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HOSPITAL MILITAR CENTRAL

GUIA DE MANEJO: CANCER DE PROSTATA DEPENDENCIA: UROLOGIA PROCESO: GUIA DE MANEJO SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI

CÓDIGO: GM-SDER-10 FECHA DE EMISIÓN: XXX VERSIÓN: 01 PÁGINA 1 DE 2

HOSPITAL MILITAR CENTRAL NIT: 830.040.256-0 1. OBJETIVO Establecer criterios basados en la evidencia para el abordaje, diagnóstico y manejo en pacientes con Infección de Vías Urinarias del Hospital Militar Central (HMC).

2. METODOLOGIA La búsqueda fue generada en bases de datos especializadas, de la biblioteca Cochrane: CDSR (Cochrane Database of Systematic Reviews), CENTRAL (Cochrane central Register of Controlled Trials), DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects), a través de The Cochrane Library número cuatro, datos LILACS (literatura latinoamericana y del caribe en ciencias de la salud), Pubmed, Embase. Utilizando los términos mesh (“urinary tract infection"[mesh] or “urogenital infections"[mesh] or “complicated urinary tract infections"[mesh] or “bacteriuria"[mesh] or “nosocomial infections"[mesh]. También se consultaron las guías de práctica clínica basadas en la evidencia del año 2016 y 2017 tanto europeas, americanas como colombianas. Se incluyeron meta-análisis, revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica y estudios aleatorizados. Se excluyó la literatura gris. Los niveles de evidencia y recomendaciones usados durante estas guías se estandarizan de acuerdo con el sistema de clasificación de Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence.

3. ALCANCE Este documento abarca información desde la definición del evento de salud a tratar, epidemiologia, diagnostico, diagnóstico diferencial, tratamiento, opciones terapéuticas, parámetros de pronóstico y seguimiento. Brindará soporte teórico en los servicios de consulta externa, hospitalización y urgencias del Servicio de Urología del Hospital Militar Central.

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4. POBLACION OBJETO Pacientes usuarios del hospital militar central con diagnóstico de infección de vías urinarias

5. RECOMENDACIONES Las infecciones del tracto urinario son las infecciones más prevalentes, con diversidad en su presentación clínica y son responsables de aproximadamente 7 millones de consultas médicas al año. Representan el 40% de las infecciones adquiridas en el hospital y se han relacionado con el uso de catéteres. La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) publicó una guía de práctica clínica sobre el tratamiento de mujeres con cistitis y pielonefritis aguda no complicada en 1999 (Warren JW, 1999). Desde entonces, la resistencia antimicrobiana entre uropatógenos que causa cistitis no complicada ha aumentado, se ha estudiado la importancia de los efectos ecológicos adversos de la terapia antimicrobiana (daño colateral), se han estudiado agentes más nuevos y diferentes duraciones de la terapia, y se han informado cada vez más los resultados clínicos. Además, las mujeres con uropatógenos resistentes al fármaco de tratamiento se han incluido en algunos estudios, lo que permite estimaciones de las tasas de respuesta esperadas en un entorno clínico de "vida real" en el que se prescribe terapia empírica sin cultivo de orina y prueba de susceptibilidad o antes tales resultados son conocidos. Este padecimiento no se encuentra con la misma frecuencia en todas las edades, ni afecta igual a un sexo que a otro. El sexo masculino es más susceptible de presentar una infección de vías urinarias antes de los tres meses, después de esta edad la incidencia es más alta en las pacientes femeninas (WE, 2007). Los neonatos tienen una incidencia menor del 1% de los cuales los prematuros tienen reportadas las tasas más altas de alrededor del 2.4%; en la etapa neonatal hay mayor susceptibilidad de desarrollo bacteriano por inmadurez del sistema inmunológico para delimitar sus focos infecciosos. La prevalencia en los escolares alcanza su máxima frecuencia de los 7-11 años de edad. Una niña que ha tenido una infección tiene 80% de posibilidades de tener otra, estableciéndose esta misma proporción evolutiva para la siguiente. Las infecciones agudas de las vías urinarias se pueden subdividir en dos grandes categorías anatómicas: la infección de las vías inferiores (uretritis, cistitis y prostatitis) y la infección de las vías superiores (pielonefritis aguda, absceso renal y perinéfrico). La infección del tracto urinario puede ser recidivante o recurrente. La recidivante se refiere a la reactivación de la infección con el mismo microorganismo que estaba presente antes de iniciarse el tratamiento. La recurrente es un nuevo efecto con un microorganismo diferente de la bacteria original, aunque en ocasiones puede ser el mismo agente bacteriano. Los microorganismos pueden alcanzar el tracto urinario por diseminación hematógena o linfática, pero no es abundante la evidencia clínica y experimental para mostrar que el ascenso de los microorganismos desde la uretra es la vía más común que lleva a una infección del tracto urinario, especialmente los organismos de origen entérico.

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5. RECOMENDACIONES Definiciones Infección del tracto urinario: es la respuesta inflamatoria de urotelio a la invasión bacteriana, que usualmente se acompaña de bacteriuria y piuria. Bacteriuria: es la presencia de bacterias en la orina, la cual está normalmente libre de ellas, e implica que ellas provienen del tracto urinario y no de contaminanates de la piel, vagina, o prepucio. Rara vez las bacterias pueden colonizar el tracto urinario sin causar bacteriuria. Piuria: es la presencia de leucocitos o glóbulos blancos en la orina y generalmente indica una respuesta inflamatoria del urotelio a invasión bacteriana. Bacteriuria sin piuria indica colonización más que infección. Piuria sin bacteriuria implica la evaluación en busca de tuberculosis, cálculos o cáncer. No complicada: es un término usado para describir una infección en un paciente sano con una estructura y función normal del tracto urinario. La mayoría de estos pacientes son mujeres con cistitis bacteriana aisladas o recurrentes o pielonefritis aguda en la cual los patógenos infectantes son usualmente susceptibles a ser erradicadas por un corto y barato tratamiento microbiano oral. Complicada: describe una infección en un paciente que está comprometido y/o tiene un tracto urinario con una estructura o función anormal que aumentaría la posibilidad a adquirir una infección y/o reducir la eficacia de la terapia. Las infecciones son frecuentemente causadas por bacterias con una virulencia aumentada y son resistentes a muchos antimicrobianos. La mayoría de las infecciones en los hombres son complicadas. Infecciones recurrentes (recidivantes): son debidas a persistencia bacteriana por el mismo germen bacteriano. Reinfección: es una infección recurrente con diferentes bacterias provenientes del exterior del tracto urinario. Cada infección es un nuevo evento; la orina no debe mostrar algún crecimiento después de la infección previa. Más del 95% de las infecciones recidivantes en mujeres son reinfecciones. Persistencia bacteriana: se refiere a una IVU recurrente causada por la misma bacteriana desde un foco que está dentro del tracto urinario, como un cálculo infectado o desde la próstata. El término recaída o reincidencia es un término frecuentemente usado como similar. Infecciones no resueltas: indica que la terapia inicial ha sido inadecuada y que la infección se encuentra parcialmente tratada CLASIFICACION Clasificacion según la Guia Europea de Infeccion Uirnaria 2017. Depende de múltiples factores (Bonkat G., 2017): 

