Vuneralbilidad Y Enfermedad Mental

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VULNERABILIDAD Y ENFERMEDAD MENTAL La imprescindible subjetividad en psicopatología

PUBLICACIONES DE LA UNIVERSIDAD PONTIFICIA COMILLAS PEDIDOS: Servicio de Publicaciones c/ Universidad Comillas, 3 Tel.: 91 734 39 50 - Fax: 91 734 45 70

Ignacio Boné Pina

VULNERABILIDAD Y ENFERMEDAD MENTAL La imprescindible subjetividad en psicopatología

2010

© 2010 IGNACIO BONÉ PINA © 2010 UNIVERSIDAD PONTIFICIA COMILLAS Universidad Comillas, 3 28049 MADRID

Diseño de cubierta: Belén Recio Godoy ISBN: 978-84-8468-367-4 EDICIÓN DIGITAL

Reservados todos los derechos. Queda totalmente prohibida la reproducción total o parcial de este libro por cualquier procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética o cualquier sistema de almacenamiento o recuperación de la información, sin permiso escrito GHOD8QLYHUVLGDG3RQWLÀFLD&RPLOODV

ÍNDICE GENERAL

ABREVIATURAS Y ACLARACIONES ................................................................................ AGRADECIMIENTOS ................................................................................................. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................... I. Debates psicopatológicos: un marco muy amplio ............................ II. Panorámica de la vulnerabilidad......................................................... III. Vulnerabilidad y psicopatología..........................................................

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PARTE 1. VULNERABILIDAD COMO MODELO DOMINANTE EN LA PSICOPATOLOGÍA ACTUAL ANÁLISIS Y VALORACIÓN DE DOS PROPUESTAS PROTOTÍPICAS: ZUBIN&SPRING VS. GIOVANNI STANGHELLINI CAPITULO 1. VULNERABILIDAD: LA “NUEVA VISIÓN” DE ZUBIN Y SPRING................... 43 CAPITULO 2. GIOVANNI STANGHELLINI: ANTROPOLOGÍA DE LA VULNERABILIDAD ......... 71 CAPITULO 3. MODELOS ACTUALES DE VULNERABILIDAD: LOGROS E INSUFICIENCIAS ...... 87 PARTE 2. VULNERABILIDAD IMPLÍCITA EN LA PSICOPATOLOGÍA CLÁSICA APORTES SIGNIFICATIVOS DE KARL JASPERS Y LUDWIG BINSWANGER CAPITULO 4. KARL JASPERS: PSICOPATOLOGÍA DE UN SER LIMITADO E IMPERFECTIBLE .. 103 CAPITULO 5. LUDWIG BINSWANGER: APORTES METODOLÓGICOS .............................. 123 CAPITULO 6. PROPORCIÓN BINSWANGERIANA: IMÁGENES Y CONCEPTO ...................... 147 PARTE 3. SUBJETIVIDAD, VULNERABILIDAD Y PSICOPATOLOGÍA RECONSTRUCCIÓN Y RESULTADOS CAPÍTULO 7. VULNERABILIDAD COMO HORIZONTE ABARCADOR ................................ 179 CAPITULO 8. INNOVAR DESPLAZANDO: RECAPITULACIÓN.......................................... 195 BIBLIOGRAFÍA

UTILIZADA ........................................................................................

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INDICE GENERAL ..................................................................................................... 7 INDICE DETALLADO ................................................................................................. 9 ABREVIATURAS Y ACLARACIONES ................................................................................ 13 AGRADECIMIENTOS ................................................................................................. 15 INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... I. Debates psicopatológicos: un marco muy amplio ................................ (1) ¿Psicopatología sin persona? ............................................................. (2) ¿Psicopatología sin límites?................................................................ (3) ¿Psicopatología sin impulso ético? .................................................... II. Panorámica de la vulnerabilidad ............................................................ (1) Primer acercamiento: lenguaje cotidiano y usos comunes............... (2) Segundo acercamiento: filosofía y vulnerabilidad ............................ a) Del animal inacabado al animal vulnerable................................. b) De la antropología a la ética de la vulnerabilidad ...................... c) Prevenciones y diferencias con la psicopatología ...................... III. Vulnerabilidad y psicopatología ............................................................. (1) Método: reconstrucción racional........................................................ (2) Etapas en el proceso de reconstrucción............................................

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PARTE 1. VULNERABILIDAD COMO MODELO DOMINANTE EN LA PSICOPATOLOGÍA ACTUAL. ANÁLISIS Y VALORACIÓN DE DOS PROPUESTAS PROTOTÍPICAS: ZUBIN&SPRING VS. GIOVANNI STANGHELLINI CAPITULO 1. VULNERABILIDAD: LA “NUEVA VISIÓN” DE ZUBIN Y SPRING ................ 1.1. Contexto histórico y teórico ........................................................ 1.2. Estado previo de la cuestión: lo descriptivo y lo causal............ 1.2.1. Aproximación descriptiva.................................................. 1.2.2. Aproximación etiológica ...................................................

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1.3. Nueva propuesta: modelo de vulnerabilidad ............................. 1.4. Vulnerabilidad y teorías de la adaptación:.................................. 1.4.1. Adaptación y estrés: origen en la física............................ 1.4.2. De la física a la medicina: un modelo “selyeano” ........... 1.4.3. Complejidad humana y medicación cognitiva ................. 1.5. Elementos básicos del modelo: síntesis ...................................... 1.6. Continuadores actuales ................................................................ 1.6.1. Marvin Zuckerman: vulnerabilidad como diatesis biológica..................................................... 1.6.2. Rick Ingram y Joseph Price: vulnerabilidad psicológica y sus rasgos nucleares .......... CAPITULO 2. GIOVANNI STANGHELLINI: ANTROPOLOGÍA DE LA VULNERABILIDAD....... 2.1. Otra tradición en psicopatología ................................................. 2.2. La persona como vínculo epistemológico .................................. 2.3. Vulnerabilidad: el peor paradigma… sin mejor alternativa ....... 2.3.1. Dos significados: naturalístico y heurístico ...................... 2.3.2. Deficiencias y posibilidades de la visión heurística ........ 2.3.3. Un nuevo concepto heurístico y antropológico de vulnerabilidad ................................... 2.4. Otras puertas abiertas por Stanghellini ....................................... 2.4.1. Locura como posibilidad de un ser vulnerable ............... 2.4.2. Metáforas de lo patológico................................................ CAPITULO 3. MODELOS ACTUALES DE VULNERABILIDAD: LOGROS E INSUFICIENCIAS .... 3.1. Zubin y Spring: un modelo finalmente naturalístico.................. 3.1.1. Buenas intenciones y algunos frutos................................ 3.1.2. Riesgos y deficiencias........................................................ 3.2. Stanghellini: un intento antropológico limitado ......................... 3.2.1. Acierto en el diagnóstico y las preguntas ........................ 3.2.2. Soluciones con riesgos y respuestas incompletas............ 3.2.3. Caminos abiertos y por explorar ...................................... 3.3. Conclusión: un modelo dominante y necesario… pero mejorable..............................................................................

51 53 53 54 59 61 63 63 66 71 71 73 78 78 79 80 82 83 84 87 87 87 88 92 93 93 96 98

PARTE 2. VULNERABILIDAD IMPLÍCITA EN LA PSICOPATOLOGÍA CLÁSICA. APORTES SIGNIFICATIVOS DE KARL JASPERS Y LUDWIG BINSWANGER CAPITULO 4. KARL JASPERS: PSICOPATOLOGÍA DE UN SER LIMITADO E IMPERFECTIBLE........................................................................................ 103 4.1. Volver a los clásicos... .................................................................. 103 4.2. Karl Jaspers: el gran “clásico” en psicopatología........................ 105

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ÍNDICE DETALLADO

4.3. Situación fundamental: los obligados límites.............................. 108 4.3.1. La situación de realidad .................................................... 109 4.3.2. Relaciones fundamentales típicas del individuo con la realidad................................................................... 111 4.3.3. Distancia de la realidad..................................................... 114 4.4. Imperfectibilidad humana y psicopatología ............................... 117 4.4.1. El “todo” del ser humano .................................................. 118 4.4.2. Relaciones fundamentales típicas del individuo con la realidad............................................ 119 CAPITULO 5. LUDWIG BINSWANGER: APORTES METODOLÓGICOS ............................ 123 5.1. Contrastes filósoficos.................................................................... 125 5.1.1. Apropiarse el pensamiento de Heidegger en psicopatología....................................... 126 5.1.2. Captar la significación de Husserl: límites y horizontes.. 132 5.2. Contrastes psicopatológicos......................................................... 138 5.2.1. Proponer una alternativa al “homo natura” freudiano .... 138 5.2.2. Superar a Jaspers: abrir paso a la fenomenología ........... 140 CAPITULO 6. PROPORCIÓN BINSWANGERIANA: IMÁGENES Y CONCEPTO .................... 147 6.1. Delimitación negativa y abstracta: posibilidad antropológica ... 147 6.2. Imágenes y metáforas de verticalidad......................................... 149 6.2.1. Primera aproximación: el sueño y lo vertical .................. 150 6.2.2. Apoyos, traductores y divulgadores ................................. 153 6.2.3. Ilustraciones clínicas y literarias ....................................... 157 6.3. Claves para un concepto de proporción antropológica............. 163 6.3.1. ¿Más allá de la imagen y la noción abstracta?.................. 163 6.3.2. Una última intuición: proporción, opresión y espíritu .... 169 6.4. Apropiarse el pensamiento de Binswanger ................................ 172 6.4.1. Desde una necesidad clínica............................................. 172 6.4.2. Pensando la subjetividad sin cosificarla ........................... 173 6.4.3. Salvando lo perdido .......................................................... 175 PARTE 3. SUBJETIVIDAD, VULNERABILIDAD Y PSICOPATOLOGÍA RECONSTRUCCIÓN Y RESULTADOS CAPÍTULO 7. VULNERABILIDAD COMO HORIZONTE ABARCADOR .............................. 179 7.1. Vulnerabilidad: el lenguaje apropiado ........................................ 180 7.1.1. Valor añadido y “sustraido”............................................... 180 7.1.2. Ser-en-el-mundo, apertura y vulnerabilidad .................... 182 7.2. Vulnerabilidad: distinción de perspectivas ................................. 186 7.2.1. Perspectiva del psicopatólogo .......................................... 186 7.2.2. Perspectiva del paciente.................................................... 190

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CAPITULO 8. INNOVAR DESPLAZANDO: RECAPITULACIÓN ....................................... 195 8.1. Vulnerabilidad: horizonte y límite ............................................... 196 8.1.1. El déficit básico de los modelos previos......................... 197 8.1.2. Un ámbito necesariamente filosófico ............................... 199 8.1.3. El camino no seguido por Jaspers.................................... 201 8.1.4. Relectura de la proporción binswangeriana .................... 202 8.2. Concreciones de lo subjetivo y experiencia de vulnerabilidad ......................................................................... 204 8.2.1. Sugerencias de Jaspers sobre experiencia del límite....... 206 8.2.2. Sugerencias de Binswanger: lo vertical y lo común........ 208 8.3. ¿Condición de posibilidad e indisponible?: Sentido e importancia................................................................... 214 BIBLIOGRAFÍA

UTILIZADA .........................................................................................

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Abreviaturas y aclaraciones

ACE: LUDWIG BINSWANGER, Artículos y conferencias escogidas I-II, trad. M. Marín Casero, (Madrid: Gredos, 1973). Se distinguirán las dos partes como ACE I (“Sobre antropología fenomenológica”, pp. 10-190, original publicado en 1946) y ACE II (“Sobre la problemática de la investigación y sobre el problema de la psiquiatría”, pp. 191-513, original publicado en 1961). AV: GIOVANNI STANGHELLINI, Antropologia della vulnerabilità, (Milano: Feltrinelli, 1997). AVE: Acontecimientos vitales estresantes BAW: referencia a la publicación alemana más reciente de una selección de obras de LUDWIG BINSWANGER, Ausgewählte Werke, vols. 1-4, (Heidelberg: Roland Asanger, 19921994). Se citará en la bibliografía final como: [BAW; nº volumen: páginas]. CMAC: JÜRGEN HABERMAS, Conciencia moral y acción comunicativa, trad. R. García Cotarelo, (Barcelona: Península, 1985). EEM: LUDWIG BINSWANGER, Tres formas de la existencia frustrada. Exaltación, excentricidad, manerismo, trad. Edgardo Albizu, (Buenos Aires: Amorrortu, 1972). EX: ROLLO MAY, ERNEST ANGEL, HENRI F. ELLENBERGER (eds.), Existencia: Nueva dimensión en psiquiatría y psicología, trad. C. Sánchez Gil, (Madrid: Gredos, 1967). FAV: GIOVANNI STANGHELLINI, “For an Anthropology of Vulnerability,” Psychopathology 1997; 30(1): 1-11. FICHTNER: GERHARD FICHTNER (ed.), The Sigmund Freud—Ludwig Binswanger Correspondence 1908-1938, trad. Arnold J. Pomerans y Thomas Roberts, (NY/London: Other Press, 2003). FOUCAULT, “Introducción”: MICHEL FOUCAULT, “Introduction” en L. BINSWANGER, Le Rêve et L´Existence, trad. J. Verdeaux, (Paris: Desclée de Brouwer, 1954), 9-128; Se cita la versión castellana: MICHEL FOUCAULT, “Introducción”, en Entre Filosofía y Literatura (Obras esenciales, Volumen I), ed. y trad. Miguel Morey, (Barcelona: Paidós, 1999), 65-120.

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FRIE: ROGER FRIE, Subjectivity and Intersubjectivity in Modern Philosophy and Psychoanalysis. A study of Sartre, Binswanger, Lacan, and Habermas, (Lanham-Maryland: Rowman&Littlefield, 1997). Grundformen: LUDWIG BINSWANGER, Grundformen und Erkenntnis menschlichen Daseins (Zurich: Niehans, 1942). INPP: International Network for Philosophy and Psychiatry NYSPI: New York State Psychiatric Institute OMS: Organización Mundial de la Salud PG : KARL JASPERS, Psicopatología General (México DF: FCE, 1993). RAE: Real Academia Española de la Lengua SGA: Síndrome general de adaptación UAM: Universidad Autónoma de Madrid Z&S: JOSEPH ZUBIN y BONNIE SPRING, “Vulnerability. A New View of Schizophrenia,” J Abnorm Psychol, 1977 Apr; 86(2):103-26. Modo de citar referencias: Por las características especiales de esta publicación se ha escogido un modo de presentar las referencias que alterna la tradición en las ciencias biomédicas con las necesidades de los estudios de humanidades. Por eso, se ajusta en lo posible –sobre todo en la bibliografía final— a lo recomendado por las Normas de Vancouver para publicaciones biomédicas Por otra parte, se sigue también –especialmente para las referencias a pie de página— el manual de estilo de Chicago tal como se ha adaptado para ciencias humanas por Kate L. Turabian y los revisores de su manual Ver: INTERNATIONAL COMMITTEE OF MEDICAL JOURNAL EDITORS (ICMJE), Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, Disponible en Internet: http:\\ www.ICMJE.org, accedido el 15/05/10 KATE. L TURABIAN, A Manual for writers of term papers, theses and dissertations (6th. ed.), revisada por John Grossman y Alice Bennett, (Chicago: University of Chicago Press, 1996) Abreviaturas de títulos de revistas: Para las abreviaturas de títulos de revistas se utilizan dos índices distintos y complementarios: el del Index Medicus [disponible en la página web de la National Library of Medicine: http:\\ www.nlm.nih.gov, accedido el 15/10/09] y el ofrecido por la base de datos ISI web of knowledge [disponible en Internet: http://library.caltech.edu/reference/ abbreviations/, accedido el 20/10/09].

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Agradecimientos

Esta publicación ha tenido una larga gestación y una finalización más rápida e intensiva. En la etapa de redacción y publicación final me ayudaron muchos: ellos saben lo que se lo agradezco. Un reconocimiento especial merece la Universidad Pontificia Comillas donde, con compañeros y alumnos, me siento estimulado a pensar y repensar cada día cómo ayudar mejor a los enfermos mentales; agradezco también el apoyo y ánimo final de su Servicio de Publicaciones. Hace unos años, tuve la suerte de hacer la residencia de Psiquiatría en el Hospital de la Princesa de Madrid y mi más sincero agradecimiento va para dos personas a las que conocí en ese tiempo y sin las que este trabajo habría sido definitivamente imposible: Carlos Rejón y Pablo Ramos. Carlos Rejón ha sido un estímulo constante y sus indicaciones han conseguido sacarme de caminos sin salida y abrir perspectivas que nunca había imaginado. Pablo Ramos ha sido maestro, guía, amigo... ha sostenido mi esfuerzo, me ha animado a adentrarme en terrenos difíciles superando perezas o simplicidades y, con paciencia, me ha ayudado a concluir este estudio, sin cerrarlo en falso; quienes le conocen descubrirán su mano y su consejo. En la larga gestación de este libro muchas son las personas que me han influido y decir nombres sería imposible y, seguro, injusto. Sólo quiero recordar a quiénes me mostraron más su vulnerabilidad –sobre todo algunos pacientes— y a los que me ayudaron a encontrar la mía propia, a no ocultarla del todo, a convertirla en motivo de encuentro y búsqueda compartida –tantos compañeros, amigos...—. Al fin, la vida va enseñando que lo importante, lo verdaderamente importante, no es propio sino recibido. A mí, tanto la familia como los amigos y la Compañía de Jesús, me lo han dado casi todo; mucho más de lo que merecía o esperaba. Detrás y delante, encima y debajo de tanto bien recibido no puedo sino reconocer a un Dios de Vida. Y sólo una palabra es posible... Gracias.

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INTRODUCCIÓN Las preguntas interesantes no dejan de ser preguntas que giran en torno a un misterio. A cada respuesta hay que añadirle un “quizá”. Las únicas preguntas que tienen respuestas definitivas, son las que carecen de interés.1

Un libro que pretende ser serio y riguroso: ¿debe usar un tono seguro y evitar siempre expresiones condicionales o dubitativas? Hay, seguro, quien responde que fórmulas como “quizás”, “parece que”, “podría ser”... deberían ser siempre desechadas en este tipo de publicaciones porque insinúan que no se ha llegado a nada definitivo o que no se ha agotado el tema; las califican como poco “académicas” y perturbadoras para su mentalidad positivista y “científica”. Si arranco precisamente con una cita que invita a lo contrario es para recordar que, buscando contestar ciertas preguntas, si no se introducen la inseguridad, la duda y la posibilidad de debate se tropieza, en seguida, con un falso dogmatismo y se anula incluso la posibilidad de aproximarse a la respuesta. En algunas áreas del saber resulta fascinante investigar y es posible avanzar en el conocimiento pero, si lo que se quiere conocer se cree ya atrapado, necesariamente se vuelve a escapar. Así ocurre en todos los saberes que pretenden acercarse a lo humano y “girar” en torno a su misterio; por tanto, así ocurre también en la psicopatología. A todas las conclusiones de esta obra se les podrá añadir un “quizá” y eso no disminuirá su valor sino que lo aumentará al situarlas en su justo lugar. Los “parece que” o “podría ser” se apoyarán en argumentos e intentarán ser fruto de un trabajo coherente pero, por esa misma coherencia, se insistirá en mostrar los propios límites de lo estudiado y su apertura a ser revisado y completado. Esto debe ser lo habitual cuando se sigue un método “teórico” pero no deja de serlo en los métodos llamados “empíricos” que siempre están abiertos a la crítica o a que nuevos estudios muestren conclusiones distintas. El mismo método científico positivista ha llegado a cuestionar sus resultados desde la fidelidad a sus propios procedimientos. Así, por ejemplo, ya no se afirman como verdaderas las hipótesis sino como “todavía no falsadas”2 o se buscan métodos “basados en

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ERIC-EMMANUEL SCHMITT, Oscar y Mamie Rose, (Barcelona: Obelisco, 2003), 93. Sólo se citan como ejemplos de la conocida crisis de los modelos positivistas tradicionales con

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VULNERABILIDAD Y ENFERMEDAD MENTAL

la evidencia”3 que, más bien, se basan en la continua desconfianza de lo que se había querido presentar como “científicamente” probado. En las ciencias llamadas “humanas” –y la psicopatología nunca dejará de serlo— todavía pesa mucho una mentalidad positivista casi decimonónica que se tambalea tanto cuando se buscan “evidencias” como ante cualquier intento serio de reflexión teórica sobre su tarea y su objeto. En psicopatología son múltiples –aunque todavía marginales— las voces que reclaman esta reflexión teórica como una necesidad urgente.4 A esas voces se une este estudio. En esta introducción se busca únicamente delimitar lo que se busca y justificar cuál es el método adecuado para encontrarlo. Para “delimitar” será necesario primero ofrecer una visión panorámica y, desde ahí, acercarnos y enfocar el punto concreto que se va a estudiar. Primero, se comenzará con una mirada a vista de pájaro sobre la psicopatología que ofrecerá un marco muy amplio de preguntas –y quizá prejuicios— para esta reflexión; esta mirada se expresará en una triple convicción: la imposibilidad de una psicopatología que quiera excluir la subjetividad, que no busque sus límites o que no esté animada por un impulso ético. Al hilo de la descripción de ese marco tan general, aparecerán compañeros de camino –puede que también algunos adversarios— y, de distintas maneras, se verá cómo nos incorporamos a una corriente con fuentes profundas en la historia de la psicopatología, a una corriente que, aunque débil, sigue fluyendo y extendiéndose en nuestro tiempo. Continuando con las vistas aéreas, habrá también que contemplar una panorámica general del concepto que centra este estudio: la vulnerabilidad. Interesa revisar otras perspectivas antes de centrarnos en la visión psicopatológica. Como punto de partida, y necesariamente de un modo breve, recuperaremos la riqueza de significados que la palabra “vulnerabilidad” arrastra por su uso en el lenguaje cotidiano y en distintos usos técnicos aunque, por su relevancia, nos fijaremos más en el uso filosófico. Y con esas dos vistas generales, sobre la psicopatología y sobre la vulnerabilidad, se habrá ofrecido una delimitación inicial del objetivo buscado. Como en todo estudio riguroso, será necesario “justificar” desde un principio el método que se pretende usar y, siguiendo ese método, describir a grandes rasgos el proceso a seguir. Lo metodológico es, en muchos sentidos, el meollo de este trabajo que reivindica un modo racional y reflexivo para abordar las cuestiones básicas de la visiones ya casi clásicas como las de Popper [ver: KARL R. POPPER, La lógica de la investigación científica, (Madrid: Tecnos, 1985); primera publicación en 1959] o Kuhn [ver: THOMAS KUHN, La estructura de las revoluciones científicas (14ª ed.), (Madrid: FCE, 2000); primera publicación en 1962]. 3 Ver, por ejemplo, los manuales del proyecto Cochrane de medicina basada en la evidencia. Disponibles en Internet: http://www.cochrane.org, accedido 12/10/09. 4 Es continua la aparición de nuevos artículos postulando la necesidad de una “estructura filosófica” para la psiquiatría. Uno de los más recientes y notables es la revisión y las propuestas que ofrece Kendler en: KENNETH S. KENDLER, “Toward a philosophical structure for psychiatry”, Am J Psychiatry, 2005; 162: 433-40. También, para una perspectiva más amplia y una bibliografía más abarcadora de diferentes tendencias (incluyendo las no anglosajonas), se puede ver: ENRIQUE BACA BALDOMERO, “Pensar la psiquiatría: estado de la cuestión”, Archivos de Psiquiatría, 2005; 68 (3): 171-8.

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INTRODUCCIÓN

psicopatología. Habrá que afirmar claramente que este no es un estudio “empírico” al uso –aunque se vea a primera vista— y que tampoco es una obra de historia de la psicopatología –aunque se profundice en textos y autores de nuestra tradición—. Tampoco se trata –aunque busque ser clara y comprensible— de un ensayo divulgativo sino de una publicación académica preocupada continuamente por la justificación de sus afirmaciones y la explicitación de sus fuentes. Siguiendo el lenguaje de Jürgen Habermas, sin identificarse totalmente con él, se definirá el método escogido como “reconstrucción racional” y habrá que describir el proceso a seguir en esa reconstrucción. Los trabajos de este tipo pueden resistirse a encajar en el proceso “tradicional” de las investigaciones empíricas o desbordarlo con cierta frecuencia; creo que, en este caso, se podrá reconocer con cierta facilidad el esquema clásico y, en ocasiones, los inevitables desbordamientos. Ya sin más introducciones a la introducción, continúo buscando cumplir, en lo posible, las dos tareas marcadas: delimitar y justificar.

I. DEBATES

PSICOPATOLÓGICOS: UN MARCO MUY AMPLIO

Al comenzar esta reflexión conviene situarla en un marco más amplio, en un contexto de inquietudes de mayor alcance, de preguntas más generales... Para entender la cuestión que se busca responder es necesario hacer referencia a algunos aspectos controvertidos en el debate actual de la psicopatología. La pregunta por la vulnerabilidad pretende ofrecer una contribución positiva a ese debate. Aunque volverán a aparecer estas inquietudes de distintas formas y con distintas perspectivas conviene expresarlas ya de algún modo al principio como tres preocupaciones por el intento de configurar una psicopatología (1) sin persona, (2) sin límites o (3) sin impulso ético. Se parte aquí de la convicción –reconocida si se quiere hasta como prejuicio— de que ese intento es imposible y ni siquiera puede ser llamado con propiedad psicopatología.

(1) ¿Psicopatología sin persona? Nuestra práctica clínica diaria choca con la imposibilidad de entender lo que le ocurre al paciente si ignoramos que estamos entrando en relación con otra persona que padece un trastorno mental. Desde hace tiempo se reivindica que esa “persona” no puede ser excluida de la psicopatología y no sólo por motivos éticos sino como la única posibilidad de conocer algo de la enfermedad mental. Pese a eso, la tendencia objetivante que niega –consciente o inconscientemente— el valor de esa subjetividad se ha convertido en dominante y ha hecho más urgente y necesaria esta reivindicación. Esta reflexión se une a un movimiento marginal, pero presente en la psicopatología, que reclama un método distinto al objetivante o naturalístico. Reclama un método que sea fiel a la centralidad de lo subjetivo como la misma condición de posibilidad de la enfermedad mental.

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VULNERABILIDAD Y ENFERMEDAD MENTAL

Si dibujáramos tres círculos concéntricos para fijar el ámbito académico en el que se sitúa esta publicación, el círculo más externo podría estar representado por el movimiento fenomenológico y antropológico de la psicopatología “clásica”. A ese movimiento de la psiquiatría europea continental de principios del siglo XX se sumará a través, sobre todo, del rescate y apropiación crítica de algunos aspectos del proyecto psicopatológico de Ludwig Binswanger. Un segundo círculo, más cercano en el tiempo, sería la corriente actual –muy variada aunque se unan en grupos de trabajo, publicación y discusión5— de diálogo entre filosofía y psicopatología. A esa corriente nos acercaremos criticando y continuando el trabajo del psiquiatra italiano Giovanni Stanghellini sobre la antropología de la vulnerabilidad. Finalmente, el círculo más cercano sería la línea de investigación en psicopatología iniciada hace ya tiempo en el Hospital de la Princesa de Madrid por el Dr. José Soria y continuada por el Dr. Ramos Gorostiza, supervisor y guía muy directo para que esta obra haya sido posible. Este estudio es una contribución más en esa línea de trabajo que ya se ha ido concretando en distintas investigaciones y publicaciones.6 Como líneas generales, todos estos “círculos” comparten –como intención no siempre lograda— una resistencia a lo objetivante y una fidelidad común al despliegue de la subjetividad en psicopatología. A ese movimiento de resistencia y fidelidad, que dialoga con la filosofía contemporánea y recupera una tradición fenomenológica y antropológica –no por curiosidad “arqueológica” sino por necesidad para la práctica clínica— pretende incorporarse modestamente esta reflexión con su aporte sobre la noción de vulnerabilidad.

(2) ¿Psicopatología sin límites? Desde un punto de vista de sociología médica hace años que se viene anunciando la pérdida de límites en medicina por la “medicalización” de la vida cotidiana.7 Esta ten5 Cabe destacar en este sentido la red internacional “International Network for Philosophy and Psychiatry” (INPP) con distintos congresos y reuniones en los últimos años, así como la revista PPP-Philosophy, Psychiatry and Psychology y la coleccion de libros “International perspectives in philosophy and psychiatry” en la editorial Oxford University Press. Para una síntesis de este movimiento se puede ver la introducción a: BILL FULFORD, KATHERINE MORRIS, JOHN SADLER, GIOVANNI STANGHELLINI (eds.), Nature and narrative. An introduction to the new philosophy of psychiatry, (New York: Oxford University Press, 2003), 1-41. 6 Baste citar aquí la obra con carácter más programático y las investigaciones doctorales: PABLO RAMOS GOROSTIZA y CARLOS REJÓN ALTABLE, El esquema de lo concreto: Una introducción a la psicopatología (Madrid: Triacastela, 2002). CARLOS REJÓN ALTABLE, Concepción de la psicopatología como lógica: Modos de configuración del signo psiquiátrico, Tesis doctoral, (Madrid: UAM, 2005). JOSÉ M. GONZÁLEZ CALVO, El extrañamiento: Una reconstrucción psicopatológica del déficit, Tesis doctoral, (Madrid: UAM, 2004). PABLO RAMOS GOROSTIZA, La experiencia psiquiátrica: Un estudio hermenéutico, Tesis doctoral, (Madrid: UAM, 1988). 7 Ver, las obras iniciales: IVAN ILLICH, Limits to medicine. Medical nemesis: the expropiation

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INTRODUCCIÓN

dencia va aún más lejos en la psicopatología con el progresivo traslado de situaciones vitales –antes consideradas “normales”— a un entorno psicopatológico y terapéutico.8 Sin ninguna pretensión de ser exhaustivos, se pueden presentar algunas pinceladas sobre los problemas planteados por esta medicalización de la vida cotidiana y por lo que se ha llamado “sociedad terapéutica”. En principio parece un cambio inofensivo pero, si se profundiza un poco más, se intuyen varios problemas y algunos intereses menos claros. Por ejemplo, “psicopatologizar” puede interesar de modo corporativo a distintas “profesiones de ayuda” que buscan justificarse a sí mismas y tener puestos de trabajo; también, extender hasta casi universalizar la necesidad de atención psicológica o psiquiátrica puede ser una tendencia en la asistencia privada en salud mental que depende económicamente de esa demanda. En el extremo contrario, “despatologizar” puede significar liberarse de una demanda creciente para los sistemas públicos de salud mental o para las aseguradoras. En parte, parece que este fenómeno responde a una evolución social donde psicólogos clínicos y psiquiatras juegan el papel que antes jugaban otros actores sociales. Se ha llegado a decir que con la transformación de los problemas de la vida –e incluso la obtención de la felicidad— en asunto de la psicología y la psicopatología, las profesiones de ayuda en salud mental pueden ir adquiriendo un papel casi sacerdotal que no parece muy ajustado a sus posibilidades reales. Más allá de los intereses y costes socioeconómicos o del rol de las profesiones de ayuda, definir un problema como psicopatológico puede tener ventajas o inconvenientes para el propio paciente. Puede tener ventajas por liberar de culpa moral o responsabilidad, por dar derecho a asistencia o a beneficios laborales y económicos de otro tipo... Puede tener el inconveniente de crear percepción de enfermedad e invalidez donde no la hay; también puede provocar dependencia del profesional, generar abuso de psicofármacos... Illich criticaba la medicalización de la vida cotidiana no sólo por cuestiones “filosóficas” sino por ser una amenaza para la salud. De hecho, percibir y tratar como enfermedades situaciones difíciles de la vida puede minar los recursos personales de afrontamiento y las redes tradicionales de apoyo hasta debilitar a los sujetos y volverlos más enfermizos. También, quizá por considerar “enfermedad” las situaciones que enfrentan con los límites humanos,9 se podrían recortar ciertas posibilidades antropológicas que requieren una respuesta creativa y personal ante esas limitaciones sin esconderlas ni of health, (London: Marion Boyars, 1976; Penguin books, 1977). PHILIP RIEFF, The triumph of the therapeutic, (New York: Harper and Row, 1966). Se puede ver también el planteamiento del debate reciente en el British Medical Journal: RAY MOYNIHAN y RICHARD SMITH, “Too much medicine?”, BMJ, 2002 Apr 13; 324: 859-60. 8 Ver, como síntesis y recopilación bibliográfica, dos revisiones recientes: DUNCAN DOUBLE, “The limits of psychiatry”, BMJ, 2002; 324:900-04. AURELIO GARCÍA LÓPEZ y ELENA EZQUIAGA, “Trastornos menores. Los límites de la psiquiatría”, Archivos de Psiquiatría, 2005; 68 (2): 141-50. 9 Sobre el “secuestro” de la experiencia del límite, ver: ANTHONY GIDDENS, Modernidad e identidad del yo: el yo y la sociedad en la época contemporánea, (Barcelona: Península, 1995), 185-229.

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darles soluciones médicas o terapéuticas. En salud mental, los extremos en el continuo normal y patológico son más claros pero siempre habrá una zona intermedia donde los límites resultarán difusos. Distintos intereses –tanto legítimos como ilegítimos— pretenden mover en distintos sentidos esa frontera y es importante cierto ajuste para una práctica clínica adecuada –sin iatrogenias por diagnósticos o terapias innecesarias ni por dejar de tratar a quien lo necesita—. En la búsqueda de esos justos límites en psicopatología –y en la certeza práctica de que son necesarios— se sitúa también la pregunta por la vulnerabilidad...

(3) ¿Psicopatología sin impulso ético? Los dos puntos anteriores –atención al sujeto y a los límites— no son “sólo” una necesidad ética sino que se trata de problemas básicos para el conocimiento y la práctica clínica en psicopatología. Por eso, serán también cuestiones éticas: porque condicionan una buena praxis afectando al bien del enfermo y al bien común.10 Aunque este no será un libro de ética psiquiátrica, surge de una inquietud que también tiene un carácter moral y, con sus críticas y propuestas, contribuye también a la discusión sobre la buena praxis. Además, se manejará un concepto –el de vulnerabilidad— cada vez más usado por distintos eticistas contemporáneos con sentidos que no se oponen sino que enriquecen el uso psicopatológico. Aquí se expresan dos convicciones de partida. La primera se refiere a la interrelación entre una práctica psicopatológica buena “técnicamente” y buena “éticamente”, afirmando que ambas cosas son inseparables, entre otras cosas, porque ambas se refieren a la calidad de una misma relación entre psicopatólogo y paciente. En segundo lugar, se da por supuesta una visión primordialmente relacional del ser humano que se expresa también en su necesidad de comunicación y encuentro con los otros. Esto se traduce en el convencimiento de la interdependencia entre bien común y bien individual –más aún, la imposibilidad de una vida lograda que se separe de los otros o ignore lo común—. Estas dos convicciones se apoyan en argumentos sólidos pero creo que actúan de algún modo como prejuicios inevitables a la hora de seleccionar autores o ideas y en el momento 10 Ese “bien” del enfermo mental debe, por una parte, respetar su autonomía y no definirse de modo paternalista; exige también resistencia a la estigmatización que todavía niega la dignidad humana del paciente psiquiátrico y necesita, además, una formulación social desde la justicia y el bien común. Recuperar la vulnerabilidad como un terreno antropológico común puede dar pistas para salvar las dificultades especiales que se plantean en psicopatología para combinar los principios éticos de beneficencia, autonomía y justicia. Para una fundamentación de estos principios se puede ver: DIEGO GRACIA GUILLÉN, Fundamentos de bioética, (Madrid: Eudema, 1989). Para una visión más reciente que añade el principio de vulnerabilidad, ver: JACOB D. RENDTORFF y PETER KEMP, Basic ethical principles in european bioethics and biolaw. Vol. I: Autonomy, dignity, integrity, vulnerability, (Copenhague, Barcelona: Centre for ethics and law, Instituto Borja de Bioética, 2000).

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INTRODUCCIÓN

de sacar conclusiones. Por honradez intelectual, conviene poner sobre la mesa estos prejuicios, reconocer su influencia y abrirlos a discusión. Los prejuicios suelen estar enraizados en las propias creencias e ideologías. Yo he de advertir que esta publicación nace de mi inquietud clínica y psicopatológica pero que, alrededor de su gestación, hay otra serie de intereses y preocupaciones. De hecho, antes de comenzar este estudio, escribí sobre la vulnerabilidad desde una perspectiva de antropología teológica cristiana11 y, aunque lo que se presenta aquí sea radicalmente distinto, hay convicciones de ese modo de entender lo humano que –inevitablemente— se convierten en filtro o prejuicio al pensar sobre la vulnerabilidad. Quizá se podría resumir ese “filtro” con una de las sugerencias antropológicas de los escritos de San Pablo: su insistencia en la debilidad (astheneia) como signo de humanidad y posibilidad de “gracia”.12 En alguna ocasión lo expresa de modo autobiográfico diciendo que está contento y presume en sus debilidades porque ahí se manifiesta que no es autosuficiente sino que su fuerza viene de Otro: “cuando soy débil, entonces soy fuerte”.13 De esta experiencia de la debilidad –en otro lenguaje, vulnerabilidad— y de la gracia se engendraría también la posibilidad de comunión (koinonía) con otros en el amor. Esta antropología pesa en mi imaginario y, de algún modo, en todo el imaginario occidental para situarse a favor o en contra. La crítica más implacable ante esta exaltación de la experiencia de debilidad sería la de Nietzsche14 cuando afirma que, esta alabanza de lo débil, expresa sólo el resentimiento de los esclavos contra los fuertes y que está en la raíz oscura de muchas propuestas morales –incluidas el amor cristiano y la filantropía moderna—. Es una crítica que ya no puede ser ignorada y pide reconocer la fuerza del resentimiento y su presencia en productos aparentemente “humanitarios”. Sin embargo, continuando la estela de Max Scheler,15 se afirmarán aquí modos de relación con la propia “vulnerabilidad” –y la ajena— que nada tienen que ver con el resentimiento y que mueven a ser “con” y “para” el otro de un modo nuevo. Este impulso genuinamente ético no puede ser sustraído a la práctica psicopatológica. Estas inquietudes por el riesgo de que se imponga una psicopatología sin límites, sin sujeto o sin impulso ético nos proporcionan, como se decía, un marco más amplio.

IGNACIO BONÉ PINA, Human vulnerability and God´s grace. A theological conversation with Psychiatry and Philosophy, Tesina de licenciatura, (Berkeley: JSTB, 2003). 12 Gracia es un término central de la antropología paulina y cristiana. Se ha dicho que es una de las palabras más comunes y, a la vez, más escurridizas del vocabulario teológico; muy en general, se entiende como el don inmerecido de Dios mismo al ser humano y como la raíz de la salvación cristiana [ver: ROGER HAIGHT, The Experience and Language of Grace, (New York: Paulist Press, 1979), 6 y 12; STEPHEN J. DUFFY, The Dynamics of Grace. Perspectives in Theological Anthropology, (Collegeville, Minnesota: The Liturgical Press, 1993), 40]. 13 Ver: 2 Cor 12, 10 y DAVID A. BLACK, Paul, Apostle of Weakness: Astheneia and its Cognates in the Pauline Literature, (New York: Peter Lang, 1984). 14 Ver: FRIEDRICH NIETZSCHE, La genealogía de la moral [1887], (Madrid: Alianza, 1972). 15 Ver: MAX SCHELER, El resentimiento en la moral [1915], (Madrid: Caparrós, 1993). 11

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Esas inquietudes se apoyan también en el “pre-juicio” –en su sentido más puro de juicio anterior en el tiempo y en la importancia— de que lo ofrecido por esas tendencias es un sucedáneo que no puede ni debe ser llamado con propiedad psicopatología. Aquí no se puede pretender la resolución de problemas tan generales y que, además, adquieren dimensiones cambiantes y dependen de movimientos culturales e intelectuales mucho mayores que la propia psicopatología. Por tanto, de la inquietud general es necesario pasar a la tarea concreta en la que se pueda hacer una aportación consistente y, para dar ese paso, se ha escogido un concepto más preciso: la vulnerabilidad.

II. PANORÁMICA

DE LA VULNERABILIDAD

En este proceso de delimitar un objeto de estudio, necesitamos una primera vista general sobre esa idea de vulnerabilidad y sus distintas acepciones. También se podría representar esta visión global con otros tres “círculos concéntricos” entre los que fluyen los sentidos: un círculo externo del lenguaje cotidiano, uno intermedio del uso más filosófico y el círculo, nuclear para este estudio, del uso propiamente psicopatológico. Con esa perspectiva nos podremos centrar en la vulnerabilidad tal como se usa –en una revisión crítica— o se debería usar –según una nueva propuesta— en la psicopatología actual. Comenzaremos antes, como un preámbulo obligado, buscando ciertas raíces de ese uso técnico psicopatológico de la palabra que, como sucede casi siempre, proceden en parte de su sentido cotidiano o de su uso en otros campos del saber.

(1) Primer acercamiento: lenguaje cotidiano y usos comunes Vulnerabilidad es un concepto que se emplea profusamente en distintos campos y no siempre con el mismo significado. Para investigar su contenido conviene comenzar por su definición en algunos diccionarios generales. La Real Academia Española de la Lengua (RAE) la define como la cualidad de ser vulnerable,16 es decir, la cualidad de poder ser herido o recibir lesión, física o moralmente. Procede del latín vulnerab lis cuya raíz procede de vulnus que significa herida. Como se ve, en su sentido etimológico, es un adjetivo aplicable con propiedad a seres vivos animales. Si se aplica a lo inerte o en sentidos más abstractos es usando la idea de herida de un modo más simbólico que el diccionario de la RAE incluye como lesiones “morales”. Otros diccionarios profundizan en este sentido no físico de la vulnerabilidad. El diccionario de María Moliner añade a su definición la susceptibilidad a ser afectado, conmovido, convencido o vencido por algo que se expresa.17 El Gran diccionario del uso

16 17

RAE, Diccionario de la lengua española (22ª ed.), (Madrid: Espasa, 2001). MARÍA MOLINER, Diccionario del uso del español, (Madrid: Gredos, 1997).

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del español añade “psicológicamente” a este ser afectado o conmovido.18 Evidentemente, para su uso antropológico y psicopatológico es necesario ir más allá de la posibilidad de lesión física pero conviene ser precavidos desde el principio ante el riesgo de referir la vulnerabilidad sólo a lo emocional. Dicen algunos sociólogos que cuando las personas “son descritas o se describen a sí mismas como vulnerables la referencia es comúnmente el estado de sus emociones”.19 Detrás estaría una cultura “emocionalista” que describiría al ser humano como fácilmente herible emocionalmente e incapaz de afrontar las dificultades de la vida sin un apoyo terapéutico: La cultura terapéutica ha ayudado a construir un yo débil que típicamente sufre un déficit emocional y posee una continua conciencia de vulnerabilidad. Su principal legado hasta el momento sería el cultivo de este sentido único de vulnerabilidad.20 Estos sociólogos apuntan a un riesgo y a una riqueza del uso “psicológico” de la idea de vulnerabilidad. Se intentará aquí recoger la riqueza sin caer en el riesgo de un reduccionismo emocionalista. La posibilidad de ser lesionado o herido –el ser vulnerable— no se reduce a un ser conmovido o afectado emocionalmente aunque en algunos sentidos lo incluya. Conviene destacar también que en su uso correcto con la vulnerabilidad se expresa una posibilidad y no un hecho consumado. No es equivalente, desde luego, a herido o “vulnerado”, pero tampoco a algunos términos propuestos en los mismos diccionarios como sinónimos. Endeble, indefenso, inerme, desvalido, delicado, débil... no son equivalentes a vulnerable porque no respetan la connotación de posibilidad y casi todos marcan lo que podríamos llamar el polo “negativo” del concepto. Desde luego, no serán sinónimos del sentido que vamos a ir desarrollando en este ensayo que siempre considerará la vulnerabilidad como posibilidad abierta. Se presentará un ser humano vulnerable y, por tanto, abierto a quedar desvalido o a afirmar su valor de modo nuevo, a instalarse en la indefensión o a encontrar fuentes de fortaleza, a perderse o a ganarse... En algunos ámbitos técnicos y ajenos a la medicina o la psicopatología se utiliza también el concepto de vulnerabilidad. Habitualmente los significados están en relación con el original y etimológico de susceptibilidad a ser herido o dañado pero en cada campo específico se enriquece su semántica. En cualquier búsqueda bibliográfica nos aparecen tres áreas principales de uso actual: la informática, la defensa militar y la sociología. En informática llaman sistemas vulnerables a los que tienen algún fallo que los hace inestables y susceptibles a virus u otras amenazas. En los sistemas de defensa militar se habla

AQUILINO SÁNCHEZ (dir.), Gran diccionario del uso del español actual, (Madrid: Sociedad General Española de Librería, 2001). 19 FRANK FUREDI, Therapy culture. Cultivating vulnerability in an uncertain age, (London: Routledge, 2004), 1. 20 F. FUREDI, Therapy culture, 21. 18

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de “cerrar ventanas de vulnerabilidad” al ataque de posibles enemigos y, en el debate actual, la preocupación suele ser estudiar y combatir la “vulnerabilidad” a ataques terroristas. En sociología, los grupos o personas socialmente vulnerables tienen mayor riesgo o especiales necesidades, se habla también de las zonas o grupos más vulnerables a las catástrofes naturales. Estos significados están muy cargados de negatividad: en los tres campos, progreso se identifica con disminución de la vulnerabilidad. Sin embargo, especialmente en defensa militar y política, no han faltado algunas voces críticas y sugerentes de otras posibilidades. Por ejemplo, una de las más destacadas filósofas norteamericanas escribía tras los atentados del 11 de septiembre de 2001 en Nueva York: Observando cuán vulnerable es nuestro gran país, podemos aprender algo sobre la vulnerabilidad que todos los seres humanos compartimos. (...) En esta terrible ocasión podemos renovar nuestro compromiso para otorgarle un mismo valor a toda la humanidad, reclamando a los medios y a las escuelas que nutran nuestra imaginación... (...) “Así de nuestra debilidad”, producto de este tipo de educación, –dijo Rousseau—, “ha nacido la fragilidad de nuestra felicidad”. O, al menos, podría nacer.21 Sin complacerse en la desgracia ni en la herida, algunos descubren que cierta falsa conciencia de invulnerabilidad deshumaniza... Deberemos valorar si en la traducción antropológica y psicopatológica es siempre válida la carga negativa que se atribuye a otras realidades “vulnerables” o se pueden encontrar vías en las que pueda alumbrar también “la fragilidad de nuestra felicidad”... En medicina, se habla en general de vulnerabilidad como sinónimo de predisposición –sobre todo biológica y genética— o riesgo –generalmente social o estadístico— de padecer una enfermedad. Se verá cómo esta idea médica llega a la psicopatología y es asumida o transformada. En psiquiatría siempre ha sido entendida de una forma más compleja que en otras especialidades médicas por la mayor dificultad para proponer modelos etiológicos lineales en la enfermedad mental. Sin embargo, se podrá apreciar que esta equivalencia con predisposición o riesgo ha empobrecido la idea psicopatológica de vulnerabilidad reduciéndola, en ocasiones, a una simplificada biología. Cualquier acercamiento serio en psicopatología exige ir más allá e integrar de otro modo lo biológico y lo existencial para entender como una persona sufre y vive un trastorno mental. Pero, para poder alcanzar esa seriedad, resulta necesario seguir explorando la carga semántica con la que nos llega el lenguaje de la vulnerabilidad. Tras recibir algunas sugerencias desde su uso cotidiano y otros usos comunes –en torno, especialmente, a la connotación de posibilidad abierta y a los riesgos de negativismo y emocionalismo— se indagará ahora en algunos usos de la vulnerabilidad en la filosofía reciente.

21 MARTHA C. NUSSBAUM, “Sentimientos sin fronteras”, trad. E. Rojas para El Observ@torio de la Comunic@ción, disponible en Internet: http://www.unav.es/departamentos/dcca/epicom/pagina_2. html, accedido 12/09/05, artículo original en The Philadelphia Inquirer (16/11/2001).

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(2) Segundo acercamiento: filosofía y vulnerabilidad “Antes llenaban los libros de palabras, ahora los llenan de esto que llaman hechos o documentos; lo que no veo por ninguna parte son ideas...”22 Esta cita de Unamuno encabezaba la publicación del proyecto Hechos y Valores en Psiquiatría de la Fundación Archivos de Neurobiología. El objetivo de aquél proyecto era más general y ambicioso, pero en la misma línea crítica y constructiva que proponemos. También se busca aquí rescatar ciertas “ideas” imprescindibles para una psicopatología que pretende inútilmente apoyarse sólo en la evidencia de los “hechos” –en una evidencia imposible—. En aquel proyecto, se afirmaba que “no es posible una psicopatología sin una teoría del hombre y de su realidad que la fundamente” o, lo que es lo mismo, que “la psicopatología necesita de una antropología y es, ella misma, una antropología”23 –se entiende, filosófica—. En esta convicción de mutualidad filosófica, antropológica y psicopatológica se asienta esta reflexión que va a tomar un término –la vulnerabilidad— cargado con densidad suficiente para manifestar esta interrelación y agregar los matices imprescindibles. En esos matices se juega el que hagamos psicopatología y no filosofía aplicada, se juega el que lo antropológico no sea una determinación externa supuestamente ya conocida y, sobre todo, se juega una aproximación a la enfermedad mental que no ignore lo que desborda y supera siempre a cualquier intento de reduccionismo. Esto que desborda y supera, que se muestra y se oculta, no puede ser ignorado en psicopatología porque es lo auténticamente antropológico y lo que, en verdad, nos ayuda a entender la filosofía. Esos matices se irán mostrando progresivamente en esta reconstrucción de la vulnerabilidad en la psicopatología con un método racional y, en definitiva, también “filosófico” pero, previamente, se presentarán de forma más general otros modos de hablar hoy de vulnerabilidad en filosofía. En esta introducción es necesario considerar a grandes rasgos otros modos de entender esta noción en filosofía como parte de su riqueza semántica y porque esos sentidos han sido ignorados –o están demasiado implícitos— en ciertos usos psicopatológicos. Este “vistazo” rápido y directo a la filosofía también orientará la mirada hacia la historia del pensamiento psicopatológico para descubrir ideas similares aunque se hayan expresado con otros lenguajes distintos. Son abundantes y variados los acercamientos de la filosofía contemporánea a la idea del ser humano como vulnerable, por tanto, aquí sólo se darán unas pinceladas de trazo grueso que orienten lo que se busca y lo que ya se encuentra implícito en la psicopatología.

22

ENRIQUE BACA y JOSÉ LÁZARO (eds.), Hechos y valores en psiquiatría, (Madrid: Triacastela, 2003),

p. 13. 23 ENRIQUE BACA BALDOMERO, “Los límites de la psiquiatría: entre la demanda de curación y la búsqueda de felicidad”, en E. BACA y J. LÁZARO (eds.), Hechos y valores en psiquiatría, 529-64, pp. 534-35.

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a) Del animal inacabado al animal vulnerable... La antropología filosófica contemporánea se inicia a principios del siglo XX con autores como Gehlen, Plessner y Scheler muy cercanos –por compartir los mismos círculos intelectuales— a algunos a psicopatólogos clásicos como Jaspers o Binswanger. Estos antropólogos se empeñan en la búsqueda de la originalidad humana en diálogo con otras ciencias y fundan una disciplina centrada en esa tarea. Su esfuerzo no se debe perder y, si se ha perdido, merece ser reencontrado. La voz de esta antropología filosófica reaparecerá a lo largo de estas páginas filtrada por distintos psicopatólogos que también necesitan, desde la enfermedad mental, preguntarse por lo humano y su originalidad. Importa resaltar desde el principio que nos incorporamos a una tradición que tiende a descubrir lo original del ser humano en aspectos aparentemente deficitarios. Probablemente, el iniciador de esta visión fuera Arnold Gehlen con su idea del ser humano como “animal inacabado” por nacer más inestable y necesitado de soporte que otros animales. Este estar “inacabado” le marca, por una parte, la tarea de terminarse a sí mismo abierta al éxito o al fracaso24 y, además, señala hacia la necesidad de la cultura como una “segunda naturaleza” sin la que la vida humana sería imposible.25 Este modo de ser inacabado –“naturalmente cultural” y marcado por sus imperfecciones— sitúa al ser humano ante riesgos y le abre a posibilidades. De esta raíz, con un gran tronco y muchas ramas –con un largo recorrido que no se puede detallar aquí— se llega hasta la formulación en nuestros días de una antropología de la vulnerabilidad. Sólo se citarán dos ejemplos, pequeños pero significativos, del “fruto” final de esta evolución: dos manuales relativamente recientes en castellano que insisten en la “radical vulnerabilidad” humana y en definir al ser humano como “animal vulnerable”. La primera ilustración de esta importancia es un manual pensado para la docencia de la antropología filosófica titulado El animal vulnerable. Así justificaba su autor –Juan Masiá— la elección de este título: De este ser humano se ha dicho, con razón, que es entre otras muchísimas cosas, animal de preguntas, animal hermenéutico, animal de circunstancias, animal cultural, animal de expresiones, animal de realidades, animal de responsabilidades, animal personal, animal mortal, animal ambiguo, animal asintótico, etc... Pero aquí, he optado por calificarlo como animal vulnerable, (...) preocupado por la necesidad de diagnosticar sus limitaciones y curar sus heridas. La antropología del diagnóstico, el desengaño y la desideologización, lleva consigo la ética de la compasión y la praxis solidaria.26 ARNOLD GEHLEN, El hombre: Su naturaleza y su lugar en el mundo, (Salamanca: Sígueme, 1980), 35-37. Ver también: ARNOLD GEHLEN, Man in the age of technology, (New York: Columbia University Press, 1980). Resulta especialmente útil el prólogo a esta edición de Peter L. Berger que ofrece un buen resumen de la contribución de Gehlen y de sus diferencias con otros pensadores. 25 ARNOLD GEHLEN, Antropología Filosófica: Del encuentro y descubrimiento del hombre por sí mismo, (Barcelona: Paidós, 1993), 97. 26 JUAN MASIÁ CLAVEL, El animal vulnerable: Invitación a la filosofía de lo humano, (Madrid: 24

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Entre distintas opciones posibles se escoge contemplar al ser humano desde su original vulnerabilidad. Se presenta como una antropología más inclusiva que no sólo no daña a nadie sino que, además, reincorpora de un modo nuevo a los “heridos”. Esta visión movilizaría un modo de pensamiento y de praxis distintos que Juan Masiá formula, con un lenguaje de tradición médica, como la preocupación por diagnosticar límites y curar heridas. Con ese lenguaje, la transición a la psicopatología resulta casi evidente. Otro ejemplo del pensamiento filosófico sobre la vulnerabilidad aparece muy relacionado con lo médico o, más explícitamente, con la profesión de enfermería.27 En un manual también pensado para la docencia de antropología filosófica a futuros profesionales de la enfermería, Francesc Torralba habla de la Antropología del cuidar y dedica un capítulo completo a la “radical vulnerabilidad” del ser humano.28 En ese contexto recoge distintas intuiciones sobre la vulnerabilidad humana: La experiencia de la vulnerabilidad está íntimamente arraigada en la humanidad. El ser humano es un ser vulnerable, radicalmente vulnerable, es decir desde su raíz (“radix”) más íntima. (...) El ser humano está expuesto a múltiples peligros: el peligro de enfermar, el peligro de ser agredido, el peligro de fracasar, el peligro de morir. Vivir humanamente significa, pues, vivir en la vulnerabilidad.29 A partir de esta concepción, Torralba afirma que antes de empezar a pensarla filosóficamente experimentamos nuestra vulnerabilidad como un hecho universal y especialmente unido con la condición humana; el ser humano se presentaría como más vulnerable que otros seres vivos y, a la vez, más equipado para situarse ante esa vulnerabilidad, apropiarse de ella y crear estrategias de protección. Propone una sencilla “fenomenología” de la vulnerabilidad humana que, arraigada en lo ontológico, se expresaría también en una vulnerabilidad ética, ecológica, social y cultural. Hace un recorrido analizando estos aspectos y sitúa la enfermedad como una “epifanía” de la vulnerabilidad y, generalmente, como un momento de conciencia de la propia condición vulnerable. La enfermedad y cualquier sufrimiento se entenderían como manifestaciones externas de la radical vulnerabilidad humana.30 Aquí se buscará captar qué significa esa vulnerabilidad respecto a la enfermedad mental distinguiendo mejor entre distintos ámbitos de significado y buscando un acercamiento a su “raíz” en el modo propio de ser y de presentarse la subjetividad en psicopatología. U.P. Comillas, 1997), 353. 27 Muchas reflexiones sobre la vulnerabilidad nacen desde este ámbito sanitario de la enfermería interesado en fundamentar la sensibilidad clínica del cuidado (care) y no sólo de la curación (cure). Allí encuentran su espacio distintos estudios sobre vulnerabilidad. Ver, por ejemplo: PER NORTVEDT, “Subjectivity and vulnerability: reflections on the foundation on ethical sensibility”, Nurs Philos 2003; 4: 222-30. 28 FRANCESC TORRALBA i ROSELLÓ, Antropología del Cuidar, (Barcelona: Institut Borja de Bioética & Fundación Mapfre Medicina, 1998), 241-50. 29 F. TORRALBA, Antropología del Cuidar, 241. 30 F. TORRALBA, Antropología del Cuidar, 267-70.

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b) De la antropología a la ética de la vulnerabilidad Estos dos ejemplos anteriores, las obras de los profesores de antropología filosófica Masiá y Torralba, son sólo una pequeña muestra de la manera en que distintos filósofos contemporáneos han recurrido al concepto de vulnerabilidad para pensar lo humano. Su pensamiento aparecía ya muy relacionado con una preocupación ética en el diagnosticar, curar o cuidar del otro vulnerable. En una enciclopedia de filosofía actualizada recientemente se resume esta tendencia introduciendo la voz vulnerabilidad junto con la finitud. Finitud sería la palabra preferida para los autores especializados en epistemología o metafísica para criticar las teorías del conocimiento o los modelos de perfección apropiados para un ser infinito pero no para la finitud humana. En un modo más específico –según el mismo artículo de la enciclopedia Routledge— vulnerabilidad habría llegado a ser el término preferido por especialistas en ética y filosofía política que insisten en esta perspectiva para desafiar a los modelos idealizados del ser humano que exageran sus capacidades y su autonomía menospreciando las realidades de dependencia, pobreza o fragilidad; así, se han interesado en la vulnerabilidad para corregir visiones idealizadas de la racionalidad, la autonomía e incluso la afectividad humana. Desde otras perspectivas como el feminismo, los críticos del liberalismo, los defensores de los discapacitados y algunos otros se ha defendido esta visión más realista del ser humano en la que no pase inadvertida su vulnerabilidad.31 Esta recuperación de una visión más realista es la que también ha movido a un eticista tan importante como Alasdair MacIntyre a dar un giro en su fundamentación de la ética32 –aunque su orientación siga siendo aristotélica y comunitarista— para incluir como claves para la plenitud humana las virtudes que surgen del reconocimiento de la vulnerabilidad.33 Así arranca su reflexión en Animales racionales dependientes: Los seres humanos son vulnerables a una gran cantidad de aflicciones diversas y la mayoría padece alguna enfermedad grave en uno u otro momento de su vida. La forma como cada uno se enfrenta a ello depende sólo en una pequeña parte de sí mismo. Lo más frecuente es que todo individuo dependa de los demás para su supervivencia, no digamos ya para su florecimiento. (...) Estos dos conjuntos de hechos relacionados entre sí, los que se refieren a la vulnerabilidad y las aflicciones, y los que se refieren a la dependencia de unas 31 ONORA O’NEILL, “Vulnerability and Finitude,” en E. CRAIG (ed.), Routledge Encyclopedia of Philosophy, (London: Routledge, 1998), vol. 9, 669-71. 32 Reconoce sus propios errores previos en su obra más conocida After virtue. Ver: ALASDAIR MACINTYRE, After Virtue: A Study in Moral Theory, (Notre Dame, Indiana: University of Notre Dame Press, 1981), traducción castellana: Tras la virtud, (Barcelona: Crítica, 1987). 33 En esta misma línea se sitúa una publicación reciente en castellano orientada hacia la fundamentación de una bioética con claves neoaristotélicas y comunitarias pero remarcando las opciones explícitamente cristianas y apoyándose (aún más que MacIntyre) en la filosofía de Tomás de Aquino. Ver: AQUILINO CAYUELA (ed.), Vulnerables: Pensar la fragilidad humana, (Madrid: Encuentro, 2005).

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personas con respecto a otras, son tan importantes por sí mismos que ningún autor que aspire a dar una explicación convincente de la condición humana puede dejar de concederles un lugar privilegiado. Sin embargo, la historia de la filosofía moral en Occidente parece decir lo contrario.34 Esta crítica a la filosofía occidental se repite desde distintos ámbitos y con distintas interpretaciones de las corrientes “anti-vulnerabilidad” en la historia de la filosofía.35 Los distintos autores fijan distintos oponentes o aliados para reivindicar la importancia de mirar al ser humano desde esta perspectiva. Aquí, más importante que esas alianzas u oposiciones será pensar que existe una tendencia cultural –o quizá humana— a ocultar la vulnerabilidad y que, como dice MacIntyre, “sería bueno comenzar recelando de nosotros mismos” porque posiblemente participamos de unos hábitos mentales que nos hacen difícil comprender “cuán sustantivo es el cambio que hace falta en nuestro punto de vista” si consideramos la vulnerabilidad como un rasgo fundamental de la condición humana.36 “Florecer” humanamente –ser pleno y feliz— implicaría la madurez ética y “psicólogica” de reconocer la vulnerabilidad huyendo tanto de la autosuficiencia como del desprecio de uno mismo. Aquí interesará ese “florecimiento” –y sus frustraciones— desde la perspectiva de la psicopatología, liberándolo para eso de ciertas connotaciones voluntaristas que adquiere en el contexto ético. Como ejemplo de perspectivas muy distintas a MacIntyre, y muestra del interés casi general en la ética por este tema, se puede citar el trabajo de Daniel Innerarity sobre Ética de la hospitalidad donde, de forma repetida, se hace referencia a la vulnerabilidad y se vuelve a criticar la tradición del “héroe” invulnerable como modelo de ser humano: “Una larga tradición plantea la excelencia humana como si fuéramos de hecho seres invulnerables o como si el ideal ético consistiera en conquistar esa invulnerabilidad”.37 ALASDAIR MACINTYRE, Dependent Rational Animals. Why Human Beings Need the Virtues, (Illinois: Open Court, 1999), traducción castellana: Animales racionales dependientes: ¿Por qué los seres humanos necesitamos las virtudes? (Barcelona: Paidós, 2001), 15. 35 Respecto a estos antecedentes históricos hay interpretaciones múltiples. MacIntyre señala como “oponentes” a Adam Smith, a Nietzsche y algunas ideas de Aristóteles (opuestas a las de Tomás de Aquino). Sin embargo, George W. Harris señala a Aristóteles como aliado en el rescate de la vulnerabilidad frente a una tradición “estoico-cristiana-kantiana” [ver: GEORGE W. HARRIS, Dignity and Vulnerability. Strength and Quality of Character, (Berkeley&LA: University of California Press, 1997)]. Martha Nussbaum –defensora de una ética liberal muy diferente a la de MacIntyre—también reivindica el valor de la vulnerabilidad humana encontrando apoyo en Aristóteles y en otros textos de la filosofía griega clásica y tiende a ser más postiva con tradiciones como la estoica o la epicúrea [ver: MARTHA C. NUSSBAUM, The Fragility of Goodness. Luck and Ethics in Greek Tragedy and Philosophy, (New York: Cambridge University Press, edición revisada 2001), traducción castellana de la primera edición: La fragilidad del bien: fortuna y ética en la tragedia y la filosofía griega, (Madrid: Antonio Machado, 1995)]. Estudiar esto más a fondo excedería el objeto de este trabajo y sería un tema para especialistas en historia de la filosofía. 36 A. MACINTYRE, Animales racionales dependientes, 18. 37 DANIEL INNERARITY, Ética de la hospitalidad, (Barcelona: Península, 2001), 24. 34

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Innerarity recoge de forma creativa las ideas de dos pensadores importantes en esta recuperación de la vulnerabilidad y también muy distintos entre sí: Emmanuel Levinas y Martha Nussbaum. Con Levinas, al que nos referiremos más adelante, siempre se vinculan vulnerabilidad y alteridad: la vulnerabilidad está en la raíz del ser con otros y para otros.38 De Martha Nussbaum toma Innerarity la fragilidad y la exposición a la suerte de la vida buena y, también, cierta intuición de “belleza” en lo vulnerable.39 Así, Nussbaum puede decir: “La peculiar belleza de la excelencia humana reside justamente en su vulnerabilidad”.40 Lo dice porque una de sus preocupaciones principales es corregir las teorías occidentales de la justicia y la moralidad para que no excluyan las relaciones de necesidad y dependencia, las que por la asimetría piden una relación de cuidado.41 De nuevo, la vulnerabilidad se vincula con la raíz del cuidado o, como propone Innerarity, con una ética centrada en la hospitalidad. Un resultado patente de este interés por recuperar una antropología y ética de la vulnerabilidad es la propuesta de un comité de expertos convocado por la Comisión Europea de incluir el “principio de vulnerabilidad” entre los que deben guiar a los legisladores en temas bioéticos: Vulnerabilidad expresa dos ideas básicas: (a) expresa la finitud y fragilidad de la vida que, en aquellos capaces de autonomía, fundamenta la posibilidad y necesidad de toda ética. (b) Vulnerabilidad es el objeto de un principio moral que exige el cuidado de los vulnerables. Vulnerables son aquellos cuya autonomía, dignidad o integridad puede estar amenazada. De esta forma, todos los seres que tienen dignidad están protegidos por este principio. El principio exige no sólo la no-interferencia con la autonomía, dignidad e integridad de estos seres sino también que reciban ayuda para poder desarrollar su potencial.42 Este planteamiento responde a la preocupación por los límites tanto del modelo paternalista tradicional como del modelo moderno liberal de justicia y autonomía. Ambos tenían también consecuencias negativas para los más vulnerables –entre ellos, para los enfermos mentales—. Una de las recomendaciones finales de este grupo de expertos en ética nos sirve para resumir esta “universalidad” de lo vulnerable y su significación: Finalmente, merece la pena destacar un aspecto crucial: nosotros, incluso los más autónomos, somos todos vulnerables. La ética del cuidado de los otros no es sólo un asunto de proteger a los que son incapaces de actuar autónomamente –las D. INNERARITY, Ética..., 15. D. INNERARITY, Ética..., 28-29 y 38. 40 M. NUSSBAUM, La fragilidad del bien, 29. 41 MARTHA C. NUSSBAUM, “The Future of Feminist Liberalism” (Presidential Address delivered to the Central Division of the American Philosophical Association), Proceedings and Addresses of the American Philosophical Association, 2000; 74: 47-79. 42 PETER KEMP (coord.), “Final Report to the European Commission on the Project Basic Ethical Principles in Bioethics and Biolaw. 1995-1998”, Disponible en Internet: http://europa.eu.int/comm/ research/biosociety/pdf/final_rep_95_0207.pdf , accedido 29/11/04, p. 9. 38 39

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formas más vulnerables de vida-. Más allá de esto, es una ética construida sobre la premisa de que todos somos susceptibles de ser heridos por las acciones de “no-cuidado” –o a veces, paternalistas—de los otros.43

c) Prevenciones y diferencias con la psicopatología El contacto entre filosofía antropológica, ética y psicopatología es inevitable y necesario pero, a la vez, entraña una serie de riesgos ante los que hemos de estar prevenidos desde el principio. Habrá que aplicar muchas sospechas a todas las seguridades sobre lo que “es” el ser humano y aún más a todas las deducciones –éticas y también psicopatológicas— sobre cómo “debería ser” para poder tener una vida buena, feliz o con “salud mental”. La experiencia histórica y el encuentro con otras culturas ha cuestionado profundamente la pretensión de conocer la “esencia” humana y, aún más, la posibilidad de dictar normas automáticas a partir de ella.44 El deduccionismo desde cierta esencia humana, supuestamente ya conocida de modo “objetivo” y ajeno a cualquier crítica, no es válido para la ética y tampoco para la psicopatología. Más profundo aún resulta el cuestionamiento de esta pretensión desde la evolución de la fenomenología o la teoría crítica.45 Lo filosófico, tras esta evolución, se incorpora a lo psicopatológico como búsqueda y pregunta, no como determinación ni como certeza. Durante todo el camino reflexivo se irá buscando el modo de pensar la vulnerabilidad en psicopatología que sea algo más que un “barniz” bienintencionado al modelo biológico dominante y, a la vez, que no quiera sustituir esa determinación biológica por una determinación antropologista o esencialista. Cuando se relacionan los fundamentos de la ética con la psicopatología se exige un especial cuidado. En la historia de la teoría sobre la enfermedad mental no hay que remontarse demasiado para encontrar un modelo moralista o voluntarista de la locura identificada con una degeneración de lo humano en cierto modo culpable.46 No hay una distinción completa entre cierta perfección ética y el bienestar o la madurez psicológica pero la identificación puede entrañar riesgos para la ética –que no puede identificar bueno con placentero— y para la psicopatología –que tiene necesariamente que incluir lo pasivo e involuntario en su modo de entender muchas enfermedades mentales—. Conviene estar siempre alerta ante cualquier modo, por sutil que sea, de identificar vicios con enfermedades o degeneración moral con locura. Estos riesgos aparecerán con más matices en esta aproximación a la vulnerabilidad en el contexto de la relación psicopatológica. Se irá mostrando como un concepto útil en la resistencia a la estigmatización PETER KEMP (coord.). “Final Report...”, p. 8. Ver, por ejemplo: CLIFFORD GEERTZ, La interpretación de las culturas, (Madrid: Gedisa, 1988), 57. 45 AUGUSTO HORTAL ALONSO, Ética. I. Los autores y sus circunstancias, (Madrid: UP Comillas, 1994), 140. Para una fenomenología detallada de la decisión y la voluntad se puede ver la misma obra (pp. 159-195). 46 Ver, por ejemplo: RAFAEL HUERTAS GARCÍA-ALEJO, Locura y degeneración: Psiquiatría y sociedad en el positivismo francés, (Madrid: CSIC, 1987). 43 44

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del polo más débil de esa relación y en dar los espacios adecuados para un encuentro a veces de cura y siempre de cuidado. Alguien familiarizado con el modo corriente de hablar de vulnerabilidad en psicopatología –por ejemplo, en los estudios epidemiológicos sobre vulnerabilidad y estrés— podrá estar pensando ahora que cuando en filosofía se usa el mismo término es sólo una casualidad y que los sentidos son totalmente distintos e independientes. Podría ser así, pero aquí se afirmará que hay un área de encuentro que procede de un mismo sentido en el imaginario cultural y en el lenguaje cotidiano. También se encontrarán en psicopatología significados similares a los de la filosofía que aquí se han resumido en dos sentidos básicos: un sentido “antropológico” –que precisaría de muchas matizaciones— y un sentido ético –también con variantes muy distintas—. Con todas las necesarias precauciones, se verá en esta reflexión una interrelación entre ética, antropología y psicopatología que resulta especialmente productiva y matizada en torno a la idea de vulnerabilidad. Estas tres disciplinas no han sido nunca compartimentos estanco y al tomar para sí de distintos modos una misma palabra lo han hecho, aunque sea de modo implícito, compartiendo ciertos sentidos, perdiendo otros... Una comunicación más explícita de estos distintos usos beneficia y enriquece a la psicopatología, campo al que se dirige este estudio y en el que la vulnerabilidad tiene un sentido propio –no independiente de otros pero sí original y característico—. Estudiar los significados de la vulnerabilidad en la filosofía reciente podría ser el objetivo de una publicación complementaria a ésta y que, sin duda, resultaría útil para una relectura desde la psicopatología. En esta introducción se ha hecho una referencia necesaria a esos trabajos, pero, a continuación, se ha optado por escoger obras y autores directamente dedicados al estudio de los trastornos mentales y se ha buscado permanecer, lo más fielmente posible, en ese campo del saber. Esta opción hace que las cuestiones metodológicas y filosóficas –tal como las tratan los autores seleccionados— tengan ya un filtro desde su preocupación clínica y facilita que, en su desarrollo, este escrito permanezca en el ámbito de la psicopatología.

