Koas Saraf.docx

Amitriptilin 25 mg tapi pakainya dosis kecil untuk : 1. PDAC (Paracetamol 400 mg, Diazepam 2 mg, Amitriptilin 3 mg, Caffein 10 mg) 2. Nyeri polineuropati misal diabetic PNP 3. HNP 2x1/2 tab sebagai versi murahnya gabapentin ES : naikkan TIO Neuroprotektan : 1. Piracetam 15 ml/3 g : 3x1 amp/hari maximal 4 amp/hari 2. Brainact (Citicholine) 500 mg : 2-4x/hari 3. Beclov (Citicholine injeksi) 2 ml/250 mg : 2-4 amp/hari Antidementia, antialzheimer : Ebixa (Memantine) tab 10 mg 20 mg. Dewasa : minggu pertama 5 mg/hari, minggu dua 10 mg/hari, minggu tiga 15 mg/hari, minggu empat dan seterusnya 20 mg/hari. Dosis max 20 mg/hari. >65 tahun 20 mg/hari Neurotropic : 1. Methycobal, mecolin, kalmeco 3x1 (vitamin b12 khusus) 2. Neurosanbe, neurobion oral 3x1 (vit b1,b6,b12) 3. Neurosanbe 5000 oral/injeksi 1x1 (injeksi sebaiknya i.m karena tidak larut sempurna dalam infus. Tapi karena suntik i.m terus kasian pasien, jadinya drip i.v warna pink) 4. Neurosanbe plus, Neuralgin Rx 3x1 (kayak neurosanbe tapi plus methampyron 500 mg) Tidak sadar dan hipoglikemia  wajib injeksi vitamin b1 (thiamin) 100250

mg

dulu

baru

masukkan

D40

untuk

mencegah

wernicke

encephalopathy terutama orang-orang rentan defisiensi vit.b1 seperti alkoholik, kurang gizi Brain injury sering disertai hiponatremia  drip NaCl 3% pelan Moro reflex : kepala bayi dilepas jatuh ke bawah secara tiba-tiba namun gentle, maka kaki dan tangan adduksi Diet sonde ivelip (kedelai) 6x150cc + ubiQ 3x1 kaps. Nyeri orang tua : 1. PDAC 2. Diclofenac 50 mg + diazepam 2 mg atau clobazam 1/3 + amitriptilin ¼ tab ± tramadol 25 mg

Subdural hematoma kronis : paresenya ringan. Tulisan tambah jelek, tidak bisa pasang kancing, angkat sendok tidak kuat, pegang barang sering jatuh Carbamazepine (Tegretol) 2x1 untuk : kejang fokal, nyeri neuropati, trigeminal neuralgia Sediaan tab 200 mg : start dosis rendah 200 mg 1x1 lalu naikkan ke dosis efektif 200-400 mg 2-3x/hari. Involuntary movement : haloperidol 0.25 mg + trihexyphenydil + clobazam Lateralisasi / kesan lateralisasi : untuk pasien dengan kesadaran menurun. Istilah hemiparese hanya untuk pasien GCS 456. Tandanya lateralisasi : 1. 2. 3. 4. 5.

Posisi. Kaki lebih abduksi ke luar itu yang lebih lemah Angkat jatuhkan Lipat jatuh ke samping duluan Lipat kaki di alas licin misal sprei, terperosot ke depan duluan Paling gampang, rangsang nyeri. Yang berespon lebih lemah

Akut tidak selamanya vaskuler/trauma. Buktinya ada curiga ICH/EDH malah tumor otak. Mungkin orangnya saat ditanya onset, sudah lama jalan terganggu tapi dianggap biasa karena sudah tua. Tumor otak ; gejala lokal sesuai lokasi dan gejala peningkatan TIK Tumor  edema sekitarnya : kasih kortikosteroid ICH,EDH memburuk dengan cepat dalam 6-12 jam Stroke : defisit neurologik akut tipe UMN bersifat fokal/global karena gangguan vaskuler otak. Stroke infark ngamar 7-10 hari, stroke bleeding lebih lama lagi (2-3 minggu). Stroke : 1. 2. 3. 4.

