Fobia Social

22-24 de junio Quito, Ecuador

Fobia Social Bases biológicas y una breve aproximación a las opciones de tratamiento

César M ell a Médico Psiquiatra

República Dominicana

Ex-Presidente

Colegio Médico Dominicano (CMD) Sociedad Dominicana de Psiquiatría (SDP)

Profesor

Ética Médica Psiquiatría UNIBE-UASD

Presidente electo

Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL) 2006-2008

Un po co de hist oria

(1)

El término aparece al inicio del Siglo XX (Janet 1903) al describir personas con ansiedad ante la actuación. La F. S. no fue incluída en las dos primeras versiones de las nomenclaturas DSM (APA 1952 y 1968). En 1980 (DSM III) se le otorga categoría diagnóstica gracias a los aportes de Marks y Gelder. 1966. Stein y Holander. 2004.

Un p oco d e hist oria

(2)

DSM-III-R (1987) Fobia Social

Angustia

Eje II

Miedo excesivo a la observación y al escrutinio cuando se está frente al público. Ejemplo: c) Hablar d) Comer e) Escribir

El que se expone, entonces presenta/ a) Palpitaciones cardíacas b) Temblor c) Rubefacción y d) Sudoración

Cuando se evitaban múltiples situaciones sociales, entonces el diagnóstico era:

A este nivel de la evolución histórica del trastorno se exigía que el afectado (a) reconociera sus temores como irracionales y exagerados

Trastorno de personalidad por evitación + sentido de inferioridad ++ edad de inicio Chavira y Stein. 2004. Esquema libre (C. Mella 2005)

Un poco d e histor ia

(3 )

CI-X (1992) En relación a la Fobia Social: Ansiedad y angustia se utilizan como sinónimos (Anxiety). La F. S. (F40.1) incluye antropofobia y neurosis social. Atribuye igual frecuencia de incidencia y prevalencia a hombres y mujeres. Incluye el temor a vomitar en público. OMS-1987-1992

Un poco d e histor ia

(4 )

Críticas al DSM-III-R ¿Qué es la mayoría? ¿Qué es lo cualitativo y que es lo cuantitativo? ¿A qué y por qué se le tiene miedo? Necesidad de profundizar en el diagnóstico diferencial entre Fobia Social Generalizada * y Trastorno de *Es cuando los Pánico porse Evitación. temores

presentan en la mayoría de las situaciones sociales

Herbert y Col. 1992 Holt y Col. 1992 Turner y Col. 1992

Un p oco de h isto ria

(5a)

DSM-IV-TR A. Miedo acusado y persistente frente a una o más situaciones sociales o actuaciones públicas, que comporten la exposición a personas desconocidas o la posible evaluación de otros. La persona teme actuar de un modo que resulte humillante o embarazoso. B. Exposición a situaciones sociales temidas provoca casi siempre ansiedad, que puede adoptar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. C. La persona reconoce que el temor es excesivo e irracional. American Psychiatricsociales Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, D. Las situaciones o actuaciones en Text Revision. Washington, DC. APA, 2000. Pag. 456. público temidas se evitan o se afrontan con

Un poco d e his toria

(5b )

DSM-IV-TR (Continuación) A. La evitación, la anticipación ansiosa o el malestar que surgen en las situaciones sociales o en las actuaciones en público temidas interfieren acusadamente con la rutina habitual de la persona, con sus relaciones laborales o con sus relaciones sociales o de otro tipo, o bien producen un malestar notable a causa de la fobia. B. Entre las personas menores de 18 años, la duración debe prolongarse como mínimo 6 meses. C. El miedo o la evitación no obedecen a los efectos fisiológicos directos de una sustancia. D. Si hay alguna enfermedad médica u otro trastorno mental, el miedo descrito en el criterio Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales (considerar también el diagnóstico Atrastorno no de guarda con él, es decir, no se debe adicional de la personalidadrelación por evitación). a la tartamudez, a los temblores de la

I

La Etiopat ogeni a de la Fobia Social

se ignora...

Estu dios g em elares 30-40% de las parejas gemelares con F. S. es genéticamente determinado. Tamaño de la muestra: 2,163 parejas gemelares femeninas estudiadas por entrevista directa.

