Fisiologia Materna

FISIOLOGIA MATERNA

Adaptaciones anatómicas, fisiológicas y bioquímicas

Poco después de la fecundación continuando durante toda la gestación

Respuesta a estímulos del feto y placenta

útero Casi solido, 70 gr y una cavidad de 10 ml o menos paredes delgadas con capacidad para feto, placenta y liquido amniótico, Vol. Promedio 5L, 1100 gr Elongación e hipertrofia de células musculares, acumulación de tejido fibroso incrementándose el tejido elástico=red que da fuerza a la pared uterina El crecimiento no se da como respuesta mecánica por los productos de la concepción, también se presenta en embarazos ectópicos

El cuerpo y fondo adoptan forma globosa hacia la semana 12

A final de las 12 semanas rebasa la pelvis

Hace contacto con pared abdominal anterior Desplaza intestinos a los lados y arriba, al final llega casi al hígado

después de 12 semanas el aumento se da por la presión de los productos.

Flujo sanguíneo uteroplacentario De las arterias uterinas y ováricas

flujo aumenta en forma progresiva 450 a 650 ml/min cerca del termino, ocurre por vasodilatación diámetro de A. uterina se duplica a las 20 semanas y la velocidad media 8 veces

Por estimulación estrogenica

Cuello uterino Un mes después de la concepción: ablandamiento y cianosis por aumento de vascularidad y edema junto con hiperplasia e hipertrofia de glándulas cervicales

el principal componente es tejido conjuntivo

Células mucosas muy actvas: secretan moco rico en Ig y citocinas, pegajoso que obstruye conducto endocervical poco después de la concepción

ovarios Ovulación cesa y se suspende maduración de nuevos folículos.

cuerpo amarillo , funciona al máximo en las primeras 6-7 semanas de embarazo as venas ováricas tienen un enorme calibre, el diámetro aumenta durante el embarazo de 0.9 cm a 2.6 cm

Luteoma del embarazo 1963 Strenberg: tumor ovarico solido desarrollado durante el embarazo compuesto por grandes celulas acidofilas luteinizadas que daban una reaccion de luteinizacion exagerada del ovario normal

Desde microscópicos hasta mas de 20 cm de diametro Ecografia: tumoracion solida uni o bilateral con rasgos quisticos

Casi nunca se diferencia de otras neoplasias ovaricas solidas Remiten después del parto, pueden reaparecer

Trompas de Falopio La musculatura experimenta poca hipertrofia en el embarazo Epitelio y mucosa se aplanan poco

Epitelio y mucosa se aplanan poco

Vagina y perineo ↑ vascularidad causando color violeta a la vagina caracteristico del signo de Chadwick. • Hay hipremia en piel y musculos de perineo y la vulva

Paredes sufren cambios, se preparan para distension para el trabajo de parto

Pared abdominal En etapa intermedia del embarazo aparecen estrias rojizas

Multiparas: lineas plateadas y brillantes (estrias anteriores)

Los M. de pared abdominal no soportan la tension y se separan de la linea media: diastasis de rectos

Hiperpigmentacion 90% de las mujeres, mas acentuada en pieles oscuras,

se pigmenta la linea alba: linea morena A veces aparecen parches de tamaño variable en cara y cuello: cloasma o melasma del embarazo Estrogeno y progesterona estimulan a Antoconceptivos orales pueden causar melanocitos pigmentacion similar MSH ↑ desde el final del segundo mes de embarazo hasta el termino

Mamas En las primeras semanas sensibilidad y parestesias

Después del segundo mes aumentan de tamaño con venas delicadas visibles, pezones mas eréctiles, pigmentados y grandes Areolas grandes y pigmentadas y en estas se visualizan elevaciones pequeñas: glándulas de Montgomery tamaño mamario previo al embarazo no guarda relación con el vol. De leche producida

Cambios metabolicos En respuesta al ↑ de las demandas del feto y placenta en rápido crecimiento Al final del tercer trimestre el índice metabólico basal ↑ 10 a 20% 10 % adicional en embarazos gemelares

Aumento de peso atribuible al útero y su contenido, mamas, ↑ de vol. De sangre y LEC

Una fracción mas pequeña por alteraciones metabólicas que producen ↑ del agua celular y deposito de grasa y proteínas nuevas: reservas maternas El ↑ de peso promedio es 12.5 kg

Metabolismo del agua Mediado por un descenso en la osmolalidad plasmática cercano a 10 mosm/kg inducido por reajuste de umbrales osmóticos para sed y secreción de vasopresina.

Al termino del embarazo el contenido de agua del feto, placenta y liquido amniótico 3.5 L aprox.

3 L mas por ↑ de vol. Sanguíneo y el tamaño de utero y mamas

La cantidad minima de agua acumulada es 6.5L

• La mayoria presenta edema blando en tobillos y piernas al final del dia (puede ascender a 1 L)por aumento de la presion venosa por debajo del nivel del utero en consecuencia de oclusion parcail de la vena cava • El agua corporal materma y no la grasa contribuyen mas al peso del RN

METABOLISMO PROTEÍNICO • Al termino del embarazo: – El feto y placenta juntos – 4kg – 500 gr de proteína – 500gr – útero (contráctil), mamas, sangre materna (hemoglobina) – Placenta: • Regula concentración de aminoácidos en compartimento fetal • Participa en síntesis de proteínas • Oxidación y transaminación de aa no escenciales

METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS • Embarazadas presentan:  Hipoglucemia en ayunas  Hiperglucemia posprandial e hiperinsulinemia: Existe resistencia periférica a la insulina cuya finalidad probable es asegurar suministro posprandial de glucosa al feto 45-70% menor sensibilidad, tal vez mediado por estrógenos y progesterona

 Lactógeno placentario Semejante a hormona de crecimiento Lipolisis = ácidos grasos libres Inanición acelerada

METABOLISMO DE LIPIDOS • Lípidos, lipoproteínas y apolipoproteinas aumentan considerablemente • Su almacenamiento es más central que periférico • Está disponible para transferencia placentaria durante el último trimestre y protege de la inanición prolongada. • Hiperlipidemia en el embarazo: – LDL (136 ± 33mg/dl) – HDL (81 ± 17 mg/dl) – Trigliceridos (245 ± 73 mg/dl)

LEPTINA • Regula la grasa corporal y gasto energético. • En el embarazo aumenta hasta 2 o 4 veces, en 2do trimestre • Placenta produce una gran cantidad de leptina– ayuda a regular el crecimiento fetal – macrosomia y restricción del crecimiento GRELINA • En tejido adiposo y placenta • Regula la secreción de hormona de crecimiento • Alcanza su nivel máximo a mitad del embarazo

METABOLISMO DE ELECTROLITOS Y MINERALES • SODIO Y POTASIO – Se retienen 1000 meq Na y 300 meq K – Aumenta la filtración glomerular y también la resorción tubular – Aún con el aumento sus concentraciones séricas disminuyen poco por la expansión del volumen plasmático

• CALCIO – Niveles séricos totales disminuyen-- albumina y cantidad unida a proteína – Calcio ionizado se mantiene sin cambios – Esqueleto fetal acumula 30g al termino, 80% se deposita en último trimestre – Existe una duplicación de absorción intestinal materna por la 1,25 dihidroxivitamina D

CAMBIOS HEMATOLÓGICOS • Hipervolemia después de las 32-34 semanas del 40 al 45% por arriba del volumen sanguíneo de la no embarazada. • La expansión de volumen se debe al aumento de plasma y los eritrocitos (450 ml) • Hay hiperplasia eritroide en médula ósea y recuento de reticulocitos se eleva un poco • Aumento de eritropoyetina – nivel máximo tercer 3

• Hemoglobina (11-12.5 g/dl) y hematocrito disminuyen

METABOLISMO DEL HIERRO • 1 000mg de hierro son indispensables para el embarazo normal – 300mg – feto y placenta – 200mg – excreciones, principalmente tubo digestivo – 500mg- para aumento eritrocitos

• En el 2do trimestre aumentan los requerimientos de Hierro– 6-7mg/dia • Es necesario hierro complementario para cubrir las necesidades • La placenta transfiere hierro aunque la madre tenga anemia ferropénica intensa

FUNCIONES INMUNITARIAS • Supresión de células Th1 y T citotóxicas--disminuye secreción IL-2, interferón ƴ y TNF-β • Th2– IL-4, IL-6, IL-13.

• LEUCOCITOS– Se deprimen sus funciones en el 2do trimestre – Valores en embarazo 5 000 y 12 000/µl – Comienzo del parto y puerperio– 14 000- 16000 /µl

COAGULACIÓN Y FIRBINÓLISIS • Aumenta tanto la coagulación (excepto Factor XI y XIII), como la fibrinólisis para mantener la hemostasia.

APARATO CARDIOVASCULAR El corazón se desplaza a la izquierda y arriba, girando en su eje longitudinal.

Existe un grado de derrame pericárdico benigno

Sonidos cardiacos se alteran:

1- Separación exagerada del primer ruido cardiaco con aumento de intensidad 2- Tercer ruido cardiaco intenso y fácil de escuchar

APARATO DIGESTIVO • Estómago e intestino se desplazan por el útero. • Durante el trabajo de parto el tiempo del vaciamiento gástrico se prolonga – Peligro de regurgitación y aspiración. • Encías hiperemicas y blandas . • Hemorroides por estreñimiento y por la alta presión de las venas. • HIGADO: Se aumenta el flujo sanguíneo y el diámetro de la vena porta – La actividad de la fosfatasa alcalina se duplica . • VESICULA BILIAR: Se reduce su contractilidad = más volumen residual.

SISTEMA ENDOCRINO HIPÓFISIS • HORMONA DE CRECIMIENTO: - A las 8 semanas se produce en placenta - Nivel máximo en semanas 14-15 - Influye en crecimiento fetal

• PROLACTINA: - Disminuye después de parto - Su función es asegurar la lactancia

GLANDULA TIROIDES - Aumenta produccion de hormona tiroidea 40-100% - Hiperplasia glandular - Aumenta la globulina de unión a tiroxina (sem 20) - La tiroxina sérica total (T4), pico en 6-9 semanas y meseta en la 18 - T3 total aumenta en la semana 18 - hCG estimula glándula

GLANDULAS PARATIROIDEAS - La hormona paratiroidea da resorción ósea, absorción intestinal de calcio y reabsorción renal, disminuye en primer trimestre y va aumentando - Calcitonina - Vitamina D

OTROS SISTEMAS SISTEMA MUSCULOESQUELETICO - Hay lordosis progresiva. - Articulaciones sacroiliacas, sacrococcigea y púbica son más móviles.

OJO - Menos presión intraocular - Menos sensibilidad corneal - Husos de Krukenberg

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL - Problemas de atención, concentración, memoria y sueño.