Sindrome Nefrotico

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ᴥ SINDROME NEFROTICO-NEFRITICO

SINDROME NEFROTICO El síndrome nefrótico es una manifestación de enfermedad glomerular caracterizada por una proteinuria en rango nefrótico y la tríada de hallazgos clínicos asociados a pérdida importante de proteínas: hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia. La proteinuria en rango nefrótico se define como una excreción > 40 mg/m /h o una proporción proteína; creatinina a primera hora de la mañana >2-3:1. Características:  Proteinuria  Edema  Hipoalbuminemia  Hiperlipidemia Epidemiologia: •

2 por 100,000 niños

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Más frecuente en niños con una relación 2: 1 con respecto a las niñas.

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Hasta un 3% de los pacientes tienen hermanos igualmente afectados.

Etiología: Las lesiones glomerulares asociadas a síndrome nefrótico idiopático incluyen enfermedad de cambios mínimos (la más frecuente), glomeruloesclerosis sementaría y focal, glomerulonefritis membranoproliferativa, nefropatía membranosa y proliferación mesangial difusa. Causas de Síndrome nefrótico en menores de 1 a:  Enfermedades glomerulares primarias 1- Lesiones glomerulares mínimas 1.1 Lesiones glomerulares mínimas 1.2 Con proliferación mesangial 2- Gomeruloesclerosis focal y segmentaria 3- Glomerulonefritis membranoproliferativa 4- Glomerulopatía membranosa  Enfermedades glomerulares secundarias 1- Lupus eritematoso sistémico 2- Púrpura de Henoch-Schonlein

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Fisiopatología: El trastorno subyacente en el síndrome nefrótico es el aumento de la permeabilidad de la pared capilar glomerular, lo que da lugar a proteinuria masiva e hipoalbuminemia. En la biopsia se observa una pérdida extensa (borramiento) de los procesos podocitarios (la característica principal del síndrome nefrótico), lo que indica una implicación importante de los podocitos. Elevación en la producción de linfocinas por los linfocitos T activados, altera la permeabilidad glomerular a la albúmina. Factor de permeabilidad vascular: Citosina patogénica no identificada *Síndrome Nefrótico Idiopático Constituye alrededor del 90% de los casos de síndrome nefrótico en la infancia. El síndrome nefrótico está asociado a enfermedad glomerular primaria sin evidencia de una causa sistémica especifica. Se pueden encontrar muchos tipos histológicos: enfermedad de cambios mínimos, proliferación mesangial, glomeruloesclerosis segmentaria y focal, nefropatía membranosa y Glomerulonefritis membranoproliferativa. En el síndrome nefrótico de cambios mínimos (SNCM) (alrededor del 85% de todos los casos de síndrome nefrótico en niños), los glomérulos pueden presentar una morfología normal o un aumento mínimo de la matriz y las células mesangiales, el único hallazgo que se observa mediante microscopía electrónica es el borramiento de los procesos podocitarios. Más del 95% de los niños con enfermedad de cambios mínimos responde al tratamiento con corticoides. El grupo con proliferación mesangial se caracteriza por un incremento difuso de células y matriz mesangial. Alrededor del 50% de los pacientes pertenecientes a esta variedad histológica responde al tratamiento con corticoides. En el grupo con glomeruloesclerosis segmentaria y focal (GESF) muestra lesiones que son focales y segmentarias La microscopía electrónica revela cicatrización segmentaria glomerular con estenosis de la luz capilar glomerular. Se puede observar una lesión similar en la infección por el VIH, en pacientes a>n reflujo vesicoureteral y en heroinómanos por vía intravenosa. Sólo el 20% de los pacientes con GESF responde al tratamiento con prednisona. La enfermedad suele ser progresiva, tiende a afectar a todos los glomérulos y conduce finalmente a la enfermedad renal terminal en la mayor parte de los pacientes. Manifestaciones clínicas: •

La incidencia del síndrome nefrótico idiopática es superior en niños que en niñas (2; 1) y aparece con mayor frecuencia entre los 2-6 años.

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El episodio inicial de síndrome nefrótico idiopático, así como sus posteriores recidivas, pueden originarse a partir de infecciones leves o, con menos frecuencia, como consecuencia de picaduras de insectos, de abejas o como reacción a la hiedra venenosa.

