Terapia Cognitivo Comportamental Com Crianças

Terapia Cognitivo Comportamental com Crianças

Rita Amorim Psicóloga e Neuropsicóloga Tel. 8363-3210 [email protected]

É uma abordagem do campo das psicoterapias; É um tipo de terapia “breve” que se completa (+-) entre 12 a 24 sessões, conforme estudos, a depender das necessidades do paciente; O foco central está baseado nos processos cognitivos (percepção, representação, atenção, raciocínio e atribuição de significados);

É aplicada a uma gama de transtornos de humor e de ansiedade (depressão, transtornos ansiosos como: pânico, fobias específicas, ansiedade social, TAG transtornos de alimentação, dependência química e terapia com familiares, conjugais e transtornos de personalidades e psicoses)

e também com crianças e adolescentes individualmente e em grupo.

O princípio básico essencialmente construtivistas é de que indivíduos não processam o real objetivamente, mas subjetivamente atribuem a eventos um significado muito próprio.

Isto explica o por que diferentes pessoas representam o mesmo evento de diferentes formas .

O real é processado através de estruturas cognitivas, ou seja, esquemas (que se desenvolvem ao longo da vida das pessoas com base em momentos relevantes de vida), resultante em algo como se fosse seu “software”, que é único e pessoal.

O resultado do processamento

é a

esquemático que

representação do real

ocorre no nível

pela pessoa

memória implícita ou inconsciente Essa representação emerge ao préconsciente em forma de pensamentos automáticos

Determina a qualidade e intensidade das respostas emocionais e comportamentais

Ex: Se nos encontrarmos casualmente com um amigo que não nos cumprimenta PENSAMENTO SENTIMENT COMPORTAMEN TO O “Ele não quer mais ser meu amigo” Tristeza Nos afastar do amigo “Oh, será que ele está Procurar o amigo aborrecido comigo?” Apreensão e perguntar o que está havendo “Quem ele pensa que é para não me Raiva Confrontar o cumprimentar? Ele que amigo me aguarde!” “Não me cumprimentou.. acho Inalterado Inalterado que não me viu”

Nossas interpretações, representações, ou atribuições de significado atuam como: variável mediacional entre o real e as nossas respostas emocionais e comportamentais. Para modificar emoções e comportamentos: intervimos sobre a forma do indivíduo processa informações, ou seja, interpretar, representar ou atribuir significado a eventos, em uma tentativa de promover mudanças em seu sistema de esquemas e crenças. Essas intervenções objetivam uma reestruturação cognitiva do paciente, o que o levará a processar informação no futuro de novas formas.

FASES NA INTERVENÇÃO CLÍNICA - O terapeuta: 1º passo 2º passo 3º passo     Enfatiza a Busca a Promove a definição normalização das reesda emoções do truturação cognipaciente  estratégia (promover a tiva do pcte de (desafiando motivação para o intervençã trabalho creno ças e terapêutico e sua esquemas vinculação ao disfuncionais) CONCEIT processo)   UAConcentra-se no desafio de LIZAÇÃO cognições COGNITIVA disfuncionais   Inicia desenvolvimento

4º passo   Fase de terminação:   (prevenção de recaídas com estratégias cognitivas e comportamenta is

Na prática da TCC, o terapeuta busca entender como interagem, na vida do cliente em particular, 3 fatores:

 O comportamento (o que a pessoa faz e como ela o faz)  As cognições (o que a pessoa pensa e sente, e como ela pensa e sente)  As condições ambientais (como se estrutura e organiza o ambiente no qual a pessoa vive).

À medida que o terapeuta compreende esta interação, ele elabora um plano de intervenção para modificar ou corrigir a distorção ou disfuncionalidade que produz o sofrimento.

A TCC é um procedimento que exige alta flexibilidade e criatividade por parte do terapeuta, que deve adaptar e ajustar seu plano de trabalho às condições específicas de cada cliente, como se fosse um alfaiate, que corta a roupa para ajustá-la às medidas do cliente.

No processo psicoterápico identificam-se três níveis de pensamentos:

 O pensamento automático  As crenças intermediárias  As crenças centrais

Pensamentos automáticos (PA) São instâncias as cognitivas que “brotam” em nossas cabeças imediatamente após a ocorrência de um evento desencadeante, seja ele gerado por uma lembrança do sujeito ou pela ocorrência de um fato externo. Expressam um sentido ao fato desencadeado. Eles são instâncias semânticas que visam a um entendimento, uma tradução do ocorrido a partir da ativação de um processamento emocional São específicos às situações, provados por motivações e ligados à experiências emocionais. Pa(s) são em geral, diretamente acessíveis e facilmente associados a sintomas e problemas infantis:

Pensamentos automáticos (PA) Depressão Infantil  caracterizada pela tríade cognitiva negativa (A.T.Beck). Jovens deprimidos explicam suas experiência por meio de uma visão negativa de si mesmos, dos outros, de suas experiências e do futuro. Crianças ansiosas  superestimam a probabilidade e a dimensão de perigo, negligenciam fatores de resgate e ignoram suas habilidades de coping ou estratégias cognitivas comportamentais conscientes e intencionais (Kendall). Temem avaliações negativas, muitas vezes atribuem sintomas corporais a algo estando catastroficamente errado com eles, acreditando em morrer. Adolescentes com pânico  interpretam de modo equivocado as mudanças corporais normais.

