Elaborarea-1(1)stomatologie Ortopedica An 5

Elaborare 1 Tema – Aspectele morfologice ale parodontului. Etiologia si patogenia afec țiunilor parodontului. Tabloul clinic. 1. Noțiuni despre parodontiu si structura lui Parodontul este reprezentat de un complex de țesuturi, de origine genetica si func țională comuna, care înconjoara dintele si asigura men ținerea lui in oasele maxilare (gingia, apofiza alveolara, periodontiului, iar unii autori sus țin si cimentul radicular). Din punct de vedere topografic, distingem: Parodont de înveliș Parodont de susținere Parodontul de înveliș este reprezentat de fbromucoasa gingivala care acopera apofiza alveolara si înconjoara coletul dintelui, realizându-si func ția sa prin intermediul ligamentelor surpaalveolare pe care le con țin. Gingia formează papilele interdentare, iar la nivelul coletului participa la formarea sulcusului dentogingival. Aceasta forma țiune înconjoara fiecare dinte si este limitată de smalțul dental si epiteliul de inserare. Parodontul de susținere este format din cementul radicular, periodontiu si apofiza alveolara. Cementul este un țesut mezenchimal calcificat care acoperă suprafa ța rădăcinii dentare. Grosimea stratului de cement radicular creste creste odata cu vârsta; el conține fibre de colagen dispuse paralel cu suprafata rădăcinii, precum si fibrele lui Sharpey, calcificate in zonele profunde si care continua in stratul periodontal cu fibrele de colagen ce formează ligamentele alveolodentare. Apofiza alveolara este alcătuita din 2 placi osoase compacte (substan ța corticala) intre care este situat stratul de substan ța spongioasa destinata pentru implantarea dinților si suportul fibromucoasei. Periodonțiul este țesutul conjunctiv cu o structura diferențiata ce ocupa spa țiul periodontal si este format din fibre ligamentare principale si secundare, țesut conjunctiv lax, in care găsim celule conjunctive si epiteliale, vase sangvine si limfatice, nervi. Fibrele ligamentare sunt de natura colagena si realizează legătura intre rădăcina dintelui si apofiza alveolara. Ele sunt dispuse in fascicule si in stare de repaus sunt ondulate, au direc ție variata si se prezintă in grupuri orizontale, oblice si apicale. Ligamentele alveolo-dentare îndeplinesc următoarele funcții:  Fixează dintele de apofiza alveolara,  Mențin țesutul gingival strâns aplicat in jurul coletului dintelui  Transforma forțele de presiune in forte de tracțiune, dispersându-le pe toata suprafata substan ței corticale  Amortizează presiunile ocluzale  Protejează vasele si nervii de strivire. Aceste structuri permit ca dintele supus presiunii sa nu pătrundă in alveola decât lent. 2. Etiologia si patogenia afecțiunilor parodontului Etiologia Factorii cauzali ce au rol determinat in etiologia proceselor inflamatorii ale parodontului au fost grupa ți in: a. Factori locali  Mecanici (diverse sisteme protetice defectuos concepute, aplicate sau executate);  Chimico-toxici (tartrul dentar, diabet, stări uremice, sărurile mercurice, bismutul);  Fizici (ocluzia traumatica si suprasolicitările func ționala, anomalii dentare si de ocluzie, autocură țirea insuficienta si ignorarea regulilor de igiena bucala) b. Factori generali  Afecțiuni endocrine (diabet zaharat)  Afecțiuni somatice ale sistemului nervos, cardiovascular,  Dereglări metabolice Conform OMS cauza primara a gingivitei o constituie placa microbiana. Patogenia O veriga importanta in patogenia afecțiunilor inflamatorii ale parodontului o constituie ac ționa corelativa a func ției dinamice masticatorie si circulației sanguine in țesuturile parodontale. Uneori in cadrul aplicării coroanelor de înveliș, de diferite tipuri, pe bonturile dentare preparate se stabilesc contacte incorecte intre marginea coroanei si gingie si ca rezultat marginea libera a acestor coroane adeseori groasa, lezează prin comprimare a parodontului marginal. Modelarea incorecta a zonelor de lipire, cat si raportul intre corpul de punte si elementele de agregare duc la comprimarea papilei interdentare si produc iritația parodontului marginal si dăunează igienei bucale cu consecin țele respective. La factorii descri și mai sus deseori se asociază ac țiunea iritanta a mai multor factori:  Placa dentara microbiana  Caria suprafețelor proximale si in zona cervicala  Unele obturații cervicale si proximale defectuos executate  Periajul dentar incorect. Asupra parodontului pot acționa nociv si factori indirecți, care isi declan șează ac țiunea in cazul nerespectării unor principii de ordin biomecanic la executarea lucrărilor protetice fixe si mobilizabile. Nerespectarea principiilor biomecanice la confec ționarea protezelor fixe sau mobilizabile adeseori provoacă nu numai iritații la nivelul mucoasei, ci si suprasolicitarea unitatilor odontoparodontale. Acest efect nociv, insotit de alterarea troficită ții parodontale, se datorează unor factori cum ar fi: a. Neindividualizarea reliefului ocluzal al punții dentare, ce provoacă apari ția unui plan protetic patogen, care la rândul sau va suprasolicita dinții-stâlpi si antagoniștii

b. c.

Nerealizarea corpului de punte in linie dreapta la nivelul zonei laterale (premolare-molare) Neefectuarea imobilizării in bloc a dinților cu parodontul afectat

In evoluția proceselor patologice ale parodontului o importanta mare o au contactele anormale de ocluzie in urma cărora unul sau mai mul ți dinti sunt expuși unor suprasolicitări, capabile sa provoace leziuni ale aparatului de sus ținere a dintelui, atunci când rezistenta țesuturilor parodontale este redusa. Aceste contacte duc la suprasolicitarea func ționala a din ților, care provoacă tulburări de circula ția sanguina si nutri ție, la distrugeri ligamentare ale periodonțiului si lărgirea spațiului periodontal. Prin urmare, datorita contactelor ocluzale anormale, dintele este microtraumat, acest fenomen primind denumirea de ocluzie traumatica. Slăbirea rezistentei țesuturilor parodontale in continuare provoacă mobilitatea din ților, substituirea fibrelor parodontului cu țesut de granula ție, apare migrația dentara. 3. Tabloul clinic al parodontitei localizate Simptomele sunt la nivel de focar. Se caracterizează prin extinderea procesului inflamator gingival asupra altor țesuturi ale parodontului cu destruc ția progresiva a periodon țiului si țesutului osos. Aceasta afecțiune se caracterizează prin următoarele simptome:  Manifestări inflamatorii care interesează gingia, periodon țiul si septurile interdentare insotite de proliferarea epiteliului gingival de-a lungul cementului radicular cu formarea pungii parodontale  Sângerări ale gingiei  Prezenta unor depuneri moi, a tartrului dentar  Modificări destructive ale țesutului osos, in special al septului interdentar apreciate radiologic  Retracția gingiei  Mobilitatea patologica a dinților cu migrarea lor si pierderea contactelor interdentare  Apariția tremelor diastemelor si inclinațiilor dentare cu instalarea dezechilibrului ocluzal  Manifestarea unor semne clinice generale: cre șterea temperaturii, oboseala, modificări in sângele periferic in cadrul parodontitei cronice. Afecțiunea se manifesta cu precădere la persoanele in vârsta de peste 40 ani. Forma ușoara a parodontitei se manifesta prin prezenta pungii parodontale cu o adâncime de pana la 3.5 mm cu precădere in zona spa țiului interdentar. Datele radiologice ne vor prezenta o distructie a țesutului osos al septului interdentar pana la 1/3 (gradul 1), o lărgire a spa țiului periodontal, in zona cervicala. Dinții sunt stabili si nu se observa migrări. Forma medie se caracterizează prin evoluție progresiva a modificărilor patologice: 7  adâncimea pungii parodontale atinge 5 mm,  mobilitate patologica a dinților este de gradele I-II  este posibila migrarea dinților cu apariția spatiilor interdentare  instalarea ocluziei traumatice  radiografic – se evidenteaza destrucția țesutului osos de gradul II cu scăderea înăl țimii țesutului osos interdentar pana la ½ si se observa focare de osteoporoza. Forma grava se manifesta prin:  prezenta pungii parodontale cu o adâncime de peste 5-6mm,  mobilitatea dentara fiind de gradele II si III  dinții sunt deplasați, inclinați, dispar contactele interdentare insotite de apari ția tremelor, diastemelor  survine ocluzia traumatica  dinții migrați blochează partial mișcările mandibulei, fiind suprasolicita ți si suprasolicitând la rândul lor antagoni știi.  Dinții frontali superiori in aceste condiții au o inclinare vestibulara.  Radiografic – se evidenteaza o distructie a țesutului osos al septului interdentar cu peste ½ din inaltime sau chiar in întregime, cu alungirea coroanei clinice a dinților, proces care, mărind bra țul de pârghie extraaveolar, agravează condi țiile de suprasolicitare verticala si, mai ales, orizontala, care va accelera resorbția țesutului osos. 4. Tabloul clinic al parodontitei generalizate Tot aceleași simptome ca si la 3 doar ca generalizat. 5. Clasificarea afecțiunilor parodontului. Conform clasificării aprobate in Rusia toate bolile parodontale se împart: a. Gingivite – inflamația gingiei inițiata de acțiunea factorilor nocivi locali si generali. Evoluează fara alterarea integrită ții ligamentului alveolodentar, fara formarea pungilor profunde dentogingivale si fara leziuni osoase confirmate radiologic.  Forme clinice – catarala, hipertrofica, ulceroasa  Forme de manifestare – ușoara, medie, grava  Forme de evoluție – acuta, cronica, agravata (exacerbata)  Grad de extindere – gingivita localizata, gingivita generalizata b. Parodontite – inflamația țesuturilor parodontului, caracterizata prin distructia progresiva a parodontului si a apofizelor alveolare.  Forme clinice – localizata, generalizata

