 4.1.2. Intención y actitudes de la madre, experiencia previa y confianza Los siguientes dos bloques de factores individua­ les que se recogen en la revisión de Oliver-Roig (2013) ya han sido tratados al analizar los aspectos

psicosociales que se relacionan con la lactancia ma­ terna: ya se ha hablado de la intención de la madre, de las actitudes y de la autoeficacia. 4.1.3.  Experiencias de lactancia materna Existe la creencia de que la lactancia materna es algo natural y totalmente instintivo, por lo que mu­ chas mujeres no esperan tener ningún problema des­ pués del parto. Pero incluso las mujeres que se sien­ ten muy motivadas para amamantar y que han ­recibido buenos consejos sobre lactancia o han ac­ cedido a una adecuada información pueden tener problemas. Además, se obvia que la cultura actual no facilita el acceso a experiencias sobre lactancia; no estamos acostumbrados a ver mujeres amaman­ tando ni a que se hable de ello fuera del contexto más vinculado al período que rodea al nacimiento. Estos problemas a los que se refiere Oliver-Roig (2013) y que se dan durante los primeros días son una causa importante del cese de la lactancia ma­ terna o la pérdida de exclusividad frente a la elec­ ción; es decir, a pesar de que la intención de algu­ nas mujeres es amamantar, no consiguen superar esos problemas y deciden o bien abandonar la lac­ tancia o bien introducir lactancia artificial. El pe­ ríodo delicado en el que se pueden presentar más habitualmente esas dificultades se ha establecido en­ tre las dos y las seis semanas después del parto, y a pesar de la elevada frecuencia con que se suelen pro­ ducir, son sencillos de solucionar con la ayuda ade­ cuada (Cooke, Sheehan, Schmied, 2003; King, Webb y Heywood, 2005; Oliver-Reig, 2013). Estos proble­ mas han sido mencionados al enumerar los factores biológicos o fisiológicos y en muchos casos se re­ suelven o superan y la lactancia continúa con nor­ malidad. Pero en ese apartado lo que va a tratarse son las expectativas. El impacto de estos problemas puede estar rela­ cionado con expectativas poco realistas más que con su gravedad (Colin y Scott, 2002; Oliver-Reig, 2013), y será el menor grado de satisfacción con la lactan­ cia materna, o su evaluación negativa del proceso, lo que derive en el abandono temprano, más que la exis­ tencia real de cualquier problema (Colin y Scott, 2002; Cooke et al., 2003; DiGirolamo, Thompson, Martorell, Fein y Grummer-Strawn, 2005; OliverReig, 2013) y lo que explicaría el éxito de unas ma­ dres frente a otras a pesar de enfrentarse al mismo ©  Ediciones Pirámide

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tipo de dificultades. Esta asociación disminuye des­ pués de las primeras semanas tras el parto, posible­ mente debido al hecho de que las mujeres que con­ tinúan amamantando desarrollan una mayor autoe­ ficacia (Oliver-Reig, 2013). 4.1.4. Características sociodemográficas de las madres A pesar de que las características sociodemográ­ ficas de las madres se han relacionado con el éxito o cese de la lactancia, estas no consituyen una difi­ cultad en sí misma para la lactancia. Atender a aquellos colectivos que por características sociode­ mográficas necesitan un mayor apoyo o atención debe ser una prioridad para los programas de pro­ moción de la lactancia materna y para las institu­ ciones sanitarias. 4.1.5. Uso de medicamentos y salud mental de las madres Existe otro problema muy frecuente entre las ma­ dres y que en ocasiones es el motivo por el que se abandona la lactancia, si bien no aparece reflejado en muchas revisiones. El porcentaje de madres que abandonaron la lactancia por este motivo según re­ fleja el trabajo de Odom, Scanlon, Perrine y Grum­ mer-Strawn (2013) no es despreciable. Así, en una muestra de 1.177 madres estadounidenses, un 60 % manifestaron no haber alcanzado la duración desea­ da en su lactancia. En este grupo se calculó cuántos meses se mantuvo la lactancia y la duración media fue menor a los cuatro meses (3,8 meses). La dura­ ción media en el grupo que sí mantuvo la lactancia el tiempo deseado fue de 7,8 meses. A ambos grupos se les preguntó el motivo por el que abandonaron la lactancia y se encontró que un 16,7 % de las madres del grupo que no consiguió la duración deseada de la lactancia materna y un 8,7 % de las que sí la mantuvo señalaron encontrar­ se enfermas o tener que tomar medicamentos como las razones por las que dejaron de amamantar a sus bebés. Una posible solución que reduciría el número de lactancias que se abandonan por tomar medicamen­ tos cuando estos son perfectamente compatibles con la lactancia materna es la consulta de la página web http://www.e-lactancia.org/. La página la ha creado ©  Ediciones Pirámide

APILAM (Asociación para la Promoción e Inves­ tigación Científica y Cultural de la Lactancia Ma­ terna) y en ella vuelcan sus conocimientos de ma­ nera accesible y amigable los pediatras y farmacéu­ ticas, que revisan la compatibilidad de fármacos, fitoterapia, homeopatía, otros productos alternati­ vos, procedimientos médicos y cosméticos, contami­ nantes, enfermedades maternas y del lactante, entre otros. Hay muchos medicamentos que son seguros y, otros que no lo son tanto pero que cuentan con al­ ternativas con similar eficacia clínica para la madre y que o bien no aparecen en cantidad suficiente en la leche o bien no son perjudiciales en esas dosis para el lactante. A veces el motivo que lleva a una madre a tomar un medicamento es una enfermedad mental. El tra­ bajo de Terres (2018) ofrece una serie de recursos para psiquiatras cuando las pacientes se encuentran en la etapa perinatal. La depresión y la ansiedad ma­ ternas son los problemas más frecuentes vinculados con la salud mental en el período perinatal (Bergink, Rasgon y Wisner, 2016; Fairbrother, Janssen, An­ tony, Tucker y Young, 2016; Falah-Hassani, Shiri y Dennis, 2016; Terres, 2018). Nos centraremos en la relación entre depresión y lactancia materna, ya que a la depresión perinatal se le dedican otros apartados en este libro. Existe evidencia de que la depresión afecta de manera ad­ versa a la lactancia materna, ya se ha hablado de su vinculación con el dolor al amamantar, pero tam­ bién se han constatado menores tasas de duración de la lactancia materna en madres con depresión (Adedinsewo, Fleming, Steiner, Meaney y Girard, 2014; Gagliardi, Petrozzi y Rusconi, 2012). Terres (2018) revisa en su trabajo los motivos de esa rela­ ción entre lactancia y depresión y descubre que en algunos estudios realizados en diferentes culturas la depresión se asoció con la falta de intención de ama­ mantar (Insaf et al., 2011; Nishioka et al., 2011). Terres afirma también que la depresión socava la confianza materna e interrumpe el vínculo entre pa­ dres e hijos, lo que conduce a una mala interpreta­ ción de las señales de alimentación infantil, una in­ terpretación que es esencial para una lactancia exi­ tosa ya que, como sabemos, esta debe ser a libre demanda, es decir, se debe ofrecer el pecho sin con­ siderar el tiempo que ha pasado entre las tomas y es necesario conocer las señales del bebé para vol­

458 / Psicología perinatal: teoría y práctica ver a ofrecerle el pecho (Field, 2011; Figueiredo, Ca­ nário y Field, 2014). También destaca el menor nivel de autoeficacia en las mujeres deprimidas (Terres, 2018), y ya se ha analizado la trascendencia de la autoeficacia para conseguir una lactancia exitosa. Pero la relación entre lactancia materna y depre­ sión también puede ser a la inversa, y constituir aquella un factor protector frente a esta. Así, algu­ nos estudios informaron de niveles más bajos de de­ presión en las mujeres que amamantaron en compa­ ración con las que no lo hicieron (Field, 2011; Field et al., 2010; Hahn-Holbrook et al., 2013; Zhu, Hao, Jiang, Huang y Tao, 2013). Terres extrae una con­ clusión de estos resultados; aunque reconoce que tal afirmación no puede extraerse de estudios que aca­ ban de mencionarse, considera que la ventaja po­ dría ser para las madres con una lactancia exitosa pero no para las madres que experimentan compli­ caciones con la lactancia o deben superar problemas para conseguir seguir amamantando. El segundo aspecto relacionado con la salud mental de la madre en el período perinatal que ana­ liza Terres (2018) en relación con la lactancia ma­ terna es el trastorno de estrés postraumático. Las madres pueden experimentarlo tras surgir dificulta­ des físicas o psicológicas en el período prenatal (Christodoulou-Smith et al., 2011; Kozhimannil, Jou, Attanasio, Joarnt y McGovern, 2014) y/o expe­ riencias traumáticas durante el parto (Hahn-Hol­ brook, Haselton, Dunkel Schetter y Glynn, 2013). Los estudios describen que el trastorno de estrés postraumático afecta negativamente a la decisión de la madre de amamantar y a su autoeficacia (Beck y Watson, 2008). Con respecto a las experiencias trau­ máticas durante el parto, más allá de las complica­ ciones médicas que puedan ocasionarlas, en los úl­ timos años se habla de «violencia obstétrica» como posible causa del estrés postraumático. Todavía no se han realizado estudios que la vinculen con la lac­ tancia materna, pero la investigación sobre el tema está desarrollándose muy rápidamente. Savage y Castro (2017) han realizado una revisión sobre la terminología que se está utilizando en América la­ tina, el Caribe y España y señalan las siguientes ti­ pologías: «falta de respeto y abuso», «maltrato durante la aten­ ción del parto» y el concepto de «violencia obsté­

trica», que es el término más común en contextos de investigación y de política. Los tres conceptos com­ parten elementos en sus definiciones, como la medi­ calización de los procesos naturales del parto, sus raí­ ces en las desigualdades de género, los paralelos con la violencia contra la mujer, el potencial de daño y la amenaza a los derechos de las mujeres (Savage y Cas­ tro, 2017).

En tercer lugar, Terres (2018) habla de la ansie­ dad, pero analizando solo su relación con la lac­ tancia materna. Así, en primer lugar, analiza la au­ toeficacia tras revisar una serie de estudios en los que esta se veía afectada por los altos niveles de ansiedad materna (Fallon, Groves, Halford, Ben­ nett y Harrold, 2016; Petzoldt, Wittchen, Einsle y Martini, 2016). Algunos de los problemas o difi­ cultades que se han mencionado como causas del abandono temprano de la lactancia materna pue­ den generar ansiedad; en concreto Terres (2018) menciona la creencia de que no se tienen leche in­ suficiente y el regreso al trabajo; además, ambos motivos no solo se analizan aquí por relacionarse con el cese de la lactancia, sino porque constituyen una fuente de ansiedad en las madres que con­ tinúan amamantando (Attanasio, Kozhimannil, McGovern, Gjerdingen y Johnson, 2013; Bartick y Reyes, 2012; Cottrell y Detman, 2013; Hedberg, 2013; Ishak et al., 2014). Va a tratarse en este apartado por primera vez el tema de la extracción de leche, que puede realizarse con un sacaleches o de forma manual, a pesar de que más que un problema o dificultad en la lactan­ cia debería considerarse una ayuda. Si a este respec­ to hablamos de ansiedad es porque Terres (2018) manifiesta que deberían abordarse directamente las ansiedades que pueden estar induciendo en la ma­ dre el deseo de extraerse leche en lugar de poner al bebé al pecho. Extraerse leche cuando la madre vuelve al tra­ bajo o cuando debe separarse del bebé durante un período prolongado de tiempo y que otra persona alimente a la criatura con ella es la única manera de mantener la lactancia materna exclusiva. Extraer la leche cumple otras funciones, además de la prin­ cipal, que es alimentar al bebé. En primer lugar, el hecho de continuar estimulando el pecho cuando no lo hace el bebé con la succión garantiza la pro­ ducción; además, puede suponer un alivio para la ©  Ediciones Pirámide

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madre si siente el pecho «cargado» por no estar amamantando a su bebé durante ese período de tiempo. También puede ser necesaria la extracción en casos de bebés nacidos de manera prematura o cuya condición física o médica les impide mamar directamente de la madre. Con respecto a estos ca­ sos en los que los bebés no pueden alimentarse di­ rectamente por encontrarse hospitalizados y en los que la madre no puede ofrecer su propia leche, o no en cantidad suficiente, especialmente en los ca­ sos de grandes prematuros, es necesario hablar de la excelente función que cumplen los bancos de le­ che humana con los que cuentan algunos hospita­ les. En estos centros el neonato recibe leche mater­ na que ha sido donada por otras madres y que tras un cuidado proceso que garantiza las mejores con­ diciones higiénicas y sanitarias se administra a los recién nacidos hospitalizados. Esta labor altruista de donación de leche por parte de las madres tam­ bién parece estar muy relacionada con la identidad social que ha sido mencionada en el apartado de apoyo social. Para conocer más acerca de los ban­ cos de leche humana, puede accederse a la página web de la Asociación Española de Bancos de Leche Humana: www.aeblh.org. Pero salvo en estas circunstancias, extraerse leche no debería ser lo habitual; de ahí la afirmación de Terres (2018) con respecto a la relación entre ansie­ dad y extracción de leche, afirmación que surge a partir de los resultados de dos trabajos. En el pri­ mero (Geraghty, Davidson, Tabangin y Morrow, 2012), el 68 % de las mujeres del estudio se extraje­ ron leche porque preferían alimentar a su bebé con la leche extraída en lugar de poner al bebé directa­ mente al pecho. En el segundo estudio, realizado con una muestra de 2.587 mujeres, menos del 6 % de ellas alimentaron exclusivamente a sus bebés con le­ che extraída, y la duración de la lactancia materna entre estas madres fue de un mes (Shealy, Scanlon, Labiner-Wolfe, Fein y Grummer-Strawn, 2008). ¿Cuál era el motivo para extraerse leche y no ama­ mantar directamente al bebé? Extraerse la leche para controlar la cantidad que ingiere el bebé pue­ de ser una señal de la ansiedad de la que habla Te­ rres y estará relacionada con el temor de la madre a no producir suficiente leche. Otro posible motivo es evitar tener que amamantar en público, si bien en esos casos sí deberían amamantar directamente al bebé en su contexto privado. ©  Ediciones Pirámide

En cuarto lugar, se analizan las trastornos ali­ menticios. Terres (2018) alerta sobre el incremento en la tasa de trastornos de la alimentación en muje­ res embarazadas sin antecedentes de dichos trastor­ nos (Broussard, 2012; Pettersson et al., 2016). Según esta autora, lo positivo es que la mayoría de las in­ vestigaciones sobre trastornos de la alimentación se centran en el embarazo en lugar de en la lactancia materna, lo que indica una alta tasa de remisión de conductas alimentarias durante el embarazo (Bulik et al., 2007; Madsen, Hørder y Støving, 2009). Pa­ rece necesario analizar la relación entre este tipo de trastornos y otros como la depresión y la ansiedad, pero excede los objetivos del capítulo. Aunque es ne­ cesaria más investigación sobre la forma en que la lactancia afecta a las mujeres con antecedentes de trastornos de la alimentación (Terres, 2018), los es­ tudios existentes no muestran diferencias en las ta­ sas de inicio de la lactancia materna de las mujeres que los padecen (Tierney et al., 2011; Zanardo et al., 2016), a pesar de la persistencia de las ideas asocia­ das a ellos durante el embarazo y el posparto (Gon­ çalves, Freitas, Freitas-Rosa y Machado, 2015). En el trabajo de Stapleton, Fielder y Kirkham (2008) se recoge el deseo expresado por la madre que ama­ manta de pasar a la alimentación con biberón lo an­ tes posible para volver a su comportamiento alimen­ tario anterior, por lo que mantener la lactancia no dejaría de ser una medida preventiva frente al des­ orden alimentario. Existe un problema común a todos los trastor­ nos que acabamos de revisar: la posible necesitad de utilizar medicación para tratarlos. Cuando sea ne­ cesaria, parece prudente revisar si es compatible con la lactancia o si existen alternativas que permitan continuar con ella. 4.1.6. Pérdidas perinatales, ¿qué ocurre con la lactancia materna? Existen situaciones muy difíciles de abordar y so­ bre las que no existen demasiada investigación ni protocolos de actuación claros desde la perspectiva de la psicología perinatal. Nos referimos a las pér­ didas perinatales. No es el objetivo de este capítulo realizar un análisis exhaustivo del tema (véase capí­ tulo 10), pero no podemos obviar que en los casos de pérdidas perinatales se desencadena el proceso de inicio de la lactancia materna como si la criatura hu­

