A_bobath_modszer_csavasne.pdf

Csávás Dezsőné

A Bobath-módszer

Megjelent Huba Judit: Gyógytorna az ideg- és elmegyógyllszatban (Medicina. 1976) c. könyvében

Tartalom

Bevezetés Az egéméges

5 lllO'lgáS

e1mé1etébő1

A korai g,yennekkori agyi károsodással járó mozgászavar e1eIDlése Az izomtónus oldaláról Az innervatio megbomlott egyensúlya oldaláról A tónusos reflextevékenység szempontjából A tónusos reflexek egyílttmúködés és hatása

Az intelligencia fejlödését hátráitató motoros tényezők

244788

19

25

A keUJéS eIméJete is gyakorlata

30 32

reakciók facilitálása

Fejböl vagy vállövezetböl facilitáló mozdulalok Háton fekvésböl fordulások facilitálása Hason fekvésben váltott lábbal kúszás és a felülés facilitálása

34 34

35 36

Egyensúly-reakciók facilitálása, kiépitése

43

Védekező kartámasz facilitálása is kiépitése

50

Reflexgáltás és különböző stabilizáló tec1uúkák Alkalmazott segédeszközök

OPKt1

17

A vizsgálat

A1kalnllI7J«ld

III

9 10 II

22 23

A facilitálás

111I111

9

20

Beszédzavarok A hallás problematikája A látás problematikája

E244.788,t

7

52

55

5

Bevezetés A Bobath-módszert

tulajdonképpen

az tudja igazán jól megközelíteni,

megérteni, aki szintetizáIni tudja a mozgáslanitás!, azért szftkséges, mert az a betegcsoport,

amelynek a habilitációjával

dolgo71ltl, az egyik legbonyolullJlbb, legnehezebben leginkább

veszélyeztet6

agykárosodás,

betegségben

amelyet az angolszász

bénulásnak fordfthatnánk), vagy a cerebromotoros

szenved.

és Ez

a Bobath házaspár'

befolyásolható és az egész egyéniséget Ez

a betegség

szakirodalomban

de szinonimaként

tanulmányozni

a gyógytornát a gyermeklélektannal.

a korai

gye(llle1
cerebraJ palsy-nak neveznek (agyi

használják a Little-kórt, a cerebraJ paresis!,

diszfunkciót is. Lényege, hogy a magzat vagy a fiatal csecsem6 agyát

- központi idegrendszerét

- maradandó

károsodás

érte. Éretlen idegrendszert

ért tehát a

sérülés, és ennek következtében a természetes gyermeki fejl6dés egész menete oúnöségileg másképp, megzavartan károsodolt (77).

zajlik le. Eredménye

sem lehet egészséges egyén, hanem

Ehhez a "más"·sághoz ad kulcsot a Bohath-módszer. gyermek nem az egyes izmok gyengeségében

is

más,

Az a felismerés, hogy az agyi bénult

szenved, hanem sérült idegrendszere

talaján

egész fejl6désmenete károsodást szenved, dönt6en megváltoZlJ1tlJla szakemberek szem)életét és teljesen új therapiás

iskolákat hozott létre. A ftziotherapia

területén.

Ezeknek a gyermekeknek

határozza

meg.

mozgáselméleti

Az egyik

az agykárosodás

törvényszeruségeknek

Gesell, Sherrington,

sokoldalúan

és a gyógypedagógia

hátrállJltolt fejl6désmenetét

helye és oúnösége,

az összessége,

Rademaker és mások kulJltásainak felhasználásával

a koraJ gyermekkori rellextherapia.

agykárosodás

összképére.

a másik

amelyeket Magnus, Ezeken

alapul

több

két tényew azoknak

a

Sehaltenbrand,

Bobath alkalmazolI a

nevéhez

fiiz6dó

Nem fu1ada1Jlennek a tanulmánynak, hogy a korai agykárosodásl morphologiai és klinikai S7.empontokból elernezze. Általánosan érvényes. hogy a pre-, peri- vagy postnalJllis károsodás lehet: halározoll3n köJilJlrt vagy diIlÜZ. "A foetalis és a korai gyermekkori agykárosodások v=ló klinikai tünete a spastikus plegia, amely lebet hemiplegia, monoplegia, vagy - kétoldali hemispaerial.is károsodás esetén - paraplegia (Little-kór). A bénult végtag fejl/\désében visszamarad, a kontraktúrák és ankylosisok miatt sajátos lJIrtási rendellenességek alakulnak ki

• K••.•IBoboIh~ Bobolhgyó~ idemóJlY1ln .lm61oli~_.""""1>at.WbÓl

KcUlIjOk_6IetmOve.1WoIhenpeu1a empirikus60"" kiÚ.lad, Bobo~.

6

7

(bajonette-kéz equinovarus lábtartás stb.). A hemiplegiák lársulhatnak atbetosíssaI. Egyéb tünetek szokványosan kisérik a mozgás7.avarokat: epilepsiás rohamok, amelyek löbbnyire a bénulásl jelző centrumból

kiinduló

froliis

motoros

rohamok,

az

értelmi

fc;jlódés rneglassúbbodása

(oligophrenia). az érzelmi indulati élet zavarai, amelyek azonban lehetnek másodlagosak is, hormonális diszfunkció, a diencephalon károsodása következtében" (39). Különböző szerzők vi7.sgálatai alapján a korai gyermekkori agykárosodást közölt 56-83 % között spastikusokat. ataxiásokat,

4,1-24 % között athetotikusokat,

0,3-6 % kÖ7.őtt lremoros és rigoms képeket, 5-12,4 % között kevert formákat

találtak. A részben ellentmondó adatok valószlmileg arra vezethetők vissza, hogy a gyakran kevert formában megmutatkoző

klinikai-neurológiai

szimptómák közül melyiket itélik meg

ve7.ctő tilnelnek és ennek alapján hová sorolják a beteget. Saját megfigyeléseink

során azt

tapasztaltuk, hogy a spasmus vagy a rigor gyakran elfedi például az athetosist, és sok esetben láthattuk, hogy a gyógyitó-ncvelő foglalkoztatás során a fellazított spasmus mozgásképéböl pl. ataxia vagy athetosis bonlako7.0tt ki. Ha csupán

m07.gási fogyatékosság

intelligenciájának zavartalan

kifejlődése,

kommunikációban,

kapcsolatok kialakitásában A továbbiakban szoritkozunk

alakul

ki, akkor

mert az agyi mozgászavar

is veszélyeztetett megakadályozza

egyes észlelési folyamatokban,

a gyermek

a gyermeket

a

korának megfelelő szociális

és az életkorának megfelelő tapasztalatok megszerzésében.

a primér

agyi

mozgászavar

elemzésére

és

törvényszeriiségeire

Bobath tanításai srerint Belőlük logikusan következik az a gondolkodásmód,

amellyel a szakember az egész sérült gyermeki személyiséget helyesen megitéli és fejleszti. Ennek jobb megértése m07.7.anatát. Bobath

céljából fussuk Al az egészséges ugyanis

ezt tekinti

kiindulópontnak,

motonum

fejlódésének

és a sérült

Az egészséges mozgás eJméletéből

szenvedettek 1-,2 % közölt

néhány

agy megzavart

koordinációs tevékenységét az egészséges csecsemő korai reflexeiből, reakcióiból és spontán motoriumából kiindulva magyarázza.

Az egészséges motorium fejlődéséből Bobath fontosságottulajdonit. Ezek a követkczók: 1. Normális tartási és egyensúlyi összefiiggésben. 2. A csecsemő módosniása.

korai

pnmitlv

két tényczót

reakciók kialakulása tömegmozgásainak

emel ki, amelynek

döntő

a nehézségi erő leküzdésével

és reflexeinek

IcépüIése,

illetve

Az ember, hogy leküzdhesse a nehézségi erot és két lábon - kis alapon - állni, mozogni és cselekedni tndjon, bonyolult tartási és egyensúlyi reflexmechanizmust során kialakítania fokozatokat,

kellett a törzsfejlődés

(41). A csecsemő az ontogenzis folyamán mintegy végigjárja ezeket a

amíg

kialakulnak

érett

automatikus

reakciói.

Ezek

vagy

koordinált

tónusváJtozással járnak és minden mozgást kisérnek, vagy pedíg a tartás megváJtozásával együtt járó alkalmazkodási

mozgások. Hosszú évek.ig tart, amig az egészséges gyermeknél

kifejlődnek,

s az első életévben csupán az önálló állás és járás legfontosabb előfeltételei

teremtődnek

meg. Nem hagyhatjuk enliJtés nélkül a myelínisation törvényszerű sorrendben

bekövetkező, rostro-kaudális kialakulásának gyermeklélektan fokozatainak.

irányban végbemenő folyamatát, amely az akaratlagos

mozgás

materiális feltétele (fej, nyak, kar, láb sorrendben). Ez az élettani háuere a pontosan

megállapított

Bobath megfigyelése szerint három tényczótldván meg:

pszichomotoros

a normális

fejlődési

sorrend jének

tartás és egyensúJymegőrzés

és

mechanizmusa

Ép reciptorok innervatiót, ami a követkczó célokat szolgálja: a) bizonyos testrészeket fixálni kell, hogy a mozgó testrész szabadon m071lghasson, b) a mozgás pontossága

és fokozatossága

biztositható, ha az agonisták együttjár. Normális tartási tónust. A minden válását.

emberre

érvényes

az állandó visszajelentések

lónusváltozás

általános

az antagonisták

mozgásminták

útján csak úgy

megfelelŐ változásával

kialakulásál

és automatikussá

A tartás és egyensúJymegőrzés egészséges mechanizmusa tehát magában foglalja a normális tartási tónust, a reciptorok innervatióit és az ép mozgásminlákal (13). Egyetlen összetevő kiesése, károsodása megbontja a mozgás harmóniájlIt, épségét. A fejlődés során

Aze~

különböző beállltódási és egyenstilyreakci6k meg főleg. A

beállítódási

reakciók

a

•• _As elméletéból

9

és reOexek egymásra épiJlésében nyilvánul nak

normális

fejtartás

megőrzését

vagy

visszaszerzését

szabályozzák, vagy a fej-törzs, illetve a törzs és a végtagok relatlv viswnyát határozzák meg. az első hónaptól kezdve fokozatosan fejlMnek és előbb a fej konlrolljában tartásában és mozgalásában) elválaszthatatlanul

(akarau61 fllggő

nyilvánul nak meg, - a vizuális fixálás és észlelés fejlMésétől

-, majd létrehozzák a csecsemő saját tengelye köriJli rotati6L Az alábbi

A korai gyermekkori agyi károsodással járó mozgászavar elemzése

rés7feladatokért felelősek: (57) L Megtartják a fejet normális helyzetben a térben, vfzszintesen a szájat (Labyrinth-reakci6 a fejre). 2. A nyak beállltódási

az arcot, Ha a központi idegrendszer

reOex hatása az, hogy vagy a törzs követi a fej és a nyak

mozdulatait, pl. átfordulásnál, köriJlnézés után. 3. Helyreállltják

azaz filggőlegesen

vagy a fej és a nyak alkalmazkodik

a törzshöz,

pl.

a fej és a törzs normális helyzetét, amikor a testfelszln bármelyik része

károsodott,

fejlődik az előbb vázoll folyamat.

akkor megbomlik,

A normális

ki sem alakul, vagy rosszul

mozgások megkésve, vagy egyáltalán

fejlődnek ki. A korai gyermekkori agyi károsodás mozgászavarának vázoltak alapján a tartási és egyensúly-megőrzési részkomponense felől közelíthető meg (13).

nem

tünetegyüttese a fentebb

refiexrnechanizrnus

IuIrom

érinti a földet, pl. a lábak érintkeznek a földdel lejtőn járásnál (test beállftódási reakci6 a fejre.) Az iwmtónus oldaláról

4. Elősegítik a test tengelye köriJli forgást (pl. báton fekvésböl hasra és hasr6l felülés, mint a csecsemő és kisded természetes felülési módja.) 5. Az optikai helyességét. Az élet csecsemőkor

6-7.

kompenzáló

reOex a lálási

hónapjától

lassanként

lömegmozgásainak

egyensúly-reakci6ba. fenntartaní

beállítódási

és

átalakulnak

reOexeinek

Az egyensúly-reakciók

és visszanyerni,

változásokból. Valamennyi

állnak,

keresztiJl

segíti

a legkorábbi

illelve

beépülnek

szabad

summel

nem

Ezek részben

látható

mozdulatunk a testtartás állandó megváltoztalásával

mozdulat módosítja az egész test t6nusviswnyail.

az

tudja az ember az egyensúlyát

oknál fogva elveszítette volna

részben

a testtartás

és közrejátszanak

módosulásáhan,

segítségével

ha valamilyen

mozdulatokból

orienláción

izoml6nusjár; minden

A hozzájuk való alkalmazkodás

nagyrészt

automatikus, dc tudatosan is fejleszthető, és a bonyolult sportokban éri el csúcsponlját. Mindezekkel

egyidejüleg

új funkciók

épiJInek ki az idegrendszer

megfelelően: ellünik a Moro-reOex, és aktív karlámaszkod6 és a kéz primitív synergismusai

lassú

reakció fejlődik helyette, a kar

a sokoldalú emberi kéz - a legfmomabb műszer.

mozgásminláivá alakulnak. Megszünik az általános Oexiós tendencia, "rúgkapálás"' is leépül, hogy kialakul hasson az állás és a járás.

• "StrampeJmotorik" ZOlen szerint (Morphologische .kMattól /llsgetlenés nem I~ ki __

érésének bonyolult

és a tömeges

Az első, ami egy agyi bénult iwmtónus.

gyermeknél

Az agyi bénultak nonI\álistól

az abnormis

izgalmi állapotának

azt az ellenállást jelenti, amelyet az iwm a passzív

ellérő iwmtónusára

I5leg a hypert6nus a jellemző, tehát a

passzív mozgatás csak nagyobb erővel lehetséges. "... a tónusfokoz6dás a motoros innervatio szupraszegmentális, centrális zavara, mozgászavarok kísérő jelensége" (39). Az izmok "túlingerlékenyek"; növekvő ellenállással

s a központi

idegrendszer

sérülésekor

minden passzív vagy szándékolt aktív

válaszolnak,

kialakuló

mozgásra erős és

majd egy ponton bekövetkezik az ún, "zsebkés-lilnet",

Másrészt ismereles erős hypotonusos állapot is. Mitchel1"(57) "hypotonic cerebraJ palsy"-ról beszél, amely nem awnos

az alhetosisnál

szerint helyesebb a "plastícus

hypertonus"

hanem abnormis puha hypertoniár61" ellenállás

is fellépl) hypotoniás fázissal. Matthiass

még nem alakult ki a hyperkinesis'

(57)

megjelölés, "mivel itt nem igazi hypotoniáról,

lenne szó. Véleményét azzal támasztja alá, hogy a

ezekben az esetekben nem tapasztalható.

állapotot csak az athetosis korai szakaszában előbb.) JeJlemlÖje, hogy

is szembetünik,

Az izomtónus nem állapot hanem történés, a központi idegrendszer megfelelően változik (57). Általában nyújlással szemben kifejL

spasticitásra jellemző und Klinische Typen.. In: Lindeowm.ld. """'BÚ célj••••.

a laikusnak

Magam ezt az

- az 1-4. életév között - tapasztaltam,

. Gyakran megfigyelheljillr awnban,

• H-.Jóon emllli a hYPOl<JIlUttIlinponh RS. ilo "Die ~ el6adob4ban a _.........kcnereaazuaoo 1969-ben.

amikor

hogy az izomtónus

der Z«elJnlJpareaeim •••••• ~jahr·

•.

