Artritis Salud Articular Fitoterapia

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Salud articular. Apoyo nutricional y fitoterapia La artrosis es la enfermedad articular más frecuente en la población adulta y su prevalencia aumenta con la edad, por lo que se ha convertido en un problema de salud pública de primera magnitud. En España, la artrosis afecta al 10% de la población, siendo casi la cuarta parte del total de pacientes que son atendidos en las consultas de los reumatólogos. Cerca del 20% de las personas mayores de 60 años padecen síntomas del aparato locomotor por esta enfermedad y el 80% de las de edad superior a 80 años tienen evidencia radiológica de artrosis.

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La nutrición ortomolecular, que previene y trata enfermedades de forma natural mediante el aporte adecuado de vitaminas, aminoácidos, minerales, antioxidantes y otras substancias, puede resultar muy efectiva tanto en la prevención como en el tratamiento de los problemas articulares.

Otros títulos publicados Gripe y catarro. Protégete mejorando tus defensas Guía de aromaterapia. La salud a través de los aceites esenciales Extracto de semilla de pomelo. El antimicrobiano natural Probióticos y prebióticos. Aliados de la salud

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Mikel García Iturrioz

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Acerca del autor Mikel García Iturrioz Experto en Nutrición y Medicina Biológica, colabora periódicamente escribiendo artículos sobre nutrición y suplementación natural en revistas de sector de la salud natural. Asimismo, imparte seminarios de formación a profesionales de la salud. Ha asesorado a la Consejería de Salud de la Generalitat de Cataluña como experto en Naturopatía y Homeopatía en el proceso de regulación de las terapias naturales en dicha comunidad autónoma. Es Director Técnico de una prestigiosa firma distribuidora en España de complementos dietéticos y preparados de fitoterapia.

Salud articular. Apoyo nutricional y fitoterapia La información presentada en esta publicación sólo tiene fines educativos e informativos y no intenta reemplazar el consejo o tratamiento médico. Antes de iniciar un programa de salud se debe consultar a un profesional. No se recomienda el uso combinado de suplementos herbarios o nutricionales y medicamentos de prescripción sin el consentimiento de un especialista.

© Mikel García Iturrioz. Abril 2009 El Mundo del Bienestar www.elmundodelbienestar.es

Diseño y maquetación: Ana Cobo · Óscar Munárriz Impresión: Gráficas Ulzama Depósito Legal: NA-1180/2009 Papel 100% libre de cloro

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Índice Las articulaciones .......................................................................... 5 El cartílago articular: Protagonista de la artrosis................................ 7 ¿Qué síntomas produce la artrosis? .................................................. 9 ¿Por qué se produce la artrosis? .................................................... 11 Porqué lo natural puede ser mejor ................................................. 12 Apoyo nutricional y fitoterapia ....................................................... 14 - Aporte de glicosaminoglicanos: Condroitín sulfato ............................................................... Glucosamina ...................................................................... Cartílago (de tiburón/raya y bovino)....................................... Mejillón de labio verde (Perna canaliculus) ........................... Ácido hialurónico................................................................

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- Aporte de colágeno: Colágeno tipo II hidrolizado ................................................. 39 - Otros nutrientes requeridos para la producción del cartílago: Niacinamida (vitamina B3) .................................................. 42 Vitamina C ......................................................................... 44 MSM (Metilsulfonilmetano) ................................................. 46 Manganeso ........................................................................ 50 Silicio................................................................................ 51 - Nutrición y fitoterapia antiinflamatoria: Aceite de hígado de bacalao ................................................ 53 Ácidos grasos cetilados ....................................................... 55 Enzimas hidrolíticas............................................................ 59 Bromelina ...................................................................... 60 Serrapeptasa .................................................................. 64 Extracto de corteza de pino marítimo francés (Pycnogenol®) ... 67 Boswelia (Boswellia serrata)................................................. 71 Cúrcuma (Curcuma longa) ................................................... 75 Ortiga (Urtica dioica) .......................................................... 78 - Nutrición y fitoterapia analgésica Complejo B ........................................................................ DLPA................................................................................. Harpagofito (Harpagophytum procumbens)............................ Ulmaria (Filipendula ulmaria) ..............................................

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Protocolo de salud articular........................................................... 87 Conclusiones ............................................................................... 88 Referencias bibliográficas ............................................................. 89

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Las articulaciones Son los componentes del esqueleto que nos permiten el movimiento y, por tanto, la autonomía funcional y la vida de relación. Se forman por la unión de dos huesos mediante la cápsula articular. Generalmente, en el interior de las articulaciones hay un fluido que se denomina líquido sinovial que es producido por la membrana sinovial. Los extremos óseos que se unen para formar la articulación están recubiertos por el cartílago articular (Figura 1). Hueso Cartílago articular Cápsula articular

Membrana sinovial Líquido sinovial

Figura 1. Articulación normal

El cartílago articular está constituido por una sola población celular, el condrocito (2% del total del cartílago). Éste es responsable de la biosíntesis de los componentes de la matriz extracelular del cartílago (20-40% del cartílago), fundamentalmente formada por proteoglicanos (aprox. 40%) y fibras de colágeno (aprox. 60%), siendo el resto agua (60-80%).

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La matriz extracelular confiere al tejido sus especiales características biomecánicas (Figura 2). Uno de sus principales componentes son los proteoglicanos que se unen al ácido hialurónico formando grandes agregados que dan estabilidad a la estructura del cartílago articular. Los proteoglicanos están constituidos por numerosas cadenas de glicosaminoglicanos (GAGs), antiguamente denominados mucopolisacáridos. A un pH fisiológico, estas cadenas están cargadas negativamente y quedan unidas de modo covalente a una proteína central. Debido a su carga negativa, las cadenas de polisacáridos se repelen entre sí y son sumamente hidrofílicas. El condroitín sulfato es el glicosaminoglicano mayoritario del cartílago articular, su función principal es mantener las propiedades elásticas y la correcta hidratación del cartílago, aportándole capacidad de recuperación cuando suceden compresiones. Si una articulación no está comprimida, la matriz tampoco lo está y las cargas negativas de los GAGs hacen que se separen unos de otros. En cambio, cuando una articulación está sujeta a una carga, la matriz se comprime, los GAGs se aproximan unos a otros permitiendo la salida del agua de la matriz. Estas modificaciones provocan cambios en el pH de la matriz que estimulan a los condrocitos para que produzcan más componentes de la matriz. El colágeno es otro componente básico del cartílago articular. Las moléculas de colágeno están unidas a las fibras de colágeno. Existen distintas variantes de colágeno, pero aproximadamente el 90-95% del colágeno que hay en el cartílago articular es del tipo II. Unas fuerzas tensiles considerables concurren en el colágeno ya que la deformación del cartílago es la respuesta a las fuerzas de compresión. Si hay una adecuada resistencia a la tensión provocada por las fibras del colágeno del cartílago, éste sólo podrá romperse por el incremento de las fuerzas compresivas. Un ejemplo análogo a esta fuerza de distribución de que hablamos podría ser un barril construido con listones de madera y bandas de metal: la presión del agua incrementa en el barril la fuerza tensil en las bandas de metal; y si hubiera un fallo en las bandas de metal, el barril podría romperse. En resumen, el colágeno suministra la fuerza de tensión necesaria y los proteoglicanos aportan la fuerza de compresión.

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Colágeno

Corazón proteico Proteoglicano

Acido hialurónico

Condroitín sulfato

Figura 2. Estructura de la matriz extracelular

El cartílago articular: Protagonista de la artrosis El cartílago es un tejido de características poco comunes puesto que no posee nervios, ni vasos sanguíneos, ni linfáticos. Los nutrientes llegan al cartílago por difusión y los productos de desecho se eliminan de la misma manera. Por tanto, la salud de la articulación depende de la salud de la matriz extracelular, la cual proporciona la necesaria resistencia y la flexibilidad para el correcto funcionamiento articular. En condiciones normales los condrocitos son capaces de producir suficiente matriz para mantener la funcionalidad, pero cualquier situación que genere un desequilibrio entre la producción y la destrucción de la matriz alterará la salud del cartílago. El trauma, la inmovilización, la inflamación aguda, el uso excesivo y el envejecimiento, son algunos de los factores que pueden afectar a la salud articular. Cuando un traumatismo crónico o una enfermedad alteran su homeostasis, el cartílago articular puede sufrir una progresiva degeneración que finalmente cause una osteoartritis, también denominada artrosis. Uno de los cambios tempranos que se constataron en modelos experimentales de os-

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teoartritis fue el incremento de la hidratación (2-3%) en el cartílago articular. Esta hidratación aparece como el resultado de la división del colágeno de tipo II provocado por la enzima colagenasa; es decir, la red de colágeno funcional se rompe y en los proteoglicanos se acumula demasiada cantidad de agua, la consecuencia es que se produce la inflamación del cartílago característica de la osteoartritis temprana. Primeramente el cartílago deja de ser firme y se reblandece, en consecuencia se hace frágil y quebradizo, perdiendo la elasticidad habitual y la capacidad de amortiguar. En una fase intermedia, se adelgaza y desaparece en determinadas zonas, dejando de recubrir y de proteger el hueso que hay debajo. Finalmente, aparecen zonas donde el extremo del hueso que se articula deja de estar protegido por el cartílago articular, quedando aquél expuesto a fuerzas físicas a las que ya no está preparado para poder resistirlas. Imagínese usted dos huesos rozando total o parcialmente entre sí cuando se realizan movimientos que se repiten muchas veces al día. La consecuencia es que el hueso articular sufre y reacciona, se hace más compacto y se deforma, crece en los extremos y los márgenes formando unas excrecencias o picos denominados osteofitos (Figura 3).

Hueso

Cápsula articular engrosada

Membrana sinovial engrosada Cartílago articular irregular y adelgazado

Osteofito

Geodas

Figura 3. Articulación osteoartrítica

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¿Qué síntomas produce la artrosis? La reacción del organismo frente al proceso artrósico evoluciona siguiendo dos fases: 1) Fase silenciosa o compensada: El cartílago reacciona y, en consecuencia, proliferan los condrocitos y aumenta la síntesis de los componentes de la matriz. No se evidencian signos clínicos. Durante la fase silenciosa se produce un aumento de la síntesis de glicosaminoglicanos y colágeno producida por de los condrocitos como respuesta a la destrucción tisular. A pesar de ello, disminuye la concentración de condroitina sulfato en el tejido, lo cual indica un balance metabólico negativo. Si el proceso anterior no se revierte surge la siguiente fase: 2) Fase clínica o descompensada: Los condrocitos se agotan y se degeneran dejando el campo libre a las acciones mecánicas y a las enzimas condrocitarias del medio articular. En consecuencia, aparece la sintomatología clínica. Las articulaciones que resultan afectadas con más frecuencia son las de la cadera, las rodillas, los dedos de las manos, los pies y la columna vertebral. Generalmente, los síntomas de la osteoartritis se desarrollan lentamente con el paso de los años. A continuación, se enumeran los síntomas más comunes de la osteoartritis (artrosis); sin embargo, hay que tener en cuenta que cada individuo puede padecer los síntomas de un modo diferente. Los síntomas pueden ser los siguientes: • Dolor en las articulaciones. • Rigidez de las articulaciones, especialmente tras los períodos de sueño y de inactividad. • Limitación del movimiento de la articulación a medida que progresa la enfermedad. Crujido de las articulaciones al moverlas (en las fases más avanzadas de la osteoartritis) conforme el cartílago se va desgastando más. • Dolor de espalda. • Adormecimiento. • Debilidad en un brazo o en una pierna (en las fases más avanzadas).

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El síntoma dominante de la osteoartrosis es el dolor articular; el dolor se alivia con el reposo pero aumenta al reanudar la actividad. Es típico el dolor de rodillas osteoartríticas que se incrementa al iniciar el movimiento posterior al reposo y se alivia después de caminar un rato. Posteriormente, el dolor puede aparecer de modo espontáneo e incluso durante el reposo de la noche. La inflamación es sólo un factor añadido, de complicación, que provoca brotes inflamatorios añadidos al estado doloroso articular. A veces, las causas de estos brotes pueden no identificarse o son postraumáticos o por depósito de cristales de calcio (pirofosfato); otras veces el proceso inflamatorio sinovial provoca hidrartrosis. Algunos enfermos con artrosis padecen episodios de hinchazón y derrame en las articulaciones, acompañadas de acumulación de líquido. Aunque la membrana sinovial no es un componente de la articulación que inicialmente enferme a causa de la artrosis, en determinados periodos de la evolución de la enfermedad y en ciertos sitios, puede sufrir irritación y por consiguiente originar un cierto grado de inflamación. En estas circunstancias cambian algo las características del dolor del paciente y su distribución durante la jornada diaria. El crecimiento de los extremos de los huesos que forman la articulación puede provocar que la articulación se agrande y se ensanche. La artrosis no suele alterar el alineamiento de los huesos que forman la articulación, salvo en dos excepciones notables: la rodilla y las articulaciones finales (nudillos) de los dedos de las manos. En estas zonas concretas pueden aparecer piernas arqueadas hacia afuera o hacia adentro, y también dedos desviados en la falange final. Una característica no exclusiva de la artrosis es la atrofia muscular, causada por el dolor y la pérdida de la función. El adelgazamiento del muslo es típico de la artrosis de rodilla, que unido al dolor provoca el aumento de la inestabilidad e inseguridad, especialmente al bajar escalones.

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¿Por qué se produce la artrosis? La osteoartritis se clasifica como primaria o secundaria. La osteoartritis primaria es de causa desconocida, la osteoartritis secundaria es producida por otra enfermedad (por ejemplo, podemos decir que la causa más frecuente que ocasiona la artrosis de cadera es la artritis reumatoide), una infección, una lesión o una deformidad. Existen varios factores de riesgo asociados con la osteoartritis, entre ellos se incluyen los siguientes: • La herencia: Se puede nacer con anomalías en la configuración de los extremos de los huesos que forman las articulaciones o con alteraciones que provocan que se muevan en exceso (la llamada laxitud articular); asimismo, los defectos genéticos contribuyen al desarrollo de la osteoartritis. En algunas familias es más frecuente que aparezca la artrosis porque en sus genes hay alteraciones en la producción de proteínas (colágeno); éstas son muy importantes en el proceso de fabricación de un cartílago articular normal. Algunas mujeres con predisposición hereditaria desarrollan artrosis en los dedos de las manos. De hecho, la artrosis de las manos y las rodillas es más frecuente en las mujeres. • La obesidad: Con el paso del tiempo, el exceso de peso supone un estrés excesivo para algunas articulaciones, como por ejemplo las rodillas. • Las lesiones o el uso excesivo: Una lesión importante en una articulación, por ejemplo la rodilla, puede producir osteoartritis a largo plazo. Las lesiones pueden aparecer también como consecuencia del uso excesivo o del uso inadecuado y repetido durante un periodo largo de tiempo. Es muy conocido, por ejemplo, el riesgo de padecer artrosis de rodilla que presentan los futbolistas a causa de reiterados golpes y lesiones repetidas.

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Porqué lo natural puede ser mejor El cartílago articular adulto tiene una limitada capacidad para regenerar y reparar los defectos causados por los procesos degenerativos. El tratamiento actual de esta patología se divide en dos bloques: Por un lado, los agentes que se centran solamente en aliviar los síntomas, pero que no actúan directamente sobre la patología, por ejemplo, es el caso de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Estos agentes tienen la ventaja de que alivian los síntomas rápidamente pero tienen también algunos inconvenientes: reaparición de los síntomas en cuanto se suprime el tratamiento, no modifican el curso de la enfermedad y, en algunos casos, pueden producir efectos secundarios serios (lesiones gastrointestinales, toxicidad hepática, etc.); incluso es posible que empeoren el proceso porque inhiben la formación del cartílago y aceleran su destrucción. Por otro lado están aquellos agentes que centran su actividad en los mecanismos que desencadenan la enfermedad: son los agentes condroprotectores (glucosamina, condroitina, ácido hialurónico, etc). La condroprotección frena o evita el desgaste articular, modifica el transcurso de la enfermedad con el uso de condroprotectores. No sólo actúa sobre los síntomas sino también sobre la raíz del problema, es decir, el desequilibrio metabólico que se produce en el cartílago. Como contrapartida, estos agentes consiguen un alivio sintomático con más lentitud. Aunque el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) ha sido la terapia farmacológica más empleada en el tratamiento de la osteoartritis y otras patologías reumáticas, este tipo de sustancias no consiguen mejorar el proceso degenerativo que subyace en el daño que ocurre en el espacio articular entre los huesos. Uno de los efectos secundarios del ácido acetil salicílico y de otros AINEs que frecuentemente no es mencionado, es la inhibición que producen respecto a la reparación del cartílago y la aceleración de la destrucción del mismo1,2,3,4. Debido a que la osteoartritis está causada por una degeneración del cartílago, parece que aunque los AINEs son bastante efectivos en la supresión de los síntomas, posiblemente empeoren el proceso porque inhiben la formación del cartílago y aceleran su destrucción. Esta idea se ha visto apoyada por los estudios clínicos que han demostrado que el uso de AINEs se asocia a la aceleración de la osteoartritis y a una mayor destrucción de la articulación5,6,7. Dicho de una manera más sencilla, la aspirina y otros AINEs suprimen los síntomas pero, en realidad, aceleran la progresión del daño articular. Además, existen numerosos efectos adversos, principal-

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mente, gastrointestinales y cardiovasculares asociados con estos agentes que limitan su utilidad8. Es el caso del Rofecoxib, un fármaco antiinflamatorio (inhibidor de la COX2) que debió retirarse del mercado en 2004 al detectarse que aumentaba el riesgo de sufrir problemas cardiovasculares9-12. En ese año, 300.000 personas en nuestro país consumían este moderno analgésico perteneciente a la familia de las llamadas 'superaspirinas'. Durante ese mismo año, la prestigiosa revista médica Lancet echó más leña al fuego al publicar un análisis, basado en ensayos clínicos, que concluía que dicho fármaco debería haber sido retirado varios años antes porque había claras evidencias de sus nefastas consecuencias. El editorial de esta revista afirmaba que la comercialización del fármaco conociendo tal información ha sido una “catástrofe para la sanidad pública”13. Según las conclusiones que se obtienen del estudio EPISER 2000, realizado por la Sociedad Española de Reumatología (SER) con la colaboración del Ministerio de Sanidad y Consumo, realizado entre 1998 y 1999 y publicado en la revista científica Annals of the Rheumatic Diseases (2001 Nov; 60 (11):1040-5), más de seis millones de españoles tomaron en el último año antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). En consecuencia, casi un tercio de ellos sufrieron problemas gastrointestinales a causa de dichos fármacos. Puede estimarse, en una extrapolación de los datos obtenidos en la población española, que anualmente se producen unos 120.000 casos de úlcera y unos 40.000 casos de hemorragia digestiva a consecuencia del uso de AINEs. Además, el consumo de recursos sanitarios derivados de estos efectos adversos es muy relevante: se estima que generan más de 1.300.000 visitas al médico de Atención Primaria o al especialista, y más de 40.000 ingresos hospitalarios que obligan a realizar unas 300.000 endoscopias anuales por los efectos adversos mencionados. Con todos estos datos a la vista, que concuerdan con otros estudios nacionales e internacionales realizados, los efectos secundarios gástricos de los AINEs constituyen un problema médico, económico y sanitario de primer orden. Por todo lo referido anteriormente, cada vez más profesionales de la salud consideran el empleo de agentes condroprotectores una alternativa eficaz y segura respecto al empleo de los AINEs y otros fármacos con potenciales efectos secundarios graves.

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Apoyo nutricional y fitoterapia Una complementación alimenticia orientada a prevenir o tratar esta problemática articular deberá aportar una combinación de suplementos que cubran los aspectos básicos de la condroprotección, potenciando el proceso de reparación del tejido conectivo en las articulaciones, aumentando la lubricación de la articulación, reduciendo la inflamación, reduciendo el dolor, protegiendo las articulaciones e inhibiendo la destrucción del colágeno causado por el desgaste y el daño provocado por los radicales libres.

APORTE DE GLICOSAMINOGLICANOS I CONDROITÍN SULFATO El condroitín sulfato (o sulfato de condroitina) forma parte del grupo de los glicosaminoglicanos, éstos son importantes constituyentes estructurales de la matriz extracelular del cartílago. Está principalmente presente en los tejidos con una gran matriz extracelular, tales como aquellos que forman los tejidos conectivos del cuerpo, el cartílago, la piel, los vasos sanguíneos, así como los ligamentos y los tendones. En las enfermedades articulares degenerativas como la artrosis y otras patologías condrales, se produce un deterioro y una pérdida del cartílago articular. Una fase clave durante el proceso degenerativo es la pérdida de proteoglicano del cartílago y el mal funcionamiento mecánico de su red de colágeno. El condroitín sulfato es el constituyente principal del cartílago, le proporciona la estructura, mantiene el agua y los nutrientes y permite a otras moléculas moverse a través del cartílago (esta última es una propiedad importante porque no existe suministro de sangre al cartílago). Como suplemento se obtiene del cartílago del tiburón, la raya, el cerdo y la vaca. Pero la fuente más habitual para obtenerlo es la tráquea bovina. Los estudios realizados in vitro y en animales sugieren que la actividad terapéutica del condroitín sulfato en pacientes afectados de artrosis se debe, al menos, a los siguientes cuatro posibles mecanismos de acción: la actividad antiinflamatoria1; la estimulación de la síntesis de proteoglicanos y ácido hialurónico endógeno2,3; la reducción de la actividad catabólica de los condrocitos (inhibiendo algunas enzimas proteolíticas tales como colagenasa, elastasa, proteoglucanasa,

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fosfolipasa A2, NAG, MMP-3, MMP-9, MMP-13, MMP-14, catepsina B y agrecanasa 1 y 2)4; y por último, el efecto protector de los componentes celulares del cartílago5,6,7. Los efectos beneficiosos del condroitín sulfato sobre la síntesis de óxido nítrico (ON) que favorece a nivel articular la degradación del cartílago, han sido evidenciados por los investigadores. Los resultados obtenidos ponen de manifiesto que el condroitín sulfato reduce la síntesis de ON en los condrocitos articulares humanos artrósicos8. Estos hallazgos están en consonancia con los realizados por el grupo de Chevalier (Francia) el cual constató que el condroitín sulfato reduce la apoptosis (muerte celular) inducida por ON en condrocitos de conejo. Un trabajo reciente presentado en el XXXI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Reumatología apunta un posible nuevo mecanismo de acción relacionado con el efecto positivo del condroitín sulfato sobre el desequilibrio óseo en el hueso subcondral artrósico9. En las enfermedades articulares degenerativas como la osteoartritis, hay una pérdida de condroitín sulfato cuando el cartílago se descompone. Los estudios animales indican que el condroitín sulfato promueve la curación del hueso debido a que la mayoría de los glicosaminoglicanos del hueso consisten en sulfato de condroitina10. El condroitín sulfato es un suplemento de acción sintomática lenta para el tratamiento de la artrosis. Su eficacia sobre los síntomas se observa desde la segunda semana de tratamiento continuado. Curiosamente, cuando cesa su administración mediante formulaciones orales, su efecto persiste hasta aproximadamente tres meses después11. Uno de los objetivos que se pretenden conseguir con esta suplementación es la reducción de AINEs en el manejo de la patología artrósica y, por tanto, limitar el importante riesgo de que se produzca erosión del tracto gastrointestinal superior, úlcera con sangrado o los efectos renales adversos que ocasionan los AINEs. Diversos ensayos clínicos han confirmado la eficacia y seguridad de este compuesto; asimismo, recientemente se han aportado evidencias de que también presenta propiedades modificadoras de la estructura en la artrosis12.

