Tg Elicesrollan Rocio Columna Lumbar Y Fisioterapia

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U¡uwRsrDADDp Sem*rencA E.TT"DE ENFERMERIA Y FISIOTERAPIA DEPARTAMENTO DE ANATOMIA E HISTOLOGIA IIUMANAS

ssColumna lumbar y Físí oterapía3 Bases anatómíeastt

Rocío Elices Rollán 'car 1998

FERNANDO sAl\[cHEz HERNAI{DEZ. Doctor en Medicina y Cirugía y Prol-esorTitular de Universidad de Anatomía Humana. adscrito al Departamento de Anatomía e Histología Humanas de la Universidad de Salamanca y a la Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia de la Llnir¡ersidad cle Salamanca.

Que el estudio realizado como Trabajo de Grado titulado:

"Colurnna lumbar y Fisioterapia: Bases anatómicas" ha sido realizado, bajo mi dirección, por la Diplomada en Fisioterapia Dña. Rocío Elices Rollán. en la Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Salamanca y en el Departamento de Anatomia e Histología Humanas. Que a mi entender. el mencionaclo trabajo. reune los requisitos indispensables para que la autora pueda optar al Grado de Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Salamanca. Y para que así conste, firmo el presente certificado, en Salamanca, a dieciocho de Julio de mil novccicntos norcnta 3,'siete-

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Fdo: Prof. Dr. F. Sánchez

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ProJ. Dr. Ferno:ndo Sánchez Hernández Doctor en Medicina -v Cirugía. prof. Titular cle Universidad Colegiado 4975 Dpto Anatotnía Htrmarra. Facultad cle Medicina. Campus [Jnamuno. gZ OAZ. Salarnanca

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U N I V E R S I D AD DE S A L A M A N C A Oepartamento de Anatomia e Histologia Humanas

Salamanca, 22 de Junio de lggg

Fernando sánchez Hernánd.ez, Doctor en Medicina y cirugía Prof. Titular de universidad adscrito a la E.u. de Enfer*.ií" Fisioterapia de la Universidad de Salamanca,

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EXPONE:

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Que el presente trabajo de Grado fue depositado en el mes de Julio de lggT en la Secretaría de la E.U. de Enfermería y Fisioterapia, estando prevista su defensa v lectura a finales del citado año. Que durante el periodo de depósito la graduanda obtuvo un puesto de trabajo en Zamota capital, en una clínica privada y con un contrato de aprendizaje, el cual no le ha permitido tomar ningún día libre, según su palabra, para defender el grado.

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Por ello, el mismo se ha presentado de nuevo con re$istro de entrada Junio de 1998, aunque se ha respetado la originaiidad del depositado en 1997 no estando, por tanto, modificado el trabajo, excepción hecha de la corrección del año en la portada.

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Fdo: Prof. Dr. Fernando Sánchez Hernández

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¡ Correo electrónico fsh(rrgugu.usal.es

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INDIEE

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Pnoloco.

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AGRADECIIVtrENTOS.

10.

III.

INTNOOUCCION.

13.

IV.

RAQUIS EN CONJLINTO.

L7.

V.

RAQL¡rs LUMBAR.

32.

VI.

LORDOSIS LLMBAR.

46.

VII.

BrON¡MCANICA

61.

VIII.

ASPECTOSCLIMCOS Y FISIOTERAPICOS.

I t.

DL

PIaN SANITARIO.

116.

X.

Coucr-usroNEs.

t26.

)il.

BIBLTOGRAFIA

L29.

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A mi familia

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"Nuestrcrs horas son minutos cucrndo esqero:mos sober' g siglos cuo:ndo sc¿bemos lo que se Puede aPrender" (Antonio Machado)

RocroElices R^ollán

I.- Prótogo.

I R.ocíoElices Rollán Prólogo

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Hacetiempo,d'uranteunodemisperíodosdeprácticasenel virgen de la vega, me di cuenta de la Servicio de Columnas de1 Hospital (sistema i'nteligente' adaptativo y importancia que juega la columna vertebral Por eso, quise elegir como tema de mi compensatorio) en el ser humano. de rerevancia en Fisioterapia de la trabajo de Grado ras Bases Anatómj,cas C o i u m n a V e rte b ra l ,ye n p a rti cular delaCoiumnaLum bar . anatómica requieren casi todas las patologías en esta región y eftcaz en la mayoría de los casos. ¡1¿lamiento fisioterápico, muy efectivo ad'ultos"")' aquejados de Numerosos paci.entes, de d.iferentes ed.adesQóvenes' ponen en manos de la fisioterapia con üversas alteraciones d.e la columna, se "está y es que cuando la columna general; situación mala su me3orar eI fin de Existe, pues' una proporcionalidad Ind', el resto del organismo Se resiente' vertebral y la afectación del d.irecta entre Ia afectación de la columna organismo. Habiardetodalacolumnavertebralerarealmentemipropósito amplio Y, Por tanto, en el que poco inicial, pero también era un trabajo muy poüaProfunüzar. Así, finalment€,

mi director d'e Grado y yo decidimos enfocar el

8

R.oaoElices R.ollán Prologo

mismo en la Columna Lumbar. Y es que ésta es una d.e las zonas más expuestasa sufrir lesiones: ¡Quién no ha terudo (o tendrá) doior lumbar a 1o largo de su vida (sea de la etiologíaque sea)!.

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tl.ocroBlices Rollán Agradecimientos

II .- Agro;decímíen;tos-

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R.ocroElices Rollán Agradecimientos

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Qurero dar mi más sincero agradecimiento aI Prof- Dr. D. "guía" en la realización de este Trabajo de Fernando Sánchez llernández, Grado, por 1aconfianzay la ayuda que me ha prestadodurante Ia misma.

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A g ra d e ce rl e , ta mbién, Sü gr an inter és en la docencia de "Nlorfolog:a General", "r\natomía del Aparato Locomotor" y "Biomecánica"; así

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como su preocupación en la creación de nuevas activrdades destinadas a los estudiantes de Fisioterapia.

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Calvo Arenillas, director de la E.U. de Enfermería y Fisioterapia, y a los demás profesores du¡ante mi formación estuüantil, por haberme conferido senes'imientos de gran valía, no só1o a nivel profesional sino también personal; especial mención en este sentido al Dr. D. Al Prof.

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D. Ignacio

lV[iguel Santos del Rey.

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A las fisioterapeutas Dña. Adela Tapia, Dña. María Vidal y Dña. M" Angeles Santos, por su apoyo y comprensión en momentos de mi aprenüzaje profesional y por haberme enseñad.o el verdadero significado de la

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Fisioterapia.

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A todos los amigos y compañeros, dentro y fuera de la E.U.

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RocÍoElicesRollán Agradecímicntos

y malas que han compartido conmigo buenas y Fisioterapia, Enfermería respecti.vamente. vivencias, felici.tándome y consolándome

y confesar mi respeto a mi Por último, quiero dar las gracias por su arnor y sacrifrcio' puesto y hermana' pad.res famüa, PrinciPalmente tod'oio que he llegado a conseguü' que sin su sostén nllnca hubiese alcanzado

t2

RocioElices R.ollán Introducción

Introducción.

13

R.ocÍoElices RoUán Introducción

Si se considera el cuerpo humano como la unión de tres unidades funcionales (u.f. para la cabeza, u.f. del tronco y u.f. para cada extremidad), destaca la influencia ejercida por la 1" y la 3' sobre Ia 2". Así, puede observarse Ia prevalencia del tronco (y dentro de éste, dei raqrris) en el organi.smo. El raquis lumbar es uno de los segmentos de la columna vertebral, conformando una encrucijada donde confluyen varios componentes (Fig. 1). Sin embargo, no por esa variedad de componentes, tiene más fuerza y consistencia; al contrario, es más sensible y más susceptible a lesionarse. Las razones de esta sensibilidad y esta susceptibilidad son: su cercanía al centro de gravedad, su gran movilidad, su mala irrigación y su repercusión de grandes cargas, entre otras. Sus caractensticas (anatómicas, biomecánicas, etc.), en el hombre, son esenciaies del mismo, y, así, gracias a éstas, ei ser humano puede mantenerse y caminar en posición bípeda. Algo que le hace diferir del resto de los seres vivos animales; una de las cualidades que Ie son propias. Pero esta ventaja también supone otros inconvenientes: Se ha ücho que el hombre es un ser no totalmente acabado, y su biomecánica no se halla preparada para Ia estación bípeda. Esto crea d.ificultades en diversas regiones de su aparato locomotor; siendo una de las zonas más afectadas la región

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R¡cÍoElicesRollán l¡ttroducción

iumbosacra. I

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y sus partes' Figura 1: Columna vertebral en conjunto

transtornos y lesiones AsÍ, el alto número de personas que sufren "entra donde aquí Es alarmante' forma d'e en la columna vertebral aumenta los medj.os de tratamiento' (yo diría ei en escena" la Fisioterapia, como u]lo de r,'Lstapreventi'vo (corrección postural; más importante), tanto desde ei p,nto de como curativo (recuperación o ejerciciosterapéuticos; consejos de vid'a üaria;"'), como pueden ser: hiperlordosis' aliúo de determinad,as lesiones de la espaid'a; contractwas. artrosis. "' )' las que me han impulsado Son todas éstas, y otras muchas razones,

15

R.ocro Elices Rolián Introducció¡¿

a estudiar sobre este tema tan interesante, por su repercusión sanitaria y en los tiemposmodernos. socioeconómica. Aparte del recorrido bibliogr:áfrco pertinente sobre todos los aspectos (anatómicos, biomecánicos, chnicos,...) más relevantes (desde mi punto de vista) en relación a la columna lumbar; dedico un capítulo a 1o que considero que está teniendo y' tendrá mucho auge en el campo de ia Salud Pública y Comr:nitaria: Prevención-Promoción-Profilaxis. Desde este campo se puede hacer bastante en 1a patología del raquis iumbar, la mayoría de las veces eütable con una educación sanitaria adecuada y sencilla, adaptada y adaptable a las üversas características del individuo (edad. estado frsico. profesión. nivel cultural, etc.). Así, además del contenido teórico de este trabajo de Grado, tamfi6n hay un contenido práctico que puede ser de gran utilidad para cualquier persona preocupada por el "cuidado" y la conservación de su espalda. Espero que todo lector lo encuentre útil y ameno, tal y como yo he pretendido que sea.

16

RocíoElices R.ollán Raquis en conjunto y Columna Lumbar

flf.- RaguÍs en coniuÍtto.

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RocÍoElices R^ollán Raquis en conjunto y Columna Lumbar

En la línea media del dorso del tronco hay un elemento esquelético clave, soporte de todas las estructuras óseas dei cuerpo: se trata del raquis (también denominado columna vertebral ó espina dorsal). Es el eje del cuerpo, r¡na estructura sostenida que, en conjunto, puede ser considerado como "eI mtistil de un navío". Este mástil, apoyado en la pelvis, se eleva hasta Ia cabeza a nivel de ios hombros y soporta una gran verga transversal: la cintura escapular. En todos los tramos hay tensores musculares y ligamentosos, üspuestos a modo de maromas; es decir, que unen el mástil mismo a la pelvis y a la cintura escapular (Fig. 2). Según algunos autores, este "tallo osteofibroca¡tilaginoso es una auténtica maravilla humana. Elemento esencial de Ia estótico del cuerpo, posee resistencia, elastícidad, y mouilidad estabilidad en todos los sentidos".

Además, el raquis asume el papel, por un lado, de protector del eje neruioso,, albergando Ia médula espinal y las meninges; y, por otra parte, de fuente, de la que emanan los neruios raquídeos. En conjunto, se compone de una serie de Se$nrcntOS

óSeOS

18

ItocioElicesR^ollán Raquis en conjuttto y ColtLmna Lumbar

(Ias uértebras),

superpuestos y articulados entre sí por discos

intervertebrales y ligamentos.

Fig. 2: Tensores iigamgnlosos y muscu_laresde Ia columna vertebral.

El conjunto óseo que constituye el raquis puede divid.irse en d.os porciones: Lrna superior, móui\ eü€ incluye las regiones cervical, dorsal y iumbar; y otra inferior, fi.ja, encastrada entre los dos huesos coxales, que incluye la región sacrocodgea.

19

RocíoElices Rollán Raquis en conjunto y Columna Lumbar

Cada región consta del sigrriente número de vértebras: región cervicalz C7 a C7; región dorsal: D7 a D72; región lumbar: L1 a L5; región sacra: SI o ,S5,formando un solo hueso, eI sacro: región coxígea: formada por 3-5 uértebras, que constituyen un solo hueso.el co.ris. No todas las vértebras son iguales, pero cada segmento raquídéo agt'upa vértebras de características similares. Las modificaciones se dan en ios extremos de cada región, de tal manera que el paso de ul tipo de vértebra a otra es gradual. De este modo, el motivo por el que, por ejemplo, Ias vértebras que forman parte de la región cervical son diferentes, en alguno de sus caracteres, de las de 1a región lumbar, no es por *un mero capricho" sino que estará debidemente justificado, dependiendo de varios factores (carga a soportar, movimientos a realizar... ). A pesar de esas diferencias, todas las vértebras responden a r:l tipo morfológrco fundamental, pues todas presentan una forma general idéntica. Así, una vértebra esquemática o "tipo" (Fig. 3) puede ser comparada con un anillo simétrico, cuya luz (agujero vertebral o raquídeo; su

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supe{posición da lugar al conducto raquídeo, en cuyo interior se aloja la médula espinal) está lirnitada por dos partes principales: el cuerpo vertebral, -también denominado arco neural o por delante, y el arco vertebral

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llocio Elices R^ollán Ilaquis crt cortjunto y Columna Lumbar

posterior-, por detrás. A nmfss lados de ese arco vertebral se fija el macizo de las apófisis articulares o zigapófisis, delimitando dos zonas en el mismo: pedículos (por delante. Cabe destacar que, entre el pedícuio de un lado de cada vértebra y el peüculo del mismo lado de Ia vértebra subyacente, qued.a enmarcado el agujero de conjunción por donde arrancan Ios nervios raquídeos); y láminas (por detrás). En Ia hnea med-ia de ese a¡co vertebral se fija la apófisis espinosa. La vértebra completa está constituida, además, por ias apófisis transversas, que se sueldan al arco vertebral casi a la alt'ra del macizo de ias apófrsis articulares.

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Fig. 3: Vértebra tipo.

Esta vértebra "tipo" se encuentra en todos 1ostremos del raquis. tai

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RocÍoElicesR.ollán Raquis en conjtLnto y Columna Lumbar

y como he señalado anteriormente, si bien, con profundas modificaciones que se pueden referü al cuerpo vertebral, o ai arco vertebral, y generalmente, a ambos ala vez.

Las articulaciones

interuertebrales

están

conshturdas de igual forma en todos 1os segmentos de la columna vertebral, a excepción de las articulaciones de las vértebras cervicales entre sí. v de las articulaciones sacroverLebral y sacrocoxíeea.

En general, podemos distingrrir en cada vértebra unos pilares. Según Brueger, Lulo es anterior,

corresponüendo aI cuerpo uertebral, con un

papel estútico esencialmente;y el otro es posterior, haciendo referencia al arco uertebral,con un papel dindmico (Fig.4).

Fig. 4: Pilares vertebrales.

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RocÍoElices Rollán Raquis en conjunto y Columna Lumbar

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Basándome en este esquema general, se pueden distinguir las articulacionesdel pilar anterior y las del piLar posterior, que actuarán simultáneamente constituyendo una unidad funcional llamada segmento articular o cinético Q4 en total).

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cuerpos,intersomáticaso complejodisco-corporal)son de Ltpoanfiartrosis.

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Tienen como elemento clave fibrocartrlugo, que consta de dos partes:

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Una parte central (nucleus pulposus -.4/P-),que es un gel con gran concentraciónhídt'ica (cerca del 857c),además de otros componentes. En su interior no lnayuososni neruios (Fig. 5).

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Las articulaciones

del pilar

el

anterior

(de tos

disco intervertebral.

La otra parte es perifénca (annulus fibrosus -AF-), rodeando al Iri.P. Está constituido por :¿ra sucesión de capas fibrosas concéntricas, cuya oblicuidad está cruzada cuando se pasa de una capa a la contigua (Fig. 5). con función atnortiguadora, se interpone e n t r e d o s cu e rp o s ve rte b rales, cuyas car as ( super ior e infer ior ) es tán recubiertas de cartíIago, de tal modo que esta unión disco-corporq,l se Este fibrocartílago,

mantiene gracias a unos ligamentos comunes a todos los segmentos:

--ligarnento vertebral común anterior (LVCA), que se extiende desdeIa apófisisbasilar del occipital a Ia 2" uértebrasacra, amarrando en las cares anteriot'esde los cuerposuertebrales.

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--ligamento vertebral común posterior (LVCP), que se extiende desde el canal basilar del occipital hasta el coxis, manda¡rdo

23

RocíoElicesRollán Raquis en conjunto y Columna Lumbar

expansiones que se frjan en los discos ínteruertebrales. Ambos ligamentos vertebrales comunes tienen la finalidad de mantener sometidos los üscos a una tensión anular, obligándoles a ocupar ei menor espacio posibie.