II

ingadozik vagy nem állandó: a hypertonust61 a hypotonusig, illetve a hypotonust61 a hypertonusig mozog. Nyugalmi helyzetben sok esetben teljes ellazulás, feladatszituáci6ban teljesen túlfeszílltség következik be. Minden esetre jellemző, hogy a normális izom tónust nem tudja magától elérni vagy hosszabban megtartani a gyermek.

A k
A 16nusos reflextevékenység

Az innervatio megbomlott egyensúlya oldaláról Az izomtevékenység

koordináci6jának

zavara lehetetlenné teszi, vagy súlyosan megnehezIti

a normális mozgásokat, az egyensúlyozást különböző pozlciókban és a testtartás megőrzését. Tulajdonképpen

a reciprok innervalio zavaráról van szó. Normális körülmények

között egy

aktJv izomesoport kontrakció ja és központi ingerülete az antagonisa izomcsoport gondosan adagolt és szabályozott gátlásával és lazulásával jár. Bizonyos körülmények között mind az agonistAk, mind az antagonisták kontrakció jelensége izmai).

egyidejű izgalomban és kontrakcióban

és a tartás megőrzésének

vannak. Ez a ko-

fontos tényezője (pl. álláskor a felsöcomb

tipikus károsodása túlfeszltettsége

nyomja rA a bélyegét. A spastikus gyermekekre

a jellemző,

tehát tartós ko-kontrakció

spastikusan kontraháltak,

dolgoző

izomcsoportok

a reciprok innervatio

van. Mind az agoisták,

mind az

különösen a test proximális részein. Mégis általában

a karok flexorai és a lábak extensorai erősebben hypertonusosak,

ellen

Bobath felismerte, hogy a sérült gyermeki idegrendszer tesznek szert. NormáIis abnormis

tartási

izomtónus

reflexek

egészséges mozgásfejlődés gyermeknél,

aminek

működése.)

csak segJtséggel

megszokotl pozlcióba. amplitúdó ja kicsi. Az athetotikusokra

Ennek

(ősi forma: a nehézségi erő

eredménye

a test bizonyos

kialakulását.

tudnak

kimozduini

Csak túl nagy erófeszltéssel

kontrollja

és utána újra visszaugranak tudnak

mozogni

az lehet a következménye,

fejl6dnek, kontraktúrák

és deformitások

és egyensúlyreflexek a betegen.

mozgásminták

helyett

Ez meggátolja

(patIem)

hogy nem a megfelelő

épülnek

az ki a

izomcsoportok

alakulnak kl és a gyermek végül nem tud másképp

E felismerés

alapján a Bobath-módszer

egyik sarkköve a korai csecsem6kor

kontrakci6ja

az antagonista

sem kielégJtő. Egy mozgás klsérlete kontrakció jához és az antagonisták

egyidejű teljes gátlását

(vagy a gondolata) totális gátláshoz

beszél (39). így a hyperkinesises

,rAnyitani, tagjai hol teljes extensióban,

és a

az aktJv

vezet (Juhász

beteg alig tudja mozgását

hol teljes flexióban vannak. pronatiós,

supinatiós

lendülnek. A mozdulatok nem gazdaságosak és nem a mozgást végző

zmok kerülnek kontrakcióba,

tőnusos

relJexeinek pontos ismerete. ezek szerint kell a beteget megvizsgálni, pontosan analizáIni és ennek alapján felépiteni a reflexgátló és facilitáló therapiát. Bobalh szerint az agyi bénult gyermek mozgásában következők:

döntő szerepet játszó, legfontosabb

tónusos reflexek és reakciók

a

A lónusos /abyrinlh-ref/ex

a

és a mozgások

viszont a k
i1ypotonusos hyperkinesisről

;tb. részmozgásokba

Helytelen

A fej térbeli helyzete meghatározza

az izomtónus elosztását a test egész izomzatáo:

fekvésben, amikor a fej viszonylag hátrafeszltett,

jelensége (13), azaz egy izomcsoport

i7.omcsoport hirtelen

uralkodik

tipikus

eredményezi. Ebből adódik, hogy ezek a gyermekek képtelenek tartásukat megőrimi,

mozgásaik

és normális beáIlltódási·

és kóros izomtónus

pozlciókban val6 fIxálása, pl. a lábujjhegyen járás, vagy az ismert hemiparetikU3 kéztartás.

Ebből legtöbbször

fejlődése során nem épülnek le a

korai csecsemőkor fiziológJás reflexei, hanem az idő múlásával egyre nagyobb befolyásra

mozogni, csak a kóros t6nusos reflexei segitségével.

Az agyi bénulásban szenvedő gyermekek különböző tlpusaira a reciprok innervatio eltérő,

antagonisták

szemponliából

hanem szeszélyesen váltakozva mintegy "ugrál" az ingerület.

'z hozza létre az ismert fénegszeru athetotikus formát. Különböző szerzők adatai szerint az ,thetosis együttesébe a ballizmus, a chorea és a torsiós dystonia egyes tÜDetei is leletartoznak és váltakoző erősségben spasmussal is lársulhatnak.

lJexorok pedig veszItenek erósödik, az extensoroké

tónusukból.

háton

az extensorok kerülnek hypertonusba,

a

Hason fekvésben ezzel szemben a f1exorok tónusa

pedig csökken. Ha a fejet a középvonalban

tartjuk, a feszltök és

hajUtók viszonylag egyensúlyban vannak. A tónusos Iabyrinth-reflexet

úgy válthalink

ki, hogy az agyi bénult gyermek

eJÖrehajlltjuk. Erre a reflex feszltő formájával

válaszol: er6s fej- és váll hátrafeszltés

általános

be. A gerincoszlop

extensor-tónusnövekedés

kifeszlteuek

és efelé roláltak,

következik

alábfejeken

plantarflexio

is kifeszül,

fejét és

a lábak

figyelhető meg. A hátrafeszltett

vállhoz gyakran csatlakozik a karok és kezek jellegzetes tartása: könyökben belu\ilftva, hüvelykujjak adducálva és a kéz ökölbe szorítva (57). Ez a reflextartás meggátolja a gyermeket abban, hogy a fejét háton fekvésböl felemelje, hogy a kaJjait előrehozza, hogy valamit megfoghasson velük, de a csipőhajlitást és ezzel a fordulást is megakadályozza. A

12

13

hasra fordulás klsértete egyes gyermekeknél olyan erős extensor spastieitást hiv életre, amely mindig újra visszanyomja a háton fekvésbe (57. ábra).

Ez a reflex állásban és járásban a legveszélyesebb, mert az erős extensor spasticitás nagy ívben hanyattvágha\ia a gyermeket. Itt főleg a karok támaszkodó-kapaszkodó funkciója károsodik a váll extensio miatt, mert a beteg épp akkor fesz1ti hátra a vállát· és ezzel rántja a kezét is -, miknr elOI kelíene kapaszkodnia, hogy el ne essen.

n .

A tónusos nyakrejTexek

(\'-:,.~

0'

Az aszimmetrikus

tónusos nyakreflex. A fej hosszanti tengelye körüli elforgatással váltható

ki. Mind passziv, mind aktiv fejfordltásra megnyilvánul" . Az a jellegzetessége, S7. ábra. T ÓflUSOS labyrinUH'etlex

58 .•••.•. Too""",

háton fekvésben

labjTinth...n

•• baann felMoben

Hason fekvésben általános hajlító tendencia lép föl. A gyermek arccal a föld felé fekszik, gerincoszlopa,

vállai és kaljai hajlhottak,

egyik keze gyakran a test alá szorul. Csfpője is

flectált és kissé abducált, a lábak legtöbbször dorsalflectáltak. és befelé rotatio lép fel. A tónusos labyrinth-reflexnek felemelését

• s ezzel a környezet megfigyelését,

félreforditását

is megakadályozza.

A gyermek

Ha a csípőt kinyúj\iuk, addueió

ez a formája nagyon megnehezlti a fej

• sokszor még a csecsemő ösztönös fej fgy hason fekvésben

nem kap levegőt,

hogy mindig

azon a testfélen fokozódik az extensor tónus, amely felé az arc fordul, a másik testfélen a flexorok tónusa emelkedik. esetekben a láb bchajlításával

Valószinúleg

a nyak izmainak a feszillése vál\ia kl, dc egyes

vagy a kar klnyújtásával,

mintegy Kfordltott irányhan" is lehet

provokáIni (57). Tehát azon az oldalon, amely felé az arc fordul, kifeszül a kar, az ujjak terpesztelt

vagy bajonett-tartásban

plantarflectál.

lehetnek,

a cslpő és a térd is eXtendáJ. a lábfej

Az ellenkezil oldali kar flectál és a fej mögé kerül, és a láb is enyhén bchaj1ik.

Leggyakrabban háton fekvésben, tilésben és á11ásnál-járásnál váltódlk kl a spontán, hason fekvésben ritkábban figyelhető meg (60. ábra).

ug)'llnakkor a kaJjait scm tudja előrehozni és kinyújlllni, hogy megfoghasson valamit, Ezért sok cerebralparetikus kisded nem szeret hason feküdni (58 ábra). Ülésben ez a reflex magyarázza

a tipikus Kspastikus illésmódotK. Az üléshez a hát

viszonylagos nyújtása szükséges, ami csípő (és láb) extensióval jár a tónusos Iabyrlnth-ret1ex következtében. veszélye

Ezt nem tudja megakadályozni

fenyegeti.

előrehajIltja,

Úgy

segít

magán,

hogy

a gyermek, s ezért állandóan a fejét

kompenzálásképpen

a hátraesés túlságosan 60. 'In. AIZimmeIrikUa _

nyak! és háti kyphosist hoz létre és fgy a test súlypon\ia előbbre kerU!. Ennek

nyoknofJ•• báton felMoben

következtében viszont nem tudja felemelni a fejét, hogy körillnézzen, men akkor megszúnne ez a nehezen létrehozott egyensúly és ismét hátraesne. Ennél az ülésm6dnál az lIIés alapja

Ez a reflex súlyosan megnehezlti szem-kéz

nem tudják jól behajlítani a lábukat, hogy rátámaszkodhassanak

ismereIszerzés a1aptartása az, hogy a kezeket elől szimmetrlkusan

(59. ábra).

együttmllkOdését

az emberi manipulációs tevékenység kifejlődését, dc a

nagyon szült, men a csfpőfesz1téssel a lábak adduetiója is velejár és a feszllÖ tendencia miatt

a VÍ21Io-motoros koordlnációt

is háUálta\ia.

szemilnkkel tartósan meg is figyeljük. Ha viszont a cerebralparetikus kezét hogy megfogjon egy tárgyat, azonnal felbomlik ez a szimmetria, aszimmetrikus

Minden

emberi

tartjuk és mozga\iuk és gyennek klnyúj\ia a mert klváltódlk

az

tónusos nyakref1ex, és a gyennek feje és kalja mereven oldalra fordul, hol

már nem tud manipulálu1. Ha viszont bebajlí\ia az egyik kezét, hogy valamit pl. a szájához vagy szeméhez vigyen, a feje az ellenkezilirányba fordul és a megligyelendő tárgy a tarkójához kerül (61. ábra). Súlyosan károsodott gyermekeknél ü1ésben a fej körültekintő mozgásakor spontán beugrik a reflex, dc négykézláb állás és járás közben is megfigyelhelÖ:

39. ÜH:a.

TónusoIlab)Tint.h..reJ1ex

Qlve

14 pl. jobb karral lép, bal térdét UtánahÚZla (jobb karját kinyújlja és letámaszlja, behajlítja) amire az szokott bekövetkezni,

bal lábát

hogy a jobb láb is megfeszül és a bal kar is f1ectál,

tehát a következő lépést már nem tudja megtenni (62 ábra). Ugyanez léphet illI járásnál, a kiváltó inger az egyik láb f1ectálása (emelése a lépéshez).' egészséges esecsemőknél,

teljesen kinyújt. Abban a pillanatban,

ahol

Ez a reflex fiziológiás

...•

az

de a 4. hónap végéig el kell tűnnie. A 4. hónap után mindig agyi

moz.gászavarra utal (57). &bath

ha a cslpó ki nyúlik, a lábak is kinyúlnak és a karokon

hajlító tendencia uralkodik, tehát a gyermek ismét arcra esik (64. ábra).

felhivja a figyelmet arra, bogy az egészséges csecsemő csak

időnként és egyre csökkenő erővel produkálja ezt a reflexet, mig az agyi bénult gyermeknél a

~

.

~t

reflex erőssége egyre fokozódik és egyre inkább csak ezen a módon tud mozogni (15). 63. 'bra. 87immetriklls

l6nusos nya1ueflex (fej exten.si6val)

Egyfajta béka-ugrálásl

64. ibra. Szirnmetrikus t6nusos nyakrel1ex (el6reesés)

mégis lehelővé tesz az a szimmetrikus

l6nusos nyakreflex:

sarkain ülő gyermek előre tudja dobni a kinyújtott karjait, majd a behajlltott lendülettel maga alá hÚZla. A felállást viszont nagyon megnehezlti,

a

lábait egy

mert hiába kapaszkodik

a beteg kinyújtott karral és törzzsel, a cslpó erós hajlító spasticitása

épp a felállás ellen

dolgozik és mindig visszanyomja az ülóhelyzetbe. Ez a reflex is mindig pathologiás úgy is vizsgálltatjuk,

a 4. hónap után. Ha nem nyilvánul meg kifejezetlen,

hogy Itason fekvő csecsemőt a csipójénél fogva felemeljük. Egészséges

csecscmőnél a lábak abducáltak és f1ectáltak maradnak, cerebralparetikus és lába feszitő tendenciát,

61. ábra. Aszímmetnltus

tónWlO$

nyakreflex nlve. kanállal

62. 'bnL Aszímrnelril
csecsemők cslpóje

feje és karja hajlít6 tendenciát mutat (57).

nyUrclle.

Asszociált reakciók

négyl<ézUb betyzetbea

Bobatlt szerint (13) asszociáll

Szimmetrikus tónusos nyakreflex A fej hátrafeszllésére elórehajlításával Legpregnánsabban

fokozódik

a karok

extensiója

a karok flexióját és a lábak extensióját provokálhatjuk

flexiója,

mig

a fej

extendált. A kéz tartása is figyelemreméltó:

hajlított)

törzse, nyaka és karja viszont

prontált alkar, extendált könyökkel, ulnardeviált

csuklóval, az ujjak adducáltak vagy ökölbeszoritottak

ingerülete az érintelt végtagokra vagy az egész testre átterjed. Általános

t6nusfokoz6dáshoz

vezet, ami lassú mozgásban mutatkozik meg. A beteg a sérült végtagon

vagy testrészen felveszi a megszokolt hibás tanás. Ha pl. egy herniparetikus kezével megszorit egy tárgyat, a t6nusfokoz6dás

(57).

négykézláb tartásban mutatkozik meg spontán ez a reflex: a gyermek a

sarkain Ol (vagyis cslpóje és térde maximálisan

fej elórehajlílása

és a lábak

reakción azt kell érteni, amikor egy izom vagy egy végtag

proprioceptorainak

másik

karon

a

Tetraparetikusaknál

hemiparetikus

tartásm6d,

is gyakran megfigyelhető,

gyermek az ép

lassan átterjed a másik testfélre és kialakul a vagyis

a

l1exorok

túlsúlyba

végtag lazaságát megbontja és Itypertonust okoz. •

lehetnek (63. ábra). Ezt a feszültséget a

úgy oldja, hogy akkor a kar azonnal behajlik és a gyermek előreesik a

lllldre, men nem támasztja tovább két mankóként a karja. Ha most megpróbáljuk

ebből a

tanásból szabályos négykézláb helyzetbe á1l1tani - azaz mind a csipó, mind a térd, mind a vállizület

90 fokban legyen -, akkor vagy visszahÚZla a cslpójét totális hajlltásba,

• Az w::immetrikus l6nUS(ll nyakreflexr6II1Uingworth 61 rigid fonnáknAl kCl&t6Ien aok.6ig fcmnw'ad.

e1626

el6adásiban

ny0mat4osan

hanpíJyozIa.

vagy

bolY alpUliba • JuM&t kI>rOOegyüllJnOtllÚ'>kAl. synklnesíaeket

ernIit

kerülnek.

hogy egy végtag izolált erőfeszltése a többi

tA Idinilcai nouroI6aia a1apjai,Medicina,

197t. (39)

17

16 Túlteng{J pozitiv lámaszIó reakció

csak újszll10ttkOlban fizio16giás a lábak túltengő támaszt6 reakci6ja (reflexes lépésse! kombinálva), később a csecsemő mind több súly tart meg aktJvan és a talpán állva, mig 8-9

Ha a talpnak

a lábfej alatti

köVetkeztében szétfeszülnek,

része érintkezik

apadlóval

tehát a láb letámasztásakor

és a talp izmai

a terbelés

tactilis és proprioceptiv

ingerek

h6napos korára kialakul a biztos állás, ha még kapaszkodva is. A korai gyermekkori károsodásban

szenvedő

gyermek

lába egyre erősebben veszi fel a túltengő

agyi

támaszkodó

összegződnek, kivált6dik a túltengő pozitlv támaszkod6 reakci6 (57). A láb spastikus izmai

reakci6t. sok esetben úgy is ki lebet váltani azt, ba a hóna alatt felemeljük a gyermeket,

ko-kontrakci6ba kerúlnek, addnetio, befelé rotatio, pronatio és plantarflexio köVetkezik be (65. ábra). Az egész láb megmerevedik, az u,Üak görcsösen "bekarmolnak" (behajlanak).

ekkor a lábai megfeszll1nek, adducálnak, kereszlezbetnek

Minden innervatio,

beteg és felemeli az egyik lábát, a másik lábában az extensio annyira megerősödik - pozitiv

minden mozgás lehetetlenné

törzs- és hátizomzatra,

válik."