III. VULNERABILIDAD

Y PSICOPATOLOGÍA

Ciertas grandes cuestiones de la psicopatología rodean, pues, en un contorno muy extenso, la pregunta planteada aquí; además, cuando se escoge estudiar la “vulnerabilidad” se abre un marco más externo de sentidos que proceden de sus usos más comunes y de aproximaciones en ética o filosofía antropológica –tan distintas y tan numerosas que, por sí mismas, podrían dar lugar a varios proyectos de estudio y publicación—. Era necesario recoger esta panorámica para encuadrar lo que se busca pero también convenía hacerlo sólo de un modo global para evitar el riesgo de dispersión. Por eso, es obligado ahora limitarse al campo más directamente psicopatológico que centralice y oriente un estudio matizado y sistemático de la vulnerabilidad. Por tanto, se precisa

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escoger un método y marcar un proceso claro a seguir. La claridad del proceso y la validez del método se apreciarán más al final que al principio pero, aún así, conviene dar ya ciertas claves que permitan guiar la lectura e introducir a un estilo de análisis muy clásico pero menos frecuente hoy en las facultades de medicina o psicología y que tiene algunos planteamientos específicos.

(1) Método: reconstrucción racional Se verá en seguida que ésta no es una investigación empírica en el sentido habitual y que, aunque haya referencias históricas, tampoco es un trabajo de historia de la psicopatología. El ámbito en que se sitúa esta publicación sería el llamado, en general, “teoría de la psiquiatría”47 y su método se puede designar como una “reconstrucción racional”. Esta idea se toma principalmente de la filosofía de Jürgen Habermas48 que habla de ciencias que proceden con un modo reconstructivo porque, partiendo del conocimiento preteórico y de los sistemas de saber cultural tradicionales, “reconstruyen” una teoría con forma lógica y ciertas pretensiones de universalidad. La filosofía –teniendo ella misma un carácter reconstructivo— ejercería, para Habermas, un papel vigilante de la “racionalidad” de esa reconstrucción: “los filósofos se dedican a construir una teoría de la racionalidad sin plantear pretensiones fundamentalistas o, en general, omnicomprensivas y absolutistas.”49 Propone, por tanto, el método de la “reconstrucción racional” como el apropiado, al menos, para las ciencias sociales y, desde la perspectiva que nos da la teoría de la ciencia actual, resulta válido y consistente para otras disciplinas. En la vida cotidiana y en algunos dominios técnicos los sujetos operan con un conocimiento intuitivo: saben sin saber cómo saben (know-how). Con la reconstrucción se persigue descubrir esas estructuras implícitas y traducirlas en un lenguaje lógico. Habermas atribuye tres funciones a esta reconstrucción racional: una función crítica –explicando los casos “desviados” y detectando los argumentos no válidos—, una función constructiva de un conocimiento téorico y, en la misma línea, una fundamentación trascendental “débil” de esa teorización. Conviene recordar que “todas las reconstrucciones racionales, al igual que otros tipos de conocimiento, sólo pueden tener status de hipótesis”.50 Siempre se 47 Este es el nombre escogido también para un proyecto en España patrocinado por la Fundación Archivos de Neurobiología sobre “Teoría actual de la psiquiatría” que continúa abierto y ya se ha plasmado en dos números monográficos de la revista Archivos de Psiquiatría [ver: Archivos de Psiquiatría 2004; 67(1) y 2005; 68(3)]. 48 Aquí se ofrecen sólo unos rasgos generales y su aplicación especial a la psicopatología y a este trabajo concreto. Una descripción detallada puede encontrarse fácilmente en la recopilación de artículos: JÜRGEN HABERMAS, Conciencia moral y acción comunicativa, trad. R. García Cotarelo, (Barcelona: Península, 1985). En las referencias siguientes se usará la abreviatura CMAC. 49 J. HABERMAS, “La filosofía como vigilante e intérprete”, en CMAC 9-29, 25. 50 J. HABERMAS, “Ciencias sociales reconstructivas vs. comprensivas”, en CMAC 31-55, 46

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mantienen sujetas a crítica y a confirmación o falsación. Sin embargo, negar su carácter apriorístico o trascendental fuerte no resta importancia a estas reconstrucciones que resultan imprescindibles en el progreso de nuestro saber. La reconstrucción racional –o el “reconstruccionismo hermenéutico”— se plantea como una alternativa no al positivismo ni al objetivismo plano –ya dados por superados, aunque la psicopatología parezca ignorarlo— sino a modos que ya asumen el carácter interpretativo de todo conocimiento51 pero que, desde posturas extremas, lo radicalizan o lo neutralizan demasiado. Acentuar en exceso lo interpretativo llegaría hasta lo que Habermas llama “hermenéutica radical” que conduce a relativismos de distinta especie; por el contrario, otra línea de pensamiento quitaría importancia al problema de la interpretación y, volviendo a la teoría intuitiva de la comprensión, regresaría a un “objetivismo hermenéutico”.52 En psicopatología no es difícil reconocer también estas posturas que Habermas definía para las ciencias sociales. Es evidente la persistencia de un positivismo ramplón que cree manejar “hechos” puros y que no ha asumido ninguna de las críticas que la teoría de la ciencia y la filosofía del siglo XX han hecho al objetivismo. Lejos de esa perspectiva, insostenible desde casi cualquier punto de vista, se da por asumido que hecho, valoración o interpretación son inseparables; se da por supuesto que no existen descripciones ateóricas u operacionalizaciones que eliminen totalmente la ambigüedad; se considera –en teoría de la ciencia— impuesto e imprescindible el paradigma interpretativo. Desde ese paradigma reconocemos como Habermas dos extremos inadecuados. El primero, extraordinariamente representado en la Psicopatología de Jaspers, sería el modelo comprensivo que representa una nueva forma de objetivismo pretendidamente hermenéutico. Como sentencia Habermas: “esta derivación ya no es practicable”53 porque se apoya en una teoría de la comprensión intuitiva que da por supuesta la capacidad del intérprete para meterse en la conciencia del otro y “comprender”. Esta suposición sería infiel al presupuesto básico del paradigma interpretativo de que el observador o intérprete no mantiene una posición privilegiada. Otro extremo podría estar representado por cierta antipsiquiatría y por otros modos de entender lo psicopatológico que niegan cualquier posibilidad de hallar sentido a lo que se da o, en otro modo de relativismo, dan como buena cualquier interpretación. Por tanto, la psicopatología necesita un camino nuevo y la reconstrucción racional resulta una propuesta válida aunque se asuma con matices propios. Es necesario insistir en que la psicopatología no puede seguir la “deriva teorética” que Habermas 51 Habermas hace una distinción metodológica (no ontológica) entre ciencias hermenéuticas y no hermenéuticas. Se trata “de una distinción metodológica entre ciencias que han de abrirse el acceso a su ámbito de conocimiento mediante la comprensión de lo que se dice a alguien y las que no tienen necesidad de tal cosa”; y añade: “todas las ciencias han de ocuparse de problemas de interpretación en la esfera metateórica” (CMAC, 41, nota 8). Sin duda, la psicopatología es “hermenéutica” en todos los sentidos. 52 J. HABERMAS, “Ciencias sociales reconstructivas vs. comprensivas”, en CMAC 31-55, 42-43. 53 J. HABERMAS, “Ciencias sociales reconstructivas vs. comprensivas”, en CMAC 31-55, 42.

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propone para las ciencias sociales o la filosofía54 y debe continuar siempre pegada a lo concreto que se da en el encuentro con cada paciente. Hablar de reconstrucción en este contexto no implica identificarse con muchos de los presupuestos y consecuencias que Habermas le atribuye. En su sentido más general, se toma para la psicopatología como un método que afirma la posibilidad de un saber distinto al que aportan la medición y el experimento; un saber que, sin desprenderse del encuentro con el paciente concreto, ofrece algo que excede ese encuentro y nos hace entender lo que ocurre en ese momento.55 De este modo, siguiendo un proyecto ya iniciado por otros autores,56 se pretende aquí contribuir a la “reconstrucción racional” del hecho psicopatológico con la reconstrucción, desde esos mismos presupuestos, de la vulnerabilidad. Por tanto, nuestra reflexión se centrará en torno a la “vulnerabilidad” tal como se encuentra explícitamente y, sobre todo, implícitamente en la práctica y la teoría psicopatológica para traducir el conocimiento “preteórico” en cierta “teoría”. La idea de reconstrucción puede ser asumida como alternativa a objetivismos de distinta índole y, también, a la negación de cualquier posibilidad de universalización o de encontrar sentido a lo que le ocurre al paciente. Con la “reconstrucción racional” se obtiene un saber argumentado y compartible y, en ese sentido, universalizable. Por tanto, se puede afirmar que con esta comprensión del reconstructivismo hermenéutico se “inaugura para la psicopatología la posibilidad de pensar desde un sujeto abierto y desde una realidad indisponible”.57 En este caso, se inaugura la posibilidad de pensar desde ahí –desde la apertura— la vulnerabilidad.

(2) Etapas en el proceso de reconstrucción Por consiguiente, lo que se va a buscar aquí se cree, en parte, implícito o impensado –“preteórico” diría Habermas— tanto en la práctica psicopatológica como en aspectos, quizá aparentemente marginales o secundarios, de algunas aproximaciones teóricas previas. De hecho, en la misma noción elegida no se parte de cero sino de un uso actual importante. El concepto de vulnerabilidad se maneja hoy en el modelo explicativo dominante de la psicopatología y, por eso, el primer paso tendrá que ser, necesariamente, analizar de un modo crítico cómo se usa, qué problemas intenta resolver y si realmente los resuelve. En ese modo contemporáneo de tratar la vulnerabilidad se detectarán lagunas que precisan ser llenadas, preguntas que quedan sin responder.... Por eso, habrá que volver la mirada a ciertos autores clásicos en J. HABERMAS, La lógica de las ciencias sociales, (Madrid: Tecnos, 1987), p. 495. Ver también las correcciones que se ofrecen en: P. RAMOS Y C. REJÓN, El esquema de lo concreto, 98. 55 P. RAMOS Y C. REJÓN, El esquema de lo concreto, 98-99. 56 Ver: P. RAMOS GOROSTIZA y C. REJÓN ALTABLE, “Reflexión y reconstrucción del hecho psicopatológico”, En: E. BACA Y J. LÁZARO (eds.), Hechos y valores en psiquiatría, 197-214. 57 P. RAMOS y C. REJÓN, El esquema de lo concreto, 99. 54

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psicopatología que, sin hablar exactamente de vulnerabilidad, manejaban nociones y métodos que, de modo indirecto, pueden rellenar esas lagunas y contestar de modo nuevo las cuestiones abiertas. Al final, reordenando con algunas claves “racionales” tanto las aportaciones clásicas como lo contemporáneo pasado por la crítica, se podrá reconstruir una noción de vulnerabilidad que suponga un avance significativo para el conocimiento psicopatológico. La estructura de todo este proceso no diferirá tanto del que se sigue en otro tipo de trabajos de investigación de corte empírico aunque, en algunos momentos, se desborde el esquema clásico. En ese modelo tradicional se suele estudiar en primer lugar el “estado de la cuestión” con lo que se delimita una pregunta aún no respondida y se formula una “hipótesis” de respuesta; esto coincidiría con la primera parte donde se procederá al análisis y valoración de los modelos actuales de vulnerabilidad para justificar la necesidad de avanzar en un estudio más profundo. El segundo paso habitual sería investigar buscando nuevos “datos” para confirmar o falsar la hipótesis planteada; aquí no se usarán métodos experimentales o estadísticos pero, en la segunda parte, sí se buscarán esos datos “nuevos” en los clásicos de la psicopatología. Finalmente, el paso final en las investigaciones de carácter empírico sería aportar los “resultados” obtenidos y resumir tanto el avance que supone como las perspectivas para futuras investigaciones; algo similar se ofrecerá aquí en una tercera parte donde, a partir de todo lo anterior, se reconstruye la idea de vulnerabilidad, se muestra su utilidad y los caminos que abre para el futuro. Siguiendo ese esquema general –estado de la cuestión, búsqueda de nuevos datos y resultados finales— expondré brevemente a continuación el sentido de cada una de las tres distintas partes de esta obra. En la primera parte se buscará acceder al “estado de la cuestión” analizando el uso de la idea de vulnerabilidad en la psicopatología contemporánea. Los modelos de vulnerabilidad –en sus distintas versiones— pueden ser considerados preponderantes en el estudio actual de la enfermedad mental. Tras una búsqueda más amplia se optó –en línea con otros estudios sobre el mismo tema58— por presentar estos modelos agrupándolos en torno a dos alternativas, a dos propuestas distintas y, en cierto modo, prototípicas. De esa forma, se seleccionó por una parte a Zubin y Spring, iniciadores del uso del modelo y representantes de una tradición norteamericana de orientación más directamente biologicista, y, por otra parte, a Giovanni Stanghellini como representante de una tradición europea continental de corte más antropológico y fenomenológico. El estudio de estos dos “prototipos” nos permitirá ordenar otras referencias y hacer una cala profunda en el estado actual de esos modelos de vulnerabilidad. Esta parte se dividirá en tres capítulos: el primero describirá la visión de Joseph Zubin, sus fuentes y sus continuadores, el segundo –también muy descriptivo— resumirá la aportación de Stanghellini con su antropolo58 Ver, por ejemplo: JEAN-MICHEL AZORIN y JEAN NAUDIN, “Schizophrenia: two-faced meaning of vulnerability,” Am J Med Genet, 2002 Dec 8; 114(8): 921-22.

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gía de la vulnerabilidad y, por fin, en el tercer capítulo se ofrecerá el análisis crítico y comparativo de ambas propuestas. Se descubrirán así deseos implicados en estos modelos que no llegan a cumplirse o se malogran por distintos motivos. Detrás de Zubin y Spring se reconocerá una insatisfacción ante la psicopatología con la que se encuentran y una pretensión honesta de encontrar respuestas nuevas; sin embargo, por los propios elementos con los que juegan, no consiguen escapar de un enfoque reduccionista. Giovanni Stanghellini conoce la propuesta de Zubin y quiere presentarse en armonía con ella pero, por su propio punto de partida, ofrece una respuesta muy distinta, mucho más rica y de mayor alcance. En muchos sentidos, la pretensión será detectar dónde Stanghellini se queda corto en su intención de proponer la vulnerabilidad en psicopatología como un modo de recuperar la persona y como una necesidad epistemológica. Detectadas esas insuficiencias, el objetivo siguiente será corregirlas buscando más al fondo pero casi en las mismas fuentes que Stanghellini: las fuentes de la psicopatología clásica que se muestran siempre capaces de ofrecer respuestas y novedad... La segunda parte de este libro se podría identificar como la “búsqueda de nuevos datos”, curiosamente, mirando hacia nuestro pasado, hacia esos “clásicos” de la psicopatología y, en concreto, hacia Karl Jaspers y Ludwig Binswanger. Desde la necesidad de restringir el campo de búsqueda nos fijaremos sólo en estos dos autores porque resultan especialmente significativos en el desarrollo de la psicopatología y porque aportan ideas necesarias para reconstruir la vulnerabilidad. No es una monografía sobre ninguno de ellos pero, comparar sus métodos, indagar en sus profundas diferencias y rescatar algunas de sus ideas más marginales o desconocidas, será extremadamente útil. Esta parte incluirá otros tres capítulos: del cuarto al sexto. El capítulo cuarto se centrará en algunas ideas de Jaspers que, aparentemente, no ocupan un lugar central en su sistema psicopatológico pero que, desde el horizonte de la vulnerabilidad, cobran otro sentido; se estudiará así como plantea las relaciones del individuo con la realidad y la imperfectibilidad del ser humano. En los siguientes capítulos se volverá la mirada hacia Ludwig Binswanger. En primer lugar –en el capítulo quinto— se buscará entender la novedad y los límites de su método atendiendo a sus bases filosóficas y a las diferencias con otros psicopatólogos –Jaspers entre ellos—. En un segundo momento –en lo que corresponde al sexto capítulo del libro— se prestará atención a la noción binswangeriana de proporción antropológica tal como se va gestando a lo largo de su obra; se concluirá el capítulo proponiendo unos criterios generales con los que poder apropiarnos hoy del pensamiento de Binswanger de un modo crítico, asumiéndolo y superándolo –sin dejar su aportación en el olvido—. Esta relectura de los clásicos y el “rescate” de ciertas nociones perdidas permitirán, en la tercera parte, ofrecer una serie de “resultados” y realizar un trabajo positivo de reconstrucción racional de una idea de vulnerabilidad nueva y más adecuada para la práctica de la psicopatología. Por distintos medios se llegará a la conclusión de que esa reconstrucción va paralela a una comprensión adecuada de los modos de ser y

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de presentarse la subjetividad en psicopatología. Esta última parte se dividirá en dos capítulos –el séptimo y el octavo en el conjunto del libro—. En el capítulo séptimo se ofrecerán unas últimas pautas para aportar claridad y valor “racional” a la reconstrucción. Con esos elementos se ofrecerá un último capítulo –el octavo— recapitulando lo que queda de todo este proceso. Por una parte, se identificará la vulnerabilidad como el modo de considerar en psicopatología la subjetividad en su sentido más puro de lo límite, lo nunca alcanzable ni objetivable y se mostrará que, pese a ese carácter tan huidizo, resulta no sólo interesante o importante sino imprescindible esa consideración. Por otro lado, se verá que ese horizonte se concreta en una estructura de relaciones –con uno mismo, con los otros y con el mundo— donde la vulnerabilidad es experimentada, se toma posición ante ella, puede ser reconocida o negada... En un grupo de resultados más hipotéticos, en esa estructura y esa experiencia se apreciará un primer paso a lo concreto que genera propuestas y hace releer algunas ideas de Jaspers y Binswanger de un modo nuevo. Así, se justificará finalmente la opción hecha por el lenguaje de vulnerabilidad con muchas razones pero, especialmente, por la raíz de esas razones que es su capacidad para “apresar” –como puede ser apresable un horizonte— el modo de presentarse la subjetividad en psicopatología. Pretende captarla sin traicionar su apertura ni su carácter de puro límite o mediación… Lo intenta en un movimiento del todo a lo concreto y de lo concreto al todo que exige seguir siempre moviéndose y resignarse a no parar ni llegar nunca… Se verá que saber de ese límite u horizonte e intentar pensarlo es imprescindible para hacer y pensar psicopatología. Ignorarlo o clausurarlo con diferentes “pestillos” ha sido y es la tentación constante. Quizá sea al fin como ese lugar del que habla César Vallejo, un lugar donde es necesario intentar poner el pie pero que nunca será tierra firme: Hay un lugar que yo me sé en este mundo nada menos, adonde nunca llegaremos. Donde, aun si nuestro pie llegase a dar por un instante será, en verdad, como no estarse. (...) No se puede cerrar. No se puede llegar nunca a aquel sitio do van en rama los pestillos. Tal es el lugar que yo me sé.59

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CÉSAR VALLEJO, Poesía completa, (Barcelona: Barral, 1978), 527-28.

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PARTE 1

Vulnerabilidad como modelo dominante en la psicopatología actual Análisis y valoración de dos propuestas prototípicas: Zubin&Spring vs. Giovanni Stanghellini

CAPÍTULO 1

VULNERABILIDAD: LA “NUEVA VISIÓN” DE ZUBIN Y SPRING

El modelo de vulnerabilidad en psicopatología se ha generalizado en los últimos tiempos. Desde 1970 hasta nuestros días se ha ido convirtiendo en el paradigma dominante para reflexionar sobre los trastornos mentales. Este modelo de vulnerabilidad ha sido propuesto de distintas formas aunque el modo más habitual de verlo –aunque no único— sea como una explicación de la “causa” de la enfermedad mental. Así, como muestra de esta visión preponderante, Ingram y Price, en un manual reciente, dicen que entre la multitud de conceptos que caracterizan el estudio de la psicopatología, ninguno nos acercaría más a entender la “causalidad” que la idea de vulnerabilidad.60 Para estos autores, causa y vulnerabilidad estarían presentes en todo el curso de la enfermedad: el constructo “vulnerabilidad” impregnaría todos los aspectos de la psicopatología desde el inicio de la enfermedad a su mantenimiento, desde la recuperación y la curación a las recaídas.61 Manejan, en general, unos modelos causales que, de forma directa o indirecta, desembocan en lo biológico. Antes de aceptar esta forma habitual de concebir la vulnerabilidad como única posible y “verdadera”, es interesante entender más su origen y desarrollo e indagar en las posibles visiones alternativas. Quizá en conceptos de vulnerabilidad como el de Ingram y Price se hayan perdido elementos importantes que un estudio detenido nos puede ayudar a detectar. Para buscar otros enfoques que completen esta perspectiva más visible y dominante, hay que recurrir a autores, quizá más marginales, que recogen otra tradición en psicopatología de gran riqueza filosófica y antropológica. Para ir cumpliendo el objetivo de recuperar esa riqueza será necesario analizar, en esta primera parte, las dos visiones distintas sobre la vulnerabilidad que conviven en la psicopatología actual. 60 RICK E. INGRAM y JOSEPH M. PRICE (eds.), Vulnerability to Psychopathology: Risk across the Lifespan, (New York: Guilford Press, 2001), ix. 61 R.E. INGRAM y J.M. PRICE (eds.), Vulnerability to Psychopathology, 4.

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La opción de clasificar las formas de entender la vulnerabilidad en dos grupos distintos se repite en distintos trabajos.62 Se suele hablar, en primer lugar, de enfoques naturalísticos en los que vulnerabilidad se identifica con conceptos médicos como riesgo, predisposición o diatesis. Casi ningún autor se incluye a sí mismo en este enfoque pero, en un análisis detenido, se aprecia que es la perspectiva dominante y más generalizada. En segundo lugar, se define otro enfoque con distintos nombres: heurístico, antropológico, fenomenológico, humanístico… Los autores encuadrados en este grupo varían según que los criterios de inclusión sean más amplios o restrictivos. Aquí se entiende que si se amplían los criterios se falsea esta opción distinta y se vuelve a caer en modelos centrados en lo causal y, finalmente, naturalísticos. La perspectiva auténticamente fenomenológica y antropológica –denominaciones preferibles a otras con todos los matices que se irán mostrando— puede ser considerada marginal en psicopatología y en este tema concreto de la vulnerabilidad. Recuperar esta tradición y mostrar su necesidad para la práctica psicopatológica se presenta como una tarea urgente. De este modo, el método elegido en la primera parte será el análisis y valoración de dos propuestas teóricas que pueden ser consideradas prototípicas de estos enfoques. Su selección se debe a que representan –al menos inicialmente— esas dos caras de la vulnerabilidad y a que su análisis comparativo es fructífero para enriquecer el concepto y su significación tanto psicopatológica como antropológica. En este primer capítulo se presentarán los elementos básicos del punto de vista de Zubin y Spring, considerándolos iniciadores de una tradición anglosajona, más típicamente norteamericana, de fuerte impronta médica y biológica. Su perspectiva se ha convertido en el modo dominante de entender hoy la vulnerabilidad. Como contraposición –o enriquecimiento— en el segundo capítulo se señalarán los puntos clave de una segunda perspectiva, la de Giovanni Stanghellini, representante de una tradición continental europea, antropológica y fenomenológica, más marginal en el estudio de la vulnerabilidad pero especialmente digna de ser recuperada y estudiada. Tras presentar las ideas principales tanto de Zubin y Spring como de Stanghellini, en el tercer capítulo se hará una valoración en conjunto de sus logros y deficiencias. Con esa valoración quedarán definidos los caminos por los que este estudio puede seguir profundizando en un concepto psicopatológico de vulnerabilidad.

1.1. CONTEXTO

HISTÓRICO Y TEÓRICO

Todo texto tiene su contexto y el de los primeros autores que se analizan en este primer capítulo, Zubin y Spring, no es una excepción. Su propuesta de un nuevo modelo de vulnerabilidad para la esquizofrenia sólo es comprensible en el contexto de la psiquiatría norteamericana de los años setenta: optimista ante los futuros logros de la 62 Como síntesis de esta visión con “dos caras” se puede ver: JEAN-MICHEL AZORIN y JEAN NAUDIN, “Schizophrenia: two-faced meaning of vulnerability,” Am J Med Genet, 2002 Dec 8; 114(8): 921-2.

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bioquímica,63 entusiasmada con el auge de cierta psicología cognitiva y convencida de los beneficios del DSM III por su “operativización” de los trastornos mentales.64 En ese contexto se movía Joseph Zubin –junto con su colaboradora Bonnie Spring— trabajando en la unidad de investigación biométrica del NYSPI (New York State Psychiatric Institute) vinculado a la Universidad de Columbia y centro líder en la investigación biológica en psiquiatría. Desde ese mismo centro se lideraba la reforma del DSM y se ha seguido liderando en las sucesivas ediciones hasta nuestros días con Robert L. Spitzer como uno de los editores principales. Joseph Zubin había estudiado desde tiempo atrás (1952) el “poder” de los modelos aplicados a la psicopatología y había descrito seis modelos “etiológicos” (1972)65 con sus límites y posibilidades. Clasificaba estos seis modelos en tres grandes grupos: (1) modelos biológicos o médicos, (2) modelos de teoría de campos o ambientales y (3) modelos psicológico-conductuales. A partir de estos trabajos anteriores, y junto con la psicóloga de orientación cognitiva Bonnie Spring, publicaron en el año 1977 un artículo ya clásico en el Journal of Abnormal Psychology sobre la vulnerabilidad como una nueva visión de la esquizofrenia.66 Comienzo recogiendo, en sus propias palabras, lo que consideraban esencial en su propuesta de un nuevo modelo de vulnerabilidad: “Nuestra estrategia es esencialmente pragmática. Intentamos recoger la sabiduría de todos los modelos anteriores para sacar un denominador común que pueda guiar mejor la investigación desde cualquiera de las perspectivas. De forma más gráfica, queremos exprimir el jugo de estos modelos, ponerlo en un vaso y ver en qué consiste el zumo que obtenemos. Este análisis lógico sugiere que el denominador común que conecta los seis modelos previos es un modelo de segundo orden que puede ser llamado modelo de vulnerabilidad. El modelo de vulnerabilidad propone que cada uno de nosotros está dotado con un grado de vulnerabilidad que en las circunstancias adecuadas se expresaría en un episodio de enfermedad esquizofrénica”.67 63 Zubin ya se había ocupado de la aplicación de “modelos” a la psicopatología como marcos en los que puede avanzar el conocimiento. Pensaba en 1952 que la psicopatología suele alimentarse de modelos médicos y que el modelo bioquímico era el más prometedor. Ver: JOSEPH ZUBIN, “On the powers of models,” J Pers, 1952 Jun; 20 (4): 430-9, p. 439. 64 Utilizo los términos trastorno o enfermedad de forma vulgar y como sinónimos. En otras discusiones, habitualmente en inglés, se distingue entre disease, illness, disorder y otros términos como conceptos distintos. No incluyo esos matices porque no me parecen importantes para el tema central de este estudio. Ver: DONALD F. KLEIN, “Harmful dysfunction, disorder, disease, illness, and evolution,” J Abnorm Psychol, 1999 Aug; 108(3): 421-9. 65 JOSEPH ZUBIN, “Scientific models for psychopathology in the 70´s,” Seminars in Psychiatry, 1972; 4: 283-96. 66 JOSEPH ZUBIN y BONNIE SPRING, “Vulnerability: A New View of Schizophrenia,” J Abnorm Psychol, 1977 Apr; 86(2):103-26. En el resto de este apartado resumo y comento lo principal de este artículo. Si se reproduce algo de forma más literal se citará como Z&S. 67 Z&S, 109.

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Pragmatismo y tentativa de síntesis de los modelos previos dominan, por tanto, el intento de estos autores. Su pragmatismo consiste en la búsqueda de un modelo más útil para la investigación y el tratamiento que los propuestos previamente. Parece que tienden a primar una idea de verdad utilitaria más que esencialista. Este nuevo modelo de Zubin y Spring pretende “sintetizar” los anteriores e integrarlos en un modelo de orden distinto. Será necesario evaluar si consigue realmente estos objetivos que busca: si ofrece un camino realmente nuevo y útil y si integra realmente –o sólo superpone— los modelos etiológicos previos. A continuación voy a resumir la argumentación que siguen Zubin y Spring en este artículo que podríamos llamar “fundacional”. Su propuesta se limitaba a la esquizofrenia pero, como ya intuían en sus inicios, se ha ido extendiendo hasta aplicarse a toda la psicopatología. Este resumen y análisis resulta necesario para poder después detectar sus valores y sus deficiencias, así como para comparar su perspectiva con otras anteriores y posteriores en psicopatología.

1.2. ESTADO

PREVIO DE LA CUESTIÓN: LO DESCRIPTIVO Y LO CAUSAL

Por tanto, vamos a investigar cómo Zubin y Spring proponen la vulnerabilidad como modelo para entender la etiología de la esquizofrenia. Examinando su propuesta, con algunos de sus precursores y sus continuadores, se puede ver el trasfondo de su contenido y la trascendencia para la psicopatología contemporánea. Zubin y Spring creen que hay dos formas de estudio en psicopatología: una descriptiva y otra etiológica. Comenzaban su artículo revisando estas aproximaciones previas “descriptivas” –fenomenológicas, en sentido vulgar— y “etiológicas” con la idea de que, al menos para la esquizofrenia, se había llegado a un punto de estancamiento. En su opinión, la mezcla de estos dos puntos de vista, por ejemplo en el DSM II (1968), había sido la mayor dificultad para estudiar psicopatologías como la esquizofrenia. Intentaban separar las dos perspectivas y proponer un avance en el enfoque etiológico. Sintetizaré primero su revisión histórica –quizá demasiado elemental y simplificadora— para poder comprender su pensamiento y para comprobar si son fieles a su propia intención de separar descripción y causalidad en psicopatología.

1.2.1. Aproximación descriptiva Zubin y Spring remontan la descripción de la esquizofrenia a los escritos de la antigüedad aunque su comienzo moderno lo fijan en la sistematización hecha por Emil Kraepelin. Apreciaban dos líneas paralelas en este esfuerzo descriptivo: una línea basada en el curso de la enfermedad y otra en los síntomas característicos. La caracterización de la psicosis esquizofrénica basada en el curso clínico sería conocida desde siempre, pero destacan al mismo Kraepelin como el sistematizador moderno

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con su idea de demencia precoz. En esta corriente de pensamiento, la esquizofrenia se definiría por ser siempre crónica, deteriorante y claramente distinta a la psicosis maniaco-depresiva. Zubin y Spring detectaban que era una forma de entender la esquizofrenia viva en el momento en que publicaban su artículo. Aunque los redactores del DSM III se iban a distanciar de esta perspectiva, influyentes investigadores seguían uniendo el deterioro progresivo y la cronicidad a la idea de “verdadera” esquizofrenia.68 La nueva propuesta niega la cronicidad de la enfermedad para afirmar la estabilidad de la “vulnerabilidad” esquizofrénica. Zubin ha seguido combatiendo esta idea de cronicidad como esencial al concepto de esquizofrenia.69 Lo estable para Zubin es la vulnerabilidad y no la enfermedad: considera que el curso habitual del trastorno esquizofrénico es episódico y no crónico.70 Por otra parte, destacaban una línea descriptiva distinta en el estudio de la esquizofrenia basada en los síntomas típicos o característicos y que tendría, de nuevo según Zubin y Spring, a Eugen Bleuler como padre. E. Bleuler propuso un concepto distinto de psicosis esquizofrénica: el curso deteriorante dejaba de ser criterio diagnóstico y lo crucial serían los síntomas primarios –autismo, ambivalencia, alteraciones afectivas y de la asociación— y los síntomas secundarios –alucinaciones, delirios, negativismo y estupor—. En esta línea, con distintos matices –más de los que exponen Zubin y Spring—, sitúan a Kurt Schneider y a la línea de trabajo de los revisores del DSM (un grupo de investigadores como Spitzer y Endicott que trabajaban con Zubin en el NYSPI). También recogen, como corroborando esta perspectiva, los estudios internacionales que por aquella época estaba desarrollando la OMS.71 La línea “descriptiva” culminaría para Zubin y Spring con el DSM III (1980), todavía inédito en el momento de publicar su artículo, y sus criterios operacionales. Según su análisis, el avance hasta ese punto habría sido posible por el empleo de entrevistas estructuradas, por el uso de la informática para decisiones clínicas, por el uso de los métodos matemático-estadísticos para caracterizar subgrupos homogéneos y, finalmente, por el desarrollo de descripciones analítico-conductuales de las circunstancias que provocan

68

Citan a Feighner y sus colaboradores como defensores de esta “true schizophrenia”: J.P. FEIGHNER, E. ROBINS, S.B. GUZE, R.A. WOODRUFF JR, G. WINOKUR, R. MUÑOZ, “Diagnostic criteria for use in psychiatric research,” Arch Gen Psychiatry, 1972 Jan; 26(1): 57-63 (citado en Z&S, 104). 69 Desarrollado más intensamente en varios estudios posteriores de Zubin, por ejemplo: JOSEPH ZUBIN; J. MAGAZINER; S.R. STEINHAUER, “The metamorphosis of schizophrenia: From chronicity to vulnerability,” Psychol Med, 1983 Aug; 13 (3): 551-71. 70 Continúa combatiendo la idea de cronicidad de la esquizofrenia durante años y va buscando nuevos argumentos. Ver, por ejemplo, este capítulo que escribe diez años después del artículo inicial: JOSEPH ZUBIN, “Possible implications of the vulnerability hypothesis for the psychosocial management of schizophrenia,” en JOHN S. STRAUSS, W. BÖKER, H.D. BRENNER, Psychosocial treatment of schizophrenia, (Toronto: Hans Huber, 1987), 3-23. 71 World Health Organization, International pilot study of schizophrenia, (Geneva: Wiley, 1974).

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y mantienen los síntomas que permitirían seguir desarrollando técnicas de modificación de conducta. Consideraban que esta línea descriptiva había supuesto un gran progreso pero que, probablemente, no daba más de sí. El progreso consistiría en haber alcanzado un mayor acuerdo en el diagnóstico de esquizofrenia, haber abierto más posibilidades para la investigación del tratamiento y haber aportado cierta seguridad de que se trata de un síndrome estable y presente en distintas culturas. Se planteaban, desde esta perspectiva descriptiva, si la esquizofrenia puede ser considerada como un “mito.” Desde su teoría de la ciencia, Zubin y Spring consideran el “mito” o los conceptos tipo-mito de forma positiva. La ciencia manejaría los “hechos” con estos “mithlike concepts”72 o ficciones que permiten organizar lo fáctico: sobre estos conceptos no nos preguntaríamos si son verdaderos sino si siguen siendo útiles. El constructo descriptivo “esquizofrenia”, aunque sea una ficción de este tipo, les parece que se mostraba todavía útil para clínicos e investigadores. Les seguía pareciendo un concepto fiable y útil para describir los hechos. Muestran aquí su distancia de una idea esencialista sobre la verdad y sobre la enfermedad mental. Se inclinaban por una posición más pragmática y utilitaria. Las discusiones sobre la esquizofrenia y sobre la enfermedad mental en general siguen estando abiertas en la psicopatología contemporánea. Como ejemplo puede bastar el debate establecido en la misma revista que publicó el artículo de Zubin y Spring, el Journal of Abnormal Psychology, entre Wakefield con su concepto de enfermedad mental como disfunción dañina (“harmful dysfunction”) y otros autores como Lillenfeld y Marino con un concepto prototípico (o “roschiano”).73 Por el foco de este estudio, no podemos entrar de lleno en estos eternos debates sobre la caracterización de los trastornos psicóticos o sobre el concepto de enfermedad mental. Aquí nos interesan sólo en cuanto afectan a las distintas ideas de vulnerabilidad. En el caso de Zubin y Spring habrá que analizar si es posible la separación entre etiología y descripción tal como la plantean teóricamente, si la cumplen en la práctica y, por fin, qué consecuencias tiene su “pragmatismo”.

1.2.2. Aproximación etiológica Para Zubin y Spring tener una descripción fiable y útil de un síndrome no implica que sepamos la causa que lo produce: la descripción ni cura ni revela la etiología. En cuanto a la causalidad, creen que se sabe muy poco en salud mental. Esta ignorancia sólo puede ser respondida desde modelos científicos, con causas “como si” (causas “as if”) que deben demostrar las hipótesis que se generan dentro del propio modelo.74

72

Z&S, 105. Se puede ver el número monográfico dedicado a clarificar este debate sobre el concepto de trastorno mental: J Abnorm Psychol, 1999 Aug; 108(3): 371-472. 74 Ver: Z&S, 105 y J. ZUBIN, “On the powers of models,” 439. 73

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Zubin había estudiado, como ya dijimos, los modelos científicos de etiología en psicopatología (1972) con sus límites y posibilidades. Los clasificó en tres grandes grupos –biológicos, ambientales y psicológicos— y, al menos en el artículo que comentamos, enumeraba seis distintos modelos. En este artículo sobre vulnerabilidad sólo se planteaba una revisión rápida de estos seis modelos y se criticaban algo más los modelos genético y ecológico. Sintetizo a continuación la descripción de los distintos modelos y la clasificación general que proponían Zubin y Spring. El primer grupo de modelos biológicos incluiría el modelo genético, el de medio interno y el neurofisiológico. En el modelo genético, salud o enfermedad estarían determinados en la dotación genética con la que nacemos: en la esquizofrenia se había podido mostrar cierta influencia genética pero no la determinación. En el modelo de medio interno se buscan las raíces de la enfermedad en alteraciones bioquímicas. Con el auge de la psicofarmacología este modelo cobra mucha importancia. Por otra parte, para el modelo neurofisiológico la enfermedad mental estaría enraizada en la disfunción del sistema nervioso central y su capacidad de procesar información. Todo este grupo coincide con los modelos médicos de enfermedad. En otros estudios, Zubin incluye aquí otro modelo neuroanatómico que busca en una lesión anatómica la base causal del trastorno mental.75 Un segundo grupo serían los modelos inspirados en la teoría de campos que buscan causas de tipo ambiental. Se concretaría en el modelo ecológico que ve la salud o enfermedad como dependiente de cambios en los parámetros físicos, sociales, culturales, educativos o económicos del nicho ecológico que ocupa el ser humano. En un sentido amplio, incluiría todos los factores ambientales que provocan o mantienen la enfermedad mental. En el modelo ecológico también se tendrían en cuenta los factores ambientales protectores. Por fin, el tercer grupo que describían Zubin y Spring busca la causa de los trastornos mentales en factores psicológicos y conductuales e incluiría dos modelos: el de aprendizaje y el del desarrollo. El modelo del desarrollo está centrado en la historia y biografía personal: buscaría factores endógenos o exógenos que hayan afectado al proceso de maduración aumentando o disminuyendo el riesgo de padecer enfermedades mentales. Juzgaban que en lo relacionado con la esquizofrenia los múltiples estudios para definir “familias esquizofrenógenas” o acontecimientos en la infancia causantes de esquizofrenia no alcanzaban conclusiones definitivas.76 Otro modelo psicológico distinto sería el de aprendizaje que está centrado en el presente sobre las contingencias que provocan o mantienen conductas psicopatológicas y las diferencias individuales en la reacción a estas contingencias. En la valoración de Zubin y Spring, en la esquizofrenia, con este modelo conductual de aprendizaje, se estudiarían más los refuerzos que la mantienen que las causas originarias.

75 76

Ver: J. ZUBIN, “Possible implications of the vulnerability hypothesis...,” 31. Z&S, 108.

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VULNERABILIDAD Y ENFERMEDAD MENTAL

En el mismo artículo proponen una figura para representar estos modelos y su interrelación (Fig. 1):

INTERNAL ENVIRONMENT

GENETICS ECOLOGY

LEARNING AND DEVELOPMENT BRAIN FUNCTION

ENVIRONMENTAL FIELD FORCES

SOCIAL-PSYCHOLOGICAL INTERNAL BIOLOGICAL EXPERIENCES

FORCES

Fig. 1: Tomada de: Z&S, 106 Este diagrama detecta intersecciones que no siempre se tenían en cuenta. Zubin y Spring consideran que la situación a finales de los años 70 había alcanzado un impasse y que, aunque no se abandonaran las líneas de investigación descriptivas ni etiológicas, era necesario un modelo distinto que impulsara la investigación.77 Entienden que los modelos previos habían fracasado por ser marcos tan amplios que no se refutaban unos a otros porque no interactuaban ni para criticarse ni para enriquecerse mutuamente. Llaman a esta situación “parroquialismo” y creen que, desafortunadamente, los distintos modelos habían coexistido en sus distintas parroquias de seguidores fieles sin ningún interés ni información sobre lo que ocurría en las otras. Con su modelo de vulnerabilidad no creían proponer la respuesta definitiva sino sólo una visión más “fresca”: “We have, however, decided to take a fresh view and see if a new approach is possible”.78 77

Treinta años después se ha investigado mucho en todas estas direcciones. Zubin lo recoge en artículos posteriores en los que sigue hablando de “submodelos” de la vulnerabilidad que determinan distintos modelos de intervención terapéutica. La necesidad de estos submodelos cuestiona que el modelo de vulnerabilidad de Zubin haya conseguido la integración y novedad que pretendía. Ver: JOSEPH ZUBIN, “Suiting therapeutic intervention to the scientific models of aetiology,” Br J Psychiatry, Suppl. 1989 Jul; (5): 9-14. 78 Z&S, 108.

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VULNERABILIDAD: LA “NUEVA VISIÓN” DE ZUBIN Y SPRING

1.3. NUEVA

PROPUESTA: MODELO DE VULNERABILIDAD

Con esta “visión fresca” se proponían examinar las partes –estudiadas por los distintos modelos—para iluminar el todo. A partir de lo previo –y con una estrategia pragmática— buscaban encontrar el común denominador que pudiera guiar las futuras investigaciones y el resultado obtenido sería un modelo de distinto orden, el modelo de vulnerabilidad. Este modelo de vulnerabilidad propone, como vimos en la definición, que cada ser humano estaría “dotado con un grado de vulnerabilidad que, en las circunstancias adecuadas, se expresaría en un episodio de enfermedad esquizofrénica”.79 Zubin y Spring creen que seguía habiendo preguntas abiertas y dudas importantes respecto a la supuesta universalidad de esta vulnerabilidad esquizofrénica y respecto a las similitudes con la vulnerabilidad a otros trastornos mentales. Puedo adelantar que aquí me inclino por una visión más inespecífica de la vulnerabilidad, todavía no ligada a una enfermedad concreta. Así, estaría de acuerdo con la corrección de Carlo Perris (1928-2000)80 a la definición de Zubin y Spring: Cada uno de nosotros está dotado de cierto grado de vulnerabilidad que bajo las circunstancias apropiadas puede expresarse en un trastorno psicopatológico. Tal trastorno podría adoptar las características de un síndrome esquizofrénico.81 Perris –y su grupo en Suecia— desligan la vulnerabilidad de los trastornos específicos para evitar el reduccionismo. Creen que cuando se habla de una vulnerabilidad específica se vuelve continuamente al concepto médico de diatesis y, en definitiva, al reduccionismo genético y biológico.82 Zubin y Spring continuaban aclarando su propuesta reconociendo los antecedentes en algunos estudios previos y pretendiendo destacar su propia novedad. Así pues, reconocían una serie de antecedentes en los modelos previos y en algunas investigaciones sobre diatesis esquizofrénica y esquizotaxia que habían sido publicadas por distintos autores en los años previos.83 Por ejemplo, veían conceptos similares al suyo de vulnerabilidad en los genetistas Gottesman, Shields y Rosenthal y también –desde un enfoque más psicológico— en Paul Meehl al que, de hecho, algunos autores consideran el origen del modelo de vulnerabilidad con su distinción entre esquizotaxia, esquizotipia y esquizofrenia.84 Sin embargo, la influencia principal son las teorías de la adaptación 79

Z&S, 109. CARLO PERRIS, “Definición del concepto de vulnerabilidad individual como base para las intervenciones psicoterapéuticas,” en CARLO PERRIS y PATRICK D. MCGORRY (Eds.), Psicoterapia cognitiva para los trastornos psicóticos y de personalidad, (Bilbao: DDB, 2004), 43-61. 81 C. PERRIS, “Definición del concepto de vulnerabilidad individual...”, 51. 82 Ver también: CARLO PERRIS, “An interactionistic integrating view of depressive disorders and their treatment,” Acta Psychiatr Scand, 1991 Nov; 84(5): 413-23. 83 Z&S, 109. 84 Ver, por ejemplo: JOSEF PARNAS, “From predisposition to psychosis: progression of symptoms 80

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y el estrés, tanto las médicas como las de corte cognitivo. Más adelante será necesario analizar detenidamente esta influencia básica. Junto a estos antecedentes, consideraban que había tres aspectos novedosos en su propuesta. Primero, creen nueva la superación del “parroquialismo” al reconocer contribuciones variadas al grado de vulnerabilidad y clasificaban estas contribuciones en innatas o adquiridas. El segundo aspecto novedoso respecto a estudios anteriores sería el interés que movía a Zubin y Spring de medir empíricamente la vulnerabilidad para poder predecir y prevenir el desarrollo de episodios de enfermedad. En tercer lugar, destacaban también como nueva, su distinción entre vulnerabilidad como rasgo perdurable y la enfermedad esquizofrénica como algo episódico, episodios que consideran estados pasajeros (“waxing and waning states”).85 Para explicitar el significado de vulnerabilidad, Zubin y Spring hablaban, como decía, de dos componentes: el innato y el adquirido. En el componente innato incluyen los datos de los modelos previos biológicos: “lo innato de la vulnerabilidad se contiene en los genes y se refleja en el medio interno y en la neurofisiología”.86 Por otra parte, en el componente adquirido se recogen elementos de los modelos ambientales. Se referían a la vulnerabilidad adquirida por la influencia de acontecimientos vitales como enfermedades, traumas, factores perinatales, situaciones familiares o relaciones sociales. Será necesario valorar los problemas que plantea esta distinción entre “innato” y “adquirido” y si responde a una visión anticuada y demasiado estática de la genética87 y del sistema nervioso central.88 Además, plantea algunos problemas conceptuales para distinguir las fronteras entre lo “interno” y lo “externo”, por ejemplo, para distinguir entre vulnerabilidad “adquirida” y acontecimientos vitales estresantes (AVE). En este punto de su argumentación es donde Zubin y Spring introducían su principal influencia: los modelos médicos de enfermedad basados en las teorías de la adaptación. Fueron modelos muy influyentes en la medicina del siglo XX que consideraban la enfermedad como ruptura de un equilibrio dinámico –homeostasis— por distintas agresiones –challengers, insults, contingencies— que superan la capacidad de adaptación del organismo. Estas agresiones eran clasificadas por su origen en endógenas o exógenas. Para simplificar el modelo y las investigaciones a las que pudiera dar lugar, Zubin y Spring tenían en cuenta sólo las agresiones de carácter exógeno o aconteciin schizophrenia,” Acta Psychiatr Scand, Suppl. 1999; 395: 20-9. 85 Z&S, 109. 86 Z&S, 109. 87 Para una actualización de la perspectiva genética sobre la vulnerabilidad a la esquizofrenia se puede ver un número monográfico del American Journal of Medical Genetics en su parte dedicada a genética neuropsiquiátrica: Am J Med Genet, 2002 Dec 8; 114(8): 891-966. 88 Ver, por ejemplo: S. E. HYMAN, “Introduction to the complex genetics of mental disorders”, Biol Psychiatry, 1999 Mar 1; 45(5): 518-21. También: ERICH R. KANDEL, “A New Intellectual Framework for Psychiatry”, Am J Psychiatry, Apr 1998; 155: 457-69.

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VULNERABILIDAD: LA “NUEVA VISIÓN” DE ZUBIN Y SPRING

mientos vitales. Así, simplificando –conscientemente— separaban agresiones exógenas –challengers— y vulnerabilidad como variables e hipotetizaban una relación entre ellas. La relación entre estas dos variables marcaría una línea umbral de separación entre salud y enfermedad (Fig. 2):

MINIMUM

CHALLENGING EVENTS

MAXIMUM ILL THRESHOLD

WELL

LOW

HIGH VULNERABILITY

Fig 2. Tomada de Z&S 110. De nuevo, simplificaban para evitar confusión y excluían aspectos internos y subjetivos, en la perspectiva de este estudio, ineludibles en lo humano. Parece necesario pues, analizar más detenidamente cómo utilizaban Zubin y Spring estas teorías de la adaptación y si su aplicación a la psicopatología resulta pertinente. Es importante notar que en toda esta parte de su razonamiento hablaban de trastornos mentales en general y no sólo de esquizofrenia.89

1.4. VULNERABILIDAD

Y TEORÍAS DE LA ADAPTACIÓN:

1.4.1. Adaptación y estrés: origen en la física La adaptación se definiría como el grado en que un organismo responde adecuada y apropiadamente a las exigencias de la vida.90 Se trata, dicen Zubin y Spring, de un concepto con una larga historia y muchos estudios previos. El modelo original más sim-

89 Esto es un hecho comprobable en el texto que no sé si es intencional. Sospecho que en esta parte se nota la mano de Bonnie Spring con un enfoque más propio de la psicología cognitivoconductual que de la psiquiatría más biologicista. 90 Z&S, 110.

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plificado proviene de la física. El ejemplo físico típico sería una cuerda suspendida del techo de la que se cuelga un peso. La cuerda estaría sometida a un estado de “estrés” y su respuesta (adaptación) puede ser: (1) soportar el peso sin alargarse con generación de calor, (2) alargarse temporalmente pero volver a su longitud inicial al retirar el peso, (3) alargarse permanentemente, (4) romperse por la carga. Este modelo físico se aplicaría analógicamente al organismo humano y su conducta: la cuerda sería el organismo y la carga un acontecimiento vital estresante (AVE). La tendencia a “estirarse” correspondería a la capacidad biológica y cognitiva (piagetiana) de acomodación por la que se alteran permanente o temporalmente algunas estructuras para adaptarse a las demandas ambientales. Además, los organismos tendrían otra posibilidad que no tienen las cuerdas: pueden actuar sobre el ambiente para reducir el impacto estresante evitándolo, reinterpretándolo o incluso distorsionando el acontecimiento. Este modo de respuesta se llamaría asimilación. Del manera similar, desde una perspectiva más biológica, Selye habla de respuestas “sintóxicas” –similares a acomodación— como adaptación a vivir con el agresor y “catatóxicas” –similares a asimilación— que destruyen o convierten en inofensivo al agresor. Traslada esta teoría desde las células aisladas a la conducta humana: la salud mental se conseguiría por el acierto en equilibrar respuestas sintóxicas y catatóxicas.91 Adaptación y estrés son, por tanto, términos tomados de la física y aplicados al comportamiento humano. Se puede ir detectando como surgen fricciones en este empleo de modelos tomados de otras ciencias para estudiar al sujeto humano. Los propios autores reconocían que es necesaria cierta precaución al usar estos modelos físicos en psicopatología. Zubin y Spring hacían referencia a un criterio de antropología evolutiva92 para valorar el progresivo distanciamiento evolutivo entre conducta y determinación por leyes físicas, químicas y biológicas. Casi cualquier filosofía de la biología aprecia esta progresiva diferenciación y el hecho de que, en este mismo sentido, la “especie” humana supondría un salto cualitativo.93

1.4.2. De la física a la medicina: un modelo “selyeano” Zubin y Spring sostienen que su modelo es “selyeano” por afirmar que los AVE ejercen una tensión sobre el organismo que se transforma en un movimiento de adaptación para superar o contener el estrés.94 ¿Qué significa definirse como “selyeano”? ¿Es significativo en el análisis del modelo de vulnerabilidad de estos autores? HANS SELYE, Tensión sin angustia, (Madrid: Guadarrama, 1975), 45. Citan (Z&S, 124) a Ayala y Dobzhansky con sus estudios en filosofía de la biología: FRANCISCO J. AYALA, y T. DOBZHANSKY (Eds.), Studies in the philosophy of biology, (Berkeley: University of California Press, 1975). 93 FCO. J. AYALA, Origen y evolución del hombre, (Madrid: Alianza, 1980), 169-73. 94 Z&S, 110. 91 92

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VULNERABILIDAD: LA “NUEVA VISIÓN” DE ZUBIN Y SPRING

A Hans Selye (1907-1982) se le considera como el “padre” del estrés95 y del síndrome general de adaptación (SGA).96 A partir de los trabajos de Bernard y Cannon, Selye estudió la reacción de los seres vivos a agentes nocivos y descubrió una respuesta común que llama SGA. Este síndrome es la manifestación de un “estado” de estrés que provocan esos agentes nocivos. Define el estrés como el estado que se manifiesta por un síndrome específico, consistente en todos los cambios inespecíficos, inducidos dentro de un sistema biológico.97 Más adelante ofrece una definición más sintética de estrés como la respuesta inespecífica del cuerpo ante cualquier exigencia que le sea formulada.98 Uno de los datos importantes es que el estrés no es idéntico al síndrome general de adaptación: el SGA se caracteriza por ciertos cambios orgánicos medibles cuya causa es el estrés.99 Sabiendo que el campo de los estudios sobre el estrés es extenso y complejo, hago esta breve incursión en él para clarificar algunos puntos importantes para este estudio. Comparto la afirmación de Gil Roales-Nieto cuando dice respecto al estrés: Si no se cuenta con un referente lo más exacto posible del surgimiento del concepto y de sus características limitadoras, el error conceptual en la consideración del fenómeno se hace bastante probable, así como su trivialización bajo el paradójico disfraz de una sofisticación a menudo muy artificial y espuria.100 Creo que el propio Hans Selye suscribiría este comentario ya que sus obras, a partir de su primera publicación en 1936,101 son un continuo rebatir las simplificaciones y

95 Su obra más conocida y citada es: HANS SELYE, The stress of life, (New York: McGraw-Hill, 1956/1976). Contamos con la versión en castellano: H. SELYE, La tensión en la vida (el stress), trad. J. Curutchet, (Buenos Aires: Compañía General Fabril Editora, 1960). De carácter más divulgativo se puede ver: H. SELYE, Stress without distress, (Philadelphia: Lippincott, 1974). También contamos con traducción castellana que ya cité: H. SELYE, Tensión sin angustia, trad. G. Solana Alonso, (Madrid: Guadarrama, 1975). Citaré esta versión sabiendo que hoy no se justifican algunas de las opciones del traductor como se aprecia ya en el título donde stress se identifica con tensión y distress con angustia. Tanto estrés como distrés se pueden considerar palabras aceptables en castellano actual como ha ocurrido en otras lenguas. El propio Selye tomó esta postura cuando sus obras se iban traduciendo a otros idiomas (H. SELYE, La tensión en la vida, 53). 96 Para una síntesis del pensamiento de Selye ver: JOSEPH MACDONALD-WALLACE, El stress: ¿Qué es? ¿Cómo se domina? (Madrid: Escuela Española, 1989), 26-32. También: JESÚS GIL ROALES-NIETO, Psicología de la Salud: Aproximación histórica, conceptual y aplicaciones, (Madrid: Pirámide, 2003), 351-5. 97 H. SELYE, La tensión en la vida, 65. 98 H. SELYE, Tensión sin angustia, 25. 99 Para aclarar lo que “no es” el estrés se puede ver: H. SELYE, La tensión en la vida, 64-65. 100 J. GIL ROALES-NIETO, Psicología de la Salud, 351. 101 Carta en Nature reproducida más recientemente en The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, por ser un artículo de valor histórico: HANS SELYE, “A Syndrome Produced by Diverse Nocuous Agents,” J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 1998; 10: 230-31.

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las confusiones semánticas a las que sus propios escritos llevaron.102 Esta confusión en el lenguaje del estrés ha ido aumentando conforme se ha hecho un concepto más popular. La confusión entre el estrés como agente y como respuesta aparece en los propios escritos de Selye, también en Zubin y Spring y, desde luego, en sus continuadores con el modelo vulnerabilidad-estrés. Selye aclara en algún momento que la única forma de evitar esta confusión es hablar de agentes estresores y estrés como respuesta. El estrés sería la respuesta que es, por definición, inespecífica en su etiología. Muy distintos agentes –o acontecimientos vitales en el campo psicopatológico— son llamados estresores o estresantes por su capacidad de provocar estos estados de estrés. Aquí no puedo descentrarme del objeto concreto de este estudio para profundizar en la historia del concepto de estrés; una historia, además, analizada por otros muchos. Me limito a valorar la importancia de que Zubin y Spring definan su modelo como selyeano y que, desde siempre, el modelo se haya conocido por las dos variables que relaciona: vulnerabilidad y estrés (aunque sería más correcto decir estresores o AVE). Me limito a detectar cuatro consecuencias de esta afirmación que me parecen más significativas. Definirse como selyeano implica (1) situarse en el campo de la medicina biologicista, (2) perder la perspectiva antropológica evolutiva, (3) introducir la inespecificidad causal propia de las enfermedades de adaptación y, finalmente, (4) aceptar un método naturalista para sacar consecuencias éticas y antropológicas. Paso a resumir estas cuatro implicaciones. (1.) Estrés y síndrome general de adaptación son conceptos que surgen en un contexto médico y, más en concreto, endocrinológico. Selye descubre una respuesta inespecífica del cuerpo ante distintos agentes nocivos cuando lo que buscaba era descubrir nuevas hormonas.103 Por tanto, declarar un modelo como selyeano tiene una primera implicación; supone situarse en el campo de la medicina de corte más biológico: No soy competente para discutir esto [la causa de los trastornos mentales] desde el punto de vista psiquiátrico, pero como endocrinólogo y como investigador del stress he estado interesado en explorar si hay alguna relación demostrable entre las reacciones mentales anormales y las características objetivamente mensurables del SGA.104 La conclusión de Selye sobre esta relación entre estados mentales y SGA es que casi todo son interrogantes y hay pocas respuestas concluyentes.105 Aclara siempre

102

H. SELYE, “Confusion and controversy in the stress field,” J Human Stress, 1975 Jun; 1 (2):

37-44. 103 104 105

Resume su propio proceso investigador en: H. SELYE, La tensión en la vida, 37-54. H. SELYE, La tensión en la vida, 187. H. SELYE, La tensión en la vida, 191.

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que él mira la psicopatología desde fuera como un endocrinólogo e investigador en bioquímica. (2.) En segundo lugar, la visión selyeana de la biología no tiene en cuenta las variaciones evolutivas que hacen al ser humano capaz de distanciarse de la determinación por leyes que se imponen a otros organismos. Así inicia su libro más divulgativo: Después de casi cuatro décadas de investigación en el laboratorio acerca de los mecanismos fisiológicos de adaptación al estrés de la vida, he llegado a convencerme de que los principios básicos de defensa, a nivel de la célula, son ampliamente aplicables también a las personas e incluso a sociedades humanas enteras.106 Selye considera, pues, que las leyes de la naturaleza que rigen la respuesta de los seres vivos ante el estrés son las mismas en todos los niveles de la vida: desde las células más sencillas hasta el ser humano y las sociedades.107 Tiende a generalizar su teoría y a considerarla capaz de unificar la biología e incluso todas las ciencias humanas. Parece que saca algunas conclusiones precipitadas que, en seguida, serán corregidas por otros autores. (3.) La tercera consecuencia de declararse selyeano –de la que no sé si Zubin y Spring son conscientes— es alejarse de una visión específica y lineal de la relación entre causa y enfermedad: Algunas enfermedades tienen causas específicas: las acciones directas de ciertos agentes particulares productores de enfermedad, tales como microbios, venenos y lesiones físicas. Un número mucho mayor de enfermedades no son originadas por ninguna causa en particular; se originan por la propia respuesta del organismo a alguna situación desacostumbrada. 108 Selye situaría las enfermedades mentales entre estas enfermedades de adaptación, sin causa específica. Ya dije que Selye mismo reconoce no ser experto en psicopatología y no pasa de hacer pequeñas incursiones movidas por la curiosidad, planteando hipótesis abiertas. Cuando estas hipótesis se toman para estudios de psicopatología requerirían un análisis más cuidadoso. Por ejemplo, introducir la inespecificidad causal como característica determinante puede ser deseable o no en psicopatología pero no parece el objetivo pretendido por Zubin y Spring que, sin embargo, se declaran selyeanos. (4.) Una cuarta consecuencia, creo ya seguro ignorada por los autores que estudiamos, sería más antropológica. De sus estudios biológicos, Selye salta a un planteamiento ético-antropológico que, aún con sus deficiencias metodológicas, puede resultar significativo para nuestra reflexión. Repite, en casi todas sus publicaciones tardías,

H. SELYE, Tensión sin angustia, 13. Idea repetida en muchas ocasiones en sus escritos: ver, por ejemplo: HANS SELYE, “Stress and distress,” Compr Ther, 1975 Dic; 1(8): 9-13. 108 H. SELYE, La tensión en la vida, 143. 106 107

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que las consecuencias más importantes de sus estudios no son las médicas sino las de tipo filosófico. Cree haber encontrado unas leyes de conducta “naturales” y que sus estudios biológicos confirman algunas intuiciones de filosofías y religiones antiguas. Así, tras haber propuesto una filosofía de la gratitud109 como fuente de salud y contraria al deseo de venganza, en escritos más tardíos propone tres preceptos básicos para conseguir evitar el distrés y conseguir un placentero “eustrés”. Los tres “mandamientos” de Selye son: encuentra tu nivel natural de estrés, guíate por el egoísmo altruista e intenta ganarte el amor del prójimo.110 Expondré brevemente el significado de estas propuestas. La primera propuesta sería encontrar el nivel natural de estrés: el estrés no es algo malo en sí mismo, en cualquier caso no es totalmente evitable y, además, es necesario cierto nivel de estrés para la vida. La ausencia total de estrés sería la muerte. El segundo “precepto” de Selye supone entender y vivir el egoísmo altruista: observa que desde las formas más simples de vida el comportamiento está guiado por el propio interés e intenta demostrar que ese interés propio conduce a conductas de colaboración y altruismo, a buscar el bien del otro para ganar su favor y obtener mayor beneficio.111 Observa mucha distancia entre la perfección de colaboración y especialización de células, tejidos y órganos y la pobreza de estas mismas tendencias en las sociedades humanas.112 En tercer lugar, muy relacionado con lo anterior e incluso difícil de distinguir, propone como fin de nuestras acciones ganarnos el amor del prójimo buscando asegurar la propia homeostasis y felicidad por la benevolencia y el amor de otros.113 Estas afirmaciones las fundamenta Selye en la biología de forma muy cuestionable. Parecen inconsistentes sus transiciones entre “ser” y “deber ser” que caen en un naturalismo muy pobre. Sin embargo, a pesar de ese déficit metodológico, apunta algunas ideas antropológicas interesantes y no tan alejadas de lo que se busca en este estudio con la noción de vulnerabilidad. Hans Selye acaba encontrando los límites de lo humano y hace unas propuestas que implican reconocer esos límites como primera fuente de protección. Dice sobre quien no cumple estas propuestas que son más “vulnerables al ataque, porque nadie tiene una razón especial para protegerlos”.114 Rescata así, indirectamente, significados importantes de la vulnerabilidad humana y señala las vías de “defensa” para que esa posibilidad –ser herible o vulnerable— no se actualice.

109 110 111 112 113 114

H. SELYE, La tensión en la vida, 293-313. H. SELYE, “Stress and distress,” 9. H. SELYE, Tensión sin angustia, 59-68. H. SELYE, La tensión en la vida, 295. H. SELYE, Tensión sin angustia, 124-25. H. SELYE, Tensión sin angustia, 19.

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Zubin y Spring al describir su modelo como selyeano, creo que no tienen en cuenta algunas consecuencias como las que he destacado aquí: el biologicismo, la pérdida de perspectiva evolutiva, la inespecificidad causal de las enfermedades de adaptación y la opción ético-antropológica naturalista de Selye. De hecho, habrían hecho mejor en no aplicarse el adjetivo porque es contradictorio con otras de sus referencias a la antropología evolutiva –como las citas a Ayala— o a otras visiones de la adaptación como la de Richard Lazarus.115 Si continuamos con la argumentación de Zubin y Spring, vemos que constatan que su modelo, tomado de lo físico o de lo biológico, cuando se aplica a la mente humana se encuentra con una complejidad que desborda rápidamente las posibilidades del propio modelo. En el campo de las teorías de la adaptación y el estrés pronto se advirtió este problema. Por eso, en la propuesta de Zubin y Spring ya se citaba a Lazarus y a otros psicólogos que intentaban introducir la mediación subjetiva entre estímulos estresantes y vulnerabilidad para dar cuenta de esa complejidad de la respuesta humana. Expongo a continuación como reintroducen esa mediación que, quizá, nunca debió ser eliminada.

1.4.3. Complejidad humana y mediación cognitiva Cuando Zubin y Spring ven la enfermedad mental como una función de las variables vulnerabilidad y estresores externos (AVE), no pueden ignorar que un mismo acontecimiento puede resultar catastrófico para un individuo e insignificante para otro por distintos factores personales o culturales. La perspectiva cognitiva en psicopatología intenta introducir esta variabilidad por la que un mismo estresor podía ser percibido como insignificante o como altamente estresante para distintos individuos. Si Hans Selye es considerado el padre del estrés, Richard S. Lazarus sería el padre del afrontamiento (coping).116 El afrontamiento sería una de las variables necesarias para entender estas respuestas distintas ante un mismo estresor. Se entiende el afrontamiento como “un poderoso mediador”117 del resultado de un encuentro estresante. Citado en Z&S, 125: RICHARD S. LAZARUS, J.R. AVERILL y E.M. OPTON, “The psychology of coping: Issues of research and assessment,” en: G.V. COELHO, D.A. HAMBURG y J.E. ADAMS, Coping and adaptation, (New York: Basic Books, 1974). 116 Para ver sus ideas más recientes: RICHARD S. LAZARUS, “From psychological stress to the emotions: A history of changing outlooks,” Annu Rev Psychol, 1993; 44: 1-21. Ver también: RICHARD S. LAZARUS, Stress and Emotion: A new synthesis (New York: Springer, 1999). Traducción española: R. S. LAZARUS, Estrés y emoción. Manejo e implicaciones en nuestra salud, trad. J. Aldekoa, (Bilbao: DDB, 2000). 117 R.S. LAZARUS, Estrés y emoción, 133. En esta obra se traduce coping por manejo. Aquí se prefiere el término afrontamiento por haberse convertido en la traducción más habitual. No entraré en la teorización de Lazarus que va distinguiendo formas de entender el afrontamiento (como rasgo o 115

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Lazarus, a su modo, pretende reintroducir la “persona” en una psicopatología que quería ignorarla: ...se requiere tanto la condición del estímulo estresante como el de una persona vulnerable para generar la reacción de estrés. El único modo de resolver el dilema consiste en introducir a la persona en la ecuación.118 La insuficiencia para explicar la variabilidad de respuestas es una nueva forma de reconocer los límites de las teorías de la adaptación de origen físico y biológico para entender la conducta humana y su psicopatología. Como se irá viendo, desde distintas perspectivas se llega a límites similares que hacen incomprensible la enfermedad mental si se excluye de la “ecuación” al sujeto activo ante ella. Lazarus representa aquí a todo un movimiento de recuperación de la subjetividad en el ámbito de la psicología que reacciona al conductismo radical. Él rechaza llamar a este movimiento “revolución cognitiva” porque sólo tendría sentido respecto a un pequeño paréntesis dentro de la historia del pensamiento sobre el ser humano. Cree que el “cognitivismo” no es nada nuevo sino una forma común de ver el comportamiento humano desde la antigüedad.119 Parece que Lazarus preferiría hablar de “restauración” cognitiva más que de revolución. De forma tímida, quizá también por la época en que escriben, Zubin y Spring compartirían esta perspectiva. Decían que por nuestra incapacidad de predecir la respuesta individual a los estresores se advierten los límites de un enfoque reduccionista.120 Para evitar esto, y basados en otros autores de su tiempo, creían que habría que considerar al menos cinco variables en la respuesta a un estímulo estresor: la percepción121 de severidad “normativa” o cultural, la percepción de severidad individual, el nivel general de competencia, el esfuerzo de afrontamiento y la vulnerabilidad individual. Recogen así los rudimentos del enfoque cognitivo y entre los distintos conceptos, todavía confusos, seleccionan los que les parecen más importantes para proponer un nuevo modelo.122 Esquemas similares podríamos encontrar cientos en estudios posteriores con distintos matices terminológicos.

como proceso, centrado en el problema o centrado en la emoción...) y tomando distintas opciones (R.S. LAZARUS, Estrés y emoción, 113-136). 118 R.S. LAZARUS, Estrés y emoción, 65 (cursiva en el original). 119 R.S. LAZARUS, Estrés y emoción, 24. 120 “The attempt to predict the individual´s response to a stressor brings us to the limits of the reductionistic approach” (Z&S, 111). 121 Según Lazarus es preferible hablar de valoración más que de percepción (R.S. LAZARUS, Estrés y emoción, 85). 122 Para un recorrido histórico-crítico sobre coping y psicosis ver: ANTONIO GALÁN RODRÍGUEZ y S. PERONA GARCELÁN, “Algunas aportaciones críticas en torno a la búsqueda de un marco teórico del afrontamiento en la psicosis,” Psicothema, 2001; 13 (4): 563-70. Estos autores proponen, entre otras cosas, evitar la laxitud en el empleo de los términos estrés y afrontamiento y en todo el lenguaje relacionado (p. 570).