c.

d. e.

 Forme de manifestare – ușoara, medie, grava Parodontoza – afecțiunea parodontului de origine distrofica  Forme clinice – generalizata  Forme de manifestare – ușoara, medie si grava  Forme de evoluție – cronica, remisiune Bolile idiopatice cu distructie progresiva a țesuturilor parodontului:  Sindromul Papillon-Lefevre, histocitoza X, acatalazie, neutropenia, gama-globulinemia, etc. Parodontoma – tumefacții si afecțiuni tumefiante  Epulis, fibromatoza, etc.

6. Metodele clinice de examinare ale afecțiunilor parodontului Inspecție, palpare, 7. Metodele paraclinice de examinare ale afecțiunilor parodontului Examen complementar – contribue la precizarea diagnosticului, posibilităţilor şi mijloacelor de tratament, include:  Metode funcţionale (stomatoscopia,capilaroscopia, reografia, polearografia);  Metode de investigaţie a ţesutului osos (R-grafia – panoramică ortopantomografia, radioviziografia etc.);  Ivestigaţii de laborator: o citologie – studierea elementelor celulare din conţinutul pungilor parodontale; o migrarea leucocitelor (proba Isinovschi) – determină gradul de apărare a ţesuturilor parodontale; o monocitograma – starea funcţională a mezenchimului. Ivestigaţii microbiologice:  examinarea cantitativă şi calitativă a conţinutului pungilor parodontale (microorganismelor);  examinarea fluidului gingival (prin metode citologice,histochimice, microbiologice, imunologice): Investigaţii biochimice şi imunologice:  Conţinutul vitaminei E în sânge;  Saturarea ţesuturilor parodontale cu acid ascorbinic (vit.C) – micşorează permiabilitatea vaselor sangiuine (capilarelor);  Testul intracutanat (după Kaveţchii modificat de S. Bazarova) – determină starea funcţională a ţesutului conjunctiv (în mucoasa buzei inferioare se întroduce 0,1 ml de 0,25% sol. tripan blu – rezultatul se citeşte imediat măsurând pata de colorant, în normă este-5-7 mm; Investigaţii morfologice: biopsie – ţesut gingival, studiat histologic. 8. Odontoparodontograma si importanta ei. Acest tip de investigare radiologica se efectuează cu ajutorul radiografiei panoramice prin proiec ție desfă șurata pe una si aceea și pelicula a celor 2 arcade dentare si a maxilarelor in ocluzie centrică, stare de postura a mandibulei sau la o deschidere maxima a gurii. Pe așa pelicula vom studia aceleași particularitati de structura a parodontului si țesutului osos, însa in acest caz apare posibilitatea de studiu in ansamblu, comparativ si concomitent a rapoartelor dintre arcadele dentare si elementele ATM. In acest caz, însa multe detalii, cum ar fi particularită țile de structura ale marginii osului alveolar, spa țiului dentoalveolar caracterul de trecere a canalelor radiculare nu se evidenteaza clar pe asemenea pelicule si deci uneori apare necesitatea de a executa un examen radiologic intraoral suplimentar in cadrul căruia aceste detalii ar putea fi relevate mai bine. 9. Schimbările radiologice caracteristice pentru parodontite Forma ușoara Datele radiologice ne vor prezenta o distructie a țesutului osos al septului interdentar pana la 1/3 (gradul 1), o lărgire a spa țiului periodontal, in zona cervicala Forma medie Radiografic – se evidenteaza destrucția țesutului osos de gradul II cu scăderea înăl țimii țesutului osos interdentar pana la ½ si se observa focare de osteoporoza. Forma grava Radiografic – se evidenteaza o distructie a țesutului osos al septului interdentar cu peste ½ din inaltime sau chiar in întregime, cu alungirea coroanei clinice a dinților, proces care, mărind brațul de pârghie extraaveolar, agravează condi țiile de suprasolicitare verticala si, mai ales, orizontala, care va accelera resorbția țesutului osos. 10. Diagnosticul diferențial ale afecțiunilor parodontului Diagnosticul diferențial al ocluziei traumatice primare si secundare:  Schimbări patologice sunt reversibile in cazul ocluziei traumatice primare. La înlăturarea cauzei ocluziei traumatice primare au loc procese reparative, cu restabilirea țesuturilor parodontale.  Pentru ocluzia traumatica primara este caracteristic localizarea in focar a modificărilor patologice in zona unui sau a mai multor dinti ce suporta o suprasolicitare funcționala (anomalii, înăl țarea ocluziei, edenta ții, deforma ții secundare ale arcadelor dentare, etc.).  La bolnavii suferinzi de parodontita cu ocluzie traumatica secundara, de regula, se observa absenta abaziei cuspizilor dentari, iar ocluzia traumatica primara este insotita de o abrazie avansata.  Mobilitatea patologica a dinților, prezenta pungilor parodontale si lărgirea spa țiului periodontal legate cu ocluzia traumatica primara se înregistrează exclusiv in zona dinților suprasolicita ți func țional, iar in cadrul parodontitei cu ocluzie traumatica secundara – pe întreaga arcada dentara.  Radiografic in cadrul ocluziei traumatice primare se observa resorb ția țesutului osos in zona din ților suprasolicita ți având un caracter de sistem in cadrul parodontitelor. 11. Noțiune de forța de rezerva ale parodontului Bazându-se pe principiul biologic de structura bilaterala a organismului uman, când un organ pereche poate îndeplini func ția organului pierdut, se poate de presupus ca si in caz de lipsa a unui dinte func ția lui o ia asupra dintelui vecin.

