Caso Clinico.-

CASO CLINICO I.- HISTORIA CLÍNICA PSICOLOGICA 1.1.- DATOS DE FILIACIÓN Nombre y Apellidos:

D.T.M.

Edad:

17 años 3 meses

Lugar y Fecha Nac.:

Chiclayo, 05 de febrero de 1991

Grado de Instrucción:

5º grado de secundaria

Ocupación:

estudiante

Sexo:

femenino

Estado Civil:

Soltera

Religión:

Católica

Lugar de Residencia:

Lambayeque

Fecha de evaluación:

14/07/08

1.2.- MOTIVO DE CONSULTA Paciente que es traída por su tía para evaluación y orientación psicológica, ya que ha manifestado síntomas ansiosos y depresivos.

1.3.- PROBLEMA ACTUAL: La adolescente manifiesta que presenta los siguientes síntomas, como son, sus constantes deseos de morir, intento de suicidio al realizarse algunos cortes en los brazos y utilizar sobredosis de pastillas. Así como también, sensaciones de miedo y dolores de cabeza.

Menciona que empezó a sentir demasiada tristeza y cólera consigo misma por no rendir lo que debería, llegando a sentir mucha tensión y presión dentro del Instituto donde se encuentra estudiando computación, ya que no se concentra lo suficiente y suele fatigarse fácilmente a medida que trascurre el día, hasta a llegado a tomar la decisión de abandonar dichos estudios. Sumado a ello posee resentimiento hacia su madre por abandonarla cuando ella tenía 5 años de edad y dejarla con su padre y su madrastra, con quién mantuvo una relación conflictiva. Actualmente vive con sus tías paternas, ya que sufrió un acto de violación sexual. Presenta insomnio y falta de apetito. 1.3.1.- Tiempo del problema D.T.M. manifiesta que desde hace 3 meses se encuentra presentando estos síntomas.

1.3.2.-Forma de inicio: La evaluada considera que sus síntomas se iniciaron cuando sufrió un acto de violación sexual hace 3 meses por parte de un amigo de su madrastra; la paciente al contar el hecho a su padre y a su madrastra no le creyeron el acto cometido. Esto llevó a que la evaluada empezara a deprimirse e intentar suicidarse, volviéndose cada vez más ansiosa, irritable, optando luego por irse a casa de sus tíos paternos; con quienes vive actualmente. Toda esta situación trajo como consecuencia una serie de dificultades en su desenvolvimiento afectivo y social; tornándose su ambiente familiar cada

vez más tenso, lo que condujo a la paciente a mostrar estas conductas depresivas. 1.3.3.- Síntomas Principales: Los síntomas principales que presenta la paciente son: tristeza, ansiedad, sentimiento de culpa, ideas e intentos de suicidio, fatiga, preocupación excesiva, temor a no poder sobrellevar la situación actual, cólera, vergüenza, dolores de cabeza, insomnio, falta de apetito, dificultad para concentrarse y anhedonia (incapacidad de disfrutar de las cosas que hacía antes). Así mismo revela signos como: Transpiración de manos y quiebre de voz al hablar sobre su problema.

1.3.4.- Factores Precipitantes: Los problemas que parecieron agudizar la dificultad de D.T.M. son:  El acto de violación sufrido.  La conflictiva relación intrafamiliar en el que vive sumergida la paciente.  La escasa confianza que le tienen a la adolescente al punto de no creerle el acto sufrido.  El abandono por parte de su madre. 1.4.- ENFERMEDADES ANTERIORES La paciente en cuanto a este punto afirmó no haber padecido de enfermedades anteriores.

1.5.- HISTORIA PERSONAL 1.5.1.- Prenatal y Perinatal: La madre tenía 21 años cuando quedó embarazada, siendo una hija no deseada por ambos cónyuges. Durante el embarazo, el estado de ánimo de la madre fue de tristeza y angustia, ya que su esposo salía mucho con sus amigos dejándola sóla, ya que sus relaciones conyugales eran conflictivas. En lo que respecta a sus condiciones físicas se encontraba en forma adecuada. En cuanto, al momento del parto, la madre de D.T.M. se encontraba sóla, pues la paciente nació 15 días antes de lo previsto por los médicos. Sin embargo no hubo ninguna complicación, sólo fue necesaria una inyección para la dilatación. Nació en buenas condiciones, llorando mucho, con un peso de 3K.

