Ppt-neumologia (2)

NEUMOLOGIA Dr. Samuel Pecho Silva MÉDICO NEUMÓLOGO Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Lima – Perú.

Apical Medial Anterior Lateral Posterior

1. El pulmón derecho está formado por: A) 2 lóbulos y 9 segmentos broncopulmonares B) 2 lóbulos y 10 segmentos broncopulmonares C) 3 lóbulos y 10 segmentos broncopulmonares D) 3 lóbulos y 8 segmentos broncopulmonares E) 3 lóbulos y 6 segmentos broncopulmonares

2. ¿A qué niveles se puede objetivar la presencia de macrófagos en el aparato respiratorio? A) Intersticio B) Luz alveolar C) Pared alveolar D) Capilares pulmonares E) Todas son correctas

Unidades • Acino: – Unidad anatómica situada distal al bronquiolo terminal.

• Lobulillo primario: – Conductos alveolares distales a un bronquiolo respiratorio

• Lobulillo secundario: – Es la mínima porción del parénquima pulmonar rodeada de tabiques de tejido conjuntivo e independiente de los lobulillos vecinos.

3. Señale la respuesta FALSA: A) La zona de transición está constituida por los bronquiolos respiratorios. B) El espacio muerto anatómico se denomina también zona de conducción. C) El acino es la unidad anatómica situada distal al bronquiolo terminal. D) El lobulillo secundario está formado por sacos alveolares y ductus alveolares. E) La cantidad de moco bronquial producido por el árbol bronquial es de 100 mL/día

Tráquea y Bronquios • Mucosa: – Epitelio pseudoestratificado: células ciliadas, células con microvellosidades sin cilios, células caliciformes mucosas y serosas (no existen en los bronquiolos respiratorios), células básales (originan al resto), células indiferenciadas y algunas células de Kulchitsky • Moco bronquial – Capa superficial: densa en forma de gel: partículas y detritus – Capa profunda: fluida en forma de sol: donde baten los cilios

– la membrana basal – el corion: laxo entramado de colágeno, fibras elásticas y reticulares, vasos, nervios y distintos tipos celulares (neutrófilos, linfocitos, eosinófilos, macrófagos, mastocitos y células plasmáticas).

• Submucosa: – Glándulas productoras de moco: alrededor de 100 ml al día (células mucosas, serosas, un canal colector y uno excretor ciliado que se abre a la luz bronquial),

• Fibrocartílago: – Parte externa de la submucosa, tráquea y bronquios principales. • A partir de los bronquios lobares: los cartílagos no forman anillos continuos, sino placas aisladas unidas por fibras musculares, y a medida que los bronquios se ramifican, las placas son más escasas.

Bronquiolos • Bronquiolos respiratorios: epitelio cuboideo sin células caliciformes – No tienen cartílago ni glándulas mucosas

• Células de Clara: forma columnar baja – producen el componente fluido del moco bronquial y el llamado surfactante bronquiolar (puede encontrarse una pequeña cantidad en los grandes bronquios).

• Células ciliadas aún presentes pero desaparecen antes de los alveolos.

Los Alveolos • Aparecen en: bronquiolos respiratorios, los conductos alveolares y los sacos alveolares • Cada pulmón : 300 millones de alveolos de 200 um de diámetro comunicados por poros de Kohn • Paredes alveolares: fibras elásticas, recubiertas por células epiteliales, que se denominan: – neumocitos de tipo I: recubren el 95% de la superficie – neumocitos de tipo II: surfactante pulmonar y son capaces de regenerar a los neumocitos de tipo I y II. – Macrófagos alveolares

El surfactante • Se sintetiza a partir de la semana 34 • Componentes – 90% de lípidos • 70% es fosfatidilcolina: sobre todo la forma no saturada conocida como dipalmitorilfosfatidilcolina • 10% fosfatidilglicerol • Otros: fosfatidiletanolamina, esfingomielina, lipofostadidilcolina, lípidos neutros

– 10% proteínas

4. El agente tensioactivo o surfactante pulmonar: A) Es muy soluble en agua. B) Se empieza a sintetizar después del nacimiento. C) Favorece la distensión de los alvéolos pulmonares durante la inspiración. D) Aumenta la retracción elástica de los pulmones durante la espiración. E) Aumenta la tensión superficial de los alvéolos pulmonares.

5. El bronquiolo respiratorio difiere del bronquiolo terminal en que el primero A) Carece de cilios. B) Contiene "globet cells“. C) Tiene una pequeña cantidad de cartílago. D) Está cubierto por epitelio columnar ciliado. E) Contiene unos pocos alveolos respiratorios

6. El espacio muerto fisiológico es: A) Mayor que el espacio muerto anatómico. B) Menor que el espacio muerto anatómico. C) Igual que el espacio muerto anatómico. D) Menor o igual que el espacio muerto anatómico. E) Ninguna es correcta

Espacio Muerto • Aire de las vías aéreas y los pulmones que no participa en el intercambio de gases: – Espacio muerto anatómico (150 mL): Zona de conducción – Espacio muerto funcional o alveolar: alvéolos ventilados que no participan en el intercambio de gases (desequilibrio o defecto ventilación/perfusión) – Espacio muerto fisiológico: volumen total de los pulmones que no participa en el intercambio de gases • Espacio muerto anatómico más un espacio muerto funcional (alveolar).

Ojo: En las personas sanas el espacio muerto anatómico es igual al espacio muerto fisiológico

7. El volumen normal del espacio muerto en un adulto joven es de aproximadamente: A) 50 mL B) 100 mL C) 150 mL D) 200 mL E) 250 mL

VÍA AÉREA PEQUEÑA • Cambios a nivel de las estructuras y función de la pequeña vía aérea desempeñan un papel fundamental en la limitación del flujo aéreo en la EPOC. • VAP: vías de menos de 2 mm de diámetro • A este nivel donde se producen los primeros efectos del tabaco. • Puede ser valorada con el FEF25-75% (baja reproducibilidad)

8. Respecto a la pequeña vía aérea (PVA), señale la afirmación falsa: A) Comprende las vías respiratorias de un diámetro inferior a 2mm. B) En condiciones normales, la PVA contribuye a la resistencia total de la vía aérea en un 20%. C) Carecen de glándulas submucosas. D) En caso de enfermedad restrictiva severa no se puede valorar la disfunción de la PVA (ofrece resultados no interpretables). E) En la EPOC la disfunción de la PVA es responsable del aumento de la resistencia de la vía aérea sólo en el caso de agudización por infección.