TIA : membaik dalam 24 jam RIND (reversible ischemic neurologic deficit) : 24 jam-1 minggu Progressive : semakin lama semakin berat defisitnya Completed : defisit sudah maximal dari awal

Klinis : FAST (Face, Arm, Speech, Time) DP wajib cari kaku kuduk, parese extremitas, C.N III-IV-VI-VII-XII, reflek patologis.

Lainnya cuma tambahan misal reflek fisiologis Stroke dibagi : 1. Infark : trombotik dan embolik Embolik : infarknya lebih luas, ada sumber kelainan terutama dari jantung (periksa AF atau kelainan katup ada tidak dari DP, EKG, CXR). Khusus emboli : Lovenox 2x0.6 cc SC 2. Bleeding : ICH, SAH Bedakan infark dengan bleeding : 1. SIRIRAJ score : mendukung bleeding kesadaran menurun, tensi diastol tinggi, muntah tanpa mual, nyeri kepala. Mendukung infark tanda atheroma misal diabet, dislipidemia. Petunjuk lainnya : muncul saat istirahat lebih ke infark trombotik, saat aktivitas lebih ke infark emboli atau bleeding 2. CT scan tanpa kontras : positif setelah >6-12 jam. Infark baru tampak area hipodens tidak beraturan. Infark lama seperti lubanglubang hitam kecil-kecil. Bleeding jelas hiperdens. Kalau hiperdens, apa bedanya hiperdens karena bleeding atau kalsifikasi? Cek hounsfield unitnya (HU) , kalau bleeding densitasnya tidak sebesar kalsifikasi. Kira-kira hanya 60-70 HU 3. MRI : untuk fase hiperakut Pemeriksaan tambahan stroke : CXR, EKG, DL, SE, RFT (BUN,Creat), SGOT/PT, Alb, FH, profil lipid, GDA, urat, fibrinogen. Tujuannya lab di atas : untuk mencari faktor resiko stroke Terapi standard stroke infark pav.VII : 1. Infus RL 3 kolf / hari 2. Aspilet/thromboaspilet 1x1 (untuk di UGD kurang tau. Harusnya aspiletnya lebih banyak) 3. N 5000 inj 1x1 4. Neurotropik : Brainact 2x500 mg 5. Laxative : misal laxadine syrup 1x1C / hari. 3 hari kemudian masih belum BAB, kasihkan microlax rectal tube

jangan dulcolax.

Dulcolax rangsang peristaltik saja tapi tidak melunakkan tinja, jadi orangnya melilit ingin bab tapi fesesnya keras sehingga malah tambah ngejan, tensi naik-rebleeding. Post CVA infark : salah satu diagnosis terbanyak poli

1. 2. 3. 4.

Aspilet 80 mg 0-1-0 Valsartan 80 mg 0-1-0 dan atau anti HT lain Neurobion Jika ada emboliknya : warfarin (simarc) 10 mg 1x1 dengan catatan pantang sayuran bewarna hijau (kaya vitamin K, warfarinnya jadi sia-sia)

Post CVA Bleeding : anti HT, neurobion tok Prognosis : CVA bleeding lebih fatal dibandingkan infark tapi defisit neurologis pasca fase akutnya lebih sembuh sempurna dibandingkan infark 6B saraf/anestesi : B1 : breath B2 : blood (tensi, gula). Anti hipertensi biasanya tidak dikasih pada fase akut (2x24 jam?) kecuali tensi >200 : perdipin pump 0.5 mikro B3 : brain (tik, kejang) TIK : bleedingnya tidak besar lasix saja cukup. Kalau bleedingnya besar atau ICH mix IVH manitol. Manitol sediaan 500 ml 20% = 100 g. Dosis manitol 1-2 g/kgbb/kali digrojok dalam 15-30 menit (buka klem infus max, biasanya ada jarum spuit tusuk di botolnya biar alirannya lancar. Karet anginnya dibuka biar ada gelembung2nya tahu batas turunnya obat sudah sampai seberapaBotolnya tidak penyok2). Kemudian tappering off 6-5-4-3-2-1. Contoh yang sering dipake : bolus 200 cc  tapp off 6x100 cc atau 250 cc  tapp off 6x125 cc B4 : bowel (profilaksis ulcer, laxative) B5 : bladder (folley cath) B6 : bone (dekubitus, stiffness-kontraktur) KCl 1 flask (25mEq) boleh dicampur NS atau NaCl 3% drip sebanyak 10 tetes/menit : bila orangnya hiponatremi-kalemi SAH :