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Me parece importante rescatar una distinción que hacen Zubin y Spring123 entre vulnerabilidad a la enfermedad mental y déficit de habilidades de afrontamiento. En muchos estudios se habla de “vulnerabilidad al estrés”124 sin ninguna distinción con la vulnerabilidad a la enfermedad mental. Con la diferenciación de Zubin y Spring se evitaba este problema. Los que tienen alta habilidad de afrontamiento (good copers) se mantienen estables ante situaciones supuestamente muy estresantes. Los que tienen una pobre habilidad de afrontamiento (bad copers) perderán su balance con cierta frecuencia ante acontecimientos que se suelen considerar poco estresantes, serán personas que “nunca están bien” (ne´er do well). Este “no estar bien” no se identifica con la enfermedad mental. Por esto, en general, se pueden considerar la vulnerabilidad y la habilidad de afrontamiento como dimensiones independientes. Sin embargo, Zubin y Spring destacan que esta independencia no es absoluta, las personas que ven superada con facilidad su capacidad de afrontar AVE están también más tiempo en riesgo de que se exprese su posible vulnerabilidad a la enfermedad mental. Desde 1977 hasta nuestros días se ha investigado mucho en este campo del estrés y su afrontamiento. En una revisión bibliográfica en 1996 se encuentran 29000 publicaciones entre 1984 y aquel año que incluían la palabra clave estrés o afrontamiento (manejo).125 El ritmo de publicaciones ha seguido siendo similar con cierta inevitable imprecisión terminológica.126 Como dice Lazarus, la cantidad no ha sido equivalente a la calidad.127 No siempre se distinguen bien los términos y la palabra “vulnerabilidad” tampoco tiene un significado unívoco. Es, por tanto, importante mantener cierta claridad terminológica sabiendo que la complejidad del objeto que estudiamos no siempre permite distinciones netas.

1.5. ELEMENTOS

BÁSICOS DEL MODELO: SÍNTESIS

Para concluir esta revisión de las ideas de Zubin y Spring, podemos quedarnos con su propia síntesis en la que definen la vulnerabilidad y cinco elementos relacionados

123

Z&S, 116. En algunos escritos del propio Lazarus se da esta confusión y se habla de “vulnerability to stress” con lo que se mezclan los distintos términos del modelo. Ver, por ejemplo: RAND J. GRUEN, S. FOLKMAN y R. S. LAZARUS, “Centrality and individual differences in the meaning of daily hassles,” J Pers, 1998 Dic; 56 (4): 743-62, 743. Otro ejemplo en: R. J. GRUEN, R. SILVA, J. EHRLICH, J. W. SCHWEITZER, A. J. FRIEDHOFF, “Vulnerability to stress: self-criticism and stress-induced changes in biochemistry,” J Pers, 1997 Mar; 65(1):33-47. 125 Citado en R.S. LAZARUS, Estrés y emoción, 59: S. E. HOBFOLL, R. SCHWARZER y K-K. CHON, “Disentangling the stress labyrinth: Interpreting the meaning as it is studied,” Japanese Health Psychology 1996; 4: 1-22. 126 Sólo como ejemplo, la búsqueda en PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/, accedido el 29/06/05) de artículos que incluyan la palabra stress en el título entre los años 1996 y 2005 da un número de 35490 artículos. 127 R.S. LAZARUS, Estrés y emoción, 114 124

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importantes: el esfuerzo de afrontamiento, la competencia, la habilidad de afrontamiento, los episodios de fallo del afrontamiento y, finalmente, los episodios de enfermedad mental: Table 2 Vulnerability Model Component Vulnerability

The empirical probability that an individual will experience an episode of psychiatric disorder; an enduring trait

Coping effort

The energy exerted in situations not adequately, dealt with by reflexes: orthogonal to vulnerability

Competence

The skills and abilities needed to achieve success in significant role contexts of everyday life; orthogonal to vulnerability

Coping ability

The resultant of the initiative and skills that an organism brings to bear in formulating strategies to master life situations; orthogonal to vulnerability Effect of stressors

Episodes of coping breakdown

Occur in all individuals when catastrophic situations arise and render routine coping strategies ineffectual; do not necessarily lead to episodes of psychiatric disorder

Episodes of psychiatric disorder

Tend to delvelop in vulnerable individuals who are in a state of coping breakdown: time-limited states of illness

Fig. 3: Tomada de Z&S, 123. Entrar en cada uno de los elementos nos llevaría más allá de lo que pretendemos. Los estudios sobre estrés y afrontamiento son, como vimos, miles en los últimos años y los matices terminológicos inacabables. Basta para nuestro propósito saber que Zubin y Spring encuadran y definen la vulnerabilidad en este marco de las teorías de la adaptación que, como hemos ido viendo, parten de modelos físicos, se trasladan a lo médico y biológico y, finalmente, son corregidas desde la perspectiva cognitiva. Todo este proceso se carga con cierta imprecisión terminológica y cierta tendencia a la tautología en las definiciones. Por ejemplo, definen vulnerabilidad (ver Fig. 3) como la “probabilidad empírica” de que un individuo experimente un episodio de trastorno psiquiátrico. Esta “probabilidad empírica” no resulta un concepto con límites claros ni definidos; no sabríamos bien cómo distinguirlo de riesgo, predisposición u otros conceptos similares. En otro estudio de los mismos autores –sólo se invierte el orden y es Bonnie Spring la primera autora—la vulnerabilidad queda definida (ver Fig. 4) como la capacidad para soportar el estrés provocado por los acontecimientos vitales. En este caso, estrés y vulnerabilidad parecen conceptos huecos que se definen uno en función de otro sin salir de un círculo cerrado.

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Table 1 Definitions of Components of Vulnerability Model 1. Vulnerability

-is the ability to withstand the stresses induced by life events.

2.

-is an enduring trait.

3. Episodes

-developed when life stress exceeds the threshold of vulnerability

4.

-are time limited states of illness

5. Competence

-is the ability to achieve success in significant role contexts of everyday life

6.

-is orthogonal to vulnerability.

Fig. 4: Tomada de: B. SPRING y J. ZUBIN, “Vulnerability to schizophrenic episodes and their prevention in adults” en G. W. ALBEE, y J. M. JOFFE (Eds.), Primary prevention in psychopathology: Vol. 1. The issues, Boston: University Press of New England, 1977, 254-284, p. 278.

1.6. CONTINUADORES

ACTUALES

Aquí, he elegido a Zubin y Spring como representantes de toda una forma de entender la psicopatología y la vulnerabilidad. No pretendo, ni me parece posible, recoger todos los estudios posteriores que, con distintos matices, desarrollan esta misma línea. Ya con las referencias al estrés y el afrontamiento he corrido el riesgo de la superficialidad y de perder el foco de estudio. Para terminar esta presentación, como muestra de la línea que llega desde Zubin y Spring hasta nuestros días, he seleccionado dos manuales recientes, ambos con el mismo título, “Vulnerabilidad a la Psicopatología” –Vulnerability to Psychopathology— que reflejan muy bien la evolución de un concepto más biológico y otro más cognitivo de vulnerabilidad.

1.6.1. Marvin Zuckerman: vulnerabilidad como diatesis biológica Marvin Zuckerman, estudioso de la psicobiología de los trastornos de personalidad,128 publicó en 1999 un manual sobre vulnerabilidad a la psicopatología.129 Pretendía hacer un resumen, casi enciclopédico, de los datos sobre “vulnerabilidad” a las distintas categorías de trastornos mentales tal como se habían descrito en el DSM IV. En el primer capítulo sintetiza las líneas principales que va a seguir y define los conceptos generales. Titula el capítulo “Modelos diatesis-estrés” y resume la historia de estos modelos. Utiliza el término

128 MARVIN ZUCKERMAN, Psychobiology of Personality, (Cambridge, U.K.: Cambridge University Press, 1991). 129 MARVIN ZUCKERMAN, Vulnerability to Psychopathology: A biosocial model, (Washington, DC: American Psychological Association, 1999), 3-23.

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médico “diatesis” y lo define como los factores genéticos o biológicos –incluye aquí los producidos por estresores biológicos en los períodos prenatal, perinatal o postnatal— que predisponen a padecer un trastorno mental bien directamente o por mediación de la personalidad.130 Esta diatesis produciría “vulnerabilidad” al estrés. En general, en la propuesta de Zuckerman, diatesis y vulnerabilidad son casi sinónimos. En algunas ocasiones, usa un sentido más restrictivo en el que vulnerabilidad es un tipo específico de diatesis. En el uso más restrictivo, vulnerabilidad se refiere sólo a los factores que predisponen directamente al trastorno mental sin intervención de la personalidad. Zuckerman hace una opción consciente al considerar los rasgos de personalidad o los esquemas cognitivos como secundarios a factores genéticos y biológicos. Estos factores pueden ser los mismos que predisponen al trastorno mental u otros distintos. Prefiere hablar de predisposiciones de personalidad –que incluirían los estilos cognitivos— y, por su línea de investigación habitual, va a interesarse, al estudiar cada trastorno, por buscar un estilo de personalidad premórbido típico y sus bases biológicas. Cita explícitamente a Zubin y Spring como los iniciadores del modelo y recoge una síntesis breve de su propuesta.131 También cita a Selye como uno de los defensores del uso del concepto “estrés” sólo para la respuesta del organismo. Por el contrario, Zuckerman opta por reservar la palabra “estrés” para los acontecimientos externos que pueden desencadenar los trastornos mentales. Es consciente de que con sus opciones simplifica la realidad para poder manejarla. Marvin Zuckerman recoge estudios más recientes que revelan la complejidad de relaciones entre diatesis y estrés. Cita sobre todo a Monroe y Simons132 que, en sus estudios sobre diatesis depresiva, muestran que diatesis y estrés no son siempre factores independientes ni su relación es siempre dicotómica. Algunos tipos de estrés pueden ser independientes de la diatesis, pero otros pueden estar correlacionados; hay incluso estrés provocado por la propia diatesis. Por ejemplo, una catástrofe natural suele ser un estrés independiente de la vulnerabilidad/diatesis. Sin embargo, el estrés provocado por el rechazo social en pacientes esquizofrénicos puede estar relacionado con un déficit de habilidades sociales que no sería independiente de la diatesis esquizofrénica.133 El mismo autor describe situaciones en las que la relación diatesis-estrés sería más compleja. Esta complejidad podría reflejar, por una parte, el carácter poligénico de la herencia implicada, podría además explicar el papel de estresores “distales” que actuaron en épocas críticas del desarrollo separándolos de los estresores proximales que desencadenarían el episodio de enfermedad. Asimismo, está especialmente interesado en introducir la personalidad proponiendo modelos nuevos que podrían ser llamados M. ZUCKERMAN, Vulnerability to Psychopathology: A biosocial model, 7. M. ZUCKERMAN, Vulnerability to Psychopathology: A biosocial model, 4. 132 M. ZUCKERMAN, Vulnerability to Psychopathology: A biosocial model, 14. Cita el artículo: SCOTT. M. MONROE Y ANNE D. SIMONS, “Diathesis-stress theories in the context of life stress research: Implications for the depressive disorders,” Psychol Bull, 1991; 110 (3): 406-25. 133 MARVIN ZUCKERMAN, Vulnerability to Psychopathology: A biosocial model, 15. 130 131

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diatesis-personalidad-estrés y que motivarían nuevas investigaciones. Cree, a diferencia de otros autores, que la relación entre estos tres elementos no tiene porque ser un proceso lineal sino que puede haber vías distintas que condicionen diatesis distintas –aunque interrelacionadas—para un mismo trastorno. Así, por ejemplo, en uno de los posibles esquemas (Fig. 5) que propone Zuckerman hay dos caminos paralelos de “diatesis” en interacción: el de la personalidad y el de la vulnerabilidad. Ambos colaboran en que aparezca o no el trastorno clínico al sufrir un estrés “proximal”. Ambos están influidos por herencia poligénica y por estresores distales.

SOCIAL REINFORCEMENT, MODELING

POLYGENETIC 1

PERSONALITY

BRAIN SYSTEMS

CLINICAL DISORDER POLYGENETIC 2

NEURAL ABNORMALITY

VULNERABILITY LIFE STRESSORS

Fig. 5: Tomada de ZUCKERMAN, Vulnerability, p. 19. En resumen, Zuckerman, aunque se presenta como un modelo “biosocial”, en lo referido a diatesis y vulnerabilidad es puramente biológico. Lo externo y social queda reservado para el otro polo del modelo: los estresores externos.134 Si introduce la personalidad es también buscando sus bases neurobiológicas y si distrae de la supuesta “limpieza” biológica la separa de la vulnerabilidad. Quiere, conscientemente, simplificar las variables para poder realizar estudios estadísticos y de laboratorio fiables. Busca, como Zubin proponía, “marcadores” de vulnerabilidad que puedan ser estudiados, en algunos casos, con modelos animales y, más habitualmente, en estudios estadísticos sobre gemelos, comorbilidad, marcadores biológicos… Se mantiene cierta imprecisión pero, en su concepción más restringida, se entiende vulnerabilidad como una realidad separada de la 134

MARVIN ZUCKERMAN, Vulnerability to Psychopathology: A biosocial model, 22.

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personalidad y de carácter puramente biológico. Así, la vulnerabilidad queda identificada con la predisposición genética y biológica a padecer un trastorno mental.

1.6.2. Rick Ingram y Joseph Price: vulnerabilidad psicológica y sus rasgos nucleares Elegimos este otro manual de Ingram y Price, profesores de psicología en distintas universidades norteamericanas, también como claro exponente del desarrollo progresivo del modelo de vulnerabilidad de Zubin y Spring. Su intención es también enciclopédica y su preocupación es corregir la separación entre psicopatología infantil y adulta en el estudio de la vulnerabilidad. De esta forma, editan este libro pidiendo ensayos a distintos expertos sobre vulnerabilidad a una enfermedad concreta. Siempre piden tres ensayos sobre un mismo trastorno: uno sobre vulnerabilidad en la infancia y la adolescencia, otro sobre vulnerabilidad en el adulto y un tercer ensayo, juntando a los autores de los anteriores, que sintetice la vulnerabilidad a ese trastorno a lo largo de la vida. Los editores, Ingram y Price, se encargan del ensayo introductorio sobre el rol de la vulnerabilidad en psicopatología. Ya les citamos al comienzo de este capítulo para destacar su idea de que, entre los posibles conceptos de la psicopatología, ninguno nos acerca más a entender la “causalidad” que la idea de vulnerabilidad. Para ellos causa y vulnerabilidad no están presentes sólo en el comienzo sino en todo el curso de la enfermedad.135 Cuando revisan la historia del modelo de vulnerabilidad detectan un número importante de estudios y poco consenso en el concepto mismo de vulnerabilidad. Creen posible deducir de estos estudios previos unas características nucleares que ayudan a delimitar la discusión. Estos rasgos nucleares aparecen de forma repetida y caracterizan la vulnerabilidad como un (1) rasgo estable, de (2) naturaleza endógena, con (3) carácter latente y que (4) se actualiza en interacción con el estrés. Voy a exponer brevemente como comprenden Ingram y Price cada uno de estos rasgos. Primero, la vulnerabilidad ha sido definida como un rasgo estable, frente a estados pasajeros que serían los episodios de enfermedad. Entre los distintos investigadores, Zubin y Spring fueron de los más insistentes y claros en este punto, hasta considerarla un rasgo casi permanente antes, durante y después del episodio de enfermedad. Ingram y Price creen que esta tendencia a considerar la vulnerabilidad un rasgo estable y permanente proviene del ámbito de los genetistas y de los enfoques más médicos. Detectan que este rasgo queda suavizado cuando se introduce la idea de vulnerabilidad psicológica que puede disminuir con algunas experiencias correctoras y también puede aumentar en algunas circunstancias. Así, Ingram y Price hablan de la vulnerabilidad como rasgo estable pero no permanente. Estable y permanente no son sinónimos. 135

R.E. INGRAM y J.M. PRICE (eds.), Vulnerability to Psychopathology, 4.

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VULNERABILIDAD: LA “NUEVA VISIÓN” DE ZUBIN Y SPRING

Estable significa duradero en el tiempo y resistente al cambio, pero no supone que el cambio sea imposible. Permanente sería duradero en el tiempo e invariable. Como se puede ver, en este punto corrigen ligeramente la postura de Zubin y Spring desde una perspectiva más psicológica. Como segundo rasgo central, la vulnerabilidad es considerada endógena.136 Esta idea es relevante tanto para las teorías genéticas como para las psicológicas. La vulnerabilidad –más allá de los procesos que la provocaran— es considerada endógena porque está en el interior de la persona. Como factor endógeno, la vulnerabilidad se supone que juega un papel causal en los trastornos mentales. Así, vulnerabilidad no debe identificarse conceptualmente con riesgo: el riesgo incluiría todas las variables que estadísticamente hacen más probable el trastorno mental. Los factores de riesgo pueden ser endógenos o exógenos y serían de carácter puramente descriptivo o correlacional; no se postula de ellos ninguna relación causal con el trastorno. Es importante para estos autores recordar que riesgo y vulnerabilidad no son sinónimos aunque suelan estar conectados: es importante mantener la diferencia conceptual aunque empíricamente estén relacionados.137 Se advierte que los propios Ingram y Price no mantienen esta diferencia cuando en el propio título del libro –“Vulnerabilidad a la psicopatología: riesgo a lo largo del curso vital”— hacen la equivalencia entre vulnerabilidad y riesgo. Un tercer rasgo nuclear de la vulnerabilidad en los distintos estudios es ser considerada un proceso latente. Latente implica, por una parte, que los marcadores de vulnerabilidad no van a ser fácilmente observables pero, por otro lado, la seguridad de que están presentes en ausencia de síntomas de la enfermedad y que tienen un valor predictivo y una relación causal con el trastorno. El último rasgo que destacan Ingram y Price es la relación con el estrés. La vulnerabilidad como proceso latente se actualiza con el estrés. Optan por identificar estrés con los acontecimientos vitales capaces de alterar la estabilidad fisiológica, emocional y cognitiva de una persona. Por tanto, estrés se identifica con estresores externos. Sabiendo que en la realidad no son tan independientes (citan también a Monroe y Simons) proponen que se distinga conceptualmente entre estrés, vulnerabilidad y trastorno mental. Por último, aunque no la incluyan entre las características nucleares, Ingram y Price entienden la vulnerabilidad como un continuum entre el máximo de vulnerabilidad y el máximo de resiliencia. Eligen el concepto resiliencia –de origen físico como el estrés—para evitar el de invulnerabilidad porque creen que no existe “invulnerabilidad” o inmunidad al trastorno.

136 Para una interpretación de la significación de la endogenidad en psicopatología ver: P. RAMOS GOROSTIZA, “Personalidad y endogenidad en psicopatología,” Actas Esp Psiquiatr, 1999; 27(3): 167-75. 137 R.E. INGRAM y J.M. PRICE (eds.), Vulnerability to Psychopathology, 13-14.

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Extreme Severe Disorder Stress Level

Threshold for disorder

Mild Disorder

Mild Disorder Low Resilient

Vulnerable Vulnerability Continuum

Fig. 6: Tomada de INGRAM y PRICE, p. 15. Así, el “gráfico” de la vulnerabilidad de Ingram y Price es muy similar al de Zubin y Spring. Quizá el matiz más importante sea su interés en la vulnerabilidad psicológica que les lleva a insistir en que un rasgo estable no es lo mismo que permanente o invariable. 138 A diferencia de Zuckerman, dan más importancia a los aspectos cognitivos de la vulnerabilidad e intentan no reducirla a lo biológico. Consiguen una mayor claridad conceptual pero, en mi opinión, con continua pérdida de información sobre la complejidad de lo humano. Introducen una diferencia importante entre vulnerabilidad y riesgo que requeriría un desarrollo más profundo ya que la distinción es ignorada con frecuencia en este mismo manual. Creo que estas dos obras de referencia –los manuales de Zuckerman e Ingram y Price— son una muestra suficiente para captar el desarrollo del modelo de vulnerabilidad de Zubin y Spring. Con el resumen presentado se advierten suficientemente sus contenidos básicos y su preponderancia en Estados Unidos y, desde allí, en el resto del mundo. Aparte de que todo resumen es una valoración, no se han ahorrado ciertas 138

Hemos seleccionado a dos autores de manuales porque no podemos citar a todos los que han trabajado en continuar un modelo de vulnerabilidad similar al de Zubin y Spring. Sin embargo, es necesario señalar el trabajo de Keith Nuechterlein y su grupo en esta misma línea biológica (con algunos retoques de carácter cognitivo): KEITH H. NUECHTERLEIN, “Vulnerability Models for Schizophrenia: State of the Art,” En: H. HÄFNER, W. F. GATTAZ, W. JANZARIK (eds.), Search for the Causes of Schizophrenia (Berlín: Springer, 1987), pp. 297-316. También su artículo: K.H. NUECHTERLEIN, y M.E. DAWSON, “A Heuristic Vulnerability-Stress model of Schizophrenia,” Schizophr Bull 1984; 10(2): 300-12.

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opiniones que necesariamente tenían que ser presentadas al hilo de la exposición. Sin embargo, se reserva una valoración más sistemática para el capítulo tercero y final de esta parte, donde se tendrá una visión más global y será más evidente el contraste con otras visiones de la vulnerabilidad como la de Giovanni Stanghellini –que se presentará a continuación—.

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CAPÍTULO 2

GIOVANNI STANGHELLINI: ANTROPOLOGÍA DE LA VULNERABILIDAD

2.1. OTRA

TRADICIÓN EN PSICOPATOLOGÍA

Tras presentar los puntos clave de la perspectiva de Zubin y Spring sobre la vulnerabilidad, estamos en condiciones de acercarnos a un punto de vista distinto, vinculado a una tradición diferente. Esta tradición psicopatológica ha sido llamada de distintas formas: antropológica, fenomenológica, europea continental… Ninguna denominación es perfecta, ni son términos unívocos; por conveniencia, los aceptaremos aquí, de forma general, como distintas designaciones de una misma línea de pensamiento. Como representante de esta visión –quizá, en su caso, más específicamente antropológica— seleccionamos al psiquiatra italiano Giovanni Stanghellini que toma elementos de distintos autores anteriores para intentar construir una “antropología de la vulnerabilidad”. 139 Movido por un interés concreto, Stanghellini no se para –en sus estudios sobre vulnerabilidad140— a diferenciar claramente las distintas corrientes dentro de esta amplia tradición, por ejemplo, la escuela de Heidelberg y su psicopatología objetivante, Conrad y su psicopatología gestáltica, Minkowski y su visión antropológica o Binswanger con su análisis existencial y su evolución a lo propiamente fenomenológico. Y así, podríamos continuar otras distinciones y matices más finos que Stanghellini no siempre hace y en los que, para evitar la dispersión, tampoco entraré por el momento salvo que sea estrictamente necesario.141 GIOVANNI STANGHELLINI, Antropologia della vulnerabilità, (Milano: Feltrinelli, 1997). En adelante será citado con la abreviatura AV. 140 Sí lo hace en otro de sus libros donde critica el método de Jaspers y explicita su visión de la psicopatología fenomenológica en el capítulo que llama “La genealogía de la psicopatología.” Ver: GIOVANNI STANGHELLINI, Disembodied spirits and deanimated bodies: The Psychopathology of common sense, (New York: Oxford University Press, 2004), 25-45. 141 Para este análisis ver, por ejemplo: P. RAMOS GOROSTIZA y C. REJÓN ALTABLE, “Los síntomas de la 139

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Stanghellini ha dicho: “Así como cada hombre va en busca de un padre, cada pensamiento va en busca de una tradición”.142 En la psicopatología, ese “padre” sería la tradición antropológica que Stanghellini remonta hasta Philippe Pinel con su crítica de la “locura total” y su defensa de la “locura parcial” en la que el paciente sigue manteniendo cierta distancia de su propia enfermedad; esta tradición continuaría, en distintas formas, con Eugen Bleuler, Wyrsch, Huber, Janzarik... En esta tradición europea, podríamos haber acudido a otros autores actuales que exploran también el tema de la vulnerabilidad. Entre los más significativos habría que citar a Peter Berner que realiza varios estudios sobre las raíces históricas del concepto vulnerabilidad143 y su desarrollo –siguiendo a Janzarik— en la escuela de Viena.144 Especialmente interesantes son las raíces históricas que encuentra en el concepto de degeneración de la tradición psicopatológica francesa y en la idea de endogenidad de tradición más alemana. Otros estudios recientes, como el de Stamm y Bühler en Alemania, también creen necesaria una revisión crítica de los usos y la historia del concepto vulnerabilidad.145 Entre estas distintas posibilidades se ha optado aquí por un estudio más detenido del trabajo de Giovanni Stanghellini. Esta elección de Stanghellini se debe a su trabajo específico y más elaborado en torno a la vulnerabilidad desde un enfoque antropológico. Su perspectiva se recoge especialmente en el libro –original en italiano y sin otras traducciones por el momento— Antropologia della vulnerabilità (AV). Publicó también una síntesis en inglés en la revista Psychopathology: “For an anthropology of vulnerability” (FAV).146 Me centro en su reflexión tal como se recoge en estas obras aunque completada con sus publicaciones posteriores.147 En sus escritos más recientes –muy abundantes y en crecimiento— mantiene las mismas premisas básicas y desarrolla ampliamente conceptos ya presentes en sus trabajos anteriores como la patología del sentido común o el significado de la disforia.148 psicopatología. Identificación e interpretación,” Actas Esp Psiquiatr, 2002; 30(4): 213-20. 142 AV, 11. 143 PETER BERNER, “Conceptualization of vulnerability models for schizophrenia: historical aspects,” Am J Med Genet, 2002 Dec 8; 114(8): 938-42. 144 P. BERNER, “Modelos de vulnerabilidad para las psicosis esquizofrenicas y afectivas en la psiquiatría de Viena,” Rev Asoc Esp Neuropsiq, 1998; XVIII (65): 65-76. También: P. BERNER, “Trastornos delirantes y conceptos de vulnerabilidad,” Arch Neurobiol, 1999; 62 (2): 93-8. 145 R. STAMM, K.E. BÜHLER, “Vulnerabilitätskonzepte bei psychischen Störungen” [Conceptions of Vulnerability in Mental Disorders], Fortschr Neurol Psychiatr, 2001 Jul; 69(7): 300-9. 146 GIOVANNI STANGHELLINI, “For an Anthropology of Vulnerability,” Psychopathology, 1997; 30(1): 1-11. En adelante será citado como FAV. 147 Para una aproximación más indirecta en castellano se puede ver: G. STANGHELLINI, “Los significados de la vulnerabilidad,” Introducción a la reedición en castellano de: JAKOB WYRSCH, La persona del esquizofrénico, (Madrid: Triacastela, 2001), 11-37. 148 Ver: G. STANGHELLINI: “Disphoria, Vulnerability and Identity: An eulogy for Anger,” Psychopathology, 2000; 33: 198-203.

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En sus planteamientos, Stanghellini intenta mantener un diálogo abierto con el resto de la psiquiatría contemporánea en torno a conceptos compartidos como este de vulnerabilidad. Por una parte, va a detectar los riesgos del reduccionismo estadístico y biológico en la psiquiatría dominante. Además, denuncia dos posibles desviaciones en la psicopatología antropológica europea: una desviación irracionalista demasiado holística y otra excesivamente contemplativa y esteticista.149 Cree que pueden degenerar en una visión casi mística de la persona o de la experiencia y, en casos más extremos, en una exaltación de la locura como estado de plenitud. Este “diálogo abierto” intentando evitar el aislamiento será, quizá, lo más interesante que aporte Stanghellini y, posiblemente, su mayor riesgo. Intenta una postura intermedia proponiéndose evitar esas derivaciones “irracionalistas” o “esteticistas” y buscando, a la vez, superar el reduccionismo estadístico y organicista.150 Así, como decía, ofrece su mejor aportación con el diálogo, la postura mediadora y la lucidez al detectar riesgos en los extremos; junto a esto, su mayor riesgo será el concordismo o la falta de ruptura con planteamientos cuya base antropológica y epistemológica resulta insostenible.

2.2. LA

PERSONA COMO VÍNCULO EPISTEMOLÓGICO

El proyecto básico de Giovanni Stanghellini busca reintroducir la “persona” en el pensamiento psicopatológico. Pretende demostrar que esta “reintroducción” no es sólo una cuestión moral o humanitaria sino un paso indispensable para poder conocer la enfermedad mental. En el lenguaje de Stanghellini, la persona en psicopatología es un “vínculo epistemológico”. Para justificar este planteamiento se sitúa, como decía, en una tradición psicopatológica que nacería con Pinel y que rechaza la idea de “locura total” y la entiende siempre como parcial. Esta parcialidad implica que el sujeto –la persona—no coincide con su propia locura.151 La persona se propone como la que modula el curso individual de la enfermedad. Esta instancia subjetiva personal resulta imprescindible para entender las formas que la locura puede adquirir.152 Junto con estas ideas, presentes en la historia de la psicopatología, toma el concepto de persona de una tradición filosófica surgida a principios del siglo XX y que también estuvo siempre en relación con la psiquiatría antropológica. Stanghellini, cuando indica las raíces de este concepto, se refiere explícitamente a Max Scheler, Helmuth Plessner 149

AV 15. AV 15. 151 AV 44 y 62. 152 Matices importantes de esta subjetividad se manifiestan al estudiar las vivencias psicopatológicas de extrañamiento. Para este análisis más exhaustivo, tanto sistemático como histórico, ver: JOSÉ M. GONZÁLEZ-CALVO y C. REJÓN, “El extrañamiento en psicopatología: ¿despersonalización, desrealización, trastornos del yo?” Actas Esp Psiquiatr, 2002; 30(6): 382-91. 150

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y Arnold Gehlen, considerados como los padres de la antropología filosófica contemporánea.153 Simplificando podemos decir que de Scheler toma el concepto mismo de persona, de Plessner la idea de ex-centricidad y de Gehlen la noción de ser humano como necesitado de posicionarse ante sí mismo. Nos llevaría demasiado lejos analizar todas estas fuentes que, por otra parte, son accesibles en nuestro medio y han sido bien estudiadas. Además, estos filósofos no son totalmente coincidentes en su visión del ser humano –como el mismo Stanghellini comenta—ni es el autor totalmente original al fijarse en ellos, ni le interesan ciertos matices de las teorías de cada uno. Pretende más bien ofrecer un marco154 que pueda ser compartido y que aporte una noción de persona útil para la psicopatología. Se fija especialmente en algunas ideas que, interrelacionadas entre sí, le van a permitir construir ese marco que busca. Así, destaca Stanghellini estas tres características del ser humano tomadas de esta tradición de antropología filosófica: (1) la importancia de la posicionalidad, (2) la ex-centricidad y (3) el antagonismo. Paso a describir sumariamente estos rasgos: 1. La metáfora de la posicionalidad sería como el “faro” que ha guiado tanto a la antropología filosófica como a la psiquiatría antropológica. El ser humano es el que se posiciona ante sí mismo y ante el mundo: “Esta metáfora expresa el nexo estructural y dialéctico que liga al hombre con las esferas que lo trascienden: su propio cuerpo biológico, su mente (...) y el mundo exterior.”155 2. En continuidad con la posicionalidad, se resalta la ex-centricidad del ser humano. Ex-centricidad se entiende, en su sentido etimológico más puro, como posibilidad de tener un centro fuera de uno mismo desde donde observarse. En contraste con otros animales “céntricos” lo que caracteriza al ser humano es ser “ex-céntrico”: el ser que no coincide consigo mismo y que puede verse desde fuera.156 Esta ex-centricidad resulta clave para entender la relación dialéctica y activa entre persona y vulnerabilidad: no sólo se tratará de compensaciones pasivas a un déficit sino de un autoposicionamiento activo.157 Dos precauciones son necesarias. La primera es no identificar ex-centricidad con originalidad o rareza en las conductas; se escribe con guión para evitar la confusión con esa acepción más común en el lenguaje coloquial. Una segunda precaución es pre153 Para una síntesis crítica en castellano de todos estos autores ver: CARLOS BEORLEGUI, Antropología filosófica. Nosotros: urdimbre solidaria y responsable (2ª edición), (Bilbao: Universidad de Deusto, 2004). 154 FAV 8. 155 G. STANGHELLINI, “Los significados de la vulnerabilidad,” 12-13. 156 En uno de sus últimos trabajos habla de la “tragedia de la ex-centricidad” para explicar el mundo social de melancólicos y esquizofrénicos. Ver: G. STANGHELLINI, Disembodied spirits, 97. 157 G. STANGHELLINI, “At issue: vulnerability to schizophrenia and lack of common sense,” Schizophrenia Bull, 2000; 26 (4): 775-87, p. 777.

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cisar qué significa “fuera”: se usa el lenguaje espacial de forma metafórica para expresar el modo en que se presenta la autoconciencia y para poder comprender las posibilidades de “no coincidir con uno mismo”, como el autoengaño o la pérdida de control. 3. Finalmente, se destaca el antagonismo que está implícito en esta ex-centricidad. Esta posición excéntrica respecto a sí mismo, respecto al propio mundo, al propio cuerpo, al propio pasado y al propio contenido del pensamiento le exige al ser humano una posición antagónica respecto a estas realidades siempre con la posibilidad de acomodarse o distanciarse, identificarse o no identificarse.158 Stanghellini critica como inadecuadas –quizá patológicas— ciertas visiones agonísticas del ser humano que pretenden eliminar estos elementos dialécticos. La instancia que haría comprensible cómo el ser humano vive su posicionalidad, la ex-centricidad y el antagonismo sería la persona. Stanghellini, como había hecho Jakob Wyrsch, se inspira en Max Scheler que entiende la persona como el centro desde el que el ser humano ejecuta sus actos, objetiva el mundo, su cuerpo y su psique.159 Insistían Scheler y Wyrsch que “persona” es un término específicamente humano que no es intercambiable con ningún otro (yo, identidad, conciencia...) que pueda definir algo presente también en otras especies animales.160 Stanghellini en sus escritos es más flexible y utiliza también otros términos distintos como “yo” (Io, self) o identidad. Finalmente, con todos estos elementos, Stanghellini construye una definición de persona que, como él mismo dice, quizá no sea filosóficamente concluyente pero sí “empíricamente” satisfactoria: Hemos buscado una definición del concepto de “persona”, y no faltan en la tradición filosófica definiciones (obviamente metafóricas) satisfactorias, coherentes entre sí: estar-fuera-soportante, director del ser, centro desde el que el ser humano ejecuta los actos mediante los que objetiva el mundo, el propio cuerpo y la propia psique. Éstas subrayan la ex-centricidad, la infinita dialéctica entre el yo-sujeto y el yo-objeto, la tarea autobiográfica, la necesidad de historizar los sucesos de la propia existencia. Si no se considera que éstas sean formulaciones filosóficamente concluyentes, por lo menos se pueden considerar soluciones empíricamente satisfactorias.161 158 Cita Stanghellini a Gladys Swain como referencia pero es una idea recurrente en toda esta tradición. Citado en AV 63-64: GLADYS SWAIN, Le sujet de la folie: naissance de la psychiatrie, (Toulouse: Privat, 1983), y G. SWAIN, Dialogue avec l´insensé, (Paris : Gallimard, 1994). 159 MAX SCHELER, El puesto del hombre en el cosmos [1928], (Barcelona: Alba, 2000), 77. Noción recogida también en: J. WYRSCH, La persona del esquizofrénico, 249. 160 J. WYRSCH, La persona del esquizofrénico, 129. 161 AV 132. La traducción del texto italiano no es fácil por lo que incluyo el original a pie de página. En las dudas se ha optado por la traducción más literal, sabiendo que no siempre las connotaciones son las mismas en castellano: “Si è cercata una definizione del concetto di “persona”,

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Evidentemente, esta definición no agota el debate sobre la idea de persona –u otras nociones cercanas como la de sujeto— tal como se ha desarrollado en la filosofía reciente.162 Sin embargo, es para Stanghellini “empíricamente satisfactoria”, es decir, va a ser útil para la clínica, se confirma en la experiencia subjetiva e intersubjetiva y se experimenta como una alteridad dentro de nosotros mismos de la que es difícil dudar. En un momento, este concepto de persona le resulta suficiente para su argumentación psicopatológica sobre la vulnerabilidad pero estará siempre abierto a nuevas sugerencias.163 Añade un matiz importante. Cree que no es necesario un modelo “vertical” de carácter metafísico que distinga entre un “piso de arriba” que sería la persona espiritual y un piso inferior de acontecimientos vitales. Scheler afirmaba que la persona “es la manifestación del espíritu en el seno de las esferas del ser finito” y que esto distingue radicalmente al ser humano de otras formas de vida164 y decía también: Sólo el hombre, en tanto que persona, puede elevarse por encima de sí mismo, como ser vivo, y a partir de un centro situado, por decirlo así, más allá del mundo espacio-temporal, convertirlo todo, incluso a sí mismo, en objeto de su conocimiento. El hombre, pues, en tanto que ser espiritual, es el ser superior al mundo y a sí mismo en tanto que ser vivo. (...) Ahora bien: el centro desde el que el hombre realiza los actos a través de los que objetiva su cuerpo y su psique, convirtiendo en objeto al mundo en toda su complejidad espacial y temporal, ese centro no puede ser a su vez «parte» de este mundo, por lo que tampoco puede estar localizado en un lugar ni en un tiempo determinados: sólo puede residir en el mismo fundamento supremo del ser.165 A esta concepción que insiste en la “elevación,” “superioridad”... se refiere Stanghellini cuando habla de un modelo vertical de carácter metafísico. En contraste con los planteamientos de Scheler y, secundariamente, de Wyrsch, cree que la noción de persona se representaría mejor con un esquema “horizontal” que con una superposición de pisos.

e non mancano nella tradizione filosofica definizioni (ovviamente metaforiche) soddisfacenti, tra loro coerenti: star-fuori-sopportante, regia dell’esserci, centro dal quale l’uomo esegue gli atti attraverso i quali oggettiva il mondo, il proprio corpo e la propria psiche. Esse sottolineano l’ eccentricita, l’infinita dialettica tra Io-soggetto e Io-oggetto, il compito autobiografico, la necessità di storicizzare gli accadimenti della propria esistenza. Se queste non sono stimate formulazioni filosoficamente esaurienti, si possono quantomeno ritenere soluzioni empiricamente soddisfacenti.” 162 Ver: MANFRED FRANK, La piedra de toque de la individualidad. Reflexiones sobre sujeto, persona e individuo con motivo de su certificado de defunción postmoderno, (Barcelona: Herder, 1995). 163 Por ejemplo, en estudios posteriores sobre otros temas psicopatológicos toma conceptos de otros filósofos como Paul Ricoeur –la “identidad narrativa”— o Michel Henry –la “ipseidad”—. Ver: G. STANGHELLINI, Disembodied spirits, pp. 123 y 144. 164 M. SCHELER, El puesto del hombre en el cosmos, 67. 165 M. SCHELER, El puesto del hombre en el cosmos, 77. Cursivas en el original.

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La persona y lo que vive se relacionarían “como el contacto y la reciprocidad entre partes homólogas y no perfectamente distinguidas desde el punto de vista funcional, en la que quien toca y quien es tocado son el mismo y, sobre todo, están tan separadas entre sí como inseparables son.”166 Dado que este punto resulta filosóficamente complejo y discutible, bastará con reconocer cómo se separa Stanghellini de algunas de sus fuentes de inspiración y pretende así alejarse de posturas espiritualistas de carácter metafísico. Scheler hablaba de persona como un “centro” en el ser humano que está por encima de la antítesis organismo y medio.167 Con esa idea buscaba describir el modo humano de vivir esta antítesis que en la filosofía de Scheler desaparece: el ser humano no tiene medio sino que se halla abierto al “mundo.”168 Quizá no sea necesario hablar de verticalidades o superioridades pero sí dar respuestas a estos interrogantes que Scheler respondía con su concepto de persona. Se podría dudar si Stanghellini junto con esta crítica al modelo “vertical”, en principio respetable y válida, ofrece una alternativa que no caiga de nuevo en cierto reduccionismo organicista. La crítica a Scheler es acertada y ya hecha por otros,169 pero queda por ver si la propuesta de “horizontalidad” es suficientemente clara y consistente. Toda esta tradición de antropología filosófica en la que se apoya Stanghellini tiene casi un siglo de existencia y ha recibido críticas y aportaciones significativas. El mismo Stanghellini sigue recogiendo aportes de otros filósofos como Husserl, Heidegger, Levinas, Ricoeur o Henry. Todo este debate excede nuestro objetivo, es un campo inabarcable y ya tratado en distintas monografías de antropología filosófica. Sí podemos afirmar que Stanghellini, tomando estas fuentes, carga su pensamiento de una complejidad para dar cuenta de lo humano que, aunque pretenda evitarlo, le distancia mucho de la línea dominante en la psiquiatría contemporánea. Por tanto, Stanghellini insiste siempre en considerar a la “persona” en psicopatología como un vínculo epistemológico. Más allá de opciones éticas o humanitarias, también importantes, se revela como una necesidad para el conocimiento de la patología mental que se confirma cada día en la clínica con la extrema heterogeneidad y variabilidad de los cuadros clínicos. Para Stanghellini, como para muchos otros, una semiótica “senza persona” (sin persona) resulta indescifrable o pura reducción nosográfica inútil en la práctica clínica.170

G. STANGHELLINI, “Los significados de la vulnerabilidad,” p. 35. M. SCHELER, El puesto del hombre en el cosmos, 73. 168 C. BEORLEGUI, Antropología filosófica, 360-361. 169 VER: C. BEORLEGUI, Antropología filosófica, 370. Introduce su propia valoración de Scheler y los matices que añadieron Plessner (ex-centricidad) y GEHLEN (animal inacabado). Beorlegui critica al Max Scheler tardío de “El puesto del hombre en el cosmos” por su recurso a una metafísica incomprobable y a un espiritualismo casi panteísta. 170 AV 18. 166 167

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2.3. VULNERABILIDAD:

EL PEOR PARADIGMA… SIN MEJOR ALTERNATIVA

Stanghellini parafrasea a Churchill en su famosa afirmación sobre la democracia como el peor de los sistemas políticos, excepto todos los otros que han sido probados.171 El paradigma de vulnerabilidad en psicopatología representaría lo mismo: es, sin duda, el paradigma dominante desde el último tercio del siglo XX y no tenemos a la mano una alternativa mejor. Stanghellini no cree posible sustituirlo pero sí criticarlo y enriquecerlo a la luz de la psicopatología “fenomenológica.” Para ese trabajo, remonta los orígenes de la idea de vulnerabilidad a la medicina galénica y a la filosofía estoica (proclivitas) pero se centra en el debate dentro de la psicopatología contemporánea y analiza también dos visiones contrapuestas: la naturalística y la heurística.

2.3.1. Dos significados: naturalístico y heurístico La medicina positivista utiliza el concepto vulnerabilidad en el sentido que Stanghellini llama “naturalístico”, como equivalente a predisposición o factor de riesgo en una cadena etiológica lineal. En psiquiatría, esta visión naturalística ha sido más cuestionada que en el resto de la medicina pero ha adquirido también un papel dominante. Como ejemplos significativos, Stanghellini señala a la búsqueda de distintas bases etiopatogénicas para los síntomas negativos y positivos en la esquizofrenia –como el caso de Crow— y a la teoría del espectro bipolar que identifica vulnerabilidad con un temperamento previo –con raíces en Kraepelin y desarrollado por otros autores como Akiskal—. Estas visiones naturalísticas que pretenden explicaciones simples y lineales no nos permiten comprender la riqueza y variedad de los trastornos mentales. Se necesita un concepto de vulnerabilidad con más valor “heurístico” –indagatorio, de búsqueda compleja—172 que se ha llamado también sistémico, dinámico, dialéctico... Aunque estos términos no son sinónimos se usan, de modo general, como opuestos a las visiones lineales y naturalísticas de la causalidad y la vulnerabilidad. En el trasfondo de estas dos visiones de la vulnerabilidad –naturalística o heurística— están, para Stanghellini, dos grandes tradiciones en la psiquiatría representadas por Emil Kraepelin y Eugen Bleuler. Para Kraepelin síntoma y lesión estarían en una relación causal directa y única de tipo naturalístico. Para Bleuler, al contrario, una misma lesión puede dar cualquier tipo de cuadro sintomático y muchas causas pueden estar detrás del mismo cuadro psicopatológico. La visión bleuleriana dejaría espacio para ese concepto más heurístico de vulnerabilidad.

171

AV 178; FAV 1. Heurístico: Técnica de la indagación y del descubrimiento. Búsqueda o investigación de documentos o fuentes históricas. En algunas ciencias, manera de buscar la solución de un problema mediante métodos no rigurosos, como por tanteo, reglas empíricas, etc. (Diccionario de la RAE, 22ª edición) 172

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2.3.2. Deficiencias y posibilidades de la visión heurística Stanghellini sitúa el modelo de Zubin y Spring en este grupo de explicaciones “heurísticas” de la vulnerabilidad. Considera positivo el intento de estos autores, ya presentado aquí anteriormente, pero hace dos críticas significativas: (1) su pretensión de introducir la vulnerabilidad como un eje distinto en el DSM IV que suponía perder la dimensión personológica y heurística para caer de nuevo en “islas” de predisposición y, por otro lado, (2) su ignorancia de todo lo trabajado en el ámbito europeo sobre la experiencia subjetiva de vulnerabilidad.173 Por estas razones que apunta Stanghellini, y otras más que se señalarán aquí, se puede decir que las buenas intenciones de Zubin y Spring se van diluyendo y su propuesta quedaría incluida en un planteamiento naturalístico o, al menos, muy condicionado por lo neurobiológico. En esta misma línea, supuestamente heurística, sitúa también los intentos teóricos más populares como el modelo vulnerabilidad-estrés o el de enfermedad-afrontamiento (illness-coping).174 Stanghellini reconoce, en estas exposiciones sobre la vulnerabilidad, el valor de acercarse de un modo más “comprensivo” –en el sentido de Jaspers— a la enfermedad mental. Le parecen, en general, visiones más ricas y fecundas que la naturalística pero detecta algunas carencias significativas. Estas deficiencias –referidas inicialmente a los cuadros psicóticos— las concentra en dos áreas: (1) una insuficiente valoración de los fenómenos primarios y (2) una idea borrosa del papel de la persona175 en la formación de los fenómenos psicóticos. No parecen deficiencias “menores” sino muy centrales: el papel de la persona y los fenómenos primarios van a ser los ejes sobre los que se apoye una psicopatología antropológica y el consiguiente concepto de vulnerabilidad. En el fondo, aunque Stanghellini no lo diga directamente, estos modelos, bajo la apariencia de mayor complejidad, parecen desembocar también en posturas también organicistas o naturalísticas. En un artículo más reciente, Stanghellini aporta un cuadro más completo de los modelos dialécticos de vulnerabilidad que consideran dos elementos: una experiencia primaria perturbadora y una reacción personal. Recoge siete autores con este planteamiento para entender la vulnerabilidad a la esquizofrenia. El iniciador sería E. Bleuler (1911) con su idea de síntomas primarios y reacción psicológica. Minkowski (1927) establecería la dialéctica entre un factor evolutivo esquizofrénico y la personalidad esquizoide. Wyrsch (1949) habla de proceso esquizofrénico y de la persona que toma posición ante él. Janzarik (1959) plantea el contraste entre una dinámica irruptiva y una intencionalidad estabilizadora. Huber (1983) organiza su modelo en torno a los síntomas básicos y

173

AV 23. Presta especial atención a las versiones de Nuechterlein y de J. S. STRAUSS [J.S. STRAUSS, “The person-key to understanding mental illness: Towards a new dynamic psychiatry,” Br J Psychiat 1992 suppl. 18; 161 : 19-26]. 175 “Blurred theory of the role of the person” o “blurred theory of subjectivity” (FAV 1 y 3). 174

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VULNERABILIDAD Y ENFERMEDAD MENTAL

el afrontamiento psicorreactivo. Mundt (1985) entiende la vulnerabilidad esquizofrénica como quiebra de la intencionalidad en dialéctica con un intento de recuperarla. En J.S. Strauss (1989) la dialéctica es entre enfermedad y afrontamiento.176 Estos siete psicopatólogos –E. Bleuler, Minkowski, Wyrsch, Janzarik, Huber, Mundt y J.S. Strauss— forman un grupo heterogéneo con diferencias significativas. Stanghellini destaca sólo su denominador común de recuperar la dialéctica entre un sujeto activo y una serie de fenómenos básicos para explicar la manifestación de la enfermedad mental. Stanghellini, con base en toda esta tradición, dibuja primero un concepto psicopatológico de vulnerabilidad. Dice que para desplegar todo su valor heurístico, no debería aplicarse a simples anormalidades estructurales o funcionales linealmente conectadas con síntomas o signos psicopatológicos sino a un modelo dinámico, sistémico o dialéctico relacionado con la interacción entre distintos componentes etiológicos y patoplásticos. 177 En su propia propuesta, Stanghellini enfatiza siempre que se deben estudiar más en profundidad los fenómenos básicos (que evita llamar síntomas) y dar más valor a la ex-centricidad como toma de posición activa frente a esos fenómenos. De nuevo, el papel de la persona aparece como necesidad en el conocimiento psicopatológico.

2.3.3. Un nuevo concepto heurístico y antropológico de vulnerabilidad No es fácil buscar una definición clara de vulnerabilidad en palabras del propio Stanghellini. En un sentido general y clínico, se trataría de una serie de fenómenos básicos cuya clarificación requiere un método fenomenológico de estudio y que no tienen una relación directa con los síntomas sino mediada por la subjetividad del paciente que da una respuesta activa a esos fenómenos. Esta sería la definición clínica de tipo heurístico, pero Stanghellini se propone situar también la vulnerabilidad en un marco antropológico más amplio, de forma que se vuelve un concepto todavía más denso y más significativo: “Es como la cara cóncava de una concha, sin la cual una concha no sería una concha: la vulnerabilidad (la vulnerabilidad, no la locura...) (...) representa aquella condición de extrañamiento de sí mismo y del propio mundo que hace que el ser humano sea lo que es: un ser ex-céntrico que no coincide consigo mismo...”178 En nuestro contexto, podríamos traducir esta metáfora de la concha por otra más castellana y hablar de “la cara y la cruz” de lo humano: su ex-centricidad y su vulnerabilidad. Lo que le distingue como propiamente humano le hace a la vez vulnerable, sus posibilidades son también sus límites, su excelencia explica también su posible fracaso.

176 177 178

G. STANGHELLINI, “At issue: Vulnerability to schizophrenia and lack of common sense,” p. 776. FAV 2. AV 86.

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GIOVANNI STANGHELLINI: ANTROPOLOGÍA DE LA VULNERABILIDAD

En otro momento, Stanghellini intenta recapitular este concepto antropológico de vulnerabilidad en una relación directa e indisoluble con su idea de persona. Da así una definición que espero aclare su punto de vista: Antes de indicar la completa indisolubilidad entre la persona y su vulnerabilidad, entre el ser persona y el ser vulnerable, en los capítulos anteriores hemos intentado hacer una definición psicopatológica, y más tarde antropológica, de la noción de “vulnerabilidad”: a la vez, el resorte, el límite y la amenaza para la autonomía de la persona; la radical posición de ex-centricidad de la persona, la separación entre ésta y el propio cuerpo, el propio mundo y la propia historia, que implica, por un lado, la posibilidad de poderse elegir, y por otro, la caída en la despersonalización.179 Este concepto maneja los mismos rasgos que destacábamos para su concepto de persona: posicionalidad, ex-centricidad y antagonismo. Las mejores posibilidades humanas y su vulnerabilidad humana quedan de nuevo unidas. El planteamiento de Stanghellini le lleva a una visión de la libertad humana y la salud mental como un movimiento dialéctico entre separarse del sentido común y conformarse con él, entre identidad y no identidad y le lleva también, de nuevo, a ver la ex-centricidad como el rasgo constitutivo del ser humano. Sin que el lenguaje llegue a ser muy claro, creo que entiende la vulnerabilidad, manteniendo una perspectiva heurística y dialéctica, como la quiebra –o el riesgo de quiebra— de este difícil equilibrio antropológico.180 Aunque casi todos los trabajos de Stanghellini se centran en la vulnerabilidad a la psicosis, su perspectiva antropológica se abre, como hemos visto, a una consideración más general y, aunque a veces confusa en sus definiciones, probablemente más acertada. En uno de sus trabajos más recientes, hablando de los cambios históricos en la presentación de los trastornos mentales, opina que distintas patologías pueden ser variantes de un mismo cambio fundamental en el campo de la conciencia, de una vulnerabilidad antropológica que no sería distinta a la vulnerabilidad esquizofrénica. Busca esa alteración en la conciencia del yo –self— y sus distintos niveles prerreflexivo, narrativo… Las diversas manifestaciones conductuales serían enmascaramientos reactivos o compensaciones fenomenológicas –en lenguaje de Minkowski— condicionadas por factores personales o culturales.181 Esta línea hacia cierta inespecificidad de la vulnerabilidad parece 179 AV 131-132. Incluyo nuevamente el original italiano por las dificultades de traducción: “Prima di indicare l’inestricata indissolubilità tra la persona e la sua vulnerabilità, tra l’essere persona e l’essere vulnerabili, nei capitoli che precedono si è tentata una definizione psicopatologica, e poi antropologica, della nozione di “vulnerabilità”: al tempo stesso la molla, il limite e la minaccia per l’autonomia della persona; la radicale posizione di eccentricita della persona, lo scarto tra questa e il proprio corpo, il proprio mondo e la propria storia, che implica da un lato la possibilita di potersi scegliere, dall’altro la caduta nella depersonalizzazione.” 180 FAV 9. 181 Reproduzco el texto que en el original aparece en una nota a pie de página porque, en mi opinión, es significativo para entender hacia donde evoluciona el pensamiento de Stanghellini: It is

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prometedora, también la insistencia en constatar la variabilidad histórica y cultural de las expresiones sintomáticas de una misma vulnerabilidad más nuclear e inespecífica. Giovanni Stanghellini acaba su artículo “For an anthropology of vulnerability” –en el que evita, como casi siempre que escribe en inglés, muchas referencias más abstractas y filosóficas— insistiendo en que el modelo de vulnerabilidad no es perfecto, pero no tenemos una alternativa mejor en psicopatología. Apoya la versión heurística como la única válida y defiende su propia versión: “El corpus de conocimiento de la psicopatología fenomenológica continental, incluyendo la filosofía fenomenológica y la antropología filosófica, puede encontrar espacio dentro de la estructura dialéctica del modelo heurístico de vulnerabilidad, que, además, puede mantener su enfoque pragmático tanto en el campo de la terapia como de la investigación empírica.” 182 Puede ser que esta pretensión integradora y concordista de Stanghellini resulte excesiva o imposible.

2.4. OTRAS

PUERTAS ABIERTAS POR

STANGHELLINI

En el desarrollo de su pensamiento sobre una antropología de la vulnerabilidad, Stanghellini introduce algunas ideas menos centrales en su discurso pero que no deberían pasar desapercibidas para nosotros. Destaco dos de ellas especialmente significativas. Primero, que la locura no debería ser entendida como negación de la humanidad sino como una de sus posibilidades evitando ciertas teorías morales de la enfermedad mental y de la terapia. En segundo lugar, señala hacia la necesidad de “metáforas” de lo patológico que orienten nuestro quehacer diagnóstico y terapéutico. Para lo buscado aquí, resultará especialmente inspiradora esta necesidad de proponer nuevas metáforas de lo patológico y también la metáfora binswangeriana proporción-desproporción que analizaré más tarde. Paso a exponer, con algo más de detalle, estas dos intuiciones de Stanghellini. important to highlight now how, in all probability, many of the “emerging pathologies” of our times are just a variant, a culturally-mediated metamorphosis, of a fundamental change in the field of awareness. I refer first to eating disorders (or, rather, to body-image disorders), to impulse discontrols, and to some kinds of substance abuse. All of these “emerging pathologies”, in my opinion, and at least in some of their forms, can be traced back to the same meaning organizer which will be called here the loss of sensory self-awareness. In writing this book I had in the back of my mind also these anthropological configurations, not just those traditionally thought of as ‘schizophrenic’. Many of these pathologies, underneath their behavioural carapace, manifest anomalies similar to schizophrenic vulnerability. The abnormal behaviours from which their nosographical classification derived are nothing other, in my opinion, than reactive maskings (‘phenomenological compensations’, to use Minkowski’s terminology) of the same causing perturbations. [G. STANGHELLINI, Disembodied spirits, p. 37, nota 30]. Esta evolución se sintetiza y se valora en una recensión reciente en castellano; ver: ENRIC NOVELLA, Recensión a Disembodied spirits and deanimated bodies: The Psychopathology of common sense de G. Stanghellini, Archivos de Psiquiatría, 2005; 68 (4): 319-24. 182 FAV 9.

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GIOVANNI STANGHELLINI: ANTROPOLOGÍA DE LA VULNERABILIDAD

2.4.1. Locura como posibilidad de un ser vulnerable Stanghellini dedica un capítulo de su libro Antropologia della vulnerabilità a la relación entre psicopatología y antropología.183 Comienza diciendo: “Tener una imagen de la locura es tener una imagen del ser humano.”184 Esta relación sería bidireccional185 porque las antropologías –explícitas o, más frecuentemente, implícitas— condicionan el abordaje diagnóstico y terapéutico; por otra parte, las teorías sobre la enfermedad mental generan nuevas visiones sobre lo que es propio y original del ser humano. En este sentido, para Stanghellini no es legítimo –aunque se haya dado y se siga dando— representarse la locura como negación de la humanidad186 sino, al contrario, incluir desde el comienzo de nuestra definición del ser humano su posibilidad de transformarse en enfermo mental. Comienza haciendo una crítica a algunos falsos mitos sobre el individuo moderno y, en estrecha relación con esos mitos, a una idea falsa de la enfermedad mental. Pasa después a ofrecer una alternativa a esos mitos desde la antropología filosófica, recurriendo, como punto de partida, a la idea aristotélica de akrasia.

a) Individuo moderno: ideal de autonomía y autocontrol Hace un recorrido histórico –siguiendo a Vernant187 y a otros antropólogos históricos—sobre los ideales antropológicos sintetizados en tres imágenes de perfección: el héroe, el poeta y el individuo moderno. A Stanghellini –como a nosotros— le interesa más este último, el individuo moderno, que se caracterizaría por una visión “agonística” frente a sí mismo –autocontrol perfecto— y frente al mundo externo –ideal de autonomía—. Sin entrar en las raíces filosófico-históricas de esta visión del ser humano –que podrían ser matizadas y estudiadas más a fondo— se aprecia una “interdependencia entre la historia social, la historia intelectual y la práctica psiquiátrica”.188 Del individuo moderno y su visión agonística, la vulgarización que llega a la psiquiatría sería una idea moral de la locura como pérdida responsable de esos ideales de autocontrol y autono-

183

AV cap. 3. AV 61. 185 Esta relación continúa expresándose en obras posteriores de Stanghellini. Resulta especialmente interesante como el estudio de la alteración del “self” en la esquizofrenia y la melancolía se interrelaciona con la discusión filosófica sobre esta misma noción. Ver: G. STANGHELLINI, Disembodied spirits, 23. 186 Es pertinente relacionar esta idea con la corriente del degeneracionismo y todas sus derivaciones. Ver: RAFAEL HUERTAS GARCÍA-ALEJO: Locura y degeneración. Psiquiatría y sociedad en el positivismo francés, (Madrid: CSIC, 1987). 187 JEAN-PIERRE VERNANT, El individuo, la muerte y el amor en la antigua Grecia, (Barcelona: Paidós, 2001). 188 AV 65. 184

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mía. Detrás de esa pérdida se supone una cierta elección culpable y la recuperación entrañaría una terapia de carácter moral. Analizando esta evolución, Stanghellini detecta una ignorancia de dimensiones humanas básicas: su ex-centricidad –vuelve a Plessner— y su antagonismo –Swain—. Estas “ignorancias” implican un error de base en la teoría moral de la locura: identificar conciencia de sí con dominio de sí, ignorando la lucha –a veces trágica— que se da en el ser humano. Esta identificación es cuestionada desde antiguo por muchos pensadores que perciben los elementos irracionales en la vida humana y los límites a la autonomía y al autocontrol que no siempre dependen de opciones morales.

b) Akrasia aristotélica (y otras críticas a la ilusión de autocontrol) Recupera Stanghellini la tradición ética aristotélica que consideraba la akrasia como un factor indispensable al pensar lo humano. Aristóteles, en su Ética a Nicómaco, habla de esta akrasia que podríamos traducir por incontinencia o falta de control: el ser humano actúa con frecuencia en contra de su propio mejor juicio. Esta limitación al autocontrol –un fatto evidente e inoppugnabile para Stanghellini— estaría en relación con la ex-centricidad humana: sólo el ser que no coincide consigo mismo puede ser incontinente y puede “autoengañarse”. Este autoengaño sería el equivalente puramente cognitivo de la akrasia.189 Akrasia y posibilidad de autoengaño, locura parcial y posicionamiento ante ella, lucha y tragedia presentes en la conciencia humana, son algunos elementos que abren a un discurso distinto a la teoría moral de la locura y a las teorías biologicistas. Nos abren una puerta para buscar, siguiendo estas indicaciones, cómo captar con más hondura lo vulnerable del ser humano, las variantes de su posicionamiento ante esa vulnerabilidad y qué relación puede todo esto tener con su psicopatología. Se podría llevar más allá el presupuesto básico de la preservación de la humanidad en el enfermo mental. La antropología implícita o explícita que manejemos en psicopatología no debería ser nunca infiel a este principio: una antropología de la vulnerabilidad, más desarrollada que la de Stanghellini, creo que se mantendría fiel a este presupuesto.

2.4.2. Metáforas de lo patológico Profundizando en su “antropología de la vulnerabilidad”, Stanghellini recorre distintas metáforas para distinguir lo normal de lo patológico que se han utilizado en la historia de la psiquiatría. Se refiere concretamente a cuatro metáforas que se expresan 189

AV 70.

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GIOVANNI STANGHELLINI: ANTROPOLOGÍA DE LA VULNERABILIDAD

en forma de oposiciones: autenticidad-inautenticidad, proporción-desproporción, eurritmia-arritmia y actividad-pasividad.190 La existencia auténtica, como la entiende Binswanger, se opone al ser inauténtico como alienación del propio fondo y de la dimensión de la intersubjetividad.191 La proporción antropológica, en el sentido que le atribuyen el mismo Binswanger o Blankenburg, se contrapone a la desproporción y es expresada en términos espaciales como desequilibrio entre las dimensiones horizontales (“anchura”) y verticales (“altura”) de la existencia. La metáfora eurritmia-arritmia es planteada por Minkowski e interpreta la patología como arritmia: “eclipse de las rítmicas y armónicas pulsaciones y de la medida diacrónica entre las fases diastólicas y sistólicas de la existencia”. La relación entre actividad y pasividad (también desarrollada por Binswanger) entiende lo patológico como irrupción excesiva de lo pasivo y “se declina psicopatológicamente en la noción de delirio como revelación, como invasión delirante; en la idea-clave de “proceso” como hiato biográfico”.192 Estas son metáforas de raíz antropológica para entender la “normalidad” humana y sus posibles frustraciones que Stanghellini va explicando y criticando sus riesgos. Son metáforas que despliegan un significado sin agotarlo ni cerrarlo. La metáfora no es entendida aquí como un simple artificio comunicativo o literario sino que implica una relación humana con la realidad propia, la realidad de los otros y del mundo que estaría, en gran parte, mediada por esas metáforas.193 Stanghellini insiste en la necesidad de proponerlas en psicopatología como puentes con el mundo del paciente, para facilitar la cura, sólo posible en el encuentro que construye un mundo común.194 Volveré más adelante a alguna de estas metáforas, especialmente a la “desproporción antropológica” tal como la propone Binswanger para ver su posible relación con la vulnerabilidad. En la perspectiva de este estudio, la vulnerabilidad, y el posicionamiento ante ella, podría aportar también una perspectiva rica en esta búsqueda de metáforas para captar la diferencia entre lo normal y lo patológico. Por el momento, estamos en condiciones de valorar en el siguiente capítulo la propuesta naturalística de Zubin y la pretendidamente antropológica de Stanghellini y ver, tras la crítica, qué caminos se abren para un modelo de vulnerabilidad distinto.

190

AV 98-119. AV 98. 192 Traducción aproximada y citas de AV 98. 193 AV 111: “Le griglie attraverso le quali vediamo la realtà hanno struttura metaforica.” Estas afirmaciones las apoya en: G. LAKOFF y M. JOHNSON, Metaphors we live by (Chicago: Chicago University Press, 1980), trad. castellana: Metáforas de la vida cotidiana (Madrid: Cátedra, 1986). 194 AV 97. 191

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CAPÍTULO 3

MODELOS ACTUALES DE VULNERABILIDAD: LOGROS E INSUFICIENCIAS

Tras presentar las ideas, en cierto modo contrapuestas, de Joseph Zubin –con sus colaboradores y continuadores— y Giovanni Stanghellini, es posible ahora valorarlas más globalmente y considerar sus posibilidades, sus límites y sus contrastes. Estudiando estas dos visiones de la vulnerabilidad en psicopatología se obtiene una perspectiva amplia y profunda del estado de la cuestión. No hay síntesis que no lleve en sí misma una selección valorativa. Conscientemente, se han presentado en los capítulos anteriores los puntos que parecen más positivos o más débiles en sus argumentaciones y que resultan más necesarios en la estructura de esta reflexión. Ahora, en función de la claridad y para cerrar esta primera parte, se sintetizan los puntos clave de la valoración crítica de estos autores para llegar a una conclusión general que oriente cómo seguir adelante en el estudio de la vulnerabilidad.

3.1. ZUBIN

Y

SPRING:

UN MODELO FINALMENTE NATURALÍSTICO

En el recorrido por la propuesta de vulnerabilidad de Zubin y Spring –y sus continuadores más directos— se han ido señalando sus influencias, sus aportes, sus puntos confusos… Resumiré ahora lo que parece más significativo al valorar su contribución. Se buscará primero reconocer sus frutos positivos para, en un segundo momento, señalar algunas deficiencias.

3.1.1. Buenas intenciones y algunos frutos Antes de criticar sus fallos, relativamente fácil con más de treinta años de perspectiva, se han de reconocer los méritos y la intención positiva del trabajo de Zubin y Spring. Su modelo de vulnerabilidad ha guiado la investigación tanto en el campo de la psiquiatría

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VULNERABILIDAD Y ENFERMEDAD MENTAL

biológica como de la psicopatología cognitivo-conductual y, con su guía, se han dado pasos adelante hacia una visión de la psicopatología más unificada y adecuada que las inmediatamente anteriores. Su propuesta tiende algunos puentes de diálogo entre líneas de investigación previamente muy endogámicas –“parroquialistas”, diría Zubin—. Estos puentes han ido aportando, por ejemplo, una visión más compleja de la interacción entre lo innato y lo adquirido en psicopatología con una idea de la biología y la genética del sistema nervioso central progresivamente más sofisticada. También se aprecia, en los escritos de Zubin y Spring, un deseo de combatir el estigma asociado a la enfermedad mental y un deseo de impulsar un mejor tratamiento clínico y social de estos enfermos. Esta huella ética y práctica ha marcado desde sus inicios al modelo de vulnerabilidad: es una marca que conviene no perder y que sigue siendo necesario explorar y profundizar.

3.1.2. Riesgos y deficiencias Sin embargo, el modelo de Zubin y Spring tiene algunas deficiencias importantes que permiten considerarlo, finalmente, naturalístico. Aunque Stanghellini y otros lo sitúen generosamente como un enfoque heurístico, una observación más detallada descarta esa clasificación. Stanghellini marcaba dos deficiencias: el intento de Zubin de convertir la vulnerabilidad en un nuevo eje del DSM y la ignorancia de todo el trabajo de la psicopatología europea sobre la subjetividad. Son dos críticas muy serias que aún pueden ser completadas. Aquí se esquematizarán los riesgos y deficiencias del modelo de Zubin y Spring en seis puntos: (a) las derivaciones de su pragmatismo, (b) las consecuencias de definir su modelo como selyeano, (c) la inadecuación de aplicar un modelo físico y biológico, (d) la tendencia a la imprecisión conceptual, (e) la borrosa relación con la causalidad y, finalmente, (f) el empobrecimiento de la idea de vulnerabilidad por ignorar sus orígenes en la cultura y en la psicopatología. Desarrollaré brevemente cada uno de estos puntos.

a) Riesgos de su pragmatismo La intención pragmática de Zubin y Spring no es negativa en sí misma pero corre el riesgo de vulgarizar y simplificar objetos complejos. El nuevo modelo de vulnerabilidad que pretende “sintetizar” los anteriores e integrarlos en un modelo de orden distinto parece que no consigue dar ese salto integrador. Da la impresión de que sólo superpone en torno a un nuevo nombre los modelos etiológicos previos con gran predominio de los biológicos en los que, tanto Zubin como su entorno, tenían puestas las esperanzas. No es de extrañar que este modelo se haya difundido más entre los genetistas y que, incluso en las publicaciones del propio Zubin, no hayan desaparecido los modelos anteriores. En la medicina y psiquiatría actuales, “pragmatismo” suele significar ahorrarse

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MODELOS ACTUALES DE VULNERABILIDAD: LOGROS E INSUFICIENCIAS

el camino de la complejidad para, en el fondo, defender una visión de la enfermedad mental puramente biológica y, finalmente, bioquímica y farmacológica.

b) Consecuencias de definirse como “selyeano” Ya se destacó que al definir su modelo como selyeano, Zubin y Spring lo marcan con los rasgos de la teoría del estrés de Selye: (1) el biologicismo, (2) la pérdida de perspectiva evolutiva, (3) la inespecificidad causal de las enfermedades de adaptación y (4) la opción ético-antropológica naturalista. Señalé que Selye sería también una oportunidad para recuperar uno de los sentidos básicos de la vulnerabilidad como limitación humana que sólo se atenúa si es reconocida y genera alrededor un tejido social de protección contra las posibles agresiones. Zubin y Spring no hacen referencia a este último significado cuando proponen su modelo. Incluso, es dudoso que fueran conscientes de las otras implicaciones; parece que se definen como seguidores de Selye sólo por incluir, de modo inespecífico, los conceptos de estrés y adaptación. Esta inclusión tiene consecuencias serias que, posiblemente, no tuvieron en cuenta.

c) Inadecuación de un modelo físico y biológico En la exposición se ha ido viendo cómo Zubin, Spring y sus seguidores chocan continuamente con límites que cuestionan su propuesta y, cuando tratan de sobrepasar estos límites, el modelo pasa a ser confuso. Esta confusión es inevitable porque, por ejemplo, no existen acontecimientos estresantes sin valoración del sujeto, ni claridad para separar lo innato y lo adquirido, ni límites claros entre vulnerabilidad y enfermedad, ni ninguna otra simplificación que dé realmente cuenta de un hecho humano como es la psicopatología. Buscan un objetivismo inalcanzable y no pueden más que topar con una realidad que se resiste a ser atrapada en modelos útiles para la física e incluso para la biología pero poco aptos para explicar el comportamiento humano y sus trastornos. La mediación cognitiva se introduce tardíamente como un corrector de fallos, pero no cambia los planteamientos básicos fisicalistas o biologicistas. Con la introducción de esas mediaciones cognitivas o de la personalidad se consigue un acercamiento más digno pero, a pesar de todo, no dejan de parecer “parches” a un modelo superado por la realidad porque su punto de partida está equivocado.

d) Imprecisiones conceptuales Al presentar el modelo de Zubin y Spring he ido destacando la tendencia a la imprecisión conceptual que recorre los estudios sobre estrés, afrontamiento y vulnerabilidad.