460 / Psicología perinatal: teoría y práctica biera nacido viva. Aunque es necesaria la estimula­ ción del bebé para que se establezca la lactancia ma­ terna, la lactogénesis I comienza en torno al quinto mes de gestación, y la OMS considera pérdida na­ tal la que se produce entre la semana 22 de gesta­ ción y la semana posterior al nacimiento, por lo que es posible que el pecho de la madre que acaba de su­ frirla produzca leche. La madre debe conocer que puede inhibir la lac­ tancia, por ejemplo, farmacológicamente, pero tam­ bién debe poder decidir no hacerlo. Al no haber in­ vestigación al respecto, no podemos recomendar una u otra opción; simplemente mencionaremos uno de los pocos trabajos sobre el tema, el de Wel­ born (2012), sobre la posibilidad de que la madre en duelo done su leche. Ni siquiera existe la posibilidad de hacerlo en todos los bancos de leche, pero la au­ tora del trabajo sugiere que existen varios motivos para donar leche que pueden ser beneficiosos para el duelo. En primer lugar, al igual que ocurre en los grupos de apoyo a la lactancia materna, que funcio­ nan de manera altruista, la conducta altruista de ayudar a otro bebé puede resultar beneficiosa. En segundo lugar, para la autora, el acto de extraer la leche es una manera de validar la maternidad, pues se ha observado que los casos de pérdida perinatal las madres perciben que la sociedad no reconoce su maternidad, lo que en algunos casos genera males­ tar. Por último, según se recoge en el estudio, cons­ tituye una manera de mantener una conexión con el bebé, hecho importante para el proceso de duelo pues de esta manera la pérdida se integra en sus vi­ das, dándole significado y siendo más capaces de afrontarla. 4.1.7.  Lactancia materna y sueño Contrariamente a la creencia de que los bebés ali­ mentados con biberón duermen más, la investiga­ ción muestra que la lactancia materna mejora el sue­ ño de la madre que amamanta (por ejemplo, Doan, Gardiner, Gay y Lee, 2007). Por tanto, el sueño no debe entenderse como una dificultad en la lactancia, si bien el hecho de tener que amamantar al bebé va­ rias veces a lo largo de la noche puede constituir una dificultad para la madre que amamanta. Esta difi­ cultad tiene una fácil solución, que incluso cuenta con un término en inglés cosleeping: que madre y bebé compartan la cama o, al menos, la habitación.

4.2.  Factores grupales 4.2.1.  Apoyo sanitario Ya se ha desarrollado en un apartado anterior el tema del apoyo sanitario, pero queremos insistir en su relevancia al hablar de dificultades, ya que, como recoge Oliver-Roig (2013), el sistema sanitario es uno de los factores que más negativamente afecta a las tasas de lactancia materna debido a la falta de conocimientos o actualización de esos conocimien­ tos por parte de los profesionales sanitarios para po­ der ayudar a las madres a superar los problemas, además de ofrecerles el apoyo que necesitan. En oca­ siones fomentan esas dificultades recomendando prácticas que entorpecen el establecimiento de la lac­ tancia o disminuyen la producción de leche de la ma­ dre, como por ejemplo que amamanten cada equis horas y con una duración también establecida, fren­ te la recomendación adecuada de ofrecer el pecho a libre demanda. Uno de los principales problemas que destaca este autor es la prescripción de suple­ mentos de leche artificial casi por rutina o la facili­ dad con que se ofrecen muestras gratuitas, prácticas prohibidas por el Código Internacional de Comer­ cialización de Sucedáneos de Leche Materna. 4.2.2.  Entorno familiar y comunitario Ya se ha analizado cómo puede afectar la pare­ ja o el entorno de las madres, incluso en sus actitu­ des. Sobre este apoyo, Oliver-Roig (2013) insiste en que, durante el posparto, las actividades que reali­ zan las madres pueden hacer que se sientan agota­ das y muestren síntomas de ansiedad, por lo que propone el apoyo en aspectos relacionados no solo con la lactancia materna sino también con las tareas domésticas. 4.2.3.  Entorno laboral Siguiendo con la clasificación propuesta por Oli­ ver-Roig (2013), la reincorporación al trabajo se ha citado con frecuencia como una razón para el des­ tete temprano, si bien la decisión de comenzar a amamantar no está asociada con la intención de re­ gresar al trabajo (Dennis, 2002). No existen diferencias entre culturas en lo que a la reincorporación al trabajo se refiere. Volver a tra­ ©  Ediciones Pirámide

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bajar durante el primer año después del parto se re­ laciona con una menor duración de la lactancia ma­ terna (Dennis, 2002; Scott, Binns, Oddy y Graham, 2006). La solución a este problema parece aparen­ temente sencilla: alargar y proteger los permisos ma­ ternales, ya que permisos de maternidad más largos se han asociado positivamente con la duración de la lactancia, mientras que los días de trabajo más in­ tensos tienen un impacto negativo (Thulier y Mer­ cer, 2009; Staehelin, Bertea y Stutz, 2007; Ogbuanu, Glover, Probst, Liu y Hussey, 2011). Cuando no es posible alargar el permiso por ma­ ternidad (la legislación es muy diferente entre paí­ ses y la situación personal de cada familia puede im­ pedir acogerse a excedencias o reducciones de jor­ nada) o simplemente la madre desea reincorporarse al trabajo y no renunciar a la lactancia materna, el apoyo de la organización es fundamental. Ese apoyo se refiere tanto a facilitar el tiempo y espacio necesarios para amamantar al bebé durante los descansos como a poder extraerse y conservar la leche en un lugar tranquilo, con elementos que pare­ cen obvios pero que son indispensables, como un en­ chufe para poder utilizar sacaleches eléctricos y una nevera para poder conservar la leche extraída duran­ te la jornada. Algo tan sencillo como permitir reali­ zar esas pausas durante la jornada laboral para ama­ mantar directamente el bebé en los casos en que sea posible llevárselo al lugar de trabajo (o que otra per­ sona lo lleve al lugar de trabajo durante las pausas), ausentarse brevemente del lugar de trabajo para ama­ mantarlo o bien extraerse leche incrementa la proba­ bilidad de que la lactancia materna exclusiva se pro­ longue hasta los seis meses (Heymann, Raub y Ear­ le, 2013; Johnston Balkam, Cadwell y Fein, 2011). 4.3. Promoción de la lactancia materna a nivel institucional y aspectos societales El trabajo de Oliver-Roig (2013) recoge un último apartado con un carácter más general y vinculado a las políticas de promoción de la lactancia materna y a la vuelta a la normalización de la cultura de la lac­ tancia materna. El fomento de la lactancia materna se ha desarrollado de manera muy diferente entre los diversos países, al igual que ocurre con otras medi­ das de promoción de la salud y prevención de la en­ ©  Ediciones Pirámide

fermedad, pero existe una iniciativa a nivel mundial que ejemplifica cómo mejorar las tasas de lactancia materna a nivel institucional. Se trata de la Iniciati­ va para la Humanización de la Asistencia al Naci­ miento y la Lactancia (IHAN), propuesta por la OMS y UNICEF (Organización Mundial de la Sa­ lud y United Nations International Children’s Emer­ gency Fund, 2009). 4.3.1.  Vergüenza y lactancia en público La vergüenza podría haberse analizado al tratar las dificultades de carácter individual, ya que cons­ tituye una importante barrera para el éxito de la lac­ tancia. Es uno de los motivos por los que las ma­ dres deciden no dar el pecho o no prolongar la lac­ tancia durante más tiempo (por ejemplo, Bonia et al., 2013; Guttman y Zimmerman, 2000). Es posible ofrecer a las madres o bien herramien­ tas para superarlo o bien espacios donde amaman­ tar en condiciones más privadas si la vergüenza constituye una dificultad. El trabajo de Ferreira, Ji­ ménez, Lisbona, Eller, Castro y Mata (2015) mues­ tra su relación negativa con aspectos como la auto­ estima corporal y la autoeficacia y, por supuesto, la disposición a dar el pecho. Se ha incluido en este apartado de carácter so­ cietal porque la vergüenza también está relacionada con la percepción que tienen los demás, en ese caso la sociedad, de la lactancia en público. Normalizar la lactancia materna de modo que se recupere esa cultura de la lactancia materna es otra manera de fomentarla, ya que si las nuevas madres no ven a otras amamantando a sus bebés, no po­ drán aprender sobre lactancia de manera vicaria ni se sentirán autorizadas a hacerlo en público. En este sentido Newman y Wiliams (2018) consi­ deran dos aspectos que pueden inhibir la lactancia en público: la sexualización del pecho y el tabú que puede suponer la lactancia. Evitar amamantar en público dificultará la vida normal de las madres, que deben amamantar a demanda a sus bebés y que, si solo pueden hacerlo en lugares privados, no podrán alejarse demasiado de ellos para no ser observadas. La percepción de la sexualización del acto de dar de mamar debido a la exposición del pecho ha sido descrita por Hurst (2013), si bien resulta llamativa en una sociedad tan acostumbrada a la imagen del seno femenino.

462 / Psicología perinatal: teoría y práctica En lo referente al segundo aspecto, que sea visi­ ble el intercambio de fluidos corporales puede con­ siderarse un tabú o repugnante, según varias inves­ tigaciones (Dowling y Pontin, 2017; Dowling, Nai­ doo y Pontin, 2012). Continuando con la vergüenza que pueden sentir las madres, pero con carácter social, diversos estu­ dios (por ejemplo, Ahmed, 2008; Tomori, Palmquist y Downing, 2016) reconocen que algunos extraños pueden hacer que la madre que amamante tenga una sensación de aislamiento, vergüenza e incomodidad a través de sus conductas verbales o no verbales y que incluso se cuestione su propio derecho a seguir disfrutando de la alimentación de su hijo. Esta situa­ ción se agrava en los casos de lactancia prolongada (Boyer, 2018; Dowling y Pontin, 2017). Aunque pueda parecer muy lejano, normalizar (o recuperar) la cultura de la lactancia materna puede empezar en la escuela. La revisión realizada por Sin­ gletary, Chetwynd y Fogleman (2017) sobre las opi­ niones de estudiantes y maestros sobre los progra­ mas de educación sobre lactancia materna desde las escuelas sugiere que los adolescentes tienen un défi­ cit en conocimiento sobre lactancia materna y expre­ san concepciones negativas al respecto. Se ha anali­ zado también la influencia de los programas educa­ tivos sobre lactancia y se ha encontrado que los estudiantes parecen estar interesados en recibir más información, especialmente si los imparten profesio­ nales de la salud o madres que amamantan. Con res­ pecto a la opinión de los docentes, la revisión con­ cluye que la mayoría apoya la formación sobre lac­ tancia materna, aunque reconocen las limitaciones para poder hacerlo. Estas limitaciones son tanto de tiempo como de conocimiento sobre el tema. Existen diferencias culturales en lo que a ama­ mantar y también amamantar en público se refiere. Excede de los objetivos del capítulo analizar esas di­ ferencias culturales, pero valga como ejemplo el tra­ bajo de Newman y Wilimas (2018), centrado en da­ tos del Reino Unido y en el que se afirma que las mujeres blancas tienen menos probabilidades de pa­ decer depresión que las mujeres de otros grupos ét­ nicos en el Reino Unido (McAndrew et al., 2012; Santorelli et al., 2013). Como posibles factores de estas diferencias señalan, entre otros, diferentes ocu­ paciones laborales y normas sociales, diferencias en el capital social y el apoyo social con que cuentan unas y otras dentro de sus comunidades, así como

las creencias culturales o basadas en la fe que sirven para promover (o potencialmente restringir) la lac­ tancia materna. Como ejemplo señalan el de las mujeres musul­ manas, cuyas creencias religiosas les hacen pensar que para Alá y para el profeta Mahoma es acepta­ ble mantener la lactancia durante dos años, como sugieren las recomendaciones de la OMS (William­ son y Sacranie, 2012). Newman y Wilimas (2018) se refieren también, al hablar de esas diferencias sociodemográficas y culturales, a la lactancia en público de manera con­ creta y manifiestan que algunas madres pueden es­ tar más estigmatizadas que otras al elegir amaman­ tar: madres más jóvenes (Noble-Carr y Bell, 2012) y aquellas que alimentan a un bebé mayor de seis meses; incluso se refieren específicamente a «los que ya hablan y pueden pedirla» (Dowling y Pontin, 2017; Stearns, 2011). Es muy interesante observar que algunas muje­ res se sienten capaces de resistir esta percepción de que la lactancia pública es un tabú, frente a otras que no lo consiguen. Dillard (2015) habla de «des­ viación positiva» para referirse a aquellas mujeres que desafían este estigma e intentan cambiar las ac­ titudes, probablemente convirtiéndose en referentes para otras madres por su exposición pública mien­ tras amamantan para contribuir a esa normaliza­ ción de la cultura de la lactancia materna. ¿Qué ca­ racterísticas tienen esas madres capaces de desafiar la supuesta norma social con respecto a amaman­ tar en público? Según Dillard (2015), son mayores, están casadas y tienen una carrera estable, lo que su­ giere que el apoyo social y la educación son impor­ tantes para que las mujeres tengan la confianza y la seguridad en sí mismas suficientes como para ama­ mantar en público en diversas situaciones. En cualquier caso, como concluyen Newman y Wilimas (2018), amamantar o elegir el biberón no va a evitar el juicio que recae sobre las madres. Así, en determinados contextos socioculturales, la lactancia materna convierte a una mujer en una «buena ma­ dre» para su hijo (Knaak, 2010; Lee, 2008), lo que consigue ejercer una enorme presión sobre las ma­ dres para que amamanten y las hace sentirse culpa­ bles si tienen dificultades o no pueden continuar. Para algunas investigadoras (por ejemplo, Tay­lor y Wallace, 2012), esta presión de ser una «buen ma­ dre» crea un sentimiento de vergüenza en ambos ca­ ©  Ediciones Pirámide

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sos, tanto en las madres que optan por los bibero­ nes, porque se sienten fracasadas como madres y como mujeres por no amamantar, como en las que practican la lactancia materna, porque son censura­ das socialmente por amamantar en público. Está en nuestra mano a nivel individual y debería ser una prioridad a nivel social evitar ese sentimiento en cualquier madre, sea cual sea su elección. 5. CONCLUSIÓN Tras realizar un rápido recorrido por la neuro­ biología y fisiología de la lactancia materna y su re­ lación con aspectos psicológicos y psicosociales, analizar las dificultades que pueden encontrar las madres durante la lactancia y proponer estrategias para solucionarlos, se ha dejado para el final lo más

central cuando se habla de lactancia materna. Por eso citaremos el trabajo de Karleen Gribble (2009), quien preguntó a 114 niños australianos que eran amamantados en ese momento sus frases más des­ tacadas para describir la leche materna de la que to­ davía disfrutaban. Dos de sus opiniones forman par­ te del título del artículo de Gribble y pretenden ser el final de este capítulo, junto con una de las frases de un niño publicada en el póster presentado —y premiado por la Federación de Asociaciones de Ma­ tronas de España— en el IX Congreso Español de Lactancia Materna realizado por un equipo del Hospital Infanta Cristina de Parla titulado: ¿A qué sabe la teta de mamá?: Tan buena como el chocolate y mejor que los he­ lados. Esta a fresa y esta a amor.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN  1.  2.  3.  4.  5.  6.  7.  8.  9. 10.

 l proceso por el cual se inicia la producción de leche en la madre se denomina lactogéneE sis II. La incidencia real de la hipogalactia se estima en torno al 10 %. La estimulación del pezón por la succión del bebé hace que se incrementen los niveles de oxitocina en las madres. De acuerdo con la teoría de la acción razonada, la variable que explica la intención es la conducta. Una estrategia para mejorar la autoeficacia sobre la lactancia son las experiencias de éxito previas. El hecho de que una madre observe a otras similares alcanzar el éxito en la lactancia ­materna es una estrategia para mejorar la autoeficacia que se denomina aprendizaje vicario. IHAN es una hormona que interviene en la lactancia materna. Newman y Wiliams (2018) consideran dos aspectos que pueden inhibir la lactancia en público: la sexualización del pecho y el tabú que puede suponer la lactancia. Según Dillard (2015), una de las características que tienen las madres capaces de desafiar la supuesta norma social con respecto a amamantar en público es que son mayores, están casadas y tienen una carrera estable. El chupete puede interferir en la duración de la lactancia materna, aunque esta está insaturada.