Nivel anatómico de la infección: uretritis, cistitis, pielonefritis y sepsis



Grado de severidad: Baja (cististis), moderada (pielonefritis), severa (pielonefritis establecida, SIRS (urosepsis), disfunción orgánica y falla organica



Factores de riesgo

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5. RECOMENDACIONES

Infeccion de vías urinarias no complicada: Aguda, esporádica o recurrente no complicada, limitado a mujeres no embarzadas no menopausicas sin alteración estructural o funcional conocida, ni comorbilidades. Infeccion de vías urinarias complicada: Todas aquellas infecciones urinarias no definidas como no complicadas. Infeccion de vías urinarias recurrentes: Al menos tres al año o dos por semestre. Infeccion de vías urinarias asociadas al uso de catéteres: Infecciones urinarias en personas que han sido cateterizadas al menos por 48 horas. Urosepsis: Respuesta sistémica, con deterioro, originado en el tracto urinario u órganos genitales masculinos. Se aompaña de SIRS, resencia de disuncion organica e hipertensión persistente asociada a hipoxia del tejido. FT-CLDD-05 V3

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5. RECOMENDACIONES ETIOLOGÍA Los organismos entéricos gramnegativos son la causa más común de las infecciones del tracto urinario (UTI). Escherichia coli representan las ¾ partes de todos los patógenos, siendo el factor etiológico en el 80% de las infecciones adquiridas en la comunidad y el 50% de las infecciones de vias urinarias nosocomiales. El Proteus es más común en niños, alrededor del 30% de las infecciones. Los organismos grampositivos también pueden infectar, siendo los más comunes: Stafilococo epidermidis, Stafilococo aureus y Enterococos. Micobacterias, hongos y otros microorganismos como: Clamidia trachomatis, Uroplasma y Trichomona vaginalis pueden ser causantes de UTI. Las anormalidades obstructivas representan del 0-4% y el reflujo vesicoureteral el 8-40%. Existen múltplies mecanismos de defensa, anatómicos e inmunológicos, que evitan las invasiones tisulares del aparato urinario. Entre los factores protectores tenemos: vaciado completo y periódico de la vejiga, acidez urinaria, excreción de urea que tiene efecto bacteriostático, efecto fagocítico de la mucosa vesical, actividad inmune celular y producción de anticuerpos IgA. Las bacterias más comunes causantes de IVU son: 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª

causa: causa: causa: causa: causa:

E. coli (en el 80% a 90% de los casos) Proteus Kleibsella Pseudomona Enterobacter

PATOGENIA Los microorganismos llegan al tracto urinario por vía hematógena y por vía ascendente; la vía ascendente por siembra durante un bacteriemia siendo más frecuente en neonatos y lactantes. La vía ascendente es más común fuera de la etapa neonatal y es la responsable del 95% de las. Se inicia con la colonización de la uretra distal y vestíbulo vaginal en las mujeres, siendo la cortedad de la uretra un factor permisivo. En las mujeres la micción hace turbulencia retrógrada que en su etapa final, al cerrarse la uretra, hace que ascienda un poco de orina a la vejiga. Aquí las bacterias se multiplican si los mecanismos de defensa no logran evitarlo y esto se favorece con la micción incompleta, ya sea por retención urinaria o distonía vesical Los cambios inflamatorios vesicales producen reflujo vesico-ureteral que equivale a una uropatía obstructiva, existiendo entonces dificultad para el vaciamiento completo de la columna urinaria y aumento de la presión intrarrenal. La obstrucción a nivel de vejiga puede favorecer infecciones por permanencia y multiplicación bacteriana en orina residual. La importancia del reflujo en la etiología de la cicatriz renal es aceptada, pero se reporta que después de la infección puede aparecer aún sin reflujo; es decir la cicatriz representa el daño del parénquima renal ante una pielonefritis aguda. La cicatriz se define como deformidad calicial con pérdida de masa renal por deformidad o aplanamiento. La infección del parénquima renal y la cicatrización no están bien establecidas como complicaciones de la infección de vías urinarias superiores en niños, pero pueden ocasionar insuficiencia renal e hipertensión. El 10-15% de los niños con infección de vías urinarias desarrolla cicatrices. Los niños menores de 1 año FT-CLDD-05 V3