La respiración regular es involuntaria: La Frecuencia y Profundidad son controladas por tres regiones supraespinales localizadas en el tronco cerebral:

CONTROL DE LA RESPIRACIÓN

El centro respiratorio medular : Grupo Dorsal Respiratorio (DRG) Grupo Ventral Respiratorio (VRG) El centro Apnéustico en la protuberancia Baja (APC) El centro Pneumotáxico en la protuberancia superior (PNC)

El Centro Respiratorio Medular: • El grupo respiratorio Dorsal: – Encargado de la inspiración. Se puede decir que es el responsable de la respiración regular y pausada

– Esta región recibe información del nervio vago y glosofaríngeo proveniente de los receptores: quimiorreceptores y barorreceptores. Además el nervio vago transmite información de los mecanorreceptores en el pulmón – Recibe información de los centros Pneumotáxicos en la zona alta de la protuberancia. Esta información trunca la inspiración y promueve una respiración más corta y más rápida – La vía eferente es a través del nervio frénico y nervios intercostales hacia el diafragma, la pared torácica y los músculos de la vía aérea superior para iniciar la inspiración

El Centro Respiratorio Medular: • El grupo respiratorio Ventral: – Encargado de la espiración – El área espiratoria está inactiva durante la respiración normal. Durante el ejercicio o cuando existe una enfermedad pulmonar que requiere espiración activa es que este grupo celular se activa

– La activación de este grupo inhibe al grupo respiratorio encargado de la inspiración hasta que la sobre estimulación de los músculos espiratorios y el acortamiento de las fibras activa nuevamente al grupo respiratorio dorsal responsable de iniciar otro ciclo de inspiración

• El centro Apnéutico: – Este centro se localiza en la protuberancia baja – Un daño al tronco cerebral por encima de esta región aísla a ambos: al centro medular y al centro apnéutico del centro pneumotáxico (ubicado en posición más alta). Como resultado se producen esfuerzos inspiratorios amplios que terminan en rápidos y breves esfuerzos espiratorios denominado “respiración apnéutica” y que es un hallazgo grave en un paciente con daño del tronco cerebral. – Se sabe que el centro apnéutico envía señales a los centros inspiratorios (grupo dorsal) que prolongan la duración de la actividad diafragmática

El centro Pneumotáxico •

Se localiza en la zona superior de la protuberancia

•

Este centro inhibe al centro inspiratorio y al centro apnéutico

•

Es responsable de la terminación de la inspiración (apaga la actividad inspiratoria) inhibiendo la actividad de las neuronas dorsales Controla el volumen tidal y la frecuencia respiratoria terminando el ciclo inspiratorio. Sin embargo, la respiración normal puede permanecer en presencia de daño en este centro

•

•

La hipoactivación resulta en inspiraciones profundas y prolongadas con espiraciones breves y limitadas permitiendo al centro inspiratorio permanecer activo más de lo normal.

•

La hiperactivación resulta en inspiraciones poco profundas

Control de la Respiración Bulbo Raquídeo y la Protuberancia Del Tronco Encefálico

Patrón anormal. Protuberancia inferior. Inspiraciones espasmódicas – breve espiración Inactiva la Inspiración. Reduce el potencial del acción del N. frénico. Parte superior de la protuberancia

Corteza Cerebral

Tronco encefálico y superficie ventral del bulbo . Cercanos al N. IX y X. Comunicados con el centro inspiratorio

Quimioreceptores periféricos Cuerpos carotídeos (N. IX) y Cuerpos aórticos (N.X) 1. PaO2: menor a 60 mmHg 2. PaCO2: menos importantes que los centrales 3. pH: a través del H+ sólo por los cuerpos carotídeos

• 9. El reflejo de Hering Breuer es abolido por el bloqueo de: – – – – –

A) Nervio facial. B) Nervio glosofaríngeo. C) Nervio hipogloso. D) Nervio vestibular. E) Nervio vago.

10. Si se seccionan los nervios vagos, la frecuencia respiratoria A) Se incrementa B) Disminuye C) Permanece constante D) Cesa E) No responde a las alteraciones en el contenido de gases en sangre

11. Durante el día (vigilia) el control de la ventilación se realiza por 3 sistemas de control (el voluntario, el metabólico y la estimulación tónica inespecífica de la vigilia). ¿Cuál es el estímulo ventilatorio más importante durante el sueño? A) Control voluntario. B) PaO2. C) PaCO2. D) pH. E) Sistema activador reticular ascendente.

Función Respiratoria

QUÉ ES LA ESPIROMETRÍA • La espirometría es un prueba que en circunstancias controladas: – Analiza la magnitud del volumen de aire contenido en nuestros pulmones – Mide la rapidez con que estos volúmenes de aire pueden ser movilizados o expulsados de los pulmones y si existen algo que altere esta expulsión

Gráfica VolumenTiempo

Volúmenes Pulmonares Dinámicos 1. CVF: volumen total de aire exhalado luego de una espiración forzada máxima (litros). 2. VEF1: volumen espirado en el primer segundo de la espiración forzada (Litros) 3. FEF25-75 ó MMEF: flujo de aire entre el 25 % y el 75 % de la CVF. Es la medida más sensible de la obstrucción precoz de las vías respiratorias de pequeño calibre, por lo que suele ser la primera alteración detectada en fumadores. Se mide en Litros/segundo 4. VEF1/CVF: índice de Tiffeneau (valor patológico menor de 0,7). Se mide en %

CAPACIDADES PULMONARES •

Capacidad pulmonar total – CPT (Total Lung Capacity, TLC) – CV + VR – Es medido por laPletismografía

Difusión de CO. • Aumentada. – – – –

Policitemia. Insuficiencia cardiaca congestiva. Hemorragia alveolar. Asma fases iniciales de crisis

• Disminuida. – Enfermedad pulmonar intersticial. – Enfisema pulmonar. – Anemia.

