Trastorno De Personal Id Ad Paranoide

INDICE TITULO……………………………………………………………………………….2 INTRODUCCIÓN………………………………………………………………….. 3 ANTECEDENTES…………………………………………………………………..4 TIPO DE PERSONALIDAD………………………………………………………..7 EL TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD:……………………..8 CLASES DE PARANOIA………………………………………………………....9 TEORIAS…………………………………..…………………………………………. 11 HISTORICA……………………………………………………………………….11 MODERNA………………………………………………………………………...12 CONTEMPORANEA………………………………………..……………………15 SEGÚN EL DSM-IV…………………….………………………………………….30 SEGÚN CABALLO…………………………………………………………………38 TRATAMIENTO…………………..…….…………………………………………..45 INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS…………………………………………..48 RECONSTRUCCIÓN DE LA REALIDAD………………………………………..50 EVALUACION………………………………………………………………………51 EL TIPO VIGILANTE DE PERSONALIDAD PARANOIDE Según Olham y Morris…………………………………………………………..53 ESQUIZOFRENIA………………………………….……………………….…….. 57 ANEXOS………………………………….………………………………….….…..61 BIBLIOGRAFÍA……………………….………………….………………….…….. 76

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

2

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

INTRODUCCIÓN

Para la realización de este trabajo acerca del trastorno paranoide de la personalidad hemos llevado a cabo una revisión de libros de texto con metodología científica con el objetivo de conocer con más detalle y profundidad en qué consiste y un posible acercamiento de cara a un abordaje terapéutico de personas con este trastorno. En primer lugar revisamos los manuales citados en la bibliografía para obtener la información necesaria de manera individual. Posteriormente hemos mantenido reuniones todos los miembros del grupo para poner en común la información recopilada y realizar una síntesis para estructurar el contenido al esquema demandado.

3

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

ANTECEDENTES

El termino paranoia se encuentre ya en literatura médica desde hace casi 2.000 años, anterior incluso a los escritos de Hipócrates. Traducido del griego significa “pensar fuera de sí” y en tiempos remotos fue muy utilizado como denominación general para todas las formas de alteración metal grave. La palabra desapareció el léxico médico en el siglo XVIII. Heinroth siguiendo el esquema de la psicología de Kant, utilizo el término en 1818 para representar una variedad de trastorno. Los trastornos del intelecto se denominaron paranoia y las alteraciones emocionales.

En 1845 Griesinger acuño el término Wahnsinn para hacer referencia a los procesos de pensamientos patológicos y lo utilizaba en los casos que presentaban ideas delirantes expansivas y grandiosas. En 1863 Kahlbaum sugirió el término paranoia para designar exclusivamente los estados delirantes. La tesis evolutiva de Magnan parece haber sido la primera formulación del concepto paranoide desde el punto de vista de su historia de personalidad premórbido.

Siguiendo la tradición alemana, sobre todo los supuestos de kahlbaum, en 1895 Krepelin delimito el significado del término paranoia, centrándose en ciertas ideas delirantes muy sistematizadas y definidas en pacientes que, por otra parte, mostraba signos de deterioro de la personalidad. Observando que la paranoide, tal y como la describió, solo era aplicable a una pequeña parte de los casos. Krapelin adopto una denominación que había utilizado antes Guslain a principios del siglo XIX, la parafenia, que hacía referencia al deterioro que presentaba una combinación de elementos delirantes propios de la paranoia y de síntomas de deterioro de la demencia precoz.

Los términos paranoia y paranoide tienen ricas y variadas historias desde los tiempos de la Grecia pre-hipocrática. El significado de paranoia era, según la traducción del griego, “pensar más allá de la razón” y este término era

4

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

intercambiable por el de locura. Servía para describir síntomas que iban desde los efectos secundarios de la fiebre elevada hasta los síntomas del deterioro senil. El concepto reapareció en el libro de Kant Clasificación de los trastornos mentales (1964), en el que se conceptúan un grupo de síntomas como las ideas delirantes de grandeza o persecución. Aproximadamente en la misma época, Voguel utilizaba, de forma implícita, el término paranoia de una modo bastante similar a como se utiliza hoy día. Sin embargo su uso continuó cambiando a lo largo de los años en función de las influencias religiosas y políticas. La paranoia se convirtió en un tema importante de debate a lo largo del siglo XIX, centrándose la discusión en sui el termino designaba una enfermedad crónica (que no cambian a lo largo de la vida de la persona), una característica secundaria de la demencia o una fase temprana de la misma.

Parece que el término se consolidó en la obra de Kraepelin (1971), donde se describían las características básicas de la paranoia que incluían sentimientos de ser tratado de forma injusta, irritabilidad emocional y un estado de ánimo hostil y crítico. Kraepelin planteó también que se daba un continuo deterioro de la personalidad de tipo paranoide hasta la psicosis paranoide.

Bleuler puso en duda la clasificación de Krapelin de las psicosis paranoides y planteó una única diferenciación entre esquizofrenia paranoide y no paranoide. Kretschmer (1925) y otros psiquiatras europeos se opusieron a la idea de que las psicosis paranoides fuesen realmente trastornos esquizofrénicos y describieron las personalidades paranoides como sujetos sensibles a la evaluación negativa y socialmente aislados, que podían deteriorarse hasta llegar a la psicosis paranoide cuando experimentaban un estrés elevado.

El debate sobre si la paranoia debería incluirse o no en el apartado de la esquizofrenia continúa actualmente. Kendler (1980) resume los tres principales usos del término paranoia:

5

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

1) para indicar sospechas del tipo que aparecen a veces en los individuos normales. 2) para indicar un tipo especifico de ideas delirantes como, por ejemplo, las de persecución. 3) para describir un síndrome psiquiátrico cuya característica principal es la presencia de ideas delirantes.

Por su parte, Magaro (1981) señala que la esquizofrenia y la paranoia podrían considerarse como dos dimensiones de la personalidad que se cruzan. En el extremo inferior de la dimensión paranoide se encontraría el estilo de personalidad paranoide, que estaría dentro de los límites de la normalidad. Según Magaro, si esos individuos se exponen al estrés pueden moverse a lo largo del continuo y ser diagnosticados con un trastorno paranoide de la personalidad. Igualmente, si continúan con el estrés, podrían desarrollar un trastorno delirante al que seguiría un trastorno paranoide agudo si el estrés llega a ser extremo. Aunque el concepto de paranoia existe desde hace cientos de años y se acepta como válido hoy día, el problema estriba en cómo clasificarlo, comprenderlo y tratarlo.

