Psico Hospitalar- Teoria E Prática.pdf

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Biblioteca Silva Freire - UNIVAG

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicaçao (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Trucharte, Fernanda Alves Rodrigues Psicologia hospitalar

: teoria e prática

/ Fernanda Alves

Rodrigues Trucharte, Rosa Berger Knijnik, Ricardo Werner Sebastiani ; Valdemar Augusto Angerami — Camon (organizador)

. — 2. ed. re­

vista e ampliada — São Paulo : Cengage Learning, 2010. Bibliografia. ISBN 978-85-221-0794-0 1. Doentes - Psicologia 2. Hospitais - Aspectos psicológi­ cos 3. Pacientes hospitalizados - Psicologia I. Knijnik, Berger. II. Sebastiani, Ricardo Werner.

Rosa

III. Angerami — Camon,

Valdemar Augusto. IV. Título. 09-09842

CDD-362.11019

índices para catálogo sistemático: 1. Hospitais : Psicologia

362.11019

Psicologia Hospitalar Teoria e Prática 2- edição revista e am pliada

Valdemar Augusto A ngeram i - Cam on (organizador)

Fernanda Alves Rodrigues T rucharte Rosa Berger Knijnik Ricardo W erner Sebastiani

CENGAGE Learning" Australia • Brasil • Japao • Coteja . M éxico • Cingapura • Espanha • Reino Unido • Estados Unidos

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CENGAGE Learning'

Psicologia Hospitalar - Teoria e Prática - 2- edição revista e ampliada Valdemar Augusto Angerami - Camon (org.) Fernanda Alves Rodrigues Trucharte Rosa Berger Knijnik Ricardo Werner Sebastiani

Gerente Editorial: Patricia La Rosa Editoras de Desenvolvimento: Ligia Cosmo Cantarelli Gisele Gonçalves Bueno Quirino de Souza Supervisora de Produção Editorial: Fabiana Alencar Albuquerque

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Produtora Editorial: Monalisa Neves © 2010 Cengage Learning. Todos os direitos reservados. Copidesque: Adriane Peçanha Revisão: Alexandra Costa Fernanda Batista dos Santos

ISBN-13: 978-85-221-0794-0 ISBN-10: 85-221-0794-7

Diagramação: Ponto & Linha

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Capa: Eduardo Bertolini

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Impresso no Brasil Printed in Brazil 2 3 4 5 67 8 14 13 12 11 10

Os Autores

V a ld e m a r A u g u s to A n g e r a m i — C a m o n Psicoterapeuta existencial, professor de pós-graduação em Psicologia da Saúde na Pl >( l-SP, ex-professor de psicoterapia fenomenológico-existencial na PUC-MG, coordenador do ( leni n ) de Psicoterapia Existencial e professor de psicologia da saúde da Universidade Federal tin Rio G rande do N orte (UFRN). Autor com o m aior núm ero de livros sobre Psicologia pu blicados no Brasil. Suas obras tam bém são adotadas em universidades de Portugal, México e C anadá. F e r n a n d a A lv e s R o d r ig u e s T r u c h a r t e Psicóloga Clínica. Especialização em Psicologia H ospitalar pelo Instituto Sedes Sapiculiac R o s a B e r g e r K n ijn ik Psicóloga C línica. Psicopedagoga. Especialização em Psicologia H ospitalar pelo 11ísi ii ui< > Sedes Sapientiae. R ic a r d o W e r n e r S e b a s t i a n i Ex-coordenador do Serviço de Psicologia H ospitalar do Hospital e M aternidade Pan-amc ricano. C oordenador do Nêmeton Professor universitário.

Centro de Estudos e Pesquisas em Psicologia e Saútlc.

Cam inho... os corredores são som brios, frios... sem vida, sem cor, sem calor... os corredores são longos, estreitados com a dor... são longos mas não o suficiente para acolher a todos os pacientes... os gem idos são ensurdecedores, am edrontadores com o o silvo da serpente... são gem idos de desespero, de dor, de sofrimento. É o uivo dos umbrais... Lá d e fora ecoam sirenes de ambulâncias, de viaturas policiais... sirenes de desespero, sirenes de esperança, sirenes apressadas, angustiadas. Lá d e fora brotam cores de harmonia, de luz, de amor... cores trazidas pela esperança nesse m om ento de dor. A saúde também agoniza junto com o paciente, exaurida... as necessidades do paciente não podem ser supridas... faltam condições mínimas de atendimento, de unguento... faltam m édicos, profissionais burocráticos, enferm eiros... falta tudo; e na falta de todos p adece o doente. A doença no Brasil é vexatória... a doença torna-se constrangedora, predatória... a doença faz do paciente uma vítima; vítima da falta de condições do sistema de saúde. O bservo... vejo a saúde padecen do juntam ente com um am ontoado enorm e de doentes... assisto à saúde enraizando-se com o um privilégio de po u co s... vejo a luz da esperança carreada apenas pelas cores da utopia... a saúde não existe... existe apenas uma maneira paliativa de assistência para alguns po u co s doentes em seu desatino... O lixo hospitalar mistura-se aos escom bros da dignidade humana... Saúde é dejeto que não p o d e ser reciclável. Saúde é bem p recioso apenas nas em presas hospitalares. Quando proporcionam lucros. Grandes lucros... A mercantilização da saúde exclui aqueles que já foram anteriorm ente excluídos. Exclui aqueles que já perderam a dignidade p o r um nada no mundo. Lam ento... observo o ritual lento e aterrorizante de todos os envolvidos na saúde... um ritual macabro feito de desalento e que piora a cada m om ento... E observo a tentativa tênue de transformação dessa realidade p o r um punhado de idealizadores... Espectadores dessa vergonha intitulada sistema de saü> e... vergonha nacional tida com o prioritária em qualquer planejam ento social... A realidade, a triste realidade, é o escarro da podridão social na dor do doente. A vergonhosa situação dessa realidade é a constatação odienta de que não existe nenhum sistema de saúde no Brasil...

"A cordes d e um Réquiem" V a ld em a r A u g u sto A n g era m i - C am o n

Para Mathilde Neder Paixão, sonho e esperança... nas alamedas da vida, vida regato límpido da Psicologia Hospitalar Para Karlinha, Uma nova guerreira das lides hospitalares a preservar a luta pela dignidade do paciente...

Sumário

A presentação.....................................................................................................

XI

1 O Psicólogo no H o s p ita l................................................................................

1

Valdemar Augusto Angeram i - Camon

Introdução ......................................................................................................... A Despersonalização do Paciente .................................................................. Psicoterapia e Psicologia Hospitalar .............................................................. O S e ttin g T e ra pê u tico ...................................................................................... A Realidade Institucional.................................................................................. A Psicologia Hospitalar - Objetivos e P arâm etros....................................... Considerações Finais........................................................................................ 2 De Como o Saber Também é A m o r ...........................................................

1 2 4 5 7 10 14 15

Valdemar Augusto Angerami - Camon

Introdução ......................................................................................................... Doces Reminiscências...................................................................................... Outros Tem pos................................................................................................... 3 A tendim ento Psicológico no Centro de Terapia In te n s iv a ...................

15 16 18 21

Ricardo W erner Sebastiani

Introdução ......................................................................................................... Desmistificando o CTI ...................................................................................... Objetivos Gerais do Acompanhamento Psicológico no C T I....................... Fatores Pessoais Decorrentes da Intervenção Cirúrgica como Possíveis Geradores de Complicações na Evolução do Pós-Operatório ............

21 21 24 27

’ sico lo g iíi H o sp ita lar

Atendim ento ao Paciente em Pós-Operatório Im e d ia to ............................. Reação à Cirurgia: Letargia e Apatia .............................................................. Agressividade nos Pacientes Cirúrgicos ........................................................ Depressões no Paciente Pós-Cirúrgico .......................................................... Depressões no Hospital Geral ........................................................................ Reações de Perda no Paciente P ós-C irúrgico............................................... Atendim ento Psicológico ao Paciente Não Cirúrgico ................................. Fatores Ambientais como Causadores ou Agravantes do Quadro Psico-Orgânico do Paciente ...................................................................... Fatores Orgânicos como Reflexos Decorrentes do Período de Internação . O Paciente A n s io s o ........................................................................................... O Paciente Agressivo ...................................................................................... O Paciente com Agressividade Late nte .......................................................... Pacientes Suicidas no CTI ................................................................................ O Paciente com Alterações do Pensamento e Senso-Percepção: Considerações Gerais ................................................................................ Distúrbios Psicopatológicos e de Comportamento no C T I......................... O Paciente em Coma no CTI .......................................................................... Referências B ibliográficas................................................................................ Roteiro Complementar de E stu d o s................................................................ í Estudos Psicológicos do Puerpério.............................................................

28 30 32 34 36 39 41 42 42 44 47 48 50 53 55 60 63 64 65

Fernanda Alves Rodrigues Trucharte e Rosa Berger Knijnik

Introdução ......................................................................................................... Objetivos ........................................................................................................... M e to d o lo g ia ....................................................................................................... Fundamentação Teórica .................................................................................. Casos Ilustrativos............................................................................................... C onclusão........................................................................................................... Referências Bibliográficas................................................................................ i Pacientes Terminais: Um Breve E s b o ç o ....................................................

65 66 66 66 72 89 90 91

Valdemar Augusto Angeram i - Camon

Introdução ......................................................................................................... A Problemática Social do Paciente Term inal................................................. Alguns Dados Relacionados com a Vivência do Paciente Terminal .......... Referências B ibliográficas................................................................................

91 92 99 106

Apresentação

ez anos nos separam da nossa prim eira publicação em form a de livro. D ez anos da prim eira publicação de Psicologia Hospitalar. As cãs dos nossos cabelos estão a mos­ tra r que, ap esar de todas as dificuldades encontradas ao longo dessa jo rn a d a , m uito foi conquistado, muito foi alcançado. A Psicologia H ospitalar nesse período deixou de ser um sonho, um a aventura de um punhado de pessoas que acreditavam em u m a perform ance profissional, ao m esm o tem po em que sonhavam com outra concretitude, algo muito além do próprio sonho. Talvez ainda sejamos sonhadores. M as em núm ero m uito maior. O s sonhos de então tornaram -se realidade ou simples abstrações que o indelével não consegue tocar. Sem pre é prazeroso saber que fazemos p arte dos processos de transform ação social e o simples fato de estarm os em busca de um novo a m a n h ã na Psicologia H ospitalar é alento de novas buscas e esforços. E praticam ente impossível a rro la r o núm ero de quilôm etros percorridos na divulgação d a Psicologia H ospitalar. U m sem -núm ero de horas de espera em saguões de aeroportos, em antessalas de conferência e em noites e pernoites distantes do próprio canto. Q uantos am igos fizemos ao longo desses percursos é outra questão que jam ais poderem os detalhar. Q u a n to aprendem os com todos esses am igos é nuance que nunca poderem os atingir. E até mesmo o enriquecim ento d a nossa p ró p ria vida a p a rtir dessas experiências é privi­ légio que nem todas as elegias c cânticos de agradecim entos poderão retribuir. T antos acontecim entos tão significativos ficaram n a m em ória que a simples ideia de ten tar descrevê-los é tarefa inconcebível. U m a d écada é um a vida. V ida vivida em intenso frenesi de em oção e paixão. D e tan tas coisas faladas, efetuadas e apreendidas no farfalh ar das nossas trajetórias.

P sico lo g ia H o sp itiil.il

A ssum ir que o verdadeiro ap ren d izad o li>i ac|uele realizado com o paciente em seu leito hospitalar é talvez a nossa m aior conquista. N ão estam os desprezando o aprendizado acadêm ico, tam pouco as tantas horas de reflexão e leitura, apenas querem os enfatizar que se existe algo p a ra ser propagado, é o fato de que aprendem os apreendendo a angústia, a dor e tantas outras coisas e sentim entos de nosso paciente. Esse paciente que nos ensina sobre a força de enfrentam ento d a dor e do desespero da m orte; que nos ensina a tolerar as próprias vicissitudes da vida; que nos ensina um a nova form a de entender o significado d a existência; que nos ensina sobre a suavidade d a doce frag rân cia existente em cada m om ento, em cada encontro. Não houve em m om ento algum a pretensão de sermos pioneiros, precursores; apenas sem pre fomos sonhadores que idealizaram u m a p rática alternativa. E assim esperam os continuar. A prendendo e crescendo sem nunca esquecer as nossas reais limitações. V aldem ar Augusto A ngeram i —C am on

XII

0 Psicólogo no Hospital V aldem ar A u g u sto A n g e ra m i - C am on

Introdução intenção deste trab alh o é levantar alguns pontos de reflexão sobre o significado da Psicologia no H ospital e a atuação do psicólogo nesse contexto. A evidência que nu ocorre inicialm ente é que, apesar dos inúm eros trabalhos e artigos que hoje norteiam

.1

prática do psicólogo no hospital, ain d a assim é notório o fato de que apenas tartam udeam os as prim eiras palavras nesse contexto. A p rópria d inâm ica da existência parece encontrai no contexto hospitalar um novo p a râm etro de sua ocorrência, dando-lhe um a dim ensão na qual questões que envolvem a doença, a m orte e a própria perspectiva existencial ap re­ sentam um enfeixam ento inerentem ente peculiar. A Psicologia, ao ser inserida no hospital, reviu seus próprios postulados adquirindo con­ ceitos e questionam entos que fizeram dela um novo escoram ento na busca da comprecnsài > da existência hum ana. Assim, p o r exemplo, não m ais é possível pensar-se em um curso de graduação em psicologia no qual questões com o m orte, saúde pública, hospitalização e outras tem áticas, que em princípio eram pertinentes apenas à Psicologia H ospitalar, não tenham p rioridade ou não sejam exigidas como necessárias p a ra a form ação do psicólogo. O atual q u ad ro da form ação do psicólogo difere do que colocamos em texto anterior1 de 1984, quan d o afirm am os que a atuação do psicólogo no contexto hospitalar, ao menos no Brasil, / uma das temáticas mais revestidas de polêmicas quando se evocam discussões sobre 0 papel da Psicologia

1 - Angerami, V.A. Psicologia Hospitalar. A Atuação do Psicólogo no Contexto Hospitalar. São Paulo: Traço, 1984.

P sico lo g in H o sp ita la r

na realidade institucional. A pimun ão m adêmica du psicólogo é falha nn relação aos subsídios teóricos
A D espersonalização do Paciente Ao ser hospitalizado, o paciente sofre um processo de total despersonalização. Deixa de ter o seu próprio nome e passa a ser um núm ero de leito ou então alguém portador de um a de­ term inada patologia. O estigma de doente - paciente até mesmo no sentido de sua própria passividade perante os novos fatos e perspectivas existenciais - irá fazer com que exista a necessidade prem ente de um a total reformulação até mesmo de seus valores e conceitos de homem, m undo e relação interpessoal em suas formas conhecidas. Deixa de ter significado próprio para significar a p artir de diagnósticos realizados sobre sua patologia. Berscheid e Walster3 destacam que fundamentalmente quando dizemos que sabemos qual a atitude de uma pessoa, queremos dizer que temos alguns dados, a partir do comportamento passado da pessoa, que nos permitem pre­ dizer seu comportamento em determinadas situações,4 Tal afirmação, utilizada para em basar muitos princípios teóricos em psicologia, perde sua força e autenticidade ao ser confrontada com o comportam ento de um a determ inada pessoa em um a situação de hospitalização. Em bora sem querer negar que o passado de um a determ inada pessoa irá influir não apenas em sua conduta como até mesmo em sua recuperação física, ainda assim não cometemos erro ao afirm ar que a situação de hospitalização será algo único como vivência, não havendo a possibilidade de previsão anterior à sua própria ocorrência. G offm an5 coloca que o estigma é um sinal, um signo utilizado pela sociedade p ara discrim inar os indivíduos portadores de determ inadas

2 - Berscheid, E.; Walster, E.H. Atração Interpessoal. São Paulo: Blücher, 1973. 3 - Ibid. Op. cit. 4 - Idem, Op. cit.. 5 - Goffman, E. Estigma. Rio de Janeiro: Zahar, 1978.

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O Psicó lo g o no H o sp ital

características. I. o simples lain de si im nai “hospitalizada” I'az com <|iir a pessoa adquira os signos que irão enquadrá-la iiiiina nova performance existencial, sendo que até mesmo seus vínculos interpessoais passarão a existir a partir desse novo signo. Seu espaço vital não é mais algo que dependa de seu processo de escolha. Seus hábitos anteriores terão de se transform ar diante da realidade da hospitalização e da doença. Se essa doença for algo que a envolva apenas tem porariam ente, haverá a possibilidade de um a nova reestruturação existencial quando do restabelecimento orgânico, fato que, ao contrário das doenças crônicas, implica necessariamente um a total reestruturação vital. Sebastiani6 explica que “a pessoa deixa de ser o José ou Ana etc. e passa a ser o ‘21A’ ou o ‘politraum adzado de leito 4’, ou ainda ‘a fratura de bacia de (>u andar”’.7 E, tentando aprofundar ainda mais tais colocações, afirm a cjue “essa característica, que felizmente notamos em grande parte das rotinas hospitalares, tem contribuído muito para ausentar a pessoa de seu processo de tratam ento, exacerbando o papel de ‘paciente’”.8 A despersonalização do paciente deriva ain d a d a fragm entação ocorrida a p a rtir dos diagnósticos cada vez m ais específicos que, além de não abordarem a pessoa em sua am plitude existencial, fazem com que apenas um determ inado sintom a exista naquela vida. A pesar disso, assistimos cada vez m ais ao surgim ento de novas especialidades que reduzem o espaço vital de u m a d eterm in ad a pessoa a um m ero determ inism o das implicações de certos diagnósticos, que trazem em seu bojo signos, estigm as e preconceitos. Tal carga de abordagem e confrontos teórico-práticos faz da pessoa p o rtad o ra de determ inadas pato­ logias alguém que, além d a p ró p ria patologia, necessitará de cuidados com plem entares p a ra livrar-se de tais estigmas e signos. A especialização clínica, na m aioria das vezes, ao aprofun d ar e segm entar o diagnóstico, deixa de levar em conta até mesmo as implicações dessa patologia em outros órgãos e m em bros desse doente, que, em bora possam não ap re­ sentar sinais evidentes de deterioração e com prom etim ento orgânico, estarão sujeitos a um sem -núm ero de alterações. A situação de hospitalização passa a ser determ inante de m uitas situações que serão consideradas invasivas e abusivas na m edida em que não se respeitam os limites e imposições dessa pessoa hospitalizada. E, em bora esteja vivendo um total processo de despersonali­ zação, ain d a assim algum as práticas são consideradas ainda m ais agressivas pela m aneira com o são conduzidas no âm bito hospitalar. Assim, será visto com o invasivo o fato de a

6 - Sebastiani, W .R. Atendimento Psicológico e Ortopedia. Psicologia Hospitalar. A Atuação do Psicólogo no Contexto Hospitalar, Angerami, V.A. (org.). São Paulo: Traço, 1984. 7 - Ibid. Op. cit. 8 - Ibid. Op. cit.

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P sico lo g ia H o sp ita lar

enlcrm eira aco rd ar o paciente para aplicar injeção, ou a atendente que interrom pe utna determ inad a atividade p a ra servir-lhe as refeições. Tudo passa a ser invasivo. Tudo passa a ser algo abusivo diante de sua necessidade de aceitação desse processo'. E até mesmo a presença do psicólogo, que, se não se efetivar cercada de alguns cuidados e respeito à própria deliberação do doente, im plica ser m ais um dos estímulos aversivos e invasivos existentes no contexto hospitalar, e, em vez de propiciar alívio ao m om ento da hospitalização, estará contribuindo tam bém p a ra o aum ento de vetores que to rn am o processo de hospitalização extrem am ente penoso e difícil de ser vivido. O hospital, o processo de hospitalização e o tratam ento inerente que visa ao restabelecim ento, salvo aqueles casos de doenças crônicas e degenerativas, não fazem p arte dos projetos existenciais da m aioria das pessoas. Nesse sentido, toda e qualquer invasão no espaço vital é algo aversivo que, além do caráter abu­ sivo, apresenta ain d a com ponentes de dor e desalento. E até mesmo evidencia que muitos processos de hospitalização têm o reequilíbrio orgânico prejudicado por causa do processo de despersonalização do doente, que, ao sentir sua desqualificação existencial, pode concom itantem ente, m uitas vezes, aban d o n ar seu processo interior de cura orgânica e até mesmo emocional. Ao trab alh ar no sentido de estancar os processos de despersonalização no âmbito hospitalar, o psicólogo estará ajudando na hum anização do hospital, pois seguram ente esse processo é um dos m aiores aniquiladores d a dignidade existencial da pessoa hospitaliza­ da. Um trabalho de reflexão que envolva toda a equipe de saúde é um a das necessidades mais prem entes p a ra fazer com que o hospital perca seu caráter m eram ente curativo p ara transform ar-se em um a instituição que trabalhe não apenas com a reabilitação orgânica, mas tam bém com o restabelecim ento d a dignidade hum ana.

Psicoterapia e Psicologia H ospitalar A Psicologia H ospitalar, assim com o a Psicoterapia, tem seu instrum ental teórico de atu a ­ ção calcado n a área clínica.9 A pesar dessa convergência, haverá pontos de divergência que m ostram os limites de atuação do psicólogo no contexto hospitalar, bem como questões que tornam totalm ente inadequada a intenção de muitos profissionais da área de tentarem

(>- Kxisiem muitos profissionais cia área que defendem que a Psicologia Hospitalar, mesmo tendo como referencial os princípios da área clínica, seja considerada uma nova ramificação da Psicologia. Assim, além da clássica divisão cm Clínica, Educacional e Organizacional, haveria também um a quarta ramificação: a Psicologia I Iospilnlar. I , m ilKn a seja uma questão que envolva bastante celeuma quando de seu aprofundam ento, evidem ia-se lambe m a necessidade de uma nova ótica sobre a Psicologia Hospitalar, seja pelo seu crescimento, seja ainda pela sua diversidade teórica.

4

O P sicó lo g o no H ospital

definir

.1

atuação nu eontexlo hospitalar t 01 1 1 0 sendo prática psicotcrápica, ainda que rea­

lizada no contexto institucional. A seguir descrevemos alguns desses pontos.

O bjetivos da Psicoterapia A Psicoterapia, independentem ente de sua orientação teórica, tem como principais objet ivi >s levar o paciente ao autoconhecimento, ao autocrescimento e à cura de determinados sintomas. O enfcixam ento desses objetivos, ou ain d a de algum deles isoladam ente, desde que leve esse paciente a um processo pleno de libertação existencial, é, por assim dizer, o ideal que norteia 11 1>roeesso

psicoterápico. A Psicoterapia, adem ais, tem como característica principal o fato

di' ser um processo no qual a procu ra e a determ inação de seu início se d á pela mobilização do paciente. Assim, um paciente, ao ser en cam in h ad o p a ra um processo psicoterápico, m uitas vezes dem ora um período bastante longo entre esse encam inham ento e a procura propriam ente dita desse processo. Chessick1" adverte que a psicoterapia falha quando não existe um a afinidade precisa entre aquilo que busca o paciente em sua psicoterapia e aquilo que o psicoterapeuta tem condições de oferecer-lhe. Até mesmo a falta de definições precisas dos objetivos do processo pod erá d eterm in ar implicações que seguram ente em perrarão o processo, além de arrastá-lo ao longo de um período de m aneira indevida. Ao decidir pela psicoterapia, o paciente já realizou um processo inicial e introspectivo da necessidade desse tratam ento e suas implicações em sua vida. Isso tudo evidentem ente além da inserção de suas necessidades aos objetivos da psicoterapia.

O Settin g Terapêutico Ao p rocu rar pela psicoterapia, o paciente será então enquadrado no cham ado setting tera­ pêutico. Assim as norm as e diretrizes do processo serão colocadas de m aneiras bastante claras e precisas pelo psicoterapeuta, form alizando-se assim as nuances sobre as quais se n o rteará esse processo. D etalhes com o horário de duração de cada sessão, eventuais re­ posições de sessões, prazo de aviso p a ra eventuais faltas etc. são esboçados e o processo se desenvolve então em perfeita consonância com esses preceitos. E até mesmo algum a eventual resistência inicial do paciente em pro cu rar pela psicoterapia, bem como outras implicações, serão resolvidas em um processo cujo contrato é estabelecido em acordo com as duas p ar­ tes envolvidas. E m bora seja notório o núm ero de casos encam inhados à psicoterapia que,

10 - Chessick, D.R. Why Psychotherapists Fail. Nova York: Science House, 1971.

5

P sico lo g iü H o sp itn l.ir

[>(»' algum a form a de resistem ia, dem oram muito p ara p ro cu rar por tal processo, ainda assim é conveniente estabelecer (|iic, pelo fato de o paciente estar totalm ente fragilizado e necessitando desse tipo de tratam ento, a busca por tal processo se d ará única e tão somente q uan d o esse paciente rom per com d eterm inadas am arras emocionais. A inda que surjam outras dificuldades e resistências ao longo do processo, a resistência inicial ao tratam ento é transposta pelo simples fato de o paciente p ro c u ra r pela psicoterapia. A psicoterapia a in d a tem o u tra característica bastan te p ecu liar de ser um processo em que o psicoterapeuta tem no paciente alguém que cam in h a sob sua responsabilidade, mas que de form a simples tem nesse vínculo seu objetivo em si. Assim, um psicoterapeuta não precisará prestar conta de seu paciente a nenhum a entidade, salvo naturalm ente aqueles casos nos quais o atendim ento é vinculado a algum processo de supervisão. O processo em si é conduzido pelo psicoterapeuta com anuência do paciente e, no caso de algum im pe­ dim ento, a relação se resolve apenas e tão som ente pelas partes envolvidas nesse processo. O setting terapêutico im põe ain d a u m a privacidade ao relacionam ento que to rn a toda e qualquer interferência extern a ao processo plausível de ser analisada e e n q u a d rad a nos parâm etros desse relacionam ento. Chessick11 salienta que o psicoterapeuta descende diretam ente do confessor religioso ou en tão do m édico de fam ília, aquele profissional que, além de c u id ar dos m ales do organism o, escutava as angústias e dificuldades do paciente. O psicoterapeuta em sua lin h ag em a p resen ta ta m b é m resquícios do c u ra n d e iro das an tig as form ações tribais, encarreg ad o de tra z e r b em -estar e alívio aos m em bros dessa com unidade. A proteção sentida pelo paciente nos limites do setting terapêutico m ostra ain d a que essa origem não é apenas p erp etu ad a, m as apresenta requinte de evolução no resguardo dos aspectos en­ volvidos nesse processo. E até mesm o um “quê” de sam aritanism o presente no processo psicoterápico é tam bém resíduo dessas m arcas que o psicoterapeuta traz de sua origem e desenvolvimento. A em oção presente n a atividade psicoterápica é outro fator que faz com que nenhum a outra form a de relacionam ento possa ser co m parada com sua perform ance. E nesse sentido tem os tam bém a colocação de m uitos especialistas de que a psicoterapia é o sustentáculo do hom em contem porâneo dentre outras tan tas form as buscadas p a ra alívio e crescim ento em ocional. A inda no cham ado setting terapêutico vamos encontrar a peculiaridade de que a m aioria dos processos jam ais tem suas sessões interrom pidas, seja p o r solicitações externas, seja

11 - Ibid. Op. cit.

6

O P sicó lo g o no H o sp ital

.iinil.i por outras variáveis decorrentes, m uitas vezes, do próprio processo em si. Assim, « pralit aiucntc impossível, por exemplo, (|iie um psicoterapeuta interrom pa um a sessão estant ando o choro de angústia do paciente p a ra sim plesm ente atender um a ligação tele|i >iIi( a. ( )u ain d a que um a sessão seja igualm ente interrom pida p a ra que o psicoterapeuta IKissa recepcionar algum am igo que eventualm ente vá visitá-lo. O setting terapêutico assim resguarda a sessão p a ra que todo o m aterial catalisado naqueles m om entos seja apreen­ dido e elaborado de m aneira plena e absoluta. Tais características fazem, inclusive, com que seja m uito difícil avaliar-se um processo psicoterápico que não seja fundam entado nesses moldes.

A Realidade Institucional I Jma das prim eiras dificuldades surgidas quando se pensa na atividade do psicólogo na realidade hospitalar é sua inserção na realidade institucional. J á afirm am os que:12 a formação do psicólogo éfalha em relação aos subsídios teóricos que possam embasá-lo na prática institucional. Essa formação acadêmica, sedimentada em outros modelos de atuação, não o provê com o instrumental teórico necessário para uma atuação nessa realidade. Torna-se então abismático o hiato que separa o esboço teórico de suaformação profissional e sua atuação prática. Apenas recentemente a prática institucional mereceu preocupação dos responsáveis pelos programas acadêmicos em Psicologia. A inda que hoje em dia seja notório o núm ero de cursos de graduação em Psicologia que têm dedicad o g ran d e espaço p a ra o contexto institucional em seus p ro g ram a s de form ação, estam os distantes daquilo que seria o ideal em term os de sedim entação teórico-prática. E na m edida em que o hospital surge como um a realidade institucional com características bastante peculiares, em bora reproduzindo as condições de outras realidades institucionais, apresenta sinais que evidenciam tratar-se de am plitude sequer im aginável em um a análise que não tenha um real com prom etim ento com sua verdadeira dim ensão.13

12 - Psicologia Hospitalar. A Atuação do Psicólogo no Contexto Hospitalar. Op. cit. 13 - Escrevemos um trabalho intitulado “Elementos Institucionais Básicos para a Implantação do Serviço de Psicologia no Hospital” (in A Psicologia no Hospital. São Paulo: Traço, 1988) e surpreendentemente percebemos, a partir de sua adoção em vários cursos e seminários realizados sobre realidade institucional, não apenas a precariedade de publicações a respeito como principalmente a maneira como esse trabalho tornou-se um verdadeiro paradigma a tantos que procuravam pela implantação de um Serviço de Psicologia no Hospital Geral.

