Form 1_data Dasar Pusk_sip.xlsx

I. INSTRUMEN PELAPORAN A. Data Dasar LAPORAN TAHUNAN DATA DASAR PUSKESMAS No Uraian 1 Nama Puskesmas 2 Kode Registrasi Puskesmas No Uraian I. Identitas Puskesmas 1. Nama Puskesmas 2. Kode Registrasi Puskesmas Status akreditasi

4.

Alamat a. Jalan/Komplek b. Desa/kelurahan c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Provinsi f. Kode Pos

No

5.

6.

No. II. 1. 2. 3. 5. 6.

Data PUSKESMAS DEMAK III 1031948 Data PUSKESMAS DEMAK III 1031948 [1] telah akreditasi, terakhir tahun 2017 a. terakreditasi dasar b. terakreditasi madya c. terakreditasi utama d. terakreditasi paripurna [2] sedang dalam proses akreditasi [3] belum proses akreditasi PEMUDA NOMOR 61 BINTORO DEMAK DEMAK JAWA TENGAH 59511

Uraian g. Telepon h. Fax i. Email j. Titik Koordinat (LU/LS/BT) Kategori puskesmas berdasarkan karakteristik wilayah

Kategori puskesmas berdasarkan kemampuan penyelenggaraan

Uraian WILAYAH KERJA PUSKESMAS Luas Wilayah kerja (km²) Jumlah Penduduk (Jiwa) Jumlah Keluarga Jumlah Desa (seluruhnya) Karakteristik wilayah yang terdapat di wilatah Puskesmas a. Perumnas b. Kawasan Transmigrasi c. Kawasan perkebunan inti rakyat d. Kawasan Nelayan e. Kawasan Industri f. Pariwisata

Data 0291-685921 [email protected]

[1] [2] [3] [4] [1]

Perkotaan Perdesaan Terpencil Sangat terpencil Rawat Inap

[2] Non Rawat Inap Data 16,06 (km²) 35.688 (Jiwa) 11.403 (keluarga) 5 kelurahan dan 1 desa (seluruhnya)

[1] [2] [1] [2] [1] [2] [1] [2] [1] [2] [1]

Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

ada ada ada ada ada

f. Pariwisata g. Kawasan Kepulauan h. Kawasan perbatasan negara 7.

No III A

Uraian SUMBER DAYA PUSKESMAS Manajemen puskesmas 1 Dokumen perencanaan puskesmas a. Rencana lima tahunan

c. Rencna Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

3

No

Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada

Jumlah Desa / Kelurahan Siaga Aktif a. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Pratama b. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Madya c. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama d. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Mandiri *)Daftar desa/kelurahan menurut klasifikasi siaga aktif harus dibuat

b. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

2.

[2] [1] [2] [1] [2]

Data

[1] [2] [1] [2] [1] [2]

Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada

Dokumen Pergerakan Pelaksanaan a. Rencana lima tahunan

[1] Ada [2] Tidak ada [1] Ada b. Lokakarya mini bulanan [2] Tidak ada [1] Ada c. Lokakarya mini triwulan [2] Tidak ada Dokumen Penilaian Kinerja Pueskemas (PKP) [1] Ada *) [2] Tidak ada *) Jika ada, dilanjutkan mengisi a dan b Uraian a. Hasil pelayanan kesehatan

Data

[1] baik [2] cukup [3] kurang [1] baik b. Hasil manajemen [2] cukup [3] kurang [1] Ada 4. Umpan balik dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang diterima puskesmas [2] Tidak ada Dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) [1] Ada *) yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan [2] Tidak ada *) 5. kabupaten/kota Jika ada, dilanjutkan mengisi a dan b [1] baik a. Hasil pelayanan kesehatan [2] cukup [3] kurang [1] baik b. Hasil manajemen [2] cukup [3] kurang

buah buah buah buah

v. Ketersediaan dan Kondisi Ruangan

16,06 ha

11042

5521 2671 361 2310

B 1.

Pelaksanaan Upaya Kesehatan Upaya Kesehatan Esensial a. Pelayanan promosi kesehatan b. Pelayanan Kesehatan Lingkungan c. Pelayanan kesehatan ibu, anak dan Keluarga Berencana, termasuk pelayanan usia sekolah dan remaja d. Pelayanan gizi e. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit

2.

Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan a. Pelayanan kesehatan gigi masyarakat b. Pelayanan kesehatan tradisional c. Pelayanan kesehatan olah raga d. Pelayanan kesehatan indera e. Pelayanan kesehatan kerja f. pelayanan kesehatan haji g. … lainnya

3.

Upaya Kesehatan Perseorangan a. Pelayanan rawat jalan 1) Pelayanan pemeriksaan umum 2) Pelayanan kesehatan gigi dan mulut b. Pelayanan gawat darurat c. Pelayanan rawat inap d. Pelayanan satu hari (one day care) e. Perawatan di rumah (home care)

4.

Pelayanan yang harus diselenggarakan untuk mlaksanakan upaya kesehatan a. Pelayanan Kefarmasian b. Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat c. Pelayanan laboratorium d. Kunjungan Keluarga 1) Jumlah keluarga yang telah dilakukan PIS PK 2) Jumlah keluarga dengan IKS keluarga katagori keluarga sehat 3) Jumlah keluarga dengan IKS keluarga katagori keluarga pra sehat 4) Jumlah keluarga dengan IKS keluarga katagori keluarga tidak sehat

[1] [2] [1] [2] [1] [2]

Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada

[1] [2] [1] [2]

Ada Tidak ada Ada Tidak ada

[1] [2] [1] [2] [1] [2] [1] [2] [1] [2] [1] [2] [1] [2]

Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak

[1] [2] [1] [2] [1] [2] [1] [2] [1] [2] [1] [2]

Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak

[1] [2] [1] [2] [1] [2] [1] [2]

Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak

ada ada ada ada ada ada ada

ada ada ada ada ada ada

ada ada ada ada keluarga keluarga keluarga desa/kelurahan

5) Jumlah desa/kelurahan yang telah dilakukan PIS PK 6) Jumlah desa/kelurahan dengan katagori desa/kelurahan sehat 7) Jumlah desa/kelurahan dengan katagori desa/kelurahan pra sehat 8) Jumlah desa/kelurahan dengan katagori desa/kelurahan tidak sehat

desa/kelurahan desa/kelurahan desa/kelurahan desa/kelurahan

C. 1.

Manajemen Sumber Daya Status Puskesmas BLUD

2.

Kepesertaan JKN & Asuransi Lainnya a. Kerjasama BPJS 1) Puskesmas telah bekerjasama dengan BPJS

(1) BLUD (2) Bukaan BLUD

(1) Ya (2) Tidak

2) Besar kapitasi untuk puskesmas (Rp/Jiwa) (Rp/Jiwa) 3) Jumlah peserta JKN terdaftar orang 4) Jumlah dana kapitasi yang diterima selama 1 tahun Rupiah 5) Persentase pengalokasian dana kapitasi untuk jasa pelayanan kesehatan % [1] Obat 6) Komponen kegiatan yang dibiayai dengan dana kapitasi untuk dukungan biaya operasional pelayanan [2] Alat kesehatan kesehatan (bisa lebih dari satu komponen) [3] Bahan medis habis pakai [4] Dukungan kegiatan operasional pelayanan kesehatan lainnya b. Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan di tingkat pertama wilayah kerja puskesmas yang sudah bekerja sama dengan BPJS 1) Klinik pratama 2) Tempat praktek mandiri dokter 3) Tempat praktik mandiri dokter gigi c. Jumlah peserta asuransi kesehatan di puskesmas

Buah Buah Buah

1) Peserta JKN : a) Penerima bantuan iuran (PBI) b) Non Penerima bantuan iuran 2) Peserta asuransi komersil

orang orang orang orang

v. Ketersediaan dan Kondisi Ruangan 1) Ruang Pelayanan No. Sarana/Ruang/Ruangan 1

Ketersediaan (1) Ada (2) Tidak ada

2 a) Ruangan pendaftaran dan rekam medik b) Ruang tunggu c) Ruangan pemeriksaan umum d) Ruangan tindakan e) Ruangan Gawat Darurat f) Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi g) Ruangan kesehatan anak & Imunisasi h) Ruangan kesehatan ibu dan KB i) Ruangan kesehatan gigi dan mulut j) Ruangan ASI k) Ruangan promosi kesehatan l) Ruangan farmasi m) Ruangan persalinan n) Ruangan rawat pasca persalinan o) Ruangan rawat inap anak p) Ruangan rawat inap pria

