Kinetoterapia In Lombosacralgii

CAPITOLUL I – INTRODUCERE 1.1. IMPORTANŢA TEMEI ABORDATE 1.2. SCOPUL ŞI OBIECTIVELE CERCETĂRII 1.3. IPOTEZELE CERCETĂRII 1.4.TRATAREA TEMEI ÎN LITERATURA DE SPECIALITATE

CAPITOLUL II – BAZELE TEORETICE ALE STUDIULUI 2.1 NOŢIUNI DE ANATOMIE FUNCŢIONALĂ A COLOANEI VERTEBRALE 2.2. ETIOPATOGENIA ŞI TABLOUL CLINIC AL DISCOPATIILOR VERTEBRALE 2.3. EVALUAREA CLINICO-FUNCŢIONALĂ 2.4. OBIECTIVELE ŞI METODELE DE MASAJ ÎN RECUPERAREA DISCOPATIILOR LOMBARE

CAPITOLUL III – ORGANIZAREA ŞI METODOLOGIA CERCETĂRII

3.1. PREZENTAREA LOTULUI DE SUBIECŢI 3.2. STABILIREA PARAMETRILOR ŞI METODELE DE CERCETARE UTILIZATE 3.3. METODELE CONCRETE DE LUCRU - ALCĂTUIREA ŞI MODUL DE APLICARE AL PROGRAMU TERAPEUTIC COMPLEX

CAPITOLUL IV – ANALIZA ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR OBŢINUTE ÎN URMA CERCETĂRII CAPITOLUL V – CONCLUZII BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I INTRODUCERE 1.1. IMPORTANŢA TEMEI ABORDATE

6

Prin definiţie, lombosacralgia este un simptom dureros localizat pentru care nu se poate stabili întotdeauna o relaţie directă între importanţa pe care o acordă bolnavul acestei suferinţe şi modificările anatomo-patologice ale coloanei vertebrale. Manifestările somatice depind de etiopatogenia bolii, cât şi de interpretarea psihologică a mesajului nociceptiv. Participarea deloc neglijabilă a acestor componente psiho-somatice explică ameliorările spectaculoase realizate prin mijloace care la prima nu au nimic în comun cu presupusul substrat etiopatogenic al durerii. Durerea lombosacrată localizată sau asocită cu un sindrom radicular constituie peste 50% din cazurile care se prezintă în serviciile de medicină fizică. Aceeaşi suferinţă reprezintă în toate ţările o incapacitate temporară de muncă şi are costuri sociale foarte mari. Studiile arată că durerea la nivelul coloanei vertebrale atinge circa 80% dintre adulţi, dar doar 20% dintre cazuri ajung să aibă o patologie vertebrală adevărată. Incidenta ei creşte cu varsta, femeile intre 40-60 de ani fiind mai des afectate decat barbatii. Aceşti pacienţi nu sunt numai obişnuiţii serviciilor de fizioterapie, ci îi găsim şi la reumatologie, medicină internă, neurologie, neurochirurgie, ortopedie. Această dispersie între diferitele servicii medicale de specialitate se poate explica până la un anumit punct prin diversitatea factorilor etiopatogenici care participă la declanşarea durerii lombo-sacrate. Pe de altă parte, lipsa unei educaţii sanitare corecte în acest domeniu. Discopatia lombara se caracterizeaza prin durere de spate localizata in regiunea lombara intr-un anumit moment al vietii lor. Studiile actuale subliniaza faptul ca discopatia vertebrala apare la persoane din ce in ce mai tinere. Spondiloza

dorso-lombară

(dorsolombartroza),

reprezintă

localizarea

procesului

degenerativ sau a unei anomalii de dezvoltare la nivelul coloanei dorsale şi lombare, atât în sectorul discosomatic cât şi interapofizar; pot exista şi la acest nivel manifestări de osteofitoză difuză. Este localizata frecvent la nivelul articulatiilor diartrodiale, mobile care prezinta cartilajul articular ca element important al articulatiei cu evoluţie spre impotenta functionala articulara in final.

7

Spondiloza dorso-lombară face parte din reumatismul cronic degenerativ, bolnavii afectati de aceasta boala nu se mai vindeca doar se incearca o stabilizare a starii lor de sanatate. Artroza interapofizară dorso-lombară poate avea un răsunet clinic important datorită vecinătăţii unui element anatomic important, rădăcina nervoasă, de aici frecvenţa nevralgiilor determinate de artroza interapofizară. Prezenţa unor simptome supărătoare la un bolnav cu spondiloză poate ţine de o altă leziune concomitentă sau de aşa zisa decompensare vertebrală: insuficienţa musculaturii dorso-lombare la care se poate adăugă un grad mai mare sau mai mic de osteoporoză Cauzele durerii lombare se datorează în general: - atitudinilor posturale incorecte adoptate timp prelungit, - mişcări ale corpului şi exerciţii efectuate într-un mod incorect, - tensiunea musculară excesivă derivată din stresul fizic şi psihologic, - scăderea tonusului muscular (abdominal, lombar şi dorsal) datorate sedentarismului, - greutate corporală crescută (obezitatea fiind vazuta azi ca maladia secolului nostru! afectand un numar din ce in ce mai mare de persoane) Afectarea discului intervertebral este denumită de unii autori hernie de disc, iar de alţii discopatie. Ultimul termen, cu înţeles mai larg, pare mai apropiat de realitatea anatomo-clinică, deoarece discul nu suferă doar prin herniere, existînd o întreagă patologie discală, diferită de hernia de disc, care determină suferinţe ale coloanei lombare. Pe de altă parte, coloana lombară trebuie privită ca un tot unitar, care cuprinde pe lîngă segmentul vertebro-discal şi ţesuturile moi adiacente (muşchi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea în sediul unei suferinţe. Probabil din acest motiv, ultimele monografii vorbesc despre ceea ce autorii anglo-saxoni denumesc ”low back pain“. Această denumire desemnează durerea lombară inferioară de cauză mecanică, generată de suferinţa atât a ţesuturilor moi lombare, cât şi a structurilor vertebrale (disc, ligamente intracanaliculare, articulaţii vertebrale posterioare, pediculi vertebrali) afectate printr-un proces degenerativ. Sub raport clinic, includem: durerea lombosacrată izolată, durerea lombosacrată cu algii referite pe membrul inferior, cât şi durerea lombosacrată cu algie iradiată, radiculară.

8

La subiecţii tineri artroza dorso-lombară survine pe o cifoză consecutivă epifizitei vertebrale (boala Scheuermann), la femeia după menopauză complică cifoza cu hiperlordoză lombară (sindrom trofostatic), iar la vârstnici se întâlneşte cifoza senilă, prin osteoporoza difuză a coloanei. Importanţa acestora este că cel puţin o dată în viaţă fiecare dintre noi simţim un disconfort dorsal. La adult, durerile de spate sunt una dintre principalele probleme ale acestei vârstei, şi pot deveni o sursă de neplăceri continue pentru mulţi dintre aceştia. Tratamentul herniilor de disc lombare trebuie sa fie complex dar totusi unitar din punct de vedere al conceptiei, in ciuda preferintei de a opta pentru unul dintre mijloacele care ne stau la indemana, in raport cu diferitele specialitati care au inceput sa aiba pretentii de independenta. Deşi nu toată lumea este de acord, tratamentul fizical-kinetic este cel mai judicios tratament al lombosacralgiilor atunci când acestea nu sunt contraindicate şi nu se află într-un stadiu ce impune tratamentul neuro-chirurgical. În această categorie intră următoarele lombosacralgii: 

Discopatiile vertebrale



Sindrom lombosciatic



Hernia de disc lombară/Hernia de disc lombare operată



Pelvispondilitei reumatismale

Corectitudinea conduitei terapeutice depinde, in primul rand, de corectitudinea indicatiei, iar accasta se va pune in raport cu vârsta bolnavului, profesiunea acestuia, etiologia afecţiunii, activitaţile sportive pe care le practica, momentul de la producerea accidentului, precum si cu tipul si gravitatea manifestărilor clinice. Ţinând cont de aceste indicaţii terapeutice şi de particularităţile fiecărui caz în parte se poate adopta un tratament conservator sau unul chirurgical. Scopul acestui tratament fiind de a menţine funcţia trunchiului, a membrului inferior afectat şi independenţa individului. Evoluţia şi prognosticul sunt benigne; cu toate acestea simptomele necesită măsuri terapeutice care să contribuie la ameliorarea stării bolnavului şi la preîntâmpinarea complexării 9

lui sub raport psihic. Evoluţia spondilozei dorso-lombare este lentă, leziunile degenerative ale coloanei vertebrale accentuându-se cu vârsta. Prognosticul e în general favorabil. Una din complicaţiile spondilozei dorso-lombare o constituie şi sindroamele de compresiune medulară, care se traduc la nivelul membrului inferior printr-o diminuare a sensibilităţii profunde iar la nivelul membrului superior printr-un tablou amiotrofic sau senzitivo-motor. Evoluţia depinde de:  combaterea factorilor de risc,  controlul posturii ortostatice,  evitarea eforturilor fizice,  condiţii meteorologice nefavorabile,  diagnosticul şi tratamentul corect în puseurile de acutizare,  terapia de întreţinere condroprotectoare în perioadele de acalmie,  profilaxia secundară a recidivelor,  supraveghere medicală periodică cu respectarea indicaţiilor terapeutice conservatoare sau chirurgicale. Probleme apar numai în formele cu deficit neuromotor accentuat şi incapacitate temporară de muncă crescută şi variază de la caz la caz. Abordarea pacientilor cu lombalgie cronică este complexă şi nu poate fi încă supusă unui simplu algoritm. O întelegere clară a anatomiei coloanei, o prezentare pertinentă a anamnezei şi examinării, studii de laborator relevante, decelarea cauzelor durerii dorsolombare şi abordarea terapeutică pentru a îmbunătăti îngrijirea pacientului.

10

Metodele de recuperare, asupra cărora ne-am oprit în aceasta lucrare sunt recuperarea, prin kinetoterapie şi masaj, care pornesc de la consideratia ca stabilitatea coloanei vertebrale nu se datoreste nici conformaţiei extremităţilor articulare osoase, nici formaţiunilor capsuloligamentare, care reprezintă elemente pasive insuficiente de susţinere, ci grupelor musculare periarticulare. Pe de alta parte, s-a constatat ca mobilizarea precoce este superioara ca rezultate, imobilizarii prelungite care se soldează cu atrofii musculare.

Masajul ca mijloac tehnic depinde de starea clinică a pacientului şi de existenţa unor contraindicaţii privind aplicarea unor altor tehnici terapeutice. Lucrarea de faţă evidenţiază obiectivitatea evoluţiei favorabile a pacienţilor cu hernie de disc lombară prin abordul recuperator complex, şi în special prin tehnicile de masaj clasic şi kinetoterapie aplicate diferenţiat în funcţie de implicaţiile etiopatogenice. 1.2. SCOPUL ŞI OBIECTIVELE CERCETĂRII Lucrarea îsi propune sa demonstreze daca modelul operational propus contribuie la îmbunătăţirea capacitatii functionale şi a calităţii vieţii la pacientii cu patologie la nivelul coloanei lombare plecand de la importanta recuperarii şi reintegrarii sociale a persoanelor cu discopatie lombară – hernie de disc in diferite faze, operată sau nu.

11

Kinetoterapia şi masajul aplica mijloacele kinetologiei medicale cu scopul recuperarii somato-functionale, motrice si psihice sau al reeducarii functiilor secundare, de compensatie, in cazul afectiunilor partial reversibile sau ireversibile. Examinarea clinico-funcţională trebuie să se efectueze atent şi precoce la orice pacient, pentru a surprinde toate modificările existente. Întreaga asistenţă medicală a acestui tip de patologie a aparatului locomotor are ca scop final independenţa fizică, în contextul respectării indolorităţii, stabilităţii şi mobilităţii, după evaluarea corectă şi completă (etiopatogenică, clinică şi funcţională) iniţială instituirii programului terapeutic şi pe tot parcursul derulării acestuia. Kinetoterapia deţine un rol fundamental în realizarea obiectivelor stabilite în cadrul asistenţei medicale complexe, după examinarea completă a pacientului, şi anume: • menţinerea sau promovarea mobilităţii articulare, • refacerea forţei şi rezistenţei musculare, • refacerea coordonării mişcărilor, • promovarea circulaţiei arterio-venolimtatice, • redobândirea controlului motor şi a funcţionalităţii regiunii afectate. Obiectivele cercetării sunt: • să stabilească care sunt exerciţiile optime din cadrul programului kinetic aplicat în conformitate cu starea pacientului (evolutivă, contextul etiopatogenic), • să stabilească indicaţiile şi contraindicaţiile aplicării programului

kinetic în cadrul

asistenţei medicale complexe (medicamentoase, fizicale, kinetice) a pacientului, • să stabilească numărul optim al şedinţelor de program recuperator, • să stabilească perioada optimă de aplicare a terapiei în urma căreia se obţine ameliorarea simptomatologiei clinice la aceşti pacienţi, • să alcătuiască programul kinetic pe care pacientul va trebui să-l urmeze la domiciliu în condiţiile desfăşurării unui regim relativ normal de viaţă şi muncă.

12

1.3. IPOTEZELE CERCETĂRII Ipotezele cercetării, desprinse din cele precizate anterior, sunt: • evaluarea completă clinică şi funcţională a trunchiului, coloanei vertebrale şi membrului inferior, în contextul aprecierii statusului clinic şi funcţional general al pacientului, contribuie la recuperarea mai eficientă a pacientului, • precocitatea şi corectitudinea asistenţei medicale complexe ameliorează semnificativ procesul de reabilitare, • alegerea şi modul de aplicare a metodelor kinetice sunt adaptate tipului individual şi gravităţii herniei de disc, • reeducarea analitică şi globală a trunchiului reprezintă aspecte esenţiale pentru reeducarea funcţionalităţii globale, • demonstrarea eficienţei mijloacelor kinetice şi a tehnicilor de protecţie articulară, asociate celorlalte metode de recuperare în terapia sindroamelor algice şi funcţionale din hernia de disc lombară. 1.4.TRATAREA TEMEI ÎN LITERATURA DE SPECIALITATE Importanta durerilor cervicale şi dorsolombare în societatea noastră este subliniată de următoarele: 1. costul social anual al durerii dorsolombare (în Statele Unite este estimat între 20 şi 50 miliarde de dolari), 2. durerile dorsolombare sunt cea mai frecventă cauză de incapacitate la pacientii sub 45 de ani, 3. într-un studiu, 50% din adultii care muncesc recunosc faptul că au suferit anual un traumatism la nivelul spatelui şi 4. aproximativ 1% din populatia are incapacitate permanentă de muncă din cauza durerilor dorsolombare. Există o presiune economică enormă pentru a asigura o îngrijire eficientă şi ratională pacientilor cu dureri dorsolombare. Ca urmare, guideline-urile de practică clinică (GPC) pentru 13

pacientii cu dureri dorsolombare se modifică rapid. GPC sunt definite ca algoritmi de evaluare sau tratament bazati pe indicatii de investigare sau tratament, într-o succesiune de etape parcurse în îngrijirea pacientului. GPC pentru durerea dorsolombară acută se bazează pe evaluarea incompletă, dar reflectă practica medicală curentă. Abordarea pacientilor cu lombalgie cronică (LC) este complexă şi nu poate fi încă supusă unui simplu algoritm. Aspectele anatomice, etiologice, fiziopatologice, clinico-funcţionale, de recuperare terapeutică a coloanei vertebrale constituie unul dintre capitolele fundamentale în numeroase tratate de anatomie, fiziopatologie, neurologie, medicină fizică şi de recuperare, precum şi ale cărţilor de kinetologie şi kinetoterapie. Am studiat literatura de specialitate precum: C. Banciu - „Programe de gimnastică medicală”, Sarah Nica - „Compendiu de medicină fizică şi recuperare”, T. Sbenghe „Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare”, „Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapie”, ,,Kinesiologie – stiinţa miscării“, Elena Cristea - Terapia prin mişcare la vârsta a treia, laroslav Kiss -Fiziokinetoterapia şi recuperarea medicală în afecţiunile aparatului locomotor, laroslav Kiss - Recuperarea neuro-motorie prin mijloace kinetice, De Lisa, Joel, A.– Rehabilitation Medicine, Tecklin J.S., „Pediatric Physical Therapy“ Constantin Albu – Kinetoterapia pasivă, Popescu, Roxana, Trăistaru et al.- Ghid de evaluare clinică şi funcţională în recuperarea medical, Rinderiu T. et al. - Anatomia omului etc..

14

CAPITOLUL II BAZELE TEORETICE ALE STUDIULUI 2.1 NOŢIUNI DE ANATOMIE FUNCŢIONALĂ A COLOANEI VERTEBRALE Coloana vertebrală reprezintă o coloană lungă mediană şi posterioară, formată prin suprapunerea unor piese osoase numite vertebre. Este cel mai important segment al aparatului locomotor de care sunt legate toate celelalte segmente. Coloana vertebrală are următoarele regiuni: coloana cervicală are 7 vertebre, coloana toracală are 12 vertebre, coloana lombară are 5 vertebre, coloana sacrală are 5 vertebre, coloana coccigiană are 4-5 vertebre. Coloana vertebrală este segmentul anatomic al aparatului locomotor ce asigura: •

mobilitatea/stabilitatea trunchiului,

•

protectia maduvei spinarii,

•

legatura dintre membre. Suprafeţele articulare dintre corpurile vertebrale sunt mijloace de unire între discurile

intervertebrale

şi ligamentele

vertebrale

logitidinale

anterior

şi posterior.