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5. RECOMENDACIONES de edad con UTI tienen mucho mayor riesgo de desarrollar cicatrices que los niños más grandes, ya que en los niños mayores de 5 años de edad es poco común que desarrollen cicatrices. Aún existen controversias entre la asociación del reflujo vesicoureteral con la patogénesis de las cicatrices, pero en varios estudios se ha encontrado que el 40% de los pacientes que tienen reflujo desarrollan cicatrices y el 43% de los que no tienen reflujo también lo desarrollan. Por lo que se ha llegado a la conclusión de que existen muchos factores para la aparición de cicatrices y no solo la presencia de reflujo y de infección (Inpharma, 2007). Los cambios histopatológicos prominentes de la cistitis son el edema, mucosa y submucosa con infiltración tisular de leucocitos. El riñón suele presentar hipertrofia en la pielonefritis aguda y en las infecciones de vías urinarias alta y tienen una gran cantidad de abscesos sobre la superficie capsular. Cuando hay obstrucción los calices están dilatados y a veces se desarrolla necrosis. Los túbulos están atrofiados y dilatados. CUADRO CLÍNICO La infección del tracto urinario en los niños puede manifestarse con síntomas diferentes según la edad y el sexo, la sospecha puede surgir por una gran variedad de signos y síntomas aunque ninguno de ellos es suficientemente específico para indicar el diagnóstico sin ayuda de la bacteriología. En los niños con bacteriuria asintomática generalmente solo se presenta enuresis. Recién Nacidos: es habitual que no aumenten de peso, dejan de comer y la piel se ve de color gris o cianótica, ya que los síntomas están realacionados con manifestaciones de septicemia. Puede haber fiebre, ictericia, alteraciones neurológicas, diarrea con deshidratación, respiración acidótica y gran postración. Lactantes: Los síntomas con frecuencia son de tipo digestivo, se aprecia que no aumentan de peso, vomitan los alimentos, diarrea, tienen retraso en el crecimiento, existe anorexia, distensión abdominal y síntomas neurológicos como: irritabilidad, meningismo, convulsiones. Fiebre de grado variable, además con frecuencia la madre refiere que la orina tiene mal olor y se puede presentar dermtitis del pañal de difícil control. Preescolares: Son más evidentes los síntomas del aparato urinario, presentándose fiebre, molestias a la micción como disuria, polaquiuria, urgencia, incontinencia, enuresis, dolor abdominal o lumbar. Es habitual que tenga cambios de carácter. En ocasiones aparece hematuria. Escolares y adolescentes: Lo más común son las molestias a la micción, se pueden precisar las características del chorro, hay fiebre, orina turbia, dolor lumbar o abdominal y hematuria. Cistitis: Se presenta disuria, polaquiuria, micción imperiosa y dolor suprapúbico, orina turbia a simple vista, maloliente y en el 30% sanguinolenta. Pielonefritis: Los síntomas suelen aparecer rápidamente en unas horas o en un día y comprenden fiebre de >39.5-40°C, escalofrios, náuseas, vómito y diarrea. Taquicardia, hiperestesia muscular. Uretritis: Se presenta con disuria, polaquiuria y piuria. DIAGNÓSTICO El diagnóstico clínico puede orientarnos hasta en un 40% y debido a que las manifestaciones clínicas son atípicas en algunos pacientes, el diagnóstico de infección del tracto urinario requiere confirmación por medio de cultivo cuantitativo de orina y localización del sitio de infección. Se debe de tener un alto índice de sospecha de UTI en infantes febriles, particularmente cuando la fiebre es inexplicable por lo menos durante dos o tres días. La American Academy FT-CLDD-05 V3

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5. RECOMENDACIONES of Pediatrics (AAP) sugiere realizar un uroanálisis en todos los casos y un cultivo en todos los niños menores de 6 meses de edad y niñas menores de dos años de edad que tengan una temperatura de 39°C9. Si se encuentra en el uroanálisis mas de 5 leucocitos por campo nos habla de una infección urinaria. La piuria, proteinuria y hematuria pueden ocurrir o no en una UTI. El diagnóstico se comprueba con la presencia de bacterias en la orina, en cantidad significativa la cual estará sujeta a el método utilizado para tomar la muestra. Cualquier número de colonias en la aspiración suprapúbica, más de 103 colonias mediante cateterización y más de 10 5 colonias cuando la recolección se realiza del chorro medio10. Siempre que sea posible se recogerá la primera orina de la mañana, ya que puede dar resultados más claros por que da a las bacterias la oportunidad de crecer por la noche en la orina de la vejiga. Los métodos aceptables para la recolección de la orina incluyen: El chorro medio previa higiene, el cateterismo y la aspiración suprapúbica. En los lactantes y niños pequeños se han utilizado bolsas estériles para la recolección de la orina. Más sin embargo la recolección con la bolsa o realizada por el propio niño puede ser contaminada, dándonos resultados alterados. La mayoría de las UTIs son causadas por un solo microorganismo; la presencia de dos o más organismos sugiere contaminación. La orina debe ser procesada de inmediato o si se refrigera a 4°C puede cultivarse en 24 hrs. La evaluación radiológica se recomienda en todos los pacientes en quienes se sospeche de pielonefritis o anormalidades anatómicas del tracto urinario. Muchos investigadores recomiendan que en todos los niños que hayan tenido la infección urinaria se realicen urografías intravenosas y cistouretrografías miccionales. Otros opinan que estos procedimientos deben realizarse después de la primera infección, pero solo en recién nacidos niños de cualquier edad y niñas con síntomas sugestivos de pielonefritis o que hayan sufrido infecciones recurrentes. La ultrasonografia renal es muy útil para identificar hidronefrosis, anormalidades anatómicas y cálculos renales; pero no detecta el reflujo vesicoureteral o cambios inflamatorios. TRATAMIENTO El tratamiento de la infección urinaria debe de ser individualizado; lleva como objetivo erradicar la infección, descubrir y corregir anormalidades funcionales o anatómicas; prevenir recidivas; preservar la función renal. Se debe de administrar un medicamento antibacteriano, pudiendo utilizarse también acidificadores de la orina y antisépticos urinarios. Acidificadores de la orina: La actividad antibacteriana de la orina es mejor a un pH menor, los efectos de la nitrofurantoina y el ácido nalidíxico se potencializan a un pH ácido. Antisépticos Urinarios: Son medicamentos con actividad antibacteriana en la orina pero tienen muy poco o nulo efecto antibacteriano sistémico. La nitrofurantoina puede ser bactericida para gram + y -, la proteína de transporte es dividida en los riñones de tal forma que el fármaco queda libre para actuar en la orina. Las sales de metenamina de ácidos orgánicos en orina ácida liberan formaldehído que es antibacteriano y es eficaz para suprimir la bacteriuria. El ácido nalidíxico inhibe muchas bacterias gram- inhibiendo la síntesis del ADN. FT-CLDD-05 V3

