Ardanaz-79

GLORIA MARÍA TOMÁS Y GARRIDO MARÍA ELENA POSTIGO SOLANA (EDITORAS) KURT SPANG (Editores)

BIOÉTICA PERSONALISTA: CIENCIA Y CONTROVERSIAS

EDICIONES INTERNACIONALES UNIVERSITARIAS MADRID

Primera edición: Marzo 2007 © 2007. Gloria María Tomás y Garrido, María Elena Postigo Solana (Eds.) Ediciones Internacionales Universitarias, S.A. Pantoja, 14 -28002 Madrid - España Teléfono: +34 91 519 39 07 - Fax: +34 91 413 68 08 e-mail: [email protected] ISBN: 978-84-8469-196-9 Depósito legal: NA 693-2007

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Ilustración cubierta: Latinstock Tratamiento: PRETEXTO. Estafeta, 60. 31001 Pamplona Imprime: GRÁFICAS ALZATE, S.L. Pol. Ipertegui II. Orcoyen (Navarra) Printed in Spain - Impreso en España

Índice

Presentación de Mons. Elio Sgreccia .............................................

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Prólogo de Gloría Mª Tomás y Garrido ........................................

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Prólogo de Elena Postigo Solana ...................................................

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PARTE I CLAVES PARA LA ARGUMENTACIÓN BIOÉTICA I. Concepto de bioética y corrientes actuales ...................... 17 Elena Postigo Solana II. La persona es fin y no medio. El fundamento normativo de la bioética personalista ............................................... 39 Rodrigo Guerra López III. La corporalidad humana y la bioética ............................. 71 Aquilino Cayuela Cayuela IV. La sexualidad humana .................................................... 89 Gloria María Tomás y Garrido V. Bioética, política y derecho ............................................. 107 José Miguel Serrano Ruiz-Calderón VI. Bioética y solidaridad ...................................................... 129 Luis Franco

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PARTE II CUESTIONES ACTUALES EN BIOÉTICA VII. Genoma humano. Perspectivas y aspectos éticos ............. José Hernández Yago VIII. El estatuto científico del embrión ................................... Gloria María Tomás y Garrido IX. El estatuto del embrión: cuestiones filosóficas y jurídicas .. Vicente Bellver Capella X. Técnicas de reproducción asistida ................................... Luis Santamaría Solís XI. Diagnóstico preimplantatorio. Selección de sexo y eugenesia prenatal .................................................................. M.ª Cruz Díaz de Terán Velasco XII. Investigación con células madre y clonación ................... Vicente Franch Meneu XIII. Aborto y contracepción .................................................. Gloria María Tomás y Garrido XIV. El SIDA .......................................................................... Jokin de Irala y Cristina López del Burgo XV. Cerebro y bioética .......................................................... María Gudín XVI. Muerte cerebral y muerte del ser humano ....................... Jesús Colomo XVII. La eutanasia y su regulación ............................................ José Miguel Serrano Ruiz-Calderón XVIII. Eutanasia neonatal. Limitación del tratamiento en las unidades de cuidados intensivos neonatales .................... M.ª Elena Martín-Hortigüela

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Presentación Mons. Elio Sgreccia Ciudad del Vaticano

Son tres las características que cualifican el volumen de bioética editado por Gloria María Tomás y Elena Postigo bajo el título «Bioética personalista: ciencia y controversias». La primera de ellas consiste en comprender un amplio horizonte significativo de temas emergentes en bioética: desde la sexualidad al aborto; desde el genoma humano al diagnóstico prenatal y preimplantacional; desde la procreación humana artificial al estatuto del embrión humano, la experimentación con embriones y la investigación con células madre; desde la muerte cerebral a la eutanasia; y desde las implicaciones de la bioética en el derecho hasta los problemas que plantea en la vida política y social. De esta manera, aunque se recojan contribuciones de distintos autores, se configura como una recopilación de los principales problemas que hoy en día merecen nuestra atención. Otra característica del volumen es el lenguaje claro que ha sido utilizado en su elaboración, expositivamente adecuado y al mismo tiempo cualificado y elevado, para plantear, de manera comprensible, contenidos interdisciplinarios. Hoy en día es necesario mostrar a los especialistas en materias científicas o experimentales la componente filosófica de la bioética, y al mismo tiempo, explicar la realidad biológica y médica a investigadores y cultivadores de la

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filosofía y el derecho. Con este esfuerzo por mantener la precisión del lenguaje, y con una constante explicación de los hechos, se facilita el crecimiento cultural del lector y de la sociedad. Por último, la característica más importante es, a mi modo de ver, la fundamentación sobre el concepto de la dignidad de la persona humana que subyace como savia común en todas las contribuciones de los distintos autores, de donde le viene el título. A lo largo de los treinta años de vida de la bioética, desde sus orígenes, donde V.R. Potter y H. Jonas captaron la exigencia fundamental de la salvaguardia de la relación hombre-ambiente, se ha ido ampliando progresivamente a todos los ámbitos de la medicina y la investigación sobre el hombre, hasta comprender otros sectores, como la familia, el derecho y la política. En este recorrido se ha impuesto cada vez más la exigencia de fundamentar los valores y las normas morales en el hombre y en su inalienable dignidad. Efectivamente, es el hombre, colocado en el vértice mismo de la naturaleza, aquel que la custodia y tiene responsabilidad sobre ella; al mismo tiempo, es la persona humana la que recoge en sí, en su naturaleza espiritual y corpórea, la orientación adecuada para el crecimiento de todo hombre y de la comunidad humana. Estamos ante un volumen de bioética con fundamentación filosófica personalista, que aúna en sí el dato científico y las instancias propiamente humanas y de la sociedad para guiar su conducta hacia el crecimiento de los individuos humanos y hacia el equilibrio de la realidad que ha sido confiada a la indeclinable responsabilidad de la persona humana.

Prólogo de Gloria M.ª Tomás y Garrido

Tal como señala Mons. Sgreccia «Bioética personalista: ciencia y controversias» es un libro de bioética al que definen tres propiedades implícitas en su título. La primera de ellas se refiere a su contenido interdisciplinar; cada capítulo, siendo independiente, se interrelaciona con los otros, de modo que se hace ciencia y se piensa en ella, lo que da vigor al intelecto para atisbar el verdadero horizonte de lo real, pues la vida no puede suministrarse en compartimentos estancos. Toda realidad es inagotable, su aprehensión no tiene término, sobre todo si se trata de la realidad humana; por esta razón, se han seleccionado aquellos temas que facilitan responder de forma sólida a algunos de los problemas y objeciones que plantea el avance en la investigación científica y bioética. Y a su vez, son temas que abren horizontes a nuevas investigaciones. La segunda propiedad atañe a lo formal de esta obra, y se resume en su claridad, sencillez y profundidad expositivas; estos aspectos permiten que el presente trabajo pueda ser aprovechado por alumnos universitarios y por expertos avezados en la bioética. Como dice la leyenda «Voy con las riendas tensas/ y refrenando el vuelo/ porque no es lo que importa/llegar solo ni pronto/ sino llegar con todos y a tiempo/.

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La tercera característica, la más sobresaliente de las tres, tiene que ver con los valores que sirven de hilo conductor al texto: el respeto, la defensa y el amor a toda vida humana desde su inicio hasta su ocaso natural. La auténtica aceptación del valor no comparable con nada, de la innata dignidad cada persona. A lo largo del libro se explicita, desde distintas perspectivas, que la condición de ser personal responde a un único criterio: la pertenencia biológica al género humano. Por ello, no se puede separar el comienzo y el fin de la existencia de la persona con el comienzo y el fin de la vida humana. Aún más, toda vida es germen de una existencia que supera los mismos límites del tiempo, es tensión hacia la plenitud implícita en el ethos humano y auténtico cimiento de la coexistencia en este mundo globalmente conectado; una normativa de esta índole supera ideologías y es también patrimonio importante de la experiencia humana y del progreso científico. Sin embargo nos dirigimos, paradójicamente, hacia ese camino infinito bajo condiciones de finitud; ante esa experiencia moral, la bioética personalista apela a la ayuda al otro, a promover a los demás para que sean lo que pueden ser y, desde la experiencia de ser ayudado, el hombre aprende también a ayudarse a sí mismo y a los demás. Tarea ardua, comprometedora y apasionante. Termino agradeciendo a la Dra. Elena Postigo, coeditora de la presente obra, su valiosa colaboración. Este agradecimiento se extiende a todos los que han depositado en nosotras su confianza: los demás coautores, la Editorial Ediciones Internacionales Universitarias y, con especial afecto, los futuros lectores.

Prólogo de Elena Postigo Solana

El volumen que presentamos es una recopilación de distintos artículos escritos por autores provenientes del ámbito científico, filosófico y jurídico, con el que queremos dar una visión amplia y profunda de algunos de los problemas que se plantean hoy en bioética, entre otros, la investigación con células madre, el diagnóstico preimplantacional, la muerte cerebral o el sida. Conscientes del aluvión de publicaciones en materia de bioética que se ha producido en los últimos diez años, no nos presentamos como un Manual de bioética exhaustivo que comprenda el amplio registro de esta disciplina ni tampoco como un volumen monográfico dedicado a un solo tema. La peculiaridad del volumen que editamos consiste en la fundamentación antropológica que subyace en todos y cada uno de los capítulos: una fundamentación de raigambre personalista, que encuentra sus raíces en el pensamiento clásico y que arriba al personalismo contemporáneo tanto en su vertiente fenomenológica como en aquélla ontológica, no necesariamente contrapuestas, para sacar de cada una de ellas aquello que pueda orientar la reflexión bioética. Hoy en día, en demasiadas ocasiones, la bioética se reduce mayoritariamente a cálculo procedimental entre principios («elijo entre el principio de beneficiencia, no-maleficiencia, autonomía

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y justicia»), a una filosofía analítica-utilitarista de corte positivista («experimentamos con embriones humanos porque produce beneficios»), cuando no a reduccionismo funcionalista («el ser humano que no razona o no es consciente o no es persona»). Este libro se propone como alternativa a estos modelos: la persona en el centro de la reflexión bioética, y una persona entendida desde su hondo calado ontológico y existencial. Si se concibe el ser humano como algo meramente biológico o relacional, se le deja en valía de las ondas del subjetivismo liberal y utilitarista, a merced del comprador más ventajoso; sólo si se ancla el ser del hombre, del homo sapiens sapiens, en su fundamento ontológico no reductible a pura materia, éste no naufragará en manos del poder tecnológico, no necesariamente nocivo para él y sus descendientes. Es más, partiendo de la premisa de la necesidad del desarrollo científico para el progreso humano, se nos plantea una fuerte responsabilidad (filosófica, científica, jurídica y política) ante el ser humano frágil, sobre todo en su estado inicial y en el final, y también la ampliación de esta responsabilidad a las futuras generaciones; todo ello hace de la bioética una tarea necesaria y al mismo tiempo acuciante. De ahí este volumen y este nuevo esfuerzo. Agradezco a Gloria Mª Tomás y a todos los colaboradores la oportunidad que he tenido de trabajar, gustosamente, con ellos en la elaboración de este volumen. A todos ellos, y a mis padres y familia, dedico este trabajo.

Parte I Claves para la argumentación bioética

Capítulo I

Concepto de bioética y corrientes actuales Prof. Dra. Elena Postigo Solana Profesora Adjunta de Antropología filosófica y Bioética Universidad CEU San Pablo Madrid

1. CONCEPTO DE BIOÉTICA: DEFINICIÓN, MÉTODO Y PARTES El término bioética tiene un origen etimológico bien conocido: bios-ethos, comúnmente traducido «por ética de la vida». El autor del término, V.R. Potter1, oncólogo de origen holandés, intuyendo la influencia que podían tener las variaciones ambientales en la salud del hombre, acuñó la palabra con la finalidad de unir mediante esta nueva disciplina dos mundos que, en su opinión, hasta ese momento habían transitado por caminos distintos: el mundo de los hechos y de la ciencia por una lado, y el mundo de los valores, y, en particular, la ética por otro. Potter entendía la bioética como Global bioethics, a saber, una ética de la vida entendida en sentido amplio, que comprendiera no sólo los actos del hombre sobre la vida humana, sino también sobre aquélla animal y medioambiental. Posteriormente se redujo la bioética a la dimensión médico-sanitaria. Hoy en día asistimos a la recuperación del concepto de bioética entendida como bioética global, más

1. Cfr. POTTER, V.R., «Bioethics, the science of survival», en Perspectives in Biology and Medicine, 14, 1970, pp. 127-153; Bioethics: bridge to the future, Englewood Cliffs: Prentice-Hall, New York 1971.

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adecuada a todos los problemas que se plantean; pensemos, por ejemplo, en las catástrofes naturales debidas a la contaminación ambiental o a la negligencia humana. En otros escritos Potter llamó a la bioética wisdom of science, sabiduría de la ciencia, intuyendo que la dimensión técnico-instrumental debía ir unida a la filosófico-sapiencial y que todo científico debía recuperar la dimensión sapiencial como algo intrínseco a su profesión. A lo largo de estos treinta años han sido elaboradas numerosas definiciones, por ejemplo, en la primera edición de la Enciclopedia de Bioética se la definió como «el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y de la salud, examinadas a la luz de los valores y de los principios morales»2. Posteriormente, en la segunda edición, la definición se cambió debido a las críticas que hubo alrededor de la expresión «los valores y los principios morales». ¿Qué valores y qué principios morales? Reich prefirió variar la definición para no generar polémicas. El resultado fue el siguiente: «la bioética es el estudio sistemático de las dimensiones morales –incluidas la visión moral, las decisiones, la conducta, las líneas de acción, etc.– de las ciencias de la vida y los cuidados sanitarios con el empleo de una variedad de metodologías éticas y en un planteamiento interdisciplinar»3. Posteriormente han sido ofrecidas numerosas definiciones por parte de autores dedicados a esta disciplina. Por ejemplo, A. Pessina, Catedrático de Bioética en la Universidad del Sacro Cuore (Milán), la ha definido como «conciencia crítica de la civilización tecnológica»4. Como él mismo indica, la bioética expresa un mo-

2. REICH, W.T., Encyclopedia of Bioethics, Mac Millan, New York 1978. 3. Ibíd., 1996. 4. Cfr. PESSINA, A., Bioetica. L’uomo esperimentale, Mondadori, Milano 1999, p. 3. «Riflettere oggi sull’origine della bioetica significa prendere atto di un processo di ripensamento delle principali convinzioni che hanno retto, e ancora reggono, lo sviluppo della civiltà occidentale. La bioetica esprime, infatti,

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mento crítico, la insatisfacción y la incapacidad de autorregulación de los procesos tecnológicos, la necesidad de volver a pensar sobre los principios que han regido la civilización occidental. En nuestra opinión, estas reflexiones de Pessina captan perfectamente el significado actual de la bioética. La bioética es un retorno al concepto de ética como recta ratio agibilium o recta razón práctica aplicada a los dilemas que se plantean en la civilización tecnológica. Después de diez años navegando por los mares de la bioética, he elaborado una definición, o caracterización general, que incluye, a mi modo de ver, los elementos más relevantes a la hora de comprender su objeto, significado y método. Es la definición que enseño a mis estudiantes en el aula y la que generalmente utilizo para explicar esta disciplina tan joven. «La bioética es el estudio sistemático e interdisciplinar de las acciones del hombre sobre la vida humana, vegetal y animal, considerando sus implicaciones antropológicas y éticas, con la finalidad de ver racionalmente aquello que es bueno para el hombre, las futuras generaciones y el ecosistema, para encontrar una posible solución clínica o elaborar una normativa jurídica adecuada». Analizaré brevemente cada uno de los elementos de esta definición. a) Es un estudio sistemático, por esto merece el estatus de disciplina, no el de ciencia; porque, en nuestra opinión, la bioética pertenece a una disciplina más amplia que es la ética. La bioética es una ética aplicada a la ciencia y a la vida en general. b) Interdisciplinar, en la medida en la que intervienen en ella muchas otras disciplinas, no sólo la medicina o las ciencias biosanitarias, sino también el derecho, la política, la eco-

in momento “critico”: l’incrinarsi della fiducia nelle capacità di autoregolazione dei processi tecnologici e l’insoddisfazione nei confronti di alcuni criteri morali che hanno fatto da sfondo alla ricerca e alla prassi scientifica».

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nomía, la filosofía, etc. Para hablar de una disciplina es necesario determinar su objeto material y su objeto formal. Por objeto material entendemos qué estudia esa ciencia o disciplina; y por objeto formal entendemos bajo qué punto de vista lo estudia. c) El objeto material de la bioética son las acciones del hombre sobre la vida in genere; en cambio, su objeto formal se enfoca desde la perspectiva ética, para ver si estas acciones son buenas y hacen al hombre mejor o, por el contrario, le producen un daño a él, a la humanidad y a las generaciones futuras. Es importante señalar que cuando hablamos de las acciones del hombre sobre la vida en general, entendemos por ella vida vegetal, animal y humana. Es más, extendería también este estudio hasta las acciones sobre el medioambiente en general, es decir, sobre todo aquello que en un futuro puede incidir sobre el desarrollo de la vida humana y de las generaciones futuras. En este sentido, somos de la opinión de que debería recuperarse el concepto de Global Bioethics, descrito ya en los años setenta por Potter, y que a su vez fue tomado de estudios de algunos medioambientalistas, como A. Leopold y otros. d) No sólo hemos de mirar las implicaciones de nuestras acciones sobre las condiciones actuales de la vida humana y del planeta; la bioética debería tener en cuenta también un concepto de responsabilidad a largo plazo, como aquel sugerido por H. Jonas en su volumen El principio de Responsabilidad, para con los seres humanos actuales y para las generaciones futuras. e) La finalidad de la bioética no es sólo reflexionar, sino fundamentalmente encontrar criterios, principios o normas que guíen el obrar del hombre respecto a la vida y elaborar leyes adecuadas que permitan el desarrollo y el progreso de la humanidad.

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El método de la bioética es un método interdisciplinar y triangular. Interdisciplinar, porque en ella intervienen elementos que provienen de la ciencia, de la filosofía, del derecho, de la economía y de otras ciencias. Es necesaria una integración de todas estas perspectivas y un ensamblaje que ofrezca una visión unitaria del objeto de estudio. En este sentido, siempre hemos admirado la llamada «unidad del saber» y, al mismo tiempo, la «autonomía de las ciencias». Cuando decimos «triangular», nos referimos a lo sugerido por E. Sgreccia en 1985. Dicho método, aplicado ya por numerosos autores y enriquecido con aportaciones que ofrecen matices, se ha demostrado eficaz, ordenado y respetuoso con todos los ámbitos del saber. Consiste en lo siguiente: en un primer momento se estudia el problema teniendo en consideración los aspectos científicos y médicos. ¿Qué se hace? ¿Qué técnicas y medios se utilizan? Es importante conocer la realidad antes de penetrar en su significado. Por ejemplo, si tenemos que estudiar las técnicas de reproducción artificial, analizaremos los distintos métodos, medios utilizados, la técnica en sí misma, sus resultados y estadísticas. En un segundo momento reflexionamos acerca de las implicaciones antropológicas y éticas, es decir, lo que esa determinada técnica supone para el hombre y para las generaciones futuras. En tercer lugar trataremos de encontrar una solución práctica, tanto en su vertiente clínica como en aquélla jurídica, en la cual, en muchos casos, hay vacíos legales. Si nos preguntamos por las partes de la bioética o ámbitos de estudio de esta disciplina, podemos señalar tres: bioética fundamental, bioética especial o específica y bioética clínica o biojurídica. El primer ámbito, la bioética fundamental, estudia la definición y las cuestiones epistemológicas relativas a la bioética, su fundamentación antropológica y ética y las distintas corrientes de bioética. El segundo ámbito estudia los problemas específicos, por ejemplo, la clonación, el aborto, la muerte cerebral, la contaminación radiactiva, la destrucción de la capa de ozono, etc. En este Manual hemos dividido los problemas de bioética especial en

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tres etapas: inicio de la vida, transcurso de la vida y fin de vida. En tercer lugar, la bioética clínica o biojurídica estudia la bioética aplicada a casos clínicos concretos o a leyes concretas buscando soluciones prácticas. Tengo que señalar que la biojurídica tiene a su vez una parte de fundamentación que entronca con la filosofía del derecho y con la bioética fundamental, con otros matices.

2. FUNDAMENTACIÓN ANTROPOLÓGICA Y ÉTICA EN BIOÉTICA Suponemos que, después de las reflexiones anteriores, el lector ha percibido la necesidad de la reflexión filosófica en bioética. Existen algunas corrientes que prescinden de ésta y reducen la bioética a mero cálculo utilitarista, costo-beneficio, o a una ética procedimental. En nuestra opinión, la bioética, en cuanto rama de la ética aplicada, tiene una raíz filosófica fundamental que hace de ella una verdadera ciencia humana. Esa raíz filosófica tiene dos vertientes, una antropológica (qué concepto de hombre subyace) y otra estrictamente ética. Cuando, por ejemplo, afirmamos que el saber no garantiza la bondad de una acción, que una persona puede ser muy inteligente, culta o erudita y al mismo tiempo ser una mala persona, queremos decir que el saber científico o humanista, en sí mismos, no garantizan la bondad de las acciones realizadas por el hombre (científico o humanista). La convicción utópica de que la ciencia era garantía de progreso continuo y necesario fracasó hace ya muchos años, en particular, después de la segunda guerra mundial. La ciencia no es neutra, que depende no sólo de la finalidad y del uso que se haga de la misma, sino también de los actos mismos del científico. Hay acciones que son neutras, por ejemplo, escribir; lo que yo estoy haciendo ahora mismo no tiene implicaciones éticas, aunque podría tenerlas. Ahora bien, mezclar dos sustancias explosivas en una probeta no es una acción indiferente desde el punto de vista ético,

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puesto que puedo hacer saltar por los aires una casa. Desde este punto de vista es obvia la relación entre ciencia y ética. Respecto a la relación entre antropología y ética, ¿qué podemos decir? Por un lado, podemos afirmar que, según el concepto de hombre que se tenga, se tendrá una ética distinta. Por ejemplo, quien tenga una perspectiva materialista, tenderá a valorar las acciones del hombre teniendo en cuenta los aspectos científicos, pragmáticos y útiles, los puramente materiales. Esta perspectiva es la que predomina, por ejemplo, en la bioética del Reino Unido. Es coherente y lógico con la tradición empirista y las influencias del utilitarismo de Stuart Mill, por eso las conclusiones de su bioética son obviamente materialistas y pragmático-utilitaristas. En cambio, si observamos la bioética de E. Sgreccia o de F. D’Agostino –en Italia–, con una clara impronta clásica y personalista con fundamentación ontológica, las conclusiones de su bioética tendrán como centro el bien de la persona y el bien común, entendiendo a la persona como unidad dual de alma y cuerpo. Por esta razón, resulta importante conocer cuáles son las corrientes teóricas en bioética y las distintas concepciones antropológicas existentes en el panorama actual, ellas impregnan y condicionan las decisiones éticas. Continuemos con alguna reflexión más. Toda información sobre la realidad es en sí misma preciosa y de una enorme riqueza. La filosofía toma los datos de la ciencia y trata de desentrañar su significado actual y sus implicaciones futuras. Esto es ya una prueba de que el hombre no es sólo biogenético. Incluso dentro de la posibilidad de quien afirmara que el hombre es sólo genético, estaríamos dando ya una respuesta «metagenética» y construyendo una filosofía del hombre en la que éste quedase reducido a la materia. La realidad es polifacética en sentido estricto, a saber, posee numerosas caras y aspectos desde los cuales ésta puede ser observada. La riqueza del conocimiento humano consiste en la posibilidad de integrar distintas visiones de la realidad. Pero, para esto,

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vemos necesaria una refinada conciencia epistemológica que permita distinguir las formas del saber, que evite la autorreferencia o el reduccionismo a una sola ciencia y que contribuya a la «unidad del saber». De ahí la importancia de la interdisciplinaridad en bioética y la necesidad de una reflexión filosófica que ofrezca los fundamentos antropológicos y la reflexión ética. El conocimiento científico es, sin lugar a dudas, un avance en el conocimiento, es aumento de conocimiento, pero mi pregunta es la siguiente: ¿es necesariamente el desarrollo tecnológico progreso humano? Esta cuestión conduce inevitablemente a plantearse otra: ¿qué es progreso verdaderamente humano? Entendemos por progreso humano todo aquel adelanto en el conocimiento sobre el hombre, no sólo un aumento cuantitativo, sino un aumento de aquello que le permite hacer explícitas las virtualidades inscritas en su naturaleza; que le llevan a ser más humano o a hacer del mundo algo más humano, que le permiten mejorar verdaderamente la vida humana. Progresar significa crecer en humanidad. He aquí la dificultad. Vemos necesario un concepto de hombre específico, echamos en falta una antropología filosófica que sostenga el edificio. De aquí nace la necesidad de una plataforma antropológica en bioética sobre la cual se construyan respuestas coherentes acerca de lo que es el hombre o, lo que es lo mismo, conforme a su naturaleza humana. Desde hace siglos algunos se han negado a afirmar la existencia de tal concepto de naturaleza o a vaciarlo de su sentido originario y reducirlo a la materia. En nuestra opinión, es necesaria la recuperación de este concepto tal y como han propuesto algunos autores como R. Spaemann y A.M. González5.

5. Cfr. GONZÁLEZ, A.M., En busca de la naturaleza perdida. Ensayos de fundamentación bioética, EUNSA, Pamplona 2003. Esta recopilación de ensayos sobre el concepto de naturaleza, lúcido e interesante donde los haya, ha sido elaborado por una joven filósofa española que ha aportado numerosas intuiciones a la fundamentación bioética y a la ética en general. Aconsejamos su

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En particular, el concepto en su acepción clásica, entendido como naturaleza con tendencias, con una direccionalidad o, lo que es lo mismo, con una teleología. Si se vacía este concepto y se reduce la naturaleza a pura materia, toda ética pierde su sentido o se reduce a procedimiento, decisión o consenso, que es efectivamente lo que está sucediendo. Con esto queremos afirmar que la naturaleza tiene un telos, es decir, una inteligibilidad, un orden, un fin, que, si bien es explicado en parte por la ciencia, en última instancia, ésta no la agota. Las ciencias empíricas nos ofrecen mucha información acerca de la naturaleza, pero, además del dato empírico, hay algo más: hay sentido. «Nada justifica reducir la realidad a lo que la ciencia nos dice de ella. Sólo una filosofía empirista. Y, filosofía por filosofía, parece más razonable preferir la que resulta compatible con los supuestos primordiales de nuestra vida, el más fundamental de los cuales es, precisamente, el del sentido. No sólo el sentido que nosotros imprimimos a nuestros actos, sino el sentido que descubrimos incluso en los procesos naturales, y que tantas veces constituye el punto de partida de nuestra acción. “Hambre”, “sed”, “hombre”, “mujer”, “salud”, “enfermedad”, no son términos puramente fácticos, cuyo significado se pueda agotar aportando una explicación causal-eficiente de su contenido; sino que son términos teleológicos, que sólo se comprenden en el contexto de una reflexión más amplia que trascienda el plano de lo meramente fáctico, para buscar su sentido»6. No es tarea fácil rehabilitar el concepto teleológico de naturaleza debido a las montañas de prejuicios existentes sobre este concepto de tradición clásica; que, sin embargo, es continuamente

lectura para entender el proceso de vaciamiento del concepto de naturaleza y la relevancia de su recuperación y uso en bioética. 6. GONZÁLEZ, A.M., «Claves fundamentales de bioética», en Cuadernos de bioética, 6, 2001.

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desmentido por la experiencia del sentido común. Todos sabemos que del huevo de una gallina saldrá un pollito, futuro gallo o gallina, pero que no saldrá un elefante; esto es teleología. Sólo en la medida en que recuperemos este concepto será posible admitir la validez de una objetividad real de las cosas que no nos pertenece, de la que el hombre no se puede establecer como despótico dominador. Y sólo en esa medida los resultados de la ciencia y la cantidad de conocimientos aportados serán considerados como patrimonio de la humanidad para usarlos en beneficio de la misma. Desde esta perspectiva antropológica es posible desarrollar una ética no utilitarista o material, inclinada más bien hacia otros fines que no son el propio ser humano. Si nos preguntamos por el concepto de hombre que subyace en la bioética, en nuestra opinión, no se puede hablar de un único concepto. Es decir, la visión antropológica no es única. Sería deseable llegar a tener un concepto aproximado con el fin de distinguir aquello que verdaderamente significa progreso humano de aquello que no lo es. Pero no es tan sencillo, es tan complicado como la Historia de la Filosofía misma nos muestra. Ésta ha ido zarandeándose de aquí para allá a lo largo de los siglos. Sin ánimo simplista, pensamos que se pueden señalar tres posiciones fundamentales: a) Materialismo, reduccionismo biologicista o funcionalismo: afirma que el hombre se reduce a su materia genética o biológica, a su cuerpo. Está claro que los genes y el cuerpo son parte constitutiva de la naturaleza humana, pero, a su vez, ponemos en duda que el hombre sea sólo y exclusivamente algo material7. Esta posición está sostenida por

7. A este respecto, nos parece muy interesante y eficaz el artículo de BAJ., Derechos humanos: ontología versus reduccionismos, Discurso pronunciado el 2 de diciembre del 1999 en su recepción en la Real Academia de cultura valenciana.

LLESTEROS,

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autores en bioética como P. Singer o H.T. Engelhardt jr., que reducen al hombre a la actividad neurológica y a la conciencia, a saber, a la mera cantidad material, al número de conexiones neuronales y a su funcionamiento. Son materialistas todos los monismos funcionalistas o aquellas versiones que explican al hombre en virtud de la capacidad de realizar ciertas funciones vitales. b) Dualismo interaccionista: afirma que el hombre es un dualismo de materia y espíritu, que, siendo dos sustancias completamente distintas, interaccionan entre sí. Esta posición, ya sostenida por Platón y Descartes, deja sin explicación exhaustiva el cómo se unen esas dos realidades. Fue sostenida por Popper y Eccles en algunas de sus obras sobre la mente y el cerebro. c) Unidad dual: esta posición, a menudo mal comprendida, malinterpretada, y sobre la que se vierten muchos prejuicios, ancla sus raíces en la filosofía aristotélica, después asimilada por Tomás de Aquino y actualizada por autores contemporáneos, no sólo aristotélico-tomistas, sino también algunos de raigambre fenomenológica. Afirma que el hombre no es sólo su materia corpórea, sino que es «unidad-dual» de cuerpo material y ser inmaterial o alma, entendida esta última en su sentido filosófico, como principio de vida. Para demostrar la existencia de una realidad inmaterial, sería necesario un curso completo de antropología filosófica. Remitimos a la bibliografía señalada y a estudios específicos. Por otro lado, en bioética se habla mucho de la persona, de su dignidad y respeto, de los derechos y deberes de la misma, pero, al mismo tiempo, asistimos a una disociación de la corporeidad respecto al ser de la persona, hasta el punto de afirmar que la identidad personal no es primera y fundamentalmente corpórea. Han surgido filosofías elaboradas ad hoc para sostener intereses prácticos concretos.

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A este respecto, sobre la relación cuerpo-persona, ser humanopersona, podemos observar dos posiciones antropológicas fundamentales y antitéticas: 1) Tesis que sostienen que hay una separación entre el cuerpo y la dimensión personal. Según éstas, se afirma que el cuerpo no expresa la persona, sino que en algunos momentos éste es sólo material biológico. Según esta teoría, el ser humano empieza a existir con un «cuerpo biológico» que después deviene persona, y, paralelamente, primero deja de existir como persona y después como ser biológico u organismo viviente (teoría de P. Singer). Según esta teoría, el embrión sería un «ser biológico de nuestra especie» que deviene persona posteriormente, y al mismo tiempo, puede dejar de existir la persona (individuo no consciente o en coma) y quedarse como ser biológico que dejaría de existir posteriormente. Esta perspectiva presenta numerosas incongruencias y aporías. Por ejemplo, nos podríamos preguntar: ¿en qué momento se verificaría el paso del «cuerpo biológico» (Körper) al ser persona (Leib) y del ser persona al ser «cuerpo biológico»? Efectivamente, los autores que tienen esta posición afirman que dicho paso se produce en distintos momentos. Para algunos es en el momento de la anidación, para otros, cuando comienza a tener las estructuras neuronales, para otros, cuando tiene conciencia o uso de razón. Ante tal situación lo único que cabe hacer es establecer un consenso o acuerdo. Todas estas posiciones en las que hay una «reificación» o cosificación del cuerpo biológico en las fases iniciales, finales o marginales de la existencia humana (el cuerpo no individuado, no sentiente, no racional, no consciente de sí), nos hablan de una visión cientifista de la corporeidad. Esta visión piensa que la perspectiva descriptiva de la ciencia es la única y excluye todo lo que no sea constatado científicamente. Pero el responder a la pregunta ¿cómo es el cuerpo? (descripción de la ciencia) no responde a otra pregunta más profunda, ¿qué es el cuerpo? Ellos afirman: hay cuerpos que no son personas, que ya no lo son o que no lo serán nunca. Se

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ha reducido el cuerpo a una dimensión cuantitativa, y la persona es una calificación, resultado de una cantidad que puede existir o no existir según la evolución de ese cuerpo humano. Así mismo, hace la visión funcionalista de la subjetividad que afirma que son personas aquéllas que se relacionan, que sienten, que razonan, que son conscientes. Tanto el funcionalismo como el cientifismo tienen en su raíz la escisión cartesiana entre cuerpo-objeto (res extensa) y persona-sujeto (res cogitans). Por tanto, no son personas: los embriones, los fetos, los anencéfalos, los dementes, las personas en coma o los que están en estado vegetativo persistente. Aquéllos que consideran que la vida humana personal es distinta de la vida humana biológica llegan a las siguientes consecuencias: a) Intrumentalización del cuerpo: si el cuerpo es pura materia, pura cantidad mecánica, éste no pone ninguna norma intrínseca, no es vínculo para obrar con él de una u otra determinada manera. Así, la autonomía de la persona es regla última y norma del obrar. Es lapidaria la afirmación de H.T. Enghelhardt jr.: «estos cuerpos, no siendo ya de ninguna persona o de una mente, al menos en términos laicos generales, deberían considerarse como cadáveres biológicamente vivos, y en este sentido privados de valor y derechos». b) De todo esto se deriva una desprotección total de estos «cuerpos biológicos». Hay unos derechos del sujeto sobre todo cuerpo, puede hacer con él lo que quiera: venderlo, manipularlo, modificarlo. De ahí que el embrión pueda ser manipulado, vendido, eliminado, etc. c) En el plano ético y jurídico los derechos son distintos, es lícito el infanticidio, la eutanasia, la eugenesia, entre otros. 2) Tesis que identifican el cuerpo y la persona y afirman que la dimensión biológico-corpórea es ya una manifestación de la persona. Esta tesis, a la que me adhiero, explica que el cuerpo

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del hombre, y por tanto de la persona, comienza a existir en el momento en el que se produce la fecundación entre dos gametos. Es en ese momento cuando comienza el individuo biológico, a saber, la persona. No hay otro momento u otra distinción para ser persona, sino el pertenecer a la especie homo sapiens, como afirma R. Spaemann. Aquí hay contenidas dos afirmaciones o dos presupuestos: que el cuerpo biológico es el mismo tanto en el inicio como en sus fases posteriores y que todo ser humano es persona (la coextensividad de la persona y el ser humano). Para esta segunda tesis se remite a la obra de R. Spaemann citada en la bibliografía que se adjunta. Tratamos de reflexionar sobre la primera, es decir, sobre la identidad cuerpo biológico humano y persona. La primera pregunta sería, por tanto: ¿es aceptable la escisión entre cuerpo biológico humano y el ser de la persona? El sentido común, antes de la reflexión filosófica, nos dice que no. Hemos de partir de una consideración de tipo epistemológico: cuando la ciencia afirma que la realidad es sólo lo cuantificable, está haciendo meta-ciencia, es decir, haciendo de la ciencia una teoría filosófica o interpretativa de la realidad en su conjunto. Si la ciencia se limita exclusivamente al estudio cuantitativo y pone entre paréntesis las esencias, esto no significa, ontológicamente, que la realidad es sólo materia o mecanicismo, reductible a la extensión y al movimiento, es decir, que no existan cualidades y esencias no mensurables. Es verdad que la ciencia puede decir cosas sobre el cuerpo humano, pero ¿está la esencia del hombre en el cuerpo? Heidegger se hizo esta misma pregunta en la Carta sobre el humanismo: «El hecho de que la fisiología y la química fisiológica puedan indagar sobre el hombre como organismo desde el punto de vista de las ciencias naturales, no es una prueba de que la esencia del hombre esté en el cuerpo tal y como es explicado científicamente». En nuestra opinión, avalada por el razonamiento basado en la experiencia que tenemos acerca de la índole del conocimiento intelectual, de la libertad, de la capacidad de amar, podemos afirmar que existen dimensiones no mensurables, no empíricas. La persona posee una dimensión,

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unida inseparablemente al cuerpo, que es la dimensión inmaterial. Por otro lado, la continuidad en el ser, desde el momento en que comienza a existir el homo sapiens particular que somos cada uno de nosotros hasta cumplir su desarrollo pleno, es obvia: yo soy la misma hoy que hace veinte años, cuando tengo conciencia, cuando estoy dormida, incluso cuando no tengo o no tenga conciencia en un futuro. Me pregunto, ¿a qué se debe esto?, a la continuidad en el ser. Puede haber constantes cambios accidentales, pero hay algo que permanece desde la generación hasta la corrupción, a esto los clásicos lo han llamado sustancia. Ser persona tiene un valor normativo, bioético y jurídico. Si se distinguieran cuerpos humanos vivos y personas, se enchufaría la máquina de las discriminaciones. ¿Quién y cuándo establecería en qué momento un cuerpo humano pasa a ser persona o viceversa? La situación paradójica en la que caeríamos sería absurda. En cambio, hay una igualdad simétrica entre todos los hombres. El dualismo cuerpo-persona plantearía serias objeciones a los derechos humanos. El cuerpo humano, cualquiera que sea su fase de desarrollo, manifestación, etc., debe ser protegido, tutelado como «lugar» donde vive la persona y como fuente de normatividad y responsabilidad. La bioética tiene el deber de defender la igualdad entre hombres cualquiera que sea su cuerpo ya que introducir diferencias sería el desmoronamiento del edificio de una convivencia pacífica. La tutela del cuerpo, que al principio es imperceptible y al final es débil por parte de la comunidad de personas, es el fundamento de toda posibilidad de una ética y de un derecho. En síntesis, la corporeidad debe ser considerada, además de relacionalidad originaria, como una unidad somática e integral con una organicidad entre sus partes y una direccionalidad intrínseca, como categoría fundamental en todo ser humano. Para su comprensión última no basta la interpretación fenomenológica de la misma, sino que es necesario afirmar unos principios metafísicos intrínsecos a toda corporeidad, como son la unidad del ser vivo, el acto y la potencia de sus funciones, la existencia de cambios acci-

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dentales y funcionales y la permanencia de la sustancia. No se puede reducir la persona a la realización actual de sus funciones, sino a la presencia de algo que ya sea en acto y que les permite obrar; a esto algunos lo han llamado naturaleza o principio de operaciones no reductible a la actuación de las mismas. 3. CORRIENTES EN BIOÉTICA En la bioética contemporánea encontramos una amplia gama de teorías que varían debido a razones circunstanciales, a tradiciones filosóficas distintas o, simplemente, a intereses económicos. Analizaremos brevemente cuáles son las más significativas o las que mayor influencia han tenido en debate bioético. a) Principialismo: en el año 1979 dos norteamericanos, T.L. Beauchamp y J. Childress, que habían formado parte la Comisión que elaboró el Informe Belmont, hablaron por primera vez de los principios que debían regir la toma de decisiones en bioética en su volumen Principles of biomedical ethics. Estos cuatro principios, que constituyen el núcleo teórico de la llamada bioética principialista, son: principio de autonomía, de no maleficencia, de beneficencia y de justicia. «Un principio de respeto a la autonomía requiere que las personas estén capacitadas para ordenar sus valores y creencias y para actuar sin intervenciones controladoras de otros. Incluso si existe un riesgo que a los demás les pueda parecer temerario, este principio exige la no interferencia y el respeto a las opciones autónomas de otras personas. Por ejemplo, los pacientes autónomos e informados tienen derecho a decidir que la intervención médica para evitar la muerte es inaceptable; estos pacientes tienen derecho a negarse a seguir siendo tratados, incluso a una muerte segura. Sin embargo, dichos derechos no siempre tienen

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una autoridad absoluta, y por ello pueden, en principio, encontrarse razones que justifiquen una intervención»8. La propuesta de Beauchamp y Childress predominó hasta los años noventa en que Clousert y Gert publicaron un artículo en el que criticaban el principialismo. La razón fundamental de la crítica era que no ofrecían una tabla de principios jerárquica y convincente. A raíz de las críticas los autores modificaron su obra. No obstante, les han dirigido otras críticas, como la ausencia de una teoría antropológica que sustente los principios y que ofrezca una posible vía de solución en caso de conflicto entre dos principios. b) Principialismo moderado de Diego Gracia, expuesto en su volumen Fundamentos de Bioética9. Este autor, Catedrático de Bioética en la Universidad Complutense de Madrid, es de los que más influencia ha tenido en España y en países de habla hispana. Jerarquiza los principios distinguiendo dos de rango superior (no-maleficencia y justicia) y dos de rango inferior (beneficiencia y autonomía). No dedica espacio a la fundamentación antropológica y la mayoría de sus alumnos optan por una ética de carácter deliberativo, en algunas ocasiones arbitraria y conflictiva, y en gran parte llegan a conclusiones relativistas. c) Utilitarismo y funcionalismo: de raíz empirista, materialista y basado en las teorías de Bentham y Stuart Mill. Considera que es bueno aquello que produce el mayor bienestar y beneficio para el mayor número de personas. Se realiza un cálculo costo-beneficio, y el resultado práctico es lo que

8. BEAUCHAMP, T.L., «Methods and principles in biomedical ethics», en J Med Ethics, 29, 2003, pp. 269-274. 9. GRACIA, D., Fundamentos de Bioética, Eudema Universidad, Madrid 2000.

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se decide. Generalmente, está asociado a la visión funcionalista, como la de P. Singer: para Singer el fundamento del ser persona es la capacidad de tener conciencia, por lo tanto, hay una distinción entre ser humano y persona. Sería ser humano todo ser vivo de la especie homo sapiens sapiens, mientras que sería persona sólo aquel ser humano capaz de realizar actos de razón. Esto significa que ni el embrión, ni el feto, ni el anencéfalo, ni el individuo en coma, ni el enfermo con grave discapacidad, son personas. Esta concepción antropológica, seguida de un razonamiento meramente pragmático, hace que la posición de Singer derive hacia posiciones liberales en las que está permitida la eugenesia, la eutanasia y el aborto, entre otros. d) Contractualismo: sigue la tradición empirista y hobbesiana, y ante la imposibilidad de llegar a una ética universal, la única opción remanente es el consenso y el contrato social en bioética. El autor más representativo de esta posición es H.T. Engelhardt jr. Para él la única fuente de autoridad es el consenso pues cualquier otra argumentación es débil, y no hay posibilidad de establecer principios de carácter universal. e) Ética de mínimos: es una forma del contractualismo de Engelhardt. Se basa en el mismo supuesto: ante la imposibilidad de establecer principios con validez universal, sólo nos queda acordar una «ética de mínimos» que todos compartamos y que sea el fundamento de la convivencia. En nuestro país, los autores más conocidos de esta corriente son Adela Cortina en la Universidad de Valencia, Victoria Camps en la Universidad Autónoma de Barcelona y Javier Sádaba en la Universidad Autónoma de Madrid. En nuestra opinión, uno de los límites de esta posición es el de reducir la ética a política, es más, sustituir la ética con la política, haciendo que la ética permanezca en el ámbito de lo privado y la política (mínimos), en lo público.

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f ) Ética del cuidado: teoría que encuentra su fundamento en la filosofía fenomenológica y que ha sido desarrollada por numerosas autoras como la psicóloga feminista C. Gilligan. Está inspirada en las obras del filósofo francés P. Ricoeur y en el pensamiento de matriz fenomenológica y dialógico. Centra su atención en la categoría del cuidado, con excelentes resultados, pero necesita también una concepción antropológica que oriente la acción. Consideramos que el pensamiento fenomenológico y dialógico puede enriquecer enormemente la reflexión bioética introduciendo categorías, como la relación, la empatía y la alteridad. g) Ética narrativa: descrita fundamentalmente por H. Brody. Para él, la ética clínica es un diálogo o síntesis entre los «principios recibidos, colectivos» y las «particularidades de cada persona, la historia que narra». No tiene fundamentación antropológica y ética, es relativista y subjetiva. h) Bioética casuística: representada por autores como A. Jonsen y S. Toulmin. Considera que está bien aquello que se decida en cada situación, decidiendo independientemente de otras consideraciones. Puramente subjetiva. i) Personalismo con fundamentación ontológica: Desde los años ochenta se ha desarrollado una corriente, cuyo iniciador –Mons. Elio Sgreccia– denomina «personalismo bioético con fundamentación ontológica». Dicha corriente se contrapone a las anteriormente expuestas o las complementa, como en el caso de la teoría del cuidado y la bioética narrativa. Es una síntesis entre la filosofía realista clásica y algunos elementos de la fenomenología contemporánea personalista. El núcleo de su filosofía –de raigambre aristotélico-tomista– consiste en afirmar que la persona es unión sustancial de alma y cuerpo, de corporeidad y alma metafísica y espiritual; basándose en los datos de la ciencia, afirma que existe el ser humano y la persona desde el momento en que empieza a existir su cuerpo, es

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decir, desde el momento de la fecundación. Teniendo una base antropológica, el personalismo metafísico u ontológico infiere algunos principios que podrían servir como orientación en el obrar práctico: respeto de la vida física, principio terapéutico, libertad-responsabilidad, justicia y solidaridad. Junto a lo expuesto anteriormente, cabe destacar la relevancia que tiene en esta corriente el concepto de naturaleza humana entendida como una realidad que no es meramente empírica. Gran parte de los errores del relativismo tienen su origen en concebir la naturaleza humana como algo puramente empírico. De ahí la visión de Hume, Hobbes, Stuart Mill o Bentham, origen de las bioéticas relativistas o contractualistas. Sólo recuperando el concepto de naturaleza humana teleológica y finalizada, será posible salvaguardar la intrínseca dignidad permanente y constante en los cambios accidentales de la persona humana. Es aplicable a este modelo todo lo expuesto en el epígrafe anterior sobre la fundamentación antropológica que identifica cuerpo y persona. 4. CONCLUSIÓN: BIOÉTICA Y RECUPERACIÓN DE LA DIMENSIÓN FILOSÓFICO-SAPIENCIAL A todo lo dicho, sólo queremos añadir, como conclusión, tres puntos, síntesis de este tema. a) En primer lugar, y como premisa fundamental, pensamos que en bioética es necesaria la recuperación de la dimensión filosófico-sapiencial que acompañe, conjuntamente, al estudio científico y tecnológico. Toda época ha tenido sus problemas específicos por lo que se refiere a la conciencia moral. Los problemas de nuestro tiempo son debidos, no al progreso tecnológico en sí mismo, sino a la ausencia de un progreso simultáneo en la dimensión filosófico-sa-

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piencial. El resultado es el materialismo práctico, con la consiguiente pérdida de percepciones antropológicas y éticas que constituyan el corazón y punto de partida de la reflexión moral. b) En segundo lugar, ante el futuro por explorar, a la filosofía moral compete adelantar el desarrollo tecnológico con la dimensión ético-prudencial. No resolver los problemas ético-sociales a posteriori, cuando ya se ha producido el daño, sino, en la medida de lo posible, hacerlo a priori, recuperando la capacidad de prever las consecuencias a largo plazo. Por ejemplo, no seguir creando y congelando embriones cuando no se sabe qué hacer con ellos. c) Que todos los conocimientos adquiridos se usen para beneficio de la persona, entendida como corporeidad individual vivida. Para esto, será necesaria no sólo la phrónesis, prudentia o recta ratio –hábito que no se improvisa, que se adquiere y se ejercita con el uso actual de ella–, sino también un concepto de naturaleza humana unida a ésta. Es decir, una naturaleza humana que sea al mismo tiempo materia y razón y que, partiendo de la unidad de la razón práctica (naturaleza y razón), trate de individuar aquellos comportamientos y acciones que la lleven a explicitar las virtualidades impresas en su ser y que permitan conducir la ciencia y la tecnología hacia un verdadero progreso humano. 5. BIBLIOGRAFÍA ANDORNO, R., Bioética y Dignidad de la persona, Tecnos, Madrid 1998. CICCONE, L., Bioética. Historia, principios y cuestiones, Ediciones Palabra, Madrid 2005. D’AGOSTINO, F., Bioética: estudios de Filosofía del Derecho, Ediciones Internacionales Universitarias, Madrid 2003.

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—, Parole di bioetica, Giappichelli Editore, Torino 2004. FERRER, J.J. y ÁLVAREZ, J.J., Para fundamentar la bioética: teorías y paradigmas teóricos en la bioética contemporánea, Universidad Pontificia de Comillas, Madrid 2003. GONZÁLEZ, A.M., En busca de la naturaleza perdida. Ensayos de fundamentación bioética, EUNSA, Pamplona 2000. GONZÁLEZ, A.M., POSTIGO, E. y AULESTIARTE, S., Vivir y morir con dignidad. Temas fundamentales de bioética en una sociedad plural, EUNSA, Pamplona 2002. LUCAS LUCAS, R., Antropologia e problemi bioetici, San Paolo, Cinisello Balsamo 2000. MELENDO, T., Introducción a la antropología. La persona, EUNSA, Pamplona 2006. PALAZZANI, L., Il concetto di persona tra bioetica e diritto, Giappichelli, Torino 2000. SGRECCIA, E., Manual de Bioética, I, Ed. Diana, México 1997. SPAEMANN, R., Personas. La diferencia entre algo y alguien, EUNSA, Pamplona 2000.

Capítulo II

La persona es fin y no medio. El fundamento normativo de la bioética personalista Rodrigo Guerra López Profesor de la UNIVA, Campus de Querétaro Miembro del Sistema Nacional de Investigadores (CONACYT) México

1. INTRODUCCIÓN: EL «PERSONALISMO» EN LA BIOÉTICA PERSONALISTA

Dentro del amplio panorama de tendencias que presenta la bioética en nuestros días, la «bioética personalista» es una corriente que, si bien no está totalmente unificada, sí presenta un perfil cada vez más definido y preciso. Algunos de sus críticos la han trivializado sosteniendo su supuesto carácter confesional como si sus premisas estuvieran argumentativamente articuladas en torno al dato revelado, al Magisterio eclesial o a algún otro elemento doctrinal propio de la fe católica. Sin embargo, observadores más agudos no han dejado de reconocer que este saber, si bien está constitutivamente abierto a la provocación de la experiencia cristiana, posee una fundamentación especulativa que hunde sus raíces en el personalismo contemporáneo y medieval, y con ello, en una tradición filosófica rigurosa, que breva de hombres tan variados como Agustín de Hipona, Alejandro de Hales, Tomás de Aquino, Buenaventura de Bagnoregio, Immanuel Kant, Max Scheler, Emmanuel Mounier, Dietrich von Hildebrand, Karol Wojtyla, Rocco Buttiglione o Josef Seifert1.

1. Para una presentación de tendencias y corrientes en el personalismo, véase: DÍAZ, C., Treinta nombres propios, Fundación Emmanuel Mounier, Sa-

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Desde este punto de vista, la bioética personalista en cuanto personalista, si bien no está exenta de debates internos y asuntos por explorar, puede ser caracterizada por sostener simultáneamente las siguientes ideas que constituyen como su núcleo esencial: UÊ Ê
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Ê 1 Ê "*,"-"Ê 8-TENCIAL Y PRÁCTICO A FAVOR DE TODAS LAS PERSONAS, EN ESPECIAL, DE LOS MÁS DÉBILES: el personalismo ha nacido como algo más que una posición teórica delante de ciertos problemas. La bioética, que pretende adscribirse para sí el adjetivo de «personalista», no puede obviar el carácter militante que han de asumir el pensamiento y el corazón una vez que se dejan interpelar por la persona y su dignidad. Desde el más elemental acto de reconocimiento de la persona, la razón práctica –y con ella toda la vida concreta del ser humano real– se encuentra comprometida y obligada. Por ello, la congruencia de vida en el trato a los demás, en la libertad para disponer de los bienes materiales y en la prontitud al servicio de los más vulnerables es una dimensión constitutiva de la bioética personalista auténtica. UÊ Ê
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Ê ,, 1 / DAD DE LA VIDA HUMANA A OTRAS FORMAS DE VIDA Y A SISTEMAS MATERIALES COMPLEJOS: esto quiere decir que es necesario reargumentar, auténticamente, la existencia del alma humana y su carácter espiritual en diálogo con las ciencias biomédicas contemporáneas (incluidas las neurociencias). No es posible construir una bioética personalista a la altura de los tiempos dando por hecho que los argumentos utilizados en el pasado han de continuar enunciándose exactamente de la misma manera. Es urgente readquirir los

lamanca 2002; BURGOS, J.M., El personalismo. Autores y temas de una filosofía nueva, Palabra, Madrid 2000; RIGOBELLO, A., Il Personalismo, Citta Nuova Editrice, Roma 1978.

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hábitos intelectuales que caracterizaron a los grandes pensadores que mostraron la diferencia esencial entre espíritu y cuerpo, y su profunda unidad, para que, en interacción con algunas ciencias particulares, sea posible profundizar, matizar y reconstruir argumentos más completos y sólidos en estas delicadas materias2. UÊ Ê
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"Ê COMO SUJETO COMUNIONAL: la oposición moderna entre el ser humano individual y la colectividad no corresponde en ninguno de sus dos polos a la verdad sobre el hombre. Es necesario mirar que la persona posee un carácter sustancial que no contradice una muy profunda relacionalidad. La relación que en el mundo antiguo era presentada como el más débil de los accidentes, luego del cristianismo ha sido repropuesta como una dimensión constitutiva del sujeto personal. Salvar la subjetividad personal sacrificando la relación o defender la relacionalidad socavando la sustancialidad son excesos que es preciso evitar a través de una profundización en las evidencias que ofrece la experiencia de lo humano3. UÊ Ê
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Ê TRE COSAS Y PERSONAS: no es posible, desde una comprensión cosmológica, aprender a la persona en su dimensión irreductible4. De hecho, algunas filosofías no logran salir del paradigma cosmológico aun cuando utilizan de vez en cuando la categoría «persona». Las cosas y las personas son

2. SEIFERT, J., Das Leib-Seele-Problem und Die Gegenwärtige Philosophische Diskussion. Eine systematisch-kritische Analyse, Wissenschaftliche Buchgesellschaft, Darmstadt 1989. 3. WOJTYLA, K., «La persona: sujeto y comunidad», en El hombre y su destino, Palabra, Madrid 1998. 4. Cfr. WOJTYLA, K., «La subjetividad y lo irreductible en el hombre», en El hombre y su destino, Palabra, Madrid 1998; CROSBY, J.F., The Selfhood of the Human Person, The Catholic University of America Press, Washington 1996.

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realidades de naturaleza diversa e irreductibles entre sí y requieren aproximaciones cognitivas diferenciadas. Sólo realizando una reductio in propium genus, una reducción en su género propio, es posible aprender a respetar el fenómeno de la persona en su especificidad característica5. UÊ Ê
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A LA PERSONA COMO UNA REALIDAD AFIRMABLE POR SÍ MIS-

MA: esto no es una declaración de buenas intenciones, sino una convicción que brota de un análisis filosófico estricto. La bioética puede descubrir al interior de la estructura de la experiencia moral una norma propiamente personalista en la que se articulan los diversos preceptos de la ley natural. La norma personalista de la acción implica que la persona, por su valor intrínseco, reclama ser tratada con un tipo de amor no-instrumental. Esto, así mismo, conlleva que la persona es verdaderamente una «hypostasis proprietate distincta ad dignitatem pertinente»6, hipóstasis que se distingue por una propiedad perteneciente a la dignidad.

De las cinco características esenciales de la bioética personalista, la última no ha recibido la atención debida en la investigación contemporánea. Algunos autores, al momento de fundamentar las normas morales en la bioética, se contentan con repetir argumentos iusnaturalistas creyendo que con ello el personalismo está asegurado. Otros, más audaces, tratan de proponer un cierto principialismo revisado, suponiendo con ello que el personalismo es una suerte de ampliación y corrección humanista de una bioética utilitarista.

5. Sobre el método para realizar esta «reductio», véase: GUERRA LÓPEZ, R., Volver a la persona. El método filosófico de Karol Wojtyla, Caparrós, Madrid 2002. 6. TOMÁS DE AQUINO en: In I Sent., d. 26, a. 1, ag 6.

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En las siguientes páginas trataremos de mostrar algunos de los elementos fundamentales para argumentar que la bioética personalista posee una norma principal en la que se articulan otros preceptos que la razón práctica eventualmente pueda descubrir. Para un desarrollo más amplio de esta cuestión, remitimos al lector a exposiciones más amplias de este mismo asunto7.

2. CARÁCTER PRIMARIO DE LA VIDA MORAL Pueden existir debates intensos sobre la naturaleza, las leyes o la manera como podemos conocer la vida moral. Sin embargo, si somos atentos a los datos provistos de la experiencia podemos descubrir sin demasiada dificultad que la vida moral es en primer lugar, un hecho, y sólo posteriormente, es el tema de alguna teoría o de alguna construcción social. La vida moral es un fenómeno «sui generis», con género propio. La consistencia cualitativa de las experiencias morales no puede ser reconducida pacíficamente a otros tipos de experiencia aun cuando tenga relaciones importantes con ellos. Por ejemplo, la experiencia de la capacidad que tenemos los seres humanos para responder por nuestras acciones, la experiencia que poseemos al momento de reconocernos como un «yo» del que se originan libre y realmente determinadas actividades, si bien está asociada con fenómenos de orden neurofisiológico que acontecen en el cerebro, no puede ser reducida sin más a ellos. Cada experiencia posee su índole propia. El tipo de experiencia que nos acercan las neuro-

7. Cfr. GUERRA LÓPEZ, R., «Bioética y norma personalista de la acción», en TOMÁS, G. (coord.), La bioética: un compromiso existencial y científico, Vol. I, UCAM, Murcia 2005; ÍDEM, Afirmar a la persona por sí misma. La dignidad como fundamento de los derechos de la persona, Comisión Nacional de los Derechos Humanos, México 2003.

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ciencias sobre estos fenómenos, de suyo posee unos límites precisos que no son inventados por nosotros al observarla, sino que son determinados por la naturaleza de ella misma. De un modo análogo, la experiencia moral aporta datos irreductibles que, si por alguna razón son eclipsados o negados, distorsionan el fenómeno moral al grado de desaparecerlo en su especificidad. Esta constatación podría orientarnos en diversas direcciones. Lo importante para los efectos de esta exposición es descubrir que la experiencia moral no puede ser negada o demostrada. Su carácter primario y «sui generis» la muestra como un principio o axioma a partir del cual las afirmaciones éticas se construyen, y las argumentaciones tendrán que tener su sostén. Ahora bien, el que la experiencia moral no pueda ser negada o demostrada no significa que no pueda ser explicada. La explicación es precisamente un esfuerzo intelectual que despliega lo plegado o implicado hacia «afuera» (explicación). Una explicación será adecuada cuando logre estabilizar un significado intuido respetando el género propio del fenómeno estudiado (reductio in propium genus). Si, por el contrario, la explicación violenta el dato que se nos ofrece en la experiencia mutilándolo o imponiéndole un criterio de selección cognitiva, la explicación no será adecuada (reductio in aliud genus). El fin, entonces, de la explicación (reductio) es captar la ratio del objeto, es decir, reconducir a las razones y a los fundamentos apropiados que explican el fenómeno en su especificidad, sin violentarlos o deformarlos, en el modo como éstos se muestran. La explicación busca detenerse en lo irreductible, es decir, detenerse en la dimensión de lo real que con mayor claridad manifiesta lo específico aun cuando existan estratos ulteriores en los que un análisis pueda penetrar. 3. SER-ALGUIEN ES DISTINTO A SER-ALGO La bioética no explora como ciencia todos los aspectos de la vida moral, ésta es una tarea que tiene que enfrentar la ética gene-

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ral. La bioética, descubriendo la irreductibilidad de la dimensión moral del fenómeno de la vida humana, intenta responder a las preguntas que surgen en una amplia gama de situaciones y problemas. El asunto es, entonces, ¿cuál es esta dimensión moral del fenómeno de la vida humana? ¿La vida humana no es, acaso, un fenómeno axiológicamente neutro y que se cualifica moralmente, de manera más bien extrínseca, de acuerdo a nuestras convicciones personales –incluidas las religiosas–? Nuestra respuesta es negativa a esta última pregunta. Todo ser humano tiene una intuición fundamental sobre la dignidad humana, es decir, sobre el valor particular que cada uno posee. Más aún, la intuición sobre la propia dignidad es concomitante a la intuición sobre el propio ser y vivir al momento de autopercibirse. La autopercepción referida es la experiencia que tenemos de nuestra humanidad, de lo humano que hay en nosotros. No es la experiencia de una inteligencia que se capta a sí misma en solitario y como aislada de su ser y de su cuerpo. Tampoco es la experiencia del puro «ser» sin ninguna referencia a su contenido esencial –como quieren algunos–, sino la presencia continua de uno mismo a sí mismo en todo momento. Este tipo de conciencia sobre el propio ser y sobre nuestra propia vida es conciencia también sobre nuestro valor. La conciencia brinda la patencia indubitable de que somos, de que vivimos y de que valemos, aun cuando esto se capte de manera confusa. La conciencia sobre el propio ser aparece sólo cuando conocemos que algo es. Para poder conocer que algo es, se requiere que el sujeto, simultáneamente, se descubra siendo y siendo algo con una importancia intrínseca positiva. Desde nuestro punto de vista, la expresión más adecuada que acoge la experiencia del conocimiento aun en su momento más originario es «yo conozco algo que es». De esta manera, aparece de modo evidente un dato muy importante: la distinción entre cosas y personas (entre «ser-algo» y «ser-alguien») no es fruto de una elaborada construcción intelectual o el término de un complejo razonamiento, sino la distinción

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inicial que surge al momento en que el ser humano conoce por vez primera que algo es. Lo primero conocido (primum cognitum) en su integralidad incluye tanto el algo que aprehendo objetivamente (id quod est) como el «yo soy quien soy» que percibo consectariamente (ego sum qui sum). Es imposible que la inteligencia afirme que algo es si el sujeto inteligente no se percibe tangencialmente siendo, y siendo como un alguien vivo cognoscente y digno. 4. EL «YO» Y LOS «OTROS» La experiencia del propio ser, la experiencia del «yo» es el centro de mi mundo desde el que percibo, entiendo y escojo. Esto no pretende insinuar una postura subjetivista que redujera lo real a la inmanencia del sujeto, sino que lo que buscamos señalar es un fenómeno de soledad humana fundamental según el cual, el «yo» se capta como el centro de todo el entramado de su mundo y vive esta situación sin poder ser relevado jamás por persona o cosa alguna8. Más aún, nos parece que, gracias a su soledad originaria, el ser humano se abre particularmente a la posibilidad del encuentro con un «otro-yo». La apertura hacia el otro y la experiencia del otro ayudarán a madurar y precisar más la experiencia de mi propio ser y de mi propio valor9. En la experiencia que tenemos de la totalidad de los factores que integran lo real, los datos provenientes del «otro», si bien no son idénticos a los que proceden del «yo», no pueden dejar de corresponderle en cierto grado, es decir, en su identidad cualitativa.

8. Cfr. ORTEGA Y GASSET, J., El hombre y la gente, Revista de Occidente en Alianza Editorial, Madrid 1981, p. 53. Para este mismo asunto y sus implicaciones para la definición de «persona», es útil también consultar: GUARDINI, R., Mundo y persona, trd. cast. F. González, Encuentro, Madrid 2000, pp. 103-112. 9. Cfr. ORTEGA Y GASSET, J., op. cit., pp. 56-57.

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Por eso, «en todo el proceso de comprensión del hombre, deberé introducir tanto a los otros como a mi mismo yo»10. Al construir sobre esta base nuestra comprensión del mundo, éste aparece no sólo como la totalidad de los hechos o de las cosas, sino principalmente como una totalidad que incluye de manera decisiva a la subjetividad humana como dato objetivo. Esto quiere decir que, la apertura del sí mismo hacia lo otro, nos trae no sólo la experiencia del «ser-algo-otro», sino del «ser-alguien-otro» como dato objetivo. La objetividad de la que hablamos no es la que reduce y clausura a lo dado en el darse, sino la que se encuentra disponible a reconocer eventualmente lo dado como una realidad trans-objetual. Dicho de otra manera: hay algunos objetos que no son sólo objetos, sino más bien «seres-objetivos», realidades que no agotan su ser en su mostrarse y que, por lo tanto, demandan una comprensión que rebase el puro darse sin negarlo. El ser objetivo que mejor cumple esto es el que, precisamente, es portador de subjetividad. La subjetividad del «yo», sea el mío, sea el de otros, es un dato irreductible al ser de las cosas que una y otra vez se resiste a ser negado. Aun a riesgo de redundar conviene insistir: la persona se constituye en un dato máximamente objetivo a causa de su subjetividad constitutiva, que lo revela como un alguien que es y que posee dignidad. Así pues, la persona no es una fantasía subjetiva, y su valor y consistencia esencial no dependen ni siquiera del consenso –hoy tan popular–. La persona reclama ser descubierta en su valor y no inventada fantásticamente. La persona es una realidad, no un mero fenómeno virtual. En el reconocimiento de su ser y de su dignidad se juega, entonces, no sólo un «tópico» de la ciencia, sino la vida de una historia singular irrepetible e insustituible. La dignidad que descubrimos en el propio ser y en el ser de nuestro prójimo amerita una incursión más particular.

10. WOJTYLA, K., «La persona: sujeto y comunidad», en El hombre y su destino, Palabra, Madrid 1998, p. 46.

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5. LA DIGNIDAD ES UN VALOR La experiencia sobre la propia dignidad no es una conquista total e instantánea. Si bien consideramos que desde el arranque de la conciencia ésta aparece de manera confusa, podrá madurar o alienarse en función del modo como afrontamos el desafío y la responsabilidad de la propia vida y del «otro-como-yo». Es imposible dudar de esta experiencia debido a que, precisamente, todo el desarrollo posterior –afirmativo o negativo– la supone. La dignidad como experiencia no aparece como una conclusión extrínseca al propio ser, sino que el ser propio eventualmente podrá reflexionar sobre ella y encontrar su fundamento a partir del dato primario, pre-reflexivo, de la experiencia originaria de sí mismo. Estamos ante una de esas realidades tan primarias, tan principales que resultan poco menos que evidentes y que, por tanto, no cabe esclarecer mediante conceptos más notorios. Simplemente hay que mirarlas –contemplar a quienes las detentan–, intentando penetrar en ellas. Y, así, en una primera instancia, lo más que podría afirmarse de la dignidad es que constituye una sublime modalidad de lo bueno, de lo valioso, de lo positivo: la bondad de aquello que está dotado de una categoría superior11. La dignidad parece ser un valor supremo, irreductible y absoluto, propio de la condición personal. En efecto, «dignitas est de absolute dictis»12, la dignidad corresponde a lo que se afirma de manera absoluta, es decir, a aquello que es principio o punto de partida por surgir desde sí mismo, por apoyarse en sí. Más aún, una de las definiciones más utilizadas en el medioevo, pero más desatendidas en la actualidad para definir a la persona, es: «hypos-

11. MELENDO, T., Las dimensiones de la persona, Palabra, Madrid 1999, p. 23. 12. DE AQUINO, T., In I Sent., d. 7, q. 2, a. 2, ad 4.

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tasis proprietate distincta ad dignitatem pertinente»13, la hipóstasis que se distingue por una propiedad perteneciente a la dignidad. Debemos referirnos a la dignidad cuando abordamos la cuestión fundamental de la bioética: ¿por qué no es moralmente lícito hacer todo lo que la ciencia y la tecnología nos permiten? ¿Por qué no avanzar y experimentar, siempre utilizando como único criterio la capacidad tecnológica del ser humano?14 Sin embargo, la referencia a la dignidad no siempre es acompañada de una explicación (reductio) sobre su naturaleza. La dignidad es un valor específico del ser personal. Por ello, en orden a comprender exactamente lo que deseamos afirmar, tenemos que esclarecer en primer término qué es un valor. Con la palabra «valor» deseamos indicar una realidad positiva e intrínsecamente importante capaz de proveer el fundamento para una motivación significativa15. Los valores y otros elementos capaces de motivar la voluntad no son postulados de nuestra razón, no son

13. Véase, por ejemplo, el uso que de esta definición hace Tomás de Aquino en: In I Sent., d. 26, a. 1, ag 6; Ibídem, d. 26, a. 2, ag 3; Ibídem, d. 3, q. 1, a. 2, sc 1; Sum. Theol, I, q. 29, a. 3, ra 2; Ibídem, I, q. 40, a. 3, ag 1; Ibídem, III, q. 2, a. 3, co; De Pot., q. 8, a. 4, ag 5; Ibídem, q. 8, a. 4, ra 5; Ibídem, q. 10, a. 1, ag 7; Contra errores graecorum, I, cap. 2. 14. Cfr. D’AGOSTINO, F., op. cit., p. 59. 15. En nuestras consideraciones sobre las categorías de importancia, comentamos y condensamos en buena medida las contribuciones realizadas por: VON HILDEBRAND, D., Ética, trd. cast. J.J. García Norro, Encuentro, Madrid 1983. Comentarios y ampliaciones importantes a esta teoría se encuentran en: ÍDEM, Moralia, Verlag Josef Habbel, Regensburg 1980; SEIFERT, J., ¿Qué es y qué motiva una acción moral?, trd. cast. M. Crespo, Centro Universitario Francisco de Vitoria, Madrid 1995; CROSBY, J., «The Idea of Value and the Reform of the Traditional Metaphysics of “Bonum”», en Aletheia. An International Journal of Philosophy, The University of Dallas Press, Vol. I, 2, 1977, pp. 231-327; ÍDEM, «¿Son Ser y Bien realmente convertibles? Una investigación fenomenológica», en Diálogo filosófico, 17, 1990, pp. 170-194. SCHWARZ, S. y WENISCH, F. (ed.), Values and Human Experience, Peter Lang, New York 1999; PREMOLI DE MAR-

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tampoco seres puramente ideales, sino que son datos cualitativos encontrables en la experiencia. La experiencia, cuando es acogida sin reservas o limitaciones, acontece en innumerables ocasiones como una experiencia cualificada por diversos factores de motivación, entre los cuales se destaca el valor. En particular, la experiencia de la persona en acción sin cesar nos muestra situaciones y fenómenos que no pueden ser comprendidos adecuadamente si no se presta atención a la especificidad, a la esencia propia del valor. Primero que nada, debemos prestar atención a que existen ciertos fenómenos que no poseen capacidad de motivación de nuestra voluntad o de generar alguna respuesta afectiva, aun cuando sean objeto de nuestro conocimiento. Por ejemplo, las leyes fundamentales de las matemáticas o de la geometría no son la causa propia de un estado afectivo, como la tristeza, la alegría o la indignación. Tampoco son la causa propia de una decisión, como votar por un partido político o por otro, aun cuando de manera indirecta pueda haber consideraciones cuantitativas al momento de tomar una decisión de este tipo. Las leyes de las matemáticas son de tal manera neutrales que no poseen capacidad de motivar negativa o positivamente una respuesta afectiva o una respuesta de nuestra voluntad. Por ello, podemos calificar a las leyes mencionadas de fenómenos neutros o indiferentes. Sin embargo, existe otro tipo de fenómenos: la muerte de un ser querido, padecer una grave injusticia o recibir un halago son realidades revestidas de una importancia ante la cual no somos indiferentes. Una realidad importante es aquella capaz de motivar nuestra afectividad y/o nuestra voluntad. Si dicha motivación es positiva, decimos que tal cosa es de algún modo «buena». Si la motivación, por el contrario, es negativa, afirmamos que la cosa es «mala».

CHI, P., Uomo e Relazione. L’antropologia filosofica di Dietrich von Hildebrand, Franco Angeli, Milano 1998.

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Para que algún objeto motive nuestra voluntad o alguna respuesta afectiva debe de poseer algún tipo de importancia. No basta afirmar que no es posible querer aquello que no se conoce. Es necesario añadir que nada puede quererse si no se ofrece con algún tipo de importancia. La distinción entre «importancia» y «neutralidad» es relevante aun en el caso en el que algo que se presenta como «neutro» esconda alguna importancia sólo revelable tras una indagación peculiar. Lo importante se distingue de aquello que se ofrece como «indiferente» ante nosotros, y esta distinción es esencial. Ahora prestemos atención a las siguientes situaciones: cuando un ser humano paga una deuda o perdona una ofensa grave, su acción no es neutra. Al contrario, la acción se manifiesta como algo notable e importante. Eventualmente, nos puede llegar a conmover y a generar admiración. Esto se debe a que somos capaces de descubrir que es mejor que suceda ese acto a que no suceda. Cuando acontece la destrucción de la casa de una persona a causa de un incendio, el número telefónico para pedir socorro emerge de su neutralidad y se destaca con gran importancia. Así mismo, en un tercer caso, ante mi necesidad de comer, escojo los platillos que me son más gratos y satisfactorios. Por causas particulares que yo mismo no conozco completamente, prefiero más ciertos alimentos que otros debido a que me generan mayor placer. Estos tres ejemplos ilustran que la motivación brota de la importancia positiva que descubro en la experiencia. Sin embargo, los tres casos mencionados son tipos diversos de importancia que es necesario discernir. Algunas cosas se destacan respecto de lo neutral sólo de manera «subjetiva», ellas me complacen o me disgustan, son agradables o desagradables para mí. Esto puede cambiar de una persona a otra o de una época o situación de mi vida a otra. Este tipo de importancia es sólo «subjetivamente satisfactoria», es decir, la importancia se sustenta sólo en la medida en que algo me complace. Tan pronto como mi deseo se satisface, la cosa se hunde en el mundo de lo «neutral» y pierde interés para mí. Así es como prefiero un

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platillo y dejo de lado otro debido al sabor e imagen que subjetivamente me complace más. Cuando hablamos del pago de una deuda, de un acto de perdón o de salvar la vida de alguien, la situación no es como la anterior. La importancia positiva no depende de lo que subjetivamente me satisface, sino de la importancia que en sí mismo posee el acto referido. La importancia en este caso es una propiedad inherente, que hace «buena en sí misma» a la acción independientemente del correlato subjetivo que pueda existir en mí al momento de contemplarla o de actuarla. La importancia en estos casos no se sostiene en ninguna relación con nuestro placer, sino que se presenta como intrínseca y autónomamente importante sin depender en modo alguno de nuestra reacción. A este tipo de importancia le denominamos «valor». Es evidente que aquello que posee importancia intrínseca y aquello que es subjetivamente satisfactorio pueden deleitarnos. Sin embargo, es precisamente la naturaleza del deleite la que manifiesta la diferencia esencial entre estos dos fenómenos. En el caso del valor, lo determinante de su impacto en mí es el valor mismo, y lo determinado es el efecto subjetivo que provoca en mí la realidad valiosa. En el caso de lo subjetivamente satisfactorio, nuestro placer es lo determinante, mientras que lo determinado es lo satisfactorio que resulta el objeto. La diferencia entre el valor y lo subjetivamente satisfactorio no es sólo una diferencia de grado, sino que es una diferencia esencial. Si recorremos los diferentes grados de lo satisfactorio y de lo placentero meramente subjetivo, nunca encontraremos la dimensión de los valores propiamente hablando. Hemos de advertir también que somos conscientes de que lo subjetivamente satisfactorio juega un papel importantísimo en nuestra motivación. Más aún, en muchas situaciones y personalidades concretas, el punto de vista del valor casi no motiva a la persona, sino que la clase de importancia que domina la vida es, precisamente, la que resulta satisfactoria a los diversos dinamismos

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apetitivos que posee la persona, sean o no legítimos, satisfagan o no sus auténticas necesidades. Esta última cuestión pone a nuestra consideración un tercer tipo de importancia que denominamos el «bien objetivo para la persona». Este tipo de importancia positiva es aquélla que resulta motivante para alguien en función de lo que constituye una perfección objetiva para él. Dicho de otro modo, es la importancia que poseen ciertas cosas o acciones en la medida en que, objetivamente, perfeccionan a un sujeto humano. Esta importancia emerge particularmente cuando un valor que es importante en sí resulta perfectivo de mí. Cuando alguien es salvado de un peligro que amenaza su vida, el agradecimiento a quien lo rescata se refiere, sin duda, a este tercer tipo de importancia. Lo que impacta la afectividad de la persona generando gratitud es la vida, que no sólo es valiosa en sí misma, sino que, además, es particularmente un bien objetivo para quien la ha preservado de un posible daño. Las tres categorías de importancia son tres rationes diversas que fundamentan la importancia de una cosa o de una acción. Cada una de ellas posee su esencia propia, irreductible a la de las demás. Fijémonos particularmente que, cuando el valor se trata de reducir a algo diverso a sí mismo, la reducción lo coloca en un género que no le corresponde de acuerdo a su esencia específica. El valor es un dato originario, no sólo porque es aprehendido por la razón de manera intuitiva e indubitable, sino también en el sentido de que es un dato último, como lo es la esencia y el acto de ser de un ente. El valor no debe ser interpretado como una entidad desligada del ente: «los valores son más bien el “corazón del ser”, el ente mismo, en tanto que importante o valioso en sí mismo»16. Cuando sabemos que algo simplemente es, no sabemos todavía si es bueno o es malo. El conocer el valor de un ente nos muestra la perfección que posee intrínsecamente y lo apreciable

16. SEIFERT, J., ¿Qué es y qué motiva una acción moral?, p. 74.

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que es en sí mismo. En este sentido, estamos convencidos de que la comprensión filosófica de todo, especialmente de aquello que es «en sí mismo» y «por sí mismo», no se alcanza plenamente sino hasta haber detectado su valor. El valor amplía la intensidad nocional del contenido inteligible de un ente en un grado superlativo mostrando, además de su despliegue como algo que es, su importancia o relevancia intrínseca dentro del contexto del universo. Así, los valores indican no sólo que algo es, sino que algo debe ser afirmado. Por ello, el valor incardinado en el ente funda y sostiene una invitación permanente a responder de una manera adecuada a su condición axiológica específica. 6. LA DIGNIDAD ES UN CONSTITUTIVO DE LA PERSONA Las consideraciones realizadas son muy importantes al momento de aproximarnos al tema de la dignidad humana. La dignidad designa un valor máximamente objetivo e intrínseco del ser humano. No consiste en la importancia que posee lo subjetivamente satisfactorio ni consiste primariamente en ser un bien para la persona. Cuando un secuestrador tortura a su víctima mutilándola y al ser apresado se le reprocha su conducta, a todos repugna que argumente que él tiene derecho de actuar en función de sus preferencias subjetivas. La indignación que su acción criminal suscita posee una base objetiva innegable que se impone por sí misma como evidente. Cuando una autoridad civil captura a un delincuente que merece ser sancionado, igualmente la dignidad de este último impone un límite absoluto que las instancias de poder deben respetar al castigarlo. Jamás una sanción debe vulnerar el valor innalienable e innegociable de la persona. El que hayamos insistido en la vida moral y en los valores morales hasta este momento, no nos debe desconcertar. Al contrario, los deberes tanto morales como jurídicos tienen su origen en una misma experiencia de la persona como ser digno. De hecho, la

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moralidad acontece, y dentro de su dinámica emerge gradualmente la experiencia jurídica propiamente hablando. La experiencia jurídica fundamental no es otra que la experiencia del «deber» que yo experimento al encuentro con la persona. Que este deber pueda orientarse hacia la vida moral –es decir, a la dimensión axiológica y perfectivista de la acción–, o que sólo se explore en su dimensión transitiva y no-perfectivista como lo es la propia del derecho, nos permite mirar ya desde ahora que, si bien estos órdenes se distinguen, no se encuentran fracturados. En efecto, la dignidad es un valor elevado y sublime en el que muchos otros valores encuentran su integración. La justicia, el perdón, la verdad, el amor son, sin duda, también valores sumamente importantes. Sin embargo, el valor que posee la persona es tan sublime que, sólo en la medida en que ella los realice, éstos adquieren existencia y cumplen su «vocación». La dignidad supone características peculiares en el sujeto que la porta. Dicho de otro modo, porque el sujeto posee un ser (esse) y una esencia (esentia) perfectísimos, el ente personal posee el más grande valor. En este sentido, podemos compartir en cierto grado la idea que afirma que la naturaleza funda la dignidad. Sin embargo, un análisis atento a lo que hemos dicho hasta aquí, nos permite afirmar con más propiedad que la dignidad le pertenece a la persona en todo su ser, con tal grado de intimidad que no es propiamente un elemento consecutivo de sus componentes esenciales, sino constitutivo de los mismos. El valor de la persona no emerge como accidente propio de la sustancia individual de naturaleza racional, sino que la sustancia individual de naturaleza racional es tal porque ha sido creada primariamente por un motivo que la constituye como un ser valioso en grado eminente. Por eso, una de las definiciones más impresionantes de la persona es aquélla que dice que es «id quod est perfectissimun in tota natura»17, lo más perfecto de

17. DE AQUINO, T., Sum. Theol., I, q. 29, a. 3, co.

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toda la naturaleza. Así es como consideramos que es absolutamente imposible sostener con razón que la persona no posee dignidad inalienable. La dignidad es un dato intrínsecamente asociado a la condición personal en el que el primum anthropologicum y el primum ethicum et iuridicum convertuntur. Por esto, Emmanuel Levinas, puede decir expresiones como las siguientes: «El homicidio apunta aún a un dato sensible y, sin embargo, se encuentra ante un dato cuyo ser no podría suspender por la apropiación. Se encuentra ante un dato absolutamente no neutralizable18. La epifanía del rostro es ética»19. Estas expresiones podrían parecer sólo «poéticas». Sin embargo, lo que desean anotar de una manera sumamente incisiva es que el valor de la persona se impone como dato per se notae en la experiencia. El «rostro», como epifanía corporal de la persona, manifiesta que el integrum humano anuncia su verdad fundamental al mostrarse como digno. La verdad sobre el ser humano es que es persona, es decir, sujeto concreto que se distingue de todo otro por su eminente dignidad. Ésta es la definición de persona que consideramos que alcanza de mejor manera el propium del humanum, lo irreductible del hombre. El horror que provocan las grandes matanzas de nuestra historia reciente es enorme no sólo por el número de víctimas y el carácter terrible de los asesinatos. Pienso en un acontecimiento como el asesinato de miles de personas a través del crimen del aborto y de la experimentación con embriones humanos; en la destrucción de las torres gemelas en Nueva York en noviembre de 2001; en la invasión de los Estados Unidos a Irak en 2003; en la masacre de Acteal (Chiapas) en la que un grupo de 45 indígenas tzotziles desarmados –varones, mujeres y niños–, son masacrados por un

18. LEVINAS, E., Totalidad e infinito. Ensayo sobre la exterioridad, trd. cast. D.E. Guillot, Sígueme, Salamanca 1999, p. 211. 19. Ibídem, p. 213.

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comando armado en el momento en que se encontraban haciendo oración en el interior de un templo en 1997. Este tipo de actos son un signo de una profunda desviación en la reverencia que nos debe producir cualquier ser humano por el mero hecho de serlo. La objetividad del valor intrínseco de lo humano que cada persona porta impone obligaciones específicas, entre las cuales destaca el respeto irrestricto a la vida. Estas obligaciones son morales en cuanto la respuesta al valor hace crecer a la persona como persona a través de la virtud. Sin embargo, estas obligaciones son también jurídicas en cuanto su cumplimiento es exigido para mantener la justicia más elemental en la convivencia. Ahora bien, desde que el poder autolegitimado no puede matar a todos los que le disgustan, tiene necesidad de seres humanos ya sea como servidores, ya sea como instrumentos. Para «lograr» la condición instrumental de estas personas es preciso intentar aniquilar su dignidad. La finalidad última de matanzas como las mencionadas es, en cierto aspecto, metafísica20: busca mostrar que no existe ningún valor, ni siquiera la dignidad, en nombre del cual sea posible desafiar al poder (político, económico, tecnológico…). Puesto que el hombre no es más que un medio, con instrumentos y medios se le convence de que tiene que responder a la voluntad de poder. Si en la persona no existe ni verdad, ni justicia, ni dignidad, si éstas son sólo palabras y buenos deseos, entonces se derrumba toda oposición de principio al poder autoritario, al abuso del hombre por el hombre. Sin embargo, aun en estos casos, es posible la «imprevisibilidad» de la reacción, es decir, la trascendencia que manifiesta la persona con el más mínimo gesto de afirmación de su libertad. Esta «imprevisibilidad» denota que, aun cuando el poder realiza su máximo esfuerzo por aplastar la dignidad humana, el valor de lo

20. Cfr. ADORNO, T.W., Dialéctica negativa, trd. cast. J. M. Ripalda, Taurus, Madrid 1990, pp. 361-405.

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humano es más grande y ni siquiera el mismísimo poder, al intentar acabar con él, lo puede destruir en su consistencia intrínseca. El poder queda derrotado al momento en que intenta lo imposible: despojar al ser humano de su dignidad constitutiva. Que la derrota no es mera metáfora queda claro cuando se analiza la realidad evitando utilizar la racionalidad instrumental como criterio: el que comete una injusticia fracasa en su humanidad. Mientras que, el que sufre una injusticia, afirma con su muerte la trascendencia de la verdad sobre el hombre. Esto no nos exime de hacer todos los esfuerzos necesarios para que la dignidad humana no resulte vulnerada o para que se haga justicia en un momento determinado. Sin embargo, aun en el fracaso «práctico» existe siempre un significado que no se extingue y por el que la lucha a favor de la justicia nunca pierde sentido. Pero ¿acaso no hemos dicho que la dignidad se encuentra fincada en el sujeto humano? ¿Acaso al destruir la vida de la persona no queda aniquilada su dignidad fácticamente? Con lo que hemos anotado, comienza a percibirse que la relación entre la dignidad y el sujeto humano en el que se realiza este valor está asociada a su ser y, al mismo tiempo, lo excede o lo «invita» a excederse, a ir más allá del límite que le impone aún su existencia intramundana. Esta aparente paradoja no puede resolverse si no reconocemos, cabalmente y de inicio, que el tipo de ser que es la persona es irreductible al ser de las cosas. La fascinación que nos produce el cosmos, sus leyes y la inmersión de nuestro ser en medio de él no debe hacernos perder de vista que existe una distinción originaria entre el ser personal y el ser no-personal. La dignidad es el valor que posee lo humano, precisamente, por el hecho de ser distinto a todo lo que no es propiamente humano. La dignidad habla de un tipo de valor que no responde «por su naturaleza», de igual modo que otras realidades, sólo explicadas y explicables como partes de la totalidad del universo. Las personas más que partes del universo son «todos», que habitan en un universo hecho de entes que no

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pueden ser sino sólo «parte» de una realidad mayor: su especie. La persona, por el contrario, no se subordina a su especie, sino que vale de suyo. La dignidad humana es un índice de la peculiaridad entitativa de la persona. La dignidad es un valor máximamente evidente. La dignidad no es una conclusión que brote deductivamente de un elaborado análisis sobre la condición humana. La dignidad, como su nombre indica, es un principio para la vida humana (moral y derecho incluidos). 7. LA DIGNIDAD COMO «PRINCIPIO» Y LA IMPORTANCIA DEL «RECONOCIMIENTO» La palabra «dignidad» es la traducción latina del griego axioma. Los axiomas son las realidades dignas de ser creídas, estimadas o valoradas. De este modo, en su sentido más originario axioma significa el «principio» que, por su valor en sí, es decir, por ocupar un cierto lugar en un sistema de proposiciones, no puede no ser considerado sino como verdadero. Aristóteles, en los Analíticos Posteriores21, denomina axiomas a los principios evidentes e irreductibles que constituyen el fundamento de toda ciencia. Toda proposición se apoya en ellos, pero ellos no se apoyan mas que en sí mismos. El axioma obliga al asentimiento, su contenido se impone inmediatamente al espíritu debido a su verdad manifiesta. Los axiomas son indemostrables y por ello constituyen el fundamento de toda demostración. El axioma, entonces, no es un principio «postulado» como indemostrable, sino un dato que en sí mismo es evidente y que es fruto de una intuición sobre los contenidos ofrecidos en la experiencia. Gracias a la existencia indubitable de axiomas es posible demostrar con fundamento y no

21. ARISTÓTELES, Analíticos posteriores, I, 2, 72 ss.

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caer en una sucesión de demostraciones sin fin que conducirían –paradójicamente– a demostrar absolutamente nada. Ahora bien, los axiomas o principios no son una serie de nociones abstractas, sino que constituyen aquello que es primero en el ser, en el hacer o en el conocer22. En las ciencias especulativas existen varios principios en un género, por ejemplo, en las matemáticas se comienza por nociones inmediatas como las de número, dimensión, igualdad, mayor, menor, adición, etc. En la física los principios son los propios del conocimiento del ente sensible en cuanto sensible: cuerpo, materia, luz, calor, movimiento, etc. En las ciencias operativas los principios son los valores propios de cada ámbito práctico. Así, el jurista tiene como uno de sus principios fundamentales la justicia: en toda proposición legal, penal o de jurisprudencia la justicia interviene, al menos implícitamente, de manera concreta y universal a la vez23. Cuando se introduce una desviación a radice, es decir, en los principios, además de violentar datos evidentes, las consecuencias pueden ser muy graves: es el caso de un médico que atiende pacientes sin tener una idea clara respecto de qué es la salud propiamente hablando. No es nuestro tema esclarecer los primeros principios especulativos que sostienen todo pensar fundado. Nuestro cometido, al mencionar estas nociones básicas sobre los «axiomas», es brindar elementos para que podamos apreciar, precisamente, que la bioética exige tener como fundamento una antropología normativa que reivindique que la persona como sujeto con dignidad acontece en la experiencia a modo de principio. Que la persona es principio significa que, gracias a su propia consistencia ontológica y axiológica, se ofrece como un ente con una patencia sui generis en la experiencia. Si bien todos los

22. Cfr. DE AQUINO, T., In V Metaph., lect. 13. 23. Cf. SANGUINETI, J.J., La filosofía de la ciencia según Santo Tomás, EUNSA, Pamplona 1977, pp. 281-285.