Discurile

intervertebrale (fibrocartilaje) au forma unor lentile biconvexe, de înălţime variabilă, reprezentând o pătrime din înălţimea corpului vertebrei; prezintă o porţiune centrală plină cu lichid (nucleu pulpos) şi un inel fibros periferic, la bătrâni se reduce prin deshidratare, de aceea cu vârsta se scade în înălţime. Presiunile exercitate asupra corpurilor vertebrale acţionează mai întâi asupra discurilor. Nucleul tinde să redirecţioneze această presiune în toate direcţiile spaţiului. Fibrele inelului fibros sunt astfel puse în tensiune suportând şi presiuni orizontale şi verticale. Ansamblul funcţionează în condiţii etanşe ca un amortior fibro-hidraulic. Simptomatologia apare mai ales în flexie când discul este comprimat şi nucleul este împins posterior comprimând elementele nervoase de la acest nivel, fenomenul putând ajunge la hernie de disc (hernia nucleului). Urmările sunt: tensionarea cronică sau brutală a ligamentelor

15

vertebrale logitudinale posterioare având ca echivalent clinic lumbago; compresiunea elementelor nervoase situate în canalul rahidian, în principal a vervului sciatic al cărui rădăcini ies la nivelul lombar inferior. Pentru a evita apariţia acestor modificări patologice trebuie evitată flexia vertebrală în transportul obiectelor grele; aceasta se va realize prin flexia coapselor şi a genunchilor. Este necesară o mare atenţie în flexia vertebrală lombară în cadrul diferitelor tehnici corporale. Muşchii regiunii posterioare a trunchiului Regiunea posterioară a trunchiului prezintă numeroşi muşchi aşezaţi pe mai multe planuri. Cei mai profunzi se ataşează numai pe vertebre şi sunt formaţi din fascicule scurte de fibre musculare. Planul I prezintă cel mai supeficial plan şi cuprinde:  Muşchiul latisim (dorsal mare) cel mai lat muşchi al corpului situat în partea posteroinferioară a trunchiului. Se inseră pe faţa externă a ultimelor 3-6 coaste prin digitaţii încrucişate cu ale oblicului extern, pe procesele spinoase ale ultimelor 5-6 vertebre toracale, ale vertebrelor lombare, creasta sacrală mediană, creasta iliacă; prin intermediul fasciei toraco-lombare fibrele converg spre axilă prin trei tipuri de fascicule: superioare orizontale, mijlocii oblice descendente şi inferioare aproape verticale. Inervat de nervul toraco-dorsal din plexul brahial. Acţiune: dacă ia punct fix pe coloana vertebrală, coboară braţul ridicat-adducţie, rotaţie internă şi extensie uşoară;dacă ia punct fix pe humerus ridică toracele-muşchi inspirator.  Muşchiul trapez se inseră pe linia nucală superioară, procesele spinoase C7-T12 ligament nucal şi ligamentul supraspinos toracal. De aici fibrele converg spre centura scapulară astfel: fasciculul superior descendent se termină pe marginea posterioară a claviculei şi acrimion; fasciculul mijlociu orizontal se termină pe spina scapulei; fasciculul inferior ascendent se termină pe porţiunea internă a spinei scapulei. Inevaţie nervul accesor şi ramuri din plexul cervical. Acţiune: dacă ia punct fix pe coloana cervico-dorsală acţiunea de ansamblu este de adducţie (aduce scapula spre linia mediană); porţiune descendentă ridică umărul; porţiunea ascendentă îl coboară, ambele au acţiune de rotaţie; porţiunea orizontală duce scapula spre linia mediană; dacă ia punct fix pe scapulă în contracţia bilaterală realizează extensia coloanei cervicale dorsale, în contracţie unilaterală porţiunea superioară realizează înclinare laterală de partea contracţiei şi rotaţie de partea opusă; fasciculele mijlocii înclină coloana vertebrală de partea lor; fasciculele inferioare intervin în acţiunea de căţărare. 16

Planul II muscular cuprinde:  Spleniusul capului se întinde de la procesele spinoase C6-T7 până la jumătatea laterală a liniei nucale superioare şi mastoidă. Acţiune: dacă ia punct fix pe coloana dorsală, în contracţie bilaterală realizează extensia capului pe gât (antrenând de asemenea extensia coloanei cervicale), iar în contracţie unilaterală realizează înclinarea laterală şi rotaţia capului şi gâtului de partea contracţiei.  Spleniusul gâtului se inseră pe apofizele spinoase T5-T7 şi respectiv pe apofizele transverse C1-C3. Acţiune: identică cu cea a speniusului capului, fără realizarea mişcărilor capului. Sunt sinergici cu muşchii sternocleidomastoidian şi semispinalul capului de partea opusă şi antagonişti cu muşchiul sternocleidomastoidian şi semispinalul capului de aceeaşi parte. Între cei doi muşchi se formează triunghiul intersplenic. Sunt inervaţi de ramuri dorsale ale nervilor cervicali.  Muşchiul ridicător al scapulei se inseră pe procesele transverse C1-C5 respectiv pe unghiul superior al scapulei. Este inervat de nervul ridicătorului scapulei din plexul cervical; nervul dorsal al scapulei din plexul brahial. Acţiune: dacă se ia scapula drept punct fix are acţiune identică cu cea a spleniusului gâtului (înclină coloana vertebrală de partea lui); dacă ia punct fix pe coloana cervicală, ridică scapula (sinergic cu trapezul);imprimă o mişcare de rotaţie a scapulei în jurul unui ax ce trece prin unghiul lateral al scapulei, unghi ce rămâne fix. Unghiul superior se ridică, unghiul inferior se apropie de linia mediană.  Muşchiul dinţat posterior şi superior se inseră pe procesele spinoase C7-T3 şi respectiv pe faţa externă a primelor 5 coaste. Acţiune: ridică coastele-inspirator; inervat de nervii intercostali 2-5.  Muşchiul dinţat posterior şi inferior se inseră pe procesele spinoase vertebrale T11-L2 respectiv pe ultimele 4 coaste. Acţiune: coboară coastele-expirator; inervat de nervii intercostali 9-12.  Muşchiul romboid se inseră pe procesele spinoase ale vertebrelor C7-T4 şi respectiv pe marginea medială a scapulei. Acţiune: dacă ia punct fix pe scapulă tracţionează lateral coloana dorsală; dacă ia punct fix pe coloana dorsală-adductor şi ridicător al umărului, roteşte scapula în

17

jurul unui unghi lateral (rotaţie internă, sinergic cu muşchiul ridicător al scapulei); inervat de nervul muşchiului romboid din plexul cervical şi nervul din plexul brahial. Planul III este reprezentat de muşchiul erector spinal (extensorul coloanei vertebrale) ce ocupă şanţurile costovertebrale. Muşchii componenţi sunt aşezaţi pe straturi. Cei mai profunzi sunt scurţi, iar cei superficiali sunt lungi. Aceşti muşchi se contopesc inferior într-o masă comună ce se ataşează printr-o aponevroză de procesele spinoase ale ultimelor vertebre lombare, creasta sacrală mediană,creasta iliacă, faţa posterioară a sacrului. Din această masă comună se desprind mai multe coloane musculare. Muşchii spatelui formează pătura musculară profundă a regiunii posterioare a trunchiului. Ei au un braţ scurt de pârghie deci o putere scăzută de a efectua o extensie a coloanei vertebrale, plecând din poziţia orizontală, dar au o mare precizie de acţiune. În ortostatism aceştia menţin verticalitatea coloanei vertebrale reechilibrând în fiecare moment micile variaţii de poziţie ale vertebrelor. Ei lucrează aproape în permanenţă în ortostatism, aceasta fiind posibil deoarece au fiziologia muşchilor tonici capabili de a lucra un timp îndelungat fără a obosii.  Muşchiul lung dorsal uneşte bazinul cu faţa posterioară a coastelor şi cu procesele transverse ale vertebrelor. Porţiunea sa cefalică se numeşte micul complex, având inserţie pe apofizele transverse T3, C4 şi se termină pe apofiza mastoidă. Porţiunea sa cervicală (muşchiul transversar al gâtului) se inseră pe apofizele transverse ale vertebrelor dorsale superioare ţi pe cele ale vertebrelor cervicale inferioare. Porţiunea sa toracală prezintă două feluri de fascicule: costale ce se inseră pe procesele costiforme ale vertebrelor lombare şi coaste şi transversale ce se inseră pe procele accesorii în regiunea lombară, respectiv pe procesele transverse în regiunea toracală.  Muşchiul sacrolombar este un muşchi care se desprinde din masa comună, încrucişează toate coastele succesiv până ajunge în regiunea cervicală. Un prim fascicul se termină pe ultimele 6 coaste; de aici ia naştere al doilea fascicul care se termină pe primele 6 coaste, în continuare luând naştere un al treilea fascicul care se termină pe apofizele transverse ale ultimelor 4 vertebre cervicale. Aceşti muşchi au în principal o acţiune de extensie care o completează pe cea realizată de planurile profunde. Dacă se contractă pe o singură parte, are acţiune de înclinare laterală, mai ales muşchiul iliocostal. Au deasemenea şi o acţiune de rotaţie. Muşchiul transvers al gâtului are o acţiune de înclinare a gâtului. În contracţie bilaterală realizează extensia coloanei cervicale şi redresează de asemenea gâtul pe trunchi. 18

 Muşchiul spinal cu localizarea cea mai medială prezintă trei porţiuni: toracală, cervicală, cefalică. Muşchiul marele complex, care se inseră pe apofizele spinoase C7 T1 şi respectiv pe apofizele transverse C4 T4 până la baza occipitalului. El face parte din planul IV (muşchiul semispinal al capului) dar fuzionează cu porţiunea cefalică a muşchiului spinal. Acţiune: în contracţia bilaterală, luând ca punct fix coloana cervicală, realizează extensia capului pe gât; având ca punct fix capul prin fibrele transversare redresează lordoza cervicală. În contracţie unilaterală având ca punct fix coloana cervicală, el adaugă la acţiunea de extensie o mică acţiune de înclinare laterală şi de rotaţie de partea contracţiei. Porţiunea toracală a muşchiului spinal este responsabilă de extensia regiunii dorsale. Ea se întinde de la apofizele spinale T1-T10 până la T11-L2. Planul IV este reprezentat de muşchiul transversospinal subîmpărţit în trei grupuri: semispinal, multifizi şi muşchii rotatori.  Muşchii rotatori sunt cei mai profunzi; ei leagă rădăcina proceselor transverse cu rădăcina proceselor spinoase sau cu lamelele arcurilor vertebrale imediat supraiacente: rotatorii scurţi, sau sar o vertebră, rotatorii lungi. Acţiunea lor contribuie în deosebi la echilibrarea corpului în ortostatism. În regiunea cefalocervicală acoperă rotatorii capului.  Muşchiul semispinal ocupă planul cel mai superficial. Are fascicule ce sar peste patru vertebre între punctul de origine şi cel de insrţie. Dispoziţia muşchilor transversospinali de fiecare parte a proceselor spinoase formează un dispozitiv asemănător cu frânghiile unui catarg pe faţa posterioară a coloanei ce acţionează global asupra coloanei vertebrale cu fixarea ei în extensie. Fibrele musculare sunt oblice de jos în sus; dacă se contractă bilateral în acelaşi timp determină extensia vertebrală; de la interior spre exterior determină înclinarea laterală; din anterior spre posterior determină rotaţia vertebrală de partea opusă contracţiei. Această activitate predomină acolo unde coloana vertebrală prezintă punctul cel mai convex posterior şi se completează cu acţiunea altor muşchi care sunt plasaţi acolo unde coloana vertebrală prezintă punctele cele mai convexe anterior: muşchiul lung al gâtului, pentru etajul cervical şi psoasul pentru etajul lombar. Planul muscular cel mai profund este planul V şi cuprinde:  Muşchii intertransversari leagă o apofiză transversară a unei vertebre de următoarea apofiză; sunt situaţi posterior de ligamentele intertransversale şi mai dezvoltaţi în regiunea

19

cervicală şi lombară. Inervaţie aceşti muşchi sunt inervaţi de ramurile ventrale. Acţiune: înclinare laterală a coloanei vertebrale.  Muşchii interspinoşi leagă o apofiză spinoasă de următoarea, de fiecare parte a ligamentului interspinos. Acţiune: extensia vertebrală.  Muşchii rotatori ai capului: - muşchiul micul drept posterior al capului se inseră pe tuberculul posterior al atlasului şi sub linia nucală inferioară; - muşchiul marele drept posterior al capului, se inseră pe procesul spinos al axisului şi respectiv sub linia nucală inferioară, lateral de micul drept posterior; - muşchiul oblic inferior al capului se inseră pe apofiza transversă a atlasului şi pe părţile laterale ale procesului spinos al axisului; - muşchiul oblic superior al capului se inseră pe vârful procesului transvers al atlasului şi sub linia nucală inferioară. Acţiunea oblicului superior: extensia, înclinarea laterală, rotaţia capului de partea contracţiei. Acţiunea primilor trei muşchii: dacă se contractă simultan şi bilateral determină extensia capului pe atlas şi axis; dacă se contractă simultan şi unilateral determină înclinarea laterală a capului de partea respectivă (mai ales micul oblic). Au şi acţiune de rotaţie, micul şi marele drept determinând rotaţia capului de partea contracţiei, iar micul oblic determinând rotaţia capului de partea opusă a contracţiei. Aceşti muşchi acţionează la cel mai profund nivel al capului şi gâtului. Împreună cu muşchii din regiunea anterioară profundă a gâtului (prevertebrali), reglează permanent poziţia capului pe gât. Toţi sunt inervaţi de ramura dorsală a primului nerv cervicalnervul suboccipital. Musculatura abdominală Cel de-al doilea sistem muscular al trunchiului este musculatura abdominală, cu rol în postura şi mişcarea lui, ca şi în respiraţie. Musculatura abdominală este alcătuită din drepţii abdominali, muşchii oblici şi transvers.

20

În decubit dorsal musculatura este relaxată, doar la persoanele nevrotice se înregistrează o slabă activitate. Ridicarea capului (considerată ca o mişcare de tonifiere a musculaturii abdominale) determină activitate numai în drepţii abdominali, oblicii sunt relaxaţi sau cel mult înregistrează o slabă activitate. În schimb ridicarea ambelor membre inferioare activează puternic şi drepţi, şi oblicii, pe când ridicarea unui membru activează predominant respectiva parte a peretelui abdominal. În ortostatism musculatura abdominală este relaxată, cu excepţia părţii inferioare a oblicului intern, care rămâne "un paznic" permanent al zonei inghinale. În timpul efortului, în poziţie dreaptă sau aplecat, cu respiraţia oprită, în timpul tusei sau al expiraţiei forţate, se contractă doar oblicii, nu şi drepţii. Musculatura abdominală are un rol important în determinarea presiunii pozitive intraabdominale – important element ajutător al coloanei în stabilizarea trunchiului. 2.2. ETIOPATOGENIA ŞI TABLOUL CLINIC AL DISCOPATIILOR VERTEBRALE SPONDILOZA – DISCOPATIA VERTEBRALĂ Spondiloza sau spondilartroza este frecventă; procesul degeneraiv poate interesa atât articulaţiile disco-vertebrale (când apare durere la flexia anterioară a coloanei) cât şi cele interapofizare (caracterizată de exacerbarea durerii la extensie). Sediile de elecţie ale spondilozei sunt zonele cu cea mai mare mobilitate: C5, T8, L3-5. Modificările clinice sunt determinarea apariţiei unor leziuni la nivelul discului intervertebral, cu hernierea cel mai frecvent laterală a nucleului pulpos, alunecării corpilor vertebrali (listezis), apariţiei osteofitelor anterioare sau posterioare, care comprimă cel mai adesea rădăcinile nervoase şi îngustează găurile de conjugare, spasmului musculaturii vecine, destinderii ligamentelor paravertebrale. Simptomele clinice aparărute sunt dominate de durere care poate fi localizată în zona afectată sau poate iradia de-a lungul rădăcinilor interesate. Uneori se poate acompania de manifestări neurologice: alterarea reflexelor osteotendinoase, tulburări motorii sau de sensibilitate în zonele corespunzătoare.

21

•

Discopatia/spondiloza cervicală: afectează articulaţiile disco-vertebrale (mai ales la nivelul

C5-C6), interapofizare (mai ales la C2-C3 şi C3 -C4). La semnele generale de artroză se pot adauga şi unele particulare: - manifestări neurologice sau sindromul Barre-Lieou determinate de compresia directă asupra arterelor vertebrale sau iritării filetelor nervoase periarteriale de către osteofitele posterioare: cefalee occipitală, ameţeli, vertij, tulburări vizuale (diplopie, scotoame), nistagmus. ! Simptomele menţionate pot fi accentuate de mişcările de rotaţie ale capului. •

Discopatia/spondiloza dorsală poate fi primitivă sau secundară unor tulburări de statică,

bolii Scheuermann. Boala Scheuermann sau epifizita vertebrală este o suferinţă care apare la adolescenţi, mai ales la băieţi. Apare ca urmare a unui conflict de creştere discovertebral, ce are drept consecinţă hernierea nucleului pulpos al discului vertebral în porţiunea spongioasă a corpurilor vertebrale. Clinic apar dureri vertebrale, iar în timp pot apare cifoza şi modificările degenerative. •

Discopatia/spondiloza lombară este foarte frecventă. Şi în acest caz, durerea vertebrală este

principalul simptom al bolii. Ea poate fi localizată (lumbago) sau poate iradia pe traiectul diferitelor rădăcini nervoase interesate (lombosciatică). În funcţie de teritoriul de iradiere, de afectarea reflexelor osteotendinoase (rotulian şi achilean), de grupele musculare interesate se poate aprecia rădăcina asupra căreia se exercită compresia. Dacă se produce hernierea mediană a discului intervertebral la nivelul coloanei lombare, poate apare aşa numitul sindrom “de coadă de cal”, caracterizat prin afectarea sensibilităţii în zona perineală, tulburări sfincteriene şi de dinamică sexuală. Hiperostoza idiopatică vertebrală difuză, spondiloza hiperostozantă sau boala Forestier Rotes-Querrol este o suferinţa asupra căreia au existat mult timp controverse: unii o încadrau în spondilartropatiile seronegative, în timp ce alţi o considerau o artropatie degenerativă. Spre această din urmă variantă înclină astăzi cele mai multe observaţii. Boala apare la vârstnici şi este de 2 ori mai frecventă la bărbaţi. Se asociază deseori cu diabetul zaharat, guta, obezitatea şi alte afecţiuni metabolice. S-a pus şi problema unui exces de retinol în geneza bolii. Simptomele clinice sunt discrete. 22

HERNIILE DE DISC LOMBARE Afectarea discului intervertebral este denumită de unii autori hernie de disc, iar de alţii discopatie. Ultimul termen, cu înţeles mai larg, pare mai apropiat de realitatea anatomo-clinică,

deoarece discul nu suferă doar prin herniere, existînd o întreagă patologie discală, diferită de hernia de disc, care determină suferinţe ale coloanei lombare. Pe de altă parte, coloana lombară trebuie privită ca un tot unitar, care cuprinde pe lîngă segmentul vertebro-discal şi ţesuturile moi adiacente (muşchi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea în sediul unei suferinţe. Probabil din acest motiv, ultimele monografii vorbesc despre ceea ce autorii anglo-saxoni denumesc ”low back pain“. Suferinţele coloanei lombare sunt reprezentate de un grup de afecţiuni cu caracteristici clinice care i-au permis lui De Seze cu mai mulţi ani în urmă să alcătuiască o clasificare pe faze şi stadii a aşa-numitei hernii de disc lombare, clasificare care este şi astăzi de un mare interes practic şi pe care o prezentăm în continuare.

Faza I

23

Este faza de instabilitate discală cu uşoară laxitate a nucleului pulpos în inelul fibros, determinînd dureri lombare cronice intermitente, de tip postural. De cele mai multe ori, la încetarea efortului şi la repaus, aceste dureri dispar, pentru a reapare în condiţii variate de solicitare a segmentului lombar.

Faza a II-a Este faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros şi cu protruzia postero-centrală a nucleului pulpos, determinînd un lumbago acut sau supraacut de tip discogen, a cărui manifestare clinică se prezintă astfel: Subiectiv •

debut brusc

•

dureri lombosacrate uni- sau bilaterale

•

durerile au caracter mecanic

•

durerea nu coboară pe membrele inferioare, sau dacă o face, nu trece de genunchi.