6

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

TIPO DE PERSONALIDAD (DESCRIPCION DIVULGATIVA)

¿Quién no ha pensado alguna vez que la gente está hablando de él, que le están observando y que están conspirando en contra suya para así acabar con sus secretos y hacerles evidentes al resto del mundo?. Ante esta situación le diríamos que es un paranoico, que está loco, y que la gente tiene otras cosas que hacer mejor que estar pensando en cómo fastidiarle. Pero las personas con este tipo de trastorno estarán convencidas al 100% que el resto del mundo conspira e intentará acabar con ellos. Es un trastorno de la personalidad que se define, principalmente, por la desconfianza extrema y patológica de quienes lo padecen. Se trata de personas que prestan una atención exagerada a los detalles más insignificantes, que interpretan, frecuentemente, como signos de sospecha de que algo o alguien pretende perjudicarlos. Esta desconfianza supone, precisamente, uno de los principales problemas a la hora de tratar el trastorno, puesto que los pacientes tienden a idenificar también como enemigos a médicos y psicólogos. Estas personas se caracterizan por la desconfianza y la suspicacia general hacia los otros. Piensan que los demás se van a aprovechar de ellos. Si alguien, por ejemplo, saluda a una persona con este problema, inmediatamente éste pensará que el que le saluda "quiere o trama algo". Tienen dudas injustificadas sobre la "lealtad" de sus amigos o la fidelidad de su pareja, y les cuesta aceptar que se equivocan. Aparentan ser fríos, para así evitar que los demás conozcan sus puntos débiles y puedan aprovecharse de ello; son muy rencorosos, y nunca olvidan un insulto o una crítica. Las personas con este tipo de trastorno de la personalidad

tienen escasas

relaciones sociales, motivado por la desconfianza hacia el resto del mundo, pero también se debe al rechazo que suelen provocar en los demás, debido a su hostilidad. No les gusta que nadie interfiera en sus asuntos.

7

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

EL TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD: DESCRIPCIÓN Y SÍNTOMAS

Según M. Valdés, Profesor de Psiquiatría en Universidad de Barcelona, las personas

que

padecen

este

trastorno

son

individuos

extremadamente

desconfiados en relación a todo lo que les rodea. Por lo general y de forma constante, buscan y malinterpretan todo tipo de indicios con el fin de justificar esta desconfianza. Una personalidad paranoide, por ejemplo, podría interpretar varios suspensos seguidos en una asignatura como un signo de que el profesor correspondiente le odia y quiere hundirle. En un contexto laboral, una felicitación a un compañero, por parte de un superior, puede ser contemplada como un intento de humillarle públicamente, al no haber sido él el felicitado. A modo de síntesis, es posible afirmar que se trata de individuos dados al entendimiento hostil y perverso de todo tipo de circunstancias, siempre y sistemáticamente en su contra. Quizás, las consecuencias de este trastorno se muestren especialmente crudas en las relaciones de pareja. Los ataques de celos son frecuentes, así como la inflexibilidad a la hora de enfrentarse a los conflictos, por pequeños que sean. El autoritarismo y la rigidez de pensamiento (“esto es así y no puede ser de otra manera”) son otras características que, unidas a la tendencia de estas personas a la jerarquización (“o eres superior o inferior a mí, no hay término medio”), pueden derivar en situaciones insostenibles, entre las que se incluye el maltrato Con frecuencia, se trata de individuos que terminan solos, sumidos en el rencor o provocando todo tipo de conflictos y rencillas en su entorno, aun cuando todo el mundo les ha dado ya la espalda. Es necesario recalcar que, aunque la personalidad paranoide es frecuente en trastornos de tipo psicótico, el hecho de que un individuo padezca esta dolencia no implica que padezca una patología psicótica, como la esquizofrenia.

8

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

La diferencia fundamental estriba en que el psicótico pierde completamente el contacto con la realidad (ideando, por ejemplo, conspiraciones extraterrestres o místicas), mientras que las personas que conviven con un trastorno paranoide de la personalidad no pierden el contacto con la realidad: simplemente, la interpretan de una forma característica. Clases de paranoia 1. Paranoia de Persecutory - éste es el tipo más frecuente de paranoia, y en este paciente las marcas mismas creen que todos, alrededor de él, son sus enemigos, doblados en dañarlo o aún tomar su vida. En este delusión la gente de un temperamento agresivo da vuelta a menudo a asesinos peligrosos. 2. Delusion del Grandeur - en este paciente se cree para estar, un gran individuo, y según Bleuler, este delusión del grandeur acompaña un delusión persecutory. 3. Paranoia religiosa - aquí los pacientes sufren de un delusión permanente de una naturaleza sobre todo religiosa. Él por ejemplo cree, eso que él es el mensajero del dios que se ha enviado al mundo a la propagación una cierta religión. 4. Paranoia del reformatorio - en esto el paciente da vuelta a considerarse un gran reformador. Él mira por consiguiente sobre todo el ésos alrededor de él. Como sufriendo de enfermedad peligrosa, y cree que él es su reformador y guardián. 5. Paranoia erótica - aquí el paciente tiende a menudo para creer que algunos miembros de la familia del sexo opuesto, perteneciendo a una familia ilustre, desean casarlo. Tal gente incluso escribe letras del amor y cerca, causa mucho botheration a la gente. 6. Paranoia Litigious - en esta clase el paciente lleva los casos sin sentido de la sensación contra la gente y se siente que ligan a la gente junta para incomodarlo. A veces él, incluso intentos a asesinar.

9

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

7. Paranoia de Hypochondrical - en esta clase los pacientes creen que él está sufriendo de toda la clase de enfermedades ridículas, y también que alguna otra gente debe culpar por su sufrimiento.

10

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

TEORIAS  HISTORICA Freud Freud, en principio, conceptualizo la paranoia en 1896 como una, neuropsicosis de defensa, una formulación que establecía que todos los trastornos mentales eran el resultado de un proceso psicodinámico de orígenes evolutivos específicos. En este primer trabajo Freud no sólo afirmaba el concepto básico de la proyección, sino que su capacidad para dilucidar el síntoma delirante como un intento fallido de autocuración contribuyo de manera significativa a demostrar la utilidad de un enfoque intrapsíquico en psicopatología. Freud consideraba que el síntoma paranoide significaba una serie de transformaciones intrapsíquicas. En primer lugar, deja de ser eficaz la represión como defensora contra los impulsos inadmisibles. Esto provoca el uso alternativo de los mecanismos de la negación, formación reactiva y la proyección. El producto de estas maniobras intrapsíquicas mas complejas adopta la manera consciente de una idea delirante. Freud utilizo esta secuencia intrapsíquica concreta para dilucidar que la paranoia se desarrollaba a partir de los impulsos homosexuales reprimidos sin éxito. Pese a que diseño un papel de gran influencia en la formulación de su modelo de la paranoia, Freud no elaboro una base totalmente explicita para otros posibles orígenes u otras estructuras de carácter paranoide. En donde S. Ferenczi (19191952) y K. Abraham (1921-1927) quienes sugirieron que la base de la personalidad se establece durante la etapa anal. Retomando un tema que Freud solo comento por encima en lo anterior mencionado.

