Drogodependencias

Tema 12:

TRASTORNOS POR

CONSUMO DE SUSANCIAS Curso 2009-2010

PSICOACTIVAS

“Bebo para hacer interesantes a las demás personas". Frase atribuida a Groucho Marx (aunque él no solia beber, salvo cuando se aprobó la ley seca)

Curso 2009-2010

1. Introducción 2. Conceptos básicos 3. Clasificación de las sustancias psicoactivas 4. El alcohol 4.1 Perspectiva histórica y características 4.2 El Alcoholismo 4.2.1 Curso evolutivo 4.2.2 Datos epidemiológicos 4.2.3 Psicopatología del abuso y dependencia del alcohol 4.2.3.1 Procesos agudos 4.2.3.2 Procesos crónicos 4.2.4 Alteraciones físicas 4.2.5 Teorías explicativas 5. Otras sustancias psicoactivas 5.1 Características de las distintas sustancias psicoactivas 5.2 Criterios diagnósticos del abuso y dependencia de sustancias psicoactivas 5.3 Modelos teóricos explicativos 6. Otras adicciones

Bibliografía básica sobre el tema 12 Barlow, D.H, y Durand, V. M. (2003) Psicopatología. Madrid: Thomson (cap. 9) Belloch, A., Sandín, B. y Ramos, F. (1995) Manual de Psicopatología, Vol.1. Madrid: McGraw-Hill (caps. 13 y 14) Caballo, V., Buela-Casals, G. y Carrobles, J.A. (1995) Manual de

psicopatología y trastornos

psiquiátricos, Vol. 1. Madrid: Siglo XXI (cap. 7) Fuentenebro, F. y Vázquez, C. (1991) Psicología médica, psicopatología y psiquiatría, Vol. 2 Madrid: Interamericana/McGraw-Hill (cap. 37) Jarne, A. y Talarn, A. (2000) Manual de Psicopatología clínica. Barcelona: Paidós Sue, D., Sue, D. y Sue, S. (1996) Comportamiento anormal. Madrid: McGraw-Hill (cap. 10) Vallejo Ruiloba, J. (2006) Introducción a la Psicopatología y Psiquiatría. Barcelona: Masson (c.37-38) Mesa Cid, P.J. y Rodríguez Testal, J.F. (2007) Manual de Psicopatología General. Madrid: Pirámide

Bibliografía complementaria sobre el tema 12 Becoña, E. y Lino, F. (1998). Tratamiento del tabaquismo. Madrid: Dykinson. Becoña, E., Palomares, A. y García, M.P. (1994). Tabaco y salud. Madrid: Pirámide. Casas. M. (1992). Trastornos psíquicos en las toxicomanías (I). Barcelona: Ed. en Neurociencias. Casas, M y Gosson M. (1993). Recaída y prevención de recaídas. Barcelona: Ed. en Neurociencias. Casas, M.; Gutiérrez, M. y San L. (1994). Psicopatología y alcoholismo. Barcelona: Ediciones en Neurociencias. Casas, M.; Gutiérrez, M. y San, L. (1995) Avances en drogodependencias. Barcelona:Ed. Neurociencias Echeburúa, E. (1996) El alcoholismo. Madrid: Ed. Aguilar Echeburúa, E. (2001) Abuso del alcohol. Guía de intervención. Ed. Síntesis Escohotado, A. (1989). Historia general de las drogas. Madrid: Alianza. Escohotado, A. (1990). El libro de los venenos. Guía de drogas. Madrid: Mondadori. Escohotado, A.; BARATTA, A.; GONZÁLEZ, S.; ESCRIBANO, M.; ZARAGOZA, J.; GONZÁLEZ, C. y FUNES, J. (1991). ¿Legalizar las drogas? Criterios técnicos para el debate. Madrid: Editorial Popular. Gold, M.S. (1996). Tabaco. Barcelona. Ediciones en Neurociencias. Goldstein, A. (1995). Adicción. Barcelona: Ediciones en Neurociencias. Graña, J.L. (1994). Conductas adictivas. Teoría, evaluación y tratamiento. Madrid: Debate. Inglis, B. (1994) El juego prohibido. Historia social de las drogas. Gerona: Tikal Ediciones. Macia Amtón, D. (1995) Las drogas: Conocer y educar para prevenir. Madrid: Pirámide (cap. 1) McCrady, B., Rodríguez Villarino, R. y Otero-López, J.M. (1998). Los problemas de la bebida: un sistema de tratamiento paso a paso. Madrid: Pirámide. Nahas, G. y Trouvé, R. (1992). Manual de toxicomanías. Barcelona: Masson. Secades Villar, R. (1996). Alcoholismo juvenil. Prevención y tratamiento. Madrid: Pirámide. Secades Villar, R. (1997) Evaluación conductual en prevención de recaídas en la adicción a las drogas: estado actual y aplicaciones clínicas. Psicothema, 9, 2, 259-270. Szasz, T. (1993). Nuestro derecho a las drogas. Barcelona: Anagrama.

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1. INTRODUCCIÓN

El término genérico de trastorno por consumo de sustancias psicoactivas, se aplica a todas aquellas sustancias que introducidas en el organismo, afectan o alteran el estado de ánimo y la conducta, acarrean trastornos incapacitantes para el consumidor en la esfera personal, laboral, social, física y familiar y padece síntomas y estados característicos como intoxicación, tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia. Esta definición es equivalente a la de DROGA: toda sustancia que introducida en el organismo vivo puede modificar una o más funciones de éste. El fenómeno de la drogodependencia es un serio problema de salud pública y de inseguridad ciudadana, de aparición de mafias, de sufrimiento para los adictos a la misma y para sus familias. Pero también es el “mejor” negocio saneado que existe en el mundo actual, moviendo una cantidad ingente de dinero que permite la compra, corrupción y extorsión de gran número de personas de muchos países. La drogodependencia afecta a muchas más personas de las que nos imaginamos. Incluso quizás muchos deberíamos incluirnos en la categoría de “drogadictos” o “adictos”. Aun hablando de drogas legales e ilegales, estamos hablando de drogas: el poder adictivo del alcohol, la nicotina, la heroína, la cocaína, etc. son semejantes, aunque tenemos que reconocer que hay una gran diferencia entre los problemas de salud, problemas económicos, y problemas sociales que cada droga produce. Así, mientras que el tabaco es la droga que más mata (44.000 españoles mueren anualmente por su consumo) y el alcohol le sigue en mortalidad (20.000), no hay duda de que el alcohol es el que produce mayores problemas sociales, laborales y económicos, mucho más importantes que el de todas las drogas ilegales juntas. El alcohol produce familias con conflictos, problemas de convivencias y relaciones, problemas laborales y sanitarios importantes, fuente de psicopatología en ellos mismos y en sus familias. En los estudios epidemiológicos se ha estimado que los trastornos por consumo de sustancias psicoactivas constituye la forma más frecuente de psicopatología. Estos trastornos afectan a las sociedades por medio de costes directos e indirectos, que se suman al enorme impacto social y económico. Así por ejemplo, en EE.UU., el abuso de sustancias psicoactivas ha alcanzado importantes niveles con consecuencias económicas directas que provienen de la disminución de la productividad, el desempleo asociado y los gastos del sistema judicial para combatir el delito. Gastos relacionados con el abuso de sustancias psicoactivas (gatos indirectos), pero no por ello menos importantes, puede verse en la bajada de los valores de la propiedad en áreas que están muy afectadas por delitos relacionados con el abuso de drogas y en la rápida expansión de enfermedades como el virus del SIDA en personas que han consumido drogas por vía intravenosa. Las drogas se han clasificado dependiendo de distintos criterios. Históricamente se han clasificado por su origen (naturales, sintéticas y semisintéticas), por su estructura química, por su acción farmacológica, por el

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medio socio-cultural (legales-ilegales, institucionalizadas-no institucionalizadas, duras-blandas, más peligrosasmenos peligrosas). Sin duda, la clasificación de las drogas depende del contexto. El problema de las drogas ilegales (cocaína, heroína,…) se ha hecho más importante, no por los problemas de las personas dependientes de las mismas, o por los problemas de tipo económico sino por los problemas de tipo social que sus consumidores (una pequeñas parte de sus consumidores) producen: inseguridad ciudadana, tráfico de drogas, aparición de mafias,… Ello, entre otras razones, ha sido posible por el gran “negocio” que en este momento representa a nivel mundial del tráfico de drogas. Este saneado y bien organizado negocio sirve no sólo para enriquecer a muchos, sino también para pagar guerras, mercenarios, montar empresas a través del blanqueo de dinero…. El aspecto económico ocupa también un lugar destacado en las drogas legales, especialmente para las haciendas públicas que, a través de gravar con fuertes impuesto el tabaco y el alcohol, consigue unos suculentos ingresos que, aunque produciendo graves problemas sociales y personales a una parte de los consumidores de esas sustancias, parece sugerir que el “beneficio” compensa el “coste” (personal y social). Los profesionales y las instituciones públicas se preocupan cuando la ingestión de drogas da como resultado: (1) deterioro en el funcionamiento social u ocupacional de la persona, (2) una incapacidad para abstenerse de consumir la droga a pesar de sus efectos dañinos para el cuerpo, (3) que el usuario se vuelva un peligro para los demás, o (4) actividades criminales, tales como la venta de drogas ilegales o el robo para sostener el hábito de la droga. Las expectativas de vida de un alcohólico es de diez a doce años menor que el promedio. También tienen un índice de suicidio significativamente más elevado que los que no lo son. Además, el alcohol se asocia con casi el 55% de todos los accidentes de tráfico, accidentes domésticos y laborales, así como con crímenes tales como asalto, violación y maltrato al cónyuge. Es un factor importante en las causas de divorcio y ha sido asociado con la desestabilización de la familia. A pesar de todo, se estima que el 85% de los alcohólicos nunca reciben tratamiento.

2. CONCEPTOS BÁSICOS

Vamos a repasar algunos conceptos básicos relacionados con el tema de las drogodependencias: DROGA: Cualquier sustancia química que provoca cambios en el estado emocional, el funcionamiento del organismo y/o el comportamiento de una persona (Stodkley y Kolektiboa, 1997) USO: Consumo de una sustancia que no acarrea consecuencias negativas en el individuo. Habitualmente se produce cuando el consumo es esporádico y utiliza dosis moderadas.

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ABUSO: Se produce cuando hay un uso continuado a pesar de las consecuencias negativas que ello acarrea para el individuo. A pesar de que se puede hacer la distinción entre uso y abuso, distintos estudios indican que entre uno y otro hay un continuo, la mayoría de las veces difícil de diferenciar. Para la OMS el abuso de sustancias es definido como “un uso excesivo, esporádico y persistente, no relacionado con una práctica médica aceptable”. La diferencia entre uso y abuso en muchos casos es difícil de delimitar. DEPENDENCIA: También llamado síndrome de dependencia; según la OMS (1992), se define como “un conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de una droga o de un tipo de ellas, adquiere la máxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor más alto”. Las manifestaciones características del síndrome de dependencia es el deseo, a menudo fuerte y a veces insuperable, de ingerir sustancias psicoactivas ilegales o legales, aun cuando hayan sido prescritas por un médico. Se propone que haya un deseo intenso (o se vive como una compulsión) de consumir una sustancia, una disminución de la capacidad de controlar el consumo, síntomas somáticos (síndrome de abstinencia) cuando el consumo de la sustancia se reduce, abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversión a causa del consumo de dicha sustancia y, persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales. Tradicionalmente se ha diferenciado entre dependencia física y dependencia psicológica.

DEPENDENCIA FÍSICA: Es un estado de adaptación que se manifiesta por la aparición de intensos trastornos físicos cuando se interrumpe la administración de la droga. DEPENDENCIA PSICOLÓGICA: Situación en la que existe un sentimiento de satisfacción y un impulso psíquico que exigen la administración regular o continua de la droga para producir placer o evitar malestar. DEPENDENCIA CRUZADA: Es la capacidad de una droga para suprimir el síndrome de abstinencia producido por otra (por ejemplo, la metadona puede suprimir el síndrome de abstinencia de la heroína, y los tranquilizantes suprimen la abstinencia alcohólica. ADICCIÓN: Según Gossop (1989), en una adicción hay cuatro elementos esenciales: a) un fuerte deseo o sentimiento de compulsión para llevar a cabo la conducta particular (esencialmente cuando la oportunidad de llevar a cabo tal conducta no está disponible). b) Capacidad deteriorada para controlar la conducta c)

Malestar y angustia emocional cuando la conducta es impedida o dejada de hacer.

d) Persistir con la conducta a pesar de la clara evidencia de que es la que produce los problemas. Esto nos indica que el individuo se ve llevado por su adicción y que cuando no puede llevarla a la práctica se siente mal. Como consecuencia de esto la adicción se convierte en el centro de su vida o de la parte muy importante de ella, descuidando el resto de sus facetas tanto personales como profesionales.

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TOLERANCIA: Es el estado de adaptación caracterizado por la disminución de la respuesta a la misma cantidad de droga o por la necesidad de una dosis mayor para provocar el mismo grado de efecto farmacodinámico. TOLERANCIA CRUZADA: Fenómeno en el que se toma una droga y aparece tolerancia no sólo a esa droga, sino también a otra droga del mismo tipo (por ejemplo, la heroína provoca tolerancia cruzada a la morfina y viceversa; en menor medida, el alcohol produce tolerancia cruzada a los barbitúricos. SÍNDROME DE ABSTINENCIA: Es el conjunto de síntomas y signos que aparecen en una persona dependiente de una sustancia psicoactiva cuando deja bruscamente de consumirla o la cantidad consumida es insuficiente. INTOXICACIÓN: Es un estado transitorio consecutivo a la ingestión o asimilación de sustancias psicotropas o de alcohol que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognición, de la percepción, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas y psicológicas. Lo que caracteriza a la intoxicación es la desadaptación conductual y un síndrome específico para una sustancia psicoactiva. Los síntomas más frecuentes de la intoxicación son: trastornos de la percepción, de la vigilancia, de la atención, del pensamiento, de la capacidad de juicio, del control emocional y de la conducta psicomotora. POLITOXICOMANÍAS: Se trata del consumo de sustancias múltiples. Es el abuso y dependencia que suele darse en personas que teniendo un diagnóstico principal de dependencia de una sustancia psicoactiva, al mismo tiempo está consumiendo otra (por ejemplo, el consumidor de heroína que al mismo tiempo está consumiendo cocaína cuando escasea la heroína, o el consumidor de cocaína que toma con frecuencia alcohol o ansiolíticos para contrarrestar el efecto de la ansiedad). VIAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA DROGA: Es importante la vía de administración, ya que según sea una u otra, así va a ser más rápido el efecto a nivel fisiológico y con mayor o menor rapidez se producirá la intoxicación. Cuando las drogas se administran por vías que producen efectos placenteros inmediatos su potencial de adicción es más alto que cuando se utilizan otras vías. También, dependiendo de la vía de administración, el grado de peligrosidad de la sustancia varía; esto es, no es lo mismo inyectada, fumada o tomada por vía oral. Existen 6 vías de administración: (1) oral (en forma de ingestión, mascando o sublingual; (2) pulmonar (inhalada y/o fumada); (3) nasal (esnifada); (4) intravenosa; (5) intramuscular o subcutánea; (6) rectal. La vía pulmonar es la que permite que la sustancia llegue con mayor rapidez al cerebro (la mayoría de las sustancias psicoactivas, en menos de diez segundos). En todo caso, la dosis y frecuencia de consumo es importante para pasar del uso al abuso y a la dependencia. PATOLOGIA DUAL: Comorbilidad entre trastorno por consumo de sustancia y trastorno mental. En un principio se refiere a la coexistencia en una persona de un trastorno mental y un trastorno por consumo de sustancias, ambos primarios e independientes en su origen. Sin embargo, dadas las dificultades en establecer la independencia etiológica, actualmente el término es una acepción más amplia incluyendo todas las posibles relaciones entre ambas entidades nosológicas.