Eficacia del condroitín sulfato frente a un placebo Se han realizado varios metaanálisis de ensayos clínicos con condroitín sulfato (McAlindon et al, 2000; Leeb et al., 2000; Richy et al., 2003 y Reichenbach et al., 2007)13-16.

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McAlindon et al (2000) concluyó que el efecto de este producto es de moderado a grande, encontró un rango de efecto de 0.96 cuando se incluían todos los estudios, y de 0.78 cuando se excluía el análisis del estudio más positivo13. Leeb et al. (2000), recogió los datos de siete ensayos clínicos con condroitín sulfato y confirmó que fue significativamente superior al placebo considerando los parámetros de dolor y capacidad funcional. Los datos recogidos confirmaron que al final del estudio, al menos, se producía una mejora del 50% en las variables del estudio en el grupo al que se administró condroitín sulfato en comparación con la medicación de control o placebo. Curiosamente, los efectos secundarios acontecieron con más frecuencia en los grupos placebo. Además, la tasa de abandono en todos los ensayos clínicos fue muy baja y no se revelaron diferencias significativas entre los distintos estudios incluidos en el metaanálisis14. El metaanálisis que realizó Richy et al. (2003) mediante ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo de condroitín sulfato y glucosamina, analizó en total ocho ensayos realizados con condroitín sulfato en pacientes con artrosis de rodilla o cadera15. Los rangos de efecto que se observaron en este estudio coincidieron con los del estudio de McAlindon et al (2000)13; el resultado fue un efecto de moderado a grande (0.54 a 0.92). Los autores también concluyeron que los datos disponibles en relación con el condroitín sulfato apoyaban su eficacia clínica en cuanto a la mejoría de los síntomas de la artrosis. Un reciente metaanálisis publicado por Reichenbach et al. en el año 2007 discute la eficacia del condroitín sulfato para el tratamiento de la artrosis21. No obstante, en este estudio se ha observado un cierto sesgo en los resultados obtenidos que influye en las conclusiones presentadas, es decir, en el análisis de los datos únicamente se incluyeron tres estudios de los veinte revisados para realizar la evaluación; además, los autores no tuvieron en cuenta la heterogeneidad de los estudios. De hecho, la variable principal de dos de los tres ensayos era la evaluación del efecto modificador de la enfermedad del condroitín sulfato y no del efecto sintomático. El efecto sintomático debe ser evaluado durante un periodo de tiempo corto (de tres a seis meses) mientras que para determinar si una substancia posee un efecto modificador de la enfermedad se necesita un largo periodo de tiempo (de dos a tres años). De este modo, los estudios también diferían en cuanto al tiempo de seguimiento puesto que dos de los estudios eran de largo plazo (dos años) y uno de corto plazo (seis meses). Además, uno de ellos (estudio STOPP) sólo está publicado en forma de abstract. Estos hechos

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anteriormente mencionados evidencian el insuficiente tratamiento estadístico de los datos del metaanálisis y, por lo tanto, la limitación de dicha revisión. De hecho, este estudio provocó que se escribieran numerosas cartas al editor de la revista donde se publicó, Annals of Internal Medicine, donde investigadores reconocidos en el campo de la artrosis y la farmacología clínica reflejaron su desacuerdo con dicho metaanálisis.16 En una reciente revisión de los metaanálisis publicados en la literatura hasta el año 2008, Monfort et al. realizó una valoración crítica de todos los metaanálisis referentes al condroitín sulfato y a su eficacia clínica. El artículo concluye que el condroitín sulfato es un producto eficaz en el tratamiento de la artrosis sintomática destacando su excelente perfil de seguridad. Recientemente, en otra revisión acerca de la eficacia clínica de condroitín sulfato y el sulfato de glucosamina para el tratamiento de la artrosis de rodilla y cadera, se concluye que ambos productos son herramientas terapéuticas eficaces para el tratamiento de la patología artrósica con algún posible efecto modificador de la enfermedad17.

Condroitín sulfato versus diclofenaco En 146 pacientes con osteoartritis en la rodilla se realizó un ensayo clínico aleatorio, multicéntrico, doble ciego, para evaluar la eficacia del condroitín sulfato administrado oralmente en comparación con el diclofenaco sódico (un AINE). Los pacientes en el grupo del AINE se trataron con 50 mg de diclofenaco sódico tres veces al día, y con 400 mg tres veces al día de placebo durante el primer mes. Desde el segundo al tercer mes, estos pacientes sólo recibieron 400 mg tres veces al día del placebo. En el grupo del condroitín sulfato se trataron los pacientes con 50 mg tres veces al día del placebo (para el diclofenaco) y 400 mg tres veces al día de condroitín sulfato durante el primer mes. Del segundo al tercer mes, estos pacientes recibieron sólo 400 mg tres veces al día de condroitín sulfato. Ambos grupos recibieron 400 mg tres veces al día de placebo del cuarto al sexto mes. Los pacientes tratados con el AINE (diclofenaco sódico) mostraron una rápida reducción de los síntomas clínicos; sin embargo, los síntomas reaparecieron rápidamente después de la interrupción de tratamiento. Por otra parte, se comprobó que los pacientes tratados con condroitín sulfato presentaban una respuesta más lenta al tratamiento (las

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modificaciones eran evidentes a partir del trigésimo día de tratamiento), aunque la respuesta favorable permanecía hasta tres meses después de la interrupción de tratamiento11. Como conclusión, puede afirmarse que la eficacia clínica del condroitín sulfato fue similar a la del diclofenaco, pero con la ventaja adicional de que tiene una mejor tolerancia y mayor prolongación del efecto después de la supresión del tratamiento.

Efecto modificador del curso de la enfermedad artrósica Paralelamente a los resultados que demuestran la eficacia sintomática del condroitín sulfato, también se ha evidenciado en seis ensayos clínicos, realizados mediante técnicas radiográficas, la posibilidad de que el condroitín sulfato prevenga las lesiones articulares erosivas y retrase la progresión de la lesión articular. Se llevaron a cabo dos ensayos clínicos aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo que incluyeron respectivamente 119 y 165 pacientes con artrosis de dedos, éstos tratados con condroitín sulfato durante tres años. La conclusión fue que la progresión de la artrosis fue menor en el grupo tratado con condroitín sulfato, además, menos pacientes de este grupo desarrollaron artrosis erosiva. El criterio principal para evaluar el dolor fue una escala numérica de la evolución anatómica de la artrosis de dedos, y se determinó mediante radiografías posteroanteriores de las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas. Mediante el análisis de las modificaciones en las fases anatómicas de cada paciente se evidenció que un número significativo de ambos grupos desarrolló artrosis en articulaciones previamente no afectadas. No obstante, en el grupo tratado con condroitín sulfato se observó una disminución significativa del número de pacientes con articulaciones afectadas18,19. Otro ensayo clínico piloto aleatorizado a doble ciego, estudió la evolución del espacio articular de la articulación femorotibial en catorce pacientes tratados con condroitín sulfato y en otros doce con placebo afectados de artrosis tibiofemoral. El tratamiento con 800 mg de condroitín sulfato durante un año produjo una estabilización medida por análisis de imagen digitalizada del espacio articular tibiofemoral; los pacientes del grupo placebo experimentaron una reducción del espacio articular20. En otro ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo durante un año, a 110 pacientes con artrosis de

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rodilla se administraron 800 mg/día de condroitín sulfato, realizando dos ciclos de tres meses de tratamiento alternados con otros tres de descanso. Al cabo de un año se observó que el espacio articular femorotibial disminuyó significativamente en el grupo placebo, mientras que se mantuvo inalterable en el grupo tratado con condroitín sulfato21. Otro posterior ensayo clínico aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo de dos años de duración que incluyó 300 pacientes con artrosis de rodilla, evidenció que la anchura y el grosor del espacio articular habían disminuido significativamente en el grupo placebo, mientras que permanecieron estables en el grupo condroitín sulfato22. Un estudio reciente confirmó que la administración a largo plazo (durante dos años) de condroitín sulfato (800 mg) previene la degradación de la estructura articular en personas que sufren osteoartritis. El estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo incluyó 622 personas con artrosis, la media de edad era de 62 años y aproximadamente un 70% eran mujeres. En comparación con el grupo placebo, el condroitín sulfato se asoció con una significativa reducción del dolor y de la pérdida de espacio articular23. Los resultados citados anteriormente sugieren que el condroitín sulfato, además de mejorar efectivamente la sintomatología de la artrosis de rodilla y dedos, posee propiedades modificadoras de la estructura que aunque no reparen el daño provocado, sí son capaces de retrasar y mitigar la progresión de la enfermedad.

Condroitín sulfato en combinación con otras substancias Frecuentemente el condroitín sulfato se administra combinado con otros suplementos nutricionales o incluso con AINEs. El condroitín sulfato combinado con ácido acetilsalicílico ha demostrado restaurar la movilidad articular en personas con osteoartritis24. Muchas personas con osteoartritis ingieren combinaciones de condroitín sulfato y sulfato de glucosamina o glucosamina HCl. Inicialmente, esta práctica se basaba en la sugerencia hecha en un libro de éxito donde se afirmaba que el sulfato de glucosamina y el condroitín sulfato combinados tienen efectos superiores que cualquiera de ellos por separado25. En la reunión anual de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos se presentaron en el año 1999 y posteriormente fueron publicados en el

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2000, los resultados de un estudio aleatorizado, controlado con placebo, sobre 93 pacientes con osteoartritis de rodilla, evaluando la eficacia de una combinación de glucosamina HCl (1.000 mg), condroitín sulfato (800 mg) y manganeso ascorbato (152 mg) administrado dos veces al día para el tratamiento de dicha afección. Los pacientes fueron evaluados al comienzo del ensayo y cada dos meses después, hasta completar los seis meses de duración del tratamiento. A los cuatro y seis meses de tratamiento, los pacientes del grupo de intervención con leve o moderada osteoartritis (n=72) mostraron una significativa mejoría en el índice Lequesne de severidad de la osteoartritis de la rodilla (P=0,003 y P=0,04, respectivamente). El grado de respuesta al tratamiento fue del 52% frente al 28% en el grupo placebo. Los pacientes con osteoartritis radiográficamente severa (n=21) no mostraron mejorías significativas en el ISK (Index of Severity of Osteoarthritis of the Knee), índice indicativo de la severidad de la osteoartritis de rodilla. Se informó de una incidencia del 17% de efectos adversos en el grupo de intervención y del 19% en el grupo placebo. Los investigadores concluyeron afirmando que la combinación de glucosamina HCl, condroitín sulfato y manganeso resultaba efectiva para el tratamiento de la osteoartritis de la rodilla radiográficamente leve a moderada, según los resultados obtenidos en el índice Lequesne.26 Otro ensayo aleatorizado, sobre 34 pacientes, de 16 semanas de duración, doble ciego, controlado con placebo, evaluó las posibilidades terapéuticas en la osteoartritis de la rodilla y de la espalda baja de una combinación de glucosamina HCl (1.500 mg al día), condroitín sulfato (1.200 mg al día) y manganeso ascorbato (228 mg al día). Se observó una significativa reducción de los síntomas de la artritis de la rodilla. El estudio no demostró ni excluyó beneficios sobre la zona de la espalda. Respecto al tratamiento de la degeneración articular espinal, los investigadores sugirieron que era necesario un estudio más prolongado para evaluar el valor de dicha terapia combinada27. Se realizó recientemente un ensayo clínico (GAIT: Glucosamine/ Chondroitin Arthritis Intervention Trial), multicéntrico, aleatorizado y doble ciego, en un total de 1.583 pacientes con artrosis de rodilla, realizado por el National Institutes of Health (NIH) de Estados Unidos. Estudió el efecto de cinco tratamientos (500 mg de glucosamina, tres veces al día; 400 mg de condroitín sulfato, tres veces al día; 200 mg de celecoxib (un AINE inhibidor altamente selectivo de la enzima COX-2) al día; 500 mg de glucosamina + 400 mg de condroitín sulfato, tres

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veces al día; placebo) sobre la reducción del dolor durante seis meses; los resultados mostraron que la glucosamina (64,0%), el condroitín sulfato (65,4%) o la combinación de ambos (66,6%), no produjeron una reducción significativa del dolor respecto al placebo (60%) en toda la población del estudio28. Los investigadores manifestaron que esta falta de respuesta podía deberse a que la mayoría de los pacientes presentaba dolor leve (por tanto, poca capacidad de discernir mejoría en el dolor) y una respuesta al placebo muy superior (60%) a la esperada (35%). No obstante, un análisis exploratorio en el subgrupo de pacientes con un dolor de moderado a grave sugiere que la administración conjunta de condroitín sulfato + glucosamina disminuye significativamente el dolor respecto al placebo (79,2% frente a 54,3%; p = 0,002) en pacientes con artrosis de rodilla. Esta respuesta fue un 10% superior a la del control positivo (celecoxib). En este mismo ensayo clínico se observó una disminución significativa de la hinchazón, acompañada o no de derrame articular (sinovitis) en el grupo tratado con condroitín sulfato, si se comparaba con el grupo placebo28,29. Finalmente, en Septiembre de 2008 se publicó un polémico estudio que afirmaba que tanto el condroitín sulfato, el sulfato de glucosamina o ambos en combinación, no lograban superar el efecto placebo en la patología articular. Además, los autores afirmaban que la combinación de ambas substancias resultaba incluso menos ventajosa30. Este estudio ha sido duramente criticado a causa de su diseño. En palabras del Dr. Theosakis, profesor de medicina de la Universidad de Arizona, “los resultados de este estudio son inútiles y estoy sorprendido de que se hayan publicado”. Theosakis alude a que el diseño es inadecuado debido a tres razones básicas: la muestra de participantes es demasiado pequeña, la duración del mismo es demasiado corta, y la metodología de rayos X no es lo bastante sensible para aportar mediciones lo suficientemente fiables. En relación a esto último, empleó el peso como analogía afirmando: “no hubiera sido capaz de distinguir una persona delgada de una obesa”… “incluso si esta técnica fuera capaz de medir los cambios, aún precisas de tres años para poder evaluar realmente cómo trabajan estos nutrientes”31.

Seguridad Las últimas recomendaciones de la Liga Europea Reumatológica (EULAR) para el tratamiento de la artrosis de rodilla hacen referencia a

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su elevado perfil de seguridad. En una escala de 0 a 100 se le atribuye un nivel de toxicidad de 6, por lo que constituye una de las substancias más seguras, junto al sulfato de glucosamina, para el tratamiento de la artrosis32. En dichas recomendaciones también se constata el nivel de eficacia y seguridad del condroitín sulfato, al que se incluye dentro de la categoría 1A de mayor evidencia científica, con un grado de recomendación A, también el más elevado. Asimismo, el reciente documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología respecto al tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla recoge el mismo grado de recomendación para el condroitín sulfato33. Cantidad recomendada por los expertos El rango de dosificación para tratar una patología articular oscila entre 200 y 2.000 mg al día. La dosificación oral típica es de 400 a 600 mg de condroitín sulfato, dos o tres veces al día; sin embargo, una sola dosis de 800 a 1.200 mg al día parece ser igual de eficaz34-36. De manera similar al sulfato de glucosamina, los resultados que se obtienen con la administración de condroitín sulfato no son permanentes, por tanto, es necesario realizar ciclos repetidos de administración para producir los mejores resultados. Ciclos secuenciales de 3 meses de tratamiento seguidos de otros 3 meses de descanso parecen producir los mismos resultados que un tratamiento continuado37. I GLUCOSAMINA La glucosamina que se produce en el cuerpo en forma de glucosamina6-fosfato (G6-P), es el elemento de construcción fundamental necesario para la biosíntesis de diversos compuestos que requieren aminoazúcares, como los glicolípidos, las glicoproteínas, los glicosaminoglicanos (anteriormente llamados mucopolisacáridos), el hialuronato y los proteoglicanos. Directa o indirectamente, la glucosamina desempeña un papel fundamental en la formación de las superficies articulares, los tendones, los ligamentos, el líquido sinovial, la piel, el hueso, las uñas, las válvulas del corazón, los vasos sanguíneos, y las secreciones mucosas en los tractos digestivo, respiratorio y urinario.

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Uno de los papeles fisiológicos primarios de la glucosamina es el estímulo de la síntesis de las substancias requeridas para realizar una función articular apropiada. Es capaz de estimular la síntesis de proteoglicanos, inhibir la degradación de los proteoglicanos y estimular la regeneración del cartílago dañado experimentalmente1,2. Además, el sulfato de glucosamina promueve la incorporación del azufre en el cartílago3, asimismo, posee una actividad antiinflamatoria independiente de la ciclooxigenasa, de ahí la buena tolerancia gastrointestinal y general de la glucosamina. También está demostrado que inhibe algunas enzimas destructoras del cartílago, tales como la colagenasa, la agrecanasa, la fosfolipasa A2, las enzimas lisosomales y la formación de otras sustancias que dañan los tejidos, tales como los radicales superóxido de los macrófagos4,5. Los efectos sobre la síntesis de óxido nítrico (ON), favorecedor de la degradación del cartílago, no están totalmente claros; algunos estudios han encontrado que disminuye la síntesis de ON5,6 mientras que otros no han encontrado efecto alguno7. Todo ello explica su actividad beneficiosa en los procesos de la patología condral y, en particular, respecto a los síntomas de esta enfermedad. Con el aumento de la edad la actividad enzimática de la glucosamina sintetasa (enzima que activa la producción de glucosamina a partir de la glucosa y la glutamina) va disminuyendo, con lo cual se perjudica la capacidad de regeneración articular, especialmente si se realizan esfuerzos intensivos muy frecuentes. La suplementación con glucosamina es importante para garantizar la disponibilidad de este substrato y así formar glicosaminoglicanos, especialmente en personas con más de 35 o 40 años ya que la actividad enzimática puede estar algo baja. Los suplementos de glucosamina derivan del dermatoesqueleto procesado de la gamba, la langosta y las cáscaras (exoesqueleto) del cangrejo, también puede ser sintetizada. La glucosamina natural deriva del chitín que es un polisacárido estructural de la cáscara de los crustáceos. Se aísla del resto de componentes de la cáscara y no tiene porqué producir reacciones alérgicas en personas sensibles al marisco. Asimismo, es posible fabricar glucosamina apta para vegetarianos a partir de biomasa microbiana que contenga chitín, mediante fermentación empleando como fuentes fúngicas Aspergillus niger, Penicillium sp y Mucor sp.

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La glucosamina puede adquirirse como suplemento en forma de sulfato de glucosamina, glucosamina hidroclorida y N-acetil-glucosamina (NAG). Hay estudios de todas estas formas que corroboran su eficacia y aplicación clínica; sin embargo, la mayoría de la información publicada que existe se refiere a la forma de sulfato. A su vez, esta forma se encuentra estabilizada con una sal mineral (como cloruro sódico (NaCl) o cloruro potásico (KCl)) y, a pesar de que ambas formas parece que estabilizan de manera efectiva al sulfato de glucosamina, el uso de KCl como estabilizador parece ser preferible debido a que la dieta general en los países occidentales ya aporta demasiada sal (NaCl) y no suficiente potasio.

Estudios clínicos con glucosamina Un metaanálisis evaluó la eficacia y seguridad de la glucosamina en 13 estudios; 11 de los cuales fueron publicados entre 1980 y 1999. De los anteriores, nueve compararon la glucosamina sobre placebo (sulfato de glucosamina=8, glucosamina HCl=1); tres glucosamina sobre AINEs y uno glucosamina sobre placebo y un AINE. La duración promedio de los estudios fue 6.25 semanas, con un tamaño de muestra de 1.486 para los 12 estudios; la edad promedio fue de 61 años y un 72% de los participantes fueron mujeres. El número promedio de pacientes aleatorizados fue de 124 de los que 113 finalizaron los estudios. El método de administración de la glucosamina fue variable (vía oral, intramuscular y múltiples vías), también variaron la dosis y la localización de la osteoartritis. En nueve de estos estudios se evaluó exclusivamente la articulación de la rodilla, en un estudio múltiples sitios y en dos no se especificó. La conclusión final de este metaanálisis fue que el sulfato de glucosamina posee un efecto clínico de moderado a grande en el control de los síntomas de osteoartritis de rodilla. Asimismo, el perfil de seguridad de la glucosamina fue calificado como excelente, puesto que de 1.486 pacientes aleatorizados en estudios controlados y aleatorizados, únicamente siete fueron retirados debido a la toxicidad relacionada con el producto y tan sólo 48 informaron padecer algún tipo de experiencia adversa atribuida a la glucosamina8. Por otra parte, se publicaron los resultados de un estudio diseñado para evaluar los efectos a largo plazo del sulfato de glucosamina en relación a la progresión de los cambios estructurales y sintomáticos de la rodilla

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artrósica. Este estudio era un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo, de tres años de duración. Los investigadores inscribieron a 212 pacientes mayores de 50 años con osteoartritis de leve a moderada del compartimento tibiofemoral medial de la rodilla y con similar severidad de la sintomatología, es decir, también de leve a moderada. No se aceptaron los pacientes que padecieran otras enfermedades reumatológicas como inflamación articular severa, lesiones traumáticas de la rodilla, un índice de masa corporal mayor que 30, o que hubiesen recibido corticosteroides en los tres meses anteriores. Los estudios demográficos de ambos grupos eran similares al comienzo y al final del estudio, además, representaban a los pacientes habitualmente atendidos en atención primaria. A un grupo de pacientes se les administró placebo mientras que al otro grupo se les administró 1.500 mg de sulfato de glucosamina diariamente durante tres años. Se permitió administrar analgesia de rescate (paracetamol o AINEs) en ambos grupos. Los pacientes tratados con placebo presentaron un pinzamiento medio del espacio articular (PEA) de aproximadamente 0,08-0,1 mm/año, mientras que el grupo sulfato de glucosamina no presentó PEA. Por lo tanto, los investigadores concluyeron que el sulfato de glucosamina reducía la progresión radiológica de la osteoartritis de la rodilla en un período de tres años. Los 106 pacientes del grupo placebo tuvieron un progresivo estrechamiento de espacio articular, con una pérdida media del espacio articular de –0,31 mm pasados tres años, mientras que no existió una pérdida significativa en el grupo del sulfato de glucosamina (media de –0,06 mm). Al final del tratamiento con placebo hubo un ligero empeoramiento de los síntomas en comparación con la mejora observada en el grupo al que se administró sulfato de glucosamina. Los investigadores concluyeron que la combinación de efectos modificadores de los síntomas y de la estructura sugieren que el sulfato de glucosamina es un posible agente modificador del curso de la enfermedad en la artrosis9. En otro estudio, denominado GUIDE, 318 participantes se asignaron aleatoriamente para recibir glucosamina (1.500 mg), paracetamol o placebo durante seis meses. Este estudio encontró que la glucosamina era más efectiva que el placebo puesto que reducía los síntomas de osteoartritis de rodilla. A pesar de que el paracetamol también tuvo un índice de respuesta mayor comparado con el placebo, no mostró efectos significativos sobre los índices algofuncionales10.

