Ventilacao-mecanica

1 INTRODUÇÃO

A Ventilação Mecânica (VM) é um método de suporte de vida e tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, e tem contribuído muito para aumentar a sobrevida em diversas situações clínicas (GONÇALVES; CICARELLI, 2005). Pacientes

com

retenção

de

secreções

traqueobrônquicas

recebem

assistência ventilatória mecânica devido à diminuição do reflexo de tosse, e aumento da produção de secreções causadas pela liberação de mediadores químicos, aumento no número de glândulas e células secretoras de muco, resultando em obstrução completa ou parcial das vias aéreas. A obstrução completa, ou tamponamento mucoso pode acarretar atelectasias e comprometimento da oxigenação em virtude do aumento do shunt pulmonar, enquanto que a obstrução parcial pode aumentar o trabalho respiratório levando ao aprisionamento aéreo e desequilíbrios da relação ventilação-perfusão (SCALAN et al., 2000). De acordo com Stainoff (2011), a máquina movimenta os gases para dentro e para fora dos pulmões, utilizando pressão negativa ou positiva. A ventilação mecânica sofre uma grande variação de aplicação técnica em razão do estado do paciente. Um mesmo paciente poderá receber modalidades diferentes de ventilação mecânica, de acordo com sua melhora ou piora, com a fase inicial ou final do período de intervenção da técnica. O desmame do respirador, por exemplo, é um processo que envolve alterações de modalidade de ventilação mecânica que pode ser invasiva e não invasiva. Destaca Falcão (1997) que, com o avanço das técnicas de terapia intensiva, observam-se melhores resultados no tratamento das doenças e melhor evolução clínica do paciente. Lima et al., (2004) discorrem sobre a importância da assistência respiratória como principal determinante dessas mudanças. Existem vários tipos de suporte ventilatório, todos com o objetivo de otimizar as trocas gasosas e reduzir o esforço respiratório. Dentre eles está a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), 9

que é um recurso não-invasivo, de fácil manuseio e com menos complicações em relação à ventilação mecânica invasiva. Os mesmos autores complementam que, para uma pressão transpulmonar positiva durante a respiração espontânea e permite, assim, um aumento da capacidade residual funcional, que é de extrema importância, pois funciona como um reservatório de oxigênio durante os períodos em que não há fluxo aéreo inspiratório. Segundo Carvalho (2000), o termo ventilação mecânica não-invasiva (VMNI) se refere à ventilação mecânica dos pulmões usando técnicas que não requerem uma via endotraqueal artificial (intubação orotraqueal ou nasotraqueal ou cânula de traqueostomia), tendo como objetivos a manutenção das trocas gasosas pulmonares (correção da hipoxemia e garantia da ventilação alveolar para eliminação do CO2); diminuição do trabalho respiratório (prevenção ou tratamento da fadiga muscular); manutenção dos volumes pulmonares (prevenção ou correção do colapso alveolar) e atenuação da dispnéia (conforto respiratório). Preserva as vias aéreas superiores, garante maior conforto ao paciente, evita o trabalho resistivo do tubo traqueal e as complicações da própria intubação, como traumatismos de vias aéreas superiores ou pneumonia nosocomial. Atua na redução da necessidade de intubação traqueal e da mortalidade em pacientes com insuficiência

respiratória

(II

CONSENSO

BRASILEIRO

DE

VENTILAÇÃO

MECÂNICA, 2000). Por

outro

lado,

pode-se

considerar

que

esse

método

apresenta

desvantagens em relação à ventilação invasiva: correção mais lenta dos distúrbios de troca gasosa, necessidade de maior número de profissionais à beira do leito para sua implementação, problemas com as interfaces (vazamentos, inadaptação) e dificuldades no acesso às vias aéreas inferiores, sobretudo em pacientes com hipersecreção brônquica. Além disso, o paciente necessita estar consciente, alerta, cooperativo

(excetuando

pacientes

com

narcose

por

hipercapnia),

hemodinamicamente estável e sem dificuldades para adaptação à máscara e ao modo ventilatório empregado. Provavelmente por essas limitações, são descritos insucessos em taxas que variam de 5 a 40%. O reconhecimento dos pacientes com maior risco de insucesso é importante, pois pode evitar a insistência nesse tipo de 10

suporte ventilatório e o retardo na intubação traqueal, levando a manejo inadequado dos pacientes em insuficiência respiratória (HOLANDA et al., 2001).

Na concepção de Lemes e Guimarães (2007), a presença de via aérea artificial, o efeito de agentes paralisantes, a ventilação com altas concentrações de oxigênio, as lesões da mucosa traqueobrônquica induzidas pela aspiração traqueal e a umidificação inadequada parecem ser os principais determinantes das alterações da função mucociliar em pacientes ventilados mecanicamente. Juntamente com a produção excessiva de muco, estes fatores aumentam o risco de retenção de secreção, infecção pulmonar e desenvolvimento de atelectasia por obstrução.

1.1 Justificativa

O presente estudo se justifica pela necessidade de buscar e discorrer, por meio de pesquisa bibliográfica, sobre os pacientes que necessitam de ventilação mecânica, quando apresentam grandes quantidades de secreção pulmonar devido à deficiência da função mucociliar e do transporte de muco. O método CPAP é utilizado como recurso para a hiperinsuflação pulmonar com os objetivos de prevenir a retenção de muco e as complicações pulmonares, melhorar a oxigenação e reexpandir áreas pulmonares colapsadas. É a ventilação mecânica não-invasiva (VMNI) dos pulmões usando técnicas que não requerem uma via endotraqueal artificial (intubação orotraqueal ou nasotraqueal ou cânula de traqueostomia). Carlucci et al., (apud TRAVAGLIA, 2010) ressaltam que a utilização da ventilação não invasiva requer um treinamento específico e o sucesso da sua aplicação depende de um adequado trabalho das equipes de assistência. Quanto ao tempo computado, é obeservado que nas primeiras horas de tratamento é despendido mais tempo do terapeuta respiratório quando comparado ao tratamento convencional. Portanto, o conhecimento do uso e da eficácia é de fundamental importância não só nos ensaios clínicos, mas também na prática diária. É preciso aprofundar 11

conhecimentos das suas limitações e repercussões clínicas sobre os pacientes, para observar quais são os fatores preditivos para o sucesso da aplicação, o perfil do paciente que se beneficia, qual indicação mais adequada, modos ventilatórios e ajustes para determinadas situações (TRAVAGLIA, 2010).

1.2 Problema

A complicação pulmonar é uma das principais indicações de internação hospitalar. Leva o paciente a ter quadros súbitos de dispnéia que são extremamente desconfortáveis e riscos à saúde. Requer técnicas não invasivas, que devem ser aplicadas com segurança, para os exercícios respiratórios. Com isso, a questão problema é: a ventilação mecânica não invasiva (CPAP) possibilita conforto ao paciente na insuficiência respiratória crônica?

1.3 Hipóteses

Técnicas não-invasivas como o correto posicionamento corporal, exercícios respiratórios e mais recentemente a CPAP, podem ser uma boa alternativa no tratamento não farmacológico.

12

2 OBJETIVOS

2.1 Geral

Investigar os efeitos da ventilação mecânica com foco no método Pressão Positiva Continua das Vias Aéreas - CPAP no tratamento de pacientes com complicações respiratórias de diversas etiologias.

2.2 Específicos


Identificar fatores associados ao sucesso ou ao insucesso da CPAP, seu modo de uso e complicações associadas;
Investigar suas limitações de uso, analisar em quais patologias esta técnica se mostra eficaz e os procedimentos corretos de sua utilização.

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3 METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, método qualitativo, e, para isso, foi feita uma leitura sistemática a fim de definir as categorias necessárias ao aprofundamento e discussão sobre ventilação mecânica, envolvendo trabalhos científicos realizados por profissionais da área da saúde, no período de 1994 a 2011 e publicados em revistas brasileiras indexadas, e em bibliotecas virtuais, Scielo (Scientific Electronic Library Online) e Bireme (Biblioteca Virtual em Saúde) e dados na Internet – Google Acadêmico, utilizando os descritores: ventilação mecânica; Pressão Positiva Continua das Vias Aéreas – CPAP; insuficiência respiratória aguda – IRA; e DPOC. Foram incluídos artigos científicos publicados no período de 1994 a 2011, escritos em português. A coleta de dados foi mediante consulta eletrônica da SciELO - Scientific Electronic Library Online, BIREME - Biblioteca Virtual em Saúde e leitura do sumário de artigos da língua portuguesa, e selecionados inicialmente artigos que pelo título indicam tratar do tema estudado.

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4 REVISÃO DA LITERATURA

4.1 Ventilação Mecânica (VM): definições

Segundo Carvalho et al., (2007), consiste em um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, tendo por objetivos, além da manutenção das trocas gasosas, aliviar o trabalho da musculatura respiratória que, em situações agudas de alta demanda metabólica, está elevado; reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória; diminuir o consumo de oxigênio, dessa forma reduzindo o desconforto respiratório; e permitir a aplicação de terapêuticas específicas. Os mesmos autores classificam o método em dois grupos: Ventilação mecânica invasiva; e Ventilação não invasiva. Nas duas situações, a ventilação artificial é conseguida com a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas. A diferença entre elas fica na forma de liberação de pressão: enquanto na ventilação invasiva utiliza-se uma prótese introduzida na via aérea, isto é, um tubo oro ou nasotraqueal (menos comum) ou uma cânula de traqueostomia, na ventilação não invasiva, utiliza-se uma máscara como interface entre o paciente e o ventilador artificial. Em pacientes submetidos a suporte ventilatório prolongado, é importante a mensuração de suas condições de força muscular, drive respiratório e da mecânica torácica para que ocorra o desmame adequado destes casos. As indicações são: na Insuficiência Respiratória Aguda - IRA secundária a insuficiência cardíaca, pneumonia, sepse e asma; Exacerbações da insuficiência respiratória crônica; Secundária a complicações cirúrgicas e trauma; Lesão pulmonar aguda e Síndrome da Angústia Respiratória Aguda; Reanimação cardiorrespiratória; Doenças neuromusculares; Suporte ventilatório intra-operatório (PUSTILNIK, 2011). Conforme Loh et al., (2007), a insuficiência respiratória aguda é comumente observada nesse grupo de pacientes, sendo causada por infecções, por doença pulmonar primária, ou até mesmo por edema pulmonar cardiogênico pós15

quimioterapia. Alguns estudos com adultos e com pacientes pediátricos relataram um desfecho insatisfatório e uma taxa de mortalidade muito alta em pacientes imunodeprimidos com necessidade de ventilação mecânica. As indicações variam de acordo com os objetivos a serem alcançados, ou seja, em situações de urgência, especialmente quando o risco de vida não permite boa avaliação da função respiratória, a impressão clínica é o ponto mais importante na indicação de VM, auxiliada por alguns parâmetros de laboratório (CARVALHO et al., 2007), conforme tabela a seguir:

Tabela 01: Parâmetros que podem indicar a necessidade de suporte ventilatório

Fonte: Carvalho et al., (2007, p. 55)

Conforme Pustilnik (2011), o início da VM deve ser orientado para a causa da insuficiência respiratória, e os objetivos são: Utilizar um método ventilatório capaz de ventilar e oxigenar adequadamente o paciente, e com o qual o médico assistente tenha experiência; Assegurar oferta apropriada de oxigênio aos órgãos vitais, mantendo saturação arterial de oxigênio aceitável (= 90%); Assegurar remoção eficiente de CO2 aceitando, porém, elevações dos níveis e PaCO2, desde que não haja contra-indicações; Minimizar a toxicidade do oxigênio, os menores níveis possíveis de FiO2 (preferencialmente abaixo de 60%); Garantir recrutamento 16

alveolar, como ocorre com o uso de PEEP; Maximizar pressões de via aérea, mas sem exceder pressões transalveolares de 25 a 30cmH2O, o que normalmente corresponde a pressões de platô de 30-35 cmH2O. Afirmam Benito e Net (2002) que, a assistência ventilatória pode ser entendida como a manutenção da oxigenação e/ou ventilação dos pacientes de maneira artificial até que estes estejam capacitados a reassumi-las. Esta assistência torna-se importante para os pacientes submetidos à anestesia geral e para aqueles internados nas unidades de terapia intensiva com insuficiência respiratória.

4.1.1 Modos de Ventilação Mecânica

Os modos de VM, de acordo com Pádua e Martinez (2001) são: Convencionais - Ventilação mecânica volume controlada (CMV): a freqüência respiratória e o volume corrente são constantes e predeterminados. O ventilador inicia a inspiração seguinte após um tempo estipulado, estabelecido a partir do ajuste do comando da freqüência respiratória, conforme a figura a seguir:

Figura 01: Ventilação Mecânica Controlada (VMC). A freqüência respiratória é estipulada dentro de um intervalo de tempo. Não ocorre esforço respiratório, espontâneo do paciente Fonte: Pádua e Martinez (2001, p. 4).

Ventilação assistida/controlada (A/C): o ventilador permite um mecanismo misto de disparo da fase inspiratória por tempo ou pressão. Enquanto o disparo por 17

pressão é ativado pelo esforço inspiratório do paciente (assistido), o disparo por tempo é deflagrado pelo aparelho (controlado), funcionando como um mecanismo de resgate, que é ativado apenas quando o ciclo assistido não ocorre, garantindo uma freqüência mínima;

Figura 02: Ventilação Mecânica, Assistida, Controlada (VMAC). O paciente recebe um número estipulado de incursões respiratórias e pode desencadear ciclos mecânicos, assistidos, adicionais. Observe a deflexão negativa, quando o paciente realiza um esforço respiratório Fonte: Pádua e Martinez (2001, p. 5).

Ventilação mandatória intermitente (IMV): alguns ventiladores permitem a combinação

dos

modos

assistido/controlado

com

períodos

de

ventilação

espontânea. No IMV, o paciente recebe um número fixo e pré-determinado de um VT estabelecido. Nos intervalos das respirações mandatórias, o paciente pode iniciar respirações espontâneas, cujos volumes estão na dependência do grau de esforço respiratório do indivíduo;

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Figura 03: A) IMV - a respiração mandatória pode coincidir com períodos de ventilação espontânea. B) SIMV - a ventilação mandatória ocorre em sincronia com a respiração espontânea do paciente. Fonte: Pádua e Martinez (2001, p. 5)

Os ciclos espontâneos podem ser auxiliados por alguns dispositivos que permitam uma ventilação muito similar à ventilação em ar ambiente, ou mesmo serem auxiliados por certo nível de pressão contínua de vias aéreas (CPAP) ou pressão de suporte; Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP): nesse tipo de ventilação, o doente respira espontaneamente através do circuito pressurizado do aparelho, de tal forma que certa pressão positiva, definida quando do ajuste do respirador, é mantida praticamente constante durante todo o ciclo respiratório;

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Figura 04: Pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP) - o paciente respira espontaneamente durante todo o ciclo, com pressão positiva, aplicada ao longo das vias aéreas Fonte: Pádua e Martinez (2001, p. 6)