11

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

Griesinger 1845 Acuño el término Wahnsinn para hacer referencia a los procesos de pensamientos patológicos y lo utilizaba en los casos que presentaban ideas delirantes expansivas y grandiosas.

Kahlbaum 1863 Sugirió el término paranoia para designar exclusivamente los estados delirantes. Siguiendo la tradición alemana, sobre todo los supuestos de kahlbaum, en 1895 Krepelin delimito el significado del término paranoia, centrándose en ciertas ideas delirantes muy sistematizadas y definidas en pacientes que, por otra parte, mostraba signos de deterioro de la personalidad. Observando que la paranoide, tal y como la describió, solo era aplicable a una pequeña parte de los casos. Krapelin adopto una denominación que había utilizado antes Guslain a principios del siglo XIX, la parafenia, que hacía referencia al deterioro que presentaba una combinación de elementos delirantes propios de la paranoia y de síntomas de deterioro de la demencia precoz.

 MODERNA Contribuciones de E. Kretshcmer y W. Sheldon, que identificaron un esquema explicativo diferente de carácter paranoide.

En 1918 Kretschmer se refería a un síndrome que denominaba paranoia sensitiva, estas personalidades eran extraordinariamente sensibles a los juicios negativos de los demás, lo que hacían que acabara restringiendo sus contactos sociales. Los rasgos primarios que atribuía Kretschcmer describían las características de la recientemente formulada personalidad invitadora. En donde señalaba que eran propensos a la ansiedad, estaban expuestos a sentimientos de inferioridad y a la

12

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

melancolía, eran socialmente reservados y vacilantes y tenían una predisposición mórbida a la introspección. Por su parte Sheldon, el primer discípulo de Kretschmer, proponía una variante de temperamento que denomino somatotónica. Constituía el sustrato de lo que llamó el componente paranoide, de una inclinación a luchar contra algo y a ser oposicionista y estar resentido con los demás. Los individuaos con este componente, serian abiertamente agresivos. Los que fracasan con estas acciones manifiestas, utilizan métodos indirectos de ataque, o sí es necesario, se limita a rumiaciones internas de hostilidad y persecución.

LACAN Lacan (1931) justificaba parcialmente la noción de constitución paranoica – caracterizada por la sobreestimación de uno, la desconfianza, la falsedad de juicio y la inadaptabilidad social, es a una crítica sin mezcla que la incluye en su tesis: "La psicosis (...) ¿es ésta determinada por una constitución? Ahí todo esta dicho: nuestros delirantes son unos paranoicos . Nos contentaremos, para convencernos de algunos rasgos particulares que encontraremos en el carácter manifestado por el sujeto anteriormente a la psicosis". "La constitución llamada paranoica (...) falta frecuentemente en el hecho, o es solamente secundaria al delirio". "La imposibilidad de nunca encontrar una aplicación clínica rigorosa debe en efecto aparentarse a algún vicio radical de esta concepción y nos las hace considerar, al final de esa obra, como absolutamente mística". Paralelamente a la recusación de unas tesis constitucionalistas, Lacan se entrega a una crítica, también tan acerba, de las teorías que preconizan un determinismo unívoco de la paranoia. Fundándose sobre una distinción entre psicosis alucinatorias y psicosis interpretativas, Lacan se demarca de la concepción organogenética de la escuela francesa de psiquiatría para acercarse a la escuela alemana que se une a la determinación de factores reacciónales de la psicosis "El conjunto de trabajos

13

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

14

que hemos entregados (...) tiende por fin a someter el determinismo de la paranoia a unos factores orgánicos. Y eso, demostrando su parentela con unas psicosis en donde parecen incontestablemente dominantes. Pero (...) se trata de hechos de asociación mórbida, y eso tomando en cuenta que las combinaciones semiológicas que presentan esos hechos son muy diversas y no permiten de presumir de una patología orgánica unívoca de la paranoia". A esta última, Lacan prefiere oponer unas "relaciones de comprensión" que le permite

de

tomar

la

psicosis

paranoica "como

un

todo,

positivo

y

organizado", dotado de una estructura conceptual propia.



ESTRUCTURA CONCEPTUAL DE LAS PSICOSIS PARANOICAS

Lejos

de

presentarse como

"una

sucesión

de

fenómenos

mentales

elementales, salidos de trastornos disociativos", la paranoia es característica por una estructura conceptual particular – unida a la organización del delirio – que Lacan define según cuatro parámetros: 

Claridad significativa de los conceptos del delirio;



Imprecisión lógica y espacio-temporal de su desarrollo;



Valor de realidad de la expresión que ellas dan de un complejo o de

un conflicto, desconocidos por el sujeto; 

Organización de unas concepciones por un principio prelógico de

identificación iterativa Así es la inteligibilidad de un delirio reaccional a un conflicto inconsciente de naturaleza "ético sexual" entonces ligado a la historia de un sujeto y a sus identificaciones que caracteriza, para Lacan, las psicosis paranoicas, particularmente aquellas que Lacan califica de "psicosis del Superyo", la psicosis de reivindicación y la psicosis de autopunición.

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

SCHNEIDER (1923-1950) Un importante teórico moderno, no analista fue Schneider.Considerar que estos rasgos constituían un tipo especificado de personalidad y se refería a estos individuos como psicópatas fanáticos. Aunque no estaban de acuerdo con que la denominación de personalidad paranoide fuera adecuada, la descripción que hace del fanático se corresponde mucho mas con nuestra concepción contemporáneo del sujeto paranoide. Según Schneider, existían dos variantes de psicópatas fanáticos. Los del tipo, combativo, eran activamente pendencieros con sus creencias falaces, se quejaban muchísimo de las injusticias que con ellos se habían cometido, solían perseguir el justo castigo y eran litigantes. Schneider pensaba que debía hacerse una separación entre personalidad y patología y lo afirmaba de forma muy directa al comentar que ideas delirantes son independientes de la estructura de la personalidad del paciente fanático. Su visión sobre este controvertido aspecto quedo expresada de la siguiente manera.