Erros Cognitivos: São encontrados quando avaliamos os nossos pensamentos à luz da situação real, ou seja, quando tentamos encontrar as evidências, as provas que os validem. Eles são uma produção de nossa mente, uma representação de nossa realidade interna, uma revelação de nossas crenças formadas pela nossa história; e acreditamos que porque são nossos pensamentos, então são verdadeiros. Eles funcionam como estruturas que fundamentam os

Erros Cognitivos

Emoções - Sentimentos “As emoções são fenômenos expressivos e de propósitos, de curta duração, que envolvem estados de sentimentos e ativação, e nos auxiliam na adaptação às oportunidades e aos desafios que enfrentamos durante eventos importantes de vida. É um constructo psicológico que une e coordena esses quatro aspectos da experiência em um padrão sincronizado” (Reeve, 2006,

Emoções primárias: São emoções universais, ou seja, são partilhadas por todos os indivíduos de todas as culturas (transmitidas filogeneticamente). Alegria, amor, tristeza, ira, medo, raiva, espanto, surpresa e nojo ou repugnância. Emoções secundárias: São emoções associadas às relações sociais e nas quais os aspectos socioculturais e a aprendizagem são muito significativos para a sua experimentação. Vergonha, ciúme, culpa e orgulho são emoções

Importância na prática clínica: Praticamente todas as psicopatologias apresentam algum nível de alteração no funcionamento emocional. Identificar e abordar disfunções na expressão ou supressão das emoções é parte de um importante processo terapêutico; Mesmo indivíduos sem transtornos mentais podem ter tendenciosidade em seus funcionamentos emocionais, causando problemas individuais ou coletivos/sociais. Psicoeducá-los quanto ao funcionamento, ativação, nomeação e intensidade das emoções é igualmente um importante processo terapêutico;

Importância na prática clínica: São inatas; Surgem das mesmas circunstâncias para todas as pessoas; São expressas de maneira própria e distinta; Provocam um padrão de respostas fisiológicas distinto; Geram comportamentos; São interpretadas, ou seja, é dada uma semântica a cada ativação da emoção (processo cognitivo) o que também acaba gerando emoções secundárias.

A criança embora tenha a capacidade de entender as consequências e os sentimentos decorrentes dos problemas, na maioria das vezes, não consegue explicá-las de forma organizada para que o terapeuta possa elaborar adequadamente o diagnóstico da patologia e do problema além das comorbidades.

É fundamental considerar as diferenças no desenvolvimento dos esquemas afetivos, cognitivos, motivacionais, comportamentais e de controle de crianças em relação aos adultos.

CRENÇAS CENTRAIS ou Nucleares (J.Beck) São desenvolvidas na infância através das interações do indivíduo com outras pessoas significativas (pais, irmãos e outros modelos socializadores) e da vivência de muitas situações que fortaleçam essa ideia. Elas representam o que o sujeito pensa mais intimamente sobre si, sobre o mundo e sobre os fatos e o futuro. Geralmente, as crenças são globais, excessivamente generalizáveis e absolutistas.

As crenças centrais, podem ser divididas em 4 crenças básicas disfuncionais: Crenças de incapacidade: crenças sobre ser incapaz,

incompetente, ineficiente, falho, enganador, fracassado. Crenças de inadequação: crenças sobre ser

inadequado, defeituoso, imperfeito, diferente. Crenças de desamor: crenças sobre ser indesejável

incapaz de ser gostado, amado ou querido, sem atrativos, rejeitado, abandonado, sozinho. Crenças de desamparo/inferioridade: crenças sobre

ser desamparado, necessitado, frágil, vulnerável, carente, fraco, não ser bom o suficiente (ou seja, não chego à altura dos outros).

CRENÇAS INTERMEDIÁRIAS Crenças que o indivíduo tem relacionadas a diversos aspectos da vida que aparecem como pressupostos, regras e atitudes. Elas não são tão rígidas e hipergeneralizáveis como as crenças centrais. Ex. de Pressuposto... Se alguém tem uma Crença Central que diz: "Não sou digno de ser amado“; pode ter uma Crença Intermediária que oriente: "Se fizer tudo que os outros querem, posso ser amado (Positiva). Se não fizer, vou ser desprezado (Negativa) exemplo de Regras: "Deveria me auto sacrificar sempre" e, de atitude, "Vou me auto sacrificar".

SEMELHANÇAS E DIFERENÇAS

TCC COM CRIANÇAS X ADULTOS

SEMELHANÇAS

 É uma intervenção prática e baseada nas habilidades;

 Seu estilo é colaborativa – criança e terapeuta

trabalham juntos, em parceria (a criança compreende suas dificuldades e descobre estratégias e habilidades úteis); 

É limitada no tempo;

 O foco no problema e no aqui e agora oferece uma boa

aproximação com as crianças;

Contrato comportamental

SEMELHANÇAS

Confidencialidade Os experimentos comportamentais As sessões - formato padrão e flexível Revisão geral; Atualização dos sintomas; Revisão das tarefas anteriores; Definição da agenda; Foco principal; Feedback; Tarefa de casa

DIFERENÇAS

A intervenção é adaptada o nível da idade, necessidades e capacitação do desenvolvimento da criança, suas habilidades sociais e fluência verbal; A criança tem capacidades, limitações, preferências e interesses diferentes dos adultos; A criança é trazida para tratamento pelos responsáveis, devido a problemas que ela pode ou

 Aliança Terapêutica  Triádica

Diferenças

Pais  Terapeuta  Criança ------ Escola e Agentes terapêuticos fora do setting;  Não controlam o processo terapêutico; Podem ser forçados a uma continuidade e assim temer a terapia (ex. determinação de juizados de menores, escolas, pais...)

 Pais têm um papel mais central  participação nas sessões podem ser separadas ou em conjunto;

 Recompensas: (envolvem as crianças, dirigindo ao que é importante e ensinam a elas lembrar);

 A principal forma de adequar a linguagem da psicoterapia à crianças é com metáforas (histórias capazes de simbolizar a conflitiva da criança) e o modo de intervenção nos pensamentos.

Para isso pode-se utilizar conceitos através de brinquedos, fantoches, histórias prontas de livros ou em quadrinhos construídas juntamente com a criança, brincadeiras, desenhos, explicações e exemplificações do terapeuta, leituras, role-play, além de outros.

