Sandler, J. Dare... El Paciente Y El Analista.pdf

J. Sandler, Ch. Daré, A. Holder

EL PACIENTE Y EL ANALISTA El marco clínico del psicoanálisis

ediciones

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INDICE

Prefacio, 7 I. Introducción, 9 II. La situación clínica, 17 La regresión como fenómeno clínico, 20 III. La alianza terapéutica, 23 IV. Transferencia, 31 V. Formas especiales de transferencia, 41 Transferencia erótica y transferencia erotizada, 42 Transferencia en psicóticos, psicosis transferencial y transferencia delusional, 45 Los rasgos distintivos de las formas "especiales" de la transferencia, 49 VI. Contratransferencia, 53 VII. Resistencia, 61 Fuentes y formas de resistencia, 63 VIII. La reacción terapéutica negativa, 73 IX. Acting out, 81 X. Interpretaciones, otras intervenciones y la comprensión, 91 La interpretación y otras intervenciones, 91 Algunos otros tipos de interpretación, 97 El modo de acción probable de las interpretaciones, 99 La comprensión (Insight), 100 XI. Translaboración (Working through), 105 Bibliografía, 113

PREFACIO

Tres años atrás empezamos una investigación intensiva sobre conceptos psicoanalíticos básicos. Sentimos que esto era necesario puesto que las dificultades que hallamos durante la enseñanza de la teoría psicoanalítica en censos de psiquiatría para graduados a estudiantes alertas e inteligentes, estaban relacionadas en no escasa medida —nos dimos cuenta—, con la falta de claridad en los conceptos mismos. Por suerte, el esclarecimiento de ciertas ideas básicas fue una tarea de investigación apropiada a nuestra labor en el Instituto de Psiquiatría. Este libro presenta los resultados de nuestro trabajo en una forma que esperamos contribuya a aclarar el sentido y la evolución de los conceptos psicoanalíticos básicos. Creemos también que puede proporcionar la base para la extensión, con propiedad y adecuación, de ciertos conceptos psicoanalíticos a campos de aplicación relacionados: la psicoterapia de orientación analítica y la entrevista psicológica. Esperamos que este libro contribuya a disipar algo de la mística que aún rodea a las ideas psicoanalíticas. Como estudiantes y como docentes de psicoanálisis, hemos encontrado en el curso de esta obra, que nuestro propio pensamiento al respecto ha sido clarificado de manera sustancial y también modificado en más de un sentido. Es nuestra esperanza que este libro sea de valor para quienes se están formando y están enseñando en los Institutos Psicoanalíticos. Estamos en deuda con Denis Hill, profesor del Instituto de Psiquiatría de la Universidad de Londres, por sus esfuerzos en proveernos la oportunidad y las facilidades para llevar a cabo nuestro trabajo y por su continuo aliento. El doctor Eliot Slater arriesgó su reputación como jefe de redacción del British Journal of Psychiatry cuando aceptó publicar una serie de diez artículos que

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contienen buena parte del trabajo incluido en este libro, después de haber visto sólo los dos primeros. Por esto y por su apoyo tolerante y lleno de buen humor le estamos agradecidos. Varios colegas, en particular los doctores Max Hernández y Robert L. Tyson, y la señora Anne-Marie Sandler, leyeron los manuscritos en varios estadios y nos ayudaron con sus comentarios. El Fondo de Investigación de los Hospitales Maudsley y Royal Bethlem de Londres y la Fundación para la Investigación en Psicoanálisis de Los Angeles contribuyeron económicamente. Agradecemos en especial a Lita Hazen y al doctor Ralph R. Greenson de la mencionada Fundación. Testimoniamos nuestra gratitud por el permiso que nos dieron la Sigmund Freud Copyrights Ltd., el Instituto de Psicoanálisis de Londres, Alix Strachey, y la Hogarth Press Ltd., para citar la edición de las Complete Psychological Works de Sigmund Freud, revisada y editada por James Strachey.

Londres, marzo de 1971

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1 INTRODUCCION

Este libro trata acerca de ciertos conceptos clínicos psicoanalíticos básicos. Muchos de los conceptos desarrollados en el psicoanálisis, en particular los conceptos a los que hemos de referirnos, han sido extendidos para ser usados en otros marcos de referencia y situaciones muy diferentes. Si los conceptos psicoanalíticos son útiles, tal extensión debiera ser posible y de valor, pero parece inevitable que durante el proceso de extensión han de ocurrir cambios en el significado y es uno de los propósitos de este libro examinar cierto número de conceptos fundamentales desde este punto de vista y los dos primeros capítulos han de servir para introducir la discusión de términos específicos. Las implicaciones filosóficas de un cambio de significado al transferir conceptos de su contexto original han sido recientemente discutidos por varios autores (Schon, 1963 y Kaplan, 1964). En relación con esto, la teoría psicoanalítica presenta problemas propios. Se la considera a menudo como un sistema de pensamiento completo, integrado y consistente, lo cual está lejos de ser así. No todos los conceptos psicoanalíticos están bien definidos y a medida que el psicoanálisis se ha desarrollado han ocurrido cambios en su significado y sus teorías han variado. Esperamos demostrar algunos de estos cambios en las páginas que siguen. Más aún, un mismo término ha sido usado con diferentes significados incluso en el mismo punto de desarrollo del psicoanálisis. Un ejemplo típico de esto es el significado múltiple del término "yo" (Hartmann, 1956), o de términos tales como identificación e introyección (Sandler, 1960&). Hemos de ver cuán marcadamente los problemas de múltiple significado se encuentran presentes en los conceptos a los que nos referimos. Encontramos actualmente en el psicoanálisis una situación, en la que el significado de un concepto sólo se puede discernir cabalmente a partir del examen del contexto en

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el cual es usado. La situación es complicada, además, por el hecho de que diferentes escuelas de pensamiento psicodinámico han heredado (y modificado para su propio uso) mucho de la misma terminología básica. El principal propósito del presente trabajo es facilitar la comunicación, particularmente donde situaciones distintas del tratamiento psicoanalítico clásico necesitan ser conceptualizadas en los términos psicodinámicos apropiados (cf. Sandler, 1969). Esta necesidad es tanto mayor debido al creciente énfasis puesto en la enseñanza de la psicoterapia como parte de la educación psiquiátrica general (Hill, 1969). En este contexto vale la pena recordar que el psicoanálisis no se refiere sólo a un método específico de tratamiento, sino también a un cuerpo de teorías que aspira a ser una psicología general. Algunos de sus conceptos pueden ser vistos como predominantemente técnicos o clínicos y no forman parte del modelo psicológico general del psicoanálisis. Conceptos clínicos de este tipo incluyen, por ejemplo, el de resistencia, que es descriptivo de un conjunto de fenómenos clínicos, pero que a su vez pueden ser vistos como una manifestación específica de la operación de los mecanismos psicológicos de defensa (que son parte de la psicología psicoanalítica general y cuya existencia se considera tanto en personas normales como en enfermos). Merece ser tomada en cuenta la distinción entre conceptos psicoanalíticos clínicos y psicológicos (Freud usó el término "metapsicológico"). Sin embargo existe el hecho de que no sólo los conceptos psicológicos sino también los clínicos del psicoanálisis han sido extendidos más allá de la consulta psicoanalítica. Aparentemente serían aplicables en cierto grado a cualquier situación terapéutica, pero esta aplicación pudiera necesitar cierto grado de reevaluación, y posiblemente una nueva definición, del concepto usado. De este modo, si nos referimos nuevamente al concepto resistencia, éste ha sido definido en psicoanálisis como resistencia a la libre asociación, pero no hay duda de que esencialmente el mismo fenómeno puede mostrarse incluso en farmacoterapia bajo la forma de la negativa del paciente a tomar la medicación prescripta correctamente. Mientras esto puede reflejar el mismo proceso de resistencia que el visto por el psicoanalista, su definición en términos de libre asociación no puede ser ya sustentada. Los psiquiatras y trabajadoras sociales están familiarizados con el fenómeno de resistencia aun cuando se utilicen formas de comunicación diversas de la libre asociación. El deseo de dar una definición precisa de un concepto, particularmente de uno clínico, no puede ser satisfecho totalmente si va a ser aplicado a una variedad de situaciones. La búsqueda de definiciones precisas ha llevado a dificultades e incoherencias en las varias presentaciones de conceptos psicoanalíticos en los recientes glosarios y diccionarios especializados (Laplanche y Pontalis, 1967; Moore y Fine, 1967; Eidelberg, 1968; Rycroft, 1968,

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etcétera). Surge de las virtudes y defectos de todos estos diccionarios que un acercamiento histórico es condición indispensable para la comprensión de cualquier concepto psicoanalítico, porque su significado está anclado en el contexto en que ha sido usado. Es por esto que hemos de tomar este camino. El psicoanálisis se ha desarrollado en gran medida dentro y a través de la obra de Freud. Durante el curso de su evolución Freud modificó sus proposiciones muchas veces, revisando conceptos y añadiendo nuevas dimensiones a los procedimientos técnicos. Esto mismo ha sucedido después de Freud; por eso, cuando se habla de uno u otro aspecto del psicoanálisis, es necesario añadir su fecha y por ello es conveniente dividir la historia del psicoanálisis en un número de fases (Rapaport, 1959) empezando por la obra más temprana de Freud. Después de recibirse de médico en Viena en 1881 y de trabajar por un tiempo como fisiólogo en el laboratorio de Meynert, Freud viajó a Francia a estudiar con el eminente neurólogo Charcot. El paralelo que Charcot establecía entre el fenómeno de disociación mental que podía ser inducido por la hipnosis y la disociación entre un aspecto consciente e inconsciente de la mente que parecía ocurrir en los pacientes con marcados síntomas histéricos impresionó grandemente a Freud. Charcot y otros psiquiatras franceses, especialmente Janet, consideraban que esta disociación era debida a alguna falla adquirida o heredada del sistema nervioso que determinaba que la mente no pudiera mantenerse como un todo. A su regreso a Viena, Freud empezó su colaboración con el doctor Joseph Breuer: éste había tenido una paciente con síntomas histéricos que encontraba alivio si se le permitía hablar libremente bajo hipnosis. Durante y después de su colaboración con Breuer, Freud se convenció de que el proceso de disociación de la mente en regiones conscientes e inconscientes no era privativo de la psiconeurosis sino que ocurría en todas las gentes. La aparición de síntomas neuróticos fue entonces considerada como debida a la emergencia de fuerzas inconscientes que no podían encontrar expresión adecuada de ningún otro modo. Freud vio esta disociación como un hecho activo, como un proceso de defensa por el cual la conciencia era protegida de ser abrumada por sentimientos y recuerdos desagradables o amenazantes. Esta idea de que existe un proceso de disociación activa ha permanecido como un punto de vista central en los escritos psicoanalíticos aun cuando Freud y otros destacaran los diferentes aspectos del contenido de las partes disociadas e inconscientes de la mente. Al principio, en especial durante la época de su colaboración con Breuer, Freud pensó que el contenido inconsciente del cual la conciencia se defendía, consistía en memorias cargadas de emoción relacionadas con un hecho traumático ocurrido en realidad. En el libro que Freud publicó juntamente con Breuer —Estudios sobre la histeria (1895)— se señalaba que detrás de los síntomas del paciente neurótico subyacían hechos

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traumáticos reales. Se postulaba que tales experiencias traumáticas daban origen a una "carga de afecto", la cual, juntamente con el recuerdo del hecho traumático, era activamente disociada de lo consciente y se podía abrir camino convirtiéndose en síntomas. Desde este punto de vista el tratamiento consistía en una variedad de intentos de forzar a lo consciente los recuerdos olvidados, facilitando al mismo tiempo una descarga del afecto, bien en la forma de catarsis, bien en la forma de abreacción. La primera fase del psicoanálisis podría incluir la época del trabajo de Freud con Breuer, y duró hasta 1897, cuando Freud descubrió que muchas de las memorias de experiencias traumáticas, especialmente seducciones referidas por sus pacientes histéricos no eran en realidad memorias de hechos reales, sino más bien descripciones de fantasías (Freud, 1887-1902). Se podría considerar que la segunda fase se extendía desde el punto en el cual Freud rechazó la teoría traumática de las neurosis hasta los principios de la década de 1920, cuando Freud introdujo el llamado modelo estructural del psicoanálisis (Freud, 1923). Esta segunda fase reflejó un cambio del anterior énfasis en los hechos externos (la situación traumática a un énfasis en deseos, urgencias e impulsos internos e inconscientes y en el modo como tales impulsos se manifestaban en la superficie. Por este tiempo estos deseos inconscientes se consideraron como de naturaleza sexual. Fue ésta la fase en la cual la atención se dirigió a aquello que venía de adentro, a la manera como las reacciones infantiles eran repetidas, una y otra vez, en el presente y al estudio de lo que podríamos llamar la traducción hecha por el analista del significado inconsciente de lo que el paciente traía conscientemente. Por cierto que la intención del psicoanálisis fue, como señaló Freud, "hacer consciente lo inconsciente". En esta fase, como cabría esperar si consideramos los inevitables vaivenes del desarrollo teórico, hubo un vuelco radical de la consideración de la relación de la persona con la realidad externa al estudio de su relación, con sus deseos e impulsos inconscientes. La mayor parte de los conceptos clínicos que hemos de considerar en detalle en este libro, tuvieron, como veremos más adelante, sus elaboraciones originales en la segunda fase del psicoanálisis. En 1900 Freud publicó La interpretación de los sueños. Su estudio de los sueños propuso un ejemplo de la manera por la cual los deseos inconscientes hallan su camino hacia la superficie. La urgencia de expresión directa de estos deseos creaba una situación de conflicto con la evaluación de la realidad y los ideales del individuo. Este conflicto entre las fuerzas instintivas de un lado y las fuerzas represivas o defensivas movilizadas del otro, tenía como resultante la construcción de formaciones de compromiso que representaban intentos de satisfacción de los deseos reprimidos de una manera disimulada. Así el contenido onírico manifiesto podría ser considerado como la satisfacción "censurada" o disimulada de un deseo inconsciente. De manera similar las

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asociaciones libres del paciente en análisis fueron vistas como derivadas de deseos inconscientes. En la segunda fase, como en la primera, Freud observó que existía una parte del "aparato mental" que era consciente y otra porción sustancial inconsciente. En conexión con esto, Freud distinguió entre dos clases de fenómenos inconscientes. Uno, representado por "un sistema": lo Inconsciente que contenía impulsos instintivos y deseos que, en caso de que se les permitiera surgir a la conciencia vendrían a constituir una amenaza y un peligro, y ciarían lugar a la sensación de angustia u otros sentimientos desagradables. Las fuerzas en el inconsciente fueron vistas como estando en constante pugna por descargarse, siéndoles permitida solamente una expresión distorsionada o censurada. La otra clase de fenómenos inconscientes fue aquella considerada como perteneciente al sistema preconsciente que contenía conocimientos y pensamientos al margen de la conciencia, pero que no estaban refrenados por las fuerzas antagónicas de la represión como lo estaban los contenidos relegados al inconsciente. El contenido mental preconsciente podía lograr acceso a la conciencia en el momento apropiado y podía ser utilizado por el individuo no sólo para propósitos racionales, sino que también podía ser tomado por deseos provenientes de lo inconsciente en sus intentos de lograr paso hacia la conciencia. Este modelo del aparato mental en la segunda fase es generalmente conocido como el modelo topográfico. En este modelo el sistema Preconsciente estaba localizado entre lo Inconsciente y la conciencia (la cualidad del sistema de lo Consciente). Freud vio las tendencias instintivas como "energías" que podían ser empleadas en contenidos mentales diferentes. Hizo uso del término libido para la energía sexual de las tendencias instintivas, y aun cuando más tarde se le dio a la agresión el mismo papel importante que a la sexualidad, él no propuso un término correspondiente para la "energía agresiva". La hipotética energía instintiva podía ser empleada o invertida 1 en contenidos mentales de una u otra manera. En el Inconsciente estas energías eran vistas como si fueran desplazables libremente de un contenido a otro, y que funcionaban de acuerdo con el así llamado proceso primario. Se consideró que las relaciones lógicas y formales entre los elementos del Inconsciente estaban ausentes, sólo funcionaban leyes de asociación simples y primitivas y sin la existencia de un sentido de tiempo. Los deseos y las tendencias en el Inconsciente funcionaban de acuerdo con el "principio del placer"; por ejemplo, eran vistos como si buscaran a toda costa la descarga, la gratificación y el alivio de tensiones

1 En traducciones de Freud al inglés, la palabra alemana por "inversión" (Besetzung) ha sido (según nuestro modo de ver, desafortunadamente) traducida como "cathexis". [Besetzung significa en español ocupación de algo por alguien (T\).]

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dolorosas. Los sistemas Preconsciente y Consciente podían ser considerados como si estuvieran en oposición directa a esto. Y aquí, por el contrario, predominan la lógica, la razón (proceso secundario) y el conocimiento de la realidad externa y de los ideales. En oposición al Inconsciente, los sistemas Preconsciente y Consciente toman (o tratan de tomar) en cuenta la realidad externa, siguiendo lo que Freud llamó el "principio de realidad". Así las situaciones de conflicto —por ejemplo entre los deseos sexuales primitivos, que han sido reprimidos en el inconsciente, y las exigencias éticas y morales de la persona— deben surgir inevitablemente, y deberá buscarse una solución que tome en consideración las fuerzas opuestas. Hasta ahora nos hemos referido a las tendencias y deseos instintivos vistos como si existieran aisladamente. Desde el punto de vista de Freud, éste estaba lejos de ser el caso, ya que desde el desarrollo del niño las urgencias instintivas fueron vistas como apegadas a importantes figuras del mundo del niño —u objetos, para usar el desafortunado término de resonancia impersonal que es empleado por los psicoanalistas para describir estas figuras emocionales significativas. Cada deseo inconsciente fue visto como si tuviera un objeto, y ese mismo objeto podía ser el recipiente de deseos opuestos —manifestados típicamente en sentimientos de amor y odio por la misma persona. Esto en sí mismo es la fuente más poderosa de conflictos mentales: el conflicto de ambivalencia. Freud tomó el punto de vista de que la gente, en sus relaciones adultas hacia los otros, repetía (a menudo de manera disfrazada) sus vínculos y conflictos infantiles, y que esta tendencia a repetir estaba frecuentemente en la raíz de muchos de los problemas traídos por sus pacientes. En medio de los conflictos tempranos del niño reconstruidos por medio del análisis, se pensó que una constelación era universal: el complejo de Edipo, en el cual el niño, cerca de la edad de 4 ó 5 años, tiene que lidiar con el conflicto en relación con sus deseos y relaciones de objeto del tipo más intenso. Esencialmente esto es visto como el deseo del niño pequeño de tener relaciones sexuales con su madre, de poseerla completamente y deshacerse del padre de alguna manera, y no es poco común el que le desee la muerte. Estos deseos fueron vistos por Freud como en conflicto con el amor del niño por su padre y también con el temor al rechazo o daño corporal causado por él —en particular el temor a que el padre le dañe sus genitales en venganza, produciendo la llamada ansiedad de castración. El cuadro en relación con una niña es algo similar, estando invertido el papel de los padres; sin embargo en ambos, niños y niñas, se piensa que las dos constelaciones opuestas existen. Así encontramos en el niño un deseo de ser poseído por el padre y de deshacerse de la madre, como consecuencia de una bisexualidad innata en todos, hombre o mujer. Estas maneras de ver el funcionamiento mental y la sexualidad infantil fueron producto de la segunda fase y representaron un período de estudio

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intensivo de las vicisitudes de las tendencias instintivas inconscientes, en particular las sexuales (1905a), y sus derivados. Las hemos descripto con cierto detalle por la importancia que tienen para considerar los conceptos clínicos que tratamos en los capítulos que siguen. En el contexto del modelo psicológico de la segunda fase, estos conceptos son relativamente simples y directos. Sin embargo, como veremos, la evolución del pensamiento de Freud produjo luego complicaciones. Podemos decir que la tercera fase empezó en 1923, cuando se produjo un cambio decisivo en la conceptualización del funcionamiento mental por Freud. Profundamente impresionado por la actividad en sus pacientes de algo que sólo podía concebir como un sentimiento de culpa inconsciente y alerta a las incoherencias y contradicciones que surgían de la aplicación detallada del modelo topográfico (con la división del aparato mental en los sistemas Inconsciente, Preconsciente y Consciente), Freud. propuso un nuevo modelo teórico. Tal vez sería más apropiado decir que introdujo un nuevo punto de vista, puesto que las nuevas formulaciones no intentaban reemplazar a las antiguas, sino coexistir con ellas. Es a tal situación a la que nos referimos cuando señalamos el hecho de que no tenemos un modelo teórico psicoanalítico totalmente consistente, coherente e integrado. Así, en 1923 y por las razones aludidas, Freud introdujo en El yo y el ello lo que se ha dado en llamar el modelo estructural, la visión tripartita del aparato mental consistente en un ello, un yo y un superyó. El ello correspondía, grosso modo, a lo que estaba comprendido por el concepto de lo Inconsciente. Puede ser considerado como aquella área de la mente que contiene las tendencias emocionales primitivas con todos sus elementos hereditarios y constitucionales. Está dominado por el principio del placer y funciona de acuerdo con las leyes del proceso primario. Durante la maduración y el desarrollo, y como consecuencia de la interacción con el mundo externo, una parte del ello sufre las modificaciones que la transforman en el yo. La función primaria de esta estructura fue vista como la autopreservación y la adquisición de medios para la adaptación simultánea a las presiones del ello y a las demandas de la realidad. Adquiere la función de posponer la descarga instintiva o de dominarla mediante una variedad de mecanismos, entre otros, los de defensa. La tercera estructura, el superyó, fue visto como algo que se desarrollaba a manera de precipitado interno o residuo de conflictos e identificaciones tempranas, particularmente en relación con los padres y otras figuras de autoridad. Es el vehículo de la conciencia moral, incluyendo sus aspectos inconscientes, puesto que una buena parte del superyó —y del yo—, como el ello en su totalidad, funcionan fuera de lo consciente. Vale la pena mencionar que en esta teoría "estructural" hay, de nuevo, un cambio del énfasis en relación con el que dominaba en la fase anterior. El papel

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del yo fue visto como el de un mediador, un solucionador de problemas que tenía en todo momento que enfrentar las demandas del ello, el superyó y el mundo externo. Para resolver estas demandas, a menudo conflictivas, tiene que crear, a veces, compromisos y arreglos complicadísimos que puedan, en última instancia, derivar en síntomas que aun cuando resultan dolorosos e incómodos, son la solución más adecuada que puede proponer en un momento dado. Tales compromisos entran en la formación del carácter y personalidad, en la elección de la profesión y de los objetos amados, y en todo aquello que hace de cada persona un individuo único. Esta fase particular del desarrollo del análisis duró hasta la muerte de Freud en 1939. La fecha es un tanto arbitraria, puesto que la cuarta fase representa las contribuciones de otros analistas. Ellos empezaron a hacer importantes adiciones a la teoría y práctica desde la época en que se asociaron con Freud y se identificaron con su punto de vista. Una importante línea de desarrollo de la teoría psicoanalítica en la cuarta fase, recibió un gran ímpetu con la publicación, en 1936, del libro de Anna Freud El yo y los mecanismos de defensa, y en 1939 el libro de Heinz y Hartmann, La psicología del yo y el problema de la adaptación, que ahondaron ciertos puntos de vista de Freud. Anna Freud llamó la atención hacia el papel que desempeñan los mecanismos de defensa en el funcionamiento mental normal e introdujo el concepto de defensa contra peligros provenientes, tanto del mundo externo como de aquellos ligados con los impulsos instintivos internos. Hartmann destacó en especial el desarrollo innato de aquello que él llamó la esfera del yo libre de conflictos. Mientras que Freud se había orientado constantemente hacia fenómenos clínicos y hacia la manera como las aptitudes y capacidades especiales se pueden desarrollar en el individuo como medio de resolver conflictos, Hartmann sostuvo que existen muchas áreas de funcionamiento normal que tienen un curso de desarrollo primario propio. La llamada "psicología del yo" representa los intereses especiales de muchos analistas que han puesto el funcionamiento tanto normal como patológico del yo en el centro de su atención. Sin embargo las contribuciones de los otros analistas serán analizadas a lo largo de este libro, donde fuera apropiado, y no hay necesidad de mencionarlas específicamente aquí. Es necesario señalar que mucho del pensamiento psicoanalítico presente, particularmente en lo que se refiere a la situación clínica, continúa firmemente enraizado en la segunda fase del psicoanálisis. Hallamos a menudo la situación en la cual los psicoanalistas hacen uso, cuando describen a sus pacientes, de conceptos de la teoría estructural de la tercera fase. Ciertos analistas (por ejemplo Arlow y Brenner, 1964), han hecho esfuerzos heroicos para escribir sobre la teoría psicoanalítica actual, enteramente en términos de los conceptos de la teoría estructural.

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1I LA SITUACION CLINICA

Los conceptos clínicos utilizados para describir, explicar y entender el proceso terapéutico psicoanalítico han surgido en diferentes momentos de la historia del psicoanálisis. Términos cuyo significado original se derivaba del contexto de una determinada fase han sido trasladados a fases posteriores con las repercusiones a las que hemos aludido y que hemos de tratar más adelante. En este capítulo trataremos de describir el desarrollo del encuadre del tratamiento psicoanalítico en relación con las diferentes fases del psicoanálisis (véase capítulo I). La primera fase (esencialmente prepsicoanalítica) duró hasta 1897 y se caracterizó, principalmente, por la aplicación del método hipnótico a pacientes histéricos. Cuando se incluyó a pacientes que sufrían de otros desórdenes (por ejemplo desórdenes obsesivos), Freud consideró que sus métodos podían ser aplicables a las "neuropsicosis", las cuales serían hoy llamadas neurosis. El ámbito terapéutico en la primera fase era esencialmente aquel usado en la época, en el consultorio, para inducir hipnosis (es decir, en privado, en contradicción a las demostraciones públicas a la usanza de Charcot). La situación era que el paciente estaba reclinado en un diván y el terapeuta, sentado detrás de él, inducía un estado de hipnosis. Posteriormente Freud trató de facilitar el recuerdo de hechos olvidados, sin recurrir a la hipnosis, mediante una variedad de métodos. Uno de éstos consistió en presionar con su mano la frente del paciente, añadiendo la sugerencia de que esto traería los pensamientos a la mente, tal como está descripto en el caso de Frau P. J. (1887-1902). Si bien tales técnicas fueron reemplazadas más tarde por las 17 "asociaciones libres" por parte del paciente, la estructura de la situación de

tratamiento persistió como en la primera fase. En las palabras de Freud (1925): "Mis pacientes, me dije, deben 'saber' todas las cosas a las que hasta ahora sólo han tenido acceso durante la hipnosis. Pensé entonces que las seguridades y el aliento que les pudiera dar podrían tener el poder de forzar el ingreso a la conciencia de los hechos y conexiones olvidadas. Sin duda parecía un proceso más arduo que el hipnotizar a los pacientes, pero a la vez podía ser altamente instructivo. Así abandoné la hipnosis, conservando tan sólo la práctica de requerir del paciente que se reclinara en un sofá mientras yo me sentaba detrás de él, viéndolo, pero sin que me viera". En el capítulo primero hemos descripto cómo Freud pasó en 1897 de la teoría del origen traumático de las neurosis a una concepción en la cual el papel del conflicto, sobre la expresión de deseos instintivos inconscientes tenía fundamental importancia. Este cambio de punto de vista coincidió, aproximadamente, con el énfasis que en el aspecto técnico se puso en descifrar el significado de las producciones conscientes del paciente, y en particular de los sueños, los cuales en los primeros años de la segunda fase fueron considerados como la parte más importante de las comunicaciones del paciente. 1 Mucho de la labor analítica de Freud estuvo dirigida inicialmente hacia un prolijo análisis del sueño, para el cual el analista se asistía de las asociaciones del paciente en las diversas partes del sueño recordado. El análisis de los sueños proveyó a Freud la base para su comprensión de los procesos mentales en general. Con el transcurrir de la segunda fase, la comprensión del significado inconsciente de las producciones del paciente se fue extendiendo a sus asociaciones libres en general, y el análisis de la transferencia, especialmente de las resistencias transferenciales, devino en un aspecto principal de la técnica psicoanalítica. Durante la segunda fase, que duró hasta 1923, se desarrollaron el encuadre del tratamiento psicoanalítico básico y los conceptos clínicos relacionados con él. A pesar de que ocurrieron modificaciones teóricas de gran importancia durante la tercera y cuarta fases del psicoanálisis, la situación "clásica" del tratamiento psicoanalítico ha permanecido en esencia como en la segunda fase. Por el tiempo en que Freud escribió sus artículos sobre técnica (1911b, 1912a, 19125, 1913a, 1914a, 1915a), la técnica psicoanalítica había sido formalizada. Cabe señalar, sin embargo, que se requería que el paciente asistiese, para entrevistas de una hora, seis días a la semana. El "modelo básico del psicoanálisis" (Eissler, 1953) puede ser descripto de la siguiente manera. El paciente, por lo regular, sabe muy poco acerca de la persona del analista. El analista procura mantener este margen de ignorancia relativa del paciente, pero propende a facilitar que el paciente hable tan 1

Los sueños son considerados todavía, por algunos psicoanalistas, como la fuente más importante de material y siguen teniendo una especial significación para todos los analistas.