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Sin embargo, un reciente estudio asignó 222 pacientes con osteoartritis de cadera 1.500 mg de sulfato de glucosamina o placebo durante dos años. Tras analizar los resultados, los investigadores concluyeron que el sulfato de glucosamina no era mejor que el placebo para reducir los síntomas y la progresión de la osteoartritis de cadera. Se debe de tener en cuenta que los anteriores estudios positivos se referían principalmente a la articulación de la rodilla, en cuyo caso 1.500 mg sí mostraron ser claramente efectivos. Quizás en la articulación de la cadera la dosis requerida sea mayor, asimismo, su eficacia dependerá del grado de lesión en la misma11. Glucosamina vs. ibuprofeno Se realizó un estudio aleatorizado, doble ciego, grupo paralelo, con 500 mg tres veces al día de sulfato de glucosamina frente a 400 mg tres veces al día de ibuprofeno, administrado por vía oral durante cuatro semanas. El estudio incluía 200 pacientes hospitalizados con osteoartritis activa de la rodilla, con síntomas durante al menos tres meses y un índice Lequesne de al menos siete puntos. Los pacientes se evaluaron semanalmente. Los resultados indicaban que había una respuesta más rápida al ibuprofeno pero no se apreciaba diferencia desde la segunda semana en adelante. Por otra parte, un 35% de los pacientes del grupo del ibuprofeno padecieron reacciones adversas, principalmente gastrointestinales, frente al 6% del grupo de la glucosamina. Según los investigadores, estos datos confirmaban que la glucosamina era un suplemento seguro, de acción sintomática lenta, para tratar la artrosis12.

Glucosamina en combinación con otras substancias Debido a que la habilidad antiinflamatoria del sulfato de glucosamina es diferente a la de los AINEs, se ha planteado la posibilidad de que los dos posean un efecto sinérgico y alivien algunos tipos de inflamación. La evidencia indica que un tratamiento combinado utilizando la glucosamina y el diclofenaco, la indometacina o el piroxicam, puede disminuir la cantidad de AINEs necesaria para producir un resultado antiexudativo13. Por otra parte, en un estudio con 57 pacientes que sufrían osteoartritis de la rodilla, se aleatorizaron en dos grupos: un grupo fue tratado durante cuatro semanas con sulfato de glucosamina I.V. junto con 800

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mg de sulfato de condroitina, diariamente; al otro grupo se administró placebo. En el grupo del sulfato de glucosamina se constató una notable reducción de los síntomas clínicos, no así en el grupo control. La valoración de los médicos del dolor a la palpación y el grado de movilidad estaba significativamente a favor del grupo del sulfato de glucosamina (p<0,01). No hubo reacciones adversas en el grupo del sulfato de glucosamina y tampoco cambios en los test sanguíneos de laboratorio. Los investigadores concluyeron que el sulfato de glucosamina puede ser considerado un suplemento de elección para el tratamiento prolongado de la osteoartritis14. Suplementos de glucosamina hidroclorida, condroitín sulfato, y manganeso ascorbato fueron testados, bien de forma separada o combinados, para estudiar su capacidad para retardar la progresión de la degeneración del cartílago en la osteoartritis en conejos. La combinación de los tres se mostró más efectiva para retardar la progresión de la degeneración del cartílago que cualquiera de ellos administrado de modo separado15. En otro estudio se evaluó el efecto de un suplemento nutricional que consistía en una combinación de glucosamina hidroclorida, condroitín sulfato y manganeso ascorbato, administrado a un grupo de ratas con un tipo de artritis autoinmune inducida. La administración del producto se realizó diez días antes de la inmunización y continuó hasta el día del sacrificio. Comparándolas con el grupo de control, las ratas alimentadas con el suplemento presentaron disminución en la severidad de la artritis autoinmune; asimismo, los estudios histológicos verificaron la disminución de la incidencia de la artritis en dicho grupo. El tratamiento con el preparado no alteró la proliferación de las células T y la producción de anticuerpos, lo cual indica que su efecto no se debe a la alteración de la respuesta inmune antígeno-específica16. Finalmente, en un ensayo clínico recientemente publicado se ha demostrado que la combinación de condroitín sulfato más glucosamina, administrada a pacientes con artrosis de rodilla y con dolor moderado o intenso, consigue una mejoría estadísticamente significativa del dolor inicial comparándola con el grupo placebo17.

Precauciones No debe administrarse a pacientes con alergia a los mariscos debido a que la sustancia activa se obtiene del marisco (aunque se aísla del resto

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de componentes de la cáscara y no tiene porqué producir reacciones alérgicas en personas sensibles al marisco), a excepción de las formas obtenidas mediante fermentación a partir de fuentes vegetales. Las personas con diabetes deben consultar con un médico antes de tomar la glucosamina, así como controlar estrictamente los niveles de azúcar en la sangre en caso de estar tomando glucosamina. En dietas restrictivas en sodio o potasio, el uso de glucosamina hidroclorida es preferible al sulfato de glucosamina. Cantidad recomendada por los expertos De 500 a 2.000 mg al día, fuera de la comidas (aunque en las raras ocasiones que se producen nauseas y/o pirosis estas complicaciones normalmente desaparecen con su administración durante las comidas, por lo que parece adecuado en dichos casos acompañar su ingesta con alimentos). La rutina típica de dosificación es de 500 mg administrados por vía oral, tres veces al día, durante un periodo mínimo de seis semanas. El inicio de acción del sulfato de glucosamina es lento, entre dos o tres semanas, aunque eventualmente alcanza la misma eficacia que los AINEs. La mayoría de los individuos se beneficiará si repiten la administración, puesto que las mejoras del sulfato de glucosamina sólo parecen mantenerse durante un promedio de seis a doce semanas tras el cese de su administración que haya sido mantenida durante un período de seis semanas de tratamiento. Debido a que la administración a largo plazo se ha demostrado segura, la administración continua también es apropiada. I CARTÍLAGO (DE TIBURÓN/RAYA Y BOVINO) Los condrictios (del griego khóndros, "cartílago" e ikhthýs, "pez") son una clase de vertebrados acuáticos conocidos vulgarmente como peces cartilaginosos. Esta denominación se debe a que su esqueleto es de cartílago, la misma sustancia flexible que cubre las articulaciones y da forma a las orejas y la nariz del ser humano. Esta clase de peces incluye a las subclases elasmobranquios (tiburones, mantas y rayas) y holocéfalos (quimeras). En términos generales, el cartílago que deriva de los peces cartilaginosos (tiburón, raya) o de origen bovino (vaca) está compuesto de colágeno y proteoglicanos, éstos, a su vez, contienen glicosaminoglicanos (GAGs),

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principalmente condroitín sulfato; y éste, a su vez, contiene glucosamina. El cartílago del tiburón se ha usado durante miles de años en China como un producto de salud llamado sopa de aleta de tiburón. Tempranas investigaciones realizadas en los años cincuenta y sesenta, utilizando astillas de cartílago bovino insertadas en las heridas, demostraron que dicho cartílago mejoraba la curación de las heridas1,2. Desde entonces, las propiedades del cartílago se han investigado por su capacidad potencial para la regulación de la función inmune y para detener el crecimiento de tumores3. A comienzos de los años 70, investigadores de la Escuela de Medicina de Harvard informaron que el crecimiento tumoral y la dispersión metastásica son procesos angiogénico-dependientes4,5, y que el cartílago puede inhibir la angiogénesis6,7. La informada habilidad del cartílago del tiburón para inhibir la angiogénesis (el crecimiento de nuevos vasos de sangre) se supone que puede ser beneficiosa para detener el crecimiento y propagación del cáncer8,9,10. Unos pocos estudios sugieren que las personas con cáncer pueden beneficiarse de los suplementos de cartílago11,12; sin embargo, otras investigaciones ofrecen resultados contrapuestos, siendo muchos los expertos que cuestionan la utilización de cartílago para esta aplicación. Se han propuesto otros mecanismos para explicar los efectos beneficiosos de la terapia con extractos de cartílago en las distintas enfermedades. Algunos científicos creen que el cartílago posee substancias que actúan directamente sobre el sistema inmunológico13. De hecho, hay experimentos en animales que demuestran que la terapia con cartílago puede asistir en la inducción de inmunotolerancia en artritis, especialmente en formas de artritis que tienen como base un desorden de la función inmune.14 Puede ser adecuado en artritis reumatoide, esclerosis sistémica progresiva, osteoartritis, etc15. Asimismo, el cartílago de tiburón es una rica fuente natural de calcio y fósforo, entre otros minerales. De hecho, por cada ocho cápsulas de 750 mg o 6 gramos, el cartílago de tiburón aporta las siguientes cantidades: calcio (840 mg); fósforo (540 mg); magnesio (16 mg) y zinc (0,60 mg). Es una rica fuente de calcio biodisponible, beneficioso para los pacientes con osteoporosis que requieren de suplementación con calcio. Cada vez se descubren más evidencias de sus beneficios, especialmente en el tratamiento de la artritis y de las lesiones deportivas16.

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Hay muchos componentes del cartílago de tiburón y bovino que ejercen efectos beneficiosos en el hueso y la salud de la articulación. El cartílago del tiburón contiene condroitina y otros glicosaminoglicanos, ensayos clínicos en seres humanos han mostrado tras su administración evidencia de renovación del cartílago en las articulaciones que sufrían cambios avanzados de osteoartritis. Por otra parte, varios investigadores han constatado una asociación entre la formación de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis o neovascularización) y la osteoartritis, agregando peso a la razón de usar el cartílago para tratar la artritis. Estos autores consideran que el proceso osteartrítico no es sólo un mero proceso degenerativo sino que en él acontece una actividad celular alterada cuyo principal propósito es regenerador pero cuya consecuencia final es destructiva. En opinión de estos investigadores, en la artrosis, la neovascularización está implicada en la reanudación del crecimiento del cartílago pero también en la mineralización (calcificación) del mismo y la osificación (produciéndose osteofitos)17. La vascularización del cartílago ocurre en un estadio avanzado de las enfermedades artríticas (recordar que el cartílago nomal es un tejido avascular), y podría ser determinante de la sensación dolorosa que acompaña a la enfermedad. Como el cartílago animal (principalmente el obtenido a partir de tiburón) contiene una proteína que puede inhibir la angiogénesis18,19,20, éste podría ser uno de los motivos por el que las preparaciones de cartílago reducen los síntomas y la actividad de la enfermedad. Por ejemplo, en un estudio a doble ciego, 147 pacientes recibieron extractos de cartílago de tiburón o placebo. Al grupo placebo se le recomendó el uso de varios AINEs durante los episodios activos. Después de 5 años, la media de las puntuaciones de dolor disminuyó un 85% en el grupo tratado con cartílago en comparación con el 5% de los controles. Además, el deterioro articular fue significativamente menor en el grupo tratado con cartílago (37% menos que en el grupo control); asimismo, el grupo que recibió tratamiento presentó cifras menores de absentismo laboral21. Los estudios en animales han mostrado resultados realmente prometedores acerca del uso de cartílago para el tratamiento de diversas formas de artritis. Rauis presentó importantes datos en el congreso de la Asociación Veterinaria Británica de Animales Pequeños, celebrado en el año 1991, respecto a los efectos beneficiosos de una preparación comercial de cartílago de tiburón para el tratamiento de artritis

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secundaria en el perro. Este investigador utilizó dicho preparado en diez perros con cojera debido a los siguientes desórdenes (únicos o combinados): fractura de la articulación, displasia de la cadera, dislocación articular, espondilopatía y ruptura del ligamento cruzado. El 70% de un grupo de 16 perros mostraron una mejoría evidente después de la administración de 740 mg de polvo seco de cartílago de tiburón, por cada 5 kg de peso, durante 3 semanas, distribuido en varias tomas diarias. El principal efecto beneficioso en el estudio fue la reducción de la hinchazón local y la inflamación en las articulaciones de los perros. No se observaron efectos secundarios significativos con las dosis utilizadas. Rauis describió el efecto global en los parámetros funcionales en los perros con el calificativo de “impresionante.” Quince días después de interrumpirse la administración del preparado se produjo una regresión de la afección, aunque se mantuvo aproximadamente la mitad de la mejoría22. En otro estudio, también sin publicar, se hallaron resultados similares cuando seis pacientes de edad avanzada interrumpieron su tratamiento para el dolor y la inflamación y recibieron un extracto de cartílago de tiburón. La mejoría se empezó a evidenciarse al final de la tercera semana. Los tres pacientes que completaron el estudio requirieron dosis menores de AINEs y obtuvieron un alivio mayor23. A menudo, los atletas con fuerte entrenamiento padecen problemas como inflamación en las articulaciones y dolores musculares. Las carreras de larga distancia y entrenamiento aeróbico pueden causar dolor, inflexibilidad e incluso daño. Según datos de varios estudios, el uso regular del cartílago de tiburón reduce significativamente la incidencia de daño (desgarros musculares, inflamación articular, inflexibilidad, etc)16. Más interesante aún es que la duración de un daño que se haya producido puede ser significativamente acortada mediante la suplementación con cartílago de tiburón. También se ha demostrado que es una buena alternativa al uso del ácido acetil salicílico o el ibuprofeno. Asimismo, se ha demostrado que una fracción hidrosoluble del cartílago de tiburón tiene una significativa actividad analgésica y una débil actividad antiinflamatoria en ratas pretratadas con ácido acético y formalín, compuestos que se sabe que inducen el dolor y la inflamación24. Algunos médicos han documentado que un 60 o 70% de los pacientes pueden notar una reducción del dolor transcurridas entre dos y tres

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semanas después de iniciar el tratamiento con el cartílago de tiburón. Cuando se toma en forma de polvo, se puede mezclar en una batidora con zumos de fruta no ácidas o con agua25. Por otra parte, el extracto de cartílago bovino se puede administrar por vía oral, intrarticular o intramuscular, demostrando ser efectivo en varios estudios realizados a doble ciego26.

Contraindicaciones Personas con enfermedad cardiovascular, mujeres que estén planificando quedarse embarazadas o que ya lo están, madres en períodos de lactancia, cualquier persona que vaya a sufrir una intervención quirúrgica o que la haya sufrido en los últimos 30 días, personas con problemas circulatorios o coronarios, y también cuando se proyecte ingerir una ingesta superior a la recomendada.

Cantidad recomendada por los expertos En el caso del cartílago bovino la dosis habitual es de tres gramos, tres veces al día, es decir, nueve gramos al día en total, fuera de las comidas. En el caso del cartílago de tiburón: la dosis inicial recomendada es de 6 a 9 g (son de 8 a 12 cápsulas de 750 mg) al día, fuera de las comidas; mientras que la dosis de mantenimiento es de 3 a 4,5 g (4 a 6 cápsulas de 750 mg) al día, fuera de las comidas. En general, como apoyo en casos de artritis es suficiente administrar dos gramos al día combinado con otros complementos alimenticios con acción sinérgica.27 I MEJILLÓN DE LABIO VERDE (Perna canaliculus) Los investigadores observaron que los nativos neozelandeses (los maoríes) que habitaban cerca del mar presentaban una menor incidencia de artritis que sus congéneres que vivían en el interior de las islas1. Al estudiar sus hábitos de vida llegaron a la conclusión de que sus dietas eran similares, a excepción de que los maoríes de la costa mostraban un elevado consumo de mejillón de labio verde. El descubrimiento de esta circunstancia suscitó un gran interés acerca de las potenciales aplicaciones de este molusco en el tratamiento de las patologías inflamatorias.

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La preparación del extracto de mejillón de labio verde (Perna canaliculus) comienza con el cultivo del molusco en granjas marinas de las islas del norte y del sur de Nueva Zelanda. Esta fase requiere agua de mar libre de contaminación y el control periódico, tanto del agua como de la calidad del molusco. El periodo medio de crecimiento de los moluscos en las granjas es de aproximadamente dieciocho meses. El extracto en polvo de mejillón de labio verde es un producto que contiene una alta concentración de glicosaminoglicanos además de una larga lista de minerales: quelatos, numerosas enzimas, aminoácidos, vitaminas y ácidos nucleícos. El mejillón de labio verde también contiene ácidos grasos, principalmente DHA, EPA y ácido palmítico, así como ácido eicosatetraenoico (EDTA). En opinión de algunos expertos, el compuesto activo del mejillón de labio verde es el ácido eicosatetraenoico (EDTA), un tipo de omega-3, y no su contenido en glicosaminoglicanos.

Mecanismo de acción El extracto de mejillón de labio verde incrementa la expresión del malato deshidrogenasa (MDH) y la transformación del oxaloacetato (OAA) en malato, también disminuye la activación del complejo mayor de la histocompatibilidad-I, modula la respuesta inmune, disminuye la inflamación e inhibe las rutas de la 5-lipooxigenasa y la 12lipooxigenasa2-6.

Estudios demostrando su acción antiinflamatoria En un estudio reciente realizado en la Universidad Politécnica de Hong Kong (HKPU), Georges Halpern descubrió que el extracto de mejillón de labio verde de Nueva Zelanda disminuye la síntesis de algunas proteínas ligadas a la inflamación, según el estudio realizado con un determinado producto comercial (Lyprinol) que está constituido por dicho extracto. Según los resultados publicados en “Progress in Nutrition”, el extracto también puede controlar el dolor asociado a la artritis y mejorar los niveles de compuestos denominados citoquinas asociados a la inflamación7. En otros estudios realizados en el Departamento de Biología Aplicada y Tecnología Química en la HKPU, bajo la dirección del Dr. Samuel Lo. Se utilizó un modelo de ratas con artritis inducida, los investigadores

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distribuyeron al azar a los animales en cuatro grupos. El primer grupo recibió una dieta normal (control), los demás grupos complementaron su dieta con extracto de mejillón de labio verde (25 mg por kg de peso corporal), aceite de oliva (300 microlitros), o un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) como el naproxeno (20 mg por kg de peso corporal). Al final del estudio, los investigadores informaron que las puntuaciones de dolor se redujeron aproximadamente en la misma medida, tanto en el grupo de AINE como en el del extracto de mejillón de labio verde, a juzgar por las vocalizaciones de los animales, en comparación con el grupo control y el del aceite de oliva. Además, los investigadores constataron la disminución de los niveles de citoquinas asociadas con la inflamación, tanto en el grupo del AINE como en el del extracto de mejillón de labio verde. Estos valores fueron significativamente menores que los observados en el grupo del aceite de oliva y en el grupo control. También se observó una tendencia al aumento en los niveles de citoquinas antiinflamatorias, aunque Halpern señaló que estos aumentos no fueron estadísticamente significativos. Con el fin de estudiar los efectos del extracto de mejillón de labio verde respecto a la síntesis de algunas proteínas ligadas a la inflamación, se adoptó un enfoque proteómico. Halpern informó de una baja regulación de cinco proteínas vinculadas a la inflamación y de un aumento en la expresión de la proteína malato deshidrogenasa (MDH). "Estos resultados apuntan a un totalmente nuevo y original mecanismo de acción que explicaría, al menos en parte, su sorprendente eficacia antiinflamatoria a dosis mucho más bajas que otros preparados con ácidos grasos poliinsaturados (PUFAs)", escribió Halpern7. Otro estudio efectuado con un extracto lipídico de Perna canaliculus (Lyprinol) evidenció sus efectos antiinflamatorios. La única información sobre su mecanismo de acción fue la regulación de la secreción de citoquinas. Por lo tanto, se realizó un estudio proteómico para explorar los efectos del Lyprinol respecto a la expresión de proteínas en los esplenocitos de ratas con artritis inducida por adyuvantes. Los esplenocitos de ratas alimentadas con Lyprinol incrementaron la expresión de la proteína malato deshidrogenasa (MDH); asimismo, el Lyprinol también disminuyó la expresión de otras cinco proteínas: la proteína-o-manosil-transferasa 2 (PMT-2), la Tdrd 7, teletonina, la dinactina 2 y la proteína disulfuro isomerasa (PDI o proteína regulada

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por la glucosa (GRP)). Además de la MDH, la PMT-2 y la proteína disulfuro isomerasa (PDI) son conocidas por estar relacionadas con el metabolismo. Sin embargo, actualmente se desconoce si la administración de Lyprinol disminuye la glucosa en el cuerpo y alivia los síntomas de la inflamación y la artritis. Por tanto, será necesario realizar más experimentos para correlacionar los niveles intermedios de ácido cítrico de glucosa con la gravedad de la inflamación y el dolor en las ratas alimentadas con Lyprinol8. Estudios clínicos En un ensayo doble ciego en el que tomaron parte 66 pacientes, 28 de ellos padecían artritis reumatoide clásica y 38 mostraban evidentes signos clínicos y radiológicos de osteoartritis. El extracto de mejillón de labio verde fue preparado en forma de cápsulas, con 350 mg de extracto en cada cápsula. El placebo era un preparado de pescado farmacológicamente inactivo, con apariencia, gusto y olor idéntico al preparado activo. La dosis inicial fue de tres cápsulas al día (1.050 mg). Se mantuvo a los pacientes con una terapia doble ciego, asignada aleatoriamente, durante un periodo de tres meses y después fueron de nuevo completamente valorados. Seguidamente, se les administró el preparado activo durante tres meses más, dando así a todos los pacientes la oportunidad de tomar el material ensayado. El 67,9 % de los pacientes con artritis reumatoide y el 39,5 % de los pacientes con osteoartritis se beneficiaron con este tipo de tratamiento. A los beneficios aportados se sumó la baja incidencia de efectos secundarios y contraindicaciones. Los investigadores concluyeron que el extracto de mejillón de labio verde (Perna canaliculus) es un eficaz suplemento y una posible alternativa para el tratamiento, tanto de la artritis reumatoide como de la osteoartritis, puesto que produce los siguientes beneficios: • Reduce el dolor y la rigidez. • Mejora la capacidad del paciente para hacer frente a la vida. • Mejora el estado general de salud. En un ensayo multicéntrico se formó un grupo de 60 pacientes con osteoartritis sintomática de rodilla y cadera para recibir un preparado de extracto de mejillón de labio verde. Tras un periodo de tratamiento que duró de 4 a 8 semanas, se analizaron los siguientes parámetros:

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escala visual análoga, índice funcional de Lequesne, valoración global por los pacientes, valoración global por el médico, y efectos adversos. El tratamiento con el extracto de Perna canaliculus produjo una significativa mejoría en los signos y síntomas de osteoartritis, tal como se determinó por las medidas de eficacia. Tras un período de entre 4 y 8 semanas, el 53% y el 80% (respectivamente) de los pacientes experimentaron un alivio significativo del dolor y la mejora de la función articular. Los investigadores concluyeron que el extracto de mejillón de labio verde fue muy efectivo y es un prometedor producto que alivia los signos y síntomas de osteoartritis, sin que presente efectos adversos10. Una reciente revisión sistemática evaluó la eficacia del suplemento nutricional de Perna canaliculus para el tratamiento de la osteoartritis. Se incluyeron cuatro estudios, tres de ellos controlados con placebo. Todos los ensayos evidenciaron que se produjeron beneficios clínicos en el grupo tratado con el mejillón de labio verde. Los investigadores afirmaron que la conclusión que se puede obtener del análisis de los estudios más rigurosos es que el extracto de mejillón de labio verde es superior al placebo para el tratamiento de la osteoartritis de leve a moderada11. Precauciones Algunos pacientes han mostrado síntomas típicos de alergia que han desaparecido rápidamente al suspender el tratamiento. Asimismo, se han registrado casos aislados de náusea, diarrea, estreñimiento y flatulencias. En algunos pacientes se ha observado una cierta exacerbación de los síntomas, desde suave hasta seria. Normalmente, esta exacerbación fue esporádica (duró un solo día) y precedió a la obtención de resultados satisfactorios. Debido a que los preparados con alimentos marinos pueden afectar negativamente a la gota (exceso de ácido úrico) a causa del nivel de nitrógeno purínico que contienen, no es aconsejable el uso del extracto en los pacientes susceptibles de padecer esta enfermedad. Cantidad recomendada por los expertos La dosis del extracto de Perna canaliculus necesaria para producir una mejoría mantenida varía de una persona a otra. En general, la dosis oscila entre 350 y 1.050 mg de extracto de mejillón de labio verde al día.