A spasmus lassan átterjedhet

a

majd súlyos esetben a vállat és a fejet is hátraránlja. Hiáha látszik ez

reakci6 gyakran a kereszlezett

feszitőreflex-szel

is és lábu,Übegyezés is fellép. Ez a

kombinálódik.

Vagyis, ha lépni készll1 a

támaszt6 reakcióval súlyosbltva-, bogy hanyatt is eshet.

a merev támaszték biztos alapnak az álláshoz, mégsem ez a helyzet. Először is az extensor tendencia hátrafelé ránlja a testet. Csökken az alátámasztási feliUet: a gyermek lábu,Übegyén áll a normális

3 pont alátámasztás

helyett. Egyensúlyozni

További lónusos reflexek

egyébként sem tud, mert az

egyeosúlyozás áIland6 ÖSSZebangolt t6nusváltozást követel meg kiegyenlltő mozdulatok vagy tartások formájában, antagonisták

ami ko-kontrakci6s

szelektiv

ellazulását).

állapotban lehetetlen (a hypertonus blockolja az Később

a

tú1feszitettség

zsebkés-tünet

szerinti

bypotonusba vált át, és a gyermek összerogyik. (Lépni sem tud ebből a helyzetb61, mert a ki1eszltett lábát nem tudja behajlítani a felemeléshez. ) Ha széken iUve lehelyez! a lábát hogy felálljon, vlzszintes

irányban van még a combja, tehát a kialakult

spaslikus

hypertonus

A fog6reflex is fiziol6giás az első b6napokban. A Galant-reakci6

(vagy t6nusos hátrel1ex) a hál egyik oldali bőrének simJtására VáIlk ki:

az erector trunci kontrahálódik

és a gerincet az érintésnek megfelelő oldalra bajlllja. Az állás

és lépés biztonságát veszélyezteti athetotikusoknál. Sprungbereitsehaft

vIsszanyomja iUőbelyzetbe és nem tud felállni (15).

Ha azonban még a 6. hónapban is fennáll,

fontos gyanújel, a 12. h6nap után pedig mindig diagnosztikus jel lehet.

csecsemőknél.

Csupán az éleI 2. h6napjáig fiziol6giás.

- azaz a kéz támasztó reflexe a 4. b6naptól kezd kialakulni egészséges

Védi a testet az eleséstől. Agyi bénultaknál

később, vagy egyáltalán

nem

alakul ki. A Moro-reflex-nek

a 4. hónaptól

le kell lassacskán épülnie, az agyi károsodottaknál

viszont hosszú éveken át megmarad.

A t6nusas reflexek együttműködése és batása A tapasztalatok azt mutalják, hogy a legtöbb gyermek nemcsak egy-egy kóros tónusos reflexszel küzd, hanem néha mind az összessel, néha csak néhánnyal. Több reflex együttes hatása természetesen jelentősen

befolyásolja a mozgásképe: egymást erősitik, egymást álfed.hetik,

néha el is fojiják. Erősíti egymás batását pl. a túltengő pozitiv támaszkodási tónusos

labyrintb-rel1ex,

nyakreflex-szel,

vagy

a keresztezett

de az aszimmetrikus

feszitőreflex

átválthat a szimmetrikus

reakci6 és a

az aszimmetrikus

iUés közben. Súlyos eseteknél megfigyelbet<'1 az a jelenség, amikor az aszimmetrikus 65. 'In.

A lábU

túu ••

tónusos

nyakreflex lassan átmegy egy torsiós dystoniába. A szimmetrikus tónusos nyakreflex gyakran

gó pozitiv tám&mó noak.ciója

•• Vajm kiterjea:ti c:d.• sondolatmcnetd minden 1IPllStibU Ioontndu:iór&.Reflexfortbewepng Rehobilitati"" deo •••• b1~ Kónd
t6nusas

t6nusos nyakreflexbe is, pl.

ali ~

in der

átfedi a t6nusos labyrinh-rel1exet. Ez a néhány példa csupán egy-egy megfigyelt jelenséget kivánt figyelmünkbe ajánlani. Sosem szabad azonban elfelqtenUnk, bogy az egyes k6ros reflexek minden betegnél más összetételben és más erősségben nyilvánulnak meg. Erre rak6dnak az intelligens egyén

18

Az intelligenci. fejl6déMt bátrálta1ó motOl"Ot

tényeziSk

19

végtag-fixálási kisérletei, mert terhesnek érzi az athetosist vagy helytelenül szoktatták egy pozició megtartására. További módosítást jelentenek az optikus, akusztikus ingerek uímogatta önkontroll-klsérletek és a tanult mozgásformák. Roppant bonyolult tehát ezek alól a másodIagos rétegek alól kihámozni hauístalan lenne a therapia.

a tényleges

reflextevékenységet,

mégis

anélkül

Az intelligencia fejlödését hátráitató motoros tényezők A gyermeki agyi károsodásától a1ap-értelmi képességgel

ftlggöcn az agyi bénult csecsemő vagy kisded egy bizonyos

bir (eredendő

IQ). Azonban nem egyedül ez batáIoZ7JI meg a

későbbi agyi bénult felnőlt intelligenciájának Az egészséges

fokát Csak lehetőséget jelent a kibontakozásra.

gyermekhez hasonlóan a legkorábbi időktől kezdve az érzékelés, észlelés és a

cselekvéses ismeretszerzés,

majd a szervezett tanulás alakítja,

fejleszti az intelligenciát.

Miután az agyi bénult gyermek fi\leg önálló cselekvésben korlátozott, súlyosan károsodik a kisgyermekkor ismeretszerző tevékenysége, s ennek következtében az intelligencia fejlődése, A cerebral palsy mozgásos tünetegyüttese komoly zavarokat okozhat az észlelés terülelén is, ugyanis

az észlelés

is megkövetel

bizonyos

mozgásos

teljesítményt.

Csökkenhet

a

hőérzékelés vagy a végtagok helyzetének, mozgásának érékelése. Még súlyosabb a helyzet, ba kifejezett érzékszervi fogyatékosság társul a mozgási fogyatékossághoz. A korai gyermekkori

agyi károsodáson

tehát, minden olyan neurológiai

és pszichés

defektszindrómát összefoglalva, együttesen értünk, amelyek az agy érésének és fejlödésének zavaraira vezethetők vissza (30). Ha az idegrendszer

organikusan

károsodott, akkor a ráépülő sérült funkciók a fejlődés

során ritkán maradnak izoláltak. Ez azt jelenti, hogy a sérülés általában nem egy elszigetelt funkciókiesést

okoz, hanem több egyidejűleg vagy egymás után kialakuló • esetleg ép •

funkció fejlödését befolyásolja. károsodott

agyrészek

fogyatékosság kialakulásával veszélyeztetetlségével. gyermekek

A funkciókiesések

funkciónak

kibontakozását

szummálódhatnak, is hátráltatják,

sút eredetileg

nem

Így nem csupán

egy

kell számolni, hanem az egész személyiség kibontakozásáttak

Ez más szóval azt jelenti, hogy az idegrendszeri károsodást szenvedett

eleve többszörös

nehézségekkel

küzdenek

és ha a legfiatalabb

kortól

nem

fejlesztjük őket minden területen egyenletesen, fogyatékosságok csak súlyosbodik. A mozgás olyan fontos életjelenség, egyéniség kialakulására. részletezett

Ha a központi

törvényszerűségek

kényszermozgásai

szerint

hogy zavara DÚnden esetben kihat a gyermeki idegrendszer történik.

károsodott, A

kóros

a mozgás a korábban reflexek

és tartásai, a hypo- vagy hyperkinesis jelentősen

és

reakciók

gátolja az intelligens

viselkedés szabályszerű és életkoroknak megfelelő kifejlödését. Az alábbiakban az intelligens viselkedés, az ismeretszeczés és a cselekvéses önkifejezés! negatJvan befolyásoló mozgásos nehézségeket e1emezzttk és rámutatunk a segítés lehetőségeíre is.

Azintelligenciarejl_

Intelligens

viselkedésen

negnyilvánulásail

(vagy

intelligens

magatartáson)

az

athetosis fluktuáló izomtónusa főleg a phonaúo és az arúkulációs mozgás összhangját bon\ia

intelligencia

meg, de nehezíú a légzés!, szájzárást, a rágást és a nyelést is. Az. ataxiát jellemző dysmel •..

kell érteni. Az. intelligens viselkedés termesztésen nem csupán a szorosan

'ett intelligenciától

(annak

bármelyik

meghatározását

véve alapul)

függ, hanem

egyéb

zemélyiség- és szituációs faktoroktói is. Sérült személyiség esetén elsősorban a károsodott ,özponti idegrendszer

megváltozott funkcióival van szoros összefüggésben.

'izsgáló tesztek, eljárások sem a "tiszta" intelligenciát

,lelben megkövetelt ntellígencia

informáci6-felvételt

tcljesitményeknek.

teljesítményeket

mérik, hanem annak megvaiósulását,

processzusokat

nem

tudja

ósszetétclú

fogyatékosságban

szenvedö

individuum

nem tudja

realizáIni

a

modern logopédiai

végigjánlsán

alapszik.

Bobath.féle

reflex·therapián

integrációt

igénylő

izomkoordináció

és a tónus

a beszéd kommunikációs érzékenységének

kezelés reflex·theraplán-és

a gyermeki beszédfejlődés Berendes,

1

dysarthria

(teljes beszédképtelenség

<.ivül a légzés, hangadás lellegzetessége )réseltség.

o/••a

=

és különböző

az elmosódott,

A hang gyakran

valamilyen beszédzavarban

CardweIl, Böhme). A kiejtés központi idegrendszeri

elkent

elhalkul,

anal1hría), vegetativ

amelyhez az arúkuláció tevékenységek

artikuláció,

zavara

rekedtes, néha abnormisan

néha

csökkentésével.

facilitálása,

A a

)szichogén

dadogással

de hadarás vagy

(A hadarás álla;~"an csak néhány szótagra vonatkozik, utána egy

deig nem tud mcgszólalni

a gyermek.) Az. organikus agykárosodásból

ellentétben

:rŐsségŰ. A beszéd mclódiája

a spontán beszédnél, olvasásnál,

is veszít természetességéböl:

származó dadogás a suttogásnál

monoton,

is azonos

kifejezéstelen

lesz.

sz.erint

lz.omcsopor\iai általában

;pasticitás

az arc-

c1külonirve,

a spastikus

beteg

is, grimaszokat,

tavarokat és ínyvitorla működési rendellenességeket

;pasticitást

kiváltó

hatása álleIjedhet

hozza létre. Az. opisthotónus

:rősen hátrahúzza

a fejet és a beteg kényszerűen

a ko-kontrakció

jelensége

jellemzi:

részt

kerülnek.

állkapocszárat

vevő

egyes

KiteIjedhet

(trismus),

a

nyelési

okozhat. Súlyosabb esetekben a beszéd

a vázizomzatra

reflextevékenysége

lysarthríát

beszédben

már a beszéd kisérletére is hypertonusba

és légzőizmokra

neki. Micheelsen

szájnyitást,

leépltésével,

csak

és a gyermekre

jellemző

tónusos

úgy korlátozza a beszéd lehetőségeit, kitá\ia

blockolja

a száját. A rigiditással az artikuláciÓS

mozgást.

ezután

legnagyobb reagál

a rcflexgátló

az

kiinduló

hogy járó Az.

a száj körüli régió, az iny, alakl\ia

ki - továbbra

az

érdeklődésének

erőItetése.

azza1 a technikával, indirekt

és konszonánsok

Sikereket

halásos

megszólalta\ia

beteget.

ilIerve az úgynevezett

szerepét

rendszeresen

tölti be), erősen

jellegú

begyakorlására.

ért

el

Goldschmidt

a

bcszédkésztetés

hogy a beteg hangját magnóra vette és visszajátszotta

dramatizálása,

önkorrekcióra. Az. intelligencia

és sz6laggá

kiaiakltása a gyermekkel, mint az egyes hangzók

a

felkeltése. A mozgásélmények Sokszor

kiépltése

lassanként nehezíti a facilitált helyzetek fokozatosan

módon fejleszti a kommunikációl: szerint

a nyelv

is rcflexgátló

zárást, rágási, nyelést és javi\ia a légzési. Ezt követi a

majd az egyes vokálisok

helyeslrás rudatosilásával. Saját tapasZla1ataink

narrátor

Ezzel a beszéd érLClmi kifejező funkciója károsodik. Mozgáskép

képzésének

fejlesztésében

magas vagy orditó.

ladogás is megfigyclhetö.

érzékenyen

önállósuló megtartásáva1, majd pszichés terhelés beiktatásával. Goldschmidt nagyobb súlyt fektet pl. a szótagok ciklikus pontos

orrhang7.6sság,

JCSzéd csak nagy erőfeszítéssel lehetséges. Egyes hangokat egyáltalán nem rud arúkulálni

:>eteg. Szabályos skandálás, vagy ritrnustalanság jellemző a beszédtempóra,

mint a legdifferenciáltabb, felhasználja

és

(25) rés2.ben a

kiépítésével kezdi a therapiát, hanem e csecsemőkör

reflexeinek

Aláhúzza, hogy fontosabb a kommunikáció

nehézségein

zavara is hozzátartozik.

hangkihagyás,

Crickmay

teljesen. Goldschmidté

természetesen

zavarai ra. Crickmay

kapcsolása. Mindezeket a gyakorlatokat adataí szerint az agyi bénultak 65-94

képviselői

A beszéd,

mozgásforma,

szakaszának

helyzetekben - az aktiv hangadás

Beszédzavarok

;zenved (Crickmay, Cruikshank,

nehezíti meg. A

Legismertebb

alapul.

emberi

szopó, harapó, öklendező

'endelkezésére álló minden intellektuális lehetőségét.