Clave de corrección  1. F.  2. F. ©  Ediciones Pirámide

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LECTURAS RECOMENDADAS Paricio, J. M. (2013). Tú eres la mejor madre del mundo. Madrid: Ediciones B.   Es un libro de carácter divulgativo muy útil para futuras o recientes madres en el que se tratan temas de crianza y, entre ellos, se habla de lactancia ma­ terna. La revista británica The Lancet públicó en 2016 una serie sobre lactancia materna: Breastfeeding series: The Lancet, 30 de enero. Disponible en: http://www.thelan­ cet.com/series/breastfeeding y en su versión en espa­ ñol http://www.incap.int/index.php/es/noticias/1222primera-serie-sobre-lactancia-materna-de-la-revistabritanica-the-lancet-en-idioma-espanol.

Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Existen dos metaanálisis publica­ dos en el mismo año (2007) sobre los beneficios de la lactancia materna tanto para el bebé como para la ma­ dre. El realizado por la Agencia Estado­unidense para la Calidad y la Investigación en Salud (Agency for Healthcare Quality and Research) se ha centrado en los países desarrollados frente al de la OMS.   Se puede descargar desde la página de la Asociación Española de Pediatría: https://www.aeped.es/sites/de­ fault/files/1-outcomes.pdf.  El arte femenino de amamantar de La Liga de la Le­ che es una especie de biblia de la lactancia materna. Existen diferentes ediciones de este libro clásico.

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Actividad física como conducta saludable en el embarazo y posparto MIGUEL ÁNGEL RUIZ ARIAS

1.  EL EMBARAZO Y LA ACTIVIDAD FÍSICA 1.1.  Introducción y objetivos del capítulo El embarazo y el parto son acontecimientos que generan grandes cambios en la vida de la mujer y su entorno familiar y social. La gestante experimenta importantes cambios conductuales, fisiológicos, físicos, emocionales, sociales y relacionales. La bibliografía señala que entre un 10 %-16 % de las mujeres reciben un diagnóstico de episodio depresivo mayor durante el embarazo o dentro del primer año después del parto (Le Strat, Dubertret y Foll, 2011; Zlotnick, Johnson, Pearlstein y Howard, 2001) y las consecuencias de este trastorno pueden tener implicaciones negativas en el desarrollo de la madre y el recién nacido (Goodman y Brand, 2009). El tratamiento tradicional de la DP ha sido la farmacología antidepresiva y la psicoterapia, si bien menos del 25 % de los afectados tienen acceso a este tratamiento (Alonso, Cano y Pérez, 2017). Puesto que hay evidencias de los beneficios de la actividad física (AF) en la salud, ha sido propuesta como tratamiento alternativo o complementario, mostrando eficacia para reducir la sintomatología depresiva (Poudevigne y O’Connor, 2006; Haakstad, Voldner, Henriksen y Bø, 2007; Demissie et al., 2011; Goñi e Infante, 2015; Estrada et al., 2016; Chasan‐Taber et al., 2017; Poyatos-León et al., 2017; Aguilar-Cordero, Sánchez-García, Rodríguez-Blanque, Sánchez-López y Mur-Villar, 2018). La evidencia ha llevado a que la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) recomiende la práctica de AF dentro de las pautas de intervención del trastorno depresivo mayor (DPM) (Rethorst y Trivedi, 2013).

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Bonet, Parrado y Capdevila (2017) analizaron los efectos agudos de una sola sesión de AF sobre el estado de ánimo y la variabilidad de la frecuencia cardíaca en personas activas y sedentarias. Los autores señalan que la AF produce una mejoría en el estado de ánimo y el nivel de depresión, y se han hallado diferencias significativas en función del nivel de AF de los participantes, produciéndose una mayor disminución en las personas activas. El aumento de estudios sobre la prescripción del ejercicio físico en las gestantes indica que, en el caso de mujeres sanas sin contraindicaciones obstétricas, la AF puede aportar beneficios para ellas y el feto (Martínez, 2016; Garlan, 2017; Perales, Artal y Lucía, 2017; Thompson, Vamos y Daley, 2017), beneficios que pueden resultar protectores para prevenir la depresión (Robledo, Sandoval, Mosquera, Escobar y Ramírez, 2012; Méndez-Cerezo, 2014; Poyatos-León et al., 2017). A pesar de ello, muchas mujeres los desconocen, y en ocasiones limitan o abandonan su práctica de AF deportiva recreativa por una sesgada información de los profesionales de la salud. La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2018) ha presentado su nuevo Plan de acción mundial de la OMS sobre actividad física 2018-2030: Más personas activas para un mundo más sano. Según la OMS, la actividad física periódica es fundamental para la prevención de enfermedades no transmisibles, como cardiopatías, diabetes, cáncer de mama, sobrepeso, accidentes cerebrovasculares o cáncer de colón, las cuales son responsables del 71 % de las muertes mundiales de personas entre 30 y 70 años. A este coste de vidas humanas se suma el coste económico, estimado en 54.000 millones de dólares en

470 / Psicología perinatal: teoría y práctica atención directa sanitaria y 14.000 millones de dólares en pérdida de productividad laboral (OMS, 2018). La lectura de este capítulo servirá para ampliar el conocimiento de la relación entre AF y embarazo y comprender en qué medida la AF es un recurso útil en la prevención y tratamiento de la depresión posparto (DP). 2. DEFINICIÓN: CONCEPTOS DE DEPRESIÓN POSPARTO Y ACTIVIDAD FÍSICA 2.1.  Depresión posparto Como hemos visto en el capítulo 1, el Manual diag­nóstico y estadístico de trastornos mentales DSMV (APA, 2014) recoge dentro de los trastornos de desregulación disruptiva del estado de ánimo 296.99 (F34.8) los criterios para el diagnóstico del trastorno de depresión mayor (TDM). La depresión mayor con el especificador «con inicio en el periparto» se encuadra dentro de los trastornos depresivos del DSM-V (APA, 2014), pudiéndose aplicar este especificador a un episodio depresivo actual o a un episodio de depresión mayor más reciente si el inicio de los síntomas del estado de ánimo se produce durante el embarazo o en las cuatro semanas posteriores al parto. A continuación señalamos una sintomatología más específica de la DP (APA, 2014). TABLA 22.1 Criterios diagnósticos del TDM Sintomatología de la depresión posparto

• Cansancio, lentitud, fatiga física. • Sentimiento de tristeza, desesperanza o impotencia. • Cambios en los patrones de sueño (dificultad para dormir o exceso de horas de sueño). • Cambios en el apetito. • Dificultad para concentrarse y sensación de confusión. • Labilidad emocional (llanto fácil). • La falta de interés en el bebé o hiperpreocupación por el bebé. • Los sentimientos de ser una mala madre y desapego por el bebé. • Temor a causar algún daño al bebé o a sí misma. • Una pérdida de interés o placer por la vida. Fuente: adaptada del DSM-V (APA, 2014).

En relación con la depresión, el embarazo y el posparto pueden ser etapas particularmente delicadas para las mujeres debido a los cambios biológicos, emocionales, financieros, sociales y psicológicos experimentados durante la gestación. Sin llegar a padecer una DP, se estima que hasta el 70 % de las nuevas madres experimentarán la denominada «tristeza materna» (TM) (American Psychiatric Association, APA, 2017). La tristeza materna se produce generalmente alrededor del tercer día tras dar a luz y se puede extender hasta los 20 días. La sintomatología se resuelve normalmente sin atención médica y se caracteriza por irritabilidad, inquietud, ansiedad y llanto fácil sin razón alguna (Espinoza, Reyes, Villegas y Yumha, 2015). Resulta importante discriminar la TM de la DP, ya que la segunda no desaparece por sí misma y puede tener consecuencias muy perjudiciales para la madre, el bebé y el entorno familiar. 2.2.  Actividad física Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2004), se considera AF cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que exija gasto de energía. En ocasiones tendemos a asimilar los conceptos de «actividad física» y «ejercicio». En este sentido, podemos decir que la AF incluye aquellas actividades que implican movimiento corporal, entre otras, las siguientes (ejemplo tabla 22.2): — Ejercicio: entendido este como la práctica planificada y regular de AF orientada a unos objetivos, a menudo relacionados con aspectos estéticos, de desarrollo y/o mantenimiento de aptitudes físicas o aspectos psicológicos.   Ejemplo: salir a correr, clases colectivas, zumba, pilates, trabajo en máquinas. — Deporte de competición: AF regular, planificada y sujeta a normas, que se caracteriza por el uso del entrenamiento como método de mejora. Posee un marcado carácter competitivo y mejora la condición física del individuo que lo practica, aunque no es este su último fin, sino el de conseguir una mejora en los resultados o ganar a los rivales. Su práctica se asocia a numerosas lesiones y en ocasiones ©  Ediciones Pirámide

Actividad física como conducta saludable en el embarazo y posparto / 471

puede tener marcadas contraindicaciones no solamente a nivel físico, sino también psíquico.   Ejemplo: fútbol, motociclismo, natación, atletismo, tenis, baloncesto. — Actividad deportiva: AF regular, planificada, que se caracteriza por la práctica de un deporte con fines lúdicos o de relación. A diferencia del deporte de competición, no prima el carácter puramente competitivo, y busca un equilibrio más sano entre el cuerpo y la mente, la AF y el bienestar psicológico.   Ejemplo: partido semanal con los amigos, bicicleta o esquí de fin de semana. — Juego: podemos definirlo como toda AF que tiene como objetivo primordial el disfrute, la recreación, la interacción con otras personas y la diversión. Excluimos de esta definición los juegos que no implican una marcada AF o movimiento (ajedrez, juegos de mesa, naipes y similares).   Ejemplo: juegos tradicionales y populares. — Actividad física laboral: en esta categoría incluimos profesiones que necesitan de una gran cantidad de movimiento y AF para su desempeño.   Ejemplo: albañilería, carpintería, reparto de paquetería y similares. — Actividades domésticas cotidianas: aquellas actividades no remuneradas que se realizan para el mantenimiento de una vivienda en su día a día.   Ejemplo: hacer las camas, planchar, pasar el aspirador, bricolaje doméstico, tender la ropa, preparación de comida, realización de compra. A lo largo del presente capítulo, cuando hagamos referencia a la actividad física (AF), aludiremos al término global (incluyendo las categorías propuestas en la tabla 22.2). Cuando sea necesario, se hará referencia a una actividad concreta. Componentes del entrenamiento y la práctica de AF Los componentes del entrenamiento son las variables que se modifican con el fin de lograr los objetivos propuestos. Como principales podemos señalar: ©  Ediciones Pirámide

TABLA 22.2 Ejemplos de actividades físicas Ejercicio Deporte de competición Salir a correr, clases colec- Fútbol, motociclismo, nativas, trabajo en máquitación, atletismo, tenis, nas. baloncesto. Juegos tradicionales y populares Queda, saltar a la comba, campos medios, rescate.

Actividad deportiva Partido semanal con amigos, salidas en bici el fin de semana.

Actividad física laboral Albañilería, carpintería, desplazamientos, reparto de paquetería, jardinería.

Actividades domésticas Hacer las camas, planchar, aspirar, bricolaje, hacer la colada, cocinar.

Otras actividades físicas Cuidados de familiares, acompañamiento, etc.

1. El volumen de entrenamiento: cantidad total de carga de entrenamiento. 2. La intensidad de entrenamiento: nivel de carga de entrenamiento. 3.  La densidad de entrenamiento: relación tiempo de trabajo/tiempo recuperación entre los diferentes entrenamientos. 4. La complejidad de entrenamiento: grado de dificultad de los ejercicios empleados durante el entrenamiento. De los componentes del entrenamiento, y considerando su importancia en la actividad física de la gestante, nos centraremos en la intensidad. Podemos definirla como la componente cualitativa del trabajo ejecutado en un período de tiempo determinado; así, a mayor trabajo realizado por unidad de tiempo, mayor será la intensidad. La intensidad en la práctica del ejercicio se relaciona directamente con la frecuencia cardíaca máxima (FCM). Tradicionalmente, en el ámbito de la medicina del deporte y el entrenamiento deportivo se ha venido utilizando para el cálculo de la FCM teórica la fórmula: FCM = 220 − Edad. La utilización de esta fórmula de manera generalizada podría inducirnos a error, dado que se sabe que factores como edad, obesidad, nivel de entrenamiento, sexo, tipo de ejercicio, medio de realización

472 / Psicología perinatal: teoría y práctica o ambiente de realización del ejercicio influyen en los valores de la FCM (Marins, Marins y Fernández, 2010). Entre los diferentes procedimientos para el cálculo de la FCM, podemos encontrarnos desde métodos complejos y precisos, como el análisis de niveles de lactato en muestras sanguíneas seriadas, hasta métodos más sencillos, como la utilización de ecuaciones estimativas o el uso de escalas de percepción subjetiva. Los primeros quedan fuera del alcance del presente trabajo. Para la determinación de la intensidad de la AF durante la gestación, podemos hacer uso de la FC como medida objetiva orientativa y de una escala de percepción subjetiva. Dentro de las escalas de percepción subjetiva de esfuerzo, la de Borg es una de las más utilizadas. Es una escala graduada de 1 a 10 que nos sirve para determinar, de forma subjetiva, la sensación de esfuerzo percibido en un momento determinado, distinguiendo entre:

(duración, intensidad, etc.) y puede ser modificable en diferente medida a través del entrenamiento. En líneas generales podemos distinguir: — Vía aeróbica: se caracteriza por ejercicios de media o baja intensidad y larga duración (por encima de 30 min) en los que el organismo obtiene la energía de la metabolización de carbohidratos y grasas en presencia de oxígeno. Este tipo de actividades se utiliza a menudo para bajar de peso y aumentar la resistencia y la capacidad pulmonar y del sistema cardiovascular.   De acuerdo con estos parámetros, se considera que un ejercicio aeróbico es suave cuando se alcanzan entre el 30 % y el 50 % de la FCM, y es moderado, entre el 50 %-70 %. El ejercicio que consigue mayores beneficios durante la gestación es el ejercicio aeróbico moderado. — AF anaeróbica: se caracteriza por ejercicios de alta intensidad y de corta duración. La obtención de energía se realiza sin la presencia de oxígeno. En función de la intensidad y la duración del ejercicio, los sustratos utilizados para la obtención de la energía serán unos u otros.   En intensidades entre el 75 %-90 % de la FCM y tiempos entre 1 y 3 minutos, se va incrementando la metabolización de los carbohidratos, principalmente glucógeno muscular

— 1 y 2: fácil. — 3 y 4: algo fácil. — 5 y 6: moderado. — 7 y 8: duro. — 9: muy duro. — 10: extremadamente duro. La vía de obtención de energía utilizada por el organismo se relaciona con diferentes parámetros

2

1

Fácil

4

3

Algo fácil

5

6

Moderado

9

8

7

Duro

10

Muy duro Extremadamente duro

Figura 22.1.—Adaptación de la Escala de Borg para trabajo práctico. ©  Ediciones Pirámide

Actividad física como conducta saludable en el embarazo y posparto / 473

y glucosa. Si esta se realiza en deuda de oxígeno, producirá, en función de varios parámetros (nivel del entrenamiento, intensidad, duración...), la acumulación de lactato, y las conocidas agujetas, horas después de finalizar la práctica deportiva.   Cuando trabajamos en esfuerzos superiores al 90 % durante un corto espacio de tiempo (hasta unos 20 segundos), la energía se obtiene principalmente del adenosín trifosfato muscular (ATP) y la fosfocreatina (PC). Este tipo de actividades suelen utilizarse para tonificar el sistema musculoesquelético y adquirir potencia y masa muscular. A continuación presentamos una tabla resumen de la clasificación de la intensidad del ejercicio en función de varios parámetros. Con el fin de aproximarnos al concepto de intensidad moderada en el caso de las gestantes, podríamos decir que esta se sitúa en torno a frecuencias cardíacas por debajo de 140 latidos por minuto o, en su defecto, a un 70 % de su frecuencia cardíaca máxima teórica. Debemos tener en cuenta que la frecuencia cardíaca aumenta a lo largo de la gestación, aproximadamente entre 10-15 pulsaciones por minuto (PPM) desde el comienzo hasta el final del embarazo (Carballo, 2007; Sanabria, 2016; Sánchez, 2017).