 Faixa etária ao tratamento???? A partir dos 6 anos. Nessa faixa de idade as crianças já possuem sofisticada capacidade de representações mentais, de conceitos mentais e de executar as funções psíquicas superiores de modo integrado, destacando-se a capacidade de utilização de funções metacognitivas, porém depende do complexo desenvolvimento maturacional neuropsicológico previsto para a idade. (Gazzaniga e Heatherton)

Faixa de Intervenção conforme Idades Idad

Motivos

Capacidade

Intervenção Clínica

e 0a

Neuropsicológica Baix Agressividade; hipersexualização Restrita, baixa

Base comportamental,

3a

a

treinamento de pais

(fatores geralmente ligados a

capacidade de

situações de negligência e

integração entre as

abusos infantis); distúrbios do

funções executivas.

sono e distúrbios alimentares

Incapacidade 3 a 6 a – mais centradas

3a

Mé-

Item anterior + TDAH +

metacognitiva Um pouco menos

8a

dia

comorbidades de agressividade,

restrita do que a faixa

nos pais e maior uso de

e desafiador opositivo;

entre 3 a 6 a

técnicas

problemas de adaptação à

De 6 a 8 a grande

comportamentais.

escola e problemas de

avanço das funções

De 6 a 8 a, técnicas

aprendizagem e interação social

executivas

cogni-tivas

A soma de todas as queixas

Maior nível de

comportamentais Interv. cognitivo-

anteriores com frequência de

sofisticação

comporta-mentais

transtornos de eixo I (DSM IV)

neuropsicológica,

adaptadas c/ jogos,

principalmente envolvendo

expressa por maior

desenhos, fantoches;

humor e ansiedade

capacidade de

forte aliança terapêutica

8a

Alta

12 a

representação simbólica com pais e, se possível, e funções A

Alta

metacognitivas Mesma recorrência das situações Grande nível

com a escola Técnicas cognitivas com

Ciclo Disfuncional

Pensamentos Exageradamente negativos Autocríticos Seletivos e enviesados Sentiment os Incomodado Ansioso Deprimido Comportament Enraivecido o Evitativo Pouco determinado

Ciclo Funciona l

Pensamentos Mais positivos, equilibrados Reconhecem o sucesso Reconhecem capacidades Sentimento s Contente Relaxado Feliz Calmo Comportamen to Confrontador Persistente

Conceitualização Cognitiva

Perguntas

frequentes??????

Qual é o diagnóstico do paciente? Quais são seus problemas atuais, como esses problemas se desenvolveram e como eles são mantidos? Quais pensamentos e crenças disfuncionais estão associados aos problemas; quais reações (emocionais, fisiológicas e comportamentais) estão associadas ao seu pensamento? 35

Então, o terapeuta levanta hipóteses sobre como o paciente desenvolveu essa desordem psicológica particular:

Quais aprendizagens e experiências antigas (e talvez predisposições genéticas) contribuem para seus problemas hoje? Quais são suas crenças subjacentes (incluindo atitudes, expectativas e regras) e pensamentos? Como ele enfrentou suas crenças disfuncionais? Quais mecanismos cognitivos, afetivos e comportamentais, positivos e negativos, ele desenvolveu para enfrentar suas crenças disfuncionais? 36

 Como o paciente via (vê) ele mesmo, os outros, seu mundo pessoal, seu futuro?  Quais estressores contribuíram para seus problemas psicológicos ou interferiram em sua habilidade para resolver esses problemas?

O terapeuta começa a construir uma conceituação cognitiva durante seu primeiro contato com um paciente e continua a refinar sua conceituação até a última sessão. 37

Conceitualizar:

É formular um caso, elaborar um modelo, uma representação esquemática do problema do paciente e suas consequências diretas e indiretas. Facilita a tarefa do terapeuta de adaptar técnicas que se ajustem às circunstâncias de uma criança, bem como orienta seu ritmo, sua 38

implementação e fornece orientação e

CONCEITUAÇÃO DO CASO Flexibiliza as estratégias de tratamento Permite ao terapeuta reconhecer quais técnicas funcionam e procedimentos que não causam danos, facilitando a solução produtiva de problemas.

Usar os dados para formular uma visão do self: “Eu sou ...... O mundo é ........ O ambiente é .........As pessoas são ..........”

“Eu sou ........ em um mundo ...........onde as outras pessoas são ...........”

Coleta de informações : 1)Entrevista com pais, familiares e cuidadores; 2) Entrevista/avaliação da criança ou do adolescente; 3) Obter condições médicas atuais e tratamentos anteriores, formulários de encaminhamentos e medicações em uso; 4) Informação de outros profissionais e escola; 5) Efetuar ou solicitar testes psicoeducacionais e Neuropsicológicos (Wisc III), TDE, TIG, .....); 6) Aplicando Escalas de avaliação e Inventários;

Testes/Escalas Inventário de Depressão para crianças (CDI; Kovacs, 1992) - (BDI - Beck, 1996); Inventário de Stress de Marilda Lipp; Inventário de Ansiedade de Beck (BAI; Beck, 1990); Escala de ansiedade Multidimensional para Crianças

( MASC, 1997)

Checklist do Comportamento da Criança; CBCL – Child Behavior Checklist

Desenvolvendo uma formulação cognitiva Wolpe e Turkat (1985, Beck1997)

Identificar ou levantar hipóteses sobre quais são os problemas atuais, como se desenvolveram e como são mantidos;

Que pensamentos e crenças disfuncionais são associados a estas situações; Quais reações fisiológicas e comportamentais estão relacionadas ao pensamento; 

Quais regras ou suposições podem estar subjacentes ao pensamento;

Quais estratégias – cognitivas, afetivas e comportamentais – têm sido utilizadas para lidar com as crenças disfuncionais;

Quais eventos estressores contribuíram para o surgimento do problema ou inibiram o funcionamento das estratégias adaptativas.