1.5.2.- Primera Infancia: D.T.M. es la mayor de 1 hermana. Durante su infancia temprana su desarrollo psicomotor fue normal, pronunciando sus primeras palabras al año y sus primeras frases al año y medio; a los 6 meses sostuvo su cabeza y se pudo sentar sóla, a los 8 meses comenzó la dentición, al 1 año y 2 meses empezó a caminar. En lo que respecta a su control de esfínteres tanto anal y vesical fueron a los 6 años.

El tipo de alimentación que tuvo fue por lactancia materna que se dio hasta los 9 meses, siendo en el mismo mes el destete, continuando una alimentación adecuada y normal. No padeció de enfermedades significativas en la infancia, y aduce que su sueño era tranquilo. Por otro lado, sus padres han sido quiénes se han encargado de su crianza hasta los 5 años de edad, ya que la madre la abandonó e hizo un nuevo compromiso y al poco tiempo el padre también tuvo otra pareja, y fue desde allí cuando la examinada se cría con su padre y con sus tías de línea paterna. Manifestando tener poco cariño y rencor hacia su madre por su abandono. Ha sido una niña nerviosa y hacía temblar sus manos para llamar la atención; además era muy inquieta y traviesa; no podía estar tranquila en un solo lugar; también realizaba rabietas cuando no le compraban algo. 1.5.3.-Infancia Media En cuanto a este factor se puede afirmar que D.T.M. ingresó a un Centro de Educación Inicial por primera vez a los 5 años de edad, siendo su actitud de agrado, adaptándose fácilmente, pues le gustó mucho esa vivencia, tomaba las tareas muy en serio y se quedaba hasta tarde haciéndolas. Sin embargo presentó algunas dificultades en la ortografía y la matemática, durante un año. Nunca repitió de año o de curso. Le agradaban mucho los cursos de: Lenguaje y Ciencias Naturales. Su conducta dentro del aula era inquieta, bromista, amiguera, pero en su casa era mas tranquila.

Por otro lado sus actitudes en esta fase de su vida eran de respeto y sumisión con figuras que representaban autoridad como su maestro. Con sus compañeros se mostraba sociable.

1.5.4.- Pubertad y Adolescencia Durante la pubertad la examinada no estuvo preparada adecuadamente, pues no se comunicaba mucho con su padre, encontrándose alejada afectivamente de él, ya que no mantenía buena relación con la madrastra por haberse enamorado de su padre cuando aún era casado. Su madre la visitó en ciertas ocasiones. Los cambios que experimentó físicamente los asumió como normales. La adolescente actualmente es muy reservada en sus respuestas, es introvertida y mantiene pocas relaciones sociales. En ésta etapa, la adolescente ha demostrado problemas de ansiedad y depresión producto de la violación que sufrió; así como también, rebeldía y rencor hacia su madre por el abandono que sufrió. Mantiene una buena relación con una tía a la cual dice querer mucho y le confía sus problemas. La adolescente pasa sus ratos libres tejiendo carteras, chalinas y escuchando música. 1.5.5.- Historia Sexual La examinada se identificó con sus órganos sexuales a los 5 años de edad y aprendió a diferenciar al hombre de la mujer.

La adolescente refiere que sus padres nunca le han brindado información sobre el sexo, manteniendo sus padres en todo momento una actitud poco comunicativa y distante. Manifiesta que tuvo su primera experiencia amorosa a los 15 años con un amigo de su edad, con el cual estuvieron 4 meses, pero terminaron por la oposición de sus tías.

1.5.6.- Historia Familiar La adolescente vive actualmente con 5 personas: su tío paterno, su esposa, su otra tía paterna y sus 2 primas mayores que ella.