No. Sarana/Ruang/Ruangan q) Ruangan rawat inap wanita r) Ruangan gudang umum s) KM/WC pasien (laki dan wanita terpisah) t) Laboratorium u) Ruangan cuci linen v) Ruangan sterilisasi w) Ruangan penyelnggaraan makanan x) KM/WC untuk rawat inap y) KM/WC petugas z) Ruangan jaga petugas

Tahun

3

Ketersediaan (1) ada (2) Tidak ada

Pendirian

Renovasi

4

5

Tahun

Kondisi *) 6

Kondisi *)

aa) Gudang umum bb) … dst 2) Ruang kantor a) Ruang Kepala Puskesmas b) Ruang rapat/diskusi d) ….dst 3) Pendukung a) Parkir kendaraan roda 4 b) Parkir kendaraan roda 2 c) Parkir ambulance d) Parkir puskesmas keliling e) …dst Keterangan *) (1) Baik (2) Rusak ringan (3) Rusak sedang (4) Rusak berat 2. Prasarana puskemas a) Sistem kelistrikan puskesmas 1) Sumber listrik ( bisa lebih dari satu)

2) Waktu ketersediaan listrik 3) Daya listrik terpasang 4) Jumlah genset yang berfungsi 5) Kapasitas genset yang berfungsi b. Sistem komunikasi 1) Telepon kabel

2) Telepon seluler

(1) (2) (3) (4) (5) (1) (2)

PLN Diesel Generator Tenaga Surya lain 24 jam/hari <24 jam/hari watt watt watt

(1) Ada dan baik (2) Ada, tetapi tidak bisa dipakai/rusak (3) Tidak bisa (1) Ada dan baik

2) Telepon seluler (2) Ada, tetapi tidak bisa dipakai/rusak 3) Radio komunikasi

4) Alat komunikasi lain

5) Jaringan internet

(3) Tidak bisa (1) Ada dan baik (2) Ada, tetapi tidak bisa dipakai/rusak (3) Tidak bisa (1) Ada dan baik (2) Ada, tetapi tidak bisa dipakai/rusak (3) Tidak bisa (1) Ada dan baik (2) Ada, tetapi tidak bisa dipakai/rusak (3) Tidak bisa

c. Jumlah komputter yang berfungsi baik d. Kendaraan Puskesmas Keliling 1) Jumlah puskesmas keliling roda 4 double garden

buah

a) Baik b) Rusak ringan c) Rusak Berat 2) Jumlah Puskesmas Kelilinga roda 4 single garden a) Baik b) Rusak ringan c) Rusak Berat 3) Jumlah Puskesmas Kelilinga Peraian a) Baik b) Rusak ringan c) Rusak Berat 4) Jumlah Sepeda motor a) Baik b) Rusak ringan c) Rusak Berat

buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah

5) Jumlah Sepeda motor a) Baik b) Rusak ringan c) Rusak Berat e. Kendaraan Ambulan a) Baik b) Rusak ringan c) Rusak Berat f. Sistem Sanitasi Puskesmas : 1) Air bersih tersedia 24 jam

2) Air bersih tersedia 3) Sumber air bersih (bisa lebih dari satu)

4) Jamban

g. Sarana Pengelolaan Limbah 1) Limbah padat (isenerator)

2) Limbah cair (PAL)

3) Septiktank

4) MOU limbah padat/B3 ke pihak lain

buah buah buah buah buah buah [1] [2] [3] (1) (2) (1) (2) (3) (4) (5) (6) [1] [2] [3]

Ada memenuhi syarat Ada, tidak memenuhi syarat Tidak ada ya Tidak PAM Air Tanah Mata Air Air Hujan Permukaan Sumber lainnya Ada memenuhi syarat Ada, tidak memenuhi syarat Tidak ada

[1] [2] [3] [1] [2] [3] [1] [2] [3] [1] [2]