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Psico lo g ia H o sp ita la r

T am bém é inegável que, a p a rtir rio surgim ento das reflexões realizadas priucipalm enti pelos profissionais da A rgentina sobre a realidade institucional, esse aspecto ganhou iiin.i corporeidade bastante precisa e im portante na esfera contem porânea da Psicologia. Assim, o term o “análise institucional” deixou de ser um a m era citação abstrata de alguns textos p a ra tornar-se realidade, ao menos de discussão teórica, p ara um sem -núm ero de acadé­ micos que, a p a rtir de então, p assaram a interessar-se pela tem ática. E apesar do psicólogo ainda estar iniciando uma prática institucional nos parâmetros da eficácia e respeito às condições institucionais que delimitam sua situação nesse contexto, a busca de determinantes nessa prática o levou de encontro a convergências bastante significativas na estruturação teórica dessas atividades, 14 E fato que a realidade hospitalar apresenta celeum as e condições que exigirão do psi­ cólogo algo além d a discussão m eram ente teórico-acadêm ica. Valores éticos e ideológicos surgirão ao longo do cam inho e exigirão perform ances sequer im aginadas antes de sua ocorrência. C om o ilustração dessa afirm ação cito o grande núm ero de crianças que pade­ cem nos hospitais de São Paulo de insuficiência hepática causada por inanição. D ep arar com crianças que padecem vitim adas pela fome em plena cidade de São Paulo é algo que nenhu m acadêm ico im ag in a q u an d o idealiza efetivam ente u m a atividade no hospital. O u então, que dizer dos casos de crianças atacadas por ratazanas enquanto dorm em , em u m a evidência da precariedade e da falta de condições m ínim as de dignidades existencial e habitacional em que a falta de saneam ento básico é tão abism ante que conceituá-lo de absurdo n ad a m ais é do que aproxim ar-se da verdadeira realidade dessa população? 0

psicólogo, no contexto hospitalar, depara-se deforma aviltante com um dos direitos básicos

que estão sendo negados à maioria da população, a saúde. A saúde, em princípio um direito de todos, passou a ser um privilégio de poucos em detrimento de muitos. A precariedade da saúde da população é, sem dúvida alguma, um agravante que irá provocar posicionamentos contraditórios, e, na quase totalidade das vezes, irá exigir do psicólogo uma revisão de seus valores acadêmicos, pessoais e até mesmo sociopolíticos,15

14 - Psicologia Hospitalar. A Atuação do Psicólogo no Contexto Hospitalar. Op. cit. 15 - Ibid. Op. cit.

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O Psicó lo g o no H o sp ital

( ) contexto hospitalar dista d<' lom ia significativa dac|iicla idealização feita nas lides acadêm icas. Assiste-se, nesse contexto, â condição desum ana a que a população, j.i has tante cansada de sofrer todas as formas possíveis de injustiças sociais, tem de se snhmetei em busca do recebim ento de u m tratam en to adequado. C enas ocorrem fruto das mais lam entáveis situações a que um ser hum ano pode submeter-se. E o que é mais agravante tudo passa a ser considerado norm al. O s doentes são obrigados a aceitar como norm ais todas as formas de agressão com as quais se d ep aram em busca de saúde. Tudo é visto com o norm al; passa a ser norm al ficar seis horas em um a fila de espera em busca de atendim ento m édico, e m uitas vezes após vários retornos à instituição hospilalai, derivados de encam inham entos feitos pelos especialistas, por sua vez decorrentes de exames realizados especulativam ente. T am bém passa a ser norm al o fato de ser atendido um nu mero im enso de pacientes em um período de tem po absurdam ente curto. T udo passa a sei norm al. E os profissionais que atu am na área de saúde assistem desolados e conform ados a esse estado de coisas. T ornam -se praticam ente utópicas outras form as de atendim ento que não essas que im piedosam ente são im postas à população. O

psicólogo está inserido nesse contexto da saúde de form a tão e m aran h ad a quanto

outros profissionais atuantes n a área da saúde e, m uitas vezes, sem um a real conscient i.i dessa realidade. C ontradições inúm eras sucedem em todos os níveis no contexto hospitalar. 1, se pin um lado os hospitais ap resen tam essas enorm es filas de pacientes que, p adecendo em corredores, m inguam p o r algum tipo precário de atendim ento, por outro encontrarem os algum as instituições nesse mesm o contexto que apresentam alta especialização resultante do enorm e processo do conhecim ento na área das ciências hum anas. D escobrirem os, nessa realidade, profissionais altam ente especializados. Sem pre muito bem inform ados das técnicas existentes, estão constantem ente aprim orando-as cm cursos e congressos nos centros m ais desenvolvidos da E uropa e Estados Unidos. E possível, por exemplo, a utilização do m étodo Sahling de análise do m etabolism o do feto, bem como o acom panham ento eletrônico do eletrocardiogram a fetal. Os avanços na área da O bstetríeia perm item ain d a a previsão do sexo do feto ou u m a possível m alform ação congênita. No entanto, em term os de realidade, temos, segundo relatórios sobre estudos realizados em várias regiões brasileiras, dados alarm antes inform ando que 95% dos partos são realizadt >s em casa e sem o m enor acom panham ento pré-natal. E o núm ero de pessoas que recebem algum tipo de assistência é quase nulo. Esse contexto contraditório e incongruente recebe o psicólogo, que tem sobre si outras contradições que o envolvem diretam ente desde a s lides de sua form ação acadêm ica. E o psicólogo percebe no contexto hospitalar que os ensinamentos

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Psico lo g ia H o sp ita la r

e leituras teóricas de sua prática acadêmica não serão, por maiores que sejam as horas de estudo e reflexão teórica sobre a temática, suficientes para embasar sua atuação. E aprende que terá de aprender apreendendo, como os pacientes, sua dor, angústia e realidade. E o paciente, de modo peculiar, ensina ao psicólogo sobre a doença e sobre como lidar com apropria dor diante do sofrimento

A Psicologia H ospitalar - O bjetivos e Parâm etros A Psicologia H ospitalar tem como objetivo principal a minimização do sofrimento provocado pela hospitalização. Se outros objetivos forem alcançados a p artir da atuação do psicólogo com o paciente hospitalizado - inerente aos objetivos da própria psicoterapia antes citados - , trata-sc de simples acréscimo ao processo em si. O psicólogo precisa ter muito claro que sua atuação no contexto hospitalar não é psicoterápica dentro dos moldes do chamado setting terapêutico. Como m inim ização do sofrimento provocado pela hospitalização, tam bém é necessário abranger não apenas a hospitalização em si - em term os específicos da patologia que eventualmente tenha originado a hospitalização —, mas principalm ente as sequelas e decorrências emocio­ nais dessa hospitalização. Tomemos como exemplo, arbitrariam ente, um a criança de 3 anos de idade que nunca tenha vivido longe do seio familiar. Em dado momento, simplesmente coloquemos essa criança em um a escola m aternal durante apenas um período do dia. Essa criança, em que pese a escola ser um am biente em princípio agradável e repleto de outras crianças, se desarvorará e entrará em um processo de pânico e desestruturação emocional ao se perceber longe da proteção familiar. E tantos casos ocorrem nesse enquadre que a maioria das escolas possui o cham ado período de adaptação, no qual algum dos representantes desse núcleo fam iliar se faz presente na escola p a ra acudir essa criança nos momentos agudos de dificuldade. E isso tudo em um am biente agradável de escola onde muitas vezes a criança irá se d eparar com estimulações e recreações sequer imagináveis sem seu universo simbólico. O que dizer então de um a criança que em um determ inado momento se vê hospitalizada17 sem a presença dos familiares e em um am biente na m aioria das vezes hostil?! Certam ente ela entrará em um nível de sofrimento emocional e muitas vezes até físico em decorrência dessa hospitalização. Sofrimento físico que transcende até mesmo a patologia inicial e que se origina no processo de hospitalização.

16 - Ibid. Op. cit. 17 - Embora seja alentador o fato de que hoje muitos hospitais pediátricos adotem a presença da mãe ou de algum outro familiar durante o processo de hospitalização da criança, ainda assim a grande maioria dos hospitais não apresenta sequer uma m aior flexibilização até mesmo quanto ao horário de visitas.

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O P sicó lo g o no H o sp ital

A m in im iz a rã o i<>v■ ad o pela hospitalização implic a ra um l<-<|iic bastante am plo de opções de atuação, cujas variáveis deverão ser consideradas para que o atendim ento seja coroado de êxito. I Jma m ulher m astectom izada, em outro exemplo, lera no processo de extirpação do tum or, na m aioria das vezes, a extração dos seios com todas .is im plicações que tal ato incide. ( ) processo de hospitalização deve ser entendido nào apenas com o um m ero processo de institucionalização hospitalar, m as, e principalm ente, ( imui um conjunto de fatos que decorrem desse processo e suas im plicações na vida do paciente. N ão podem os, assim, em um simples determ inism o, aceitar que o problem a d;i m ulher m astectom izada se inicia e se encerra com a hospitalização. Evidentem ente qur muitos casos abordados pelo psicólogo no hospital exigirão, após o processo de hospitali /.ação, encam inham entos específicos p a ra processos de psicoterapia tal a com plexidade < o em aran h ad o de sequelas e com prom etim ento em ocional. E m bora m uitas vezes seja bastante tênue a separação que delim ita tais aspectos, aim la assim é m uito im portante o claream ento desse posicionam ento p a ra que o processo em si não se perca em m era e vã digressão teórica. A Psicologia Hospitalar, p o r outra parte, contrariam ente ao processo psicotcrápicc», u.n > possui setting terapêutico tão definido e tão preciso. Nos casos de atendim entos realizado* em enferm arias, o atendim ento do psicólogo, m uitas vezes, é interrom pido pelo pessoal de base do hospital, seja p a ra aplicação de injeções, prescrição m edicam entosa em delei mi nado horário, seja ain d a p a ra processo de lim peza e assepsia hospitalar. O atendim ento, dessa form a, terá de ser efetuado levando-se em conta todas essas variáveis, além de out r<>s aspectos m ais delicados que citarem os a seguir. Descrevemos no trecho inerente ao setting terapêutico a mobilização do paciente i timo ao processo psicoterápico: a im portância de um a reflexão e de um a posterior constatação «l.i necessidade de se submeter a esse processo. No hospital, ao contrário do paciente que pr qual o papel do psicólogo naquele momento de sua hospitalização e até mesmo de vida.1"

18 - Nesse sentido, é muilo im portante que o psicólogo seja inserido na equipe de profissionais de saúde que atuem em um determinado contexto hospitalar. Tal inserção determ inará que sua abordagem seja fruto d«- cn< am inham ento realizado por intermédio de outros profissionais com esse paciente com a anuência dele paru que, acima de qualquer outro preceito, seu arbítrio de querer ou não essa abordagem seja respeitado. Kssr é um aspecto im portante a ser observado, pois determ ina muitas vezes até mesmo o êxito da abordagem «In psicólogo. Ainda que o paciente necessite de m aneira premente da intervenção psicológica, seu arbítrio devi­ ser considerado para que a condição hum ana seja respeitada em um de seus preceitos fundamentais.

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P sico lo g ia H o sp ital.ti

1)i‘ssa Ion m;i , é miiilo import aille que o psicólogo entenda os limites de sua atuação para não se to rn ar ele tam bém m ais um dos elementos abusivam ente invasivos que agridem o processo de hospitalização e que perm eiam largam ente a instituição hospitalar. A inda que o paciente em seu processo de hospitalização esteja m uito necessitado da intervenção e seguram ente m uitos dos pacientes encam inhados ao processo de psicoterapia tam bém estão necessitados de tratam ento, m as preservam a si o direito de rejeitar tal en cam in h a­ m ento -, a opção do paciente de receber ou não esse tipo de intervenção deve ser soberana e deliberar a p rática do psicólogo. B alizar a sua necessidade de intervir em determ inado paciente, a p ró p ria necessidade desse paciente em receber tal intervenção, é delim itação im prescindível p a ra que essa atuação cam inhe dentro dos princípios que incidem no real respeito à condição hum ana. De outra parte, é tam bém muito im portante observar-se o fato de que, ao atu a r em um a instituição, o psicólogo, ao contrário da prática isolada de consultório, tem que ter bastante claros os limites institucionais de sua atuação. N a instituição o atendim ento deverá ser nor­ teado a p a rtir dos princípios institucionais.19 Esse aspecto é, por assim dizer, um dos deter­ m inantes que mais contribuem p a ra que muitos trabalhos não sejam coroados de êxito na instituição hospitalar. R ibeiro20 pontua que o doente internado é, em síntese, o doente sobre o qual a ciência m édica exacerba o seu positivismo, e pode afirm ar a transposição da linha dem arcatória da norm alidade. Sua patologia reconhecida e classificada precisa ser tratada. Ao contrário do paciente do consultório que m antém seu direito de opção em aceitar ou não o tratam ento e desobedecer à prescrição, o doente acam ado perde tudo. Sua vontade é apla­ cada; seus desejos, coibidos; sua intim idade, invadida; seu trabalho, proscrito; seu m undo de relações, rompido. Ele deixa de ser sujeito. E apenas um objeto da prática médico-hospitalar, suspensa sua individualidade, transform ado em mais um caso a ser contabilizado.21 Esse aspecto inerente à institucionalização do paciente enfeixa um dim ensionam ento de abrang ên cia de intervenção do psicólogo rum o à h u m an ização do hospital em seus aspectos mais profundos e verdadeiros. A Psicologia H ospitalar não pode igualm ente p er­ der o p arâm etro do significado de adoecer em nossa sociedade, em inentem ente m arcado

19 - No caso de divergência dos princípios e preceitos da instituição onde o psicólogo desenvolve sua atuação, po­ derá haver um trabalho de direcionamento de transform ação desses princípios. A transformação da realidade institucional, muitas vezes, pode ser determ inante de um a reformulação rum o à própria hum anização da instituição. O que não pode ocorrer é, diante da discordância, negar-se os princípios institucionais e tentar a efetivação de um trabalho sem levar em conta tais especificidades. 20 - Ribeiro, H.P. 0 Hospital: História e Crise. São Paulo: Cortez, 1983. 21 - Ibid. Op. cit.

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O P sicó lo g o no H o sp ital

pelo as|)C( l(i pragm ático de prnduçào m n can lilista. O u nas palavras dc P itta,22 o adoecer nc\t
psicólogo reveste-se de um instrum ental m uito poderoso no processo de hum aniza­

ção do hospital n a m edida em que traz em seu bojo de atuação a condição de análise das relações interpessoais. A p ró p ria contribuição d a psicologia p a ra clarear determ inadas

22 - Pitta, A. Hospital, Dor e Morte como Oficio. São Paulo: Hucitec, 1990. 2 3 - 0 Hospital: História e Crise. Op. cit.

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P sico lo g ia H o sp ita lar

m anifestações de som ati/.ação é, igualm ente, decisiva p ara l'a/.er com que sen lugar na equipe de saúde da instituição hospitalar esteja assegurado. As som atizações cad a ve/ m ais são aceitas no bojo das intervenções m édicas e a atuação do psicólogo nesse sentido é determ in an te de u m a nova perform ance na própria relação m édico-paciente. E notória tam b ém a evidência c a d a vez m aio r de que m uitas patologias têm seu q u a d ro clínico agravado a p a rtir de com plicações em ocionais do paciente. In terv ir nesse ponteam ento é o u tra perform ance que faz d a psicologia u m a força m otriz até mesmo no diagnóstico e com preensão de patologias p a ra as quais a p ró p ria M edicina não tem explicação absoluta. Assim, não se pode negar, p o r exemplo, a im portância das variáveis em ocionais em um quadro diagnosticado de câncer ou de algum a cardiopatia. C om o tam bém é inegável a presença de determ inantes em ocionais quando abordadas patologias não diagnosticadas com precisão... até m esm o pela falta de sintom as específicos e variados. Podem os incluir nesse rol aqueles casos em que o paciente queixa-se ora de cefaleia, ora de náuseas, ora de com iseração estom acal etc. O u ain d a daqueles casos em que o paciente apresenta diversos sintom as concom itantes a diversas patologias sem, no entanto, apresentar tais patologias. O s exames clínicos nesses casos não conseguem fazer um diagnóstico preciso e absoluto, pois a próp ria alternância de sintom as do paciente é algo apenas diagnosticado quando se tenta com preender, além dos sintomas, a dor d ’alm a que acom ete tais pacientes. Nesse sentido, é interessante observar que o avanço d a m edicina, com todo o seu apa­ rato tecnológico, não consegue prescindir do psicólogo pela sua condição de escuta das m anifestações d ’alm a h u m an a, im perceptíveis à p ró p ria tecnologia m oderna.

Considerações Finais Se é verdadeiro que o psicólogo conseguiu alçar voos ru m o a um projeto dignificante de Psicologia H ospitalar, é igualm ente real que um longo cam inho ain d a resta a ser trilhado. E trilhá-lo exigirá do psicólogo u m a p erfo rm an ce c a d a vez m ais am p la no sentido de a b a rc a r as necessidades da hospitalização e dos profissionais totalm ente envolvidos nas entranhas hospitalares. A Psicologia H ospitalar é realidade que, em bora ain d a necessite de burilam ento, aperfeiçoam ento e m uitas buscas, será, certam ente, a m ais rica das alter­ nâncias da Psicologia. Será, ainda, a m ais criativa das m anifestações clínicas dentro não só da realidade hospitalar, como tam bém das lides acadêm icas, que, ao assum irem -na, assum irão igualm ente um com prom isso com o próprio futuro de toda u m a geração de profissionais. Psicologia H ospitalar, sonho torn ad o realidade a p a rtir da necessidade de hum anização do hospital.

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De Como o Saber Também é Amor V aldem ar A u g u sto A n g e ra m i - C am on

Introdução

E

ste trabalho retrata o desenvolvimento da PsicologiaHospitalar no Brasil pela descrição do relacionam ento pessoal com a psicóloga D ra. M athilde Neder, um a das personali­

dades que m ais contribuíram p a ra a im plantação e sistem atização desse cam po de atuação do psicólogo. Pelas rem iniscências desse relacionam ento em ergem as qualidades pessoais dessa desbravadora que certam ente contribuíram p a ra que ela assumisse a liderança que exerce no cam po da Psicologia da Saúde, um interesse em acolher, além da capacidade de limites de form a conciliadora e construtiva, sua longa experiência acadêm ica em que inúm eros trabalhos no cam po d a saúde encontram orientação e, finalm ente, sua m odés­ tia, que não inibe o crescim ento dos profissionais que nela se espelham . O apontam ento do valor da D ra. M athilde N eder se faz necessário porque, além de retom ar a história da configuração do cam po d a Psicologia H ospitalar, tenta re p a ra r o registro desigual que existe sobre sua influência, já que, ocupada com a prática clínica e acadêm ica pioneira em Psicologia H ospitalar, Psicossomática e Terapia Fam iliar, ressentimo-nos por existir pouca produção escrita em seu nom e até o momento. U m trab alh o sobre Psicologia H ospitalar e suas condições estruturais foi deixado de lado pelo a fã de escrever o que seria m ais interessante e muito m ais inovador - escrever sobre um a das m aiores m estras dessa área e fonte de im ensa tern u ra e generosidade. E eis-me assim, novam ente, escrevendo sobre M athilde Neder. M ais um a vez hom enageio nossa m estra com esse punhado de letras, linhas e parágrafos transform ados em capítulo de livro.

P sicologici H o ip lta ln r

Kste trabalho e um sondo
objetivo aqui é m ostrar outra figura, distante do academ icism o e da vivência hos­

pitalar. U m a M athilde N eder que tive o privilégio de conhecer e de conviver. E a p artir de convivências com o essa é que tenho certeza de que se tra ta de alguém m uito especial, pois tal convívio só m e fez crescer com o pessoa em todos os sentidos da m inha experiência hum ana. N ão é m inha pretensão esgotar os detalhes que possam ser atribuídos à M athilde, tam pouco colocar-m e com o o único que os conhecesse e que, portanto, se não estiverem aqui registrados, não existem. T rata-se apenas de u m a pequena descrição, reduzida em seu espaço de escrita, e estabelecida em um tem po m uito curto em razão da nossa própria dificuldade de tantos e dem asiados comprom issos profissionais. Enfim , um trabalho em que o am or é balizam ento principal, e o afeto de seu ser é a estrutura m aior de seu bojo e de seu com prom isso editorial.

Doces Rem iniscências A inda era acadêm ico de psicologia, e ela notória professora na PUC-SP, quando ouvi falar de M athild e N ed er pela p rim e ira vez. Nesse período n ão p o d ia im ag in a r que po d eria conviver com ela de m odo tão estreito, p artilh an d o m om entos dos m ais diferentes matizes. A inda acadêm ico, comecei a d espertar m eu interesse p a ra a área hospitalar e p a ra todos os lados p a ra os quais me direcionava, a proem inência m aior de referência teórico-prática sem pre era M athilde Neder. Nesse m om ento ela era p a ra m im apenas u m a figura m itificada pelo seu desenvolvi­ m ento acadêm ico e p o r sua perform ance profissional. A lguém que veneram os, m as que acreditamos ser distante daqueles que apenas estão com eçando a d a r os prim eiros passos em suas trajetórias profissionais. Frisa-se o term o “acreditam os”, pois essa é a verdadeira definição p ara expressar a redom a em que m uitos acreditam que M athilde N eder se en-

1 - Angerami, V.A. Tendências em Psicologia Hospitalar. São Paulo: Cengage Learning, 2004.

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D e C o m o o S a b e r Tam b ém é A m o r

I niiii.i. A m itificação, na m aioria d.is viv.es, ocorre em nosso im a g in á rio e n ad a tem a v e r ( uni a própria realidade de nossos personagens. No caso de M athilde Neder, é isso o que ni,iis surpreende quan d o a conhecem os em sua intim idade. Ao te rm in a r a faculdade iniciei u m a atividade com pacientes que tentavam suicídio I eram atendidos no P ro n to -S o co rro do Instituto C e n tral do H ospital das C línicas da IM I ISP

Faculdade de M edicina d a Universidade de São Paulo. Depois de algum tem po

nessa atividade, houve u m a unificação dos diversos serviços de psicologia existentes no I lospital das C línicas, que estava sendo coordenada p o r M athilde N eder. Foi aí o nosso prim eiro contato. I

', desde esse prim eiro encontro não mais nos largamos. Aprendi a respeitá-la e adm irá-la

principalm ente pela hum ildade dem onstrada em seus atos e até mesmo gestos triviais. Fui procurado por ela p ara ser avisado das m udanças que estavam ocorrendo naquele momento no Hospital das Clínicas. A m inha prim eira reação foi a de que seria sumariamente escorraçado do hospital, pois não fazia parte de seu grupo de trabalho. E com esse estado de espírito fui encontrá-la. Eu, um principiante na realidade hospitalar, em bora coordenasse um trabalho que começava a despontar e ter bastante projeção em nível teórico-prático, e Mathilde Neder, a m aior autoridade em Psicologia Hospitalar no Brasil, sua principal pioneira, e que nesse m om ento reformulava os serviços de psicologia daquela unidade hospitalar. Surpreendentem ente, quando a encontrei, sua reação foi tão afetiva e amistosa que fiquei simplesmente atônito, completamente sem reação, pois havia me preparado para um encontro beligerante, do qual certam ente resultaria um grande núm ero de perdas irreparáveis. M as não, lá estava M athilde Neder, com aquele sorriso am igo e que inicialm ente fez questão de reverenciar o nosso trabalho, fazendo grandes elogios às atividades do grupo. Surpreso fiquei e surpreso perm aneci po r longos m omentos, pois de fato estava simples­ mente sendo elogiado pela m aior autoridade na realidade hospitalar, elogios esses que re­ percutiram tão prazerosam ente em m eu ser que não tive como não me en can tar por ela. Falamos, rimos, acertamos como seria nossa participação nessa reformulação e, principal­ mente, como seria a transição do nosso modelo de atuação para o que estava sendo implantado naquele momento. Tudo muito simples, muito natural, de tal forma que me senti tam bém um grande nome da Psicologia H ospitalar que discutia com outro grande nome da área. C o rria então o ano de 1982. Nessa ocasião, eu tam bém coordenava o curso de espe­ cialização em Psicologia H ospitalar do Instituto Sedes Sapientiae, e a convidei p a ra falar aos nossos alunos sobre sua trajetória profissional. E durante m uitos anos essa rotina foi inalterada, com sua fala aos alunos sobre a m aneira como havia se desenvolvido na p rá ­ tica hospitalar, com o havia estru tu rad o sua atuação profissional dentro dessa realidade.

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Psico lo g ia H o sp ita la r

D a m esm a form a, tam bém passei a falar p ara os alunos tios cursos de aperfeiçoam ento da unidade de psicologia hospitalar do H ospital das Clínicas da FMUSP.

O utro s Tempos Em 1988 ocorreu , em R e c ife /O lin d a , o III E n co ntro N acional de Psicólogos d a Área H ospitalar. Levei m eu filho m ais velho, E vandro, n a ocasião com 8 anos de idade, para que conhecesse aqueles cantos tão queridos. Nessa viagem , M athilde conheceu E vandro e passou a fazer p arte d a nossa família. Posteriorm ente conheceu a m in h a filha, Paula, e igualm ente não m ais houve ru p tu ra no estreitam ento de nossas relações. Assim, bastava ter algum congresso fora de São Paulo que im ediatam ente M athilde queria saber qual dos meus filhos iria comigo e se preparava para curti-los no verdadeiro sentido do term o. E não só em congressos, pois M athilde passou a ser figura obrigatória nas festas que realizam os em casa, bem como em m uitos almoços dom inicais. E vandro hoje é artista plástico e u m a de suas obras m ais queridas presenteou à M athilde com o form a de reverenciar o afeto que todos temos por ela. M athilde deixou então de ser u m a am iga q uerida p a ra tornar-se alguém da família, alguém cuja presença é indispensável em todas as ocasiões especiais e até mesmo rotineiras. U m a presença forte, m arcante e que, antes de qualquer outra característica, transm ite um a hum ildade que torna muito difícil identificar na sua figura simples um a das maiores perso­ nalidades na área d a psicologia. E difícil constatar que aquela pessoa de riso meigo e olhar doce e suave é igualm ente a precursora tanto da Psicologia H ospitalar como até mesmo da psicossomática no Brasil. E difícil estabelecer o paralelo de que aquela m ulher sempre tão disposta a ouvir os mais diferentes interlocutores é, sem sombra de dúvida, um a das mais no­ táveis professoras de nossa realidade acadêm ica, alguém que não sabe de pronto o núm ero de orientações que possui na atualidade. E que seguramente dependerá de um a grande pesquisa bibliográfica p a ra se ap u rar o núm ero de teses acadêm icas escritas sob sua orientação. Mas certam ente não será de sua boca que ouviremos qualquer eloquência sobre a m agnitude dos trabalhos que orientou ao longo de sua trajetória profissional. Com o tam bém , se não fosse o trabalho que organizam os2 relatando sua trajetória profissional na realidade hospitalar, certam ente seus feitos e conquistas se perderiam ao longo do tem po e do espaço, pois ela não seria capaz de registrá-los ou até mesmo de narrá-los de m odo sistematizado.

2 - Tendências em Psicologia Hospitalar. Op. cit.

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D e C o m o o S .ilio r la m b é m é Am or

A sua hum ildade atropela a grandiosidade de suas realizações, pois, por mais iiu riM I c|ue possa parecer, nem mesmo suas prim eiras publicações ela m anteve guardadas e I ousei vadas. I', isso posso afirm ar sem titubeio, pois p a ra escrever a história de sua Irajeloiia prolissional tive de lapidar m uito m aterial que se achava m isturado a outras tantas publicações, bem com o g a rim p a r trabalhos que se achavam perdidos nos lugares m ais inimagináveis. Para se ter um a ideia da dim ensão dessas colocações, cito um a ocasião, poi volta de 1991, q uando estava trab alh an d o na descrição de sua trajetória e precisava de uma I ouferência que ela havia proferido no início de seu desem penho profissional. Fui até sua I asa, e depois de m uito p ro c u ra r e n ad a encontrar, levei-a para assistir a um concerto que para m im era im perdível. Q u an d o voltamos à sua casa, procuram os por toda m adrugada ati- finalm ente encontrá-la. K assim foi d u ran te toda a elaboração desse trab alho, um incessante garim po no qual I ada peça en contrada era fartam ente com em orada pelas dificuldades apresentadas. I . nào pense o leitor de m odo precipitado que isso possa ser evidência de um a desorganização 1 1< sua parte, pois outros trabalhos indispensáveis à sua prática profissional estão devida menti guardados e com fácil acesso em seu escritório de trabalho. O registro de suas atividades li ii deixado de lado por sua característica de hum ildade, que a im pede de se rcconhei et como alguém cujos passos são de extrem a im portância p a ra a própria história da psi< o logia no Brasil. Em um a ocasião ela simplesmente falou: “Q uem vai se interessar por um a conlcrêiH ia que proferi no final(fim) dos anos 1950?” E, na verdade, fazia referência a um a conferem ia que registra a prim eira participação de um psicólogo em um evento organizado por mediu is no Hospital das Clínicas da FMUSP e no qual estavam registrados os seus primeiros passos, bem como o nível de aceitação ao seu trabalho por outros profissionais da saúde. ( )u de otilt a situação em que simplesmente falou: “Não sei p ara que você está interessado em saber os de talhes do meu trabalho no hospital”. E novamente estávamos diante de um a situação em <|iic tais detalhes colocavam em evidência um pouco da história da psicologia no Brasil. Até m esm o u m a foto de um congresso realizado n a E uropa, quando ainda era jovem , e que tin h a grandes personagens d a psicologia m undial, com o M elaine K lein e Ft nest Becker, entre outros, só é m ostrada depois de m uita insistência. Do contrário, guardada está, g u a rd a d a perm anecerá. Im agino de outra p arte que se essa foto pertencesse a iinímeros outros colegas, estaria em destaque em suas salas de visitas, como um dos maiores triunfos d a p ró p ria trajetória profissional. U m a das faces m ais m arcantes de sua generosidade é o m odo como acolhe colegas de outros Estados, hospedando-os em sua própria residência. Assim, é muito comum encontrai 19

P sico lo g ia H o sp ita lar

colegas dos m ais diferentes cantos <|iie, ao passarem por São Paulo, sào recepcionados poi M athilde, tendo então em sua residência o local de referência e proteção. E não pense <|in se tra ta apenas de notórios de outras localidades, mas de qualquer colega, acadêm ico <|in seja, e que simplesmente necessite de um a acom odação por esses cantos. E com o já ouvi de um colega de M aceió que lá estava hospedado: “Além de tudo, ainda tenho o privilégie i de conviver com o dia a dia de M athilde N eder”. M athilde, em sua generosidade, g u a rd a hábitos de extrem a valorização do convívio familiar. É frequente ouvir-se dela sobre a necessidade de ir até o interior p a ra cuidar Paulo. E de q ualquer m an eira ela é sem pre g ra ta a qualquer gesto que façam os em seu benefício. Tudo é m uito considerado e não há ação em que não se derram e em agradeci­ m entos quando se sente a c a rin h a d a pelos nossos gestos. Sem m edo de erro é possível afirm ar que o grande e, por assim dizer, o seu principal defeito é a sua escassez de publicações. Pela m agnitude de sua vivência é um a perda irre­ parável um núm ero tão reduzido de trabalhos acadêm icos. E m bora esteja constantem ente orientando as m ais diferentes dissertações e teses acadêm icas, certam ente teríam os um a grande contribuição se ela dedicasse um tem po de suas atividades p a ra a publicação de sua vasta experiência profissional. M as os ensinam entos que ela nos lega a cada encontro nos tornam responsáveis pela sua difusão. E tam bém não podem os perder de vista que dois dos m aiores pensadores da h um anidade - C risto e Sócrates —nad a publicaram , chegando suas ideias e ensinam entos até os dias de hoje graças àqueles dentre os seus discípulos que recolheram um vasto m aterial de seus ensinam entos e os publicaram . E assim, o saber pode se transform ar em u m a das m ais belas m anifestações do amor... S erra da C an tareira, em um a m a n h ã de inverno.

20

Atendimento Psicológico no Centro de Terapia Intensiva R icardo W e rn er S e b a stia n i

Introdução

O

C TI traz como sério estereótipo vinculado à sua ideia a imagem de sofrimento e tnoi ic iminente. N a verdade, por ser um a unidade no hospital que se dedica ao atendim ento

de casos em que o cuidado intensivo e a gravidade dos problemas exigem serviços constant« e especializados, esse tipo de im agem acaba tendo um bom cunho de realidade. As características intrínsecas ao C T I, como a rotina de trabalho mais acelerada, o
.1

m anifestação orgânica da enferm idade que a pessoa possui. P a ra ta n to , d isco rrer-se-á sobre os aspectos m ais im p o rta n tes desse m om ento da história do indivíduo, com eçando p o r desm istificar o que se acredita ser um ( Vntro de T erapia Intensiva.

Desm istificando o CTI O C T I é m ais um dos frutos do ex traordinário avanço que as ciências m édicas e sua teem > logia atin g iram no século X X . O bjetivado p ara um tratam ento intensivo do enfermo, vei< > se evidenciando com o u m a unidade indispensável p a ra o tratam ento de doentes graves.

Psico lo g ia H o sp ita lar

Kquipamcnlos sofisticados, pessoal ici nico qualificado, atenção ('(instante, 21 horas diai i.e. de m edicações, exam es, testes, tensão, rotina, visando a um só fator: a pessoa enferm a. N ão obstante essas conotações e todo aparato científico e tecnológico, observa-se um fato que se repete nas centenas de C T Is espalhados pelo nosso País. Existe, n a m aio ria das pessoas, um estereótipo b astante arraig ad o , associado ou tu locado com o sinônim o de C T I: A M O R T E IM IN E N T E . O fator m orte, controvertida realidade de nossa existência d entro d a cu ltu ra ocidental, é, por paradoxal que pareça, vivido todo o tem po n a ro tin a d iá ria do C T I, exigindo das pessoas que nele tra b a lh a m < lutam pela vida um posicionam ento m uito d uro p eran te este, m uitas vezes obrigando-as a refugiar-se em um universo racio n alista p a ra a g u e n ta r a pressão em ocional que ist« i tudo causa. A história d a M edicina tra z situações que se repetem com o passar dos séculos, sem­ pre questionando o fator m orte e a im p o rtân cia da atenção afetiva do terap eu ta diante do enferm o. Asclépio, m édico da b atalh a de T roia (2), citado po r H om ero e glorificado depois como deus da M edicina, preconizava em seus ensinam entos a im portância de um a boa acolhida ao enfermo, interessando-se po r seu todo; am biente, interesses, família, cultura, motivações e sintom as eram condições básicas p a ra sua recuperação. Firm ado neste código de respeito à pessoa h u m ana, levanta-se então a necessidade im i­ nente de um a am pliação na abordagem à pessoa enferm a, quebrando a defesa racional e, ao lado dela, vivendo o conflito entre vida e m orte. N ão se trata de um a entrega im ediata ao sofrimento, pois se cairia então no mesm o prism a extrem ista da racionalização, mas sim de um “estar com ” em que se pode, como m ediador, aco m p an h ar a vida e a m orte, lutando por aquela ou com preendendo, nesta, nossa lim itação, abandonando a onipotência que m uitas vezes nos assola com o um dom divino de “senhor da existência”. Tem-se, po rtan to , com o objeto da atenção do psicólogo no C T I, um a tríade constituída de: paciente, sua fam ília e a p ró p ria equipe de saúde, todos envolvidos na m esm a luta, mas cada um com pondo um dos ângulos desse processo. O

sofrim ento físico e emocional do paciente precisa ser entendido como coisa única,

pois os dois aspectos que o constituem interferem um sobre o outro, criando um círculo vicioso do tipo: a dor aum enta a tensão e o m edo que, p o r sua vez, exacerbam a atenção do paciente à p rópria dor que, aum entada, gera m ais tensão e medo, e assim sucessivamente (9). Essa com preensão ajuda o psicólogo a queb rar esse círculo vicioso de form a a tentar resgatar, com o paciente, um cam inho de saída p a ra o sofrimento, em que, de um lado, as manobras médicas, m edicamentos, exames, introdução de aparelhos intra e extracorpóreos 22

A tiiix lim u n to P sico ló g ico no C o n tro du Te rap ia Intensiva

V,iu se som. h .Is do psicólogo, (|iir l.iMiriM e a m anilcstaçào dos medos e fantasias do pacienii I .liinula sna participação no tratam ento, ouve e p o ndera sobre questões (jue o aflijam lan^úsli.i, desesperança, m udanças estruturais na sua relação com a vida, expectativa da mol le etc.). I odos esses esforços visam m ais do que a um fim puro e simples: visam a um I .mmilio de enfrentam ento da dor, do sofrimento, e eventualm ente da própria m orte, mais digno e o m enos sofrido possível. Nunca se pode esquecer que do lado de fora do C T I, no corredor, n a sala de espera, existe um a fam ília igualm ente angustiada e sofrida, que se sente im potente p a ra ajudar ■.eu familiar, que tam bém se desorganizou com a doença e que tam bém se assusta com o espectro d a m orte que m uitas vezes ron d a seus pensam entos. Kssas pessoas tam bém precisam da atenção do psicólogo e constituem -se em um a polenle força afetiva que pode e deve ser envolvida no trabalho com o paciente, pois são os representantes principais de seus vínculos com a vida e, não raro, u m a das poucas fontes de m otivação que este tem p a ra enfren tar o sofrimento e a virtualidade da m orte. Sabe-se m uito bem que o palco principal do tratam en to no C T I acontece no plano biológico; a infecção sendo com batida pelos antibióticos, as falências dos sistemas sendo ( (impensadas p o r m áquinas e fárm acos, a vigilância do funcionam ento do organism o feita I » >r exam es e testes laboratoriais; às vezes esse processo nos faz esquecer de que tudo isso tem um único objetivo: preservar a vida. E o que é essa vida senão esse intrincado sistema de emoções, afetos, vínculos, m otivações que sentimos em nosso corpo e de nossa alm a, que acontece d entro de um am biente que nos cria e criam os cham ado fam ília, relacio­ nam entos, trabalho, m undo, enfim...? É, portanto, pela qualidade desta vida que se luta, às vezes gan h an d o , às vezes perdendo. Nesse ponto a equipe de saúde, que, antes de mais nada, é tam bém com posta de pessoas, vivência no seu cotidiano esse significado de viver e de m orrer. O profissional de saúde não deixa de ser assolado po r sentim entos ambivalentes de onipotência e im potência, a p ró p ria finitude que é denunciada a cada m om ento, as ex­ pectativas de todos (família, paciente, colegas...) são jogadas sobre eles. P ara suportar isso, m uitas vezes se refugiam em suas defesas, o racionalism o, o não envolvimento, a própria onipotência, m as mesmo assim todos esses estímulos estão ali, presentes no seu dia a dia. O

psicólogo pode então a tu a r com o facilitador do fluxo dessas emoções e reflexões, detec­

tar os focos de “estresse”, sinalizar quando suas defesas se exacerbaram tanto, a ponto de alienarem -se de si mesmas, de seus próprios sentim entos, e favorecer a com preensão de sua onipotência (que é falsa). Esse trinômio merece atenção, merece respeito; o psicólogo o compõe sendo ao mesmo tempo agente e paciente de tudo que se mencionou anteriormente; sua presença pode ser inestimável

23

Psico lo g ia H o sp ita la r

nesse momento, quase sempre cronicam ente erítieo, e cabe também a ele estar atento nào mi ao outro, mas a si mesmo, p ara poder atuar sempre que puder, respeitando seus limites.

O bjetivos G erais do Acom panham ento Psicológico no CTI O presente trabalho visa discutir os aspectos psicológicos de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte, pós-operatório imediato, bem como discorrer sobre as reações emocionais

110

enferm o, que procu ra possibilitar um a dim inuição e/ou am enização das intercorrências que poderão v ir a com plicar ou re ta rd a r a recuperação e a reabilitação dele. Para que se possa com preender com mais clareza o processo psicofisico do enfermo, é de extrem a im portância que sejam abordados os grupos de fatores que intervêm de forma direta ou indireta n a evolução do q uadro psico-orgânico do paciente, como será visto a seguir. O bservam os que a situação do paciente não tem somente o ângulo de vida e morte, mas tam bém o sentim ento de abandono e dicotom itização, pois é regra com um , na m aior p arte dos C T Is, a proibição das visitas, e é “regra” em hospitais, por um provável vício do cotidiano, tra ta r as pessoas com o sintom as, órgãos ou núm eros (o “202 A”, a “esterosc” do leito 01, o “neuro” do 5a andar...), resultando na despersonalização, o que evidencia a im portância do trabalh o do psicólogo, ressaltando “o tem po e o interesse hum anos” como preponderantes p a ra o auxílio n a recuperação am pla d a pessoa enferm a. Para tanto, o trab alh o do psicólogo hospitalar baseia-se nos seguintes aspectos: 1. A tender integralm ente o paciente e a sua fam ília, considerando-se os parâm etros de saúde da O rg an ização M undial de Saúde (3): a) total bem -estar biopsicossocial do paciente; b) atenção p rim ária, secundária, terciária à saúde. Logicam ente, u m a pessoa in tern ad a no C T I não tem como principal necessidade a atenção p rim ária, m as a preocupação com a profilática de um a orientação adequada antes da alta; um prep aro p a ra que as lim itações advindas da doença (tanto físicas quanto psíquicas) não trag am à pessoa sentim entos de inutilidade p a ra si e p a ra o m undo são muito im portantes. 2. Desenvolver as atividades sob um a visão interdisciplinar (médico, enferm eira, assis­ tente social, fisioterapeuta, biom édico, nutricionista etc. ), baseadas na integração dos serviços de saúde voltados p a ra o paciente e sua família. 24

A tiin d h m in to P sico ló g ico 110 C u n tro do Tornpla In ta n iiv n

I

I *1is s iliilii.ii ,1 co m p re e n sã o I li Ira la m c n to «lus aspectos p sico ló g ic o s (p sico g c n ii os)

li.is difcientes situações, lais <0 1 1 1 0 : a) quadros psicorrcativos; b) síndrom es psicológicas; c) distúrbios psicossomáticos; d) quadros conversivos; c) fantasias m órbidas e angústia de m orte; I) ansiedade d iante das internações (doenças, evolução, alta).

O Paciente Cirúrgico1 I . realm en te notável a q u a lid a d e das reações dos pacientes d ia n te d a ciru rg ia. Nessa situação, as pessoas tendem a m udar. Elas se refazem , refinam seu autocontrole, delibei.i dainente lim itam suas percepções e sentim entos, negam o perigo, aceitam com estoii isiiio o inevitável e conseguem , até mesmo, um a aparência de satisfação. A considerável valia dessa m udança interna, em bora não seja universal, é talvez m aior do que se petisa. < loin sua ajuda, o paciente não apenas se protege contra um m edo e sofrim ento avassaladores, mas se entrega tam bém a um papel m ais passivo, cooperativo e tratável. Q ue ninguém se deixe en g an ar pela contenção emocional de

11111

paciente eirúrgii o

Não im portando o grau de im perturbabilidade de sua aparência, subjacente a ela, há um medo e um pavor terríveis. O paciente subm etido a procedim ento cirúrgico apresenta aspectos psicológicos im portantes principalm ente com relação ao medo. Tem m edo da dor, d a anestesia, de ficar desfigurado ou incapacitado. Tem m edo de m ostrar medo, c medo de mil e um a coisas. Sobretudo, tem m edo de m orrer. E, diferentem ente de algum as outras coisas tem idas pelas pessoas, o m edo da cirurgia tem, pelo menos em parte, uma base concreta. E m bora a realidade seja sem pre enriquecida pela im aginação, o modo da cirurgia nunca é totalm ente im aginário. O

tipo de freio que os pacientes exercem sobre o seu m edo faz m uita diferença

relação ao seu bem -estar. A lguns o têm firm e, relativam ente inquebrável c m uito util. ( )utros o têm tão frágil que precisam de reforço, em geral, por meio de acom panham ento psicológico e eventualm ente drogas. O u tro s a in d a dispõem de m étodos especiais paia co n tro la ra ansiedade, e nem todos são benéficos. Um modo particular é aquele do paciente f|ue, te n ta n d o aliv iar a ansiedade con cen trad a sobre a p a rte do corpo cirurgicam ontc

1 - E x tra íd o , a d a p ta d o c co m p lem en tad o a p a r tir de B ird, B. (1), Conversando com o Paciente. São Paulo: M anolc, l!)7H.

25

1

m

P sico lo g ia H o sp ita lar

afetada, torna-se preoc upado com outras partes de seu corpo, ou cria problem as ariilii iah em outras regiões orgânicas. Se esse deslocam ento de um a p arte p ara o u tra p a rère nau ser prejudicial, n ão h á necessidade de in terferência. E m alguns casos, p o rém , o bem -estar do paciente é m ais bem preservado se a equipe o ajuda a devolver a ansiedade au seu lugar originário. O

fato de um paciente em particu lar ten tar deslocar a preocupação de um órgão aíêladu

p a ra outro norm al depende norm alm ente do valor que atribui ao órgão afetado. A cirurgin d a face e das m ãos pode causar grande ansiedade entre pacientes cujo talento depende
o

psicólogo - cujas funções seriam, de um lado, representar o paciente que, em seu estado menl.il e físico afetado, não tem condições para representar a si mesmo e, por outro lado, o cirurgião, que nem sempre consegue ser tão útil quanto gostaria ao lidar com os medos e fantasias do paciente em relação ao que vai acontecer. O representante seria alguém que nada faria - como cortar ou suturar - , caso contrário tam bém ele se veria obrigado a esconder e reprim ir seus sentimentos e angústias. É o que se entende como “privilégio” do psicólogo no hospital, na medida em que ele não representa am eaça (organicamente falando). Essa po n te, ou facilitação de vínculos, tem g ra n d e im p o rtân c ia, sobretudo p a ra o paciente, pois ela é u m a das possibilidades concretas de se desenvolver dois sentim en­ tos im prescindíveis p a ra o bom prognóstico em ocional d a relação do indivíduo com a ciru rg ia e o processo, m uitas vezes longo, de p ó s-o p erató rio e reab ilitação , que são a confiança e a autorização. Essa ú ltim a nem sem pre considerada com o fator im p o rta n ­ te, m as sabe-se que, se não h ouver p o r p a rte do paciente u m a au to rização explícita e im plícita p a ra que se in terv en h a sob seu corp o e, em u m a instância m ais p ro fu n d a, em sua p ró p ria vida, os riscos de in terco rrên cias e pi blem as no tran scurso de tratam en to au m en tam significativam ente. A questão da confiança e da autorização rem ete-se a um dos aspectos mais im portantes na relação entre a equipe de saúde e o paciente que se pode denom inar de “entrega p a rti­ cipativa”: ou seja, ao mesmo tem po em que confia n a equipe e a “autoriza” a cuidar dele, m anipulá-lo, m esmo em um m om ento em que está inconsciente, p o rta n to sem nenhum controle, age p o r outro lado m ostrando-se interessado pelo seu estado, sua evolução, e esforça-se p a ra ajudar-se no tratam en to e recuperação.

A lu n d im e n to P sico ló g ico no C o n tro do Te rap ia Intensiva

I

,',sa aparentemente pequena prem «i| >a<,ã<>que a equipe deve terem relação à estruturação

di it'll víiietilo eom o paeienle, a despeito de colocações adversas com o “falta de tem po”, ”pi idiidades m aiores” etc., não só otim iza as respostas ao tratam ento tanto do ponto de VIiia psíquico quanto físico, com o tam bém reduz o tem po de reabilitação e reintegração d< I paciente, o que, em últim a instância, acaba po r co ntradizer os próprios obstáculos que a

equipe coloca p a ra em penhar-se nesse vínculo.

Pütores Pessoais D ecorrentes da Intervenção Cirúrgica como Potftiveis G erad o res de Com plicações na Evolução do Pós-O peratório I ,'ise g ru p o de fatores pessoais, individuais, pode ser dividido em dois m om entos bem distintos, cad a um com características próprias. No prim eiro m om ento, considera-se: ( ) P ós-O p erató rio Im ediato, q u an d o o paciente p ode apresentar, den tre outras, as seguintes reações: a) reação à cirurgia; •

letargia

•

apatia

b) agressividade; c) depressão reativa; d) reações de perda. No segundo m om ento já se considera o pós-operatório propriam ente dito, no qual as manifestações e a sintom atologia são diversas: a) elaboração inadeq u ad a das lim itações im postas pelo ato cirúrgico; •

concreta

•

im aginária

b) dificuldade de corresponder ao processo de reabilitação e reintegração sociofamiliar a curto, m édio e longo prazos, considerando-se tam bém os limites quanto às possibilidades do paciente. A pesar de esses fatores pessoais estarem ligados diretam ente com o ato cirúrgico em si, isso não elim ina nem desvaloriza a im portância dos aspectos am bientais como interve­ nientes p a ra a boa evolução e recuperação do paciente.

27

Psico lo g iii H o sp ita la r

C om plem entando, pode-se dizer <|ue am bos os fatores se interligam e se interpõem , ■l< form a que o trabalho a ser desenvolvido com esses pacientes é bastante complexo e delicado, precisando os profissionais terem “feeling” bastante aguçado p a ra detectar, compreende i e ten tar resolver os fatores conflitantes do paciente.

Atendim ento ao Paciente em Pós-O peratório Imediato As cirurgias de grande porte, principalm ente, im põem a necessidade de internação do | u ciente no C T I, no pós-operatório im ediato, dado o estado delicado em que este se encont r.i, necessitando, portan to , de um a atenção exclusiva e m aciça p a ra que suas possibilidade de recuperação sejam maiores. E im portante frisar que algum as unidades hospitalares possuem C T Is destinados so­ m ente a estes casos, e em outras temos C T Is mistos, que não recebem pacientes somente em pós-operatório, com o tam bém em outros casos graves. Sem dúvida, a convivência com outros pacientes em estado grave interfere sobre o pós-operado, gerando questionam enti is e fantasias sobre suas possibilidades de evolução, seu sofrimento e mesmo sua m orte. Nos casos em que o C T I destin a seu aten d im en to exclusivam ente ao pós-operado, deve-se ter em m ente que este é o m om ento em que o paciente estará m ais debilitado e dependente. De form a mais adequada, o trabalho do psicólogo no acom panham ento dessas pessoas deve ser iniciado no pré-operatório, no qual é dedicada toda um a atenção a essas pessoas e suas fam ílias, prestando-se orientação em relação às expectativas d a cirurgia, ouvindo-se e discutindo-se os m edos, desm istificando-se as fantasias e conversando-se sobre a ansiedade e angústia ju n tam en te com eles. Se assim for, o trabalho do psicólogo será um a continuação, agora focado no período de recuperação e reabilitação gradativas do paciente, que já vem sendo trab alh ad o desde a internação. Esse período se inicia com a volta da pessoa à consciência no C T I, onde esta sai do sono anestésico, atordoada e tom ando (ou não) gradativam ente consciência do seu estado c, sobretudo, de si mesma. N ão é um m om ento fácil p a ra a pessoa, pois, além da alteração do estado de consciência, ela com eça a se perceber literalm ente a m a rra d a ao leito, com toda um a parafernália de equipam entos extra e intracorpóreos anexados ao seu corpo (cânulas de entubação, eletrodos do ECG, cateteres de soro e sondas, drenos etc.). Nesse m om ento observa-se, muitas vezes, a pessoa en trar em estado de agitação, não raro tentando arrancar os aparelhos que a incom odam . N ota-se que, quando se faz orientação no pré-operatório, prestando-se esclarecim entos q u an to ao C T I e sua ro tin a, este é desm istificado p a ra a pessoa, e mesmo em estado alterado de consciência a incidência desse com portam ento é

A liim llm o n to P sico ló g ico no C o n tro do Te rap ia In ten siva

In in 11h*ih h , c ( uni issu air m rsmu us riscos orgânicos dim inuem (note brin: rxemplificando, lima pessoa cm agit ai,au nu pús-opri atôrio de cirurgia cardíaca, além de com prom eter seu ( aliiiliI pela vontade dc livrar-se da aparelhagem , tentando, por exemplo, a rra n c ar a cânula dl I Iit iibaçào, terá, pelo estado dc agitação, um fator agravante ã sua pressão arterial e às demais funções m etabólicas, que poderão ser afetadas p o r esse quadro). I

>u ponto d r vista psicológico, esse m om ento tem im portância ím par. J á se teve oportu-

iiidai le dc viveneiar o misto de alívio da pessoa no m om ento do pós-operatório, posto que ,i ansiedade m aior que repousava no enfrentarnento d a cirurgia passou, m as a vivência de Indu o processo de recuperação, m uitas vezes m ais doloroso que o pré-operatório, somadu a queda de defesas que norm alm ente a pessoa desenvolve p a ra su p ortar a ansiedade t apreensão pré e perioperatório, acabam acarretan d o quadros psicorreativos altam ente ( om prom etedores ao seu restabelecim ento. I

)entre eles, destaca-se a depressão, muito com um , principalm ente em cirurgias car-

diacas (outros quadros m ais com uns derivados desta: anorexia, astenia, apatia, até outras respostas que vão desde agitação propriam ente dita até quadros confusionais de origem psico-orgânica). Cabe aqui ressaltar que, em m uitos momentos do pós-operatório im ediato, o paciente pode ex p erim en tar alterações psicológicas m ais graves associadas a intercorrências na I irurgia ou deficiências secundárias que, a p a rtir d a cirurgia (desencadeadas por toxemias) c de quadros psicóticos exógenos relacionados a déficits n a oxigenação (por exemplo, após longo perío d o de p e rm an ên cia em circulação ex tracorpórea), são os m ais com um ente observados. A atitude ante esses quadros depende de intervenção m últipla. D e um lado, o médico, buscando elim inar as causas exógenas que provocaram o desencadeam ento do surto, de outro, o psicólogo, atu an d o com o paciente na reorganização das vivências, e, após a rem issão do quadro, aco m p anhando o redim ensionam ento da pessoa, posto que a consciência de um a experiência de ru p tu ra causa com prom etim entos ao equilíbrio personal do indivíduo. Sob esse aspecto discutir-se-á mais adiante. No sentido mais am plo do trabalho do psicólogo, acredita-se ser fundam ental ressaltar a im portância da presença de um elem ento mais voltado à atenção a pessoa, que possa ouvir o outro lado de suas queixas e colocações sem p recisar preocupar-se com o tratam ento clínico. T an to p a ra o m édico q uanto p a ra os dem ais m em bros da equipe a presença do psicólogo aux iliará a redução do estresse desta e do paciente. O

fato de a atitude do psicólogo diante da pessoa enferm a estar descontam inada do

cunho invasivo e agressivo que é visto pelo paciente nos dem ais m em bros do serviço é grande ponto a seu favor. Vale frisar que a exigência técnica de condutas invasivas e agres-

29

Psico lo g ia H o sp ita lar

sivas (interpretadas como) é p arte integrante do tratam en to , não sendo possível alteiat essas características. Ao d a r u m a injeção, tro car um curativo on introduzir u m a sonda

.1

sensação de invasão denunciada pelo paciente está presente, m as nestas condutas repot 1 ,1 a possibilidade de sua recuperação. Sendo assim, a posição do psicólogo é privilegiada, como já se disse, n a relação com o paciente, perm itindo a b rir um canal de contato no qual a participação deste será im portante p a ra o todo quanto à sua reabilitação. No atendim ento ao paciente pós-operado, a atenção ao seu retorno ao cotidiano con 111 reabilitação e reintegração será tam bém um dos pontos de trabalho psicológico. Um a ava liação minuciosa de toda a equipe sobre as possibilidades e limitações que a pessoa terá em sua vida a curto, m édio e longo prazos precisará ser trazida a ela e a sua fam ília de forma a evitar atitudes inadequadas de negação das limitações (provocando a recidiva ou agravameii to da enfermidade), ou, por outra parte, a exacerbação do estado de lim itação, truncando potenciais de vida da pessoa, que passa a ser tratad a como um inválido absoluto, quando muitas vezes possui amplas condições de reciclar sua vida de form a produtiva e criativa. Ai 1 psicólogo cabe, portanto, orientar sob este aspecto os fam iliares e o paciente, procurandi > observar essas expectativas e atitudes de ambos perante a evolução da pessoa, desmistificando os aspectos fantasmáticos elaborados a respeito da dinâm ica Limite x Possibilidade.

Reação à C irurgia: Letargia e A p atia2 A lguns pacientes cirúrgicos, em sua tentativa de controlar o m edo crescente, inibem a fun­ ção m ental de form a tão extrem ada que caem em um estado letárgico ou apático. Os casos pouco graves, muito m ais com uns, parecem consistir em algo m ais do que um a extrem a am nésia, acom panhada de um baixo nível de reatividade em ocional e de um a falta geral de interesse. Talvez o paciente pareça cansado e lânguido, mas, em um exame mais atento, revelar-se-á que quase não se move, fala, sorri ou mesmo se queixa. Q uando o processo é mais profundo, o paciente se torna definitivamente m ais indolente, m ental e fisicamente. O s movim entos e a conversa voluntários podem ser m ínim os, e as perguntas e pedidos precisam ser repetidos várias vezes.3 O paciente tende a perder o inte­ resse mesmo po r coisas básicas, como aparência, conforto, alim entação e diálogo. Tudo que

2 - Extraído, adaptado e complementado a p artir de Bird, B. (1), Conversando com o Paciente. 3 - Esse estado lembra o estágio de obnubilação ou turvação gerado por comprometimento da consciência, mas a atividade mental do paciente nesses casos está preservada.

A te n d im e n to P sico ló g ico no C e n tro de T e ra p ia Intensiva

lii/ I pci m anccer dcitado, on sciii.ulu, i mini sc estivesse dorm indo ou desligado do que o Iin

.1

Mesmo um a apatia c Iciaigia acentuadas com o essas podem passar despercebidas.