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entes con cualidades sensibles poseen una cierta evidencia sensible e inteligible, el caso de la persona nos parece que admite una consideración peculiar: 1) La persona y su valor son los datos más cercanos que tenemos a nosotros mismos. Se dan a nuestra consideración de una manera interior como ningún otro ser se ofrece y de una manera exterior –a través de lo «otros»– que no nos es ajena, sino que colabora a constituir la experiencia de lo humano. 2) En la experiencia descubrimos a la persona como un «alguien que es», es decir, como un ente sui generis que es y actúa de un modo especialísimo: con libertad. Con esto dicho, podemos entender que existe un estrecho vínculo entre dignidad y libertad. La libertad es una dimensión constitutiva y principal de la claritas con la que la persona se desvela. La libertad es un índice «luminoso» de la dignidad, del valor incomparable que posee cada ser humano en concreto. Particularmente, la libertad como claritas de la persona muestra que el esse personae, el ser personal, es «lumen», es luz, y esto no es una mera metáfora24. La libertad, como dimensión manifestativa de la dignidad, es una ventana de ingreso privilegiada para descubrir al hombre como persona a través de la experiencia. La belleza de la persona tiene un momento de esplendor particular en la libertad25. De esta manera, podemos entender que, cuando afirmamos que la dignidad de la persona es un «principio», nos queremos referir a que posee las características estrictas de un dato que es aprehendido en su irreductibilidad característica como una evidencia per se notae. Ser un suppositum cum dignitate no es algo

24. El esse como acto intensivo es el factor fundamental de la inteligibilidad de un ente real. Cfr. DE AQUINO, T., In I Sent., d. 39, q. 2, a. 1 ad 4; ÍDEM, Sum. Theol., I, q. 5, a. 4, ad 1; Ibídem, I-II, q. 27, a. 1 ad 3. 25. «Proportio», «perfectio» y «claritas» son los elementos integrales del «pulchrum». Cfr. ÍDEM, Sum. Theol., I, q. 39, a. 8.

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que se postule o que se suponga para luego descubrirlo tras algún razonamiento. Gracias a que la persona posee dignidad, existe un llamado inmediato de ella hacia los demás. Llamado a ser reconocida, precisamente, como persona. Robert Spaemann, en este sentido, sostiene que «la mirada del otro me toca, y no es posible rechazarla sin una frialdad que humilla al otro, frialdad que también tiene cualidad personal»26. En efecto, a diferencia del «contacto» que tienen entre sí los entes no-personales, las personas, aun al intentar ser indiferentes frente a otras personas, no pueden eludir el deber que surge de esta percepción, de este «reconocimiento». Esto es capital para el tema que nos ocupa ya que no es un imperativo heterónomo o una ley positiva la que primariamente nos manda tratar a las personas como personas. Es la dignidad de la persona como hecho la que no acontece como un dato neutro ante el que se pueda pasar de manera indiferente. Nuevamente, las palabras de Spaemann vienen al caso: «Frente a cualquier imperativo podemos plantear la pregunta sobre la razón por la que tenemos que obedecerlo. Y todas las fundamentaciones últimas, que siguen teniendo la forma del deber, exigen la misma pregunta. Y las fundamentaciones que derivan el deber de un principio de coherencia lógica, fracasan también cuando la coherencia se presenta como exigencia, como deber. La voz divina que percibe Caín tras el fratricidio no pregunta si Caín ha vulnerado una norma ética, la que prohíbe el asesinato, sino esto otro: “¿Dónde está tu hermano Abel?”. La voz exige a Caín que sepa dónde está su hermano. Su respuesta, “acaso soy yo el guardián de mi hermano?”, rechaza esta exigencia. No conocer el lugar del otro equivale en el relato a confesar el asesinato»27.

26. SPAEMANN, R., Personas. Acerca de la distinción entre «algo» y «alguien», trd. cast. J.L. Del Barco, EUNSA, Pamplona 2000, p. 179. 27. Ibídem, pp. 179-180.

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En efecto, la presencia de la persona funda un deber absoluto. La libertad muestra el altísimo valor en el que este deber se funda. Sin embargo, ¿quiere decir esto que la libertad es requerida siempre para el reconocimiento? La libertad es índice, es claritas, pero no es principio. La libertad revela a la persona como ser digno de la manera como el efecto muestra algo de la naturaleza de la causa. Sin embargo, definitivamente, el efecto no funda la causa, sino viceversa. Es precisamente la pluralidad de ocasiones en que constatamos la dignidad a través de la libertad, la que nos brinda la posibilidad de intuir a partir de la experiencia una verdad no meramente genérica, sino absoluta y universal: que el valor de la persona es poseído por ella aun cuando la libertad no se ejercite. Esta apreciación nos permite valorar que también es verdad que la dignidad resplandece de un modo diverso, pero elocuente cuando no se expresa en plenitud a través de su belleza, sino cuando la expresión de la misma se encuentra reducida y como negada. La dignidad persiste en estos casos y, evidentemente, impone una mayor penetración y docilidad de parte del sujeto cognoscente que se pregunta si hay algo «humano» en el débil, en el no-nacido, en el subnormal, en el paciente terminal, etc. Aquí nos atrevemos a decir que, en cierto modo, el reconocimiento de la dignidad se presenta con más dificultad quoad nos, pero concomitantemente, con menos riesgos de asociarla a perfecciones secundarias que la acompañan, pero que indiscutiblemente no la fundan quoad se. Pensemos en los más frágiles e indefensos en nuestras sociedades. Los valores –desajustados– de la vida burguesa eclipsan frecuentemente la dignidad del ser humano, que es tratado como no-persona, como sujeto sin valor alguno. Precisamente, es aquí donde la presencia de la persona como sujeto con dignidad se expresa en el lenguaje ético por excelencia: el lenguaje del silencio, el lenguaje del dolor, el lenguaje de la vulnerabilidad máxima. El clamor de quienes son excluidos por una decisión de poder afirma, con su peculiar lenguaje, que el valor que posee la persona no

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depende en modo alguno de la eficiencia que exige el mercado, ni del desarrollo intelectual o conciencial ni de las demandas proclamadas en nombre del desarrollo científico-tecnológico: ¡la persona merece ser afirmada por sí misma! La sabiduría que implica reconocer la dignidad del ser humano, sobre todo en los momentos en que lo humano se encuentra desdibujado, desfigurado y maltrecho, parece algo escandaloso. En muchos lugares y ambientes, cuando el ser humano se encuentra en estado de máxima indefensión (como en los bancos de embriones criogénicamente conservados), es el momento en que surgen los argumentos eficientistas que encumbran y legitiman a unos seres humanos por encima de otros. Éste es el momento del eclipse de lo humano. Sin embargo, la verdad sobre el hombre es muy otra. La dignidad es un principio, es un axioma para la razón práctica del que surge un deber. Todos los deberes para con las personas se reducen al deber de percibirlas como personas. Sin embargo, no es adecuado formular esta percepción como deber, pues los deberes necesitan fundamentación, mientras que la percepción de las personas es la fundamentación última de los deberes. Existen valores extrapersonales. La acción puede ser mejor o peor, puede ser moral o inmoral, según que se ajuste o no a ellos. Pero de deberes hablamos sólo en relación con la persona28. De esta manera, Spaemann reconoce que el deber supone un valor, una dignidad, un principio, toda vez que el deber del que hablamos es el deber-ser absoluto de un valor igualmente absoluto.

28. Ibídem, p. 180.

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8. LA PERSONA COMO FIN EN SÍ MISMA Y LA NORMA PERSONALISTA DE LA ACCIÓN

¿Es expresable la norma que primariamente brota de la dignidad humana? ¿Es posible formularla y justificarla de una manera clara? Observemos atentamente a la libertad y a su capacidad para mostrar a la persona: el descubrir que la libertad es un dinamismo irreductible a cualquier determinismo está acompañado, a modo de contraparte, por la capacidad de autodeterminación de los fines de la acción. En efecto, si bien pueden existir muchos factores internos y externos a la persona que concurren con un cierto determinismo en el acto libre, también es cierto que nuestra experiencia nos muestra a la libertad como un momento de verdadera trascendencia de la persona, es decir, como un momento de auténtico autogobierno. Este autogobierno se expresa de diversas maneras, entre las cuales, es preciso individuar en este momento la autoteleología del hombre. La persona es realmente capaz de escoger los fines propios de su acción. Y con ello, además de tener la oportunidad de responder a un motivo que lo invita a actuar, de poder eventualmente autoafirmarse implícitamente a través de un acto bueno y de poder reconocer a su acto como «propio», la autoteleología del ser humano revela a la persona como fin en sí misma. O al revés: gracias a que la persona es fin en sí misma es capaz de autofinalizarse en el actuar libre. La relación entre autoteleología de la acción y ser fin en sí mismo es como la que existe entre lo manifestante y lo manifestado, entre el efecto y la causa. Un ente que no posea la condición de fin en sí mismo es imposible que pueda desplegar un dinamismo como la libertad. Un ser cuya esencia es «ser-medio», sólo puede tener una operación heterodeterminada. Por ello, cuando alguien trata a una persona como medio, lastima al otro no sólo en su libertad, sino en su misma esencia, en lo que le corresponde a ella primariamente como «suum», como suyo en el sentido más íntimo y estricto del término.

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Karol Wojtyla apreció la contribución que Kant realizó para lograr una argumentación contundente sobre la afirmabilidad de la persona por sí misma: «No será irrelevante mencionar aquí que Immanuel Kant, a fines del siglo dieciocho, formuló este principio elemental del orden moral en el siguiente imperativo: actúa siempre de tal modo que la otra persona sea el fin y no meramente el instrumento de tu acción. A la luz del argumento precedente este principio debe ser expuesto de una forma más bien diferente que la que Kant dio, tal y como anotamos enseguida: siempre que una persona sea el objeto de tu actividad, recuerda que tú no puedes tratar a esa persona sólo como el medio para un fin, como un instrumento, sino que es necesario que tomes en cuenta el hecho que él o ella tienen también, o al menos deberían tener, fines personales distintos. Este principio, así formulado descansa en la base de todas las libertades humanas, propiamente entendidas, y especialmente de la libertad de conciencia»29. De esta manera, podemos advertir que la condición de fin que posee la persona no es sólo un descubrimiento sobre el ser de la persona, sino sobre el deber-ser que surge de ella. La experiencia de la persona implica una obligación moral y jurídica primaria cuyo contenido legitima a la acción en general. El encuentro con las personas en la experiencia, se convierte así en el encuentro con una realidad esencialmente moral y jurídica. La diferenciación entre cosas y personas que hemos reconocido desde el inicio de esta investigación provoca que el saber sobre el mundo no verse, fundamentalmente, sobre el ser incualifica-

29. WOJTYLA, K., Love and Responsibility, eng. trans. H. T. Willets, Ignatius Press, San Francisco 1993, pp. 27-28. Estas ideas se han proyectado también en la enseñanza de Juan Pablo II. Por ejemplo, véase: Veritatis splendor, Librería Parroquial de Clavería, México 1993, n. 48; ÍDEM, Cruzando el umbral de la esperanza, trd. cast. P. A. Urbina, Plaza & Janés, México 1994, p. 199.

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do, sino sobre el ser personal que acontece como un valor que es preciso afirmar en sí. El carácter imperativo y categórico de la norma personalista debe ser expresado al momento de formularla para así dejar claro que existe una prescripción positiva y fundante –hay que afirmar a la persona por sí misma–, una prohibición que complementa a la primera –nunca usarla como medio– , y lo absoluto, es decir, la incondicionalidad de ambas. El percibir esta estructura ayuda a entender por qué, desde un punto de vista estrictamente racional el motivo principal para afirmar a una persona no radica en el fin último objetivo que posee (Dios), ni en el efecto formal primario que acontece en el sujeto al encuentro del fin último (felicidad), ni en las consecuencias positivas en el orden práctico que esto conlleve (utilidad), ni en el placer que eventualmente pueda producir (satisfacción subjetiva), ni por algún premio asociado a ello (como el bien objetivo para la persona) ni por cualquier otra razón que no sea propter seipsam, por ella misma. 9. RECONDUCCIÓN DE LOS DEBERES A UN DEBER PRIMARIO La persona no acontece para la persona sólo como un bien entre una inmensa pluralidad de bienes, sino como aquel bien que los realiza a través de la acción y, por ello, como aquel bien que muestra eminentemente qué es el bien y cuál es nuestro deber primario: Persona est affirmanda propter seipsam! Es a la luz de la dignidad de la persona humana –que debe afirmarse por sí misma– como la razón práctica descubre el valor de diversos bienes –aun de índole no-personal–, los integra a las auténticas exigencias de la vida y de esta manera los eleva, eventualmente, a una altura propiamente «personal». En la norma personalista de la acción se expresa la singular dignidad que la persona posee por haber sido constituida como fin. Toda norma posterior en el orden moral y aun en el orden

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jurídico remite a modo de refracción al imperativo que de manera principal se refiere al bien de la persona30. Éste es, precisamente, el «locus», el lugar primario de los derechos humanos, incluido el derecho a la vida. Todos los deberes de la persona se reconducen al deber absoluto expresado por la norma personalista de la acción como a su principio adecuado. CONCLUSIÓN No podemos negar que tienen razón los que afirman que la ética y el derecho no deben ser utilizados como medios autoritarios para imponer valores morales no compartidos31. Justamente el propósito de nuestro estudio ha sido intentar mostrar que, en el caso de la dignidad, esta preocupación no se aplica. La bioética necesita asumir, como principio propio, a la persona como sujeto con dignidad. Una antropología normativa de esta índole no es patrimonio exclusivo de una cierta teoría moral, sino de la experiencia humana fundamental. Evidentemente, nosotros hemos expresado con determinadas categorías este fenómeno. Categorías que brotan de nuestro contacto con algunos maestros de los que nos sentimos particularmente endeudados32. Sin embargo, si nuestra incursión cumple su objetivo, no es para repetir mecánicamente sus modos de expresión, sino para mirar mejor una

30. Que la norma personalista de la acción se refracta no sólo en el orden moral, sino también en el jurídico parece verificarse, aunque con otro lenguaje, a través de los estudios de Paul Ricoeur sobre la justicia. Véase, especialmente, «¿Quién es el sujeto de derecho?», en RICOEUR, P., Lo justo, trd. cast. A.D. Moratalla, Caparrós, Madrid 1999, pp. 39-48; Cfr. ÍDEM, Amor y justicia, trd. cast. T. D. Moratalla, Caparrós, Madrid 2001. 31. Cfr. D’AGOSTINO, F. op. cit., p. 69. 32. Rocco BUTTIGLIONE, Josef SEIFERT, Tadeusz STYCZEN y de manera mediata, Karol WOJTYLA.

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experiencia accesible a todos. En momentos en que un eficaz pragmatismo irracionalista cunde no sólo en los debates académicos sobre la bioética, sino en la cultura ambiente de todas las latitudes, es preciso intentar redescubrir los motivos para hacer frente a la pura voluntad de poder (sin caer en una fácil retórica del miedo) preservando auténticamente la dignidad de todas las personas, y en especial, la de las que son más frágiles y vulnerables.

Capítulo III

La corporalidad humana y la bioética Aquilino Cayuela Cayuela Profesor de Bioética Universidad Cardenal Herrera CEU Valencia

1. DE CARNE Y HUESO: PROLEGÓMENOS ACERCA DE UNA ANTROPOLOGÍA BIOÉTICA

Las cuestiones bioéticas se resuelven, mayoritariamente, en un plano filosófico donde el análisis antropológico tiene mucho que aportar, particularmente el análisis de la corporalidad humana. Por ejemplo, es un acuerdo amplio entre los distintos posicionamientos bioéticos, el reconocer con nitidez que, desde la fecundación del óvulo hasta la muerte natural de un ser humano, estamos ante un ser vivo, individual (con genoma único y singular), de la especie humana. Esto es lo que nos dice la biología y la genética, y todos lo aceptamos sin apenas fisuras; las dificultades vienen después, en la apreciación ontológica y antropológica de ese individuo vivo de la especie humana: ¿es en todo momento ese ser una persona humana digna de respeto moral y protección legal? Es ante esta pregunta donde vienen los desacuerdos: Para unos (es nuestro caso), la respuesta es que sí y siempre reconocemos estar ante un ser humano digno. Para otros, dependerá de sus condiciones de conciencia y sensibilidad el que estemos ante un ser humano digno o ante un compuesto de células, tejidos y órganos. Para otros, tal pregunta no tiene objeto y su posible sentido radicaría en una apreciación

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subjetiva de los que ya nos hemos otorgado convencionalmente: el status de personas humanas dignas. Básicamente son estas tres posiciones las que recogen las versiones en disputa dentro de los debates bioéticos que afectan a la vida humana. Si nos fijamos bien, estas versiones se sustentan en un basamento antropológico donde la clave está en el análisis y valoración que hace cada una de ellas sobre la corporalidad humana. Es, precisamente, este aspecto lo que voy a tratar de esclarecer. En el ser humano podemos diferenciar claramente dos dimensiones o principios: — Lo corporal, el hombre como materia o realidad compuesta, como extensión en el espacio y el tiempo, dependiente de la naturaleza y dependiente de otras personas. En este aspecto, el hombre se presenta como ser vulnerable y limitado, es decir, contingente y menesteroso, pero a su vez vinculado y necesitado de otros seres humanos, tanto para venir a la existencia como para ser atendido y cuidado a lo largo de su vida hasta su muerte. Vinculado también como un mamífero más a la naturaleza.1 — Lo espiritual: desde antiguo (quizás desde que el hombre es hombre)2, se concibe al ser humano como poseedor de alma o realidad simple, no sólo en las comprensiones religiosas, sino también y, sobre todo, en la filosofía occidental, particularmente a partir de Platón y manifiestamente hasta el idealismo alemán del siglo XIX. El alma se presenta como la esencia o sustancia del hombre, comprende su inteligencia, voluntad, libertad, expresividad, sensibilidad, trascendencia y espiritualidad (religiosa).

1. MACINTYRE, A., Animales racionales y dependientes. Por qué los seres humanos necesitamos de las virtudes, Paidós, Barcelona 2001. Lo expuesto arriba responde al planteamiento que hace MacIntyre en esta obra. 2. En todos los hallazgos arqueológicos donde aparecen vestigios de humanidad existen enterramientos rituales que manifiestan la creencia de nuestros antepasados en la pervivencia del espíritu o, al menos, un culto espiritual a los muertos.

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En la filosofía moderna, a partir de Descartes, se identifica fundamentalmente con la mente o racionalidad y se desliga del cuerpo en un dualismo semejante al platónico, situando este espíritu humano como un ente aislado que dispone de un cuerpoinstrumento para manejarse en la vida3. 2. VISIONES DEL SER HUMANO De esta diferenciación descrita se han desarrollado, a lo largo de la historia, tres concepciones antropológicas con su correspondiente visión acerca de la corporalidad: — La primera de ellas es el materialismo: entiende que el ser humano es única y puramente materia, y que toda sensación o indicio que existe en el hombre de ser «algo más que la materia», que su propio cuerpo, se reduce únicamente a actividad neuronal y reacciones químicas cerebrales. No es una concepción muy frecuente en la actualidad. Fue defendida por los materialistas griegos, en la antigüedad; por la izquierda hegeliana (Feuerbach y el marxismo) y, en nuestros días, la defienden las posiciones neo-empiristas más radicales. En el extremo opuesto encontramos el espiritualismo, que reduce al ser humano a puro espíritu despreciando lo carnal, que sería una mera apariencia negativa de la que hay que despojarse; tal fue la posición de la antigua gnosis y las distintas formas históricas que esta tendencia ha adoptado a lo largo de la Historia, como fueran los Cátaros y Albigenses, numerosas sociedades secretas modernas o la reciente New Age. Esta tendencia está caracterizada fundamentalmente por el odio a la vida encarnada, al «hombre de carne y hueso», no es manifiestamente frecuente en nuestro tiempo, pero es una visión que permanece latente y, diría, que en estos últimos tiempos está recobrando fuerza en nuestra

3. MACINTYRE, A., op. cit., pp. 25-43.

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cultura. Se puede ver, sobre todo, en el auge actual de posiciones nihilistas y desencarnadas o en la moda de adoptar cultos extremo-orientales espiritualistas. — La segunda versión antropológica es el dualismo: entiende que en el hombre existen dos realidades separadas, cuerpo y espíritu (mente). En esta visión el hombre es algo así como lo que he dado en llamar la visión de «Mazinger Z»4: un robot o cuerpo material extenso, mecánico, sometido a las leyes de la naturaleza, cuyos procesos y estados pueden ser controlados por observadores externos. Este cuerpo extenso y visible está dirigido por una especie de navecita o fantasma: la mente (en Platón el alma y en Descartes res cogitans) que no se encuentra en el espacio ni está sujeta a leyes mecánicas; es la parte sublime, directiva, privada y esencialmente humana del hombre. Esta parte dirige, y el cuerpo es una herramienta instrumental dominada por esta mente o racionalidad; se puede desligar o desconectar del cuerpo a su antojo, situando este espíritu humano como un ente aislado que dispone de un cuerpo-instrumento para manejarse en la vida5. Esta visión cartesiana se agrava en la concepción empirista moderna iniciada por Locke: el pensamiento

4. En referencia a una serie de dibujos animados que me gustaba mucho cuando era pequeño; representaba a un robot gigantesco oculto en una base secreta que se ponía en marcha cuando en su cabeza aterrizaba una navecita conducida por un niño japonés llamado Koyi Kabuto. Con mayor riqueza explicativa el profesor Gilbert Ryle describe esta doctrina oficial de la modernidad occidental bajo la denominación de «el fantasma en la máquina». Ver RYLE, G., El concepto de lo mental, Paidós, Barcelona 2005. 5. MACINTYRE, A., op. cit., pp. 25-43. Esta visión, aceptada por el imaginario moderno, es causa de una parte importante de los problemas antropológicos y éticos en la actualidad; particularmente, es la fuente del individualismo vigente en la teoría liberal y la causa principal de los desacuerdos entre las distintas visiones bioéticas. Contemporáneamente, ha sido sometida a serias críticas por parte de autores tan relevantes como RYLE, G., op. cit., pp. 25-37 o TAYLOR, Ch., Fuentes del Yo. La construcción de la identidad moderna, Paidós, Barcelona 1996, pp. 159-173.

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moderno supone, en cuanto a antropología filosófica, un proceso de desvinculación o desencarnación importante, del que somos herederos. La concepción protestante, por un lado, niega en el ámbito teológico toda mediación, niega la iglesia material, la materialidad de los sacramentos y desconfía de lo carnal, con la consecuente visión negativa del cuerpo. Descartes y el mecanicismo fundamentan un dualismo, tanto ontológico como antropológico, que se apoya en una supuesta posibilidad de desconectar lo racional de lo material; articula el modo moderno de construirnos a nosotros mismos un dominio caracterizado por un control instrumental del cuerpo. Este tipo de desvinculación es factible en la abstracción matemática y en posición de partida de la nueva ciencia natural pero, tal paradigma (situarse frente a la realidad en la posición de la «tercera persona», como un observador imparcial –desencarnado– cual científico en su laboratorio realizando un experimento), con el paso del tiempo, es polarizado a todo el saber posible. Locke y el empirismo radicalizan esta desencarnación con la idea del «yo puntual» y el «atomismo psicológico»; la clave de esta figura está en obtener el control racional a través de la desvinculación (de la desconexión misma mente/cuerpo), es decir, se produce una objetivación empírica del cuerpo y se le neutraliza despojándole de su fuerza significativa y normativa. Locke reifica la mente y adopta un atomismo de la misma6 cuyo desarrollo en el empirismo actual supone un relativismo radical: lo que somos significativamente cada uno de nosotros, se reduce a átomos psicológicos, a estados anímicos y mentales que se van sucediendo, es «mi yo puntual mental», «mi aquí y ahora subjetivo». — Una tercera visión es la que clásicamente se define como unidad sustancial: esta concepción de persona humana entiende que ambas realidades, corporal y espiritual, forman una unidad

6. Ver en TAYLOR, Ch., «Locke: El yo puntual», en Fuentes del yo, Paidós, Barcelona 1996, pp. 175-192.

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esencial o sustancial tal y como sostiene la tradición aristotélicotomista, es decir, cada ser humano es precisamente la unión de su cuerpo y su espíritu, y es en esa unión donde reside la esencia e identidad de esa persona. El hombre es el conjunto de su cuerpo y su espíritu, es la unión de ambas realidades (simple y compuesta), sin subordinación y con integración de las dos. Es una unidad real y una unidad de destino. Esta tercera visión es, sin duda, la más realista y adecuada porque se corresponde con la experiencia real que cotidianamente tenemos de nosotros mismos, como desarrollaré, con detalle, en mi exposición acerca de la integración de la persona humana. Esta concepción se completa con el personalismo contemporáneo que en sus versiones más realistas indica que el hombre es, además, dependiente y vinculado: ¿de qué? Dependiente de la naturaleza y de las otras personas y vinculado al mundo, a la naturaleza y a los otros. Cada ser humano no surge por generación espontánea ni surge por azar, sino que «es», en contra de Descartes, no porque piensa (cogito ergo suum), sino porque otros han sido antes que él, incluso, en condiciones normales, ha sido querido y amado por otros y, por ello, concebido y cuidado durante su niñez. El hombre no es, por tanto, un yo aislado y autosuficiente, según la concepción moderna, que con su sola razón se defiende en una relación de dominio e instrumentalización con su entorno natural. Tampoco es un punto azaroso fruto de contingencias ni una levedad insufrible que tiende irremediablemente hacia la nada, como aparece representado en la posmodernidad. Un hombre ante todo es «hijo de», «hermano de», «amigo de», «amante de», «padre de»; es querido, rechazado, generoso, mezquino, bondadoso. Su conocimiento cotidiano y normal de la realidad se centra en gozar, esperar, angustiarse, ilusionarse, sufrir y un largo etcétera de realidades que se dan cada día en nuestra cotidiana experiencia, incluidas las vidas del científico, el político o el filósofo positivista. Además, su vida no se cierra ni se agota en él, tiene una ascendencia (genealogía) y unas posibilidades

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impredecibles de continuidad en futuros hijos, nietos y toda una sucesión de vidas humanas que pueden venir tras él7. Y todo ello «lo es» corporalmente y no de manera desencarnada. 3. LA UNIDAD SUSTANCIAL Y LA INTEGRACIÓN DE LA PERSONA HUMANA: UNA ANTROPOLOGÍA DE LA DIGNIDAD8 3.1. Rasgos de diferenciación Toda persona tiene cotidianamente la experiencia de que, aun viéndose y teniendo la percepción de ser manifiestamente cuerpo, con frecuencia no se identifica con éste; existe ciertamente una cierta desvinculación, una posibilidad de tomar distancia con el cuerpo y objetivarlo. Por ejemplo, a lo largo del día juzgamos constantemente nuestra vida, nuestros actos, nuestras expresiones corpóreas, etc. Si mi yo, mi contenido espiritual coincidiera exactamente con mi cuerpo, no existiría esa necesidad de superación o de vencerse a uno mismo en ciertas cosas. También es frecuente que nuestros impulsos o la manifestación de ciertos sentimientos nos lleven a arrepentirnos de habernos dejado llevar por ellos, y esto evidencia «algo más» que la propia corporeidad.

7. Dos películas contemporáneas mantienen esta idea judeocristiana y la muestran con nitidez: La lista de Schindler y Salvad al soldado Ryan, ambas de S. Spielberg. Los descendientes de los supervivientes del holocausto, gracias a Schindler, hacen absoluto el bien de la vida de aquéllos que han sido salvados. Ryan, cuando va al cementerio a visitar la tumba de aquéllos que dieron su vida por rescatarle, pregunta a su mujer: «¿He sido un buen hombre?». No se trata sólo de una bondad objetiva espiritual, ese bien se vislumbra corporalmente en la descendencia, en la perpetuación física y corporal de la vida humana. Toda vida humana, toda corporalidad humana es un Bien con mayúsculas. 8. Respecto a lo que tratamos aquí, se puede ampliar en obras como: WOJTYLA, K., Amor y responsabilidad, Plaza y Janés, Barcelona 1994; Persona y Acción, BAC, Madrid 1982.

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Por otra parte, vivimos envueltos de simbolismos significativos, hasta las funciones más fisiológicas y vegetativas las realizamos de forma diferente al resto de los mamíferos: la nutrición y la muerte por ejemplo, desde que el hombre es hombre, han estado impregnadas de símbolos, se han espiritualizado. También, nuestras ideas no se dan de forma pura, se median y asocian a signos y sentimientos (la inteligencia es «sentiente», emocional y se expresa simbólicamente)9. Tampoco estamos solos, y nuestra situación en referencia a los otros se produce de un modo especial: si el resto de los seres vivientes son fácilmente sustituibles e intercambiables, ningún ser humano se puede sustituir, y su presencia y ausencia son hechos relevantes en aquéllos que les quieren. Hay una singularidad y unicidad apreciable en todo hombre. La materia es extensa, tiene partes que están en el espacio y es compuesta, sin embargo, los seres humanos actúan y se manifiestan en formas que no son extensas, ni se pueden partir ni son sensibles, como, por ejemplo, todas nuestras acciones libres. El acto libre es simple: amar, odiar, etc. También las expresiones singulares: la personalidad, las manifestaciones artísticas y el reconocimiento por parte de otros de las mismas. Todo ello es lo que llamamos espíritu o alma y sus contenidos son: el conocimiento intelectual o razón, la voluntad o libertad, el lenguaje simbólico, la moralidad, la religiosidad, el progreso y el arte. Luego, efectivamente, en el ser humano podemos distinguir dos principios sustanciales: el cuerpo, que es una porción de materia, una corporalidad humana animada y espiritualizada y el alma o coprincipio de la realidad humana (no espíritu puro), cuya razón de ser es estar encarnado. El hombre es cuerpo y alma.

9. ZUBIRI dedica un interesante y profundo análisis en Inteligencia Sentiente, Alianza, Madrid 1998.

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La corporalidad animada y espiritualizada contiene una amplia gama de significados visibles: el cuerpo como expresión, como presencia y ausencia, como sexualidad, como lenguaje, como límite. El ser humano es, por su propia naturaleza corpórea y espiritual, «un ser en el mundo que trasciende al mundo», es decir, está abierto al mundo, pero al tiempo tiene un anhelo de infinito. «Es un ser temporal que trasciende al tiempo», como vemos en las experiencias de aburrimiento, de impaciencia o de búsqueda de sentido histórico. «Es un ser temporal, pero que trasciende a la muerte» como vemos en la esperanza y la búsqueda de expectativas religiosas.

3.2. Dinamismos del humano actuar En la persona humana podemos distinguir tres tipos de dinamismos que gobiernan el actuar humano: a) Dinamismos físicos o vegetativos. A ellos pertenece todo lo relacionado con el funcionamiento del cuerpo. Son dinamismos autónomos que pertenecen al orden de la naturaleza y tienen un carácter esencialmente reactivo (pulsiones). La corporalidad está disponible para ser dirigida por la persona humana, y esto hay dos formas de entenderlo: en el dualismo, de raíz cartesiana, el cuerpo es como un robot (Mazinger Z por ejemplo) que es completamente instrumental, herramienta de la mente que es como una pequeña nave completamente independiente, situada en la cabeza del robot y que le dirige (la navecilla de K. Kabuto que conduce a Mazinger Z); en esta visión, la esencia humana se sitúa únicamente en la nave conductora o mente y el cuerpo es secundario y plenamente instrumental. La otra versión entiende que hay una íntima unidad entre cuerpo y espíritu humano, de tal modo que es esta unión sustancial la que constituye

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la esencia humana, el sujeto humano o persona. Si se da alguna carencia en la integridad corporal, impide la manifestación plena de la personalidad o limita ciertos aspectos, aunque en ningún caso resulta disminuido el valor moral de la persona. Dentro de estos dinamismos distinguimos entre: el instinto, que es el desencadenamiento de una serie de activaciones con vistas a un fin y el impulso, que integra esas activaciones para obtener un fin no sólo a nivel corporal, sino dentro de la experiencia global de la persona, es decir, los impulsos humanos, en condiciones normales, se pueden controlar y canalizar. Los impulsos activan y los dinamismos emocionales influyen. b) Dinamismos psíquicos o emocionales. El psiquismo humano responde a todos aquellos elementos que integran la persona, que no se pueden reducir al cuerpo. Se reflejan en la consciencia de un modo más o menos evidente y son esencialmente emocionales. Mantienen al sujeto informado y le penetran de una experiencia de valor proporcionando la materia prima sobre la que se ejerza la razón y la voluntad. Conectan los dinamismos físicos (instintos, impulsos) con los espirituales (razón, voluntad). En ellos podemos diferenciar las emociones, que suponen una primera integración de los impulsos, de los sentimientos, que son emociones ya integradas por la voluntad y la razón (por ejemplo, la reacción ante una buena noticia o ante la visión de una chica/o muy guapa/o es una emoción, estar enamorado de alguien es un sentimiento). c) Dinamismos espirituales. En la cima de los dinamismos humanos se sitúa la experiencia del sujeto de ser causa de sus elecciones y acciones, de obrar libremente y, por tanto, de ser responsable de sus actos. La voluntad es el vértice de la persona humana, su corazón, y mediante el ejercicio de la voluntad una persona se realiza a sí misma: aquí radica la

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principal diferencia entre la persona humana y otros seres vivientes. Entre la voluntad y la razón hay una relación constitutiva: la razón es quien discierne y juzga cuál es el bien y la verdad del hombre, y este juicio lo presenta a la voluntad, que es quien elige. No es la razón quien ejecuta la elección, sino la voluntad, y aquí radica la moralidad del ser humano, en la elección de lo bueno y lo malo desde el punto de vista de la verdad y el bien. Con sus elecciones buenas o malas el hombre se realiza o actualiza como bueno o malo (por ejemplo, quien roba es un ladrón) porque los actos morales son inmanentes a la persona. La felicidad consiste en conformar la vida de uno como una «vida buena». Entre los dinamismos citados existen claras diferencias: en los dinamismos físicos y psíquicos su objeto es algo vinculado al sujeto, algo sensitivo, es «un bien para mí», produce una fruición inmediata. Estos dinamismos ponen al hombre en relación con el mundo y se determinan en bien útil, necesario y placentero. En los dinamismos espirituales el objeto es algo querido «en sí y por sí», son un bien honesto, realizan el bien moral de la persona y el hombre se trasciende, sale de sí mismo. Esta diversidad en los dinamismos provoca a menudo la oposición entre ellos, una guerra o desajuste interno que, si no se supera, conduce a la desintegración de la persona. Es necesario que se dé una integración de los dinamismos para que la persona humana obre como tal, reconociendo su verdad y buscando su bien, es decir, obrando conforme a aquello que le realiza y le dignifica.

3.3. Acerca de la integración de los dinamismos humanos Para comprender cómo se produce esta integración es necesario aclarar tres cuestiones: ¿En qué consiste? No supone, en ningún caso, aniquilar uno de los tres dinamismos a expensas de los restantes porque eso implica directamente una deshumanización y una patología, sino que más

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bien consiste en una pluralidad de partes integradas, y para que ello se dé es imprescindible una jerarquización, una subordinación de lo inferior respecto de lo superior: así, los dinamismos físicos se subordinan a los psíquicos y éstos a los espirituales, y de ello no se deduce una represión, sino una exaltación y personalización de lo más externo por la interioridad del sujeto. Por ejemplo, ante un impulso de ira, lo adecuado es no dejarse llevar por la pulsión, sino contenerla desde la voluntad y la inteligencia integrando los mecanismos emocionales; de no ser así, lo normal es que luego lo lamentemos. ¿Qué condiciones lo hacen posible? Fijar límites entre lo que no es humano y lo que es humano, discriminar entre lo mejor y lo peor, de tal modo que lo humano es aquello que me realiza como persona. Todos los dinamismos se orientan a un mismo fin que es «el bien integral de la persona», y para ello se ha de respetar la jerarquía indicada, a saber, es mejor que domine la voluntad, la libertad interior que un instinto, si no, seríamos algo así como «el perro de Paulov». Debe haber un hábito de someter los dinamismos inferiores a los superiores y en esta obediencia radica lo que denominamos comúnmente madurez. Un niño o un adolescente obra de manera impulsiva, pero en su proceso de madurez está implícita la capacidad de someter esos impulsos, en definitiva, de ser dueño de sí. Cuando la posmodernidad y la posteridad de Nietzsche y de Freud proponen dejarse llevar por el instinto y el deseo, están partiendo de una premisa falsa que consiste en creer que, a priori, quien obra así es dueño de sí y domina la situación. Esto no es así10, sólo somos dueños de nosotros mismos en la me-

10. Dovstoyevski lo pone claramente en evidencia en su novela Crimen y Castigo: Raskolnikov no domina la situación: al dejarse llevar por sus impulsos en el crimen de la usurera, surgen imprevistos, y dejarse arrastrar por pasiones ofusca los sentidos de modo que se ve abocado a asesinar también a la sobrina inocente de la usurera.

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dida en que nuestra libertad integra adecuadamente los impulsos y emociones. ¿Quién integra los dinamismos? La persona, desde su voluntad, integra los demás dinamismos, dado que genera los actos libres; es ella la responsable de la integración y unificación de los mismos, es el principio motor de todo dinamismo. El obrar libre genera realidades concretas internas y externas de las que somos directamente responsables y de las que no nos podemos desvincular: una persona desintegrada acabará convirtiéndose en un intemperante y, si lo es en un grado elevado, acabará siendo un enfermo o un criminal. La voluntad ha de orientar a los otros dinamismos hasta guiarlos hacia sus fines globales, a ir conformando una vida buena frente a una mala vida. La fuente última de este proceso de integración es la capacidad de autodominio y realización personal. Hay tres conceptos que clarifican bastante este proceso: — Autoconciencia: dato natural y estructural de la espiritualidad humana que haga a la propia persona consciente de sí misma. Nos hace conscientes de «qué somos» y «cómo actuamos», por lo que es condición de posibilidad del autodominio. — Autodominio: es un acto libre, un acto de la voluntad, es decir, deriva directamente de nuestra libertad y secundariamente de la razón. Este automovimiento de la persona hacia el bien moral implica a la persona en su totalidad, en todos sus dinamismos. — Autotrascendencia: si estas tres dimensiones o niveles de dinamismos los dibujásemos en forma de triángulo, algo más allá de su vértice, que representaría el de la persona y donde situaríamos la voluntad y la razón, existe una capacidad de apertura, una capacidad de trascendencia: ¿apertura hacia qué? Hacia nuevos conocimientos, hacia el futuro, hacia los demás, hacia nuevas experiencias, hacia Dios y la posibilidad de más allá. ¿Trascendencia de qué? De uno mismo, del presente, de angustias o limitaciones

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subjetivas, posibilidad de saber y conocer, posibilidad moral, esperanzas y expectativas, anhelo de eternidad. Es la vanguardia de los dinamismos humanos. 4. OTRA VUELTA DE TUERCA: LA PRESENCIA CORPORAL Y EL NÚCLEO DE LOS DEBATES BIOÉTICOS

Los problemas de la bioética se centran en la valoración de la vida humana y su presencia corporal, particularmente, en sus estadios más débiles. Si la información que nos aporta actualmente la ciencia define que la vida biológica humana se inicia con la fecundación del óvulo y concluye con la muerte natural –hecho objetivo que, a estas alturas, casi nadie cuestiona–, el problema o los problemas bioéticos surgen en un plano antropológico-filosófico, donde la pregunta es: — ¿Es esa vida biológica, esa presencia corporal de la especie humana, una persona humana (digna de respeto moral y protección legal)? — Y si «lo es», ¿lo es en todo momento (en su corporalidad), desde su inicio (fecundación del óvulo) hasta su muerte (parada cardiorrespiratoria con muerte cerebral) o no? He aquí el núcleo de los debates bioéticos11 que afecta a cuestiones como el aborto, la fecundación asistida, el uso de embriones en experimentación y la eutanasia. Ante estas preguntas planteadas, encontramos tres tipos de respuesta que se pueden definir en las siguientes nociones:

11. Un análisis muy completo y detallado al respecto lo encontramos en BALLESTEROS, J., «El estatuto ontológico del embrión», en La humanidad in vitro, Comares, Granada 2002, pp. 225-241.

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PERSONALISMO (visión sustancialista de la persona). Responde que la vida biológica humana y su presencia corporal es «en sí misma» persona, es decir, tiene un valor intrínseco (irreductible, inviolable e inconmensurable) de principio a fin. La dignidad humana se hace presente desde el inicio de la vida hasta su fin natural, es una dignidad ontológica, a saber, contiene por principio, «en sí y por sí», un valor absoluto que no se puede reducir por ningún motivo y en ninguna circunstancia; dicho valor le otorga una dignidad moral, ha de ser principio básico de la moralidad humana el reconocimiento de este valor y, como consecuencia, la defensa y protección legal del bien de la vida humana. Esta posición la sostiene actualmente la bioética católica, el personalismo filosófico y numerosas concepciones humanistas y socialistas. Autores como Hans Jonas, Robert Spaemann, el Magisterio de la Iglesia promulgado por Juan Pablo II o socialistas europeos como Johanes Rau. Es una concepción integradora e integral del ser humano; tal como se expone en el apartado anterior, es la únca que garantiza un pleno respeto a la dignidad humana. PERSONISMO (visión deontologista-principialista): Responde que la vida biológica humana y su presencia corporal pasa a ser persona en el momento en el que aparecen las condiciones de posibilidad (en algunos autores) o las condiciones mismas (en otros autores) de la conciencia o de una racionalidad óptima y de los sentidos, con clara primacía del placer sobre el dolor. Dadas estas condiciones, la vida biológica de la especie humana pasa a tener un reconocimiento moral de su dignidad como persona, que le otorgaría, en un segundo momento, una dignidad ontológica, es decir, tendría valor en sí y por sí dado que sus condiciones de conciencia y autonomía están presentes. Esta visión presupone una antropología cartesiana (el modelo «Mazinger Z») que entiende que la esencia o el valor intrínseco del ser humano está contenido en la racionalidad (navecita) y no en el cuerpo (robot), de forma que, hasta que la racionalidad (navecita) no ha

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aterrizado o presentado un cierto contacto con el cuerpo (robot), no estamos obligados moralmente a reconocer un valor absoluto a ese ser. De la misma manera, si por una enfermedad o por vejez la sensibilidad y la racionalidad (navecita) sufre deterioro o destrucción, tampoco estaríamos moralmente obligados a reconocer ese valor intrínseco de dignidad humana que posee toda persona consciente y autónoma. En esta posición, el momento de conferir la dignidad de un ser humano oscila según autores. Para algunos la implantación del embrión en el útero y la aparición de la corteza neural basta para reconocer moralmente la dignidad de un ser humano. Para otros, es algo posterior, y hay que comprobar un cierto desarrollo cerebral y comprobar una adecuada dotación cromosómica. Para otros se debe dar, de hecho, el nacimiento o el desarrollo de la conciencia en la infancia para verificar este reconocimiento, aunque estos últimos autores estarían tan en el extremo de esta posición que más bien pertenecerían al tercer modelo, que voy a exponer a continuación. PRAGMATISTA (visión subjetivista-utilitarista-liberal). Consideran que preguntarse por la dignidad humana o sobre la sacralidad de la presencia corporal humana no es una buena pregunta dado que no tiene un sentido real. La dignidad humana es una apreciación subjetiva que, por un acuerdo muy antiguo o un pacto de utilidad al que llegamos los humanos por una cuestión de autodefensa, hemos ido interiorizando con el paso del tiempo como valor relevante: para ellos, por tanto, no existe una dignidad ontológica del ser humano. Dicho esto, entienden que sí hay una dignidad moral, pero basada en una apreciación o valoración que hacemos los demás (terceras personas), quienes disponemos de conciencia y autonomía, sobre aquéllos que no han alcanzado aún estas condiciones o los que, por algún motivo, las han perdido. Este enfoque se apoya en una concepción neoempirista que sitúa el reconocimiento moral de la dignidad humana en el hecho de que se den ciertas condiciones externas muy evidentes o

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empíricas. Por ejemplo, Engelhardt12 lo sitúa en la aceptación de los padres y de la comunidad política, en el caso de un neonato; Singer13, en que haya unas condiciones claras y adecuadas de conciencia y sensibilidad (un niño que ya empieza a mostrar uso de razón). Sin embargo, entienden que, al margen de estos estados de conciencia, su visión del cuerpo humano nos sitúa ante mero material biológico u orgánico de la especie humana, donde el único criterio útil es el de utilidad.

12. ENGELHARDT, T., Los fundamentos de la bioética, Paidós, Barcelona 1995, pp. 151-172. 13. SINGER, P., Desacralizar la vida humana, Cátedra, Madrid 2003, pp. 233-254.

Capítulo IV

La sexualidad humana Gloria María Tomás y Garrido Dra. en Farmacia. Máster en Bioética. Profesora de Bioética Universidad Católica San Antonio Murcia

1. INTRODUCCIÓN La sexualidad humana es un aspecto constitutivo de la persona, relacionada con todo su ser y, muy principalmente, con su capacidad de amar, en donde la feminidad se encuentra a sí misma frente a la masculinidad, mientras que la masculinidad se confirma a través de la feminidad. Por eso, la función del sexo demuestra lo profundamente que el hombre, con toda su soledad espiritual, con la unicidad e irrepetibilidad propia de la persona, está constituido por el cuerpo como «él» o como «ella». La presencia del elemento femenino junto al masculino tiene el significado de un enriquecimiento para el hombre en toda la perspectiva de la historia1. La persona entra en el mundo y casi en la trama íntima de su porvenir y de su historia, con la conciencia del significado esponsalicio del propio cuerpo, de la propia masculinidad y feminidad2. Este significado esponsalicio del cuerpo humano se puede comprender solamente en el contexto de la persona. El cuerpo

1. JUAN PABLO II, Varón y mujer, Libros Palabra, Madrid 1995, p. 78 2. Ibídem, p. 128.

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tiene su significado esponsalicio porque el hombre-persona es una criatura que Dios ha querido por sí misma y que, al mismo tiempo, no puede encontrar su plenitud si no es mediante el don de sí3. Por eso, aunque el hombre es consciente de la capacidad procreadora del propio cuerpo y del propio sexo, está al mismo tiempo libre de la «coacción» del propio cuerpo y sexo4. Así como el instinto estimula la fecundidad y la procreación en todo el mundo viviente, en el caso de la persona humana, en la relación amorosa, no sólo entra en juego la tendencia sexual y el sexo propiamente dicho, sino que influye, muy activamente, toda la dimensión afectiva y afectuosa de la que, por su importancia, se exponen brevemente algunas experiencias. 2. EL MISTERIO DEL CORAZÓN HUMANO El amor es la vocación fundamental e innata de todo ser humano; y es tal la fuerza de esta afirmación que el hombre no puede vivir sin amor. Él permanece para sí mismo un ser incomprensible, su vida está privada de sentido, si no se le revela el amor, si no se encuentra con el amor, si no lo experimenta y no lo hace propio, si no participa en él vivamente5. La intervención del corazón, de los sentimientos y de las emociones en la vida humana siempre está presente, ocurre de mil modos no fácilmente explicables. El mundo de las pasiones humanas es misterioso; los que se dejan llevar por ellas no pueden explicarlo y los que no las tienen tampoco; unos y otros reconocen que le faltan al ser humano los instrumentos intelectuales idóneos para

3. Ibídem, p. 112. 4. Ibídem, p. 105. 5. ÍDEM, Redemptor hominis, p. 10.

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expresar su intimidad, en la que emerge, constantemente, el ansia de felicidad, de plenitud, de autorrealización personal y, paradójicamente, también emergen los abismos más o menos oscuros, con los que se topa para encontrarla. Aunque no es posible describir a la persona en su totalidad porque en su cabal entendimiento es misterio rompedor de límites, cada uno puede afirmar de sí mismo la siguiente idea, que resulta lapidaria: «yo sé que soy yo». En estos contextos de inefabilidad y de incomunicabilidad de la persona, el subsuelo humano de los sentimientos refleja en parte la distancia entre lo que se posee y se es y lo que se quiere llegar a ser y poseer para ser feliz. De algún modo, los sentimientos sirven de medida de la autorrealización personal6 y nos muestran también que estamos dotados de finalidad. Pero hay una cuestión más intuitiva, en tanto que apunta a la felicidad de nuestro existir, que se expresa con la siguiente pregunta: ¿qué va a ser de mi...?; por muchas vueltas que se le dé, queda un resquicio de inseguridad, porque ninguna visión agota la realidad; estoy en el mundo ¿y después...? El hombre se encuentra siempre con estos dos horizontes: la experiencia del horizonte del que venimos, y la experiencia del horizonte hacia el que vamos; tiene esta dimensión teleológica con la que, en parte, la persona se identifica con la naturaleza; por lo que el encontrarse con el mundo, es ya encontrarse con uno mismo. Max Jacob cita de permeabilidad de la persona como la propiedad de la profundidad7; en realidad, esta permeabilidad esclarece la identificación del hombre con la naturaleza en la que está, y de la que participa como criatura creada.

6. AYLLÓN, J.R., Desfile de modelos. Análisis de la conducta ética, Ed. Rialp, 2ª ed., pp. 87 y ss. 7. JACOB, M., Consejos a un joven poeta. Ed. Bolsillo Rialp, Madrid 1976, p. 14.

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Ese encontrarse con el mundo es un encontrarse con uno mismo y es encontrarse en casa. Ahora bien, cuando alguien puede decir «me encuentro conmigo», resulta que se encuentra ya en su vida; se encuentra ya viviendo, se encuentra que ya es. Encontrarse con el mundo nos muestra que es posible, incluso lo más conveniente, vivir con los otros, vivir por los otros, vivir para los otros, de una forma tan necesaria, que si no estuvieran los otros, ni podríamos ser. Vemos cómo el hombre, cuando aparece en el mundo visible, lleva en sí la expresión interior del don; aparece en el mundo visible con algo que, de por sí, se origina en el mundo invisible: la libertad, el amor. Desde estas perspectivas, una correcta respuesta a ¿quién soy yo? Es la siguiente: soy alguien amado. Y esta afirmación no sólo tiene sentido, sino que es el sentido de la vida. Nuestra condición fundamental es ésta: la condición amorosa de nuestro ser. Cuanto más amo, más soy; el mejor modo de encontrarse en casa es saberse amado y amar. Estas reflexiones incluyen el concepto de subjetividad en la antropología sin abandonar el realismo metafísico. La persona no se presenta como un ejemplar de la humanidad, sino que se capta en la experiencia, que no quiere encerrarse en una definición, que responde a alguien, distinto, único, irrepetible. Ser persona no es ser algo; ser persona es ser alguien que se relaciona. Tal importancia adquieren las relaciones amorosas que definen a las persona como seres no sólo biológicos, no sólo biográficos, sino cobiográficos, que establecen una serie de correlaciones que forman la red de nuestra identidad personal. Cobiográficamente, es el modo existencial que tiene el hombre de realizarse8.

8. VILADRICH, P.J., De la conferencia pronunciada en el congreso Educación, Familia y Vida, en la UCAM, Murcia, IV-01-2001.

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La realidad de este planteamiento, quizás, en la sociedad occidental está oscurecido, pero es real y recuperable. Y el punto de partida adecuado para estudiar la sexualidad humana. 3. EL AMOR HUMANO Y ALGUNAS DE SUS MANIFESTACIONES El corazón ama porque capta la verdad de las cosas, de las personas y, en la medida que capta lo verdadero y lo quiere como tal, sus sentimientos son auténticos. A veces, la persona no quiere a cada realidad como tiene que ser querida, por lo que surgen respuestas desafortunadas. Aun partiendo de la base de que siempre hay sorpresas en el querer humano, nunca podremos acotarlo ni agotarlo. Hay una pluralidad de dinamismos en las personas, que entran en juego con los demás, muy particularmente, la dimensión sexual. Es práctica la orientación realizada por C.S. Lewis9 que distingue en estas relaciones amorosas entre el afecto, la amistad, el eros y la caridad. Será la caridad el amor con mayúscula, el que sostiene y enriquece a todos los demás porque ilumina la más auténtica realización humana: la libertad de donar lo mejor de uno mismo, incluso más, la libertad no sólo de dar y de dar lo mejor, sino de darse. Con respecto al afecto, baste recordar que lo considera como el eco de nuestros amores; un conjunto de tendencias sensibles y de actos que manifiestan el amor y que se insertan en la respuesta corporal. El afecto es un amor de necesidad que lo que necesita es dar, es un amor que da pero que necesita ser necesitado. Cálido bienestar, el menos discriminativo de los amores. No hace preferencias. Casi todo puede ser objeto de afecto. El más humilde.

9. LEWIS, S.C., Los cuatro amores, Rialp, 6ª ed., Madrid 1996, en el contexto, pp. 43-155.

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Es familiar. Tiene la cara de ir por casa. Vive en el ámbito de lo privado. Es casi un 90% de la felicidad sólida y duradera de la vida natural. Produce felicidad sólo si hay sentido común, pero si tratamos de vivir sólo de afecto, éste nos hará daño. Es un amor inseguro, que puede facilitar la comunicación, pero que también puede bloquearla. Con respecto de la amistad, reconozcamos que las personas que no tienen intimidad, o con las que no se comparte ese valor, sólo hablan de lugares comunes. Mientras que cuanto más cosas nobles y buenas comunicamos a quien nos entiende, aunque se tengan otros puntos de vista, más personal es el trato, más íntimo; es como una arquitectura del sosiego, que convierte incluso lo sensible en realidad espiritual. Precisamente por esto, tradicionalmente se considera la amistad como el más feliz y plenamente humano de todos los amores. Coronación de la vida. Escuela de virtudes. No la valoran los que no la han experimentado. Es el amor menos natural, el menos instintivo, el menos orgánico, el menos biológico, no gregario. El mundo de la amistad, luminoso y tranquilo, racional, es el de las relaciones libremente elegidas. Es un amor sustantivo, los amigos van el uno al lado del otro absortos en algún interés común; es el menos celoso de los amores. El compañerismo es la matriz de la amistad. No tiene valor de supervivencia, sino que más bien da valor a la supervivencia. Los hombres que tienen verdaderos amigos son menos vulnerables y menos manejables. Margarita Youcenar en su libro Memorias de Adriano, al observar las numerosas esculturas de Antinoo que se encontraban en el territorio romano, señala cómo es un ejemplo único en la antigüedad de supervivencia y multiplicación en la piedra de un rostro, que no fue ni el de un hombre de estado ni el de un filósofo, sino, simplemente, el de alguien que fue amado. Sócrates decía que la amistad era el centro de su vida, y que el placer de contemplar a fondo los hombres y las cosas está cercano a la felicidad. Para Aristóteles la amistad, además de algo hermoso, es lo más necesario en la vida. Y para Horacio un amigo es la mitad de su alma.

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La amistad es libre, recíproca y exigente; desinteresada y benéfica; aunque preferimos ser queridos, la amistad consiste más en querer. Lewis se introduce en la explicación del amor sexual desde la grandeza de este amor, llamándole eros, porque destierra la sexualidad sin amor, la búsqueda de un máximo de placer con un mínimo de compromiso personal. Con la efigie del amor es fácil acuñar monedas falsas. El enamoramiento es personal, no podemos mentir al cuerpo. La conyugalidad no es sólo un acto corporal, sino personal. Siempre el eros supone que se debe dar ayuda y amor mutuos. El significado unitivo del acto potencia y reafirma la unión amorosa. Hablar de eros no se refiere tanto a la sexualidad, que es común al mundo biológico, sino a una variedad humana de ella que se desarrolla dentro del amor. El deseo sexual sin eros quiere la cosa en sí; mientras que el deseo sexual con eros quiere a la amada; no se desea cualquier mujer, sino una en particular; de forma misteriosa, pero indiscutible, el enamorado quiere a la amada en sí misma, no en el placer que puede proporcionarle. Se convierte no en un placer de necesidad, sino de apreciación. En la vida conyugal el eros, por sí mismo, nunca será suficiente, sólo sobrevivirá en la medida en que sea continuamente purificado y corroborado por principios superiores. El eros necesita ayuda y ser dirigido. Por eso, lo permanente y la gran tentación del matrimonio no está en la sensualidad, sino en la avaricia. 4. EL DESARROLLO AMOROSO DE LA SEXUALIDAD Se realiza a través del instinto, del afecto y de la sexualidad10. El instinto, que en el caso de los hombres no se manifiesta como tal, sino como tendencia, se dirige a los valores sexuales li-

10. Se sigue el tema de la conferencia «La castidad conyugal, virtud del amor verdadero» del profesor Livio MELINA, pronunciada en Valencia, curso 97-98.

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gados principalmente a la dimensión corporal; la afectividad es considerada, en el ámbito psicológico, la reacción de la masculinidad y de la feminidad como dimensiones globales de la persona. Mientras que las tendencias se orientan a apropiarse de la otra persona para gozar, la afectividad presenta un carácter más onírico y puede tener el riesgo de prescindir de la realidad del otro. Ambas pasiones no alcanzan la persona del otro, y no pueden, por eso, ser base suficiente para un encuentro y una relación estable. Sin embargo, ellas son el cauce normal que despierta interés hacia la persona del otro y representan aspectos que enriquecen la relación personal. Sólo cuando el amor se desarrolla hasta alcanzar la persona del otro, éste es para siempre. Entra así en juego el nivel superior de la vida síquica del hombre, en el que se involucran las facultades espirituales de la inteligencia y de la voluntad. Este nivel surge cuando se percibe que la atracción sexual se refiere a una persona: es el valor de la persona, que interpela, en las características sexuales del cuerpo y en las reacciones emotivas, a la feminidad o masculinidad. Viene a darse la misma relación descrita anteriormente como eros; la dimensión de la sexualidad, que reclama la responsabilidad del hombre y de la mujer, aparece cuando el otro no es ya sólo un bien para mí, sino que es querido en sí mismo y por sí mismo. Entonces, el amor, no es ya sólo una atracción hacia el otro como un bien para mí, sino que es entrega al otro por su bien, por el valor que él es en sí. Mientras que en los niveles instintivo y psíquico inferior el otro se presentaba como valor sólo en cuanto lo refería al apagamiento del deseo subjetivo, ahora el otro es un valor en sí, que pide el obsequio de mi libertad. El valor personal del otro, una vez percibido, se me impone. Éste exige, también a costa del sacrificio de las dimensiones instintivas y emocionales, la acogida y el respeto de una verdad que no me pertenece. Remite a la necesidad de un «silencio» de mi deseo de poseer para poder escuchar al otro, para dejar que se revele en

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su verdad única e irrepetible, que representan el don más singular y precioso del encuentro de amor. Sólo si uno tiene una mirada limpia, que no reduce a la otra persona a objeto de placer o de utilidad, es posible un verdadero encuentro con ella, en el que la alteridad es respetada y es posible la sorpresa y la novedad continua. 5. ERRORES SOBRE LA SEXUALIDAD HUMANA La sexualidad humana se ha convertido en un tema en alza en la sociedad occidental. Es real que cada persona vive y nota una cierta rotura y fragmentación de la experiencia, porque los valores sexuales y los impulsos instintivos que se derivan, oscurecen a veces el valor personal del otro, así como las sugestiones de la afectividad nos distraen del otro en su realidad concreta. El sexo aparece con frecuencia como un estafador que no cumple sus promesas, que en demasiadas ocasiones prostituye los sentimientos humanos. Los valores del sexo, como todo valor personal, no pueden contradecirse entre sí cuando siguen su orientación natural, puesto que unos y otros están llamados a conjuntarse como exigencia ética de su unidad ontológica y constitutiva11. Aceptar las leyes sexuales humanas, rechazando los impulsos que la contrarían, es una afirmación de la orientación natural del sexo y no su represión; del mismo modo que al descubrir las leyes de la materia el hombre es capaz de grandes progresos técnicos, así el reconocimiento de las leyes del espíritu, las leyes éticas y morales elevan al hombre. Es un error pensar que la dignidad de la conciencia se basa en la independencia de esas leyes, puesto que la dignidad no viene anulada por la verdad, sino por la coerción.

11. LUZÓN PEÑA, J., Amar con el cuerpo. Claves antropológicas de la moral sexual católica. Ed. Altolacruz, Córdoba 1998, pp. 31-36.

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Pero a su vez, no es fácil discernir entre lo sexual, lo sexuado y lo sexista; incluso, a veces, aparece desdibujado y trastocado el orden entre sexualidad biológica y sexualidad humana y, además, se han llegado a identificar términos que rebajan el valor de la persona, como lo es identificar fertilidad con fecundidad; o identificar procreación con reproducción. Quizás las tres posiciones más peligrosas son las siguientes: las que magnifican el sexo, las que lo trivializan y las que lo confunden. En todo caso, suponen la separación de la sexualidad de la persona, por lo que no sólo no son aceptables a nivel ético, sino que antropológicamente hacen imposible una felicidad estable. Se magnifica el sexo cuando toda relación de la persona se ve impregnada y dirigida por él, no hace falta seso, sólo sexo, como si la hoja de parra de antaño ahora cubriera el rostro; ya no importa el rostro, la mirada, la expresión del otro, lo definitorio se busca en la genitalidad; los avances en sexualidad virtual y cibernética parecen apuntar a este extremo. El sexo se convierte más en fin y en meta que en principio, y lo demás del ser personal queda enmascarado; se impone la fidelidad al no compromiso, con la excepción de vincularse al placer sexual, que se enmarca en una gama de perversidades: el donjuanismo, el fetichismo, el bisexualismo, el sadismo, el masoquismo; la conducta sexual genital tiende a ser desenfrenada, con un afán de búsqueda compulsiva de una gratificación cada vez más diversa y más perversa. En otro extremo, también perverso, la sexualidad aparece como algo trivial; una anécdota, un adorno, un producto de usar y tirar, una cosa. Si el poeta dice que el arte barroco es la profundidad hacia fuera, esta segunda deformación de la sexualidad no tendría nada de arte, es chatarra, o como máximo, bisutería, pura apariencia, juego, una de datos ni significante ni significativa. Así, como al magnificar el sexo se le convertía en fin, al trivializarlo se le sitúa como una condición más dentro de un conjunto de

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variables, una razón, quizás no del gozo humano, sino del goce periférico del género animal. Por último, se tendrían los problemas derivados de la homosexualidad, la transexualidad, y la manipulación genética. Esos errores, interrelacionados y de límites no precisos, tienen su origen en la falta de una educación adecuada, de la que se derivan razones justificantes de orden lúdico, comercial o científico. La caída en cualquiera de ellos conlleva que el ser humano se desnaturalice en su obrar, que adopte decisiones contrarias a su ordenación natural y a su condición personal; pero lo que no ha logrado ningún avance es que los actos derivados de esa orientación desviada no se conviertan en fuente compleja de inquietudes y de problemas. El querer humano no tiene poder sobre el ser de las diferentes dimensiones de su personalidad, por lo que está abocado a la frustración cuando no respeta y ama la ordenación natural de cada una de ellas. Vivir de un modo deshumanizado la sexualidad no es algo inocuo para la persona; deja siempre huella e incapacita no sólo para llevar una vida coherente, sino incluso para entender el porqué de una vida coherente. 6. EL CUERPO HUMANO ES SEXUADO La sexualidad es una inclinación esencial de la dimensión corpórea de la naturaleza viviente; la sexualidad humana no altera esa sexualidad, sino que la asume y enriquece con unas virtualidades de orden superior. La sexualidad es dimensión de la entera persona; no afecta sólo al cuerpo ni se limita a localizarse en determinados órganos ni se ciñe a unas funciones concretas. Negar esto es equiparar la sexualidad humana a la sexualidad de los animales, en los que afecta principalmente a sus organismos y tiene su sentido en la reproducción.

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Precisamente, porque es distinto en las personas, se puede hablar de un lenguaje del cuerpo, en el que la sexualidad es el don de sí, el don de la entera persona en cuanto espíritu corpóreo, de modo que el sentido de la sexualidad está necesariamente unido al amor interpersonal, al dinamismo de apertura y comunión entre los hombres. Se pueden realizar distintas lecturas del significado del cuerpo. La primera lectura es la diferenciación biológica entre hombre y mujer, que se muestra en el carácter constitutivo de las diferencias sexuales; los denominados caracteres primarios y secundarios de la biosexualidad. En esta lectura algo nos dice, aunque en un primer momento no se sepa muy bien por qué, que es incorrecto referirse a un varón como simple macho, y a una mujer como una simple hembra, incluso aunque a nivel coloquial se emplee este lenguaje. Decir varón es más que decir macho, decir mujer es más que señalar hembra. Cuando decimos que alguien es una mujer, mostramos que estamos ante una persona femenina, del mismo modo que en el caso del hombre es una persona masculina. Esto nos conduce a la segunda lectura. La segunda lectura muestra las diferencias síquicas de la masculinidad y feminidad; estas diferencias son una prolongación en el orden cognoscitivo y emocional de la biosexualidad; se manifiestan en el sentido amoroso de la inclinación al sexo complementario y en la trascendencia individual y social derivada del respeto o del desprecio a esta diferenciación sexual y a este significado amoroso del sexo. La correspondencia de ambas lecturas, es decir, la relación directa entre las diferencias psicosexuales y biosexuales se debe a que el cuerpo humano, como se viene repitiendo, está sexuado en la totalidad de sus estructuras y funciones a todos los niveles: desde la célula más simple a la cerebral, desde el sistema endocrino a los genitales internos y externos y a la figura corporal; el enraizamiento de lo psicosexual en lo biológico es una evidencia común, actualmente fundamentada, según Roger Gorski, por

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la diferencia existente en el cuerpo calloso en el hombre y en la mujer. El cuerpo calloso es el conjunto de nervios que comunica el hemisferio cerebral derecho –emocional– con el izquierdo –racional–; en su parte posterior es 23 veces más grande en la mujer que en el hombre, aunque no contenga más neuronas en uno que en otro. Esto ocasiona que la mujer sea más intuitiva porque suma de modo espontáneo la emocionalidad del cerebro derecho a la racionalidad del izquierdo; y que el varón sea más abstracto porque pone menos en juego las emociones en los asuntos racionales; por tanto, aunque es indudable la influencia del cerebro en las experiencias acumuladas durante la vida, no se debe obviar que esas experiencias inciden sobre unas diferentes predisposiciones cerebrales, que responden a causas biológicas. Esta lectura nos conduce a constatar que los términos varón y mujer comprenden en cada caso dos elementos: ser persona, por un lado, y la modalización sexual de la persona por otro, y que por el hecho de ser persona humana, ineludiblemente, se es varón o mujer, se es persona masculina o persona femenina. Lo que nos lleva a la siguiente lectura. La tercera y definitiva nos dice que la masculinidad y la feminidad son dos modos de ser persona, distintos y complementarios, que afectan constitutiva y esencialmente a las dos dimensiones, biofísica y psíquica, de su corporeidad; no son roles culturales, sino un modo específico –en algunos campos similares, pero no en todos– de ser, de pensar, de sentir y de actuar. Es factible que la distribución de los roles sociales cambie, pero lo que no puede pretenderse es que los varones y las mujeres realicen esas funciones desde su propia corporeidad12.

12. ÍDEM, n.11 en todo el contexto.

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7. EL VALOR DE LA SEXUALIDAD Es opinión generalizada que la sexualidad humana es un asunto privado y, como tal, podría pertenecer a cada uno disponer de este valor según su entender. Paradójicamente, y más que para nosotros mismos, para nuestros seres queridos, captamos que la intimidad sexual no puede entregarse de cualquier manera, en cualquier lugar y a cualquier persona; tampoco es parámetro de esta entrega la capacidad de reclamo de los afectos que se sienten en un momento determinado ni un acuerdo previo que pueda tomarse. El modo peculiar de realizar lo humano cada sexo, lo característico de cada sexo –salvo lo inmediatamente genital– es, como ya se ha indicado, tendencial; precisamente por esto, no se dan ni en todas las mujeres ni en todos los varones de la misma manera ni en el mismo grado. Las dos versiones de la naturaleza humana, igualmente humanas e iguales en dignidad, modalizan por entero a la persona en todas sus vertientes y facetas. La persona más que tener sexo, que lo tiene, es sexuada, por lo que incide en la persona de modo total, matizando lo propio de la naturaleza humana. Al ser una dimensión personal, de suyo, está informada por el carácter personal del sujeto, por la dignidad que le es propia, y, en general, por todo lo que es inherente a la condición de persona. La sexualidad humana no se capta con explicaciones descriptivas fisiológicas del sistema reproductor, sino desde la comprensión del sentido amoroso que se encierra en la inclinación sexual, así como de la imposibilidad de hacer efectiva esta tensión amorosa sin secundar la orientación natural de los sexos a su conjunción profunda aptitudinalmente procreativa. Toda unión amorosa tiene una parte existencial, tiende de suyo a unir cada vez más íntimamente a los que se aman, y el resultado feliz se da cuando la propia vida, la propia biografía es la del otro, la de la otra.

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8. PLENITUD DE LA SEXUALIDAD HUMANA El nacimiento del amor que, con propiedad, puede denominarse humano es el momento o el espacio en el que la atracción genérica entre masculinidad y feminidad –instintiva– y la atracción singular entre un tipo de persona y otro –sentimental– termina por reconocer a una persona irrepetible para ella a la que decide amar precisamente en tanto en cuanto persona; hay un paso decisivo, ya no sólo se quiere o se quiere porque se quiere, sino que se quiere para querer. La persona comienza a estar toda ella referida al otro; ya no puede hacerse de esa relación algo accidental o casual; aunque todas las acciones no sean conscientes, el entramado que mantiene un amor personal, como se canta en las canciones de todas las épocas y de todos los lugares, se refieren a un amor exclusivo, perpetuo, fecundo y comprometido. Se han señalado como características de esta plenitud13: a) Exclusividad del amor: puesto que el amor es persona, y la persona es indivisible, tampoco puede ser compartible; el amor conyugal no es repartible ni repartido, sobre todo porque en este amor no se entregan aspectos de la persona, en el amor sexual se entrega toda la persona; el amor entre un hombre y una mujer siempre tiende a la total unión, reclama a la persona entera hasta el punto de ser vista y vivida como otro yo. b) Perpetuidad del amor: si lo querido es la persona del otro en cuanto masculina o femenina, y lo que se pretende entregar en correspondencia a ese amor es también la propia persona, no se pueden dar con límite de tiempo. La persona no puede hacer un entero don de sí misma si no lo hace

13. GARCÍA, L.M., Itinerario del amor. Sentido de la sexualidad, Edicep, 2ª ed., Valencia 1999, pp. 45 ss.

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por todo el tiempo que dure su vida, porque al no tener la capacidad de vivirse en un instante, al no poder hacer acopio de toda su vida futura y concentrarla en un momento para disponer de ella, no puede entregar verdaderamente su persona por entero si no lo hace todo el tiempo que dure su vida. La persona es un ser que se da distendido en el tiempo. Con razón se ha dicho que «yo soy yo» quiere decir más bien «yo tengo que ser yo»; la integridad se va alcanzando en el transcurso de la vida. Y sólo al fin de ella se puede ver si se ha cumplido la potencialidad de ser. Por lo tanto, entregarse, pero sólo para un determinado periodo de tiempo, para una noche, para unos años, es un claro indicio de que lo querido y lo que se pretende entregar no es la persona como tal, en cuanto varón o mujer, sino algunas facetas, algunos aspectos de su personalidad en cuanto sexuada, que incluso, por ser externos, podrían ser compartibles y transitorios, pero no sería un amor personal. c) Fecundidad del amor: la tensión a la fecundidad es una exigencia del amor, y también una consecuencia de la inclinación del amor a hacerse más pleno; el posible hijo es un nuevo y sorprendente modo de ser los dos, inseparablemente, en otro. Esta aspiración connatural no está ausente ni viene negada en el caso de que no se alcance de hecho esa fecundidad por circunstancias que no dependen de la pareja; la experiencia muestra también tantos casos de esterilidad, que precisamente suelen ser tan dolorosos porque frustran de hecho un deseo consustancial al verdadero amor. d) Compromiso del amor: las tendencias innatas y connaturales del amor aparecen en su horizonte como un ideal, como una posibilidad y como una inclinación, que invitan a su realización. Pero esa efectiva práctica no es algo a lo que estén obligados en estricta justicia quienes han

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comenzado a amarse. No existe tal obligación, porque tampoco existe la de amarse. Precisamente lo propio de un amor personal es su gratuidad. El amor, en principio, existe porque sí, como algo que acontece. Pero no es desde su mismo nacimiento algo que se deban el uno al otro. Los que comienzan a amarse no están obligados, por el hecho de haber comenzado a quererse, a tener que amarse por el resto de sus días. Es, ciertamente, una posibilidad a la que apunta el auténtico amor, y es a la pareja y a cada uno en particular, a quien corresponde hacer que esa posibilidad se transforme en exigencia, en obligación; porque el amor nace como un hecho, no como un derecho. Se precisa profundizar en esa relación amorosa para desistir de ella o para tender naturalmente al compromiso no indefinido, sino decidido y determinante; previamente a tomar la decisión de comprometerse a quererse es razonable, y muy importante, deliberar los motivos de ese querer y las posibilidades de realizarlo; cada cual es protagonista de su amor, y sólo él. 9. ÉTICA DE LA SEXUALIDAD HUMANA El juicio ético en la actividad sexual sólo podrá emitirse al detectar si se contienen los elementos necesarios para ser amoroso o si se carece de ellos; es decir, se juzga la concordancia o discordancia de la ordenación natural de la sexualidad; por lo que se abren perspectivas no reductivas a placer o a utilitarismo, los cuales son, en la recta ordenación de la sexualidad, no un fin en sí mismos, sino un camino o incluso una consecuencia del fin al que se ordenan; precisamente por eso, cabe afirmar tanto que el acto conyugal debe estar abierto a la vida como que debe responder al amor, a la unidad, pues la privación voluntaria arbitraria de unos de los dos aspectos de la sexualidad –el conyugal o el procreativo– afec-

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taría al otro e imposibilitaría la realización sexual de la persona, el ejercicio satisfactorio de su condición masculina o femenina. Quien enseña ética no puede enseñar más que el alfabeto de aquella escritura que está impresa en el corazón de la persona. La lectura inteligente de la «escritura del corazón» puede y tiene que ser llevada a cabo por cada uno: ¿quién, salvo cada cual por sí mismo, puede aprender la «ciencia de la libertad», puesto que esto es la ética?14 De todas formas, una ética sexual verdaderamente adecuada a la verdad del hombre y de la mujer, capaz de responder a los desafíos de la revolución sexual, está igualmente distante de dos extremos: el rigorismo y el permisivismo15. El rigorismo tiene como ideal «un amor sin eros»; la sexualidad viene justificada sólo en cuanto está orientada a la procreación. El elemento subjetivo del placer sexual o de la afectividad es visto con sospecha; esta posición es incapaz de asegurar una equilibrada valoración de todos los aspectos de la sexualidad desde el punto de vista existencial. En el permisivismo, el único fin de la sexualidad es el placer subjetivo; la sexualidad es reducida de su nivel personal, y se impide una relación estable de dedicación recíproca entre dos personas. Ambas posturas suponen una separación de la sexualidad de la persona y del amor, perdiéndose la especial plenitud de conciencia y de experiencia inscrita en el eros.

14. CAFFARRA, C., Ética de la sexualidad, Ediciones Internacionales Universitarias, S.A., Madrid 1995, p. 21. 15. ÍDEM, n. 11.

Capítulo V

Bioética, política y derecho José Miguel Serrano Ruiz-Calderón Profesor Titular de Filosofía del Derecho Universidad Complutense Madrid

1. BIOÉTICA La bioética es la filosofía moral de la investigación y de la práctica bioética, en afortunada definición de Elio Sgreccia. Se refiere, en general, a las que se han denominado ciencias de la vida, pero no es un estudio teórico general sobre esas ciencias. Como tiene un componente ético esencial, tal como se deduce de su propia denominación, se refiere a cómo interrelaciona la actividad libre del hombre con las citadas ciencias. No debe, sin embargo, olvidarse que Van Resselaer Potter (cfr. Capítulo I) estaba influenciado por la «deep ecology», por lo que en su origen el término bioética presenta una carga ideológica determinada, ambivalente entre la solución de los problemas del hombre y los riesgos contemporáneos, que se miran con desconfianza. La bioética tiene varias características que la alejan de lo que se ha entendido como reflexión moral, al menos, como ésta se entiende convencionalmente. En primer lugar, es indudable que la bioética no se constituye en una opción fundamentalmente individual, y es dudoso que pueda fundamentarse en una opción emotiva que es la base

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también contemporánea de lo que denominamos la moral individual, sino que tiene un indudable contenido social. La bioética se ha centrado mucho en los efectos, y especialmente en los efectos sociales, lo que la aleja de algunas formas éticas de la modernidad, ignorantes de la ética social que, en general, ha dejado todo su papel frente al Derecho. En efecto, una parte muy importante de la bioética no se dirige hacia una introspección individual sobre el telos o fin propio del científico o del médico, sino que se refiere a relaciones intersubjetivas de trascendencia social. Pensemos, por ejemplo, en la investigación con humanos y sus límites, que está en la base de la ética médica y también del derecho médico, con especial incidencia en las declaraciones posteriores a la Segunda Guerra Mundial. La experiencia de los abusos cometidos durante el siglo XX por los regímenes totalitarios, pero no sólo por ellos, se ha relacionado tanto con la violación de derechos individuales como, en ciertos casos que justifican normas sancionadoras de nivel internacional, con los crímenes contra la humanidad y con la guerra. Esto dio lugar a un intento de transformación del derecho sancionador, que ha intentado internacionalizarse, abandonando en esta área la presunción de que los agraviados por un crimen eran los Estados y aceptando que lo era cada individuo afectado y, a través de ellos, la misma humanidad. Pensemos, también, en actividades de trascendencia al futuro sobre la propia naturaleza del hombre, como las que podrían derivarse de las manipulaciones genéticas. Éstas podrían ser de carácter irreversible y afectarían a la humanidad en su esencia, tal como señaló en su momento Hans Jonas. La responsabilidad ante estos actos sería enorme y supera los límites de la ética individual. Pero esta acción, para hacerse irreversible, no depende exclusivamente de incidir sobre elementos humanos. La conciencia ecológica contemporánea se despierta, precisamente, ante la observación de que la acción humana tecnificada puede tener efectos

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irreversibles sobre el medio ambiente, poniendo en riesgo la permanencia de la vida sobre el planeta y, desde luego, procediendo a la destrucción irrecuperable de especies. 2. POLÍTICA Según la filósofa Hannah Arendt, reactualizando el pensamiento clásico, existe una esfera de la vida humana no reducible al mero laborar, es decir, a la actividad doméstica y de producción y consumo –que define al hombre laborante–, ni a la fabricación de utensilios o máquinas –que define al hombre fabricante–. Esta esfera práctica se refiere esencialmente a lo que los hombres hacemos con otros hombres. Es el reino de la palabra y de la libertad. Dentro, a su vez, de esta esfera destaca la política como actividad que se realiza en el ámbito público y que se refiere a la dirección de la vida propia de la comunidad política. Este término política procede del griego polis, que se ha traducido por ciudad. Ahora bien, es más correcto traducirlo por comunidad política, pues polis no se refiere a cualquier ciudad, sino a éstas como entidades compuestas por ciudadanos que en ellas ejercen su libertad. Es conveniente destacar que no toda gestión de la comunidad humana es propiamente política, pues cabe imaginar, y de hecho se han dado a lo largo de la Historia, formas en las que la gestión de los asuntos públicos se ha tratado como se abordan los asuntos particulares, casi como los de una familia. Esto es lo opuesto a lo político. La política exige la existencia de ciudadanos que se preocupen por los asuntos públicos, entendiendo que en esta esfera es donde puede jugar mejor su libertad. Pues es el juego de la libertad y la responsabilidad el que mejor define esta actividad. Exige, en consecuencia, que los ciudadanos no se vuelvan exclusivamente sobre sus asuntos. Ya que, cuando esto ocurre, desaparece la polí-

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tica. Pero exige, igualmente, otra cosa, muy relevante en el asunto objeto de esta lección. En efecto, para que pueda darse la política es necesario que los asuntos claves en la esfera pública no sean usurpados por los expertos, es decir, que los ciudadanos puedan opinar sobre ellos, considerando las opciones de acción libre, y que no se diga que existe un solo camino, que es el gestionado por los técnicos. Ahora bien, en la actual política existe la tendencia a la homogeneidad de ofertas, que vienen a buscar el amplio espectro que podríamos denominar medio o, en terminología política, centro. Para esta forma de actuar, que pretende la existencia de una «única política», es muy útil que un número creciente de asuntos, en vez de discutirse en sede pública –por ejemplo parlamentaria– se discutan en comisiones aparentemente neutrales, que emiten un juicio inapelable e indiscutible según las formas habituales de la política. Dicho de otra forma, uno de los riesgos no es tanto la politización como la despolitización. 3. TECNOCRACIA La suplantación de la política por la acción de los técnicos se llama tecnocracia, que es un neologismo que une los términos techne (técnica) y cratos (poder). Nuestra sociedad es tendente a esta desviación. En efecto, entre los tipos humanos predominantes que se dan en la sociedad más contemporánea, el filósofo escocés Alasdair MacIntyre ha descrito al gerente. Éste es el agente fundamental de la tecnocracia. Obsérvese que el tecnócrata no es un mero técnico o, en nuestro caso, un científico que expone su opinión en un ámbito, sino que es un gerente que, en nombre de sus conocimientos técnicos, pretende eliminar la acción política, sustituyéndola por su gestión. Un ejemplo nos sirve para entenderlo: no es un tecnócrata un ingeniero que afirma que una carretera no puede pasar por

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un determinado lugar por las dificultades técnicas del proyecto o dice que tiene que pasar de una forma u otra. Un tecnócrata es el gerente que pretende que la política de carreteras le corresponde a él, habida cuenta de sus conocimientos técnicos. Es pretensión del gerente tener un conocimiento de la evolución futura de la vida social, siempre en virtud de sus conocimientos. Su poder queda justificado por esa habilidad técnica. Esto quiere decir que en general los gerentes son consecuencialistas, negando que existan actos intrínsecamente rechazables y, por supuesto, justifican todo su actuar en los futuros beneficios que reportarán. Otro ejemplo nos ayudará a aclarar esta cuestión. En julio de 2001, diversos científicos nos dijeron que era preciso permitir la destrucción de embriones para obtener células estaminales para la investigación y producción de tejidos y células. Se justifican en las vidas que van a salvar en el inmediato futuro. Sin embargo, los resultados sin destrucción de embriones con células adultas están en la fase clínica, mientras que de lo prometido tras la manipulación y destrucción de embriones no hay nada. Donde la ciencia y la tecnología se relacionan más estrictamente con el poder es a través de esta ideología tecnocrática. Se traduce en la pretensión de la ciencia y la tecnología de sustituir a la ideología. Cierto es que se ha presentado a la ciencia como el pensamiento antiideológico por excelencia. Así, mientras que la ideología no permite el conocimiento de la realidad por la deformación realizada al enfrentarse con ella, es dogmática, intolerante, y su afirmaciones no son falsables; la ciencia intenta circunscribir sus afirmaciones al ámbito en el que han sido formuladas, sin extrapolaciones arbitrarias, es antidogmática, no es intolerante y, sobre todo, maneja el criterio de falsabilidad que desde la aportación de Popper se ha convertido en el criterio fundamental de cientificidad. Ahora bien, precisamente, la característica del cientifismo es que trasciende el campo de la ciencia a la que se refiere y realiza las extrapolaciones arbitrarias que son características de la ideo-

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logía. Caracteres que adquiere al no considerarse a sí misma en su totalidad –y no sólo respecto a cada ciencia particular–, como un modo de saber limitado. En consecuencia, el cientismo es tan dogmático, intolerante y no sujeto a falsabilidad como cualquier otra ideología. 4. POLÍTICA Y BIOTECNOLOGÍA Con la definición que hemos dado de la política, parece que un buen número de los asuntos relacionados con la biotecnología quedan fuera de su esfera de interés. En efecto, desde un punto de vista restrictivo, que es lo único que puede salvar el carácter específico de la política, no toda investigación ni toda acción biosanitaria tiene carácter político, más bien lo tienen pocas y, sin embargo, la discusión pública sobre estas cuestiones tiene hoy en día un indudable carácter político, sobre todo cuando puede librarse de la exclusividad de los expertos. Ello obedece a varias razones: La primera es que una de las formas de eliminación de la política, la tecnocracia, extiende de forma excesiva la acción del Estado, invadiendo todos los ámbitos y dejando poco margen de libertad a las diversas esferas sociales. Se trata de lo que se ha denominado la subsidiariedad al revés. El principio de subsidiariedad fue elaborado por la doctrina social cristiana durante el siglo XX, hunde sus raíces en el pensamiento clásico, especialmente en Aristóteles. Describía este autor que el hombre que no es autosuficiente vive en familias para cumplir sus fines, al no bastarse éstas, el hombre se agrupa en sociedades más amplias hasta llegar a la comunidad política. La interpretación clásica de este principio, que busca la protección de las esferas sociales de libertad, es que la instancia superior sólo actúa subsidiariamente de la inferior, es decir, cuando no puede alcanzar los fines buscados.

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En el proceso de concentración de poder del siglo XX el principio se aplicó en forma inversa, de manera que todas las funciones se concentran en el Estado, que delega a otras esferas lo que no puede alcanzar. El efecto es el intervencionismo estatal, pero recuérdese que es un intervencionismo gestor y no político. El segundo motivo tiene su raíz en el individualismo contemporáneo y su nulo aprecio por la política. Un buen número de los problemas contemporáneos relacionados con la biotecnología se tratan como si fueran problemas individuales. El efecto es, sin embargo, paradójico pues cuestiones tradicionalmente políticas, como, por ejemplo, la definición de sujeto humano relevante para la comunidad, se dejan a la esfera individual en un ámbito de convicciones, que produce siempre definiciones restrictivas. El caso más claro de este problema lo tenemos en el tratamiento del embrión. Se pretende que se trata de un asunto individual, preferentemente tratado por los expertos y, en todo caso, reducido a cuestiones éticas individuales en las que no se puede intervenir de una forma pública. El efecto es, sin embargo, que una determinada propuesta sobre el embrión, la que niega su carácter «plenamente humano», es la que triunfa en la esfera política y en la legislación. La evolución del tratamiento de la interrupción voluntaria del embarazo es muy ilustrativa. Como ha señalado Bernard Nathanson, que ha pasado de destacado activista prolegalización del aborto a activista provida, la forma constitucional de tratar el problema en EE.UU. ha provocado que no pueda haber una propuesta política alternativa sobre el aborto, y curiosamente, la fórmula que se ha utilizado es similar a la que se utilizó para evitar una verdadera discusión política tendente a abolir la esclavitud en EE.UU. en el siglo XIX, con los trágicos resultados de todos conocidos.

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5. BIOÉTICA Y PODER La reflexión bioética, desde sus primeros estadios, debe enfrentarse y aparece mediatizada por relaciones de poder o dominación. Claro está que entre nosotros el término poder ha quedado reducido al poder por excelencia o poder del Estado. Es innegable la importancia del poder público en la esfera bioética, aunque desde luego no es la única forma de poder concebible, pues en este campo influyen numerosas posibilidades de dominación y poderes fácticos de nuestras sociedades. En la actualidad, y tras un tiempo de crítica feroz y de cultura de la sospecha por parte de la posición que fue dominante en el marxismo, hemos pasado a un análisis en el que se describe nuestro mundo como de seres puros en un sistema social perfecto. Esta reconstrucción neoliberal que remite a un iluminismo precrítico no sólo ignora la maldad humana, elemento ciertamente misterioso, pero que está presente a lo largo de toda la Historia, sino que tampoco atiende a los defectos estructurales de nuestro orden político, económico y social. Durante algún tiempo, pasados los sucesos de 1989, que marcaron el final del marxismo como opción política efectiva, se pensó que todo estaba bien o en trance de estarlo. Cierto es que los sucesos relacionados con la actitud antiglobalización nos muestran que hay un notable malestar, y que la interpretación dominante presenta sus fallos. Según esta interpretación, nos encontraríamos en un mundo regido por los efectos beneficiosos del egoísmo sabiamente controlado, en un universo de opciones personales puras, de relaciones de poder y económicas, donde siempre se prejuzga en todas las situaciones la buena intención. Esta actitud se presume, no sólo del poder político, sino también de los sectores dirigentes del mundo industrial, del personal sanitario y de los investigadores. Debe, en consecuencia, presumirse altruismo cuando un grupo de médicos, beneficiarios materialmente del aborto, nos hablan

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a favor del derecho de la mujer al propio cuerpo, o cuando se encarga a una comisión de reproducción asistida, compuesta fundamentalmente por asalariados de las clínicas de reproducción, que informe sobre el destino de los embriones sobrantes. Por el contrario, un punto de vista político sobre el asunto debe estar regido por una buena dosis de desconfianza, que se fundamenta en un acercamiento antropológico realista y en la presencia de estructuras injustas o de factores de poder que, de no controlarse, tienden al abuso. Esta actitud se encontró en el origen de la reflexión biomédica tras la Segunda Guerra Mundial. En la raíz de la evolución de la ética médica hacia la bioética se encuentra la referencia a los Derechos Humanos y su conexión con la actividad médica, una vez que se observó hasta qué punto la sagrada función de la medicina podía ser manipulada por el Estado; fundamentalmente, claro está, por el Estado totalitario. Además, es importante considerar que la tendencia deshumanizadora de ciertas prácticas científicas no necesitan del apoyo estatal para violar la dignidad del hombre. De esta forma, la bioética, al reflexionar sobre el poder, encuentra de nuevo sus raíces y su origen en buena parte de las declaraciones de ética médica de postguerra, que continúan siendo un punto de referencia obligado. Igualmente, reencuentra su relación con los Derechos Humanos, que son un punto fundamental de contacto donde convergen diversas posiciones morales. Desde luego, se trata de un punto de partida insuficiente para resolver todas las cuestiones, tal como muestran las crecientes dificultades para responder desde ellos a los nuevos retos que surgen de la evolución tecnológica y científica. 6. PODER Y CIENCIA La actividad científica, en su conjunto, mantiene una clara relación con el poder político, que ha generado, a lo largo de nuestro

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siglo, toda una amplia discusión acerca de la neutralidad del científico y de la actividad científica. La práctica desaparición de la doctrina del compromiso del científico, que estuvo muy presente en las posiciones del marxismo no ortodoxo, dominante en la Europa occidental de los sesenta y setenta, ha generado una reconstrucción de la posición de la neutralidad del científico que, aun claramente asumible, puede ser matizada en varios sentidos. El científico, en buena parte del pensamiento moderno y contemporáneo, se ha convertido en el gran agente, no sólo del conocimiento del mundo y de la realidad, sino también de su reconstrucción a imagen del hombre. En este sentido, el concepto de conocimiento en la mentalidad contemporánea ha sido en buena medida sustituido por el de manipulación de la naturaleza, en la que se sitúa, en el momento más actual, la propia naturaleza humana. Constituido en manipulador, el científico, como prototipo, ha reclamado la independencia de su acción respecto al juicio ético o político, toda vez que se ha convertido en el principal agente al servicio del progreso o de la humanidad. Esto es debido a que, en buena medida, el paradigma científico se convierte en canon del único conocimiento válido. Que la evolución técnica sea provechosa en sus aspectos fundamentales no puede implicar la emancipación del científico respecto al juicio ético o político. En efecto, el progresismo entendido como permanente evolución hacia lo mejor, como ley inexorable de la humanidad, adolece de un problema básico de definición, claramente señalado por un gran número de autores. Así, en esencia, si definimos el progreso como la marcha hacia lo mejor, el progresismo ingenuo afirma que lo posterior es siempre mejor que lo anterior. De no aportarse ningún otro dato, la tesis se resume en que lo posterior es posterior a lo anterior. Una tautología no muy esclarecedora.