PARENTESCO

SEXO EDAD

INSTRUCCIÓN

OCUPACIÓN

Tío paterno (G.T.L)

M

50

Secundaria

comerciante

Esposa del tío (S.J.B.)

F

48

5to Secundaria

comerciante.

Tía paterna (C.T.L)

F

52

5to Secundaria

Ama de casa.

Prima (L.R.T)

F

26

Superior

Docente

Prima (P.R.T)

F

21 Superior

Estudiante

Examinada

F

Secundaria

estudiante

17

Descripción de cada miembro de la familia y actitudes Tío (paterno): Es una persona de buen carácter, pero cuando llega a estar demasiado molesto suele ser también muy rígido, pasa la mayor parte del

tiempo fuera de la casa por motivos de trabajo y manteniendo una buena relación con los miembros de su familia. La actitud que presenta frente al problema de su sobrina es de preocupación ya que esta interesado en que pronto mejore y vuelva a ser la de antes. Esposa del Tío: Es una persona que demasiado afecto a brindado a sus hijas, es exigente, cuando llega estar molesta suele ser muy rígida. La actitud que manifiesta frente al problema de su sobrina es de mucho interés y preocupación, ya que no sabe que hacer cuando su sobrina se encuentra mal. Tía (paterna): Es una persona de carácter pasivo demuestra fácilmente su afecto hacia su familia, pasa la mayor parte del tiempo en su casa, manteniendo una escasa comunicación con los miembros de su familia, ya que la mayoría de sus integrantes se encuentran fuera. Ella es la que conciente más a la examinada. La actitud que presenta frente al problema de su familia es de mucho interés y preocupación. Prima Mayor: Es una joven de buen carácter, tranquila y sociable. Es muy estudiosa, siempre ha sacado los primeros puestos en sus estudios. Manifiesta la examinada que se lleva bien con su prima. Prima Menor: Es una joven de carácter fuerte y explosivo. Es responsable, poco sociable, y le gusta que todo este ordenado, pero suele ser un poco dependiente. Le gusta estar sola en su cuarto y que nadie la moleste. La examinada manifiesta que se lleva bien con su prima.

Dinámica Familiar La adolescente vive con sus tíos y con sus primas, pero no con sus padres, ya que la madre a los 5 años de edad la abandonó, se fueron a juicio y el juez determinó que la niña, es ese entonces viva con su padre que ya tenía otro compromiso, pero éste no estaba mucho tiempo en casa por motivos de trabajo y ella se quedaba a cargo de la madrastra con quien nunca pudo mantener una buena relación, llegando actualmente a dejar esa vivienda e irse la paciente a vivir a casa de sus tíos paternos. Actualmente sus padres la visitan casi todos los días, pero la examinada manifiesta tenerle un resentimiento a su madre por su abandono y a su padre por no confiar en un principio en ella al manifestarle el agravio contra su persona sufrido por el amigo de la madrastra. La adolescente vive en una casa alquilada, siendo el padre de la examinada y su tío quien contribuye económicamente al sostenimiento del hogar, cuya condición socio-económica es media baja. En su hogar no existe mucha comunicación, ya que los integrantes de su familia trabajan todo el día y regresan muy cansados a dormir. La relación familiar (tíos y primas) es buena, brindándose afecto entre todos los integrantes de la familia. La educación que recibe es regular, pero con demasiado control, no dejando salir mucho a la adolescente. D.T.M. suele ser con sus tíos manipuladora y posesiva, ya que quiere que le tomen atención.

Dentro del hogar ejerce la autoridad el tío de la adolescente, pero este no pasa mucho tiempo en casa, siendo muy pocas veces que realizan actividades juntos.

II.- EXAMEN DE ESTADO MENTAL 2.1.- DESCRIPCIÓN GENERAL 2.1.1.- Aspecto: La adolescente evaluada aparenta la edad que refiere, es de tez blanca, contextura delgada, estatura promedio, ojos negros, cabello corto; se le observa adecuadamente vestida, mostrando higiene dentro de los límites normales; observando una considerable baja de peso. 2.1.2.- Actividad Psicomotora: La evaluada presenta un tono de voz bajo, la extensión de sus respuestas son cortas, su pronunciación es correcta y utiliza un lenguaje sencillo. Su rostro reflejaba mucha vergüenza cuando me referí acerca del acto de violación, manteniéndose callada, con su mirada hacia abajo y moviendo

sus piernas constantemente. Así como también, cuando hablamos sobre la relación con su familia, no quería hablar mucho. Su porte es algo encorvado, así mismo su caminar es moderadamente lento, con una adecuada coordinación de sus movimientos.