Como norma preventiva, y cuando utilicemos la FCM para determinar la intensidad de trabajo durante la gestación, trataremos de no superar el 70 % de su valor. Por ejemplo para el cálculo de la FCM teórica de una mujer de 35 años y siguiendo la fórmula general (FCM = 220 − Edad), su FCM sería 220 − 35 = 185 latidos/minuto. El 70 % de 185 sería aproximadamente 130 pulsaciones/minuto (ppm). Este valor podría ser ajustado dependiendo del momento del embarazo, si consideramos el aumento de la FC a lo largo de la gestación. Así, al final del embarazo, deberíamos descontar 10-15 ppm y establecer el valor máximo de trabajo en torno a las 115120 ppm. Otra fórmula para calcular la FCM durante la gestación es la presentada por Muñoz y Delgado (2010), FCM = 209 − (0,79 × Edad). Siguiendo el ejemplo anterior, el valor obtenido sería FCM = = 209 − (0,79 × 35) = 183,5. El 70 % de este valor sería aproximadamente de 129 ppm, como vemos muy similar al obtenido en el caso anterior. Teniendo en cuenta los factores personales, si se desea obtener el valor personalizado del aumento de la FC basal, a fin de efectuar la corrección necesaria, se debe realizar una medición de esta a lo largo de todo el embarazo para así proceder a un ajuste más preciso. A fin de controlar la FC establecida, durante la práctica de AF recomendamos el uso de pulsómetro.

TABLA 22.3 Clasificación de intensidad de la AF

Nivel

Porcentaje sobre VO2 máx

Clasificación

1

30-50 %

Bajo

2

50-70 %

3

Duración de la AF

Frecuencia cardíaca pulsaciones/minuto

Aportación de los sistemas energéticos ( %) Aeróbico

Anaeróbico

Más de 30′

120-140

95

 5

Intermedio o moderado

6′ a 30′

140-160

90

10

70-80 %

Medio

1′ a 6′

160-170

60-70

 40-30

4

80-90 %

Submáximo

15′′ a 1′

170-185

10-20

 90-80

5

90-100 %

Máximo

1′ a 15′′

> 185

0-5

100-95

Fuente: adaptada de Rivas, Oca y Navarro (2010); Navarro y Oca (2011). ©  Ediciones Pirámide

474 / Psicología perinatal: teoría y práctica Estructura de una sesión de AF Podemos considerar la sesión de actividad física como la unidad básica y elemental de un programa de entrenamiento o actividad. En líneas generales, y aunque la organización de la sesión puede ser muy variada en función de los objetivos, fase de entrenamiento, tipo de sesión, nivel y otros parámetros, en general toda sesión se puede estructurar en cinco fases: — Parte informativa: es una parte poco utilizada en general aunque de gran valor de cara al entrenamiento, ya que permite prepararse mentalmente para el trabajo posterior a realizar e involucrarse más en la actividad. — Calentamiento: corresponde a la parte física inicial de la sesión, y en ella se desarrollan diversas actividades o ejercicios con el objetivo de preparar el cuerpo para el trabajo posterior que se va a realizar y disminuir el riesgo de lesiones. El calentamiento sigue un desarrollo de lo general a lo específico, y cuando la parte principal de la sesión va a incidir sobre unos grupos musculares muy específicos, es recomendable realizar un calentamiento profundo de estos. — Parte principal: es la parte central de la sesión, y en ella se desarrollarán los ejercicios necesarios para alcanzar los objetivos establecidos para la sesión. Durante esta parte se produce generalmente un incremento de intensidad de esta, de la carga de trabajo, y un aumento del riesgo de lesiones. — Vuelta a la calma: es la parte física última de la sesión, y en ella se realizan ejercicios o actividades que permiten alcanzar de forma progresiva una recuperación fisiológica y psicológica hasta valores normales. Es la fase ideal para el trabajo final de flexibilidad y elasticidad, a fin de mantener y aumentar los valores anteriores a la sesión, toda vez que la musculatura ha alcanzado las condiciones fisiológicas adecuadas para ello. — Evaluación de la sesión: al igual que la primera fase, es una parte poco valorada, dado que se puede considerar que resta tiempo a la parte principal. Sin embargo, es momento de recoger información del practicante que nos

puede ser muy útil; conocer su opinión, problemas, molestias, etc., y reajustar las próximas sesiones si fuera necesario. Es la parte de evaluación de la sesión. 3.  BENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Se ha observado que la inactividad física es el cuarto factor de riesgo en lo que respecta a la mortalidad mundial (6 % de las muertes registradas en todo el mundo). Además, se estima que la inactividad física es la causa principal de aproximadamente un 21 %-25 % de los cánceres de mama y de colon, el 27 % de los casos de diabetes y aproximadamente el 30 % de la carga de cardiopatía isquémica (OMS, 2010, 2018). En la población española, la prevalencia de sobrepeso entre los 25 y los 64 años se sitúa en el 39,3 %; la obesidad general, en el 21,6 %, y la obesidad abdominal, en un 33,4 % (Aranceta-Bartrina, Pérez-Rodrigo, Alberdi-Arestibe, Ramos-Carrera y Lázaro-Masedof, 2016). Las mujeres que realizan AF durante el último trimestre de embarazo consiguen en promedio tener un peso gestacional más adecuado (Haakstad et al., 2007; Chasan‐Taber et al., 2017). Diferentes estudios e investigaciones señalan que la práctica de actividad física durante el embarazo puede desempeñar un papel protector y preventivo en la aparición de la DP, reduciendo su sintomatología (Poudevigne y O’Connor, 2006; Haakstad et al., 2007; Demissie et al., 2011; Robledo et al., 2012; Goñi e Infante, 2015; Estrada et al., 2016; Chasan‐ Taber et al., 2017; Poyatos-León et al., 2017; Aguilar-Cordero et al., 2018). La AF regular y adecuada a la persona aporta numerosos beneficios para el individuo que la practica y la colectividad social. Entre otros, podemos ­citar: — Fisiológicos: mejora de las capacidades físicas básicas, reducción del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares, diabetes y cáncer de colon, control del índice de masa corporal, fortalecimiento óseo, aumento del tono muscular y amplitud de movimiento articular (Barakat, Peláez, López y Ruiz, 2013; Roldán, Perales, ©  Ediciones Pirámide

Actividad física como conducta saludable en el embarazo y posparto / 475

Mateos y Barakat, 2015; McArdle, Katch y Katch, 2016; Olivar, 2017). — Psicológicos: mejora el estado de ánimo, ajusta el autoconcepto, la autoestima y el rol, libera endorfinas y neurotransmisores relacionados con el bienestar psicológico, reduce el estrés y la ansiedad, mejora la autoconfianza, la autoestima, la autoimagen positiva en la mujer, la atención, el control inhibitorio, la memoria, la velocidad de procesamiento de la información, la concentración, la focalización de la atención, preserva la función cognitiva y sensorial, mejora el rendimiento académico y consolida hábitos saludables (Márquez, 1995; Ramírez, Vinaccia y Gustavo, 2004; Robledo el al., 2012; Méndez-Cerezo, 2014; AbaldeAmoedo y Pino-Juste, 2015; Goñi e Infante, 2015; Estrada et al., 2016; Poyatos-León et al., 2017). — Sociales: fomenta y mejora la sociabilidad, la autonomía, la interacción e integración social, el ajuste de estereotipos y prejuicios, el de­ sarrollo integral de la persona, mejora la responsabilidad, el compañerismo, previene conductas violentas, aumenta la solidaridad y la calidad de vida social (Castillo, 2002; Ramírez et al., 2004; Moreno-Murcia, Marcos-Pardo y Huéscar, 2016; Romero, Orozco, Ybarra y Gracia, 2017; Alonso et al., 2017). — Económicos: aumenta la productividad y reduce gastos por bajas, gastos sanitarios por tratamientos y medicación, disminuye el riesgo de caídas y sus consecuencias y contribuye a acelerar la recuperación (Martínez, Cuevas y Bautista, 2015; López, Cerrato y Varela, 2017; OMS, 2018). Beneficios de la práctica de AF para la madre y el feto durante el embarazo Como hemos visto en el capítulo 1, podemos considerar que la DP no es un resultado unifactorial, sino más bien fruto de múltiples interacciones. Es fundamental conocer cuáles son los factores e interacciones predisponentes y cuáles protectores a fin de prevenir, detectar e intervenir en aquellos casos en que sea necesario. En enero de 2016 el Grupo de Trabajo de Servicios de Prevención de Estados Unidos realizó una ©  Ediciones Pirámide

actualización para la detección de depresión en población adulta, recomendando el cribado general, incluidas las mujeres embarazadas y durante el posparto (American Psychiatric Association, APA, 2018). Una reciente revisión de la literatura sobre la práctica de AF durante el embarazo (Perales et al., 2017) señala que durante una gestación normal provoca beneficios en diferentes planos de la persona que trascienden la salud de la madre, pudiendo llegar al feto e influir en su desarrollo posterior. Poyatos-León et al. (2017) señalan en un reciente metaanálisis realizado con el fin de determinar el efecto de la AF en relación con la sintomatología depresiva durante el embarazo y el puerperio que la práctica de AF es una estrategia segura para reducir la sintomatología de la depresión posparto y lograr un mejor bienestar psicológico, y consigue mejoría incluso en quienes no presentaban depresión postparto. Algunos estudios indican que la realización de actividad física en la gestación puede mejorar la calidad del sueño y ayudar a combatir los trastornos relacionados con él (Baker, Rothenberger, Kline y Okun, 2016; Juela, 2016), y parece haber una correlación entre la reducción de la AF y un empeoramiento del estado de ánimo durante el embarazo (Poudevigne y O’Connor, 2006). La práctica de AF de intensidad moderada en el medio acuático disminuye el riesgo de sufrir DPP durante el embarazo en relación con las mujeres sedentarias. El sobrepeso y la obesidad entre las mujeres sedentarias durante el embarazo se relacionan estrechamente con la detección positiva de DPP (Aguilar-Cordero et al., 2018). La práctica durante tres meses de actividad aeróbica reduce la sintomatología depresiva en mujeres embarazadas nulíparas (Robledo et al., 2012). En contraposición, bajos niveles de práctica de AF, de autocuidado y apoyo prenatal se asocian con una mayor prevalencia de depresión en mujeres embarazadas (Demissie et al., 2011). En el plano físico y fisiológico, la práctica regular de AF durante el embarazo puede contribuir a mantener un peso saludable durante y después de la gestación, reducir el dolor durante el parto, disminuir el número de partos macrosómicos, acelerar la recuperación materna posparto y mejorar su calidad de vida (Aguilar et al., 2014; Sánchez et al., 2016).

476 / Psicología perinatal: teoría y práctica Con relación al parto, la AF fortalece la musculatura implicada y mejora la flexibilidad ligamentosa, facilitando la apertura del cuello del útero y el parto natural, disminuyendo el número de cesáreas y partos instrumentalizados (Currie et al., 2013) y acortando el tiempo empleado en las diferentes etapas del parto (Cardeñosa, 2012). Poyatos et al. (2015), tras una revisión sistemática y metaanálisis a fin de conocer la influencia de la AF en la modalidad de parto, concluyeron que la práctica de AF aumenta la probabilidad de tener un parto normal entre mujeres embarazadas sanas, con un nivel de AF de baja a moderada. Este aumento es más relevante cuando la AF se realiza durante el segundo y tercer trimestres. Un estudio sobre la efectividad de un programa de AF mediante el método pilates durante el embarazo y proceso de parto (Rodríguez-Díaz et al., 2017) puso de manifiesto mejoras significativas en la tensión arterial, fuerza de prensión manual, flexibilidad isquiotibial y curvatura de la columna vertebral, además de disminuir el número de cesáreas y de partos distócicos, uso de analgesia y peso del recién nacido. Además de su práctica durante la gestación, el pilates puede aportar grandes beneficios a la mujer en su recuperación tras el parto (Enda­cott, 2007). La práctica del yoga ha mostrado ser beneficiosos como prevención o intervención complementaria en casos de mujeres embarazadas con síntomas de depresión y ansiedad, reportando, tras una intervención de yoga de ocho semanas de duración, una mejoría significativa en la sintomatología (Davis, Goodman, Leiferman, Taylor y Dimidjan, 2015). Estos resultados son análogos a los encontrados por Buttner, Brock, O’Hara y Stuart (2015), que indican que la práctica de 16 clases de yoga en mujeres gestantes con sintomatología depresiva y ansiosa produce una mejora sintomatológica significativa en relación con el grupo de control. Las mujeres que realizan AF durante el último trimestre de embarazo consiguen en promedio un peso gestacional más adecuado (Haakstad et al., 2007; Chasan et al., 2017). La AF cumple una función importante en la prevención de la preeclampsia, diabetes gestacional, riesgo de padecer venas varicosas y de trombosis venosas, reducción de los niveles de disnea, menor prevalencia de lumbalgia y dolor en la cintura pélvica

y una mejor adecuación de las respuestas cardiovasculares y metabólicas, sin influir en los niveles de hierro y hemoglobina maternos previos al parto (Cardeñosa, 2012). A pesar de los numerosos beneficios del ejercicio físico durante el embarazo, el 68 % de las mujeres en estado no realizan suficiente ejercicio (Miranda y Navio, 2013), y, lejos de algunos estereotipos, la AF es beneficiosa durante el período del embarazo, el parto y el posparto (Aguilar et al., 2014). En general las mujeres reducen su nivel de actividad durante las primeras 20 semanas de gestación en comparación con el nivel de actividad mantenido durante el año anterior al embarazo, especialmente la práctica de actividad físico-deportiva (Fell, Joseph, Armson y Dodds, 2009), por lo que es importante fomentar una AF adecuada durante el embarazo a fin de que las mujeres embarazadas, el niño y el entorno familiar puedan sacar partidos a sus beneficios. Si consideramos el conjunto de actividades (actividad en el hogar, de cuidado y AF), las madres que ya tuvieron hijos y las mujeres que presentan niveles más altos de actividad preembarazo son menos propensas a la inactividad en cualquier momento de la gestación (Lynch et al., 2012). Otro de los factores que se ha estudiado, y en el que la AF puede aportar beneficios a las gestantes, es la imagen corporal (IC), entendida esta como la representación mental de nuestro cuerpo construida por nuestra experiencia y la interpretación de los mensajes recibidos de fuentes externas. La IC parece mediar en la sintomatología depresiva. Rauff y Downs (2011) mostraron la relación entre la satisfacción con la IC durante el segundo y tercer trimestre del embarazo y la sintomatología depresiva. La satisfacción con la IC parece ser un elemento protector frente a la sintomatología depresiva durante el embarazo. La IC se considera un factor que puede resultar perpetuador, predisponente y precipitante de los trastornos de conductas alimentarias (Vaquero, Alacid, Muyor y López, 2013; Baladia, 2016), lo que pone de manifiesto la importancia de la satisfacción con nuestra IC (Romero et al., 2017). Debemos tener en cuenta que el cuerpo de la mujer embarazada sufrirá importantes cambios en un corto espacio de tiempo, lo que puede provocar una difícil integración de estos en la IC y la aparición ©  Ediciones Pirámide

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de sentimientos de inseguridad o rechazo. La IC puede ser una preocupación durante el período de gestación (Borelli et al., 2016) o el posparto (Angélicas, Poyastro, Feliciati e Inês, 2014) y conducir en numerosas ocasiones a desajustes de esta y al de­ sarrollo de conductas alimentarias poco adecuadas. En un estudio sobre percepción de la IC en el tercer trimestre de embarazo (Sim, Martíns, Barros, Ortet y Miranda, 2018) se ha observado que las mujeres de más edad, y aquellas que aumentan menos de peso durante el embarazo, tienden a tener una IC más positiva de sí mismas, concluyendo la importancia de considerar la IC y su ajuste como indicadores de bienestar prenatal. Estos datos son consistentes con los señalados por Borelli et al. (2016) que indican una mayor preocupación por la IC y tendencia a sobreestimar su peso corporal por parte de las embarazadas adolescentes, lo que les lleva a sugerir una asociación significativa entre percepción corporal y edad. A la vista de los datos anteriores, y en la línea de la revisión realizada por Silveira, Ertel, Dole y Chasán-Taver (2015), hay evidencia teórica y epidemiológica que apoya una asociación entre la satisfacción de la IC y la depresión en el período perinatal. En este sentido, la actividad física podría ser una aliada en la prevención de la DP en la medida en que puede permitir un mejor ajuste corporal y ser un medio para mantener un mejor estado de salud y un adecuado peso corporal, pudiendo incidir así en un mayor ajuste entre la imagen percibida y la imagen ideal de la persona. En unos tiempos en los que el culto al cuerpo y su cuidado en base a unos estereotipos ha llegado a convertirse en algo casi normativo socialmente, resulta importante el diseño y utilización de la AF como medio para mejorar la apariencia física y conseguir un mejor ajuste mediante la aceptación de los cambios anatómicos corporales. Su aceptación mejorará el bienestar, la seguridad y la satisfacción, aumentando la toma de consciencia de su estado y propiciando la madurez personal y la aceptación de su rol como madre (Romero et al., 2017). En el caso del peso, la figura y la imagen corporal, dados los cambios importantes que se producen durante la gestación, parece indicado el uso de alguna herramienta de cribado durante las visitas de la madre a la matrona, el ginecólogo o al médico de atención primaria. ©  Ediciones Pirámide