Fig. 5: Núcleo pulposoy anillo fibroso.

como el disco i¡rtervertebrales elástico,y, por tanto, con capacidad

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R.ocíoElices Rollán Raquis en conjunto y Columna Lumbar

para deforma¡se, a nivel de las anfiartrosis son posibles movimientos de escasa amplitud.

Las articulaciones

del pilar

posterior

@. los

arcos o interapofisarias) son de tipo diartrosjs, distingrriendo artrod.ia las regionesceruícal-dorsaly trocoidea en la regíón lumbar.

en

Esta articulación se establece entre las superficíes articulares, recubiertas de carblago, de 1asapófísisarticulares; de tal modo que la apófisis a¡ticular i¡ferior de una vértebra se une a la apófisis articular superior de la vértebra situada por debajo. Esta unión se asegura por meüo de una cápsula muy laxa y delgada(principalmenteen región cervical), eü€, a su vez, se ve reforzada por el ligamento amarillo o interlaminar, y en la región cJorsolumbar,por eI ligamento posterior. La parte interna de la cápsula está recubierta por membrana sinouial,dslimitfuldoseuna verdadera cauidadarticulat.. Funcionalmente,

tienen una movilidad

más

amplia

que las

descritas anteriormente.

En cada segmento articular intervienen, pues, las anfiartrosis inters omáticas y las diarhosis interapofi sari as. Pero, además,existen üversas sindesmosis intersegmentarias que juegan un papel importante. Estas son tres: --sindesmosis interlaminares:

Saltando entre el borclesuoeríor

25

RocíoElices Rollán Raquis en cortjunto y Columna Lumbar

de coda lamina y Ia cara interna de la suprayocente.

--sindesmosis intertransversas: Se tienden entre los uértices de las apófisis transuersas.Existen a niuel dorsal y lumbar. ---sindesmosis interespinosas: Se üsponen sagitalmente saltando entre dosapófisis espinososcontiguas. Aparte, un cordón fibroso (ligamento supraespinoso), baja a lo largo del raqurs, uniendo entre sí los vértices de las apófrsisespinosas. C o mo co n se cu encia de la par ticular

confor mación

ós ea

y

ligamentosa que acabnmos de describir, la inspección del raquis pone de m a n i f ie sto q u e é ste n o es r ectilíneo. sino que pr esenta una s er i e de

incuruaciones

o cura&turos,

de las cuales,urrasse desarroilan

en eI pLanofrontal, en tanto que otras Io hacen en eI plano sagital. Las primeras, denominadas escoliosis (Fig. 6), son normales en p e q u e ñ o g ra d o . A sí, e l 9 0% de 1as per sonas pr esenta estas cur v atur as laterales, con dos posibles uariantes: una curuatut'a principal

dorsal de

conuexidad hacía la derecho, con dos curuaturas secundarias de compensación -cewical y lumbar- con conuexidades hacia la izquierda; o u i c e u e rsa . Por consigrriente, en la mayoría de los individuos

existe una escoliosis fisiológica, en virtud de la cual, la escoliosis patológica podría ser considerada como una exageración de la escoliosisfisiolósica.

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Se han sugerido üversas hipótesis, en relación con la situación de los grandes vasos; la djferencia de peso entre las vísceras de uno y otro lado corporal; etc.

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26

RocÍoElicesRoll¿n Raquis err conjunto y Columna Lumbar

Sin embargo, práctic¡mente todas ellas han sido desechadas por otra idea que pa-recemucho más razonable: la asimetría o d,esiguatd,ad, d,e los miembros inferioles, de tal modo que ésto repercutiría negativems¡¡e en ia columna, siendo Ia primera en afectarse ia columna lumbar, que intentaría "solucionar" el problema generando una curva cuya convexidaci estaría a favor del miembro inferior afecto (por ejemplo, convexidad derecha a favor del miembro irrferior derecho).

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F i g . 6 : E sco l i o si s: N ó te se la disposición de los tensores ligamentosos y musculares.

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27

RocÍoElices Rollán r?oqrris cn conjunto y Columna Lumbar

En segundolugar, Ias curvaturas sagitales se sucedende arriba a abajo y están orientadas alternativamente en una misma dirección. convexa v cóncava. La curuatura ceruical es conuexa hacía d,elante, al igual que Ia curuatura lumbar; mientras que, tanto la curua d,orsal como \a sacrocoxígea, 1o son hacia atras (por lo tanto, cóncavas hacia delante). Respectivamente, reciben nombres determinados: lordosis, en el prims¡ caso, y cifosis, en el segundo caso. Estas son más acentuadas y numerosas que en el plano frontal. La existencia de estas incurvaciones es causa de la morfotogía cuneiforme que tienen los cuerpos vertebrales y los propios discos. La base d,e la cuña está orientada hacia d.elante en las regiones lord.óticasy hacia atrrís en las cifóticas. El tránsito de lordosis a cifosis se efectúa de u¡r modo gradual, salvo en la regrón lumbo-sacra, a cuyo ruvel se produce una brusca inflexión o angulación, saliente hacia el interior de la cavidad abdómino-pelviana, que recibe el nombre de promontorio o "ensilladura lumbat'' (más acusada en la mujer que en el hombre). (De este elemento me referiré más adelantb).

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Duranteta filogénesis,

el pasode la posicióncuad.rúpeda a ia

bipedestación, indujo

al enderezamiento y después a la inuersión d,e Ia curuatura lumbar. Ya en 1os grandes antropomorfos, semibípedos, de forma transitoria pueden alcanzar Ia estación bípeda de mane¡¿ imperfecta: se observa por primeravez el esbozo de la columna lumbar. Pero es sólo en el hombre donde quedan perfectamente establecidas.

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Durante la ontogénesis,

en el claustro materno el feto

presenta r:rra curuatura totalmente cifótica; a partir del nacimiento el nino intenta ampliar su campo visual levantaldo la cabezay entonces se crea la

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28

llocíoElicesRollán .Rcqrris en cortjunto y Columna Lumbar

lordosis ceruical. A los 13 meses, el raquis lumbar se hace rectilíneo, empezándose a formar Ia lordosislumba¡.(Fie.7).

Fig. 7: Ontogenia de la columna lumbar.

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Existenuariaciones

fisiológicas

en Ia forma y la

e:'tensión de las curvaturas vertebrales; dependiendo de varios factores. como son: sero ) raza) constitucíón, etc.

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RncíoBlices Rollán Raquís en cortjurtto ¡' Columna Lumbar

Tambiénhay uariaciones

posturales,

esto eS, Ia

postura que el raquis puede mantener evitando un moúmiento influye en ias características generales de sus curvas'

En cuanto a 1a mediCión

de ias curvaturas raquídeas,existe el

llamado índice raquídeo de Delmas. Este índ,ice, med.ido sobre una pieza anatómica, relaciona la de la longítud del raqui.s desd.ela cara superior del atlas hasta la cara superior primera vértebra sacra, con la altura o distancía en línea recta existente -A*100/L-' nos entre las mismas superficies. El resultado de esta relación, i¡forma sobre el acentuamiento/atenuamiento de las curvaturas del raquis' De este modo, 1os va-lores que corresponderían a un raquis con "normales" se encontrarían en torno a un curvaturas de tipo intermeüo o cifra ínüce de g4; en tanto que índices inferiores o superiores a esta (raquis dinúmico) correspond"eríana columnas con curuaturas acentuadas una o atenuad.as (raquis estú.üco). Como puede observarse, se trata de clasific ación morfofuncional.

Todas las curvas vertebrales cumplen varias fUnCíOn'eS,

como

son: - Mantenimiento del equilibrio estú.tico de la cabeza Y el tronco, pelviana, colaborandocon otros factores(acciónde Ia musculatura, üsposición etc.). - Su existencia aumenta la resistencia las fuerzas de comPresión a-xial.

de Ia columna vertebral a

Calculos de ingeniena han demostrado que la resistencia de una de éstas más columna con curvaturas es proporcional al cuadrado del número

30

R¡cío Blices R"ollán Raquis en conjunto y Columna Luntbar

uno, es d.ecir,R=n2 + 1. Luego, en el caso del raquis humano, Ia existencia de tres cu¡vas móü1es representa un aumento de 10 veces en relación con una colum¡a simiI ar rectihnea. - Proporcionan

mayor

elasticidad

al conjunto

cabeza-tronco-pelvisy colaboran en una mejor transmisión

arquitectural

d.e lo;s cargas.

- Aumentan y aseguran la estabilidad en bipedestación, al agrandar el polígonode sustentación corporal delirnitado entre los dos pies. En resumen, Ias curvas del raquis expresan una construcción. funcional clara que proporciona a la columna las condicionesmás adecuadas para consegrrirsu equílibrio estato-dinúmico, contribuyendo a adecuar la üsposición de sus elementos estructurales a 1as fuerzas de compresión y tracción. Ello se manifiesta en la disposición espacia-lde las laminillas óseas según las hneas de fuerza.

31

llocÍo Elices R^ollán Raquis en conjunto y Columna Lumbar

V.- Raquis lumbor.

32

R.ocíoBlices Rollán Raquis en conjunto y Columna Lumbar

La región lumba¡ del raquis, que es la que me atañe, se encuentra localizada entre las regiones dorsal y sacra.

visto de frente, (en una radiografÍa), el raquis lumbar rectilíneo y simétrico en relacióna la línea de las espinosas.

es

Por otro iado, Ia anchura de los cuerpos uertebrales, así como la de las apófisis transversas amengua regularmente d.eabajo a arriba. Es importante señalar que la knea horizontal que discurre por la parte más elevada de las dos crestas üacas, pasa entre L4 y L5. Este dato nos servi¡á de gran ayuda en Ia posible exploración dei paciente, ya que podemos ubicar las apófisis espinosas de L4 y L5 de forma directa. de perfil, (en una radiografía), puede observarse una curvatura cóncava hacia atrás (denominada lordosis lumbar), más o menos acentuada dependiendo de varios factores (sexo, raza, edad,...). Esta lordosis Visto

lumbar tiene gran rmportancia en el ser humano, por ser uno de los motivos esenciales en la posibüdad de Ia bipedestación, como a lo largo de este trabajo podremos apreciar.

33

RocioElices Rollán Raquis en conjunto y Columna Lumbar

En cuantoa las aértebras raqais

lumbar

(5),

que constituyen

el

éstas presentanuna serie d.e características

regionaies que las hacen diferir de las vértebras cerr.icalesy dorsales. Estos caracteresson particularmente definidos en las vértebras que ocupan la porción media de la región y se modifrcan en los extremos, en este caso L1 y L5. Estas últimas tienen cuahdades peculiares. a1 tratarse de uértebras "transición". Regionelmente,los datos que caracterizan o tipifican a las vértebras lumbares son: -Agujero de conjunción:

Tiene forma de triangulo equílatero;

pequeno. -Cuerpo vertebral: Reniforme con concavidad dirigrda hacia atrás; muy uoluminoso;más extenso en anchura que en sentidos anteroposterior y cefalocaudal t eje mayor transuersal). En cuanto a su voluminosidad, el cuerpo vertebral de una vértebra lrrmbar es hasta 2 veces mayor que el de r¡na vértebra dorsal, en razót: a que soporta más peso.

-Apófisis articulares

(4): 2 superioresy 2 inferiores:

Las superiores tienen un plano oblicuo hacia atrás y hacia fuera. En su cara interna presentan :urrasuperficiearticular en forma d,e segmento de cilindro hueco de eje uertical, recubierta de cartílago,que mira hacia atrás y hacia dentro. En su canaexterna, borde superior, queda situado el tubérculo mamil¿1', eminencia para la inserción a fascículosligamentososy musculares.

?

Las inferiores tienen un plano que se dirige hacia abajo y hacia

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IF l--.

11 )J-¿

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,Y}J.

34

RocÍoElices R^ollán Raquis en conjunto y Columna Lumbar

fuera. Su superficiearticular, con forma de segmentod,ecilind,ro macizo, está recubiertapor carhJagoy mira hacia fuera y hacia delante. -Pedículos: Grue.sos; más escotados en su borde inferior. -Lárni¡¿5:

Gruesas; se ürigen

hacia atrás y hacia dentro; más

altas que anchas (eje mayor uertical).

-Apófisis espinosa'. Gruesa; rectongularüspuesta sagitalmente. -Apófisis costiformes: Son las "cos/lltaslumbares". En su cara posterior se sitúa el tubérculo accesorio, vestigio de la apófisis transversa para muchos autores, mientras que para otros, tanto los tubércu-losaccesorioscomo los tubércu-l.os mamilares, son simples eminencias de inserción de ciertos tendones de los músculos espinales. L a s su p e rfi ci e s ar ticular es, en las vér tebr as lum bar es , s on u e r t i c al e s y b a sta n te sa gitales ( sagitales par a 1as vér tebr as lum bar es superiores, cada vez más frontales hacia las lumbares inferiores y totalmente frontales en la coniunción lumbo-sacra).

Tanto L1 como L5, son dos vértebras clavesen el estudio del raquis Iumbar, pues determinan el paso de la región dorsal a la región lumbar y de Ia región lumbar a la región sacra, respectivamente.También hay que poner de manifiesto a L3, esencialpor las cualidades que se exponen a continuación. AsÍ pues,poseeráncaracterÍsticaspropias: * VERTEBRA L1: Sus apófuis costifor-m.es están nlenos desarrolladas que las del resto de las vértebras lumbares.

35

RocÍoElicesRollán Raquis en cortjunto y Columna Lumbar

* VERTEBRA L5: Su cuerpo uertebral es más alto por delante que por detrás, de tal modo que, üsto de perfil, es cuneíforrne, o mejor, forma un trapeciode base mayor anterior. Esta morfologra tan particular se debe a Ia inclinación hacia abajo y delante de la base del sacro. Además, es un signo patente d,e adaptación a la estación erecta.

Existe un rasgo especial en cuanto a sus apófrsis articulares inferiores, las cuales están mds separadas una d.e otra que las de las restantes vértebras lumbares. Además, no se hailan colocadasen el mismo plano sagital que las apófisis articulares superiores. La superficie articular de estas zigapófrsisinferiores se extiende hasta el límite inferior de los pedículos, en tanto que en las otras vértebras se detiene a nivel de Ia ca¡a inferior dei cuerpo vertebral. * VERTEBRA L3: Su arco posterior está muy desarrollado, pues sirve de releuo muscular. Así, desempeña un papel esencial en la estatica uertebral,tanto más puesto que está situada en eI uértice d.e ln lord,osis lumbar y que sus c¿zr¿¿s son horizontales y paralelas entre sí. Además, se trata de la primera vértebra verdaderamente móuit del raquis lumbar (uértebra dinómica), ya que puede considerarse que L4 y L5, muy ligadas al hueso üaco y al sacro, más bien forman una transición estática que dinámica entre el raquis y la pelvis. A su vez, conviene destacar otras dos vértebras de "transición": D12 y 51, en las que se reflejan características de las vértebras lumbares. Además, 'Juegan" un papel muy importante, especialmente el hueso sacro, en Ia conformación fisiológrca/patológica del ser humano con respecto a la región lumbar.

36

#

R.ocÍoElices Rollán Raquis en conjunto y Columna Lumbar

* VERTEBRA D12: Su cuerpo uertebr¿l tiene igual forrna que el de las vértebras lumbares. En referencia a las apófisis articulares, las superficies articula¡es superiores son similares a las de las uértebras torúcica.s, y, en cambio, Ias inferiores se asemejan a las de las uértebras lumbares ya que deben correspondera las facetassuperioresde la L1. La apófisis espinosa es robusta y cuadrilútera; transuersas, cortas y rudimnrttas, no portan carilla articular.

y

las

Desde el punto de vista funcional del raqurs, D12 es la uértebra Ia vértebra alrededor de la cual se mueven las dos posiciones supra e infrayacentes de aqué1; la vértebra inmóvil entorno a la que se "bisagra";

e j e c u t an i o s ca mb i o s d e posici.ón de1 tr onco. Adem ás. es clave en mantenimiento de la cifosis dorsal y la lordosis h¡mba¡ (uértebra estótica).

el

* SACRO: Hueso impar, resultado de la fusión de las cinco vértebras sacras, con forma de pirámide cuadrangrrlar en la que se describen'.base, uértice y 4 caras. Está situado en la parte posterior de la pelvis, por debajo de la columna lumbar y entre 1oshuesos ihacos. IJn i ca me n te consider ar em os aigunas de 1as peculia r i dades existentes en su base. importantes en relación con la región lumba¡.

Esta base, o cara superior, mira hacia delante y abajo, formando con el plano horizontal art úngulo de 30" a 45" de amplitud. En su parte meüa presenta de delante hacia atrás, primero la cara superior reniforme del cuerpo aertebral de la SI (sn reborde anterior resalta tanto hacia delante

37

RocioElices Rollán Raquis en conjunto 1t Columna Lumbar

que se le conocecon el nombre de promontorio). Lateralmente al cuerpo vertebral de la 51 se encuentran las aletas sacras, en cuya parte posterior se locaiizan las apófisis articulares superiores, que resaltan "como las orejas de u¡r murciéIago". Llama la atención su orientación, que difiere de la de las homónimas lumbares. En efecto, no están dispuesta.s parasagrtairnente,sino en un plano oblicuo (casífrontal). Por eso, en cada una de ellas, la faceta articula¡ está orientad"a no sóio en sentido meüal, sino, sobre tod.o, hacia atrás. Con ello, estas zigapófisis"aguanta¡r" el raquis suprayacente,evitando el desplazamiento hacia delante de la L5, proclive a resbalar sobre el plano inclinado de la base del sacro.Es decir, anteponiéndosea la prelistesis,que ya veremos. En la región lumbar se describen, al iguat que en el resto del raquis (salvo excepcionesya conoci.das), y con ciertas peculiaridades que les son

propias a esenivel.dos grupos -- articulaciones

de articulaciones:

intersomáticas.

y.