Diagrama de Conceitualização Cognitiva (Beck, 1977) Nome: _________________________________________________________________________________________ Diagnóstico: Eixo: _______________________________________________________________________________ Dados relevantes da infância Que experiências contribuíram para o desenvolvimento e manutenção da crença central? CRENÇA CENTRAL Qual é a crença mais central sobre si mesmo? Crenças condicionais Que suposição positiva o ajudou a lidar com a crença central? Qual é a contraparte negativa para essa suposição? Estratégias comportamentais Que comportamentos o ajudam a lidar com a crença? Situação 1 Qual foi a situação problemática?

Situação 2

Situação 3

Pensamentos automáticos O que passou por sua cabeça?

Pensamentos automáticos

Pensamentos automáticos

Significado do PA O que o pensamento automático significou para ele?

Significado do PA

Significado do PA

Emoção

Emoção

Comportamento

Comportamento

Emoção Que emoção esteve associada ao pensamento? Comportamento O que o cliente fez então?

Plano de tratamento – Estratégias e técnicas

Processo da TCC Infantil

Processo da TCC Infantil

Crenças/esquemas infantis são mais facilmente tratados do que de adultos?

SIM ou NÃO????? POR QUE?

Teoricamente sim. O estilo pessimista é determinado por volta dos 9 anos, embora os efeitos patológicos possam surgir mais tarde.

Mas,

É importante adequar a linguagem da psicoterapia às crianças – metáforas simples e compreensíveis da vida da criança (histórias capazes de simbolizar a conflitiva da criança e o modo de intervenção nos pensamentos).

Envolvimento dos pais :

Componente básico na TCC com crianças. Os problemas relacionados entre pais-filhos têm um impacto na apresentação e manutenção do sofrimento afetivo e na atuação comportamental da criança.

Terapeuta  deve atentar para aspectos comportamentais e cognitivos dos pais e avaliando: suas habilidades de comunicação, capacidade de solucionar problemas e negociar, seu autocontrole do próprio comportamento agressivo, suas crenças e expectativas quanto ao próprio comportamento e quanto ao comportamento do filho,

Papel dos pais: Facilitadores (ambiente terapêutico e doméstico  encorajar e permitir novas tarefas) Co-terapeutas (estimular – monitorar – revisar novas habilidades) Clientes (aprender novas habilidades  gestão comportamental, novas formas de lidar com os próprios problemas (controle da ansiedade)

TECNICAS, INSTRUMENTOS E ATIVIDADES

Confidencialidades e limites

A relação terapeuta-paciente na TCC é um “trabalho de equipe”. Duas pessoas que confiam entre si interagem colaborativamente

Contrato terapêutico O contrato terapêutico é um conjunto de regras que visam proteger o espaço de consulta (setting) nos seus mais diversos aspectos, tais como: direitos e deveres dos pacientes, pais e  do psicoterapeuta. O processo de psicoterapia é um compromisso entre duas pessoas (terapeuta e paciente), que compreende a existência de uma aliança de trabalho, com base numa nova relação que se vai estabelecer e que é regida por algumas normas que compreendem os seguintes pontos:

Com Pais Explicar o que é psicoterapia infantil: uma técnica que utiliza brinquedos, desenhos e estórias para ajudar a criança a compreender o que sente, seus medos, suas raivas, suas emoções, seu comportamento e inclusive suas fantasias. A criança é o paciente e seu horário de atendimento deve sempre ser respeitado. O que é dito em sessão de atendimento também é sigiloso

Busca ensinar conceitos e orientar de maneira gradual às crianças e familiares. Busca educar quanto ao transtorno e ao modelo de tratamento da TCC, principalmente mostrando a ligação entre os 3 modos: como pensamos, sentimos e fazemos. Pode ser utilizado livros, histórias, anedotas, metáforas, uso de fantoches ou bonecos, brincar de professor e aluno e outros.... porém com linguagem clara, didática e

Ajudam a orientar a descoberta das “verdades” das crianças, até então ocultas. 4 partes constitucionais devem ser observadas na prática clínica: (1) Evocar e identificar o pensamento automático; (2) Associar o pensamento automático ao sentimento e ao comportamento; (3) Encadear a sequência pensamentosentimento-comportamento com uma resposta empática;

Estrutura da sessão

“... A estrutura da sessão tem uma função de “contenção” para as crianças, fornecendolhes um formato organizado para a expressão e a modulação de seus pensamentos e de seus sentimentos angustiantes.” (Friedberg e McClure)

Estrutura da sessão Registro do humor ou do sintoma: Serve para: a. Fornecer ao terapeuta preliminares sobre emoções e sintomas atuais da criança e lhe dá uma chance de verificar sua “temperatura psicológica”;

b. Forçar a criança a refletir sobre seu próprio estado de humor e sobre seu comportamento, fazendo a identificar

Ex:

T: Como você se sentiu a semana passada? P: “encolhendo os ombros” Não muito bem T: Você pode descrever este “não muito bem” um pouco mais? P: Eu apenas me senti mal. T: Parece que você teve uma semana difícil. Quando você estava se sentindo mal, era mais raiva, tristeza ou medo? P: Era tristeza T: Como você sabe que era tristeza e não raiva ou medo? P: Eu chorei muito e saiu tudo errado. T: Se você tivesse que classificar sua tristeza, o quanto você se sentiu triste – avalie de 0 a 10. P: A maior parte do tempo era um 8.

Revisão de tarefa de casa Verificar se a criança completou o compromisso da semana, seu conteúdo e a reação da criança à tarefa. Revisar a tarefa mostra a criança a importância das atribuições e seu papel no processo de tratamento no sentido de:  Permitir que a criança pratique habilidades importantes para diminuir sintomas e melhorar seu humor; Transmitir o interesse da criança em seu sentimentos, seus pensamentos e suas reações em

Oferece mais oportunidades para a prática de habilidades; maior prática aumenta a aquisição de habilidades e de lembranças Tarefa de casa = tarefa de escola Outros títulos  compromisso da semana, projetos semanais, exercícios de ajuda etc.... A revisão da tarefa de casa comunica a mensagem do terapeuta de qual atividade é central no tratamento e reforça o empenho do cliente. (Beck)

 Estabelecimento de agenda

Prepara o terreno para o trabalho terapêutico e dá direção a ele. Requer a identificação de itens ou tópicos a serem tratados durante a sessão. Permite que as crianças tragam seus próprios problemas para a discussão.

E como abordar??? “sobre o que exatamente vamos conversar hoje?’ “o que gostaria de colocar na lista para falar hoje?” “Nós já falamos sobre porque seus pais o trouxeram aqui, mas estou interessado em ouvir as coisas que você tem vontade de conversar. “O que gostaria de mudar?” ;

Crianças menos motivadas se envolvem menos nas atividades da sessão e têm dificuldade em prestar atenção. Criatividade e flexibilidade permitem que o terapeuta negocie efetivamente o conteúdo da sessão com a criança ou adolescente Deve utilizar uma linguagem adequada ao desenvolvimento e simples com frases curtas Habilidades e instruções precisam ser dadas individualmente e verificar o entendimento e a prática.

Tarefa de casa

A tarefa de casa ocupa um lugar central em cada sessão e resulta do conteúdo da sessão. Crianças precisam ensaiar as novas habilidades fora da terapia. Crianças podem reagir negativamente frente a tarefa de casa  deve ser habilmente planejadas para envolver as crianças. Deve ser combinada com a criança e sempre associada a queixa atual – tornando-se propriedade das crianças, aumenta o nível de responsabilidade e possibilidade de aderência;

Explicar a ligação entre a tarefa de casa e os problemas da criança para que ela entenda claramente a associação é uma questão terapêutica fundamental; As tarefas de casa precisam ser dividas em passos graduais, que levem a um objetivo possível de ser realisticamente alcançado. Tarefas simples são mais preferidas; Se possível faça um ensaio em consultório.

A não realização da tarefa de casa: Oportuniza descobrir as motivações e razões que estão por trás do comportamento da criança. Tentar identificar o que atrapalhou a realização “O que aconteceu para você não fazer seu compromisso com a terapia?” É importante não punir  tenta-se fazer com a criança

Evocando feedback

Componente final da sessão. Pergunta-se: O que foi útil, inútil ou aborrecido em relação à sessão e ao terapeuta e dê uma nota de 0 a 10. Como foi a sessão de hoje? Que coisas você gostou e não gostou da sessão? Evocando feedback evita-se que as percepções errôneas, insatisfações ou distorções do cliente em relação ao tratamento, ao terapeuta ou ao relacionamento continue ocorrendo e impedindo progresso.

Identificando e avaliando sentimentos Avaliação dos resultados depende da capacidade das crianças de identificar seus próprios sentimentos; Elas não têm experiência em articular seu estado emocional:  utilizar sistema de classificação simples: raiva, tristeza, alegria, medo e preocupação.  Utilizar discriminações sutis: entender diferença entre os sentimentos (aborrecimento, irritação, frustração e mal-

Instrumentos:  Mapa de rostos: é pedido que ela desenhe rostos feliz, triste, irritado e preocupado – e escolha o mais parecido com ela naquele momento.

Sentimento

Sentimento

Sentimento

Feliz

Triste

Raiva

Sentimento Medo.... Irritado Preocupado etc...

(Mapa de rostos de sentimentos em branco. De Friedberg e Mc Lure (2002)

 Escala de classificação – pontos ou porcentagem  Desenhos - pintura em lousa, papel  Argila  Termômetro  Diário de sentimentos  Lendo livros  Régua de sentimentos

-

Bússola dos

sentimento  Mímicas  Revistas  Produção de cartazes  Relato da história do paciente (escrito ou falado) incluindo pensamento-sentimento-comportamento  Criar poema ou letra de música (relato)

Qual é o sentimento expresso pelo desenho do rosto dos dois personagens? É ressentimento ou raiva que está simbolizado nos traços do Cebolinha?  O Louco demonstra dúvidas por quais motivos? Quais seriam os sentimentos contrários aos que estão simbolizados nos rostos deles? O que significa ter raiva? - Estar indignado? Demonstrar perplexidade? Aparentar dúvida? Revelar inocência através dos traços e

1)Na mudanças de humor: perguntas clássicas: “O que está passando pela sua cabeça nesse momento? “O que passou voando em sua cabeça”? “O que você disse agora para si mesmo”? 2) Registro diário de pensamentos (RPD): permite que as pessoas relatem seus problemas

ou situações problemáticas –

pensamentos e

sentimentos

perturbadores – respostas alternativas e o resultado emocional.

3) Jardim de Flor de Pensamento – Desenho de plantas e flores que as crianças desenham e pintam que representam os sentimento  os talos indicam os sentimentos o solo significa o evento precipitante para os sentimentos As flores – indicam pensamentos 4) Balões de pensamentos

5) Frases incompletas: O que neste momento desejaria era...;  A maioria das pessoas que conheço...;  Lamento que...;  Sinto muita raiva quando...;  O meu objetivo...;  Tenho medo de...; Sinto Orgulho em...; Uma boa coisa que me aconteceu esta semana foi que..." 6) Modelo ABC

Treinamento de relaxamento Utilizado no enfrentamento da raiva e ansiedade Relaxamento de Jacobson (Jacobson, 1938) Tensionar e relaxar alternadamente grupos musculares específicos (3” tensionados e 5” relaxados) Deve ser breve e incluir somente alguns grupos musculares (braços, ombros, pernas e face) Respiração diafragmática Respiração alternada

Dessensibilização sistemática (Wolpe, 1958) Utilizado para diminuir medos e ansiedade. Classificar os tipos de medo e desenvolver hierarquias de ansiedade, usando as informações do paciente, antes do treino em imaginação. Iniciar pelo item menos ansioso

Treino em habilidades Sociais Ajuda o paciente a encontrar uma maneira socialmente habilidosa, ou seja assertiva, de expressar-se diante de uma situação ansiogênica (desde o olhar, expressão facial, tom de voz, postura do corpo até conteúdos de idéias que pode empregar através de role-play, materiais de psicoeducação, feedback...);

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Expressão Facial Gestos Postura Orientação Distância/ contato físico Volume da voz Entonação

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Fluência Tempo de Fala Conteúdo Outros.....

