19 Urgencias Y Emergencias Psiquiatricas

Dra. Jeniffer Arcila

Emergencias Psiquiatricas EMERGENCIA:  fenómeno abrupto que acontece y necesita inmediata resolución, es decir, o se actúa o el paciente muere. EMERGENCIA PSIQUIÁTRICA:  Individuo que se encuentra en un momento dado frente a una circunstancia que supera su capacidad individual de adaptación al medio ambiente.

URGENCIA PSIQUIÁTRICA:  Situación en la que el trastorno del pensamiento,

del afecto o de la conducta son en tal grado destructivos, que el paciente mismo, la familia o la sociedad, consideran que requiere atención inmediata.  En ellas pueden estar implicadas las posibilidades fatales o grave morbilidad referida al sujeto (autoagresión) o a otros (heteroagresión).

 El 10-20% urgencias la demanda es de índole

psiquiátrico  Atención psiquiátrica debe estar integrada en el ámbito de las urgencias médico quirúrgicas.  Estigma: Para muchas personas, los programas de salud mental y las enfermedades psiquiátricas son profundamente desconocidas...Y eso siempre genera temor y prejuicios»

Pueden presentarse: a) Manifestaciones de una alteración psicológica aguda (ansiedad, pánico, depresión, trastorno de adaptación). b) Implica riesgo de daño personal o interpersonal (agresión, suicidio, homicidio) c) Evidencia un comportamiento profundamente desorganizado (psicosis, delirio).

Deben considerarse 4 elementos: a) El paciente b) El ambiente humano (influencia para la acción procedente) c) El ambiente físico (para identifica peligros o facilidades potenciales) d) El profesional actuante

VALORACIÓN INICIAL HISTORIA CLÍNICA:  Motivo de consulta. ¿Qué le ha hecho venir a Urgencias hoy?  AP: Alergias y antecedentes somáticos, tratamientos farmacológicos  Antecedentes psiquiátricos. Diagnóstico psiquiátrico previo, tratamiento actual, lugar de seguimiento, ingresos psiquiátricos  Historia de consumo de tóxicos o alcohol  Enfermedad actual. Cronología de aparición de la clínica y posibles desencadenantes  Información complementaria. Será aportada por familia o acompañantes

Exploración psiquiátrica  Basta con una valoración sintomática.  Orientación temporoespacial  Afectividad.  Evaluar el estado de ánimo y síntomas acompañantes a la depresión o a la euforia  Ideas autolíticas o de muerte.  Preguntar directamente acerca del suicidio nunca induce al acto y menudo lo previene. ¿Ha pensado alguna vez que no vale la pena vivir? ¿Ha querido hacerse daño? ¿Ha pensado en el suicidio?  Ansiedad.  Evaluar síntomas de ansiedad psíquica (temores, angustia, pensamientos reiterativos...) y física (cefalea tensional, taquicardia, sudoración boca seca...)

Exploración psiquiátrica  Síntomas psicóticos: Detectar alteraciones en la percepción

(alucinaciones) y en el pensamiento (delusiones). ¿Tiene sensaciones extrañas? ¿Tiene poderes especiales? ¿Siente que los demás quieren hacerle daño? ¿Se siente observado? ¿Ha tenido ruidos o palabras dentro de su cabeza?  Sueño: Valorar la presencia de insomnio (de conciliación, de mantenimiento o de despertar precoz) o cambios en el apetito.  Esfera sociofamiliar: Detectar sucesos ocurridos al paciente, a su entorno familiar, social o laboral que sean posibles desencadenantes del motivo de consulta.

INTENTO SUICIDA  Intento suicida: Todo evento en el que un individuo se

causa a sí mismo una lesión, cualquiera que sea el grado de intención letal.  Idea suicida: Es la consideración, por parte del paciente, de un acto suicida en un individuo que atraviesa una crisis.  Gesto suicida: Daño autoinflingido, sin el propósito de morir, que busca generar cambios en el ambiente

INTENTO SUICIDA  Se presenta con frecuencia en los servicios de

urgencias.  Se requiere una buena evaluación del riesgo y una intervención adecuada para evitar la repetición del intento y para ofrecer al paciente la terapeútica más eficaz.  Conocer los factores de riesgo es muy útil para el manejo apropiado

Indicadores de alto riesgo  Estados desesperados (angustia severa, trastorno de pánico, “no puedo          

más”). Alto grado de desesperanza, tristeza, soledad o diagnóstico clínico de depresión mayor. Comunicación del intento a otras personas. Modificación de una condición clínica (empeoramiento). Disolución de relación amorosa o pérdida significativa reciente. Intoxicación con alcohol o drogas Iniciación o interrupción de medicación psicotrópica Mejoría repentina de un estado de ánimo deprimido Cuadros psicóticos, st cuando se acompañan de alucinaciones de comando. Intentos previos (a mayor severidad mayor riesgo). Familias caóticas.