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libremente como sea posible, de todos los pensamientos que acudan a su mente durante las sesiones. En Gran Bretaña, al igual que en muchos países, las sesiones son de 50 minutos de duración y se llevan a cabo 5 veces a la semana. Las contribuciones del analista normalmente se limitan a preguntas tendientes a aclarar el material y a interpretaciones, confrontaciones y reconstrucciones (véase capítulo 10). Estas son las intervenciones terapéuticas esenciales. En el curso de sus asociaciones el paciente habrá de empezar a eludir ciertos temas y a demostrar su resistencia a expresar ciertos pensamientos y, en general, al procedimiento analítico. El psicoanalista espera que, tarde o temprano, el material producido por el paciente ha de contener referencias, obvias o encubiertas, a pensamientos y sentimientos acerca del analista que implican la distorsión de la realidad y que se conoce como transferencia (véanse capítulos IV y V). Estas distorsiones son el resultado de la modificación de las percepciones y pensamientos del paciente, debida a la adición de componentes específicos derivados de deseos, vivencias y relaciones del pasado. A menudo se efectúa un distingo entre tales fenómenos transferenciales y la relación de trabajo que se desarrolla entre el paciente y el psicoanalista; relación basada, entre otras cosas, en los deseos de mejoría y de cooperación en la empresa terapéutica que tiene el paciente. La alianza terapéutica (véase capítulo III) es vista como aquel aspecto de la relación que incluye, esencialmente, la motivación del paciente para continuar el análisis a despecho de sus resistencias. A veces el paciente no traerá sus impulsos pasados y sus sentimientos presentes de manera verbal sino más bien en forma de comportamientos y acciones que pueden expresarse desplazados fuera de la hora de consulta. Esto es lo que se conoce como parte del acting out (véase capítulo IX). El quehacer psicoanalítico impone al analista varias demandas. Estas incluyen, naturalmente, sus intentos conscientes de entender el material presentado por el paciente, para así poder realizar sus intervenciones apropiadamente. Además, el analista se enfrenta con la necesidad de detectar sus reacciones hacia el paciente para poder localizar las trabas que le impiden apreciar el significado de las comunicaciones del paciente. Esta detección le permite también obtener, a través de sus propias respuestas emocionales al paciente, una mayor comprensión de lo que está ocurriendo en éste. Estos aspectos de las reacciones del analista hacia el paciente han sido agrupados bajo el concepto de contratransferencia (véase capítulo VI). Si el paciente es capaz de obtener y mantener una captación de los vínculos entre sus tendencias conscientes e inconscientes y entre el presente y el pasado, se dice que ha adquirido cierta comprensión (insight) (véase capítulo X). Las interpretaciones dadas por el analista, aun cuando aumenten la comprensión del paciente, no siempre producen un cambio significativo en él. Se debe dar tiempo para que éste elabore su situación. En este período las

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ramificaciones, tanto de las inter- prefaciones cuanto del material comprendido en ellas, son exploradas y extendidas. En esto consiste la translaboración* Hay ocasiones en las cuales el paciente parece haber emprendido un progreso significativo y sin embargo presenta luego una recaída que impresiona como algo paradójico. Esta situación puede ser una manifestación de una reacción terapéutica negativa (véase capítulo VIII). Esta reacción, atribuida por lo común a la actividad de un sentimiento de culpa inconsciente (Freud, 1923), está en relación con la percepción de su mejoría por parte del paciente. Es obvio que la "situación modelo" a la que nos referimos no es aplicable a todos los tratamientos psicoanalíticos y a veces se deben introducir modificaciones especiales en el procedimiento técnico. Estas modificaciones han sido llamadas por Eissler (1953) "parámetros de la técnica". La introducción de tales "parámetros" es vista, desde la perspectiva del modelo básico, como expediente transitorio. Es con respecto a esto que los métodos del psicoanálisis han sido comparados y contrastados con aquellas formas de psicoterapia, en las cuales los llamados "parámetros" son empleados extensamente. Por otra parte, varias adaptaciones de la técnica psicoanalítica a especiales tipos de trastornos, con el fin de hacerla más apropiada, han sido empleadas con cierta frecuencia en la cuarta fase del desarrollo del análisis. Queremos que la descripción sucinta y simplificada propuesta en los dos primeros capítulos nos sirva como una introducción a la revisión y examen más detallados de algunos de los conceptos clínicos psicoanalíticos a que nos hemos referido. En los capítulos que siguen hemos de discutir las vicisitudes históricas de cada concepto dentro del marco clínico del psicoanálisis. También examinamos la multiplicidad y ambigüedad de significados de dichos conceptos dentro del marco señalado y los posibles grados de su aplicabilidad a situaciones distintas del tratamiento psicoanalítico básico. LA REGRESION COMO FENOMENO CLINICO

Un rasgo del proceso psicoanalítico que merece una mención especial es el fenómeno de la regresión. Si bien el término "regresión" ha sido empleado con diversos sentidos en la teoría psicoanalítica, en este libro nos referimos a su significado específico: el surgimiento de tendencias pasadas, a menudo infantiles, en momentos en que dan lugar a pensar que tales tendencias representan la reaparición de modos de funcionamiento que han sido modificados o * El término inglés working through que traduce cabalmente el alemán durcharbeitung ha sido traducido al español como elaboración, trabajo elaborativo o translaboración. Este último término, propuesto por C. A. Según, nos parece que se adecúa bien. [T.]

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abandonados en el curso del desarrollo individual del paciente. Tal clase de regresión aparece como una característica del proceso psicoanalítico, mas al mismo tiempo fenómenos de la misma índole son visibles fuera de la situación analítica. Baste con señalar la manera como el niño pequeño puede abandonar el control adquirido sobre sus esfínteres en el período de tensión que sigue al nacimiento de un hermano o la manera en que un niño (o adulto) puede volverse dependiente y pedigüeño en caso de ser hospitalizado. Tales regresiones que pueden afectar el funcionamiento de la personalidad, pueden ser más o menos transitorias o permanentes, leves o severas. Regresiones de este tipo son de esperar en períodos críticos del desarrollo del individuo y, a menos que sean desusadamente prolongadas o severas, deben ser consideradas como normales (A. Freud, 1965). Una de las funciones del marco del tratamiento es la de permitir o facilitar la regresión. Las tendencias regresivas se ven con mayor claridad en el análisis, cuando los fenómenos transferenciales se desarrollan en el resurgimiento de deseos, sentimientos, maneras de relacionarse, fantasías y comportamientos infantiles dirigidos hacia la persona del analista. Sin embargo, a la vez que esencial, en tanto sirve de vehículo que trae datos del pasado de modo convincente y significativo, la regresión entraña también, a veces, un aspecto más obstructivo y dañino. Este es, particularmente, el caso cuando es tan intensa o prolongada que el paciente es incapaz de recuperar la capacidad de autoobservación necesaria para el mantenimiento de una alianza terapéutica (véase capítulo III). Es una experiencia frecuente en el curso de un análisis que en cierto momento el paciente intensifique sus demandas de amor y afecto de parte del analista y exija muestras de cariño. La manera como esto es expresado puede constituir una apertura importante, porque permite comprender la relación temprana entre el paciente y, digamos, una madre vivenciada como privativa y distante. Tal información puede constituir material esencial para la comprensión de las dificultades y problemas que el paciente sufre en la actualidad. Sin embargo, si la demanda deviene en punto central de las comunicaciones del paciente al analista y el analista no puede modificar la tendencia regresiva por medio de intervenciones apropiadas, por ejemplo, interpretaciones, la capacidad de proseguir el trabajo analítico puede sufrir seriamente o aun más, perderse. Esto es evidente en ciertas formas especiales de transferencia (véase capítulo V). Varios autores han señalado la importancia de la aptitud para regresionar, dentro y fuera de la situación analítica. Kris (1952), por ejemplo, ha discutido la importancia que tiene la capacidad de regresionar, temporaria y regularmente, en los procesos de la creación artística. Winnicott (1954) y Balint (1934, 1965, 1968) han subrayado la importancia de la regresión del paciente en tanto que

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permite obtener el acceso a material analítico que de otro modo permanecería inaccesible. Balint ha descripto esta situación cómo "la regresión al servicio de la progresión". Parecería que es probable que diferentes psicoanalistas difieran en el grado en que facilitan (consciente o inconscientemente) las tendencias regresivas de sus pacientes.

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I1I LA ALIANZA TERAPEUTICA

La psiquiatría y otras disciplinas han dedicado creciente atención en los años recientes a la relación médico-paciente, habiéndose aplicado conceptos psicoanalíticos para formular varios aspectos de esta relación. Uno de los conceptos más comúnmente aplicados es el de transferencia, el cual es de hecho usado a menudo de una manera vaga e, incluso, como sinónimo de relación en general. El concepto de transferencia será estudiado en detalle en los capítulos IV y V. Siempre se ha hecho un distingo en el psicoanálisis clínico entre transferencia propiamente dicha y otro aspecto de la relación del paciente hacia el médico que ha sido llamado en años recientes "alianza terapéutica", "alianza de trabajo" o "alianza de tratamiento" (Zetzel, 1956; Loewald, 1960; Stone, 1961 y 1967; Gitelson, 1962; Tarachow, 1963; Greenson, 1965 y 1967; Friedman, 1969). El concepto "ha sido usado en conexión con la situación específica del tratamiento psicoanalítico para describir aspectos de lo que es familiar a la mayoría como el "contrato terapéutico" entre el paciente y su médico (Menninger, 1958), y ha sido definido como "la relación no neurótica, racional y razonable que el paciente tiene con su analista y que le permite trabajar intencionadamente en la situación analítica" (Greenson y Wexler, 1969). En su desarrollo esta noción ha venido a cubrir mucho más que el deseo consciente del paciente de mejorar; más adelante hemos de volver a tratar este punto. En lo que a la situación psicoanalítica se refiere, se ha sostenido que el reconocimiento de la diferencia entre la "alianza de tratamiento" y otros aspectos de la interacción paciente-analista (como la

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transferencia, por ejemplo) lleva a una creciente comprensión de los procesos que ocurren en esa situación y, en particular, de aquellos que llegan al fracaso terapéutico. Tanto para el psicoanálisis como para otros métodos de tratamiento, la evaluación de la capacidad del paciente de establecer y desarrollar una alianza terapéutica es pertinente en cada estadio, en el cual se debe tomar una decisión con respecto a la forma apropiada de tratamiento. Es el propósito de este capítulo examinar el concepto de la alianza terapéutica, tal como se ha desarrollado dentro del psicoanálisis y considerar su aplicabilidad fuera de la situación de tratamiento psicoanalítico. La noción de la alianza terapéutica se origina dentro del psicoanálisis en los escritos de Freud sobre técnica aun cuando no fuera designada ni distinguida como un concepto. Estaba comprendida originalmente dentro del concepto general de transferencia, que Freud dividió entonces en transferencia de sentimientos positivos y transferencias negativas (Freud, 1912c). Las transferencias positivas fueron posteriormente vistas como divisibles en transferencia de sentimientos amistosos o cariñosos (de los cuales el paciente estaba consciente) y transferencias que representaban el retorno, posiblemente en forma distorsionada, de relaciones eróticas infantiles; estas últimas no eran recordadas normalmente sino más bien vivenciadas por el paciente hacia la persona del analista (veánse capítulos IV, V y IX). Tales transferencias positivas, junto con transferencias negativas, podrían llegar a constituirse en resistencia al tratamiento. Los componentes amistosos o cariñosos de la transferencia positiva fueron descriptivos como representando el "vehículo del éxito en psicoanálisis, exactamente como en otros métodos del tratamiento". En un trabajo posterior (Freud, 1913a) hizo referencia a la necesidad de establecer una "transferencia efectiva" antes de poder comenzar un trabajo psicoanalítico cabal. Freud sostuvo que era necesario esperar "hasta que una efectiva transferencia hubiera establecido en el paciente un apropiado rapport (relación) con él. Persiste como primer objetivo, el ligar al paciente al tratamiento y a la persona del médico". La distinción esencial hecha por Freud en esa época, fue entre la capacidad del paciente para establecer una relación amistosa y un vínculo con el médico por un lado, y por otro el surgimiento dentro del marco del tratamiento de sentimientos y actitudes que podrían llegar a ser un obstáculo para el progreso terapéutico. El hecho de que Freud usara el término "transferencia" para ambos aspectos de esta relación ha sido una fuente de confusión en la bibliografía posterior y ha contribuido a la persistencia del uso del término "transferencia positiva" para designar aspectos de lo que aquí llamamos alianza terapéutica.3

3 Podemos vincular con toda probabilidad la cristalización de un concepto de la alianza terapéutica como algo distinto de un aspecto especial de la transferencia (por ejemplo la

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El concepto de la alianza terapéutica está implícito en dos trabajos de Richard Sterba (1934, 1940), quien puso de relieve la necesidad que tiene el psicoanalista de efectuar dentro del paciente la separación entre los elementos enfocados en la realidad y aquellos que no lo estaban. Los primeros permiten al paciente identificarse con las metas del médico, proceso que Sterba considera como condición esencial para un tratamiento psicoanalítico exitoso. Esto está de acuerdo con una referencia de Freud (1933) de que en un tratamiento exitoso el paciente utiliza su capacidad de auto- observación como si él fuera otra persona. Dentro de este contexto Fenichel (1941) ha escrito sobre un aspecto "razonable" del paciente y de lo que él llamó "transferencia racional". Siguiendo este concepto a través de la bibliografía psicoanalítica parece evidente que la "transferencia amistosa", la "transferencia efectiva", los "elementos enfocados en la realidad", la "transferencia racional" y la autoobservación y capacidad de autocrítica son a menudo tratados como si fueran equivalentes, cuando podrían ser vistos más útilmente como elementos separados que podrían ser reunidos bajo el título general de "alianza terapéutica". A partir de un importante artículo de Zetzel (1956) los autores psicoanalíticos se han preocupado en forma creciente de la diferenciación entre la alianza de tratamiento y la "transferencia propiamente tal". Una tendencia que aparece en publicaciones recientes, reflejada en los trabajos de Greenson (1965 y 1967), y Greenson y Wexler (1969), es considerar el núcleo de la alianza de tratamiento como anclado en la relación "real" o "no-transferencial" que el paciente establece con su médico. De lo anterior se desprende que es necesario distinguir entre el concepto de alianza terapéutica y otros aspectos de la relación del paciente con su médico que no son suficientes en sí mismos para formar una base exitosa para el tratamiento psicoanalítico. Estos incluyen revivir sentimientos sexuales y amorosos originalmente dirigidos hacia una importante figura en el pasado del paciente, que se muestran en forma extrema cuando el paciente se enamora de su médico. También incluye idealizaciones del terapeuta, en las que es visto

transferencia amistosa) con el desarrollo de la "psicología del yo". Este aspecto del pensamiento psicoanalítico fue desarrollado a partir de la formulación del modelo estructural del aparato mental (Freud, 1923, 1926a). Como es sabido en este modelo se conceptualizó al yo como la parte organizada de la personalidad que tiene que enfrentar al mundo externo y a la conciencia moral (superyó) así como a los impulsos instintivos (ello). Autores psicoanalíticos posteriores (por ejemplo, A. Freud 1965; Hartmann 1937, 1964) han desarrollado la noción de que ciertos atributos y funciones yoicas son relativamente independientes de los impulsos ("funciones yoicas autónomas"). Mucho de lo que ha sido escrito acerca de la alianza terapéutica en sus varias formas implica que en ella intervienen tales funciones y actitudes autónomas.

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como perfectamente capaz, idealizaciones que pueden encubrir sentimientos hostiles subyacentes y que llegan a la ruptura (a menudo dramática) si el paciente se siente desengañado o si los sentimientos hostiles se hacen demasiado fuertes. Es evidente que la capacidad de establecer y desarrollar una alianza terapéutica gira sobre cualidades que han llegado a ser una parte relativamente estable del individuo. Aun cuando es cierto que estas cualidades pueden tener relación genética con los aspectos exitosos de las relaciones infantiles tempranas, ellas parecen ser en un grado importante independientes de aquellos sentimientos y actitudes que pueden conceptuarse como "transferencia". Así la alianza terapéutica puede ser considerada como "basada en el deseo consciente o inconsciente de cooperación del paciente y en su disposición a aceptar la ayuda del terapeuta para superar sus dificultades internas. Esto no es lo mismo que asistir al tratamiento buscando sólo la obtención de placer u otra forma de gratificación. En la alianza terapéutica hay una aceptación de la necesidad de tratar los problemas internos y hacer trabajo analítico frente a una resistencia interna o (especialmente en relación con los niños) externa (por ejemplo, de parte de la familia)". (Sandler y otros, 1969). También parece claro que el concepto en cuestión debe girar sobre lo que Erikson ha llamado "confianza básica" (1950), es decir, una actitud hacia la gente y hacia el mundo en general, basada en experiencias de seguridad del niño durante los primeros meses de vida. Se considera que la ausencia de la cualidad de la "confianza básica" es responsable de la ausencia de una alianza terapéutica cabal en el tratamiento de ciertos psicóticos y de otros sujetos que han sido sometidos a una severa privación emocional durante su infancia. Erikson señala (1950): "En psicopatología la ausencia de la confianza básica puede ser estudiada óptimamente en la esquizofrenia infantil. 4 Mientras una pobreza de tal confianza aparece en personalidades adultas de carácter esquizoide y depresivo. Se ha encontrado que el restablecimiento de un estado de confianza es el requisito básico para la terapia de estos casos". La alianza terapéutica no debe ser considerada equivalente al deseo del paciente de mejorar. Aun cuando este deseo contribuye a la alianza terapéutica, puede contener esperanzas engañosas y mágicas en el tratamiento, dudosas aliadas en la tarea terapéutica. La bibliografía psicoanalítica abunda en descripciones de aquellos casos que abandonan el tratamiento tan pronto como existe un grado de alivio sintomático o de aquellos que pierden todo deseo de explorar los factores que llevan a su enfermedad; esto indica cuán poco confiable es tomar como base única de una alianza terapéutica el deseo de 4 El significado del término esquizofrenia infantil tal como es usado por Erikson, no es muy claro. Hoy en día probablemente haríamos referencia a la psicosis infantil o al autismo y a los severos problemas de personalidad que se presentan en casos de niños que han sufrido múltiples privaciones.

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mejoría. La recuperación a veces no es más que una "huida hacia la salud", y si la alianza terapéutica en estos casos, está basada sólo en el deseo de alivio de los síntomas, no queda una adecuada base para la continuación del tratamiento, ni aun en el caso de que el paciente sepa que el alivio de su sufrimiento puede ser sólo temporal. Parecería que la mayoría de los elementos mencionados por los autores psicoanalíticos sobre este tema (la capacidad de verse a sí mismo como uno vería a otro, la capacidad de tolerar un cierto grado de frustración, la existencia de cierta "confianza básica", la identificación con las metas del tratamiento, etcétera, son, en cierta medida, esenciales). Puede ser difícil, especialmente al comienzo del tratamiento, distinguir entre la capacidad del paciente para establecer y mantener una alianza terapéutica y la presencia de sentimientos positivos originados en otras fuentes. Ni el aparente reconocimiento ni el afecto por el terapeuta, ni el deseo inicial de asistencia, indican necesariamente que el paciente esté listo para continuar trabajando en el tratamiento. Esto se ve claramente en aquellos casos en que el paciente pide ayuda para aplacar a un pariente o incluso a su médico de cabecera, y en algunos de aquellos análisis requeridos como parte del curso de la formación psicoanalítica (Gitelson, 1954). En los casos en que no existe una adecuada alianza terapéutica parece ser esencial determinar: a) si el paciente tiene la capacidad de formar tal alianza, y b) si es capaz de desarrollar la motivación suficiente y apropiada para el desarrollo de una alianza terapéutica que 1c permita resistir las tensiones del tratamiento. Un paciente puede permanecer en tratamiento porque con ello gratifica deseos ocultos (por ejemplo de dependencia, de atención y amor, e incluso de sufrimiento masoquista). A consecuencia de esto es que un paciente puede continuar en tratamiento psicoanalítico por muchos años, no mostrando ninguna inclinación a irse y no mostrando tampoco mejorías significativas. Sin embargo es igualmente posible que una alianza terapéutica útil pueda existir cuando un paciente es inicialmente hostil. Debe notarse que existe gente con marcados aspectos paranoides en su personalidad, tremendamente "desconfiados", quienes sin embargo son capaces de establecer una cierta alianza de tratamiento con el terapeuta. Pareciera que reconocen su necesidad de ayuda "exceptuando" al terapeuta de sospechas. Hay que señalar que algunos autores psicoanalíticos no aceptan la necesidad de una alianza terapéutica como prerrequisito para la terapia, y tienden a aplicar la misma técnica en todos los casos. Un ejemplo de esto es la técnica desarrollada por Melanie Klein y sus continuadores (Segal, 1964; Meltzer, 1967), en la cual todas las comunicaciones y comportamientos del paciente en tratamiento tienden a ser conceptualizados e interpretados como la transferencia de actitudes y sentimientos postulados como infantiles. Sin embargo W. Bion, miembro de la escuela kleiniana, se ha referido a la "relación con

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la tarea", al hablar de grupos (1961) y esto puede ser tomado como que implica algún aspecto de lo que hemos estado discutiendo al referirnos a la alianza de tratamiento. El enfoque kleiniano ha sido criticado como una conceptualización inadecuada y hasta empobrecida (por ejemplo, Glover, 1945; Joffe, 1969), a pesar de que su simplicidad y aparente "profundidad" parecen contribuir a su atractivo como sistema de terapia. El tratamiento puede empezar, por supuesto, sin una alianza de tratamiento firme, aun cuando usualmente alguna forma de "contrato" terapéutico es siempre necesaria al comienzo de éste. Una alianza terapéutica puede, e idealmente debe, desarrollarse durante el curso del tratamiento. Parece que una parte sustancial del trabajo del psicoanalista consiste en ayudar al desarrollo de una alianza de tratamiento. Tal ayuda puede tomar la forma de proveer un marco constante para las comunicaciones del paciente (véase capítulo II). Ella incluye también la interpretación por el analista de las resistencias del paciente al desarrollo de una adecuada alianza terapéutica como, por ejemplo, podríamos señalar la interpretación por el analista de cómo un paciente, por temor a un sometimiento pasivo, no se puede permitir cooperar cabalmente en el tratamiento analítico. Aunque esta resistencia puede provenir de muchas fuentes, se manifiesta, en efecto, como una resistencia a la alianza terapéutica, pese a que podríamos también verla como una resistencia, por ejemplo, a desarrollar una transferencia de tipo homosexual (véanse los capítulos IV, V y VII); otro ejemplo de una resistencia al desarrollo de una adecuada alianza de tratamiento sería el caso de un paciente atemorizado por la invitación a regresionar implícita en la situación analítica. Mientras que la mayoría de los pacientes pueden tolerar, hasta cierto punto, sus tendencias regresivas en la situación analítica, algunos temen que, si "se sueltan", habrán de terminar totalmente infantilizados, perdiendo todo dominio sobre sus pensamientos y acciones. La interpretación de la ansiedad del paciente puede ayudarlo a que la enfrente y a desarrollar una alianza terapéutica adecuada. De lo dicho se desprende que no se puede considerar que la alianza terapéutica ha de permanecer como una constante a través de todo el tratamiento psicoanalítico. Disminuye a menudo con las resistencias del paciente y aumenta con el desarrollo de sentimientos positivos. Las manifestaciones regresivas severas durante el tratamiento pueden desbaratar totalmente la alianza terapéutica (Dickes, 1967). También en el caso de la emergencia y establecimiento de una transferencia erotizada, la alianza terapéutica puede disminuir e incluso desaparecer (véase capítulo V). La evaluación' de la capacidad de un paciente para formar una alianza de trata-miento es obviamente importante. Así la mayoría de los psicoanalistas no tomarían en análisis normalmente a un paciente psicótico, Está implícito que el paciente no posee, en ese momento, la capacidad de trabajar de modo analítico

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y constructivo con el terapeuta. No obstante el tratamiento puede estar dirigido hacia el desarrollo de esa capacidad.5 Ocasionalmente, motivos irracionales pueden fomentar el desarrollo de una alianza terapéutica. Así, por ejemplo, puede darse el caso de un paciente que en virtud de una intensa rivalidad fraternal pueda trabajar en su análisis para tener más éxito que un colega también en análisis. En este caso la rivalidad del paciente, que ciertamente debe ser analizada, puede ayudar por algún tiempo al progreso del trabajo analítico. El concepto de la alianza terapéutica parece capaz de ser extendido fuera del psicoanálisis sin modificación sustancial, a pesar de que es cierto que "contratos clínicos" (para usar un término de Menninger) diferentes existen en diferentes situaciones clínicas. En un tratamiento de emergencia y con un enfermo inconsciente no se requiere una alianza terapéutica. En el otro extremo parecería esencial para el éxito de un prolongado curso de rehabilitación. En muchas situaciones terapéuticas valdría la pena extender el concepto para incluir las capacidades y actitudes de los familiares del paciente y de otras entidades que puedan estar en relación con él. Del mismo modo que una alianza terapéutica es necesaria entre paciente y analista, esta alianza parece ser igualmente necesaria en aquellas situaciones en las que el paciente no puede llevar por sí solo la carga del tratamiento. Esto es particularmente notorio en los tratamientos de niños, donde una alianza terapéutica con los padres del niño es de necesidad absoluta. Este es también el caso en el tratamiento ambulatorio de pacientes psicóticos. En fin, no importa cuál sea la forma de tratamiento, la cooperación con la familia del paciente puede ser necesaria para asegurar la asistencia de éste. En tales situaciones el concepto de alianza terapéutica es más o menos sinónimo del de cooperación. La evaluación de la capacidad de formar una alianza terapéutica no ha sido aún objeto de un estudio sistemático a pesar de lo que en psicoanálisis se ha escrito sobre este tema y sobre los problemas afines de la conveniencia

5 En el pasado los analistas a menudo han hecho uso de un periodo de "análisis de prueba" después del cual se podría tomar una decisión acerca de la continuación del tratamiento. La decisión hubiera sido basada, al menos en parte, en lo que conocemos hoy en día como la capacidad del paciente para formar una alianza de tratamiento, tal como ésta se habría revelado durante el período de prueba. De manera similar, Anna Freud (1928) propuso una "fase introductoria" en el análisis de niños, fase durante la cual la idea del tratamiento era presentada al niño y se establecía un lazo entre él y el analista. Esta recomendación de una fase preanalítica introductoria fue abandonada más tarde. Hoffer (Comunicación personal a J. S.) ha hablado de "seducir al paciente hacia el tratamiento".

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para el tratamiento analítico (Tyson y Sandler, 1971). Los cambios recientes de actitudes hacia la salud mental y la creciente aceptación del principio de la voluntariedad, inevitablemente requieren un mayor énfasis en la evaluación, no sólo de la capacidad del paciente para tomar conciencia de su enfermedad, sino también en su capacidad para formar una alianza terapéutica. Esto se aplica particularmente a pacientes psicóticos y a aquellos que en el pasado fueron rotulados como "psicopáticos", caracteropáticos o que sufrían de "severas anomalías de personalidad". La evaluación durante el período inicial de la interacción médico-paciente de la capacidad del paciente para formar una alianza de tratamiento debe tener significación diagnóstica en relación con la gravedad del desorden y significación pronostica en relación con el método de tratamiento. En aquellos casos en que se juzga que la psicoterapia es lo más indicado, la evaluación clínica de la capacidad del paciente para tolerar y cooperar con el terapeuta en un prolongado y a menudo doloroso proceso parece esencial, y el concepto de la alianza terapéutica, o de un potencial para ella parecería valioso. Así, el concepto, es útil para el médico que envía el paciente, en tanto que le permite llegar a alguna decisión sobre la capacidad y motivación de éste para desarrollar una alianza terapéutica duradera que pueda sostener el proceso del tratamiento. Pero aun en situaciones no estrictamente psicoterapéuticas, el concepto de la alianza terapéutica resultaría útil al considerar la naturaleza del compromiso del paciente con el tratamiento y la naturaleza de su relación con las figuras terapéuticas. Es cierto que, en la relación entre el asistente social y su cliente, el asistente social evalúa implícitamente la condición en la alianza terapéutica entre el cliente (o el cliente y su familia) y él. Naturalmente, la alianza terapéutica se ve afectada por los requerimientos de la situación de tratamiento y por el estilo de trabajo específico de la particular estructura comprometida; por ejemplo, algunos clientes pueden ser capaces de sostener una relación con una institución, siempre y cuando tengan citas regulares, pero tal vez estas mismas personas no serían capaces de mantener una alianza de tratamiento si la iniciativa para reanudar el contacto con la institución fuera dejada en sus manos. Un interesante problema surge en el caso de personas en libertad vigilada, que deben visitar a un oficial de la organización judicial regularmente. En ciertos casos, la asistencia obligatoria puede contribuir al establecimiento de una alianza terapéutica; en otros producir una "falsa alianza". El problema de calibrar el potencial para la alianza de tratamiento es, por cierto, un problema familiar en las unidades de rehabilitación, tanto psiquiátrica como física, donde el trabajo y las recompensas deben ser graduados para estimular la creciente inversión y motivación en el programa propuesto.

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IV TRANSFERENCIA

En el capítulo anterior fueron analizados ciertos aspectos de la relación médico-paciente con el título general de alianza de tratamiento. Se señaló que el concepto incluía características que a veces han sido descriptas como "transferencia". Es el propósito del presente capítulo considerar algunos otros significados de este último término. Se ha de ver que el concepto de transferencia solamente puede ser apreciado en términos de su desarrollo histórico y que diferentes escuelas dentro del psicoanálisis tienden a subrayar diferentes aspectos de su definición. La comprensión y el análisis de los fenómenos transferenciales son considerados por los psicoanalistas como el punto central de su técnica terapéutica y el concepto es aplicado ampliamente fuera del psicoanálisis en el intento de comprender las relaciones humanas en general. Una disección de los varios significados atribuidos a esta palabra nos parece necesaria para poder pasar a considerar aplicaciones actuales y potenciales. Freud fue el primero en emplear el término transferencia cuando relató su intento de obtener asociaciones verbales en sus pacientes (Freud, 1895). La finalidad del método de tratamiento era que el paciente descubriera a través de sus asociaciones el vínculo entre sus síntomas y sentimientos presentes por un lado y sus experiencias pasadas por el otro. Freud supuso que la "disociación" de la conciencia de las vivencias pasadas (y los sentimientos ligados a ellas) era un factor fundamental en la génesis de las neurosis. Observó que ocurrían cambios en la actitud del paciente hacia el médico durante el curso del tratamiento, y que estos cambios, que incluían componentes emocionales intensos, podían causar una interrupción en el proceso de asociación verbal, que a menudo culminaba en muy serios obstáculos al tratamiento. Freud comentó (1895) que "...la paciente está atemorizada al encontrar que está transfiriendo a la figura del médico las ideas desagradables que surgen del contenido del análisis. Esto

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acaece con frecuencia y es, por cierto, habitual en algunos análisis". Tales sentimientos fueron vistos como "transferencia" a consecuencia de lo que Freud llamó una "falsa conexión" entre una persona que era el objeto de tempranos deseos (habitualmente de índole sexual) y el médico. Los sentimientos conectados con deseos pasados (que han sido excluidos de la conciencia) emergen y son vividos en el presente como consecuencia de esta "falsa conexión". En relación con esto, Freud señaló la propensión de los pacientes a cobrar apego neurótico por el médico. En un trabajo publicado algunos años más tarde (Freud, 1905i»), el término "transferencia" fue usado una vez más en el contexto del tratamiento psicoanalítico. Freud respondió a la pregunta: "¿qué son transferencias? Son nuevas ediciones o facsímiles de los impulsos y fantasías que surgen durante el curso del análisis; éstas tienen una peculiaridad, característica de su especie, y es la de reemplazar a una persona anterior por la persona del médico. Dicho de otra manera: una serie completa de estados psicológicos es revivida, no como algo perteneciente al pasado, sino aplicable a la persona del médico en el momento presente. Algunas de estas transferencias tienen un contenido que difiere de aquel de su modelo, tan sólo en la sustitución de la persona. Estas son meramente —para continuar con la misma metáfora— nuevas ediciones o reimpresiones. Otras están construidas en forma más ingeniosa: su contenido ha sido objeto de una influencia moderadora . .. tomando hábilmente ventaja de alguna peculiaridad real de la persona del médico o de las circunstancias y ligándose a ella. Estas entonces no serán reimpresiones sino nuevas ediciones revisadas". Hasta aquí la transferencia había sido vista como un fenómeno clínico que podía actuar a guisa de obstáculo o "resistencia" al trabajo analítico, pero algunos años más tarde (1909a) Freud señaló que la transferencia no siempre era un obstáculo al análisis sino que podía desempeñar "una parte decisiva en traer convicción no solamente al paciente, sino también al médico". Esta es la primera mención de la transferencia como agente terapéutico. Hay que hacer notar que Freud distinguió claramente entre el análisis de la transferencia como una medida técnica y la así llamada "cura por transferencia" en la cual el paciente aparentemente pierde todos sus síntomas a consecuencia de sus sentimientos de amor para con el analista f su deseo de agradarlo (1915a).16 Algo más tarde Freud señaló que "la transferencia está .presente en el paciente desde el comienzo del tratamiento, y por un tiempo es el más poderoso motivo de su progreso" (1916-1917). A estas alturas da la impresión de que

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La relación de la transferencia con la resistencia es analizada en el capítulo VII. La "cura por transferencia" puede ser distinguida de la "huida hacia la salud" qué puede ser vista como una forma de resistencia.