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3. CLASIFICACIÓN DE LAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

Las sustancias psicoactivas se pueden clasificar de diversas formas. A continuación presentamos la propuesta de Chaloult (1971): I. DEPRESORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC): (a) Alcohol (b) Hipnóticos 1. Barbitúricos: amobarbital, fenobarbital, pentobarbital, tiopental,… 2. No barbitúricos: glutetimida, metripilon… (c) Ansiolíticos: diazepan, meprobamato… (d) Analgésicos narcóticos: 1. Opio y sus derivados: morfina, heroína, codeína,… 2. Narcóticos sintéticos: metadona, meperidina,… (e) Antipsicóticos –tranquilizantes mayores-: clorpromacina, levomepromacina,… (f) Otros: bromuros, antihistamínicos,… II. ESTIMULANTES DE LA ACTIVIDAD DEL SNC (a) Estimulantes de la vigilia 1. Estimulantes mayores - Anfetaminas - Anorexígenos no anfetamínicos - Cocaína 2.

Estimulantes menores: Cafeína, Nicotina,….

3.

Otros: sulfato de estricnina, clorhidrato de metilfenidato, ….

(b) Estimulantes del humor (antidepresivos) 1. IMAO: trinilcipromina,…. 2.

No IMAO: imipramina,…

III. PERTURBADORES DE LA ACTIVIDAD DEL SNC (a) Alucinógenos: mezcalina, psilocibina, LSD,… (b) Derivados del cannabis: marihuana, hachis, THC, grifa, kif… (c) Disolventes volátiles: colas, disolventes, éter,… (d) Anticolinérgicos: 1. Alcaloides naturales de la belladona: atropina, escopolamina,… 2. Productos sintéticos: sernil, ditran,… (e) Otros: MDA, nuez moscada.,,,

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4. EL ALCOHOL

El alcohol etílico o etanol es el componente activo esencial de las bebidas alcohólicas. Etimológicamente procede el árabe kohol, que hace referencia al polvo negro muy fino que las mujeres han empleado durante muchos años para ennegrecer los ojos. Procede de las fermentación de las sustancias azucaradas existentes en los frutos y cereales (uvas, dátiles, cebada, malta,…) –carbohidratos vegetales-. La fermentación es un proceso natural que sobreviene cuando el jugo de las frutas o cereales queda expuesto al aire durante un tiempo determinado, y así el azúcar que contiene se transforma en alcohol, bajo la acción de unos hongos microscópicos llamados levadura (por tanto, el alcohol es una sustancia natural). El alcohol contenido en cualquier bebida es exactamente el mismo, variando únicamente su concentración, es decir, la cantidad contenida en determinado volumen (la concentración máxima de alcohol obtenida por fermentación es de 16%). Una forma de enriquecer el contenido de alcohol de las bebidas es a través de la destilación de los hidratos y azúcares que han sido previamente fermentados. Los grados de una bebida alcohólica representan el porcentaje de este compuesto que está presente en el líquido (si un vino tiene 12 º quiere decir que contiene un 12% de alcohol). Las bebidas pueden clasificarse en tres grupos: Bebidas fermentadas: contienen aproximadamente entre 3º y 15º. Así por ejemplo: cava (12º), vino (11-12º), cerveza (4-5º), sidra (3º). Bebidas destiladas: contienen aproximadamente entre 25º y 80º. Así por ejemplo: ron (40-80º), whisky (40-50º), coñac (40º), ginebra (40º), vodka (40º), anís (36º), pacharán (28º). Bebidas sin alcohol: contienen aproximadamente entre 0.5 y 1º de alcohol: por ejemplo, la cerveza sin alcohol contiene aproximadamente entre 0.8 y 1º. El alcohol también puede encontrarse en preparaciones de uso medicinal (jarabes), como linimento para fricciones cutáneas, como solvente de muchos productos químicos y farmacéuticos, como combustible y en lociones y colonias. En la gran mayoría de las sociedades, el alcohol se ingiere como bebida; pero en sociedades del norte de Europa, como la finlandesa, el alcohol se inhala en las saunas, colocándose en recipientes que permiten su evaporación debido a las altas temperaturas alcanzadas. Sus características químicas permiten al alcohol atravesar fácilmente las membranas celulares de las paredes del estómago y ser rápidamente absorbido y distribuido por el sistema circulatorio a todos los tejidos, incluido el cerebro. El alcohol es una molécula simple que no tiene suficiente complejidad estructural para interaccionar con un receptor específico (al contrario que el resto de las drogas). El alcohol afecta a las membranas celulares; su uso crónico vuelve a las membranas más rígidas. Pero también afecta al ambiente interno de las neuronas.

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Después de su ingesta, el alcohol no sufre ninguno de los procesos habituales de la digestión. Una pequeña cantidad pasa inmediatamente a la sangre a través de las paredes del estómago. Sin embargo, la mayor parte del alcohol consumido pasa al intestino delgado y desde allí se absorbe a la sangre. El alcohol es metabolizado principalmente por el hígado. Cuando los niveles de consumo exceden la capacidad metabólica del hígado, el exceso se acumula en la sangre. Así aunque la tasa de ingestión del alcohol puede variar sustancialmente, la eliminación del alcohol del cuerpo siempre es lenta. Se ha encontrado que muchos de los efectos del alcohol varían directamente con las concentraciones en sangre. El alcohol es un depresor del SNC, aunque en concentraciones bajas sus efectos iniciales sobre la conducta son normalmente estimulantes, reducen la tensión y ayudan al comportamiento social. La ingestión de grandes cantidades de alcohol interfiere con los procesos complejos de pensamiento, con la coordinación motora, con el equilibrio, el lenguaje y la visión. Algunos individuos se deprimen y aíslan cuando alcanzan elevadas concentraciones de alcohol. El efecto de la bebida alcohólica depende de:

o

La graduación de la bebida: la absorción es más rápida cuanto mayor sea la concentración de alcohol, que pasa aceleradamente a la sangre cuando se encuentra diluido en una cantidad del 10% al 35%, es decir, cuando la bebida tiene de 10 a 35º. Las consumiciones con una mayor graduación superior a éstas generan unas secreciones gástricas que retardan la asimilación del alcohol. Por eso el vino se incorpora a la sangre con mayor rapidez que la ginebra.

o

Cantidad consumida

o

Momento del día (durante la comida o fuera de ella): Las comidas principales, sobre todo cuando tienen abundantes elementos nutritivos (carne, leche,…) requieren un proceso lento de digestión. Si se mezcla alcohol con ellas, el ritmo de absorción del alcohol se acompasa al del alimento y se sube menos a la cabeza.

o

Mayor o menor costumbre que se tenga

o

Circunstancias físicas (salud, uso asociado a otras drogas): depende del estado del hígado.

o

Circunstancias psicológicas (estado de ánimo, expectativas, compañía,…)

o

Forma de consumo: mezcla del alcohol con otras bebidas. Las consumiciones con burbujas ricas en CO2, como soda, tónica, o coca-cola, que están presentes en los cubalibres o en los gin tonics, aceleran el proceso de asimilación del alcohol. El cava, por ejemplo, tiene una graduación moderada (12º) pero, sin embargo se trata de un vino espumoso que contiene CO 2, por lo que produce una reacción más rápida que otros vinos.

o

Peso del cuerpo

o

Velocidad de consumo

El alcohol, una vez absorbido, se difunde muy rápidamente por los espacios acuosos del organismo y alcanza el máximo de concentración a los 20 o 30 minutos. Esta sustancia tiene querencia por los órganos ricos en lípidos como el cerebro y los testículos, en los que alcanza mayores concentraciones y persiste más tiempo.

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Además, en la mujer embarazada atraviesa fácilmente la placenta y llega al feto o, en caso de la madre que amamanta, pasa al lactante a través de la leche materna. El alcohol, al carecer de componentes nutritivos, es una sustancia tóxica, que necesita ser sintetizada y desechada por el organismo. Sólo una pequeña parte (del 5 al 10%) se elimina por medio de la respiración, el sudor y la orina. El órgano responsable de la transformación del alcohol en sustancias no nocivas es el hígado, que funciona como una planta de desintoxicación al convertir el alcohol en energía almacenada en forma de calorías vacías. Pero el consumo excesivo habitual genera una sobrecarga de trabajo en este órgano; su capacidad es saturable; cuando alcanza este punto, el nivel de alcoholemia sube rápidamente. Existen grandes diferencias en la tasa metabólica del etanol, pero en una persona sana que no beba habitualmente, oscila entre 60 y 150 mg/kg/hora Por otra parte, estimula el corazón, que late más deprisa, dilata los vasos sanguíneos de la piel –de ahí el enrojecimiento del rostro que presentan algunos bebedores- y actúa sobre los riñones como un diurético. De esta forma, se produce más orina, pero también se elimina agua necesaria para el organismo. Además, el consumo excesivo reduce el apetito. Como incorpora al organismo calorías vacías (sin vitaminas, minerales, ni proteínas), no produce sensación de hambre y se puede llegar a un estado de malnutrición con anemias e hipovitaminosis (de vitamina A y del complejo B, B1, B6 y B12).

Se denomina ALCOHOLEMIA a la proporción de gramos de alcohol absoluto que existe en un litro de sangre en un momento dado, y suele expresarse en tanto por ciento. El cálculo de la alcoholemia puede hacerse por determinación directa, mediante un análisis de sangre, o indirectamente, a través del aire expulsado. Actualmente, la DGT establece el nivel límite de alcoholemia en 0.50 mg/l de aire expulsado para los conductores en general, y 0.30 mg/l para conductores profesionales y conductores noveles (con permiso de conducción con menos de dos años de antigüedad).

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Existen una serie de mitos muy difundidos sobre el alcohol, que conviene conocer: MITO: ES BUENO COMO ALIMENTO: Pero realmente: 

No es un alimento necesario, ni conveniente, ni debe utilizarse como reforzador de la dieta porque:



No estimula el apetito (es necesario desterrar la costumbre de utilizar vinos quinados en niños)



No tiene poder antianémico. No aumenta el número ni la calidad hemoglobínica de los glóbulos rojos.



No favorece la producción de leche materna, su uso no está indicado en embarazadas y madres que crían.

MITO: UTIL COMO FUENTE DE CALOR: Pero realmente: 

Realmente produce una vasodilatación periférica que facilita la pérdida de calor y la vulnerabilidad a las enfermedades por exposición al frío. Por tanto su utilidad es únicamente transitoria y ante la seguridad de una inminente proximidad a una fuente de calor externa.

MITO: TRANQUILIZA, REANIMA Y ESTIMULA LOS REFLEJOS: Pero realmente: 

Sólo en muy pequeñas dosis y ante circunstancias adversas muy concretas y controlables se manifiesta como un ansiolítico o tónico, y ello más condicionado a la persona que lo proporciona y/o a la protección del medio o contexto en que se consume.



Auténtico efecto: depresor del SNC, es decir, puede producir sedación y anestesia.



No mejora la respuesta sexual: aunque desinhibe, produce dificultades en la expresividad sexual, llegando hasta la impotencia por su efecto tóxico sobre el cerebro y directamente sobre los centro de la médula espinal.

MITO: ES BUENO PARA EL CORAZÓN O LA CIRCULACIÓN SANGUÍNEA: Pero realmente: 

No está demostrado un efecto vasodilatador coronario y que mejore la capacidad de riesgo de estas arterias previniendo el riesgo de muerte por insuficiencia coronaria. La vasodilatación que produce es más periférica, con lo que aumenta el consumo de oxígeno y el trabajo del músculo cardíaco.



Tampoco está demostrado sus efectos beneficiosos sobre la tensión arterial; se ha observado la liberación de cortisona por las suprarrenales, lo que lo convierte en un factor de riesgo de crisis hipertensiva o de elevación de la presión arterial a largo plazo.

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4.1 PERSPECTIVAS HISTÓRICAS Y CARACTERÍSTICAS

La disponibilidad de las bebidas alcohólicas por el hombre sólo fue posible a partir de la aparición de la cerámica, a finales del período mesolítico, o principios del neolítico, que permitió el proceso de fermentación de jugos vegetales y el almacenamiento de sustancias líquidas, es decir, cuando ya existía un atisbo de organización agrícola. En algunas pinturas de la época se han encontrado representaciones de los efectos agradables y de los efectos tóxicos de las bebidas alcohólicas. Casi todas las culturas han recurrido al alcohol para producir alteraciones en el estado de conciencia. La utilización de cerveza y vino en las civilizaciones egipcia, china y en la cultura mesopotámica aparece ya constatada entre los años 4000 y 350 a. d. C. En la mayoría de los casos, el uso de estas sustancias adquiría generalmente un carácter ritual mágico-religioso. No en vano, en todas las civilizaciones y continentes los orígenes de las bebidas alcohólicas han sido atribuidos a los dioses, a la magia o lo sobrenatural. Los griegos deificaron dichas bebidas con la figura de Dionisos, dios del vino, y en la Iliada y la Odisea se hace referencia al abuso del alcohol en algunos personajes mitológicos. Mas tarde, los romanos recibieron la influencia griega; del dios Dionisos se pasó al dios Baco y las fiestas bacanales se celebraban en todas las colonias romanas. La expansión del Imperio Romano supuso la primera oleada de alcoholización de la humanidad. El alcohol traspasó pronto la frontera de los rituales y lo mágico, obligando a regular su uso en algunas civilizaciones. Por ejemplo, en el famoso código del rey Hammurabi de Mesopotamia (unos 1700 años a. d. C.) se dedicaban varias leyes a la regularización del la venta y el consumo de cerveza. En la Edad Media, en el siglo IX (aunque en Arabia ya se utilizaba unos 800 a. d. C.), aparece la técnica de la destilación, lo cual supuso la posibilidad de disponer de bebidas alcohólicas de alta concentración y de efectos intoxicantes muy rápidos. Aunque inicialmente fue de uso restringido, la destilación se difundió rápidamente y dio lugar a una gran disponibilidad de bebidas alcohólicas de alta graduación en toda Europa. Esta difusión de la técnica de la destilación supuso la segunda “epidemia de alcoholización”. Paralelamente, en la América Precolombina se utilizaba “chicha” (semejante a la cerveza) que fue ofrecida a Colón en su tercer viaje, en el año 1498, cuando desembarcó en la costa de la actual Venezuela. Incluso, ya existía una regulación bastante compleja del uso de las bebidas alcohólicas. Es interesante observar cómo dos mundos presumiblemente separados, el Viejo y el Nuevo Continente, descubrieron sin tener conocimiento el uno del otro, el proceso de fermentación de las frutas y los cereales. Sin embargo, la influencia de los colonizadores en el Nuevo Mundo significó, a menudo, la disponibilidad masiva de un alcohol altamente intoxicante en situaciones diferentes, al margen de los rituales mágicos y religiosos. En lo siglos XVII, XVIII y XIX, se desarrollaron los procedimientos de la crianza de los vinos y licores, y la aplicación de las técnicas científicas culmina en 1857 cuando Pasteur descubre la intimidad del proceso de

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fermentación, iniciando así la llamada enología científica. La destilación y Pasteur marcan un punto de inflexión en las pautas culturales de consumo de bebidas alcohólicas. En la época industrial, y con la masificación de las ciudades, se produce una demanda generalizada de alcohol en todas las capas sociales (intelectuales, artistas, obreros, hombres, mujeres y niños) dando lugar a la tercera oleada de alcoholización, y según algunos autores, a la existencia de “alcoholismo” como problema social, con características similares a las actuales. A partir de mediados del siglo XX, se puede hablar de la cuarta oleada de alcoholización. En efecto, con la rápida difusión de las formas de vida, se expande también el uso del alcohol a escala mundial. Los movimientos migratorios, los medios de comunicación de masas, la explosión consumista y los factores de tensión de la vida moderna, hacen cada vez más, que el alcohol se convierta en un producto de disponibilidad y consumo creciente.