--- articulaciones interapofi sarias. Consideraremos además, por su importancia anatómica. la articulación lumbo-sacra o charnela lumbo-sacra.

D anncur,AcroNns

TNTERSOMATTCAS:

Los

discos interuertebrales lumbares son algo mayores por delante que por detrás, especialmente a nivel de la a¡ticulación entre L5_51. Además, su espesor también es mayor (9mm.; región cervical Bmm.; región torácica 5mm.), siendo 1/3 del cuerpo, 1o que constituye Lu¡rfactor de moülidad.

38

RocÍoElices Rollán Raquis en conjunto y Columna Lumbar

También, el l/.P. se sitúa en la unión del I /3 posterior con los 213 anteriores (mientras que a nivel cervical y torácico, lo hace aproximadnmenteen la 1/2 del üsco). Estas características estarán en referencia con la movilidad del segmento cinético en atención a su ubicación ffuncíón dinamica).

E annCUI.ACIONES

INTBRAPoFISARIAS:

Son de t;rpodiarf,rosis trocoideos, debido a la forma de la apófisis articulares (a nivel cervical y torácico son üartrosis artroüas). De este modo, se permitirán movi-mientosdistintos en uno y otro caso. En referencia al sistema ligamentoso a nivei del raquis lumbar, es similar al descrito en el tema anterior de RAQIIIS EI{ CO¡IJUNITO, con alguna salvedad: Cabe señalar un ligamento posterior, sólo existente en la región dorsolumbar, encargado de reforzar, junto con el ligamento amarillo, la cápsuia de las articuiaciones interapofisarias. Además, en esta zona los ligamentos intertransversos se robustecen mucho extenüéndose desde la apófisis transversa de L5 a la parte anterolateral de la aleta sacra.

U CHARI{EI.A LUMBO-SACRA: Vigésimo-cuarto

Y

r. JP

F

t'^

y ultimo

segmento cinético del raquis, que se lumbar y el sacro (Fig. 8). A este nivel existe

establece entre la 5o vértebra un acodamiento II"- ado promontorio.

Presenta unas característicasimportantes: --EI cuerpo de la L5 y eI disco interuertebrulL5-51 son un poco

F t', ;F,^ ?Fft^

.-4

39

R.ocÍoElices Rollán Raquis en conjunto y Columna Lumbar

menosaltos por detros que por delante. --La superficíearticular del cuerpo uertebral de la 51 está inclinada hacía obojoy delante, formando con la honzontal r¡¡r ángulo de 45". --Las superficies de las apófisis articulares superiores d,et sacro miran un poco hacia dentro y, sobre todo, hacia atras (en un plano oblicuo que difiere al de ias homónimas lumbares. üspuestas parasagitalmente). --La existencia de los ligamentos iliolumbares (superior e inferior) es específicade esta articulación. Van desdelas apófisis costiformes IA y L5 hasta la crestaüaca. L o s i i g a me n to s

inter tr ansver sos

destacando el denominado ligamento

están muy

sacrovertebral

desar r o l l ados ,

de Bichat,

que se

er-tiende desde 1a apófisis transversa de L5 hasta la aleta sacra. --La aparición del promontorio crea, en la columna vertebral, un verdadero problema para el mantenimiento de su equilibrio estato-d.ind.míco. Para poder asegurar éste, las articu-laciones interapofisarias que unen la L5 al sacro se disponen en el plano frontal, con Io cual, se estabilizan üchas conüciones de eqrrübrio. De éstas disposiciones particulares, resulta que la vértebra LS cabalga sobre la vértebra ,Sf . Además, y debido a la inclinación de Ia superficie articu-lar del cuerpo de la S1, la columna uertebral tenüía tendencia a deslizarse hacia delante (prelistesis), si no estuviese mantenida por las apófisis articulares superiores de la 51 donde enganchan las apófisis articulares irrferiores de ia L5 y, también, gracias a Ia acción de los ligamentos de la articulación. Asimismo, tnrnbién participa en esta estabilización de la bisagra lumbosacra la tensión permanente desarrollada localmente por los músculos regiorlales de los canales uertebrales. De todo ésto se deduce que la

P

tF.

F

FP.

40

R.ocÍoElicesRollán Raquis ert cortjunto y Columna Lttmbar

charnela lumbosacra representa vn punto débil del edificio raquídeo.

Fig. 8: Charnela lumbosacra.

En cuanto a la nt oailidad Iumbosacra,

erl la

charnela

ésta se encuentra muy limitada en razón de la

potencia de los ligamentos iliolumbares. En conjunto, Iimitan más la inclinaciónlateral que la flexo-extensión:

4l

Ilocío Elices Rollán Raquis en conjunto y Columna Lumbar

--Movimientos de flexo-extensión:

su arco arroja un total de 7O"; de los cuales es posible que algo más de 1a rnitad corresponda a 1a flexión (el movi-mientode extensión parece algo bastante más limitado). En la flexíón, Ios ligamentos iliolumbares superiores (derecho e izquierdo) entran e¿ tensión mientras que ios ínferiores (derechoe izquierdo) se disüendez. En Ia extensión, ocune lo contrario. --Por otro lado, los movimientos de inclinación lateral son muy pequeños. Los ligamnntos ilíolutnbares se tensan en eI lado de la conuexidad y limitan a 8o1a inclinación de L4 sobre el sacro. Por supuesto, en el lado de la concauid¿d estos lieamentos se distienden. Además de estospoderososligsms¡tos iliolumbares, tarnbién existe nn tope óseo, a saber, el tope de las apófisis artículares superiores de la 37 con eI pedículo de la L5. Desde el punto de vista cinético, la articulación lumbosacra tiene un doble papel: Es el centro de donde parten y en el que repercuten todos los tnouinúentos habituoles. Tomando la comparación clásica que asimila el cuerpo entero a una rueda en la que los radios articulados son los músculos y el cubo central es el tronco, se explica que toda la acción exija una fijación previa del cubo central.

Estando eI centro de grauedad a niuel lumbosacro,es furnlmente a este nivel donde repercuten todos los actos habituales. Esta fijación previa debe estar en función de la fuerza a desplegar, de la rapidez y de 1abrusquedadde aqué1ios.

42

RocíoElices Rollán Baqrris en conjunto y Columna Lumbar

Cuando Ia intensidad sobrepasa sus posibilidades, cuando la fijación previa ha sido despreciada e imperfecta, aparecen las "derrengaduras" y distorsiones de las articuLaciones lumbares o lumbosacl.o, muy conocido en deporte, tanto por los entrenadores como por los atletas que preparan y mantienen sus conüciones físicas con ejercicios gimnásticos. antes incluso que el entrenamiento de su especialidad, y que no olvidan ja-ás previa.

En cuanto al componente muscular,

importante encrucijada

m,uscular,

la preparación

el raquis lumbar

es una

donde gran cantidad de

músculos toman inserción, no sólo retrosomáticos sino tnmbién presomáticos (Fig. 9).

algunos

En u¡r corte horizontal que pase por la L3, se pueden apreciar los músculos dei tronco, ubicados en la región lumbar, en tres grandes grupos:

C Grupo 1.-

Plano

posterior! profundo:

A su vezl corrtresplanos: Musculatura

propia

del

retrosoma:

T R A i { S V t r R S o E S P I N I O S ot rSP;I E S p I N o S o S ; L o } i c I S I M o S ;

ILIOCOSTALES; II{TERTRAI{SVERSOS e IIr{TERESPII{OSOS(esros dos ultimos menosprincipales). Los músculos epiespinosos,longísimose üocostales, parten d.euna misma inserción inferior denominada MASA COMUN SACRO-LUMBAR, fuerte aponeurosisque se inserta en región lumbar, sacroy coxal.

2.- Plano medio.' SERRATOMENOR posrtrRloR INFERIOR, que pued,e verse a la altura de 1as apófisis espinosas de las pr.ims¡¿s vértebras h¡mbares.

43

li.ocÍoElices Rollán Raquis cn conjunto y Columna Lumbar

3.- Plano superficiol- DORSALAI{CHO. Los músculos, tanto serrato menor posterior inferior como dorsal ancho, son músculos emigrados al retrosoma.

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\.$l¡ Fig. 9: La columna vertebral lumbar como encrucijada muscu_lar.

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C Grupo laterovertebral: con dosimportantesmúsculos:CUADRADOLUMBAR o DE Los

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R.ocÍoElices Roltán Raquis en cortjunto y Columna Lumbar

LOMOS y PSOAS ILIACO (de este ütime, su porción psoas). El primero "se ancla" en las apófisis costiformes de 1as cuatro primeras vértebras lumbares: mientras que el segundo io hace a nivel de los üscos intervertebrales lumbares.

O Grupo anterolateral: se encuentran: Rtrcro ANTERIoR; TRANSVERSO;oBLICIJO MEI{ORy OBLICUOMAYOR De estos músculos,tan sólo el transverso se inserta en las vértebras lumbares (a nivei de sus apófrsis costiformes). El resto no lo hacen. Fuera de estos tres grupos, cabe destacar otro importantísimo músculo que toma algunas de sus inserciones en algunos de ios elementos de las vértebras de 1a zorra lumbar: el DAFR{GMA. Sus pilares llegan a los cuerpos vertebrales de L3 (pilar derecho) y de L2 (pilar izquierdo). Desde ahí, sus fibras "saltan" a las apófrsis costiformes de L1, formá¡dose el llamad o orco del psoas o ligamento arqueado intet-no del diafi-agma.

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45

W.- Lordosis is Lumbor. Vcrio;ciones Posturales,

46 á-{

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RocroElicesRollán LordosisLumbar

Conocida, de manera resumida, la estructu¡ación ósea, articular y muscular, es básico comentar que todas estas estructu¡as se organizan de tal modo que se constituye una disposición particular

en el espaeio: LA

Iordosis lumbar. Como es sabido, la lordosis lumbar es la curvatura, en el plano sagital, conaexa hacia delante, que presenta el raquis en Ia región lumbar. Tal y como se puede desprender del estudio filogenético y ontogénico de las diversas curvas raquídeas, la lordosis lumbar es el resultado óptimo de la evolución del hombre en la historia de su raza y en la de su vida.

final

Según afirma Le Double en uno de sus libros, "solamente Ia curuatura lu¡nbar es atributo exclusiuo del hombre que carnirta". "en Además, realidad se cu-mple un principio en ia escala zoológica, según el que no existe lordosis h:-mbar hasta que el animal no endereza eI tronco; por ésto, en los cuadrúpedos se observa un lomo ligeramente cifótico o plano, a semejanza del de1recién nacido'. Es esencial hacer mención del promontorio, también consecuencia de la estación y la marcha bípedas. INo obstante, crea un problema o conflicto espacial al embarazo y a1 parto; de alu que haya sido defrnido (Stheele) como

47

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RocroElices RoUán Lordosis Lumbar

)3l

"el precio de Ia estación bípedau.

-l

-/ -, ) / / -l

En el nlecanismn

de producciótl

d,ela lordosislumbar

se debe destacarla accióndel músculopsoos ilíaco, y, además,considerarlo inciuido en una constelaciónde fenómenos anatómicos y mecánicos,cuyos hechos claves son los cambios morfológicos y posicíonales de Ia pelais, la hipertrofia y Ia migración en las inserciones de Ia ¡nusculatura glútea, y ia propta aparición de lo,s curuaturos uertebrales con la citada p articularidad del p r omn nt orio .

¿ / -) / / -)

De este modo, cuando el nino empiezaa caminar, es La fuerza de Ios ¡núsculos erectores (porcionesh¡m,baresde los músculos de los cana-les vertebrales)y de los tnúsculos glúteos, la que produce paulatinamente la iordosislumbar ¡¡ la extensiónde ias articulacionesde las caderas.

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/ -l -l

Según Cunningham, la curva lumbar

se modela entre los 3-5

años, modjficándose de manera gradual para acabar su consolidación entre los B-12 años, o más tardínmente aún, en la época de la adolescencia.

-l

Las mediciones efectuadas por Dubs en 1a regrón lumba¡ del raquis, han mostrado que entre ias alturas de las partes posterior y anterior del cuerpo vertebral de Ia L2 existe tura diferencia de 2 mm., a favor de la primera. Esta diferencia es nula a nivel de la L3, e invierte los términos, es decir, se hace mayor por delante que por detrás, en los cuerpos de las vértebras L4 y L5 (2 mm. en L4 y 8 mm. en L5). Esto quiere decir, a jrricio del autor, eü€ Ia I3 es la vértebra "clave" de la lordosis lumbar. situada en el vértice de la misma.

De ésto puede deducirse que en la región lumbar superior Ia lordosis obedece casi exclusivamente aI disco interuertebral; pero en la inferior se debe ala forma del cuerpouertebral(en cuña).

48

RocioElices RoUán Lordosis Lumbar

Hay uariacíones fisíológicas Iordosis

lumbar,

en el grado

de

segúnvariosfactores:

Q ttgados aI sexo: En general, todas las curvaturas raquíd.easestán más desarrolladasen la mujer que en el hombre, principalmente la lordosis lumbar. Además, durante ra gestación, aumenta tod.avra m a s como mecanismo compensadorde las variaciones de posición del centro de gravedad corporal que el aumento de volumen del abdomen determina. U Ro,cio,les-'Así, la curvatura lumbar del hombre africano es menos acentuada que la del eLlropeo,debiéndosemás a la debüdad de la forma en

cu-ña del cuerpo de la L5 y del disco intervertebral verticalidad del sacro.

subyacente que a la

Constitucionales.. Se suelen relacionar con el biotipo. De esta manera. la lordosis lumbar está exagerada en individuos con mucha "tripa". U Edad: Es característica la hiperlordosis lumbar que acompaña a la hipercifosis dorsal en ei anciano, propiciada por fenómenos de osteoporosis y acuñnmiento vertebral, pérdida de elasticidad y altura del disco intervertebral. ahofia muscular,... D Laborales.' Existe un aumento de la lordosis lumbar en aquellos individuos que portan sus niños sobre los lomos, como es el caso de las mujeres africanas; o que transportan, varias veces al día, canastos o car.gasgrandes; etc. (Fig. 10). Por otro lado, según Howell, la columna lumbar debe consolidarse, acortarse y ensancharse, pues no hay ningún motivo para aceptar que el homo sapiens haya encontrado el límite a su evolución.

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49

RocíoElicesRollán Lordosis Lumbar

Fig. 1o: Modifrcaciónlaboral y postr:ral de la lordosish:mbar (a'menmr.

# *,1

Además, este radio de curvatu¡a de la región lumbar (=lordosis lumbar) vana en función de Ia postura que se adopte, es d,ecir,presenta, a su

vez,t)af iacíones posturales y posicionales.

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Puede definirse posturo

como una sítuación estatica d,eequilibrío

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50

RocroElices Rollán Lordosis Lumbar

entre la fuerza de la grauedad y las fuerzas de soporte del cuerpo humano: elementosóseos,articulares, ligamentososy musculares (en nuestro caso, pertenecientesal raquis). En general, el hombre busca un equilibrio que sea, a Ia vez, confortabley económico. Así pues, postura-estática-equübrio son términos relacionadosentre sí y que, en eI caso del raquis, se refieren aI mantenimiento del equilibrio de Ia cabeza y eI tronco. Esta función se realiza por meüo de sus curuaturúrs en eI plano sagitai y es e1 resultado de las acciones combinadas de la graaedad, los huesos, las articulaciones, los ligamentos (y otros tejidos conjuntivos: vainas,tendones,...),los músculos y la orientación de la plataforma péIuíca. Irlormelmentese identiñca estática con bipedestación;sin embargo, no es del todo verdadero, pues estática no sólo se refiere al control de Ia estabilidad del cuerpo en la postura bípeda sino también en otras posturas, comosedestacióny decúbitos. Los estudios electromiográficos confirman que el equilibrio fisiológico vertical del cuerpo se debe fundamentalmente a la tensión de los contracciones musculares ligamnntos, con ayuda de pequeñas desencadenadaspor reflejos propioceptiuos desde las articulaciones y los propios ligamentos. De hecho, la tensión que desarrollan éstos, no exige esfuerzo, y cuando aumenta excesivamente, se produce Ia contracción muscular. Por eI contrario, si dicha contracción se mantiene para realiza¡ un trabajo continuado, se producirá fatiga. De acuerdocon ésto, Calais-Germain y Lamotte, consideranque la

51

RocíoElices RoUán LordosisLumbar

musculntura profundn del tronco es la que nos permite estar erguidos en la verticalidad y mantenernosen ella, incluso si desplazamosaigo el centro de gravedad del cuerpo. En este tronco ergrrido en la vertical, Ios múscuLossupefficiales nos permiten accionesde mayor amplitud, pero durante tiempos más lirnitados. Sin embargo, parece que en nuestros días se ha dado en asimilar el hecho de que erguirse en la vertical supone una idea de esfuerzo, de enderezamiento. Entonces, se hace uso esencialmente de los músculos superficial.es, los cuales no están hechos para realizar un trabajo pennanente. De ahi, algunos de los dolores de espalda.