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Freud estaba usando este término para incluir cierto número de fenómenos diferentes a pesar de que todos tenían la cualidad de ser una repetición en el presente de actitudes y sentimientos del pasado. En 1912 Freud había hablado de transferencias "positivas" en oposición a las "negativas", y había además subdividido las transferencias positivas en aquellas que ayudaban al trabajo terapéutico y las que lo obstaculizaban. I .as transferencias negativas eran vistas como el traslado de sentimientos hostiles hacia el terapeuta en su forma más extrema; se las veía en la paranoia, pero en formas más atenuadas podían ser observadas en todos los pacientes, coexistiendo con transferencias positivas. Esta coexistencia permite al paciente usar un sentimiento para protegerse contra el surgimiento de otro. Así, un paciente puede hacer uso de la hostilidad que ha transferido al analista como un medio de mantener una transferencia positiva en jaque. Ora utiliza sus sentimientos transferenciales hostiles para protegerse contra el surgimiento y la amenaza (generalmente erótica) de transferencias positivas. Más aún, este aspecto de la transferencia positiva que "está presente... desde el comienzo del tratamiento", es diferente en cualidad de las transferencias eróticas que surgen en su curso. Las primeras pueden ser vistas como un componente de la alianza de tratamiento estudiada en el capítulo III. Freud sugirió que las características particulares de la transferencia de un paciente emanan de los rasgos específicos de su neurosis y no son simplemente el resultado del proceso analítico c iguales en todos ellos (1912a). Las cualidades específicas de la transferencia del paciente recibieron un sentido adicional cuando Freud introdujo el concepto de la "neurosis de transferencia" (Freud, 1914a). Con esto puso de relieve la forma en la cual las relaciones tempranas que eran componentes de la neurosis misma moldeaban también el patrón dominante de los sentimientos del paciente hacia el psicoanalista. El concepto de la "neurosis de transferencia" fue ampliado por Freud (1920) cuando comentó que el paciente en análisis está "obligado a repetir el material reprimido y vivirlo con actualidad contemporánea en vez de recordarlo —como quisiera el médico— como algo perteneciente al pasado. Estas reproducciones, que emergen con una exactitud tan indeseada, siempre tienen como objeto alguna porción de vida sexual infantil... y son actuadas invariablemente en la esfera de la transferencia del paciente en relación con el médico. Cuando las cosas han alcanzado esta etapa se puede decir que la neurosis anterior ha sido reemplazada ahora por una nueva "neurosis de transferencia".27

27 Es desafortunado que el término "neurosis de transferencia" tal como fue usado por Freud sea tan cercano al título que él aplica a toda una clase de desórdenes psiquiátricos, las así llamadas "neurosis transferenciales" [en ambos casos Übertragungsneurose (T.)], o sea, aquellos desórdenes en los cuales es posible observar fenómenos de transferencia. En sus escritos anteriores expresó su creencia en que éstos podían ser distinguidos de otros tipos de desórdenes, las "neurosis narcisistas", en las cuales creyó que los fenómenos de transferencia

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La repetición del pasado en forma de transferencias contemporáneas fue vista por Freud como la consecuencia de la (inapropiadamente llamada) compulsión "a repetir" (1920).38 Con miras a poner en perspectiva los desarrollos posteriores es necesario señalar que Freud elaboró el concepto de la transferencia durante los años en los que él y sus colegas concibieron el funcionamiento mental en términos de las vicisitudes de las tendencias instintivas y las energías que las componían. Freud concibió los deseos sexuales hacia una importante figura del pasado como una "ocupación" ("catexis"),* por la energía del deseo sexual ("libido"), de la imagen de la persona (el objeto libidinal) afectada. La transferencia fue concebida como un desplazamiento de la libido de la memoria del objeto original hacia la persona del analista que llegaba a ser nuevo objeto de los deseos sexuales del paciente, mientras éste ignoraba el proceso de desplazamiento del pasado. El creciente énfasis en el análisis de la transferencia, amén de otros desarrollos en la psicología psicoanalítica del yo, ha llevado a ciertos autores psicoanalíticos a intentar afinar y extender el concepto a fin de alcanzar una comprensión más clara del fenómeno clínico e integrar el concepto de la transferencia con las formulaciones teóricas desarrolladas en relación con el funcionamiento del yo. La historia de la evolución del concepto de la transferencia es un ejemplo de primera calidad de los problemas que se producen cuando un concepto originado en una fase temprana del psicoanálisis es mantenido en su forma original mientras que han tenido lugar nuevos desarrollos teóricos. Anna Freud (1936) propuso una diferenciación de los fenómenos transferenciales en la que la transferencia, tal como la describió Freud, representa una categoría principal. Un segundo tipo de transferencia fue descripto como "transferencia de defensas". Incluyó en este segundo grupo la repetición de medidas que el paciente había tomado para protegerse contra las dolorosas consecuencias de deseos sexuales y agresivos de la infancia. Un ejemplo de esto sería el caso del paciente que durante el curso de su análisis desarrolla una actitud de rechazo beligerante hacia el analista, transfiriendo aquí una actitud que había no se desarrollaban plenamente. Este último grupo corresponde a lo que ahora preferiríamos llamar psicosis funcionales. La mayoría de los psicoanalistas cree actualmente que el fenómeno de transferencia ocurre en pacientes pertenecientes a ambos grupos. Sin embargo es menester decir que Freud pensó que la neurosis de transferencia podía ocurrir como característica en el tratamiento psicoanalítico de pacientes que sufrían de "neurosis transferenciales", por ejemplo, histeria de conversión, histeria de angustia (fobias) y neurosis obsesivas (1916-1917). Una gran parte de la confusión está relacionada con el término neurosis de transferencia (Kepecs, 1966). 38 La "compulsión a la repetición" es un término inapropiado en tanto que implica una explicación a la observación del hecho de que la gente tiende a repetir patrones de conducta anteriores (por lo común infantiles) una y otra vez. Los psicoanalistas han mostrado a menudo la tendencia a elevar conceptos descriptivos a un plano explicativo. Además la tendencia a repetir no es una "compulsión" en el sentido psiquiátrico del término. * Catexis es la traducción acuñada en español de la palabra cathexis en inglés, la que a su vez es la dudosa traducción del término alemán usado por Freud, Besetzung, que en español significa ocupación de algo por alguien IT.]

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adoptado en la infancia con el objeto de protegerse contra sentimientos de amor y cariño que temía lo pudieran exponer a peligros. Esta formulación amplía la más temprana y simple de Freud, en la que la hostilidad defensiva sería vista no como la repetición de una medida defensiva de la infancia, es decir, de un modo de funcionamiento del yo, sino más bien como el uso de sentimientos hostiles existentes para proteger al individuo contra las consecuencias del surgimiento de la transferencia positiva. Anna Freud prosiguió diferenciando el 'actuar en la transferencia", en el que ésta se intensifica y se desborda hacia la vida diaria del paciente. Así, sentimientos y deseos hacia el analista surgidos durante el curso del tratamiento, pueden ser actuados Inicia otra gente del medio actual del paciente. Esto se aproxima al concepto de acting out, que será tratado en el capítulo IX. Al mismo tiempo Anna Freud agregó otra categoría que ella clasificó como una subespecie de la transferencia y que consideró debía mantenerse separada de la transferencia propiamente dicha. Se refirió a la exteriorizaron,** ejemplificada por el paciente que se siente culpable y que en vez de sentir remordimientos de conciencia, espera los reproches del analista. Se pensó que esta exteriorización de una parte formada de la personalidad es diferente de la repetición, en la transferencia, de las relaciones infantiles del paciente hacia un padre punitivo, por ejemplo. Otro ejemplo de exteriorización podría ser aquel del paciente que desarrolla la creencia (o el temor) de que el analista desea seducirlo, basada en la exteriorización, o en este caso preciso una manera específica de exteriorización: la proyección hacia el analista de sus propios sentimientos sexuales. Aquello que es exteriorizado son los deseos sexuales inconscientes del paciente, y esto no debe ser visto necesariamente como la repetición de una maniobra defensiva infantil. La distinción entre exteriorización y transferencia propiamente dicha no ha sido sistemáticamente seguida por autores posteriores, aunque es de interés acotar que tanto Alexander (1925) como Freud (1940) se refirieron a la toma por parte del analista del papel de la conciencia (o superyó) del paciente y vieron esto como una parte importante del proceso terapéutico.49

* Preferimos "exteriorización" al neologismo "externalización" usado habitualmente en la bibliografía psicoanalítica en español. To externalize es sinónimo de to exteriorize ( O . E . D . ) que equivale a nuestro exteriorizar. [T.] 49 Debe entenderse que en esa época ni Alexander ni Freud querían decir que el analista intentaba activamente tomar este papel, más bien el analista hallaba que la exteriorización del paciente tendía a forzar el papel sobre él. En tales casos (y esto es cierto para cualquier forma de transferencia) es precisamente el rehusamiento por parte del analista a actuar en el papel que se le señala la base para la interpretación dirigida a cambiar los patrones de

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Ha existido una fuerte tendencia dentro del psicoanálisis hacia una ampliación del concepto de transferencia. En parte puede ser atribuida a dos tendencias que en psicoanálisis encontraron su expresión en la llamada "escuela inglesa". James Strachey (1934) sugirió que las únicas interpretaciones eficientes en el tratamiento psicoanalítico eran las transferenciales y, como consecuencia, aquellos analistas que fueron influidos por sus puntos de vista eligieron formular en términos de transferencia tantas interpretaciones como fuera posible, para aumentar con ello la eficacia de sus intervenciones. La segunda tendencia estuvo representada por las formulaciones teóricas de Melanie Klein, quien a consecuencia de su trabajo analítico con niños llegó a la conclusión de que todo comportamiento posterior era, en su mayor parte, una repetición de las relaciones que ella consideraba se obtenían en el primer año de vida (1932). La combinación de ambos rumbos desembocó en la tendencia de algunos analistas a considerar todas las comunicaciones traídas por el paciente como indicación de la transferencia de relaciones infantiles tempranas y a abstenerse de todo comentario que no se refiriera a los rasgos transferenciales en la relación entre el paciente y el analista. Esta tendencia ha sido ampliamente discutida por Zetzel (1956). Muchos analistas han contribuido a la extensión del concepto de transferencia; por ejemplo Edward Glover (1937) subrayó que "una adecuada concepción de la transferencia debe reflejar la totalidad del desarrollo del individuo ..., el paciente desplaza hacia el analista no solamente afectos e ideas, sino todo lo que alguna vez ha aprendido u olvidado a través de su desarrollo mental". Mientras algunas autoridades han extendido el concepto dentro de la situación psicoanalítica, otros (sin aceptar que todos los aspectos de la relación del paciente con su analista debieran ser considerados como transferencia), siguiendo la línea de un comentario de Freud sobre la ubicuidad de la transferencia (1909a), han tomado el punto de vista de que ésta debiera ser considerada como un fenómeno psicológico general. Así, Greenson (1965a), escribe: "transferencia es el experimentar sentimientos, impulsos, actitudes, fantasías y defensas hacia una persona en el presente, que son inapropiadas para ella y son una repetición, un

funcionamiento del paciente. Más tarde Alexander, en los desarrollos psicoanalíticos intentados por la escuela de Chicago, sugirió que el analista podía modificar de manera activa la expresión de su comportamiento y actitudes con el fin de no calzar en-las exteriorizaciones y transferencias del paciente. Esta fue una de las innovaciones que Alexander sugirió en su busca de la "experiencia emocional correctiva"; en las palabras de Alexander (1948): "... el principio de la experiencia emocional correctiva consiste en el planeamiento regulado y consciente de las respuestas emocionales del analista al material del paciente (contratransferencia) de tal manera que pudiera contrarrestar los efectos nocivos de las actitudes parentales".

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desplazamiento de reacciones originadas con respecto a personas significativas en la temprana infancia. Yo insisto (dice Greenson) que para considerar una reacción como transferencia!, ésta debe tener dos características: "debe ser una repetición del pasado y debe ser inapropiada en el presente". Tal definición parece que incluye más de lo que Freud intentó originalmente. Por ejemplo, incluiría tipos habituales de reacción hacia otras personas que han llegado a ser parte del carácter del paciente (ejemplo, tendencia al temor a la autoridad) y que pueden ser vistos como inapropiados en el presente. Todo esto es bien diferente de la concepción de la transferencia, como el desarrollo durante el proceso del trabajo analítico de sentimientos, que no son aparentes al comienzo de éste, pero que emergen a consecuencia de sus condiciones. Debido a la creencia de que estas ampliaciones del concepto, hechas por muchos autores psicoanalíticos, llevan a una menor claridad, otros autores se han pronunciado por la vuelta a una concepción más restringida de la transferencia. Waelder (1956) sugirió que debiera restringirse a hechos dentro de la situación psicoanalítica clásica. Dice: "La transferencia puede considerarse como un intento del paciente por revivir y reactualizar dentro de la situación analítica y en relación con el analista, situaciones y fantasías de su infancia. Por lo tanto, es un proceso regresivo... La transferencia se desarrolla como consecuencia de la experimentación analítica, es decir, de la situación y las técnicas analíticas". Más recientemente, en una discusión de las tendencias divergentes respecto del concepto de transferencia, Loewenstein (1969) concluyó que "la transferencia fuera del análisis obviamente no puede ser descripta en idénticos términos que la transferencia que aparece durante y debido al proceso analítico". Loewenstein llegó a esta conclusión, debido a su convencimiento de que dos aspectos de la transferencia vistos en el análisis: la resistencia y el vehículo para el descubrimiento y la cura, existen exclusivamente en la situación analítica y no pueden ser observados fuera de ella. Es evidente que diferentes autores psicoanalíticos han sostenido diferentes definiciones de transferencia. El significado del término varía de acuerdo con el contexto en el que es usado, y es obvio que si va a ser utilizado en un sentido extenso, es necesario distinguir diferentes subcategorías. Al presente, el término transferencia es usado por diferentes psicoanalistas en algunos de los siguientes sentidos: 1. Para describir lo que hemos analizado como la alianza de tratamiento (capítulo III). 2. Para denotar el surgimiento de sentimientos y actitudes infantiles en una nueva forma, dirigidos hacia la persona del analista, esencialmente como lo describió Freud (1895, 1905&, 1909a, 1912a, 1914a, 1916-1917, 1920).

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3. Para incluir la "transferencia de defensas" y la "exteriorización" (A. Freud, 1936) 4. Para incluir todos los pensamientos, actitudes, fantasías y emociones "inapropiadas" que son reactualizaciones del pasado y que el paciente puede desplegar (sea o no consciente de ellos) en relación con el analista. Esto incluirá entre otras cosas, ansiedades iniciales "irracionales" acerca del tratamiento, actitudes particulares hacia la gente, que forman parte de la estructura de su personalidad y que también se muestran hacia el analista (Greenson, 1965a). 5. Para incluir todos los aspectos de la relación del paciente hacia su analista. Esta forma de ver la transferencia considera todos los aspectos de la relación del paciente con su analista como una repetición de relaciones pasadas (generalmente muy tempranas). Por cierto cada comunicación verbal o no verbal, o expresión del paciente durante el curso del análisis, es vista como una transferencia. Los analistas que sostienen este punto de vista, ven todas las asociaciones del paciente como referidas esencialmente a algún pensamiento o sentimiento acerca del terapeuta (ejemplo, Rosenfeld, 1965a). 510 Parecería innecesario limitar el concepto de transferencia exclusivamente a la situación analítica (Waelder, 1956; Loewenstein, 1969). Obviamente, el mismo fenómeno que ocurre dentro del tratamiento psicoanalítico puede ocurrir fuera de él. Freud dice: "no es un hecho que la transferencia surja con mayor intensidad durante el psicoanálisis que fuera de él. En instituciones en las cuales pacientes nerviosos son tratados en forma no analítica, podemos observar que la transferencia ocurre con la mayor intensidad" (1912). Sin embargo se ha destacado que la situación analítica clásica parece proveer las condiciones que fomentan el desarrollo de las transferencias y que permite examinar el fenómeno en forma relativamente no contaminada (Stone, 1961). En el otro extremo, el más amplio uso del concepto en el cual todas las comunicaciones y comportamientos dentro de la situación psicoanalítica son vistas como transferencia, parece restar todo valor al concepto si se ha de extender fuera del tratamiento psicoanalítico, pues se desprendería que todo comportamiento podría ser descripto como transferencia, es decir, determinado por la tendencia a repetir patrones de comportamiento y experiencias del pasado. Si bien es cierto que aspectos de reacciones del pasado, e incluso

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Greenson sin embargo distingue la transferencia de la "alianza de trabajo" (1965a) y de la

relación "real" del paciente hacia su analista (Greenson y Wexler, 1969). Szasz ha intentado estudiar muchas de las dificultades lógicas que surgen de la distinción entre transferencia y "realidad" (1963).

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experiencias infantiles, tienden a ser repetidos en el presente y que la realidad actual tiende a ser percibida en términos del pasado, también es cierto que existen factores que se oponen a esta distorsión (la así llamada "prueba de realidad"). Parece que la relativa falta de oportunidad para "comprobar''., la realidad en la situación de tratamiento psicoanalítico permite el desarrollo rápido de distorsiones transferenciales y las muestra claramente. En las relaciones humanas ordinarias, la persona objeto de una transferencia actúa, a menudo, de modo tal que corrige la distorsión transferencial. Sin embargo puede también aceptar el papel transferencial que le ha sido atribuido y actuar de acuerdo con él (capítulo VI). El analista, por el contrario, provee la oportunidad para la emergencia de distorsiones transferenciales al no "retroalimentar" la realidad para corregir la inadecuada percepción del paciente, sin aceptar, por ello, el papel que el paciente exige de él mediante la transferencia. Ambos aspectos permiten una exploración de los determinantes irracionales de la transferencia. Un punto de vista intermedio entre estos dos extremos es el tomado por Sandler y sus colaboradores (19o9). Basados en un estudio del material proveniente del análisis de niños, estos autores rechazan la noción de que todo el material del paciente analítico puede ser considerado como transferencia y subrayan, por el contrario, que el concepto de la transferencia como un fenómeno unitario o "unidimensional", puede impedir la comprensión de lo que está ocurriendo en la relación entre el paciente y su analista. Ellos sugieren que el analista no debe pensar únicamente en términos de qué cosa es y qué cosa no es transferencia, sino debe examinar los diversos aspectos de las relaciones que emergen durante el análisis y los que se dirigen a la persona del analista. Los autores señalan que si se pretende entender el concepto clínico de la transferencia desde el punto de vista de una psicología general, deben ser estudiadas las relaciones en general. La transferencia es una manifestación clínica específica de los muchos y diversos aspectos, de las relaciones normales. También los autores destacan que el carácter especial de la situación psicoanalítica puede facilitar el surgimiento de aspectos particulares de las relaciones, especialmente aspectos de relaciones pasadas, pero ponen de relieve que es de mayor importancia, técnicamente hablando, el distinguir entre los varios elementos que componen estas relaciones y no considerar todos los aspectos de la relación del paciente con el analista como si fuesen una repetición de relaciones con figuras importantes del pasado. Parece importante distinguir entre una tendencia general a repetir en el presente relaciones pasadas (como, por ejemplo, se puede observar en rasgos persistentes de carácter tales como "exigencia", "provocación", "intolerancia por la autoridad" y otros semejantes) y un proceso caracterizado por el desarrollo de sentimientos y actitudes hacia otra persona (o institución) que representa el ar-

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quetipo de una actitud o sentimiento pasado, inapropiado para el presente y dirigido específicamente hacia otra persona o institución. Desde este punto de vista las ansiedades que un paciente pueda tener al comenzar un tratamiento, no deben ser necesariamente consideradas como transferencia, aun cuando pueden ser la repetición de alguna experiencia anterior importante. Por otra parte, un paciente que ha estado en tratamiento por algún tiempo, puede desarrollar temores sobre este hecho, que ahora siente y cree que están en función de cualidades específicas del terapeuta, pese a que tal vez exista, en realidad, poco fundamento para tal transferencia de sentimientos y creencias. En este sentido la transferencia puede ser considerada como una ilusión específica que se desarrolla con respecto a otra persona, la cual representa —sin que el sujeto lo sepa—, en ciertos rasgos, la repetición de una relación hacia una importante figura del pasado. Es preciso destacar que esto es sentido por el sujeto, no como una repetición del pasado, sino como algo estrictamente apropiado al presente y a la persona en cuestión. Hay que agregar que la transferencia no necesita ser restringida a la apercepción ilusoria de otra persona en el sentido que está descripto aquí, sino que puede incluir los intentos inconscientes, y a, menudo sutiles, de manipular o provocar situaciones con otras personas que forman una oculta repetición de anteriores experiencias y relaciones. Se ha señalado anteriormente que, cuando tales manipulaciones o provocaciones transferenciales ocurren en la vida cotidiana, la persona hacia quien éstas son dirigidas, puede no aceptarlas, mas, si está inclinada inconscientemente en tal dirección, puede aceptar el papel y actuar de acuerdo con él. Es probable que tal aceptación o rechazo de un papel impuesto transferencialmente no está basado en un darse cuenta consciente de lo que está pasando, sino más bien en la captación de señales inconscientes. En todas las relaciones los elementos transferenciales entran a formar parte en varios grados (ejemplo, elección de cónyuge o patrón) y a menudo estas relaciones son determinadas por alguna característica de la otra persona que, consciente o inconscientemente, representa un atributo de alguna importante figura del pasado. Parecería que es útil diferenciar los elementos transferenciales de los no transferenciales, en cualquier relación médico-paciente, en vez de titular todos los elementos de la relación que surgen del lado del paciente como transferencia. Esto podría llevar a una mayor precisión al definir los elementos clínicamente importantes en una variedad de situaciones y dilucidar los papeles referentes a la variedad de factores que entran en interacción entre paciente y médico en cualquier forma de tratamiento.

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V FORMAS ESPECIALES DE TRANSFERENCIA

El concepto de transferencia tal como lo desarrolló Freud surgió dentro del contexto del tratamiento psicoanalítico de pacientes neuróticos. La extensión de la técnica del psicoanálisis a una variedad más amplia de pacientes, incluyendo psicóticos, ha llevado a la introducción de algunos términos para describir ciertas formas especiales y adicionales de transferencia. Este capítulo se refiere a algunos aspectos de la relación médico-paciente discutidos en la bibliografía psicoanalítica bajo títulos tales como transferencia erótica (Saúl, 1962), transferencia erotizada (E. Rappaport, 1956); Greenson, 1967), psicosis de transferencia (Rosenfeld, 1952, 1954, 1969; Searles, 1961, 1963; Wallerstein, 1967) y transferencia delusional* (Little, 1958, 1960, 1966; Hammet, 1961). En el capítulo anterior nos ocupamos de la transferencia en la forma usual en que se desarrolla tanto en sujetos neuróticos como normales. A partir de una revisión de las principales corrientes en la bibliografía observamos que el concepto se ha comprendido y aplicado de diversas maneras. Concluimos en que pensábamos que sería útil considerar la transferencia como "una ilusión específica que se desarrolla con respecto a otra persona, la cual representa —sin que el sujeto lo sepa—, en ciertos rasgos, la repetición de una relación hacia una importante figura del pasado. Corresponde destacar que esto es sentido por el sujeto, no como una repetición del pasado sino como algo estrictamente apropiado al presente y a la persona en cuestión.". Nosotros agregamos que: "la transferencia no necesita ser restringida a la apercepción ilusoria de otra persona en el sentido que está descripto aquí sino que puede incluir los intentos

* Seguimos a H. Delgado al traducir delusional por "delusional" para evitar las ambigüedades que estarían implícitas al traducirla por "delirante". [T.]

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inconscientes, y a menudo sutiles, de manipular o provocar situaciones con otras personas que forman una oculta repetición de anteriores experiencias y relaciones". La bibliografía que se ha desarrollado alrededor de las formas especiales de transferencia, objeto de este capítulo, concuerda en que los fenómenos aquí descriptos son de alguna manera una repetición de situaciones y relaciones psicológicas pasadas que ocurren durante el análisis o la psicoterapia de orientación psicoanalítica y pueden, consecuentemente, considerarse como transferencia. Sin embargo, estas transferencias tienen la cualidad de manifestarse de modo tan burdamente ficticio e inapropiado que merecen una designación especial. Los autores que escriben sobre estos temas habitualmente las consideran como consecuencia de una reactuación regresiva de relaciones primitivas que se cree ocurren como consecuencia de la psicopatología del paciente o porque está estimulada por las características peculiares de la situación de tratamiento psicoanalítico (o ambas a la vez). Si bien los psicoanalistas aceptan en general que el tratamiento psicoanalítico normalmente crea condiciones adecuadas para la regresión, y algunos de ellos (por ejemplo Waelder, 1956) vinculan el desarrollo normal de la transferencia con la regresión en la situación analítica, se considera que la extensión de la regresión y sus formas en ciertos tipos de paciente, llevan a formas especiales de transferencia. Muchos psicoanalistas sostienen que algunos trastornos psiquiátricos severos en especial las psicosis, pueden ser vistas como un reflejo de formas tempranas e infantiles de actuar, revividas como consecuencia de la regresión. Algunos analistas (por ejemplo Klein, 1948) consideran que los estados primitivos del desarrollo son "psicóticos"; otros (por ejemplo Arlow y Brenner, 1964; 1969) consideran que los procesos regresivos afectan las porciones más organizadas de la personalidad, es decir el yo y el superyó. En las palabras de Arlow y Brenner (1964) "... la mayoría de las alteraciones de las funciones yoicas y superyoicas que caracterizan a las psicosis son parte de los esfuerzos defensivos del individuo frente a situaciones de conflicto interno y están motivadas por la necesidad de evitar la ansiedad, exactamente como ocurre en los conflictos neuróticos. En las psicosis, las modificaciones de las funciones del yo son a menudo tan extensas que desbaratan la relación del paciente con su mundo". TRANSFERENCIA EROTICA Y TRANSFERENCIA EROTIZADA

En 1915 Freud describió algunos casos de "amor transferencial" en los cuales la paciente sometida a tratamiento psicoanalítico se declaraba "enamorada" del analista (1915a). Estos pacientes pueden rehusar seguir con el trabajo habitual del tratamiento, rechazan las interpretaciones que relacionan

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sus sentimientos presentes con el pasado y rehúsan proseguir hacia un mayor esclarecimiento de las causas y significado de los síntomas de los que se quejaban previamente. Las sesiones de análisis se utilizan para expresar amor, para obtener gratificación por la presencia del ser limado y para implorar al analista la retribución de su amor. Aunque Freud no necesariamente consideró que estos pacientes sufrían de trastornos neuróticos extraordinariamente severos ni consideró la aparición de esta forma de transferencia como una contraindicación inevitable a la terapia psicoanalítica, observó, sin embargo, que a veces era necesario transferirlos a otro analista. Dijo de tales pacientes que poseían "una emocionalidad elemental", como si fueran "lujos de la naturaleza". Parece que el transcurso del tiempo ha hecho que los psicoanalistas no esperen que sus pacientes se enamoren tan frecuentemente y con tal intensidad, o, que tal vez, hayan llegado a tener más habilidad para ver e interpretar dichos sentimientos como resistencias contra otros sentimientos e impulsos que son menos aceptables.111 Sin embargo cuando ocurre y se llega hasta el punto de exigir con intensidad una gratificación y el trabajo analítico cesa de ser productivo, puede sospecharse la presencia de una psicopatología seria. Alexander (1950) llamó la atención hacia el problema del paciente dependiente que exige amor y desea también darlo. Blitzsten (cuyas observaciones inéditas son citadas por Rappaport, 1956 y Greenson, 1967), es considerado como el primero que relacionó la actitud eminentemente sexualizada hacia el médico con la existencia de una patología seria. Rappaport (1956) en una extensa discusión sobre el tema comenta: "Blitzsten observó que en situaciones de transferencia el analista es visto como si él fuera la figura parental mientras que en la erotización de la transferencia él es2 12el padre (o la madre); el paciente ni siquiera se da cuenta del corno si". Las dificultades inherentes a tal formulación son obvias y hemos de volver más adelante sobre este punto. Rappaport sugiere que los pacientes que exageran el componente erótico de la transferencia "insisten inequívocamente, desde el comienzo, en que el analista se comporte para con ellos como su padre (o madre)". No se sienten confundidos ni avergonzados ante tales deseos y expresan abiertamente su enojo cuando el analista no cumple con sus exigencias. Rappaport relaciona esta reacción de intensa demanda sexual en el análisis con la severidad de la patología del paciente. "Tal erotización de la transferencia que corresponde a un 111 De acuerdo con nuestra propia experiencia, los pacientes que tienden habitualmente a "sexualizar" la relación (mediante el coqueteo y provocación sexual), y en especial aquellos que presentan el llamado "carácter histérico", procuran a menudo defenderse contra la posibilidad de sentirse deprimidos. 212 Una forma de exageración frecuente en escritos psicoanalíticos. Probablemente sea una manera de expresar —un decir— que el analista siente que se lo trata como un padre sin que la cualidad del "como si" esté presente en el mismo grado que con otros pacientes.