Gerenciamento de contingência - Reforçador: É o estabelecimento de um acordo relativo a recompensas e consequências a serem aplicadas em respostas ao comportamentos específicos. O acordo envolve incentivos (reforços) para intensificar a motivação e a estrutura na manutenção dos objetivos. O primeiro passo é estabelecer um objetivo específico

Tem benefícios de: Ampliar e de moldar comportamentos desejados Fazer com que famílias assumam um papel ativo no desenvolvimento do acordo faz crescer seu comprometimento ao tratamento (plano) Beneficiar o relacionamento entre pais e criança ao encorajar interações positivas e cooperação; Os acordos ajudam os pais a dar continuidade às

Ex: Fazer lição diariamente C= a criança deve fazer diariamente a lição diariamente as 14h e revisada pela mãe ou pai após o jantar (1 ponto diário) Conseqüências (reforço) = total de 6 pontos até o sábado – no final da tarde de sábado toda a família vai assistir um filme que o filho escolher (recompensa).

Prevenindo a saciedade do estímulo Ocorre quando o reforço perde seu valor para a criança, geralmente devido à superexposição ao reforço (Barkley,1997). Crianças recompensadas muitas vezes ao dia (ex doces) podem não se sentir motivadas a mudar o comportamento. O mesmo para a TV e computador ilimitado. É importante que famílias reavaliem e modifiquem regularmente a lista de reforços usados.

Custo da resposta Exclui uma recompensa previamente recebida a um comportamento indesejável. A desobediência ou engajamento em comportamentos inaceitáveis, como mentira, agressão ou xingamentos, será punido com um custo de resposta. Deve-se tomar cuidado para que o custo da resposta não invalide o gerenciamento de contingências, pois pode desmotivar a criança.

Role Playing Facilita o treinamento das habilidades sociais e evoca pensamentos e sentimentos importantes. Deve-se saber com antecedência, coisas sobre os personagens a representar.

Resolução de problemas - COPER C = captar o problema - Identificar o problema em termos específicos e concretos O = escutar as opções e ensinar à criança gerar soluções alternativas P = prever as consequências - Avaliar cuidadosamente as opções e as conseqüências de curto e longo prazo. E = examinar os resultados e agir baseado nesta revisão - Terapeuta e criança planejam a implementação da melhor solução. R = auto-recompensa por seguir os passos e tentar

Contar à criança estórias Que sirvam como modelo com o qual a criança contrapõe ou compara sua estratégia de resolução de problema e como um estímulo para a discussão e geração de estratégias alternativas de solução de problemas

Projeção de tempo Trabalha para diminuir o comportamento impulsivo e a tomada de decisão/resposta emocional precipitada (suicídio, violência, fuga de casa....). Convida a criança a considerar como se sentirá em relação a mesma situação em vários pontos variando do futuro imediato ao futuro distante. (“como você se sentirá em relação a isto amanhã? O que faria diferente? Como você se sentirá daqui a 1 semana? 1 mês? .... E o que faria diferente?)

Avaliação de vantagens e desvantagens Estimula as crianças a examinar ambos os lados de uma questão e a agir de forma que atenda a seus melhores interesses. Passo 1. Definir a questão sobre a qual a criança que obter maior perspectiva (ex. fazer a lição de casa na frente da TV) Passo 2. Listar o máximo de vantagens e desvantagens que a criança possa pensar. Passo 3. Terapeuta e criança revisam as vantagens e desvantagens Passo 4. A criança deve chegar a uma conclusão

Modelação Movimentos a partir do adulto em que a criança observa passo a passo em como adquirir para si um determinado comportamento. Aprender com a experiência do comportamento do outro. Envolve também a recompensa de pequenos passos iniciais em direção a um objetivo. Ex: Crianças desatentas não conseguem manter um contato visual com o adulto enquanto recebem uma ordem: adulto deve dar a ordem de forma clara e objetiva e

Contar – Ler ou Narrar histórias (encontrando melhor resolução ou resposta mais adaptativa A ênfase da TCC está na resolução de problemas, na percepção de relacionamentos, nas visões do ambiente e nas auto-afirmações das crianças.

Livros de história Buscar com assuntos da conflitiva da criança Utilização de brinquedos Os brinquedos devem ser utilizados para modificar pensamentos, sentimentos e padrões de comportamentos problemáticos. Ex: Argila - Massa de modelar - pintura desenhos - recortes - jogos

Fantoches (Estimula o diálogo socrático e procedimentos autoinstrutivos – podem ser comprados ou feitos durante a sessão com sacos de sandwich - meias) Fantoches de meias

Fantoches de cones

Jogos infantis populares Geralmente envolvem um componente de solução de problema. Como abordam pressões de desempenho, são emocionalmente estimulantes. São Utilizados como estímulos para identificar pensamentos e sentimentos, corrigir padrões de pensamentos maladaptativos e melhorar habilidades sociais.