En este sentido, según otros autores (Busquet), los músculos no pueden intervenir en la estática, pues se trata de un material que gasta mucha energío. Sin embargo, puede ser excepcionalmente solicitado para asumir esta función. En este caso, el sujeto presentará de forma lógica d.olores crónícos uertebrales, un agotamiento importante y una atrofia muscular a medío plozo, puesto que el músculo se contrae, se fibrosa y se degenera hacia lo conjuntivo. Busquet confiere más importancia

a los huesos, cuya estructura responde a Ia función estática, tanto en la inmovilidad como en eI movimiento, pues combina, a la vez, Iígereza y resistencia; y al tejido conjuntíuo (ligamentos, vainas, tendones,...), como elemento esencial con un papel primordial tanto en 1a verticalidad como en 1a conducción del movimiento. De este modo, Busquet

"invierte'

algr.rnos de los factores que estaban siendo considerados como determinantes primarios en la estática

52

Rooo ElicesRollán Lordosis Lumbar

vertebral, definiendo los que siguen: -Morf'ología normal de ros cuerpos uertebrales. -Integridad anatomofisiotógicad.e los disc os interaertebrales ' Iigam"enfos, los que Ie proporcionan su elasticidad. -Orientoción de la peluis y de las extremidades inferiores. -Integridad anatomofisiotógica de la musculatura, la cual, meüante finos mecanismos nerviosos (reflejos propioceptivos, vestibulares, ocu1ar,.'.),nos permiten ajustes posturales para el mantenimiento del equübrio.

En postura bípeda: *x*En ei equilibrio anteroposterior influye eI núcleo pulposo de los discosintervertebrales. Las vértebras forman, en conjrrnto, una superposición de auténticas palancas, en las que e1fulcro está representad.o por eJ.disco intervertebral con su núcleo pulposo.

***EI equilibrio en el plano frontal, va a ser mantenido sin grandes probiemas mecánicosdebido a que Ia línea de grauedad. d,el tronco coincidecon e1centro de todas lo,s articulaciones interuertebrales, por lo que no existe necesidadde contracción muscular. Un problema distinto ocurre cuando se trata del apoyo unipodal, pues ei mantenimiento de1 equilibrio en tales condiciones exise la

53

R.ocro ElicesRollán Lordosis Lumbar

estabilización de In peluis mediante la contracción dc la musculatura glútea (glúteos menor y mediano) y del tensor de la fascia lata d.el tniembro que apoya.

Por otro lado, se habla de postura de reposo, que es la manterudapor la tensión de los üspositivos pasivosde sostén. Se üstinguen, a este respecto,las siguientes variedadesde raquis: # Dorso redondo: Se caracteriza por una cifosis excesiuade la región dorsal y una lordosis excesiua de la región lumbar y de la región ceruical. # Dorso totalmente redondeado: Describe una gr on c ur ua cifótica; mientras que la región lu¡nbar es rectilínea y la lordosis ceruícal es mas díscreta oue en el dorso redondo. # Dorso plano: Corresponde a un raquis al cual le faltan sus curvas; esto es, Ia región torácica tiene muy rectificado su curua cifótica y no exíste la lordnsis lumbar ni Ia lordosís ceruical. Centrándonos en el raquis lumbar, con individuo en bipedestación funcional (no postura de reposo), en cuanto a equilibrio se refiere, conüene señalar que:

--En apoyo sirnétrico sobre los dos ¡niembros inferiores, el raquis lumbar, uisto de perfiI, presenta una cu.rvatura de concavidad posterior llamada lordosis lumbar. Por otro lado, uisto de espaldas, es rectilíneo. Para Busquet, esta cadena estática posterior no está integrada por

54

RocroElices Rotlán Lordosis Lumbar

músculos sino por ligemsntos, aponeLlrosis, etc. --En la posición de reposo sobre una pierna, es d.ecir, en apoyo asimétrico sobre un solo mietnbro inferior, eI raquis lumbar, uisto de espaldas, presenta una concatsidad hacia eI lad.o d.el apoyo, debido a la oscilación de la peivis, ya que la cadera de apoyo está más elevada que Ia relajada. Para compensar esta inflexión iumbar, el raquis dorsal adopta una curvatura de concavidad opuesta mientras que el raquis cerr.ical ia adopta hacia el lado del apoyo (como el raquis hrmf¿¡;. En este caso, la participación de los músculos anteriormente citados ya no es simétrica: los del lado del apoyo colaboran más. --Por otro lado, durante eI enderezamienfo, los músculos actúan, c o n t r a yé n d o se e n é rg i ca mente, en este or den: en pr imer lug ar , l os i s q u i o t i b i a l e s ;e n s e g u n d o , l o s g l ú t e o s , y , e n t e r c e r o , l o s l u m b a r e s y dorsales;inversamente a 1oque ocurre dr¡rante la flexión del tronco.

En postura

sedente,

er raquis rumbar se adapta y

modifica. Sin emba¡go. la respuesta es diferente en función del tipo de apoyo preferente en esta postura: --En ia posición sentada, en apoyo isquiático (postura de la mecanógrafa), sin apoyo sobre el respaldo, el peso del tronco reposa únicamente sobre los isquiones; la peivis está en equilibrio rnestable en sentido de la anteversión. De ahí, una hiperlordosis lumbar acentuación de las curuaturas dorsal y ceruical.

que lleva asociada u'a

Los músculos de la cintura escapulal', y especialmente eI trapecio, entran en acción palra mantener 1a estática raquídea.

la posición sentada, en apoyo isquiofemoral (postura del

Db

R.ocíoElicesR.ollán Lordosis Lunbar

cochero), el tronco está inclinado hacia delante y ei apoyo se hace sobre las tuberosidades isquiáticas y 1a cara posterior de los muslos; la peivis está en anteversión. En este caso existe úrra exageración de la cifosis dorsal, Ia que determina el enderezarniento de Ia lordosis lumbar (Fie. 11).

Fig. 11: Apoyo isquiofemoral.

Es una posición de reposo de los músculos de los canales uertebralesy permite ei relajamiento de los músculosdel plano posterior. --En la posición sentada, en apoyo isquiosacro (postura dei

DO

RocroElices Roll¿in Lordosis Lumbar

cansado), el tronco está completnmente echado hacia atrás y reposa sobre el respaldo de la silla. El apoyo se realiza con las tuberosid.adesisquiáticas y la cara posterior del sacro y del coxis; la pelvis está en retroversión, con lo que la Iordosis lutnbar se ha enderezad,o, mientras que la cifosis d,orsal estd, exagerada y Ia cabeza puede caer hacia delante sobre el tórax. al mismo tiempo que se inuierte la lordosis ceruical.

Esta posiciónreduce el deslizamiento anterior de L5 y relaja ios músculos posteriores del raquis lumbar, aliviando los dolor e s de l a espondilo|istesis.

Fina-lmente, €n. postura

de decúbito

raquis lumbar juega un papel fundamental:

o yacente,

el

--El decúbito dorsal, con los miembros inferiores extend,idos, es la posición más comúnmente adoptadapara el reposo: la tracción sobre eI psoas determina LLnahiperlordosis lumbar y produce un uacío *d.ebaio d,e los ríñones". --En

decúbito dorsal, con Ios tniembros ínferíores flexionados, eI relajamiento d,e los psoasdetermina LLnaretroversión de la pelüs y una disminución de ta lordosis lumban eL "hueco de ios ri.ñones,, se aplica sobre el plano de apoyo,1o que implica un mejor relaiamienúo de los músculosespinalesy de los abdominales. --En la posición llamada de "relajación", realizad.a con ay-uda de cojines o de ciertos asientos especiales, el piano de apoyo dorsal es cóncavo, lo que determin¿ un enderezamiento d.e la lordosis lumb@r y de la lordosis ceruical; un apoyo debajo de las roüllas dobla las caderas. con lo que se relajan ei psoos y los isquiotibiales.

--En decúbito lateral, el raquis sigue una curva sinuosa: el raquis

cl

RocÍoElices Rollán Lordosis Lumbar

iumbar presenta úrra curuatura de conuexidod superíor. Bsta postura no puede da¡ un relajamrento muscular general y determina aigunas d.ificuttad.es respirato¡'los du¡ante las anestesias (Fie. 12).

Fig. l2: Raquis lumbar en decúbitolateral.

- - E n decúbito ventral existen todos los inconvenien tes del decúbito dorsal: hiperlordosis lumbar. Además. éstos están agravados por

58

RocroElices RoUán Lordosis Lumbar

dificultades respiratorias debidas al apoyo sobre la caja torácica y el abdomen.

Dentrode Ia significación

funcional

de tas curvas

raquídeas, (ya explicadas en otro capítulo), cabe destacar algunos aspectos importantes en relación a la lordosis lumbar: Gracias a ésta, se mantiene la BIPEDESTACION (ta1 y como he señalado previ¡msnte), aumentando y asegurando la estabilid.ad. al hacer que la iínea de gravedad del cuerpo no pase por detrás del polígono de sustentación. A tal fin, se ha producido previnmente un despiaznmiento dorsal de la articulación sacro-ihaca con respecto a la coxo-femoral. Para terminar este capítulo, en relación con la estática del raquis lumbar conviene recordar también que existen una serie de mediciones, realizadas a nivel lumbar, que se deben conocer por su importancia estática y también por su posible i¡fluencia drnámica:

Ll Angu]o lumbar: Formado por las inclinaciones respectivas de las primera y quinta uértebras lumbqres. Los valores aceptados como normales oscilan entre 30" y 40'. [l Attg.tlo sacro: Formado por la cara superior d.ela primera uértebra sacra sobre la horizontal. De unos 30" de meüa, refleja la inclinación o anteposición del hueso. Angulo lumbosas¡e¡ limitado entre el eje medio de la quinta uértebra lumbar y el del sacro. Tiene un vafor medio de 140" y expresa el grado de inclinación con relación a la columna lumbar del eje longtudinal del sacro.

D Angulo del promontorio: Constituido entre las tangentes a la cat-d anterior de la L5 y la 51. Su magnitud osciiaentre lZ0" y 155".

59

R.ocÍo ElicesRollán Lordosis LtLmbar

E Arrg,tlo de inclinación de pelvis: Formado por Ia ínclinación sobrela horizontal de Ia línea que se extiende desde el promontorio al borde superior de la sínfisis pubiana. Tiene un valor medio de 60".

60

RocÍoElices R^ollán Biomecónica 1 mouimientos

VII .- Biomecanico,.

RocÍoElices Rollán Bio mecónica y mouimientos

"el estudio tiene por objeto Según Goveerts,Iu biOnLeCúniCA sobre la estructura de los huesos de la fuerzas mecó.nica.s de las repercusiones y los artículaciones,así como de los músculos como factor determinante de1 movimiento". En el caso concreto del raquis, Ia biomecánica permite analizar eI mouimiento d.e Ia colutnna y cuantifrcar las fuerzas complej%s a que es som.eüdo eI raquis y las estructuras que Io soportan. En cuanto a la columna lumbar, ésta puede ser considerada como ei eslabón mús débil del tailo raquídeo, aunqlue, en principio, pueda pensarse que no d.ebido a la mayor superficie de los cuerpos vertebrales y el mayor espesor de los discos intervertebrales.

En la biomecánica fisiológica del raquis lumbar los temas que hay que estudiar con preferencia son: *Estabilidad raquídea *Amortiguación

de las cargas mecánicas

62

RocÍoElices Fl,oU¿in Bionrccónica y mouimi.entos

*Movimientos raquídeos. Así, la columna fi¡nciona como vn sistema trípode.

I.-) lu estabilidad

de la columnalumbar (a1igual que ia del resto del

raqrris), depende de una serie de mecanlsmos pasiuos y actiuos (en referencia a esta función biomecánica ya se han comentado algunos aspectos en el capítulo anterior):

.l lrecANrrsllos pASrvos: l.- Geom.etría espinak El raquis es un mristil articulad.o y las pequeñas colum nas postero-laterales son como columnas que orientan o retienen, o también como unos a-rcosque hacenpalanca, 2.- Disco interuertebral: La presíón intradiscal fisíológica mantiene un espesor o altura en el propío disco; lo que constituye el factor mas importante ala estabiiidad raquídea. 3.- P equeñas articulacione

s:

La orientación de las carillas articulares controla y d,irige los grados de mouilidad, permitiendo cierta traslación anteroposterior y bloqueando la rotación; en esta acción coiaboran los ligamentos capsulares e interespinosos.

63

RocíoElices Rollán Biomecdnica y mouimientos

4.- Lordosis lumbosacr(E Al aumentar el dngulo sacro, disminuyen los esfuerzoscompresiuos soportadospor Ia porción anterior de los segmentosiumbares bajos. 5.- Sistemo ontibloqueo: Bl peso soportado por L5 se distribuye bilatet'almente hacia las alas del sacro, desde donde las líneas de fuerza discurren hacia las espinas ciáticas hasta alcanzar ambos cotilos. De este modo, el sacro queda sujeto verticnlmente entre las dos aias ilíacas.

fl MECANTSMOSACTWOS: Son los componentes musculares y lignmentosos en la mecánica articular lumbar: Dentro de Ia muscuLatura, no tanto la de1 tronco sino la extensora y ia flexor a de la c ader a d e l a ca d e ra (g l ú te o s e isquiotibiales) ( abdominales ) (Fie. 13).

Dentro del sistema ligamentoso,se pueden considerar a su vez otros dos:E1 prims¡e formado por los ligamentos d.e Ia línea media (supra e ínfraespinosos; annarillo y longitudinal posterior) y las cúpsulas de lrl-s arüculaciones facetarías. EI segundo 1o comprende la aponeurosis lumbar.

II.-) La awtortiguación

de las eargas ÍÍrrccdnicue es un

fenómeno muy interesante de estudiar porque es útil para la comprensión de las lumbalgias (de ias que se escribirá en el capítulo aspectos clínicos y

64

R^ocío Elices Rollán Biomecanica y nouimientos

fisioterápicos).

Fig. l3: Muscu_latu¡a abdomina-l.

Bl raquis lumbar sostienelos maximos esfuerzosy cargas de todas Ias regiones de la columna vertebral, esto es, es ra principar úrea d.e solicitación y ra zona que con mayor frecuencia refi.ere d.olorr. 1o que significa un hecho de gran importancía mecd.nica.Así, las cargas de esta región son del máximo interés. constituido por s segmentos dc mouimiento, d.esde L1 hasta L5,

bl)

R.ocÍoElices R"ollán Biomecónica y mouimientos

en cada uno de ellos los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales absorven la mayor parte de las cargas. En líneas generales, el raquis lumbar está sometido a tres variedades de fuerzas: eI peso del segmento corporal situado por encimn; el peso de los objetos leuantados o lleuados que uoria con la proximidad o el alejamiento y, además, Ia fuerza de contracción tnuscular puesta en juego para asegurar el equilibrio del cuerpo en las üversas actitudes corporalesy durante los movimientos. Estas tres variedades de fuerzas se van a combinar en unas resultantes que ia unidad funcional tendrá que rmortiguar.

III.-)

Todos 1os nu)aimientos

habituales,tales como la fLexión, la

extensión, la ilclinación lateral, el sentarse, el ponerse de pie, etc., se ejecutan principalmente en el raquis iu-rnbar. Estos son posibles porque el disco se puede deformar y porque las facetas articulares posteriores pueden deslizarse unas sobre otras, gracias a la gran laxitud de Ia cápsula articular y de los ligsmsn¿os. Esto ocurre en todas las direcciones del movi:niento, pero, sobre todo, en flexión-extensión.

Así, tenemos: *** Mouimiento de flexión (Fig. 14): EI cuerpo uertebral de la uértebra suprayacentese ínclina y desliza ligeramenteha,ciadelante, 1o que disminuye eI espesordel disco en s¿¿parte anterior y lo aumenta en su parte posterior'.De este modo, el nucleus pulposus es impulsado hacia atró,s; su presión aumenta, por tanto, sobre las fibras posterioresdel annulus fibrosus.

66

RocíoElices Rollán Biomecanica y mouimtentos

Simultánesmsnls, Ias apófisis articulores inferíores d,ela uértebra superior se deslizan hacia arriba y tienden a separarse de las apófisis articulares superiores de la vértebra inferior. La capsula y los ligamentos de esta a¡ticulación interapofisaria están, así, tensos al maxímo, al igual que todos los ligamentos d.el a,rco posterior'. el ligamento amarillo, e1 ligamento interespinoso, el ligamento supraespinoso y ei ligamento vertebral común posterior. Esta puesta en tensión limif¿, en definitiva, el moviniento de flexión. Los músculos de la pared abdominol son potentes flexores d.el tronco; su acción es muy poderosa, pues se realiza a través de dos grandes brazos de palanca (el brazo de palanca inferior, constituido por 1a üstancia promontopúbica: y elbrazo de palanca superior, esquematizado en la ménsula que se apoya en eI raquis dorsal inferior, constituido por la üstancia dorsoxifoidea). Así, movüzart eI conjunto del raqurs (y, por tanto, también el raquis lumbar) hacia delante sobre la charneia lumbo-sacra y sobre la charnela d.orsolumbar.