Espirometría

Duración

Utilidad

VEF1 Se expresa en litros

Es el Volumen de Se mide en el aire que es primer segundo expulsado en el primer segundo de la CVF

Sirve para determinar obstrucción y determinar la severidad

CVF Se expresa en litros

Es el Volumen de aire espirado durante toda la maniobra de espiración forzada

Se mide durante Sirva para todo el tiempo que determinar dure la espiración restricción y determinar la severidad

VEF1 / FVC Se expresa en %

Relación entre el aire que espiro en el primer segundo con respecto a todo el aire que espiro durante toda la prueba

No tiene unidad de Primer parámetro tiempo a evaluar en una espirometría

Resumen Trastornos Espirométricos

OBSTRUCTIVO

RESTRICTIVO

MIXTO

CVF

NORMAL

DISMINUIDO

DISMINUIDO

VEF1

DISMINUIDO

DISMINUIDO

DISMINUIDO

NORMAL

DISMINUIDO

VEF1/CVF DISMINUIDA: < 70%

• 12. Un paciente tiene un volumen espiratorio forzado al primer segundo (VEF1) de < 60% de lo previsto después de broncodilatadores y la relación entre el FEV1 y la capacidad vital inspiratoria (FEV1/VC) es del 78%. El patrón espirométrico corresponde a: – – – – –

A) Tiene una obstrucción leve. B) Tiene una obstrucción moderada. C) Tiene una obstrucción severa. D) No tiene obstrucción. E) Podemos concluir que tiene una fibrosis pulmonar

• 13. Los siguientes volúmenes pulmonares: capacidad pulmonar total (CPT) normal, volumen residual (VR) elevado, volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) disminuido, hacen probable un diagnóstico de: – A) Alteración ventilatoria restrictiva parenquimatosa. – B) Alteración ventilatoria restrictiva extraparenquimatosa inspiratoria y espiratoria. – C) Alteración ventilatoria obstructiva. – D) Sin evidencia de alteración ventilatoria. – E) No se puede interpretar sin conocer la capacidad vital forzada (CVF).

• 14. El parámetro de la espirometría que representa la función de la pequeña vía aérea es: – – – – –

A) FVC. B) FEV1. C) Cociente FEV1/FVC D) MMEF (o FEF 25-75%). E) Ninguno de ellos.

OJO: Recordar que en neumología no usamos el FEF25-75% para el diagnóstico de enfermedades obstructivas

• 15. La cantidad de aire que puede ser expelida de los pulmones en una inspiración máxima se conoce como: – – – – –

A) Capacidad vital B) Volumen tidal C) Volumen de reserva inspiratoria D) Capacidad residual funcional E) Volumen de reserva espiratoria

• 16. En qué momento hay un mayor volumen sanguíneo pulmonar? – – – – –

A) Al inicio de la inspiración B) Al final de la inspiración C) Al inicio de la espiración D) Al final de la espiración E) Al final de la inspiración y espiración

Gradiente Alveolo-Arterial de O2 • PAO2 – PaO2 – PAO2 = [(Patm – PH2O) x FiO2] – PaCO2/0.8 • [(760 – 47)xFiO2] – PaCO2/0.8 • [713 x FiO2] – PaCO2/0.8

• Valor Normal: < 15 mmHg • VN según edad: (Edad + 10)/4 • Causas de Elevación: Alteración V/Q, Shunt, trastornos de la difusión – Hipoventilación y Bajo contenido de O2 inspirado

• 17. ¿Cuál de los siguientes es el encargado del movimiento del oxígeno desde los alvéolos hacia la sangre en los capilares pulmonares? – – – – –

A) B) C) D) E)

transporte activo filtración transporte activo secundario difusión facilitada difusión pasiva

• 18. En la sangre venosa de una persona en estado de reposo: – – – – –

A) Solo hay Hb reducida. B) La mayor parte de la Hb está reducida. C) Hay igual cantidad de Hb reducida y oxigenada. D) Hay predominio de la Hb oxigenada. E) Ninguna anterior.

• 19. El pH de la sangre venosa es ligeramente más ácido que el pH de la sangre arterial porque: – A) CO2 es una base débil – B) No hay anhidrasa carbónica en sangre venosa. – C) Los H+ generados, a partir de CO2 y H2O, están tamponados por HCO3- en sangre venosa. – D) Los H+ generados, a partir de CO2 y H2O, están tamponados por la desoxihemoglobina en sangre venosa. – E) La oxihemoglobina es mejor amortiguador para H+ que la desoxihemoglobina.

El oxígeno •

•

Casi 97 a 98 % unido a la hemoglobina (oxihemoglobina) – Hb: proteina globular – 4 subunidades: una mitad hemo (que es una porfirina unida al hierro Ferroso 2+) y una cadena polipeptidica designada a o b. Hemoglobina adulta A: α2β2. Cada subunidad: una molecula de O2. – 1 g de Hb A saturada transporta 1.34 mL de O2 El 2 a 3% va disuelto en el plasma: el que da origen a la PaO2 – 0.003 mL de O2 x 100 mL de sangre x mmHg de PaO2

Disminuye la afinidad

Aumenta la afinidad

• 20. No podrá Ud. normalizar la saturación arterial de oxígeno mediante oxigenoterapia si un post-operado presenta: – – – –

A) Anemia importante. B) Crisis asmática severa con hipoxemia. C) Síndrome de distrés respiratorio del adulto. D) Hipoventilación alveolar por sobredosificación de anestésicos opiáceos. – E) Tres costillas fracturadas con movilidad respiratoria restringida

OJO: Recordar que ahora el SDRA se llama: Sindrome Distrés Respiratorio Agudo y se diagnóstica por el PaO2/FiO2 por lo criterios de Berlín 2012

• 21. La curva de disociación de la oxihemoglobina se desviará a la derecha cuando: A) Aumenta la concentración del 2-3 difosfoglicerato B) Disminuye la PCO2 C) Aumenta el pH D) Disminuye la temperatura E) Disminuye la concentración del 2-3 disfosfoglicerato

22. Aumenta el aporte de oxígeno a los tejidos una disminución de: A) Temperatura. B) pH. C) Presión de CO2. D) 2,3 difosfoglicerato. E) Metabolismo.