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severo trastorno del sentido de la realidad es indicio de la gravedad de la enfermedad. Estos pacientes no son neuróticos, son casos borderline (fronterizos) o esquizofrénicos ambulatorios. Comenta: "A pesar de que la situación analítica es especialmente susceptible de tal distorsión, estos pacientes tratan de convertir a cualquier persona significativa en una figura parental". Rappaport, al expresar su acuerdo con Blitzsten en que para tales pacientes el analista es el padre (o la madre), no sostiene sin embargo que están alucinados o delusivos hasta tal punto que el analista sea tomado literalmente como el padre real. No obstante, parece bien claro que existe una cualidad especial en sus transferencias: aquí la transferencia como tal no está oculta: "el paciente grita en voz alta que desea hacer realidad su fantasía". Cree que puede encontrar un padre en su analista (presumiblemente alguien que va a actuar y ser como un padre real o deseado en la vida del paciente). La visión del analista en tanto que analista está completamente perdida. Podría argüirse que esto no refleja transferencia alguna. En 1951 Nunberg propuso que los intentos del paciente de transformar al analista en un padre no constituyen una transferencia. Habló de una paciente cuya "particular fijación con su padre creó el deseo de hallar su reencarnación en la persona del analista y puesto que su deseo de transformar al analista en una persona idéntica a su padre no podía realizarse, los intentos de establecer una transferencia trabajable fueron fútiles". Si esta paciente hubiera proyectado imágenes inconscientes de los objetos de su pasado a la persona del analista, entonces, en la opinión de Nunberg, se hubiese tratado de una transferencia. Sin embargo "ella no proyectó la imagen de su padre en el analista sino que trataba de cambiar al analista para que calzara en la imagen de su padre". Claramente Nunberg se está refiriendo a fenómenos similares a los descriptos por Rappaport. Más aún, en el capítulo anterior sobre la transferencia (capítulo IV) hablamos de la repetición "escondida" de vivencias y relaciones pasadas en la transferencia implicando que el paciente no se da cuenta de la repetición del pasado en el presente. Aun cuando éste podría ser un argumento contra el uso del término transferencia en relación con los fenómenos descriptos por Rappaport, es igualmente posible que un paciente tenga una transferencia erotizada de este tipo sin que tenga conciencia de que se trata de una repetición del pasado. El tema principal tratado por Rappaport se relaciona con el manejo del paciente que desea dar o recibir amor sexual del terapeuta. Tales consideraciones técnicas son el tema central de un trabajo de Saúl de 1962. Saúl relaciona este tipo de transferencia más específicamente que Rappaport con frustraciones reales en las relaciones de la temprana infancia, sugiriendo que la hostilidad y el enojo engendrados por tal frustración pueden repetirse incluso en relación con la persona del médico. Aun más, este amor extremo se considera en parte como una manera de proteger al médico contra sentimientos hostiles, la hostilidad y

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destructividad de éstos pacientes ha sido señalada por otros autores (Nunberg, 1951; Green- son, 1967). Greenson relaciona la transferencia erótica con otras áreas de trastornos y comenta: "Los pacientes que sufren de lo que se ha llamado transferencia erotizada se inclinan hacia un acting out bastante destructivo... Todos ellos tienen resistencias transferenciales que provienen de impulsos subyacentes de odio. Buscan sólo la descarga de estos sentimientos y se oponen al trabajo analítico". Hablando de su propia experiencia con tales casos, dice: "Estos pacientes vinieron ansiosamente a las sesiones pero no en busca de comprensión, sino sólo para gozar de la proximidad física. Mis intervenciones les parecieron sin importancia". Greenson los considera inadecuados para un tratamiento psicoanalítico clásico: desde su punto de vista, no son capaces de tolerar las exigencias del análisis clásico (Cf. también Wexler, 1960) y no pueden mantener una alianza terapéutica adecuada. TRANSFERENCIA EN PSICOTICOS, PSICOSIS TRANSFERENCIAL Y TRANSFERENCIA DELUSIONAL

Los trabajos de Rappaport (1956), Wallerstein (1967) y Greenson (1967) parecen referirse a formas de transferencia intermedias entre los casos descriptos por Freud y los casos de transferencia psicótica o psicosis de transferencia, descriptos por autores como Rosenfeld (1952, 1954, 1969) y Searles (1961, 1963) en los cuales aparecen rasgos francamente psicóticos en la relación del paciente con su terapeuta. Hemos señalado en el capítulo IV que Freud (1911a, 1914b) pensó que la transferencia no se presentaba en lo que él llamó "neurosis narcisistas" (psicosis funcionales). Creyó que la psicopatología psicótica representaba una vuelta, en parte, a un nivel muy temprano de funcionamiento psicológico, en el cual la capacidad de relacionarse y amar a otros, sentidos como distintos de uno mismo, no se ha desarrollado aún. El retiro del interés por el mundo exterior en los psicóticos se vio como el resultado de una vuelta (regresión) al nivel "narcisista" primitivo. Abraham (1908) también creyó que los fenómenos transferenciales estaban ausentes en la esquizofrenia. Tal como lo ha demostrado Rosenfeld (1952, 1969), comenzando con las observaciones de Nunberg en 1920 sobre el fenómeno de la transferencia en un paciente catatónico, un número cada vez más grande de psicoanalistas ha discutido la afirmación original de Freud y han manifestado que existe transferencia en psicóticos. Entre ellos se destacan Harry Stack Sullivan (1931), Federn (1943) y Rosen (1946). Más recientemente Searles (1961, 1963), Rosenfeld (1952, 1965a, 1969) y Balint (1968) desde sus diferentes puntos de vista teóricos han negado que los primeros estados del desarrollo psicológico (que ellos creen ver recapitulados en algunos aspectos de los síntomas de pacientes

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esquizofrénicos) estén libres de interés emocional hacia los demás. Así, Rosenfeld (1952) comenta: "Estamos tratando aquí no con una ausencia de transferencia sino con el arduo problema de reconocer e interpretar los fenómenos de la transferencia esquizofrénica". Atribuye esta dificultad al hecho de que "tan pronto como el esquizofrénico se aproxima a cualquier objeto con amor u odio parece confundirse con éste ... [lo cual arroja luz sobre la dificultad del niño en distinguir entre el "yo" y el "no yo"]. En cuanto a las percepciones erradas y a las ideas delusionales desarrolladas en la relación del psicótico con su médico, éstas han sido ampliadas y elaboradas por Searles (1963), Little (1960«) y Balint (1968). Balint parece que es el único de estos autores que está alerta al peligro que constituye reconstruir el funcionamiento psicológico temprano sobre la base del comportamiento de adultos disturbados que están en terapia psicoanalítica. Parece bastante probable que el concepto de transferencia pueda aplicarse legítimamente a algunos aspectos de la interacción del paciente psicótico con su terapeuta. Incluso el catatónico más retraído puede, después de recobrar la racionalidad, evidenciar una considerable percepción de los acontecimientos relacionados con los demás durante el tiempo de su enfermedad. Más aún, cabe muy poca duda de que ciertos disturbios de comportamiento se producen en respuesta a percepciones de los demás (en este contexto son significativas las investigaciones sobre psiquiatría social de Brown y otros, 1966, que demuestran que la sintomatología de la esquizofrenia posee determinantes culturales). Los médicos y el personal de sala son tomados dentro del contenido de los procesos de desorden de pensamiento. Lo que Searles, Rosenfeld y otros (por ejemplo Fromm-Reichmann, 1950) buscan demostrar en sus detalladas presentaciones de casos, es que tales procesos de pensamiento representan repeticiones de tempranas relaciones interpersonales. Searles escribe del paciente esquizofrénico crónico (1963): "Está tan precariamente diferenciado en su funcionamiento yoico que tiende a sentir no que el terapeuta le recuerda o se asemeja a su madre o padre (o quienquiera de su temprana infancia), sino más bien actúa frente al terapeuta basado en la presunción de que el médico es su madre o padre". Pero luego agrega de acuerdo con Rosenfeld que "una de las razones principales por las cuales hemos subestimado el papel de la transferencia es que ésta puede necesitar de un largo tiempo para llegar no sólo a ser lo suficientemente diferenciada sino también lo suficientemente integrada y coherente para ser identificable como tal". Así como Freud pensó que en el tratamiento de pacientes neuróticos los problemas que daban por resultado la neurosis se concentraban en la situación de tratamiento psicoanalítico en forma de una "neurosis de transferencia" (1914b, 1920), Rosenfeld y Searles creen que puede distinguirse también una

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"psicosis transferencial" paralela. Searles (1963) describe cuatro variedades de psicosis de transferencia: 1. Situaciones transferenciales en las cuales el terapeuta se siente desconectado del paciente. 2. Situaciones en las cuales se ha establecido una clara relación entre paciente y terapeuta y el terapeuta ya no se siente desconectado del paciente; sin embargo esta relación es profundamente ambivalente. 3. Situaciones en las cuales la psicosis del paciente representa en la transferencia un esfuerzo por complementar la personalidad del terapeuta, o para ayudar al terapeuta-padre a llegar a ser como una personalidad separada y completa. 4. Situaciones en las cuales un paciente crónico, profundamente trastornado, trata de hacer que el terapeuta piense por él, pero al mismo tiempo intenta alejarse de tan cercana relación. Searles destaca con esto las percepciones contratransferenciales por parte del médico como una base para juzgar el tipo de trastorno psicótico (véase capítulo VI). Relaciona cada tipo de "psicosis transferencial" con patrones familiares realmente dañinos (aunque probablemente mal percibidos e interpretados). Con esto se asocia a los "teóricos de la familia" de la esquizofrenia (Wynne y Singer, 1963; Bateson y otros, 1956; Lidz y otros, 1985; Mishler y Wexler, 1966). Rosenfeld sugiere que lo que se reproduce en las situaciones de tratamiento no es una situación real paterno-filial, sino una versión de esa situación, distorsionada por la fantasía. Según nuestro punto de vista no parece haber evidencia suficiente de que el contenido de la transferencia en el psicótico sea característico. La evidencia de que el psicótico puede relacionarse con la gente (aunque en forma psicótica) es grande, así como también es evidente que hay aspectos de las relaciones infantiles, sean reales o fantaseadas, que forman parte del contenido de la transferencia. No existe razón para dudar de la observación de que la relación del psicótico con su terapeuta puede llegar a ser extremadamente intensa y sería de utilidad en este contexto recordar el concepto de "psicosis transferencial".313 Lo que parece ser el rasgo distintivo en la transferencia de pacientes psicóticos es la forma que ésta toma, forma que está estrechamente ligada al estado mental psicótico del enfermo; un deseo transferencial que puede ser resistido en un 3313 El hecho de que haya transferencia en pacientes psicóticos, que estas transferencias puedan ser interpretadas y que el paciente pueda reaccionar a interpretaciones transferenciales, ha llevado a ciertos analistas (como por ejemplo Rosenfeld y Searles) a concluir que los psicóticos pueden ser tratados más eficazmente con métodos psicoanalíticos que con otras técnicas. Según nuestro punto de vista la evidencia no es convincente, a pesar de parecer cierto que un contacto diario con el terapeuta puede acarrear una mejoría a la condición del psicótico crónico.

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neurótico o aparecer en forma disfrazada, puede encontrar su expresión en el psicótico como una convicción delusional. Desde el punto de vista psicoanalítico las diferencias podrían atribuirse a un funcionamiento defectuoso de las partes directivas y organizadoras de la personalidad (el yo), en especial aquellas funciones conectadas con la posibilidad de distinguir lo "real" de lo "imaginario". Para expresarlo en forma simple: todo lo que se ha descripto en relación con la forma de la transferencia en psicóticos puede atribuirse a los rasgos generales de la psicosis. Si es que existen partes de la personalidad del paciente esquizofrénico que se hallan relativamente intactas, cabe esperar que aquellos aspectos de su conducta y las actitudes basadas en aquellas partes puedan permanecer intactas. Esto da la impresión de que es la base para la capacidad, que tienen ciertos pacientes psicóticos, de establecer una alianza terapéutica de algún tipo. Esta capacidad de formar una alianza terapéutica puede existir tan sólo en relación con las formas particulares de tratamiento y su evaluación debe inevitablemente determinar la elección del método terapéutico. Hasta aquí nos hemos ocupado del concepto de la transferencia psicótica y de la psicosis de transferencia como formas de transferencia encontradas en pacientes psicóticos. Existe, sin embargo, un uso completamente diferente del término 'psicosis de transferencia" en la bibliografía psicoanalítica. En 1912 Ferenczi describió síntomas transitorios psicóticos o cercanos a lo psicótico que ocurrían durante la sesión analítica en pacientes que no eran psicóticos. Estos síntomas incluían en casos excepcionales verdaderas alucinaciones evocadas por la hora analítica. En 1957 Reider publicó un trabajo sobre Psicosis de transferencia en el que describió la aparición de rasgos psicóticos y delusivos en la transferencia de un paciente no psicótico. La bibliografía al respecto ha sido hábilmente resumida por Wallerstein (1967) quien al igual que Reider, circunscribió el uso del término a "pacientes considerados como totalmente dentro del rango de la neurosis en términos de su estructura de carácter y enjuiciados como apropiados para un análisis clásico, en los cuales sin embargo apareció una reacción desorganizante de carácter psicótico dentro de la transferencia". Síntomas tales como "hipocondría delusional" (Atkins, 1967), "fantasías delusivas" (Wallerstein, 1967) y estados delusionales paranoides (Romm, 1957), son los más comúnmente descriptos. Si bien es posible atribuir la aparición de tales rasgos psicóticos a cualidades que inducen a regresión de la situación analítica, ellos ocurren no obstante sólo en ciertos pacientes. Puede ser útil recordar en este momento el concepto de "postura" mental psicótica transitoria (Hill, 1968; Sandler y Joffe, 1970). El término "postura" es usado para significar la organización o constelación de funciones yoicas y mecanismos de defensa que el paciente puede adoptar para negociar una situación extremadamente peligrosa o dolorosa. Por lo común es una medida de índole regresiva, es decir, implica un regreso a un modo anterior de funcionamiento.

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Con la desaparición del estado doloroso o de la amenaza, el paciente puede reasumir , una "postura" mental más adulta. Little (1958) y Hammett (1961) hacen uso del término "transferencia delusional" para describir una situación en la cual se producen anomalías burdas en la relación paciente-terapeuta y estiman que lo que se observa es una recapitulación distorsionada pero lio por ello menos reconocible de aspectos muy tempranos de la relación madre-hijo. A su vez Frosch (1967) estudió los problemas que surgen de la suposición (hecha por muchos autores) de la existencia de fases de "psicosis infantil" como una manera de explicar ciertas creencias de aspecto psicótico que surgen durante el análisis. Muchos analistas, entre otros Winnicott (1954, 1955), Khan (1960) y Little (1960a, 1966) han aconsejado que el analista debiera, en el análisis de algunos pacientes, permitir el desarrollo de una conducta dependiente infantil trastornada (y trastornante) y los sentimientos primitivos e intensos a ella asociados. Ellos han sugerido (con Balint, 1968) que sólo en tales estados es posible aliviar y deshacer las fallas de cuidado materno. Esta nueva versión de la así llamada "experiencia emocional correctiva" (Alexander y Krench, 1946) no es aceptada por muchos analistas como un acercamiento técnico válido.

LOS RASGOS DISTINTIVOS DE LAS FORMAS "ESPECIALES" DE LA TRANSFERENCIA

La idea de la repetición del pasado parece ser común a todos los conceptos de transferencia pero está claro que la forma en que el pasado se repite muestra variaciones sustanciales. En la transferencia "corriente" de los neuróticos y de los "normales" existe la capacidad de comparar la ilusión transferencial con la realidad y el paciente es capaz de verse a sí mismo, hasta cierto punto, como si se tratara de otra persona. Las interpretaciones que toman la forma de "usted está reaccionando hacia mí como si yo fuera su padre" son comprendidas normalmente por el paciente, quien puede aportar razonablemente su capacidad de autoobservación y darse cuenta de lo que está ocurriendo. En tales casos el paciente procesa y utiliza los elementos que contribuyen a una alianza de tratamiento exitosa (capítulo III). En las formas especiales de transferencia descriptas en este capítulo, el paciente no posee o no usa estos elementos autocríticos y reflexivos y es interesante hacer notar que los que escriben sobre estas formas de transferencia erótica y psicótica se refieren a la desaparición de la cualidad del "como si" de esas transferencias. Según nuestro punto de vista lo que distingue esos tipos de transferencias de las formas más usuales es la actitud del paciente hacia su propio comportamiento. El mismo contenido transferencial puede surgir en el análisis de

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un neurótico, quien puede traerlo dando un rodeo (por ejemplo, a través de un sueño), mientras que los pacientes psicóticos (aunque sólo lo parezcan temporalmente durante la hora analítica) lo traen más directamente, incluso en la forma de una creencia delusional. La diferencia pareciera residir en los aspectos formales del estado mental momentáneo del paciente. Declaraciones respecto de que el paciente con una u otra forma de transferencia (erótica o psicótica) ve y trata al analista como a su padre real sólo pueden ser correctas si el paciente mantiene la convicción delusional de que el analista es de hecho su padre. Casos de este tipo parecen ser extremadamente raros, pero da la impresión de que lo que se quiere decir con tales afirmaciones es que el paciente pierde de vista el papel profesional y la función del terapeuta, y es incapaz de mantener la "distancia'" normal y la capacidad de comprensión frente a lo que está ocurriendo. Aun más, hay que hacer notar que el contenido de la transferencia, cualquiera que sea su forma, no debe ser considerado como una simple repetición del pasado. Así, un paciente que desarrolla una transferencia homosexual hacia su analista puede reaccionar, si es un neurótico con angustia y resistencia, y si es un psicótico con delusiones de persecución. En ambos casos estaría defendiéndose de impulsos y deseos que no acepta. Es notable que la variedad de contenidos transferenciales descriptos por algunos autores psicoanalíticos (por ejemplo Rosenfeld, 1965a) en relación con la esquizofrenia sean extremadamente similares a aquellos que pueden encontrarse en cuadros psicóticos de indudable origen orgánico. Esto apoyaría el punto de vista de que las producciones psicóticas, incluyendo manifestaciones transferenciales del tipo discutido en este capítulo, no son consecuencia de la necesidad de repetir inadecuadamente estados infantiles resueltos. Nos parece perfectamente plausible decir que los rasgos distintivos de los diferentes tipos de transferencia están relacionados con la forma en que pensamientos, impulsos y deseos inconscientes (posiblemente originados en parte en la infancia), tienden a incorporarse a la conciencia, y la forma en que éstos son aceptados, rechazados, actuados o modificados. Parece por lo tanto probable que los defectos específicos que llevan a la psicosis y a la transferencia psicótica yacen en tales áreas como las funciones de comando, organizadoras, sintetizadoras, analizadoras y perceptivas de la personalidad. Esta posición nos permitiría comprender por qué la transferencia psicótica puede surgir en algunos pacientes con una afección cerebral orgánica. Puede que existan determinadas situaciones familiares que predispongan al sujeto al riesgo de un quebranto esquizofrénico. El fenómeno de "doble atadura" (Bateson y otros, 1956) es, ciertamente, observable y el paciente puede intentar recrearlo en la transferencia. Sin embargo, se observan formas similares de relacionarse en familias que no poseen un miembro esquizofrénico.

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En el capítulo anterior sobre transferencia, insinuamos que erg posible ampliar el concepto fuera de la situación psicoanalítica clásica y que la diferenciación entre elementos transferenciales y no transferenciales en cualquier relación médico-paciente sería de utilidad clínica. Igualmente, los diferentes conceptos especiales de transferencia estudiados en este capítulo pueden extenderse fuera del psicoanálisis ya que se pueden observar en toda una variedad de relaciones. Parece que hay suficiente evidencia clínica como para concluir que los elementos de erotización de la transferencia pueden darse fuera de la situación psicoanalítica, que los pacientes psicóticos pueden mostrar rasgos psicóticos y delusionales en sus relaciones con los demás y que algunas situaciones especiales pueden producir o dar curso en ciertos sujetos a reacciones psicóticas pasajeras.

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VI CONTRATRANSFERENCIA

En los tres capítulos anteriores hemos discutido dos conceptos que han sido usados en conexión con aspectos de la relación entre el paciente y su terapeuta: alianza terapéutica y transferencia. Estos dos conceptos clínicos se originaron dentro de la situación de tratamiento psicoanalítico y hemos indicado cómo es posible extenderlos fuera de ella. Ambos se relacionan con un proceso que ocurre dentro del paciente y tienden a subrayar sólo un aspecto de la relación. Incluso el concepto de la alianza de tratamiento que nominalmente parece incluir los papeles del paciente y del terapeuta, ha sido visto desde el punto de vista de los procesos y actitudes que ocurren dentro del paciente; las actitudes, sentimientos y posición profesional del terapeuta han sido, por lo común, omitidos. Sin embargo en años recientes se ha puesto mayor atención en los escritos psicoanalíticos a la relación del analista hacia su paciente. Así como el término "transferencia" ha sido usado en forma un tanto vaga como sinónimo de la totalidad de la relación del paciente hacia su terapeuta, el término "contratransferencia" es a menudo usado en un sentido general (dentro y fuera del psicoanálisis) para describir la totalidad de los sentimientos y actitudes del terapeuta hacia su paciente y aun más para describir facetas de relaciones normales no terapéuticas (Kemper, 1966). Tal uso es muy diferente del que se intentó originalmente; como consecuencia se ha producido una gran confusión sobre el significado preciso del término. Es el propósito de este capítulo examinar el concepto a la luz de sus orígenes y desarrollo dentro del psicoanálisis y comentar brevemente algunas de las posibilidades de su ampliación fuera del marco del tratamiento psicoanalítico. El término fue usado primero por Freud al examinar las perspectivas del

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psicoanálisis (1910a). Dijo refiriéndose al psicoanalista: "Hemos llegado a ser conscientes de la 'contratransferencia' que surge en él como resultado de la influencia del paciente sobre sus sentimientos inconscientes y estamos casi inclinados a insistir en que él debe reconocer esta contratransferencia en sí mismo y superarla ...; ningún psicoanalista va más allá de lo que le permiten sus propios complejos y resistencias internas . . .". En el mismo año, en una carta a su colega Ferenczi, a quien había analizado, Freud se disculpa por su fracaso en superar sentimientos contratransferenciales que habían interferido en el análisis (1910b). Freud se refirió más tarde a que el analista debería mostrar al paciente lo menos posible de su vida personal y previno a los analistas contra la discusión con el paciente de sus propias experiencias y dificultades. "El médico debe ser opaco para sus pacientes y tal como un espejo mostrarles solamente lo que ellos le muestran a él." Señaló el peligro de caer en "la tentación de proyectar algunas de las peculiaridades de su propia personalidad ' (1912b). Así como la transferencia fue vista primero por Freud como una obstrucción al fluir de las asociaciones libres del paciente, de la misma manera, la contratransferencia fue vista como una obstrucción a la libertad de la comprensión del paciente por el analista. Freud veía, en este contexto, la mente del analista como un "instrumento" (1913b) cuya efectividad de funcionamiento dentro de la situación analítica era obstaculizada por la contratransferencia. Freud no dio el paso, que dio con respecto a la transferencia, de considerar la contratransferencia como una herramienta útil en el trabajo psicoanalítico. Debe ponerse de relieve que para Freud el hecho de que el psicoanalista tuviera sentimientos hacia sus pacientes o conflictos causados por ellos, no constituía en sí mismo la contra transferencia. No abogó para que el analista se transformara en un "espejo", sino más bien que debiera tratar de funcionar como un espejo en la situación analítica, reflejando, a través de sus interpretaciones, el significado del material traído por el paciente incluyendo las distorsiones transferenciales. La contratransferencia fue vista como una especie de "resistencia" del psicoanalista hacia su paciente, debida a conflictos inconscientes que han sido despertados en el analista por lo que dice, hace o representa el paciente para él. El analista puede mediante la autoobservación darse cuenta de la existencia de tales conflictos en sí mismo y ellos son una indicación para hacer un esfuerzo por reconocer su naturaleza y eliminar sus consecuencias adversas. Según Freud los conflictos no son contratransferenciales en sí mismos, pero pueden hacer surgir la contra transferencia. Freud repetidamente subrayó las limitaciones impuestas al trabajo analítico por los escotomas psicológicos del analista (1912b, 1915a, 1931, 1837a). Inicialmente Freud destacó la necesidad de un continuo autoanálisis para el analista (1910a) pero luego comprendió la dificultad producida por las propias

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resistencias de éste a una autocomprensión y recomendó que el analista se sometiera a un análisis ("análisis didáctico") para así ganar comprensión y superar las deficiencias psicológicas creadas por conflictos inconscientes no resueltos (1912a). Más tarde creyendo que aún esto era inadecuado, sugirió que los analistas se reanalizaran cada cinco años (1937a,).1 Está claro que Freud incluyó en la contratransferencia algo más que la transferencia (en el sentido en que él usó el término) del analista hacia su paciente. Mientras que es cierto que un paciente puede llegar a representar una figura del pasado del analista, la contratransferencia puede surgir simplemente por la incapacidad del analista para tratar de modo apropiado aquellos aspectos del comportamiento y comunicación del paciente que inciden en sus propios problemas. Así, por ejemplo, si un psicoanalista no ha resuelto problemas relacionados con su propia agresión, puede tener la necesidad de aplacar a su paciente cada vez que detecte sentimientos o pensamientos agresivos dirigidos hacia su persona. Igualmente si el analista es amenazado por sus propios sentimientos homosexuales inconscientes, va a ser incapaz de detectar cualquier implicación homosexual en el material del paciente; o puede reaccionar con gran irritación hacia sentimientos o deseos homosexuales del paciente, desviarlo hacia otros temas, etc. El prefijo "contra" puede así indicar una reacción en el analista que implica un paralelo a la transferencia del paciente (como en "contraparte") y también una reacción frente a ella (como en "contraataque"). La etimología del término' ha sido estudiada por Greenson (1967). En la bibliografía psicoanalítica sobre la contratransferencia ha habido una variedad de líneas de desarrollo después de Freud. Algunos autores han sostenido que el término debiera ser empleado en el sentido exacto en que fue usado originariamente, es decir, que debiera limitarse a aquellos problemas y conflictos no resueltos que surgen en el psicoanalista durante el curso de su trabajo con el paciente y que consecuentemente obstaculizan su eficacia. (Stern, 1924; Fliess, 1953). Así Fliess dice "la contratransferencia, siempre una resistencia, debe ser analizada siempre". Winnicott (1960) describe la contratransferencia como "los rasgos neuróticos del analista que echan a perder su actitud profesional y perturban el curso del proceso analítico determinado por el paciente". Otros autores mientras se adhieren más o menos al concepto primitivo han subrayado que el origen de los obstáculos contratransferenciales 1 Recomendación que aún hoy no ha sido comúnmente llevada a efecto, en parte probablemente por el hecho de que los análisis didácticos son más largos y por tanto más cuidadosos. Sin embargo un segundo análisis no es infrecuente en los medios psicoanalíticos, especialmente si el psicoanalista percibe dificultades en su trabajo o fuera de él.

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se halla predominantemente en la transferencia del terapeuta hacia el paciente (A. Reich, 1951; Gitelson, 1952; Hoffer, 1956; Tower, 1956). Por ejemplo, A. Reich señala que al analista "le puede gustar o disgustar el paciente. Mientras esta actitud es consciente, no tiene nada que ver con la contratransferencia. Pero si estos sentimientos aumentan en intensidad podemos estar seguros de que sentimientos inconscientes del analista, o sea, su propia transferencia hacia el paciente, en otras palabras, su contratransferencia, está mezclada en esto". Y sigue diciendo: "así la contratransferencia comprende los efectos que las necesidades y conflictos inconscientes del analista tienen sobre su comprensión y técnica. En tales casos el paciente representa para el terapeuta un objeto del pasado hacia el cual son proyectados sentimientos y deseos remotos ... ésta es la contratransferencia propiamente dicha" (1951). Es lamentable que los puntos de vista de aquellos autores que consideran la contratransferencia como el resultado de la transferencia del analista hacia su paciente son habitualmente poco claros y fracasan al no indicar el exacto sentido en que hacen uso del término transferencia (véase capítulo IV). Algunos de estos autores parecen relacionar la contratransferencia con el concepto original de Freud, mientras que otros lo igualan con todos los aspectos de las relaciones interpersonales (English y Pearson, 1937). De acuerdo con este último punto de vista, M. Balint, en uno de los primeros trabajos sobre contratransferencia (1933) la hizo corresponder a la transferencia del analista hacia su paciente y más tarde (M. y A. Balint, 1939) ampliaron el uso del término para incluir cualquier cosa (incluso la disposición de los cojines en el diván) que revelara la personalidad del analista. En un trabajo posterior (1949) M. Balint usa el término contratransferencia sin ambigüedades para describir la totalidad de la actitud y comportamiento del analista hacia su paciente. Para Balint, a diferencia de Freud, la contratransferencia ha llegado a incluir la actitud profesional del analista hacia su paciente. Un desarrollo de consecuencia en los escritores psicoanalíticos sobre contratransferencia ocurrió cuando ésta comenzó a considerarse como un fenómeno de importancia para ayudar al analista en la comprensión de los significados escondidos en el material traído por el paciente. La idea esencial propuesta es que el analista tiene elementos de comprensión y apreciación del proceso que está ocurriendo en el paciente que no le son inmediatamente conscientes, y que estos elementos pueden ser descubiertos por el analista si atiende a sus propias asociaciones mientras escucha al paciente. Esta es una idea que está implícita en las descripciones de Freud sobre el valor de la atención neutral o "libremente flotante" (1909b), 1912b), pero la primera declaración explícita del valor positivo de la contratransferencia fue hecha por Heimann (1950, 1960) y ha sido extendida por otros (por ejemplo Little, 1951, 1960b). Heimann comienza por considerar la contratransferencia como comprendiendo

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todos los sentimientos que el analista experimenta hacia su paciente. El analista ha de ser capaz de "sostener los sentimientos que son agitados en él en vez de descargarlos, como hace el paciente, para así poder subordinarlos a la tarea analítica en la cual el analista funciona como el reflejo especular del paciente". Su supuesto básico es ' que el inconsciente del analista comprende el de su paciente. Esta relación en un nivel profundo llega a la superficie en forma de sentimientos que el analista nota en su respuesta al paciente, en su contratransferencia" (1950). Heimann afirma que el analista debe usar su respuesta emocional hacia el pariente, su contratransferencia, como la clave hacia la comprensión de éste. En otras palabras, un analista puede darse cuenta de crecientes reacciones emocionales hacia un paciente que no pueden ser ligadas de inmediato con el contenido superficial de las aso- naciones de éste, pero que sin embargo indican la existencia de un papel que inconscientemente le está siendo forzado al analista. La conciencia del analista de sus propias respuestas puede así suministrar un camino adicional hacia la comprensión de los procesos mentales inconscientes del paciente. Es de interés hacer notar que esta extensión del concepto de contratransferencia es similar al cambio del punto de vista que Freud tuvo sobre la función de la transferencia, vista primero solamente como un obstáculo pero más tarde considerada como una ayuda al tratamiento. Tal como ha sucedido con otros conceptos psicoanalíticos, la atribución de significados adicionales al término "contratransferencia" ha llevado a una pérdida de precisión en su uso. Si bien, no cabe duda de que la totalidad de los sentimientos del terapeuta hacia su paciente son de interés para quienes investigan la relación médico-paciente en toda su variedad, es cuestionable si la extensión del concepto de contratransferencia hasta cubrir todos los sentimientos experimentados hacia el paciente es útil. La mayor parte de la bibliografía psicoanalítica sobre la contratransferencia parece reflejar la adhesión a uno u otro o a ambos de los dos principales puntos de vista descriptos antes, es decir, si la contratransferencia es un obstáculo para el trabajo analítico o una herramienta de valor. Los problemas que emanan de ello han sido reconocidos por la literatura psicoanalítica (por ejemplo Orr, 1954). Kernberg, en una revisión de los trabajos sobre contratransferencia (1965) ha señalado que la implicación del término para incluir todas las respuestas emocionales del analista es desconcertante y lleva a la pérdida de todo significado específico por parte del término. Sin embargo, también cita críticas al punto de vista original de considerar a la contratransferencia tan sólo como una "resistencia" o un "escotoma", ya que éste oscurece la importancia de la contratransferencia al implicarla como algo "incorrecto". Esto puede estimular en el analista una actitud "fóbica" hacia sus propias reacciones emocionales y así limitar la comprensión de su paciente. Señala de acuerdo con los puntos de vista

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expresados por otros (por ejemplo Winnicott, 1949) que el uso cabal de la respuesta emocional del analista puede ser considerado como de particular importancia en el tratamiento de pacientes con profundos desórdenes de la personalidad y pacientes psicóticos. Hoffer ha intentado aclarar parte de la confusión relacionada con el término al distinguir entre la transferencia del analista hacia su paciente y su contratransferencia, pero en forma idiosincrásica relaciona la transferencia del analista a su comprensión y valoración de las necesidades reales del paciente y la contratransferencia con las relaciones intrapsíquicas del analista incluyendo sus limitaciones en la comprensión del material del paciente (1956). Un tema que persiste en la bibliografía psicoanalítica es el de considerar los fenómenos contratransferenciales como concomitantes esenciales del tratamiento psicoanalítico. Una de las declaraciones más claras en relación con esto fue hecha por Sharpe (1947) que dice: "Decir que ... un analista aún tiene complejos, escotomas y limitaciones es decir tan sólo que sigue siendo un ser humano. Cuando deja de ser un hombre común y corriente, deja de ser un buen analista". Agrega: "se habla a menudo de la contratransferencia como si se tratara de una actitud de amor. La contratransferencia que es dable a causar dificultades es la inconsciente por el lado del analista, sea infantil, negativa o positiva o ambas alternativamente ... Nos engañamos a nosotros mismos si creemos no tener contratransferencia, es la naturaleza de ella la que importa". En igual forma A. Reich (1951) señala que "contratransferencia es un prerrequisito necesario del análisis; si ella no existe, el talento, el interés necesarios han de faltar. Pero (la contratransferencia) debe permanecer vagamente en el trasfondo". Spitz (1956) y Little (1960c) proponen un punto de vista similar. Little dice: "sin contratransferencia inconsciente no habría ni empatía ni posibilidad de análisis". Money-Kyrle (1956) habla de la empatía como la contratransferencia "normal". Podemos ver que el concepto de contratransferencia ha sido extendido con el transcurso de los años hasta incluir diferentes significados, con la disminución inevitable de la precisión con que fue usado originalmente. Al presente puede discernirse el uso de los siguientes elementos y significados (algunos de los cuales han sido enumerados por Little, 1951). 1. Las "resistencias" en el analista debidas a la activación de sus conflictos internos. Estos perturban su comprensión y la conducción del análisis al producir "puntos ciegos" (Freud, 1910a, 1912b). 2. La "transferencia" del analista hacia su paciente. Aquí el paciente llega a ser el sustituto presente de una figura importante de la infancia del analista (por ejemplo A. Reich, 1951, 1960). 3. El trastorno de comunicación entre analista y paciente debido a ansiedades del analista en la relación paciente-terapeuta (Cohen, 1952).