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El creador del progreso, en cuanto sirve al bien de la humanidad, reclama la emancipación de su actuar del juicio ético. Se convierte tanto en administrador del poder como en suministrador de argumentos de dominación del propio poder. En esta línea, la firme convicción de que la ciencia podría ser controlada por la propia ciencia, de forma que se evitaban juicios exteriores a este campo, ha entrado recientemente en crisis produciendo como efecto una desconfianza hacia la ciencia que no es nada positiva. Esta actitud hunde sus raíces en lo que se ha denominado «pecado original» de nuestra era. Nos referimos a la utilización del arma nuclear, que produjo, en su momento, una crisis de conciencia entre los científicos. Los riesgos del uso pacífico de dicha energía han reforzado una tendencia que, como ha sido generalmente apreciado, trasciende lo nuclear. El fenómeno nuclear ofrece ejemplos de cuál puede ser la reacción ante los problemas que nos afectan. Una actitud infantil nos llevaría, en palabras de Evandro Agazzi, a añorar el no descubrimiento. La respuesta, en la postura criticada por el italiano, nos llevaría a plantearnos si no hubiese sido mejor que no se produjese el avance científico. Esta actitud no sería sólo perjudicial, sino también irreal. La única salida sería la involución cultural. La actitud correcta sería recordar que no es el dato científico lo discutible, sino la utilización que los hombres hagamos de él. Y sobre esto último sí cabe un juicio ético y político. El desarrollo de la biotecnología y de la ciencia biomédica ha centrado de nuevo la relación entre científicos y poder en nuestra época. Esta relación sería observable en los siguientes aspectos. En primer lugar, conviene detenerse en el proceso de emulación internacional en ciertas prácticas, que convierte al científico, y sobre todo al objeto o beneficiario de estas prácticas, en instrumento de prestigio, con menoscabo de la pretendida neutralidad y de la deontología profesional.

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Ejemplo de lo anteriormente dicho, fueron muchas actuaciones en el campo de la fecundación asistida e incluso en los trabajos sobre el SIDA. En algunos casos, se dio la impresión de que la búsqueda de la curación o de conocimiento perdían prioridad ante el prestigio o la búsqueda de notoriedad. Este afán podía ser personal o afectar a una institución determinada. El ejemplo más peligroso es cuando se pone en juego el mismo prestigio nacional. En segundo lugar, no podemos ignorar que el científico queda inmerso en un complejo técnico industrial de gran poder, cuyo concurso es indispensable, no sólo para la investigación, sino también para la práctica biomédica. Se trata de la subordinación del investigador al complejo de investigación. De esta forma, la pretendida independencia del investigador y la exención de controles sociales se convierten en impunidad del complejo industrial para realizar su labor. 7. EL DERECHO EN EL CONTEXTO CONTEMPORÁNEO Podemos concluir que no se puede reducir la solución a las cuestiones bioéticas a una respuesta individual de carácter ético. Por eso interviene el derecho, que es la forma pública de intervención en el Estado de derecho. La llamada al derecho es constante y se produce de varias formas. Unas veces el derecho se ve llamado a intervenir cuando, regulaciones de carácter tradicional y esencial al propio ordenamiento, como podría ser algo tan aparentemente natural como la filiación, se ven afectadas por la evolución de las técnicas aplicadas. En muchas de estas ocasiones, el derecho intervendrá contra principios que siempre se han considerado como esenciales al propio derecho, en otras se producen fórmulas de regresión respecto a adquisiciones que se consideraban indiscutibles. Por ejemplo, se puede observar cómo las regulaciones de algunos países han vuelto a situar a los seres humanos como objetos dentro del comercio jurídico, en

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las prácticas vinculadas a ciertas formas de reproducción artificial, especialmente en las denominadas «madres de alquiler». De esta forma, unas veces se llama al derecho para anular viejas prohibiciones que impiden el desarrollo de los nuevos caminos emprendidos, otras, se pide que el derecho construya nuevas prohibiciones e incluso intervenga con su arma más poderosa, la sanción penal. Es sintomático, sin embargo, y prueba el desconcierto en el que nos movemos, que en pocos años y sobre el mismo tema se pretenda que el derecho intervenga en las dos formas antes descritas. Así, hay que recordar, que el Código Penal de 1995, en lo que se consideraba el colmo de la modernidad, sanciona la clonación humana con severidad y pocos años después hemos visto a responsables políticos, confundidos por la notable estafa del veterinario surcoreano Hwang Woo-Suk, pedir que se autorice la denominada clonación terapéutica. O también cómo las prohibiciones escasas de la Ley de Reproducción Asistida se derogan en la normativa en tramitación por consejo de la propia Comisión de Reproducción Asistida. Es indudable que el Derecho interviene de una forma peculiar, que no necesariamente anula o sustituye a la moral; muchas veces nos encontramos no sólo con una pregunta bioética y otra diversa pregunta jurídica. Ni lo que se pregunta, ni lo que se espera como respuesta es lo mismo. Por ejemplo, un médico podría preguntar cuál es la respuesta ética, estrictamente deontológica, a la interrupción de un tratamiento a fin de evitar una posible distanasia, esto es lo que se conoce como ensañamiento. En este caso, el médico pide asesoramiento para constituir el juicio ético sobre una acción futura. Pero también podría hacer una pregunta fundamentalmente distinta, y muchas veces, más habitual, sobre cuáles serían las consecuencias jurídicas de interrumpir un tratamiento, a quién se le puede pedir autorización o qué ocurre en caso de discrepancia. También puede preguntar cuál es la legislación aplicable o cuál es la jurisprudencia, es decir, las sentencias previas del Tribunal Supremo o del Constitucional sobre el tema. Este rosario de preguntas es jurídico

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y el interés de quien las formula es muy específico y, por supuesto, respetable. Kant nos diría que la primera serie de preguntas busca una repuesta autónoma y la segunda, heterónoma. Vemos, pues, que en el magma que constituye la bioética, se pueden distinguir una pluralidad de disciplinas que apuntan a realidades diversas relacionadas con la actividad humana. Las relaciones entre ellas son indudables pues el hombre es uno y, en cada momento y lugar concreto, la sociedad también es una. Sin colaboración entre los diversos puntos de vista surge una respuesta fragmentaria, de pluralidad de verdades, que no tiene valor normativo ni, por supuesto, una función hermenéutica. La perspectiva de cada una de las ciencias a la que nos referimos puede ser específica, pues muchas veces funciona con parámetros propios. Es notorio que cada disciplina produce su particular punto de vista, muchas veces, relacionado con las prácticas propias de la actividad que se desarrolla. Esto es muy fácilmente observable incluso dentro de las especialidades de una actividad como la Medicina. El punto de vista del internista no es el mismo que el del cirujano ni el del ginecólogo idéntico al del pediatra. Si esto es así, se hacen aún más patentes las dificultades de entendimiento entre teólogos, moralistas, biólogos, filósofos, médicos o juristas. Pero muchas veces las diferencias que se pueden observar en la bioética no parten de que los juristas, médicos o filósofos no se entiendan en sus lenguajes, sino de que grupos diversos de filósofos o médicos o juristas, con aproximaciones o sistemas de valores distintos –que representan opciones sociales diversas–, no se entienden entre sí. Es decir, surgen las diferencias entre kantianos, utilitaristas o aristotélicos, entre socialistas o liberales, individualistas o comunitaristas, deontologistas o consecuencialistas, principialistas o personalistas, y así un largo etcétera donde las posturas descritas se entrelazan y divergen. Concluimos, en consecuencia, que junto a la bioética, ya veremos en qué forma, debe existir un derecho que se ocupe de situaciones similares, un derecho que para muchos debe tener una

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conformación basada en la bioética, es decir, buscando sus fundamentos en ella. Como rama nueva del derecho, aún no ha cobrado carta de naturaleza una denominación unánimemente aceptada. No parece que sea imprescindible, sin embargo, precipitarse en buscar el término. Al final, como ha sucedido con la bioética, se impondrá el más ilustrativo o el que refleje con más acierto la traducción anglosajona. Entre nosotros se duda en aceptar un masculino bioderecho o un femenino biojurídica. El segundo es el que ha tenido más aceptación y es el de origen más antiguo, dentro de la relatividad de lo antiguo en una ciencia tan nueva. Indudablemente, se trata de una construcción con fuerte sabor italiano, que es el origen del término. Por respetar la doble raíz griega, quizás fuese más correcto decir bionomótica, pero esta definición carece de aceptación y, además, es un poco extraña. 8. RELACIÓN ENTRE BIOÉTICA Y DERECHO Desde el inicio de la Modernidad, la relación entre la ética y el derecho se ha constituido en un problema fundamental, debido a algunas de las características de la evolución de la cultura occidental. A riesgo de ser calificados de etnocéntricos, conviene recordar que es en ésta donde cuestiones como la planteada adquieren sentido. Los modelos históricos de relación entre ética y derecho son ilustrativos de los problemas que surgen al abordar la relación contemporánea entre las nuevas disciplinas. Siguiendo a D’Agostino, estas relaciones pueden caracterizarse de la siguiente forma: subordinación del derecho a la ética, independencia entre ética y derecho y subordinación de la ética al derecho. El primero es el antiguo y medieval, y entendió el derecho como una realidad con fin propio, subordinado al fin propio del hombre y de su vida en sociedad. Su modelo más acabado se dio,

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probablemente, en las filosofías de Aristóteles y Tomás de Aquino, aunque hay intérpretes, como el francés Michel Villey, que consideran que en estos últimos no se produce la subordinación en sentido estricto, sino que ésta sería más propia del platonismo y del agustinismo. Todo estos modelos parten de la base de que es posible la unidad moral de la sociedad y que, por tanto, una ética única de base racional o revelada se constituye en referente del derecho de una forma completa. La división religiosa entre confesiones cristianas producto de la Reforma y la propia evolución de la conciencia del hombre occidental dieron lugar a una visión que separaba la moral del derecho, siendo lo primero un ámbito interno y lo segundo, el externo y compartido. Con mayor o menor fortuna, esta división empezó su andadura en Grocio, que intentaba con el Derecho Internacional facilitar un lugar de encuentro en el trato entre naciones, que se había roto tras la ruptura de la cristiandad –que era el concepto predominante en la Edad Media–. Tuvo esta posición su exponente más certero en Tomasio, que, en la división entre moral y derecho por el ámbito interno de la primera y externo del segundo, aspiraba a salvar la conciencia individual de los sujetos pertenecientes a minorías religiosas. En cierta forma, la distinción llegó a Kant en la clásica afirmación del carácter autónomo de la moral y heterónomo del derecho. La doctrina de separación entre moral y derecho que crea en el segundo un punto de encuentro social se sustentaba en una realidad que se daba por supuesta: el hecho de que, en general, las posiciones morales eran muy semejantes y procedían de una herencia clásica y cristiana común. Precisamente, el intento de construir la moral desde los parámetros racionales e individualistas de la Ilustración, superando cualquier tradición, dio lugar a lo que autores, como Alasdair MacIntyre, han denominado el fracaso del proyecto ilustrado. Aunque convencionalmente, muchos piensan que el segundo esquema sido el vigente durante el siglo XX, realmente la relación

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evolucionó hacia una subordinación de la moral al derecho. En efecto, el siglo XX fue el de la juridificación de parámetros éticos y jurídicos universales en una pluralidad de declaraciones de derechos, entre las que destaca la Declaración Universal de Derechos del Hombre. Se construye así un canon juridificado de lo que es el mínimo ético que no sólo se exige en cada legislación, sino que además funciona como referente ético común. El efecto sobre la ética, por cierto, es algo desconcertante, pues más que centrarse en el comportamiento que uno debe tener respecto a los otros, o el camino a la felicidad, se centra en ver cuáles son las conductas exigibles a unos grupos respecto a otros. Este proceso se ha repetido en los ámbitos nacionales, donde las Constituciones reproducen las declaraciones de derechos que juegan un papel semejante al que realizan en el nivel internacional. El fenómeno postmoderno, sin embargo, es más complejo, pues el mismo esquema de la superioridad de la legislación sufre constantes embates desde la pluralidad ética reinante. Por otro lado, la legislación estatal, es decir, el derecho en su sentido moderno, está sometida permanentemente al examen de su respeto a la dignidad del hombre. En este contexto es donde debemos plantearnos cuáles son las exigencias que debe reunir la biojurídica. 9. PRINCIPIOS DE BIOJURÍDICA Podemos concluir que el derecho tiene una aproximación propia a los temas relacionados con la bioética. Se trata de un punto de vista que parte tanto de la estructura del derecho, su condición relacional principalmente, como de los valores que necesariamente debe asumir, por ejemplo, hoy en día y entre nosotros, lo que se conoce como derechos humanos. Eso plantea también el hecho de las limitaciones del derecho por su propio fin y estructura. Por ejemplo, no es posible, ni desde luego deseable, juridificar toda la

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relación médico-paciente. También se plantea el impacto de lo real en el derecho, lo que en cierto sentido se ha denominado también lo natural. En efecto, es difícil sostener que cuando el derecho se acerca a una relación determinada –como la del médico con su paciente (que tiene un fin dado, la curación del paciente)–, y una realidad determinada –la situación dependiente del paciente–, y el hecho de que el médico sabe sobre la enfermedad y el paciente no sabe, puede actuar como si esa realidad no existiese. Es más, el fin curativo y la tradición que se ha desarrollado sobre su ejercicio constituyen un dato axiológico que el derecho no puede ignorar. Esto plantea igualmente la dificultad que surge de entender que el derecho puede resolver las cuestiones desde una posición exclusivamente positiva, es decir, desde la consideración de que la ley dada por el legislador es el único referente jurídico, y puede hacer cualquier cosa que se le ocurra a la voluntad del legislador, eso sí, manteniendo ciertas características formales. Los nuevos campos, como la bioética, prueban cómo desde esta perspectiva reduccionista es imposible reaccionar con acierto cuando no se tiene el bagaje, que no es de origen positivista, que se encuentra dado en la legislación y en el resto de las ramas del derecho. Debe huirse de la tentación de aceptar la respuesta, satisfactoria para el positivismo contemporáneo, de entender que lo biojurídico es aquel ámbito sobre el que se ha legislado y se ha impuesto una solución al problema planteado, mientras que sería bioético el campo no legislado, donde rigen fundamentalmente las recomendaciones. Esto no resuelve el problema de cuáles son los aspectos que deben tratarse desde cada una de las perspectivas hasta aquí abordadas, y supone resolver de forma negativa la cuestión de si hay supuestos que exigen un tratamiento jurídico. Pensamos, a este respecto, que hay temas que son jurídicos de forma esencial, independientemente del tratamiento legal o jurisprudencial que hayan recibido. Por lo hasta aquí visto, podemos concluir que el derecho, al encontrarse con las cuestiones biojurídicas, posee unos instrumentos

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propios que tienden a favorecer determinadas soluciones, si bien es cierto que, por otra parte, ha emprendido vías de evolución que son muy discutibles. La primera nota que debemos señalar es que, desde la definición clásica, la justicia se encuentra dirigida hacia los otros. Es decir, es intersubjetiva. Esto plantea al menos las siguientes consecuencias. En primer lugar, debemos comenzar reconociendo al otro como tal; es decir, como sujeto y no como objeto. Esta realidad no puede modificarse nunca, ni siquiera con muy loables fines de investigación científica. El otro, en su dignidad, es referente de la acción médica y también de la investigación. Hay que ser conscientes de que algunas de las líneas de evolución más preocupantes se han producido cuando en determinadas actividades, por ejemplo la médica, se ha sustituido su fin propio, la curación dentro de una relación intersubjetiva, por la lógica investigadora. En efecto, la primera característica, que ha sido destacada por la doctrina al acercarse al ámbito biomédico, es que se realiza sobre sujetos humanos. Así, en su aplicación técnica, estas ciencias trasladan al hombre una lógica investigadora que, en la generalidad de los casos, se ha venido usando sobre elementos que carecen del valor objetivo que tiene el hombre. Es más, en algunas prácticas de frontera, por ejemplo, en trasplantes o en reproducción asistida, se ha producido imperceptiblemente una sustitución del fin de sanación por el descubrimiento científico y por el manejo de la naturaleza. Por todo ello, las prácticas biomédicas pueden afectar a la dignidad de la persona humana. Ésta puede dejar de ser un fin para convertirse en un medio. Debemos considerar que el tratar a la persona humana como tal se ha convertido en un principio básico de nuestros ordenamientos constitucionales. La amenaza fundamental procede de la aplicación de un concepto restrictivo de persona que tiende a relacionase con la persona

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desarrollada o con la vida digna. Esto ha permitido considerar que determinados miembros vivos de la especie humana no son merecedores de la protección jurídica debida a la persona, sino que tendrían una protección menor, debido a que en ellos esta presente el valor denominado vida, que no extiende la protección a ciertos casos como el del aborto voluntario cuando entran ciertos valores en conflicto. También permite la destrucción de embriones sobrantes de las técnicas de reproducción asistida o la utilización de éstos para experimentación u obtención de células y tejidos utilizables para fines de curación de ciertas enfermedades. Igualmente, es observable idéntico proceso en la consideración, negada aún en nuestro ordenamiento, de que en determinados casos el bien de la persona consiste en su muerte, de manera que el ordenamiento debe construir un contrato cuyo contenido es precisamente facilitar esa muerte, debido a que esa vida es menos digna de ser vivida. La evolución es preocupante porque conduce a la extensión de los miembros de la especie humana, cuya vida deja de estar protegida por el derecho de forma plena; y, además, porque las razones que se imponen al mero valor-vida cada vez son más triviales. Incluso cada vez están más alejadas del tiempo presente o de un fin inmediato, como ocurre, por ejemplo, cuando se sacrifican embriones vivos para la posible sanación de los pacientes de Alzheimer dentro de veinte años. El derecho ha intervenido igualmente en el ámbito de las ciencias biomédicas en relación con dos elementos fundamentales de la intersubjetividad propia de la relación médico-paciente. Por un lado, protegiendo la voluntad y la libertad del paciente mediante los formularios de consentimiento informado, que le permiten aparecer como sujeto adulto y libre. Igualmente, se garantiza la objeción de conciencia al tratamiento médico, aunque este derecho es de escasa tradición entre nosotros y encuentra muchas veces dificultades para su desarrollo. En el otro punto de la relación se encuentra el derecho a la objeción de conciencia del personal sanitario, que, aun desarrolla-

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do en ciertas prácticas, encuentra dificultades para su plena aceptación toda vez que para ciertos órganos estatales la conciencia individual no es esencialmente valiosa y, además, todo lo legal se constituye en moral. BIBLIOGRAFÍA ANDORNO, R., Bioética y dignidad de la persona, Tecnos, Madrid 1998. ARENDT, H., Los orígenes del totalitarismo, Taurus, Madrid 1998. —, La condición humana, 3ª reimp., Paidós, Barcelona 1998. BALLESTEROS, J., «Exigencias de la dignidad humana en la biojurídica», en BALLESTEROS et al., Biotecnología, dignidad y derecho: bases para un diálogo, EUNSA, Pamplona 2004. BALLESTEROS, J. et al., La humanidad in vitro, Comares, Granada 2001. CARPINTERO, F., Historia breve del derecho natural, Colex, Madrid 2000. D’AGOSTINO, F., Bioética, Estudios de filosofía del Derecho, Ediciones Internacionales Universitarias, Madrid 2003. —, Parole di Bioetica, G. Giappichelli, Torino 2003. GARCÍA, A. et al., El destino de los embriones congelados, Fundación Universitaria Española, Madrid 2003. GONZÁLEZ PÉREZ, J., La dignidad de la persona, Civitas, Madrid 1986. LEGAZ Y LACAMBRA, L., Filosofía del Derecho, 5ª ed., Bosch, Barcelona 1979. LUCAS LUCAS, R., Antropología y problemas bioéticos, BAC, Madrid 2001. OLLERO TASSARA, A., Derecho a la vida y derecho a la muerte, Rialp, Madrid 1994. —, «La invisibilidad del otro. La eutanasia a debate», Revista de las Cortes Generales, 57, tercer cuatrimestre, 2002. MARTÍNEZ MUÑOZ, J.A., El conocimiento jurídico, Servicio de Publicaciones de la Facultad de Derecho, UCM, Madrid 2005. PELLEGRINO, E. y THOMASMA, D.C., For the patient’s good: Toward the restoration of beneficence in health care, Oxford Univerity Press, Oxford 1988.

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Claves para la argumentación bioética

RONHEIMER, M., Ética de la procreación, Rialp, Madrid 2004. SAN JULIÁN GIL, V., «Los principios generales de la Ley 41/2002», en LEÓN SANZ, P. (ed.), La implantación de los derechos del paciente, EUNSA, Pamplona 2004. SERRANO RUIZ-CALDERÓN, J.M., Bioética, poder y Derecho, Servicio de publicaciones de la Facultad de Derecho, Madrid 1993. —, Nuevas cuestiones de Bioética, EUNSA, Pamplona 2002. —, Retos jurídicos de la Bioética, Ediciones Internacionales Universitarias, Madrid 2005. SPAEMMANN, R., Personas: acerca de la distinción entre «algo» y «alguien», EUNSA, Pamplona 2000. VILA CORO BORRACHINA, M.ªD., Huérfanos biológicos. El hombre y la mujer ante la reproducción artificial, San Pablo, Madrid 1997. VILLEY, M., La formation de la penseé juridique moderne, 2ª ed., PUF, París 2003.

Capítulo VI

Bioética y solidaridad Luis Franco Catedrático de Bioquímica y Biología molecular Universidad de Valencia Real Academia de Ciencias

1. BIOÉTICA PERSONALISTA Nunca como en la segunda mitad del siglo XX había adquirido el hombre tal capacidad de dominar el mundo biológico. Pero en este dominio y el subsiguiente progreso, el hombre no es un espectador o un agente externo. Él mismo forma parte del mundo biológico, y la reflexión sobre la necesidad de que ese dominio no se vuelva en su contra es precisamente uno de los factores que despiertan su interés por regular su comportamiento. Surge así la bioética como el «estudio de los problemas éticos que plantea el desarrollo de las diferentes ciencias y tecnologías que pueden aplicarse y por tanto influir o modificar a la vida humana»1. Pero la bioética es una disciplina aún joven; su propio nombre se acuñó en 1971. Por ese motivo y a pesar de su espectacular desarrollo, hay que contemplarla como una criatura que aún no es totalmente consciente de su auténtica función. Buena parte de esa toma de

1. La definición es de LAVADOS, M. y otros (eds.), Problemas contemporáneos en bioética, Ed. Universidad Católica de Chile, Santiago de Chile 1990, p. 17.

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conciencia depende de que los estudiosos de la bioética acierten a encontrar los principios que la fundamentan. Han sido varios los intentos de encontrar una fundamentación para la bioética. Hay que reconocer, no obstante, que por más que la bioética como tal sea reciente, no lo es el afán del hombre por encontrar las claves de la eticidad de su actuar. Entronca así la bioética con un largo proceso de reflexión ética que sería suicida despreciar o pasar por alto. Una de las consecuencias de la Ilustración fue precisamente desprenderse de una fundamentación de la ética basada en la realidad, y hay concepciones de la bioética que siguen esa línea. Pero otros modelos de bioética han retomado la idea de que una reflexión ética adecuada sólo puede surgir de un esfuerzo de comprensión de la realidad. Entre estos últimos modelos, el personalista es el más desarrollado y convincente hoy por hoy. La fundamentación personalista de la bioética es consecuencia de una «reflexión racional sobre la realidad que constituye el centro de la actividad biomédica, a la vez sujeto y objeto de la misma: la persona humana»2. Hay que destacar que, como ha señalado Miranda, esta fundamentación personalista no es simplemente un «capricho intelectual» ni mucho menos una «opción confesional», válida para quienes profesen un determinado credo religioso y carente de sentido para los demás. Tiene un origen puramente racional, como se apuntaba más arriba, basado en la realidad de la persona humana y en la consideración de su dignidad. Esto, a su vez, requiere una toma de postura acerca de la extensión del concepto de dignidad y de la definición de persona. Es preciso que esta última cuestión se aborde desde un punto de vista racional, exento de razones de tipo acientífico, basadas en los simples sen-

2. La definición, de G. MIRANDA, se encuentra en el artículo de este autor citado en la bibliografía. Aunque se refiere primariamente al ámbito biomédico, puede hacerse extensiva a una concepción más amplia de la bioética.

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timientos. Se trata de una cuestión compleja, pero puede llevarse a cabo y, de hecho, se han realizado numerosas aproximaciones en ese sentido. La realizada por Miranda combina la lucidez y el tratamiento riguroso, de un tema de por sí complejo, con la sencillez. Reflexiona este autor sobre lo determinante de la persona, para concluir que es la posesión de una naturaleza racional, no su ejercicio o manifestación. En esta línea, y con una alusión a la etimología de la palabra persona, que hace referencia a la máscara que usaban los actores griegos, añade: «Nosotros accedemos al significado de la persona a través de las manifestaciones de la racionalidad, es cierto. Pero eso no significa que sean las manifestaciones mismas las que constituyen la personalidad. Ellas son la «máscara» a través de la cual resuena la persona, el “personaje”, el “substrato” (...) Un individuo no es persona porque se manifiesta como tal, sino al contrario, se manifiesta porque es persona». La dignidad de la persona humana se ha intentado explicar de varios modos. No es éste el lugar para una revisión del alcance de la dignidad para diversas doctrinas filosóficas, revisión que, por otra parte, ha hecho recientemente Ballesteros3. Siguiendo a este autor, se puede concluir que si el concepto de persona humana tiene un fundamento ontológico, también lo tiene el de dignidad. Las consideraciones siguientes se apoyan en una concepción ontológica de la dignidad, de acuerdo con la fundamentación personalista de la bioética. Según esta concepción, la dignidad humana se basa en lo que la persona es, con independencia de lo que una persona concreta tiene, para sí o para los demás. La persona es digna; la persona tiene muchos atributos. No se predican ambas cosas de la persona del mismo modo. Es fundamental captar la primacía del ser sobre el tener. Los atributos, por importantes que sean, son algo en cierto modo accidental. Se

3. En la bibliografía se cita un breve artículo de este autor en el que revisa, de un modo muy asequible, diversos modos de entender la dignidad humana.

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tienen en virtud de lo que se es, pero la primacía del ser hace que se puedan perder parcialmente, sin que eso menoscabe el ser ontológico. La dignidad radica en el plano ontológico y los derechos humanos, por ejemplo, son algo que se atribuye a la persona en el plano del tener. De aquí puede sacarse una conclusión de enorme importancia práctica: por importantes que sean los derechos humanos, puede renunciarse o verse privado de su ejercicio sin que se pierda ni un ápice de la dignidad humana. Una persona privada de libertad injustamente no ha perdido por ello la dignidad y puede estar en un plano moral infinitamente más alto que el de quienes la encarcelan. O, en el otro extremo, la sociedad puede privar a un delincuente de la libertad, sea para evitar un daño a los inocentes, sea porque se espera que esa pena contribuya a su reinserción. Pero lo que nunca puede hacer la sociedad es atentar contra la dignidad del delincuente, puesto que por muchos que fueran sus crímenes, no ha dejado de ser persona y, por tanto, no ha dejado de ser digno. Ésta es, en último término, la razón de la ilicitud de la pena de muerte, la tortura o, en general, cualquier tipo de trato vejatorio. Aunque pueda parecer que un delincuente depravado ha perdido su dignidad, lo que ha podido perder son algunos de los atributos que poseía en el plano del tener, como el ejercicio de su derecho a la libertad, al voto, a fijar libremente su residencia, etc. 2. ¿PUEDE SER LA SENSIBILIDAD UN REFERENTE ÉTICO? No puede negarse de ningún modo la importancia de la afectividad, de los sentimientos en el comportamiento humano. El hombre no es una máquina pensante, ni es una voluntad desencarnada. Es capaz de pensar y de querer, pero está dotado de corporeidad, y eso implica que, muchas veces, el raciocinio empieza por una captación sensorial. Nuestro contacto con el mundo exterior requiere la existencia de un estímulo sensorial. Muchas veces,

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también la voluntad se mueve inicialmente por un sentimiento afectivo, y la afectividad acompaña y sigue al acto de la voluntad. Si pensamos en el amor como una de las realidades más específicamente humanas, veremos que en su génesis casi siempre, por no decir siempre, hay un componente sensible. No estoy hablando del flechazo más o menos irracional pero, cuando un hombre y una mujer se enamoran, prácticamente siempre ha habido un trato previo, que ha dado lugar a una atracción en la que la sensibilidad ha desempeñado un papel importante. De la misma manera ocurre en tantas otras facetas de la vida humana. Cuando se empieza a trabajar en una actividad nueva, quizá forzado por las circunstancias, es posible que el primer encuentro con esa labor no resulte particularmente atractivo desde un punto de vista sensible. Pero el contacto frecuente con ella puede ser motivo de un creciente interés y de que llegue a aparecer un auténtico cariño, hasta el punto de que se puede decir, por ejemplo, que esa persona está enamorada de su trabajo. Pero, aunque ésta sea una experiencia muy frecuente, es evidente que el amor no puede confundirse con la afectividad. O, dicho de otro modo, el amor no puede basarse exclusivamente en la sensibilidad. Al querer, como movimiento específico de la voluntad, se llega muchas veces a través de la sensibilidad, pero el querer trasciende a la sensibilidad. De la misma manera ocurre muchas veces que del querer surge la afectividad, pero tampoco hay que confundir entonces el querer con los afectos. En el terreno de la ética es fundamental tener clara la situación de la afectividad o, en general, de la sensibilidad en relación con las demás capacidades humanas. Normalmente, su colocación en un plano superior al que le corresponde suele dar lugar a comportamientos equivocados. O, dicho de otro modo, cuando se otorga a los afectos, a los sentimientos, una categoría normativa o directriz de la conducta, se puede caer en aberraciones éticas. Es cierto que la cercanía afectiva a una persona genera un legítimo sentimiento de simpatía (en el sentido etimológico del

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término4) que lleva a compartir sus ilusiones, sus alegrías y sus sufrimientos. Pero hay que advertir que esa cercanía afectiva, de la que deriva el movimiento de simpatía, no radica en un plano ontológico, es decir, no se basa en lo que esa persona es. El que yo sienta más o menos simpatía por una persona puede condicionar mi actitud ante ella y, como consecuencia, puede afectar a su vez a los sentimientos de esa persona, de modo que se encuentre más o menos a gusto. Pero, evidentemente, no altera de ningún modo lo que esa persona es, no modifica su dignidad. Por volver a emplear la terminología con la que se iniciaba este capítulo, la cercanía afectiva se mueve en la esfera del tener, no en la del ser. El hombre lejano, desconocido, es tan digno como el próximo. Podemos apreciar más al cercano, al conocido, pero sus derechos –que derivan de su dignidad– se encuentran en el mismo plano que los del otro. En este momento puede ser pertinente traer a colación una pequeña anécdota, que sirve para ilustrar lo que se viene comentando y, al mismo tiempo, de preparación al tema central de este capítulo. Hace años, en una mesa redonda en la que se trataba del aborto provocado, uno de los ponentes insistía en que el verbo matar no podía aplicarse a la eliminación del feto; que el aborto no podía de ningún modo situarse en un plano como el del infanticidio. La «razón» aducida por ese ponente era más o menos la siguiente: una mujer siente mucho más la muerte de un hijo suyo de dos o tres años que la pérdida de un feto por aborto espontáneo. Por tanto, concluía, la vida del niño tiene mucho más valor que la del feto o del embrión. El lector que haya seguido los razonamientos sencillos que se han planteado hasta aquí no tendrá ninguna dificultad en entender la falacia de ese argumento que, de una u otra forma, suele aparecer de modo recurrente cuando se intenta defender una

4. Simpatía, etimológicamente, deriva del griego sympátheia, «padecer con».

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postura proabortista. Es indudable que se siente más la muerte de una persona conocida y tratada, de una persona querida que la de una persona lejana o desconocida. Pero eso no significa que la persona lejana sea menos digna que la próxima. Del mismo modo, la dignidad del embrión, del feto o del niño de dos años no depende de que se le estime más o menos. El valor de una persona en sí, no depende del valor que esa persona tenga para mí. Y esto lleva al siguiente apartado, en el que se analizan con más detalle las posibles consecuencias de nuestra relación con los demás en el plano de la ética personalista. 3. SOLIDARIDAD El ser humano no es un ser aislado, vive en relación con otros. Y esta dimensión relacional no es algo accidental o yuxtapuesto. De algún modo se puede decir que «el que vive egoístamente, herméticamente encerrado en sí mismo es menos hombre»5. De hecho, la filosofía moderna ha desarrollado ampliamente esta idea y, en algunos casos, el carácter relacional adquiere una entidad basilar y fundamental de la personalidad. La «Filosofía del Diálogo», que surge en Centroeuropa en el primer tercio del siglo XX y que entronca de alguna manera con las filosofías personalistas, sirve de contrapeso a las filosofías materialistas que se habían desarrollado en el siglo XIX, por cuanto se centra en el espíritu humano, precisamente, desde su perspectiva de relacionarse con los demás. Ferdinand Ebner (1882-1931), que pasa por ser el primer filósofo del diálogo llegó, por ejemplo, a afirmar: «La vida del hombre está conformada en su último fundamento de tal modo que sólo tiene sentido el estar en relación con los hombres, con lo espiritual de

5. La cita está tomada del artículo de MIRANDA que se recoge en la bibliografía.

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los hombres (...). ¿No es la carencia-de-tú en el yo del hombre la enfermedad espiritual por antonomasia que subyace en todas las formas de enfermedades del espíritu?»6 Esa apertura al otro se traduce necesariamente en un sentido de solidaridad, que se ha de desarrollar no sólo en el plano de los sentimientos, sino también en el ontológico. Quizá en este momento haya que advertir que la pérdida, más o menos generalizada, del interés por la filosofía y, más concretamente, por la metafísica, ha hecho que los conceptos abstractos se arrinconen como si se tratara de algo irreal. Incluso, en el lenguaje ordinario, a veces se utiliza el adjetivo abstracto con un cierto matiz despectivo, como algo que sólo ocurre en la mente, pero que no tiene existencia en la realidad de las cosas. Por eso, es necesario advertir que al decir aquí que la solidaridad radica en un plano ontológico, no se quiere indicar que la solidaridad sea sólo un mero concepto, con poca o ninguna consecuencia práctica. Por el contrario, decir que la solidaridad radica en el plano ontológico significa que debe basarse en consideraciones sobre lo que el destinatario de la solidaridad es. En consecuencia, la bioética personalista debe incluir entre sus principios el de solidaridad. Efectivamente, por una parte, la solidaridad debe informar la conducta de las personas y, por otra, son personas a quienes se dirige la solidaridad. En este sentido, diversos autores han reflexionado sobre los términos en que la solidaridad debe influir en varias cuestiones relacionadas con la bioética, como la actuación de los profesionales de la sanidad, la donación de órganos, etc. Pero la presente reflexión pretende ir algo más allá, hasta hacer de los elementos de ese binomio solidaridad-bioética, que figura en el título del presente capítulo, algo inseparable. Para ello, puede ser conveniente partir de la definición de solidaridad como adhesión a la causa o a la empresa de otro. Y si, como

6. El lector interesado puede encontrar un resumen muy asequible de las filosofías dialógica y personalista en la obra de Lorda citada en la bibliografía.

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se ha adelantado, la solidaridad radica en el plano ontológico, el objeto de esta definición, el otro, debe abarcar a todo el género humano. Una fundamentación basada en los sentimientos puede conducir a otros de primera categoría y otros de segunda, con las consecuencias nefastas que luego se comentarán. Por el contrario, si nuestra relación con los demás se funda en criterios ontológicos, hay que concluir que todas las personas son, por igual, merecedoras de nuestro sentimiento solidario. Es cierto que, en la práctica, sólo se puede ejercer la solidaridad con una fracción mínima de los otros, pero no por ello debe excluirse a nadie de una disposición solidaria. Los ejemplos con que se puede ilustrar este aserto son muy numerosos. Por citar solamente uno, se puede hablar de la enorme floración de iniciativas de solidaridad como uno de los aspectos más positivos de la conducta humana en este inicio del tercer milenio. Afortunadamente, son muchas las organizaciones, y muchas las personas vinculadas a ellas, que se preocupan de ayudar a otras personas haciendo suyas sus causas. Pero esa multiplicidad de organizaciones no es sólo reflejo de un buen estado de salud social, sino también de la diversidad de situaciones, lugares, etc. en las que hay personas que reclaman nuestra ayuda. Es imposible que una sola persona, o incluso una sola organización, sea capaz de llevar atención médica a colectivos necesitados de ella, de atender a la reinserción de marginados, de proporcionar cariño a los niños abandonados, de paliar la soledad de los ancianos, de facilitar la acogida de los inmigrantes... Ahora bien, aun admitiendo esta obvia imposibilidad, es evidente que ninguno de esos grupos sociales, que ninguna persona –puesto que en una medida u otra todos necesitamos de los demás– debe ser excluida a priori de un ánimo solidario. El hecho de que el hombre sea un ser limitado, que no pueda abarcar todo, justifica que sea lícito decir: «yo no llego a ayudar a esa persona», pero no que diga: «no me importan los problemas de esa persona» y, por decirlo así, la excluya del grupo de los otros, como si tuviera menos entidad que las personas incluidas en el círculo de su solidaridad.

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En la práctica, las exclusiones se dan –nadie es perfecto– y, aunque parezca paradójico, se realizan tanto por razones de proximidad como de lejanía. En ambos casos, la razón de fondo está precisamente en fundamentar la solidaridad en criterios basados en lo sensible y no en lo racional. Por ejemplo, en un extremo se situaría la actitud de concentrar la conducta solidaria en lo que podrían llamarse «causas lejanas». El tópico de la persona que dedica parte de su tiempo libre a ayudar en una organización de solidaridad y, al mismo tiempo, desatiende más o menos a su familia o a sus compañeros de trabajo, sería un paradigma de este extremo. Seguramente, todos hemos oído casos de alguien que es amable con los extraños y un déspota en su casa. Si analizáramos con detenimiento esa conducta, probablemente encontraríamos, en el fondo, una actitud de rechazo provocado por los defectos del otro o por las molestias que puede ocasionar la convivencia o la proximidad. Tratar con afecto, con simpatía, a una persona cuyos defectos o limitaciones vemos a diario puede ser en ocasiones más costoso que volcar la sensibilidad hacia aquél cuyos defectos no resultan incómodos, simplemente porque su lejanía impide conocerlos. Es evidente que una solidaridad así entendida estaría viciada en su raíz. Añadir a la definición de solidaridad como «adhesión a la causa o a la empresa de otro» la cláusula «si el otro no me molesta demasiado» supone el egoísmo de poner al yo como referente de la conducta solidaria. En el fondo, esta actitud egoísta proviene de utilizar no la racionalidad, sino lo sensible, lo que «me gusta», lo que «me apetece», etc. como principio director del modo de actuar. En el otro extremo estaría quien, también por hacer de la sensibilidad el principio director de su conducta, olvida radicalmente que existen personas más allá de donde alcanzan inmediatamente sus sentidos. Alejandro Casona, en su obra La barca sin pescador, describe certeramente una situación de este tipo. El protagonista, un hombre de negocios que pasa por una situación desesperada, recibe un día la visita de un misterioso personaje. En el transcurso

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de la conversación se comprende que se trata del diablo, que le está proponiendo solucionar los problemas de sus negocios, pero no a cambio del clásico venderle el alma. Sólo le pide que desee la muerte de cierta persona, a quien no conoce. El deseo se hará eficaz y, como contrapartida, vendrá el éxito. El protagonista accede finalmente y, en el momento que desea la muerte del desconocido, oye un grito desgarrador. La promesa diabólica se cumple y, tiempo más tarde, por una serie fortuita de acontecimientos, el protagonista llega a conocer a la viuda de un pescador. Intiman y, en un momento dado, la mujer le da a conocer los detalles de la trágica muerte de su marido. Entonces comprende nuestro hombre de negocios que la persona desconocida que había matado con su deseo era el pescador, marido de la mujer que ha conocido. El que era desconocido, se hace próximo por la presencia de su viuda, y es entonces cuando comprende en toda su plenitud el alcance de su acción. Hay, pues, casos en que se puede excluir a alguien del ámbito de nuestra solidaridad porque no se le conoce y casos en que se le excluye porque le conocemos tanto, que nos damos demasiada cuenta de sus limitaciones. En ambas situaciones, el motivo de exclusión está relacionado con la apropiación indebida del carácter final del hombre. El hombre ocupa un puesto singular con respecto a las demás criaturas, de modo que se puede decir que no está ontológicamente subordinado a ninguna de ellas. En consecuencia (y es otro exponente de la dignidad humana), el hombre no puede tomarse nunca como algo con valor de medio para alcanzar otra meta. El que el hombre sea un fin en sí mismo, no significa que sea un fin para sí. Con palabras de Spaemann, «El concepto de dignidad no significa el carácter específico de un ser que es simplemente “fin en sí mismo para sí”, sino de un ser que es “fin en sí mismo sin más”». Y es que si yo aprecio a esa persona en la medida en que me sirve para algo, porque es un fin para mí, estoy pervirtiendo el concepto de dignidad humana, haciéndola radicar en lo útil, en lo funcional del hombre; en otras palabras, estoy poniendo lo que el

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hombre hace, no lo que el hombre es, como elemento definidor de su dignidad. Cuando se hace así, no es difícil que aparezcan conductas aberrantes. Como advierte Del Barco, «la emancipación sin solidaridad, la propensión a la brutalidad, el fin de la moderación, el afán de lucro y el cálculo hedonista son síntomas de la irrupción del interés como instancia rectora de la praxis humana». 4. SOLIDARIDAD Y BIOÉTICA Las consecuencias de la reflexión anterior para la bioética son evidentes. Todos los dilemas que se plantean en la práctica –atención a los pacientes, experimentación humana, trato con enfermos terminales, aborto provocado, reproducción asistida, etc.– admiten un tratamiento de apertura al otro y una solución a la vista de su dignidad. Que hay un otro es evidente. Cuando el médico trata a un enfermo terminal, o cuando el investigador se plantea un experimento con embriones humanos, por supuesto que es consciente de que el enfermo o el embrión constituyen una realidad distinta de sí. Pero para encauzar debidamente la reflexión ética eso no basta; es preciso tomar conciencia de que el otro es alguien, no algo. Los dilemas bioéticos más conflictivos de los mencionados de pasada anteriormente son los que hacen referencia al inicio y al fin de la vida humana. En cuanto al inicio de la vida, los principales temas susceptibles de un debate bioético son la licitud del aborto, de las técnicas de reproducción asistida y de la manipulación y experimentación con embriones humanos. Por lo que respecta al otro extremo, a las etapas terminales de la vida, es claro que el debate sobre la licitud de la eutanasia constituye el tema álgido. Evidentemente, si se niega el estatuto ontológico al otro, en todos los casos desaparecen los conflictos éticos. Si el embrión o el feto no fueran personas, no serían dignos y, por tanto, su vida no ten-

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dría valor o, a lo sumo, tendría un valor meramente instrumental, en la medida en que pudiera servir para algún otro fin. Si la vida del anciano o del enfermo terminal no tuviera valor en sí, provocar su muerte no tendría más trascendencia ética que la de extirpar un órgano dañado o la de suprimir la vida de un animal enfermo. En ninguno de estos supuestos de negación del estatuto ontológico habría un otro real. No tendría sentido hablar de solidaridad con el feto, y sólo cabría hablar de solidaridad con la madre. No tendría sentido hablar de solidaridad con el enfermo terminal. En todo caso, se podría decir que la solidaridad antecedente con quien fue una persona digna permite eliminar al enfermo irrecuperable en que se ha convertido. Por eso, la negación del estatuto ontológico supone un paso trascendental que no puede darse a la ligera. La experiencia, no obstante, demuestra que hay casos en que la negación se da, y se hace preciso reflexionar con honradez sobre cuáles son las causas de esa negación. Hay que reconocer que muchas veces; se obra con ligereza, utilizando argumentos apoyados en el sentimiento más que en la razón. El caso del ponente de la mesa redonda a que se aludía más arriba, puede ser un ejemplo de este tipo. Otro ejemplo, en una línea parecida, se puede encontrar en el siguiente texto: «Está claro que existe una continuidad entre el momento de la concepción y la vida adulta, por lo que –en abstracto– matar al óvulo fecundado equivale a matar al individuo 30 ó 40 años más tarde. Pero también es importante la percepción que nosotros tenemos de la persona humana: un óvulo fecundado y el embrión en que se desarrolla, durante un cierto tiempo, no pueden ser reconocidos como personas desde ningún punto de vista. ¿A partir de qué momento podemos empezar a considerarlo «humano»? Y, ¿en qué momento deja de ser un embrión para convertirse en un niño? Es una discusión que no tiene final. A falta de parámetros objetivos y de pruebas científicas irrefutables, la definición de estas fronteras queda confiada a las creencias individuales, a las supersticiones, a la moral vigente en una determinada época histórica, a los dogmas

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de la religión o, también, al arbitrio del legislador de cada país». La cita es de Renato Dulbecco, investigador de origen italiano, afincado en Estados Unidos, que obtuvo el premio Nobel de Medicina en 1975 por sus descubrimientos sobre la interacción entre virus tumorales y el material genético de las células. Naturalmente, Dulbecco no podía negar que en el momento de la fecundación comienza la vida de un individuo de la especie Homo sapiens, distinto de sus padres: se trata de una realidad evidente dentro de su propio campo de investigación. Tampoco se puede negar que existe una continuidad genética desde el zigoto al adulto, pasando por el embrión, el feto, el niño, el adolescente... Pero a la hora de decidir si ese otro individuo, distinto de la madre aunque dependa de ella, es o no una persona, es decir, a la hora de analizar su estatuto ontológico, Dulbecco se inclina por una vía basada en el sentimiento7. El que el embrión sea una persona o no lo sea no es cuestión de superstición ni de apreciaciones más o menos sentimentales, ni siquiera de fe religiosa. El ser no depende de las percepciones de los demás, que, efectivamente, pueden variar en función del tiempo, del entorno cultural, de las conveniencias, etc. En un triángulo rectángulo, la suma de los cuadrados de los catetos es el cuadrado de la hipotenusa. Y lo era antes de Pitágoras, aunque los hombres no lo habían advertido. Y lo es ahora, con independencia de que este o aquel hombre lo sepa o sea capaz de demostrarlo. Pero ¿puede darse algún argumento de que todo ser humano sea persona? Se ha mencionado ya alguno al inicio de este capí-

7. Hay que advertir que en un momento el autor pasa, sin justificación, de hablar de persona a hablar de ser humano. El concepto de persona es, evidentemente, un concepto metafísico y, como tal, no es susceptible de ser tratado con los métodos de las ciencias experimentales. Pero sí que existen pruebas científicas irrefutables –y el autor menciona la más clara, la de la continuidad genética– de que el óvulo fecundado (zigoto) ya es un individuo de la especie Homo sapiens.

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tulo y excedería de su alcance revisar todos los argumentos que se han aportado a favor del estatuto ontológico personal del ser humano desde su concepción. El lector puede consultar algunos de los artículos publicados al respecto. Baste ahora aducir el planteamiento de Spaemann: «Quienes pretenden separar los conceptos de “hombre” y “persona” no han considerado a fondo las consecuencias que derivan de ello. Según la concepción tradicional, bien fundada filosóficamente, es persona todo individuo de una especie cuyos miembros normales tienen la posibilidad de adquirir conciencia del propio yo y racionalidad. (...) Reducir la persona a ciertos estados actuales (conciencia del yo y racionalidad) termina disolviéndola completamente: ya no existe la persona, sino sólo “estados personales de los organismos”». Quizá podrían resumirse brevemente todos esos argumentos en forma de la siguiente pregunta: «¿Es posible que exista un ser humano que no sea persona?» Con todo, es evidente que reconocer que todo ser humano es persona es comprometido, y eso puede explicar que algunos autores hayan optado por ignorar el problema o, como en los ejemplos mencionados anteriormente, por eludirlo con un planteamiento basado en motivos más o menos sentimentales. Admitir el teorema de Pitágoras no compromete existencialmente; admitir que el otro es un ser personal, sí. Desde el momento en que uno reconoce que el embrión o el feto son seres humanos, queda obligado, en lo más íntimo de su conciencia, a respetar su dignidad. Pero hay que ir aún más allá. Al final del apartado anterior se mencionaba que el hombre tiene un carácter final en sí. El traslado de esta consideración al contexto presente, en el que se intenta aplicar a los dilemas bioéticos el principio de la solidaridad con todas sus consecuencias, obliga a considerar al otro –enfermo, embrión, feto, etc.– no sólo como un ser personal, sino también como un fin en sí mismo. Tanto la negación de su estatuto ontológico –el considerarlo otra cosa en vez de otro–, como la consideración de que el otro es un fin para mí y no en sí mismo pervierten

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la relación con los demás e impiden la existencia de una auténtica solidaridad. Evidentemente, se trata de una cuestión delicada, pero se precisa la máxima honradez para descubrir con sinceridad en la propia conducta si de alguna manera hacemos del otro un fin para mí. Dos ejemplos pueden bastar para ilustrar esta cuestión. El primero se refiere al candente tema de la eutanasia. Uno de los motivos que podrían inclinar a favor de la eutanasia sería el intento de evitar el sufrimiento de una persona querida. Es un hecho de experiencia que la enfermedad incurable de un ser querido causa muchas veces un dolor más insoportable que la propia enfermedad. Si, en esas circunstancias uno optara por la eutanasia activa, ¿no es verdad que sería muy difícil delimitar hasta dónde llega la compasión por el otro y dónde empieza la compasión por uno mismo? En otras palabras, ¿veo en la persona que sufre un fin en sí misma o, por el contrario, es mi sufrimiento el que quiero evitar, como una manifestación extrema de que, de hecho, el otro es un fin para mí? El segundo ejemplo se basa en un hecho real. En 1984 se realizó en Estados Unidos el primer transplante de corazón de un mono a un niño lactante. Aunque la intervención finalmente no tuvo el éxito esperado, la opinión pública la aprobó incondicionalmente, puesto que parecía ser la única posibilidad de supervivencia del niño enfermo. Pero más tarde se supo que el cirujano había optado por esa operación aun contando con la posibilidad de haber utilizado un corazón humano. Por otro lado, los padres vendieron los derechos de la información a una revista ilustrada por una suma millonaria e hicieron al médico partícipe de ella. Es evidente que unos y otros habían considerado al niño enfermo como un fin para ellos. De una forma no tan llamativa, pueden darse motivaciones de este tipo como trasfondo de muchas conductas. De la misma manera que realizar un trasplante de corazón humano ya no era noticia en 1984, no lo es en la actualidad realizar una investigación con embriones de ratón o estudiar la diferenciación de células madre de médula ósea. Pero sigue sien-

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do noticia una investigación realizada con embriones humanos o un intento de clonación humana como método de curar una grave enfermedad. El investigador que se embarca en uno de estos proyectos, ¿ha descartado racionalmente que los embriones que utiliza son seres humanos o ha invadido su sensibilidad una esfera que debe estar presidida por la racionalidad? ¿Ha analizado con suficiente sinceridad si no hay, en el fondo de su conducta, una instrumentalización del otro (del embrión) para su propio éxito? 5. HACIA UNA AUTÉNTICA SOLUCIÓN SOLIDARIA En casos extremos, cuando se plantea un problema ético que exige una solución, puede no ser fácil encontrar la adecuada si no se está preparado para ello. Por eso, de un modo o de otro, todos estamos obligados a conseguir la mejor preparación a nuestro alcance para resolver los problemas concretos que se nos puedan presentar. Esa preparación tiene dos vertientes. Por un lado, lo que podríamos llamar preparación teórica. Los problemas, cuando se presentan, no se pueden resolver acertadamente por intuición o por una rápida improvisación. Si se hiciera así, se correría el grave riesgo de que la sensibilidad (los sentimientos) interfiriera en un terreno que debe estar presidido por la razón. Es, por tanto, preciso procurarse la mejor formación ética posible. No sólo será necesario conocer las líneas generales de los principios éticos, sino también los rasgos peculiares de su aplicación a las diversas situaciones profesionales. Afortunadamente, son muchas las publicaciones que ofrecen una sólida base en este sentido y, por otra parte, la creciente sensibilidad hacia los problemas éticos hace que estén resurgiendo en numerosas universidades las asignaturas de ética profesional. El universitario debe ser consciente de que el alcance de su servicio a la sociedad desde su futura profesión no sólo depende de su preparación técnica, sino también de su formación humana y ética.

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Pero, con ser importante, esa formación teórica no basta. Es preciso esforzarse por llevar a la práctica los principios generales para acertar en su aplicación a casos concretos. Se puede objetar que raras veces se van a presentar, especialmente en el periodo de formación universitaria, problemas éticos de envergadura cuya solución sirva para poner en práctica la teoría aprendida. Y en este contexto es donde las consideraciones hechas en este capítulo pueden tener interés práctico. Ejercitarse en vivir de modo solidario siempre es posible. Nadie está tan aislado que no tenga un otro que pueda ser destinatario de su solidaridad. Descubrir al otro en el compañero, en la persona que nos presta un servicio con su trabajo, en el que sabemos que pasa por una situación difícil, etc. sirve de adecuado entrenamiento para cuando se haga preciso conjugar ese binomio solidaridad-bioética. Por ejemplo, no es frecuente que surja el dilema «aborto sí»«aborto no», «eutanasia sí»-«eutanasia no» como una cuestión de opción personal, pero es sin duda más probable encontrarse con alguien que pueda debatirse en dicha tesitura. La solidaridad de que se viene hablando implica descubrir al otro no sólo en el feto o en el paciente incurable, sino también en la madre angustiada ante un embarazo no deseado o en la persona agobiada por la enfermedad de un ser querido. La auténtica ayuda a esas personas implica comprensión, apoyo, simpatía (en ese sentido etimológico del que se hablaba más arriba), pero también conseguir que descubra que ser solidario con el más débil, aunque suponga un esfuerzo, es el único modo de llegar a ser enteramente humanos. En este sentido, quizá la mejor conclusión para este capítulo se pueda formular al hilo de unas palabras de Jan Vanier: «Estar junto al otro es más que hacer algo por él». Aunque fue profesor de Filosofía en la Universidad de Toronto, esas palabras no proceden de un frío razonamiento. Jan Vanier, canadiense, fue oficial de la marina de guerra y luego profesor de Filosofía. Pero en 1955 dejó todas sus actividades para fundar El Arca, un hogar para disminuidos psíquicos. Poco a poco, como consecuencia de la incansa-

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ble labor de Vanier, surgieron numerosas comunidades en las que conviven disminuidos y no disminuidos. Como resultado de su experiencia, escribía en 1990: «Viviendo con estos hombres y mujeres más o menos desfigurados, quería ofrecerles la posibilidad de tener una existencia humana. Poco a poco descubrí, sin embargo, que eran ellos los que me proporcionaban a mí un rostro humano. Ellos me hicieron descubrir mi condición de hombre». No se nos pide a todos dejar nuestras actividades ordinarias para dedicarnos a tiempo completo a una labor de solidaridad. Pero todos podemos descubrir que hay otros a nuestro alrededor, estar junto a ellos y aprender así a ser auténticamente humanos. BIBLIOGRAFÍA BALLESTEROS, J., «Dignidad humana y Bioética», en VV.AA., Cuestiones de Bioética, Sociedad Valenciana de Bioética, Valencia 1997, pp. 8188. LORDA, J.L., Antropología. Del Concilio Vaticano II a Juan Pablo II, Palabra, Madrid 1996. MIRANDA, G., «Fundamentos éticos de la bioética personalista», Cuadernos de Bioética, 17-18, 1994, pp. 49-62. SPAEMANN, R., «¿Todos los hombres son personas?», en VV.AA., Bioética. Consideraciones filosófico-teológicas sobre un tema actual, Rialp, Madrid 1992, pp. 67-75.

Parte II Cuestiones actuales en bioética

Capítulo VII

Genoma humano. Perspectivas y aspectos éticos José Hernández Yago Jefe del Laboratorio de Organización Celular (Centro de Investigación Príncipe Felipe, Valencia) Profesor Titular del Departamento de Biotecnología Universidad Politécnica Valencia

1. INTRODUCCIÓN En febrero de 2001 se dio por finalizada la secuenciación del genoma humano. Dos grupos distintos –el Consorcio Público (o «Proyecto Genoma Humano») dirigido por Francis Collins (Lander et al., 2001), y la empresa CELERA presidida por Craig-Venter (Venter et al., 2001)– usando estrategias diferentes, pero al final necesitándose mutuamente, habían conseguido su objetivo. Se coronaba así, en la especie humana, la obra iniciada por Gregor Mendel, quien, al proponer unos factores responsables de los rasgos propios de cada especie –y de cada individuo, dentro de la misma especie– (Mendel G., 1865), se había adelantado varias décadas al conocimiento de su tiempo. En efecto, la investigación de Mendel cambió dramáticamente nuestra percepción de la herencia. Sus conclusiones de que cada rasgo estaba controlado por un factor concreto sugirió la existencia de entidades físicas que gobernaban la herencia: unidades de información biológica cuya herencia, en la descendencia, es cuantitativamente predecible, y cuya naturaleza desconoce1.

1. «En Pisum (planta del guisante) está mas allá de toda duda que para la formación del nuevo embrión ha de producirse una unión perfecta de los

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Sucintamente, sus conclusiones fueron: 1. Las características de las plantas están gobernadas por unidades heredables. 2. Cada rasgo viene determinado por la presencia de dos unidades heredables, una procedente del gameto del padre y otra, del de la madre. 3. Estas dos unidades heredables pueden ser iguales o diferentes. 4. Si son iguales se trata de una línea pura para ese determinado rasgo. Si son diferentes se trata de una planta híbrida en la que hay una unidad heredable dominante (la que se manifiesta) y otra recesiva (de la cual es portadora, pero que está enmascarada por la otra). 2. GENES Y GENOMA HUMANO Estas unidades heredables a las que se refería Mendel constituyen lo que llamamos genes2. Mendel es reconocido universalmente como el padre de la Genética. Restaba aún descubrir todo un conjunto de entidades, estructuras y procesos celulares que, progresivamente, irían dando razón de las bases celulares que articu-

elementos de ambas células reproductoras. ¿Cómo explicar de otro modo que, en la descendencia de los híbridos, las dos variedades originales reaparezcan en proporciones constantes y con todas sus peculiaridades? Si la influencia de la célula del óvulo sobre la del polen fuera sólo externa, como si de una célula nodriza se tratara, entonces el resultado que cabría esperar de cada fertilización no podría ser otro que el de plantas híbridas que fueran esencialmente idénticas a aquéllas que aportan el polen. Sin embargo, no es esto lo que se observa en los experimentos llevados hasta ahora. Una prueba evidente de la unión completa de los contenidos de ambas células proviene de la experiencia de que es indiferente, en lo relativo a la forma del híbrido, cuál de las variedades originales aporta el óvulo o el polen» (MENDEL, G.,1865). 2. El término gen no fue acuñado hasta 1909 por Johannsen (JOHANNSEN, W., 1909).

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laban las predicciones de Mendel: cromosomas, mitosis, meiosis, nucleína (ADN), la teoría cromosómica de la herencia, el ADN como material genético. Los genes podrían definirse como las unidades físicas fundamentales responsables de la herencia biológica que transmiten información de una célula a sus células hijas y, por tanto, de una generación a otra. Desde el punto de vista de su naturaleza química, los genes son Ácido desoxirribonucleico (o ADN) que es un polímero formado de secuencias específicas de cuatro nucleótidos que se diferencian entre sí sólo por la «base nitrogenada» integrada en su estructura. Estas «bases nitrogenadas» o, simplemente, bases, son: Adenina, Guanina, Citosina y Timina. Así pues, podría decirse que los genes son mensajes escritos en un alfabeto de sólo cuatro letras (A, T, G y C) que, unidas aparentemente al azar en secuencia lineal, determinan de manera inequívoca la estructura de cada una de las diferentes proteínas del organismo. Se entiende como genoma de una especie el conjunto completo de los diferentes genes que posee. Importa añadir que cada gen, responsable de la estructura de una determinada proteína y –en último término– de un rasgo concreto del organismo (fenotípico y/o metabólico), puede presentarse en versiones diferentes en cada individuo. En otras palabras: existe una variabilidad genética y a cada una de las distintas formas con que se presenta un determinado gen dentro de su especie, se la reconoce con el nombre de alelo. Los alelos difieren entre sí en cambios, a veces muy leves, en la secuencia de los nucleótidos de ese gen. Más frecuentemente, por extensión, el término genoma se aplica a la totalidad del material genético (ADN) que caracteriza a cada organismo, o especie. En este sentido, y en términos generales, el genoma humano lo compone la totalidad del ADN contenido en los 23 pares de cromosomas3 de la especie humana: unos

3. Considérese que la totalidad del ADN que aporta al nuevo ser cada uno de los gametos (tanto el femenino como el masculino) está formado por 23

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6.000 millones de bases4, de las cuales sólo un 2% forman parte de las secuencias que conforman los aproximadamente 30.000 genes de la especie humana. 3. EL GENOMA HUMANO DESDE LA ÉTICA Estimo de interés, desde el punto de vista ético, resaltar la idea de que al referirnos al «genoma humano» estamos dando a entender que existe un mensaje común: el que define a la especie humana. Pero dentro de ese mensaje común hay un genoma único para cada individuo5. En efecto: «El número de combinaciones posibles entre los diferentes alelos, de los cuales el padre y la madre nos transmiten la mitad a cada uno, sobrepasa de tal modo el número de hombres vivos o que hayan vivido, que cada uno se encuentra dotado de una composición original que no se ha producido nunca, ni se producirá jamás. Esta certeza estadística, actualmente, somos capaces de evidenciarla usando el método de Jeffreys6. La técnica es demasiado larga para describirla, pero su fundamento es el siguiente. Después de haber aislado químicamente el

«fragmentos» (o moléculas de ADN), cada uno de los cuales recibe el nombre de cromosoma. 4. En rigor, «pares de bases», porque el ADN se presenta en una estructura formada por dos hebras complementarias arrolladas en forma de doble hélice. Entre ambas hebras existe una complementariedad en cuanto que la base A de una de las hebras está siempre asociada a la base T de la otra hebra –y viceversa–. Lo mismo ocurre entre las bases G y C. El tipo de asociación que mantiene unidas a las bases complementarias, en lo que llamamos «pares de bases», es el establecimiento de «enlaces de hidrógeno» entre ellas. 5. Con la excepción de los gemelos univitelinos, los cuales –por proceder de un mismo cigoto— poseen el mismo genoma. 6. JEFFREYS et al., 1985a.; JEFFREYS, A.J. et al., 1985b; JEFFREYS, A.J. et al., 1987.

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ADN de un fragmento de tejido, se le trata con enzimas que lo corta en fragmentos, los cuales son separados según su tamaño haciéndolos migrar en un campo eléctrico y sobre un soporte adecuado. Después de la acción de la sonda de Jeffreys, el resultado tiene un aspecto muy familiar, totalmente comparable a los códigos de barras que se utilizan en los supermercados: trazos paralelos de grosor variable y desigualmente espaciados definen un mensaje que un detector óptico transmite a un ordenador. Al instante, aparecen el nombre, la cantidad y el precio del producto. En el código de barras de cada uno de nosotros, en este documento de identidad genética estrictamente infalsificable, y que llevamos siempre con nosotros, la mitad de las bandas son idénticas a las que encontramos en el padre, la otra mitad provienen de la madre. Así, bajo nuestros ojos, se manifiestan a la vez la originalidad de cada hombre y su verdadera filiación. Estos códigos de barras podrán ser también leídos por un ordenador, como en un supermercado, sólo que la maquina jamás podrá marcar el precio de la vida humana»7.

4. PERSPECTIVAS Habría que resaltar en primer lugar que este hito histórico constituye, más que el término de una etapa, un punto de partida para encarar los retos que plantea su total comprensión. Téngase en cuenta que, como comenta Sanger (premio Nobel), «la información que nos aporta el desciframiento del genoma es como la de un libro escrito en una lengua extranjera que no podemos entender de entrada. Y ésta es nuestra primera tarea, comprender la gramática de esa lengua»8.

7. LEJEUNE, J., «Génétique, nature humaine et dons de l’Esprit», Revue des Sciences morales et politiques, 1990/1, pp. 325-337, 1990. 8. PENNISI, L., «The human genome», Science, 291, 2001, pp. 1177-1180.

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Sin ningún género de dudas, la comprensión del genoma humano pondrá en marcha nuevos abordajes para la biología. Saber que pueden ser identificados todos los componentes genéticos de cualquier proceso biológico constituirá un extraordinario potencial para los científicos, cuya investigación evolucionará desde la relación causa-efecto de la expresión de un gen singular, a una visión más integral que analice el entramado global de genes que interactúan en las diferentes etapas del desarrollo del ser humano. Un trabajo éste que tendrá enormes consecuencias para la medicina, puesto que facilitará el conocimiento de los mecanismos moleculares de las distintas enfermedades, propiciando también diagnósticos y dianas terapéuticas, más individualizados –más selectivos– para las alteraciones metabólicas precisas asociadas a una enfermedad determinada. Ya desde el planteamiento del Proyecto Genoma Humano –recordemos las dos importantes Reuniones Internacionales sobre el Proyecto Genoma Humano celebrados en Valencia en 1988 y 1990, organizadas bajo el impulso de Santiago Grisolía– se anticipaba cómo, desde un punto de vista médico, se iba a propiciar el paso a una medicina «predictiva» en cuanto que, con el conocimiento del genoma de una persona, se iba a poder pronosticar su riesgo, cuando no la certeza, de padecer una determinada enfermedad. Una interesante revisión sobre el tema que estamos tratando, recoge un párrafo tomado de la revista Time que puede ser oportuno para ilustrar –tal vez en clave de humor, pero realista– este aspecto de la nueva medicina «predictiva»: «Mientras el bebé grita en los brazos de su joven madre, el doctor introduce una torunda de algodón en la boca del pequeño para tomar una muestra de mucus del interior de su garganta. Lleva la muestra a una habitación adjunta y la inserta en una máquina que extrae el ADN de las células del mucus y lo compara con el material genético presente en un chip del tamaño de una moneda. Minutos después, la im-

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presora de una computadora comienza apresuradamente a escribir una lista de los genes del niño. Afortunadamente, excepto unos pocos, todos aparecen marcados como “normales”. Y el doctor comenta a la madre los resultados de esos pocos genes: “La herencia genética de su hijo es buena en líneas generales, pero está algo predispuesto a lesiones de piel, por lo que desde ahora mismo debe protegérsele contra exposiciones excesivas al sol”. Y el doctor advierte asimismo: “Será probablemente susceptible a enfermedades cardiovasculares más adelante y, para disminuir este riesgo, cuando haya cumplido unos dos años debería iniciar una dieta para toda la vida, baja en grasas y rica en fibra”»9.

Con el conocimiento del genoma humano, la investigación biomédica se enfrenta ahora a una época de grandes cambios en su metodología y en sus estrategias10: — De la genómica estructural a la genómica funcional. — Del genoma al proteoma. — De los desórdenes monogénicos a los desórdenes multifactoriales. — De la función del gen a la regulación de su expresión. — De la etiología (mutación específica en el ADN) a la patogénesis (mecanismo). Las micromatrices de ADN (con secuencias codificantes de miles de genes diferentes) están revolucionando el estudio de los niveles de expresión de cada gen en diferentes células y tejidos, haciendo posible el análisis de cambios en la expresión génica asociados a procesos patológicos concretos. No obstante, el cambio científico es sólo una parte de esta revolución. La sociedad debe estar también involucrada en el trabajo que hay que realizar a partir de ahora. Habrá que asegurar-

9. KHOURY, M.J., «Genetic Epidemiology and the future of disease prevention and public health», Epidemiol Rev, 19, 1997, pp. 175-80. 10. PELTONEN, L. y MCKUSICK, V.A., «Dissecting human disease in the postgenomic era», Science, 291, 2001, pp. 1224-1229.

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se de que la información aportada por este trabajo se emplee en beneficio de la humanidad, con las connotaciones que esto lleva consigo. 5. ASPECTOS ÉTICOS11 Son múltiples los aspectos éticos que se derivan de la posibilidad, ya inmediata, de poder conocer el genoma de cada individuo: — El derecho de cada persona a la intimidad en cuanto al conocimiento de su propio genoma se refiere. — El uso indebido que puede hacerse de la información genética de un individuo: considérense aquellos casos en los que el conocimiento genético de los individuos sea requerido por ciertas organizaciones: empresas, compañías de seguros, el estado... — Las implicaciones éticas y legales que se derivarán del hecho de que el conocimiento del genoma de los individuos posiblemente acentuará la tendencia a dar explicaciones genéticas a una a una amplia variedad de comportamientos. Pero hay un aspecto ético que merece toda nuestra atención: la posible aplicación eugenésica del conocimiento del genoma. Se detectan desde hace años en no pocos científicos posiciones de carácter sociológico que recuerdan las ideas eugenésicas que se situaban en la vanguardia de los ambientes intelectuales en la primera mitad del siglo XX, y que defendían «científicamente» propuestas tales como: evitar la mezcla de las razas humanas superiores con las inferiores; considerar enemigos del Estado a los ciudadanos más

11. MURRAY, T.H., «Ethical issues in human genome research», FASEB J., 5, 1991, pp. 55-60.

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mediocres; construir una aristocracia biológica hereditaria; crear centros eutanásicos para los delincuentes peligrosos o esterilizar a los inútiles. La historia de Carrie Buck12, referida en el Segundo Workshop Internacional «Proyecto Genoma Humano: Ética»(Valencia 1990), constituye un patético ejemplo de lo que acabamos de decir: «En 1927 Carrie Buck fue esterilizada contra su voluntad. Fue la primera persona sometida a este tipo de cirugía al amparo de una ley de Virginia. Carrie Buck había sido recluida en una institución para personas diagnosticadas como “deficientes mentales”. Tras el internamiento dio a luz a una hija ilegítima (Vivian). La madre de Carrie había sido internada en la misma institución algunos años antes aparentemente como resultado de la prostitución y de otras conductas socialmente inaceptables. Se informó de que la hija de Carrie –Vivian– mostraba también signos de deficiencia mental. Para los médicos, abogados y políticos que deseaban que la ley de esterilización de Virginia fuera válida constitucionalmente, Carrie Buck parecía ser la persona ideal para poner a prueba dicha ley. Y así fue. El Tribunal Supremo apoyó la constitucionalidad de la ley en el caso que llegó a ser conocido como Buck v. Bell. El magistrado Oliver Wendell Holmes, al expresar la opinión de la mayoría respecto de la decisión, utilizó una frase que se hizo famosa: «tres generaciones de imbéciles son ya suficientes. La ley de Virginia se convirtió en modelo para otros Estados. Haciendo un cálculo moderado, unas 50.000 personas fueron esterilizadas en Estados Unidos conforme a lo dispuesto en estos estatutos... La ley de Virginia fue también el modelo utilizado como parte del programa nazi de higiene racial en Alemania».

12. SMITH, J.D., «Biological determinism and the concept of Social Responsibility», en II Workshop on International Co-operation for the Human Genome Project, Human genome project: Ethics. DOCUMENTA, vol. 2, Fundación BBV, Bilbao 1991, pp. 157-166.

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La «evidencia eugenésica» y las predicciones relacionadas con el caso de Carrie Buck demostraron ser enormemente inexactas. Vivian, la hija de Carrie, de la que se dijo que representaba la tercera generación de imbéciles, creció convirtiéndose en una niña atractiva que fue una estudiante con una mención de honor. Carrie, acusada de ser la segunda generación de imbéciles, fue puesta en libertad condicional después de haber sido esterilizada, y enviada a un pueblecito de montaña donde pronto contrajo matrimonio con el sheriff suplente. Allí llevó una vida modesta, pero productiva y respetable. Tras la muerte de su marido se trasladó a una población más grande en donde se ganó su sustento cuidando personas de edad avanzada y con enfermedades crónicas. Sus amigos y patronos dieron fe de que Carrie Buck no era una deficiente mental. En realidad, los especialistas en salud mental que la observaron posteriormente en su vida no encontraron evidencia alguna de retraso mental. En esta misma línea de pensamiento se inscribe la reflexión del genetista Lejeune13: «A medida que los medios de diagnóstico sean más finos, se podrán detectar in utero, las más mínimas imperfecciones o predisposiciones a enfermedades... ¿Acaso la prudencia nos pide eliminar los sujetos portadores de tales taras? Desde luego que no. Ciertas enfermedades son muy caras: en sufrimiento para los que las padecen y para sus familiares, en carga social para la comunidad que debe reemplazar a los padres cuando la carga es tan dura que puede llegar a ser insoportable para ellos. El montante de este coste, en dinero y en abnegación se sabe cuál es: Es exactamente el precio que debe pagar una sociedad para permanecer plenamente humana».

Sin recurrir a las deportaciones de los seleccionadores nazis, Lejeune hace referencia a un ejemplo mucho más antiguo:

13. Ibídem, n. 8.

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«el de los espartanos, que como no disponían de un diagnóstico prenatal, esperaban a que nacieran y los niños que tenían algún defecto físico o mostraban una complexión incompatible para el uso de las armas, o las niñas que no se consideraban suficientemente robustas como para engendrar futuros soldados, eran arrojados por las laderas del monte Taigeto. Este es el único pueblo de Grecia que practicaba sistemáticamente esta implacable eugenesia. También hay que decir que de todas las polis de Grecia, Esparta es también la única que no ha legado a la humanidad ni un sabio, ni un artista, ni siquiera una ruina. ¿Por qué esta excepción entre los griegos, de donde han salido los hombres más dotados de la tierra? ¿No será que los espartanos, al despeñar a sus bebés más frágiles estaban matando sin saberlo a sus poetas, sus músicos y sus sabios del futuro?».

6. EPÍLOGO Concluyo retomando la ponencia en la que se hace referencia a la historia de Carry Buck para tratar del «Determinismo biológico y el concepto de responsabilidad social14»: «El mayor reto planteado por el Proyecto del Genoma Humano radica en aportar los beneficios de sus esfuerzos a un mundo de personas, cuyo ser es mucho más que la suma total de sus componentes biológicos. Para estar por encima de las tentaciones y de los peligros que encierra el determinismo biológico, debemos comprometernos, en primer lugar, con los derechos y valores básicos humanos. Y esto debe ser así, aunque la capacidad de intervenir convenientemente en las vidas de los demás nos parezca que es lo mejor para ellos y para la sociedad, y aun cuando las “necesidades percibidas de nuestros tiempos” parezcan instarnos con apremio para actuar de forma rápida y eficaz.

14. Ibídem, n. 13

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El albedrío moral y ético es atributo de las personas, no de la ciencia, no del método científico. Reconocer que somos agentes éticos y morales, y que las decisiones de que lo que debemos hacer, en contraposición con lo que podemos hacer, recaen sobre nosotros como personas, es un hecho que sobrecoge realmente». Como dirá Albareda en su libro Consideraciones sobre la Investigación Científica: «La investigación es la vida de la ciencia, pero por encima de la vida de la ciencia está la ciencia de la vida»15. BIBLIOGRAFÍA JOHANNSEN, W., «Elemente der Exakten Erblichkeitslehre», Fischer, Jena, Germany 1909, pp. 123-124. JEFFREYS, A.J., WILSON, V. y THEIN, S.L., «Hypervariable “minisatellite” regions in human DNA», Nature, 314, 1985a, pp. 67-73. JEFFREYS, A.J., WILSON, V. y THEIN, S.L., «Individual-specific «fingerprints» of human DNA», Nature, 316, 1985b, pp. 76-79. JEFFREYS, A.J., «Highly variable minisatellites and DNA fingerprinting», Biochem. Soc. Trans, 15, 1987, pp. 309-317. LANDER, E.S. et al., «Initial sequencing and analysis of the human genome. International Human Genome Sequencing Consortium», Nature, 409, 2001, pp. 860-921. MENDEL, G., Versuche über Pflanzen-Hybriden, Trabajo presentado en las reuniones científicas (8 de febrero y 8 de marzo) de la Sociedad de Historia Natural de Brunn, 1865 (Texto en alemán y en inglés en http://www.netspace.org/MendelWeb). VENTER, J.C. et al., «The sequence of the human genome», Science, 291, 2001, pp. 1304-1351.

15. ALBAREDA HERRERA, J.M., Consideraciones sobre la investigación científica, C.S.I.C., Madrid 1951.

Capítulo VIII

El estatuto científico del embrión1 Gloria María Tomás y Garrido Dra. en Farmacia. Máster en Bioética. Profesora de Bioética Universidad Católica San Antonio de Murcia

1. INTRODUCCIÓN La cuestión de la vida humana prenatal es uno de los temas más discutidos en el ámbito científico y en los debates éticos, políticos y jurídicos. Gregorio de Nisa en el siglo IV ya afirmaba: «Siendo único y uno el hombre que consta de alma y cuerpo afirmamos que se le debe atribuir un principio único y común de existencia, de tal modo que no deba ser una parte antes que él y otra después»2. Muchos problemas se plantean en la actualidad por las posibilidades que oferta la biotecnología de manipular y dominar la vida en las diferentes fases de desarrollo y, muy particularmente en sus inicios: métodos anticonceptivos y abortivos, técnicas de fecundación artificial, manipulación embrionaria, etc.

1. Deseo expresar mi agradecimiento a la Dra. Natalia López Moratalla por sus orientaciones en la realización de este trabajo, tanto a través del diálogo personal como a través de sus publicaciones : — Los quince primeros días de una vida humana, EUNSA, 2004. — voz «Embrión humano», en SIMÓN VÁZQUEZ, C., Diccionario de Bioética, Editorial Monte Carmelo, Burgos 2006. 2. NISA, G. DE, De hominis opificio, 29.

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Aunque nunca se llegará a quitar el velo del misterio que abarca la comprensión de la vida humana –la verdad íntima de cada hombre permanece siempre inabarcable–, sí es cierto que el desarrollo científico sobre su comienzo y sus primeras fases embrionarias aportan una sólida fundamentación no sólo para describir, sino para afirmar la individualidad del embrión humano desde que, con la fecundación de los gametos de sus progenitores, se constituye como un cigoto, como un embrión de una sola célula. A continuación se irá describiendo qué tipo de realidad es ese embrión y cuál es el estatuto que le corresponde. Biológicamente, la vida humana comienza tras la fecundación –sea como fuere el modo en que se ha realizado– con la aparición de una realidad celular con fenotipo cigoto, que tiene identidad genética propia, con un ciclo vital –con un comienzo y un final definidos y autoorganizados–. Es ya un cuerpo humano y, como tal, tiene un titular. Necesariamente, cada viviente es individuo de la especie que forman quienes comparten el mismo patrimonio genético; por ello, el cigoto vivo, el embrión, es un ser humano con el carácter personal propio y específico de todos los individuos de la especie humana, pero estas realidades se manipulan y, con demasiada frecuencia, se trata al embrión como un producto de la biotecnología. 2. PROGENITORES Y EMBRIÓN: PRIMEROS PROCESOS BIOLÓGICOS Las dos cuestiones fundamentales que se plantean es qué transmiten los progenitores al transmitir la vida, y cómo se constituye el individuo a partir de la materia aportada por sus progenitores. Los progenitores aportan el sustrato material en el que está escrito el mensaje genético: un lenguaje ordenado que crea estructuras orgánicas precisas y determinadas que aumentan en complejidad con el desarrollo individual.

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En la especie humana los gametos masculinos (espermatozoides) y femeninos (ovocitos) devienen de elementos precursores, las células germinativas primordiales, que sufren un proceso de maduración y diferenciación, la gametogénesis. Esta maduración prevé la división en dos del patrimonio cromosómico de las células germinativas a través de la meiosis y de la sucesiva maduración morfológica de los gametos. En el varón las divisiones meióticas comienzan en la pubertad, mientras que la maduración de los gametos en la mujer ya se da en la vida fetal. El espermatozoide maduro es una célula epitelial altamente especializada, lo que le capacita para su penetración en el óvulo. Su longitud es aproximadamente de cincuenta milimicras y, desde los testículos hasta alcanzar el óvulo, recorre más de cien mil veces su longitud. Durante ese largo trayecto el espermatozoide sufre procesos de maduración selectivos que facilitarán su especificidad con el ovocito. Los ovocitos maduros pueden alcanzar un tamaño hasta de ciento cincuenta milimicras. En ellos está acumulado el material necesario para el inicio y el crecimiento del embrión. El núcleo de un ovocito sólo completa su maduración meiótica cuando penetra el espermatozoide. Cada progenitor, con el desarrollo de estos procesos aporta, como material propio una mitad no idéntica; la unión de ambas mitades constituye la versión íntegra del patrimonio genético heredado por el nuevo individuo de la especie. Este patrimonio genético es la base de la identidad biológica de ese individuo. El mensaje genético contenido en el soporte material comienza a expresarse, y el tiempo que dura la emisión de este mensaje constituye la existencia concreta del individuo. Por ello, el proceso de fecundación de los gametos es más que su mera fusión, pues se ha generado un programa, es decir, una sucesión ordenada de mensajes que mantiene la unidad del viviente porque permite la diferenciación armónica y sincronizada de las diversas partes del cuerpo.

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La generación del cigoto supone que la fecundación conlleva un proceso autoorganizativo de interacción, reestructuración y cambio de los cromosomas de los gametos de los progenitores. El principio vital de cada viviente, no es transmitido por los progenitores, sino que se pone en marcha con la fecundación. Lo que se transmite de padres a hijos en la fecundación es la información genética contenida en el soporte material que son los cromosomas de los gametos. La fecundación es así el evento fundamental del comienzo del desarrollo del nuevo organismo, y comporta una serie de eventos y de interacciones celulares que permiten el encuentro entre el espermatozoide y el ovocito para la formación del cigoto o embrión en estado de una célula, el nuevo individuo de la especie humana. Cuando no se produce la fecundación, los gametos se degradan rápidamente pues estas dos células altamente diferenciadas no pueden vivir mucho tiempo aisladas. 3. ETAPAS DEL PROCESO DE FECUNDACIÓN Recordemos brevemente las etapas del proceso de fecundación: — la reacción acrosomial que permite al espermatozoide más rápido atravesar los estratos que rodean al ovocito y que se una a la zona pelúcida; — la fusión de los gametos (singamia) que determina la activación del metabolito del ovocito fecundado y la reacción cortical que regula la entrada del espermatozoide en el ovocito; La singamia es un proceso irreversible que marca el comienzo del nuevo organismo: el cigoto o embrión unicelular. La primera consecuencia de la fusión de los gametos es la variación de la composición iónica del ovocito fecundado. Tras procesos complejos –y ya muy conocidos– se debe afirmar que ha comenzado el desarrollo

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de un nuevo individuo que tiene el patrimonio genético y molecular de la especie humana; — al mismo tiempo asistimos a la formación de los pronúcleos masculino y femenino y el primer proceso mitótico de segmentación. La mezcla de los cromosomas y su preparación para dar lugar a la primera división celular puede ser considerada como el final de la fecundación y el comienzo del desarrollo embrionario. 4. EL CIGOTO, INDIVIDUO EN EL ESTADO MÁS INCIPIENTE La fecundación, tal como venimos desarrollando, es un proceso autoorganizativo de interacción, reestructuración y cambio de los cromosomas de los progenitores para dar lugar al cigoto. Los dos datos significativos son: a) el cambio de la impronta parental del DNA propia del gameto paterno y del gameto materno para dar lugar a la impronta genética propia del nuevo individuo; b) el fenómeno de polarización que conlleva a una distribución asimétrica de los componentes intracelulares heredados del óvulo maduro. a) El cambio de la impronta parental Varias horas después de la fusión, el espermatozoide-oocito comienza la síntesis del DNA en ambos pronúcleos. El pronúcleo paterno atrae al materno y se mezclan y organizan en una unidad, desplazándose hacia el centro del cigoto. Mientras los pronúcleos se aproximan, sus membranas nucleares se desintegran y sus cromosomas se mezclan y se integran en el huso con los cromosomas del oocito en la que es ya la primera división del desarrollo para dar lugar al embrión bicelular. Los dos pronúcleos ya constituyen el núcleo que forma el patrimonio genético del hijo.

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Estos procesos, unidos a los cambios en el material cromosómico, producen durante las primeras doce horas desde que se inició la fecundación un fenómeno sincronizado y ordenado de cambio de la llamada impronta parental; el DNA que forma todos y cada uno de los cromosomas –y no sólo el X y el Y– de los progenitores tiene unas características bioquímicas que son diferentes a las de la herencia paterna y materna. En la fecundación lo que ocurre es que el DNA de ambos progenitores cambia su patrón de impronta parental para dar lugar una impronta parental distinta, específica y propia. La dotación genética recibida es de por sí asimétrica y, por ello, también es diferente la impronta parental para los cromosomas que proceden del padre y de la madre. Y también siguen siendo distintas y asimétricas la modificaciones que ocurren en los cromosomas de origen paterno y en los de origen materno. Con estos cambios se inicia la expresión del genoma propio del hijo, el embrión. La fecundación es así el proceso constituyente de un nuevo individuo.

b) El fenómeno de polarización El proceso constituyente del nuevo individuo conlleva, además de los cambios en el material genético heredado, una organización asimétrica y polarizada. El cigoto posee el polo heredado del óvulo que determinará con la fecundación un plano creado precisamente por el punto de entrada del espermatozoide. La posición del segundo glóbulo polar, punto de entrada del espermatozoide en el ovocito y, sobre todo, la forma del ovocito fecundado son elementos clave en la orientación del eje a lo largo del cual se produce la primera división celular. El cigoto es capaz por esto de dividirse en dos células desiguales entre sí y diferentes de él, que forman la unidad embrión bicelular. La orientación de la segunda división celular influencia el destino de cada una de las dos células; de una de ellas derivarán, sobre todo, los precursores del embrión,

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mientras que de la otra lo harán los precursores que contribuirán a la formación del tejido extraembrionario, es decir, de la placenta. Esto, a su vez, permite prever la estructuración y polarización del blastocisto. Al término de este proceso quedan trazados, de manera precisa, los ejes maestros del cuerpo en construcción, los ejes cabeza-cola y dorsoventral. De acuerdo con estos hechos, se puede concluir que si los ejes de desarrollo embrionario y el destino celular comienzan a ser definitivos de manera tan precoz, no es posible dejar espacio a la idea de que los embriones puedan ser considerados un cúmulo indiferenciado de células. Podemos, por lo tanto, afirmar que el cigoto es un cuerpo por tener organización según ejes y que es un individuo por poseer la capacidad de iniciar la emisión de un programa ordenado de mensajes genéticos. Por tanto, la célula con fenotipo cigoto es un viviente y no sólo una célula viva. Es más, se trata de la única realidad unicelular totipotente naturalmente y, como tal, capaz de desarrollarse organismo completo. Este cigoto es un sistema armónico en el que todas las partes, potencialmente independientes, funcionan unidas para desarrollar el organismo. Estos aspectos biológicos secuenciales nos avisan de muchas consecuencias. Por ejemplo, lo dañinas que pueden ser la intervenciones sobre el embrión; igualmente, se plantean nuevas interrogaciones acerca de la utilización de algunas técnicas de reproducción asistida en tanto que pueden dañar los delicados procesos que permiten establecer los ejes corpóreos. De igual modo, se prevé lo dañino que es utilizar el diagnóstico preimplantatorio. En la biología del siglo XXI el concepto de individuo remite a la idea de organización unitaria, por lo que queda mostrado que el embrión es individuo y que el primer acto que lo constituye como tal es la fecundación, tanto si ésta es un fruto engendrado por los padres como si se trata de una fecundación artificial.

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5. DESARROLLO DEL EMBRIÓN ANTES DE LA IMPLANTACIÓN EN EL ÚTERO MATERNO

El desarrollo desde el comienzo de la vida hacia la complejidad de un organismo maduro tiene sus leyes propias. La construcción de este organismo depende en primer lugar sólo de su genoma, que se constituye en la fecundación a partir de la dotación genética que el cigoto recibe de cada uno de sus progenitores. Es un proceso dinámico, con una continua interacción: de los genes con el medio intracelular, de unas células con otras en el propio cuerpo y según la situación del organismo en formación, etc. La organización del embrión está creada antes de la implantación. Esto supone un cambio profundo en la idea preconcebida del embrión. Hace muy pocos años nadie se hubiera atrevido a afirmar que, sólo veinticuatro horas después de la fusión de los gametos, existe ya un mapa de destinos del cigoto. Hoy, no puede dejarse de lado esta realidad. El nuevo organismo se autoconstruye con una vida propia en un continuo intercambio de señales, aunque, claro está, cada individuo, en sus diversas etapas vitales, hace siempre autorreferencia intrínseca e ineludible a la identidad conferida fundamentalmente por la información genética heredada de sus progenitores. Se distinguen diferentes fenotipos en el proceso de desarrollo, pero ninguno de esos estados supone una ruptura ontológica, sino que estamos siempre ante el mismo individuo en plenitud de vida en ese estadio, sea fetal o longeva. Desde su constitución, se suceden en el proceso sucesivas fases de división celular. En la primera división aparecen dos células (blastómeros) desiguales y con destino diferente en el embrión. El blastómero, que lleva el punto de entrada del espermatozoide, se divide antes que el otro, originándose un embrión asimétrico de tres células que dará origen a la masa interna del embrión. El otro blastómero inicial se divide a continuación –el embrión consta entonces de cuatro células–, y su progenie originará el trofoblasto.

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Los blastómeros son desiguales entre sí y también lo son con respecto al cigoto del que proceden, pero por sus componentes en la membrana se constituye una unidad orgánica bicelular. Tanto la interacción célula-célula como la autoorganización asimétrica contribuyen a la expresión de los genes diferentes en las células de acuerdo con la posición que ocupan en el embrión temprano, en el que cada una de sus células posee una historia espacial y temporal como células diferentes de un único organismo. Es, pues, un crecimiento orgánico acompañado de diferenciación. Supera al contenido de este texto explicar el significado de la gemelación en tanto que mostramos al embrión como unidad, pero es claro que el proceso no es en absoluto semejante a la división bacteriana, en la que desaparece la bacteria inicial para dar lugar a dos bacterias hijas, ninguna de las cuales mantiene la identidad de la primera. Todo individuo tiene su propio proceso constituyente. Se ha señalado que en circunstancias concretas una fecundación única puede dar lugar a dos cigotos. Por otra parte, cabría que, en algún caso, algunos de los blastómeros de un embrión en los primeros días de desarrollo, separados del resto (especialmente en las condiciones artificiales de cultivo in vitro), pudieran reprogramar su organización celular a un nuevo sistema unitario; el «embrión donante» de parte de sus células puede reprogramar su desarrollo recuperando con flexibilidad las células perdidas y manteniendo su configuración. Incluso esto puede que ocurra en el embrión bicelular, y al ser los primeros blastómeros distintos entre sí, lo que ocurre no es una partición con desaparición del embrión originario, sino de una regeneración celular de cada uno de los blastómeros separados. La construcción del organismo se inicia con una etapa de crecimiento que implica la multiplicación del número de células por división de cada una en dos. Este hecho, conlleva, con un ritmo totalmente controlado, la aparición de componentes específicos de las membranas celulares que se van formando. Existe, por lo

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tanto, un conjunto no sólo físico, sino también funcional. Alrededor de los tres días después de la fecundación se forma la mórula, que consta de dieciséis células. Los embriones llegan a la implantación gracias a la ayuda esencial de la madre, pues a su paso por las trompas, el embrión recibe «señales de supervivencia» (que impiden la apoptosis de su células) y otras señales para su crecimiento y organización. Este aporte no lo tiene el embrión en el laboratorio, por lo que su vida decae. 6. LA ANIDACIÓN EN EL ÚTERO MATERNO Seis o siete días después de la fecundación, el blastocisto se implanta en la mucosa uterina, adhiriéndose al epitelio del endometrio generalmente a través del polo embrionario (el que contiene la masa celular interna). Entonces, el trofoblasto comienza a proliferar rápidamente. Hacia finales de la primera semana, el blastocisto está implantado superficialmente en la capa compacta del endometrio y se nutre de los tejidos maternos erosionados. El embrión comienza a producir la hormona gonadotropina coriónica humana, que pasa a la circulación materna y es la que mantiene la actividad del ovario durante la gestación. El embrión de diez días está totalmente embebido en el endometrio. A lo largo de los días siguientes se establece un diálogo molecular madre-hijo que constituye una perfecta simbiosis entre ambos. Este diálogo está programado y elaborado; es bioquímico y hormonal y, además, prepara la tolerancia inmunológica de la madre al embrión.

