Complicaciones De Los Implantes Dentales

COMPLICACIONES DE LOS IMPLANTES DENTALES

 La cirugía implantológica y la posterior rehabilitación protésica no están exentas de complicaciones, por lo que es necesario anticiparse en la medida de lo posible, a su aparición.  A pesar de que el porcentaje de complicaciones que acontece es mínimo, un 3,8%1 , es fundamental la correcta planificación individual de cada caso.

E X I S T E N U N A S E R I E D E PA R Á M E T R O S Q U E L L E VA N A L A A PA R I C I Ó N D E C O M P L I C AC I O N E S Q U E A S U V E Z D E R I VA N E N L A A PA R I C I Ó N D E F R AC A S O S C L Í N I C O S :

Historia clínica poco detallada

Falta de preparación quirúrgica: técnica/ conocimientos anatómicos

Paciente mal informado: conlleva a que se haga falsas expectativas

Pruebas complementarias y diagnósticas insuficientes o inadecuadas

Planificación incorrecta

COMPLICACIONES DE LA FASE QUIRÚRGICA: - INMEDIATAS  Son aquellas quirúrgico.

complicaciones

que

ocurren

en

Hemorragias: dependen de la extensión del colgajo, el manejo de los tejidos blandos, la anatomía del paciente y su estado de salud general

contraindicadas las anticoagulados, intervenciones en hepatópatas, pacientes con pacientes con predisposición a alteración de la fase tener hemorragias sin vascular, plaquetaria una preparación o de coagulación. médica adecuada

el

acto

ANTE COMPLICACIONES DE ESTE TIPO, EXISTEN DISTINTAS FORMAS DE ACTUACIÓN: Evitar en la medida de lo posible las descargas verticales, apoyar el periostótomo sobre hueso y no sobre tejido blando

Si la hemorragia proviene de los tejidos blandos: a. Presionar una gasa sobre la herida. b. Aplicación de anestesia con vasoconstrictores. c. Electrocoagulación.

Si la hemorragia ocurriera en tejidos duros, podría colocarse biomaterial para obturar el defecto y apretar, como sería en el caso de lesionar la arteria nasopalatina.

Si el vaso lesionado está accesible (ejemplo: arteria palatina) se realizará la sutura de los vasos lesionados y adaptación del colgajo.

- MALA ORIENTACIÓN DEL IMPLANTE  Frecuente, de fácil solución, en caso de duda, con una rx periapical se puede verificar si estamos próximos a la raíz de algún diente contiguo o alguna zona anatómicamente comprometida  Hasta la fresa de 2 mm de diámetro podremos cambiar la dirección o angulación de nuestro fresado del lecho

 En caso d e col ocaci ón de implantes demasi ado próxi mos a l a raí z del diente vecino, si no hay sintomatología , no hacer nada y en caso de dolor, hacer endodoncia de dicho diente.  Las inclinaci ones en sentido fenestraciones a nivel apical.

vestibul ar

o

lingual

pueden

provocar

- PERFORACIÓN DE LA CORTICAL MANDIBULAR, TABLA INTERNA O EXTERNA .  No es infrecuente que perforemos la cortical y ésta no dé ningún tipo de sintomatología.  Verificar el lecho implantario con una sonda de punta roma o un medidor de profundidad en una mano y con la otra mano palparemos la zona vestibular y lingual verificando si estamos en la zona deseada y no hemos perforado ninguna de las corticales.

- PENETRACIÓN EN EL CANAL DENTARIO  Es una c o mp l i c ac i ó n f r e c ue n te . 

qu e

no

es

N o te n er p r i s a e n p r ep a r ar el l ec ho d e l o s i m pl a ntes , f r e s ar a l a s r evo l uc i o n e a d e c u a d a s , u s e m o s f r e s a s c o n to p e , et c .

 E s ac o ns ej ab l e c u a nd o t r ab aj em o s e n ex t r em o s l i b r es m a nd i b ul ar e s el t r ab aj ar c o n u n m ar g e n d e s eg ur i d ad d e 1 - 2 m m hasta el canal dentario.

- PENETRACIÓN EN EL SENO MAXILAR  Podremos producir la rotura de la membrana de schnaider la cual podría regenerar se, jamás pensemos en suturarla.  En caso de comunicación buco-sunusal será el propio implante el que haga tapón y realizaremos, luego, una buena sutura hermética.  Es una complicación que aparece más frecuentemente en crestas con escasa altura de hueso

- DOLOR INTRAOPERATORIO  El paciente refiere dolor a medida que vamos ensanchando el lecho al pasar a calibres mayores de fresas. También lo suelen manifestar cuando damos las últimas vueltas del implante buscando el torque adecuado.  El tratamiento o la solución: infiltrar dentro del lecho que estamos labrando y en la zona vecina al implante

PENETRACIÓN EN FOSA NASAL  El sangrado e s profuso debido a la rica vascularización de l a zona y, con la simple col ocaci ón del implante conseguiremos c ohibir la hemorragia.  Aunque radi ol ógicamente pueda parecer que hemos penetrad o en fosa nasal, s ól o un 10% d e l os implantes causan per foraci ón de suelo de la fosa nasal.

- FENESTRACIONES Y DEHISCENCIAS  Complicación frecuente que aparece sobre todo en los casos en que los pacientes presentan crestas finas y estrechas.  Las dehiscencias se producen más frecuentemente a nivel de la plataforma del implante.  Las fenestraciones suelen aparecer en aquellos casos donde ha existido un foco infeccioso con aterioridad, en caso de una inclinación excesiva de la fresa buscando el lugar idóneo de emergencia del cuello del implante.

 El tratamiento de dichas complicaciones es la colocación de injer tos de hueso del tipo que sea (autólogo, heterólogo, etc) colocación de membranas si es que estuvieran indicadas, PRP (plasma rico en plaquetas).  Todo aquello que estimule la formación de hueso y a la vez impida la proliferación de tejido conjuntivo en la zona de cicatrización.

AUSENCIA DE SANGRADO DEL LECHO  M á s f r ec ue n te e n h u es o d e t i po I , qu e e s u n hu eso muy d e n so y c o r t i c al i z ad o c o n e s c a s a m e d ul a r o e s p o n j o s a .  E n l o s c a s o s d e a us e nc i a d e s a n g r ad o n o c o l o c ar el i mp l a nte y e s p er ar d e d o s a 3 m es e s h a s t a q u e s e p ro d uz c a u n a n e o v a s c ul a r iz a c ió n d e l a z o n a .  S i a p es ar d e h ab er e s p e r a d o no te n em o s s a ng r ad o d e l a z o n a, m ej o r no c o l o c ar el i m p l a n te, au nq u e la e s t ab i li d ad p r i m ar i a sea buena, f r ac as ar á e n u n p l az o no m uy l a r g o d e tiempo.

TÉCNICAS

 Falta de estabilidad primaria es la más frecuente de las complicaciones técnicas y, en estos casos, lo que deberemos intentar es colocar un implante de mayor diámetro con el fin de encontrar estabilidad primaria.  Si a pesar de intentarlo no lo conseguimos, es mejor buscar otra ubicación para el implante.

Recalentamiento del hueso: trabajaremos a 1.250 rpm como máximo dependiendo del tipo de hueso. Realizar el fresado con buena irrigación de suero fisiológico evitando que la temperatura no exceda los 47° evitando así la necrosis ósea

Fractura de instrumentos: no utilizar fresas desgastadas o en mal uso. Ante la fractura de instrumentos, valoraremos la cantidad de hueso remanente para intentar retirar el fragmento o dejarlo.

Contaminación del implante: puede ocurrir ante un mal envasado del mismo, manipulación incorrecta. En situaciones que dudemos de la esterilidad del implante nunca deberemos colocarlo.

C OM PLI CAC IONE S M E DI ATAS: AQUE LLAS C OM P LI CAC IONE S QUE SOBRE VI ENEN E N LOS P RI M E ROS DÍ A S DE SP UÉ S DE LA C OLOCAC I ÓN DE LOS I M P LA NTES

Hemorragias  La hemorragi a del suel o de la boca por per foraci ón de la ar teria sublingual durante la col ocaci ón de implantes e s una complicaci ón grave.  Se presenta al día siguiente de la cirugía con una gran tumefacci ón tipo celulitis geni ana baj a, hematom a y di ficultad a l a deglución y respiración . Es rara , pero puede ser fatal.

- PARESTESIAS  Puede aparecer después de la colocación de implantes en casos de extrem os libres mandi bulares y en z onas próximas a la emergencia del n. mentoniano.