Para ser utilizado, esse método necessita de doentes com capacidade ventilatória mantida, geralmente sendo empregado em pacientes com patologias parenquimatosas, puras, de pouca gravidade e/ou no processo de desmame. É uma técnica utilizada com a finalidade de aumentar a capacidade residual, funcional, pulmonar e melhorar a oxigenação arterial, com poucos efeitos sobre as trocas do CO2. A aplicação de CPAP pode ser feita inclusive em pacientes extubados, através de máscaras acopladas a dispositivos mecânicos especiais; Pressão de suporte (PSV): consiste na aplicação de níveis pré-determinados de pressão positiva e constante nas vias aéreas do doente, apenas durante a fase inspiratória;

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Figura 05: Ventilação com Pressão de Suporte (PSV). O paciente recebe um incremento de pressão durante a inspiração pelo fornecimento de um alto fluxo inspiratório de gás

Fonte: Pádua e Martinez (2001, p. 6)

O objetivo do fornecimento dessa pressão seria reduzir o trabalho dos músculos inspiratórios (preservando a musculatura respiratória), mas, ficando ainda a cargo do doente o controle do tempo, fluxo e volume inspiratórios, assim como da própria freqüência respiratória. É um modo obrigatoriamente assistido, onde o ventilador necessita reconhecer o início de uma inspiração espontânea para ativar a pressão de suporte; Ventilação com pressão de suporte e volume garantido (VAPSV): a utilização da PSV, em doentes graves e instáveis, pode ser problemática. A ventilação alveolar, nessa modalidade, é conseqüência de diversas variáveis, entre elas do esforço muscular do doente e da impedância do sistema respiratório. Situações de instabilidade do drive ventilatório ou de alterações súbitas na impedância do sistema respiratório, ou mesmo situações em que um rígido controle da PaCO2 é necessário (como em casos com hipertensão intracraniana associada) são condições de uso limitado da PSV. Numa tentativa de se evitar tais deficiências, desenvolveu-se uma técnica de ventilação, que combina a pressão de suporte e a ventilação ciclada a 21

volume num mesmo ciclo respiratório, chamada VAPSV. Funcionando através de um sistema de circuitos paralelos, ao mesmo tempo em que o paciente recebe uma pressão de suporte com fluxo livre por umas das vias do circuito, oferece-se um fluxo quadrado e fixo pela outra via. Portanto, com essa abordagem, pode-se estender as vantagens da PSV a situações clínicas instáveis, quando a ventilação ciclada por volume proporciona a segurança de uma ventilação alveolar mínima (PÁDUA e MARTINEZ, 2001).

4.2 Ventilação com Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas - CPAP

Figura: CPAP Fonte: (WWW.googleimages.com.br)

A autora Travaglia (2010) define como um modo de ventilação mecânica no qual o paciente respira espontaneamente por meio de um circuito pressurizado do aparelho, de tal forma que uma pressão positiva, definida pelo ajuste do respirador, é mantida praticamente constante durante as fases inspiratórias e expiratórias, com a manutenção da abertura dos alvéolos em todo o ciclo respiratório. É aplicado com frequência para o suporte ventilatório não invasivo de pacientes com edema agudo de pulmão. Nessa situação, é necessário a utilizxação de um valor mínimo de 10 cmH20 para garantir os benefícios hemodinâmicos e ventilatórios da CPAP. 22

É uma forma de ventilação que consiste na aplicação de uma pressão única durante todo ciclo respiratório. A utilização de CPAP é dependente do esforço respiratório inicial do paciente, que deve se mostrar cooperativo e apresentar respiração espontânea eficaz, não sendo efetiva durante o momento de apnéia (FERREIRA, 2002). Segundo Pustilnik (2011), assemelha-se a ventilação com suporte pressórico, porém sem ajuda de fluxo na fase inspiratória do ciclo. Quando utiliza-se a pressão positiva contínua nas vias aéreas durante ciclos respiratórios mecanicamente controlados (PEEP). Nesta modalidade, uma pressão contínua é fornecida às vias aéreas inferiores através da faringe por diferentes tipos de interfaces, como prongas nasais, máscaras faciais ou câmara pressurizada em torno da cabeça (head box).O sistema de fluxo para crianças (infant flow system) emprega uma ação “fluídica” nas prongas nasais para ajudar a reduzir o trabalho respiratório. Na inspiração, há mistura de jatos, e o fluxo é direcionado para o bebê, enquanto que na exalação, o fluxo é direcionado para longe do paciente (LOH et al., 2007). Em um estudo, Loh et al., (2007) usaram um dispositivo tipo capacete para o suporte ventilatório de crianças com leucemia. A pressão positiva é criada através de vários meios; o mais simples seria colocar o ramo expiratório sob uma coluna d’água (sistema de bolhas) ou usar ventiladores mecânicos ou dispositivos de VNI recomendados. CPAP nasal consiste em um sistema de fluxo contínuo, fornecido por um gerador de fluxo que funciona apenas com ar ambiente, podendo a mistura gasosa ser enriquecida com oxigênio através de adaptadores especiais; sendo que o gás pode ser ofertado para as vias aéreas nasais através de dispositivos nasais bem fixados sobre o nariz ou no interior das narinas, evitando-se, assim, o seu deslocamento durante o sono (KNOBEL, 1998). A pressão expiratória no sistema será controlada através de um resistor de limiar pressórico tipo: Válvula com balão; Válvula magnética; Válvula spring loaded (AZEREDO, 1994). A figura a seguir demonstra um gerador de fluxo para aplicação do CPAP nasal, sendo este, quando acoplado ao sistema, capaz de fornecer um 23

fluxo de aproximadamente 100 litros por minuto, adequando ao paciente o fluxo necessário à sua ventilação, sem provocar alterações e mantendo uma pressão constante no sistema (SCANLAN, 2000).

Figura 06: Gerador de fluxo para aplicação do CPAP nasal Fonte: www.globalmed.com.br

É importante que estes geradores sejam munidos de um filtro de ar para garantir uma maior segurança à terapia e que a resistência inspiratória dentro do sistema seja pequena, evitando o maior esforço do paciente. A resistência inspiratória dentro sistema pode ser ajustada através da mensuração das oscilações pressóricas no nariz do paciente durante o ciclo ventilatório, devendo a mesma ser de aproximadamente 1 cmH2O. Os dispositivos nasais para a aplicação do CPAP podem ser: Cateteres nasais; Cânulas de espumas nasais; Cânulas nasofaríngeas; Máscaras nasais (SCANLAN, 2000). Conforme Scanlan (2000), a aplicação contínua ou intermitente da CPAP pode estar indicada nas seguintes condições clínicas: Profilaxia da insuficiência respiratória aguda; Hipoxemia (PaO2 abaixo de 60 mmHg); Dispnéia; Shunt direito e

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esquerdo; Hipoventilação alveolar; Colapso alveolar; Microatelectasias; SARA (SCANLAN, 2000).

