Laporan Kasus: Asma Bronkial

LAPORAN KASUS Asma Bronkial

Pembimbing : dr. Abdurahman E., Sp.A Oleh : Carindha Azaria 2012 730 019 K E PA N I T E R A A N K L I N I K I L M U K E S E H ATA N A N A K R S U D CIANJUR F A K U LT A S K E D O K T E R A N D A N K E S E H A T A N U N I V E R S I TA S M U H A M M A D I YA H J A K A R TA 2016

IDENTITAS Nama : An. A Usia : 8 tahun 2 bulan Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal MRS : 23 Agustus 2016 Nomor RM : xxxx Nama OT : Tn. R

ALLOANAMNESIS KU

: Sesak Napas sejak sore hari (± 3 jam SMRS)

KT

: Batuk (+), Pilek (+), Demam (+), Muntah (+)

RP S

2 hari SMRS Batuk (+), berdahak Pilek (+) Demam (+) Muntah (+) Setiap batuk. Muntahan berisi makanan dan cairan, lendir (+)

UGD Sesak (+) Batuk (+), berdahak Pilek (+) Demam (+) Muntah (+), 1x, air, makanan dan lendir Pem Fis : Suhu : 38,50C, Retraksi Dada (-), Sianosis (-), Wheezing (+), Ronkhi (+)

• Anak ke-2, dari 3 bersaudara. Tinggal bersama kedua orang tua berserta kakak laki-laki dan adik perempuan. Lingkungan rumah bersih, ayah tidak merokok.

• Alergi obat (-) • Alergi makanan, debu dan cuaca (-)

R.PSIKOSOS IAL R.ALERGI RPD

• Pernah dirawat dengan gejala sesak nafas karena batuk-pilek pada usia 2 dan 4 bulan

RPK

• Riwayat asma (+) Ibu kandung

RPO

• Sedang tidak mengkonsumsi obat apapun

• Dapat duduk usia 6bl • Menyebutkan papa/mama usia 9 bulan • Memakai baju sendiri usia 2 tahun • Dapat menggambar orang 6 bagian usia 4,5 bulan

• 0 – 6 bulan : ASI Ekslusif • 7 – 12 bulan : bubur + ASI + susu formula • 13 – 18 bulan : nasi TIM + susu formula • > 18 bulan : makan biasa

R. Tumbang R. AsNut R.Kelahir an

• Lahir dengan SC • Cukup bulan, BBL 3200 gram, PB 47 cm, langsung menangis, tidak kebiruan, tidak ada cacat lahir

R. Imunisasi

• BCG 1x • DPT 3x • Polio 4x • Hepatitis B 3x • Campak 1x

• ANC rutin ke bidan • Selama hamil ibu tidak pernah sakit

R.Kehamil an

PEMERIKSAAN FISIK  Keadaan Umum : Tampak sakit sedang  Kesadaran mentis

: Compos

 Tanda Vital  Suhu

: 38,5o C

 Nadi x/mnt

: 100

 Pernapasan

: 28 x/mnt

 Antropometri  BB : 27 kg  TB : 130 cm  LK : 53 cm  Status gizi  BB/U : 27/26 x 100% = 104 % [P75 – P50]  TB/U : 130/129 x 100% = 101 % [P75 – P50]  BMI/U : 16/15,6 x 100% = 103 % [P75 – P50]

• Pembesaran KBG (-) • Pembesaran kel. Tiroid (-)

• • • •

Mukosa bibir pucat (-) Lidah kotor (-) Gusi berdarah (-) Faring hiperemis (-)

• Normotia • Sekret (-/-)

Leher • • • •

Sekret (-) Septum deviasi (-) Epistaksis (-) Pernapasan cuping hidung (-)

Mulu t • • • • •

Isokor (+/+) Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-) Mata cekung (-/-) Edema palpebra (-/-)

Telin ga

• Normocephal • Rambut tidak mudah dicabut, distribusi merata

Hidu ng Mata Kepa la

STATUS GENERALIS

• Sianosis (-) • Ikterik (-)

• Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, sianosis (-), edema (-) • Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

•I : datar •P : supel, H/L tt •P : timpani pada 4 kuadran abdomen •A : BU (+), normal

• I • P • P • A (-)

: ictus kordis tidak terlihat : ictus kordis tidak teraba : tidak dilakukan : BJ I/II reg, murmur (-), gallop