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I ÁCIDO HIALURÓNICO El ácido hialurónico pertenece a la familia de los glicosaminoglicanos y se encuentra en diversos tejidos extracelulares, incluyendo el líquido sinovial, la matriz extracelular de la piel y el cartílago. En las articulaciones, el ácido hialurónico es producido por los condrocitos y los sinoviocitos. El ácido hialurónico constituye el eje central de varios agregados de proteoglicanos necesarios para la integridad funcional del cartílago. Es uno de los componentes principales de la matriz extracelular del cartílago y de las capas superficiales de la membrana sinovial, está presente en elevadas concentraciones en el líquido sinovial. El ácido hialurónico proporciona viscoelasticidad al líquido sinovial, siendo fundamental para mantener sus propiedades de lubricante y amortiguador, también esencial para la correcta estructura de los proteoglicanos en el cartílago articular. En numerosas patologías condrales la cantidad de ácido hialurónico en el líquido sinovial y en el cartílago es insuficiente y su calidad está alterada. En los pacientes con patología condral, el ácido hialurónico del líquido sinovial se despolimeriza dando como resultado una disminución del peso molecular y de la viscoelasticidad, en consecuencia, aumenta la susceptibilidad del cartílago a la lesión. La administración intraarticular de ácido hialurónico mejora la movilidad de las articulaciones con la superficie del cartílago degenerativa y las alteraciones en el líquido sinovial1. Para entender el mecanismo de acción del ácido hialurónico se ha definido el término “viscosuplementación”. Estudios in vitro e in vivo indican que el ácido hialurónico puede influir en la inflamación porque actúa sobre determinados radicales libres del oxígeno, además inhibe la proliferación, la migración, la fagocitosis leucocitaria, y también inhibe la prostaglandina E2 (PGE2) y el óxido nítrico (ON). El ácido hialurónico también reduce la apoptosis en el cartílago artrósico y contrarresta algunos de los efectos de la interleucina 1 (IL-1). Asimismo, la inyección intraarticular estimula la síntesis de ácido hialurónico endógeno y de TIMP-12-3. En ensayos clínicos controlados, los ciclos de terapia con cinco inyecciones de ácido hialurónico han demostrado mejorar significativamente los síntomas de la artrosis (tales como el dolor y la impotencia funcional)

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durante al menos seis meses después de finalizar el tratamiento. En algunos casos la mejoría se ha evidenciado hasta 12 meses e incluso más tiempo (efecto remanente)4. Un ensayo clínico multicéntrico realizado en Estados Unidos con 495 pacientes que padecían gonartrosis, divididos en tres grupos de tratamiento (uno con ácido hialurónico; otro con placebo; y un tercero con naproxeno) evidenció la eficacia y la seguridad de este ácido hialurónico en pacientes con gonartrosis, lo cual sirvió para que Food and Drug Administration (FDA) aprobara su comercialización en Estados Unidos, para el tratamiento de la artrosis de rodilla en pacientes que no respondían a la terapia no farmacológica (educación del paciente, pérdida de peso, terapia física y ocupacional) o analgésica (paracetamol)5. La articulación más estudiada ha sido la rodilla, también hay otros ensayos clínicos realizados en el hombro (omartrosis) y la cadera. Un reciente metaanálisis de 24 ensayos clínicos publicados confirma la eficacia y la seguridad de este ácido hialurónico en el tratamiento de la artrosis de rodilla, así como en otras articulaciones, presentando además evidencias de una posible acción modificadora de la evolución de la enfermedad artrósica6. Hasta ahora no había estudios que avalaran la utilidad de la suplementación oral del ácido hialurónico, sin embargo, en un reciente estudio con animales empleando ácido hialurónico marcado radiactivamente, se ha confirmado que su administración por vía oral también es efectiva, pues se demostró que hay evidencias de su captación y distribución en los tejidos conectivos7. Puede obtenerse ácido hialurónico para complementación alimenticia a partir de tejido animal (habitualmente crestas de gallo) o mediante fermentación bacteriana (Bacillus subtilis) empleando como fuente de carbono un medio basado en sacarosa (apto para veganos).8,9

Cantidad recomendada por los expertos De 55 a 110 mg al día.

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APORTE DE COLÁGENO I COLÁGENO TIPO II HIDROLIZADO El colágeno tipo II hidrolizado es un complemento alimenticio que ha demostrado poseer un efecto anabólico sobre el cartílago. Su administración es beneficiosa para personas que padecen osteoartritis. Para su uso como complemento alimenticio, el colágeno tipo II hidrolizado se obtiene del cartílago de esternón de pollo. De los extractos de cartílago y los subproductos de gelatina se obtienen, mediante métodos de purificación e hidrólisis enzimática, péptidos bioactivos que tienen una acción restauradora de la función articular. El colágeno es un producto nutricional que la FDA (Food and Drug Administration) reconoce como un componente seguro, se ha investigado su actividad tanto en modelos experimentales (estudios preclínicos) como en estudios clínicos con pacientes que sufren degeneración articular. La biodisponibilidad oral del colágeno hidrolizado es excelente. En investigaciones experimentales con colágeno hidrolizado marcado con C14, comparándolo con la prolina marcada con C14, se demostró que el colágeno hidrolizado se absorbía gastrointestinalmente en un orden del 95% pasadas doce horas de su ingesta, y se distribuía por el torrente sanguíneo alcanzando una concentración plasmática máxima transcurridas seis horas; la concentración máxima en cartílago (tejido de acumulación preferente) ocurría a las 48 horas (es decir, 2.6 veces más rápido que la prolina)1. Posteriormente, también se evaluó la eficacia del colágeno hidrolizado en relación a la actividad biosintética de los condrocitos articulares, demostrándose que al tratar durante 11 días un cultivo celular con colágeno hidrolizado (0,5 mg/ml), se inducía un incremento dosis dependiente y estadísticamente significativo de la biosíntesis de colágeno de tipo II por los condrocitos (p<0,01 comparado con células control no tratadas); en cambio, no sucedía lo mismo en los cultivos tratados con colágeno nativo y proteína hidrolizada no colagénica2. En 2005, otro ensayo in vitro demostró que el colágeno no sólo estimula los condrocitos en la biosíntesis de colágeno de tipo II, sino que también incrementa la cantidad de proteoglicanos en el medio3. Además, en un estudio realizado in vivo, su administración oral redujo la degradación del cartílago articular en ratas osteoartríticas4.

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Estudios clínicos En un estudio clínico prospectivo, aleatorizado, doble ciego, y controlado con placebo, el 81% de las personas suplementadas con 10 gramos de colágeno hidrolizado mostraron reducción del dolor; de ellos, el 69% se beneficiaron de una disminución del consumo de analgésicos de más del 50%5. En otro estudio se evaluó el posible efecto beneficioso respecto al dolor y la movilidad articular en personas de edad superior a 65 años, administrándoles una suplementación a base de 10 gramos de colágeno hidrolizado enzimáticamente, vitaminas del grupo B y magnesio. Los resultados obtenidos tras 16 semanas de suplementación evidenciaron una mejoría subjetiva y objetiva, que se traducía en una mayor movilidad y la ausencia de dolor en un 84,2% de los pacientes6. En un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, realizado en clínicas de EE.UU., Reino Unido y Alemania, en la parte del estudio que se llevó a cabo en Alemania, se comprobó la significativa ventaja del colágeno hidrolizado comparado con el placebo, respecto al alivio del dolor. Asimismo, se observó la mayor eficacia del colágeno hidrolizado respecto al placebo, en la población global del estudio, y en los pacientes que sufrían una sintomatología más severa al comienzo del estudio7. En una revisión que se realizó de la literatura médica acerca de la investigación preclínica y clínica del colágeno hidrolizado, de acuerdo a la investigación que se había publicado anteriormente, el colágeno hidrolizado administrado oralmente demostró que se absorbía por vía intestinal y se acumulaba en el cartílago. Asimismo, la ingestión de colágeno hidrolizado estimula un incremento estadísticamente significativo en la síntesis de macromoléculas de la matriz extracelular por los condrocitos (p < 0.05 comparado con los controles no tratados). Estos resultados sugieren la existencia de mecanismos que pueden ayudar a pacientes afectados por desórdenes articulares, tales como la osteoartritis. En la revisión se identificaron y repasaron cuatro estudios de etiqueta abierta y otros tres estudios doble ciego. Los investigadores concluyeron que, a pesar de que muchos de estos estudios no aportaban información clave (por ejemplo, la significancia estadística de los hallazgos), aún así evidenciaban que el colágeno hidrolizado es seguro y que aporta mejoría en varias de las medidas de dolor y función, en algunos hombres y mujeres que padecían osteoartritis u otros tipos de condiciones artríticas8.

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Un reciente estudio investigó el efecto del colágeno hidrolizado sobre el dolor articular relacionado con la actividad de atletas que presentan evidencia de enfermedad articular. Se realizó un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, con 147 deportistas (72 hombres y 75 mujeres). Mediante una escala visual se evaluaron diferentes parámetros que incluían el dolor articular, la movilidad y la inflamación, durante las 24 semanas que duró el estudio. Los participantes fueron asignados de modo aleatorio a dos grupos: un grupo (n=73) recibió 25 ml de una formulación líquida que contenía 10 gramos de colágeno hidrolizado; el otro grupo (n=74) recibió un placebo que consistía en 25 ml de líquido que contenía xantán. Cuando se evaluaron los datos de todos los sujetos (n=97), seis parámetros relacionados con el dolor mostraron cambios estadísticamente significativos, comparando el grupo que recibió la complementación alimenticia de colágeno hidrolizado con el grupo placebo. Los autores de este estudio concluyeron que era el primer estudio que demostraba la mejoría del dolor en atletas a consecuencia de la suplementación de colágeno hidrolizado. Los resultados de este estudio evidencian las implicaciones del empleo de colágeno hidrolizado para apoyar la salud articular y, posiblemente, también reducir el riesgo de deterioro articular en este colectivo de alto riesgo. A pesar del tamaño y limitaciones del estudio, los resultados sugieren que los atletas que consuman colágeno hidrolizado pueden reducir algunos parámetros (como el dolor) que tienen un impacto negativo en el rendimiento deportivo9. Del mismo modo, está bien documentado el papel del colágeno de pollo de tipo II respecto a la inducción de la tolerancia oral en los tipos inmunes de artritis (p.e. artritis reumatoide), puesto que hay resultados clínicos excelentes respecto a la mejora de la inflamación. En uno de estos estudios se comparó su acción con el metotrexato, el resultado fue que los pacientes en ambos grupos mostraron una reducción del dolor, la rigidez matutina y las articulaciones inflamadas. A las 24 semanas, el 68% de los pacientes del grupo al que se administró el colágeno tipo II y el 83% del grupo al se administró metotrexato cumplían con el criterio de mejora del 20% requerido por el American College of Rheumatology. Los investigadores concluyeron que el colágeno de pollo de tipo II es efectivo para el tratamiento de la artritis reumatoide, se tolera bien, y la incidencia de efectos adversos es menor que la del metotrexato10.

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Cantidad recomendada por los expertos De 1.500 a 2.100 mg al día11, preferiblemente fuera de las comidas.

OTROS NUTRIENTES REQUERIDOS PARA LA PRODUCCIÓN DEL CARTÍLAGO I NIACINAMIDA (VITAMINA B3) El Dr. William Kaufman fue el pionero que aplicó la terapia vitamínica a las enfermedades reumáticas. Durante cuatro décadas, Kaufman escribió sobre su amplia experiencia clínica en el tratamiento de la disfunción articular mediante megadosis de niacinamida (de 400 a 5.000 mg al día, dependiendo de la severidad de las condiciones). La utilizó como terapia única o combinada con otras vitaminas, tales como la A, B1, B2, B6, C y D, y descubrió que era especialmente efectiva para tratar la artritis degenerativa de rodilla (artrosis). Para evaluar los resultados utilizó como única medida una escala de movilidad articular, según la cual, cientos de pacientes que recibieron niacinamida alcanzaron puntuaciones superiores a las de los pacientes de control de edades similares que no recibieron dicho tratamiento. Kaufman observó que, aunque la niacinamida no es un analgésico, el dolor puede disminuir si se incrementaba la movilidad articular. El Dr. Kaufman informó de que se producían mejorías en la función articular, el grado de movilidad, la fuerza muscular y de resistencia, así como la reducción de la velocidad de sedimentación. También constató que eran necesarios al menos tres meses de tratamiento continuado para poder evaluar los resultados de la terapia y verificó que la niacinamida era más efectiva si se repartía en frecuentes tomas a lo largo del día1-4. Posteriormente, el Dr. Abram Hoffer informó que, empleando altas dosis de niacinamida, había logrado muy buenos resultados clínicos en el tratamiento de centenares de pacientes que sufrían artritis reumatoide y osteoartritis (artrosis)5. En un estudio a doble ciego y controlado con placebo, realizado a 72 pacientes durante 12 semanas, se comprobó que los pacientes a los que se administró niacinamida (un total de 3.000 mg por día, repartidos en seis tomas), mejoraron el estado general de su artritis en un 29%; mientras que empeoró un 10% de aquellos que constituían el grupo placebo. Los niveles de dolor no variaron, pero el grupo que tomó la niacinamida redujo en un 13% la medicación antiinflamatoria. Además,

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la niacinamida redujo la sedimentación eritrocitaria en un 22% y aumentó la movilidad articular en 4,5 grados por encima del grupo control (8 grados en el grupo de la niacinamida frente a los 3,5 grados del grupo control). Los únicos efectos secundarios documentados sobrevinieron en el ámbito gastrointestinal y fueron de carácter leve6. El tratamiento con una combinación de 10 mg/kg de peso corporal de metotrexato y 100 mg/kg de peso corporal de niacinamida inhibió el desarrollo de la artritis inducida en ratones. Se demostró que, empleando las mismas concentraciones, el efecto era más acentuado si se combinaban ambos que si se utilizaba cualquiera de ellos de modo independiente. La determinación de los niveles de GOT y GPT en sangre reveló que el tratamiento no producía efectos secundarios en el hígado7. En un estudio posterior, también realizado con ratones, se confirmó que la combinación de niacinamida y N-acetil cisteína (NAC) producía un efecto sinérgico, necesitándose una menor dosis de ambos para obtener los mismos resultados8. Aunque se desconocen sus mecanismos de acción exactos, se ha sugerido que la niacinamida puede aportar energía y ácidos nucleicos al cartílago, a través de mecanismos no oxidativos, y de ese modo puede incrementar la velocidad de reparación del cartílago6. También se ha comprobado que puede estimular la secreción de glucocorticoides9 y actuar de manera similar a éstos10-12. Se ha demostrado que la niacinamida y otros inhibidores de la ribosilación del ADP suprimen la inducción de óxido nítrico sintasa mediada por las citoquinas en varios tipos de células; por consiguiente, es razonable pensar que la niacinamida puede tener un efecto comparable en el condrocitos expuestos a la IL-1, es decir, frenar el impacto antianabólico de la IL-113.

Cantidad recomendada por los expertos Empezar con 250 mg de niacinamida, cuatro veces al día, con las comidas. Aumentar gradualmente la dosis hasta un máximo de 1 gramo, tres veces al día. Una vez se ha establecido su eficacia, ir disminuyendo la dosis hasta llegar a una dosis de mantenimiento. Siempre que se suplemente con alguna de las vitaminas del complejo B durante períodos prolongados, es conveniente tomar la niacinamida acompañada del complejo B completo para evitar así desequilibrios en el resto de las vitaminas.

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I VITAMINA C La principal función de la vitamina C es como agente reductor en diferentes reacciones del metabolismo del colágeno. La deficiencia de esta vitamina se asocia fundamentalmente con la disminución de la síntesis de procolágeno y una reducida hidroxilación de la prolina y la lisina, obteniéndose una molécula menos estable a la temperatura corporal. Por lo tanto, la deficiencia de esta vitamina está asociada con la carencia de un tejido conectivo saludable. Varios estudios han demostrado que la vitamina C, al igual que la vitamina E, protege y aumenta la formación del cartílago (condroprotector)1,2. La investigación ha confirmado la importancia, de hecho es una necesidad, de tener una cantidad de vitamina C elevada en las células del cartílago3. La ingesta insuficiente de vitamina C es común entre los ancianos, teniendo como resultado una síntesis alterada que compromete la reparación del cartílago. En un estudio se descubrió que cuando a los cerdos con osteoartritis (artrosis) experimental se les administró 150 mg al día de vitamina C, el resultado fue que presentaron una erosión del cartílago significativamente menor que aquellos animales a los que se les había administrado tan sólo 24 mg de vitamina C al día. Asimismo, se cree que las vitaminas C y E poseen efectos sinérgicos. Los investigadores han afirmado que tanto la vitamina E como la C parece que aumentan la estabilidad de los proteoglicanos sulfatados en la compleja estructura del cartílago articular. Por consiguiente, el uso adecuado de estas vitaminas en el tratamiento de la osteoartritis, tanto solas como combinadas con otras terapias, puede ser muy beneficioso para retardar la erosión del cartílago4. Se realizó un estudio a 640 personas para investigar sus hábitos dietéticos. Cuando los pacientes fueron reevaluados pasado un tiempo entre siete y diez años, se observó que aunque la incidencia de padecer artrosis no se había modificado con la ingestión de vitamina C, el riesgo de padecer artrosis progresiva había disminuido tres veces, tanto entre aquellos que tomaron vitamina C en dosis elevadas como en dosis medias. Este hallazgo se explica, principalmente, por la reducción del riesgo de perder de cartílago, así como la reducción del riesgo de desarrollar gonalgia5. La administración subcutánea de 150 mg/kg de vitamina C durante 20 días, en ratas a las que se había inducido inflamación y artritis en sus patas, redujo la tumefacción artrítica, aumentó la tolerancia al dolor, y

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disminuyó la infiltración de los leucocitos polimorfonucleares, sin que hubiera cambios significativos en la temperatura de la superficie. Los investigadores concluyeron que la vitamina C podía ser un tratamiento alternativo para las personas que padecen artritis reumatoide6. La vitamina C funciona como un importante antioxidante. La concentración de vitamina C en las células blancas y en el plasma está significativamente disminuida en los pacientes con artritis reumatoide7,8. Se midieron las cantidades relativas de ascorbato y dihidroascorbato (es la forma oxidada de la vitamina C) en el suero y líquido sinovial de 20 personas de un grupo control y en 13 pacientes con artritis reumatoide. En el suero de los pacientes con artritis reumatoide la cantidad de ascorbato detectada fue mucho menor, llegando incluso a no detectarse en varios casos; además, en el líquido sinovial siempre se encontró más cantidad de dihidroascorbato que en el suero. Estos datos sugieren que un nivel reducido de ascorbato y acrecentado de dihidroascorbato puede ser un indicativo del aumento de la actividad antioxidante y la eliminación de los radicales libres de la vitamina, sobre todo dentro de la articulación inflamada9. El proceso inflamatorio aumenta la degradación del ácido ascórbico10,11; por lo tanto cualquier paciente que sufra una condición inflamatoria puede necesitar una ingesta de vitamina C más elevada que la media para de este modo prevenir su depleción. Frecuentemente, la suplementación de vitamina C se combina con flavonoides debido a que éstos aumentan la biodisponibilidad de la vitamina12. Por otra parte, se ha demostrado reiteradamente que la suplementación con megadosis de vitamina C reduce el dolor (efecto analgésico), aunque aún no se ha descubierto el mecanismo de acción por el que se logra este efecto. Algunos de estos estudios se han realizado en condiciones controladas13,14. En ratas se ha conseguido efecto analgésico administrando dosis de 500 mg/kg15. Asimismo, en casos de patología del disco lumbar se ha comunicado que hay una reducción del dolor tras la suplementación con megadosis de ascorbato16.

Precauciones Los únicos efectos adversos que se pueden producir después de ingerir dosis altas de vitamina C son diarrea y molestias gastrointestinales.

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Aunque teóricamente las dosis masivas de vitamina C pueden ocasionar cálculos renales, los estudios clínicos realizados sólo han demostrado una ligera oxaluria en los pacientes tratados con dosis elevadas de ácido ascórbico. Sin embargo, se recomienda prudencia en los casos de personas en que haya un historial de cálculos renales. Debido a que un brusco aumento de la excreción del ácido úrico, en teoría, puede producir la formación de cálculos renales de ácido úrico y que la rápida reducción de los niveles tisulares de ácido úrico ha demostrado conllevar el paradójico efecto de precipitar ataques de gota, la administración de la vitamina C (con acción uricosúrica) en estos casos se hará empezando con dosis bajas, que irán aumentándose lenta y progresivamente durante un período de dos meses17. Los individuos que toman anticoagulantes deben limitar su ingesta de vitamina C a 1 gramo/día, además, el clínico que realice el seguimiento de su terapia anticoagulante debe monitorizar el tiempo de protrombina de estos pacientes. Se ha descubierto que dosis elevadas de vitamina C interfieren en la interpretación de ciertas pruebas de laboratorio, por ejemplo, bilirrubina sérica, creatinina sérica y test del guayaco (es una prueba para hallar sangre oculta en las heces). Por tanto, es importante informar al profesional de la salud en caso de estar empleando cualquier suplemento que contenga esta vitamina18.