Klinis : utama kesadaran menurun, kaku kuduk, nyeri kepala. Untuk paresenya tidak menonjol seperti stroke lain Penyebab

:

pecahnya

p.darah

subarachnoid

karena

aneurisma,

hipertensi, atau trauma Komplikasi ; hidrosefalus non obstruktif (darah nutupi penyerapan CSF oleh villi granulationes) Dx : 1. CT scan tanpa kontras : hiperdens mengikuti sulkus gyrus otak 2. Lumbal pungsi : tidak dilakukan bila TIK meningkat. Test 3 tabung hasilnya merah semua, warna xantochrome Tx : Nimodipin (Nimotop) sediaan 10 mg/50 ml, tablet 30 mg. Dosis : akut nimotop pump 1 mg/jam bila respon baik dalam 2 jam naikkan jadi 2 mg/jam selama 7 hari. kemudian switch oral 6x2 tab (60 mg)/hari selama 7 hari. Hemiparese : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Vaskuler Trauma Tumor Infeksi Todd’s paralyse (habis kejang) Migren komplikata Metabolik : hipo/hiperglikemi Degeneratif : multiple sclerosis

Paraplegia : 1. Spinal cord : mielitis transversa, trauma, tumor, cold abses 2. 3. 4. 5.

spondilitis TB, iskemia Early GBS Neuropati perifer Periodic paralysis : hipokalemi berulang biasanya ada hiperthyroid Stroke : jarang

Penurunan kesadaran : (CEMENTED) 1. 2. 3. 4.

Circulation Encephalomeningitis Metabolic (uremic, hepatic encephalopathy) Endocrine/electrolyte (hiponatremi, hipo/hiperglikemi)

hipo/hyperthyroid,

5. 6. 7. 8.

Neoplasma Trauma Epilepsi Drugs

Koma 1. 2. 3. 4.

Anamnesa (penyakit yang dipunya, gejala prakoma, konsumsi obat) GCS, TTV, pola nafas DP umum interna Neurologis a. Kelainan pupil : petunjuk topis lesi - Hemisfer : deviasi konjugat ke sisi lesi - Thalamus : ke arah nasal dan inferior, kecil, reflek cahaya – - Midbrain : anisokor, reflek cahaya – pada yang midriasis - Pons : pin point, di tengah, reflek cahaya + dengan lup b. Lateralisasi c. Meningeal sign d. Reflek patologis

Kesimpulan : koma karena lesi struktural atau metabolik Terapi : 6B Kejang Drug choice : phenytoin (satu-satunya yang punya sediaan injeksi) Aturan main phenytoin ; 100 mg diencerkan dalam 10-20 cc PZ Dosis : bolus 500 mg/100cc PZ pelan dalam 30 menit dilanjutkan maintenance 3x100 mg/20cc PZ Epilepsi WHO : kelainan kronis dengan berbagai penyebab yang ditandai dengan serangan/bangkitan berulang akibat lepasnya muatan listrik secara berlebih oleh neuron otak Klasifikasi (ILAE-1981) : 1. Partial seizure a. Simple partial (dengan sensorik, motorik, autonomik, atau psychologic symptoms) b. Complex partial (dari awal hilang kesadaran, atau awalnya simple seizure lalu jadi hilang kesadaran) c. Secondary generalized seizure 2. Generalized seizure a. Tonic b. Clonic c. Tonic clonic / grand mal