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VULNERABILIDAD Y ENFERMEDAD MENTAL

Sería importante mantener algunas distinciones conceptuales que en muchos estudios aparecen confusas. Destaco sólo tres pares de conceptos que sería más importante precisar: (i) vulnerabilidad al estrés y vulnerabilidad a la psicopatología, (ii) vulnerabilidad y riesgo y (iii) vulnerabilidad inespecífica y vulnerabilidades a trastornos mentales concretos. Comento de forma muy concisa cada una de estas distinciones: i) Es importante separar la idea “vulnerabilidad al estrés” (con frecuentes definiciones tautológicas de ambos conceptos) de la “vulnerabilidad a la enfermedad mental” que intentamos estudiar. Aunque encontremos relaciones entre ellas, son nociones distintas. Aciertan aquí Zubin y Spring al separar vulnerabilidad y habilidades de afrontamiento y explicar su distinción y su relación. Este acierto conceptual no siempre se sigue con coherencia ni en los propios textos de estos autores. ii) Otra diferencia importante es la de vulnerabilidad y riesgo que destacaban Ingram y Price. Ya insistí en que esta distinción es más significativa, en mi opinión, de lo que aparece en toda esta línea de estudio de la vulnerabilidad e implicaría incluso cierta diversidad de métodos para abordar de forma distinta el riesgo estadístico y la vulnerabilidad tal como es percibida por el paciente y por el psicopatólogo y tal como se manifiesta en el encuentro de ambos. iii) Como proponen Carlo Perris, Stanghellini tardíamente y otros autores, conviene reforzar el sentido inespecífico de vulnerabilidad individual que no se limitaría a ningún trastorno específico sino que se extendería a cualquier manifestación psicopatológica e incluso a un rasgo básico antropológico. Las “vulnerabilidades” específicas a distintos trastornos mentales deberían pasar a un momento posterior del estudio psicopatológico para evitar la identificación de vulnerabilidad con diatesis biológica o con riesgo estadístico. Cierto nivel de abstracción e inespecificidad protege de la caída en soluciones reduccionistas. La idea más inespecífica de vulnerabilidad puede permitir también entroncar la psicopatología con otras perspectivas sobre el ser humano de carácter más filosófico.

e) Relación borrosa entre causa y descripción La relación entre vulnerabilidad y causalidad –a fin de cuentas, biológica— es una constante en esta línea de estudio iniciada por Zubin y Spring. Esta pretendida relación con lo causal es omnipresente y pretendida. Se presenta la vulnerabilidad como “un modelo etiológico” separado de lo descriptivo. Conviene a este respecto una mayor prudencia a la hora de establecer relaciones causales y, sobre todo, conviene recordar que, en nuestro conocimiento, la pregunta “qué pasa” antecede a “por qué pasa”. Describir qué es la vulnerabilidad será previo a introducirla hipotéticamente en una cadena causal.195 195

Para esta discusión ver: P. RAMOS y C. REJÓN, El esquema de lo concreto, 21.

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MODELOS ACTUALES DE VULNERABILIDAD: LOGROS E INSUFICIENCIAS

Lo importante, desde nuestro punto de vista, es que no parece cierto que el modelo de vulnerabilidad, como lo plantean Zubin y Spring, separe descripción y causa. Presentado como un modelo únicamente causal, hay detrás una opción por otra descripción del trastorno mental que se compondría de una serie de rasgos estables –vulnerabilidad— y de otros síntomas inestables propios del trastorno en sí. En el fondo, se piensa en el trastorno mental como algo latente en la vulnerabilidad y que se expresa sólo en determinadas circunstancias. Se busca encontrar “marcadores” de vulnerabilidad que serían más específicos (¿quizá patognomónicos?) que la sintomatología presente en los episodios de enfermedad. Por tanto, la idea de vulnerabilidad de Zubin y Spring es una opción descriptiva de la esquizofrenia aunque la presenten como únicamente etiológica. En los motivos para esta opción “descriptiva” se alegan cuestiones fácticas –estudios que muestran alto porcentaje de curación en trastornos mentales considerados crónicos— y cuestiones de tipo valorativo o ético –por el estigma que se asocia a la cronicidad en patología mental—.196 Con una intención positiva como es quitar el estigma asociado a la cronicidad, hacen una opción por describir la esquizofrenia como una enfermedad episódica. Esta opción es dudosa para la esquizofrenia y aún lo es más si se pretende trasladar el modelo de vulnerabilidad a toda la patología mental. Por tanto, no separan causa y descripción como se proponían y, además, en lo causal llegan a un modelo naturalístico y en lo descriptivo a algunas opciones muy cuestionables.

f) Un concepto naturalístico y pobre de vulnerabilidad No son “menores” las motivaciones positivas que empujaron a Zubin y Spring a proponer el modelo de vulnerabilidad: combatir el estigma asociado a la enfermedad mental y tender puentes entre distintas escuelas psicopatológicas no comunicadas entre sí. En estos treinta años desde que lanzaron su propuesta ha dado frutos valiosos pero no los teóricamente esperados. Ya se han ido desgranando las causas de este fracaso. Su pragmatismo les traiciona y muestran su cara biologicista. Trasladan modelos de la física y la biología que se muestran incapaces de dar cuenta de la complejidad de la enfermedad mental. Esta incapacidad se manifiesta en continuas imprecisiones conceptuales que se arrastran en casi todos los estudios de vulnerabilidad y estrés. Su separación entre causa y descripción es ficticia y poco argumentada. No se advierte que la “visión fresca” que querían proponer consiga realmente sus objetivos: no desmontan los fundamentos de la estigmatización ni consiguen una integración de los modelos anteriores.

196 El maestro en el análisis del lenguaje psicopatológico como alternancia de valores y hechos es Bill Fulford. Como síntesis de su pensamiento se puede ver: K.W.M. FULFORD, “What is (mental) disease?: an open letter to Christopher Boorse,” J Med Ethics, 2001; 27: 80-85.

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VULNERABILIDAD Y ENFERMEDAD MENTAL

Finalmente, enlazando con el resto de este estudio, es necesario destacar el empobrecimiento del concepto “vulnerabilidad” que manejan por ignorar sus orígenes en la cultura y en la historia de la psicopatología. Zubin y Spring –como los que continúan su línea— ignoran la riqueza semántica de la propia palabra “vulnerabilidad” perdiendo significados presentes en la cultura y en la tradición más filosófica y antropológica. Ignoran también gran parte de la tradición psicopatológica anterior, especialmente la que atiende más a las experiencias subjetivas y toda la corriente europea de corte fenomenológico. Esta deficiencia ya se ha visto señalada por Stanghellini pero quedará aún más clara con el desarrollo de este estudio donde se ahondará en esta perspectiva.

3.2. STANGHELLINI:

UN INTENTO ANTROPOLÓGICO LIMITADO

Reconozco que la síntesis presentada se ha quedado en la “cáscara” del pensamiento de Stanghellini sin mirar al “fruto.” El fruto –el que parece que él busca— sería la exploración más detallada de las vulnerabilidades esquizofrénica y bipolar como patologías de la relación con el sentido común.197 Conformarse con la “cáscara” no es casual sino pretendido, porque la explicación y crítica de sus teorías más específicas se alejaría de nuestro objetivo. Se ha pretendido restringir el análisis, por una parte, a su concepto general de vulnerabilidad con los elementos antropológicos y clínicos que utiliza y, en segundo lugar, a algunos aspectos más secundarios en su argumentación pero muy significativos para este estudio. A lo largo de la aproximación a Stanghellini, igual que se hizo con Zubin y Spring, no sólo se han resumido sino que también se han ido valorando ya sus propuestas. Únicamente pretendo ahora destacar, de forma concisa, las deficiencias que habría que superar y los valores que no se deberían perder de su estudio del significado de la vulnerabilidad. Así pues, destacaré primero su acierto en el diagnóstico y planteamiento de los problemas, para pasar a detectar sus tres mayores riesgos: los riesgos derivados de su tendencia pragmática y concordista, los riesgos –al igual que Zubin y Spring— de una relación confusa con la causalidad y los riesgos del antropologismo. Finalmente, insistiré en algunos caminos que Stanghellini sólo señala, sin llegar a caminar por ellos y que se pretenden recorrer algo más aquí. 197 Ni siquiera he descrito lo que entiende por este “sentido común”. La descripción más práctica aparece en uno de sus artículos: “common sense is a tool for adaptation that is generally shared by the members of a given community, derived from a process of social imprinting, and preserved by assimilation of the unusual into the usual. Its main purpose is the discerning of cause and effect relationships in the physical realm and motivational ones in the social world” [G. STANGHELLINI, “At issue: vulnerability to schizophrenia and lack of common sense,” p. 783]. En otras ocasiones formula un concepto más filosófico en el que relaciona el sentido común con la reducción fenomenológica en sentido husserliano [FAV 6]. Un artículo reciente en castellano explora –con fuentes filosóficas complejas— en la misma dirección; ver: GIOVANNI STANGHELLINI, “Conciencia esquizofrénica, experiencia espiritual y distinción entre imágenes, palabras y cosas”, Archivos de Psiquiatría, 2005; 68 (3): 191-206.

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MODELOS ACTUALES DE VULNERABILIDAD: LOGROS E INSUFICIENCIAS

3.2.1. Acierto en el diagnóstico y las preguntas Uno de lo motivos para escoger a Giovanni Stanghellini como un punto de referencia es la convicción de que sus aciertos pesan mucho más que sus deficiencias. Se enfrenta a un tema complejo y difícil, intenta no simplificarlo y hace una búsqueda honrada de posibles respuestas. Esto tiene mucho valor en el contexto actual de la psicopatología y no conviene despreciarlo fácilmente por algunos matices criticables. Si se contrastan las deficiencias encontradas en Zubin y Spring con sus planteamientos, se puede ver como Stanghellini detecta los problemas con claridad e intenta resolverlos, buscando soluciones en las fuentes adecuadas. Ya se valoró positivamente su pretensión de no aislarse y de mantener un diálogo abierto con otras posturas distintas. Intenta evitar derivaciones irracionalistas o esteticistas de los enfoques antropológicos y busca, a la vez, superar el reduccionismo estadístico y organicista dominante en la psiquiatría. Esta es su mejor aportación a la psicopatología contemporánea: el diálogo y la mediación para intentar que no se pierda toda una tradición antropológica y fenomenológica. Buscando ser más concretos, se puede decir que acierta plenamente en su diagnóstico cuando critica (1) las simplificaciones “naturalísticas” y (2) la “idea borrosa” del papel de la persona o de la subjetividad incluso en algunas versiones del modelo de vulnerabilidad que pretenden ser “heurísticas”. Estos dos elementos resultan claves para entender la pobreza de algunas visiones contemporáneas de la psicopatología y, desde luego, de este tema concreto de la vulnerabilidad. Stanghellini busca en la filosofía contemporánea una idea más clara sobre la persona y, uniéndose a la visión de otros psicopatólogos como Wyrsch o Janzarik, introduce esa noción de persona en el estudio de la enfermedad mental. Con esa imagen menos borrosa de la persona y con la recuperación de toda una tradición clínica y psicopatológica, ofrece una idea de vulnerabilidad que supera –o mejor, intenta superar— casi todos los límites con los que tropezaban Zubin, Spring y sus seguidores. Con su esfuerzo, en el contexto de este estudio, Stanghellini sirve como ventana a otra perspectiva sobre el ser humano y su psicopatología. No se le considera aquí, ni se considera él mismo, creador de este enfoque sino recuperador de una tradición que si se pierde nos deja una psicopatología muy empobrecida y, más que pobre, totalmente incomprensible.

3.2.2. Soluciones con riesgos y respuestas incompletas Si Stanghellini hubiera agotado el estudio de la vulnerabilidad esta profundización no tendría sentido. Así pues, su enfoque es muy valioso pero resulta incompleto, como no puede ser de otra manera cuando se aborda la complejidad de lo humano. El modelo heurístico de vulnerabilidad de Stanghellini presenta algunas deficiencias y riesgos. Es preferible hablar de riesgos porque son la consecuencia de moverse en un terreno

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complicado y peligroso; también porque Stanghellini es muchas veces consciente y no siempre cae en ellos. Servirá parcialmente como guía para esta valoración de los riesgos a los que Stanghellini se expone, la crítica que Ramos y Rejón198 hacen en distintas publicaciones a su enfoque de la vulnerabilidad. Me separaré de ellos hacia otros terrenos porque nuestro foco de interés es distinto. Como ya dije, hay que destacar tres riesgos principales: (a) los derivados de un enfoque concordista y pragmático, (b) los riesgos de unir vulnerabilidad y causalidad y (c) los riesgos de un determinismo antropológico.

a) Riesgos de un enfoque conciliador y pragmático Ya se comentó que Stanghellini toma unas fuentes que, por mucho que pretenda lo contrario, le distancian casi definitivamente de las tendencias preponderantes en la psiquiatría contemporánea. Su intención de integrar todo el conocimiento de la psicopatología fenomenológica continental, la filosofía fenomenológica y la antropología filosófica en el modelo heurístico de vulnerabilidad, sin perder su enfoque pragmático parece una pretensión integradora y concordista excesiva, o más bien, imposible. Esta crítica coincide con la que le hacen Ramos y Rejón que consideran el proyecto de Stanghellini en una línea, ya iniciada por otros, de intentar conciliar una psicopatología objetiva –tipo Huber o Zubin— con otra antropológica. Creen que se consigue una exposición más presentable de la actividad psicopatológica pero que, por un camino más retorcido, puede acabar referida también a una determinación pura y exclusivamente biológica.199 Conciliación y pragmatismo entrañan el riesgo de “pactar” con visiones incompatibles con la que dice defender el propio Stanghellini. La que se definía como una de sus mayores virtudes –buscar el diálogo y la mediación sin aislarse— entraña a la vez uno de sus mayores riesgos: el de ser arrastrado a posturas organicistas o biologicistas. En general, en mi opinión, se mantiene más en la virtud que en sus riesgos.

b) Riesgos de la relación vulnerabilidad-causalidad Como ya se dijo al valorar a Zubin y Spring, la relación entre causalidad y vulnerabilidad plantea algunos problemas. También cité a Ramos y Rejón que consideran esta una de las principales deficiencias en muchos intentos recientes de fundamentar la psicopatología. Dicen que “la psicopatología se ha organizado alrededor de la causa como factor de inteligibilidad exclusivo” y que esto “provoca una continua desactivación

Ver sobre todo: P. RAMOS y C. REJÓN, El esquema de lo concreto, 12-20. P. RAMOS GOROSTIZA y C. REJÓN ALTABLE, “Los síntomas de la psicopatología. Identificación e interpretación,” Actas Esp Psiquiatr, 2002; 30 (4):213-20, p.218. 198 199

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de problemas específicamente psicopatológicos a través de falsas respuestas fisiólogicas o psicodinámicas”.200 Se proponen el objetivo de situar la psicopatología en una lógica que se ajuste a nuestro modo de conocer: primero captamos “qué pasa” y sólo en un momento muy posterior podemos postular “por qué pasa”.201 Generalmente cuando una postura en psicopatología se anuncia como “pragmática” tiende a dar explicaciones rápidas de tipo causal que justifican un modo de intervención terapéutica. No podemos negar nuestro interés en intervenir acertadamente y en que nuestro tratamiento incida sobre las causas de las enfermedades. Sin embargo, por ese interés práctico y terapéutico, se corre el riesgo de clasificar sin ningún sentido, de perder el rumbo en los pasos a seguir y de ignorar la complejidad que supone el conocimiento psicopatológico. Stanghellini relativiza bastante la noción de causa –en su sentido lineal o naturalístico— como organizadora de todo, quizá sin sacar todas las consecuencias, pero situando el problema en una perspectiva más compleja –con más valor heurístico— y cercana a lo que se da en la práctica clínica como experiencia de encuentro. De nuevo por su talante excesivamente conciliador, Stanghellini puede, a veces, quedar atrapado en la red de lo causal y, finalmente, en cierto determinismo biológico. El lenguaje de la psicopatología y, por tanto, el discurso sobre la vulnerabilidad habrá que situarlo primariamente como respuesta a la pregunta “qué pasa”, sin caer en la precipitación por dar respuesta a los “porqués”, es decir, sin dejarse envolver en esa red de la causalidad.

c) Riesgos del antropologismo La fundamentación antropológica y personológica parece algo pasada de moda. Sin embargo, resulta necesaria y puede ser recuperada sin recurrir ni a ciertas ontologías clásicas ni a planteamientos espiritualistas. Es acertada, en este sentido, la crítica de Stanghellini a Scheler por su “verticalismo” aunque formule una alternativa “horizontal” algo pobre y con riesgo de reduccionismo. Es posible y preciso afirmar un sujeto personal activo, que –como decía Scheler— supera la antítesis entre organismo y medio y está abierto al mundo. Es posible, sin caer en el reduccionismo ni en el espiritualismo, ver al ser humano con un “centro desde el que ejecuta sus actos, objetiva el mundo, el propio cuerpo y la propia psique”.202 Y es necesario –ética y epistemológicamente— defender una idea de locura parcial en la que algo de ese centro personal queda a salvo y sigue modulando la forma en que se manifiesta la enfermedad mental aún en las formas más severas de extrañamiento. Qué es lo psíquico y qué es el ser humano son preguntas que la psicopatología no puede ignorar en su tarea. Nunca se agotará el debate filosófico sobre la antropología

200 201 202

P. RAMOS y C. REJÓN, El esquema de lo concreto, 13. P. RAMOS y C. REJÓN, El esquema de lo concreto, 21. MAX SCHELER, El puesto del hombre en el cosmos, 77.

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pero irá aportando soluciones, como dice Stanghellini, “empíricamente satisfactorias” para nuestro quehacer psicopatológico. También la psicopatología, como se ha visto, enriquece ese debate filosófico criticando, confirmando o proponiendo nuevas ideas. Solo un riesgo a tener en cuenta: la necesidad de una seria conciencia de los límites de nuestro conocimiento sobre el ser humano y su supuesta “esencia”. Sobre este riesgo en psicopatología advierten también Ramos y Rejón: 203 creen que el “antropologismo” es una solución tan inapropiada como el determinismo biologicista y que “poco arreglamos si sustituimos una determinación causal por una antropológica que cree poseer los rasgos pacientes de `lo humano´ y piensa disponerlos de modo que puedan intuirse de un solo golpe eidético”.204 Creo que este peligro del antropologismo coincide con lo que Stanghellini llama el riesgo irracionalista u holístico de la psiquiatría antropológica y que pretende evitar. Es imprescindible moverse en un planteamiento más modesto, muy consciente del carácter interpretativo, cultural e histórico de las afirmaciones sobre lo humano. La pregunta por el ser humano no tiene respuestas definitivas ni cerradas y quizá sea suficiente con formular mejor las preguntas. No por ello se debe abandonar la tarea de pensar lo humano y sus originalidades, pensando también metáforas que nos acerquen a como se puede frustrar su existencia. Es bueno advertir de este riesgo del “antropologismo” en el que creo que no cae plenamente Stanghellini y en el que espero no tropezar aquí.

3.2.3. Caminos abiertos y por explorar Ya se destacaron algunas ideas de Stanghellini muy interesantes y poco desarrolladas, o desarrolladas en otra dirección, en su obra. Las reformulo aquí en dos puntos como (a) la importancia de la historicidad y la cultura para la psicopatología –que incluiría la necesidad de nuevas metáforas de lo patológico— y (b) la crisis de las visiones antropológicas “agonísticas” que exaltan la autonomía y el autocontrol. Esta crisis anima a seguir desarrollando una antropología de la vulnerabilidad buscando un sentido todavía más fundamental que el que propone Stanghellini.

a) Historicidad de lo psicopatológico Stanghellini subraya, como otros autores, la interdependencia entre la historia social, la historia intelectual y la práctica psiquiátrica. Insiste en sus trabajos más recientes

203 Los temas de la causalidad y los peligros de un determinismo antropológico son abordados extensamente en la obra de Ramos y Rejón. Me remito a su análisis pormenorizado y a sus propuestas para justificar algunas de las afirmaciones hechas en el texto. 204 P. RAMOS y C. REJÓN, El esquema de lo concreto, 21-22.

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en los cambios culturalmente mediados en la presentación de los trastornos mentales. Perfila el concepto de una misma vulnerabilidad nuclear e inespecífica, cuyas expresiones sintomáticas variarían según los momentos históricos y el contexto cultural. Como ejemplo, destaca la metamorfosis de la presentación de la esquizofrenia en esta época postmanicomial que cree atribuible a factores socioculturales. También pone el ejemplo de algunas “patologías emergentes” como los trastornos de la conducta alimentaria. Uno de los núcleos básicos para entender la psicopatología en nuestra cultura o, al menos, la demanda de atención por profesionales de la salud mental, podría ser la difícil relación con la propia vulnerabilidad –en el sentido que se irá perfilando aquí— que vivencian nuestros pacientes. También, desde nuestro contexto histórico y cultural, serían necesarias nuevas metáforas, o rescatar algunas clásicas como la desproporción, para expresar las manifestaciones de la psicopatología aquí y ahora. Esas metáforas pueden reformularse con acierto en un modelo de vulnerabilidad auténticamente antropológico.

b) Crisis del ideal de autonomía y autocontrol La línea hacia cierta inespecificidad de la vulnerabilidad que marca Stanghellini parece prometedora y da la impresión de que pretende desarrollarla en trabajos futuros.205 El desarrollo de Stanghellini sobre la akrasia abre otra puerta a esa misma consideración más genérica de la vulnerabilidad como rasgo de lo humano. No sigue, en mi opinión, el camino que hay tras esa puerta, contando con el bagaje necesario para recorrerlo: vulnerabilidad, posicionalidad, excentricidad, antagonismo, akrasia… El ideal de autonomía y autocontrol, asociado a una idea moral de la locura como pérdida culpable de ese ideal, ha entrado en crisis por razones culturales y es, además, insostenible desde cualquier planteamiento filosófico o psicopatológico serio. Un sujeto ex-céntrico, capaz de verse desde fuera y reflexionar sobre sí mismo, queda abierto a las posibilidades de la lucidez o el engaño, vive en un equilibrio entre autonomía y dependencia, entre autocontrol y descontrol. Ese equilibrio inestable es el propiamente humano. El ser humano que puede verse a sí mismo, en su relación con los otros y con el mundo, está abierto a la “akrasia” y, en su fracaso –a veces patológico— a la desproporción, a la inautenticidad... El ser humano es vulnerable –se intentará demostrar aunque parezca otro “fatto innopugnabile”— pero además puede mirarse desde fuera –por su excentricidad y posicionalidad—. Desde su posición antagónica ante sí mismo tiene al menos dos posibilidades: reconocerse lúcidamente en su vulnerabilidad o autoengañarse. Este autoengaño es lo que Stanghellini consideraba como equivalente cognitivo de la akrasia.

205

HELLINI:

Anuncia un trabajo futuro en colaboración que se titularía “El yo vulnerable” [Ver: G. STANGDisembodied spirits, 40].

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Tras valorar sus aciertos y sus insuficiencias, queda la imagen de las ideas de Stanghellini como un gran paso adelante respecto a otros conceptos de vulnerabilidad. Sin embargo, el título de su libro, Antropologia della vulnerabilità, es más ambicioso que el contenido que sólo apunta hacia esa antropología sin desarrollarla. Cierta vulnerabilidad humana radical y los posibles posicionamientos ante ella son sugeridos pero no son explorados en la obra de Stanghellini; esa exploración es el objetivo que perseguimos.

3.3. CONCLUSIÓN: UN

MODELO DOMINANTE Y NECESARIO… PERO MEJORABLE

El propósito de toda la primera parte ha sido mostrar y evaluar cómo el modelo de vulnerabilidad, en sus distintas versiones, se ha ido generalizando desde hace treinta años y convirtiendo en el paradigma dominante para dar cuenta de los trastornos mentales. Se ha elegido a Zubin y Spring, por una parte, y a Giovanni Stanghellini, por otra, para representar dos modos alternativos y prototípicos de entender la psicopatología y, por consiguiente, la vulnerabilidad. Tras resumir y valorar sus propuestas queda una idea más clara del camino recorrido hasta ahora y el que queda todavía por recorrer. Decía sobre Zubin y Spring, al concluir la valoración de su propuesta, que su noción de vulnerabilidad resulta pobre e imprecisa; en su descripción se pierden significados presentes en la cultura y en la tradición filosófica, antropológica y psicopatológica anterior; se señalaban también algunas de sus imprecisiones conceptuales y la tendencia a desembocar en cierto biologicismo. Por otra parte, se ha señalado cómo Stanghellini atiende más a las experiencias subjetivas y recoge toda una tradición psicopatológica europea de base filosófica más consistente; así, su idea de vulnerabilidad recupera mucha riqueza semántica y gana valor clínico y antropológico. Aun así, es necesario afirmar –como presupuesto básico y necesario en este estudio— que todavía es posible ahondar en algunos aspectos de la vulnerabilidad que Stanghellini no desarrolla. “Vulnerable”, y consciente o inconsciente de dicha vulnerabilidad, es un rasgo del ser humano digno de ser estudiado y valorado más a fondo en psicopatología. Por eso, en este estudio se busca un acercamiento a esta vulnerabilidad más “antropológico”, desde luego, que el de Zubin y Spring pero, también, más básico o radical que el de Stanghellini. Se pretende rastrear un significado aún implícito en las teorías de los autores estudiados y hacerlo explícito. Ellos toman un término presente en el lenguaje común –con toda una tradición semántica— y lo aplican a un problema psicopatológico que antes se había intentado resolver con otros conceptos similares. Así, usan el término vulnerabilidad en sus teorías sobre la enfermedad mental de una forma útil y fructífera pero sin agotar todavía su posible significación. Se mostrará que un paso más allá en esta noción de vulnerabilidad tiene sentido y es significativo para nuestro presente. Para poder dar ese paso, habrá que buscar otras raíces y antecedentes en la historia de la psicopatología: en sus “clásicos”. Se descubrirá que esta aparente mirada atrás –sin ser pragmatista, en el peor sentido de la palabra— tiene consistencia y utilidad para la prác-

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MODELOS ACTUALES DE VULNERABILIDAD: LOGROS E INSUFICIENCIAS

tica clínica de hoy y del futuro. De este modo, buscamos un concepto de vulnerabilidad que pueda ser todavía más provechoso, profundizando la línea de Stanghellini, no sólo como opción ética o humanitaria sino como vínculo epistemológico en psicopatología. En la historia de la psicopatología bajo nombres distintos como, por ejemplo, desproporción, finitud o imperfectibilidad se contienen significados importantes que no deberían perderse y que, quizá, puedan ser incorporados a la idea de vulnerabilidad. Así, como siguiente paso, se pretende indagar un poco en esta historia buscando encontrar “materiales” útiles para nuestra propia visión de la psicopatología. Para esto, se analizarán brevemente algunas reflexiones de Karl Jaspers y Ludwig Binswanger que serían análogas a la pretendida aquí, aunque no utilicen el lenguaje específico de la vulnerabilidad. Se pretende exponer que no son casuales las “excursiones” de estos dos grandes de la psicopatología en esta dirección. Sus aportes permitirán seguir descubriendo la riqueza de una antropología de la vulnerabilidad para la psicopatología actual.

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PARTE 2

Vulnerabilidad implícita en la psicopatología clásica Aportes significativos de Karl Jaspers y Ludwig Binswanger

CAPÍTULO 4

KARL JASPERS: PSICOPATOLOGÍA DE UN SER LIMITADO E IMPERFECTIBLE

4.1. VOLVER

A LOS CLÁSICOS...

En la primera parte, con la presentación y crítica de las versiones de Zubin y Stanghellini, se ha comprendido cómo el modelo de vulnerabilidad en psicopatología surge y se convierte en dominante durante el último tercio del siglo XX. Se han marcado especialmente las insuficiencias de las distintas perspectivas y la necesidad de seguir ahondando en el sentido psicopatológico y antropológico de la vulnerabilidad. Por tanto, se busca ir más allá en la misma pretensión de Stanghellini: recuperar una tradición antropológica. Aunque parezca extraño, para construir algo nuevo miramos hacia el pasado: en psicopatología contamos ya con “clásicos”206 a los que volver para recuperar intuiciones perdidas y dejar que manifiesten alguna nueva “verdad”. No podemos dudar que, con anterioridad al surgimiento del modelo de Zubin, hubo otros conceptos psicopatológicos parcialmente equivalentes que quedaron englobados –mejor o peor— en la noción de vulnerabilidad. Un ejemplo de este tipo de antecedentes podría ser como la noción tradicional de “endogenidad” evoluciona y es absorbida en el nuevo modelo. Ya se vio que en la tradición anglosajona, liderada por Zubin y Spring, la vulnerabilidad es un rasgo “endógeno” en un sentido causal biológico y calificamos los resultados de esta propuesta como una visión pobre y deficiente de la endogenidad y de la vulnerabilidad. Otros intentos, como el de Stanghellini, intentan recuperar la prioridad del sujeto en la psicopatología y, así, “absorben” la idea de endogenidad

Para una revisión del concepto “clásico”, ver: DAVID TRACY, The analogical imagination (New York: Crossroad, 1981), 99-153. Define lo clásico como algo que revela cierta verdad, en el sentido que la “verdad” tiene en la hermenéutica de Gadamer o Ricoeur: “what we mean in naming certain texts, events, images, rituals, symbols and persons “classics” is that here we recognize nothing less than the disclosure of a reality we cannot but name truth” (p.108). 206

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VULNERABILIDAD Y ENFERMEDAD MENTAL

de un modo más adecuado aunque todavía incompleto. En un análisis más detallado, Ramos dice que la endogenidad debería ser entendida “como un producto intelectivo para aprehender esa unidad no escindible entre sujeto y mundo, que ha de expresarse, por lo que toca a la psicopatología, en un concepto de enfermedad mental diferente al habitual”.207 En la psicopatología reciente casi se deja de hablar de endogenidad y se da por supuesto, aunque no siempre sea cierto, que lo que se pretendía con ese concepto ya se contiene en la vulnerabilidad. El ejemplo de la endogenidad, como otros que se podrían poner, ilustra cómo se llega a un modo diferente de entender la enfermedad mental cuando se elige un concepto vertebrador distinto y se reconstruye, también de modo diferente, la idea de sujeto. Esta reconstrucción de la idea de sujeto es un camino hacia una nueva fundamentación de la psicopatología ya desarrollado en algunos trabajos recientes208. Este estudio continúa en esa misma línea y, por tanto, no pretende repetir el trabajo ya hecho, sino continuar adelante desde un punto concreto. Por tanto, al mirar hacia la historia de la psicopatología, se fijará en cuestiones relevantes de carácter metodológico y en algunos contenidos que pueden contribuir a la reconstrucción racional de la idea de vulnerabilidad. Por tanto, se destacarán un grupo de nociones que, aunque parezcan marginales en la obra de algunos clásicos de la psicopatología, se transformarán en centrales al reivindicarlas para dar peso y contenido nuevo a la vulnerabilidad. De este modo, el siguiente paso será volver la mirada hacia dos “grandes” de la psicopatología de inicios de siglo XX: Karl Jaspers y Ludwig Binswanger. Su elección –además de por los necesarios límites de este estudio— se justifica primero por su significación en el desarrollo metodológico y conceptual de la psicopatología y, en segundo lugar, porque algunas de sus ideas –casi olvidadas— contribuyen decisivamente a reconstruir la vulnerabilidad. No se buscará analizar toda su obra, ni siquiera compararlos globalmente, ni valorar su significado en la historia de la disciplina: aunque en el camino sea necesario algo de esto, el objetivo es otro. Entre la riqueza de sus observaciones, sólo se pretende recuperar algunas ideas que se han perdido en los modelos psicopatológicos imperantes o, si no se han perdido del todo, se han ido difuminando de tal manera que casi no se aprecian. En los siguientes capítulos se volverá la mirada hacia Ludwig Binswanger primero para reasumir la novedad de su método y, en un segundo momento, para prestar atención a la noción de proporción antropológica tal como él la desarrolla. Ahora comenzaremos aquí con Karl Jaspers y, con el mismo objetivo limitado, se recogerán en este capítulo dos de sus propuestas: las relaciones del individuo con la realidad y la imperfectibilidad del ser humano. Esta relectura de los clásicos y el rescate de ciertas nociones perdidas permitirán,

P. RAMOS GOROSTIZA, “Personalidad y endogenidad en psicopatología,” Actas Esp Psiquiatr, 1999; 27(3): 167-75, 174. 208 Ver, por ejemplo, algunas obras ya citadas como: P. RAMOS y C. REJÓN, El esquema de lo concreto; J. M. GONZÁLEZ CALVO y C. REJÓN, “El extrañamiento en psicopatología”; J. M. GONZÁLEZ CALVO, El extrañamiento: Una reconstrucción psicopatológica del déficit. 207

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KARL JASPERS: PSICOPATOLOGÍA DE UN SER LIMITADO E IMPERFECTIBLE

en una tercera parte, comenzar un trabajo positivo de reconstrucción de una idea de vulnerabilidad nueva y más adecuada para la práctica de la psicopatología.

4.2. KARL JASPERS:

EL GRAN “CLÁSICO” EN PSICOPATOLOGÍA.

Cuando casi se cumple un siglo desde que en 1913 apareciera la primera edición, podemos afirmar que la Psicopatología General209 de Karl Jaspers se ha convertido en un “clásico”.210 El intento de Jaspers supone un momento clave en la historia de la psicopatología porque toma conciencia de la seriedad y complejidad de su propia tarea.211 Como todos los clásicos, la Psicopatología de Jaspers ha recibido múltiples interpretaciones y críticas. También por ser un clásico, su lectura y estudio sigue desvelando una realidad más compleja, ayuda a plantear las preguntas fundamentales en psicopatología y conduce a respuestas transitorias pero más cercanas a la verdad. Sólo citaré dos ejemplos de esta continua interpretación, reinterpretación –y malinterpretación— de Jaspers: primero, el constante error de llamar a su psicopatología “fenomenológica” y, como segundo ejemplo, algunas discusiones recientes sobre su idea de incomprensibilidad. La Psicopatología de Jaspers ha sido malinterpretada, como él mismo dice en las reediciones, como la obra principal de la tendencia “fenomenológica” en psicopatología.212 Él, aunque conocedor de los primeros pasos de la filosofía fenomenológica, no se siente fenomenólogo sino que cree usar el método “fenomenológico” sólo en la primera parte de su obra para captar los hechos particulares de la vida psíquica. Entiende que es sólo un método más: “un punto de vista y además subordinado”.213 De hecho, algunos comentaristas prefieren llamarle “fenomenalista”214 en lugar de fenomenólogo. Otros caracterizan el estilo de Jaspers y la escuela de Heidelberg como una psicopatología objetivante.215 En el análisis más serio de su trasfondo filosófico aprecian un molde más kantiano que propiamente husserliano o fenomenológico.216 209 KARL JASPERS, Algemeine Psychopathologie (5ª ed.), (Berlin: Springer-Verlag, 1946). Utilizamos la versión española: KARL JASPERS, Psicopatología General (México DF: FCE, 1993). En adelante será citada como PG. 210 Para una bibliografía primaria ordenada de KARL JASPERS ver: CLAUDIO FIORILLO, “Bibliografia di Karl Jaspers” (1ª ed. 4/1/2002; última revisión 1/09/04), Dialegesthai. Rivista telematica di filosofia [online], Año 5 (2003), Disponible en Internet: http://www.mondomani.org/dialegesthai/cf02.htm, accedido 3/1/06. 211 P. RAMOS y C. REJÓN, El esquema de lo concreto, 166. 212 PG 68. 213 PG 58. 214 J. VALDÉS STAUBER, “Psiquiatría y antropología: relaciones formales y conexiones históricas,” Psicopatología 1999; 19: 136-41. 215 Ver, por ejemplo, los trabajos de Ramos y Rejón en este sentido: P. RAMOS y C. REJÓN, El esquema de lo concreto, 161. 216 Ver: P. RAMOS y C. REJÓN, El esquema de lo concreto, 162 y G. STANGHELLINI, Disembodied spirits, p. 28, nota 7.

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Otro ejemplo típico de discusión sobre Jaspers es su método de la comprensión y la distinción en psicopatología entre procesos con una ruptura “incomprensible” y desarrollos “comprensibles”. Esta discusión sigue viva y reaparece cada cierto tiempo. Stanghellini, por ejemplo, critica este método y la dicotomía entre comprensible e incomprensible. Así, propone abandonar esta forma de pensar por cuestiones epistemológicas y clínicas. Le parece un método que separa el sujeto y el objeto del conocimiento de forma irreal o imposible. También cree que en la práctica clínica las fronteras son más borrosas tanto entre normal y patológico como entre comprensible e incomprensible.217 Al contrastarlo más adelante con Binswanger se verá más claro el trasfondo de estas discusiones metodológicas y porque coincidimos con quien dice –como Heidegger, siempre en contacto con Jaspers— que su modo de ver lo psíquico es “según la vieja manera” objetivante. Heidegger afirma en alguna ocasión que los análisis psicopatológicos de Jaspers no llegan a entender el alcance de afirmar que lo “psíquico no es algo que el hombre `tiene´ (...) sino algo que él es y que lo vive”.218 Estas discusiones son muestra de la vitalidad de un “clásico”. Como ha dicho algún comentarista de la Psicopatología: “Esta obra no es ni tiene dirección alguna fija, sino que es la posibilidad del pensar psicopatológico que, llegados los tiempos, reaparece de nuevo, variada y que sólo por ello es la permanente posibilidad.”219 Reconocer las inagotables posibilidades que Jaspers abre siempre a la psicopatología, es también advertir sobre la necesidad de ceñirse a un objetivo concreto al acercarse a él. Esta advertencia es importante: no estoy presentando un estudio sobre Jaspers sino sobre la vulnerabilidad y conviene que los grandes árboles con los que vamos topando no nos impidan ver el bosque. En este capítulo no se busca profundizar en ciertas discusiones generales y se evita también seguir algunos “vuelos” filosóficos jaspersianos –como sus modos de entender la “existencia” o su metafísica desde la finitud—. Estos caminos y discusiones se alejarían del objetivo buscado aquí. Lo que se persigue encontrar en Jaspers son algunos materiales que, después, puedan ser usados para dar “sustancia” al concepto de vulnerabilidad en psicopatología. Jaspers es una buena fuente para esta empresa por dos motivos: primero, (1) porque establece un diálogo serio con la filosofía y, segundo, (2) porque algunas de sus doctrinas psicopatológicas llevarían implícitas lo que aquí se llamará una antropología de la vulnerabilidad. Desarrollaré brevemente estas dos razones que justifican todavía más “rescatar” ciertas ideas de Jaspers. G. STANGHELLINI, Disembodied spirits, 11. MARTIN HEIDEGGER, “Carta a Karl Jaspers del 27 de junio de 1922” en WALTER BIEMEL y H. SANER (eds.), Martin Heidegger/Karl Jaspers. Correspondencia (1920-1963), trad. J.J. García Norro, (Madrid: Síntesis, 2003), 23-6. 219 GUSTAVO FIGUEROA, “La Psicopatología general de K. Jaspers en la actualidad: fenomenología, comprensión y los fundamentos del conocimiento psiquiátrico,” Rev chi neuro-psiquiatr, 2000 Jul; 38 (3): 167-86, p. 185. 217 218

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(1.) Nadie duda de la seriedad de la filosofía de Jaspers al margen de cómo se le encuadre en la historia de esta disciplina. De hecho, prácticamente toda su vida académica, salvo los primeros años que dedica a la psicopatología, la consagró al estudio y la docencia de la filosofía. Su psicopatología establece una relación consciente y fructífera con el saber filosófico de su época. Sin embargo, Jaspers es cuidadoso en no superponer fácilmente los dos saberes e insiste en repetidas ocasiones en los límites de esta relación: Para el psicopatólogo, un estudio filosófico a fondo, aparte de esto, no tiene ningún valor positivo para su conocimiento concreto. Naturalmente, no aprenderá nada para su ciencia de la filosofía que pueda en cierto modo tomar. Pero este estudio tiene primeramente un valor negativo. El que se ha esforzado por elaborar a fondo la filosofía crítica, está protegido contra los numerosos interrogantes, las discusiones superfluas y los prejuicios castradores, que juegan no raramente un papel en psicopatología en las cabezas no filosóficas. En segundo término, el estudio filosófico tiene un valor positivo para la actitud humana del psicopatólogo en la práctica y para la claridad de sus motivos en el conocer.220 Estos límites son quizá más difusos que lo que Jaspers afirma y, además, alegar que la filosofía no aporta ningún conocimiento concreto podría ser discutible. Advierte Jaspers del riesgo de un filosofar deductivo que se crea poseedor de las esencias y quiera subordinar a la psicopatología. Parece posible evitar ese riesgo y hallar grandes beneficios en tener “una cabeza filosófica”. Cuando aquí se pretende un encuentro entre lo psicopatológico y lo filosófico se busca, primero, protección frente a las discusiones superfluas y los caminos estériles que Jaspers evita y denuncia pero, además, se pretende un enriquecimiento mutuo también en nuevos contenidos. (2.) El segundo motivo para acudir a Jaspers sería su diálogo continuo con una idea de ser humano que, huyendo de posturas fundamentalistas, orienta su pensamiento psicopatológico. Dice que las enfermedades mentales son “un fenómeno natural específicamente humano”, un ser humano que “no es animal ni ángel”: tiene rasgos de ambos pero “de tal modo que no puede ser ninguno de ellos”221. Así descarta los biologicismos y la consideración de la enfermedad mental como enfermedad del cerebro. Cita a Janet para apoyar su visión: “Si hay que pensar siempre anatómicamente, hay que resignarse y no pensar nada cuando se trata de psiquiatría”.222 Jaspers descarta también, en el polo opuesto, ciertos espiritualismos etéreos que descorporalizan al ser humano y su enfermedad mental. Estos “descartes” de propuestas adecuadas para “ángeles” o “animales” pero no para la psique humana, nos sitúan ante una cuestión más importante: reconocer los límites de nuestra capacidad para conocer al ser humano en su relación con el mundo

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PG 12-3. PG 14-5. PG 26.

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interno y el mundo circundante. Qué es propiamente el ser humano sería “el gran problema en la frontera de todos los conocimientos acerca de él”,223 incluida la psicopatología. Por tanto, desde nuestra perspectiva, en muchas de estas ideas de Karl Jaspers está implícita una antropología de la vulnerabilidad.224 Para hacer explícita esa antropología se han seleccionado sólo dos puntos concretos pero significativos de la visión de Jaspers. Primero, se presentarán sus ideas sobre el individuo en el mundo: cuál es su “situación fundamental” y cómo se posiciona ante esa situación. En segundo lugar, se resaltará una de sus ideas referidas al “todo” del ser humano, en concreto, la noción de imperfectibilidad humana. Paso a exponer brevemente el punto de vista de Jaspers acerca de estas cuestiones para, después, poder incorporarlas a la reconstrucción de la vulnerabilidad.

4.3. SITUACIÓN

FUNDAMENTAL: LOS OBLIGADOS LÍMITES

Karl Jaspers ofrece una serie de reflexiones interesantes sobre la relación del individuo y su mundo a lo largo de toda su obra psicopatológica y, sobre todo, filosófica. Temas como la “situación” o las “situaciones fronterizas” están muy presentes en su filosofía.225 Encaja estas ideas –de forma muy resumida— en la segunda parte de la Psicopatología dedicada a “las relaciones comprensibles de la vida psíquica” o, lo que es lo mismo, a su famosa psicología comprensiva.226 En esa parte dedica un apartado a las relaciones comprensibles “de contenido” y, dentro de esas relaciones, aborda la relación del individuo y su mundo. Comienza describiendo la situación fundamental del ser humano: El estar en el mundo como un ser individual finito, el ser independiente, pero disponer de posibilidades de su actividad dentro de un espacio de juego alternante, limitado por fronteras obligadas, es la situación fundamental del hombre.227 Individual, finito e independiente con fronteras obligadas son los rasgos que Jaspers considera básicos para entender la situación del ser humano en su mundo. Descarta

223

PG 39. La tensión con la totalidad de lo humano nunca deja de estar presente en la obra de Jaspers. Esta tensión se ve más clara en sus patografías que en la Psicopatología. Ver: KARL JASPERS, Genio artístico y locura, (Barcelona: El Acantilado, 2001). Ver también el estudio: ANGEL GONZÁLEZ DE PABLO, “La significación de las patografías en la obra de Karl Jaspers”, Asclepio 1985; XXX-VII: 133-49. 225 KARL JASPERS, Filosofía (tomos I y II), (Madrid: Revista de Occidente, 1958). En esta obra, posterior a la primera edición de la Psicopatología (original alemán de 1932), desarrolla ampliamente sus ideas de situación y situación límite (II, 75-130). En las ediciones últimas de la Psicopatología General sintetiza algunas de sus ideas filosóficas y hace referencias a sus propias publicaciones para una fundamentación más adecuada. 226 PG 35. 227 PG 367. 224

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los idealismos poco conscientes de la finitud humana. Coloca la independencia en su justo lugar, como un rasgo nuclear pero con límites, siempre en un equilibrio con las inevitables dependencias. Voy a exponer su pensamiento sobre esta “situación fundamental” en tres momentos. Presentaré primero, como premisa básica, qué entiende Jaspers por “situación de realidad”. En un segundo momento, atenderé a su visión de “las relaciones fundamentales típicas” del individuo con esa realidad. Acabaré con un tercer punto sobre las posibilidades de distanciarse la realidad por “autoengaños” o, en ocasiones, ser casi arrojado a esa realidad por el choque con “situaciones fronterizas”.

4.3.1. La situación de realidad a) El concepto de situación “Toda vida se realiza como codeterminación de un mundo interior y de un mundo circundante”, dice Jaspers citando a Von Uexküll.228 Estar en el mundo se considera una perspectiva evidente: la vida siempre se realiza en el mundo circundante. En la vida humana esa codeterminación se vuelve más compleja y la diferenciación entre lo interno y lo circundante se vuelve más borrosa. El ser humano vive en un ambiente fisiológico de excitación y reacción y en un ambiente sociológico en las relaciones de coexistencia social. Esto son “situaciones” fisiológicas o sociológicas en sentido vulgar, pero a Jaspers le interesa la situación propiamente humana, o lo que llama las “situaciones típicas”. Estas “situaciones típicas” serían las estudiadas por la psicología comprensiva.229 La vida humana en su ambiente despierta la situación “en que el individuo echa mano a sus posibilidades o las desperdicia, o en las que se decide”.230 Para Jaspers, estas situaciones tienen tres características: (1) se manifiestan como obligatorias en el momento, (2) varían en la sucesión del tiempo y, (3) en cuanto humanas, son vividas desde la intencionalidad. Este último rasgo –ser vivida desde la intencionalidad— es, por tanto, lo que convierte la situación en típica o propiamente humana.

b) El concepto de realidad Jaspers propone un concepto de realidad no general sino específico y pragmático para el tema que está desarrollando. Es consciente de los diferentes conceptos de “realidad” en las opiniones o creencias de distintos grupos o culturas y, por tanto, no lo

228 229 230

PG 19. PG 367. PG 19-20.

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entiende como algo objetivamente firme. En psicología comprensiva se distingue entre lo válido como realidad para el individuo comprendido y nuestro propio conocimiento de la realidad. Jaspers define así lo que entiende por “realidad”: La realidad es la naturaleza, especialmente el propio cuerpo y las propias capacidades de ejecución corporales y espirituales. Realidad es el orden de la sociedad con lo que, en la situación sociológica del individuo, se puede esperar para éste, en ciertos actos y modos de comportamiento. Realidad son los otros individuos particulares, el estar en comunicación con los cuales crea el íntimo y conductor fundamento vital.231 Hacia todos estos ámbitos de realidad –natural, social, interpersonal…— se dirige el individuo, buscando la realización positiva de su vida. Esta realización positiva y satisfactoria no se produce, para Jaspers, “sin más ni más” y pasa a analizar los polos en los que el individuo puede posicionarse en esa realidad.

c) Vida en la “situación de realidad”: autosuficiencia y dependencia La realidad y la situación serían conceptos que se complementan por lo que se puede hablar de “situación de realidad.” La vida en esta situación de realidad se mueve entre dos polos extremos de autosuficiencia y dependencia. Jaspers aprecia una tendencia humana a imaginarse un ideal de autosuficiencia completa. Este ideal estaría condenado a experimentar más drásticamente el choque con los ámbitos de dependencia inevitables en la vida. Quien vive en este falso ideal y se siente “satisfecho sin necesidad de recibir algo de fuera, porque está en abundancia infinita de sí mismo” choca por necesidad con que “tiene que vivir con otros seres humanos ejecutando y tomando, entregándose y manteniéndose, amando y odiando, para no volverse vacío e insignificante en su soledad.”232 La relación “comprensible” individuo-mundo sería polar sin que se pueda excluir ninguno de los polos que se integran en un todo: En todo contacto con el exterior, sea naturaleza o ser humano, sociedad o individuo, surgen restricciones, inhibiciones, colisiones: La vida consiste en la realización por un proceso de formación y adaptación, de lucha y de ajuste, de compromisos y de rendimientos constructivos unificadores. En tales realizaciones se convierte en un todo la polaridad de la conservación del espacio propio y de dejarse desplazar por otros, en lugar de apartar las oposiciones que se excluyen.233 Para Jaspers esta vida finita siempre es doble, siempre es dependencia y suficiencia, siempre es reactiva a la situación y activa –o creadora—en esa misma reacción. Reactividad y actividad no se oponen en lo humano; es un error afirmar sólo uno de los polos

231 232 233

PG 368. PG 368. PG 368-9.

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como rasgo fundamental de la vida. Esta concepción polar recuerda a lo que Stanghellini propone en su concepto de persona como el antagonismo; Jaspers también criticaría ciertas visiones “agonísticas” del ser humano.

4.3.2. Relaciones fundamentales típicas del individuo con la realidad La dialéctica entre dependencia o autosuficiencia, entre reactividad y creatividad, no se da, para Jaspers, sin resistencia y nunca se logra un equilibrio perfecto. “Comprensivamente” aparecerían distintos tipos de naturaleza en cierta contraposición según la forma de vivir –o malvivir— este equilibrio. Jaspers se apoya en algunas ideas de Ernst Kretschmer pese a que, en general, tienen un enfoque psicopatológico muy distinto; así, se apropia –a su estilo— de la tipología kretschmeriana de relaciones yo-mundo y añade otras categorías en función de la actitud vital y el tiempo. A continuación, sintetizo esta clasificación que resultará interesante y apropiada también aquí.

a) Asténico, esténico y combinaciones contrastantes Como decía hace un momento, Jaspers sigue aquí a Kretschmer: toma como valiosa su tipología sencilla de la relación yo-mundo exterior sin considerar ni valorar la perspectiva general de su psicopatología.234 Jaspers toma una versión de esta clasificación que señala tres tipos de relación: (1) unas relaciones simples –esténica o asténica—, (2) otras relaciones contrastantes –expansiva o sensitiva—235 y, por fin, (3) una relación más mediadora. Resulta relevante analizar un poco más esta clasificación que, en su aparente sencillez, esconde matices útiles para entender la “situación de realidad” tal como la entiende Jaspers y su aplicación a la psicopatología actual en un modelo de vulnerabilidad. (1.) Las formas de relación simple serían la esténica o la asténica. La actitud esténica se expresaría en una actitud de superioridad, energía, acción, sobrestimación y agresividad. La actitud asténica sería el polo opuesto con actitud de inferioridad, de debilidad, de padecimiento, tendiendo a la subestimación de sí mismo y a la inseguridad. Así lo expresa el propio Kretschmer: Cita Jaspers como fuente el manual: O. BUMKE (ed.), Handbuch der Geisteskrankheiten (Berlín: Springer, 1928-1932). Podemos encontrar esta misma descripción en varias obras de Kretschmer, la más conocida: ERNST KRETSCHMER, Der sensitive Beziehungswahn, 4ª edición, (Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag, 1966). Esta cuarta edición fue preparada tras la muerte de su padre por Wolfang Kretschmer. Se usará la publicación reciente en castellano de esa edición: E. KRETSCHMER, El delirio sensitivo de referencia, (Madrid: Triacastela, 2000). 235 E. KRETSCHMER, El delirio sensitivo de referencia, 61-3. 234

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Como toda la vida afectiva oscila entre dos polos, el yo y el mundo exterior, la situación subjetiva inmediata de nuestra experiencia interna adopta asimismo una disposición bipolar. Nuestra actitud psíquica frente al mundo exterior se reduce a un juego de fuerzas, dentro del cual experimentamos unas veces sentimientos de superioridad, de esfuerzo alegre, de dominación y actividad, y otras, de inferioridad, desaliento doloroso, derrota y vergüenza. Calificamos de esténica la primera actitud, y de asténica, la segunda.236 Estas actitudes simples, esténica o asténica, servirían como una primera aproximación a los modos típicos en que el individuo se relaciona con la realidad. En algunos ejemplos de Kretschmer se aprecia como varían esas posturas según cual sea el polo dominante. Se fija, por ejemplo, en las reacciones más primitivas de ataque o huida y en la simulación histérica: Ya en las reacciones primitivas se advertía esta orientación preponderante hacia el ataque o la huída; por ejemplo, en las personas de tipo esténico, los actos explosivos y en cortocircuito se manifiestan, por término medio, en forma de accesos de rabia agresiva y de violencia, y en las de tipo asténico engendran estados de angustia y desesperación, o bien provocan una huida ciega. La simulación histérica impulsa a las primeras a poner en práctica sus instintos tiránicos de poder, y mueve a las segundas a “refugiarse en la enfermedad” con el fin de sustraerse a los problemas que la vida les plantea.”237 Lo esténico y lo asténico son apreciaciones de la “fuerza psíquica”. El polo esténico expresa un máximo de fuerza que se mediría por la altura, la duración y la exteriorización de la energía afectiva.238 Con los dos polos contrapuestos esténico-asténico, dice Wolfgang Kretschmer,239 quedaría perfectamente claro el estado de voluntad y cobrarían vida los tipos psicológicos.240 Aclara también que, aunque su padre use términos de la fisiología –energía, intensidad…—, se refiere al ser humano como un ser personal, “responsable, valorativo y perseverante.”241 Sólo desde ese ser personal y valorativo se comprendería la psicopatología. Esta interpretación no biologicista es la que hace Jaspers y la que también se recogerá aquí al pretender una incorporación antropológica de estos conceptos. ERNST KRETSCHMER, Medizinische Psychologie (10ª edición), (Sttutgart: Verlag, 1949). Usamos la traducción española de José Solé Sagarra: ERNST KRETSCHMER, Psicología Médica (Barcelona: Labor, 1954), 251. 237 E. KRETSCHMER, Psicología Médica, 251. 238 E. KRETSCHMER, El delirio sensitivo de referencia, 61. 239 Wolfang es el hijo de Ernst Kretschmer. También psiquiatra, se encargó de la reedición póstuma de algunas obras de su padre. En la reciente edición española de El delirio sensitivo de referencia se incluyen un artículo de introducción y un capítulo añadido suyos. Es interesante porque recoge una buena síntesis del pensamiento de su padre y una respuesta a las críticas desde la primera publicación. Ver: E. KRETSCHMER, El delirio sensitivo de referencia, 9-16 y 323-57. 240 E. KRETSCHMER, El delirio sensitivo de referencia, 11. 241 E. KRETSCHMER, El delirio sensitivo de referencia, 13. 236

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(2.) Un segundo modo de relaciones entre el individuo y el mundo serían de tipo contrastante. Se forman por la combinación de las simples y el resultado son unos modos de relación con la situación de realidad mucho más ricos en matices y contrastes. De este modo, incorpora Jaspers las relaciones expansivas y sensitivas: en las relaciones típicas con el mundo interior y con el circundante –con la realidad personal, interpersonal, natural o social— aparecen estas formas más complejas en las que lo aparente “esconde” un núcleo distinto. La relación expansiva con la realidad sería esténica en la manifestación externa con un polo opuesto más oculto de tipo asténico. Dice Kretschmer que hay oculta en el expansivo una “espina”242 asténica: habría una vivencia oculta de insuficiencia o minusvalía y lo manifiesto sería una sobrecompensación de esta vivencia con ideas de superioridad, querulancia y cierto paranoidismo. Por el contrario, la relación sensitiva sería asténica con un polo opositor esténico. En el sensitivo “una pequeña envoltura esténica irrita el núcleo caracterológico asténico”.243 Lo oculto sería pues un alto concepto de sí mismo y una alta ambición pero lo manifiesto, lo que predomina, es un tendencia a ser fácilmente herible, inseguro, escrupuloso en lo moral y con propensión a las ideas autorreferenciales.244 (3.) Describe también Kretschmer una tercera posible actitud que, en algunos de sus escritos, llama mediadora. Esta actitud no sería fácilmente clasificable con las distinciones polares anteriores. Se caracterizaría por una relación con el mundo conciliadora, práctica y adaptable. En la vivencia subjetiva se llegaría hasta no sentir el contraste entre el yo y el mundo. Así, estos “mediadores” vivirían como fundidos con el entorno sin llegar a captar la “situación” –en el sentido de Jaspers— que exige vivir la alternancia entre adaptación y creatividad, entre independencia y dependencia. Con estas bases, tomadas por Jaspers de forma aún más sintética que aquí, Kretschmer construía una tipología de caracteres y de reacciones caracteriales mucho más elaborada. Karl Jaspers integra esto en su propio sistema y lo saca del contexto de la reactividad caracterial. De esta forma, estas relaciones adquieren un valor distinto por su relación con la “situación” en el sentido jaspersiano. Por ejemplo, en el contexto de una antropología de la vulnerabilidad, los análisis de lo esténico y lo asténico pueden relacionarse con algunos conceptos muy de moda como la “autoestima” o la “asertividad” a los que, quizá, podrían enriquecer; también parece que la visión de lo contrastante –tanto lo expansivo como lo sensitivo— podría completar algunas descripciones actuales de distintos estilos de personalidad como el narcisista o el paranoide. Más allá de los ejemplos concretos, se mostrará más

E. KRETSCHMER, El delirio sensitivo de referencia, 72. E. KRETSCHMER, El delirio sensitivo de referencia, 84. 244 Esta combinación contrastante “sensitiva” es la más estudiada por Kretschmer como base para entender el delirio sensitivo de referencia. Para una síntesis ver: E. KRETSCHMER, El delirio sensitivo de referencia, 241-4. 242 243

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adelante la importancia de recuperar, del mismo modo que Jaspers, esta tipología y sacar ciertas consecuencias actuales.

b) Continuidad o ruptura Karl Jaspers añade a los tipos de reacción ya descritos otros dos polos según la actitud ante la realidad desde la perspectiva de duración en el tiempo. De esta forma, señala las actitudes de continuidad o de ruptura (ensayo, aventura): En ambos polos se ha cumplido un comportamiento básico ante la realidad, en donde la realidad es percibida ella misma radicalmente distinta: realidad como permanencia en la sucesión histórica de obra, familia, construcción, o realidad sin fundamento, como eternidad en el atrevimiento y el fracaso. 245 Continuidad se identifica con adaptación a lo dado y con permanencia en la tradición. Ensayo –aventura o ruptura— es una actitud opuesta que se identifica con creatividad e independencia. Es otra visión polar y, de nuevo, como se decía sobre dependencia y autosuficiencia, lo humano sería un “todo” en el que no queda excluido ninguno de los polos. Finalmente, todas estas polaridades y clasificaciones son sólo aproximaciones –útiles y lúcidas— a una relación humana con su propia situación que se resiste siempre a ser objetivada y cuya complejidad no puede ser nunca atrapada. Con esas salvedades, nos resultará útil esta caracterización de Jaspers para valorar las relaciones que el individuo establece con la “situación de realidad” identificada aquí parcialmente con su propia vulnerabilidad y, quizá también, con la vulnerabilidad de los otros.

4.3.3. Distancia de la realidad Jaspers dice que vivir en la “situación de realidad” no es fácil, es un equilibrio complicado que siempre el ser humano puede estar tentado de evitar: “Como es difícil mantener abierta la realidad, pues exige constante renuncia, esfuerzos permanentes, experiencias y contemplaciones dolorosas, existe un impulso a escapar de la realidad.”246 Algunos extremos de las actitudes que se examinaban en el apartado anterior serían huidas de la realidad: por ejemplo, la actitud tan mediadora que se funde con el mundo, o la abdicación de cualquier actitud de aventura para abandonarse en la continuidad total con el pasado… Además, Jaspers va a analizar dos modos especiales por los que el individuo cambia su “distancia” con la realidad. El primero serían los autoengaños como escape o alejamiento de lo real. El segundo modo, especialmente querido y estudiado por Jaspers, serían las situaciones fronterizas: apropiarse o superar esas situaciones lími-

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te acerca a una realidad que se impone por su propia fuerza. Incluso, en la concepción de Jaspers, el encuentro con situaciones fronterizas podría ser el despertar a una cierta realidad superior.

a) Apartarse de la realidad por autoengaños Existe siempre una posibilidad de autoengaño, de negar la realidad para intentar escapar de ella. Este escape de la realidad siempre tiene para Jaspers un “precio” en pérdida de vida o en enfermedad, aunque se dé una satisfacción aparente.247 Clasifica estos autoengaños en tres tipos: los autoengaños semiconscientes en la vida psíquica normal, la búsqueda de satisfacción en objetos de fantasía creados por uno mismo y, en tercer lugar, los más anormales e incomprensibles que se darían en las realizaciones histéricas, la pseudología fantástica o los mundos delirantes. Todos son formas de escapar de lo real –de renunciar al delicado equilibrio que supone vivir en el mundo— pero sólo las últimas se considerarían psicopatológicas. Jaspers pretende evitar dos extremos: considerar el autoengaño como algo siempre presente e inevitable en la vida humana o, en el extremo contrario, considerarlo como exclusivo y definitorio de la psicopatía: “El psicólogo razonable se cuidará de tales generalizaciones hacia ambos sectores. Se trata de problemas que perseguimos en la comprensión, pero a los que no respondemos de una vez por todas.”248 Así, aparece el autoengaño –que Stanghellini consideraba el equivalente cognitivo de la akrasia— como una posibilidad típicamente humana pero no entendido de forma determinista. Se podría decir que el autoengaño no es siempre una psicopatología pero algunas manifestaciones psicopatológicas entroncan con esa posibilidad antropológica de autoengañarse.

b) Ser empujado a la realidad por situaciones fronterizas Karl Jaspers da especial importancia a las situaciones fronterizas o últimas. Estas situaciones serían los límites insuperables con los que choca el ser humano –como la muerte, la lucha, el dolor o la culpa—. Estos límites pueden estar ocultos en lo cotidiano pero son ineludibles y determinarían el “todo” de la vida. Ve estas situaciones fronterizas como posibilidad de despertar a una vida más plena; como despertar a lo que, en su filosofía, llama la “existencia” (Existenz): “Lo que es y puede llegar a ser propiamente el hombre, tiene su último origen en la experiencia, apropiación y superación de las situaciones fronterizas.”249

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PG 370. PG 371. PG 368.

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Esta relación con las situaciones fronterizas superaría el ámbito de la psicopatología empírica. Sin embargo, en la consideración de Jaspers, es necesario para el psicopatólogo ser consciente de estas posibilidades humanas: ...en psicopatías, neurosis, psicosis, no sólo se muestran desviaciones de una norma de salud, sino en general también los orígenes de las posibilidades humanas. Lo que ocurre y es experimentado en lo anormal, es no raramente una manifestación de algo que afecta al hombre como hombre, pero no perceptible ya por los psicopatólogos que tratan reflexiva y objetivamente, sino sólo por el compañero de destino que es el hombre para el hombre.250 Estas dimensiones existenciales251 de confrontación con las situaciones límite no serían, por tanto, totalmente ajenas a lo psicopatológico. Al fin y al cabo, la enfermedad y, quizá más, la enfermedad mental sitúan al ser humano ante sus posibilidades y sus límites. Algunos sociólogos, como Anthony Giddens, detectan que en nuestra modernidad tardía hay un intento de “secuestro” de las experiencias que cuestionen la sensación de seguridad ontológica. Se pretendería ocultar de la vida social diaria ciertas realidades que muestran los límites humanos. Giddens enumera el “secuestro” de la experiencia de la locura, la criminalidad, la enfermedad, la muerte, la sexualidad y, finalmente, de la experiencia de la naturaleza. Esta pretensión de ocultamiento de las situaciones limítrofes no es igual en todas las culturas y subculturas actuales. El intento de secuestro se describe como típico de las clases medias altas de las sociedades modernas occidentales donde la medicina y la psicoterapia pueden ser colaboradoras en esa estrategia de ocultamiento. Esa complicidad de la medicina y la psicopatología en este intento de secuestro ha sido repetidamente denunciada. Ya en los años setenta, Ivan Illich expuso sus teorías sobre la medicalización progresiva que convertía situaciones de la vida cotidiana en enfermedades y consideraba este proceso como la mayor amenaza para la salud. Desde incluso antes, se viene anunciando –o denunciando— “el triunfo de lo terapéutico” como modo habitual de evitar o afrontar las dificultades vitales.252 En este sentido, el debate y la situación se han ido agudizando. Por ejemplo, una referencia interesante sería la discusión reciente sobre

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PG 372. Existenz y no Dasein en la terminología de Jaspers: en las situaciones fronterizas el ser humano despierta a la “existencia” (Existenz) y fracasa en el existir (Dasein). Es una distinción frecuente en la filosofía alemana, con versiones muy diferentes, y que es difícil de traducir al castellano. Se opta por mantener los términos alemanes o por introducir neologismos para hablar del Dasein (exsistencia, ser-ahí, ser en el mundo, existir empírico...). Es una distinción discutible y compleja que presenta matices distintos según los autores. Por ejemplo, el uso de Heidegger es casi opuesto al de Jaspers. La discusión de este punto excedería los propósitos de este trabajo. Ver: ANDRÉS TORRES QUEIRUGA, “Karl Jaspers: la fe filosófica frente a la ciencia y la religión,” en MANUEL FRAIJÓ (ed.), Filosofía de la religión (Madrid: Trotta, 1994), 457-89, p. 464. 252 Ver las obras ya citadas: A. GIDDENS, Modernidad e identidad del yo, 185-229. P. RIEFF, The triumph of the therapeutic. I. ILLICH, Limits to medicine. 251

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la “medicalización” de la vida cotidiana y la creación de “no-enfermedades” (non-diseases) aparecida en el British Medical Journal.253 Estos análisis de sociología médica y psicopatológica ilustran la actualidad de las reflexiones de Jaspers sobre la significación para la existencia del encuentro con las situaciones límite. También apuntan a que una adecuada antropología de la vulnerabilidad quizá pueda liberarnos de los excesos de medicina y terapia que “amenazan” nuestra salud. Casi toda la filosofía de la existencia insiste mucho en la importancia de estas situaciones fronterizas. Torres Queiruga sintetiza así la significación de las situaciones límite para Jaspers: El hombre está siempre en situación: es la marca de su particularidad espaciotemporal y lo que, en realidad, da concreción a su vida. La situación límite añade algo más: remite a situaciones de carácter universal e inesquivable, irrevocables y que no está en nuestra mano cambiar (sólo cambiarnos ante ellas). (…) Lo decisivo es su significación última, la que el mismo autor llama la situación límite fundamental, que consiste en el hecho mismo de tener que estar siempre en situación. Porque aquí aparece en toda su crudeza la herida de la finitud, el carácter irreductiblemente antinómico e irremediablemente limitado y menesteroso de la condition humaine, en expresión pascaliana cargada de significación existencial…254 Por tanto, estar inevitablemente en situación y la situación límite fundamental serían para Jaspers una misma cosa. Parece inútil la pretensión de evadir o de ocultar esta situación límite. Es inútil e imposible, aunque este intento de evitar lo inevitable sea humanamente comprensible o pueda caracterizar a toda una cultura. Jaspers aprecia la tendencia a la huida o al autoengaño del ser humano pero cree que la experiencia del límite será finalmente ineludible. Insiste sin embargo en recordar que la evasión ante situaciones fronterizas no es en sí patológica y que la doblez o la cobardía ante éstas puede darse sin fenómenos anormales.

4.4. IMPERFECTIBILIDAD

HUMANA Y PSICOPATOLOGÍA

Tras haber visto sumariamente lo que dice Jaspers sobre la relación del individuo y su mundo, damos un salto desde la segunda parte de su Psicopatología hasta la sexta. Allí se encuentra la segunda propuesta de Jaspers que se examinará con atención: su visión de la imperfectibilidad humana. No son ideas tan distantes: las situaciones límites

253

Se puede ver el editorial de un número dedicado a este debate que recibió muchos comentarios posteriores: RAY MOYNIHAN y RICHARD SMITH, “Too much medicine?” BMJ 2002 Apr 13; 324: 859 - 860. 254 A. TORRES QUEIRUGA, “Karl Jaspers: la fe filosófica frente a la ciencia y la religión”, 464. Cursivas en el original.

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llevaban a constatar la “herida de la finitud” y situaban, por tanto, ante una condition humaine necesitada y limitada. Ahora se explora desde otra perspectiva esa “condición humana”: la perspectiva de la imperfectibilidad.

4.4.1. El “todo” del ser humano Al final de su Psicopatología General, Jaspers añade esta sexta y última parte sobre “el todo del ser humano.” Con su línea epistemológica habitual, afirma que se trata de un repaso a problemas filosóficos básicos que no aumentan el saber psicopatológico ni pertenecen a su dominio “pero se vinculan a la psicopatología.”255 Propone acercarse al ser humano como el todo abarcativo que escapa de la captación empírica. Jaspers quiere marcar una separación mayor de la que de hecho existe y sitúa la noción de imperfectibilidad como una idea filosófica, no psicopatológica. Ya insistí en el gran interés de Jaspers por delimitar el campo de la psicopatología y cómo huye de la tentación de presentarla como saber global o absoluto: Nuestro trabajo de investigación tiene finalmente que conservar como horizonte último la conciencia de la amplitud del ser humano, en el cual todo lo empíricamente explorable (…) no es más que parte, aspecto, relativo, aunque sea la totalidad empírica más abarcativa.256 Quiere, por todos los medios, mantener abierta la “amplitud” y la complejidad de lo humano. Jaspers explica, en distintos momentos, que su insistencia en separar la psicopatología de la filosofía es una reacción contra cierta subordinación a la filosofía en algunos psicopatólogos de su época. Critica a algunos que caen en cierto “prejuicio filosófico”257 que convertiría la psicopatología en filosofía aplicada; entre estos incluye explícitamente a Ludwig Binswanger.258 A él me referiré cuando revise su método y recoja algunas de sus ideas en los capítulos posteriores; se puede adelantar que, según la postura que defenderé, Jaspers no acierta en su crítica. Jaspers quiere evitar el “prejuicio filosófico” pero, por otra parte, necesita de la filosofía para reaccionar frente a los “prejuicios teóricos”259 de los que, como Wernicke, han sustentado la “mitología del cerebro”.260 También reacciona a otra forma de prejuicio teórico que sería la dogmatización en el ámbito psicoanalítico.261 En distintas ocasiones, critica a Freud por haber sustituido la complejidad de la realidad psíquica por una teoría simple. Llega a decir que algunos discípulos de Freud “resultan insoportablemente 255 256 257 258 259 260 261

PG 825. PG 39. PG 23-4. PG 827. PG 25. Ver: KARL JASPERS, Escritos Psicopatológicos, (Madrid: Gredos, 1977), 410. PG 851-2.

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aburridos a causa de esa simplicidad”.262 Sabiendo a qué reacciona y por qué se muestra tan claro en la teoría, es fácil ver que, en la práctica, el propio Jaspers introduce contenidos de su antropología filosófica en su descripción de la enfermedad mental. Ya han aparecido en el punto anterior ejemplos de trasvase entre filosofía y psicopatología con la “situación” o las situaciones fronterizas. Ideas como la imperfectibilidad, y otras de la sexta parte de la Psicopatología, están más integradas y son más necesarias en el entramado psicopatológico de lo que Jaspers propone teóricamente. Interesa destacar que Jaspers ya tuvo una visión de la antropología filosófica como búsqueda continua más que como saber adquirido. La filosofía del ser humano no es para él una teoría que nos ponga ante un objeto definido para siempre –“el todo único del ser humano... no se vuelve un objeto para nosotros”— sino un proceso infinito de esclarecimiento de lo que somos nosotros mismos en el que la psicopatología participa.263 Va insistiendo en que cualquier generalización absoluta sobre el ser humano es falsa. En esta perspectiva general de búsqueda, ofrece algunas reflexiones sobre cómo se ha discutido la “esencia” de lo humano y desemboca en su idea de imperfectibilidad, como aproximación parcial a esa esencia. Jaspers cree que cualquier pensamiento “esencialista” sobre lo humano requiere mucha prudencia. La filosofía se equivoca cuando cree llegar a una visión unívoca del ser humano, pretendidamente clara, objetiva y cerrada: “No se nos muestra la esencia del hombre en el esbozo objetivo de su ser, sino en (...) su posibilidad inabarcable, en sus luchas ineludibles, en sus insolubilidades.”264 Sólo se mostraría esa “esencia” de lo humano en su no terminación, en su fragilidad, en su finitud..., en resumen, en su imperfectibilidad.

4.4.2. Rasgos de un ser humano imperfectible Jaspers ya dice en la introducción a la Psicopatología que en cuanto a la perfección “está quizá más cerca de ella el animal”265 que el ser humano. Además afirma que la base para entender la enfermedad mental es esta imperfección. Como decía, es en la parte sexta de la Psicopatología donde expresa su pensamiento sobre la imperfectibilidad con tres caracterizaciones de lo humano que iluminan su distancia de la perfección y su imposibilidad de alcanzarla plenamente. Vamos a recorrer muy rápidamente lo que expone en estas tres notas de lo humano imperfectible (a) como posibilidad abierta, (b) como ser en lucha consigo mismo y (c) como ser finito que sabe de su finitud.

262 263 264 265

Ver: K. JASPERS, Escritos Psicopatológicos, 424-5. PG 829-30. PG 839. PG 15.

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a) Posibilidad abierta Destaca la diferencia entre otros animales y el ser humano en cuanto a la determinación y seguridad que dan los instintos y la apertura e inseguridad de lo humano por la debilidad de esos mismos instintos. Los animales estarían más “cerrados”, con procesos vitales más fijos y con menos variantes posibles; en este sentido, estarían más cerca de su “perfección”. Desde la biología, Jaspers filosofa sobre la apertura y el inacabamiento del ser humano –uno de los temas preferidos de la antropología filosófica— que le sitúa en un marco inagotable de posibilidades y peligros. El ser humano sería, por tanto, continua posibilidad abierta, nunca fijada, nunca perfecta ni terminada...

b) En lucha consigo mismo La imagen de la lucha sirve para aproximarse a todo lo viviente y, de forma especial, a lo humano: Que el hombre no es un ser que realiza decidida, unívocamente, su círculo predeterminado, se muestra en el modo como está en lucha consigo mismo. No sólo es la síntesis forzosa de contraposiciones, como se realiza en todo lo viviente, no sólo el movimiento necesario del espíritu y como tal dialéctico-sintéticamente comprensible, sino una lucha radical desde sus orígenes mismos. Figuras de su lucha se pueden ver en una sucesión gradual desde lo que es propio de todo lo viviente hasta lo propiamente humano.266 Así, se puede describir esta sucesión gradual de opuestos en lucha que en lo humano nunca alcanzan una síntesis perfecta. Ya han aparecido algunos de estos opuestos en las relaciones dependencia-independencia, continuidad-ruptura... Cuando se contempla el todo del ser humano se aprecia la radicalidad de estas luchas irresolubles. Esta imposibilidad de resolución final de la lucha consigo mismo es otra forma de manifestación de la imperfectibilidad humana.

c) Finito que sabe de su finitud La limitación y finitud humana son condiciones evidentes que no precisan mucha demostración: “En ninguna parte está el hombre por sí solo; está a merced de otras cosas.”267 Esa finitud, para Jaspers, la percibe el ser humano en todas partes, es condición de todo lo que hace y vive, está abocada al fracaso si no se transforma en sustento de una apertura a 266 267

PG 840. PG 841.

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lo infinito.268 Más importante es que el ser humano no sólo es finito sino que además sabe –o puede saber— de su finitud. Saber de su finitud es reconocer que no se basta a sí mismo. Si su saber y su sentimiento alcanzan claridad y profundidad experimenta la finitud y “con ello el defecto radical en todas las modalidades de su ser y de su acción.” 269 No se busca, como decía, resumir ni discutir aquí todo lo que dice Jaspers sobre el ser humano en algunos apartados de su Psicopatología y, más extensamente en otras de sus obras270. Se trataba –con la presentación casi telegráfica de la imperfectibilidad— de destacar el sentido que sigue teniendo en nuestro quehacer psicopatológico cierto esclarecimiento sobre el “todo” del ser humano y recalcar así algunas notas que Jaspers considera importantes para ese quehacer. La idea de imperfectibilidad podría sintetizar su antropología que acentúa los límites humanos, su especial fragilidad, su ser inacabado y finito. Esta forma de ver al ser humano encaja con nuestra experiencia de lo psicopatológico. Aquí con la noción antropológica y psicopatológica de vulnerabilidad se quiere investigar un concepto similar pero –como habrá que mostrar— más apropiado para nuestro tiempo y de una mayor riqueza. Finalmente, tanto en este último punto como en los anteriores, se da por supuesto que la sistematización de Jaspers es suficientemente conocida o desconocida, pero accesible. Sólo se ha pretendido destacar unos puntos concretos evitando conscientemente algunos matices muy típicos de la filosofía jaspersiana –como la distinción ExistenzDasein o la relación entre finitud y trascendencia— porque se alejan del camino principal a seguir. También, se han tomado juntas ideas que encajan en lugares dispares de su pensamiento porque apuntan a una misma visión del ser humano que, en la traducción de este estudio, se presenta como vulnerable y con un posicionamiento ante esa vulnerabilidad. La hipótesis es que, aunque Jaspers no use este lenguaje, sus ideas podrán ser incorporadas para dar peso y sustancia a un modelo de vulnerabilidad. De momento, se concluye aquí la presentación de Jaspers y su incorporación al concepto reconstruido de vulnerabilidad se propondrá más adelante. Para evitar repeticiones y tener una visión de conjunto se integrarán de forma más sistemática sus propuestas tras concluir la exposición de las ideas de Binswanger –incluyendo su superación metodológica del propio Jaspers—. Así, en la tercera parte, será posible ensamblar y traducir las intuiciones recuperadas de dos autores “clásicos” en una reconstrucción racional de la vulnerabilidad en psicopatología. 268 Aquí desemboca Jaspers en una teodicea desde la finitud humana. Es un pensamiento ajeno a lo que interesa para este trabajo por lo que lo excluyo. Para un análisis certero de este aspecto de la filosofía de Jaspers ver el artículo ya citado: A. TORRES QUEIRUGA, “Karl Jaspers: la fe filosófica frente a la ciencia y la religión.” 269 PG 842. 270 El propio autor afirma de nuevo que está sólo tomando algunas ideas de otros escritos filosóficos. Ver la obra ya citada: K. JASPERS, Filosofía (tomos I y II). En esta obra desarrolla también la idea de la lucha como una situación límite o fronteriza (II, 105-18), su metafísica desde la finitud (II, 601-17) así como otras ideas afines.

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CAPÍTULO 5

LUDWIG BINSWANGER: APORTES METODOLÓGICOS

De nuevo acudo a un psicopatólogo “clásico”: Ludwig Binswanger (1881-1966).271 Se le puede calificar como un “clásico” aunque permanezca más oculto que Jaspers por haber sido menos traducido a otros idiomas y menos estudiado. También resulta más complejo por la profundidad de su método y la progresión de su pensamiento, más arriesgado y sugerente en su novedad y, en no pocas ocasiones, más oscuro y difícil de entender. Algunos estudios recientes sobre Binswanger han redescubierto la riqueza de sus escritos, la novedad de su método y el fruto que se obtiene volviendo a él.272 En traducción castellana más accesible contamos con dos obras de Binswanger: LUDWIG BINSWANGER, Artículos y conferencias escogidas I-II, trad. M. Marín Casero, (Madrid: Gredos, 1973) [citaremos esta traducción con las siglas ACE]; L. BINSWANGER, Tres formas de la existencia frustrada. Exaltación, excentricidad, manerismo, trad. Edgardo Albizu, (Buenos Aires: Amorrortu, 1972) [será citado como EEM]. Existen algunas traducciones dispersas de pequeños textos; por su interés cabe destacar los estudios y casos de Binswanger traducidos desde el inglés en: ROLLO MAY, ERNEST ANGEL, HENRI F. ELLENBERGER (eds.), Existencia: Nueva dimensión en psiquiatría y psicología, trad. C. Sánchez Gil, (Madrid: Gredos, 1967) [se citará como EX]. 272 Este interés se muestra en la recopilación de sus obras más importantes: LUDWIG BINSWANGER, Ausgewählte Werke, Vols. 1-4, Edición por: Max Herzog (vols. 1,2,3), Hans Jürg Braun (vol. 2), Alice Holzhey-Kunz (vol. 4), (Heidelberg: Roland Asanger; 1992-1994). También cabe destacar la importante monografía: MAX HERZOG, Weltentwürfe: Ludwig Binswangers phänomenologische Psychologie (Phänomenologisch-psychologische Forschungen) (Berlin: W. de Gruyter, 1994). Al cerrarse la clínica que dirigió Binswanger, sus archivos han sido cedidos a la Universidad de Tubinga donde se están realizando distintos estudios sobre el trabajo que se realizó allí (ver información disponible en Internet: http://w210.ub.uni-tuebingen.de/portal/binswanger_tagung/, accedido el 20/9/09). Citaré más adelante, por su significación fuera del ámbito de lengua alemana, los estudios publicados en inglés por Susan Lanzoni, Roger Frie y Karl-Ernst Bühler así como la edición por Gerhard Fichtner de su correspondencia con FREUD. 271

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De nuevo también, como en el caso de Jaspers, no se pretende aquí analizar su obra completa ni valorar todas las diferencias o similitudes con otros autores. Lo único que se pretende es recoger algunas de sus reflexiones para dar “consistencia” al concepto de vulnerabilidad tal como se va perfilando aquí. Pretendo tener ese objetivo claro ante la vista y no olvidar –como siempre— la intención de atravesar un bosque recogiendo frutos sin quedar atrapado ante ninguno de los grandes árboles. El centro de este estudio no es un autor, ni una tendencia en psicopatología sino un concepto que va emergiendo en el estudio de muy distintos autores y tendencias. No es posible pues ser exhaustivos en cada paso aunque sí se busca ser rigurosos. En función de ese rigor, para entender el porqué y la importancia de acudir a Ludwig Binswanger, es necesario este capítulo sobre su novedad metodológica que hará más significativa y comprensible su aportación a esta reflexión sobre la vulnerabilidad. La evolución del pensamiento de Binswanger es complicada y no puede entenderse sin el contexto vital e intelectual en el que se mueve. Vive en un ambiente centroeuropeo durante una época de efervescencia creativa en la historia del pensamiento y con importantes novedades en la práctica y la teoría psicopatológica. Binswanger trabaja más de cuarenta años como director de una pequeña clínica psiquiátrica en Suiza –el sanatorio Bellevue en Kreuzlingen—, con pacientes graves –psicóticos generalmente— y con una interacción muy directa y continua con los enfermos mentales. Se quejó alguna vez a sus amigos de falta de tiempo para estudiar y escribir por sus responsabilidades clínicas y de gestión; más tarde reconoce que eso es lo que ha estimulado su trabajo: Por fin, he reconocido que la doble profesión es mi propio destino. Ni la vida activa sólo, ni la vida intelectual por sí misma me habrían dado satisfacción y plenitud. Yo descanso de una con la otra y también se estimulan mutuamente.273 Desde ese contexto clínico, se pregunta, lee a los intelectuales de su época, cuestiona la psicopatología que ha recibido... Su motivación, por tanto, está siempre filtrada por lo clínico y psicopatológico: no se debe perder de vista esta perspectiva cuando se interpreta cómo asume el pensamiento de sus contemporáneos.274 Junto a ese contexto vital y laboral, para entender el aporte de Binswanger a una idea de vulnerabilidad es necesario investigar cómo construye un método nuevo para la psicopatología a través de una intensa interacción con el mundo intelectual de su tiempo. Para exponer esa relación, se organizará este capítulo en torno a dos “contrastes”, 273 LUDWIG BINSWANGER, Carta a Gabriel Marcel del 19 de septiembre de 1947, citada en: SUSAN M. LANZONI, “Bridging phenomenology and the clinic: Ludwig Binswanger´s science of subjectivity”, Tesis doctoral, (Cambridge: Univ. Harvard, 2001), p. 29. 274 Es Susan Lanzoni quien mejor analiza esta relación entre la práctica clínica y el entorno vital de Binswanger con su obra teórica. Además de su tesis doctoral ha publicado varios artículos a los que iremos haciendo referencia por distintos motivos. Ver, por ejemplo: SUSAN M. LANZONI, “Existential encounter in the asylum: Ludwig Binswanger´s 1935 case of hysteria,” Hist Psychiatry, 2004; 15(3): 285-304. S. LANZONI, “The enigma of subjectivity: Ludwig Binswanger´s existential anthropology of mania,” Hist Hum Sci, 2005; 18 (2): 23-41.

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por una parte con la filosofía de su tiempo y, por otra, con la psicopatología. Aunque es una separación algo ficticia –más aún en el ambiente cultural centroeuropeo de ese período— servirá aquí para presentar la novedad del método binswangeriano con más claridad. Primero, resulta imposible comprenderle al margen de los filósofos con los que se relaciona intelectual y personalmente, especialmente Edmund Husserl y Martin Heidegger. En segundo lugar, y concretando esta relación con la filosofía, es necesario valorar su conexión y distanciamiento de la psicopatología de su tiempo: sus relaciones con el psicoanálisis275 o su método muy diferente al de Jaspers ejemplifican bien la innovación que Binswanger supone. En todas estas relaciones, por contraste o identificación, Binswanger va perfilando sus propias ideas. Ese mismo proceso resultará muy iluminador para ayudar a situar la vulnerabilidad en un contexto práctico y teórico –psicopatológico y antropológico— adecuado. A partir de estos contrastes se podrá, en el capítulo siguiente, presentar adecuadamente su idea de proporción antropológica y, más adelante, “traducirla” en un concepto de vulnerabilidad.

5.1. CONTRASTES

FILÓSOFICOS

Como es evidente al leer casi cada una de sus páginas, el pensamiento de Binswanger está fuertemente marcado por la lectura de las obras y por la relación, personal y epistolar, con filósofos de su tiempo.276 Esta conexión es especialmente compleja y podría dar lugar –como de hecho está ocurriendo— a múltiples estudios. Bastará aquí, asumiendo el riesgo de simplificación,277 señalar dos autores por su significación general en la filosofía del siglo XX y también por su influencia específica en la obra de Binswanger. Así, lo más breve y claramente que sea posible, expondré ahora su conexión con (1) Martin Heideg275 Gerhard Fichtner se ha ocupado de recopilar las cartas entre Freud y Binswanger con muy buenas notas críticas y una excelente introducción. Ver: GERHARD FICHTNER (ed.), Sigmund Freud — Ludwig Binswanger Briefwechsel 1908-1938 (Frankfurt: Fischer Verlag, 1992). Se ha publicado una edición inglesa que es la que se usará aquí: GERHARD FICHTNER (ed.), The Sigmund Freud—Ludwig Binswanger Correspondence 1908-1938, trad. Arnold J. Pomerans y Thomas Roberts, (NY/London: Other Press, 2003). Se citará esta versión por el nombre del editor. 276 Ver sus propios prólogos a la publicación de las antologías de sus artículos y conferencias donde resume su evolución y las influencias que conscientemente va recibiendo: “Introducción” (a parte I: “Sobre antropología fenomenológica”) en ACE 11-14 que fue redactada en 1946 y “Prólogo” (a parte II: “Sobre la problemática de la investigación y sobre el problema de la psiquiatría”) en ACE 195-223 que fue rehecho para la segunda edición alemana en 1961. Se citarán las dos partes de la selección de artículos y conferencias como ACE I y ACE II. 277 Este riesgo se da en algunos autores contemporáneos. Ghaemi, por ejemplo, da por resuelto el problema identificando a Jaspers con Husserl y a Binswanger con el primer Heidegger. Sus simplificaciones conducen a errores graves de interpretación: S. NASSIR GHAEMI, “Rediscovering existential psychotherapy: the contribution of Ludwig Binswanger,” Am J Psychother, 2001; 55 (1): 51-64.

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ger y (2) Edmund Husserl. Sigo este orden “cronológico” –aunque parezca extraño— de acuerdo con el propio Binswanger y algunos intérpretes recientes que aseguran que hay un primer intento de apropiarse de la obra de Heidegger que sólo se completa cuando se tiene la oportunidad de leer las obras de Husserl no publicadas hasta los años 50.278 Aquí se roza un debate muy especializado del que, en este contexto, sólo es posible extraer algunas consecuencias metodológicas para la psicopatología y, aún más en concreto, para la comprensión del concepto de vulnerabilidad. Por tanto, sólo haré una referencia general a estas influencias filosóficas279 que sirva para entender los contrastes de Binswanger con otras visiones contemporáneas de la psicopatología y el alcance de su nueva propuesta.

5.1.1. Apropiarse el pensamiento de Heidegger en psicopatología Binswanger nunca oculta la profunda impresión que le produjo leer Ser y Tiempo280; describe cómo fue para él una auténtica sacudida intelectual. Con su estudio de las “formas de existencia” se propone como objetivo continuar, con fidelidad, la línea iniciada por Heidegger: Yo, por mi parte, bajo la imperiosa impresión de Sein und Zeit en el año 1930, no he destacado ya el subir y caer como formas de vivencia sino como formas de existencia, y después, en los años 1931 y 1932, he elaborado la Forma maniaca de la existencia de un modo estrictamente metódico según la línea directriz de Sein und Zeit. A esto se unieron desde 1944 los estudios sobre la esquizofrenia...281 Heidegger y Binswanger se encuentran por primera vez en 1929282 y, a partir de entonces, mantienen múltiples encuentros. Por ejemplo, en 1934 Heidegger acepta la invita278

Parece que es Wilhelm Szilasi, discípulo directo de Husserl con quien Binswanger se reúne frecuentemente a partir de 1947, el que le anima a releer las últimas obras de Husserl más en profundidad. Ver: FICHTNER, xx. 279 Esta interpretación cuenta con apoyo suficiente respecto al marco general de desarrollo de la fenomenología como se puede ver en las obras de algunos de los principales especialistas en el contexto hispano como García-Baró [ver: MIGUEL GARCÍA-BARÓ, Edmund Husserl (1859-1938) (Madrid: Ed. Del Orto, 1997); M. GARCÍA-BARÓ, Vida y mundo: la práctica de la fenomenología (Madrid: Trotta, 1999)] y San Martín [ver: JAVIER SAN MARTÍN, La estructura del método fenomenológico (Madrid: UNED, 1986)]. También se cuenta con suficiente apoyo para interpretar así la evolución de Binswanger en sus propias afirmaciones (prólogo de 1946 a ACE I, 11) y en las interpretaciones de sus escritos por autores como Max Herzog, Fichtner o Pablo Ramos. 280 MARTIN HEIDEGGER, Sein und Zeit [1927]; Seguimos la traducción castellana: El ser y el tiempo, trad. José Gaos, 2ª edición, (Madrid: FCE, 1971). Existe una traducción más reciente cuyo valor es discutido: Ser y tiempo, trad. Jorge Eduardo Rivera C., (Madrid: Trotta, 2003). 281 LUDWIG BINSWANGER, “Analítica existencial y psiquiatría” (1950), recogida en ACE II, 436-57, p. 439. 282 Sobre estos encuentros ver: ROGER FRIE, Subjectivity and Intersubjectivity in Modern Philosophy and Psychoanalysis. A study of Sartre, Binswanger, Lacan, and Habermas (Lanham-Maryland: Rowman&Littlefield, 1997), p. 86 [más adelante se citará como: FRIE]. Ver también: FICHTNER, xviii.

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ción a acudir a la clínica Bellevue porque su director, Binswanger, le invita a escuchar una conferencia suya sobre la eficacia de la psicoterapia; en la invitación le dice que hablará de la existencia “en el cuerpo”.283 Antes y después, se leen mutuamente y mantienen una relación epistolar bastante intensa. El mismo Heidegger reconoce en sus cartas –en una primera época— que los trabajos de Binswanger parecen muy fructíferos;284 opina que ha situado a la psicopatología entera en otro lugar desconocido previamente, en el lugar del auténtico encuentro humano dando el paso de la relación sujeto-objeto al ser-en-el-mundo.285 Binswanger resume la aportación recibida de Heidegger –para él mismo y para toda la psiquiatría— en un artículo publicado en 1949 que titula “La significación de la analítica existencial de Heidegger para la autocomprensión de la psiquiatría”.286 Allí destaca dos puntos básicos: Heidegger ofrece, primero, una alternativa metodológica y, en segundo lugar, una nueva forma de autocomprensión de la psicopatología como ciencia. Por tanto la primera aportación, como se analizará más despacio posteriormente, consiste en un método que superaría las insuficiencias de las psicopatologías previas incluida la de Karl Jaspers.287 La segunda aportación consistiría en llevar la psicopatología a una nueva forma de entenderse a sí misma o, repitiendo la valoración de Heidegger, llevarla a un nuevo lugar: el lugar del encuentro auténticamente humano y del ser-en-el-mundo. Desde sus propias inquietudes, Binswanger se apropia de Heidegger creativamente y, en ocasiones, críticamente. Su forma de asumir a Heidegger va a tener tres características notables. Se trata primero, indudablemente, de una reinterpretación desde y para la clínica psicopatológica. Insiste, como segundo rasgo importante y criticado por el propio Heidegger más tardío o por Medard Boss,288 en que su perspectiva es antropológica, sin que eso suponga antropologismo o antropocentrismo. En tercer lugar, la relectura binswangeriana de Heidegger, considerada ampliación o corrección según Carta de Binswanger a Heidegger del 21 de Noviembre de 1934. Citada en: SUSAN M. LANZONI, “Existential encounter in the asylum,” 285. 284 Esta relación epistolar (más de 30 cartas que se conservan en el Archivo Binswanger de la Universidad de Tubinga) es estudiada detenidamente por ROGER FRIE (FRIE, 75-116). 285 Carta Heidegger a Binswanger del 24 de febrero de 1947. Citada en: FRIE, 83. 286 LUDWIG BINSWANGER, “La significación de la analítica existencial de Heidegger para la autocomprensión de la psiquiatría” (1949), recogido en ACE II, 423-35. 287 Un momento crucial para entender este debate es la crítica del propio Martin Heidegger a Jaspers en una recensión a la Psicología de las concepciones del mundo. Me remito a un artículo reciente que valora esta discrepancia entre Heidegger y Jaspers como un momento clave para entender la evolución de dos líneas divergentes en la psicopatología posterior. Ver: PABLO RAMOS y MARÍA PORTELA, “Un momento crucial de la psicopatología: la revisión de Heidegger de la Psicología de las concepciones del mundo de Jaspers,” Actas Esp Psiquiatr 2005; 33 (1): 46-54. 288 El Heidegger más tardío, junto con Medard Boss en los seminarios de Zollikon, acusa a Binswanger de alejarse de su “ontología fundamental”. En estas derivaciones del último Heidegger es preferible no entrar porque es un campo muy confuso expuesto a multiplicidad de interpretaciones. Ver: FRIE, 83-85. 283

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distintas interpretaciones, es insistentemente relacional reclamando la centralidad del nosotros y la primacía del ser-en-común por amor como ser-más-allá-del-mundo. Precisaré un poco más estos tres rasgos de la incorporación original a la psicopatología que Ludwig Binswanger hace de Martin Heidegger –una interpretación (1) clínica, (2) antropológica y (3) relacional—.

a) Una relectura desde la clínica Es importante insistir, aunque parezca evidente, en que Binswanger no se separa de los problemas psicopatológicos cuando acude a la filosofía fenomenológica de Heidegger o de otros. Palpa las insuficiencias de psico(pato)logías como las de Freud o Jaspers desde su práctica clínica diaria y busca otros caminos. Como se ha dicho acertadamente, Heidegger “sólo encontrará eco en quienes están anticipando ya, desde la práctica clínica y la insuficiencia teórica, la necesidad de un pensar psicopatológico diferente”.289 Binswanger considera que la psicopatología “estaba madura para la recepción de Sein und Zeit; pues aquí encontraron, por primera vez, su apoyo adecuado y fundamento los esfuerzos por el dominio científico del problema de la subjetividad”.290 Está implicando en esta frase la insuficiencia teórica y práctica de la consideración de esa subjetividad en la psicopatología que él ha estudiado con Freud, Jung, Bleuler, Jaspers... Además, Binswanger está convencido de que el análisis existencial en psicopatología construye más allá de Heidegger: “nos ha puesto en la mano un instrumento con el que podemos seguir construyendo el edificio de nuestra propia ciencia”.291

b) Una apropiación antropológica Binswanger publica en 1942 una de sus obras más extensas y sistemáticas: Grundformen und Erkenntnis menschlichen Daseins292 (formas esenciales y conocimiento de la existencia humana). Concibe esta obra como comentario y continuación del análisis realizado por Heidegger en Ser y Tiempo al que tiene presente en todo momento. Tras la publicación explica a Heidegger su intención: He insistido repetidas veces en la diferencia entre sus puras intenciones ontológicas y mis pretensiones antropológicas. Estaría satisfecho si usted reconociera

P. RAMOS y M. PORTELA, “Un momento crucial...”, 74. L. BINSWANGER, “La significación de la analítica existencial de Heidegger...”, en ACE II, 440. 291 L. BINSWANGER, “La significación de la analítica existencial de Heidegger...”, en ACE II, 442. 292 LUDWIG BINSWANGER, Grundformen und Erkenntnis menschlichen Daseins (Zurich: Niehans, 1942). Se citará como Grundformen. 289 290

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que he hecho uso de los nuevos impulsos que la antropología ha obtenido de los problemas ontológicos...293 Binswanger no ignora que las investigaciones antropológicas –y las psicopatológicas— deben estar fundadas en la ontología fundamental y que Heidegger ha mostrado el camino: “usted me ha mostrado donde debe estar asentada cualquier investigación antropológica”.294 Sin embargo, no acepta el purismo “ontológico” en el que Heidegger insiste cada vez más incluyendo, en su última época, críticas directas al trabajo de Binswanger. No conviene aquí desorientarse. Cuando Binswanger habla de antropología considera una diferencia entre su “análisis” existencial –de las formas fácticas o empíricas de la existencia— y la “analítica” existencial de Heidegger que estudiaría la estructura apriorística o trascendental de la existencia.295 Desde una perspectiva actual, todas estas diferencias no resultan tan claras en el propio Heidegger y habría que valorar su utilidad en otras disciplinas como la psicopatología.296 Binswanger defiende que tiene sentido la antropología y que se puede seguir haciendo tras escuchar la crítica desde lo ontológico que hace Heidegger. Desde nuestra perspectiva, Binswanger es un salto a la necesidad antropológica de la psicopatología. Su debate con Heidegger nos previene ante dos riesgos: el antropologismo y el antropocentrismo. El riesgo de antropologismo –del que ya se habló al valorar a Stanghelini— consistiría en pensar deductivamente desde una supuesta “esencia” humana que se cree conocida previamente. En segundo lugar, la cuestión de la ontología nos previene de cierta desviación hacia los llamados “humanismos” –prefiero llamarlos antropocentrismos297— que convierten al ser humano en la medida de todas las cosas. Ciertos supuestos humanismos, como muchos “ismos” criticables, en lugar de revelar la humanitas del homo humanus la ocultarían.298 Al hablar de vulnerabilidad como idea antropológica y psicopatológica se deberán tener en cuenta estos riesgos y mostrar cómo el propio concepto ayuda a evitarlos.299

Carta de Binswanger a Heidegger del 2 de diciembre de 1942. Citada en: FRIE, 86. Carta de Binswanger a Heidegger del 3 de junio de 1947. Citada en: FRIE, 86. 295 L. BINSWANGER, “Analítica existencial y psiquiatría”, en ACE II, 437. 296 Ver el apartado ¿Ontología o Antropología? en la obra de Frie para entender la relación entre la ontología heideggeriana y el enfoque de Binswanger (FRIE, 82-88): “Binswanger´s study of human Dasein clearly falls into the category of anthropology. However, what is often overlooked by contemporary commentators is that the division between ontology and anthropology in fundamental ontology is not nearly as obvious as the later Heidegger makes it out to be” (FRIE, 85). 297 Ver: C. BEORLEGUI, Antropología filosófica, 295-305 y 445-6. 298 MARTIN HEIDEGGER, Carta sobre el humanismo [1947], trad. Helena Cortés y Arturo Leyte, (Madrid: Alianza, 2000). 299 Dice Felix Duque que casi todos los grandes pensadores han seguido una vía “antihumanista” intentando evitar, cuando hablan del ser humano, la tentación de la autorreferencia. Ver: FELIX DUQUE, Contra el humanismo (Madrid: Abada, 2003), 62. 293 294

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c) Una interpretación relacional: el amor más allá del cuidado En Binswanger hay una preocupación continua por destacar la importancia y la primacía del ser-en-comunión con otros. Esta preocupación aparece cuando pretende hacer una “crítica positiva” o completar la analítica heideggeriana: A este propósito debo mencionar mi crítica positiva a la teoría de Heidegger: al seren-el-mundo como ser de la existencia por amor a mí mismo (que Heidegger denominó “cuidado”) he yuxtapuesto el “ser-allende-el-mundo” como ser de la existencia por amor a nosotros (que yo he designado con el nombre de “amor”)....300 Se va apreciando, tanto en Grundformen como en su interesante correspondencia con Heidegger, una idea de la autenticidad de lo humano como ser-en-común, en la amistad y el amor. Binswanger habla de los “modos” de existencia singular, dual y plural. Considera que el modo de existencia singular resulta deficiente antropológicamente. Su análisis de la existencia considera los modos dual y plural –en el amor, en la existencia como “nosotros”— como la existencia completa o auténtica.301 Dedica una larga exposición en Grundformen a una “fenomenología” de la estructura del ser-en-común y del modo dual de la existencia. Esta es una idea muy propia de Binswanger que aparece y reaparece continuamente en su obra. Emil Staiger considera esta insistencia una reacción frente al pesimismo de la época en que dominaba un discurso sobre la angustia y la oscuridad de la soledad sin una alternativa de gracia y comunicación.302 Parece que la idea del ser-en-común tiene un carácter de “pasión” personal para Binswanger. Dedica Grundformen a su hijo Robert fallecido por suicidio en 1929 y dice que su libro no es un libro “sobre” el amor sino escrito con amor y para mostrar amor.303 Incluso algunos como Max Herzog justifican que cite tanto textualmente a otros autores como expresión de una intención amistosa de “intersubjetividad textual”.304 En un momento encuentra apoyo en la filosofía clásica con Heráclito305 y su mundo común –koinós kosmos—. También destaca como “aliado” en este sentido a Martin Buber que publica Yo y Tú en 1923; toma de Buber algunas ideas del ser humano dialogal y las corrige o amplía.306 L. BINSWANGER, “De la dirección analítico-existencial de la investigación en psiquiatría” (194546) recogido en ACE I, 166-90 y también, con el título “La escuela de pensamiento de análisis existencial”, en EX 235-61, pp. 239-40. 301 Ver cita de Grundformen en: FRIE, 94. 302 Ver: S. LANZONI, “Bridging phenomenology and the clinic”, 279-80. 303 S. LANZONI, “Bridging phenomenology and the clinic”, 324. 304 S. LANZONI, “Bridging phenomenology and the clinic”, 325. 305 L. BINSWANGER, “El concepto del hombre según Heráclito” (1935), recogido en ACE I, 89-116. 306 Conoce a Buber en 1933 y su influencia parece muy decisiva para Grundformen (ver: FICHTNER, xix y xxvii nota 95). Este es un fragmento de una de las cartas de Binswanger a Martin Buber (17 de noviembre de 1936): “I not only follow you in your very step, but see in you an ally, not only 300

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Todas estas ideas sobre la autenticidad del ser-en-común resultan básicas para la psicopatología de Binswanger. Entenderá los fenómenos psicóticos como Überschwung –desbordamiento— de esta dimensión del “amor”, de la relación a un “nosotros”. Entiende también el “autismo” como la forma peculiar de contracción de la existencia nuclear en lo psicótico desde la pérdida de conexión con el mundo común. Esta interrelación entre ser-en-común y psicopatología se verá más clara en el capítulo siguiente sobre su propuesta de proporción antropológica. Para Binswanger la desproporción se entiende como un abandono de la “patria” del amor. Su lenguaje resulta confuso, a juicio de algunos, en esta fenomenología del amor. Así lo notan muy críticamente Heidegger y Boss y lo advierte también Blankenburg307 que, sin embargo, defiende el intento de Binswanger aunque los resultados sean fallidos. El propio Binswanger advierte del riesgo de lecturas místicas, ilusorias e incluso fantasmagóricas de estas ideas suyas sobre el ser-en-común, la dualidad o el amor.308 Siguiendo la indicación de Blankenburg, lo que conviene rescatar aquí es la pretensión más pura de Binswanger cuando defiende la primacía de la relación con el otro, la imposibilidad de concebir una existencia humana auténtica en aislamiento, separación o autosuficiencia. Esta intuición de Binswanger aparece mejor desarrollada en algunas filosofías posteriores. Con más perfección que Binswanger o Buber, Emmmanuel Levinas profundiza esta línea309 cuando denuncia el olvido del otro en la filosofía y en la vida o la historia. Su filosofía pretende ser una crítica a las nociones clásicas de subjetividad y una crítica a todas las ontologías que acaban justificando la destrucción del “Otro”. Va más allá de las filosofías dialógicas –como la de Buber o Binswanger— porque su crítica al modo occidental –o “griego”, diría él— de entender la subjetividad es más radical. Rechaza que el sujeto sea sólo “otro polo en una previa comunicación que me incluye a mí y desde la cual lo ´tuteo´.”310 El sujeto sería la experiencia del otro como totalmente otro que se me impone pasivamente, que me hace responder de él, que me hace responsable. Resulta de especial interés porque, en este contexto de su teoría sobre el sujeto, habla también de “vulnerabilidad” con un sentido propio en su sistema filosófico. Recupera la

against Kierkegaard, but also against Heidegger. Although I am methodologically deeply indebted to Heidegger, his conception of Dasein (Dasein as mine) –even if secularized—still lies wholly in the tradition of Kierkegaard. It is very important to me that you want to achieve a conceptualization of the public, which is not limited to the multitude and the They” (citada en: Frie, 88). Su expresión de la alianza “contra Heidegger” la habría matizado en los años posteriores en que descubre que había malinterpretado el cuidado (Sorge) heideggeriano que no sería opuesto a lo relacional ni al amor sino que se podía interpretar como complementario (ver: FICHTNER, xx). 307 Referencia a Blankenburg en: FRIE, 98. 308 FRIE, 98-99. 309 EMMANUEL LEVINAS, De otro modo que ser o más allá de la esencia, trad. A. Pintor Ramos, (Madrid: Sígueme, 1987). 310 ANTONIO PINTOR-RAMOS, “Introducción a la edición castellana”, En: E. LEVINAS, De otro modo que ser..., 11-39, p. 27.

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sensibilidad –neutralizada y oscurecida, según él, en la ontología occidental— porque sería el lugar por donde irrumpe “el otro” y se impone de modo inmediato hasta suscitar compasión y amor.311 Para Levinas “la sensibilidad sólo puede ser vulnerabilidad o exposición al otro”312 por lo que, en la misma lógica, la vulnerabilidad sería la vía de acceso del otro y, por tanto, el camino a ser sujeto.313 Es imposible profundizar aquí en todo el sistema levinasiano para situar los conceptos, pero resulta importante destacar su identificación de la vulnerabilidad con la sensibilidad interpersonal y la exposición al otro, aspectos que se retomarán más adelante. Según Beorlegui, se trataría de un “antihumanismo” que llega a través del humanismo del otro hombre314 ya que, para Levinas, “el sujeto humano no se determina ni a partir del Ser (Heidegger), ni de otra instancia extrahumana (antihumanismos cientifistas), ni a partir de sí mismo, sino a partir del Otro”.315 Las sugerencias de Binswanger, Buber o Levinas apoyarán, pues, una consideración de la vulnerabilidad que no olvide su contribución a redescubrir la alteridad y los modos auténticos de ser en común. Binswanger no es el único que revisa la psicopatología tras leer y aceptar la obra de Heidegger. Otros psicopatólogos, como Kunz, Storch, Boss... siguieron el mismo camino. Sin embargo, se puede considerar su intento el más coherente e internamente más sólido316 quizá porque, como se ha destacado, su interpretación se hace desde la psicopatología clínica y es decididamente antropológica y relacional. Su solidez e interés se debe también a que Binswanger sigue siempre buscando nuevas respuestas y mayor coherencia con el método fenomenológico que, en su sentido pleno, es el de origen husserliano –y no otra cosa—.

5.1.2. Captar la significación de Husserl: límites y horizontes Para muchos intérpretes de la obra de Binswanger, la posibilidad tardía de leer toda la obra de Husserl317 le permite entender más a fondo el alcance de la fenomenología, reinterpretar a Heidegger y llevar más allá su propia psicopatología.318 Superaría así al-

311

Ibid., 31. E. LEVINAS, De otro modo que ser..., 132. 313 Ver: J. Mª AYUSO DÍEZ, “Vulnerabilidad y exposición”, en M. MORENO VILLA (dir.), Diccionario de pensamiento contemporáneo (Madrid: San Pablo, 1997), 1250-4. 314 EMMANUEL LEVINAS, El humanismo del otro hombre, (Méjico: FCE, 1974). 315 C. BEORLEGUI, Antropología filosófica, 298. 316 P. RAMOS y M. PORTELA, “Un momento crucial...”, 53. 317 Ver: CESAR OJEDA, Recensión de Patopsicología y psicopatología en la clínica psiquiátrica de Rafael Parada, Rev chil neuro-psiquiatr, 2002 Jul; 40(3): 282-85. 318 Esta es la interpretación de algunos continuadores en psiquiatría fenomenológica como Blankenburg y la que se refleja en estudios posteriores como los de Ramos Gorostiza (ver El esquema de lo concreto o algunos artículos ya citados). No faltan interpretaciones que describen el 312

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gunas dicotomías que parecían insolubles entre ontología y antropología, entre cuidado de uno mismo y ser-en-común o, la más significativa, cierta dualidad entre análisis existencial y psicopatología. De este modo, según estas interpretaciones, su psicopatología antropológica y fenomenológica cobraría fuerza y consistencia al encontrarse efectivamente con Husserl. Edmund Husserl (1859-1938), considerado como iniciador de la perspectiva fenomenológica en filosofía, es un autor muy complejo y abierto a distintas interpretaciones.319 Se dice que, no sólo para Binswanger sino para casi todos, la comprensión del alcance de su propuesta no fue posible hasta el inicio de la publicación de sus obras completas en los años 50.320 Anteriormente, sólo un núcleo muy reducido de colaboradores conocía su obra y las claves del método fenomenológico tal como lo va desarrollando. Binswanger conoció las primeras obras publicadas desde muy pronto y tuvo la oportunidad de escucharle en 1923 en un viaje de Edmund Husserl a Suiza. Binswanger le invita a dar una conferencia en su clínica titulada “Esencia de la fenomenología”.321 Binswanger lo que intentará es una adaptación para la psicopatología de ese método fenomenológico. Aunque sujeto a distintas interpretaciones, no hay duda de que Binswanger retoma a Husserl antes de escribir sus últimos libros322 y llega a proponer que su fenomenología trascendental sería el “organismo” de la medicina psiquiátrica.323 mismo recorrido de Binswanger pero consideran un error su aceptación final de la fenomenología trascendental de Husserl; por ejemplo, Rafael Parada, con una extraña mezcla con el psicoanálisis lacaniano, defendería esa visión [RAFAEL PARADA, Patopsicología y psicopatología en la clínica psiquiátrica (Santiago de Chile: Editorial Mediterráneo, 2001)]. 319 Como síntesis de otras obras suyas ya citadas ver: MIGUEL GARCÍA-BARÓ, “Fenomenología”, en M. MORENO VILLA (dir.), Diccionario del pensamiento contemporáneo (Madrid: San Pablo, 1997), 526-35. 320 Ver: PABLO RAMOS GOROSTIZA, “Intencionalidad y antipsicologismo. Permanencia y trasgresión en la psiquiatría fenomenológica”, Manuscrito original pendiente de publicación. 321 Ver: SUSAN LANZONI, “An epistemology of the clinic: Ludwig Binswanger´s phenomenology of the other,” Crit Inquiry, 2003; 30 (1): 160-87. pp. 178-9. 322 Como ya se ha dicho, según varios intérpretes, Binswanger no llegaría a asumir la profundidad de la propuesta de Husserl hasta muy tarde, esto le lleva a mantener cierta dualidad entre análisis existencial y psicopatología. Sólo en sus últimas obras, Binswanger volvería a Husserl y a su fenomenología trascendental. Así lo resumen Ramos y Rejón: “Precisamente, ya en los dos últimos libros de Binswanger [L. BINSWANGER, Melancholie und Manie, (Pfullingen: Neske, 1960) y L. BINSWANGER, Wahn, (Pfullingen: Neske, 1965), recogidos en BAW; vol. 4] se señala una asunción de la fenomenología transcendental de Husserl en parte gracias a la publicación de la Husserliana a partir de los años 50. A partir de esta nueva lectura de Husserl se pudieron leer las efectuaciones del yo como el esfuerzo de reabsorción del mundo, se pudo interpretar la facticidad como efecto de la subjetividad transcendental” [P. RAMOS y C. REJÓN, “Los síntomas de la psicopatología. Identificación e interpretación,” 218.]. 323 Referencia en: C. OJEDA, Recensión de Patopsicología y psicopatología en la clínica psiquiátrica, 284.

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Sin embargo, lo que interesa aquí no es una discusión histórica sobre Binswanger ni mucho menos sobre las posibles interpretaciones de Husserl. Lo que nos interesa es asumir el paso adelante para la psicopatología que supuso Binswanger, entendiendo qué herencia aporta para una psicopatología actual y, más en concreto, para un concepto de vulnerabilidad. El propio Binswanger señala el camino a seguir para una asimilación efectiva de Husserl en psicopatología. Ya en 1946, cuando Binswanger introduce la edición de sus propias conferencias, insiste con más fuerza en los aspectos básicos de la fenomenología de Husserl: considerar la importancia de la intencionalidad y ser radical en el antipsicologismo. Pide que se preste atención a “lo intencional como propiedad esencial de la vida consciente” dice que sólo desde esta intencionalidad se entiende a Heidegger y se ve el fracaso de toda psico(pato)logía objetivante ya que “su patrimonio es la ceguera ante lo intencional”... 324 Igual que Binswanger dice que sirven para entender a Heidegger y a Husserl, aquí se mantendrá que estas dos guías de lectura –la intencionalidad y el antipsicologismo— son también básicas para releer a Binswanger y poder ir más allá. En un artículo reciente, Pablo Ramos resume también con estos dos epígrafes las claves para entender la psiquiatría fenomenológica desde la herencia husserliana: “Si bien la intencionalidad se configura como el elemento centrífugo, el antipsicologismo es el elemento cohesivo, centrípeto, que asegura los mínimos en los que tiene que desenvolverse la tarea psicopatológica como régimen del orden interno de lo que se muestra”.325 Seguiré su sugerencia destacando los mínimos –la frontera infranqueable— que marca el “antipsicologismo” y la apertura –los horizontes— que despliega la consideración de la intencionalidad. En estos dos puntos se sintetiza lo que supone asumir a Husserl en la psicopatología; paso a exponerlos muy brevemente para, a continuación, exponer cómo se concretan en la psicopatología de Binswanger por su separación de otros psicopatólogos como Sigmund Freud o Karl Jaspers.

a) Límite infranqueable: imposibilidad de una psico(pato)logía naturalística Aunque “antipsicologismo” resulta una palabra clave en la filosofía de Husserl y en su separación de su maestro Franz Brentano tiene, en mi opinión, riesgo de llevar a confusión –más aún cuando es dicha por un psiquiatra—. Se ha preferido aquí hablar, y se seguirá esta opción, de una postura no naturalística o no objetivante tanto en psicología como en psicopatología. En esa insistencia en buscar modelos “no naturalísticos” o “no objetivantes” –no reduccionistas se dirá en otras ocasiones— se intenta recoger la riqueza del antipsicologismo fenomenológico, al menos en su versión psicopatológica.

324 325

L. BINSWANGER, “Introducción”, en ACE I, 11. P. RAMOS, “Intencionalidad y antipsicologismo”, 6-7.

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El “psicologismo” se puede definir como “la pretensión de hacer de lo subjetivo algo objetivo, siendo entonces lo subjetivo la serie de los procesos reales en el cuerpo, organismo físico cuyas estructuras y procesos pueden ser estudiados por ciencias positivas como la anatomía y la fisiología”.326 Las primeras obras de Husserl intentan justificar de modo “psicologista” la lógica y la aritmética. La fenomenología surge cuando Husserl comienza a captar la inutilidad e imposibilidad de toda fundamentación psicologista. Se verá a continuación la postura de Binswanger con un ejemplo. Su contraste con Freud, mostrará una postura muy definida –al menos en teoría— frente a estos enfoques “psicologistas” o, mejor dicho, naturalísticos y objetivantes en psicopatología. Ya se mostró la fuerza de esta tendencia naturalística en la psicopatología contemporánea al analizar la visión de la vulnerabilidad de Zubin y Spring. También se ha visto que aproximaciones más adecuadas, como la de Stanghellini o Jaspers, caen en la tentación de no ser suficientemente radicales en la crítica a esta postura. Según Ramos, esta asunción insuficiente de la esencia “antipsicologista” de la fenomenología se debería a la también insuficiente comprensión de la idea de intencionalidad.327

b) Horizonte abierto: despliegue de la intencionalidad Dice el Binswanger tardío que la intencionalidad es la “propiedad esencial de la vida consciente”. Todo lo psíquico es intencional, no se trata de un rasgo más sino de su esencia: Una percepción es percepción de algo, digamos de una cosa; un juzgar es un juzgar de una relación objetiva; una valoración, de una relación de valor; un desear, de un objeto deseado, etcétera. El obrar se refiere a la obra, el hacer a lo hecho, el amar a lo amado, el regocijarse a lo regocijante, etcétera.328 El alcance de esta afirmación se despliega, en la filosofía y en otros saberes, a partir de la comprensión, también tardía, de la obra de Husserl. Asumir la artificialidad en nuestro conocimiento de la distinción entre sujeto y objeto –de la llamada “actitud natural”—, mantenerse en lo que se presenta tal y como se presenta –que no significa relativismo sino la auténtica empiricidad— son consecuencias del despliegue, arriesgado pero ineludible, de la idea de intencionalidad. La “intencionalidad” es un concepto presente en la historia de la filosofía que Franz Brentano, maestro de Husserl, recupera de la filosofía escolástica y aplica a su “psicología descriptiva” con un sentido realista. Brentano piensa en una relación intencional en cuanto que todo objeto es objeto de una vivencia pero persigue una separación entre lo “psíqui-

P. RAMOS, “Intencionalidad y antipsicologismo”, 7. P. RAMOS, “Intencionalidad y antipsicologismo”, 9. 328 EDMUND HUSSERL, Ideas relativas a una fenomenología pura y una filosofía fenomenológica (México DF: FCE, 1997), 199. 326 327

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co” y lo “físico” y mostrar su “realidad”.329 Cuando Husserl inicia el camino de la fenomenología, y sólo con el cambio de nombre respecto a la psicología empírica o descriptiva, ya se separa de Brentano. Según García-Baró, el concepto husserliano de intencionalidad llegará a ser opuesto al de su maestro. Desde Husserl, este alcance se va extendiendo: “Toda la originalidad del posterior pensamiento fenomenológico ha consistido en comprender, paulatinamente, que la unidad entre la conciencia viva y su correlato exigía ser pensada destruyendo la práctica totalidad de las presuntas evidencias que admitía Brentano.”330 Excluir todo supuesto, practicar sucesivas reducciones, poner “entre paréntesis” o abstenerse de la actitud natural... para que se manifieste el “sentido”: en eso consiste la fenomenología. Se apoya en la seguridad de que existen unas fuentes originarias de ese sentido que siempre tendrán una estructura intencional.331 Para García-Baró, “el supuesto fundamental de la fenomenología es, pues, que cabe cierta manifestación de la mismísima esencia de la manifestación,332 aun cuando el método para lograrla sea extremadamente difícil de aplicar (se trata de las sucesivas reducciones, hasta completar la abstención fenomenológica)”.333 Cuando se aplica a psicopatología se busca también una experiencia constitutiva donde se manifieste el sentido, se trata una experiencia originaria muy perdida –e incluso despreciada— en la práctica y en la teoría psicopatológica de nuestro tiempo: En una palabra, sucede algo en nuestro acceso al enfermo, al otro, a sus manifestaciones, ocurre algo en el momento primario de encuentro con el paciente, allí donde sólo se da la experiencia constitutiva de la psiquiatría, que es pasado por alto hacia el establecimiento de palabras que nos permiten operar con ellas como si de funciones se tratase y hacer todo tipo de inferencias al margen de la experiencia originaria pero como si esta experiencia estuviera ya invalidada, superada, asimilada y consolidada. Nada más falso.334 El respeto a la intencionalidad en psicopatología se traduce, pues, en fidelidad a ese “momento primario” de encuentro con el paciente. Esa fidelidad consiste en volver siempre al único lugar donde se da la “experiencia constitutiva” y “originaria”, al único lugar donde se manifiesta “el sentido” de lo que le ocurre al paciente. Si Binswanger lee y relee a Husserl es porque buscaba también acceder a esa experiencia originaria en psicopatología. Buscaba entender lo que se debe dar –siguiendo un método— en la relación entre psiquiatra y paciente con un concepto que normalmente

329 Para los datos históricos se puede ver la voz: “Intención, Intencional, Intencionalidad” en: JOSÉ FERRATER MORA, Diccionario de filosofía (Madrid: Alianza, 1997), tomo 2, pp.1735-40. 330 M. GARCÍA-BARÓ, “Fenomenología”, 530. 331 M. GARCÍA-BARÓ, “Fenomenología”, 531. 332 Usa aquí el lenguaje del filósofo francés Michel Henry que pretende salvar a Husserl de interpretaciones (o críticas) idealistas o neokantianas. 333 M. GARCÍA-BARÓ, “Fenomenología”, 532. 334 P. RAMOS, “Intencionalidad y antipsicologismo”, 4.

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llama “empatía”.335 No será posible profundizar aquí en los sentidos de la “empatía” tal como la va entendiendo Binswanger. Susan Lanzoni, tanto en su tesis doctoral como en distintos artículos, ha investigado mucho en esta dirección: describe el proceso por el que Binswanger, desde muy pronto, hace una fenomenología del encuentro psiquiátrico separándose de la perspectiva freudiana con una visión distinta de la empatía que también le distancia definitivamente de la idea de “incomprensibilidad” de Jaspers. Según Lanzoni, Binswanger elabora un concepto complejo de empatía –generalmente usa el término Einfühlung— construyendo sobre ideas de algunos filósofos como Lipps –que describía distintos usos de Einfühlung—, Scheler –con su idea de percepción interior (innere Warnehmung)— o, más importante, Husserl –con la intuición de esencias (Wesensschaum) o el análisis de expresiones reveladoras (Kundgabe)—.336 Se puede añadir que el último Husserl le da la clave para entender el alcance de la intencionalidad y la empatía propiamente fenomenológica. Con todos estos elementos construye Binswanger su propio acercamiento a la “experiencia originaria” en la psicopatología. Tomar en serio la intencionalidad y aceptar su despliegue supone moverse siempre en cierta inseguridad porque cuando se quiere circunscribir, vuelve a exigir trasgresión... Este despliegue de la intencionalidad es lo que hace al movimiento fenomenológico –incluida una psicopatología fenomenológica— un movimiento abierto y vivo: Creo (...) que la intencionalidad y el antipsicologismo son, o deberían ser las constantes de la fenomenología y por ende de la psiquiatría fenomenológica. Bien entendido que por intencionalidad se tiene que considerar el despejamiento de una cuestión radical, tanto ontológica como gnoseológicamente, cuyo progresiva aclaración dinamiza el propio movimiento fenomenológico haciendo demasiado estrecho el campo que inicialmente quiere circunscribirlo y, en muchos casos, lanzando a sus miembros hacia la trasgresión del mismo.337 La intencionalidad se presenta así siempre en progresiva aclaración, siempre imposible de circunscribir e incluso de definir. El método fenomenológico husserliano busca, con esta consideración de la intencionalidad, dirigirse a las cosas mismas, a lo que se da tal y como se da, busca como referencia una experiencia originaria que manifieste el sentido y respecto a la que todo lo demás pueda considerarse derivado.338 Este método fenomenológico se va perfilando en el pensamiento de Husserl de forma progresiva y su objetivo siempre se mantiene, en cierto sentido, como horizonte no alcanzado ni por Husserl, ni por sus continuadores. Lo mismo ocurre en la apropiación psicopatológica que hace Binswanger: siempre mantiene esa tensión y siempre se puede decir que no ha llegado hasta el final. 335

Una de las primeras discípulas y colaboradoras de Husserl, Edith Stein, escribe su tesis doctoral sobre este concepto de empatía (Zum Problem der Einfühlung, 1916). Recientemente se ha publicado en castellano este trabajo: EDITH STEIN, Sobre el problema de la empatía, (Madrid: Trotta, 2004). 336 Ver: S. LANZONI, “Epistemology of the clinic,” 171-85. 337 P. RAMOS, “Intencionalidad y antipsicologismo”, 6. 338 M. GARCÍA-BARÓ, “Fenomenología”, 531.

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5.2. CONTRASTES

PSICOPATOLÓGICOS

Dando un paso adelante, y como muestra más concreta del valor en psicopatología de estos conceptos filosóficos y metodológicos, expondré –aplicando de forma algo simplista el esquema anterior— cómo Binswanger responde desde el antipsicologismo a las posturas de Freud y desde el despliegue de la intencionalidad –y la aportación de Heidegger— a las serias limitaciones de la Psicopatología de Jaspers. Con este contraste con los psico(pató)logos de su tiempo se irá apreciando más claramente que su acercamiento a la filosofía no es intelectualismo elitista sino que nace de preguntas clínicas y encuentra respuestas también para la clínica psicopatológica.

5.2.1. Proponer una alternativa al “homo natura” freudiano Formado en el psicoanálisis, Ludwig Binswanger fue evolucionando en su forma de valorar las teorías freudianas y siempre mantuvo una relación personal con Sigmund Freud.339 El mismo Binswanger expresa en distintos escritos esa valoración y crítica del psicoanálisis.340 Karl-Ernst Bühler, en una revisión reciente de esta relación, insiste en que la antropología subyacente es la clave para entender sus diferencias.341 Así, la diferencia básica sería el reduccionismo freudiano frente al no reduccionismo pretendido por Binswanger. Freud sólo concibe al homo natura movido por instintos y pulsiones de carácter biológico. Las funciones humanas “superiores” serían sólo formas de encubrir esos instintos y pulsiones básicas. Binswanger critica esta visión y toma otro punto de partida: un ser humano definido primariamente por su capacidad para la cultura, el arte, la religión... Binswanger define sus propios estadíos en la relación intelectual con el psicoanálisis freudiano: (1) un período inicial de aprendizaje, (2) una etapa de práctica clínica que le resulta casi imposible porque atiende a pacientes muy graves, (3) una fase de criticismo basado en la filosofía de Husserl y Heidegger, (4) un período de propuesta de un método alternativo con el análisis existencial y, finalmente, (5) un período de cierta reconciliación por reconocer los méritos de Freud, sin volver a él.342 339

Una síntesis de las fases de esta relación se puede encontrar en la introducción de Gerhard Fichtner a la edición de la correspondencia entre Freud y Binswanger. Ver: FICHTNER, ix-xxviii. 340 Ver, por ejemplo: L. BINSWANGER, “Psicoanálisis y psiquiatría clínica” (1920), recogido en ACE I, 224-46. L. BINSWANGER, “La concepción freudiana del hombre a la luz de la antropología” (1936), recogido en ACE I, 139-53. 341 KARL-ERNST BÜHLER, “Existential analysis and psychoanalyisis: specific differences and personal relationship between Ludwig Binswanger and Sigmund Freud,” Am J Psychother, 2004; 58 (1): 34-50. 342 K.E. BÜHLER, “Existential analysis and psychoanalyisis”, 36-37. Para la etapa final en que Binswanger reevalúa el naturalismo de Freud y valora el trasfondo experiencial de algunas de sus ideas ver: FICHTNER, xx.

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Pese a las diferencias, siempre mantuvieron una relación cordial tanto por carta como por mutuas visitas. Freud considera a Binswanger un clínico y pensador honrado; le mandaba pacientes especialmente graves para ser internados en la clínica que Binswanger dirigía.343 Es clarificador cómo el propio Freud expresa sus diferencias y considera a Binswanger “conservador” en sus críticas: Naturalmente, sus razones no me convencen. Siempre me he limitado a permanecer en el piso bajo y en el sótano del edificio. Usted mantiene que si se cambia el propio punto de vista, se puede observar un piso superior donde se alojan invitados tan ilustres como la religión, el arte, etc. No es usted el único que defiende tal cosa; la mayoría de hombres cultos344 piensan lo mismo. En esto usted es conservador y yo soy revolucionario. Si tuviera otra vida por delante me daría tiempo de hacer sitio en mi edificio para esas cosas. Ya he encontrado un sitio para la religión, poniéndola en la categoría de neurosis de la humanidad... 345 Binswanger señala que Freud tiene la convicción errónea de que todo es cuestión de tiempo para encajarlo todo en el “sótano” y el “piso bajo” del edificio. Pese a las confundidas interpretaciones posteriores, Freud siempre estuvo convencido de que el lenguaje mentalista que utilizaba era algo provisional mientras se llegaba a explicaciones en un lenguaje puramente físico. Sus planteamientos en esto son similares a la psiquiatría biologicista actual.346 En este sentido, la discusión entre Binswanger y Freud resulta muy significativa y puede interesar más en la psicopatología contemporánea cuyos presupuestos habituales no se separan tanto de los de Freud. Binswanger cree que hay un error de base en esta concepción naturalística y objetivante –psicologista, en el sentido que Husserl critica—. Desmonta de raíz la idea de que puede ser eliminado el “mentalismo” y cree ilusoria la visión del futuro que tiene Freud. Extiende su crítica a toda psicología concebida con pretensiones naturalísticas y objetivistas: En toda psicología que hace del hombre su objeto, en aquella de nuestros investigadores de la Naturaleza en particular, ya se llamen Freud, Bleuler, Von Monakov, Paulov, o de otro modo, hallamos una fisura o desgarrón por el cual puede verse que el hombre entero, el ser humano como un todo no está expuesto al estudio científico. Por todas partes hallamos algo que desborda y hace estallar el marco de tal psicología. Este “algo” al cual los psicólogos investigadores de la Naturaleza no le conceden siquiera una mirada, para los antropólogos es precisamente lo decisivo. Para limitarnos a Freud, sólo necesitamos leer una página cualquiera de su obra para encontrar este algo.347

343 344 345 346 347

Dato citado en: S. LANZONI, “An epistemology of the clinic,” p.164. Dice en el original inglés: “cultured specimens of homo natura”. Carta de Freud a Binswanger del 8 de octubre de 1936, en: FICHTNER, 211-2. K.E. BÜHLER, “Existential analysis and psychoanalyisis”, 39-41. L. BINSWANGER, “La concepción freudiana del hombre...”, en ACE I, 156.

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Esta crítica puede resultar familiar porque no es distinta a la que se hizo al concepto de vulnerabilidad de Zubin y Spring y sus continuadores en los modelos de vulnerabilidad y estrés e incluso a aquellos que introducen mediaciones cognitivas como el afrontamiento. Al analizar sus propuestas se veía con claridad ese “algo” que desbordaba todo intento de trasladar modelos de vulnerabilidad de la física o la biología a la psicopatología. Binswanger ya detectó este problema en el psicoanálisis y en otras escuelas psico(pato)lógicas de su tiempo. Sus propuestas “antropológicas” son un intento de subsanar esos problemas y evitar el reduccionismo. Su planteamiento resultará una ayuda crucial para esta reconstrucción reflexiva en que se pretende reformular la vulnerabilidad, liberada de algunos corsés reduccionistas, con un valor auténticamente psicopatológico y antropológico.

5.2.2. Superar a Jaspers: abrir paso a la fenomenología Ya se discutió la significación del trabajo de Karl Jaspers como momento excepcional en la historia de la psicopatología que toma conciencia de la complejidad de su propia tarea. También se valoró, en el capítulo anterior, su antropología y la íntima relación en la práctica –aunque diga teóricamente que son independientes— con la psicopatología. En muchos sentidos, Jaspers y Binswanger forman parte de un mismo proyecto: tras la mutua crítica se esconde una mayor complicidad. Así, el propio Binswanger, en una carta a Jaspers en 1922 nota el interés que les une en dar protagonismo a la subjetividad en la psicopatología aunque sus métodos sean diferentes.348 Sus diferencias tampoco excluyeron el que Jaspers recogiera, en las sucesivas reediciones de la Psicopatología, ciertas ideas de Binswanger.349 Ambos son conscientes de la seria distinción en sus métodos que hace que sus resultados sean, a veces, divergentes. Así lo expresa Jaspers cuando no acepta que su psicopatología pueda ser llamada fenomenológica ni antropológica. Binswanger, sin embargo, escogerá esos dos adjetivos como los preferidos para caracterizar su perspectiva. Ahí marcan su distinción fundamental que es, a su vez, una alternativa básica para entender el desarrollo de la psicopatología del siglo XX. Por tanto, la diferencia entre Jaspers y Binswanger consiste en el cambio de perspectiva que supone asumir la fenomenología. Jaspers conoce el trabajo de Binswanger y lo rechaza explícitamente en sus bases metodológicas. Voy a presentar a continuación esa crítica y la respuesta de Binswanger que se atiene a los principios básicos del método fenomenológico: ser radical en el rechazo de posturas naturalísticas y, aunque sea a tientas, intentar incorporarse al despliegue de la intencionalidad.

348 Carta de Binswanger a Jaspers del 1 de Noviembre de 1922. Citada en: S. LANZONI, “Epistemology of the clinic,” nota 11, p.164. 349 Ver por ejemplo cómo se incorporan las descripciones de la fuga de ideas (PG 241-2) o sobre los sueños (PG 418).

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Jaspers, en general, aunque respeta el intento de Binswanger, lo considera sólo filosofía antropológica o lo recoge bajo el término –que acuñó Von Gebsattel— de psicopatología genéticoconstructiva considerando que esta tendencia no había dado lugar a ninguna conclusión relevante.350 Jaspers critica en varias ocasiones la pretensión “totalizante” del metodo binswangeriano. Dice que su error es que “trata de presentar en la psicopatología un principio del todo, y de fijarlo científicamente como punto exacto para conocer y para la práctica” cuando ese “todo” sería algo que no aporta contenidos a la psicopatología y que sólo interesa como horizonte que nunca se alcanza y debe quedar abierto: Cuando, por ejemplo, L. Binswanger quiere examinar al hombre desde el aspecto de una determinada idea, cuando rechaza la “aprehensión del conglomerado” del hombre como unidad corporal-psíquico-espiritual que consiste en la síntesis de varios métodos (...), y exige una “idea preordenada”: que para él es la “idea ontológica fundamental de la existencialidad”, éste es un error filosófico y un error científico. Con esta presentación del problema, el método del esclarecimiento filosófico de la existencia se convierte primero en un saber al revés, siendo privado así de su esencia elevada, obligatoria, conjuratoria, y, en segundo lugar, se estatuye un terreno totalmente inaccesible para la psicopatología.351 Esta crítica muestra los propios límites de Jaspers por su pretensión objetivante y su falsa separación entre la “aprehensión” del todo del ser humano y la psicopatología. En todo caso, sería Jaspers el que comete un error filosófico y científico, recayendo en posturas naturalísticas. Aclararé un poco más este punto que resulta importante para entender a Binswanger, para captar qué es una psicopatología fenomenológica y para no reincidir, al hablar de vulnerabilidad, en esas posiciones naturalísticas. Me fijaré en tres puntos con el mismo lenguaje que usa Jaspers en su valoración de Binswanger: (1) la idea de ser humano como “conglomerado”, (2) la crítica por formular un “saber al revés” y (3) la acusación de moverse en un terreno ajeno a la psicopatología. Finalmente, como un cuarto punto más global, habrá que considerar (4) el puente que Binswanger intenta tender sobre el abismo dibujado por Jaspers en la Psicopatología.

a) Totalidad o “conglomerado” Primero, se debe señalar que el “conglomerado” del que habla Jaspers no es ni un todo ni una unidad; en el ser humano el todo o la unidad no se construyen por suma de partes estudiadas por distintos métodos. Jaspers se empeña en mantener esta posición en las sucesivas ediciones de su Psicopatología contando con elementos suficientes para cuestionar su propio método. Insiste en que el “todo” es un asunto filosófico separado de la psicopa-

350 351

PG 602-3. PG 827-8.

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tología. Cuando introduce elementos de su filosofía posterior –como la imperfectibilidad o la situación fundamental— estos fundamentos tan rígidos quedan desdibujados. Jaspers resulta muchas veces incoherente –como se mostró anteriormente— con sus propias ideas antropológicas. Binswanger no comparte este error y destaca cómo el “ser” del ser humano no puede ser calculado por sumación ni por añadir más términos a un neologismo lleno de guiones como “corporal-psiquico-espiritual” –usado por Jaspers— u otros como “bio-psico-social” –más de moda en la medicina y la psicopatología actual—.

b) Nuevo método o “saber al revés” En segundo lugar, Jaspers critica a Binswanger diciendo que formula un saber “al revés” que parte del todo para llegar a lo particular. Ya se vio que no niega que exista ese tipo de saber, lo que niega es que tenga algo que ver con la psicopatología. Delata aquí su propia incomprensión de la novedad que la filosofía fenomenológica estaba aportando a la psicopatología.352 Como dice Heidegger: “En Jaspers el método se encuentra esencialmente atascado en cuanto modo de dominación y ordenación técnicas...”353 y, pese a ese atasco evidente, no reconoce la necesidad de cambio. Binswanger intenta asumir –no sin dificultades y errores— esa novedad del método fenomenológico porque intuye el gran valor para la práctica y la teoría psicopatológicas. Tener en cuenta el “todo” en esta nueva perspectiva no es esencialismo ni deductivismo. No se trata de una inversión deductiva del conocimiento, ni de un error filosófico o científico, sino del intento de aplicación a la psicopatología de un método cuya “empiricidad” y “cientificidad” sólo son comprensibles desde esa filosofía fenomenológica.

c) Necesidad de una psicopatología antropológica Pese a la opinión de Jaspers, Binswanger insiste en mostrar que su forma de trabajo es psicopatología. De hecho, sus lecturas de la filosofía o la literatura están siempre muy mediadas por su práctica clínica y por cierta “deformación profesional” que le lleva a buscar siempre imágenes de salud o equilibrio en sus estudios.354 Defiende que 352 La relación personal e intelectual entre Heidegger y Jaspers es intensa. Se sienten en “comunidad de lucha” en un mundo académico que consideran empobrecido, se respetan y se apoyan mutuamente pero mantienen sus distancias. Jaspers lee Sein und Zeit antes de su publicación e insiste en su aprecio por Heidegger sin dejar de tener una postura casi opuesta en algunos puntos. Ver: W. BIEMEL y H. SANER (eds.), Heidegger/Jaspers. Correspondencia, pp. 25-6, 63 y 72. 353 P. RAMOS y M. PORTELA, “Un momento crucial...”, 50. 354 Llama la atención cuando se lee desde perspectivas distintas a la psiquiátrica como la crítica literaria: Ver: PAUL DE MAN, “Ludwig Binswanger y la sublimación del yo,” en PAUL DE MAN, Visión

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su aproximación no es en absoluto “una contemplación del ser humano bajo una idea determinada”355 precisamente porque eso no sería psicopatología. Como ya se dijo, especialmente al final de su obra, tras poder entender a Husserl, esta unidad es más clara. Resalta dos puntos fundamentales en su pretensión: evitar una psicopatología diletante que desconozca sus límites y, teniendo en cuenta ese riesgo, considerar al ser humano entero para encontrar el fundamento real de lo psicopatológico. Por tanto, Binswanger apunta la necesidad de conocer los límites del propio saber psicopatológico para no caer en el “diletantismo” en que a veces tropieza la psiquiatría cuando cree que el “todo” del ser humano puede ser resuelto desde ella. Junto a esta precaución, desde la perspectiva de su análisis existencial, “no hay nada humano que no pueda ser enjuiciado –positiva o negativamente— en el sentido de un estado de cosas psiquiátrico, entonces también los amores, la ciencia, la filosofía, el arte y la religión tienen que poder ser comprendidos como posibilidades de ser y proyectos de comprensión a partir de la propia existencia”.356 Si el psicopatólogo se niega a valorar el todo de lo humano en su encuentro con el paciente y cae en el reduccionismo “se priva al juicio psiquiátrico del fundamento real”.357

d) Cruzar el abismo: sentido y experiencia originaria Se ha visto que la postura de Jaspers ante lo que llama tendencia “genéticoconstuctiva” en psicopatología resulta injusta y no alcanza a ver el paso adelante que suponen Binswanger y otros psicopatólogos en línea antropológica y fenomenológica. Binswanger, con una visión más amplia, se ve a sí mismo como continuador del proyecto de la Psicopatología General, aunque para esto necesite prácticamente dinamitar sus fundamentos. Su método le parece el paso adelante para cruzar el abismo ante lo incomprensible que Jaspers había dibujado: [El análisis existencial] no sólo ha explicado científicamente ese abismo que separa nuestro mundo del de los enfermos mentales y que hace tan difícil la comunicación entre ambos, sino que además ha tendido científicamente el puente volado que los une. Ya no nos encontramos detenidos ante esa línea divisoria entre la vida psíquica con la que podemos empatizar y la vida psíquica con la que no podemos empatizar....358 Con estas afirmaciones, Binswanger rechaza que el análisis existencial suponga “introducir” la filosofía en la psicopatología como denuncia Jaspers. El análisis existencial no y ceguera: ensayos sobre la retórica de la crítica contemporánea (Puerto Rico: Universidad, 1991), 45-59. 355 L. BINSWANGER, “Prólogo”, en ACE II, 218. 356 L. BINSWANGER, “La significación de la analítica existencial de Heidegger...”, en ACE II, 435. 357 Ibid., 435. 358 L. BINSWANGER, “La escuela de pensamiento de análisis existencial”, en EX , 260.