Ada memenuhi syarat Ada, tidak memenuhi syarat Tidak ada Ada memenuhi syarat Ada, tidak memenuhi syarat Tidak ada Ada memenuhi syarat Ada, tidak memenuhi syarat Tidak ada Ada memenuhi syarat Tidak ada

5) MOU limbah cair ke pihak berizin h. Sistem Gas Medik 1) Jumlah tabung gas O2 dan flowmeter a) Berfungsi b) Tidak berfungsi 2) Jumlah oksigen konsentrator a) Berfungsi b) Tidak berfungsi i. Jumlah alat pemadam kebakaran (apar) a) Berfungsi b) Tidak berfungsi j. Sistem proteksi petir k. Jumlah AC a) Berfungsi b) Tidak berfungsi

[1] Ada memenuhi syarat [2] Tidak ada

buah buah buah buah buah buah [1] Ada [2] Tidak ada buah buah

No E.

1.

2.

Uraian

Data

Jaringan Puskesmas , Jejaring Puskesmas, Lintas Sektor dan Potensi Sumber Daya Puskesmas Jaringan Puskesmas a. Jumlah Puskesmas Pembantu b. Jumlah Praktik Bidan Desa c. Puskesmas Keliling

2 1

buah buah buah

Jejaring puskesmas di wilayah kerjanya *) a. Jumlah klinik pratama b. Jumlah klinik utama c. Jumlah tempat praktir mandiri dokter

buah buah buah

d. Jumlah tempat praktir mandiri dokter gigi e. Jumlah tempat praktik mandiri bidan

buah buah

f. Jumlah tempat praktik mandiri perawat g. Jumlah rumah sakit kelas D Pratama h. Jumlah apotek i. Jumlah optik j. Jumlah laboratorium klinik k. Jumlah fasilitas Kesehatan Tradisional/Griya Sehat 1. Ada program kerja sama antara puskesmas, UTD dan rumah sakit dalam pelayanan darah untuk menurunkan Angka Kematian Ibu (AKI)

buah buah buah buah buah buah [1] Ya [2] Tidak

3.

Jumlah RUTAN dan LAPAS *) Daftar nama dan alamat jejaring dibuat untuk setiap jenis jejaring

4.

Peran Serta Masyarakat a. Jumlah Posyandu aktif 1) Jumlah posyandu Ibu dan Anak a) Posyandu Pratama b) Posyandu Madya c) Posyandu Purnama d) Posyandu Mandiri 2) Posyandu Remaja a) Posyandu Remaja Pratama b) Posyandu Remaja Madya c) Posyandu Remaa Purnama d) Posyandu Remaja Mandiri 3) Posyandu Lansia

buah

buah buah buah buah buah buah buah buah buah

b. Jumlah Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) c. Jumlah Pos Kesehatan Pesantren (Poskestren) d. Jumlah Posbindu PTM aktif

buah

e. Jumlah desa dengan Posbindu PTM aktif

buah

buah buah

f. Jumlah Pos TB Desa aktif

buah

g. Jumlah Pos Malaria Desa (Posmaldes) aktif h. Jumlah pos upaya kesehatan Kerja (Pos UKK) 1) Pos UKK Pratama 2) Pos UKK Madya 3) Pos UKK Purnama 4) Pos UKK Mandiri i. Jumlah Pos Obat Desa (POD)

buah

j. Jumlah POLINDES (Pondok Bersalin Desa)

buah

k. Jumlah desa dengan kegiatan dana sehat l. Jumlah peserta dana sehat m. Jumlah peserta dana sehat

buah buah buah

buah buah buah buah buah

n. Jumlah kelompok kerja operasional UKBM o. Jumlah pokjanal Posyandu p. Jumlah keelompok atau Forum Peduli Kesehatan

5. 6. 7.

buah buah

q. Jumlah forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif r. Jumlah kader kesehatan UKBM aktif

buah

1) Kader Posyandu 2) Kader Poskesdes 3) Kader Poskestren 4) Petugas Pelaksana Posbindu PTM (kader) 5) Kader Pos TB desa 6) Kader Posmaldes 7) Kader Pos UKK 8) Kader desa siaga aktif s. Jumlah mitra 1) Organisasi kemasyarakatan 2) Dunia usaha 3) INGO 4) Mitra lainnya t. Jumlah kebajikan publik berwawasan kesehatan Puskesmas dimanfaatkan sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan Pelayanan kesehatan bergerak

orang orang orang

Pendidikan Dasar *) a. Jumlah SD/sederajat b. Jumlah SLTP/ sederajat c. Jumlah SLTA/sederajat

orang orang orang orang orang buah buah buah buah buah (1) (2) (1) (2)

Ya Tidak Ya Tidak buah buah buah

*) dibuat daftar sekolah, terdiri atas jenis data nama sekolah, jumlah kelas, jumlah murid menurut jenis kelamin, jumlah guru, data kegiatan dan data sarana penunjang kesehatan (UKS, poliklinik) serta data lainnya

NO F.

URAIAN Sumber Daya Manudia Kesehatan (Formulir Data Kepegawaian

1.

Identitas Pribadi a. NIK b. NIP/NRP c. No Seri Kartu Pegawai d. Nama Lengkap e. Gelar di depan nama f. Gelar dibelakang nama g. Jenis kelamin

DATA Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi kartu kepegawaian puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada perubahan

19820509 201001 2 018 P593682 Osiana Dewi Setia Bekti,AMAK Ahli Madya Analis Kesehatan (2) Perempuan

h. Tempat/ Tanggal lahir i. Agama

Magelang 09-Mei-1982 (1) Islam

j. Status Perkawinan

2.

(2) Kawin Petengan Utara RT.03/ RW.08 Bintoro Demak

k. Alamat 1. Alamat e-mail m. Telp/HP n. Tanggal berlaku STR p. Tanggal berlaku SIK o. Tanggal berlaku SIP Riwayat Kepegawaian a. Status kepegawaian

[email protected]

081326983748 9-May-22 9-May-22 (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN

b. TMT menjadi CPNS c. TMT menjadi PNS d. Tanggal dimulai melaksanakan tugas e. Tanggal berakhir melaksanakan tugas (untuk tenaga kontrak/honorer ) f. Pendidikan pada waktu pengangkatan pertama

1/12/2002 1/10/2004

(6)N DIII Kode SDMK *) g. pendidikan tertinggi yang dimiliki saat ini (6)N DIII Kode SDMK *) h. instansi induk j. 1) Golongan terakhir 2) TMT Golongan 3) Masa kerja golongan k. 1) Nama tempat bekerja sekarang 2) Nama unit kerja 3) Tanggal unit kerja 4) Desa Kelurahan 5) Kecamatan 6) Kabupaten/ kota 7) Provinsi 3. Riwayat Kepangkatan dan Golongan No. Pangkat 1 2 Pengatur Pengatur TK I Penata Muda

III/D 1/12/2018 14 Tahun 00 bulan Dinas Kesehatan Demak Puskesmas Demak Katonsari Demak Demak Jawa Tengah Golongan 3 II c II/d III/a

TMT 4 1/12/2002 1/10/2006 1/10/2009

Penata Muda TK 1 Penata Penata TK 1 4.

III/b III/c III/d

1/10/2012 1/10/2015 1/10/2018

Riwayat Pendidikan

No.

Jenjang pendidikan 1 1 2 3 4

2 SD.N. Bonjok-kidul SMP,N. Prembun SMA.M.Sarbini Akademi Keperawatan Sutan Agung

3

4

Kode sekolah/ perguruan tinggi 5

IPA DIII .Kesehatan

5. Riwayat Jabatan/Keududukan No. Nama Jabatan 1 2 Perawat Penyelia

6.

Jurusan/Bidang

Kode program studi

Unit Kerja 3 PKM Demak III

Struktural/Fungsional 4

Pelatihan Jabatan/Penjenjangan

No.

Nama Pelatihan

1

7.

Kode Pelatihan

2

Tempat Tanggal Lama pelaksan pelaksanaa pelatihan aan n 3 4 5 6

Jumlah JPL 7

Pelatihan Teknis/Fungsional

No 1

Nama Kode Pelatihan pelatihan 2

3

Tempat pelsanaan 4

Tanggal pelaksan aan 5

8. Registrasi No. Nomor Surat Tanda Registrasi 1 2

9. No.

Perizinan Nomor Surat Izin Praktik (SIP) 1 2

10. No.

Penghargaan Nama Penghargaan 1 2

Lama pelatihan

Jumlah JPL

Penyelenggara

6

7

8

Tanggal penerbitasn STR 3

Tanggal penerbitasn SIP 3

Tahun 3

Instansi Yang Mengeluarkan Penghargaan 4

11. a.

b.