d. Absans/ petit mal e. Atonic f. Myoclonic 3. Unclassified Terapi : sebisa mungkin monoterapi, jangka panjang, diagnosa harus benar-benar tegak terlebih dahulu 1st line partial : carbamazepine, phenytoin 1st line general, absans : valproat Berhenti minum obat jika : 1. 2 tahun bebas kejang 2. EEG normal Status epileptikus Kejang terus-menerus 30 menit/lebih atau kejang berulang sedemikian sering tanpa pemulihan kesadaran di antara serangan-serangan tersebut. Terapi : 1. Airway : bersihkan jalan nafas dari lendir, muntahan, ekstensi kepala. Jangan masukkan sesuatu ke dalam mulut saat kejang 2. Breathing : oksigen 3. Pasang infus NS jangan dextrose sekalian ambil darah untuk cek lab GDA,SGOT/PT, BUN/Creat, SE, toksikologi, kadar obat epilepsi kalau bisa 4. Hipoglikemi : thiamin lalu d40 5. Hentikan kejang : diazepam 0.25-0.5 mg/kg/kali IV pelan untuk anak. Dewasa 1-2 amp IV pelan kecepatan 2-5 mg/menit. Takut henti nafas pake perrectal 0.5 mg/kg/kali untuk anak (<10 kg 5 mg, >10 kg 10 mg), dewasa 10-30 mg/kali 6. Karena diazepam onsetnya cepat tapi durasinya singkat dilanjutkan phenytoin 200 mg/20 cc PZ kecepatan 5 ml/menit (<50 mg/menit). Monitor tensi nadi bila bisa EKG. Esnya ke jantung. Bila masih kejang ulangi dengan dosis sama sampai kejang stop atau dosis max 20 mg/kgbb 7. Masih terus kejang konsul ke anestesi untuk thiopenthal black out (anestesi general) Sediaan :

Diazepam (valdimex) inj 10 mg/2ml, tablet 2 dan 5 mg, suppositoria (stesolid) 5 dan 10 mg Phenytoin (Kutoin) inj 100 mg/2ml, tablet 100 mg Vertigo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Vestibular Eight nerve Reticular system : cerebellum Tabes dorsalis Imagination Generalized illness Ophthalmic

Perifer : 1. Labirin : labirinitis, bppv, meniere, drug induced 2. N.VIII : neuritis, neuroma Sentral : gangguan cerebellum misal infark, tumor Beda vertigo perifer dengan sentral 1. 2. 3. 4. 5.

Serangan : berat vs ringan Durasi : singkat vs kontinyu Defisit neuro : - vs ± Tuli/tinitus : ± vs – Nistagmus : horizontal vs vertikal

Terapi : Betahistin (vastigo, merislon) : 6 mg 3x1 atau 12 mg 2x1 Dimenhidrinat 50 mg 3x1 Flunarizin (unalium,sibelium) 10 mg 0-0-1 Dimenhidrinat tab 50 mg Fungsi : antihistamin, anticholinergik, anti mual motion sickness Dosis : 50-100 mg 3-4x/hari, 30-60 menit sebelum aktivitas CPZ 25,100 mg : bisa antiemetik anti motion sickness juga. Meningitis Kaku kuduk : bantal disingkirkan, toleh kanan kiri dulu, baru tekuk kepalanya. Jika toleh kanan kiri ada tahanan berarti ada proses patologis di sendi servikal, hasil tidak valid jadinya

Kernig : posisikan knee fleksi, lalu knee diekstensikan. Brudzinski 1 : saat periksa kaku kuduk, tungkai ikut fleksi. Biasanya asimetris Brudzinski 2 : reciprocal leg sign. 1 fleksi yang lainnya ikut Brudzinski 3 : cheek sign, lengan siku fleksi Brudzinski 4 : simfisis ditekan, tungkai fleksi Parese N.cranialis hanya pada meningitis TB. Biasanya yang kena n.VI (liat samping) atau n.IV (liat medial bawah) Penunjang : LP Fisik : warna, tekanan, pellicle web Kimia : glukosa, protein Sitologi : RBC, PMN, MN Mikrobiologi : gram staining, kultur Test tambahan : nonee-cincin, pandy-keruh globulin Terapi : 1. Spesifik : a. Bacterial meningitis : AB broad spectrum dosis tinggi b. TB meningitis : TB DOTS kategori 1 + steroid c. CMV meningitis ; gancylovir (Cymevene) 2. Suportif : dexamethason 30 menit sebelum antibiotik masuk, restriksi cairan, antipiretik, head up Steroid otak : dexamethason; retensi natrium paling rendah. Ampul 5 mg/1ml max 50 mg/hari tablet 0.5 mg max 9 mg/hari. Cephalgia : CEMENTED COAT Circulation misal CVA Encephalomeningitis Migrain Eye Neoplasm Trauma Ear nose throat Dental Cluster headache