Kendler y Col. 1992

Neu ro im ag en

(1)

“La F. S. puede correlacionarse con una alteración dopaminérgica”. Muestra: 11 pacientes con FS y un grupo control de idéntica edad y sexo. Se les estudi[o la recaptación de dopamina en el corpus estriado. Los pacientes con F.S. mostraron densidad ↓ en los puntos de recaptación de la D2 respecto al grupo control. Tiihonen y cel. 1997.

Neu ro im ag en

(2)

Tomografías con emisión de positrones (TEP) en pacientes con F.S. y el ogigeo-15 como marcador. Exponiendo al paciente a escenas autobiográficas inductoras de F.S.,  se observó que se produce un ↑ del flujo sanguíneo en: Región antero-superior corteza cingulada Corteza frontal media Corteza parietal Nutt y col. 1998.

Neu ro im ag en

(3)

Los marcadores de N-acetilaspartato (NAA), creatinina, colina y midinosital mostraron: cocientes

de Co y Cre y

de NAA en la sustancia gris del cerebro.

Nutt y col. 1998.

Neu ro im ag en

(4)

Método: Espectrocopía de resonancia magnética

Muestra: 19 pacientes con F.S. y controles Nota: Cuando se replicó el estudio 8 semanas después, los cocientes de los pacientes con F.S. en tratamientos con clonazepan, no se habían modificado. Nutt y col. 1998.

Neuroimagen

(5)

Se han descrito diferencias significativas en los diferentes abordajes de estudios de neuroimagen en pacientes con Fobia Social y sus grupos controles.

Neuroimagen

(6)

Pero... Las diferencias en la naturaleza de los estudios, la falta de replicación y el costo, no nos permiten conclusiones definitivas.

"Aumento del flujo cerebral regional (rCBF) en la región amígdalahipocampo izquierda en fóbicos sociales hablando solos en un cuarto, comparado con el flujo al hablar en público."

Código de colores mostrando la absorción de glucosa rCMRglc en dos PET 1 y 2 en un grupo de sujetos. En algunos lugares, como el giro cingulado anterior (flecha) el grupo de baja ansiedad muestra disminución del metabolismo en la segunda sesión, mientras que el grupo de alta ansiedad no muestra disminución. Aríiculo: Cerebral Glucose Utilization Is Reduced in Second Test Session June M Stapleton, Michael J Morgan, Xiang Liu, Babington C K Yung, Robert L Phillips, Dean F Wong, Elias K Shaya, Robert F Dannals and Edythe D London.

Estudios de p rovoc ac ió n quím ica Apuntan hacia: La adrenalina no produce por si misma síntomas de F.S. Papp y Col. 1988.

El lactato por si solo no induce crisis de angustia en pacientes con F.S. Liebowitz y Col. 1985.

La cafeína provoca crisis de angustia en el 25% de los pacientes con F.S. Tancer y Col. 1995.

Est ud ios co n P entagastri na Los pacientes con Fobia Social entran además, en crisis de angustia, al administrarles pentagastrina.

Vanvliet y Col, 1997 McCann y Col, 1997

Estu dio s co n D ióxido de Carbo no (CO 2 )

El 35 % de los pacientes con F.S. entraron en crisis de angustia al inhalar Co2 respecto a sus controles. Goorman y Col. 1990. Cardinala y Col. 1997.

Re sumen de e ste abo rdaj e bioló gico Los pacientes con F.S. han sido estimulados con diferentes químicos logrando aumentar la ansiedad y/o angustia. No obstante: La F.S. como tal no ha sido reproducida en humanos

Marca dores pe ri féric os

(1)

Midiendo en plasma: los neurotransmisores las hormonas u otras sustancias

¿pudieron aportar indicios indirectos de alteraciones del SNC en pacientes con F.S.?

Marca dores pe ri féric os

(2)

Intentos: Receptores ß de linfocitos M.B. Stein y Col. 1993.

Estudios de psiconeuroinmunología a través de determinar en plasma la interlecucina-2 y su relación con los linfocitos T Rapaport y Col. 1994.

Capacidad de las plaquetas para transportar serotonina M.B. Stesn y Col. 1995.