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7. EL ORIGEN DE CADA PERSONA DESDE LA BIOLOGÍA HUMANA ACTUAL

Todos percibimos que la persona es rompedora de límites, misteriosa, y que hay una solución de continuidad entre la fusión de los gametos de los progenitores y el fruto. Ese fruto que es un hombre dotado de dimensiones metabiológicas: valores, virtudes, miserias, inteligencia, voluntad, intimidad, etc. La biología humana puede mostrar que cada ser humano tiene un origen que supera los procesos naturales de la fisiología de la reproducción. En efecto, como para todo viviente, la vida es el principio unitario del que dimanan todas las potencialidades que le corresponden por ser individuo de la especie. En el caso del hombre, no ocurre así. Ya su cuerpo posee unas características paradójicas, aparentemente de debilidad, que no acompañan a otras especies; así, nace prematuramente, con la necesidad de protección, que encuentra su significado natural y más profundo en la familia. Es decir, cada persona posee un plus de complejidad que se manifiesta en su apertura, incluso en su desprogramación e indeterminación. En este sentido la dinámica autoorganizativa de la génesis de un mamífero, aunque es aplicable a la génesis de cada ser humano, no es suficiente, no basta para dar cuenta de la génesis de la persona. Hay en cada ser humano un plus significativo, que convierte a cada uno en una novedad radical única e intransferible y que se va manifestando en su historia, en su biografía, que nunca queda acabada o terminada. La persona necesita no sólo vivir, sino vivir plenamente; siempre se encuentra en un proceso de realización. Esta biografía, que más propiamente podríamos denominar cobiografía, está determinada por su propio ser y actuar y también por las relaciones interpersonales. El ser humano no puede llegar a conocerse y a realizarse a sí mismo sin el concurso de los demás, sin mirarse en el espejo que los otros le ofrecen. Todo ello, influye

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en la construcción y maduración del cerebro de cada sujeto. De alguna forma, la biografía deja huellas biológicas; a su vez, éstas permiten la emergencia de una operatividad impregnada de humanidad. Pero no hay un paralelismo entre biología y biografía. En las personas, en último término, hay dos dinamismos constituyentes diferentes; el propio de su naturaleza biológica, que se rige por las leyes del mundo natural, por la biología, y el propio de su libertad personal, que hace de su vida una tarea abierta, que hace de la vida un trayecto ético. En efecto, muchas veces resolverá, con la ayuda de los otros o con la técnica, lo que la biología le ha negado; de modo que su falta de especialización, su indeterminación biológica es presupuesto para un ser libre. No queda el hombre encerrado en los ciclos y ritmos biológicos, sino que está abierto a otras posibilidades. Las características corporales que le permiten vivir liberándose del encierro en su biología no son la causa de esta libertad, sino su presupuesto biológico. Esto es muy importante porque manifiesta que no existe una vida animal del hombre, independiente de la vida espiritual que ejercita con su libertad, sino que, estrictamente, hay una sola vida que es biológica y biográfica. El mensaje genético ya no queda ordenado solamente a la mera vida corporal en función de la especie, sino que se ordena al fin propio personal. El hombre es sujeto único: su cuerpo es, por tanto, siempre y en todo, humano. No existe una propiedad biológica que explique la apertura espiritual del hombre hacia los otros. La indeterminación respecto a la biología no está contenida directamente en la información genética y se escapa de suyo al tipo de explicaciones por emergencia con el tiempo de desarrollo. Desde la luz de la fe cristiana se vislumbra una total coherencia del origen del hombre y Dios creador. En efecto, Dios lo causa todo; y un varón y una mujer, al constituirse, por amor, en una unidad de personas, engendran en sí misma una eficiencia procreadora: procrean al engendrar. Así, llama Dios a la existencia a cada persona, partiendo del presupuesto biológico, pero libe-

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rándolo del encerramiento que éste significa, de modo que pueda responder libre y amorosamente al eterno diálogo con Él para el que fue creado. Sin Dios, resulta insuficiente la demostración de que la apertura humana debería emerger de la configuración del material biológico. Más, no es insuficiente, es inexplicable. El corolario esencial del desarrollo de este tema es patente: el embrión no es algo, sino alguien. Es persona. Esta identidad personal es tan importante que, necesariamente, aceptarla o no conlleva, o bien un modo esperanzado, o, bien un modo cínico de plantearse la vida3. Romano Guardini unifica sabiamente estos criterios: «A la pregunta ¿qué es tu persona?, no puedo responder: mi cuerpo, mi alma, mi entendimiento, mi voluntad, mi libertad, mi espíritu. Nada de ello es todavía persona, sino, por decirlo así, su materia; la persona es el hecho de que todo ello adquiere la forma de la pertenencia a sí. De otro lado, empero, esta materia existe verdaderamente en esta forma y se encuentra, por tanto, incluida completamente en el carácter de la persona. La realidad entera del hombre, y no sólo, por ejemplo, la conciencia o la libertad, se encuentra bajo su responsabilidad y recibe el sello de su dignidad»4. No hace falta expresar las consecuencias éticas que se deducen de acuerdo con estas consideraciones acerca del tratamiento de la vida humana en ese momento tan vulnerable, como es su origen, la vida embrionaria.

3. TERRASA, E., El viaje hacia la propia identidad, EUNSA, Astrolabio, Pamplona 2005, p. 12. 4. GUARDINI, R., Mundo y persona. Ediciones Encuentro, Madrid 2001, p. 109.

Capítulo IX

El estatuto del embrión humano: cuestiones filosóficas y jurídicas Vicente Bellver Capella Profesor Titular de Filosofía del Derecho Universidad de Valencia

1. ¿ES EL EMBRIÓN HUMANO «UNO DE LOS NUESTROS»? ¿Es el embrión humano «uno de los nuestros»? La cuestión es una de las más importantes que nos hemos planteado los seres humanos en este siglo. De una trascendencia comparable a la que se plantearon, hace más de cinco siglos, nuestros antepasados cuando llegaron a las tierras americanas: ¿es el indio «uno de los nuestros»? Era evidente que se trataba de seres humanos, pero algunos dudaban de que tuvieran alma y fueran personas. Si fuera así, a los indios les correspondería un estatuto intermedio: no eran personas, por no tener alma; pero tampoco eran simplemente cosas, ya que pertenecían a la especie humana. Afortunadamente, los teólogos de la Universidad de Salamanca a los que se acudió con esta pregunta contestaron que los indios tenían alma, como cualquier ser humano, y que eran completamente «de los nuestros». Aunque se cometieron muchos abusos con las poblaciones indígenas en la conquista y colonización de América, nadie lo pudo hacer con un respaldo teórico que justificara esos comportamientos. Los teólogos de Salamanca dejaron muy claro que los indios eran personas y debían ser tratados como tales: no se les podía esclavizar ni se les podía imponer la fe a la fuerza.

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Quinientos años más tarde, nos hemos vuelto a plantear si determinados miembros de la especie humana –en esta ocasión los recién concebidos, los que todavía no tienen la forma de un ser humano adulto, los que pueden ser creados y mantenidos con vida en el laboratorio durante algunos días– son o no «de los nuestros». Pero a diferencia de lo que sucedió entonces, ahora los foros son incontables y las respuestas que dan a la pregunta de lo más variopinto. La pregunta ¿es el embrión humano «uno de los nuestros»? se puede desglosar en otras dos: ¿qué es el embrión humano?, y ¿qué protección se debe reconocer al embrión humano? A continuación trataré de dar respuesta a cada una de ellas. No me limitaré a recoger ordenada y resumidamente las respuestas que se han dado a cada una de ellas; también las criticaré y propondré la que entiendo más correcta. 2. ALGUNAS ACLARACIONES PRELIMINARES El término embrión se utiliza para denominar al organismo resultante de la fusión de las células sexuales o gametos (el óvulo y el espermatozoide) hasta que alcanza los tres meses de desarrollo, en que pasa a denominarse feto. Antes de continuar, debemos referirnos a tres términos relacionados con el de embrión. a) El preembrión. A principios de los años ochenta, algunos científicos empezaron a utilizar ese término para referirse al embrión desde el momento de la concepción hasta el día 14 de su desarrollo. Entendían que esa fecha marcaba un salto cualitativo en el desarrollo del embrión y que debía ponerse de manifiesto utilizando términos distintos. El término preembrión tuvo una vida muy corta en el campo científico: pronto los propios científicos se dieron cuenta de que era un término que aportaba confusión porque carecía de sentido utilizar dos términos distintos para una

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misma realidad que simplemente se encontraba en distintas fases de su desarrollo. El problema es que, para entonces, algunas leyes ya lo habían hecho suyo. El caso más llamativo es precisamente el de España. La ley de Técnicas de Reproducción Asistida de 1988 lo utiliza continuamente. En 2001 se modificó la ley y, a pesar de que para entonces era ya un término científicamente desacreditado y rechazado por la inmensa mayoría de normas nacionales e internacionales que tratan sobre el embrión, nuestro legislador lo siguió empleando. b) El embrión preimplantatorio. Hasta los años setenta todos los embriones humanos eran concebidos en las trompas de Falopio de las mujeres, lugar en el que el óvulo se encontraba y era penetrado por el espermatozoide. Pero, a partir de entonces, los científicos empezaron a unir los gametos humanos en el laboratorio y a conseguir embriones humanos fuera del seno de la mujer. A estos embriones se les denominó embriones preimplantatorios. En 1984, una comisión del Parlamento británico presidida por la filósofa Mary Warnock, elaboró un informe acerca de las técnicas de reproducción asistida. En medio de una gran controversia en el seno de la misma comisión, una mayoría de sus miembros estableció que esos embriones preimplantatorios, antes del día 14 de su desarrollo, tenían muy escaso valor y podían ser empleados para la investigación. A partir de entonces, se hizo frecuente reconocer distinto valor a los embriones ya implantados en el útero de la mujer y aquéllos que habían sido creados fuera del seno de la mujer y todavía no habían sido transferidos. A favor de establecer un tratamiento diferenciado entre los embriones antes y después de la implantación, se dice que los embriones preimplantatorios no tienen ninguna posibilidad de subsistir y desarrollarse en tanto no sean implantados en un útero. Hasta ese momento no sólo no serían personas, sino que ni siquiera serían posibilidad de ser personas. Pero

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¿por qué no pensar que nos encontramos ante una persona –o, al menos, ante una vida humana con la potencialidad de alcanzar su estadio personal– puesta deliberadamente por otro en unas circunstancias que le impiden desarrollar su vida? c) El embrión clónico, nuclóvulo o clonote. Al definir el término embrión he hecho referencia a la fusión de los gametos. Pero resulta que desde que se clonó a la oveja Dolly también parece posible crear embriones humanos por clonación o transferencia nuclear (ver capítulo sobre clonación). Aunque en varias ocasiones se ha anunciado, incluso en las revistas científicas más prestigiosas del mundo, la obtención de embriones humanos mediante la técnica de clonación, todavía no está claro que verdaderamente se haya conseguido. Se trata de un campo en el que han proliferado los impostores, deseosos de buscar notoriedad y ganancias. En todo caso, es probable que finalmente se consiga. Pues bien, algunos científicos y filósofos afirman que los embriones resultantes de la clonación no deberían ser tenidos por tales. Al haber sido creados por un procedimiento distinto de la fusión de los gametos, darían lugar a entidades distintas a las embrionarias, que merecerían también tratamientos éticos y jurídicos diferenciados. ¿Es eso así? Obviamente, no. Un mismo resultado se puede obtener por procedimientos diversos. Y así se pretende que suceda en este caso: que por un medio distinto de la reproducción sexual se obtenga el mismo resultado, que es un embrión. Si la realidad resultante de la clonación no fuera verdaderamente un embrión –es decir, un ser con la potencialidad de llegar a ser un miembro adulto de la especie humana–, entonces no plantearía graves problemas bioéticos. Detrás de la invención de estos términos existe una intención patente: afirmar que antes del día 14 de su desarrollo el embrión

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humano creado en el laboratorio –en particular si ha sido creado por clonación– tiene un valor cualitativamente inferior al embrión implantado en el útero de la mujer. De esta manera, se justifica el uso, e incluso la creación, de embriones humanos tempranos con fines de investigación. Son muchas las utilidades de investigar con embriones: comprender mejor el desarrollo embrionario, mejorar las técnicas de reproducción asistida, desarrollar las técnicas de intervención genética en los embriones, obtener células troncales, etc. Frente a estas enormes ventajas nos encontramos con que la creación y uso de embriones humanos no tiene por qué suponer molestia ni daño para ningún ser humano salvo, en su caso, para los propios embriones que, obviamente, no pueden expresar su parecer al respecto. Desde luego, se trata de un enfrentamiento sumamente desigual. Por un lado, todas aquellas personas interesadas en obtener alguna ventaja de la investigación con embriones; ventajas que en algunos casos pueden llegar a ser muy importantes para ellas y por las que, en consecuencia, estarán dispuestas a presionar todo lo posible. Por otro, las personas que, convencidas de que el embrión humano es «uno de los nuestros», tratarán de oponerse a lo que consideran un atentado contra la dignidad humana e incentivo para otras formas de explotación humana. En un ambiente cultural en el que la utilidad es frecuentemente considerada como la principal guía del comportamiento moral, es importante tener en cuenta lo que acabo de señalar porque las utilidades son muy visibles en un lado y poco en el otro. Y eso podría conducir a muchas personas a dar por resuelta la cuestión –aceptando la licitud de la investigación y experimentación con embriones– sin considerar necesaria una mayor profundización en la cuestión. Aunque el informe Warnock al que me acabo de referir fue el primero en establecer en los catorce días la frontera dentro de la cual el embrión humano apenas merecía consideración, reconocía que ese límite lo fijaba de manera convencional; igualmente lo podían haber puesto antes o después. Lo importante –según

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ellos– no era tanto dar respuesta a la pregunta acerca del embrión, sobre la cual entendían que el acuerdo era imposible, sino llegar a establecer un límite que diese tranquilidad moral a la sociedad. Fue posteriormente cuando se empezaron a buscar argumentos que sustentaran la solidez de la frontera del día catorce. Fundamentalmente, se esgrimieron tres, ninguno de ellos con suficiente consistencia. El primero, que el embrión antes de esa fecha carecía de individualidad porque podía dar lugar a más de uno mediante un proceso de gemelación. ¿Alguien duda de la individualidad de un ciempiés por más que pueda dar lugar a otro ciempiés si llega a dividirse? El segundo, que hasta el día catorce el embrión carecía de identidad ya que podía dar lugar a un embrión o a una mola hidatidiforme, es decir, a una especie de tumor que crece pero no da lugar a un ser humano. Que podamos encontrarnos ante una mola y no ante un embrión no es argumento para decir que el embrión antes del día catorce carezca de valor, sino para reconocer que el resultado de una fecundación puede ser algo distinto de un embrión. El tercero, que no tiene sentido aceptar que los embriones antes del día catorce son plenamente humanos a la vista de los muchos que no llegan a implantarse en el útero y son expulsados espontáneamente por la mujer. Este argumento es sencillamente ridículo: ¿debemos reconocer menos valor a los seres humanos que viven en el África subsahariana porque sus posibilidades de supervivencia son infinitamente menores que las de los que viven en el norte de Europa? Antes de exponer algunas de las respuestas más importantes que se han dado a la pregunta «¿qué es el embrión humano?», conviene hacer una última precisión. La respuesta a esta pregunta nunca nos la puede dar la sola ciencia. La ciencia nos proporciona la materia prima, las informaciones sobre las que debemos reflexionar y a partir de las cuales tomar decisiones. Pero la ciencia no contiene en sí misma las respuestas a preguntas que son fundamentalmente filosóficas. Es importante que los científicos proporcionen esas informaciones, y que lo hagan en los términos más

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claros que les sea posible. Pero deben evitar el riesgo de presentar como informaciones imparciales lo que podría no ser más que interpretaciones personales de aquéllas. 3. PERO, ¿QUÉ ES EL EMBRIÓN? El embrión es el primer estadio de la vida humana, eso nadie lo duda (cfr. Capítulo VIII de este libro). Pero las interpretaciones que se hacen de ese hecho son muy distintas. Para unos, eso no dice casi nada. Según ellos, el embrión no es más que una bolita de células indiferenciadas que sólo con el paso del tiempo va adquiriendo las cualidades que nos permiten identificarlo como un auténtico ser humano: forma humana, actividad cerebral, capacidad de sentir, viabilidad fuera del seno de la mujer, etc. Para otros, ese estadio es fundamental porque constituye la primera fase de la existencia de todo ser humano. Según éstos, la persona existe desde el momento en que aparece el embrión: es el primer modo en que se manifiesta la persona humana. A la pregunta ¿cuándo empecé a existir yo? Los primeros contestan que en un momento posterior a la concepción (bien la anidación en el útero, la adquisición de forma humana, la aparición de la actividad cerebral, la viabilidad extrauterina, el nacimiento, los tres meses después del parto, etc.) mientras que los segundos afirman que en el momento de la concepción. Los primeros sólo consideran seres humanos personales a aquéllos que están en posesión de la cualidad que consideran relevante, la que marca la diferencia entre los que son sólo seres humanos y los que son ya personas. Los segundos, por el contrario, sostienen que la persona no existe o deja de existir porque tenga ciertas cualidades, sino más bien al contrario: tiene (o puede tener) determinadas cualidades porque es persona. Los primeros son funcionalistas porque mayoritariamente entienden que el ser sigue a la función. Los segundos son ontologistas porque para ellos

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la función sigue al ser. A continuación expondré sucintamente las principales posiciones en uno y otro sentido (cfr. también las corrientes bioéticas que se exponen en el primer y segundo capítulos de este libro). 1. El personismo. Bajo este rótulo englobamos un buen número de doctrinas filosóficas que vienen a distinguir entre vida humana, ser humano y persona. Cada uno de estos estadios merece una valoración ética y jurídica distinta. Desde el momento en que surge el embrión, nos encontramos ante la vida humana que, como tal, ya merece una cierta consideración. Pero en las primeras fases de su existencia no tiene capacidad para desarrollarse por sí mismo. Sólo después de estar durante semanas bajo la acción de la mujer adquiere esa capacidad –que ellos llaman suficiencia ontológica–, y podemos decir que nos encontramos ante un ser humano. En cuanto tal merece una protección cualitativamente superior a la del embrión, aunque todavía no es titular de la dignidad y los derechos propios de las personas. Aunque ya es un individuo de la especie humana, todavía no es persona. La personalidad aparece cuando el ser humano adquiere las capacidades que se consideran propias del ser humano, cuando puede actuar como un ser autónomo. Sólo quien es consciente de sí mismo y puede, en consecuencia, actuar libremente puede ser tenido por persona. Según este planteamiento, hay vida humana desde la concepción, el ser humano aparece a partir de la octava semana aproximadamente (cuando se pasa del estadio de embrión a feto), y podemos empezar a hablar de persona a partir del nacimiento. Dentro de esta corriente, otros autores despachan la cuestión de forma más expeditiva. Parten de la constatación de la absoluta diversidad de concepciones morales: vivimos, dirán, en un mundo formado por «extraños morales». Ante esta realidad, sólo caben dos opciones: el enfrentamiento entre las concepciones morales y que, en cada momento, se imponga la más fuerte a las demás; o la aceptación, como único principio moral ordenador de la socie-

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dad, que no se puede actuar sobre nadie sin su libre consentimiento. Esto quiere decir que sólo son sujetos morales quienes tienen capacidad de consentir, con lo que no sólo los embriones y los fetos, sino también los neonatos, e incluso los niños de corta edad, los individuos demenciados, etc. quedan excluidos del club de los «sujetos morales». Entienden que, en las sociedades postmodernas actuales, esta segunda alternativa es la única vía de llegar a un mínimo orden moral que pueda ser generalmente aceptado y que constituya una alternativa a la lucha continua entre concepciones morales y la imposición de la más fuerte. De acuerdo con este planteamiento general, los embriones, los fetos, e incluso los recién nacidos, carecen por sí mismos de cualquier valor porque no son sujetos capaces de manifestar un consentimiento, son simplemente una propiedad de la madre. «Además de nuestro cuerpo, también el esperma, los óvulos, los cigotos y los fetos que producimos son, en términos morales seculares, ante todo propios. Son la prologación y el fruto de nuestro cuerpo. Son nuestra propiedad y podemos disponer de ellos…» (p. 278). El único valor de los embriones y fetos humanos está asociado al que la madre quiera otorgarles. Así, por ejemplo, dos embriones o dos fetos con el mismo tiempo de vida pueden tener un valor completamente distinto si la madre de uno de ellos ha decidido gestarlo y la otra no. Desde esta perspectiva, no sólo no hay inconveniente en crear embriones humanos para la investigación, sino que habría que evitar los obstáculos que pudiera haber para llevarlo a cabo. «Mientras se tenga en cuenta la diferencia entre la vida biológica humana y la vida personal humana, tal experimentación puede, incluso en estos términos, parecer edificante puesto que son iniciativas para beneficiar a las personas sin causar daños directos a nadie» (p. 300). Este planteamiento no se basa sólo en la constatación de la absoluta fragmentación moral de las sociedades contemporáneas, sino hace suyos los planteamientos personistas antes expuestos: «existe una distancia entre lo que somos como personas y lo que

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somos como seres humanos, y es el abismo que se abre entre un ser reflexivo y manipulador y el objeto de sus reflexiones y manipulaciones» (p. 443). Mientras el ser humano no tenga capacidad autorreflexiva, su condición y valor no es más que la de un objeto a disposición de quienes sí tienen esa capacidad autorreflexiva. 2. El utilitarismo. Es una corriente filosófica para la que el placer y el dolor son las dos realidades que explican y dan sentido a la totalidad de la vida. No sólo porque todos perseguimos el placer y huimos del dolor, sino porque sólo tienen valor moral aquellos sujetos con capacidad de sentir placer y dolor. De este planteamiento se deriva un consecuencia muy relevante para nuestro tema: el conjunto de los sujetos morales no coincide con el de los miembros de la especie humana, sino con el de los individuos capaces de sentir placer y dolor. Hay muchos humanos que todavía no tienen, o ya han perdido irreversiblemente, esa capacidad y, en consecuencia, su valor moral es menor o incluso desaparece. Por el contrario, los individuos adultos de las especies animales con capacidad de sentir placer y dolor son sujetos plenos de moralidad, y se les deben reconocer los mismos derechos que a los seres humanos adultos. Meter Singer, el representante más destacado de esta posición, propone, en consecuencia, «que no acordemos mayor valor a la vida de un feto que a la vida de un animal no humano situado en un nivel de racionalidad, autoconciencia, percatación, capacidad de sentir, etc. Como ningún feto es persona, ningún feto tiene derecho a la vida de una persona. Además, es muy improbable que fetos de menos de 18 semanas sean capaces de sentir nada en absoluto, puesto que en este momento el sistema nervioso parece no estar lo suficientemente desarrollado para funcionar. En este caso, un aborto practicado antes de ese momento pone término a una existencia que no tiene absolutamente ningún valor intrínseco» (p. 151). Posteriormente, Singer ha desarrollado su teoría y la ha aplicado al caso concreto de los embriones humanos. Pero no aporta novedad porque ya desde

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sus primeras obras sentenció el valor de los mismos. Empeñarse en identificar como sujetos morales a todos los miembros de la especie humana, y sólo a ellos, es una forma de discriminación por razón de la pertenencia a la especie (que denominan especieismo) que resulta intolerable. Para Singer sólo las personas tienen derecho a la vida, pero su concepto de persona no coincide con el de individuo de la especie humana, sino con el de «un ser con conciencia de su propia existencia en el tiempo y con capacidad de tener necesidades y planes para el futuro» (Repensar, p. 213). De acuerdo con este concepto, los individuos de otras especies que tengan esas capacidades serán tenidos por personas y disfrutarán del derecho a la vida, mientras que aquellos miembros de la especie humana que carezcan de esas cualidades no serán tenidos por personas y carecerán del derecho a la vida: «El derecho a la vida no es un derecho exclusivo de los miembros de la especie Homo sapiens, es un derecho que poseen, apropiadamente las personas. Ni todos los miembros de la especie Homo sapiens son personas ni todas las personas son miembros de la especie Homo sapiens» (Repensar, p. 202). 3. El personalismo. Para todas las teorías anteriores, la persona existe en cuanto que tiene la capacidad de expresar unas preferencias y vivir de acuerdo con ellas. Pero este planteamiento constituye la forma de discriminación más grave que pueda imaginarse, porque supone discriminar precisamente a los que de ninguna manera pueden hacer notar que son víctimas de la discriminación, es decir, a los que carecen de razón, voluntad y preferencias. Pero ¿se puede sostener que los seres humanos que sólo tienen necesidades, pero no voluntad, no son personas? El rechazo del planteamiento ontológico –según el cual cualquier ser humano es persona y, por tanto, titular de derechos– y la aceptación del funcionalismo –según el cual sólo son personas quienes pueden expresar preferencias respecto al futuro– supone la desconsideración de los seres más inermes y la superioridad moral de los más fuertes.

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A lo largo de la historia, por lo menos desde el cristianismo, se ha considerado que el progreso ético consistía en reconocer que el valor de las personas no residía en las cualidades o poderes que poseían, sino en el mero hecho de ser persona. En consecuencia, la finalidad de la ética y del derecho, no se limitaba a posibilitar que los sujetos autónomos pudieran actuar autónomamente, sino que procuraba atender las necesidades de todas las personas, empezando por las más débiles, las carentes de voluntad. En los últimos decenios, este planteamiento ha sufrido una completa alteración por parte de las corrientes éticas mencionadas. Para ellas, el sujeto humano que sólo tiene necesidades y no voluntad carece de valor y no tiene por qué ser atendido en igualdad de condiciones que los sujetos humanos que sí tienen voluntad. Las posiciones que asocian la dignidad humana a ciertas cualidades o funciones coinciden en negar al embrión humano la condición de sujeto del derecho a la vida. Pero discrepan en cuanto a la cualidad que debe marcar la diferencia: en el caso del personismo es la capacidad de autorreflexión y de actuar libremente, mientras en el del utilitarimo es la capacidad de tener preferencias con respecto al futuro. Frente a ellas, el personalismo entiende que la dignidad de la persona no está asociada a la posesión de ciertas cualidades, sino al simple hecho de ser persona. Y esa condición personal surge en el momento de la concepción, con la existencia de un nuevo ser que tiene en sí mismo la potencialidad de desarrollarse hasta llegar a ser un ser adulto de la especie humana. No importa que llegue o no a manifestar las capacidades propias de la persona porque ese desarrollo está sujeto a infinitas contingencias, y no pueden ser ellas las que determinen su valor en cada momento: lo importante es que es humano. El filósofo Xabier Zubiri ha expuesto sintéticamente este punto de vista al afirmar: «Los físicos, médicos, filósofos y teólogos medievales pensaron que la célula germinal no es aún formalmente un viviente humano. Pensaron que el embrión humano es inicialmente un viviente vegetal. Sólo al cabo de pocas semanas se

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“transformaría” en “otra cosa”: en “viviente animal”. Y sólo en las últimas semanas se “trans-formaría” por acción divina en “otra” cosa; en animal racional, en hombre. Antes no sería un viviente humano. Personalmente, esta concepción me parece insostenible. Pienso que en el germen ya está todo lo que en su desarrollo constituirá lo que suele llamarse hombre, pero sin “trans-formación” alguna, sólo por desarrollo. El germen es ya un ser humano. Pero no como creían los medievales (y los medievalizantes, que muchas veces ignoran serlo) porque el germen sea germen de hombre, esto es, un germen de donde saldrá un hombre, sino porque el germen es un hombre germinante, y por tanto, “es ya” formalmente y no sólo virtualmente hombre» (ZUBIRI, 1986, p. 50). Es muy frecuente rechazar la visión personalista acerca del surgimiento de la persona diciendo que obedece a prejuicios religiosos y, en particular, al influjo de la Iglesia católica. Esta crítica es totalmente inconsistente por muy diversas razones. En primer lugar, como se ha visto, porque la idea de que la persona aparece con la concepción no se fundamenta en ninguna fe, sino en razones. En segundo lugar, porque los puntos de vista aportados por las religiones no tienen por qué ser rechazados sin más. Con frecuencia contienen aportaciones que, desde la racionalidad dominante en cada momento, pueden no verse y ser, sin embargo, valiosas. Habrá, por tanto, que entrar en diálogo con ellas y examinarlas cuidadosamente. En tercer lugar, porque los prejuicios ideológicos son universales y no exclusivos de las personas religiosas. Si se rechaza una determinada posición por entender que está sostenida en un prejuicio religioso, entonces habría que negar la posibilidad de cualquier diálogo racional, porque todos razonamos a partir de nuestros propios prejuicios. Algunos filósofos mantienen una posición que podríamos calificar de agnóstica ante el estatuto del embrión humano. Entienden que carecemos de elementos suficientes para emitir un juicio certero acerca de cuándo aparece la persona. Ante esta situación, y reconociendo que el embrión es el primer estadio de la vida de

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todo ser humano y merece, por ello, una especial consideración, proponen actuar aplicando el beneficio de la duda: como no sabemos si ya estamos ante una persona, no parece aceptable actuar como si supiéramos con seguridad que no lo estamos. 4. ¿QUÉ PROTECCIÓN PARA EL EMBRIÓN? A partir de estas concepciones acerca de lo que es un embrión humano, surgen distintas respuestas sobre la protección que se les debe reconocer. Básicamente, se pueden resumir en las siguientes: a) El embrión, puesto que es un simple conjunto de células carente de cualquier valor por sí mismo, puede ser creado y utilizado para cualquier fin que aporte una mejora en la existencia de las personas. Desde esta perspectiva, se aceptaría la creación de embriones humanos por cualquier método (tanto por fecundación in vitro como por clonación) y para cualquier fin que tenga un cierto interés social (no sólo científicos y terapéuticos, sino incluso industriales y cosméticos). Esta visión es, en principio, igualmente compartida por los personistas y los utilitaristas que podríamos calificar de «observancia estricta». b) El embrión carece de valor por sí mismo, pero es el inicio de algo que puede llegar a ser persona. Por ello, no cabe considerarlo, ni siquiera en su primera etapa, como una simple cosa aunque tampoco sea aún una persona; a medida que va desarrollándose y aproximándose a lo que califican como condición personal, habrá que ir incrementando su protección. A efectos prácticos, la diferencia de trato propuesta por los anteriores y por éstos no sería muy relevante por lo que tiene que ver con los embriones preimplantatorios: se permitiría su creación por fecundación in vitro (y, si fuera conveniente, por clonación) con fines de experimentación y eventualmente terapéuticos, pero se

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descartaría en principio su creación con fines exclusivamente industriales o cosméticos. Desde esta posición, que calificaría de «observancia contemporizadora», se asegura que se protege al embrión ya que no se permite crear todos los embriones que se quiera, sino sólo aquéllos que se «necesiten» y no con cualquier fin, sino sólo con aquéllos que tengan una mayor relevancia social. Pero para llegar a esta conclusión no hace falta crear una categoría intermedia entre las personas y las cosas, como pretenden hacer forzando al derecho –que no distingue más que esas dos categorías–, sino que basta con afirmar que se trata de una cosa que merece una cierta protección. Es difícil imaginar una cosa que admita ser objeto ilimitado de manipulación: no ocurre ni con la mayoría de las creaciones humanas ni de los recursos naturales. Por eso, la cuestión acerca de la protección del embrión consiste en determinar si debe o no ser defendido frente a todas aquellas acciones positivamente dirigidas a acabar con su vida o a hacerla inviable. c) La tercera posición afirma que el embrión humano no puede ser en ningún caso objeto de atentados contra su vida. Bien porque se considera que el embrión es ya una persona, o una persona en potencia, o bien que no se puede saber exactamente lo que es, pero que ya podría ser una persona, se entiende que no cabe instrumentalización alguna sobre el mismo. d) También se ha defendido que, en sociedades pluralistas como las nuestras, en las que no existe una autoridad moral que fije los criterios éticos que los ciudadanos secundarían, las únicas propuestas de regulación aceptables son las que resultan del consenso. En lo que respecta al embrión, esa propuesta consensuada buscaría un punto de acuerdo entre la total desprotección y la absoluta protección. Esta posición, que podría revelarse como la más aceptable, no lo es. En los distintos Estados democráticos las posiciones

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consensuadas a las que se ha llegado son también distintas. ¿Son todas igualmente aceptables? Si así lo admitimos, estaremos reconociendo que el valor y protección del embrión humano no depende del embrión, sino de lo que se acuerde entre las distintas posiciones que participan en el debate. Pero eso supone la imposición de una doctrina filosófica particular: la que sostiene que no pueden existir absolutos morales, sino únicamente acuerdos intersubjetivos acerca del valor. e) En 1973, el Tribunal Supremo de los Estados Unidos dictó la sentencia Roe vs. Wade, por la que se afirmaba el derecho de la mujer al aborto como parte de su derecho a la privacidad. Según este planteamiento, todo lo que acontece en la vida humana antes de la existencia de un feto viable fuera del útero de la mujer (sobre la semana veintidós en la actualidad) estaría bajo la privacidad de la mujer, en la que nadie tendría derecho a entrar. Por tanto, no cabría establecer una protección específica del embrión frente a la madre, sino que estaría totalmente en sus manos. Este planteamiento, sin embargo, no es aplicable para la creación, conservación y utilización de embriones humanos en el laboratorio porque quedan fuera del ámbito íntimo de la mujer, y se convierten en una cuestión de interés público. Estas distintas posiciones han tenido su reflejo en los sistemas jurídicos. Así, nos encontramos con Estados que permiten la creación de embriones humanos con fines utilitarios (p. ej., Reino Unido); otros permiten utilizar en la investigación los embriones humanos que fueron creados con un propósito de reproducción asistida y finalmente no fueron implantados a la mujer (p. ej., Francia); otros, en fin, prohíben cualquier investigación destructora de embriones humanos (p. ej., Italia). A nivel internacional, son pocos los textos jurídicos internacionales que se han ocupado del respeto debido al embrión. Concre-

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tamente debemos hacer referencia a cuatro: el Convenio Europeo sobre Derechos Humanos y Biomedicina (1997), también conocido como Convenio de Oviedo; la Declaración Universal sobre Derechos humanos y Genoma Humano (1997); la Declaración de la ONU sobre la clonación (2005); y la Declaración Universal sobre Derechos Humanos y Bioética (2005). a) El Convenio Europeo sobre Derechos Humanos y Biomedicina. Este Convenio fue aprobado por el Consejo de Europa. En su artículo 18 dice: «1. Donde las leyes permitan la investigación con embriones in vitro, habrá que asegurar la adecuada protección del embrión. 2. Se prohíbe la creación de embriones humanos con fines de investigación». En su ambigüedad, quedan al menos claros los siguientes aspectos. En primer lugar, que considera la investigación con embriones una excepción que pueden permitir los Estados, no una actividad que forme parte de la libertad de investigación. En segundo lugar, que los Estados no deben permitirla sin más, sino que en el caso de que lo hagan deben asegurar una protección adecuada del embrión. Y, en ese caso, ¿se puede considerar que la creación estrictamente utilitaria de embriones, en la que los embriones se crean para destruirlos, puede llevarse a cabo de modo que asegure «una protección adecuada del embrión»? Evidentemente, no. En tercer lugar, que el inciso 2 que prohíbe la creación de embriones con fines de investigación, no puede interpretarse en el sentido de estar permitiendo la creación de embriones con otros fines. Algunos así lo han interpretado al considerar que lo que no está prohibido está permitido. Pero al encontrarse dentro de un artículo que tiene como título «Investigación con embriones in vitro», no cabe hacer esa interpretación porque sencillamente el artículo expresamente limita su campo de regulación a la investigación, renunciando a regular otras actividades. El Convenio de Oviedo se ha ido completando con proto-

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colos adicionales, hasta el momento tres. El primero que se aprobó trató de la clonación y deliberadamente se utilizó una fórmula ambigua para que los Estados pudieran interpretar el protocolo en el sentido de que prohibía la clonación de embriones con cualquier fin o sólo la dirigida al nacimiento de niños. b) La Declaración Universal sobre Derechos Humanos y Genoma Humano. Fue aprobada por la UNESCO en 1997 y asumida por la Asamblea General de Naciones unidas en 1998. No habla expresamente del embrión humano. Al hablar de la clonación, que prohíbe en términos ambiguos, algunos entienden afecta a la clonación con cualquier fin mientras que otros consideran que sólo prohíbe la dirigida al nacimiento de niños. Si se entiende la prohibición en sentido amplio habrá que considerar que incluye la clonación de embriones humanos con fines científicos, médicos o de cualquier clase. c) La Declaración sobre la Clonación Humana de la ONU. La Asamblea General de Naciones Unidas intentó durante cerca de cinco años aprobar una convención que prohibiese la clonación con carácter universal. Se produjo un enfrentamiento entre los Estados partidarios de prohibir la clonación con cualesquiera fines y los que preferían sólo prohibir la clonación dirigida al nacimiento de seres humanos. Al constatar la imposibilidad de alcanzar un acuerdo entre ambas partes y, en consecuencia, de aprobar una convención que contara con un amplio respaldo entre la comunidad internacional, se optó por una breve declaración (o sea, un texto no vinculante para los Estados, a diferencia del convenio que sí lo es). En la misma se «prohíbe la clonación humana en la medida (inasmuch) en que es contraria a la vida humana y a la dignidad humana». La declaración fue aprobada por 76 votos a favor, 34 en contra y 32 abstenciones. El texto contiene una cierta

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ambigüedad ya que se puede entender de dos modos muy distintos: que prohíbe la clonación porque es contraria a la dignidad humana, o que prohíbe la clonación sólo en tanto en cuanto sea contraria a la dignidad humana. En general, tanto los Estados que participaron en la votación como la comunidad internacional la han interpretado en el primer sentido. Si no se interpretara así, perdería sentido el voto contrario a la Declaración de 34 Estados. d) La Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos. Aprobada por la UNESCO en 2005, se ha convertido en el primer texto jurídico que recoge principios de bioética con alcance universal. Aunque inicialmente se intentó que fuera un documento que tratara de las grandes controversias en bioética (aborto, eutanasia, reproducción asistida, clonación, selección de embriones, etc.), se decidió omitir cualquier referencia a esas cuestiones para evitar controversias y llegar cuanto antes a un documento de consenso. La única referencia que indirectamente tiene que ver con el embrión humano se contiene en el art. 2, que trata de los objetivos de la Declaración. En concreto, señala como primer objetivo «promover el respeto de la dignidad humana y proteger los derechos humanos, velando por el respeto de la vida de los seres humanos y las libertades fundamentales…». La referencia a la vida de los seres humanos se incluyó en el último borrador y fue, como no podía ser de otro modo, objeto de controversia. El término puede interpretarse en el sentido de referirse a los seres humanos ya nacidos, pero también en el sentido de incluir la vida humana desde la concepción. Del repaso de la normativa legal internacional sobre el embrión humano, se observa una gran reticencia a abordar el tema por las enormes dificultades para llegar a posiciones compartidas por una amplia mayoría de la comunidad internacional. Ello se debe a las

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profundas diferencias en la regulación de los Estados sobre esta materia, y de la rigidez que manifiestan a la hora de modificar su posición. No exagero al decir que el embrión se ha convertido en uno de los centros de una profunda batalla que se libra entre dos paradigmas culturales: uno que sostiene que el valor de la persona es independiente de las cualidades que le adornen en cada momento de su existencia, y otro que entiende que la persona existe cuando se manifiestan ciertas cualidades. En el primer caso, la dignidad se reconoce al «hombre sin atributos» y, en consecuencia, a todos los seres humanos y en especial a los más indigentes y vulnerables, a los que incluso carecen de las capacidades para defenderse o expresarse por sí mismos. En el segundo caso, la dignidad se reconoce al que puede manejar su vida por sí mismo, es decir, a quien podría rebelarse si no se le respetara. En el primer caso, es persona todo ser humano sin importar su nivel de desarrollo y sus capacidades; en el segundo, es persona el que puede protestar si se le trata arbitrariamente. ¿Es razonable excluir de la condición de persona a quienes no pueden protestar si son excluidos, y excluirlos precisamente porque no pueden protestar? Aceptarlo supone reconocer que la dignidad de la persona está asociada a su fuerza, en definitiva, dar por bueno el derecho del más fuerte. 5. TRES SITUACIONES PROBLEMÁTICAS Y UNA CONCLUSIÓN La cuestión acerca del embrión humano es relativamente nueva porque sólo desde hace unos pocos decenios se pueden crear embriones humanos en el laboratorio y se puede intervenir con precisión en la vida embrionaria intrauterina. Por ello, el derecho apenas se había ocupado de esta cuestión. A partir de ese momento, su posición ha sido afirmar el valor de la vida humana embrionaria, pero ir reduciendo paulatinamente la protección jurídica a la misma. Voy a referirme a tres situaciones que han contribuido decisivamente a «devaluar» al embrión, reduciéndolo a la simple

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condición de cosa provista de algún valor y, por ello, acreedora a una cierta protección. a) El caso de los embriones sobrantes. Durante años, y todavía hoy, las técnicas de reproducción asistida han creado grandes cantidades de embriones que, finalmente, no han sido implantados en la mujer y se mantienen congelados sin saber qué hacer con ellos. Hasta hace pocos años, esta situación se consideraba una tragedia y un fracaso, y se entendía prioritario adoptar medidas para que no siguiera aumentando el número de embriones congelados. De pronto, a finales de los noventa, cuando se descubrió la posibilidad de cultivar células troncales embrionarias en el laboratorio, el problema se convirtió en una magnífica fuente para obtener esas células troncales. Se defendió con fuerza que antes que descongelar los embriones sobrantes era mejor utilizarlos en la experimentación porque así, en lugar de desperdiciarlos sin más, «se aprovechaban para algo». La tragedia se transformaba en un drama con final feliz gracias a la utilidad experimental –y más adelante, quizá, también terapéutica–, que se podía obtener de esos embriones. La propuesta de resolver el problema de los embriones sobrantes, utilizándolos como material de investigación, tuvo una magnífica acogida en una opinión pública poco sensible para percibir que el respeto a la vida humana embrionaria no podía rebajarse simplemente por los beneficios que se pudieran obtener de su uso en la investigación. Ante el problema de los embriones supernumerarios, se han propuesto otras soluciones, además de su destino a la investigación: transferirlos a otras mujeres que deseen acogerlos; mantenerlos congelados; utilizar las partes del embrión que queden una vez constatada su muerte; y descongelarlos siempre que exista un compromiso de no seguir creando embriones sobrantes. Entiendo que todas estas alternativas son lícitas, pero sólo la última es, al mismo tiempo, realista. La primera puede servir para unos pocos embriones, pero no resuelve el problema; la segunda sólo sirve para prolongarlo; y la tercera resulta muy difícil de llevar a la práctica.

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b) La decisión trágica: o curar adultos o proteger embriones. También en los últimos años se presentaron las investigaciones con células troncales embrionarias como la panacea para las graves enfermedades degenerativas que aquejan a las personas. Se crearon enormes expectativas que, en estos momentos, se reconoce que son desproporcionadas y engañosas. Después se dijo que no se podía anteponer la salud, o incluso la vida, de seres humanos adultos a la vida de los embriones. Y, en consecuencia, se concluyó que la creación e investigación con embriones humanos estaba plenamente justificada mientras que hubiese un objetivo tan noble para hacerlo. La cuestión se planteó como un dilema, que resultó muy eficaz para persuadir acerca de la conveniencia de investigar con embriones: o la vida y salud de los adultos, o la vida de unos cuantos embriones. Pero se trata de un dilema tan eficaz como falaz: reconocer un nexo causal entre la prohibición de la investigación con embriones y la muerte de personas aquejadas de enfermedades degenerativas es atentar contra la lógica más elemental. ¿Acaso es responsable de la muerte de una persona que necesita sangre todo aquel que no haya hecho ninguna donación? ¿Acaso puede obligar el Estado a donar tanta sangre como se necesite porque, si no lo hiciera, sería responsable de la muerte de muchas personas? La causa de los problemas de salud de las personas son sus enfermedades, no la prohibición de investigar con embriones. c) La religión como obstáculo para el desarrollo científico. Es intolerable que alguien trate de imponer a los demás sus convicciones religiosas, obligándole a actuar en contra de su conciencia: sería atentar contra un derecho tan fundamental para las personas como es la libertad religiosa y de pensamiento. Por eso, resulta muy eficaz decir que la prohibición de la investigación con embriones humanos no debe aceptarse porque supondría imponer una convicción religiosa –la de aquellas personas que creen que los embriones son personas y deben ser tratados como tales– a quienes no creen en ella. El argumento no se sostiene por varias

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razones: en primer lugar, porque la mayoría de los argumentos empleados para defender que el embrión es persona y debe ser tratado como tal carecen de conexión alguna con cualquier religión; en segundo lugar, porque la mayoría de religiones que defienden la protección de la vida del embrión entienden que no se trata de una exigencia exclusivamente asociada a la profesión de una fe sino derivada de la dignidad humana, que tiene un carácter universal; en tercer lugar, las personas que utilizan el argumento de la imposición religiosa deberían demostrar que, efectivamente, se trata de una imposición de una fe y no de una exigencia derivada de la dignidad humana. Si no argumentan su posición, incurren en lo mismo que denuncian, es decir, en la imposición a los demás de una concepción particular del mundo. CONCLUSIÓN Los argumentos utilizados en los últimos años para reducir la protección al embrión humano, como los que acabo de mencionar, resultan muy persuasivos, pero tienen poca consistencia argumental. A la hora de determinar la protección debida al embrión, deben ser tenidas en cuenta las siguientes razones: 1ª) no se puede negar que el embrión es la primera fase de un proceso vital que, si cuenta con las condiciones ambientales necesarias (el útero de una mujer), se desarrollará sin solución de continuidad hasta alcanzar, en principio, su estadio adulto; 2ª) resulta muy difícil negar de forma categórica que el embrión humano no sea una persona o, al menos, una persona potencial, en cuanto que tiene en sí mismo la capacidad para dirigirse a ese objetivo; 3ª) bien porque sea una persona, o bien porque no se sabe si ya lo es o no, pero podría serlo, parece que la actitud razonable ante el embrión humano es el respeto, entendido como prohibición de atentar contra su vida; 4ª) las leyes democráticas que permiten crear y/o investigar con embriones humanos cuentan con la legitimidad que proporciona

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el respaldo de un mayoría social y, en consecuencia, deben ser acatadas (aunque frente a ellas cabría invocar la objeción de conciencia); 5ª) esa legitimidad democrática debe ser cuestionada, en cuanto que lesiona la dignidad humana en su primera manifestación embrionaria, y justifica una movilización ciudadana dirigida a lograr, por medios democráticos, una norma que verdaderamente garantice el respeto básico de todo embrión humano. BIBLIOGRAFÍA BALLESTEROS, J. (coord.), La humanidad in vitro, Comares, Granada 2002. GARCÍA, A. (coord.), El destino de los embriones congelados, FUE, Madrid 2003. SINGER, P., Ética práctica, Ariel, Barcelona 1981. TRISTAM ENGELHARDT, H., Los fundamentos de la bioética, Paidós, Barcelona 1995. VV.AA., Identidad y estatuto del embrión humano, EIUNSA, Madrid 2002. ZUBIRI, X., Sobre el hombre, Alianza, Madrid 1986.

Capítulo X

Técnicas de reproducción asistida Luis Santamaría Solís Profesor Titular, Departamento de Morfología Facultad de Medicina Universidad Autónoma de Madrid

1. INTRODUCCIÓN Asistimos, en el momento actual, a la expansión de lo que algunos han dado en llamar la «procreática»; se habla del derecho a tener o no tener hijos, del derecho a la reproducción, la libertad reproductiva, etc. Las parejas se convierten en posibles usuarios de toda una tecnología que posibilita la reproducción, incluso en condiciones de infertilidad o esterilidad. Esta actitud, que ha penetrado profundamente en los estratos de nuestra sociedad, plantea serios interrogantes éticos y también importantes costos sociales, pues se trata de una tecnología cara y por ahora poco eficaz. En el presente capítulo se hablará de las técnicas más usuales de reproducción asistida, que implican fecundación, su desarrollo metodológico, indicaciones, resultados e implicaciones éticas. 2. DEFINICIÓN Entendemos por técnicas de reproducción asistida (TRA), el conjunto de métodos biomédicos, que conducen a facilitar o sustituir los procesos biológicos naturales que se desarrollan duran-

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te la procreación humana, como la deposición del semen en la vagina, la progresión de los espermatozoides a través de las vías genitales femeninas, la capacitación del espermatozoide una vez eyaculado, la fertilización del óvulo por el espermatozoide, etc. No es, pues, adecuado referirse a estas técnicas como métodos de reproducción artificial, ya que no suplantan mediante elementos artificiales o no biológicos al organismo masculino o femenino en la función procreativa, sino que pretenden ayudar o substituir en parte una función generativa deteriorada o inexistente (subfertilidad o infertilidad). Al tratarse de una tecnología, aparecen de modo inmediato procesos de manipulación sobre la realidad biológica de la procreación humana. Por definición, en las TRA ya no interviene de modo exclusivo la pareja en la generación de una nueva persona, sino que adviene la actuación de un tercero (el médico, el biólogo, la sociedad, etc.), lo cual presenta intensas implicaciones bioéticas, como veremos a lo largo del presente capítulo. Sería equivocado presentar estas técnicas como tratamientos de la esterilidad masculina o femenina. Las TRA no se pueden considerar métodos terapéuticos en el sentido habitual ya que no curan la infertilidad, el paciente estéril –porque tiene una alteración testicular importante– o la paciente con una estrechez bilateral de las trompas uterinas siguen con su problema orgánico tras la utilización de las TRA. Debe de quedar bien claro que lo que se pretende con esta tecnología es sustituir o asistir a un proceso generativo, que, por diversas circunstancias patológicas, no puede completarse satisfactoriamente de modo espontáneo. 3. TÉCNICAS INTRACORPÓREAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA Este conjunto de TRA abarca a todos aquellos métodos en los que, independientemente de las manipulaciones a las que puedan verse sometidos los gametos, el proceso de fecundación o fertili-

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zación del óvulo u ovocito (gameto femenino) por el espermatozoide (gameto masculino) se efectúa en el interior del aparato reproductor femenino. Esto implica que en este grupo de técnicas, el momento central de la procreación, aquél en el que se constituye una nueva persona humana, la fecundación, queda fuera del alcance de posibles intervenciones tecnológicas. 4. CLASIFICACIÓN DE LAS TÉCNICAS INTRACORPÓREAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

En primer lugar, y haciendo referencia al origen de los gametos, las TRA intracorpóreas pueden ser homólogas o heterólogas. Se entiende por técnica homóloga aquélla en la que tanto el espermatozoide como el óvulo proceden de la pareja que se somete a la técnica correspondiente. Se entiende por técnica heteróloga aquélla en la que ya sea uno de los gametos (óvulo o espermatozoide) o ambos, proceden de donantes ajenos a la pareja, por ejemplo, en el caso de la inseminación artificial efectuada con espermatozoides procedentes de un banco de semen. En segundo lugar, y haciendo referencia a la metodología seguida, podemos clasificar las TRA intracorpóreas según el esquema siguiente: IA: IIUD: IIP: TIPEO: GIFT:

Inseminación artificial. Inseminación intrauterina directa. Inseminación intraperitoneal. Transferencia intraperitoneal de esperma y ovocitos. Transferencia intratubárica de gametos (Gamete Intra-Fallopian Transfert).

En los apartados siguientes pasaremos a explicar con más detalle en qué consisten estas técnicas, haciendo más hincapié en la IA y en la GIFT.

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Todas ellas requieren la integridad del aparato genital femenino. Pueden ser homólogas o heterólogas. 5. INSEMINACIÓN ARTIFICIAL La IA consiste en la introducción de los espermatozoides mediante un catéter en la vagina de la mujer. A continuación, la llegada de los espermatozoides hasta el óvulo y la fecundación se efectúan de modo idéntico a lo que sucede en el proceso fisiológico normal. En el caso de la IA homóloga. Los espermatozoides, que se pueden obtener mediante diversos métodos (recogida del semen de la vagina tras un coito normal, utilización de un preservativo de material no espermicida; masturbación; aspiración de espermatozoides de las vías espermáticas mediante un catéter), precisan –antes de la inseminación– de un tratamiento en el laboratorio para mejorar su capacidad fecundante, ya que proceden habitualmente de un varón con alteraciones en la fertilidad. Las demás TRA intracorpóreas consisten en modificaciones de la IA, en las que se emplean métodos más agresivos para posibilitar la fecundación. En la IIUD, por ejemplo, los espermatozoides se depositan directamente en el útero, evitando su tránsito por la vagina. En la IIP, los gametos masculinos se introducen mediante una sonda guiada por ecografía en el interior de la cavidad peritoneal de la mujer, haciéndolos llegar a la región de la trompa uterina más próxima al ovario (porción ampular), que es donde habitualmente tiene lugar la fecundación fisiológica. Todos estos métodos requieren la normalidad anatómica y funcional del aparato reproductor femenino y, por tanto, estarán indicados en situaciones de infertilidad o subfertilidad masculina.

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6. TRANSFERENCIA INTRATUBÁRICA DE GAMETOS (GIFT) Dentro del grupo de TRA intracorpóreas, la GIFT (transferencia intratubárica de gametos) es quizás la que más interés puede suscitar desde un punto de vista bioético; se la ha presentado como una alternativa a la FIVET y su metodología se puede resumir del modo siguiente: 1. Inducción de la ovulación por hiperestimulación ovárica y recogida de los ovocitos por vía transvaginal. Cuando hablemos de la FIVET, nos extenderemos más sobre este paso, que es esencial para el desarrollo de esta técnica. En esencia, consiste en la obtención de un número abundante de óvulos –en condiciones fisiológicas, la mujer sólo produce un óvulo cada 28 días–, mediante un tratamiento hormonal adecuado. 2. Obtención de los espermatozoides y capacitación de los mismos en un medio apropiado. La metodología de recogida de los espermatozoides es similar a la indicada en la IA. 3. Transferencia, mediante un catéter que se lleva hasta la porción ampular de la trompa por vía vaginal, del óvulo y los espermatozoides (separados por una burbuja, para evitar una posible fecundación dentro del propio catéter). En la zona ampular se liberan para que se produzca la fecundación de modo espontáneo en su lugar fisiológico. Las indicaciones precisas del GIFT pueden darse en los siguientes casos: infertilidad por factores inmunológicos que impiden la capacitación natural del espermatozoide, existencia de un factor cervical femenino que altere a los espermatozoides, anovulación. Este método puede ser utilizado en situaciones de infertilidad femenina, ya que permite el uso de óvulos de donante (modalidad heteróloga). Los resultados son controvertidos y es difícil de comparar las estadísticas de los diversos grupos.

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7. VALORACIÓN BIOÉTICA DE LAS TRA INTRACORPÓREAS Toda valoración de tipo ético (es decir, sobre la bondad o maldad del actuar humano concreto), debe de hacerse a la luz de un determinado sistema de referencia. En el presente caso, el análisis bioético de esta modalidad de reproducción asistida se hará en función de dos campos antropológicamente muy significativos: a) Las características propias de la sexualidad humana y su relación con la procreación. b) El estatuto ontológico del embrión humano. a) La condición sexuada en el ser humano no es exclusivamente biológica, aunque lo biológico sea muy determinante, y, debido a la completa integración entre lo somático y lo psíquico que se da en el individuo humano, imposible de separar del ser concreto del hombre. Tampoco debe ser considerada como una especie de apéndice o propiedad de la persona, sino como un constituyente esencial de ésta: no se es hombre primero y después varón o hembra, se es desde el principio hombre-mujer u hombre-varón. La condición sexual está indisolublemente ligada a la condición personal y, de alguna manera, la constituye o determina. Por tanto, la sexualidad humana no es de ningún modo asimilable a la sexualidad del animal. La sexualidad humana participa de la esencial dignidad de la persona, que debe ser considerada siempre como un fin en sí misma y nunca como medio. Además de esta diferencia cualitativa entre sexualidad animal y sexualidad humana, hay que tener en cuenta la implicación profunda existente entre sexualidad y procreación, siendo la generación de un nuevo ser humano uno de los fines fundamentales de la diferenciación sexual. Para que el uso de las TRA intracorpóreas no vulnere la integridad de la unión entre sexualidad y procreación, no debería producirse, en el transcurso de la aplicación de la técnica, ninguna separación entre los diversos procesos del acto sexual y su apertura a la generación, por tanto, en la IA, y esto sería aplicable a las otras

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modalidades descritas (GIFT, etc.); no será éticamente correcto el recurso a técnicas heterólogas, ya que implican la utilización de gametos de alguien ajeno a la pareja. Tampoco sería ética, en la modalidad homóloga, la utilización de espermatozoides obtenidos fuera del acto conyugal –por ejemplo: por masturbación o por canulización de las vías espermáticas–, ya que aunque intencionalmente se realicen estas manipulaciones con vistas a la generación, no se produce una actual continuidad espacio-temporal entre la obtención del semen y el acto conyugal. Sí podría ser éticamente correcta la recuperación del semen por lavado vaginal, una vez depositado éste en la vagina durante un acto conyugal normal, su capacitación en el laboratorio y su reintroducción en el aparato reproductor femenino, ya sea por IA, o mediante la técnica de GIFT. Además, desde el punto de vista técnico, se ha demostrado que la calidad del semen con vistas a la fertilización es peor en el obtenido por masturbación que en el que se eyacula en el coito. Tampoco presenta inconveniente ético la obtención de óvulos tras la hiperestimulación ovárica (siempre que se controlen los posibles efectos secundarios desde el punto de vista endocrinológico) y su empleo en la GIFT, asegurándose que se produzca la fertilización de modo espontáneo y en el interior del tracto reproductor de la mujer. b) La condición de individuo de la especie humana, es decir, de persona humana se adquiere en el momento de la aparición de una nueva entidad orgánica que constitutivamente tenga todas las características (algunas actuales y otras potenciales) de un nuevo ser humano. Estas características están, de modo fundamental, insertas en el genoma humano completo y quedan conformadas en el proceso de la fecundación del óvulo por el espermatozoide. Por tanto, a partir de ese momento se puede hablar de la aparición de un nuevo individuo humano. Toda intervención en el proceso mismo de la fertilización y sobre el cigoto originado (primera etapa del embrión humano), tiene que ser ponderada desde el punto

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de vista bioético, de modo que siempre se debe de respetar su integridad biológica, y nunca el cigoto debe de ser instrumentalizado o usado como medio ya que toda persona humana es un fin en sí mismo. Las TRA intracorpóreas, al no actuar sobre el proceso mismo de la fertilización –que se realiza en su medio ambiente natural– ni sobre las primeras etapas del desarrollo embrionario, no representan inconvenientes bioéticos a este respecto; únicamente por lo que se refiere a la GIFT, debe asegurarse su perfecta realización técnica, manteniéndose los gametos masculino y femenino separados durante el proceso, de modo que la fecundación se produzca una vez liberados en la porción ampular de la trompa uterina. Hay que insistir especialmente en la problemática ética que suscitan las técnicas heterólogas, ya que, además de la separación entre el acto sexual de la pareja y la generación, implican una intervención de una tercera persona ajena a la pareja, y, por imperativos legales, anónima. Hay que defender el derecho inalienable que tiene el hijo a conocer a sus padres biológicos, derecho que en las modalidades heterólogas se conculca siempre debido a este forzoso anonimato de los donantes. Por ello, la modalidad heteróloga nunca puede ser éticamente correcta. Además, este anonimato puede causar importantes problemas psicológicos, tanto en la propia pareja, por el hecho de una intervención ajena en el acto generativo, como en el hijo, cuya identidad queda obscurecida para siempre. 8. TÉCNICAS EXTRACORPÓREAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA Se entiende por TRA extracorpóreas, todas aquellas modalidades de reproducción asistida en las que la fecundación se produce en el exterior del tracto reproductor femenino, es decir, todas aquéllas en las que se efectúa la fertilización in vitro; esto implica que en todas ellas se da la posibilidad de una manipulación del

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comienzo de la existencia de una nueva persona humana o de sus primeras etapas de desarrollo. 9. CLASIFICACIÓN DE LAS TRA EXTRACORPÓREAS De modo análogo a lo que sucede con las intracorpóreas, las extracorpóreas pueden ser homólogas o heterólogas, según se utilizen para la fecundación gametos de la pareja o procedentes de donantes. Además, y dado que en estos métodos el embrión obtenido in vitro debe de ser posteriormente transferido al útero materno, existe la posibilidad de que esta transferencia no se lleve a cabo en el útero de la madre biológica, sino en el de otra mujer (maternidad subrogada), lo cual también presenta profundas implicaciones éticas. Desde el punto de vista metodológico, las TRA extracorpóreas se pueden clasificar del modo siguiente: a) Técnicas sin micromanipulación de gametos: FIVET: fecundación in vitro con transferencia de embriones. b) Técnicas con micromanipulación de gametos: ICSI: inyección intracitoplásmica de espermatozoides: (Intra-Cytoplasmatic Sperm Injection). 10. FECUNDACIÓN IN VITRO CON TRANSFERENCIA DE EMBRIONES (FIVET) La FIVET es la técnica central dentro del grupo de las TRA extracorpóreas; además, otras TRA extracorpóreas, como las que implican la micromanipulación de gametos, se basan, en realidad, en la FIVET y son desarrollos más sofisticados de ésta. La FIVET

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posibilita la manipulación del embrión, previa a su implantación, tanto para fines diagnósticos como eugenésicos, experimentales o terapéuticos.

10.1. Metodología de la FIVET 1. Recogida de óvulos, previa hiperestimulación ovárica, por vía transvaginal (con sonda ecográfica). La hiperestimulación ovárica, con vistas a obtener un abundante número de óvulos, implica el tratamiento hormonal previo en la mujer para inducir en ésta una ovulación múltiple. Estos tratamientos no están exentos de complicaciones y debe conocerse perfectamente la situación endocrina de la mujer, además, no pueden repetirse de modo indiscriminado. La recolección de los ovocitos ya no se hace por laparoscopia –procedimiento más invasivo y molesto para la mujer, que implica la punción abdominal para acceder a la cavidad peritoneal–, se realiza mediante la punción del fondo de saco vaginal, mediante un catéter que, guiado por ecografía, puede ser dirigido exactamente para puncionar los folículos ováricos y aspirar su contenido, abundante en ovocitos. 2. Maduración de los ovocitos extraídos, en un medio de cultivo. 3. Recogida y capacitación del esperma (los procedimientos son análogos a los utilizados en las TRA intracorpóreas). 4. Co-cultivo de ovocitos y espermatozoides (fecundación in vitro). 5. Verificación, bajo el microscopio, de la fecundación y segmentación del cigoto. 6. Selección de los embriones más «aptos». Esta selección implica la aplicación de criterios morfológicos para escoger los embriones y supone una decisión externa a la pareja

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sobre cuál embrión es mejor: las implicaciones bioéticas son evidentes. 7. Transferencia intrauterina de los 3 embriones más apropiados (tras 2 días de cultivo). 8. Congelación (criopreservación) de los embriones sobrantes, por si es necesaria su posterior utilización en el caso de que el procedimiento no tenga éxito. De la exposición del procedimiento de la FIVET se desprenden algunas consecuencias, que, como veremos más adelante, tienen importantes implicaciones éticas: se ocasionan, de modo inseparable a la técnica, diversas circunstancias en las que se desechan o eliminan embriones humanos. Como la implantación de varios embriones –tres como mínimo– es necesaria para conseguir una mayor eficacia (se ha demostrado que la implantación de un solo embrión tiene unas probabilidades casi nulas de éxito), el destino de los embriones implantados y que no progresan en su desarrollo es el aborto. Por último, la criopreservación de embriones sobrantes, implica, en el caso muy probable de su no posterior implantación, su destrucción o su uso para fines experimentales.

10.2. Indicaciones de la FIVET Infertilidad femenina por lesiones tubáricas, infertilidad femenina de origen desconocido, por fallo ovárico o testicular (FIVET heterólogas).

10.3. Resultados El éxito de la fecundación in vitro se puede valorar utilizando diversos parámetros, pero el más adecuado es determinar el número de nacidos vivos por ciclo de tratamiento iniciado. Éste es

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el dato estadístico que todas las clínicas de reproducción asistida tienen que proporcionar a la «Human Fertilisation and Embriology Authority» (HFEA), el órgano que regula estas prácticas en Gran Bretaña. Parece ser que el principal determinante del éxito de la fecundación in vitro es la edad de la mujer. En efecto, con la edad disminuye la reserva de ovocitos y su calidad, que comienza a descender a los 35 años y es especialmente baja a partir de los 40. En el Reino Unido, la HFEA publica un resumen anual de los resultados de las clínicas de reproducción asistida. En el informe correspondiente al año 2000, se comprueba que el mayor índice de eficacia se obtiene cuando se utilizan los óvulos de la propia mujer, que es de alrededor del 18% cuando las mujeres tienen menos de 27 años, pero que disminuye hasta el 10% cuando tienen 38 años y al 5% a los 41. Estos índices se pueden mejorar ligeramente cuando se manipulan los ovocitos o cuando en las estadísticas se incluye la fecundación por inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) . Una revisión del año 2000 indica que, en Estados Unidos, con estas técnicas se consigue un 33% de embarazos y un 27% de niños nacidos por tratamiento iniciado. En Europa estas cifras son inferiores, pues según datos obtenidos a partir de 279.267 tratamientos iniciados, el porcentaje de niños nacidos es de alrededor del 17%. Pero, al igual que en Estados Unidos, el porcentaje de embarazos múltiples es de aproximadamente un 27%, con el peligro que esto supone para madre e hijos, pues en estos embarazos se favorece la prematuridad, el bajo peso al nacimiento y la mortalidad, a la vez que se aumenta el peligro de malformaciones. Para evitar estos riesgos, los autores proponen una serie de medidas, entre las que destacan una mayor información a los posibles usuarios y una más profunda formación de los médicos que trabajan en este campo. Un problema grave en la FIVET es la frecuencia de partos múltiples, debido a la posibilidad de que todos los embriones transferidos salgan adelante. En la citada revisión estadística se indica que, en Europa, los partos de 1, 2, 3 o más embriones, para

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la fecundación in vitro y la ICSI, considerados conjuntamente, fueron de 73%; 24,4%; 2,0% y 0,04 %, respectivamente; lo que da un total de partos múltiples de 26.4%. El porcentaje de partos múltiples tras la fecundación in vitro o la ICSI, ha permanecido sin cambios en los últimos 4 años. Los embarazos con múltiples fetos se asocian a un mayor número de riesgos, tanto para la madre como para los hijos. Así, para la madre hay riesgo aumentado de hipertensión, anemia, desprendimiento de placenta, placenta previa, parto prematuro y necesidad de cesárea. Para los niños, prematuridad, bajo peso al nacimiento, anomalías congénitas y mayor posibilidad de fallecer en el embarazo, parto o prematuramente, tras el nacimiento. Según datos de Sanidad de nuestro país, la mortalidad perinatal pasa del 9,1 por mil en los embarazos simples, al 25,4 por mil en los dobles y al 42 por mil en los triples. También es de interés señalar que España es el país europeo con más embarazos múltiples. En efecto, de acuerdo con los datos de la Sanidad catalana, entre el 33% y el 36% de las mujeres fecundadas in vitro desarrollan embarazos múltiples, rondando el 12% (siete veces más que hace 10 años) los embarazos de trillizos. Es importante señalar que este porcentaje en Suecia y Dinamarca es de alrededor del 0,4%. Así mismo, la proporción de embarazos gemelares se ha duplicado en la última década. 11. TÉCNICA CON MICROMANIPULACIÓN DE GAMETOS (ICSI) Consiste en un desarrollo posterior de la FIVET y se realiza mediante la inserción mecánica del espermatozoide, su núcleo o de células espermáticas inmaduras (espermátides), en el interior del ovocito. Se precisa la manipulación de los gametos mediante pipetas y agujas de punta extremadamente fina (capilares), que se manejan mediante instrumentos (micromanipuladores) que permiten des-

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plazamientos del rango de micras de los utensilios que actúan sobre las células. Se trata de facilitar al grado máximo la penetración de espermatozoides en el óvulo a fecundar. En ICSI, la manipulación de la fecundación es mucho más profunda que en la FIVET convencional, ya que se introducen directamente los espermatozoides en el interior del óvulo mediante una inyección intracitoplásmica; así, espermatozoides, que por sus importantes deficiencias fisiológicas no podrían ni siquiera iniciar la fertilización, son forzados a penetrar en el óvulo. El óvulo a fecundar es inmovilizado en el medio de cultivo en el que se encuentra flotando, mediante una suave aspiración con una micropipeta de punta roma para evitar la lesión de la célula; después, y bajo control microscópico, se inyecta un único espermatozoide contenido en una micropipeta capilar, que es desplazada de modo que atraviese la zona pelúcida del ovocito y perfore la membrana citoplásmica del óvulo, depositando al gameto masculino en el interior de su citoplasma. El resto de los acontecimientos de la fertilización (formación de los pronúcleos masculinos y femeninos, singamia, etc.), se producirán a continuación y de modo espontáneo. Una vez efectuada la micromanipulación, los óvulos fecundados se cultivan durante unas horas y se continúan las etapas de la FIVET convencional (verificación de la segmentación, selección de cigotos, etc.) hasta la transferencia de varios embriones al útero materno y la criopreservación de los restantes. Esta modalidad se utiliza en la FIVET con varones que presentan oligospermia (escasa producción de espermatozoides) o trastornos de la motilidad del espermio. El primer éxito tuvo lugar en 1988. Actualmente, se realizan microinyecciones incluso con células más inmaduras que el espermatozoide (espermátides) cuando la patología reproductora del varón no permite la maduración normal del espermatozoide. Las espermátides se obtienen mediante biopsia testicular, ya que estas células precursoras del espermatozoide nunca salen del testículo.

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En la ICSI, la eficacia del proceso viene a ser de un 12 a un 14%, es decir muy similar al de la FIVET convencional.

12. VALORACIÓN BIOÉTICA DE LAS TRA EXTRACORPÓREAS Como en el caso de las TRA intracorpóreas, el análisis bioético de la modalidad extracorpórea de reproducción asistida se hará en función de los dos campos ya señalados anteriormente: a) Las características propias de la sexualidad humana y su relación con la procreación. b) El estatuto ontológico del embrión humano. a) En las TRA extracorpóreas queda mucho más clara la separación de los dos aspectos integrantes de la sexualidad humana: lo unitivo del acto sexual y la procreación, ya que el punto clave de la generación (la fecundación) se realiza en un tubo de ensayo, fuera de su ámbito fisiológico. Por ello, en esta situación se da intrínsecamente esa disociación, lo que acarrea unos serios inconvenientes éticos, difíciles de soslayar. Además, permanecen vigentes los problemas, ya señalados en las TRA intracorpóreas, en lo referente al modo de la obtención del semen en el varón. b) Sin duda, en las TRA extracorpóreas, el problema de la minusvaloración del estatuto antropológico del embrión humano es mucho más acuciante que en las intracorpóreas, ya que al efectuarse la fecundación in vitro, el embrión originado queda mucho más desprotegido y con la posibilidad de que se realizen sobre él todo tipo de manipulaciones. De hecho, cuando se expusieron las etapas de la FIVET, quedó muy claro que en diversos niveles del proceso se dan intervenciones indudablemente lesivas para la integridad orgánica del embrión: la selección de los embriones más aptos implica la destrucción (el aborto) de los restantes; la transferencia de 3 ó 4 embriones supone la eliminación o la congelación

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de los demás; dicha transferencia implica que se cuenta con que, de los embriones transferidos, sólo uno se desarrolle por completo, lo que supone el aborto indirectamente querido de los restantes, que se sacrifican al que sigue adelante. Es más, si casualmente prosperan todos los embriones transferidos, y la pareja no quiere un parto múltiple, se procede al aborto provocado de los sobrantes (proceso que eufemísticamente se conoce como «reducción embrionaria»). No se puede olvidar tampoco que la tasa de abortos espontáneos es significativamente más alta en la FIVET que en los embarazos normales. La criopreservación de los embriones sobrantes, tiene importantes consecuencias éticas. El objeto de producir embriones en exceso se explica por la baja eficacia de la FIVET y por las complicaciones que traería consigo el repetir todo el proceso desde el principio, sobre todo porque la hiperestimulación ovárica no es inocua y no se debe prodigar, y por que en la actualidad no se ha conseguido criopreservar con éxito los óvulos no fecundados, sobrantes de un ciclo hiperestimulador. Los embriones congelados se podrían transferir al útero si fracasa el primer intento de FIVET, sin embargo, con frecuencia no se da una nueva transferencia, y los embriones no pueden permanecer congelados indefinidamente. La mayoría de las legislaciones sobre reproducción asistida, preveen la destrucción de los embriones congelados que, tras un tiempo (1 a 2 años), no se implanten; por lo tanto, está de nuevo presente el problema ético subyacente a la eliminación de los embriones humanos. Todas las técnicas que conllevan la fecundación in vitro, implican un serio peligro de trivialización del embrión humano y una importante desprotección del mismo: ya no se le considera como un fin en sí mismo (como lo es toda persona), sino que se le cosifica, se le produce, se le maneja, se puede experimentar con él. Se puede afirmar que, en el momento actual, las TRA extracorpóreas aparecen indisolublemente ligadas al aborto provocado directo o indirecto, con las implicaciones éticas que esto conlleva

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en el sentido de la falta de respeto por una vida humana personal. La técnica con micromanipulación de gametos (ICSI), además de las connotaciones éticas inherentes a la FIVET, añade otros problemas. Fundamentalmente, implica una mayor agresividad de la manipulación de la fertilización, y, al forzar la fecundación con espermatozoides claramente anómalos, opera una especie de selección biológica invertida, ya que posibilitan la persistencia y transmisión de caracteres hereditarios negativos, entre ellos, las anomalías germinales que conducen a la infertilidad que se pretende paliar. Además, pone las bases psicológicas para la pérdida de la sensibilidad social y personal ante la experimentación con embriones humanos, posibilitando futuras experiencias de clonación, partenogénesis, quimerismo, etc. De modo análogo a lo indicado para las TRA intracorpóreas, las modalidades extracorpóreas heterólogas, tienen una connotación bioética más negativa que las homólogas, pues en ellas no se respeta el derecho del hijo a conocer a sus padres biológicos. La situación se agrava al darse la posibilidad en las técnicas extracorpóreas de la subrogación uterina, es decir, la implantación del embrión en una «madre de alquiler». Las implicaciones psicológicas no son menos importantes que las simplemente éticas: derivan del anonimato de los padres biológicos, y, por tanto del «secreto», que puede percibir el hijo en relación con su auténtico origen; la percepción de la existencia de este secreto puede minar la entera red de las relaciones familiares. Los hijos pueden sentirse oscuramente engañados por sus propios padres y experimentar que son diversos de los otros, en algún modo, y que las personas a quienes ven como sus padres no son sus verdaderos padres.

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13. ASPECTOS LEGALES EN REPRODUCCIÓN ASISTIDA Hay que destacar la aparición, en el terreno legal, de la nueva Ley española de reproducción asistida, que se apoya en dos principios fundamentales: el primer principio es que el fin justifica los medios. El segundo, que el llamado por algunos «preembrión» (embrión de catorce días o menos) no sería otra cosa que un conjunto de células, pero no propiamente un embrión humano. Insistamos en que ese «conjunto celular» incipiente no es un mero conglomerado de células yuxtapuestas como realidades independientes, sino un organismo pluricelular armónicamente unido, es un nuevo ser humano. La nueva ley, permite de forma explícita o implícita: a) la producción de embriones en número superior a los que se implanten en los procesos de fecundación in vitro, lo que llevará a un gran incremento del número de embriones «sobrantes», que podrán conservarse o tirarse indistintamente (no existirá la obligación de crioconservarlos) con la posibilidad de donarlos para investigación, y, además, queda la puerta abierta a la comercialización de embriones; b) la selección eugenésica de embriones como «bebés medicamento» que permitirá desechar a los no «servibles» aunque estén perfectamente sanos; c) se autoriza el diagnóstico genético preimplantatorio que permitirá elegir «bebé a la carta» (selección de sexo, bebés de determinadas características físicas, etc.); d) se abre la posibilidad a la clonación llamada «terapéutica» que, de hecho, requiere la misma técnica que la clonación reproductiva; e) se permite la donación de gametos, que podría dar lugar a «bioadulterios» e «incestos genéticos», etc. Además, esta Ley no establece mecanismos eficaces de control de la legalidad.

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14. CORRELACIÓN ENTRE LAS TRA EXTRACORPÓREAS Y LA MANIPULACIÓN EXPERIMENTAL DE EMBRIONES HUMANOS

Existe un entronque entre las diversas modalidades de manipulación embrionaria (fundamentalmente la clonación) con las técnicas de reproducción asistida extracorpóreas. Ya que la fecundación in vitro se realiza en el exterior del cuerpo de la madre, hace posible la manipulación del cigoto en orden a su multiplicación asexual. ¿Donde podría radicar el interés práctico del uso de la gemelación artificial (clonación) en el contexto de la FIVET? Hay diversas razones por las que la clonación podría ser incluida dentro de algunos protocolos de FIVET. Veamos las más relevantes: a) Una aplicación potencial de la clonación por gemelación podría radicar en la generación de múltiples embriones para la implantación después de la fecundación in vitro. Sabemos que para aumentar las posibilidades de éxito de la FIVET, ordinariamente se implantan de 3 a 5 embriones. Se evitaría el almacenamiento de embriones congelados, ya que sólo se multiplicarían los embriones precisos para la implantación, además, se soslayaría la necesidad de repetir la hiperestimulación ovárica, en el caso de un fracaso inicial de la FIVET. b) Otra posible aplicación radicaría en la posibilidad de obtener abundante material, todo él genéticamente idéntico, en orden a estudiar posibles defectos genéticos de un determinado embrión. Sería como realizar copias de un original, donde también están presentes posibles defectos, que así podrían ser diagnosticados y estudiados cómodamente. c) Satisfacer el deseo de aquellos padres que quieren tener un hijo gemelo con relación a un embarazo por FIVET previo, estableciendo bancos de embriones clónicos, a partir

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de los cuales, los padres puedan elegir el hijo con las características genéticas deseadas. Este último apartado es utópico, pues la identidad genética no supone la identidad de los individuos. Es experiencia común el hecho de que los gemelos univitelinos naturales, aunque son genotípicamente idénticos, tienen modos de comportamiento muy diversos, a pesar incluso de su educación en un mismo ambiente familiar. Esta diversidad es una prueba de que el ser humano es algo más que su herencia biológica y de que existe la libertad individual. Los hombres clónicos, a pesar de su identidad genética, son diversos entre sí en la medida en que son seres humanos distintos y libres. La trivialización del embrión humano que conlleva la popularización de las TRA extracorpóreas ha abierto la puerta al empleo de embriones humanos con fines experimentales o supuestamente terapéuticos. El embrión es una fuente de células madre multipotentes (células indiferenciadas, capaces de originar todas las estirpes celulares del organismo). Diversas líneas de investigación biológica pretenden aislar esas células y conseguir diferenciar distintos tipos celulares (neuronas, células sanguíneas, musculares, etc.) que podrían ser utilizadas como terapia celular en variadas enfermedades (diabetes, Parkinson, Alzheimer). Si, además, estas células proceden de un embrión clónico del paciente destinatario del transplante, su organismo reconocería a las células transplantadas como propias (tienen el mismo genoma) y el peligro de rechazo sería nulo. Hay que decir que, hasta el momento actual, no parece confirmarse la eficacia terapéutica de las células madre embrionarias, entre otros motivos porque el potencial carcinogénico de las mismas es un escollo importante para su aplicación en clínica humana.

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BIBLIOGRAFÍA BRAUDE, P. y ROWELL, P., «Assisted conception II- In vitro fertilisation and intracytoplasmic sperm injection», British Medical Journal, 327, 2003, pp. 852-855. COHLEN B., CANTINEAU A., D’HOOGHE T. y TE VELDE E., «Multiple pregnancy after assisted reproduction», The Lancet, 366, 2005, pp. 452-453. CHOZA, J., Antropología de la Sexualidad, 1ª ed., Rialp, Madrid 1991. JONES, H.W. y SCHRADER C., «In-Vitro Fertilization and Other Assisted Reproduction», Annals of The New York Academy of Sciences, vol. 541, New York 1988. JUAN PABLO II, Carta Encíclica Evangelium Vitae, 1995. MONGE, F., Persona Humana y Procreación Artificial, 1ª ed., Palabra, Madrid 1988. PEREA QUESADA, R., Curso de Educación para la Salud: Educación Sexual y Planificación Familiar, 1ª ed., Universidad Nacional de Educación a Distancia & Fundación Universidad-Empresa, Madrid 1996. MOYA, J., La Ley española de reproducción asistida, http//es.catholic.net, 2006. POLAINO, A., Manual de Bioética General, 1ª ed., Rialp, Madrid 1994. SAGRADA CONGREGACIÓN PARA LA DOCTRINA DE LA FE, El Respeto de la Vida Humana Naciente y la Dignidad de la Procreación, 1ª ed., Folletos MC, Madrid 1987. SANTAMARÍA, L., «Técnicas de reproducción asistida: reproducción asexual: clonación y tipos», en PEREA QUESADA, R. (ed.), Curso de Educación para la Salud: Vida Humana y Bioética, 1ª ed., Universidad Nacional de Educación a Distancia & Fundación UniversidadEmpresa, Madrid 1997, cap. 8, pp. 264-291. —, «Técnicas de reproducción asistida: reproducción sexual», en PEREA QUESADA, R. (ed.), Curso de Educación para la Salud: Vida Humana y Bioética, 1ª ed., Universidad Nacional de Educación a Distancia & Fundación Universidad-Empresa, Madrid, 1997, cap. 9, pp. 293318.

Capítulo XI

Diagnóstico preimplantatorio. Selección de sexo y eugenesia prenatal Dra. Mª Cruz Díaz de Terán Velasco Profesora de Filosofía del Derecho Universidad de Navarra

1. INTRODUCCIÓN Fruto del esfuerzo incesante por conocer que caracteriza a la medicina, desde hace medio siglo se ha delineado una rama particular de la misma, cuyo objeto es el estudio de los parámetros que guían el desarrollo normal del embrión y del feto en el útero. Ello se ha visto acompañado del desarrollo de técnicas destinadas a conocer, mediante un diagnóstico directo, el comportamiento fetal, las enfermedades y alteraciones sexuales (Bompiani). Las técnicas encaminadas a la obtención de tales datos se engloban bajo la denominación de diagnóstico prenatal. El rápido desarrollo de las técnicas de fecundación in vitro, acompañado del avance en los conocimientos en genética humana, han posibilitado en la actualidad realizar tal diagnóstico en los embriones procedentes de la FIVET, incluso antes de su implantación en el útero materno. Ello es posible porque, desde la fusión de los gametos, el embrión posee el mensaje biológico constitutivo, lo que permite realizar un examen de toda su información genética. Éste se conoce como diagnóstico preimplantatorio o preimplantacional (en adelante, DPI). El DPI es, por tanto, el resultado del desarrollo que se ha producido en diversos campos científicos: la Biología molecular y celular, la Embriología y la Genética.

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Históricamente, la finalidad de estos diagnósticos prenatales había tenido su mayor énfasis en el asesoramiento de las condiciones a través de las cuales el médico podía asistir, ayudando al feto, a tener una vida más saludable. Asimismo, se buscaba apoyar a los padres aconsejándoles en esta tarea. Y esto no era sólo un deber del médico, sino también una responsabilidad muy especial. Sin embargo, hoy día el objetivo ha cambiado y, en muchos casos, se persigue ofrecer información a las parejas con riesgos y darles la oportunidad de conseguir una familia sana, evitando –a través del aborto selectivo– el nacimiento de niños afectados por alguna patología. Las posibilidades que a este respecto brinda el DPI van más allá, en cuanto que permite esta selección antes de la implantación de los embriones en el útero materno e, incluso, ya hay legislaciones que abogan por facilitar la aplicación del DPI para seleccionar los embriones que sea compatibles con un enfermo ya nacido –normalmente un hermano– para servirle con fines terapéuticos. Tal es el caso de la española, que contempla esta posibilidad en el artículo 12.2 de la recién aprobada Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida (LTRA). Dejando al margen el estudio del diagnóstico prenatal1, en las páginas que siguen voy a centrarme en el análisis del DPI, que encuentra amparo en la legislación española a través de la ya mencionada Ley 14/2006. Concretamente, el capítulo tercero –dedicado a la crioconservación y otras técnicas coadyuvantes de las de reproducción asistida–, contempla la posibilidad de llevar a cabo diagnósticos en el embrión preimplantado, con el fin de introducir en el útero materno únicamente los que, aparentemente, no muestren síntomas de enfermedad. Los criterios adoptados que

1. Para un estudio del diagnóstico prenatal, consúltese, entre otros, SGRECE., Manuale di Bioetica, Vita e Pensiero, Milano 1999, vol. 1; BLÁZQUEZ, N., Bioética fundamental, BAC, Madrid 1996; TETTAMANZI, D., Bioetica. Nuovo sfide per l’uomo, Piemme 1987. CIA,

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permiten esta selección se amparan en la finalidad diagnóstica y terapéutica de estas intervenciones para prevenir y evitar enfermedades. De las diversas cuestiones involucradas en la regulación positiva del DPI, en este estudio me detendré, en primer lugar, en un breve análisis del diagnóstico preimplantacional, a fin de conocer la realidad de que estamos hablando. Posteriormente, trataré el estudio de las expresiones finalidad diagnóstica y finalidad terapéutica sobre el embrión preimplantatorio a las que alude la Ley 14/2006, como base para justificar legalmente el recurso al DPI, haciendo mención de las novedades que ha introducido en la regulación del mismo la nueva Ley. Por último, haré una breve valoración de lo que, a mi juicio, implica aceptar estas prácticas por parte del ordenamiento jurídico.

2. ¿QUÉ ES EL DIAGNÓSTICO PREIMPLATACIONAL (DPI)?2 En los últimos años, los avances y descubrimientos que se han producido en el campo de la biotecnología han permitido el desarrollo de técnicas encaminadas a la procreación artificial. Éstas se presentan, originariamente, como respuesta al deseo de tener hijos en las parejas estériles. Sin embargo, lo que en un primer momento se configuró como un procedimiento para tener hijos, ha derivado en una práctica que ofrece muchas más posibilidades. En numerosas ocasiones ya no se busca sólo dar un hijo a una pareja, sino, además, que éste posea una constitución genética determinada.

2. Para los aspectos científicos del DPI, consúltese, entre otros, SGRECCIA, E., Manuale di Bioetica, Vita e Pensiero, Milano 1999, vol. I; BOMPIANI, A., Genetica e medicina prenatale. Aspetti clinici, bioetici e giuridici, Edizione Scientifiche Italiane, Napoli 1999 DOKRAS, A. et al., «Trophoectoderm biopsy in human blastocists», en Hum. Repr., 5, 1990, pp. 821-825.

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Esto ha sido posible a través de la aplicación de los extraordinarios avances logrados en el campo de la genética a las técnicas de reproducción asistida. En este sentido, los resultados obtenidos por el Proyecto Genoma Humano (PGH) han permitido descifrar parte de la base informativa que se constituye como la guía de todos los procesos y estructuras de la vida. Esta información recoge los caracteres estructurales propios e individuales de cada ser humano. A su vez, tal información aparece determinada desde el momento de la fecundación. Por ello, los conocimientos del genoma humano, acompañados de las últimas tecnologías reproductivas, permiten someter a los embriones a un análisis genético –previo a su implantación en el útero– con el fin de introducir en la mujer únicamente aquéllos que se adapten a los criterios establecidos; paralelamente, se procede a la eliminación de los defectuosos, enfermos o no útiles para los fines que se pretenden. Esta selección de embriones se lleva a cabo, fundamentalmente, a través del llamado diagnóstico preimplantatorio (DPI). La práctica de la selección preimplantatoria de embriones se lleva a cabo desde hace años. El equipo que dirige A. Handyside, en Londres, comenzó a hacer uso de ella en 1989, al excluir la implantación de los embriones masculinos en los casos en que se sabía que la madre era portadora de una enfermedad que sólo podía afectar a los varones (hemofilia, Duchenne)3. La fecundación in vitro empezó así a mostrar una finalidad puramente eugenésica que conduce a una radical cosificación del embrión humano. Además, como indica J. Testart, pionero de las técnicas de fecundación in vitro en Francia, esta modalidad eugenésica es potencialmente ilimitada, pues no cuenta con los frenos asociados al dolor físico y percepción de daño moral de otras opciones eugenésicas

3. La determinación del sexo del embrión in vitro ya era factible en 1989 (vid. HANDYSIDE, A. H. et al., «Biopsy of Human preimplantation embryos and sexing by DNA amplification», en Lancet, I, 1989, pp. 347-349).

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(aborto, infanticidio, esterilizaciones) y, además, puede ponerse al servicio de fantasías paternas sobre el llamado niño perfecto (perfect child)4. En efecto, basta con obtener una célula de un embrión, incluso de 8 ó 16 células, para que se pueda efectuar un examen cromosómico o genético mediante sondas genéticas apropiadas. Los motivos que se aducen para realizar este tipo de diagnóstico son bien detectar –para posteriormente desechar– embriones afectados por enfermedades genéticas, o bien para examinar el sexo cromosómico. El examen de éste, a su vez, puede estar motivado por la búsqueda de eventuales enfermedades genéticas ligadas al mismo, o para seleccionar el sexo preferido. En los supuestos en que se trate de detectar enfermedades ligadas al cromosoma X, el método más utilizado es el que opta por desechar todos los embriones XY, aun cuando la mitad pueden estar sanos, con el fin de evitar el nacimiento de niños afectados. Actualmente, se alega una nueva finalidad: escoger de entre los embriones in vitro aquél que sea compatible con un enfermo –ya nacido– a fin de servirle de donante. El DPI se puede efectuar utilizando métodos invasivos o no invasivos.

a) Técnicas invasivas Los métodos invasivos recurren a la obtención de una porción de tejido del embrión o fisión gemelar. El DPI puede seguirse a través de la biopsia de los blastómeros (cada una de las células en que se divide el cigoto). Ésta consiste en dividir al embrión de 4 u 8 células en dos: una parte es examinada y la otra crio-

4. TESTART, J., «La eugenesia médica: una cuestión de actualidad», en RDGH, 8, 1998, p. 26.

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conservada. Posteriormente, la parte sometida a experimentación es eliminada, mientras que la crioconservada es, eventualmente, implantada. Durante este periodo es posible la gemelación gracias a la totipotencialidad de las células, razón por la cual también la implantación de una mitad del embrión puede desarrollar un individuo (Sgreccia). Dadas las especiales características del cigoto, no es posible un diagnóstico invasivo sin destruirlo. Sin embargo, este peligro desaparece a partir de que el embrión esté en un estado de 4-8 células, a través de la obtención de un solo blastómero sobre el que se practica el análisis. Esta técnica consiste en el aislamiento de una célula en condiciones idóneas de cultivo en grado de diversidad y permite, por consiguiente, el estudio de los cromosomas metafásicos. A través de la biopsia blastomérica es, por tanto, posible el análisis directo del ADN, ya mediante sondas moleculares y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) (Handyside, et. al.), ya a través del examen cromosómico con las técnicas citogenéticas convencionales y con las técnicas de citogenética molecular (Bompiani). La siguiente etapa del desarrollo embrionario útil a los fines de diagnóstico genético es la de los blastocistos –embrión formado por un conjunto de células, el embrioblasto del que derivarán todos los tejidos y una cavidad rodeada por el trofoblasto–. En esta fase se realiza la llamada biopsia de los blastocistos. Éstos pueden ser producidos en cultivo, tras la fecundación in vitro –asumiendo un elevado el riesgo de anormalidades en el desarrollo, inducidas por el ambiente artificial– o tras la fecundación in vivo, evitando la estimulación ovárica –lo que posibilita la recuperación de los blastocistos por el lavado uterino mediante el procedimiento de selección–. Con posterioridad –tras el tiempo necesario para el diagnóstico–, el embrión se transfiere al útero, aunque, consecuentemente, con un arraigo más difícil. Los métodos ex vivo para los blastocistos prevén la obtención de células trofoectodérmicas de la capa exterior, que se extraen a través de una apertura en la zona pelúcida (Dokras, et. al.).