4.2.1 Ciclo Respiratório

De acordo com Pádua e Martinez (2001), pode ser dividido em quatro fases: I- Fase inspiratória: o respirador deverá insuflar os pulmões do paciente, vencendo as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. Ao final da insuflação pulmonar, uma pausa inspiratória poderá, ainda, ser introduzida, prolongando-se a fase, de acordo com o necessário para uma melhor troca gasosa; II- Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória: o ventilador deverá interromper a fase inspiratória (após a pausa inspiratória, quando ela estiver sendo utilizada) e permitir o início da fase expiratória; é o que se chama de ciclagem, dispondo-se de ciclagem por critérios de pressão, fluxo, volume e tempo; III - Fase expiratória: o ventilador deverá permitir o esvaziamento dos pulmões, normalmente, de forma passiva; IV - Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória: essa transição pode ser desencadeada pelo ventilador ou pelo paciente. É o que se chama de ciclo respiratório, dispondo-se de mecanismos de disparo por tempo, pressão ou fluxo (PÁDUA e MARTINEZ, 2001). Ainda conforme os mesmos autores, na observação do ciclo respiratório mecânico, uma série de parâmetros ventilatórios podem ser identificados: Volume Corrente (VT): corresponde ao volume de gás movimentado durante uma respiração. Em condições fisiológicas de repouso, para um adulto normal, gira em torno de 500 ml. Muito embora, até um passado recente, fossem empregados, em ventilação mecânica, volumes correntes elevados (10-15 ml.Kg-1), a abordagem atual é manter o volume em valores menores, em torno de 6-10 ml.Kg-1. 25

Figura 07: Ciclo respiratório Fonte: Pádua e Martinez (p. 2)

A Ventilação Mecânica objetiva: Melhorar as trocas gasosas; Reverter a hipoxemia; Atenuar a acidose respiratória aguda; Atenuar a dificuldade respiratória; Diminuir o consumo de oxigênio relacionado à respiração; Reverter a fadiga muscular respiratória; Alterar as relações pressão-volume; Evitar ou reverter atelectasias; Melhorar a complacência pulmonar; Evitar a progressão da lesão pulmonar; Permitir a reparação dos pulmões e vias aéreas; e Evitar complicações (SCHETTINO et al., 2007).

4.2.2 Ventilação não invasiva na exacerbação da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC

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Segundo Schettino et al., (2007), deve ser utilizada como tratamento de primeira escolha para pacientes com agudização da DPOC, especialmente para aqueles pacientes com exacerbação grave, caracterizada pela presença de acidose respiratória (pH < 7,35) que persiste a despeito de tratamento médico máximo associado a oxigenoterapia controlada. O uso de VNI diminui a necessidade de intubação e reduz a mortalidade hospitalar desses pacientes. Por esses motivos, essa intervenção deve estar disponível nos hospitais que atendam pacientes com exacerbação de DPOC. A evidência mais forte para o benefício é no tratamento da exacerbação da DPOC. Schettino et al., (2007) relatam que, existem, três metas-análise baseadas em estudos controlados e randomizados, realizados exclusivamente em pacientes com DPOC agudizada que comprovam o benefício da aplicação para diminuir tanto a necessidade de intubação quanto a mortalidade hospitalar, quando a ventilação não invasiva é comparada com o tratamento convencional para esses pacientes. Entretanto, a análise de Keenan et al., (apud SCHETTINO et al., 2007) reportou que esses benefícios não foram demonstrados em pacientes com exacerbações mais leves de DPOC, enfatizando o conceito de que a VNI é indicada para pacientes com exacerbações mais graves, acompanhadas de hipercapnia e acidose respiratória. A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença respiratória prevenível e tratável que se caracteriza pela obstrução crônica e não totalmente reversível do fluxo aéreo. A obstrução do fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo tabagismo. É a maior causa crônica de morbimortalidade no mundo (II CONSENSO BRASILEIRO DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA, 2004). Os principais objetivos do suporte ventilatório mecânico em pacientes com DPOC exacerbado são diminuir mortalidade e morbidade e aliviar os sintomas. Hipoxemia refratária à suplementação de oxigênio não é habitual na exacerbação da DPOC, mas se ocorrer também indica a ventilação mecânica. Não existem valores absolutos de PaO2, PaCO2 e pH que indiquem ventilação mecânica. A decisão de colocar o paciente em ventilação mecânica é primariamente clínica. Um fator 27

determinante importante é o nível de consciência do paciente. Se ele encontra-se sonolento e não consegue colaborar, a intubação traqueal e a ventilação mecânica devem ser precocemente consideradas. Mesmo diante de uma acidose respiratória grave pode-se tentar as terapêuticas adjuvantes descritas acima, desde que o paciente esteja alerta e colaborador, conforme quadro a seguir:

Quadro 01: Oxigenoterapia, ventilação mecânica e desmame Fonte: Jornal Brasileiro de Pneumologia (2011, p. S8)

Discorre Arregue (2008) que, na DPOC agudizada, além da piora da troca gasosa (hipoxemia e acidose respiratória) que levam ao aumento da demanda ventilatória, o trabalho mecânico respiratório também se encontra bastante aumentado, tanto em virtude do aumento da resistência das vias aéreas (boncoespasmo e produção de secreções), quanto pelo aumento da carga elástica em virtude da auto-PEEP.

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Figura 08: relação volume-pressão de um paciente com DPOC sem CPAP Fonte: Arregue (2008, s/p)

Arregue (2008) explica que, a linha laranja é a curva volume-pressão durante a inspiração e expiração (setas brancas), a área vermelha é a auto-PEEP e a área amarela representa o trabalho respiratório realizado. A inspiração começa a partir de um ponto onde a CRF está aumentada (esfera verde) e há certo grau de estiramento pulmonar causado pela auto-PEEP. Por exemplo, supõe-se que a autoPEEP seja de 10 cm H2O, o trabalho dos músculos inspiratórios se inicia a partir deste valor (10 cm H2O) e a contração destes músculos num primeiro momento é só para desfazer a auto-PEEP e quando as pressões alveolar e atmosférica se igualam ocorre a entrada de ar atmosférico pelas vias aéreas. Então conclui-se que no primeiro momento da inspiração nenhuma ventilação está acontecendo, o trabalho ventilatório é ineficaz e só posteriormente é que há entrada de ar. Desta forma, o momento inspiratório na curva volume-pressão passa a ocorrer quando ela se encontra na fase pior (curva tendendo a se inclinar para o eixo da pressão) e uma maior força muscular será necessária para gerar o volume.

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Figura 09: Situação onde um paciente com DPOC está sendo ventilado em CPAP Fonte: Arregue (2008, s/p)

De acordo com Arregue (2008), o gráfico acima mostra uma situação onde um paciente com DPOC está sendo ventilado em CPAP. Nesta condição, pode-se ver que o trabalho respiratório (áreas amarelas) passa a acontecer acima da CRF (esfera verde) e abaixo dela. Acima dela, a inspiração acontece normalmente pela atividade muscular inspiratória normal (inspiração ativa), a expiração que se dá a seguir também acontece normalmente (expiração passiva) até a CRF. Abaixo deste nível volumétrico (área amarela abaixo da esfera verde - CRF), a atividade muscular expiratória se encarrega de aumentar a exalação (ativa). A interrupção da atividade muscular expiratória subseqüente, acarreta no re-estabelecimento da CRF (esfera verde) por meio do aumento do volume promovido pelo CPAP após o relaxamento dos músculos expiratórios (inspiração passiva).

4.2.3 Desmame da ventilação mecânica

O desmame do paciente do ventilador mecânico deverá ser iniciado após estabilização da causa da exacerbação, incluindo controle do bronco-espasmo, de 30

eventual infecção, repouso muscular adequado, estabilização hemodinâmica e correção hidroeletrolítica (JORNAL BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA, 2011).