Obiectiv •

deformare lombară cu diminuarea lordozei lombare fiziologice

•

adesea fără scolioză

•

limitarea dureroasă a flexiei trunchiului (indice Schöber mic)

•

semnul Lassegue pozitiv bilateral.

Faza a III-a Se mai numeşte şi faza radiculară şi apare prin protruzia postero-laterală a discului herniat, care va intercepta în calea sa o rădăcină nervoasă. Din acest motiv simptomatologia va apare unilateral. Această fază are trei stadii: Stadiul 1 – iritativ

24

Discul herniat ajunge la rădăcină, fără a o comprima sau leza în vreun fel, pe care doar o atinge. De aceea în acest stadiu bolnavii acuză durere pe traiectul rădăcinii, dar fără să apară semne neurologice. Subiectiv •

durere lombo-sacrată unilaterală,

•

iradiere în membrul inferior de-a lungul unui dermatom (L5, S1, L4, L3, L2),

•

caracter mecanic al durerii, care de obicei este calmată de repaus.

Obiectiv •

sindrom vertebral static cu:

- scolioză lombară, - diminuarea lordozei lombare, - contractură musculară paralombară. •

sindrom vertebral dinamic cu:

- indice degete-sol înalt, - indice Schöber mic, - semnul Lassčgue pozitiv de partea afectată. Stadiul 2 - compresiv Materialul herniat ajunge la rădăcina nervoasă, pe care o comprimă. Acum se adaugă la simptomatologie paresteziile pe traiectul durerii. La examenul obiectiv vor apare hipoesteziile pe traiectul unei rădăcini, diminuările sau dispariţiile unor reflexe osteotendinoase: reflexul rotulian în afectarea rădăcinii L4 şi reflexul achilian în afectarea rădăcinii S1. Stadiul 3 - de întrerupere În acest stadiu se manifestă, pe lîngă semnele şi simptomele prezente în stadiul 1 şi 2, şi semnele rezultate din secţionarea unor axoni din rădăcină, sau a întregii rădăcini prin conflictul

25

cu discul herniat. Pareza, respectiv paralizia care se instalează, se obiectivează prin prezenţa deficitului motor în neuromiotomul respectiv. Vom constata astfel că bolnavul nu poate sta pe vîrfuri în paralizia rădăcinii S1, sau că nu poate sta pe călcîie în paralizia rădăcinii L5. Faza a IV-a Este faza modificărilor de tip degenerativ, cu apariţia discartrozei şi a artrozei interapofizare, după vîrsta de 40 de ani. Odată cu vârsta, nucleul pulpos se deshidratează şi devine friabil. În acelaşi timp, inelul fibros suferă şi el modificări importante în urma repetatelor solicitări mecanice la care a fost supus. Acestei faze i se potriveşte termenul generic de discopatie lombară. În această fază vom putea întîlni următoarele aspecte clinice: •

fără acuze subiective; 60-70% din subiecţi sînt purtători ai unei discopatii lombare de faza IV asimptomatice;

•

sciatică prin prinderea rădăcinii în procesul degenerativ de la nivelul foramenului. Este aşa-numita ”sciatică a vîrsticului“, cu semnul Lassčgue negativ;

•

lumbago acut după 40 de ani, lumbago de tip musculo-ligamentar, cu pseudo-sciatică (durere difuză în membrul inferior, fără caracter dermatomal). Simptomatologia apare de obicei brusc, după un efort fizic cu ridicare de greutăţi, fiind însoţită de limitarea mobilităţii coloanei lombare în special pe înclinaţiile laterale, care sînt intens dureroase;

•

lombalgie cronică, cu noduli de miogeloză şi puncte trigger paralombare şi parasacrate, a căror activare are un net caracter psihoemoţional şi meteorotrop;

•

stenoza de canal vertebral, mult mai puţin diagnosticată, se poate manifesta polimorf, de la simpla lombalgie cu scialalgie pînă la sindromul de coadă de cal. 2.3. EVALUAREA CLINICO-FUNCŢIONALĂ

Anamneza: La anamneză este foarte important să se obţină informaţii despre durere:  sediul (difuza – localizata),  intensitatea,

26

 momentul aparitiei,  durata,  elemente declansatoare sau de accentuare,  iradiere in regiunile limitrofe sau la distanta, 

aspecte caracteristice cauzei (miogena, osoasa, articulara, neurogena, vasculara, viscerala, psihogena),

 dismorfisme regionale (asimetrii toracice, ale umerilor, bazinului, tulburari de statica vertebrala),  impotenta functionala (locala/ la distanta). Inspecţia şi palparea rahisului: ►regional ► în totalitate: în ortostatism, sezand, în clinostatism. Evaluarea aliniamentului si posturii: !Aprecierea liniei gravitaţiei –firul cu plumb ► în plan frontal (înclinările laterale) ► în plan sagital (deviaţiile antero - posterioare) !Aprecierea aliniamentului în plan orizontal (centura scapulară + pelvină) !Evaluarea alinierii segmentelor : anterior, profil posterior. Examinarea se face cu subiectul în ortostatism cu notarea reperelor anatomice. Pentru deviaţiile laterale: firul cu plumb (corespunzând axei de simetrie a corpului) fixat la nivelul protuberanţei occipitale, trece prin următoarele repere: ►apofiza spinoasă a proeminentei (C7); 27

►de-a lungul apofizelor spinoase ale coloanei dorso - lombare ►pliul interfesier; ►între condilii femurali interni ►între maleolele interne ►spaţiul dintre călcâie Pentru deviaţiile antero-posterioare: firul cu plumb se fixeaza la nivelul tragusului şi trece prin următoarele repere: ►anterior de umăr; ►lateral de marele trohanter; ►lateral de maleola tibială. Palparea regiunii rahidiene: Modificările cutanate (pliu cutanat dureros-manevra de rulare-pensare) Se palpează: -punctele dureroase/ puncte trigger: paravertebrale, apofizare, interspinoase, interscapulare, puncte tender, punctele Arnold, punctele Valleyx (paravertebral, unghiul sacro-vertebral, fesier, pe membrul inferior) - reperele osoase (apofize spinoase, transverse; spinele şi unghiurile omoplaţilor, fosetele sacrate): - relieful şi tonusul musculaturii paravertebrale, contracturi sau retracturi musculare Evaluarea mobilitatii rahisului: Se realizează prin► testing articular analitic ► teste globale (pasiv/activ)

28

Urmăreşte mobilitatea în toate cele trei planuri de mişcare Relaţia dintre două vertebre este asigurată prin: ►articulaţia disco-vertebrală ► articulaţiile apofizare posterioare Testing articular: Articulaţia disco-vertebrală permite următoarele mişcări: -rotaţie în jurul unui ax vertical; -flexie - extensie, în jurul unui ax transversal; -înclinaţii laterale - în jurul unui ax sagital; -mişcări de alunecare pe axe paralele ale corpurilor vertebrale; -mişcări de apropiere şi îndepărtare între 2 vertebre ale coloanei vertebrale. Bilantul articular dorso-lombar: Valori normale:  extensia: 20-30 grade  flexia: 80-90 grade (50° din coloana dorsală şi 40° din coloana lombară)  rotaţia: 30-45 grade  înclinaţiile laterale: 20-35 grade Indici de mobilitate: ►Schober

(flexie , > 5 cm)

►Ott

(flexie , > 5 cm)

29

►degete-sol

(flexie,0 cm)

►Schober inversat ( distanţa să scadă în extensie sub 3 cm) ►degete-genunchi (înclinaţii laterale)  BILANTUL MUSCULAR DORSO-LOMBAR Evaluarea neurologica: Elemente urmarite: ► sensibilitatea exteroceptivă în teritoriul dermatomal ►ROT ►proba Laseque (HDL) ►proba Romberg (dg.diferential în ICVB), etc 2.4. OBIECTIVELE ŞI METODELE RECUPERARII HERNIILOR DE DISC Obiectivele tratamentului de recuperare în herniile de disc: •

Combaterea durerii

•

Corectarea dezechilibrelor musculare între agonişti şi antagonişti

•

Restabilirea controlului adecvat al mişcării

•

Profilaxia recidivelor

Mijloace de tratament •

Tratament igieno-postural

Repaosul absolut se recomandă în suferinţele acute, fiind suficiente de obicei 2-4 zile. În formele comune se recomandă repaos relativ, pe pat tare, în aşa-numitele posturi delordozante: decubit dorsal sau lateral cu membrele inferioare flectate. Alimentaţia va cuprinde toate principiile alimentare, recomandîndu-se regim hipocaloric la bolnavii cu plus ponderal. 30

În cazul folosirii medicaţiei antiinflamatorii, se indică regim hiposodat. •

Tratament medicamentos

•

Tratament fizical

1. Electroterapia În herniile de disc lombare, electroterapia are doar efect adjuvant, fără a putea înlocui celelalte forme de tratament.

Principalele efecte favorabile ale diferitelor forme de curenţi electrici în discopatiile lombare sînt: antialgic, antiinflamator, hiperemiant, decontracturant. Curentul galvanic este foarte mult folosit în sciatalgii sub forma galvanizărilor simple longitudinale sau a ionogalvanizărilor cu CaCl2 cu polul pozitiv paralombar şi polul negativ pe laba piciorului. În formele cu tulburări de sensibilitate există risc de arsură locală. Curenţii diadinamici (CDD) au efecte spectaculoase în lumbago nediscogen, dar efectul lor în formele discogene este moderat. Ultrasunetul se foloseşte în formele subacute sau cronice recidivante, cu suferinţe musculotendinoase, miofasciale sau cu manifestări vasculo-vegetative. Curentul Träbert, aplicat cu polul negativ pe punctul dureros, are un efect antialgic comparabil cu al curenţilor diadinamici. Media frecvenţă sub forma curenţilor interferenţiali este mai puţin eficientă în acut. Are un bun efect decontracturant. 2. Masajul 

În formele subacute se poate efectua masaj sedativ sacro-fesier şi de-a lungul membrului inferior.



În formele hiperalgice se evită folosirea tehnicilor de masaj.



În formele cu hipotrofii şi tulburări vasculo-vegetative este rezervat masajul trofic. 31

Masajul – anatomofiziologie, efecte, manevre Masajul reuneşte o serie de manevre manuale şi/sau instrumentale (mecanice, electrice, acvatice, bule de gaze, jet de aer cald, etc.) aplicate la om în scop igienic, profilactic sau terapeutic şi recuperator, de către o persoană mai mult sau mai puţin calificată (de regulă, masorul); în timp ce automasajul reprezintă aplicarea acestor proceduri de către o persoană asupra propriului corp (de exemplu: efleuraj, fricţiuni, tapotament, rulat-cernut, scuturări, masaj sub apă, vibromasaj, masaj manual reflex, etc.), bineînţeles cu limitele respective (accesibilitatea automasajului se circumscrie, de regulă, la membre). EFECTELE MASAJULUI º Efectele circulatorii se evidenţiază la nivelurile capilar, venos şi limfatic. De exemplu, manevrele de efleuraj sprijină, stimulează circulaţia venoasă de întoarcere, cea superficială, uşurând astfel munca inimii. Asociind la această manevră blândă unele manevre mai puternice, cum sunt presiunile, se acţionează şi asupra circulaţiei venoase de întoarcere profundă, cu efect folosit în patologia venoasă. În ceea ce priveşte circulaţia limfatică, anumite proceduri (ex. - efleurajul mai energic, alunecări profunde pe membre, fricţiunile) activează circulaţia limfei în sens centripet, combătând astfel staza limfatică. De reţinut că anumite proceduri de masaj (efleuraj, fricţiuni, etc.) induc, local, o secreţie histamină şi acetilcolină care vor produce o vasodilataţie periferică, locală (hiperemia pielii), ceea ce exprimă o activare circulatorie cu consecinţe metabolice la care intervin şi alte mecanisme (nervoase, hormonale, etc.). º Efectele musculare rezultate ca urmare a aplicării anumitor manevre de masaj (frământatul, tapotamentul, etc.) pe cale mecanică (directă) şi reflexă (indirectă) şi care activează circulaţia din muşchi, stimulează creşterea agenţilor nutritivi şi în acelaşi timp favorizează eliminarea unor cataboliţi nocivi, în special la sportivi (acid lactic, peroxizi lipidici, etc.); de asemenea, se stimulează elasticitatea şi forţa de contracţie a fibrelor musculare. Manevrele uşoare (efleurajul) au efecte liniştitoare, decontractante asupra muşchilor, mai ales când masajul foloseşte unele unguente relaxante (crema relaxantă Decontractil, etc.) º Efectele metabolice sunt urmarea unor proceduri stimulative (baterea sau tapotamentul, vibraţiile energice, etc.) care activează metabolismul astfel: mobilizează grăsimile din stratul celular subcutanat, contribuind la arderea acestora şi scăderea ţesutului subcutanat în exces. Prin activarea circulaţiei locale se induce un aport crescut de oxigen, fosfaţi, glucoză, trigliceride, acizi graşi liberi şi alţi nutrienţi, în special la nivel muscular, contribuind astfel la creşterea eficienţei mecanice, mai ales la nivel muscular.

32

Tot prin efecte metabolice şi într-o mai mică măsură prin stimularea secreţiei sudorale (ca urmare a deschiderii porilor glandelor sudoripare), masajul favorizează eliminarea unor cataboliţi de uzură, nocivi pentru organism (acid lactic, uree, creatinină, acid uric, peroxizi lipidici, etc.). º Efecte reflexe. Multă vreme s-a acordat atenţie efectelor mecanice ale masajului şi mult mai târziu a fost pusă în evidenţă acţiunea reflexă a masajului, a unor proceduri (ex. efleurajul, vibraţiile fine) care excită receptorii pielii şi în acest fel informează anumiţi centri nervoşi, care la rândul lor declanşează reacţii de răspuns la nivelul unor organe şi ţesuturi. Pentru realizarea acestui efect, manevra de masaj (netezirea) se execută blând un timp mai îndelungat, ceea ce va provoca o liniştire a sistemului nervos central şi o relaxare a musculaturii scheletice, pe căi reflexe (aferente-eferente). Asocierea acestor proceduri de masaj cu gheaţă (masaj cu gheaţă) diminuează senzaţiile dureroase posttraumatice, prin vosoconstricţia periferică pe ca o induce, şi diminuarea temperaturii locale, ceea ce provoacă o veritabilă anestezie locală. Tot prin mecanisme reflexe masajul influenţează favorabil şi sfera endocrinometabolică, efectele depinzând de manevrele folosite, de ritmul şi intensitatea lor, dar şi de reactivitatea individuală. Se înţelege că prin aceste efecte, ca şi prin efectul mecanic direct, masajul contribuie efectiv la menţinerea calităţii epidermului. Dacă ne referim la diverse alte forme de masaj, cum ar fi cel reflex (masajul periostal sau pe anumite zone cutanate refelxogene), mecanic (vibromasajul), electric (electromasajul), hidromasajul (masajul cu jet de apă, masajul subacvatic), vom adăuga acestor efecte ale manevrelor propriu-zise de masaj, efectele apei calde, ale curentului electric sau efectele mecanice ale diverselor aparte (în special vibromasatoare). Fără a diminua eficienţa masajului instrumental, masajul manual rămâne superior, el creând ambianţa organică şi psihică dintre cel masat şi masor, ceea ce duce la o creştere a eficienţei (probabil şi prin mecanisme de tip placebo). De aceea considerăm necesar ca fiecare sportiv să aibă cunoştinţe de masaj, să poată efectua, la nevoie, un masaj colegului (în special în cadrul competiţiilor sportive) şi bineînţeles să se poată automasa. Manevrele fundamentale de masaj manual Tehnica aplicării masajului are la bază o serie de manevre fundamentale sau principale, care nu pot lipsi în efectuarea acestei terapii.

33

Manevrele fundamentale exercită influenţe diferite la nivelul tegumentelor, sistemelor muscular, osteoarticular, circulator şi nervos, ceea ce oferă posibilitatea aplicării diferitelor procedee de masaj în funcţie de obiectivele terapeutice urmărite. Manevrele fundamentale include: 1. efleurajul (netezirea); 2. fricţiunea; 3. frământatul; 4. tapotamentul; 5. vibraţiile. 1. Efleurajul Efleurajul sau netezirea este o manevră de introducere, cu care începe orice şedinţă de masaj, dar poate fi alternată cu alte manevre fundamentale de masaj folosite, şi constituie manevra de încheiere în majoritatea situaţiilor. Constă în alunecarea uşoară a mâinilor masorului pe suprafaţa corpului, realizându-se o netezire a tegumentelor, şi care se execută, întotdeauna, în sens centripet, adică de la extremitatea distală către extremitatea proximală a segmentului care este masat. Tehnica aplicării netezirilor prezintă mai multe modalităţi: •

cu faţa palmară a mâinilor, cu degetele întinse, apropiate sau depărtate, atunci când se masează zone mai întinse şi plane, utilizându-se ambele mâini;

•

cu faţa dorsală a mâinilor, degetele fiind flexate şi depărtate, reprezentând tehnica denumită masaj în pieptene, pentru zonele păroase;

•

cu faţa palmară a degetului mare;

•

cu faţa palmară a vârfurilor a două sau trei degete, atunci când se masează suprafeţe mici;

•

prin cuprinderea între degetul mare şi celelalte degete, când se masează pe zone mai mici şi rotunde.

Efleurajul se poate efectua cu ambele mâini deodată sau folosindu-se alternativ, una după alta. Netezirea se face în mod obişnuit în linie dreaptă, în axa longitudinală a membrelor, de-a lungul grupelor de muşchi în funcţie de structura anatomică a regiunii. De obicei se efectuează segmentar, pe zone anatomice delimitate (ex. antebraţ, braţ, gambă, coapsă), dar poate fi executată şi pe toată lungimea membrelor superioare sau inferioare, când timpul nu ne permite să o aplicăm.