 CONTEMPORÁNEAS Kernberg Ubica el trastorno de personalidad paranoide, dentro de la estructura de personalidad limítrofe baja, es decir que esta mas a la psicosis. A este nivel más inferior de funcionamiento Kernberg observa una disminución notable de la actividad de Yo y Superyó. El procesamiento dinámico de la represión disminuye y los mecanismo defensivos que tienen lugar son básicamente la escisión, la negación y la identificación proyectiva. El proceso de pensamiento primario se hace cada vez más notable a medida que se limita las áreas sin conflicto del Yo. Que caracterizan por la difusión de identidad, no se ha logrado la constancia objetal, no se perciben objetos totales sino que idealizados (tanto buenos como malos); un desarrollo desproporcionado del impulso agresivo ligado al uso masivo de la escisión como mecanismo defensivo para poder contar con objetos buenos

15

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

que protejan de los malos para escapar de la agresión atemorizante; también se observan problemas en las relaciones íntimas; el súper yo es arcaico, no integrado. La personalidad paranoide tiene síntomas de conmorbilidad así como la predominancia de frialdad y suspicacia. Todo esto se traduce en problemas para establecer relaciones íntimas duraderas, falta de metas en la vida, incapacidad de sublimar ligada a poca persistencia y creatividad en el trabajo; patología de la vida sexual por estar contaminada la libido con la agresión, incluyendo tendencias polimorfas.

N. Cameron (1943-1963) Se debe mencionar los análisis que realizo N. Cameron sobre el fenómeno paranoide. Bastara una breve cita para ilustrar con claridad su formulación sobre la personalidad paranoide. En donde decía que la paranoia tenía su origen en la falta de confianza básica, ya que existían datos de que en muchos casos la persona paranoide ha recibido un trato sádico durante su infancia y que en consecuencia, ha internalizado actitudes sádicas hacia sí mismo y hacia los demás. Debido a esta falla básica de confianza en los otros. La personalidad paranoide debe mantenerse vigilante para salvaguardarse del engaño y del ataque súbito. Es muy sensible a las muestras de hostilidad, desdén, crítica o acusación.

Shapiro (1965-1981) Ha aportado, varios análisis significativos de las características subyacentes a la personalidad paranoide, remarcando su rigidez y su necesidad de autonomía. Shapiro, es un psicoanalista muy influenciado por la visión de los psicólogos cognitivos (G. Klein, P. holzman). Shapiro ha intentado tener un puente entre estas dos perspectivas en su análisis de los trastornos caracteriales de la personalidad paranoide. En donde diferencia dos tipos y, además subrayan las distorsiones cognitivas que comparten: Aparte de la dimensión de gravedad, hablando a grandes rasgos y de una manera descriptiva, existen dos tipos de personas que se incluyen en la categoría de este

16

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

estilo: los individuos furiosos, contraídos, suspicaces recelosos y los rígidamente arrogantes, suspicaces más agresivos, megalomaniacos. Esto sería una generalización más general.

Blum Considera que la hostilidad, en lugar de construir una defensa contra los impulsos homosexuales, en realidad es el principal problema de los individuos con personalidad paranoide, en donde la fuerza directiva básica es la amenaza a la supervivencia que experimentan los niños durante las primeras etapas de su desarrollo. Blum indica que los niños con propensión a futuras inclinaciones paranoides experimentan esto una incapacidad para internalizar una madre confortadora estable. Como resultado del objeto inestable, estos niños se mantienen profundamente ambivalentes en cuanto a los futuros objetos de amor, sintiendo que son desesperadamente necesarios y la ves persecutorios. Que dan como resultado una carencia de una integración del Yo, presentando sentimientos intensos de omnipotencia infantil, una tendencia hacia la ansiedad por separación y un temor constante a la traición y pérdida.

Beck y Freeman (1990) Han impulsado el papel de los elementos cognitivos en el paranoide hasta su máxima amplitud. Los paranoides presentan discusiones cognitivas y Beck explica el contenido de estos componentes y creencias distorsionadas. Afirma: -

Las personalidades paranoides se consideran justas y maltratadas por los demás.

-

Consideran que los otros son básicamente peligrosas, falacias, traicioneros y claramente manipuladores.

17

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

-

Piensan que quieren interferirles, humillarles, darles un trato inferior, pero todo de forma oculta o secreta bajo de un talante de inocencia. Los paranoides piensan que los demás crean coaliciones secretas contra ellos.

-

La personalidad paranoide son hipervigilantes y siempre están alerta, son cautelosos suspicaces y buscan constantemente pistas que deriven los motivos ocultos de sus adversarios.

-

El afecto principal es la ira por el presente abuso. Sin embargo alunas personalidades paranoides experimentas además un ansiedad constante por las amenazas que perciben.

Akthar (1992) Ha formulado una brillante síntesis de la personalidad paranoide, en donde diferencia las siguientes características manifiestas de estos individuos de las ocultas como sigue: El individuo con un trastorno paranoide de la personalidad es un manifestante arrogante, desconfiado y suspicaz con los demás; se conduce hábilmente, e incluso satisfactoriamente, en profesiones solitarias, y es poco romántico moralista idiosincrásico e hipervigilante del entorno moderno. Sin embargo, en su cara oculta es tímido, crédulo, tiene siempre interpersonales en las situaciones laborales, es corruptible, vulnerable a la erotomanía de las perversiones sadomasoquistas, y desde el punto de vista cognitivo no puede captar la globalidad de los acontecimientos reales del contexto inmediato.

Stone (1993) Agrupa un numero de características de las diversas variedades del trastorno paranoide. Con su habitual estilo claro y descriptivo, afirma lo siguiente: -

La grandiosidad puede ser secreta o evidente y refleja el temor intenso del paranoide a la desintegración del si mismo (perdida de la identidad) como una dinámica central.

18

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

-

La hipervigilancia, característica de los paranoides, es relevante tanto para su hostilidad como para su temor a la pérdida de los límites.

Millon En 1969 Millon formuló las características de la personalidad paranoide, indicando los siguientes criterios diagnósticos: -

La personalidad paranoide puede considerarse una forma moderadamente grave de psicopatología que se basa en la estrategia de envolverse hacia uno mismo, en vez de hacia los demás, como fuente primaria de protección y gratificación. Los rasgos básicos son: o Suspicacias cognitivas (Hipersensibilidad, siempre dispuestos a detectar signos de hostilidad y desengaños, consigue ver, exagerar y distorsionar los comportamientos de los demás de manera que confirmen sus expectativas) 

ansiedad de vinculación (la necesidad de ser el realizador del propio destino, sin enredos ni obligaciones, incluso más, no estar sometido al control de los otros o ver disminuido o haber infringido el propio poder);



vigilancia defensiva (constantemente en alerta, movilizado y preparado para cualquier amenaza: se mantiene un nivel fijo de preparación, alerta al posible ataque y descalificación);



hostilidad velada (una corriente de profunda hostilidad, amargado por haber sido controlado, tratado injustamente y despreciado por los demás que le intentan embaucar, solo un delgado velo esconde este talante crispado)

Millon en 1975 ubica la personalidad paranoide en un nivel avanzado de defecto y disfunción estructurales, igual en los que respecta a los síndromes límite y esquizotípico del DSM: La evaluación de la historia personal revela lo siguiente:

19

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

1. Déficit

en

las

habilidades

sociales.

Ejemplo:

experimenta

graves

contratiempos, precipitados por ellos mismos en las actividades académicas, de pareja o laborales, fracasan repetidamente en la conservación de papeles constantes, satisfactorios y seguros de acuerdo con la edad y las aptitudes. 2. Episodios mini psicóticos periódicos. Ejemplo: experimentan varios periodos breves y reversibles en los que se presentan comportamientos extraños, estados de ánimo extremos, impulsos irracionales o pensamientos delirantes; en consecuencia, las rupturas breves con la realidad, suelen reconocerse como peculiares o desviados. Desde la adolescencia o inicio de la edad adulta se han presentado al menos tres de los siguientes criterios en un grado notablemente superior a la de las personas y no se limitaron a periodos discretos ni fueron desencadenados necesariamente por acontecimientos vitales estresantes son:

1. Desconfianza vigilante. Ejemplo: aguda defensividad contra la crítica y los desengaños anticipados, transmite una exagerada suspicacia, envidia y celos de los demás. 2. Comportamiento interpersonal provocativo. Ejemplo: Irritable y proclive a la disputa; su proceder hostil y desaprobador precipita exasperación e ira. 3. Autonomía tenaz. Ejemplo: teme perder el poder de autodeterminación, es inflexiblemente resistente a las fuentes de influencia y control externos. 4. Cogniciones

mini

delirantes.

Ejemplo:

distorsionan

mucho

los

acontecimientos mediante sistemas de creencias personalmente lógicos, aunque irracionales en esencia; adornan las habilidades básicas en línea con la autoimagen de semigrandiosidad 5. Autorreferencias de persecución. Ejemplo: Elaboran los acontecimientos totalmente fortuitos, como si fueran críticas al sí mismo; relevan una

20

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

tendencia a exagerar las mínimas tenciones desconectadas de la personalidad como pruebas de engaño y malicia intencionadas.

En términos del modelo evolucionista de la personalidad paranoide, como se observa en el siguiente cuadro, lo que destaca es la presencia de un doble recuadro y un bloque entre cada par de grupos de polaridad. Esto representa el rígido cerco y la compartimentación de los pensamientos y sentimientos de los paranoides sobre sí mismos y sobre los demás, así como la naturaleza inflexible y constreñida con la que perciben y se relacionan con el mundo. Cualesquiera que sean los motivos y objetivos que se han desarrollado en la vida se mantienen ocultos, finalmente fijados, inmutables e influenciados por las circunstancias de la vida.

Potenciación (placer)

Preservación (Dolor)

Acomodació n (pasiva)

Modificació n (Actividad) Educación (Otros)

Individuació n (Sí mismo)

Conflicto entre polaridades

Débil en la dimensión de la polaridad

Medio en la dimensión de la polaridad

Fuerte en la dimensión de la polaridad

21

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

*Estatus del prototipo de la personalidad paranoide según el modelo de la polaridad de Millon.

Las

personas

con

este

trastorno

comparten

determinados

síntomas

característicos que se agrupa con tres amplias áreas: 

Ansiedad por vinculación: son personas que no pueden confiar en los demás por miedo a ser controlados y perder su autonomía, y es que no soportan tener que depender de los demás, lo viven como un signo de debilidad e inferioridad. Temen la dominación de los otros y esto provoca que cualquier situación que pueda mermar su capacidad de independencia y libertad de movimiento pueda precipitar un episodio psicótico. Ante estas situaciones para luchar por conseguir de nuevo su estatus, y con el miedo al engaño y la traición pueden reaccionar de forma violenta y acusar a otros de que les persiguen. Todo esto les produce un nivel de ansiedad elevado.



Suspicacias y delirios cognitivos: la constante falta de confianza les hace hipersensibles y detectan signos de hostilidad y engaño en su entorno. Tienden a ver activamente como se confirman sus expectativas con las acciones de los otros, de forma exagerada y distorsionada. La evitación del contacto con la realidad les aisla y les priva de las comprobaciones de la realidad que podrían poner límite a sus suspicacias y fantasías. Son incapaces de ver las cosas como las ven los demás. Reunen evidencia endeble y redefinen el pasado para que coincida con sus creencias. No hay diferencias entre lo que piensan y lo que han visto. El curso que parte de la suspicacia, pasando por la suposición hasta la imaginación ha dado nacimiento a una idea delirante, se ha creado un sistema de creencias firmes y no válidas. Las ideas delirantes son una consecuencia del patrón de personalidad paranoide. Debido a que se aislan para conservar su independencia tienen mucho tiempo para meditar, formulan creencias y confían en que son correctas. Estas tienden a ser sistémicas, racionales y convincentes.

22

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE



Vigilancia defensiva y hostilidad velada: están constantemente alerta tanto si se enfrenta como si no a problemas reales, lo que provoca tensión aguda, irritabilidad y una postura defensiva constante a partir de las cuales pueden pasar a la acción al mínimo indicio de amenaza. Raras veces se relajan, se alivian o bajan la guardia. Son incapaces de aceptar sus propios fallos y debilidades y conservan su autoestima atribuyendo sus imperfecciones a los demás.

Además de esta clasificación de las características, encontramos también otra clasificación en función de los ámbitos clínicos, aunque cabe destacar que no se puede hablar de atributos universales como “esencia” de la personalidad paranoide, pues en raras ocasiones podemos encontrar tipos puros, en la realidad clínica, estas distinciones no están bien definidas. Podemos encontrar los siguientes niveles: 

Nivel comportamental: o Expresivamente defensivo: está vigilante, alerta para anticipar y detener el menosprecio, las intenciones maliciosas y los engaños: se resiste tenaz y firmemente a las fuentes de influencia y control externos. o Interpersonalmente provocativo: no solo guarda rencor y no olvida las ofensas del pasado, sino que presenta una actitud pendenciera, reacia y hostil hacia los conocidos recientes. Genera exasperación e ira mediante la comprobación de la lealtad y la preocupación inquisidora de intenciones ocultas.