Deixar ou não uma criança ganhar o jogo Dependerá do que está tentando ensinar à ela. Se a criança tem baixa tolerância à frustração e é uma má perdedora, precisa praticar tolerância de derrota. Se a criança é tímida e lhe falta auto-eficácia, uma discreta “distração” do terapeuta (sem que ela perceba) pode ajudar a encorajá-la a ganhar. O jogo deve refletir as contingência da vida: às vezes você ganha e às vezes perde:

Trapaça no jogo Permitir a trapaça significa ser conivente com seu comportamento desonesto  é recomendado falar e modificar as crenças mal-adaptativas associadas à trapaça. E também: Limitar a trapaça Não punir ou ridicularizar Ajudar

a

identificar

os

pensamentos

e

sentimentos que mediaram a trapaça Iniciar um processo de resolução de problemas

os

Técnicas básicas de auto instrução: Alterando o conteúdo do pensamento A criança é instruída a desenvolver novas orientações ou regras para o seu próprio comportamento que a ajudará passar por situações estressantes.

1. Descatastrofização : é útil para modular previsões aflitivas Crianças tendem a catastrofizar  superestimar a magnitude e a probabilidade de perigos percebidos 

“ O que de pior poderia acontecer?” “ O que de melhor poderia acontecer?” “ Qual é a coisa mais provável que poderia acontecer?” Pode-se incluir a resolução de problemas: “Se a pior coisa que poderia acontecer é pode acontecer realmente, como você lidaria com isso?”

2 -Teste de evidência 1º. Ajudar a criança avaliar razões para a sua conclusão: “O que o convence sem sombras de dúvidas?” “Que fatos apóiam absolutamente sua conclusão?” “O que o torna absolutamente seguro?” 2º.Terapeuta e criança devem buscar evidências contrárias: “O que faz você duvidar da sua conclusão?” “Que fatos o deixam menos seguro de sua conclusão?”

3º. Estimular a criança a discutir explicações alternativas para os fatos que apoiaram absolutamente suas conclusões. “Qual seria outra maneira de olhar para .......diferente de sua conclusão?” “Que outra maneira há para explicar ...além da sua conclusão?” “O que mais isso poderia significar além da sua conclusão?” 4º. Encorajar a criança a tirar uma conclusão com base nos fatos que apoiam completamente seus pensamentos e nos fatos que não apoiam seus pensamentos. Após formar essa nova conclusão, ensina-se a criança a reavaliar seus sentimentos de modo que possa

3 – Reatribuição É útil quando as crianças tendem a assumir responsabilidades demais por eventos que estão além de seu controle, a aplicar rótulos globais e a fazer generalizações incorretas sobre situações diferentes. Ex: “Me preocupo muito se minha mãe está cuidando da sua saúde. Gostaria de poder acompanhá-la ao médico”. “Qual seria outra maneira de olhar para isto?”

4. Exposição básica Na exposição, a criança encontra o estímulo aversivo, suporta a excitação afetiva, ensaia várias habilidades de enfrentamento e ganha autoconfiança genuína. As técnicas de exposição estão mais associadas aos tratamentos de ansiedade e de enfrentamento da raiva.

RPD – Registro de Pensamentos Disfuncionais

O papel dos pais é considerado vital para o adequado desenvolvimento dos filhos, na perspectiva denominada abordagem ecológica do desenvolvimento.

A aprendizagem ocorre não pelo reforço direto, mas por meio de modelos, observando o comportamento de outras pessoas e nele fundamentando os próprios padrões.

O que se vê na mídia ou na vida real determina o nosso comportamento; (Schultz & Schulyz, 2005)

Pais, parentes e outros agentes socializadores devem estabelecer padrões comportamentais,

recompensando a criança e/ou adolescente por viver a altura deles e expressando seu desagrado quando a pessoa falha.

A orientação a pais busca: intervir no contexto familiar, investigando quais reforçadores contribuem na manutenção do comportamento desadaptativo da criança e alterando o padrão de relação entre os pais e filhos, de modo que seja reforçado e apoiado diretamente o comportamento pró-social em vez de comportamentos coercitivos (Kazdin, 1988 apud Caballo, 2007).

A função do terapeuta no TCC infantil é ensinar aos pais um conjunto de habilidades comportamentais e técnicas para ajudá-los a modificar os comportamentos das crianças.

Alguns padrões de interação familiar podem contribuir com os problemas comportamentais desafiadores dos filhos: 1. Baixo nível de reforço para qualquer obediência existente  Pais passam a negligenciar comportamento positivos dos filhos e consideram quase que exclusivamente os negativos

2. Comportamentos negativos  ciclo de punição inconsistente  ameaças raivosas  relacionamento pais e filhos deteriora-se com insultos, afrontas e palavrões destrutivos, conflitos interpessoal aumenta e a auto estima de todos fica abalada  Pais começam abdicar de seu papel parental, desistem de acompanhar o comportamento dos filhos e adotam atitude “seja o que Deus quiser”.

TÉCNICAS E INSTRUÇÕES AOS PAIS

1. Definir problemas Modelo ABC (conhecimento do comportamento adequado e do inadequado) A = Antecedentes ou gatilhos para o comportamento (o que vem antes); B = significa o comportamento; C = representa as consequências que aumentam ou diminuem a frequência do comportamento (o que vem depois).

ABC A = dar uma ordem ao filho ou solicitar para repartir alguma coisa B = acessos de raiva (gritos, choros, chutes, palavrões, jogar-se no chão.........) C = a)mandar limpar o quarto, colocar de castigo (diminui comportamento indesejável) b) Dar risadas, ficar quietos, fingir que nada aconteceu...(aumenta comportamento indesejável)

2. Definir comportamento desejável / esperado Ajudar aos pais a desenvolver expectativas mais realistas para o comportamento de seus filhos, de acordo com seu nível de habilidades e desempenho anterior neste sentido.

3. Utilização do Reforço + e Reforço (-)

Para aumentar comportamentos desejáveis: Reforço + Alguma coisa boa é adicionada (dar mais atenção ao filho, elogiá-lo, sorrisos abraços, tapinhas nas costas....)