34

Sensul direcţiei efleurajului depinde de topografia circulaţiei venoase şi limfatice sau grupelor musculare din zona masată. La membre, sensul netezirilor, aşa cum s-a mai spus, se face de la extremitate în sus, la nivelul trunchiului se urmăreşte sensul de întoarcere a circulaţiei venoase către inimă, la ceafă şi gât sensul manevrei este de la cap spre umăr şi omoplaţi. Netezirea este considerată ca o manevră specifică pentru suprafaţa corpului, acţionând în special asupra pielii, ţesuturilor conjunctive subcutanate, nervilor periferici şi vaselor venoase şi limfatice. Ea are o acţiune calmantă, micşorând fenomenele dureroase, de contractură musculară, de tensiune psihică, efecte deosebite pentru persoanele nervoase, emotive, realizând, totodată, şi condiţiile de adaptare mai bună la alte manevre fundamentale mai puternice. Un alt efect important al efleurajului este îmbunătăţirea circulaţiei de întoarcere venoasă şi limfatică, ce rezultă din acţiunea mecanică a procedurii, care facilitează hemodinamica, dar şi acţiunea reflexă ce produce vasodilataţie activă prin mecanisme vasomotorii nervoase şi umorale. Se îmbunătăţesc condiţiile trofice ale pielii, prin activarea schimburilor metabolice, se favorizează îndepărtarea lichidelor din spaţiile intracelulare, efecte foarte utile în tratamentul edemelor reziduale după traumatismele aparatului locomotor. Hiperemia activă, după netezire, îmbunătăţeşte aportul de oxigen, glucoză şi fosfaţi macroergici şi în acelaşi timp favorizează eliminarea cataboliţilor din musculatură, de la suprafaţă, asigurând condiţii funcţionale normale pentru grupele musculare respective. Netezirea menţine supleţea şi elasticitatea pielii prin împiedicarea procesului de mineralizare a fibrelor elastice, fenomen ce apare la persoane mai în vârstă, şi scurtează timpul de reînnoire a epidermului prin accelerarea turnoverului diferitelor straturi ale acestuia. 2. Fricţiunea Manevră fundamentală de masaj, fricţiunea constă în apăsarea şi deplasarea tegumentelor şi ţesuturilor conjunctive subcutanate pe planurile profunde, în limita elasticităţii lor. Din punct de vedere tehnic, această manevră se poate executa în mai multe modalităţi: •

cu faţa palmară a degetelor mâinii, cu cele trei degete ale mâinilor (index, medius şi inelar) sau cu vârful degetului mare, când se aplică pe suprafeţe mici (ex. spaţiile interosoase, pe partea dorsală a mânilor şi picioarelor);

•

cu marginea cubitală a mâinii;

35

•

cu "rădăcina" mâinii sau cu partea dorsală a pumnului strâns, când se masează zone mai mari;

•

cu eminenţa tenară, baza degetului mare sau cu eminenţa hipotenară, baza degetului mic, atunci când se aplică pe zone cu sensibilitate mai mare.

Degetele sau mâinile se aplică pe tegumente având un unghi între 30-700, în funcţie de forţa pe care dorim să o impunem manevrelor (cu cât unghiul este mai mare, cu atât forţa de pătrundere este mai mare). Sensul fricţiunii poate fi linear sau circular Fricţiunea în sens linear este adecvată zonelor sărace în ţesuturi moi şi mai puţin suple (articulaţiile şi regiunile cu tendoane, cum este treimea inferioară a braţelor). Intensitatea manevrelor trebuie să fie adaptată sensibilităţii tegumentelor şi ţesuturilor moi subcutanate, pentru evitarea apariţiei senzaţiilor dureroase. Această manevră de masaj se adresează, în special, ţesuturilor moi subcutanate şi straturilor musculare de suprafaţă (muşchii pieloşi ai feţei). Fricţiunea creşte procesul de mobilizare a ţesutului adipos din hipoderm, prin influenţarea favorabilă a factorilor lipolitici, producând o scădere cantitativă a straturilor de grăsime. Alături de netezire, fricţiunea contribuie la menţinerea supleţii şi elasticităţii tegumentelor prin prevenirea depunerii sărurilor de calciu în fibrele elastice, la persoanele de vârsta a 3-a. Ea produce o accelerare a preceselor de regenerare şi cicatrizare, prin îmbunătăţirea condiţiilor trofice locale, mai ales la persoanele în vârstă când aceste procese sunt încetinite. Fricţiunea, prin mecanismul reflexelor antidromice, duce la eliminarea de histamină, acetilcolină, bradikinină, favorizeazând circulaţia locală şi resorbţia edemelor după traumatisme. Ea produce, de asemenea, afecte analgezice locale, prin micşorarea sensibilităţii terminaţiilor nervoase şi scăderea tensiunii nervoase, când este executată într-un ritm lent şi prelungit. Fricţiunea îmbunătăţeşte permeabilitatea cutanată pentru diverse medicamente, sub formă de unguente, în aplicaţiile locale pe piele. Această procedură este utilă acolo unde există procese aderenţiale după traumatisme, hematoame organizate sau inflamaţii locale, mărind elasticitatea tisulară, dar este contraindicată în procesele inflamatorii şi hemoragice acute. 3. Frământarea Denumită şi petrisaj, frământarea este o manevră fundamentală de masaj, care are efecte stimulante puternice. Aplicarea ei se poate face după mai multe modalităţi tehnice:

36

•

cu palma, frământarea în cută, prin ridicarea şi apucarea părţilor moi între degete şi "rădăcina" mâini cu stoarcerea lor, manevră care se repetă de mai multe ori, după care se trece la porţiunea următoare. Este accesibilă regiunilor întinse şi plane (spatele, toracele, lombele, braţele, coapsele), executându-se longitudinal pe direcţia fibrelor musculare;

•

cu două degete, respectiv cu policele şi indexul, tehnică potrivită pentru masarea tendoanelor, fasciilor sau a muşchilor mai subţiri;

•

la nivelul membrelor superioare şi inferioare, procedura se poate executa cu mâinile aplicate în brăţară, musculatura fiind prinsă între degete şi palme, exercitând astfel presiuni asupra ei;

•

într-o manieră simplă, prin ridicarea părţilor moi (tegumente, muşchi) de pe planurile dure, cu exercitarea compresiunilor asupra lor, tehnică indicată pentru îmbunătăţirea elasticităţii şi contractilităţii musculaturii.

Frământarea este o manevră de masaj care se adresează ţesuturilor situate în profunzime şi mai ales musculaturii. Este un masaj de stimulare a musculaturii prin excitarea proprioceptorilor de la nivelul muşchilor şi tendoanelor, îmbunătăţind excitabilitatea şi contractilitatea muşchilor. Menţine în condiţii normale elasticitatea muşchilor şi favorizează în acest mod profilaxia leziunilor musculare, care se produc frecvent la sportivii de performanţă. În acelaşi timp, prin activarea circulaţiei în vasele sanguine şi limfatice se îmbunătăţesc schimburile nutritive (aport de oxigen, glucoză, adenozintifostat) şi favorizează eliminarea cataboliţilor rezultaţi din activitatea musculară. Este o procedură frecvent utilizată în masajul la sportivi, atât pentru refacerea după antrenamente sau competiţii, cât şi în pregătire. De asemenea, este una din tehnicile recomandate pentru recuperarea hipotrofiilor musculare datorită inactivătăţii şi care rămân după traumatismele aparatului locomotor. 4. Tapotamentul (baterea) Tapotamentul sau baterea este o manevră fundamentală ce constă în aplicarea pe tegumente a unor serii de loviri scurte şi ritmice reprezintând unul din cele mai intense procedee de masaj. Din punct de vedere tehnic, ea se poate executa după mai multe modalităţi: •

când se face cu faţa palmară a mâinilor şi a degetelor întinse poartă numele de plescăit. Mişcările mâinilor şi antebraţelor se efectuează din articulaţiile pumnilor şi ale coatelor, mâinile lăsându-se să cadă liber pe regiunea de masat; 37

•

cu palma şi degetele uşor flexate (formând o adâncitură pe faţa palmară), realizându-se tapotamentul în ventuză;

•

cu dosul mâinilor, degetele fiind uşor flexate, loviturile aplicându-se cu primele falange;

•

cu pumnul incomplet închis, cu partea cubitală, astfel încât se asigură o elasticitate a loviturii şi evitarea apariţiei senzaţiei de durere. Este procedeul denumit bătătorit, şi reprezintă ă manevră deosebit de puternică ce se poate aplica pe zone cu musculatură bine dezvoltată şi mai puţin sensibile (zonele lombară şi fesieră);

•

tocatul este procedeul care foloseşte marginea cubitală a mâinilor, degetele fiind apropiate, mişcările de lovire efectuându-se din articulaţia pumnului;

•

altă modalitate tehnică este percutatul, care se execută cu vârful degetelor, mâinilor, flexate şi depărtate. Este unul din procedeele cele mai uşoare de tapotament. Mişcările se efectuează din articulaţiile pumnilor, degetele căzând libere pe suprafaţa tegumentelor. Reprezintă o modalitate de aplicare a baterii adecvată pentru anumite regiuni (toracele şi abdomenul).

În funcţie de intensitatea şi ritmul tapotamentului, efectele se produc în ţesuturile moi superficiale sau mai profunde. Se obţine un efect predominant excitant, prin acţiunea asupra receptorilor de la nivelul pielii şi a ţesuturilor subcutanate conjunctive, şi o activare a circulaţiei cu hiperemie şi creşterea temperaturii locale. Baterea provoacă, de asemenea, o creştere a excitabilităţii neuromotorii, prin stimularea proprioceptorilor de la nivelul muşchilor şi tendoanelor, ceea ce duce la o creştere a tonusului muscular. Procedura favorizează factorii lipolitici şi mobilzarea adipocitelor din ţesuturile subtegumentare, micşorându-se în acest fel volumul stratuli adipos. Aceste efecte ale procedeului sporesc utilitatea tapotamentului în hipotoniile şi hipotrofiile musculare prin inactivitate. Tapotamentul se foloseşte şi ca manevră de masaj în pregătirea sportivilor între probe sau în pauza dintre reprize. Această manevră se foloseşte în afecţiunile aparatului locomotor unde sunt prezente dureri sau contracturi musculare. 5. Vibraţiile Vibraţiile reprezintă o manevră de masaj care constă în executarea unor mişcări oscilatorii pe o regiune mai restrânsă, producând o deplasare foarte mică a tegumentelor şi a ţesuturilor subcutanate.

38

Din punct de vedere tehnic, ele se efectuează din articulaţiile pumnului, cotului sau umărului, prin aplicarea pe tegumente a degetului mare, a 2 degete, a palmei sau a ambelor mâini. Vibraţiile manuale nu sunt perfect ritmice, nu pot produce mişcări oscilatorii şi presiuni uniforme, nu pot fi aplicate un timp prea îndelungat, deoarece sunt dificil de executat şi obosesc mâna masorului. Avantajul constă în faptul că mâna masorului este moale, caldă şi se mulează mai bine pe suprafaţa tratată, ceea ce o face mai agreabilă pentru pacient, în comparaţie cu manevrele mecanice. Acţiunea vibraţiilor depinde de intensitatea manevrelor. Cele superficiale, fine, mai prelungite, au un efect calmant, reduc sensibilitatea tegumentelor şi ţesuturilor subcutanate, produc o senzaţie de încălzire şi relaxare musculară. Vibraţiile cu oscilaţii mai mari, mai profunde, mai puternice produc o activare a circulaţiei sanguine în zona masată, cu efecte descongestionante. Vibraţiile sunt procedee indicate în hipertoniile musculare, în contracturile musculare ce apar în spasmofilie, în artrozele cervicale şi lombare, precum şi în combaterea oboselii musculare după efort, la sportivi. Manevrele secundare de masaj manual În afara manevrelor fundamentale de masaj, mai există o serie de manevre secundare sau ajutătoare care pot fi utilizate pe lângă primele.  Presiunile constau în apăsări pe unele zone ale corpului şi se aplică la sfârşitul şedinţelor de masaj parţial. Ele se efectuează cu palmele (pentru regiunea spatelui acestea se aplică de o parte şi de alta a coloanei vertebrale, pacientul fiind culcat în decubit ventral - cu faţa în jos, cu membrele superioare în extensie, astfel masorul exercitând presiunile cu mai puţin efort, folosindu-şi greutatea trunchiului în executarea apăsărilor asupra zonei de masat). Procedeul trebuie făcut cu atenţie, fără variaţii bruşte de intensitate, evintându-se provocarea senzaţiei de disconfort. În cazul în care apar senzaţii dureroase în zona de aplicare, manevra se întrerupe. Presiunile sunt contraindicate la bătrâni şi copii deoarece există riscul producerii de acceidente osoase (fisuri). Presiunile se pot face pe anumite zone de periost, cu o intensitate medie, cu efecte asupra circulaţiei din zona masată, care după o fază de ischemie trece într-o fază de hiperemie, precum şi efecte asupra ramificaţiilor nervoase cu realizarea scăderii sensibilităţii.

39

 Cernutul şi rulatul sunt manevre de masaj ce pot fi aplicate numai pe anumite părţi ale corpului, care au formă cilindrică (membrele superioare şi inferioare). Cernutul se execută cu ambele mâini aşezate pe părţile laterale ale segementului membrului, cu degetele îndoite, imprimându-se părţilor moi mişcări laterale similare cernutului prin sită. Rulatul se face cu ambele mâini plasate lateral, de o parte şi de alta a segmentului membrului, cu degetele întinse, realizându-se o rulare, a ţesuturilor moi, în ambele sensuri, de jur împrejurul regiunii masate. Aceste procedee se adresează în special musculaturii membrelor, având efecte de relaxare musculară, de descongestionare locală şi de îmbunătăţire a supleţii ţesuturilor. Datorită faptului că se pot executa destul de uşor, sunt folosite, îndeosebi de sportivi, în automasajul membrelor.  Tracţiunile şi tensiunile se adresează, în special, articulaţiilor şi ţesuturilor periarticulare. Tracţiunea se face cu ambele mâini, folosind o priză deasupra articulaţiei şi una dedesubtul acesteia, trăgând în sensul axei longitudinale a segmentului unde se află articulaţia. Manevra are ca obiectiv realizarea unei întinderi în limitele fiziologice ale diferitelor componente atât ale articulaţiei, cât şi a elementelor periarticulare, îmbunătăţindu-se mobilitatea articulară. Tracţiunea se foloseşte mai ales pentru articulaţiile degetelor. Pentru membre, manevrele se fac cu pacientul culcat pe spate. La nivelul coloanei cervicale, tracţiunea se face din poziţia şezând sau stând, folosind priza pe frunte şi pe ceafă, trăgând capul în sus. Pentru trunchi, manevra se efectuează tot şezân sau stând, cu apucarea subiectului peste braţe şi tragerea lui în sus, vertical. Pe lângă manevrele fundamentale şi secundare de masaj manual folosite în mod obişnuit de către masorul care aplică procedura sau de către persoana care se automasează, există o serie de alte procedee care cuprind: 1. masajul reflex; 2. hidromasajul; 3. masajul instrumental; 4. masajul cu jet de aer cald,; 5. masajul cu bule gazoase în apă,; 6. masajul cu gheaţă. 40

1. Masajul reflex Masajul reflex se bazează pe influenţa reflexă, de la distanţă, după aplicarea acestuia pe zone de proiecţie dureroase, tegumentare sau periostale, în afecţiuni ale aparatului locomotor sau viscerale. În această categorie intră: 1. masajul periostal; 2. pe zone reflexogene Head; 3. presopunctura. Masajul periostal constă în executarea unor presiuni puternice, cu ajutorul policelui sau a mediusului, în puncte situate pe periost, acolo unde acesta nu este acoperit de părţi moi. Punctele de presiune se aleg după gradul de sensibilitate la apăsare. Presiunea se exercită timp de 2-3 minute pe fiecare punct, fiind însoţită de fricţiuni circulare. Manevra se poate repeta de 2-3 ori pe un punct, apoi se trece pe alte puncte dureroase la palpare. Pentru a obţine efecte de durată se execută 3-4 şedinţe. Masajul periostal combate fenomenele congestive, de contractură şi le atenuează pe cele dureroase, prin aplicare pe zona de proiecţie periostală învecinată zonei afectate. Dezavantajul metodei constă în faptul că pacientul are dureri pe durata aplicării presiunii. Masajul periostal poate fi folosit în tratamentul sechelelor după afecţiuni traumatice ale aparatului locomotor, interesând ţesuturile ligamentare şi musculare. Presopunctura reprezintă un procedeu terapeutic derivat de la acupunctură. Ea constă în efectuarea de presiuni cu un singur deget, de obicei cu policele, pe puncte folosite în acupunctură. Acest procedeu are ca efect reducerea fenomenelor dureroase, micşorarea tonusului muscular, realizarea relaxării musculare. Presopunctura se foloseşte în: •

afecţiuni musculare - ex. miozitele de effort;

•

în contracturile musculare din artroze - PSII;

•

în afecţiuni ale sistemului nervos periferic - ex. nevralgiile;

•

în afecţiuni ale tendoanelor - ex. tendinitele şi entesztele.

41

Eficienţa acestui procedeu nu atinge în aceeaşi măsură gradul de eficienţă realizat prin acupunctură. Masajul transversal profund Masajul transversal profund, sau masajul Cyriax, constă în utilizarea fricţiunii pentru a realiza mobilizarea ţesuturilor moi între ele, tegumente, ţesuturi, fascii, fibre musculare, tendoane. Ea se bazează pe diagnosticul exact al leziunii, prin palparea cu 2 degete a zonei traumatizate şi evidenţierea punctului dureros. Se execută o fricţiune profundă transversală cu 2 degete, perpendicular pe direcţia fibrelor musculare sau ligamentare, interesate de traumatism. Presiunea rămâne constantă în tot timpul şedinţei, degetele păstrând contact permanent cu pielea. Durata procedurii este de 10 minute, ea putându-se repeta la interval de 1-2 zile. Masajul transversal profund realizează înlăturarea aderenţelor fibroase după traumatisme ale aparatului locomotor. Prin mobilizarea transversală a ţesuturilor moi se refac zonele de clivaj şi alunecare fiziologică a muşchilor şi tendoanelor. Are o acţiune trofică locală producând hiperemie şi analgezie la locul de aplicare. Nu se recomandă în stadiul acut şi în afecţiunile inflamatorii ale aparatului locomotor. Hidromasajul constă în asocierea în acelaşi timp a manevrelor de masaj cu o procedură de hidroterapie. Există două metode de aplicare a hidromasajului şi anume: duş-masajul şi duşul subacval. Duş-masaj constă în executarea unui masaj manual pe o anumită parte a corpului, care se află sub jetul unor duşuri calde ce acţionează vertical. Pacientul, dezbrăcat, se află aşezat în decubit dorsal sau decubit ventral, pe o masă de masaj, deasupra căreia există 4-6 duşuri rozetă din care cade, în ploaie, apa la o temperatură de 380, de la o înălţime de 60 cm. Durata proceduri este de 5-10 minute şi de obicei se face parţial (pe spate, pe torace, abdomen sau membre). În cazul duş-masajului, pe lângă efectele masajului (mecanice) se adaugă şi cele ale agentului termic reprezentat de duşul rozetă. El produce o vasodilataţie puternică favorizând: •

procesele de resorbţie;

•

relaxarea musculaturii;

•

calmarea fenomenelor dureroase.

Această procedură este folosită în tratamentul artrozelor de la nivelul coloanei vertebrale sau membrelor, în diferite forme ale reumatismului abarticular, în diverse sechele după traumatismele aparatului locomotor şi în masajul sportiv.

