Endocardita Infectioasa

ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ

Definiţie  Endocardita

infecţioasă = prezenţa şi

dezvoltarea de microorganisme (bacterii, fungi, chlamidii, rickettsii) la nivelul endocardului.  Endarterită infecţioasă  Endocardită trombotică nebacteriană

Definiţie  Leziunea caracteristică: vegetaţia (masă de dimensiuni variabile, formată din trombocite, fibrină, microorganisme şi celule inflamatorii)

Istoric descrieri: secolele XVII – XVIII  evoluţia tabloului clinic  dezvoltarea antibioterapiei  modificarea caracterelor pacienţilor  primele

Clasificare EI acută

- toxicitate↑ - evoluţie: zile -

Clasificarea tradiţională: săptămâni EI acută distrugeri valvulare + metastaze EI subacută infecţioase - cauză Clasificare după natura aparatului valvular: frecventă: Staphylococcus aureus EI pe valvă nativă EI subacută - toxicitate EI pe proteză valvulară moderată - evoluţie: EI precoce (primele săptămâni 2 luni -postop.) luni rar EI tardivă Etiologie metastaze infecţioase - cauza: Clasificarea actuală Sediul anatomic al infecţiei

viridans, enterococci Factori destreptococci risc patogenici staphylococci

Etiopatogenie  Leziunile

 Agenţii  Factori

preexistente ale endocardului

infecţioşi

de risc: manevrele care permit intrarea agenţilor infecţioşi

Etiopatogenie Leziunile preexistente ale endocardului • Valvulopatii reumatismale • Proteze valvulare, şunturi sau conducte sistemico - pulmonare • Cardiopatii congenitale (! DSA; defecte corectate) • CMHO • PVM (+ RM) • EI în antecedente • indivizii cu abuz de droguri iv.

Etiopatogenie Agenţii infecţioşi • Streptococi (viridans, enterococi, viridans) • Stafilococi (aureus, epidermidis) • Bacili gram negativi • Fungi (candida, aspergilus)

Etiopatogenie Factori de risc manevrele care permit intrarea agenţilor infecţioşi = poarta de intrare: • manevre stomatologice • amigdalectomia, adenoidectomia • intervenţii chirurgicale pe căile respiratorii (bronhoscopia) • intervenţii chirurgicale pe tractul digestiv • chirurgia veziculei biliare • intervenţii chirurgicale pe tractul urinar • incizie şi drenaj la nivelul unui ţesut infectat • naştere normală complicată cu infecţie, histerectomie transvaginală

Fiziopatologie 

EBNT 2 mecanisme majore: - injuria endotelială - status de hipercoagulare

Fiziopatologie fixarea şi multiplicarea microorganismelor:







EI subacută – colonizarea unor vegetaţii EBNT EI acutăConversia NBTE → EI

- infecţie localizată sau traumatism → microorganismele infecţioase în circulaţie - microorganismele - capabile să persiste şi să se înmulţescă la nivelul endoteliului - rezistenţă la mecanismele de apărare ale gazdei

Fiziopatologie 

Evoluţia leziunilor: • efecte distructive locale (intracardiace) • embolizare de material infectat (infarcte, embolii septice) • reacţii autoimune tip III • cicatrizări, deformări

Morfopatologie  Localizarea • • • •

vegetaţiilor

frecvenţa  - presiuni abuz de droguri iv. – inima dreaptă “leziuni de jet” faţa atrială valve AV; faţa ventriculară valve sigmoide

Morfopatologie  Morfologia

vegetaţiilor:

• variată • vegetaţii fungice • abcese

Morfopatologie

Morfopatologie

Morfopatologie

Bioproteză înlăturată din poziţie aortică în EI cu enterococ

Tablou clinic Debut: EI subacută – insidios EI acută – brutal

Poarta de intrare ?

Tablou clinic a. semne ale infecţiei sistemice

b. semne date de modificări cardiovasculare c. semne ale reacţiei imune a organismului la infecţie.