IS idem dever-se ao lato de a equipe prelérir pensar que se trata de reações “cirúrgicas” à sua ill In iildadc no trato de perturbações emocionais e ao seu desejo de não observar evidências ■li ansiedade. A causa ap aren te dessa le ta rg ia /a p a tia p ó s-o p eratória é a em oção p rim á ria , m as a ,ijj(icssividade a segue de perto. Acossado pelo pânico, o paciente, em um a m anobra de... iperada, p aralisa seus sentim entos. E lim ina de sua consciência não som ente os perigos que o am eaçam de fora perceber sua vida inteira

sobretudo os perigos cirúrgicos - , como tam bém não se perm ite em p articu lar suas lem branças dos perigos e injúrias do pas­

sado, e suas im aginações alim entadas e insufladas p o r essas m em órias. Em certo sentido, Itr liando-se, fazendo com que ele próprio desapareça, transform ando-se em nada. Q u an d o o paciente volta ao norm al, mesmo q u an d o seu norm al é irritável, im perti­ nente, difícil, queixoso, ansioso ou tem eroso, a m udança é sem pre recebida com alívio por parte da equipe. Sente-se que, agora, o paciente está se recuperando. Esta crença pode ser mais que inocente. U m paciente que m atou suas em oções m atou tam bém suas esperanças I vontade de viver, e um paciente sem vontade de viver representa um grande obstáculo a suas possibilidades de recuperação, mesmo quando o prognóstico biológico é bom. Exemplo de u m a acentuada reação apática à ansiedade intensa deu-se em um a m ulher I le m eia-idade, que sofrera u m a colostom ia de em ergência. Nos quatro ou cinco dias pos­ teriores à intervenção, ela perm aneceu inerte, deitada de costas, com os olhos fechados, aparentem ente dorm indo. A paciente não se queixava, não exprim ia desejos de qualquer espécie e, em geral, p arecia u m a m ulher estupidificada, insensível. C om o fora um caso de em ergência e ninguém sabia com o era antes da operação, a equipe supôs que este era seu estado norm al. Vários dias depois, quando chegou a época de aprender a cuidar de si mesma, a paciente não conseguiu cap tar nada, e esta dificuldade - ao lado dos outros indícios de seu estupor - levou a equipe a concluir que a paciente tin h a características de retardo m ental. Depois de um a sem ana, porém , p a ra surpresa geral, a paciente começou a se manifestar. Descobriu-se então que sua apatia servira p a ra inibir um estado agudo de terror. Q uando entrou no hospital, em um a crise de dor, não esperava sair dali com vida. Pensava que a anestesia era a m orte e quando acordou, e por m uitos dias ainda, acreditava que estava m orta. C uriosam ente, ao saber que passara por u m a colostomia, seu m edo da m orte não aum entou, m as exerceu um efeito m ental estim ulante sobre ela. Em várias tentativas das enferm eiras de lhe m ostrar com o cuidar-se, a paciente vagarosam ente começou a perceber

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P sico lo g i.i H o sp iU il.ir

que, como lhe estavam ensinando o que lazer quando retornasse para sua casa, cias rcalim iiit acreditavam que ela se curaria. Este (oi o prim eiro sinal de esperança que se perm itiu v< i e daí p a ra a frente recuperou-se com rapidez. A lgum as vezes esse estado pode sugerir um a enferm idade cerebral, u m a possibilida de que sem pre deve ser levada a sério em qualquer reação letárgica prolongada. ( )ulta dificuldade diagnostica pode se apresentar pelas sem elhanças entre letargia e deprossãu O paciente d ep rim id o , a m enos que esteja em estu p o r profundo, em geral fala de sua depressão, adm ite que se sente triste (estes são geralm ente os casos de depressão realixa, que serão discutidos m ais adiante). O s pacientes m ais gravem ente deprim idos (depressão m aior ou patológica) m uitas vezes expressam sentim entos de culpa e de baixa estim a, c u fazem com o se realm ente tivessem com etido algum erro grave. P ortanto, culpa, fantasia . m órbidas, não ra ro ideias de autoaniquilação, aco m panham o paciente deprim ido, po­ dendo essa sintom atologia ser acrescida de insônia, anorexia e am orfism o afetivo - nesse últim o caso sente pouca ou n en h u m a em oção, é um estado no qual se observam atitudes de autoabandono e ensim esm am ento. E im po rtan te destacar nesses casos que essa pode ser u m a das reações do paciente d ian te da m orte, que não deve ser co nfundida com o m ovim ento de desapego da fase de depressão p rep arató ria que antecede a aceitação d.i m orte, com o destaca E. K . Ross (4,5). A in d a sobre esses aspectos h á outros que serão vistos m ais à frente.

A gressividade nos Pacientes C irúrgicos4 Para a equipe, como p ara a m aioria de nós, a agressividade é um a emoção perturbadora, talvez a mais p ertu rb ad o ra de todas as emoções. Não conseguem entendê-la ou considerá-la justificada; consideram -na um a acusação de coisa malfeita e, como fizeram tudo que podiam pelo paciente, não aceitam facilmente as expressões de agressividade. Os cirurgiões que veem a agressividade desse m odo m uito pessoal acham difícil pensar como um a p a rte norm al da vida. T ornar-se agressivo quando injuriado, atacado ou em perigo é natu ral, e deve ser esperado. Desse m odo, a agressividade do paciente em seguida a um a ciru rg ia, à qual n ão se pode d eixar de reag ir com o a um ataque, tam bém seria natural; sem dùx’ida, a cirurgia é um ataque benéfico. No entanto, p ara a vida emocional do paciente, é violência - ele se sente de fato em perigo, é cortado, há dor, ele fica incapa-

4 - E x tra íd o , a d a p ta d o e c o m p le m e n ta d o a p a r t i r d e B ird , B. (1), Conversando com o Paciente.

A taiidim untO P sico ló g ico no C tin tro do Te rap ia Intensiva

I iiailu c, I)ci(cl><‘ii( 1«> mi nào, im na si- a^icssivo. Alem disso, em bora a ciru rg ia em si seja In nein a, a causa de sua necessidade nào o é. Nesse sentido, nenhum paciente está preparado p a ra um a operação. C om efeito, o paI h ni I-1- salvo dc algo pior, salvo talvez da m orte, mas de qualquer m odo teria sido m elhor se 111

h ui iln n a nunca tivesse surgido. Assim, tam bém sob este aspecto, p o r causa da desgraça

I il IIV«ica
110

bem -estar do paciente. Por

exemplo, a agressividade do paciente pode m anifestar-se sob a form a de negativismo em relação aos cuidados pós-operatórios. Passa então a resistir a tudo que é feito por ele, re­ cusa-se a fazer tudo que lhe dizem e insiste em fazer o que pensa ser o melhor. Sem pre que se suspeita de agressividade escondida como causa de perturbação no pro­ gresso ou cuidados do paciente, deve-se conversar com este sobre a sua agressividade. Deve-se encorajá-lo a expressar a sua agressividade ou, então, descobri-la. Q uem quer que seja que fale com ele pode dizer-lhe que a sua agressividade j á era esperada; e, se o paciente se cala, é necessário contar-lhe algum as coisas que despertam a agressividade em outros pacientes, usando a projeção com o fator de m anifestação e elaboração do sentim ento agressivo. Infelizmente, sabe-se que, muitas vezes, esse sentimento pode ser desencadeado por fatores externos, com o, p o r exemplo, o adiam ento da cirurgia, a suspensão d a alta tão desejada, a ausência das visitas ou proibição destas etc. São situações que, sem pre que possível, devem ser evitadas pela equipe; no entanto, quando ocorrem , é im prescindível que se auxilie o paciente a expor sua raiva e frustração, de form a a elim inar o efeito extrem am ente nocivo que esse sentim ento reprim ido pode causar tanto n a sua esfera em ocional quanto física. É im portan te salientar, tam bém , o cuidado que a equipe deve ter em relação à postura diante do paciente, buscando não e n tra r em um processo pessoal de envolvimento com a agressividade do paciente (contratransferência), fato esse não tão raro assim, que m uitas vezes acaba p o r g erar conflitos no vínculo entre equipe-paciente, ou até mesmo atitudes de evitação em relação ao paciente.

33

Psico lo g ia H o sp ita la r

L ib ertar ab ertam ente p arte da agressividade pode ser de gruiu le alívio e provocar tiiii.i m elhora significativa nos cuidados c tratam entos do paciente, e até mesmo na rapide/ di sua recuperação pós-operatória.

D ep ressõ es no Paciente Pós-Cirúrgico A m aior p a rte das depressões pós-operatórias é “reativa”,5 que v aria em grau de leve

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grave, tendo fatores principalm ente ativos. A agressividade, da qual o paciente quase sempre é inconsciente, está sem pre prescnlc e ativa nas depressões. Um dos m ecanism os que provocam a depressão é a identificação do paciente com a pessoa que é objeto de sua agressão, neste caso, o cirurgião ou outros d a equipe de saúde. Pela identificação, transferiram -se os sentim entos pelo cirurgião para ele próprio. Sua consciência se to rn a o atacante, e ela o ataca. Segue-se daí a depressã(>. Q u an to mais secretam ente ele deseja ferir a o u tra pessoa, m ais é reforçado pela sua cons­ ciência a ferir a si mesmo, e m ais cresce a depressão. O

objetivo p rin cip al no diálogo com esses pacientes é tr a ta r essa depressão aguda.

Ao fazê-lo, é de m aior utilidade descobrir com o que o paciente está furioso, e ajudá-lo a redirigir e a m obilizar sua agressividade p a ra o objeto real. O utro fator significativo, gerador da depressão reativa de pós-operatório, está associado às vivências e conflitos experim entados pelo paciente no pré-operatório. Sabe-se atualm ente que existe u m a correlação ín tim a entre o grau de estresse (10) e ansiedade do paciente no pré-operatório, sendo esta um a das principais responsáveis pela incidência maior de depressão no pós-operatório, principalm ente nas 36 horas im ediatas ao ato cirúrgico. Q u an to m aior a ação desses fatores, m aiores as chances de presença e intensidade da depressão. Conform e m encionado anteriorm ente, o estado aním ico do paciente suscetível a todo o evento (doença-internação-indicações cirúrgicas) mobiliza-se, buscando defender-se ou esquivar-se da situação de am eaça que pressente. Q u an d o essa m obilização é inadequada e/o u os fatores vividos pelo paciente geram ou acentuam o estresse (10) e a ansiedade, o desgaste em ocional torna-se cada vez m ais progressivo. Todos seus m ecanism os de defesa estão voltados p a ra o enfrentam ento do evento crítico, que no caso é representado pela cirurgia. U m a vez superada a crise, h á um a queda abrupta de toda essa energia mobilizada, levando, então, o paciente a um estado depressivo reativo que, como dissemos, terá duração

5 - Luto sem Complicações (DSM III R) (6).

A to iu lim u n to P sico ló g ico no C o n tro do Te rap ia Intensiva

• imensidade determ inadas exatam ente pelo desgaste íísico e em ocional experim entado, Mihieiudo no pre-operatório. Pude-se

esquem atizar o processo observando-se o seguinte gráfico:

- Medo - Raiva - Agressividade - Fantasias Mórbidas - Insegurança -

Intercorrências nos exames internação ou relação equipe-paciente

- Adiantamento de cirurgia etc.

Como se pode observar, a atitude mais adequada da equipe é a de agir preventivamente, já no início do contato com o paciente, se possível a in d a no am b ulatório ou consultório, q u a n d o a in d ic a ç ã o c irú rg ic a m u itas vezes é u m a das possibilidades, intensificando esse trab a lh o n a in tern ação . Fatores com o confiança, disponibilidade, continência ao paciente p a ra que e x p o n h a seus sentim entos, o rien tação e desm istificação das fantasias são fundam entais. Sabe-se, no entanto, que em vários casos essa conduta não é possível, principalm ente nas cirurgias de urgência, nas quais o tem po entre o diagnóstico ou evento que indica a cirurgia e esta é extrem am ente dim inuto. Nesses casos, a atenção ao paciente no C T I deve ser redobrada, e a avaliação de suas reações emocionais ao evento como um todo, avaliada; sem pre que possível, possibilitar ao paciente espaço p a ra explorá-las e manifestá-las. E mister sublinhar que raram ente o paciente quieto, passivo, visto como “bonzinho” está bem. Inúmeras vezes por trás deste comportamento aparentemente “adequado” temos quadros de apatia, depressão, ou mesmo de um a depressão m ascarada, que, geralmente, redundarão em complicações e dificuldades p a ra o paciente e equipe no pós-operatório imediato, tardio, e em todo seu processo de reabilitação e reintegração sociofamiliar e profissional.

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P sico lo g ia H o sp ita lar

D ep ressõ es no Hospital Geral As depressões têm sido alvo de estudos, discussões e reclassiíicações ao longo dessas úllim.is décadas, sendo em alguns casos alvo de polêmicas im portantes no que tange ao diagnóst ici i diferencial e às estratégias terapêuticas p a ra com batê-las. Aterem o-nos aqui a discutir o fenôm eno depressivo, quando ocorre em circunstâncias específicas de internação hospitalar, e às diversas situações que ela deflagra. P ara tanto, classificaremos as depressões em dois grandes grupos, que denom inarem os D epressão Patológica (D epressão M aio r

D SM III-R ) e D epressão R eativa (Luto sem

C om plicação - DSM III-R) (6). No Ia grupo (Depressão Maior), destacam -se como sinais e sintom as predom inantes: estreitam ento das perspectivas existenciais até seu anulam ento; ambivalência afetiva (caracterizada, sobretudo, pela querelância e refratariedade); agitação psicom otora (inquietação); perturbações do apetite; persistência dos sintom as p o r m ais de duas sem anas; amorfism o afetivo; isolamento; ideias autodestrutivas; -

insônia, hipersonia; prostração, apatia; não percepção dos motivos que geram o estado aním ico, com eleição de “ Bodes expiatórios” que se alteram rapidam ente; culpa injustificada.

J á no 2Qg ru p o (Luto sem Com plicação), observam os situações m ais atenuadas, das quais se destacam : entristecim ento, todavia, com p erm anência de perspectivas existenciais; situação de p erd a (luto) claram ente localizada no tem po e espaço histórico do indi­ víduo (por ele percebida); em pobrecim ento de afeto, m as sem p erd a de sua m odulação qualitativa; -

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sentim ento de angústia ligada ao contexto de perda.

A ten d im en to P sico ló g ico no C e n tro d e Te ra p ia Intensiva

Nu 11<>s|>it.11( íeral, d sfjbÇiiiKI«»griipo aparece com lim a frequência bem m ais alta que o Ih iineiro, no qual algum as circunstâncias específicas d a situação de relação do indivíduo I mil a doença c internação se destacam : depressão de pós-operatório; depressão reativa de pós-parto (não confundir com depressão puerperal); depressão em situações criticas de m orte im inente [E .K . Ross (4,5)]; sintom as da angústia de morte; depressão d iante da p erd a definitiva de objetos (am putação, diagnóstico de doença crônica); depressão por estresse hospitalar, ligada à fase de exaustão dentro do critério do S.(î.A . de Selye e/ou Hospitalism o [Spitz (10,26)]. Nesses casos, a situação de p erd a e o processo de elaboração do luto são identificáveis no discurso do paciente, com avaliação m ais atenta p o r p a rte do terapeuta. Nas depressões patológicas, g eralm en te tem -se u m histórico pré-m órbido ligado a outros episódios sim ilares e, ao longo d a v ida do indivíduo, o grau de com prom etim ento aletivo e as ideias de au todestruição são b astante intensas, a ausência de fatores circuns­ tanciais claros norm alm ente está presente e, mesmo q u ando temos fatores desencadeantes reativos com o os j á vistos, a incon stân cia do discurso do paciente denuncia que estes fun­ cionaram apenas com o deflagradores de u m processo m aior, e não com o seu causador. A resistência às tentativas de ajuda é g ran d e, ao m esm o tem po em que solicitam apoio o tem po todo. Nas situações específicas de aparecim ento de fenôm eno depressivo quando da pessoa internada em H ospital G eral, é de fundam ental im portância o diagnóstico diferencial por parte da equipe e as m edidas terapêuticas cabíveis. Sem pre é im po rtan te salientar que as depressões alteram não só o estado aním ico do paciente, com o tam bém podem provocar alterações nas respostas im unológicas e, obvia­ mente, em função d a apatia e prostração, a participação ativa do paciente em seu processo de recuperação (quando é o caso) com prom ete-se sobrem aneira. D estacam os alguns pontos im portantes a serem considerados pela equipe no acom pa­ nham ento desses pacientes: a) A rapidez no D iagnóstico D iferencial (descartar possibilidades orgânicas ou outros distúrbios psicóticos).

37

Psico lo g ia H o sp ita lar

b) C ontinência e presença ao lado do paciente, mesmo quando esle se m ostra rcfral.ii in à equipe. c) A valiação conjunta dos aspectos em ocionais e físicos que se sobrepõem . d) Nas depressões reativas, acom panham ento e apoio psicoterápico intensivo de lc>i hm a auxiliar o indivíduo na elaboração de luto e /o u angústia de m orte. e) Apoio e orientação às pessoas que têm representação afetiva significativa para n paciente de form a que estas tam bém atuem como agentes terapêuticos. f) Busca de focos m otivacionais que persistam no paciente de form a a providencia-loi quando possível e estimulá-los. g) Nas depressões patológicas, é im prescindível a solicitação de avaliação especílii

.1

p a ra introdução de m edicação de apoio, além de acom panham ento psicoterápii n h) Nesses casos, principalm ente orientação à equipe e vigilância m aior sobre o pacicnlc em função de aum ento do risco de tentativa de suicídio. i)

Nos casos em que a depressão está associada à situação de m orte im inente, com prognóstico reservado, considerar sem pre o m ovim ento do paciente, perm itindo que ele determ ine o curso de sua elaboração sobre a m orte. OBS.: C uidado com as antecipações, com o “Pacto do Silêncio”, ou ain d a com as dificuldades que m uitas vezes paciente, fam ília e equipe enfrentam p a ra denunciai e discutir a situação de m orte e m orrer.

j)

A inda nesse contexto, as defesas p o r p arte d a equipe, como evitar contato com

11

paciente, falsas inform ações que podem ser contraditadas, distanciam ento e frieza no contato devem ser detectadas e discutidas entre os com ponentes. Não podem os esquecer que a hospitalização traz, em seu bojo, situações claras de perda (saúde) e luto, e que os quadros reativos são de frequência bastante alta. Im portante ressaltai que as m obilizações geradas p o r situações graves de p erd a nas quais a elaboração do luto m ostra-se com prom etida podem desencadear um processo de depressão maior. O

fenôm eno depressivo vivido pelo p acien te in te rn a d o no H ospital G era l, se não

con sid erad o e a c o m p a n h a d o , p o d e to rn a r-se o d iv iso r de ág u as e n tre a o p ção pela v id a ou a en treg a à m orte. Pode-se o b serv ar inúm eros casos em que, em b o ra o prog­ nóstico do p aciente fosse bom , a depressão que se instalou funcionou com o agrav an te seriíssim o de seu estad o biopsicológico, d e riv a n d o p a ra ag rav a m en to s som áticos do q u a d ro clínico, e ev entualm ente levando à m orte. E , m esm o naqueles casos em que a m o rte é inexorável, a elab o ração d a a n g ú stia de m o rte é que possibilita a estru tu raç ão do desapego com o condição p a ra aceitação de um m o rre r p erm ead o p o r serenidade e

A lu n d im u n to P sico ló g ico no C e n tro d e Te rap ia Intensiva

in I il.h,.tu, ou, ras«I «ouïrai in, o aiildaliantldiio que- inevitavelm ente re d u n d a em solri•iii*i ill ï, desespero e dor. Nossa lunção no acom panham ento dessas pessoas pressupõe: continência, solicitude, | m I .rv rran ça e, sobretudo, um estado pessoal bem equacionado pa ra que não caiam os nas I ni h rs

Ibrmas de postu ra que são caracterizadas pelos dois extremos: frieza e indiferença

Ih li um lado; desespero, dor e sofrim ento p o r outro.

ÜvAÇÕes de Perda no Paciente Pós-Cirúrgico6 I ui geral, pensa-se nas reações de perda em cirurgias m utilatórias, quando, principalm ente |iiii Ir do corpo, im p o rtan te, g ra n d e ou desejável, foi retira d a; p o r exem plo, um braço, um a p ern a, estôm ago, olhos ou pulm ão. Talvez a resposta m ais d ra m á tica desta espécie d r vivência de p e rd a seja o conhecido “m em bro fan tasm a”, quando, após a am putação, h paciente c o n tin u a tendo a sensação de possuir o m em b ro perd id o . N ão se sabe até I|iir ponto esta resposta é d evida à estim ulação c o n tin u ad a de fibras nervosas cortadas, mas parece que tem papel im p o rta n te u m a tentativa psicológica de não desprender-se ■la p arte perd id a. Nesse ponto tem-se claram ente denunciado que esquem a corporal, como evento neurossensorial [destaca-se aí a existência d a percepção sometésica do H om únculo Sensitivo de IVnfield e Rasm unsen (7)] e autoim agem como evento basicam ente psicológico associam-se r mesclam-se de form a quase indissociável. A p ro p ria estruturação d a consciência do EU sc dá pelas experiências corporais d a criança associadas a interpretações das sensações r vivências pessoais. Tem-se o que teoricam ente é cham ado de EU físico e EU psíquico integrando-se e originando então a Consciência do EU (9). Nesses casos m ais graves, em bora a equipe esteja quase certa ao perceber que seu p a ­ ciente sofrerá um sentim ento de perda, ela talvez não tenha consciência do efeito grave que lais reações podem ter sobre a recuperação im ediata ou sobre um a adaptação eventual à perda. Talvez não perceba que levando o paciente a falar livremente sobre seus sentimentos, muito pode ser feito p a ra im pedir um resultado desfavorável. Nas operações menores, com rem oção de partes menos im portantes e menores do corpo, e, sobretudo, com a exérese de partes indesejáveis ou afetadas, em bora se verifiquem reações mais suaves, tam bém estas podem ter um efeito significativo sobre a convalescença.

6 - E x tra íd o , a d a p ta d o e c o m p le m e n ta d o a p a r t i r d e B ird , B. (1), Conversando com o Paciente.

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P sico lo g ia H o sp ita lar

O

mais difícil de com preender é que, mesmo durante a i it urgia, quando absolut,um nii

n ad a é retirado, pode haver u m a p e rd a real, um a p erd a à qual alguns pacientes reagi m desfavoravelmente. O que sem pre se perde em qualquer cirurgia é a integridade do n h | »> A pele é co rtad a e nunca m ais será a m esm a. Parece ridículo que um paciente reaja a .iln tão pequeno, m as acontece. C aracteristicam en te, as reações de p e rd a são imprevisíveis. Um paciente pode u.m ter um sentim ento de p erd a em resposta a um p rocedim ento m aior, em contrapartida, sofrendo u m a intervenção m enor, pode sofrer um sentim ento de p erd a acentuado. I . ,i inconsistência em geral pode ser creditada ao fato de que tais reações não se devem apin.n à realidade do que se perde. São altam ente pessoais e dependem em larga escala do s11» nificado específico que o paciente atribui à p arte afetada e à sua função. Por exemplo, um paciente cuja vida gire ao redor do prazer p o r sua habilidade física pode sentir-se arrasai li i pela p erd a do m ovim ento livre de um m em bro, m esmo que este não seja removido. I.in tais pacientes, a fixação, rigidez ou disfunção do m em bro pode constituir a p erd a maim Em outras palavras, m ais im portante que o ato cirúrgico, a interpretação que o paciciiii d á a este é que determ ina suas reações e relação com o evento. A cirurgia que implica os olhos ou os órgãos genitais quase sempre evoca reações de perda que podem ter pouca relação com prejuízo físico. A cirurgia que afeta todas as partes visí­ veis do corpo - face, escalpo, orelhas, nariz... - quase sempre é seguida por reações pessoais exclusivas de perda. Porém, nunca é inteiram ente seguro inferir quais operações provocarão tais reações, sendo muito m ais proveitoso tentar descobrir a avaliação que cada paciente atribui à perda que vai sofrer. N ão se pode deixar de ter em m ente que, com o se disse, o universo de símbolos, valores e vivências pessoais do paciente é que vai influenciar m uito sua interpretação e reação à perda. No entanto, principalm ente na cultura ocidental, sabe-se que existe um a correlação íntim a entre o sentimento de perda e a relação do indivíduo com a morte, esta representando a perd a m ais absoluta e irreversível que alguém pode ter e que é denunciada em todas as situações em que outros tipos de perdas acontecem n a vida da pessoa. N o caso do paciente pós-operado em C T I, é de supor que a questão d a m orte esteja intim am ente presente em suas vivências, sejam internas, sejam am bientais, exacerbando assim essa correlação. Daí o agravam ento do risco de processos dissociativos, depressivos, ligados a essa vivência. As reações de p erd a pós-operatórias, m uitas vezes, exercem um papel ativo em outras reações cirúrgicas, em p articu lar n a depressão e no estado delirante. Essa conexão é tão comum e im portante que todos os pacientes deprim idos e com delírio devem ser suspeitos de estar sofrendo sentim entos grandes de perd a, dos quais talvez não tenham consciência.

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A lu iu llrrm n to P sico ló g ico no C o n tro Turtipia Intensivo

I i mm p.u ic dn trabalho do psicólogo, pm la ulo, c sempre Ixiin lei c m mente que a depressão nu h I si.idn delirante podem se i, pelo menos em parte, um a lentaliva do paciente de negar I

h

1 1 nm pensar

os sentim entos de perda.

Alandim ento Psicológico ao Paciente Não Cirúrgico I hm as pessoas podem necessitar dos cuidados do C T I, independentem ente do processo I li ingico. As situações de politraum atism o, as patologias orgânicas m ais graves (enfartos, I|ii.i< Itos pulm onares, renais etc.) levam , m uitas vezes, o indivíduo à internação nesta uni ilude, abrindo-se a p o rta p a ra um período de vivências pontuado pelo sofrer, pela tnorle iminente, pela angústia e pelo isolamento. A convivência com a p ró p ria m orte e a do outro é m uito frequente no C TI. Tem-se nliservado que, ao longo destes anos, as vivências experim entadas pelas pessoas que pas la tam algum tem po nesta situação provocaram , em m uitas delas, m udanças radicais no processo de existência, não só p au tad a na condição de alteração orgânica, mas, sobrei u

profissional de saúde, particu larm en te do psicólogo, bem como a do sofrer em um seul ido bastante am plo, seja tra b a lh a d a (dado aqui da terapia do terapeuta), um a vez que

.1

alilu

de do psicólogo sem pre estará vulnerável ao sofrer, pois suas defesas racionais (usadas im cotidiano) podem interferir m uito no processo de relação pessoa a pessoa exigido dentro do C T I. T rata-se, pois, d a equação pessoal com o indivíduo e terap eu ta que precisa se alcançar, em que o ponto de equilíbrio está equidistante da frieza d a racionalização e do envolvim ento desorganizado que o excesso de sensibilidade pode trazer. A atitude do psicólogo diante da vida e da m orte pode ser um fator m arcante para

.1

pessoa que este acom panha, d ad a a sua vulnerabilidade e dependência, em um m om ento cm que suas defesas se esvaziam , e seus valores e verdades (adquiridos) estão cm profundo questionam ento pela questão m ais básica que a existência traz (e que m uitas vezes nos negam os a ver), que é a relação íntim a entre vida e morte. A diante serão levantadas algum as considerações sobre tal relação, como tam bém si >hi< a m orte e o m orrer.

41

P sico lo g ia H o sp ita lar

Fatores A m bientais como C ausad ores ou A gravantes do Q uadro Psico-Orgânico do Paciente Sabe-se que o C entro de Terapia Intensiva possui algum as características específicas
Fatores O rgânicos como Reflexos Decorrentes do Período de Internação D entre eles, podem os citar determ inados sintom as, como: a) agitação; b) depressão; c) anorexia; d) insônia; e) perd a do discernim ento. 42

A u in d lm *n to P sico ló g ico no C o n tro do Te ra p ia Intensiva

il luit iando-se pela agitação, podem os já identificar um a reação bastante aversiva à u i nperaçào da pessoa, pois esta Ira / como reflexo orgânico, som ado à ansiedade, aum en to d a pressão a rte ria l, dificuldades circulatórias, b aix a resistência à dor. Segundo S /a s / (l2M), a tensão aum en ta a capacidade de atenção à dor, dim inuindo o

lim iar e a excitabilidade da pessoa, bem com o, em muitos casos, bloqueando até

a absorção de certas drogas. ») A depressão en traria com o u m a instância final no quadro psíquico evolutivo do en ­ fermo, cujos m ecanism os de defesa, como a racionalização, a negação e a projeção, veem -se falidos, apresentando-se um a ap atia à vida e a persistência de fantasias m órbidas, m uitas vezes evoluindo negativam ente até a m orte sem um a explicação técnica plausível. Devemos ressaltar aqui que certos distúrbios orgânicos, principalm ente hidrolítico, com o m etabolism o do potássio, podem trazer quadros de depressão, mas com con o tação org ân ica, basicam ente pela inibição de áreas do sistem a lím bico. As depressões possuem ain d a outros aspectos e fatores desencadeantes, parte deles já m encionados anteriorm ente. c) D evem os ressaltar que a anorexia a c o m p a n h a , m uitas vezes, a depressão, sendo ta m b é m u m a fo rm a de ag ressão a u to d irig id a . A agressividade a u to d irig id a é d ita d a p o r M u n iz em sua o b ra 0 Tratamento da Angina e do Enfarto (8), associada a u m a espécie de p ro je ç ã o dos p ró p rio s sin to m as ao m eio, “ n a d a está b o m ”, “a c a m a é ru im ”, “a co m id a é péssim a”, “a en ferm ag em não aten d e d ire ito ”. A pessoa to rn a-se de difícil c o n ta to e passa a re c la m a r e solicitar a todos o tem po todo, m u itas vezes n eg a n d o a sua p ró p ria p ato lo g ia ou não a e n c a ra n d o com o re a lid a d e presente. A agressividade autodirigida e as m anifestações de depressão, sobretudo as m as­ caradas, com põem um dos quadros psicológicos m ais perniciosos p a ra o paciente internado no CTI, devendo sempre ser levada em conta e feita intervenção psicológica. Estím ulos positivos, catarse, elaboração dos conflitos, desmistificação de fantasias m órbidas, confronto com os sentim entos de im potência e m orte im inente que, en­ tre outros, podem estar associados àquelas sintom atologias, de form a a evitar-se o agravam ento do q uadro em ocional do paciente e, por consequência (nesses casos direta) de seu q uadro clínico como um todo. d) Ao falar de insônia, estamo-nos referindo aos fatores supracitados, nos quais podemos ter como causadores da m esm a a agitação, a ansiedade etc. Im portante destacar que, nos quadros de depressão m aior, a insônia é um dos sintom as m ais proem inentes; 43

P sico lo g ia H o sp ita lar

destaca-se o fato de o sono estar, p a ra certos pacientes, associado à m orte, e o nu tin desta im põe o q u ad ro de insone. e) A perda de discernimento tem já um aspecto m ais sério do ponto de vista psieodiii.nm co. Tem os um q uadro peculiar dos C T Is, principalm ente daqueles que apresentam am biente totalm ente artificial, sem luz do dia e sem alterações significativas em

mm

rotin a (diurna e noturna). A cadência de atividades constantes no C T I, nas 24 horas do dia, a ro tin a repel i
11

[segundo Jasp ers (9)], de tal form a que com portam entos estranhos com eçam a aparecei Frases desarticuladas, fuga de ideias, atitudes obsessivas, ocorrendo não raro derivações pai ,i quadros delirantes e desconfigurações da im agem perspectiva real. Nota-se que a alterar,u i sensoperceptiva inicia-se pela ausência de estímulos simples, como o contato com o dia < a noite, e vai se agravando à m edida que o próprio ciclo circadiano do paciente passa poi processo de desorganização em função da ausência de atividades, da ação de fármacos, das oscilações de consciência, da falta de estímulos específicos à pessoa etc. Esse qu ad ro , que se d enom inava de Síndrom e de C T I, carece de atenção especial, cuidado este sem pre que possível preventivo, buscando a integridade psíquica do enfermo por meio dc um contato e orientação constantes, trazendo-lhe a im portância de sua cola­ boração na evolução produtiva de seu quadro. Estim ulação visual, reforçar o paciente a executar atividades de que goste e ten h a con­ dição de desem penhar, visita orientada de fam iliares, inform ações sobre o m undo externo que lhe possibilitem contato com outras coisas que não a doença são pequenas m edidas que podem prevenir esse quadro.

O Paciente Ansioso7 A ansiedade é o sinal do perigo d a m ente, um sinal que se m anifesta em presença de um problem a. Com o sinal, a ansiedade é análoga à dor e tão im portante quanto esta. O homem

7 - E x tra íd o , a d a p ta d o e c o m p le m e n ta d o a p a r t i r d e B ird , B. (1), Conversando com o Paciente.

44

A tend im o nto P sico ló g ico no C e n tro do Te ra p ia Intensiva

lliti I pode viver inn

111.11111c 111<'

sem scnlii ansiedade. liste sentido de ansiedade, em geral

i ii|ii,iapenas com o uma sensação, se m anilesta, deixando-nos inquietos, preocupados, a nir.lados, ou de algum modo am eaçados. I)csso modo, incapa/es de rem over na prática a enferm idade ou a ansiedade, procura-se ........

saída: tenta-se elim inar am bas m entalm ente. O u tra coisa que se pratica, quase

..... pro com algum êxito, é desligar a ansiedade d a enferm idade e transferi-la p a ra um problem a menos im portante ou p a ra outro no qual se possa fazer algum a coisa. r.ssa distorção, negação e deslocam ento de sintom as físicos pode fazer um paciente •icntir-sc melhor, m as no processo evolutivo o quadro clínico pode ser de tal m odo alterado que li médico se perderá. Este é o motivo pelo qual, conversando com o paciente ansioso, .h

e possível levantar um q u ad ro verdadeiro da doença quando a ansiedade do paciente é

m i olocada

I

em u m a perspectiva ad equada à sua enferm idade.

,embre-se tam bém de que a resposta ansiosa do paciente à enferm idade atual nunca se

deve apenas àquela afecção. A ansiedade é histórica. Todas as experiências passadas com I li ici iça ou outros perigos, sim ilares ou não, tendem a acum ular-se n a atual. É deste modo que cada pessoa gradualm ente constrói sua m aneira característica de reagir à enferm idade c a ansiedade que ela provoca. ( ) conhecim ento das reações características dos pacientes pode, com frequência, ajudar a equipe a ju lg a r rápida e precisam ente a seriedade de suas afecções. O

fato de que a ansiedade tenha raízes históricas tam bém possibilita explicar um pâ­

nico “inexplicável” do paciente em resposta a u m a enferm idade ou a um procedim ento medico m enor; o problem a atual e sem im portância assumiu o lugar de um a experiência m ais terrível de u m a época anterior, talvez de um período esquecido d a infância, um a experiência que há m uito está encapsulada e que, exceto p o r ocasião d a am eaça atual, assim perm aneceu d urante anos. E m vista da ligação d ireta d a ansiedade com o passado, c sempre útil suspeitar, no caso de qualquer ansiedade inexplicável, que a reação presente do paciente está sendo influenciada p o r algum a coisa que aconteceu h á muito tem po, ou que o paciente está reagindo assim porque está repetindo o m odo como reagiu antes. Falar com o paciente sobre suas ansiedades e sentim entos não expressos ou mesmo des­ conhecidos reduz im ediatam ente o pod er nocivo destes. As ideias que p airam m udas no a r são trem endam ente am eaçadoras porque não conhecem limites. Colocadas em palavras, podem ser exam inadas com o um objeto, no qual equipe e paciente podem enxergar seu perigo e, assim, ficar bastante neutralizado. A ansiedade é profundam ente rica em m áscaras. U m de seus disfarces com uns é um a simples tro ca de nom es, com o, p o r exemplo, “sinto-m e nervoso, tenso, fraco, assustado,

45

P sico lo g ia H o sp ita lar

apreensivo, instável, deprim ido, aborrecido, inquieto, preocupado, ou, então, fico aronl.nln de noite, não consigo comer, d o rm ir ou to m ar um a decisão”. ( ) paciente usa ernten.i ■li palavras em lugar de ansiedade, e alguns profissionais estão prontos a acreditar que qui ni usa essas palavras não está ansioso, apenas um pouco nervoso, tenso, aborrecido. N.m i' verdade, a ansiedade inclui todas. Talvez o outro disfarce com um d a ansiedade é sua representação como um sinal mi sintom a corpóreo. Esse disfarce pode tra z e r problem as, sobretudo p ara o m édico que.... sente m ais à vontade com as queixas físicas do que com a ansiedade. Contudo, ro tu lar esses sintomas físicos m eram ente como “em ocionais” ou “funcionar. 1 ou “ansiedade” é um erro de igual proporção. P ara o paciente, esse tipo de rótulo r iiiim acusação que se sente obrigado a refu tar e da qual se defende. Por que não pensar nesses sintomas físicos como o medo de expressar e m ostrar ansiedai li do paciente? Por que não im ag in ar que o fato de ele co ntar ao médico essas reações lisii ,r a situações tensivas é seu m odo de lhe dizer que se sente ansioso diante delas? (Salient a-sr aqui o uso do m ecanism o de conversão, muitas vezes utilizado como forma de manifestaçau do sentim ento de ansiedade e am eaça.) A ansiedade tam bém se esconde p o r trás de outras emoções: os pacientes que se toi nam extrem am ente irritáveis, agressivos, podem estar reagindo a um a situação subjacent! produtora de ansiedade. O utros pacientes, em resposta a situações assustadoras, recolhem-se e tornam -se frios, paralisados e mudos. Essa reação ao perigo em geral significa um conflito entre a depen­ dência passiva da pessoa e sua agressividade violenta: um conflito que o leva a um estado de paralisia. O

CTI, por todos os aspectos já descritos, destina-se a ser um grande gerador de situações

ansiógenas, a com eçar pelo seu próprio estereótipo, como mencionou-se anteriorm ente. Pode-se então deduzir que todos esses com ponentes gerados pela ansiedade, descritos pelo Dr. Bird (1), têm , no C T I, condições absolutam ente exacerbadoras, gerando com isso reações emocionais das mais variadas. Mister salientar que vivências ansiógenas intermitentes de longa duração e/o u grande intensidade são um a das principais causadoras da Síndrom e G eral de A daptação (SGA) e das D oenças de A daptação (DA) tão bem identificadas por Selye (10). A experiência de internação no C T I pode g erar no paciente, por causa desses fatores, prejuízos físicos e em ocionais enorm es que, quando não considerados, pois reações aparentem en te secundárias ao q u a d ro m órbido que deu origem à sua in tern ação , vão gerando um estado geral de falência diante do sofrim ento de tal m onta que acabam por entrem earem -se com a patologia de base m esm a do paciente. C onsiderando os conceitos 46

A tondlrruinto P s ico ló g ico no C im tro d e lo r.ip id Intensiva

ili Si I\ i (10), o CI'l l lavorct <■sobrem aneira n evolução do cslado de alarm e p a ra o de esIh 11.11111-ni< »muilo rapid.m im ic, lain (|ue pode passar despercebido pela equipe em função, ali de ioda atenção que o q u ad ro de base exige desta.

O Pnciente A g ressivo8 A agressividade, deve-se lem brar, não é um a ocorrência patológica, nem rara: todas as

pi v.oas algum as vezes se to rn am agressivas.” I a

la um aspecto d a agressividade muito im portante, sobretudo ao considerar a saúde e

cnlcrm idade: a agressividade pode estar im plicada em todos os atos e incidentes da vida

hum ana. N enhum a situação vital elim ina a possibilidade de um sentim ento, pensam ento «hI alo de raiva. Desde o nascim ento até a m orte, n ão h á nada que não possa despertar em nos um sentim ento de raiva. N ão h á n ad a que possamos fazer que não tenha, pelo menos parcialm ente, u m a m otivação agressiva. A agressividade, basicam ente, é u m a proteção. E a força que, m uito m ais que apenas o medo, perm ite progredir. O m edo ou a ansiedade é um sinal, um a experiência sensorial, um aviso de p erigo e, assim , é essencial p a ra q u alq uer atitude autoprotetora. Em si, o medo não protege. O que o faz é um a ação ofensiva ou defensiva. Tal ação não é suficiente, exceto na m edida em que o acesso à agressividade é significativo. A agressividade é que (lá ao ato sua energia. Tudo que pode e deve-se saber, em regra, é que, em larga m edida, a agressividade é histórica e não “causada” pelos procedim entos e palavras d a equipe, pelo que esta diz ou láz. A lguns pacientes têm reações físicas: balan çam a cabeça, se contraem , ou às vezes m ergulham em um silêncio ou respondem com m onossílabos guturais. O utros pacientes apresentam poucas alterações físicas e descarregam tudo pelas palavras. Os detalhes de como os pacientes exprimem a agressividade e do que os leva a isso não são tão importantes para a equipe como seu reconhecimento de que boa parcela da atual agressivi­ dade se origina do passado e se dirige contra a equipe apenas porque estes agora representam alguém ou algum a coisa desse passado que os am eaça. Basicamente um a atitude projetiva. A agressividade dirigida ao am biente poderia, então, ser interpretada como um a form a de o paciente ten tar proteger-se não só das agressões que sente que o meio lhe im põe, mas tam bém das agressões que a doença e seus sintom as estão lhe causando.

8 - E x tra íd o , a d a p ta d o e c o m p le m e n ta d o a p a r t i r d e B ird , B. (1), Conversando com o Paciente.

P sico lo g ia H o sp ita l.ir

E de sum a im portância destacar aqui dois pontos relevantes nos quais a m a u ile si.n ,m d a agressividade tem características peculiares. O

primeiro, que desafortunadamente aparece com uma frequência bastante alta nos Ix >.| >it>il*

do Brasil, está ligado à manifestação agressiva como atitude reativa à situação de profitn
110

C TI. M ais um a vez, orienta-se aos interessados que consultem o roteiro bibliográfico de estudos, no fim do presente capítulo, p a ra aprofundam ento no tem a. N unca é dem ais lem brar que toda e qualquer reação do paciente tem, como elemento básico, seu universo simbólico, suas vivências e principalm ente a form a particu lar como ele está encarando e elaborando o episódio conffitivo de doença, internação e tratam ento, que vive no seu aqui e agora, determ inado pela sua historicidade, pelas variáveis socioambientais que o cercam e pelas relações entabuladas entre a equipe, a fam ília e o próprio paciente.

O Paciente com A gressivid ad e Latente9 O que se disse é suficiente quanto à agressividade expressa. M as, e quanto à agressividade que o paciente apresenta, mas não m ostra? O u à agressividade latente, mas da qual não tem

9 - E x tra íd o , a d a p ta d o e c o m p le m e n ta d o a p a r t i r d e B ird . B. (1), Conversando com o Paciente.

48

A tan d lm an to P sico ló g ico no C e n tro d e Te rap ia Intensiva

I ui i l h in

1.1 .’ K mais

lat il, de rei in im )(liI, fazer algo perante um a agressividade aberta. Não

( ti ui la /.io c|ue se evita d espertar um cão adorm ecido; além disso, os próprios pacientes Id>ili ui mio q u erer reconhecer a p ró p ria agressividade. C ontudo, quan d o se vê algum a I •h i.i que parece agressividade em um paciente, u m a tentativa de conduzi-la p a ra um a I s Ili i- .sào clara pode ser de grande valor. E isto porque os sentim entos fortes, de qualquer iinliirc/.a, q u ando não expressos, podem p e rtu rb a r o pensam ento lógico e o com portam en..........

e, assim , co n tu rb ar as tentativas de diagnóstico da equipe e de como tra ta r

t il paciente. C om frequência

talvez m ais do que se im agina - , esses sentim entos estão

I ui lal profundidade que escapam ao pod er da equipe de alterá-los, m as, algum as vezes, ....... as palavras funcionam . M ostrar-se disponível e interessado pelos sentim entos do paI

h

nie

que

auxilia a manifestação destes, favorecendo assim o afloramento daquela agressividade

de

form a latente pode g erar alterações im portantes, como episódios de som atização

■hI crises conversivas. Salienta-se aqui que a atenção ao conteúdo do discurso do paciente I fundam ental, pois não é raro esse discorrer sobre seus medos, raivas, ressentim entos de li m ua figurada, p o r exemplo, falando d a situação do país, contando um caso que ocorreu ■*>111 outrem e que aparentem ente não tem n ad a a ver com ele ou seu estado de saúde, mas que conta de form a cifrada a m anifestação desses sentim entos latentes. ( )u tra form a de agressividade latente é a do tipo em que m elhor seria cham á-la de "fúria”. Kntre adolescentes e jovens adultos, é bastante comum esse tipo de fúria interior, a qual parece estar por trás de alguns de seus inexplicáveis comportamentos e problemas pessoais. Km alguns casos, a expressão do sentimento é clara, ao passo que, em outros, é reprimida. Alguns fatores com portam entais podem contribuir p ara a repressão da agressividade em pacientes internados, onde se destaca tam bém o receio de não ser aceito pela equipe. A ne­ cessidade de apoio e aceitação leva o paciente, não raro, a evitar dem onstrar seus sentimentos á equipe, principalm ente os sentim entos ligados à raiva e à hostilidade p o r temer, em suas fantasias, represálias p o r parte desta. Essa atitude contribui para o agravam ento do quadro em ocional do paciente, e em alguns casos a equipe é corresponsável pelos sentimentos, pois se coloca distante do paciente ou inconscientem ente reforça as atitudes inacertivas dele. Os sentim entos que o paciente pode suscitar n a equipe tam bém devem ser alvo de observação e reflexão, p a ra que se evite a tu a r contratransferencialm ente n a relação. Aqueles jovens que p ro cu ram o m édico em geral têm um a agressividade reprim ida ou latente, aqueles que fazem tudo p a ra não agir segundo seu im pulso agressivo ou, quando agem , tendem a atacar-se. São esses jovens que adoecem fïsica e m entalm ente e pedem a atenção do m édico. Procuram -no p o r várias razões. M uitos são autodestrutivos e isso

49

P sico lo g ia H o sp ita lar

sem pre é u m a pista p a ra a existência da agressividade reprim ida. Assim, qualqiiei ju\t ni que, de algum a form a, parece fadado ao fracasso, que parece inclinar-se p ara <>iusn........ d eg rad ação ou autod estru ição , é suspeito de agressividade. A suspeita justifica st imn im portando o que diz, faz ou os sintom as que apresenta à equipe. A outra form a que esses jovens agressivos encontram pa ra controlar sua agressivii la

Pacientes Suicidas no CTI D iscorrer sobre o suicídio e a tentativa de suicídio de form a m ais abrangente levai ia u presente texto a sair de seu propósito. O suicídio representa um capítulo à parte nos est u

de arm as de fogo, quedas ou a provocação deliberada de acidentes, dentre tantos. Nesses casos o paciente chega ao C T I, quando a gravidade das lesões ou problem as gerados no organism o são de tal m o n ta que inúm eros cuidados serão necessários para te n ta r sua recu p eração . N a m aio ria das vezes esses pacientes dão e n tra d a no C T I via Pronto-S ocorro, inconscientes, p o dendo voltar g radativam ente à consciência depois de algum tem po (às vezes dias depois de sua admissão). C abe à equipe alguns cuidados im prescindíveis, e obviam ente o prim eiro deles é a atenção d ireta sobre o risco de m orte que a tentativa provocou, m as com plem entando

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A tu n d im en to P sico ló g ico 110 C m itro du T e ra p ia Intensiva

I .... alençao c limito im portante older dados do paciente por interm édio d a fam ília e/ou h oi11|i.iit Ilanli-s, e assim que possível iniciar contato com o próprio paciente. O s dados da lii iini ia ila pessoa já possibilitam 1er um a prim eira hipótese sobre o perlil psicológico desta I o c i aii de riscos que irem os en fren tar caso ela retom e a consciência e venha a recuperar ... r. funções vitais tanto físicas quan to psicológicas. O que significa, nesse prim eiro mo• Ih ntn, a tu a r preventivam ente sobre o risco de nova tentativa ainda no C TI. Vários fatores podem levar o indivíduo a aten tar contra a própria vida, desde distorções h m i

as na estru tu ra da personalidade, em que as pulsões tanáticas são fortíssimas, encai-

Niiiido-se nesses casos distúrbios de ordem psicótica, até questões psicopatologicam ente li ic i h is graves, mas nem por isso menos críticas, com o o suicídio de balanço, como salienta \
51

Psico lo g ia H o sp ita la r

com a vida. A intervenção psicológica o mais breve possível lorna-sc ciilào parle illicit anii do tratam ento. E im portante, igualm ente, nesses casos ressaltar lam bem <|iic o p e r unloi

oil

que o paciente perm anece no hospital, norm alm ente determ inado unicam ente pelo a | >1 i ml biológico, deve ser aproveitado ao m áxim o, inclusive n a detecção dos focos conllitivi >\
i >i

de casos em que após a alta tanto o paciente quanto a fam ília buscam negar e ocultar 1>lain ' dos outros e de si mesmos, gerando u m a espécie de “pacto de silêncio” sobre o ocori nln, m as nem p o r isso os fatores desencadeantes do evento são resolvidos, o que faz com que . m antenh am os mesmos com ponentes conflitivos, no paciente e em seus núcleos vinculai 11 , m antendo assim o risco de nova tentativa bastante evidente. A segunda m odalidade m encionada é a do suicídio passivo. A qui se e n c o n tra m aqueles pacientes que literalm ente desistiram d a v ida, pessoa desesperançadas, n ã o ra ro depressivas, que não enxergam possibilidades quantitativ,n e qualitativas p a ra a sua existência. Esse tipo de paciente é encontrado em m aior grau naqueles portadores de patologias crônicas. O

suicídio passivo é observado pelas atitudes autodestrutivas indiretas, como: a negli­

gência ao tratam ento, a não observância das orientações médicas, a insistência em real i/a i atividades ou outras ações contraindicadas p a ra seu qu ad ro clínico e frequentem ente o abandono p uro e simples do tratam ento. São pessoas cuja atitude de autoabandono pei m eia o cotidiano. Em alguns casos, independentem ente das perspectivas prognosticas, essa atitude passa a d o m in ar o indivíduo, dificultando sobrem aneira a intervenção d a equipi de saúde. São indivíduos que precisam muito da atenção e da solidariedade da equipe e da família mesmo que dem onstrem indiferença ou revolta d iante dessas tentativas de aproxim ação O psicólogo deve estar atento a q u alq u er m anifestação m otivacional do paciente para utilizá-la com o elem ento de estím ulo. É im po rtan te estar consciente de que a pior arm a dilha pa ra a equipe de saúde é e n tra r n a m esm a sintonia do paciente e, p o r consequência, “abandoná-lo” tam bém . O trabalho com esse paciente mostra-se na m aioria das vezes árido e pouco com pensador, não obstante os esforços dos que o cercam . N o entanto, a busca de u m a relação qualitativa m elhor com a existência não pode a b an d o n ar as intenções da equipe, independentem ente do tem po suposto de sobrevida do paciente ou do péssimo prognóstico que seu q u ad ro tem. Sabe-se, pela prática clínica, que um paciente que desiste de ajudar-se, independente­ mente de seu quadro clínico, tem reduzidas, em muito, suas perspectivas reais de sobrevida.

52

A tondln m nto P sico ló g ico no C e n tro do Te rap ia Intensiva

t h I {im 1.11 iio, o alcrla a toda équipe que ii alia Ilia com pessoas que entraram nesse estágio. I1' iievciança, solieiliide e com preensão são instrum entos indispensáveis p a ra a tentativa di ajuda a pessoa que por tanto sofrer desesperançou-se de si mesma.

0 Paciente com A lterações do Pensam ento e Senso-Percepção: Cvntlderações G erais10 I • rom pim ento com a realidade e alterações na capacidade senso-perceptiva e/o u de inIII p rrtação do percebido provoca os delírios e as alucinações. ( >s delírios e alucinações do delírio, não im portando o seu grau de b izarria, tendem a m i simples, diretas tentativas simbólicas de negar o conflito real do paciente. Seu conteúdo simbólico, cm geral, tem um objetivo direto de satisfação de um desejo, que serve não apenas ,ii

is problem as atuais obscuros, m as p a ra c ria r falsas curas e crenças que são o oposto, em

algum a form a, da situação atual. Por exemplo, um paciente intoxicado, que está confuso I desorientado, e cuja capacidade intelectual sofreu u m a interferência tem porária, pode experim entar delírios de que é um gênio m atem ático. Mesmo quando os delírios e alucinações do estado delirante são desagradáveis, eles ten­ dem a ser um a tentativa de encobrir problem as reais que são ainda m ais desagradáveis. Sempre se deve supor que há problem as reais, do aqui e agora, em um paciente delirante. Problemas que são físicos, quím icos ou psicológicos, ou um a com binação dos três. Não desanime ante a complexidade e a falta de sentido do estado delirante. Com algum tempo e um pouco de habilidade, o sentido pode ser encontrado mesmo nas aberrações graves. Não procure causas isoladas. R aram en te há apenas um a. H á, em geral, vários fatores em jogo p a ra trazê-lo à tona. A febre é um agente com um , tão com um que a m aior parte de nós, d u ran te u m a febre alta, sofre pelo menos alg u m a interferência no funcionam ento mental. As toxinas produzidas p o r algum as moléstias são outra causa, e todas as enfer­ midades “tóxicas” tendem a afetar a m ente, provocando delírios. As substâncias tóxicas introduzidas no organism o podem igualm ente p ro d u zir alterações no juízo d a realidade (pensamento) e/o u no senso-percepção. O álcool, p o r exemplo, talvez seja um dos agentes mais com uns do estado delirante, e o “delirium trem ens” talvez seja a form a do estado de delírio m ais espetacular e letal. A fadiga, os tra u m as orgânicos e a fome são outros agentes im portantes.

10 - E x tra íd o , a d a p ta d o e c o m p le m e n ta d o a p a r t i r d e B ird , B. (1), Conversando com o Paciente.

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Psico lo g ia H o sp ita lar

O s fatores psicológicos, em bora de g ran d e im portância etiológica, são m uitas u subestim ados. Procurados e reconhecidos, podem ser inestimáveis não apenas para <mu preender a razão do estado delirante, mas para orientar bem o seu tratam ento. Deste

iiumIu,

vale sempre a pena procurar choques psicológicos, tensões e sentimentos de perda. Talv«/ >| situações psicológicas mais dignas de atenção sejam os fatos que am eaçam ou interrompi

im

o contato do paciente com seu próprio m undo particular, sobretudo aquilo que o afasia i l.il pessoas, lugares e objetos fam iliares, e do fluxo de seus estímulos próprios. M uito significativo o fato de ter-se observado inúm eros casos de pacientes portai Im n de patologias graves, com prognóstico reservado, que, após passarem p o r um perimiu anterior de extrem o sofrim ento físico e em ocional, en traram em quadro de dissociaç.m, com alterações prim árias im portantes na afetividade, consciência do EU e Pensanie.... , seguidas de alucinações, em que o surto aparece como um a form a de defesa derradeira ilu paciente diante da am eaça real e inexorável de aniquilação (13). Nesses casos, deve-se observar principalm ente dois aspectos fundam entais, a sabei a) O aparente q uadro de confusão do paciente revela no conteúdo de seus sintoma produtivos (delírios e alucinações) toda a realidade clara e nua de seu pavor de am quilação. A figura d a m orte, do sofrimento, das perdas irreversíveis, da impotêm i.i absoluta, da total falta de perspectivas existenciais aparecem claram ente no discurso e nas descrições perceptivas “distorcidas” do paciente. b) Geralmente, o paciente em surto incomoda e ameaça a equipe de saúde, principahnenti no Hospital G eral e particularm ente no CTI. A equipe de saúde tem, na maior parti das vezes, pouca intim idade com o cham ado “paciente psiquiátrico”, e por toda a sul > jetividade do quadro, as dificuldades de avaliação e intervenção são maiores, gerando não raro, afastamento do contato com o paciente, sensação de incômodo e impotência algumas vezes hostilidade, e tam bém ansiedades de tal monta que levem ao desejo di “verem-se livres do paciente”, precipitando condutas ou encaminhamentos. Nesses casos, sem pre é im perativo o diagnóstico diferencial feito pelo com ponente de saúde m ental da equipe ou, na ausência deste, a solicitação de interconsulta. A ausência dessas condutas desafortunadam ente gera m ais sofrimento, m ais conflito, por conseguinte o agravam ento do quadro, criando assim um círculo vicioso em que, em últim a instância, todos sofrem. Por este motivo, os hospitais podem ser nocivos para esses pacientes. Entretanto, no hospital, o paciente fica afastado de todas as coisas das quais muitos de nós dependemos para a manu54

A U n d im a n to P sico ló g ico no C e n tro do Te rap ia Intensiva

h im .h >du bcm-cstar menial. ( ) mesmo vale para a perda do contato com pessoas que lhe são ijiii I ul.is,

assim como para a ausência do lar, da cam a, do quarto, das roupas, dos alimentos,

• iii mesmo dos objetos pessoais. Km lugar da rotina estável e familiar, ligada às pessoas e às iiih.iv o paciente é jogado no meio de estranhos e de circunstâncias completamente novas. Ele IhHli' ainda m anter seu controle, mas todos os seus pontos de referência não estão lá. Além disso, o fu n c io n a m e n to m e n ta l do p a c ie n te h o sp italizad o p o d e ser afetado pi I.is drogas e, q u a n d o isto se d á , p o d e h av er m esm o u m a p e rd a de controle. As drogas ■h I l.it ivas, hipnóticas e analgésicas, ad m in istrad as p a ra m a n ter o paciente calm o, podem mi I

Iicrigosas p a ra aqueles que possuem tendência ao estado delirante. Em lugar de pro-

.....verem o sono e o relax am en to , elas po d em re d u z ir o nível do im p acto sensorial dos I ni Imulos externos, dim in u in d o assim a capacidade do paciente dc m an te r a orientação e 0 contato com o que o cerca, fatos que podem lev ar a u m estado d elirante ou a episódios 1mi fusionais, com deso rien tação no tem p o e no espaço, lapsos de m em ó ria e outros. I )c q u alq u er m an eira, q u an d o o co rrer um estado delirante, deve-se p ro c u ra r um a I nm hinação de causas que, em conjunto ou hierarquicam ente, tenha afetado criticam ente a capacidade m ental do paciente. A proposta original do presente trab alh o tem com o principal pressuposto um a leitura multifatorial e interdisciplinar da pessoa que está à frente da equipe, e sua doença. É exata­ mente a som a dos conhecim entos e observações de todos os m em bros d a equipe, médicos, enferm eiros, auxiliares, atendentes, técnicos, psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, assistente social e até m esm o (im portante ressaltar) o pessoal de apoio, com o copeiras, làxineiras etc., que na sua observação e contato com o paciente podem d a r pistas im por­ tantes p a ra u m a boa com preensão do fenômeno que assola o paciente e, consequentemente, nortear a conduta m ais adequada p a ra auxiliá-lo.

Distúrbios Psicopatológicos e de Com portam ento no CTI Nos H ospitais G erais, c cm p a rtic u la r nos C T Is, tem -se notado certa dificuldade que a equipe apresenta p a ra lidar com pacientes de distúrbios psicopatológicos. A pró p ria estigm atização que a pessoa po rtad o ra desse tipo de distúrbio vem sofrendo ao longo dos anos som ada ao fato de esses distúrbios terem um curso subjetivo, que foge dos conceitos cartesianos norteadores das avaliações e intervenções clínicas, acabam por agravar essas dificuldades, gerando, não raro, sérios problem as p a ra a equipe e o paciente. D estacar-se-ão neste capítulo alguns dos quadros psiquiátricos m ais frequentem ente observados no C T I. 55

P sico lo g ia H o sp ita lar

NOTA: A borda-sc especificam ente os transtornos de ordem psicótica, considerando si <•• critérios classificatórios desse grupo de patologias, segundo Schulte e

loi le (14).

Geralm ente, o que mais mobiliza e dificulta o trabalho da equipe de saúde são os quadm* 1 que vêm acom panhados, sobretudo, dos sintomas produtivos ou secundários, como deli.....