2.1.3.- Actitud hacia el examinador: Se reveló generalmente con una actitud cooperadora y respetuosa hacia la entrevistadora. Aunque en un principio, cuando se inició el proceso de entrevistas, manifestó cierta resistencia al profundizar en el aspecto de la problemática. No obstante en el transcurso de las sesiones iba reflejando progresivamente un mayor contacto en el plano emocional.

2.2.- HUMOR Y AFECTO 2.2.1.- Humor: En cuanto a este aspecto la paciente expresó ansiedad, tristeza e irritabilidad. Debe mencionarse también que en un principio de las entrevistas era necesario preguntarle a la examinada como era que se sentía en cuanto a lo que contaba, pues no podía aludir voluntariamente a sus propios sentimientos. Sin embargo después logró este propósito cuando el proceso estuvo más avanzado. 2.2.2.- Afecto: Manifestó un afecto constreñido en muchas ocasiones, sobretodo las veces en las que se resistía a contactar con sus emociones. No obstante otras veces se reveló más expresiva y se dio permiso de mostrar lo que estaba sintiendo.

2.2.3.- Grado de Adecuación del Afecto: Era apropiado a la situación. 2.3.- CARACTERÍSTICAS DEL LENGUAJE Su lenguaje es sencillo, claro y coherente. Es muy poco comunicativa. Expresa sus ideas de manera comprensible y ordenada, guardando ilación en la emisión de las mismas. Se expresa mediante un tono de voz bajo. Posee un vocabulario variado. 2.4.- PERCEPCIÓN Sus procesos perceptuales se encuentran dentro de lo esperado, sin alteraciones; revelando una buena percepción de la realidad, dado que sus percepciones en general son adecuadas.

2.5.- PENSAMIENTO Y TENDENCIAS MENTALES 2.5.1.-Proceso de Pensamiento: El proceso del pensamiento del evaluado se encuentra sin alteraciones. 2.5.2.-Contenido del Pensamiento: En cuanto a su contenido se pueden encontrar preocupaciones o ideas constantes, y como consecuencia de ello presentó ideaciones suicidas.

2.6.- SENSORIO Y COGNICIÓN 2.6.1.- Conciencia No presenta alteraciones en sus niveles de conciencia y alerta. 2.6.2.- Orientación y Memoria

Orientación: Se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona; así como también respecto a las demás personas que se encuentran a su alrededor, conciente de la realidad y de los acontecimientos del medio externo. Memoria: Tanto su memoria reciente y remota se encuentran conservadas. 2.6.3.- Concentración y Atención Su atención es inestable, con tendencia a la distracción, agotando con cierta facilidad su concentración, la cual es alterada la mayoría de las veces por estímulos internos (ideas, pensamientos). 2.6.4.- Lectura y Escritura No presenta alteraciones en la lecto - escritura. 2.6.5.- Capacidad Visuoespacial No presenta alteraciones en su capacidad visuo – espacial. 2.6.6.- Pensamiento Abstracto No presenta dificultades en la capacidad para manejar conceptos concretos y abstractos. 2.6.7.- Inteligencia Se evidencia un desarrollo intelectual normal-promedio.

2.7.- IMPULSIVIDAD

La adolescente presenta un escaso control de sus impulsos, con explosiones de ira y de tristeza; manifestándose en su intento de suicidio al cortarse los brazos y pensar en la muerte.