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b) Técnicas no invasivas Los métodos no invasivos pueden emplearse para determinar errores congénitos del metabolismo. Éstos pueden llevarse a cabo sobre el embrión en las primeras divisiones, sobre sus blastocistos obtenidos tras la fecundación in vitro o con lavado uterino. Los métodos no invasivos recurren al cultivo de blastocistos en un terreno artificial. De la composición del medio de cultivo se obtienen datos que permiten analizar los procesos metabólicos del embrión sin alterar su integridad física (Sgreccia). No obstante, este tipo de diagnóstico puede dar lugar a error en diversas ocasiones. En este sentido, el empleo de la PCR para determinar la presencia de mutaciones ha originado errores debidos a la contaminación con ADN extraño, la amplificación selectiva de uno de los dos alelos del locus en examen o el fallo de la PCR por factores no identificados. 3. ¿CÓMO REGULA LA LEY 14/2006, DE TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA EL DPI?5 La legislación española ampara el recurso al DPI mediante su inclusión como una vía para prevenir y tratar enfermedades de origen genético6. No obstante, como voy a intentar poner de relieve,

5. Para ampliar los aspectos jurídicos implicados en el DPI y realizar un estudio comparativo entre la Ley 35/1988 y la regulación actual, consúltese, entre otros, DÍAZ DE TERÁN VELASCO, M.C., Derecho y Nueva Eugenesia. Un estudio desde la Ley 35/88, de técnicas de reproducción asistida, EUNSA, Pamplona 2005; FEMENÍA, P.J., Status jurídico civil del embrión humano, con especial consideración al concebido in vitro, McGraw-Hill, Madrid 1999. 6. En concreto, la Exposición de Motivos afirma que «El diagnóstico genético preimplantacional abre nuevas vías en la prevención de enfermedades genéticas que en la actualidad carecen de tratamiento y a la posibilidad de selec-

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bajo estas expresiones se oculta una realidad mucho más compleja que responde a la idea de supervivencia del más fuerte, y se manifiesta en un claro maltrato hacia el débil.

a) Actividades con finalidad de diagnóstico El apartado primero del artículo 12 de la Ley 14/2006 admite intervenciones con «fines diagnósticos» en los embriones vivos in vitro en dos casos: 1) para la detección de enfermedades hereditarias graves, de aparición precoz y no susceptibles de tratamiento curativo postnatal con arreglo a los conocimientos científicos actuales; 2) y para la detección de otras alteraciones que puedan comprometer la viabilidad del preembrión. Tales prácticas han de realizarse en centros debidamente autorizados y deben comunicarse a la autoridad sanitaria correspondiente que informará a la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida. El científico, a través de estas intervenciones, valora al embrión preimplantatorio para emitir su dictamen, esto es, para exteriorizar su diagnóstico con el propósito de informar sobre alguno de estos fines: 1) si se le detectan enfermedades hereditarias graves «con el objeto de llevar a cabo la selección embrionaria de los preembriones no afectos para su transferencia»; 2) si es viable o no, es decir, si puede ser apto para el proceso de la fecundación. La Ley autoriza por tanto a que, si el diagnóstico sobre el embrión resulta positivo y no hay posibilidad de tratarlo, no se transfiera a la mujer. De este modo, la Ley española ampara la selección de embriones, desechando los portadores de genes deletéreos o enfermedades hereditarias, para prevenir que el hijo no nazca con

cionar preembriones para que, en determinados casos y bajo el debido control y autorización administrativos, puedan servir de ayuda para salvar la vida del familiar enfermo».

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anomalías por estos motivos. En definitiva, se está recomendando una selección entre los que deben continuar viviendo y los que no en función de su patrimonio genético hereditario. Como se expuso anteriormente, la finalidad original del diagnóstico prenatal es asesorar al médico para asistir, ayudando al feto, a tener una vida más saludable. El diagnóstico en medicina se pone al servicio de la salud y de la vida; se constituye, de esta manera, como «el primer paso indispensable para sucesivas intervenciones del médico a favor del paciente»7. La finalidad natural del diagnóstico prenatal es la curación o mejora de la calidad de vida del paciente, en este caso, el embrión preimplantatorio. Pero el diagnóstico que propone la LTRA no es semejante a un diagnóstico médico común, no sólo por las técnicas y análisis en que se basa, sino porque tampoco su finalidad coincide con otros diagnósticos ordinarios. La normativa española establece que el DPI se emplee para determinar si el embrión padece enfermedades para autorizar su selección en el caso de estar afecto. En este sentido, la finalidad del diagnóstico que propone la LTRA consiste en la emisión de un juicio valorativo con el fin de determinar si el embrión se transfiere o no al útero materno. El objetivo inmediato es obtener la mayor información posible para transmitir a la mujer sólo aquellos embriones que demuestren no estar afectados de anomalías genéticas investigadas, lo que, a su vez, implica eliminar o convertir en objeto de experimentación a aquéllos en los que el resultado del análisis diagnóstico sea positivo. Sucede entonces que la razón de ser del diagnóstico se corrompe y su finalidad inicial terapéutica, esto es, con vistas a la mejora de las condiciones de vida del enfermo, pasa a convertirse en finalidad eugenésica. Las intervenciones que el apartado primero del artículo 12 acepta llevar a cabo sobre el preembrión revelan,

7. TETTAMANZI, D., Bioetica. Nuove sfide per l’uomo, Piemme, Milano 1987, p. 105.

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a mi entender, que tienen un objeto distinto del diagnóstico de enfermedades, puesto que autorizan que no sea transferido al útero materno y, por lo tanto, constituyen una sentencia de muerte para el embrión preimplantatorio. De esta manera, se les da a los padres la oportunidad de tener un supuesto hijo sano evitando el nacimiento de niños aparentemente enfermos a través de lo que, en definitiva, es un aborto selectivo. Por otra parte, el apartado segundo del artículo 12 de la Ley 14/2006 introduce una novedad con respecto a la normativa anterior8: la autorización de la aplicación de técnicas de diagnóstico preimplantacional para cualquier otra finalidad diferente de las anteriores, o cuando se pretenda practicar en combinación con la determinación de los antígenos de histocompatibilidad de los preembriones in vitro con fines terapéuticos para terceros. En ambos casos, la aplicación de esas técnicas precisará de la autorización expresa, caso a caso, de la autoridad sanitaria correspondiente, previo informe favorable de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida. A los argumentos esgrimidos a la hora de comentar la regulación del apartado primero de este artículo, debo sumar ahora la duda sobre el destino de los embriones que, a pesar de ser viables y sanos, no resulten sin embargo compatibles para el tercero interesado. En cualquier caso, entiendo que deberá ser necesariamente alguno de los concretados en el art. 11.4º de la Ley9.

8. La Ley de 1988 ya autorizaba en su artículo 12 la intervención sobre el preembrión con fines diagnósticos para la valoración de su viabilidad o la detección de enfermedades hereditarias para su tratamiento si fuera posible o para desaconsejar su transferencia para procrear. 9. «Artículo 11.4. Los diferentes destinos posibles que podrán darse a los preembriones crioconservados, así como, en los casos que proceda, al semen, ovocitos y tejido ovárico crioconservados, son: a. Su utilización por la propia mujer o su cónyuge. b. La donación con fines reproductivos.

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b) Actividades con finalidad terapéutica Por lo que se refiere a las intervenciones con «fines terapéuticos», recogidas en el artículo 13 de la Ley 14/2006, sólo se autorizan si tienen como finalidad tratar una enfermedad o impedir su transmisión con garantías razonables y contrastadas. Este tipo de intervenciones tendrán que cumplir una serie de requisitos adicionales para ser llevadas a cabo: que cuenten con la aceptación previa de la pareja o de la mujer, si no hay pareja; tendrá que tratarse de enfermedades con un diagnóstico muy preciso, de carácter grave o muy grave, y que el tratamiento ofrezca garantías razonables de mejoría o curación (requisito contenido en la Recomendación 1046 del Consejo de Europa). Se tendrán que realizar en centros sanitarios autorizados y por equipos cualificados y dotados de los medios necesarios, conforme se determine mediante real decreto. Estas intervenciones, además, no deben influir en los caracteres hereditarios no patológicos ni deben buscar la selección de individuos o de la raza [artículo 13.2 c)]. No obstante, entiendo que esta previsión es de difícil cumplimiento desde el momento en que es la propia normativa la que autoriza a que no se implanten los embriones que se sospecha que poseen genes enfermos. Con otras palabras, es la propia legislación la que invita a realizar una selección de individuos según su salud genética. Además, muchas de las enfermedades que busca detectar el DPI van unidas a un sexo concreto o a una raza determinada. Así, por ejemplo, la fibrosis quística posee una incidencia en nacimientos vivos de 1/1.600 para los caucásicos; la distrofia muscular de Duchenne,

c. La donación con fines de investigación. d. El cese de su conservación sin otra utilización. En el caso de los preembriones y los ovocitos crioconservados, esta última opción sólo será aplicable una vez finalizado el plazo máximo de conservación establecido en esta Ley sin que se haya optado por alguno de los destinos mencionados en los apartados anteriores».

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posee una incidencia en nacimientos vivos de 1/3.000 (ligada al cromosoma X); la enfermedad de Tay Sachs –cuyo gen mutado es el hexoaminadasa A– tiene una incidencia de 1/3.500 para los judíos Ashkenazi y de 1/35.000 para el resto, o la Hemofilia A (factor VIII de la coagulación defectuoso) cuya incidencia es de 1/10.000 entre los varones. Por consiguiente, desde este punto de vista, la discriminación entre individuos según el sexo o la raza se presenta inevitable. Además, la realización de estas prácticas requerirá en cada caso, de la autorización de la autoridad sanitaria correspondiente, previo informe favorable de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida. De la lectura de este artículo, en relación con el anterior, se deduce, a mi juicio, que el tratamiento terapéutico en caso de enfermedades incurables –a fin de «impedir su transmisión»– consistirá en no implantar al embrión anormal. De este modo, podrá asegurarse, como indica la Ley, que el tratamiento ofrezca «garantías razonables» de solución del problema. Evidentemente, una vez eliminado el enfermo, será imposible que transmita una enfermedad. Dentro de las «finalidades terapéuticas» autorizadas está la selección del sexo, desechando la implantación de aquellos embriones cuyo sexo lleve ligada, presumiblemente, una enfermedad. La puesta en práctica de este propósito supone la selección, entre ellos, de aquél que corresponde al sexo deseado. No obstante, aquí debo hacer una matización: la actual normativa no autoriza la petición de los padres de decidir el sexo del hijo acudiendo a las técnicas de reproducción asistida sin la existencia de un riesgo patológico para la descendencia que lo justifique10.

10. Con relación a la posibilidad de seleccionar el sexo por causas distintas a las calificadas por la Ley como «preventivas de enfermedades genéticas o hereditarias en la descendencia», se planteó un caso ante los tribunales españoles. Una mu-

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Ya se ha indicado que la finalidad original del diagnóstico es su carácter terapéutico. Es decir, se trata de detectar la enfermedad a través del diagnóstico, en aras a adoptar las medidas oportunas para tratarla. Es importante hacer hincapié en esta cuestión. De hecho, etimológicamente, el término «terapéutica» procede del griego, y significa «curar». Por ello, en terminología médica y farmacéutica, la intervención terapéutica es la intervención curativa. Sin embargo, la Ley 14/2006 sostiene –amparándose en el concepto de «intervención terapéutica»–, un planteamiento radicalmente opuesto. Mediante la expresión «impedir la transmisión de una enfermedad» encubre –y, de este modo, justifica–, la eliminación del embrión que sufre una enfermedad hereditaria o que es portador de la misma. Ello no impide que la Ley regule minuciosamente los requisitos que debe cumplir esta actividad que tiene por objeto al embrión humano preimplantatorio. Sin embargo, no es cierto que a través de estas medidas se eliminen o disminuyan los riesgos de transmitir enfermedades de origen hereditario o genético. Lo que la Ley 14/2006 recomienda para combatir la enfermedad no es poner los medios para encontrar un remedio eficaz, sino eliminar al enfermo. En último lugar, este planteamiento lleva implícito una propuesta según la cual

jer de Mataró, casada y con cinco hijos varones, solicitó del Juez autorización para tener una hija por medio de inseminación artificial con semen del marido previa selección del sexo. El Juez concedió la autorización basándose, fundamentalmente, en las alegaciones de la mujer, acreditadas pericialmente, de que la frustación por no tener una hija por procedimientos naturales le había producido ciertos trastornos psíquicos (principalmente depresivos), que se corregirían satisfaciendo esos deseos de maternidad. No obstante, la Audiencia Provincial de Barcelona, por medio del Auto de 12 de noviembre de 1990, revocó el Auto anterior y dejó sin efecto todos sus pronunciamientos apoyándose en razonamientos jurídicos. Recogió también el razonamiento del Fiscal recurrente de que si la mujer padecía una depresión reactiva, no cumplía uno de los requisitos que la Ley 35/1988 imponía, a saber, el buen estado de salud psiquicofísica [artículo 2.1.b)]. Comentan este caso, entre otros, VIDAL MARTÍNEZ, J., op. cit., pp. 243-252.

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la manera de acabar con una enfermedad es eliminando a todos aquéllos que la padecen, y, para lograr una mayor efectividad de esta medida, se propone que el derecho la ampare y le dé cobertura. Ésta es la propuesta última que, a mi juicio, subyace en la Ley 14/2006. Este planteamiento se ve claramente reflejado en la admisión de la selección del sexo del embrión en caso de ser portador de una enfermedad ligada al mismo. Son varias las disposiciones que, aun prohibiendo la selección de embriones en función de sus características, abogan, sin embargo, por ello en los supuestos de enfermedades ligadas al sexo –entre ellas, la Ley que se estudia–. La lógica de estas disposiciones puede expresarse así: no es posible una selección de embriones basándose en sus datos genéticos, ya que conlleva una problemática moral muy grave, salvo si existen motivos «terapéuticos». Por consiguiente, tal planteamiento lleva a concluir que acabar con la vida de un ser humano, si está enfermo, no plantea ningún conflicto (ni moral, ni jurídico). Más bien ésta se presenta, en todo caso, como una medida que debe fomentarse. La Ley 14/2006 –como ya hiciera su antecesora– presenta la selección eugenésica de embriones preimplantatorios como un instrumento compasivo para la eliminación del sufrimiento. Pero lo que implica, en cualquier caso, es el rechazo social de la enfermedad genética y de sus víctimas, a la vez que encumbra el aborto eugenésico como solución prioritaria. Ciertamente, la única justificación de tal razonamiento es la consideración de que la vida del enfermo no merece ser respetada. Por otro lado, la Ley autoriza a acudir a estas prácticas cuando haya «garantías razonables y contrastadas». De este modo, desaconseja la transferencia del embrión al útero en los casos en los que, a través del diagnóstico, se hayan detectado enfermedades hereditarias con garantías suficientes. Pero la gran mayoría de enfermedades humanas que implican factores genéticos son multifactoriales. De esto resulta que el componente genético de las enfermedades multifactoriales va normalmente acompañado de

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términos como incremento del riesgo, predisposición o susceptibilidad a padecer o desarrollar una enfermedad. Además, conviene recordar que en muchas ocasiones es la misma técnica de fecundación artificial la que provoca anomalías cromosómicas, tanto en el ovocito como en el cigoto. Y lo mismo cabe decir de la crioconservación del embrión, frecuentemente usada en los centros de fecundación artificial, donde se almacenan hasta el momento de su implantación. En los supuestos en los que se acude a donantes de semen, el panorama es parecido. La constitución genética del niño difiere de la simple suma media de los genotipos parentales y resulta imprevisible determinarla antes de la concepción. Por ello, pienso que la Ley es ciertamente optimista, pues, desde el punto de vista biológico, es claro que esa previsión no puede efectuarse con fiabilidad. En definitiva, lo que en realidad se quiere significar con la expresión «finalidades diagnósticas y terapéuticas» a fin de prevenir y evitar enfermedades en el embrión es la eliminación del sujeto enfermo. Con otras palabras, la legislación española propone como modo de tratamiento y prevención de enfermedades, impedir que el embrión continúe su desarrollo normal, conculcando de esta manera el derecho a la vida contenido en el artículo 15 CE. En este sentido, puede afirmarse que la legislación española, amparándose en estas expresiones, encubre una selección de vidas humanas en función de su constitución genética. 4. JUICIO CRÍTICO SOBRE LA ADMISIBILIDAD DEL DIAGNÓSTICO PREIMPLANTACIONAL EN LA LEY 14/2006 Ciertamente, emitir un juicio sobre esta cuestión implica estar condicionado en gran parte por la valoración que pueda tenerse a priori sobre el estatuto del embrión preimplantatorio. Científicamente hay un amplio consenso en afirmar que la vida humana existe desde el mismo momento de la fecundación cuando de dos

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realidades distintas –el óvulo y el espermatozoide– surge una realidad nueva –el cigoto– con una potencialidad y una autonomía propia y cuyo desarrollo se va a realizar de acuerdo con su propio programa genético. Según los datos que la ciencia aporta, lo que caracteriza al proceso biológico del desarrollo humano es su continuidad. Y una vez que la fertilización ocurre, ese proceso continúa de una a otra fase, sin que pueda afirmase que algún estadio particular de ese desarrollo sea más importante que otro, aunque tales fases sean embriológicamente diferenciables, por lo que, a mi entender, su valoración ética y su protección jurídica no deben tampoco ser diferentes. Y así se manifestó el Tribunal Constitucional en su Sentencia 53/1985, al definir la vida como «proceso continuo», sometido a cambios cualitativos que, no obstante para el Tribunal, deben «influir en el estatus jurídico público y privado del sujeto vital»11. Sin embargo, la nueva Ley 14/2006 mantiene

11. De acuerdo con la doctrina establecida por la STC 53/1985, de 11 de abril, solamente los nacidos son titulares del derecho a la vida consagrado en el art. 15 de la Constitución. El nasciturus se conceptúa como un bien jurídico merecedor de protección lo que implica, según la citada resolución, para el Estado, con carácter general, dos obligaciones: la de abstenerse de interrumpir o de obstaculizar el proceso natural de la gestación y la de establecer un sistema legal para la defensa de la vida que suponga una protección efectiva de la misma, y que dado el carácter fundamental de la vida, incluya también, como última garantía, las normas penales. La elaboración de un concepto jurídico constitucional de la vida humana, como el establecido por el Tribunal Constitucional en su Sentencia 53/1985, como «un devenir, un proceso que comienza con la gestación, en el curso del cual una realidad biológica va tomando corpórea y sucesivamente configuración humana y que termina en la muerte», fue sin duda pensado, como indica LANZAROTE MARTÍNEZ, «con relación a la procreación natural y precisa de una renovación desde los nuevos conocimientos científicos que permita abordar con un nuevo enfoque más cercano a la realidad de los problemas que la moderna biotecnología plantea. La vida humana es un concepto biológico cuya existencia o inexistencia no puede hacerse depender de valoraciones jurídicas o sociales». (Vid. LANZAROTE MARTÍNEZ, P., «Algunos apuntes en torno al tratamiento del derecho constitucional a la vida en la nueva Ley sobre Técnicas de

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la misma línea argumentativa que la Ley 35/1988 y niega a la vida humana en formación su condición de bien jurídico que debe ser protegido y permite la selección y la utilización de embriones preimplantatorios con fines distintos a la reproducción, lo que, a mi entender, es contrario a los criterios constitucionales. Una vez establecido que tal normativa no se ajusta a la Constitución, voy a centrarme más detalladamente en la cuestión que nos ocupa, esto es, la cobertura que la Ley 14/2006 da al recurso al DPI como solución para evitar la aparición de enfermedades. En primer lugar, destaca –al igual que la redacción del artículo 12 de la Ley 35/1988– el contexto en que se desarrolla, un contexto en el que a la calidad de vida material se le atribuye el carácter de valor supremo, por encima de la vida misma, que deja de ser vista como el bien más fundamental. Incide en el argumento de que toda vida humana, para ser digna de vivirse, ha de tener, necesariamente, un nivel de calidad. Propone, por tanto, que la ética de la vida se sustituya por la ética de la calidad de vida, de manera que si falta esa calidad de vida, no existe ya justificación para sentir como humana y digna de vivirse la vida del sujeto que no alcance el estándar. Así, se defiende como razonable y deseable que sea suprimida, equiparando vida enferma a enfermedad12. Ciertamente, la justificación última de tal razonamiento es la consideración

reproducción humana asistida de 26 de mayo de 2006, en La Ley, Año XXVII, nº 6534. www.laleynet.net, 26 de julio de 2006. El propio informe Warnock que acuñó el término preembrión para la justificación de la manipulación embrionaria antes de los 14 días siguientes a la fecundación, concluía en idénticos términos sobre la continuidad del desarrollo embrionario. Y en el mismo sentido, en el considerando número 5 de la Recomendación número 1046/1986, de la Asamblea del Consejo de Europa, se afirmó que «desde el momento de la fecundación del óvulo la vida humana se desarrolla de un modo continuo y no es posible establecer distinciones entre las diversas fases de ese desarrollo». 12. SARMIENTO, A., RUIZ-PÉREZ, G. y MARTÍN, J.C., Ética y Genética. Estudio ético de la ingeniería genética, EUNSA, Pamplona 1993, pp. 79-80.

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de que la vida del enfermo no merece ser respetada, actitud que contrasta con la finalidad originaria de la medicina: comprender la idea de que los débiles son importantes, y se manifiesta a través del rechazo social de la enfermedad genética y de sus víctimas, al tiempo que ensalza el aborto eugenésico como solución prioritaria, cediendo ante el reto que supone encontrar un remedio digno acorde con la dignidad de la persona13. En segundo lugar, destaca la indeterminación de los conceptos «peembriones no afectos», en cuanto que atenta contra la seguridad jurídica y la protección de los mismos, que sin duda son sujetos, al menos, de protección (artículo 15 CE; STC 53/1985, FJ 7º). Pero, además, la novedad recogida en el último apartado del artículo 12, que regula la posibilidad de recurrir al DPI con fines terapéuticos para terceros, apenas establece alguna indicación, y su recurso no está condicionado a experiencias o resultados previos rigurosos, existiendo, por tanto, la posibilidad de que se pueda realizar esta técnica de una manera experimental, directamente sobre los embriones. Además, se trata el tema del diagnóstico de compatibilidad inmunológica de una manera superficial y poco rigurosa, y se deja abierta la posibilidad de eliminar embriones sanos sólo por el hecho de no ser compatibles14. Por estas razones, pienso que la nueva normativa más que solucionar errores de la anterior legislación, viene a acrecentarlos. Incentivar y ampliar los supuestos de selección embrionaria en función de su carga genética implica –al negar la universalidad– comenzar a destruir la idea misma de derecho. La implantación en España de una legislación tendente a desproteger al débil no

13. FRANCH MENEU, V., «Proyecto Genoma Humano: descubrir el secreto de los genes», en Cuadernos de Bioética, 7/3ª, 1991, p. 50. 14. Vid. Comentarios al borrador de Proyecto de Ley sobre Técnicas de Reproducción Asistida Humana, Plataforma de científicos y expertos «Hay alternativas».

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es conforme al sentido del derecho ni responde a los fines que lo justifican. La regulación del DPI que propone la LTRA supone un alejamiento de todos y cada uno de los valores superiores y principios básicos que propugna la Constitución (artículos 1.1 y 10.1). Y un derecho que ignora tales principios es un derecho que ha comenzado a deshumanizarse.

Capítulo XII

Investigación con células madre y clonación Vicente Franch Meneu Dr. en Biología. Miembro de la Asociación Española de Bioética y Ética Médica y de la Sociedad Valenciana de Bioética

1. INTRODUCCIÓN Se ha dicho que el siglo XXI será el siglo de la biotecnología. Es probable que sea un calificativo correcto, sobre todo teniendo en cuenta que nada más comenzar se ha producido un intenso debate sobre las cuestiones a las que da título este trabajo. El debate ha sido global, mediático y apasionado, pero por desgracia, los aspectos éticos de la cuestión se han tratado de manera casi frívola y con poca fundamentación. Este debate no se ha producido sólo en el ámbito académico, sino en el conjunto de la población, debido a que se trataba de legalizar en algunos países del Primer Mundo con arraigados sistemas democráticos, como son el Reino Unido y USA, ciertas prácticas hasta ahora prohibidas o simplemente no recogidas en la legislación. La cuestión en realidad es mucho más profunda que los mismos temas debatidos: se trata de una lucha entre la ética y el utilitarismo para convertirse en regla de la convivencia social. Está en juego si hay valores que rigen el actuar humano por encima de los intereses de las mayorías. Quizá esta introducción puede parecer pretenciosa, pero espero que, después de analizar las cuestiones técnicas y plantear sus

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implicaciones éticas, se esté de acuerdo con este punto de vista. Cuando el Presidente Bush, el 9 de agosto de 2001, emitió un mensaje televisado anunciando que había aprobado una financiación pública para la investigación con células madre obtenidas de embriones ya destruidos, pero no para la que requiera destruir nuevos embriones, manifestó que su decisión había sido muy difícil y añadió «rezo para no haberme equivocado». Creo que esta frase refleja bien la trascendencia de estas cuestiones, que van mucho más allá del problema técnico y bioético concreto. Precisamente, la trascendencia de estas decisiones políticas es lo que suele omitirse en los medios de comunicación que sólo se centran en los aspectos prácticos o, para no usar eufemismos, utilitaristas en términos de eficiencia inmediata. Pero en el campo concreto de la investigación con células madre embrionarias, incluso la eficiencia terapéutica es bastante discutible. Y aparte de la trivialidad con que se trata al ser humano incipiente, éste es otro de los aspectos más sorprendentes y penosos de la forma de tratar este tema; me refiero a la utilización de la ciencia como instrumento ideológico. Cuando en sus declaraciones a los medios de comunicación de masas los investigadores dan por demostradas cosas que no lo están porque es más políticamente correcto, están subordinando la verdad al poder. Hasta finales del siglo XX la ciencia pretendía ocupar la primacía de la verdad, pero en los últimos años se está demostrando un proceso más preocupante: que ni siquiera aceptamos a la ciencia como fuente de verdad; la verdad ya no existe, sólo existen resultados que me resultan ventajosos, y entonces los acepto o no, y entonces, los rechazo o simplemente los ignoro. Quizás pocos campos de la reciente investigación biomédica muestran mejor esta situación que los que vamos a tratar en este capítulo: el uso de células madre embrionarias y la clonación, tanto terapéutica como reproductiva. Para tener una idea general del problema, antes de describir las técnicas que se utilizan, vamos a resumir ahora los dilemas éticos fundamentales que se

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plantean en estas cuestiones, y ya más adelante los abordaremos con detalle. 2. PROBLEMAS ÉTICOS PLANTEADOS Células madre embrionarias: las células de la masa interna del embrión de pocos días son las que originan todos los tejidos de un ser humano adulto y por eso reciben el nombre de «células madre»; como estas células pueden extraerse y cultivarse indefinidamente, teóricamente podrían servir para regenerar los tejidos dañados por enfermedades degenerativas o por traumatismos. Se ha planteado el poder utilizar embriones para extraer de ellos estas células e investigar su potencial terapéutico. El problema ético fundamental es que la obtención de estas células conlleva la destrucción del embrión: es la primera vez que se plantea formalmente utilizar la vida humana, aunque sea incipiente, en beneficio de otros seres humanos. Muchos consideran que este límite no se debe traspasar nunca: sería el fin de la ética. Además, existen células madre no embrionarias en los tejidos de los individuos adultos con semejante potencial terapéutico que hacen innecesaria la destrucción de embriones. Clonación terapéutica: clonar es generar seres vivos genéticamente idénticos a otros. La obtención de la oveja Dolly1 en 1997, ha hecho pensar que esa técnica también puede utilizarse para generar embriones humanos clónicos de un individuo adulto; a partir de estos embriones se pueden obtener sus células madre para realizar transplantes compatibles en el individuo clonado; se trata, por tanto, de un caso particular del apartado anterior en el que el embrión humano se genera expresamente con ese fin. Ese embrión, en caso de implantarse en una mujer, puede desarrollarse

1. WILMUT, A.E. et al., «Viable offspring derived from fetal and adult mammalian cells», Nature, 385, 1997, pp. 810-813.

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normalmente. En dicho caso, a los problemas éticos que implica la utilización de embriones humanos para la investigación, se añade el hecho de que el embrión humano se genera expresamente con un fin exclusivamente instrumental. Además, estos embriones clónicos pueden ser objeto de una maternidad subrogada, por lo que se abre la puerta a la clonación reproductiva. Clonación reproductiva: consiste en aplicar esas mismas técnicas de clonación para obtener embriones que, en este caso, se implantarían en madres de alquiler para continuar desarrollándose como seres humanos genéticamente idénticos a otro individuo ya existente. Se trata de un método de reproducción asexual aplicado artificialmente al ser humano. En este caso, los problemas éticos, además de los que conlleva la manipulación de la vida humana embrionaria, se refieren a que se trata de un ejercicio de dominio sobre la estructura biológica completa de otro ser humano; la biografía biológica del individuo clónico, esencial en cualquier ser humano, ya no sería original y abierta, sino que estaría condicionada por la que previamente ha experimentado el individuo del que es copia genética. 3. LA INVESTIGACIÓN CON CÉLULAS MADRE 3.1. ¿Qué son las células madre? A medida que avanza el conocimiento de las células madre, se está intentando concretar de forma más precisa su definición2, pero sencillamente, podría decirse que las células madre (stem cells) son aquellas células que se dividen indefinidamente, formando otras iguales a ellas, y que además, según las necesidades del organismo, dan lugar a células especializadas.

2. What is a Stem Cell? The Provocative Debate Strives for a Consensus in Stem Cells and Development, January 4, 2005. Mary Ann Liebert, Inc.

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Existen varios grados de especialización celular. La célula menos especializada sería el cigoto, puesto que a partir de él se obtendrán todos los tipos celulares que constituyen el organismo3; por ello, el cigoto y las células que de él derivan en las primeras horas después de la fecundación, se consideran totipotentes. De hecho, si las células de la mórula inicial se separan físicamente, cada una de ellas puede, en principio, desarrollarse como un individuo distinto. Cuatro días después de la fecundación4, el embrión –formado hasta ahora por células todas ellas totipotentes– evoluciona hacia una estructura en forma de esfera hueca denominada blastocisto en la que se distinguen ya dos estructuras con cierto grado de especialización: el trofoblasto o capa externa, que dará lugar a la placenta y a los demás tejidos que permiten el desarrollo del feto en el útero y la masa interna celular, que llega a tener algo más de un centenar de células y a partir de la cual se desarrollará el feto propiamente dicho. Las células de la masa interna del embrión dan lugar a todos los tejidos del cuerpo humano, excepto los que tienen como función garantizar su nutrición durante la etapa intrauterina. Por ello, esas células se consideran no totipotentes, sino sólo pluripotentes. Sin embargo, como son el origen de todos los tejidos que constituyen el ser humano ya nacido, se supone que podrían regenerar cualquier tipo de tejido dañado, bien sea por traumatismo, o por procesos degenerativos, siempre que se lograse controlar su proliferación y dirigir su especialización. Éstas son las células que se

3. En realidad, no es así, ya que el cigoto y las primeras células embrionarias tienen una altísima especialización en su función propia, que es precisamente esa capacidad para generar el resto de los tipos celulares. 4. Para un detallado y sugestivo conocimiento de las primeras etapas del desarrollo embrionario humano temprano: LÓPEZ MORATALLA, N. e IRABURU, M.J., Los quince primeros días de una vida humana, EUNSA, Pamplona 2004.

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denominan en sentido estricto células madre embrionarias (Embrionic Stem Cells). A medida que avanza el desarrollo del embrión, se van formando las distintas hojas embrionarias (ectodermo, mesodermo y endodermo), cada una de las cuales dará lugar a determinados tipos de tejidos y no a otros, lo que significa que han alcanzado un mayor grado de especialización. Estas células que dan origen a una gama determinada de tipos celulares se denominan multipotentes. Las células muy especializadas con frecuencia pierden su capacidad de división, como ocurre, por ejemplo, con las neuronas o los glóbulos rojos que incluso carecen de núcleo. Para asegurar la reposición de estas células altamente especializadas, existen en el niño (y en el adulto también) líneas celulares que proliferan y generan continuamente las células especializadas necesarias. En muchos casos, estas células no dan origen sólo a un tipo celular, sino a todos o algunos de los distintos tipos celulares que constituyen un tejido o un órgano, considerándose, por tanto, como multipotentes. Estas células se denominan células madre maduras o adultas (Mature Stem Cells o Adult Stem Cells) en el sentido de que se encuentran en tejidos maduros o en individuos adultos. La especialización celular se produce básicamente por la activación de determinados genes y la inhibición de otros. Hasta ahora, estaba generalmente aceptado que el proceso de especialización celular era irreversible, es decir, se suponía que, aunque el conjunto de genes originales se mantiene presente en el núcleo de todas las células del organismo, los cambios estructurales y bioquímicos que sufre el material genético en el proceso de especialización celular harían imposible activar de nuevo muchos de los genes que hubieran sido inactivados. Sin embargo, la obtención de la oveja Dolly –primera clonación de un mamífero a partir del núcleo de una célula somática– demostró que los cambios estructurales del material genético, responsables de la especialización, no son definitivos, sino que, en

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el entorno adecuado –como es el citoplasma del óvulo– el material genético puede reorganizarse de nuevo hasta hacer que esa célula sea totipotente, como lo es el cigoto. Esta plasticidad de organización del material genético, que permite la reprogramación de células más o menos especializadas, ha tenido nuevas y prometedoras confirmaciones. En los últimos años, numerosos trabajos demuestran que las células madre maduras, que en principio generan un restringido abanico de células especializadas –por lo que se consideraban sólo multipotentes–, en realidad, son verdaderamente pluripotentes y podrían dar lugar prácticamente a cualquiera de los tipos celulares humanos si se procesan del modo adecuado. Las células madre humanas se encuentran en cantidad significativa en: UÊ Ê>ʓ>Ã>ʈ˜ÌiÀ˜>ÊViÕ>ÀÊ`iÊi“LÀˆ˜Êi˜Êv>ÃiÊ`iÊL>Ã̜VˆÃÌœÊ (5-7 días después de la fertilización), UÊ Ê>ÃÊ VjÕ>ÃÊ }iÀ“ˆ˜>iÃÊ «Àˆ“œÀ`ˆ>iÃÊ `iÊ Ã>VœÊ ۈÌiˆ˜œÊ `iÊ embrión una vez implantado en el útero (cuarta semana), UÊ ÊœÃÊÌiˆ`œÃÊviÌ>iÃʵÕiÊ`>À?˜ÊœÀˆ}i˜Ê>Ê…‰}>`œ]ʓj`Տ>ʝÃi>Ê y cerebro, UÊ ÊœÃÊÌiˆ`œÃÊ«ÀiVÕÀÜÀiÃÊ`iʏœÃÊÌiÃ̉VՏœÃÊÞʜÛ>ÀˆœÃÊ`iÊvi̜] UÊ Ê>ÊÃ>˜}ÀiÊ`iÊVœÀ`˜ÊՓLˆˆV>Ê`iʏœÃʘiœ˜>̜ÃÊÞ UÊ ÊÛ>ÀˆœÃÊÌiˆ`œÃÊ`iÊVÕiÀ«œÊ>`Տ̜]ÊiëiVˆ>“i˜Ìiʏ>ʓj`Տ>Ê ósea, de la que derivan los distintos tipos celulares sanguíneos, pero también el cerebro, la piel, el músculo esquelético, etc. Para que las células madre de cualquiera de estas fuentes tengan utilidad terapéutica, la investigación deberá superar con éxito las siguientes etapas5:

5. Para una buena visión general del estado de la investigación con células madre, puede consultarse la página Web de Advanced Cell Therapeutics Ltd. en http://www.stem-cells.com/index.html.

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1) aislarlas y cultivarlas en laboratorio, 2) transformarlas intencionalmente en tipos celulares específicos, 3) implantarlas en pacientes con tejidos dañados y 4) que estos implantes se desarrollen normalmente y no tengan otros riesgos para el paciente. Los que proponen legalizar la investigación con células madre embrionarias suelen decir que las perspectivas son hipotéticamente más favorables para este tipo de células que para las células madre maduras. Pero los datos apuntan cada vez más en sentido contrario. 3.2. ¿Cómo se obtienen las células madre embrionarias? El cultivo de células madre embrionarias viene haciéndose en animales desde los años 80, pero en humanos se realiza por primera vez en 19986. La técnica consiste básicamente en depositar embriones humanos en fase de blastocisto sobre una capa nodriza de células de ratón, de manera que el trofoblasto se destruye espontáneamente, mientras que las células de la masa interna se agrupan en agregados celulares que pueden cultivarse indefinidamente y, por tanto, permiten estudiar el efecto que tendría la adición de diversos factores de diferenciación. La técnica es válida para cualquier embrión en fase de blastocisto, independientemente de su origen.

6. THOMSON J. et al., «Embryonic stem cell lines derived from human blastocysts», Science, 282, 1998, pp. 1145-1147. En el mismo mes de noviembre se publicó otro trabajo del equipo del Dr. Gearhart, que obtuvo células pluripotentes a partir de cultivos de células precursoras del testículo y ovario de fetos abortados: SHAMBLOTT, M. et al., «Derivation of pluripotent stem cells from cultured human primordial germ cells», Proc. Natl. Acad. Sci., USA, 95, 1998, pp. 13726-13731.

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Fundamentalmente se han propuesto tres fuentes de embriones para la investigación con células madre: los embriones sobrantes de las clínicas de fecundación in vitro, los obtenidos por fecundación de óvulos de mujeres donantes y los embriones generados por transferencia de núcleo somático a un óvulo de mujer donante, método más conocido como clonación. 3.2.1. Embriones sobrantes de la FIV El mayor interés de las empresas biotecnológicas se dirige hacia la utilización de los embriones sobrantes de las técnicas de reproducción asistida, congelados o no. Actualmente, hay miles de embriones congelados en los países donde, en aras de la eficacia, se permite generar por fecundación in vitro (FIV) más embriones de los que se implantan: unos 100.000 en EE.UU. y 30.000 en España. Estos embriones tienen un incierto futuro: ser destruidos definitivamente, utilizarlos para la investigación, entregarlos en adopción a parejas que deseen continuar su gestación o mantenerlos indefinidamente en su limbo de nitrógeno líquido; ninguna de estas opciones parece compatible plenamente con la dignidad humana. Desde una visión que valora la dignidad del embrión humano, la adopción de embriones resulta la solución menos mala; parece existir un número suficiente de mujeres dispuestas a dar este paso para tener un hijo. De todas maneras, esta solución provisional sólo tendría sentido si se evitase en el futuro la generación de embriones supernumerarios en las clínicas que practican la fecundación in vitro. 3.2.2. Generar embriones mediante donación desinteresada de gametos La posibilidad de generar embriones con la finalidad exclusiva de ser utilizados en la investigación es rechazada por todas las

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legislaciones. Entre otras cosas, porque un principio ético generalmente aceptado es que las donaciones de partes del cuerpo, entre las que se incluyen los gametos, deben hacerse sin contraprestación económica o de otro tipo7 y, en estas condiciones, parece difícil que un número significativo de mujeres se someta al doloroso y complicado proceso de extracción de óvulos, a no ser que se dé una situación de contraprestación ilegal oculta. 3.2.3. Clonación Los embriones obtenidos por clonación serían una fuente de células madre plenamente compatibles histológicamente con el paciente. Dedicaremos un apartado específico para hablar de los problemas técnicos y éticos que plantea.

3.3. Células madre embrionarias o adultas ¿cuáles son mejores? Como veremos más adelante, una parte importante de la argumentación utilizada para justificar la investigación con embriones es que las células madre embrionarias tienen un mayor potencial terapéutico que las que se encuentran en los individuos más desarrollados. Este argumento es puramente especulativo, y los hechos científicos cada vez apuntan en sentido contrario: en los últimos meses se han dado importantísimos avances en la investigación y en la aplicación clínica de las células madre de tejidos maduros. Siguiendo las distintas características de interés para valorar

7. Convenio para la protección de los Derechos Humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina. Comité de Ministros Consejo de Europa el 19-11-96.

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su eficacia terapéutica, vamos a ver brevemente en qué situación se encuentran las células madre procedentes de tejidos maduros comparadas con las de origen embrionario. 3.3.1. Obtención El proceso de obtención de las células madre embrionarias es mucho más complicado que el de las células madre maduras, puesto que requiere las siguientes etapas: 1) donación de óvulos, 2) su extracción, 3) la fecundación in vitro, 4) obtención de la masa celular interna y 5) mantenimiento del cultivo celular; si se acude a utilizar embriones congelados sobrantes de la FIV, se evitan los tres primeros pasos, pero la descongelación de los embriones representa un paso crítico. Si se recurre a la técnica de clonación el proceso es aún más complicado, como veremos más adelante. En el caso de las células madre maduras, por el contrario, su obtención es mucho más directa y ya se viene realizando de forma rutinaria desde hace años, como ocurre, por ejemplo, con la purificación de las células madre de la médula ósea. Se han encontrado células madre en la mayor parte de los tejidos humanos adultos 8: sistema nervioso, músculo, retina, páncreas, médula ósea, sangre, córnea, vasos sanguíneos, tejido adiposo, pulpa dental, espermatogonias y placenta. En algunos de estos casos, la mayor dificultad para obtenerlas se encuentra en el reducido número en que encuentran. Para solucionar este pro-

8. Puede verse abundante y actualizada información sobre el potencial terapéutico de las células madre no embrionarias en la página web de la organización «Do No Harm: The Coalition of Americans for Research Ethics» (http://stemcellresearch.org/index.html), en especial el estudio preparado por su Director de Comunicación, Eugene TARNE remitido al director de los NIH Ruth Kirschstein el día 3 de julio de 2001.

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blema, se está avanzando en la utilización rutinaria de sangre que se encuentra en la placenta y en el cordón umbilical de los recién nacidos, rica en este tipo de células 9. Otra fuente posible es la médula ósea fetal, donde las células madre se encuentran en cantidades notablemente más altas: para que estuviera de acuerdo con las exigencias éticas, estas células deberían obtenerse de abortos espontáneos o de niños nacidos muertos, no de abortos provocados. Se ha sugerido también la posibilidad de utilizar los tejidos de donantes fallecidos 10; en este caso, se trataría de una situación análoga a las donaciones de órganos y con semejantes condicionantes éticos. Este tipo de donaciones tiene un alto interés tanto para la investigación pura en células madre como para cuando el acceso a las células madre del paciente fuese difícil, como es el caso de las células madre neuronales, que tienen especial valor para tratar la degeneración característica de enfermedades, como el Parkinson o el Alzheimer. Recientemente, se ha demostrado la capacidad de las células adultas para revertir su especialización a un estado equivalente al de las células madre11, lo que representa una muy interesante línea de investigación.

9. UK CORD BLOOD IMMUNOLOGY GROUP, «Blood money», Biologist, 47 (5), 2000, p. 280. 10. ALISON, M., «Cell donors», New Scientist Online, 7 nov. 2000, en la siguiente dirección de esta revista electrónica http://www.newscientist.com/nsplus/insight/clone/stem/celldonors.html. 11. CHEN, S. et al., «Dedifferentiation of lineage-committed cells by a small molecule», Journal of the American Chemical Society published online, December 2003.

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3.2.2. Proliferación Hasta hace poco tiempo se pensaba que la proliferación en cultivo era más efectiva para las células madre embrionarias que para las células madre maduras. Pero esta teórica ventaja parece recortarse porque, recientemente, se han identificado algunos mecanismos que permiten la proliferación rápida e indefinida de los cultivos de células madre de tejidos maduros12, y ya se han conseguido buenas tasas de multiplicación13, especialmente, cuando las células madre se obtienen del cordón umbilical14. Por otra parte, los cultivos de células madre embrionarias no proliferan tan fácilmente como se pensaba15, y resulta muy difícil dirigir su especialización en un sentido determinado16, es decir, son «demasiado» pluripotentes y más bien dan lugar a masas celulares indiferenciadas con alto riesgo de formar tumores una vez implantadas.

12. Ver por ejemplo, GILMORE, G.L. et al., «Ex vivo expansion of human umbilical cord blood and peripheral blood CD34(+) hematopoietic stem cells», Exp. Hematol, 28, 2000, pp. 1297-1305; y también BHARDWAJ, G. et al., «Sonic hedgehog induces the proliferation of prinmitive human hematopoietic cells via BMP regulation, Nature Inmunology, 2, 2001, pp. 172-180. 13. D’IPPOLITO, G. et al., «Marrow-isolated adult multilineage inducible (MIAMI) cells, a unique population of postnatal young and old human cells with extensive expansion and differentiation potential», J. Cell Science, 117, 15 July 2004, pp. 2971-2981. 14. KÖGLER, G et al., «A new human somatic stem cell from placental cord blood with intrinsic pluripotent differentiation potential», J. Experimental Medicine, 200, 19 July 2004, pp. 123-135. 15. VOGEL, G., «Stem cells: new excitement, persistent questions», Science, 290, 2000, pp. 1672-1674. 16. SCHULDINER, M. et al., «Effects of eight growth factors on the differentiation of cells derived from human embryonic stem cells», Proc. Natl. Acad. Sci., USA 97, 2000, pp. 11307-11312.

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Recientemente, se está avanzando en la estimulación de las células madre endógenas mediante factores de crecimiento17 lo que haría innecesaria la obtención de cultivos celulares. 3.2.3. Aplicaciones clínicas Mientras que los tratamientos con células madre embrionarias todavía no han dado resultados claros, la relación de usos clínicos de las células madre maduras son ya abundantes18, como demuestran los trabajos publicados sobre tratamientos para distintos tipos de cáncer (de cerebro19, de ovario20, de mama21, de riñón22, tumores sólidos23, mieloma múltiple24, retinoblastoma25, leuce-

17. SHYU, W.C. et al., «Functional recovery of stroke rats induced by granulocyte colony-stimulating factor-stimulated stem cells», Circulation, 110, 2004, pp. 1847-1854. 18. Puede consultarse una relación permanente actualizada de estos avances en la siguiente página Web: http://www.stemcellresearch.org/facts/treatments. 19. DUNKEL, I.J., «High-dose chemotherapy with autologous stem cell rescue for malignant brain tumors», Cancer Invest., 18, 2000, pp. 492-493. 20. SCHILDER, R.J. y SHEA, T.C., «Multiple cycles of high-dose chemotherapy for ovarian cancer», Smin. Oncol., 25, 1998, pp. 349-355. 21. STIFF, P. et al., «Autologous transplantantion of ex vivo expanded bone marrow cells grown from small aliquots after high-dose chemotherapy for breast cancer», Blood, 95, 2000, pp. 2169-2174. 22. BARKHOLT, L et al., «Allogeneic haematopoietic stem cell transplantation for metastatic renal carcinoma in Europe», Annals of Oncology published online, 28 April 2006. 23. SCHILDER, R.J. et al., «Phase I trial of multiple cycles of high-dose chemotherapy supported by autologous peripheral-blood stem cells», J. Clin. Oncol., 17, 1999, pp. 2198-2207. 24. VESOLE, D.H. et al., «High-dose melphalan with autotransplantantion for refractory multiple myeloma: results of a Southwest Oncology Group phase II trial», J. Clin. Oncol., 17, 1999, pp. 2173-2179. 25. DUNKEL, I.J. et al., «Successful tratment of metastatic retinoblastoma», Cancer, 89, 2000, pp. 2117-2121.

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mia26, linfomas27...), enfermedades autoinmunes (esclerosis múltiple28, artritis reumatoide29, lupus eritematoso30...), anemias31, lesiones de la córnea32, osteogénesis imperfecta33, infarto miocárdico34, alopecia35, etc. Los trabajos de investigación con células madre maduras que todavía no han llegado a la fase clínica, pero que van encaminados en este sentido, son todavía más numero-

26. ELLIOTT, M.A. et al., «Allogeneic stem cell transplantation and donor lymphocyte infusions for chronic myelomonocytic leukemia», Bone Marrow Transplantation, 37, 20006, pp. 1003-1008. 27. BUADI, F.K. et al., «Autologous hematopoietic stem cell transplantation for older patients with relapsed non-Hodgkin’s lymphoma», Bone Marrow Transplant, 37, June 2006, pp. 1017-1022. 28. SACCARDI, R. et al., «Autologous HSCT for severe progressive multiple sclerosis in a multicenter trial: impact on disease activity and quality of life», Blood, 105, 15, March 2005, pp. 2601-2607. 29. BURT, R.K. et al., «Induction of remission of severe and refractory rheumatoid arthritis by allogeneic mixed chimerism», Arthritis & Rheumatism, 50, August 2004, pp. 2466-2470. 30. BURT, R.K. et al., «Nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation for systemic lupus erythematosus», Journal of the American Medical Association, 295, February 1, 2006, pp. 527-535. 31. GONZÁLEZ, M.I. et al., «Allogenic peripheral stem cell transplantantion in a case of hereditary sideroblastic anaemia», British Journal of Haematology, 109, 2000, pp. 658-660. 32. TSAI, et al., «Reconstruction of damaged corneas by transplantantion of autologous limbal epithelial cells», New England Journal of Medicine, 343, 2000, pp. 86-93. 33. HORWITZ, E.M. et al., «Transplantability and therapeutic effects of bone marrow-derived mesenchymal cells in children with “osteogenesi imperfecta”», Nat. Med., 5, 2000, pp. 309-313. 34. SCORSIN, M. et al., «Comparison of the effects of fetal cardiomyociyte and skeletal myoblast transplantantion on postinfarction left ventricular function», J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 119, 2000, pp. 1169-1175. 35. SEIFERT, B. et al., «Complete remission of alopecia universalis after allogeneic hematopoietic stem cell transplantion», Blood, 105, 1 January 2005, pp. 426-427.

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sos y prometedores. Además de perfeccionar los tratamientos ya existentes, se están abriendo importantes vías terapéuticas para muchas otras enfermedades radicadas en distintos tipos de órganos y tejidos: alteraciones del SNC tanto de carácter degenerativo (Parkinson36, Alzheimer37) como traumático38, diabetes39, etc. En realidad, los trabajos con células madre embrionarias pretenden empezar a recorrer ahora el camino terapéutico ya abierto por las células madre maduras hace meses e incluso años. Además, las células madre maduras son plenamente histocompatibles, porque proceden del mismo paciente, cosa que no puede ocurrir con las líneas celulares obtenidas de embriones sobrantes de la FIV. La única dificultad se daría cuando la patología se debiera a una alteración genética o una degeneración de la misma línea troncal del paciente; pero en estos casos tampoco hay necesidad de acudir a embriones, sino a la modificación génica del cultivo de células madre o a la donación de éstas por parte de familiares u otras personas. Esta dificultad también se mantendría en el caso de que, a pesar de los problemas técnicos y éticos añadidos, se pretendiese recurrir a la clonación para obtener embriones con células compatibles: en este caso, si existe una alteración genética en el paciente, las células de su embrión clónico también la presentarían. La investigación de las células madre de diversos tipos tisulares ha demostrado que pueden someterse a modificación génica y,

36. FALLON, J. et al., «In vivo induction of massive proliferation, directed migration, and differentiation of neural cells in the adult mammalian brain», Proc. Natl. Acad. Sci., USA 97, 2000, pp. 14686-14691. 37. TUSZYNSKI, M.H., «Intraparenchymal NGF infusions recue degenerating cholinergic neurons», Cell Transplant, 9, 2000, pp. 629-636. 38. AKAMATSU, W. y OKANO, H., «Neural stem cell, as a source of graft material for transplantantion in nueronal disease», No To Hattatsu, 33 (2), 2001, pp. 114-120. 39. ZULEWSKI, H. et al., «Multipotential nestin-positive stem cells isolated from adult pancreatic islets differentiate ex vivo into pancreatic endocrine, exocrine, and hepatic phenotypes», Diabetes, 50 (3), 2001, pp. 521-533.

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una vez implantadas, reemplazan las células dañadas y expresan los genes transferidos40. El uso de la modificación genética de células madre de la médula ósea ya ha superado en varios casos la fase experimental y vienen utilizándose desde hace tiempo para el tratamiento clínico de diversas enfermedades: cáncer, esclerosis, inmunodeficiencias... Las perspectivas de futuro que se abren con estas investigaciones de terapia génica sobre cultivos de células madre maduras son verdaderamente importantes41. 3.3.4. Pluripotencialidad El terreno en que las células madre embrionarias parecían tener una importante ventaja sobre las células madre maduras es el de la potencialidad: las células madre embrionarias serían capaces de regenerar cualquier tipo de tejidos en el adulto. Las células madre maduras, en cambio, se pensaba que tenían una limitada multipotencialidad y, por tanto, menor versatilidad que las células madre

40. Se ha conseguido con células neuronales (SMITH, D.E. et al., «Ageassociated neuronal atrophy occurs in the primate brain and is reversible by growth factor gene therapy», Proc. Natl. Acad. Sci., USA 96, 1999, pp. 1089310898; y también FOSTER, G.A. y STRINGER, B.M., «Genetic regulatory elements introduced into neural stem and progenitor cell populations», Brain Pathol, 9, 1999, pp. 547-567), y también para el tratamiento de la distrofia muscular de Duchenne (LEE, J.Y. et al., «Clonal isolation of muscle-derived cells capable of enhancing muscle regeneration and bone healing», J. Cell Biology, 150, 2000, pp. 1085-1100) la diabetes (CHEUNG, A.T. et al., «Glucose-dependent insulin release from genetically engineered K cells», Science 290, 2000, pp. 1959-1962) y otras alteraciones metabólicas (LIAN, J.B. et al., «Marrow transplantantion and targeted gene therapy to the skeleton», Clin Orthop 379 2000, Suppl. S, pp. 146-155). 41. Ver, por ejemplo, ASAHARA, T. et al., «Stem cell therapy and gene transfer for regeneration», Gene Ther, 7, 2000, pp. 451-457; y también IEM, D.A. y DUNBAR, C.E., «Hematopoietic stem cell gene therapy: towards clinically significant gene transfer efficiency», Inmunol. Rev., 178, 2000, pp. 29-38.

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embrionarias. Pues bien, si en los demás campos analizados hasta ahora las células madre maduras parecen tener ventajas sobre la células madre embrionarias, también en este campo se han realizado importantes descubrimientos en los últimos meses que nos llevan a afirmar que las células madre maduras tienen una potencialidad de especialización semejante a las células madre embrionarias, es decir, que son verdaderamente pluripotentes. La enorme plasticidad de las células madre no embrionarias ha llevado incluso a replantear los fundamentos teóricos de la especialización celular. El artículo del equipo de Vescovi42, publicado a principios del año 99, puso de manifiesto por primera vez que las células madre no tienen por qué proceder de embriones para que sean capaces de generar células especializadas. En el experimento trasplantaron células madre procedentes de cerebros de ratones adultos en la médula ósea de otros ratones y vieron que eran capaces de generar células sanguíneas. Numerosos trabajos han demostrado la posibilidad de utilizar células madre maduras de un tejido determinado para regenerar otros tejidos totalmente distintos, incluso procedentes de hojas embrionarias diversas. La investigación se quiere centrar ahora en la posibilidad de manejar las células madre más asequibles, que son las de la sangre43, tanto periférica como del cordón umbilical, y las de la médula ósea44,45. También se ha comprobado que una fuente inesperada y abundante de células madre es el tejido adipo-

42. BJORNSON, C.R. et al., «Turning Brain into Blood: A Hematopoietic Fate Adopted by Adult Neural Stem Cells in vivo», Science, 283, 1999, pp. 534-537. 43. CUTLER, C. y ANTIN, J.A., «Peripheral blood stem cells for allogeneic transplantantion: a review», Stem Cells, 19, 2001, pp. 108-117. 44. BIANCO, P. et al., «Bone marrow stromal stem cells: nature, biology, and potential applications», Stem Cells, 19, 2001, pp. 180-192. 45. Entre los numerosos trabajos que aparecen en los últimos meses, puede verse una revisión en MEZEY, E. y CHANDROSS, K.J., «Bone marrow: a po-

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so46. En efecto, en este tejido se pueden aislar células madre que pueden dar lugar a la formación de hueso. 4. ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN CON CÉLULAS MADRE 4.1. El argumento proporcionalista La defensa de la legalización de la investigación con células madre embrionarias se fundamenta en la aceptación de la siguiente línea argumental47: 1) se reconoce una cierta dignidad a la vida humana embrionaria, pero todavía no se la considera un ser humano completo, sino un ser humano en potencia; esta vida humana incipiente merece ser protegida por las leyes, 2) sus células son pluripotentes y por tanto pueden, teóricamente regenerar cualquier tipo de tejido adulto dañado siempre que aprendamos a cultivarlas y dirigir este proceso de especialización, 3) los importantes beneficios que pueden derivarse de la investigación con células madre embrionarias, en busca de terapias para tratar graves enfermedades degenerativas, tie-

sible alternative source of cells in the adult nervous system», Eur. J. Pharmacol, 405, 2000, pp. 297-302. 46. NORTON, A., «Stem cells from body fat-limitless supply», Reuters Health, 18 de octubre de 2000. 47. Estos puntos están recopilados de los informes previos a las iniciativas legislativas que se han promovido en el Reino Unido (Stem Cell Research: Medical Progress with Responsibility. Expert Group on Therapeutic Cloning. Department of Health. UK Government. June 2000) y en EEUU (National Institutes of Health Guidelines for Research Using Human Pluripotent Stem Cells. Department Of Health And Human Services. NIH. August 25, 2000. Corrected November 21, 2000).

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nen un valor superior a la protección que merece la vida humana embrionaria antes de la anidación, 4) aunque existen otras fuentes de células madre en los tejidos de individuos adultos, estas células quizá tengan un potencial terapéutico menor y, por tanto, no deben impedir que se investigue con las células embrionarias y 5) el estado garantizará que los embriones obtenidos no se utilicen para otros fines. Como puede observarse, el argumento ético utilizado se reduce al principio proporcionalista, es decir, una comparación puramente pragmática y circunstancial, sin fundamento ontológico alguno. Pero toda esta línea argumental resulta muy débil. En primer lugar, conviene recordar que sólo se puede establecer una proporción cuando los dos términos de la comparación son homólogos, por ejemplo: un beneficio para el paciente frente a un peligro o una molestia, las posibilidades de éxito de una actuación médica o incluso, en casos límite, una vida contra otra...; además, el efecto positivo debe tener más valor que el efecto negativo, y, por tanto, deben poder evaluarse en términos más o menos objetivos; por último, debe ocurrir que el efecto negativo no pueda evitarse o, lo que es lo mismo, que no exista un método alternativo para obtener el efecto positivo. En el caso que nos ocupa no se dan de forma clara ninguna de estas condiciones: no se pueden comparar dos términos heterogéneos como son la dignidad de una concreta vida humana embrionaria y unos hipotéticos beneficios terapéuticos futuros; aún menos posible resulta dar un valor de forma objetiva a cada uno de estos términos; y, por último, como hemos visto detenidamente en el apartado anterior, sí existen métodos alternativos para avanzar en la investigación de la reparación de tejidos. La plasticidad de las células madre procedentes de tejidos adultos, junto con su ubicuidad y facilidad de obtención comparadas con las células madre embrionarias, tira por tierra el principal argumento esgrimido para justificar la investigación con embriones,

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que dice que los potenciales beneficios de las células madre podrían alcanzarse más fácil y rápidamente si se autorizase la investigación con embriones.

4.2. ¿Es verdad que se reconoce algún valor a la vida embrionaria? Si tal como se admite, se reconoce un cierto valor a la vida embrionaria humana, en el momento en el que la investigación terapéutica pudiera recurrir a otros métodos que no implicaran la destrucción de embriones, el legislador debería acudir en su defensa prohibiendo lo que inicialmente había autorizado. Y aunque, como hemos visto, las células madre no embrionarias son una alternativa quizá más eficiente, continúan las propuestas para que las instituciones políticas autoricen la utilización de embriones en la investigación. La razón que se ha dado para justificar la utilización de embriones humanos no ha sido el mero avance en la investigación básica, sino su interés terapéutico. Esto quiere decir que si un determinado tipo de investigación con embriones pudiese aportar avances en otros campos de la Biología o de la Medicina, pero no tuviera posibilidad de desembocar en una aplicación clínica concreta, debería descartarse. Es cierto que la investigación básica suele ser el preámbulo de futuras aplicaciones, que, inicialmente, ni siquiera se suponían, pero en este caso, por los condicionantes éticos implicados, sería un fraude que, una vez autorizada la investigación por su interés terapéutico, esa autorización se utilizase para investigaciones que sólo muy raramente tuvieran posibilidad de llegar a la fase de aplicación clínica. Si esto no fuese así, siempre se podría encontrar alguna ventaja, por mínima que fuera, que justificaría la utilización de los embriones. Esto indicaría que la dignidad que se pretende reconocer a la vida embrionaria estaría totalmente vacía de contenido, y que

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su reconocimiento sólo es una coartada para hacer más digerible la ley ante la opinión pública, pero no un convencimiento ético. En todo este tema es importante tener en cuenta la presión que sobre los gobiernos están ejerciendo las potentes empresas biotecnológicas que, sobre todo en EE.UU. y en el Reino Unido, pero también en otros países, han apostado por esta línea de trabajo, realizando fuertes inversiones que esperan rentabilizar mediante la explotación de las líneas celulares que puedan desarrollar48. Por desgracia, la debilidad ética de la legislación actual sobre la vida embrionaria en los países occidentales hace más vulnerables a los gobiernos ante los grupos de presión económicos: de hecho, uno de los principales argumentos utilizados en el debate americano para que su presidente permitiera la financiación pública de estas investigaciones ha sido el de mantener la primacía tecnológica de EE.UU. sobre el Reino Unido.

4.3. Una ética débil Los criterios pragmáticos imperantes y la falta de fundamentación ontológica y ética de las leyes sobre manipulación de la vida humana embrionaria, además de llevar a una disparidad de criterios legislativos en los distintos países occidentales, da lugar a planteamientos incoherentes y a veces contradictorios.

48. Por ejemplo, en el año 1999 se firmó un acuerdo entre el Instituto Roslin de Edimburgo, donde se obtuvo la oveja Dolly, y la empresa norteamericana Geron Corporation, dedicada a estudiar cultivos celulares para transplantes y trabajos sobre la telomerasa (Nature, 13 May 1999). La nueva firma cotiza en la bolsa de valores de las nuevas tecnologías en EE.UU., el índice Nasdaq, y ha sufrido pérdidas millonarias en los primeros años a la espera de una legislación que les permita investigar con embriones clonados y rentabilizar así sus inversiones. Puede verse la información económica de la empresa en su página web http://www.geron.com/.

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Esto es, por ejemplo, lo que ocurre con los principios de fondo de la Ley británica de diciembre de 2000 recogidos en el informe del comité de expertos denominado informe Donaldson. Este informe acepta expresamente todos los presupuestos del conocido informe Warnock49, precedente de la Ley de 199050 por la que se autorizó por primera vez en el mundo la investigación con embriones humanos. Ambos informes se sitúan en una posición «políticamente correcta» intermedia entre estos dos extremos: el embrión tiene un estatuto humano completo (full human status) o el embrión es una cosa sin relevancia ética, basándose en la afirmación de que el embrión es un ser humano en potencia (human potential being), cuestión científica, filosófica y éticamente incierta o, al menos, discutible. La Ley británica de 1990 sólo permitía el uso de embriones para cinco campos de investigación que necesariamente tenían que ver con el origen y desarrollo del embrión o sobre sus enfermedades: su utilización para otras investigaciones no estaba admitida. La razón que se dio para esta limitación fue que el embrión no puede usarse sólo como medio para algo (as a means to an end), pero sí se admitía que pudiera usarse para investigar sobre los embriones mismos, en cuanto que el fin es el propio embrión. Lógicamente, toda esta argumentación es muy débil y podría discutirse ampliamente, como de hecho ocurrió, pero lo que interesa resaltar ahora es que, pese a aceptar los presupuestos teóricos de aquella ley, el informe Donaldson reconoce lo absurdo de este planteamiento y contradice precisamente este punto central, afirmando lo que es obvio: que, en realidad, toda investigación que destruye embriones los está utilizando como medio para algo distinto de ellos mismos, y pasa a solicitar la aprobación de los nuevos campos de

49. Report of the Committee of Inquiry in Human Fertilization and Embryology, HMSO, julio 1984. 50. Human Fertilization and Embryology Act 1990, UK Government.

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investigación embrionaria humana. Pero lo hace sin aportar ningún nuevo fundamento ontológico o ético a su propuesta, salvo el ya citado argumento proporcionalista que, en realidad, vacía de contenido el pretendido valor de la vida embrionaria. Una verdadera claudicación ética. En el caso norteamericano, el debate se ha planteado sobre la financiación con fondos públicos a estas investigaciones. Al final del mandato del anterior presidente Clinton, los Institutos Nacionales de la Salud (INH) emitieron un informe que marcaba las línea maestras (Guidelines) que se deberían seguir para permitir investigar en células madre embrionarias con fondos públicos, pero con la condición de que los embriones procedan de los sobrantes en los procesos de fertilización de clínicas no financiadas con esos fondos federales51. Esta condición es difícilmente sostenible desde cualquier planteamiento ético mínimamente coherente. En efecto, desde el punto de vista ético –y también científico–, es esencial conocer el origen del material de trabajo, en este caso embriones humanos que son destruidos para extraer las células de su masa interna. No parece coherente que una ley marque unos límites por motivos éticos y a la vez ofrezca la fórmula para saltárselos: si los embriones merecen algún tipo de protección, por tratarse de embriones humanos, ésta será independiente de su origen. Así es como ha parecido entenderlo el Presidente Bush, quien, después de un encendido debate, ha impedido la financiación de investigaciones con células madre que signifiquen la destrucción de nuevos embriones, aunque

51. National Institutes of Health Guidelines for Research Using Human Pluripotent Stem Cells, II, A, 2. «Studies utilizing pluripotent stem cells derived from human embryos may be conducted using NIH funds only if the cells were derived (without Federal funds) from human embryos that were created for the purposes of fertility treatment and were in excess of the clinical need of the individuals seeking such treatment».

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como medida política ante la presión de los grupos más liberales, ha consentido en financiar la investigación con líneas de células madre embrionarias ya existentes antes de su decisión52. También en el ámbito norteamericano, ha sido utilizado otro argumento para intentar sortear otro condicionante ético-legal: investigar con células madre pluripotentes no es lo mismo que investigar con embriones; si ello fuese así, quedaría impedida su financiación con fondos públicos por una norma de carácter más general. Para salvar esa situación, se acude al siguiente argumento: las células madre pluripotentes no tienen la capacidad de dar lugar a un ser humano. Pero esto no es estrictamente así: algunos trabajos53, ya desde el inicio de la investigación con células madre embrionarias (1993), sugieren que estas células sí pueden desarrollar el trofoblasto y por tanto serían realmente totipotentes, es decir, capaces de desarrollar individuos completos. 5. CLONACIÓN Aunque el problema bioético de mayor interés teórico y práctico es el de la utilización de los embriones humanos en la investigación biomédica y, más aún, la producción expresa –por clonación o por cualquier otro método– de embriones humanos destinados a la investigación, los medios de comunicación han reducido el problema a la más espectacular dialéctica «clonación reproducti-

52. En la nota de prensa ofrecida por la Casa Blanca el 9 de agosto de 2001 se citaban las siguientes palabras de Bush: «I have concluded that we should allow federal funds to be used for research on these existing stem cell lines where the life and death decision has already been made» (puede consultarse el texto completo de la nota de prensa en http://www.whitehouse.gov/news/). 53. ODORICO, J.S. et al., «Multilineage Differentiation from Human Embryonic Stem Cell Lines», Stem Cells, 19, 1 2001, pp. 93-204.

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va» vs. «clonación terapéutica», dando pie a una discusión sobre la posibilidad de utilizar la técnica de la clonación como método reproductivo humano. El origen de esta polémica se encuentra en que la ley británica de diciembre de 2000, que autoriza investigar sobre las células madre embrionarias, permite que tales embriones sean generados también mediante técnicas de clonación. Aunque existe un acuerdo generalizado sobre la ilicitud de la clonación reproductiva, la atención que han prestado a esta cuestión los medios de comunicación ha permitido que algunas propuestas estrambóticas lleguen a discutirse en los foros más selectos de la investigación biomédica54.

5.1. La técnica Clonar es obtener entidades vivas con idéntica composición genética que otra preexistente. En la naturaleza existen procesos equivalentes a la clonación, como son todos aquéllos en que se genera un nuevo individuo sin intercambio de material genético: la reproducción asexual. En unicelulares, tanto procariotas como eucariotas, la reproducción asexual es frecuente, aunque siempre existen momentos del ciclo vital de esas especies en que se produce un proceso semejante a la reproducción sexual para asegurar la variabilidad genética. En vegetales y en grupos animales inferiores es relativamente fácil y

54. A primeros de agosto de 2001 la Asociación Americana para el Avance de la Ciencia (AAAS) convocaba al médico italiano Severino Antinori y a la directora científica de la secta raeliana Brigitte Boissleier para que expusieran sus visionarios proyectos de clonación reproductiva de seres humanos. Compartían la mesa con Ian Wilmutt, el creador de la oveja Dolly, que mantiene una postura opuesta a la clonación reproductiva, pero favorable a la clonación para investigar con embriones.

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frecuente la reproducción asexual (escisión, esquejes...). En animales superiores, la reproducción sexual es la única posible de forma natural, salvo el caso de la formación de gemelos en etapas muy tempranas del desarrollo. De hecho, se puede considerar que la reproducción sexual es un éxito evolutivo fundamental en el desarrollo de la vida sobre la tierra porque genera variabilidad, facilitando la adaptación al ambiente e impidiendo la degeneración genética de las especies. De forma semejante a como se produce en la naturaleza, la clonación también se viene practicando habitualmente en laboratorios de todo el mundo con cultivos celulares o bacterianos y también para generar plantas seleccionadas por sus características genéticas55. Pero la clonación de animales resulta más difícil a medida que se asciende en la escala filogenética. La primera técnica utilizada con vertebrados fue la escisión embrionaria, realizada por primera vez en los años 30 con embriones tempranos de una especie de anfibio que posee óvulos de gran tamaño: la técnica consistía en anudar un fino hilo alrededor del embrión y constreñirlo hasta lograr la escisión en dos mitades, cada una de las cuales se desarrollaba como individuo distinto. Esta técnica, perfeccionada con distintas variantes, es la única que permitía hacer copias genéticas de animales pertenecientes a grupos superiores. De hecho, en 1993, cuatro años antes de la obtención de la oveja Dolly, se anunció la primera clonación humana reconocida, cuando el Dr. Jerry Hall comunica públicamente que ha utilizado embriones en fases de 2, 4 y 8 células para separar sus células por un método físico-químico, dando lugar a otros embriones humanos. El experimento se realizó sin contar con la aprobación del comité ético correspondiente, provocando un rechazo generalizado en la comunidad científica y dando lugar

55. CARLSON, B.M., «Stem Cells and Cloning: What’s the Difference and Why the Fuss?», The Anatomical Record (New Anat.), 257, 1-2, 1999 1.

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a revisiones legislativas en mucho países para limitar aún más este tipo de actuaciones. Lo conseguido con la oveja Dolly es algo mucho más espectacular y representa un enfoque totalmente nuevo para la clonación aplicada tanto a animales, campo en el que resulta una técnica muy prometedora y sin especiales problemas éticos, como al hombre. En este caso, se trata de obtener una copia genética de un individuo adulto, es decir, una verdadera reproducción asexual en animales superiores. En el caso de Dolly el proceso, basado en técnicas de micromanipulación, es el siguiente: se obtiene un oocito de una oveja tratada hormonalmente para estimular la ovulación y se extrae su núcleo; simultáneamente se extraen células del epitelio de la glándula mamaria de la oveja que va a ser clonada y se cultivan in vitro reduciendo la cantidad de suero hasta dejarlas en la fase G0 de su ciclo celular. A continuación, se fusiona una de estas células56 con el oocito enucleado mediante un impulso eléctrico que dispara el proceso de desarrollo como si se tratara de un zigoto normal. A los 6 días, cada embrión sobreviviente fue transferido a una tercera oveja para que llevara a término el desarrollo. Esto ocurre en una proporción pequeña: en el caso de Dolly se hicieron 277 transferencias nucleares de las que se obtuvieron 27 embriones que, una vez trasferidos, sólo dieron lugar a un nacimiento, la oveja Dolly57.

56. Esta célula es diploide, como lo son todas las células somáticas, a diferencia de los gametos, que son células haploides y que configuran una nueva dotación diploide al fusionarse un gameto masculino y otro femenino en el proceso de fecundación que constituye la reproducción sexual. 57. El punto crítico del proceso parece estar en que el núcleo transferido debe proceder de una célula en fase G0, es decir, no en proceso de proliferación y con la menor actividad fisiológica posible. Esto es necesario para que la estructura organizativa del material genético se adapte a las características estructurales propias de los oocitos, muy diferentes –por ejemplo, en forma y grado

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Actualmente, se ha conseguido clonar, mediante variantes de esta técnica, distintos tipos de mamíferos: vacas, cerdos, monos..., pero en general la eficacia del proceso sigue siendo muy baja y se ha comprobado que los individuos nacidos presentan múltiples alteraciones congénitas. Los seres clónicos sólo tienen en común su componente genético. En el caso humano, la determinación genética de las propiedades intelectuales y de comportamiento es débil e incierta todavía. Puesto que tanto el desarrollo corporal como la personalidad de un individuo se generan por la interacción de sus características fisiológicas con el ambiente físico y cultural, respectivamente, no se puede hablar de identidad entre el individuo clonado y su copia genética. De todas maneras, por la estrecha relación entre las propiedades somáticas y espirituales en el ser humano, no cabe duda de que la enorme similitud somática que se da entre el individuo clonado y su copia genética derivará en una semejanza de características psicológicas.

5.2. Clonación terapéutica En primer lugar, se debe decir que el concepto de clonación «terapéutica» es engañoso. La clonación no cura nada, no es terapéutica: el término es una simplificación; en realidad se trata de «generar embriones humanos mediante clonación para realizar sobre ellos investigaciones acerca de la posible capacidad terapéutica de sus células madre». Los que defienden la clonación terapéutica afirman que la utilización de los embriones sobrantes de la FIV sería útil sólo para la fase de investigación, pero no para la fase de aplicación clíni-

de condensación de la cromatina– que en las líneas celulares especializadas de los organismos adultos.

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ca, puesto que uno de los mayores problemas para el transplante de órganos y tejidos es el de la incompatibilidad inmunológica. Efectivamente, al tratarse de células con una carga genética diferente a la del paciente, es probable que generen procesos de rechazo, y para evitarlos, habría que complicar notablemente el proceso clínico mediante estudios de histocompatibilidad, procesos de trasformación genética del cultivo celular o tratamientos antirrechazo. Para evitar este inconveniente, han sugerido la posibilidad de generar embriones humanos por la misma técnica de clonación que permitió la creación de Dolly. Puesto que el embrión resultante tendría idéntica composición genética que el paciente, el tejido así obtenido no debería sufrir rechazo una vez implantado. Esta posibilidad, que ha sido autorizada ya por el Parlamento británico, añade a los reparos éticos que presenta la obtención y utilización de embriones humanos con finalidad directamente investigadora, el significado utilitarista y con resonancias eugenésicas de la clonación. En efecto, parece difícil evitar que, una vez abierta la rendija de la clonación humana para generar embriones que, en definitiva, serán destruidos, no se encuentren progresivamente argumentos para que la puerta se vaya abriendo y que a estos embriones se les permita desarrollarse completamente. En todo caso, la clonación terapéutica, desde el punto de vista ético, no difiere sustancialmente de cualquier otro método de obtención de embriones para la investigación. De todas maneras, en este caso, el carácter instrumental que se concede al ser humano en sus fases más tempranas se pone mucho más de manifiesto. Queda completamente olvidada la relación necesaria que existe entre vida embrionaria y vida adulta, contribuyendo a la difusión de una mentalidad profundamente utilitarista del ser humano que, de generalizarse, tendrá importantes consecuencias no sólo para la vida embrionaria, sino para las relaciones entre los débiles y los poderosos en todos los ámbitos de la vida social.

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5.3. Clonación reproductiva A pesar de que, como se ha dicho antes, la clonación como método reproductivo es rechazada de forma generalizada, el hecho de disponer de una técnica que lo hace posible ha planteado en la opinión pública las condiciones y los efectos que podrían justificar su utilización, y algunos medios de comunicación están contribuyendo a generar un ambiente de opinión favorable a la clonación reproductiva. De hecho, ya han surgido algunas iniciativas para ofrecer ese servicio a las parejas que lo deseen. Por ejemplo, en marzo del año 2001, el polémico ginecólogo italiano Severino Antinori –conocido por haber facilitado el embarazo asistido de una anciana– ha constituido un consorcio con médicos de otros países, entre los que se encuentra el Dr. Panayotis Zavos, de la Universidad de Kentucky, con la intención de ofrecer la clonación reproductiva a parejas estériles que deseen tener un hijo sin recurrir a óvulos o esperma de otra persona58. En agosto de 2001, estas personas anunciaron que realizarían sus primeras clonaciones humanas reproductivas antes de acabar el año. En general, la reacción de los científicos59 y políticos60 ha sido de indignación y rechazo. Este rechazo ha sido más vehemente por

58. En esas mismas fechas, una organización pseudorreligiosa, denominada «Movimiento Raeliano», expone una página en Internet en varios idiomas (www.clonaid.com) donde, además de ofrecer óvulos por catálogo mostrando las fotos de las mujeres donantes, anuncia su intención de ofrecer un servicio de clonación reproductiva como una «oportunidad fantástica para padres con problemas de esterilidad o parejas homosexuales para que tengan un hijo clonado de uno de ellos». 59. Desde el Instituto Roslin de Edimburgo, donde nació y vive la oveja Dolly, han recordado las dificultades que existen para lograr una transferencia nuclear efectiva (CIBELLI, J.B. et al., «Cloned transgenic calves produced from nonquiescent fetal fibroblasts», Science 280, 1998, pp. 1256-1258) y sobre

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parte de quienes defienden la llamada clonación terapéutica61, quizá por temor a que, al usarse la misma técnica de clonación en uno y otro caso, manchara la reputación de la clonación terapéutica.6061 El reciente y vergonzoso caso del cierre del laboratorio de Woo-Suk Hwang por parte de la Universidad de Seúl62, ha puesto de manifiesto la debilidad ética de fondo en la que están sumidas muchas opiniones políticas, sociales y científicas relacionadas con la manipulación embrionaria humana. Aunque ante la opinión pública se presenta como una altruista búsqueda de remedios a graves enfermedades, en la práctica existe una desaforada lucha de prestigio entre científicos y, sobre todo, de expectativas económicas ante la patente de líneas celulares embrionarias. Lo más triste del caso es que estas tensiones no están justificadas por los resultados y, sin embargo, siguen creando unas expectativas falsas a los enfermos. Puesto que varias normas internacionales63 64 y legislaciones de distintos países se han definido de forma clara sobre la ilicitud de la

todo, el envejecimiento prematuro que presentan los animales clonados como consecuencia del acortamiento de los telómeros de sus cromosomas (SHIELDS, P.G. et al., «Analysis of telomere lengths in cloned sheep», Nature 399, 1999, pp. 316-317). 60. El 12-03-01 el Parlamento Italiano ratificó el Protocolo del Consejo de Europa contra la clonación humana que, de esta manera, pasó a convertirse en norma vinculante para Italia, como ya lo era para los cinco países –España, Grecia, Eslovenia, Eslovaquia y Georgia– que, de entre los 29 países firmantes, lo habían ratificado en sus respectivos parlamentos. La iniciativa de los diputados italianos fue la respuesta a las declaraciones del ginecólogo Severino Antinori. 61. WILMUT, A.E. y MCGEE, G., An argument against human cloning, www.msnbc.com/news/520624.asp, 24 de enero de 2001. Presentación del libro del Glen MCGEE, The human cloning debate, Ed. MSNBC.com. 62. Durante los meses de diciembre de 2005 y enero de 2006 este caso ha tenido una abundante cobertura en toda la prensa internacional. 63. Declaración Universal sobre el Genoma y Derechos Humanos, artículo 11. UNESCO, 11 de noviembre de 1997.

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clonación reproductiva, hasta el momento la discusión se mantiene sólo en foros de opinión y no en el debate político. Pero no es difícil suponer que pronto se oigan propuestas para permitir la clonación reproductiva en casos límite que, como suele ocurrir en estos casos, serían la puerta para una posterior liberalización práctica.64 Esto es probable que sea así por la debilidad de la fundamentación ética de las leyes actuales sobre prácticas reproductivas, que hacen más hincapié en los derechos individuales de los progenitores que en la dignidad del hijo. De hecho, las razones que más se han difundido en los medios de comunicación para rechazar la clonación no han sido de carácter ético, sino simplemente de inseguridad e ineficacia de la técnica por el momento, dando la impresión de que, cuando estas dificultades se superen no habría problemas para aceptarla. Sin embargo, los estudiosos de la bioética han aducido muchas razones para rechazar la clonación humana que vamos a agrupar en dos apartados: los que se refieren al proceso de clonación y los que ser refieren al individuo clónico.

5.4. Rechazo ético del proceso de clonación Al tratarse de un proceso de reproducción asexual, en el que interviene esencialmente un solo individuo, se modifican radicalmente la relaciones de paternidad, maternidad y filiación. La paternidad-maternidad biológicas son anuladas en su carácter más profundo y quedan reducidas a una situación circunstancial que permite la integración social del nuevo individuo, pero no lo constituye como persona psicosomática, porque esto queda reservado en exclusiva para el individuo clonado.

64. Resolución del Parlamento Europeo sobre la clonación humana, septiembre 2000.

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Se altera el carácter bipersonal y la complementariedad constitutiva de la procreación humana. La clonación sería el término de un proceso que comenzó con las técnicas de reproducción asistida y continuó con la donación de gametos de personas ajenas a la pareja y con la maternidad subrogada. En este proceso, la sexualidad no es algo esencial o constitutivo del individuo como ser humano, sino algo puramente instrumental, que puede ser sustituido por la técnica cuando se considere conveniente para los propios progenitores. Se está olvidando que la procreación humana no es un proceso puramente biológico, sino que en ella se implican todos los aspectos que constituyen de forma unitaria la persona: cuerpo, inteligencia y voluntad. La maternidad subrogada, en el caso de la clonación, es mucho más radical: la mujer queda reducida a un instrumento de funciones biológicas circunstanciales. De hecho, si se llega a conseguir el útero artificial, la maternidad no existiría desde ningún punto de vista para el individuo clonado. Las consecuencias sociales e individuales de esta situación son difícilmente evaluables. Se generaría una situación social de aceptación del dominio de unos seres sobre la personalidad de otros, en cuanto que la personalidad radica también esencialmente en el componente somático. Sería un triunfo de las doctrinas eugenésicas que tanta importancia tuvieron en el primer tercio del siglo XX y que perdieron su popularidad tras la dolorosa experiencia nacionalsocialista. Si al estudiar los aspectos éticos de la nueva genética se ha dado especial importancia al peligro eugenésico65, en el caso de la clonación la tentación eugenésica es mucho más asequible y precisa. Todas estas razones parecen importantes pero, de hecho, algunas de ellas ya son contravenidas por otras técnicas reproductivas o de diagnóstico actualmente autorizadas con mayor o menor

65. FRANCH, V., «Proyecto Genoma Humano: descubrir los secretos de los genes», Cuadernos de Bioética, 7, 1991, pp. 38-52.

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amplitud, como son la maternidad subrogada, la donación de gametos, el diagnóstico preconcepcional o la selección de sexo. Si el rechazo a las propuestas de clonación reproductiva humana se extiende, puede contribuir a una revisión de las leyes de reproducción asistida para hacerlas más acordes con la dignidad profunda del ser humano, que debe respetarse no sólo en su desarrollo, sino también en su origen como persona. Sin embargo, aunque esto no fuera así, los hechos que afectarían a la dignidad del individuo generado por clonación, deberían ser suficientes para asegurar su prohibición definitiva.

5.5. La dignidad del individuo clónico Desde una perspectiva de respeto a la dignidad del hijo como persona, se trata de una intervención intencionada altamente condicionante de la personalidad de otro individuo. Es decir, un acto de dominio de un ser humano sobre otro, que no puede ser aceptado. El hecho de que sus características y condicionantes somáticos –aquellos que correspondan a un determinante genético– hayan sido anticipados por la persona de quien es copia, afecta de manera radical a la autonomía y al modo de reconocerse como persona del individuo clónico, puesto que el componente corporal es uno de los atributos esenciales del ser humano. Supone una profunda lesión de la intimidad, ya que conocerá por adelantando parte de su propia biografía. Una forma de evitarlo sería prohibiendo dar a conocer quién es su único progenitor pero, en este caso, entraría en conflicto con el derecho a saberlo que ya se reconoce a los individuos generados por donación de gametos. Por otra parte, los individuos clonados habrán sido generados «para ser» de un modo determinado: recaerán sobre ellos expectativas de futuro en cuanto a su personalidad y su actuación que harán muy difícil el ejercicio efectivo de la libertad.

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En la discusión ética sobre el tema del screening genético, se ha extendido el concepto del «derecho a no saber», lo que también se ha llamado «derecho a un futuro abierto»66. Este derecho permite rechazar el someterse a los tests genéticos que se hacen para conocer la difusión de un gen deletéreo en una población o para confirmar una posible alteración genética de aparición tardía que condicionaría la vida del individuo67. En el caso de la clonación reproductiva este derecho tendría un sentido mucho más amplio, pero también sería muy difícil de ejercer, no sólo por la profunda y legítima curiosidad a conocer el propio origen, sino también porque no se trataría de renunciar a conocer una característica genética concreta, sino el conjunto de todas ellas. El individuo obtenido por clonación vería condicionadas sus expectativas de futuro, limitada su libertad de actuación y elección e impedido su «derecho a no saber». 6. CONCLUSIÓN Una vez analizadas estas cuestiones, se obtiene una clara impresión de precariedad ética. Parece que los avances técnico-científicos van más deprisa que la capacidad de reflexión sobre lo que está bien o está mal y mucho más deprisa de lo que la burocracia legislativa es capaz de asimilar. En esta situación parece que la moratoria legislativa sería lo más prudente. Hay dos cuestiones éticas básicas que requieren una reflexión más profunda para llegar a un acuerdo generalizado: el llamado «derecho al hijo» y el estatuto ontológico del embrión humano.

66. DAVIS, D., «The right to an open future», Hasting Center Report, March-April 1977, pp. 34-40. 67. FRANCH V., «Manipulación del patrimonio genético y diagnóstico genético», Manual de Ética y Legislación en Enfermería, Mosby, Murcia 1997, pp. 86-94.

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Sobre todo en el entorno anglosajón, el tener hijos se considera un derecho de cualquier persona individual puesto que la autonomía de los progenitores como individuos –independientemente de si forman una agrupación familiar o de otro tipo– se considera un valor supremo, sin límites precisos. Sin embargo, no parece que el «derecho al hijo» exista en cuanto tal; más bien el hijo es un don que se obtiene en la relación interpersonal de los padres y que genera en ellos, cuando se recibe, graves deberes de cuidado y protección. En cuanto que el hijo es otro ser humano con sus propia dignidad y derechos, no parece que pueda considerarse un derecho de otros seres humanos; esto sería una instrumentalización de su existencia como ser humano. Estas reflexiones tienen aplicación para la clonación reproductiva, pero también para los distintos métodos técnicos de reproducción asistida, que consideran al hijo como un objeto de deseo más que como una manifestación de la capacidad de donación de los seres humanos. La segunda cuestión fundamental es el estatuto ontológico del embrión humano686970, en el que descansará su valoración ética y su protección jurídica. Existe un punto de encuentro que puede servir de base para fundamentar las normas éticas que rigen las actuaciones sobre el inicio de la vida humana: el acuerdo universalmente proclamado de respeto al derecho a la vida. Tal derecho se basa en la dignidad del ser humano, distinta de la que puede reconocerse en los demás seres vivos. El problema radica en determinar si esta dignidad «es» del ser humano o la otorga la sociedad, si es intrínseca o extrínseca, si se «reconoce» como algo ya poseído o es adquirida por un convenio o cuando se dan determinadas

68. CARRASCO, J. et al., Identidad y estatuto del embrión humano, Eiunsa, Madrid 2000. 69. PASTOR, L.M., «Estatuto del embrión humano», Cuadernos de Bioética, 11, 1992, pp. 5-13. 70. HERRANZ, G., «Ética de las intervenciones sobre el embrión preimplantado», Anuario Filosófico, 27, 1994, pp. 117-135.

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circunstancias espacio-temporales. La discusión se ha dirigido a los siguientes dilemas: un embrión humano ¿es un ser humano o no lo es?; un embrión humano es un ser humano ¿en potencia o en acto?; un embrión, como ser humano ¿es persona o no lo es?; la dignidad del ser humano ¿radica en el hecho de ser humano o en el de ser persona?71. La licitud de las técnicas que implican la formación y/o destrucción de embriones humanos depende básicamente de la consideración que se tenga sobre la dignidad de la vida embrionaria. Desde una perspectiva personalista, existe una unidad perfecta en el ser humano entre soma y psique, de manera que cuando encontramos un cuerpo humano, podemos considerar que en él encontramos realmente, y no de un modo sólo potencial, todo el ser humano, toda la persona. La reflexión sobre el hecho de la clonación, es decir, la posibilidad de generar un individuo completo sin fecundación, permite profundizar en esa cuestión básica para definir el estatuto ético y jurídico del embrión, que es la determinación del momento en que se inicia una vida propiamente humana. Los criterios morfológicos, fisiológicos o genéticos, habitualmente utilizados para determinar este hecho, son casi siempre parciales y suelen olvidar el carácter unitario y dinámico de los seres vivos en cuanto sistemas en desarrollo. El origen de un ser humano tiene lugar siempre que se obtiene una entidad biológica que está en condiciones de desarrollarse del modo propio en que lo hacen los individuos humanos, sea cual fuera el método para obtenerla. Desde el punto de vista biológico, el término «embrión» –humano o de cualquier otra especie animal– denomina simplemente

71. Desde una perspectiva metafísica de inspiración cristiana son interesantes los trabajos de MELENDO, T., ARREGUI, J.V., FERRER, U. y SPAEMANN, R., publicados en Anuario Filosófico, número especial sobre cuestiones de bioética, Vol. 27, 1, Navarra 1994.