42

Duşul subacval este a doua formă de aplicare a hidromasajului şi constă în aplicarea unui duş cilindric asupra unui segment sau pe tot corpul pacientului, care se află sub apă, într-o baie la temperatura de 370-380. Presiunea duşului, care se proiectează pe zona de masat poate fi reglată la 1-6 atmosfere, în funcţie de sensibilitatea regiunii tratate. Această presiune se realizează cu ajutorul unui compresor electric, care printr-un furtun cu sorb absoarbe apa din vană, după care o proiectează printr-un furtun prevăzut la capăt cu o duză cilindrică, asupra zonei de tratat. Duza este plasată sub apă, la 30 cm de corp, jetul cilindric de apă se proiectează la un unghi de 35 0 faţă de suprafaţa tegumentelor. La nivelul articulaţiilor se poate proiecta perpendicular. Durata procedurii este de 5-15 minute, iar sensul de aplicare este centripet. Se începe cu partea posterioară a unui membru inferior (gambă, coapsă, fesă, ajungându-se în regiunea lombară şi interscapulovertebrală), se trece la celălalt membru inferior, apoi la membrele superioare, tot în sens centripet. Pe partea anterioară a corpului se procedează la fel, exceptând abdomenul, unde se foloseşte sensul orar şi presiune mai mică. Nu se aplică pe zonele mamare şi scrotale. Avantajele duşului subacval sunt: •

permite o relaxare optimă a musculaturii sub acţiunea factorului termic şi a presiunii hidrostatice;

•

realizează un confort deosebit pentru pacient, presiunea jetului de apă fiind mai agreabilă, deoarece aceasta este reglabilă în funcţie de sensibilitatea zonei tratate;

•

permite un masaj mai eficient, în profunzime, decât prin masaj manual, în zone ale corpului cu straturi mari de ţesut celuloadipos şi muscular, cum sunt lombele, fesele, articulaţiile şoldurilor;

•

este mai puţin obositor pentru persoana care în execută.

Dezavantajele procedurii constau în faptul că necesită măsuri de protecţie deosebite: •

o instalţie perfectă a compresorului electric (priză în pământ) şi a vanei;

•

echipament de protecţie (mănuşi, cizme de cauciuc pentru persoana care aplică procedura).

Duşul subacval are următoarele efecte: •

realizează o hiperemie profundă în zona de aplicare ce favorizează procesele de resorbţie;

•

produce relaxarea musculară;

43

•

favorizează înlăturarea proceselor aderenţiale după afecţiuni inflamatorii sau traumatice ale aparatului locomotor şi stimulează activitatea motorie a unor viscere abdominale.

Masajul instrumental mecanic se efectuează cu ajutorul aparatelor producătoare de vibraţii, denumite aparate de vibromasaj. Aplicarea pe zonele de tratat a vibraţiilor mecanice se face prin două modalităţi: 1. aparate cu bandă vibratoare; 2. aparate portabile cu dispozitive de cauciuc sau plastic, de diferite forme. Unele aparate din a doua categorie au dispozitive de reglare a amplitudinii oscilaţiilor, care la valori minime permit efectuarea şi a efleurajului. Avantajele aparatelor de vibromasaj sunt: •

unele aparate oferă posibilitatea reglării frecvenţei şi amplitudinii oscilaţiilor;

•

produc vibraţii mecanice ritmice şi cu amplitudine uniformă;

•

dispensează pacientul de serviciile persoanei specializate;

•

durata şedinţei poate fi mai mare faţă de aceea în care vibraţiile se execută manual (care sunt obositoare pentru persoana care le efectuează).

Dezavantajele aparatelor de masaj sunt: •

oferă numai două manevre, efleuraj şi vibraţii, în comparaţie cu masajul manual, care efectuează o gamă mult mai largă de manevre fundamentale şi secundare;

•

vibraţiile mecanice sunt mai puţin agreabile decât vibraţiile manuale, executate de masor, care se pot adapta mai bine la sensibilitatea diferită a diverselor segmente ale corpului, realizându-se un confort mai bun pentru pacient.

Vibraţiile mecanice fine, cu amplitudine mică, au efecte sedative, descongestive şi de relaxare musculare. Sunt folosite în tratamentul fenomenelor dureroase şi a contracturilor musculare de la nivelul aparatului locomotor, dar şi în fenomene dureroase viscerale abdominale. Vibraţiile mecanice de amplitudine mai mare şi frecvenţă mai ridicată produc o stimulare a circulţiei sanguine în zona de aplicare, cu apariţia unei hiperemii a pielii, precum şi o acţiune de împiedicare a depunerii adipocitelor, prin mobilizarea lor din ţesuturile celuloadipoase subcutanate. Aceleaşi vibraţii fine şi efleurajul se pot realiza şi cu aparate acţionate electric.

44

Masaj local cu gheaţă este un procedeu care îmbină una din manevrele fundamentale de masaj, netezirea, cu crioterapia. Aceasta constă în folosirea cuburilor de gheaţă cu care se face efleuraj pe zona de tratat timp de 3-7 minute, manevră care se repetă la interval de 2 ore. Efectele procedurii constau în: •

producerea unei vasoconstricţii locale cu scăderea consumului de oxigen şi a metabolismului;

•

diminuarea extensibilităţii colagenului cu prevenirea formării edemului;

•

realizarea unei miorelaxări cu reducerea contracturii;

•

diminuarea conducerii nervoase;

•

acţiune analgezică.

Masajul cu gheaţă se foloseşte în diverse afecţiuni ale aparatului locomotor de natură traumatică, cum sunt contuziile, entorsele, leziunile musculare fibrilare, etc. Eficacitatea tratamentului este condiţionată de aplicarea sa cât mai promptă.

3. Kinetoterapia Mobilitatea trunchiului este asigurată de coloana vertebrală prin care se realizează mişcările de flexie-extensie lateralitate stânga-dreapta şi rotaţie. Sub raportul kineticii întregului corp, trunchiul joacă un rol important decât al propriei capacităţi de mişcare. Mobilitatea controlată a membrelor ar fi posibilă fără participarea trunchiului superior la mişcările membrului brahial şi a trunchiului inferior la mişcările membrului pelvian. Pricipalul rol al trunchiului este de a determina posturile de bază ale întregului corp: decubit, şezând şi ortostatică. Trunchiul asigură, aşadar, atât statica, stabilitatea corpului, cât şi dinamica, flexibilitatea lui. Aceste funcţii sunt de fapt îndeplinite de coloană şi masele musculare ale trunchiului. Stabilitatea intrinsecă a coloanei este realizată de vertebre, discuri, ligamente, iar cea extrinsecă este dată de musculatură. La stabilitatea totală a trunchiului, cea intrinsecă contribuie într-un procent foarte redus. Mobilitatea este asigurată prin sumarea mişcărilor în fiecare segment mobil al coloanei. Segmentul mobil al coloanei sau unitatea funcţională (complexul a două vertebre adiacente,

45

discul intervertebral, articulaţiile interapofizare şi structurile moi conexe) realizează mişcarea la fiecare nivel, în funcţie de raportul dintre suprafaţa discului şi grosimea lui. Cu cât acest raport va fi mai mic, cu atât mobilitatea în segmentul respectiv va fi mai mare. Astfel, coloana cervicală are un raport de 6, coloana lombară de 13, iar cea dorsală de 22. Astfel, mobilitatea cea mai bună este în coloana cervicală, în cea dorsală fiind de 4 ori mai limitată. Discurile intervertebrale suportă presiuni foarte mari, în funcţie de poziţia trunchiului şi încărcarea cu greutăţi. Studierea celor mai eficiente exerciţii pentru tonifierea musculaturii trunchiului a preocupat mereu atât pe cercetătorii fiziologi, cât şi pe practicienii kinetologi. Obiectivele kinetoterapiei sînt diferite în funcţie de stadiul suferinţei: acut, subacut, cronic sau de remisiune completă. În stadiul acut se aplică metode de relaxare generală şi de relaxare a musculaturii lombare. În subacut începe adevăratul program de kinetoterapie, cel mai cunoscut fiind programul Williams. Pe lîngă tehnicile de relaxare, acum se vor aplica şi tehnici de asuplizare a trunchiului inferior. În stadiul cronic se poate începe şi tonifierea musculaturii slabe. Redăm în continuare pe scurt exerciţiile care alcătuiesc programul Williams, exerciţii care se execută diferenţiat, pe trei faze, în funcţie de evoluţia afecţiunii. PROGRAMUL WILLIAMS FAZA I Exerciţiul 1 - Decubit dorsal: se flectează şi se extind genunchii. Exerciţiul 2 - Decubit dorsal: se trage un genunchi cu amîndouă mîinile la piept, încercînd atingerea lui cu fruntea; se procedează apoi la fel cu celălalt. Exerciţiul 3 - Ca la exerciţiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi. Exerciţiul 4 - Decubit dorsal, cu mîinile sub cap: se trage un genunchi la piept cît mai mult, apoi celălalt, apoi ambii.

46

Exerciţiul 5 - Decubit dorsal cu braţele ridicate pe lîngă cap în sus, genunchii flectaţi la 900, tălpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contractă abdominalii, se saltă uşor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repetă. Exerciţiul 6 - În şezînd pe scaun, cu genunchii mult depărtaţi: se apleacă mult înainte, astfel încît să atingă cu mîinile solul de sub scaun; se menţine această poziţie 4-5 secunde, se revine, apoi se repetă. Fiecare exerciţiu al fazei I se execută de 3-5 ori, repetîndu-se de 2-3 ori pe zi. După două săptămîni, acestor exerciţii li se adaugă cele din faza a II-a. PROGRAMUL WILLIAMS FAZA A II-A Exerciţiul 7 - Decubit dorsal, cu genunchii flectaţi, tălpile pe pat: se apleacă ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stînga, pînă ating patul. Exerciţiul 8 - Decubit dorsal: călcîiul drept se aşează pe genunchiul stîng; se execută o abducţie cît mai internă a şoldului drept, pînă se atinge cu genunchiul drept planul patului, apoi se inversează. Exerciţiul 9 - Decubit dorsal: se ridică alternativ cît mai sus cîte un membru inferior extins. Exerciţiul 10 - În ortostatism: genuflexii cu mîinile în sprijin pe spătarul scaunului, spatele perfect drept, călcîiele rămînînd pe sol. Exerciţiul 11 - Poziţia de “cavaler servant”, corpul aplecat pe coapsa ridicată la 900, sprijin şi pe sol cu mîinile: se întinde genunchiul de sprijin, executînd şi o balansare care trebuie să întindă psoas-iliacul. În această perioadă se fac şi exerciţii din atîrnat: cu faţa sau cu spatele la spalier, ridicare de genunchi la piept, rotare genunchi stînga-dreapta, bascularea membrelor inferioare, cifozări lombare cu picioarele pe o bară. PROGRAMUL WILLIAMS FAZA A III-A

47

Exerciţiul 12 - Decubit dorsal, genunchii flectaţi la 900, tălpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contractă abdominalii, se saltă uşor sacrul de pe pat; treptat se execută aceleaşi mişcări lombare şi ale bazinului, dar cu genunchii tot mai puţin flectaţi, pînă ajung să fie complet întinşi. Exerciţiul 13 - În ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm de acesta: se aplică sacrul şi lomba aplatizate pe perete; se apropie treptat călcîiele de perete, menţinînd contactul lombei cu acesta. Exerciţiul 14 - Decubit dorsal: se execută bicicleta cu bazinul mult basculat. În stadiul de remisiune completă, programul de kinetoterapie urmăreşte prevenirea recidivelor, urmărind conştientizarea poziţiei corecte a coloanei lombare şi bazinului, ca şi însuşirea unor metode de ”înzăvorîre“ a coloanei lombare în timpul efortului fizic, în special cu ridicare de greutăţi. Musculatura flexoare – flexia Tipuri de exerciţii statice: Exerciţiul 1: suită de exerciţii "cap pe trunchi" din decubit dorsal, cu sau fără genunchii flectaţi: se ridică în aşa fel capul, încât să "privească" picioarele; musculatura abdominală se contractă static pentru a fixa toracele, pentru ca acesta, la rândul lui, să reprezinte punct fix pentru scaleni şi sternocleidomastoidieni- flexia capului se poate combina cu flexia unui şold, pentru creşterea acţiunii statice a abdominalilor. Exerciţiul 2: suită de exerciţii "trunchi pe membre inferioare", coloana rămânând dreaptă,rigidă: din poziţia culcat sau şezând, cu membrele inferioare întinse (sau flectate), se ridică sau se coboară lent trunchiul menţinut drept. Exerciţiul 3: de fapt, o suită de exerciţii care poartă denumirea de "membre inferioare pe trunchi" şi care se execută din decubit dorsal, din ortostatism, din atârnat, cu ambele membre concomitent sau cu câte unul alternativ: se face flexia şoldului cu genunchiul flectat (sau întins); dacă flexia CF nu este completă,se realizează contracţia statică a musculaturii abdominale; dacă este completă, seproduce o basculare posterioară a pelvisului, drepţii abdominali scurtându-se.

48

Exerciţiul 4: din poziţia ventrală, în sprijin pe mâini şi vârful picioarelor, se execută flexia braţelor: musculatura abdominală este obligată să se contracte static anti-gravitaţie, pentru a preveni bascularea anterioară a bazinului. Exerciţiul 5: contracţii puternice abdominale din diverse poziţii: decubit dorsal cu genunchii flectaţi, din decubit ventral, din şezând sau din ortostatism. Tipuri de exerciţii dinamice: Exerciţiul 1: combinarea mişcărilor de trunchi cu ale membrelor inferioare sau doar ale unuia dintre ele: din decubit dorsal se combină flexia coloanei cu flectarea membrelor inferioare, aducând genunchiul la piept cu ajutorul braţelor. Exerciţiul 2: grup de exerciţii "pelvis şi coloană lombară pe trunchiul superior şi membre inferioare": din decubit dorsal cu genunchii flectaţi se basculează puternic bazinul spre spate, delordozând; musculatura abdominală lucrează sincron cu extensorii şoldului. Exerciţiul 3: suită de exerciţii "membre inferioare pe pelvis, pelvis şi coloană lombară pe trunchiul superior": din decubit dorsal sau din atârnat se execută flexia CF, cu sau fără flexia genunchiului, combinată cu flexia coloanei toraco-lombare. Exerciţiul 4: suită de exerciţii "coloană pe pelvis, pelvis pe membre inferioare": se execută din decubit dorsal, cu genunchii flectaţi şi cu picioarele fixate. Exerciţiul 5: suită de exerciţii "coloană pe pelvis" – respectiv flexia coloanei fără mişcarea pelvisului sau a membrelor inferioare, care se execută din decubit dorsal, gradul de flectare fiind variabil: să se observe că ridicarea nu se face cu coloana dreaptă, rigidă, şi că nu este vorba doar de flectarea coloanei cervicale. Musculatura extensoare – extensia Tipuri de exerciţii statice: Exerciţiul 1: grup de exerciţii tip "trunchi rigid pe membre inferioare": din poziţiile în şezând, ortostatică sau ventrală cu sprijin pe bazin se execută coborâri-ridicări de trunchi cu coloana dreaptă, rigidă; mişcarea se face din şolduri (flexie-extensie), extensorii toraco-lombari în contracţie statică luptând contra gravitaţiei, care tinde să flecteze coloana.

49

Exerciţiul 2: suită de exerciţii de tip "atârnat la bară cu îndoirea braţelor", în timpul acestor exerciţii extensorii acţionează static pentru a menţine poziţia dreaptă a coloanei, lupând împotriva gravitaţiei. Exerciţiul 3: de fapt, grup de exerciţii de "cădere în faţă", respectiv din poziţie ortostatică se duce piciorul drept înainte, corpul "căzând" în faţă; se repetă apoi acelaşi exerciţiu cu piciorul stâng, musculatura erectoare se contractă pentru a lupta contra gravitaţiei, menţinând spatele perfect drept. Exerciţiul 4: suită de exerciţii tip "membre inferioare pe trunchi": din decubit ventral se extinde câte un membru inferior aproximativ la 15 grade; extensorii toraco-lombari şi flexorii şoldului opus acţionează static pentru a bloca tendiinţa de balansare posterioară a pelvisului prin extensorii membrului inferior ridicat; dacă extensia depăşeşte 15 grade, pelvisul se înclină anterior datirită tensiunii exercitate de ligamentul iliofemural, iar extensorii toraco-lombari acţionează dinamic, scurtându-se. Tipuri de exerciţii dinamice: Exerciţiul 1: tip "pelvis şi coloană lombară pe trunchi superior şi membre inferioare": din decubit dorsal, cu genunchii flectaţi, pelvisul este basculat înaite, cu lordozare lombară accentuată – musculatura extensoare toraco-lombară acţoinează sinergic cu flexorii CF. Exerciţiul 2: grup de exerciţii "membru inferior pe pelvis, pelvis şi coloană lombară pe trunchi superior": în decubit ventral se ridică (extinde) alternativ câte un membru inferior peste 15 grade; ligamentul iliofemural blochează extensia CF peste 15 grade, aşa că pelvisul va bascula anterior cât permit extensorii coloanei toraco-lombare şi flexorii articulaţiei coxo-femurale a membrelor inferioare care stă pe sol. Exerciţiul 3: suită de exerciţii tip " trunchi (coloană arcuită) pe membrele inferioare": se execută din decubit dorsal, cu sau fără genunchii flectaţi, ridicând de pe sol toracele cu sprijin în umeri; sau, din sprijin cu mâinile pe bară, se arcuieşte spatele, dacă se flectează genunchii şi CF se reduce posibilitatea săltării pelvisului şi lombei, extensia producându-se mai ales în zona toracală. Exerciţiul 4: suită de exerciţii "coloană pe pelvis, pelvis pe membrele inferioare", în care erectorii toraco-lombari sunt activaţi concomitent cu extensorii şoldului.

50

Exerciţiul 5: tip de exerciţii "coloană pe pelvis": din decubit ventral, se execută extensia coloanei (activitate dinamică a erectorilor, în timp ce extensorii şoldului lucrează izometric, fixând pelvisul) cu braţele spre spate. Exerciţiul 6: suită de exerciţii prin combinarea mişcării "membre inferioare pe pelvis" cu "extensia coloanei" – şi aici erectorii toraco-lombari acţionează sinergic cu extensorii şoldului. Flexia şi extensia  Tip de exerciţiu static: coloana rămâne rigidă, realizând tipul "trunchi pe membrele inferioare"; mişcarea se execută din CF (flexie-extensie), este o combinare a exerciţiului 2 de la exerciţii statice pentru flexie cu exerciţiul 2 de la exerciţii statice pentru extensie.  Tipuri de exerciţii dinamice. Au mare importanţă în programele de asuplizare a coloanel. Se combină tipurile de exerciţii arătate separat la flexia şi extensia coloanei – vom completa cu câteva mişcări combinate ale trunchiului şi membrelor, care solicită supleţea coloanei. Exerciţiul 1: din patrupedie se ridică un genunchi spre abdomen, în timp ce coloana se cifizează puternic, apoi respectivul membru inferior se extinde, lordozând concomitent coloana. Exerciţiul 2: tot din patrupedie, bascularea pelvisului înainte cu extensia capului realizează o extensie a trunchiului, apoi bascularea înapoi a pelvisului cu flexia capului face posibilă cifozarea toraco-lombară Exerciţiul 3: deseori retractura ischiogambierilor limitează flexia trunchiului: în aceste cazuri se indică exerciţii speciale de întindere a ischiogambierilor, care se realizează prin mişcări succesive de flexie-extensie de trunchi, din poziţii speciale. Flexorii laterali ai coloanei – Mişcarea de lateroflexie Tipuri de exerciţii statice: Exerciţiul 1: suită de exerciţii tip "trunchi rigid pe membre inferioare" prin aplecarea laterală a trunchiului menţinut drept, cu abducţia sau adducţia şoldului de sprijin, celălalt membru inferior mobilizându-se odată cu trunchiul. În timpul acestei lateroflexii, musculatura opusă de pe partea superioară acţionează prin contracţie statică contra gravitaţiei, pentru ca să menţină coloana dreaptă, să nu se curbeze pe partea care se apleacă.