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La enfermedad suele debutar en los niños con la aparición edema moderado en la región peri ocular y en las extremidades inferiores. Debido a la presencia de este edema periorbitario que disminuye a lo largo del día, en ocasiones el síndrome nefrítico puede confundirse inicialmente con un proceso alérgico. Pero con el paso del tiempo, el edema se generaliza y se desarrolla ascitis, derrame pleural y edema en los órganos genitales.

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Es frecuente observar anorexia, irritabilidad, dolor abdominal y diarrea. Características relevantes de síndrome nefrótico idiopático de cambios mínimos son la ausencia de hipertensión y hematuria macroscópica (anteriormente denominadas características nefríticas).

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Ante un niño con un edema importante se debe plantear el diagnóstico diferencial con la enteropatía perdedora de proteínas, la insuficiencia hepática, la insuficiencia cardíaca congestiva, la glomerulonefritis aguda o crónica y la malnutrición proteica.

Causa del Edema: El mecanismo de producción de edema en el síndrome nefrótico se conoce con exactitud, aunque en la mayor parte de los casos se cree que la hipoalbuminemia secundaria a la proteinuria masiva da lugar a una disminución de la presión oncótica plasmática, lo que permite el trasudado de líquido desde el compartimento intravascular hasta el espacio intersticial. La reducción de volumen en el compartimento intravascular disminuye la presión de perfusión renal y activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que a su vez estimula la reabsorción tubular de sodio. La disminución del volumen intravascular también estimula la liberación de hormona antidiurética, lo que incrementa la reabsorción de agua en el túbulo colector. Causa de Hiperlipidemia: Los niveles séricos de lípidos encuentran elevados en los pacientes con síndrome nefrótico por dos motivos. En primer lugar, la hipoalbuminemia estimula la síntesis generalizada de proteínas en el hígado, incluyendo las lipoproteínas. Esta es también la razón del aumento de algunos factores de la coagulación, lo que eleva el riesgo de trombosis. Por otra parte, existe una reducción del catabolismo lipídico como consecuencia de la disminución del nivel plasmático de lipoproteína-lipasa debido al aumento de la eliminación urinaria de la enzima.

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Diagnostico: SANGRE: • Creatinina • Proteinas totales, albúmina, alfa-globulinas gammaglobulinas • Colesterol, triglicéridos, • IgG, IgA, IgM • C3, C4. ORINA: • EGO: +++ • Recolección de 12 horas: › 40 mgmt2hr • Relación albúmina/ creatinina › 2

y

beta

globulinas,

Indicaciones de biopsia renal: 1- Edad menor de un año y mayor de 11 años 2- Elevación persistente de Creatinina. 3- Hipocomplementemia C3 y C4 4- Conjunción de 2 o mas factores: -Proteinuria significativa sin síndrome nefrótico, hematuria macroscópica, hipertensión arterial, elevación persistente de creatinina. 5- Cuadro nefrótico y nefrítico conjuntos asociado a elevación de creatinina. Complicaciones: •

Los pacientes con síndrome nefrótico tienen un riesgo elevado de padecer infecciones (sepsis, peritonitis, piel nefritis), especialmente las causadas por microorganismos encapsulados como Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenza. Alguno de los motivos de este aumento del riesgo son la pérdida en orina de factor C3b del complemento, de opsoninas (como el factor B de la properdina) y de inmunoglobulinas. Otro factor de riesgo es el uso de fármacos inmunodepresores en el tratamiento del síndrome nefrótico. La forma de infección más frecuente es la peritonitis bacteriana espontánea, aunque también es posible encontrar sepsis, neumonía, celulitis e infecciones del tracto urinario.

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El síndrome nefrótico produce un estado de hipercoagulabilidad consecuencia de múltiples factores: estasis vascular, aumento de la producción hepática de fibrinógeno y de otros factores de la coagulación, descenso de los niveles séricos de factores anticoagulantes, aumento de plaquetas en el plasma (como reactantes de fase aguda) y aumento de la agregación plaquetaria. La coagulopatia se manifiesta con episodios tromboembolicos.

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Insuficiencia renal aguda.