A este fin disponemos de diversos instrumentos para realizar la evaluación de la IC de una persona que nos permitirán conocer su grado de satisfacción. Entre los existentes podemos destacar: — El Eating Disorder Inventory (EDI; Garner, Olmsted y Polivy, 1983). Contiene una subescala de insatisfacción corporal. — La Escala de estima corporal (BES; Franzoi y Shields, 1984). Fue validada en la población española por Jorquera, Baños, Perpiñá y Botella (2005) y es una escala de medida de la estima corporal de una persona. En ella se agrupan tres factores: el atractivo físico o sexual, la preocupación por el peso y la condición física. —  La entrevista EDE (Cooper y Fairburn, 1987). Nos proporciona información sobre la preocupación por la silueta y la preocupación por el peso. — Cuestionario de figura corporal (BSQ, The Body Shape Questionnaire; Cooper, Taylor, Cooper y Fairburn, 1987). Nos facilita información sobre el grado de insatisfacción con su figura corporal. El cuestionario evalúa aspectos como la autoconciencia negativa del propio cuerpo, preocupación por el peso, autodepreciación y evitación de aquellas situaciones en las que la apariencia física pueda ser el centro de atención de otros. —  Cuestionario de comprobación corporal (BCQ, Body Checking Questionnaire; Reas y Netemeyer, 2002). El BCQ es un cuestionario autoadministrado compuesto por 23 elementos que se valoran en una escala Likert de 1 (nunca) a 5 (muy a menudo). — Escala de cogniciones de comprobación corporal (BCCS, Body Checking Cognitions Scale; Mountford, Haase y Waller, 2006). Si deseamos hacer una recogida de datos de un modo más visual, sencillo y rápido en diferentes momentos de la gestación, podemos recurrir a alguno de los cuestionarios que se componen de la representación de siluetas femeninas que oscilan en índice de masa corporal, desde muy delgadas hasta obesas. En este tipo de instrumentos la paciente debe señalar dos de las figuras, una que corresponda a la talla corporal que cree tener y otra que correspon-

478 / Psicología perinatal: teoría y práctica da a la talla que le gustaría tener, o sería «ideal» para ella. Cada una de las siluetas tiene asignado un número, y la diferencia entre la figura ideal y la que indica tener nos da un indicador del grado de insatisfacción corporal y percepción corporal. De entre los test de siluetas más conocidos podemos destacar: — La Figure Rating Scale (Stunkard, Sorenson y Schulsinger, 1983). El test presenta ocho figuras masculinas y ocho femeninas que abarcan las categorías muy delgado, delgado, normal, grueso y muy grueso. — El Silhouette Measarument Instrument (Bell, Kirkpatrick y Rinn, 1986) presenta ocho siluetas femeninas que abarcan el continuo ­desde la extremadamente estrecha hasta la conside­rablemente gruesa. — La Contour Drawing Rating Scale (Thompson y Gray, 1995). Está formada por nueve contornos de figuras masculinas y nueve femeninas que van aumentando progresivamente desde la muy delgada (1-2) hasta la muy gruesa (8-9). — La Ideal Body Subscale-Female (Cogan, Bhalla, Sefa-Dedeh y Rothblum, 1996) cuenta únicamente con doce figuras femeninas que varían su tamaño corporal, desde la muy delgada hasta la muy obesa. — La Schematic Contour Scale (Gardner, Stark, Jackson y Friedman, 1999). Presenta trece siluetas masculinas y trece femeninas, en las que la figura central se corresponde con un valor 0. Las que se encuentran a la izquierda de esta presentan en orden descendente (de −1 a −6) valores negativos, y las que se encuentran a la derecha, valores positivos (1 a 6). —  El Somatomorphic Matrix (Pope, Gruber, Mangweth, Bureau, De Col y Jouvent, 2000). Evalúa la satisfacción con la imagen y la precisión perceptual respecto a la musculatura y a la gra­sa corporal. Presenta versión masculina y femenina. El test, además de tener en cuenta la delgadez, considera también la musculatura. — El Body Image Assessment for Obesity (BIAO; Williamson, Womble, Zucker, Reas, White, Blouin y Greenway, 2000). Presenta 18 figuras masculinas y 18 femeninas que aumentan progresivamente su tamaño corporal desde la muy delgada hasta la muy obesa.

— El Body Size Guides (BSG; Harris, Bradlyn, Coffman, Gunel y Cottrell, 2007). Consta de diez fotografías de hombres y diez de mujeres ordenadas de manera ascendente según el índice de masa corporal (IMC), desde 18,5 hasta 40. Además de valorar la propia percepción de la persona, se le solicita que indique las figuras que corresponderían a los miembros de su familia, a sus amigos y a otras personas de su entorno cercano. — La Body Image Assessment Scale-Body Dimensions (BIAS-BD; Gardner, Jappe y Gardner, 2009). Presenta 17 figuras masculinas y 17 femeninas que se corresponden con pesos corporales escalonados porcentualmente con una diferencia de un 5 % entre cada figura. Comienza en un 60 % por debajo del peso medio y finaliza en 140 % por encima de la media. Para que el lector pueda hacerse una idea más clara, presentamos a modo ilustrativo las figuras de la Contour Drawing Rating Scale, de Thompson y Gray (1995) (véase figura 22.2). Relacionadas con la IC, los cambios producidos durante el embarazo y la aceptación o no de estos pueden producirse alteraciones en las conductas alimentarias durante la gestación. Durante la gestación puede aparecer un temor excesivo a la ganancia de peso que puede influir negativamente en la percepción de su IC. Como intento de compensación de esa ganancia, pueden aparecer conductas relacionadas con los TCA (como hemos visto en el capítulo 3), que se caracterizan por una restricción nutricional y un aumento excesivo de la actividad física (Rodríguez-Blanque et al., 2018). En el caso de mujeres deportistas, resulta especialmente importante revisar las pautas alimentarias y la cantidad y calidad de actividad física llevada a cabo, dado que hay evidencias de que los trastornos de alimentación son más frecuentes en mujeres atletas que en mujeres no atletas, especialmente en el caso de atletas de larga distancia, gimnastas y practicantes de deportes de contacto (Currie, 2010). A la vista de lo anterior, el control de la AF, y su regulación durante el embarazo y posparto, van más allá del bienestar psicológico y la salud mental. ©  Ediciones Pirámide

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Fuente: tomada de Cuervo, Cachón, Zagalaz y González (2017).

Figura 22.2.—Contour Drawing Rating Scale de Thompson y Gray (1995).

¿Hay beneficios para el feto y el niño? Hay evidencias de que la práctica de AF supervisada durante el embarazo repercute positivamente en el feto, produciendo una mejor adaptación de la frecuencia cardíaca fetal postejercicio materno, así como recuperaciones más rápidas (Roldán et al., 2015), una mejor circulación placentaria y con una redistribución del flujo, mayor tolerancia al estrés y maduración neuroconductual avanzada, además de reducir el riesgo de defectos del tubo neural en determinados subgrupos de mujeres (Cardeñosa, 2012). Un ensayo controlado aleatorizado muestra que los hijos de mujeres que practicaron AF durante el embarazo nacen con cerebros más maduros en comparación con los recién nacidos de madres inactivas durante el embarazo (Labonte-Levoyne, Curnier y Dave Ellemberg, 2016). Méndez-Cerezo (2014) señala que la AF tiene influencia en el crecimiento fetoplacentario, mostran©  Ediciones Pirámide

do una correlación entre el tiempo y el volumen realizado. De ahí que estos dos factores sean determinantes para la prescripción del ejercicio. Señala este mismo autor que la práctica de AF de baja intensidad durante el primer trimestre y de alta intensidad en el último trimestre reduce el tamaño de la placenta y el feto. En este mismo sentido, la práctica de AF de alta intensidad durante el primer trimestre con una reducción gradual hasta la semana 24, y posterior mantenimiento hasta el parto, aumentaba el tamaño placentario y del feto. El vínculo maternofilial puede ser importante en los primeros meses del bebé. En este sentido, las madres que practican ejercicio durante el embarazo dan el pecho a sus bebés durante más tiempo. Investigaciones sobre lactancia materna y la práctica de AF sugieren que la mujer que da el pecho a su hijo y que realiza AF elimina antes la grasa acumulada durante la gestación y recupera su peso anterior al embarazo más rápidamente que una madre lactante sedentaria (Juela, 2016).

480 / Psicología perinatal: teoría y práctica ¿Qué tipo de actividad física es más adecuada durante el embarazo? Una revisión sistemática ha puesto de manifiesto que la práctica de AF supervisada de intensidad moderada y duración superior a seis semanas reporta resultados estadísticamente significativos en la calidad de vida de la mujer (Sánchez, Rodríguez, Mur, Sánchez, Levet y Aguilar, 2016). Las pautas actuales recomiendan que las mujeres embarazadas sin contraindicaciones realicen a diario al menos 30 minutos de AF moderada (Thompson et al., 2017). La práctica de 150 minutos semanales de AF moderada durante el embarazo conlleva beneficios significativos para la salud de la madre y el bebé que se extienden más allá del período perinatal (Garlan, 2017). Los ejercicios más recomendados son la natación, caminar y el ejercicio aeróbico y de mantenimiento muscular (Carballo, 2007; Carbonell, Aparicio, Ruiz, Ortega y Delgado, 2010; Mata et al., 2010; Cardeñosa, 2012; Vázquez-Lara, 2017). Este tipo de ejercicios no debería presentar ninguna complicación, aunque ante signos de alarma, como excesiva dificultad para respirar, dolor en el pecho, mareos, contracciones, sangrado vaginal o sospecha de pérdida de líquido amniótico, se deberá detener la AF de inmediato y consultar con el ginecólogo (Barakat, 2002). A nivel general, y en las gestantes más avanzadas de manera particular, la práctica de actividad física en el medio acuático presenta gran cantidad de beneficios en comparación con la práctica en el medio terrestre. Entre otros, podemos destacar: — Posibilita un estado de hipoingravidez, explicado por el principio de Arquímedes, que postula que todo cuerpo sumergido en un fluido experimenta un empuje vertical y hacia arriba igual al peso de la masa del volumen de fluido desalojado. Por efecto de la hipoingravidez y la presión del agua sobre nuestro cuerpo, podemos reducir nuestro peso corporal, consiguiendo una menor carga osteoarticular y reduciendo molestias sobre las articulaciones. — Disminuye la aparición de lesiones por impacto y la realización de ejercicios bruscos que pudieran provocar lesiones. Dada la viscosidad del agua, y en base a la tercera ley de

Newton (acción-reacción), la fuerza que debemos vencer en el agua es directamente proporcional a la fuerza ejercida contra ella, en base a lo cual se produce una reducción en la velocidad de los movimientos, haciendo del medio acuático un medio más seguro en la prevención de lesiones. — No existe el riesgo de caída en el medio acuático. — Las propiedades y comportamiento del agua (densidad, tensión superficial, viscosidad, turbulencias...) producen una resistencia de intensidad baja, permitiendo una tonificación adecuada. — La presión hidrostática del agua ejerce una acción de masaje sobre la piel y los músculos, mejorando el entorno venoso y la estabilización de articulaciones inestables y favoreciendo el trabajo de propiocepción corporal. — Podemos conseguir una mayor amplitud articular en la realización de movimientos con un menor esfuerzo (Sánchez, 2004). — La adaptación de nuestro cuerpo a las fuerzas de flotación, mantenernos, avanzar o sumergirnos en el agua aumentan la capacidad motriz y el equilibrio. — Se produce una relajación muscular debido a que la situación de hipogravedad hace que la muscular estriada presente menor excitación y reducción del tono muscular (Prentice, 2014). — La mayor distensión muscular propiciada por la hipogravedad puede favorecer un aumento del volumen inspiratorio (Sanders y Rippee, 2001). — A nivel muscular, el movimiento involucra a un mayor número de grupos musculares y produce un equilibrio en el trabajo muscular entre musculatura agonista y antagonista, propiciando la contracción isocinética (en la que la velocidad e intensidad se mantienen constantes a lo largo de todo el movimiento) y disminuyendo el riesgo de lesión. — Permite reducir la frecuencia cardíaca a igual nivel de esfuerzo en relación con el medio terrestre (Marins et al., 2010). Además de los beneficios generales del trabajo en el medio acuático, Mendieta, Arboleda, Poma, Zaldua y Vargas (2018) concluyen que la práctica ©  Ediciones Pirámide

Actividad física como conducta saludable en el embarazo y posparto / 481

de actividad física en el medio acuático durante la gestación es beneficiosa para las embarazadas porque mejora su condición física, la frecuencia cardíaca máxima, los niveles de azúcar en sangre, el peso y el índice de masa corporal, ayudando a mantener la curvatura de la lordosis lumbar en rangos de nor­ malidad. Rodríguez-Blanque et al. (2018) señalan que la actividad de intensidad moderada en el medio acuático mejora la calidad del sueño en las mujeres embarazadas. Torres, Torres, García y Villaverde (2012) indican que en mujeres gestantes un programa de actividad física de seis semanas de duración en el medio acuático ayuda al mantenimiento de parámetros antropométricos, disminuye la grasa corporal y previene el descenso de parámetros funcionales como el índice cifótico y la tensión arterial. La actividad física más adecuada para las mujeres embarazadas es la realizada en el medio acuático y con una intensidad moderada (Aguilar-Cordero et al., 2014, 2016). Existe evidencia científica que indica que la práctica de ejercicio físico en el medio acuático, dirigida por profesionales, es segura para el feto y beneficiosa durante la gestación, el parto y el posparto, ayudando a prevenir y controlar dolores, estimulando la relajación y mejorando la calidad de vida de la embarazada. Los profesionales de la salud debemos motivar a la gestante, informándola de los beneficios de la natación durante el embarazo y de las precauciones a tener en cuenta (Pendón, Muñoz y Alex, 2016). Un estudio realizado con gestantes en su tercer trimestre de embarazo señala que, a igual nivel de intensidad, las actividades físicas realizadas en tierra producen una mayor elevación de la frecuencia cardíaca que los ejercicios practicados en medio acuático (Bacchi, Rodríguez, Puente, Mas y Carballo, 2011). Un factor importante que vigilar en la práctica de la AF en gestantes es la hipertermia, ya que, durante el ejercicio, la actividad muscular libera calor que puede alcanzar niveles hasta 20 veces superiores a los niveles de reposo. Temperaturas superiores a los 39 °C en la gestante pueden causar malformaciones en el sistema nervioso fetal, principalmente durante el primer trimestre (Mata et al., 2010). La práctica de AF en el medio acuático propicia una ©  Ediciones Pirámide

mejor regulación de la temperatura corporal que la realizada en el medio terrestre. En general las actividades recomendadas durante un embarazo normal, y sus parámetros de intensidad, volumen y duración, han de evolucionar en la misma medida en que lo hace el estado gestacional. Como norma general, se desaconseja la realización de actividades que puedan conllevar caídas, golpes, impactos fuertes o repetidos o actividades de características extenuantes, a saber, deportes de contacto, escalada, submarinismo, fútbol (Cardeñosa, 2012; Barak et al., 2013; Perales et al., 2017). Con relación a la intensidad, se ha observado una asociación entre el número de abortos y la práctica de AF con una alta intensidad (Méndez-Cerezo, 2014). De ahí que resulte importante no realizar actividades con esfuerzos bruscos y/o altamente glucolíticas, ya que inciden negativamente en el aporte de oxígeno al feto (Mata et al., 2010). Las actividades acuáticas de intensidad moderada, y en especial la natación, aportan numerosos beneficios para las gestantes. Ayudan a controlar el peso, alivian tensiones osteoarticulares, producen una mayor amplitud de movimientos corporales en relación con las actividades realizadas en el medio terrestre, aumentan la capacidad aeróbica, fuerza, flexibilidad, coordinación, facilitando el descanso postural, y permiten adoptar posiciones que fuera del agua estarían contraindicadas para la gestante, al margen de que no hay riesgo de impactos y se desarrolla un trabajo muscular más global. La práctica de un programa de AF en el medio acuático aporta beneficios en lo referente a la percepción de calidad de vida relacionada con la salud, específicamente en las dimensiones de dolor corporal, vitalidad, salud general, rol emocional y salud mental (Vázquez-Lara et al., 2017). La práctica de AF puede realizarse de manera individual o en grupo. En el caso de las mujeres gestantes, la práctica en grupo permite, además de la mejora física individual, establecer relaciones personales en un grupo de iguales con las que compartir experiencias y preocupaciones del embarazo. Las relaciones establecidas en la práctica de AF en grupos de gestantes presentan una mayor intensidad que las establecidas en otros grupos de práctica compartida (Castillo, 2002). Es importante considerar que algunas de las actividades normales de la vida diaria pueden ser cla-