23

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE



Nivel fenomenológico: o Cognitivamente suspicaz: sin motivo, es escéptico, cínico y desconfiado hacia las intenciones de los demás, incluyendo familiares y colegas, de manera que provoca que acontecimientos inocuos sean tenidos como malintencionados o intentos de conspiración. Busca significados ocultos en los temas más neutros y exagera la más mínima dificultad como si se tratara de segundas intenciones y traiciones, sobre todo en cuanto a la fidelidad y la confianza en la pareja o en amigos íntimos. o Autoimagen inviolable: tiene ideas persistentes de autorreferencia, se siente excesivamente importante y percibe que los ataques no son aparentes para los demás, considerando acciones y acontecimientos completamente

neutros

como

personalmente

despectivos

y

provocadores, cuando no difamatorios. Se siente muy orgulloso de su independencia, es reacio a confiar en los demás y se aísla, aunque experimenta intensos temores de perder la identidad, el status y el poder de autodeterminación. o Representaciones objetales inalterables: internalizan representaciones de relaciones tempranas significativas, que se configuran de manera fija e implacable en creencias y actitudes profundas. Se guían también por convicciones inflexibles que, a su vez, constituyen de manera idiosincrática una jerarquía fija de presupuestos, temores y conjeturas que se mantienen tenazmente, aunque sin fundamento. 

Nivel intrapsiquico: o Mecanismo de proyección: repudian claramente los rasgos y motivos personales indeseables, y los atribuyen a los demás. Ciegos a sus

24

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

propios comportamientos y características poco atractivos, están hiperalerta y son hipercríticos con las características similares de los demás. o Organización inflexible: la inflexibilidad del sistema de las estructuras morfológicas que lo sustentan, así como la rigidez de los canales de afrontamiento defensivo, la mediación de conflictos y la necesidad de gratificación, generan una estructura demasiado excitable en tensión, tan poco acomodable para cambiar circunstancias que es probable que estresantes no anticipados precipiten explosiones o frustraciones internas. 

Nivel biofísico: o Estado de ánimo irascible: presentan un proceder frío, taciturno, grosero y sin sentido del humor. Intentan parecer que no tienen emociones ni objetivos, pero son inquietos, envidiosos, celosos, rápidos en ser ofendidos personalmente y reaccionan con cólera.

Mecanismo de defensa principal Cuando esta desarrollado al completo, el trastorno paranoide de la personalidad es, sin duda, uno de los más desagradables y recalcitrantes trastornos de la personalidad con los que puede uno toparse. Hemos visto que puede caracterizarse por la suspicacia, hostilidad, atención defensiva y actos impulsivos agresivos. El sujeto paranoide utilizara frecuentemente la proyección como mecanismo de defensa. La proyección implica dos procesos: primero, el sujeto va a reprimir o a repudiar los fines y motivos indeseables que puede tener, en segundo lugar, atribuirá estos mismos fines o motivos a otros. La proyección permite a los individuos airear y repudiar las conductas objétales e indeseables. Además, atribuyendo intenciones

25

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

hostiles a otros. Los paranoides pueden reclamar su derecho a perseguirles. Por tanto, la proyección no solo sirve como instrumento para repudiar y airear las conductas indeseables, sino que también sirve como instrumento para justificar la agresión o el reproche a los demás. Por supuesto que este mecanismo será muy útil al ya de por si suspicaz sujeto paranoide.

COMORBILIDADES CON OTROS TRASTORNOS Y SÍNDROMES, SEGÚN MILLON

EZR

ANS

DC

ESO

EV

TRASTORNO PARANOIDE DE PERSONALIDAD

DEL ANIM

SAD NEG

SOC

ANT

NAR

Síndromes clinicos concominates del Eje I y los trastornos del Eje II asociados al patron paranoide.

Cormobilidades del Eje II Existen niveles de conjunción con el narcisista (NAR), el negativista (NEG), el sádico (SAD), el evitador (EV), el obsesivo- compulsivo (OC). Son menos frecuentes las variaciones con el esquizotípico (EZT), y con el antisocial (ANT), aunque tienen una frecuencia más que modesta.

Cormobilidad con el Eje I

26

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

Los paranoides normalmente son manifiestamente sensibles en cuanto a parecer “raros o extravagantes” y por ello presentan pocos de los síntomas leves y mas controlables del Eje I.

Síndromes delirantes (DEL): desarrollan insidiosamente trastornos paranoides delirantes y paranoia sobre todo porque anticipan o experimentan maltratos o humillaciones repetidas. En frases agudas los resentimientos previamente reprimidos pueden salir a la superficie y alterar los controles iniciales del paciente, adoptando rápidamente la forma de una creencia delirante, por lo normal de naturaleza persecutoria. Los resentimientos y las suspicacias del paranoide no se suelen acumular y estallan fuera de control.

Síndrome ansioso (ANS): los trastornos de ansiedad generalizada graves pueden adoptar la forma de aprensiones o temores difusos a los desconocido y suelen hacer que el paciente no sea eficaz en las actividades diarias. Al observarse así mismos, los paranoides sienten temblores, palpitaciones, tensión muscular, “mariposas en el estomago” sudor frío, tienen presentimientos y temen el colapso inminente.

Síndrome obsesivo- compulsivo (SOC): presentan a veces trastornos compulsivos, que se ponen de manifiesto con la inevitable implicación en alguna actividad absurda pero segura, que les permite dejar de enfrentarse a fuentes de malestar.

Síndromes del estado de ánimo (ANTM): los paranoides, sobre todo los que combinan características narcisistas, pueden mostrar una variante de la propia exaltación y excesiva importancia del trastorno bipolar maniaco. Un tanto inseguros de su imagen de superioridad, intentan mediante comportamientos alegres y animados infundir o revivir el estado de dicha de tiempos anteriores, cuando pensaban que su mera existencia era valiosa.

27

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

Síndromes esquizofrénicos (ESQ): a diferencia de la hiperactividad maniaca que se observa en los paranoides fanáticos. Las personalidades paranoides malignas son más propensas a los trastornos esquizofrénicos los trastornos catatónicos agitados. Estos paranoides se mueven de una arrogante y destructiva y montan en una cólera incontrolable, donde pueden amenazar y atacar físicamente a los demás a la más mínima provocación o sin que llegue a haberla.

VARIANTES CLÍNICAS Habiendo descrito los aspectos prototípicos del trastorno paranoide de la personalidad, vamos a prestar atención a la discusión de las principales variaciones clínicas de la personalidad paranoide. El trastorno paranoide de la personalidad puede manifestarse en la forma de tres variantes clínicas: 1) la variante paranoide - narcisista 2) la variante paranoide – antisocial 3) la variante paranoide - compulsiva.