I

e alucinações, acrescidos de agitação psicom otora, furor e confusão mental. Esses sintom as, n a verdade, podem ap arecer em diversos quadros de form a conjunia ou em grupos, o que o b rigaria a equipe a estabelecer antes de qualquer intervenção ili.n; nóstico-diferencial. Tam bém nos quadros depressivos m aiores (depressão patológica) tem-se problem as .1 . sociados à tentativa de suicídio e à apatia e autoabandono do paciente, fatores cjue incidem diretam ente sobre o q uadro clínico, podendo agravá-lo ou levar o paciente à morte. T ratar-se-á, então, de classificar os grandes grupos de transtornos de form a a facilii.n a avaliação do paciente.

I - PSICOSES ENDÓGENAS Destacam-se nesse grupo principalm ente as Esquizofrenias, a PM D, a Melancolia Involulix .1 e a Personalidade Psicopática. Nas esquizofrenias, p artic u la rm en te em suas subform as P aranoico A lucionatória r H ebefrênica, a exuberância dos sintom as produtivos é m uito frequente, com delírios pei secutórios, delírios de referência, alucinações auditivas (predom inantem ente) e visuais, confusão m ental, salada de palavras e outros distúrbios graves envolvendo pensamentos, aíetividade e consciência do EU tam b ém estarão presentes. R a ram en te esses episódios ocorrem com o prim eiro surto no C T I; temos história pregressa de paciente com outros surtos, não raro internações psiquiátricas, n arrativ a da fam ília e /o u acom panhados de estranhezas de com portam ento do paciente. A obtenção desses dados é fundam ental p a ra fornecer as prim eiras pistas p a ra o diag­ nóstico diferencial. Im prescindível tam bém na anam nese saber-se do uso de psicofármacos p or p arte do paciente, que, caso sejam suspensos, podem reincidir o surto. C abe aqui à equipe médica avaliação dos riscos e, sobretudo, de como com binar o tratam ento clínico de urgência que motivou a internação no C l I com a psicopatia que interinfluencia o com ­ p ortam ento do paciente e/ou a p ró p ria patologia que e o alvo das atenções. O utros quadros de psicoses endógenas, como a fase m aníaca da PM D e a Personalidade Psicopática, quando presentes no paciente internado no C T I, trazem algum as vezes p ro ­ blemas, sobietudo na esfera do relacionam ento entre equipe e paciente. Por se tra ta r de processo em que existe elação do humor, grandiloqüência, delírios de grandeza (em alguns 56

I

I

A to nd im ento P sico ló g ico no C e n tro de Te rap ia Intensiva

t iison),

iiK|iii«-t;i«;à<> (podendo alingii

;ilé

a agitação psicomotora), im pulsividade intensa,

.mu h alidade, dentre outros sinl.....as, esses pacientes tendem a ser negligentes com o tratani ei i l o,

m obilizam muito as atenções sobre si mesmos, polem izam , criam conflitos entre a

• I|iií|)c, m anipulam funcionários e pacientes, gerando clim a de atritos e desentendim ento. N orm alm ente são refratários à abordagem psicológica e não possuem nenhum a crítica •Milire seu estado psicopatológico. A lgum as m edidas podem auxiliar a equipe a lidar com 111irol )lema,

observando os jogos que o paciente tenta im por nas suas relações, procurando

n.io incentivá-los. A indicação m edicam entosa específica é, em m uitos casos, necessária, I r im portante dar-se limites ao paciente, sem, no entanto, e n tra r em confronto com este. ( I psicólogo deve estar atento à d inâm ica do quadro e a tu a r tam bém orientado às pessoas ■11h*têm contato com o paciente sobre a form a de in teratu ar com este.

II - PSICOSES EXÓGENAS I Ima gam a bastante significativa de eventos sobre o m etabolism o ou a fisiologia do corpo I hi
Psico lo g ia H o sp it.il.ir

no diagnóstico dilrtriirial com a equipe; n a atenuação do surto, principalm ente quando este é acom panhado de agitação psicom otora c conlusào m ental. Sabe-se que esses eventos p o d em pro v o car alterações no paciente c, considerando-se a delicadeza de seu q u ad ro , o p ró ­ prio paciente pode com prom eter sua reabilitação. U m a das técnicas utilizadas nesses casos é a de en trar no su rto a tu a n d o com o p aciente, b u sc an d o aos poucos in tro d u z ir dados de realid ad e em seu discurso, p ro cu ra n d o acalm á-lo e p o ssibilitando à equipe tem p o p a r a as m edidas necessárias p a ra aten u ação do quad ro ; o terceiro m om ento de atenção refere-se ao auxílio de que o paciente precisará, após a remissão do surto, p a ra a reorganização de vivência, posto que na maioria das vezes este m antém na m em ória o episódio confusional e essa experiência ativa seus sentim entos de am argura, insegurança e am eaça, afinal, um episódio de “loucura” é um dos eventos m ais temidos po r boa p arte das pessoas, e a sensação de fragilidade egoica passa a agir com o am eaça constante, b) Psicoses Tóxicas: provocadas p o r intoxicações exógenas, ligadas à ingestão de drogas ou substâncias quím icas. O bservadas em alguns casos de tentativa de suicídio e principalm ente no uso de drogas psicodislépticas, como a psilocibina, a dietilam ida do ácido lisérgico, a heroína, e de algum as drogas psicoanalépticas, como o crack, a cocaína e os anfetamínicos, m uitas vezes associados a outros fárm acos, como o álcool. Esse últim o merece um a atenção especial em virtude do grande núm ero de pessoas portadoras da doença do alcoolismo. O bserva-se em C T Is gerais internações de pacientes politraum atizados vítim as de acidentes, quedas, atropelamentos, acidentes autom obilísticos etc. Em geral, o p a ­ ciente é atendido nos Prontos-Socorros e, um a vez constatada a gravidade do caso, encam inhado ao CTI. Por se tra ta r de atendim ento de urgência e de inúm eras vezes o paciente encontrar-se inconsciente ou não apresentar condições de fornecer dados à equipe, seguem-se os procedim entos de urgência, deixando p a ra outro m om ento a anam nese m ais detalhada do paciente. D entre esses pacientes podem os encontrar alcoólatras crônicos, que, ao retom arem a consciência já no C T I, depois de algum tem po de internação, entram em síndrom c dc abstinência ou, em outros casos, em “delirium trem ens”. A síndrom e de abstinência do álcool é um q u a d ro b astan te claro, devendo ser avaliado pela equipe p a ra que m edidas com plem entares ao politraum atism o sejam tom adas, inclusive procurando evitar o agravam ento deste. O s principais sintomas 58

Atend im ento P sico ló g ico no C o n tro dt» lin .ip ia Intonsiva

dc síndrom e dc abstinent ia al......lira são: trem ores dc extrem idades, desorientação auto e alo p síq u k .i, (|iirixas
59

P sico lo g ia I lo jp ita la r

O Paciente em Com a no CTI D u ran te m uito tem po, e talvez a in d a hoje, considerou-se que, sol) o ponto de visia da intervenção psicológica no paciente com atoso, quer p o r com a traum ático, quer por coma anestésico, havia m uito pouco ou n ad a a se fazer. P artin d o -se do pressuposto de que o com a era igual à ausência de vida psíquica, o universo m ental do paciente passou a ser simplesmente desconsiderado nos casos em qm este se encontrava nesse estado. No entanto, um a coletânea cada vez m aior de relatos, no mínimo inquietantes, fornecú l res do m undo inteiro, particularm ente a p a rtir da década de 1990, considerada a década do cérebro no que tange a investim entos em pesquisas nos grandes centros de estudos do m undo, p articularm ente nos Estados Unidos. Avanços significativos, que com provam a existência de vida psíquica já no feto de (> meses de idade gestacional, até o m ap eam en to tridim ensional d a atu ação de sistemas intrapsíquicos no cérebro hum ano através do PET S canner e do Squid, têm possibilitado a estudiosos das neurociências do m undo inteiro desvendar alguns dos incontáveis mistérios que envolvem o funcionam ento do cérebro hum ano, e sobretudo com eçar a construção dc u m a ponte confiável cientificam ente entre cérebro e m ente. A lgum as subespecialidades novas com eçam a surgir, com o a psicologia p ré-n atal (19,20,21) e a neuropsicologia (22, 23, 24). U m dos segm entos desses estudos a b arca o tem a que ora se desenvolve e passa pela inquietante p ergunta: há vida em um paciente com atoso, e se há, com o detectá-la e acessá-la? O fenômeno da consciência, que segundo Jaspers (9) pode ser considerado como “Todo o m om ento da vida psíquica”, tem sido alvo de discussões e controvérsias entre diversos estudiosos, médicos, psicólogos, filósofos, fisiologistas, dentre outros tantos, não raro gerando muito m ais perguntas do que respostas. O

fato de observ ar-se inú m ero s relatos de pacientes saídos do com a descrevendo

conversas tidas en tre equipe, visitantes ou o u tras pessoas à volta dele, em u m período em que este estava sendo considerado com o inconsciente, ou de dados científicos m ais contundentes, como os apresentados pelo psicólogo norte-am ericano H enry Bennett em 60

A ten d im en to P sico ló g ico no C e n tro du Terap ia Intensiva

1 'líl‘l (2

.1)), dem onstram dc lórm a bastante ( Iara que o paciente sob efeito de anestesia geral

li.h ) só pode cap tar o que ocorre a sua volta no centro cirúrgico, mas tam bém encontra-se particularm ente sugestionável ás eventuais inform ações que absorve. Isso tudo tem levado inúm eros profissionais intcnsivistas a considerar outros fatores na relação com o paciente I om atoso que não só o estritam ente biológico. Sob esse aspecto algum as considerações devem ser feitas: ( ) fenômeno que ab arca o processo S —»R , qual seja, a p a rtir da en trad a de determ i­ nado estím ulo ou grupos de estím ulos no SNC até a efetivação da resposta, tem sido alvo de atenção dos pesquisadores, na tentativa de explicar o que pode estar ocorrendo com o paciente com atoso, algo como a possibilidade de se absorver e com preender o estímulo. Não conseguir acessar os meios p a ra a efetivação explícita da resposta pode estar no cerne das avaliações inexatas que às vezes se faz do paciente em coma, até porque se obtêm dados da consciência pelas respostas e grau de sofisticação destas. De form a esquem ática tem-se:

Interno

Externo

Significante

\

c

/

Percepção -

- A percepção—

Decodificação <

Compreensão -

© Significado

— ►- Recodificação —

(D

El ei ção dos meios de resposta

—

>■

Ativação destes — ►- Emissão da Resposta R

(D

Esse processo, que se inicia a p a rtir do acontecim ento do estímulo, vai gradativam ente acessando processos m entais que se iniciam p o r meio das A tividades M entais Básicas, particularm ente a senso-percepção:

1

- prosseguindo com a solicitação de intervenção de

outros com ponentes do aparelho psíquico, já pertencentes ao grupo de atividades mentais superiores, com o pensam ento, m em ória, inteligência, afetividade, m otivação e volição;

2

-

até cu lm in ar com a ativação dos m ecanism os específicos p a ra resposta, linguagem (verbal e não verbal), respostas psicom otoras etc.; 3 - o cam inho que o evento percebido e conscien­ tizado percorre pode estar com prom etido em algum nível pela patologia ou situação que gerou o com a, mas não necessariam ente no m om ento prim eiro da percepção. Pelos fatos narrados, sobre pacientes que descrevem as vivências e m uitas vezes até sua angústia em

61

Psico lo g ia H o sp ita lar

não conseguir responder, tudo lova a crer que, pelo menos nestes < asos, o evento per« oi n u seu cam inho ate no m ínim o a com preensão dos estímulos, mas «|ue não houve coihIímii < de efetivar-se a resposta. Pela ausência desta, p o r m enor que Ibsse, os m em bros da e«|iiípi foram levados a in terp retar, erro n eam en te, a ausência de consciência, vindo esta .1

1

denunciada por alguns pacientes tem pos depois, quando estes recobram não a cons« n n cia, como com um ente se diz, m as a capacidade de responder aos estímulos. O bviam rnti tenios inúm eros outros casos nos quais essa n arrativ a não aparece no discurso do pai iciiti pós-com a, e outros ain d a em que a m orte sobrevêm antes mesmo de um a retom ada tão inconsciente, tam pouco insensível ao grande d ra m a que a cerca. G ostaríam os de falar neste parág rafo usando a p rim eira pessoa, p a ra colocarm os qui­ tem sido tam b ém experiência nossa to d a g a m a de eventos m encionada. A creditam os, portanto, que considerar a possibilidade de existência de vida psíquica no paciente coma toso, respeitandó-o, estim ulando-o, estando a seu lado e daqueles que lhe são caros, pocle não ser, como muitos ain d a acreditam , um gesto vão, um a p erd a de tem po. Pode talvez representar o elo entre o lim bo de incom unicabilidade e a vida de relação e interação. Pode representar tam bém um m o rrer sentindo-se acolhido e respeitado n a sua dignidade de pessoa, no seu antigesto silencioso de adeus aos que ficam...

A to n d lm iin to P s ico ló g ico no C o n tro do T e ra p ia Intensiva

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Estudos Psicológicos do Puerpério Fern a n d a A lv e s R o d rig u e s Trucharte | R osa B e rg e r Knijnik

Introdução

O

presente capítulo tem com o tem a central a b o rd ar aspectos im portantes do período do puerpério, ilustrando, p o r meio do desenho gráfico de algum as pacientes, senti­

mentos, emoções e fantasias acerca desse m om ento de transição. A escolha do tem a deve-se à necessidade de um estudo m aior dessa fase de vida partindo de vivências com o m em bros integrantes de um serviço de Ginecologia e O bstetrícia. E im portante considerar que os sentim entos e reflexões a respeito do puerpério devem ser claram ente discutidos pela equipe de saúde, pois, às vezes, interferem como dificuldades enfrentadas na nossa rotina. Tam bém cabe-nos salientar que um a intervenção psicológica neste período visa prevenir a saúde m ental e física da m ãe e do bebê, com o objetivo de estim ular um a ligação m ais saudável entre am bos. P ara sua realização, foram utilizados recursos bibliográficos com o objetivo de fundam entá-lo teoricam ente enfocando: características em ocionais do puerpério, o significado psicológico d a am am entação, o nascim ento do apego e aspectos da assistência hospitalar no puerpério. Posteriorm ente, seguem -se os desenhos gráficos de algum as puérperas, pro cu ran d o entendê-las dinam icam ente quanto ao seu funcionam ento, em um a integração entre teoria e prática. Por fim, h á u m a conclusão sobre o que foi apresentado, fundam entado e discutido ao longo do trabalho.

P sico lo g ia H o sp ita la r

O bjetivos O atendimento de puérperas teve como objetivo com preender as emoções, sentimentos, lani.i sias e temores decorrentes desse período de transição, aliviando as ansiedades presentes Visa tam bém estim ular u m a ligação m ais saudável entre m ãe e bebê, esclarecendo i inform ando acerca dos aspectos referentes ao puerpério. Sobretudo, prevenir a saúde m ental de ambos: m ãe e bebê.

M etodologia Este tra b a lh o foi desenvolvido no Serviço de G inecologia e O b stetrícia do H ospital e M aternidade Pan-am ericano. A clientela aten d id a é constituída de pacientes que possuem convênios particulares como: Am il, U nim ed, Blue Life, Interclínicas etc. P a ra ta n to fo ram realizad as en trevistas individuais, aten d im en to em gru p o , acom p a n h a m e n to fa m ilia r e o rie n ta ç ã o sobre m anejo das pacientes com eq u ip e m édica e de enferm agem . Ao térm ino de cada atendim ento solicitávamos dois desenhos: figura h u m an a e outro desenho que dem onstrasse os sentim entos do paciente naquele m om ento de vida.

Fundam entação Teórica 1. Características Emocionais do Puerpério Segundo M aldonado (1985), o puerpério, assim como a gravidez, é um período bastante vulnerável à o co rrên cia de crises, devido às p ro fu ndas m udanças in tra e interpessoais desencadeadas pelo parto. Kitzinger (apud Maldonado) considera o puerpério como o “quarto trim estre” da gravi­ dez, considerando-o um período de transição que dura aproxim adam ente três meses após o parto, particularm ente acentuado no prim eiro filho. Nesse período, a m ulher torna-se espe­ cialmente sensível, muitas vezes confusa, quando a ansiedade norm al e a depressão reativa são extrem am ente comuns. Os primeiros dias após o parto são carregados de emoções intensas e variadas. As primeiras 24 horas constituem um período de recuperação do cansaço por causa do parto. A puérpera, em geral, sente-se debilitada e confusa, principalm ente quando o p arto é feito sob narcose. A labilidade em ocional é o padrão mais característico da prim eira sem ana após o parto: a

E stu d o s Psico ló g ico » tio P u orp òrlo

ri ili h i.i c ;i depressão ;ill(Tii.im st- 1 ,i| iiil.iiiitnii -, | mit It-1it l<■fsta última atingir grant le intci isiil.itIt*. Alguns autores consider.mi que esses sintom as são devidos às m udanças I>it><|iiínii< as <11ti- se processam logo após o parlo, lais como aum ento da secreção de corlicoesleroitles e a súbita (|ueda tios níveis horm onais. Supõem tam bém a atuação de outros latorrs, lais como as frustrações e m onotonia cio período de internação e a passagem da situação de espera ansiosa lípica do fim da gravidez p ara a conscientização da nova realidade, que, ao lado d.i sai isfação da m aternidade, significa tam bém a responsabilidade de assum ir novas ta rd a s e ,i lim itação de algum as atividades anteriores. Às vezes é difícil determ inar a linha divisói i.i entre a norm alidade e a patologia no caso da depressão pós-parto. De todo modo, a inlcn silicação ou perm anência dos sintom as depressivos algum as sem anas pós-parto merecem ser vistas com mais cuidado. O bservam o s, neste p erío d o (conform e Soifer), estados de confusão na p.u liu icnlr, ansiedades de esvaziam ento e de castração, ou seja, a am bivalência entre o perdido (a gravidez) e o adquirido (o filho). Um aspecto im portante é que, p a ra a mãe, a realidade do feto “in utero” não é .1 mesma realidade do bebê recém -nascido, e p a ra m uitas m ulheres é difícil fazer essa transição especialm ente as que apresentam forte dependência infantil em relação à própria mat ou ao m arido. Podem facilmente gostar do filho enquanto ainda está dentro delas e .1111.11 um a im agem idealizada do bebê, m as não a realidade do recém -nascido. As observai,oe\ da autora m ostram que isso ocorre principalm ente nas m ulheres que tendem a at redil . 11 que seu bebê será “diferente” —tranquilo, que chora pouco, dorm e à noite desde o início etc. - , negando antecipadam ente a realidade de um bebê nas prim eiras sem anas tie vid a, diante do qual se sentem frequentem ente assustadas e confusas com a responsabilidade dos cuidados m aternos. K itzinger (apud M aldonado) com enta que, n a gravidez, o filho é m uitas vezes sentido como p arte do corpo d a m ãe e, p o r essa razão, o nascim ento pode ser vivido como uma am putação. A pós o p arto , a m ulher se dá conta de que o bebê é o u tra pessoa: torna-se necessário elaborar a p erd a do bebê da fantasia p a ra e n trar em contato com o bebê real. Essa tarefa se torn a particularm ente penosa no caso de crianças que nascem com problemas graves ou com m alform ações extensas. A credita-se que u m a intervenção no puerpério, considerado com o crise vital para

.1

mulher, é fator de prevenção p a ra a qualidade d a relação m ãe x filho e m ãe x filho v pai. Segundo alguns autores, o período de duração do puerpério é variável. No entanto, sabemos que os prim eiros seis meses após o p a rto servem como parâm etro na avaliação da saúde m ental da m ulher quando da elaboração desta fase. 67

Psico lo g ia H o sp ita lar

Alguns hospitais permitem o estabelecimento (lo sistema do alojamento conjunto “lonimiiii in”

o bebê perm anece no q uarto com a m ãe, que cuida dele o geralm ente dispõe d.i a|iidii

de enfermeiras. O alojamento conjunto tem a grande vantagem de evitar a soparaçà« >de niili e filho em um a época tão crucial p ara a consolidação do vínculo materno-filial. Porta.... o alojam ento conjunto pode ser considerado um a etapa na preparação para a m atern nl.nl. am pliando o atendim ento obstétrico p ara o período de pós-parto, com o objetivo de sat isl.i n \ as necessidades físicas e emocionais de proxim idade e contato entre m ãe e filho. As possíveis consequências benéficas do alojam ento conjunto dependerão muito . 1. aspectos da personalidade da mãe. E im portante salientar que o puerpério causa grande im pacto no m arido, que pode tanin participar ativam ente dos cuidados do bebê, dividindo com a m ulher a responsabilidade . dando-lhe apoio e encorajamento, ou sentir-se m arginalizado, rejeitado na relação mãe-lillm sentimentos que tendem a agravar-se com a abstinência sexual das primeiras semanas e com n m aior envolvimento da m ulher com o bebê. Em muitos casos, o m arido recorre a mecanisitti i» de fuga, m ergulhando no trabalho ou em relações extraconjugais. A intensidade das vivências do parto e a regressão da esposa induzem-no também a um estado depressivo e regressivo, embora menos intenso, que se choca com as exigências impostas pelo puerpério da mulher. Por outro lado, sente-se necessidade de apoio e estímulo; encontra-se sozinho em casa, assumiu nova responsabilidade, experimenta um sentimento ante esse desconhecido que é o bebê, agora seu rival definido (Soifer, 1980, p. 70). Em caso de m ães m ultíparas, observa-se tam bém um grande im pacto do puerpério m >s outros filhos. O s sentim entos m ais típicos são de ciúme, traição e abandono. Enfrentam tam bém u m a situação de crise, com m uitas m udanças: a m ãe um dia sai de casa e nâ< > volta, ausenta-se p o r alguns dias e ao voltar traz com ela um bebê que passa a solicitar a m aior p arte de seu tem po e de sua atenção. São com uns os sintom as regressivos p o r p a rte dos outros filhos, tais como: voltar a m olhar a cam a, q uerer m am adeira ou chupeta, solicitar atenção e cuidados etc. Conform e V idela (1973): “U m irm ão é a m aior riqueza psicológica que os pais podem d a r ao filho. Será o cam inho que o conduzirá à socialização hum ana, o m odo m ais simples onde aprenderá a com partilhar, a receber e dar, a querer e ser querido por alguém de seu mesmo sangue e /o u outro ser sem elhante”. O u tro fator im portante a considerar são as influências culturais, sociais e econômicas relacionadas ao puerpério.

E stu d o s P sico ló g ico s do P u e rp é rio

Segundo I lelene I )eulcli ( 1'MpO), o |)id( esso psíquico do puerpério, em seu conjunto, depende naturalm ente do ambiente, «la situação real de vida, dos costumes dos pais, da família etc. l*or lim, V idela (1973) explica (|ue a m ulher não necessita que lhe digam os como o bebê deve ficar no peito, nem quando e nem quanto tem po de cada lado. O que deve acontecer e um m étodo de ensaio e erro p o r meio desta delicada aprendizagem tan to d a criança

como da mãe.

2. Consequências de um Mau Puerpério I )estacarem os ag o ra as m anifestações d a depressão p u e rp e ra l exacerb ad a, conhecida com um ente como psicose puerperal. Tal estado caracteriza-se pelo repúdio total ao bebê: a paciente não quer vê-lo, aterro­ riza-se com ele, perm anece triste, afastada, ausente, sofre insônia, inapetência, descuida-se da própria aparência, não se veste, não se ban h a nem se penteia. M uitas vezes faz referência a alucinações geralm ente auditivas ou exprim e ideias delirantes. Tal estado pode rem itir por si mesmo, ao cabo de alguns dias, sem anas ou meses. N a remissão, é muito im portante a capacidade dos fam iliares p a ra tolerar, absorver e m odificar a ansiedade que determ ina o quadro: ansiedade de esvaziam ento ou de castração. As ideias delirantes são do tipo pa­ ranoide: alguém vem roubar a paciente, m atá-la, envenená-la. Tam bém podem apresentar sentimentos de autodepreciação e autocensura com características melancólicas: ela se vê inútil, imprestável, não sabe se poderá criar os filhos etc. Às vezes, esse q uadro é tão intenso que produz alarm e n a fam ília e se recorre então ao psiquiatra. E ntre as m anifestações alarm antes podem os m encionar as tentativas de suicídio ou o ataque direto ao bebê. Em geral, antes de chegar à ação, a p u érpera com unica suas intenções nesse sentido, pedindo ajuda. O u tra form a de depressão an o rm al é a m aníaca. A pu érpera age como se nada tivesse acontecido, m ostra-se alegre e n ão se ocu p a do bebê. A p a rtir d a segunda ou terceira sem ana, p ro cu ra perm an ecer o m ais afastada possível do filho, deixando-o aos cuidados de outra pessoa. A anorm alidade se exprim e por um estado de tensão perm anente, irrita ­ bilidade e hiperatividade.

3. O Puerpério e a Amamentação Após o parto, os pais se defrontam com a percepção das diferenças entre o “bebê im agi­ n ário ” (gestação) e o “bebê real”, com suas características e peculiaridades. O

período do puerpério traz m uitas transform ações decorrentes do ajustam ento a um a

realidade nova.

69

Psico lo g ia H o sp ita lar

A interação m ãe-bebê e o início dessas m am adas logo após o parlo nos com provam i existência de u m a sintonia sutil entre a dupla. Q u an d o existe um entendim ento e h arm o n ia entre a m ãe e seu filho no m om ento du am am entação, o leite flui norm alm ente e vai acontecendo um a regulação entre a sueç.m da criança e a liberação do leite produzido. Por outro lado, quando há desarm onia no contato da m am ada, surgem várias dificuldade» e problem as que bloqueiam a lactação, inibindo a produção e/o u a liberação do leite. Além de um a falta de sintonia entre boca e m am ilo, dificuldades d a m ãe, da criança, e boicotes fam iliares, a instituição hospitalar com sua rotina rígida e falta de alojamento conjunto contribuem p a ra m aiores problem as nesse período. O utra questão importante é que o leite é um produto interior do corpo, assim como a mens truação e o gozo sexual. Assim, se predomina um a autoimagem de que o interior do corpo é ruim e seus produtos, contaminados (essa autoimagem é oriunda de vivências relativas à culpa sexu.i I doenças, infertilidade, abortos etc.), a am am entação pode ser “sabotada” desde o início. A ligação sexo e am am entação tam bém deve ser considerada, pois há um a dissocia ção entre m aternidade e sexo, tornando difícil esta integração p ara hom ens e mulheres; muitos hom ens se unem ao “não querer am am e n ta r” d a m ulher, desestim ulando-a para

.1

am am entação, ao colocá-la como antagônica ao encontro sexual. A puérp era “m ãe recém -nascida” provoca inveja no hom em , fam iliares e profissionais de saúde com sentim entos contraditórios: pois a “n u triz” detém o poder de acolher vida e nutri-la a p a rtir de seu próprio corpo. Neste período, a m ulher torna-se vulnerável às pessoas e situações que a cercam , e a am am entação fica influenciada p o r fatores e obstáculos que devem ser analisados. Por fim, é im portante ressaltar que, nas m ulheres em que o “não querer” am am entai torna-se um a escolha, a possibilidade de ser b o a m ãe não se esgota no ato de am am entar, mas, sobretudo, n a intim idade e em favorecer o desabrochar de seu filho.

4. O Nascimento de A pego M uitos autores afirm am que o processo de form ação do vínculo mãe-filho inicia-se durante a gravidez. Em algum as m ulheres, os vínculos afetivos com seus bebês se iniciam ou se intensificam ao aparecer os movim entos fetais. K laus e K ennell (1978) relatam que esse sentim ento de apego com eça em um pós-parto im ediato, ch am ando-o período sensível. Bowlby (1981) salienta que existem condições necessárias para que o apego se dê entre mãe e filho. E ntre elas seria a sensibilidade da m ãe diante dos sinais do bebê, com o tam bém 70

E stu d o » P sico ló g ico s do Puurpcirio

.1

I apacidade (In bebê p aia sriilii i|iic suas inii iativas sociais levain à troca afetiva com

sua mãe. Esse autor acredita <|ue ao téi m ino do prim eiro ano a dupla m ãe-b eb ê já tenha desen­ volvido um pad rão próprio de interação. De acordo com estudos realizados nesta área, ocorre nas mães um a dupla identificação: com o feto e com sua p rópria mãe. E im portante salientar neste sentido que as relações estabelecidas pelas m ães em sua família de origem podem influenciar a ligação com seu filho. Assim com o tam bém o desejo de gravidez, a expectativa do sexo do nenê, as fantasias anteriores ao nascim ento deste, as frustrações e sentim entos ocorridos neste período têm ligação d ireta na interação da dupla m ãe-bebê. D en tre os sentim entos que surgem nas m ulheres, a tristeza pela sep aração e perda ocorre em todos os partos com significativa frequência. Essa sensação deperda ocorre em todas as mulheres depois de qualquer tipo de parto, a consequência do período realmente gratificante em que carrega o bebê dentro de si (Brazelton, 1988, p. 95). Em todo p a rto existe um curto período em que sobrevêm a sensação de perd a e sepa­ ração de u m a p arte muito am ad a do próprio corpo. A lgum as instituições hospitalares sentem que a separação entre a m ãe e seu filho é desnecessária e tóxica p a ra am bos. Segundo K laus-Kennell (1978), “este vínculo entre m ãe e filho é a fonte de onde em anam , depois, todos os vínculos que haverão de ser estabelecidos pela criança e que constituem a relação que se form ará durante o curso da criança. Para toda a vida, a força e a qualidade deste laço influi sobre a qualidade de todos os futuros vínculos que serão estabelecidos com outras pessoas”. C om isso é im po rtan te concluir que a qualidade da relação entre m ãe e filho influen­ cia diretam ente o desenvolvimento físico e em ocional do bebê, form ando a base p a ra um progresso adicional posterior.