4.2 EL ALCOHOLISMO

¿Qué es el alcoholismo? Es un estado de dependencia física y psicológica de la persona, que determina una serie de conductas dirigidas al consumo compulsivo y continuado de alcohol, pese a las consecuencias negativas que se producen (fisiológicas, psicológicas y sociales). La presencia de “pérdida de control” para dejar de beber es, pues, un rasgo característico de la persona con dependencia alcohólica. La pérdida de control ha sido descrita como una dificultad para controlar la cantidad de alcohol, una vez que se ha empezado a beber o como la incapacidad para decidir continuar bebiendo o no en una determinada situación. La OMS señala que: son alcohólicos aquellos bebedores excesivos cuya dependencia del alcohol ha alcanzado tal grado que da lugar a trastornos psíquicos, a complicaciones somáticas y/o conflictos en sus relaciones interpersonales y sus funciones sociales. Se suele aceptar que beber habitualmente (3/4 días a la semana) cantidades superiores a 75 cm 3 de alcohol/día en varones y 50 cm3 en mujeres, significa una pauta de consumo que en si misma, es muy posible que ya esté causando severas consecuencias en la salud física y en el ámbito psicosocial de la vida del individuo. Frecuentemente, se ha etiquetado a los alcohólicos de “crónicos”, confundiendo la conducta compulsiva de consumo, que está demostrado que puede modificarse, con algunas consecuencias sobre el organismo que si pueden calificarse como enfermedades crónicas. El alcoholismo no es un trastorno crónico puesto que es posible interrumpir la conducta de beber alcohol, a pesar de los graves problemas que puede acarrear su uso. Etiquetar de “crónico” este trastorno constituye uno de los errores derivados de la aplicación exclusiva de un modelo biomédico (Freixa, 1994).

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4.2.1 CURSO EVOLUTIVO

Jellinek ha dividido el curso evolutivo en cuatro fases. Sin embargo, las diferencias entre hombres y mujeres, culturales e individuales hacen que la descripción progresiva de este trastorno esté llena de excepciones. Veamos estas cuatro fases: (A) El consumo de bebida se inicia en la adolescencia y progresa lentamente hasta constituir un verdadero problema hacia la mitad o al final de los veinte años. Esta primera fase es la que se ha denominado FASE PREALCOHÓLICA: la ingesta de alcohol va progresando de una actividad social y agradable a una panacea para aplacar las tensiones de cada día. La tolerancia al alcohol aparece relativamente pronto. El sujeto muestra una avidez creciente por el alcohol. Empieza a beber alcohol antes y después de ingerirlo socialmente. Necesita beber cada vez mayor cantidad y con más frecuencia para obtener los efectos deseados, para “ponerse alegre”, para sentir alivio ante tensiones o hacer frente a estados depresivos. (B) En una segunda fase, de ALCOHOLISMO TEMPRANO, suele comenzar a presentarse episodios cortos de amnesia (blackouts). Se trata de fallos de memoria durante o tras el consumo excesivo de alcohol. No obstante hay que señalar que muchos alcohólicos progresan a estados más avanzados de dependencia del alcohol sin experimentar este tipo de amnesias. Los síntomas de abstinencia empiezan a aparecer y el sujeto inicia cada vez más tempranamente la ingesta de alcohol, no siendo infrecuente que inicie la jornada tomando los primeros tragos del día. La tolerancia y los síntomas de abstinencia indican que ha ocurrido una neuroadaptación como respuesta a la ingesta repetida de alcohol. En este contexto, el alcohol pasa a ser fuente de creciente preocupación para el sujeto. Interfiere cada vez más con su vida cotidiana. Pronto se acompaña de sentimientos de culpa que llevan a que la bebida se efectúe de forma escondida (mantiene botellas escondidas en el coche, en la oficina,…).

(C) Una tercera fase, denominada FASE CRUCIAL, comienza cuando aparece la pérdida de control. El sujeto que llega a esa fase, se ha convertido en un adicto al alcohol. No obstante, el bebedor generalmente no está completamente fuera de control y la ingesta de alcohol no siempre, invariablemente, progresa hasta la embriaguez. Durante esta fase, puede aparecer el fenómeno de la tolerancia reducida (puede alcanzar la intoxicación con cantidades menores de alcohol que anteriormente no le producían tal efecto). El sujeto lucha por mantener el control. Desde el punto de vista social, es en este período cuando la vida del alcohólico comienza a desintegrarse, siendo frecuentes los conflictos, tanto en la esfera familiar como laboral, que pueden abocar al divorcio y a la pérdida del empleo. Son frecuentes los cambios del estado de ánimo, desde la irritabilidad y eventuales explosiones de ira hasta sospechas paranoides y celotipias que en la vida familiar se traducen en frecuentes discusiones y agresiones, en tanto que en la vida social abocan al aislamiento del entorno con la pérdida de amistades. Con frecuencia, el deseo de dejar de beber motiva al sujeto, pero le resulta ya imposible dejarlo. Los síntomas de abstinencia se incrementan, pudiendo experimentar episodios de delirium tremens. En este contexto, las depresiones son frecuentes y puede haber intentos de suicidio.

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(D) La última fase o FASE CRÓNICA, supone la derrota total ante el alcohol, y se caracteriza porque el sujeto puede permanecer ebrio durante una semana o más. Ya ha abandonado cualquier esfuerzo por mantener una fachada de respetabilidad, mostrándose incapaz de realizar ningún esfuerzo por restituir su vida familiar o laboral. En esta situación beberá cualquier cosa que contenga alcohol. Lesiones físicas del hígado y cerebro se presentan en este período, que junto a la desnutrición y déficit vitamínico (particularmente vitamina B 1), derivado del desinterés por el cuidado de su persona, puede finalmente abocar al coma etílico y la muerte. Todo proceso de la dependencia del alcohol no se produce necesariamente de la forma en que se ha descrito. No todo alcohólico sigue un proceso progresivo coincidente con estas cuatro fases, habiendo múltiples y diferentes formas de desarrollar la dependencia alcohólica. Tampoco todo alcohólico invariantemente culmina el proceso hasta el deterioro completo. Algunos consiguen moderar su consumo de forma que no desestructuran su entorno familiar y social. En las fases tempranas, a veces la dependencia del alcohol es reversible.

4.2.2 DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

España es el tercer país productor de vino (tras Francia e Italia); el consumo suele ser más alto en el norte y en Andalucía. No es fácil determinar por qué se bebe tanto. Sin duda son razones importantes el amplio arraigo social de este hábito, la fácil adquisición del alcohol y la creencia generalizada de que ciertos tipos de bebida forman parte de las pautas de alimentación y de las costumbres sociales. En general, el consumo anual por habitantes crece a medida que aumenta el nivel social, la formación cultural y los ingresos de la persona, y disminuye cuando ésta envejece. Los mayores bebedores corresponden a varones de edades comprendidas entre los 18 y 35 años. El número de alcohólicos varía según el concepto mismo de alcoholismo utilizado. Si se toma como referencia un consumo superior a 80 gramos diarios de alcohol puro, la cantidad de alcohólicos en España, se puede cifrar entre tres y tres millones y medio de personas (7 ó 8,5% de la población adulta), con una proporción hombres/mujeres de 3-5/1. En España hay de unas 500.000 a unas 750.000 mujeres afectadas por problemas de alcoholismo. Al estar muchas de ellas en edad fértil, existe un riesgo adicional de que procreen niños aquejados del síndrome alcohólico fetal. Las pautas de bebida de la mujer alcohólica se caracteriza por tener un comienzo más tardío (entre los 28 y los 40 años), por ser de alcoholización más rápida; ésta suele beber en solitario (debido al fuerte rechazo social que suscita) y en casa. Por ello la negación de la dependencia es mucho mayor y su tratamiento, cuando se da, suele ser más tarde. El alcoholismo ya no es un patrimonio de la edad adulta, y las diferencias de sexo tienden a difuminarse; la proporción es de dos hombres por cada mujer. Las razones, son sin duda, muy complejas. Desde un punto de vista social, su fácil adquisición, su bajo precio en relación con otras drogas y los hábitos de las salidas nocturnas en las que no siempre es fácil combatir el cansancio y el sueño, son razones importantes. Desde un punto de

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vista psicológico, hay determinados factores que propician el consumo, entre los que destacan la imitación de conductas, la búsqueda de elementos desinhibidotes que faciliten una juerga sin límites, la aprobación de los amigos y la reducción de las tensiones. El consumo temprano de alcohol y tabaco en la juventud hace que sea más probable la aparición de esta dependencia en la vida adulta. Casi la mitad de los alcohólicos españoles se han iniciado en la bebida antes de los 16 años, así como la posterior iniciación en el resto de las drogas. Las personas mayores son más vulnerables fisiológicamente a la bebida. Por otra parte, la soledad, el aislamiento, el tiempo libre disponible, la presencia de dolores y de discapacidades diversas y la ausencia de un proyecto de futuro –a veces reflejo de una depresión-, constituyen un terreno abonado para el consumo abusivo. El 10% de los adultos alcohólicos tienen más de 60 años, y de hecho, en algunas residencias de ancianos, donde la sensación de soledad y de desarraigo es quizás mayor, el grupo de personas afectadas por estos problemas puede llegar al 15 o 25% del total.

4.2.3 PSICOPATOLOGÍA DEL ABUSO Y DEPENDENCIA DEL ALCOHOL

Tradicionalmente se ha considerado que la psicopatología del alcohol no era otra que la consecuencia de la acción directa y exclusiva del alcohol sobre el sistema nervioso central (SNC). Pero con el tiempo, las repercusiones de la malnutrición asociada al consumo excesivo de alcohol han demostrado ser decisivas en las manifestaciones de algunos de estos trastornos. Vamos a exponer la psicopatología más importante, distinguiendo entre procesos agudos (de aparición brusca y reversible, relacionados con la intoxicación de alcohol o con situaciones de abstinencia) y procesos crónicos (que cursan de forma lenta e insidiosa y con tendencia a la irreversibilidad, y que se manifiestan en forma de trastornos cognitivos, afectivos y de la personalidad). El alcohol es una droga depresora del sistema nervioso central que disminuye los reflejos y adormece la actividad de las neuronas del cerebro, en concreto las de los lóbulos frontales, donde se encuentra el control de las características específicamente humanas: reflexión, normas éticas, reglas de relación social, etc. En las salidas nocturnas no es casual el gran éxito que tienen los combinados de alcohol con bebidas como la coca-cola, ya que la cafeína neutraliza el efecto depresor del alcohol y permite mantener el nivel de activación necesario para hacer frente a la somnolencia y proseguir la fiesta. El alcohol impide el funcionamiento de las zonas cerebrales encargadas del control de las inhibiciones por lo que estimula las emociones e influye de forma decisiva en el comportamiento de los sujetos. En concreto, el bebedor no sólo se encuentra menos ansioso y manifiesta emociones que normalmente permanecen ocultas o reprimidas (ira, celos, remordimientos o tristeza) sino que también se siente más espontáneo, locuaz, menos preocupado por el impacto de sus conductas ante los demás y con un exceso de confianza en sus habilidades. El impacto psicológico de la desinhibición depende de las circunstancias ambientales y de las diferencias de cada individuo, como sus expectativas, estado de ánimo, experiencias previas con el alcohol, salud y personalidad.

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4.2.3.1 PROCESOS AGUDOS

(A) INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA Es el resultado del consumo reciente de cantidades excesivas de alcohol. Es un trastorno orgánico transitorio. Existe una gran variabilidad individual en cuanto a los niveles de alcohol en sangre que son necesarios para que se presenten signos de intoxicación (el peso corporal del individuo, la cantidad de alimentos presentes en el estómago, la velocidad de ingestión, la experiencia anterior con la bebida, la herencia, factores personales,…). Los efectos conductuales que ocurren a dosis bajas o en el inicio de la intoxicación son interpretados a menudo como desinhibición. Estos efectos son impredecibles y dependen en gran medida del individuo, su estado mental y las circunstancias ambientales donde la ingestión ocurre. En un ambiente y momento concreto, la persona puede estar relajada y eufórica, mientras que en otros, puede estar tensa y violenta. Con el aumento de los niveles de alcohol, el estado mental y el medio ambiente se hacen progresivamente menos importantes, aparece la acción depresora sobre las neuronas corticales, dominando la sedación, pudiendo llegar a la pérdida de conciencia. Con niveles moderados de alcohol en sangre, una persona puede funcionar todavía aunque de forma incoordinada (gran parte de los accidentes de circulación, industriales y domésticos, actos criminales, asesinatos y suicidio, se dan en esta situación). La duración del episodio de intoxicación depende de la cantidad y tipo de bebida consumida, la rapidez de la ingesta y el desarrollo de tolerancia a corto plazo. Los signos fisiológicos característicos de intoxicación son: pronunciación y lenguaje incorrecto y balbuceante, incoordinación, marcha inestable, enlentecimiento en los tiempos de reacción, deterioro de la atención o memoria y finalmente, estupor o coma. Una intoxicación severa puede conllevar labilidad emocional, pérdida del control de los impulsos, y cambios en la personalidad; se incrementa el riesgo de suicidio, de homicidio y agresiones físicas. La intoxicación idiosincrásica o embriaguez patológica, se trata de un episodio de importante agitación y auto o heteroagresividad, y que no es propio del sujeto cuando está sobrio. Un rasgo esencial es la desproporción que hay entre la cantidad de alcohol ingerida y la gravedad de las alteraciones de conducta. Puede hablarse de una sensibilidad especial al alcohol.