1) Variante paranoide narcisista Los

individuos

paranoide-narcisista

son

parecidos

a

las

personalidades

narcisistas, su componente menos grave. Intentan preservar su admirable autoimagen. Se comportan de forma pretenciosa y son ingenuamente seguros de si mismos. Sin embargo el individuo paranoide-narcisista a pesar de su apariencia pomposa, ha visto tambalearse, y a menudo frustrarse, sus delirios de grandeza. Esto suele resultar devastador para estos sujetos. No solo han de contrarrestar sus fallos evidentes, sino que también han de afrontar de alguna forma la humillación que les acarrean. El patrón paranoide genérico puede ser visto como un conjunto de conductas utilizadas para salvaguardar su amenazada autoestima. 2) Variante paranoide-antisocial

28

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE Las personalidades paranoide – antisocial muestran un aspecto más hostil que los narcisistas habitualmente después de recuperar humillaciones y en errores, estos individuos derivan hacia patrones de suspicacia y persecución. 3) Variante paranoide-compulsiva Los individuos paranoide-compulsivos son un tipo de sujetos ambivalentes que se han decantado por abandonar los roles de dependencia para ser mas asertivos. En este proceso, empiezan a descargar los sentimientos de tensión y hostilidad que fueron predominantes durante mucho tiempo. Sin embargo, conservan su rigidez y perfeccionismo. En este proceso suelen llegar a extremos patológicos.

29

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

SEGÚN EL DSM-IV TR 1. Características diagnósticas La características esencial del trastorno paranoide de la personalidad es un patrón de desconfianza y suspicacia general hacia los otros, de forma que las intenciones de éstos son interpretadas como maliciosas. Este patrón empieza al principio de la edad adulta y aparece en diversos contextos.

Los individuos con este trastorno dan por hecho que los demás se van aprovechar de ellos, le van hacer daño o les van a engañar, aunque no tengan prueba alguna que apoye estas previsiones (criterio A1). Con pocas o ninguna prueba, tienen base suficiente para sospechar que los demás están urdiendo algún complot en su contra y que pueden ser atacados en cualquier momento, de repente, y sin ninguna razón. Frecuentemente, sin que haya prueba objetiva de ello, sienten que han sido ofendidos profundamente e irreversiblemente por otra persona o personas. Están preocupados por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de sus amigos y socios, cuyos actos son escrutados minuciosamente en busca de pruebas de intenciones hostiles (criterio A2). Cualquier desviación que perciban en la fidelidad o de lealtad sirve como prueba a sus suposiciones.

Cuando algún amigo o socio se muestra leas con ellos, están sorprendidos, que no pueden tener confianza o creer en él. Si se encuentra problemas, piensan que lo que van hacer sus amigos o socios es atacarles o ignorarles. Los sujetos con este trastorno son reacios a confiar o intimar con los demás, porque temen que la información que compartan sea utilizada en su contra (criterio 3). Pueden negarse a contestar preguntas personales diciendo que esta información no es asunto de los demás. En las observaciones a los hechos más inocentes vislumbran significados ocultos que son degradantes o amenazantes (Criterio 4). Por ejemplo, un sujeto con este trastorno puede malinterpretar un error legítimo de un independiente de una tienda como un intento deliberado de no dar bien el cambio o puede ver una observación humorística de un compañero de trabajo

30

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

como si fuera un ataque en toda regla. Los halagos son frecuentemente mal interpretados (p. ej. Un elogio de algo que acaban de comprar puede malinterpretarse como una crítica por ser egoísta; un halago por algún logro se malinterpreta como un intento de coartar un actuación mejor). Pueden ver una oferta de ayuda como una crítica en el sentido de que no lo están haciendo suficientemente bien ellos solos.

Los individuos con este trastorno suelen albergar rencores y son incapaces de olvidar insultos, injurias o desprecios de que creen haber sido objeto (Criterio 5). El menor desprecio provoca una gran hostilidad, que persiste durante mucho tiempo. Puesto que siempre están pendientes de las malas intenciones de los demás, sienten a menudo que su persona o su reputación han sido atacadas o que se les ha mostrado desconsideración de alguna manera. Contraatacan con rapidez y reaccionan con ira ante los ultrajes que perciben (Criterio 6). Los sujetos con este trastorno pueden ser patológicamente celosos, sospechando a menudo que su cónyuge o su pareja le es infiel sin tener una justificación adecuada (Criterio 7).

Pueden reunir prueba tribales y circunstancias para confirmar sus sospechas, quieren mantener un control total sobre las personas con las que tienen relaciones íntimas para evitar ser traicionados y constantemente pueden hacer preguntas y cuestionar los movimientos, los actos, las intenciones y la fidelidad del cónyuge o la pareja.

No debe diagnosticarse el trastorno paranoide de la personalidad si el patrón de comportamiento aparece exclusivamente en el trascurso de la esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos y otro trastorno psicótico, o si es debido a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad neurológica (p. ej., epilepsia del lóbulo temporal) o de otro tipo.

31

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

2. Síntomas y trastornos asociados Los sujetos con trastorno paranoide de la personalidad son personas con las que generalmente es difícil llevarse bien y suelen tener problemas en las relaciones personales. Su suspicacia y hostilidad excesiva pueden expresarse mediante las protestas directas, las quejas recurrentes o por distanciamiento silencioso claramente hostil. Puesto que están excesivamente atentos a las posibles amenazas, pueden comportarse de una forma cautelosa, reservada o tortuosa y aparentan ser fríos y no tener sentimientos de compasión. Aunque a veces parecen objetivos, racionales y no emotivos, con mayor frecuencia muestran una gama afectiva lábil en la que predominan las expresiones de hostilidad, obstinación y sarcasmo. Su naturaleza combativa y suspicaz puede provocar en los demás una respuesta hostil, que, a su vez, sirve para confirmar al sujeto sus expectativas iniciales. Como los individuos con trastornos paranoide de la personalidad no confían en los demás, tienen una necesidad excesiva de ser autosuficientes y un fuerte sentido de autonomía. También necesitan contar con un alto grado de control sobre quienes les rodean. A menudo son rígidos, críticos con los demás e incapaces de colaborar, aunque tienen muchas dificultades para aceptar criticas. Son capaces de culpar a los demás de sus propios errores. Debido a su rapidez para contraatacar en respuesta a las amenazas que perciben a su alrededor, pueden ser litigantes y frecuentemente se ven envueltos legales. Los sujetos con este trastorno tratan de confirmar sus concepciones negativas preconcebidas respecto a la gente o las situaciones que les rodean atribuyendo malas intenciones a los demás que son proyecciones de sus propios medios. Pueden mostrar fantasías de grandiosidad no realista y escasamente disimuladas, suelen estar pendientes de los temas de poder y jerarquía y tienden a desarrollar estereotipos negativos de otros, en especial de los grupos de población distintos del suyo propio. Se sienten atraídos por las formulaciones simplistas del mundo y frecuentemente recelan de las situaciones ambiguas. Pueden ser vistos como fanáticos y formar parte de

32

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

grupos de culto fuertemente cohesionados, juntos a otros que comparten su sistema de creencia paranoide. Los individuos con este trastorno pueden experimentar episodios psicóticos muy breves (que duran minutos u horas) sobre todo en respuesta al estrés. En algunos casos el trastorno paranoide de la personalidad aparece como antecedente premórbido de un trastorno delirante o una esquizofrenia. Los sujetos con este trastorno pueden presentar un trastorno depresivo mayor y tener un mayor riesgo de presentar agorafobia y trastorno obsesivo compulsivo. Es frecuente el abuso o dependencia de alcohol o de otras sustancias. Los trastornos de las personalidad que con más frecuencia se presentan conjuntamente con el trastorno paranoide de la personalidad parecen ser el esquizotípico, el esquizoide, el narcisista, el trastorno por evitación y límite.