<ülönböző szemk

mozgások pontos kivitelezését

tartásokat és a lehetőség szerinti leglazább általános tónus mellett indl\ia a beszédet. Nem is

>einditani és az eredmén)1 közölni" (77), mint például az észíelés és kifejezés zavarainál. ':gy ilyen

az arúkulációs

jelensége minden egyes szó vagy szótag kezdését zavarja.

Goldschmidt. Haupt (21). Crickmay beszéd·therapiája

és -leadásI, amelyek megfelelnek a mindennapi pszichofiziológiai

dysdiadochokinesis facilitált

Más azonban a helyzet, ha sérült egyén ezeket "az

megalapozó

(hypo- vagy hypermetria) A dysarthria

Az. intelligenciát

IzaZ az intelligens viselkedést. Ezek magukban foglalnak motoros tevékenységeket, beszédet, 'sz1elési folyamatokat,

21

hátr1lllatl> _Il!nyoz/lk

érzelmeinek

gondolkodás megragadása

és és

öröme - facilitálási tcehnikával kombinálva·

feldolgozott "negativ megnöveli

gyermek

a grammatikai

- memorizáIt mesemondás"

- gyermekversek,

mesék

(ahol a logopédUS csupán

a gyermek inditékát

az önkifejezésre

és

oldaláról úgy seglthető a beszéd kia1akllása, hogy a legfiatalabb kortól

bövi\iük a gyermek passzív sz6kincsét és általános ismereteit. Sok esetben az

olvasás- és Irástanulás ösztönző hatása indi\ia meg a spontán beszédet. A ritmus és a zene jó hatásfokkal kapcsolható be a beszéd-therapiáha.

22

23 A hallás problematikája

Löwe

szerint

az összes

<:erebralis mozgász.avaros

A látás problematikája

gyermek

kerek

beszédfejllldést károsltó hallásvesztesége van (52). Más szerzők 10-33 hallási fogyatékosságot cerebraIparetikusak athetotikusak 80 o/•.•a hallási fogyatékos.' Az akusztikus

15-20

o/•.•ban

o/•.•ának

a

találtak társuló

kOzött (Cooper, Westlake). Schilling szerint az

akusztikus

észlelés

természetes, automatikus

mozgásos

mozgásokra

Súlyosan

követelményeinél

olyan,

számunkra

kell gondolni, mint az, hogy ha meghallunk

teljesen valami

zörejt azonnal feléje fordulunk, és addig keressük a szemílnkkel, amig fel nem ismertük. Az az agyi mozgászavaros kényszermozgásokra

Az agyi mozgászavar észlelés folyamatát

valódi látási fogyatékosság

nélkül is megnebezftheti

gyermek, akit tónusas reflexei tipikus pozIciókban IOgzltenek, vagy

késztetik nem tud, vagy nem azonnal tud a hangforrás felé fordulni. Ha

oda is fordul, nem mindig tudja a szemét akaratlagosan oda irányitani, ahol kereső mozgást

miatt állandóan

hátraszegezve tartja. Az aktiv tekintést, odanézést súlyosan megnebezfthetik a kóros tónusos reflexek, amelyek a végtagokr61 á!terjedhetnek szem-,

kéz·koordináció

az

alapja

minden

a nyakra és a fejre. A vimális észlelés és a cselekvéses

és

iskolai

Az optikai észlelés legfontosabb részfonkciója a vizuo-motoros koordináció. Ez a szem és az optikusan észlelt formát rajzban visszaadjuk. A vimo-molOros koordináció zavara cselén

cselekedet fontosságát, hanem mert az agyi bénulás mozgásképe nem teszi számára lehetővé. Milyen információktói esik el ily módon?

lehet többek közölt a forma szemmel "letapogatásához"

általánosltás

hogy nem tud később csak a hang után azonosltani,

és kOvetkeztetés kialakulása

is ezzel a minusszal

majd az

indul. Nem tudja meg a

hangforrás távolságát sem, Igy később sem tudja azt megbecsülni s ebből következtetni. személytől származik a hang, az nyilván beszéd, tehát kontaktusfelvétel,

Ha

ahol még fontosabb

az optikus kontroll. Így lehet ugyanis az arckifejezést megfigyelni, a száj- és arcmozgást leolvasni, a mimikát utánozni, a különböző hangadási

lehetőségeket utána "játszani". oe

még a beszédet kisérő gesztusokat sem veheti mindig észre, a gyermek Igy a hangingerhez

Agyi mozgáslavaros

gyermekeknél

kóros tónusos reflex:tevékenység

nem csak a forma visszaadása

megakadályozhalja

fiíggőlegesen is), dc fllleg a szernrneltartolt

hallási

és

ingásszerű mozdulatai következtében (mivel nem egyenletes, folyamatos) átngorhat bet6kel, szoktunk, hogy a kézrnozgást a fejtől fiíggetleniteni tndjuk, ugyanis llijzolás közben tllbbszOr a modellre szoktunk nézni. Ez egy négyvégtag sérillt, agyi bénult gyermeknek lehetetlen (74). Zavart szenvedhet

az alak-háttér

viszonyllOlt

Korrekciója párhuzamosan

(vfzszintesen

számokat, különOsen pedig sorokat a tanuló. Valamit megfigyelni és utána lCll\izolni úgy

gyakorlalokkal

a

helyzetének

fej-kéz

lehetséges.

mozgás

majdDern

észlelés, illetve egy vagy tllbb tárgy helyének vagy

szlikséges finom mozgások (illetve a fixálás) nebezftettek.

tudatosan irányltott magatartásának növekvő képességével figyelernfejlesztő gyakorlatokat kell végeztetni a gyermekkel.

lehet hibás. Zavart

egy sor követését

sem, hogy a hyperkinesis hangokat, zörejeket

és

s

tárgy ujjal követését. A nyak és fej izmalnak

egymáshoz

Ezek a zavarok fokozatosan csökkennek a mozgásjavftás során. A fej megtartásának

megfigyelése,

sziJkséges fej- és nyala:no7.Ps is. A

csatlakoző pótlólagos információk sem állnak rendelkezésére. Nem szabad elfeledkezni arról zajt okoz, ami bizonyos mértékig elfedheti a környezetből jövő

mozgásunk

a kéz vagy egyéb testrészek mozgásának Osszehangoltsága, például az a tevékenység, amikor

is kellene hogy végezzen. S mindezt nem azért, mert értelmileg nem fogja fel az ingert és a

EIs6soroan nem tudja meg, hogy milyen tárgytól származik a hang vagy zörej. Ennek az

ismeretszerző

tevékenységnek, a kultúrtechnikák elsajátllásának. az optikus kontroll ésszerűségét és megtervezését is irányllja és a beszéd megtanulásában is fontos.

nem sikerűl az odapillantás, a forma körvonalának követése, a liszletek ennek következtében nem megy a forma lerajzolása sern.

lesz a következménye,

az optikai

A motoros kivitelezés szemponljából szerepe lehet ebben pl. annak, hogy

a gyermek nem tudja tartani a fejét vagy, hogy a túl erős opisthotonus

észlelés hallási fogyatékosság nélkül is csökkent értékú lehet

megnebezltik az aku.sztiko-moloros tevékenységet azok a tónusos reflexek és hypertonus belOvellések, amelyek az agyi mozgáslavarra állJllAbanjellernz.őek. Az

Iaeger szerint az agyi bénultak kétharmada valamilyen lálászavarraI küzd.

észlelése

is, esetenként

koordinálásával

és

Rajz, festés, épltés és lrástanulás

amiatt,

rendszeres

hogy a Iát8shoz optikai

észlelési

közben lassan javul a vizu0-

motoros koordináció. Összefoglalva nemcsak amotoros a vimo-

megáUaplthatjuk,

hogy a modem mozgá.meveJési eljúások

teljesltményt javfthaljuk,

és akusZliko-motoros

zavarokra

segitségével

hanem gyógyltó-nevel6 hatást gyakorolhatunk és befoJyásolhal/Uk

a beS1Jl!dldalaldtását

is.

24

Az intelligencia fejlödéaét

hAtnUtat6.f11Ctortl1;

t6r'tYG6k

AviDPlot

2S

Mozgáskorrekei6 közben kialaldtha\iuk a gyermek saját testváz.latál, tudatosithaljuk az irányokat, seglljük a tájékoz6dását. A javul6 mozgás lehct6vé teszi a gyermek cselekvéses ismeretszerző tevékenységének erősödését és mindezzel egyllll intelligenciájának kialakulását.

Az agyi bénult gyermek

elszigetell korrekci6jában,

rehabilitáci6ja

tehát nem merlllhet

ki a mozgás

hanem ki kell teljedjen az egész gyermeki személyiség sokoldalú

A vizsgálat

és tartós fejlesztésére.

A cerebral

palsy-ban

szenvedő

beteg vizsgálata

- a Bobath-m6dszer

szerint - nem a

klasszikus mozgásvizsgálatokat követi. Fontosabb a beteg kóros (vagy hiányzó) reflexeinek ismerete, mint pl. az izomerő megállapitása. Gondosan neurológiai

ki kell tehát analizáIni

vizsgálat

a páciens

szempontjábóllényegesekel,

reflexeit,

mégpedig

nem elsősorban

a

hanem amelyeket Bobath a mozgáskép

szempontjából fontosnak ltél. Meg kell figyelni egyrészt azt, hogy spontán mozgás közben milyen reflexek figyelhető

meg, majd minden

fentebb leirt megnyilvánulási mind a négy végtagnn

m

testhelyzetben

provokálni

kell őket. A

formák nem jelentik azt, hogy csak akkor pozitiv egy reflex, ha

és a törzsOn is egyenlő

erősséggel

nyilvánul

meg. Klinikai

megfigyelések alapján el lehet fogadni pozitivnak egy reflexe!, ha a specifikus kiváltó ingere legalább I végtagon a reflex-specifikus

mozgásforma kiváltódott (57). Továbbmenve,

nem

mindig olyan erős a reflex, hogy mozgásban nyilvánul meg. Elegendő az érintett izomban megfigyelhető tónusfokozódás elektromiográffal vizsgálat.

spastikusok

vizsgálatkor.)

vagy rángás megállapltása

még pontosabb képet kaphatunk. majdnem

mindig

abnormis

is. Palpati6val

is érzékelhető,

éa

(Általában elegendő a tapadókorongos tónusértékeket

mutatnak

tüelektródás

Biztosabb választ kapunk az ingerre, ha a megfigyelt végtagot a reflex-szel

ellentétes helyzetbe hozzuk és úgy provokálunk. A tónusos labyrinth-reflexet

háton fekvésben úgy provokálhatjuk,

ha a gyermek fejét két

lenyerünkkel kétoldalt megfogjuk és előre hajl/tjuk. Másik kiváltási módja az, hogy a háton fekvő gyermek csipőjét behajlltjuk (de a lába nyújtva maradjon). Az aszimmetrikus

tónusos nyakreflexet is úgy provokáljuk, hogy a gyermek háta mögött

térdelve, két tenyerünk közé fogjuk a fejét és egy gyors mozdulattal az egyik oldalra fordlguk anélkül, hogy felemelnénk.

All61 filggöcn, melyik oldalon akarjuk vizsgáIni a nyújtást, azt a

kart előre behajl/tjuk, a másikat pedig kinyújtjuk. A láb extensor tendenciáját akkor fáguk különösen jól, ha a vizsgál6asztal

szélén térben lelógatjuk a gyermek lábait. Ha pozitiv a

reflex, az arcoldali láb "fOIrúg". Hason fekve is az ellenkező tartásba helyezett végtagok segltenek a reflex helyes megitélésében.

Ülés közben, négykézláb- és állás-járás

közben

általában spontán figyelhető meg a reflex hatása. A szimmetrikus

16nusos nyak reflex vizsgálalánál

fejhajlllást, mint az elözőnét

III

hasonl6 kiinduló állásból kezdjük a

az elörehl\illtást követi mindkét láb extensiója és a karok

26

A vizsplal

flexiója. Hason fekvésben a passzív fejemelést a lába behajlítása és a karok kifeszítése sz.okta követni. Jól vizsgálható sarokülésben és négykézláb járásban is. A pozíúv

támasztóreakció

vizsgálatánál

a talp lehelyezése

és a felállás

kisérlete

figyelhető meg, és nyomon kell követni a spasmus továbbteljedését ís a törzsre, háúzmokra, fejre és nyakra. Ha nagyon erős a reakció, a gyermek szinte félköfÍvbe hajlik ( a hasát előrenyomja, fejét hátrafeszlti). Provokálha~uk

27

15. táblázat Motoro. tent lartúok I.

aj

úgy ís, hogy a hóna alatt megfogva felkapjuk

plantar-flexi6t

lábak túltengő támaszkodási

reakci6ja vízsgálatának az is, amikor felsroUtjuk a gyermeket,

és keresztezést hoz létre. Fontos mozzanata

a

hogy a két kifeszltett lába közül az egyiket emelje fel, azaz hajlítsa be térdben, hogy lépni tudjon. Legtöbbször csak úgy lép, hogy nem végzi el a térdhajlítást, nyújtva előredobja alábál.

hanem hátradől

és

IL

A motoros teljesitmények vizsgálata Bobath mínden előadásában és közIeményében hangsúlyozza, nem egyes izmok paresisében koordináci6jának

vagy gyengeségében

szenved, hanem az izomtevékenység

általában intakt állapotban vannak, mégis a gyermek képtelen a meghatározott

mozgásokhoz

Igényel és meghatározott

lépcsőfok szerepe van

hetes

értékrendú

kinyújtani

Hason fekvés, fej felemelve aj

karok, kezek és ujjak kinyújtva a fej mellett

b)

karok a test mellett kinyújtva, tenyerek a fllldön

ej

nyújtott eslpll mellett jobb térd hajlltása

e)

alkam

f)

jobb lábat eslp6ben és térben is behajlltani

vizsgálata szükséges. Ezek

fellámaszkodni

(Puppy-tartás)

IlL

cslpll a talajon marad, \enyérre és kinyújtott karra fellámaszkodni

Háton fekvésb61 oldal fekvésbe a) jobbra

Az alábbiakban eredeti formájában közöljük a Bobath házaspár mozgásvizsgálati Az egyes teljesitrnényeket (l5. táblázat).

mint aj, balláhat

hj

hogy a "cerebral palsy"-ban szenvedő gyermeknek nem kell az egyes izmait kianalízálni, mindegyike összetett mozgásfolyamatot további mozgások elérése tekintetében.

mint a), jobb lábat kinyújtani

ej

gJ u. ez a bal lábra

normális módon vezetni. Ebből logikusan következik,

hanem a refle:>.'VÍZSgálatokután bizonyos mozgásteljesltrnények

bJ

dJ nyújtott cslpll mellett bal térd hajlltása

hogy az agyi bénult gyermek

zavarában. Ezeknek a gyermekeknek az izmai és a hozzájuk vezető idegek

szükséges pályákon az impulzusokat

lábak lérdben behajlltva egészen a hasig felhúzva, karok keresztben az ellenkew vállon

hírtelen a levegőbe. Ekkor az adduClorok tónusa fokozódik, ami összerántia a két lábat, fokozza az extensor-t6nust,

Jegy

Háton fekvés

osztályozási

skálával

lehet

tábláját

b)

differenciáIni IV.

balra

Oldal fekvésböl hason fekvésbe fordulni aj

jobbról

bJ balról

D'lum Megjl!l!'V7h

28

Moto •.•••teszt tartálOk

V.