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5. RECOMENDACIONES De acuerdo a IDSA el esquema de manejo antibiótico para la cistitis no complicada (America, 2010) Recomendaciones 1. Nitrofurantoína monohidrato / macrocristales (100 mg dos veces al día durante 5 días) es una opción apropiada para la terapia debido a la resistencia mínima y propensión al daño colateral (definido anteriormente) y eficacia comparable a 3 días de trimetoprim-sulfametoxazol (A-I). 2. Trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg [1 comprimido de doble potencia] dos veces al día durante 3 días) es una opción adecuada para el tratamiento, dada su eficacia según se evaluó en numerosos ensayos clínicos, si las tasas de resistencia local de uropatógenos causan insuficiencia aguda aguda no complicada la cistitis no excede el 20% o si se sabe que la cepa infectante es susceptible (AI). El umbral del 20% como la prevalencia de resistencia para la cual el agente ya no se recomienda para el tratamiento empírico de la cistitis aguda se basa en la opinión de expertos derivados de estudios de modelos clínicos, in vitro y matemáticos (B-III). ii. En algunos países y regiones, el trimetoprim (100 mg dos veces al día durante 3 días) es el agente preferido y se considera equivalente a trimetoprimsulfametoxazol sobre la base de los datos presentados en la guía original (A-III) [1]. iii. Los datos son insuficientes para recomendar otros antimicrobianos contra la cistitis en cuanto a qué prevalencia de resistencia se debe usar para evitar su uso en el tratamiento empírico de la cistitis aguda. 3. Fosfomicina trometamol (3 g en una sola dosis) es una opción apropiada para la terapia cuando está disponible debido a la resistencia mínima y la propensión al daño colateral, pero parece tener una eficacia inferior en comparación con los regímenes cortos estándar de acuerdo con los datos enviados a la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) y resumida en la Carta Médica (AI) [7]. 4. Pivmecillinam (400 mg dos veces durante 3-7 días) es una opción adecuada para el tratamiento en las regiones donde está disponible (disponibilidad limitada a algunos países europeos, sin licencia y / o disponible para su uso en América del Norte), debido a la resistencia mínima y propensión al daño colateral, pero puede tener una eficacia inferior en comparación con otras terapias disponibles (AI). 5. Las fluoroquinolonas, ofloxacina, ciprofloxacina y levofloxacina son altamente eficaces en los regímenes de 3 días (A-I) pero tienen una propensión a daño colateral y deben reservarse para usos importantes distintos de los citados agudos, y por lo tanto debe considerarse, antimicrobianos alternativos para la cistitis aguda (A-III) . 6. Los agentes β-Lactamicos, que incluyen amoxicilina-clavulánico, cefdinir, cefaclor y cefpodoxima-proxetilo, en regímenes de 3-7 días son opciones apropiadas para la terapia cuando no se pueden usar otros agentes recomendados (B-I). Otros β-lactámicos, como cefalexina, están menos estudiados, pero también pueden ser apropiados en ciertos entornos (B-III). Los β-lactamas generalmente tienen una eficacia inferior y más efectos adversos, en comparación con otros antimicrobianos UTI (B-I). Por estas razones, los β-lactámicos distintos de pivmecillinam deben usarse con precaución para la cistitis no complicada.7. La amoxicilina o ampicilina no deben utilizarse para el tratamiento empírico dada la eficacia relativamente baja, como se discutió en las directrices de 1999 (Warren JW, 1999) y la muy alta prevalencia de resistencia antimicrobiana a estos agentes en todo el mundo (A-III) .

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5. RECOMENDACIONES En pacientes con sospecha de pielonefritis, siempre se debe realizar un cultivo de orina y una prueba de susceptibilidad, y la terapia empírica inicial se debe adaptar de forma adecuada en función del agente infeccioso uropatógeno (A-III). La ciprofloxacina oral (500 mg dos veces al día) durante 7 días, con o sin una dosis inicial de 400 mg de ciprofloxacina por vía intravenosa, es una opción adecuada para el tratamiento en pacientes que no requieren hospitalización donde no se conoce la prevalencia de resistencia de uropatógenos en la comunidad a fluoroquinolonas superar el 10% (AI). Si se usa un agente intravenoso inicial de una sola vez, se puede usar un antimicrobiano de acción prolongada, como 1 g de ceftriaxona o una dosis consolidada de 24 horas de un aminoglucósido, en lugar de una fluoroquinolona intravenosa (B-III). Si se cree que la prevalencia de resistencia a las fluoroquinolonas excede el 10%, una dosis intravenosa inicial de 1 vez de un antimicrobiano parenteral de acción prolongada, como 1 g de ceftriaxona (B-III) o una dosis consolidada de 24 horas de un aminoglucósido, es recomendado (B-III) .i. Los datos son insuficientes para hacer una recomendación sobre qué nivel de resistencia a las fluoroquinolonas requiere un agente alternativo junto con o para reemplazar una fluoroquinolona para el tratamiento de la pielonefritis.10. Una fluoroquinolona oral una vez al día, que incluye ciprofloxacina (1000 mg de liberación prolongada durante 7 días) o levofloxacina (750 mg durante 5 días), es una opción adecuada para el tratamiento en pacientes que no requieren hospitalización y no se conoce la prevalencia de resistencia de los patógenos urinarios superar el 10% (B-II). Si se cree que la prevalencia de la resistencia a las fluoroquinolonas es superior al 10%, se recomienda una dosis intravenosa inicial de un antimicrobiano parenteral de acción prolongada, como 1 g de ceftriaxona (B-III) o una dosis consolidada de 24 horas de un aminoglucósido ( B-III) .11. El trimetoprim-sulfametoxazol oral (160/800 mg [1 comprimido de doble potencia] dos veces al día durante 14 días) es una opción adecuada para el tratamiento si se sabe que el uropatógeno es susceptible (A-I). Si se usa trimetoprim-sulfametoxazol cuando se desconoce la susceptibilidad, se recomienda una dosis intravenosa inicial de un antimicrobiano parenteral de acción prolongada, como 1 g de ceftriaxona (B-II) o una dosis consolidada de 24 horas de un aminoglucósido ( B-III) .12. Los agentes β-lactámicos orales son menos efectivos que otros agentes disponibles para el tratamiento de la pielonefritis (B-III). Si se utiliza un agente β-lactámico oral, se recomienda una dosis intravenosa inicial de un antimicrobiano parenteral de acción prolongada, como 1 g de ceftriaxona (B-II) o una dosis consolidada de 24 horas de un aminoglucósido (B-III ).yo. Los datos son insuficientes para modificar la recomendación de la guía anterior para una duración de la terapia de 10-14 días para el tratamiento de la pielonefritis con un agente β-lactámico.13. Las mujeres con pielonefritis que requieren hospitalización deben tratarse inicialmente con un régimen antimicrobiano intravenoso, como una fluoroquinolona; un aminoglucósido, con o sin ampicilina; una cefalosporina de espectro extendido o penicilina de espectro extendido, con o sin un aminoglucósido; o un carbapenem. La elección entre estos agentes debe basarse en los datos de resistencia local, y el régimen debe adaptarse a los resultados de susceptibilidad (B-III) . Para las infecciones recurrentes o con malformaciones es conveniente erradicar las recidivas, para lo cual se han empleado los siguientes esquemas de antibiótico profilaxis: Antibióticos

Tasa estimada de ITU por año

TMP-SMX * 40/200 mg una vez al día TMP-SMX 40/200 mg tres veces por semana Nitrofurantoína 50 mg una vez al día La nitrofurantoína 100 mg una vez al día Cefaclor 250 mg una vez al día Cefalexina 125 mg una vez al día Cefalexina 250 mg una vez al día