 El trauma, la compresi ón, estiramiento de l ner vi o dentario infe ri or pueden provocar una anestesia o parestesia rever sible o irrever sible .   En l os casos de parestesia en l os que no hay lesi ón ner vi osa, ésta será rever sible antes de l os 6 meses desde su apari ci ón . Cuando exi ste lesi ón ner viosa con sección completa del mismo, ésta será irrever sible .

N O E X I S T E U N P R O T O C O LO D E AC T UAC I Ó N E S TA N DA R I Z A D O PA R A E L T R ATA M I E N T O D E E S T E T I P O D E A LT E R AC I O N E S ; S E H A N E S TA B L E C I D O PAU TA S PA R A S U D I AG N Ó S T I C O Y T R ATA M I E N T O :

 1 . Remoción del implante en un intervalo de tiempo menor a las 36h o de los irritantes (hematomas, tejido óseo, etc.) próximos al nervio.

 2. Si durante la cirugía se ha producido un trauma (compresión o tracción del nervio), se realizará la aplicación i.v. de esteroides durante 1-2 minutos [1-2 ml de dexametasona (4mg/ml]).

3. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN FUNCIÓN DEL GRADO DE LESIÓN NERVIOSO.

a. En casos leves de lesión ner viosa, se recomienda la administración de AINEs (Ibuprofeno 400-600mg) 3 veces/día durante 1 semana. b. En caso de lesión ner viosa moderada o grave, se recomienda la prescripción de 4mg de dexametasona o 1mg/k g de prednisolona oral durante 3 días (máximo 80mg/kg). De forma alternativa o como suplemento, se administrarán AINEs durante 3 semanas (Ibuprofeno 800mg).

 4. En todos los casos se administrarán complejos vitamínicosB (1vez/día durante 2 semanas), diuréticos (torasemida, 10 mg/día, durante 5 días), vasodilatadores (pentoxifilina, 1200 mg/día durante 10 días) y antihistamínicos (loratadina 10 mg/día).  5. En caso de notar una mejora de la sintomatología, se ampliará la toma de complejos vitamínicos durante 3 meses más.

INFLAMACIÓN, HEMATOMAS  También es una complicación menor que aparece después de la cirugía, y no en todos los pacientes.  Dependerá del tipo de cirugía que realicemos, si hemos hecho colgajo o no, # de implantes, etc.  Como tratamiento después de la cirugía se suelen preescribir antibióticos junto con un antiinflamatorio.

EXPOSICIÓN DE LA CABEZA DEL IMPLANTE  Ésta aparece en los casos en que no hemos suturado herméticamente o cuando la sutura ha sido a tensión.  Más frecuentemente en implantes postextracción debido a la mayor dificultad en el cierre de la herida.  En estos casos, lo que debemos hacer son unos pequeños cortes a nivel del periostio en las descargas de la incisión, con el fin de poder alargar el colgajo y cubrir toda la herida.

DE BE RE M OS AC ON SEJAR A L PAC I E NTE UN A HI GI E N E A BSOLUTA DE L CA BE ZA DE L TORN I LLO E X P UE STA , H AC I E NDO RE VI SI ONES P E RI ÓDI CAS.

INFECCIÓN  Como consecuencia de la colonización bacteriana de las espiras del implante.  Es rara en estadíos tempranos, ya que el protocolo antibiótico posquirúrgico cubre un amplio espectro de gérmenes que pudieran colonizar las zonas periimplantarias.  Se han descrito casos de periimplantitis retrogada debido a la proximidad de un implante a un foco infeccioso periapical de un diente. El tratamiento a realizar es la endodoncia del foco dentario y desbridamiento y curetaje de la lesión periimplantaria con relleno óseo (regeneración ósea).

DEHISCENCIA DE LA HERIDA  Aparece cuando los bordes de la herida se separan por cualquier causa a pesar de haberlos suturado.  Es conveniente no colocar prótesis provisionales removibles antes de la retirada de los puntos de sutura, con el fin de evitar tensiones sobre la herida.  Cuando no ocurran estas dehiscencias, si no hay gran exposición de hueso, no deberemos hacer nada especial sólo indicarle al paciente colutorios con clorhexidina y que la herida cicatrice por segunda intención .

 Cuando la dehiscencia es más amplia convendría refrescar los bordes de la herida y suturarlos de nuevo.