5. Aspectos da Assistência Hospitalar no Puerpério Mesmo antes, na própria gestação, o obstetra não se restringe somente aos exames rotineiros nos atendim entos, mas tam bém em estar atento às necessidades em ocionais do paciente. O

obstetra é figura im portante com quem a m ulher já estabeleceu um vínculo quandí >

a acom panhou no pré-natal, e tam bém e especialm ente neste m om ento do puerpério em que todos dedicam atenção somente ao bebê. 71

Psico lo g ia H o sp ita lar

A rotin a em um hospital pode ser nociva p ara a m ãe e sen bebê. Uma delas seria di trazer o recém -nascido p a ra a m ãe som ente 24- horas após o parto, quando vários csludoi, entre eles de K laus e K ennel, dem onstram que essa separação interfere negativam ente nu consolidação do vínculo m ãe-bebê, intensificando a depressão pós-parto e prejudiean«I" a am am entação. O utro fator que nos faz pensar como nocivo seria o berçário, pois implica um a separaçnn m ãe-bebê e em u m a ro tin a “artificial”, sabotando a am am entação. O bebê, quando loniii m am adeira no berçário, chega ao q u arto d a m ãe já sem fome, prejudicando a produç.hi de leite. Faz-se necessária aí a ação tanto do obstetra quanto do pediatra, suspendendo .r m am adeiras. O

alojam ento conjunto traz m uitas vantagens p a ra m uitas mulheres. U m m aior contai« i

do bebê com seus pais dim inui a ansiedade d a saída p a ra casa, um a vez que a m ãe já sat da m aternidade sabendo lidar com seu filho. O

am biente d a m atern id ad e deveria ser m ais caseiro do que h o spitalar p a ra que

m ulher pudesse sentir-se acolhida. As vezes, nem tu d o ocorre bem , ou seja, q u an d o m ãe e filho nem sem pre estão em perfeitas condições, instalando-se u m a situação crítica de cuidados especiais. Q u an d o nasce u m a criança m alform ada ou m o rta, instala-se um a situação de crisi na família. A criança que m orre ao nascer em decorrência de acidente (e não d a malformação], em geral, suscita profundos sentim entos de p erd a e depressão —a m ulher e a fam ília se p rep araram p a ra acolher o bebê, que sequer chega a ir p a ra casa. A m ulher sente-se espe cialm ente deprim ida quando chega o leite, então sem função. A lactação, em muitos casos, cessa espontaneam ente; em outros, torna-se necessário o uso de substâncias inibidoras. Q uando a criança é m alform ada, especialmente se nasce com deformações visíveis, sua morte traz não só tristeza, mas tam bém alívio, muitas vezes inconfesso e vivido com culpa.

C aso s Ilustrativos Solicitam os desenhos de oito p u érp eras cujas idades v ariavam de 19 a 45 anos. Foram pedidos dois desenhos: o prim eiro de figura h u m an a e o segundo de como elas estavam se sentindo naquele m om ento. A partir desses dados, juntam ente com as entrevistas, pudemos traçar algumas caracterís­ ticas gerais dessas puérperas em um trab alh o em que teoria e prática se com plem entam .

72

.1

Interpretação dos Desenhos I. A nálise Individual

D esenho 1 Dados de Identificação Nome: M.K.

Idade: 23 anos Kstado Civil: casada Nu de filhos: 2 “ filho T ipo de parto: norm al

In te rp re ta ç ã o ( ) desenho da figura h u m an a apresenta falta de m ãos e pés, o que indica u m a dificuldade de contato com o m undo. A falta de base sugere certa insegurança (“sem chão”). O

círculo desenhado acima da cabeça pode

refletir um “peso” em relação à m aternidade: a paciente pode estar am ed ro n tad a com a nova situação de vida. N o seg u n d o d esen h o a p a re c e m p e rn a s e braços quebrados, o que novam ente pode indicar certa dificuldade de contato. Sente-se “am p u tad a” p a ra a b ra ç a r e crescer. O corre novam ente a ausência de base. N este m e sm o d e se n h o d e n o ta -se u m a a m b ig u id a d e em relação aos sentim entos, ao m esm o tem po em que aparece u m a sen­ sação de felicidade. Percebe-se tam b ém um a sensação de choro e tristeza. Além disso, é um desenho infantilizado.

/ P sico lo g ia H o sp ita la r

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E stu d o s P sico ló g ico s do PunrpA rio

D esenho 2 Dados de Identificação N om e: S.R. Idade: 23 anos Estado Civil: casada

Nu de filhos: lu filho T ipo de parto: norm al

In te rp re ta ç ã o ( ) desenho da figura hum ana aparece envolto, protegido, o que pode d enotar certa confusão entre ela (mãe) e o bebê. O seu desejo de p ro ­ teção é m arcante. A face h u m an a não apresenta orelhas, o que po d e in d ic a r passividade e dificuldade de contato. A ausência de braços corrobora esta ideia. N ão ap arecem no desenho os m em bros inferiores e som ente p a rte dos superiores, o que nos m ostra um profundo desconhecimento do próprio corpo. O

segundo desenho aparece muito infan-

tilizado. Não há um a distinção entre casa e telhado, o que p ode sugerir a falta de diferenciação entre vida instintiva e vida em ocional. A casa, a árvore e a flor m ostram -se “sol­ tas”, apesar da tentativa de base, o que pode indicar certa insegurança.

7!

D esenho 3 Diiiliis ilr Id en tifica çã o

Nome: ( ’.F. Idade: 19 anos listado ( Jivil: casada Nu dc filhos: 1“ filho T ip o dc parto: cesárea

In te rp reta çã o N<> d e s e n h o d a fig u ra h u m a n a , os olh o s apresentam -se fechados, o que pode indicar im aturidade p a ra enfren tar a nova situação dc vida. C) nó no pescoço e o cin tu rão podem su­ gerir que a paciente sente-se “fechada” p ara a vida sexual. N ovam ente aparece a ausência dc base, o que pode in d icar certa insegurança. No segundo desenho aparecem três coquei­ ros em tam an h o s diferentes, que podem ser vistos como a mãe, o pai e a filha recém-nascida. E interessante observar o mesmo traçado em dois dos coqueiros, o que p ode dem o n strar identificação com o mesmo sexo. O s cocos podem sim bolizar a capacidade de gerar. O

corte vertical que aparece desenhado na

folha pode dem onstrar que a paciente sente-se fechada p ara outras coisas; é como se um a de­ term inada fase tivesse acabado e outra prestes a se iniciar. O sol representa u m a figura superegoica.

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D eisenho 4 / )iii/in de Identificação Nome: A.C. Idade: 157 anos r.siado ( ’ivil: casada IN" de filhos: 3“ filho l'ipo de parto: cesárea

In te rp re ta ç ã o ( )bservando o desenho d a fig u ra h u m an a, in »Ia-se que o braço direito aparece quebrado <• liá a ausência dc mãos, o que pode sugerir dilieuldade de contato e talvez pouca dispo­ nibilidade p a ra a m aternidade. No segundo desenho aparecem duas monta­ nhas que podem sim bolizar os seios. Tam bém aparece um cam inho levem ente tortuoso, o I (uc po d e rep resen tar a chegada desse novo lilho e a necessidade de m udanças.

Psicologia Hospitalar

E stu d o s P sico ló g ico s do P u a rp é rlo

D esenho !» I )ndns th■Itlentificaçtln Nome: M .(!. li hule: 24 anos l istado ( !ivil: casada Nu d r filhos: lu Hlho l ipo dc parto: cesárea

In te rp reta ç ão \ ligura hum an a m ostra-se não identificada I oui

.1

figura fem inina, podendo nos indicar

i|iic a paciente não se sente identificada com 0 p ró p rio sexo. A parece, sim , u m a g ran d e identificação com o bebê. I’a re c e n ã o sa b e r re p re s e n ta r sim boli1 am ente seus sentim entos, utilizando-se da escrita p ara isso. No segundo desenho aparece tam bém a escrita com o u m a form a de não sim bolização adequada de seus sentimentos.

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P sico lo g ia H o sp ita lar

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Desenho (> D m lu s ili ' lilen tijicu fâu

Nome: M.D. Idade: 30 anos Kstado Civil: casada N” de filhos: 3Ufilho T ipo de parto: cesárea e ligadura tu b ária

In terp re ta ção No desenho da figura humana aparece nos olhos .1

ausência de pupila, podendo d enotar certa

dificuldade interna de visualizar as coisas. Aparece uma transparência na área genital, o que nos faz pensar em um a dificuldade nesta área, principalm ente com a procriação. Parece um a pessoa sofrida, m arcada pela vida. Podemos observar isto pela face da figura hum ana, bem como pela dureza do desenho. ( ) desenho aparece sem base, indicando certa insegurança. No segundo desenho a perspectiva da malernidade é vista como um a castração. Parece que a “aleg ria” d a lig a d u ra tu b á ria está se sobrepondo à situação da m aternidade.

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D esenho 7 I )ath>.\ ilr Identificação Nome: K.S. Idade: 45 anos l .slado ( livil: separada Nu dc lilhos: 6 “(ilho T ip o dc parto: norm al In te rp re ta ç ã o A ligura h u m an a aparece bastante com promclida, pois não há um a discrim inação entre as pessoas e os anim ais. ( ) desenho das pessoas está bastante distorcido e deform ado. 1

lá um enquadram ento do desenho, o que

pode in d ic a r c e rta rigidez. Pode-se sugerir lambem um a vida difícil, um empobrecimento da vida afetiva. No segundo desenho há um a desproporção entre casa, árvore, ramo de flores e folha. A casa aparece rodeada de objetos bem maiores, o que pode sugerir sensação de medo. A paciente parece viver em um m undo de coisas perigosas. Os desenhos novam ente aparecem enqua­ drados, o que pode indicar rigidez. A casa aparece “solta” no ar, o que pode indicar certa insegurança.

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Psicologia Hospitalar

E stu d o s P sico ló g ico s do P u o rp érlo

D csoiilio H Dados de Identificação Nome: E.I,. Idade: 2 .r>anos Kstado ( livil: casada N" de fiIlios: 3“ filho 1‘ipo

de parto: cesárea

I n te rp re ta ç ã o A ligura hum an a desenhada c do sexo m ascu­ lino, o que pode sugerir a falta de identificação I oi n o p ró p rio sexo e q u an to a experiência da m a te rn id a d e p o d e ser difícil p a r a esta paciente. C) desenho aparece de perfil, o que pode representar certa dificuldade de en frentar o meio. A parece a ausência de base, o que pode in d ic a r c e rta in s e g u ra n ç a d ia n te d a nova etapa de vida. No segundo desenho, aparecem cinco pei­ xes, que podem indicar sua situação fam iliar atual (ela, o m arido e os três filhos). Este desenho d enota certa regressão em função do meio líquido que aparece.

P sico lo g ia H o sp ita la r

I stu d o s P sico ló g ico s do P u e rp é rio

Interpretação Geral dos Dosonhos Gráficos < li desenhos estudados denotam uma variedade de sentimentos caracterizados por alegria, ilni, 1 onftisào e sinais de ap aren te tristeza. Esses sentim entos podem ser considerados adequados se p ensarm os que provêm de pacientes que a c a b a ram de g a n h a r seus bebês I que, de c e rta form a, terão de reo rg an izar suas vidas com a ch egada de alguém novo ü.I liimília. ( !omo já loi abordado anteriorm ente, nesse m om ento surgem dúvidas, necessidade de m udança de papéis, reestruturações pessoais e fam iliares, que podem estar sendo vividos I out certa am bivalência (alegria-tristeza). Alguns desenhos m ostram -se infantilizados e regredidos. A ausência de base aparece em muitos desenhos, denotando insegurança. E interessante o bservar em alguns desenhos o sentido de fam ília sim bolizado pelos «oquciros e pelos peixes. I

)e todos os desenhos de figura hum ana estudados, apenas em um deles aparece

.1

figura

m asculina, o que pode d em onstrar a não identificação com a figura fem inina e quanto a m aternidade pode ser um a experiência difícil p a ra esta paciente, pois, quando se desenha a figura h u m an a do sexo fem inino, é a com provação da fem inilidade com a m aternidade 1‘ara

m uitas m ulheres, isso é u m a descoberta, sentem-se m ulheres quando são màes

No desenho

6

, a perspectiva da nova m aternidade se vê contam inada com o prot edi

mento da laqueadura tubária. A paciente desenhou um útero cortado quando solicitada a desenhar sobre seus sentimentos. A parece um com prom etim ento im portante no desenho de figura h u m ana 7, em que as figuras estão bastante distorcidas e desproporcionais, m isturando-se com anim ais. Denota-se tam bém , nos desenhos 5 e 6 , a dificuldade de representar simbolicamente os sentimentos, nos quais as pacientes precisavam da linguagem escrita para expressá-los.

Conclusão A p a rtir d a realização do presente trabalho, concluímos que a presença do psicólogo em um a unidade de G inecologia e O bstetrícia é de fundam ental im portância. Prim eiram ente porque esta é, p a ra muitas pacientes, a oportunidade única de se ex­ pressarem , falarem sobre seus temores, receios, dúvidas, ansiedades, fantasias no período de transição caracterizado pelo puerpério. Segundo, pensam os que este trab alh o pode ser visto como preventivo, ou seja, por uma ligação m ais saudável entre m ãe e filho, quando se luta por um a m aternidade melhor. 89

P sico lo g ia H o sp ita l.ir

Km terceiro lugar, acred il amos c|i i<- a p u érp era soiilo-se m uitas ve/.es desprotogidli > desacom panhada perante um a relação form al com o médico, contribuindo para uui.i fallut da com unicação entre am bos, inibindo-a de expressar claram ente suas dúvidas. E im portante salientar que em um hospital geral congregam -se profissionais cle divn sas especialidades, beneficiando o paciente em um atendim ento m ais global e eficiente, ■ contribuindo p a ra um a troca de inform ações significativa entre psicólogo e outros prolr sionais. Ao m esm o tem po, u m a equipe dissociada prejudica a qualidade do atendim ento Podem fazer p arte desta rotina de atendim ento carência de núm ero de profissionais, <1« equipam entos e m edicações, tornando o trab alh o do psicólogo limitado. Por outro lado, em alguns momentos médicos, enfermeiras e pacientes im aginam e veem o psicólogo com o “Salvador”, “um m ágico”, capaz de solucionar todos os problem as. C abe ao psicólogo desm istificar essa fantasia, m ostrando-se tam bém lim itado dianlt de várias situações.

Referências Bibliográficas BOWLBY, John. Cuidados M atem os e Saúde Mental. São Paulo: M artins Fontes, 1981. BRAZELTON, T. Berry. O Desenvolvim ento do A p e g o : Uma Família em Formação. Porto A legre A rtes M édicas, 1988. DEUTSCH, Helene. La Psicologia d e la Mujer. Buenos Aires: Losada S.A., 5. ed., 1960. MELLO FILHO, Julio de, e t al. Psicossomática Hoje. Porto A legre: A rte s M édicas, 1992. KLAUS, Kennell. La Relation Madre - Hijo. Buenos Aires: Losada S.A., 5. ed., 1960. MALDONADO, Maria Teresa. Comunicação entre Pais e Filh o s- A Linquaqem do Sentir. Petrópolis. Vozes, 1988. ______. Psicologia da Gravidez. Petrópolis: Vozes, 7. ed., 1985. SOIFER, Raquel. Psicologia da Gravidez, Parto e Puerpério. Porto A le gre : A rtes M édicas, 1980. VIDELA, M irta. Maternidade, Mito y Realidad. Buenos Aires: A. Pena Lillo, E ditor S.R.L., 1973. WINNICOTT, D.W. Os B eb ês e suas Mães. C oleção Psicologia e Pedagogia. São Paulo: M artins Fontes, 1988.

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Pacientes Terminais: Um Breve Esboço V aldem ar A u g u sto A n g e ra m i - C am on D e d ic a d o a Regina D 'A q u in o

Introdução ste trab alh o foi publicado em m eu prim eiro livro . 1 N a m edida em que essa publicação

E

se esgotou e sua reedição carece de propósitos m ais atualizados, curvei-me à insistência

com que m uitos colegas, reiteradas vezes, ped iram p o r um a nova edição deste capítulo em publicação específica de Psicologia H ospitalar. E, assim, depois de recusar nova publica­ ção em diversas revistas e anais especializados, ei-lo reescrito e m antido em sua estrutura básica, fator im prescindível p a ra que a essência não fosse alterada, isso sem pre segundo a ótica desses colegas. Este trabalho é apenas um a tentativa de relato sobre um a problem ática específica, o p a ­ ciente term inal, o definhamento corpóreo e suas implicações. Não houve a intenção de criticar os postulados existentes, tam pouco de compará-los, assumi-los ou refutá-los; simplesmente houve um a tentativa de questionam ento da problem ática do definham ento corpóreo. Assim, tentou-se a elaboração de um trabalho em que as principais proposições e ce­ leumas existentes no seio das discussões teóricas sobre a problem ática do paciente term inal fossem arroladas. R esta ainda, p o r outro lado, a certeza de que m uitos dados poderiam ser aprofundados e explorados. Igualm ente outros ficaram omissos p o r não terem sido considerados im portantes ou até mesmo necessários p ara a elaboração deste trabalho.

1 - Angerami, V.A. Existencialismo & Psicoterapia. São Paulo: Traço, 1984.

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Seguram ente, muito resta a ser dito e explorado, mas o im portante é o questionam ento e o despertar de consciência sobre latos e coisas mitificadas, principalm ente pela omixt.in social e até m esm o acadêm ica. E lato, porém , que a p a rtir do trabalho de colegas que dedicam interm itentem ente ao estudo d a tem ática da m orte2, esse quadro está em pleno processo de alteração, havendo cada vez m ais lugar p a ra um a com preensão m ais luunaiiii e digna das questões que envolvem a m orte.

L Problem ática Social do Paciente Terminal3

A) A Sociedade e o Paciente Terminal Ao debruçarm o-nos sobre a tem ática dos aspectos terapêuticos inerentes ao paciente let m inai, deparam o-nos inicialm ente com as implicações existentes na sociedade, bem com»t com o contexto institucional hospitalar que incide sobre ele. Torres 4 afirm a que a mor!» é, no século X X , o sujeito ausente do discurso. E ntretanto, nos últimos 50 anos, o silêu cio com eça a ser rem ovido nas ciências hum anas. H istoriadores, antropólogos, biólogos, filósofos, psicólogos, psiquiatras e psicanalistas iniciam com audácia u m a luta contra

.1

m orte interdita, denunciando as causas que levaram à negação da m orte e redescobrim lo a im portância do tem a . 5 Em um a sociedade na qual a pessoa é espoliada e explorada m ercantilm ente, a perda da capacidade produtiva fará com que o “desam paro social” seja sentido com mais intensidade. A falta de perspectiva existencial torna-se o prim eiro indício de desespero em situações nas quais a p erd a da capacidade funcional torna-se im inente. O total abandono a que se encontram entregues os inválidos de m aneira geral leva o paciente term inal a desesperar-se diante d a realidade que se lhe apresenta. O

quadro degenerativo faz de seu portador alguém socialmente alijado da competição avil­

tante existente em nosso meio social, alguém que irá m erecer sentimentos de complacência.

2 - Nesse sentido, gostaria de registrar o trabalho pioneiro das colegas Regina D’Aquino e W ilma C. Torres, e mais recentemente de M ariaju lia Kovacs e M arisa Decat de Moura. E em que pese o fato de que ao citá-las cometo enorme injustiça com outros tantos profissionais que igualmente trabalham nessa mesma direção, o determinismo, o arrojo e o pioneirismo desses profissionais tornaram a temática da morte presente de m aneira indissolúvel nas lides acadêmicas e hospitalares. 3 - Em nosso trabalho estamos fazendo referência ao paciente term inal portador de doença degenerativa. 4 - Torres, C.W. A Redescoberta da Morte. In: A Psicologia e a Morte, Torres, C.W., Guedes G.W. e Torres C.R. Rio de Janeiro: Editora da Fundação Getulio Vargas, 1983. 5 - Ibid. Op. cit.

P a cie n te s Te rm in als: Um Hrovo E sb o ço

I

)cssa m ancii a, c net ml ra remos pai ici il es p
mesmo nào se eneonlraiido no aspei lo term inal de suas vidas, nem apresentando sinais visíveis dc definham ento corpóreo, e inclusive não apresentando sinais de com prom eti­ m ento cm sen pragm atism o, nào conseguem voltar às atividades anteriores ao surgim ento da doença. ( ) próprio hospital é conivente com essa discrim inação. R ibeiro 6 coloca que o hospital acaba sendo um a oficina, e o m édico, seu principal m ecânico. C um pre a ele fazer com que a m áq u in a hom em retorne o m ais depressa possível à circulação como m ercado­ ria am bulante. Interessa consertá-la, m as interessa m enos evitar que se quebre. Ela tem que ter, com o qualquer m áquina, um tem po útil, d u ran te o qual produza m ais e melhor; todavia, há outros hom ens-m áquina sendo produzidos e que precisam ser consum idos, e c bom , po r isso, que ela vá assim aos poucos...' A presença d a doença degenerativa faz com que o paciente seja discrim inado e até mesmo rejeitado nas situações m ais diversas, que podem v a ria r desde situações fam iliares até situações em que se exercem atividades produtivas. O paciente p o rta d o r de doença degenerativa, além da debilidade o rg ân ica inerente à p ró p ria doença, carreg a o fardo dc alguém “desacred itad o ” socialm ente, seja em term os de capacidade produtiva, seja em term os d a m itificação de que se reveste a problem ática d a doença. E a instituição hospitalar $urge no bojo das contradições sociais de exigir produção com o sinônim o do próprio restabelecim ento orgânico. Saúde-produção é um binôm io invisível, que insere o doente em u m a condição de significação apenas e tão som ente a p a rtir de sua condição produtiva. O u ain d a, nas palavras de R ib eiro :8 “O hospital, seja público ou privado, re­ presenta a em ergência de interesses submersos d a produção industrial em saúde. O que aparece, todavia, é o seu resultado m ais brilhante e socialm ente aceito: o cuidado com o enferm o. Sem em bargo, é bom que a recuperação aconteça, m as é m elancólico saber que outros tantos adoecidos dos mesmos m ales e de outros socialm ente provocados e evitáveis ocuparão os m esm os leitos, repetindo o suplício de T ân talo , que acaba sendo a função do hospital”. Em u m a sociedade que escraviza o hom em , v alo rizando os meios de p ro dução em detrim ento dos valores de dignidade h u m an a, a saúde passa a ser algo valorizado apenas q u an d o está em risco a capacid ad e funcional do indivíduo. Este, com o ser biológico e tam bém social, vive essa in teração de m an eira to tal e consequentem ente sofre em níveis

6 - Ribeiro, P. H. 0 Hospital: História e Crise. São Paulo: Cortez, 1993. 7 - Ibid. Op. cit. 8 - Ibid. Op. cit.

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organísm icos todas as contradições d a problem ática social, d a <|iial faz p arte ineronli e indissoluvelm ente. Adem ais, existe toda um a propulsão social de negação da m orte com o fenômeno. Essa negação de forma constrita cerceia toda e qualquer tentativa de compreensão das implicações i la morte no cotidiano das pessoas. Torres9 afirma que o moribundo só tem o status que lhe é conlei i

pulsionam muito mais a dor do tratam ento em si p ara aspectos pertinentes a tais preconceitos. Assim, um paciente, ao ser rotulado como aidético, por exemplo, tra rá sobre si, além de tod< i o sofrimento de sua debilidade orgânica, um a série de acusações sobre a m aneira distorcida como a sociedade concebe sua patologia. O mesmo ocorrerá com o paciente portador de câncer, ou ainda de qualquer outra doença degenerativa. O preconceito faz com que toda r qualquer patologia associada diretam ente à ideia de morte seja considerada infectocontagiosa e seus portadores, pessoas que necessitam ser alijadas do convívio social. Evidência disso c a própria denom inação das doenças em um a configuração direta com a ideia da destrutividade. O termo câncer, como m era citação, foi associado à doença pela semelhança desta ao caranguejo (no Brasil, quando se pronuncia a palavra câncer, não se associa de imediato à figura do crustáceo, tal qual ocorre n a Europa, onde essa definição teve lugar ) . 11 Assim, o “cân cer” aprisiona sua vítim a tal qual o crustáceo que lhe em presta o nome até a m orte. E m bora o progresso da M edicina seja notório n a área de oncologia, havendo inclusive casos em que é possível um a atuação bastante eficaz quando de seu descobrimento precoce, ain d a assim é difícil não se ver no “cân cer” u m a enferm idade im ediatam ente associada ao espectro da m orte. E, d a m esm a form a com o ocorre com outras doenças que igualm ente estirpavam e ceifavam m uitas vidas hum anas - um exemplo disso é a lepra: tão logo passou a ser dom inada pela m edicina, teve sua designação m udada p a ra hanseníase,

9 - Psicologia e a Morte. Op. cit. 10 - Ibid. Op. cit. 11 - Angerami, V.A. e Meleti, R.M. A Atuação do Psicólogo Junto a Pacientes Mastectomizadas. In: Psicologia Hospitalar. A Atuação do Psicólogo no Contexto Hospitalar. Sào Paulo: Traço, 1984.

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inclusive em uma hom enagem a Ai mutier ( ieharcl I latise, m édico que descobriu o bacilo especifico que provocava .1 doença

, o 1 .nicer certam ente ganhará outra denom inação

qnando for totalm ente d om inado pela m edicina.12

( ) paciente term inal está afrontando todos os preceitos de negação da morte. K como se mostrasse a cada instante que a m orte, em bora negada de form a irascível pela sociedade, é algo existente e inevitável. Kubler-Ross 13 salienta que a m orte é um tem a evitado, ignorado |)or nossa sociedade ad oradora d a juventude e orientada p ara o progresso. E quasi' como se a considerássem os apenas m ais um a enferm idade nova a ser debelada. O fato, porém , e (|ue a m orte é inegável. Todos nós m orrerem os um dia; é apenas um a questão de teiiij><>. A morte, na verdade, é tão parte da existência h u m ana, do seu crescim ento e desenvolvimen­ to, quanto o nascim ento. É u m a das poucas coisas na vida dc que temos certeza. Kla não é um inim igo a ser conquistado nem um a prisão de onde devemos escapar: é um a parle integral de nossas vidas que realça a existência hum an a. A m orte estabelece um limite em nosso tem po de vida e nos im pele a fazer algo produtivo nesse espaço de tem po, enquanto dispuserm os dele . 14 A som a de to d a a incongruência social, os conflitos de valores, de esteio da digni
12 - Ibid. Op. cit. 13 - Kubler-Ross, E. Morte, Estágio Final da Evolução. Rio dejaneiro: Record, 1975. 14 - Ibid. Op. cit. 15 - E como se houvesse um a necessidade premente de a morte deixar de ser tem ática merecedora de atençàn apenas e tão somente de religiosos. E interessante observar-se nesse sentido que a m aioria das faculdades de M edicina e Psicologia sequer tem espaço em suas estruturações program áticas para a discussão dessa temática. Assim, esse profissional, ao deixar as lides acadêmicas e ingressar em uma atividade específica na

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Psico lo g ia H o sp ita la r

B) O Staff e o C ontexto Hospitalar Diante do Paciente Terminal O paciente term in al é um ser h u m ano que está vivendo um em aran h ad o de emoções qui incluem ansiedade, luta pela sua dignidade e conforto, além de um acentuado tem or <|in se relaciona com seu tem po de vida, lim itado, finito. M auksch 16 afirm a que, n a sociedadi tecnológica m oderna, m orrer é algo que acontece no hospital. M as os hospitais são insii tuições eficientes e despersonalizadas, onde é m uito difícil viver com dignidade

não Im

tem po nem lugar, dentro d a rotina, p a ra conviver com as necessidades dos enfermos. < > hospitais são instituições com prom etidas com o processo de cura, e os pacientes à moi li são u m a am eaça a essa função precípua. O s profissionais têm perspectivas e rotinas

.1

cum prir: eles sim plesm ente n ad a têm a ver com os doentes e os que estão p a ra m orrei < • m orrer é u m a am eaça às funções desses profissionais e cria sentim entos de improprieda« li incompatíveis com suas funções definidas - de pessoas que efetivamente podem lidar com doenças. N ão h á lugar nas funções prescritas desses profissionais p ara que se comportem com o seres hum anos no atendim ento a seus pacientes que se encontram à m o rte . 17 Esse paciente vive um momento do qual seus familiares e o ,rfß//Tiospitalar tam bém fazem parte. Essa participação m uito vai influir no estado desse paciente, determ inando inclusiv« os aspectos de rejeição ou aceitação do tratam ento, e até mesmo d a pró p ria doença. Q u an d o um paciente é adm itido no hospital, a equipe delineia a cham ad a “trajetória hospitalar”. Essa trajetória se d á p o r meio de encam inham entos realizados pelo pronto -socorro ou ain d a p o r interm édio de diagnósticos realizados fora do hospital. U m a ve/ hospitalizado, o paciente é encam in h ad o p a ra o setor específico de tratam ento, onde, a p a rtir de intervenções necessárias - cirurgias, tratam entos m edicam entosos, infiltrações etc. - , são delim itados os itens de sua p erm anência em um determ inado setor . 18 Essa traje­ tória, de um a form a geral, além do diagnóstico, consiste até mesmo nas expectativas dessa equipe peran te esse paciente. As variações dessa trajetória irão influir no com portam ento da equipe, havendo sem pre a possibilidade do surgim ento de inúm eras contradições

11a

interação equipe-paciente. M auksch 19 ressalta que o paciente deve sentir-se dependent!

qual a morte surja como possibilidade real, terá de adquirir as condições necessárias para tal abordagem de m aneira intuitiva, e muitas vezes sequer tem condições emocionais para tal. E fato que a m orte sempre é uma vivência única, pessoal e intransferível, e que os sentimentos diante de sua ocorrência são igualmente peculiares a cada indivíduo, mas a ausência total de um a discussão sistematizada sobre a morte e suas implicações na existência hum ana é, no mínimo, um total acinte a essas formações acadêmicas. 16 - Mauksch, O.H. O Contexto Organizacional do Morrer. In: Morte, Estágio Final da Evolução. Op. cit. 17 - Ibid. Op. cit. 18 - Angerami, V.A..4 Psicologia no Hospital. São Paulo: Traço, 1984. 1 9 - 0 Contexto Organizacional do Morrer. Op. cit.