482 / Psicología perinatal: teoría y práctica sificadas como actividades aeróbicas, por ejemplo tareas del hogar, subir escaleras, ir caminando a recoger los niños al colegio o labores de jardinería. Además de la práctica de actividad física general, se recomienda el entrenamiento específico de la musculatura del suelo pélvico. Los cambios vaginales estructurales producidos durante el embarazo y el parto vaginal pueden contribuir a la aparición de incontinencia urinaria (IU), que presenta una prevalencia de entre un 17 % y un 25 % en el embarazo y 36 % a 67 % en posparto vaginal (Adrada, 2017). El tipo de incontinencia más frecuente en estas etapas es la incontinencia urinaria de esfuerzo, que puede tener un moderado o alto impacto negativo en la vida diaria de estas mujeres (Álvarez y Fernando, 2017; GarcíaAstudillo, Pinto-García y Laguna-Sáez, 2015; Cruz, Linares, Cruz y Calero, 2017; Santiago, Gómez, Berral, Jordan, Guerra y De la Torre, 2017). El entrenamiento específico de la musculatura del suelo pélvico se muestra eficaz en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo presente en el embarazo y posparto vaginal (Pruna, 2014; López y Díaz, 2015; Ortiz-Rascón, 2015; Ortiz, 2017; López y Lozada, 2016; Juela, 2016; Santiago et al., 2017; Adrada, 2017).

En estado normal, durante el proceso de micción, cuando la vejiga está llena de orina, la contracción del músculo detrusor y la relajación del esfínter uretral interno y externo provocan la evacuación de esta (figura 22.3). Debido a cambios hormonales, al aumento de peso y al tamaño del feto durante el embarazo, y a la presión ejercida sobre el peritoneo y la vejiga, puede presentarse un debilitamiento o hipotonía de la musculatura del suelo pélvico y de la musculatura y esfínteres de la vejiga que puede provocar que, ante acciones cotidianas que conlleven un aumento de la presión abdominal, como reírse, estornudar o toser, se produzcan escapes de orina (figura 22.4). López y Lozada (2016) determinaron que una intervención preventiva de fortalecimiento del suelo pélvico, que incluye tres ejercicios de Kegel, se muestra efectiva a los dos meses en un 70 % de los casos. Cuando este protocolo se aplica una vez detectada la incontinencia urinaria, muestra ser efectivo en el 95 % de los casos. La mayoría de los estudios revisados incluyen en su protocolo los ejercicios de Kegel de modo exclusivo o complementario a otras intervenciones. Los ejercicios de Kegel fueron creados en la década de

Uréteres

Peritoneo

Orina Músculo detrusor

Esfínter uretral interno Esfínter uretral externo

Figura 22.3.—Proceso de micción normal. A la izquierda, vejiga llena; a la derecha, vaciado. ©  Ediciones Pirámide

Actividad física como conducta saludable en el embarazo y posparto / 483

Aumento de presión intraabdominal

Pérdida de orina

Figura 22.4.—Vejiga hipotónica o debilitada. A la izquierda, en reposo; a la derecha, pérdida de orina.

los años cuarenta por el médico ginecólogo Arnold Kegel y se basan en la contracción del músculo pubocoxígeo con el objetivo de fortalecerlo y prevenir o controlar la incontinencia urinaria en mujeres tras el parto (López y Lozada, 2016). Antes de iniciarse en la práctica de los ejercicios, es importante identificar la musculatura que se va a trabajar. Para ello se puede solicitar la ayuda de su médico, enfermera o fisioterapeuta, aunque podríamos decir que en líneas generales los músculos que se deben trabajar son todos aquellos que contraemos cuando tenemos una imperiosa gana de orinar y tratamos de aguantarla. Como ejercicios orientativos para la detección de la musculatura, podemos utilizar los siguientes: 1. Introduzca un dedo en la vagina y apriételo hasta que sienta presión. 2. Contraiga las nalgas como si tuviese ganas de defecar o tratase de evitar una flatulencia. 3. Imagine que tiene colocado un tampón y nota que se le está cayendo. Trate de contraer la musculatura que utilizaría para sostenerlo. ©  Ediciones Pirámide

Una vez identificada la musculatura que debe trabajar, buscaremos una posición adecuada para su ejercitación (sentada, tumbada, de rodillas, en cuadrupedia, de pie...). La realización de ejercicios en diferentes posiciones permitirá adquirir más consciencia corporal y control muscular. La realización de los diferentes ejercicios durante unos 10 minutos, tres veces al día, puede, según los casos, ser suficiente para apreciar una mejoría importante o lograr el total control de las pérdidas de orina en el espacio de ocho semanas (López y Lozada, 2016). Trate de realizar los ejercicios de manera progresiva comenzando con períodos de tensión-relajación de 1 segundo y vaya incrementándolos hasta llegar a los 10 segundos. Ejercicios para realizar: 1. El ascensor. La vagina es como un tubo muscular con secciones en forma de anillo dispuestas una sobre otra. Imagínese que cada sección fuera una planta diferente de un edificio y que usted puede subir y bajar de una planta a otra relajando o contrayendo cada sección. Comience contrayendo durante un segundo la va-

484 / Psicología perinatal: teoría y práctica gina «tirando de ella hacia arriba» y después relajándola. Repita el ejercicio subiendo a la segunda planta y manteniendo la contracción durante dos segundos, y continúe así planta por planta. Cuando baje, aguante también en la planta inmediatamente inferior, tantos segundos como los correspondientes a la planta en cuestión, y después de esa parada relaje la musculatura unos segundos. 2. En la posición elegida, trate de contraer durante un segundo los músculos que rodean la vagina y el recto como si quisiera tirar hacia arriba de ellos. Después relájelos y sienta como los músculos bajan. Repítalo durante diez veces más. 3.  Contraiga durante un segundo el anillo muscu­lar alrededor del ano (esfínter anal) como si estuviera tratando de controlar una ventosidad, vigilando no apretar las nalgas, y después relájelo y sienta cómo se afloja. Repítalo diez veces más. 4. Como comprobación de la progresión (una vez por semana), cuando vaya a orinar, deje salir el chorro de orina y trate de pararlo completamente a la mitad, luego relaje la musculatura y vacíe su vejiga. Recomendaciones para la práctica: 1. Trate de no contraer otros músculos durante la realización del ejercicio, como la musculatura abdominal o la glútea. Tenga cuidado de no contraer los músculos del abdomen, las piernas u otras partes del cuerpo. Contraer los músculos equivocados puede ejercer más presión sobre los músculos que controlan la vejiga. Apriete los músculos de la pelvis y no retenga la respiración durante la práctica. 2. Realice los ejercicios en un lugar tranquilo donde se pueda concentrar bien y ser consciente del trabajo realizado (por ejemplo, en el baño, en su habitación). Acuéstese, contraiga los músculos de la pelvis y cuente hasta tres. Relájese y cuente hasta tres. Repita de 10 a 15 veces en cada sesión. 3. Trate de que su respiración acompañe el ejercicio y no la contenga mientras lo realiza. 4. Sea constante e incorpore los ejercicios a su vida diaria. Podrá llegar a realizarlos en lu-

gares habituales (al cepillarse los dientes, ver la televisión, viajar...). Además de lo comentado anteriormente, existen diferentes dispositivos, aplicaciones y técnicas que se pueden utilizar como complemento a los ejercicios antes reseñados, como las bolas chinas, los conos vaginales con diferentes pesos o el «KegelSmart». Recomendamos a toda persona interesada en aumentar su conocimientos sobre la anatomía y funcionamiento del periné femenino la lectura o consulta de la obra de Blandine Calais-Germain (2014) Anatomía para el movimiento: el periné femenino y el parto. A fin de facilitar la comprensión de este apartado, presentamos a continuación un gráfico-resumen con las actividades físicas más recomendadas durante la gestación (véase figura 22.5). 4. VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD REALIZADA EN LA VIDA COTIDIANA Dentro de la medición de AF realizada en la vida cotidiana, existen diferentes métodos, algunos de los cuales requieren conocimientos o aparatos e instrumental muy específicos y que no son de manejo habitual de las personas. En nuestro afán de proporcionar información sobre herramientas accesibles, prácticas, fiables, específicas y de sencillo manejo a nivel general, de cara a la valoración del tipo de AF que realiza la mujer embarazada, nuestra recomendación es el uso del Cuestionario internacional de AF (IPAQ). El IPAQ es un cuestionario autoinforme, intercultural, de disposición pública y libre, desarrollado con el fin de medir la AF realizada de forma habitual en la población general de edad comprendida entre 15 y 69 años. Tras su validación en doce países, se obtuvieron correlaciones de 0,80 para su reproductividad y de 0,30 para su validación, valores similares a los de la mayoría de los cuestionarios empleados en este tipo de estudios (Soto y Cantó, 2012). El cuestionario está compuesto por dos versiones. La versión corta, más apropiada para entrevistas nacionales y regionales, y la versión larga, que es apropiada para trabajos más amplios y exhaustivos. En el cuestionario la persona debe responder acerca de la AF realizada en los últimos siete días. A la hora de clasificar a los sujetos, los datos son ©  Ediciones Pirámide

Actividad física como conducta saludable en el embarazo y posparto / 485

Si no practica AF, comience gradualmente y solicite asesoramiento

Adapte su intensidad y los ejercicios a su evolución

Informe a su médico de su deseo de realizar AF y siga sus recomendaciones

La actividad física mejora su estado físico, ayuda a regular el sueño, mejora su estado de ánimo, le ayuda a controlar el peso, disminuye el número de césareas, facilita el parto vaginal y tiene beneficios para el feto.

AF recomendadas Actividades acuáticas, pilates/yoga, caminar, estiramientos, ejercicios Kegel.

Ayuda a fortalecer los huesos, reduce el estrés y la ansiedad, mejora el estado de ánimo, ajusta el autoconcepto y la imagen corporal, aumenta la autonomía personal y previene la depresión.

Actividades domésticas Tareas del hogar, hacer la compra, bricolaje, cocinar, cuidado de niños...

Mejora la socialización, reduce el consumo de medicamentos, reduce el gasto sanitario, mejora la calidad del sueño, disminuye los partos macrosómicos, mejora la flexibilidad.

No recomendamos Actividad de impacto, riesgo de caídas, submarinismos.

Practique AF 150′-180′/semana Duración/sesión 30′ ⩽

< 60′

A diario o en días alternos Intensidad moderada T. aeróbico.

Busca tiempo para ti Bailar, salir de compras, tomar algo con amigos, relajarse, divertirse y cuidarse.

Actividad laboral Desplazamientos, oficios laborales, reparto de paquetería, atendión al público, reuniones.

Acelera la recuperación posparto, previene dolores osteoarticulares, facilita la maduración cerebral del feto y mejora el vínculo maternofilial.

Signos de alarma Dolor en el pecho, dificultad al respirar, mareos...

Figura 22.5.—Recomendaciones generales para la práctica de AF durante el embarazo normal.

convertidos a equivalentes metabólicos de la tarea (MET) (Ainsworth, Haskell, León, Jacobs, Montoye y Paffenbarger, 1993) siguiendo el protocolo establecido (htpp://www.ipaq.ki.se). En base a la estimación de los MET consumidos, el IPAQ divide a los sujetos en tres niveles o categorías: baja, moderada y alta AF. ©  Ediciones Pirámide

Como referencia, el MET es la unidad de medida de la tasa metabólica de una persona en estado de reposo. En base a esta unidad, cuando decimos que una persona está realizando una AF con una intensidad de diez MET, nos referimos a que su intensidad es diez veces mayor de la que tendría en estado reposo.

486 / Psicología perinatal: teoría y práctica Ainsworth, Haskell, León, Whitt, Herrmann et al. (1993, 2000, 2011) clasificaron una serie de actividades, tanto físicas como cotidianas, enumeradas como múltiplos de MET. Estas actividades abarcan desde el rango de un MET (inactividad tranquila, dormir) hasta los veintitrés MET (correr a 22,5 km/h). Cada actividad se codifica en cinco dígitos, a los que se asocia un valor MET. Aunque el cálculo de MET de una persona se podría realizar conociendo su VO2max, esto requeriría gran cantidad de tiempo y de medios para el diseño de pruebas específicas. Para facilitar el cálculo de los MET correspondientes a cada actividad desarrollada, Ainsworth, Haskell, Whitt et al. (2011)

actualizaron las tablas anteriormente publicadas (Ainsworth, Haskell, Herrmann et al., 2000), que pueden ser descargadas en formato PDF de manera gratuita en el siguiente enlace: http://links.lww. com/MSS/A82. A modo de ejemplo, a continuación se muestran algunas de las actividades recogidas en dichas tablas (tabla 22.4). En vista de lo anterior, podemos concluir que el IPAQ es recomendable para una valoración estimada de la AF de poblaciones adultas en distintos países, aunque se aconseja su combinación con otros instrumentos más objetivos como son los acelerómetros (Soto y Cantó, 2012).

TABLA 22.4 Clasificación de actividades de la vida diaria Actividad

MET

• Dormir. • Hablar por teléfono recostado. • Planchar. • Lavar, doblar o colgar la ropa, poner la ropa en la lavadora o secadora, hacer una maleta. • Limpieza, barrer lento y ligero. • Yoga, hatha. • Actividad sexual con esfuerzo activo y vigoroso. • Caminar ligero. • Pasar la aspiradora, en general, esfuerzo moderado. Hacer la cama. • Cocinar, lavar los platos, limpiar, esfuerzo moderado. • Limpieza, pesada o importante (por ejemplo, lavar el automóvil, lavar las ventanas, limpiar el garaje), esfuerzo moderado. • Lavar la ropa, tender, lavar la ropa a mano, moderar el esfuerzo. • Ballet, moderno o jazz, general, ensayo o clase. • Transportar, cargar o apilar madera, cargar/descargar o transportar madera. • Correr, jugar con niños, esfuerzo vigoroso. • Cortar leña, cortar troncos, esfuerzo vigoroso. • Jugar al baloncesto en general. • Fregar baño, bañera, esfuerzo vigoroso. • Cavar zanjas. • Caza, excursionismo con equipo de caza. • Bici estática (200 watts). • Nadar crol (rápido). • Baile de salón, competitivo, general. • Remo, estacionario, 200 vatios, esfuerzo muy vigoroso. • Correr maratón. • Ciclismo, montaña, competitivo, carreras. • Corte de hacha, muy rápido, esfuerzo extremadamente vigoroso. • Correr a 22,5 km/h.