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sería esa falsa introducción del “todo” sino la posibilidad de unión entre práctica clínica y teoría, esa unidad sólo se asienta en el encuentro y en el trato con el paciente.359 Lo que se busca es entablar un contacto auténtico en esa relación con el mundo del paciente: “Muchos relatos de casos particulares prueban que nuestro método ha superado las primeras esperanzas en entablar contacto con los pacientes, en penetrar su biografía y en comprender y describir sus proyectos del mundo aun en casos en que todo esto parecía antes imposible...”360 Con Ludwig Binswanger recogemos un modo distinto de acercarse al ser humano y al enfermo mental que pretende, aunque no siempre lo logre, tender un puente hacia el mundo del paciente. No es una tarea fácil, ni estamos entrenados para ella, pero resulta ineludible, al menos, el intento: “Lo que tiene que dirigirnos ante todo es (...) la renuncia nada fácil de conseguir, dada nuestra formación intelectual unilateralmente científico-natural, la renuncia, repetimos, a la necesidad apasionada de sacar conclusiones, de formarse una opinión, un juicio, en una palabra, reflexionar sobre algo, en vez de dejar que la cosa se exprese ella misma...361 Que la cosa “se exprese ella misma”, es un deseo que nos sitúa ante uno de los problemas básicos a los que, como se ha visto, quiere dar respuesta la filosofía contemporánea. En ese debate en búsqueda de una respuesta se sitúa también la psicopatología de Binswanger que anda tras la experiencia originaria, aquella donde se manifiesta el sentido de lo que le ocurre al enfermo mental. Finalmente, se perfila una imagen algo más definida de Binswanger por los contrastes con Heidegger o Husserl en lo filosófico y con Freud o Jaspers en lo psicopatológico. Se encuentra con una alternativa que queda marcada históricamente cuando Heidegger critica directamente las propuestas de Jaspers; así lo resume Ramos: En síntesis podemos decir que la confrontación Jaspers/Heidegger nos sitúa frente a una alternativa que exige adoptar modos de empiricidad y procedimientos que ataquen la conformación de la psicopatología como un mero repertorio de contenidos psíquicos, captables descriptivamente en referencia a una supuesta actividad cerebral siempre diferida o, por el contrario, pensar la psicopatología como una actividad que asigne sentido a las conductas a partir de las condiciones de posibilidad de las mismas, ateniéndose al modo en que se dan y en la medida en que se dan en un contexto de sentido que las precede y al que pertenecen.362 Se puede decir que Binswanger sigue la opción marcada por Heidegger y crea su propio estilo de psiquiatría fenomenológica y antropológica buscando el sentido de las

L. BINSWANGER, “Prólogo”, en ACE II, 221. L. BINSWANGER, “La escuela de pensamiento de análisis existencial”, en EX, 261. 361 L. BINSWANGER, “De la dirección analítico-existencial de la investigación en psiquiatría”, en ACE I, 168. 362 P. RAMOS y M. PORTELA, “Un momento crucial...”, 74. 359 360

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conductas psicopatológicas tal como se dan. Desde la clínica y la convivencia con los pacientes se pregunta, desde muy pronto, cómo comprender algo más, cómo entrar en sus “proyectos de mundo”. El Movimiento Fenomenológico en el que se inserta le va aportando instrumentos valiosos para entender esos proyectos de mundo. No dudará, como se verá después, en recurrir también a analizar expresiones artísticas como manifestaciones privilegiadas de formas de existencia similares a las que viven sus pacientes. Hasta el final de su vida formula y reformula, lee y relee... intenta ir más allá, no se conforma. Así, se va incorporando al “despliegue de la intencionalidad” como horizonte de su búsqueda psicopatológica. El método psicopatológico de Binswanger supone una asunción progresiva, desde una motivación clínica, de la fenomenología. Pretende una aproximación auténticamente antropológica que evite tanto antropologismos esencialistas como ilusos antropocentrismos –lo que Heidegger llamaría humanismos que “deshumanizan”—. Esta aproximación se mueve entre los mínimos y máximos marcados por Husserl: su límite inferior consiste en evitar posturas objetivantes y naturalísticas; su horizonte inalcanzable sería el despliegue de lo intencional. El “homo natura” que se refleja en el psicoanálisis es, para Binswanger, el ejemplo más claro del grave déficit antropológico de toda psico(pato) logía objetivante. La fidelidad al despliegue de lo intencional le empuja a dar un paso más allá de Jaspers sin perder nunca de vista la unidad y la totalidad del ser humano, sin sustituirla por “conglomerados” de piezas imposibles de encajar y mostrando ese paso como necesario en psicopatología. Ha sido necesario presentar este planteamiento metodológico porque es el marco donde se podrá captar el valor de la idea de vulnerabilidad. Aunque Binswanger no usa directamente este concepto, utiliza otros semejantes cuando describe la temporalidad, la espacialidad, el colorido, la iluminación o la dinámica363 de las distintas formas de existencia. Con esta perspectiva, se presentará en el siguiente capítulo –de un modo que podríamos llamar “genético”— la idea binswangeriana de “proporción antropológica” tal como se va gestando en el avance de su obra. Al final, se sugerirán unas claves generales para poder apropiarnos hoy del pensamiento de Binswanger. Tras esa exposición de lo que implica su método y de su concepto de proporción será posible reinterpretarlos desde el horizonte de la vulnerabilidad.

363

L. BINSWANGER, “La escuela de pensamiento de análisis existencial”, en EX, 246.

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CAPÍTULO 6

PROPORCIÓN BINSWANGERIANA: IMÁGENES Y CONCEPTO

6.1. DELIMITACIÓN

NEGATIVA Y ABSTRACTA: POSIBILIDAD ANTROPOLÓGICA

Michel Foucault advertía que muchos rechazan los escritos de Binswanger porque, a primera vista, no parecen ni filosofía ni psicología, ni ciencia ni especulación; cree que no llegan a entender que toma la “vía real”, el único modo de acceder al ser humano.364 Con el capítulo anterior se buscaba entender el giro metodológico de Binswanger y superar esa superficialidad de “primera vista”. Así, ha quedado clara esa original “vía” de acceso binswangeriana a lo humano y su psicopatología; también han quedado marcados los riesgos y posibilidades de su camino. Se ha señalado, además, el contexto en el que sus nociones antropológicas sirven como indicadores –no como recetario— para que se muestre el sentido de lo que le ocurre a un paciente: sólo en el lugar de la experiencia originaria en psicopatología como experiencia de encuentro entre mundos distintos. Por tanto, tras el recorrido realizado, contamos con suficiente equipaje conceptual y metodológico para entender el alcance de una de las nociones antropológicas de Binswanger: la idea de proporción. Se verá en seguida lo que “no es” esa proporción antropológica ya que un concepto negativo se deduce casi directamente del camino metodológico que toma el psiquiatra suizo. Un segundo paso, también rápido, consistirá en proponer una definición con rasgos positivos que sitúe la proporción en el lugar adecuado aunque todavía resulte de carácter general y abstracto. Finalmente, habrá que presentar cómo Binswanger, en un esfuerzo más trabajoso y con fidelidad a la definición

MICHEL FOUCAULT, “Introduction” en L. BINSWANGER, Le Rêve et L´Existence, trad. J. Verdeaux, (Paris: Desclée de Brouwer, 1954), 9-128; Se puede encontrar la versión española en: MICHEL FOUCAULT, “Introducción”, en Entre Filosofía y Literatura (Obras esenciales, Volumen I), ed. y trad. Miguel Morey, (Barcelona: Paidós, 1999), 65-120, pp. 66-7. Se citará esta versión como: FOUCAULT, “Introducción”. 364

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anterior, indaga en el mundo de lo imaginario y lo metafórico para dar un contenido más concreto a esa proporción. Tras haber desentrañado el método binswangeriano, su ruptura con Jaspers o Freud y su inspiración en Heidegger o Husserl, casi se podría deducir lo que “no” pueden ser sus conceptos antropológicos. Fácilmente se obtendría una “definición negativa” de la proporción como la que hace él mismo de su opuesto o “desproporción”: [No es una] desproporción entre determinadas “capacidades” o propiedades, y menos aún entre “inteligencia y deseo de prestigio”, sino que debemos investigarla, como aquí se hace, desde las condiciones antropológicas de su posibilidad. Aquí (...) no la consideramos como propiedad del carácter ni como episodio o “síntoma” psicológico, psicopatológico o sociológico que se pudiera comprobar aquí o allá.365 La proporción no es para Binswanger el equilibrio entre algunas capacidades o propiedades, ni un rasgo medible del carácter, ni un síntoma... No es, por tanto, nada que las psico(pato)logías naturalísticas u objetivantes puedan aprehender. De esta forma, expresa claro lo que “no es”; más difícil le resultará el siguiente paso: hacer afirmaciones positivas. Este es el trabajo que Binswanger desarrolla progresivamente: describir qué es la proporción en su sentido antropológico. Para captar ese desarrollo se parte de una definición –bastante abstracta— de la proporción como una “posibilidad-de-ser” antropológica, comprensible sólo a partir de la estructura total de la existencia humana. Para Binswanger sólo si se comprende esta posibilidad se podrá entender cierta sintomatología psicopatológica.366 Con las negaciones anteriores y esta afirmación de la “posibilidad de ser” se pretende situar la proporción en su justo lugar y marcar la importancia de “comprenderla”. Se busca evitar algunos riesgos como los distintos “ismos” que ya han ido apareciendo: psicologismo, naturalismo, antropologismo, esencialismo, antropocentrismo... U otros de los que quizá se ha hablado menos pero también acechan: subjetivismo, relativismo, esteticismo... Algunos de estos calificativos se utilizan como armas arrojadizas para descalificar todo pensamiento menos el propio. Sin embargo, en su buen uso, señalan equilibrios casi imposibles pero que no deben ser perdidos de vista en una psicopatología que busca no ser reduccionista –y que pretende mantener una visión amplia y completa sobre qué es la enfermedad mental y sobre quién es el ser humano que la padece—. Consciente de los riesgos, Binswanger pretende ir más allá de un concepto abstracto. Para un nuevo paso en positivo –llenando de contenido esa proporción antropológica— utiliza lo que Ortega367 llamaba “la potencia más fértil que el hombre posee”:

365 L. BINSWANGER, Tres formas de la existencia frustrada: Exaltación excentricidad, manerismo, 24 [recordar que se citará como EEM]. 366 L. BINSWANGER, Tres formas de la existencia frustrada, 24. 367 JOSÉ ORTEGA Y GASSET, Obras Completas (OC), Tomo III, p.372. Citado en: TOMÁS DOMINGO

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la metáfora. Binswanger diría también como el filósofo español: “Cuando un escritor censura el uso de metáforas en filosofía, revela simplemente su desconocimiento de lo que es filosofía y de lo que es metáfora”.368 También aceptaría la advertencia de Paul Ricoeur –estudioso de las metáforas vivas— frente al riesgo de las filosofías que se acercan “demasiado” a lo metafórico suplantando el esfuerzo conceptual.369 Evidentemente, Binswanger no se vuelve hacia la metáfora –o hacia la imagen poética— por pereza intelectual. De forma muy trabajosa busca una innovación de sentido, busca modos heurísticos del lenguaje y, con esos recursos, no suplanta el esfuerzo conceptual ni deriva a lo místico o a lo esteticista. Busca un lenguaje que, más allá de lo explicativo e incluso de lo comprensivo en el sentido de Jaspers, manifieste el sentido de lo humano –su auténtica proporción— y sus frustraciones –en la desproporción—. Con el estudio de algunas imágenes y metáforas, indaga allá donde, como dice a propósito de una de sus pacientes, “no podemos tocar fondo a base de preguntar razones (...), debemos contentarnos con rodear el secreto que representa `en el fondo´ toda estructura existencial.”370

6.2. IMÁGENES

Y METÁFORAS DE VERTICALIDAD

No es posible desarrollar aquí teóricamente el sentido de la imaginación, la imagen poética o la metáfora, ni su valor específico en el conocimiento humano.371 Se irá viendo claro en el “caso” que se presenta: Binswanger aplica estos elementos a la proporción y, sin perder rigor intelectual, muestra su “fertilidad” y “potencia” para el conocimiento. Todos sus escritos están plagados de metáforas e imágenes así como de explícitas referencias artísticas y literarias. Dice Roger Frie372 que este recurso a las metáforas es especialmente aparente en su estudio de la proporción antropológica. Para expresar su sentido necesita recurrir a imágenes relacionadas con el espacio: anchura y altura, vuelo

MORATALLA, “La hermenéutica de la metáfora: de Ortega a Ricoeur”, Espéculo: Revista de estudios literarios, 2003; nº 24, disponible en Internet: http://www.ucm.es/info/especulo/numero24/ortega. html, accedido el 14/09/09. 368 J. ORTEGA, OC, II, 387. Citado en: T. DOMINGO MORATALLA, “La hermenéutica de la metáfora”. 369 Ver también: T. DOMINGO MORATALLA, “La hermenéutica de la metáfora”. 370 Se refiere al caso de Ellen West del que se hablará con más detenimiento más adelante. Ver: LUDWIG BINSWANGER, “El caso de Ellen West: Estudio antropológico-clínico” (1944), recogido en EX 288-434, p. 374. 371 Sobre la metáfora hay dos trabajos fundamentales relativamente recientes de Ricoeur y Lakoff traducidos al castellano. Aunque son reflexiones desde ámbitos muy distintos, apoyarían el uso del lenguaje imaginativo y metafórico que hace Binswanger. Ver: PAUL RICOEUR, La metáfora viva (Madrid: Cristiandad, 1980) y GEORGE LAKOFF y MARK JOHNSON, Metáforas de la vida cotidiana (Madrid: Cátedra, 1986). 372 FRIE, 152.

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o caída, encumbramiento o hundimiento... Como se verá, las imágenes y metáforas que manifiestan una dimensión “vertical” de la existencia tienen para Binswanger especial significación antropológica. Para adentrarnos, pues, en el sentido antropológico de la proporción será necesario estudiar primero esas imágenes de verticalidad y apreciar cómo manifiestan esa “posibilidad” humana. El recorrido seguirá, sin rigidez, cierto orden cronológico en el que se muestra el desarrollo del pensamiento de Binswanger. Así, se presentará (1) su análisis del sueño y la existencia con la sospecha primera de que lo “vertical” muestra algo básico antropológicamente. Como un paréntesis imprescindible se introducirá (2) el apoyo y comentario que estas ideas recibieron por parte de Gaston Bachelard y Michel Foucault. El siguiente paso será presentar (3) algunas ilustraciones clínicas y literarias que iluminan y enriquecen esa idea de lo vertical en proporción o desproporción. Tras este paso por lo “imaginario” se podrán exponer las claves del concepto de proporción antropológica y su sentido para la psicopatología y la psicoterapia tal como Binswanger lo entiende en alguno de sus escritos más tardíos.

6.2.1. Primera aproximación: el sueño y lo vertical Se puede considerar, siguiendo el criterio del propio autor, que la primera incursión de Binswanger en el análisis de las imágenes de verticalidad es su trabajo Traum und Existenz (1930).373 En este ensayo sobre el sueño y la existencia es donde hace su descripción inicial del “carácter esencial fenomenológico y antropológico de la ascensión y caída”.374 Se considera también su primera aproximación desde imágenes de la vida cotidiana, de la literatura o de los sueños a la estructura del ser humano en su “poder ser dirigido”.375 Michel Foucault, que introdujo la edición francesa, opina que el contenido real del ensayo son esas estructuras de la existencia humana de las que el lenguaje común, el sueño y las imágenes poéticas “se nutren”. Las expresiones en el sueño o la literatura le importan a Binswanger en cuanto vía de acceso a esa existencia.376 Partiendo de estos planteamientos, se puede resumir la aportación de este artículo de Binswanger –en lo que interesa para la idea de proporción— con dos puntos principales: primero, (a) el significado antropológico de la diferencia entre sueño y vigilia y, en segundo lugar, (b) el sentido existencial implícito en algunas imágenes de ascenso y caída muy frecuentes en los sueños o en la poesía.

L. BINSWANGER, “Traum und Existenz”, Neue Schweizer Rundschau, 1930; pp. 673-85 y 766-79, recogido como “Ensueño y existencia”, en ACE I, 67-88. 374 L.BINSWANGER, “Introducción”, en ACE I, 12. 375 L. BINSWANGER, “Ensueño y existencia”, en ACE I, 69. 376 FOUCAULT, “Introducción”, 68. 373

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a) Sueño o vigilia: mundo propio o mundo común La diferencia entre sueño y vigilia le sirve a Binswanger para recalcar un concepto básico en su pensamiento: la distinción entre mundo propio y mundo común. Ya se insistió en la importancia nuclear que tiene en el pensamiento de Binswanger la idea del ser en común; sueño y vigilia se sitúan en esa perspectiva. Más tarde en Grundformen desarrollará más las bases de este ser en común; aquí, en Traum und Existenz, enlaza con una visión antropológica que remonta hasta los orígenes de la cultura y la filosofía griega. Desde esa perspectiva hace primero una comparación histórica y sociológica –interesante y discutible— sobre el contraste entre la “soledad primitiva” del ser humano moderno y la comunicación de los antiguos. A continuación toma algunos conceptos de la antropología de Heráclito como base de la suya propia. Binswanger hace una crítica a la modernidad que se repite en el pensamiento coetáneo y posterior. Cree que el individuo moderno se dispone ante sí mismo, ante los otros y ante el mundo con omnipotencia y arrogancia; sólo se reconoce a sí mismo como señor y maestro y se sitúa en una “soledad primitiva” que los antiguos no conocieron.377 Por eso mira hacia los pensadores griegos: Aquí la antigüedad y la época moderna divergen no sólo en la historia de la problemática del sueño, sino en la historia misma; el hibridismo de la individualización, de la omnipotencia y de la semejanza del individuo humano a la divinidad alza aquí la cabeza. Y es aquí donde nosotros, contra la innatural arrogancia del hombre frente al todo, queremos, de la mano precisamente de nuestro especial problema de sueño y existencia, echar una mirada al mundo formal de los griegos...378 Soledad, omnipotencia... le preocupan cuando descubre cómo marcan los proyectos de mundo de sus pacientes. Más importante que el cambio histórico o sociológico –dudosamente generalizable— se advierte una tendencia antropológica en una “innatural arrogancia frente al todo”. Se advierte una “desproporción” que Binswanger intuye y quiere investigar. En su mirada hacia el mundo y el pensamiento griego se encuentra con Heráclito.379 Es de él, como ya se dijo, de quien toma la distinción entre mundo propio y mundo común que aparece también relacionada con el sueño. Así parafrasea Binswanger uno de sus textos: “dice [Heráclito] que `los que están en vela´ (¡plural!) tienen un solo mundo, un mundo común, mientras que de los que duermen, cada uno (singular) se dirige 377 Ver: L. BINSWANGER, “Ensueño y existencia”, en ACE I, 77-81. Esta crítica a la modernidad ha sido estudiada más a fondo por Susan Lanzoni que en su tesis dedica un capítulo al diagnóstico de la modernidad que hace Binswanger; lo titula “Diagnosing modernity: The pathological monad”. Ver: S. LANZONI, “Bridging phenomenology and the clinic”, 213-373. También su artículo: S. LANZONI, “Mania and authenticity in the existential genre”, Configurations, 2004; 12.1: 107-31. 378 L. BINSWANGER, “Ensueño y existencia”, en ACE I, 81. 379 Heráclito es citado ya en Traum und Existenz y a su antropología le dedicará más adelante un estudio especial: L. BINSWANGER, “El concepto del hombre según Heráclito” (1935), en ACE I, 89-116.

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a su propio mundo.”380 Binswanger resalta que, para el filósofo griego, el “idion” (lo propio) sería la falsa comprensión del ser humano sobre sí mismo y sobre el mundo.381 Heráclito señala hacia el problema antropológico fundamental: el ser humano tiene que comprenderse verdaderamente a sí mismo y es necesario buscar las razones por las que se comprende mal. Recoge Binswanger ese riesgo antropológico de “malcomprenderse” y las dos posibilidades de ser: una la de “los despiertos”, los que están en vela que viven en un mundo común (koinonía, koinós kosmos), y, otra posibilidad, la de los dormidos o soñantes, cada uno en su mundo propio (idion, idios kosmos). Sueño, en sentido antropológico, se identificaría con estar encerrado en un mundo propio y se equipara con la imposibilidad de comunicación pero también con la incapacidad de conocer y conocerse. Vigilia, también en sentido antropológico y no sólo fisiológico, se emparejaría con el estar en un mundo común y con ser no sólo vida sino historia. El despierto conoce y se conoce, interviene creando continuidad en su propia historia. En el lenguaje de Binswanger, en el sueño el ser humano es función vital y despierto hace biografía.382 Como se irá viendo, el despierto –en este sentido— vive de un modo casi espontáneo en la proporción antropológica.

b) Existencia “que se eleva y cae” Binswanger se propone estudiar las imágenes espaciales de ascenso y caída en el lenguaje común, en el literario y en los sueños porque estas imágenes y metáforas –tan frecuentes— se nutren de la estructura existencial que busca conocer.383 Así, afirma en Traum und Existenz que “un rasgo esencial de nuestra existencia es su definición como algo que se eleva y que cae.”384 Por esta significación existencial se explica que en el lenguaje común o poético y en los sueños aparezcan imágenes de altura, vuelo o ascenso contrapuestas con las de descenso, hundimiento o caída en el vacío. Se entiende, por ejemplo, cómo la imagen del vuelo ascendente o descendente del pájaro cobra gran centralidad en los sueños y en algunos poemas. Michel Foucault refuerza la importancia de estas afirmaciones: Es preciso pues conceder un privilegio absoluto, entre todas las dimensiones significativas de la existencia, a la de la ascensión y la caída: en ella y sólo en ella 380

L. BINSWANGER, “Ensueño y existencia”, en ACE I, 83. Omito en lo posible las referencias en

griego. L. BINSWANGER, “El concepto del hombre según Heráclito”, en ACE I, 94. L. BINSWANGER, “Ensueño y existencia”, en ACE I, 87. 383 Las propuestas de Binswanger siguen interesando a los que, como Tolaas, investigan el origen de las metáforas y su relación con aspectos biológicos o del desarrollo. Ver un análisis de la postura de Binswanger en: JON TOLAAS, “Notes on the origin of some spatialization metaphors,” Metaphor & Symbol, 1991; 6 (3): 203-18. 384 L. BINSWANGER, “Ensueño y existencia”, en ACE I, 71. 381 382

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pueden descifrarse la temporalidad, la autenticidad y la historicidad de la existencia. Permaneciendo al nivel de las otras direcciones, nunca puede captarse la existencia más que en sus formas constituidas (...) Es la existencia misma la que, en la dirección fundamental de la imaginación, indica su propio fundamento ontológico.385 Para ir captando ese “privilegio” de lo vertical para descifrar la existencia, conviene seguir la evolución del pensamiento del propio Binswanger que, finalmente, concretará estas ideas tempranas en su concepto de proporción antropológica. Tampoco estas imágenes de diferencias verticales resultan independientes respecto al sentido antropológico de la distinción sueño y vigilia: en el “mundo propio” del sueño será donde ascensión o caída se vuelven desproporcionadas. Binswanger atiende al mundo de sus pacientes, mira al individuo de su tiempo e intuye el origen de una desproporción: la arrogancia y la prepotencia frente al “todo” que se traduce en una soledad radical, en un encerramiento en un mundo propio.386 En esa desproporción la existencia se eleva a alturas excesivas o cae a abismos “inhumanos”. Más adelante, Binswanger formulará la proporción antropológica como un ideal de autenticidad humana cuya base es la vida en un mundo común. Como no puede ser de otra manera, este ideal tiene condicionantes propios del tiempo y el medio cultural en que se propone. Toda propuesta de “autenticidad humana” queda marcada por factores ideológicos, históricos y culturales pero, al mismo tiempo y sin ignorar esos condicionantes, presenta intuiciones que –más allá de particularidades sociológicas o psicológicas— tienen un carácter antropológico y muestran tendencias humanas en la relación con uno mismo, con los otros o con el mundo. En ese contexto antropológico cuestiones como la soledad radical en el mundo propio o las “innaturales” arrogancias frente al todo –también los ascensos y las caídas— encuentran su verdadero sentido y dan densidad a la desproporción como posibilidad de ser antropológica y como base de distintos modos en los que la existencia humana se malogra y, entre ellos, de la enfermedad mental.

6.2.2. Apoyos, traductores y divulgadores Antes de seguir adelante con el propio Binswanger es necesario hacer una referencia directa a dos pensadores contemporáneos en los que sus ideas sobre el sueño, el ascenso y la caída encuentran apoyo o continuación. Primero, él mismo reconoce en múltiples ocasiones que el pensamiento de Gaston Bachelard le resulta fundamental para reforzar sus propias teorías sobre lo “ascensional”. En segundo lugar, ya he ido citando a Michel Foucault que continúa el trabajo de Binswanger cuando hace su introducción –más larga

385 386

FOUCAULT, “Introducción”, 110. L. BINSWANGER, “Ensueño y existencia”, en ACE I, 81.

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que el propio artículo— a la edición francesa de Traum und Existenz en 1954 –Le Rêve et L´Existence—. Ambos merecen en este contexto una reseña más explícita.

a) Gaston Bachelard: fenomenología de la imagen poética Binswanger lee El aire y los sueños,387 obra de Gaston Bachelard publicada en 1943, y encuentra apoyo directo y claro para su análisis de la ascensión y la caída. Además, desde una perspectiva actual, la obra completa del filósofo francés puede resultar significativa para valorar la aportación de Binswanger a la psicopatología. En sus obras más tardías Bachelard se distancia definitivamente del psicoanálisis y despliega un acercamiento auténticamente fenomenológico a las imágenes poéticas. Esta fenomenología de la imagen orienta nuestra lectura actual de Binswanger que puede ser considerado un precursor de esta forma fenomenológica de “dejar hablar” a las imágenes y metáforas.388 Las imágenes tienen mucha importancia para Binswanger: no son sólo “símbolo” de algo oculto detrás –como ocurre en el psicoanálisis— sino “expresión inmediata” de estructuras de la existencia. Desde esa visión justifica su estudio de imágenes típicas del lenguaje común o literario y el estudio de los sueños. Desde la imagen se llegaría a la metáfora como el lenguaje que supera los límites discursivos y científico-naturales para tratar de captar los fenómenos primitivos de la existencia.389 Esto coincide con lo que Bachelard desarrolla ampliamente en sus últimas obras: la “ontología directa” desde la imagen poética.390 Dicho de forma muy sintética, para Bachelard una imagen en la poesía elude las investigaciones causales: no es un efecto ni un síntoma, no hay un “afuera”, ni un “antes”, ni un “detrás”, ni un “debajo” que haya que buscar. La imagen es origen de un sentido que se va a manifestar de modo inmediato si se suspende la búsqueda de otras “causas” ocultas. Habla Bachelard de la necesidad de acogimiento que precisa cierto olvido de los “saberes” previos, cierta “docta ignorancia” –ir a la escuela de la inocencia— para hacer una recepción admirativa de lo que se nos da en la imagen.391 Este desarrollo de Bachelard desde lo literario resulta paralelo al intento de Binswanger en psicopatología. Una coincidencia más concreta y directa es, como ya decía, que Binswanger encontró confirmado su análisis de lo “vertical” en Traum und Existenz cuando lee el ensayo 387 GASTON BACHELARD, L´air et les songes: Essai sur l´imagination du mouvement (Paris: Jose Corti, 1943). Versión española: G. BACHELARD, El aire y los sueños: ensayo sobre la imaginación del movimiento, trad. E. de Champourcin, (México DF: FCE, 1958). 388 L. BINSWANGER, “De la dirección analítico-existencial de la investigación en psiquiatría”, en ACE I, 188, nota 134. 389 L. BINSWANGER, “Analítica existencial y psiquiatría”, en ACE II, 445-7. 390 GASTON BACHELARD, La poetique de l´espace (Paris: PUF, 1957). Versión española: G. BACHELARD, La poética del espacio, trad. E. de Champourcin, (México DF: FCE, 1965), pp. 8 y 16. 391 Sigo aquí el análisis de Luis Puelles. Ver: LUIS PUELLES ROMERO, “La fenomenología de la imagen poética de GASTON BACHELARD,” Contrastes: Revista Interdisciplinar de Filosofía, 1998; Vol. III: 335-43.

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del filósofo francés sobre el aire y los sueños. Bachelard dice allí que “la vida del alma, todas las emociones sutiles y reprimidas, todas las esperanzas, todos los temores, todas las fuerzas morales que comprometen un porvenir, tienen una diferencial vertical”392. Desarrolla esta idea del “diferencial vertical” estudiando las imágenes aéreas en la poesía con las que acaba describiendo una “psicología ascensional”. Binswanger toma su pensamiento y prefiere, con buen sentido, evitar la palabra psicología y hablar de “antropología ascensional”.393 Con Bachelard se refuerza el carácter decisivo antropológicamente de las imágenes y metáforas de ascenso o caída: Para conocer a fondo la vida ulterior de las emociones sutiles, la primera investigación consiste, a nuestro juicio, en determinar en qué medida nos alivian o nos entorpecen. Es su diferencial vertical positiva o negativa lo que designa mejor su eficacia, su destino psíquico. Formularemos, pues, este primer principio de la imaginación ascensional: entre todas las metáforas, las de altura, de elevación, de profundidad, de rebajamiento, de caída, son metáforas axiomáticas por excelencia. Nada las explica y lo explican todo. O, en forma más simple: cuando se las quiere vivir, sentir y sobre todo comparadas, se comprende que llevan un signo esencial y que son más naturales que todas las demás. Nos comprometen más que las metáforas visuales, más que cualquier imagen resplandeciente.394 Esta idea de Bachelard sobre la excelencia de las metáforas y las imágenes de verticalidad confirma a Binswanger en su modo de entender la existencia. Así, con esa y otras confirmaciones, continuará explorando esta línea de pensamiento en la clínica y en la teoría. Insiste Bachelard –en su época más puramente fenomenológica— en que “el verdadero fenomenólogo tiene la obligación de ser sistemáticamente modesto”.395 Esa modestia se expresa ante la literatura no atribuyéndose “poderes” especiales de lectura e interpretación –cita a críticos literarios y psicoanalistas como ejemplos de falta de modestia—. La “modestia sistemática” no excluye en el lector un punto de orgullo –aunque sea un orgullo “menor” o “discreto” como dice Bachelard— por disfrutar de las imágenes de la obra literaria y descubrir el sentido que se manifiesta. No se debe olvidar esta modestia sistemática en ninguna forma de conocimiento. Aún más importante será recordarla en aquellas disciplinas como la psicopatología que intentan desentrañar los misterios y las frustraciones de lo humano. En caminos como el que emprende Binswanger es imprescindible esa modestia no escéptica que aprecia el sentido que se va manifestando y, a la vez, reconoce lo que busca como nunca alcanzado –ni alcanzable— plenamente.

G. BACHELARD, El aire y los sueños, 20. L. BINSWANGER, “De la dirección analítico-existencial de la investigación en psiquiatría”, en ACE I, 188. 394 G. BACHELARD, El aire y los sueños, 20-1. 395 G. BACHELARD, La poética del espacio, 16-7. 392 393

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b) Michel Foucault: el “sentido” de Binswanger Michel Foucault conoce los escritos de Binswanger y traduce algunos de sus textos y casos clínicos que no llega a publicar. En el año 1953 se incluye en la lista de los “ilustres visitantes” de la clínica Bellevue. Acude a Kreuzlingen para visitar a Binswanger acompañado de Jacqueline Verdeaux con la que, al año siguiente, traducen y editan en francés Traum und Existenz.396 La introducción de Foucault a esta traducción es, sin lugar a dudas, el texto que más ha dado a conocer a Binswanger fuera del ámbito de lengua alemana por sus distintas traducciones desde el francés al inglés y otros idiomas. Su propósito no es introducir a Binswanger –porque “las formas originales de reflexión se introducen por sí mismas”397— sino escribir unas “notas al margen” del artículo original para desvelar que es “un pensamiento que aporta aún más de lo que dice”.398 Es en esa introducción donde Foucault afirma que Binswanger ha tomado un camino privilegiado de acceso al ser humano, superando la dicotomía entre antropología y ontología –entre Menschsein y Dasein—. Descubre en él una alternativa a la mirada médica reduccionista y a la simplicidad interpretativa del psicoanálisis. Su nueva forma de mirar al sueño (y a los sueños) le parece algo realmente novedoso: Si el sueño es portador de las significaciones humanas más profundas, no es en la medida en que denuncia los mecanismos ocultos y muestra sus engranajes inhumanos, es al contrario en la medida en que pone al descubierto la libertad más originaria del hombre. (...) Binswanger vuelve a actualizar este tema continuamente presente en la expresión literaria, y cómo, retornando la lección de los poetas trágicos, restituye, gracias a la trayectoria del sueño, toda la odisea de la libertad humana.399 Destaca, por tanto, que las imágenes o los sueños no son interpretados por Binswanger como símbolos de algo oculto y oscuro –al estilo psicoanalítico— sino como manifestación inmediata del sentido y la libertad. Foucault hace una original comparación entre Freud y Husserl por la coincidencia del inicio del siglo XX con la publicación de La interpretación de los sueños y las Investigaciones lógicas. Tras más de 50 años, la síntesis de Foucault –muy expresiva— es que los psicoanalistas, incluyendo a Lacan y Melanie Klein, “nunca han logrado hacer hablar a las imágenes” y que Husserl, con su fenomenología de la significación, “ha conseguido hacer hablar a las imágenes pero no le ha dado a nadie la posibilidad de entender su lenguaje”.400 Ahí, en la pretensión de hacer hablar a las imágenes y además entenderlas Datos tomados de la síntesis cronológica de la vida de Foucault: MIGUEL MOREY, “Cronología”, en MICHEL FOUCAULT, Entre Filosofía y Literatura (Obras esenciales, Volumen I) (Barcelona: Paidós, 1999), 25-63, pp. 33- 4. 397 FOUCAULT, “Introducción”, 66. 398 FOUCAULT, “Introducción”, 68. 399 FOUCAULT, “Introducción”, 94. 400 FOUCAULT, “Introducción”, 79. 396

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sitúa Foucault a Binswanger y su análisis existencial. Es consciente de que va más allá de Binswanger, de Freud y de Husserl en esta interpretación: Puede reprochársenos que esta exposición no sólo rebasa la letra de los textos freudianos y husserlianos sino que además inventa por completo una problemática que Binswanger nunca ha formulado y cuyos temas ni siquiera están implícitos en sus textos. Este reproche nos preocupa poco, porque tenemos la debilidad de creer en la historia misma cuando se trata de la existencia. No estamos interesados en presentar una exégesis, sino en extraer un sentido objetivo. Creemos que la obra de Binswanger es lo suficientemente importante como para implicar uno.401 Quizás resultan exageradas las alabanzas a Binswanger como filósofo pero, desde la perspectiva de este estudio, no es exagerado considerar su obra un momento clave en el desarrollo de la psicopatología. Se sigue extrayendo un “sentido” de su estudio y lectura que, seguro, va más allá de lo que él mismo pensó. Aunque Foucault se distanciará después del pensamiento de Binswanger,402 su “Introducción” sigue resultando imprescindible para interpretar tanto Traum und Existenz como el significado global de la obra del psiquiatra suizo. Por tanto, resulta aquí también una referencia fundamental.

6.2.3. Ilustraciones clínicas y literarias En la clínica y en algunas manifestaciones artísticas se muestra la riqueza antropológica de lo “vertical”. Así lo confirma Binswanger con algunos casos clínicos y personajes literarios en los que descubre y desvela su propio pensamiento. Para exponer aquí el sentido de la proporción antropológica será conveniente hacer referencia a dos de esas ilustraciones que se corresponden con dos publicaciones: la primera, su detallado análisis del caso de Ellen West (1944)403 y, la segunda, su estudio sobre algunos caracteres teatrales de Henrik Ibsen (1949) desde la perspectiva de la autorrealización en el arte.404

a) Mundo etéreo o mundo sepulcral: Ellen West Ellen West es uno de los casos más famosos en la historia de la psicopatología que aún se sigue estudiando y “rediagnosticando” hoy. Tras haber seguido dos tratamientos psicoanalíticos y haber sido consultados distintos psiquiatras de presFOUCAULT, “Introducción”, 80. Ver, por ejemplo, la parte dedicada a Foucault por Ramos y Rejón en su fundamentación de la psicopatología: P. RAMOS y C. REJÓN, El esquema de lo concreto, 63-89. 403 L. BINSWANGER, “El caso de Ellen West”, en EX, 288-434. 404 LUDWIG BINSWANGER, Henrik Ibsen und das Problem der Selbstrealisation in der Kunst (Heidelberg: Lambert Schneider, 1949). 401 402

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tigio –Von Gebsattel y Kraepelin entre ellos— en 1921 es ingresada en la clínica Bellevue que dirige Binswanger. No es necesario aquí resumir el caso que resulta especialmente complejo y rico tanto por la sintomatología como por la producción literaria de la paciente. Será suficiente con recordar que presentaba alteraciones graves de la conducta alimentaria e ideas y tentativas de suicidio repetidas. De hecho, su vida acabó con un suicidio consumado al poco tiempo de recibir el alta del sanatorio Bellevue. Binswanger, pese al aparente fracaso del tratamiento, publica el análisis del caso pasados más de veinte años tras atenderla. Le parece un caso muy ilustrativo sobre la aplicación y la necesidad del análisis existencial. Su honradez al publicarlo y, más recientemente, la revisión de los archivos de su clínica han permitido la discusión repetida del caso hasta nuestros días.405 Binswanger considera que el “mundo” de Ellen West se corresponde con el mundo de un esquizofrénico. Ya en su tiempo la paciente recibió casi todos los diagnósticos posibles: fue considerada melancólica, fóbica, histérica... Y, más tarde, según la moda o los gustos del intérprete, ha sido etiquetada como anoréxica, borderline... Aquí, no interesa tanto la discusión diagnóstica como el imaginario que muestra la paciente en sus escritos, en el relato de sus sueños o en las entrevistas. Aparece un mundo distribuido en un eje vertical donde la “desproporción antropológica” se hace evidente. Foucault resume brevemente ese mundo de Ellen West: El mundo de Ellen West está dividido entre dos potencias cósmicas que no conocen ninguna conciliación posible: el mundo subterráneo del hundimiento, simbolizado por la oscuridad fría de la tumba, que la enferma rechaza con todas sus fuerzas negándose a engordar, a envejecer, a dejarse atrapar en la vida groseramente material de su familia; y el mundo etéreo, luminoso, donde podría impulsarse en el instante una existencia totalmente libre, que no conocería la pesadez de la vida, sino solamente esa transparencia en la que se totaliza el amor en la eternidad del instante.406 Un mundo etéreo y un mundo subterráneo que atrapan la vida de la paciente: no hay intermedio. Las alternativas son ambas desproporcionadas: ser tan etérea como para volar o, en el extremo opuesto, caer en el abismo de la muerte. No hay un espacio sólido entre el abismo y el cielo; no hay un suelo firme donde pisar y encontrarse con ella misma y con los otros. Finalmente, la forma que adquiere el mundo de Ellen es la de vacío o hueco –vaciedad, estrechamiento, presión— y sus movimientos –los atracones, la restricción de alimentos o incluso sus ideas de muerte— buscarían en vano llenar ese vacío o salir volando.407 SUSAN LANZONI, Recensión de ALBRECHT HIRSCHMÜLLER (ed.), Ellen West: Eine Patientin Ludwig Binswangers zwischen Kreativität und destruktivem Leiden (Heidelberg: Asanger Verlag, 2003) en J Hist Behav Sci, 2004; 40(2): 232–3. WALTER VANDEREYCKEN, “New documentation on the famous case of Ellen West”, Hist Psychiatry, 2003 Mar; 14(53-1): 133. 406 FOUCAULT, “Introducción”, 105 407 L. BINSWANGER, “El caso de Ellen West”, en EX, 392. 405

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En este caso se aprecia claramente el propósito del análisis existencial: observar “de qué clase es la espacialidad y la temporalidad, la iluminación y el colorido, la consistencia y la materialidad...”408 del proyecto de mundo de los pacientes. Estas descripciones del espacio –la tumba profunda, densa y oscura frente al aire alto, claro y luminoso— se combinan con formas de vivir la temporalidad: “lo mismo que el mundo etéreo se rige por un futuro inauténtico, el mundo de la tumba se gobierna por un pasado omnipresente y también inauténtico, en cuanto que prescinde del futuro.”409 En otro momento se describe cómo el presente de Ellen West queda atenazado porque ni se inspira en el futuro ni deja detrás la estela de un pasado. Finalmente: “El contraste entre el mundo etéreo y el mundo del sepulcro, entre la deslumbrante luz existencial y la sombra existencial se demostró ser una contradicción entre el esfuerzo excesivo por vencer el peso de la temporalidad de la existencia y el tirón de su gravedad.” 410 Dice Binswanger que, con cierta proporción, todos tenemos un mundo etéreo de sueños, fantasías y esperanzas y también cierto mundo “sepulcral” de frustraciones, y desesperanzas. El significado normal de las imágenes de ascenso es positivo y el de las de descenso negativo. En el caso de Ellen, como siempre en la desproporción, ninguna de las imágenes “verticales” tiene sentido positivo ni se identifica ya con auténtico gozo, ambas están cargadas de “terror”: Así, el que exista conflicto entre dos mundos no significa que uno esté hecho sólo del gozo de vivir y el otro sólo de depresión y tristeza existencial, sino que ambos mundos son mundos de terror, si podemos hablar así. El mundo etéreo expresa el terror del futuro real, producido por el deseo de ser diferente, y con ello también el miedo a la muerte; en cambio, el mundo de la tumba se mueve en el terror del puro pasado. En uno se consume la existencia en puros deseos fantásticos; en el otro, en pura voracidad vital. La contradicción entre ambos no consiste en que en uno no hay terror y en otro sí (...) sino en que cada uno presenta diferente forma de terror, el miedo a la vejez y a la muerte y el miedo a la vida.411 Es importante notar que ambos extremos se han vuelto inauténticos porque no hay “proporción”. Los mundos etéreo y sepulcral de Ellen West serían antropológicamente desproporcionados porque en su existencia se ha cerrado “herméticamente las puertas a su propio ser fundamental.”412 Destaca Binswanger que aunque en su vida haya destellos de búsqueda del encuentro con un tú auténtico nunca sale de un modo singular de existencia; aunque se adviertan en ella ansias de vivir en la patria y el hogar seguro del “nosotros” nunca alcanza ni esa “patria” ni ese “hogar”. Se aprecia cómo su existencia “se L. BINSWANGER, “De la dirección analítico-existencial de la investigación en psiquiatría”, en ACE I, 176. 409 L. BINSWANGER, “El caso de Ellen West”, en EX, 365. 410 L. BINSWANGER, “El caso de Ellen West”, en EX, 368. 411 L. BINSWANGER, “El caso de Ellen West”, en EX, 368. 412 L. BINSWANGER, “El caso de Ellen West”, en EX, 364. 408

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ve remolcada con una fuerza especial hacia el plano individual” por el terror, la culpa y la desesperación.413 Binswanger considera que Ellen no puede acceder nunca –aunque haga intentos— al modo dual y auténtico de ser en el amor. Tan cerrada está al modo dual que a su modo singular de existencia casi le queda sólo una salida “auténtica”: el suicidio.414 Este último punto de la interpretación del suicidio es discutible y ha sido, de hecho, debatido. También es un tema en el que Binswanger se ve implicado personalmente porque su propio hijo se suicidó en 1929; en su diario habla del día de la muerte de su hijo como el más doloroso de su vida.415 Sin entrar más allá en esa controversia, con lo presentado se aprecia suficientemente cómo Binswanger encuentra en sus pacientes expresiones que cargan de contenido antropológico el ascenso, la caída y la proporción. En Ellen West se ve clara la ausencia de un suelo de “proporción antropológica” y también la inautenticidad –cargada de sufrimiento— de los dos mundos –etéreo y sepulcral— entre los que se mueve. Por su evolución, es un caso especialmente revelador de la fuerza del polo inferior de la diferencial vertical, del abismo profundo, del hondo vacío que no puede llenar y en el que se hunde cada vez más. Como representación de la potencia del polo superior de esa misma diferencial vertical, resultará muy clara e intuitiva la ilustración de ciertas alturas “inhumanas” en el constructor Solness de Ibsen.

b) Construir más alto de lo posible: el maestro Solness La ambigüedad tanto de las imágenes de altura como de su referente existencial queda reflejada en muchas obras y personajes de la literatura. Ludwig Binswanger se fija especialmente en las obras de Henrik Ibsen –muy traducidas y representadas en Europa a principios del siglo XX— y estudia en ellas cómo el “yo” humano se expresa y se realiza en el arte. En su estudio sobre Ibsen y la autorrealización (1949)416 destaca su análisis de El maestro Solness,417 un drama de los últimos escritos por el dramaturgo.

L. BINSWANGER, “El caso de Ellen West”, en EX, 374. L. BINSWANGER, “El caso de Ellen West”, en EX, 371-2. Se acusa a Binswanger de, en cierto modo, justificar y permitir el suicidio de su paciente racionalizando su no intervención terapéutica; ver: JOHN T. MALTSBERGER, “Case consultation. The case of Ellen West revisited: a permitted suicide,” Suicide Life Threat Behav, 1996; 26(1): 86-9; discusión 89-97. Otros lo ponen como ejemplo de una correcta exploración de las ideas de muerte en los trastornos de conducta alimentaria: CRAIG JACKSON, GRAHAM DAVIDSON, JANICE RUSSELL y WALTER VANDEREYCKEN, “Ellen West Revisited: The Theme of Death in Eating Disorders,” Int J Eat Dis, 1990; 9(5): 529-36. 415 Ver: FICHTNER, 196 y 239. 416 L. BINSWANGER, Henrik Ibsen und das Problem der Selbstrealisation in der Kunst, (Heidelberg: Lambert Schneider, 1949). 417 HENRIK IBSEN, El maestro Solness, en: H. IBSEN, Teatro completo, 3ª ed., (Madrid: Aguilar, 1973), 1753-824. 413 414

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El protagonista de esta obra será siempre uno de los ejemplos preferidos de Binswanger para reflejar la antropología de la ascensión, la caída y la desproporción. Solness es descrito por Ibsen como un constructor –se remarca que no es arquitecto— de gran éxito en su ciudad. Su triunfo comenzó casualmente con una desgracia: un incendio al que siguió la muerte de sus hijos. Vive su “subida” social –la “altura” a la que ha llegado— con cierta culpa y cuenta que su tarea consiste en construir “hogares” para los demás pero él y su mujer no tienen un hogar. Lleva un tiempo sin querer construir iglesias ni “torres”; sólo quiere construir hogares para la gente. También sufre de “vértigo” y no puede subir a las alturas... Se dice que los vértigos quizá son de conciencia.418 Solness está construyendo una nueva casa para sí mismo con una torre muy alta y dice “no será para mí un hogar jamás”;419 “la gente dirá de fijo, demasiado alta para una casa, para un hogar”.420 Pretende construir hogares para otros y lo cree una tarea imposible para sí mismo. Hogar, torres, alturas y vértigos son imágenes cargadas de un sentido existencial... Llama la atención que no mantiene ninguna relación donde se aprecie auténtico encuentro en la confianza, en el desinterés y en el amor. Pese a su éxito se muestra temeroso, desconfiado, incluso teme estar loco... Aparece una mujer joven –Hilda— que tiene el papel simbólico de provocar a Solness con su juventud, de sacar a relucir su “locura” dicéndole: “¿Es verdad que mi maestro no se atreve a subir tan alto como construye?”421 Le pide que construya para ella un castillo edificado sobre una gran altura, lo más alto posible y con una torre “espantosamente alta”...422 Un castillo en el aire –pide Hilda—; sí, pero con cimientos sólidos –responde Solness varias veces—.423 En el aire y con cimientos sólidos: una locura, un imposible, una desproporción... Solness ha terminado de construir su nueva casa y la tradición es subir hasta lo más alto y poner una corona. Hilda le provoca: “Creeré si le veo subir sin miedo hasta lo alto de la torre” “¡Haga de nuevo lo imposible!”424 Con estas provocaciones, el constructor se decide a coronar su obra él mismo y sólo su mujer intenta frenarle. Observado por todos y jaleado por Hilda sube hasta la torre. Llega arriba, desde la altura siente vértigo, cae y termina destrozado y muerto en el suelo. El constructor Solness ha perdido su hogar en la tierra, lo busca desesperadamente, quiere subir a las alturas para reencontrar la juventud, el amor... Huye hacia el exceso, huye hacia una altura desmedida donde están asegurados el vértigo y el desmoronamiento. Ha ido más allá de sus límites construyendo más alto de lo que puede y subiendo a una altura de la que es imposible bajar sin caerse –o sin ayuda—. Se convierte en el ejemplo más claro de “exaltación” o, dicho con lenguaje de Ibsen, de “la desproporción 418 419 420 421 422 423 424

HENRIK HENRIK HENRIK HENRIK HENRIK HENRIK HENRIK

IBSEN, IBSEN, IBSEN, IBSEN, IBSEN, IBSEN, IBSEN,

El maestro Solness, 1813. El maestro Solness, 1805. El maestro Solness, 1779. El maestro Solness, 1805. El maestro Solness , 1812. El maestro Solness, 1813 y 1821. El maestro Solness, 1820.

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entre la altura del poder-construir y del propio poder-subir”.425 Así lo resume el propio Binswanger: “En nuestro escrito Henrik Ibsen und das Problem der Selbstrealisation in der Kunst (Heidelberg, 1949) hemos designado esta relación de altura y anchura de la existencia como la proporción antropológica, y la exageración [exaltación] como una forma de desproporción antropológica; y las hemos analizado en todas sus particularidades en la figura del maestro albañil Solness.” 426 Binswanger pone al constructor Solness en contraste con Borgheim427 –personaje secundario en otro drama de Ibsen, El pequeño Eyolf—.428 Borgheim es un ingeniero de caminos que construye sobre la tierra, no persigue lo inalcanzable y, sin embargo, alcanza lo que quiere e incluso “sube”, es decir, crece y progresa. A Borgheim sólo le interesa construir nuevos caminos si puede compartir esa alegría con alguien, insiste en que no merece la pena si se queda solo.429 Así descubre Binswanger un “subir” que malogra la existencia –que lleva a la desproporción antropológica—y otro modo que asciende armónicamente, quizá más lenta y trabajosamente pero construyendo una existencia lograda, con la adecuada proporción antropológica entre anchura y altura.430 Se contrapone el eje vertical desproporcionado con una pérdida en la horizontalidad de la acción y en la relación de auténtico intercambio con otros. El estudio de Binswanger sobre Ibsen y las múltiples referencias literarias en toda su obra han despertado el interés de los teóricos de la crítica literaria. Paul de Man431 destaca la originalidad del análisis sobre las modalidades de falsa conciencia tal como se manifiestan en ciertas obras dramáticas.432 Desde la perspectiva de este estudio, interesa más su crítica a Binswanger cuando afirma que no saca de las imágenes de ascenso y caída todas las consecuencias filosóficas. De Man dice que en estos estudios literarios la proporción entre altura y profundidad se convierten en un asunto “sólo” psicopatológico y, finalmente, terapéutico: LUDWIG BINSWANGER, “Prólogo” (1955), en EEM 17-20, p.20. L. BINSWANGER, “Prólogo”, en ACE II, 214. 427 L. BINSWANGER, “Exaltación”, en EEM, p. 24, nota 15. 428 HENRIK IBSEN, El pequeño Eyolf, en H. IBSEN, Teatro completo, 1825-81. 429 HENRIK IBSEN, El pequeño Eyolf, 1868. 430 L. BINSWANGER, “Prologo”, en ACE II, 214. 431 Recordar la obra ya citada: PAUL DE MAN, “Ludwig Binswanger y la sublimación del yo,” en P. DE MAN, Visión y ceguera: ensayos sobre la retórica de la crítica contemporánea, 45-59. 432 Este tema de crítica literaria no se ajusta al objetivo de este trabajo. La relación entre la obra, el yo del autor y el yo del lector-espectador resulta de especial significación en El maestro Solness. Fue considerado por Ibsen muy expresivo de su propio “yo” y así lo señalan distintos intérpretes. Georges Leneveu ha dicho que en esta obra IBSEN se expresa a sí mismo como en ninguna otra y el conde Prozor afirma que es como una confesión pública (opiniones recogidas por: GERMÁN GÓMEZ DE LA MATA, “Prólogo” en HENRIK IBSEN, Teatro completo, 7-140, pp. 112-14). Binswanger trabaja sobre esta relación desde un punto de vista psicopatológico. Para De Man, Binswanger “nunca confunde la invención poética con la terapia” (...) pero sí “ve en el escritor al sujeto que refleja por necesidad los peligros y las satisfacciones psicológicas que se abren al yo transcendental constituido en y por la obra de arte” (P. DE MAN, “Ludwig Binswanger y la sublimación del yo,” 58). 425 426

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Binswanger deja sin desarrollar las consecuencias filosóficas de su visión (insight), y recae en un precepto normativo que apoya la relación armoniosa entre la extensión y la profundidad como precondición de la personalidad equilibrada. En el análisis final, y como buen psiquiatra, lo que más le interesa a Binswanger es la consecución del equilibrio, y no la verdad de la caída.433 Explica ésto citando a Foucault –en una cita contra la fenomenología— para ilustrar la dificultad de distanciarse del pensamiento psicologista y objetivante. De Man no comparte que esto pueda aplicarse a la fenomenología pero sí a Binswanger; aquí la crítica tampoco se acepta para él. Más bien, desde lo psicopatológico, el comentario de De Man resulta una alabanza. Binswanger consigue una unidad entre psicopatología y análisis existencial que, a veces, ni él mismo percibe. Visto desde fuera se descubre que no es sólo un crítico literario, ni un filósofo: se captan una unidad y una intención terapéutica imprescindibles en psicopatología.

6.3. CLAVES

PARA UN CONCEPTO DE PROPORCIÓN ANTROPOLÓGICA

Comenzaba este capítulo sobre la proporción señalando dónde la sitúa Binswanger cuando insiste que no es nada aprehensible por la psico(pato)logía objetivante –no es ningún equilibrio entre capacidades o propiedades, ni un rasgo medible del carácter, ni un síntoma...— sino que se trata de una “posibilidad de ser antropológica”. A partir de esta idea aparentemente abstracta se ha hecho un recorrido en el que, de forma intuitiva, se vislumbra el contenido de esa proporción. Apoyados por las ideas de Bachelard y Foucault, se han encontrado indicaciones en la diferencia entre sueño y vigilia así como en las imágenes de caída y elevación en los sueños, en la literatura y en los relatos de los pacientes. Tras este recorrido es necesario marcar algunas claves en esta idea de proporción tal como la entiende Binswanger. Así se hará ahora un esfuerzo conceptual y de concreción pero reconociendo que las imágenes y las metáforas siguen resultando imprescindibles en todo lenguaje y, sobre todo, en el antropológico. Resaltaré al final una intuición más arriesgada e hipotética que relaciona la proporción con la “opresión” y con captar el “espíritu” tal como estas nociones aparecen en algunos escritos de Binswanger. Estas claves resultarán significativas para entender lo implicado en el concepto de proporción y su relevancia para una reconstrucción de la vulnerabilidad en psicopatología.

6.3.1. ¿Más allá de la imagen y la noción abstracta? Por tanto, se intentará ahora cierta síntesis conceptual que busca, primero, (a) los elementos que se relacionan en la proporción binswangeriana: el eje de la decisión y 433

P. DE MAN, “Ludwig Binswanger y la sublimación del yo,” 58.

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el de la ex-periencia. A continuación se verá que esos ejes están en proporción si (b) se mantienen en una “relación lograda” y se apoyan en una “base sólida”. Finalmente, volviendo necesariamente a lo metafórico, se manifestará la proporción antropológica (c) como una “tierra firme” para la existencia cuya comprensión resulta significativa en psicopatología y en psicoterapia. Son aproximaciones que, de nuevo, sólo resultarán comprensibles en perspectiva antropológica y, por tanto, dan un paso más allá de las imágenes y de lo abstracto pero sin caer en simplificaciones objetivantes o naturalísticas y manteniendo la apertura de lo intencional.

a) Altura y anchura: decisión y ex-periencia Todos los elementos necesarios para dar contenido a la proporción antropológica los recoge Binswanger –de forma muy sintética— en su estudio sobre la Verstiegenheit (exaltación) publicado en 1949 con ocasión de un homenaje a Karl Bonhoeffer.434 Posteriormente incluye este mismo artículo en su libro sobre una tríada de formas malogradas o frustradas de la existencia: exaltación, excentricidad y manerismo.435 Tenemos la suerte de contar, en este caso, con una edición crítica en castellano con muy buenas anotaciones del traductor Edgardo Albizu. Es necesario tener en cuenta sus aclaraciones sobre términos como exaltación o “ex-periencia” para aproximarnos lo más claramente posible a una noción de proporción y desproporción antropológica. Sin traicionar el pensamiento binswangeriano, se puede considerar que la proporción, aunque se exponga muy relacionada con la exaltación, es un concepto más genérico y fundamental en una psicopatología antropológica. Por tanto, resulta posible –casi evidente— una transición teórica de la exaltación a la desproporción y –como se mostrará más adelante— de la proporción a la vulnerabilidad. Albizu escoge el término castellano exaltación como traducción más adecuada y sugerente del alemán Verstiegenheit y aclara los matices que se pierden y los que se ganan en su elección.436 Se mantiene la idea de altura y verticalidad y se pierde, en parte, la de “cambio a peor” o malograrse que implica el prefijo alemán Ver-. Una posible alternativa, más metafórica, sería “encumbramiento”437 que resulta un término inspirador y congruente con algunos sentidos del original alemán relacionados con

LUDWIG BINSWANGER, “Verstiegenheit”, Der Nervenarzt, 1949; (20) 1: 8-11 LUDWIG BINSWANGER, Drei Formen missglückten Daseins. Verstiegenheit, Verschrobenheit, Manierierheit, (Tubinga: Verlag, 1956). Traducción al castellano: L. BINSWANGER, Tres formas de la existencia frustrada. Exaltación, excentricidad, manerismo, trad. Edgardo Albizu, (Buenos Aires: Amorrortu, 1972) [EEM]. 436 EDGARDO ALBIZU, N. del T., en EEM 21-2, nota 3. 437 Así se traduce en la versión española del artículo de Paul de Man ya citado (P. DE MAN, “Ludwig Binswanger y la sublimación del yo,” 56). 434 435

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el alpinismo: ex-altarse438 sería como subir a cumbres de alta montaña, perderse en las alturas y no poder bajar de ese desproporcionado “encumbramiento”. La imagen del montañero perdido es, además, una de las preferidas por Binswanger para expresar la desproporción, la psicopatología y la tarea de la psicoterapia como rescate. En otra traducción distinta de Verstiegenheit439 en lugar de exaltación o encumbramiento se utiliza el término “exageración” que parece más inadecuado porque se pierde toda referencia de verticalidad o de altura muy importantes en el concepto binswangeriano. Con el recorrido realizado no sería difícil deducir el significado antropológico de la exaltación como modo de desproporción. Intuitivamente ya se ha captado su sentido en el ejemplo de Solness o en la imagen del alpinista perdido; lo que se busca ahora es cierta precisión conceptual y terminológica. Exaltación se define como una forma de ser-en-el-mundo en la que predomina “desproporcionadamente” la altura de la decisión sobre la anchura de la ex-periencia.440 La exaltación es, por tanto, un modo típico de desproporción antropológica que le sirve a Binswanger para entender algunos modos de ser de los esquizofrénicos, los esquizoides o de algunas formas de neurosis. En el mismo ensayo sobre la exaltación distingue también la “volatilidad” como otra forma de desproporción propia de la forma maniaca de vida y de la fuga de ideas. En ambas hay una desproporción entre los mismos ejes perpendiculares: la altura de la decisión y la anchura de la ex-periencia. Por tanto, el eje existencial de anchura u horizontalidad es para Binswanger el eje de la ex-periencia. Así, se dice que en la exaltación se sube más de lo que permite la “anchura” de la “ex-periencia”. ¿Qué es esta ex-periencia? De nuevo se choca con un problema de traducción que consiga evitar la traición al sentido original. El mundo horizontal se identifica con la amplitud de la Er-fahrung. La idea de movimiento, de salida de sí mismo es muy central en el alemán Er-fahrung y se pierde en el sentido habitual de “experiencia” en castellano. Para marcar algo ese sentido, Albizu441 opta por escribir ex-periencia, con guión, para mantener cierto sentido de movilidad, de salida de algo cerrado... Esta dimensión horizontal recoge la discursividad, los horizontes amplios, la visión panorámica que permite no quedarse cerrado o ver caminos de salida. Binswanger describe que la exaltación es posible si la existencia resulta primero “encasillada” y, con un horizonte muy limitado, queda fija en un punto de vista estrecho; en definitiva, si se pierde anchura de la ex-periencia 438 Exaltar-se es Sich-ver-steigen que significa también extraviarse en las alturas, en la alta montaña (EDGARDO ALBIZU, N. del T., en EEM 21, nota 2). 439 Mariano Marín Casero hace otra traducción del ensayo Verstiegenheit y escoge el término “exageración”. Ver: L. BINSWANGER, “Sobre el sentido antropológico de la exageración”, en ACE II, 398-404. 440 Ver: L. BINSWANGER, “Prólogo”, en ACE II, 214; L. BINSWANGER, “Prólogo”, en EEM, 20. 441 Binswanger también lo escribe con guión para marcar ese el sentido de movilidad (EDGARDO ALBIZU, N. del T., en EEM 20, nota 5).

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La altura de la “decisión” describe la dirección vertical de la existencia que tiende a superar la “pesantez de la tierra”, a elevarse sobre la “angustia de lo terrenal”. Se identifica con la autosuperación, con “apropiarse” de la vida y del mundo o con “decidirse” a ir más allá de lo conocido. En su forma “proporcionada” es lo que Binswanger llama autorrealización o maduración.442 Pero, como ya vimos en los mundos contrapuestos de Ellen West o en la caída de Solness, esta altura de la decisión también se malogra. Así lo expresa Foucault: El movimiento en altura no implica sólo las significaciones de una existencia que se trasciende en el entusiasmo, no es sólo la dirección de esta autosuperación por medio de la cual el hombre, arrancándose de sí mismo, accede (...) al estado superior (...). El eje vertical también puede ser el vector de una existencia que ha perdido su hogar sobre la tierra, y que, a la manera del constructor Solness (...) señala entonces la huida en la desmesura, y desde la partida lleva consigo el vértigo de su caída: “No se atreve, no puede subir tan alto como construyó”443 Por tanto, dos ejes, vertical y horizontal, definen la proporción o desproporción antropológica. Se traducen en un lenguaje más conceptual como el eje de la decisión y el de la ex-periencia pero, para mantener su valor en la teoría de Binswanger, no es posible prescindir totalmente de las expresiones espaciales e imaginarias porque, como ya citábamos, nos movemos en un terreno donde “no podemos tocar fondo a base de preguntar razones (...), debemos contentarnos con rodear el secreto que representa `en el fondo´ toda estructura existencial.”444

b) Una relación lograda y una base sólida Binswanger define al ser humano como el que “no sólo proyecta amplitud y anda en ella, sino que también proyecta altura y sube hacia ella.”445 Con estos ejes, describe algunas formas en las que se frustra la existencia humana como una relación “malograda” entre andar y subir, entre altura y amplitud. Esta relación malograda es lo característico de la desproporción antropológica. Por tanto, en esta aproximación, la proporción sería lo contrario: cierta “relación lograda” entre la altura de la decisión y la anchura de la ex-periencia. Pero esa “relación lograda” requiere una base en que sustentarse que ya no se explica sólo con los ejes vertical y horizontal. La desproporción –en formas como la exaltación, la volatilidad, la ex-centricidad...— se entiende sólo por la pérdida previa de un suelo firme donde “andar por lo ancho” y “subir a lo

442 443 444 445

L. BINSWANGER, “Exaltación”, en EEM, 25. FOUCAULT, “Introducción”, 105. L. BINSWANGER, “El caso de Ellen West”, en EX, 374. L. BINSWANGER, “Exaltación”, en EEM, 24.

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alto” se mantienen en equilibrio, se mantienen en dimensiones “humanas”. Se perfila que lo hundido o lo levantado, lo pesado o lo volátil, lo enterrado o lo exaltado sólo son amenazantes cuando se pierde cierta “base.”446 ¿En qué consiste esa base que se pierde en la desproporción? En la antropología binswangeriana hay un paso previo a las formas frustradas de ser-en-el-mundo que implica una privación de lo que llama el “ser-más-allá-del-mundo”. Ese ser “másallá” –como ya se ha insistido aquí— sería la vida en la “patria y la eternidad” del amor, en la genuina comunión y comunicación, donde “no hay un arriba ni un abajo, un cerca y un lejos, un antes ni un después.”447 La desproporción es posible tras ser absorbido plenamente en lo espacio-temporal; supone, por tanto, haber sido arrancado previamente de ese “hogar” donde el ser-en-común hacía imposible la existencia frustrada. La desproporción sólo puede surgir donde la communio del amor y la communicatio de la amistad han sido desplazadas por la relación con los otros –y con uno mismo— como simple trato o tráfico.448 Por tanto, la proporción se puede identificar –más allá de verticalidades y horizontalidades— con la base existencial del auténtico ser-en-común donde el espacio sería sólo hogar o patria y el tiempo eternidad. Conviene recordar que en función de la claridad, y siguiendo lo que hace el propio Binswanger, se ha hablado aquí de la proporción en términos generalmente espaciales sabiendo que lo temporal es, quizá, más importante: Hemos dejado en un segundo plano la interpretación temporal que, en el fondo, es mucho más importante. Pero desde luego aludimos continuamente a ella en palabras como maduración, decisión, discursividad, salto, ser-llevado-hacia-arriba, “trepar por las gradas de la escala”, estar atascado y, finalmente, en los giros “proporción antropológica” y desproporción antropológica. En definitiva, altura y amplitud sólo significan dos distintos esquemas “espaciales” para la única dirección de temporalización de la existencia humana finita, razón por la cual solo se las puede separar “en la idea”.449 Por tanto, en la proporción y desproporción, espacio y tiempo van unidos y la separación es puramente teórica. Las imágenes espaciales podrían ser traducidas en expresiones relacionadas con lo temporal como cuando decíamos en el caso West que su mundo “ni se inspiraba en el futuro ni dejaba detrás la estela de un pasado”. Como se ha visto, en la consideración más radical y auténticamente antropológica, la “base” perdida se entiende como “más-allá-del-mundo” y sólo tras abandonarla tanto lo temporal como lo espacial pueden volverse desproporcionados.

“Lo levantado, lo exaltado, sólo es amenazante cuando ha perdido base” (EDGARDO ALBIZU, N. del T., en EEM 21-22, nota 3). 447 L. BINSWANGER, “Exaltación”, en EEM, 23 448 L. BINSWANGER, “Exaltación”, en EEM, 23. 449 L. BINSWANGER, “Exaltación”, en EEM, 30. 446

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c) Una “tierra” en la que poner los pies La proporción antropológica se va mostrando como un concepto escurridizo –como no puede ser de otra manera en lo humano y, por tanto, intencional— pero muy valioso para orientar nuestro encuentro con el paciente sin convertir en un objeto ni al propio paciente ni a la misma “proporción”. Sabiendo que es imposible atrapar el concepto, la imagen de la “tierra firme” sirve de ayuda. Cuando Binswanger describe el propósito de la psicoterapia vuelve a situar lo “desproporcionado” en el centro: el primer objetivo es que el paciente experimente, tanto como sea posible, cuándo y en qué medida ha fallado su estructura de ser humano: hasta dónde ha subido en falso –mundos etéreos, fantasías aereas...— o hasta qué pozos inhumanos ha bajado –mundos sepulcrales, abismos...—.450 Tras esta “sacudida existencial” continúa el camino de la terapia hacia una “tierra firme”, hacia el suelo de la proporción. Binswanger compara al psicoterapeuta con un guía de montaña “conocedor del `terreno´ en que se halla, que trata de llegar al valle acompañado del `diletante´ turista que no se atreve ni a ir hacia delante ni hacia atrás”.451 La imagen del paciente –sobre todo el exaltado— es la del montañero extraviado por falta de visión panorámica de la zona en que se mueve. Expresiones típicamente binswangerianas sobre el objetivo de la terapia serían: “rescatar de la exaltación y volver a poner sobre la tierra”452, “sacar al depresivo del abismo en que se ha enterrado” o, más en general, conducir al paciente al mundo común, al koinós kosmos de Heráclito, a la comunión y a la comunicación.453 Así lo sintetiza él mismo: Lo que llamamos psicoterapia no es –en el fondo— otra cosa que conseguir que el enfermo pueda “ver” cómo está organizada la estructura total de la existencia humana o ser-en-el-mundo, y en qué punto de esa estructura se ha extraviado. Esto quiere decir: rescatarlo de la exaltación y volver a ponerlo “sobre la tierra”, único lugar desde donde es posible una salida y una nueva subida.454 Esta afirmación es generalizable a la “proporción”455 como el “único lugar”, la única “tierra” en que pisar para poder salir y subir de nuevo sin que la existencia se malogre y se frustre. Decía Binswanger que al definir formas malogradas de la existencia, cuanto más parecen señalar a un contexto objetivo menos claridad existe sobre a qué se refieren.456 450 Ver síntesis en la conferencia: L. BINSWANGER, “Análisis existencial y Psicoterapia” (25-7-1954), recogida en ACE II, 458-461. 451 L. BINSWANGER, “Análisis existencial y Psicoterapia”, en ACE II, 460. 452 L. BINSWANGER, “Exaltación”, en EEM, 29. 453 L. BINSWANGER, “Análisis existencial y Psicoterapia”, en ACE II, 460. 454 L. BINSWANGER, “Exaltación”, en EEM, 29. 455 Esta consideración de la proporción como más general tiene base suficiente en el propio Binswanger. Ver cómo se aplica a otras formas de la existencia frustrada en: EEM, 109-10, 237, 242. 456 EEM, 32.