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4. Las características de la personalidad del analista reflejadas en su trabajo y que pueden o no llevar a dificultades en la terapia (por ejemplo M. y A. Balint, 1939). La totalidad de las actitudes inconscientes del analista hacia sus pacientes (entre otros Balint, 1949; Kemper, 1966). 5. Las limitaciones específicas del psicoanalista puestas en evidencia por ciertos pacientes y la reacción del analista hacia la transferencia del paciente (entre otros, Citelson, 1952). 6. La respuesta emocional "normal" o "apropiada" del analista hacia su paciente. Esta puede ser una herramienta terapéutica importante (Heimann, 1950, 1960; Little, 1951) y una base para empatía y comprensión (Heimann, 1950, 1960; Money-Kyrle, 1956). Indudablemente la restricción del concepto clínico de contra- transferencia a la transferencia del analista hacia su paciente, nos provee de una definición demasiado estrecha y demasiado relacionada con el significado atribuido a la transferencia (capítulos IV y V). La ampliación del concepto para incluir no sólo todas las actitudes conscientes e inconscientes del analista sino hasta todos sus rasgos de personalidad, hace que el término pierda su significado. Lo que parecería útil y apropiado es tomar en cuenta la extensión del concepto para incluir aquellos aspectos de la respuesta emocional del analista hacia su paciente que no lo llevan a "resistencias" o "puntos ciegos", sino que por el contrario pueden ser usados como medios para ganar comprensión (por medio del examen de las propias reacciones) del sentido de las comunicaciones y comportamientos del paciente. De aquí se desprendería que el punto de vista más útil sobre la contratransferencia sería el considerarla como la respuesta emocional específica que surge en el analista debido a cualidades específicas del paciente. Esto excluiría los rasgos generales de la personalidad del analista y su estructura psicológica interna (lo que habría de colorear o afectar su trabajo con todos los pacientes) pero implicaría que: 1. Existen respuestas contratransferenciales "normales" en el analista a lo largo de cada análisis. 2. La contratransferencia puede llevar a dificultades o a una inapropiada conducción del análisis. Esto ocurrirá si el analista fracasa en tomar conciencia de aspectos de sus reacciones contratransferenciales hacia el paciente o si, habiendo tomado conciencia de ellos, no logra elaborarlos de manera apropiada. 3. El escrutinio constante por parte del analista de sus actitudes y sentimientos contratransferenciales hacia el paciente, puede llevar a una mayor comprensión de los procesos que ocurren en éste. Pese a que esto no ha sido especialmente subrayado en la bibliografía quisiéramos sugerir que la actitud profesional del terapeuta, que le permite

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establecer una cierta distancia respecto del paciente y al mismo tiempo permanecer en contacto tanto con sus sentimientos como con los del paciente es de gran importancia en la conducción del trabajo analítico. Esta postura (que no tiene nada que ver con un "guardar distancias") es uno de los factores que permite a los analistas entender en sus pacientes material que tal vez no ha sido adecuadamente analizado por el analista durante su análisis didáctico. Es también uno de los factores, aparte de la comprensión intelectual, que permite a ciertos terapeutas que no han sido analizados, el hacer psicoterapia adecuada, especialmente si son supervisados por un analista. Tal vez ella sea en parte responsable del hecho de que algunos analistas puedan trabajar mejor que aquellos que los formaron. Al proponer esta sugerencia queremos subrayar que de ningún modo subestimamos la importancia del análisis personal en la formación de los psicoanalistas ni tampoco restamos importancia a las resistencias contratransferenciales en el analista debidas a los escotomas vinculados a sus conflictos no resueltos. El concepto de la contratransferencia puede ser extendido con facilidad fuera del tratamiento psicoanalítico y la conciencia de la contratransferencia puede ser vista como un elemento útil en cualquier relación médico o terapeuta-paciente. De esto se desprende que para el clínico puede tener valor potencial el tomar conciencia de sus reacciones hacia sus pacientes, cuidado que puede extenderse hasta incluir la comprensión de las reacciones de otros miembros del equipo clínico en las instituciones terapéuticas. Por ejemplo, Main (1957) ha descripto un grupo de pacientes que evocan una reacción particular en el equipo de médicos y enfermeras de un hospital psiquiátrico. Main sugiere que esta reacción, a pesar de estar posiblemente relacionada con problemas y conflictos internos estimulados en el equipo por tales pacientes, es también una manifestación de un área de la psicopatología de los pacientes mismos. Por lo demás la observación de reacciones contratransferenciales también puede ser de importancia diagnóstica: Hill (1956) ha comentado que sentimientos de irritación en el médico pueden sugerir un diagnóstico de histeria en el paciente.

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V II RESISTENCIA

Mientras la alianza terapéutica (Capítulo III) y algunos aspectos de la transferencia (Capítulos IV y V) se refieren a tendencias dentro del paciente que actúan para mantener la relación de tratamiento, el concepto de resistencia concierne a elementos y fuerzas en el paciente que se oponen al proceso terapéutico. Aunque la resistencia es más bien un concepto clínico que psicológico (Capítulo I), originalmente descripto en relación con el tratamiento psicoanalítico, es un concepto que puede ser extendido a otras situaciones clínicas sin una sustancial revisión. La resistencia como concepto clínico surgió de la exposición de Freud sobre los primeros intentos para obtener memorias "olvidadas" de sus pacientes histéricos. Antes del desarrollo de la técnica psicoanalítica de libre asociación, cuando Freud aún usaba la hipnosis y la técnica de "presión" (Capítulo II), la resistencia fue considerada como cualquier manifestación del paciente que se opusiera a los intentos del médico de influirlo. Vio estas tendencias opuestas como el reflejo, dentro del tratamiento, de las mismas fuerzas que causaban y mantenían la disociación (represión) de los recuerdos dolorosos fuera de la conciencia. Freud comentó (1895): "en esta forma una fuerza psíquica ... ha expulsado originalmente la idea patológica fuera de la asociación oponiéndose ahora a su retorno a la memoria. El "no sé" del paciente histérico es en realidad un "no deseo saber", un no desear saber que en un mayor o menor grado puede ser consciente. La tarea del terapeuta por ende está en superar ... la resistencia a la asociación". La resistencia fue considerada por Freud como presente en otros

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estados patológicos fuera de la histeria y las neurosis obsesivas (las "neurosis de defensa"), por ejemplo, en estados psicóticos. Al describir el caso de una paranoia crónica (1896) señaló que "en este caso de paranoia, tal como en los otros dos casos de neurosis de defensa que me eran familiares, deben existir pensamientos inconscientes y memorias reprimidas que podrían ser traídas a la conciencia de la misma manera como lo fueron en esas neurosis, superando una cierta resistencia ... La única peculiaridad era que estos pensamientos que surgieron . .. eran en su mayor parte oídos interiormente o alucinados por la paciente en la misma forma que las voces". En el análisis que Freud hace de este caso se ve claramente que vio las diferencias entre las producciones del psicótico y las del neurótico como diferencias de forma más que de contenido. Lo que podría surgir en el neurótico como una fantasía, o un sueño, emerge en el psicótico como una creencia (véase el examen de la transferencia psicótica en el capítulo V). Los motivos para la resistencia fueron vistos como la amenaza de la movilización y surgimiento de ideas y afectos desagradables. Las ideas que habían sido reprimidas (y que se resistían a ser recordadas) eran vistas como caracterizadas por ser "de naturaleza totalmente desagradable y que hacían surgir los sentimientos de vergüenza, autorreproche y sufrimiento psicológico y la sensación de ser herido" (1895). La entrada del psicoanálisis en su segunda fase (Rappaport, 1959) y el reconocimiento de la importancia de los deseos e impulsos interiores (en contraste con dolorosas experiencias reales), en la causa de conflictos y la motivación de defensas, no trajo cambios fundamentales en el concepto de resistencia. Sin embargo, ésta fue vista no como dirigida solamente a impedir el recuerdo de hechos desagradables sino también contra la toma de conciencia de impulsos inaceptables. En un trabajo sobre el Procedimiento psicoanalítico de Freud (1904) escrito por Freud mismo, él dice: "el factor de la resistencia ha llegado a ser una de las piedras angulares de su teoría. Las ideas que normalmente son dejadas a un lado con cualquier excusa . . . son vistas por él como derivadas del fenómeno psíquico reprimido (pensamientos e impulsos), distorsionados debido a la resistencia contra su reproducción ... Mientras mayor es la resistencia, mayor es la distorsión". En esta formulación se puede ver un nuevo elemento. La resistencia no fue vista más como una supresión completa del contenido mental inaceptable, sino como responsable de la distorsión de impulsos y recuerdos inconscientes, de modo que ellos aparecen disfrazados en la libre asociación del paciente. En este contexto la resistencia fue vista como operando en la misma forma que el "censor" en los sueños (Freud, 1900), por ejemplo, funcionando para" prevenir que pensamientos, sentimientos o deseos inaceptables sg*j hicieran conscientes. La conexión entre el fenómeno clínico de la resistencia y tales procesos de "distorsión" o "censura" llevó naturalmente a la formulación de que la

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resistencia no es algo que aparece de vez en cuando durante el análisis, sino que está constantemente presente durante el tratamiento. El paciente "nunca debe perder de vista el hecho (le que un tratamiento como el nuestro procede con el acompañamiento de una resistencia constante" (1909). En este artículo Freud comenta también la satisfacción que los pacientes reciben por sus sufrimientos, un punto que amplió posteriormente y al cual volveremos más adelante en este capítulo, cuando tratemos de la gratificación obtenida a través del sufrimiento y de la satisfacción de la necesidad de castigo. En el capítulo IV comentamos la importancia que Freud atribuyó a la relación entre transferencia y resistencia. Las así llamadas "resistencias transferenciales" fueron consideradas como los obstáculos más poderosos en el sendero del tratamiento psicoanalítico (1912o, 1940). Es posible que como consecuencia de la tendencia del paciente a repetir en vez de recordar tempranas e importantes actitudes, sentimientos y experiencias reprimidas, surjan pensamientos y sentimientos que alcancen a la persona del terapeuta. Las vivencias reprimidas han de tender a reactivarse en el aquí-y-ahora de la situación analítica. El desarrollo de tales transferencias hacia el analista, proviniendo de figuras del pasado, puede ser causa de intensas resistencias a la libre asociación ya que los nuevos sentimientos del paciente hacia el analista pueden ser sentidos como extremadamente amenazadores. "El paciente que llega a ser dominado por fuertes resistencias transferenciales es arrojado fuera de su real relación con el médico ... siente entonces la libertad de no tomar en consideración la regla fundamental del psicoanálisis que establece la obligación de dar cuenta, sin crítica, de cualquier cosa que cruza su mente... olvida las intenciones con que comenzó el tratamiento y ... mira con indiferencia argumentos y conclusiones lógicas que poco antes hacían gran impresión en él" (1912a). FUENTES Y FORMAS DE RESISTENCIA

A estas alturas la principal distinción hecha por Freud en relación con las fuentes de resistencia en pacientes en psicoanálisis fue entre resistencias transferenciales y resistencias represivas, siendo esta última la resistencia inherente a la estructura psicológica del paciente contra la toma de conciencia de impulsos y recuerdos dolorosos y peligrosos. Mientras que las resistencias transferenciales pueden desaparecer o incluso ser reemplazadas por vínculos transferenciales que refuerzan la alianza terapéutica, las resistencias represivas pueden ser concebidas como una fuerza siempre presente (aunque fluctuante) que actúa en oposición a las metas del tratamiento. En 1926 Freud estaba en situación de distinguir cinco tipos y fuentes de resistencia fundamentales (1926a).

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1. Resistencias represivas que podían ser consideradas como la manifestación clínica de las necesidades del individuo de defenderse contra impulsos, recuerdos y sentimientos que al emerger hacia la conciencia traerían consigo un estado penoso o amenazarían con causarlo. La resistencia represiva también puede ser vista como un reflejo de la llamada "ganancia primaria" de la enfermedad neurótica, en tanto que los síntomas neuróticos pueden ser considerados como formaciones de último recurso orientadas a proteger al individuo de cobrar conciencia de un contenido mental perturbador y doloroso. El proceso de libre asociación durante el psicoanálisis crea una constante situación de peligro potencial para el paciente y promueve la resistencia represiva. Mientras más se acerque el material reprimido a la conciencia, mayor será la resistencia. Es tarea del analista facilitar con sus interpretaciones el surgimiento de tal contenido en una forma tolerable para el paciente (véase capítulo X). 2. Resistencias transferenciales, las cuales aún siendo esencialmente similares a las resistencias represivas, tienen la especial cualidad de expresar y reflejar la lucha contra impulsos infantiles que han surgido en forma directa o modificada en relación con la persona del analista (véase capítulo IV). La situación analítica ha reanimado a través de la forma de una actual distorsión de la realidad el material que había sido reprimido o tratado en alguna otra forma (por ejemplo a través de la canalización en síntomas neuróticos) y este revivir el pasado lleva a la resistencia transferencial. Aquí también es tarea del analista asistir a la emergencia de los contenidos transferenciales en la conciencia de una manera tolerable por medio de sus intervenciones. Las resistencias transferenciales incluyen la retención consciente por el paciente de pensamientos acerca del analista y pensamientos transferenciales inconscientes. 3. Resistencia derivada de la ganancia por enfermedad (ganancia secundaria). A pesar de que en primera instancia un síntoma puede ser sentido como un "cuerpo extraño" no deseado, a menudo ocurre un proceso de asimilación del síntoma a la organización psicológica del sujeto. Freud lo describe así: "El yo procede ahora a comportarse como si reconociera que el síntoma ha venido a quedarse y que la única posibilidad es aceptar la situación y obtener la mayor ventaja posible" (1926a). Tales ganancias secundarias a partir de síntomas son conocidas a través de las ventajas y gratificaciones obtenidas al estar enfermo y ser cuidado y consolado por otros, o en la gratificación de impulsos agresivos y vengativos hacia aquellos que ahora tienen que compartir el sufrimiento del paciente. Las ganancias secundarias pueden incrementarse también a través de la necesidad del paciente de recibir castigo o en rasgos masoquistas ocultos. Los ejemplos más patentes de ganancia por enfermedad pueden observarse en pacientes con "neurosis

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de compensación". La renuencia de estos pacientes a abandonar estas ventajas secundarias por enfermedad durante el curso del tratamiento, constituye esta particular forma de resistencia. 4. Resistencia proveniente del ello, debida a la resistencia de los impulsos instintivos a cualquier cambio en su modo y forma de expresión. Como Freud lo describió en 1926: "Y... es dable imaginar que habrá dificultades si se espera que un proceso instintivo que ha estado transcurriendo a través de una cierta dirección por décadas, sea súbitamente desviado hacia un nuevo camino recién abierto para él". Esta forma de resistencia necesita para su eliminación lo que Freud llamó el "trabajo elaborativo" (asimilación) (véase capítulo XI).1 5. Resistencia proveniente del superyó o resistencia proveniente del sentimiento de culpa del paciente o de su necesidad de castigo. Freud consideró la resistencia proveniente del superyó como la que presenta más dificultades para el analista, tanto en discernirla como en tratarla. Refleja la operación de un "sentido inconsciente de culpa" (1923) y da cuenta de la aparente reacción paradójica del paciente hacia cualquier paso en el trabajo analítico que represente la realización de algún impulso contra el cual se ha defendido debido a los dictados de su propia conciencia. Así un paciente que tiene fuertes sentimientos de culpa relacionados por ejemplo con su deseo de ser el hijo más querido y triunfar sobre sus hermanos puede reaccionar con resistencias hacia cualquier cambio que amenace con hacer realidad la situación que le permita tener más éxito que sus rivales; o un paciente que tiene intensos sentimientos inconscientes de culpa sobre ciertos deseos sexuales puede reaccionar con una intensa resistencia que siga a la liberación de tales deseos a través del proceso analítico. Un ejemplo de resistencia del superyó estaría dado por el paciente que se permite tener un pensamiento que produce culpa, reprime este pensamiento y viene a la sesión con un sentimiento incómodo que es eventualmente identificado como un sentimiento de culpa que lo ha hecho resistente al procedimiento analítico. La forma más intensa de esta resistencia proveniente del superyó puede verse en la llamada "reacción terapéutica negativa", que será examinada en el capítulo VIII.

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Este tipo de resistencia en el tratamiento puede ser considerado como una consecuencia

natural de la resistencia psicológica a renunciar a hábitos y modos de funcionamiento adquiridos, una resistencia al "desaprender". Un aspecto del concepto del "trabajo elaborativo" sería el proceso de aprender nuevos patrones de funcionamiento y aprender a inhibir los patrones más antiguos y más firmemente establecidos, un proceso que es considerado como parte importante del trabajo analítico. La resistencia del ello ha sido discutida en diversos artículos psicoanalíticos como la viscosidad o adhesividad de la libido.

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Freud vio cómo el fenómeno clínico de la resistencia estaba íntimamente (aun cuando no exclusivamente) relacionado con toda la variedad de los mecanismos de defensa del paciente y no solamente con el mecanismo de represión, a pesar de que a menudo usó el término como sinónimo de defensa en general. Estos mecanismos de defensa son desarrollados y utilizados para tratar con las situaciones de peligro (en especial los peligros que podrían surgir si deseos inconscientes sexuales o agresivos fueran permitidos libremente en la conciencia o en el comportamiento) e incluyen entre otros: la proyección, la intelectualización, racionalización, identificación con el agresor, formación reactiva, etcétera, "... los mecanismos de defensa, dirigidos contra peligros anteriores reaparecen en el tratamiento como resistencias contra la mejoría. Se desprende de esto que el yo trata la mejoría misma como un nuevo peligro" (Freud, 1937a). Freud ha hecho una cantidad de referencias a la relación entre la forma de la resistencia mostrada por el paciente y la naturaleza de la organización defensiva subyacente. Por ejemplo describió ciertos tipos de distorsión de la libre asociación que creyó característicos de los neuróticos obsesivos (1909c). Pero aun cuando el tipo de resistencia fue considerado como una indicación de ciertos aspectos de la psicopatología del paciente (1926a) fueron, en su mayor parte, considerados por Freud como obstáculos al trabajo analítico. En 1936 Anna Freud en su libro El yo y los mecanismos de defensa destacó la medida en que las resistencias pueden proveer información sobre el funcionamiento mental del paciente. Las resistencias, en tanto que reflejan el tipo de conflicto y las defensas usadas, fueron objeto de estudio analítico en sí mismas. El análisis de las resistencias puede ser visto esencialmente como el análisis de aquellos aspectos de las defensas del paciente que participaron y contribuyeron al resultado patológico de sus conflictos. El "análisis de defensas", por medio del análisis de las resistencias, ha llegado a desempeñar un papel cada vez más importante en la técnica psicoanalítica (Hartmann, 1951; Glover, 1955; A. Freud, 1965). En varias publicaciones importantes, Wilhelm Reich (1928, 1929, 1933) demostró que ciertos pacientes habían desarrollado rasgos de carácter fijos que eran el producto de procesos defensivos pasados y que se manifestaban tanto en la personalidad como en el proceso analítico como actitudes características "fijas". Reich se refirió a éstas como la "coraza del carácter" (Charakterpanzerung) pero mientras él sostuvo que las resistencias debidas a tales características fijas de la personalidad debieran ser el objeto primario del quehacer psicoanalítico, Anna Freud sostuvo que se les debía conceder prioridad sólo cuando no se detectara ningún conflicto actual (A. Freud, 1936). En 1939 Helene Deutsch propuso una clasificación de las formas de resistencia en: a) resistencias intelectuales o "intelectualizantes"; b) resistencias

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transferenciales, y c) resistencias que surgen a raíz de la necesidad del paciente de defenderse contra el recuerdo del material infantil. Trató el primer grupo en detalle, señalando que aquellos pacientes que muestran resistencias intelectuales intentan reemplazar el vivenciar analítico por la comprensión intelectual. Tales resistencias pueden ser encontradas en individuos altamente intelectuales, en neuróticos obsesivos y en pacientes "con afectos bloqueados o trastornados, quienes habiendo reprimido el aspecto afectivo de sus vidas han retenido el lado intelectual como el único modo de expresar su personalidad". A pesar del estrecho vínculo entre resistencia y defensa, a menudo se ha señalado con énfasis que resistencia no es sinónimo de defensa (Gero, 1951; Loewnstein, 1954; Lorand, 1958). Mientras las defensas del paciente son parte integral de su estructura psicológica, la resistencia representa los intentos del paciente por defenderse contra las amenazas a su equilibrio psicológico impuestas por el procedimiento analítico. Como lo señala Greenson (1967): "Las resistencias defienden el statu quo de la neurosis del paciente". "Las resistencias se oponen al analista, al trabajo analítico y al yo razonable del paciente." Un examen de la bibliografía psicoanalítica desde Freud indica que el concepto de resistencia en psicoanálisis ha permanecido esencialmente sin variaciones. Sin embargo las formas que puede adoptar la resistencia han sido descriptas en detalle y no hay la menor duda de que la sensibilidad del terapeuta hacia los signos sutiles de resistencia en el paciente ha llegado a formar parte importante del repertorio de habilidades técnicas del analista. Puede ser útil seguir la distinción descriptiva hecha por Glover (1955) entre resistencias "obvias" o "crasas" de un lado y las resistencias "discretas", de otro. Las resistencias crasas incluyen interrupción del tratamiento, tardanzas, olvido de citas, silencios, circunloquios, rechazo automático o mala interpretación de cuanto el analista dice, estupidez fingida, permanente distracción y el dormirse.2 Las resistencias más "discretas" se ocultan debajo de una aparente docilidad a los requerimientos de la situación analítica. Pueden mostrarse como un excesivo acuerdo con cuanto dice el analista, en la producción de material (por ejemplo, sueños) que el paciente supone será de especial interés para el analista, y muchas otras formas. Como Glover señala: "por lo común lo característico de este tipo de resistencias es que no son explosivas, que no irrumpen a través de la superficie de la situación analítica sino que la infiltran, exudan a través de ella o para variar de expresión, se mueven con la corriente más que contra ella". Fenichel (1945a) distinguió entre las resistencias "agudas" y las de formas más sutiles. Estas últimas se manifiestan principalmente en la

2 Algunas formas de resistencia, por ejemplo, quedarse dormido o en silencio pueden en ciertos momentos del análisis no ser consideradas como resistencias sino como formas verbales de expresar deseos, fantasías o recuerdos reprimidos (Ferenczi, 1914; Kahn, 1963).

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falta de cambio en el paciente a pesar de que el trabajo analítico parece desarrollarse sin obstáculos. Por las dificultades existentes en la clasificación de las formas de resistencia, todo intento clasificatorio parece ser un mero ejercicio académico. El rango de formas que las resistencias pueden tomar bordea en lo infinito y podría ser considerado más fructífero investigar las diferentes fuentes de las resistencias ya que éstas son probablemente muchas menos e indican algo de la motivación subyacente a una particular resistencia y la función que desempeña en un momento dado. Actualmente todos los autores tienden a coincidir en que es una parte importante del proceso analítico hacer que el paciente se dé cuenta de sus resistencias e intentar conseguir que las vea como obstáculos que deben ser entendidos y superados. También están de acuerdo en que esto está lejos de ser una tarea fácil ya que el paciente a menudo ha de intentar justificar o racionalizar su resistencia y verla como si fuera apropiada a las circunstancias. La amenaza que el trabajo analítico puede constituir para el particular equilibrio que el paciente ha establecido puede ser tan grande, que puede incluso manifestar su resistencia mediante una "huida hacia la salud" y justificar la ruptura del tratamiento con el hecho de que sus síntomas, al menos en ese momento, han desaparecido. Aquí el temor de lo que pudiera ocurrir como consecuencia del análisis puede parecer como algo tan tremendo que quizá sobrepase las ganancias primaria y secundaria de los síntomas. Los mecanismos por los cuales se logra la "huida hacia la salud" están, según nuestro punto de vista, insuficientemente comprendidos, pero lo más probable parece ser que este proceso tenga lugar cuando las ganancias secundarias de la enfermedad han tenido una participación importante en mantener los síntomas del paciente, después que la ganancia primaria de los síntomas ha disminuido o desaparecido. La "huida hacia la salud" debe ser diferenciada de la negación de síntomas que puede ser parte de la justificación del paciente para interrumpir el tratamiento cuando las resistencias surgidas importan más que la alianza terapéutica. En lo que concierne a las fuentes de resistencia, aquellas delineadas por Freud (1926a) continúan en una posición central en la teoría de la técnica psicoanalítica. Sin embargo la lista puede ser ampliada y modificada a la luz de contribuciones posteriores. Debemos advertir que las categorías consignadas se superponen a menudo las unas a las otras. 1. Resistencias debidas a la amenaza que constituyen el proceso analítico y la manera particular de adaptarse empleada por el paciente. En el presente contexto usamos el concepto de adaptación por parte del individuo a fuerzas provenientes tanto del mundo externo como de él mismo (Sandler y Joffe, 1969). Puede incluirse en este párrafo la resistencia represiva siendo un caso específico de lo que podríamos llamar "resistencia defensiva", ya que otras

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defensas diferentes de las represivas pueden hacer surgir resistencias. Los mecanismos de defensa pueden, a su vez, ser considerados como mecanismos de adaptación y son esenciales para el funcionamiento normal, así como participan en procesos patogénicos (A. Freud, 1936). Resistencias transferenciales, esencialmente descriptas por Freud (véase pág. 64). Resistencias derivadas de ganancias secundarias, descriptas por Freud (véase pág. 64). Resistencias provenientes del superyó, descriptas por Freud (véase pág. 75). Resistencias surgidas de procedimientos defectuosos y medidas técnicas inapropiadas adoptadas por el analista. Tales resistencias pueden ser enfrentadas adecuadamente durante el curso normal del tratamiento si su fuente es reconocida tanto por el analista como por el paciente, ya que en caso contrario llevan al fracaso del tratamiento o a su continuación de una manera espuria (Glover, 1955; Greenson, 1967). Resistencias debidas a los cambios provocados por el análisis que pueden llevar al paciente a dificultades reales en sus relaciones con personas importantes de su medio. Así un cónyugue masoquista y sumiso puede ofrecer resistencia a la introspección y el cambio ya que éste amenazaría su matrimonio. Resistencias surgidas del temor a la cura y la consiguiente pérdida del analista. Muchos pacientes permanecen en análisis debido a las ocultas gratificaciones obtenidas del procedimiento y la relación analítica, especialmente cuando el paciente ha llegado a depender de la persona del analista como una figura importante en su vida. Así un paciente puede, en forma inconsciente, vivenciar al analista como un padre protector y nutricio y la resistencia a la mejoría refleja su temor a renunciar a esta relación. Tales pacientes pueden empeorar cuando se considera la terminación del tratamiento. Esta resistencia es igual a una reacción terapéutica negativa, la cual constituye una forma de resistencia proveniente del superyó. Resistencias debidas a la amenaza que constituye el trabajo analítico para el amor propio o autoestima del paciente (Abraham, 1919). Esto es especialmente importante en aquellos pacientes en los cuales la vergüenza es el principal motivo para la actividad defensiva. Estos pacientes pueden tener dificultades en tolerar los aspectos infantiles de sí mismos, que emergen durante el curso del tratamiento por considerarlos vergonzosos. Resistencias a renunciar a soluciones adaptativas pasadas (incluyendo síntomas neuróticos) debidas a que tales soluciones deben ser "desaprendidas" o extinguidas. Este proceso de extinción requiere tiempo y es una parte integral del proceso de elaboración (véase capítulo XI). Mientras por una parte esto incluye las resistencias provenientes del ello, por la

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otra, comprende las fuentes de resistencia al cambio de modos de funcionamiento de los aspectos más organizados y controladores de la personalidad, es decir, aspectos del yo y del superyó. 10. Resistencias del carácter, del tipo descripto por Wilhelm Reich (1928, 1929, 1933), debidas a la "fijeza" de los rasgos de carácter, que pueden persistir aun cuando los conflictos que les dieron vida originalmente hayan disminuido o desaparecido y que permanecen siendo aceptables por el paciente, puesto que no ocasionan mayor contrariedad. Mientras que las dos últimas formas de resistencia obviamente están relacionadas entre sí y pueden, incluso, considerarse como formas de "ganancia secundaria", la base para ellas es diferente de lo que habitualmente se entiende por "ganancia secundaria". Ha sido sugerida, que una solución de adaptación, ya sea un síntoma neurótico, un rasgo de carácter u otra forma de funcionamiento, puede ser reforzado (y así ofrecer resistencia al cambio una vez que la "ganancia primaria" original ha desaparecido) por el hecho de que su predecibilidad y disponibilidad como patrón de funcionamiento produce un incremento en la sensación de seguridad del sujeto (Sandler, 1960). Esto ha sido descripto por Sandler y Joffe (1968) en relación con la persistencia de "estructuras" psicológicas, consideradas como directrices del comportamiento. Señalan: "Algunas estructuras pueden evolucionar con el objeto de solucionar un conflicto actual, pero pueden persistir y ser utilizadas con el objeto de mantener los sentimientos de seguridad aun cuando los impulsos primitivos que participaron en su formación ya no sean operativos en la misma forma. Es probable que estas últimas estructuras sean esas más susceptibles al cambio por medio de la terapia conductista. Así un síntoma neurótico (y las estructuras que lo sirven), dirigido a resolver, por ejemplo, un conflicto que ocurre entre un deseo instintivo y las normas morales (superyó) del individuo, puede igualmente funcionar más tarde como un medio de producir un sentimiento de seguridad. Si otras formas de producir ese mismo sentimiento se hallan a mano, se puede lograr una solución más cómoda e inhibir la utilización de la estructura sintomática antigua ... Todos los sistemas y técnicas psicoterapéuticas (incluyendo la terapia conductal) contienen soluciones que ofrecen seguridad y que pueden ser alternativamente adoptadas por el paciente". Aunque este concepto de resistencia fue concebido originalmente en términos de la resistencia del paciente al recuerdo y a la libre asociación, es claro que el término fue muy pronto ampliado para incluir todos los obstáculos a las metas y procedimientos del tratamiento que surgen del paciente. En el psicoanálisis y en las psicoterapias de orientación analítica las resistencias son vencidas por medio de las interpretaciones y el tipo de intervenciones a que nos hemos de referir en el capítulo X. La forma y el contenido de la resistencia son vistas como una fuente de información para el terapeuta. Este concepto de

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resistencia permite su extensión desde el psicoanálisis a todas las demás formas de tratamiento y así vemos manifestarse la resistencia, incluso en la práctica médica general, en forma de citas olvidadas, malas interpretaciones de las instrucciones del médico, racionalizaciones para interrumpir un tratamiento, etcétera. Métodos de tratamiento diferentes pueden estimular resistencias diferentes; esto puede explicar el hecho de que un cierto método puede tener éxito con un paciente con el cual otro método no lo hubiera tenido. Ciertamente, algunos métodos de tratamiento deben su éxito al hecho de que evitan, con un rodeo, ciertas causas de resistencia. Es igualmente cierto que otros fracasan por no aportar los medios adecuados para tratar las resistencias que puedan surgir. Aun en todas estas situaciones la resistencia puede en sí misma ser una fuente de información muy útil.