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Tratamiento: Los niños entre 1 y 8 años que debutan con un síndrome nefrótico no complicado probablemente tienen un SNCM que responde a corticoide y el tratamiento con corticoides puede instaurarse sin necesidad de realizar una biopsia renal diagnóstica. En los niños con características menos probables de SNCM (hematuria macroscópica, hipertensión, insuficiencia renal, hipocomplementemia, o edad <1 año o > 8 años) debe considerarse la biopsia renal antes del tratamiento. Esteroides -

PDN 60mgm2scd por 6 semanas diario

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PDN 40mgm2scd por 6 semanas c/48 hrs

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PDN 30mgm2scd por 2 semanas c/48 hrs

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PDN 20mgm2scd por 2 semanas c/48 hrs

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PDN 10mgm2scd por 2 semanas c/48 hrs

Los niños con edema grave sintomático como derrame pleural, ascitis o edema genital importante deben ser hospitalizados. Además de la restricción de sodio, también debería restringirse el apone de líquidos si el niño presenta hiponatremia. El escroto edematoso debe elevarse con almohadas para favorecer la eliminación de líquido por gravedad.

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La diuresis puede favorecerse administrando diuréticos de asa (furosemida) por vía oral o intravenosa, aunque esto debe realizarse con gran precaución. La diuresis intensiva puede producir una disminución del volumen intravascular y un riesgo significativamente elevado de trombosis intravascular. Cuando un paciente presenta un edema generalizado importante con evidencia de disminución del volumen intravascular (p. ej., hemoconcentración), es necesario, a menudo, administrar albúmina al 25% (0,5-1 g albúmina/^) por vía intravenosa en infusión continúa seguida de la administración de furosemida (12 n^/kg/dosis por vía i.v.). Los niños que continúan a>n proteinuria (2+ o mayor) después de 8 semanas de tratamiento con corticoides se consideran resistentes a los corticoides y debe realizarse una biopsia diagnóstica. Se considera que un paciente es cortico dependiente si sufre una recidiva tras recibir la pauta de prednisona a días alternos en los 28 días siguientes a completar una tanda de corticoides. Los pacientes que responden bien al tratamiento con prednisona pero que sufren > 4 recidivas n un período de 12 meses se clasifican en el grupo de recidivas frecuentes. La resistencia a los corticoides se define como la ausencia de respuesta terapéutica después de 8 semanas de tratamiento con prednisona. Medicamentos a utilizar: •

Ciclofosfamida

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Ciclosporina

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Mofetil Micofenolato

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Tacrolimus

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Rituximab

Pronostico: •

Factores identificados como predictores de recaídas en edad adulta: Número de recaídas en la niñez.

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Talla, IMC y función renal normal para todos los pacientes.

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Esterilidad

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SINDROME NEFRITICO Glomerulonefritis aguda proliferativa clínicamente se presenta como un síndrome nefrítico caracterizado por hematuria, proteinuria, hipertensión arterial, edema e insuficiencia renal. La glomerulonefritis postestreptocócica aguda es un de las causas glomerulares más frecuentes de hematuria macroscópica en niños y la principal causa de morbilidad en las infecciones por estreptococo B-hemolítico del grupo A. Epidemiologia: •

Es más frecuente entre los 2 – 15 años

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Niños › niñas, con una relación 2:1

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Se presenta posterior a una infección del tracto respiratorio o piel hasta en un 90% por el Streptococcus B-hemolítico del grupo A

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Aunque se han descrito brotes epidémicos de nefritis relacionados tanto con infecciones faríngeas (serotipo 12) como cutáneas (serotipo 49)

Causas: •

Infecciones Bacterianas: Streptococcus B-Hemolítico del grupo A, S. Viridans, S. aureus, salmonella, leptospirosis.

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Infecciones Virales: Varicela, influenza, mononucleosis infecciosa.

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Enfermedades parasitarias: Toxoplasma, Plasmodium falciparum.

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GMN Primarias

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Enfermedades sistémicas: LES, PHS

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Otros: Síndrome de Guillan-Barré, fármacos, sueros heterólogos, antiofídico, antitetánico, globulina antilinfocítica.

Patogénesis: •

Se desarrolla con la formación de complejos inmunes.

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Ag Nefritogénicos: Proteína M, GAPDH, Zimógeno

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Las cepas del oro faringe tipo M relacionadas son: 1, 2, 4, 12 y de piel: 47, 49, 55, 57,60

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La microscopía con inmunofluorescencia revela un patrón de depósitos abultados e irregulares compuestos de inmunoglobulinas y complemento, sobre la membrana basal glomerular (MBG) y en el mesangio.