El CO2 • 4 mL de CO2 por dL de Sangre Venosa • 10% disuelto en el plasma – 0.07 mL de CO2/100 mL de sangre/mmHg

• 60% en forma de anión bicarbonato – CO2+H2O = H2CO3 : HCO3- + H+ (anhidrasa carbónica GR) – Sale HCO3 ingresa Cl. H+ unido a Hb

• 30% unido a la hemoglobina – formando la carbaminohemoglobina (se une a la porción globina) – Se une con mayor afinidad por la Hb no oxigenada que por la oxigenada lo que facilita el recojo del CO2 en los capilares (efecto Haldane)

Ventilación • Ventilación Minuto: VC x FR • Ventilación alveolar: VC – 150 mL x FR – volumen real que interviene en el intercambio gaseoso / min

• Parámetro para determinar ventilación: PaCO2 – principal mecanismo de regulación a nivel bulbar de la ventilación – Se puede estimar con la siguiente fórmula: • PaCO2 = 0,8 x VCO2/ VA – VCO2: CO2 producido por el metabolismo – VA: Ventilación Alveolar

Ventilación/Perfusión V/Q • Zona no Ventilada = Shunt: unidades no ventiladas pero si perfundidas • Zona no perfundida pero si ventilada = espacio muerto • Situación ideal: V/Q tiende a1 • Valor Normal: 0.8

23. Un alveolo ventilado y no perfundido: A) Contribuye a aumentar la mezcla venosa. B) Contribuye a aumentar el espacio muerto. C) Contribuye a disminuir la mezcla venosa. D) Contribuye a disminuir el espacio muerto. E) No altera la mezcla venosa ni el espacio muerto

• 24. La relación V/Q con un valor de 1,2 significa: – – – – –

A) Mayor ventilación que perfusión. B) Menos ventilación que perfusión. C) Mayor perfusión que ventilación. D) Ausencia de ventilación con relación a la perfusión. E) Ninguna anterior.

• 25. En relación a insuficiencia respiratoria, marque lo incorrecto: – A) Se presenta cianosis con PaO2 < 60mmHg. – B) La relación V/Q normal a nivel pulmonar hiliar es 1. – C) En falla de bomba respiratoria se presenta hipercápnea principalmente. – D) La alteración de V/Q se debe principalmente a hipoxemia. – E) En el enfisema pulmonar la relación V/Q es > 1.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA DETERIORO SÚBITO DE LA CAPACIDAD DEL SISTEMA RESPIRATORIO PARA MANTENER UN ADECUADO INTERCAMBIO DE GASES CAUSANDO HIPOXEMIA < 60 mmHg,

CON O SIN HIPERCÁPNEA >50 mmHg

TIPOS DE IRA PAO2 – PaO2

• PAO2 = [(Patm – PH2O) x FiO2] – PaCO2/0.8 [(760 – 47) x FiO2] – PaCO2/0.8 [713 x FiO2] - PaCO2/0.8

TIPOS

PaO2

PaCO2

GAa(*)

I

<60

<50

>10

II

<60

>50

<10

III Mixta

<60

>50

>10

(*) 20 mmHg en >60 años

Gradiente Alveolo-Arterial de O2 • PAO2 – PaO2 PAO2 = [(Patm – PH2O) x FiO2] – PaCO2/0.8 [(760 – 47)xFiO2] – PaCO2/0.8 [713 x FiO2] – PaCO2/0.8

• Valor Normal: < 15 mmHg • VN según edad: (Edad + 10)/4 • Causas de Elevación: Alteración V/Q, Shunt, trastornos de la difusión – Hipoventilación y Bajo contenido de O2 inspirado

Ventilación • Ventilación Minuto: VC x FR • Ventilación alveolar: VC – 150 mL x FR – volumen real que interviene en el intercambio gaseoso / min • Parámetro para determinar ventilación: PaCO2 – principal mecanismo de regulación a nivel bulbar de la ventilación – Se puede estimar con la siguiente fórmula: • PaCO2 = 0,8 x VCO2/ VA – VCO2: CO2 producido por el metabolismo – VA: Ventilación Alveolar

MECANISMO FISIOPATOLÓGICO I-R-A

BOMBA

CO2 1.- DISMINUCION FiO2 2.- DESEQUILIBRIO VENTILACION - PERFUSION

(V/Q)

PULMON

O2 3.- TRASTORNO DE DIFUSION 4.- SHUNT INTRAPULMONAR 5.- HIPOVENTILACION ALVEOLAR

DIAGNÓSTICO GASOMÉTRICO DE LA IRA

>10

>50 PaO2 <60

IRA tipo III

MIXTA

IRA tipo II

SNC BOMBA

GA-a <10

PaCO2 <50

REDUCCION DEL INTERCAMBIO GASEOSO ALVEOLO CAPILAR

IRA tipo I

¿PaO2<60 c/FiO2 >60 si SHUNT

no Disbalance V/Q

EPOC • La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un trastorno pulmonar que se caracteriza por la existencia de una obstrucción de las vías aéreas (progresivamente) y en general no reversible. • Está causada, principalmente, por el humo del tabaco. • Para diagnosticar la EPOC se utiliza una prueba llamada ESPIROMETRIA , que mide la capacidad funcional pulmonar.

EPOC • La EPOC se asocia a dos enfermedades fundamentalmente: • ENFISEMA : • Agrandamiento permanente de los bronquiolos terminales, con destrucción de la pared alveolar, pudiendo o no presentarse fibrosis. Esto provoca el colapso de las vías respiratorias.

Composición del Tabaco • Cerca de 4.000 sustancias • 200 son venenos conocidos y 60 cancerigenos. • Nicotina • Alquitranes, benzopirenos, – Nitrosaminas

• Monóxido de Carbono (CO)

Tabaco y Pulmón EPOC: – Bronquitis crónica – Enfisema

Cáncer de pulmón

Tabaco a nivel de via aerea • • • • • • • •

Pérdida de cilios. Cambios en el tamaño y forma de las células epiteliales. Alteraciones en el núcleo de las células. Inhibe la acción de los macrófagos alveolares. Aumenta la resistencia de la vía aérea. Produce hipertrofia de las glándulas bronquiales. Estimula la constricción del músculo liso bronquial. Estas alteraciones pueden recuperarse, principalmente en fumadores moderados, e incluso volver al estado normal al dejar de fumar.

Tabaco y EPOC – – – – –

Enfermedad respiratoria crónica Tos y expectoración ± disnea Destrucción del parénquima pulmonar Pruebas de función respiratoria (FEV1) alteradas Descenso acelerado del FEV1

• Tratamiento EPOC: Supresión tabaco – – – –

 supervivencia  pérdida acelerada FEV1 Mejoría rápida: tos y expectoración Obstrucción precoz de pequeñas vías respiratorias: reversible

Aunque lo dejen > 65 años

Bronquitis crónica • Es una inflamación de los bronquios, que hace que se reduzca el flujo de aire que entra y sale de los pulmones. Paralelamente, hay un aumento de la secreción mucosa que obstruye las vías respiratorias • (Perfil Pink Puffer): – Sobrepeso, alrededor de 50 años, expectoración abundante, disnea tardía, grave alteración del intercambio de gases, cambios crónicos radiológicos, frecuente aparición de cor pulmonale, disminución leve de la difusión de CO.