Ülés, hajlItoll csfpilvel és egyenes háttal a) csfpil abducálva és hajUtva két talp összehelyezve (szembehelyezve) b) kinyújtott lábbal illés a Illldön, hátraesés nélkül c) ülés asztal szélén, a lábak lelógnak, súlyálbelyezés jobb karra, nyújtoll könyökkel, súlyáthelyezés a bal karra, nyújtoll könyökkel és tenyérrel d) tartás mint c), jobb térd kinyújtása, bal térd kinyújtása

VL

TérdáJlások, egyenes háttal és fejemeléssel a) térden és alkaron támaszkodás, fej emelve, teslsúlyáthelyezés (négykézláb) b) állás nyújtott karokon és lábakon, testsúlyáthelyezés c) sarokülés, hát és kar kinyújtva d) térdállás, nyújtott csfpilvel e) térdállásból négykézlábba átmenni f)

VIL

térdállást enyhe lökés ellenében fenntartani

Guggolás, hátulról megtámasztva (térd a lábujjak IllIölI) a) jobb sarkot a Illldre helyezni, bal sarkot a Illldre helyezni b) felállni, sarkok a Illldön maradnak felállás úgy, hogy előbb a csfpil emelkedik illi

Vm.

Állás, sarkok a Illldön, csípil nyújtva a) lépil állás jobb lábbal, súly elöl, csfpil nyújtva, u. ez bal lábbal b) nYÚjtottcslpil mellett behajlltani és felemelni a bal, majd ajobb alsó lábszárat

JeRY Dátum

MeJdegyzéJ

o = teljesftmény, ha a vizsgátati poziciót sem aktlvan, sem passzlvan nem volt képes elérni és megtartani, I = a teljesflmény, ha a beteg passzlvan beállltható egy teslhelyzethe, és azt segftséggel lar\ia meg, 2 = ha passzIvan beállltható és önmaga megtarVa a helyzelel, 3 = ebben az esetben a beteg aktlvan eléri a kivánt helyzetet, de teljesllménye nagyon eltér a normálistói, 4 = aktlvan és normális módon felveszi a kivánt tartást, de vezetést vagy kis segftséget igényel a megtartáshoz, 5 = kis hibával aktivan, csaknem normális módon elért belyzet, 6 = teljesen hibátlan teljesflmény

A kezelés

elm6Jete

és B)'ÚOflata

A kezelés elmélete és gyakorlata

31

Gátlás és kiépllés egyénenkén~ váltakozóan követheti alkalmazható és sokoldalúan kapcsolható össze" (15).

egymás~

de egyidejűleg

is

Ennél a szó szerinti idézetnél jobban nem lehet összefoglalni a Bobatll-módszcr elvét. Mielőll rátérnénk a kezelési technikák és fogások részletes ismertetésére, el kell mondanunk, hogy a hobath-módszer

A kezelés elmélete és gyakorlata

kialakllásának

a kutatókat az aktiv mozgáskialakltás "A kezelés problémája

nem az, hogy egyes izmokat vagy izomcsoportokat

ecősltsiJnk vagy

ella71tsunk, hanem inkább az, hogy normális tartási és mozgásfolyamatokat

egyidejűleg

szabályozzuk

(redukáljuk

és stabilizáljuk)

az abnorrnis

fejlesszünk és

izomtónus!

minden

érintett végtagon és az egész testen. A normális mozgásfolyamatok döntő feltétele a tarlás- és

egyensúlymegőrzés

normális

rellexmechanizmusa.

Egy tartás

koordinálása

épp olyan

komplex és épp olyan változó, mint egy mozgásé. Minden mozgásnak szükséges ellenpontja

a tartások állandó váltakozása.

szándékolt

mozgást...

együttjátszása

mintegy

»rövidre

Ez a váltakozás többnyire tisztán automatikus, és megelőzi a

Agyi bénult

töb/}-kevesebb zárja«

gyermekeknél

a tartásnak

zavart szenved ...Minden

az abnormális

tartási

és a mozgásnak

stimuláció,

reflexek

minden

pályáit.

ez az

mozgásinger

Ami a gyermeknek

rendelkezésére áll, amit a károsodott agy lehetövé tesz, az töb/}-kevésbé csak az abnorrnis

reflextevékenység

:gyénenként

szinaptikus

változik

lánca. Hogy ez totális vagy partialis

az állapot

súlyosságának

megfelelőcn.

a gátlásnak

az eredménye,

~engesége

vagy paresise

;pasticilása

okoz. Az a feltételezés,

annak

llegfcszltésc együttjár

az antagonista

rövidzárlat

Bizonyos amit

lesz, az

izmok

látlJató

az antagonistájuk

hogy egyes izmok ellazulna!<, ha az antagonistát

negfeszltjük, gyakran nem bizonyosodik be a spastikusoknál,

mert náluk egy spastikus izom

izom egyidejű kontrakciójával

úlmenőcn az érintett il.om megfeszltésének kisérlete gyakran 'cakciókat hiv éleIrc és általánosan megnöveli a spasticitást.

(ko-kontrakció) ... Ezen teJjedeimes

asszociált

tabilizálni az athetotikus gyermek ingadozó izomtónusát. Ezt úgy lehet elérni, hogy gátoljuk tartások

és mozgások

negs71lkitjuk ezeket a szinaptikus

nozgásformák

stimulációjának

szkémáját.

láncokat és lehetetlenné

elterjedését.

technikákkal

és fogásokkal

tesszük az abnormis tartási és

Ezt a gátlást össze kell kötni a magasabban

ntegrált normális beállítódási és egyensúly-reakciók Elvben két tényezőböl áll a kezelés: 1. Al. abnormis reflextevékenység

különböző

felé. "A testtartást nem szabad statikus funkciónak

tekinteni, hanem dinamikusnak.

A statikus tesltarlások

vagy állás, teljesen mesterséges

eljárás. Nem biztositja az átváltást a mozdulatba

módszer folyamatosan

tanltása, akár ülés, akár térdeplés

különböző és sokoldahi technikájával.

gátlása és az izomtónus norrnalizálása.

2. Potenciálisan normális tarlási- és mozgásforrnák kialakltása normális alapján, és a gátlás révén létrehozott normális izomtónus biztosítása.

izomtónus

(15). A

fejlődik, s éppen ezért nem merevedett száraz dogmákká. A Bobatll

há:7llspár mai felfogása szerint a reflexgátlást csak kiindulásrtak hasZlláljuk, amiből azonnal aktiv automatikus mozgások ne helytelen, hibás mozgások legyenek. A gyermeknek ugyanis ki kell tapasztalnia információkra

a helyes, normális

kell segítsünk egyéb fogásokkal akkor végeztessük

mert csak az Igy szerzett szenzoros

később egyedül

azonnal

aktivan

megakadályozzuk keletkezését.

Ha azonban

elvész

már

reflexek

a kiinduló

megszerzett

ellenőczökulcspontok:

Helyesen megválasztoll

refle,rgátló

kell a betege~ mégpedig olyan mődon, ahogyan A reflexgátló

kiváltódását

tartásnak

az az értelme,

- azaz helyctIen hypertónus

helyzctböl kimozdltjuk

izomtónus-egyensúly.

a gyermek~

Erre

valók

könnyen

az

hogy

eloszlás újra

úgynevezell

fej, váll, nyak és a csípótájék. Ha ezeket megfelelőcn kontrolláljuk és

kézben tartjuk, megakadályozhatjuk tartást vagy mozgást.

szándékosan.

mozgatni

kell mozognia.

a tónusos

ha

is, és csak ha az Igy kapott mozgások biztosak lesznek,

azokat felszólilásra,

kiinduló tartásokban

a

mozgásokat,

épülhetnek a saját ép mozgásai. Ezért az az elv, hogy előbb facilitáljunk,

a hypertónus újrakcletkezését és irányltlJatjuk a kivánt

Nem s71lbad megengedni,

hogy a kezelés folyallllÍll helytelenül

mozogjon a beteg, gyakorolja azt úgyis eleget az egész nap folyamán. A motoros

fejlődés során az egészséges

gyermek

szigorúan

megszaholl

sorrendben

tanulja meg az egyes mozgásokat, mindegyiket az előzőleg elnyert mozgáskincsből.

A kezelés elve azon a tapasztalaton nyugszik, hogy messzemenőcn lehet befolyásolni az Ibnormis izomt6nust és elosztását. Lehetséges redukálni a hypert6n~ redukálni és

IZ abnormis

kezdetén (az 5Q-cs évek elején) a hangsúly inkább a

reflexgátláson volt. Ennek relatlv csekélyebb eredményessége azonban gyorsan továbbvezeIle

Ebben a

lépcsözetesen haladó fejlődésben egyetlen lépcsöfokot sem lehet kihagyni. Nincs ez másképp az agyi károsodott gyermeknél

sem,ha a helyes mozgásI akarjuk felépitenLAz egészséges

újszülött sem tud még semmit sem csinálni. A különbség csak ott van, ahogy az egészséges gyermek az anya gondozására támasztja

meg,

automatikusan

ahol

reagál. Amikor az anya felemeli csecsemőjét, ösztönösen ott

szükségesnek

érzi. Felemelés,

letevés,

etctés,

rurdetés

közben

megtanulja a kisbaba felemelni a fejét, öitöztetéskor megtartani a karját stb.

Minél önállóbb, annál kevesebb segitséget kap, hiszen mindenki örül neki, hogy "mit tud már a baba". Űnállósága később a távolabbi környezet felderitésére is kiterjed és mindig csak akkor fogják meg a kezét, ha valami újról van szó (pl. lépcsőn járás). Ez a modellje a facilitált aktiv automatikusmozgásnak (16) is: a felnőtt segit, a gyermek kooperál a mozgástanulásban.

A

33

kezelés elm61ete •• gyakorlata

Segítsen, de várja meg a gyermek reakcióját és a kOvetke2Ö

4. Gondosan kell megválasztani a stimuláció erősségét. Ha túl erős a fogása, őmaga hozhatja létre a leküzdendő kóros reflextevékenységet, vagy pedig a gyennek túl

mozdulatot eszerint indítsa. Ne kOveteljen leheteUent a gyermektől, ne ugorja át a fejllldésben soros kOvetl<e2Ölépcsőket (pl. nem kényszerltheti járásra a mászni nem tudó

kényelmesen érzi majd magál., nem akar dolgozni. Ha viszont gyengén lar\ia, akkor lehet, hogy félni fog az eleséstől és azért nem mozog majd. Akkor jó a kezelés, ha a

A jó therapeuta, mozgászavaros

mint egy édesanya a csecsemőjét, úgy kell vezesse, tanítsa az agyi

gyermeket.

gyermek örül neki és biztonságérzete

!O'ermeket stb.). Minden gyermek számára egyéni fejllldési tempót tervez és nem hagyja

figyelmen kivül a gyermek saját mozgási sebességét és kitar1ását sem. A Bobath-módszert

!Ikalmazza

helyesen,

aki meg tudja állapllani,

hogy egy tervezett

mozdulat

az

5. Mindig

megfelelő

is van, hogy nem fog elesni.

időt kell hagyni a gyermeknek,

módosilja az izomtónus eloszlását és hogy a gyermek hogyan fog reagálni a facilitációra.

Ilyeukor várni kell és figyelni mi történik,

Nem szahad olyan helyzetbe hozni a gyermeket, ahol megszokott kóros agytörzsi reflexei

mozgást.

ÍJjra beugorhatnak

és a lehetőség szerint el kell kerülni a mozgásviharok

még a lehetóségét

is. Ahogy a gyermek javul, fokozatosan egyre kevesebb segItséget kell

bekOvetl<ezésének

nyújlani neki, hogy lassanként meglanulja reflexeinek gátlását és az adott határokon belül az

~nálló, normális mozgást. "A kezelés tehát a therapeUla

a kivánt

ellenállást lanúslt, ne folylassuk, hanem egy későbbi időpontban kiséreljük meg újra. 7. Ha a gyennekjól

reagál kezelésünkre, a kOvetke2Ö tennivalónk van:

a) megbfzhat6vá kell tenni a reakciót, tehát rögzlteni, akcióinak

és a gyermek

reakcióinak

b) ki kell alakitani a rögtöni választ,

vég nélküli

cJ a fogyalékosságnak megfelelő erősségben és sorozatban kell alkalmazni a facilitáJást.

Az egészben az a művészet, hogy egyik mozdulat simán folyjék a másikból, mintegy gördüljön,

miközben

!:átlással, egyensúly-reakció

mozog és fokozatosan

vállakozó technikákk.al - facilitálással,

"lapping"-gal,

kiváltásával - mindig a szükséges ponton és pillanatban seglljük

tovább a mozdulat folyamatosságát. biztonságot

Igaz, hogy mi irányf\ju.k, de a gyermek mégis maga szerez ezekben a mozgásfonnákban.

mozdul attól kiindulva lassan átgördül a következőben, Dll\id a pillanatnyilag

A legegyszerubb legfejlettebbe és

otána ismét visszamegy a kiindulópontra. A facilitáJást,

majd lassan újra facilitáIni

6. Sosem S2lIbad erőltetni a gyenneket! Ha nem kOveti a kezdeményezett mozdulatot, vagy

vállakoz.ása" (16).

labdaszerúen

hogy a tllerapeUla akció jára

válaszoljon. Eleinte lassabban reagál, vagy a reakciónak csak az első felét vég7.i cI.

hogyan

gátlást,

mozdulatépitést

és reakció-kivállást

tehát

egyetlen

szerves

~gységben gyakoroljuk. Szétválasztásuk csak elméletben, magyarázó céllal történhet.

A facilitáJás

'lz a szó kOnnyitést, segltést jelent. A Bobetb-m6dszeIben azt nevezik facilitálásnak amikor

dII0nb026 fogások, technikák segitségével "a mi indllásunkra automatikus válaszként, dc aktlvan

)i70nyos mozdulatokat kapunk a betegtől, amdy mozduIatokra onerejéból nem képes" (16). A faci1itáJás általános szabályai a következők: 1. Minden beteget előszór gondosan meg kell vizsgálni, "fel kell térképezni" meglevő és hiányzó reflexeit, reakcióit, hypert6nusának eloszlását sth. 2. Meg kell terveznie a therapeutának a gYakOrIandÓmozgásfonnákat, tudnia lreII, hogy ezt milyen indltásra éri el a beteg és a facilitációs akcióra mi1yen reakcióva1 válaslol majd. 3. Tudnia kell előre, hogy melyik technikát választja a cél érdekében és hogy a test melyik részére a1ka1mazza.

Ha sikerült kivállani az első normális reakciókat, addig kell ismételni őket amig nem rögzülnek,

és közben már fokozatosan

minden pillanatban észre.

Alkalmazkodnia

id6lartamában.

csökkenteni

kell a segitséget.

készen kell áll nia arra, hogy változtasson kell a gyermekhez

Ha közben

tónusfokozódás

a mozgás

gyorsaságában

vagy mozgásvihar

keresni, mi volt a kiváltó oka és a következő kisérletnéltekintettei

A tberapeutának

technikáján,

ha hibát vesz

és a gyakorlás

következik

be, meg kell

kell lenni rá.

35 hátrahajlltani

és forgatni kell. Forgatás közben a kezünk nem marad mindig ugyanazon

a

helyen, hanem követi a gyermek mozdulatát. Mintha egy nagyobb labdát forgalftJlnk a két tenyerunk kÖZÖlt,de erőt vagy nyomást nem szabad gyakorolni. Ha a váll retraeti6ja

AlkaImazkodási-beállítódási reakciók facilitálása

fogásmódot

túl erős jobban tesszük, ha a vállból facililálunk. Az egyiknél

használhatunk.