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Manifestaciones clínicas: •

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La glomerulonefritis postestreptoccica es más frecuente en niños de 5-12 años, y más rara antes de los 3 años. El paciente típico desarrolla un síndrome nefrítico agudo 1-2 semanas después de presentar una faringitis estreptocócica, o 3-6 semanas después de un pioderma estreptocócico. La intensidad de la afectación renal varía desde cuadros de hematuria microscópica asintomática con función renal normal hasta cuadros de hematuria macroscópica con insuficiencia renal aguda. Según la gravedad de la afectación renal, los pacientes pueden desarrollar grados variables de edema, hipertensión y oliguria. Los pacientes presentan riesgo de padecer un cuadro de encefalopatía o de insuficiencia cardiaca secundario a la hipertensión o a la hipervolemia. La encefalopatía hipertensiva debe sospecharse en los pacientes con visión borrosa, cefaleas intensas, alteración del estado mental, o convulsiones de nueva aparición. El edema periférico es frecuente y se debe típicamente a retención hidrosalina; en una minoría (<5%) de los casos pediátricos se puede desarrollar un síndrome nefrótico. Es frecuente la aparición de síntomas inespecíficos como malestar general, aletargamiento, dolor abdominal o en fosa lumbar. Por lo general, la fase aguda se resuelve en 6-8 semanas. Aunque la excreción de proteínas en orina y la hipertensión se suelen normalizar en 4-6 semanas tras el inicio del cuadro, es posible que la hematuria microscópica persista 1-2 años.

Diagnostico: •

Antecedentes de infección

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Es posible encontrar una leve anemia normo crómica como consecuencia de la hemodilución y de la hemólisis de bajo grado existente.

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ASO

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El nivel sérico de C3 se reduce significativamente en >90% de los pacientes en la fase aguda de la enfermedad y recobra valores normales a las 6-8 semanas del inicio del cuadro.

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IgG y M , IgA normal

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Proteinuria, Cilindros hemáticos

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Cultivo faringeo

Indicaciones de biopsia: 1- Cuadro clínico atípico 2- Rápidamente Progresiva 3- Proteinuria en rango nefrótico

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4- Persistencia de cuadro clínico después de 2 semanas de evolución 5- Complemento normal 6- Falta de evidencia de infección 7- C3 bajo después de 8 semanas de evolución Complicaciones: •

Las complicaciones iludas de esta enfermedad se deben a la hipertensión y a la insuficiencia renal aguda. El 60% de los pacientes presenta hipotensión, que se acompaña de encefalopatía hipertensiva en el 10% de los pacientes.

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Insuficiencia Renal

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Insuficiencia cardíaca congestiva

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Encefalopatía hipertensiva

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Otras posibles complicaciones incluyen insuficiencia cardíaca, hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hipícalcemia, acidosis, convulsiones y uremia.

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La insuficiencia renal aguda puede requerir tratamiento con diálisis.

Prevención: El tratamiento precoz con antibioticoterapia sistémica de la faringitis o de la infección cutánea por estreptococos no elimina d riesgo de glomerulonefritis. Se deberían realizar cultivos para la detección de estreptococo 3-hemolítico de grupo A en los familiares cercanos a los pacientes que padecen glomerulonefritis aguda, en especial a los niños pequeños, e instaurar el tratamiento adecuado si procede. También se han señalado como portadores a las mascotas domésticas, en particular a los perros. Tratamiento: *Restricción en la ingesta de sal y agua *Diuréticos de asa *Hidralazina, bloqueadores de canales de calcio, IECA posteriormente *Manejo de la Hiperkalemia *Tratamiento para Cultivos (+) o evidencia clínica de infección por estreptococo *Manejo de evidencia histológica de semilunas

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Pronostico: – Benigna con una mortalidad menor al 1% – Hipertensión y hematuria macroscópica resuelven en semanas – Proteinuria resuelve en meses – Hematuria microscópica resuelve en años – <2% progresa a IRCT – Se produce una recuperación completa en más del 95% de los niños con GNAPE. Las recidivas son muy poco frecuentes. La mortalidad en la fase aguda de la enfermedad se puede evitar mediante el correcto tratamiento de la insuficiencia renal aguda, de la insuficiencia cardíaca y de la hipertensión. Es poco frecuente que la fase aguda sea grave y produzca glomeruloesclerosis y enfermedad renal crónica en < 2% de los niños afectados. – La incidencia real de enfermedad renal crónica que hace su aparición en la edad adulta como consecuencia de una GNAPE en la infancia y de la reducción del número de nefronas funcionantes sigue siendo desconocida. Indicadores mal pronóstico – Proteinuria en rango nefrótico – Oliguria – Insuficiencia renal Cambios morfológicos mal pronóstico – Formación de semilunas – Jorobas ME – Patrón en guirnalda inmunofluorescencia – Trombosis, esclerosis

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RESUMEN