Tablou clinic

Tablou clinic

Tablou clinic

Tablou clinic

Examene paraclinice A.

Probe biologice a. Teste de laborator nespecifice (anemie, leucocitoză, trombocitopenie, trombofilie, VSH, complexe imune circulante, FR, prot C) ; funcţie renală, funcţie hepatică, hematurie b. Hemocultura

Examene paraclinice B. ECG

C. Examen radiologic D. Examen ecocardiografic

E. Cateterism cardiac şi cineangiografie F. Explorări izotopice

Examen ecocardiografic

Examen ecocardiografic

Diagnostic pozitiv Orice valvular sau cardiac congenital care prezintă febră de cauză necunoscută cu durată mai mare de 7 zile trebuie serios suspectat de EI.

Diagnostic pozitiv

Diagnostic pozitiv I. Diagnostic pozitiv definitiv EI: 2 criterii majore, sau 1 criteriu major + 3 minore, sau 5 criterii minore

Diagnostic pozitiv II. Diagnostic posibil EI

Diagnostic pozitiv III. Excludere diagnostic EI

Diagnostic diferenţial Diagnosticul diferenţial în EI acută stări septicemice fără afectare endocardică;  pneumonie;  meningită;  abces cerebral;  accident vascular cerebral  malarie;  pericardită acută; coagulare intravasculară diseminată.

Diagnosticul diferenţial în EI subacută toţi pacienţii cu sindrom febril de origine necunoscută  reumatismul articular acut;  osteomielită;  tuberculoză;  meningită;  infecţii intraabdominale;  salmoneloză;  bruceloză;  glomerulonefrită;  infarct miocardic acut;  accident vascular cerebral;  mixom atrial;  boli ale ţesutului conjunctiv;  vasculite;  insuficienţă cardiacă;  pericardită.

Forme clinice 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7.

pacienţii cu boli valvulare reumatismale populaţia cu abuz de droguri intravenos pacienţii cu proteze valvulare vârstnici (afectare degenerativă a valvelor cardiace) EI în obstetrică şi ginecologie EI nosocomială EI la copii

Evoluţie. Complicaţii. Prognostic. EI netratată EI tratată corect EI recurentă: - recădere - reinfecţie

Evoluţie. Complicaţii. Prognostic. Complicaţii: 1. 2. 3.

4.

Insuficienţa cardiacă Embolia arterială Manifestări neurologice Anevrism micotic

Evoluţie. Complicaţii. Prognostic. Factori de pronostic nefavorabil: - insuficienţa cardiacă, - insuficienţa renală, - EI cu hemoculturi negative, - EI cu bacili gram-negativi, - EI fungică, - EI pe proteză valvulară, - dezvoltarea unui abces (miocardic, inel valvular).

Evoluţie. Complicaţii. Prognostic. Factori de pronostic favorabil: - vârsta tânără, - diagnostic şi tratament precoce, - EI cu streptococ sensibil la penicilină - EI cu stafilococ aureus, pe valvă tricuspidă, , la indivizi tineri cu abuz de droguri intravenos.

Tratament Obiective: 1. Eradicarea infecţiei microbiene 2. Tratamentul complicaţiilor

Tratament Mijloace: I. Terapia antibiotică II. Tratamentul chirurgical III. Terapia anticoagulantă IV. Tratamentul complicaţiilor

Tratament I. Terapia antibiotică Pricipii: Ce antibiotic şi în ce doză? Pe ce cale? Durată? Frecvenţa administrării? Când se începe? Criterii pentru iniţierea antibioterapiei. Strategie: - terapie empirică - terapie specifică

Tratament Terapia antibiotică empirică EI pe valvă nativă: Vancomicină 15mg/kg iv. la 12 ore