Enfisema • (Perfil Pink Puffer): – Astenia, alrededor de 60 años, escasa expectoración, disnea precoz, leve alteración de la difusión de gases, signos radiológicos de hiperinsuflación y bullas, muy baja capacidad de difusión de CO y una resistencia de la vía aérea poco alterada (ocasionalmente elevada). Estos pacientes obtienen poca mejoría clínica con el uso de broncodilatadores y por lo general progresan desfavorablemente con el paso del tiempo

EXACERBACION DE EPOC

• Causas de Exacerbación de EPOC – Las causas mas frecuentes son las infecciones y de ellas las bacterianas son las prevalentes. – Gérmenes mas comunes : • Haemofilus Influenza, Moraxella Catarralis y Streptococo Pneumoniae • Virus y otras bacterias gram negativas son menos frecuentes

– A mayor compromiso respiratorio los gérmenes son mas agresivos

• 26. Respecto a la acción del tabaco sobre las vías respiratorias, señalar la respuesta falsa: – – – – –

A) Inhibe la acción de los macrófagos alveolares. B) Aumenta la resistencia de la vía aérea. C) Produce hipertrofia de las glándulas bronquiales. D) Estimula la constricción del músculo liso bronquial. E) Disminuye la densidad de cilios pero aumenta su movilidad.

• 27. El tipo enfisematoso de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica por lo común demuestra: – – – – –

A) B) C) D) E)

Esputo purulento copioso. Cor pulmonar tempranamente. Disminución de la capacidad pulmonar total. PCO2 arterial normal o bajo. Ninguna de las anteriores.

• 28. ¿Cuál de los siguientes hallazgos es sugestivo de bronquitis crónica?: – A) Obstrucción espiratoria y difusión alveolo-capilar disminuida. – B) Obstrucción espiratoria, distensibilidad normal. – C) Obstrucción espiratoria, no inspiratoria, distensibilidad aumentada. – D) Retracción elástica (recoil) disminuída y distensibilidad (compliance) aumentada. – E) Trastorno severo de ventilación-perfusión.

• 29. La primera alteración respiratoria demostrable en fumadores, reversible al suspender el hábito de fumar es: – – – – –

A) Tos. B) Expectoración. C) Obstrucción de vías aéreas distales. D) Disminución del movimiento ciliar. E) Hipertrofia de glándulas secretoras de moco.

• 30. En un paciente con EPOC se precisa diferenciar si el componente enfisematoso predomina sobre el bronquítico. ¿Cuál de las siguientes características es más definitoria del componente enfisematoso?: – – – – –

A) Disnea importante. B) Expectoración purulenta abundante. C) Incremento de marcas pulmonares en la Radiografía. D) Hipercapnia. E) Aumento de la presión venosa.

Asma bronquial • El asma es una enfermedad crónica del sistema respiratorio caracterizada por vías aéreas hiperreactivas (es decir, un incremento en la respuesta broncoconstrictora del árbol bronquial.

Tipos de Asma • Asma Extrínseca – Iniciada en la infancia con antecedentes familiares positivos para alergias y se asocia con una hipersensibilidad tipo 1 y otras manifestaciones alérgicas (IgE), inducidas por agentes alérgenos como el polen, lana, polvo, etc., o contaminación atmosférica, materias irritantes, variaciones meteorológicas, aspergilosis y otros.

• Asma Intrínseca o idiopática – Por lo general comienza en mayores de 35 años y sin antecedentes personales ni familiares. Se inicia por estímulos no inmunológicos, sin elevar IgE, representados por microbios, hongos, tos, trastornos psíquicos, estrés, etc.

Dx DE ASMA BRONQUIAL

CLASIFICACION DE GRAVEDAD DE ASMA BRONQUIAL

CLASIFICACION DEL ASMA BASADA EN EL CONTROL

TRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA

MANEJO DE CRISIS ASMATICA

ASMA INDUCIDA POR AINES • El “asma inducida por aspirina” es un síndrome clínico que afecta a algunos pacientes con asma. • Se caracteriza por inicio de síntomas de asma entre 30 minutos y tres horas tras la ingesta de aspirina. • Aunque el síndrome hace referencia a la aspirina, está bien establecido que los pacientes sufren sensibilidad cruzada o todos los AINES que inhiben el enzima ciclooxigenasa.

• 31. ¿Cuál de las siguientes pruebas sirve para confirmar el diagnóstico de asma en un paciente con clínica de episodios recurrentes de bronco espasmo?: – – – – –

A) Reacción dérmica positiva a determinados alérgenos. B) Eosinofilia en esputo. C) Aumento de la IgE en suero. D) Hiperinsuflación pulmonar en la radiografía de tórax. E) Obstrucción reversible en la espirometría.

• 32. Fisiopatológicamente en el Asma Bronquial encontramos: – A) Disminución de la resistencia de las vías respiratorias. – B) Aumento de la insuflación pulmonar del tórax. – C) Aumento en el volumen espiratorio forzado. – D) Aumento del flujo aéreo espiratorio. – E) Aumento del diámetro de las vías respiratorias.

• 33. Un joven de 18 años, con antecedentes de alergia a pólenes y eczema, acude a Urgencias por dificultad respiratoria progresiva, con broncoespasmo muy severo que obliga a actuación terapéutica inmediata. Señale de los siguientes datos observados, ¿cuál es el que MENOS nos indica la gravedad de la situación?: – – – – –

A) Hiperinsuflación torácica. B) Sibilancias. C) Hipercapnia. D) Pulso paradójico. E) Uso de músculos accesorios respiratorios.

• 34. En una crisis asmática, el mejor parámetro para valorar el grado de obstrucción bronquial y severidad de la enfermedad es: – – – – –

A) Taquipnea. B) Taquicardia. C) Sibilancias. D) Gasometría. E) RX de tórax.