4.2.4 Exacerbação da asma

Conforme Schettino et al., (2007) pode ser utilizada em conjunto com o tratamento medicamentoso convencional para o cuidado de pacientes selecionados com exacerbação aguda e grave da asma. O sucesso no tratamento da agudização da DPOC fez com que o seu uso fosse também tentado no tratamento da exacerbação da asma. Os mesmos autores apontam para estudos de Meduri et al., com 17 pacientes com exacerbação aguda de asma e relataram que a intubação foi necessária em apenas três desses casos. Já, para Travaglia (2010), os resultados da utilização da VNI se mostram muito favoráveis no tratamento da insuficiência respiratória, no edema pulmonar, e na DPOC agudizada, entretanto, na exacerbação da asma o tratamento ainda é incerto.

4.3 Edema Pulmonar Cardiogênico

Goldman e Bennett (2001) definem como uma acumulação anormal de líquidos nos pulmões, seja nos espaços intersticiais, seja nos alvéolos. Este acúmulo leva a dificuldade na troca gasosa e pode causar insuficiência respiratória, que representa o estágio final da congestão pulmonar, ocasionando dispnéia de gravidade dramática. Pode ser causado pela incapacidade do coração em remover fluido da circulação pulmonar (edema pulmonar cardiogênico) ou causado por uma lesão direta ao parênquima pulmonar (edema pulmonar não-cardiogênico). É uma forma grave de apresentação das descompensações cardíacas, constituindo uma emergência clínica que se manifesta por um quadro de insuficiência respiratória de rápido início e evolução. Está associado a um elevado risco à vida do paciente, tanto pelo quadro pulmonar quanto pela doença cardiovascular subjacente.

31

Knobel (1998) ensina que, são várias as etiologias, sendo que as mais comuns são: insuficiência ventricular esquerda, obstrução da valva mitral, arritmias cardíacas, hipervolemia, insuficiência cardíaca congestiva descompensada, infarto agudo do miocárdio (IAM), cardioversão elétrica e crise hipertensiva. As manifestações clínicas mais comuns observadas nos pacientes que apresentam esta mazela são pulmões de tamanhos aumentados (principalmente em lobos inferiores), inquietação e ansiedade (devido à diminuição de oxigenação cerebral), mãos frias e úmidas, pele cianótica, pulso fraco e rápido, turgência de jugular e tosse ininterrupta com escarro mucóide (KNOBEL, 1998; GOLDMAN e BENNETT, 2001). O Edema Agudo Pulmonar (EAP) é uma entidade clínica caracterizada por acúmulo súbito e anormal de líquido nos espaços extravasculares do pulmão, seja no interstício ou nos alvéolos. Representa uma das mais angustiantes e dramáticas síndromes cardiorrespiratórias, de elevada freqüência nas unidades de emergência e de terapia intensiva. Foram identificadas duas causas gerais dessa condição, na maioria das vezes é conseqüente à insuficiência cardíaca esquerda, com interferência nas trocas gasosas pulmonares e redução da pressão parcial de O2 no sangue arterial (REGENGA, 2000). A CPAP vem sendo utilizada como um dos recursos fisioterapêuticos para o tratamento de pacientes cardiopatas, sendo discutível o seu benefício no Edema Agudo Pulmonar cardiogênico sobre as condições ventilatórias e hemodinâmicas (OLIVEIRA, 2006). São inúmeras as manifestações clínicas, e isso requer medidas que visam à rápida estabilização clínica do paciente.

4.3.1 Insuficiência Respiratória Hipoxêmica

Discorrem Schettino et al., (2007) que, a insuficiência respiratória hipoxêmica pode ser causada por várias doenças, com características fisiopatológicas e curso clínico distintos, o que torna a avaliação dos benefícios do CPAP para o 32

tratamento de pacientes nessa condição complexa e controversa. Os mesmos autores citam um dos primeiros ensaios clínicos, feito por Antonelli et al., em 1998, que compararam 64 pacientes com insuficiência respiratória aguda de diversas etiologias que foram submetidos à ventilação mecânica invasiva ou não invasiva. O uso da VNI foi tão efetivo quanto a ventilação convencional para a correção da hipoxemia, mas o grupo VNI apresentou menor tempo de ventilação mecânica e alta mais precoce da UTI, com menos complicações associadas à ventilação mecânica.

4.3.2 Pacientes terminais

Recomendam Schettino et al., (2007) que, pode ser usada em pacientes terminais quando a causa da insuficiência respiratória for potencialmente reversível, particularmente naqueles pacientes com DPOC agudizada ou com edema pulmonar de origem cardíaca. Vale salientar que alguns pacientes com doenças terminais referem o desejo de não serem intubados, mas aceitam o uso da ventilação não invasiva como forma de suporte ventilatório para o tratamento da insuficiência respiratória ou mesmo como medida paliativa para alívio da dispnéia.

4.3.3 Período pós-operatório imediato

Ressaltam Arcencio et al., (2008) que, apesar da modernização dos procedimentos utilizados em cirurgia cardíaca, a função pulmonar ainda é prejudicada. Após o procedimento cirúrgico, os pacientes estão mais propensos a desenvolverem

complicações

respiratórias.

Cerca

de

65%

dos

pacientes

desenvolvem atelectasias e 3% adquirem pneumonia (III CONSENSO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2007). A aplicação de exercícios de respiração profunda, estímulo à tosse, manobras de vibração na caixa torácica e o CPAP podem prevenir a deterioração da função pulmonar e reduzir a incidência de complicações pulmonares. É grande a diversidade de técnicas a serem utilizadas no pós-operatório de cirurgia cardíaca. 33

No entanto, existem controvérsias quanto à eficácia destes procedimentos na redução da incidência de complicações respiratórias e quanto à estratégia mais adequada para identificar quais pacientes se beneficiariam de tais intervenções (ARCENCIO et al., 2008).

Diante disso, é necessário conhecimento da fisiopatologia e dos mecanismos que envolvem as disfunções pulmonares pósoperatórias para definir a terapêutica a ser empregada. Uma correta interpretação desses dados proporciona melhor abordagem no tratamento e na atenção ao paciente no pósoperatório de cirurgia cardíaca (ARCENCIO et al., 2008). Costa et al., (2005) afirmam que, a fisioterapia possui papel essencial no tratamento destes pacientes, com o objetivo de prevenir ou amenizar tais complicações. Sua atuação inicia-se com a aplicação de técnicas de desmame ventilatório e estende-se até manutenção do paciente em ventilação espontânea após a extubação.

4.3.4 Pneumonia Nosocomial

A pneumonia associada à ventilação mecânica é uma resposta inflamatória do hospedeiro à multiplicação incontrolada de microorganismos invadindo as vias aéreas distais. É uma síndrome infecciosa de pior prognóstico nas unidades críticas. Encontra-se como um dos efeitos adversos mais temíveis no ambiente da terapia intensiva. É uma infecção que ocorre no parênquima pulmonar atingindo bronquíolos respiratórios e alvéolos. Esses são preenchidos por exudato inflamatório o que prejudica as trocas gasosas. Ela pode ser causada por qualquer agente infeccioso como fungos, vírus, parasitas ou bactérias, em sua maioria, e é considerada a principal causa de morte em pacientes hospitalizados (SALDIVA et al, 2000). Se manifesta após 48 horas de intubação orotraqueal (IOT) e ventilação mecânica (VM), onde o paciente não estava incubado no momento. Surge nos primeiros quatro dias de IOT e VM, e a tardia ocorre após cinco dias nas mesmas 34

condições. É conseqüência da falta de equilíbrio entre os mecanismos de defesa do indivíduo e o agente microbiano (DAVID, 2001). Segundo