Estos músculos son rectos mayores deL abclomen,trensnersos d,el abdomen, oblicuos menores del abdomen, oblicuos moyores d,el abd,omen. (Estosdos ultimos desempeñan,también, el papel de sostenedores;tanto más por cuanto son más oblicuos).

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Además, la flexión obliga a la contracción de los músculos posteriores(espinales,glúteos, isquiotibiales y tríceps surales), ya que hace interesarse, a Iavez, al raquis y a las caderas. Cuando empezamos a inclinarnos el primer movimiento es Ia flexión de las caderas y, poco a poco d,espués, eI raquis comienza a

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RocíoElices R^ollán Biomeca¡tíca y mouimientos

flexionarse. Así, cuando empezamos a inclinarnos los extensores trabajan para retener y, además, los flexores para iniciar el movimiento. La flexión d.e la c a d e r a a u me n ta p ro g re si uam ente dur ante las tr es pr imer os partes d,et m o u i m ie n l o , si n e mb a rg o,Ia colum na sólo uo a com enzar a los 30' de fl ex i ón y lo hace reduciendo su lordosis ftsiológico. A partir de este momento la columna está más en voladizo y hace falta que los extensores trabajen más. lJ final de la flexión, los extensores estd.n al maximo d,e su actíuíd,ad,y, en cambio, Ios abdominales se han relajado. Sin embargo, cuando el sujeto está totalmente inclinado con la cabeza para abajo, eI trabajo d.e los extensores puede incluso reducirse y es el ligamento interespinoso el que está tenso e impide ir más allá.

Fig. 14: Movi¡riento de flexión de la coh:mna lumbar.

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RocíoElices Rollán Biomecdnica y nouimientos

*** Mouimíentode extensión (Fis. 15): Bl cuerpo uertebt'alde la uértebro suprayacentese inclina hacia atras y retrocede en el sentido de la flecha tr. Al propio tiempo, eI disco interuertebralse adeLgazapor detras y se ensanchapor delante; con 1o cual, el nucleus pulposus es impulsado hacia delante, lo que tensa las fibras anterioresdeLonnulus fibrosus. Las apófísis articulares inferiores de la uértebra superíor se encajan md,sprofundamente entre las apófisis articulares superioresde Ia uértebra inferior, mientras que las apófisísespinosasentran en contacto. Así, el movimiento de extensión se ve limitado por los topes óseos a n i u e l d e l e rco p o ste ri o r y por la tensión del lígamento uer tebr al c om ún anterior. T o d o s l o s mú scuLos poster íor es del tr onco ( ya descr itos en el "Raquis Lumbar"), capítulo titulado son extensores del raquis lu-mbar: toman apoyo en el sacro y tiran fuertemente hacia atrás del raqurs lumbar y del dorsal; por una parte, alrededor de la charnela lumbo-sacra, y, por otra, alred"edor de la charnela d.orso-lumbar.

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A d e má s, a ce n tú an la lor dosís lumbar , ya que constituy en l as cuerdas parciales o totales del arco formado por el raquis lumbar. No se puede, por tanto, decir que enderecen el raquis lumbar, dado que tiran de é1 hacia atrás y 1oincurvan. Tnmfi6n participan, en el movimiento

de extensión de la columna

Iumbar, Losextensoresde las caderas v 1osabdominales secundarios.

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69

R¡cÍo ElicesRollán Bion¿ecó.t¿ica y mouimientos

Fig.

Movimi.ento de extensión de la columna lumbar.

*** Mouimientode inclinación lateral (Fie. 16): El cuerpo de la uértebra superior se inclína hacia el lado de la concauidad de la inflexión y eI dísco se torna cuneiforme, mds grueso en eI l a d o d e l a co n u e xi d a d . A sí, e1 nucleus pulposus se desplaza liger a m ente hacia eI lado de la conuexidad. Además, en Ia inclinación iateral normal hay ula rotación axial del cuerpo uertebral, con un desplazamiento deL eje de las apófisís espinosas hacia

70

RocíoElices R"ollán Biomecónica y mouimientos

eLlacio de la concauídad. Una vista posterior, muestra un desiizamiento desigual de las apófísís articulat'es del lado de Ia conue-ricJad., la articular d,e la uértebra superior se eleua mientras q:ue clel Lad,od,e la concauid,ad desciend.e.Existe, pues' simultáneamente, urla distensión d.e \os ligamentos amarillo.s y de la capsula articulat' ínterapofisaria en ei lad.o d.e la concauid.ad, y, por el c o n t r a r i o , u n a te n si ó n d e estos mism os elementos en el lad.o de l a conuexidad.

Fig. 16: Movimiento de inciinación iateral de la col'mna lumbar.

Tanto er músculo cuad,raclod,e los lomo.s como el músculo psoas

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7T

RocíoElices Rollán Biontecónica y mouimientos

ilíaco, inclinan el tronco hacia el lado de su contracción; pero en tanto que eI múscu-lo cuad¡ado de los lomos no ejerce acción en ia lordosis Iumbar, e1psoas ihaco determina una hiperlordosis, al tiempo que una rotación del tronco hacia el lado opuesto.

*** Mouimiento de rotación (Fig. 1Z): Las facetas artículares de las vértebras lumbares mira n hacia a t r a s y h a cía d e n tro ; n o son pLanas, sino cóncauas tr ansuer sal m ente y rectilíneas en sentído uertical. Geométricamente, están talladas sobre la superficie de un mismo cilind,ro cuyo centro O está situado por detrás d.e las facetas articulares, aproximademsn¿e en 1a base de las apófisis espinosas. (A nivel de las vértebras lumbares superiores, ei centro de este cilindro está situado casi inmediatemente detrás de la línea que une el borde posterior de las apófisis a¡ticulares; mientras que a ruvel de las vértebras lumbares inferiores, el cilinüo tiene un üámetro mucho mayor, lo que retrasa en la misma medida su centro respecto al cuerpo vertebral). Cua¡rdo la vértebra superior gira sobre la vértebra inferior, este movimiento de rotación se realiz a alrecl,ed,ord.el centro clel cilínclro y debe obligatoriamente ú acompañado de un d,eslizamiento d.el cuerpo uertebt.al d,e la uértebra superior respectoal de ra uértebra subyacente.

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EI disco interuertebral (D) no está, por tanto, obligado a efectuar una torsión a-xial, lo que le daría 'na amplitud relativamente grande de movimiento, sino vn cizallamiento; ésto expiica que la rotación axial a nivel del raquis lumbar sea muy débil, 1o mi.smo a cada ruvel que en su conjunto.

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La rotación sobre el eje raquídeo se realiza por los músculos d,e los canales uertebrales (principalmente la acción del transuerso

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determina una rotación hacia el lado opuesto a su contracción);y los músculos

espinoso, que

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]fi )fl 72

RocíoElices R.ollán Biomecónica y mouimientos

anchosdel abdomen (esencialmsn¡sia acciónde los oblicuos del abdomen,que no sólo movilizan el raquis lumbar sino también el dorsal inferior; cabiendo destaca¡su acciónsinérgica.Así, la contracción del oblicuo menor d,alugar a una rotación del tronco hacia el misps lado de su contracción;mientras que eI oblicuomaJ¡orda lugar a una rotación del tronco hacia el iado contrario de su contracción).

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Fig. I 7: Movimiento de rotación de ia coiumna lumbar.

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En cuanto a las amplitudes de movilidad en cada u¡ro de los movimientos reslizados en e1raquis lumbar, ss importante señalar:

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73

RocÍoElices Rollán Biomeca¡¿icay mouimientos

-- Varían según los inüviduos y según la edad. -- Los movimientos prácticamente no son puros, sino que pueden da¡se conjuntsmente (por ej., la lateralidad o Ia inclinación lateral siempre se acompaña de un grado de rotación y viceversa -aunque no en la misma proporción-). ## Flexión-Extensión:

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La flu,ión va acompañada del end.erezamiento de la lord.osis lumbqr. Tiene una Fmptitud de 40". La extensión se acompaña de una hiperlord.osis lumbar. Tiene una arnplitud de 80". Por otra parte, la amplitud máxima de flexión-extensión se sitúa entre L4 y L5: 24'. A continuación, en ord.en de amplitud decreciente, vienen las interlíneas L3-L4 y Lb-S1, todas ellas de 18": y casi de Ia misma amplitud, IaL2-L3 -1-2oy la L1-L2 -II'-.

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Así, el raquis iumbar irrferior presenta una mayor moülidad plano de la flexión-ertensión que el raquis lumbar superior.

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Además, los primeros 50o-60" de flexión de la colum¡ra vertebral en conjunto, se producen a ese nivel. Esta flexión se ve favorecida por Ia briscula a n t e r i or d e l a p e l u i s y se inicia gr acias a la acción de la musc ul atur a abdominal y del psoas. ##Inclinación:

Por término medio puede decirse que esta inclinación es d.e 20" a

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74

RocioElices Rollán Bio ntecó¡tica y n¿ot:imientos

30" a cada lado.

La emplitud máxima se sitúa entre LB v L4. Hay que decir que la inclinación lateral está dada más bien por la mitad superior del raquis lumbar. ## Rotación: La smplitud de rotación segmentaria y total a nivel del raquis lumbar y det raquis dorsal ha sido, dr:rante largo tiempo, una gran incógnita. En efecto, resulta muy diñcii inmovilizar la pelvis y apreciar la rotación en el extremo dorsal del raquis, yá que la cintura escapular es muy móvil en e1 tóra-x y' de este modo, se pueden cometer con facilidad considerables errores. Hubo que esperar a ros trabajos recientes d,e G. G. Gregersen y D. B' Lucas, para üsponer de cifras exactas. Estos autores decidieron implantar aguJasmetálicas, bajo anestesia local. en cada una de las espinosas del raqüs dorsal y lumbar, y midieron su desplazamiento angular con ayuda de captores electrónicos altamente sensibles. Así, puüeron medir la rotación del raquis dorsolumbar durante la marcha y en su amplitud total en -posición sentada" rv enPie. En la práctica, hay que contentarse con los antiguos métod,os clínicos; cuya realización da una amplitud de rotación entorno a los 15"y 2O".

En resurnen', en la región lumbar del raquis, los movimientos más extensos son los de flexión-extensión, a causa de ia altura relativamente grande de los üscos intervertebrales y de la orientación favorabie de ias apófisisarticu_lares. conüene señalar que en nuestras actiüdades cotidianas alternamos

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RocíoElices Rollán Biontecanica y mouimit'ntos

y combinamos estos movimientos elementales con gran variabilidad. Por ejemplo, al poner u¡ zapato, combinamos la flexión y la rotación; aI subir a un coche, tenemos que flexionar, glrar e inclina¡nos.

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RocíoElices RoUán Aspectoscllnicosy fisioterópicos

WII .- Aspecúos clínicos ,

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A_físioterdpicos.

RocíoElices Rollán Aspectos clínicosy fuioterópicos

ELdolor

lumbQf

o en la región inferior d.e Ia espald.a es

uno de los malestares más comunes de la humanidad; una afección extraordinaríam.ente frecuente en la sociedad moderna. (Por eso. se le ha llegado a denominar como 'enfermedad de la ciuilización"). Su estudio se ha impulsado al ser elevada su incidencia en la pobiación laboral, Io que se traduce en un elevado número de horas de trabajo perdidas, llegando hasta Ia incapacidadpara el mismo. Así, en Estados lJnidos se calcula que cada año unas 300.000 personas en edad laboral están de baja de su trabajo habituat, con un coste aproximado de un billón de dóla¡es. Pero existe tembién un elevado número de casos ocurridos en actividades del hogar y, €n menor grado, en circunstancias distintas a las dos inücadas. Según estadísticasrecientemente realizadas, 1 de cad.aB personas sufre (o sufrirá) dolores en la espalda (dato a tener en cuenta). Ya, desde que nuestros antepasados adoptaron la posición erect,a,

78

RocíoElices Rollán Aspectos cltnicosy fisioterópicos

han padecidodel mismo. Esto es así porque no tenemos la venta¡a estructural de camina-rcon las cuatro extremidades;por io tanto, tenemos que sostener todo el peso del cuerpo con la región inferior de Ia espalda. Esa región también ha heredado ra mala postur¿r (posiciones donde no hay un correcto apoyo de Ia zona lumbar) (Fig. 1g), la fatta de ejercicio regular (vehrculos,escalerasmecánicas,...),eI exceso de comíd.a (obesidad) y Ia creciente tensión de la uida d.io;ríg-(transtornos psicosomáticos, eshés).

Fig. l8: Ausencia de apoyolumbar.

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RocíoElices Rollán Aspecloscltnicosy fisioteró.pícos

Un aspecto que merece ser comentado es la influencia de la edad, factor que permite detectil, d menos, dos posibles clases de problema en eI dolor raquídeo: Una minoría de individuos se ven afectados durante los primeros años de madurez y, en ellos, puede ser muy provechosa Ia búsqueda de factores precipitantes (individuos vulnerables, cuyo sistema de sostén tiene menos reservas con las que adaptarse a los esfuerzos;...). Otros inüvidttos, a meüda que avanza la edad, presentan estas molestias tan comunes (debido a Ia acumulación de la realización de esfuerzos a lo largo de toda la vida; aumento de la osteoporosis; pérüda progresiva de la altu¡a,...). Si ignoramos las señales de advertencia de dolor en la región lumbar y no cuidsmos adecuadamente la espalda, los dolores pueden tornarse crónicos (dolores crónicos en la región i¡ferior de la espalda), hasta que tarde o temprano la espalda simplemente sufre rrn colapso...¡y nosotros también!.

L- Etiologia, La mayoría de las causas de malestar no son graves; se deben a lesiones leaes, a sobreesfuerzos o a7enueiecimiento natural. La lumbalgia es un síntoma pafa cuya etiología existen numerosas hipótesís..desde las de localización puramente anatómico cuyo número está ürectamente en relación con todas las estructuras del raquis lumbosacro afectado,hasta 1as que otorgan una influencia determinante a los aspectos psicosociales, extraordinariamente prevalentes en el hombre moderno, pasandopor factores posturales desencadenantes. Los dolores comierlzarr cuando las terminaciones nerviosas reciben

80

RocÍoElices Rollán Aspecúos cllnicosy fisioterópicos

estímulos anormales. El cerebro, la compleja computadora que clasifi.ca todos los impulsos, interpreta los estímulos como dolor. Como reacción al dolor, los músculos de la espalda a menudo tratan de protegerla y se produce un espasmo para mantener ei área inmóvil. El espasmo, si es prolongado, puede causar dolor. Puesto que los huesos, discos, Iignrnsn¡os y músculos de la espalda tienen muchas terminaciones nerviosas, hay varias condiciones, a veces correlacionadas, que producen tnmf¡6tt dolor. Además de las causas fisicas comunes; la tensión, eI cansancio y las ansiedades de la vida diaria pueden aumentar mucho eI dolor lumbar.

Existen varias clasificaciones según atendamos a diversos factores:

IOI\trDEL D -A- Lumbalgia no discal: Esta, a su vez, puede ser: de origen vertebral o de origen extravertebral. -- De origen vertebral: ... Estótica: Viene favorecid,a por :ur:raumento de las postura,s fisiotógicas normales como hipercífosis, hiperlordosis y escoliosis. Alteración

de las

articulaciones

interapofisarias

posteriores:

8l

RocioElices RoUán Aspecúos clínicos y ftsioteró.picos

Desde el punto de vista biomecánico,y debido a su oblicuidad, las articulaciones interapofi sarias posteriores soportan aproximademente eI 20Vo de1peso corporal. A su nivel ocurren traumatismos o microtraumatismos repetidos que provocan una fractura por sobrecarga, una subluxación o una periartritis reaccional.Puede existir también, en ücho nivel, una sinovitis. El dolor es más evidente a la extensión y a la inclinación lateral sobre ei lado afecto. ... De origen

ligamcntoso:

Parece que tienen su origen en la alteroción d.egener.atiua d.iscal. Los ligementos que suelen afectarse y que dan manifestaciones clínicas de dolor debido a su rica inervación son el supraespinoso, el interespínoso, los ilíolumbares y los sacroilíacos posteriores.

... Tlaumtiüca: IJna fractura del cuerpo uertebral a nivel lumbar se provoca a vecespor traumatismo de pocaintensidad. En muchoscasoses compl€tsrnsn¡s indolora. De existir dolor, es agudo al principio y, en especiar, con los movimientos. ... Inflamatoria: La lumbalgia puede ser u-n signo precoz d.e la espond,iloartritis anquílopoyética. Acostumbra a ir acompañada de ngrd,ez a la movilización. en

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RocíoElices Rollán Aspec/osclínicosy fisioterópicos

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... Metabólica: Las osteoporosis de cualquier etiología pueden ser causa de dolor cuando hay aplastam'iento vertebral. La condrocalcinosls puede dar dolor en especial en ancianos, con crisis agudas de varios días de du¡ación. ... T\tmnrak Debe pensarse en tln origen tumoral

cuando eI dolor es muy intenso, de inicio brusco, de carácter tanto diurno como nocturno, sin estar influido por movimientos ni por el mantenimiento prolongado de una postura determinada.