Cantidad recomendada por los expertos De tres a diez gramos al día, repartidos en varias tomas a lo largo del día19. I MSM (METILSULFONILMETANO) Es una forma de azufre orgánico, también conocido como dimetil sulfonil oxígeno (DMSO2). El MSM contiene un 34% de azufre elemental. El azufre es necesario para la formación de los aminoácidos metionina y cisteína, siendo ambos requeridos para la síntesis de cartílago. En tejidos conectivos como el cartílago articular, el azufre es además un componente clave del condroitín sulfato, una molécula compleja (glicosaminoglicano) que aporta al cartílago la elasticidad y la cualidad

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esponjosa. Ésta es esencial en las articulaciones para que actúen como amortiguadores de los huesos. Asimismo, la experiencia demuestra que el MSM es frecuentemente muy efectivo calmando el dolor, por lo cual los médicos pueden incluso reducir las dosis de los fármacos analgésicos que prescriben a sus pacientes. La capacidad analgésica del MSM se debe, al menos, a su capacidad para los siguientes aspectos: inhibir los impulsos dolorosos que circulan a lo largo de las fibras C (son fibras que informan al sistema nervioso central de la sensación de dolor)1; reducir la inflamación; y promover la circulación (lo cual favorece la recuperación y regeneración de los tejidos, y reducir los espasmos musculares)2,3,4. A efectos prácticos, la disminución de la inflamación equivale a menos dolor. Los dos factores que otorgan al MSM la capacidad para reducir la inflamación son: el MSM aumenta la efectividad del cortisol (substancia antiinflamatoria que es secretada por las glándulas adrenales en respuesta a la lesión); el segundo es que el MSM reduce los fibroblastos que son células que se producen en el proceso de la inflamación. Pero aún más, el MSM no produce los efectos secundarios gastrointestinales asociados con los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)4,5. A pesar de todo ello, el mecanismo exacto del MSM en la artritis se desconoce, sin embargo, la evidencia para apoyar su suplementación como tratamiento efectivo de la artritis es muy convincente. Todas estas propiedades justifican su aplicación en patologías reumáticas, tales como: la osteoartritis, la artritis reumatoide, la artritis psoriásica, los dolores musculares, la tendinitis, la bursitis, el síndrome del túnel carpiano, etc. La administración de azufre, bien en baños azufrados o en inyecciones, es un remedio antiguo6,7,8. Los baños de azufre sirven de ayuda para las enfermedades reumáticas ya que el azufre se absorbe a través de la piel, elevándose de este modo los niveles sanguíneos de azufre9. En un estudio a doble ciego se estudiaron los efectos de los baños de barro con presencia o ausencia de compuestos azufrados. Los pacientes con artritis reumatoide que tomaban baños de azufre experimentaron una disminución significativa respecto a la sensibilidad del dolor. La sensibilidad se valoró mediante cambios en el umbral del dolor en 16 puntos reflexógenos, cuantas más veces tomaban estos baños los pacientes, mayor era la mejoría10.

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En otro estudio participaron pacientes con artritis reumatoide activa que durante dos semanas recibieron diferentes tratamientos diarios: con arcilla, con baños calientes que contenían azufre, con ambos tratamientos, o no recibieron tratamiento alguno. Basándose en la evaluación de un reumatólogo en situación ciega respecto a los tratamientos, se observaron mejorías estadísticamente significativas durante un período de más de tres meses en los tres grupos de tratamiento para la mayoría de los índices clínicos. Respecto a las determinaciones de laboratorio del proceso de la enfermedad, éstas no se modificaron11. Los estudios sugieren que las concentraciones en el cartílago artrítico son aproximadamente un tercio de las existentes en las articulaciones no afectadas. Otros estudios demuestran que la cisteína en las uñas es un 25% menor en los afectados de artritis12. Se ha informado que normalizando el contenido en azufre de las uñas mediante la administración de azufre inyectado se aliviaba el dolor y la tumefacción en dichos pacientes, lográndose también el aumento de la concentración de cisteína en las uñas hasta valores normales13. En un estudio más reciente a doble ciego en seres humanos que sufrían artritis degenerativa, desarrollado en la Escuela de Medicina de UCLA (EE.UU.), se comprobó una reducción del 82 % del dolor tras la administración durante seis semanas de MSM oral. El estudio comparó dos grupos de pacientes osteoartríticos de 55 a 78 años de edad. Un grupo ingirió tres tomas de 750 mg al día de MSM, y el otro tomó placebo. El estudio se prolongó durante cuatro meses y tomaron parte en él 16 pacientes: 10 pacientes ingirieron MSM y 6 placebo. Después de sólo seis semanas, los pacientes a los que se administró MSM obtuvieron una mejoría del 82% en su dolor, en comparación con la mejoría del 18% del grupo placebo14. En otro pequeño estudio realizado se compararon los resultados de un grupo de pacientes que sufrían artritis y que tomaron MSM con otro grupo que tomó AINEs (antiinflamatorios no esteroideos). Las mejorías referidas fueron iguales en ambos grupos, pero un número significativo de los pacientes del grupo de tomó AINEs experimentó problemas gastrointestinales asociados con el medicamento; sin embargo, no hubo efectos secundarios en los pacientes del grupo que tomó MSM4. En un estudio realizado el año 1985 en la Universidad de las Ciencias de la Salud de Oregón, los investigadores utilizaron una predisposición del ratón a una condición articular similar a la artritis reumatoidea. A un grupo se le administró solamente agua potable y al otro grupo de ratones

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se le administró una solución de MSM al 3% en el agua de consumo. Los investigadores encontraron que los animales que fueron alimentados con una dieta que incluía una solución de MSM al 3% en el agua de consumo, desde la edad de dos meses hasta la edad de cinco meses, no sufrieron ninguna degeneración del cartílago articular. Por otro lado, en los ratones del grupo control que recibieron sólo agua, se constató que el 50% de los animales sufrían degeneración del cartílago articular5. En un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, en el que tomaron parte 50 hombres y mujeres diagnosticados de osteoartritis de rodilla, todas de edades comprendidas entre los 40 y 76 años, se midieron los efectos de 3 gramos de MSM tomados dos veces al día (6 gramos al día en total) durante un período de 12 semanas, en comparación con placebo. Se encontró que el MSM tenía un efecto sobre el dolor y la alteración de la función física estadísticamente significativo, según la medición de la escala WOMAC, sin efectos adversos de importancia. Pero asimismo se encontró que el MSM producía reducciones significativas en la homocisteína plasmática, pudiendo por tanto reducir el riesgo cardiovascular.15,16 Contraindicaciones El Dr. Stanley Jacob, uno de los principales investigadores de las aplicaciones del azufre, desaconseja la ingesta de MSM en embarazadas y madres en período de lactancia, niños menores de 2 años y en pacientes en tratamiento con anticoagulantes.4 Precauciones No tomar MSM antes de acostarse, ya que puede dificultar el sueño al aumentar la energía corporal. Altas dosis pueden provocar molestias gastrointestinales y más frecuente evacuación intestinal. Si esto ocurriera, hay que reducir la dosis o suspender el tratamiento si es necesario. Se recomienda ingerir el suplemento junto con alimentos para evitar las referidas molestias digestivas y para optimizar la absorción del suplemento. Cantidad recomendada por los expertos Como mantenimiento general se recomienda de 500 a 2.000 mg al día y en condiciones de dolor crónico: 5.000 a 6.000 mg al día, siempre con las comidas (preferiblemente con el desayuno y la comida).

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I MANGANESO El manganeso es esencial para el desarrollo y mantenimiento de las estructuras de tejido conectivo en las articulaciones, los huesos, los vasos sanguíneos, la piel, los intestinos, etc. El manganeso facilita la síntesis del colágeno y de los glicosaminoglicanos, además, activa las enzimas glicosiltransferasas que unen los azúcares modificados entre ellos y a las proteínas (colágeno)1-3. A pesar de la falta de estudios de los efectos de la ingesta oral de manganeso (de forma aislada) en relación a la artritis, la suplementación parece que ayuda a mejorar los desórdenes artríticos y otras patologías inflamatorias como los esguinces y la tendinitis. Dos estudios recientes han descubierto que los suplementos que contienen una combinación de glucosamina hidroclorida, condroitín sulfato, y ascorbato de manganeso, comparados con placebo, son beneficiosos para aliviar el dolor causado por las osteoartritis de la rodilla de carácter leve o moderada4,5. La dosis de manganeso elemental que aportaron los suplementos fue de 30 mg al día durante ocho semanas en un estudio4 y 40 mg/día durante seis meses en el otro5. Precauciones Los individuos que padecen anemia por deficiencia de hierro pueden tener exceso de absorción de manganeso. Si se sufre anemia causada por deficiencia de hierro es aconsejable consultar a un profesional de la salud cualificado antes de tomar un suplemento de manganeso. Por otra parte, ingestas de ocho o más miligramos de manganeso elemental al día, mantenidas durante períodos prolongados, pueden provocar dolor muscular y fatiga. Contraindicaciones Los pacientes que sufran la enfermedad de Parkinson o la enfermedad de Wilson, sólo deberán suplementar su dieta con manganeso por consejo médico y mantendrán una estricta supervisión en todo momento. Cantidad recomendada por los expertos En los casos de tendinitis, esguinces, inflamación o artritis: las dos primeras semanas se tomarán de 50 a 200 mg al día, repartidos en distintas tomas a lo largo del día. Precaución: a pesar de que se han

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obtenido buenos resultados clínicos, estas dosificaciones están muy por encima del nivel de ingesta máxima tolerable [Tolerable upper intake levels (UL)]* para el manganeso según lo establecido por el Food and Nutrition Board (FNB) de los EE.UU. (11 mg al día para los adultos)6; posiblemente se obtengan resultados similares con dosis más bajas combinadas con otros nutrientes sinérgicos como, por ejemplo, la bromelina); después tomar de 15 a 30 mg al día7. I SILICIO En la actualidad, el silicio no está reconocido que sea un elemento esencial para el organismo humano, aunque esta consideración probablemente se deba a que todavía no se conoce suficientemente su función en relación a la salud humana. Tanto desde el punto de vista estructural como funcional, el silicio es indispensable para mantener la resistencia, la integridad y el metabolismo de algunos componentes del tejido conjuntivo (por ejemplo, los glicosaminoglicanos y el colágeno)1-8. Debido a que la mayor parte del silicio ingerido en la dieta está en formas no fácilmente asimilables, se aconseja la suplementación de este elemento9. Existen complementos alimenticios de silicio a partir de varias fuentes distintas. La mayoría de ellos aportan el silicio en forma de sílice (SiO2). Es el caso de las diatomeas (un tipo de alga), la cola de caballo (Equisetum arvense), el contenido de esta planta en sílice es de aproximadamente un 5 a 8%, el exudado de los nudos del tallo del bambú (Bambusa vulgaris), que en la medicina tradicional india recibe el nombre de “tabashir”, y que presenta un contenido aproximado en sílice del 65-70%. Existen asimismo otros productos aportando silicio, por ejemplo, en forma de ácido ortosilícico (Si(OH)4).

* Nivel de ingesta máxima tolerable [Tolerable upper intake level (UL)]: Es el nivel más alto de ingesta diaria de un nutriente (alimentos, agua, alimentos fortificados y suplementos) que incluso tomado de forma crónica y a largo plazo, no entraña riesgo para la salud de la mayor parte de los individuos de un grupo de población. Según aumente la ingesta por encima del nivel de UL, el riesgo de efectos adversos aumentará. La UL se usa como guía para limitar la ingesta cuando se planifican dietas, y también para evaluar la posibilidad de consumo excesivo en individuos y grupos. Aunque es difícil conocer con certeza la ingesta que en un determinado individuo tiene efectos adversos, si la ingesta es inferior a la UL puede afirmarse con seguridad que no se producirán efectos adversos.

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El ácido silícico (forma biológicamente activa del silicio) en la naturaleza es muy inestable y se polimeriza rápidamente formando silicatos que son compuestos insolubles (de baja absorción). Mediante un avanzado proceso se ha logrado estabilizarlo en forma de ácido ortosilícico, obteniéndose una forma hidrosoluble, de muy buena absorción y, por tanto, de alta biodisponibilidad. Este ácido ortosilícico se forma de manera natural en muy pequeñas cantidades en el estómago, pero su producción está lejos de ser suficiente para las necesidades diarias del organismo. Asimismo, se pueden encontrar pequeñas cantidades de ácido ortosilícico en la tierra y en el agua. De todas formas, como resultado de la agricultura intensiva, prácticamente todo el ácido silícico absorbible ha desaparecido de los terrenos de cultivo y del agua de consumo.

Salud articular La influencia del silicio en la formación del cartílago, los ligamentos, los tendones y el tejido óseo, puede tener un impacto significativo en relación al mantenimiento de la salud de las articulaciones. El silicio está estrechamente relacionado con la formación del colágeno10; en caso de una deficiencia se observa un descenso en la producción de colágeno en heridas y hueso11. La acción reforzadora del silicio sobre el tejido conjuntivo se evidencia por sus efectos en la artritis degenerativa o artrosis cuando esta conlleva una degeneración, e incluso, la desaparición del tejido conjuntivo periarticular. En general, la respuesta benefactora del silicio es rápida en los casos de artritis, administrando dosis de sólo 20 miligramos diarios de silicio; su efecto es más lento en artrosis avanzadas que requieren una dosificación más elevada12.

Precauciones Se deberán tener en cuenta las propiedades diuréticas de la cola de caballo (fuente de sílice vegetal). Asimismo, debido a su contenido en taninos esta hierba puede producir irritación de la mucosa gastroduodenal, por lo tanto se deberán extremar las precauciones en casos de gastritis y úlcera gastroduodenal.

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Contraindicaciones La cola de caballo (fuente de sílice vegetal) no se recomienda en las personas que padezcan enfermedades cardíacas o renales graves, a menos que se aconseje su administración por un especialista. Se ha descrito que su empleo prolongado y en dosis elevadas puede producir irritación en el tracto urinario, fundamentalmente, si hay inflamación renal. Esta planta debe emplearse con mucha precaución durante el embarazo.

Interacciones nutricionales Vitamina C: Se ha observado una interacción positiva entre el silicio y el ascorbato en la formación del cartílago, lográndose una máxima producción de hexosaminas y prolina cuando ambos compuestos están presentes12. Probióticos: Una flora intestinal acidófila adecuada facilita la despolimerización del silicio y su absorción12.

Cantidad recomendada por los expertos De 2 a 20 mg de silicio al día. Es recomendable fijarse en el etiquetado para distinguir si se aporta sílice (46% es silicio) o silicio elemental, y calcular de forma correcta la dosificación.

NUTRICIÓN Y FITOTERAPIA ANTINFLAMATORIA I ACEITE DE HÍGADO DE BACALAO En el año 2002, científicos de la Escuela de Biomedicina de la Universidad de Cardiff (Reino Unido) afirmaron que tomar suplementos de aceite de hígado de bacalao frena e incluso revierte el daño producido en el cartílago articular y el dolor inflamatorio provocado por la artritis1,2. También afirmaron que este aceite puede retrasar la necesidad de emplear la cirugía para implantar prótesis a las personas que padecen esta enfermedad. Inicialmente, estudiaron el efecto de los aceites omega-3, que son el principal componente del aceite de hígado de bacalao además de las vitaminas A y D, en las rodillas artríticas de pacientes que iban a ser operados. En el laboratorio, a algunos de estos pacientes se les

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administró omega-3 durante 24 horas, a continuación, se les añadió una sustancia química que provoca una respuesta inflamatoria y cuatro días después se estudiaron las muestras. Los investigadores descubrieron que las enzimas responsables de la destrucción del cartílago en la artritis estaban presentes en el grupo que no recibió los omega-3; sin embargo, en el grupo al que el equipo de investigadores administró los omega-3, estas enzimas no habían actuado, asimismo, tampoco actuaron las enzimas que provocan la inflamación y el dolor articular. En un estudio posterior, realizado en la misma universidad, reclutaron a 31 pacientes a los que se iba a realizar una sustitución protésica total de la articulación de la rodilla. A la mitad de ellos se les administró dos veces al día cápsulas que contenían 1.000 mg de aceite de hígado de bacalao. De estos pacientes, durante la cirugía se tomaron muestras del cartílago y tejido articular de la articulación de las rodillas para analizarlas. Se constató que el 86% de los pacientes preoperatorios con artritis que habían tomado diariamente cápsulas de aceite de hígado de bacalao presentaban reducciones significativas, e incluso ausencia de niveles de las enzimas que provocan el daño en el cartílago. No ocurrió igual con el 26% de aquellos a los que se les administró cápsulas de aceite placebo. Asimismo, en los pacientes que tomaron el aceite de hígado de bacalao, los resultados mostraron una marcada reducción en alguna de las enzimas que les provocaban dolor articular. Según los investigadores, estos datos sugieren que el aceite de hígado de bacalao posee una acción doble: frena la degeneración del cartílago inherente en la osteoartritis y reduce los factores que causan dolor e inflamación. Estos resultados también sugieren que las personas que han sufrido lesiones deportivas y están predispuestas a desarrollar osteoartritis, deberían considerar la conveniencia de suplementarse con aceite de hígado de bacalao para frenar la progresión de la patología.

Relación omega-6:omega-3 Es absolutamente necesaria una correcta relación entre la ingesta de ácidos grasos omega-3 y omega-6. La dieta actual es, en general, carente o insuficiente en el aporte de alimentos ricos en ácidos grasos

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esenciales omega-3, presentes en el aceite de pescado, en el de linaza o en las algas. Es más rica en ácidos grasos esenciales omega-6, presentes en los aceites de girasol, onagra, borraja, oliva, por ejemplo. Una relación ideal entre omega-6 y omega-3 se sitúa entre 1:1 y 2:1, en opinión de algunos expertos. De todas formas no todas las organizaciones coinciden y las recomendaciones en otros casos oscilan entre 4,5:1 a 10:1. Pero la realidad es que la mayoría de las dietas occidentales contienen una relación superior a 10:1, pudiendo incluso alcanzarse un 25-50:1, por ejemplo por un elevado consumo de aceite de girasol. Es por ello que se produce un exceso de omega-6, que asimismo origina una producción excesiva del ácido graso araquidónico, induciendo un desequilibrio en la producción de eicosanoides y generándose un exceso de los eicosanoides llamados “malos”. Así, aumentan los niveles de tromboxano A2, prostaglandina PG2 y leucotrienos B4, que sólo deberían producirse en pequeñas cantidades para mantener un equilibrio adecuado con los eicosanoides “buenos”, como las prostaglandinas PGE1. El exceso de eicosanoides “malos” favorece la inflamación y el desarrollo progresivo de trastornos cardiovasculares, inmunológicos y desequilibrios hormonales y metabólicos. La recomendación básica sería reducir la cantidad de omega-6 y tratar de aumentar los omega-3 para llegar a una proporción omega-6/omega3 saludable. Por otra parte, según la mayoría de los nutricionistas, un balance adecuado en el aporte de suplementos naturales de ácidos grasos omega 3 y omega 6 podría ser de 3:1 (3 porciones de omega 3 por 1 de omega 6). Pero en todos los casos se deberá individualizar tanto la cantidad, como la proporción, y el tiempo que se ha de mantener dicho complemento alimenticio.

Cantidad recomendada por los expertos Dos gramos de aceite de hígado de bacalao al día, tomado durante las comidas. I ÁCIDOS GRASOS CETILADOS Los ácidos grasos esterificados, cetilados, son: miristoleato de cetilo, miristato de cetilo, palmitoleato de cetilo, laurato de cetilo, palmitato de cetilo y oleato de cetilo. Entre las características únicas de estos ácidos

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grasos cetilados que derivan de grasa vacuna destaca su capacidad para reducir rápidamente la inflamación y el dolor sin producir efectos secundarios1-10, tal como se ha demostrado en ensayos clínicos publicados en revistas médicas de renombre internacional como el Journal of Rheumatology.

Un poco de historia El cis-9-miristoleato de cetilo es uno de los ácidos grasos cetilados. Su nombre común es miristoleato de cetilo (CM). El CM fue descubierto en 1972 por el Dr. Harry W. Diehl, investigador del National Institutes of Health de EE.UU. En esa época, el Dr. Diehl era el responsable de probar fármacos antiinflamatorios en animales de laboratorio. Para poder probar los fármacos, primero inducía artificialmente artritis en los animales inyectándoles una bacteria inactivada por calor, denominada adyuvante de Freund. El Dr. Diehl descubrió que los ratones albinos de la cepa Swiss no desarrollaban artritis después de inyectarles el adyuvante de Freund. Con el tiempo, logró determinar que el miristoleato de cetilo era el factor presente de forma natural en dichos ratones y que les proporcionaba esta protección. Al inyectar CM en distintas cepas de ratas, se observó que proporcionaba la misma protección contra la artritis2. El miristoleato de cetilo, al igual que otros ácidos grasos esterificados como el palmitato de cetilo, es un tipo de lípido que también se encuentra en otros animales, como las vacas, las ballenas y el castor. Al Dr. Diehl se le concedieron patentes para el empleo del CM tanto en la osteoartritis como en la artritis reumatoide, basándose en estudios en animales y varios casos clínicos3-5. En un estudio doble ciego, 106 personas con diversos tipos de artritis que no respondían al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) recibieron miristoleato de cetilo (540 mg al día, por vía oral, durante 30 días), mientras que otros 226 pacientes recibieron placebo. A estas personas también se les aplicó el miristoleato de cetilo o el placebo tópicamente, según la necesidad percibida. Un 63,5% de los que recibiendo miristoleato de cetilo mejoraron, en comparación con tan sólo un 14,5% de los que recibieron el placebo (es un diferencia estadísticamente significativa)6.

Nueva opción antiinflamatoria Se ha demostrado que el complejo de ácidos grasos cetilados tiene efectos sobre varios factores clave que contribuyen a la inflamación. Su

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principal acción es su capacidad para incrementar la salud y la integridad de la membrana celular. Su efecto es detener la producción de compuestos inflamatorios, conocidos por el nombre de prostaglandinas inflamatorias. También reduce la producción de factores inmunológicos negativos, como la IL-6, que desempeñan una función esencial en la inflamación. Asimismo, hay evidencia de que el complejo de ácidos grasos cetilados puede modular la actividad de la enzima COX2 que es responsable de la conversión del ácido araquidónico en prostaglandinas proinflamatorias. El complejo de ácidos grasos cetilados trabaja de diferente manera que los inhibidores de la COX-2 sintéticos. Además de producir agentes inflamatorios en el organismo, el COX-2 es necesario para la producción de prostaciclina (una prostaglandina muy positiva). El complejo de ácidos grasos cetilados no afecta a la prostaciclina y, por lo tanto, aporta una acción antiinflamatoria no tóxica y segura. Se ha comprobado clínicamente que ayuda a promover la salud articular7 porque el complejo de ácidos grasos cetilados disminuye la inflamación y mejora la flexibilidad y el bienestar, sin que se produzcan efectos adversos conocidos. También ayuda a mantener la integridad y funcionamiento articular lubricando las membranas celulares, restaurando los fluidos que amortiguan huesos y articulaciones para promover de este modo la flexibilidad y la movilidad. Basándose en los datos disponibles hasta la fecha, el complejo de ácidos grasos cetilados es útil para dolores leves y dolores asociados con el dolor de espalda, la artritis, los esguinces, las contusiones y las torceduras.