 1  1,3  1,8  2,0  2,3  2,5  2,8  3  3,3  3,3  3,5  4  5  5,5  5,8  6,3  6,5  6,5  7,8  9,5 10,5 11 11,3 12 13,3 16 17,5 23

Fuente: elaborada a partir de Ainsworth, Haskell, Whitt et al. (2011). ©  Ediciones Pirámide

Actividad física como conducta saludable en el embarazo y posparto / 487

Valoración de la actividad realizada en la vida cotidiana por la mujer embarazada Además de poder utilizar el IPAQ, u otros cuestionarios, recientemente Oviedo-Caro, Bueno-Antequera y Munguía-Izquierdo (2018) han realizado la adaptación española del cuestionario Pregnancy Physical Activity Questionnaire (PPAQ). El uso del cuestionario de AF en el embarazo aporta información sobre actividades específicas del embarazo con el objetivo de establecer los niveles de AF de las mujeres gestantes y adaptar intervenciones para la mejora de la salud. Los autores concluyeron que la versión española del cuestionario (PPAQ-s) es breve, de fácil interpretación y presenta una buena fiabilidad. Dada su reciente adaptación, y hasta donde sabemos a día de hoy, nulo uso aún, recomendamos utilizar el IPAQ como primera opción para valorar la AF de la mujer embarazada a la espera de los estudios y publicaciones que se puedan ir realizando en un futuro próximo en relación con el PPAQ-s. Resumen de la relación entre embarazo, depresión y actividad física Como se ha visto en el capítulo 1, existen diferentes modelos explicativos de la depresión. A modo de resumen, recordaremos que la depresión, tal y como se recoge en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-5 (APA, 2014), engloba un conjunto de síntomas que se producen en varios ámbitos de la persona: — Ámbito afectivo: estado de ánimo deprimido o irritable, disminución o pérdida del interés o del placer, desánimo, tristeza. — Ámbito cognitivo: sentimientos de inutilidad o culpa, dificultad en la concentración, en la toma de decisiones, pensamientos recurrentes de muerte o catastrofismo, autoatribuciones críticas negativas, enfoque de la atención en situaciones pasadas. — Ámbito conductual: agitación motora, lentitud al hablar y andar, disminución del nivel de actividad, agitación o retraso psicomotor. — Ámbito fisiológico: pérdida de peso y/ o cambios en el apetito, alteraciones del sueño, fa©  Ediciones Pirámide

tiga o pérdida de energía, disminución del deseo sexual. — Ámbito relacional: aislamiento personal, disminución del interés o deterioro de las relaciones sociales, alteración en la relación familiar. Todo ello causa un malestar significativo en la persona y no puede ser atribuido a una sustancia o afección médica. De lo anterior se deduce que afecta a la persona de manera holística. Desde el modelo biopsicosocial, la salud y la enfermedad son dos extremos de un continuo multidimensional en el que factores biológicos, psicológicos, sociales, familiares, medioambientales, personales y culturales están en continua interacción, influyendo y determinando el estado de la persona en un momento determinado. Romero et al. (2017) señalan la influencia de factores psicosociales relacionados con la sintomatología depresiva en el posparto, como son el estado civil, tener un familiar con antecedentes de depresión, haber sentido tristeza en el embarazo actual o en anteriores, haber vivido un acontecimiento vital estresante durante la gestación, el consumo de alcohol durante el embarazo o en la actualidad, presentar problemas de salud mental, haber sufrido la ansiedad y la insatisfacción corporal después del parto y la percepción de mayor atención de la familia hacia el bebé. A lo largo del presente capítulo hemos visto que la práctica de la AF durante la gestación y el posparto presenta numerosos beneficios para la madre y el feto y puede desempeñar un papel preventivo en la aparición y tratamiento de la depresión gestacional y/o posparto. A continuación presentamos a modo de resumen un gráfico explicativo de la interacción entre depresión y AF (véase figura 22.6). 5. CONCLUSIONES A la vista de los datos, la adquisición del hábito de la práctica adecuada de actividad física durante la gestación y el posparto puede aportar importantes beneficios para la prevención de la depresión durante y tras el embarazo.

488 / Psicología perinatal: teoría y práctica ­ El embarazo puede ser un momento de grandes cambios

Fisiológicos, relaciones familiares, laborales, corporales, económicos.

Valencia negativa Cuando los cambios exceden la capacidad o recursos de la mujer, puede aparecer sintomatología depresiva.

con

con Valencia positiva La aceptación de la gestación y los cambios que implica mejora el bienestar, seguridad y satisfacción y aumenta la toma de consciencia de su estado, propiciando la madurez personal y la aceptación del rol como madre.

Ayuda a mantener el estado actual y previene la aparición de DP. Aumenta el número de estímulos positivos que recibe la persona y mejora el estado físico, mental, relacional y social de la mujer.

Sentimientos de inutilidad o culpa. Dificultades de concentración. Pensamientos catastrofistas. Autoatribuciones críticas negativas. Desesperanza. Historia previa familiar.

Pérdida de peso. Alteraciones en la alimentación. Sueño alterado. Falta de energía. Historia previa.

Estado de ánimo deprimido. Irritabilidad. Pérdida del interés o del placer. Desánimo, tristeza. Insatisfacción con la imagen corporal.

Agitación motora. Lentitud motora. Disminución de actividad.

Aislamiento personal. Desinterés por las relaciones sociales. Alteración de la relación familiar

complementa

Ayuda a mejorar la sintomatología depresiva, aumentando el número de estímulos positivos que recibe la persona. Produce cambios en la esfera biopsicosocial de la persona: • Físicos: mejora el estado físico, reduce el riesgo de accidentes y enfermedades vasculares, diabetes, facilita el parto natural y disminuye el dolor y los partos macrosómicos. Previene y mejora la incontinencia urinaria. Ajusta el peso corporal, mejora el tono muscular, fortalecimiento óseo, amplitud articular y flexibilidad. • Psicológicos: mejora el estado de ánimo, autoestima, ajusta el autoconcepto y rol personal, reduce el estrés y la ansiedad, mejora la autoconfianza y consolida hábitos saludables. • Sociales: fomenta y mejora las relaciones sociales, autonomía, calidad de vida social y desarrollo integral de la persona. • Económicos: reduce gastos sanitarios, disminuye el riesgo de caídas y sus consecuencias y mejora su recuperación.

Figura 22.6.—Relación embarazo, depresión y actividad física. ©  Ediciones Pirámide

Actividad física como conducta saludable en el embarazo y posparto / 489

Se recomienda la práctica de actividad física moderada durante el embarazo, supervisada por un profesional y adecuada a las recomendaciones médicas de cada caso y momento de la gestación. Las sesiones pueden ser diarias o en días alternos, con una duración unitaria de entre 30-60 minutos y un total semanal de 150-180 minutos. Es importante vigilar la intensidad de la práctica que se puede realizar mediante el control del pulso, evitando sobrepasar, como norma, las 140 ppm. Las actividades físicas más recomendadas son las actividades acuáticas (adaptadas a los intereses personales y al momento gestacional), la natación para embarazadas, caminar y en general los ejercicios aeróbicos y de mantenimiento muscular. También es recomendable la práctica de pilates y yoga siempre

que el estado particular y el momento de gestación lo permitan y se lleven a cabo las adaptaciones posturales necesarias. La práctica de actividad física podrá ser complementada con ejercicios de entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico, especialmente los ejercicios de Kegel. Desde estas líneas animamos a los profesionales de la salud a que en ausencia de indicaciones adversas, y a la vista de los datos aportados por los estudios, promuevan la práctica de la actividad física supervisada durante la gestación y el posparto, dejando atrás ideas caducas instauradas en el imaginario colectivo y que de tantos beneficios han privado a las embarazadas.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN  1.  2.  3.  4.  5.  6.  7.  8.  9. 10.

Se considera actividad física cualquier movimiento corporal producido por los músculos involuntarios que exija gasto de energía. La actividad física de alta intensidad se aconseja en los embarazos sin riesgo médico. Las recomendaciones generales sobre actividad física y embarazo promueven un embarazo activo mediante la práctica supervisada de actividades de carácter aeróbico. La práctica de actividad física en el medio acuático brinda beneficios para la gestante. Dentro de ellas, se aconseja la práctica del submarinismo, ya que ayuda a regular la presión de fluidos entre el feto y el medio acuático. La práctica durante tres meses de actividad aeróbica no parece reducir la sintomatología depresiva en mujeres embarazadas. La unidad de medida de la tasa metabólica de una persona en estado de reposo se denomina MOT. El yoga y el pilates son las actividades más recomendadas para embarazadas. La Escala de Borg puede ser un instrumento objetivo útil para la evaluación de la intensidad de ejecución durante la práctica de AF. El abordaje de los trastornos de conducta alimentaria durante el embarazo debe ser realizado por un equipo multidisciplinar. La práctica de AF durante el embarazo tiene importantes beneficios para la madre, aunque no parece tener beneficios para el feto y la descendencia.

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Clave de corrección  1. Falso. Se considera actividad física cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos (de contracción voluntaria) que exija gasto de energía.  2. Falso. Las recomendaciones generales en el ©  Ediciones Pirámide

embarazo normal indican la realización de actividades de intensidad moderada. Actividades de alta intensidad, hasta la fecha, no se sabe que aporten ningún beneficio a la mujer embarazada ni al feto.

490 / Psicología perinatal: teoría y práctica  3. Verdadero. Las recomendaciones generales sobre actividad física y embarazo promueven un embarazo activo mediante la práctica supervisada de actividades de carácter aeróbico.  4. Falso. Si bien la práctica de actividad física en el medio acuático brinda beneficios para la gestante, no se aconseja la práctica del submarinismo debido a sus características (aumento de presión por inmersión, intercambio de gases, tiempos de descompresión).  5. Verdadero. La práctica durante tres meses de actividad aeróbica reduce la sintomatología depresiva en mujeres embarazadas nulíparas (Robledo et al., 2012).  6. Falso. La unidad de medida de la tasa metabólica de una persona en estado de reposo se denomina MET (Ainsworth, Haskell, León et al., 1993).  7. Falso. Aunque son actividades que pueden tener múltiples beneficios para las embaraza-

das, deben ser adaptadas al estado de la gestante, y en cualquier caso con complementarias de las actividades de carácter aeróbico. Nuestra primera recomendación sería las actividades acuáticas de preferencia y adaptadas al momento gestacional y estado de forma física.  8. Falso. Efectivamente puede ser un instrumento muy útil, aunque es de carácter subjetivo, no objetivo.  9. Verdadero. La recomendación de intervención en los casos de TCA es la multidisciplinar (Rodríguez-Blanque et al., 2018). 10.  Falso. Un ensayo controlado aleatorizado mostró que los hijos de mujeres que practicaron AF durante el embarazo nacen con cerebros más maduros en comparación con los recién nacidos de madres inactivas durante el embarazo (Labonte-Levoyne, Curnier y Dave Ellemberg, 2016).

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Actividad física como conducta saludable en el embarazo y posparto / 495

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APÉNDICES

Apéndice 1.  Infanticidio SUSANA AL-HALABÍ El infanticidio consiste en causar la muerte a un niño de muy corta edad (menor de un año) de manera intencionada, mientras que el neonaticidio hace referencia al acto de matar a un bebé en las 24 horas posteriores a su nacimiento. El acto de acabar con la vida de un bebé puede elicitar horror, tristeza y perplejidad a partes iguales. Si bien, quizá, deberíamos pensar que —algunas veces— la perpetradora del crimen también podría ser considerada una víctima (Spinelli, 2004). El neonaticidio y el infanticidio son sucesos raros pero complejos que se pueden abordar desde una perspectiva social, cultural, antropológica, psicológica, legal, etc. De hecho, las escasas revisiones científicas que hay sobre este tema están publicadas en revistas tanto de psicología clínica como de psiquiatría forense, biología, derecho o salud infantil. También este tema se ha abordado desde una perspectiva de género, pudiendo presentar diferentes características en madres y padres (véase tabla A.1.1). De acuerdo con los datos de la literatura internacional, es más frecuente que el homicidio de un

niño se produzca durante el primer año de vida (infanticidio) y que este sea cometido por el padre, mientras que los neonaticidios son más prevalentes entre las madres (Karakasi et al., 2017). Según Porter y Gavin (2010), una revisión de la literatura de los últimos 40 años ha permitido entender de una forma bastante precisa quién comete el infanticidio, por qué y de qué manera: — El neonaticidio, generalmente, es cometido por mujeres que suelen ocultar el embarazo, dan a luz lejos de un hospital y luego estrangulan o ahogan al recién nacido (no deseado) antes de esconder el cadáver. Según estos autores, estas mujeres generalmente no tienen un trastorno mental incapacitante. Recientemente Tanaka et al. (2017) han llevado a cabo una revisión sistemática sobre la incidencia del neonaticidio. La mayoría de los estudios seleccionados fueron realizados en Europa, donde la incidencia varió de 0,07 (Finlandia, período 1980-2000) a 8,5 neonaticidas

TABLA A.1.1 Características del filicidio paterno en comparación con el materno Método

Características de la víctima

Motivo

•  Más violento (armas, cuchillos, trauma grave).

• Mayor proporción de niños mayores. • Mayor proporción de varones. • Mayor probabilidad de víctimas múltiples.

• Mayor maltrato físico continuado. • Mayor número de represalia.

Fuente: adaptada de Bourget, Grace y Whitehurst (2007). ©  Ediciones Pirámide

500 / Psicología perinatal: teoría y práctica por 100.000 nacimientos (Austria, período 1975-2001). En dicha revisión se indicó que una proporción creciente de mujeres que cometen neonaticidio están casadas, son multíparas y —al contrario que en el estudio anterior— tienen un trastorno mental diagnosticado. — Los infanticidios, generalmente, son cometidos de forma premeditada por mujeres de mayor edad que usan una variedad de métodos violentos por razones que van desde la represalia contra otro adulto hasta la negligencia en el cuidado del niño o la eliminación de un niño no deseado. — Un subconjunto de los infanticidios es cometido por mujeres durante un episodio psicótico (Porter y Gavin, 2010). En 2004 Margaret G. Spinelli, una reconocida profesional en el abordaje de los problemas de salud mental perinatales, señaló los siguientes factores como precipitantes del infanticidio (Spinelli, 2004): — Presencia de trastorno mental (depresión y psicosis posparto). — Multiparidad. — Antecedentes familiares de trastorno mental. — Negación del problema y miedo al estigma. — Manejo inadecuado de la psicosis puerperal. — Falta de psicoeducación en las mujeres con trastornos psicóticos. — Falta de formación de los profesionales ajenos a la salud mental en la psicosis posparto.

Si bien esto produce una mayor comprensión de las causas del neonaticidio y el infanticidio, aún falta una conceptualización global sobre cómo prevenir la ocurrencia de estos sucesos. Para el lector interesado, recientemente Karakasi et al. (2017) han publicado un artículo con la presentación de un caso de neonaticidio realizado por una mujer de 30 años que nunca había tenido problemas de salud mental hasta que alcanzó su cuarto mes de embarazo. De hecho, su trastorno comenzó a tratarse a raíz del neonaticidio. Este artículo aborda el manejo clínico de la paciente, pero también tiene por objetivo sensibilizar sobre el problema y señalar la necesidad de un abordaje interdisciplinar. En cuanto a la prevención, para aquellos casos de infanticidio relacionados con los trastornos psicóticos de las madres, puede ser útil formar a ginecólogos, obstetras y personal de la unidad de partos sobre este tema para que, a su vez, asesoren a las familias y a las mujeres con antecedentes de psicosis y las deriven a los servicios de salud mental. En el caso del neonaticidio, dado que estas mujeres evitan en gran medida cualquier contacto con los servicios de ginecología y obstetricia, sería necesaria otra vía de prevención, como los centros escolares, las redes sociales u otros recursos enfocados a las mujeres menores de 30 años (Porter y Gavin, 2010). En el campo de la salud mental, no podemos hablar de infanticidio sin hacer referencia a la presencia de trastornos mentales graves durante el posparto, tales como la depresión o la psicosis, por lo que remitimos al lector a dichos capítulos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bourget, D., Grace, J. y Whitehurst, L. (2007). A review of maternal and paternal filicide. The Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, 35(1), 74-82. Porter, T. y Gavin, H. (2010). Infanticide and neonaticide: A review of 40 years of research literature on incidence and causes. Trauma, Violence, & Abuse, 11(3), 99-112. Doi: 10.1177/1524838010371950. Spinelli, M. G. (2004). Maternal infanticide associated with mental illness: Prevention and the promise of saved lives. American Journal of Psychiatry, 161(9), 1548-1557.