0.2 0.1 0-0,6 0-0,7 0,0 0,1 0,2 FT-CLDD-05 V3

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GUIA DE MANEJO 5. RECOMENDACIONES Norfloxacino 200 mg una vez al día Ciprofloxacina 125 mg una vez al día Fosfomicina 3 g cada 10 días

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El tratamiento efectivo produce una disminución pronunciada de los títulos bacterianos en la orina dentro de las 48 horas. Luego del inicio del tratamiento, si la respuesta no ocurre en este tiempo, no tienen sentido continuar con el mismo régimen y entonces se cambia a otro fármaco. La prolongación del tratamiento es controversial. Diez días de terapia han demostrado ser efectivos en la erradicación de infecciones del tracto urinario. La mayoría de los expertos recomiendan 2 a 6 semanas de tratamiento en casos conocidos de infección del tracto urinario alto. PREVENCIÓN Esta indicada en niños mayores de 3 años de edad que tengan reflujo vesicoureteral e infecciones, más de 4 episodios de infección al año, cistitis quístoca o alguno otra patología orgánica. Se dispone de varios regímenes para los casos en que las infecciones se convierten crónicas, realizándose con Nitrofurantoina o Trimetoprim-Sulfametoxazol. Además dse deben de seguir varias medidas generales. Medidas generales Hidratación: para la rápida dilución y eliminación de las bacterias. Frecuencia miccional: Debe instruirse al niño a orinar cada 2 hrs para evitar el estancamiento de orina. Higiene vulvo-perineal: En las niñas con infecciones recurrentes se proscribe el uso de papel higiénico, sustituyéndolo por lavados con jabón de pH ácido

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Tamizaje Nivel de evidencia

Grado de recomendación

Mujeres embarazadas

1A

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Antes de un procedimiento genitourinario invasivo donde hay riesgo de sangrado de la mucosa

1B

A

. Infecciones del tracto urinario inferior: Cistitis no complicada: Historia clínica: disuria, polaquiuria, urgencia urinaria, tenesmo vesical, dolor suprapúbico, hematuria. Examen físico: Dolor a la palpación suprapúbica. Paraclínicos: parcial de orina, urocultivo. Tratamiento: ambulatorio: antibiótico vía oral. En mujeres con primer episodio solo tres (3) dias de taratmiento Uretritis: Historia clínica: secreción y ardor uretral. Examen físico: descartar: cervicitis, salpingitis, artritis, proctitis, conjuntivitis, hepatitis, neumonía. Paraclínicos: Gram y cultivo de secreción uretral. Tratamiento: - Si se encuentra Diplococos gram (-): Ceftriaxona 125 mg IM dosis única Doxiciclina 100 mg Vo cada 12 horas x 7 días ó Azitromicina 1 gr VO dosis única. - Si se encuentran polimorfonucleares sin Diplococos gram (-): Doxiciclina 100 mg cada 12 horas x 7 días, o Tetraciclina 500 mg cada 6 horas x 7 días. Prostatitis aguda: FT-CLDD-05 V3

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5. RECOMENDACIONES Historia clínica: fiebre y escalofríos de inicio súbito, dolor lumbar bajo y perineal, polaquiuria, urgencia, disuria, síntomas obstructivos urinarios, síntomas generales: poliartralgias y polimialgias. Examen físico: Próstata tumefacta, dolorosa y con calor Paraclínicos: parcial de orina, urocultivo, cuadro hemático, glicemia y nitrogenados. Tratamiento: ambulatorio vs. Hospitalario: Reposo en cama, analgésicos, antipiréticos Evitar: masaje prostático e instrumentación uretral. II. Infecciones del tracto urinario superior: Pielonefritis aguda: Historia clínica: Fiebre, escalofríos, dolor en ángulo costovertebral, síntomas gastrointestinales, acompañado de disuria, polaquiuria y urgencia. Examen físico: Dolor a la palpación profunda de ángulos costovertebrales. Laboratorios: Parcial de orina, urocultivo, cuadro hemático, vsg, nitrogenados. Indicaciones de investigación radiológica: Historia de cálculos, sospecha de obstrucción ureteral, pobre respuesta a antibioticoterapia después de 35 días de tratamiento, vejiga neurogénica, historia de cirugía Genitourinaria que predisponga a obstrucción, insuficiencia renal o enfermedad poliquística, diabetes Mellitus. Tratamiento: - Si no hay: náuseas, vómito, sepsis: Antibioticoterapia vía oral ambulatoria. - Si hay: Antibioticoterapia parenteral intrahospitalaria - Si por estudio de imágenes se encuentra absceso renal, pionefrosis o absceso perinefrítico: Drenaje + antibioticoterapia parenteral. INFECCION URINARIA EN EMBARAZADAS La bacteriuria asintomática detectada durante el embarazo debe ser erradicada con la terapia antimicrobiana (21) (NE: 1a, GR: A). Cistitis aguda debe tratarse adecuadamente. Antibióticos recomendados para cistitis o bacteriuria asintomática Nitrofurantoin (Macrobid®) 100 mg q12 h, 3-5 dias

Evitar en deficiencia de G6PD FT-CLDD-05 V3

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5. RECOMENDACIONES Amoxicillin 500 mg q8 h, 3-5 dias Resistencia en aumento Co-amoxicillin/clavulanate 500 mg q12 h, 3-5 dias Cephalexin (Keflex®) 500 mg q8 h, 3-5 dias Resistencia en aumento Fosfomycin 3 g dosis unica Trimethoprim q12 h, 3-5 days Evitar en primer trimestre Antibióticos recomendados para la pielonefritis Ceftriaxone 1-2 g IV or IM q24 h Aztreonam 1 g IV q8-12 h Piperacillin-tazobactam 3.375-4.5 g IV q6 h Cefepime 1 g IV q12 h Imipenem-cilastatin 500 mg IV q6 h Ampicillin + 2 g IV q6 h Gentamicin 3-5 mg/kg/day IV in 3 divided doses INFECCION URINARIA COMPLICADA DEBIDA A ALTERACIONES UROLOGICAS En cuanto al pronóstico y estudios clínicos, es aconsejable estratificar las ITU complicada debido a trastornos urológicos en al menos dos grupos: 1. Pacientes en los que los factores de complicación podría ser eliminada por el tratamiento, por ejemplo, extracción de cálculos o la eliminación de un catéter permanente. 2. Los pacientes en los que el factor de complicación no podía ser o no se elimina de forma satisfactoria durante la terapia, por ejemplo catéter permanente, residuos de cálculos después del tratamiento o de la vejiga neurogénica. Factores de riesgo para desarrollar una infección urinaria complicada:        