Indicadores demográgicos  EDAD: Adolescentes y adultos jóvenes. Aumento de

incidencia en niños y adolescentes.  SEXO: mujeres (proporción de 3:1).  ESTADO CIVIL: viudos, separados y personas solas.  OCUPACION: Desempleados y empleados no calificados, tienen mayor riesgo.

Otros indicadores  Historia familiar de suicidio.  Homosexualidad asociada a problemática VIH/SIDA.  Familias inestables.

 Abuso o precocidad sexual.  Pérdidas escolares.  Reto o desafío.  “Epidemia de suicidios”.  Enfermedades crónicas, dolorosas o pacientes

terminales.

Métodos generales Se deben evaluar, a fin de prevenir intentos suicidas, los siguientes pacientes:  Sobrevivientes de intentos previos.  Quienes verbalicen ideas o pensamientos suicidas.  Quienes presenten comportamientos indicativos de intentos suicidas.  Quienes transmiten desesperación o desamparo  Aquellos con antecedentes de injurias o accidentes frecuentes.  Intoxicados.  Quienes repentinamente muestren mejoría en su estado de ánimo.

Técnicas de entrevista Garantizar intimidad. 2. No se debe tener miedo de interrogar a los pacientes sobre pensamientos o conductas suicidas. 3. Ofrecer ayuda de manera empática y no crítica. 4. Incluir a la familia o amigos significativos en suministrar información 1.

Criterios de hospitaliación 1. 2.

3. 4. 5. 6.

Riesgo suicida persistente. Ancianos debilitados y pacientes con enfermedades crónicas. Pacientes con diagnóstico de depresión mayor. Pacientes psicóticos que han hecho un intento. Adolescentes y niños. Pobre apoyo social y familiar

Criterios para tratamiento ambulatorio  Ausencia de síntomas psicóticos (delirios o

alucinaciones).  Bajo nivel de ansiedad o perturbación anímica.  Presencia de un familiar comprensivo y responsable que pueda vigilar al paciente.  Deseo expreso del paciente de iniciar tratamiento ambulatorio.  Ausencia de un plan suicida por parte del paciente.

PACIENTE AGITADO VIOLENTO  Se presenta en forma amenazante o con una historia de

haber cometido un acto violento o agresivo.  La agitación y la agresión son el resultado de un trastorno médico, neurológico o mental.  En todos los casos debe descartarse la intoxicación o abstinencia de alcohol u otras drogas.

PACIENTE AGITADO VIOLENTO Consideraciones generales:  La seguridad en el proceso de la evaluación  La evaluación de la etiología  El tratamiento del problema de base

La seguridad I.

Ambiente: garantizar la seguridad del paciente y del personal. a) Abierto con una salida accesible al entrevistador. b) El paciente no puede estar armado. c) Personal entrenado cerca para auxiliar al entrevistador.

La seguridad II. El entrevistador en la interacción con el paciente a) No hace juicios. b) Se presenta con una actitud tranquila. c) Manifiesta al paciente su deseo de ayudarlo. d) Le asegura la confidencialidad de la interacción. e) Ofrece agua o un tranquilizante. f) Trasmite al paciente los límites requeridos acerca del comportamiento. 

Sin amenazar, señala el tipo de comportamientos que no serán tolerados.

La seguridad III. Restricción física: aumenta la agitación, paciente no

colabora o comportamiento incontrolable:  Acto mediante el cual un equipo clínico entrenado domina físicamente e inmoviliza a un paciente agitado.  Llevar a cabo en forma segura este procedimiento. a) Se identifica y designa un líder del equipo. b) Una persona para sujetar cada extremidad.

c) Todos los miembros del equipo estarán presentes en

cada oportunidad; desde el inicio hasta el control. d) La sola presencia del equipo, puede calmar al paciente.

La seguridad III. Restricción física: tomada la determinación se inicia

una acción decidida, rápida y coordinada: 1. 2. 3. 4. 5.

Se le da al paciente una explicación. De ahí no hay más discusiones ni negociaciones. El equipo rodea al paciente en tal forma que cada uno de los miembros tengan acceso a la extremidad. El líder del grupo señala el momento de iniciar, cada uno comienza el proceso de restricción física. El paciente es colocado con la cara hacia el suelo de tal forma que no se haga daño, ni tenga la posíbilidad de morder a nadie.