Aceste schimbări de funcție duc la mobilizarea forțelor adăugătoare. Însuși parodontul se adopta la forțele permanent schimbătoare declan șează for țele de rezerva. Aceasta particularitate depinde de starea parodontului, de raportul dintre partea coronara si cea radiculara a dintelui, de suprafata radiculara, de vârsta. Prin urmare, reieșind din gradul de intensitate a for ței musculare, for ței de rezistenta a parodontului si for ței de mastica ție, putem conchide ca in condițiile fiziologice normale se utilizează 50% din for ța totala a parodontului, pe când celelalte parte se găse ște in rezerva. Forțele de rezerva ale parodontului pot fi antrenate prin folosirea alimentelor dure. 12. Noțiune de ocluzie traumatica primara. Exemple. Ocluzia traumatica primara – se caracterizează prin suprasolicitarea din ților cu un parodont sănătos, depinde de intensitatea si durata for ței in cadrul parfunctiei musculare, anomaliile dentomaxilare, edentatiile par țiale sau tratamentul protetic incorect. Exemplu:

    

Obturatii si lucrări protetice incorect concepute si efectuate cu ridicarea dimensiunii verticale de ocluzie Realizarea unor contacte ocluzale de tip nefunc țional Anomalii dentomaxilare Parafuncti musculare Obiceiuri vicioase

13. Noțiune de ocluzie traumatica secundara. Exemple Suprasolicitarea dinților se datorează schimbărilor patologice din țesuturile parodontiului, din care cauza for țele ocluzale normale devin anormale si conduc la traumatizata parodontului. Fenomenele patologice date determina repozi ționarea din ților, pierderea contactelor interdentare, dereglarea integrită ții arcadelor dentare. Aceste schimbări morfologice conduc la receptionarea for țelor ocluzale izolat de către dinti, arcadele dentare nu mai prezintă un sistem unic, apar contacte ocluzale premature, care la rândul lor determina suprasolicitarea parodontului din ților restanti. Toate aceste modificări generează dezechilibru morfofunctional. Prin urmare, din ții sunt suprasolicita ți func țional nu din cauza cre șterii for ței funcționale, dar din cauza slăbirii parodontului datorita proceselor patologice. Iată de ce for ța func ționala normala devine anormala si duce la traumatizarea parodontului. Aceste 2 fenomene duc la repozi ționarea din ților restan ți cu pierderea contactelor interdentare, iar arcada dentara isi pierde integritatea. Din acest moment dinții recep ționează for țele ocluzale izolat, iar arcadele dentare încetează de a mai ac ționa ca un sistem unic. 14. Noțiune de ocluzie traumatica terțiara. Exemple. Ocluzia traumatica mixtă – se caracterizează prin suprasolicitarea din ților cu un parodont alterat. 15. Complicațiile dento-ocluzale in cazurile afecțiunilor parodontului. Complicațiile:  Migrări entare  Treme diasteme  Ocluzia traumatica