+

Gentamicina. 1,5mg./kg: iv. la 8 ore

EI pe proteză valvulară: Vancomicină + 15 mg iv. la 12 ore

Rifampicină + 300-450 mg o la 8 ore

Gentamicina 1,5mg./kg. iv. la 8 ore

Tratament Terapia antibiotică specifică

Tratament II. Tratamentul chirurgical Indicaţii la pacienţii cu valve native: insuficienţa aortică sau mitrală acută asociate cu insuficienţă cardiacă; insuficienţa aortică acută asociată cu tahicardie şi închidere prematură a valvei mitrale; endocardită fungică; existenţa dovezilor de abces aortic, anevrism fals sau adevărat de aortă sau sinus aortic; dovezi de disfuncţie valvulară terapie şi persistenţa infecţiei după 7-10 zile de tratament antibiotic corespunzător (persistenţa febrei, leucocitozei, bacteriemiei), fără alte cauze noncardiace pentru infecţie; embolii recurente după terapia antiinfecţioasă corespunzătoare infecţie cu bacterii gram negative sau cu răspuns slab la tratamentul antibiotic, la persoane cu disfuncţie valvulară; vegetaţii mari, mobile, de peste 10 mm; febră şi leucocitoză persitente, cu hemoculturi negative; infecţie precoce a valvei mitrale, cu şanse de corectare;

Tratament II. Tratamentul chirurgical Indicaţii la pacienţii protezaţi valvular: endocardită recentă a valvei protezate (până la 2 luni de la intervenţie); insuficienţă cardiacă şi disfuncţie a valvei protezate; endocardită fungică; EI cu stafilococ auriu, fără răspuns la tratamentul antibiotic; infecţie cu bacterii gram negative sau cu răspuns slab la tratamentul antibiotic; persistenţa bacteriemiei după 7-10 zile de tratament antibiotic, fără alte cauze noncardiace pentru infecţie; embolii periferice recurente apărute în ciuda tratamentuli administrat; vegetaţii pe/în apropierea protezei valvulare, indiferent de mărimea lor;

Tratament III. Terapia anticoagulantă

Tratament IV. Tratamentul complicaţiilor

Profilaxie A.

Profilaxie primară

B.

Profilaxie secundară

Profilaxie 

Indicaţii (pacienţi cu risc crescut)



Manevre cu risc crescut

PROCEDURES FOR WHICH PROPHYLAXIS AGAINST ENDOCARDITIS ISCONSIDERED PROPHYLAXIS RECOMMENDED Dental procedures known to induce gingival or mucosal bleeding, including professional cleaning and scaling Tonsillectomy or adenoidectomy Surgery involving gastrointestinal or upper respiratory mucosa Bronchoscopy with rigid bronchoscope Sclerotherapy for esophageal varices Esophageal dilation Gallbladder surgery Cytoscopy, urethral dilation Uretheral catheterization if urinary infection is present Urinary tract surgery, including prostate surgery Incision and drainage of infected tissue Vaginal hysterectomy Vaginal delivery complicated by infection

PROPHYLAXIS NOT RECOMMENDED Dental procedures not likely to cause bleeding, such as adjustment of orthodontic appliances and simple fillings above the gum line Intraoral injection or local anesthetic Shedding of primary teeth Tympanostomy tube insertion Endotracheal tube insertion Bronchoscopy with flexible bronchoscope, with or without biopsy Cardiac catherization Gastrointestinal endoscopy, with or without biopsy Cesarean section In the absence of infection: Urethral catheterization, dilation and curettage, uncomplicated vaginal delivery, therapeutic abortion, insertion or removal of intrauterine device, sterilization procedures, laparoscopy

REGIMENS FOR PROPHYLAXIS AGAINST ENDOCARDITIS FOR USE WITH DENTAL, ORAL, AND UPPER RESPIRATORY TRACT PROCEDURES (1998) SETTING Standard regimen†

REGIMEN Amoxicillin, 3.0 gm orally 1 hour before procedure; then 1.5 gm 6 hours after initial dose