Carvalho

(2006),

classifica-se

os

fatores

de

risco

no

desenvolvimento pneumonia em modificáveis e não modificáveis, sendo: não modificáveis: idade, gravidade na chegada do paciente à UTI, atentando para a presença de co-morbidades como: insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica, diabetes, doenças neurológicas, neoplasias, traumas e pósoperatório de cirurgias. Já, os fatores modificáveis têm relação com o ambiente da UTI, sendo de fundamental importância procurar identificar os germes freqüentes no local, pois favorece a prescrição racional aos antimicrobianos. Os fatores modificáveis estão relacionados ao ambiente (microbiota) da própria UTI. Dessa forma, o conhecimento dos germes mais freqüentes na unidade é fundamental. Isto favorece a prescrição racional e dirigida dos antimicrobianos, uma vez que, frente a uma suspeita de PAV, o tratamento empírico deve ser prontamente instituído (CARVALHO, 2006). Para uma pneumonia ser considerada nosocomial (infecção adquirida em unidade hospitalar) deve haver evidências que a doença não estava presente ou incubada no momento da admissão no hospital. A infecção nosocomial é considerada a causa de maior morbimortalidade. Essa infecção evidencia uma má qualidade na prestação de cuidados da saúde e gera gastos inevitáveis. Em UTI’s, a intubação de pacientes muitas vezes se dá devido a procedimentos cirúrgicos pelos quais se submetem, tendo que se manter intubados no pós-operatório imediato ou tardio, ou por desenvolverem problemas respiratórios graves. A ventilação mecânica, para ser implementada e viabilizar uma oxigenação adequada, depende da intubação orotraqueal ou da traqueostomia, que mantêm a via aérea superficial (PEREIRA e CRUZ, 2002).

4.3.5 Selo d’água

35

Lima et al., (2004) citam a forma de onda (pressão versus tempo) produzida pela CPAP no selo d’água tem sido considerada uma modalidade ventilatória vantajosa em relação à ventilação mecânica convencional em algumas condições clínicas, mostrando-se eficiente na eliminação de CO2 e capaz de reduzir o tempo de suporte ventilatório e oxigenoterapia, por possuir mecanismos de transporte de gás diferentes daqueles da ventilação mecânica convencional.

Os mesmos autores apontam para os estudos de Lee et al., com recémnascidos, e relatam que as vibrações produzidas pelo borbulhamento da CPAP no selo d’água são transmitidas para o tórax dos bebês sob este tipo de suporte ventilatório, podendo contribuir para as trocas gasosas. Os mecanismos pelos quais ocorrem as trocas gasosas durante a ventilação de alta freqüência não estão completamente elucidados, mas devem incluir a ventilação direta das unidades alveolares proximais e difusão aumentada através da maior atividade das moléculas gasosas ou mesmo através da difusão coaxial dos gases, na qual a entrada dos gases ocorreria pelo centro, enquanto que a exalação do CO2 e outros gases se dariam pela periferia das vias respiratórias. Conforme Falcão (1997), o avanço das técnicas de terapia intensiva, proporciona melhores resultados no tratamento das doenças e melhor evolução clínica dos recém-nascidos. Existem vários tipos de suporte ventilatório para os neonatos, todos com o objetivo de otimizar as trocas gasosas e reduzir o esforço respiratório. Dentre eles está a CPAP, que é um recurso não-invasivo, de fácil manuseio e com menos complicações em relação à ventilação mecânica invasiva. Funciona como um reservatório de oxigênio durante os períodos em que não há fluxo aéreo inspiratório, como no choro e na alimentação, além de interferir no trabalho respiratório. Sampietro et al., (2000) asseguram que, a CPAP produz aumentos na oxigenação sem aumentar a ventilação alveolar, porque promove re-expansão de áreas previamente colapsadas, diminuindo o shunt intrapulmonar e aumentando a superfície de trocas gasosas, e melhorando, assim, a relação ventilação-perfusão. O uso de prongas nasais curtas e de menor resistência à passagem do fluxo aéreo 36

(maior diâmetro interno) é a forma mais simples e produz melhores efeitos terapêuticos, apesar de apresentar algumas desvantagens, como dificuldade na fixação, perda da pressão durante o choro e trauma ao septo nasal.

4.3.6 Terapia com CPAP Nasal e seus Efeitos Fisiológicos

A terapia com CPAP nasal, quando aplicada nas apnéias obstrutivas do sono consiste basicamente em manter abertas as vias aéreas superiores, tornandoas permeáveis, por impedir uma baixa pressão intralumial, funcionando assim como uma tala pneumática, que impedirá o colapso das vias aéreas durante o esforço inspiratório (KNOBEL, 1998). Sugere Scanlan (2000) que, o nível de CPAP ideal para qualificar a terapia deve ser estabelecido individualmente para cada paciente, sendo que em alguns estudos vem sendo demonstrado que níveis de 7,5 a 15 cmH2O são necessários para eliminar as apnéias na maioria dos pacientes. Neste contexto, Azeredo (1994) complementa que, a pressão de CPAP deve ser mantida um pouco mais alta durante o sono REM do que durante o sono NREM, pois durante o sono NREM ocorre uma perda de atividade dos músculos dilatadores da faringe, proporcionando uma menor resistência à pressão de CPAP aplicada. Os roncos são geralmente abolidos com a aplicação de pressões em torno de 2 a 6 cmH2O. Segundo Knobel (1998), a pressão positiva contínua nas vias aéreas pode levar a: Alteração dos reflexos nas vias aéreas superiores, que influenciam no impulso respiratório, no tônus muscular e na atividade dilatadora e constritora das mesmas; Aumento do volume expiratório final, sendo que este efeito não apresenta grande repercussão devido ao aumento do reflexo de tônus da musculatura inspiratória e dos abdominais; Aumento da pressão intratorácica levando a uma diminuição do débito cardíaco; Elevada pressão nas vias aéreas superiores, podendo ocasionar alterações na mucosa, nariz e barotrauma nos ouvidos. Apesar de elevadas taxas de fluxo, não se tornam necessários o aquecimento e a umidificação do ar inalado (AZEREDO, 1994). 37

4.4 Aspectos técnicos para uso da ventilação não invasiva: Interfaces

As máscaras nasais ou oronasais são as interfaces mais freqüentemente utilizadas para a aplicação da VNI no ambiente hospitalar. É, provavelmente, a interface mais confortável, porém a resistência das narinas ao fluxo de ar e a presença do vazamento de ar pela boca podem limitar o seu uso em alguns pacientes (III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2007). Schettino et al., (2007) relatam que, na tentativa de melhorar o conforto e a tolerância dos pacientes, existem novas interfaces, como, por exemplo, a máscara facial total e o capacete, que tem a vantagem de diminuir o vazamento e possibilitar o uso de maiores pressões inspiratórias. Uma maior área de contato entre a máscara e a face do paciente pode diminuir as lesões de pele relacionadas ao uso da máscara e tornar o seu uso mais confortável. Apesar do maior volume interno de ar nessa máscara, a re-inalação de CO2 durante o uso da máscara facial total é semelhante à das máscaras oronasais. Os mesmos autores ainda relatam que, os capacetes têm a vantagem de eliminar o contato da interface com a face do paciente, evitando assim a complicação mais freqüente da VNI, que é a lesão de pele. O grande espaço-morto dos capacetes e a sua parede muito complacente levam, respectivamente, à reinalação de CO2 e à necessidade do uso de maiores valores de pressão inspiratória para garantir a correção das trocas gasosas. O ruído interno dos capacetes pode ser um grande limitante para o seu uso. A aplicação da CPAP permite a manutenção de um fluxo aéreo permanente, mantendo as vias aéreas respiratórias abertas, permitindo assim uma melhor distribuição do gás nas unidades alveolares. Por outro lado, são contra-indicadas no enfisema pulmonar avançado; Hipovolemia; Hipotensão arterial; Pneumotórax não drenado; Cardiopatia severa; Insuficiência renal (AZEREDO, 1994).