(B) SÍNDROME DE ABSTINENCIA SIN COMPLICACIONES La aparición de este síndrome coincide con la interrupción o reducción de la ingesta de alcohol por un sujeto que físicamente depende del alcohol o ha estado bebiendo alcohol durante días, semanas o meses. Los síntomas se desarrollan cuando la concentración de alcohol en el organismo desciende a un nivel más bajo del umbral necesario para evitar la manifestación de estos síntomas. Normalmente, aparece a las pocas horas de haber ingerido el último trago.

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Los temblores son una característica muy temprana. Al comienzo sólo se nota en los dedos y en las manos, aunque pueden venir acompañados de una sensación de hormigueo en la musculatura interna. El individuo puede notar un temblor muy fino que se manifiesta sólo cuando el sujeto está tratando de ejecutar una tarea de precisión. Cuando el temblor se agrava, aparecen interferencias con tareas tales como afeitarse o vestirse. La lengua, las extremidades y el tórax pueden empezar a temblar en casos más agudos. También aparece hiperactividad autonómica (sudoración, taquicardia,…), ansiedad, irritabilidad, inquietud,… Igualmente puede darse anorexia, náuseas y vómitos. Es frecuente que haya insomnio, y puede haber imágenes hipnagógicas o hipnopómpicas (visuales o auditivas). Los síntomas y signos alcanzan su máxima intensidad al tercer día después de dejar de beber y luego empieza a desaparecer, de tal modo que para el final de la primera semana, sólo se observan en el sujeto trastornos menores.

(C) DELIRIUM TREMENS Se produce en algunos alcohólicos como consecuencia del cese de consumo de alcohol, como una exageración de los síntomas de la abstinencia. Los síntomas comienzan entre el segundo y cuarto día de abstinencia, alcanzando su máxima intensidad al cuarto o quinto día, y de no existir mortalidad se suele terminar con un episodio de sueño que se puede prolongar durante muchas horas. El síndrome comienza con ansiedad, insomnio, temblores, taquicardia y transpiración fuerte. A continuación tienen lugar la fase de delirium con desorientación, fluctuación del nivel de conciencia, confusión, alucinaciones, medio intenso y temblores con agitación motora. El término tremens alude expresamente a estos síntomas motores; también se mantiene la hiperreactividad vegetativa, pudiéndose llegar a la deshidratación. El temblor es grave, generalizado y se comunica a la estructuras adyacentes (ejemplo, cuando el paciente se acuesta, la cama puede temblar también). En algunos casos –raros- puede producirse crisis convulsivas y progresar hasta un estado epiléptico tipo gran mal, en el cual a cada convulsión le sigue inmediatamente otra, sin darle al sujeto tiempo de recuperar la conciencia. Estas crisis convulsivas aparecen de 30 a 40 horas después de haber ingerido el último trago (algunas veces se retrasa hasta 5 ó 7 días). Las alucinaciones pueden ser visuales (por ejemplo, microzoópsicas), auditivas y táctiles, y se contenido aterroriza al sujeto. Suelen ver animales pequeños, insectos que corren por las sábanas de la cama, las paredes modifican su disposición, etc. Todo ello es vivido con angustia cuando no con terror intenso y pánico, como una “pesadilla espantosa”. Puede presentar agitación psicomotora: trata de capturar a los pequeños animales, huye de las percepciones amenazantes. Las alucinaciones auditivas que el sujeto percibe son a veces sonidos burdos; pero los sonidos complejos, como voces –casi siempre amenazantes- o música, ocurren con frecuencia. Cuando hay delirios, estos son de naturaleza paranoide. El delirium tremens se agrava, por regla general, durante la noche, periodo en el que la ausencia de los estímulos normales, la restricción del contacto humano y la disminución de la iluminación y del ruido agravan el estado delirante. Otros síntomas que aparecen a veces es la reproducción de movimientos complejos, relacionados con alguna ocupación habitual o con su actividad laboral. Es el llamado delirio ocupacional.

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(D) ALUCINOSIS ALCOHÓLICA Es un episodio con síntomas psicóticos que se produce tras una fuerte intoxicación alcohólica en la que el individuo ha estado consumiendo dosis grandes de alcohol durante varios días. En algunos casos, el problema puede surgir o recurrir en un estado de intoxicación alcohólica. Durante este episodio no hay desorientación ni pérdida de conciencia. Aparecen alucinaciones, preferentemente auditivas de contenido amenazante y acusador. Las alucinaciones visuales son muy poco frecuentes. Aunque no es lo más usual, pueden presentarse ideas delirantes congruentes con las alucinaciones que hacen pensar en un esfuerzo del individuo por situar estas alucinaciones en un contexto coherente. La psicosis casi siempre empieza a aliviarse cuando el paciente suspende su ingestión alcohólica, con excepción de los bebedores excesivos con síntomas demenciales y aquellos pacientes que más tarde se diagnosticarán como esquizofrénicos. Tras la remisión que suele tardar entre una semana y un mes, la persona es consciente de lo ocurrido.

(E) LAGUNA ALCOHÓLICA (BLACKOUTS) Se manifiesta como una amnesia total o parcial para lo ocurrido mientras el individuo está ebrio. Los períodos de amnesia pueden durar horas e incluso días. Kopelman (1991) ha descrito tres formas de amnesia alcohólica transitoria:



La amnesia dependiente del estado de ánimo: El individuo cuando está ebrio, esconde dinero y bebida que no puede encontrar cuando está sobrio. Sin embargo, en el siguiente episodio de ingesta, se dirige directamente al escondite.



Amnesia fragmentaria: No existe una demarcación clara del momento en el que aparece o finaliza la pérdida de memoria; se caracteriza por presentar islotes de recuerdos preservados dentro del período que abarca la amnesia.



Amnesia en bloque: Tiene un comienzo y un fin al bien definidos. Es una sensación de “tiempo perdido”. Estos episodios suelen transcurrir en forma de “fugas” durante las cuales el individuo puede perderse y vagabundear.

4.2.3.2 PROCESOS CRÓNICOS

(A) ALTERACIONES COGNITIVAS Aproximadamente entre un 50 y un 70% de los alcohólicos presentan alteraciones cognitivas. Y aunque durante los primeros meses de abstinencia estas disfunciones cognitivas aumentan en las 2/3 partes de los individuos que están en proceso de desintoxicación, estas alteraciones se normalizan, al menos, parcialmente. Pero en un 10% de los alcohólicos crónicos presentan un deterioro permanente, progresivo e irreversible de sus

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funciones cognitivas, incluso después de la abstinencia. Este proceso es considerado como un proceso de demencia asociado con el alcoholismo. Las alteraciones cognitivas más frecuentemente asociados con el consumo crónico de alcohol son: trastornos de la memoria, trastornos de la atención, disminución de la capacidad de formar conceptos abstractos, alteraciones en la elaboración de planes y resolución de problemas, deterioro en tareas visoespaciales y en tareas verbales.

(B) ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE Se presenta en alcohólicos crónicos con una nutrición deficiente. Quizás uno de los signos neurológicos más típicos de esta encefalopatía es la atrofia de los cuerpos mamilares (en el 80% de los casos). Pero también se han encontrado otras alteraciones en diversas estructuras cerebrales (lesiones en estructuras que rodean el tercer y cuarto ventrículo, región septal, hipocampo, cortex cerebral, tálamo dorsomedial, tálamo anterior,…). Clínicamente se observa que estos pacientes están desorientados y con falta de atención. Muchos de ellos presentan una disminución de los niveles de consciencia y, en ausencia de tratamiento, pueden llegar al estupor, coma y muerte. Otra sintomatología: ataxia (falta de coordinación en los movimientos), trastornos en los músculos oculomotores, trastornos de la marcha (por lesiones cerebelosas), polineuritis periférica (inflamación de distintos nervios, degeneración, dolor, pérdida de sensibilidad). Su evolución puede ser favorable, pero a veces, conduce a la demenciación y la muerte. Se propone que su etiología es debida a la falta de tiamina (vitamina B1). Y ésta, a su vez, es debido al consumo de alcohol. Si a esta encefalopatía se le trata con dosis apropiadas de tiamina, los síntomas neurológicos, tienden a remitir y se da una mejora en los problemas oculares, ataxia y neuropatías. En dos o tres semanas se dan cuenta de que están en un hospital, reconocen a sus familiares y pueden seguir una conversación. La enfermedad ha pasado de la fase aguda, a la crónica (síndrome de Korsakoff). Aunque los síntomas neurológicos van remitiendo con la administración de vitamina B1, los síntomas amnésicos no desaparecen. Los estudios parecen indicar que un 21% de los casos se recuperan totalmente, aunque la recuperación de la alteración memoro-cognitiva es más lenta. Sin embargo, nunca recordarán los hechos que ocurrieron durante el periodo agudo de la enfermedad.

(C) SÍNDROME AMNÉSICO DE KORSAKOFF Es una encefalopatía crónica que se caracteriza por incapacidad para adquirir nueva información, un fuerte deterioro en las funciones de la memoria anterógrada y de la memoria retrógrada, confabulaciones (lagunas amnésicas rellenadas con material falso), falsos reconocimientos, desorientación espacio-temporal, apatía y preservación de las capacidades sensoriales y otras capacidades intelectuales. Puede ir ligado a la encefalopatía de Wernicke, aunque no necesariamente (algunos individuos presentan el síndrome de Korsakoff sin haber tenido esta encefalopatía). Puede llevar a la muerte en dos semanas. Las neuronas más afectadas en este síndrome son las neuronas colinérgicas. Algunos investigadores han señalado que la fisiopatología de Wernicke (lesiones en los cuerpos mamilares, tálamo dorsomedial, etc.), puede

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provocar igualmente, fuerte déficit de memoria. La distinción entre el síndrome de Korsakoff y la encefalopatía de Wernicke no es necesariamente clara y precisa. Debido a la falta de demarcación entre ambas enfermedades, algunos autores han propuesto usar el término de “síndrome de Wernicke-Korsakoff” que describiría los dos síndromes. No es usual que individuos no alcohólicos desarrollen este síndrome (Wernicke-Korsakoff), pero se conocen algunos casos de personas no alcohólicas que los han desarrollado por un déficit de tiamina, por ejemplo, en hemodiálisis, anorexia grave, obstrucción gastro-intestinal grave, etc.

(D) DISFUNCIONES SEXUALES El alcohol afecta tanto a la conducta sexual como a la fisiología de la reproducción. El uso crónico del alcohol produce una atrofia en las gónadas de ambos sexos (testículos y ovarios), generando trastorno eréctil y disminución de la espermatogénesis en el hombre y menor fertilidad en la mujer. En el hombre, la patogénesis es multifactorial: por una parte, el abuso del alcohol genera una forma primaria de hipogonadismo; por otra parte, tanto el alcohol como su metabolito, el acetaldehído, son tóxicos, disminuyendo progresivamente la producción de testosterona; además, el alcohol ejerce un efecto de supresión de la función del eje hipotalámico-hipofisiario, reduciendo la liberación de gonadotropinas, lo que influye en el hipogonadismo. Finalmente, también las deficiencias nutricionales, sobre todo de la vitamina A y de zinc, ligadas al abuso crónico de alcohol, pueden contribuir al déficit en la producción de andrógenos. También se ha señalado que el consumo crónico de alcohol puede contribuir a la “feminización” del hombre, dado que se produce un incremento de los estrógenos, que contribuye a exagerar la atrofia testicular, con los consiguientes efectos de mayor disminución del deseo sexual y de trastornos de la erección. Por otra parte, tanto los trastornos sexuales de la mujer alcohólica como sus mecanismos fisiopatológicos son menos conocidos; probablemente influyen factores como el hecho de ser menos frecuente el alcoholismo femenino. En cuanto a los efectos agudos del alcohol, no están claros los mecanismos por los que esta sustancia perturba la respuesta sexual. Probablemente se debe a la interacción directa del alcohol con el SN y las expectativas y el contexto social en el que se produce el consumo de alcohol. Con dosis moderadas, en la mujer predominan las expectativas con las que se ha consumido el alcohol, más que sus efectos fisiológicos negativos sobre la excitación. Con dosis elevadas de alcohol, tanto en el hombre como en la mujer, se deteriora la capacidad de excitación.

(E) ALTERACIONES DE LA PERSONALIDAD A menudo en los individuos dependientes del alcohol e incluso en los bebedores sociales, se observan cambios de la personalidad que pueden repercutir en su vida social, laboral y familiar. Estos cambios normalmente implican tendencias a la irritabilidad, con pérdida de control y de inhibiciones. Estos individuos presentan también mayor incidencia de accidentes domésticos, absentismo laboral y una forma de conducción

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temeraria. Se han descrito también episodios agudos de conducta agresiva y violenta, con amnesia posterior de lo ocurrido. Parece ser que las alteraciones y lesiones de los lóbulos frontales puedan provocar estos cambios. Muchas personas que son diagnosticadas como sociópatas o psicópatas pueden ser también diagnosticadas como adictas al alcohol, o al menos como bebedores que abusan del consumo de alcohol. Pero además muchos alcohólicos presentan conducta agresiva, antisocial y violenta. Por tanto, la relación entre personalidad y alcoholismo es compleja. Algunos investigadores proponen que si la conducta antisocial precede al alcoholismo al menos 7-10 años, se debe considerar que el trastorno primario es la conducta antisocial. Pero el alcohol puede conducir también a la conducta antisocial.

(F) ALCOHOLISMO Y TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS Existe una clara conexión entre la depresión y el consumo abusivo de alcohol. En algunas ocasiones, la existencia de una depresión previa acompañada de incapacidad para hacer frente a las tensiones cotidianas y de síntomas como tristeza, aburrimiento, pérdida de interés por las cosas, sensación de inutilidad o autoacusaciones, que se agrava generalmente por las mañanas, puede predisponer a la bebida como forma de alivio o de automedicación para combatir los síntomas depresivos. Por el contrario, en otras ocasiones –quizás las más frecuentes-, las consecuencias producidas por el alcoholismo (como deterioro físico, pérdida de la familia, problemas laborales, aislamiento social, sentimientos de culpa, etc.) o las dificultades para restablecer la abstinencia en un programa terapéutico pueden generar en la persona afectada un estado de ánimo deprimido. No siempre es fácil distinguir si esta situación es una causa o una derivación del consumo excesivo de alcohol. Los intentos de suicidio pueden afectar al 1% de la población general; este porcentaje llega al 10-25% en el caso de las personas dependientes del alcohol. Las autoagresiones asociadas a esta droga pueden aparecer tanto en estado de intoxicación como en momentos de sobriedad. El hábito del consumo de alcohol facilita la dependencia de otras sustancias o conductas. Entre los alcohólicos hay un 20% de pacientes que manifiestan problemas con el juego. Las razones de esta doble adicción son muy diversas. El ludópata consume alcohol en el momento del juego para potenciar la estimulación y como vía para enfrentarse a las vivencias negativas (remordimientos, experiencias pasadas desagradables). Pero la bebida también puede contribuir temporalmente a superar un estado de ánimo deprimido y a olvidar las pérdidas. El hecho de que el consumo de alcohol y la conducta de juego tengan lugar en los mismos sitios (bares) facilita la relación entre estas dos dependencias. Existe también el riesgo de que ludópatas que hayan abandonado el juego beban abusivamente; se trata en este caso de una sustitución de la adicción. Así como muchos heroinómanos que están en tratamiento de

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desintoxicación corren el riesgo de consumir alcohol en exceso, sucede lo mismo con los ludópatas. Hay ciertas características de personalidad que facilitan este hecho: búsqueda de estimulación, baja tolerancia a la frustración, tendencia a la evasión y escasa autoestima.