--- De origen extravertebral: Existen una serie de procesosde dolor agudo de origen uisceral q:ue cursan también con lumb.lgtu.Ayudará en el üagnóstico diferencial el carácter paroxístico del dolor, srl no moüficación con los movimientos del raquis y Ia alteraciónde la facies. Diversas afecciones pueden cursar con chnica de h¡mbalgr" crónica; las más frecuentes son las:

... Urológicas: Como hidronefrosis, riñón poliquístico, ptosis, litiasis renal.

83

RocroElices Rollán Aspectos clínicos y ftsioterópicos

... Ginecológicas: En especialen afeccionesováricas o interanexiales. ... Digestiaas: A nivel de vesículabilia¡ y páncreas. -B- Lumbalsia discal: El üsco intervertebral tiene una capacidad elástica que le permite soportar ca-rgas,moüficando su espesor de acuerdo con las mismas (ft¡¡rción smortiguadora). Si existe rrna soórecargaexcesiua se pueden destruir las frbras d.el

Temfi6n se produce urra degeneración del d,isco cuando \as cargas y descargas se repiten excesivamente. El deterioro progresivo del disco favorece la artrosis de 1as articulaciones interapofisarias.

Esta lumbalgia discal también se denomina como protusión y hernia discal (Fig. 19).

discal

Aparece un dolor intenso, brusco, generalmente mientras el pacienteestá renlizando urt esfuerzo. A ueces,puede presentar antecedentesde dolor lumbar poco

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RocroElices R.ollán clínicosy fisioterópicos Aspectos

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intenso.

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En ocasiones, debe permanecer en ula posición semiflexionada de columna lumbar, ya que cualquier mouimiento agraua el dolor.

Fig. 19: Hermas drscales.

-B- Lumbalgia crónica: Ei paciente aqueja dolor lumbar de una forma íntermitenúedesde período de tiempo que va de meses a anos.

85

RocÍoElices Rollán Aspectoscllnicosy fisioterópícos

La sensación dolorosa que refiere tiene forma de barra en la zorta lumbar. Aumenta generalmente con el esfuerzo y por las posturas prolongadas enbipedestacióny sedestación. Por 1ogeneral, las molestias son más frecuentes al levantarse para üsminuir a medida que avanza la mañana y vuelve a aumentar aI ata¡decer. Puede presentar urta irradiación difusa a extremidades inferiores. La evolución es lenta, presentando fases de remisión y otras de agravación que pueden llegar a adoptar la forma de una lumbalgia aguda. -C- Lumbociática: El paciente inüca dolor, genernlmente agudo, que ircadia desde Ia zona lumbar hasta una extremídad, raramente las dos, y de una forma parcial o completa. Cuando el dolor es por la cara anterior del muslo se denomina cru¡alsia e indica afección de las raíces L3-L4. Si la irradiación es por la cara externa del muslo hasta la rodilla o

pantorrilla,Iaraiz afecta es L4. Si desciendepor la cara lateral de la pierna hasta eI dorso del pie y dedo gordo, se corresponde con una afectación de L5.

Si irradia por 1acara posterior del muslo, pierna y borde lateral del talón y pie, se trata de una radiculopatía 51.

86

RocÍo Elices Rollán Aspectoscllnicosy fisioterdpicos

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Son las originadasentre D12 y L4.

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Son poco frecuentes.

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Corresponden a una zorra de gran movilidad comprenüdaentre L4 y la peluis.

como es la zorta

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2,. Exploración funcional.

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Antes de proceder a u¡r tratamiento, que en muchos casos sólo podrá ser sintomático, debe realizarse una exploración funcional, 1o más completa posible, del paciente.

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Lógicamente deberá postponerse la misma en la fase aguda álgica, con intensa contractura muscular, eu€ impedirá la reelización del más mínimo moviniento sin provocar dolor.

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De una forma simplificada y resumida puede segrrirse la sigrriente sistemática en la evaluación:

-4. POSTTIRA DEL PACIENTE:

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Los diversos parámetros de movimiento, contractu¡a, dolor y otros, se pondrán mejor de manifiesto según la postura que adopte el paciente, por lo cual, deberá explorarse primero en bipedestación y sucesivamente en

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87

RocíoElices Rollán Aspectos clínicosI fisioteró.picos

sedestación,decúbito supino, decúbito prono y laterales.

.8.INSPEC-CIQN: La expresión facial y la forma de moverse del paciente con Iumbalgia, facilitarán rrna primera información acerca de cómo vive su dolor. si

es intenso y en qué grado le angustia.

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-- En eI pf,ano posterior: Se realizan las siguientes observaciones: ...Nivel de amboshombros: De este modo, puede valorarse un posible desequiiibrio de altura entre los mismos. ...Distancia de la punta de la escápula a Ia columna vertebral: Se anota Ia existencia de una escápula alada o separación externa rotación superior de la misma.

...l.iivel de las crestas ilíacas: E1 examinador apoya el dedo índice de ambas manos sobre las crestas ilíacas, apreciríndosesi existe un desequilibrio entre los dos dedos. ...Existenciade escoliosis. ...Desviaciónen valgo o varo de las rodillas o los pies.

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88

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RocíoElices Rollán

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Aspecúos clínicos y ftsioterópicos

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...Masamuscular:

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Puede existir predominio de una cintura escapular, según el inüviduo sea diestro/zurdo. Esto es algo fisiológico.

-

--EneI@

¿

Deben descartarse asimetrías a nivel esterno-clavicular y de las costillas: así como a nivel de las memilas.

Se observará, también, si los hombros presentan una tendencia a la inclinación anterior v a 1arotación interna. Como zonas importantes se encuentran el ombligo y la línea alba (puntos de unión de cadenas musculares).

-- En el planpJatera!.

o en el perfil:

Serán objetode inspección: ...Las curvas fisiológicas de Ia columna vertebral: Destacar, especialmente, la existencia de una posible hipercifosis dorsal o una hiperlordosis ltrmbar. En este ultimo caso, ss imporbante destacar la presencia de un vientre abultado y caído. ...Lascaderasy roüllas: Valora¡ la existencia de r:na actitud en flexión. ...Lospies:

89

Rocio Elices Rollán Aspectosclfnicosy fuioterópicos

Puede observa¡seuna garra de los dedos y un arco medio aplanado o excavado.

Los datos obtenidos son de poca r elevancia en relación a los conseguidos anteriormente.

-C. PALPACIQN Y EBESIQN: Su objetivo es apreciar eI grado de tensión de los músculos, si se provoca dolor o no a Ia palpación de los mismos; así como la existencia de puntos dolorososa la presión. . ..Co ntr ac tur a tnu s c u lar : Es la contracción dolorosa v continua del músculo durante un penodo prolongado de tiempo.

El músculo puede estar contracturad.oen su totalidad o en una parte. La presión del mismo es dolorosa. Es más frecuente Ia contractura r¡¡rilateral de los múscuLosparaverbebrales. ...Puntos "eatiUo"

o pun

Se provoca dolor al presionar en algunos pr:ntos concretos tanto a nivel óseo como a nivel muscular.

-D- DGLORACTON DE I,A MOVILIpAD DORSO-LUMBAR: La valoración clínica de la movilidad del raquis tiene su indicación para descartar enfermedades limitantes de la misma, como la esponüloartritis

90

RocroElices Rollán Aspeclosclínicosy fisioterópicos

anquilopoyética o la hernia üscal. Hay que valorar los movimientos

de flexión-e)densión, inclinación

lateral. y rotación. En el movimiento de flexión-extensión, normalmente, aI ree'lizarse la flexión, los músculos paravertebrales se arquean armoniosamente. Puede considera-rse anormal el hecho de que la zona h¡mbar quede aplanada o que siga manteniendo la misma lordosis que en bipedestación.

.E. VALORACION MUSCUI.AR: ..Balance muscular funcionoL (test de Kraus-Weber): Es una exploración aproximativa de ios músculos posturales. La anotación 10 inüca la potencia ml¡ima necesaria para reelizar actividades sin que pueda provocarse dolor. Si no se consigue ücha anotación, e s i n d i ca ti vo q u e e l mú sculo explor ado pr ecisa r ealizar ejer c i c i os de potenciación.

Los músculos a explorar son los abdominales, los flexores de las caderas (analítica y conjuntamente), los extensores largos y Ios extensores cortos de ia columna.

Se realiza siguiendola escalade graduación de Lowett, desde 0 a 5, para descartar una posible alteración radicular. De una forma somera se exploran los siguientes músculos: psoas-

91

RocíoElices RoUán Aspecúos cllnicosy fisioterópicos

flexión cadera (L2); cuádriceps-extensiónroülla (LS-La); tibial anterior-flexión dorsal tobillo (L4-L5); extensor propio dedo gordo (L5) y gemelos-flexión plantar tobillo (Ll). ..

Recibe este nombre la máxima longitud que puede alcanzar un músculo activemente. El acort¡miento de los músculos que intervienen en la columna vertebral favorece una determinada postura que puede ayudar a mantener un procesoálgico lumbar. Los músculos que, por orden de frecuencia, pueden estar retrardos son: los isquiotibiales,paravertebrales, flexores de cadera, gemelos,tensor de Ia fascia iata y recto anterior. .F- VALORACION

NEUROLOGICA

La existencia de alteración radicular, tanto de tipo deficitario como irritativo, puede ponerse de manifiesto por medio de üversas pruebas chnicas: reflejos; sensibüdad; signo de Bragard; signo de Lasegue;etc.

3.- Otras explorac¡ones. ...Radiolograsimple. ...Mielografia. ...Tomografiaaxial computarizada (TAC).

92

RocíoElices Rollán clínicosy fsioferópieos Aspecúos

...Discografia. ...Angiografía medular. ...Flebografia. ...Electromiografía.

4.- Aspectos ps¡Gológicos. La influencia de los factores psicológicos es muy marcada en el dolor lumbar.

Cuand.oéste es de tipo agudo, el paciente está doninado por la intensidad del dolor. {Jna vez desaparecido o lo hace de una forma incompleta, el paciente que está bien informado de 1as posibles recidivas, 1lega a permanecer muchas veces en estado de alerta, vigila sus gestos, no levanta pesos,...; en conclusión, pued.e d.ecirse que está siempre en tensión. Ello puede favorecer, a su vez, eI que presente dolor a Io largo de toda la columna. Cuand.o la lumbalgia es de tipo crónico y va acompañada de dolores difusos en otras regiones de la columna y de las extremidades, así como de diversas manifestaciones psicovegetativas (insomnio, sudoración de manos,...); debe valorarse muy cuidados¡mente Ia personalidad de1 paciente, dado que la combinación de todos los factores indicados va a hacer muy difícil obtener un resultado positivo con cualquier terapeútica. La simulación consciente también se dará en la patología laboral

93

RocroElices Rollán Aspecúos clínicosy fisioterdpicos

con el ánimo de obtener una compensación económica lo más satisfactoria posible. De todo 1o expresadopuede concluirse que, en muchos casos, la valoración de la personalidad del paciente con lumbalgia, por medio de un psicóIogo,Permjtirá enfocar una terapéutica en la que los diversos factores psicológicosdeberán ser tenidos muy en cuenta junto con las terapéuticas de carácter eminentemente orsánico o funcional.

5,- Tratamiento, En principio, variará según sea eI tipo de lumbalgia existente (previamente conocida). I.{o obstante, en líneas generales, el tratamiento puede ser:

A- TRATAMIENTO CONSERVADOR: Es casi siempre empírico. Las numerosas modalidades de tratamiento están en relación también con las diversas estructuras responsablesdel dolor, y cada una de ellas tiene sus defensoresy detractores. El firndamento de este tipo de tratamiento,

en el caso del dolor

lumbar, es enseñar al enfermo a cuidar su espalda.

Tiene su indicación en las siguientes circunstancias: ...enfermos cuya molestia principal es una lumbalgia de evolución crónica, que, de vez en cuando, tiene un período de agudización,pero que, en conjunto, penite una vida activa normal;

94

RocÍoElices Rollán Aspecüos clínicosy fisioteró.picos

...enfermosque han sufrido un ataque de lumbalgra o h¡mbociática aguda que con el tratemiento adecuado, ha remitido por completo;

...enf-ermoscon crisis de lumbalgia o lumbociática aguda que aparecen con una frecuencia de uno o dos ataques al año, pero que les permite rrna vida normal entre los períodos dolorosos; ...otros:hiperlordosis,artrosis, etc. A continuación, relaciono üversos tratamientos que son, en principio, los más utilizados en el amplio arsenal terapéutico de Ia lumbalgia: - Tlatamiento

Fisioterápico:

-I- REPOSO: {Jna de las primeras y más elementales normas en el tratrrniento de la lumbalgia en la fase aguda y subaguda es el reposo en cama, dado que, por 1o general, se alivia con é1. Se debe desaconsejar al paciente que realice movimientos provoquen dolor.

que

El reposo se ha de cumplir de una forma estricta y debe tener las siguientes características:

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- Ser absoluto: es decir, sin levantarse; aunque puede exceptuarsela realización de las necesidadeselementales. - Prolongarse suficientetnente, permitiendo levantarse aI paciente de una forma progresiva, hasta Ia eliminación completa del dolor.

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95

Rooo Elices Rotl¿ín Aspecúos clínicosy fi.sioterópicos

Con eI reposo,muchos casosse solucionan antes y mejor que si no 1oha¡r mantenido. La postura dependedel paciente, pero generalmente mejoran en la denominadaposiciónfetal o en decúbitosupino aplanando la región lumbar. .II. TERMOTERAPIA: Aplicación del calor sobre el organismo, como medio terapéutico, por medio de cuerpos materiales de temperatura elevada. Existen otras formas de producir calentamiento orgánico, mediante otros agentes físicos: Así, tenemos el calentamiento producido por 1a energía eléctrica (corrientes eléctricas) o por las radiacciones fototerápicas. Sus efectos principales son el analgésíco

y eI relajante.

En hneas generales, eI calor como medio terapéutico puede usarse, bien a nivel superfrcial, bien a nivel profundo.

...Calor local superficial: El efecto prim¿¡ie consiste en producir un aumento local de la temperatura, al que se asocia una hiperemia reactiva por vasoülatación (reacciónvasomotora). La indicación principal son las algias de tipo periférico. Existen varios tipos de calor local que pueden utüzarse: Calor por conducción

(slmohadilla o manta eléctrica, compresas

calientes,...);

96

RocíoElices RoUán Aspecúos cltnicosy ftsioterópicos

Calor

inframojo

(se utiliza

casi como placebo por su discreto

efecto sedante); Otrqs fortnas (puede aplicarse el calor por calentamiento del aire -horno de Bier- o por 1a utüzación de materiales especiales que mantienen una elevada temperatur a -p arafango- ).

...Calor profundo o diatermia: El calentamiento tisular se produce a nivel profundo (hiperemia profrrnda). Se ha demostradoque eI calentamiento de los músculos afecta a la actividad de sus fibras, con descensode los husos neuromusculares a la contracción, por lo cual se aplicará en contracturas antiúlgicas y en los tejidos fibrosadas. Los distintos tipos de diatermia que pueden aplicarse son los srgulentes:

Onda corta; Microondas; Ultrasonidos. .III. CRIOTERAPIA: Aplicación del frío, sobre el cuerpo o rlna zona del mismo. como medio teraoéutico.

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RocÍoElices Rollán Aspectos clínicosy fisinterópicos

sus acciones antíespasmódica.

son:

analgésica,

antiinflatnatoria

y

Tiene un importante lugar en el tratamiento local de la contractura por reducción de los impulsos sensitivos periféricos; aqnque el mecanismo neurofisiológico de su actuación no está aún suficientemente aclarado. Con esta finalidad, debe aplicarse sobre la zoÍLa a tratar. manteniéndola unos minutos, preüa protección de la piel. otra aplicación del hielo es para facilitar

la contracción

muscular. .IV. HIDROTERAPIA Es la aplicación externa del agua con fines terapéuticos. Se aplica para producir un calentamiento o un enfriamiento conductivo del organismo o de sus partes. r¡calrnente se puede aplicar en forma de conlpreses y enuolturos (hidrocollator), que tienen ia propiedad de mantener d.r:rante un tiempo el calor o el fiío. La apücación colectiva del agua como medio terapéutico puede realizarse con estas modalidades:

Baños;

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Duchas y chorros; Curqs tertnales (= utilüación de Ia acción terapéutica de las aguas

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98

RocroElices Rollán Aspectos clínicosy fisioterópicos

ninerales o minero-meücinales); (-

Talasoterapia terapéuticos).

aprovechamiento del

mar

con fines

.V. MASOTERAPIA: Puede definirse como "eI conjunto de actiuidades especiales que ejercen una acción dosificada mecd,nicao refleja en el ser humano". En las lumbalgias, normalmente, aparece Ia contractura la rnusculatura

de

Ia

zorla

lu¡nbar,

especialmente

del

de toda músculo

Esta contractu¡a se puede detectar a la palpación y por }a posición postural de defensa que adopta el paciente. cuadrado

lutnbar.