Regimen for amoxicillin/ penicillin- allergic patients

Erythromycinethylsuccinate, 800 mg, or erythromycin stearate, 1.0 gm, orally 2 hours before procedure then half the dose 6 hours after initial dose OR Clindamycin, 300 mg orally 1 hour before procedure and 150 mg 6 hours after initial dose Ampicillin, 2.0 gm IM or IV 30 minutes before procedure; then either ampicillin, 1.0 g IM or IV, or amoxicillin, 1.5 gm orally, 6 hours after initial dose Clindamycin, 300 mg IV 30 minutes before procedure then 150 mg 6 hours after initial dose

Regimen for patients unable to take oral medications Regimens for ampicillin/ amoxicillin/penicillin-allergic patients unable to take oral medications Regimen for patients considered at highest risk and not candidates for standard regimen Regimen for ampicillin/ amoxicillin/penicillin-allergic patients considered at highest risk

Use standard regimen for genitourinary and gastrointestinal procedures Use regimen for allergic patients undergoing genitourinary and gastrointestinal procedures

REGIMENS FOR PROPHYLAXIS AGAINST ENDOCARDITIS FOR USE WITH DENTAL, ORAL, AND UPPER RESPIRATORY TRACT PROCEDURES (2004) SETTING Standard regimen†

REGIMEN Amoxicillin, 2.0 gm orally 1 hour before procedure; (children50mg/kg)

Regimen for amoxicillin/ penicillin- allergic patients

Clindamycin 600 mg (children 20 mg/kg) or Azithromycin or Claritromycin 500 mg (children 15 mg/k) 1 hour before procedure

Regimen for patients unable to take oral medications

Amoxicillin or Ampicillin, 2.0 gm IV 30 minutes befor procedure; children 50mg/kg

PROPHYLAXIS AGAINST ENDOCARDITIS: REGIMENS FOR USE WITH GENITOURINARY/GASTROINTESTINAL PROCEDURES (1998)

SETTING Standard regimen

REGIMEN Ampicillin, 2.0 gm IV plus gentamicin, 1.5 mg/kg (not to exceed 80 mg) IV or IM 30 minutes before procedure; followed by amoxicillin, 1.5 gm orally 6 hours after initial dose Alternatively, the parenteral regimen may be repeated once 8 hours after initial dose

Regimen for ampicillin/ amoxicillin/ penicillin-allergic patients

Vancomycin, 1.0 gm IV infused over 1 hour plus gentamincin, 1.5 mg/kg (not to exceed 80mg) IV or IM 1 hour before procedure; May be repeated once 8 hours after initial dose

Alternative regimen for low-risk patient/low-risk procedure

Amoxicillin, 3.0 gm orally 1 hour before procedure; then 1.5 gm 6 hours after initial dose

PROPHYLAXIS AGAINST ENDOCARDITIS: REGIMENS FOR USE WITH GENITOURINARY/GASTROINTESTINAL PROCEDURES (2004) SETTING Standard regim high risk group

REGIMEN Amoxicillin or Ampicillin, 2.0 gm IV plus gentamicin, 1.5 mg/kg (not to exceed 80 mg) IV or IM with 30 minutes – 1 hour before procedure; followed by amoxicillin or ampicillin, 1 gm orally 6 hours after initial dose

Standard regim Moderate risk group

Amoxicillin or Ampicillin, 2.0 gm IV with 30 minutes – 1 hour before procedure or Amoxicillin 2g p. o. 1 hour before procedure (children 50 mg/kg);

Regimen for ampicillin/ amoxicillin/ penicillin-allergic patients/ high risk group

Vancomycin, 1.0 gm IV infused over 1-2 hour plus gentamincin, 1.5 mg/kg (not to exceed 80mg) IV or IM 1 hour before procedure;

Regimen for ampicillin/ amoxicillin/ penicillin-allergic patient/ low-risk group

Vancomycin, 1.0 gm IV infused over 1-2 hour (children 20mg/kg)

VĂ MULŢUMESC