Tanaka, C. T., Berger, W., Valença, A. M., Coutinho, E. S., Jean-Louis, G., Fontenelle, L. F. y Mendlowicz, M. V. (2017). The worldwide incidence of neonaticide: A systematic review. Archives of Women’s Mental Health, 20(2), 249-256. Doi: 10.1007/s00737-016-0703-8. Karakasi, M. V., Markopoulou, M., Tentes, I. K., Tsikouras, P. N., Vasilikos, E. y Pavlidis, P. Prepartum psychosis and neonaticide: Rare case study and forensicpsychiatric synthesis of literature. Journal of Forensic Sciences, 62(4), 1097-1106. Doi: 10.1111/1556-4029.13 365. ©  Ediciones Pirámide

Apéndice 2.  Material para el trabajo del psicólogo en reproducción asistida SANDRA GARCÍA LUMBRERAS MONTSERRAT BOADA PALA El material que a continuación se presenta tiene una gran utilidad en la práctica clínica de la reproducción asistida. El lector podrá encontrar desde la entrevista adaptada al contexto que nos ocupa hasta material para entregar a los pacientes (tanto para pacientes de reproducción asistida en general como para pacientes de reproducción asistida con donación de gametos/embriones). ENTREVISTA PSICOLÓGICA EN REPRODUCCIÓN ASISTIDA1 Genograma:

Motivo inicial consulta:

Diagnóstico. Sentimientos frente al diagnóstico:

Situación laboral actual:

Tratamiento de TRA:

1   Todo el material de este apéndice ha sido cedido para su publicación por Dexeus Mujer. Puede utilizarse siempre que sea citada la fuente.

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— Tratamiento farmacológico. — Inseminación. — Punción. — Transferencia. — Espera de resultados. — Resultados.

502 / Psicología perinatal: teoría y práctica Principales áreas afectadas:

Antecedentes psicológicos personales: Búsqueda de ayuda:

Antecedentes psicológicos familiares: Necesidades:

Grado de estrés percibido actualmente (0 a 10): ___________ Sentimientos experimentados: __________ Principales pensamientos:

Límites. Alternativas a la TRA:

Reacciones, estrategias de afrontamiento, apoyo social:

Expectativas:

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Apéndice 2. Material para el trabajo del psicólogo en reproducción asistida / 503

Escala de valores: — Familia. — Trabajo. — Un hijo. — Los amigos. — La felicidad. — La pareja. Determinar límites de confidencialidad y privacidad/clarificar el papel del psicólogo/permiso para intercambiar o solicitar información con el equipo médico. Orientación o tratamiento:

para preservar la relación de pareja durante el proceso, pues las diferentes formas de enfrentarse a la situación pueden generar interpretaciones erróneas que pueden derivar en situaciones conflictivas totalmente evitables si se trabaja previamente. Aunque no está demostrado que el estado emocional determine el resultado del tratamiento de reproducción asistida, sí podemos confirmar que disminuir el malestar emocional facilitará la aceptación de la situación y ayudará a llevar el tratamiento de una forma más adaptativa. Desde la unidad de psicología facilitamos un espacio confidencial y personalizado cuyo objetivo es una reflexión informada que tenga en cuenta la técnica utilizada y la reacción emocional y psicológica propia de este proceso: 1. Valoración del impacto que puedan ocasionarte tus problemas de infertilidad (tanto a nivel individual como de pareja). 2. Gestión del duelo. 3. Información-discusión-apoyo. 4. Tiempo para reflexionar y decidir. 5. Actuación tras la toma de decisión.

ATENCIÓN PSICOLÓGICA EN REPRODUCCIÓN ASISTIDA Entre un 15 %-20 % de parejas tienen problemas de fertilidad, situación estresante que puede generar sufrimiento tanto en la propia persona como en su pareja. En Dexeus Mujer sabemos la dificultad emocional que puede suponer pasar por un estudio de fertilidad y/o por un tratamiento de reproducción asistida. Por ello ofrecemos la posibilidad de consultar en la unidad de psicología con el objetivo de daros soporte en estas situaciones y mejorar vuestro bienestar emocional. El soporte psicológico pretende orientar y ayudar a gestionar las emociones que puedan surgir durante el proceso de reproducción asistida (ansiedad, tristeza, culpa, miedo...) para disminuir el malestar emocional y mejorar la capacidad de adaptación a las diferentes etapas del tratamiento. También abordamos pautas de comunicación para favorecer el apoyo social, ya que la reproducción se enmarca en el entorno más íntimo de las personas y a menudo no es fácil hablar de ello. Igualmente trabajamos ©  Ediciones Pirámide

Como es sabido, nuestra sociedad ha cambiado mucho en los últimos años, y con ella también los modelos de familia. Cada vez es más común encontrarnos con todo tipo de familias: parejas sin hijos, parejas con hijos, madres o padres solteros con hijos, parejas formadas por personas de distinto o del mismo sexo. Entendemos que cada familia es diferente, y existen infinitas formas de ser feliz. Por ello queremos ayudaros a conseguir vuestros objetivos. ATENCIÓN PSICOLÓGICA EN REPRODUCCIÓN ASISTIDA PARA RECEPTORAS DE GAMETOS/ EMBRIONES Entre un 15 %-20 % de parejas tienen problemas de fertilidad, situación estresante que puede generar sufrimiento tanto en la propia persona como en su pareja. En Dexeus Mujer sabemos la dificultad emocional que puede suponer pasar por un estudio de fertilidad y/o por un tratamiento de reproducción asis-

504 / Psicología perinatal: teoría y práctica tida. Por ello ofrecemos la posibilidad de consultar en la unidad de psicología con el objetivo de daros soporte en estas situaciones y mejorar vuestro bienestar emocional. El soporte psicológico pretende orientar y ayudar a gestionar las emociones que puedan surgir durante el proceso de reproducción asistida (ansiedad, tristeza, culpa, miedo...) para disminuir el malestar emocional y mejorar la capacidad de adaptación a las diferentes etapas del tratamiento. También abordamos pautas de comunicación para favorecer el apoyo social, ya que la reproducción se enmarca en el entorno más íntimo de las personas y a menudo no es fácil hablar de ello. Igualmente trabajamos para preservar la relación de pareja durante el proceso, pues las diferentes formas de enfrentarse a la situación pueden generar interpretaciones erróneas que pueden derivar en situaciones conflictivas totalmente evitables si se trabaja previamente. Aunque no está demostrado que el estado emocional determine el resultado del tratamiento de reproducción asistida, sí podemos confirmar que disminuir el malestar emocional facilitará la aceptación de la situación y ayudará a llevar el tratamiento de una forma más adaptativa. En el caso de recurrir a donación de gametos o embriones, pueden surgir preguntas en referencia a nuestro origen, a la perpetuidad entendida como nuestra continuidad genética y a la importancia que ello pueda tener en nuestras propias vidas, así como en la vida de los hijos. Desde la unidad de psicología facilitamos un espacio confidencial y personalizado cuyo objetivo es una reflexión informada que tenga en cuenta la técnica utilizada y la reacción emocional y psicológica propia de este proceso: 1. Valoración del impacto que puedan ocasionarte tus problemas de infertilidad (tanto a nivel individual como de pareja). 2. Gestión del duelo. 3. Información-discusión-apoyo. 4. Tiempo para reflexionar y decidir. 5. Actuación tras la toma de decisión. Como es sabido, nuestra sociedad ha cambiado mucho en los últimos años, y con ella también los modelos de familia. Cada vez es más común encontrarnos con todo tipo de familias: parejas sin hijos,

parejas con hijos, madres o padres solteros con hijos, parejas formadas por personas de distinto o del mismo sexo. Entendemos que cada familia es diferente, y existen infinitas formas de ser feliz. Por ello queremos ayudaros a conseguir vuestros objetivos. Importancia de contar a un niño sus orígenes En España la ley vigente establece que los hijos tienen el derecho, por sí mismos o sus representantes legales, a obtener información general de los donantes que no incluya su identidad. La evidencia científica actual sugiere que lo más beneficioso para el niño y los padres es dar la información al hijo. Una de las razones que nos pueden frenar a la hora de contar al niño sus orígenes suele ser la desvinculación genética, pero la epigenética ha demostrado que las condiciones ambientales en las que se ha gestado un niño desde el período embrionario, el embarazo y la crianza serán determinantes a la hora de dar lugar a la expresión o la no expresión de algunos genes. Motivo de contarlo En una relación afectiva prácticamente siempre es mejor no tener secretos. Ocultar información crea una distancia entre quien no sabe y quien no quiere contar. Una postura de apertura y sinceridad con el niño favorece la relación padres-hijos recordando que el amor, el cuidado, los valores y las costumbres no se transmiten genéticamente, solo se transmiten mediante la interacción paterno-filial. Definir los roles dentro de la familia y definirmadurar la idea del rol de la donante serán de gran ayuda a la hora de contárselo al niño. Quién ha de contarlo Siempre han de explicarlo los padres, y sería conveniente estar preparados con anterioridad para el día que el niño empiece a preguntar. ©  Ediciones Pirámide

Apéndice 2. Material para el trabajo del psicólogo en reproducción asistida / 505

A los padres puede ayudarles practicar en diferentes ocasiones cómo se lo dirían al niño, posibles preguntas, respuestas... Sentirse seguros en cuanto a lo que se comentará en la conversación ayuda a tomar la decisión de contarlo.

No se recomienda explicarlo en la adolescencia ni después de los 18 años, pues puede generar sentimientos de confusión en el niño.

A qué edad explicarlo

Puede ayudar contarlo con un cuento o una guía como: «Mi familia» acerca la Medicina Reproductiva a los niños (Dexeus Mujer y Editorial Destino Infantil & Juvenil). Siempre que utilicemos ejemplos, los niños entenderán mejor lo que les comentamos. Explicaremos al niño lo que puede entender por su edad, y a medida que crezcan ellos mismos podrán ir preguntando detalles más concretos. Hay que transmitir a los hijos que lo importante son los vínculos dentro de la familia y no su forma de concepción.

No hay una edad ideal y perfecta; tendríamos que empezar a responderles cuando comiencen a preguntar, pues es cuando son capaces de empezar a entender. Pero de los tres a los ocho años es un buen momento, dado que es cuando empiezan a construir su imagen e identidad. Si nos preocupa que el niño explique la noticia en el entorno social, podemos esperar a que tenga 8-10 años y transmitirle la importancia de la diferencia entre un secreto y un tema privado del núcleo familiar.

Modo de explicarlo

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Guía de evaluación, consejo y apoyo e intervención psicológica en reproducción asistida (Grupo de interés en psicología. Sociedad Española de Fertilidad). http://www. sefertilidad.net/docs/grupos/psico/guia1.PDF. Remohí, J., Bellver, J., Ferrando, M., Requena, A. y Pe-

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llicer, A. (2017). Manual práctico de esterilidad y reproducción humana. Aspectos clínicos. Madrid: Editorial Médica Panamericana. Dolz del Castellar Pareja, P. (2004). Mi pequeño milagro. Madrid: Autor.

Apéndice 3.  Protocolo de intervención durante el embarazo MARÍA DE LA FE RODRÍGUEZ MUÑOZ NURIA IZQUIERDO MÉNDEZ MARÍA EUGENIA OLIVARES CRESPO

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Sin seguimiento

- Incremento del apoyo social - Solución de problemas

Seguimiento de la patología salud mental

PHQ9



¿Dispone de tiempo?

Derivación a salud mental

PHQ9

16 o +

* El criterio de valoración se establece con PHQ9. Los cuestionarios GAD-7 y PDPI-R sirven de apoyo.

APP

No

Derivación psicólogo de atención primaria

PHQ9

10-15

Curso Mamás y Bebés

Seguimiento habitual del embarazo

0-9

Valoración: PHQ9-GAD7* PDPI-R*

¿Existe patología mental grave? Sí

Obstetra Matrona

Médico de atención primaria

No

EMBARAZO

ANTES DEL EMBARAZO

Derivación urgente a salud mental

Resultados positivos pregunta ideación suicida

PHQ9



¿Dispone de tiempo?

Derivación a salud mental

PHQ9

16 o +

APP

No

Derivación psicólogo de atención primaria

PHQ9

10-15

Curso Mamás y Bebés

No intervención

0-9

PHQ9-GAD7 PDPI-R*

Valoración matrona

No

¿Existe trastorno mental grave?

POSPARTO

- Valoración nivel consistencia - Sintomatología psicótica - Favorecer: • Apoyo social • Vínculo maternoinfantil

Derivación urgente

Resultados positivos pregunta ideación suicida

Seguimiento de la patología salud mental



508 / Psicología perinatal: teoría y práctica

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MANUAL PARA EL TRATAMIENTO PSCOLÓGICO DE LOS DELINCUENTES, S. Redondo Illescas. MANUAL PRÁCTICO DEL JUEGO PATOLÓGICO, J. Fernández Montalvo y E. Echeburúa. MENORES EXPUESTOS A LA VIOLENCIA DE GÉNERO, C. López Soler, M. Alcántara López, M. Castro Sáez y A. Martínez Pérez MODIFICACIÓN DE CONDUCTA, R. G. Miltenberger. MÚLTIPLES APLICACIONES DE LA TERAPIA DE ACEPTA­CIÓN Y COMPROMISO (ACT), M. Páez Blarrina y O. Gutiérrez Martínez. MUTISMO SELECTIVO, J. Olivares y P. J. Olivares-Olivares. PRESERVACIÓN FAMILIAR, M.ª J. Rodrigo, M.ª L. Máiquez, J. C. Martín y S. Byrne. PREVENCIÓN DE LAS ALTERACIONES ALIMENTARIAS, G. LópezGuimerà y D. Sánchez-Carracedo. PREVENCIÓN DE DROGODEPENDENCIAS Y OTRAS CONDUCTAS ADICTIVAS, M. Isorna Folgar y D. Saavedra Pino (coords.). PSICOLOGÍA APLICADA A LA ACTIVIDAD FÍSICO-DEPORTIVA, J. A. Mora Mérida, J. García, S. Toro y J. A. Zarco. PSICOLOGÍA CLÍNICA DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA, M.ª T. González (coord.). PSICOLOGÍA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA, F. J. Labrador y M.ª Crespo. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTO-JUVENIL, R. González Barrón e I. Montoya-Castilla (coord..). PSICOLOGÍA DE LA SALUD, J. Gil Roales-Nieto (dir.). PSICOLOGÍA DE LA SALUD EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA, A. I. Rosa Alcázar y P. J. Olivares Olivares (Coords.). PSICOLOGÍA DE LA VEJEZ, R. Fer­nández-Ballesteros (dir.). PSICOLOGÍA PERINATAL, M.ª de la F. Rodríguez Muñoz (coord.). PSICOMOTRICIDAD, M. Ber­naldo de Quirós Aragón. PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, R. González Barrón (coord.). PSICOPATOLOGÍA CLÍNICA. Adaptado al DSM-5, M. Ortiz-Tallo. PSICOPATOLOGÍA DEL DESARROLLO, L. Ezpeleta y J. Toro. PSICOPATOLOGÍA INFANTIL BÁSICA, J. Rodríguez Sacristán (dir.). PSICOTERAPIAS, J. L. Martorell. REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL DE PERSONAS CON TRASTORNOS MENTALES CRÓNICOS, A. Rodríguez González (coord.). TDAH Y TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA, C. López y A. Romero (Coords.). TÉCNICAS DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA, F. J. Labrador. TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO (ACT), K. G. Wilson y M. C. Luciano Soriano. TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA., I. Moreno García. TERAPIA DE GRUPO PARA LOS TRASTORNOS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS, L. Carter Sobell y M. B. Sobell. TERAPIA PSICOLÓGICA, J. P. Espada, J. Olivares y F. X. Méndez. TERAPIA PSICOLÓGICA CON NIÑOS Y ADOLESCENTES, F. X. Méndez, J. P. Espada y M. Orgilés (coords.). TRASTORNO ESPECÍFICO DEL LENGUAJE (TEL), E. Mendoza Lara. TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA, M. Ojea Rúa. TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA, F. Alcantud Marín (coord.). TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Y DE ANSIEDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES, M.ª P. García y J. Sanz. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL MUTISMO SELECTIVO, J. Olivares, A. I. Rosa y P. J. Olivares. TRATAMIENTOS CONDUCTUALES EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA, J. Olivares, F. X. Méndez y D. Macià. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS, J. Vila Castellar y M.ª del C. FernándezSantaella. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS Y TRASTORNOS CLÍNICOS, A. Gavino. VIGOREXIA, A. García Alonso. VIOLENCIA Y TRASTORNOS MENTALES, E. Echeburúa. VIVIR CON LA DROGA, J. Valverde Molina.

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