Para descontracturar la musculatura, además de los métodos de termoterapia y electroterapia, así como los manuales y mecánicos; dentro de la técnica de masoterapia se emplea el masaje de anrau;anLiento profundo lento como dcscontracturante

y anüólgico.

Se inicia el tratamiento con unos minutos (3 min.) de roce superficid, y, a continuación, un masaje de am¿snmiento profundo siguiendo las fibras del cuad¡ado lumbar transversa'lmente. El ritmo ha de ser muy Iento, de 14 a 16 movimientos por minuto, intercalando estiramientos

de las

fibras conhacturadas. La maniobra de amas¡miento lento, en esta zona, se realiza con la pinza de los dedos pulgar e ínüce y medio. Además, se puede combinar con Ia de presión y Ia de pinza rodada. El tiempo que se emplea será proporcional a la contractura; dedicando un tiempo mínimo de 10 ninutos.

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RocíoElices Rollán AspectosclínicosI fisioterípicos

-VI- TR.ACCION VERTEBRAL: Con ésta se pretende provocar un estiramiento de los discos intervertebrales por separación de los platillos vertebrales a nivel del segmento doloroso. Su indicaciónprincipal son los casos de dolor persistenúe que ha mejorado parcialrnente con el tratamiento méüco y el reposo, generalmente en las pequeñas protusiones discales. Está contraindicada en una fase aguda, ya que existe el riesgo de agravarla. La tracción debe efectuarse de u¡ra forma suave, aumentándola progresivamente siempre que la tolerancia sea buena. Nunca debe ser dolorosa y dado que se pierde en roces una parts irnportante del peso que se coloque, éste debe ser elevado, siempre por encima de 40 kilos, variando de acuerdo con la altr:ra y eI peso de la persona.

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Puede realizarse de una forma inter-mitente en casos de lumbalgra, debiendo aconsejarsela tracción conürlua cuando hay irritación radicular.

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Uno de los principales efectos atribuidos a la tracción es su capacidad de ampliar el espacioarticular provocando una fuerza centrípeta de succión sobre la sustanciablanca exhruida.

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Se trata de un movimiento forzado, aplicado directa o inürectamente a una articulación o un conjunto de articulaciones, que lleva a los elementos articular€s, y de rrna forma básica, a reelizar un movimiento

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100

RocroElices Rollán clínicosy fisioterópicos Aspecüos

más amplio que los que efectúa habitualmente 'impuestos al movimiento por la ¿¡1¿femía.

pero sin sobrepasar los límites

Las técnicas actuales usadas pueden variar desde el simple oscíIatorios po,siúos suaues de la columna a masqje y nlouimientos rotatoria fuerte, llevada a los límites fisiológicos. mnnípulación La forma más sencilla de manipu]ar

una lumbalgla

consiste en

practicar vrta rotación d.obler los hombros hacia un lado y las caderas hacia el otro. El paciente se coloca en decúbito lateral con la pierna superior flexionada y la inferior extendidaSu principal inücación son las lumbalgías conservan algún movimiento no doloroso'

mecúnicas cuando

-VItr- ELECTROTERAPIA: Uso terapéuticode la corriente eléctrica. La utilización d.e la electroterapia

en la lumbalgia debe tener dos

objetivos: provoc¿tr, por una parte, tlna annlgesia;

de la acción excitomotora et: especial de los abdominales, Por st¡. gran hipotónica, de una postura lumboPélvica en el mantenimiento

provocar, tnusculatura importancia

y,

por

otra'

una

biomecánica m ente correcta.

Las corrientes más utilüadas son:

101

RocroElices Rollán Aspectos clínicosy fisioterópicos

Diadinúnticas moduladay combinada). Nemectrodínicas combinada).

o de Bernard

(tipo de corriente variable:

o Interferenciales

(tipo de corriente variable:

Es LLn método analgésico cuyo efecto se pretende conseguir aumentando la actividad de los sistemas endógenosinhibidores del dolor. Es decir, por mediación de estímulos nociceptivosse intenta rul control medula¡. En principio, es una técnica con una base teórica imprecisa; sin embargo, €D la práctica está demostrado ampliamente su acción antiólgíca. Se utiliza

primordialmente

el ?ENS

(Transcutaneus

Electrical

Ir[erve Stimu]ation), que es la de que 1a estimulación eléctrica favorece una excitación selectiva de las fibras nerviosas de gran calibre facütando la puesta en marcha de los mecanismos de control i¡hibidores del dolor a nivel medular.

Se utilizan electrodos de superficie eüe, en el caso de las Ir:mbalgtas,se colocan sobre los puntos dolorosos que se hayan encontrado en Ia exploración y en la región paravertebral lumbar. La intensidad de estimulación oscilará entre 3 v 10 Hz. .X- I,ASERTERAPIA:

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La aplicación terapeútica del láser se basa en las propiedades de absorción selectiva de esta radiación por los elementos que constituyen los tejidos. Esta absorciónes favorecida por el agua, la sangre y algunos pigmentos

102

Rocio Elices Rollán Aspectos cllnicosy fuioterópicos

de la piel. Así, la aplicación del láser terapeútico acelera los procesos fisiológicos y estimula biológicamente a los tejidos, consiguiendo acciones antiflogÍsticas,antiinflamatorias, antiedematosasy bioestimulantes. Pero la acción que más nos interesa en el dolor lumbar

es la analgésica

y la

antiúlgica.

Se utüz a eL lúser infrarcojo ldser de He-Ne.

a diodos semiconductores

y eI

-)il- MAGNETOTERAPIA Aplicación, con frnes terapéuticos, de c¡mpos magnéticos a nuestro organismo. Esos cnmpos electromagnéticos parecen obtener un notable resultado en e1 tratemiento de los retrasos de los fenómenos de reparación ósea. Pero, en la actualidad, se está¡r utilizando tembién en procesos ólgicos y, por consiguiente, en la lumbalgia.

. )(II. TECMCAS DE BIOFEEDBACK: EI biofeedback es una técnica que facilita al individuo biológicas inmeüatas y continuas procedentes de su propio organismo.

señales

La utilidad de cara al paciente con lumbalgia estriba en que, al darse cuenta de cómo realiza la contracción, puede intentar mejorarla o modjfrcarla, convirtiéndola en patrón de movimiento más correcto.

103

RocroElices RoUán Aspeclosclínicosy fisioterd.picos

En la actualidad, se usan señales auditivas y visuales con técnicas de electromiografíaintegrada. El paciente ve reproducidas en una plantilla de vídeo las unidades motoras que puede activar, al rnismo tiempo que puede oírlas. Desdeel punto de vista psicológico,es importante ver los progresos de que se van realizando en cuanto a la adecuada utilízación dnter-minados grupos mu sculare s .

-)ütr. CINESITERAPIA: de ¡¿nlizar ejercicios, en especial de tipo activo, es práctica corriente desde hace años para el tratamiento de la lumbalgia' La inücación

Deben adoptarse precauciones ante ücha práctica, dado eü€, si pueden ser positivos en el paciente con escasa afectación o muy colaborador, pueden ser contraproducentes en otros, a causa de las d-iversas condiciones músculo-articulares y las üficultades

de concienciación postural que plantean

algunos ejercicios.

Así, cada progrema de ejercicios va a depender de varios factores del propio enfermo, como son: de su edad, del sitio donde viva, de sus posibüdadesde traslado,... Uno de los primeros que sistematizó las diversas técnicas de cinesiterapia fue Willinms, eI cual enfatizó ejercicios en flexión dando especial importancia a Lacontracción de Ia tnusculatura abdnm.inol. Es lo que se continúa denominandoen "cifosisn o hipolordasante. El objetivo inicial

es conseguir la corcección postural,

104

RocíoElices Rollán Aspec/osclínicosy fisioterdpicos

potenciandomusculatura abdominal y glútea, completando con potenciación de extensores de tronco y de extremidades inferiores, y evitando siempre la hiperlordosisal vsnllzarlos ejercicios,para 1ocual sg ¡snlizan en determinadas posturasy previa elongaciónde masas lumbares retraídas e isquiotibiales. En una fase posterior, se instruye al paciente para la realización de sus actividadeshabituales en una postura correcta, a fin de evitar, en 1o posible,una mala utilización de sus grupos musculares y aprender a reajustar constantemente su centro de gravedad. Es la denomin ada reeducación cinética. Cyriax, por el contrario, cree que los ejercicios fundernentales son los que contribuyen a mantener la lordosis lumbar para evitar que r¡rr posible fragmento üscal haga protusión o herniación hacia atrás. T ro si e r e s má s ecléctico y pr econiza Ia llamada

"pos i c i ón

intermedia" o neutra, es decir, considera esencial el conseguir un bloqueo lumbar en una posición entre la flexión y la extensión máximas.

Las diversas técnicas citadas son una clara demostración de que la utilidad práctica d.ecada tipo de ejercicio es cuestionable, puüendo conclui¡se que 1oprimordial es que consigan relajar Ia zona afecta euítando que se proaoque dnlor. - Tlatamiento Médico: Su objetivo fundamental en la fase aguda es suprirni¡ s| dolor mediante analgésicos ylo antiinflatnatorios. Si existe contractura muscular asociadq debe prescribirse también un relajante n'Luscular, ya que eI dolor provoca una contractura como defensa del organismo para inmovilizar la región afectada. La contractura contribuye a aumentar el dolor creándoseun cÍrculo vicioso.

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Rocio Elices Rollán Aspecüos clínicos y f*ioterapicos

- Tlatamiento

ortopédico:

l]no de los métodos más clásicos de aliviar el dolor de la coh]m.na Iumbar consiste en realizar una presión abdominal que descarga las solicitacionesmecánicasde la columna h¡mbar, por una parbe; y consegrrir una buena inmovilüación de dicha zor:.a,por otra. Ello puede conseguirse mediante el empleo de diferentes tipos de ortesis. Así, por ejemplo, el corsé lumbosacro va a disminuir eI dolor, minimizando los movimientos de la charnela lumbosacra. El corsé puede decrecerlas cargas sobre los discoslumbares y con ello üsminuyen algr:los dolores. Cuando los síntomas m.ejoran algo, el paciente debe usar el corsé de una manera intermitente y, entre los períodos de inmovilización, debe practicar contracci.onesisométricas destinadas a Ia musculatura abdominal. - Infiltraciones

epidurales:

Es rrn sistema de terapéutica local de indudable eficacia pero que, a veces, resulta difícil de aplicar por la negativa del paciente a que le sea ¿dministradapor temor pocorazonadoa la inyección. Se inüca en casosde protrusión

discal y en dolor radicular

rebelde.

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RocíoElices Rollán Aspecúos clínicos y ftsiaterapicos

- Acupuntura: Los intentos de erplicación científica de los efectos terapéuticos de ia acupr.rntu¡ason aún variados y confusos,aunque la utilización de un aparato denominado punctómetro ha permitido comprobar Ia existencia real de los pr:ntos de acupuntura. El hecho evidente es eü€, en cierto número de casos, la acupuntura, que no es evidentemente una panacea como algunos pretenden, permite el alivio del dolor y su utilidad es, por 1o menos, parecida a otras terapéuticas clásicasdel dolor.

En determinadas ocasiones, la cirugía constituye una inücación formal en el tratamiento de determinadas iumbaigras, y es un error emplear otros métodos de tratnmiento que conducirán, por lo general, al fracaso.

Dentro de la gran multitud y variedad de lesiones que pueden aquejar a Ia coh¡mna vertebraL solat rente haré referencia de forma urr poco más extensa a algunas de ellas; las que, en mi opinión, pueden tener mayor relevancia dentro de ia fisioterapia.

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III.PERLORD OSIS LUMEA&: Puede ser debida a varias causas: congénitas; neuromuscul,ares: constitucionales(posturales);... Me referiré a la hiperlordosis constitucional o postural.

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RocíoElices Roll¿in Aspeclosclínicosy fisioterópicos

. DEFIMCION: Aumento de la lordosis lumbar fuiológica. . ETIOLOGIA: Se origina como consecuencia de una incompetencia músculos dc la pared abdominal.

de los

Cuando una persona es obesa, o cuando se dan otras razones (embarazos,...), el peso del abdomen desplaza el centro d,e graued,ad,hacia delante. Con el fin de mantener el equilibrio alterado por este hecho, la peluís tiene que sufrir un movimiento de bdscula hacia d.elante, con 1o que somete a Lina cierta sobrecarg¿ a los músculos sacrolumbares. Por 1a báscula de la pe1ús se crea compensatoriamente u¡ra lordosis h¡mbar acentuada; y el centro de gravedad se desplaza, situándose delante de las vértebras lumbares, con 1o que se compensa la insuficiencia de los músculos abdominales. Con el desplaznmiento del centro de gravedad, éste se sitúa fuera del polígono de sustentación, 1o que obliga, también para compensar, a flexionar embas caderas, forzándose el trabajo de los músculos glúteos e isquiofemorales. A menudo, la hiperlordosis lumbar está compensada por una hipercifosis dorsal o puede ser eIla misma una posición de compensación de una hipercifosis dorsal.

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108

RocroElices Rollán Aspectos clínicosy fisioterópicos

. CLINICA Es una deformidad elástica y fácilmente reductible (siempre y cuando se detecte precozmente), aunque con el tiempo llega a hacerse fija e irreductible completarnente. No suelen ser dolorosas hasta que se van estableciendo las contracturasmusculares, con dolores que afectan a la región lumbar, y se rrraüan hacia nalgas y muslos. Con la observación se con-fi.rma la hiperlordosis y la presencia de masas musculares a ambos lados de Ia columna que sobresalen tensas, enterrando en medio de el1as las apófisis espinosas, que se palpan con dificultadEl tiempo determina, además, la aparición de artrosis.

. TRATAMIENTO: - Debeiniciarsereduciendo, en 1oposible,la lordosis,por lo que se debe colocaral paciente en reposoen posiciónde h:m¿s¿. Además, hay que administrar al enfermo aigún analgésico y relajante muscular durante esta práctica, porque resulta dolorosa. - También puede emplearse termoterapia antialgicosy antíespasmódicos.

y masaje, ambos

- Tlas ello, o bien se utilüa un lumbostato, o bien se omite si el paciente es buen colaborador. - También hay que aconsejarpautas de educación postural:

109

RocíoElices Rollán clínicosy fisioteró.picos Aspecfos

ffjercicios posturales (pila tonifrcar y fortalecer los músculos de Ia pared qbdominol, del tronco y de la espalda);

Estiramientos para mantener o aumenter la flexibilídad (estiramiento de los flexores de cadera y rodilla, de Ia región lumbar y de la parte superíor de Ia espalda).

. HERNIA DE DISCq LUMJEA&: . DEFIMCION: Consiste en la salida d.e materíal discal hacia l.os agujeros de conjuncíón o hacia eI canal raquídeo, provocando alteraciones con compresiónde las raíces nerviosas o de la propia médula espinal. De todas las hernias discaleslumbares sintomáticas,eI95Votienen lugar en los dos ultimos discosintervertebrales iumbares, algo más frecuentes en el segmentoL5-S1que en el IA-L5. La razón p¿rrecedeberse a que son los dos discos más grandes y los que tienen una máxima parbicipaciónen los movimientos. - BTIOLOGIA: El principal agente etiológico en el desarrollo de una hernia üscal es el desgaste y La laceración que sufre eI disco en eI transcurso de la üda (así, por encima de los 20 años de edad, 1 persona de cada 3 ha tenido ft¡mbalgia discal). Pero más que agente causal, se trata de un paso previo, hasta tal punto que no se pueden producir hernias con traumas serios en

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RocíoElices Roll¿ín Aspecúos clínicosy fisioterópicos

discossanos. Hoy parece fuera de duda que Ia hernia discal se produce en tres tiempos; generalmentetras un esfuerzo de levantemisnfe de una carga con el tronco inclinado hacia delante: -En el prims¡ tiempo, Ia flexión del tronco hacia delante reduce la aLtura de los discosen sLLparte anterior y entreabreel espaciointeruertebral hacia atrd,s. La sustoncia del nucleo pulposo se proyecta hacia atrd,s, a través de los desgarrospreexistentes en el anillo fibroso. -En el segundo tiempo, d, inicio del esfuerzode leuantamiento, el aumento de la presión axial aplasta la totalídad del disco interuertebral y proyecta violentementehacia atrd.s la sustancia del núcleo pulposo, que de este modo llega a la cara profunda del ligamento vertebral comú¡r posterior. _En el tercer tiempo, con el enderezamiento del tronco prácticamente terminado, el trayecto en zig-zag por ei que ha pasado ei pedrculo de la hernia üscal se cierra bajo la presión de las caros uertebrales y Ia masa herniaria queda bloqueada bajo el ligamento uer tebr al c om ún posterior. . CLINIC.& - Dolor, srntoma fund¡mental. Con respecto a su locelización puede ser h¡mbago o cíática, o embos 0umbociática). - Limitación de mouímientos (los movimientos de flexión v

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RocíoEüces RoUán Aspectoscllnicosy ftsioterópicos

extensión están muy limitados y, sin embargo, se conservan los de rotación); espasmo(contractura de los músculos lumbares) y deformidod (adopciónde posturas antiaigicas); como signosfisicos primorüales. - Otros síntomas y sigr-ros,cuyo carácter depende del nivel de la compresión,son: ...Disminuciónde la fuerza motora. ...Hipotonía muscular. ...Disminución de la sensibilidad, pnncipelmsnte en eI pie. ...Paresteslos:suelen localiza¡seen eI nle. Son de mucho más valor para la localizaciónde la rajz. - TRATAMIENTO: - Conservador:

En líneas generales, se siguen muchas de las pautas terapeúticas ya descritas anteriormente.