III.- EVALUACIÓN PSICOLÓGICA Para llegar al diagnóstico psicológico de D.T.M., se administró una batería completa de pruebas:

 Escala de Inteligencia para adultos de Weschler (WAISS)  Test Guestáltico Visomotor de Bender  Test del Figura Humana de Karen Machover  Inventario de Ajuste de la Personalidad de Hugh Bell  Test del Hombre bajo la lluvia  Test de Frases Incompletas de Sacs  Test de Zung - Ansiedad y Depresión  Test de Autoestima de Coopersmith  Test de la Familia de Louis Corman

INFORME PSICOLÓGICO I.- DATOS DE FILIACIÓN Nombre y Apellidos:

D.T.M

Edad:

17 años 3 meses

Lugar y Fecha Nac.:

Chiclayo, 05 de febrero de 1991

Grado de Instrucción:

5º grado de secundaria

Ocupación:

estudiante

Sexo:

femenino

Estado Civil:

Soltera

Religión:

Católica

Lugar de Residencia:

Chiclayo

Fecha de evaluación:

14/07/08

II.- MOTIVO DE CONSULTA Paciente que es traída por su tía para evaluación y orientación psicológica, ya que ha manifestado síntomas ansiosos y depresivos.

III.- PROBLEMA ACTUAL La adolescente manifiesta que desde hace 3 meses presenta los siguientes síntomas, como son, sus constantes deseos de morir, intento de suicidio al realizarse algunos cortes en los brazos y utilizar sobredosis de pastillas. Así como también, sensaciones de miedo y dolores de cabeza. Menciona que empezó a sentir demasiada tristeza y cólera consigo misma por no rendir lo que debería, llegando a sentir mucha tensión y presión

dentro del Instituto donde se encuentra estudiando computación, ya que no se concentra lo suficiente y suele fatigarse fácilmente a medida que trascurre el día, hasta a llegado a tomar la decisión de abandonar dichos estudios. Sumado a ello posee resentimiento hacia su madre por abandonarla cuando ella tenía 5 años de edad y dejarla con su padre y su madrastra, con quién mantuvo una relación conflictiva. Actualmente vive con sus tías paternas. Presenta insomnio y falta de apetito. Todo esto se inició cuando sufrió un acto de violación sexual por parte de un amigo de su madrastra; la paciente al contar el hecho a su padre y a su madrastra no le creyeron. Esto llevó a que la evaluada empezara a deprimirse e intentar suicidarse, volviéndose cada vez más ansiosa, irritable y aislada de sus familiares con quienes vive. IV.- OBSERVACIÓN DE CONDUCTA La adolescente evaluada aparenta la edad que refiere, es de tez blanca, contextura delgada, estatura promedio, ojos negros, cabello corto; se le observa adecuadamente vestida, mostrando higiene dentro de los límites normales; así como un adecuado estado nutricional. Presenta un tono de voz bajo, la extensión de sus respuestas son cortas, su pronunciación es correcta y utiliza un lenguaje sencillo. Su rostro reflejaba mucha vergüenza cuando me referí acerca del acto de violación, manteniéndose callada, con su mirada hacia abajo y moviendo sus piernas constantemente. Así como también, cuando hablamos sobre la relación con su familia, no quería hablar mucho. Su porte es algo encorvado, así mismo su caminar es moderadamente lento, y una adecuada coordinación de sus movimientos. Se reveló generalmente con una actitud cooperadora y respetuosa hacia la entrevistadora. Aunque en un principio, cuando se inició el proceso de entrevistas, manifestó cierta resistencia al profundizar en el aspecto de la problemática. No obstante en el transcurso de las sesiones iba reflejando progresivamente un mayor contacto en el plano emocional. V.- METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN  Observación de conducta