Estudios clínicos La investigación clínica sobre el complejo de ácidos grasos cetilados se ha centrado principalmente en el alivio de la artrosis. Por ejemplo, en un ensayo doble ciego, multicéntrico, controlado con placebo (es el tipo de estudio científicamente más validado), se evaluó a 64 pacientes con artrosis crónica de rodilla al comienzo del ensayo, y posteriormente a los 30 y a los 68 días tras consumir placebo (500 mg de lecitina de soja) o un complemento alimenticio conteniendo ácidos grasos cetilados (350 mg de Celadrin® -mezcla de aceite de oliva (30%) y ácidos grasos cetilados-, 50 mg de lecitina de soja y 75 mg de aceite de pescado conteniendo una concentración total de omega-3 del 37%, con un 17.56% de EPA y un 12.63% de DHA)7.

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Las evaluaciones incluían la valoración del médico, el grado de movilidad de la rodilla con goniometría, y el índice algofuncional de Lequesne. Pasados 68 días, los pacientes tratados con ácidos grasos cetilados mostraban un aumento significativo de la flexión de rodilla (10,1 grados) en comparación con los pacientes a los que se les administró placebo (1,1 grados). Sin embargo, ninguno de los dos grupos informó de mejoría en la extensión de rodilla. Transcurridos 68 días, las respuestas de los pacientes al índice algofuncional de Lequesne indicaban un cambio significativo de la mejoría funcional para el grupo que había ingerido los ácidos grasos cetilados (-5,4 puntos), en comparación con una modesta mejoría en el grupo placebo (-2,1 puntos). Los resultados indicaron que, comparado con el placebo, el complejo de ácidos grasos cetilados mejoraba la amplitud de movimientos de la rodilla y la función global de la articulación en pacientes con osteoartritis de rodilla. La conclusión del estudio fue que el complejo de ácidos grasos cetilados es una alternativa al uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) para el tratamiento de la artrosis7. En otro estudio se investigó el efecto del complejo de ácidos grasos cetilados aplicado en crema sobre la rodilla con artrosis. Se aleatorizó a 40 pacientes para recibir el complejo de ácidos grasos cetilados en crema o en placebo. Se evaluó a los pacientes en 3 ocasiones: (1) En el período inicial, (2) 30 minutos después de la primera administración, y (3) después de un tratamiento de 30 días aplicando la crema dos veces al día. Las evaluaciones consistieron en la amplitud de movimientos de la rodilla, el tiempo tardado en levantarse de una silla y empezar a andar, subir una escalera y otras dos pruebas funcionales más. En las pruebas de subir una escalera y levantarse de una silla y empezar a andar, se observaron disminuciones significativas del tiempo tardado 30 minutos después de la primera administración pasado un mes de tratamiento únicamente en el grupo al que se aplicó el complejo de ácidos grasos cetilados. Asimismo, la amplitud de movimientos de la rodilla aumentó con el complejo de ácidos grasos cetilados, tanto 30 minutos después de la primera aplicación, como después de un mes de uso. En cambio, no se observaron diferencias en el grupo placebo. En las otras pruebas funcionales también se observaron claras mejorías en el grupo al que se aplicó el complejo de ácidos grasos cetilados, mientras que el grupo placebo no hubo ningún efecto8. En uno de los últimos estudios que se han realizado con el complejo de ácidos grasos cetilados en pacientes con artrosis de rodilla, con el fin de

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determinar la estabilidad postural estática (es decir, la capacidad para mantenerse de pie sin problemas en un lugar durante un período de tiempo), se evaluó la capacidad de los pacientes para mantenerse de pie en una plataforma especial durante 20 y 40 segundos. De nuevo, únicamente los sujetos que usaron el complejo de ácidos grasos cetilados en crema evidenciaron mejoría9. Uno de los puntos clave que hay que resaltar acerca del complejo de ácidos grasos cetilados es que, a diferencia de muchos otros tratamientos naturales, produce efectos beneficiosos casi de modo inmediato. Cantidad recomendada por los expertos 550 mg de un complejo de ácidos grasos cetilados, dos veces al día. Tomar preferentemente durante las comidas. Debido a que con la edad disminuye la producción de la enzima lipasa, sería muy recomendable la ingestión combinada de lipasa (p.e. a partir de pancreatina) y el complejo de ácidos grasos cetilados para de ese modo aumentar la biodisponibilidad de los ácidos grasos esterificados. Adicionalmente, en casos de colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar), es muy conveniente la complementación con lecitina de soja y extracto de bilis de buey para garantizar una adecuada absorción. I ENZIMAS HIDROLÍTICAS Se denomina enzima a cualquiera de las numerosas sustancias orgánicas especializadas que están compuestas por polímeros de aminoácidos y que actúan como catalizadores en el metabolismo de los seres vivos. Su acción regula la velocidad de muchas reacciones químicas implicadas en el proceso metabólico. Dependiendo del tipo de reacción que controlen, las enzimas se clasifican en varias categorías: hidrolíticas, oxidantes y reductoras. Las enzimas hidrolíticas aceleran las reacciones cuando una sustancia se fragmenta en componentes más simples al reaccionar con moléculas de agua. Las enzimas se denominan añadiendo el sufijo “asa” al nombre del sustrato con el que reaccionan. Aquellas que controlan la hidrólisis de proteínas se denominan proteasas o proteolíticas. Algunas enzimas como las proteasas tripsina y pepsina, conservan los nombres con las que se denominaban antes de que se adoptara esta posterior nomenclatura.

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Por otra parte, las enzimas hidrolíticas o hidrolasas desempeñan un papel esencial en los procesos digestivos, puesto que hidrolizan enlaces pépticos (p.e. pepsina), estéricos (p.e. lipasa) y glucosídicos (p.e. amilasa). Actividad antiinflamatoria Tanto en estudios clínicos como en modelos experimentales se ha observado que los preparados de enzimas pancreáticas, la enzima bromelina que está presente en la piña (Ananas comosus) y la enzima serrapeptasa son eficaces agentes antiinflamatorios1-3.

BROMELINA La bromelina es una enzima proteolítica que se extrae de la piña. Habitualmente se obtiene del tallo de la piña. En realidad, la bromelina es una mezcla de diferentes proteasas (entre otras, la carboxipeptidasa) y de pequeñas cantidades de diversas enzimas no proteolíticas (la fosfatasa ácida, la peroxidasa y la celulasa). La aplicación más frecuente de la bromelina es para el tratamiento de la inflamación y las lesiones de tejidos blandos. Se ha demostrado que acelera la curación de las magulladuras y los hematomas4. El tratamiento con bromelina después de sufrir lesiones en el sistema muscoloesquelético produce una notable reducción de la inflamación, del dolor en reposo y durante el movimiento, y del dolor a la palpación5. La administración prequirúrgica de la bromelina reduce el número de días necesarios para la completa desaparición del dolor y la inflamación6,7. Se ha demostrado que las personas que padecen artritis reumatoide tienen niveles séricos reducidos de varias enzimas hidrolíticas8. Cuando se administran por vía oral enzimas hidrolíticas vegetales (p.e. bromelina) o animales (p.e. pancreatina), se absorben aproximadamente en un 25% de un modo funcionalmente activo. Después de formar complejos con las antiproteasas naturales, se concentran en las heridas, en las áreas de inflamación y en los focos de inmunopatología9. Se piensa que su eficacia para combatir la artritis reumatoide se debe a su capacidad para eliminar complejos inmunes patogénicos que han penetrado en el cartílago articular desde el líquido sinovial a causa de la degradación de su cubierta de fibrina protectora10. Los inmunocomplejos se forman mediante la combinación de un antígeno con un anticuerpo. Si el

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antígeno lo forma el propio organismo, por ejemplo en el reumatismo, o si se forman complejos muy grandes debido a la conglomeración de varias moléculas de antígenos y anticuerpos, pueden dar lugar a inmunocomplejos patogénicos. Este proceso anterior conllevará a la aparición de una enfermedad autoinmune, especialmente, si estos complejos activan el sistema de complemento. La capacidad antiinflamatoria de la bromelina se debe a que promueve varias acciones fisiológicas. La evidencia indica que la acción de la bromelina es, en parte, el resultado de inhibir, mediante la depleción del sistema de la kalicreína plasmática, la generación de bradiquinina en el lugar de la inflamación; también limita la formación de fibrina mediante la reducción de los intermediarios en la cascada de coagulación11-13. La función de la fibrina en la promoción de la respuesta inflamatoria es formar una matriz que rodea el área de la inflamación, lo que produce el bloqueo de los vasos sanguíneos, un inadecuado drenaje tisular y un edema. La bromelina es un efectivo agente fibrinolítico in vitro e in vivo; de todas formas, su efecto se muestra más evidente en las soluciones de fibrinógeno purificado que en el plasma14. La bromelina facilita la modulación de la respuesta inmune, también induce la producción de citoquina en las células mononucleares periféricas de la sangre humana. Aplicando la cantidad de dosis adecuada, el tratamiento conduce a la producción simultánea del factor de necrosis tumoral alfa, la beta-1-interleuquina y la interleuquina-615,16. La bromelina también ha demostrado que elimina las moléculas CD44 de las células T de los linfocitos y, además, afecta a la activación de las células T17. La bromelina es especialmente efectiva, sola o combinada con la cúrcuma, para reducir la necesidad de administrar corticosteroides (por ejemplo, la prednisona) en el tratamiento de la artritis reumatoide18. Por otra parte, la aplicación de enzimas hidrolíticas puede resultar beneficiosa para tratar la fibromialgia. En un estudio multicéntrico, 424 pacientes con reumatismo no articular recibieron una mezcla de tripsina, quimiotripsina, lipasa, amilasa, pancreatina, papaína y bromelina, o bien placebo. Los síntomas significativos mejoraron en el grupo que recibió el tratamiento con enzimas. Raramente aparecieron efectos secundarios, y cuando esto sucedió fueron de escasa importancia19. En este estudio realizado a 168 pacientes que sufrían reumatismo no articular, todos ellos recibieron tratamiento con enzimas hidrolíticas

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(tripsina, quimitripsina, amilasa, lipasa, pancreatina, bromelina y papaína). Después de seis semanas, los médicos valoraron los resultados obtenidos como “muy buenos” o “buenos” en el 77,6% de los casos, y “no satisfactorios” o “malos” en el 11,3% restante. Los valores medios de los síntomas examinados mejoraron significativamente y los resultados seguían siendo evidentes dos semanas después de finalizar el tratamiento20. En otro estudio participaron 1.004 pacientes con reumatismo incapacitante (407 con artrosis, 238 con artritis, 155 con reumatismo de partes blandas y 204 con reumatismos múltiples). Estos pacientes fueron estudiados por 141 médicos y especialistas. A continuación, recibieron tratamiento con una mezcla enzimática de tripsina, quimiotripsina, amilasa, lipasa, pancreatina, bromelina y papaína. Los hallazgos clínicos se valoraron en una escala del 0 al 3 para los siguientes parámetros: dolor en reposo, dolor al cargar peso, dolor a la presión, rigidez matutina y deterioro funcional. El 67% del grupo manifestó una respuesta de “buena a excelente”; la mejoría se constató en el 76% de los pacientes con artrosis, el 86% de los pacientes con artritis, el 90% de los que padecían reumatismo de partes blandas, y en el 76% de los que tenían múltiples diagnósticos. Cuanto más reciente fue el surgimiento de la enfermedad, mejores fueron los resultados obtenidos con el tratamiento. En las personas que padecían deformidades físicas causadas por la enfermedad, los resultados eran porcentualmente mejores en relación a la reducción del dolor que en la mejora funcional. Aproximadamente, el 99% de los pacientes y médicos informaron que la enzimoterapia apenas provocó efectos secundarios21,22. Asimismo, la bromelina es beneficiosa como ayuda digestiva y se ha empleado con éxito como enzima digestiva después de sufrir una pancreatectomía, en casos de insuficiencia pancreática exocrina y para tratar otros desórdenes intestinales23. También ayuda al proceso digestivo de cualquier proteína parcialmente digerida que se halle en el intestino, reduciendo de este modo las reacciones alérgicas alimentarias. Asimismo, la combinación de bilis de buey, pancreatina y bromelina, es efectiva para disminuir la excreción grasa en las heces de pacientes con esteatorrea pancreática, siendo constatable la mejoría sintomática del dolor, la flatulencia y la frecuencia de las defecaciones24. Experimentalmente, se ha informado que la bromelina ha curado úlceras gástricas en animales25. En un estudio extenso respecto al efecto de la

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bromelina sobre la mucosa gástrica, se descubrió que la bromelina aumenta en un 50% la captación de azufre marcado radiactivamente, mientras que la glucosamina lo hacía en un porcentaje del 30 al 90%. Un aumento de la ingesta de estas sustancias puede ayudar a curar más rápidamente la mucosa gástrica26. La bromelina también se ha utilizado en diversos tipos de lesiones relacionadas con el deporte. En un estudio realizado el año 1960 con boxeadores se pusieron de manifiesto sus efectos4. De los 74 boxeadores que recibieron bromelina, en 58 desaparecieron completamente todos los signos de hematomas transcurridos cuatro días. En el resto de los boxeadores, la desaparición total tardó de ocho a diez días. De los 72 controles realizados, pasados cuatro días, sólo en diez habían desaparecido completamente los hematomas, el resto necesitó entre siete y catorce días. Y lo que es más importante, aunque se ha comprobado que la bromelina reduce eficazmente el dolor, esto probablemente se debe a que, además de proporcionar un efecto analgésico directo, también reduce la inflamación del tejido y del edema. En un ensayo clínico abierto, 59 pacientes con traumatismos cerrados en el sistema musculoesquelético (p.e. contusiones, distensión muscular y rotura de ligamentos) recibieron 500 mg de bromelina, tres veces al día, 30 minutos antes de las comidas. La inflamación, el dolor en reposo y durante el movimiento, los signos de inflamación y la sensibilidad a la palpación mejoraron rápidamente5. En otro estudio abierto se investigaron los efectos de la bromelina sobre el dolor agudo moderado de rodilla de menos de tres meses de duración, en adultos por lo demás sanos27. Se rellenaron dos cuestionarios validados (el Índice de la salud de la rodilla de las Universidades de Western Ontario y McMaster [WOMAC] y el Índice de bienestar psicológico), al inicio del estudio y después de un mes de tratamiento con bromelina, en dosis de 200 mg o 400 mg al día, asignada aleatoriamente a los voluntarios. Setenta y siete sujetos completaron el estudio. En ambos grupos de tratamiento, todas las puntuaciones de los apartados de los síntomas WOMAC se redujeron significativamente en comparación con las puntuaciones iniciales, reduciéndose la batería final (puntuación total de síntomas) al 41% y al 59% en los grupos a los que se administró dosis baja y dosis alta, respectivamente. Se comprobó que las mejorías en la puntuación total de síntomas, en la rigidez y en los apartados de función física, eran significativamente mayores en el grupo de dosis alta (400 mg al día) en comparación con el grupo de

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dosis baja. Comparado con la situación inicial, el bienestar psicológico general había mejorado significativamente en ambos grupos después del tratamiento, observándose además una relación significativa entre la dosis administrada y la respuesta obtenida27. Precauciones Dependiendo del efecto que se busque, los preparados enzimáticos se administrarán junto con las comidas si se desea obtener una ayuda digestiva; o bien fuera de las comidas (2 horas antes o 2 horas después) cuando lo que se pretende es conseguir efectos antiinflamatorios, fibrinolíticos, etc. Contraindicaciones Las dosis altas de enzimas hidrolíticas están contraindicadas durante el embarazo y la lactancia, en combinación con tratamientos anticoagulantes, en casos de hemofilia y en los períodos de tiempo próximos a intervenciones quirúrgicas. Cantidad recomendada por los expertos La dosis depende sobre todo de la potencia del preparado de bromelina. La bromelina más común está en el rango entre 1.200 y 2.000 UDG (unidades digestivas de gelatina, esto es, cantidad de gelatina que puede ser digerida por un gramo de esa bromelina en concreto). La dosis típica es de 125 a 500 mg tres veces al día, fuera de las comidas28. Excepto que la bromelina se utilice también para facilitar la digestión, su administración debe hacerse con el estómago vacío, es decir, entre comidas.

SERRAPEPTASA La serrapeptasa posee un amplio uso clínico que ha ido ampliándose durante los últimos 30 años en Europa y Asia como una alternativa viable a la aspirina (salicilatos), el ibuprofeno y los AINEs más potentes. Al contrario que los mencionados fármacos, la serrapeptasa es de origen natural y no tiene efecto inhibitorio sobre las prostaglandinas, por tanto, carece de los potenciales peligros de los AINEs. La serrapeptasa es un enzima proteolítica (proteasa) aislada a partir del microorganismo Serratia E15. Los estudios realizados in vitro e in vivo muestran que la

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serrapeptasa tiene un efecto antiinflamatorio específico, superior al de otras enzimas proteolíticas. Esta enzima es inmunológicamente activa y se une completamente a la alfa 2 macroglobulina en los fluidos biológicos. La serrapeptasa se obtiene comercialmente mediante la fermentación, pero de modo natural se encuentra en el intestino del gusano de seda. El gusano de seda la utiliza para disolver instantáneamente la crisálida y permitir de este modo la salida al exterior de la mariposa; también la utiliza como ayuda para digerir las hojas de las que se alimenta.

Mecanismo de acción Cuando los profesionales de la salud comenzaron a emplear enzimas para reducir la inflamación y el dolor no sabían con certeza cómo actuaban éstas. Ahora se cree que la serrapeptasa interviene sobre la inflamación fluidificando los líquidos corporales que hay alrededor de las áreas lesionadas e incrementando el drenaje de los mismos. Esto favorece la reparación tisular y reduce el dolor. Asimismo, posee capacidad de bloquear la liberación de aminas inductoras del dolor en los tejidos inflamados1,2. La serrapeptasa posee además la habilidad para disolver el tejido muerto y dañado que resulta de la respuesta curativa, pero sin dañar el tejido vivo. La serrapeptasa también trabaja modificando las moléculas de adhesión de la superficie celular. Se sabe que estas moléculas de adhesión desempeñan un papel importante en el desarrollo de la artritis y otras enfermedades autoinmuines19.

Estudios clínicos Las enzimas se emplearon por primera vez como antiinflamatorio en la medicina moderna durante los años 50 del siglo XX, posteriormente a que se descubriera en los EE.UU. que la tripsina intravenosa podía aliviar la inflamación causada por la artritis reumatoide, la colitis ulcerosa, la neumonía vírica atípica, así como la tumefacción postoperatoria y los cardenales de las lesiones deportivas4. Más tarde se emplearon inyecciones intramusculares. En 1957, los japoneses empezaron a emplear la serrapeptasa para disminuir la inflamación. En 1960, investigadores de EE.UU. emplearon de manera exitosa enzimas como la tripsina, la quimiotripsina5 y la bromelina6 por vía oral. En

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Japón, los investigadores continuaron investigando la actividad antiinflamatoria de la serrapeptasa7. En la década de los 80 y principios de los 90 del siglo XX, los investigadores japoneses y europeos compararon varias de las enzimas y concluyeron que la serrapeptasa era la más efectiva de entre todas ellas para reducir la respuesta inflamatoria8,9. La serrapeptasa se comenzó a emplear profusamente en Japón y Europa como antiinflamatorio y analgésico de elección. Rápidamente la serrapeptasa se convirtió en un tratamiento estándar en Japón, Alemania y otros países europeos, para el tratamiento de la inflamación postoperatoria y la inflamación postraumática10. No sólo aportaba alivio del dolor y reducía la inflamación, sino que mediante el proceso de aminorar la cantidad de fluido en los tejidos licuando el fluido y ayudando a drenarlo fuera del área afectada aceleraba la reparación del tejido. Adicionalmente, su actividad enzimática disuelve el tejido muerto rodeando el área dañada y de este modo acelera la curación. Investigadores alemanes realizaron un estudio doble ciego para determinar el efecto de la serrapeptasa en la inflamación y el dolor postoperatorio. El estudio implicaba 66 pacientes intervenidos quirúrgicamente de una rotura en los ligamentos de la rodilla. Al tercer día del postoperatorio, el grupo que había tomado serrapeptasa presentaba un 50% menos de inflamación comparado con el grupo control. La reducción del dolor también se correlacionó con la reducción del edema. Los pacientes que recibieron serrapeptasa presentaron alivio del dolor con más rapidez que los pacientes del grupo control. Al décimo día, todos los pacientes tratados con serrapeptasa no presentaban dolor. La dosis diaria terapéutica fue de uno a dos comprimidos (5 mg/comp), administrados tres veces al día10. El síndrome de túnel carpiano es un desorden inflamatorio de la mano y la muñeca que se caracteriza por dolor intenso de larga duración, inflamación y discapacidad. El tratamiento habitual son los AINEs y la cirugía. En un pequeño pero prometedor ensayo, la serrapeptasa mejoró la inflamación y el dolor del síndrome de túnel carpiano. Un 67% de los pacientes mostraron mejoría clínica. No se observaron efectos secundarios significativos11. Su obvio éxito para reducir la inflamación y el dolor convierte a la serrapeptasa en una excelente candidata para el tratamiento de otros tipos de enfermedades inflamatorias, incluyendo la artritis reumatoide, la artrosis12, así como las torceduras y los esguinces.

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Contraindicaciones Las dosis altas de enzimas hidrolíticas están contraindicadas durante el embarazo y la lactancia, en combinación con tratamientos anticoagulantes, en casos de hemofilia y en los períodos de tiempo próximos a intervenciones quirúrgicas. Cantidad recomendada por los expertos 60.000 UI (30 mg) al día. Tomar la serrapeptasa con el estómago vacío, al menos una hora antes de ingerir alimento o dos horas después. I EXTRACTO DE CORTEZA DE PINO MARÍTIMO FRANCÉS (PYCNOGENOL®) Los flavonoides, también denominados bioflavonoides, son complejos multifenólicos, es decir, son polifenoles. En el pasado, todos los fitonutrientes de esta subclase de fenoles se agrupaban con la denominación de vitamina P, aunque existen más de 1.500 diferentes. Los alimentos procesados y preparados pierden gran parte de estos elementos delicados y solubles en agua. Por ello, frecuentemente, se prefieren los extractos de alimento concentrado ya que poseen hasta 500 veces la concentración de los principios activos presentes en el material original vegetal, además, estarán libres de otros ingredientes como el azúcar. Los flavonoides que se obtienen de las plantas, frecuentemente se encuentran en combinación con la vitamina C, tienen potentes propiedades antioxidantes y antiinflamatorias, y modulan las reacciones enzimáticas claves en la cascada inflamatoria1. Los flavonoides también actúan sobre la estructura del colágeno, protegiéndolo del daño originado por los radicales libres2. Están especialmente indicadas las proantocianidinas oligoméricas (PACs u OPCs, acrónimo de Oligomeric proanthocyanidins) puesto que, como son hidrosolubles, barren los radicales libres que se encuentran en los tejidos fluidos. El Pycnogenol® es un extracto de la corteza del pino marítimo (Pinus pinaster ssp. atlantica) que crece en la costa suroeste de Francia. Este extracto contiene proantocianidinas oligoméricas y otros muchos bioflavonoides, tales como catequina, epicatequina, ácidos fenólicos de frutas (como el ácido ferúlico y el ácido cafeico) y taxifolina. Pycnogenol® es una marca registrada por Horphag Research Ltd.