4.5 Vantagens e desvantagens da aplicação da CPAP Nasal 38

São consideradas com a aplicação do método as seguintes vantagens: O tratamento tem custo inferior; Menos invasivo; Alguns pacientes relatam conforto com a terapia; Não incomoda o sono (SCANLAN, 2000). As principais desvantagens são: Alguns pacientes não conseguem suportar o tratamento por longos períodos; A aplicação pode ser falha se altos volumes de ar dissipam pela boca; Se ocorrer o desenvolvimento de altos níveis pressórios nas vias aéreas superiores, poderá levar a epiglote a obstruir a passagem do fluxo aéreo ou levará a língua a uma junção com o palato mole, propiciando também uma interrupção do fluxo aéreo; Pode ocorrer sensação de dor nos olhos, ressecamento do globo ocular, conjuntivite e ulceração corneana, devido ao escape do gás na superfície superior do nariz; Desconforto pela máscara nasal; Ressecamento da mucosa nasal; Irritação da presilha na pele (SCANLAN, 2000). É técnica que se mostra segura quando os pacientes são selecionados de forma adequada, com início precoce e com a observação contínua dos indícios de falência.

39

5 DISCUSSÃO

Holanda et al (2001) estudaram 53 pacientes para análise da eficiência da ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP) na IRA objetivando identificar fatores associados ao sucesso ou falha deste método, e caracterizar os padrões de resposta à VNIPP. Em 37 episódios (62%), houve sucesso sem intubação (grupo sucesso, GS), enquanto em 23 ocasiões (38%), os pacientes foram intubados (grupo falha, GF). A complicação mais freqüente foi lesão de pele no ponto de contato da máscara com o nariz. A VNIPP foi eficiente no tratamento da IRA em cerca de 2/3 das vezes. Pacientes mais graves, níveis relativamente mais baixos de pressão respiratória positiva em via aérea (IPAP) associaram-se a falha. A alta mortalidade (10,43%) nos casos de falha justifica esforços para otimizar sua utilização e ao mesmo tempo para reconhecer precocemente suas falhas, evitando-se protelar a intubação traqueal. Os mesmos autores concluem que o uso da VNIPP e sua implantação devem seguir critérios rigorosos quanto a: indicação, seleção dos pacientes e modo de uso. A utilização da pressão positiva contínua em cardiopatas já faz parte do arsenal terapêutico não-farmacológico. O benefício da pressão positiva contínua no edema agudo dos pulmões sobre as condições respiratórias e hemodinâmicas é 40

indiscutível. Está definido que a pressão positiva contínua melhora a oxigenação e diminui o trabalho respiratório e o esforço ventilatório, reduzindo a necessidade de intubação e de ventilação mecânica. A pressão positiva contínua reduz a pressão transmural do ventrículo esquerdo, sugerindo melhora do desempenho cardíaco. Os efeitos da utilização da VNIPP noturna em cardiopatas crônicos parecem promissores no tratamento do cardiopata estável, principalmente se este apresentar distúrbio do sono concomitante. Existe uma grande evidência que suporta o uso da VNI no tratamento da DPOC e no edema agudo de pulmão – EAP. Nesses grupos de pacientes foi observada uma diminuição no tempo de permanência na UTI e na taxa de intubação, além de uma redução nas taxas de infecção hospitalar e das complicações relacionadas com a ventilação invasiva (TRAVAGLIA, 2010). Pissulin (2002) afirma que, a reabilitação pulmonar, nesses casos, não visa a melhora direta nos níveis da função pulmonar, mas a diminuição da dispnéia e melhor capacidade para a realização de exercícios, através da possibilidade da mudança nas propriedades bioquímico-fisiológicas das fibras musculares. Pacientes com DPOC grave apresentam grande perda na função pulmonar e, como conseqüência, incapacidade física grave, com dificuldade para a realização de treinamento físico. A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) exerce ação sobre o fechamento precoce das vias aéreas e sobre o trabalho muscular respiratório em indivíduos portadores de DPOC em insuficiência respiratória aguda. Rahal et al., (2005) verificaram que a ventilação não invasiva (VNI), vem sendo considerada uma boa alternativa em relação à ventilação mecânica convencional,

a

qual

está

associada a

complicações

como:

pneumonias

nosocomiais, ulceração, inflamação, edema e hemorragia submucosa. Os autores analisaram que esta modalidade pode ser aplicada em diferentes fases da IRpA, no desmame, da ventilação mecânica convencional (ou na redução do tempo desta), nas salas de emergência em pacientes submetidos a cirurgia abdominal que desenvolviam hipoxemia e até mesmo a reintubação. Nas DPOCs descompensadas, os autores relataram a demonstração da superioridade desta técnica em relação aos cuidados convencionais, com queda da 41

taxa de mortalidade, menos incidência de pneumonias nosocomiais e reintubação; dados estes confirmados quando a VNI foi utilizada em pacientes com EAP cardiogênico, comparados com uma população de pacientes graves sob VMI, gerando também diminuição do uso de antibióticos. Concluíram que a evidência disponível sugere a VNI com pressão positiva, além de melhorar a troca gasosa e a evolução clínica em diferentes tipos de IRpA, reduz o risco de pneumonia nosocomial, e a necessidade de intubação e da mortalidade; entretanto, atentam para o fato de que o sucesso deste recurso está diretamente ligado à tolerância e à colaboração do paciente (RAHAL et al., 2005). A seleção adequada do paciente é indispensável para o êxito do tratamento, a fim de que não ocorra atraso na intubação nos pacientes que não responderem bem a esse tipo de recurso. A VNIPP mostrou-se eficaz na IRpA em relação à prevenção da intubação e reintubação, além de suas complicações, reduzindo os índices de infecções e de morbimortalidade em pacientes internados em UTI. Há ainda restrições quanto a sua aplicação no ambiente de terapia intensiva pela falta de pessoas habilitadas para uso desta técnica, o que torna sugestivo a realização de novos estudos a fim de comprovar a real eficácia da VNI nos pacientes com IRpA (LIMA et al., 2011). O método não invasivo melhora a ventilação alveolar por criar gradiente de pressão transpulmonar sem a necessidade de uma via aérea artificial. O benefício associado com a utilização da VNI resulta primariamente da redução do uso da ventilação pulmonar mecânica com intubação intratraqueal. Os sistemas invasivos como cateteres intravasculares e tubos intratraqueais são fatores de risco para infecção intra-hospitalar. Nos pacientes submetidos à VNI a invasividade relacionada aos cuidados dos pacientes é menor (CARVALHO; FONSECA, 2004). Em estudo com 40 pacientes, comparando o uso da CPAP com a terapia convencional de oxigenoterapia em pacientes com EAP de origem cardiogênica, os pacientes foram divididos em dois grupos de 20 pacientes cada, onde no grupo da CPAP foi utilizada uma pressão de 10 cmH2O e o grupo da oxigenoterapia foi ofertado O2 em pressão ambiente, onde verificaram que no grupo da CPAP houve uma melhora rápida da hipoxemia, das trocas gasosas e do trabalho ventilatório e da 42

necessidade de ventilação invasiva em comparação com o outro grupo (SCARPINELLA-BUENO

et

al.,

1997;