Keluarga Identitas istri/suami 1) Nama 2) Tanggal lahir 3) Tanggal perkawinan 4) Pekerjaan 5) No. Seri KARIS/KARSU Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum) Nama Tanggal Lahir 1 2 Gayatri Nariswari 27-7-2002 Joanita Dewanti 30-11-2008

Masro,atul Huda Demak,30-4-19 30-10-2001 Swasta 12555 Jenis Kelamin 3 Perempuan Perempuan

TA (Aparatur Sipil wajib mengisi kartu an dilakukan perbaikan

1001 2 018 682 ia Bekti,AMAK

alis Kesehatan

9-Mei-1982

RW.08 Bintoro Demak

@gmail.com

983748 y-22

y-22

SN)-PSN

2002 2004

D 2018 00 bulan

atan Demak s Demak

nsari mak mak engah TMT 4 1/12/2002

1/10/2012 1/10/2015 1/10/2018

Tahun lulus 6

Eselon 5

Jumlah JPL 7

Penyelenggara 8

rbitasn STR

rbitasn SIP

uarkan Penghargaan

ul Huda 30-4-19 2001 sta 55

enis Kelamin 3 Perempuan Perempuan

2

3

No.

4

5

6

7

8

9

10

11

12

14

15

16

HIBAH

APBD 2

APBD 1

APBN 13

Negara Pembuat

17

18

19

Individu Desa L 2

Kelompok Umur & Jenis Kelamin Umur Umur dst P L P L P 3 4 5 6 7 8

L

Total P 9 10

TK

SD

11

12

Pendidikan SMP SLTA S1 13

14

Individu Lanjutan Pekerjaan

Total

Buddha

Kong Hu Cu

Total

2

19

… 20

17

Hindu

1

…

16

Agama

23

24

25

26

27

28

29

30

Desa

…

Total

Katolik

No

15

… dst

Protestan

1

Sambungan

Sumber dana

Islam

1

Kondisi

Tidak

Tahun

Distribu tor Harga Alat Kalibrasi

Ya (tahun)

Type

Tidak berfungsi

No Seri Merk

Berfungsi

Nama Jenis/N alat

Perolehan

No.

Dartar Ketersediaan dan Kondisi Peralatan Puskesmas

Operasional

G.

… 21

22

Sambun

31

gan

D. UKBM

No

Desa

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

E. Desa/Kelurahan/Daerah/Kawasan Bermasalah Kesehatan

Total

Dst..

Peduli Kesehatan

Keagamaan

Remaja

Pekerja

C. Kelompok Masyarakat Jumlah Kelompok

Total

Dst..

2

Keluarga miskin

1

Keluarga dengan anggota keluarga menderita penyakit Keluarga dengan ibu hamil

Desa

Keluarga dengan anak masalah gigi

No.

Sambungan

B. Keluarga Jumlah Keluarga Berdasarkan Status Kesehatan Anggota Keluarga

42

1 2 56 57 58 59 60 61

50

F. Institusi

Desa

62

51

63

52

64

G. Sarana

65

55

66 67 68

Total

dst

54

Sarana jalan dan kendaraan umum

53

Sarana kesehatan ( fasilitas pelayanan kesehatan)

Sarana tempat tempat umum

48

Sarana pengolahan makanan

47

Sarana air minum

46

Total

45

dst..

44

Pariwisata

No 43

Keagamaan

2 Total

..dst

Daerah rawan bencana

Daerah resiko cemaran bahan berbahaya

Daerah miskin, padat, kumuh

Daerah endemis penyakit atau masalah kesehatan

Total

dst..

Kelompok pemakai air

Pos UKK

Posbindu PTM

1

Perhubungan

Posyandu

Sambungan

Desa

Perdagangan

Pendidikan

a No

69

Mengetahui

Yang mengisi