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Mecanismo de acción Las propiedades farmacológicas del Pycnogenol en humanos permiten actuar simultáneamente sobre varios procesos patológicos de la osteoartritis. El consumo de Pycnogenol ha demostrado que inhibe la activación del FN-kB en un 15,8%3. La activación de la proteína FN-kB moviliza prácticamente todas las moléculas proinflamatorias que desempeñan un papel destructor en la artritis. Como consecuencia de la inhibición del FN-kB, cuando se administra Pycnogenol las células inmunes generan menos las enzimas MMP (metaloproteasas de matriz extracelular) que son las responsables de degenerar el colágeno del cartílago en el proceso de la osteoartritis3. Asimismo, se ha demostrado que el consumo de Pycnogenol inhibe de modo natural las enzimas COX en humanos, las cuales son en su mayoría las responsables del dolor articular4. Experimentos con leucocitos a partir de sangre de consumidores de Pycnogenol han revelado otros mecanismos antiinflamatorios adicionales. El Pycnogenol inhibió de manera significativa la síntesis de la enzima COX-2, así como la de 5-LOX y la enzima FLAP (proteína activadora de la 5-lipooxigenasa)5. De modo particular, la expresión génica de la COX-2 está controlada por la FN-kB, y después de consumir Pycnogenol durante cinco días, se comprobó que la producción de COX-2 se redujo un 78%. La expresión génica de la 5-LOX es inhibida un 75,5% en leucocitos tras cinco días de estar consumiendo Pycnogenol. Un nuevo estudio realizado sugirió que el extracto de la corteza del pino marítimo francés reduce los marcadores de inflamación en personas con osteoartritis. Según los nuevos resultados obtenidos por un equipo de investigación conjunto alemán e italiano que fue publicado en la revista Redox Reports, los suplementos de Pycnogenol reducen los niveles de una proteína llamada proteína C reactiva (PCR), que es un marcador de inflamación, entre otros efectos beneficiosos. Esta proteína se produce en el hígado y se eleva en determinadas condiciones, por ejemplo, debido a la inflamación de las articulaciones, el crecimiento celular anormal, las alteraciones cardiovasculares, o un deficiente sistema inmune6. "La disminución de marcadores inflamatorios sistémicos, en particular la PCR, sugiere que las propiedades del Pycnogenol son lo bastante potentes para detener la propagación de la inflamación de las articulaciones osteoartríticas en todo el organismo. Cuando los procesos

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inflamatorios alcanzan a todo el cuerpo, los procesos degenerativos pueden inducir alteraciones de la salud en general, incluido el aumento de riesgo cardiovascular". De hecho, la PCR es un predictor independiente de los eventos cardiovasculares. Los investigadores reclutaron a un subgrupo de 55 pacientes que procedían de un estudio más amplio realizado en relación a la osteoartritis, y que involucraba a 156 personas con niveles significativamente elevados de PCR. Los sujetos recibieron dos dosis diarias de 50 mg de Pycnogenol o placebo durante tres meses. Las personas que recibieron el extracto de corteza de pino experimentaron reducciones significativas en sus niveles de PCR, desde un promedio de 3,9 mg/L al inicio del estudio, hasta 1,1 mg/L después de tres meses de tratamiento (equivalente a un 71% de reducción). Además, se registró una reducción en los niveles en sangre de fibrinógeno y de especies reactivas de oxígeno (ROS) de entre un 29% a un 37%. Las personas del grupo placebo experimentaron sólo efectos marginales y no significativos en cuanto a la reducción de PCR6. Este resultado probó que la actividad antiinflamatoria del Pycnogenol es eficaz para los pacientes artríticos.

Estudios clínicos Hasta la fecha actual, la mejoría de los síntomas de osteoartritis ha sido validada en tres estudios doble ciego, controlados con placebo. Los tres estudios emplearon la puntuación WOMAC para evaluar el dolor articular, la rigidez y la función articular en la osteoartritis primaria (grado I o II) de la rodilla. En el primer ensayo clínico piloto, el Pycnogenol demostró que disminuía el dolor y los síntomas en la osteoartritis. En este ensayo, 37 pacientes recibieron durante un período de tres meses Pycnogenol o placebo, además de su medicación estándar de AINE inhibidor selectivo de la COX-2. Con el Pycnogenol, el dolor disminuyó gradualmente de un mes a otro, hasta alcanzar una diferencia significativa en comparación al placebo transcurridos dos meses. Pasados tres meses, se constató una reducción significativa del 43%, 35%, y 52% en el dolor, la rigidez y la función física, respectivamente, en el grupo del Pycnogenol; en cambio, el grupo placebo no mostró cambios significativos. Además, los pacientes del ensayo requirieron significativamente menos AINE mientras tomaban el Pycnogenol. El número de días que requirieron

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analgésicos también disminuyó, por lo contrario, el grupo placebo precisó aumentar la medicación para el dolor durante los tres meses que duró el ensayo7. Posteriormente, se realizó un estudio más amplio con 100 pacientes. Los resultados de este estudio estuvieron en consonancia con el estudio anterior. De nuevo, el dolor se redujo gradualmente a lo largo de los tres meses de tratamiento con el Pycnogenol. Asimismo, se constató una mejoría trascurrido el primer mes y una mejora adicional a los dos meses, siendo en ambos periodos de tiempo los valores significativamente diferentes en comparación con el grupo placebo. En este estudio se realizó un periodo de seguimiento de dos semanas después de la suspensión del tratamiento. Fue interesante constatar que no aconteció una reaparición brusca de la sensación de dolor o de otros síntomas. Este estudio demostró de nuevo que los pacientes requieren significativamente menos medicación analgésica si se suplementan con Pycnogenol. El grupo tratado con el placebo no experimentó mejoría8. Un tercer ensayo clínico investigó el Pycnogenol aplicado al tratamiento de la osteoartritis en 156 pacientes9. Después de tres meses de tratamiento con Pycnogenol, la puntuación de dolor disminuyó desde una media de 17,3 (siendo la puntuación máxima de 20 para representar el dolor severo) hasta 7,7. En cambio, en el grupo control tratado con placebo la valoración del dolor disminuyó de manera poco significativa del 17,1 al 15,2. En el grupo tratado con Pycnogenol, la puntuación de rigidez disminuyó desde el 6,6 (en una escala de 0 a 8) hasta el 3,1; y la función física articular disminuyó desde una media de 55,3 (en una escala de 0 a 68) a 23,8. El grupo control no experimentó cambios en la rigidez articular y tan sólo una mejora marginal de la función física. La medicación concomitante con AINEs se redujo un 58% durante el tratamiento con Pycnogenol, mientras que en el grupo control se redujo tan sólo un 1%. Asimismo, en este estudio se constató un descenso significativo de las molestias gastrointestinales en el grupo tratado con Pycnogenol, atribuyéndose este efecto a la disminución del consumo de AINEs. En este estudio mencionado anteriormente también se investigó el impacto negativo de la enfermedad respecto a la participación en funciones sociales que incluían los aspectos emocionales. El cuestionario abarcaba aspectos tales como la capacidad para interactuar con la familia y los amigos, la participación en eventos de la comunidad y la asistencia a celebraciones religiosas. Más aún, se investigó el

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impacto emocional, incluyendo la frustración, la irritabilidad, la soledad, y aspectos similares. La puntuación global de estos parámetros disminuyó desde un valor inicial de 31,4 hasta 11,5 trascurridos tres meses de tratamiento con Pycnogenol. Este estudio también evaluó la movilidad de los pacientes bajo condiciones controladas, comprobándose que la distancia que los pacientes podían caminar aumentó desde 68 metros al inicio del estudio, hasta 198 metros después de tres meses de tratamiento con el Pycnogenol. El grupo control tan sólo mejoró desde 65 a 88 metros9. Cantidad recomendada por los expertos De 30 a 120 mg al día, fuera de las comidas. Para optimizar los resultados, algunos expertos recomiendan administrar los flavonoides junto con las enzimas pancreáticas o la bromelina, entre las comidas. La combinación de las enzimas pancreáticas quimiotripsina y tripsina, los flavonoides y la vitamina C ejerce una gama de acciones más amplia que la de fármacos AINEs tales como el ácido acetilsalicílico, la indometacina o la fenilbutazona10,11. I BOSWELIA (Boswellia serrata) La Boswellia serrata es un árbol ampliamente extendido en la India. Se localiza principalmente en las regiones áridas y montañosas. Cuando se le hace una incisión y la corteza es eliminada, una resina aromática (oleoresina) rezuma de este árbol. Cuando este exudado entra en contacto con el aire pasa de estado semisólido a sólido, siendo en ese estado cuando la resina se recolecta. De esta resina gomosa se obtiene la boswelia, un extracto que en la antigüedad valía su peso en oro. Los constituyentes de esta gomorresina que se han identificado hasta el presente son: aceites esenciales, gomas y compuestos terpenoides. Los terpenoides, especialmente el ácido beta-boswélico, son los que poseen actividad biológica. Mecanismo de acción El ácido boswélico es la clave del constituyente activo de la boswelia pues este posee una poderosa actividad antiinflamatoria y antiartrítica. Los trabajos de investigación sugieren que la actividad antiartrítica de

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esta hierba es más efectiva que la fenilbutazona (un fármaco antiinflamatorio no esteroideo). La acción antiinflamatoria del ácido boswélico se debe a su capacidad para inhibir la 5-lipoxigenasa, que es una enzima que transforma el ácido araquidónico en leucotrienos (mediadores químicos de la inflamación)1-4. Además, el tratamiento con ácidos boswélicos también reduce la actividad de las siguientes enzimas destructoras de los tejidos: la betaglucuronidasa, la beta-N-acetilglucosaminidasa, la catepsina B1, la catepsina B2, la catepsina D y la elastasa leucocitaria humana5,6. En un estudio in vivo relacionado con el metabolismo de los glicosaminoglicanos se comparó el efecto de un extracto de boswelia con el ketoprofeno. La conclusión fue que, en comparación con el grupo control, la boswelia redujo significativamente la degradación de los glicosaminoglicanos; sin embargo, el ketoprofeno provocó una reducción en el contenido tisular total de glicosaminoglicanos7. Además, se ha demostrado que la boswelia posee propiedades analgésicas y sedantes en animales8. Es interesante señalar que la boswelia mejora el riego sanguíneo en las articulaciones dañadas por la artritis y también mejora la estructura de los vasos sanguíneos de esta área. El ácido boswélico abre los vasos colaterales (rutas alternativas de transporte a determinadas regiones del organismo) para llevar el riego sanguíneo a las articulaciones dañadas por la artritis. Su administración ha obtenido buenos resultados tanto en la artritis reumatoidea como en la osteoartritis; asimismo, a diferencia de los AINEs, se ha demostrado que no tiene acción ulcerogénica sobre la mucosa digestiva. Es, además, un protector hepático que inhibe el aumento de GOT y GPT (complicaciones frecuentes en los procesos inflamatorios prolongados)9.

Estudios clínicos Después de seguir un tratamiento con ácidos boswélicos durante seis a ocho semanas, se observó una significativa mejoría en los síntomas de sesenta pacientes con artritis reumatoide10. Posteriormente de recibir los exitosos resultados de los estudios preclínicos de toxicidad y eficacia, en el Departamento Ortopédico de la Escuela Médica Gubernamental en Jammu (India) se realizó un estudio no controlado con 175 pacientes que padecían artritis reumatoide. Los resultados fueron calificados como excelentes para el 14% de los

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pacientes y buenos para el 44%. Además, la mayoría de los pacientes que tomaron la boswelia mejoraron sus síntomas de dolor y agarrotamiento articular. La mejoría se produjo entre dos y cuatro semanas después de iniciar el tratamiento11,12. En otro estudio no controlado, se administró un extracto de boswelia a 30 pacientes con artritis reumatoide. El porcentaje de pacientes con proteína C reactiva (es una proteína plasmática que circula en mayor cantidad durante la inflamación y tras el daño tisular) era de un 63% inicialmente, pero disminuyó a un 47% después de seis meses de tratamiento. Este resultado anterior sugiere que la boswelia tiene efectos modificadores beneficiosos respecto a la artritis reumatoide13. En un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, cruzado, en 42 pacientes con osteoartritis también se evaluó la eficacia clínica de una formulación herbomineral que contenía Withania somnifera, Boswellia serrata, Curcuma longa y zinc. La duración del tratamiento fue de tres meses, con un tiempo de 15 días de descanso para “lavar” cualquier efecto antes de cruzar; y después se continuó durante otros tres meses el tratamiento. La eficacia clínica fue evaluada cada dos semanas. El tratamiento con esta combinación herbomineral produjo una significativa disminución del dolor y la discapacidad, aunque las radiografías de las articulaciones no mostraron cambios significativos en la enfermedad14. Asimismo, la anterior formulación herbomineral fue evaluada en un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, cruzado, en 20 pacientes con artritis reumatoide durante un período de tres meses. Se observó un mayor alivio del dolor, una disminución del agarrotamiento por las mañanas y, también, de la VSG en aquellos tratados con el producto15. También se revisaron doce ensayos controlados realizados en Alemania o India que evaluaban los efectos de la boswelia en el tratamiento de la artritis reumatoide. Resumiendo los resultados de estas revisiones, el autor sugirió lo siguiente: “Se produjo un beneficio superior con la administración de boswelia respecto al placebo en los pacientes que sufrían artritis reumatoide durante varios años y también en otros pacientes que habían respondido pobremente a la terapia convencional. La boswellia era tan efectiva como el oro en la terapia de la artritis reumatoide, algunos niños que sufrían de artritis reumatoide juvenil se beneficiaron del tratamiento con boswelia. La tolerancia fue buena y los efectos adversos, tales como diarrea y urticaria, fueron moderados”16.

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Se realizó un estudio cruzado, doble ciego, controlado con placebo para evaluar la eficacia, la seguridad y la tolerancia de un extracto de Boswellia serrata en 30 pacientes con osteoartritis de rodilla, 15 de los cuales recibieron el extracto o placebo durante ocho semanas. Después de la primera intervención hubo un período de descontinuación o limpieza tras el cual se cruzaron ambos grupos para que recibieran la intervención opuesta durante ocho semanas. Todos los pacientes a los que se había administrado el extracto de boswelia informaron de reducción en el dolor de rodilla, aumento de capacidad de flexión de la rodilla y aumento también de la distancia que podían caminar. Asimismo disminuyó la frecuencia de las inflamaciones en la articulación de la rodilla. No hubo cambios radiológicos. La diferencia observada entre los pacientes que recibieron el extracto de boswelia respecto a los que se administró el placebo fue estadísticamente significativa y clínicamente relevante. El extracto de Boswellia serrrata fue bien tolerado por los sujetos, a excepción de leves molestias gastrointestinales. Los investigadores concluyeron que el extracto de boswelia es recomendable para tratar la osteoartritis de rodilla, también consideraron que tiene posibles aplicaciones terapéuticas en otros tipos de artritis17. En un estudio comparativo, aleatorizado, prospectivo y de etiqueta abierta, durante seis meses se comparó la eficacia, seguridad y tolerancia de un extracto de Boswellia serrata (333 mg de extracto estandarizado para contener un mínimo de 65% ácidos orgánicos o 40% de ácidos boswélicos, tres veces al día) con el fármaco valdecoxib* (es un inhibidor selectivo de la COX-2) en 66 pacientes que padecían osteoartritis de rodilla. Se evaluó a los pacientes mediante la escala WOMAC al inicio y cada mes, hasta un mes después de suprimir la administración. También se tomaron radiografías anteroposteriores de la articulación de la rodilla afectada al comienzo y después de seis meses. En el grupo al que se administró el extracto de boswelia el dolor, la rigidez y la dificultad para realizar las actividades diarias evidenciaron una mejoría estadísticamente significativa a los dos meses después de

* Nota: Además del riesgo cardiovascular asociado al uso de los antiinflamatorios inhibidores selectivos de la COX-2, el valdecoxib (es un antiinflamatorio no comercializado en España) presenta un riesgo añadido de reacciones cutáneas graves y potencialmente fatales, por lo que el balance beneficio-riesgo se considera desfavorable. Sobre la base de esta conclusión, la Agencia Europea de Medicamentos solicitó al laboratorio fabricante la suspensión de su comercialización, la cual fue aceptada voluntariamente por esta compañía el año 200518.

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iniciar la terapia. Estas mejoras se mantuvieron incluso hasta un mes después de suspender el tratamiento. En el grupo al que se administró valdecoxib se informó de mejoría estadísticamente significativa en todos los parámetros después de un mes de terapia, pero el efecto persistió únicamente durante el tiempo en que se estuvo administrando el fármaco. Tres pacientes del grupo del extracto de boswelia y dos del valdecoxib se quejaron de acidez, un paciente del grupo del extracto de boswelia informó de diarrea y molestias abdominales. Los investigadores concluyeron que el extracto de boswelia mostraba un comienzo más lento de la acción terapéutica pero su efecto persistía incluso después de finalizar el tratamiento. Sin embargo, la acción del valdecoxib se hizo evidente con más rapidez pero desapareció al finalizar su administración19.

Contraindicaciones Durante el embarazo, ya que estimula la musculatura uterina.

Cantidad recomendada por los expertos De 200 a 600 mg al día de extracto de resina (estandarizado al 65% de ácidos boswélicos). I CÚRCUMA (Curcuma longa) La cúrcuma, también conocida como Jiang Huang, es una planta herbácea de color amarillo intenso muy conocida por su uso como condimento en la cocina India. Originalmente, la cúrcuma florecía en las ricas y húmedas tierras de la India y del sur de Asia, pero en la actualidad también se cultiva en todo el sur y este de Asia. El rizoma o raíz es lo más importante de la planta, se recolecta principalmente en los meses de invierno, después se muele para obtener un polvo denominado curcumina (también recibe este nombre el principal curcuminoide presente en la cúrcuma) que habitualmente se comercializa con el nombre de cúrcuma. Se ha encontrado en diversos estudios que los curcuminoides, pigmentos polifenólicos de la cúrcuma, poseen una considerable actividad antiinflamatoria, en parte debida a su capacidad para inhibir la síntesis de las prostaglandinas inflamatorias.

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De hecho, si se compara con los corticosteroides, el extracto de cúrcuma presenta la misma capacidad antiinflamatoria que éstos en los casos agudos, y aproximadamente el 50% en los casos de inflamación crónica. Pero, mientras dichos fármacos provocan una significativa toxicidad, la cúrcuma no tiene efectos secundarios si se administra en las dosis recomendadas1-6. Los resultados de estos estudios indican que la cúrcuma aporta un beneficioso resultado para el tratamiento de la inflamación. Sin embargo, la curcuma no posee acción analgésica directa aunque sí tiene un efecto antiinflamatorio similar a la fenilbutazona y varios AINEs. Los eicosanoides son una familia de moléculas implicadas en la inflamación y la percepción dolorosa. En esta categoría se incluyen las prostaglandinas (PGs), los tromboxanos (TXs) y los leucotrienos (LTs). Hay dos vías diferentes para la producción de eicosanoides: una mediada por enzimas ciclooxigenasas (p.e. COX-2); y la otra mediante enzimas lipoxigenasas (p.e. 5-LOX). Estas vías están también mediadas por un grupo de moléculas denominadas citoquinas, que incluyen a las interleuquinas (ILs) y al factor de necrosis tumoral (FNT-a). La curcumina (diferuloilmetano) es el principal curcuminoide de la cúrcuma (entre un 70-75% del total) y es el responsable de su olor y sabor. Los estudios han demostrado que la curcumina posee un potente efecto sobre la sensibilidad del dolor (nocicepción) y sobre la respuesta inflamatoria. La curcumina bloquea directamente la actividad del COX2 y del 5-LOX en las ratas7 y las líneas celulares humanas8, también inhibe la síntesis de nueva proteína COX-2 y la mRNA. Asimismo, los productos de COX-2 y 5-LOX fueron reducidos, incluyendo PGE2 (45%), LTBA (61%) y LTC4 (34%)9. Estos mismos resultados también se produjeron en ratas donde la PGE2 fue reducida en un 38% y el 5-HETE en un 80% mediante la adicción de curcumina a la dieta4. Ese mismo efecto inhibidor se produjo en las líneas celulares humanas en, al menos, un 50% respecto a las citoquinas IL-1B, IL-8 y TNF-a10. El mecanismo mediante el que la curcumina afecta a estas moléculas ha sido descubierto recientemente. Se ha demostrado que posee capacidad para inhibir el FN-kappaB (FN-KB), tanto si este es inducido por estresantes oxidativos o por señales endógenas. Los autores elucidaron que este efecto se deba probablemente a que la curcumina bloquea factores que eliminan la molécula inhibitoria I-Kba de la

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molécula FN-KB, manteniendo de manera efectiva al FN-KB en un estado inactivo11. Como resultado, los genes que codifican moléculas proinflamatorias no se activan. Se ha demostrado que la producción de IL-8 se bloquea de esta manera anteriormente descrita12. Además de estas vías, también se ha constatado que la curcumina afecta a las enzimas que degradan el colágeno. Transcurridas entre 18 y 24 horas, los macrófagos expuestos a curcumina secretan niveles más bajos de colagenasa (57%), elastasa (61%) e hialuronidasa (66%)13. Los mecanismo citados anteriormente logran inhibir la inflamación articular y la destrucción del tejido periarticular siempre que se administre adecuadamente la cantidad de dosis correspondiente14. Tradicionalmente, la cúrcuma se ha empleado para ayudar a la función hepática y para tratar la ictericia, tanto en la medicina herbaria ayurvédica como en la china. La cúrcuma aumenta el contenido de glutatión y la actividad glutatión-S-transferasa en el hígado. Estas sustancias son protectoras clave frente a los efectos dañinos de las toxinas y los radicales libres. La cúrcuma posee un efecto tónico hepático y hepatoprotector equiparable al cardo mariano. Los curcuminoides proporcionan varias acciones protectoras para la célula, por ejemplo, la protección frente al daño de los radicales libres y la iniciación para la destrucción o la inhibición de la replicación de las células dañadas. De hecho, los estudios han resaltado la capacidad de los curcuminoides para inhibir en un 75% el daño celular inducido por agentes químicos. También inhibe la enzima óxido nítrico sintetasa que convierte la Larginina en óxido nítrico15. Debido a que el óxido nítrico está implicado en la inflamación y en el cáncer, las propiedades terapéuticas de la cúrcuma la convierten en una inigualable herramienta preventiva. La cúrcuma proporciona una potente acción antioxidante contra los radicales libres del oxígeno singlete (que se encuentran principalmente en el humo del tabaco, rayos ultravioleta, polución ambiental y ozono). Igualmente, inhibe la formación de nitrosaminas y aumenta los niveles de glutation, lo cual le confiere sus propiedades antimutagénicas16-23.

Contraindicaciones Embarazo. Obstrucción de las vías biliares. En caso de cálculos biliares es necesario administrarla bajo un control médico adecuado.

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Precauciones Debido a su efecto estimulador de las secreciones digestivas, es conveniente empezar con dosis bajas y aumentar progresivamente en los casos de dispepsias hipersecretoras, es decir, cuando se busque aumentar la producción de mucosa para proteger las paredes del estómago.