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una etapa concreta de la vida de esa unidad dinámica que es el individuo. De ninguna manera puede considerarse al embrión humano como una simple masa celular indiferenciada, sino más bien al contrario, como la estructura más eficaz en esa etapa específica de su desarrollo anatómico, fisiológico y bioquímico. Por este motivo, en tanto que no requieren la manipulación de sistemas biológicos plenamente humanos como son los embriones, se consideran más acordes con el respeto a la vida humana algunas técnicas alternativas para la obtención de líneas celulares pluripotentes que están desarrollando algunos grupos de investigación que, además, parecen tanto o incluso más eficaces que aquéllas. Los principios doctrinales que apoyan la manipulación embrionaria presentan profundas deficiencias. Por una parte, una ontología puramente fenomenológica y un epistemología escéptica, que no aceptan el concepto de «esencia» y para los que sólo existen fenómenos: si no se puede conocer lo que son las cosas, en concreto lo que es el ser humano, no puede fundamentarse el valor absoluto y la igualdad radical de las personas por el hecho de ser personas, base del sistema político y legislativo de los países occidentales, porque, al no reconocerse una esencia de ser humano, no se puede saber cuándo nos encontramos ante una persona. Por otra parte, un relativismo moral junto con una ética proporcionalista que no reconocen normas de validez absoluta y recurren a criterios de valor volátiles como es el utilitarismo –la exclusiva valoración de las ventajas que reporta una acción determinada–, lo que provoca sensación de precariedad y arbitrariedad legal. Por último, un sociologismo jurídico por el que las leyes deben reflejar siempre el pensamiento de la mayoría, lo que desemboca fácilmente en una efectiva desprotección de las minorías y una fácil manipulación por parte de los grupos de presión y de los medios de comunicación de masas. En tanto en cuanto no se clarifique el estatuto ético y jurídico del embrión humano con un consenso suficientemente amplio, las leyes no deberían autorizar prácticas clínicas o de investigación

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que comprometan derechos humanos básicos, como es el derecho a la vida, independientemente de los fines perseguidos con esas prácticas. En todo caso, aunque se demostrase que existen ventajas técnicas en la investigación con embriones, la dignidad intrínseca de los seres humanos en todas las etapas de su desarrollo impide su utilización en tanto en cuanto, según el conocido principio ético kantiano, los seres humanos sólo pueden tratarse como fines y nunca como medios. En este sentido, el respeto a la vida embrionaria no puede contrapesarse con ninguna finalidad pragmática. En los últimos años se están estudiando técnicas que permitan obtener células madre de tipo embrionario, pero sin la necesidad de generar un verdadero embrión humano7273, . Una técnica recientemente publicada74 consiste en fusionar células de la piel de un paciente con células embrionarias, obteniendo un grupo celular con propiedades semejantes a los cultivos de células madre. Un elemento fundamental a tener en cuenta es la naturaleza de estas entidades y la forma de obtenerlas y, más en concreto, si se trata de un verdadero cigoto o embrión humano, lo que tendría lugar cuando esa entidad biológica tuviera la capacidad de desarrollarse como lo hacen los seres humanos embrionarios cuando tienen el entorno físico-químico adecuado para ello. Es una buena noticia, no sólo desde el punto de vista de la investigación terapéutica, sino porque parece que los investigadores

72. ROBEZNIEKS, A., «Proposal may solve stem cell dilemma. Creation of a new biological entity could bypass ethical problems of research on human embryos», American Mediccal News, Jan. 3/10, 2005. 73. EVANS, M., «Ethical sourcing of human embryonic stem cells-rational solutions?», Nature Reviews-Molecular Cell Biology, vol. 6, August, 2005, pp. 663-667. 74. CHAD, A,. COWAN, JOCELYN, ATIENZA, DOUGLAS A., MELTON, y EGGAN, K., «Nuclear Reprogramming of Somatic Cells After Fusion with Human Embryonic Stem Cells», Science, 26 August 2005, pp. 1369-1373.

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se, están dando cuenta de que la barrera ética no es una arbitrariedad sino una garantía, y que el ingenio humano puede llegar a cubrir todas las necesidades humanas sin rendirse a las dificultades. Al contrario, la fácil solución de cambiar la norma cuando molesta suena demasiado a tiranía, y es mejor ser verdaderamente libre aunque sea a costa de trabajar duro, porque al final los resultados serán más satisfactorios para cada individuo y para la sociedad.

Capítulo XIII

Aborto y contracepción Gloria María Tomás y Garrido Dra. en Farmacia. Máster en Bioética. Profesora de Bioética Universidad Católica San Antonio de Murcia

1. EL COMIENZO DE LA VIDA HUMANA 1.1. Momento clave: la unión del espermatozoide con el óvulo 1.1.1. Cada individuo tiene un comienzo preciso: el de su concepción Desde que se produce la fecundación mediante la unión del espermatozoide con el óvulo, surge un nuevo ser humano distinto de todos los que han existido, existen y existirán. La biología nos enseña que los progenitores están unidos a su progenie por un eslabón material continuo en el que el óvulo fecundado posee el programa completo: se trata del filamento molecular del ADN. En cada célula reproductora este filamento, de un metro de longitud aproximadamente, está cortado en piezas, los cromosomas, que son 23 en nuestra especie y que se localizan en el núcleo celular; todo lo que un organismo será materialmente se encuentra escrito en su ADN. Este ADN nuclear se convierte en una suerte de código de barras; es la huella digital molecular de la materialidad de nuestro cuerpo y, por tanto, de nuestra persona. Durante toda la vida de un individuo, todas las células que lo componen tienen los mismos cromosomas, que se reunieron por

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vez primera en el cigoto. Sin embargo, la vida biológica no son los cromosomas, sino la célula en la que se encuentran, puesto que una célula es la menor porción de materia organizada capaz de mantener y transmitir la vida1. 1.1.2. Patrimonio genético y sistema inmunológico propios A partir de la fecundación hay un nuevo patrimonio genético, distinto del de la madre. Y un sistema inmunológico propio, también diferente del de la madre; hay, pues, una nueva vida humana, que se concreta en la progresiva realización del nuevo individuo de la especie humana; no se da ya ningún cambio cualitativo que permita afirmar que primero no existía un ser humano y después sí. Este cambio cualitativo únicamente ocurre en la fecundación, y a partir de entonces el nuevo ser, en interacción con la madre, sólo precisa factores externos para llegar a adulto: oxígeno, alimentación y paso del tiempo. El resto está ya desde el principio. No estamos ante un ser humano potencial, sino ante una persona llena de potencialidades que deben desarrollarse. La personalidad está todavía escondida en el embrión, pero está dada desde el inicio en él, y tiene sus derechos, principalmente, el derecho inviolable de todo ser humano a la vida. Es esta personalidad la que da a los hombres su dignidad. Es ella la que los distingue de las cosas y los hace ser sujetos. El dinamismo biológico de todo ser vivo, que no es más que la vida misma, comienza, por lo tanto, con la unión del espermatozoide con el óvulo. Schimmel y Crumm publicaban en 1994 dos fotografías impresionantes: en una se observa el momento de la fecundación, por penetración, con ayuda de una micropipeta de un espermatozoide humano en el citoplasma del óvulo humano;

1. BOSCH, M., «¿Cuándo ganamos el derecho a la vida?», ISTMO, núm. 251, 2000, pp. 36-37.

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en la otra, tomada 45 horas después, en pleno proceso de segmentación, se fotografía la aspiración de una blastómera. Supera el nivel de este trabajo describir todo el proceso de la fecundación2, desde el desprendimiento del óvulo del ovario, su captación por las franjas tubáricas y la capacitación del único espermatozoide que penetrará en la célula femenina. En el óvulo entra todo el espermatozoide y en su interior se mueve muy lentamente; los dos pronúcleos se va acercando hacia el centro, para fusionarse las cromatinas de ambos, con lo que la carga genética nuclear es ahora la aportada por el padre y por la madre. El momento de la fusión de los dos pronúcleos, más que la adhesión de las membranas del espermatozoide y del óvulo, es para muchos el acontecimiento culminante de la fecundación, pues es entonces cuando se suman las dos cargas genéticas. Desde que se inicia hasta que termina esta fusión de núcleos pasan unas once horas. Después comienzan las divisiones, al principio de un modo muy rápido, y después más asincrónico. 1.1.3. La individuación se da desde el primer momento de la fecundación Hasta el momento del nacimiento se producen unas 41 generaciones celulares, y muy pocas más tendrán lugar desde el nacimiento hasta el final de la vida. El embrión, ya desde su más temprana etapa de evolución, influye poderosamente en la adecuación del organismo materno para su óptimo desarrollo, pero aunque la intervención del organismo materno sea muy importante, no significa que su actuación

2. Cfr. VELAYOS, J.L. y SANTAMARÍA, L., «Consideraciones en torno al comienzo de la vida humana», Cuadernos de Bioética, vol. VII, nº 25 1ª, 1996, pp. 1-9.

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sea exclusiva y que consiga un total dominio en el desarrollo embrionario, sino que el nuevo ser tiene una autonomía relativa y real. La individuación se da desde el primer momento de la fecundación. El genotipo va dirigiendo el desarrollo, que manifiesta el fenotipo, en el que también influyen las circunstancias externas; así se irá manifestando continuamente que ese ser tiene la condición de individuo de la especie humana.

1.2. La vida humana es concreta, es un continuo A veces se presenta el término de vida humana como una idea abstracta; pero la realidad es que no existen más que seres humanos individuales. Una vida humana concreta no es, no puede ser otra cosa que un ser humano. El prerrequisito para la individuación es el paso inmediato que sigue a la concepción. Lo que, habiendo sido engendrado por el hombre, se desarrolla autónomamente hasta tomar figura humana madura, ha de ser considerado, en todo momento, como «alguien» y no como «algo» que pudiera servir, por ejemplo, como almacén de órganos de repuesto, para remediar el mal de otras personas, por mucho que éstas sufran. La viabilidad de un concebido es extraordinaria. Decía el profesor Lejeune que el pequeño ser es tan viable como un astronauta sobre la luna en su traje espacial: es necesario que su madre-nave le resuministre con fluidos vitales. Esta alimentación es indispensable para la supervivencia, pero «no hace» al niño; del mismo modo que el más sofisticado cohete espacial no puede producir un astronauta.

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1.3. Los cromosomas, tablas de la ley de la vida Los cromosomas son las tablas de la ley de la vida (J. Lejeune), y cuando se han reunido en el nuevo ser, tras el proceso de la fertilización, deletrearán plenamente la nueva constitución personal. Con la unión de los cromosomas masculinos y femeninos, se tiene toda la información genética necesaria y suficiente para expresar todas las cualidades hereditarias del nuevo ser. Cada cromosoma, es decir, cada segmento de ADN, está cuidadosamente enrollado y empaquetado, como una cinta magnetofónica de una minicassette; así como la introducción de una minicassette en una cadena permitirá la restitución de la sinfonía, así el nuevo individuo comienza a expresarse a sí mismo tan pronto como ha sido concebido.

1.4. La estrella más joven del mundo Hace cierto tiempo en Inglaterra se consiguió un vídeo mostrando a la estrella más joven del mundo, un niño de once semanas, bailando en el útero. Dobla sus rodillas, empuja la pared, salta, cae de nuevo, similar a la caída de un trampolín. Puesto que su cuerpo tiene la misma densidad que el líquido amniótico, no siente la gravedad, y realiza un baile de un modo lento, gracioso, elegante, imposible en cualquier lugar de la tierra. Sólo los astronautas en su estado libre de gravedad, pueden conseguir tal suavidad de movimientos. Es conocido que en el caso de los astronautas, para su primer paseo por el espacio, los técnicos tuvieron que decidir el sitio en el que adaptar los tubos por los que se suministraban los fluidos. Acabaron eligiendo el cinturón del traje, reinventando el cordón umbilical.

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2. ETAPAS SIGNIFICATIVAS EN EL DESARROLLO INTRAUTERINO 2.1. No al término pre-embrión Aceptar el hecho de que tras la fertilización, un nuevo ser humano ha comenzado a existir no es cuestión de gusto u opinión. La naturaleza del ser humano, desde su concepción hasta su vejez, no es una disputa metafísica, es una evidencia experimental. En esta continuidad del desarrollo embrionario se suelen distinguir tres periodos: una fase de prediferenciación, que abarca prácticamente el primer mes del desarrollo; una fase embrionaria, que ocupa el segundo mes y posiblemente parte del tercero, y el resto del tiempo, que es el periodo fetal. Hacia la terminación del desarrollo, en el periodo fetal, predominan los procesos de crecimiento y aumento del tamaño de los órganos, ya formados con anterioridad totalmente, e incluso se van adquiriendo nuevas funciones. La frontera entre unos y otros periodos no se puede determinar con conceptos convencionales, pero lo que no cabe es el paso de una individualidad a otra. Es engañoso pretender que adquiera características de determinado periodo para reconocerlo como humano: un ser no es una etapa, es todas las etapas por las que pasa su vida. La idea de pre-embrión es un concepto surgido en el Reino Unido, que abarca los 14 primeros días del desarrollo, viniendo a coincidir su terminación con la aparición de la línea primitiva. A éste término se le ha dado una connotación extrabiológica e incluso extracientífica, considerándolo como no humano. Sobre este tema hay dos capítulos es este libro.

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2.2. Etapas del desarrollo intrauterino La reproducción en el ser humano es sexual. Implica la formación y donación de gametos entre dos individuos: varón y mujer. La fecundación es interna, así como el desarrollo del embrión; las crías son vivíparas, están vivas en el útero materno, y el desarrollo intrauterino sigue, esquemáticamente, las siguientes etapas: Tras unas primeras divisiones celulares, este ser humano recibe el nombre de mórula, en la que pronto aparecerá una diferenciación entre las células que formarán el embrión y las destinadas a formar la placenta. En el embrión de dos y cuatro células se verifica la síntesis de factores de crecimiento: él dirige su propio desarrollo según el plan de la especie humana. Se ha encontrado que en los primeros días de su existencia libera al medio sustancias que afectan al endometrio (tejido uterino de implantación) para adherirse y proseguir su crecimiento, mostrando que también se comunica bioquímicamente con su madre. Surge después el blastocisto, que anidará en la pared del útero de su madre. A continuación, se van diferenciando sus órganos durante todo el periodo embrionario, al tiempo que la placenta se desarrolla plenamente. El comienzo del desarrollo del ser humano sucede entre los 17-20 días después de la fecundación. La activación del ovocito se ha descrito como una verdadera «explosión de vida», un despertar celular que pone en juego una serie de eventos concatenados que dirigen al cigoto a la división y diferenciación, aumentando su complejidad. Esta explosión de vida se pone de manifiesto en el hecho de que la supervivencia del embrión es mayor en comparación con las células que le dieron origen, aun bajo condiciones de congelación. El embrión, que ya se denomina feto, continúa su crecimiento mientras se produce la maduración funcional de sus órganos hasta que, en un momento dado, nacerá y se llama neonato.

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El desarrollo de los distintos órganos, con la consiguiente división de funciones, se realiza de un modo suave, perfectamente acoplado. A las dos semanas de la fecundación se inicia el desarrollo del sistema nervioso. A las tres semanas de vida comienza a diferenciarse el cerebro, aparecen esbozos de lo que serán las piernas y los brazos, y se puede comprobar cómo late el corazón y circula la sangre. A las cuatro semanas ya empiezan a formarse los ojos. En la semana sexta, la cabeza prácticamente tiene la forma definitiva, el cerebro está muy desarrollado, y se puede hacer al embrión un electroencefalograma, que detecta la actividad eléctrica de su cerebro; comienzan a formarse manos y pies; aparecen, cumplidos los cincuenta días, las huellas dactilares, las que permanecen para toda su vida, y que diferenciarán a este ser de millones de sus semejantes. Los labios se abren y se cierran. A las ocho semanas, el estómago comienza la secreción gástrica; también aparecen las uñas, y, en realidad, todos los sistemas del cuerpo están funcionando; mide el feto unos cuatro centímetros y pesa unos cuatro gramos. A las nueve semanas se perfecciona el funcionamiento del sistema nervioso: reacciona a los estímulos y detecta sabores. En la undécima semana ya se puede chupar los dedos, como se ha comprobado en técnicas de ecografía. Al final de la duodécima semana, la mayor parte de los órganos están completamente formados, y casi todos funcionarán en la segunda mitad de la vida intrauterina.

2.3. ¿Es problema la gemelación? Como explican los profesores Velayos y Santamaría, ese ser, vivo y autónomo, tiene la condición de individuo de la especie humana.

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Se ha argumentado contra esta realidad el hecho de la posible formación de gemelos, al menos en las primeras fases del desarrollo, diciendo que un individuo humano no lo es si se puede dividir, con lo que se confunde individualidad con indivisibilidad. El problema de los gemelos no es tal: significa que el comienzo de la vida del hermano gemelo se hace por desprendimiento de un grupo de células de su hermano, lo cual es cierto, pero lo único que cabe afirmar es que también en la especie humana, al igual que en otras especies animales y vegetales, se da la posibilidad de una generación distinta a la fecundación, por escisión. La diferencia con otras especies estribaría en que, en el hombre, esta posibilidad queda limitada a etapas muy iniciales del desarrollo, mientras que en otros seres vivos se mantiene en la vida adulta. También se podría interpretar el fenómeno de la gemelación como la manifestación externa de la presencia, ya desde el principio, de dos hermanos que comparten un mismo hábitat físico hasta que sucede la separación gemelar, si bien esta posibilidad es teórica y difícil de ser demostrada. En todo caso, siempre habrá una individualidad con una potencialidad de divisibilidad cada vez menor, lo que no invalida el que en todo momento, antes y después de una división con separación de células, se pueda hablar de individuo/individuos. 3. DESARROLLO EXTRAUTERINO Hay cambios que no se producirán hasta después de nacer. La primera dentición se da a los seis meses, y la salida de los dientes definitivos suele ocurrir a los siete años, y las últimas muelas no salen hasta bien avanzada la edad adulta. Orgánicamente, sin saltos cualitativos, el neonato se hace niño, y el niño, tras la pubertad, adolescente. La pubertad, con todos sus

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cambios anatómicos y fisiológicos, acaece en la segunda década de la vida, donde aparece también la capacidad reproductora. El adolescente pasa a joven, el joven a adulto y el adulto a anciano. Éstos son los nombres que distinguen las etapas de la vida de un solo ser que surgió con la fecundación y que será el mismo hasta que muera, aunque su apariencia externa, varíe de una a otra fase, con sus etapas evolutivas e involutivas. 4. ¿QUÉ ES EL ABORTO? La medicina entiende por aborto toda expulsión del feto, natural o provocada, en el periodo no viable de su vida intrauterina, es decir, cuando no tiene ninguna posibilidad de sobrevivir. Si esa expulsión del feto se realiza en periodo viable, pero antes del término del embarazo, se denomina parto prematuro, tanto si el feto sobrevive como si muere. El derecho considera aborto la muerte del feto mediante su destrucción mientras depende del claustro materno o por su expulsión prematuramente provocada para que muera, tanto si no es viable como si lo es. En el lenguaje corriente, aborto es la muerte del feto por su expulsión natural o provocada, en cualquier momento de su vida intrauterina. Es la acepción que emplearemos.

4.1. Aborto espontáneo y provocado El aborto puede ser espontáneo o provocado. El espontáneo se produce bien porque surge la muerte intrauterinamente, o bien porque causas diversas motivan la expulsión del nuevo ser al exterior, donde fallece, dada su falta de capacidad para vivir fuera del vientre de su madre.

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Si el aborto es provocado, se realiza matando al hijo en el seno materno o forzando artificialmente su expulsión para que muera al exterior. 5. MÉTODOS HABITUALES EN LA PRÁCTICA DEL ABORTO El aborto provocado tiene por objeto la destrucción del hijo en desarrollo en el seno materno, o su expulsión prematura para que muera. Los métodos para lograr este objetivo se eligen atendiendo a los medios de que se disponga y a la edad del feto que hay que suprimir. Entre ellos se encuentran los siguientes: aspiración, legrado, histerectomía, inducción de contracciones e inyección intraamniótica. También existen los preparados farmacéuticos que, con apariencia de medicamento, se emplean para lograr el aborto. Generalmente, los métodos se utilizan sólo en los primeros meses del embarazo, ya que el hijo crece y se desarrolla muy rápidamente, y después tanto la trituración como la expulsión se hace muy difícil para quien realiza el aborto y muy peligrosa para la madre. Como es fácil de comprender, en todo tipo de aborto existe, además, para la madre, el riesgo de infecciones, de perforación uterina y que a las hemorragias se una la lesión de órganos abdominales. Aunque ninguna de estas alteraciones sea muy frecuente, sí queda también el peligro de que estas manipulaciones incidan negativamente en el desarrollo de embarazos posteriores. Mucho más significativo es el alto riesgo de alteraciones psíquicas que aparecen bien directamente, o bien de forma tardía en la persona que ha abortado, en último término, por la intuición humana de que se ha realizado un crimen contra la vida de un inocente indefenso, algo que jamás puede justificarse.

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5.1. Aborto por aspiración Consiste en la dilatación del cuello uterino, con el instrumental adecuado para realizar esta función, para que por él pueda caber un tubo que va conectado a un potente aspirador. La fuerza de la succión arrastra al embrión y al resto del contenido uterino, todo deshecho en pequeños trozos. Una vez terminada la operación de succión, se suele realizar un legrado para obtener la certeza de que el útero ha quedado bien vacío. Se utiliza este procedimiento cuando el embarazo es de menos de diez o doce semanas.

5.2. Método de legrado El legrado o raspado, también llamado «curetaje», es el método más empleado. Se comienza por dilatar convenientemente el cuello del útero, que sólo puede hacerse bajo anestesia. Después, se introduce en el útero una especie de cucharilla de bordes cortantes, llamada legra o «cureta», que trocea bien a la placenta y al hijo al ser conducida de arriba abajo por toda la cavidad del útero. Los trozos así obtenidos se extraen con la misma legra. Se suele practicar el legrado sobre todo en los tres o cuatro primeros meses de la vida del hijo. Si el embarazo ha superado las doce semanas, las dificultades aumentan y hay que triturar muy bien el cuerpo del feto para sacarlo al exterior. A veces, pueden quedar grandes restos en el interior del útero, por ejemplo, la cabeza, y por eso el abortador debe identificar cuidadosamente todos los restos extraídos para asegurarse de que no ha quedado nada dentro de la madre.

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5.3. Método de la histerectomía o minicesárea No es nada frecuente. Consiste en practicar una incisión en el útero a través del abdomen materno para extraer por ella al hijo y la placenta. Se suele emplear este método a partir de la vigésima semana del embarazo. Habitualmente se extraen niños vivos, pero que mueren después ya que generalmente no son viables hasta la semana veintiocho.

5.4. Aborto por inducción de contracciones En este método se provoca la expulsión del feto y de la placenta mediante la administración a la madre, por diversas vías, de sustancias que provocan contracciones semejantes a las de un parto, como por ejemplo, prostaglandinas (la oxitocina). Estas contracciones provocan la dilatación del cuello uterino, y la bolsa en que está el hijo, se desprende de las paredes del útero.

5.5. Método de la inyección intraamniótica Se inyecta una solución salina hipertónica –o una solución de urea– en el líquido amniótico a través del abdomen de la madre. Estas soluciones irritantes provocan contracciones similares a las del parto, y tras la inyección, con un intervalo de uno o de dos días, el hijo y la placenta suelen ser expulsados al exterior. Con frecuencia, después se realiza un legrado, para asegurarse de la expulsión de la placenta. Para que este método sea eficaz, el embarazo debe ser de cierto tiempo, de más de cuatro meses. Además de la expulsión, estas soluciones son irritantes para el feto, que no sólo se envenena, sino que además le produce quemaduras extensas. El feto muere con toda seguridad.

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5.6. Utilización de píldoras anticonceptivas y/o abortivas Tanto los estrógenos como los progestágenos pueden recetarse para diversos trastornos ginecológicos. Una de las indicaciones de estas píldoras combinadas (estrógenos/progestágenos) y de las píldoras únicamente progestágenas es la anticoncepción. Existen cuatro mecanismos identificados mediante los cuales pueden ejercer su efecto: — inhibir de la ovulación; — evitar la implantación endometrial del óvulo fecundado; — alterar la consistencia del moco cervical, inhibiendo la movilidad del espermio, y — disminuir de la motilidad de la trompa de Falopio3. Uno o más de los cuatro mecanismos predominan al impedir el curso del embarazo, según el tipo de píldora utilizada. Las principales que se utilizan son: 5.6.1. Las píldoras combinadas Las píldoras combinadas han sido consideradas como inhibidoras de la ovulación, y existen indicios que prueban que las más antiguas fórmulas de dosis elevadas hacían exactamente eso. Actualmente, la composición es de estrógenos en baja dosis, encaminadas a minimizar los efectos secundarios, y lo que se produce es la ovulación-ruptura, por lo que se conjetura que el mecanismo endometrial se activa más lentamente si se produce la concepción, al impedir el embarazo en curso. Generalmente, inhiben bien la ovulación, y si no lo hacen, el endometrio no está tan atrófico para que no se implante la gestación.

3. MCCRYSTAL, P., «¿Qué clase de receta? El dilema ético de los fármacos abortivos», Cuadernos de Bioética, vol. VII, nº 27 3ª 1996, pp. 352-358.

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5.6.2. Las píldoras únicamente progestágenas Están destinadas, principalmente, a aquellas mujeres en las que están contraindicados los estrógenos. Con su empleo, la ovulación se produce en alto grado, algunas fuentes señalan entre el 60%85%. En tales casos, el modo de actuar depende del efecto progestágeno tanto sobre el endometrio como sobre el moco cervical. Se activa el mecanismo que vuelve poco receptivo el endometrio a la implantación, y así impide el embarazo. Se han realizado estudios estadísticos dando la conclusión de un aborto químico por cada 88 ciclos menstruales para una mujer que sistemáticamente tome la píldora combinada. Es decir, un aborto cada siete años. 5.6.3. RU-486 La RU-486 es un compuesto, Mifepristone, que inhibe la función de la progesterona bloqueando su acción, por ser un antagonista de sus receptores. Es, además, un potente antiglucocorticoide, cuyo mecanismo de acción afecta al endometrio –al que modifica e involuciona–, al miometrio –aumentando sus contracciones–, al cuello uterino –relajando el cervix y dilatando su orificio– y a la placenta –anula su función en el proceso de formación, con lo que se produce la muerte del embrión al privarle de las sustancias nutritivas–. En síntesis, y en combinación con algunas prostanglandinas, tiene un potente efecto abortivo. Su administración se realiza en época muy temprana del embarazo, antes de la sexta semana de la vida del hijo, por lo tanto, antes de que se produzca la segunda falta de la regla de la madre. 48 horas después de administrarse se produce una menstruación, con la expulsión del embrión. También puede ser utilizada como coadyuvante en abortos de embarazos del segundo trimestre, y tiene otras aplicaciones relacionadas con estos campos.

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Puede utilizarse tanto por vía vaginal como oral y su eficacia para conseguir el efecto abortivo es de un 96%; a veces, se ha de practicar después un legrado para consumar este tipo de aborto. Tiene además efectos secundarios, desde dolores abdominales, náusea y diarreas, hasta graves hemorragias uterinas, que pueden producirse entre una o dos semanas después del uso del abortivo y que pueden prologarse durante unos quince días4. Últimamente, se está prodigando el uso de Metothrexate IM a dosis única, para «reabsorber» el embrión, y el Misoprostol –prostaglandina usada como protector gástrico– para inducir contracciones, dilatar el cuello uterino y expulsar el embrión. 5.6.4. La píldora del día siguiente La comercialización, con receta médica, de la píldora de emergencia, también conocida como píldora postcoital o del día después, está generando un debate similar al que en su día protagonizó la RU-486, aprobada en España en el 2000. Se suministra no sólo en hospitales y clínicas autorizadas, sino también en diversos centros sanitarios, incluso a menores de edad y sin una estricta supervisión médica. A diferencia de las anteriores, utilizadas con este fin, en su composición se han eliminado los estrógenos y su fórmula básicamente es un gestágeno, el Levo-Norgestrel, más eficaz y con menos efectos secundarios, como vómitos, náusea y tensión mamaria. O también, como ya hemos dicho, estrógenos y prostágenos a altas dosis, como Neogynona o Eugynon. Se emplean durante tres días. Actúa sobre el sistema hormonal femenino: retrasa la ovulación, por lo que puede impedir la fecundación; impide la implan-

4. Para una ampliación del tema, cfr. PASTOR, L.M., «RU 486», Cuadernos de Bioética, Vol, nº 41, 1ª, 2000, pp. 56-63.

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tación del óvulo fecundado en la matriz, cambia la movilidad de las trompas de Falopio y hace que los espermatozoides vayan más despacio. Es un producto anticonceptivo y abortivo. Se le quiere dar un carácter de fármaco porque sus efectos secundarios, por lo que hasta ahora se conoce, son inferiores a los de otros anticonceptivos orales, pero esto es un error terminológico, ya que este producto ni cura ni previene ninguna enfermedad, pues el embarazo no es falta de salud.

5.7. Utilización de progestágenos inyectables Actúan sobre el principio del mecanismo prostágeno, que comprende la interferencia en la ovulación, el moco cervical y la implantación endometrial. La evidencia clínica indica que el grado de ovulación con este sistema es muy bajo. Norplant es un sistema de implante de modo subcutáneo, cuya función es originar la supresión del crecimiento del endometrio. La efectividad de estos métodos sólo se ha conseguido en parte con la RU-486 (antiprogesterona del cuerpo lúteo) y la denominada píldora del día siguiente (estrógenos y progestágenos a altas dosis).

5.8. Dispositivos intrauterinos Es una técnica más de contracepción, tanto normal como de emergencia que, en este segundo caso, pretende utilizar medios para abortar, en un tiempo muy breve, después del acto sexual que se presume fecundante. La inserción de la espiral o DIU se emplea en el caso en el que hayan transcurrido más de 72 horas de la relación sexual, presumiblemente fecundante, porque la espiral ejerce su efecto hasta los 5-7 días después de la ovulación, o bien porque si existe alguna

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contraindicación para el uso masivo de estrógenos o de estroprostágenos. Son de distintos tipos: de polietileno y cobre, algunos de ellos con un núcleo de plata y otros impregnados de componentes hormonales, que se introducen en el útero. Todos ellos originan una reacción inflamatoria local, implicando cambios químicos y celulares que dificultan la implantación. Al insertar el DIU, el endometrio se torna inhóspito, debido a la inflamación ocasionada por la presencia de un cuerpo extraño que acumula líquido y engrosa el endometrio, y no permite la implantación del posible embrión formado. Entre los efectos colaterales de la inserción de la espiral se dan: calambres uterinos, metrorragias e incremento de la enfermedad pélvica inflamatoria. La espiral no impide la ovulación o la concepción, sino que más bien neutraliza la implantación del embrión recién concebido. Este rechazo bioquímico imposibilita la nutrición en curso, y el embrión se pierde en el posterior flujo menstrual. Más que anticonceptiva, es una acción abortiva5.

5.9. La eliminación de embriones es una forma de aborto La «reducción embrional» es una forma de aborto. Cada vez son menos comunes los casos de embarazo múltiple, es decir, las situaciones en las que el seno materno alberga muchos embriones. De todos modos, siguen produciéndose, y su causa es bien la estimulación de los ovarios en caso de inefabilidad, o bien por el recurso de la fecundación artificial. Muchas veces, la falta de pericia en la aplicación de estas técnicas es ya un peligro tanto para la vida de la madre como para los hijos concebidos.

5. Deseo expresar mi agradecimiento a la médico ginecólogo Dña. Esperanza Reynal por la ayuda prestada en la elaboración técnica de este apartado.

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Por lo que se refiere a los embarazos múltiples, muchos no pueden llegar a su fin, ya sea por la muerte espontánea de los embriones en el útero, ya sea por el nacimiento prematuro de los fetos sin esperanza de vida. Además, en caso de que todos los nasciturus lleguen al parto, la dificultad obstétrica es grande. Por estas argumentaciones, se llega a concluir que se podría justificar la selección y eliminación de algunos embriones para salvar a los demás, o al menos, a uno de ellos. Así se ha introducido la técnica llamada «reducción embrionaria». Tampoco hay que minusvalorar la posibilidad de que la adopción de la técnica de la reducción de embriones lleve a una mentalidad eugenésica, en virtud de la cual, a través de técnicas de diagnóstico prenatal, se llegue a medir el valor de una vida humana únicamente según parámetros de normalidad y de bienestar físico, a la luz de un concepto reductivo de «calidad de vida». De todos modos, si bien forma parte de los límites humanos el tener que asistir en ocasiones de manera impotente a la muerte prematura de criaturas inocentes, nunca podrá ser moralmente lícito provocar la muerte de manera voluntaria. Este tipo de aborto por reducción embrionaria, aunque no sea frecuente a causa de embarazos múltiples, sí lo es cuando se realiza la clonación de embriones humanos con fines terapéuticos, tal como ya ha sido legalizado por el Parlamento británico, el 22-1-2001. La objeción ética de esta técnica es clara, pues se trata de una violación de la dignidad humana, al considerar a las personas humanas como medios al servicio de los fines de otras personas. 6. SITUACIÓN DEL ABORTO EN ESPAÑA En España, el aborto ha sido un delito castigado sin excepciones en el Código Penal hasta 1985, en que una reforma del Código, conocida popularmente como «ley del aborto», estableció

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unos supuestos en que, por concurrir determinadas circunstancias, el aborto no sería punible. El aborto en España sigue siendo un delito, regulado en el Código Penal, en el Título VIII («delitos contra las personas»), Capítulo III, artículos 411 a 417 bis, ambos inclusive. En estos preceptos se establecen unas penas para quienes aborten, como se establecen en otros lugares del Código para quienes asesinen, violen o roben. Pero la novedad que supuso la nueva legislación es que, aun siendo el aborto provocado un delito, si se realiza en determinadas y condiciones que prevé la legislación, no se castiga ni a quien lo practique ni a quien consienta que se le practique.

6.1. Las circunstancias que despenalizan el aborto en España son de tres clases: a) Relativas a la madre: que preste su consentimiento al aborto; que del embarazo se derive un grave peligro para su vida o su salud física o psíquica o que el embarazo sea el resultado de un delito de violación. b) Relativas al hijo: que se presuma que habrá de nacer con graves taras físicas o psíquicas. c) Relativas a la misma práctica del aborto: que cuando se realice en virtud de uno de los casos anteriores, se haga en un centro autorizado para ello; que se practique por un médico o bajo su dirección; que, en algunos casos, haya uno o más dictámenes médicos que aconsejen el aborto y que éste se realice no más tarde de determinados plazos, en los casos de violación o de presuntas malformaciones del hijo. En los dilemas planteados en torno a la existencia o ausencia del castigo penal por la acción de abortar subyace una especie de adoctrinamiento indirecto a la sociedad: transmitir la idea de que

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abortar puede llegar a considerarse como algo socialmente respetable. 7. SISTEMA DE PLAZOS Y SISTEMA DE INDICACIONES 7.1. Sistema de plazos En algunas legislaciones se parte de la base de que el hijo concebido y no nacido no merece ninguna protección legal más que a partir de determinado tiempo de vida intrauterina, que es cuando se le empieza a considerar merecedor de protección. Según este criterio, el aborto es legal en determinado plazo del embarazo. Este sistema se conoce como «sistema de plazos».

7.2. Sistema de indicaciones En otros ordenamientos, como ocurre en el ordenamiento español, se considera que el hijo merece protección legal desde el inicio de su vida, pero se establecen las circunstancias en las cuales abortar deliberadamente no debe ser castigado. Éste es el sistema conocido como «sistema de indicaciones», que suele ser mixto, es decir, que, a cada indicación suele corresponder un plazo de embarazo en que el aborto provocado no es punible. Se argumenta que una de las razones por las cuales se establecen ciertas indicaciones para que el aborto no sea punible es el intento de justificar la existencia de «casos límites», en los que no puede exigirse de las madres angustiadas una conducta heroica, ya que ésta no es función de la norma penal.

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7.3. Los casos límite Esta alusión responde a un planteamiento permisivo, porque cualquier legislación penal establece con carácter general que los «casos límite», en los que una persona se ve obligada, física o psíquicamente, a cometer un delito (cualquier delito, no sólo el aborto), implican la exención de responsabilidad penal del autor. 8. CLASES LEGALES DE ABORTO 8.1. Aborto terapéutico Inicialmente, se denominó así al que se practicaba cuando entraban en colisión la vida de la madre y la del hijo. Hoy se extiende esta acepción a cualquier dolencia o riesgo de dolencia. Incluso se pretende sugerir que, mediante el aborto, se cura alguna enfermedad de la madre. Para realizar este tipo de aborto no hay plazo alguno. La madre puede hacerlo impunemente en cualquier momento de su embarazo si el certificado médico se basa en el peligro para su vida o salud. 8.1.1. La vida de la madre o la vida del hijo La frecuencia de que se plantee colisión entre la vida de la madre y la del hijo es muy rara, incluso hay más ocasiones de peligro de muerte para una madre por un aborto provocado que como consecuencia de su embarazo. 8.1.2. La salud física de la madre Ciertamente, un embarazo que se considere normal es de por sí una sobrecarga que debe sufrir la mujer embarazada y que produce trastornos de diversa índole, pero ninguna de ellas entra en las

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causas previsibles para que el aborto no sea punible. Hay ocasiones en las que un embarazo puede agravar una enfermedad previa de la madre, aunque sea difícil cuantificar el riesgo; además, hoy día existen medios sobrados para que todo llegue a feliz término. Y lo más importante, hay que tener muy en cuenta la enorme desproporción de los valores en conflicto en este caso, que son la mejor o peor salud de la madre, frente a la vida o muerte del hijo. No se puede justificar la eliminación del hijo para evitar un agravamiento de la salud física de la madre. 8.1.3. La salud psíquica de la madre Con respecto a la salud psíquica, en el caso de un embarazo no deseado, supone una perturbación emocional en la madre, pero de ahí no se concluye que tenga serias consecuencias para su salud psíquica; aun así, muchos de los abortos realizados en España al amparo de esta ley son por esta causa. Con este modo de razonar, podríamos afirmar que todos los hombres y mujeres sobre la tierra sufren una grave enfermedad psíquica por el hecho de existir; pues toda existencia lleva consigo episodios infelices. Además de soluciones más sensatas, como aceptar el hijo o darlo en adopción antes de eliminarlo, lo que por ahora sí está claro es que ningún tipo de enfermedad mental conocido y preciso se pueda curar solamente mediante un aborto, como tampoco es demostrable que el aborto no sea más perjudicial para la salud psíquica de la madre que dejar que el hijo nazca.

8.2. Aborto ético Se refiere al aborto realizado cuando ha habido embarazo después de una violación. Se presupone que hay que declararlo, y realizarlo en los tres primeros meses de embarazo. El nombre pro-

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viene por los que consideraban que el aborto provocado en estos casos era éticamente admisible. Se transmite la sensación de que se remedia un acto de salvajismo, como es toda violación, aunque en realidad, el aborto no remedia nada, pues la violación no puede dejar de haber existido, y el hijo, fruto de la violación es completamente inocente. El hecho de que el aborto por causa de violación no sea punible antes de los tres meses de gestación y sí lo sea después de ese plazo, no obedece a ninguna razón fundada; quizás responde a que la realización del aborto es más fácil y ofrece menos riesgos para la madre cuando más pequeño sea el feto en el útero materno. Es sumamente rara la práctica de abortos legales fundados en esta causa; en primer lugar, porque es infrecuente que de una violación se siga un embarazo. Además, para estos casos, debe intervenir la policía como consecuencia de la obligación de denunciar la violación antes de la práctica del aborto, por lo que se inclina más a acogerse a la circunstancia de «grave peligro para la salud psíquica» de la madre, que sólo requiere un certificado médico, no exige plazo alguno para la práctica del aborto y mantiene alejada a la policía.

8.3. Aborto eugenésico Se refiere esta acepción cuando se realiza el aborto por causa de malformaciones del feto. Para que no sea punible deben cumplirse dos condiciones: — que existan dos certificados médicos, emitidos por especialistas diferentes de los que eventualmente practique el aborto, en los que conste la presunción de graves taras del hijo; — que el aborto se realice en las primeras veintidós semanas de gestación, es decir, hasta los cinco meses y medio de la vida del hijo en el vientre de su madre.

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La eugenesia está relacionada con la mejora y selección de los caracteres hereditarios. Desde este punto de vista, es inadecuado denominar eugenésico a cualquier tipo de aborto puesto que con él no se consiguen mejorar los factores hereditarios de la especie humana. Se establece el plazo indicado porque hacia la vigésimo segunda semana es cuando con las técnicas habituales se pueden detectar signos de que el hijo padece alguna malformación congénita. Y se supone que dar la muerte a un ser humano en determinadas circunstancias, es hacerle un favor. Pero la muerte, como remedio, va directamente en contra no sólo de los más elementales planteamientos humanitarios, sino incluso del sentido común. No existe más atroz muestra de insolidaridad que patrocinar la muerte del ser humano con graves taras cuando ya existe y está vivo, aunque sea antes de su nacimiento. El aborto por esta causa tampoco es frecuente pues, una vez más, resulta más fácil acogerse a la circunstancia primera del «grave peligro para la salud psíquica de la madre», que sólo requiere un certificado médico en lugar de dos y, además, no limita la práctica del aborto con ningún plazo.

8.4. Otras posibilidades de aborto En el caso en que llegara a demostrarse que se ha practicado un aborto sin cumplir ninguna de estas condiciones, ese aborto así practicado sería un delito punible, y los culpables (autores materiales, inductores, cómplices, encubridores) deberían ser castigados. Pero es sumamente difícil que en la práctica ocurra esto, porque tendría que abrirse una causa penal, previa denuncia, que permitiera al juez investigar, y supone muchos trámites insidiosos a nivel familiar y a nivel judicial. Tampoco puede dejarse en el olvido que puedan ampliarse supuestos para evitar que el aborto se castigue penalmente. En

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este sentido, está aprobado en algunos países el aborto por causas socio-económicas, es decir, si la llegada de un nuevo hijo implicase un sacrificio económico o social que los padres considerasen insoportable. Es el llamado «cuarto supuesto».

8.5. Lesiones al feto El Código Penal manifiesta el acuerdo unánime acerca de la necesidad de tipificación específica del delito de lesiones al feto, como respuesta a las voces doctrinales y jurisprudenciales que se alzaron al respecto. Los nuevos progresos técnicos (que permiten incidir sobre la salud e integridad del feto con fines de investigación, terapéuticos o de otra índole, a través de tantos medios técnicos, como el suministro de fármacos) aumentan las posibilidades de que las actuaciones sobre el feto se realicen no sólo por imprudencia o negligencia profesional, sino también, como se denomina en derecho, de forma dolosa, por ejemplo, a través de lesiones originadas al nasciturus si se manipulan genes cuya acción es desconocida, o como consecuencia de actividades experimentales. Aunque se dan distintas interpretaciones según que la actuación se dé en el mal llamado pre-embrión, en el embrión o en el feto, defendemos que resultaría absurdo considerar que las lesiones causadas al nasciturus y que alterarán su normal desarrollo sólo sean punibles si se han inferido a partir de los tres meses, aproximadamente, desde el momento de la concepción, y que quedaran impunes las lesiones causadas al nasciturus con anterioridad, aunque el resultado sea igual o de mayor entidad. Las consecuencias que se derivan de este planteamiento, son múltiples.

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9. LA DEFENSA DE LA VIDA HUMANA 9.1. Consideraciones biológicas Las características propias de todo ser vivo se tienen desde el momento de la fecundación, supuesto que existe una continuidad en todo el proceso madurativo sin solución de continuidad; en el desarrollo embrionario no hay quiebras ni a nivel morfológico, ni funcional ni molecular, y no es la viabilidad lo que define a un ser humano. Queda justificado el empleo filosófico del término persona en relación al embrión de la especie humana. Si el embrión sufre un proceso de humanización, es porque todos los pasos que tiene que recorrer son humanos. Volvemos a recordar que no estamos ante un ser humano potencial, sino ante una persona llena de potencialidades que deben desarrollarse. No existen personas potenciales, existen gametos que pueden llegar a ser una persona humana, aunque los gametos no constituyen un individuo de la especie humana. El feto no es una persona potencial, sino que es actualmente una persona humana, con potencialidades todavía no actualizadas. El hecho de poseer tales potencialidades, que irán siendo actualizadas, demuestra que no se trata de un desarrollo «hacia el ser hombre», sino del desarrollo «de un ser humano».

9.2. Consideraciones jurídicas No se puede desligar el concepto de sujeto de derechos del individuo humano. No se puede ser persona en sentido reducido, no existen persona a mitad o tres cuartos. No se puede desconocer la relevancia de la pertenencia de un individuo a la especie humana. Es tal pertenencia la que implica ser una persona con iguales derechos a vivir, aunque no hayan

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desarrollado todavía todas las propiedades típicas de las personas, pues estas propiedades pueden desarrollarse en tales individuos porque son personas.

9.3. Consideraciones antropológicas La necesidad del reconocimiento del derecho a la vida no se funda en el desarrollo de determinadas propiedades típicas de la persona, sino en el hecho de ser un individuo que desarrollará tales propiedades, es decir, «su ser personal». Por lo que los derechos humanos no lo son en tanto que conferidos por la sociedad, sino por ser persona6. Entender a la persona exige, decididamente, observarla no sólo desde lo que es, sino desde lo que está llamada a ser, por lo que no puede ser reducido ni el yo ni el tú a lo finito. En definitiva, o se respeta una vida desde su inicio, o no se respetará nunca, o nunca del todo. La vida real se presenta narrativa y como tarea, en donde la excelencia humana, que es entitativa a cada cual, ciertamente, no está dada ni asegurada, pero no corresponde a nadie cortarla. La vida humana es la manifestación más fecunda del amor humano. La identidad del niño y de la humanidad en general, encontrará protección en la medida en que volvamos a las fuentes de nuestro derecho, y se fortalezca la familia, llamada cuna biológica del hombre y arca guardadora de los auténticos valores.

6. RHONHEIMER, M., Derecho a la vida y Estado moderno. A propósito de la «E. vitae», Rialp, Madrid 1998.

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9.4. Consideraciones sociales Cada persona no es sólo fruto de una combinación genética específica y peculiar y que, como tal, ya la hace única, irrepetible, incluso novedosa. Es cierto que la vida biológica no es un valor ético absoluto, por lo que una defensa crispada de la misma sería inhumana; pero esta vida biológica es expresión de la vida de un ser cuyo valor sí que es absoluto y que, además, cuenta en sí misma con su capacidad para la trascendencia, con su intuición de libertad de pensamiento y de amor. La autonomía de la conciencia individual debe respetarse en función de la persona humana, pero, precisamente por esta convicción, los estados tienen la exigencia ética de proteger la vida y la integridad de los individuos, y despreciarían gravemente esta exigencia si se inhibieran en el caso del aborto provocado. El aborto provocado no es sólo un asunto íntimo de los padres, sino que afecta directamente a la solidaridad natural de la especie humana; todo ser humano debe sentirse interpelado ante la comisión de cualquier aborto.

Capítulo XIV

El SIDA Jokin de Irala Profesor Titular de Medicina Preventiva y Salud Pública Facultad de Medicina. Universidad de Navarra

Cristina López del Burgo Profesora Ayudante Doctor Medicina Preventiva y Salud Pública Facultad de Medicina. Universidad de Navarra

1. ANTECEDENTES El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) ha sido responsable de más de 25 millones de fallecimientos desde que fue identificado por primera vez en 1981. Es una de las epidemias más graves de la historia. El mundo está más movilizado que nunca para responder a la pandemia del SIDA, una pandemia sin precedentes en cuanto a magnitud y alcance. A pesar de los desafíos inherentes a la organización de una respuesta adecuada, hay razones para la esperanza y abundantes oportunidades para conseguir un impacto beneficioso sobre la epidemia en diferentes lugares. El análisis de las evidencias científicas disponibles actualmente y lo aprendido de las respuestas implementadas a lo largo de los últimos 20 años para combatir esta epidemia, podrían ayudar a orientar adecuadamente la estrategia de la lucha contra el SIDA y a optimizar su impacto, mientras se amplía a su vez el acceso a los cuidados básicos, al tratamiento y a los servicios de apoyo a los enfermos.

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2. EPIDEMIOLOGÍA DEL SIDA, MAGNITUD Y TRASCENDENCIA El agente causante del SIDA es un virus que pertenece a la familia de los retrovirus. En el ser humano se han identificado cuatro tipos de virus de la familia de los retrovirus (HTLV-I, HTLVII, HIV-1 y HIV-2). El HIV-1 y el HIV-2 (en castellano se utiliza también la sigla de VIH) y sus diversos subtipos son los responsables más frecuentes de SIDA en el mundo. Estos virus conducen a la enfermedad del SIDA provocando una deficiencia cualitativa y cuantitativa del sistema inmunitario de la persona infectada. Cuando nos referimos al SIDA, es preciso tener en cuenta que no existe, en realidad, «una enfermedad» o «una manifestación clínica» de la enfermedad, sino más bien un espectro de situaciones entre la primera infección por el VIH, que puede o no acompañarse de síntomas agudos (similares a la mononucleosis infecciosa, como fiebre, mialgias, faringitis y adenopatías, entre otros), y los estadios sintomáticos de la enfermedad hasta llegar al SIDA avanzado (caracterizado por infecciones graves en cualquier órgano del cuerpo, la aparición de tumores, como el sarcoma de Kaposi y/o un estado caquéctico). El virus del SIDA se transmite por contacto sexual con una persona infectada, compartiendo agujas y/o jeringuillas (fundamentalmente para la inyección de drogas) con alguien infectado y, en menor medida, a través de transfusiones de sangre infectada y/o sus derivados (esta vía es excepcional en países donde se controla la sangre y sus derivados). Los niños que nacen de madres infectadas pueden infectarse antes o durante el parto y a través de la lactancia materna (CDC, 2005). El virus del SIDA no sobrevive bien en el medio ambiente. La transmisión del virus en los hogares o en los lugares de trabajo es extremadamente rara cuando se utilizan las medidas preventivas universalmente recomendadas: uso de guantes, protección de heridas, evitar compartir cuchillas de afeitar o cepillos de dientes, uso y desechado adecuado de agujas y jeringuillas (no encapuchar la jeringuilla al desecharla) y gafas

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de protección cuando proceda. No se ha documentado ninguna transmisión debido a la saliva, las lágrimas o el sudor, a pesar de la presencia de virus en estos fluidos, ni a través de insectos como los mosquitos. Sin embargo, se recomienda evitar los besos con boca abierta por la posibilidad de existir contacto entre sangre y saliva a través de minúsculas abrasiones (CDC, 2005). Según el informe ONUSIDA de diciembre de 2005, aproximadamente 40,3 millones de personas vivían con el VIH/SIDA en el mundo. Las dos terceras partes del total de personas que viven con el VIH están en África subsahariana y aproximadamente 8,3 millones en Asia. El 46% de las personas que viven con SIDA son mujeres y esta proporción alcanza el 56% y el 57% en lugares como Oceanía y África subsahariana, respectivamente (el 77% del total de mujeres VIH positivas están en África subsahariana). En países como Botswana y Swazilandia, hay un 30% de mujeres embarazadas infectadas. A nivel mundial, en 2005 fallecieron por el SIDA aproximadamente unas 8.500 personas cada día. A su vez, durante 2005 hubo 4,9 millones de nuevas personas infectadas con el VIH, unas 13.500 cada día (10 personas infectadas cada minuto durante un año); y cerca de la mitad de éstas, eran jóvenes de entre 15 y 24 años. A este ritmo, incluso los servicios de diagnóstico y tratamiento más eficientes y mejor planificados, serán incapaces de hacer frente al número creciente de pacientes que se convertirán en VIH positivos y que desarrollarán enfermedades relacionadas con el SIDA (ONUSIDA, 2005). 3. ALGUNAS RESPUESTAS DE LA SALUD PÚBLICA 3.1. Declaración de Compromiso sobre el VIH/SIDA Las campañas contra el SIDA tienen generalmente el objetivo de implementar los puntos de la Declaración de Compromiso sobre el VIH/SIDA, firmada en junio de 2001 por la Asamblea

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General de las Naciones Unidas (United Nations, 2001). Dicha declaración hace hincapié en la necesidad de desarrollar diferentes estrategias para combatir la propagación del SIDA. Todas ellas forman parte de lo que se conoce como respuesta integral frente al SIDA. A continuación, se resumen los puntos recogidos en la Declaración: 1) Conseguir un liderazgo en todos los niveles de la sociedad (gobiernos y asociaciones ciudadanas), tanto a nivel nacional como internacional, para hacer frente a la epidemia del SIDA y para dirigir todas las iniciativas que deben ponerse en marcha para combatirla. Se menciona especialmente la importancia de canalizar el trabajo de las asociaciones afines y de estimular la puesta en común de sus recursos y esfuerzos para que se pueda trabajar conjuntamente y con mayor impacto cuando coincidan en sus objetivos. 2) La prevención se considera la principal respuesta a esta pandemia, fijándose objetivos para: — Reducir la incidencia y la prevalencia de la infección y los estereotipos sexistas en la sociedad. Luchar contra las desigualdades entre sexos en los programas preventivos. — Identificar grupos con mayor riesgo de infección para enfocar mejor algunos mensajes preventivos. — Conseguir lugares de trabajo con apoyo para personas infectadas por el VIH. — Elaborar programas específicos para inmigrantes y trabajadores que se desplazan del lugar donde viven habitualmente. — Implementar programas preventivos que tengan en cuenta los diferentes valores culturales y éticos de las poblaciones diana, incluyendo información, educación, medidas de «evitación del riesgo» (retraso del inicio de relaciones sexuales y fidelidad) o de «re-

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ducción del riesgo» (disponibilidad de preservativos y jeringuillas estériles). Se incluye también en estos programas el acceso voluntario a pruebas diagnósticas y al consejo médico, la disponibilidad de sangre y derivados seguros y la detección precoz y tratamiento de otras enfermedades de transmisión sexual, ya que aumentan la vulnerabilidad de la persona de infectarse también por el VIH. — Implementar programas de educación específicos para jóvenes de 15 a 24 años para que conozcan los aspectos del SIDA que les puedan ayudar a ser menos vulnerables a la infección. — Reducir la proporción de niños infectados por el VIH por vía materna a través de la disponibilidad de servicios de prevención y de diagnóstico para las embarazadas y de los tratamientos que pueden reducir la probabilidad de infección de madre a hijo. Aumentar y mejorar el acceso a los productos sustitutivos de la leche materna. Conseguir que los sistemas sanitarios puedan proveer de los cuidados, el apoyo y los tratamientos que necesitan los enfermos de SIDA y sus familiares; todo ello a precios asequibles. Proteger los derechos de las personas que viven con el SIDA. Eliminar la discriminación y mejorar la capacitación de mujeres y niñas para protegerse mejor del riesgo de infectarse por el VIH. Reducir la vulnerabilidad a la infección por el VIH a través del desarrollo educativo, económico y social de los pueblos. Los programas deberán tener en cuenta la importancia de la familia, la cultura y la religión para reducir esta vulnerabilidad. Organizar programas especiales para niños huérfanos por el SIDA y que, por ello, son más vulnerables al SIDA.

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7) Aliviar el impacto económico y social del SIDA. 8) Impulsar la investigación sobre el SIDA para mejorar los procedimientos diagnósticos, los tratamientos y la obtención de una vacuna eficaz. 9) Prestar una especial atención por parte de las autoridades competentes a los conflictos y desastres naturales, ya que contribuyen a extender el VIH/SIDA. 10) Mantener los recursos adecuados, sin los cuales no es posible llevar a cabo una estrategia integral contra el SIDA. 11) Evaluar los programas para poder avanzar teniendo en cuenta la realidad de los resultados alcanzados, es decir, tanto los éxitos como los fracasos.

3.2. El consenso Lancet sobre la estrategia de prevención ABC En diciembre de 2004 se publicó un consenso internacional en la revista científica The Lancet sobre la «estrategia ABC» de prevención del SIDA (Halperin, 2004). Este consenso, auténtico punto de inflexión en la prevención del VIH/SIDA, ha sido firmado por 140 personas de 36 países de los diferentes continentes. Cincuenta son profesores e investigadores de universidades prestigiosas y 5 son de agencias de Naciones Unidas. Lo firman también el director de los programas VIH de la Organización Mundial de la Salud, y los dirigentes de los programas de VIH/SIDA de varios países incluyendo Etiopía, India, Jamaica y Uganda. La letra «A» representa la palabra «abstinence» y significa que lo prioritario, y 100% eficaz para prevenir la infección, es abstenerse de relaciones sexuales. En la práctica, se implementa recomendando a los jóvenes que retrasen al máximo el inicio de éstas. La «B» significa «be faithful», o, «sé fiel» y representa la recomendación de la monogamia mutuamente fiel con una persona no infectada. Finalmente, y en el caso de que fueran rechazadas las recomendaciones anteriores, se habla de la «C», recomendando el uso de condones,

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pero advirtiendo que, aunque reducen el riesgo de contagio, no lo eliminan totalmente. Los contenidos esenciales del consenso Lancet son los siguientes (Halperin, 2004): 1) A los jóvenes habría que darles el mensaje prioritario de que retrasen al máximo el inicio de sus relaciones sexuales porque está demostrado que, cuanto antes las inician, mayor es la probabilidad de contraer una enfermedad de transmisión sexual. Algunas de estas infecciones, como el SIDA y las verrugas genitales producidas por el virus del papiloma humano, no tienen curación. A los jóvenes que ya hubieran iniciado sus relaciones sexuales, se les debería recomendar que dejen de tenerlas y cuando deciden seguir, advertirles de que el uso de preservativos puede disminuir, pero nunca eliminar, el riesgo de contagio. 2) Cuando se vaya a intervenir con adultos sexualmente activos, la primera prioridad debe ser promover la fidelidad mutua con una pareja no infectada como la mejor forma de asegurar la evitación de la infección por el VIH. 3) A las personas que tienen un mayor riesgo de contraer el SIDA, como homosexuales (De Irala, 2005), heterosexuales promiscuos, personas que se inyectan drogas y personas que comercializan con el sexo, se les debería recomendar la utilización del preservativo. 4) Se insiste en que los padres deben ser ayudados en su tarea de transmitir sus valores y expectativas en materia de sexualidad a los hijos. Se reconoce el papel que desempeñan, de hecho, muchas organizaciones religiosas de diferentes denominaciones y expertas en los mensajes de «A» y «B». 5) No es esencial que cada organización promueva los tres elementos: cada cual puede enfocar la/s parte/s con la/s cual/es se sienta más cómoda en apoyar. Sin embargo, todas las

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personas deben tener información verídica y completa sobre las diferentes opciones de prevención, incluyendo los tres elementos del enfoque ABC.

3.3. ¿Es realista el consenso Lancet? Según el Instituto Nacional de Estadística, el 18% de los jóvenes que en 2004 tenían entre 18 y 29 años iniciaron sus relaciones sexuales antes de cumplir los 16 años (INE, 2004). Como se puede ver, esta cifra (18%) queda lejos de ser «la mayoría de los jóvenes». No parece, por tanto, que tenga mucho sentido que las autoridades sanitarias afirmen que la abstinencia, aun siendo una medida eficaz para la prevención del SIDA, no es una propuesta realista para la inmensa mayoría de los jóvenes. Lo razonable sería que las autoridades competentes aplicasen los medios disponibles de educación sanitaria para que la población acabe aceptando lo que es mejor para el bien común, siempre que esté avalado por la ciencia. Recordamos que tampoco era realista, aparentemente, plantear programas de educación sanitaria para prevenir el tabaquismo hace unos años cuando, en muchos grupos de edad, más del 75% de la población fumaba. Sin embargo, se hizo, y se sigue haciendo, todo lo posible por el bien común, y no se consideró que era una cuestión de «elección personal». Hay países con realidades peores que las del estado español, donde se ha conseguido que la proporción de jóvenes que inician sus relaciones sexuales antes de los 16 años pase del 60% al 5%. La evidencia científica ha demostrado que esto es posible si las autoridades pertinentes tienen la voluntad para ello. En este sentido, en el informe ONUSIDA 2005 se confirma que «los cambios en el comportamiento sexual parecen haber contribuido a la reducción de la prevalencia del VIH» (ONUSIDA, 2005). Estos cambios del comportamiento sexual incluyen el retraso del inicio de las relaciones sexuales y la disminución de parejas sexuales. Por eso, no se entiende tampoco

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que se afirme que «el matrimonio, la unión estable y la fidelidad no son necesariamente una protección contra el VIH», cuando prestigiosos especialistas de Salud Pública afirman, por el contrario, que son los puntos fundamentales en toda estrategia de lucha contra el SIDA (Shelton, 2004). En ocasiones se argumenta que la fidelidad no es una medida preventiva «útil para la mujer», ya que muchas mujeres fieles se infectan por sus maridos que no son o no han sido fieles. Evidentemente, cuando se habla de la eficacia de la fidelidad, se entiende que debe ser una fidelidad mutua, una «auténtica» fidelidad. Por tanto, debemos seguir afirmando que la fidelidad (entendida como mutua fidelidad) sí es eficaz contra la propagación del SIDA. El argumento contrario no deja de contener prejuicios ideológicos que no aceptan el valor de la fidelidad. Ya hemos señalado que la promiscuidad lleva asociado un mayor riesgo de contagio de enfermedades de transmisión sexual, entre ellas el VIH/SIDA. Un trabajo publicado en el British Medical Journal advierte de que la reducción de parejas sexuales es crucial para frenar la transmisión sexual del SIDA (Shelton, 2004). Desde el punto de vista científico y de la eficacia de la Salud Pública, es un error no hacer campañas claras y contundentes desaconsejando la promiscuidad. Algunas campañas publicitarias sobre el SIDA que se han llevado a cabo en nuestro país son un ejemplo de medida preventiva no realmente «integral». Por ejemplo, la campaña de 2004 «Por ti, por todos, úsalo» asume la promiscuidad en nuestra sociedad sin decir nada en contra. Teniendo en cuenta, además, que, según el INE, la mayoría de los españoles desconoce que evitar la promiscuidad es importante para evitar el SIDA (INE, 2004), sería un error o un prejuicio evitar informarles sobre su desconocimiento por miedo a ser «moralizantes». Es más, habría que hacer un esfuerzo real y sincero de educación sanitaria para capacitar a los ciudadanos que lo deseen a llevar a cabo los estilos de vida que mejor los protejan del SIDA (Martínez-González, 2005). Recuérdese que no existiría ninguna epidemia del SIDA con la

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magnitud actual si no fuera por conductas sexuales modificables como la promiscuidad. Apoyando el valor preventivo de los componentes «A» y «B» de la estrategia ABC de prevención del SIDA, existe un informe científico de la Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos (USAID, 2002) titulado: «¿Qué ha pasado en Uganda?; lecciones aprendidas de un proyecto», donde se detallan las razones de la disminución paradójica del SIDA en este país. Resulta que en Uganda se han aplicado estrategias preventivas basadas en las tres recomendaciones internacionales antes citadas («ABC») y se ha conseguido frenar la epidemia. Se ha logrado que los jóvenes retrasen el inicio de sus relaciones sexuales. Por ejemplo, la proporción de varones entre 13 y 16 años que inician a esas edades sus relaciones sexuales se redujo de aproximadamente un 60% en 1994 a aproximadamente un 5% en el 2001. En el momento de aparecer este informe, el país africano era el lugar con menor proporción de relaciones sexuales esporádicas fuera de la pareja estable habitual, en todos los grupos de edades. Por ejemplo, esta proporción pasó de aproximadamente un 40% en 1989, en hombres de grandes ciudades, al 20% en 1995. El informe concluye que la estrategia preventiva de Uganda estaba consiguiendo un efecto comparable a la «existencia de una vacuna que fuera 80% eficaz contra el SIDA». Por otra parte, se afirma en dicho informe que «la disminución de casos de SIDA en Uganda se relacionaba más con los cambios de los estilos de vida de la población que con el uso de preservativos». 4. LA VERDAD SOBRE EL PRESERVATIVO A pesar de los resultados esperanzadores de algunas experiencias como las de Uganda, las estrategias globales para la prevención del VIH/SIDA siguen sin dar la debida importancia a los cambios del comportamiento y no han conseguido disminucio-

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nes en la prevalencia del VIH/SIDA de similar magnitud en los años transcurridos desde que se consiguieron estos descensos tan importantes en lugares puntuales del mundo. De hecho, se comprueba que los casos de VIH/SIDA no han disminuido a menos que se hayan adoptado también los comportamientos «A» (retraso del inicio de relaciones sexuales) y «B» (fidelidad) de la estrategia «ABC» de prevención del SIDA. Este hecho se mantiene incluso teniendo en cuenta variables como el acceso a los tratamientos, el asesoramiento personalizado, los preservativos, la educación y la inversión de recursos adicionales dirigidos a combatir la epidemia (Low-Beer, 2003). Existe, por tanto, una amplia base empírica y epidemiológica para legitimar el énfasis en la estrategia «A» y «B». Los expertos en prevención, generalmente, opinan y mantienen que los preservativos deben continuar desempeñando un papel en la prevención del VIH, específicamente cuando el objetivo son grupos de alto riesgo. Se debe enfatizar, sin embargo, que un informe de ONUSIDA de 2003, en el que se revisaba el uso de preservativos y la prevención del VIH en el mundo en desarrollo, encontró que las campañas de prevención basadas principalmente en el uso del preservativo no habían conseguido revertir ninguna epidemia generalizada (Hearst, 2003). De hecho, los países con las mayores tasas de uso del preservativo –y con las mayores tasas de uso de contraceptivos– tienen algunas de las mayores tasas de VIH/SIDA a nivel mundial. Es importante presentar una información completa y precisa sobre la prevención del VIH/SIDA. La revisión de la evidencia científica refuerza, en realidad, la trascendencia epidemiológica de las medidas de «evitación del riesgo» (como son la abstinencia o el retraso en el inicio de las relaciones sexuales y la fidelidad mutua), y apunta a la insuficiencia de las medidas de «reducción del riesgo» (como el uso del preservativo) en solitario para la consecución del impacto global deseado en Salud Pública. Existe evidencia científica que permite afirmar que el preservativo sí proporciona una protección frente a la transmisión del VIH, pero este hecho

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requiere algunas matizaciones importantes, tanto en lo que se refiere a sus potenciales beneficios, como por sus posibles efectos colaterales, tal y como exponemos a continuación. En primer lugar, es difícil decir de manera precisa qué eficacia tienen los preservativos en la actualidad, dada la dificultad inherente de la medición y verificación de tales resultados. Según las estimaciones científicas más minuciosas, como la de la revisión Cochrane de Oxford, el preservativo produce una reducción relativa del riesgo del 80% (Weller y Davis, 2003). Decir que el preservativo reduce el riesgo en un 80%, no significa que haya un 20% de fallos. Basándonos en la mejor evidencia disponible en la actualidad, en la práctica, de 100 parejas con relaciones sexuales a lo largo de un año, y donde hay una persona infectada y otra que no lo está (lo que se denomina «pareja sero-discordante»), se contagiarían aproximadamente 5,7. De utilizarse el preservativo siempre y correctamente, este riesgo se reduciría en un 80%. Esto significa que el número de infectados acabaría siendo de 1,14; es decir, una vez eliminado el 80% de 5,7 (5,7x0,8=4,56), quedaría el 20% de 5,7 (5,7-4,56=1,14). Además, esta probabilidad de infectarse suele ser menor cuando la persona infectada recibe un tratamiento antirretroviral adecuado. Para llegar a estas conclusiones, diversos autores revisaron 4.709 referencias de la bibliografía científica y seleccionaron los estudios que permitían hacer esta comparación válidamente (Weller y Davis, 2003). Aunque la probabilidad de infectarse por el VIH sea baja (a la reducción relativa del riesgo del 80% se añade la poca infectabilidad del VIH), sería engañoso no matizar algunas cuestiones más que nos permiten entender que haya serias razones en contra de algunas campañas poblacionales centradas exclusivamente en el preservativo. La protección que confiere el preservativo no es absoluta, y puede acabar siendo menor que la percibida por la gente en general. Más aún, existe una gran confusión entre la eficacia teórica percibida a nivel individual, y la eficacia real en la práctica, a nivel poblacional. Hay que recordar que la «eficacia teórica» hace re-

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ferencia a la situación más favorable donde el preservativo es de buena calidad y se usa de manera «ideal» (es decir, consistente –en todas las relaciones sexuales– y correctamente). Esta condición se cumple muy rara vez. Aún más, no existen evidencias de que el uso inconsistente del preservativo proteja frente a la transmisión del VIH (Hearst y Chen, 2003). Ésta es una variable crucial que no se entiende bien y que debe ser parte de la información completa y precisa a la que aludíamos anteriormente. La falsa idea de «seguridad absoluta» de las campañas de sexo «seguro» (en vez de sexo «más seguro», puesto que el preservativo no tiene una eficacia del 100%), hace que haya más jóvenes que tengan relaciones sexuales y que las comiencen antes, en contra de la recomendación «A» de la estrategia ABC, con las consecuencias que esta situación conlleva. Hay que tener en cuenta que, los fallos en el uso de preservativos siempre son más frecuentes en los jóvenes. Además, los preservativos no son métodos considerados «eficaces» ni para prevenir embarazos (el uso de preservativos se acompaña de una proporción anual de embarazos del 15%) ni para prevenir otras enfermedades de transmisión sexual con graves consecuencias para los jóvenes, como la Clamidia o el virus del papiloma humano, que se están convirtiendo, de hecho, en auténticas epidemias en lugares donde el preservativo se usa extensamente. Por otra parte, la estadística del 1,14% por año se acabaría acumulando de un año a otro y esto aumentaría inevitablemente el riesgo personal de infectarse a lo largo del tiempo. Por último, todas estas cifras empeoran con la promiscuidad. La población debería conocer y comprender todos estos datos en su globalidad, pero las campañas preventivas no siempre son planteadas con todo el rigor científico que merecen los jóvenes, sus padres y otras personas con responsabilidades educativas. Nos parece importante evitar un falso y malentendido «paternalismo» frente a los jóvenes que pretende, al final, tomar decisiones en su lugar. Se les debería dar una información más veraz y completa con el fin de que se encuentren más capacitados para tomar sus propias

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decisiones con un mayor conocimiento de causa y, por lo tanto, con una mayor libertad (De Irala, 2005). De esta manera, podrán asumir con más facilidad las consecuencias de sus decisiones. 5. ALGUNOS COMENTARIOS SOBRE EL DEBATE ACTUAL El informe ONUSIDA de 2005 confirma que la pandemia de SIDA sigue su curso devastador. En este informe llaman la atención algunas cuestiones. A pesar de que la Declaración de Compromiso sobre el VIH/SIDA afirma claramente, en su punto 52, que la abstinencia y la fidelidad deben formar parte de todo programa integral de prevención del SIDA, estas palabras solamente figuran en 3 ó 4 ocasiones en el informe ONUSIDA 2005, que tiene aproximadamente un centenar de páginas. Se mencionan para señalar inconvenientes de su aplicación en algunos países o para citar algunos trabajos que se limitan a informar sobre la prevalencia de estos estilos de vida en un lugar determinado. Sin embargo, cuando el documento ONUSIDA se refiere al éxito de estos estilos de vida por haber contribuido claramente al descenso de la incidencia y prevalencia de SIDA, utiliza términos más ambiguos. Por ejemplo, al referirse al descenso del SIDA en Uganda o su vecina Kenya afirman que «en ambos países, es probable que los cambios comportamentales hayan contribuido a estas tendencias», dejando al lector con la duda sobre de qué cambio del comportamiento estamos hablando exactamente. Se afirma también en el documento, en una utilización exquisita del vocabulario, que «el preservativo es la tecnología más eficaz para prevenir el SIDA», obviando el hecho de que el componente «A» de la estrategia ABC es la medida preventiva más eficaz que existe y, además, es la única medida preventiva 100% eficaz contra el SIDA. En nuestra opinión, existe una clara tendencia a la información sesgada con respecto a la abstinencia y la fidelidad en estos informes, probablemente por prejuicios ideológicos; pareciendo existir un auténtico «pánico» en

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pronunciar o escribir estas palabras. Parece incluso que para algunos resulta inaceptable coincidir con una postura que es también apoyada por instituciones como la Iglesia Católica. El documento de ONUSIDA repite en muchas ocasiones que es importante apoyar programas de lucha contra el SIDA que sean «integrales», pero entran en algunas contradicciones cuando aplican el concepto de «integralidad» a la prevención. Así, realizan afirmaciones que refuerzan la importancia de prevenir nuevos casos de infección: «Los esfuerzos para ampliar rápidamente y sostener el acceso al tratamiento antirretroviral se verán debilitados si no se rompe el ciclo vertiginoso de las nuevas infecciones por el VIH» (ONUSIDA, 2005; página 6). Efectivamente, no sería económicamente sostenible el coste de los tratamientos tan necesarios en todo el mundo si no se frena a la vez el aumento incesante de nuevos casos de infección. Pero no parece estar a la altura de la afirmación anterior, comentar que «la mayoría de las infecciones genitales podrían prevenirse con el uso del preservativo, y muchas infecciones de transmisión sexual bacterianas (como la sífilis, la blenorragia y la infección por clamidia) son fáciles y baratas de tratar con antibióticos» (ONUSIDA, 2005; página 12). Esto no parece corresponderse con un enfoque ideal y completo, y menos «integral», de prevención. Tendría que valorarse cuál sería este coste en todo el mundo, teniendo en cuenta el efecto de esas otras infecciones bacterianas como facilitadoras de la infección por el VIH. Recordamos que la clamidia no produce síntomas en millones de personas infectadas y que hay enfermedades de transmisión sexual epidémicas, como la del virus del papiloma humano, sin tratamiento satisfactorio y que no se protegen bien con preservativos (por transmitirse con mayor facilidad que el SIDA por el simple contacto físico entre genitales), sin contar el efecto socioeconómico y psicológico de los embarazos en adolescentes, acaben o no en un aborto. En realidad, todo indica que hay un bajo compromiso oficial para tomar más en serio los componentes «A» y «B» de la estrategia ABC de prevención del SIDA.

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Hay otros datos que llaman la atención. La campaña 2005 para la lucha mundial contra el SIDA ha tenido como lema «Detener el SIDA. Mantener la promesa», refiriéndose a la necesidad de seguir luchando para implementar todos los puntos acordados en la Declaración de Compromiso sobre el VIH/SIDA firmada en junio de 2001 por la asamblea general de las Naciones Unidas. En un documento preparatorio de la campaña del día mundial contra el SIDA de 2005 se hace un resumen de la Declaración de Compromiso, puesto que la «promesa» se refiere directamente a dicho compromiso internacional. Curiosamente, el punto 52 que dice «… animando al comportamiento sexual responsable, incluyendo la abstinencia y la fidelidad; expandiendo el acceso a productos esenciales incluyendo los preservativos masculinos y femeninos…» (United Nations, 2001), ha sido resumido de la siguiente manera: «… animando al comportamiento sexual responsable, expandiendo el acceso a preservativos masculinos y femeninos…» (UNAIDS, 2005). ¡Sobran los comentarios! Además, llama la atención que entre sus aproximadamente 300 citas bibliográficas no se haya considerado pertinente citar a ninguno de los autores, como Green, Low-Beer, Stoneburner o Hearst, que citamos en éste capítulo sobre el SIDA y que han publicado estudios sobre la eficacia de los componentes «A» y «B» de la estrategia ABC o estudios cuestionando la eficacia global de las campañas centradas únicamente en los preservativos. Tampoco hacen ninguna mención al consenso internacional publicado en The Lancet en el 2004. En Salud Pública se pueden dar recomendaciones utilizando canales poblacionales o canales personales, cuando los primeros pudieran favorecer efectos indeseables. Por ejemplo, a pesar de haberse encontrado evidencias científicas de que el consumo moderado de alcohol es beneficioso para varones maduros y con factores de riesgo cardiovasculares, se recomienda no anunciar de manera indiscriminada a la población que «el alcohol es bueno para la salud» porque podríamos asistir a problemas colaterales debido a su

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consumo inadecuado o abuso, como por ejemplo un aumento de los accidentes de tráfico en jóvenes, del alcoholismo o de cirrosis. Por el contrario, se recomienda que su efecto beneficioso se transmita mediante un canal de comunicación personal del profesional sanitario al paciente concreto. En el caso de SIDA asistimos al fenómeno curioso en que se está dando exactamente el mismo mensaje a la persona que comercializa con el sexo o al usuario de drogas que al joven de 13 años que no ha tenido todavía relaciones sexuales. En este sentido, lo que el consenso Lancet recomienda es segmentar la información según a quién nos queremos dirigir para evitar que la falsa idea de seguridad o invulnerabilidad propia de la juventud incite a muchos a dejar la evitación del riesgo para ponerse a riesgo de infectarse. Respecto al consenso Lancet, podemos decir que avala lo que la Iglesia lleva enseñando desde hace siglos sobre la sexualidad en cuanto a los componentes «A» y «B» de la estrategia ABC de prevención del SIDA. Sin embargo, la Iglesia discrepa, en parte, con este consenso porque incluso a poblaciones de riesgo como las personas promiscuas, los usuarios de drogas o las que ejercen la prostitución, insistiría siempre en que lo mejor para ellos es volver al planteamiento de no tener relaciones sexuales o el de la fidelidad. El preservativo no deja de ser «un parche» que no elimina un riesgo que sigue siendo mortal. Desde el punto de vista de la Iglesia solamente se debería ofrecer la mejor de las opciones a todos, y es ésta la razón por la cual no se acepta el preservativo como la solución al problema. Desde su gran conocimiento de la naturaleza humana, la Iglesia se basa en una concepción diferente de la sexualidad humana, de la que dependen tanto la plena realización del ser humano como su felicidad real. Si un profesional de la salud quiere seguir este magisterio, puede compaginar siempre el mensaje de «A», cuando se dirija a personas solteras, con el de «B» al dirigirse a personas casadas. Ante personas que están en los grupos de riesgo que hemos citado, debe también intentar disuadirles de seguir con su estilo de

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vida arriesgado. Pero si los pacientes toman la decisión de seguir exponiéndose al riesgo de infectarse, no deja de ser obligación del profesional sanitario informar a su paciente de que el uso correcto y consistente de preservativos puede reducir, aunque no eliminar, su riesgo de infección. El profesional sanitario deberá tener el cuidado de intentar siempre recomendar a su paciente medidas de evitación de riesgo (abstinencia y fidelidad) antes de seguir aconsejando medidas de reducción de riesgo en sucesivos encuentros con su paciente. Esta manera de actuar no es incompatible con la Salud Pública. Sobre las parejas discordantes, cabe afirmar que es un tema delicado y trágico, en el que idealmente debería haber una dirección pastoral. A estas parejas se les debe proporcionar una información completa y precisa, del mismo modo que se hace con otras personas. Para que esto sea ético, la información debe incluir la eficacia estimada en un determinado encuentro, así como las probabilidades de fallo del preservativo en general. Hay que decir que, mientras el preservativo puede ser eficaz en un encuentro aislado, a lo largo del tiempo va disminuyendo cada vez la probabilidad de que sigan siendo «profilácticos salvavidas». Por último, aunque se planteara el uso del preservativo en el seno de una pareja discordante e infértil, siempre se mantendría el dilema de poder transmitir una enfermedad mortal a la persona amada porque la probabilidad de infectarla es real, aunque sea pequeña, en una relación sexual determinada. En ambas situaciones, la pareja deberá tomar siempre una decisión, en conciencia, después de informarse debidamente. Asistimos constantemente a ataques directos a la Iglesia católica o a sus pastores por defender las ideas que acabamos de exponer. Hay personas que no han dudado incluso en acusar a Juan Pablo II de ser responsable de las muertes de África por no haber querido cambiar la postura de la Iglesia sobre los preservativos. Algunos han llegado al extremo de comparar esta situación a un genocidio. Estas acusaciones son injustas y, en cierto modo,

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un insulto a la inteligencia porque lo que plantean es que millones de personas están siendo promiscuas o se ponen ante el riesgo de contraer el SIDA inyectándose drogas o acudiendo al comercio del sexo, pero son a la vez tan católicas que, a pesar de no seguir la enseñanza de la Iglesia en materia de sexualidad, sí que le hacen caso a la hora de no usar preservativos. Además, hay datos interesantes que contradicen esta teoría peregrina. Hay países con una muy alta proporción de católicos como Ruanda (47% de católicos) o Burundi (66% de católicos) que tienen, por el contrario, tasas bajas de infectados por el sida; el 5% y el 6% en Ruanda y Burundi, respectivamente. Por el contrario, otros países con muy pocos católicos como Suazilandia (5,5% de católicos) o Zimbabwe (7,8% de católicos) presentan tasas muy altas de infección: el 38,8% y el 24,6 % de la población infectada en Suazilandia y Zimbabwe respectivamente. No parece serio perder el tiempo en ataques injustificados contra la Iglesia Católica. Es una institución con bastante experiencia en los componentes «A» y «B» de la estrategia ABC, y las autoridades pertinentes deberían unir fuerzas con esta institución, ayudándola incluso, para seguir transmitiendo mejor este mensaje a los jóvenes. 6. CONCLUSIONES Desde 1981 en que se diagnosticaron los primeros casos de SIDA, la epidemia no ha cesado de aumentar a pesar de todo el esfuerzo que se ha realizado y los recursos humanos y económicos invertidos desde instancias poderosas, como la Organización Mundial de la Salud. La situación actual es alarmante porque naciones enteras están sufriendo las consecuencias de esta enfermedad. Ante este aumento incesante de la epidemia, parece necesario replantear seriamente en qué medida la Salud Pública va por buen camino o no.

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En 2004 se publicó en la revista The Lancet un consenso internacional que abogaba por una valiente reorientación de la lucha contra el SIDA. Este consenso se basa fundamentalmente en el principio de Salud Pública de la segmentación de la información que se da a la población ante un problema o una posible solución. El consenso insiste en la necesidad de dar más prioridad al mensaje de la conveniencia de retrasar el inicio de las relaciones sexuales cuando nos dirigimos a jóvenes e incluso que es mejor que dejen de tenerlas si ya hubiesen comenzado a tener relaciones. En el caso de tomar la decisión de mantener relaciones sexuales, habría que recomendar la monogamia mutuamente fiel. A las personas que ya tienen comportamientos de riesgo más o menos arraigados se les debe informar sobre la conveniencia de la evitación del riesgo y, en el caso de persistir en su deseo de mantenerse en esta situación, advertirles que los preservativos pueden disminuir su riesgo de infección si bien nunca eliminar totalmente el riesgo. Sin embargo, parece que hay un auténtico interés en «enterrar» el consenso Lancet. Evidentemente, cuando se plantea este enfoque, no es suficiente con incluirlo en documentos oficiales para dar la impresión de ser respetuosamente pluralista y más «integral». No tiene sentido tampoco aceptarlo en público, pero afirmando que en la práctica no es una opción realista. Se trata de que todos los instrumentos y recursos de la Salud Pública, de la educación sanitaria, de la publicidad y de los programas educativos hagan el esfuerzo real de transmitir este mensaje sin prejuicios ideológicos y de manera eficaz a la población de jóvenes que se beneficiarían más de la evitación del riesgo que de la reducción del riesgo. Se deben, además, utilizar todas las herramientas educativas para conseguir capacitar a la población para hacer elecciones óptimas en lo referente a su salud. El auténtico realismo pasa por este esfuerzo genuino de quienes, como las autoridades sanitarias y educativas de un país, deben superar la simple constatación pesimista de que no se puede hacer mucho más para prevenir el SIDA que distribuir preservativos.

El SIDA

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BIBLIOGRAFÍA CDC, «Centers for Disease Control 2005», HIV and its transmission. Fact Sheet, en: http://www.cdc.org. DE IRALA, J., Comprendiendo la homosexualidad, EUNSA, Pamplona 2006. —, Un momento inolvidable. Vivir plenamente la afectividad, el amor y la sexualidad, Vozdepapel, Madrid 2005. HALPERIN, D.T., STEINER, M.J., CASSELL, M.M., GREEN, E.D., HEARTS, N., KIRBY, D., GAYLE, H.D. y CATES, W., «The time has come for common ground on preventing sexual transmission of HIV», The Lancet, 2004, 364, pp. 1913-1914. HEARST, N. y CHEN, S., Condoms for AIDS Prevention in the Developing World; A Review of the Scientific Literature, UNAIDS (U.C.S.F.) 2003. INE (Instituto Nacional de Estadística), 2004 (www.ine.es). LOW-BEER, D. y STONEBURNER, R.L., «Behavior and communication change in reducing HIV: Is Uganda Unique?», African Journal of AIDS Research, 2003, 1, pp. 9-21. MARTÍNEZ-GONZÁLEZ, M.A. y DE IRALA, J., «Medicina preventiva y fracaso clamoroso de la salud pública: llegamos mal porque llegamos tarde», Med. Clin. (Barc), 2005, 124(17), pp. 656-60. ONUSIDA, Situación de la epidemia de SIDA. Informe anual (versión 2005) elaborado por el programa conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Documento disponible en: http://www.unaids.org. SHELTON, J.D., HALPERIN, D.T., NANTULYA, V., POTTS, M., GAYLE, H.D. y HOLMES, K.K., «Partner reduction is crucial for balanced “ABC” approach to HIV prevention», BMJ, 2004, 328, pp. 891-894. UNAIDS, World AIDS campaign 2005 and beyond. Stop AIDS. Keep the promise. Documento disponible en: http://www.unaids.org. UNITED NATIONS, Declaration of commitment on HIV/AIDS. Resolution adopted by the General Assembly, June 2001. En: http://www. un.org/ga/aids.

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USAID, United States Agency for International Development. What happened in Uganda?. Declining HIV prevalence, behavior change and the national response. Hogle J.A. (ed.), 2002. WELLER, S. Y DAVIS, K., «Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission», Cochrane Review, Issue 1, 2003.

Capítulo XV

Cerebro y bioética María Gudín Dra. en Medicina y Especialista en Neurología

1. INTRODUCCIÓN La bioética es el estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, en cuanto que esta conducta es examinada a la luz de los valores y principios morales1. Por tanto, y desde este punto de vista, la bioética es una ciencia que alude a la conducta humana. La realidad del hombre en el siglo XXI ha de explicarse, en gran medida, a través de complicados mecanismos neurales. El cerebro es el órgano a través del cual conocemos, queremos y sentimos. Ha sido en las últimas décadas cuando se ha comenzado a comprender una parte de la intrincada realidad cerebral; se sabe que en el cerebro existen localizaciones de las distintas tareas que desarrolla la inteligencia: cálculo, lenguaje, abstracción, organización en el tiempo y en el espacio; se han estudiado los dinamismos de la consciencia, y se ha reconocido que el cerebro es un órgano capaz de modificarse a sí mismo2.

1. REICH, W.T. (ed.), «Encyclopaedia of Bioethics», The Free Press, New York 1978, XIX. 2. Gran parte de las ideas de este capítulo provienen del libro Cerebro y afectividad de la misma autora que suscribe el capítulo, y publicado en la Colección Astrolabio Salud, EUNSA, Pamplona 2001.

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Dado que la bioética es una ciencia que estudia la conducta humana, y el cerebro humano es la condición necesaria, aunque no suficiente, de esa conducta, la visión que un determinado investigador posea acerca de ese órgano influirá en su actitud bioética. Desde otro punto de vista, llamamos bioética a la búsqueda del conjunto de exigencias del respeto y la promoción de la vida humana y de la persona en el sector biomédico3. Esta orientación podría denominarse como visión personalista de la bioética. La persona, es decir un sujeto individual con naturaleza racional, goza de una dignidad altísima, ya que posee en sí mismo un principio de operaciones dotado de libertad. La persona es así el objeto, el fin y el porqué de la bioética, que sería la ciencia que regularía las operaciones sobre un ser dotado de una especial dignidad. La valoración del cerebro humano como un órgano dotado de especiales características –capacidad de cambio y autodeterminación, capacidad de contacto con lo real, capacidad de reflexión y autoconocimiento– apoya el concepto de persona, y hace que el respeto al ser humano, cuerpo y espíritu, sea la meta primordial de la bioética. En cambio, si consideramos el cerebro humano como un ente meramente material, condicionado por dinamismos neurales –tal y como lo presentan algunos neurobiólogos actuales–, la dignidad de la persona se ve menoscabada. Así, el objeto de la bioética pierde su valor. 2. CEREBRO Y PERSONA La parte del cuerpo que se relaciona más directamente con lo afectivo, volitivo e intelectual del hombre es el cerebro. En la conducta humana, hay una fuerte base orgánica y cerebral. El cerebro es el órgano terminal de la sensibilidad y a la vez es el órgano

3. DURAND, G., La Bioética, Desclee de Brouwer, Bilbao 1992.

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efector del sistema motor humano, es condición necesaria para el pensar y el querer: el hombre quiere y piensa a través de un órgano del cuerpo que es el cerebro. Desde la Antigüedad se conoce que «... el cerebro es el órgano que nos permite pensar, ver y oír», «... el lugar de la locura y el delirio...» Hipócrates. El cerebro está de moda y da la impresión que el hombre se ha deslumbrado ante los conocimientos neuroanatómicos y bioquímicos que rigen los procesos mentales, que han sido descubiertos en el último siglo. Numerosos textos de actualidad se refieren al cerebro como la base de conocimientos, de comportamientos conductuales y de la estructura psicológica humana. El cerebro ha pasado de ser una caja negra en la que entraban determinados datos sensoriales que salían transformados en hechos de comportamiento, a ser un sustrato propio del conocimiento científico y la base de la función mental. Nos hemos alejado de los modelos estrictos de conducta (psicoanálisis, conductismo) para adentrarnos en el estudio de la función cerebral como base de esa conducta. En la actualidad, las neurociencias de la conducta sostienen que los procesos mentales, emocionales y de comportamiento nacen de la actividad neuronal. Sin embargo, ¿es posible reducir la actividad del hombre al resultado de conexiones neuronales? Nos situamos ante la incógnita del hombre, que es la incógnita de un ser que con su inteligencia es capaz de transformar el medio en el que vive, modificándolo; de un ser hábil para la creación artística y que penetra en la naturaleza descubriendo sus leyes, un ser capaz de cambiarse a sí mismo. El porqué del hombre es el objeto de la filosofía. Durante años se ha intentado dar una explicación al ser humano, esa explicación es objeto de la filosofía, que estudia los porqués de lo real. La ciencia, en cambio, se pregunta por el cómo de ese mismo ser humano. Sin embargo, el cómo ha resultado ser tan complejo y apasionante, que nos ha alejado del porqué. Ha llegado un momento en el que la gran cantidad de árboles (datos científicos) no nos ha dejado contemplar el bosque (la propia realidad humana).