úgy kell megfogni

Ilyenkor két

a gyermek vállát,

hogy a

középső, gyűrűs- és kisujjunk a felsőkar proximális részét fogja át, mutal6u.üunk a lapocka, hUvelyu.üunk pedig a kulcscsont felé essen (67. ábra). Tehát nagyon széles alapú fogásra kell FeJöól vagy vállöverelböl facilitálható mOzdulatok

kinyitni a tenyerunket, de ezzel a fogással mind a flexor, mind az extensor t6nusfokozódását meg tudjuk akadályozni. J61 elórehl\illyuk a vállakat és a felsőkart is e16rchozzuk, sőt még a

Bobalh szerint a fej, a nyak és a vállövezel kulcsfonlosságú

kezdeményezésében

vállnál alkalmazandó

szerepet játszik a mozgások

és végrehajtásában. Ezért van olyan részlelesen kidolgozva a fejnél és a facilitáció. Igy akóv aulomatikus

mozgások keletkeznek,

;ok gyakorlás folytán rögzülnek, és már önállóan is végrehajlhalókká

facilitál6 fogásokkal és mozdulatokkal

megtanlthayuk

amelyek a

válnak. Erekkel

a

a korai csecsem6kor első tesl-tengely

ebből a feliUésl és a visszafekvés!,

majd az ugyanennek

fej tartásál is ellenőrizheYük. Ez a fogás mozgékonnyá teszi és emeli a vállövezelet

ulnaris része kerüljön a vállakra, és a hílvelyk. és mutatóu.üunk könnyedén megtámaszthaya a fejet

(68.

ábra).

mozgásfolyamatnak.

<öruli rotatiós

mozgásai!,

nozdulatsornak

következő fázisaként a négykézláb (lenyércn és térden) állásba átfordulást, a

a

Ha nem

kell eXIensor fokozódást gálolni, akkor úgy helyezzük a kezünkel a vállra, hogy a tenyér Ezzel

fokozeIt

Ha fluktuáló

stabilitást

izomt6nusl

adhalunk

egy elért

kell stabilizálnunk

váltakozó erősségű és irányú nyomást gyakorolhalunk

pozlciónak

(athetosis),

vagy

ily módon

a vállra.

<úszásl és a mászást. Láncszerűen kapcsolódik ezekhez a fellérdelés, a felállás és a járás is.'

Háton fekvésb61 fordulások facilitáJása 66. 'In. A rej helY""nl"gr.gáIa f4ci1i"lás kllzbeo

Oldalra fordulás: a gyermek fejét a leirt módon megfogjuk, elórehajlltjuk Ha a feJMI facilitálunk,

úgy fogjuk meg a fejet, hogy egyik kezünk a gyermek álla alalt, a

lásik a fejháton van (66. ábra). Elóre hl\illtani és ezzel csaknem egyidejílleg forgatni, illetve

Ezekneka srakmlatoknak a helyeoMseEuropa..•••••" _1 •• klíniIdn ~ thanpiú k&pontbao heipml6dou. Magomit 6vek alatt _1_ b~ mes f"I6Ie,A f".jJitjá60 leduúka ism•••••~1 étel~ ragUl'ltodunka _th hÚeIPU el6adúlúboz~ c:ikIceihel,ldll"'benell_ a _erodetillllndélullól.

és a következő

pillanatban oldalra fordJYuk. A testnek követnie kell a fejet, vagyis oldalra fordul. (Az e1óre és oldalra fordJlás közben nem szabad megállni. rotad6 csaknem egyidejúleg zajlik le.) (69. ábra).

Akkor járunk el helyesen, ha a kétféle

36 Alk.lmlllkodási4lreilUtódUi

reakciók. facilit4túa

37

Felülés: felemeljük a gyermek fejél vagy vállövezetét és az egyik oldalra forgatjuk. Éppen mie/őII a lesle elérné az oldatfekvés fokozalosan előreh'\ilitjuk

helyzetél, nyomást gyakorolunk

a fejre e16refelé és

a gerince!. Egyidejűleg mindaddig folytat juk a rolaliót, 3DÚg az

ülőhelyzetet el nem éne (71. ábra). Kezei ktlzben automatikusan

letámaszkodnak a lllldre. (A

kezelő a gyermek háta mögölI térdel.) Ellentétes irányban végezve ugyanezt a folyamatot, visszajuttathatjuk a fekvő helyzetbe.

69. ábr•. Oldal •• fordulú facililálúa háton fekv_

Háton fekvésból hason fekvés és újból visszafordulás: fordulás

faeililálásánál

úgy indulunk,

mint az oldalra

csak nem állunk meg, hanem tovább fordlyuk

a fejet pronalio

irányába. Amikor a test elérte az oldalhelyzetet

fokozatosan elkezdjük hátrafelé emelni a

gyerek fejét vagyis kinyújljuk a gerincét, aminek következtében a test hasrafordul. Visszafelé úgy járunk el, hogy a fejet nyújynk, oldalra ford/tjnk, majd álVállunk a nyak eI6rehl\illtásába.

71. ábra. f.lol
Hason fekvésben váltott lábbal kúszás (Bobath szóhasználata:

r_

72 ábra. OldalOl••

reciprok és progresszlv lábmozgás) és a felülés facilitálása Oldalülést úgy hozhatunk létre ebból a helyzetböl, hogy a gyermek fejét és vállát oldalra

A lábak reciprok mozgása (amphibiás reakció (16): felemeljük és oldalra ford/yuk a fejet, eu.cl kinyújtjuk és elforditjuk a gerince!. Erre a gyermeknek úgy kell válaszolnia, arcoJdali lábát adducálja lérdben-csip6ben

hogy az

tlectáJja (70. ábra). Ha a fej forgatása nem reagál

és el6re forgatjuk, 3DÚg a lábai nyújtou ülésböl át nem lendülnek hajlílásba (72. ábra). A fej beállilódás (alkalmazkodás)

az ellenkező

facilitálása oly módon, hogy megváltoztatjuk

a fentebb leirt módon megfogjuk és megemeljük a vállát, nyújtjuk és ford/tjuk, karjait pedig

levő fej he/yzetét, vagy a test helyzetét a fejhez és anyakhoz viszony/lVa.

kinyújljuk és a fcje feleli tartjuk. Ha viszont túl magasra emeljük a vállát, nem fog behajlani a lába, mcrt kifcszitjük a csip6jél is.

és ellenőrizzük,

oldali

a térben

Tudatos fejkontrollt kivánunk ily módon kialakltani. A gyermek testét mozgatjuk, tal\iuk különböző

tanulnia a fej megtartását,

kulcspontokból,

mialatt a fejet szabadon hagyjuk. Meg kell

emelését és beállllását a test mindenkori helyzetéhez. Nemcsak

labyrinlh-reakciókat épllhetünk ki ezzel a technikával, hanem lassacskán bekapcsol.ha\luk az oplikai beállltódási reflexekel is. Háton fekvésben úgy facilitálhatjuk fejét is behajlltjuk, lehát tulajdonképpen ellenkező

70. ábra. At. amphibiás reakció r.ciJitálu.

vállakon,

térdelünk,hogy Hason fekvésben

(kúszás válloll lábbal): az előző lechnikát

alkalmazzuk,

majd ha a

reakCJÓ !Jckövetkezell, kicsit húzunk a fejen és gyorsan folytatjuk a fej átford/lását kinyújtásál az ellenkező oldalra. Ezzel a vállogalással a kúszást készltjük elő.' ~~~~~szást

és

Vojla is alkalnW'..lJl therapiájában. csak. nem a fejtől és válltói indítj•• hanem melJha16Jwott kar- éI

a

lábak talpall

behajlltva, magunknak

a fejemelést, hogy a gyermek minden végtagját és "embriotartást" térdel

hozunk létre. Karok keresztezve az

a hasig

lámaszthassuk.

felhúzzuk, Ha

ebben

s a gyermek a helyzetben

elé kissé

megemeljük a vállat, fel kell emelnie a fejét (73. ábra). Módosithatjuk ezt a gyakorlatot úgy is, hogy a gyermek kezeit Osszekulcsoljuk a térde alatt és ezzel facilitáljuk az aktiv fejemelést. Néha a felülés is sikerül ily módon. Unyege a háti és nyaki extensorok lúIsúIyának kikapcsolása (74. ábra).

38

AJkalmazkodúi-bcallil6dú.i

reakciók fseilit.IAu

39 (tapping) visszatOljuk. Összefogott

alkarjánál

fogva lassan mozgaljuk

a gyermek törzsét

előre, hátra, oldalt, réZSllt. dc csak addig a pontig, amíg meg tudja tartani a fejét (76 ábra).

73. 'br., H'ton fekY6sben teljes hajlitotts4g közben fejemelél

Megfigyeléseim

74. 4brL fej_It.

IwlcsolúsaJ

sz.erint erre a módosításra awknál a gyermekeknél van szükség, akiknél

a nyak és a váll extensiója annyira erős, hogy mindig szétránlja a két kart a középvonalból. Ilyenkor a kulcsolással tónusfokoz6dást.

aktivizált

l1exorok

ereje

is

segit

legyőzni

az

extensiós 76. 'bro. Fojkonlml1 kio!piltse (kél kéz o.-rogvo)

Hason fekvésben többféle módon facilitálhaljuk a fejemc!ést: A gyerrnek előrenyújtott, Ha meggátoljuk

pronált karjai alá helyezzük akarunkat

az általános

hajlítótendencia

eluralkodását,

distalis

és kissé megemeljük irányban

távolítsuk

karunkat. Erre a fej felemelkedése a reakció (75. ábra). Ezúttal - az előző gyakorlattal ellentélben - az extensorokal aktivizáljuk.

Ha egyáltalán

nem tudja tartani a fejét, akkor két vállánál fogva végezzük ugyanezt a

gyakorlatot, eleinte ugy, hogy két·két u,Üunkkal megtárnasztjuk a gyermek állát és a tarkóját (77. ábra). Támasztékunkat fej tartás, azonnal (78. ábra).

mind gyakrabban megvonjuk és ha egy pillanatra sikerül már a

mozgassuk

a törzset.

Gyakoroljunk

zsámolyon,

vagy IlIldön ülve is

YJ. 1~---~ ). \ ).) .

73. ábra. Hason fekvésben fejemelés nyújtott karral

,

~~ Agyennek kaJjai pronált helyzetben a teste mellett vannak. Úgy facililálhatiuk a fejemelést, ha a gyerrnek háta mögött lérdelve, megfogjuk a két vállát és hátrafelé felemeljük. Nemcsak egyenesen, hanem többfelé, rézsútosan is mozgassuk. Űlésben a következőképpeu

tanIthaljuk a fej beállltódását:

közben a gyerrnek feje lebillenne,

.

77. 'bra. fejkonlroll kiq,itése (vállfogasos)

Magunkkal szembe ü1teljük a gyerrneket - ha kisbaba, ölbe vesszük -, a kezeit nyújtva összeillesztjük és egyik kezünkkel összcfogjuk a két csuklót vagy az alkart. A másik kezünk arra kell, hogy ha a gyakorlat

,

apró legyintésekkel

78. ''''o. Fojkonllol1 kio!piléoe(fbld
Ha a lherapeutának háltal ül a gyerrnek. előrehajlásból lehet jól kidolgozni a fejerneiésI. Csípőjére tesszük a kezünket és ennél fogva mozgaljuk előre, oldalt és rézsul. Ha erős a

41

40 f1e.or spaslicitás, hátrafelé nyújtott kél kaljánál fogva kiegyenesUhetjük agerincét és igy gyakorolhat juk a fej helyes beállUódását. Van úgy, hogy csak a vállak segitségével váltható ki a fejemelés. Az egész test elmozdulásaihoz

lassan mozgassuk

a

törzset előrefelé. amire neki mind magasabbra kell emelnie a fejét, hogy az arcára ne essen.

A gyermek hála mögött kell állnunk és csipöjét a két térdllnkkel tudjuk hajlllott helyzetben kell igazItsa a fejét a beteg, ha lefllteyük

a RUdre,

kinyújYuk kaljait és előrehozzuk a kél behajlftott lába között. Úgy kell megfognunk,

hogy

egy-egy bokát és csuklót összefognnk. Így mozgayuk rézsut, előre, hátra és oldalt, és mindig csak a fejkontroll határáig (79. ábra). Nagyon lassU és aprólékos kidolgozás! kiván, különben

tartani (81. ábra). Ezt a gyakorlatol eseleknél alkalmazzuk.

inkább hypoton, vagy lIiJnyom6an flexiós spasmusos

Felálláskor is seglthetjük a fej emelését. de más funkciókat is javithatunk. GuggoIásbóI indulwtk ki. A gyermek először a lábait nyújtsa ki (popsi felemelkedik,

a

sarok leszorlt) úgy. hogy a gyermek hála mögött térdelflnk és a kezflnk a térdén van. Jól

az ijedtségtől extensor tónusfokoz6dás következik be.

,/-:' ,-'

jól ki nem nyúlik. akkor fel kell emelnie a fejét. Ha ez meg!örtént,

előretart juk a lestsúlyát. majd ha megkezdte a felemelkedést, hirtelen billenlsilk hátrafelé a

Q ~ry

csipOt. fgy könnyebben Indja teljesen kiegyenesileni

a gerincét. Felállás közben érezhetOen

oldódik a láb-flexorok spasmusa. Ha elég erőscn tartjuk a térdet, jól nyújthatjuk kontraktúrát is ezzel a tecbnikával. Néhány ismétlés után egy pillanatra el is engedhetjük a térdeket úgy, hogy nem ugrik be újra a flexor-spasmus

(82. ábra).

Oldalfllésben fIItessük a gyermeket úgy, hogy egyik keze támaszkodjon a fllldre, a másik kalját magnnk tartsuk. A tartott karnáJ fogva mozgassuk a gyermek törzsét oldalra lefelé egészen addig, amig a válla eléri a fllldet. Nem szabad hogy lebillenjen a feje, illetve minél le]ebb engedjl1k, neki annál fllljebb kell tartani a fejét (80. ábra). Ellenkező irányban

is

folytatni kell a gyakorlatot, tehát vissza kell jutlalnwtk a gyermeket az oldalIllésbe, és közben nem szabad megengedni, hogy a fej ne kövesse a törzset. (---.......

X YL

~-~J

/\)g ./

i:'

- '!

-

-

~

82. 'In. FeJiIl"

faciliWúa 8U1li01Ub61: a) térdnyllj'"

Ezután tartsuk a kezt1nket továbbra is a térd környékén. stabilizáJva a nyújtott tartást, vagy ha kell fllljebb visszflk a cslpO felé és innen mozgassuk a gyermeket saját tengelye körül

y

,

~

Ha a gyermek térdel és könyökére támaszkodik. emeljük fel a kaIját oldalra, supiJlált helfzetben és könyökénél fogva tartsuk nyújtva. Majd emeljük fel a törzset, amig a hátgerinc

rolálva, vagy előre-hátra (83. ábra). Ebben a pozlcióban inkább az athetotikusaknál fontos a feJ'kootroll gyakorlása. Spastikusaknál jobb ha ismételten stabilizáJjuk a laza tónust (84. ábra).