Cantidad recomendada por los expertos De 350 a 1.050 mg al día de extracto de raíz (estandarizado como mínimo a un 95% de curcuminoides). I ORTIGA (Urtica dioica) La inflamación y la sensibilidad al dolor son el resultado combinado de numerosas moléculas que actúan en cascada1. Una de las sustancias que actúa al inicio de la cascada inflamatoria es el FN-KappaB (FNKB), que causa la liberación de las moléculas proinflamatorias IL-1, IL-2, IL-6, IL-8 y FNT-a. En la artritis, los niveles de FN-KappaB se incrementan provocando en consecuencia una sobreproducción de estas moléculas. El extracto de hojas de ortiga inhibe significativamente el incremento del FN-KappaB y otra segunda molécula que también está involucrada en el proceso inflamatorio, el AP-1, en las líneas celulares humanas2. Asimismo, la ortiga inhibe el FNT-a (un 50,8%) y el IL-1b (el 100%)3. Normalmente, la ortiga se emplea para proporcionar alivio frente a la fiebre del heno y otros síntomas alérgicos. Además de reducir las prostaglandinas inflamatorias que influyen en el proceso alérgico, la ortiga es una fuente rica en el flavonoide quercitina; éste, como ya se conoce, inhibe la liberación de histamina4-6. Además, los estudios sugieren que la capacidad general que posee la ortiga para aumentar el flujo urinario está acompañada de un efecto relajante sobre el tracto urinario. Parece que tiene capacidad para eliminar el ácido úrico, por tanto, es de utilidad para tratar la gota7,8. La ortiga se ha empleado externa (por sus propiedades urticariantes) e internamente para tratar las condiciones reumáticas. En un ensayo abierto multicéntrico de tres semanas de duración, realizado con 219 pacientes con enfermedad articular reumática, los beneficios de la

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actividad de un extracto de hoja de ortiga se comparó con una terapia utilizando fármacos antiinflamatorios no esteroideos. El extracto de hoja de ortiga exhibió una eficacia comparable a los AINEs para reducir el dolor y mejorar de la movilidad9. Con 37 pacientes que sufrían artritis aguda se realizó un ensayo abierto, aleatorizado. Los efectos en un grupo de la hoja de ortiga (50 gramos de una decocción de ortiga fresca) combinada con 50 mg de diclofenaco (dosis subterapéutica del AINE diclofenaco) al día, se compararon con 200 mg de diclofenaco administrado durante dos semanas a otro grupo. La proteína C reactiva y los valores del total de las articulaciones mejoraron significativamente en ambos grupos, con una media de cambio en los valores del 70% en relación con el valor inicial. Los autores concluyeron que la decocción de hoja de ortiga puede potenciar la efectividad antirreumática de los AINEs (una dosis de 50 mg al día de diclofenaco está por debajo del nivel terapéutico)10. En un estudio piloto abierto, pacientes que sufrían de osteoartritis dolorosa y artritis de la rodilla lograron una reducción de la dosis de AINEs del 50% consumiendo una preparación de hoja de ortiga (1,3 g al día de un extracto 6 a 8:1)11. También se realizó un estudio multicéntrico, no controlado, durante un periodo de tres semanas para investigar la seguridad y eficacia de un preparado de hoja de ortiga en 8.955 pacientes con artritis (7.935 padecían osteoartritis y el resto sufría artritis reumatoide). Los resultados indicaron que el 82% de los pacientes consideraban que el tratamiento había aliviado sus síntomas. Asimismo, el 38% consiguió reducir su dosis de AINEs y el 26% no precisó continuar tomando AINE alguno. Sólo el 1,2% de los pacientes refirió haber padecido efectos adversos de poca importancia, tales como problemas gastrointestinales inespecíficos12.

Precauciones Se han observado reacciones alérgicas ocasionales.

Cantidad recomendada por los expertos De 500 a 1.000 mg de extracto seco (5:1) de sumidades aéreas (hojas) al día13.

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NUTRICIÓN Y FITOTERAPIA ANALGÉSICA I COMPLEJO B Se sabe que las deficiencias de cualquiera de las vitaminas del complejo B pueden ocasionar neuralgias y neuropatías, y debido a que los componentes de este complejo reaccionan entre sí estrechamente, existe el argumento de emplear el complejo B en combinación, ya que el dolor puede estar motivado por una neuropatía nutricional causada una deficiencia de alguna vitamina B.1 Se realizó un estudio en Alemania con 1.149 pacientes que presentaban trastornos de polineuropatía, neuralgia, radiculopatía o neuritis, y eran tratados por 234 médicos diferentes. Los pacientes recibieron varias dosis de una preparación de complejo B. La mayoría de ellos presentaron claras mejorías del dolor, la debilidad muscular y las parestesias. Tres semanas después de empezar el tratamiento, el 69% de los pacientes apreciaron la reducción del dolor y similar mejoría en los demás síntomas2. La suplementación con tres componentes del complejo vitamínico B (tiamina, vitamina B6 y vitamina B12) reduce el dolor. Aparte del efecto individual, parece ser que su combinación suprime la transmisión nociceptiva a nivel espinal3. Usando la prueba de contorsión de la cola del ratón, la administración oral de estas vitaminas individualmente o en combinación, produjo propiedades antinociceptivas que dependían de la dosis administrada4. Estos resultados concuerdan con los obtenidos en un estudio realizado con 376 pacientes que presentaban dolor agudo en las vértebras lumbares. Se administró una suplementación con estas tres vitaminas como adyuvante al tratamiento con diclofenaco (es un antiinflamatorio no esteroideo), en condiciones a doble ciego. El estudio también constató que la combinación de las vitaminas con el fármaco, era significativamente superior en los pacientes con dolor intenso5. De manera similar, en un estudio a doble ciego en pacientes con lumbalgia crónica, se halló que, después de seis meses de tratamiento, los pacientes que recibieron suplementación presentaban un estado psicosomático significativamente mejor, una un grado de movilidad mayor y la tasa de recidivas había disminuido a la mitad. En los pacientes que no experimentaron recidivas, la condición clínica tendió a mejorar con el tiempo en el grupo que había recibido suplementación con vitamina B, mientras que tendió a deteriorarse en los integrantes

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del grupo placebo6. Sin embargo, un estudio cruzado a doble ciego realizado posteriormente, empleando sujetos normales en un modelo de dolor experimental no inflamatorio, no confirmó este hallazgo7. Se investigó el mecanismo por el que esta combinación de vitaminas B ejerce su efecto antinociceptivo. Para ello, se utilizaron neuronas individuales del asta dorsal de la médula de gatos anestesiados. Los hallazgos sugirieron que estas vitaminas podían suprimir la transmisión nociceptiva a nivel espinal3.

Cantidad recomendada por los expertos Dos o tres comprimidos al día de un complejo B “50” (de alta potencia), tomados con el desayuno y la comida. I DLPA (DL-fenilalanina) Es un aminoácido compuesto por un 50 % de L-fenilalanina y otro 50% de D-fenilalanina. La combinación de ambas formas, tanto D como L (DLPA) es la forma más empleada debido a su menor coste y a que ambos componentes ejercen efectos potenciadores de la salud que se complementan. Antidepresivo La DLPA es uno de los precursores de la dopamina (un compuesto que mejora el ánimo), también potencia otros compuestos elevadores del ánimo tales como la PEA, una substancia que se produce de modo natural en el cerebro y que también eleva el estado de ánimo1,2. Se cree que el déficit de PEA en el cerebro puede conducir a ciertos tipos de depresión. Alivio del dolor Algunos estudios han demostrado que la DLPA es efectiva para el tratamiento de los trastornos de dolor crónico, debido a que eleva las endorfinas de tipo morfina en el cerebro3. También inhibe varias de las enzimas responsables de la destrucción de las endorfinas (son hormonas supresoras del dolor), por lo tanto, éstas alargan su vida ejerciendo sus acciones analgésicas durante períodos de tiempo más extensos. Se precisan de tres a doce horas para percibir los resultados4,5.

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El efecto analgésico de la D-fenilalanina es bien conocido. En ensayos abiertos, la suplementación con D-fenilalanina resultó efectiva para el tratamiento de una gran variedad de afecciones artríticas. De hecho, en un estudio, más del 75% de los pacientes experimentó alivio total del dolor pasado un periodo de tiempo entre una semana y un mes después de haber iniciado el tratamiento6. Asimismo, el empleo concomitante de DLPA en pacientes a los que se administra fármacos opiáceos para el tratamiento del dolor crónico no maligno, frecuentemente logra potenciar el alivio del dolor y mejorar la depresión7. Contraindicaciones Las evidencias sugieren que los pacientes con LES o esclerodermia deben evitar tanto las fuentes dietéticas como los suplementos de fenilalanina, así como su metabolito tirosina. No utilizar en los casos de padecer fenilcetonuria (PKU). Tampoco debe utilizarse conjuntamente con fármacos inhibidores de la MAO sin el consentimiento de un profesional de la medicina cualificado. No tomar DLPA con el estómago vacío si se padece hipertensión arterial. Cantidad recomendada por los expertos De 500 a 2.000 mg al día, fuera de las comidas. I HARPAGOFITO (Harpagophytum procumbens) El Harpagophytum procumbens es una planta de origen africano conocida vulgarmente como harpagofito, harpago o garra del diablo, en alusión a la forma de sus frutos (cápsulas espinosas). Por su procedencia geográfica también se la conoce con el nombre de raíz de Windhoek. En la actualidad se emplea principalmente para tratar afecciones reumáticas. Estudios en animales En varios estudios con ratas, ratones y cerdos, los harpagósidos redujeron experimentalmente la inflamación1-6. Los efectos antiinflamatorios del harpagofito parecen que se deben primordialmente a su componente activo harpagósido.

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En un estudio realizado, los efectos de 20 mg/kg/día de harpagofito fueron comparables a 40 mg/kg/día de fenilbutazona4. Para aplicaciones terapéuticas se ha demostrado que es más eficaz la planta (o mejor dicho, la raíz completa) que los harpagósidos aislados. Estudios en humanos En un ensayo abierto realizado a 630 adultos con dolor articular, durante seis meses de tratamiento con un extracto de harpagofito en una dosis diaria de 1 a 3 gramos, tres veces al día, se constató un alivio del dolor de entre un 42% y un 85% (dependiendo de la localización del dolor); incluso aplicando dosis elevadas, el único efecto adverso registrado fue una moderada molestia gástrica7. En un estudio doble ciego realizado a adultos con dolor articular, el tratamiento tres veces al día con 770 mg de un extracto estandarizado de harpagofito consiguió una mejora del dolor y la flexibilidad trascurridos dos meses; no se informó de que hubiera efectos secundarios adversos8. En dos ensayos aleatorizados, doble ciego, con placebo control, de adultos que sufrían dolor crónico de espalda baja, el tratamiento con harpagofito aportó una significativa mejoría en los niveles de dolor9,10. En varios estudios con pacientes que padecían diversas enfermedades reumáticas, se documentó que el harpagofito posee un efecto antiinflamatorio y analgésico. La tolerancia fue buena, sólo se informó de algunos casos que presentaban ligeras molestias digestivas11-15. Otros estudios han comprobado que el harpagofito tiene poca, si alguna, actividad antiinflamatoria, ya que no evidenció que tuviera efectos sobre el ácido araquidónico ni sobre el metabolismo de los eicosanoides y de la prostaglandinas. Cabe cuestionarse si este resultado anterior puede deberse a la validez o no de los procedimientos empleados para su evaluación, ya que no parece que su mecanismo de acción sea similar al de los AINEs; también pudo haberse debido a una falta de control de la calidad (estandarización) de las preparaciones de harpagofito que se emplearon en el estudio7,16,17. Según la opinión de varios investigadores, los estudios que se realizaron utilizando preparaciones aportando 50-60 mg de harpagósidos en la dosis diaria son de mejor calidad y aportan una evidencia de eficacia más fiable que los de extractos etanólicos en los que se empleó la mitad de esa cantidad de harpagósidos al día18.

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Algunos investigadores han planteado que puesto que sus principales componentes son saponinas, su efecto terapéutico podría ser similar al que proporciona la Yuca20. Por otra parte, parece que el harpagofito facilita la eliminación de ácido úrico (un subproducto metabólico tóxico que se almacena principalmente en el tejido de las articulaciones, causando dolor e inflamación), por consiguiente, también puede reducir los síntomas asociados a la gota. Tiene además propiedades diuréticas que facilitan la detoxificación21. En el año 2003, con el fin de ampliar los datos acerca de la eficacia y la seguridad a largo plazo de un extracto acuoso (2.400 mg de extracto al día que equivalen a 50 mg de harpagósidos) que ya había sido empleado con éxito en pacientes con dolor lumbar, se realizó un estudio multicéntrico no controlado durante doce semanas en 75 pacientes con artrosis de cadera o rodilla. Los resultados del estudio evidenciaron que se produjo una fuerte reducción del dolor y de los síntomas de osteoartritis. Hubo una mejora relevante respecto a cada subescala WOMAC, así como del índice WOMAC total: 23.8% para la subescala del dolor, 22.2% para la subescala de la rigidez y 23.1% para la subescala de la función física. La puntuación WOMAC total se redujo en un 22.9%. Las puntuaciones de dolor VAS se redujeron en un 25.8% para el dolor actual, otro 25.2% para el dolor medio, 22.6% para el peor dolor y 24.5% para la puntuación de dolor total. Los médicos informaron una mejora continuada en los siguientes hallazgos clínicos: un 45.5% para el dolor a la palpación, 35% para la limitación de movilidad y 25.4% para la crepitación articular. Por otra parte, solamente se informó de dos casos de posible reacciones adversas (molestias dispépticas y sensación de plenitud). A pesar de que se trató de un estudio clínico abierto, los resultados obtenidos sugieren que el extracto de harpagofito posee beneficio clínico para el tratamiento de la artrosis de cadera y rodilla22. También se ha realizado una revisión de la literatura publicada desde 1966 hasta el año 2006, relacionada con el harpagofito y su potencial aplicación en el tratamiento de la osteoartritis. Los autores concluyeron que los datos que aportan los estudios de mayor calidad, sugieren que el harpagofito es efectivo para la reducción del dolor. Asimismo, comparado con los AINEs, parece que su empleo supone menor riesgo23. Recientemente, para evaluar la eficacia, la seguridad y la tolerancia de una preparación de harpagofito aplicada al tratamiento de la artritis y de otras condiciones artríticas, se realizó un estudio abierto, de grupo único, de ocho semanas de duración, con 259 pacientes. Se constataron que

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hubo mejoras estadísticamente significativas (p < 0.0001) en la valoración de los pacientes respecto al dolor global, la rigidez y la función. Asimismo, hubo reducciones estadísticamente significativas en las puntuaciones medias del dolor de la mano, la muñeca, el codo, los hombros, las caderas, las rodillas y la espalda. También las mediciones respecto a la calidad de vida aumentaron significativamente comparadas con las de antes de iniciar el estudio; además, el 60% de los pacientes redujo o suspendió la medicación analgésica concomitante. Los autores del estudio concluyeron que el harpagofito es una opción de tratamiento efectiva y bien tolerada para los desórdenes reumáticos de grado leve a moderado, aportando además una mejora de las medidas de calidad de vida24. Contraindicaciones No utilizar durante el embarazo. Precauciones Debido a sus principios amargos, mejora la dispepsia hiposecretora y la disfunción hepatobiliar, pero debe utilizarse con precaución en casos de gastritis y úlceras gastroduodenales. Se debe extremar la precaución en personas con cálculos biliares. En algunos casos, al iniciar el tratamiento puede aparecer un ligero efecto laxante que suele remitir espontáneamente. Cantidad recomendada por los expertos De 500 a 1.000 mg al día de extracto de raíz (estandarizado al 5% de harpagósidos), aportando como mínimo de 25 a 50 mg de harpagósidos al día. Se deberá ajustar la dosis en base al grado de estandarización (se han desarrollado extractos de harpagofito estandarizados al 20% de harpagósidos). I ULMARIA (Filipendula ulmaria) La ulmaria se ha empleado tradicionalmente como remedio diurético y antirreumático para el alivio del dolor1. La forma espiralada del fruto le valió el sobrenombre de spirea, derivando de éste la palabra aspirina que hace alusión al principio activo que se obtiene de las yemas florales. En el año 1827, la salicina fue aislada de

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las hojas de ulmaria; en 1838 se obtuvo el ácido salicílico, y en 1859 se logró sintetizar. El ácido acetilsalicílico se produce desde el año 1899. Actividad antiinflamatoria y analgésica Según la opinión de algunos expertos, la acción antiinflamatoria y analgésica del extracto de ulmaria es útil en procesos reumáticos, especialmente asociada al harpagofito. Aunque las flores tienen un alto contenido de flavonoides, los principales componentes de la ulmaria son los salicilatos, tales como la salicina, el salicilaldehído y el salicilato de metilo. En el tracto digestivo, estos compuestos se oxidan y se convierten en ácido salicílico, que es una sustancia estrechamente relacionada con el ácido acetilsalicílico (aspirina). Los salicilatos de la ulmaria proporcionan un leve efecto analgésico, antiinflamatorio y también bajan la fiebre del resfriado. Sin embargo, estas aplicaciones potenciales se basan únicamente en su uso tradicional y en los conociemientos actuales de las propiedades químicas de los componentes de la ulmaria, ya que hasta la fecha no se han realizado estudios en seres humanos respecto al potencial terapéutico de la ulmaria. Conviene aclarar que las infusiones de ulmaria sólo contienen trazas de salicilatos, siendo considerada una medicación aromática más que una fuente de salicilatos. Contraindicaciones Gastritis, úlceras gastroduodenales, asma bronquial, intolerancia a los salicilatos, embarazo y lactancia. Interacciones con fármacos Aunque no se han descrito interacciones, las plantas que contienen salicilatos como la ulmaria (Filipendula ulmaria) y el sauce blanco (Salix alba), deben utilizarse con precaución en pacientes anticoagulados. Cantidad recomendada por los expertos • Extracto Fluido (1:1): de dos a tres g (1g = 40 gotas) al día. • Tintura (1:5): 30 gotas, tres veces al día. • Extracto Seco (10:1): de 200 a 400 mg al día.

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Protocolo de salud articular Para alcanzar buenos resultados con la complementación alimenticia en el apoyo articular será necesario la combinación de los distintos suplementos específicos para cada necesidad (componentes nutricionales que reduzcan la degradación del cartílago, aumenten la síntesis de la matriz, posean acción antiinflamatoria y analgésica) e ir alternándolos, para evitar el efecto de acostumbramiento en el organismo. Los resultados al tomar varios suplementos combinados y siguiendo un ciclo de rotación serán más positivos que al administrar un único suplemento, de forma individual, en altas dosis y durante un tiempo prolongado. Además, evitaremos de está manera provocar posibles desequilibrios entre los distintos nutrientes. Este es un ejemplo de cómo suplementar durante un año seguido, siguiendo protocolos trimestrales, y sirve para explicar el concepto de combinación y rotación de algunos de los complementos alimenticios indicados en la osteoartritis (artrosis). PRIMER TRIMESTRE:

TERCER TRIMESTRE:

• Glucosamina+condroitín sulfato

• Cartílago (de tiburón/raya)

• Mejillón de labio verde (Perna canaliculus)

• Ácido hialurónico

• Colágeno tipo II

• Silicio

• Vitamina C

• Boswelia

• MSM

• Complejo B

• Niacinamida (vitamina B3)

• Manganeso • Cúrcuma

CUARTO TRIMESTRE:

• DLPA

• Glucosamina+condroitín sulfato

SEGUNDO TRIMESTRE:

• Mejillón de labio verde (Perna canaliculus)

• Glucosamina+condroitín sulfato

• Colágeno tipo II

• Vitamina C

• Vitamina C

• Manganeso

• MSM

• Cúrcuma

• Manganeso

• Harpagofito

• Cúrcuma • Bromelina y/o serrapeptasa

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Este protocolo tan sólo pretende ser un ejemplo de complementación alimenticia básica en la osteoartritis. Cada profesional deberá individualizar las sustancias y sus dosificaciones, según las necesidades y evolución específica del paciente. Por otra parte, además de los suplementos mencionados, cualquier recomentación de complementación alimenticia debería incluir una formulación multinutriente. Los seres humanos requerimos al menos 40 vitaminas, minerales y aminoácidos. Debido a que estos nutrientes son los substratos para todos los compuestos bioquímicos, los niveles bajos de los mismos son factores limitantes que interfieren con las reacciones bioquímicas. Es por ello que debe garantizarse un aporte (al menos mínimo) de todos ellos mediante una completa formulación multinutriente.

Conclusiones Hasta hace poco tiempo, el tratamiento de la patología articular degenerativa se reducía a aliviar el dolor. En la actualidad existen distintos complementos alimenticios, como la glucosamina, destinados a modificar el curso de la enfermedad y a restablecer la funcionalidad articular. El mecanismo de acción se basa en un efecto sobre la síntesis de la matriz del cartílago y del ácido hialurónico por parte de la membrana sinovial. A su vez, tienen efectos inhibidores sobre las enzimas catabólicas, responsables de la degradación del cartílago, en las articulaciones osteoartríticas. Además de sus demostrados beneficios significativos, sus otras ventajas son la fácil administración y sus inexistentes o prácticamente nulos efectos secundarios. Por todo ello, estos complementos alimenticios son especialmente apropiados en los tratamientos de larga duración necesarios en las enfermedades crónicas. Por otra parte, al igual que en medicina se dice que “la edad del hombre corresponde a la edad de sus arterias”, en el mundo del deporte, podemos decir que “el atleta tiene la edad de sus cartílagos”. Las evidencias concretas con los complementos alimenticios condroprotectores proceden de ensayos clínicos realizados en pacientes artrósicos, pero son datos que pueden extrapolarse a la medicina del deporte, dadas las similitudes existentes entre la patología condral en deportistas y en pacientes artrósicos.

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Salud articular. Apoyo nutricional y fitoterapia La artrosis es la enfermedad articular más frecuente en la población adulta y su prevalencia aumenta con la edad, por lo que se ha convertido en un problema de salud pública de primera magnitud. En España, la artrosis afecta al 10% de la población, siendo casi la cuarta parte del total de pacientes que son atendidos en las consultas de los reumatólogos. Cerca del 20% de las personas mayores de 60 años padecen síntomas del aparato locomotor por esta enfermedad y el 80% de las de edad superior a 80 años tienen evidencia radiológica de artrosis.

Salud articular Apoyo nutricional y fitoterapia

La nutrición ortomolecular, que previene y trata enfermedades de forma natural mediante el aporte adecuado de vitaminas, aminoácidos, minerales, antioxidantes y otras substancias, puede resultar muy efectiva tanto en la prevención como en el tratamiento de los problemas articulares.

Otros títulos publicados Gripe y catarro. Protégete mejorando tus defensas Guía de aromaterapia. La salud a través de los aceites esenciales Extracto de semilla de pomelo. El antimicrobiano natural Probióticos y prebióticos. Aliados de la salud

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Mikel García Iturrioz