La presencia de un catéter permanente, stent o férula (uretral, ureteral, renal) o el uso de intermitente sondaje vesical Orina residual posterior al vaciado de> 100 ml Un uropatía obstructiva de cualquier etiología, por ejemplo, obstrucción del tracto urinario (incluyendo urinaria neurogénica vejiga), piedras y tumor Reflujo vesicoureteral u otras anomalías funcionales Modificaciones de las vías urinarias, como un asa ileal o bolsa Químicas o radiación lesiones del epitelio de la vejiga UTI peri y postoperatoria Insuficiencia renal y trasplante, la diabetes mellitus y la inmunodeficiencia FT-CLDD-05 V3

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5. RECOMENDACIONES La duración del tratamiento de una infección urinaria complicada se recomienda que sea entre 7 y 14 días y en algunos casos especiales hasta 21 días. INFECCION URINARIA ASOCIADA A CALCULOS RENALES En el subconjunto de infecciones del tracto urinario complicadas relacionadas con cálculos urinarios, la frecuencia de E. coli y la infección por enterococos parecen ser patógenos menos importantes. En contraste, una mayor porción de Proteus y Pseudomonas sp se encuentra en estos pacientes. De los organismos productores de ureasa , Proteus , Providencia y Morganella sp. , Y Corynebacterium Ureaplasma son predominantes , pero Klebsiella , Pseudomonas y Serratia sp . y estafilococos son también productores de ureasa hasta cierto punto 19. Entre los pacientes con enfermedad de cálculo coraliforme, el 88% se encontró que tenían una infección urinaria en el momento de diagnóstico, con el 82 % de los pacientes infectados con microorganismos productores de ureasa . La enzima , la ureasa , divide urea en dióxido de carbono y amoníaco . El aumento resultante de amoníaco en la orina daña la capa de glicosaminoglicanos, que a su vez aumenta la adherencia bacteriana y aumenta la formación de cristales de estruvita. Estos al agregarse forman cálculos renales e incrustaciones en los catéteres urinarios20. INFECCION URINARIA ASOCIADA A CATETER URINARIO La tasa de colonización de los catéter se ha mostrado en la literatura alrededor 2,2 %, 2,9 %, y 25 % cuando el tiempo de permanencia del catéter es menos de 4 semanas, 4-6 semanas , y más de 6 semanas, respectivamente 16 y 17. En múltiples estudios se ha mostrado la relación entre el tiempo de permanencia del catéter y la tasa de colonización. Sin embargo un porcentaje muy bajo de los pacientes que tienen catéter doble j presentan infección urinaria por lo que la significación clínica de la colonización del catéter es muy baja 18. Recomendaciones       

La duración de la cateterización debe ser mínimo A El uso de antisépticos o antibióticos aplicados al catéter, la uretra o meato tópicos no estan recomendados A Los beneficios de la profilaxis con antibióticos y sustancias antisépticas no se han establecido ,por lo tanto, no se recomiendan A La retirada del catéter permanente después de la operación no urológica antes de la medianoche podría ser beneficioso B Catéteres permanentes a largo plazo deben ser cambiados a un ritmo adaptado al individuo paciente, sino que debe ser cambiado antes es probable que se produzca obstrucción , sin embargo , no hay evidencia para los intervalos exactos de cambio de catéteres. B Generalmente no se recomienda la terapia de supresión crónica de antibióticos A La bolsa de drenaje siempre debe mantenerse por debajo del nivel de la vejiga y la conexión tubo B

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5. RECOMENDACIONES

TRATAMIENTO DE LA INFECCION URINARIA COMPLICADA Tratamiento empírico Fluoroquinolonas Aminopenicillin con inhibidor betalactamasa Cephalosporin de 2 y 3 generacion Aminoglycosido En caso de falla renal o para casos severos Fluoroquinolona Ureidopenicillin (piperacillin/tazobactam) Cephalosporia de 3 generacion Carbapenemicos Terapia combinada: - Aminoglycosidos + BLI - Aminoglycosidos + fluoroquinolonas Antibioticocs no recomendados Aminopenicillins, e.g. amoxicillin, ampicillin Trimethoprim-sulphamethoxazole Fosfomycin trometamol UROSEPSIS Los pacientes con sepsis urinaria deben ser diagnosticados en una etapa temprana, especialmente en el caso de una IU complicada. El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica , conocido como SIRS ( fiebre o hipotermia , o hiperleucocitosis leucopenia , taquicardia , taquipnea ) , es reconocido como el primer evento en una cascada a un fallo multiorgánico . La mortalidad se incrementa considerablemente cuando la sepsis grave o shock séptico están presentes, aunque el pronóstico de urosepsis es globalmente mejor que la de la sepsis de otros sitios infecciosas. El tratamiento de la sepsis urinaria requiere la FT-CLDD-05 V3

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5. RECOMENDACIONES combinación de una adecuada atención que sustenta la vida , apropiado y terapia antibiótica inmediata, medidas complementarias ( por ejemplo, aminas simpaticomiméticas, hidrocortisona , glucosa en la sangre control) y la gestión óptima de los trastornos del tracto urinario (NE: 1a, GR : A). El drenaje de cualquier obstrucción en el tracto urinario es esencial como tratamiento de primera línea (GCC: 1b , GR : A). Los urólogos se recomiendan para el tratamiento de pacientes en colaboración con cuidados intensivos y especialistas en enfermedades infecciosas (LE ; 2a, GR : B). La Urosepsis se observa tanto en las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria y adquiridas en la comunidad . La mayoría sepsis urinaria nosocomial se puede evitar por medidas utilizadas para prevenir la infección nosocomial , por ejemplo, la reducción de la estancia hospitalaria , la eliminación temprana de las sondas uretrales permanentes , evitar la cateterización uretral innecesario , el uso correcto de sistemas de catéteres cerrados, y atención a las técnicas de asepsia diaria sencillas para evitar la infección cruzada (GCC: 2a, GR : B) DEFINICIONES Síndrome de respuesta inflamatoria sistemática (SIRS ): Respuesta a una amplia variedad de insultos clínicos , que puede ser infecciosa , como en la sepsis , pero puede ser no infecciosa en la etiología ( por ejemplo, quemaduras o pancreatitis) . Esta respuesta sistémica se manifiesta por dos o más de los siguientes condiciones: - Temperatura> 38 ° C o < 36 ° C - La frecuencia cardíaca > 90 latidos por minuto - Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones / min o PaCO2 <32 mmHg ( < 4,3 kPa ) - Leucocitos> 12.000 células/mm3 o < 4.000 células/mm3 o > 10 % formas inmaduras ( en banda) Sepsis: es la activación del proceso inflamatorio debido a la infección. La presión arterial sistólica Hipotensión < 90 mmHg o una reducción de > 40 mmHg desde el nivel basal en ausencia de otras causas de hipotensión. Sepsis grave: La sepsis asociada con disfunción orgánica , hipoperfusión o hipotensión. Alteraciones de hipoperfusión y perfusión pueden incluir , pero son sin limitarse a acidosis láctica , oliguria o alteración aguda de la salud mental de estado. Shock séptico: sepsis con hipotensión a pesar de la reanimación con líquidos adecuados a lo largo de con la presencia de alteraciones de la perfusión que puede incluir, pero no se limitan a la acidosis láctica, oliguria , o alteración aguda en el estado mental Shock séptico refractario: tiene una duración de > 1 h y no responde a fluido administración o intervención farmacológica PREVENCION FT-CLDD-05 V3