• 35. ¿Cuál de los siguientes fármacos constituye un tratamiento de fondo en el asma?: – – – – –

A) Salbutamol inhalado. B) Loratadina oral. C) Budesonida inhalada. D) Ipratropio inhalado. E) Ibuprofeno oral.

• 36. En una crisis asmática aguda, el tratamiento más adecuado para la pronta resolución de la obstrucción bronquial es: – – – – –

A) Corticoides intravenosos. B) Teofilina intravenosa. C) Epinefrina subcutánea. D) Beta2 agonistas adrenérgicos en aerosol. E) Anticolinérgicos en aerosol.

Tromboembolismo pulmonar • El tromboembolismo pulmonar (TEP) es el resultado de la obstrucción de la circulación arterial pulmonar por un émbolo procedente, en la mayoría de los casos (95%), del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores (grandes venas proximales) y en menor frecuencia de las pélvicas • Ocasionalmente cuando es masivo produce Hipertension Pulmonar Aguda y Corpulmonar Agudo

Probabilidad clínica de TEP

Signos y síntomas de TEP

Dímero D • Producto de la degradación de la fibrina se eleva en el tromboembolismo pulmonar. • Sin embargo, éste también sube en otras múltiples condiciones clínicas, de manera que carece de valor diagnóstico por su elevado porcentaje de falsos positivos.

Radiografía de tórax en TEP • Lo más frecuente en la embolia pulmonar es una radiografía de tórax normal. • Las alteraciones radiológicas en el embolismo pulmonar se clasifican en: – Embolismo sin infarto – Embolismo con Infarto

Embolismo sin Infarto • Signo de Westermark: son áreas de mayor claridad pulmonar que se deben a la oligohemia distal al vaso ocluido. • Signo de Fleischer: es una dilatación de un segmento de la arteria pulmonar en el lugar dónde se enclava el émbolo con terminación brusca del vaso “signo de la salchicha” por vasoconstricción distal. • Pérdida del volumen del pulmón con elevación del diafragma. • Atelectasias laminares que aparecen en el 50% de los casos.

Embolismo con infarto: • Consolidación multifocal de predominio inferior, es visible entre las 12-24 horas de episodio embólico. • Joroba de Hampton: opacidad triangular de base pleural y vértice hacia el hilio, es poco frecuente. • Embolismo séptico: presenta muchas opacidades redondeadas o en cuña, periféricas y mal definidas. • Embolismo graso: son infiltrados alveolares difusos y bilaterales similar a un edema agudo de pulmón que aparecen entre las 12-72 horas tras el traumatismo.

Gamagrafia de perfusion • Tiene un gran valor en el diagnóstico de la embolia pulmonar • Hasta ahora era la primera exploración no invasiva que debía hacerse ante la sospecha de TEP • Una gammagrafía de perfusión normal, excluye TEP clínicamente significativo • En caso de que sea anormal es necesario completar el estudio con una gammagrafía de ventilación Xe133 • Ventajas: es un método no invasivo, rápido, asequible, sencillo de realizar, con alta sensibilidad y útil para el diagnóstico de TEP

TAC helicoidal de torax • Ventajas: Elevada sensibilidad y especificidad para detectar trombos en las arterias centrales y segmentarias, no tiene riesgos. • Inconvenientes: no es capaz de diagnosticar TEP periféricos y no está disponible en todos los hospitales. • Puede ser que con el tiempo vaya desplazando a la gammagrafía.

Arteriografia • Sensibilidad y especificidad del 99%. • Es la prueba definitiva y de referencia. • Es una técnica cruenta, con morbimortalidad, precisa de infraestructura compleja no siempre disponible. – Se indica en los casos poco claros, en los que se necesita diagnóstico de certeza y en situaciones de extrema urgencia

• 37. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones, respecto a la determinación de dímero-D para el diagnóstico del TEP, es correcta?: – – – –

A) Tiene un alto valor predictivo negativo. B) No tiene valor como prueba de despistaje inicial. C) Tiene una alta especificidad. D) Es menos sensible que la gasometría arterial basal. – E) Sólo es útil si se determina en las 5 primeras horas.

• 38. El método diagnóstico de imagen más adecuado, entre los siguientes, para el diagnóstico del embolismo pulmonar, es: – – – – –

A) Radiografía PA y lateral de tórax. B) Ecografía torácica. C) TC torácica. D) Resonancia nuclear magnética de tórax. E) Gammagrafía pulmonar de perfusión

• 39. ¿Qué prueba diagnóstica realizaría usted en primer lugar en un paciente diagnosticado de hipertensión pulmonar de causa desconocida, con placa de tórax normal, pruebas de función pulmonar normales y gasometría arterial con hipocapnia?: – – – – –

A) Prueba provocadora con histamina. B) Gammagrafía de perfusión pulmonar. C) Biopsia transbronquial. D) Electrocardiograma de esfuerzo. E) Estudio polisomnográfico nocturno.

ENFERMEDADES DE LA PLEURA • Acumulación patológica de líquido en el espacio pleural

CELULARIDAD DE LIQUIDO PLEURAL – Los linfocitos >85% sugieren tuberculosis, linfomas, sarcoidosis y artritis reumatoide. – De ellas, la tuberculosis es la patología más prevalente y que más se expresa con derrame pleural. – Niveles de linfocitos entre 50-85% harán pensar en tuberculosis y etiología maligna.

TEST DE ADA

DERRAME PARANEUMONICOS Y EMPIEMA

• 40. En una toracocentesis se obtiene un líquido con un pH 7,40, un nivel de glucosa 58 mg/dl, una relación LDH pleura/LDH suero de 0.3 y una celularidad con un 75% de linfocitos. Señale la afirmación correcta: – – – – –

A) Es sospechoso de un síndrome linfoproliferativo. B) Es un exudado, probablemente tuberculoso. C) Hay indicación de realizar una biopsia pleural. D) Es compatible con pleuritis por una artritis reumatoidea. E) Es compatible con un trasudado.

• 41. ¿Cuál de las siguientes es la mejor forma de localizar un derrame pleural loculado?: – – – – –

A) Radiografía de tórax en espiración forzada. B) Radiografía de tórax en decúbito ipsilateral. C) Radiografía de tórax en decúbito contralateral. D) Ecografía. E) Pleurocentesis.

• 42. La causa más frecuente de derrame pleural en forma de trasudado es: – – – – –

A) Primera manifestación de cirrosis hepática. B) Insuficiencia cardíaca congestiva. C) Síndrome nefrótico. D) Tuberculosis pleural. E) Neumonía bacteriana con empiema.