Abdom en Cor

Kulit • • • •

I P P A

: : : :

simetris, retraksi dada (-) tidak dilakukan tidak dilakukan wh +/+, rh +/+

Pulmo

Ekstrimit as

STATUS GENERALIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis

Hasil

Nilai

pemeriksaan Hematologi

23/8/16   

rujukan  

Rutin

12,4

11,5 – 13,5

g/dl

Hemoglobin Hematokrit

39

32 – 42

%

Trombosit

234

150 – 450

103 /uL

Leukosit

8,2

4,5 – 10,5

103 /uL

Eritrosit

4,8

4 – 5,2

106 /uL

MCV

78,1

80 – 94

Fl

MCH

28,1

27 – 31

Pg

MCHC

34,0

33 – 37

g/dl

Satuan  

RESUME Anak laki-laki, 8,2 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak napas yang dirasakan ± sejak 3 jam SMRS. Keluhan didahului oleh batuk berdahak, pilek, muntah terutama saat batuk berisi sisa makanan, cairan dan lendir dan demam yang dirasakan naik turun sejak 2 hari yang lalu. Riwayat Asma di keluarga (+) [ibu kandung]. Pemeriksaan fisik :  Suhu : 38,5oC  Pulmo : wh +/+, rh +/+ Pemeriksaan lab dalam batas normal

ASSESME NT • Bronkhitis

• Dispnue • ISPA

• Bronkopneumoni a

DD

 Diagnosis Klinis

: Asma

DIAGNOSI S Bronkiale, eksaserbasi ringan,

episodik jarang  Status Imunisasi

: Imunisasi dasar lengkap

 Satatus Tumbuh Kembang : Tumbuh Kembang sesuai dengan usia  Status Gizi

PENATALAKSANAA N

• Parasetamol 3 x 2 cth • Nebulizer combivent 2,5 ml • Ambroxol 3 x 2 cth • Domperidone 2 x 1 cth

: Gizi baik

FOLLOW UP S

O

A

P

20 menit setelah Nebulizer I

Sesak(+), sudah berkurang Batuk (+), berdahak Pilek (+) Demam (+) sudah mulai turun Muntah (-)

S : 37,7oC N : 108 x/m RR : 25 x/m Rh +/+ Wh +/+

Dyspne u ISPA

Nebulizer combivent 2,5 ml

20 menit setelah Nebulizer II

Sesak (-) Batuk (+) berdahak Pilek (+) Demam (-) Muntah (-)

S : 37,4oC N : 105 x/m RR : 24 x/m Rh +/+ Wh -/-

ISPA

Observasi selama 1-2 jam, bila tidak timbul sesak lagi pulangkan

TINJAUAN PUSTAKA : ASMA BRONCHIAL

DEFINISI Penyakit inflamasi kronis saluran pernapasan yang dihubungkan

dengan

hiperresponsif,

keterbatasan

aliran udara yang reversibel dan gejala pernapasan Kumpulan tanda dan gejala wheezing (mengi) dan atau batuk dengan karakteristik; timbul secara episodik dan atau kronik, nocturnal, musiman, adanya faktor pencetus dan bersifat reversibel baik secara spontan maupun dengan penyumbatan, serta adanya riwayat asma atau atopi lain pada pasien/keluarga, sedangkan sebab-sebab lain sudah disingkirkan.

KLASIFIKASI ASMA Derajat serangan (Akut) Ringan Sedang Berat Ancaman henti napas

Klasifikasi penyakit (kronis) Asma episodik jarang Asma episodik sering Asma persisten

Klasifikasi penyakit Parameter klinis Asma dan uji fungsi paru episodik jarang

Asma episodik sering

Asma persisten

Frekuensi

< 1x /bulan

> 1x /bulan

Setiap hari

Lamanya

< 1 minggu

>1 minggu

Antar serangan

Tanpa gejala

gejala(+)

Tidur dan aktivitas

Normal

Mungkin terganggu terganggu

Setiap hari Gejala malam hari

Pemeriksaan fisis Normal

Mungkin abnormal

Abnormal

Pengendali

Steroid/kombinasi

Steroid/kombinasi

Tidak perlu

Fungsi paru PEF/FEV1 <60% PEF/FEV1 >80% PEF/FEV1 60-80% (diluar serangan) Variabilitas 20-30% Variabilitas (serangan)

>15%

> 30%

> 50%

Derajat serangan

Tatalaksana Saat serangan asma : • • • •

 2 agonist : inhaled, nebulized, oral Ephinephrin : subcutan Theophyllin/aminophyllin : oral, I.V. Steroid : oral, I.M.

MEDIKAMENTOSA

• • • •

Bronkodilator Antiinflamasi Antiremodeling Anti IgE

Pencegahan serangan : • •

Avoidance inducers) environment. Medicine

: triggers (including enhancers, especially improve indoor : steroid, DSCG, antileukotrien, ketotifen, cetirizine.