51

Exerciţiul 2: grup de exerciţii tip "mişcări laterale ale braţului şi membrului pelvian, cu cădere laterală a trunchiului", în care musculatura lateroflexoare de pe partea inferioară se contractă pentru a menţine trunchiul drept, să nu cedeze sub propria-i dreutate. Exerciţiul 3: prin fandări laterale, cu căderea corpului pe partea respectivă (mâinile în şolduri), se realizează contracţia puternică a musculaturii lateroflexoare pe partea opusă. Tipuri de exerciţii dinamice: Exerciţiul 1: suită de exerciţii tip "coloană pe pelvis", care necesită poziţii în care pelvisul să fie fixat; astfel, din poziţia călare pe o banchetă, se apleacă într-o parte şi în alta trunchiul, din ortostatism, cu un picior pe o bancă joasă, se apleacă trunchiul spre o parte sau alta , braţul opus mişcări este în abducţie. Exerciţiul 2: grupaj de exerciţii tip "coloană pe pelvis,pelvis pe membre inferioare", în care lateroflexorii acţioneazî concomitent cu abductorii-adductorii şoldului, aceste exerciţii se execută din ortostatism, din decubit dorsal sau lateral. Exerciţiul 3: grupaj de exerciţii tip " membre inferioare pe pelvis, pelvis şi coloană lombară pe trunchi superior", respectiv mişcarea laterală în bloc a membrelor inferioare şi bazinului; poate fi făcută pasiv sau activ, din poziţie de decubit sau din atârnat (mâinile prind o bară a spalierului) – şi în acest tip de exerciţii musculatura lateroflexoare acţionează sincron cu adductoriişi abductorii şoldului. Exerciţiul 4: suită de exerciţii tip "pelvis şi coloană lombară pe trunchi superior" combină acţiunea lateroflexoare a ridicătorilor şoldului afectat cu aceea a abductorilor şoldului opus, realizându-se din ortostatism, cu mâinile sprijinite pe o bară la înălţimea umerilor, se ridică un şold şi se lateroflectează lomba, sau din poziţia în şezând. Exerciţiul 5: "mişcare simultană a trunchiului şi a unui membru inferior" se execută din decubit dorsal. Exerciţiul 6: suită de exerciţii din poziţia de cădere pe o parte, în care se coboară sau se ridică pelvisul, se asociază activitatea adductorilor şoldului de deasupra şi a abductorilor şoldului de dedesubt. Rotatorii coloanei – Mişcarea de rotaţie

52

Tipuri de exerciţii dinamice: Exerciţiul 1: suită de exerciţii "coloană pe pelvis" care se realizează rotând trunchiul din posturi care blochează pelvisul: călare pe o bancă, în patrupedie; pentru accentuarea rotării, se mobilizează membrele superioare, ca nişte aripi; de asemenea, din decubit dorsal, ducând un braţ peste corp, cu ridicarea umărului respectiv pelvisul pe sol. Exerciţiul 2: "membre inferioare, pelvis şi coloană lombară pe trunchi superior": din decubit dorsal, cu braţele în cruce şi genunchii flectaţi, se execută mişcări dintr-o parte într-alta, antrenând şi pelvisul. Exerciţiul 3: "coloană pe pelvis, pelvis pe membre inferioare": din ortostatism şi decubit dorsal (picioarele îndepărtate) se execută rotaţii într-o parte şi într-alta. Exerciţiul 4: "pelvis şi coloană lombară pe trunchi superior şi pe membre inferioare": din poziţia în atârnat (pentru a bloca trunchiul superior), cu picioarele în sprijin pe sol sau pe bară, se execută rotările din pelvis şi coloana lombară. Exerciţii combinate pentru rotatori, flexori şi extensori Toate aceste exerciţii se bazează pe secvenţa "coloană pe pelvis, pelvis pe membre inferioare". Exerciţiul 1: activarea flexorilor şi rotatorilor coloanei cu rotatorii şoldului din decubit dorsal, cu picioarele desfăcute: se ridică trunchiul cu rotarea într-o parte, braţul încrucişând corpul spre partea de rotaţie. Exerciţiul 2: activarea flexorilor şi rotatorilor coloanei şi şoldurilor din culcat, cu genunchii flectaţi şi picioarele sub bară, mâinile la ceafă: se ridică trunchiul (fără flectarea coloanei cervicale) şi se rotează. Exerciţiul 3: activarea extensorilor şi rotatorilor coloanei, ca şi a extensorilor şoldului din poziţia mahomedană, care previne rotaţia pelvisului: se face extensia "vertebră după vertebră", cu rotaţia trunchiului. Exerciţiul 4: activarea extensorilor şi rotatorilor coloanei şi şodurilor din decubit ventral, cu mâinile la ceafă: extensie cu rotarea trunchiului.

53

Exerciţii de circumducţie a coloanei Se realizează pe secvenţa "coloană pe pelvis, pelvis pe membre inferioare". •

Exerciţiu: activarea circumductorilor coloanei cu flexorii şi extensorii şoldului din poziţia "şezând călare pe o bancă", cu mâinile în şolduri, gambele fixând bine banca: se fac rotaţii de trunchi.

•

Variante: aceeaşi mişcare din ortostatism, cu mainile pe şolduri, sau: din atârnat cu mâinile de două inele şi picioarele pe sol se execută rotaţii ale întregului corp.

Exerciţii de facilitare Pentru activarea musculaturii trunchiului se poate realiza în cadrul unor scheme de facilitare, pornindu-se de la membrele superioare sau inferioare. Scheme pentru trunchiul superior: Se combină mişcările capului, gâtului, trunchiului superior cu scheme Kabat asimetrice ale extremităţilor superioare: "Despicatul" ("choping"): o mână apucă antebraţul opus, executându-se o diagonală. Spre exemplu "despicarea spre dreapta" combină D1E a membrului superior drept cu D2E a membrului superior stâng. Exerciţiul este un lanţ kinetic închis. Kinetoterapeutul face priză pe frunte şi pe palma dreaptă. Odată cu "despicatul", pacientul rotează şi flectează capul şi umerii, mişcările fiind contrate de către kinetoterapeut. Exerciţiul activează oblicii abdominali, ameliorează mobilitatea trunchiului şi, desigur, creşte forţa în membrele superioare şi gât. "Ridicarea" ("lifting") – inversul "despicatului" – realizează extensia trunchiului cu rotaţie. Membrele superioare se prind ca în "despicat", dar urmează diagonalele Kabat pe flexie (D1F şi D2F) ale membrelor superioare. Concomitent, asistentul va contra mişcarea membrelor superioare şi extensia capului (priză pe occiput). Exerciţiul pune în tensiune musculatura postero-superioară a trunchiului (extensorii şi rotatorii). "Despicatul", ca şi "ridicarea" se execută din decubit dorsal, cât şi din şezând. Schemele "bilaterale" sunt executate cu membrele superioare. Spre deosebire de "despicat" şi "ridicare", membrele nu sunt prinse între ele.există 4 tipuri de astfel de scheme:

54



Simetrice, care combină aceeaşi diagonală în aceeaşi direcţie pentru ambele membre superioare. Această schemă facilitează flexia trunchiului (SB D2E) sau extensia trunchiului (SB D2F).



Asimetrice, care combină diagonalele în acelaşi sens, spre exemplu: D1F pentru membrul superior drept+D2F pentru membrul superior stâng sau D1E cu D2E. Schemele asimetrice promovează flexia şi extensia trunchiului, dar şi rotaţia.



Reciproce, în care un membru superior execută o diagonală, spre exemplu: D2F, iar celălalt, o altă diagonală D2E. Sunt activaţi în mod deosebit rotatorii trunchiului.



Încrucişate, în care se execută aceleaşi diagonale, dar în direcţii opuse, de exemplu: D2F cu D2E. Acestea măresc stabilitatea trunchiului, dat fiind că antrenează mişcările opuse ale membrelor superioare (flexie-extensie şi abducţie-adducţie). Scheme pentru trunchiul inferior:

Schemele "bilaterale" sunt executate pe membrele inferioare după aceleaşi tipare ca şi pentru membrele superioare. Diferenţa constă în faptul că, dacă pentru membrele superioare diagonalele pe flexie întăreau extensorii trunchiului, iar diagonalele pe extensie tonificau flexorii trunchiului, în cazul schemelor pe membrele inferioare diagonala pe flexie a şoldului tonifică flexorii trunchiului, iar diagonala pe extensie tonifică extensorii trunchiului. "Flexia trunchiului inferior" (FTI) combină schemele flexoare asimetrice bilateral. Spre exemplu, flexia trunchiului inferior spre dreapta combină D2F membru inferior drept cu D1F membru inferior stâng. "Extensia trunchiului inferior" (ETI) combină, spre exemplu, extensia trunchiului inferior spre dreapta cu D1E membrului inferior drept şi D2E membru inferior stâng. Şi în FTI, şi în ETI membrele inferioare sunt în contact unele cu altele, genunchii putând fi extinşi sau flectaţi. O formulă mai avansată este combinarea genunchiului extins cu şodul flectat şi a genunchiului flectat cu şoldul extins.

55

Rezistenţele opuse de către kinetoterapeut trebuie să se facă prin prize, care să creeze un braţ de pârghie lung. "Rotaţia trunchiului inferior" combină scheme bilaterale asimetrice flexoare şi extensoare. De fapt, rotaţia intră ca o componentă în toate schemele, căci are un rol important, scăzând tonusul în hipertonia musculaturii posterioare. Schemele trunchiului inferior tonifică musculatura abdominală inferioară, erectorii şi rotatorii trunchiului inferior, ca şi musculatura membrelor inferioare. Scopurile exerciţiilor de facilitare prin schemele trunchiului superior sau inferior: 

Creşterea activităţilor funcţionale: antrenarea schemelor trunchiului superior sau/şi inferior ajută la mobilizarea trunchiului (rostogolire) la hemiplegici.

 Promovarea mobilităţii, limitată de durere: membrul afectat este mobilizat concomitent cu cel sănătos în cadrul schemelor bilaterale.  Creşterea forţei musculaturii trunchiului: mibilizările membrelor superioare şi inferioare cu rezistenţă cresc fluxul de activare a musculaturii slabe a trunchiului. 

Creşterea forţei musculaturii extremităţilor: fluxul de activare se face de la trunchi şi membrul sănătos spre cel cu musculatura slabă.



Promovarea unui echilibru în tonusul muscular al trunchiului: se poate întări tonusul antagonistului în cazul unui dezechilibru între el şi agonist.

56

CAPITOLUL III ORGANIZAREA ŞI METODOLOGIA CERCETĂRII 3.1. PREZENTAREA LOTULUI DE SUBIECŢI Cercetarea pe care am efectuat-o a cuprins un lot de 16 pacienţi diagnosticaţi cu discopatie lombară, cu vârstele cuprinse între 25-60 de ani. Studiul s-a realizat la Centrul de Recuperare Neuromotorie Sf. Maria, Dgaspc, Craiova, în perioada decembrie 2007 - mai 2008 şi am urmărit timp de 6 luniefectele terapiei aplicate. Evaluarea complexă a avut loc la începerea tratamentului recuperator, la sfârsitul terapiei fizical-kinetice (în medie cca 4 săptămâni, 1 lună) şi la un interval de 6 luni postrecuperare pentru fiecare caz în parte. Am urmărit efctele terapeutice determinate de programul de masaj, kinetoterapie, hidrokinetoterapie pentru cei 16 pacienţi. Selecţia cazurilor Au fost incluşi în studiu pacientii diagnosticaţi cu discopatie lombară, clinic si imagistic; pacienţi la care au fost disponibile şi s-au putut obţine în momentul studiului date clinicofuncţionale complete conform obiectivelor de studiu; pacienti care au urmat programul complex de evaluare şi recuperare pe o perioadă 6 luni; Repartiţia pe sex, grupe de vârstă şi mediu de provenienţă a pacienţilor luaţi în studiu este cuprins în tabelele urmatoare. Tabel – Repartiţia cazurilor în funcţie de sex. Nr. cazuri 7

Barbati

57

Femei Total

9 16

Tabel – Mediul de provenienţă.

Barbati Femei Total

Mediu urban 5 7 12

Mediu rural 2 2 4

Repartiţia pacienţilor in funcţie de mediul de provenienţă denota, în cazul cercetării noastre, o incidenţă mai mare în mediul urban şi la femei a discopatiei lombare.

58

Tabelul 3.2. – grupe de vârstă.

Barbati Femei Total

Nr. cazuri 7 9 16

25-30 ani 0 2 2

31-40 ani 3 4 7

41-50 ani 2 2 4

51-60 ani 2 1 3

Iniţial, am făcut o evaluare completă (etiopatogenică, clincă, paraclinică şi funcţională) a pacienţilor luaţi în studiu, cu ajutorul echipei de recuperare multidisciplinară. In cadrul evaluării clinice am apreciat starea fizică generală (pe aparate şi sisteme, mai ales funcţia cardiovasculară - tensiunea arterială, frecvenţa cardiacă, pulsul periferic, starea vaselor periferice, respiratorie, digestivă, neurologică). 3.2. STABILIREA PARAMETRILOR ŞI METODELE DE CERCETARE UTILIZATE PARAMETRII ŞI METODELE DE CERCETARE UTILIZATE Date fiind obiectivele cercetării (rolul kinetoterapeutului în activitatea de evaluare corectă şi completă etiopatogenică, clinică şi funcţională a pacientului cu HDL reeducarea funcţională a trunchiului, coloanei şi a membrului inferior la bolnavul cu discopatie lombară/hernie de disc în vederea ameliorarii clinico-funcţionale prin combaterea atrofiilor musculare şi ameliorarea amplitudinii de mişcare la nivelul trunchiului, precizarea exerciţiilor optime din cadrul programului kinetic aplicat în conformitate cu statusul functional al pacientului, stabilirea duratei

59

optime şi ritmului şedinţelor kinetice) am stabilit ca variabile de cercetat în cadrul studiului următorii parametrii:

• Pentru parametrul durere am folosit scala vizual analogă (VAS) prin intermediul căreia, fiecare pacient s-a autoevaluat din punct de vedere al intensităţii durerii cu o cifră de la 0 la 10 (0 = durere absentă, 10 = durere maximă).

• Pentru aprecierea efectului antalgic al terapiei am folosit Scala vizual analoagă a rezultatului terapeutic VAS

• Indexul pentru disabilitatea cronica Waddell si Main pentru pacientii cu lombalgie - Chronic Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain

• Chestionarul Roland – Morris de evaluare a dizabilităţii datorate durerii lombare - Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris. METODELE DE CERCETARE UTILIZATE Metodele de cercetare pe care a fost realizat prezentul studiu au fost: 1. metoda studiului bibliografic – reprezentat din parcurgerea referinţelor bibliografice (reviste, cărţi, tratate) existente în biblioteca facultăţii, a Universităţii, biblioteca UMF – Craiova, date informaţionale computerizate; 2. metoda observării şi înregistrării datelor – care a constat din măsurarea parametrilor stabiliţi, obţinuţi în cadrul evaluării complete a pacienţilor, conform unei metodologii cunoscute, care au respectat normele internaţionale, aplicate şi la noi în ţară; datele au fost înregistrate pe o perioadă de 6 luni pentru fiecare caz în parte, evaluarea având loc la intrarea în studiu – momentul I, la terminarea programului recuperator fizical-kinetic – momentul II, la 6 luni – momentul III. 3. metoda prelucrării statistico-matematice a datelor obţinute – care a constat din: prelucrarea rezultatelor obţinute, a valorilor matematice, a parametrilor fiziologici măsuraţi, conform metodelor de calcul, determinarea scorurilor scalelor utilizate, interpretarea tuturor rezultatelor pe baza normelor standard existente;

60

S-au folosit metode statistice descriptive pentru culegerea, clasificarea şi descrierea datelor şi metode statistice analitice (inductive) în scopul analizei critice a datelor prin diverse prelucrări. Descriptiv s-a realizat estimarea parametrilor cercetaţi prin calcularea: - medianei (valoare mediană) – valoarea care împarte seria caracteristicilor (variantelor) în două părţi egale – cu percentili 25-75% (valorile între care sunt cuprinse cele 50% - ½ caracteristici din mijlocul seriei). - mediei (valoare medie) – suma raportată la valorile distribuţiei, utilă la comparaţia statistică. - CI („confidence interval”, interval de siguranţă, prag de semnificaţie) – indică probabilitatea ca unitatea statistică cercetată, luată la întâmplare dintr-o populaţie cu media Ma şi deviaţia standard σ, să prezinte valoarea unei caracteristici cuprinsă între anumite limite (95% = Ma ± 1,96 σ). În scop analitic s-au apreciat: - procente, probabilităţi în producerea unui fenomen – raportul dintre numărul cazurilor favorabile fenomenului şi totalul cazurilor posibile (exprimate în procente x% sau 0,x); 4. metoda grafică - reprezentarea grafică a variaţiilor parametrilor urmăriţi şi a indicilor măsuraţi pe baza acestora; cu ajutorul acestei reprezentări grafice se obţine o mai bună vizualizare a efectelor experimentului precum şi o apreciere de ansamblu a rezultatelor cercetării; 5. metoda de evaluare – pentru pacentii luaţi în studiu (studiile descriptive), folosind scale standardizate nominale (clasificarea simplă în diferitele categorii, fără existenţa unor relaţii speciale între acestea) şi scale ordinare (care măsoară amplitudinea unei proprietăţi folosind o clasificare, predeterminată a unor răspunsuri posibil a fi obţinute) descrise în continuare aşa cum au fost utilizate la pacienţii cercetaţi: •

Scala vizual analoagă a durerii VAS

Este in mod uzual o linie de 10 cm pe care pacientul noteaza de la 0 la 10 gradul şi intensitatea durerii.

61

cea mai mare durere posib fara durere

VAS pentru severitatea durerii

•

Scala vizual analoagă a rezultatului terapeutic VAS

VAS pentru efectul tratamentului

Nici o ameliorare a durerii

•

Dispariţia completă a durerii

Indexul pentru disabilitatea cronica Wanddell si Main pentru pacientii cu lombalgie - Chronic Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain

Waddell si Main folosesc o scala simpla de evaluarea pacientilor cu durere joasa de spate, durere lombara. Autorii sunt de la Western Infirmary, Glasgow Scotland. Intrebari: 62

1.