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V II LA REACCION TERAPEUTICA NEGATIVA

El concepto clínico de la reacción terapéutica negativa ha sido incluido en este libro por varias razones. Es un concepto de especial importancia en la historia del psicoanálisis porque representa al fenómeno clínico elegido por Freud (1923) para ilustrar la operación de un "sentimiento de culpa inconsciente" y para señalar la existencia de lo que concibió como una instancia mental especial: el superyó. Es, además, un concepto ampliamente usado en psicoanálisis clínico sobre el que, sin embargo, se ha escrito poco desde la formulación original de Freud. Contrariamente a conceptos tales como transferencia y acting out, éste no ha sido aplicado extensamente fuera de la clínica psicoanalítica, lo que parece sorprendente, puesto que es posible utilizarlo sin mayor alteración en una amplia variedad de situaciones clínicas. El fenómeno de la reacción terapéutica negativa en el tratamiento psicoanalítico fue descripto y explicado en un comienzo por Freud (1923), como sigue: "Existen ciertas personas que se comportan de una manera peculiar durante el trabajo analítico. Cuando se les habla esperanzadamente o se les expresa satisfacción por su progreso en el tratamiento, ellas muestran signos de descontento y su condición invariablemente empeora. Se comienza por considerar este estado como un desafío y un intento de probar su superioridad al médico, pero luego se toma un punto de vista más profundo y justo. Se llega a la convicción de que estas personas no sólo son incapaces de soportar un halago y un aprecio, sino que, incluso, reaccionan inversamente al progreso del tratamiento. Cada solución parcial que debiera ocurrir y que en otra gente significa una mejoría o una suspensión temporal de los síntomas, produce en ellas, en ese

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momento, una exacerbación de su enfermedad; empeoran durante el tratamiento en vez de mejorar". Freud relacionó este comportamiento con la actividad de lo que consideró como un sentimiento de culpa inconsciente, debido a la actuación de la conciencia (moral) del paciente (como un aspecto del superyó).1 En estos casos es posible considerar que la enfermedad, al menos en parte, está cumpliendo la función de apaciguar o reducir los sentimientos de culpa del paciente; de tal modo sus síntomas pueden representar una necesidad de castigo o sufrimiento, un intento por apaciguar una conciencia excesivamente dura y crítica. De aquí se desprende que la mejoría o la promesa de una mejoría representa un tipo especial de amenaza para estos pacientes: el peligro de experimentar sentimientos de culpa agudos y tal vez insoportables. Se ha sugerido que de algún modo el sentirse bien o el estar libre de síntomas debe representar para tales pacientes la realización de deseos inconscientes infantiles, una gratificación que sienten que internamente les está prohibida. Poco después, al escribir sobre el masoquismo, Freud (1924), agregó que el "sentimiento inconsciente de culpa" que podría conducir a una reacción terapéutica negativa podía estar reforzado en algunos casos por una tendencia masoquista oculta e inconsciente. Esto conduciría a una nueva ganancia por el sufrimiento, debido a la enfermedad, y representaría una mayor resistencia a la mejoría. Insinuó que "el sufrimiento entrañado por las neurosis es precisamente el factor que las hace presa valiosa para la tendencia masoquista", agregando que "contrariamente a toda teoría y esperanza... una neurosis que ha desafiado todo esfuerzo terapéutico puede desvanecerse si el sujeto se ve envuelto en un matrimonio infeliz, en la pérdida de todo su dinero, o si desarrolla una enfermedad orgánica grave. En tales casos, una forma de sufrimiento ha sido reemplazada por otra ..." Es de interés hacer notar que Freud sugirió en este artículo que la idea de un sentimiento inconsciente de culpa, tan difícil de explicar a los pacientes es, en realidad, psicológicamente incorrecto.2 Señaló que la idea de una "necesidad de castigo" cubría adecuadamente el estado de cosas observado. De esta manera Freud utilizó la "reacción terapéutica negativa" como: 1) descripción de un fenómeno clínico, esto es, el empeoramiento del paciente

1 Véase Sandler (1960b) y Sandler, Holder y Meers (1963) para un análisis de la relación de la conciencia con respecto al superyó. 2 Freud sostuvo que los sentimientos no pueden ser propiamente descriptos como "inconscientes" (1923, 1924) pero creyó que los mismos factores que producían sentimientos conscientes de culpa podían operar fuera del "darse- cuenta-consciente" y que el concepto de un "sentimiento de culpa inconsciente" era útil a pesar de las objeciones semánticas y filosóficas.

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después de una experiencia alentadora (por ejemplo, una expresión de satisfacción del analista por el progreso del trabajo analítico o el propio darse cuenta del paciente de su avance a través de la elucidación de algún problema). Ocurre, pues, cuando normalmente esperaríamos que experimentara una sensación de alivio, y 2) explicación del fenómeno clínico en términos de un mecanismo psicológico, o sea, como una reacción que toma la forma de empeoramiento en vez de progreso, dirigida a reducir sentimientos de culpa evocados por la mejoría. En personas que muestran esta reacción la mejoría puede ser concebida como que estuviera representando la gratificación de un deseo internamente prohibido que es, consecuentemente, experimentado como una amenaza. La reacción terapéutica negativa fue vista por Freud como constituyendo una característica de cierto tipo de pacientes en análisis y es interesante hacer notar que algunos años antes había descripto esencialmente el mismo mecanismo en un contexto por entero diferente. En 1916 incluyó en la descripción de ciertos tipos caracterológicos aquellos "destruidos por el éxito". Partiendo del comentario de que la neurosis se originaba en la frustración de un deseo instintivo, siguió diciendo: "tanto más sorpresivo e incluso desconcertante, le parece al médico cuando descubre que cierta gente cae enferma precisamente cuando se le cumple un deseo profunda y largamente anhelado; da la impresión entonces de que fueran incapaces de tolerar su felicidad, porque es indudable que existe una conexión causal entre su éxito y el caer enfermos". Freud ilustra su tesis haciendo referencia al caso de una mujer que había vivido feliz muchos años con su amante y parecía que sólo necesitaba legalizar su unión para quedar totalmente satisfecha, pero cuando por fin se casó con él se descalabró, desarrollando una afección paranoide incurable. También cita el caso de un profesor que por muchos años acarició el deseo de suceder al maestro, quien lo había iniciado en sus estudios, pero cuando en realidad fue elegido como su sucesor, desarrolló sentimientos de duda y minusvalía, sucumbiendo a una enfermedad depresiva que duró algunos años.3 "El trabajo analítico", decía Freud, "no tiene inconveniente en mostrarnos que son las fuerzas de la conciencia las que prohíben al sujeto sacar aquella ventaja largamente anhelada en el cambio afortunado de la realidad" (1916). Aparte de reconocer la importancia de la reacción terapéutica negativa, la bibliografía psicoanalítica sobre el tema es relativamente escasa. Wilhelm Reich (1934) sugirió que la reacción terapéutica negativa acaecía en aquellos casos en los cuales no se había empleado una técnica correcta, particularmente cuando no se había analizado la transferencia negativa. Un trabajo de Feigenbaum (1934) describe un fragmento clínico pertinente. Sin embargo, dos trabajos publicados poco después tratan de extender el concepto original de Freud hasta abarcar varios mecanismos diferentes (Rivière, 1936; Horney, 1936). En 1936

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Joan Rivière señaló que la reacción terapéutica, tal como la describió Freud, no significaba que invariablemente el paciente no fuera analizable; el enfermo que reacciona en esta forma no siempre interrumpe el tratamiento y se pueden producir cambios en él mediante un apropiado trabajo analítico. Rivière continúa sugiriendo que: "el título que Freud le da a esta reacción no es en verdad muy específico; una reacción terapéutica negativa podría igualmente describir el caso de cualquier paciente que no se beneficia con el tratamiento". Rivière al parecer trató el concepto en forma más amplia que Freud e incluyó una serie de tipos de resistencia severa al análisis (en especial en los casos refractarios al análisis). Tal como lo han hecho algunos autores, posteriormente (Rosenfeld, 1968, por ejemplo), Rivière incluyó ciertas formas de resistencia en las que el paciente explícita o implícitamente rechaza las interpretaciones del analista. Mucho de lo que ha dicho Rivière se relaciona con lo que nosotros hemos descripto como resistencias debidas a la amenaza que constituye el trabajo analítico para la autoestima del paciente, y a las resistencias debidas a rasgos de carácter "fijos" (capítulo VII). Otros aspectos se relacionan con la ausencia de una adecuada alianza de tratamiento (capítulo III). En contraste con el trabajo de Riviére, en otro importante artículo sobre técnica, Karen Horney (1936) comienza con la formulación de que la reacción terapéutica negativa no se refiere, indiscriminadamente, a todo deterioro del estado del paciente. Sugiere que sólo deben incluirse aquellos casos en los que cabe, razonablemente, esperar que el paciente sienta alguna mejoría. Horney continúa diciendo que en muchos casos de reacción terapéutica negativa "el paciente siente a menudo, muy claramente, un alivio, y luego, después de corto lapso, reacciona en la forma ya descripta", es decir, con una exacerbación de sus síntomas, descorazonamiento, deseo de interrumpir el tratamiento, etcétera. Parece que existe una secuencia precisa de reacciones: primero el paciente siente un claro alivio y luego es seguido por un retroceso en la posibilidad de mejoría, hay desánimo, dudas (sobre sí mismo o sobre el analista), desesperanza, deseos de interrupción y observaciones tales como "soy demasiado viejo para cambiar". Horney sugirió que la reacción terapéutica negativa corresponde a personas con un tipo particular de estructura masoquista de la personalidad. La reacción terapéutica negativa les encaja perfectamente. En tales personas el efecto de una "buena" interpretación hecha por el analista (en el sentido de que esa interpretación sea sentida por el paciente como correcta) puede ser considerado como de cinco tipos, no siempre presentes ni igualmente intensos, pero que pueden existir en diversas combinaciones: 1. Este tipo de paciente recibe una "buena" interpretación como si fuera un estímulo para competir con el analista; se resiente por lo que siente como la superioridad del analista. Horney considera que en tales pacientes existen sentimientos de competencia y rivalidad más que en el promedio

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de la gente y que son extremadamente ambiciosos. Fusionada con su ambición hay una tremenda hostilidad. A menudo expresan esta hostilidad y su sensación de derrota tratando de disminuir y derrotar al analista. La reacción del paciente en este caso no va en contra del contenido de la interpretación, sino de la habilidad mostrada por el analista. 2. La interpretación también puede ser considerada como un golpe a la autoestima del paciente cuando ella le revela que no es perfecto y que tiene angustias "ordinarias". El paciente se siente reprochado y puede mostrar una reacción negativa en un intento de desquitarse y reprochar al analista. 3. La interpretación es seguida por una sensación de alivio, aunque fugaz, y el paciente reacciona como si la solución significa avanzar hacia la recuperación y el éxito. Pero esta reacción parece que incluye temor, tanto al éxito como al fracaso: mientras por una parte el paciente siente que al obtener éxito va a ser blanco de la misma clase de envidia y enojo que él siente frente al éxito de otros, por otro lado teme que, si se fija metas ambiciosas y falla, los otros lo aplastarán de la misma manera que él hubiera deseado aplastarlos. Tales pacientes huyeron de todas las metas que entrañaban competencia y se imponen una constante inhibición o un proceso de revisión sumamente restrictivo. 4. La interpretación es sentida como una acusación injusta, y el análisis, como si fuera un juicio. La interpretación refuerza los sentimientos de autocondenación ya existentes y el paciente reacciona por medio de acusaciones dirigidas al analista. 5. El paciente siente la interpretación como un rechazo y considera que el descubrir sus propias dificultades es una expresión de desagrado o desdén por parte del analista. Este tipo de reacción está relacionada con una necesidad de afecto y una sensibilidad al rechazo igualmente intensas. Estos tipos de reacción son elaborados aun más por Horney y se han mencionado en este capítulo con una cierta extensión por su obvia importancia clínica. Sin embargo, a pesar de la precisa descripción inicial de la reacción terapéutica negativa, Horney (al igual que Rivière) incluye otras respuestas "negativas" basadas en diferentes procesos psicológicos subyacentes. Mientras que estas otras respuestas negativas son importantes desde el punto de vista del tratamiento de pacientes con estructuras de personalidad "narcisista" y "masoquista", difieren sin embargo cualitativamente de la reacción terapéutica negativa tal como la describió Freud. El paciente que muestra esta reacción desmejora cuando era de esperar que mejorara, lo que es bien diferente del

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paciente que se ofende con una interpretación "correcta" o aquel que muestra alguna forma de "contrariedad" agresiva. La evidencia clínica sobre la existencia de una reacción terapéutica negativa en pacientes que tienen fuertes sentimientos de culpa y una "necesidad de castigo" puede obtenerse a veces con la reacción paradójica de tales pacientes ante interpretaciones que son sentidas por ellos como ataques, críticas o castigo. Esto se observa en el caso de una paciente muy masoquista descripto por Sandler (1959): "Mucho de su silencio y dificultad para asociar tenía por objeto provocar mi enojo y siendo relativamente inexperto en aquel tiempo, ocasionalmente ... trasunté mi irritación para con ella a través de mis comentarios o el tono de mi voz. Siempre que esto sucedía ella se relajaba y la sesión siguiente era una 'buena sesión' en la que ella asociaba bien y traía nuevo material. Esto lo comprendí luego como el resultado de haber satisfecho involuntariamente su necesidad de castigo ..." Los escritos psicoanalíticos sobre este tema (por ejemplo Feigenbaum, 1934; Rivière, 1936; Horney, 1936; Ivimey, 1948; Eidelberg, 1948; Lewin, 1950; Cesio, 1956, 1958, 1960a/1960/); Greenbaum, 1956; Brenner, 1959; Salzman, 1960; Arkin, 1960; Olinick, 1964; Rosenfeld, 1968) han añadido, en nuestra opinión, poco a nuestro conocimiento y comprensión de este mecanismo, en el supuesto que mantengamos la descripción específica de la reacción hecha por Freud. Mucha de la bibliografía publicada trata tipos más generales de resistencia y actitudes "negativistas", o vincula la reacción terapéutica negativa al masoquismo en general. Estos artículos contribuyen a una mayor comprensión del negativismo y del masoquismo pero, como hemos dicho, no arrojan mucha luz sobre las características específicas de la reacción terapéutica negativa y más bien por el contrario, tienden a borronear su especificidad. Sin embargo, parece que vale la pena conservar el término "reacción terapéutica negativa" para el mecanismo tal como fue originalmente descripto por Freud y vinculado por él con la necesidad del paciente de protegerse contra sentimientos de culpa asociados a la posibilidad de éxito y mejoría. Sin embargo, el pronóstico psicoanalítico para los pacientes que muestran esta reacción parece que es bastante mejor que en los primeros tiempos del psicoanálisis, fundamentalmente debido a los avances en la técnica con respecto al análisis de las reacciones de culpa mediante el análisis de la transferencia. En tanto que este mecanismo como otros, se desarrolla en el niño en relación con figuras importantes en la infancia, el entender la repetición de estas relaciones en el vínculo transferencial del paciente con el analista puede permitir el desarrollo de modos distintos de reaccionar y también mitigar los efectos de una conciencia moral exageradamente punitiva. Un artículo de revisión, notablemente útil, es el de Olinick (1964). En él son consideradas muchas de las concepciones erróneas que tienen los analistas con

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respecto a la reacción terapéutica negativa. Olinick también está preocupado por la tendencia a la imprecisión en el uso del término y comenta: "ocasionalmente nos es dado escuchar el término empleado para referirse a todos y cada uno de los empeoramientos del paciente durante el tratamiento. Esto anula, gratuitamente, las observaciones clínicas meticulosas de los autores anteriores". Olinick nos habla de reacciones terapéuticas negativas "postizas" o "falsas" que en realidad describen los efectos de una falta de técnica como cuando, por ejemplo, se hace la interpretación de un deseo inconsciente sin que el paciente esté pronto a recibirla. En lugar de sentir alivio el paciente se siente, debido a la interpretación prematura, peor. Este no es el sentido en el que Freud describió la reacción terapéutica negativa. Señalemos que Olinick considera la reacción terapéutica negativa como un caso especial de negativismo. Para él los orígenes de la actitud negativista provienen de los primeros años de vida y están vinculados con situaciones que fomentan resentimiento agresivo y contrariedad en el niño. La ocurrencia de la reacción terapéutica negativa en pacientes propensos a la depresión es un tema que se ha tratado en la bibliografía a partir de 1936 (Rivière, 1936; Horney, 1936; Gero, 1936; Lewin, 1950, 1961). Parece probable que para algunos pacientes el éxito representa, paradojalmente, el alejamiento o la pérdida de un estado "ideal" del paciente; estado que implica ciertas demandas morales muy duras. Es probable que este "ideal" esté asociado con el desarrollo de una reacción depresiva (Joffe y Sandler, 1965). Otro vínculo, menos directo, entre la reacción terapéutica negativa y la depresión es el que nos remite, en nuestra propia experiencia clínica, a los intentos hechos por ciertos pacientes de desarrollar síntomas orientados a prevenir o evitar el desarrollo de un estado depresivo. El desarrollo de tales síntomas ha sido descripto en relación con el dolor psicogénico (Joffe y Sandler, 1967). En la medida en que podemos considerar que la propensión a las reacciones terapéuticas negativas reside en el carácter del individuo y no es sólo una función de la situación de tratamiento psicoanalítico, estas reacciones aparentemente paradójicas a la amenaza que la mejoría o el éxito implican, pueden considerarse que están presentes igualmente en otras situaciones clínicas. De modo que cabe esperar detectarlas como respuestas de ciertos pacientes frente al progreso (o a expresiones de satisfacción del terapeuta) en cualquier tipo de tratamiento. Incluso se podría deducir de las historias previas de estos sujetos que ellos muestran reacciones "negativas" similares frente a experiencias de éxito y logro. Hay que señalar que existen muchas otras razones para que un paciente recaiga después de alcanzar su mejoría y que pueden ser muy distintas de la reacción terapéutica negativa descripta por Freud. Por ejemplo, al tiempo de terminación del tratamiento pueden reaparecer, temporalmente, una serie de

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síntomas; también esto ocurre en otras situaciones como cuando se discute con un paciente el alta del hospital o del policlínico. Puede pensarse que algunas de estas recaídas se deben a una situación de dependencia no resuelta del paciente hacia el médico. Igualmente las recaídas pueden representar intentos de neutralizar un temor a la quiebra que puede producirse después del cese del tratamiento mediante un recrudecimiento de la enfermedad antes de su fin. La reacción terapéutica negativa emerge como un fenómeno clínico claramente definido y su aparición no indica, necesariamente, una técnica inapropiada o una intervención inadecuada por parte del terapeuta. Vale la pena destacar que existe una multitud de causas para que el tratamiento falle o sea ineficaz y que no constituyen reacciones terapéuticas negativas. El conocimiento del mecanismo y del significado predictivo que encierra el tipo de estructura caracterológica en la cual se puede producir una reacción terapéutica negativa, tiene vasta aplicación clínica. Por ejemplo puede precaver al clínico de los riesgos que entraña sugerir a pacientes depresivos —y por lo tanto con intenso sentimiento de culpa y tendencia a la reacción terapéutica negativa— que tomen un descanso y unas vacaciones. La culpa que tal posibilidad puede engendrar puede llevar a una mayor depresión capaz de precipitar, incluso, un suicidio. Concluyendo, podemos resumir diciendo que el término "reacción terapéutica negativa" ha sido utilizado en las siguientes acepciones: 1. Como una descripción de la situación en la que un agravamiento sigue a una mejoría reconocida por el paciente o verbalizada por el analista. 2. Como una explicación de este fenómeno clínico en el cual una reaparición de los síntomas es atribuida a la culpa generada por una atmósfera de aliento, optimismo o aprobación. 3. La frase ha sido extendida en la bibliografía para describir una reacción caracterológica de "negativismo" o contrariedad que se hace manifiesta en una situación clínica ya sea como oposición a la terapia o una incapacidad de aceptar beneficio del tratamiento. Estos pacientes pueden por supuesto mejorar durante el tratamiento pero no lo admiten. Si bien la observación es de importancia clínica, no nos parece una extensión útil del concepto de Freud. 4. Ha sido usada, según nuestro punto de vista, incorrectamente, para incluir muchas otras formas de resistencia al proceso de tratamiento psicoanalítico.

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IX ACTING OUT *

Como hemos dicho previamente, ciertos conceptos psicoanalíticos han cambiado de significado al ser extendidos a marcos más amplios tanto dentro como fuera del psicoanálisis. Esto ha llevado a situaciones en las cuales es posible que un mismo término tenga diversos significados con la consiguiente confusión y falta de precisión. Un claro ejemplo lo constituye el concepto de transferencia al que se le ha dado una amplia gama de significados, incluso el de ser un simple sinónimo de "relación", lo que difiere sustancialmente de su significado original. De todos los conceptos clínicos considerados en este libro, el de acting out es el que ha sufrido la mayor ampliación y cambios de significado desde que fuera introducido por Freud (1905b; Hol- der, 1970). Blos comenta: "el concepto de acting out está sobrecargado de referencias y significados. La comprensible definición de hace treinta años, cuando acting out durante el análisis era considerado como una forma de resistencia legítima y analizable, ha sido extendida ahora para incluir conductas delictivas y de hecho cualquier tipo de patología y acciones impulsivas. Esta ampliación del término ha alcanzado un punto de quiebra conceptual. Yo siento —dice Blos—, como si me estuviera abriendo camino entre el ramaje de un concepto hipertrofiado, tratando de encontrar un claro que permita una visión más amplia" (1966). El término tiende a ser usado (por analistas y otros autores) para incluir toda una serie de acciones impulsivas, antisociales o peligrosas, a menudo sin

*

El término inglés acting out ha sido adoptado por los psicoanalistas de habla española. Vale la

pena tener en cuenta las observaciones que, con respecto a la adopción al francés del término, hacen Laplanche y Pontalis (Cf. 1967, Vocabulaire de la Psychanalyse, P.U.F., París). Por lo demás agieren y handeln sólo pueden traducierse como “actuar”. [T.]

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considerar el contexto en que acontecen. A veces se lo usa en forma peyorativa para desaprobar ciertas acciones de pacientes, e incluso de colegas. Una revisión de la bibliografía actual (por ejemplo la de Abt y Weissman, 1965) muestra una gran variedad de usos corrientes del término cuyo único común denominador parece que es la presunción de que existen determinantes inconscientes de la acción llamada acting out. Parte de la confusión que rodea ahora a este concepto deriva de la traducción de la palabra usada originalmente por Freud. En 1901, en La psicopatología de la vida cotidiana Freud usó el término alemán común handeln (actuar) en su descripción de los actos fallidos o parapraxias, que, se entendía, tenían significado inconsciente. En 1905 sin embargo, en su descripción del "caso Dora" hizo uso de la palabra menos corriente agieren (que también significa "actuar" pero con una connotación un tanto más enfática) en un sentido técnico específico. Agieren fue traducido como acting out y es probable que la elección de este último término haya contribuido a algunos de los cambios de significado del concepto en la bibliografía angloamericana.1 Dora, la paciente de Freud, abandonó el tratamiento al cabo de unos tres meses y posteriormente él atribuyó esta brusca interrupción a su falta de darse cuenta de que la paciente transfería hacia él sentimientos que correspondían a una importante figura de su pasado (señor K.). Freud escribió: "En esta forma la transferencia me sorprendió y debido a la para mí desconocida cuantía en que yo le recordaba al señor K., Dora se vengó de mí tal como habría querido vengarse de él, así me abandonó tal como sintió que había sido abandonada y engañada por él. De esta manera ella actuó hizo un acting out) de una parte esencial de sus recuerdos y fantasías en lugar de relatarlas en el tratamiento" (1905b). En este contexto acting out fue relacionado con la transferencia y la resistencia y también fue visto como un sustituto del recordar. En vez de recordar el pasado y dar cuenta de él en sus asociaciones libres, la paciente actuó su recuerdo. La discusión más extensa hecha por Freud sobre este tema está contenida en uno de sus escritos sobre técnica: Erinnern, Wiederholen und Durcharbeiten (1914c). En este trabajo el acting out está relacionado en forma bastante estricta con la situación de tratamiento psicoanalítico. Tal como en el caso de Dora, el término es usado para referirse a acciones que el paciente produce como sustitutos de recuerdos. "... el paciente no recuerda nada de lo que ha olvidado y

1

Bellak señala que "Freud primeramente mencionó acting out en su Psicopatología de la vida

cotidiana (pero aquí Bellak confunde handeln y agieren) y luego describe prácticamente todo tipo de acción clínicamente significativa como una variedad del acting out (1965). La ecuación implícita de acting (actuar = handeln) y acting out (agieren) también es hecha por Greenacre (1950) y Rexford (1966).

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reprimido sino que lo actúa (acts it out). No lo reproduce como un recuerdo, sino como una acción; lo repite sin saber, por supuesto, que lo está repitiendo .. . Por ejemplo, el paciente no dice que recuerda haber sido desafiante y crítico frente a la autoridad paterna, lo que hace es comportarse de esa manera frente al médico". Freud continúa refiriéndose al "acting out" como un modo de recordar que hace su aparición en el análisis. Llama la atención al hecho de que la transferencia puede ser considerada también como una "pieza de repetición" y que la transferencia y el acting out son una sola cosa cuando el paciente repite el pasado de modo que envuelve en la repetición a la persona del médico (tal como cuando el paciente se enamora del analista). Sin embargo relaciona asimismo al acting out con la resistencia: "Mientras mayor es la resistencia, tanto más extensamente el acting out (como repetición) reemplazará al recordar... Si el análisis prosigue, la transferencia se hace hostil o intolerablemente intensa; por lo tanto la necesidad de represión se intensifica y el recordar cede el paso al acting out. Freud distingue entre el acting out dentro de la situación analítica y acting out fuera del análisis. Ambas formas son consideradas como una consecuencia del trabajo analítico y de la situación de tratamiento. Dentro del análisis la transferencia provee el vehículo para el "acting out" y éste puede ser el único medio a través del cual los recuerdos reprimidos hallan su camino hacia la superficie. El acting out fuera del análisis lleva consigo peligros potenciales para el tratamiento y el paciente, pero a menudo es imposible prevenirlo; además una interferencia entrometida no es en absoluto deseable. Freud comenta que a pesar de que uno trata de proteger al paciente de los resultados dañinos que podrían desprenderse de seguir sus impulsos, mediante la obtención de la promesa del paciente en el sentido de que no ha de tomar, durante el tratamiento, decisiones importantes que puedan afectar su vida, "uno deja al mismo tiempo cuanta libertad sea compatible con las restricciones señaladas y así no impide que acciones de poca consecuencia sean llevadas a cabo, aun cuando sean tontas. No debemos olvidar que es sólo a través de la experiencia y los errores propios que una persona aprende. Existe gente a la cual uno no puede impedirle lanzarse en proyectos indeseables durante el tratamiento y que sólo después de haberlo hecho están listas y accesibles al análisis. Ocasionalmente también puede suceder que instintos no controlados se manifiesten antes de que haya tiempo de ponerles las riendas de la transferencia o que los vínculos que ligan al paciente al tratamiento son rotos por un acto que es una repetición" (1914).2

2 Puesto que el análisis se prolonga en la actualidad más que antes, la solicitud hecha a los pacientes de que no tomen ninguna decisión importante (por ejemplo, casarse) mientras dure el tratamiento se ha modificado o abandonado del todo.