Reforço (– ) Alguma coisa ruim é subtraída ou removida para aumentar a frequência do comportamento desejado (ex. os pais param de gritar, xingar de desleixado, preguiçoso, etc. )

Ambos devem ser aplicados antes que um comportamento negativo tenha ocorrido.

 Recompensa Aumenta o comportamento desejado

Elogios, abraços, um brinquedo, uma folga ou até remover algumas coisas que a criança tenha que cumprir e não gosta, (por exemplo tarefas domésticas)

4. Manejo das Ordens Observar o entendimento das ordens pelo filho e se necessário, repeti-las  Modelagem e feedback corretivo das ações;  Atenção seletiva às posturas corporais e faciais no momento da ordem (pais precisam emitir sinceridade com o comando ao filho)

 Elogiar a criança por obediência espontânea diminui o pensamento tudo-ounada das famílias e a visão do filho que os pais o veem apenas em seu aspecto ruim Evitar súplicas ao filho (por favor parem de brigar, pelo menos por mim!)  Dar comando específicos com tempo determinado, uma ordem de cada vez de forma clara e objetiva e direta.

5.Treinamento de resolução do problema familiar Afrouxar padrões rígidos  diferenciar entre questões negociáveis e inegociáveis e ajudar a lidar com frustrações da falta de gratificação na maioria das exigência dos adolescentes)

Ouvir o problema do ponto de vista do outro (quando as verdadeiras motivações aparecem, cada membro da família beneficia-se da perspectiva mais

6. Avaliar freqüência intensidade e duração do problema  gravidade

7. HORA DE BRINCAR Ter o tempo de brincar Brincar com as crianças seguindo a liderança dela (tempo Com adolescentes:

de chão).

• Passar um tempo não-eventual  permitir que o filho escolha coisas que aprecia  devem participar com observações positivas, mas não fazer perguntas • dar orientações ou fazer correções  Ser interativo, mas não crítico

Tempo de brincar (sem controle do brinquedo): A criança se sente reforçada; O vínculo é fortalecido; Reforça comportamento positivo; Eleva auto-estima; A criança se sente valorizada  leva à maior obediência Serve como oportunidade para modulelar resoluções de problemas Permitir escolhas (escolher o lugar no banco do carro, ouvir sua música preferida, a mesa do restaurante, etc).

8. Compreender os sentimentos da criança Projeção de tempo  Rastrear com o filho a raiva durante um tempo (0-10)  Associar o nível de raiva às suas ações  Socraticamente conduzi-lo à descoberta de que, embora a raiva dure um tempo curto período, ele paga por suas ações impulsivas por um tempo mais longo.

Crianças disruptivas e desafiadoras parece não ter empatia pelos outros. Elas não se importam em fazer o outro sofrer. Os pais podem mostrá-las como adquirir um senso de como o outro se sente:  O que ele fez?  Como você acha que ele se sentiu?  Como você queria que ele se sentisse quando você o.......(xingou bateu)?

 Fazer daquele jeito incomoda você?  Se alguém o xingasse, como você se sentiria?  O quanto nossos sentimentos são iguais e diferentes do outro? Depois do entendimento: O que você pode dizer a ele que vai mostrar-lhe que o entende?,

9. Extinção /Ignorar Inclui desviar toda atenção. Os pais não podem responder ao comportamento, às discussões ou ao choramingo da criança. 1º - Pais precisam ter certeza de que podem ignorar o comportamento, considerando-o se é perigoso ou destrutivo;

2º - Devem ser capazes de ignorar a intensidade total do comportamento e resistir a explosão de intensidade antes que ele se acalme; 3º - Devem se preparar para “um aumento de frequência do comportamento a ser extinto”

10. Time-out Iniciar o processo identificando e explicando à criança os comportamentos que querem extinguir: A criança deve ficar numa cadeira em local da casa com o mínimo possível de distrações e de reforçadores, até que o comportamento seja extinto; Deve também saber as razões do time-out e sua duração (deve ser breve1 min por ano de idade);

Time-out Se a criança estiver gritando e/ou levantando a cadeira, o pai deve dizer: “Você só sairá quando estiver sentada na cadeira e quieta”; O Time-out somente terminará quando a criança estiver comportando-se adequadamente. Deverá reforçar positivamente com um sorriso, dizendo “parabéns é dessa forma que deve agir, mas sem que seja um ganho secundário para a criança.

OBRIGADA Rita Amorim Rua Loefgreen, 1279 – sala 605 – Vila Clementino [email protected] 8363-3210 7824-7439 123*90420

BIBLIOGRAFIAS Dorothy Stubbe – Psiquiatria Adolescência – Artmed;

da

Infância

e

Judith S. Beck – Terapia Cognitiva – Teoria e Prática – Artmed Mark A. Reinecke, Frank M. Dattilio, Arthur Freeman – Terapia Cognitiva com Crianças e Adolescentes – Manual para a prática clínica – Artmed Renato M. Caminha, Marina G Caminha – Baralho das Emoções: Acessando a criança na trabalho clínico - Sinopsys

BIBLIOGRAFIAS Paulo Kanapp e outros - Terapia CognitivoComportamental no Déficit de Atenção/Hiperatividade –– Artmed Paulo Knapp & Colaboradores – Terapia Cognitivo Comportamental na Prática Psiquiátrica - Artmed; Renato Maiato Caminha, Marina Gusmão Caminha – A Prática Cognitiva na Infância –– Roca Robert D. Friedberg, Jéssica M. McClure - A Prática Clínica de Terapia Cognitiva com Crianças e Adolescentes –– Artmed; Adriana Zanonato. Trabalhando com criancas e suas familias – Casos Clinicos ilustrados Adriana Zanonato. Trabalhando com criancas e suas

Rita Amorim [email protected]