• 43. El tratamiento de un empiema izquierdo se realiza con: – – – – –

A) B) C) D) E)

Toracotomía izquierda. Broncoscopía. Anestesia del nervio intercostal Drenaje pleural. Ninguna de las anteriores.

NEUMOTORAX • El neumotórax es una enfermedad frecuente. • Podría definirse como “la presencia de aire en la cavidad pleural que de virtual pasa a convertirse en real”.

Clasificación • Según la etiología, los neumotórax pueden clasificarse en: – Neumotórax provocado (con interés diagnóstico o terapéutico) – Neumotórax diagnóstico (interés histórico) – Neumotórax terapéutico, por ejemplo en la tuberculosis (interés histórico) – Neumotórax accidental – Yatrógeno – Traumático – Espontáneo

NEUMOTORAX ESPONTANEO • Es el más frecuente de todos los neumotórax. En estos casos, siempre existe una causa etiológica de origen pulmonar. • Tipos. Básicamente se pueden dar dos tipos – PRIMARIO: Bulla enfisematosa subpleural – SECUNDARIO : Patología respiratoria previa

Neumotorax espontaneo primario • Frecuente en individuos jóvenes, entre los 20 y 40 años de edad, con claro predominio en el sexo masculino. Su base lesional son las ampollas subpleurales preexistentes, cuya pared externa es sumamente fina y se localizan mayormente en el vértice pulmonar.

Neumotorax espontaneo secundario • Es más frecuente en épocas más avanzadas de la vida, por encima de los 50 años. Hay una base lesional pulmonar previa, a veces conocida, como la EPOC, enfisema panacinar difuso, tuberculosis, asma bronquial, fibrosis intersticial difusa, etc.

Recidiva del neumotorax • La tasa de recidiva varía ampliamente en la literatura médica, en función del tratamiento elegido y del período de seguimiento empleado. • Aunque no se puede predecir el curso evolutivo de los NE en general, se estima que el porcentaje de recidivas del NEP es de aproximadamente el 30%, con un rango entre el 16 y el 52%, con seguimiento en algunos estudios de hasta 10 años. • En el NES es del 40-56%

PLEURODESIS • Derrame Pleural Maligno : • El cáncer de pulmón en el hombre y el cáncer de mama en la mujer son las principales causas de DP maligno. • Cuando un DP es secundario a metástasis pleurales se debe plantear la posibilidad de obliterar el espacio pleural mediante PLEURODESIS .

• 44. La complicación más frecuente en el neumotórax espontáneo es: – – – – –

A) El derrame hemático asociado. B) La evolución hacia el neumotórax hipertensivo. C) La infección pleural. D) La infección del pulmón subyacente E) La recurrencia.

• 45. En los neumotórax espontáneos que se observan en pacientes jóvenes y sin antecedentes de enfermedades pulmonares, las lesiones del parénquima pulmonar se ubican preferentemente en: – – – – –

A) Vértice pulmonar. B) Segmentos basales anterior y lateral. C) Segmento basal posterior. D) Lóbulo medio o segmentos de la língula. E) No existe una localización preferente.

SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO (SDRA) • Consiste en una alteración Aguda y Severa de la estructura y función pulmonar secundaria a una Injuria Inflamatoria Aguda que ocasiona edema pulmonar difuso producto de un aumento de la permeabilidad del capilar pulmonar.

SDRA - Injuria pulmonar • 1) Desarrollo agudo • 2) Presencia de un infiltrado bilateral en una radiografía anteroposterior de tórax • 3) Una presión en cuña de la arteria pulmonar < 18 mmHg o ausencia de evidencias clínicas de hipertensión de la aurícula izquierda • 4) Un punto de corte de la relación PaO2 / FiO2 < 300 (independientemente del empleo o no de PEEP) para la IPA y uno < 200 para el SDRA, siendo esta la única diferencia entre ellos.

CAUSAS DE SDRA

• 46. Se considera como uno de los criterios diagnósticos de Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto, uno de los siguientes datos: – – – – –

A) Presencia de insuficiencia cardíaca. B) Acidemia refractaria. C) Estertores bilaterales intensos. D) PaO2/FiO2 igual o inferior a 200. E) Presión de enclavamiento pulmonar superior a 20 mm Hg.

• 47. Cuál es la causa más frecuente de distress respiratorio del adulto? – – – –

A) Ahogamiento. B) Consumo de opiáceos. C) Sepsis. D) Aspiración de contenido gástrico (neumonía por aspiración o sd. de Mendelson). – E) Pancreatitis aguda.

• 48. Un paciente ingresado por pancreatitis aguda comienza con taquipnea, taquicardia, sudoración y cianosis progresivas. La PaO2 es de 55 mmHg, la Rx de tórax muestra infiltrados alveolares bilaterales y la presión de enclavamiento capilar pulmonar es normal. El aporte de oxígeno suplementario no mejora la situación. ¿Qué diagnóstico, entre los siguientes, es el más probable?: – – – – –

A) Neumonía nosocomial. B) Insuficiencia cardíaca. C) Distress respiratorio del adulto. D) Tromboembolismo pulmonar. E) Embolia grasa.

ENFERMEDADES POR INHALACIÓN DE POLVOS SILICOSIS - ASBESTOSIS

Neumoconiosis • Neumo-pulmón KONIS-POLVO • Es la acumulación de polvo en los pulmones

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Neumoconiosis • Tipos de polvo causantes de neumoconiosis • Contaminantes inorgánicos: silicosis, asbestosis, antracosis, siderosis y estanosis. • Orgánicos: harina de trigo, excremento de paloma, bagazo de caña etc.

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Epidemiología • Son las neumopatías por enfermedad • Laboral mas frecuentes---------------69.5 %

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Etiopatogenia • • • •

TAMAÑO DE lAS PARTÍCULAS (< 10 micras) Concentración de las partículas. TIEMPO DE EXPOSICIÓN. SUSCEPTIBILIDAD DEL TRABAJADOR.

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Silicosis • Es la mas frecuente de la neumoconiosis • Inhalación de polvos de sílice. • Frecuentemente se asocia con tbp.

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• Asbestosis – – – –

Inhalacion de polvos de asbesto. Se desarrolla posterior a 5 años de exposición. Frecuentemente se complica con tbp. Se puede complicar con ca de pulmón.