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Freud sostuvo sus puntos de vista sobre el acting out en forma constante cuando discutió el tema posteriormente (1920, 1939, 1940). Está claro que invariablemente consideró al acting out como un concepto clínico psicoanalítico relacionado específicamente con el tratamiento (Cf. también A. Freud, 1936). Pero la bibliografía analítica posterior se aparta pronto del uso original del concepto basándose al parecer en algunos de los siguientes factores: 1. Un comentario hecho por Freud, que, sacado de su contexto, ha sido utilizado para ampliar el concepto de manera sustancial. Considerando qué es lo que el paciente repite bajo condiciones de resistencia, señaló: "Podemos preguntarnos ahora qué es lo que el paciente en realidad repite o actúa. La respuesta es que repite todo lo que se ha abierto paso desde lo reprimido hacia la personalidad manifiesta, sus inhibiciones y actitudes inútiles y sus rasgos patológicos de carácter. También repite todos sus síntomas en el curso del tratamiento" (1914a). Sin embargo, esto no debería tomarse en el sentido de que repetición y acting out sean sinónimos aunque el acting out sea una forma de repetición. Por otro lado esta afirmación de Freud no extrae el acting out de su contexto clínico. 2. La elección de acting out como traducción inglesa de agieren a dado como resultado que cierto número de autores restrinjan el concepto de acting out al actuar fuera de la situación de tratamiento analítico. Esto ha llevado a algunos analistas a acuñar el término acting in para denominar algunos aspectos de lo que Freud llamó acting out dentro del análisis (Zeligs, 1957; Rosen, 1965; Eidelberg, 1968). 3. La tendencia a extender la teoría psicoanalítica a una psicología general (Hartmann, 1939,1944, 1964) ha llevado a la reformulación de muchos conceptos clínicos en términos psicológicos más generales. Esta tendencia fue estimulada por las repetidas referencias de Freud al hecho de que los fenómenos que pueden ser observados en el tratamiento psicoanalítico, también pueden ser vistos fuera de él. Una consecuencia de los intentos de generalizar conceptos clínicos es la posible pérdida de su precisión clínica. Esto ha sido examinado en relación con la transferencia (capítulo IV) y las mismas consideraciones pueden ser aplicadas al acting out". 4. El concepto de acting out fue elaborado en el contexto del método psicoanalítico aplicado a pacientes adultos predominantemente neuróticos, quienes eran considerados como capaces de atenerse a la regla técnica básica de la libre asociación. Con la aplicación del psicoanálisis al tratamiento, de pacientes con severos trastornos de la personalidad, a psicóticos, a adolescentes y a niños, surgieron nuevos

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problemas técnicos, que dieron como resultado una ampliación del concepto. Debido a la similitud entre los aspectos impulsivos del comportamiento de los pacientes de los grupos mencionados y el acting out del neurótico (bajo la presión del análisis), la tentación de rotular todo comportamiento impulsivo como acting out fue muy fuerte (A. Freud, 1968). 5. El acting out fue visto por Freud como una manifestación particular de la resistencia que podía tener consecuencias desagradables para el paciente o para el progreso del análisis. A raíz de esto parece haber sido natural el paso que dieron sus colegas y discípulos para aplicarlo más bien a un comportamiento "indeseable" en sentido general que a otras formas de conducta. Llevado a un extremo, una conducta social o moralmente indeseable (de pacientes y cualquier persona) tiende a ser rotulada por algunos autores como acting out. Fenichel consideró el acting out con referencia tanto a los fenómenos relacionados con el tratamiento como a las tendencias impulsivas localizadas en la personalidad y patología del individuo (1945b). Relacionó la tendencia a las acciones impulsivas con dificultades ocurridas en el primer año de vida, que dan pábulo a la inclinación a reaccionar violentamente frente a las frustraciones. Sugirió además que experiencias traumáticas en la infancia podrían llevar a repetidos intentos por dominar activamente aquello que fue vivenciado pasiva y traumáticamente. Es interesante hacer notar que Fenichel distinguió más tajantemente que Freud entre transferencia y acting out, sugiriendo que la tendencia a actuar está en función del sujeto y puede, en consecuencia, ser considerada en un contexto más amplio que el del tratamiento psicoanalítico. Los individuos que muestran una propención al acting, out tenderán a actuar estando o no en análisis. Tienen "en común una insuficiente diferenciación entre el presente y el pasado, una falta de deseo de aprender y una prontitud para sustituir patrones rígidos de reacción en lugar de respuestas adecuadas y flexibles a ciertos estímulos. Pero estos patrones reactivos... no son necesariamente acciones reales, a veces consisten en meras actitudes emocionales. Entonces, si conciernen a una persona definida las llamamos "transferencia" y hablamos de acting out si van dirigidas, indiscriminadamente, contra cualquiera en general" (1945b). El punto principal de Fenichel —de que algunas personas, más que otras, tienen una mayor tendencia a expresar sus impulsos inconscientes en forma de acciones— es de interés. No obstante, al haber retenido el término acting out para estas acciones impulsivas, Fenichel amplía la relación previamente existente entre acting out y resistencia transferencial. Al examinar el acting out de esta manera Fenichel estaba en realidad hablando de un tema diferente, o sea, del carácter de aquellos sujetos que tienden a actuar (enact) en forma impulsiva.

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Greenacre también ha estudiado el acting out como un fenómeno habitual que crea problemas especiales en la conducta terapéutica. Ello ha definido el acting out como "una forma especial de recordar en la cual el recuerdo antiguo es reactuado en forma más o menos organizada y a menudo sólo tenuemente disfrazada. No se trata de un recuerdo visual o verbal claro, ni existe la conciencia de que esa actividad especial es motivada por una recolección del pasado. Al sujeto le parece que su actividad es plausible y apropiada" (1950). Esta última característica del "acting out" ha sido destacada en buena parte de la bibliografía posterior (por ejemplo, Greenson, 1967). Greenacre también considera los determinantes que intervienen en el desarrollo de las formas habituales de "acting out" y agrega dos factores más a los ya enumerados por Fenichel (1945): "un énfasis especial en la sensibilización visual, produciendo una inclinación hacia la dramatización ... y una creencia en su mayor parte inconsciente, en el poder mágico de la acción". La formulación de Greenacre sugiere que esta última tendencia hacia el "acting out" habitual es principalmente el resultado de ciertos trastornos ocurridos durante los dos primeros años de vida. La relación entre "acting out" y experiencias preverbales ha sido destacada en gran parte de la bibliografía posterior, especialmente por los seguidores de Melanie Klein (por ejemplo, Bion, 1962; Rosenfeld, 1985b; Meltzer, 1967). En años recientes ha aumentado la tendencia a usar el término para referirse, más o menos indiscriminadamente, a toda clase de acciones. Encontramos así un volumen completo titulado Acting out (Abt y Weissman, 1965) dedicado al estudio de trastornos de la conducta tan diversos como: adicción a drogas, alcoholismo, enfermedades psicosomáticas, obesidad, homosexualidad, inhibiciones del aprendizaje, etcétera, todos vistos como formas especiales de acting out. En el prólogo de este libro, Bellak señala: "Incluso en su definición más restringida, el acting out es de gran importancia social. El trastorno del carácter, sea como vehículo de contagio emocional dentro de un grupo familiar pequeño, o como demagogo en escala nacional, es un problema serio (sic). El delincuente, el criminal adulto, el adicto a drogas, el psicótico corriente tanto como el lunático político, constituyen problemas de gran importancia social que requieren soluciones. Necesitamos saber cómo prevenir el desarrollo de tan malos actores, comprenderlos suficientemente para poder controlarlos terapéuticamente o socialmente y necesitamos saber en forma urgente, ahora mismo, cómo predecir quién va a actuar (act out) y cuándo".*

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La imprecisión conceptual corre pareja con la desmesura de la intención. [T.]

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En igual forma Helene Deutsch ha ampliado el concepto desde la clínica a la psicología general. "Hasta cierto punto todos somos actores (actors out) porque nadie está libre de rasgos regresivos, anhelos reprimidos, fantasías más o menos inconscientes, etcétera. Los artistas son capaces de crear al actuar (act out) su obra de arte, los neuróticos de todo tipo y grado usan sus síntomas para actuar (act out); los histéricos en forma de síntomas de conversión y a menudo a través de estados crepusculares dramáticos; los obsesivos en sus ceremonias; los psicóticos en sus alucinaciones y delirios; los delincuentes con su conducta asocial" (1966). Tal extensión nos parece que despoja al concepto de su sentido original. Es, tal vez, desafortunado que en la bibliografía psicoanalítica no se haya usado otro término tal como "escenificación" o "actuación" (enactment) para diferenciar la tendencia general a la acción impulsiva o irracional del fenómeno del acting out, ligado al proceso de tratamiento. Además tal extensión añade a la connotación peyorativa del término. En la bibliografía más reciente se puede observar una reacción en contra del uso indiscriminado del término y algunos autores psicoanalíticos han comenzado a abogar por el retorno a un concepto más austero; subrayando especialmente en su aplicación a la actuación de impulsos determinados inconscientemente que ocurre durante el curso del tratamiento (Limentani, 1966; Greenson, 1967; A. Freud, 1968; Rangell, 1968). Junto con este último desarrollo también se ha producido un movimiento para dejar de considerar al "acting out" como indeseable, ir hacia su evaluación como una fuente de información y considerar su significado como una forma especial de comunicación o expresión.3 En este sentido la evaluación del concepto de acting out como un fenómeno clínico ha sufrido un cambio similar al sufrido por la transferencia y la contratransferencia (capítulos IV, V y VI), las que fueron inicialmente consideradas como obstáculos al tratamiento para más tarde ser vistas como valiosas fuentes de información. A la par que esto, se ha producido un cambio en cuanto a la consideración del acting out exclusivamente como una forma de resistencia (especialmente contra la transferencia) (Greenson, 1967; Rangell, 1968) y se tiende, ahora, a evaluarlo como a una posible primera indicación de material nuevo emergiendo de fuentes inconscientes. Limentani (1966), por ejemplo, cita el caso del paciente que visita al analista en su consulta a la hora habitual, olvidando que no había sesión por ser un día feriado. Tal

3 Fenichel había señalado esto cuando comentó: ". . . debemos considerar al llamado acting out desde el punto de vista terapéutico. En los individuos que no se complacen en él habitualmente, la ocurrencia de un acting aut es un signo promisor de que ha pasado algo en el análisis que podemos y debemos usar para hallar los procesos inconscientes que lo subyacen" (1941).

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conducta sugiere, dice Limentani, muy poca evidencia de resistencia y puede, por el contrario, ser útil como fuente de material analítico. Balint (1968) expresa un punto de vista similar en relación con el análisis de pacientes que tienen una "falla básica" en sus personalidades. En resumen puede decirse que el concepto de acting out ha sido usado en psicoanálisis en dos formas principales: 1. Para describir ciertos fenómenos de comportamiento que surgen durante el Para durante el curso del análisis y que son consecuencia del tratamiento. El concepto se refiere a contenidos mentales (deseos, recuerdos, etcétera) que buscan su camino hacia la superficie como resultado de haber sido revividos en la situación de tratamiento analítico. Tales contenidos son actuados más bien que recordados. Si estos contenidos envuelven a la persona del analista, se los ha llamado acting out en la transferencia. Sin embargo, el acting out incluye también otras formas de acción relacionadas con el tratamiento, y provocadas por él. En su sentido original, el actin out puede ocurrir dentro o fuera de la hora de tratamiento. El término acting in ("actuar dentro") introducido más recientemente, se refiere simplemente al acting out dentro de la hora de tratamiento. 2. Para describir modos habituales de acción y conducta que son consecuencia de la personalidad y patología existentes y que están relacionados más bien con el tipo de sujeto que con el proceso de tratamiento. Quizás el enunciado más lúcido hecho con respecto a tales sujetos es el escrito por Hartmann (1944): "Existe ... un gran número de personas para quienes la conducta social no representa una acción racional sino un acting out más o menos neurótico, en relación con la realidad social. En este acting out ellos repiten situaciones infantiles y buscan resolver con ellas sus conflictos intrapsíquicos. Una fuerte dependencia de la realidad puede ser utilizada también para superar temores pudiendo o no tener el carácter de síntoma. Cuáles han de ser los conflictos y tensiones angustiosas superados por la conducta social, depende de las peculiaridades del medio social. Por otra parte, a veces una modificación de la estructura social que limita esta actividad ... lleva a una reaparición de aquellos conflictos que fueron temporalmente superados y precipita una neurosis". La aplicación del concepto de acting out a la conducta que surge en contextos distintos del tratamiento psicoanalítico plantea ciertas dificultades. Estas no surgen si usamos el concepto en su sentido más amplio, es decir, en relación con las tendencias individuales, ya que éstas existen independientemente de la situación de tratamiento. En un sentido más estricto y técnico se presenta un problema si adherimos al punto de vista de que el acting

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out es un sustituto para el recordar, ya que otras formas de tratamiento, con miras y objetivos diferentes, pueden no incluir o no estimular el recuerdo de la infancia del paciente. Sin embargo el concepto sería susceptible, al parecer, de ampliación, si estuviese ligado a aquellas situaciones (terapéuticas y de otra índole) en las cuales una relación intensa fomenta la tendencia a revivir estados e impulsos tempranos, especialmente infantiles. Es posible que ocurran situaciones de estos tempranos estados y según nuestro punto de vista estaría justificado el llamarlas legítimamente acting out. Un ejemplo de tal acting out sería el caso de un paciente que en el curso de una terapia conducta! desarrolla sentimientos hostiles inconscientes hacia su terapeuta y los expresa en relación con otra persona. Igualmente un paciente hospitalizado puede hacer frente a sentimientos de culpa irracionales, provocados por la situación regresiva implícita en la hospitalización, provocando la desaprobación o el "castigo" por parte de las autoridades hospitalarias. La conciencia y comprensión por parte del médico de las tendencias hacia el acting out que pueden ocurrir dentro de una situación de tratamiento de cualquier índole pueden ser de valor no sólo para el mejor tratamiento del paciente, sino también para obtener pistas en relación con su psicopatología. El acting out no está, por supuesto, limitado a los pacientes: las acciones irracionales hacia los pacientes que provienen de la contratransferencia también podrían ser designadas como acting out por parte del médico. En la medida en que las relaciones internas del equipo terapéutico pueden estimular actitudes infantiles, la conducta irracional que puede surgir, digamos, con motivo del retiro o muerte de una figura clave de la institución, puede llevar también a un comportamiento que podría ser designado como acting out. No hay duda, sin embargo, de que tal extensión del concepto implica un cierto cambio de significado en relación con su uso original en psicoanálisis que ha de redundar de alguna manera en una menor precisión en su aplicación.

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X INTERPRETACIONES, OTRAS INTERVENCIONES Y LA COMPRENSION

Los capítulos previos se han centrado en torno de conceptos relacionados con las comunicaciones traídas por el paciente y con los factores, tanto en el paciente como en el analista, que facilitan o dificultan el libre flujo y el entendimiento de estas comunicaciones. En el capítulo sobre la translaboración haremos referencia a aquellas intervenciones del analista que van dirigidas a producir cambios duraderos en el paciente y a la necesidad de elaborar y reforzar en forma continua las intervenciones del analista. Puesto que el término "interpretación" se usa a menudo en un sentido general para referirse a estas intervenciones (al menos hasta donde éstas son del orden verbal), nos parece apropiado examinar el concepto con algún detalle. LA INTERPRETACION Y OTRAS INTERVENCIONES

La interpretación ocupa un lugar especial en la bibliografía sobre técnica psicoanalítica. Así, Bibring (1954) subrayó que "la interpretación es el agente supremo de la jerarquía de los principios terapéuticos que caracterizan al análisis ..." El papel central de la interpretación es igualmente destacado por M. Gilí (1954) quien dice que "el psicoanálisis es aquella técnica, que empleada por un analista neutral, da por resultado el desarrollo de una neurosis regresiva de transferencia y la resolución última de esta neurosis sólo mediante técnicas de interpretación". Debido a que la técnica psicoanalítica es predominantemente verbal y a que la formación psicoanalítica se ha vuelto tan especializada, es quizá natural que

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una cierta mística se haya ligado a las "interpretaciones" del analista. 22 Menninger (1958) ha comentado: "La interpretación es un término más bien presuntuoso, aplicado liberalmente por (algunos) analistas a toda participación verbal voluntaria hecha por el analista durante el proceso terapéutico psicoanalítico. A mí me desagrada la palabra porque da a los analistas jóvenes una idea errada sobre su función principal. Hay que recordarles que no son oráculos, ni magos, ni lingüistas, ni detectives, ni grandes hombres sabios, que como José y Daniel 'interpretan' sueños, sino observadores silenciosos, que escuchan y ocasionalmente comentan. Su participación en el proceso bipersonal es predominantemente pasiva ... es mejor denominar a su participación activa ocasional: intervención. Ella puede o no 'interpretar' algo. Puede o no ser una interrupción. Pero cada vez que el analista habla, contribuye a un proceso ..." En sus primeros escritos Freud (1895) describió la recuperación de los recuerdos "olvidados" por sus pacientes. Por aquel tiempo restringió sus propias intervenciones verbales en la situación terapéutica a aquellas requeridas para inducir a la expresión libre necesaria de los pensamientos del paciente. Intentó evitar la sugestión directa que había caracterizado a los métodos hipnóticos de los cuales había derivado la técnica psicoanalítica. Sus comentarios y sugerencias estaban dirigidos solamente a facilitar la producción del material verbal del paciente en la creencia de que el flujo de las asociaciones llevaría eventualmente al resurgimiento más o menos espontáneo de los recuerdos cargados emocionalmente que rodeaban hechos importantes y significativos del pasado del paciente. En los primeros días del psicoanálisis la abreacción emocional que acompañaba a tal resurgimiento era considerada como un agente terapéutico esencial, ya que se creía que los síntomas del paciente eran producidos por la persistencia de afectos reprimidos. Gradualmente Freud llegó a pensar que los síntomas de los pacientes histéricos también simbolizaban, sin el conocimiento del paciente, aspectos del supuesto hecho traumático y pensamientos y sentimientos conectados con el hecho (ahora olvidado). En 1897 Freud había abandonado la teoría traumatogénica de la histeria y estaba dedicado a investigar y examinar los procesos de la representación simbólica, especialmente tal como ocurrían en los sueños. Los estudios de sus propios sueños y los de sus pacientes fueron publicados en La interpretación de los sueños (1900). Las primeras referencias de Freud a la interpretación aparecen con respecto a la interpretación de los sueños y se refieren en este sentido a la comprensión y reconstrucción por parte del analista de las fuentes y el significado del sueño ("contenido latente"), al que llega por el examen de las asociaciones libres del

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Algunos analistas llegan a adoptar un tono especial de voz cuando hacen interpretaciones.

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paciente alrededor del recuerdo consciente del sueño mismo ("contenido manifiesto"). En los primeros años del psicoanálisis el analista confiaba y explicaba su interpretación al paciente, pero ésta era sólo una notificación relativamente didáctica de la interpretación a que había llegado el analista. En la época en que Freud escribió sus trabajos sobre técnica psicoanalítica (1911b, 1912a, 1912b, 1913a, 1914a, 1915a) comentó que había habido cambios en la manera de presentar la comprensión del analista respecto de las producciones del paciente. La interpretación de los sueños por el analista y las libres asociaciones no debían ser impartidas libremente, sino que podían ser retenidas hasta la aparición de las resistencias; expresó entonces su "condenación a cualquier línea de conducta que nos lleve a dar al paciente una traducción de sus síntomas tan pronto como la hubiésemos adivinado nosotros mismos ..." (1913a). Desde esa época en adelante Freud diferenció de manera más o menos coherente entre la interpretación y la comunicación de la interpretación. Así escribió (1926b): "Cuando se ha hallado la interpretación correcta, queda otra tarea por delante. Se debe esperar el momento oportuno en el cual se pueda dar a conocer esa interpretación al paciente con alguna posibilidad de éxito ... Se cometerá un grave error si ... se lanzan las interpretaciones a la cabeza del paciente tan pronto como se hayan encontrado". En 1937 Freud diferenció entre interpretaciones y "construcciones" en análisis. La "interpretación" se aplica a algo que uno hace respecto de un solo elemento del material, tal como una asociación o una parapraxia. 23 Se trata en cambio de una "construcción" cuando se expone ante el sujeto en análisis una parte de su temprana historia que éste ha olvidado" (1937b). Una construcción (ahora llamada habitualmente "reconstrucción") representa una "labor preliminar" que facilita el surgimiento de recuerdos del pasado o su repetición en la transferencia. Mientras que en sus comienzos la interpretación fue vista como un proceso que ocurría en la mente del analista, no se produjo gran confusión en el caso que el término se aplicara también a lo que el analista dijera al paciente, ya que (aparte de las restricciones que el "tacto analítico" imponía) el contenido en ambos casos era el mismo. Al comprenderse mejor que las resistencias y las defensas también debían señalarse al paciente, se subrayó en especial la forma en que el analista ofrecía sus comentarios y explicaciones. Esto llevó al uso del término "interpretación" en la bibliografía psicoanalítica posterior a Freud que destaca lo que el analista dice al paciente, en vez de estar, como al principio,

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Esta definición tiene un halo un tanto extraño, más aún si se considera que fue hecha en los

escritos tardíos de Freud. Esta definición no ha sido mantenida en la bibliografía siguiente. En la actualidad no hay ningún énfasis en "un solo elemento" como el sujeto de la interpretación.

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restringido al entendimiento que tiene el analista sobre las producciones del paciente. El término se usa ahora corrientemente para describir uno u otro aspecto de los comentarios del analista. El "arte de la interpretación" exigido al analista ha llegado a significar el arte de hacer intervenciones verbales exitosas de algún tipo especial más que el arte de comprender los significados inconscientes del material del paciente. Así Fenichel (1945a) se refiere a la interpretación como aquello que está "ayudando a algo inconsciente a ser consciente al nombrarlo en el momento en que pugna por abrirse paso al exterior". Parecería que el cambio en el concepto fue el resultado inevitable de la introducción de la teoría estructural por Freud (1923, 1926b), y el alejamiento de la anterior concepción "topográfica" (véase capítulo I). En el campo de la técnica psicoanalítica se subrayó cada vez más la formulación de interpretaciones que fueran aceptables para el paciente o especialmente eficaces en un momento dado. Se subrayó lo que le analista elegía para confiarle al paciente, cuándo decidía hacerlo y la forma en que lo hacía (Reich, 1928; Anna Freud, 1936; Fenichel, 1941, 1945o; Hartmann, 1939, 1951; Kris, 1951; Loewenstein, 1951; Greenson, 1967). Hay que hacer notar que desde 1897 a 1923 las asociaciones libres del paciente fueron vistas como derivados superficiales de deseos e impulsos inconscientes "abriéndose paso hacia la superficie desde las profundidades". El problema de la interpretación se veía preferentemente como la comprensión de material inconsciente profundo a partir del análisis de las producciones conscientes. El punto de vista estructural subrayó el papel desarrollado por la parte organizada de la personalidad (yo) al encontrar compromisos entre las necesidades o impulsos instintivos (ello), los dictados de la conciencia y llamados de los ideales (superyó) y la realidad externa. Las interpretaciones eran vistas como que estaban dirigidas al yo del paciente, cuyas fuerzas y flaquezas debían ser tomadas en cuenta. El analista fue obligado a considerar el efecto de lo que deseaba decir. Todo esto se encuentra ejemplificado en la anécdota de Fenichel del analista que interpretaba sin éxito durante semanas y semanas el deseo del paciente de asesinarlo. Mientras que la comprensión que tenía el analista del deseo inconsciente del paciente parecía ser la correcta, lo que el analista decía al paciente no era así. "Tal interpretación en tal situación aumenta la ansiedad —y con ello las defensas del yo— en vez de disminuirla. La interpretación correcta habría sido (de acuerdo con Fenichel): Usted no puede hablar porque está asustado de que le vengan pensamientos e impulsos dirigidos en mi contra' (1941)."24

24 Hay analistas que aún consideran que su tarea es la de interpretar continuamente material inconsciente profundo del paciente, y que aparentemente toman el punto de vista "mientras más profundo, mejor".

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Al presente la situación es una en la cual, aparentemente, el término "interpretación" se usa tanto como sinónimo de todas las intervenciones verbales (y aun ocasionalmente no-verbales) del analista, cuanto como una variedad especial de intervención verbal. Ha habido pocos intentos en la bibliografía para diferenciar en un nivel descriptivo los varios componentes de las intervenciones verbales del analista. Loewenstein (1951) considera que aquellos comentarios del analista "que crean condiciones sin las cuales el procedimiento analítico sería imposible", no son interpretaciones sino más bien comentarios dirigidos a liberar las asociaciones del paciente; por ejemplo "aquellas que inducen al paciente a seguir la regla fundamental, cuyo propósito es soltar de alguna manera la barrera censora existente entre los procesos conscientes y preconscientes..."). Las interpretaciones propiamente dichas son las intervenciones verbales "que producen aquellos cambios dinámicos que llamamos comprensión" (insight). Loewenstein excluye de esta manera las instrucciones y explicaciones del concepto de interpretación, considerando este último como un término aplicado a "aquellas explicaciones dadas a los pacientes por el analista que agregan algo al conocimiento que ellos tienen de sí mismos y que están elaboradas a partir de los elementos contenidos y expresados en los pensamientos, sentimientos, palabras y conducta del paciente".25 Loewenstein también llama la atención hacia las intervenciones que podrían denominarse "preparatorias para la interpretación", como por ejemplo la mención por parte del analista de patrones similares en vivencias que el paciente cree completamente desconectadas. Eissler (1953) señala que algunas intervenciones (por ejemplo órdenes a pacientes fóbicos) no son parte del modelo básico de la técnica psicoanalítica. Ellas constituyen lo que él llama "parámetros de la técnica". En el mismo trabajo, Eissler agrega que ciertas intervenciones verbales distintas de las interpretaciones son también esenciales para el "modelo básico de la técnica psicoanalítica". Estas excluyen instrucciones (por ejemplo, la regla básica de la libre asociación) y preguntas dirigidas a aclarar el material. Piensa que "la pregunta, como un tipo de comunicación, es básica y por ello es una herramienta indispensable del análisis, esencialmente diferente de la interpretación". Olinick (1954) nos brinda un examen muy útil del papel que juega el preguntar en la técnica psicoanalítica.

25 Loewenstein introduce un problema al definir la interpretación sobre la base del efecto que produce, es decir cambios dinámicos conducentes a la comprensión. Es fácil imaginar la existencia de interpretaciones correctas pero ineficaces y, a la inversa, eficaces pero incorrectas (Glover, 1931). Parecería que definir una interpretación por su intención más bien que por su efecto podría producir una mayor claridad conceptual.

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Greenson ha separado algunos de los componentes verbales de la técnica analítica (1967). Considera que el término "analizar" es una expresión abreviada que se refiere a . .. (ciertas) .. . técnicas que estimulan la comprensión. Entre éstas incluye: La confrontación. Es considerada como un proceso que consiste en llamar la atención del paciente hacia un fenómeno particular, haciéndolo explícito y llevando al paciente a reconocer algo que ha estado evitando y que deberá ser comprendido más adelante. La clarificación. A pesar de que la clarificación puede seguir a la confrontación y matizarla, representa más bien el proceso de presentar en foco el fenómeno psicológico con el cual el paciente es confrontado (y que ahora está dispuesto a considerar). Implica el "desenterrar" detalles significativos que deben ser separados de materias extrañas. La interpretación. Significa "hacer consciente el significado, fuente, historia, modo o causa, inconscientes, de un hecho psíquico dado. Requiere habitualmente más de una sola intervención". Además de estos tres procedimientos (a menudo entrelazados), Greenson añade la translaboración como un cuarto componente del proceso analítico (capítulo XI). Para resumir, el término interpretación ha sido usado en la bibliografía psicoanalítica para significar lo siguiente: 1. Las inferencias y conclusiones del analista en relación con el significado y sentido de las comunicaciones y conducta del paciente. 2. Las comunicaciones del analista al paciente de sus deducciones y conclusiones. 3. Todos los comentarios hechos por el analista. Este es el uso común y corriente del término. 4. Las intervenciones verbales dirigidas específicamente a producir un "cambio dinámico" a través de la comprensión (insight). Algunos autores han diferenciado en la interpretación los siguientes puntos: a) Las instrucciones dadas al paciente en cuanto a los procedimientos analíticos para crear y mantener el encuadre analítico. b) Las construcciones (o reconstrucciones) de aspectos de la vida temprana del paciente, derivadas del material traído y actuado durante el análisis. c) Las preguntas dirigidas a producir y dilucidar el material. d) Las preparaciones para la interpretación (por ejemplo, la demostración de patrones recurrentes en la vida del paciente ). e) Confrontaciones, como las describe Greenson (1967).

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f) Clarificaciones, como las describe Greenson (1967). El grado de arbitrariedad de muchas de estas distinciones es» notable. Se acepta generalmente en la bibliografía psicoanalítica, que ninguna interpretación puede ser nunca completa, y tal vez el uso más práctico del concepto sería el de incluir en él todos los comentarios e intervenciones verbales que tienen como fin hacer que el paciente se dé cuenta de algún aspecto de su funcionamiento psicológico del cual no era previamente consciente. Esto incluiría mucho más de lo que se ha llamado "preparaciones para la interpretación", confrontaciones, clarificaciones, reconstrucciones, etc., y excluiría el normal e inevitable intercambio verbal de tipo social y las instrucciones para el procedimiento analítico. A pesar de que éstos tienen efecto sobre el paciente (por ejemplo, la tranquilidad ganada mediante el acuerdo de citas regulares), preferiríamos sugerir que la interpretación debiera verse desde el punto de vista de la intención del analista de proveer la comprensión (insight ) más que basada en el efecto de las observaciones del analista en el paciente. Rycroft (1958) ha descripto finamente lo que podría ser desde su punto de vista, el elemento central en la interpretación: "El analista invita al paciente a hablar con él, lo escucha y de tiempo en tiempo, habla. Cuando habla, no habla consigo mismo, ni de sí mismo, sino al paciente acerca del paciente. Su propósito al hacerlo así es ampliar la conciencia de sí del paciente llamando su atención hacia ciertas ideas y sentimientos que el paciente no ha comunicado explícitamente pero que sin embargo son pertinentes a su actual estado psicológico. Estas ideas, que el analista es capaz de observar y formular porque están implícitas en lo que el paciente ha dicho o en la forma en que lo ha dicho, o bien han sido inconscientes, o si han sido conscientes, lo han sido sin que el paciente se haya dado cuenta de su pertinencia e importancia inmediata". Y agrega: "En otras palabras, el analista busca ampliar el campo perceptual endopsíquico del paciente informándolo de aquellos detalles y relaciones, enmarcados en la configuración total de su actividad mental presente, que, por razones defensivas, le ha sido imposible percibir y comunicar por sí mismo". Los intentos de reducir el concepto de "interpretación" tienen un efecto secundario sobre la técnica interpretativa, especialmente si se piensa que ciertas interpretaciones son las únicas "buenas" intervenciones. Tal efecto ha sido evidente en relación con el valor dado a las interpretaciones transferenciales, las cuales por haber sido tomadas por algunos analistas como la única forma "apropiada" de interpretar, han llegado a ser las únicas interpretaciones dadas por ellos. En consecuencia, toda la actividad interpretativa puede ser forzada dentro de un molde "transferencial" (véanse los capítulos IV y V y el comentario sobre las interpretaciones imitativas que sigue).

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El contenido de las interpretaciones ha recibido considerable atención en la bibliografía, especialmente desde el punto de vista de la eficacia relativa de los diferentes tipos de interpretación. En la parte que sigue enumeraremos algunas de las variedades de interpretación que han sido descriptas. ALGUNOS OTROS TIPOS DE INTERPRETACION

Interpretaciones de contenido es el nombre de una expresión usada para caracterizar la "traducción" del material manifiesto o superficial a lo que el psicoanalista entiende que es su significado profundo, habitualmente con especial énfasis en las fantasías y deseos sexuales y agresivos infantiles. Este era el tipo predominante de interpretación dado en las primeras décadas del desarrollo del psicoanálisis. Tales interpretaciones se ocupaban sólo del significado i contenido inconsciente) de lo que se pensaba que estaba olvidado más que del conflicto que llevaba a que los recuerdos y las fantasías permanecieran inconscientes. Junto con las interpretaciones simbólicas, que son la traducción de significados simbólicos tal como aparecen en sueños, lapsus linguae, etcétera, las interpretaciones de contenido son vistas por lo común como las que constituyen el centro de la actividad del analista, una concepción errónea que data de los primeros trabajos de Freud. Interpretaciones de defensa, son una forma especial del análisis de las resistencias (véase capítulo VII). Tales interpretaciones están destinadas a mostrar al paciente los mecanismos y las maniobras que él usa para tratar con los sentimientos dolorosos envueltos en un conflicto dado y, de ser posible, los orígenes de dichas actividades. Se piensa que las interpretaciones de las defensas son un complemento indispensable de las interpretaciones de contenido, tanto más cuanto que se supone que estas últimas son insuficientes si no se muestra también al paciente la forma en que maneja sus propios impulsos infantiles. Anna Freud (1936) señaló que "una técnica que se limita con demasiada exclusividad a traducir símbolos estaría en peligro de sacar a luz material que consistiría, también demasiado exclusivamente, en contenidos del ello ... Se podría tratar de justificar tal tipo de técnica diciendo que realmente no habría necesidad de tomar la ruta más larga a través del yo ... Sin embargo, sus resultados serían de todos modos incompletos". Se cree también que las interpretaciones de defensa son de especial importancia en cuanto a la modificación de la psicopatología del paciente neurótico, por considerarse que ésta está enraizada, en parte, en su organización defensiva especial, es decir, en su método particular de manejar los conflictos. Los cambios en esta organización se consideran como parte esencial del proceso terapéutico (véase capítulo VII).