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5. RECOMENDACIONES Las medidas preventivas de eficacia comprobada o probable Los métodos más eficaces para prevenir la sepsis urinaria nosocomial son los mismos que los que se utilizan para evitar que otros infecciones nosocomiales : • Aislamiento de todos los pacientes infectados con microorganismos multirresistentes para evitar la infección cruzada. • El uso prudente de agentes antimicrobianos para la profilaxis y el tratamiento de infecciones establecidas , para evitar la selección de cepas resistentes. Agentes antibióticos deben ser elegidos de acuerdo con el patógeno prodominante en un sitio dado de la infección en el entorno hospitalario . • Reducción de la estancia hospitalaria. Es bien sabido que los periodos de hospitalización largos antes de la cirugía conducen a una mayor incidencia de infecciones nosocomiales . • La remoción temprana de las sondas uretrales permanentes, tan pronto como lo permita el estado del paciente. La profilaxis con antibióticos no previene la colonización de stent , que aparece en el 100 % de los pacientes con un stent ureteral permanente y en el 70 % de los stents temporalmente. • El uso del catéter de drenaje cerrado y la minimización de las interrupciones en la integridad del sistema, por ejemplo, para la orina muestreo o de la vejiga de lavado. • El uso de métodos menos invasivos para liberar la obstrucción del tracto urinario hasta que el paciente se estabilice. • Atención a las técnicas cotidianas simples para asegurar la asepsia , incluyendo el uso rutinario de protección, guantes desechables, desinfección frecuente de las manos , y el uso de medidas de control de enfermedades infecciosas a prevenir infecciones cruzadas

6. ALGORITMO

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6. ALGORITMO

Algoritmo de diagnostico de infecion de vías urinarias. Fuente: Guía de práctica clínica sobre diagnóstico y tratamiento de infección de vías urinarias no complicada en mujeres adquirida en la comunidad

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6. ALGORITMO INFECCIONES TRACTO URINARIO Cistitis no complicada

Uretritis

Prostatitis Aguda

Pielonefritis aguda

Cefalosporina 1 generación VO x 7 días

Cultivo

Quinolona x 4 semanas, analgésicos, antipiréticos Evitar masaje prostático e instrumentación uretral

No complicada: Cefalosporina 1 generación VO x 7 días Complicada: antibioticoterapia parenteral x 3 días mas antibiótico VO x 21 días Si hay absceso: renal. pionefrosis o absceso perinefrítico drenaje mas A/B endovenoso: Aminoglicosido

Diplococos gram (-)

Polimorfonucleares

Ceftriaxona 125 mg IM DU Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas x 7 días

Doxiciclina 100 mg VO c/ 12 horas x 7 días Tetraciclina 500 mg Vo c/ 6 horas x 7 días

7. CONTROL DE CAMBIOS ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS ID

OBSERVACIONES DEL CAMBIO

MOTIVOS DEL CAMBIO

ACTIVIDAD

La evaluación de epidemiología mostró un porcentaje de 60% en la evaluación global de la guía. continuación. Inclusión de términos de búsqueda y Se incluyeron los términos Mesh usados para la 1 criterios de selección de información. búsqueda de la literatura de soporte. Inclusión de procesos en los que se Indicación de alcances y procesos en los cuales 2 involucra el documento. tiene aplicación esta guía de manejo. Inclusión de referencias dentro del Se anotan referencias dentro del texto con su 3 texto respectiva bibliografía al final del documento Basado en la clasificación de Oxford. Inclusión de herramienta para medir 4 los niveles de evidencia (INGLES)

FECHA DEL CAMBIO

Se sugirieron cambios puntuales los cuales se anotan a Cambios ajustados a revisión de epidemiología Cambios ajustados a revisión de epidemiología Cambios ajustados a revisión de epidemiología Cambios ajustados a revisión de epidemiología

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Página: Nota epidemiología: Es imprescindible referenciar toda la información incluida en el documento de acuerdo a evidencia de la literatura actualizada. La información incluida debe estar en idioma español, claramente identificada de acuerdo a literatura nacional e internacional y acorde con el objeto, alcance y entorno en el que va a ser usada la guía. Los cambios o actualizaciones de la guía deben adaptarse a la información disponible a nivel nacional con apoyo de literatura internacional, teniendo en cuenta la población objeto y el entorno (Hospital Militar Central). Con el fin de direccionar manejos que no solo dispongan de eficacia y seguridad sino también de factibilidad frente a parámetros de capacidad instalada y costos derivados.

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8. ANEXOS

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8. ANEXOS Tabla tomada de Guía de práctica clínica sobre diagnóstico y tratamiento de infección de vías urinarias no complicada en mujeres adquirida en la comunidad Propuesta de manejo antibiótico Bibliografía America, I. D. (2010). International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis . Boston: IDSA Guidelines. Bonkat G., P. R. (28 de 12 de 2017). uroweb.org. Obtenido de European Assoiation of Urology: www.uroweb.org/guideline/urologic-infections/#3 Inpharma. (2007). Recurrent UTIs in kids not reduced with antibacterial prophylaxis. Inpharma Weekly, 1596. Warren JW, A. E. (1999). Pautas para el tratamiento antimicrobiano de la cistitis bacteriana aguda no complicada y la pielonefritis aguda en mujeres. . Sociedad de Enfermedades infecciosas de América (IDSA). WE, S. (2007). Evaluación de pautas. Clin Infect Dis, página 775-6.

Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med 2012 Jul;113 Suppl 1A:5S-13S Tambyah P, Olyszyna D P, Tenke P, Koves P. Urinary catheters and drainage systems: definition, epidemiology and risk factors. In Naber K G, Schaeffer AJ, Heyns C, Matsumoto T et al (eds). Urogenital Infections. European Association of Urology, Arnhem, The Netherlands 2010, p 523-31. Carlet J, Collignon P, Goldmann D, et al. Society’s failure to protect a precious resource: antibiotics. Lancet 2011 Jul 23;378(9788):369-71. Gyssens IC. Antibiotic policy. Int J Antimicrob Agents. 2011 Dec; 38 Suppl: 11-20 Apisarnthanarak, Anucha MD; Kiratisin, Pattarachai MD, PhD; Saifon, Payawan BSc; Kitphati, Rungrueng MD; Dejsirilert, Surang MSc; Mundy, Linda M. MD Risk Factors for and Outcomes of Healthcare-Associated Infection Due to Extended-Spectrum [beta]-Lactamase-Producing Escherichia coli or Klebsiella pneumoniae in Thailand. Infection Control & Hospital Epidemiology. 28(7):873-876, July 2008. Kasviki, P. 1; Xytsas, S. 1; Alexandridou, M. 1; Lagonidis, D. 2; Ampdarmani, M. 1; Karvouniaris, M. 2; Tefa, A. 2 PREVALENCE OF MICROORGANISMS IN URINARY TRACT INFECTIONS: M161. Clinical Chemistry & Laboratory Medicine. 45 Supplement 1:S143-S144, June 2011.

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8. ANEXOS Kasviki, P. 1; Xytsas, S. 1; Lagonidis, D. 2; Alexandridou, M. 1; Karvouniaris, M. 2; Ampdarmani, M. 1; Tefa, A. 2 FLUOROQUINOLONE RESISTANCE OF E. COLI STRAINS ISOLATED FROM URINE SAMPLES IN GENERAL HOSPITAL: M162. Clinical Chemistry & Laboratory Medicine. 45 Supplement 1:S144,

June 2007.

Recurrent UTIs in kids not reduced with antibacterial prophylaxis. Inpharma Weekly. (1596):15, July 14, 2007. Crofskey, S Doripenem a promising option for complicated UTI. Inpharma Weekly. (1586):15-16, May 5, 2007. Prelog, Martina MD; Schiefecker, Daniela MD; Fille, Manfred MD; Brunner, Andrea MD; Zimmerhackl, Lothar Bernd MD, PD Acute Nosocomial Urinary Tract Infection in Children. Infection Control & Hospital Epidemiology. 28(8):1019-1023, August 2007. Houdouin, V. 1,2; Bonacorsi, S. 1; Mahjoub-Messai, F. 1; Mariani-Kurkdjian, P. 1; Bidet, P. 1; Sebag, G. 3; Loirat, C. 4; Bourrillon, A. 2; Bingen, E. 1 Phylogenetic groups and virulence factors of Escherichia coli strains causing pyelonephritis in children with and without urinary tract abnormalities. Clinical Microbiology & Infection. 13(7):740-742, July 2007. Hillier, Sharon 1; Roberts, Zoe 1; Dunstan, Frank 1; Butler, Chris 2; Howard, Anthony 3; Palmer, Stephen 1,* Prior antibiotics and risk of antibiotic-resistant community-acquired urinary tract infection: a case-control study. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 60(1):92-99, July 2007. Apisarnthanarak, Anucha MD; Kiratisin, Pattarachai MD, PhD; Saifon, Payawan BSc; Kitphati, Rungrueng MD; Dejsirilert, Surang MSc; Mundy, Linda M. MD Risk Factors for and Outcomes of Healthcare-Associated Infection Due to Extended-Spectrum [beta]-Lactamase-Producing Escherichia coli or Klebsiella pneumoniae in Thailand. Infection Control & Hospital Epidemiology. 28(7):873-876, July 2009. Juthani-Mehta, Manisha MD; Tinetti, Mary MD; Perrelli, Eleanor MSN; Towle, Virginia MPhil; Van Ness, Peter H. PhD; Quagliarello, Vincent MD Diagnostic Accuracy of Criteria for Urinary Tract Infection in a Cohort of Nursing Home Residents *. Journal of the American Geriatrics Society. 55(7):1072-

1077, July 2007.

Guidelines on Urological Infections M. Grabe (chairman), T.E. Bjerklund-Johansen, H. Botto, M. Çek, K.G. Naber, R.S. Pickard, P. Tenke,F. Wagenlehner, B. Wullt European Association of Urology 2013. Kaohsiung J Med Sci. 2013 Dec;29(12):658-61. doi: 10.1016/j.kjms.2013.01.017. Epub 2013 Aug 12. Bacterial colonization of double J stents and bacteriuria frequency J Endourol. 2009 Jun;23(6):1015-9. doi: 10.1089/end.2008.0518 .Relationship between urinary tract infection and self-retaining Double-J catheter colonization. Klis R, Korczak-Kozakiewicz E, Denys A, Sosnowski M, Rozanski W. FT-CLDD-05 V3

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8. ANEXOS ESTUDIO DE LA COLONIZACIÓN DEL CATÉTER DE DOBLE J TRAS PROCEDIMIENTOS UROLÓGICOS EN PEDIATRIA. Krauel, L; Martin, O; Garcia-Aparicio, L; Palazón, P; Manzanares, A; Rodó, Unidad de Urología Pediátrica, Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. 2012 Dobardzic AM, Dobardzic R. Epidemiological features of complicated UTI in a district hospital of Kuwait. Eur J Epidemiol 1997 Jun;13(4):465-70 Dumanski AJ, Hedelin H, Edin-Liljergen A, et al. Unique ability of the Proteus mirabilis capsule to enhance mineral growth in infectious urinary calculi. Infect Immun 1994 Jun;62(7):2998-3003.

APROBACIÓN NOMBRE

CARGO

FECHA

ELABORÓ

Dr. Alejandro Dallos

Urólogo Oncólogo Hospital Militar Central

Diciembre 2017

REVISÓ

Dr. William Quiroga

Jefe del servicio de Urología Hospital Militar Central

Diciembre 2017

APROBÓ

Dr. Juan Fernando Maldonado Gualdrón

Jefe Unidad Clínico Quirúrgica Hospital Militar Central

Diciembre 2017

APROBÓ

Coronel Lina Mateus Barbosa

Subdirectora Médica Hospital Militar Central

Diciembre 2017

PLANEACIÓN – CALIDAD Asesoría Técnica del Formato

SMSD. Pilar Adriana Duarte Torres

Coordinadora Grupo Gestión de Calidad Integral

Diciembre 2017

FIRMA

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