COMPLICACIONES TARDÍAS  Sinusitis  Complicación que aparece colocación de implantes.

raramente

después

de

la

 Más frecuente en pacientes en los que hayamos realizado elevación sinusal utilizando injertos óseos. Se manifiestan tardíamente y su tratamiento puede ser largo y laborioso. Inflamación de la mucosa de los senos paranasales de origen bacteriano.

LOS HALLAZGOS RADIOLÓGICOS SIGNIFICATIVOS DE SINUSITIS AGUDA EN UN PACIENTE SINTOMÁTICO SON: a) engrosamiento de la mucosa de 4mm o más b) opacificación difusa del seno c) presencia de un nivel hidroaéreo El tratamiento de elección es la amoxicilina a dosis altas, asociada a ácido clavulánico (6-8mg/kg/día).

INFECCIÓN Y ABSCESOS  Aparece sin causa justificada a los meses de la implantación.  Más frecuente en aquellos casos de implantes postextracción debido a un recalentamiento de algún foco infeccioso latente y no tratado.  Se manifiestan con una fístula adyacente al implante. La etiología podría ser atribuida a sobrecarga del implante o al recalentamiento del hueso, presencia de infecciones preexistentes, permanencia de material de relleno endodóntico, etc.

FALLO DE INTEGRACIÓN DEL IMPLANTE  Puede presentarse antes de la 2ª cirugía o una vez cargada la prótesis.  Si aparece antes o durante la 2ª cirugía podremos sustituir el implante fracasado colocando otro bien sea en el mismo lecho o creando uno nuevo. Sólo implica un poco más de tiempo de espera para la carga de la prótesis.

 Cuando se manifiesta una vez cargada la prótesis, conlleva a la realización de prótesis nuevas en la mayoría de los casos.  Debemos asegurarnos en la segunda cirugía de que el implante no tenga nada de movilidad (buena estabilidad) y el paciente no refiera ningún tipo de sintomatología.

PÉRDIDA TEMPRANA DEL HUESO ALREDEDOR DEL IMPLANTE  En pacientes con crestas estrechas donde colocamos implantes no rodeados al menos por 1 mm de hueso todo su contorno.  Cuando coloquemos implantes, no dudemos en hacer rellenos óseos en todas las zonas donde haya exposición de espiras.  El fracaso de la mayoría de los implantes comienza con la pérdida de hueso crestal. Esta pérdida temprana de hueso puede ser consecuencia de una exposición de la cabeza del implante, apoyos de la prótesis mucosopor tada comprimiendo dichas zonas, etc.

FRACTURA DE IMPLANTES  C o m o c o ns ec u en c i a d e s o b r eca r g a s d el i m p l a nte (r el ac i ó n c o ro n a - i m p la n te no p ro p o rc i o n ad o ) , c ar g as no ax i al e s al ej e d e l i m p l a n te .  L a p ér d i d a d e h u es o al r ed ed o r d el i m p l a nte e s l a c aus a m á s f r ec u e nte d e f r ac t ur a d e l os m i s m o s . S ue l e v e ni r p r ec ed i d o po r la f r ac t ur a d el to r ni l l o d e f i j ac i ó n d e l a p r ó te s i s . 

T x : r et i r ar el r e s to d e i m p l a nte i nteg r ad o v al o r a n d o m uc ho el p er j ui c i o q u e p o d r em o s c aus ar c o n r es p ec to al h u e s o r e m a n e n te .

COMPLICACIONES PROSTODÓNTICAS: MECÁNICAS  Fractura de prótesis y tornillos  Son consecuencia de la fatiga del metal (resultado del stress biomecánico),convendría en la revisión anual cambiar tornillos de fijación con el fin de evitar males mayores.  En el momento del diagnóstico y plan de tratamiento, incorporar métodos con la finalidad de reducir el estrés y minimizar sus efectos a largo plazo.

 Importante el ajuste oclusal lo más perfecto posible, pues la gran mayoría de la veces estás fracturas del material protésico se debe a las sobrecargas del mismo

ESTÉTICAS  Son las más difíciles debido a que es lo único que valora el paciente.  Seamos cautos diagnosticando, busquemos primero la parte protésica y luego coloquemos los implantes. Cualquier anomalía que podamos ver en el encerado diagnóstico, se la debemos avisar al paciente.