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P a c ia n ta i Turmin
d r se u s I m i l n i >s c c i I I r r 11ic i r a s , I l i 've se u l il i |iic i le v e r ia s c r g r a t o p e lo s c u id a d o s q u e

ic k

lie

d e ssa s “ p e s s o a s m a r a v ilh o s a s " .

A interação equipc-paeieiilc gira tam bém cm torno de incessantes conllilos cnlrc a lui a do paciente agonizante c a équipe du hospital desejosa de designar certos papéis au paciente, que envolvem inclusive sua com pleta despersonalização c isolamento. ( ) paciente é m argin alizad o , passando a c a rre g a r o estigm a de m oribundo, alguém desprovido dc sentido existencial. D eixa de ser u m a pessoa e passa a ser um leito a m ais nu hospital. Sua existência g a n h a significação na doença e o todo existencial passa a ser apenas e tàu somente a doença e suas im plicações . 21 É evidente que as reações do paciente a essa despersonalização e isolamento irão variai muito, dependendo de cada história, ficando difícil p a ra o fta //hospitalar lidar com essas diferenças. E é consenso, inclusive, no meio hospitalar, que o paciente considerado "adi q uado” é aquele que aceita de m odo inquestionável o tratam ento e as norm as impostas pela equipe hospitalar. A quele outro paciente, que se rebela contra o tratam ento e, muitas vezes, inclusive, aceita até mesmo a ideia de resignar-se e a m orte dc m aneira plena, Ira / sobre si toda a ira da instituição hospitalar. O ,vto// h o sp italar acred ita que, não oferecendo a cu ra ao paciente, nào podei a llu oferecer,nada mais. Tem e que o paciente ou a fam ília venham a pensar na hipúiest

20 - Ibid. Op. cit. 2 1 - 0 conceito de despersonalização é mais bem abordado no capítulo 1, “O Psicólogo no Hospital”.

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p o d er salvar a vida do paciento. ( ) cuid ar do paciente conslanlem cnlc on mesmo a prosou ça deste será um prenúncio da im potência desse profissional, o que, seguram ente, podem provocar desejos nebulosos e pouco precisos de que o paciente m orra, findando assim

.1

longa agonia desse relacionam ento. M auksch22 afirm a que o paciente hospitalizado i.mi bém p ro cu ra descobrir quais são as recom pensas e as punições para o com portam ento 1■<> hospital. E n tretanto, é m ais difícil p a ra o paciente descobrir isso porque as regras não sài > claras, variam as definições e não existe com unidade inform al de pacientes. Esse clima 1 li dependência ante o pessoal da instituição esgota no paciente o senso de individualidade

1

de valor hum ano. Em tal am biente é possível apresentar um de meus órgãos p ara conserto, porém é m uito m ais difícil e n carar o fato de que estou m orrendo.23 Por outro lado, quando o paciente deseja m orrer, não suportando m ais fisicamente, ossi profissional inconform ado intensifica o tratam ento e irrita-se quando ele se recusa a alguma m udança terapêutica, pois essa recusa significa, de m aneira muito clara, que o paciento está apenas e tão somente m anifestando o desejo de rendição, o que em últim a instância significa desejar o “alívio de m o rrer”. Kubler-Ross24 coloca que esses pacientes representam um fracasso da instituição no seu papel de apoio à vida, e não há n ad a nesse sistema quo supra a carência do espírito hum ano quando o corpo necessita de cuidados.25 D e outra form a, assume o papel de esclarecedor, inform ando o paciente sobre o que realm ente está acontecendo, não no sentido de dar-lh e o diagnóstico d a d oença,26 mas esclarecendo dados sobre a internação hospitalar, bem como o estigm a que envolve esses aspectos, e o que é m ais im portante, deixa de ver no paciente um a enferm idade que está pondo em risco sua eficácia profissional. M uitas vezes o paciente em sofrim ento desalentador está necessitando de apoio exis­ tencial, palavra, conforto, enfim, de sentir-se um a pessoa com significação existencial pró-

2 2 - 0 Contexto Organizacional do Morrer. Op. cit. 23 - Ibid. Op. cit. 24 - Morte, Estágio Final da Evo/uçào. Op. cit. 25 - Ibid. Op. cit. 26 - Cremos errada a atitude médica, comumente empregada, de negar a informação ao paciente sobre seu próprio sintoma e elegendo a família como tendo condições emocionais para receber essa informação. Tal prática, comum no meio médico, reflete a falta de uma atitude criteriosa sobre as condições emocionais do paciente. Sr um dado paciente, por exemplo, não possui condições emocionais para receber o impacto de um a informação sobre o diagnóstico de um possível câncer, nada pode nos assegurar que os familiares possuem tal condição. Essa atitude médica revela, em última instância, um a postura em que o profissional recusa-se ao enfrentamento das condições emocionais do paciente diante do diagnóstico. Torna-se, assim, cômodo deixar para os familiares esta responsabilidade em que pese, na maioria das vezes, a fusão dos sentimentos emocionais sobre este diagnóstico. A Psicologia no Hospital. Op. cit.

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pi ia. Kin alguns casos essa ne« essidade sobrepõe-se inclusive à necessidade da tcrapcutii .1 m edicam entosa.

K necessário que cada profissional envolvido nessa problem ática tom e consciência dc sua atu a ç ã o com esse tipo dc paciente, pois de n a d a a d ia n ta rá u m a real sensibilidade na co m u n id ad e d a v erd a d e ira e d esoladora p ro b lem ática d a d o en ça degenerativa, se no am biente hosp italar esse p aciente co n tin u a r a sofrer toda a intensidade da rejeição social de que se reveste a p ro b lem ática.27 A tem ática d a m orte precisa ser incluída no referencial das questões existenciais. O u ain d a nas p alavras de K ubler-R oss:28 “m orrei < parte integ ral d a vida, tão n a tu ra l e previsível com o nascer. M as enq u an to o nascim ento é motivo de com em oração, a m o rte transform a-se em um terrível e inexprim ível assunto a ser evitado de todas as m an eiras n a sociedade m o derna. Talvez porque ela nos relem b ra nossa v ulnerabilidade h u m a n a , apesar de todos os avanços tecnológicos. 1'odemos retardá-la, m as n ão podem os escapar dela”.

Alguns Dados Relacionados com a Vivência do Paciente Terminal O psicólogo habituado a tra b a lh a r aspectos e esquemas corporais certam ente d........ia o lim iar da verbalização, tendo com o cerne de sua atuação o expressionismo gestual, 1 ,i|>a/ de ex p rim ir toda e q ualquer espécie de sentim entos. Por outro lado, ao e n la ti/a im o s

.1

com unicação não verbal, estam os abertos em um a dim ensão m uito m ais intensa aos mais variados sentim entos, que, na m aioria das vezes, não são passíveis de verbalização. Muitos sentim entos são inefáveis, e, portan to , com unicados apenas e tão somente pelo expressio nismo corporal. N a relação terapêutica com o paciente term inal, o contato e a dim ensão do exprès sionismo corporal existem , inclusive, n ão apenas com o opção de atuação, mas tam bém como altern ativ a ao definham ento corpóreo progressivo do paciente, que m uitas ve/es, inclusive, o im pede de m anifestar-se verbalm ente. Dessa m aneira, vam os encontrar alguns pacientes que, em certos m om entos, em consequência do defin h am en to co rp ó reo em que se encontram , além da dor e do torpor provocado pelo tratam ento m edicam entoso a que são subm etidos, não conseguem expressar-se de outra form a a não ser pelo afagai

27 - É importante ressaltar-se que, ao se fazer referência à comunidade como abrangência de toda uma rrtlrxào sol>ri a realidade do paciente terminal, estamos fazendo referência à totalidade do tecido social, aí incluindo-se dmclr aqueles segmentos mais distantes da problemática em si, até aqueles que diretamente lidam com a lcm.il it .1 28 - Morte, Estágio Final da Evolução. Op. cit.

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de mãos, ou pela com unicação estabelecida pelo olliar. ( ) olhai angustiado o suplicante de um paciente term in al possui a im ensidão da d o r e do desespero presentes no exist 11 hum ano. M esm o em situações nas quais o paciente consegue expressar-se verbalm ente, o relato sem pre vem acom panhado de um forte expressionism o corporal. Gom o ilustração, tem os o caso de N.G.L., casado, 36 anos, em estado b astante avançado de definham ento corpóreo. N.G.L., após referir-se a situações de sua vida, relata: “... era preferível morrei a ter que viver de form a tão degradante, absurda. As pessoas não me olham , m in h a mu lher repete a cada instante que eu estou pod re e que precisa tra ta r da docum entação do inventário. Até meus filhos, que são a razão do m eu viver, agora me evitam ; eu acho que, além de tudo, a in d a devem sentir verg o n h a do estado do pai... é horrível, seria m elhor m orrer e acab ar logo com isso tudo.... eu não aguento m ais (sic)”. Em seguida, chora um choro com pulsivo, to talm en te incontrolado. Ao m anifestar-se nesse com ovente depoi­ m ento, N.G.L. m ostra gestos de desespero, ap ertan d o as m ãos de tal form a que parece ter a intenção de destruí-las. C oncom itantem ente, leva as m ãos até o rosto, procurando esconder-se, parecendo evitar todo e q ualquer contato, lem brando através de seus gestos a rejeição dos filhos e d a m ulher. Por outro lado, a vivência com o paciente term inal possui sem pre presente o espectro da m orte, ain d a que ele não manifeste verbalm ente essa presença. O próprio definham ento corpóreo é um indício m arcante e verdadeiro da m orte em inentem ente presente na relação, o que, por si só, estabelece u m a vibração energética no sentido físico do term o, e que tran s­ cende o lim iar da razão e, po rtan to , da não razão, e que caracterizará a pró p ria relação. Existem casos em que a relação inicia-se desde a internação do paciente no hospital, quando esse ain d a não apresenta sinais visíveis de com prom etim ento orgânico. Nesses ca­ sos, é possível perceber todo o processo corpóreo, suas implicações e consequências. Existe d urante esse processo a certeza de que to d a a relação que term ina leva consigo um pedaço m uito grande da vida das pessoas envolvidas nessa relação. Assim, e levando-se em conta que a relação certam ente te rm in a rá com a m orte de u m a das pessoas envolvidas nela, a proxim idade do m orrer é sentida de form a m uito intensa, como se fosse algo que deixasse um leve aro m a no espaço e que fosse perceptível apenas n a vivência do envolvimento dessa relação; algo indescritível pela razão, algo sentido apenas na vivência e na em oção exaladas dessa relação. O exaurir da m orte traz à tona o processo, bem como todas as fases pelas quais tal processo se desenvolveu, m o stran d o a irreversibilidade do tem po e do espaço nas coisas que se deix aram p o r fazer, ou que foram preteridas ou postergadas p a ra outro momento. As razões do existir e a p ró p ria razão sofrem constantes revisões, transcendendo m uitas vezes até o lim iar da existência.

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Pa cltn t«» Terminal»: Um Brava I sbo<,<>

( ) olhar, dentre as liimins dc r \ |i i cssionisinos O lhei fixam ente p a ra esse olhar tentando decifrar o significado daquele estranho lirillio I assim passaram -se alguns segundos, instante eterno d ’alm a. Em seguida coloquei a minha m ão esquerda ju n to daquelas m ãos. E então constatei: M .C.C. havia m orrido naquela Ira ção de segundos. A m in h a m ão esquerda constatou que a vibração energética das outras mãos se m isturava com o ard o r da m orte. Aquele brilho estranho em seu olhar era o brilho da m orte. M .C.C. m orreu segurando m inha m ão tentando agarrar-se à vida. M ostrou no brilho do olhar as luzes do m orrer. Tentou em vão suplicar por m ais alguns instantes de­ vida. M orreu e seu olh ar transm itiu toda a im ensidão do momento. A relação com o paciente term in al tem de ser entendida e abordada de form a própria, além das im plicações inerentes ao fato de o atendim ento ser realizado ao lado do leito, na “cam a m o rtu ária” do paciente, ou seja, no lugar onde o paciente se vê definhando, onde sofre a intensidade d a dor causada pela doença. Temos ainda outras variáveis que incidem sobre o paciente, com o o cuidado m edicam entoso, a d or progressiva que aniquila toda e q ualquer resistência orgânica, bem como as implicações em ocionais do definham ento 101

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corpóreo. E a relação deve a in d a ser en tendida com o específica à realidade na <|iial encontra inserida, não podendo ser tran sp o rtad a p ara outros parâm etros que não aquelo que determ inam essa form a de atuação. A vivência com o paciente term in al exige do terapeuta que este tenha m uito claro c d< form a assum ida determ inados questionam entos e valores em relação à m orte e ao ato

■ pelo sofrim ento do definham ento corpóreo. Por outro lado, naqueles casos em que o paciente m anifesta o desejo de m orrer, iremos encontrar nuances tão específicas nas quais o expressionismo se m istura às contradições inerentes ao processo em si. É muito difícil, em term os gerais, a aceitação da ideia de que m uitas vezes se necessita m orrer, d a m esm a form a que em outros m om entos necessitamos dorm ir, repousar. Nesse caso, o profissional se aflige com a ideia de não pod er com petir com a corrida invencível do tem po, tendo com o fracasso tangível a im possibilidade de cura do paciente, pois, de form a geral, possui o sentim ento de não estar efetivando os princípios da m edicina que envolvem a preservação da vida. C om o ilustração, cito o caso de E A .L., 16 anos, e tam bém acom etido de m etástase óssea. O s nossos encontros iniciais se deram quando F.A.L. ainda estava hospitalizado em São Paulo. E após várias tentativas de tratam en to —incluindo desde cirurgias p reviam ente m arcad as e posteriorm ente desm arcadas devido a especi­ ficidade do caso até tratam ento m edicam entoso e radioterápico —, era possível perceber que F.A.L. não tin h a m ais disposição p a ra continuar resistindo às intem péries da doença. Ele negligenciava todas as alternativas de tratam ento que dependiam de sua colaboração. M ostrava-se exaurido de tanto sofrim ento, fosse pela doença em si, fosse ain d a pela dor que o consum ia. E apesar de todos os esforços d a equipe de saúde em dem ovê-lo dessa atitude, os resultados eram praticam ente nulos. O seu definham ento era perceptível e aum entava com a m esm a intensidade que a dor que o dom inava. Sua m aior reivindicação passou a ser voltar p a ra M a rian a, sua cidade, e ali perm anecer com sua fam ília. Q u e ria descanso, trégua de todo aquele ap arato tecno­ lógico que apenas trazia desconforto e que efetivam ente não aliviava a dor e o sofrimento

P a cie n ta s Te rm in al» : Um Brovtt fcsboço

que expcricni'iavii. A <*<| i i i | «If Nantit- i 0 1 1 1 0 inn todo m ostrava-sc indignada «liaiHt- tin depoim en to tit- I-.A .I p r a t i i a n ifiilt- considerado t in uníssono com o absurdo. A<|iiel
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aceitação da m orte fosse p ertinente aos mais velhos. M uitas reuniões e discussão de caso entre a equipe apenas dem onstravam com u m a clareza cada vez m ais nítida que KA.I. recusava-se a continuar cercado de todo aquele aparato sem ter, no entanto, a proxim idade da fam ília. F.A.L. recusava-se a continuar aquele corolário de sofrim entos e mostrava-se indignado d iante da recusa da equipe de saúde em aceitar o seu desejo. O s nossos contatos estreitaram -se e serviam cada vez com m ais intensidade p a ra que ele mostrasse quanto tlesejava o b te r o direito de m o rre r ao lado de seus fam iliares, “naquele p ed acin h o tie canto do interior de M inas G erais (sic)”. Era difícil p a ra ele aceitar qualquer contraponto que não fosse a sua transferência p a ra perto da fam ília. A rgum entava, inclusive, sobre a -, dificuldades d a m ãe em visitá-lo, tan to pela distância em si como pelo custo linant « iro de tais viagens. EA .L. tocava violão antes d a hospitalização e esse detalhe fez com qut o nosso relacionam ento se estreitasse ainda m ais, em virtude tam bém da minli.i intensa ligação com a música. V ários de nossos encontros foram perm eados apenas e tão somenlt pela música. Ele a contar quanto queria ter estudado m úsica de m aneira mais prtifuntla, c eu a co n tar dos tem pos em que m in h a atividade principal era de musicista envolvido em concertos e recitais. Estabelecem os um vínculo m uito forte, no qual, além da com preensão de seu desejo de m orrer, tínham os tam bém a m úsica como ponto de união e afinidade A equipe de saúde, depois de m uitas discussões, finalm ente resolveu liberar I A I, p a ra que ele voltasse p a ra ju n to de seus fam iliares em M ariana. Foram tom adas todas as providências - desde am bulâncias p a ra locom oção até detalham ento dos cuidados para que a prescrição m edicam entosa fosse seguida - p a ra que F.A.L. pudesse então voltar para o seu canto cercado dos cuidados m ínim os necessários p a ra sua nova fase de vida. Após essa decisão, era im pressionante o sentim ento de fracasso estam pado n a face de todos os membros da equipe de saúde. Em cada narrativa, em cada gesto, em cada explicação, enfim, em qualquer detalhadam ento em que o caso era exposto, o prim eiro que se evidenciava era a sensação de fracasso pela deliberação de F.A.L. No últim o encontro que tivemos em São Paulo, F.A.L. chorou m uito ao relatar a alegria de p o der voltar p a ra o seu canto. Nessa ocasião, eu disse a ele que em algum as sem anas estaria em O u ro Preto, cidade próxim a à dele, p a ra realizar um trabalho com um grupo de colegas de Belo H orizonte. Disse ainda que n a terceira noite de m in h a estada naquela cidade realizaria um recital de m úsica p a ra o grupo, além de alguns convidados. F.A I 103

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entusiasmou-se de im ediato o perguntou sc ele tam bém poderia assistir a esse recital. I )i;m(< d a m in h a anuência ele licou muito feliz e exultante, cham ando-m e a atenção o cuidai In que teve p a ra situar-se espacialm ente em relação ao lugar onde faríam os o nosso rei iro profissional. E em bora fosse um lugar de difícil acesso, situado nas cercanias de ( )uro Preto, foi-lhe fácil o entendim ento tan to pelo interesse dem onstrado como pelo conhecim ento que tin h a da região. D espedim o-nos e a sensação p rim eira que me invadiu era que aquele encontro talvc/. fosse a últim a vez que nos víamos. A d o r da despedida estrangulava no peito, esquecendo todas as circunstâncias que determ inavam o seu afastam ento. N a sequência fui p a ra O u ro Preto, como estava previsto. E na noite do recital, noite fria, com o lu ar envolvendo a cidade de form a m agistral, enquanto conversava com alguns amigos nos m inutos que precediam o início d a música, fui avisado de que havia um grup< > de pessoas querendo me dirigir a palavra. Q uando fui ao encontro desse grupo deparei com F.A.L. e seus familiares. U m a cena emocionante: os fam iliares providenciaram um a cadeii ;i de rodas p a ra transportá-lo, pois em que pese a distância das duas cidades ser pequena, <> seu estado de saúde inspirava bastante cuidado. M as lá estava ele envolvido em um cobertor de lã xadrez, como que a m ostrar que, apesar de todas as dificuldades, lá estava ele ansioso p a ra me ver e me ouvir. N ão houve com o conter as lágrim as, era m uito prazeroso vê-lo novamente. Em seguida ele se acom odou na sala onde se realizou o recital e ali perm aneceu até o fim, o ra aplaudindo, ora sorrindo, ora com penetrando-se na profunda introspecção da música. T erm in ad a a audição, F.A.L. agradeceu de m odo comovente pela “alegria e paz (sic)”, e pediu-m e que fosse visitá-lo em sua casa antes de reto rn ar a São Paulo. E assim ocorreu. N a tard e do dia seguinte estávamos novam ente juntos, agora em sua casa. E ele pediu então que eu tocasse um a peça de que havia gostado muito. Incontáveis vezes repeti aquela peça. Em dado m om ento ele falou que aquela m úsica era m aravilhosa, repousante, ideal como acalanto p a ra “do rm ir e até mesmo m orrer em paz (sic)”. E ra dilacerante ouvir aquele depoimento de busca de alívio na m orte, sensação que se tornava ainda mais cáustica diante da constatação de que o depoente, em bora adolescente n a idade, ainda m antinha no coração a pureza e a inocência de um a criança. E ra m ais um a vez a presença da dificuldade de aceitação do “alívio da m orte”, era a constatação de que aceitá-lo no desejo de m orrer era algo inconcebível, mesmo p a ra pessoas que teoricam ente até aceitavam tal posicionamento. M as ele era bastante determ inado e ressaltava após cada execução que aquela m úsica era acalanto p a ra se m o rrer em paz. N o início da noite voltei a O u ro Preto, depois de um a comovente despedida. E após o ja n ta r fiquei isolado do grupo de colegas que se divertia muito, a festejar a últim a noite em que estávamos reunidos naquele espaço. Suas algazarras e alegrias dem onstravam que naquele m om ento n ad a m ais queriam d a vida a não ser um a

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P a cie n ta s Toim in nis: Um llrovii I slio^o

li-licidadc igual à sua vida. Eu, im fiil.iiiU), eslava isolado, srnlado na varanda. E na(|iicla noilc Cria olliava para i i i t i i estrelado com o luar estam pando a dclicadr/.a da Nalurc/.a cm esplendor. Na<|uela noilc não consegui d o n n irc o m tranquilidade. U m a turbulência intci ioi muito grande prejudicou-m e o sono. A imagem de F.A.L. era presença constante 110 meu im aginário. No início da m an h ã, com os prim eiros raios de Sol colorindo a m adrugada, fui a Belo H orizonte, onde a p a n h a ria o avião que me tra ria a São Paulo. No aeroporto, um a força im periosa me fez ligar p a ra obter notícias de F.A.L. E o fam iliar que me atendeu ao telefone, aos prantos, n arro u que naquela noite ele dorm iu como fazia habitualm ente, mas havia am anhecido morto. H avia m orrido em paz, talvez ainda sob o som daquela sua m elodia. C usto a crer que esse caso seja real. T enho a sensação de que se traia de uma criação da m in h a alm a em um m om ento de psicotização com a própria realidade. A mim me parece, m uitas vezes, impossível ter vivido esse enredo de fatos e acontecimentos. < ) que me traz ain d a um pouco p a ra a realidade é pod er executar essa peça musical e 111c Icmhi .11 de F.A.L., definindo-a com o acalanto p ara se m o rrer em paz. O sentim ento de abandono que experim entam os quando m orre um paciente que ateu demos é desolador. E som ado ao fato de estarm os alquebrados com a dor da perda em m, temos ain d a u m a fam ília que ag u a rd a ansiosa p o r algum a form a de conforto e .u 11| >.11 <> I a sensação que m uitas vezes m e invade é a de que o paciente, após a m orte, é quem passa a cuidar de nós, com as coisas deixadas e ensinadas d urante o período de convivência. O contato com o paciente term in al questiona, de m aneira profunda e crucial, muitos valores d a essência hum ana. Tudo passa a ser questionado por outra ótica, e m uitas c
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vital, determ inante de um encontro com a plenitude, com a transcendência do am or c ilo transbordar da paixão de simplesmente viver. Simplesmente sorrir diante do encantamento; sorrir diante do belo. De simplesmente chorar quando a em oção assim o determ inar; chorai diante da dor ou ain d a diante de situações de alegria. De simplesmente saber que a vida i um a em oção contínua e que tran sb o rd a prazer de form a interm itente. E necessário um novo sentim ento de ard o r p a ra se sorver o deleite de paz propiciado por essa nova m an eira de apreensão d a realidade. Por essa nova m aneira de vivência na qual o sorriso de u m a criança será m ais im portante que o am ealhar de fortunas; um a noih de tranquilidade estreitando-se nos braços um corpo querido e am ado terá significado in calculável e im ensurável; a doçu ra de u m a noite de verão seja a concretude d a existência E o brilho de um doce e meigo o lh ar seja a razão de toda a eternidade.

Referências Bibliográficas ANGERAMI, V.A. Existencialism o & Psicoterapia. São Paulo: Traço, 1984. ______. (org.) Psicologia Hospitalar. A Atuação do Psicólogo no Contexto Hospitalar. São Paulo Traço, 1984. ______. A Psicologia no Hospital. São Paulo: Traço, 1988. KUBLER-ROSS, E. M orte, Estágio Final da Evolução. Rio de Janeiro: Record, 1975. RIBEIRO, H.P. O Hospital: História e Crise. São Paulo: C ortez, 1993. TORRES, C.W.; GUEDES, G.W.; TORRES, C .R. A Psicologia e a M orte. Rio de Janeiro: Fundação G e tu lio Vargas, 1983.

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• CENGAGE • • Learning*

O utras O b ras Sobre o Tema

Valdemar Augusto Angerami - Camon (Org.)

Il a Psicologia Entrou no H ospital... liste livro mostra o trabalho do psicólogo no hospital, buscando a humanização do paciente r

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compreensão dos aspectos emocionais, presentes no processo de adoecer. E uma das mais brilhantes (lescrições de como a Psicologia se inseriu no contexto hospitalar. Esta obra está na vanguarda das temáticas contemporâneas, apresentando um a das mais notáveis performances da Psicologia.

Valdemar Augusto Angerami - Camon (Org.),

Ileloisa Benevides de Carvalho Chiattone & Edela Aparecida Nicoletti O Doente, a Psicologia e o H ospital 3“ edição atualizada Trata-se de obra indispensável a todos que direta ou indiretam ente trabalham na área da saúde. Nela, os autores escrevem sobre o trabalho que desenvolvem em hospitais da cidade de São Paulo, levando, desse modo, a uma reflexão porm enorizada sobre a ocorrência de algumas patologias e suas implicações emocionais. As temáticas apresentadas - AIDS, câncer, violência contra a mulher e a criança, alcoolismo e urgên­ cia em pronto-socorro - são acrescidas de uma retomada das consequências e sequelas emocionais que derivam não apenas de sua ocorrência como também de sua perspectiva de tratamento.

Valdemar Augusto Angerami - Camon (Org.)

Novos R um os na Psicologia da Saúde A psicologia da saúde é o novo cam inho de todos os que buscam instrum entalizar sua prática profissional na área de Saúde Mental. Este livro traz novos rumos no campo da Psicologia da Saúde, apresentando o que existe de vanguarda na área. Profissionais de todas as áreas da saúde terão nesta obra um instrumento seguro de consulta para nortear sua prática nesse campo. O bra indispensável a todos que, de alguma maneira, se interessam pelos avanços e conquistas efetivados pela nova força da saúde mental: a Psicologia da Saúde.

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Psicossom ática e a Psicologia da Dor Dirigida a estudantes, professores e profissionais do setor de saúde, a obra reúne sete textos, de vários autores, que enfocam os diversos aspectos do processo de soinatização. O objetivo é auxiliar o leitor a compreender os problemas que podem ser apresentados pelos pacientes que sofrem de dor crônica e suas sequelas emocionais. Os artigos são de José Carlos Riechelmann, Elizabeth R anier M artins do Valle, M arilda Oliveira Coelho, Erika N azaré Sasdelli, Eunice M oreira Fernandes M iranda, Gildo Angelotti, Roseli Lopes da Rocha, com organização do professor Camon.

Valdemar Augusto Angerami

Camon (Org.)

Psicologia da Saúde Um Novo Significado para a Prática Clínica Dirigido a estudantes dos cursos de graduação e pós-graduação em psicologia clínica e aos profissionais da área, o livro reúne seis textos que buscam sistem atizar um a nova forma de compreensão da prática clínica na área da saúde. Os autores são profissionais do setor de Psicologia da Saúde que tentam criar uma configuração teórica em relação à m aneira de abordar a doença e o doente hoje.

Valdemar Augusto Angerami - Camon (Org.)

A Ética na Saúde T ratar do tema Ética é sempre um a missão tão importante quanto polêmica. Im portante por ser componente fundamental de uma sociedade organizada que tenciona buscar e aprim orar o comportamento humano, aperfeiçoando o relacionamento entre as pessoas e criando parâmetros de conduta. Polêmica por estar ancorada no juízo pessoal, em códigos de conduta próprios ou mesmo em códigos impressos, os quais muitas vezes dependem de interpretações pessoais. O livro está dividido em nove capítulos, com diversas abordagens sobre o tema.

P s ic o l o g ia H o s p it a l a r Teoria e Prática 2Úedição revista e ampliada

T orna-se cada vez m ais e v id e n te o fato d e q u e m u itas p a to lo g ia s têm seu quad ro c lín ic o agravado por c o m p lic a ç õ e s e m o c io n a is d o p a cien te. Daí a im p o rtâ n cia da p sico lo g ia hospitalar, q u e tem c o m o o b jetiv o principal m inim izar o sofrim en to cau sado pela h osp italização. Esta segu n d a ed ição revista e am pliada de Psicologia H ospitalar traz relatos de profission ais exp erien tes n o s tem as diversos da p sicologia hospitalar e inclui um n o v o cap ítu lo, sobre a trajetória de M athilde Neder, pioneira na área n o Brasil.

A p lic a ç õ e s Leitura recom endada para as d isciplin as p sicologia hospitalar e p sicologia da saúde n o s cursos de graduação e pós-graduação em Psicologia.

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