Ficha Clinica En Blanco

FICHA CLINICA PODOLOGICA

FICHA

Nro____

Nombre completo: _______________________________________________________________________________Sexo:________ Dirección : ____________________________________________________________________________________________ Teléfono : __________________________F.Nacimiento:____________________________ Edad:_____________________ Ocupación :____________________________________________________________________________________________ Centro de derivación:__________________________________________________________________________________________ Enfermedad que padece: Medicamentos

XD HTA Artritis Artrosis Osteopr Otros:__________________________________ :___________________________________________________________________________________________

SIMBOLOGIA

Peso

: _______kilos

Estatura

:_______mt

N° calzado :________

EXAMEN DEL PIE PULSO PEDIO (+) (-)

Derecho

Izquierdo

PULSO TIBIAL (+) (-)

Der

Izq

TEMPERATURA

Fría

Norm

Caliente

PROBL CIRCULATORIOS

Si

No PIEL

Seca

Normal

Humeda

INDICACIONES: ______________________________ ______________________________ ASEPSIA ______________________________ FOMENTACIÓN Calzado adecuado Inadecuado Muy inadecuado __________________ LIMPIEZA DE SURCOS _____________________________________________ ___________________________ ONICOTOMIA _____________________________________________ _____________________ DESPICULIZACIÓN _____________________________________________ ___________________________ _____________________________________________ RESECADO _____________________ _____________________________________________ HELOTOMIA ________________________ DESBASTADO _________________________________________________ ________________________ ___________________________________________ PULIDO ________________________ ___________________________________________ ASEPSIA FINAL ________________________ OTROS: ___________________________________________ ________________________ _________________________________ ___________________________________________ ________________________ _________________________________ ___________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ FECHA :____/____/________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ___________________________ TRATANTE: __________________________________________ __________________________________________ _________________________________ __________________________________________ __________________________________________ OBSERVACIONES:

TRATAMIENTO: