Obstruccion Intestinal

•Obstrucción intestinal Adherencias abdominales

Formación: Horas post op (60-70%)

Sx: dolor abd distension abd vomitos, constipacion

Grado • Parcial vs completa

Etiología • Adherencias vs no adherencias

Tiempo • Temprano vs tardio (>30 dias despues de qx)

Tipo de cirugía y extensión de daño peritoneo

Cirugía de colon y recto

Cirugía ginecologicas

Edad>60 años

Laparotomia previa dentro de 5 años

Multiples Laparotomia

Reseccion de omento

Trauma penetrante abdominal (balas)

Peritonitis

Manejo quirurgico

Manejo conservador

Precaucion por Nuevas adhesiones

No remueve causa de obstrucción

Abierta vs laparoscopica

SNG, admin fluido IV, observacion clinica

Prolongación de tiempo para operación aumenta riesgo mayor de resección de intestino Revision retrospectiva leung y coll encontraron que en: Pactes jovenes (p<0.001) No qx previa (p<0.001)  menor tiempo para entrar a sala Ausencia de adherencias (p<0.001)

CT (p=0.02) y Rx (p<0.001) aumentaban el tiempo para ingreso a sala Grupo <24 horas para entrar a sala , 12% reseccion Grupo > 24h para entrar a sala, 29% requerian resección de intestino

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Pctes sin signos de estrangulacion o peritonitis o historia de vomitos persistentes o combination de signos de CT (free fluid, mesenteric edema, lack of feces signs, devascularized bowel) y parcial ASBO pueden someterse a NOM ◦ Valido: Manejo descompresivo con NGT o LT

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Drenaje de vol>500ml por sonda en dia 3, indicacion de qx

Pacientes no candidatos para manejo conservador +/- WSCA Cirugia dentro de las 6 semanas al espisodio de SBO Signos de estrangulacion o peritonitis Hernia irreductible

Aument o CPK

SBO complet o

Falla de manejo conservador

Liquido libre intraperitone al

Dolor abdominal severo Resistencia abd Vomitos

Laparotom ía emergenci a TC Signos tomograficos

Desvascularizaci on de intestino

Edema mesenterico

Resolucio n ASBO

• Aparicion de WSC en rx colon dentro 24h

Isquemia intestinal

• Taquicardia, fiebre, resistencia localizada,

• Factor predictor

• WBC elevado, Lactato • Si es improbable puede segur con manejo conservador 2448h

descompresion con NGT o LT puede ser beneficiosa en manejo inicial de SBO no estrangulada, asociando a lo anterior restitucion de fluidos y correccion de disbalance de eUso de gastrografina reduce necesidad de qx, segura tiemp de estancia hospitalaria Administrado 50-150mg VO o NGT, admin inicio de admision o despues de manejo inicial conservador de 48h

L. acidophil us

Oxido de magnesio Simeticon a Pueden Acelerar:

el ASBO parcial Estancia hospitalaria

Level of Evidence 1b

O2 hiperbarico parece ser beneficioso en ancianos con riesgo anestesio. Terapia o2 opcion de manejo en pactes que no pueden someterse a cirugia Level of Evidence 2b GoR B

Se prolonga hasta 72h en ausencia de signos de estrangulación o peritonitis >72h WCSA o Qx >72h y se drena Vol>500ml QX

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Monitoreo cercano y ausencia de complicaciones observación hasta 10 dias pero si: ◦ Inicio de fiebre y WBC >15000 (predictores de complicaciones intestinales ), se descontinua ◦ Pctes no responden LT o tto conservador dentro de 72h riesgo de recurrencia de adherencias

Factores de riesgo de recurrencia

Edad < 40 años Adherencias enmarañadas Complicaciones post qx

Gastrografin no afecta el riesgo de recurrencias de adherencias

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Abierto vs laparoscópico Abordaje de liberación de adherencias entre cirujanos fue establecido en UK 1993 ◦ Mitad de cirujanos defendian que se debian liberar todas las adherencias para prevenir recurrencias ◦ Otra mitad solo liberar adherencias que son causa de la obstruccion

Tipo de abordaje

Laparoscopica

diferencias Recomienda en caso de primer episodio de adherencias y/o adhesión de banda única anticipada (apendicectomia o histerectomia)

Abierta

Se prefiere como tto de estrangulación de ASBO y después de falla manejo conservador Adhesiones extensas o pélvicas conversión a abierta o lap Riesgo de adherencias aumenta asistida con: >laporotomias (3 o mas) Formación de adherencias por 10 veces mas riesgo de qx abierta por SBO esta en adherencias mas densas que 10-30% en pactes que llevan a una enterotomia requerirán otra qx

Menor tiempo operatorio Menor morbilidad postoperatoria Menor incidencia de adhesiones Similitudes

Misma mortalidad 0-4%

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Laparoscópica ventajas en cuanto qx:

◦ formación de adherencias en pared abdominal y sitio operatorio, ◦ no cicatriz en peritoneo parietal anterior ◦ exploración del íleon esta limitada a resolver la causa de obstrucción, extendiendo disección hasta el angulo de treitz únicamente cuando la obstruccion no es detectada

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Ventajas post qx: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

menos dolor post op, retorno rapido de funcion intestinal, estancia hosp reducida, tiempo de recuperacion reducido, disminucion de complicacionde herida, disminucion de adherencias post op

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Meta-analisis de ming-zhe li No diferencia estadística entre liberación de adherencias entre abierta vs laparoscopica en cuanto a: lesión intestinal intraop, infx op, mortalidad. SI habia diferencia significativa en cuanto a complicaciones pulmonares, reduccion del ileo, Autores concluyeron que es mas segura, operador dependiente y en pacienes selectos NOM prolongado hasta 72h

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Consenso sobre lisis de adherencias via laparoscopica Expertos italianos recomendaron que criterio exclusivo para este metodo en SBO estan relacionados a neumoperitoneo (inestabilidad hemodinamica o problemas cardiopulmonares)

Estudio retrospectivo grafen et al compararon resultados del manejo por laparoscopia de ASBO y la conversion a cirugia abierta •Adhesiones simples

ileo prolongado

•Pocas operaciones

distension abdominal

•Bajo score ASA •Bajo tiempo operatorio •Jovenes

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razones para conversión •Control inadecuado laparoscopico debido a distensión intestinal •Adherencias extensas

•Perforación iatrogenica •Reseccion de segmentos necroticos

CRITERIOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Estabilidad hemodinamica Ausencia de peritonitits SBO proximal Distension abdominal localizada en Rx Ausencia de distension abdominal severa Banda simple anticipada Score de PAI bajo o moderado en 3 cuadrantes Experiencia y habilidad del cirujano

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Abordaje laparoscopico Uso de barreras bioabsorbibles Hemostasia meticulosa Evitar exceso de disección de tejido e isquemia Reducir de uso de material quirurgico que permanece

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Tecnica intraoperatoria Evitar diseccion peritoneal innecesaria Evitar derrame de contenido intestinal o calculos Uso de guantes libres de almidon Teoria de suturar el peritoneo incrementa el riesgo de adherencias

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no progreso s en los ultimos 6 años Interceed reduce la incidencia de formacion de adherencias siguiendo cirugia laparoscopica y laparotomia Gore-Tex puede ser superior a Interceed pero su utilidad es limitada por la necesidad de suturar y luego remover

en teoria mas ventaja por cubrir mas sitios potenciales de adherencias que barreras mecanicas

Acido hialuronico • No puede reducir la necesidad de cirugia por ASBO

Icodextin

• Puede reducir riesgo de re-obstruccion por ASBO P.O.P.A. study Catena et al.

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Hallazgo experimental ◦ Uso de agentes procineticos en el post operatorio para reduccion de numero y tipo de adherencias

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Finalmente infusión peritoneal con suero salino frio ha mostrado disminución del formación de adherencias intraabdominales postquirurgicas en modelos animales

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ABSO enfermedad común NOM en ausencia de signos de peritonitis o estrangulación WSCM es seguro y rol definitivo: ◦ Dx: predecir resolución o necesidad qx ◦ Tto: reducir tasa de qx, acortar tiempo de duración de sx y estancia hosp

Cirugia abierta, abordaje seguro y mas efectivo Laparoscopia, seguro y factible en cirujano experto y pacientes selectos porque: ◦ Menos complicaciones, prolongadas tasas de ileo y complicaciones pulmonares

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Prevención con membrana de acido carboxicelulosa hialuronico o icodextrin Investigar herramientas que permitan cuantificar las adhesiones para mejorar diagnostico y manejo de ASBO y prevención de adhesiones peritoneales