(G) PROBLEMAS PSICOSOCIALES Los problemas de adicción de una persona afectan a todos los miembros de su familia y contribuyen a su deterioro. No es casual ni infrecuente la expulsión del adicto de su casa, con el consiguiente aumento de alcohólicos sin hogar. El nivel socioeconómico se resiente, sobre todo si el alcoholismo afecta al cabeza de familia. Se deteriora la convivencia. Los hijos suelen ser los más perjudicados en este problema. El impacto psicológico más o menos profundo, depende de su personalidad, el grado de soporte emocional de la madre, del apoyo social y de las edades, así como del comportamiento más o menos violento o humillante del padre cuando está ebrio. Se ha señalado que los dos periodos críticos de mayor vulnerabilidad psicológica en los menores son de 6-10 años y de 14-16 años. Las repercusiones psicológicas son menores si las familias permanecen estructuradas en torno al cónyuge no alcohólico. A su vez, el problema se agrava cuando los dos padres consumen alcohol en exceso. El consumo de alcohol está bien visto socialmente, siempre que se mantenga dentro de las normas del saber beber, delimitadas por las costumbres sociales y culturales del entorno al que se pertenezca. Sin embargo, el respeto social puede perderse cuando se bebe más de lo normal. La relación entre el consumo abusivo de alcohol y la delincuencia es también estrecha y mucho más intensa en los hombres que en las mujeres. En algunas ocasiones cometen actos delictivos para conseguir dinero con el que subsistir y hacer frente a los gastos de la bebida.

4.2.4 ALTERACIONES FÍSICAS

Se han observado muchas complicaciones somáticas en sujetos alcohólicos. Si el sujeto continua bebiendo, pueden suponer una seria amenaza para su vida. Sin embargo, si son detectadas tempranamente y se interrumpe la ingesta, pueden ser reversibles. Los mecanismos por los que el alcohol ocasiona estos efectos adversos son tanto directos como indirectos. De hecho, el alcohol tiene un efecto tóxico directo sobre el hígado, demostrado incluso en condiciones óptimas, como es la de una buena dieta y un suplemento vitamínico. Algunos trastornos cerebrales son debidos no al propio alcohol, sino a un déficit vitamínico asociado a la ingesta del mismo, y un aporte suficiente los podría evitar aunque continuara bebiendo. En otros trastornos, se ven implicados ambos, el alcohol directamente, y una deficiencia nutricional de forma concurrente. Y aunque hay indicios sobre el efecto favorable de una ingesta etílica baja como parte de la dieta alimenticia (un vaso de vino tinto durante las comidas, dentro de una dieta mediterránea, mejora el nivel de colesterol e inhibe la aparición de la arteriosclerosis y una dolencia cardiovascular), en comparación con los abstemios, en general puede decirse que, cuanto mayor es la ingesta y más prolongada, tanto más grave son las lesiones orgánicas.

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Algunos de los trastornos orgánicos más habituales producidos por el consumo crónico de alcohol son:



Accidentes: El consumo de alcohol conlleva un mayor riesgo de padecer accidentes (laborales, de circulación,…).

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Enfermedades hepáticas: Hepatitis alcohólica. Hígado graso. Cirrosis hepática. Carcinoma hepático.



Trastornos hematológicos: Es relativamente frecuente la anemia megaloblástica, aunque puede darse otros tipos de anemia. Puede haber también un descenso del número de plaquetas.



Trastornos cardiovasculares: Arritmias cardíacas. Cardiopatía alcohólica (por degeneración del músculo cardíaco). Hipertensión arterial. Cardiopatía.



Trastornos respiratorios y digestivos: La disminución de las defensas inmunes del organismo, el resto de aspiración de vómitos con un nivel de conciencia obnubilado, entre otros factores, facilitan la infección de vías aéreas. Si se añade un consumo de tabaco importante, algo no inhabitual, crece el riesgo de cáncer bronco-pulmonar. También padecen con mayor frecuencia carcinomas de boca, faringe, laringe, esófago e hígado que la población general.



Hipoglucemia: Un consumo excesivo de alcohol puede ocasionar una hipoglucemia, de la misma forma que si un diabético se excediera en la dosis de insulina.



Problemas de huesos y articulaciones: El alcoholismo se asocia con mayor incidencia de hiperuricemia (exceso de ácido úrico en sangre) y gota. Si el problema está ya establecido, se agrava con el alcohol.



Pancreatitis: Enfermedad del páncreas.



Miopatía: Enfermedades musculares.



Trastornos nerviosos: Tales como polineuritis periférica, degeneración cerebelosa (incoordinación motora, trastornos de la marcha), enfermedad de Machiafava-Bignami (por degeneración del cuerpo calloso, que conduce a la demencia y a la muerte), demencia alcohólica,…



Polineuritis: Degeneración de los nervios sensomotores de las extremidades, especialmente de las piernas; y se manifiesta en forma de parálisis, alteraciones musculares, anestesias, dolores y calambres.



Epilepsia: La relación entre el alcohol y la epilepsia es compleja: puede ocurrir que el alcohol disminuya el umbral de las convulsiones; la ingesta etílica puede hacer olvidar a un epiléptico la toma de los medicamentos; el alcohol es un inductor de los enzimas hepáticos con lo cual puede acelerar la metabolización de la medicación, etc.



Trastornos de la nutrición: La malnutrición es un fenómeno frecuente entre bebedores. El alcohol, además de disminuir el apetito, afecta a la capacidad del hígado para almacenar y producir determinadas sustancias que son indispensables para la salud. De este modo, surgen enfermedades carenciales derivadas de la falta de aporte de alimento y de la dificultad del organismo para absorber y utilizar lo que se come. En concreto, es frecuente la falta de vitamina A, necesaria para gozar de una piel sana, luchar contra las infecciones y tener una buena vista, especialmente por la noche. La ceguera nocturna –enfermedad derivada de la escasez de esta vitamina- es la responsable de

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muchos accidentes de tráfico (la escasez de vitamina C explica la aparición de procesos infecciosos y hemorragias); la escasez de minerales –magnesio, cinc, calcio, potasio…- puede ser responsable de la debilidad muscular y ósea. 

Síndrome alcohólico fetal: El alcohol puede retrasar el crecimiento del feto, provocar anormalidades craneales, faciales y de las extremidades y causar retraso mental en el niño.

POLITOXICOMANÍAS Una de las características importantes de la sociedad actual es la politoxicomanía. Muchas personas (sobre todo los jóvenes) mezclan distintas sustancias (hachís y alcohol o cocaína y alcohol) para conseguir unos efectos más intensos. La combinación de bebidas alcohólicas con sustancias adictivas depresoras (que reducen el grado de activación del organismo) puede tener un efecto multiplicador en lugar de un resultado meramente aditivo. Por ejemplo, una persona que tome tranquilizantes y a la vez consuma vino, se emborrachará con facilidad y verá claramente aumentados los efectos de estas sustancias. De este modo, al estar disminuido el grado de concentración, las respuestas reflejas ralentizadas interfieren negativamente en la ejecución de las tareas cotidianas (trabajo, conducción…). Su mezcla en dosis altas puede incluso producir una parada cardiaca o respiratoria.

El alcohol, combinado con drogas estimulantes (que aumentan el grado de activación del organismo, como las anfetaminas o la cafeína, produce síntomas de excitación con agresividad en personas predispuestas (esto es, con antecedentes de conductas violentas). Esta mezcla convierte a este tipo de bebedores en sujetos peligrosos capaces de mostrarse pendencieros y violentos.

4.2.5 TEORÍAS EXPLICATIVAS

Las causas de la ingesta excesiva de alcohol se relacionan, generalmente, con cuatro factores: medio socioambiental, factores hereditarios, rasgos de personalidad y factores de aprendizaje.

(A)

FACTORES AMBIENTALES Toda cultura que consume colectivamente una droga –el alcohol en este caso- tiende a ensalzar al

máximo sus valores positivos y a minusvalorar sus efectos nocivos. Esto es el resultado, a su vez, de los intereses económicos que giran en torno a la producción, venta y distribución de dicha sustancia. La aceptación social y la disponibilidad ambiental del alcohol constituyen los factores determinantes para su consumo. La bebida, influida por una presión colectiva más o menos sutil, está asociada a los hábitos de alimentación, diversión, hospitalidad y agrupación, así como a un rito de iniciación en la vida adulta.

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Por otra parte, hay ciertas conductas sociales como la integración en un grupo, las relaciones sexuales o la actuación en público, que se ven favorecidas por el efecto desinhibidor de esta sustancia. No debemos olvidar que en nuestra sociedad, los bares son los lugares adecuados para establecer relaciones. El cierre de una operación de venta, los contactos políticos, las informaciones de prensa, la inauguración de un curso o de una muestra artística tienen lugar frecuentemente en un bar o en torno a unas copas. Su incorporación a todo tipo de relación social ya desde la adolescencia, facilita la falta de conciencia sobre toda la problemática que puede llevar consigo. Los factores económicos implicados en la venta de bebidas alcohólicas y la presión publicitaria en la que se asocia el consumo de esta sustancia con el éxito social, no son ajenos al hecho de que no haya fiesta sin alcohol ni club o local sin su bar correspondiente. Por otra parte, el tipo de vida puede predisponer al uso de alcohol, ya sea como forma de afrontar la soledad y disminuir la ansiedad y tensiones de la vida cotidiana. Por otra parte, el mimetismo respecto a los países anglosajones y el impacto de la publicidad han supuesto un cambio en las pautas de consumo. Se ha producido un desplazamiento del vino por la cerveza y bebidas de alta graduación. No son ajenas a ello las normas de consumo de los modelos de triunfo (actores, empresarios,…) difundidos por la televisión y los medios de comunicación, con los que muchos jóvenes se identifican y a quienes tienden a imitar de forma más o menos consciente.

(B)

FACTORES HEREDITARIOS Y CONSTITUCIONALES Los hijos de alcohólicos forman un grupo de alto riesgo y pueden llegar a convertirse ellos mismos en

dependientes. La probabilidad de que esto suceda es del 25%; pero si ambos padres son alcohólicos, el porcentaje supera el 50%. Sin menospreciar el papel que la convivencia desempeña en el aprendizaje de la adicción, los factores genéticos tienen un cierto peso en la propensión al alcoholismo. Por ejemplo, los gemelos monocigóticos (cuya dotación genética es la misma), presentan un mayor índice de concordancia en el consumo abusivo de alcohol que los gemelos que provienen de dos óvulos; por otra parte, los niños adoptados cuyos padres biológicos son alcohólicos sufren en mayor medida este problema que aquellos cuyos progenitores no padecen ninguna adicción. En cualquier caso, más que lazos genéticos directos, pueden existir predisposiciones fisiológicas. Concretamente, la mayor o menor tolerancia gastrointestinal al alcohol (capacidad de consumir más cantidad sin que aumente los efectos negativos, y mayor sensibilidad al efecto de alivio del estrés) es un factor importante. Por ejemplo, una persona con poca tolerancia gastrointestinal tiene una escasa probabilidad de hacerse adicta porque no se adapta bien a la presencia de esa sustancia en su cerebro y experimenta sensaciones negativas: náuseas, dolor de cabeza y sensaciones negativas. Por el contrario, otros sujetos (entre ellos, hijos de alcohólicos), pueden sentirse mejor tras la ingesta de la misma cantidad de alcohol, y por ello, tienden a repetir el consumo de esta sustancia. Los alcohólicos con antecedentes familiares de este problema presentan un inicio más precoz del mismo,

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una mayor gravedad, un acompañamiento más frecuente de otros trastornos de conducta y, en último término, una mayor resistencia al tratamiento. Otros investigadores sin embargo, hablan de predisposición pero referente al tipo de personalidad. Es decir, el tipo de personalidad podría predisponer al alcoholismo o no. Así Cloninger (1987) propone dos tipos de alcohólicos (tipo 1 y tipo 2). El tipo 1 estaría más limitado por el medio, ya que sólo aparecerá si la predisposición genética se acompaña de exposición ambiental a la bebida (la característica de personalidad más común sería la evitación del dolor y obtención de recompensa). El tipo 2 es indiferente al contexto ambiental, y está acompañado de conducta antisocial (como característica de personalidad más relevante, podemos citar la búsqueda de la novedad y de nuevas sensaciones).

(C)

RASGOS Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD En países como Francia y España, en donde la elevada tasa de alcohólicos está en función de los altos

niveles de consumo entre la población, hay muchos adictos a la bebida con una personalidad normal o cercana a la normalidad. Sin embargo, en otras zonas donde los niveles de consumo y de dependencia son pequeños sólo los miembros más vulnerables llegan a ser alcohólicos. No obstante, cuando la toxicomanía está ya instalada en un sujeto, hay una cierta uniformidad en las pautas de conducta: autoengaño, percepción distorsionada de la realidad, inmadurez emocional, dependencia de los demás, y depresión. Esta última es resultado de la desesperación producida por la incapacidad para conseguir la abstinencia o por los fracasos familiares, sociales y laborales experimentados. Resulta difícil saber qué alteraciones son anteriores a la dependencia alcohólica y cuáles son resultado de la adicción. El riesgo es mayor en adolescentes poco tolerantes a la frustración que buscan nuevas sensaciones, no soportan el aburrimiento, poseen un fuerte afán de riesgo o manifiestan dificultades antisociales más que síntomas propiamente neuróticos. En estos casos, la integración familiar suele ser defectuosa. Todo parece indicar que ningún tipo de personalidad adictiva es capaz de predecir el alcoholismo. Sin embargo, el carácter antisocial en la infancia es el que presenta mayor riesgo. En cualquier caso, la predicción de un mayor o menor riesgo deriva, más que de una forma de ser previa, de las actitudes ante el consumo y de los recursos utilizados para hacerle frente a las situaciones difíciles. Es decir, las circunstancias actuales del sujeto (actitudes, estrategias de afrontamiento,…) explican más la dependencia alcohólica que los problemas de la infancia (hogar destruido, o dificultades en la niñez).