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La idea de que algunas interpretaciones son más eficaces que otras está incluida en el concepto de la interpretación mutativa. Strachey (1934) sugirió que los cambios esenciales logrados en el paciente por medio de la interpretación son aquellos que afectan a su superyó. Las interpretaciones que tienen este efecto se consideran "mutativas" y para ser eficaces deben preocuparse de los procesos que ocurren en el inmediato "aquí y ahora" de la situación analítica (puesto que desde el punto de vista de Strachey sólo las interpretaciones de estos procesos inmediatos, especialmente procesos transferenciales, tienen suficiente urgencia e impacto para lograr cambios fundamentales). Esta idea ha contribuido como ya se ha dicho, al punto de vista de que sólo las interpretaciones transferenciales (véanse capítulos IV y V) deben ser dadas por el analista, ya que éstas son las únicas que pueden ser dadas por el analista, ya que éstas son las únicas que pueden ser eficaces (mutativas). Sin embargo no parece haber sido ésta la creencia de Strachey y no concuerda en la práctica con la mayoría de los analistas que (también hacen uso de interpretaciones extratransferenciales (o interpretaciones no-transferenríales). Las interpretaciones directas son aquellas que se dan como una respuesta inmediata al material del paciente sin esperar mayores asociaciones o clarificaciones. A menudo son una forma de interpretación simbólica (Rosen, 1953). EL MODO DE ACCION PROBABLE DE LAS INTERPRETACIONES

La relación entre el éxito terapéutico y el hacer interpretaciones "correctas" ha preocupado a muchos autores. Por ejemplo Glover (1931) dijo que las interpretaciones inexactas, inadecuadas e incompletas pueden conducir de todos modos y en ciertas circunstancias, a un progreso terapéutico. Glover piensa que este efecto ocurre por medio de la provisión al paciente de un sistema u organización alternativo que puede actuar como un "producto sustitutivo" (en lugar del síntoma previo) que "ahora es aceptado por el yo del paciente"). Susan Isaacs (1939) al examinar el proceso de la interpretación, consideró que un buen analista, en virtud de su aprendizaje, se vale de las interpretaciones como una hipótesis científica concerniente al funcionamiento del paciente. Dice: "este darse cuenta del significado más profundo del material del paciente se describe a veces como intuición. Yo prefiero evitar este término debido a su connotación mística. Él proceso de comprender puede ser inconsciente en su mayor parte pero no místico. Es mejor describirlo como una percepción. Percibimos el significado inconsciente de las palabras y la conducta del paciente como un proceso objetivo. Nuestra habilidad para verlo así depende ... de muchos procesos en nosotros mismos, parcialmente conscientes

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y parcialmente inconscientes. Pero se trata de una percepción, objetiva de lo que hay en el paciente y que está basada en dátos actuales". El énfasis puesto en "la percepción objetiva de datos objetivos" ha sido examinado por Rycroft (1958) quien sugiere que lo que Freud hizo no fue explicar un fenómeno, "de manera causal sino entenderlo y darle significado, y el procedimiento que usó para ello no fue el científico de explicar las causas, sino el procedimiento semántico, de darle sentido. En efecto, puede decirse que mucho del trabajo de Freud fue en realidad semántico y que hizo descubrimientos revolucionarios en semántica, como por ejemplo, que los síntomas neuróticos están llenos de comunicaciones significativas disfrazadas pero que debido a su entrenamiento y honradez como científico, formuló sus hallazgos en el marco conceptual del médico científico". Debemos impugnar el planteamiento de Isaacs sobre la objetividad de la percepción del significado inconsciente es altamente debatible. Pero, por otra parte, el contraste entre "científico" y "semántico" que propone Rycroft es también cuestionable. Un punto de vista intermedio parece ser el de Kris (1956) que se refiere al "hecho bien conocido de que la reconstrucción de hechos infantiles puede muy bien estar, y yo creo que habitual- mente lo está, relacionada con algunos procesos de pensamiento y algunos afectos, que no necesariamente "existieron" en el momento en que el "hecho" tuvo lugar. Tal vez nunca alcanzaron la conciencia o emergieron más tarde durante "la cadena de acontecimientos" a la cual se adhirió la experiencia original. Mediante interpretaciones reconstructivas ellos tienden a hacerse parte del conjunto seleccionado de las vivencias que constituyen el cuadro biográfico que en casos favorables surge en el curso de la terapia analítica". Balint (1968) señaló que el lenguaje analítico especial y el marco de referencia de un psicoanalista debe determinar inevitablemente el camino por el cual el paciente llega a entenderse a sí mismo. Desde este punto de vista parecería que el cambio terapéutico como consecuencia del análisis depende en gran medida de la provisión de un marco de trabajo afectivo y conceptual estructurado y organizado dentro del cual el paciente puede situar efectivamente a sí mismo y a la experiencia subjetiva de sí y de los demás (Cf. Novey, 1968). Obviamente el concepto de interpretación no está limitado al encuadre del tratamiento analítico o a las variadas formas de psicoterapia psicodinámica. La verbalización por parte del médico general de los temores no formulados por un paciente respecto de su salud, puede conceptualizarse como una interpretación, como que tiene la intención de brindar al paciente una nueva visión comprensiva al presentar un aspecto de sus sentimientos y conducta de los cuales no estaba previamente consciente. De aquí no se desprende por supuesto que el tipo de interpretación apropiado dentro de un encuadre determinado sea siempre apropiado en otros.

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LA COMPRENSION (Insight)

El concepto de la "comprensión" es usado ampliamente en el psicoanálisis, en los sistemas de psicoterapia derivados de él y en la psiquiatría dinámica en general. El término se usa como si su significado fuese claramente patente pero al estudiarlo se hace evidente que dista mucho de ser éste el caso. Como dice Zilboorg (1952) "entre las faltas de claridad que tienen enorme importancia clínica y que causan la mayor confusión se destaca la del término comprensión. Lo trajo el aire, por así decir. Nadie sabe quién lo empleó por vez primera ni en qué sentido lo hizo". Parece que existe una relación compleja entre los significados psicoanalítico y psiquiátrico del término. En psiquiatría general "comprensión" fue introducido para indicar el "conocimiento que el paciente tiene de que los síntomas de su enfermedad son anormalidades o fenómenos morbosos"* (Hinsie y Campbell, 1970). Este es el sentido en el que el término ha sido usado en la psiquiatría desde los comienzos del siglo y se continúa usando. Jung, hablando de pacientes psicóticos con menoscabo intelectual y emocional severo, dice que no obstante muestran "signos de cierta comprensión de su enfermedad" (1907). En la tradición de Kraepclin (1906), Bleuler (1911) y Jaspers (1913), la "ausencia de comprensión" está asociada con los estados psicóticos. Sin embargo, pese a que la palabra "comprensión" ha sido extendida, particularmente en los últimos 20 años, de la psiquiatría al psicoanálisis, el significado específico que tiene en psiquiatría se ha perdido con la extensión. Vale la pena tener en cuenta que el uso original del término no era específicamente técnico. El término no aparece en el índice de la Standard Edition de las Complete Psychological Works de Freud, aun cuando ha sido utilizado en varios lugares en un sentido no precisamente técnico. Da la impresión de que una palabra bastante común en alemán y en inglés (en alemán es Einsicht) fue elevada en cierto momento, al nivel de un concepto técnico.** No obstante lo dicho, el concepto —en la forma en que es usado actualmente— parece que está sólidamente enraizado en las formulaciones hechas por Freud en relación con los procesos de cambio conducentes a la "cura". En 1893, Breuer y Freud habían escrito: "Hemos encontrado, las primeras veces con gran sorpresa, que cada síntoma histérico desaparecía inmediata y permanentemente cuando habíamos logrado traer a la luz, con toda claridad, el recuerdo * Aquí insight se refiere a la "conciencia de enfermedad"; las referencias de este párrafo no entrañan, en español, las ambigüedades que los autores intentan aclarar. [T.] ** No hemos encontrado un equivalente apropiado en español. La palabra "introspección", cuyo sentido etimológico es similar a insight, tiene sin embargo un sentido de uso que es distinto. La palabra comprensión es una traducción aproximada. [T.]

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del hecho que lo había provocado y excitar el afecto concomitante y cuando el paciente había descripto el hecho con amplitud de detalle y había verbalizado el afecto en mención. El recuerdo sin afecto casi nunca produce resultados" (1895). Un apunte similar fue hecho por Freud cuando comentó a propósito de un paciente que "si tenemos éxito en producir un recuerdo realmente vivido en el paciente, y si él ve las cosas frente a sí con toda la actualidad original veremos que ha de estar completamente dominado por algún afecto. Si, entonces, lo obligamos a poner su afecto en palabras, hemos de observar cómo, al mismo tiempo que produce este afecto violento, el fenómeno de sus pesares sufre vívidamente una vez más y de allí en adelante el síntoma pierde su carácter crónico (1895). El elemento cognitivo —"el recuerdo del hecho"— fue destacado por Freud en la primera fase en el contexto de la descarga emocional. La idea de la mejoría a través del drenaje afectivo en la forma de una abreacción fue relacionada con la noción de que el agente patogénico operante en condiciones, tales como la histeria, era un hecho traumático específico. El énfasis en la necesidad de que la recuperación de los recuerdos reprimidos estuviese acompañada por las emociones pertinentes acerca esta idea a aquello que muchos analistas llaman actualmente "comprensión emocional". Con la modificación ocurrida en la manera de enfocar la patogenia, debido a un cambio del énfasis de un hecho traumático externo hacia las vicisitudes de las tendencias instintivas (1897) y su creciente interés por la interpretación de los sueños (1900), el elemento emocional pasó a un segundo plano. La comprensión del analista fue vista como si fuese equivalente a su entendimiento del significado de las producciones del paciente. Este entendimiento era comunicado al paciente, a menudo, acompañado de explicaciones y argumentos intelectuales. Fue el darse cuenta gradual de la importancia y la necesidad de analizar la transferencia y las resistencias transferenciales lo que permitió tomar de nuevo en cuenta el engarce emocional en el que el entendimiento del paciente estaba montado. En las palabras de Freud: "Es cierto que en los primeros días de la técnica analítica tomamos una actitud intelectualista frente a la situación. Valoramos en alto grado el conocimiento del paciente de aquello que había olvidado. Borramos, casi, la diferencia entre su conocimiento y el nuestro ... Fue una desilusión muy dura cuando el éxito esperado no llegó" (1913a). El término comprensión no parece que ha sido usado en el título de una comunicación analítica, hasta que French (1939) publicó su Comprensión y distorsión en los sueños. French tomó el término, de modo explícito, del psicólogo guestaltista W. Kóhler (1925). Kohler había descripto cómo en los animales de experimentación la percepción de la solución de un problema podía ocurrir súbitamente, como una "comprensión". French consideró que la comprensión en el psicoanálisis era un fenómeno similar, es decir: "una 'captación práctica' de la situación de conflicto". Tal comprensión, pensó French, no era de suyo el agente

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terapéutico pero sí era la precondición necesaria para la actividad de "solución de problemas" que podía llevar a la cura. El problema de mayor envergadura en la bibliografía psicoanalítica posterior a Freud se encuentra en la necesidad de distinguir entre la comprensión "verdadera" o "afectiva" y el insight puramente intelectual. Los analistas son de la opinión de que es factible establecer tal distinción y que el hacerlo es de esencial importancia desde el punto de vista de la técnica analítica. El escueto conocimiento intelectual del punto de vista psicoanalítico de los orígenes de] trastorno es a todas luces ineficaz (de otro modo bastaría con recomendar la lectura de un libro sobre psicoanálisis). Parecería qu e , desde el punto de vista de la terapia psicoanalítica, alguna forma de vivencia afectiva es esencial juntamente con lo que es considerado como una comprensión efectiva. Sin embargo, la definición de aquello que constituye una comprensión "verdadera", "afectiva" o "efectiva" ha planteado problemas con los cuales muchos autores han lidiado (por ejemplo Kubie, 1950; Zilboorg, 1952; Reid y Finesinger, 1952; Martin, 1952; Richfield, 1954; Sil- verberg, 1955; Kris, 1956; Valenstein, 1962; Myerson, 1960, 1963, 1965; Segal, 1962; Pressman, 1968, 1969). Una de las dificultades inherentes al problema de encontrar una definición de la comprensión psicoanalítica efectiva ha sido la gran tentación a sucumbir a una tautología: si la comprensión no es efectiva en producir cambio, no es "verdadera". Ergo, la comprensión que lleva al cambio es efectiva. Si queremos evitar tales dificultades, parece que sería necesario divorciar el concepto de la comprensión emocional del concepto de "cura", puesto que tal comprensión no es seguida, por necesidad, por cambios progresivos y terapéuticos en el paciente. Reid y Finesinger (1952) y Richfield (1954), han intentado aplicar el método de análisis filosófico en sus esfuerzos por aclarar el problema. Reid y Finesinger usan el término "comprensión dinámica" para referirse a la comprensión eficaz. Citan a Kubie (1950): "La comprensión empieza a tener efecto terapéutico sólo cuando lleva a una apreciación de la relación existente entre las diversas vivencias y los conflictos inconscientes de los cuales provienen tanto los componentes neuróticos de la personalidad como los síntomas neuróticos". Reid y Finesinger intentan distinguir entre la comprensión "neutral" y la "afectiva"; la primera "implica que ninguno de los términos de la relación cuyo significado ha sido captado por el acto comprensivo de una emoción y que el acto comprensivo no media, ni libera una respuesta emocional en la persona que tiene la comprensión". En el insight "afectivo", "la emoción es parte del tema del que el paciente tiene comprensión, o más precisamente, la emoción es un término en la relación cuya significación es captada a través de la comprensión". Alternativamente, la comprensión también puede ser considerada "afectiva" o "dinámicamente efectiva" si "hace al paciente consciente de un hecho que puede ser, o no, en sí una emoción, pero

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que libera o inicia una respuesta "afectiva". Esta nos parece que es una definición psicoanalítica de la comprensión; no está ligada necesariamente al criterio de "corrección" o de cambio terapéutico. Nos parece que la noción de una comprensión "correcta" lleva a un sinnúmero de dificultades. Al mismo tiempo el concepto de comprensión "efectiva" puede resultar en un argumento circular. Tal vez la manera más útil de abordar el problema sea diferenciar la comprensión "intelectual" de aquellas formas de comprensión que implican algún aspecto de un estado afectivo en el contenido mismo de lo comprendido. Esto nos parece coherente con el punto de vista examinado antes en este capítulo cuando subrayamos que "parece que el cambio terapéutico consecuente al análisis depende, en gran medida, de la provisión de un marco conceptual y afectivo estructurado y organizado dentro del cual el paciente se pueda poner a sí mismo y pueda poner su vivencia subjetiva de sí y de los demás". Esto nos permitiría entender cómo es que diferentes puntos de vista psicoanalíticos y psicoterapéuticos, tal como están reflejados en las representaciones dadas al paciente, son a veces igualmente eficaces desde el punto de vista de los resultados terapéuticos.

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XI TRANSLABORACION (Working through)

El tratamiento psicoanalítico comparte con otras formas de psicoterapia el propósito de producir cambios duraderos en el paciente. Al igual que otras formas terapéuticas que buscan la "comprensión" (insight), el análisis hace uso de interpretaciones y otras intervenciones verbales (véase capítulo X). Estas se dirigen a hacer conscientes los contenidos y procesos inconscientes. Sin embargo, desde los comienzos del psicoanálisis se ha sostenido que "hacer consciente lo inconsciente" y la obtención de "la comprensión" (insight) no son suficientes, en el curso ordinario de los acontecimientos, para efectuar un cambio fundamental en el paciente. En contraposición a los procedimientos que se sirven de la hipnosis y de la abreacción masiva (catarsis) el método psicoanalítico depende para su éxito de un número de elementos adicionales, algunos de los cuales ya han sido examinados en los capítulos anteriores, particularmente la alianza de tratamiento (capítulo III), la transferencia (capítulos IV y V) y el análisis de las resistencias (capítulo VII). El propósito del presente capítulo es el de examinar aquellos factores de la situación de tratamiento psicoanalítico que han sido agrupados bajo el título de "translaboración". Aunque Freud había usado términos tales como "desgastarse" y "repasar" en sus escritos primeros psicoanalíticos (1895), el concepto clínico de translaboración fue introducido en uno de sus artículos sobre técnica (1914a). En él Freud señaló que la meta del tratamiento durante la primera fase del psicoanálisis consistía en el recuerdo del hecho traumático patogénico que se suponía yacía detrás de la neurosis y la abreacción del afecto acumulado que estaba asociado con este hecho. Con el abandono de la hipnosis la tarea terapéutica se transformó en una que buscaba recobrar contenidos significativos

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olvidados a través de las asociaciones libres del paciente, lo que necesitaba de un "gasto de trabajo" por parte de éste, debido a su resistencia a descubrir lo que estaba reprimido. Este recordar hechos significativos cedió su primacía a la repetición de éstos en forma de transferencia y de acting out (véase capítulo IX). A estas alturas se consideraba que el trabajo analítico estaba dirigido en gran parte hacia la interpretación de las resistencias del paciente y a mostrarle a éste cómo el pasado se repite en el presente. Sin embargo, aun cuando el analista haya descubierto una resistencia y la haya mostrado al paciente, esto por sí solo no hará progresar el tratamiento. "Se debe permitir al paciente tiempo para llegar a familiarizarse con su resistencia, con la que ha trabado conocimiento, para trabajar a través de ella* para superarla mediante la continuación del trabajo analítico, a despecho de ella, de acuerdo con la regla fundamental del análisis... Esta translaboración de las resistencias puede en la práctica tornarse en una ardua tarea para el sujeto en análisis y en una prueba para la paciencia del analista; con todo, ello es un parte del trabajo que produce los mayores cambios en el paciente y que distingue al tratamiento analítico de cualquier otra clase de tratamiento sugestivo" (Freud, 1914a). Aunque Freud diferenció más tarde distintas fuentes de resistencia (1926), él vinculó la necesidad de emprender un trabajo elaborativo con una forma particular de resistencia que emanaba de la "compulsión a la repetición" (1920), y la llamada "resistencia del ello" (1926). Esto puede ser visto como un reflejo de la "oposición" de los impulsos instintivos a desligarse de sus objetos y modos de descarga anteriores (1915a y b). Freud (tomando prestado un término de Jung) también escribió sobre "inercia psíquica" (1918), "adhesividad" (1916-17) y "pereza o pesadez" (1940) que se refería a cualidades de la libido que la hacía operar en contra de la mejoría.1 En 1937 relacionó la "inercia psíquica" a factores constitucionales y al envejecimiento (1937a). Se pensó que el envejecimiento hacía al proceso analítico menos efectivo, de modo que la avanzada edad de una persona, es considerada por muchos analistas como una contraindicación al tratamiento psicoanalítico (Tyson y Sandler, 1971). Así, para Freud la translaboración representaba el trabajo empleado (por ambos, analista y paciente) en superar las resistencias al cambio debidas a la tendencia de los impulsos instintivos a apegarse a los patrones de descarga

* Los autores citan la traducción inglesa de la obra en la cual se utiliza "to work through it", expresión idiomática que tiene el sentido de trabajar algo al revés y al derecho. [T.] 1 Estos términos reflejan el concepto de Freud sobre los impulsos instintivos en términos de una energía que puede estar ligada a representaciones mentales particulares, en especial a aquellas correspondientes a objetos amorosos infantiles. Esta conceptualización ha sido atacada en los últimos años (por ejemplo, Rosenblatt y Thickstun, 1970).

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acostumbrados. La translaboración representaba un trabajo analítico adicional a aquel implicado en el descubrimiento de conflictos y resistencias; la comprensión (in s i g t h ) intelectual sin translaboración no fue considerada como su fic ie n t e para la tarea terapéutica, puesto que la tendencia a la repetición de los modos de funcionamiento previos persistía. Desarrollos de la teoría psicoanalítica posterior a Freud han afectado el concepto en varias formas, de modo tal que algo de su simplicidad descriptiva original se ha perdido. En efecto, Novey ha escrito (1962) sobre "nuestro fracaso en comprender el proceso de la translaboración"; más recientemente Bird (en Schmale, 1966) ha expresado el punto de vista de que no existe necesidad alguna para usar tal término. Sin embargo, el término continúa siendo usado ampliamente y es tenido en general como un concepto psicoanalítico clínico, o técnico, básico. Fenichel (1935, 1937, 1941) veía la translaboración como una actividad del analista más bien que de ambos, analista y paciente, y se refería a ella como un "tipo especial de interpretación". Señaló que el paciente iba a mostrar, repetidamente, resistencia a darse cuenta del material inconsciente que le había sido interpretado previamente y que el trabajo de interpretación debía ser repetido, aun cuando el proceso podría transcurrir ahora con mayor facilidad y rapidez que antes; mientras que a veces, exactamente el mismo cuadro puede reaparecer en el paciente, otras veces pueden ocurrir variantes en contextos diferentes. "El proceso que requiere demostrar al paciente una misma cosa una y otra vez, en momentos diferentes y en conexiones diferentes es llamado, siguiendo a Freud, "translaboración"' (1941). Es de interés hacer notar que aunque Fenichel reduce el concepto de Freud al restringir la translaboración a un tipo de interpretación, lo amplía al relacionarlo con la resistencia al cambio tanto del yo como del superyó. Aun más, de acuerdo con otros autores, prosigue a comparar la translaboración al proceso de duelo. "Una persona que ha perdido a un amigo debe tener presente en todas las situaciones que se lo recuerden, que ya no lo tiene, y que es necesaria una renuncia. La concepción de este amigo está representada en muchos complejos de recuerdos y deseos, y la separación del amigo debe tener lugar separadamente en cada complejo" (1941). Fenichel siguiendo a Freud (1914a), consideró que la translaboración daba como resultado la liberación de pequeñas cantidades de la "energía" ligada a la representación. En este sentido es similar a la abreacción, aunque opuesto a la abreacción masiva única. Al mismo tiempo habló de la interpretación como si tuviera el efecto de "educar al paciente para producir permanentemente derivados menos distorsionados. . .". Desde Fenichel aquello que podría ser llamado al aspecto "microabreactivo" de la translaboración ha recibido

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relativamente poca atención; en cambio el aspecto del "aprendizaje" ha pasado a un primer plano. Posteriormente algunos autores han destacado la búsqueda (a menudo laboriosa) de las ramificaciones de un conflicto en las diferentes áreas de la vida del paciente como lo fundamental de la translaboración. Como dice Fromm-Reichmann: "...cualquier comprensión, cualquier nuevo elemento para lo consciente por una clarificación interpretativa tiene que ser reconquistado y probado una y otra vez en nuevas conexiones y contactos con las experiencias con que está entrelazado y que serán o no serán abordadas interpretativamente de acuerdo con sus propios méritos" (1950). En 1956 Greenacre señaló la importancia de la translaboración en aquellos casos en los cuales un hecho traumático de la infancia ha tenido efectos sobre diferentes áreas de la personalidad: "Desde el principio se reconoció que si los recuerdos infantiles eran recuperados demasiado pronto, o actuados en la transferencia y no eran interpretados adecuadamente, la abreacción podría ser considerable en el momento, pero carecería de efectos duraderos. En tales casos la translaboración no había sido necesaria para recuperar los recuerdos, pero se hacía esencial para mantener cualquier efecto terapéutico —no para disminuir la resistencia y alcanzar el recuerdo, sino para demostrar una y otra vez al paciente el trabajo de las mismas tendencias instintivas en diversas situaciones de su vida". Greenacre comenta que: "el conflicto defensivo queda de alguna manera estructurado, a menos que sea trabajado en forma repetida y en conexión con sus efectos en variadas situaciones". Ella sugiere, también, que el creciente énfasis en el análisis de los mecanismos de defensa ha llevado al "reconocimiento de la necesidad de un trabajo firme con los patrones de defensa... Esto ha tomado mucho de lo que anteriormente hubiera sido atribuido a la translaboración". En el mismo año Kris (1956) señaló que el trabajo interpretativo lleva eventualmente a la reconstrucción del pasado del paciente y que uno de los aspectos de la translaboración consiste en la necesidad de aplicar estas reconstrucciones a distintas áreas y niveles del material. En relación con esto hay un punto más general, señalado por Loewald (1960), quien ve el análisis como un proceso que lleva a cambios estructurales en el paciente. 226 Mas, "el analista estructura y articula... el material y las producciones ofrecidas por el paciente. Si una interpretación de un significado inconsciente es adecuada al momento, las palabras con que es expresado este significado son reconocidas por el paciente como expresiones de lo que él vivencia; ellas organizan para él lo

2 26 El término "estructura" es usado en la bibliografía psicoanalítica para referirse específicamente al trío ello, yo y superyó, pero se usa actualmente en forma más generalizada para designar "organizaciones psicológicas cuya tasa de cambio es lenta".

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que previamente estaba menos organizado y de esa manera le proponen aquella "distancia" de sí mismo que le permite entender, ver, poner en palabras y "manejar" aquello que previamente no era visible, ni comprensible, ni decible, ni tangible... El analista funciona como representante de una etapa de organización más elevada y media entre ella y el paciente, siempre y cuando la comprensión del analista esté sintonizada con aquello que está —y en la forma en que está— en necesidad de organización".327 Novey (1962), en un convincente examen de la translaboración, considera las dificultades que rodean al concepto y sugiere la existencia de factores que operan entre el analista y su paciente, que equivalen a la translaboración y que el psicoanálisis tiene en común con otras terapias. Estos factores (técnicas de apoyo, etcétera) obran y parecería que son necesarios por encima del dar interpretaciones correctas. Novey comenta que la translaboración ocurre fuera de la sesión analítica: "mucho de aquello que podríamos considerar como translaboración propiamente dicha, se refiere al tiempo empleado en vivenciar y volver a vivenciar, en términos tanto intelectuales como afectivos, de manera que se pueda producir un cambio constructivo". Una afirmación similar es hecha por Valenstein en relación con el "trabajo" que puede proseguir después que el análisis ha terminado. "Como la translaboración continúa con prontitud durante la interminable fase de trabajo autoanalítico que sigue a la conclusión del análisis en su aspecto formal, estos nuevos patrones de acción así como nuevos patrones de pensamiento y afecto desarrollan un creciente grado de estructuración" (Valenstein, 1962). Stewart (1963) y Greenson (1965/)) se adhieren al punto de vista de Freud, de que la translaboración está primariamente dirigida contra la "resistencia del ello". A pesar de esto, Greenson llega a una definición de translaboración centrada alrededor de la comprensión y del cambio: "no consideramos el trabajo analítico como translaborativo antes de que el paciente tenga comprensión, solamente después. La meta de la translaboración es hacer efectiva la comprensión, por ejemplo, hacer cambios significativos y duraderos en el paciente... El trabajo de la translaboración es el análisis de aquellas resistencias que impiden que la comprensión lleve al cambio. Ambos, analista y paciente, contribuyen a esta labor". Y agrega: "La translaboración es esencialmente la repetición, profundización y extensión del análisis de las resistencias". La pérdida de la nitidez del concepto que estamos tratando parece que fuera consecuencia de la falta de muchos autores psicoanalíticos de mantener

327 La formulación de Loewald sobre este aspecto de la función del analista nos permite considerar el marco del trabajo teórico y la técnica del terapeuta, no desde el punto de vista de si está "errado" o "en lo cierto", sino si es útil en el sentido descripto.

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una clara diferenciación entre la translaboración como descripción de una parte importante del trabajo terapéutico psicoanalítico y los procesos psicológicos que dan lugar a la translaboración y que la siguen. La "ardua tarea" para el sujeto y la "prueba de paciencia" para el analista (Freud, 1914a) de cubrir el mismo terreno una y otra vez, buscando las ramificaciones de los impulsos, conflictos, fantasías y defensas inconscientes cuando éstas aparecen y reaparecen en ei material del paciente, parece que es la esencia de la translaboración. Esta descripción del concepto sería probablemente aceptable para la mayoría de los psicoanalistas, pero el desacuerdo parece nacer tan pronto el concepto es ampliado. Estos desacuerdos reflejan las diferentes orientaciones teóricas que existen dentro del psicoanálisis y el énfasis puesto sobre diferentes aspectos del funcionamiento mental durante diferentes etapas en la historia de la teoría psicoanalítica. Freud tuvo cuidado en distinguir entre la translaboración, los factores que se pensó la hacían necesaria (la resistencia del ello) y los resultados a los que, se consideraba, ella daba lugar (cambios cuya permanencia era mayor que aquellos obtenidos por sugestión o abreacción). Sin embargo, autores tales como Greenacre (1956) han opuesto, aparentemente, los aspectos repetitivos del análisis de los patrones defensivos a la translaboración. De manera similar Greenson (19657?) ve a la translaboración como el resultado de "muchos procedimientos efectuados simultáneamente por el analista y el paciente . . .", pero al mismo tiempo lo restringe al análisis de aquellas resistencias que impiden a la comprensión producir un cambio. Parecería útil conservar la translaboración como un concepto clínico esencialmente descriptivo; ha sido vista como una parte necesaria del proceso terapéutico psicoanalítico y está relacionada con la necesidad de superar resistencias de cualquier origen. Sin embargo, la incapacidad del paciente para cambiar a raíz de la interpretación o la comprensión puede deberse a otros factores que a la resistencia.428 Es pertinente, en relación con esto, tomar en cuenta la necesidad de reforzar y recompensar para lograr el aprendizaje (incluyendo el aprender a través de la comprensión) y lograr la formación de nuevas estructuras y la inhibición o extinción de las antiguas (Sandler y Joffe, 1968). Tal aprendizaje y modificación de estructuras no sería una parte de la translaboración sino su consecuencia.

428 El concepto de resistencia es otro ejemplo de un concepto descriptivo al cual se le ha dado poder explicativo. Hemos destacado previamente la necesidad de distinguir entre formas y fuentes de resistencia y en relación con las últimas hemos sugerido que la así llamada "resistencia del ello" es una instancia especial de la resistencia más generalizada a renunciar antiguas soluciones adaptativas (incluyendo síntomas neuróticos) debido a la necesidad de "desaprendizaje" o extinción (véase capítulo VII).

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Tal vez valga la pena comentar que los autores psicoanalíticos sostienen uniformemente que a pesar de que la translaboración es una parte esencial del proceso psicoanalítico, la interpretación del contenido mental inconsciente y de las repeticiones transferenciales, juntamente con la obtención de la comprensión, son igualmente vitales. Así, cualquier técnica que no haga uso de todos estos procedimientos no sería considerada como psicoanalítica. Sin embargo, con esto no se pretende decir que la translaboración no puede desempeñar un papel en otras formas de terapia, en especial en aquellas que entrañan un elemento de "reentrenamiento" o “reeducación.

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