III

CONSENSO

BRASILEIRO

DE

VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2007). A VNI tem reduzido o uso da ventilação pulmonar mecânica (VPM) invasiva para pacientes com EAP Cardiogênico. A CPAP se mostrou melhor em relação a taxa de mortalidade, já em relação ao tempo de internação hospitalar, não houve diferença significativa (CARVALHO; JOHNSTON, 2006). Segundo Silva et al., (2008), o uso da CPAP é seguro e diminui a necessidade de intubação traqueal para pacientes com EAP Cardiogênico, devendo ser aplicada precocemente e em conjunto com a terapia medicamentosa convencional. Estudos randomizados mostraram uma grande melhora na hipoxemia, na hipercápnia e na taxa de intubação endotraqueal nos pacientes com EAP Cardiogênico tratados com CPAP comparados com os tratados convencionalmente. O impacto da CPAP na mortalidade dos pacientes com EAP Cardiogênico, foi reduzido em alguns casos, mas não em outros (PARK e LORENZI FILHO, 2006 apud SILVA et al., 2008). Coimbra et al., (2007) realizaram estudo a fim de verificar as respostas ventilatórias, de oxigenação, e hemodinâmica não invasiva (VMNI) no pós-operatório de cirurgia cardiovascular, buscando preditivas de sucesso e comparando as diferentes modalidades de VMNI. 70 pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica foram randomizados em uma das 3 modalidades de VMNI: CPAP e ventilação com dois níveis pressóricos (PEEP + PS e BIPAP). Dos pacientes restantes, 31 evoluíram para independência do suporte ventilatório, constituindo o grupo sucesso e necessitaram de TOT (tubo orotraqueal), sendo considerado insucesso. Pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica no pós-operatório de cirurgia cardiovascular apresentaram melhora da oxigenação, da freqüência respiratória (FR), e da freqüência cardíaca (FC) durante a aplicação de VMNI. Em pacientes mais idosos e com valores iniciais de FR e de FC mais elevados, a VMNI não foi suficiente para reverter o quadro de insuficiência respiratória. Modalidades com dois níveis pressóricos apresentaram resultados superiores. 43

Ressalta Fu (2005) que, a CPAP é a forma mais simples de ventilação não invasiva. O objetivo de seu estudo foi o de comparar o desempenho de dois modelos de ventiladores de gerador de fluxo com um ventilador projetado especificamente para ventilação não invasiva no modo CPAP, através de um modelo mecânico de pulmão e em voluntários sadios, em três diferentes alimentações de pressão e em CPAP de 5, 10 e 15 cm H2O. A autora conclui que os geradores de fluxo têm capacidade similar ao ventilador específico para manter o nível de CPAP. Carlucci et al., (2011) realizaram pesquisa sobre a aplicação da VNI com pressão positiva na prevenção da intubação traqueal e na extubação precoce, com estudos prospectivos e controlados no qual observaram a vantagem da VNI em relação ao desmame tradicional com pressão de suporte e uma menor taxa de mortalidade e de reintubação. Os resultados obtidos dependerão da causa da insuficiência respiratória.

Conforme Dias e Duarte (2011), por ser uma técnica com baixas taxas de complicações, a VNI pode e deve ser iniciada precocemente; a sua falha, também deve ser reconhecida precocemente. O conhecimento das técnicas e a motivação da equipe são pontos fundamentais para o sucesso da VNI. Parreira e Carvalho (2008) analisaram o papel do fisioterapeuta no manuseio da

CPAP

dentro

da

UTI,

que

presta

assistência

a

pacientes

adultos.

Especificamente, o papel do fisioterapeuta é variável de uma instituição à outra e apresenta basicamente três faces: observação/avaliação do paciente (dados clínicos e laboratoriais), aplicação da técnica (escolha da modalidade ventilatória, ajustes do ventilador e interface) e acompanhamento da evolução do paciente (necessidade de realizar ajustes e a decisão de interromper ou finalizar a ventilação não invasiva). Confalonieri et al., (apud SCHETTINO et al., (2007) estudaram a aplicação de VNI comparada ao tratamento padrão, de forma randomizada e controlada, em 56 pacientes com pneumonia comunitária grave e relacionaram a utilização de VNI com menor necessidade de intubação (21% vs. 50%, p = 0,03) e menor tempo de 44

permanência na UTI (1,8 dias vs. 6 dias, p = 0,04). Os dois grupos tiveram a mesma mortalidade hospitalar, entretanto, entre os pacientes com DPOC, aqueles randomizados para VNI apresentaram uma maior sobrevida aos dois meses (88,9% vs. 37,5%, p = 0,005). Segundo Pinheiro et al., (1998), o uso da VNIPP tem-se expandido nos últimos anos. Isso se deve em parte à publicação de estudos bem controlados que documentaram as vantagens da VNIPP sobre a abordagem convencional no tratamento da IRA de diversas etiologias, como DPOC, pneumonia grave adquirida na comunidade, infecção por Pneumocystis carinii, edema pulmonar cardiogênico, insuficiência respiratória pós-extubação ou como técnica de “desmame” da ventilação mecânica. As taxas de sucesso com o uso da VNIPP têm sido bastante variáveis. Meduri relacionou 776 pacientes adultos em IRA em 27 trabalhos que avaliaram o uso da VNIPP. Desse total, 560 pacientes obtiveram sucesso (72%) variando de 40 a 93% dentre os vários estudos. Machado (2011) ressalta a importância dos profissionais que usam a técnica de VMNI estarem atentos a detalhes no manuseio deste recurso. Ela apresenta resultados

satisfatórios

em

afecções

como

edema

agudo

pulmão

(EAP)

cardiogênico, IRpA, em pacientes imunodeprimidos, em aguardo de transplantes pulmonares e no desmame ventilatório precoce. Porém, o autor demonstra que podem haver falhas na aplicação do método, caso a equipe não tenha conhecimento técnico no que diz respeito à abordagem inicial, indicações, benefícios e cuidados no emprego da VMNI. Ainda conforme Machado (2011), há a necessidade de explicação da técnica ao paciente que irá recebê-la, pois nem todos se adaptam a este recurso; a pressão inicial deve ser em torno de 5 cm H2O, ajustando a máscara facial manualmente a princípio, para promover conforto e segurança, até atingir um nível em torno de 20 a 25 cm H2O, a fim de se evitar possível distensão gástrica. Assim, o sucesso da técnica que utiliza a VMNI implica na abordagem, orientação e manuseio correto do procedimento para que se possam obter os resultados satisfatórios e plenos.

45

CONCLUSÃO

O presente estudo mostrou que a ventilação não-invasiva aplicada por CPAP é segura, e atua com eficácia na prevenção de intubação endotraqueal em pacientes com complicações respiratórias. Pacientes internados em hospitais submetidos ao tratamento com ventilação mecânica não invasiva com pressão positiva são beneficiados pela redução do tempo de internação quando comparados com os outros sob terapia convencional. Menor tempo de internação hospitalar e diminuição da mortalidade podem ser atribuídos à ausência de intubação orotraqueal, que consequentemente reduz os riscos de infecções e diminuição do tempo de desmame, trazendo benefícios nas diversas causas de insuficiência respiratória aguda. 46

Portanto, é de fundamental importância uma educação continuada a respeito de sua utilização, pois nem todos pacientes são elegíveis a este tratamento. Pode-se afirmar que, os objetivos do presente estudo foram alcançados por encontrar evidências da eficácia do método por pressão positiva contínua das vias aéreas – CPAP é eficaz no tratamento das vias respiratórias, mostrando vantagens quando aplicada de forma correta, com exceção de algumas patologias que não são indicadas para ventilação mecânica.

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com

pressão

positiva

na

DPOC.

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