Marca dores pe ri féric os

(3)

Intentos: Estudio de los síntomas de segundos mensajeros y su correlación con la proteína G M.B. Stesn y Col. 1996.

Estudio de la densidad de receptores benzodia-cepínicos en las plaquetas en pacientes con F.S Johnson y Col. 1998.

Resumen de ma rcado res pe rifé rico s Hasta el momento (2004) sólo el estudio de los marcadores de la densidad de los receptores benzodiacepínicos periféricos apuntan a diferencias significativas entre las muestras de los pacientes con F.S. y sus voluntarios controles o paralelos.

Stein, Dan J. Hollander, Eric. Tratado de los trastornos de ansiedad. Pág 371

Estu dio s de la biol og ía del su eño y la Fobi a Soc ia l Menor calidad del período de latencia del sueño en pacientes con F.S. Stein y Col. 1993.

Los pacientes con F.S. no tienen problemas de sueño en estudios polisomnográficos realizados en 17 pacientes con F.S. y sus controles. Brown y Col. 1994.

Est udios bio lóg ic os de rea cti vi dad veg et at iva En los pacientes con F.S., su T.A. y su F.C. ↑ al hablar en público, pero sin diferencias significativas respecto de sus controles (voluntarios sanos). Levin y Col. 1993.

Las pacientes con F.S. que fueron expuestos a situaciones fóbicas elevaron el cortisol y la noradrenalina en plasma, pero, sin diferencias significativas con sus controles. Naftolowitz y Col. 1994.

Re sumen de la dimen sión b ioló gica Los estudios neurobiológicos no son concluyentes hasta la fecha. Las pistas que da la neuroimagen funcional y la neuropsicofarmacología combinada son prometedoras. Las investigaciones de los transportadores de dopamina con TEP y SPECT deben ser profundizadas. Los estudios genómicos; el seguimiento de niños de alto riesgo y profundizar las indagatorias de los familiares de los afectados de F.S. en un reto.

Por sue rte, p ara la F obia So cial… Disponemos de tratamientos

 Inocuos y  Eficaces

II Fobia Social Opciones de tratamiento

Antec ede nte s Por muchos años no se medicaron los pacientes con F.S. Se confundieron con trastornos tolerables de la personalidad, timidez, etc. La F.S. es un trastorno molesto, doloroso e incapacitante. La F.S. responde bien a los tratamientos y suele iniciar su acción días antes que la psicoterapia asumiendo que en la instauración de un tratamiento, ambos métodos complementarios inicien a la vez.

Re sume n de l os e stud ios con tr olad os con plac ebo so bre farm ac ote rap ia e n la fobia so cial No. de Fármaco Fenelzina RIMA ISRS Benzodiazep inas

estudi Eficaci Efectos secundarios o 4 +++ Alteraciones del sueño, a principales hipotensión, riesgo de hipotensión 7 ++ Insomnio, sedación diurna, sequedad de boca, 5 +++ aturdimiento

Observaciones Riesgo de hipertensión No comercialización en Estados Unidos

2

+++ Disfunción sexual, náuseas, La retirada paulatina de inquietud la dosis mantiene la mejoría más que la Sedación, alteración de la retirada brusca -2 coordinación, alteración de Atenolol la memoria Probablemente útil en la ansiedad ante la -2 actuación en público Buspirona Bradicardia e hipotensión (rara) Se puede combinar con --, ineficaz; ++, moderamente eficaz; +++, muy eficaz; RIMA, inhibidores reversibles de la ISRS monoaminooxidasa A; ISRS, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Náuseas, mareos, insomnio

Fuente: Stein y Hollander (2004).

Ante cede ntes f arm ac oterap ia Inhibidores irreversibles no selectivos de la monoaminooxida sa Fenelzina Tranilcipromina Otros

Inhibidores reversibles de la monoaminooxidas a tipo A MAO-A (RIMA) Moclobemida

Ot ros f ármac os Brofaromina Selegilina

I.S.R.S. Paroxetina Fluoxetina Fluvoxamina Sertralina Citalopran y Escitalopran Para muchos: elección de primera línea!

Be nzodiac epinas Clonazepan* Alprazolan Clordiazepóxido Bromacepan

* El más utilizado en F.S. y con mejor apoyo bibliográfico e investigativo!