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No le parece posible ni esperable que se llegue a conocer su esencia.457 En el mismo sentido, la proporción antropológica no deja de ser cierto “objetivo ideal” de equilibrio o simetría que no es posible conocer ni vivir plenamente. Es importante resaltar que ese “ideal”, supuestamente ajustado a lo humano y reflejo de las “auténticas” estructuras de la existencia, no se puede conocer previamente al encuentro con el paciente ni se dispone nunca de él como si fuera una “cosa”. Aplicar un concepto como la “proporción” en psicopatología y psicoterapia requerirá una cautela aún mayor de la que tiene el propio Binswanger458 para no caer en imponer los propios prejuicios que, ineludiblemente, condicionan la actividad psicopatológica. El pensamiento actual es más consciente de lo situado y cultural de toda aproximación a lo antropológico y, por tanto, nos avisa del riesgo de sustituir en psicopatología el determinismo de la causa biológica por el de las supuestas “esencias” humanas. Con todas esas precauciones sigue siendo imprescindible una aproximación “antropológica” a la psicopatología. De hecho, se mostrará la utilidad de la idea de proporción –en el sentido binswangeriano— para dar consistencia a la noción de vulnerabilidad. Mirando las ideas de Binswanger sobre la proporción –también imaginarias y metafóricas— se manifiesta un sentido, se advierte que responde a cuestiones sobre la vulnerabilidad que él nunca se hizo. Se puede así entender mejor a Foucault cuando dice que Binswanger aporta más de lo que dice: “en sus páginas se encontrará el problema que él se planteó; nosotros queríamos, por nuestra parte, despejar aquel al que respondió”.459

6.3.2. Una última intuición: proporción, opresión y espíritu En un homenaje al poeta Rudolph Alexander Schröder, Binswanger presenta una colaboración sobre una frase del también poeta y dramaturgo austriaco Hugo von Hofmannsthal: “Lo que es el espíritu, lo capta sólo el oprimido”.460 En el comentario de Binswanger prácticamente cada palabra adquiere un sentido nuevo y casi técnico. Insiste en que algo hace que nos resistamos a ver la situación del oprimido –Bedrängte— como opuesta al espíritu –Geist—. No es una frase como tantas otras que contrastan opuestos y expresan que sólo comprende el valor de un bien quien carece de él –como que la 457

EEM, 97. Susan Lanzoni analiza la relación del pensamiento de Binswanger con el contexto del hospital psiquiátrico y con cierta élite intelectual centroeuropea de principios del siglo XX con una estructura mental “conservadora”. Esta élite suele creer que se ha perdido algo “esencial” humano con la modernidad. Ver: SUSAN M. LANZONI, “Bridging phenomenology and the clinic”, 215. 459 FOUCAULT, “Introducción”, 80. 460 LUDWIG BINSWANGER, “Über den Satz von Hofmannsthal: Was Geist ist, erfasst nur der Bedrängte”, Studia Philosophica, 1943; 8: 1-11; recogido como “Sobre la frase de Hofmannsthal: Lo que es el espíritu lo capta sólo el oprimido”, en ACE II, 405-12. 458

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libertad sólo la capta el preso o la salud el enfermo—. Binswanger cree que el poeta ha expresado aquí algo más hondo y complejo que tiene que ver con “el secreto de su existencia”. Lo “oprimente” resulta ser algo que implica, reclama y urge a toda la existencia y puede ponerla en movimiento hacia la libertad del espíritu. No es este el lugar para resumir todo ese estudio pero sí para recoger su intuición general, observando que resulta significativa en un estudio antropológico y psicopatológico de la proporción y de la vulnerabilidad. Binswanger analiza la “opresión” como la situación humana marcada por los límites inapartables e ineludibles a su libertad. Oprimido no significa ni preso “en” una cárcel –y, por tanto, sin salida posible— ni simplemente molesto o turbado superficialmente “frente a” una circunstancia adversa. El estar-oprimido se identifica con un “sí mismo” sobrepasado “por” las exigencias del mundo. Este ser “sobrepasado” es para Binswanger la situación normal ante el mundo y, por tanto, la opresión se puede entender como un rasgo esencial del ser-en-el-mundo. Tres preposiciones señalan tres formas en que la libertad humana puede quedar limitada: turbado “frente a”, oprimido “por”, y preso “en”. Esta “opresión” binswangeriana sería comparable a la idea de Karl Jaspers sobre la situación del ser humano que por no ser “ni animal ni ángel” vive en la tensión de tener rasgos de ambos sin poder ser ninguno de ellos.461 Binswanger afirma que lo específico humano es su ser “intermedio” siempre oprimido tanto por la cercanía del mundo como por la lejanía del horizonte del espíritu. Esta opresión como lugar intermedio –con límites a la plena libertad pero también con posibilidades—se puede relacionar también con la idea binswangeriana de proporción. El oprimido es el que, según Hofmannsthal y Binswanger, “capta” el espíritu. “Captar” significa aquí un modo de conocer no objetivante que se interpreta como intuición o, aún mejor, como inspiración. Lo que es el espíritu se intuiría en un momento de forma pasiva, como un conocimiento impuesto y apremiante, como algo que se manifiesta de modo inmediato, como algo que es “inspirado”. Binswanger radicaliza la relación de este conocimiento con los límites humanos y sus posibilidades –con la situación de opresión— y dice: “Toda intuición auténtica o inspiración ha nacido de la opresión, más aún, es un modo del estar oprimido”.462 El estar oprimido incluiría –según se puede deducir— lo que en otros escritos Binswanger llama comprenderse bien a uno mismo o estar “despierto” y en el “mundo común”. En definitiva, resuena de nuevo la proporción antropológica que, por una parte, supondría ya un modo de conocerse y de conocer el mundo y, por otra, haría posible ir más allá en ese conocimiento “inspirado”. Espíritu se identificaría con la posibilidad de salida y de libertad guiada –“seducida”— por el amor y movida por el anhelo de un lugar mejor, de un nuevo hogar. La “partida siempre nueva del mundo y existencia desde la opresión es lo que es el

461 462

PG 14-15. L. BINSWANGER, “Sobre la frase de Hofmannsthal...”, en ACE II, 407.

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espíritu.”463 Dice Binswanger que sólo “pensar-con-el-corazón” hace posible esa salida y que el amor –en el sentido existencial binswangeriano— es tanto la motivación como la meta. Espíritu no es, por tanto, ningún endiosamiento en el éxtasis, ni perderse en las cumbres de la exaltación, ni en ninguna otra elevación desproporcionada...464 Compara al espíritu con la imagen del pueblo peregrino capaz de levantar silenciosamente sus tiendas y reiniciar el camino hacia algo nuevo. En la exaltación y otras formas de desproporción antropológica se está prisionero; la peregrinación es imposible, no se pueden plegar las tiendas. Desde esta misma imagen se entiende también la psicopatología: Pero que espíritu y opresión coinciden esencialmente, nos lo muestra no solamente el poeta y el artista, el filósofo y el “hombre espiritual”, sino también ciertas enfermedades del espíritu. Pero aquí con la diferencia que el abatir las tiendas (...) no encuentra ya como respuesta una nueva irrupción espiritual de la existencia, sino que, más bien, el espíritu se aprisiona en una morada del mundo, de la que ya no hay salida. Esta morada no significa ya un apoyo en el peregrinar del espíritu, sino el final de su peregrinar.465 De nuevo, una imagen de movimiento en contraste con lo estancado, aprisionado, sin salida... Como casi siempre en sus análisis existenciales, Binswanger concibe la existencia frustrada o malograda como la que se para o se atasca perdiendo su movilidad histórica. Identifica esta existencia –no oprimida sino prisionera y sin salida— tanto con la desproporción como con el “no-espíritu”.466 Por tanto, el oprimido “captaría” primero su propia opresión –su estar sobrepasado por las exigencias del mundo— y así intuye una salida ajustada a sus posibilidades e inicia la marcha –el espíritu—. Esta puesta en marcha es comparable al que vive en la auténtica “proporción antropológica” avanzando y subiendo sin malograrse. Así, aunque parezca extraño, la opresión en el lenguaje del poeta estaría cerca de la idea de auténtica “proporción antropológica” y, por eso mismo, de la vulnerabilidad tal como se va definiendo aquí. Opresión, proporción o vulnerabilidad se manifiestan como sufrimiento467 –que nunca se debe idealizar ni dejar de combatir— y, a la vez, como reclamo a toda la existencia para una nueva “salida” –o “subida”— a una libertad mayor. También hay algo que lleva a intuir la “proporción antropológica” como posibilidad en lugar de sólo limitación, hay algo que hace que nos resistamos a ver “lo vulnerable” sólo como amenaza a evitar... Volviendo al lenguaje ambiguo y revelador de la poesía, Binswanger acaba citando un verso del homenajeado R. A. Schröder: “todo florecer sólo florece en un suelo oscuro”.468 463 464 465 466 467 468

L. BINSWANGER, “Sobre la frase de Hofmannsthal...”, en ACE II, 407. L. BINSWANGER, “Prologo”, en ACE II, 215-16. L. BINSWANGER, “Sobre la frase de Hofmannsthal...”, en ACE II, 412. Ver síntesis en: EEM, 237-238. L. BINSWANGER “Sobre la frase de Hofmannsthal...”, en ACE II, 406. L. BINSWANGER “Sobre la frase de Hofmannsthal...”, en ACE II, 412.

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VULNERABILIDAD Y ENFERMEDAD MENTAL

6.4. APROPIARSE

EL PENSAMIENTO DE

BINSWANGER

Después del recorrido presentando la idea de proporción en la obra de Ludwig Binswanger, se entiende mejor la necesidad de su propuesta antropológica y fenomenológica para conocer y tratar la enfermedad mental. Honradamente, hay que reconocer que se ha intentado extraer claridad de un pensamiento en ocasiones confuso y poco sistemático porque –entre otras cosas— se mantiene siempre en búsqueda e incorpora lenguajes tan difíciles como el heideggeriano. También resulta claro que Binswanger es hijo de su tiempo y su cultura en ideas que pretende atemporales o incluso más-allá-del-mundo. Además, se ha destacado que mantiene una dualidad teórica entre análisis existencial y psicopatología casi hasta sus últimas obras. En conjunto, la crítica sería fácil porque es un pensador arriesgado y quien se arriesga se equivoca. Sin embargo, cualquier crítica no debe ignorar ni su significación en el desarrollo histórico y conceptual de la psicopatología, ni el valor actual de su contribución. Como, por distintos motivos, Binswanger ha caído casi en el olvido, aquí se busca recoger sus valiosas aportaciones –sobre método en el capítulo anterior y sobre la proporción en éste— para recuperarlas mostrando en qué sentido son necesarias y conviene hacerlas propias. Para esa apropiación se propone un modo de asumir a Binswanger (1) percibiendo su profundidad clínica y (2) releyéndolo desde nuestra actual comprensión de lo fenomenológico –que da pasos adelante en la pretensión, quizá no alcanzable, de pensar la subjetividad sin cosificarla—. Además, en nuestra contribución específica, lo binswangeriano se hará propio (3) “salvando” lo que injustamente ha sido olvidado o desechado en el modo dominante de entender hoy la psicopatología e incorporándolo así desde el horizonte que ofrece la vulnerabilidad.

6.4.1. Desde una necesidad clínica Binswanger mismo advierte que todo su pensamiento, aunque parezca tan indeterminado y abstracto, está muy cerca de lo que viven nuestros pacientes que se ven ante la alternativa de mantenerse en su mundo propio –dormidos, presos, sin espíritu, en desproporción...— o dejarse ayudar para volver a un mundo común y proporcionado –para despertar, captar el espíritu, levantar las tiendas...—. Esa conexión con la vida la ve también reflejada en la poesía. Por ejemplo, lo que es estar dormido en un mundo propio se expresa en un verso de Goethe que, según Binswanger, se anticipó a muchos psicoterapeutas contemporáneos: ¡Métete en ti mismo! Allí dentro carecerás de infinito en espíritu y sentido, ¡de modo que no se pueda ayudarte! 469

469

Cita de Goethe en: L. BINSWANGER, “Ensueño y existencia”, en ACE I, 85.

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PROPORCIÓN BINSWANGERIANA: IMÁGENES Y CONCEPTO

Despertar, sacar de la restricción a lo propio, avivar el espíritu u otras metáforas de la tarea psicopatológica y terapéutica dejan claro que no se trata de algo simple ni fácil. Binswanger afirma explícitamente que los enfermos mentales no necesitan entender a los grandes filósofos ni a los poetas existenciales para curarse. Sin embargo, quien los atiende sí precisa una profundidad antropológica que le permita un encuentro con el paciente para avivar un soplo de cambio, para abrir una puerta al mundo común.470 Desde ese interés por conocer lo que le ocurre al enfermo mental y romper las barreras que impiden ayudarle hay que entender su pensamiento. Aquí se busca hacer propias algunas ideas de Binswanger –desde una distancia crítica— para adquirir esa “profundidad” necesaria en la tarea del psicopatólogo. También desde ese interés clínico es conveniente valorar y relativizar a la vez su “género literario”. En un comentario elogioso por su distancia de otras publicaciones psiquiátricas, López Ibor se refería a la obra de Binswanger como “la poesía de la psiquiatría”.471 Este aire poético implica todo el valor de sugerencia y de seguir desvelando sentido que otras obras de su mismo tiempo –e incluso muy posteriores— han perdido por tener un lenguaje más cerrado. Esta consideración del “género” también marca la importancia de no absolutizarlo o de no leerlo buscando la precisión que no tiene. Por ejemplo, su análisis de caída o vuelo no se puede superponer ni comparar –aunque el propio Binswanger dé pie a ello— con el de filósofos más sistemáticos como Heidegger. La caída en Heidegger tiene un peso ontológico muy lejano a la ligereza con que a veces Binswanger analiza las imágenes de caída en los sueños o en la poesía, sin que eso le reste poder de sugerencia ni valor para la psicopatología. Conviene además recordar que tampoco sus análisis espacio-temporales deben ser absolutizados: hay que situarlos sólo como un momento en la desvelación del sentido, como un esquema mínimo que facilita el acceso a ese sentido y no convertirlos nunca en algo independiente por sí mismo.472 Ya se insistió en los porqués de su recurso a lo metafórico y de su modo peculiar de tomar lo filosófico. Aquí se vuelve a reclamar que todo ese recorrido responde a una necesidad de su práctica psiquiátrica y que su obra es, con toda propiedad, psicopatología más allá, en ocasiones, de lo que él mismo reconoce.

6.4.2. Pensando la subjetividad sin cosificarla Para apropiarse de Binswanger habrá que matizar en qué sentido se puede seguir hablando de lo “antropológico” sin tropezar en los mismos obstáculos en los que él L. BINSWANGER, “Ensueño y existencia”, en ACE I, 85. Lo afirma en distintas publicaciones. Ver, por ejemplo: J. J. LÓPEZ Ibor, “Nota a esta edición” en: JÜRG ZUTT, Psiquiatría Antropológica, trad. F. López Jiménez, (Madrid: Gredos, 1974), 7-12, p. 9. Aunque el tono sea claramente elogioso ha llevado a malinterpretaciones. Poético aquí significaba un lenguaje capaz de aproximar a un sentido que no se desvela en otros lenguajes. Lamentablemente en el paradigma dominante en psicopatología se ha traducido “poético” por poco riguroso o no “científico”. 472 OTTO DÖRR, Espacio y tiempo vividos, (Santiago de Chile: Ed. Universitaria, 1996). 470 471

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tropieza junto con la llamada “psiquiatría antropológica”.473 Ya se ha ido señalando cómo esos riesgos pueden afectar a muchas de las ideas que se han expuesto en este capítulo y, con más claridad, a lo que el psiquiatra suizo expone en Grundformen, su obra más pretendidamente filosófica. Von Gebsattel afirmaba en 1954 que Binswanger podía ser considerado la aproximación más notoria, por su amplitud y profundidad, a la antropología médica y psiquiátrica; lo destacaba también por su conciencia de que todo acercamiento a lo humano resulta incompleto y abierto.474 Desde una perspectiva actual se puede ir un paso más allá. Deberíamos radicalizar incluso la intención de Gebsattel cuando cree superar a Binswanger al insistir en que su meta como antropólogo es “el hombre en estado de misterio”, una meta no alcanzada en su peculiaridad y –“quizá” dice él, “seguro” se podría afirmar aquí— no alcanzable. Aquí, como se dijo en el capítulo anterior, se busca recuperar a Binswanger desde su propia comprensión progresiva de lo que la fenomenología de Heidegger y Husserl supusieron para la psicopatología y, aún más allá, desde una perspectiva actual que capta de otro modo el despliegue y alcance de lo fenomenológico. Ese desarrollo nos da más lucidez para evitar ciertos deduccionismos antropologistas y para buscar con más radicalidad no cosificar al ser humano. Al adueñarnos del pensamiento de Binswanger e incorporarlo a la propia argumentación sobre la vulnerabilidad es necesario mantener un “trabajo negativo” en el interior del concepto para pensar lo concreto de lo psicopatológico sin forzarlo a encajar en nuestras teorías o concepciones previas.475 Dicen Ramos y Rejón que en la ausencia de este tipo de crítica es donde “se agotó la psiquiatría antropológica” al cosificar la subjetividad humana en lugar de mantenerla como un fondo siempre indisponible. El objetivo de pensar la subjetividad humana sin cosificarla se persigue, por lo general sin conseguirlo, en la historia del pensamiento contemporáneo. Ludwig Binswanger se incorpora desde la psicopatología a esa pretensión y, en parte, a ese fracaso: Tradicionalmente esa subjetividad ha escapado a la posibilidad de pensarla de una manera efectiva, es decir, reconociéndola en sus particularidades más propias, sin necesidad de desactivarla ni cosificarla –que es lo que regularmente P. RAMOS GOROSTIZA, “Caminos de la Psicopatología”, AMSM Primavera 2001: 16-24, pp.19-20. Para destacar el contexto antropológico en el que Binswanger se mueve se puede apreciar su cercanía a Jürg Zutt o a Viktor E. von GebsatteL. De ambos contamos con la traducción en castellano de algunas de sus obras más importantes [ver, por ejemplo: J. ZUTT, Psiquiatría Antropológica, 1974 (original alemán 1963); V. E. FREIHERR VON GEBSATTEL, Antropología médica (Madrid: Rialp, 1974) (original alemán 1954)]. La evolución hasta nuestros días del paradigma antropológico en psiquiatría se puede ver reflejado en la obra del psiquiatra chileno Otto Dörr, discípulo de Tellenbach [ver su obra más sistemática: OTTO DÖRR, Psiquiatría Antropológica. Contribuciones a una psicopatología de orientación fenomenológico-antropológica, (Santiago de Chile: Ed. Universitaria, 1995)]. 474 V. E. FREIHERR VON GEBSATTEL, Antropología médica, 12-3. 475 P. RAMOS y C. REJÓN, El esquema de lo concreto, 204-205. 473

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ha ocurrido y ante lo que la tradición del pensamiento, tanto filosófico como psiquiátrico, ha sucumbido—. 476 Binswanger no llega a profundizar –quizá porque en su tiempo aún no era posible— en lo que suponen el despliegue de la intencionalidad y, en el lenguaje más inapelable heideggeriano, el ser-en-el-mundo como modos para pensar la subjetividad –quizá reconociéndola como lo no pensable—. En no pocas ocasiones, sigue viendo al ser humano y al mundo como dos cosas, dos entes diferentes que entran en una relación posterior.477 El auténtico despliegue de lo intencional o la comprensión adecuada del ser-en-el-mundo quiebran este esquema porque la relación es anterior y prioritaria en cualquier sentido. En este trabajo se postulará que se pueden incorporar al lenguaje psicopatológico de la vulnerabilidad algunos conceptos binswangerianos –como proporción, mundo común, opresión...— sin desactivar ni cosificar lo original de la subjetividad como “ser-en-el-mundo”.478

6.4.3. Salvando lo perdido Descartar a Binswanger –o considerarlo abstracción inútil— resulta sencillo por su dificultad y por algunas limitaciones que llaman la atención desde una perspectiva actual. Tras un estudio más detallado se aprecia la riqueza olvidada de su psicopatología. Aunque seamos conscientes de sus límites y queramos ir más allá, existen motivos suficientes para volver a él, sin identificarse plenamente pero con una mirada positiva, salvando lo que de forma injusta es olvidado y hasta despreciado en las corrientes dominantes en la psicopatología actual. Es importante notar que Binswanger roza los importantes riesgos de la psiquiatría fenomenológica y antropológica que Stanghellini llamaba las “derivas” irracionalista, estetizante, contemplativa y holística. Sólo con la “modestia sistemática” a la que invitaba Bachelard se pueden ir sorteando los obstáculos o levantarse cuando se tropieza en ellos. El camino de Binswanger casi siempre se mantiene en esa modestia: pegado a lo clínico, y sólo desde ahí, recurre a metáforas e imágenes que sirven como puentes con el mundo del enfermo. Generalmente, va más allá de una racionalidad naturalística P. RAMOS y C. REJÓN, El esquema de lo concreto, 190. Para una síntesis del pensamiento de HEIDEGGER: RAMÓN RODRÍGUEZ GARCÍA, Heidegger y la crisis de la época moderna (Madrid: Cincel, 1987), 93. 478 Para Martin Heidegger, ser-en-el-mundo sería una respuesta a la “temática” de la subjetividad pero dirigida al cuestionamiento de la idea misma de sujeto. Ser-en-el-mundo es el horizonte a priori de todo conocer incluida la autoconciencia. Ser-en-el-mundo no puede ser un yo “frente” al mundo, ni es lo mismo que “tener” mundo, ni que “estar” en el mundo... Pretende manifestar la relacionalidad como algo previo en la existencia cotidiana y en el conocimiento (prioridad ontológica y anterioridad lógica). Expresa también la estructura unitaria que constituye mi propio ser, lo que yo soy. Ver: R. RODRÍGUEZ, Heidegger y la crisis de la época moderna, 95. 476 477

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pero no es irracional; accede a lo humano a través de expresiones artísticas y bellas sin caer en un esteticismo hueco; quiere tener presente el todo de lo humano porque es imprescindible en la psicopatología pero no propone un holismo esotérico. Sin embargo, son riesgos siempre cercanos y equilibrios difíciles de mantener, también para Ludwig Binswanger. Finalmente, es necesario apropiarse de Binswanger pero con un lenguaje y un fondo distinto. Así, la pregunta por la vulnerabilidad marcará un horizonte que abarca de un modo nuevo las preguntas que se hicieron algunos psicopatólogos clásicos y permite rescatar lo implícito en algunas de sus cuestiones y sus respuestas. En la próxima parte se buscará exponer cómo esta consideración de la vulnerabilidad permite solventar algunos problemas y comprender el fracaso de los intentos de construir una psicopatología cosificadora. Binswanger quedará así como el que marca el camino hacia la solución aunque él no pueda llegar a recorrerlo. Esta vuelta a los psicopatólogos clásicos busca conscientemente no enredarse demasiado con sus aspectos más confusos o criticables y opta por destacar los elementos que parecen más valiosos y necesarios hoy. No hay detrás un interés de historiador sino de psicopatólogo del siglo XXI sorprendido ante el olvido de un saber tan valioso. Se supone también que, si la vulnerabilidad es una noción central para la psicopatología, no puede dejar de estar implícita en otros conceptos manejados por esos clásicos. La perspectiva adoptada aquí al estudiar a Jaspers y a Binswanger ha sido clara: rescatar los materiales, tanto metodológicos como de contenido, que parecen necesarios para dar valor y sentido psicopatológico a la noción de vulnerabilidad sin cosificarla ni dejarla en abstracción inútil. Tras haber presentado esos materiales, estamos en el momento adecuado para valorar cómo se asumen desde el horizonte de la vulnerabilidad. Ya contamos prácticamente con todas las piezas y, añadiendo algunas “instrucciones” para montarlas –como las nociones de fondo, concepto-puerta...—, sólo quedará ver el conjunto resultante y su sentido.

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PARTE 3

Subjetividad, vulnerabilidad y psicopatología Reconstrucción y resultados

CAPÍTULO 7

VULNERABILIDAD COMO HORIZONTE ABARCADOR

Decíamos al final del capítulo anterior que con la pregunta por la vulnerabilidad se marca un horizonte que abarca de un modo nuevo las preguntas que se hicieron algunos psicopatólogos clásicos y permite así rescatar el sentido implícito en algunos de sus interrogantes y de sus respuestas. Permite también, como ya se ha ido haciendo, poner en el centro ideas que parecían residuales en sus sistemas y encontrar en sus escritos incluso más de lo que ellos mismos pudieron pensar. La vulnerabilidad se va presentando así como un modo de apresar la subjetividad propio de la psicopatología que pretende, por una parte, mantenerse en ese terreno psicopatológico y, por otra, evitar en lo posible el arrastre hacia la cosificación al que cedieron otros intentos bienintencionados de rescatar la “persona” o el “sujeto” en la psiquiatría. Ahora es posible entender el recorrido realizado para llegar hasta aquí. Ahora se puede mostrar que, con los conceptos de la psicopatología clásica elegidos y presentados en los capítulos anteriores, se reconstruye un modelo de vulnerabilidad muy distinto al naturalístico –analizado con Zubin y Spring— y mucho más desarrollado que otros intentos antropológicos –como el de Stanghellini—. En esta tercera parte, estamos en disposición de realizar esa reconstrucción sistemática a la que el camino por la psicopatología clásica y contemporánea nos ha conducido. La vulnerabilidad como concepto “reconstruido racionalmente” –en el sentido fuerte de Habermas478— permite reconstruir también el hecho psicopatológico desde el horizonte de una subjetividad indisponible que es, sin embargo, condición de posibilidad para la psicopatología. En este capítulo se ofrecerán algunas claves imprescindibles para dar forma a esta identificación del modo psicopatológico de la subjetividad como vulnerabilidad, man-

478 Aunque es una idea muy central en las obras tardías de Habermas –como se dijo ya en la introducción— se encuentra de modo más sintético y claro en: JÜRGEN HABERMAS, Conciencia moral y acción comunicativa, (Barcelona: Península, 1985), 31-55. 42-43. Ver: Introd. III (1).

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teniendo el rigor necesario y la mayor claridad posible. Para ese objetivo, se intentará responder a dos cuestiones sencillas pero relevantes. La primera cuestión es (1) por qué el lenguaje de la vulnerabilidad resulta más apropiado para la psicopatología. Se verá que hay razones a favor de la vulnerabilidad y en contra de otras caracterizaciones pero, mucho más allá de esas razones, se destacará por su modo de dar entrada a una idea de subjetividad no sustancialista y propia de la psicopatología. Una segunda pregunta abordará (2) los diferentes puntos de vista sobre la vulnerabilidad que es preciso diferenciar en una reconstrucción racional y sistemática. Se distinguirá así –de modo artificial pero necesario— entre la perspectiva del psicopatólogo y la del paciente. Estas perspectivas permiten discriminar en el paciente maneras de mostrarse la subjetividad que establecen también distintos modos de presentarse la vulnerabilidad. En estas diferencias y transiciones a lo concreto será también importante separar el hecho en sí mismo y la “experiencia” de la vulnerabilidad. Esas distinciones ofrecerán un armazón distinto para, en el siguiente capítulo, revisar todo el camino que se ha hecho en este estudio –tanto detectando insuficiencias y posibilidades en lo contemporáneo como buscando “nuevos” datos en nuestra tradición— y rescatar lo implícito en las búsquedas y hallazgos de psicopatólogos clásicos como Jaspers o Binswanger. Esta relectura permite encontrar novedad en la tradición convirtiendo ideas marginales en centrales, buscando lo no dicho pero implicado.... y reconstruir así una noción de vulnerabilidad “antropológica” –en el mejor de los sentidos— y psicopatológica.

7.1. VULNERABILIDAD:

EL LENGUAJE APROPIADO

Una justificación es ineludible: ¿por qué escoger el término vulnerabilidad en lugar de otros como finitud, fragilidad, imperfectibilidad...? Es una opción que se va justificando al descubrir nuevas connotaciones positivas del lenguaje de la vulnerabilidad e implicaciones negativas de otros lenguajes usados anteriormente. La idea de vulnerabilidad se va mostrando así como la más válida y limpia de resonancias innecesarias o negativas para la psicopatología aunque sea preciso reconstruirla asumiendo sentidos que en la historia de la disciplina –en sus “clásicos”— se expresaron con otras palabras. Comenzaremos viendo brevemente algunos de esos valores positivos –junto con los negativos que se perciben en otros lenguajes— para ver, al fin, su valor más radical como modo de apresar la subjetividad en psicopatología –en cuanto es posible apresar lo en sí mismo inaprensible—.

7.1.1. Valor añadido y “sustraído” Sin duda, escoger la vulnerabilidad es una decisión arbitraria pero con suficientes argumentos que la apoyan. Progresivamente, se van viendo más razones para sustentar

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VULNERABILIDAD COMO HORIZONTE ABARCADOR

esa opción. Algunas de ellas ya han sido consideradas en la introducción y en la primera parte al valorar las aportaciones de Zubin y Stanghellini; podemos resumirlas ahora diciendo que aporta un valor “añadido” por su uso en el lenguaje cotidiano, en la filosofía antropológica y en la psicopatología. Resulta especialmente importante este tercer uso: el que sea un término familiar para la psicopatología contemporánea y que se considere, en general, como el modelo dominante y sin una alternativa mejor. Incorporarse a un diálogo para enriquecer un modelo que ya se usa –aunque la corrección necesaria sea muy profunda— parece más adecuado y posible que ofrecer una alternativa que, probablemente, resultaría insignificante, elitista o sectaria. Aparte de los “valores añadidos” de la vulnerabilidad que ya aparecieron y seguirán apareciendo, otros términos usados previamente en psicopatología tienen un valor “sustraído” o negativo. Otros lenguajes, como los de finitud, imperfección o proporción, junto con sentidos asumibles –e incluso necesarios— llegan también cargados de una historia y unas connotaciones que conviene evitar. De modo muy general, se pueden destacar tres implicaciones negativas: las metafísicas, las moralistas y las sustentadoras de pesimismo antropológico. Sólo a modo de ejemplo, ciertas metafísicas sobre la finitud –incluida la de Jaspers— llegan a conclusiones precipitadas sobre el necesario fundamento metafísico o religioso en un ser infinito. “Imperfectibilidad” y otros términos de la misma raíz también se han utilizado de forma profusa en metafísicas u ontologías que, describiendo seres imperfectos e imperfectibles, sólo pretendían “probar” la necesidad de un ser perfecto. La “proporción” puede tener una carga moralista ya que fácilmente sugiere que lo deseable es el “justo medio” o cierto equilibrio conseguido por la voluntad y supuestamente ya conocido por vías que escapan a la crítica del conocimiento. Lo mismo puede ocurrir con el lenguaje de la perfección, tan malgastado por su uso moral que no es fácil librarlo de esos vínculos. Además, muchas de estas ideas sustentan un fuerte pesimismo antropológico: imperfectible se puede entender como imposible de mejorar, la finitud o imperfección humanas se pueden presentar como “abocadas irremediablemente al fracaso”...479 No se pretende aquí alargar ciertos debates filológicos ni mucho menos hacer filosofía del lenguaje. Sólo se intenta mostrar algunos apoyos al uso psicopatológico del concepto “vulnerabilidad”. En esa expresión se procura no perder aspectos cruciales de la tradición psicopatológica y, a la vez, evitar ciertas connotaciones indeseables de lenguajes ya desgastados. La vulnerabilidad se presenta como la noción más limpia de referencias innecesarias o negativas para la psicopatología. No se puede equiparar sin más con conceptos como finitud o imperfectibilidad que tienen lazos semánticos diversos y distintos usos históricos. Que el concepto sea más “limpio” no significa que esté exento de este tipo de riesgos. De hecho, ya se apuntaron al menos dos peligros en el uso de la vulnerabilidad por la pérdida de cierto valor neutral: es posible negativizarla

479 Jaspers introduce un apartado en su Psicopatología que titula “lo infinito en lo finito y el fracaso de toda finitud del hombre” (PG 842).

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demasiado hasta convertirla incluso en patología o, más raro pero posible, positivizarla en exceso hasta casi deleitarse en cierta fragilidad victimista. Por sus propias resonancias, la vulnerabilidad permite evitar algunos riesgos de otras nociones antropológicas. Podemos decir que la vulnerabilidad cuestiona el antropocentrismo que acecha a otras caracterizaciones del ser humano y evita, en otro extremo, desembocar en el pesimismo antropológico. Escapa también de ciertas concepciones elitistas de lo humano que excluyen a los “vulnerables” del derecho a la dignidad y produce así alternativas a la beneficencia paternalista. Destacando la vulnerabilidad se facilita, desde claves como la de Levinas, un redescubrimiento de la alteridad, del rostro del otro. Además, permite resituar desde otro horizonte los límites humanos y quizá, de este modo, oponer resistencia a la psicopatologización de la vida cotidiana. Pero, pese a estas evocaciones positivas, son necesarias muchas más precauciones para evitar caer en un antropologismo bienpensante que, aunque sea de modo más sutil, acaba también cosificando lo humano, objetivando lo que nunca se puede volver objeto... Se necesita estar alerta para no recaer en los errores de la medicina psicosomática o la psiquiatría antropológica cuyas afirmaciones –muchas veces bienintencionadas y pretendiendo salvar al “sujeto”— no han conseguido afectar al núcleo del paradigma médico naturalístico que, finalmente, considera al ser humano sólo una “cosa” más, otro objeto, otro ente...

7.1.2. Ser-en-el-mundo, apertura y vulnerabilidad Seguir hablando aquí de lo antropológico significará afirmar que existe “algo” que desborda siempre y supera rápidamente las aproximaciones naturalísticas a la psico(pato) logía, un “algo” al que –como decía Binswanger— “los psicólogos investigadores de la Naturaleza no le conceden siquiera una mirada” y, sin embargo, “para los antropólogos es precisamente lo decisivo”.480 Vulnerabilidad será una perspectiva sobre ese “algo”, ese “todo” del ser humano, que hace fracasar cualquier intento simplista de aproximación a la mente humana y su enfermar. Será, finalmente, una perspectiva sobre la subjetividad indisponible que no es sino límite, mediación... Es lo precisamente no ente, no objeto... Es la caracterización de lo no aprensible, de lo no cosificable... Sin embargo, a la vez, necesita ser dicho y considerado en psicopatología porque es su misma condición de posibilidad. Desde nuestra captación actual de lo fenomenológico, al proponer la vulnerabilidad habrá que resistir cualquier tentación objetivante o naturalística y, por otra parte, ser fieles al continuo despliegue de lo intencional que convierte el saber sobre lo vulnerable en búsqueda constante más que en algo adquirido, en continua trasgresión más que en algo ya atrapado o disponible. Las pautas son, por tanto, las que ya se han repetido al marcar los caminos que la fenomenología husserliana abrió para Binswanger y para toda 480

L. BINSWANGER, “La concepción freudiana del hombre...”, en ACE I, 156. Ver: 5.2.1.

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la psicopatología posterior: resistencia a lo objetivante –“antipsicologismo”— y apertura a lo intencional. Todavía habrá que radicalizar más este camino y dar ese paso más allá –que nuestro tiempo y visión permiten— para releer la psicopatología desde el horizonte de la vulnerabilidad. Para poder dar ese paso necesitamos, pues, concretar más el significado de ese horizonte y ofrecer algunas claves que eviten ciertas imprecisiones. Sobre todo, se necesita destacar aún más la apertura –el estar abierto— como un concepto término medio entre el ser humano y el mundo que, en relación con la libertad, resultará imprescindible para entender la vulnerabilidad y, desde ella, nociones como la proporción binswangeriana.481 Todo el pensamiento de Heidegger482 puede ser comprendido como una crítica a la “metafísica de la subjetividad” imperante en la modernidad desde Descartes.483 La psico(pato)logía –incluso en su versión pretendidamente antropológica— no ha conseguido sustraerse a ese modo de pensar. Como todas las metafísicas –en el sentido peyorativo heideggeriano— la de la subjetividad no desvelaría el ser sino que lo ocultaría al privilegiar un ente concreto, en este caso el sujeto humano.484 En esta metafísica la metáfora principal es óptica: el sujeto está frente a un objeto y lo contempla; la verdad sería la adecuación entre sujeto y objeto “vista” –por la intuición— en la conciencia; sujeto y objeto quedan separados por una distancia, son dos “entes” separados y el preeminente es el sujeto.485 Para Heidegger, esta metafísica se apoya en un abismo que es su propia falta de fundamento. Se señaló ya cómo el ser-en-el-mundo486 es su respuesta a esta “temática” de la subjetividad pero cuestionando la idea misma de sujeto: no puede ser un

481 Estas consideraciones están inspiradas en el artículo: PABLO RAMOS GOROSTIZA, “Trama mundana y experiencia abierta”, Papeles del P. Jofre (SPCV), 2003 Abril: 34-46. 482 La referencia fundamental es: MARTIN HEIDEGGER, Sein und Zeit, (Tübingen: Max Niemeyer Verlag, 1927). Seguimos la traducción castellana: El ser y el tiempo, trad. José Gaos, 2ª edición, (Madrid: FCE, 1971). 483 No se intenta aquí más que tomar algunas nociones muy básicas de la ontología heideggeriana que son fácilmente visibles en sus obras y en las que coinciden distintos intérpretes. Como se ha hecho con otros grandes filósofos, se evita, en lo posible, el bosque de interpretaciones que, en ocasiones, se contradicen unas a otras. Aquí me apoyo en la claridad de la exposición de Pintor-Ramos y en la síntesis de Rodríguez García. Ver: ANTONIO PINTOR-RAMOS, Historia de la Filosofía contemporánea, (Madrid: BAC, 2002). RAMÓN RODRÍGUEZ GARCÍA, Heidegger y la crisis de la época moderna, (Madrid: Cincel, 1987). Se puede consultar también: ARTURO LEYTE, Heidegger, (Madrid: Alianza, 2005). Además, se profundiza aquí en algunos puntos ya abordados en otros apartados; ver: 5.1.1 y 6.4.2. 484 El “olvido del ser” –incluso como pregunta por él— es el arranque del pensamiento de Heidegger cuando en Sein und Zeit comienza diciendo que esa pregunta por el ser “está hoy caída en el olvido” y “lo que en otro tiempo se arrancó a los fenómenos en el supremo esfuerzo del pensamiento, aunque fragmentariamente y en primeras arremetidas, está hace mucho trivializado” (M. HEIDEGGER, El ser y el tiempo, 11). 485 Ver: A. PINTOR-RAMOS, Historia..., 231. 486 M. HEIDEGGER, El ser y el tiempo, 65-66.

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yo “frente” al mundo, ni es lo mismo que “tener” mundo, ni que “estar” en el mundo. La metáfora del nuevo enfoque en lugar de óptica sería táctil porque el tacto es un sentido que exige contacto directo y sin espacios intermedios.487 Expresa que la relacionalidad es algo previo en la existencia cotidiana y en el conocimiento.488 En ese contexto, la apertura –como mediación entre ser y mundo— sería la “estructura de la existencia humana que atraviesa todos sus momentos y que consiste en abrir la posibilidad de que las cosas y ella misma aparezcan siendo lo que son”.489 Por tanto, si sólo desde la apertura se muestran la existencia humana y las cosas siendo lo que son, también para la psicopatología resultará clave esta perspectiva. Destacar esta “apertura” como originalidad de lo humano –ser-en-el-mundo— permite “repensar la psicopatología desde el comienzo”490, desde su propia condición de posibilidad. El “estar abierto” es la pura mediación sin “espacio intermedio”, es la relacionalidad que precede a cualquier separación entre ser humano y mundo. De ese puro estar abierto se identifican algunos modos de abrirse la realidad que van cortando un espacio de separación entre los dos polos sin perder su único fundamento en lo abierto.491 La excedencia de la realidad abre un vacío que necesita ser llenado pero sin recurrir a respuestas fáciles; ese “vacío” es el mundo que se constituye como tarea infinita para el ser humano.492 En psicopatología esas respuestas fáciles han sido la traición a la apertura cayendo en simplificaciones sobre lo que es el ser humano con biologicismos, “humanismos” antropologistas u otros “-ismos” que cosifican lo que es sólo apertura mediadora.493 Una subjetividad finita –caracterizada por esa apertura y por ser instancia de mediación— se enfrenta con una tarea infinita y está expuesta al riesgo de fracaso y quiebra. Con la A. PINTOR-RAMOS, Historia..., 238. R. RODRÍGUEZ GARCÍA, Heidegger..., 95. 489 R. RODRÍGUEZ GARCÍA, Heidegger..., 212. 490 P. RAMOS, “Trama mundana...”, 36. 491 La realidad es concebida así como excedencia que, para resultar inteligible, se sitúa en un lugar que es “no-lugar”, una zona intermedia, un “entre” (Zwischen) [P. RAMOS, “Trama mundana...”, 37; cita a B. KIMURA, “Pathologie de l´inmediateté”, en Ecrits de psychopathologie phénoménologique, (Paris : PUF, 1992), 129-62]. 492 En el artículo de P. Ramos hay una referencia directa al concepto de “técnica” de Félix Duque como modo de “decir y hacer mundo”. Se evita aquí esta noción para no hacer el discurso aún más complejo y porque requeriría un excursus sobre la historia de un concepto de larga tradición filosófica. Heidegger lo modifica hasta hablar de la técnica como “metafísica realizada” [ver: R. RODRÍGUEZ GARCÍA, Heidegger...,175-83] y Duque lo retoma en un sentido distinto y aún más complejo como la acción que establece “la cortadura entre hombre y naturaleza” [ver: FÉLIX DUQUE, Filosofía técnica de la naturaleza, (Madrid: Tecnos, 1986), 62; F. DUQUE, El mundo por de dentro. Ontotecnología de la vida cotidiana, (Barcelona: Ediciones del Serbal, 1995)]. 493 Agamben ha descrito un proceso parecido desde preocupaciones de corte más político. Partiendo de Heidegger también analiza la distancia –con muchos matices— entre lo animal y lo humano con la categoría de lo abierto y la riqueza de la trama mundana frente al ambiente animal. Ver: GIORGIO AGAMBEN, Lo abierto: el hombre y el animal, (Valencia: Pre-textos, 2005). 487 488

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apertura y la libertad se capta, por tanto, el significado psicopatológico de la vulnerabilidad. La libertad no es entendida aquí como libertad de opción sino como la liberación de la excedencia abrumadora de la realidad al apropiarse de ella. En esa apropiación se corre el peligro de inventar esbozos de mundo “que no se ajustan a lo que la realidad permite” dando el paso a lo psicopatológico.494 Más allá, pues, de esas respuestas fáciles –cosificantes, biologicistas, antropologistas...— que pretenden llenar en falso el vacío, es donde se pueden recuperar algunas nociones de Binswanger y una auténtica antropología de la vulnerabilidad. Así lo apuntaba P. Ramos: Si volvemos a la cuestión sobre el proceder técnico como manera de decir y hacer mundo, hemos de tener en cuenta que en el carácter de lo técnico [de los modos de abrir la realidad distinguiendo entre ser humano y mundo] anidan, como no podía ser de otra manera después de lo anteriormente dicho, la posibilidad de perderse o ganarse, de desprender del contexto de su producción conceptual a lo que hay y tomarlo como algo absoluto; en esa medida estamos ante la desproporción que fuerza a aparecer a lo real de una determinada manera que se sustrae sistemáticamente a la refutación de la misma realidad.495 En ese mismo contexto se sugiere –en nota a pie de página con referencia explícita a Stanghellini y Binswanger— la idea que se explora aquí más a fondo: esa posibilidad de “perderse o ganarse” sería la vulnerabilidad en un sentido “auténticamente” antropológico.496 En la profundización que realiza este estudio, la vulnerabilidad humana, en su sentido más radical, se equiparará con una subjetividad no cosificable y prerreflexiva cuya caracterización como “abierta” implica en sí misma ese riesgo de “perderse o ganarse”.497 Parece que el trasfondo del ser vulnerable es la consideración de este ser finito con la tarea infinita propia de su “estar abierto” haciendo mundo e invitado, en lenguaje binswangeriano, a una difícil “proporción” que puede malograrse de distintos modos de los que, quizá, el más evidente sea la psicopatología. Por tanto, la proporción binswangeriana y otras nociones afines son releídas en esta “auténtica” antropología de la apertura. Siempre conviene recordar que la historia de la psicopatología descriptiva puede ser vista como un intento mantenido de ocultar esa apertura y también que cierta psiquiatría pretendidamente “antropológica” se sumaría a ese intento –aunque de forma más refinada—.498 La apertura, cuando no es ocultada, P. RAMOS, “Trama mundana...”, 38. P. RAMOS, “Trama mundana...”, 37. 496 “Auténtico” se dice aquí en el sentido heideggeriano: “no tiene ningún sentido moral o vagamente humanista, sino un sentido estrictamente ontológico” (A. PINTOR-RAMOS, Historia..., 240). 497 Una formulación cercana aparece en Sein und Zeit en el mismo planteamiento de la analítica de la existencia (Dasein o ser-ahí): “Y por ser en cada caso el ´ser-ahí´ esencialmente su posibilidad, puede este ente en su ser ´elegirse´ a sí mismo, ganarse, y también perderse, o no ganarse nunca, o sólo ´parece ser´que se gana” (M. HEIDEGGER, El ser y el tiempo, 54). 498 P. RAMOS, “Trama mundana...”, 40. 494 495

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redescubre la vulnerabilidad como horizonte o como límite y permite ofrecer un camino alternativo a la psicopatología en su propia búsqueda de fundamento.

7.2. VULNERABILIDAD:

DISTINCIÓN DE PERSPECTIVAS

Para la claridad de lo que se pretende exponer es imprescindible una distinción entre dos perspectivas que importa no mezclar o, al menos, ser conscientes cuándo se entremezclan. Se trata, por una parte, de una (1) perspectiva externa o metodológica, es decir, de la vulnerabilidad como concepto utilizado por el psicopatólogo para su actividad intelectiva –como fondo, concepto-puerta...—. La otra perspectiva sería sobre (2) la vulnerabilidad en sí misma tal como se da en el otro, en el paciente, como un modo de su subjetividad. Son dos ámbitos que no tienen sentido el uno sin el otro pero que, si no los distinguimos, la argumentación se vuelve confusa. La complejidad y las precauciones en el método sólo tienen sentido porque se busca fidelidad a lo que se da en el otro tal y como se da. Esto se agrava cuando “lo que se da” en el otro tiene que ver con el núcleo mismo de su subjetividad que resulta, por su propia condición, inaprensible. Así, esta diferenciación de puntos de vista nos irá conduciendo también a la necesidad de proponer un modo estratificar la subjetividad que, aunque en sí misma no es concreta ni cosificable, se presenta y se expresa en formas “entificadas” y concretas. Cierta caracterización –no la única posible pero sí coherente y pertinente para este estudio— de estos modos de la subjetividad resultará imprescindible para completar esta tarea de reconstrucción racional de la vulnerabilidad.

7.2.1. Perspectiva del psicopatólogo Por tanto, primero es importante distinguir una perspectiva sobre la vulnerabilidad que sería más externa y metodológica. Se entiende así como un concepto empleado por el psicopatólogo en su pretensión de acceder a lo que le sucede al paciente. Se sitúa en el contexto que el método fenomenológico delimita para lo psicopatológico y, por tanto, se establece la distinción con otras nociones como riesgo, predisposición o síntoma tal como se utilizan en los modelos naturalísticos. Este contexto exige también separarse de algunos modos de entender la filosofía o la teoría psicopatológica no fenomenológicos: por ejemplo, algunos esencialismos –que creen disponer de la “esencia” humana y poder deducirlo todo a partir de ahí— o, en el otro extremo, ciertos nihilismos relativistas –que creen que no existe el sentido o que si existe nunca se nos manifiesta—. De este modo, desde esta perspectiva metodológica, se ubica la vulnerabilidad (a) en la psicopatología como actividad, no como listado o repertorio de síntomas o criterios. Esa actividad se da (b) en un lugar que se ha llamado la experiencia originaria y ahí encuentra su sitio la vulnerabilidad como indicador hacia la comprensión de lo que le ocurre al paciente. Esta

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perspectiva metodológica tiene sentido si la noción que usamos proviene y se deduce de lo dado en el encuentro con el paciente. Tiene valor sólo si establece un puente con el otro enfermo sin cosificarlo ni reducirlo a las propias teorías. Ese puente se establece más claramente cuando señalamos la vulnerabilidad como (c) fondo indisponible y conceptopuerta que, aunque siguen siendo conceptos metodológicos, tienen una equivalencia más directa con los modos en que se presenta la subjetividad del paciente.

a) Psicopatología: actividad no repertorio Recordemos la alternativa que la fenomenología ofrece ante el fracaso de toda psicopatología objetivante incluyendo la propuesta global de la Psicopatología de Jaspers y de sus continuadores en la escuela de Heidelberg. La alternativa es primero abandonar la idea de que lo que buscamos sea confeccionar un catálogo organizado de síntomas que se agrupen en síndromes y enfermedades y que impliquen una causa común biológica, psicológica o de cualquier otro tipo. Psicopatología no es un repertorio de síntomas ni de criterios supuestamente “operativos”, es una actividad que si pretende paralizarse u objetivarse en algo estático deja de ser psicopatología. Decíamos, siguiendo a Ramos y Portela, que la psicopatología es la actividad que “asigna sentido” a las conductas de los pacientes “a partir de las condiciones de posibilidad de las mismas, ateniéndose al modo en que se dan y en la medida en que se dan en un contexto de sentido que las precede y al que pertenecen”.499 Aún mejor que asignar sentido se podría decir, pues, que permite que se exprese o que se revele el sentido de lo que le ocurre al paciente, permite que “la cosa se exprese ella misma”…500 En esa actividad para permitir la manifestación del sentido se sitúa la vulnerabilidad –desde la perspectiva externa de la tarea del psicopatólogo—.

b) En el lugar de la experiencia originaria ¿Cuál es el lugar específico de esta actividad psicopatológica? Sólo hay un lugar: el encuentro con el paciente donde se da la “experiencia originaria” –llamada también experiencia constitutiva o momento primario— en psicopatología. Sólo ahí, se manifiesta lo que le ocurre al paciente.501 Esa experiencia es originaria, constitutiva y primaria en todo momento y no hay psicopatología construida al margen de ella. Nunca se puede considerar ya superada porque se caería de nuevo en una pretensión naturalística y se traicionaría el carácter básicamente intencional de lo psicopatológico.

P. RAMOS y M. PORTELA, “Un momento crucial...”, 74. Ver: 5.2.2.d. L. BINSWANGER, “De la dirección analítico-existencial de la investigación en psiquiatría”, en ACE I, 168. Ver: 5.2.2.d. 501 P. RAMOS, “Intencionalidad y antipsicologismo”, 4. Ver: 5.1.2.b. 499 500

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Sólo en ese lugar del auténtico encuentro humano y psicopatológico, la vulnerabilidad encuentra su lugar como perspectiva sobre el “todo” del otro, sobre su subjetividad –que nunca se apresa como objeto—. Parafraseando a Bachelard en su fenomenología de la imagen poética, la vulnerabilidad tampoco se puede entender como efecto ni como síntoma de otra cosa, no hay un “afuera”, ni un “antes”, ni un “detrás”, ni un “debajo” que haya que buscar. Con la vulnerabilidad se pretende ayudar a que se realice esa experiencia originaria y a que, de modo inmediato, se manifieste un sentido. Para permitir esa manifestación es necesario previamente suspender la pretensión objetivante y la búsqueda de “causas” ocultas. Recordemos que Bachelard habla de acogimiento, de olvido de los “saberes” previos, de ir a la escuela de la inocencia... para poder captar lo que se nos da. Dice también que “el verdadero fenomenólogo tiene la obligación de ser sistemáticamente modesto”502 sin que esa modestia lleve al escepticismo sino a cierto “orgullo discreto” cuando se revela cierto sentido. La vulnerabilidad puede ayudar a preservar esa modestia sistemática y propiciar el acogimiento de lo que se nos da en la experiencia constitutiva. En psicopatología también es necesaria esta actitud ante lo que hace y dice el paciente para que se manifieste –sin imponerlo desde fuera— el sentido de lo que le ocurre. En este sentido externo o metodológico, la vulnerabilidad no se propone en psicopatología como “receta milagrosa”, ni como “fórmula mágica”. Su uso exige resistencia constante ante los “prejuicios” que Jaspers ya denunciaba: el prejuicio filosófico –convertir la psicopatología en filosofía aplicada— y el prejuicio teórico –simplificar lo que se da en la realidad para que se ajuste a una teoría previa—.503 La vulnerabilidad sólo cumple su función en la psicopatología como actividad que no puede detenerse y en el lugar propio de esa actividad: la experiencia originaria de encuentro entre psicopatólogo y paciente.

c) Nociones puente: Fondo o concepto-puerta Otras dos “metáforas” –el fondo y la puerta— resultarán más clarificadoras y necesarias en este proceso conectando de modo más claro con la vulnerabilidad vista desde el propio paciente. Analizaremos así la idea de “fondo” que, sin cosificarla u objetivarla en falso, sirve como primer modo de aproximación a lo vulnerable y, además, se destacará la necesidad de “conceptos-puerta” para la entrada en la experiencia psicopatológica entre los que, quizá en otro sentido, también tiene su hueco la vulnerabilidad. Siguiendo el propósito de Ramos y Rejón en El esquema de lo concreto, con la vulnerabilidad pretendemos seguir pensando la psicopatología salvando la indisponibilidad del sujeto ante el que nos situamos y, a la vez, sin impedir que se manifieste el sentido inscrito en la acción y la actitud del otro. En esa psicopatología no se deben introducir elementos ajenos a lo que es su experiencia originaria y propia pero, sin embargo, sí

502 503

G. BACHELARD, La poética del espacio, 16-7. Ver: 6.2.2.b. PG 23-5. Ver: 4.4.1.

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necesitamos conceptos que sirvan de puerta de entrada. Frente a los intentos objetivantes frustrados que pretenden hacer de la psicopatología sólo un repertorio de elementos dispersos biológicos, psicológicos o de otro tipo sin ningún contenido propio, se plantea una alternativa. Esa alternativa se dibuja sobre el “fondo” de una correcta comprensión del sujeto, desde ese fondo de sentido se aplican conceptos –de tradición psiquiátrica, filosófica, médica, antropológica...— y se determina el ámbito propio de lo psicopatológico. La vulnerabilidad sería la caracterización de ese “fondo” sobre el que se reconstruye lo específicamente psicopatológico, el fondo sobre el cual resaltan las manifestaciones de los pacientes y es posible que se manifieste el sentido de las mismas. No es “esencia” de la que deducir lo psicopatológico ni “fundamento” sobre el que construirlo.504 Se presenta sólo como un fondo que además debe ser siempre cuestionado con un hábito crítico para mantenerlo siempre indisponible y no cosificarlo. Por otra parte, también importa evitar una crítica tan excesiva que nunca permitiría el acceso al hecho psicopatológico concreto. Desde ese “fondo” que salva la indisponibilidad del sujeto y su modo vulnerable de ser, hay que caminar hacia la manifestación del sentido presente –aunque se oculte— en la acción y la actitud del enfermo concreto. Ese “fondo” si se identifica con algo es con la correcta comprensión de la subjetividad que nos aportaba el ser-en-el-mundo y el estar-abierto. Es un fondo sobre el que se van distinguiendo ciertas formas. La primera concreción en ese camino se podría considerar la estructura505 de relación con los otros, con el mundo y consigo mismo que es cada persona y cada paciente. Esa “estructura” es la zona en que se mueve la antropología binswangeriana y donde siguen teniendo cierto valor sus observaciones. La vulnerabilidad y la experiencia de vulnerabilidad podrían tener ahí su sitio como conceptos “puerta” para acceder a la experiencia originaria de la psicopatología donde –en el encuentro— se manifiesta lo que le ocurre al paciente. Por tanto, desde el punto de vista del psicopatólogo y su actividad, la vulnerabilidad se puede entender como un fondo o como un concepto-puerta. El “fondo” sería el modo de introducir lo más propio e inapresable de la subjetividad en su manera psicopatoló-

Síntesis de: P. RAMOS y C. REJÓN, El esquema de lo concreto, 201-02. Se usa aquí “estructura” como concreción respecto de un fondo prerreflexivo y casi prepersonal, pero también distinto al ámbito más concreto de la “dinámica” de la personalidad o, más aún, de los síntomas. Son diferenciaciones necesarias y que tienen un sentido cercano al que JANZARIK propone cuando distingue entre lo estructural y lo dinámico [WERNER JANZARIK, Dynamische Grundkonstellationen in endogenen Psychosen, (Berlín-Gotinga-Heidelberg: Springer, 1959)]. PETER BERNER lo resume así: “El modelo de Janzarik distingue entre la «estructura» psíquica, que se compone de modelos de comportamientos preprogramados y de representaciones, y la «dinámica», que abarca los ámbitos del impulso, del sentimiento y del humor. Una parte de la dinámica está vinculada a ciertas partes estructurales y confiere a éstas una coloración positiva, negativa o ambivalente” [P. BERNER, “Modelos de vulnerabilidad para las psicosis esquizofrénicas y afectivas en la psiquiatría de Viena,” Rev Asoc Esp Neuropsiq, 1998; XVIII (65): 65-76, 70]. 504 505

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gica –vulnerabilidad—. Además de fondo, puede ser también concepto “puerta” hacia la manifestación del sentido de lo que se da en el encuentro psicopatológico. Como puerta, deja entrar con orden y con sentido otros elementos para aproximarse a lo concreto. Sería puerta que orienta cómo volver a acoger las ideas de Binswanger o Jaspers e incluso para recuperar algunas consideraciones de Joseph Zubin o Giovanni Stanghellini. Por resultar una aproximación a lo concreto de cada paciente requerirá, aún más que la metáfora anterior del fondo, la tensión crítica para mantenerlo como “puerta” y en su sentido propiamente metafórico sin convertirlo en absoluto ni en teoría que impida conocer lo que se da tal y como se da.

7.2.2. Perspectiva del paciente Con todas estas precauciones metodológicas se puede dar el salto a la vulnerabilidad desde el punto de vista del paciente. En su versión más auténtica se identifica necesariamente con el modo psicopatológico de apresar su subjetividad. En continuidad con lo anterior es necesario ofrecer al menos dos primeros estratos de presentación de esa subjetividad: el que se identifica con el fondo –horizonte, límite, apertura...— y el que se positiviza en antropologías como la de Jaspers o Binswanger –para las que la vulnerabilidad y la experiencia de ella resultan conceptos-puerta—. Con esta caracterización no se pretende, ni mucho menos, abarcar la multiplicidad de expresiones y modos de presentarse de la subjetividad. Es una tipificación desde la psicopatología y, aún así, muy parcial y con un amplio trecho inexplorado y por “estratificar” que queda abierto a futuros estudios.506

a) Modos de la subjetividad (y de la vulnerabilidad) Por tanto, se dibujan aquí sólo dos modos primeros de entender la subjetividad y la vulnerabilidad que resultan necesarios para delimitar el ámbito propio de la psicopatolo-

506

Una referencia ineludible en esta línea es la obra de Tellenbach que también reintroduce en la psicopatología una noción de subjetividad con distintos modos de expresión. Aunque aquí se ha seguido otra línea de estudio con la vulnerabilidad se podrían encontrar paralelos con las nociones de endogenidad y “typus melancholicus” tal como Tellenbach las plantea. Ver: HUBERTUS TELLENBACH, Melancolía, (Madrid: Morata, 1974); H. TELLENBACH, Estudios sobre la patogénesis de las perturbaciones psíquicas, (México DF: FCE, 1969). La bibliografía secundaria es muy abundante. Un estudio más específico que indaga problemas parecidos al estudiado en este trabajo se puede encontrar en el artículo ya citado: P. RAMOS GOROSTIZA, “Personalidad y endogenidad en psicopatología,” Actas Esp Psiquiatr, 1999; 27(3): 167-75. Para una actualización sobre los intentos de preservar y validar el typus melancholicus, ver: AUGUSTO ZAFRA VILLENA, J. M. BARJAU ROMERO, L. M. GARCÍA SANTOS, “La presencia actual del typus melancholicus de H. Tellenbach y su relación con el trastorno de personalidad depresivo”, Archivos de Psiquiatría, 2005; 68 (3): 207-20.

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gía. No hay duda de que la subjetividad es la condición de posibilidad de la enfermedad mental y, por otra parte, se ha mostrado la casi imposibilidad de pensar esa subjetividad sin cosificarla. El despliegue de lo intencional, el ser-en-el-mundo o la experiencia abierta ofrecían vías nuevas en esta búsqueda. De ese modo, en psicopatología se puede pensar un primer “nivel” de la subjetividad –equivalente al “fondo” metodológico— como el horizonte o el límite de la vulnerabilidad indisponible e inconcreta. De esa totalidad, imprescindible pero vacía, se van dando pasos hacia la concreción. Un segundo modo de la subjetividad se expresaría en cierta “estructura” individual de relación con los otros, con el mundo y con uno mismo. Ahí, la vulnerabilidad –también experimentada y vivida— permite –como los conceptos-puerta— que se manifiesten las formas de enfermar aún bastante inespecíficas y que se pueda captar su sentido. La antropología binswangeriana y los modos en que Jaspers entiende la relación del individuo con su mundo se situarían en este nivel que nunca puede olvidar su fondo para no absolutizarse ni cosificarse. Ni Jaspers ni Binswanger mantienen siempre esa tensión con el límite u horizonte. El “horizonte” y la “estructura” de relaciones son, como se decía, únicamente dos “modos” o “niveles” de la subjetividad que, aunque no se deban absolutizar, se muestran muy útiles para esta reflexión que se centra sólo en la vulnerabilidad más nuclear e inespecífica, relacionada con estos modos de desplegarse lo subjetivo del paciente. Todavía se podrían caracterizar otros modos más concretos de expresión de lo estructural en lo manifiesto de la personalidad y, quizá, en “vulnerabilidades” específicas que serían ya objeto de otros estudios. No entraremos en esa caracterización que podría señalar distintos escalones desde lo más abstracto a lo más concreto y que, en el camino, nos permitiría reintegrar –en su lugar adecuado— hasta las nociones de riesgo estadístico o de predisposición genética. Aquí se ha pretendido retroceder hasta una consideración más inespecífica y más radical en su comprensión de la vinculación entre subjetividad y vulnerabilidad. Esta opción no es casual sino que surgió del déficit observado en la corriente dominante en la psicopatología actual –representada por Zubin y Spring— y en otras visiones alternativas como la de Stanghellini. En distintos autores –y en las distintas ciencias humanas— las “estratificaciones” de la subjetividad son muy variadas y se justifican de modos diversos. Es necesario reconocer siempre su arbitrariedad, su provisionalidad y sostener que el “núcleo” de esos estratos es inalcanzable. Aquí se proponen sólo dos modos más distantes de lo concreto sabiendo que hay un ámbito más cercano a lo empírico que, como se ha insistido, se considera importante pero se deja para otros estudios. Así, aunque serían posibles caracterizaciones distintas, la propuesta ofrecida tiene valor práctico para la reconstrucción de la vulnerabilidad y la psicopatología. Además de ese valor práctico, da respuesta a la búsqueda implícita o explícita de la “persona” desde los inicios de la psicopatología y es coherente con la perspectiva sobre la subjetividad que permite la filosofía actual desde el desarrollo de la fenomenología y el pensamiento crítico. 507 507

Para estudios más específicos se puede ver, por ejemplo: MANFRED FRANK, La piedra de toque

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Esta estratificación de las distintas manifestaciones de la subjetividad se sustenta en su propio modo de ser y de presentarse. La subjetividad no es “ente” –es precisamente lo “no-ente”— pero se nos aparece regular y cotidianamente como tal. Lo que se presenta son formas culminadas o “entificadas”, productos que ocultan —y desvelan— su propia entraña posibilitante. Por su apertura, la subjetividad abre la realidad infinita en concreciones finitas. Pero estas concreciones no deben ser tomadas en un sentido sólo negativo o meramente deficiente sino también como expresión legítima –aunque limitada— de la subjetividad indisponible. Esa limitación deja abierta una llamada a la complementación entre las distintas ciencias humanas que tienen como “objeto” un misterio al que se aproximan de manera asíntótica y, además, apoya la necesidad del ámbito filosófico como el propio de esta reflexión sobre la subjetividad como lo en sí no cosificable –y sobre la necesaria vuelta a las “cosas” concretas desde ahí—. La validez expresiva de las formas culminadas de la subjetividad es la razón y la posibilidad del progreso del conocimiento psicopatológico. El que haya conocimiento de esas formas “cosificadas” de subjetividad, y sólo de ellas, es, por tanto, la base del incesante progreso científico en el conocimiento de la patología mental. A la vez este conocimiento sólo de lo entificado es la razón última de su falta de fundamento, del abismo en que se sostiene y de las aporías que arrastra. Necesariamente tiene que quedar oculto aquello –inaprensible, indisponible...— que posibilita el mismo conocimiento de la enfermedad mental. La subjetividad –o la vulnerabilidad como límite u horizonte— se sustrae sistemáticamente dejando aparecer y, aunque sin ella no habría conocimiento, en sí misma no es susceptible de ser conocida. Y este juego de desvelarse ocultando y sustraerse apareciendo no es un trabalenguas ni una adivinanza sino el único modo de concebir la subjetividad sin traicionarla en su apertura. Por tanto, siendo la psicopatología un saber que se asienta y crece sobre el conocimiento del ser humano, todo se sostiene en el hecho que marca la diferencia, en una subjetividad del paciente en el fondo desconocida pero que, al mismo tiempo, en su indefinida forma de abrir la realidad produce “entes”, se concreta y nos permite acceder parcialmente al misterio de las distintas maneras de mostrarse el ser humano y su enfermar psíquico, variables según el tiempo. Como ya se ha insistido, aparecen continuas demandas en psicopatología de llenar ese hueco, ese vacío que deja la subjetividad por su propia estructura.508 No se puede “llenar” ni conocer –es literalmente indisponible—, pero tampoco puede dejar de ser la presencia de una ausencia y, en esa medida, demandar siempre nuevos caminos de búsqueda y empujar a proseguir de forma incesante el camino del progreso con la realización de programas de investigación. Su falta de fundade la individualidad, (Barcelona: Herder, 1995); CHARLES TAYLOR, Fuentes del yo. La construcción de la identidad moderna, (Barcelona: Paidós, 1996); MIKEL DUFRENNE, La personalidad básica. Un concepto sociológico, (Buenos Aires: Paidós, 1959). 508 Para una síntesis clara de los modos psicológicos, antropológicos, sociológicos o históricos de llenar en falso este vacío, ver: P. RAMOS GOROSTIZA, “Caminos de la Psicopatología”, AMSM, Primavera 2001: 16-24.

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mento es lo que hace que la psiquiatría no sea una ciencia como otros saberes médicos tales como la endocrinología o la cardiología. A la vez, es lo que hace que focalice su atención –necesariamente— en distintas facetas del “ente” subjetividad como los estados mentales, las formas de socialización o las concepciones antropológicas e históricas y los considere relevantes para su propio saber. Todos son necesarios y todos parciales ya que, por sustentarse en un abismo, acaban refiriendo a lo que Von Gebsattel llamaba –con el Romanticismo— la “situación de misterio” por la que tras todo avance y clarificación “en cualquier caso y de modo inevitable, se tropezará con un límite, una especie de oscuridad inaclarable, ya que este límite o esta oscuridad es esencial a la naturaleza humana”.509

b) Límite y experiencia del límite Se habla aquí de vulnerabilidad como horizonte para insistir en su vinculación con una subjetividad nunca disponible como objeto y porque se harán aproximaciones con distintos equivalentes –situación, proporción...— sin poder identificar ni determinar plenamente lo que es esa vulnerabilidad. Retomamos la idea de límite para que resuene la filosofía de Jaspers –que nunca fundió correctamente con la psicopatología— cuando sugiere que la situación límite fundamental del ser humano es el hecho mismo de tener que estar siempre en situación –casi equivalente al estar abierto— donde, como interpretaba Torres Queiruga, “aparece en toda crudeza su finitud”510 o, se puede decir también, su vulnerabilidad. También nos aproximamos así, de un modo lateral, al filósofo Eugenio Trías que reconstruye la idea de sujeto como “sujeto del límite” y la noción de la condición humana como “condición fronteriza”.511 Frente a una idea negativa del límite en toda la historia del pensamiento occidental –como el lugar que la experiencia, el conocimiento y el lenguaje no pueden sobrepasar—, Trías intenta una nueva lógica en la que el límite sería “el ámbito mismo en el cual se debate y se discierne la cuestión del ser y del sentido”. 512 La vulnerabilidad es también el modo como en psicopatología se integra ese límite. En su despliegue, la subjetividad decíamos que se expresa en una estructura de relaciones con el mundo, con los otros y consigo mismo. En esa estructura de relaciones –más cercana al “self” del que se habla tanto en psico(pato)logía como en otras ciencias humanas— adquiere especial significación psicopatológica la relación con uno mismo 509 V. E. FREIHERR VON GEBSATTEL, Antropología médica, (Madrid: Rialp, 1974), 12. Ver: 6.4.2. Los conceptos de esencia y naturaleza humana deben ser aceptados sólo con las precauciones que ya se han señalado en este trabajo y que el propio von Gebsattel introduce con la consideración del “estado de misterio”. 510 A. TORRES QUEIRUGA, “Karl Jaspers: la fe filosófica frente a la ciencia y la religión,” 464. Ver: 4.3.3.b. 511 EUGENIO TRÍAS, El árbol de la vida. Memorias, (Barcelona: Destino, 2003), 304. 512 EUGENIO TRÍAS, Lógica del límite, (Barcelona: Destino, 1991), 22.

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como vulnerable. El límite es también experimentado –en su afirmación o en cierta inútil negación— y esta experiencia diferencia modos de enfermar. La vulnerabilidad, como el horizonte o el límite de la subjetividad del paciente es un hecho evidente aunque inaprensible y además, como todo hecho humano, es experimentado y en esa experiencia adquiere matices nuevos. Esta distinción entre hecho y posición ante él, entre límite y experiencia del límite, aunque sea artificial, clarificará algunas confusiones en la psicopatología clásica, permitirá hacer más claro nuestro razonamiento e incorporar adecuadamente algunas sugerencias de Jaspers y Binswanger. Con esta última precisión ya contamos con suficiente “armazón” donde resituar los elementos estudiados en los capítulos previos. Los modos de la subjetividad –como horizonte o como estructura de relaciones— y la distinción entre la vulnerabilidad en sí como límite y la experiencia de ese límite nos dan el marco general para extraer algo diferente de nuestra propia tradición. Pero esa será la tarea para el próximo capítulo.