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Así, los descubrimientos del último siglo han llevado a científicos como Cajal a expresar asertos como el siguiente: «La época de la filosofía dogmática ha pasado. O mucho me equivoco o la filosofía del porvenir se reducirá a una síntesis luminosa de las magnas teorías científicas...». Cajal, en Charlas de Café. Más recientemente Francisco Mora, catedrático de la Universidad de Iowa, recogía en un texto actual: «Las ciencias del cerebro van conformando en los últimos años un nuevo cuerpo de pensamiento sobre el hombre... Esta nueva concepción enmarca al hombre como uno, no dividido en dualismos (espíritu-materia), producto de millones de evolución y consustancial y pariente de sus congéneres los animales»4. La visión cientifista del hombre y del mundo reduce todo a la materia. Sin embargo, cuanto más estudiamos la anatomía y la fisiología del cuerpo humano, llegamos a puntos dónde comienza lo inexplicable. El problema del cerebro humano es el de un ser capaz de regir su propio destino, de un ser capaz de conocerse a sí mismo a través de un órgano que, de manera aparentemente autónoma, puede modificar su propia estructura. Por tanto, el estudio del cerebro humano conduce de modo irremediable hacia el término persona. La dignidad del hombre se fundamenta en que es «persona», en su ser personal: entendimiento y voluntad, autoconciencia de sí y autodeterminación de sí, actuar libre y consciente. El conocimiento del cerebro plantea una disyuntiva entre si la estructura cerebral es una estructura enteramente condicionada o es una realidad que permite cambios en sí misma y es susceptible de libertad. Hay distintos datos en la realidad compleja del cerebro que apuntan hacia el hecho de que el hombre es un ser

4. MORA, F., El reloj de la sabiduría, tiempos y espacios en el cerebro humano. Alianza Editorial, Madrid 2001, p. 145.

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libre, capaz de autodeterminación y no regido por dinamismos biológicos. El primer punto en el que se plantea la discusión es el concepto de conciencia. 3. LA CONCIENCIA, DESDE EL PUNTO DE VISTA NEUROLÓGICO, APOYA LA BASE BIOÉTICA DEL TÉRMINO PERSONA

La neurología habla habitualmente de estados de conciencia como de algo cuantificable, se puede estar más o menos consciente. Así, existen distintos grados de conciencia: la vigilia, la obnubilación, el estupor y el coma. Pero, desde el punto de vista neurológico, es difícil definir lo que es en sí misma la conciencia. Esto ha sido objeto de la filosofía y, hablando desde un punto de vista general, cabe destacar dos posturas, en general enfrentadas. El punto de vista del dualismo es el que sostiene que el cerebro y la mente son realidades separadas, que estudiamos el cerebro, pero que la conciencia es una característica de la mente. Este punto de vista llevado al extremo es difícilmente sostenible ya que ¿cómo coordinamos ambas realidades? El punto de vista del monismo, mantenido por muchos neurólogos, sostiene que la mente es un producto del cerebro. Ninguno de los dos puntos de vista satisfacen ni explican completamente lo que son la conciencia y el cerebro humano. Hoy en día el dualismo, que tiene su base en Descartes, no se sostiene por sí mismo. «El dualismo cartesiano ya no se toma en cuenta muy seriamente ni en Filosofía ni en neurociencia. Sea suficiente decir que la hipótesis cartesiana fracasa en dar coherencia a los conocimientos actuales de la física, química, biología evolutiva, biología molecular, embriología, inmunología y neurociencia. Por supuesto que el materialismo no es un hecho establecido en el sentido en que por ejemplo sí lo es la estructura helicoidal del ADN. En este sentido es posible que, aun cuando las evidencias actuales no lo apoyen, el dualismo pudiera ser verdad. Aun así, y

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a pesar de la remota posibilidad de que nuevos descubrimientos científicos reivindiquen a Descartes, el materialismo, como lo es la Revolución darwiniana, es la hipótesis de trabajo más segura»5. La negación del dualismo, espíritus como energías flotantes –y materia movida por esa energía–, puede conducir al materialismo radical. Sin embargo, el materialismo no es una respuesta a la incógnita del hombre. La postura filosófica más coherente con lo que realmente es el hombre no es la estrictamente dualista, ni la plenamente monista. Pienso que lo más de acuerdo con la realidad es lo que podríamos llamar un dualismo monista. La función mental no puede reducirse al cerebro, hay algo más, que es lo anímico del hombre, lo espiritual. Sin embargo, nunca encontraremos el límite de dónde termina el cerebro y dónde comienza la mente: mente y cerebro constituyen una unidad. La mente se distingue claramente de lo que es el cerebro (postura dualista), pero se halla tan íntimamente imbricada con él que ambos constituyen una unidad (postura monista). Ésta es la postura del realismo filosófico. El hombre es una unidad entre cuerpo y espíritu, entre mente y cerebro: realidades que pueden distinguirse entre sí, pero no separarse. Cómo se relacionan la función mental y los mecanismos de conciencia continúa siendo un misterio. El alma es lo «no material» del hombre, y como «no material» no puede traducirse en principios de energía, porque ya desde Einstein sabemos que la energía se deduce de la materia. El alma es lo que anima al hombre, y por tanto, también al animal, es así la forma de la materia: lo que hace que la materia sea como es y, por ello, determina su acción. El alma animal es principio vivificador, y cuando el animal fallece, desaparece su principio. El alma humana desarrolla funciones espirituales que no desaparecen cuando falta la materia; por ello es inmortal, y persiste después de que el individuo haya

5. CHRUCHLAND, P.S. y SEJNOWSKI, T.J., «The computational brain», MIT Press, Cambridgen, Massachussets 1992.

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fallecido. Todo esto que se explica aquí son postulados de la filosofía realista desarrollados por Aristóteles y Santo Tomás de Aquino. Los principios de la filosofía realista son los más adecuados para comprender la realidad de lo que es el hombre; porque el hombre tiene alma, está consciente. En definitiva, la cuestión más importante del funcionamiento cerebral, y quizá la más insoluble desde el punto de vista científico, es el problema de la conciencia. Es decir, la capacidad del individuo humano de mirarse a sí mismo y mirar al exterior conociendo y transformándose a sí mismo y al entorno que le rodea. ¿Cuándo podemos decir que algo o alguien es consciente? ¿Está consciente un ordenador? ¿Cuál es la base anatómica de la conciencia? ¿Se localiza en algún punto del sistema nervioso? Así, ante el problema de la conciencia en filosofía se han producido dos grandes respuestas. La primera es que la conciencia no existe más que en el interior del sujeto y que no hay separación entre el mundo exterior y lo pensado o percibido. La postura más desarrollada en este sentido es la que afirma que el mundo exterior no existe como realidad autónoma, independiente de la conciencia humana. Sólo existe lo que conocemos. Por otro lado, la filosofía clásica realista afirma que existe un mundo exterior que es objeto de la conciencia. Un ser está consciente cuando se relaciona con ese mundo exterior. A favor de todo ello está el funcionamiento cerebral, un sistema que se sostiene bajo la premisa de unos datos provenientes del mundo exterior y que desarrolla relaciones interiores para dar respuestas a lo proveniente de fuera de sí mismo. En Montreal, a principios de siglo, un grupo de científicos se pregunta por el misterio de la mente. Piensan que la forma de llegar a entender el misterio que hay en el hombre es entender los mecanismos de la conciencia. La experiencia común nos dice que estamos conscientes. ¿Pero qué es la conciencia? Desde un punto de vista meramente neurológico, la conciencia es el estado de actividad que se caracteriza por sensación, emoción, volición

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o pensamiento: la mente en el más amplio sentido: algo que en naturaleza se distingue de lo físico. La conciencia es un término difícilmente definible. Es un concepto particularmente debatido desde el siglo XVI, con Descartes y el racionalismo. Desde el origen de la filosofía, se sostuvo prácticamente por unanimidad que conciencia y realidad eran entidades independientes. A partir Descartes, la separación entre realidad y pensamiento ha sido cuestionada por diversas corrientes de pensamiento. Partiendo del «pienso, luego existo» de Descartes, se deduce que la conciencia se identifica con la realidad exterior, y se alcanza la conclusión de que el mundo exterior llega a ser conocido por nosotros a través de la conciencia, de tal manera que existe solamente en virtud de ella. Esto condujo a algunos filósofos, como los empiristas ingleses, entre los cuales destaca Berkeley (1713), a la extrema conclusión filosófica de que nada existe fuera de nuestra conciencia si no es como función mental. Para Berkeley, el espíritu humano trata sólo con «ideas» –que, para este filósofo, están formadas por sensaciones y sus compuestos–. Suponemos que ese mundo ideal, mental es representación de otro mundo que es exterior a nosotros mismos; pero este mundo objetivo no lo ha visto nadie porque nadie ha salido jamás de su propia mente. La consecuencia es, para Berkeley, el idealismo absoluto, que consiste en negar una realidad exterior a mi mente o, como dice él, el ser de las cosas consiste en ser percibidas (esse est percipi). Posición filosófica difícilmente sostenible ya que, fuera de su contexto y llevada al extremo, implica que si yo miro a un objeto y me quedo dormido, el objeto dejaría de existir. La posición de Berkeley ilumina, sin embargo, un hecho fundamental de la epistemología, es decir, que el mundo real que existe afuera es sólo accesible a través de la conciencia. Esto ya fue definido por Aristóteles: «Nada es aprendido o entendido que no haya sido antes percibido». Sin embargo, desde el punto de vista aristotélico se distingue el conocimiento de la realidad exterior. Para la postura realista

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aristotélica, la percepción de la realidad externa a la mente es diferente de la realidad en sí misma; ambos aspectos no significan lo mismo. En la postura del empirismo inglés esto no ocurre: sólo existe la realidad en cuanto que ésta es percibida por el sujeto; así, el objeto de la teoría del conocimiento de los empiristas es lo ya conocido, que es diverso de lo real, que difícilmente podrá ser conocido. Aristóteles ya había captado que el paso previo al conocimiento es la percepción sensible, pero desarrolla su teoría del conocimiento transcendiendo a la simple percepción. La función mental es abstraer desde el mundo de lo percibido el mundo de lo real, que para el ateniense sí puede ser objeto de conocimiento por parte del hombre. Estar consciente es, por tanto, el requisito obligatorio para cualquier forma de experiencia humana y para el conocimiento, y cualquier objeto de experiencia y cualquier conocimiento se produce en el contexto de una experiencia externa consciente. La afectividad, los sentimientos propios ocurren en el seno de una experiencia consciente. La conciencia, entonces, no puede ser externa a sí misma ni puede ser un objeto de la realidad exterior, por eso no puede ser observada. Podríamos utilizar la siguiente metáfora para explicarlo: la conciencia es la ventana por la que nos aproximamos al mundo exterior; pero al mirar a través de ella, no podemos verla. De todo lo que se ha expuesto podemos deducir que el cerebro es el órgano que media entre la función mental y la realidad, y que hay en él algo que se nos escapa. Algunos científicos, como McKay (1978), definen la conciencia como alguna clase de programa neural que controla el funcionamiento del cerebro; sin embargo, esta explicación todavía deja algo sin responder: ¿Quién está haciendo la programación? Una programación que es variable, libre y cambiable ¿Quién la realiza? La explicación de McKay parte de una visión monista del cerebro, en la que todo lo que procede del hombre es cerebral. Es una explicación insatisfactoria del cerebro humano.

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Por otro lado, toda la estructura cerebral va en contra de que la realidad externa esté vinculada al mismo funcionamiento del cerebro. Al analizar el cerebro comprobamos que es un órgano con circuitos de entrada y de salida. Es decir, el cerebro es un órgano que no da respuesta de sí mismo, sino que alude a una realidad exterior. Está estructurado en un sistema de entrada, ligado a los sentidos externos, y un sistema de salida relacionado con el sistema motor. El cerebro es, pues, un órgano que dice relación con el mundo exterior, que sirve para recibir información, procesarla y, convertida en nuevas ideas, transformar la realidad exterior. Las dificultades al establecer un puente entre la realidad externa e interna han conducido a algunos científicos, como Penfield (1975), Popper y Eccles (1977), a atribuir a la conciencia una cualidad inmaterial de tipo espiritual y a sostener que algunas partes de la corteza y el tronco cerebrales representan un lugar de confrontación entre estos dos mundos. Esta visión retira el problema de la conciencia del mundo científico y concluye en que el cerebro no da explicación de sí mismo. Parte de los trabajos de investigación de Penfield y la escuela de Montreal se dedicaron a la búsqueda de un sustrato anatómico cerebral de la conciencia humana. Encontraron que, presionando partes profundas del cerebro, la zona del diencéfalo y el tronco cerebral, el sujeto perdía la conciencia, y sostuvieron que ése era el lugar anatómico de origen de la conciencia. Es curioso que este grupo encuentra la localización de la conciencia muy cerca de la glándula pineal, el lugar donde Descartes la había situado. En este momento y desde un punto de vista científico, ya no se reconoce que la conciencia esté localizada en un punto del sistema nervioso. Estar consciente es mucho más que estar despierto, y, por otro lado, alteraciones amplias de toda la corteza cerebral conducen a estados de inconsciencia. La conciencia procede del funcionamiento adecuado de todo el sistema nervioso central, y en definitiva, del cuerpo humano.

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Al estudiar pacientes epilépticos, se ha podido comprobar que muchos aspectos de la función mental (memoria, lenguaje, pensamiento abstracto, cálculo, etc.) pueden ir desapareciendo, y lo único que se produce es un oscurecimiento del nivel de conciencia. Es decir, desde el punto de vista cerebral, la conciencia está formada por la unión de funciones variadas, y al faltar parte o alguna de esas funciones lo que se produce es una parcial degradación de la conciencia. Aquí podríamos poner el ejemplo de la persona que padece un período de amnesia: realmente no pierde la conciencia, sino la memoria; la que pierde la capacidad de hablar, no pierde la conciencia, sino el lenguaje, y tantas otras funciones que están englobadas dentro del término más amplio de conciencia. Podríamos definir la conciencia en términos científicos, como una experiencia unificada que es medida de continuidad en el tiempo y que presenta una referencia constante a lo «propio». Algunos de los aspectos de la conciencia son objeto de estudio en las neurociencias: percepción, memoria, afectos y algunos aspectos de los movimientos voluntarios. Otros aspectos, como el pensamiento, imaginar el futuro y experimentar la unidad del propio pasado, presente y futuro, son más difíciles de tratar desde este mismo punto de vista neurológico. La única explicación posible del fenómeno de la conciencia es concluir que el hombre, además de conexiones cerebrales y de un cuerpo situado en el tiempo y en el espacio, posee una realidad demostrable filosóficamente que denominamos alma, dotada de inteligencia y un carácter personal, que no se deriva de las propias conexiones neurales, ni de la materia que forma el cerebro ni el cuerpo humano; por tanto, inmaterial. El alma humana es inmaterial porque es capaz de realizar aspectos completamente ajenos a la materia, como son: querer, pensar, sentir y realizar la creación artística. Todo este tema lo desarrolla de manera muy inteligente Antonio Damasio (director del Departamento de Neurología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Iowa) en el libro «El error

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de Descartes». Descartes parte del hecho de que el pensamiento es previo a la existencia, sin embargo, para Damasio, el cerebro y el resto del cuerpo constituyen un «organismo indisociable, integrado mediante circuitos reguladores bioquímicos y neurales, que se relacionan con el ambiente como conjunto, y la actividad mental surge de esta actuación. Reintegrar la mente en el cuerpo no significa, sin embargo, negar la actividad espiritual elevada, sino ver alma y espíritu como estados complementarios y únicos de un organismo»6. Así, la expresión «conciencia» en el hombre, alude a un aspecto corporal, en cuanto que ahora estamos conscientes en un cuerpo y un cerebro dados, y a otro aspecto intelectual, en cuanto que las operaciones que desarrolla no son meramente físicas y corporales. 4. EL CONCEPTO DE PLASTICIDAD NEURAL COMO BASE BIOLÓGICA DE LIBERTAD EN EL CEREBRO HUMANO

El cerebro humano no es un ordenador formado por cables rígidos preestablecidos para el desarrollo de la especie. El cerebro es una estructura formada por células vivas, las neuronas, que tienen capacidad de adaptación y cambio. Las neuronas se «comunican» entre sí por medio de conexiones que se denominan sinapsis. Una neurona recibe, con frecuencia, decenas de miles de contactos sinápticos. Las conexiones entre neuronas dan lugar a circuitos neuronales, y son estos circuitos, los que dan lugar a la actuación del ser humano. Cambios en el número, tipo y función de las conexiones entre neuronas son los que dan lugar a procesos tan dispares como la memoria, el aprendizaje y la reparación de funciones tras una lesión. Estos cambios son lo que se denomina plasticidad neural.

6. DAMASIO, A.R., El error de Descartes, Ed Grijalbo Mondadori, Barcelona 1996.

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Pongamos algunos ejemplos de lo que es la plasticidad neural. Todos conocemos la gran capacidad que tienen los ciegos de desarrollar otros sentidos con los que valerse para realizar su vida habitual. En ellos, se ha comprobado que las áreas cerebrales correspondientes a la visión se hallan disminuidas; mientras que las que corresponden al tacto o al oído se hallan mucho más desarrolladas. Por diversos estudios neurológicos, se conoce que en el cerebro humano está representada el área que controla el movimiento de la mano. Se ha constatado que los violinistas, virtuosos del movimiento manual, han desarrollado el área de la mano de cinco a diez veces más que sujetos no entrenados en la interpretación musical7. Mediante técnicas de neuroimagen (fundamentalmente, la Tomografía por Emisión de Positrones, PET) se ha comprobado en sujetos obsesivos una mayor actividad en la región prefrontal. Tras la realización de psicoterapia, sin ningún tratamiento farmacológico, y habiendo mejorado su situación mental, se pudo comprobar que estas áreas disminuyen en su actividad8. Es decir, las neuronas tienen capacidad de cambio, pueden ser «entrenadas» para que desarrollen conexiones en un sentido u otro. Si pensamos que una obsesión es una idea relacionada con circuitos mentales sostenidos, someter a una persona obsesiva a psicoterapia o a un tratamiento médico puede hacer que esos circuitos mentales sostenidos dejen de funcionar de forma reverberante, y que el sujeto sea capaz de cortar con la obsesión.

7. PASCUAL-LEONE, A., DANG, N., COHEN, L.G., BRASIL-NIETO, J.P., CAA., y HALLET, M., «Modullation of muscles responses evoked by transcranial magnetic stimulation during the adquisition of new finer motor skills», Journal of Neurophysiology, 1995, 74, pp. 1037-45. 8. KENNEDY, S.H., JAVANMARD, M. y VACCARINO, F.J., «A review of functional neuroimaging in mood disorders: positron emission tomography and depression», Can J Psychiatry, 1997, Jun., 42(5), pp. 467-475. MMAROTA,

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Los fenómenos de plasticidad neural permitirán educar nuestra forma de ser, de tal manera que mediante una formación adecuada podremos mejorar el funcionamiento global del cerebro y nuestra personalidad. Los cambios necesarios para modular la personalidad, para mejorar el carácter, para moderar un determinado temperamento no pueden realizarse de modo instantáneo, se realizan únicamente a través de la educación y tras la repetición de actos en un determinado sentido, que conllevan la formación de actitudes vitales o virtudes. Es decir, el cerebro no es una caja oscura en la que entran determinados datos sensoriales y salen transformados en datos de conducta, sino que es un órgano activo con capacidad de cambio interno, y dúctil a la voluntad del sujeto. Por tanto, la plasticidad neural en el ser humano es fundamental a la hora de las diferencias que condicionan y determinan el aprendizaje. Cabría preguntarse si esta capacidad es únicamente dependiente de la materialidad genética de cada ser humano. Para ello, habría que estudiar seres humanos equivalentes desde el punto de vista genéticos, esto es, clones humanos. En la actualidad, podemos estudiar en la especie humana los clones producidos de modo natural por gemelación. Los gemelos son individuos con material genético «equivalente», en el que se corresponden tanto el material genético procedente del núcleo como el material mitocondrial, ya que se producen por vivisección en las fases de desarrollo totipotente del cigoto. Es experiencia común que las capacidades que los gemelos desarrollan no son idénticas. La diferenciación va ligada al desarrollo de diversas funciones en el cerebro. Por ejemplo, un gemelo puede dominar un idioma, y el otro no o desarrollar una fobia y el otro no. Es decir, las redes neuronales desarrollan conexiones diversas según la decisión personal de cada sujeto. En este sentido, cabría afirmar que, dado que estas conexiones son variables, siendo los gemelos idénticos en cuanto a su materia, la diferenciación entre ellos no se debe a un aspecto material, sino

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a algo que transciende la materia, y es lo que hace que el ser humano sea libre. De ahí la enorme dignidad que radica en la persona humana, un ser que elige su destino sin que esté determinado por condicionamientos genéticos o biológicos. La clonación constituye un exponente claro de que la vida desborda la materia. En el caso de los animales de experimentación es obvio admitir que en prácticamente ningún caso la identidad entre clones es absolutamente completa, por todos los datos que se han aportado anteriormente: ni el ADN mitocondrial es idéntico, ni diversas proteínas procedentes del precursor secundario ni el desarrollo del núcleo del clon va a ser equivalente. En la especie humana la disparidad entre clones se acentúa por el aspecto de libertad característico de nuestra especie. Especie capaz de cambiar el propio sustrato neural de su pensamiento. 5. DIGNIDAD PERSONAL, CEREBRO Y LIBERTAD La dignidad humana es la dignidad de un ser que es fin en sí mismo por ser persona, es decir, individuo inteligente y libre. El cerebro humano permite un contacto con la realidad y una modificación de la misma, que no se halla ligada enteramente con mecanismos meramente biológicos. El hecho de ser un ser persona es algo esencial al hombre, no es una simple cualidad que se adquiere, se posee simplemente por el hecho de ser hombre, es connatural al hombre y, por tanto, no depende de una serie de capacidades exteriores. Aunque definimos la persona como individualidad con inteligencia y libertad, esto no quiere decir que si en un momento dado estas cualidades fallan, el individuo en sí deje de ser persona. La dignidad humana se fundamenta en que el hombre es persona, un ser personal: entendimiento y voluntad, autoconciencia de sí y autodeterminación de sí, actuar libre y consciente. Es decir, el término persona apunta a una realidad sobresaliente, la más

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sobresaliente que existe en el Universo: el ser inteligente con entendimiento racional. Desde el punto de vista biológico, el único individuo entre todas las especies animales que se corresponde con un ser inteligente y libre, es el hombre. Homo sapiens es la única especie que tiene la capacidad de conocer el mundo que le circunda y es capaz de variarlo, y eso alude a un cerebro especialmente desarrollado. Todo ser que posea las capacidades para desarrollar un sistema con capacidad de inteligencia y decisión libre –aunque no lo haya desarrollado enteramente– posee una dignidad especial. Hoy en día, el concepto de persona se plantea en relación a la genética, es decir, ¿cuándo se empieza a ser hombre?; por otro lado, se plantea con respecto a las cualidades humanas: ¿es hombre un ser que ha perdido cualidades esenciales, tales como la consciencia, la inteligencia o la capacidad de movimiento? Sin embargo, las expresiones «dignidad de la persona», «derechos humanos» se emplean en ocasiones sin una debida y adecuada valoración de lo que es el ser humano. En la práctica, se niega la igualdad de derecho, lo cual equivale a negar la unidad de ser o naturaleza a los seres humanos no nacidos, a los nacidos con alguna tara genética, a los enfermos que suponen una carga para la familia o a los deficientes mentales o dementes. El problema filosófico de fondo en estas actitudes es que se confunden las cualidades exteriores con la esencia misma del concepto persona humana. La dignidad de un ser humano no está, en definitiva, en el hecho de ser más o menos inteligente o de tener una capacidad mayor o menor de autodominio, sino en el hecho de pertenecer a la especie humana, que tiene en sí misma esas características. En la medida en que respetamos a un ser por pertenecer a nuestra propia especie, nos prestigiamos (valga así la expresión) como seres capaces de asumir los especímenes dañados de nuestra propia estirpe. La persona humana no es, por tanto, valiosa por lo que tiene, sino por lo que es, es decir, por pertenecer a la especie humana. Por poseer las capacidades, dañadas

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en algunos casos, pero propias de la especie humana. Un cerebro enfermo –con falta de voluntad, con graves trastornos emocionales o con falta de capacidad intelectual– sigue siendo humano y perteneciente a nuestra especie, por tanto, requiere un respeto, porque es susceptible de curación; y aunque en un momento dado no sea posible sanarlo, tiene características –o ha tenido o podría tener– únicas e irrepetibles, que conectan con aspectos de espiritualidad propios únicamente del hombre. Así, hay situaciones en las que la vida humana se manifiesta sin todas las características que le son propias o con éstas gravemente dañadas. Para definir estas situaciones se utiliza el término calidad de vida. Habría vidas sin calidad, y no merecería el nombre de vida humana la que no posea todos los atributos del hombre. Un hombre, para ser tal, debería tener la capacidad de conocer, de expresarse, de relacionarse con los demás, de no sufrir. Si faltasen estos atributos, el hombre no tendría calidad de vida, y su dignidad podría ser cuestionada. Este tipo de planteamiento es enteramente falso: los atributos de intelección, relación, autocomprensión no son más que expresiones del ser, pero que no lo definen por sí mismos ni le atribuyen el estatuto de humanidad. Algunas corrientes definen el ser humano como aquél dotado de razón así como de la capacidad de autorreflexión, de diálogo y de libre elección voluntaria, y estas características presuponen un sistema nervioso en funcionamiento. Para estas corrientes, cuando falla el sistema nervioso, el hombre dejaría de ser hombre, y esto no es así. La inteligencia, la consciencia, la voluntad y la salud son valiosas por pertenecer a la especie humana, pero no al revés. Ningún hombre puede ser considerado como medio, toda persona es fin en sí misma por ser persona, sin más, aunque le fallen todo tipo de cualidades humanas y aunque su sistema nervioso no funcione adecuadamente. De hecho, todos los días perdemos la conciencia durante la noche cuando dormimos y no por eso dejamos de ser seres humanos.

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Cuando la especie humana respeta a los seres humanos deformes o defectuosos, crece en dignidad, cuando no lo hace así, se degrada. Esto se puede reconocer, por ejemplo, en las culturas de la antigüedad. Es el ejemplo de Esparta y Atenas. La primera, que destruía a sus seres deformes tirándolos por la ladera del Taigeto, desarrolla una civilización basada en la guerra con un mínimo desarrollo cultural. Atenas, más respetuosa con la vida, desarrolla una de las culturas más ricas de la Antigüedad. O el caso de la cultura azteca, que admitía el sacrificio humano, es destruida por la cultura española con la colaboración de los pueblos de alrededor, en pro de una civilización más humana. En la cultura actual, se ha de aprender a respetar al hombre por el hecho de ser persona. No puede considerarse al hombre como un eslabón más en la cadena biológica. Así, el fin de mejorar la especie no puede pasar por encima de los derechos de la persona humana, no se puede reducir al hombre a lo puramente biológico. El hombre es, sí, lo biológico, pero mucho más. El hombre es capaz de remontarse en condiciones de vida muy adversas. Es en situaciones hostiles cuando se comprueba el valor del individuo. En la vida actual, en el cine y en la literatura aparecen a menudo ejemplos de casos límite que golpean la opinión pública y constituyen paradigmas a seguir. Entre otros ejemplos actuales, resulta adecuado recordar personajes como el que protagoniza la película My left foot (Mi pie izquierdo), un individuo con una parálisis cerebral infantil que sólo es capaz de mover voluntariamente un pie; para los defensores de la calidad de vida, sería una vida que no merece ser vivida. Y sin embargo, él es capaz de remontarse en medio de sus dificultades físicas para poder escribir, leer y desempeñar tareas intelectuales. O el caso de Stephen Hawking, que continúa realizando descubrimientos científicos y dando conferencias en una situación límite causada por una atrofia espinal progresiva. El hombre es, por tanto, mucho más que lo meramente biológico. De lo anterior se deduce que la dignidad humana tiene una relación muy clara con la libertad. La persona humana es un suje-

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to que rige con su pensamiento y su voluntad libre la serie de sus propias transformaciones. Y, aunque ésta no es la dimensión más profunda en la que cabe considerar el asunto, es válido afirmar que la dignidad del hombre se encuentra estrechamente ligada a que es un ser libre. Y es que, entre todos los seres que pueblan la Tierra, es el hombre el único que puede dirigirse por sí mismo a su propia meta, y su cerebro da clara muestra de ello. Es verdad, sin embargo, que el dominio del hombre sobre su propia vida no es completo, y que la libertad humana es limitada. La libertad es un don que le ha sido dado, el hombre es necesariamente libre como el animal necesariamente carece de libertad, eso no quiere decir que el hombre sea pura autonomía. Pero no sólo tiene importancia que el hombre pueda dirigirse y elegir los medios que le lleven hacia su meta, sino que, además, el hombre posee la capacidad inigualable de elegir esa meta, encaminando la dirección de toda su existencia. Esta es la impresionante y misteriosa grandeza de la dignidad humana: cada persona individual y concreta puede determinar el sentido que imprimirá a su propia vida. Todo ello se realiza a través de un órgano que es el cerebro, el estudio del cerebro humano, desde un punto de vista auténticamente científico y sin prejuicios, conduce a entender la enorme dignidad de un ser que es libre, capaz de modificarse a sí mismo a través de la modificación de complejos mecanismos neurales.

Capítulo XVI

Muerte cerebral y muerte del ser humano1 Jesús Colomo Doctor en Medicina Experto en Bioética Doctor en Teología Moral

1. UN POCO DE HISTORIA En el año 1959, Mollaret y Goulon publicaban la descripción de un singular cuadro clínico al que denominaban coma dépassè2. Se trataba de un paciente sometido a terapia intensiva que, con el paso del tiempo, había desarrollado una serie de síntomas no descritos hasta ese momento en la literatura médica: a la inconsciencia profunda e inmovilidad total –comunes a muchos comas–, se unía una total ausencia de respuesta a cualquier estímulo, poliuria, hipotermia e hipotensión que sólo con gran dificultad podía corregirse mediante el adecuado tratamiento farmacológico. Los intentos de interrumpir la ventilación artificial habían conducido sistemáticamente a situaciones de apnea que obligaban a reanudarla. El cuadro se había prolongado durante algunos días hasta que el corazón dejó de latir. La autopsia mostró una notable de-

1. Cfr. COLOMO GÓMEZ, J., Muerte cerebral, biología y ética, EUNSA, Pamplona 1993. Ver también: ESTEBAN GARCÍA, A. y ESCALANTE COBO, J.L., Muerte encefálica y donación de órganos, Comunidad de Madrid 1995. 2. Cfr. MOLLARET, P. y GOULON, M., «Le coma dépassè», Revue Neurologiche, 101, 1959, pp. 3-15.

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generación del encéfalo: en el interior de la cavidad craneana, una masa necrótica había sustituido el tejido nervioso; su aspecto era similar al característico de un cadáver cuya muerte hubiera tenido lugar varios días antes. Pocos podían imaginar que lo que parecía un síndrome ligado a las técnicas de reanimación –desarrolladas en modo exponencial a lo largo de aquellos años– señalaba el inicio de uno de los más encarnizados debates en el campo de la bioética. Muy pronto fueron apareciendo descripciones similares en todo el mundo con una denominación desacostumbrada: muerte cerebral. El cuadro reunía habitualmente las características del coma dépassè: se trataba siempre de enfermos sometidos a terapia intensiva que, a partir de un cierto momento, evolucionaban en el sentido ya descrito. La impresión era que su cerebro había sido destruido –lo que se comprobaba por la autopsia posterior y daba nombre al síndrome–, mientras su corazón seguía latiendo y sus pulmones respirando gracias a la ayuda prestada por las técnicas de la terapia intensiva.

1.1. ¿Seguía siendo válido el criterio de parada cardiaca como signo definitivo de la muerte de aquel paciente? Eran muchos los interrogantes clínicos que, desde el principio, planteaba una situación de esas características: las técnicas para diagnosticarla, el tratamiento que puede proporcionarse, la posibilidad de recuperación, etc. Pero un interrogante aún más profundo se insinuaba ya en el campo médico: teniendo en cuenta que la función cardiorrespiratoria era mantenida artificialmente, ¿seguía siendo válido el criterio de parada cardiaca como signo definitivo de la muerte de aquel paciente? Pronto la incertidumbre se amplió al campo filosófico y ético: ¿estaba viva una persona en esas condiciones? ¿Coincidían muerte cerebral y muerte del individuo humano? ¿Era moralmente lícito interrumpir la terapia intensiva?

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La aplicación del criterio de proporcionalidad en el tratamiento, permitió durante algún tiempo solucionar los problemas prácticos, aunque los teóricos quedasen sin resolver. Sin embargo, esa solución no pudo prolongarse demasiado. En el año 1968, un cirujano de Sudáfrica entraba en la historia de la Medicina: se trataba del Dr. Barnard, autor del primer trasplante de corazón. Fue el inicio de una nueva época para la cirugía: no era, ni mucho menos, el primer trasplante que se realizaba, pero sí el primero de ese órgano y, quizá por eso, el que tuvo un mayor impacto en la opinión pública mundial. Lo que parecía ser una técnica reservada a pocas situaciones, países y personas, se extendió como mancha de aceite por todas las naciones desarrolladas; para muchos enfermos constituía una nueva esperanza de vida y, a pesar del riesgo de los primeros momentos, cada vez eran más los pacientes que aceptaban ser sometidos a trasplantes, y éstos eran cada vez más audaces: a los riñones y corazón, siguieron poco después pulmón, hígado, páncreas... Las técnicas quirúrgicas se perfeccionaban con gran rapidez mientras el descubrimiento y aplicación de nuevas sustancias permitían controlar cada vez mejor el rechazo del órgano trasplantado, culpable de muchos fracasos de los primeros tiempos.

1.2. La ausencia de donantes Sin embargo, todo ese desarrollo tenía un límite evidente que pronto se mostró con todo su dramatismo: la ausencia de donantes. Los enfermos susceptibles de ser tratados con estas técnicas y dispuestos a ser operados fueron creciendo en proporción cada vez más abrumadora en relación con la cantidad de órganos disponibles para ser trasplantados. En ocasiones, la situación se presentaba con una urgencia creciente de día en día: se sabía que un enfermo con una miocardiopatía degenerativa moriría en el plazo de semanas si no se procedía antes a un trasplante.

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1.3. Nuevas perspectivas del diagnóstico de muerte cerebral El diagnóstico de muerte cerebral adquirió de repente una nueva perspectiva: algunos de los órganos de un paciente con ese diagnóstico podían ser utilizados para salvar la vida o aliviar el sufrimiento de otros enfermos. Evidentemente, había una condición previa: sólo podría llevarse a cabo esa intervención –que recibió el nombre de explante, neologismo que puede ya considerarse introducido en el lenguaje médico e incluso en el habitual– si el donante estaba muerto. Aunque pudiera oírse alguna opinión disonante –en el sentido de dar más valor a la posibilidad de éxito de la operación que al mantenimiento de una vida que se acababa–, se trataba de una excepción: desde diversas instancias –Colegios Médicos, organismos internacionales, gobiernos de los diversos países, etc.– se estableció desde el principio la muerte del donante como condición previa a la donación de un órgano; constituían excepción a esta regla los contados trasplantes procedentes de vivos –se trataba siempre de órganos pares o de injertos de tejidos– que, cuidadosamente reglamentados, fueron también aprobados con normas diversas en cada país. Los problemas que la muerte cerebral había suscitado desde el principio se presentaron a partir de ese momento con una mayor urgencia. La pregunta se planteaba en los siguientes términos: ¿es siempre la muerte cerebral muerte del individuo? Caso de no ser siempre así ¿qué condiciones debe cumplir para serlo? En todo el mundo, el interés llevó a un estudio cada vez más profundo de estas cuestiones, acompañado de un creciente desarrollo de técnicas diagnósticas que permitiesen constatar, cada vez más precozmente, que ya había tenido lugar la muerte cerebral. El interés en adelantar el momento del diagnóstico obedecía también a un motivo práctico: se había comprobado que el éxito del trasplante dependía, entre otros factores, del tiempo que hubiera pasado entre la muerte del donante y la operación: cuanto menor era el intervalo, más alta era la posibilidad de un resultado positivo. La

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seguridad total de que un individuo ha muerto se tiene cuando aparecen los primeros signos de la putrefacción, pero, en ese momento, no hay la menor posibilidad de trasplantar ningún órgano, aparte de la córnea. El trasplante de corazón abría también nuevos interrogantes teóricos: una vez que se había realizado, ¿era posible mantener el cese irreversible del latido del corazón de un individuo como criterio definitivo de la muerte de esa persona? Al menos en ese caso, no parecía posible: el corazón del receptor había dejado de latir y, en cambio, él estaba vivo; el corazón del donante latía todavía y, evidentemente, estaba muerto. La discusión se ha complicado todavía más durante los últimos años por la pretendida ampliación del diagnóstico de muerte cerebral a pacientes con un cuadro clínico menos comprometido que el descrito al inicio de esta líneas: los anencéfalos, los dementes graves y los enfermos en estado vegetativo persistente. Se trata de una opinión que, compartida por diversos médicos y filósofos, va ganando partidarios, sobre todo en las sociedades más desarrolladas, en la medida en que esos cuadros –sobre todo el estado vegetativo persistente– aparecen con más frecuencia. Esta actitud, unida a los relatos no siempre exactos de los diversos medios de comunicación, ha provocado en buena parte de la opinión pública un rechazo de la muerte cerebral como criterio de muerte del individuo. El debate no se podía resolver exclusivamente en el campo médico: era preciso un profundo estudio filosófico y moral que pudiera llegar a formular las condiciones que habría de cumplir una actuación éticamente correcta. Medicina, filosofía, teología y derecho han intercambiado sus experiencias con el deseo de alcanzar una solución moralmente válida y susceptible de reglamentación legal. Se necesita ese intercambio para poder profundizar en lo que es y supone la muerte cerebral.

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2. VIDA Y SERES VIVOS La primera respuesta a la pregunta sobre lo que es la muerte se plantea en términos negativos: la muerte es la pérdida de la vida. Sin embargo, una respuesta aparentemente tan simple encierra una notable complejidad. En buena medida, la dificultad para definir la muerte estriba en la dificultad para definir la vida. Se trata de un concepto intuitivo sobre el que resulta arduo reflexionar: una de esas ideas fundamentales que, para muchos autores, serían tan sólo susceptibles de descripción3. Los seres vivos se distinguen de los seres inertes por su capacidad para realizar funciones de nutrición, relación y reproducción: las dos primeras son susceptibles de división en un amplio número de actividades más elementales de desigual importancia; la última ha de entenderse en sentido de capacidad de la especie: el que un individuo no se reproduzca de hecho –no genere otros seres de su misma especie– o, incluso, carezca de esa posibilidad –por ser infértil–, no quiere decir que no esté o sea vivo.

2.1. La autorregulación En los últimos años se ha insistido en la importancia de una cuarta función que se encuentra en la base de todas las demás: la autorregulación. Se entiende por autorregulación la capacidad que un ser vivo tiene de coordinar todas sus funciones vitales para permanecer con vida. Rodeado de un ambiente con el que continuamente ha de relacionarse, el ser vivo –cualquier ser vivo– ha de mantener su identidad, es decir, las fronteras que le separan del mundo exterior inorgánico. Las funciones vitales, manifestación

3. Cfr. PEQUIGNOT, H., «Mort. Le phénomène biologique» en Encyclopaedia Universalis 12, Encyclopaedia Universalis France S.A., París 1985, p. 660.

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de la vida, deben desarrollarse en forma coordinada para que la vida pueda mantenerse: debe existir, pues, entre ellas una actividad ordenadora que garantice la adecuada proporción de ese funcionamiento. La autorregulación garantiza el mantenimiento de la vida del individuo como tal; si esa función deja de ejercitarse irreversiblemente, desaparecerá también de modo irreversible la unidad que caracteriza al individuo. Para algunos autores esa capacidad sería el principal elemento de una definición biológica de vida4.

2.2. La teoría hilemórfica Desde el punto de vista filosófico resulta especialmente interesante el pensamiento aristotélico. Dos cuestiones íntimamente relacionadas –la composición de los cuerpos y el problema del movimiento– recibieron una genial solución en el pensamiento de Aristóteles, mediante lo que se llamó la teoría hilemórfica5. Según

4. «The biological definition of life must therefore be: life is a definite dynamic structure of atoms and molecules, exhibiting self-regulation. The term “definite” indicates the structure as it is found in the celle. In the term “self regulation” all the functions are included» (JEUKEN, M., «The biological and philosophical definitions of life», en AA.VV., Il cosmo e la scienza. Atti del Congresso Internazionale Tommasso d’Aquino Nell suo settimo centenario 9. Dominicane Italiane, Napoli 1978, pp. 116-122). PIA concluye un interesante artículo con las siguientes palabras: «Our examinations can be summarized as follows in a brief statement: “Life means regulation and modulation and death means loss off regulation and modulation”» (HANS WERNER, P., «Life means Regulation and Modulation. Death means Irreversible loss of Regulation and Modulation», en CHAGAS, C. [ed.], Working Group on: The Artificial Prolongation of Life and the Determination of the Exact Moment of Death, Vaticano, Vat. City 1986, p. 9). 5. Pueden encontrarse explicaciones detalladas en cualquier manual de filosofía; véanse, por ejemplo, MILLAN PUELLES, A., Fundamentos de Filosofía, Rialp, Madrid 1972; VANNI ROVIGHI, S., Elementi di Filosofia 3, La Scuola, Brescia

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el Estagirita, los entes corpóreos naturales están formados por dos coprincipios intrínsecos: materia prima y forma sustancial6. La materia prima7, pura posibilidad, no tiene una existencia real8: está en potencia de recibir cualquier forma. La forma sustancial es lo que hace que una cosa sea lo que es y no otra diversa: al unirse a la materia prima, la pone en acto de ser precisamente esa cosa. Cada sustancia real sólo puede tener una forma sustancial: la característica de su modo de ser9; el que tuviera más de una equivaldría a decir que es, al mismo tiempo, varias cosas realmente distintas, lo que es imposible. Para Aristóteles, lo que diferencia a los seres vivos de los seres inertes es el movimiento y la sensación10 o, lo que es muy similar, la posesión de la vida, que existe siempre que se da una de sus funciones características11. Los seres vivos son sustancias compuestas

1963. En cuanto al tema concreto que nos ocupa, puede verse un acertado resumen en: BAZAN, B., «La corporalité selon saint Thomas», en Revue Philosophique de Louvain, 81, 1983, pp. 369-373. 6. «Por lo tanto, si son causas y principios de los seres naturales aquellos por los que, primariamente, esos seres se producen y llegan a existir, (...) es obvio que cualquier cosa nace del sustrato y de la forma» (ARISTÓTELES, Física 1, 7, 190b). 7. Es importante recordar desde el inicio la diferencia existente entre la expresión materia prima y el uso normal del término materia. A diferencia de la primera, este último se refiere a una realidad corpórea, que, por lo tanto, está ya constituida de materia prima y forma sustancial. 8. «Y entiendo por materia lo que de suyo ni es algo, ni es cantidad, ni ninguna otra cosa de las que determinan el ente» (ARISTÓTELES, Metafísica 1 7, 3, 1029a). 9. Puede, en cambio, tener diversas formas accidentales. 10. «Lo animado parece distinguirse de lo inanimado principalmente por dos rasgos: el movimiento y la sensación» (Acerca del alma 1, 2, 403b). 11. «Lo animado se distingue de lo inanimado por vivir. Y como la palabra “vivir” hace referencia a múltiples operaciones, cabe decir de algo que vive aun en el caso de que solamente le corresponda alguna de ellas, por ejemplo, intelecto, sensación, movimiento y reposo locales, amén del movimiento en-

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cuya forma sustancial –que actúa también como principio de operación12– recibe el nombre de alma13. La definición del alma tiene elementos comunes para todos los seres vivos14, pero sus facultades pueden ser muy diversas en cada uno de ellos, y sólo el hombre –u otros seres superiores– es capaz del razonamiento15. El alma está presente mientras exista el ser vivo, aunque no esté ejerciendo alguna de sus funciones16.

tendido como alimentación, envejecimiento y desarrollo. De ahí que opinemos que también todas las plantas viven. Salta a la vista, en efecto, que poseen en sí mismas la potencia y principio, en cuya virtud crecen y menguan (...). El vivir, por tanto, pertenece a los vivientes en virtud de este principio» (Acerca del alma 2, 2, 413a-b). 12. «El alma es el principio de todas estas facultades y se define por ellas: facultad nutritiva, sensitiva, discursiva y de movimiento» (Acerca del alma 2, 2, 413b). 13. «Luego el alma es necesariamente entidad en cuanto forma específica de un cuerpo natural que en potencia tiene vida. Ahora bien, la entidad es entelequia, luego el alma es entelequia del cuerpo.(...): la entelequia primera de un cuerpo natural que en potencia tiene vida, (...), la entelequia primera de un cuerpo natural organizado» (Acerca del alma 2, 1, 412a-b). 14. «Es, por tanto, evidente, que la definición de alma posee la misma unidad que la definición de figura, ya que ni en el caso de ésta existe figura alguna aparte del triángulo y cuantas a éste suceden, ni en el caso de aquéllas existe alma alguna fuera de las antedichas» (Acerca del alma 2, 3, 414b). 15. «Entre los seres sometidos a corrupción, los que poseen razonamiento, poseen también todas las demás facultades, mientras que no todos los que poseen las otras potencias, poseen, además, razonamiento» (Acerca del alma 2, 3, 415a, trad. c. 178). 16. «Pero la palabra entelequia se entiende de dos maneras: una, en el sentido en que lo es la ciencia y otra, en el sentido en que lo es el teorizar. Es, pues, evidente, que el alma lo es como la ciencia: y que teniendo alma se puede estar en sueño o en vigilia y que la vigilia es análoga al teorizar, mientras que el sueño es análogo a poseer la ciencia y no ejercitarla» (Acerca del alma 2, 1, 412a, trad. c. 168).

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3. MUERTE Y FILOSOFÍA OCCIDENTAL La muerte ha sido un tema central de la reflexión filosófica desde sus inicios. En efecto, la reflexión hecha por el hombre sobre su propio ser no puede prescindir de un dato fundamental: en un momento dado, todo hombre deja de ser. En un apresurado resumen, se podría decir que, frente a este trascendental interrogante de la naturaleza humana, el pensamiento filosófico ha desarrollado dos grandes corrientes: el materialismo y el espiritualismo. Se trata de concepciones del mundo y del ser humano que –bajo diversos nombres– han recorrido la historia hasta nuestros días condicionando el modo humano de actuar, con una importancia decisiva en el desarrollo de los acontecimientos a lo largo de los siglos. Según el materialismo, sólo existe la materia: no hay ninguna realidad fuera de la percibida por nuestros sentidos externos. Por lo tanto, en el momento en que éstos nos muestran que un hombre concreto ya no vive, se ha producido el fin total de ese individuo. Los elementos –materiales, claro– que han formado parte de él –los átomos de Demócrito o los corpúsculos atómicos de la física actual– se separan para formar una realidad material diversa de la anterior. Para muchos, este planteamiento constituye una manera de huir de la angustia que acompaña a la idea de la muerte. Es muy conocida aquella frase de Epicuro: «El más horrible de los males, la muerte, no es pues nada para nosotros; porque, mientras existimos, la muerte no existe y, cuando aparece la muerte, nosotros no existimos ya»17. Los espiritualistas, en cambio, aceptan la existencia de una realidad diversa de la materia, a la que denominan espíritu, alma o algún nombre similar. Según sus seguidores, el espíritu es inmortal. Por tanto, cuando se dice que el hombre muere, no muere todo el hombre: hay una parte –precisamente el espíritu– que continúa

17. EPICURO, Carta a Menelao.

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viviendo, con un tipo de vida muy diverso según las diversas corrientes de pensamiento: — Para algunos –puede pensarse en muchas religiones orientales–, el espíritu es común a diversos individuos. Una vez separado de uno, se une a otros –en algunos casos, incluso a animales– de modo sucesivo. Es la doctrina conocida como metempsicosis o reencarnación, muchas veces unida a una concepción panteísta: después de esta peregrinación –considerada como un castigo purificador– el espíritu se fundirá con la divinidad. — Para otros, el espíritu constituye esencialmente al ser humano. Por tanto, la materia es como una cárcel y la muerte una liberación. En general, estas doctrinas son llamadas dualismos18. En Occidente, ha sido Platón uno de los principales exponentes de esta doctrina. — Un tercer tipo de espiritualismo –que podría calificarse como moderado– considera que también la materia forma parte del hombre: con referencia a las teorías citadas en el párrafo anterior, esta corriente de pensamiento se denomina unitaria. Se trata de la aplicación de la teoría hilemórfica a la antropología que, iniciada por Aristóteles, ha encontrado su más importante defensor en Tomás de Aquino. Según esta corriente, aunque el espíritu no muere con el hombre19, hay una parte del hombre que muere20.

18. Cfr. TETTAMANZI, D., «La corporeitá umana. Dimensioni antropologiche e teologiche», en Medicina e Morale, 39 n. 4, 1989, pp. 668-671. 19. «En cuanto al intelecto y la capacidad de conocimiento contemplativo, no hay aún nada evidente, pero parece tratarse de un alma diversa y sólo ella capaz de separarse como el eterno de las cosas corruptibles» (ARISTÓTELES, Acerca del alma 2, 2, 413b). 20. «El alma conserva, hace la unidad del cuerpo y asegura su consistencia. Cuando se va, el cuerpo se disipa y desaparece» (ARISTÓTELES, Acerca del alma 1, 5, 411b).

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La muerte sería un movimiento: en concreto, una corrupción, es decir, un cambio en el modo de ser hacia el no ser, lo que, según el hilemorfismo, se hace por un cambio de la forma sustancial. En cualquiera de estas últimas teorías, la definición de muerte más extendida sería la de separación de alma y cuerpo. Se trata de una expresión que –aunque propia de la tradición judeocristiana– puede considerarse clásica de la cultura occidental y, con formulaciones diversas, común a muchas culturas. 4. EL CONCEPTO BIOLÓGICO DE MUERTE Tampoco desde el punto de vista biológico se da un total acuerdo en lo referente a la muerte. Se puede tener de ella un concepto negativo: la muerte es la ausencia de la vida (en un ser vivo, claro está). Pero, cuando nos enfrentamos a los diversos conceptos de vida –y, sobre todo, de vida humana–, surgen nuevas discrepancias. Aunque no haya unanimidad, ni siquiera en el modo de apelarlas, se podría hablar de los siguientes conceptos biológicos de muerte: — muerte biológica –también llamada muerte total–: la muerte de todas las células de un organismo. — muerte orgánica: la muerte de un órgano considerado como esencial para mantener la vida. La muerte clínica, en el sentido de parada cardiopulmonar, debe ser comprendida en este sentido. — muerte del organismo como un todo: indica el momento en el que el organismo deja de funcionar como una unidad, aunque puedan quedar diversos órganos o células aún funcionando. Hay autores que hablan de un cuarto tipo de muerte –muerte humana suelen llamarla– para referirse a pacientes que han perdido, irreversiblemente, toda capacidad de vida sensitiva o cog-

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nitiva: por ejemplo, los que se encuentran en estado vegetativo persistente. Según esta teoría, nos encontraríamos frente a cuerpos vivos, pero no humanos, o bien ante cuerpos humanos, pero no personas. Teóricamente, sería posible compartir esta opinión, pero está claro que no se puede actuar de acuerdo con ella: la sola posibilidad, incluso remota, de que una persona en esas circunstancias se encuentre con vida, impide que se le pueda tratar como si ya hubiera muerto. 5. EL CONCEPTO DE MUERTE CEREBRAL ¿Cómo reconocer que un paciente está muerto? Hay casos evidentes: por una parte, podemos encontrar los signos clásicos de la muerte clínica –ausencia irreversible de la respiración y del latido cardíaco–; por otra, pasadas algunas horas, aparecen los primeros signos de la putrefacción, clásicos de la medicina legal: el rigor mortis, la mancha verde abdominal, etc. Pero cuando nos encontramos delante de un paciente sometido a terapia intensiva, ¿cómo se puede reconocer la muerte? La respuesta a esta pregunta nos lleva a hablar de la muerte cerebral. Aunque bajo esta expresión se incluyan realidades muy diversas, podemos ya establecer que la muerte cerebral no es una clase de muerte o un nuevo concepto de la misma, sino un modo de diagnosticarla. Nos movemos, por tanto, en el plano de la muerte clínica –en el plano de la medicina–, sin pretender invadir los campos de la metafísica o de la filosofía de las ciencias. Tampoco es simplemente la muerte del cerebro; en todo caso, sería la muerte del cerebro, en cuanto lleva consigo la muerte del individuo. Una primera definición podría ser: La muerte cerebral es la destrucción –evidentemente irreversible– del tejido nervioso encefálico, con pérdida de la función integradora que realizaba en el organismo humano. Por tanto, en un paciente diagnosticado como muerto cerebralmente, podrá haber órganos que continúen

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funcionando por algún tiempo, pero estará definitivamente perdido el funcionamiento del organismo como un todo. La muerte cerebral se fundamenta, pues, en el ya someramente explicado concepto biológico de muerte del organismo como un todo, que sería compatible con diversas definiciones filosóficas de muerte y, en concreto, con la clásica de separación de alma y cuerpo. Pero no existe un acuerdo total en esta definición. Resumiendo, se podría hablar de dos tipos de criterios diversos cuando se habla de muerte cerebral: — el primero se refiere al tipo de daño detectado: en concreto, si basta con el cese irreversible de la función cerebral para poder hablar de muerte cerebral o si se necesita establecer que ha habido destrucción tisular. — el segundo se refiere al nivel de funciones (o estructuras) que deben estar comprometidas para poder hablar de muerte cerebral: la corteza, el tronco cerebral o todo el encéfalo21. Con la combinación de esos dos criterios, se pueden distinguir seis concepciones diversas de muerte cerebral: muerte cortical (por ausencia de función o por destrucción)22, muerte del tronco (también con las mismas dos posibilidades)23 y muerte cerebral total

21. No nos referimos al meséncefalo por no haber autores que defiendan su sola no funcionalidad o destrucción como posible criterio diagnóstico para hablar del muerte cerebral. Por otra parte, se trataba de un cuadro que era casi excepcional hasta que en los años 90 apareció el llamado mal de las vacas locas, cuyo contagio provocaba en los seres humanos el síndrome de CreutzfeldtJakob. 22. Se incluirían aquí el estado vegetativo persistente y otras enfermedades degenerativas de la corteza cerebral, como el síndrome de Creutzfeldt-Jakob, un cuadro casi excepcional hasta que en los años 90 apareció el llamado mal de las vacas locas, cuyo contagio provocaba en los seres humanos ese cuadro. 23. Se trata de un tipo de afecciones no frecuentes, pero sí conocidos. Quizá el más estudiado sea el llamado síndrome locked-in, que suele deberse a un ictus del troncoencéfalo. El paciente conserva su función cortical, pero ha

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(incluso en este caso con o sin necesidad de establecer la destrucción del tejido), también llamada muerte encefálica. El abanico de posibilidades abarca, pues, desde el cese de función de la corteza cerebral hasta la destrucción total de todo el tejido encefálico. Los diversos ordenamientos legales se han alineado a favor de uno de estos conceptos, siendo el más frecuente el de cese irreversible de la función del tronco cerebral24 o de todo el encéfalo25. La legislación española más reciente habla de «cese irreversible de las funciones encefálicas»26 y, más adelante, concreta «El cese irreversible de las funciones encefálicas, esto es, la constatación de coma arreactivo de etiología estructural conocida y carácter irreversible se reconocerá mediante un examen clínico adecuado tras un período apropiado de observación»27. Los códigos de ética y deontología médica de los diversos países no han establecido, al menos por ahora y en general, demasiadas

perdido casi todas las capacidades sensitivas o motoras; el pronóstico es más bien sombrío. En 1997 se publicó en España el relato autobiográfico de un periodista francés que padecía este síndrome: BAUBY, J.D., La escafranda y la mariposa, Plaza Janés, Barcelona 1997. El autor sólo podía comunicarse con el exterior guiñando su ojo izquierdo. Murió tras poco más de un año de haberse iniciado el cuadro. 24. Éste es el criterio vigente en el Reino Unido: «Brain death means irreversible cessation of all brain stems functions». 25. Así, para la Uniform Determination of Death Act of the United States (1981), la muerte cerebral sería: «irreversible cessation of all functions of the entire brain, including the brain stem» (Cfr. ESCALANTE COBO, J.L., «La definición de la muerte», en GAFO, J. [ed.], Trasplantes de órganos, problemas técnicos, éticos y legales, Universidad Pontificia de Comillas, Madrid 1996, pp. 53-74). 26. Art. 10.2 del Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre, por el que se regulan las actividades de obtención y utilización clínica de órganos humanos y la coordinación territorial en materia de donación y trasplante de órganos y tejidos (BOE n. 3 de 4/1/2000). 27. Art. 10.4 del mismo Real Decreto. El anexo I de este mismo decreto señala el protocolo a seguir para diagnosticar la muerte cerebral.

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reglas en lo referente a este tema. Por ejemplo, el actual Código de Ética y Deontología médica de la Organización Médica Colegial de España, señala en el segundo parágrafo del artículo 28: «Para la extracción de órganos y tejidos procedentes de cadáveres, al menos dos médicos comprobarán el fallecimiemto del paciente, de acuerdo con los datos más recientes de la ciencia. Estos médicos serán independientes del equipo responsable del trasplante y redactarán por separado sus correspondientes informes». Parece bastante claro que no es éticamente aceptable el concepto de muerte cortical (que traería consigo la posibilidad de usar a personas en estado vegetativo persistente como almacenes de órganos). En cambio, es perfectamente aceptable como criterio de muerte del individuo un cuadro de muerte cerebral total cuya irreversibilidad estuviera garantizada: lo que se consigue en grado máximo si se verifica la destrucción tisular28. 6. EL DIAGNÓSTICO DE MUERTE CEREBRAL Los criterios diagnósticos más ampliamente aceptados en la actualidad son29:

6.1. Normas previas — La causa del coma debe ser conocida: no se puede hacer un diagnóstico de muerte cerebral sin que estén claras las

28. Cfr. COLOMO GÓMEZ, J., «Muerte cerebral: algunas precisiones en torno a un concepto ambiguo», en Cuadernos de Bioética, 19, n. 3, 1994, pp. 165-170. 29. Cfr. PROIETTI, R. y ZANGHI, F., «Muerte cerebral. El comportamento del reanimatore», en Medicina e Morale, 36, n. 3, 1986, pp. 511 y ss.

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causas y factores que han determinado o contribuido al coma del paciente. En concreto, deben excluirse: el uso de drogas, el frío y diversos desequilibrios endocrino-metabólicos. — El diagnóstico debe incluir diversas pruebas clínicas: no puede confiarse sólo en una. En concreto, no son determinantes –tomados independientemente– ni el electroencefalograma plano ni las pruebas de ausencia de funcionamiento del tronco. — En los niños, el diagnóstico debe hacerse aún con más cuidado: no pueden aplicarse los mismos criterios que a los adultos.

6.2. Signos de ausencia de la función nerviosa — ausencia de función cortical: coma profundo, etc. — ausencia de los reflejos del tronco cerebral: rigidez pupilar, ausencia de los reflejos corneales, ausencia de respuesta motora en los territorios inervados por los pares craneales, ausencia del reflejo de la tos, etc. — ausencia de movimientos espontáneos o reflejos: no está claro si se debe exigir incluso la abolición de los reflejos espinales. Muy probablemente, se puede diagnosticar la muerte cerebral aunque los haya.

6.3. Signos generales Junto a aquellos signos que reflejan directamente la ausencia de función cerebral o la destrucción del tejido nervioso, se han establecido otros, paradigmáticos de esta destrucción. Los más interesantes serían:

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— Poliuria: causada por la menor o nula secreción de hormona antidiurética por la lesión del eje hipotálamo-hipofisario. — Hipotermia: provocada por la pérdida de la capacidad reguladora de la temperatura corporal cuyo centro se encuentra en el hipotálamo. — Hipertensión endocraneal: que contribuye al agravamiento de la anoxia neuronal. — Inestabilidad cardiocirculatoria: dificultad para mantener los valores normales de la presión circulatoria a causa de la lesión del centro nervioso responsable. — Ausencia de respiración espontánea: también consecuencia de la lesión del centro respiratorio. Es considerado por muchos como el signo más importante de la ausencia de función del tronco.

6.4. Pruebas diagnósticas especiales Existen varias que pueden contribuir a confirmar el diagnóstico. Entre ellas pueden citarse: — Un electroencefalograma plano prolongado más de 12 horas30. Es una prueba que podría calificarse de clásica, pero que tiene sus límites31. Como ya se ha señalado, no puede hacerse el diagnóstico de muerte cerebral con la

30. No está claro que sea realmente el tiempo más adecuado. Hace algunos años, lo establecido era comprobar a lo largo de 24 horas. Hay quien defiende que bastaría hacerlo durante 6. En cualquier caso, importa tener presente que estos tiempos no sirven en el caso de niños y tampoco en aquellos pacientes que hayan sufrido bajas temperaturas, intoxicación por drogas, etc. 31. Cfr. MARTÍNEZ LAGE ÁLVAREZ, P. y MARTÍNEZ LAGE, J.M. «El diagnóstico neurológico de la muerte», en POLAINO, A., Manual de Bioética General, Rialp, Madrid 1994, pp. 407-422.

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única base de un EEG plano, lo que significaría identificarla con el estado vegetativo persistente: opinión que, en absoluto, puede considerarse como establecida en el mundo médico. — La ausencia del flujo sanguíneo encefálico: según muchos autores, podría ser la prueba definitiva de que ya se ha producido la muerte cerebral. Se puede determinar esa ausencia mediante diversos métodos. Entre los más usados se encuentran la angiografía de contraste y la tomografía axial computerizada con medio de contraste. — La desaparición del tejido neuronal encefálico, controlada mediante ecografía, tomografía axial computerizada o biopsia: estas pruebas no se consideran necesarias para confirmar el diagnóstico; sobre todo la biopsia tiene un alto riesgo. — la presencia de sustancias químicas aparecidas como consecuencia de la destrucción de las neuronas encefálicas: no hay todavía un acuerdo claro acerca de cuáles serían las más significativas. Entre los más interesantes resúmenes de estos criterios se encuentran el realizado en EE.UU. por la Comisión del Presidente para Definir la Muerte32 y el llevado a cabo en Suecia en 1984, por un grupo de expertos comisionados por el Gobierno de ese país33. En ambos trabajos se establecen, como criterios para determinar la muerte, tanto los clásicos como los que se deducen de la muerte

32. Cfr. PRESIDENT’S COMMISSION FOR THE STUDY OF ETHICHAL PROBMEDICINE AND BIOMEDICAL AND BEHAVIORAL RESEARCH, Defining Death: a Repport on the Medical, Legal and Ethical Issues in the Determination of Death, Washington 1981. 33. Cfr. INGVAR, D.H., «The Concept of Death. Comments on an Official Inquiry in Sweden», en CHAGAS, C. (ed.), Working Group on: The Artificial Prolongation of Life and the Determination of the Exact Moment of Death, Vaticano, Vat. City 1986, p. 74. LEMS IN

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cerebral, que este último comité prefiere denominar infarto cerebral total34.

7. CUESTIONES PENDIENTES 7.1. La imposibilidad de identificar el momento de la muerte Aunque teórica, ésta sería una primera dificultad: mientras no se pueda identificar el momento de la muerte, no es posible diagnosticar que una persona está muerta. Algunos la solucionan convirtiendo la muerte en un simple nombre: existe todo un proceso de degeneración en el curso del cual aparece un momento en el que se considera que se dan las condiciones para cambiar nuestra actitud de frente a ese ser humano; en vez de tratarle como si estuviera vivo, comenzamos a tratarlo como un cadáver. Ese momento recibe el nombre de muerte35. No parece una solución correcta. Está claro que, teóricamente, la muerte podría ser considerada como un proceso, pero en la realidad nadie habla de muerte hasta que el proceso ha terminado. Por otra parte, está claro que la muerte del organismo como un todo

34. INGVAR, D.H., «The Concept of Death. Comments on an Official Inquiry in Sweden», en CHAGAS, C. (ed.), Working Group on: The Artificial Prolongation of Life and the Determination of the Exact Moment of Death, Vaticano, Vat. City 1986, p. 70. 35. «I have consistently maintained that death should be the name we give to the condition under which it is considered appropiate to initiate a series of behaviors that are normally initiated when we call someone dead. I have referred to these as “death behaviors”» (VEATCH, R.M., «Whole-Brain, Neocortical, and Higher Brain Related Concepts, en ZANER, R. [ed.], Death: Beyond Whole-Brain Criteria, Kluwer Academic Publishers, Dordretch-Boston-London, 1988, 180).

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–quizá no la muerte biológica o incluso la muerte orgánica– ha de ser considerada como un evento36. De todas formas y aun prescindiendo de esa problemática, hay que tener en cuenta que se trata de dos problemas diversos. El momento exacto de la muerte es –al menos en la actual situación de nuestros conocimientos– extremadamente difícil de establecer y, hasta cierto punto, carece de interés moral e incluso científico37. Sin embargo, es mucho más fácil diagnosticar que una persona está muerta, y este diagnóstico condiciona decisivamente la actuación posterior que, obviamente, será muy diversa de la que se seguiría en ausencia de ese diagnóstico. Y este estudio puede hacerse prescindiendo de cuál sea el momento exacto: como se ha hecho hasta ahora con los criterios de muerte cardiopulmonar.

36. «In the latter case –death of the whole organism– the implication is that every organ and cell has died. This condition may not occur for days, weeks, or months after death of the organism as a whole being. Hence, from that perspective, death will be seen as a process, extending over considerable time. Nonetheless, the death of the organism as a whole –not of its parts– occurs in a fairly limitad span of time; it is more akin to an event than a process extended over an indefinite span of time» (MORACZEWSKI, A. y SHOWALTER, J.S., Determination of Death, The Catholic Health Association of the United States, St. Louis Missouri, 1982, pp. 11 y ss.). 37. Como es sabido, su interés práctico es casi exclusivamente legal, en relación con cuestiones de herencia: por ejemplo, cuando en un matrimonio muerto accidentalmente la herencia puede ir a los parientes del hombre o de la mujer según quien sea el que haya muerto antes: «The function of determining the exact moment of death yields another bit of evidence against the purely physical view. Our interest in this is largely legal not scientific: we want to know in order to establish criminal liability or, as in the case of multiple deaths in a family due to a single accident, to clarify the pattern of inheritance» (LACHS, J., «The Element of Choice in Criteria of Death», en ZANER, R. [ed.], Death: Beyond Whole-Brain Criteria, Kluwer Academic Publishers, Dordretch-Boston-London 1988, p. 235).

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7.2. Muerte cerebral y muerte del individuo ¿Coinciden esas dos realidades? Para poder contestar a esta pregunta, habría que precisar que existen varias operaciones biológicas sin las cuales no es posible la vida: en los organismos pluricelulares son las funciones respiratoria, circulatoria y nerviosa. Sin embargo, su significación es muy diversa: — las dos primeras son necesarias en el sentido de que su suspensión provoca la anoxia celular y, por tanto, la muerte progresiva de todas las células en un plazo más o menos largo. Si, artificialmente, se suple esta ausencia, algunas células –su número dependerá de la rapidez con que se haya efectuado la sustitución– podrán seguir viviendo. — la función nerviosa, en cambio, es necesaria por ser la que da unidad al organismo38: cuando se pierde irremisiblemente, el organismo deja de serlo para convertirse en un agregado de órganos, tejidos y células cuyo nivel biológico es decididamente diverso del que tenían cuando se encontraban integrados en un todo39.

38. «Como subraya Korein, “La premessa sottostante il concetto di morte cerebrale è che vi è un unico sistema vitale critico, il cervello, la cui distruzione irreversibile è condizione necessaria e sufficiente per considerare l’individuo defunto”» (LAMB, D., Il confine della vita, Il Mulino, Bologna 1987; traducción de Death, Brain Death and Ethics, London 1985, p. 29). Puede verse también INGVAR, D.H., «The Concept of Death. Comments on an Official Inquiry in Sweden», en CHAGAS, C. (ed.), Working Group on: The Artificial Prolongation of Life and the Determination of the Exact Moment of Death, Vaticano, Vat. City 1986, p. 68. 39. «Per un organismo complesso, come l’uomo, la condizione di vita o di morte dipende dalla integrità strutturale e funzionale dello specifico organo a cui è dovuto il mantenimento del livello organizzativo caratteristico dell’organismo in esame, per l’uomo appunto, il cosiddetto “encefalo”» (ANILE, C. e MAIRA, G., «Biologia e fenomenologia della morte cerebrale», en Medicina e Morale, 36, n. 3, 1986, p. 501).

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Por tanto, puede decirse que, cuando desaparece la función nerviosa, desaparece la vida del individuo y que al diagnosticar la muerte cerebral, se establece la muerte de ese mismo ser humano.

7.3. Muerte cerebral y pluralidad de almas Para otros autores, la aceptación de la muerte cerebral implicaría aceptar también la existencia de, al menos, dos tipos de vida en el hombre –vida biológica y vida humana– y, por tanto, la existencia contemporánea de diversas formas sustanciales –diversas almas–, lo que es incompatible con la visión de la filosofía clásica. Sin embargo, esta implicación no es verdadera: si el concepto de muerte cerebral establecido es el de muerte cerebral total, no queda ninguna vida vegetativa humana, sino sólo vida en algunos órganos. Por tanto, es perfectamente aceptable pensar que no esté ya el alma que daba unidad al hombre.

7.4. Muerte cerebral y aborto Algunos autores son partidarios de aplicar el criterio de vida cerebral como dato significativo para reconocer el inicio de la vida humana 40. El razonamiento es aparentemente lineal: del mismo modo que se reconoce como final de la vida humana el cese de la vida del cerebro, debería establecerse como inicio el comienzo de esa misma vida. Por tanto, el embrión debería ser reconocido como humano a partir de la formación de la corteza

40. Cfr. SASS, H.-M., «Brain Life and Brain Death: a Proposal for a normative agreement» en The Journal of Medicine and Philosophy, 14, 1989, pp. 45-59.

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–hacia los 54 días de la fecundación– o a partir del establecimiento de sinapsis neuro-neuronales en la misma estructura –hacia los 70 días–. Antes de esas fechas, no habría nada que impidiera el aborto, el uso para experimentación, etc., de manera similar a lo que ocurre con un paciente con el diagnóstico de muerte cerebral 41. Esta actitud ha llevado a diversos otros autores a oponerse al criterio de la muerte cerebral por considerar que su extensión favorecería un aumento de la mentalidad abortista. En concreto, temen que el gran público pueda llegar a conclusiones equivocadas por dos motivos fundamentales: — la dificultad para explicar que la vida humana comience desde que existe una sola célula del nuevo individuo y que, sin embargo, acabe cuando muchísimas células de ese mismo individuo permanecen aún con vida. — la mayor facilidad que supondría para justificar el aborto hasta el momento en que el encéfalo se haya empezado a formar: mientras carezcan de él, los fetos pueden ser considerados muertos cerebralmente. Se trata de dos objeciones muy interesantes, pero de no difícil solución: — El criterio de muerte cerebral presupone –como ha sido repetidamente explicado– el concepto de muerte como cese de la vida del organismo como un todo, como una unidad42.

41. Evidentemente, estos autores consideran la muerte cerebral como muerte de la corteza. Si siguieran el criterio de muerte cerebral total, el plazo habría de reducirse notablemente: en efecto, antes de los 14 días –es decir, con mucha probabilidad, antes de que se haya diagnosticado el embarazo–, se ha iniciado el desarrollo de las vesículas cerebrales, primer esbozo del encéfalo. 42. Cfr. DOWNIE, J., «Brain Death and Brain Life: rethinking the Connection», en Bioethics, 4, n. 3, 1990, pp. 216-226.

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En el caso del cigoto, esa vida –esa unidad– existe, aunque sea una sola célula. En el caso de la muerte cerebral, ya no existe como no existiría en un dedo amputado cuyas células permanezcan aún con vida. — La aceptación del nuevo concepto no tendría por qué dar pie a pensar que la vida humana no se inicia hasta que el cerebro está desarrollado, al igual que el anterior concepto no ha hecho que nadie defienda que el embrión no esté vivo mientras no funcionen –o no estén aún formados– pulmones y corazón. — Está claro –como de hecho ha ocurrido– que los defensores del aborto podrán tomar ocasión de la aceptación de la muerte cerebral como un nuevo pretexto para aceptar el aborto; pero esto depende de su postura previa. Es decir, el riesgo de que algunas personas puedan cambiar su opinión con respecto al aborto a causa de la extensión del criterio de muerte cerebral podría ser considerado como irrelevante; sobre todo, si el criterio es verdadero. De modo similar se han aceptado, por ejemplo, los trasplantes con órganos procedentes de donantes vivos a pesar del peligro de abusos a los que podría dar lugar. — Muy probablemente, en cambio, la visión de vida del organismo como un todo podrá ayudar a comprender la existencia de esa continuidad en el desarrollo del embrión desde el momento en que se forma el cigoto.

7.5. Muerte cerebral y anencéfalos o EVP La dificultad, en este caso, coincide con una de las explicadas en el apartado anterior: como el anencéfalo no tiene corteza cerebral y el enfermo en estado vegetativo persistente (EVP) ha perdido irreversiblemente la funcionalidad cortical –e, incluso, la estructura–, sería perfectamente lícito diagnosticar en ambos casos

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su muerte en el caso de que se establezca la muerte cerebral como criterio de muerte del individuo43. En efecto, si como muerte cerebral se entiende la muerte de la corteza –y como confirmación diagnóstica se acepta casi con exclusividad el EEG plano–, los anencéfalos y pacientes en EVP habrían de ser considerados muertos44. Sin embargo, ese criterio de muerte cerebral no es universalmente aceptado y, muy probablemente, no es aceptable ni desde un punto de vista biológico ni desde un punto de vista ético. Por tanto, tampoco puede aceptarse su aplicación. Mientras haya vida humana –aunque sólo sea vegetativa– la muerte cerebral no puede diagnosticarse. En el caso de los anencéfalos, al poseer un tronco cerebral más o menos desarrollado, existe esa vida y, por tanto, mientras no cese, no podrá ser diagnosticada su muerte. En el caso de los enfermos en EVP, el caso es el mismo: no podrá diagnosticarse la muerte cerebral mientras el tronco mantenga su funcionalidad.

7.6. Otras consecuencias negativas de esa aceptación Desde diversas instancias se ha insistido en los peligros que la aceptación de este criterio podría acarrear. La visión de siniestros hospitales donde cadáveres en reanimación son utilizados como bancos de órganos o de enfermos que despiertan del coma en el momento de realizar el explante, son invocados como motivo suficiente

43. Podrían incluirse aquí –y desecharse con similares argumentos– otras enfermedades neurológicas degenerativas como el Alzheimer o el síndrome de Creutzfeldt-Jakob. Éste último era casi excepcional hasta que en los años 90 apareció el llamado mal de las vacas locas, cuyo contagio provocaba en los seres humanos el citado síndrome. 44. Cfr. PUCCETTI, R., «Does Anyone Survive Neocortical Death?», en ZANER, R. (ed.), Death: Beyond Whole-Brain Deat Criteria, Kluwer Academic Publishers, Dordrecht-Boston-London 1988, pp. 75-98.

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para no proseguir este camino. Como es fácil constatar, se trata de visiones puramente imaginativas, por desgracia alimentadas por algunas crónicas periodísticas o incluso por diversas publicaciones45. Evidentemente, eso podría ocurrir por error de diagnóstico o por una actuación éticamente incorrecta de los médicos. Sin embargo, esa posibilidad no es tan próxima como para invalidar completamente la muerte cerebral. De hecho, el diagnóstico puede y suele hacerse mucho más cuidadosamente que el de la muerte cardiorrespiratoria y la posibilidad de actuación éticamente incorrecta no difiere demasiado en ambos casos.

7.7. Una dificultad moral: la necesidad de una absoluta certeza para poder proceder al uso de algún órgano de una persona con el diagnóstico de muerte cerebral Según algunos, la sola posibilidad de que una persona con ese diagnóstico pueda aún estar viva hace que cualquier intervención en ese sentido deba considerarse ilícita. La respuesta se encontraría en la línea de ver cuál es la certeza necesaria para hacer algo: se trata de la certeza moral, que se da en este caso. Si un grupo de especialistas –independiente del equipo que va a realizar el trasplante46– establece de forma unánime que

45. Puede pensarse en los relatos del tipo «Vida después de la vida», usados incluso para pretender demostrar la inmortalidad del alma, pero con un vicio de fondo evidente: ninguna de esas personas ha estado muerta y ninguna de ellas hubiera podido recibir el diagnóstico de muerte cerebral. 46. «If transplantation of an organ is involved, the decision that death exists should be made by two or more physicians and the physicians determining the moment of death should in no way be inmediately concerned with performance of transplantation» (ASOCIACIÓN MÉDICA MUNDIAL, Statemen on Death, Sydney 1968, enmendada en Venecia 1983). «La mort doit être constatée par un médecin qui n’appartient pas à l’equipe qui procédera au prélèvement, à la greffe ou

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un paciente está muerto, se puede aceptar su diagnóstico sin ser imprudente. 8. CONCLUSIÓN La muerte cerebral no es una nueva forma de muerte, sino un modo de diagnosticar la muerte en un paciente sometido a terapia intensiva. Para poder hacer ese diagnóstico con total seguridad, es necesario establecer el cese irreversible de la función encefálica por destrucción del tejido nervioso que ocupa la cavidad craneal: es lo que suele calificarse como muerte cerebral total o muerte encefálica. Se trata de un cuadro clínico diagnosticable, con un margen de seguridad mucho más amplio de lo que se suele exigir en la práctica médica. La destrucción de todo el tejido encefálico –lesión anatómica que está en la base del síndrome– hace imposible que el organismo humano pueda continuar existiendo como una unidad. La experiencia clínica demuestra que, aun prolongando las medidas de terapia intensiva, jamás se ha producido la recuperación de un paciente en esas condiciones: en un plazo de días, su corazón deja de latir. Con esos presupuestos, se puede concluir que un individuo en esa situación está muerto y que un médico experto capaz de diagnosticar la muerte cerebral total en un caso concreto, diagnostica al mismo tiempo la muerte de ese individuo.

à la transplantation» (CONSEJO DE EUROPA, COMITÉ DE MINISTROS, Resolution (78)29. «Sur l’harmonisation des législations des états membres relatives aux prélevements, greffes et transplantations de substances d’origine humaine». Adoptée le 11 May 1978 lors des Délegués des Ministres, III, 13, 3). «En el supuesto expresado en el párrafo anterior, y a efectos de la certificación de muerte y de la extracción de órganos, será exigible la existencia de un certificado médico firmado por tres médicos, entre los que debe figurar un neurólogo o neurocirujano y el Jefe de Servicio de la unidad médica donde se encuentre ingresado, o su sustituto. En ningún caso, dichos facultativos podrán formar parte del equipo extractor o trasplantador de los órganos que se extraigan» (Real Decreto 2070/1999, art. 10.4).

Capítulo XVII

La eutanasia y su regulación José Miguel Serrano Ruiz-Calderón Profesor Titular de Filosofía del Derecho Universidad Complutense Madrid

1. EL TÉRMINO EUTANASIA Del término eutanasia, en su acepción histórica predominante, sabemos al menos dos cosas ciertas. En primer lugar, se trata de un neologismo, formado a partir de los términos griegos eu y thanatos, por el filósofo Francis Bacon en 1622, en su obra Historia Vitae et Mortis1. En ella se incorpora el término para referirse al homicidio compasivo de quien sufre graves dolores, homicidio que entraría dentro de las actividades médicas. Esta innovación se sitúa en el contexto de la recuperación del mundo clásico en la modernidad, tras lo que se entendería –en la propia denominación– como intermedio de la Edad Media. Por el contrario, Diego Gracia sitúa el origen del término en el propio Suetonio, quien en su Vida de los veinte Césares recoge que, tan pronto como Augusto sabía que alguien había muerto rápidamente y sin dolor, pedía para él mismo la Eutanasia. Cierto que en este contexto entendible realmente como buena muerte. También sitúa la referencia directa a la euta-

1. Traducción inglesa History of life and dead: observation natural and experimental for the prolonging of life, Ayer Co. 1977.

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nasia en Séneca, cuando afirma que los médicos «a quienes no han podido prolongar la vida, les facilitan una muerte llevadera»2. Es relevante en el texto de Gracia que no observa históricamente diferencia clara entre eutanasia strictu sensu, aún no definida, y otras actuaciones como cese del esfuerzo terapéutico sobre el que se ha vuelto en la actualidad. En nuestra lengua, el neologismo eutanasia aparece mucho muy tardíamente –Joan Corominas sitúa su introducción hacia 1925 3–. Esta llegada del término indica también que el concepto era extraño a nuestra cultura, tanto medieval como moderna. En la actualidad, el diccionario de la RAE lo define como «la acción u omisión que, para evitar sufrimientos a los pacientes, acelera su muerte con su consentimiento o sin él», en su segunda acepción la define como «muerte sin sufrimiento físico». Como veremos, en este caso, la Academia ha estado especialmente acertada en ambas definiciones. Igualmente, sabemos que el término es un eufemismo. Lo que se define como buena muerte, al menos en esta acepción original, es realmente un homicidio. Este equívoco tiene un peso notable en la discusión sobre la eutanasia por una industrialización terrible de la muerte, entendida como el final hospitalizado, que es previsible para cada persona en los países avanzados, y que se manifiesta como una imagen de nuestra propia muerte. Esta idea de buena muerte garantizada para todo tiene una notable atractivo sobre la población. Si la historia de la humanidad puede concebirse más como una búsqueda de la seguridad que de la libertad, la oferta de

2. GRACIA, D., «Historia de la eutanasia», en GAFO (ed.), La eutanasia y arte de morir, Publicaciones de la Universidad Pontificia de Comillas, Madrid 1990, p. 23. La cita de Suetonio es de Vidas de veinte Césares, L II y la de Séneca de Ira, II, c6, 2y 4. 3. Breve diccionario etimológico de la lengua castellana, Gredos, 3ª ed., 4ª reimp., Madrid 1987.

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una muerte garantizada supone una seguridad definitiva dentro de un mundo de seguridades. Por otra parte, un sistema de Seguridad Social integral, debería otorgar seguridad ante la muerte para cumplir sus pretensiones totalizadoras. Esta idea del control médico de la muerte, que es una forma determinada de la utopía del control humano de la muerte, está en la base de lo que podríamos denominar ideología eutanásica. Se trata, evidentemente, de una ilusión, que ha cambiado de aspecto a lo largo del tiempo, desde el control del sabio sobre la propia muerte, en el ideal del estoicismo, a la gestión adecuada de la muerte de la realidad hospitalaria. 2. SUICIDIO ASISTIDO Y EUTANASIA La discusión teórica sobre la eutanasia ha tendido a distinguirla del suicidio médicamente asistido. Esto parece importante desde la perspectiva de la autonomía que se suele utilizar como argumento justificativo de esta práctica. En el suicidio médicamente asistido, el componente de intervención exterior parece muy inferior al que se encuentra en la eutanasia en sentido estricto. Desde la perspectiva de la autonomía contemporánea, esta forma de ayudar a morir tiene el apoyo de ciertas propuestas moderadas. La diferenciación se produce, igualmente, desde la perspectiva penalista. Los tipos que se aplican en el caso de la eutanasia activa y en el suicidio asistido son diferentes, aunque, desde luego, aparecen conectados en cierta forma en la mayoría de los códigos penales. En consecuencia, un buen número de autores insisten en que cuando hablan de eutanasia no se refieren al suicidio médicamente asistido; sin embargo, debe incluirse el suicidio médicamente asistido junto con la eutanasia, principalmente por las siguientes razones. La propuesta de legalización de la eutanasia como pretensión política se traduce en la modificación de ciertos tipos penales que están de alguna forma conectados. Si esta modificación no se realizara

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simultáneamente, nos encontraríamos ante una inconsistencia grave de un sistema que aspira a ser mínimamente coherente. Estaríamos ante lo que se ha calificado como una laguna axiológica. La conexión funciona en ambas direcciones. Si se despenaliza la eutanasia activa, es difícil justificar la penalización del suicidio médicamente asistido; en el otro sentido, la despenalización del suicidio médicamente asistido es un paso previo o simultáneo a la legalización de la eutanasia. Y ello porque la coherencia de la propuesta ideológica conecta estos dos tipos de acciones que son muy similares. Si se acepta la posibilidad del suicidio médicamente asistido, ¿qué razones se pueden esgrimir para negar la eutanasia activa llamada voluntaria? La lógica de esta forma de suicidio es plenamente eutanásica. Se basa fundamentalmente en que la solicitud del paciente es del todo legítima y que el deber médico consiste en facilitarle la salida, que consiste en una buena muerte. Desde esta perspectiva, podría pensarse que imponer al paciente la obligación de matarse él mismo es una forma de crueldad, basada en un tabú o en un intento de disminuir la responsabilidad médica. De hecho, es dudoso que exista una diferencia moral relevante entre administrar directamente un medio indoloro de muerte a un paciente tras la solicitud del mismo, o poner ese medio a disposición del paciente para que mediante un gesto, en cierta forma simbólico, provoque el efecto del preparado. Los problemas que desde el punto de vista social se manifiestan en la eutanasia propia y en el suicidio asistido son muy similares. En ambos, es preciso realizar una caracterización de qué tipos de pacientes pueden tener acceso a cada solución. En los dos, es necesario modificar la tradicional protección del derecho a la vida. Igualmente, en los dos se produce una transformación de la actividad médica, que incluye en su nueva faceta la obligación de facilitar la muerte. La definición de dignidad desde una perspectiva cuantitativa es similar en las dos. Las dudas sobre el ejercicio de la autonomía del paciente, su situación anímica, la influencia del juicio exterior sobre su decisión, son igualmente similares.

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En la consideración popular, tanto la eutanasia como el suicidio médicamente asistido están unidos. De esta forma, una buena parte de la polémica sobre la eutanasia se ha centrado efectivamente en propuestas que pretendían, probablemente como primer paso, legalizar el suicidio asistido por personal sanitario. Esta noción de primer paso, como vía de favorecer la aceptación social de una determinada práctica, ha sido muy utilizada en las áreas de la bioética donde se busca disolver la pervivencia de un tabú tradicional. En este sentido, el argumento de la pendiente deslizante no es sólo un recurso criticado de los provida, es también una expresa táctica de quienes, sosteniendo una opción radical, entienden que una política de pasos limitados favorece el cumplimiento del objetivo final que se pretende. En casi todos los países existe el deber moral, incluso legal, de prestar ayuda a alguien que está en peligro de muerte, y también es un delito no hacerlo, porque la persona tiene derecho a que los demás la ayuden cuando está en peligro. En los argumentos sobre la eutanasia se emplea a veces la expresión, muy importante, de que mi vida es sólo mía, que puedo hacer con ella lo que quiera, que nadie puede decirme lo que tengo que hacer con mi vida, si tengo derecho a morir, etc. Esto no es cierto, porque la vida es mía sólo relativamente. Yo soy responsable de ella y no es un bien absoluto. No es una propiedad privada de la cual yo pueda usar y abusar. La vida es algo anterior a mí, y es indisponible, es un patrimonio que yo administro. Si yo lo administro mal y practico el suicidio, quedan perjudicados mis familiares y la misma humanidad. De manera que el suicida no solamente decide sobre su propia vida, sino también sobre la de los demás. Por esto, se ha interpretado siempre que la sociedad tiene derecho a alimentar forzosamente o a dar tratamientos normales, que no implican riesgos, a quien se niega a comer o a recibirlos. El suicidio es ilícito4.

4. FORMENT, E., Senado, 26 de octubre de 1999, n. 502, p. 5.

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John Keown al referirse al PAS, Physician Assisted Suicide, sostiene y explica que no hay ninguna diferencia moral significativa entre éste y la eutanasia, que deba tener trascendencia jurídica. Los partidarios del PAS lo suelen ser también de la eutanasia voluntaria, de forma que la apuesta por el primero parece ser una cuestión táctica al ser más aceptable socialmente5. Es, por tanto, razonable, que al abordar la cuestión de la eutanasia desde una perspectiva jurídica, lo mismo que al hacerlo desde una propuesta de política legislativa, se incluya el auxilio médico al suicidio como un elemento más de la propuesta eutanásica. 3. DEFINICIONES DE EUTANASIA El catálogo de definiciones posibles de eutanasia es muy extenso. Entre todas ellas, resulta imposible encontrar una definición común y aceptable para todos. Más difícil aún que no sea valorativa. Al menos, que no califique en su descripción opciones sobre el tipo de agente, las condiciones objetivas del paciente, la justificación del acto, el peso de la voluntariedad o el método aceptable de ejecución. Todos estos factores son valoraciones que nos vemos obligados a determinar al tratar de definir la eutanasia. Ana María Marcos del Cano define la eutanasia como «la acción u omisión que provoca la muerte de una forma indolora a quien sufriendo una enfermedad terminal de carácter irreversible y muy doloroso, la solicita para poner fin a sus sufrimientos»6. Enrique Sánchez Jiménez nos dice que eutanasia son «aquellas intervenciones –mediante acciones u omisiones– que en conside-

5. KEOWN, J., Eutanasia, Ethics and Public Policy. An argument against legalisation, Cambridge, 2002, pp. 31 y ss. 6. MARCOS DEL CANO, A.Mª, La eutanasia. Estudio filosófico-jurídico, Marcial Pons, Madrid 1999, p. 69.

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ración a una persona, buscan causarle la muerte para evitar una situación de sufrimiento, bien a petición de éste, bien al considerar que su vida carece de la calidad mínima para que merezca el calificativo de digna»7. La voluntariedad como factor relevante y la insistencia en la intervención exterior están presentes en la definición que aportó Diego Gracia ante la Comisión del Senado «la acción que se realiza directamente en el cuerpo de otra persona con la intención de quitarle la vida y a petición explícita y reiterada de ésta»8. Elio Sgreccia hace suya la de V. Marcozzi, muy aceptada en Italia, que entiende que la eutanasia es «la supresión indolora o por piedad de quien sufre o se considera que sufre o puede sufrir en el futuro de modo insoportable»9. Resulta muy interesante la descripción de la eutanasia que realiza la Congregación para la Doctrina de la Fe: «una acción o una omisión que por su naturaleza, o en la intención, causa la muerte, con el fin de eliminar cualquier dolor»10. Esta definición pretende referirse a todos los casos posibles de eutanasia. En esta misma línea se encuentra la definición que recoge Jesús Ballesteros: «muerte provocada de modo activo o pasivo para evitar los sufrimientos del enfermo»11. En el inicio del debate español, Javier Gafo insistió en la necesidad de clarificar la terminología utilizada, ya que realmente tanto en las encuestas como en el debate, no se clarificaba a qué se refería el término eutanasia. Es significativo que el subtítulo de su

7. SÁNCHEZ JIMÉNEZ, E., La eutanasia ante la moral y el derecho, Universidad de Sevilla, Sevilla 1999, p. 30. 8. GRACIA, D., Senado, 16 de junio de 1998, n. 307, p. 17. 9. SGRECCIA, L., op. cit., p. 592. 10. Declaración sobre la eutanasia, Sagrada Congregación para la Doctrina de la Fe, Roma, 5 de mayo de 1980. 11. BALLESTEROS, J., «Ortotanasia. El carácter inalienable del derecho a la vida», en AA.VV., Problemas de la Eutanasia, Dykinson, Madrid 1999, p. 49.