Este necesar ajutor sau evita ridicarile de obiecte grele (o valiza grea, un copil de 3-

2.

4 ani) Statul pe scaun in general se limiteaza la mai putin de o jumatate de ora

3.

Transportul cu masina sau autobuzul in general se limiteaza la mai putin de o

4.

jumatate de ora. Mentinerea unei pozitii nemiscat in general se limiteaza la mai putin de o jumatate

5.

de ora Mersul in general se limiteaza la mai putin de o jumatate de ora

6.

Somnul tulburat in mod regulat de durerile de spate (ex. de 2 ori pe saptamana)

7.

Absenţe regulate sau limitarea activitatilor sociale (nu sporturi)

8.

Diminuarea frecventei activitatii sexuale

9.

Este necesar ajutor in mod regulat cu incaltamintea (legarea sireturilor, punerea

ciorapilor etc.) RASPUNS PUNCTE DA 1 NU 0 SCOR TOTAL = SUMA (punctelor obtinute raspuns la cele 9 intrebari) Interpretare: • scor minim: 0 • scor maxim: 9 • cu cat este mai mare numarul itemi cu atat este mai mare nivelul de disabilitate. •

Chestionarul Roland – Morris de evaluare a dizabilităţii datorate durerii lombare Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris

Roland si Morris au realizat un chestionar pentru evaluarea pacientilor cu durere joasa de spate, aceasta putand sa fie folosita pentru a determina nivelul de disabilitate al pacientului si poate sa ajute la masurarea rezultatelor dupa interventia terapeutica. Autorii sunt de la St. Thomas' Hospital din Londra. NOTA: Chestionarul se asociaza deobicei cu scala analoga a durerii VAS. Întrebări privind percepţia actuală a pacientului:

63

1.

Stau acasa majoritatea timpului din cauza durerilor de spate.

2. 3.

Imi schimb frecvent pozitia/ postura pentru a incerca sa gasesc o pozitie comfortabila pentru spate. Merg mai incet din cauza durerilor de spate.

4.

Din cauza durerilor de spate nu fac nici o munca prin casa cum faceam deobicei.

5.

Din cauza durerilor de spate folosesc balustrade pentru a urca scarile.

6.

Din cauza durerilor de spate stau întins ca să ma odihnesc mai des.

7.

Din cauza durerilor de spate trebuie sa ma tin de ceva pentru a ma ridica dintr-un scaun.

8.

Din cauza durerilor de spate ii rog pe alti sa faca diverse treburi pentru mine.

9.

Ma imbrac mai incet decat deobicei din cauza durerilor de spate.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

Stau in picioare perioade scurte de timp din cauza durerilor mele de spate. Din cauza durerilor de spate incerc sa nu ma aplec sau sa ingenunchez. Imi este foarte greu sa ma ridic de pe scaun din cauza durerilor de spate. Spatele meu ma doare aproape tot timpul. Imi este dificil sa ma rasucesc in pat din cauza durerilor de spate. Mi-a scazut apetitul din cauza durerilor de spate. Imi este greu sa imi pun ciorapii (sau pantofii) din cauza durerilor de spate. Merg doar pe distante foarte scurte din cauza durerilor de spate. Dorm mai putin bine din cauza durerilor de spate. Din cauza durerilor de spate ma imbrac cu ajutorul altcuiva. Stau jos majoritatea timpului zilei din cauza durerilor de spate. Evit treburile grele din jurul casei din cauza durerilor de spate. Din cauza durerilor de spate sunt mai iritabil si mai prost dispus cu persoanele din jur decat de obicei. 23. Din cauza durerilor de spate urc scarile mai incet decât de obicei. 24. Stau in pat majoritatea timpului din cauza durerilor de spate. RASPUNS PUNCTE DA 1 NU 0 Scor total = SUMA (puncte pentru toate cele 24 situatii) Interpretare: • scor minim: 0 • scor maxim: 24 • Cu cat este mai mare scorul cu atat este mai severa disabilitatea asociata cu durerea de spate. Un scor de 0 indica faptul ca nu exista disabilitate iar un scor de 24 indica faptul ca exista disabilitate.

64

• Un scor >sau= 14 indica un pacient sever afectat. 3.3. METODELE CONCRETE DE LUCRU - ALCĂTUIREA ŞI MODUL DE APLICARE AL PROGRAMULUI TERAPEUTIC COMPLEX Durerea lombară inferioară (low back pain) de cauză mecanică, este generată de suferinţa atât a ţesuturilor moi lombare, cât şi a structurilor vertebrale (disc, ligamente intracanaliculare, articulaţii vertebrale posterioare, pediculi vertebrali) afectate printr-un proces degenerativ. Sub raport clinic, includem: durerea lombosacrată izolată, durerea lombosacrată cu algii referite pe membrul inferior, cât şi durerea lombosacrată cu algie iradiată, radiculară. Kinetoterapia şi masajul sunt orientate atât ca obiectiv, cât şi ca mijloace tehnice de terapie recuperare în funcţie de starea clinică a pacientului. Diferenţiem astfel 4 perioade ale durerilor din HDL:  Perioada acută, se caracterizează prin dureri intense lombosacrate, cu sau fără iradiere; bolnavul nu îşi poate calma durerile nici în decubit, prezintă contractură lombară, cu sau fără blocadă.  Perioada subacută, în care durerile din decubit au dispărut, bolnavul se poate mişca în pat fără dureri, se poate deplasa prin cameră, poate să stea pe un scaun un timp mai mult sau mai puţin limitat, durerea fiind suportabilă dacă nu îşi mobilizează coloana.  Perioada cronică permite pacientului să-şi mobilizeze coloana, durerile fiind moderate, astfel încât nu îl mai forţează să adopte autoblocarea lombară; în ortostatism ţi mers durerile pot apărea după o perioadă mai lungă de timp; pot persista contracturi paravertebrale.  Perioada de remisiune completă, între perioadele de boală evidenţiate clinic, considerând cauza lombosacralgiei mecanice ca nevindecabilă, potenţial putându-se deci repeta oricând puseul dureros. Kinetoterapia aplicată în perioada acută.

65

Obiectivele acestei perioade sunt următoarele: reechilibrarea SNV, relaxarea generală, scăderea iritaţiei radiculare sau a nervului sinuvertebral, relaxarea musculaturii lombare dureroase. Reechilibrarea SNV este necesară în majoritatea pacienţilor, ei prezentând o hipersimpaticotonie care se răsfrânge asupra ritmului cardiac şi a tensiunii arteriale (tahicardie, TA crescută). Se urmăreşte creşterea tonusului vagal. În afară de medicaţia corespunzătoare, se indică:  Postura de decubit ventral, cu o pernă relativ mai dură sub abdomen (care comprimă plexul celiac) şi destul de mare, care să cifozeze lomba; dacă postura aceasta nu este suportată, se va încerca decubitul lateral "în cocoş de puşcă", presând cu mâinile perna aşezată pe epigastru.  Patul înclinat în uşor Tredelenburg (pentru excitarea sinusului carotidian).  "Mângâierea" blândă a musculaturii paravertebrale.  Căldură neutră în zona lombară. Relaxarea generală este indicată pentru scăderea stării de tensiune psihică determinată de durere şi care, prin ea însăşi, scade pragul la durere, ca şi pentru decontracturarea generală, inclusiv a musculaturii paravertebrale. Se utilizează metoda de relaxare Jacobson sau mai simplu exerciţii de respiraţie profundă, cu expiraţie prelungită şi mai zgomotoasă. Pacientul se concentrează numai asupra mişcărilor respiratorii. Scăderea iritaţiei radiculare când există un proces patologic la nivel intracanalicular, prin: Adoptarea unor posturi antalgice:  Decubit dorsal, cu capul şi umerii ridicaţi pe o pernă, ganunchii flectaţi cu un sul sub ei, picioarele sprijinindu-se pe tălpi.  Decubit lateral "în cocoş de puşcă".

66

 Decubit dorsal, cu şoldurile şi genunchii flectaţi la 90 grade, gambele sprijinindu-se pe un scăunel sau o cutie.  Oricare altă postură, oricât ar părea de bizară, în care pacientul simte o netă ameliorare a fenomenelor algice. Tracţiuni vertebrale continue la pat, cu cadru special sau improvizând tracţiunea pe bazin cu o centură lată, de la care cablul este tracţionat prin scripete. Contrarezistenţa este dată de corpul pacientului, patul fiind în Trendelenburg; este de preferat ca CF şi genunchii să fie în unghi drept şi gambele în sprijin pe un scăunel. Imobilizare în "aparat gipsat Williams", care realizează o postură asemănătoare celei descrise mai sus. Relaxarea contracturii musculaturii lombare, care declanşează prin ea însăşi durerea, realizând cercul vicios: contracţie musculară voluntară de apărare → tulburări circulatorii musculare locale → acumulare de metaboliţi acizi → durere → contractură involuntară → tulburări circulatorii musculare → acumulare de metaboliţi acizi → durere. Metodologia cea mai bună pentru obţinerea relaxării musculare lombare inferioare, cu reducerea concomitentă a lombosacralgiei, este aplicarea exerciţiului de facilitare "ţinerelaxează"("hold-relax") modificat. Rezistenţa care se aplică va fi moderată spre minimă. Contracţia este urmată de relaxarea muşchilor activaţi. Abordarea grupelor musculare se va face de la distanţă spre zona afectată, adică de la "abord indirect spre abord direct". Se utilizează poziţiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre în scopul influenţării musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor superioare vor influenţa musculatura abdominală superioară şi cea extensoare superioară a trunchiului. Diagonalele membrelor inferioare vor influenţa musculatura inferioară abdominală şi pe cea a trunchiului. Aceste exerciţii se pot considera ca exerciţii disto-proximale. Să presupunem că pacientul are o contractură dureroasă lombară stângă: Se începe cu membrele de pe partea dreaptă, determinând astfel o avtivitate musculară pe hemitrunchiul drept. Din decubit dorsal:

67

 Schema D2E: membru superior drept (diagonala a doua de extensie a membrului superior drept) cu cotul întins: contrarezistenţa kinetoterapeutului pentru izometrie se aplică la poziţia finală (musculatura scurtată) priză în palmă, priză pe braţ. Aceată schemă activează musculatura abdominală superioară dreaptă.  Schema D2F: membru superior drept (cea de-a doua diagonală de flexie a membrului superior drept) cu cotul întins: pentru izometrie, contrarezistenţa kinetoterapeutului se aplică tot la sfârşitul mişcării diagonalei – priză pe braţ şi pe faţa externă a mâinii, contrând continuarea mişcării diagonalei. Această schemă activează musculatura extensoare a trunhiului superior pe dreapta.  Schema D1F: membru inferior drept (prima diagonală de flexie a membrului inferior drept) cu genunchiul flectat la 90 grade: kinetoterapeutul aplică prize pe treimea inferioară a coapsei şi pe faţa dorsală a piciorului, contrarezistenţa făcându-se în momentul final de scurtare a diagonalei. Această schemă activează musculatura abdominală dreaptă inferioară.  Schema D1E: membrul superior drept cu cotul întins: prize pe partea posterolaterală a braţului şi pe faţa volară a mâinii şi articulaţiei pumnului, contrarezistenţa aplicându-se în faza de scurtare a diagonalei. Această schemă activează musculatura flexorilor laterali drepţi ai trunchiului.  Schema D1E: membrul inferior drept cu genunchiul extins: priză sub treimea inferioară a coapsei şi sub genunchi, priză pe plantă în jumătatea anterioară; contrarezistenţa, la poziţia finală. Schema activează extensorii lombari drepţi. Se va trece apoi, în aceeaşi ordine, la schemele diagonalelor executate cu membrele de pe partea afectată. Dacă una dintre scheme provoacă dureri, se renunţă la ea 1-2 zile. Kinetoterapia aplicată în perioada subacută. A. Relaxarea musculaturii contracturate pentru a permite mobilizarea liberă a trunchiului, care implică: continuarea, cu rezistenţă mai crescută, a izimetriei în cadrul metodei "hold-relax" prin schemele de mai sus;trecerea la executarea exerciţiilor pe întregul parcurs al diagonalei Kabat (contracţie izotonă), kinetoterapeutul realizând o contrarezistenţă uşoară pe întreaga diagonală.

68

B. Asuplizarea trunchiului inferior prin exerciţii de remobilizare a coloanei lombare, basculări de bazin, întinderea musculaturii paravertebrale şi psoasiliacul (care este şi un extensor al coloanei lombare). Faza I a programului Williams cuprinde următoarele exerciţii: Exerciţiul 1- decubit dorsal: se flectează şi se extind genunchii. Exerciţiul 2- decubit dorsal: se trage cu mâinile un genunchila piept, încercând atingerea lui cu fruntea; se procedează apoi la fel cu celălalt genunchi. Exerciţiul 3- ca la exerciţiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi. Exerciţiul 4- decubit dorsal, cu mâinile sub cap: se trage un genunchi la piept cât mai mult, apoi celălalt, apoi ambii concomitent. Exerciţiul 5 – decubit dorsal, cu braţele ridicate pe lângă cap în sus, genunchii flectaţi la 90 grade, tălpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contractă abdominali, se saltă uşor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repetă. Exerciţiul 6- în şezând pe un scaun, cu genunchii mult îndepărtaţi: se apleacă cu mâinile înainte, astfel încât să atingă solul de sub scaun; se menţine această aplecare 4-5 secunde, se revine, apoi se repetă. Fiecare exerciţiu al fazei I se execută de 3-5 ori, programul repetându-se de 2-3 ori pe zi. După circa două săptămâni, în partea a doua a stadiului subacut, exerciţiile devin mai complexe, adăugându-se cele din faza a-II-a a programului Williams: Exerciţiul 7- decubit dorsal, cu genunchii flectaţi, tălpile pe pat: se apleacă ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stânga, până ating patul. Exerciţiul 8- decubit dorsal: călcâiul drept se aşează pe genunchiul stâng; se execută o abducţie cât mai internă a şoldului drept, până se atinge cu genunchiul drept patul, apoi se inversează. Exerciţiul 9- decubit dorsal: se ridică alternativ câte un membru inferior cât mai sus, cu genunchiul perfect întins.

69

Exerciţiul 10- în ortostatism: genuflexii cu mâinile în sprijin pe spătarul scaunului, spatele perfect drept, călcâiele rămânând pe sol. Exerciţiul 11- poziţia de "cavaler servant", corpul aplecat pe coapsa ridicată la 90 grade, sprijin şi pe sol cu mâinile: se întinde genunchiul de sprijin, executând şi o balansare care trebuie să întindă psoasiliacul. 1.

În această perioadă se fac şi exerciţii din atârnat:

a) Cu spatele la spalier, mâinile deasupra capului prind bara cu palmele înainte: •

Ridicarea genunchilor la piept;

•

Rotare stânga-dreapta a genunchilor flectaţi;

•

Basculare stânga-dreapta a membrelor inferioare întinse (ca un pendul);

•

Semisuspendare, sprijin şi pe picioare la sol (CF ţi G la 90 grade): se face bascularea

înainte-înapoi şi lateral a bazinului. b) Cu faţa la spalier, mâinile prin bara cu palmele spre zid: •

Redresarea bazinului;

•

Pendularea bazinului şi a membrelor inferioare spre stânga-dreapta;

•

Cu picioarele pe o bară, se execută cifozări lombare. Kinetoterapia aplicată în perioada cronică

Două obiective principale: continuarea asuplizării lombare şi tonifierea musculaturii slabe. A. Asuplizarea lombară se realizează prin urmărirea obţinerii aceloraşi efecte ca la perioada subacută: 1. Bascularea pelvisului – pe care se pune accentul – prin executarea exerciţiilor din cea de-a III-a fază a programului Williams:

70

Exerciţiul 1 – decubit dorsal, cu genunchii flectaţi: se împinge lomba spre pat, se basculează în sus sacrul (lomba rămâne mereu în contact cu patul), se contractă peretele abdominal. Treptat se execută aceleaşi mişcări lombare şi ale bazinului, dar cu genunchii tot mai puţin flectaţi, până ajung să fie complet întinşi. Exerciţiul 2 – în ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm acesta: se aplică sacrul şi lomba (aplatizate) pe perete; se apropie treptat călcâiele de perete, menţinând contactul lombei cu acesta. Exerciţiul 3 – decubit dorsal: se execută bicicleta, cu pelvisul mult basculat înainte. 2.

Întinderea flexorilor şoldului – care sunt muşchi ce lordozează coloana lombară şi că

retractura lor limitează mobilitatea lombară –conform schemelor Kabat: Schema D1F: membre inferioare în "poziţie alungită", adică de pornire a diagonalei, genunchiul flectat uşor la marginea mesei, gamba fiind sub nivelul acesteia: priză pe faţa dorsală a piciorului, priză peste genunchi; se realizează o contrarezistenţă de izometrie, apoi o relexare în cadrul tehnicii "ţine .relaxează" ("hold-relax"). Decubit lateral pe partea opusă şoldului de lucrat: şoldul şi genunchiul homolateral sunt puternic flectate (ceea ce basculează înainte pelvisul); şoldul de deasupra, hiperextins: priză pe sub genunchi (care-şi susţine în aer membrul inferior respectiv), priză pe şold; contrarezistenţă la tendiinţa de flexie CF a pacientului; contracţie izometrică, apoi relaxare. Schema D2F: membre inferioare în "poziţie alungită" (pornire), genunchiul întins; contrarezistenţă prin priză pe faţa antero-laterală a coapsei şi priză pe faţa dorsală a antepiciorului. Schema realizează întinderea tensorului fasciei lata prin tehnica "hold-relax". 3.

Întinderea extensorilor lombari, care se realizează mai bine executând "hold-relax"-ul pe

antagonişti (musculatura flexoare)decât pe agonişti (musculatura paravertebrală): Decubit dorsal, CF şi genunchi la 90 grade: priză peste genunchi, priză sub taloane; pacientul trage genunchii spre piept, mişcare contrată de asistent; în acelaşi timp se opune încercării de rotaţie (asistentul încearcă să mişte gambele, ca pe nişte leviere, într-o parte şi alta). Izometria astfel realizată (pe flexie şi rotaţie de şold) tonifică flexorii, dar în special relaxează extensorii trunchiului.