La seguridad III. Restricción física: tomada la determinación se inicia

una acción decidida, rápida y coordinada: 6.

7.

Una vez asegurado, se usan sábanas o correas de inmovilización y se procede a trasladar al paciente a un lugar seguro (camilla o cama). Cada extremidad se asegura mecánicamente a la camilla. En algunas ocasiones, una sábana se puede utilizar alrededor del tórax del paciente para evitar movimientos que podrían causar lesiones.

La seguridad III. Restricción física: tomada la determinación se inicia

una acción decidida, rápida y coordinada: 8.

9.

Si sólamente dos extremidades se inmovilizan, siempre existe la posibilidad de herirse la extremidad libre; nunca se sujetan ambas piernas o ambas manos; o una mano o una pierna del mismo lado del cuerpo. Se deben sujetar siempre las cuatro extremidades. Una vez que el paciente está inmovilizado en su camilla, se hacen revisiones periódicas para asegurar una posición relativamente cómoda y funcional y una adecuada circulación sanguínea en las extremidades.

Intervención farmacológica  Haloperidol 5 a 10 mg I.M. con una benzodiazepina:  Lorazepán 1 mg. presentación: ampollas 1cc = 1 mg  Midazolán 5 mg presentación: ampollas 3cc = 15 mg  Diazepán 5-10 mg presentación: ampollas 2cc = 10 mg  Puede usarse dosis adicional de HPD, 30’ más tarde.

La evaluación  Causas orgánicas: Neurológicas, Médicas  La intoxicación por drogas o alcohol.  Los estados de retiramiento del alcohol u otras drogas.

 La patología psiquiátrica aguda.  Esquizofrenia.  Manía.  Trastornos de ansiedad.  Reacciones de adaptación.  Trastornos de personalidad.

tratamiento  Corregir las anormalidades metabólicas.  Tratar las causas orgánicas específicas ya sea como

paciente hospitalizado o en la consulta externa.  Reevaluar el estado físico y mental del paciente una vez que ha desaparecido el proceso de intoxicación.  Iniciar el tratamiento específico para el trastorno mental subyacente.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD: ATAQUES DE PÁNICO : TRASTORNO DE PÁNICO -Episodios o crisis de angustia severa, y breve, de 10 a 30 minutos de duración. -Es espontánea, sin relación a factores estresantes desencadenantes. -Por lo menos 2 episodios en 1 mes. -En un 70% cursan con agorafobia. -Se acompaña de ansiedad anticipatoria: temor constante a otro ataque.

Sintomatología: - Taquicardia, palpitaciones, opresión precordial, taquipnea, sensación de falta de aire o ahogos, desesperación, temor a morir de un ataque cardiaco o cerebral ( ansiedad ), sudoración, palidez facial, dilatación pupilar, hipertensión arterial, hipoglicemia, sequedad de boca, cambios motores ( inquietud, tensión muscular y temblor ), irritabilidad, insomnio inicial,. - Son menos frecuentes: cefalea, vértigo, parestesias, polaquiurea, molestias gastrointestinales ( náusea, disfagia, dispepsia, cólicos, diarrea ).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -Enfermedades Cardiacas: Angina de pecho. Insuficiencia coronaria. Arritmias. Taquicardia paroxística. Valvulopatías ( prolapso de válvula mitral ). -Enfermedades Pulmonares: Crisis asmática. Embolia pulmonar. EPOC. Síndrome de hiperventilación. -Enfermedades Endocrinas: Tirotoxicosis. Hiperparatiroidismo. Enfermedad de Cushing. Feocromocitoma. -Trastornos Mentales Orgánicos: Delirium. Crisis Epiléptica parcial compleja. -Intoxicaciones: Psicoestimulantes ( cocaína, anfetaminas, cafeína, marihuana ), broncodilatadores, bloqueadores de calcio, ( hipotensión, bradicardia ). -Síndrome de Abstinencia: Alcohol, opiáceos y depresores del SNC.

TRATAMIENTO : Ansiolíticos. - Diazepam 10mgr VO, o 1 amp. EV con dilución en 5cc de

suero fisiológico y aplicación lenta para evitar riesgo de depresión y paro respiratorio. - Puede indicarse otras benzodiacepinas: Alprazolam

0.5mgr, clonazepam 0.5 mgr, lorazepam 1mgr, o bromazepam 3mgr. Cada 8 horas. - Para una acción rápida ( en 5 minutos ) se indica Zatrix SL 0.25 mg ( clonazepam ) 1 – 2 tabletas sublinguales.