(D)

MODELOS DE APRENDIZAJE El consumo de alcohol causa un estado psicológico placentero por lo que tiende a repetirse esta

conducta. A veces la bebida contribuye al bienestar; otras sin embargo, facilita la reducción de la reducción de la ansiedad y el malestar, al menos a corto plazo. El placer obtenido por beber es tan farmacológico (los efectos eufóricos y deshinhibidores) como social (la relación con los demás).

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Desde el punto de vista del aprendizaje, lo que diferencia a un bebedor normal de uno problemático, es que en el primero, la bebida está controlada por los aspectos positivos (sabor, asociación a una buena comida o disfrute de una relación social) y en el segundo, lo que domina es la reducción de los aspectos negativos: evitación del síndrome de abstinencia, reducción del malestar o superación del aburrimiento. En definitiva, no se bebe para estar bien sino para no sentirse mal. Lo que se espera del alcohol es también un factor determinante. Hay adolescentes que experimentan efectos negativos en sus primeros contactos con la bebida pero, al observar a sus amigos o a personas mayores, tienen expectativas positivas de lo que van a sentir con esta sustancia en un futuro próximo si persisten en su consumo.

5. OTRAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

5.1 CARACTERÍSTICAS DE LAS DISTINTAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

(1) CÁNNABIS La cannabis (cannabis sativa) se conocía en China hace al menos 10.000 años y en el año 2.737 a. C. aparece documentado su uso para el tratamiento de distintas enfermedades. En Europa, ya se conocía en el año 7.000 a. C. Original de India, Pakistán, Afganistán, África, Sudamérica, Jamaica,… Su consumo se introdujo en la cultura occidental a mediados del siglo XIX (así por ejemplo, en París existió el Club de Fumadores de Hachís, al que acudían escritores como Víctor Hugo, Balzac, Baudelaire, Dumas,…). Y movimientos del siglo XX como el hippie se identificaron con el consumo de marihuana. A la amapola (del opio) se le denominó “la planta de la alegría”, al alcohol se le denominó “el elixir de los dioses” y a la planta de la marihuana, “el dulce de las palomas”. En la actualidad, su consumo está muy arraigado en la cultura islámica. Es una planta que se puede fumar sus hojas (en este caso se puede hablar de marihuana), o fumar su resina (en este caso hablamos de hachís, también llamado “chocolate”; se elabora por agitación, presión o rapadura de las hojas y flores de la planta). El hachís es más potente que las hojas de marihuana. Se trata de una droga muy compleja. Se han llegado a identificar hasta 430 componentes orgánicos (60 componentes cannabinoides, únicos en la especie). La composición química varia (depende del calor cuando se fuma, del origen geográfico de la planta, de la preparación, almacenaje,…). El componente psicoactivo es el tetrahidrocannabinol. Las vías de administración suelen ser: oral (efecto más lento), pulmonar, e intravenoso.

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Sobre esta droga, existe la creencia arraigada de que no produce dependencia o de que si la produce (dependencia psicológica), es muy baja. Por ello, mucha gente la consume periódicamente y en las encuestas epidemiológicas aparece como la droga de mayor consumo entre las ilegales. La dependencia suele producirse cuando el consumo es diario o casi a diario. Los síntomas positivos que produce el cannabis son: sensación de bienestar, relajación, euforia, distorsiones sensoriales (ilusiones), adormecimiento y elevación de la actividad sexual (aunque los efectos subjetivos varían de modo importante en cada individuo). A continuación siguen otros efectos negativos como letargo, anhedonia, problemas de atención y memoria, despersonalización, síndrome paranoide y confusión, reacciones de ansiedad, irritabilidad, percepción ralentizada del tiempo entre otros. Los episodios psicóticos debido a su consumo son infrecuentes. En el síndrome de abstinencia puede aparecer ansiedad, irritabilidad, insomnio, temblor y rebote de sueño de fase REM. En la mayoría de los estudios sobre el cannabis se concluye que su consumo puede producir graves riesgos para la salud, al tiempo que su consumo predispone al consumo de otras drogas y no se ha erradicado la creencia de que su consumo no produce efectos nocivos. Algunos estudios señalan que fumar marihuana puede producir daño pulmonar más grave que fumar cigarrillos; otros estudios señalan que reduce la concentración de esperma y su motilidad y fallos en la ovulación. Pero también hay estudios que señalan beneficios: el glaucoma de ángulo abierto –trastorno ocular que puede producir ceguera-, responde de manera temporal a esta droga; además, los pacientes con náuseas debido a la quimioterapia, a menudo encuentran alivio; también se está experimentando su uso en esclerosis múltiple, asma,… Es decir, tiene efecto terapéuticos: relajante muscular, analgésico, hipnótico, antimigrañoso, anticonvulsionante…

(2) OPIÁCEOS El consumo de opio (papaver sonmíferum) está documentado en el año 4.000 a. C. en la Baja Mesopotamia y, en el año 1.550 a. C. en Egipto, donde se hacía hasta 500 remedios con el mismo. Este tipo de drogas (es un depresor del SNC), produce dependencia física y psicológica grave, marcada tolerancia y tolerancia cruzada. Un derivado del opio, la morfina, recibió este nombre en honor del dios Morfeo, dado que era capaz de provocar el sueño. Descubierta la morfina en 1803, tiene excelentes cualidades para aliviar el dolor, y en la actualidad se utiliza por su valor terapéutico de forma habitual en cánceres terminales. Es el mejor analgésico natural que se conoce. Pronto se hizo evidente que la morfina era muy eficaz para aliviar el dolor, pero también muy adictiva. Se hicieron intentos para encontrar un narcótico alternativo que fuese eficaz para aliviar el dolor, pero que no fuera tan peligroso adictivo como la morfina. En 1875, Heindrich Dreiser (descubridor también de la aspirina), de la empresa farmacéutica Bayer, fue capaz de conseguir pequeños cambios en la estructura de la morfina, dando como resultado una nueva droga sintética, la heroína (diacetil morfina), que era mucho más potente que la morfina y supuestamente no adictiva. Pronto se comprobó que esta suposición era falsa. La versión más reciente de esta clase de droga, la metadona, se sintetizó durante la II Guerra Mundial en Alemania, país que había quedado aislado de su provisión de opio

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(ésta no produce la intensa euforia que causa la heroína). En la actualidad, es la droga que más problemas sanitarios acarrea, además de problemas de orden público y de alarma social. Los primeros morfinómanos eran fundamentalmente profesionales de la medicina. Con las guerras, la aparición de la jeringuilla y su poder analgésico, permitieron una rápida difusión de la misma. La heroína se administra fundamentalmente por vía intravenosa. La inyección intravenosa produce inicialmente una sensación de éxtasis muy intensa, que normalmente dura de 5-15 minutos; después de esta reacción inicial, se experimenta una sensación menos intensa de euforia y bienestar, que normalmente dura de 3-5 horas, y a la que a menudo sigue un deseo de más droga. Es también posible fumarla o esnifarla. Aunque hace unos años la vía intravenosa era casi predominante, en los últimos años se va dando una paulatina aparición de la vía fumada como alternativa a la intravenosa por los riesgos de contagio de distintas infecciones por compartir agujas, y, especialmente, por el SIDA. Otras vías de administración son: oral, pulmonar (“chinos”, “cazar el dragón”), esnifada y subcutánea. Esta droga produce un elevado estado de ánimo y una sensación placentera de bienestar. Al tiempo que es un analgésico eficaz, también es un importante depresor de los centros respiratorios. En un tiempo no mayor de cinco segundos después de inyectarse heroína aparece el flash (este efecto dura seis horas aproximadamente). El primer consumo produce náuseas, vómitos y disforia, luego le siguen los síntomas buscados, como el placer, euforia y reducción de la ansiedad. En la siguiente fase se consume sólo con el objetivo de encontrarse bien y evitar el síndrome de abstinencia. La intoxicación tienen síntomas muy característicos como una miosis muy intensa (pupilas en punta de alfiler), euforia, apatía, irritabilidad o disforia, retardo psicomotor, somnolencia, lenguaje farfullante, reducción de la atención y deterioro de la capacidad de juicio. Cuando la intoxicación es muy intensa se pueden producir la sobredosis, que en muchos casos produce la muerte. El síndrome de abstinencia aparece varias horas después de que el individuo le toque la dosis, alcanza su punto álgido a los dos o tres días y desaparece después de 7-10 días. Los signos y síntomas más importantes, semejantes a fuerte gripe son: piloerección, sudoración, lacrimeo, bostezos y rinorrea (mucosidad nasal fluida) al principio; luego, diarrea, dolor generalizado en las articulaciones, incremento de la frecuencia respiratoria, vómitos, dilatación pupilar y pérdida de peso. La heroína tiene efectos similares a la morfina excepto que con una dosis diez veces menor se obtiene efectos comparables. Ambas sustancias son muy adictivas, y se desarrolla rápidamente tolerancia y dependencia. En muchos casos la sobredosis se produce al aparecer en el mercado una partida de heroína con mayor nivel de pureza del habitual (los adulterantes más comunes de la heroína son los polvos de talco y el almidón, curry, levadura; otros son claramente peligrosos para la salud, como la estricnina). Otro opiáceo (sintético) es la metadona, que se utiliza como sustituto de la heroína en muchos programas de tratamiento.

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COCAINA

Esta droga se extrae del arbusto de la coca (erythroxylum coca). Se encuentra predominantemente en las altiplanicies de Perú, Bolivia y Colombia. Se puede tomar en forma de hojas de coca masticada a nivel tradicional, en estado manufacturado, la cocaína (polvos de clorhidrato de cocaína para esnifar o inyectarse) o el subproducto crack, para fumar. En toda América del Sur, el consumo de hojas de coca es una práctica muy antigua. Sus propiedades como impedir la aparición del cansancio, proporcionar vigor y energía, eliminar la sensación de hambre y frío, actuar como anestésico, tenían una enorme utilidad. Los conquistadores españoles utilizaron mucho las hojas de coca para el control de los indios: les pagaban con hojas de coda para así conseguir que trabajasen más y comiesen menos. Esta droga se ha consumido durante miles de años por su propiedad euforizante en muchas culturas diferentes (datos arqueológicos indican su consumo en Sudamérica desde el 3000 a. C.). Un derivado reciente de la coca es el crack, que recibe su nombre del ruido que produce los cristales del mismo al romperse y que también se le conoce con el nombre de “cocaína del pobre”, dado que sus consumidores, básicamente norteamericanos que no pueden consumir otras drogas (ésta es más asequible). Esta droga es pasta base de coca amalgamada con bicarbonato sódico. La vía de administración es fumada. Sus consecuencias sobre la salud son graves, rápidas y mortales en muchos casos. Para muchos, se trata de la droga más peligrosa y adictiva que tienen que enfrentar la sociedad hoy día. También en los últimos años ha cobrado relevancia el preparado conocido como speedball, en donde se mezcla heroína con cocaína, al ser ambas solubles. Este preparado es peligroso porque ambas sustancias actúan deprimiendo la función respiratoria. Los principales efectos de la cocaína son: euforia, grandiosidad, conducta impulsiva y agresiva, suspicacia, estado de alerta, agitación psicomotriz, junto a otros como peleas y deterioro de la capacidad de juicio, de la actividad laboral y social. Como ocurre con otras drogas, el consumidor de cocaína suele también consumir otras drogas, con abuso o dependencia, como el alcohol, los hipnóticos, o ansiolíticos, con el objeto de aliviar los efectos negativos de la intoxicación por cocaína. Este tipo de droga produce dependencia psíquica intensa; la dependencia física muy grave sólo se da si se administra por vena. Cuando se deja de consumir cocaína, se produce un intenso crash (síndrome de abstinencia), caracterizado por disforia, dolores gastrointestinales, y otras sensaciones desagradables (depresión, trastornos del sueño, hipersomnolencia, hiperalgesia), irritabilidad, falta de energía, también puede observarse disfunción sexual, ideación paranoide, alteraciones de la atención y problemas de memoria. Los síntomas de la abstinencia no dejan ninguna secuela fisiológica, aunque los síntomas como la disforia, falta de energía, fatiga, somnolencia abrumadora, pueden durar de una a diez semanas. Ello facilita la recaída ante el recuerdo de los efectos eufóricos que produce la cocaína. El fuerte efecto vasoconstrictor que tiene puede producir necrosis y perforación del tabique nasal. La cocaína produce un elevadísimo grado de dependencia psicológica y poca dependencia física. Por ello cuando se suspende bruscamente la administración de cocaína no se producen trastornos fisiológicos tan graves como los observados en otras sustancias.

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Tradicionalmente se han distinguido dos tipos claramente diferenciados en el consumo de cocaína: el consumo episódico y el consumo crónico (diario o casi a diario). En el primer caso, el consumo se hace en fines de semana, en fiestas, ante una sobrecarga de trabajo, etc. A veces se produce el “colocarse”: consiste en consumir esporádicamente pero a dosis altas. Cuando esto ocurre, la bajada suele ser intensa y en ocasione producir un síndrome de abstinencia que dura varios días. Conforme trascurre el tiempo, se da el fenómeno de tolerancia, lo que exige ir incrementando la dosis. En un momento la droga deja de producir efectos placenteros, o son muy escasos, consumiéndola con el objetivo de evitar el síndrome de abstinencia.

(4) ALUCINÓGENOS Aunque existen catalogados alrededor de 100 especies alucinógenas en el mundo vegetal, destacan la psilocibina (sustancia activa de algunos hongos alucinógenos), la mezcalina (sustancia activa del peyote) y el producto químico conocido como LDS-25 (iniciales de dietilamida del ácido lisérgico; 25, por ser el compuesto número 25 que se sintetizó en aquel momento en el laboratorio Sandoz). Estas sustancias reciben el nombre de psicotomiméticos, ya que simulan estados psicóticos. El LSD-25 ha tenido bastante importancia en la aparición de distintos movimientos culturales y contestatarios. El movimiento “psicodélico” llegó a ser relevante en los EE.UU. en la década de los 50 y 60. Actualmente no se consume de manera tan extensa como en el pasado. Los alucinógenos pueden producir dependencia psíquica fuerte, sin dependencia física; si se da la tolerancia. Entre los efectos de este tipo de drogas podemos citar los cambios en la percepción, el pensamiento y el estado de ánimo, sin producir confusión mental, pérdida de memoria o desorientación en el espacio y en el tiempo. Las alucinaciones que producen se ven influidas de modo importante por las expectativas del sujeto. La primera experiencia con los alucinógenos puede resultar negativa o aversiva, lo que facilitaría que después de la primera prueba no realicen otras, aunque hay personas a las que le divierte la experiencia y continúa con su uso. Cuando su uso estaba extendido, sus consumidores habituales y expertos en su uso indicaban la necesidad de tener un “guía” en la experiencia con alucinógenos, especialmente cuando se ingiere LSD-25. Se ingiere por vía oral (aunque puede haber otras vías) y su uso suele ser episódico. Cuando hay un uso continuado se desarrolla rápidamente tolerancia. La ingestión de LSD-25 produce mareos, debilidad, náuseas y visión borrosa. Pero también, alteraciones en las formas de los colores, dificultad para enfocar objetos y agudización del sentido del oído. Puede igualmente producir alteraciones del estado de ánimo, dificultad para expresar los pensamientos, despersonalización y alucinaciones visuales. Estos suelen considerarse efectos agudos. Los efectos crónicos concluyen estados psicóticos prolongados, depresión, estado de ansiedad crónica y cambios crónicos de la personalidad. Algunos consumidores pueden seguir teniendo algunos efectos durante meses o años, especialmente trastornos perceptivos (por ejemplo, percibir con mayor intensidad de lo normal colores y sabores). La experiencia con alucinógenos se considera que varía de modo importante de persona en persona e incluso en la misma persona bajo distintas condiciones.