- Quirúrg'ico: Consistente en Ia liberacíón cJe las estructuras neruiosascomprimidas por el disco herniario.

: E$,P*ONPI L Q,I*ISTE$"I".S . DEFIMCION: Se entiende por espondilelistesis eI deslizamiento hacia d,elante d'e un cuerpo uertebral sobre eI inmediato inferior o el sq,cro.

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[tocíoElices Rollán Aspcclos clínicos y fi.sioterópicos

Generalmente,se afectan Ias últimas uértebraslumbares y, en especial,Ia zona de la charnelalumbosacra. En ese ultimo caso,los únicos elementos que retienen entonces la 5'vértebra lumbar sobre el sacro y le impiden resbalar aún más son, por un lado, ei disco intervertebral lumbosacro, cuyas fibras oblicuas se tensan, Y, Por otro, los músculos de los canalesvertebrales, en cuya contracciónpermanente está el origen de los doioresde la espondil6listesis'

Fig. 20: Espondiiolistesis.

- CI.ASIFICACION: Se distinguen los siguientes tipos de esponülolistesis (sólo me

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RocíoElices RoUán Aspecúos clínicosy fisioterapicos

centraré en los dos primeros por su mayor prevalencia): ...ístmica (defecto del istmo -espondilolisis-r eüe se presenta en forma de una hendidura o fisura entre ias apófisis superiores e inferiores; lo que hace que no sea sólida la frjación de la vértebra suprayacente, por Io cual, ésta se va deslizandoy da origen a la aparición de rrna esponülolistesis); ...traumátíca

(secundaria a un traumatismo agudo que Iuxa hacia

delante el cuerpo vertebral. Es similar a la anterior);

...congénita; ...dcgeneratiaa; ...patológica.

- crÍNrca: Suele ap¿Irecer en la edad adulta, muchas veces en relación con gn esfuerzo único y violento o en pequeñas sobrecargas repetidas. Se presenta en forma de lumbalgias, acompañadas de una intensa contractura muscular. EL dolor desaparece con el reposo y mejora al colocarse el enfermo en posición de flexíón. También, este dolor puede ser refericio, en las zonas corresponüentes a 1as articulaciones sacroilíacas, a las nalgas y a 1as partes posteriores de los muslos.

Es rara Ia aparición de dolores de carácter raücular. en forma de cistalgia; así comola asociacióncon una hernia discal.

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RocíoElices Rollán cltnicosy fisioterópicos Aspecúos

. TR.ATAMIENTO: Conservador: Muchas veces se compensa bien con un simple ¡¡¿¡amiento conservador,a base de recuperación funcional para fortalecer la musculqtura abd.ominal; complementado, en las crisis agudas, con med'ícación antialérgica y la colocaciónde un corsé. Una serie d.e consejos pueden ayudar a evitar la sobrecüga de la columna lumbar y con ello, a prevenir Ia aparición de crisis dolorosas.

También pueden utilizarse algunas de las técnicas ya descritas' - Quirúrgico: Que tiene los siguientes objetivos: ...corregi-rla espondilolistesis; .".fijarla vértebra deslizada; ...descomprimir el conducto raquídeo.

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RocÍoElices Rollán Plan Sanitario

IX- Plo;n sanitarío.

RocíoElices RoUán Plan Sanitario

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Cuando un paciente ha sufrido, en alguna ocasión, una crisis de doior lumbar, una vez solucionada es posible que la cu¡ación sea definitiva. Pero éste no es el caso más corriente sino que, por el contra¡io, las recidivas ocurren con frecuencia. Ante este hecho evidente,

aparte la utilización

del material

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terapéutico disponible en la actuai-idad en un departnmento de fisioterapia, debería realizarse un plan sanitario que intentara prevenir el dolor de

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espalda o, por 1omenos, reducir en 1o posible su incidencia en la población.

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Por ello, existen dos tipos de actuación:

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1.- La educación preuentiua, de quien nunca ha padecidodolor raquídeo;y, 2.- La profilaxis o más crisis.

de las recidiaas, en aquellos pacientes que han tenido una

En cuanto a los métodos de prevención de recidivas existen algr:nos intentos en este sentido, siendo de destacar la denominada Escuela de Columna de M. ZachirssonForsell.

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RocíoElices RoUán Plan Sanitario

A) HIGIEh¡-E POSTT]RAL. 7.- Posición de reposo. El paciente con lumbalgia adopta, de una forma instintiva, una posiciónde reposo que favorezca la disminución del dolor. La postura a adoptar ya no es tan fácil cuando éste ha desaparecido. Como norma general, debe decidirse que procr¡¡ará adoptarse una postu-raque favorezca un aplannmiento de la columna lumbar, es decir, que evite la lordosis y la hiperlordosis: En cama: Es aconsejableque el colchón sea suficientemente duro y firme para im.pedir que el cuerpo se hunda en é1. Las mejores posturas son el decúbito supino con las piernas flexionadas y eI decúbito lateral (I.trota:¡cuidado con escoliosis!). Debe desaconsejarseel decúbito prono dado que aumenta la lordosis lumbar. En sedestación:La silla ideal de reposoes la que permite un buen apoyo en la zorta inferior de Ia colum.na, los muslos en ángulo recto más cerrado con respecto al tronco y los pies apoyadosen el suelo. ...Posturade psoas:Es Ia aconsejadapor Zachi¡sson,con Ia que se mantiene el psoas completamente relajado, con 1o cual, se anula Ia acción anteversora sobre Ia pelvis. El paciente se coloca tenüdo en decúbito supino sobre urra superficie dura con Ias caderas en flexión y las rodillas en ángulo recto. 2.- Biped.estacíón. La bipedestación prolongada y estática es uno de los factores

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RocíoElices RoUán Plan Sanitaria

agravantes de la h:mbalgia debido al aumento de la lordosis lumbar por Ia acciónde la gravedad. EI intentar mantenerse en posición de "fi.rmes' no mejora muchas veces la postura, dado que, generalmsnte, se contraen los paravertebrales dorsalesy no los abdominales. Una norma sencilla para descargar las presiones sobre la zona lumbar, es la de flexionar ligeramente la cadera apoyando el pie sobre un soporte y cambiar de posición a menudo, manteniendo las cu¡vaturas de la col.umnaen su alineamiento normal y equübrado. Carga de pesos. ...IJn gesto muy frecuente en cualquier persona d'rante el dÍa es

levantar un objeto situado a Lrn nivel bajo. '-a -á -1 fir #

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Para ello precisa realizar dos gestos básicos que son: la flexión de tronco y la extensión de brazos para coger el objeto de referencia. La flexión d.e tronco debe hacerse con las rodill¿s en flexión para eütar la lordosis lumbar y el objeto debe elevarse lo más cerca posible del cuerpo para eütar una excesiva tensión de los músculos paravertebraies. "'En caso de que se desee alcanzar un objeto que está en una posiciónelevada, conüene situarse a su nivel con la ayuda de rrna escalera ya que, de 1o contrario, al levantar los brazos se aumenta notablemente la carga iumbar.

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"'Si se ha de trasladar un objeto, d.ebecolocarseel mismo lo más cerca posible de la cara anterior o posterior del tronco, utiiizando de preferencia tirantes que distribuyan la carga entre los hombros y la pelvis.

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RocíoElices Rollán

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Plan Sanitario

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En caso de que el objeto tenga que arrastrarse por el suelo, ello puede ser peligroso si se hace de una forma simétrica y en rotación.

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"'El llevar un excesivo peso en un brazo, como una cesta de la compra, puedeprovocartemfl6r dolor.

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La solución es distribuir el peso entre los dos brazos o bien utilizar. un carrito de compra.

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4.- T?abqjo en postura sedente.

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Hay que utiliza¡ una silla baJay giratoria, para apoyar los pies en el suelo y para permitir torsiones controladas del tronco, respectivamente. El respaldo debe ser graduable y firme, con apoyo para la región

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La pelvisno debeestar oblicuaa la mesa,sino en posiciónparalela. Las rodillas deben poder colocarse holgadnmente debajo de la mesa; éstas deben quedar en una posición más alta que las cad.eras ya que su flexión disminuye la lordosis lumbar y relaja el psoas.

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La mesa tiene que estar a ra artura de ros codos. 5.- Desplazamientos y transportes. coche: Puede aconsejarsecolocar, en Ia zor,alumbar. un pequeño cojtn o una toalla arrollada; especielrnentesi el asiento es blando. Moto: La trepidación continua la hace desaconsejable para la

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RocÍoE[ces Rollán Plan Sanitario

persona con lumbalgra.

ren: El sitio de elección es el de máximo confort para cualquier persona, es decir, una zona media del vagón lejos de la trepidación de las rLledas.

Avión: No suelen ser confortables los asientos de los aviones, excesivementeestrechosy con poco espaciopara estirar 1aspiernas. Siempre que sea posrb\e, deberá buscarse \a pnmera lila dorlde e\ espacio sera mas adecuado. 6.- Sexualídad. La existencia de dolor Iumbar puede implicar serias dificultades en la relación sexual. Aunque eI dolor sea poco intenso, el temor a que aumente con el contacto sexual hace que el paciente la restrinja con las consiguientes implicacionesnegativas que comporta en la relación interpersonal. Debe aconsejarseque Ia postura adoptada evite un aumento de Ia lordosis lumbar. B) DEPORTE. Muchas veces existe r:na relación directa entre la inactividad física, el aumento de pesoy la aparición o persistencia de ia lumbalgia. Dentro de Ia práctica de los distintos deportes, factores como: mala técnica deportiva, reiteración del gesto específico,traumatismos de prácticd,..., pueden influfu en eI agravnmiento de lesiones ubicadas en eI raquis lumbar.

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RocroElices RoU¿in Plan Sanitario

7.- Natación. Es uno de los deportes que goza de mayor aceptación entre los pacientes con algias vertebrales y de los más recomendados. Es evidente que su acción antigravitatoria favorece la realización de movimientos que presentan mayor dificultad fuera del agua; además,la propia agua, si no es fría, puede favorecer la relajación muscular. Pero puede ser perjuücial, en especial,en las modalidades de braza y crowl, al favorecer la lordosis lumbar cuando la persona sabe nadar poco. En todo caso, Ia posición más adecuadapara nadar es la de espalda, ya que en ella la musculatura lumbar trabaja de la forma más correcta. 2.- Equitación. En teoría, debería desaconsejarse a toda persona que padezca tumbalgia, dado que las presiones que sufre la colum.na tanto en el trote como en el galope, pueden ser de marcada intensidad-

Pero en la práctica se comprueba que quien sabe montar bien a caballo suele presentar molestias nínim.as. Esto taJvez puede ex¡llicarse por la intensa relajación muscular que provoca 1a equitación. De aqur que existan diversas sociedadesque la utilizan para tratar la espasticidad:es la denominada hipoterapia. 3.- Ciclismn. Suele dar patologra a nivel lumbosacro, donde van a influir varios datos: anatomía (desigualdad miembros inferiores); sillín-pedales-manillar ( altura, anchura, posición,estado). Es un deporte excelente para el favorecimiento de la potencia

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RocíoElices Rollán Plan Sanitario

muscular tanto de las piernas cxomo de los abdominales.

4.- Esquí. Su peligrosidad sobre Ia columna vertebral, aparte de las cardas (en especiallas laterales sobre las nalgas), estriba en los descensos por a'mentar la lordosis h:mbar al agacharsesobre los esquíes. 5.- Deportes de bal.ón. En deportes como el rugby, el baloncesto o el balonvolea, se

provocan movimientos bruscos de columna, por 10 cual, no son aconsejables para quien presente hrmf¿lg-i¿. 6.- Tenis. Hay dos movimientos que deben vigilarse para proteger la colqmna lumbar: el saque y el smasch. En ambos casos, se favorece una marcada lordosis lumba¡. El terreno de juego es importante: así, el d.enominado de tenisquick aparte de favorecer lesiones a nivel de tobillo y roülla, tamfl6¡ perjuüca la columna lumbar, ya que el jugador reelizafrenazos bruscos, pues no tiene posibilidad de deslüarse como ocurre sobre tierra batida o hierba.

7.- GoIf. El movimiento de columna que se reaji..a no suele ser brusco, y en é1 existe muy poca sobrecarga mecánica d.e los dos ultimos

que son los más frecuentemente degenerados.

discos lumbares.

Por consigrriente, es un deporte, en principio, recomendable. No obstante, de su práctica pued.enderivar mialgias paravertebrales o, incluso.

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Rooo Elices RoUán LordosisLumbar

lumbalgias, bien agudas bien crónicas, principalmente en Ia fase de fi.nish. donde se adopta una marcada hiperlordosis rr¡mbar. C) PROGRAMA DE EJERCICIOS TERAPEUTICOS. Aparte de Ia buena posición adoptada en cada caso específico, el mayor apoyo que puede darse a la espalda es d.esarrollar músculos d,e sostén fuertes y flexibles mediante un buen progrema de ejercicios. Así, Ias actividadss ¿ ¡salizar son: - la mouilización coxo-femaral;

de la columna lumbar y de la articulación

- eI fortal'ecimiento de los músculos erúe ru;ores de la columna y de los abdominales y glúteos; - er aum.ento de la flexibilid.ad de la zona lumbar. Como puede observarse, estos ejerciciosengloban a los músculos del retrosoma y del presoma (principalmente abdominales), y no sólo a los ubicadosexclusivamenteen el raquis lumbar; puesto que conüene recordar la repercusión de la patologÍa lumbar, no únicamente en ese nivel sino en el resto de la espalda y del cuerpo. De este mod.o, se consigue una espald,a saludable,fuerte,flexible y "en forma,'. EI papel de los músculos de la espalda se asemeja al d.e los aiambres que sostienen un árbol en crecimiento. Si los alambres está¡r fuertes y tirantes, eI arbol va a crecer recto y será flexible. Sin embargo, si 1os alambres están flojos, al arbol puede torcerse..., o, en el caso del raquis h:mbar, puede producirse lordosis patológica.

t24

RocroElices Rollán LordosisLumbar

Queremos destacar en esta parte final del Trabajo de Grado que antes de empezar cualquier programa de ejercicios terapéuticos, eI fisioterapeuta tend¡á que hacer una eaaluación cornpleta del paciente, con el frn de deterninar Ia posibilidad de que éste pued,a hacerlos y, en caso afirmativo' escogerlos apropiadospara su propio problema y los ajustados a otros factores: edad, complexión, etc. Recorda¡ que estos ejercicios: - Deben hacerse diariamnnte; unos B0 minutos preferiblemente15 en lo, mañana y 15 en la noche.

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día.

- siempre segrrir vn ritmn gradual y progresiao (en número d,e ejerciciosy en intensidad de esfuerzo),tanto üa a üa, como en ia mjsp¿ sesión. - Empezar los ejercicios en Ia posición período d.e calentamiento que dure 2 ó S mínutos.

de partida

con un

- Hty variedad de ejercicios en distintas posiciones: decúbito supíno, decúbito prono, decúbito lateral, sentad.o sobre los tobillos, etc. - En caso de dolor no hacer d.emasiad,os principío; aI y si éste aumenta durante los ejercicioshabrá que consultar con el especialista. - Si aparecen otros síntomas: fatiga, mereos, uómitosr...; parar y consultar con el especialistatambién. - Es importante acompañar estos ejercicios con una respiración adecuada y rítmica.

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RocroElices Rollán Conclusiones

XI.- Cortclusíones,

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RocíoElices Rollán Conclusiones

Después de rearizar urr. estud,io bibtiogrúfico y d.e puesta aI día de los aspectos anatómicos, biomecónicos y fisioterópicos mús destacados de Ia columna rumbar, hemos uegado, bosad.os en estos datos preexisterttes, a ro' siguientes concrusiones: l"

La columna vertebral lumbar es 'n ejemplo claro en la economía humana, dadas sus particularidades osteoarticulares y de encrucijada muscular, de estructura anatómica adaptada "inteligentemente, a dos características mecánicascontrapuestas: movüdad y resistenci a.

2'- trl dolor lumbar constituye una de las patolog:as más frecuentes de la humanidad. Ello hace que el conocimiento anatómico_funcionaldetallado de esta zona sea imprecindible para el profesional sanitario, especinlmente fisoterapeuta y médico, con el fin de diseñar correctamente la terapia €ncamin¿daa evitarlo. 3.- Dentro del gran abanico terapeútico de Ia lumbalgia, cada día cobra mavor importancia el tratamiento fisioterápico, en sus diferentes posibilidades. 4' Dada Ia alta frecuencia de la I'mbalgia y sus recidivas se hace imprescinüble rrna estrategra educativa de prevención de ra aparición por primera vez de

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RocíoElices RoUán Conclusiones

esta patologra así como de la profllaxis de las recidivas. En esta estrategia, dadas las característicasde las mismas, el papel del Fisioterapeuta es esencial. ,

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