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libro no ayudaba en ese proceso de clarificación, pues se denominaba «La eutanasia. El derecho a una muerte humana». John Finnis analiza la definición de eutanasia aceptada oficialmente en Holanda, para discrepar de su contenido. Es muy relevante que la eutanasia practicada en Holanda excede claramente de los límites establecidos para la eutanasia voluntaria. En palabras de Finnis: «la muerte deliberada de pacientes por parte del personal médico holandés, con la anuencia más o menos explícita de las autoridades civiles, seguramente se extiende más allá de los casos en que la muerte fue requerida por la persona que falleció. La práctica holandesa de la eutanasia incluye casos de eutanasia no voluntaria y tal vez de eutanasia involuntaria»12. Debido a la realidad de la eutanasia tal como se practicó en el pasado, en los escasos sistemas jurídicos que la han contemplado y tal como se sostiene en el presente, Finnis realiza una definición «extensa» a efectos del debate moral. En sus palabras: «Por tanto, definiré el caso central de la eutanasia como la adopción y la realización de una propuesta que, como parte de la atención médica que se esté dando a una persona, consista en terminar con su vida según el argumento de que es lo mejor (o al menos no será dañino) para ella»13. Francesco d’Agostino distingue entre eutanasia propia y las denominadas eutanasias impropias. La diferencia entre ellas radica en que, a su juicio, sólo la denominada eutanasia propia tiene cabida en la discusión pública del derecho contemporáneo, dentro de la lógica relacional del derecho y de los parámetros ilustrados y secularizados. Podría llegar no sólo a ser despenalizada, sino a ser considerada objeto de una normal práctica sanitario-administrativa, que es, a nuestro juicio, lo que pretende el movimiento despenalizador.

12. FINNIS, op. cit., p. 49. 13. FINNIS, op. cit., p. 50.

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Como casos de la eutanasia impropia cita, en primer lugar, «la negativa, libre y consciente, del paciente a someterse a una terapia necesaria para su supervivencia»14. La segunda es la eutanasia pasiva en sentido estricto, es decir, «dejar morir a un paciente suspendiendo los cuidados necesarios para su supervivencia»15. La tercera sería la suspensión del denominado ensañamiento terapéutico. La cuarta sería la eutanasia calmante o indirecta, «Es decir, causada por el uso de fármacos suministrados para calmar el dolor de los enfermos terminales». La quinta sería la eutanasia eugenésica y la sexta, la realizada activamente sobre un paciente no consciente. Por el contrario, la eutanasia propia sería la «realizada activamente sobre un paciente consciente, con tres elementos estructurales: la petición de un sujeto plenamente responsable, la aceptación de un operador de realizar tal petición, el interés público del ordenamiento en controlar la validez de la petición y la honradez de su cumplimiento»16. También podrían incluirse las definiciones dadas por Eudaldo Forment17, Sergio Cotta18, John Keown19, Marcelo Palacios20, Javier Sádaba21, etc.

14. D’AGOSTINO, Bioética. Estudios de filosofía del derecho, EIUNSA, Madrid 2003, p. 171. 15. D’AGOSTINO, op. cit., p. 172. 16. D’AGOSTINO, op. cit., p. 175. 17. FORMENT, E., Senado, 26 de octubre de 1999, n. 502, p. 2. 18. COTTA, S., recogido en Diritto e corporeitá, Jaca, Milán 1984, p. 16. 19. KEOWN, J., Eutanasia, Ethics and Public Policy, Cambridge 2002, p. 10. 20. PALACIOS, M., Senado-comisión, 8 de abril de 1999, n. 414, p. 25. 21. SADABA, J., Saber morir, Libertarias Prodhufi, Madrid 1991, p. 175.

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La definición de Luis Jiménez de Asúa resulta muy ilustrativa: «la muerte tranquila y sin dolor, con fines liberadores de padecimientos intolerables y sin remedio, a petición del sujeto, o con objetivo eliminador de seres desprovistos de valor vital, que importa a la vez un resultado económico, previo diagnóstico y ejecución oficiales»22; es especialmente valiosa, pues pretende ser descriptiva de la que había sido el movimiento eutanásico durante los siglos XIX y XX. Se sitúa, además, en un momento histórico importante en el debate que abordamos. Se trata de la época en la que se tuvo conocimiento de los efectos de las leyes eutanásicas de los años treinta, especialmente en sus connotaciones eugenésicas y económicas. Y, en consecuencia, en el momento en el que se hizo obligado un nuevo enfoque de la cuestión, con mayor énfasis en las tesis fundamentadas en la autonomía. Se trató de los años del silencio de la eugenesia, silencio que, por cierto, apenas duro dos decenios. En la definición, están claramente presentes elementos que subyacen a todo el proceso de reivindicación de la eutanasia, como son: por un lado, la autonomía y, por otro, la piedad. También están presentes el interés particular del beneficiario de la práctica y el interés social, y no se desprecian rasgos económicos, que inciden en la eutanasia. Se trata de una definición que aspira a ser descriptiva, incluyendo rasgos definidores que han estado presentes en el debate en torno a la eutanasia y que ahora se soslayan, apenas sesenta años después de su plena vigencia. Finalmente, no expresa una opinión favorable del autor, que se manifiesta en contra de una legalización general, y es más bien partidaria de un perdón judicial de ciertos homicidios consentidos23. En efecto, conviene recordar que en el texto de Binding (1920), paradigma del movimiento legalizador que culminó en la práctica

22. JIMÉNEZ DE ASÚA, L., Libertad de amar y derecho a morir, Ediciones de Palma, 7ª ed., Buenos Aires 1984, p. 339. 23. Op. cit., p. 438.

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del Tercer Reich, aunque tuvo un importantísimo recorrido «respetable» durante la República de Weimar se incluyen en la eutanasia los siguientes sujetos: 1. Los seres humanos perdidos para siempre por razón de su enfermedad o de sus lesiones y que, con conocimiento de causa, desean ser liberados y expresan ese deseo de una forma u otra. 2. El segundo grupo es el de los imbéciles incurables que, según la visión expuesta, no tienen la voluntad de vivir ni la de morir. 3. Las personas de buena salud psíquica pero que, a consecuencia de un suceso, han perdido la conciencia y que a su posible recuperación no podrían sino llevar una vida de una miseria innombrable24. Igualmente, Finnis, al definir los caracteres de la eutanasia nazi, precisa que la eutanasia vinculada al movimiento eugenésico de finales del XIX y principios del XX, «excede los caracteres de la definición de sus apologetas»25. Desde la perspectiva de la ética médica, y a fin de mostrar la oposición entre el telos médico y la eutanasia, Edmund Pellegrino define la eutanasia fundamentalmente como la activa, esto es, la muerte intencional de un paciente por un médico, con el consentimiento del paciente, sin el consentimiento por ser este imposible, o cuando el consentimiento es posible pero no se solicita. Como observaremos, el equívoco entre eutanasia activa y pasiva está muy presente en las posiciones que analizan la eutanasia desde la bioética. Destaca, con acierto, el bioético norteamericano que «ésta última es la forma de eutanasia que tiene más posibilidades de ser legitimada en esos momentos»26.

24. Die Freigabe der dernichtung lebensunwerten Lebens, Verlag von feliz meiner in Leipzig, 2ª ed., 1922, manejo a la edición de SCHANK, K. y SCHOOYNAS, M., Euthanasie, Le dossier Binding&Hoche, Sarment 2002, pp. 80-88. 25. FINNIS, J., op. cit., p. 50. 26. PELLEGRINO, E.D., «Doctors must not kill», The journal of clinical ethics, vol. 3, n. 2, 1992, p. 95.

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La sociedad española de cuidados paliativos, en una importante declaración sobre la eutanasia, entiende que el término eutanasia en su sentido etimológico prácticamente ha dejado de tener uso social. Expone que la eutanasia hoy en día se refiere a «la conducta (acción u omisión) intencionalmente dirigida a terminar con la vida de una persona que tiene una enfermedad grave e irreversible, por razones compasivas y en un contexto médico»27. Concluye, muy acertadamente, que al hablar de una ley de eutanasia nos estamos refiriendo a una legislación según la cual no existiría impedimento legal, bajo determinadas condiciones, para esta práctica dentro del ejercicio de la medicina.

4. LA RELEVANCIA DE LA VOLUNTAD DEL PACIENTE Otra cuestión que debe resolverse en cuanto a la definición de eutanasia es la de la voluntariedad. Es decir, establecer si para encontrarse ante una eutanasia en sentido estricto, debe mediar petición o autorización expresa de quien la recibe. En principio, y dentro de la definición de la eutanasia que se fundamenta en la autonomía del sujeto al que se le aplica, parece que nos encontremos ante una eutanasia. En todo caso, parece claro que, contra la opinión expresada explícitamente por el posible beneficiario, no tendríamos una eutanasia aceptable. A lo sumo, y en la mejor de las hipótesis, nos encontraríamos ante homicidio por compasión. La voluntariedad se sitúa en el eje de la argumentación eutanásica combinada, por supuesto, con las referencias a la neutralidad del

27. Documento aprobado por el Comité directivo de la SECPAL en Barcelona el día 26 de enero de 2002. Fue redactado por el Comité de ética integrado por R. Altisent Trota, J. Porta I Sales, R. Rodeles del Pozo, A. Gisbert Aguilar, P. Roncan Vidal, D. Muñoz Sánchez, A. Novellas Aguirre de Cárcer, J.M. Núñez Olarte, J. Rivas Flores, Y. Vilches Aguirre, J. Sanz Ortiz.

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sistema jurídico-político respecto a convicciones religiosas o filosóficas de tipo fuerte. Es notorio que esta pretensión tiene su origen, precisamente, en el intento de construcción de una moral natural (deducida de la naturaleza humana), y que hacía salvedad del contexto histórico y del propio concepto de telos o fin como elemento fundamental de esa naturaleza. En palabras de MacIntyre: «Así, es común a todos estos autores la intención de construir argumentaciones válidas, que irán desde las premisas relativas a la naturaleza humana, tal como ellos la entienden, hasta las conclusiones acerca de la autoridad de las reglas y preceptos morales. Quiero postular que cualquier proyecto de esta especie estaba predestinado al fracaso, debido a una discrepancia irreconciliable entre la concepción de las reglas y preceptos morales que compartían, por un lado, y por otro, lo que compartían –a pesar de grandes diferencias– en su concepción de la naturaleza humana. Ambas concepciones tienen una historia y su relación sólo puede ser entendida a la luz de esa historia»28. A pesar del fracaso de la justificación de la opción vinculada a la naturaleza humana, la pretensión de neutralidad se sigue justificando adoptando en estos momentos más bien una elección de la neutralidad procesal que no se inclina por ninguna opción comprehensiva del bien humano. En palabras de John Rawls: «Históricamente, un tema común en la tradición liberal es que el

28. MACINTYRE, A., Tras la virtud, Crítica, Barcelona 1987, p. 75. En una línea no crítica con estas concepciones John Ralws establece igualmente la relación: «Respecto a la relación entre liberalismo político y la filosofía moral del periodo moderno hay que decir que, mientras que la filosofía moral se vio, obvio es decirlo, profundamente afectada por la situación religiosa que se desarrolló a partir de la Reforma, hacia el siglo XVIII, los principales intelectuales estaban empeñados en establecer una base para el conocimiento moral independiente de la autoridad eclesiástica y accesible a las personas razonables y conscientes. Una vez hecho eso, pretendieron desarrollar un amplio espectro de conceptos y principios adecuados para caracterizar las exigencias de la vida moral». El liberalismo político, Crítica, Barcelona 1996, p. 22.

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estado no debe favorecer a ninguna doctrina comprehensiva ni a las concepciones de bien a ellas vinculadas»29. Como ha descrito Andrés Ollero, estos dos tipos de argumentos constituyen los de mayor trascendencia en la esfera jurídica: «El derecho, al regular el ámbito de lo público no tiene que asumir exigencias morales, por legítimas que sean en el ámbito de la argumentación privada. Sobre todo, si emanan de códigos confesionales, dada la libertad de conciencia exigible en una sociedad plural y secularizada. No cabría, pues, recurrir al derecho para imponer las propias convicciones a los demás, obligando –por ejemplo– a sufrir a quien no se considera en condición de soportarlo. Esto sería particularmente indiscutible si nos halláramos ante una presunta eutanasia pasiva, que sólo pretendería aminorar el dolor del paciente, aunque indirectamente, pueda acortar su vida. Más que reprimir –por vía jurídica– la libertad, sería preferible promover condiciones sociales distintas de las que puedan estar empujando a ejercerla en una dirección desaconsejable. Cada cual ha de gozar de libertad a la hora de orientar el desarrollo de su personalidad, de lo que cabría incluso derivar la existencia de un derecho a la muerte. Aunque, por el contrario, se considere el derecho a la vida como irrenunciable, podría apuntarse que la protección que el artículo 15 de nuestra Constitución garantiza a la vida debería entenderse reservada a la que aún reúna unos niveles mínimos de calidad que vendrían exigidos por la misma dignidad humana. En todo caso el Estado debe mantener una inhibición neutral ante esas cuestiones morales polémicas, en beneficio de una mayor libertad de los ciudadanos»30.

29. RAWLS, J., El liberalismo político, Crítica, Barcelona 1996, p. 224. 30. OLLERO, A., Eutanasia y multiculturalismo, Anuario de Filosofía Jurídica y Social, Valparaíso 1996, pp.156-157.

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En razón de la intervención de la voluntad del ejecutado, en una primera aproximación, podríamos distinguir una eutanasia voluntaria de una eutanasia involuntaria. La primera sería aceptable, la segunda no. Pero el problema es que un buen número de eutanasias que se practican no son voluntarias, pues el paciente no puede mostrar su aceptación. Y sin embargo, no se quiere contemplarlas como inaceptables, tal como sucede con las eutanasias involuntarias. Se trataría de unas eutanasias que, sin mediar voluntad expresa, no se consideran condenables. Al menos, se les quiere dar un carácter de respetabilidad. Esta característica exige, entre nosotros que, al menos de forma frontal, no afecte al dogma de la autonomía. Es aquí donde ha surgido un tercer género, el de las eutanasias no voluntarias. La verdad es que el eufemismo es evidente y poco aclaratorio. Es innegable que se ha impuesto, al menos desde la poco citada reflexión de Hoche y Binding, que en buena medida contemplaban que un número muy relevante de las eutanasias que se practicarían, y que exigían la reforma legislativa propuesta, serían de este tipo. De todas formas, consideramos que la descripción de que el acto contra la vida de una persona, realizado sin su consentimiento, no es involuntario, sino no voluntario, construye una distinción arbitraria que no se aplica a ningún otro supuesto legal31. Lo que realmente subyace a la distinción es que la tendencia eutanásica, aún en nuestros días, defiende unas formas de eutanasia que no cuentan con la voluntad del paciente, aunque rechaza otras que tampoco cuentan con esa voluntad. La opción, como veremos, surge de las condiciones objetivas del proceso de muerte hospitalaria que es en el que pretende incidir la eutanasia, aunque parece que no quiere extenderse a otras circunstancias en las que el paciente no puede dar su aquiescencia, mientras que, por otra

31. Sobre la distinción triple, véase a SÁNCHEZ JIMÉNEZ, E., La eutanasia ante la moral y el derecho, Universidad de Sevilla, Sevilla 1999, p. 32.

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parte, se quieren excluir las eutanasias «contra la voluntad expresa del supuesto beneficiario». El concepto de no voluntario aplicado de esta forma tan peculiar, prueba hasta qué punto la condición objetiva en la que se encuentra el paciente es más determinante que su voluntad a la hora de administrar la eutanasia. En condiciones dadas, e irrecuperables, con un paciente incompetente, surge, más que una delegación, una presunción eutanásica. Por supuesto, la utilización de la triple distinción no implica una posición determinada hacia la despenalización de la eutanasia, pero es muy ilustrativa de la posición equívoca del concepto de voluntariedad en el tema que nos ocupa. El razonamiento justificativo sería el siguiente. En estas circunstancias, lo normal o lo razonable, lo bueno en definitiva (aunque no necesariamente en un sentido moral), es pedir la eutanasia. Considerando que el paciente no puede pedirla, según el parámetro que hemos construido, aplicarle la eutanasia no es involuntario. Probablemente, lo que ocurre es que se considera que oponerse a la propia eutanasia en estos casos no es razonable o, al menos, no es un bien. Este juicio de valor se realiza también en el caso de la eutanasia voluntaria. Como ha dicho Fernández-Crehuet «La eutanasia voluntaria contradice la noción misma de dignidad, ya que es difícil creer que el médico se considere autorizado a practicarla solamente porque el paciente lo pide. En la práctica, si el médico acepta esa demanda es porque juzga a su vez que la vida de un enfermo ya no tiene valor intrínseco. En tal caso, se vuelve al argumento inicial: el fundamento real de la eutanasia voluntaria e involuntaria es la falta de valor intrínseco que se atribuye a la vida del enfermo»32. La voluntariedad no se libra del baile terminológico que caracteriza todo lo relacionado con la eutanasia. Así, como hemos visto,

32. FERNÁNDEZ-CREMUET, Senado, 20 de abril de 1999, n. 421, p. 12.

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otra terminología adoptada distingue entre eutanasia voluntaria, no voluntaria e impuesta, refiriéndose con esta tercera a la que antes hemos denominado involuntaria33. Está claro que los tipos no voluntaria e impuesta son eutanasias que prescinden de la voluntad del paciente, aunque la tercera de forma más explícita. En última instancia, la diferenciación entre no voluntaria e involuntaria, o entre voluntaria e impuesta, en la otra terminología, atiende, más que a la voluntariedad en sentido estricto, a la condición del paciente. En el caso de no voluntaria, nos encontramos ante un paciente incompetente de cuyo consentimiento se prescinde, porque éste no es posible, en el caso de eutanasia involuntaria o impuesta, se prescinde del consentimiento, aunque éste sería posible. Evidentemente, en el segundo tipo se da un caso muy grave de imposición, que levanta una fuerte respuesta, y que, en principio, no se pretende despenalizar. Es importante considerar adelantar que un número muy relevante de personas, precisamente las más vulnerables, son sujetos a los que la imposición de la eutanasia se les realizaría siempre en la forma no voluntaria, dependiendo necesariamente de la beneficencia ajena, aplicada a la inversa de cómo solía entenderse en el principio clásico de beneficencia. Esta forma de aplicación del principio bioético a la inversa muestra hasta qué punto la autonomía no es el único parámetro, ni probablemente el principal, a la hora de construir el razonamiento eutanásico. Ballesteros distingue dos modelos de pretensión de legalización de la eutanasia en nuestros días. Uno es el modelo que reivindica la eutanasia desde la autonomía, el otro es el que se relaciona con el homicidio piadoso34. En el primero, la voluntariedad no es sólo un presupuesto, es la base de la propia argumentación a

33. MARCOS DEL CANO, A.Mª, «La eutanasia», Estudio filosófico-jurídico, op. cit., p. 60. 34. BALLESTEROS, J., op. cit, p. 52.

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favor de la eutanasia. Ahora bien, en la inmensa mayoría de los autores, y desde luego en los que tratan el asunto desde la perspectiva bioética, la autonomía se justifica o modera con una serie de condiciones objetivas que se consideran socialmente relevantes y que están presentes en los intentos despenalizadores. Se introduce así el segundo modelo de pretensión de la legalización, el del homicidio piadoso. Este modelo atiende al equívoco concepto de calidad de vida, que en origen parece dirigirse a describir un modelo de vida individual que supere la mera definición productivista. Así, algunos pueden decir que pierden dinero por ejemplo, pero ganan en calidad de vida. Sin embargo, en la interpretación bioética utilitarista ha servido para definir vidas con calidad frente a vidas sin calidad. En el segundo supuesto, que comúnmente se identifica con vidas sin dignidad, sería indicado este homicidio compasivo. Francesc Abel, desarrolló la idea, certeramente, de que las decisiones voluntarias en torno a la eutanasia expresan una ausencia de libertad, en su sentido más propio, del paciente vulnerable, que se ha visto conducido a este estado o se mantiene en él por deficiencias sociales: «Yo, tocando el ámbito de la libertad, me pregunto cómo se conjugan los elementos de libertad y los elementos de vulnerabilidad en el supuesto de una persona que se encuentre en una situación de máximo abandono, es decir, en el momento en que la persona es muy vulnerable. Pongamos un ejemplo. En una enfermedad terminal o en una soledad radical es comprensible que una persona desee poner punto final a su vida ¿pero es esto ejercicio de la libertad o bien se da la circunstancia de que precisamente la sociedad no da los medios suficientes para que esta persona pueda ejercer su libertad, y sea víctima de una situación de vulnerabilidad o de soledad radical en la cual la vida para él o para ella no tenga sentido?»35.

35. ABEL, F., Senado, 16 de febrero de 1999, n. 388, p. 3.

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Así, en este punto debemos recordar al observación repetida sobre las alternativas depresivas de los enfermos terminales, que se expresa en la variabilidad constante y cíclica respecto a su deseo de vivir o morir. Respecto a éstos, el presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría afirmaba ante la Comisión del Senado: «Lo que generalmente admitimos los especialistas en psiquiatría es que la vivencia de muerte que una persona tiene o los deseos de muerte que posee deben ser analizados desde la perspectiva de las funciones psíquicas que están alteradas. Quiero con esto significar –me parece que es importante decirlo– que en la mayor parte de las ocasiones el deseo de morir es consecuencia de un sentimiento, de un estado vivencial que implica las ganas de morir, pero cuando una persona tiene una patología psiquiátrica, desfigura, con ese deseo de muerte, con ese sentimiento, la propia realidad, su personal realidad. Esto tiene mucha importancia, porque nos va a hacer pensar que no siempre una persona que diga que quiere morirse tendrá –entre comillas– argumentos suficientemente valiosos. El segundo punto de vista es que, tanto si una enfermedad es orgánica como si es psíquica, produce un modo personal de vivir esa enfermedad. Si una persona tiene una patología somática como puede ser un cáncer, y ese cáncer esta muy avanzado y su estado es prácticamente terminal, va a quedar afectada desde el punto de vista psíquico. Lo que nosotros nos planteamos como médicos a la hora de abordar esta cuestión es que no es tanto el estudio de esos deseos de muerte que tienen los pacientes, sino el análisis de las alteraciones psicopatológicas que están presentes y –si llega el diagnóstico de un cuadro depresivo asociado a la enfermedad somática o a un cuadro depresivo asociado a una patología psíquica– llevar a cabo el tratamiento de esa patología depresiva»36.

36. Comparecencia de Salvador CERVERA ENGUIX, presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría y jefe del Departamento de Psiquiatría de la Clínica Universitaria de Navarra, Senado, 21 de octubre de 1999, n 501, p. 3.

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En consecuencia, tampoco debe despreciarse la necesidad psiquiátrica de determinar cuál es la situación real, respecto a patologías de la persona que manifiesta la voluntad de que se le mate37. Resulta, al mismo tiempo, complejo determinar el mismo sentido de su petición de muerte, que es interpretada por muchos como una petición de auxilio, de atención, o de acción paliativa sobre los dolores. 5. NOCIONES OPUESTAS DE DIGNIDAD En el debate que nos ocupa se enfrentan dos nociones de dignidad humana muy distintas. Gonzalo Herranz las ha caracterizado con las siguientes notas: La primera «proclama la dignidad intangible de toda la vida humana, incluso en el trance de morir; todas las vidas humanas, en toda la duración, desde la concepción hasta la muerte natural, están dotadas de una dignidad intrínseca, objetiva, poseída por igual por todos; esa dignidad rodea de una aura de nobleza y sacralidad inamisibles todos los momentos de la vida del hombre». En la posición proeutanásica se encontraría un concepto diametralmente opuesto: «La otra afirma que la vida humana es un bien precioso, dotado de una dignidad excelente, que se reparte en medida desigual entre los seres humanos, y que, en cada individuo, sufre fluctuaciones con el transcurso del tiempo, hasta el

37. «Luego viene la cuestión de cómo lo razona, y ese razonamiento son las explicaciones lógicas sobre la elección hecha. ¿Qué es lo que ocurre? Pues que cuando tenemos a una persona que está deprimida, opta: me quiero morir, comprende su situación, la situación de enfermo terminal, y, además, tiene una lógica aplastante, ¡quién le va a discutir!, pero si está deprimido, si está angustiado, lo que ocurre es que esta lógica esta obscurecida por una apreciación que a lo mejor está viniendo del trastorno depresivo –porque, insisto, hay depresión– o del trastorno angustioso», ORDÓÑEZ, A., Senado, 16 de febrero de 1999, n. 388, p. 26.

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punto de que puede extinguirse y desaparecer; la dignidad consiste en calidad de vida, en fundada aspiración a la excelencia. Cuando la calidad decae por debajo de un nivel crítico, la vida pierde su dignidad y deja de ser un bien altamente estimable. Sin dignidad, la vida del hombre deja de ser verdaderamente humana y se hace dispensable: esa vida ya no es vida. Entonces, anticipar la muerte es la solución apetecible cuando la vida pierde su dignidad»38. En el contexto proeutanásico la dignidad se relaciona con control sobre el proceso vital y con la apreciación de que la situación indigna afecta a la condición intrínseca del sufriente. Como afirma el profesor de la Universidad de Navarra: «El proyecto ideológico que subyace a la mentalidad con dignidad o del derecho a una muerte consiste en la aceptación de que la dignidad humana es minada, o incluso alevosamente destruida, por el sufrimiento, la debilidad, la dependencia de otros y la enfermedad terminal. Se hace, por tanto, necesario rescatar el proceso de morir de esas situaciones degradantes mediante el recurso a la eutanasia o al suicidio ayudado por el médico»39. De aquí surge el derecho a la muerte como alternativa. Esta actitud ha sido plenamente aceptada por la izquierda radical que encuentra en la deconstrucción de valores su única razón de ser, perdido su paraíso inmanente. 6. GÉNESIS DE LA DIGNIDAD Es notorio que no toda civilización coloca a la dignidad de la persona en el centro de su sistema de valores. En este sentido, el concepto de dignidad que aparece en los textos de Derechos Hu-

38. HERRANZ, G., «Eutanasia y dignidad del morir», comunicación en las Jornadas bioética y dignidad en una sociedad plural, Universidad de Navarra, octubre 1999. Ed. en Vivir y Morir con dignidad, EUNSA, Pamplona 2002, p. 174. 39. HERRANZ, G., op. cit., p. 183.

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manos de las Constituciones de postguerra, que se vincula a lo que Finnis40, entre otros, ha denominado tradición común, ha tenido una ardua génesis hasta traducirse en el concepto de «igual dignidad» del sujeto humano. La igual dignidad supone, en definitiva, la igualdad de derechos y la protección igual en los derechos fundamentales. La tesis que sostenemos es que la consideración de dignidad que parte de la postura proeutanásica difiere radicalmente de la postura central. Su aceptación supone, específicamente, que la dignidad pierde su función delimitadora del igual trato para construir, paradójicamente, una noción de vidas indignas que no difiere sustancialmente, sino tan sólo en la expresión, de aquello que en los inicios del movimiento proeutanásico del siglo XX se denominaban «vidas carentes de valor». La construcción del actual argumento en el subjetivismo, mi vida para mí carente de valor, no es tan trascendental como parece, en cuanto se exige una delimitación normativa que obliga al Estado, o al juez, o directamente al médico y luego a la junta de revisión, a delimitar en qué consiste precisamente la carencia de valor de la vida que se pretende eliminar. Desde esta perspectiva, no es preciso hacer juicio de intenciones, la lectura de un derecho propiciada por una reformulación semántica, tal como ha sucedido entre nosotros con el matrimonio, tiene implicaciones. Ahora bien, como veremos, no es aventurado ni injusto deducir una intención cuando ya se han observado las consecuencias de la relectura en el derecho comparado, o cuando los partidarios de acabar con lo que Troski denominó la superstición papista de la sacralidad de la vida humana incluyen el concepto derecho a la muerte digna en textos legales, como ocurre en la legislación regional española41.

40. FINNIS, J., «Un frágil argumento a favor de la eutanasia», en KEOWN J., La eutanasia examinada, FCE, México 2004, p. 79. 41. Vid. SERRANO RUIZ-CALDERÓN, J.M., Retos jurídicos de la bioética, EIUNSA, Madrid 2005.

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En el derecho, y en el campo político de la legislación, por otra parte, es a esto a lo que hay que atender al intentar dilucidar qué es la dignidad humana; una investigación más o menos docta sobre las acepciones históricas del concepto de dignidad que no atienda a esta cuestión, resultaría irrelevante desde la perspectiva práctica. La evolución del concepto de dignidad es paradójica respecto a su punto de partida. En efecto, en un momento afortunado de la historia sirve para justificar la igual dignidad, sin embargo, su inicio es claramente antiigualitario pues digno es lo distinto, lo excelente, lo que indudablemente no poseen todos. Esta paradoja, a juicio de Kass, no es la única. En el concepto, por ejemplo, de muerte con dignidad parecen incluirse dos acepciones diametralmente opuestas. Una, respecto a las circunstancias exteriores o a la conducta ajena, otra, respecto a la respuesta del sujeto a ese gran reto de su vida42. En un sentido, un crudo martirio es radicalmente indigno y, sin embargo, el discurso sobre la dignidad de los hombres se ha referido sistemáticamente a la forma de afrontar ese reto final. El adjetivo digno aparece así vinculado con aquello que tiene especial nobleza, derivado normalmente de su fuerza o superioridad. Hay animales dignos e indignos, tanto en determinadas tradiciones religiosas, donde vincular incluso el consumo de ciertos animales con razones sanitarias es un peculiar anacronismo, como en la literatura y la cultura en general. Así, el león es digno y la raposa no, y la vaca es digna y el cerdo no. Por ello, la literatura clásica y, especialmente, las fábulas de animales están llenas de ejemplos del ridículo de quien quiere pasar por digno sin poder serlo43.

42. KASS, J., Life, Liberty and the Defense of Dignity, op. cit., p. 206. 43. Véase la siguiente fábula: «Un águila que bajó volando, desde una elevada peña arrebató un cordero; un grajo, a la vista de esto, quiso por envidia imitarla. Y, entonces, tras tirarse con un fuerte graznido, se precipitó sobre un carnero. Pero al quedársele enganchadas las garras en los vellones batía sus alas sin poder

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En el hombre, la dignidad ha estado vinculada a ciertas funciones, guerreras y sacerdotales, y no a otras. Evidentemente, esto cambia según el sistema de valores. Estas valoraciones, indudablemente, tenían influencia sobre la atribución de bienes y honores. Igualmente, las características de dignidad se vincularon con fuerza al comportamiento propio de determinados personajes. Esto debía expresarse incluso en el porte exterior. Los romanos, por ejemplo, primaron la gravedad sobre el ingenio, y para ellos no era digno apresurarse, o gritar o tener un porte exterior o ridículo. Tal como indica Andorno, en el pensamiento de Cicerón, por ejemplo, el adjetivo digno se refiere al especial valor del hombre en relación con los animales. Este es el punto de partida de cualquier investigación ética44. En el derecho, la principal función de la dignidad se vinculaba al comportamiento exigible a una persona o cargo. En determinadas sociedades, el comportamiento indigno, que no correspondía a esa función, tenía su sanción. Para acabar de complicar la cuestión, encontramos también momentos en los que en sectores muy relevantes seguir un comportamiento jurídicamente correcto, por ejemplo, negarse a un duelo, se consideraba indigno. La extensión del concepto de dignidad a lo valioso del ser humano, de todo ser humano, se produce indudablemente con el cristianismo. Por ejemplo, Tomás de Aquino, al preguntarse la razón por la que se adopta el término persona para referirse a esas realidades que incluye a los hombres, contesta que la razón se debe a que persona denominaba una especial dignidad.

librarse, hasta que el pastor, dándose cuenta de lo que pasaba, vino corriendo y lo capturó. Tras recortarle las alas remeras, al caer la tarde, se lo llevó a sus hijos. Cuando le preguntaron qué tipo de pájaro era, dijo “Por lo que yo tengo bien entendido, un grajo; pero por lo que él se pretende, un águila”. ESOPO, Fábulas, Hscr 2, Ch,5. Versión de P. Bardenas de la Peña, Gredos, Madrid 2000. 44. ANDORNO, La distinction juridique entre les personnes et les choses à l’epreuve des procréations artificielles, L.G.D.J., Paris 1996, p. 72.

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La referencia a la dignidad, por supuesto, no es exclusiva del pensamiento religioso de hecho, la igual dignidad de los seres humanos se encuentra en la Declaración Universal de los Derechos del Hombre, sobre la que con cierto optimismo se quiso establecer el orden de postguerra. En su doble referencia contemporánea, tanto la que se refiere al valor sagrado de la vida humana, como en la acepción de base kantiana del hombre como legislador, la dignidad refiere a lo que no tiene precio. El ser digno se opone al ser que tiene un precio. Como indica el autor prusiano, en el reino de los fines todo tiene un precio o una dignidad, aquello que es superior a todo precio es digno, es lo que no admite equivalente. Digno es un fin en sí mismo. La novedad, precisamente, consiste en definir una dignidad no cuantitativa, absoluta, que se expresa en la igualdad esencial ante la ley y que no puede traducirse en una menor presencia, por ejemplo, del derecho a la vida en ningún sujeto ante el ordenamiento jurídico. En cuanto se introducen gradaciones en la dignidad, el dato natural de la diversidad de cualidades resurge. No es sólo que una menor dignidad para un determinado grupo sea inasumible, es que, además, la limitación a un grupo, una vez establecido el criterio cuantitativo se hace imposible por inconsistente. Este inconmensurabilidad, como es notorio, no actúa exclusivamente en el ámbito de la eutanasia, sino que funciona con fuerza en torno a absolutos morales, en conexión con el asesinato del que se derivan, por ejemplo, ventajas sociales. De ahí la definición del carácter religioso del argumento contra el asesinato. En palabras de Spaemann «¿Por qué religioso? Porque el argumento se entiende únicamente cuando los hombres descubren algo sagrado. Lo sagrado es lo inconmensurable, lo que no se puede fundar ni derivar funcionalmente, lo bueno entendido como predicado absoluto»45.

45. SPAEMANN, R., Felicidad y benevolencia, Rialp, Madrid 1991, p. 150.

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Para Spaemann, este carácter incondicionado remite a la dignidad humana. En palabras del mismo autor: «Cuando Kant dice que el hombre no tiene valor, sino la dignidad, la palabra dignidad significa lo inconmensurable, lo sublime, lo que hay que respetar incondicionalmente. Esta condición absoluta, no relativa, se puede interpretar de dos modos; o bien desde la perspectiva de la inclinación instintiva, como algo que, careciendo en sí mismo de valor, adquiere significado exclusivamente por su relación con otra cosa igualmente insignificante, con lo que la conexión significativa en su conjunto queda privada de significación (ésta es la posición del nihilismo); o bien como descubrimiento del carácter radicalmente absoluto del sujeto finito, que le permite aparecer con un resplandor que no es el suyo»46. Con su habitual precisión, Eudaldo Forment señaló ante el Senado la diferencia que existe entre dignidad de la vida y dignidad personal, y lo inconveniente que es hacer depender ésta de aquélla. En efecto, esta dependencia, como la reducción de la dignidad a la dignidad moral, imposibilita la igualdad entre las personas y socava el fundamento de todos nuestros derechos fundamentales. En palabras de Forment: «En este argumento que hemos leído y oído todos muchas veces hay una grave confusión entre la dignidad de la vida y la dignidad de la persona. La dignidad del hombre no está en su modo de vivir, sino en su ser personal. La persona tiene siempre la misma dignidad desde su inicio hasta su fin, esté en las condiciones que esté, de salud, de enfermedad, de riqueza, de raza, de pensamiento. La dignidad personal no se fundamenta nunca en aspectos biológicos, éticos o de otro tipo. Desde una metafísica del ser, del último sentido de las cosas, la persona, a diferencia de todo lo demás, expresa directamente este núcleo esencial, este acto que explica racionalmente la realidad, por cierto misterioso, y que este ser propio de cada persona es lo que le da su carácter perma-

46. SPAEMANN, R., op. cit., pp. 159-160.

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nente. Siempre se es una persona actual, nunca se es persona en potencia, siempre en acto, además, siempre se es persona en el mismo grado»47. Esta condición personal se vincula con el derecho a la vida, que se mantiene intacto aun en los procesos de mayor deterioro de la dignidad de la vida. De nuevo con Forment: «Por consiguiente, desde esta doctrina se puede decir que el derecho a la vida que deriva de la dignidad de la persona es un derecho que tiene todo hombre por ser persona, o si se quiere en un lenguaje menos metafísico, por pertenecer a la especie humana. La enfermedad no afecta a este derecho, no se puede hacer depender el derecho a la vida de la calidad de ésta, a una mala calidad de vida. El dolor y la muerte no sirven para medir la dignidad de la persona. Esto es un convencimiento básico de la humanidad que ha ido progresando moral y jurídicamente en todos los hombres y en todas las naciones y, por supuesto, afirmado y protegido por todas las sociedades»48. El concepto de dignidad ontológica fundamenta, a su vez, el de dignidad ética y remite al problema de la libertad y de la volición. El enfrentamiento teórico se produce, entonces, entre quienes sostienen la dignidad de toda persona humana y entre quienes dicen que si ésta pide la muerte debe proporcionársele. En definitiva, no es admisible para nuestro propósito, una definición de dignidad que se pueda volver contra aquéllos que no alcanzan a cumplir plenamente unos determinados parámetros. El problema fundamental procede de introducir un criterio cuantitativo, que se suele describir más bien como cualitativo, en la definición de dignidad; la novedad que se pretende con este criterio cuantitativo no es tal. Este criterio permite definir sujetos

47. FORMENT, E., Senado-Comisión, 26 de octubre de 1999, n. 502, pp. 2-3.

48. FORMENT, E., Senado-Comisión, 26 de octubre de 1999, n. 502, p. 3.

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con más dignidad y con menos dignidad, procediendo a crear una escala de hombres en función de sus cualidades, escala que se ha realizado según los criterios vigentes en la época. De hecho, este proceso es el que ha permitido históricamente la descripción de sujetos en el orden social que carecían totalmente de dignidad, junto a otros que tenían una menor dignidad. Este criterio no se ha utilizado, precisamente, en beneficio de los definidos como indignos, y no hay razón para pensar que esta constante histórica no se va a reproducir en el futuro. En esta línea se sitúa la consideración de que la dignidad es un dato cultural, entendido aquí como relativo y no esencial a la persona humana, aunque habría que aclarar en qué sentido se dice esto de «no esencial». En cierta forma, podríamos pensar que quienes así se expresan piensan que la concesión de dignidad es una atribución arbitraria. Esta consideración suele basarse en una fundamentación biologista, a veces, muy radical. 7. EL CARÁCTER CAMBIANTE DE LA PERSONA No puede dudarse de que los partidarios de la eutanasia han encontrado, aparentemente, en los argumentos de la dignidad, un punto débil. Ellos no dudan de las excelencias de la vida humana, aunque algunos, no todos, no las distingan de las de la vida animal. Sin embargo, insisten en que, precisamente en los casos en los que ellos preconizan la eutanasia, estos datos de excelencia no están presentes. Téngase en cuenta que este argumento sería valido para diversas formas de eutanasia, no precisamente la consciente voluntaria, sino las formas que han sido denominadas no voluntarias. La argumentación se construye sobre la base de que la existencia de valores personales en un sujeto determinado es observable a lo largo de su vida. En este punto, cada uno de nosotros fue persona a partir de un momento no identificable con el inicio es-

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tricto de nuestra biografía, somos personas y lo podemos dejar de ser aunque sigamos vivos en un sentido estrictamente biológico. Es más, desde esta perspectiva, hay quien nunca será persona, es una vida humana, la vida del hombre no especialmente valiosa en sí misma, pero no debe tener la protección personal. Tal como resume Mosterin, manteniendo estas tesis «Aunque en el sentido indicado, y por definición, todos los humanos son personas, en otro sentido, distinto, usado frecuentemente por los médicos, psicólogos y bioéticos, y por nosotros en lo que sigue, no todo los humanos son personas, sino solo aquellos en posición de ejercitar las típicas capacidades mentales humanas. Una persona es un ser humano en el pleno uso de sus facultades mentales o corticales (así llamadas porque están situadas en el córtex cerebral), tales como la conciencia, la memoria, el lenguaje, el pensamiento, la toma de decisiones y los sentimientos conscientes. Los embriones, los fetos y los bebés no son todavía personas. Tampoco lo son los humanos con una disminución mental severa, los pacientes de la enfermedad de Alzheimer en estado avanzado, y los moribundos que sobreviven en hospitales (a veces, incluso años) en estado vegetativo persistente o en coma, conectados a máquinas que suplen sus funciones vitales»49. Es decir, en el caso de la eutanasia voluntaria, uno podría tomar precauciones para cuando deje de ser persona y paradójicamente ejercer entonces su derecho más personal. El dualismo, casi diríamos atomismo, inscrito en esta posición ha sido señalado con acierto por autores como J Finnis50. En buena medida, se admite la versión clásica de las almas, pero entendida en un sentido de superposición que no parece, desde luego, muy aristotélico. Se tiene primero un alma vegetal, eso se dice de los embriones, luego un alma meramente animal –¿quizás

49. MOSTERIN, J., La naturaleza humana, Espasa, Madrid 2006, p. 344. 50. FINNIS, J., «Respuesta a la primera réplica de John Harris», en La eutanasia examinada, FCE, México 2004, pp. 104 y ss.

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los niños en sus primeras fases?–, luego un alma humana que es la que al manifestar las cualidades denotan la persona. Igualmente, por circunstancias de la vida, podemos ir perdiendo nuestras condiciones y seremos reducidos a uno de los estados anteriores. En estos casos, el principio de sacralidad de la vida humana, o si se prefiere la protección jurídica y moral de la vida humana, no actúa. En última instancia, al matar producimos un bien; desde una perspectiva utilitarista, los bienes y males contemplados como consecuencia de la acción. Es interesante revelar que el movimiento eutanásico nunca ha circunscrito estos bienes y males a una percepción del sujeto, pues en algunos casos no la ha adquirido, no la tiene ya o es irrelevante desde el punto de vista social. De esta forma de razonar podemos señalar, al menos, dos riesgos, uno es la consideración de la capacidad o discapacidad como elemento definidor o privador de la humanidad, otro es la arbitrariedad. En efecto, los límites de personalidad se vuelven arbitrarios, bien sea en el ámbito temporal, cuando en determinado momento convencional se desarrolle esta u otra cualidad, bien en el cualitativo, ¿cuál es el grado de inteligencia, de percepción del propio interés, de capacidad de goce que marca el nivel de diferencia? Todo esto no obstaría, sin embargo, la razón de los críticos, en todo caso parecería una falta de radicalidad enmendable con el tiempo. Sin embargo, la cuestión es que para sustentar su posición se basan en una definición muy interesada de lo que es la personalidad y en una consideración muy inadecuada de lo que es una vida personal. En su respuesta a la argumentación de Harris sobre los intereses críticos, Finnis ha sintetizado lo que la tradición común entiende por persona y el valor de la vida humana: «A diferencia de Harris, la tradición común afirma que cuando un ser humano producto de la concepción humana tiene los primordios epigenéticos de un cuerpo humano suficientemente normal para constituirse en la base orgánica de actos intelectuales, no es sólo un ser humano o un individuo, sino una verdadera persona. Y tal

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individuo corporal es irrevocablemente una persona corporal no sólo desde su nacimiento sino hasta su muerte, sin importar que alguna vez haya realizado actos intelectuales o que se ha visto temporal o permanentemente impedido para realizarlos por enfermedades, lesiones, inmadurez o senilidad. Aun cuando puede haber personas corporales no humanas, no existen individuos humanos que no sean personas»51. Tal como ha dicho igualmente Andorno, el concepto de persona es una realidad que supera la actividad neuronal. «Su presencia no depende del ejercicio actual de la razón o la conciencia. La noción de persona tiene carácter ontológico y no simplemente fenomenológico»52. Por otra parte, y como hemos señalado, la posición criticada convierten la definición de persona en una selección arbitraria e inconcreta que diferencia los seres humanos personales de los no personales, y todo ello para evaluar el derecho a la vida y la proscripción del homicidio. En definitiva, nos encontramos ante un conjunto de cualidades que entran y salen de los sujetos confiriéndoles la valiosa condición personal. Por ello, acierta plenamente Andorno cuando insiste en que la noción de persona que se adopte, y por ende la dignidad a ella atribuida, tiene una enorme trascendencia sobre el derecho. En consecuencia, no es posible mantener la actitud de eliminar la discusión como si fuera un problema filosófico parcial del que se puede prescindir. También la libertad tiene diversas acepciones filosóficas, pero alguna de ellas son inconsistentes con el sistema de Derechos Fundamentales y con la tradición que ha construido la igual protección para todos. La actitud de identificar la persona con todo ser humano vivo «conduce a adoptar una actitud de respeto hacia todo individuo

51. FINNIS, J., La eutanasia examinada, op. cit., p. 79. 52. ANDORNO, R., Bioética y dignidad de la persona, op. cit, p. 62.

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humano, cualquiera sea su edad o su estado de salud, y por consiguiente, a juzgar que ciertas prácticas, tales como el aborto, el infanticidio, la experimentación con embriones o la eutanasia son éticamente inaceptables»53. Por el contrario, la posición que exige alguna condición añadida para reconocer la condición de persona «conduce a una actitud de indiferencia hacia los seres humanos más débiles, que pueden ser expuestos a tratamientos degradantes o directamente suprimidos sin ningún remordimiento». Como sigue indicando Andorno, en palabras de Spaemann, esta actitud llevaría a los hombres a convertirse en jueces de la humanidad de otros, que es lo contrario de lo que se exige desde la perspectiva de los derechos humanos. La cuestión, centrada por la doctrina, establece así la radical diferencia que puede observarse entre el reconocimiento de una realidad que es digna, la vida humana, que es aceptada en sus características por el ordenamiento, y la construcción de un sistema de aceptación o rechazo de los hombres ante el propio ordenamiento. La evolución actual, en cuestiones tan fundamentales como la vida en sus primeras y sus últimas fases, parece dirigirse hacia este juicio que permite discriminar entre unos hombres y otros de una forma radical, desconocida por nuestro ordenamiento desde hace más de un siglo.

53. ANDORNO, R., Bioética y dignidad de la persona, op. cit., p. 70.

Capítulo XVIII

Eutanasia neonatal. Limitación del tratamiento en las unidades de cuidados intensivos neonatales Mª Elena Martín Hortigüela Cirujano pediátrico Máster en Bioética

1. INTRODUCCIÓN Uno de los problemas emergentes de la bioética actual es el de la ética de las decisiones médicas en las inmediaciones de la muerte. No es banal considerar que las mayores dificultades éticas en el campo de la medicina actual se presentan, precisamente en lo que se refiere al inicio y al final de la vida. Además, muchos de los problemas éticos de la medicina se van desplazando hacia la pediatría y, más frecuentemente, a la época perinatal. Generalmente, las decisiones éticas son relativamente fáciles, incluso intuitivas, al proteger la salud y la vida por encima de los costes económicos y psicosociales. Las dificultades se presentan cuando los resultados son inciertos y el tratamiento puede ser doloroso y caro o causar la prolongación del sufrimiento. Esto deviene más complejo cuando afecta a los recién nacidos. Éstos dependen totalmente de padres, médicos y Estado para proteger sus intereses. Ellos no pueden ser informados o tomar decisiones personales. Sus valores personales son los de sus padres, atemperados sólo por la sociedad, como veremos. Nuestras perplejidades éticas surgen, como casi siempre, de nuestras posibilidades técnicas. Los avances tecnológicos aplicados

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a los cuidados neonatales han determinado una mayor supervivencia de niños gravemente enfermos y ello ha supuesto, en un contexto de gran incertidumbre pronóstica, una dificultad cada vez mayor en la toma de decisiones clínicas y un aumento paralelo de nuevos y complejos dilemas éticos. Los niños con malformaciones congénitas que antes eran incompatibles con la vida, ahora pueden mantenerse con vida con intervenciones a veces «heroicas»; pero, habitualmente, el defecto subyacente y sus consecuencias neurológicas no pueden mejorarse. Durante este período surge a menudo el dilema de reanimar, continuar un tratamiento agresivo, o bien no tomar ninguna actitud activa ante un determinado caso, sin olvidar que los médicos deben respetar la vida humana y su dignidad así como cuidar la salud del individuo y de la comunidad. La aplicación creciente de tratamientos agresivos de eficacia en ocasiones dudosa y muchas veces no suficientemente validados plantea la siguiente cuestión: ¿dónde está el límite entre lo que es posible técnicamente y lo que es razonable, éticamente razonable? Es este desequilibrio entre el rápido desarrollo tecnológico y el estado estacionario de las consideraciones sociales y éticas de las consecuencias de esta tecnología lo que puede haber llevado a ese «miedo» que inspiran los cuidados intensivos. Frecuentemente, quien pide que se le aplique la eutanasia no hace otra cosa que pedir a la medicina que le libre de la medicina: de ciertos abusos, del «ensañamiento terapéutico», de situaciones de dolor que la medicina no hace sino prolongar indebidamente. Hace unos años no preocupaba el riesgo de prolongar indebidamente un proceso de muerte o de realizar prácticas médicas «fútiles» y desproporcionadas al bien del paciente. En muchos casos no se podía hacer nada, ni útil ni fútil. En siglos pasados, el cuidado de los recién nacidos (rn) se limitaba a los gestos bien intencionados de padres, comadronas y médicos. Se han descrito esfuerzos aislados para salvar un rn en peligro con el uso ingenioso de hornos, cajas de zapatos y cuentagotas, ya que la tecnología so-

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fisticada para el cuidado de los bebés prematuros, enfermos o con malformaciones es un fenómeno relativamente reciente. Desde 1960 se han introducido en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) máquinas, artilugios y minúsculos mecanismos a una velocidad de vértigo, con poco tiempo para probar su eficacia, identificar sus riesgos o evaluar su coste-efectividad. Tampoco ha habido tiempo para pensar: «Sólo porque podemos, ¿es lo mejor que podemos hacer?». La medicina de las últimas décadas está pugnando por establecer unos principios racionales y de universal validez que dirijan al médico en sus intervenciones diagnósticas y terapéuticas. Los gestores sanitarios, los médicos, los enfermos y la sociedad entera intentan definir unos principios que señalen el límite entre lo útil y lo fútil. En muchos contextos y de muchas maneras se preguntan si la neonatología es un éxito dramático o un esfuerzo equivocado. Aquéllos que empezaron a temer esto último se fijaron, al menos en parte, en la alta incidencia de morbilidad a corto y largo plazo descrita en los supervivientes de los modernos cuidados intensivos neonatales. No era suficiente con preguntar: ¿Pueden sobrevivir? Era crítico preguntar: ¿Cómo lo hacen? Por eso, gran parte de los neonatólogos se plantean ahora una aplicación selectiva de las opciones terapéuticas –lo que algunos llaman no-tratamiento selectivo–. Sin embargo, algunos problemas estrictamente médicos hacen difícil la aplicación de un tratamiento selectivo neonatal. En primer lugar, con frecuencia es complicado establecer un diagnóstico preciso en un rn, sobre todo precozmente. En segundo lugar, el pronóstico es muchas veces incierto. En tercer lugar, la actuación médica es en muchas ocasiones urgente y no puede demorarse salvo a costa de disminuir las posibilidades de supervivencia o aumentar el riesgo de secuelas posteriores en el niño. La pregunta no es si podemos tratar a ese rn con todas las modalidades terapéuticas a nuestro alcance, sino si debemos hacerlo. ¿Con qué bases, de acuerdo a qué criterios y determinado por

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quién podrá un médico negar o suspender un tratamiento a un rn malformado o con graves problemas neonatales? 2. CRITERIOS DE SELECCIÓN Por ahora, no hay criterios médicos fiables para valorar en la sala de partos si un prematuro extremo de bajo peso (PEBP) en concreto sobrevivirá. Si sobrevive, es poco posible predecir si será normal o quedará leve o gravemente dañado. Se presenta así un verdadero problema para el equipo que lo atiende. Por una parte, para algunos niños un tratamiento agresivo no sólo no se puede probar que sea beneficioso, sino que incluso puede serles perjudicial. Además, podemos estar gastando mucho dinero en un niño cuya supervivencia y capacidad funcional es cuestionable, en detrimento de la ayuda para otros. Por otra parte, podemos pensar que un bebé no tratado enérgicamente podría haber sobrevivido razonablemente intacto con la aplicación de una terapia más agresiva; sin ella seguramente morirá. Es un dilema cruel. Las opciones pueden estar no tanto entre «correctos» e «incorrectos» absolutos como entre bienes y daños mayores o menores. Además de las estadísticas de supervivencia, el pronóstico se evalúa en términos de morbilidad, incluyendo la retinopatía del prematuro, hemorragia intraventricular, ceguera, sordera y varias formas de retraso mental y retraso del desarrollo neurológico. La interpretación de estos datos es más compleja, y a menudo más problemática, que el análisis de las estadísticas de supervivencia. Un «buen» resultado, en términos de morbilidad, introduce el controvertido elemento de los juicios de valor respecto a lo que constituye «bueno» y quien lo define. Estos juicios de valor son innecesarios en la clara demarcación de blanco y negro entre la vida y la muerte. Se manejan criterios de calidad de vida, futilidad y criterios económicos.

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2.1. La calidad de vida Es uno de los principios invocados con mayor frecuencia. Ningún autor aporta una definición precisa del concepto «calidad de vida». Por el contrario, lo que habitualmente se entiende como tal se caracteriza principalmente por los dos parámetros siguientes: — un estado subjetivo de bienestar suficiente en todos los aspectos (físico, psíquico, social, familiar, espiritual) que sólo puede ser valorado por cada individuo en particular. — una autonomía personal suficiente (capacidad de comunicarse, realizar las actividades más cotidianas, ...) y la ausencia de síntomas (dolor, lesiones invalidantes), como parámetros objetivos. La calidad de vida es siempre un parámetro relativo que nos sirve para valorar la mejoría o empeoramiento del estado de salud de un paciente. La calidad de vida no es sinónimo de dignidad de la persona. Toda persona humana posee la misma dignidad independientemente de su estado de salud. Aunque la calidad de vida de un enfermo sea muy pobre, continúa constituyendo un ser con una dignidad indestructible. Uno de los objetivos de la Medicina Paliativa se concreta en mejorar la calidad de vida de los enfermos sin que esto pueda suponer nunca que existan vidas que «no merecen la pena ser vividas» debido a su «baja» calidad («wrongful lives»).

2.2. Acto médico fútil Es aquél cuya aplicación está desaconsejada en un caso concreto porque no es clínicamente eficaz (comprobado estadísticamente), no mejora el pronóstico, síntomas o enfermedades intercurrentes o porque produciría previsiblemente efectos perjudiciales razonablemente desproporcionados al beneficio esperado para el paciente o sus condiciones familiares, económicas o sociales.

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La futilidad es la cualidad de un procedimiento aplicado a un caso clínico determinado. Un acto médico puede ser útil en determinadas ocasiones, pero fútil en muchas otras. No existen actos médicos fútiles per se –excepto aquéllos que ni siquiera producen un efecto fisiológico en el paciente–, sino que se convierten en fútiles al ser aplicados a un enfermo determinado y con los requisitos explicitados. La prudencia del médico, junto con el estudio y el consenso de los médicos, deben concretar los límites de eficiencia que se consideran razonables para la aplicación o rechazo de los procedimientos médicos. La definición hace referencia tanto a los criterios médicos objetivos como a la desproporcionalidad entre el beneficio esperado y los efectos perjudiciales que puede producir un acto médico determinado. Engloba también los factores familiares, económicos y sociales. En estos últimos criterios se debe velar por el carácter razonable de la decisión del paciente. La futilidad conlleva la no-indicación del acto médico. 3. ESTRATEGIAS EN SITUACIONES DE INCERTIDUMBRE PRONÓSTICA

Tras las observaciones realizadas por Young en diferentes países, Nancy Rhoden, de la Universidad del Estado de Ohio, caracterizó en 1986 diversas estrategias que se han convertido en las más utilizadas entre los neonatólogos para clasificar la toma de decisiones en condiciones de elevada incertidumbre. De modo esquemático son: A) «esperar hasta la casi certeza». Es la que caracteriza la actitud de los médicos en EE.UU. y consiste en tratar agresivamente todos los PEBP hasta tener certeza virtual de que no están siendo beneficiados o de que realmente están siendo dañados. En esa si-

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tuación, al menos teóricamente, la toma de decisiones desde el punto de vista ético es poco problemática. Los efectos de equivocarnos hacia el lado de la vida son que: — salvamos algunos niños que de otro modo habrían muerto, — sobretratamos muchos que finalmente morirán después de un período más o menos largo de sufrimiento, — causamos daño inmediato y largo sufrimiento a muchos de los que sobrevivirán, — gastamos una enorme cantidad de dinero en cuidados intensivos. B) «pronóstico estadístico». Es el modelo sueco de no iniciar tratamiento en bebés cuyo pronóstico es incierto en el mejor de los casos o terrible en el peor de ellos, según un determinado perfil o nivel de riesgo de mortalidad y morbilidad, al ser muy improbable que se beneficien de dicha terapéutica (este nivel se sitúa ahora en 750 g. y 25 s.). Esta estrategia identifica el peor resultado posible con la supervivencia de un niño con secuelas graves. El efecto es que: — proporciona tratamiento similar a pacientes similares, — algunos de los que mueren podrían haber sido salvados, — el daño inmediato y el sufrimiento a largo plazo se minimizan, — los recursos sociales limitados se conservan. C) «pronóstico individualizado». Es el enfoque intermedio que caracteriza a la práctica neonatal británica. Se empieza el tratamiento y esta decisión se reevalua regularmente de acuerdo con las indicaciones pronósticas clínicas y con los resultados estadísticos como datos base. Si existe una alta probabilidad (aunque no certeza) de grave incapacidad personal, se ofrece a los padres la opción de interrumpir el tratamiento antes de que sea absolutamente seguro que un determinado niño morirá o acabará con

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tales incapacidades que no podrá mantener una mínima relación con su entorno. Esta estrategia reconoce y acepta abiertamente la incerteza del pronóstico, la pluralidad de los puntos de vista sociales y la capacidad del tutor, generalmente el padre, para escoger entre las opciones de tratamiento cuando la razón beneficio/carga es incierta. La parte crítica de esta estrategia es esta múltiple opción y la cuestión clave es el umbral de probabilidad que se exigirá por parte de médicos y/o padres para tomar una decisión de notratamiento. — salva más individuos per capita que en Suecia, pero menos que los rescatados en EE.UU., — minimiza el daño inmediato y el sufrimiento largo, — conserva los recursos finitos en menor extensión que en el caso de Suecia y mayor que en EE.UU. Estas estrategias serían, a su vez, consecuencia de los distintos sistemas sanitarios existentes, valores diferentes, etc. Estas diferencias se pueden atribuir a: UÊ Ê“i`ˆVˆ˜>ÊÜVˆ>ˆâ>`>Êi˜Ê-ÕiVˆ>]Ê-ˆÃÌi“>Ê >Vˆœ˜>Ê`iÊ->Õ`Ê en Gran Bretaña y las fundaciones privadas y públicas en EE.UU., UÊ Ê`ˆviÀi˜Vˆ>ÃÊÀiˆ}ˆœÃ>Ã]ʓœÛˆ“ˆi˜ÌœÃÊ«Àœ‡Ûˆ`>] UÊ Ê“ˆi`œÊ>ʏ>ÊÀi뜘Ã>Lˆˆ`>`ʏi}>Ê­“>ޜÀÊi˜Ê՘œÃÊ«>‰ÃiÃʵÕiÊ en otros). 4. ¿QUIÉN TOMA LAS DECISIONES? El juego de fuerza entre santidad de vida y calidad de vida se ha saldado, al menos en los tribunales, a favor del derecho a la autodeterminación, incluyendo el derecho a morir tanto como el derecho a vivir. En EE.UU., desde la sentencia de Karen Quinlan, el paciente tiene derecho a la autodeterminación, incluyendo el derecho a la suspensión del tratamiento a petición propia. Y lo que es más,

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este derecho de autodeterminación no se pierde ni cuando deviene incompetente. Sus representantes actuarán según sus preferencias, expresadas cuando era competente. Pero ¿qué sucede con el que nunca fue competente? ¿Quién toma la decisión por un rn con problemas que amenazan su vida que no tiene una directiva escrita previa; que no tiene una historia vital que exprese sus preferencias personales; que, de hecho, ni siquiera ha hablado nunca?

4.1. El caso Messenger: el derecho de los padres a determinar si se usa tratamiento agresivo en un rn prematuro. Gregory Messenger, un dermatólogo de Michigan, fue acusado del homicidio involuntario de su hijo, un rn extremadamente prematuro. Antes del parto, el neonatólogo les había dicho a los padres que en la edad del feto la mortalidad era del 50-70% y que si sobrevivía había un 20-40% de posibilidades de una hemorragia intraventricular grave. El rn se conectó a un respirador a pesar de las explícitas instrucciones de los padres de que no querían que se emplearan medidas agresivas o de reanimación en su hijo de 780 g. y 25 s. de edad gestacional. Como el neonatólogo dijo que no podía cumplir sus deseos en esos momentos, el padre pidió quedarse a solas con su hijo. Entonces lo desconectó del ventilador y lo dejó en brazos de su madre hasta que murió, segundos después. Su abogado argumentó que, dado el estado médico precario del niño, los padres tenían derecho a decidir si instaurar o no medidas médicas agresivas. El jurado absolvió al padre de todos los cargos.

4.2. Los «Child Abuse Amendments» Históricamente, los padres han sido autorizados, como los representantes naturales, a decidir sobre la atención sanitaria de sus

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hijos. La primera razón ofrecida para apoyar el respeto a las decisiones de los padres con respecto a la atención médica de sus hijos es que la decisión «pertenece de manera apropiada a aquéllos que cargan con la responsabilidad del bebé». La segunda es que un padre es el más adecuado para abogar por el bienestar de su vástago y quien mejor escogerá el plan de tratamiento que proteja más los intereses del niño. Hasta el caso Baby Doe1, a los padres se les daba la, a menudo incuestionable, autoridad en estas áreas. Así, el temor de que algunos rn recibieran un tratamiento insuficiente llevó a la legislación estadounidense a elaborar en 1984 unas disposiciones federales (Child Abuse Amendments) que buscaban asegurar un tratamiento médico apropiado a todos los rn con minusvalías. Fueron redactadas para asegurar un equilibrio entre el derecho a la vida de los bebés en peligro y «cualquier interés que estos mismos individuos tuvieran en negarse a intervenciones médicas injustificadas». Los «Child Abuse and Neglect and Discrimination Against the Handicapped Statutes» (CAA): a) ordenan tratamiento agresivo para todos los rn, excepto aquellos neonatos para los que los cuidados intensivos sean juzgados, desde el inicio, clara y obviamente fútiles, b) redefinen las decisiones de no-tratamiento como abuso o negligencia respecto al niño o como discriminación contra el discapacitado, c) ignoran toda la evidencia, al alcance actualmente, acerca de la incerteza del resultado del tratamiento y de las «buenas intenciones» de aquéllos que trabajan en las UCIN.

1. En 1982, los padres de Baby Doe rechazaron la cirugía que salvaría la vida de su hijo rn con síndrome de Down y atresia de esófago. Las numerosas protestas forzaron al gobierno a prohibir la consideración de la calidad de vida cuando se toman decisiones de tratamiento médico en rn con anomalías graves.

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Según los CAA, únicamente constituiría justificación para negar tratamiento médico a un niño: — un estado de coma irreversible, — un tratamiento que suponga meramente la prolongación de la agonía, — un tratamiento juzgado virtualmente inútil o inhumano. La vaguedad y dificultad para poner en práctica algunos de estos criterios generaron un ambiente de gran desconfianza y temor entre profesionales y padres y dieron lugar a un amplio debate. Estas medidas parecen haber producido al menos dos consecuencias no buscadas: a) Es posible que muchas personas con profesiones dedicadas a la asistencia sanitaria y a la defensa de los niños, junto con el público en general, hayan interpretado erróneamente estas exigencias federales. El lenguaje real de los CAA puede permitir una mayor discreción de los médicos de la que algunos tienen en cuenta. El médico, de acuerdo con los padres, podría incluso abstenerse de proporcionar hidratación y nutrición cuando estimara que estas medidas «no son apropiadas». b) La atención concentrada en salvar a los niños ha obstaculizado la atención sobre el posible abuso del tratamiento médico de apoyo vital (TMAV). Después de los CAA, los informes de dos encuestas entre neonatólogos indicaron que muchos profesionales especializados se sentían legalmente coaccionados a proporcionar TMAV a los niños, aun cuando su juicio médico y las opiniones de los padres coincidieran en que era preferible renunciar al tratamiento. Las «reglas Baby Doe» representan el primer intento legislativo de EE.UU. para regular las decisiones de tratamiento de los médicos relacionadas con la intervención al inicio de la vida. Las normas fueron criticadas como demasiado distantes de la realidad de la toma de decisiones clínicas, sin correspondencia con

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las regulaciones relativas a adultos incompetentes o ineficaces a la luz de otras políticas acerca de la atención médica infantil menos protectoras. Para la Ley de Derechos Civiles (Civil Rights Law) de 1989, si el tratamiento que se proporciona es virtualmente fútil, es inhumano. Sin embargo, cada estado impone a los padres el deber de proporcionar los cuidados médicos sin tener en cuenta las necesidades físicas o mentales de sus hijos, pero no exige que todos los bebés sean mantenidos con vida tanto como la tecnología lo permita. La decisión del tribunal en el caso Rosebus (1992) apoyó el derecho a negar o retirar el TMAV como un aspecto de la doctrina de ley común del consentimiento informado. Los padres eran los sustitutos legales apropiados para ejercer ese derecho por sus hijos. En diversos países del mundo anglosajón también se reconoce a los padres un papel básico en la decisión. Ellos son los que tienen la responsabilidad moral y legal de decidir según el mejor interés de su hijo. Las premisas son información suficiente, imparcialidad, estabilidad emocional y coherencia en las decisiones. En nuestro medio y, en general en la cultura mediterránea, la mayor parte del peso de la decisión recae en los médicos, al no aceptar, a priori, un papel responsable de los padres. Por otra parte, la escasez de regulación legal contribuiría a favorecer entre los profesionales un temor a posibles complicaciones legales. La discreción de los padres en la decisión no es absoluta. El niño tiene derecho a que no se le exponga a tratamientos inútiles o desproporcionados que suponen un alto coste en sufrimiento físico para el paciente, emocional para la familia y de recursos para la sociedad. Los intereses que, potencialmente, entran en conflicto con el mayor interés de un bebé incluyen el deseo de un hijo perfecto, incapacidad o falta de voluntad de aceptar un niño con retraso mental o neurológico, el temor a las cargas económicas, el temor

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al impacto sobre la estabilidad del matrimonio, preocupación acerca del impacto en el bienestar de los hermanos o el efecto de la imagen social. Las razones por las que los padres piden la continuación de tratamientos agresivos e inútiles que pueden producir dolor y sufrimiento en los rn en situaciones de riesgo vital podrían incluir las convicciones religiosas de los padres, el temor al impacto de la pérdida de un hijo sobre el matrimonio, la incapacidad a la negación e incluso, en algunas situaciones, el temor a ser acusados si la muerte del niño pudiera ser relacionada con antecedentes de los padres, tales como drogadicción, alcoholismo, traumatismos, intento de aborto o abandono. Si se debe tomar una decisión urgente, en una situación de vida o muerte, hay dos opciones: — si los hechos médicos son ciertos, se debe tomar la medida médica apropiada lo más pronto posible, antes de que se añadan nuevos daños por el retraso. Una vez pasada la situación de urgencia, deben continuar los esfuerzos para mantener la comunicación con los padres, — si los hechos médicos son inciertos, el médico debe actuar en la presunción a favor de preservar la vida hasta que la situación se aclare. En una situación no urgente, se pueden considerar diversas situaciones: — rechazo médico del tratamiento, — rechazo del consentimiento paterno. En ambos casos se debe intentar resolver el desacuerdo a través de una mayor comunicación. Puede ocurrir que los padres decidan en contra de lo que razonablemente se considera de mayor interés para el niño. Se debe intentar llegar a un acuerdo. Se ha de encontrar el equilibrio entre el derecho del niño a que se respete su dignidad como persona y el derecho de los padres a decidir por sus hijos pequeños, pero siempre a favor del interés del niño.

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Los padres pueden escoger entre alternativas de tratamiento médicamente razonable, pero no prescribir tratamientos o pedir que sean «maltratados». No es ley que los médicos deban hacer todo lo que los padres quieran. La mayoría de los padres no desean que su bebé reciba un cuidado inapropiado o innecesario. Sin embargo, cuando se les pregunta acerca de qué quieren hacer dicen: «Háganlo todo». Los médicos pueden sentirse entonces empujados a hacer cosas que pueden no ser las apropiadas. Es esencial aclarar con los padres qué quieren decir cuando dicen «Háganlo todo». Esta petición de hacer todo necesita que se definan tanto el final como los medios de ese hacer todo. Los padres, poco conocedores de la tecnología médica más agresiva, escasamente pueden comprender las consecuencias negativas de esa petición. Algunas modificaciones de esa petición incluyen «Hagan todo... lo apropiado, lo necesario, lo posible, lo razonable, lo que harían por su propio hijo». El tratamiento no es necesario si se dirige sólo a un problema secundario, pero no cura el problema subyacente que está causando la muerte del niño. El caso Baby K ilustra las dificultades que se encuentran al utilizar mecanismos legales para resolver problemas éticos. El resultado puede ser la compulsión legal de actos que son indeseables desde un punto de vista moral, así como respecto al uso de recursos. Leyes correctas producen a menudo resultados erróneos (Anexo I). 5. LA SITUACIÓN EN EE.UU. 5.1. Criterios de la AAP La Asociación Americana de Pediatría (AAP) apoya la toma de decisiones individualizada sobre el tratamiento médico que prolongue la vida para todos los niños, con independencia de la edad. Considera que padres y médicos deben tomar conjuntamente

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decisiones razonadas sobre los niños críticamente enfermos utilizando los principios del «permiso informado»2. Tales decisiones deben considerar los beneficios y las cargas de los tratamientos alternativos. Los beneficios se relacionan con la prolongación de la vida, calidad de vida, placer físico, disfrute emocional y satisfacción intelectual. Las cargas incluyen dolor intratable, incapacidad o impotencia irremediables, sufrimiento emocional, intervenciones invasivas o inhumanas para mantener la vida y otras circunstancias que pueden comprometer gravemente la calidad de vida del paciente. La carga del tratamiento debe ser congruente con sus objetivos, que se relacionan con algo más que la supervivencia del paciente. Los médicos deben reconocer que los beneficios y las cargas pueden ser valorados por los padres de un modo diferente al suyo. En raras ocasiones, según requieran las normas de la ley y de la ética, puede ser necesario invocar a los mecanismos establecidos para la protección de los niños si los padres desean renunciar al TMAV, los médicos discrepan y los padres no pueden resolver sus diferencias con la ayuda de subespecialistas, consultores de ética o Comités Asistenciales de Ética (CAE), e incluso los tribunales. Asimismo, recuerda que las decisiones tomadas por los representantes también deben seguir los requerimientos de la doctrina del consentimiento informado: completa información, comprensión, voluntariedad, competencia y autorización.

2. La AAP cree que sólo los pacientes que tienen una capacidad de decisión adecuada y poder legal pueden dar su consentimiento informado a la atención médica. En todas las demás situaciones, los padres u otros representantes son los que proporcionan un permiso informado para el diagnóstico y tratamiento de los hijos, con el asentimiento del chico cuando sea oportuno.

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5.2. Consideraciones económicas En 1988 se publican datos que sugieren que un planteamiento cada vez más agresivo con los PEBP resultaba tanto en una prolongación de la agonía como en un aumento de la incidencia de incapacidades moderadas y graves. En 1990 se añadió la decepcionante observación de que, a pesar del aumento de la supervivencia, no había diferencias significativas con respecto a hemorragias intraventriculares graves u otras comorbilidades. Tres décadas de avances con los cuidados médicos, quirúrgicos, de enfermería y terapia respiratoria de los PEBP habían supuesto una nueva viabilidad, pero apenas han modificado las estadísticas de morbilidad. En el año 1978, aunque al discutir el «coste de una vida» para el PEBP se decía que «el resultado justificaba el gasto», se publicaba también que «los niños menores de 900 g. tienen una alta mortalidad, considerable morbilidad y su coste vital por superviviente excede las ganancias totales de por vida por superviviente». Estaba basado en la evaluación de los gastos, incluyendo los gastos de hospital, minutas de los médicos y las cargas por la atención a largo plazo de los niños discapacitados. En 1992, sin embargo, EE.UU. cambia su interés –«from how small is too small to how much is too much»– al analizar el costeefectividad de esa atención e intentar identificar los usos inadecuados de los recursos médicos. Es entonces cuando aparece el plan Oregón que empareja 709 enfermedades y sus tratamientos, ordenados con relación a su eficacia médica, valor social y costeefectividad. El tratamiento intensivo para un bebé menor de 500 g. y 23 semanas de edad gestacional alcanza el número 708, lo que significaría que éstos no recibirían subvención estatal para su atención. Este plan fue denegado por el Departamento de Sanidad y Servicios Sociales en agosto de 1992.

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6. LA SITUACIÓN EN HOLANDA En 1992, la Asociación Holandesa de Pediatría (AHP) publicó un documento que refleja su postura respecto al tratamiento a rn con problemas graves. El documento «Doen of laten?» establece un protocolo para tener criterios de decisión. El pronóstico se presenta en términos funcionales. Los cuidados intensivos no deben ser nunca un fin en sí mismos. El esfuerzo médico es un medio para ser usado sólo cuando se espera que derive un beneficio para el paciente y cuando hay una posibilidad razonable de que el superviviente tenga una buena calidad de vida. El argumento de que el paciente sobrevivirá no es, por sí mismo, una justificación suficiente para el tratamiento; la calidad de vida en el futuro es igualmente importante. Los puntos importantes a considerar con relación a la calidad de vida son: — ¿Cómo será la calidad de vida de ese bebé? El handicap puede ser físico o psíquico. Es importante considerar en qué medida podrá ser aliviado por sus cuidadores. — ¿Cuál será la capacidad del bebé para interaccionar significativamente con su medio ambiente? ¿Será capaz de expresar sus sentimientos y entender los expresados por otros? — ¿Será alguna vez autosuficiente o siempre dependerá totalmente de sus cuidadores? — ¿Seguirá dependiendo completamente en el futuro de la atención médica, ya sea en el hospital, ya sea como paciente ambulatorio? — ¿Cuál es la expectativa de vida de ese bebé? El paso más difícil es valorar la capacidad de la familia y el paciente de soportar las cargas. Padres y médicos, que comparten una enorme responsabilidad respecto al paciente, deben tratar de llegar a un consenso. Para los neonatólogos que siguen el protocolo del «Doen of laten?», abandonar el TMAV es considerado una muerte natural y,

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por tanto, no lo notifican a las autoridades legales. De acuerdo con el informe del Comité de los Ministerios de Justicia y Sanidad, la decisión de mantener o suspender el tratamiento debe tomarse conjuntamente por médicos y padres, aunque la responsabilidad recaiga fundamentalmente en el médico. Todo el proceso de toma de decisión y la decisión misma deben ser evaluados retrospectivamente por un comité ético o un juez. Legalmente, cualquier acto deliberado de terminación de una vida supone que la muerte está causada por el médico, y esa acción debe ser obligatoriamente declarada a las autoridades. Sin embargo, según el documento de la AHP, el informe del ministerio establece muy claramente que no se seguirán más investigaciones cuando se cumplan ciertas condiciones: consulta con, al menos, otro médico; consentimiento de los padres y un informe completo del caso. Hay que tener en cuenta que en Holanda las discusiones sobre la toma de decisiones acerca del final de la vida en UCIN se enmarcan en el contexto de la discusión social más amplia acerca de la eutanasia y el suicidio asistido. Aun antes de la última modificación legal, la jurisprudencia había ido ampliando los criterios para admitir la eutanasia. Ya en 1993, la Justicia holandesa absolvió a los doctores Kadijk y Prins, que provocaron la muerte de niños de pocos días con malformaciones congénitas, a petición de sus padres. Ambos jueces consideraron que había «conflicto de deberes»: tenían el deber de curar al paciente, pero también de abolir el dolor y el sufrimiento del paciente y justificaron la opción que los médicos tomaron y su acción de acuerdo con las normas de cuidado, con los conocimientos científicos médicos y con las normas que se aplican en ética médica. La apelación confirmó la sentencia en ambos casos. Según una encuesta de 1996 entre neonatólogos e intensivistas pediátricos holandeses, casi todos ellos creían que era necesaria alguna forma de control público sobre la toma de decisiones acerca del final de la vida en neonatos. Sin embargo, rechazaban el procedimiento de notificación judicial.

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Desde abril de 2002, en Holanda rige una Ley de Eutanasia, en virtud de la cual dar muerte a una persona a petición de ella misma sigue constituyendo un delito. Sin embargo, en algunos casos, por ejemplo, aquéllos en los que se comprueba sufrimiento insoportable y sin tratamiento posible, el médico no es perseguido judicialmente. En cambio, el médico debe presentar el caso ante una comisión de control. Como un complemento a esa Ley, el ejecutivo holandés ha establecido una comisión que regulará la práctica de la eutanasia de recién nacidos con graves sufrimientos. La Comisión, que comenzará a funcionar a mediados de 2006, estará formada por tres médicos, un bioético y un jurista, será elegida por los ministerios de Justicia y Sanidad y todos los casos los remitirá luego a la Fiscalía General del Estado. Los impulsores de tal medida han sido los pediatras de la Universidad de Groningen, Eduard Verhagen y Peter Sauer, autores de un protocolo que ahora se ha tomado como referencia. La Asociación Holandesa de Pediatría se pronunció a favor de utilizar el protocolo y aconsejó reelaborarlo para incluir con más detalle las medidas jurídicas a seguir. Los autores del protocolo defienden que es una guía que indica al médico cómo actuar en los casos en los que el recién nacido con una enfermedad grave experimenta un sufrimiento insoportable que no puede aliviarse con los cuidados médicos. El protocolo de Groningen distingue tres grupos de recién nacidos en los que habría que tomar una decisión respecto a su mantenimiento en vida. 1) Bebés que morirían poco después del nacimiento, aunque se les aplicaran todos los recursos médicos disponibles. 2) Bebés que requerirían cuidados intensivos para sobrevivir, pero cuya calidad de vida y posibilidades de recuperación serían muy bajas. En este apartado se incluyen niños con daños cerebrales profundos o graves alteraciones de sus órganos.

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En este grupo y en el anterior, como la supresión del tratamiento que comprende la retirada de la hidratación y la nutrición produce irrevocablemente la muerte, se registran como fallecimientos por causas naturales y, según la visión del protocolo, no se incluyen dentro de los casos de eutanasia. 3) Bebés con un «pronóstico sin esperanza» y «sufrimiento intratable», aunque no necesiten cuidados médicos intensivos para sobrevivir. En este grupo, los pediatras holandeses incluyen a niños con las formas más graves de espina bífida. En este caso, ya no se trataría de dejar que llegue la muerte por retirada de cuidados intensivos, sino de provocar la muerte por medios activos. El protocolo establece una serie de condiciones para justificar la eutanasia en estos casos: — el diagnóstico y el pronóstico deben ser ciertos, — el recién nacido debe experimentar un sufrimiento grave y sin esperanzas de mejora, — el diagnóstico, el pronóstico y el sufrimiento intratable debe ser confirmado por, al menos, un médico independiente, — ambos padres deben dar su consentimiento informado, — el procedimiento debe realizarse de acuerdo con las normas médicas aceptadas. El protocolo contempla la información necesaria para apoyar y clarificar la decisión de eutanasia respecto al diagnóstico y el pronóstico, a la propia decisión de eutanasia, a la consulta médica, a la implementación y a los pasos a dar después de la muerte. El protocolo reconoce que la calidad de vida que se considera aceptable para justificar la eutanasia es un criterio subjetivo que depende de las distintas opciones de padres y médicos. Para no caer en apreciaciones personales, se han recogido los criterios adoptados para la valoración de situaciones críticas en el informe «Doen of laten?».

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En realidad, el protocolo, elaborado conjuntamente con la Fiscalía, regula el procedimiento a seguir para aplicar la eutanasia a recién nacidos, dentro de los márgenes legales que la consideren aceptable. Una especie de garantía que asegura a los médicos que no se les perseguirá jurídicamente si se atienen a él. En este sentido, su objetivo es el de servir para controlar jurídicamente una práctica que se lleva a cabo desde hace años, de un modo silencioso y sin control, en los hospitales holandeses. Entre 1997 y 2004 se ha informado de la eutanasia de 22 niños con espina bífida. Sin embargo, existe la certeza de que el número de recién nacidos a los que se les ha aplicado la eutanasia es mayor, ya que no se registran muchos casos porque tanto los médicos como los padres prefieren evitar que se investiguen. Aunque los médicos holandeses prefieren hablar de «una consecuencia racional lógica, signo de evolución de la práctica médica en su lucha por defender el derecho del paciente a una calidad de vida mínima», se puede calificar el protocolo como el punto final de una pendiente resbaladiza.

7. LA SITUACIÓN EN ESPAÑA 7.1. Protocolo de la Asociación Española de Pediatría En 1990, la Junta Directiva de la Sección de Neonatología de la Asociación Española de Pediatría encargó a algunos miembros la elaboración de un protocolo de actuación en situaciones conflictivas desde el punto de vista ético, con el fin de incorporarlo a la documentación de bases de funcionamiento neonatológico en nuestro país. Los objetivos básicos eran: conseguir una actuación uniforme de todas las unidades de Neonatología y contar con un documento que respaldara la actuación de los neonatólogos en estos casos, fundamentado en principios ético-deontológicos

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aceptados por todos e independientes de la normativa legal. Su finalidad era proporcionar una línea básica de reflexión y actuación. En la elaboración de dicho protocolo se acepta, como principio ético para adoptar un tratamiento selectivo, el de conseguir el «mayor beneficio» para el niño. Los criterios de decisión clínica son diferentes si se trata de decisiones de inicio o no de tratamiento –criterio estadístico, basado en los resultados actualizados de morbi-mortalidad del propio centro– o de decisiones de interrupción del tratamiento –criterio individualizado–, basado en la opinión de neonatólogos con experiencia. Aunque estiman que los padres son las personas idóneas para decidir en nombre de sus hijos, se considera que la decisión debe recaer conjuntamente en los padres y en el equipo médico. Este último debe tener un peso importante, con la idea de obviar a los padres la dificultad de tener que decidir solos en momentos especialmente difíciles o la culpabilización posterior por la decisión adoptada. En caso de imposibilidad de acuerdo apuntan la opción de recurrir al Comité Asistencial Ético y, tras agotar todas las posibilidades, movilizar todos los recursos al alcance del equipo médico (pero sin que se señalen cuáles pueden ser éstos). Se hace especial énfasis en los aspectos de la relación con los padres, establecimiento de un clima de confianza mutua entre padres y equipo médico y acompañamiento a los padres mientras se mantiene la atención básica al rn, en caso de decidir la abstención terapéutica. Se nota cierta indefinición en algunos aspectos (probablemente, para llegar a un acuerdo entre diferentes tendencias éticas). Así, declaran que «la Neonatología tiene como esencia la defensa y promoción de la salud de los neonatos [...] aceptando el reconocimiento de la dignidad humana de todo recién nacido sea cual sea su edad gestacional y su situación clínica» y a la vez basan los criterios de actuación, especialmente, en función de la capacidad cognitiva y la capacidad de comunicación futuras del niño («calidad de vida»), aunque no consideran como sinónimo de vida

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infeliz cualquier grado de déficit. No quedan definidos los límites ni el concepto de vida infeliz. Es de agradecer, sin embargo, la rotundidad con la que se rechaza la eutanasia, claramente definida como aquellos «tratamientos directamente encaminados a provocar la muerte» y la apuesta a favor de la vida en los casos dudosos. El protocolo se presentó a la asamblea de la Sección en octubre de 1991 y, tras un plazo para la recepción de enmiendas, se aprobó en 1992 (Anexo II). BIBLIOGRAFÍA AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, «Committee on Bioethics: Guidelines on forgoing life-sustaining medical treatment», Pediatrics, 93, 1994, pp. 532-536. —, «Committee on Bioethics: Ethics and care of critically ill infants and children», Pediatrics, 98, 1996, pp. 149-152. ANNAS, G.J., «Asking the courts to set the standard of emergency care-the case of Baby», K. New Engl. J. Med., 330, 1994, pp. 1543-1545. ICETA, M., «Un concepto integrado de futilidad», en Futilidad y toma de decisiones en Medicina paliativa, Publicaciones obra social y culturalCajasur, Córdoba 1997. MOLINA, V. y JIMÉNEZ, R., «Problemas éticos en Neonatología», An. Esp. Ped., 36, 1992, pp. 307-310. PEABODY, J.L. y MARTIN, G.I., «From how small is too small to how much is too much. Ethical issues at the limits of neonatal viability», Clin. Perinat., 23, 1996, pp. 473-489. RHODEN, N., «Treating Baby Doe: the ethics of Neonatology», Hastings Cent. Rep., 16, 1986, pp. 34-42. VERHAGEN, E. y SAUER, P.J.J., «The Groningen Protocol-Euthanasia in Severely Ill Newborns», N. Engl. J. Med., 352, 2005, pp. 959-962. VERSHY, C., «Ethics of neonatal care», Lancet, 341, 1993, pp. 794-795.

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ANEXO I

EL CASO BABY K Nació por cesárea el 13/10/92 en EE.UU. Estaba diagnosticada prenatalmente de anencefalia, y su madre decidió continuar con el embarazo a pesar de las «recomendaciones» del obstetra y del neonatólogo. Al nacer necesitó ventilación mecánica por dificultad respiratoria. La madre rechazó la idea de retirar la ventilación aunque los médicos creían que ésta era médicamente inapropiada. El CAE concluyó que si las diferencias entre médicos y madre continuaban, debía buscarse una solución legal. La niña fue dada de alta con un programa de atención domiciliaria, pero tuvo que ingresar al menos tres veces más por dificultad respiratoria. El hospital recurrió entonces a los tribunales buscando una norma que no le obligara a proporcionar tratamiento médico «inapropiado». El hospital, el tutor asignado por el tribunal y el propio padre estaban de acuerdo en que la asistencia ventilatoria era médica y éticamente inadecuada. El deseo del médico de no proporcionar apoyo ventilatorio a Baby K se explicó no por prejuicios o preocupaciones económicas, sino por la adhesión a estándares médicos razonables. La posición de la madre se asentaba sobre sus creencias religiosas «Dios y no los hombres deben decidir el momento de la muerte de mi hija». «Toda vida humana tiene valor, incluyendo la de mi hija anencefálica». El juez del distrito dictaminó que todos los hospitales con servicio de urgencias debían tratar a toda persona que llegara en situación de urgencia médica y continuar tratamiento hasta que su condición se estabilizase y la persona pudiera ser trasladada con seguridad. Entendió que no había ninguna excepción en Baby K porque su respiración podía ser restaurada, con lo que la ventila-

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ción mecánica no se podía considerar ni fútil ni inhumana. Juzgó también que los padres tienen derecho a tomar decisiones acerca del tratamiento de sus hijos, mientras no haya negligencia o abuso. Cuando los padres no estén de acuerdo entre sí, los tribunales deben apoyar aquél que decida «a favor de la vida». El Tribunal de Apelación reafirmó estas decisiones: «Está más allá de los límites de la función judicial del tribunal discutir la propiedad moral o ética de proporcionar tratamiento médico urgente a niños anencefálicos».

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ANEXO II

PROTOCOLO DE LA SECCIÓN DE NEONATOLOGÍA DE LA AEP 1. La neonatología tiene como esencia la defensa y promoción de la salud de los neonatos, basándose en los conocimientos médicos y aceptando el reconocimiento de la dignidad humana de todo recién nacido sea cual sea su edad gestacional y su situación clínica. 2. Las posibilidades terapéuticas actuales exigen una postura de responsabilidad por parte del equipo médico a la hora de aplicarlas, huyendo de los dos extremos: conservación a ultranza de la vida o negación a aplicar un tratamiento por no querer correr el riesgo de no asumir secuelas posteriores. 3. Consideramos moral y legítimo, desde el punto de vista ético, cuestionarse el inicio o mantenimiento del tratamiento en los casos en los que la actuación médica sea desproporcionada en función de los resultados razonablemente esperados para el bien del paciente. 4. Consideramos éticamente preferibles aquellos criterios para la abstención o supresión terapéutica que se basan en defender los mejores intereses del niño en función de su calidad de vida futura, teniendo en cuenta especialmente la capacidad de vida cognitiva y la capacidad de comunicación. 5. En relación con el concepto de calidad de vida, la elección en el caso del recién nacido de riesgo es entre una vida con déficit y la ausencia de vida. Por tanto, no consideraremos como sinónimo de vida infeliz cualquier grado de déficit.

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6. Para reducir la incertidumbre de un pronóstico en el período neonatal utilizaremos dos tipos de criterios: — Un criterio estadístico, aplicable en los casos de prematuridad extrema, basado en los resultados actualizados de morbi-mortalidad del propio centro (decisiones de inicio o de no inicio de tratamiento). — Un criterio individualizado, aplicable en los demás casos, basado en la opinión colegiada de un grupo de neonatólogos con experiencia sobre un caso concreto (decisiones de interrupción de un tratamiento). 7. La decisión de interrumpir el tratamiento es más conflictiva que la de no instaurarlo. En los casos dudosos, es preferible instaurar el tratamiento y demorar la toma de decisiones en cuanto a continuarlo o interrumpirlo. 8. La prematuridad de por sí supone un riesgo de secuelas variable. No consideraremos este riesgo como criterio suficiente para la abstención terapéutica. 9. Los padres son las personas idóneas para decidir en nombre de sus hijos. En todo caso, el equipo debe evaluar la capacidad o no de los padres para decidir en el mayor beneficio de sus hijos. 10. El equipo de enfermería debe participar abiertamente en la discusión. La responsabilidad de la decisión final del equipo asistencial recaerá exclusivamente sobre el médico y la familia. 11. Intentaremos que la decisión definitiva sobre opciones conflictivas de tratamiento se adopte de común acuerdo entre padres y equipo médico, a propuesta de este último, manteniendo el equilibrio de evitar a los padres, por un lado, la sensación de responsabilidad abrumadora de decidir ellos solos o la culpabilización posterior y, por otro, la impresión de que se vulneran sus derechos al imponérseles una decisión.

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12. Es preciso que el equipo asistencial dedique todo el tiempo necesario a comunicarse con los padres del recién nacido de riesgo, afrontando esta relación con el máximo respeto, honestidad, comprensión e incluso afecto. 13. En caso de imposibilidad de acuerdo puede recurrirse a solicitar la opinión del Comité de Ética del propio hospital (o con el «consultor» si la decisión a tomar fuera urgente). 14. En los casos de discrepancia irresoluble, especialmente cuando la opinión de los padres vulnere claramente los intereses del recién nacido y, tras agotar todas las posibilidades, el equipo médico movilizará todos los recursos a su alcance para defenderlos. 15. En el caso que se decida la abstención terapéutica, el equipo asistencial debe asumir la seria responsabilidad de seguir atendiendo a este recién nacido y su familia: mantenerlo ingresado si la familia lo desea, proporcionar analgesia y sedación adecuadas, brindar apoyo psicológico y humano a la familia, facilitar el contacto físico con el niño y permitir una muerte digna. 16. En ningún caso instauraremos tratamientos directamente encaminados a provocar la muerte (eutanasia). 17. La continuación de la asistencia contempla también el replanteamiento de la decisión adoptada si la evolución es distinta a la esperada, con máxima comunicación con la familia. 18. La defensa de la actitud terapéutica activa asumiendo un cierto riesgo de secuelas debe acompañarse de una exigencia firme a la sociedad para que mejore su nivel de apoyo a los niños con déficit y a sus familias.