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Los alucinógenos tienen con frecuencia reacciones adversas (los “malos viajes”) como reacciones agudas de pánico, alucinaciones desagradables, miedo por las sensaciones experimentadas, estados psicóticos, flashback o volver a revivir posteriormente lo que experimentó durante la intoxicación pero sin estar ahora presente el consumo de la sustancia. Los flashback pueden ser recurrentes y mantenerse mucho tiempo, incluso años. Estos son más probables en situaciones de estrés, en situaciones de fatiga, ebriedad, intoxicación por cannabis o enfermedad grave.

(5) ANFETAMINAS O SIMPATICOMIMÉTICOS DE ACCIÓN SIMILAR En este grupo (estimulantes) se incluyen las anfetaminas, las dextroanfetaminas y las metanfetaminas, así como aquellas que tienen una estructura similar a las anfetaminas (como el metilfenidato) o que suprimen el apetito. Estas drogas han sido recetadas en el pasado como antidepresivos y supresoras del apetito, aunque hoy día no se utilizan habitualmente para tratar estos problemas. Los fármacos estimulantes continúan siendo ampliamente utilizados para tratar el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. En la actualidad, y de cara al inmediato futuro destacan las nuevas drogas de diseño o de síntesis. Estas son metanfetaminas y derivados de las mismas. Para su fabricación se parte de las anfetaminas, y a partir de ahí se consiguen distintas sustancias. Estas drogas de diseño se pueden obtener fácilmente en un sencillo laboratorio, sin necesidad de sustancias naturales ni de productos químicos sofisticados. Entre éstas, la más conocida es el MDS (o droga del amor), el PMA (o droga de la muerte), el éxtasis o MDMA. Ésta última estuvo comercializada en EE.UU. hasta 1985. En 1986 se ilegalizó; hasta entonces su uso había sido anecdótico; pero a partir de esta fecha, su consumo aumentó. El MDMA fue sintetizado por primera vez en 1912, en laboratorios de Merke (Alemania). En un principio se pensaba que poseía propiedades alucinógenas, pero los datos recientes indican lo contrario. Esta droga produce efectos positivos y negativos, pero en general la experiencia es agradable: sensación de proximidad e intimidad con la gente que le rodea, viéndose favorecida la comunicación y la cercanía en las relaciones con otras personas, euforia, incremento de la energía emocional (aumento de la autoestima). También se produce dificultad para concentrarse, disminuye las ganas de realizar tareas físicas o mentales, fatiga, bruxismo… Las anfetaminas son, como la cocaína, estimulantes del SNC. Su vía de administración es oral o intravenosa y algunas, como las metanfetaminas, también pueden inhalarse (vía nasal). Estas fueron descubiertas en los años 30, y se usaron inicialmente como descongestivo nasal. Sus efectos euforizantes produjeron pronto los primeros casos de abuso. Este tipo de drogas produce dependencia psíquica intensa, y dependencia física leve, aunque si es administrada por vena, la dependencia física es muy marcada; también se produce tolerancia.

Sus principales efectos son: elevación del estado de ánimo, mayor lucidez, disminución de la sensación

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de fatiga y del apetito. Finalizados los efectos estimulantes iniciales surge la depresión, falta de energía, irritabilidad, tristeza, aislamiento social; en algunos casos, ansiedad, alteración de la atención, ideación paranoide y problemas de memoria. Dosis elevadas de anfetaminas pueden causar aumentos espectaculares de la presión sanguínea, lo que puede dar lugar a infartos cerebrales; también se ha asociado con psicosis anfetamínicas, en las que los individuos experimentan síntomas delirantes similares a los vistos en la esquizofrenia paranoide. Generalmente, los síntomas psicóticos desaparecen conforme la droga se va desvaneciendo. En ocasiones, tanto con cocaína como con anfetaminas, se incrementa la agresividad del consumidor en el período de intoxicación. La supresión súbita de consumo provoca la aparición de signos contrarios a la intoxicación: agotamiento, sueño excesivo, apetito voraz y depresión. El síndrome de abstinencia de las anfetaminas cuando la dosis es alta dura muchos días. Para evitar los efectos negativos de la intoxicación por anfetaminas también suelen consumir, abusar o depender del alcohol, sedantes, hipnóticos o ansiolíticos para aliviar los efectos desagradables de la intoxicación por anfetaminas.

(6) INHALANTES O SUSTANCIAS VOLÁTILES Los inhalantes o sustancias volátiles están contenidos en algunos productos (laca de uñas, disolventes, insecticidas, quitamanchas, pinturas, pegamentos, colas, gasolina de coches, barnices, desodorantes, ….); se caracterizan por contener productos químicos como acetona, alcohol butílico, etc. Es, como le pasa al crack, otra droga de los pobres, que tiene una enorme relevancia en los barrios marginales de Latinoamérica. Su uso se remonta a la cultura etrusca y griega, en contextos religiosos y ritualísticos. Ya las pitonisas del Oráculo de Delfos emitían sus profecías en estado de trance en los que las sumía las inhalaciones de unos vapores emergidos de una grieta en la roca (¿CO2?) o emanados de plantas (adormidera,…). El llamado gas hilarante (óxido nitroso) sintetizado en 1776 era empleado en exhibiciones de feria y no se pensó en él como anestésico hasta que en una de estas exhibiciones Well (1845) observó como se hería, sin sentirlo, un individuo sometido a los efectos del gas. El éter parece ser un efectivo sustituto del alcohol, a juzgar por la enorme difusión alcanzada entre los irlandeses, coincidiendo con una campaña gubernamental contra el alcohol, tanto es así que las autoridades volvieron a reeducar a la población en el consumo de bebidas alcohólicas. Los efectos anestésicos del éter los descubrió Morton y en 1846 se utilizaba como anestésico en el Hospital General de Massachussets. Su obtención es fácil y gratuita o de muy bajo coste. Se consume introduciendo la sustancia en un plástico e inhalando sus gases o impregnando con la sustancia un paño y luego aspirar los vapores del mismo por la nariz. Produce fuerte tolerancia y cierta dependencia psíquica. El consumo de esta sustancia suele comenzar a una edad muy joven (12-14 años). Los efectos producidos por cada inhalación duran unos pocos minutos, aunque pueden realizarse múltiples inhalaciones para conseguir efectos de horas.

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Los efectos psicoactivos iniciales son similares a la intoxicación alcohólica: alucinaciones, sentimientos de euforia que puede estar asociado con una sensación de flotar y desaparición de las inhibiciones. Este estado inicial de excitación va seguido de otros de sedación, pudiendo frecuentemente aparecer otro final de irritabilidad. Posteriormente aparecen síntomas físicos como dolor de cabeza y trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos,…). Si el consumo de inhalantes persiste a lo largo del tiempo, surgen problemas más graves de tipo pulmonar o circulatorio, anemia, hepatitis, trastornos del desarrollo, neuropatías, complicaciones renales y hepáticas. Se desarrolla una cierta dependencia psíquica.

(7) FENCICLIDINA (PCP) Y OTRAS DE ACCIÓN SIMILAR Dentro de este grupo de sustancias psicoactivas se incluyen la fenciclidina (PCP) y otros compuestos que actúan de forma similar como son la quetamina y el tiofeno (análogo a la PCP). Esta sustancia admite la vía oral, intravenosa, fumada o inhalada. En la calle se le conoce con el nombre de polvo de ángel (cristal, superyerba). Se comenzó a utilizar como anestésico en 1957 y fue suspendido cuando se conoció sus efectos secundarios, ya que producían un estado mental similar al de los alucinógenos. Su uso suele ser de forma episódica. Es raro encontrar a una persona con una clara dependencia de esta sustancia que, por otro lado, se usa por sus propiedades euforizantes. Sus principales efectos son distorsión de las imágenes, cambios en el estado de ánimo, alucinaciones, desorientación, mareo, taquicardia, sudoración e incremento del tono muscular. Un efecto a largo plazo es que puede desencadenar un cambio en la personalidad.

(8) TABACO Es un producto originario de América, donde se consume desde hace miles de años. Inicialmente se utilizaba con motivos religiosos y de placer, siendo introducido en Europa a la vuelta del viaje de Colón. El tabaco se extrae de la planta Nicotiana tabacum, fumándose habitualmente en forma de cigarrillos; en menor grado en cigarros puros y pipa. También puede tomarse en forma de polvo esnifado, mascado, etc. El gran problema que acarrea el tabaco en nuestro mundo actual es la alta mortalidad que produce debido básicamente a los alquitranes que van en la hoja del tabaco y otros compuestos que se producen en la combustión del papel que envuelve al tabaco. En pequeñas dosis, la nicotina es estimulante del SNC, actuando a dosis altas como bloqueador de la transmisión ganglionar. El tabaco está compuesto por varios elementos: (1) NICOTINA: alcaloide extremadamente tóxico: incrementa la tasa cardiaca, el azúcar en sangre, el arousal cortical y puede relajar los músculos periféricos

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(2) MONÓXIDO DE CARBONO: Gas incoloro muy tóxico, producto de la combustión del tabaco y del papel del cigarrillo. Al ser aspirado por vía pulmonar, se combina con la hemoglobina sanguínea, formando un compuesto, la carboxihemoglobina, que ejerce una acción negativa sobre el organismo. Impide el transporte del oxígeno, ocupando su lugar e impidiendo su función oxigenadora. Como consecuencia, se produce la asfixia de los tejidos. (3) ALQUITRANES: Sustancia en concentración variable y que posee unos potentes efectos cancerígenos. La vida media de la nicotina es corta por lo que el síndrome de abstinencia aparece con relativa facilidad (entre 30 y 120 minutos). Los síntomas más importantes del síndrome de abstinencia de la nicotina son: necesidad de nicotina (de fumar), irritación, frustración o ira, ansiedad, dificultad de concentración, inquietud, disminución del ritmo cardíaco, y aumento del apetito (y por tanto, del peso). Para la mayoría de los fumadores, el tabaco, a pesar de ser un excitante, calma los nervios y reduce la ansiedad. Puede ocurrir porque fumar ha adquirido las propiedades relajantes de las situaciones placenteras en los que se fumó. Para algunos investigadores, la nicotina tiene efectos estimulantes o depresores, según la dosis. Dado el fuerte poder adictivo de la nicotina, dejar de fumar es difícil. Los que lo dejan sufren el síndrome de abstinencia que depende de la dosis previa y que resulta molesto o muy molesto para el fumador. La diferencia de la nicotina con respecto a otras drogas, es que no acarrea problemas en el área laboral, familiar, social o éstos son manejables. Sin embargo, en etapas medias de la vida, especialmente entre los 40 y 50 años, acarrea un porcentaje importante de fumadores con graves problemas de salud y en muchos de ellos, la muerte (actualmente, el 13% de las muertes anuales son atribuibles al tabaco, dada su alta incidencia en cáncer de pulmón, enfisema, bronquitis crónica, problemas cardiovasculares,…)

(9)

CAFEINA (XANTINAS)

Está contenida en distintas sustancias entre las que destaca el café, el chocolate, el té, la cola. Aunque el café (coffea arábiga), es originario de Etiopía y Somalia, hoy puede beberse casi en cualquier lugar del planeta, aunque predomina en las culturas americanas y latinas europeas. Estos productos son estimulantes menores que quitan el sueño, aumentan el estado de alerta y tienen efectos sobre la presión arterial. Estas sustancias se agrupan bajo el nombre genérico de xantinas. Se considera que producen niveles de dependencia modestos en comparación otras sustancias psicoactivas. En la actualidad la cafeína constituye un componente de muchos medicamentos. Como le ocurría a la nicotina en otras épocas, la atención que se le ha dado a la cafeína ha sido escasa, aunque cada vez aparecen más estudios acerca del poder adictivo de la misma. Sus propiedades estimulantes permiten elevar el humor, siendo una sustancia muy enraizada en gran número de culturas. Su vida media oscila entre 3 y 7 horas.

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Una taza de café contiene aproximadamente alrededor de 100-150 mg de cafeína, una taza de té la mitad y un vaso de cola la tercera parte (una taza de café descafeinado tiene 3-84 mg de cafeína). Los medicamentos que contienen cafeína suelen tener el equivalente a un tercio de una taza de café. La intoxicación de cafeína puede darse a partir de 250 mg. (2-3 tazas al día), aunque otras personas requieren dosis mayores. Con más de 1000 mg diarios (7-10 tazas al día), puede producirse contracciones musculares, períodos de actividad incesante, agitación psicomotora, habla y pensamientos confusos y arritmias cardíacas. Dosis más elevadas pueden provocar ligeras perturbaciones sensoriales como silbidos en los oídos y destellos de luz. Dosis de más de 10 gr. de cafeína pueden provocar crisis epilépticas de gran mal e incluso la muerte por fallo respiratorio. Normalmente los síntomas de intoxicación por cafeína surgen cuando la persona toma de 4 a 7 tazas de café al día (o de 7 a 9 tazas de té), aunque depende de las características individuales de cada persona, su nivel de tolerancia y la interacción de la cafeína con otras sustancias. Se considera que un consumo normal de café es aquel que está por debajo de los 600 mg. diarios. Los problemas clínicos más importantes relacionados con el abuso de la cafeína son la aparición de sintomatología semejante a la de los distintos trastornos de ansiedad y reacciones de pánico o ataques de pánico. Se considera que la cafeína puede exacerbar trastornos de ansiedad previos y por ello, puede precipitar ataques de pánico, incrementar la sintomatología agorafóbica, etc.

(10) OTROS (SEDANTES, HIPNÓTICOS, ANSIOLÍTICOS) Este grupo de fármacos es muy utilizado en la población, tanto a nivel médico como de automedicación. Dentro de los hipnóticos (también denominados “pastillas para dormir”), se incluyen las benzodiacepinas, los barbitúricos,… Las benzodiacepinas (por ejemplo, valium) también se utilizan para el tratamiento de la ansiedad. Todos tienen el potencial de producir síndrome de intoxicación y de abstinencia. Un rápida tolerancia (incremento de la dosis o frecuencia del consumo para conseguir el mismo efecto) y una reacción de abstinencia potencialmente amenazadora para la vida, pueden ser las consecuencias de su consumo excesivo. Los barbitúricos se emplean como agentes tranquilizantes. A veces se emplean como anestésicos. Algunos actúan rápidamente pero su duración es corta. Otros tienen un efecto menos rápido, pero con efectos de duración moderada, se utilizan a veces como ayuda para dormir. El consumo prolongado de barbitúricos está asociado con un grave síndrome de retirada. Los síntomas de abstinencia comienzan normalmente ante las 12-36 horas después de la última dosis, y los síntomas incluyen tensión, temblores, pérdida de control motor, ideas delirantes y alucinaciones visuales y auditivas. No es raro la sobredosis accidental entre los consumidores.