• Antracosis – Primera neumoconiosis descrita. – Producida por inhalación de polvos de carbón mineral. – Se complica con tbp.

• Siderosis – – – –

Producida por inhalación de polvos de hierro. Ocurre en trabajadores de minas y fundiciones Raramente se complica con tbp. Mejoran con el cambio de ocupación.

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BISINOSIS • Bisinosis – – – –

Inhalacion de polvos de algodón. Produce un cuadro clínico parecido al asma bronquial. El cuadro clínico se agudiza los lunes. No existe un tratamiento médico hasta hoy.

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SIGNOS Y SÍNTOMAS • • • • • • • • •

DISNEA TOS ANOREXIA DOLOR TORÁCICO INSOMNIO TAQUICARDIA ASTENIA PÉRDIDA DE PESO ESTERTORES

• CIANOSIS • TOS CON ESPECTORACIÓN • HEMOPTISIS • FIEBRE • HIPOTENSIÓN ARTERIAL

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DIAGNÓSTICO • • • •

CUADRO CLÍNICO ANTECEDENTES LABORALES RADIOGRAFÍA DE TÓRAX ESPIROMETRÍA

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RADIOGRAFÍAS DE TÓRAX

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RADIOGRAFÍAS DE TÓRAX

Radiografía normal

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RADIOGRAFÍAS DE TÓRAX

Radiografía normal

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• 49. Señale en qué área industrial es mayor la exposición a asbesto: – – – – –

A) B) C) D) E)

lndustria automotriz. lndustria agrícola. Telecomunicaciones. lndustria del calzado. lndustriaalimenticia.

• 50. La silicosis predispone al desarrollo de: – – – – –

A) B) C) D) E)

Tuberculosis Sarcoidosis Cáncer microcítico de pulmón Fibrosis pulmonar idiopática Mesotelioma maligno

• 51. La radiografía de tórax de un paciente muestra calcificaciones mediastínicas en “cáscara de huevo”. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: – – – – –

A) Sarcoidosis. B) Tuberculosis. C) Silicosis. D) Histoplasmosis. E) Linfoma tratado.

• 52. En un paciente con sospecha clínica de neumonitis por hipersensibilidad debida a pulmón del granjero, ¿qué patrón citológico encontraremos en el lavado broncoalveolar?: – A) Predominio evidente de eosinófilos. – B) Aumento de linfocitos T supresores/citotóxicos (CD8). – C) Aumento de macrófagos. – D) Aumento de neutrófilos. – E) Aumento de linfocitos T colaboradores (CD4).

• 53. ¿Cuál de las siguientes sustancias puede provocar la formación de placas pleurales?: – – – – –

A) Hierro. B) Estaño. C) Aluminio. D) Asbesto. E) Sílice.

• 54. Varón de 30 años, no fumador, trabaja en una cantera de granito, aqueja disnea de esfuerzo, la Rx de tórax muestra un patrón intersticial que se confirma con la TAC torácica que además objetiva imágenes de vidrio esmerilado. El diagnóstico más probable es: – – – – –

A) Neumonitis por hipersensibilidad. B) Proteinosis alveolar. C) Sarcoidosis. D) Silicosis. E) Silicatosis.

• 55. No es propio del síndrome de Caplan: – A) Antecedentes de exposición a polvos inorgánicos (antracosis u otras). – B) Artritis reumatoide seropositiva. – C) Nódulos pulmonares. – D) Mayor prevalencia de anticuerpos antinucleares. – E) Respuesta espectacular de las lesiones pulmonares con metotrexate.

TUMORES PULMONARES • • • •

90-95% carcinomas broncogénicos 5% carcinoides bronquiales 2-5% otros: linfomas, sarcomas y tumores benignos CANCER BRONCOGÉNICO – Más frecuente en el mundo – Causa más común de mortalidad por cáncer – Supervivencia global a 5 años es de 15% • Tumores localizados: es de 40%

– Aparece entre 40-70 años. • Pico 5º-6ª década

– Mujeres está aumentando por el tabaquismo.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA • Tabaco – – – –

90% en fumadores activos nº de cigarrillos inhalación del humo duración del hábito de fumar

• Metaplasia escamosa, displasia, Ca. “in situ” e invasivo • Uranio. Asbestos, Radón, Berilio,etc.

• Susceptibilidad genética

• 56. Paciente de 42 años que acude a la consulta por disnea progresiva. La radiografía de tórax muestra una opacidad completa de hemitórax derecho. Traquea y estructuras mediastínicas están en la línea media. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: – – – – –

A) Derrame pleural masivo. B) Carcinoma de pulmón. C) Hemotorax. D) Cuerpo extraño. E) Tumor endobronquial benigno

• 57. Ante un paciente de 60 años con un carcinoma epidermoide pulmonar en el lóbulo superior derecho e imágenes sugestivas de adenopatías paratraqueales derechas de 1 centímetro en una tomografía axial computorizada. ¿Cuál de las siguientes exploraciones será la de primera elección para establcer específicamente la afectación tumoral de dichas adenopatías?: – – – – –

A) Una tomografía por emisión de positrones. B) Una resonancia magnética. C) Una mediastinoscopia. D) Biopsia transbronquial. E) Toracoscopia.

• 58. ¿Cuál de los siguientes tumores pulmonares invade más frecuentemente la pleura?: – – – – –

A) Carcinoma de células en avena. B) Epidermoide. C) Broncoalveolar. D) Células grandes. E) Adenocarcinoma.

• 59. Ante un paciente que acusa dolor torácico y cervicobraquial, que en la exploración física presenta miosis y enoftalmos ipsilaterales y en cuya Rx de tórax se observa erosión de las primeras costillas, ¿cuál, de las siguientes, es la causa más probable?: – – – – –

A) Tumor de Pancoast. B) Tumor de mediastino. C) Mesotelioma pleural localizado. D) Tumor de lóbulo medio. E) Síndrome cervicobraquial de compresión vasculonerviosa.

• 60. Señale, de las variedades histopatológicas del tumor pulmonar primitivo que se relacionan a continuación, cuál es la que posee peor pronóstico: – – – – –

A) Epidermoide (células escamosas). B) Adenocarcinoma. C) Carcinoma de células grandes. D) Adenoma carcinoide. E) Carcinoma de células pequeñas (células en grano de avena).

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