71

Din şezând, cu membrele inferioare întinse, se execută mişcarea de "despicare": mâna dreaptă a pacientului prinde treimea inferioară a propriului antebraţ opus; cuplul celor două membre superioare astfel realizat se plasează spre lateral, înspre coapsa stângă; concomitent capul se flectează; asistentul contrează prin priză pe frunte flexia capului şi prin priză pe mâna stângă încercarea de ridicare a "securii" se execută tehnica "hold-relax". B. Tonifierea musculaturii trunchiului, respectiv a musculaturii abdominale şi extensoare lombare. Scopul este ca trunchiul inferior în ortostatism sa realizeze, în primul rând, menţinerea unei poziţii neutre a pelvisului şi, în al doilea rând, să creeze o presiune abdominală de preluare a unei părţi din presiunea transmisă discurilor. Am văzut că obţinerea unei poziţii neutre (intermediare,delordozate) a lombei ţine de întinderea musculaturii extensoare lombare (extensorii paravertebrali şi psoasiliacul), dar şi de tonifierea abdominalilor (care trag în sus de pube) şi a fesierilor mari (care trag în jos pe faţa posterioară a bazinului) – deci muşchii care vor realiza bascularea bazinului cu delordozare. Exerciţiul 1 - în decubit dorsal, cu genunchii flectaţi la 90 grade şi lipiţi unul de altul, tălpile pe pat: se încearcă ridicarea lor spre tavan, dar asistentul contrează – tot timpul exerciţiului lomba trebuie să fie în contact cu patul. Exte exerciţiul care determină cea mai bună ontracţie (musculatura lombară şi cea abdominală). Pe măsură ce forţa şi flexibilitatea trunchiului inferior se ameliorează, exerciţiul de mai sus se va executa cu genunchii cât mai întinşi, dar având grijă ca delordozarea să fie păstrată. Exerciţiul 2 – decubit dorsal, cu genunchii la 90 grade, tălpile pe pat: se ridică capul-umeriitrunchiul (braţele întinse), până când palmele ajung deasupra genunchilor la circa 10 cm; se revina, apoi se repetă. Exerciţiul tonifică drepţii abdominali. În continuare, ridicarea tunchiului se face ducând mâinile prin lateral de genunchi (stânga, apoi dreapta). Exerciţiul tonifică muşchii oblici abdominali. Exerciţiul 3 – poziţie patrupedă, pentru corijarea lordozei: se suge puternic peretele abdominal; se menţine 5-6 secunde; se repetă. Exerciţiul tonifică transversul abdominal. Exerciţiul 4 – este cel mai complex, determinând concomitent cea mai bună contracţie musculară a tuturor muşchilor interesaţi. Se desfăşoară în 4 timpi, din decibit dorsal, cu genunchii la 90 grade şi tălpile pe pat:

72



Se duce lomba în jos, presând planul patului: asistentul controloază, cu mâna sub lombă, execuţia corectă;



Se basculează sacrul şi coccisul în sus, lomba rămânând însă presată pe pat: se contractă izometric fesierii mari;



Se ridică capul-trunchiul cu braţele îninte spre coapse;



În mâini un cordon elastic relativ dur, de care se trage înspre lateral (mâinile cu palmele în sus)

Se menţine aşa 5-6 secunde, apoi se revine. Exerciţiul 5 – decubit dorsal, cu genunchii flectaţi la 90 grade: pacientul duce ambii genunchi uniţi spre planul patului; la excursia maximă a mişcării se execută izometria (asistentul se opune mişcării). Exerciţiul 6 – decubit dorsal, cu membrele inferioare întinse (dar se menţine delordozarea): kinetoterapeutul, cu antebraţul sub treimea distală a coapselor, încearcă să le ridice, dar pacientul se opune; concomitent, cu cealaltă mână, apucă picioarele şi le trage spre el, dar pacientul se opune. Exerciţiul 7 – decubit dorsal, cu şoldurile şi genunchii la 90 grade: pacientul îşi trage la piept genunchii, dar asistentul se opune; concomitent, acesta caută să rotească gambele ca pe nişte leviere, dar pacientul se opune. Exerciţiile 5,6,7 tonifică şi musculatura rotatorie a trunchiului inferior. Exerciţiul 8 – în decubit lateral, cu coapsele uşor flectate: kinetoterapeutul face priză pe faţa anterioară a umărului, trăgând înapoi de el, iar cu cealaltă mână, concomitent aplică o priză ăe pelvisul superior, faţa posterioară împingând înainte; pacientul se opune acestor forţe; îmediat fără pauză, kinetoterapeutul inversează prizele (umăr-posterior şi pelvis-anterior) şi apoi pacientul se realxează. Decubit lateral este poziţia din care se poate activa musculatura abdominală izolat, fără să intre în joc şi flexorii şoldului.

73

Kinetoterapia aplicată în perioada de remisiune completă După trecerea completă a tuturor suferinţelor lombo-sacrate, kinetoterapia trebuie să lase locul programului de kinetoprofilaxie secundară, de prevenire recidivelor. Acest program poartă numele de "şcoala spatelui" ("school back"), şi a fost introdus pentru prima oară de suedeza Marianne Zachrisson. Kinetoprofilaxia lombosacralgiei se bazează pe trei obiective: A. Conştientizarea poziţiei (corecte) a coloanei lombare şi bazinului prin realizarea în permanenţă a ţinitei corijate, neutre, a coloanei lombare, indeferent de poziţia corpuluisau de activităţile desfăşurate. Adoptarea unor posturi corectoare: 

În decubit dorsal, cu genunchii flectaţi şi umerii uşor ridicaţi;



În decubit lateral, cu coapsele şi genunchii flectaţi;



In ortostatism, cu : pantofii fără tocuri; un picior pe scăunel; scurtarea distanţei pubeapendice xifoid; presarea lombei pe un zid; urmărirea din profil, în faţa oglinzii, a retragerii peretelui abdominal şi delordozării lombei;



În şezând, cu linia genunchilor deasupra liniei şoldurilor cu 8-10 cm; picior peste picior; lipirea spatelui de spătar (nu se stă pe marginea scaunului); tragerea înspre volan a scaunului şoferului;

Exerciţii de delordozare prin bascularea bazinului: 

În decubit dorsal, cu genunchii flectaţi, apoi treptat cu genunchii întinşi;



În ortostatism la perete, cu călcâiele la 25-30 cm distanţă de zid, apoi apropiindu-le treptat;



În ortostatism: o mână cu palma în sus, la nivelul pubelui; a doua cu palma în jos, la nivelul xifoidului – se exersează scurtarea şi mărirea distanţei dintre cele două mâini;



Din şezând cu sprijin pe mâini la spate: se execută lordozări şi delordozări;



Din poziţia patrupedă se execută lordozări şi delordozări.

74

Exerciţii uzuale cu delordozare: 

Aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flectează, celălalt membru inferior rămânând întins îndepărtat – corpul ia spect de "cumpănă"; în acest fel se pot lua obiecte uşoare de pe podea;



Genuflexiune cu flexie şi din şolduri penreu a ridica cu ambele mâini o greutate, purtându-se apoi o greutate la nivelul bazinului, cu braţele întinse (nu la nivelul pieptului);



Aplecare în faţă, nu din coloană; ci prin flectarea şoldurilor, coloana lombară în poziţie neutră.

B. "Înzăvorârea" coloanei lombare, având ca scopuri blocarea în timpul efortului a segmentului afectat, învăţarea menţinerii poziţiei neutre şi învăţarea mobilizării cu totul independente a membrelor faţă de trunchi. Tehnica "înzăvorârii" parcuge patru stadii:  Stadiul I: "înzăvorârea" rahisului lombar în poziţie neutră concomitent cu imobilizarea membrelor. Concret , se adoptă poziţii imobile din ortostatism, şezând şi decubit, respirând lent şi profund, urmărind alungirea corpului-gâtului în ax, fără mobilizarea membrelor şi rahisului. Imobilitate "de bloc" a întregului corp trebuie conştientizată.  Stadiul II : menţinând în continuare trunchiul "înzăvorât", se mobilizează complet independent membrele-lomba delordozată. În decubit dorsal: se flectează şi deflectează ganunchii, se abduc-adduc braţele. În şezând: ridicarea braţelor spre orizontală, apoi spre zenit, ridicarea coapselor, abducerea lor. În ortostatism: flectarea la 90 grade a şoldurilor, alternativ, mobilizarea braţelor.  Stadiul III : mobilizarea trunchiului "înzăvorât", ca pe o "piesă unică". În decubit: ridicarea din pat prin rostogolire laterală, apoi cu împingerea în braţe şi coborârea concomitentă din pat a membrelor inferioare. În şezând: oscilaţii antero-posterioare şi laterale prin rularea pe ischioane (mâinile în şolduri); ridicări şi aşezări pe scaun. În ortostatism: aplecarea cu fandare pe un picior, apoi executarea "cumpenei"; genuflexiuni cu spatele sprijinit de perete sau libere cu aplecare anterioară, alergare uşoară.  Stadiul IV : în care cele învăţate în primele trei stadii se aplică diferenţiat, în avtivitatea zilnică de la domiciliu sau profesională. Spre exemplu modul în care se ridică o greutate şi se

75

transportă; modul în care se împinge o mobilă, un vagonet; modul în care lucrează la o bandă rulantă, la un ferăstrău. C. Menţinerea forţei musculare (musculatura trunchiului inferior şi fesierii).

76

CAPITOLUL IV ANALIZA ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR OBŢINUTE ÎN URMA CERCETĂRII REZULTATE Elementele semiologice (clinice şi funcţionale) studiate şi evaluate în cei trei timpi de evaluare, pentru flecare pacient au fost: 4.2.1. DUREREA S-a apreciat individual la cele trei momente ale evaluarii dupa care s-a calculat media şi intervalul de confidentă CI pentru lotul studiat si pe sexe. Tabel – Rezultatul evaluării durerii prin scala VAS

I

VAS durere II

III

1

10

7

3

2

7

4

3

3

6

6

3

4

5

3

1

5

5

4

2

6

5

2

1

7

5

4

1

8

7

2

1

9

7

5

4

10

7

4

3

11

8

5

2

12

7

4

3

13

6

6

3

14

8

5

3

15

5

4

2

16

5

2

1

MEDIA (CI 95%,

6.4

4.2

2.3

n=16)

(5.8-7)

(3.5-4.8)

(1.8-2.7)

Nr. crt

77

Datele conţinute în tabel confirmă reducerea intensităţii durerii. In general, subiecţii de sex feminin au avut un scor al scalei VAS discret mai redus decât al subiecţilor de sex masculin, în toate momentele de evaluare, cu precizarea că reducerea parametrului durere a fost semnificativă indiferent sexul şi grupa de vârstă a pacienţilor. 4.2.2. EVALUAREA FUNCŢIONALĂ Indexul pentru disabilitatea cronica Waddell si Main pentru pacientii cu lombalgie Chronic Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain SCOR TOTAL = SUMA (punctelor obtinute raspuns la cele 9 intrebari) Interpretare: • scor minim: 0 • scor maxim: 9 • cu cat este mai mare numarul itemi cu atat este mai mare nivelul de disabilitate.

78

Tabel nr. 2.

Nr. Crt. (pacient)

SCOR dizabilitate LBP Waddell and Main I II III

1

9

5

3

2

8

3

2

3

5

5

2

4

4

2

1

5

4

3

1

6

4

1

1

7

3

2

0

8

5

2

1

9

8

3

2

10

7

3

2

11

8

4

1

12

5

3

2

13

4

3

2

14

7

5

2

15

4

3

1

16

4

2

0

MEDIA (CI 95%,

5.5

3

1.4

n=16)

(5.1-6.9)

(2.8-3.9)

(1-1.8)

79

Am considerat semnificativ acest parametru datorită faptului că afectarea prin hernie de disc a coloanei lombare influenteaza capacitatea funcţională globală a pacientului, in desfaşurarea activităţilor uzuale , ducând la dizabilitate cronică. Asa cum se observă, din tabelul şi graficul anterior, a avut loc o reducere semnificativă a dizabilităţii datorate durerii lombare, 2 pacienti prezentând recuperare funcţională completă in urma programului fizical-kinetic, cu scor 0 de dizabilitate la sfârşitul perioadei de evaluare. 2. Chestionarul Roland – Morris de evaluare a dizabilităţii datorate durerii lombare - Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris Scor total = SUMA (puncte pentru toate cele 24 situatii) Interpretare: • scor minim: 0 • scor maxim: 24 • Cu cat este mai mare scorul cu atat este mai severa disabilitatea asociata cu durerea de spate. Un scor de 0 indica faptul ca nu exista disabilitate iar un scor de 24 indica faptul ca exista disabilitate. • Un scor >sau= 14 indica un pacient sever afectat.

Am considerat semnificativ acest parametru datorită faptului că afectarea prin hernie de disc a coloanei lombare influenteaza capacitatea funcţională globală a pacientului, in desfaşurarea activităţilor uzuale , ducând la dizabilitate cronică. Am considerat necesara aplicarea unei sclale suplimentare în scopul aprecierii mai corecte a evolutiei terapeutice a pacientului. Tabel – Scorurile pentru chestionarul LBP Disability Roland – Morris obţinute în cele trei momente ale evaluării

Nr. Crt. (pacient)

SCOR chestionar LBP Disability Roland – Morris I II III

1. A.D.

22

14

6

2. S.G.

20

8

4

80

3.B.C.

10

9

4

4.V.P.

9

6

4

5.C.S.

8

6

3

6.B.N.

6

3

2

7.O.L.

5

3

1

8.P.F.

12

6

3

9.P.V.

20

8

4

10.O.P.

18

7

3

11.A.P.

21

10

2

12.A.S.

14

7

4

13.S.C.

10

7

3

14.C.C.

19

13

4

15.K.R.

17

9

4

16.G.H.

13

5

1

MEDIA (CI 95%,

14

7.6

3.3

n=16)

(12.8-18.1)

(6.8-9.8)

(2.7-4)

81

Asa cum se observă, din tabelul şi graficul anterior, a avut loc o reducere semnificativă a dizabilităţii datorate durerii lombare, 7 pacienti prezentând recuperare funcţională aproape completă in urma programului fizical-kinetic, cu scor mai mic sau egal cu 3 la sfârşitul perioadei de evaluare.

CAPITOLUL V CONCLUZII  Abordarea pacientilor cu patologie low back pain/lombalgie/hernie de disc lombară este complexă şi nu poate fi încă supusă unui algoritm generalizat. 

O întelegere clară a anatomiei coloanei, o prezentare pertinentă a anamnezei şi examinării, studii de laborator relevante, decelarea cauzelor durerii dorsolombare şi abordarea terapeutică pentru a îmbunătăti îngrijirea pacientului.

 Metodele de recuperare, asupra cărora ne-am oprit în aceasta lucrare sunt recuperarea, prin kinetoterapie şi masaj, care pornesc de la consideratia ca stabilitatea coloanei vertebrale nu se datoreste nici conformaţiei extremităţilor articulare osoase, nici formaţiunilor capsulo-ligamentare, care reprezintă elemente pasive insuficiente de susţinere, ci grupelor musculare periarticulare. Pe de alta parte, s-a constatat ca mobilizarea precoce este superioara ca rezultate, imobilizarii prelungite care se soldează cu atrofii musculare.

82

 Evaluarea corectă şi completă a coloanei vertebrale, durerii şi statusului funcţional datorat dizabilităţii consecutive la pacientul cu discopatie lombară/hernie de disc lombară constituie o componentă importantă în programul de recuperare, în acest scop evidenţiindu-se necesitatea utilizării unor scale standardizate prin intermediul cărora se pot cuantifica şi compara evolutiv progresele înregistrate.  Abordul terapeutic în recuperarea pacienţilor cu HDL trebuie să fie complex, trebuie să abordeze toate verigile fiziopatogenice şi necesita mijloace asociate de recuperare: medicamentos, fizical kinetic şi de igienă-educaţie.  Evaluarea funcţională a dizabilităţii datorate herniei de disc, calculând indexul pentru disabilitatea cronica Wanddell si Main şi scorul chestionarulului Roland – Morris, a demonstrat o creştere importantă a valorii acestuia, comparând momentele evaluărilor, o scădere semnificativă a scorului producându-se după 4 săptămâni de reabilitare. Se poate remarca faptul ca 10 pacienti au prezentat recuperare funcţională aproape completă in urma programului fizical-kinetic, cu scor mai mic sau egal cu 3 la sfârşitul perioadei de evaluare (Roland-Morris).  Prin mijoacele terapeutice folosite a avut loc o scădere a durerii, la toţi pacienţii, în toate momentele de evaluare, cu precizarea că reducerea parametrului durere a fost semnificativă indiferent sexul şi grupa de vârstă a pacienţilor.  Orice tratament kinetic la nivelul regiunii lombare presupune refacerea funcţionalităţii acestui segment, în condiţiile unei forţe musculare, stabilităţi şi mişcări controlate la acest nivel, cu prevenirea complicaţiilor neurologice şi creşterea calităţii vieţii.  Prin rezultatele obţinute am reuşit să subliniem rolul kinetoterapeutului în evaluarea şi recuperarea funcţională a consecinţelor datorate suferinţei lombare în scopul fundamentării obiectivelor, metodelor şi mijloacelor kinetice din cadrul programului complex de recuperare funcţională

83

84

BIBLIOGRAFIE Baciu. C. Aparatul locomotor. Editura Medicală. Bucureşti, 1980. Cordun M., "Kinetologie Medicală", Ed. Axa, Bucureşti, 1999 De Lisa, Joel, A., Rehabilitation Medicine. T.B. Lippincot. Philadelphia, 1991 Georgescu, M.,Semiologie medicală, Editura Didactică şi Pedagogică, RA. Bucureşti. 1998. Ionescu N.A., "Masajul" - Editura ALL, Bucureşti, 1994 Kisner C., Colby A., "Therapeutic Exercise", Foundations and Techniques, Ed. F.A. Davis, 1990 Kiss L, "Recuperare neuro-motorie prin mijloace kinetice",

Ed.

Medicală,

Bucureşti, 1989 Konin J.G., "Practicai Kinesiology for the Physical Therapist Assistant", Slack, NJ 2000 Mârza D., "Metode speciale de masaj", Editura Plumb, Bacău, 1998 Popescu R., Marinescu L. Bazele Fizice şi anatomice ale kinetologiei. Testarea musculo-articulară. Editura Agora, 1999. Popescu R., Marinescu L., "Bazele fizice şi anatomice ale kinetologiei. Testarea musculo-articulară". Editura Agora, 1999 Popescu, Roxana, Trăistaru, Rodica, Badea, Petrică, Ghid de evaluare clinică şi funcţională în recuperarea medicală, vol. II, Editura Medicală Universitară, Craiova, 2004 85

Rinderiu T., Rusu L., Roşulescu E. "Anatomia omului", vol l, Editura Scorilo,Craiova, 2001 Robacki R., "Anatomia funcţională a omului", Editura Scrisul Românesc, Craiova 1985 Robănescu N., "Reeducarea neuro-motorie", Ed. Medicală, Bucureşti, 1992 Roland M Morris R. A study of the natural history of low-back pain. Part I: Development of a reliable and sensitive measure of disability in low-back pain. Spine. 1983; 8: 141-144 (Appendices 1 and 2 pages 143-144). Sbenghe T., "Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapie" Ed Medicală, Bucureşti, 1999 Sbenghe T., "Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare", Ed. Medicală, Bucureşti, 1982 Vlăduţu R., Pârvulescu V.N., "Semiologie şi noţiuni de patologie medicală pentru kinetoterapeuţi", Ed. Sitech, Craiova, 2001 18. Zaharia C. "Elemente de patologie a aparatului locomotor", Editura Paideia, Bucureşti, 1994 Waddell G Main CJ. Assessment of severity in low-back disorders. Spine. 1984; 9: 204-208.

86