Otr os m edica me nto s ß bloqueantes Buspirona Velanfaxina Mirtazapina Otros

(1)

Otr os m edica me nto s Antidepresivos tricíclicos Clonidina Buspropión

(2)

¿Cuándo medicar?

III Manejo Psicosocial de la Fobia Social

Elem ento b ásicos Que el paciente logre tomar conciencia de enfermedad. Que pueda hacer un pacto de ayuda recíproca con un terapeuta calificado (psiquiatra, psicólogo, otros…). Que la estrategia de tratamiento debe ser discutida y aprobada por ambos mediante un contrato terapéutico formal.

Tera pia de ex posi ción Procura que el sujeto se habitúe al estímulo temido, aumentando el contacto con los factores que refuerzan la conducta no fóbica. McNeil y col 2001

Terap ia C og nitiva

(1)

Principio: La F.S. se perpetua en gran parte por creencias distorsionadas y estrategias inadecuadas en el procesamiento de la información.

Estrategia: Dotar al sujeto de herramientas para modificar los contenidos del pensamiento (cognición). Clark y Well. 1995.

Te rap ia Cog niti va

(2)

Existen decenas de abordajes cognitivos

Dos precursores: Ellis (1962) creó la Terapia Racional Emotiva (TRE)

Creencias Irracionales

Emociones Negativas

La TRE confronta y modifica ese círculo vicioso

Te rap ia Cog niti va

(3)

Beck (1976) Emociones Negativas

Errores en el procesamiento cognitivo

Nota: Existe la T.C.C.G.

El paciente evalúa de modo erróneo sus experiencias

Corrección de creencias con: • Diálogo • Anular cognición negativa • Etc.

Di Giuseppe. 1990.

En tr enar al pac iente en hab ilid ad es so cial es Parte de que el paciente F.S.

Se aleja

Poco contacto ocular Torpe para mantener una conversación, etc.

Evita

Se refuerzan las carencias del comportamiento

Técnicas •Se re-entrena al F.S. en habilidades sociales •Se le prescriben tareas a domicilio •Se premia o refuerzan las habilidades adquiridas en base a un programa, etc. Halford y Foddy. 1982. Stopa y Clark. 1993. Rappe y Lim. 1992.

Fobia Social Ansiedad Tensión Muscular - Inhibición Relajación - desinhibe

Mejora la actuación social

Téc nic as d e relaja ción contin uad a

R

+

E

+

T.C

Jerremalm y Col. 1986.

Perspe ctiva s psicod in ámic as

(1)

Tendencias de la intervención El F.S. exagera sus defensas frente a las amenazas reales o imaginarias y son torpes en su auto confianza y seguridad. Trower y Gilbert.1989.

El paciente con F.S. es sumiso, competitivo y necesitado de reafirmación. Wallters y Hope. 1998.

Perspe ctiva s psicod in ámic as

(2)

Gabbarce (1992) propone tres modelos para entender la F.S. El paciente F.S. no maneja bien la vergüenza que le produce el deseo inconsciente de ser el centro de atención. Tiene culpas exageradas por sus deseos inconscientes de eliminar a sus competidores Ansiedad de separación frente a sus intentos fallidos de autonomía

Enfoques alternativos Orientales – Espirituales Técnicas especiales para niños y adolescentes Minorías étnicas e ideológicas (Poblaciones especiales)

Otros

Rut a crí tica pa ra un ma ne jo in teg ral Después de una minuciosa evaluación clínica formular el diagnóstico de F.S. con un riguroso diagnóstico diferencial Método Psicoterapéutico

Fármacos Sí

Fases claves:  Relajación  Exposición progresiva a situaciones técnicas  Reestructuración de creencias (TCC)

A

No

IRSS Combinado B ** IRSS y/o Duales

Solo

C Benzodiacepinas

Casos resistente A

+

B

+

C

s

Por lo menos dos sesiones semanales de trabajo individual y/o grupal y psicofarmacoterapia activa B + C

* Clonazepan ** Orden de preferencia del expositor (Paroxetina, sertralina, velanfaxina, etc)

Cosas de mi país