42

43

Egyemúly-rcakciók facilitálása, kiépítése Háton fekvésben: II gyermeket beálllliuk egy szimmetrikus, laza reflexgátló helyzetbe, majd mozgassuk gyengéden jobbm-balra, és segftsOk, hogy kiigazltsa hel)'7X:tétha kibillenne az egyensúlyából. Akkor beszélhetünk egyensúlyi reakciór6I, ha a válasz nem egy kóros tónusos reflex beugrása lesz, hanem megmamd a laza lónuseloszlás. Hason fekvésben: a gyermek alsó kaIjám feltámaszkodva feIdJdjön és vá11ainál fogva mozdltsuk el, dc ha kibillenne, legyintsflk vissza, mielőtt egyensúlyi belyzetét elveszltené. Figyelemmel, lassan kell gyakorolni úgy, bogy az egész testén észrevebet6ek legyenek az egyensúlyi reakciók, pl. távolítsa az ellenkező oldali lábát, mozditsa a fejét a Iabyrinlh. reakció szabályai szerint stb. 8J. ábra. Feláll •• fllCilitál ••• 8Il1l801ásból: h)

to.... éli rej emelése

84. ábra. Álló helyzetben a •• 1p6
űlésben: zsámolyra vagy székre IUtessflk a gyermeket, a lhempeuta pedig a báta mögött álljon. Vá1Iná1vagy felső karnál fogva lassan mozgassuk a gyermeket oldalra, előre, hátra és rézsut. A gyermeknek nem szabad sem kapaszlrodnia, sem támaszkodnia a kezére, hanem a törzsét és fejét kell beállltania a mozdulatra és a lábát ken egyeosúlyozásképpen kinyújtania és távolltania (85. ábm). Nem szabad megengedni, hogy a lérdeit adducá1ja és a pronált

45

lábfejckkel teremtsen

magának

paraplégcl
S2lélesebb ü1ő1apol A ke2clcre vonatkozó megszorltás

Felsövégtag-károsodás

loleg

eselén ki.fejezetten jó, ha az egyensúIyozás

kivállja a karok automatikus lárnaszkodását Extensiós úpusú gyermekeIrnél fokozott gondol kell

fordítani a hátrafelé egyensúIyozás megtanltására is. Ugyanez gyakorolható ll11dönülve is. A Illldön ülő gyermeknek megfogjuk a kifelé forgatott és térben enyhén f1ectált lábait és

lassan, felváltva hajlltjuk, nyújljuk és távolItjuk. Nem mbad

kapaszkodnia.

Meg kell tartania ülő helyzetét, fejkontrollját

vagy két kézzel foghat egy játékot a gyakorlatLal. csak

és a kaJjaival egyensúlyozhat,

két lábát lassan a másik oldal felé visszük,

oldalülésbe fordul át Nem mbad

A három ponIOn való támaszkodás

kiépltése céljából egy végtagot felemelllnk, de nem

tartjuk erősen, hogy azon ne támaszkodhasson kezdjük el apródonként ellenoldali

kimozdltani

lökést adhatunk

gyakoroljuk,

núg a gyermek

a megfelel6

helyzetben: kibillentjük

a

két

térdén

egyensúlyából,

testfélre

a tartotl végtagnál fogva. Ha szükséges, (88. ábra). Ha már ez is jól megy,

felemelheljük a a tartott végtaggal ellenkező irányban szemben fekvő végtagot és kétponton épltjük ki az egyensúly-reakciókat

(89-90. ábra).

)~

hanyalI

ha a gyermek a másik oldali

sem eldőlnie, sem hanyatt esnie, viszont ill támaszkodhat

87. ibn. OldalQléIbIl1"bill",,~.

Négykézláb

a gyermek. Ha ezt a helyzetet megtartja,

egyensúlyából

a kezeire (86-87. ábra).

legyintésekkel

a

kiépltése, mert ez az alapja a kés6bbi hárompont terhelésnek, majd a SZ3báIyos mászásnak is.

kezdllknél esetleg az egyik láb 1-2 cm-es

és nagyon vigyázzunk, nehogy az első Idsérleteknél

essen a gyermek. Oldalülésben is a törzs, fej és a karok egyensúly-reakci6ját behajlllott

sem

A test súlypontjának aktiv áthelyezését provokáljuk ezzel

halad6kná1 alkalmazhat6,

felemelésével próbálkozhatunk

a kezeire támaszkodnia,

megterhelt végtag fet61. Azért olyan fontos ennek a négykézlábon val6 egyensúlyozásnak

és

tenyéren

miaiIt oldali QI60be

támaszkod6

gyermeket

apr6

amit azonban mindig viSSZ3 kell szereznie.

Ha

nem tudja egyedül, ellenoldali lökést adunk a másik vállra vagy cslpöre. E1őre-hátra, oldalra vagy rézsut éplthetjük hátraviszik tolják

ki ezt a reakciÓI. A gyerekek ilyenkor azt szokták csinálni,

hogy

a testsúlyt a lábakra, tehát a SZ3bályos négylr.ézlá1rállást a sarokülés irányába

el. Ekkor

már

nem

egyensúlyoz

a gyermek,

hanem

a szimmetrikus

IÓnusos

nyakreflexét használja ki. Ha viszont túl előre lendltjük a leslsúlyt, akkor arcra esik. A rézsut irányú

"lökdOsések"

az aszimmetrikus

t6nusos nyakreflexet

SZOktáIr.kiváltani

az éppen

Térdelésben:

a gyermek háta mögött állunk és könnyedén

tartjuk a Mna alatt

oldalról billentsük Iassan a másik oldalára. Nem SZ3bad letárnaszkodnla a sarkalra. A kiváltaadó egyensúly-reakci6: és enyhe rotatiója.

A térdenáJIás

Egyik

a lllldre, vagy leülni

a térd felemelése és távoUtása és a kar kinyújtása

másik egyensúly-gyakorlata

az előre-hátra,

oldalt vagy

47 ré7.5ut legyintgetésck alkalmazhatjuk. gyermek,

kiegyenlítése.

A cslpóre,

Ha a hátrafelé egyensiJlyozáskor

paskoljuk

vissza a hátát.

a vállra,

a mellkasra

nem tudna megmaradni

Hibás, ha a gyermek

lordosissal

túlságosan kitolja a popsiját. Ilyenkor ritmusos stabilízálássaJ tartást és a csfpó kibillemését is rendszeresen gyakoroljuk.

vagy

a hátra

térdelésben

kompenzál,

a

vagy

állitsuk helyre a normális

Feltérdclésben az egyik lábat elörehozzuk és letámasztjuk a talpára. Ennél a térdnél fogva himbáljuk több irányban a gyermeket. Egyensúlyoznia kell a töl'ZSével, karjával és meg kell tartania a fejkontrollját. Meg kell gátolni az esetlege fellépó adduetor spasticitást.

láhat és ha már felemellük alábfejet, tenyerünket helye7.zük a talp alá, hogy enyhén dorsalf1eclált legyen. 1-2 em-es emeléssei kezdjük a gyakorlatot és fokozatosan nyújtsuk a térdel (91-92. ábra). Állásban: a gyermek háta mögölt álljunk. Kisterpeszben, párhuzamos láhakkal álljon, és karjaival

szabadon

egyensiJlyozzon.

Törzsére,

vállára vagy cslpójére apró lökéseket

ellenlökéseket adjunk. Tartl1atiuk könnyedén a hóna alalt is és himbálhatiuk

és

több irányban

Emelje fel és távolItsa a lábát, és tartsa meg a fejkontrollját. Ha túl erős az extensorhajlam, úgy dolgozhatunk

ellene,

hogy a a karokat szimmetrikusan

előrehozzuk

és valamilyen

tárgyat adunk a gyermek kezébe. Ha rá is pillant, már megszünt a nyak túlzolt feszltése. Lépó állásban előre és hátra billentsOk és ellenlökéseket adjunk egészen addig a pontig, amig a tényleges súlyáthelyezés meg nem történik. Térdeljünk

le az egylábon

álló gyermek háta mögé és az e!l)ik lábát derékszögben

behajlltva tartsuk. Ha szükséges, fogjuk meg az ellenkczó oldali eslpót vagy kart. A behajlltolt lábnál fogva himbáljuk a gyermeket, hogy egy lábon egyensúlyozzon (93. ábra).

JP

~J

93. ábra. Egyensliljm:ÁS egy lábon AUvI

See-saw reakeió: ez tulajdonképpen

egy összetelt egyensúly- és lépésreakció. A gyermek

egylábon áll, a therapeuta térdeljen a másik oldalra és tartsa a felemelt láhat és a gyermek 92 .• 1>< •. ElJY"O'Úlygyakorlalol< féll6rdel_

A gyermeknek meg kell tanulnia megtartani egyensúlyát akkor is, ha az előbbi helyzetböl az előrehozolt láhát lassan felemeljük és visszahelyezzük a talajra. Kissé kirolálva tartsuk a

kezét is. A térd kissé f1eclált és a lábfej dorsal-lIccláJt legyen. Kissé kifelé rotáll helyzelben t.,rtsuk a lábát és Igy lassan nyújtsuk ki a térdét, a kéznél fogva pedig mozdítsuk ál a testsúlyt az álló láb llllött. A gyermeknek erre úgy kell reagalnia, hogy a lengő lábát nyújtia és távolllja, az álló lába pedig nem rogyik össze (94. ábra). Ekkor eresszük le lassan a lábát a sarkára, mintha folytassuk.

egy normális

nagylépést

telt volna, és a gyakorlást

a másik oldalon

48

49 Álljunk a gyermek mögé és éppen csak cgy kicsit tartsuk a Mna aiaIt. Hirtelen bíllcnlsük meg egy parányil hátrafelé, dc mondjuk meg neki. hogy nem szabad hátralépnie. Az a hclyes reskel6, ba alábfejét dorsal-flcctálja

Keresztbe

telt lábbal állilVa, oldalra

billenlsllk

a gyermekeI,

óvatosan

kezdjük

gyakorlást: először az állást tanítsuk, amtán billenlsllk és azonnal adjunk ellenlökést Ennél az egyensúlyozásnál

a is.

a talp külső szélére kell támaszkodjon a gyermek és a cslpöjét is

kifelé rotálva kell tartsa. Ha ezt megtanuIta, járatbatjuk is keresztbe tetllábakkal. Az oldalra egyensúlyozást

úgy fejleszthetjük tovább, ba párhuzamos

lábakkal á1litjuk a

gyermekei, majd a vá1láná1 fogva az ellenkez6 irányba toljuk. Fel kell emelje és abducálja az ellenoldali lábál Miel6tt azonban újra letenné, távolitsuk hirtelen a felemelt lábaI, hogy terpeszbe kerüljön vissza. Ezután erre a lábra helyezzük ál a súlyt.

és megpróbál állva maradni (95. ábra).

50

Védek.cl6 ~

facilitálá5a ~ IUépltése

51

Védekező kartámasz facilitálása és kiépítése Hason fekvésben:

a gyermek vállövezetél húzzuk felfelé, majd enyhén ejtegessük vissza. Ne

engedjük, hogy ökOlbe szorflsa a kezét, vagy hogy a támaszkodás alakuljon ki. Ülésben és oldalülésben: fogva billenlSük támaszkodnia

a másik

helytelen kéztartással

a gyermek egyik kaJját nyújtsuk ki, rotáljuk kifelé és ennél kar irányába.

Ki kell nyújtsa a másik kaJjál és meg kell

97. ábra. A "Sprungbereitschafl"

r.cilitálása

9&. ábra. A "Sprungbereiltchaft" el6kélnté5e

súlYOSAbbcseleknél

rajta. Négykézláb helyzetben: hajoljunk a gyermek rulé és két kézzel húzzuk rulfelé a vállát. majd engedjük vissza a kezeire. Ha sikeriil, újra és újra ejtegcssiik rá a kinyújtott tenyerére. Ha nem megy, egyik kezünket megvédjUk.

eleinte a mellkas alá teheljük, bogy az arera bukástól

Térden állásban: vállnál fogva lassan lcengedjUk a gyennckct a kezeire. Később Wrtelcn elöre és oldalt megbíllenljük,

96<

ábra, A "SprungbeteilsChaJl"

hogy a kezeire ne essen (99. ábra).

lU.lakilisa oldalra

Ha ez nem következik be. arra az oldalra illjünk, ahol a súlyhordó kéz van. DorsalJlecláljuk a csuklÓ! és e.'1endáljuk a könyököt Másik kezünkkel lámasszuk meg a vállal Váltakozó irányba himbáljuk a g)'emleket, majd hirtelen helyezzük le a tenyerét a ruldre. Ha szükséges, támasszuk meg eleinte a könyökét, hogy be ne hajoljon (96. ábra). Hypotnoiás g)'ermekeknél tónusfokozó legyinlésckkel (Iapping) kell kombinálni ezt a gyakorlalot Induljunk el a k'önyökt61és fokozatosan haladjunk a váll felé és rilmusoS3n slabilizáljuk az egész kart. csak ezután keríllhet sor az effektiv önálló kanámaszra. Spasmussal kevert erős athelolikusoknál a Sprungbereitsehaft-reakció belyeu az aszimmetrikus

tónusos n)'3kreflex ugorhal be. Ezért Iapaszl.aJalom szerint Ianácsosabb

tónUSl1Ormalizálással,vállból indilMi a reakciÓI és az egyik kar kifelé fonlitása helyett mindkét csuklÓl dorsalJleclálva a talajra helyezni. Ekkor váltakozva loJjuk át a súlyt egyik karr6I a másikra. csak akkor kezdjük emelni az egyik kart, ha már nem ugrik be a kar flexi6ja (97-98. ábra).

Állásban: á1lltsuk a gyermeket szembe egy fallal. .Tartsuk az egyik kezét - nyújtva és kifelé rolálva -. és lassan toljuk a IOrzset a kezénél fogva a fal felé. Oldallámasz.ként is lehet gyakorolni. Akinek ez még nem siketiil, annál (dorsallleeláIt csuklóval) kész.ltsilk el6 ezt a reakcióI.

inkább

asztallapra

támaszkodva

52

53 ReOexgállás és különböző stabilizáló te<:hnikák

Ezt a két témát sem lehet különválasztva kezclesekor

nlinden

mozdulatot

tárgyalni,

úgy kell megtervezni

els6sorban

azért, mert a gyermek

és megvalósltani,

esetleg fellép6 kóros ref1exeket Másrészt az eredetileg kialakltott helyzct a moz.gástanulás

kÖ7..épúlrtásátkell gyakorolni laza háton fekvésben. Megfogjuk a gyermek vállát (vele együll a kezet is) és ennél fogva középre billen\iük a lógó fejet de nem hagyjuk középen hogy gátolja az

hét ref1exgálló kiinduló

egy-egy fontos lépcsőfoka is: vannak gyemlekek,

akik esetleg

mozdulaUanul,

hanem

apró vállmozdulatokkal

stiJnulálja és segit megérezni a g)'ermeknek gyakorlat tulajdonképpen

pici billenl6seket

adunk,

ami a nyakat

milyen a helyes fejtartás és fejmozgás. El. a

előkésziti a lliggőleges testllelyzetben kialakílandó fejkontrollt.

Mivel ennek a reflexgátló kiinduló helyzetnek az a célja, hogy normális háton fekvést

hibásan scm tudják elérni őket. Náluk nem elég, hogy helyes ref1exgállásba álJí~uk be,meg is

alakítson ki, ba sikerül a teljes hajlItás, fokozatosan

kell tanítani őket a helyzet elérésére és megtartás
egyes végtagokat,

mozdulní belőle.

csak úgy, hogy ne essen vissza a korábbi feszítő belyzetébe. Tehát a feje alatt hagyjuk a párnát és ha kell, kézzel is segltünk megtar(aní a laza helyzetet amíg egy végtag aktJvan

Mínd a hét alapvető ref1exgáltó kiinduló helyzct szóba került a facilitálási ismertetésekor.

Ott azonnal

felhasználluk

őket mozdulatok

könnyített

csupán azért emeljük ki a kiinduló helyzetek közül a legfontosabbakat,

technika

indJtására.

Most

hogy világosabban

lássuk al. elérésük és megtArtásuk körül felmerülő nehézségeket. Nem

értünk

egyet

a=l

a

Nyugat-Németországban

gyakorlattal, amely a Bobath-módszerben

több

helyen

tapasztalható

csupán reflexgátlási lehetőségeket lát és mindössze

Nem ez a módszer lényege, hanem az egyik mozdulatból a laz.aság meg6rzése

helyz.etból számtalan

mozdulat

a mozdulat

índitásától

korlátozódik.'

a másikba való gördülékeny

a bejezéséig. Minden

reOexgáltó

indulll.1t és épp az a eél, hogy a gyermek változatos

körühnények között is megtanuljon alkalmaz.kodni és mozgással válaszolni. A reflexgáltást tehát tónusnormalizálással, egyensúlyoz.Assal, és önálló mozgással harmonikus egyensúlyban, váltakozva kell gyakorolni. Az. 1. reOexgátló kiinduló helyz.ct a háton fekvésben való teljes hajlítottság (1. 73. ábra). Segi~ük, ha a gyermek feje alá kis kemény párnáttesz.ünk. ne kerüljön p,\rna, mert Igy épp eredeti célunkat helyzetet az erős extensor spasticitásban

is lassan leépithe~ük.

Kis iránymutató

Vigyá=nk,

a nyak el6rehajlítását

majd al. ebból létrehozott

négykézláb

el a úlrtott végúlgol.

meg

a térdbajlltással,

mint

aktiv

automatikus

relaxálódjon

a gyermek

el, el. is ingernek

és

győződjünk

és csak akkor számítana

és

lábhajlltások,

leírt amphibíás

reakcióval,

hanem

kicsit

behúzza a másik térdét majd lassan megtanulja ugyanezt a felkelési módot egyedül is. Sarokülés a 3. ref1exgátló kiindulóállás.

Ennél arra kell ügyelni, hogy a gyermek lábai

planlar-fe<:tálúlk legyenek, és a sarkai befelé fordJtva álljanak. Nem szabad megengedni, hogy a két láb aköroll illjön a gyermek, mert ez súlyos térddeformitásokhoz indíUlatunk: térdállásba felemelkedést, clőretámaszkodást

meg.

A facilitálásnál

továbbemeljük a vállat és a tesISúlyt rátoljuk a behajlltoll térdre. Ezután a beteg reflexesen

nem érjük el. Ezt a

hajlítással ellenállni. Palpatióval

Ha hirtelen engednénk

fordulások, felkönyöklés.

és térdelőtartás.

a helyzetben is a fejkontroll és al. egyensúly-reakciók

meg arról, hogy a passzi v beállitás utáni kezdeti hypertonus lecsökkent-e, engedjük

vagy

reakcí6b61 (70. ábra) hason fekvésből indiUla~uk a négykézlábra felállás! úgy, hogy nem elégszünk

A négykézláb-lartásból,

járni.

karra, lábnyújtásokat hátrafelé stb. sok szó eselt a faeilitáJásnál.

elkez.dhe~ük a négykézlábjárást,

a járástanuláshol.

csaknem e/l)'időben meglannlbat "kocsival")

terhelést

vezethet. Ebben

gyakorlása a fontos, de mozgáso!
mint 4. reOexgálló kiindulóállásról

fontos e!őkészitő gyakorlat

megérezze, hogyan tud a feszítőtendenciának

al. dc

A 2. ref1exgáUó kiinduló helyzet a hason fekvés, előrenyújtott karra. Itt sem a puszta

hogy ebben,

helyzetben,

is segltenek a helyes mozdulat

hogy a váll alá már

szcnvedő gyennekek nagyon nehez.cn ta~ák beállított

legyintések

fennúlrtás a cél, hanem a fejemelés (facilitálva),

Ha kidolgoz.z.uk a hárompont

passzívan

a gyermekkel,

mozog. Sokszor egyetlen u] is elegendő ahhoz, hogy ne ugoJjon be helytelen lartás, majd ezt

Nem is al. a cél, hogy a mozdulallan fekvést gyakoroljuk hosszú időn kercsztül, hanem az., a kezdetben

végeztethetünk

tartás megőrzésében.

a reflexgátló kiinduló helyzetekból inditható me<:hanikus tornagyakorlatokra átmenet,

nyújlsuk ( és akUvan nyújtaljuk)

majd különböző végtagmozdulatokat

Aki szahályosan

ami rendkivül

tud négykézláb járni,

az

bollal vagy mankóval is (eselleg csŐváz..as, kerekes járó-

Négykézlábjáráskor

ugyanis

minden

reflex

megakadályoz.halja a négy végtag, a törzs és a fej koordinált elmozdulását

beugorhat

és

Ugyanezeket kell

eredménye újabb hypertonus lenne. Gyakran előfordul, hogy ebben a helyzetben sem tudják

Ie/l)'őznie a mankóval vagy a fenti járógéppel tMénő járáskor is, mert a két kéz ill is további

mcgtartani a fejüket, különösen a hypoton vagy erősen extensor-spastikus

kétpont alátámaszlást ad és mind a négy végtag koordinálása azonos módon történik.

leesik a fejük a vállukra,

vagy erősen félrefordul

és hátrafeszül.

gyermekek. Vagy

Ilyenkor

a fej laza

Az. 5.

ref1exgálló

kiindulótartás

a

térdállás,

amiből

facilitálhatunk

és

önálló

lábhajlltásokat és nyújtásokat dolgozhatunk ki. Ha szükséges, gátoljuk a fej és nyak feszltését Ez II hibája r~z.bcn. ~ ~t:ehrbuch der Krankengymnastj~"~IUlkis (TIlieme, Stuttglll1., 1963.) (jO). mert csak egész röVIden tér kJ.Il faclhtalasrll.. és allnak k-aJrmbözö lechmkáira. Hasonló tendencia figyelhető meg a "DiU

le1~~lparetl~ Kind. scine Oehandlung und Rördetung" cimü medt1.lm~er FachkrAlle, Poo-dtun, I970).Ee.zek a tananyagként xtlidiumalt

rÖglitik, hololt a módszert

azóta lényegesen

rur

kiadványban is. (Institut Wei1er~ldung mitllerer hulnált kiadvlinyok. Bobath-mód.&n:r korábbi tövábbfejles:dették.

aktiv lábmozdulatok

közben (fej előrehajlItás

vagy váll előrehúzás),

csip6fixálással segithetjük. (A fixálás te<:hnikáját alább lJjuk le.)

a cslpó-flexiót

pedig

54

55

Hajlitott lábbal ülés
tenyerére támaszljuk a karokal, a

legtöbb gyermek ülve tud maradni. oe nem ez a cél hanem az, hogy lassacskán kihozzuk ebből a merev tartásból és egycnsúlyoztassuk,

kialakilsuk a kar aktív támaszkodását

lábak szabad hajlitását és nYÚjtás.1tülóhelyzetben. Azoknál a gycnllckeknél, akik a korai gyermekkori agykárosodás

és a

h}poton fajtájában

S7.cnvcdnek, még ezt a helyeztet is erősen stabilizálva kell megtanítani. Ugyanezt tapasztaltuk az athelosis korai stádiwnában, amikor !öbb a hypotonus, mint a hypertonus, és a t6nusbelövésck és az álland6 túlmozgások csak később (2 és I fl-3 és !fl é\'CSkorra) alakulnak ki. Ez a stabilizálási technika rilmUSOS,rö"id, erőteljes nyomás0kb61 áll, amit mindkét ké=l,

szinunetrikusan végzünk

az alálámasztási felületre mcrölegcsen. Tónusnövcló hatása van, ezért spasmusnál vagy erős hypcttonusnáJ nem szabad alkalmazni. Ha karon vagy combon végezzük, olyan érztsünk kell legyen, mintl13 a hengeres csont körül elhel}'Czkedö izmokat le akarnánk nyomni, dc egy-egy erólcljes rövid nyomás után rögtön vissza is engedjük. Úgy is lehetne magyarázni ennek a fogásnak a hatását, hogy mesterségesen hozunk létre rilmusos nyújlást és rövidülést, és igy seglljük a végtagot, hogy a nehézségi erő ellenére átvegye a súlyhordásL Ha a vállon vagy cslpőn alkaImaZ.ZUk,nemcsak egy-egy végtagot stimulálunk, hanem a törzset is, sót a váll esetében a

JOO.,tn. Az illis ritntus08 stabillzálúa viIIon is fejen

101. 'br•. Ajúú faciJitA.l. váJtakoz6váJlnyomiaaJ

nyakizmokat is. Mindig proximalis részeket fogjuk meg a gyermeket, mert a distalis részeken aIkaImarott rilmusos stabilizálás hatástalan. Állásban, vagyis a 7. reflexgátl6 kiindul6tartásban ugyanezt a technikál aIkaImazhaljuk vállon

Ha úgy keU lilcilitáJmmk a lépést, hogy nem engedjük el a váIIÖVC21:1Ct, akkor a VáJIak alternáló lenyomásával is segíthetünk. Mindig a11 a vállat nyon1iuk lefelé, amelyik az álló láb

vagy csípőn, cscLleg a fc;jen is (100. ábra). Felváltva stabilizáJjuk az állást, vagy facililálunk

flllOtlvan és a11tehermentesi\iük. amelyik lépni fog. A lengó láb 1lllöUivállat elóreh'\iUtva tartjuk,

fejtartási és egyensúly-reakciókat, illetve indJtunk lépő mozdulatokat, Ha a gyermek megindul és

e=l mcggálOljuk az extensor-t6nus belövcUést, és segíljük átvinni a testsúlyl az áll6 láb 1lllött (101. ábra).

nem képes megállni, vagy lépéseire újra beugmnak a már leküzdöU k6ros ret1exei, tanácsos minden egyes lépésnél megállítani és Sl.abilizáJnía helyes tartást. Refiexgátl6 hatású az extensor t6nusbelövclésekné1, ha a karokat elórehozz:uk és szimmctrikusan elöl tartjuk Foghat a gyermek

Alkalmazott segédeszközök

elöl középen egy rodat vagy egy puha, nagy játékáJlatot is, de kulcsoll13lja is a kezéL Lényeg az, hogy a kar-flexorok segítsék a fC
Nagy gyakorló gumi/abda

erősen spastikus lábat - mint a túltengő pozitlv támasz16reakcí6náJ láttuk - nem lehet könnyen felemelrú a padl6fÓl, szinte "odarngad". Ez! segit gálOlni ha a11 mondjuk a gyermeknek, hogy:

Sok j6 egyensúlygyakorlatot,

"Nézz nl a lábadrn!" Nemcsak optlkus kontrollfÓl van itt SZÓ,hanem az általános feszítölendencia

puhára felfújt gumilabdálL Átméróje 80 cm, vagy I m is lehet, nagyobb gyermekeket ennél is teIjedelmesebb labdával célszerű mozgatní.

csökkenéséről a nyakhajlltás hatására.

támaszkod6-

Nagy segItséget nyújt gyakorláskor

és beáJlítódási reflexet dolgozhatunk

ki Mgy,

a játékosság, ami motiválja a gyermeket, Általában

örölnek a Mgy játéklabdának, és szívesen végeznek "ele olyan gyakorlatokat is, amelyek különben nehez:ükre esnének. A labda nagy felületének minden apr6 elmozdulása megváJtoztalja az egyensúlyi helyzctet, a test és a fej helyzetét a térben, és ehhez automatikusan alkalmazkodnia kell a betegnek. Labda segítségével észrevétlenül olyan kiegyenlítő test- és végtagmozgásokat végez, amelyekre álló helyzetben még sokáig nem volna képes.

S7

56

102. ábra. KarWnaSZ gyüorlúa

labelán

Billen" deszka

Kezdetben hason fekve gyakoroljunk: kövesse a gyermek a labda hajlatát, nyújtsa ld rá a kezeit és próbálja

a fejét egyenesen tartani.

Combjait vagy a két térdét fogjuk és Igy

mozgassuk lassan, óvatosan előre majd vissza, hogy a lába újra leérjen a földre. Ha újra előregörgeljük a labdát, elérkezhetünk egy olyan helyzetbe, amikor a gyermek törzse vlzszintesen van. Ekkor a fejét is fel kell emelnie. A labdát tovább görgetve, óvatosan közelltsnk

a gyermek fejét a földhöz, hogy a "Sprungbereitschaft"

(ugráskészség,

karok

védekező kinyújtása) kivált6djon, azaz kinyújtsa és letámassza a földre a kezeit (102. ábra). Háton fekvésben

is gyakorolhaljuk

az egyensúly-reakciókat

és a kar támasztóreakcióit.

Különösen jól gyakorolhatók az illés különböző egyensúly-reakciói

és a fej beállftódása, ha a

gyermeket puha labdára illteljük. Eleinte csak kicsit mozdítsuk el a labdát oldalra, előre, hátra, hogy biztonságban

érezze magát. A kerek felületen különösen jól tudja a lábait

mozgatni, hogy kiegyenlítse az egyensúly-változásokat

(103. ábra). Okvetlen tanftsuk meg a

kéztámaszra is. Később azonban aZ! is meg kell tanulnia a betegnek, hogy kézlámasz nélkül, csupán tOrzsével és lábaival egyenlltse ki az egyensúlyában bekövetkezett változásokat, csak Igy szabadul fel a keze manipulációs tevékenysége.

mert

Ez tul;\idonkéPPen

egy félbevágott

henger, ami csupán két oldali irányba mozdu\bat

el.

Kiválóan alkalmas arra, hogy már mozgó gyermekek lámaszkodó reakcióját és egyensú1yát javftsa:

gyorsan

változó

körülmények

Bobathnak arra a megfigye1ésére,

között, játékosaI!.

Itt lreII felhfvni

bogy egy elért mozgésszint

biztonságát

a figyelmet (egyensúlyozó

képe5ségél) úgy lehel növelni. ha a fejllldésben előtte álló mozgásszinl egyensúly-reakciót stabilizáljuk.

(pI. az állásé! a négykézlábolás

vagy a térdelés egyensúlyának

ldépltésével stb.) Erre a célra nagyon jól felhasználható gyermek megtanu1hat mégpedig alternáló támaszkodnia. négyk~btartást négy~bjárást billenő deszkán.

biztonságos

a billenő deszka. A hason fekvő

rl\ita egyensú1yozni, közben automatikusan

javul a kartámasza

is,

módon: ahogy a hinta billen, úgy JrelI erOsebben vagy gyengébben

Ezze1 e10készftettOk a négyk~b megtar1ásáltoz a karokat. Ha a gyakoroljuk billenő deszkán, CZZeIaz illés stabilitását is el6készf\lllk. dc a és az állást is (104. ábra). Az lIIés1, térdelést és á1IáSt is gyakoroJba\jnk Természelesen

a deszka billeméstnek

alkalmazkodnia

lreII a gymnek

reaJa:iólboz, nem szabad hineJen vagy túl er6sen mozdítanf, mert az nem egyens61y-reakciót vált ld, hanem hypertonust (lOS. ábra).

58

59 Adduetor

spasticitásn.á1

a négykézláb

mászást

gyermeket lovagl6 0IéSben helyezzük eJ a hengeren

tanJthaljuk

meg szabályosan,

és úgy mászaljuk.

Kénytelen

karjait is abduclilva a ftlldre helyezni és a fejét is a henger fllJé emelni (107. ábra).

~--

Henger Kb. 30. vagy felnőUeknél 40 cm átmérőjű, testhosszúsligú, hengert

használhatunk

a kar

1ósz6rre1 keményre kitömött

tIimaSZkOdÓ funkci6kiépltéllénél,

a négykézláb

mliszás

megtanltlislinál és még több mlis esetben. A gyermek mellkasa aIIi helyez2ilk és felemeljük a llibaít. Igy testsúJya a karokra esik. Mozgathaljuk előre-hlitra. A görgő henger pillanatonként váltomlja

az egyensúlyviszonyokat.

GátoJhaljuk kinyújtatjuk

az erős f1exor-spastlcitlist,

karjait

és görge\iük.

ha a beteg lapockái

Cslpökontraktúrá1cná1

mozgaljuk a testet a görgő hengeren (106. ábra).

aIIi tesszük

a derék

alá

a hengert,

helyezhetjük'

és

ha

a

lesz a

J 12-1137

A kiadásért

felelős Dr. Könczei

Bárczi Gusztáv

György

az Eötvös Loránd Tudományegyetem

Gyógypedagógiai

Készalt:

Főiskolai

Kar főigazgatója