Organic (tension headache) Arteritis temporalis Trigeminal neuralgia a. Common migraine - Biasanya unilateral - Berdenyut (throbbing) - Wanita >> pria - Memberat dengan aktivitas - Durasi 15 menit – 3 jam / episode - Faktor pencetus ada misalnya mens, stress, makanan cokelatkeju-MSG Classic migraine seperti common migraine tapi ada aura. Aura bisa sensorik, motorik, atau visual disturbance misal scintilating scotoma Terapi : diduga karna kurang serotonin di SSP jadinya dikasih serotonin

agonist

vasodilatasi

seperti

p.darah

vasokonstriktor

sumatriptan.

cerebral

seperti

jadi

ergotamine,

Diduga

karena

juga

dikasih

bisa caffein.

Triptan

dan

ergotamine tidak boleh dikombinasi ES vasokonstriktornya terlalu besar. Sumatriptan tablet 25,50,100 mg, intranasal spray 5,10,20 mg. Dosis : saat serangan 1x50 atau 1x100 mg tablet (intranasal 10/20 mg 1 nostril saja). Bila gejala kumat lagi, setidaknya 4 jam kemudian baru ulangi dosis. Dosis max tablet 200 mg/24 jam, intranasal 40 mg/24 jam. Gangguan ginjal/liver dosis kurangi ½ Naratriptan 1 mg, 2.5 mg. Dosis : saat serangan 2.5 mg, ulangi 4 jam kemudian 2.5 mg. Dosis max 5 mg/24 jam Ergotamine 1 mg + caffein 100 mg (Cavergot, Ericaf). Dosis : saat serangan 2 tab, bila masih ada keluhan berikan 1 tab tiap 15 menit berikutnya. Dosis max 6 tab/serangan, 10 tab/minggu. KI penggunaan bersama (CYP3A4 inhibitors) misal macrolide antibiotic,

protease

inhibitor



ES

ergotism

meningkat

(peripheral ischemia, cerebral ischemia) Profilaksis : propranolol, AED (misal topiramat, gabapentin) b. Tension headache

-

Bilateral Sensasi seperti kemeng diikat Durasi lama bisa berhari-hari Otot tengkuk kaku

Terapi : analgesik, muscle relaxant, tranquilizer c. Cluster headache - Pria > wanita - Unilateral - Nyeri tajam terutama sekitar periorbita - Disertai gejala autonomik spt : lakrimasi, miosis, rhinorhea, kulit wajah kemerahan Terapi : oksigen 100%, triptan/ergot Profilaksis : CCB, steroid d. Trigeminal neuralgia (Tic Douloreux) - Nyeri seperti ditusuk/kesetrum

sesuai

dermatom

n.trigeminus (V3>V2>V1) - Ada trigger zone - Durasi singkat <1 menit e. Arteritis temporalis - Orang tua >> - Penebalan arteri temporalis terlihat/teraba GBS Ascending areflexic bilateral paresis. Lesi topisnya di radiks-radiks n.spinalis Ciri khas : paresis otot proksimal lebih hebat daripada otot distal Paresthesia ± DD : polineuropati, mielitis, Komplikasi : gagal nafas Terapi : tekan respon autoimun dengan steroid, IVIG kalau orangnya kaya, atau plasmapheresis Bedanya paraplegia karena GBS (lesi di radix) dengan lesi di mielumnya (misal spinal trauma) ?? lesi mielum kalau fase akut juga tipe kelumpuhannya LMN sebelum perlahan-lahan jadi UMN terus bedanya apa? Lesi mielum paresthesianya sampai atas bisa sampai umbilicus. Kalo GBS paresthesianya cuma di distal saja. Myasthenia gravis