TISULARES  Tanto las que afecten a tejidos duros o blando adyacentes a los implantes, que son semejantes en su estructura y composición a los periodontales.  El tejido blando supracrestal que rodea a los implantes se denomina MUCOSA PERIIMPLANTARIA y forma en torno al implante una estructura llamada surco periimplantario que es semejante al surco gingival.

AC T UA L M E N T E , L A S A LT E R AC I O N E S D E LO S T E J I D O S B L A N D O S P E R I I M P L A N TA R I O S S E H A N R E U N I D O B A J O E L N O M B R E D E E N F E R M E DA D P E R I I M P L A N TA R I A , Y C O M P R E N D E D O S T I P O S D E C UA D R O S C L Í N I C O S :

mucosis periimplantarias

osteítis periimplantaria (periimplantitis)

•Forma reversible de afección inflamatoria de los tejidos blandos que rodean a un implante en función.

•Forma irreversible de afección inflamatoria de los tejidos blandos y duros que rodean a un implante en función, • Se produce pérdida ósea natural del proceso si no se aplica tratamiento alguno

 Los procedimientos propuestos para el tratamiento de la enfermedad periimplantaria tienen como finalidad la remoción de los depósitos bacterianos a través de métodos:  no quirúrgicos (desbridamiento mecánico), quirúrgicos (cirugía resectiva o regenerativa) o químicos (enjuagues de clorhexidina, antibiótico, etc.)

PERIIMPLANTITIS GRADO 0:         

– Asintomática. – Ligera inflamación periimplantaria. – N o hay sangrado espontáneo. – Fluctuación del tejido gingival sobre el plano óseo. – Percusión asintomática. – Ausencia de bolsa periimplantaria – N o presenta movilidad implantaria. – Sin signos radiológicos de pérdida ósea. La periimplantitis grado 0, es un tipo de periimplantitis leve de fácil solución. Sus signos son básicamente de inflamación periimplantaria.

TRATAMIENTO DE LA PERIIMPLANTITIS GRADO 0      

– Higiene oral adecuada. – Colutorio-gel de clorhexidina. – Etiológico... (revisión del ajuste de la prótesis, restos de cemento, traumatismos..). – Citas periódicas más frecuentes (exploraciones clínicas y radiológicas más habituales).

PERIIMPLANTITIS GRADO 1        

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Mucositis. Ligera inflamación de tejidos blandos. Ligera sintomatología dolorosa. Exudado. Fístula indolora con escasa exudación y sangrado. Percusión asintomática. Pseudobolsa periimplantaria. Sin movilidad implantaria. Sin signos radiológicos de pérdida ósea.

TRATAMIENTO DE LA PERIIMPLANTITIS GRADO 1:  – Tratamiento grado 0 +...:  – Desmontaje de la prótesis, revisión y reajuste si fuera necesario.  – Lavado con antibióticos.  – Gingivectomía/gingivoplastia/injerto si fuera necesario.

PERIIMPLANTITIS GRADO 2       

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Supuración-abscesificación. Dolor regional. Sangrado y supuración espontánea o al sondaje. Percusión asintomática. Presencia de bolsa periimplantaria Sin movilidad implantaria. Signos radiológicos de pérdida ósea presentes

TRATAMIENTO DE LA PERIIMPLANTITIS GRADO 2:    

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Tratamiento grado 0+1+...: Antibióticos por vía general (cobertura de anaerobios). Limpieza y legrado del hueso afectado. Técnicas de regeneración ósea (injerto y membrana ).

PERIIMPLANTITIS GRADO 3          

– Fracaso implantario. – Dolor regional. – Sangrado y supuración espontánea o al sondaje. – Percusión dolorosa. – Presencia de bolsa periimplantaria. – Dolor al manipular el tornillo de cierre, de cicatrización o el poste protético. Sensación de rotura al aplicar fuerza sobre ellos. – Movilidad implantaria. – Signos radiológicos de pérdida ósea presentes

TRATAMIENTO DE LA PERIIMPLANTITIS GRADO 3:      

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Tratamiento grado 0+1+2+...: Retirada del implante (lo antes posible). Regeneración ósea (injerto y membranas). Colocación de otro implante (inmediato o diferido). Adaptación de la prótesis a la nueva situación. Replanteamiento del caso.