 Entrevista psicológica  Aplicación de Tests Psicológicas, tales como: -

Escala de Inteligencia de Weschler – WAISS

-

Test Guestáltico Visomotor de Bender

-

Test de la Figura Humana de Machover

-

Inventario de Ajuste de la Personalidad de Hugh Bell

-

Test del Hombre bajo la Lluvia

-

Test de Frases Incompletas de Sacs

-

Test de Zung - Ansiedad y Depresión

-

Test de Autoestima de Coopersmith

-

Test de la Familia de Louis Corman

VI.- RESULTADOS En el área Intelectual, la adolescente presenta un Coeficiente Intelectual General de 100 perteneciente a la categoría mental Promedio. Asimismo, no evidencia índices de Lesión cerebral; pero se evidencia indicadores emocionales como incapacidad para organizarse y como presencia de ansiedad e impulsividad. En los rasgos de su personalidad, encontramos que la adolescente tiene buena identificación su sexo, presenta ansiedad e inseguridad; es impulsiva con poco control de su conducta. Así mismo, es fantasiosa e idealista como también infantil y dependiente. Presenta evasión y pocos mecanismos de defensa ante los problemas que se le presenten. Se percibe en ella necesidad de afecto y protección, buscando aprobación y atención por parte de las demás personas. Tiende a ser suspicaz, manteniendo cierta desconfianza en sus relaciones sociales y la vez sensible antes la critica de los demás. El nivel de ajuste de su personalidad es insatisfactorio; denotando serios conflictos en el área de Hogar y en lo Emocional, encontrándose socialmente retraída. Presenta dificultades en sus actitudes hacia la figura materna y paterna, como también en las relaciones interpersonales y en el área del ego, teniendo

dificultades hacia sus temores. Se observan sentimientos de rechazo hacia la madre, así como también tenemos la ausencia de una figura paterna la cual añora, generándole una percepción hacia su familia desintegrada. Posee un nivel de autoestima moderadamente bajo, con poca tolerancia hacia los conflictos emocionales y considera además que no se siente aceptada por ser un problema. Evidencia un nivel de ansiedad mínima a moderada y un nivel de depresión marcado a severo. En el área familiar, la adolescente siente ansiedad e impulsividad. Ella anhela que los miembros de su familia vuelvan a ser unidos como lo eran antes. Presenta marcados problemas familiares que le impiden una correcta adecuación hacia su medio hogareño, refleja dificultades en cuanto a sus relaciones interpersonales con amigos, es impulsiva con poca tolerancia hacia los conflictos emocionales. Muestra una tendencia a la regresión, a añorar etapas de su vida en la que se sentía bien. Suele ser infantil y desconfiada, además se niega a ver la realidad en la que vive, refugiándose en sus fantasías e idealismos.

VII.- DIAGNÓSTICO La adolescente presenta según el CIE-10 Y el DSM-IV F43.1 Trastorno de estrés post-traumático. Ya que presenta rasgos de personalidad básicamente ansiosa e insegura; con tendencias impulsiva, taques incluyen sensaciones intensas de miedo y angustia. Teniendo episodios depresivos, pérdida de interés, descenso de la autoestima e incluso en los casos de mayor gravedad ideaciones suicidas recurrentes. Presenta evasión y pocos mecanismos de defensa ante los problemas que se le presenten; siendo muy sensible ante las opiniones o críticas de los demás y evidenciando un ajuste insatisfactorio de su personalidad.

VIII.- PRONÓSTICO

D.T.M. tiene un pronóstico favorable, puesto que si la examinada sigue siendo intervenida adecuadamente a nivel psicológico podrá superar su dificultad convenientemente. Pues tengamos en cuenta que presenta como soporte positivo su edad cronológica, y el apoyo de actual de sus tíos paternos. IX.- RECOMENDACIONES Se le recomienda a la paciente un a intervención psicológica a través de: 

Programa de Desensibilización sistemática – Relajación.



Programa de Autocontrol Emocional.



Programa de Autoestima.

Deysi Díaz Barrantes Interna de Psicologia

IV.- DIAGNÓSTICO DEL CASO CLÍNICO Partiendo de: -Los datos obtenidos de la observación psicológica. -La entrevista a miembro de su familia (tía). -Los resultados de las pruebas. -Los criterios existentes en el CIE-10 y el DSM-IV Nos estaríamos refiriendo a:

4.1.- Criterios para el Diagnóstico según CIE-10.