2 tipe : general atau oculi Testnya : wartenberg test (suruh mata fokus melihat sesuatu), sebut keras 0-100, dll Terapi : pyridostigmin (mestinon) 60 mg 2-3x/hari, bioATP 2x1 Parkinson Gejalanya : TRAP. Tremor kasar, Rigiditas (jalan tidak ada ayunan tangan),

Akinesia

(mulai

suatu

gerakan

sulit-freezing),

Postural

Instability (putar badan sulit, gampang jatuh) Terapi : levodopa (pardoz, stalevo) 125 mg 3x/hari maksimal 8tab/hari. plus hexymer 1 mg ½-0-0 HNP Hanya berkontribusi 10% dari total LBP. Jangan cepat2 diagnosis HNP kalau back pain ! Gejala : nyeri seperti ketarik, tersering L4-L5 atau L5-S1 (kenapa tersering di area itu. Karena satu di area itu ligamentum longitudinal posterior menyempit dan menipis. Kedua daerah itu paling menyangga berat badan) Yang harus dicek waktu DP : Mula-mula patrick test. Satu tangan tekan hip joint, tangan lain tekan ke bawah salah satu lutut yang telah dalam posisi bersila di lutut sebelahnya. Kebalikannya endorotasi lututnya baru ditekan disebut kontrapatrick test. Patrick + berarti ada kelainan di sacroiliac/hip joint sehingga hasil lasegue menjadi tidak valid. Patrick -, lanjutkan dengan lasegue (SLR test). Tumit dan tungkai dipegang lalu diangkat lurus pelan-pelan sampai timbul nyeri. <70 derajat nyeri lasegue +. Provokasi n.ischiadicus lebih tajam dengan modified lasegue : Sicard dan Bragard. Tes lain crossed lasegue (yang sehat yang diangkat) Lokasi HNP : cek sensasi kulit dermatom, ekstensi ibu jari, reflex achilles (S1),

KPR

anesthesia)

(L4),

gangguan

autonom

(miksi,defekasi,

saddle

back

Dx : MRI Terapi : tidur alas keras, analgesik (nsaid, amitriptilin/gabapentin, vitamin saraf), laminektomi CRS : segala penekanan pada radix saraf cervical. Penyebabnya tersering : 1. HNP servikal ; diskus nekan 2. Spondilosis servikal : osteofit nekan Klinis : nyeri/parestesi di leher menjalar ke lengan. Jari-jari tangan kakukaku. Berat timbul parese Bell’s palsy ; parese n.VII perifer akut unilateral idiopatik DP : 1. Parese perifer : dahi dan mata ikut parese (sentral tidak). Cek angkat

dahi,

tutup mata

sempurna

tidak, meringis

(lipatan

nasolabial > kentara, itu yang sehat), mencucu (miring ke arah sakit) 2. Stapedius

reflex

:

garuk

stetoskop

bandingkan

kanan

kiri.

Hiperacusis ± 3. Pengecapan 4. Schirmer Karena tidak bisa menutup sempurna kelopak mata (lagophthalmus) jadinya mata berair (epifora). Kalau lagophthalmus tapi tidak epifora maka mungkin schirmernya abnormal artinya gangguan n.VII di daerah proksimal sehingga mengenai kelenjar lacrimal. Konon kalau bell’s palsy nya tidak diobati dan sudah lama, kalo meringis yang lebih terlihat lipatan nasolabialnya justru itu yang sakit disebabkan timbul kekakuan (stiffness)? Terapi : 1. Steroid 2. Neurotropik 3. Rehab med Komplikasi : Sinkinesis (otot wajah yang satu gerak, yang lain ikut juga. Jadi saat ngunyah kelopak mata ikut nutup misalnya)

Clonic hemifacial spasm : haloperidol 0.75 mg + phenytoin 50 mg + vitamin B6 dibuat kapsul 2x1. ESO phenytoin yang paling ringan sariawan.