INTOXICACIONES

INTOXICACIÓN POR OPIÁCEOS Cuadro clínico: -Hipotermia. -Somnolencia, sopor, coma. -Constipación, náusea, vómito. -Depresión respiratoria, cianosis. -Miosis (pupilas puntiformes).

INTOXICACIÓN POR OPIÁCEOS Tratamiento: -Naloxona 0.4 mg EV stat., si no hay respuesta en 15 minutos ( aumento de FC, del diámetro de pupilas, y estado de conciencia ) , aplicar 2-4 amp. EV, y si no hay respuesta en 15’ , aplicar 4-8 amp EV y debe haber una respuesta (+) en 20’ si la intoxicación es por opiáceos. Diagnóstico diferencial: Intoxicación por alcohol, benzodiacepinas, barbitúricos. En estos casos no hay miosis severa.

INTOXICACIÓN POR ALCOHOL Cuadro clínico: -Conducta agresiva. -Alegría o euforia. Depresión. -Ataxia, alteraciones del pensamiento, delirium. Tratamiento 1-Mantener los signos vitales. 2-Hidratación (balance hidrosalino). 3-Tiamina 100 mg IM c/12 hs. 4-Benzodiacepinas: Diazepam 5-10mg, o Lorazepam 1-2mg, o Clonazepam 0.5-1mg c/8 hs.

INTOXICACIÓN POR ALCOHOL Diagnóstico diferencial -Intoxicación por BDZ, Barbitúricos. -TEC: Hematoma subdural. -Infecciones SNC, o sepsis. -Encefalopatías metabólicas. ( hepática, renal, diabética )

INTOXICACIÓN POR BARBITÚRICOS Cuadro clínico: Excitación, lenguaje incoherente, disartria, ataxia. Somnolencia, sopor, coma. -Tratamiento: 1-Mantenerlo despierto. 2-Lavado gástrico antes de las 2 horas. 3-Traslado a UCI: Monitorización cardiovascular. 4-Mantener signos vitales.

INTOXICACIÓN POR ANFETAMINAS Y COCAÍNA Cuadro clínico -Excitación psicomotora con efectos simpaticomiméticos. -Aumento o disminución de la PA, frecuencia cardiaca y temperatura corporal, mareos, náuseas y vómitos. -Midriasis, arritmias cardiacas, y hemorragias vasculares. -Es frecuente la insuficiencia respiratoria y convulsiones tónico clónicas. -Euforia y sensación de omnipotencia. Incremento de la actividad sexual -Disminución el apetito. Insomnio. -Temblores, irritabilidad, desconfianza y agresividad, que pueden culminar en un cuadro psicótico paranoide, con alucinaciones auditivas, visuales o táctiles.

INTOXICACIÓN POR ANFETAMINAS Y COCAÍNA Diagnóstico diferencial: Con la esquizofrenia y la psicosis maniaca, por su inicio abrupto, el antecedente de consumo de sustancias, el examen toxicológico y los antecedentes familiares o genéticos. Tratamiento 1-Las benzodiacepinas en dosis terapéuticas son los fármacos de elección. Se prefieren a los antipsicóticos convencionales porque reducen las posibilidades de convulsiones, y disminuyen la irritabilidad del SNC. Si hay manifestaciones psicóticas se indica los antipsicóticos atípicos. 2-Tratamiento de la HTA con Clonidina, y la taquicardia con betabloqueadores. 3-La inestabilidad hemodinámica, la depresión respiratoria y las convulsiones deben ser tratados en UCI.

Consideraciones finales  Pacientes que constituyen emergencias psiquiatricas son de    

alto riesgo para si y/o para terceros. Alto riesgo para el personal interviniente. Si es necesario hay que solicitar el apoyo policial/legal. Ser conciente de nuestros propios miedos. Mantener distancia prudencial y cerca de una puerta de salida.

Consideraciones finales  Si hay familiares interrogar previamente a los familiares    

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acerca de conductas o antecedentes psiquiátricos. Paciente violento o agitado: Contención física por al menos 03 personas. Contención y sedación farmacológica. A diferencia de la clínica medica no es preeminente establecer el Dx. Pcte. que cumple con criterios de emergencia debe ser atendido. Tener presente la organicidad Si es necesario transferir hacerlo previa coordinación, con hoja de transferencia y en ambulancia.