F43.20 TRASTONO DE ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO

Trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismos malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catástrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser víctima de tortura, terrorismo, de una violación o de otro crimen). Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo, compulsivos o asténicos) o antecedentes de enfermedad neurótica, si están presentes, pueden ser factores predisponentes y hacer que descienda el umbral para la aparición del síndrome o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparición del mismo. Las características típicas del trastorno de estrés post-traumático son: episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensación de "entumecimiento" y embotamiento emocional, de despego de los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. En raras ocasiones pueden presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o agresividad, desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo, una actualización del trauma o de la reacción original frente a él o ambos a la vez. Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un incremento de la reacción de sobresalto e insomnio. Los síntomas se acompañan de ansiedad y de depresión y no son raras las ideaciones suicidas. El consumo excesivo de sustancias psicotropas o alcohol puede ser un factor agravante. El comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración varía desde unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses). El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la

mayoría de los casos. En una pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad (ver F62.0). Pautas para el diagnóstico Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no esté totalmente claro que ha aparecido dentro de los seis meses posteriores a un hecho traumático de excepcional intensidad. Un diagnostico "probable" podría aún ser posible si el lapso entre el hecho y el comienzo de los síntomas es mayor de seis meses, con tal de que las manifestaciones clínicas sean típicas y no sea verosímil ningún otro diagnóstico alternativo (por ejemplo, trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo o episodio depresivo). Además del trauma, deben estar presentes evocaciones o representaciones del acontecimiento en forma de recuerdos o imágenes durante la vigilia o de ensueños reiterados. También suelen estar presentes, pero no son esenciales para el diagnóstico, desapego emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitación de estímulos que podrían reavivar el recuerdo del trauma. Los síntomas vegetativos, los trastornos del estado de ánimo y el comportamiento anormal contribuyen también al diagnóstico, pero no son de importancia capital para el mismo.

4.2.- Criterios para el Diagnóstico según el DSM-IV. Clasificación Multiaxial.

EJE I: F43.20 TRASTORNO DE ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO Criterios para el diagnóstico A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2:

1. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás 2. La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas: 1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas

o

aspectos

característicos

del

trauma

2. Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible 3. El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar

el

acontecimiento

traumático

específico

4. Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático 5. Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas: 1. Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático

2. Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma 3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma 4. Reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas 5. Sensación de desapego o enajenación frente a los demás 6. Restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor) 7. Sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, calarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal) D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas: 1. Dificultades para conciliar o mantener el sueño 2. Irritabilidad o ataques de ira 3. Dificultades para concentrarse 4. Hipervigilancia 5. Respuestas exageradas de sobresalto E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes. F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Especificar si: Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más. Especificar si:

De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses.

V.- PRONÓSTICO Tiene un pronóstico favorable, puesto que si la examinada sigue siendo intervenida adecuadamente a nivel psicológico podrá superar su dificultad convenientemente. Pues tengamos en cuenta que presenta como soporte positivo su edad cronológica, y el apoyo de actual de sus tíos paternos.

VI.- CONCLUSIONES 

Se trata de una adolescente, con un periodo de 3 meses de presentar su problema.



La examinada fue de niña nerviosa; además era muy inquieta y traviesa; no podía estar tranquila en un solo lugar; también realizaba rabietas cuando no le compraban algo. Ya en la adolescencia muestra actos depresivos y ansiosos como producto de la problemática que vivió.



Observándose como factores condicionantes de dicha problemática el acto de violación sufrido, la conflictiva relación entre los padres de la adolescente, la escasa comunicación intrafamiliar y la falta de confianza por parte de su padre.



Según la evaluación psicológica, la examinada presenta un CI Promedio, sin deterioro mental ni orgánico en el momento actual. Con rasgos de personalidad básicamente ansiosa e insegura; es impulsiva, fantasiosa e idealista como también infantil y dependiente. Presenta evasión y pocos mecanismos de defensa ante los problemas que se le presenten.



Psicopatológicamente se encuentran afectadas las parcelas de: Humor y afecto, concentración y atención e impulsos.



Se llegó a un Diagnóstico de acuerdo a la CIE-10 (F43.0) Trastorno de estrés post-traumático y según el DSM-IV (Dx. Multiaxial), cuyo eje principal (309.81) de pronóstico favorable.