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5.2

CRITERIOS

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DIAGNÓSTICOS

DEL

ABUSO

Y

DEPENDENCIA

36 DE

SUSTANCIAS PSICOACTIVAS El DSM-IV-TR distingue entre abuso y dependencia de sustancias psicoactivas. El abuso de sustancias psicoactivas se caracteriza por el consumo de estas sustancias, en tal grado que el individuo está a menudo intoxicado durante todo el día, es incapaz de satisfacer las obligaciones más importantes de su vida, y fracasa en sus intentos de abstenerse de consumir la sustancia. La dependencia se define como un patrón desadaptativo del consumo de la sustancia, que tienen como consecuencia un deterioro o malestar psicológico (el abuso sería menos grave que la dependencia).

Los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para el abuso de sustancias:

(A)

Patrón desadaptativo de consumo de sustancia indicada que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativo, expresado por uno (o más) de los ítems siguientes durante un periodo de 12 meses: (1) consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (por ejemplo, ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionado con el consumo de sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los niños o de las obligaciones de la casa) (2) consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (por ejemplo, conducir un automóvil o accionar una máquina bajo los efectos de la sustancia) (3) problemas

legales

repetidos

relacionados

con

la

sustancia

(ejemplo,

arrestos por

comportamiento escandaloso debido a la sustancia) (4) consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuados o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (por ejemplo, discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicación o violencia física). (B)

Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase.

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Los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para la dependencia de sustancias:

Patrón desadaptativo de consumo de sustancia indicada que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativo, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes durante un periodo continuado de 12 meses: (1) Tolerancia: (a) Necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el afecto deseado. (b) El afecto de las mismas cantidades de sustancias disminuye claramente con su consumo continuado. (2) Abstinencia, definido por: 1. Síndrome de abstinencia característico de dicha sustancia. 2. Se toma la sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. (3) la sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo más largo de lo que inicialmente pretendía. (4) Existe un deseo persistente o esfuerzos inútiles de controlar o interrumpir su consumo. (5) Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (por ejemplo, visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (por ejemplo, fumar un pitillo tras otro) o en la recuperación de los efectos de la sustancia. (6) Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia. (7) Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener consciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (por ejemplo, consumo de cocaína a pesar de que provoca depresión, o continúa ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera).

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5.3 MODELOS TEÓRICOS EXPLICATIVOS

Los primeros modelos que trataron de explicar las drogodependencias fueron el biológico y el moral. El biológico proponía que había unos factores predisponentes biológicos o genéticos. El modelo moral afirmaba que el adicto no era capaz de resistir la tentación por su pobre o baja moralidad, siendo considerado un vicioso. Veamos otros modelos como la hipótesis de la automedicación y la teoría del aprendizaje.

(A) HIPOTESIS DE LA AUTOMEDICACIÓN. Esta hipótesis sostiene que las personas que presentan abuso de drogas, en gran parte lo hace porque sufren trastornos endógenos con sustrato biológico que, directa o indirectamente, le aboca al consumo de sustancias psicoactivas como forma de autotratamiento. Por lo tanto, en muchos casos, el intento de orientarlos a la abstinencia, es calificado de inútil, contraproducente y cruel. Esta hipótesis se fundamenta por una parte en el descubrimiento de los receptores opiáceos en el SNC en 1973 y de las endorfinas (opiáceos endógenos). Al descubrirse en los años 80 distintos receptores específicos para diversas moléculas psicoactivas, como las benzodiacepinas… sugiere que cualquier sustancia que produce algún efecto en el SNC, implica estructuras específicas. Otros argumentos a favor de esta hipótesis: (a) la utilización de sustancias psicoactivas, denominadas actualmente “drogas”, como armas terapéuticas en la etapa histórica previa a los psicofármacos, y (b) las drogas y determinados psicofármacos tienen mecanismos de acción similares.

(B) TEORÍA DEL APRENDIZAJE El modelo del aprendizaje explica la conducta como un fenómeno de adquisición que sigue unas leyes, l as del condicionamiento clásico, operante y aprendizaje social. Condicionamiento clásico: La observación por parte del Wikler (1965) de que aquello individuos que había sido adictos a los opiáceos a veces mostraban señales de un síndrome de abstinencia (meses más tarde de haberse administrado la última dosis), como lagrimeo, bostezos y rinorrea (abundante mucosidad nasal fluida), le llevó a plantear un proceso de condicionamiento, que él denominó síndrome de abstinencia condicionado. Esto implicaba que los episodios de abstinencia se habían apareado con estímulos ambientales; estos estímulos, por tanto, pueden

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provocar una respuesta condicionada de abstinencia. Se ha observado además, la tolerancia conductual: tolerancia a una droga, en la que influyen los estímulos ambientales. La tolerancia no sólo depende de la experiencia directa con la droga, sino también la experiencia con señales ambientales que están presentes en el momento de la administración de la sustancia. Condicionamiento operante: La droga es un potente reforzador. Distintos estudios, tanto en animales como en humanos, han mostrado como la morfina es un reforzador positivo. En estos estudios, se proporciona morfina en dosis pequeñas, con lo que no hay dependencia física. De igual modo, funciona como reforzador negativo. El componente aversivo desaparece con la continua administración de opiáceos (al dejar de consumir la sustancia, aparece le síndrome de abstinencia, que se puede evitar al volver de nuevo a consumir). Teoría del Aprendizaje Social: Los supuestos de la teoría del aprendizaje social acerca de las conductas adictivas son: 

La conducta adictiva está mediada por las cogniciones, compuesta de expectativas que son creencias sobre los efectos de la conducta de consumo.



Estas cogniciones están acumuladas a través de la interacción social en el curso del desarrollo, a través de las experiencias directas e indirectas con los efectos farmacológicos e interpersonales de la conducta de consumo.



Uno de los determinantes de la conducta es que alivia el estrés que excede de la capacidad de afrontamiento de la persona.

En la fase de adquisición, tienen gran importancia los modelos y habilidades de afrontamiento de que disponga la persona. Una vez iniciado el consumo, las variables que lo mantienen son distintas (por ej., necesidad de incrementar el afecto positivo,..) Modelo Social: Peele (1985) ha propuesto que no es la sustancia o la conducta la que produce la adicción, sino el modo en que una persona interpreta esa experiencia y como responde, tanto a nivel fisiológico, emocional y conductual a la misma. La droga ayuda a la persona a afrontar mejor la vida ante situaciones de estrés, dolor, depresión,… Y sugiere que nuestra cultura favorece las adicciones, al tener como valores centrales el logro y el éxito individual.

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6. OTRAS ADICCIONES

Como hemos ido viendo a lo largo del curso, de las conductas normales, incluso las saludables, se pueden hacer usos anormales, en función de su intensidad, duración, frecuencia, e incluso en función de la cantidad de tiempo y dinero invertido y del grado de interferencia en su vida. Cualquier conducta placentera, tiende a repetirse, y por ello, puede ser susceptible de convertirse en comportamiento adictivo (Echeburua, 1999). Lógicamente, las diferencias están en: la pérdida de control, la fuerte dependencia psicológica, la pérdida del interés por otras actividades y la interferencia grave en la vida cotidiana. Este último punto vamos a comentar brevemente algunas adicciones a, no a sustancias psicoactivas, sino a comportamientos, actividades. Tienen en común con las adicciones a sustancias psicoactiva una serie de características (como la pérdida de control la dependencia,…). Los actuales sistemas de clasificación, no incluyen este tipo de adicciones. Veamos algunos: Adicción a las compras: Aunque para muchas personas comprar es una actividad rutinaria de la vida diaria, los adictos a las compras se muestran incapaces de controlar el fuerte impulso a consumir, éste impulso domina su vida y conlleva unas consecuencias graves. En estos casos podemos observar los siguientes niveles: (a) el ir de compras se ha convertido en el eje de su vida (b) tienen una necesidad constante de adquirir cosas nuevas, que en su mayoría son innecesarias (c) se sienten incapaces de vivir con su presupuesto, y acaban enganchadas a la opción del crédito. El nivel (b), representa justamente la característica fundamental de los adictos a las compras. La gratificación la produce no las características de los objetos conseguidos, sino el propio proceso de comprar. Lo importante en este caso no es lo que se comprar, sino comprar. Este consumo, no sólo no está planificado, sino que suele exceder las posibilidades económicas de la persona. Los principales rasgos de esta conducta problemática son (Echeburua, 1999): 

Se comprar por comprar



Las compras son excesivas



Los objetos adquiridos son innecesarios



La persona es consciente de ello, pero no puede controlar su impulso. Investigadores como De la Gándara (1996), señalan que pasar por la puerta de un centro comercial y

refrenar el impulso de entrar, va a dar lugar al síndrome de abstinencia (estado de nerviosismo que solo se calma cuando la persona entra en el centro comercial). Los adictos a las compras (también llamado vértigo a los escaparates) se sienten estimulados por el puro placer de comprar, de sacar la tarjeta de crédito, ser atendidos por el dependiente, se sienten excitados cuando llevan las bolsas de la comprar en las manos, pero una vez que llevan los productos comprados en las manos, se produce una pérdida del interés por ellos (en algunos casos, cuando llegan a casa, se resisten a abrir las bolsas).

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Algunos autores señalan ciertas diferencias en los objetos de compra, en función del sexo (en hombre, predomina más el material informáticos, los vídeos, los accesorios para el coche, y en mujeres, ropa de vestir y complementos), también se observan que muchos adictos, independientemente del sexo, adquieren todo lo que sean rebajas, descuentos… El ciclo habitual de la conducta de comprar compulsiva habitualmente es el siguiente: 1. estado de ánimo disfórico (tristeza, ira, nerviosismo) 2. excitación ante las expectativas de comprar 3. adquisición placentera de objetos superfluos 4. arrepentimiento y autorreproches por el dinero gastado y por la pérdida de control y 5. repetición del ciclo para la superación del malestar. Y aunque suelen intentar resistirse a estos impulsos, los intentos son fallidos. No es infrecuente la asociación de esta adicción con otros problemas psicológicos (depresión, trastornos de ansiedad, sobreingesta compulsiva). Aunque la motivación suele ser aumentar la autoestima, las consecuencias a la adicción suelen ser muy negativas: deudas, deterioro de las relaciones interpersonales, soledad, divorcio,…

Adicción a Internet: Aunque Internet es un instrumento de comunicación, trabajo y ocio muy importante, algunas personas vulnerables pueden quedar atrapadas (que contribuye a generar una falsa identidad, un yo a medida de los deseos de uno mismo), sustituyen el mundo exterior por una realidad virtual. La capacidad adictiva de Internet deriva de su difusión, cada vez más generalizada, de su presencia en lo lugares más significativos para las personas (hogar, centro de trabajo, de estudio, lugares de ocio…), de su bajo coste y de su inmensas posibilidades de relación, sin exigir prácticamente nada, y del anonimato (Echeburua, 1999). La red permite satisfacer dos tipos de necesidades: la estimulación solitaria (búsqueda de información, juegos…) y la búsqueda de interacción social. Los elementos de la red que cuentan con un mayor componente adictivo son los que implican relación interpersonal (los chats, los foros de discusión, las páginas web y los juegos on line) (Echeburua, Amor y Cenea, 1998). La dependencia a Internet comienza de forma gradual, y lo que es una afición o un instrumento de trabajo o estudio, se convierte en la parte central de la vida de la persona. La red pasa a ser no meramente un instrumento para buscar información, sino que pasa a ser la forma de buscar satisfacción inmediata y de huir de los problemas. Además, aparecen cambios psicológicos adicionales, tales como alteración del humor, ansiedad, impaciencia por la lentitud de la conexión, irritabilidad en caso de interrupción,… La dependencia del ordenador caca vez es mayor, hasta aislarse del entorno, e ir dejando a un lado las responsabilidades (trabajo, familia, estudios).

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Los signos y síntomas de la adicción a Internet son: 1. Privación de sueño (< 5 horas) para invertir tiempo de la red. 2. Descuidar otras actividades, como tiempo con la familia, las relaciones sociales, el trabajo o el cuidado de la salud. 3. Recibir quejas en relación con el uso de la red de alguien cercano, como la pareja o el jefe. 4. Pensar en la red constantemente, incluso cuando no se está conectado a ella. 5. Intentar limitar el tiempo de conexión pero sin conseguirlo o engañarse pensando que se va a invertir unos minutos y darse cuenta después de que ya han pasado varias horas.

El perfil del adicto a Internet es una persona Jove, varón, de profesión liberal, urbano, de clase mediaalta y con un buen nivel cultural, con conocimientos de tecnología e inglés. Los usuarios más jóvenes pueden hacerse más fácilmente adictos. Pero actualmente, se le está prestando más atención a la vulnerabilidad psicológica. Entre los factores de riesgo que parecen estar implicados, podemos señalar: el aburrimiento y la falta de relaciones y objetivos, la falta de habilidades para desenvolverse en el mundo real, la timidez y la ausencia de autoestima. Estos se recogen en la tabla siguiente:

Vulnerabilidad psicológica a la adicción a Internet Déficit de personalidad

Introversión acusada Baja autoestima Nivel alto de búsqueda de sensaciones

Déficit en las relaciones interpersonales

Timidez Fobia social

Déficits cognitivos

Fantasía descontrolada Atención dispersa y tendencia a al distraibilidad

Alteraciones psicopatológicas

Adicciones químicas o psicológicas presentes o pasadas Depresión

Algunas personas pueden hacer un uso inadecuado e incluso contraproducente de la red. Esto no quiere decir que estemos ante un caso de adicción. El análisis de la adicción a Internet requiere una valoración cuidadosa. Debemos tener presente que el ciberespacio no tienen en si mismo una capacidad intrínseca de adicción; pero quizás algunos componentes pueden generar un abuso en personas psicológicamente vulnerables Un factor predictor del abuso es el alto grado de excitación experimentado cuando se está conectado a la red (como ocurre con los videojuegos o cuando se juega con dinero). Por último, señalar que cabe la posibilidad de que personas adictas a sustancias o a otras conductas tiendan a hacer fácilmente un uso adictivo de Internet.

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Recomendaciones sobre el tema 12

Películas sobre problemas de adicciones: Días sin huella (1945) dirigida por Billy Wilder Días de vino y rosas, (1962) dirigida por Blake Edwards Diario de un rebelde (1995), dirigida por Scott Kalvert Réquiem por un sueño (2000), dirigida por Darren Aronofsky

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