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CAPÍTULO 8

INNOVAR DESPLAZANDO: RECAPITULACIÓN

Se dice que ya todo se ha dicho o se ha pensado, y, sin embargo, observamos el progreso en el conocimiento aunque las preguntas –e incluso los elementos de las respuestas— se parezcan tanto a las anteriores... Eugenio Trías afirma respecto a la novedad en filosofía: Creo que toda innovación en filosofía consiste en desplazar el centro de gravedad de los conceptos principales que la componen, o en trasladar al centro algún concepto que suele hallarse muchas veces en la periferia de las nociones o ideas que en toda filosofía se manejan.513 Así es también en psicopatología cuando se investigan sus fundamentos. Los “ingredientes” que se manejan son los mismos y las preguntas que los clásicos se hicieron no difieren tanto de las nuestras. En sus respuestas hay conceptos periféricos o implícitos que, al desplazarlos al centro, crean innovación y, al situarlos en un nuevo contexto, responden de un modo nuevo y aportan soluciones antes ignoradas. Rescatamos lo que para ellos quizá no era valioso, lo que parecía residual en su obra queda resaltado y ciertos sentidos ocultos o desfigurados se manifiestan clara y nítidamente. Por tanto, con esa orientación, en este capítulo se buscará recapitular e innovar “desplazando” lo periférico al centro o convirtiendo lo secundario en principal.514 Se consigue así destacar aspectos implícitos en lo que ya se presentó tanto de Karl Jaspers –que se niega a seguir un camino nuevo pese a contar con elementos suficientes para intentarlo— como de Ludwig Binswanger –que nos pone en la pista y se aproxima a la solución sin alcanzarE. TRÍAS, Ciudad sobre ciudad. Arte, religión y ética en el cambio de milenio, (Barcelona: Destino, 2001), 25-26. 514 En general, no se introducirán referencias nuevas en este último capítulo (salvo algunas imprescindibles que señalan caminos por explorar). Sí que se harán referencias cruzadas a otros apartados de este mismo trabajo y a obras ya citadas (como recuerdo y para evitar repeticiones innecesarias). 513

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la—. El horizonte de la vulnerabilidad permite recuperar y superar sus visiones y también resituar otras propuestas actuales, como las de Zubin y Stanghellini que vimos en la primera parte, para incorporarlas –en un lugar adecuado— a una nueva comprensión de la psicopatología. Por tanto, siguiendo las claves delimitadas al final del capítulo anterior, consideraremos (1) la vulnerabilidad en su sentido más propio y radical como “fondo” de la tarea psicopatológica y modo de apresar la subjetividad del paciente en su sentido de pura apertura o mediación –siempre horizonte o límite—. Esa consideración aparecerá como el núcleo del déficit observado en otros modelos de vulnerabilidad actuales y como la novedad oculta, y no suficientemente explorada, en algunos textos clásicos de la psicopatología. Desde esta atención a la condición de posibilidad oculta, se abre una mirada renovada a lo más visible y específico. Se puede, pues, recorrer un camino hacia lo concreto y recuperar modos de expresión de la vulnerabilidad que merecen ser estudiados como manifestaciones legítimas, aunque parciales, de lo que las hace posibles. Desde esa perspectiva, (2) será necesario entender también la vulnerabilidad concretada y experimentada en la estructura de relaciones consigo mismo, con los otros y con el mundo que es cada paciente y cada individuo. Al final de esa tentativa de acercamiento a lo concreto (3) se podrá comprender mejor el sentido y la importancia de la vulnerabilidad como horizonte o límite que, aunque sea inalcanzable, necesita ser contemplado para no desvirtuar el hecho psicopatológico. De este modo, en esta recapitulación se irán mostrando tanto los resultados más definitivos aportados –con la seguridad propia de un método de reconstrucción racional— como algunas hipótesis generadas y algunas direcciones –sólo indicadas— para futuros estudios.

8.1. VULNERABILIDAD:

HORIZONTE Y LÍMITE

Para esta consideración final de la vulnerabilidad se puede decir que partimos de dos comentarios significativos y cargados de simbolismo del filósofo Martin Heidegger. El primero aparece en su recensión a la Psicología de las concepciones del mundo de Jaspers –ya considerada un momento crucial para la psicopatología515— cuando le sugiere que rehaga toda su obra desde “lo nuevo”, es decir, desde la subjetividad no sustancialista que se entrevé en su noción de situaciones límite.516 El segundo comentario de Heidegger –ya citado anteriormente— es su alabanza inicial a Binswanger por haber sacado a la psicopatología de la relación sujeto-objeto y llevarla al lugar del auténtico encuentro humano, del ser-enel-mundo.517 Es una alabanza que se transformó en crítica decepcionada por la recaída de

P. RAMOS y M. PORTELA, “Un momento crucial...”. Ver: 5.2.2. HANS SANER, “Introducción”, en: KARL JASPERS, Notas sobre Martin Heidegger, (Madrid: Mondadori, 1990), VII-XXXV, p. XI. 517 Carta de Heidegger a Binswanger del 24 de febrero de 1947. Citada en: FRIE, 83. Ver: 5.1.1. 515 516

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Binswanger en cierto antropologismo objetivante. Con la vulnerabilidad se pretende dar cuenta de eso “nuevo” –y necesario— que aún no ha sido asumido por la psicopatología. No es necesario repetir ahora la fundamentación de estas afirmaciones que ya se ha discutido suficientemente en los capítulos previos. Ahora sólo se tendrá presente el camino recorrido en sus hitos principales. Se recordará (1) en qué medida “el estado de la cuestión” de los modelos de vulnerabilidad en psicopatología está necesitado de esa novedad porque lo que se da en la clínica no responde a sus soluciones biologicistas o antropologistas. Las preguntas que dejan abiertas esos modelos refieren a una totalidad que desborda, a un “todo” que no se deja atrapar... y piden un método específico para responderlas. Por tanto, habrá que insistir (2) en la necesidad de situarse en un ámbito filosófico para pensar la vulnerabilidad sin que eso signifique separarse de lo que la clínica demanda ni convertir la psicopatología en metafísica o en filosofía aplicada. Desde esa perspectiva de la vulnerabilidad, se podrán repasar los “datos” necesarios para pensarla así que, de algún modo, estaban implícitos, periféricos o impensados en (3) algunas propuestas de Jaspers y (4) tras la búsqueda de un método nuevo y la idea de proporción antropológica de Binswanger.

8.1.1. El déficit básico de los modelos previos Se apreciaba, al final de la primera parte, la buena intención de quienes proponen la vulnerabilidad como centro explicativo de la psicopatología y, a la vez, se detectaba un déficit básico en sus propuestas.518 En primer lugar, se estudió ese problema en el modo como Zubin, Spring y sus continuadores dibujan su modelo de vulnerabilidad para la esquizofrenia primero y para el resto de las enfermedades mentales después. Sin duda, su perspectiva está marcada por los buenos deseos de beneficiar al paciente y de integrar las distintas corrientes teóricas en psicopatología. Esos buenos deseos se ahogan porque no alcanzan a percibir la dificultad de lo que llevan entre manos y, por tanto, no entienden que sumando modos parciales de aproximarse al enfermar psíquico no se construye nunca el “todo” ante el que, de hecho, nos encontramos. Se criticó sobre todo su pragmatismo sustentado, al fin y al cabo, en una visión biológica muy reduccionista y movida por la urgencia de encontrar “causas”. Una de las razones del problema es que toman modelos de la física y la biología que son desbordados fácilmente por la complejidad de la enfermedad mental y se van cargando de añadidos e imprecisiones como respuesta apresurada a ese desbordamiento. Acaban así ofreciendo una noción pobre de vulnerabilidad incapaz de trasladar la riqueza de significados presentes en el lenguaje cotidiano y en otros saberes diversos a la física o la biología.

518 Aquí sólo se resume a grandes trazos lo ya dicho en el capítulo 3 al valorar la propuesta de Zubin en contraste con la de Stanghellini como dos modos “prototípicos” de entender la vulnerabilidad. Para una síntesis ver: 3.3.

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Especialmente, esta tendencia –que se ha hecho dominante— ignora toda una tradición psicopatológica que, aunque no hable específicamente de vulnerabilidad, atiende más a la subjetividad como condición de posibilidad del enfermar psíquico y aporta una raíz filosófica más honda. A esa tradición nos incorporábamos con Giovanni Stanghellini que, desde una perspectiva pretendidamente antropológica y fenomenológica, se adentra en el estudio de la vulnerabilidad. Decíamos que diagnostica con gran acierto los errores de las simplificaciones “naturalísticas” y que detecta la “idea borrosa” del papel de la persona o de la subjetividad en muchas de las versiones del modelo de vulnerabilidad. Sin embargo, queda también atrapado en una pretensión concordista y pragmática que le impide cuestionar los fundamentos de un modelo médico incapaz de dar cabida a esa noción de subjetividad. Su solución queda también equiparada con cierta psiquiatría antropológica que no consigue evitar el determinismo de la “esencia” humana. Con estos aciertos e insuficiencias, la noción de vulnerabilidad de Stanghellini supone un gran paso adelante respecto a otras visiones y, por eso, este estudio se identifica en parte como continuador y clarificador de su trabajo. Giovanni Stanghellini no llega a mostrar –aunque explícitamente lo pretenda— de qué manera la introducción del sujeto y su vulnerabilidad no es sólo un impulso ético, ni un ejercicio innecesario de erudición sino que es realmente –como él dice que debe ser— un “vínculo epistemológico” en psicopatología. No llega a justificar que la vulnerabilidad –en cuanto modo de apresar en psicopatología la subjetividad— es esa condición de posibilidad que es ineludible reconocer aunque, por su propio modo de ser, no pueda ser atrapada. Sin embargo, el psiquiatra italiano nos ponía en la pista para buscar más a fondo en la historia del pensamiento psicopatológico europeo. Los límites de su propuesta señalaban la necesidad de ahondar en busca de raíces profundizando en los clásicos de nuestra disciplina. En el desarrollo de esta búsqueda, esa necesidad condujo a la selección de Jaspers y Binswanger como referencias, en cierto sentido contrapuestas pero necesarias, para buscar el ámbito propio de la vulnerabilidad. De su mano –o soltándonos de ella— de distintos modos hemos ido afirmando que sólo un pensamiento de carácter filosófico puede abordar este ámbito hacia el que queremos dirigirnos. Y filosófico quiere decir aquí el método propio –y único— para hablar de lo inaccesible por otras vías, de lo que está a la base de lo que se muestra y, en nuestro caso, para hablar de la vulnerabilidad como perspectiva sobre la totalidad que desborda cualquier aproximación reduccionista a lo psicopatológico.519

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Se dice aquí filosófico en un sentido habitual en la filosofía clásica y en la tradición filosófica llamada continental (Hegel, Kant, fenomenología...) como el saber racional que busca conocer lo real en cuanto real, lo desconocido e impensado y aquello anterior que está a la base de lo que se muestra y al mostrarse se sustrae... Desde esa perspectiva se aprecia el carácter estrictamente filosófico implicado en el concepto de vulnerabilidad en cuanto equivalente psicopatológico de la subjetividad. Esta noción de lo filosófico se distancia conscientemente de la filosofía analítica anglosajona.

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8.1.2. Un ámbito necesariamente filosófico Se dedicó todo un capítulo a la metodología de Binswanger en sus contrastes con los filósofos y psicopatólogos de su tiempo porque su recorrido se considera necesario para orientar esta reflexión. Ya se han recordado las precauciones necesarias para adentrarnos hacia un terreno difícil en el que –como decía el propio Binswanger— quizá no estamos preparados para entrar por el peso que tiene en nosotros la mentalidad científico-natural.520 Esa mentalidad hace muy difícil la renuncia a sacar conclusiones precipitadas, a juzgar y opinar apresuradamente, hace muy difícil –en lenguaje típicamente fenomenológico— “dejar que la cosa se exprese ella misma”. Para hablar de vulnerabilidad se precisa “una cabeza filosófica” –porque es, como se decía, el tratamiento que demanda lo que queremos estudiar— y, por otra parte, mantener los “pies” metidos en la práctica clínica que estimule y cuestione nuestro modo de razonar. Freud sentía poca necesidad de la filosofía –según Binswanger521— y Jaspers defendía –teóricamente— la separación de contenidos entre psicopatología y filosofía. La primera postura conduce a errores notorios por no hacer explícita la filosofía antropológica implícita y la segunda separación resulta insostenible e imposible en la práctica. El propio Jaspers reconocía ventajas de tener una “cabeza filosófica” que afectan también a la vulnerabilidad: protege de preguntas y discusiones superfluas –como las que criticábamos en el modelo vulnerabilidad y estrés— y de “prejuicios castradores”522 –como la pretensión de identificar riesgo estadístico o predisposición genética con vulnerabilidad—; además de proteger, la cabeza filosófica aporta algo positivo para la actitud humana del psicopatólogo y para clarificar sus motivos para conocer523 –por ejemplo, comprender la vulnerabilidad tiende un puente con el mundo del paciente y configura un marco terapéutico—. También se vio cómo Jaspers añade otros matices cuando afirma que hay aspectos que se manifiestan en las conductas anormales y que desbordan lo accesible por los “psicopatólogos que tratan reflexiva y objetivamente” y que sólo son comprensibles “por el compañero de destino que es el hombre para el hombre”.524 La filosofía –de la mano de Binswanger, Husserl o Heidegger— nos ha llevado a entender que “psicopatología objetivante” es un contrasentido y que la vulnerabilidad sólo es comprensible desde el “todo” del ser humano en el marco del encuentro entre los “compañeros de destino” que son, en muchos sentidos, el psicopatólogo y el enfermo mental. Además, con la vulnerabilidad se hace una referencia explícita a la experiencia abierta y a la anterioridad de la relación525 que nos sitúa en un ámbito que precede al juicio, L. BINSWANGER, “De la dirección analítico-existencial de la investigación en psiquiatría”, en ACE I, 168. Ver: 5.2.2.d. 521 FICHTNER, xvi. Ver: 5.2.1. 522 PG 12. Ver: 4.2. 523 PG 13. Ver: 4.2. 524 PG 372. Ver: 4.3.3.b. 525 Ver las referencias al ser-en-el-mundo y la apertura en: 7.1.2. 520

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previo a la escisión sujeto-objeto y al problema de la intersubjetividad; esta referencia abre una línea de investigación que permite repensar muchas nociones tradicionales en la psicopatología de un modo nuevo.526 Por tanto, la “cabeza filosófica” al considerar la vulnerabilidad no sólo protege de peligros sino que aporta resultados positivos y nuevos para la psicopatología porque su condición de posibilidad, su entraña, sólo es accesible de ese modo racional y, en definitiva, filosófico. Esta necesidad de reconstruir la vulnerabilidad con “cabeza” filosófica no se opone, en absoluto, a mantener los “pies” en la clínica ni abandona el campo propio de lo psicopatológico –se quiere hacer psicopatología que no es ni filosofía aplicada ni mucho menos metafísica—. La revisión de la vulnerabilidad se ha planteado desde la insuficiencia para la práctica clínica de los modelos propuestos por Zubin y Spring o Stanghellini. La mirada hacia los “clásicos” nace de una misma motivación: comprender y ayudar mejor al enfermo mental. La elección de Binswanger también está marcada por esa misma intención dado su indudable filtro clínico a la hora de leer y releer la filosofía de su tiempo. Como se dijo, lee a Heidegger desde una necesidad clínica, estudia y vuelve a estudiar la fenomenología husserliana para romper barreras con el mundo del enfermo mental… Se ha mirado hacia él por ser primeramente un psicopatólogo, no un filósofo sin más. Si nos apropiamos de Binswanger y, a la vez, necesitamos dejarlo atrás es porque nos marca un camino –nos da la clave de entrada en la vulnerabilidad— pero resulta insuficiente para reconstruir lo psicopatológico sin desvirtuar lo que se da en la clínica. Para comprender la vulnerabilidad precisamos movernos en un ámbito filosófico y antropológico –no antropologista— pero, si nos interesa acercarnos ahí, es porque resulta necesario para comprender lo propiamente 526

Se abren caminos para un cuestionamiento de conceptos psicopatológicos básicos como las definiciones de delirio o alucinación que se apoyan en nociones muy simples de objeto o de verdad. La verdad desde la antropología de la apertura no es ya la adecuación entre lo que un sujeto percibe o juzga y lo que un objeto “es” ni el acuerdo intersubjetivo sobre lo que se considera verdadero sino que aparece la referencia a un ambito prejudicativo y anterior a la intersubjetividad. Antes de juzgar o relacionarse con otros para buscar consensos vivimos en una realidad que excede y precede, la verdad tiene que ver con un acuerdo o desacuerdo con esa realidad... Se evita continuar esta derivación que precisaría nuevas justificaciones y referencias filosóficas como Xavier Zubiri y su filosofía de la realidad desde la que, por ejemplo, Diego Gracia reconstruye la antropología médica [DIEGO GRACIA GUILLÉN, “La estructura de la antropología médica”, en Realitas: Trabajos del seminario XAVIER ZUBIRI, tomo I, (Madrid: Sociedad de estudios y publicaciones, 1974), 293-397]. Ya se ha tanteado este camino en algunos artículos de psicopatología o en algunas presentaciones en congresos; ver, como ejemplo: PABLO RAMOS GOROSTIZA y A. VÍRSEDA ANTORANZ, “El delirio como metáfora psicopatológica”, Actas Esp Psiquiatr, 2005; 33 (4): 221-33; HÉCTOR PELEGRINA, “Perspectivas transfenomenológicas en psicopatología”, en J.J LÓPEZ-IBOR, C. LEAL CERCÓS y C. CARBONELL MASIÁ, Imágenes de la psiquiastría española, (Barcelona: Glosa, 2004), 75-88; CARLOS J. MARTÍNEZ PASTOR, P. RAMOS GOROSTIZA, “Truth, reality and delusion. A contribution to the understanding of delusion through Zubiri´s philosophy”, Ponencia presentada en: 7th Conference on Philosophy, Psychiatry and Psychology, (Heidelberg: Sept. 2004).

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psicopatológico: ayuda a delimitar un campo propio y, en la mejor tradición médica, a marcar ciertas fronteras entre enfermedad y salud viendo la enfermedad como algo a sanar y evitando ciertos romanticismos esteticistas. En contraste con algunos modos de “filosofar” o con algunos críticos literarios que ya citamos, no se busca aquí sólo la “verdad” o la “belleza” de lo vulnerable sino, sobre todo, su relación con la patología y con su cura.

8.1.3. El camino no seguido por Jaspers Se ha insistido suficientemente en la negativa de Jaspers a seguir un camino en la psicopatología para el que su propia filosofía tenía elementos suficientes –aunque quizá dispersos y contradictorios—. Su rigor intelectual hace que sus planteamientos psicopatológicos nunca pierdan cierta apertura hacia el horizonte de una subjetividad que escapa a cualquier intento de objetivarla.527 Siempre mantuvo abierta una tensión con la totalidad de lo humano que la psiquiatría “normalizada” posterior ha abandonado por un empirismo limitante y empobrecedor.528 Aunque con algunas de sus opciones colaboró a ese modo de “normalización”, en su Psicopatología General –y no sólo en sus obras filosóficas— hay indicios suficientes para una consideración distinta y nueva de la subjetividad. Poniendo en el “centro” ideas como la situación fundamental –marcando sobre todo lo límite— o la imperfectibilidad –en su razón última de subjetividad finita obligada a una tarea infinita— se reconstruiría una psicopatología sobre el fondo adecuado de la vulnerabilidad. Jaspers caracterizaba la situación fundamental del ser humano con los rasgos de finitud e independencia con fronteras obligadas. Esa situación sería el “espacio de juego” de la vida humana: entre límites y posibilidades, entre dependencia e independencia, entre reacción y creación. En definitiva, Jaspers llegaba a la idea de una situación límite o fronteriza marcada por la obligatoriedad de estar siempre en situación. Ese “estar siempre en situación” resulta ser lo típicamente humano, su fragilidad y su potencial. Con la visión más completa que aportaban el ser-en-el-mundo y lo abierto,529 esta obligatoriedad del estar en situación se podría traducir en cierta evidencia de la vulnerabilidad enraizada en el modo de ser de la subjetividad humana530 expuesta a riesgos y potencialidades por la tarea a la que forzosamente se enfrenta. En la antropología de Jaspers qué es propiamente el ser humano es la pregunta fronteriza de todo conocimiento sobre él, también de la psicopatología. Las oposiciones que 527

Esta apertura se aprecia en la Psicopatología pero es especialmente notable en sus patografías recientemente reeditadas en castellano [Ver las obras citadas en 4.3: K. JASPERS, Genio artístico y locura; A. GONZÁLEZ DE PABLO, “La significación de las patografías en la obra de KARL JASPERS”]. 528 Ver: P. RAMOS y M. PORTELA, “Un momento crucial...”, 53. 529 Ver: 7.1.2. 530 PG 19-20. Ver: 4.3.1.a.

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parecen mutuamente excluyentes se integrarían en el “todo” de lo humano y ese “todo” nunca llega a conocerse, se mantiene siempre como horizonte. Es un “todo” cuya esencia se mostraría –si es que se muestra en algún sitio— en sus luchas insolubles, en su ser inabarcable. Así, la mejor aproximación a la “esencia” humana resulta ser su no terminación, su fragilidad, su finitud... Imperfectibilidad sería una de las palabras escogidas por Jaspers para sintetizar esta visión de lo humano y seleccionaba la apertura, la lucha y la finitud –que sabe de su finitud— como rasgos explicativos de esa imperfectibilidad. Imperfectibilidad en su raíz última y en lo que tiene que ver con la psicopatología dice, en muchos sentidos, lo mismo que vulnerabilidad. La apertura, la finitud, la condición fronteriza, el límite, la lucha insoluble, lo inabarcable... no son sino otros modos de aproximarse a lo que queremos apresar con la vulnerabilidad. Se aprecia suficientemente que Jaspers ofrece elementos para una consideración más consistente del modo de presentarse la subjetividad en psicopatología como vulnerabilidad. Sus ideas de imperfectibilidad y situación –fundamental o límite— nos han ayudado a pensar esa vulnerabilidad como término nuevo y más apropiado. “Situación” es una palabra frecuente y bastante inespecífica en el lenguaje cotidiano que, sin embargo, pasa a ser un término muy técnico en la filosofía existencial jaspersiana. Esto conduce a ciertas confusiones que disminuyen asumiendo sentidos de la “situación fundamental” en un concepto diferente de vulnerabilidad. También “imperfectible” tiene algunas connotaciones no deseables de tipo metafísico o moralista que hacen que actualmente sea mejor hablar de vulnerable. Además, Jaspers marca tanto la finitud como la imperfectibilidad con un sentido negativo y pesimista cuando insiste en que están condenadas al fracaso.531 Hace esto porque, como ya se dijo, en su filosofía hay un salto a lo infinito y a lo perfecto como auténtica existencia que le exige ese fracaso de todo lo finito y lo imperfecto como trampolín. Por tanto, es preferible la vulnerabilidad como aproximación psicopatológica al “todo” de lo humano y consecuencia también –como la imperfectibilidad en Jaspers— de ser posibilidad abierta no fijada ni cerrada por respuestas instintivas y de estar en lucha consigo mismo por sus oposiciones irreconciliables típicas.

8.1.4. Relectura de la proporción binswangeriana Se ha dedicado en las páginas anteriores un largo espacio a la noción binswangeriana de proporción antropológica porque –con todos los matices necesarios para una apropiación actual532— se considera el concepto más afín y casi equivalente a lo que se busca con la vulnerabilidad. Y, aún más allá de afinidades, se descubre un presupuesto básico y necesario: tras la proporción o desproporción está inevitablemente implicada una subjetividad entendida como mediación y apertura. Desproporción y proporción se identifican, en

531 532

PG 842. Ver: 6. 4.

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último término, con las posibilidades de “perderse o ganarse”533 en la tarea de mediación propia de esa subjetividad indisponible y abierta que, en psicopatología, se presenta así como vulnerabilidad. Con ese fondo distinto, serían asumibles aquí algunas de las ideas de Binswanger. Como la proporción, la vulnerabilidad no es nada que podamos comprobar aquí o allá, ni un síntoma objetivable psicológica o sociológicamente, ni un equilibrio entre capacidades o propiedades. Por la misma identificación obtenemos un concepto abstracto de vulnerabilidad “comprensible sólo a partir de la estructura total de la existencia humana...”534 y que, tal como se ha ido apreciando, resulta necesario comprender para captar lo psicopatológico. Sin embargo, se ha mostrado que el mismo Binswanger acaba desligando sus análisis de la proporción de esa “estructura total”. Aunque su pretensión teórica y metodológica era ser fiel a la subjetividad como existencia –y al ser-en-elmundo heideggeriano— en sus desarrollos no consigue liberarse de cierto sustancialismo. Él mismo reconoce en sus últimas obras su antropologismo y sus cegueras previas al apropiarse la novedad de lo fenomenológico. También se ha insistido ya, más que suficiente, en mostrar sus logros y límites metodológicos.535 Decía Binswanger que, cuando nos acercamos al secreto de la estructura de una existencia, se choca con los limites del discurso racional y se necesita otro lenguaje que pueda seguir aproximándonos a ese secreto. Así, proponía el acercamiento con imágenes y metáforas que no se usarían como adorno, ni como excusa para indagar algo oculto detrás, ni para “traducirlas” después a un lenguaje más “científico” sino porque expresan de modo inmediato algunas estructuras de la existencia y son potentes manifestadoras de un sentido oculto. Sin negar estas afirmaciones y, desde luego, sin despreciar a Binswanger por volverse hacia este lenguaje metafórico, hay que resituar sus estudios porque precisan ser limpiados de ciertas aspiraciones sustancialistas o demasiado pretenciosas. Las imágenes ayudan a mantener cierta apertura y a evitar la tentación objetivante pero no “inmunizan” ante esos peligros. El “secreto de la estructura de la existencia” se escapa y es movedizo necesariamente y, si se cree atrapado, se está cayendo ya en un reduccionismo del tipo que sea. Sin embargo, los estudios clínicos o literarios de Binswanger esconden una sabiduría que nos resistimos a perder aunque exijamos continuamente afirmar que no tienen fundamento, que se sostienen sobre un abismo al que tienen que hacer referencia para mantener su capacidad de desvelar ocultando o de mostrar escondiendo. Los recuperaremos como acercamiento necesario a formas determinadas o concretas de la subjetividad en psicopatología que estas metáforas e imágenes binswangerianas nos ayudan a conocer. Esa recuperación supondrá también detectar algunas hipótesis de trabajo futuro que se han ido generando.

P. RAMOS, “Trama mundana...” 37. Ver: 7.1.2. L. BINSWANGER, Tres formas de la existencia frustrada: Exaltación excentricidad, manerismo, 24. Ver: 6.1. 535 Ver: cap. 5 y 6.4. 533 534

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Por tanto, al releer la proporción binswangeriana se descoloca del lugar donde Binswanger la situaba y es reinterpretada desde el horizonte de la subjetividad en su sentido más auténtico de mediación y apertura. La vulnerabilidad hace referencia en psicopatología a esta subjetividad que, por su propia función de “hacer y decir mundo” gestionando la relación con la realidad, está abierta la proporción y a la desproporción. La desproporción, desde este punto de vista, sería un modo de absolutizar lo no absoluto, de forzar a “aparecer a lo real de una determinada manera que se sustrae sistemáticamente a la refutación de la misma realidad”.536 De este modo, vulnerabilidad y proporción se sitúan en la antropología de la experiencia abierta. Otras concreciones e imágenes que Binswanger usa han de ser consideradas apreciaciones de otro nivel, valiosas pero, en cierto sentido, secundarias. A ellas nos referiremos más adelante. De este modo, con equivalencias y negaciones de nociones clásicas en psicopatología, se ha llegado hasta la consideración más radical de la vulnerabilidad como el horizonte o el límite de la subjetividad para la psicopatología.537 Esa es la conclusión de más calado a la que llegamos con un alto grado de evidencia racional y que ya no se puede obviar ni dejar de ser determinante para cualquier propuesta que se haga a continuación. Con esa afirmación –necesariamente abstracta— se evita cualquier modo de reduccionismo tanto del ser humano como de su patología mental y se introduce una referencia a la misma condición de posibilidad de lo psicopatológico. Pero, además, la propia noción de vulnerabilidad puede –y debe— facilitar una transición ordenada a otros ámbitos empíricos más concretos. Cierta aproximación primera a lo concreto es lo que se intentará en el siguiente apartado.

8.2. CONCRECIONES

DE LO SUBJETIVO Y EXPERIENCIA DE VULNERABILIDAD

A lo largo de todo nuestro recorrido han surgido indicaciones suficientes para poder afirmar que el modo de relación con los propios límites y posibilidades, con la fragilidad o la fortaleza... resulta importante en los modos de manifestarse –también con límites o sin ellos— la psicopatología. Es posible volver a valorar ahora algunas de esas sugerencias previamente mal ordenadas o en contexto inadecuado, a las que se daba una significación excesiva o, quizá, se consideraban demasiado secundarias. Es viable ahora recoger esas indicaciones e intentar darles su puesto porque la vulnerabilidad –concretada y experimentada en la estructura de relaciones consigo mismo, con los otros y con P. RAMOS, “Trama mundana...”, 37. Ver: 7.1.2. En el lenguaje de la tradición filosófica lo resumido en el apartado anterior (8.1) sería la conclusión que en este estudio se propone con un carácter ontológico (desde la ontología heideggeriana) o trascendental (siguiendo a Habermas cuando destaca que cualquier conclusión en una reconstrucción racional alcanza sólo una trascendentalidad débil). Para no complicar en exceso y por su polisemia se evitan estos lenguajes en el texto principal pero se intenta mantener la distinción de ámbitos y marcar que lo que se considera a partir de aquí tiene un carácter más óntico o categorial. 536 537

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el mundo que es cada paciente y cada individuo— abre nuevas hipótesis desde y para la teoría y práctica psicopatológica en nuestro tiempo. Como ejemplo de esas indicaciones ya aparecidas, a través de las teorías de vulnerabilidad y estrés se filtraba, tras una coraza biologicista, la noción de limitación y fragilidad propia de lo humano y el modo en que se expresa en la dependencia de otros. El caso más llamativo se vio con Hans Selye que desde el síndrome general de adaptación “salta sin red”, se topa con los límites de lo humano y hace unas propuestas “filosóficas” que implican reconocer esos límites como primera fuente de protección generando también una red interpersonal de apoyo.538 A Selye se le imponen, por tanto, sentidos y consecuencias de la vulnerabilidad valiosos pero cuya justificación –saltando del “ser” biológico al “deber ser”— no se puede aceptar. Más consistente resultaba Stanghellini que, en primer lugar, recordaba desde la filosofía al ser humano como el ser que toma posición ante sí mismo y, segundo, se mostraba consciente de la importancia de lo histórico y lo cultural para la expresión de la psicopatología. Así indagaba la crisis de ciertos puntos de vista sobre el ser humano que insisten sólo en la autonomía y en el autocontrol –a los que llama agonísticos— que tienden a considerar patológicas las dependencias o las pérdidas de control. Insistía en lo perjudicial de esta perspectiva para comprender la psicopatología de un ser humano que, por su propia apertura y por posicionarse ante sí mismo, queda caracterizado por el “antagonismo” que siempre incluye posibilidades como la “akrasia” –conductas que escapan al autocontrol— y el autoengaño –como su equivalente cognitivo—.539 Estos ejemplos son valiosos por lo que intuyen. Aquí, esas intuiciones serán continuadas y destacadas con el carácter de hipótesis secundarias que merecerían ser objeto de otros estudios posteriores. La principal de estas hipótesis se podría formular diciendo que una de las claves para comprender el modo de caracterizarse hoy lo psicopatológico o, quizá mejor, la demanda de atención por profesionales de la salud mental, podría ser la difícil relación que vivencian nuestros pacientes con su propia vulnerabilidad. Vulnerabilidad será aquí –metodológicamente— un concepto-puerta que se entiende como el modo de acceso desde la psicopatología a la finitud, el límite y la fragilidad de la existencia. Se entiende también desde la concreción de la subjetividad del paciente expresada en una estructura de relaciones con uno mismo, con el mundo y con los otros; se trata de un ámbito al que Jaspers, Binswanger o Stanghellini han prestado atención pero la psicopatología “normalizada” casi ignora. De los distintos estratos de presentación de la subjetividad nos quedaremos sólo con esa estructura de relaciones que puede estar “conectada” con el núcleo de su vulnerabilidad o “desconectada” de él. No se va a introducir ningún elemento nuevo, sólo se revisarán desde esta perspectiva algunas de las ideas de Jaspers y Binswanger afirmando que se mantienen actuales y capaces de darnos nuevas claves para captar lo contemporáneo.

538 539

Ver: 1.4.2. Ver: 2.4. y 3.2.3.

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8.2.1. Sugerencias de Jaspers sobre experiencia del límite Jaspers presentaba una imagen de la vida humana como polaridades que se incluyen en un todo en lugar de excluirse mutuamente. Los extremos o las exclusiones pueden ser considerados como negación de la “realidad” humana y como frustración: siempre los consideraba una pérdida de vida aunque no siempre sean enfermedad mental. Por ejemplo, cierta tendencia a imaginarnos como totalmente autosuficientes estaría condenada al fracaso. También podemos entender, aunque sea menos explícito en el texto de la Psicopatología, que la dependencia total o la renuncia a toda posibilidad de creatividad también conducirían a la frustración. Para Jaspers, pues, la situación fundamental o la imperfectibilidad están ahí pero, además, son vividas desde una intencionalidad capaz de lucidez o engaño, de valor o cobardía... Y de nuevo, en el lenguaje propio de este estudio, la posición ante la propia vulnerabilidad, como un ejercicio de lucidez o engaño ante uno mismo y la propia situación –en un sentido mayor que lo cognitivo— le daría otro valor e importancia en psicopatología. Sobre este posicionamiento –este reconocerse o no reconocerse vulnerable— resulta iluminadora la reflexión de Jaspers sobre autoengaño y situaciones fronterizas así como su visión de las relaciones fundamentales del individuo con la realidad.

a) Intentos de negar la vulnerabilidad: autoengaño y secuestro540 Describe Jaspers el impulso a escapar de la realidad por autoengaños quizá con “placer momentáneo” pero suponiendo siempre una pérdida de vida o una enfermedad. El autoengaño lo explica como un escape de la “realidad” de la propia naturaleza, de la sociedad y de la comunicación con los otros. Situándolo en el modelo de vulnerabilidad que se ha perfilado, el autoengaño se presentaría como posibilidad de un ser vulnerable que se manifiesta en su intento de ocultar o negar la propia realidad. Ciertos modelos antropológicos, por quedarse sólo con la autonomía, el autocontrol o la capacidad de conocer la verdad, acaban ofreciendo una imagen falsa, elitista y excluyente de lo humano. El ser humano que conocemos nunca supera sus ámbitos de dependencia; nunca su comportamiento deja de estar condicionado por ciertas involuntariedades; jamás alcanza un conocimiento pleno del mundo ni de sí mismo. Dentro de esta limitación en el conocimiento de su propia realidad es donde se encuadra el riesgo de autoengaño. En consecuencia, el autoengaño –en este contexto— sería un intento de escapar de la vulnerabilidad además de una de sus posibilidades. Podría traducirse en la negación de la propia realidad vulnerable –taparse los ojos ante el horizonte, huir del límite o la frontera— quizá por instalación en una excesiva fragilidad o por pretensión falsa de invulnerabilidad. Este autoengaño tendría además consecuencias que afectarían a la 540

Ver: 4.3.3.

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relación social y a la comunicación interpersonal. Jaspers detecta esta correspondencia y Binswanger insiste aún más en este paralelismo con el fracaso en la comunicación. Conviene recordar que todas estas formas de autoengaño no son enfermedades aunque puedan desarrollarse hacia vivencias claramente psicopatológicas o hacia otras, menos claras, de insatisfacción vital. Por otra parte, en esta misma línea de posicionarse frente al horizonte de la vulnerabilidad pretendiendo ignorarlo, la visión de Jaspers de las situaciones fronterizas –quizá ocultas en lo cotidiano, pero que acaban siendo ineludibles y determinando “el todo” de la vida— merece otro comentario. Llama la atención su visión positiva de la “experiencia, apropiación, y superación” de estas situaciones límite como la culpa, el dolor o la muerte. Ve estas experiencias como reveladoras de lo que “es y puede ser” el ser humano.541 Desde un punto de vista sociocultural,542 llama más la atención esa visión positiva de Jaspers por contraste con una tendencia a esconder esas situaciones límite. En ese sentido, tendría mucho interés analizar más la pretensión de ocultar de la vida diaria esas experiencias reveladoras de lo límite, de lo fronterizo, quizá como expresión de una tendencia humana a negar sus propias limitaciones –en conexión con la posibilidad de autoengaño—. Giddens habla de “secuestro” de las experiencias que amenazan la sensación de seguridad ontológica; aquí diríamos que amenazan la experiencia engañosa de invulnerabilidad. Desde la perspectiva antropológica y psicopatológica de la vulnerabilidad se capta el sinsentido de este intento de aislar y esconder las situaciones límite de la vida diaria y se valora de otro modo el papel de la medicina, la psiquiatría y la psicoterapia como cómplices del “secuestro”. En continuidad con lo que advierten Illich o, más recientemente, Moynihan y Smith, se puede afirmar que medicalizar las situaciones límite –como la vejez, o la muerte...— declarándolas “enfermedades” que deben ser tratadas con fármacos o psicoterapia, es otra estrategia resultante de la ausencia de un diálogo “saludable” con la propia vulnerabilidad. Desde nuestra perspectiva, hay situaciones límite –finalmente ineludibles— que conectan con la vulnerabilidad, recuerdan la condición fronteriza, obligan a mirar al propio horizonte... Así, empujan a un reconocimiento de la auténtica condición humana con sus límites y posibilidades y, quizá, este reconocimiento puede resultar muy valioso vitalmente y para la salud mental.

b) Tipología de la posición ante lo vulnerable543 En esta misma línea, se pueden reivindicar de algún modo las tipologías que Jaspers aplica a las relaciones del individuo con el mundo y traducirlas en esta antropología de la vulnerabilidad. Se pueden señalar nuevos caminos de estudio reincorporando las

541 542 543

PG 368. Ver: 4.3.3.b. En las obras ya citadas, ver: 4.3.3.b; Introd. I (2). Ver: 4.3.2.

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relaciones simples –esténica o asténica— y contrastantes –expansiva o sensitiva— que Jaspers tomaba, dándoles un sentido nuevo, de Ernst Kretschmer. Aquí, esta tipología puede traducirse como una hipótesis incompleta sobre la caracterización de los distintos posicionamientos ante la vulnerabilidad propia –y quizás la ajena—. Estenia y astenia pueden ser sólo variaciones de la normalidad, posicionamientos normales que se reflejarían en valoraciones optimistas o pesimistas de uno mismo y del mundo. Reflejan la clásica alternativa de ver el mismo vaso “medio lleno” o “medio vacío”. Cuando se extreman, dejan de ser miradas “normales” y el vaso con agua hasta la mitad se ve totalmente lleno o totalmente vacío. Ese “vaso con agua hasta la mitad” sería aquí la vulnerabilidad como horizonte o límite que describe la condición humana. El difícil equilibrio que supone relacionarse con esa realidad vulnerable se puede romper en distintas direcciones. En el modo esténico se rompería hacia una falsa invulnerabilidad y se podría traducir en sentimientos de superioridad, con ideas de omnipotencia, de dominación y actividad. En el modo asténico predominaría la vivencia de extrema fragilidad e incapacidad, de inferioridad y desaliento, de derrota o vergüenza. Las formas contrastantes –expansiva o sensitiva— son más complejas y quizá más reales para la práctica. Como se expuso, incluyen un polo visible –esténico o asténico— pero ocultan el polo contrario. Aquí, más que como rasgos caracteriales, se toman como posiciones muy básicas ante la propia vulnerabilidad que la cargan de un valor distinto y, en ocasiones, pueden hacer comprensibles ciertas derivaciones psicopatológicas. Evidentemente, no es posible contener en estas categorías toda la riqueza de posibles posiciones ante uno mismo, los otros y el mundo. Sin embargo, sabiendo que simplifica mucho, esta categorización resulta orientativa y sirve como ejemplo para sugerir caminos de análisis de las relaciones que el individuo establece con su propia vulnerabilidad y la vulnerabilidad de los otros. Aquí, se ha estudiado primero una vulnerabilidad “específicamente” humana –como modo de apresar su subjetividad en psicopatología— pero inespecífica respecto a distintos trastornos mentales. Así, se conseguía una separación más clara de conceptos como diatesis biológica o riesgo estadístico incapaces de dar cuenta de la riqueza de la enfermedad mental. Ahora se proponen caminos para una vuelta a lo concreto sin empobrecer de nuevo lo psicopatológico. En una examen más detallado de los posicionamientos esténico, asténico, expansivo o sensitivo se podrían encontrar más pistas para la transición entre la vulnerabilidad inespecífica y algunos modos más específicos de psicopatología. Con estos posicionamientos se sugieren posibles vías no naturalísticas para continuar un paso a lo específico sin reduccionismos pero, seguir esos caminos, sería ya el objeto de un estudio distinto.

8.2.2. Sugerencias de Binswanger: lo vertical y lo común Ya se ha señalado con claridad el enfoque erróneo de Binswanger –reconocido por él mismo— por traducir conceptos heideggerianos de carácter ontológico en una clave

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antropologista. Afirma Pintor Ramos –y nosotros— que ese error, no implica que sus análisis concretos estén desprovistos de todo valor.544 Resituados y relativizados siguen teniendo su importancia y nos ofrecen pistas nuevas. Así, se hizo todo un recorrido por la gestación del concepto de proporción en la obra de Ludwig Binswanger y, en ese camino, encontramos elementos para diagnosticar los problemas de fondo y las insuficiencias en su modo de razonar pero, además, nos fuimos fijando en detalles que, por esa crítica de fondo, no deben ser olvidados sino que es interesante rescatarlos porque, en el armazón adecuado, pueden ofrecer respuestas o sugerencias para problemas psicopatológicos de hoy. Tras haber releído la proporción desde el horizonte apropiado de la subjetividad –en su carácter más propiamente no objetivable ni cosificable— conviene recordar –en otro nivel— algunos elementos que llevaron a Binswanger a pensarla. Su reflexión no arrancó en el vacío sino al descubrir en el ser humano de su tiempo y en sus pacientes una “innatural arrogancia” frente al todo –también existiría una innatural humillación— que les situaba en “alturas” inhumanas y al observar, también en sus contemporáneos, una “soledad primitiva” que les hacía vivir como “dormidos” y encerrados en un “mundo propio”, contrapuesto al “mundo común”.545 Son observaciones que, aunque pretenda darles más trascendencia, proceden de la observación diaria en su práctica clínica, en su tiempo y en su cultura.546 Sin embargo, quizá en nuestro propio tiempo –y en nuestra propia práctica— percibimos cosas parecidas o sus reflexiones iluminan otros aspectos actuales que Binswanger no pudo ni siquiera pensar. De ese modo, algunas sugerencias binswangerianas siguen resultando –a mi juicio— especialmente fructíferas y valiosas si se retoman desde la experiencia de la vulnerabilidad como horizonte o límite. Así, se puede recuperar primero su antropología ascensional y, en segundo lugar, la importancia que otorga al ser en común. Ambas perspectivas pueden seguir iluminando el sentido de lo que le ocurre al paciente y ofrecer referencias para la psicoterapia. Finalmente, y de modo paralelo a la conexión que Binswanger establecía entre opresión y espíritu, se propondrá un tercer punto –quizá aún más “opinable”, hipotético y personal— que relaciona la experiencia del límite y la conciencia del horizonte de la vulnerabilidad con cierto acceso a una plenitud humana mayor.

544 A. PINTOR–RAMOS, Historia..., 242. En la misma obra se afirma: “La analítica existencial en Heidegger no pasa de ser un instrumento, válido o no, al servicio de la pregunta por el ser y el análisis no se sostiene en sí mismo, sino que está atravesado desde el principio por una orientación hacia el ser, sin la cual pierde su sentido y termina en un radicalismo sin salida” (p. 254). 545 L. BINSWANGER, “Ensueño y existencia”, en ACE I, 69. Ver: 6.2.1.a. 546 Es en la tesis de Susan Lanzoni donde mejor se refleja esta dependencia cultural e ideológica de alguna de las ideas de Binswanger [S. LANZONI, “Bridging phenomenology and the clinic...”, 213-373].Ver: 6.2.1.a.

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a) Imaginando las posiciones: antropología ascensional547 Las posiciones asténica o esténica que Jaspers definía se podrían traducir en un dibujo de los “espacios” en los que se mueve el ser humano. Habría que pintar su suelo, su tierra, el lugar “horizontal” donde puede vivir y encontrarse con los otros y, además, un eje “vertical” por el que podría progresar y crecer. En ese espacio vertical habría también lugares demasiado hondos y oscuros bajo el suelo y, por encima, algunas alturas excesivas sin oxígeno suficiente para la vida. Dada su capacidad para relacionarse de formas distintas con su propia “situación”, puede vivir apoyado en la tierra firme y también alejarse de ella. Una posición esténica extrema se identificaría, por ejemplo, con una altura excesiva o un vuelo peligroso; la posición asténica reflejaría un hundimiento por debajo del suelo en ciertas profundidades oscuras y, evidentemente, estos posicionamientos podrían tomar formas mucho más complejas... Suelo de realidad en el que no es fácil permanecer, riesgo de no vivir “con los pies en el suelo”, desplazarse a falsas nubes o hundirse en ilusorios abismos (o moverse entre la nube y el abismo sin parar en tierra firme). Esta pintura metafórica ya resulta familiar y sirve para tender un puente con alguien especialmente entusiasta de estas imágenes: Ludwig Binswanger. Binswanger propone la manifestación de algo “esencial” en las imágenes verticales –vuelo y caída, cumbres y valles...— presentes en la poesía, en los sueños o en el lenguaje cotidiano. Encontró apoyo para estas ideas en la “psicología ascensional” de Gaston Bachelard que prefiere traducir como “antropología” ascensional. Expresiones psicopatológicas –como el caso de Ellen West— o artísticas –como el constructor Solness de Ibsen— le van mostrando el sentido psicopatológico y antropológico de ascensos y descensos; muestran también como hay un subir y bajar no problemático, normal, ajustado a lo humano y existen otras “alturas” que malogran la existencia. Estos ascensos o descensos podrían ponerse –prudentemente y sin “esencialismos”— en relación con la experiencia de la vulnerabilidad. En los ejemplos literarios y en los casos clínicos de Binswanger se habría perdido una fluida y adecuada relación con el horizonte de la vulnerabilidad. Las alturas a las que Ellen pretendía volar con su delgadez o Solness subir a coronar pese a sus vértigos se pueden identificar con un sueño de “invulnerabilidad”, con un autoengaño de omnipotencia... El abismo o la caída son el extremo opuesto, el descenso a un lugar donde, quizá, lo que se experimenta es el engaño de cierta “hipervulnerabilidad” desconectada también del auténtico límite u horizonte. Estas consideraciones no deben llevar a imponer una medida externa a lo que se manifiesta en el encuentro con el paciente sobre lo que es adecuado o inadecuado, demasiado “alto” o demasiado “bajo”... Binswanger no siempre se libra de imponer estos criterios y, en ocasiones, aplica las imágenes –sobre todo estas de verticalidad— como una “teoría” que condiciona demasiado su percepción de la realidad clínica. Se debe intentar evitar, en lo posible, que la vulnerabilidad se convierta también en este tipo de 547

Ver: 6.2.

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“prejuicio teórico” y, por eso, se ha insistido tanto en las precauciones metodológicas que delimitan su papel como fondo o concepto-puerta. También en este punto debemos insistir en que las imágenes de altura o caída no alcanzan un rango tan “esencial” como Binswanger les atribuye –y, en ningún caso, son superponibles a las que Heidegger propone en su filosofía— pero no por eso dejan de ser sugerentes y valiosas para pensar lo que se da en la clínica o lo que se procuraría en la psicoterapia.

b) Vulnerabilidad y comunicación La proporción aparecía finalmente vinculada a una dimensión que Binswanger situaba más allá de lo espacio-temporal: el ser-más-allá-del-mundo por la comunicación y el amor. Como se dijo, en esta teoría general sobre el amor y el ser-en-común resulta confuso y abierto –como él mismo advertía— a lecturas ilusorias o místicas.548 En este tema, no se salvaría por su calidad filosófica, ni por su falsa pretensión de completar a Heidegger, sino porque en su intención apunta a un tema antropológico muy central en la filosofía reciente y clave también para la psicopatología: una aproximación relacional al ser humano cuya existencia auténtica no es posible más que en cierto modo de ser-en-común. Despierto o dormido es la metáfora más inicial: siguiendo a Heráclito, Binswanger afirma que el despierto vive en un mundo común y el dormido habita un mundo propio y singular. Contrapone el “sueño” –el modo singular de existencia donde las relaciones son de trato o tráfico— con la “vigilia” –el modo dual o plural donde se da el encuentro auténtico yo-tú que crea un “nosotros”—. Otra imagen importante para Binswanger es la del “suelo” o la “base sólida” –también en relación con su antropología ascensional— que igualmente se identifica con el ser-en-común, con el ser-con-otros como único sustento sólido para la existencia humana. Las figuras “hogar” y “patria” son también recurrentes en los escritos de Binswanger para hacer referencia a este mundo común. La experiencia de la vulnerabilidad –visión o ceguera ante el horizonte, conciencia o ignorancia del límite— estaría en relación con este ser-en-común. La ceguera podría ser resultado “de” o motivo “para” estar encerrado en un mundo propio, “causa” de perder o “consecuencia” de haber perdido la base sólida del modo dual o plural de la existencia.... Postulamos una relación pero, como siempre en fenomenología, esperamos la manifestación del sentido intentando no imponer conexiones causales precipitadas. La experiencia de vulnerabilidad aparecería vinculada –en una relación de ida y vuelta— con una auténtica comunicación. La negación de la vulnerabilidad andaría a la par con la soledad del mundo propio y, por el contrario, su afirmación –por ser vivida, reconocida...— crecería simultáneamente al encuentro con los otros en un mundo común. Se propone como hipótesis, aunque no se pueda estudiar en detalle, que los modos de ser-en-común afectarían a las distintas formas de expresión de la vulnerabilidad. 548

FRIE, 98-9. Ver: 5.1.1.c

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El ser humano vulnerable puede vivir en un mundo común o abandonarlo para vivir en su mundo propio. Conviene insistir en que estos abandonos no tienen porque ser voluntarios ni siquiera conscientes –ni tampoco todos psicopatológicos—. Tampoco la vuelta está siempre al alcance de la voluntad ni es siempre posible sin ayuda –y, en ocasiones, ni con ayuda—. Una de las ventajas del lenguaje de la vulnerabilidad es que puede incorporar esta riqueza del ser-en-común liberándolo de connotaciones voluntaristas o moralistas. También ofrece una metáfora apropiada de la psicoterapia como modo de crear un mundo común o sacar al paciente de la restricción a lo propio. Aparecen, además, pistas para futuras investigaciones sobre modos específicos de enfermar según si el abandono del mundo común es visto sólo por los observadores externos o también por el paciente, si quedan recursos propios para volver al “hogar” o se precisa ayuda externa, si el regreso es posible o casi imposible... Es una categorización que ya Binswanger sugiere en su ensayo sobre la exaltación y que podría aplicarse en estudios posteriores sobre vulnerabilidad y sus concreciones. Binswanger encontraba a Martin Buber como aliado en esta tarea de reivindicar el seren-común pero hay quien ha ido todavía más allá. Como se indicó, es quizá Emmanuel Levinas549 quien más desarrolla este punto y, además, lo hace utilizando en algunas ocasiones el mismo término “vulnerabilidad”. Lo usa con un sentido peculiar en su sistema identificándolo con sensibilidad y exposición al otro. Con esas identificaciones, aporta una intuición sobre la vulnerabilidad como puerta a la comunicación –ser con el otro— y raíz de la responsabilidad ética –ser para el otro—. Desde lo psicopatológico, es posible entrever que esto juega un papel en la vida de los pacientes donde cierta comunicación auténtica suele haberse perdido y donde es frecuente cierto ensimismamiento. Se podría decir que, en general y con muy distintas posibilidades, en la psicopatología se malogra de algún modo el “ser con el otro”. También tiene interés el aporte de Levinas para estudiar el encuentro entre psicopatólogo y paciente que resultaría también posible por la sensibilidad y la exposición y, en consecuencia, por la vulnerabilidad. Ese encuentro requiere técnica pero se basa en la comunicación entre dos seres vulnerables –con necesidad de crear cierto “mundo común”— e implica una responsabilidad ética urgida desde la necesidad del enfermo –un cierto modo de “ser para otro”—. La referencia a Levinas resultaba inevitable pero estudiar más su concepto de vulnerabilidad –con su sentido específico en un sistema filosófico complejo— sería, también, el objeto de otra publicación distinta.

c) Vulnerabilidad y plenitud Si resulta necesario insistir en ideas como la vulnerabilidad es, quizá, sólo por contraste con una historia del pensamiento que ha mirado al ser humano desde sus “excelencias” 549 Sobretodo en el libro citado: EMMANUEL LEVINAS, De otro modo que ser o más allá de la esencia. Ver: 5.1.1.c.

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pretendiendo ignorar su ambigüedad o sus límites. También, desde una perspectiva biográfica o sociológica, la vulnerabilidad puede estar oscurecida porque –como todo lo humano— se vive desde la intencionalidad que toma posición ante sí misma y puede crear estrategias personales o culturales de ocultamiento. Algunos ejemplos de estos riesgos ya se han intentado ilustrar en el recorrido realizado: ser “vulnerable” puede ser considerado algo de lo que huir llegando incluso, en una sociedad medicalizada y terapéutica, a convertirlo en una patología; “vulnerable” se puede identificar espontáneamente con algo nocivo siempre a combatir o evitar... En un extremo opuesto –aunque los extremos casi se juntan— también se puede positivizar en exceso desde posturas supuestamente terapéuticas o en espiritualidades psicologizadas550 que idealizan o magnifican lo “vulnerable” identificándolo sólo con lo débil. Es conveniente cuidarse también de este extremo que, como ya denunció Nietzsche, puede conducir a la dependencia excesiva o al resentimiento551 desde una inadecuada victimización. La vulnerabilidad en sí misma es neutra e imposible de eliminar totalmente de lo humano y sus posibilidades –algunas de carácter positivo— se mantienen en principio abiertas. Aquí, como sospecha discutible, se va a sostener que la experiencia de esa vulnerabilidad sin cegueras –mirando hacia el horizonte amplio— y sin autoengaños u ocultamientos –con conciencia del límite frágil pero abierto a la “rotura” o al fortalecimiento— puede ser una fuente de salud y plenitud.... Sostener que “vivirse” vulnerable –u otros verbos que tampoco recogen plenamente lo que se quiere expresar: acogerse, reconocerse, saberse, aceptarse...— no sólo no es negativo sino que abre posibilidades de plenitud, entraña riesgos. Exige el recorrido realizado para afirmar la neutralidad de la vulnerabilidad en sí misma pero también para verla como el modo psicopatológico de apresar lo más propio de la subjetividad humana. Con las equivalencias que se han ido haciendo –situación de realidad, proporción...— resulta también más fácil entender esta vinculación entre vulnerabilidad y existencia lograda. Con esas equivalencias y salvadas tanto su neutralidad como su originalidad humana, se comienza a comprender que negar la vulnerabilidad, ocultarla o huir de ella, frustre la existencia humana y, lo contrario, que reconocerla y aceptarla lleve a cierta plenitud. Para evitar modelos psicopatológicos descompensados hacia lo intelectualista, voluntarista o moralista, conviene insistir de nuevo en que esta dicotomía no está siempre marcada por una opción voluntaria y consciente: habría negaciones de la vulnerabilidad no deliberadas e inconscientes y reconocimientos espontáneos sin reflexión alguna –quizá la mayoría—. Esta visión encontraba apoyo en la idea que Jaspers mantiene en su filosofía sobre lo fronterizo o límite. Aquí recordamos también el ensayo de Binswanger sobre la frase de

550

De nuevo, se podría citar a Frank Furedi que recoge todo este movimiento de “cultivo” de una vulnerabilidad emocional y sus consecuencias tanto personales como culturales; además, recoge abundante bibliografía sobre el tema [F. FUREDI, Therapy culture. Cultivating vulnerability in an uncertain age]. Ver: Introd. II (1). 551 M. SCHELER, El resentimiento en la moral, 10. Ver: Introd. II (2).b.

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Hofmannsthal –“Lo que es el espíritu, lo capta sólo el oprimido”—, donde se señalaba hacia una contradicción similar y se apuntaban vías para comprenderla.552 Se podría parafrasear diciendo que “lo que es la plenitud humana, lo capta sólo quien mira hacia el horizonte de su vulnerabilidad”. La vulnerabilidad se identificaría también con esa situación de “opresión” por las exigencias del mundo, por los límites ineludibles a la libertad que, sin embargo, no aprisionan totalmente sino que permiten una salida. Como lo oprimente, lo vulnerable puede implicar, reclamar y urgir a toda la existencia para que se ponga en movimiento. Habría también un conocimiento especial, algo que se “captaría” desde la vulnerabilidad. Se trata de un conocer no objetivante e inmediato, una intuición apremiante –inspiración, dice Binswanger— primero sobre la propia vulnerabilidad y, desde ahí, sobre el “espíritu” como imagen de plenitud de lo humano. Esa “inspiración” sobre uno mismo, los otros y el mundo permite el movimiento, permite “levantar las tiendas” y “peregrinar”... hacia una tierra mejor, hacia un hogar nuevo –y también ahí, tanto en la motivación como en la meta de este peregrinar, pone Binswanger la auténtica comunión con los otros—. Y mejor dejarlo así: como opinión personal reforzada en lo encontrado, como sugerencia o casi presentimiento, como atisbo de una posibilidad...

8.3. ¿CONDICIÓN

DE POSIBILIDAD E INDISPONIBLE?: SENTIDO E IMPORTANCIA

Por si aún no se ha insistido suficiente y para evitar equívocos, todas estos modos de caracterizar la experiencia de la vulnerabilidad –la experiencia del límite, las imágenes de verticalidad, la reciprocidad con la comunión con otros e incluso su conexión con cierta “plenitud”— son expresiones legítimas pero parciales de algo que las precede y que las sustenta pero que no es cimiento ni fundamento “sólido” sino, más bien, un vacío, un abismo... Ya se ha descrito este “abismo” como el horizonte o el límite de la subjetividad que en psicopatología se manifiesta como vulnerabilidad. Este horizonte o límite es lo literalmente indisponible e inalcanzable pero que, forzosamente, debe ser considerado para captar en toda su amplitud el hecho psicopatológico. Si la vulnerabilidad se identifica con algo tan inapresable o indisponible, ¿por qué este empeño en pensarla y en reivindicar su presencia en la psicopatología? La contestación no es simple y ya nos ha llevado muchas páginas el intento de respuesta. Aquí sólo señalaremos tres motivos a modo de sumario incompleto y casi final. Primero, en el progreso de esta reconstrucción de la vulnerabilidad se ha mostrado claramente que, (a) metodológicamente, la referencia a ese “fondo” es la única perspectiva válida para criticar y superar todos los reduccionismos en psicopatología sin sustituirlos por otros. Si otros enfoques “reducen” al ser humano o la enfermedad mental con la vulnerabilidad –así entendida— se respeta la totalidad de lo humano y se amplía la visión de lo psicopatológico. En segundo lugar, desde la perspectiva del paciente, la vulnerabilidad 552

Ver apartado: 6.3.2.

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(b) expresa la posibilidad misma de su enfermar psíquico por los límites típicos de su subjetividad mediadora y abierta. Es, por tanto, una condición de posibilidad oculta pero que pide ser dicha para entender el modo psicopatológico, propio y específico, de malograrse la existencia. Finalmente, aunque no sigamos todo su recorrido, el horizonte de la vulnerabilidad (c) permite una entrada “ordenada” en las sucesivas concreciones de lo psicopatológico, manteniendo la diferencia de ámbitos empíricos.

(1) Hacer frente a cualquier reduccionismo Analizando los estudios de Zubin y Spring o persiguiendo las intenciones no cumplidas de Giovanni Stanghellini se iba dibujando el perfil de la búsqueda de una nueva noción de vulnerabilidad como condición de posibilidad de la psicopatología que no sucumbiera a los reduccionismos. Lo psíquico y su enfermar piden un fondo sobre el que destacarse, un fondo que no puede ser otra cosa que una correcta comprensión de la subjetividad del paciente que, en su entraña misma, es “vulnerabilidad”. Jaspers señalaba la “evidencia” de los riesgos y las luchas en las que el ser humano está obligado a vivir y los delicados equilibrios que caracterizan su existencia. Del mismo modo, el fondo de la vulnerabilidad precisa poca demostración cuando en psicopatología se considera con cierta profundidad la subjetividad humana sin pretender apresarla o reducirla a sus propias expresiones o productos. Sin embargo, esta evidencia teórica no oculta la dificultad que entraña la tarea de pensar esa subjetividad en psicopatología y, aún más, de pensarla sin objetivarla o cosificarla. Todo este recorrido ha sido una constatación de estas dificultades y resistencias, con el hallazgo final de una aproximación que –siempre con precauciones— vence esas barreras. Hay una larga tradición en la antropología filosófica del siglo XX que descubre lo original humano en su ser inacabado, en sus luchas insolubles, en su ser más “imperfecto” que otras especies animales... La fundamentación de esa “originalidad” e “imperfección” es diversa y no siempre igual de consistente –desde la biología o la adaptación al medio hasta el contraste con un ser divino perfecto y acabado...—. En esa misma tradición, se ha visto todo el camino que hace Jaspers para rechazar posturas antropológicas esencialistas y, sin embargo, buscar algo original y específicamente humano; finalmente, encontraba el estar siempre en situación –o equivalentes como lo límite, la apertura, la lucha, lo imperfectible...— como clave de esa caracterización. Todavía iba más allá Binswanger con la apertura implicada tras su propuesta de proporción antropológica tal como se ha releído y profundizado aquí. Si en psicopatología es necesario no perder de vista al sujeto –y pensarlo sin cosificarlo— también es imprescindible descubrir su singularidad en lo aparentemente deficitario. Es un camino sumamente valioso cuyos logros se refuerzan y encuentran su raíz al proponer una antropología de la vulnerabilidad. Recordar esta tradición y esta necesidad nos ha llevado a recuperar un diálogo fructífero entre la filosofía y la psicopatología. La vulnerabilidad, como caracterización filosófica

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y psicopatológica de lo propio y original humano, se convierte en un puente para ese encuentro que busca hacer frente a todos los reduccionismos.

(2) Mostrar que lo oculto pide ser dicho Si la vulnerabilidad es algo representativo del tipo de “ente” que es el ser humano –que es en realidad lo “no-ente”— nos va a descubrir cómo, a través de la maraña de referencias que se acumulan sobre él y, en manera especial, sobre su enfermar psíquico, queda un resto de mismidad humana que tiñe todas las características que se le puedan atribuir. Queda algo que pide ser dicho porque está posibilitando, estructurando y articulando el ámbito donde se nos presenta el paciente y donde se manifiesta el sentido de lo que le ocurre. Por tanto, hay que tener especial cuidado en no mezclar los atributos con los que se puede adjetivar al ser humano o a la enfermedad mental, con ese “resto” que se ha señalado como vulnerabilidad y que es el encargado de abrirnos al sentido último –la subjetividad del sujeto, su existencia— y por el que accedemos ordenadamente al otro y su psicopatología –y, después, a todos sus posibles “adjetivos”—. Queda claro y repetido que la evidencia racional de la vulnerabilidad no significa cosificación ni objetivación. Queda claro que es un modo de la subjetividad indisponible que cuando se muestra –en concreciones, en “entes”— necesariamente se oculta. Es condición de posibilidad pero sólo se conoce casi por negación de sus expresiones legítimas pero parciales en los múltiples modos más tangibles y concretos de mostrarse lo subjetivo. Se oculta y se desvela, se resiste a ser atrapada por el lenguaje y necesita ser dicha... Así, la vulnerabilidad se ofrece como el modo en que desde la psicopatología se accede a la finitud, el límite y la fragilidad de la existencia sin cerrar en falso lo abierto con determinaciones biológicas, psicológicas, sociológicas o incluso “antropológicas” –o mejor, antropologistas—.

(3) Transitar ordenadamente del todo a lo concreto (y viceversa) Además, se ha visto que la vulnerabilidad puede permitir una transición ordenada, no simplificadora y crítica a lo concreto. Se han seguido sólo las dos líneas de concreción que permitían los datos de carácter más antropológico recogidos de Jaspers y Binswanger. Por tanto, se ha recorrido sólo un trecho de este camino de ida y vuelta desde el horizonte inalcanzable a sus distintos modos de acercarse y mostrarse. Las líneas eran, primero, la concreción de la subjetividad en una estructura antropológica de relaciones con los otros, con el mundo y con uno mismo y, segundo –pero muy relacionado— la distinción entre vulnerabilidad como hecho –en sí mismo neutral y casi evidente— y la experiencia de esa vulnerabilidad –que la carga de valor e incluso puede pretender negar la evidencia—. El ser humano es, como decía Arnold Gehlen y

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INNOVAR DESPLAZANDO: RECAPITULACIÓN

recordaba Stanghellini, el que necesariamente se posiciona ante sí mismo y, por tanto, se posiciona también ante su propia vulnerabilidad que entonces entra en una estructura y un dinamismo distinto. Si Jaspers insistía en el ser finito que, además, sabe de su finitud, aquí se ha insistido en el ser vulnerable que, asimismo, sabe o puede saber –en un sentido de mayor alcance que el sólo cognitivo— de su vulnerabilidad. Estos modos de recuperar lo que tradicionalmente se ha llamado “antropológico” son los que introducíamos —casi sólo como sugerencia— en el anterior apartado. Queda, por tanto, una senda que sólo se ha comenzado a andar y un largo trayecto aún por recorrer en esta “transición ordenada”... Como se ve, no se pretende así construir repertorios o conglomerados sino permitir que se manifieste el sentido de lo que le ocurre al paciente. En este proceso nada se desprecia pero nada se absolutiza: lo antropológico, lo histórico, lo sociológico, lo biológico... irían, progresivamente, encontrando su sitio. No se cree que el todo se pueda construir como un neologismo interminable –sumando en falso lo “bio”, lo “psico”, lo “socio”, lo “antropo”....— pero se aceptan como necesarias las vías de ida y vuelta del todo a lo concreto y se sabe que ese “todo” en sí mismo se nos oculta y sólo se presenta en lo parcial y cosificado. Recordemos los límites que Binswanger marca en esta relación entre la totalidad y la psicopatología: la psicopatología no debe pretender explicar el “todo” de lo humano desde sí misma pero, al mismo tiempo, no puede excluirlo de su conocimiento porque se privaría de su fundamento real553 —o, mejor, de conocer su propia falta de fundamento—. Ni los estados mentales, ni las formas de socialización, ni las concepciones antropológicas o históricas explican por si solas –ni juntas por adición— el “todo” pero sí hacen siempre, de distintos modos, referencia a él. Este tratamiento de la totalidad presupone necesariamente un ámbito diferente que es el que se ha encontrado en el concepto de vulnerabilidad –siempre excedente, siempre subjetividad abierta y no clausurable—. Sin embargo, haber llegado a mostrar ese ámbito como necesario en la psicopatología no supone, en absoluto, ningún desprecio a los programas de investigación que acceden desde distintas perspectivas “regionales” a la enfermedad mental aunque se les sustraiga cualquier pretensión totalizadora. Por el contrario, se aprecian más las investigaciones biológicas, sociológicas, históricas, antropológicas y otras posibles en psicopatología porque se muestran compatibles con la comprensión de la subjetividad como lo propiamente no “objeto” pero que se expresa siempre –a la vez que se oculta— objetivándose en distintas formas. La clave será recordar que se precisa siempre ir y volver, que es necesario no cerrar lo que sólo puede estar abierto, que no hay urgencia por tapar lo vacío, que la tarea consiste en aproximarse al misterio y rodearlo desde distintos lados sin creerlo nunca ya resuelto... ¿Inseguro? ¿Agotador? Sin duda es así y se comprenden los abandonos de la tarea y los intentos de reducir la complejidad. Pese a 553 LUDWIG BINSWANGER, “La significación de la analítica existencial de Heidegger...”, en ACE II, 435. Ver: 5.2.2.c.

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todo, sólo podemos reconocer que la complejidad, lo inseguro o la apertura constante forman parte del negocio que, como psicopatólogos, llevamos entre manos. Podemos desear en vano que las cosas sean de otra manera, pero la realidad es tozuda... Decía Gabriel Celaya: “Parezco personal, más digo lo sabido por otros hace siglos. O quizás ayer mismo.”554 Y al final, ¿qué novedad aporta este estudio? Los elementos no son tan distintos a los que se han manejado siempre en psicopatología y, sin embargo, al aplicarles un orden nuevo, desplazando el centro de gravedad o destacando lo periférico, se creaba innovación y al fin “lo ya sabido, vuelve a ser un invento”.555 Se ha ofrecido la reconstrucción racional de algo ya presente, aunque de modo inadvertido y no pensado, en la buena práctica psicopatológica y en los buenos intentos teóricos anteriores. También se han recogido sentidos de la vulnerabilidad ya explícitos en el uso cotidiano o en el uso en otros ámbitos del saber y sólo implícitos –aunque actuantes— cuando se aplicaba a la psicopatología. De este modo, pensando, explicitando y sistematizando el horizonte de la vulnerabilidad –como modo psicopatológico de la subjetividad— se ha hecho una contribución que permite un mejor conocimiento de lo que se da en la experiencia originaria de encuentro entre psicopatólogo y enfermo mental. Se consigue así una mejora teórica que revierte positivamente en la manifestación del sentido de lo que le ocurre al paciente y abre también caminos terapéuticos. Con esta intención se ha hecho este recorrido observando continuamente nuevas puertas que, por poner límites, no se podían abrir y sólo se dejaban marcadas para ser exploradas en el futuro. Como ya se planteó al comienzo, toda esta reconstrucción de la vulnerabilidad ha buscado ser una modesta contribución a algunos debates contemporáneos en los que, en mi opinión, está en juego el que la misma psicopatología sea posible: posible porque no se separa de su propia raíz en la persona y su subjetividad; posible porque se limita a sí misma – y sabe de límites humanos que no pueden ni deben ser tratados como enfermedades— y, casi como fruto espontáneo de lo anterior, posible también por estar animada con un impulso ético como fidelidad al encuentro con el otro enfermo que moviliza los mejores recursos para comprender y ayudar... respetando el misterio.

554 555

GABRIEL CELAYA, Itinerario poético, (Madrid: Cátedra, 1976), 142-143. GABRIEL CELAYA, Itinerario poético, 143.

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