3. Síntomas dependientes de la cultura, edad y sexo Algunos comportamientos que están influidos por los contextos socioculturales o por

determinadas

circunstancias

de

la

vida

pueden

ser

calificados

equivocadamente como paranoides e incluso pueden ser reforzados por el proceso de evaluación clínica. Los miembros de los grupos minoritarios, los inmigrantes, los refugiados políticos y económicos o los sujeto con diferentes antecedentes étnicos pueden mostrar comportamientos recelosos o defensivos debido al desconocimiento (p. ej. Por las barreras lingüísticas o la ignorancia de las normas o las leyes) o la percepción de desprecio o de indiferencia por parte de la sociedad mayoritaria. A su vez, estos comportamientos pueden generar ira y frustración en las personas que tratan con ellos, creándose así un circulo vicioso de desconfianza mutua, que no se debe confundir con el trastorno paranoide de la personalidad. Algunos grupos étnicos presentan comportamientos relacionados con su cultura que pueden malinterpretarse como paranoides. El trastorno paranoide de personalidad puede manifestarse por primera vez en la infancia o la adolescencia a través de actitudes y comportamientos solitarias, relaciones escasas con los compañeros, ansiedad social, bajo rendimiento escolar, hipersensibilidad, pensamiento y lenguaje peculiares y fantasías

33

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

34

idiosincrásicas. Estos niños pueden parece raros o excéntricos y atraer a las burlas de los otros. En la población clínica parece que se diagnostica con más frecuencia.

4. Prevalencia Se ha señalado que la prevalencia del trastorno paranoide de la personalidad es del 0,5-2,5% en la población general, del 10-30% en los hospitales psiquiátricos y del 2-10% en los pacientes psiquiátricos ambulatorios.

5. Patrón familiar Existe algunos datos que apuntan hacia un aumento de la prevalencia del trastorno paranoide de la personalidad en los familiares de los probados con esquizofrenia crónica y hacia una relación familiar mas especifica con el trastorno delirantes, tipo persecutorio.

6. Diagnostico diferencial Relación con los criterios diagnósticos de investigación de la CIE-10 Los criterios diagnósticos de investigación de la CIE-10 y los criterios del DSM-IV para el trastorno paranoide de la personalidad son diferentes, pero definen en líneas generales el mismo trastorno.

DSM-IV-TR CIE-10 A) Sospechas y desconfianza profundas e A) Deben cumplirse los criterios infundadas hacia los demás, tal como lo generales del trastorno de la indican cuatro o más de los siguientes personalidad. síntomas: B) Deben tener presentes al menos tres 1. Sospechas de que los demás les están de los siguientes síntomas: explotando, haciéndoles daño o 1. Preocupación por “conspiraciones” engañándoles. sin fundamento en los 2. Extraen significados ocultos de acontecimientos del entorno menosprecio o amenaza en comentarios inmediato o en el mundo en general. o acontecimientos inocuos. 2. Suspicacia y tendencia generalizada 3. Guardan rencor durante mucho tiempo, a distorsionar las experiencias es decir, no perdonan los insultos o los propias interpretando las desprecios. manifestaciones neutrales o 4. Sospechas infundidas y recurrentes amistosas de los demás como

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

5.

6.

7.

B)

sobre la fidelidad de su pareja. Están preocupados con dudas sobre la lealtad y honradez de sus amigos o asociados. Son reacios a confiar en los demás por el temor de que la información la utilicen contra ellos. Perciben ataques a su persona o a su reputación y reaccionan fácilmente con ira o contraatacan. Estos síntomas no aparecen únicamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico, y no son debidos a los efectos fisiológicos directos de alguna enfermedad. Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir “premórbido”, por ejemplo “trastorno paranoide de la personalidad (prenmórbido)”.

3.

4. 5. 6.

7.

35

hostiles o despectivas. Incapacidad para perdonar agravios, perjuicios y predisposición a rencores persistentes. Predisposición a los celos patológicos. Sensibilidad excesiva a los contratiempos y desaires. Sentido combativo y tenaz de los propios derechos al margen de la realidad. Predisposición a sentirse excesivamente importante puesta de manifiesto por una actitud autorreferencial constante. Incluye: Personalidad expansiva Personalidad paranoide Personalidad sensible paranoide Personalidad querulante Trastorno expansivo de la personalidad Trastorno sensible paranoide de la personalidad Trastorno querulante de la personalidad Excluye: Esquizofrenia Trastorno de ideas delirantes

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD

Según el DSMIV. El trastorno paranoide de la personalidad puede diferenciarse de trastornos del Eje I como el delirante de tipo persecutorio; la esquizofrenia de tipo paranoide y trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos. Porque todos estos trastornos están caracterizados por un periodo de síntomas psicóticos persistentes (p. ej. Ideas delirantes y alucinaciones). Para realizar un diagnostico adicional de trastorno paranoide de la personalidad, el trastorno de personalidad debe haberse manifestado antes de iniciarse los síntomas psicóticos y ha de persistir cuando los síntomas psicóticos estén en remisión. Cuando un individuo

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

presenta un trastorno psicótico crónico en el Eje I (p. ej. Esquizofrenia) que fue precedido por un trastorno delirante de la personalidad, el trastorno paranoide de la personalidad debe anotarse en el Eje II, seguido entre paréntesis por premórbido.

El trastorno paranoide de la personalidad ha de distinguirse del cambio de la personalidad debido a una enfermedad medica, en el que los rasgos aparecen debido a los efectos directos de una enfermedad del sistema nervioso central. También ha de ser diferenciada de los síntomas que pueden aparecer asociados al consumo crónico de sustancias (p. ej. Trastorno relacionado con la cocaína no especificada). Finalmente, también se ha de distinguir de los rasgos paranoides asociados a la aparición de minusvalías físicas (p. deterioro auditivo)

Se puede confundir el trastorno paranoide de la personalidad con otros trastornos de la personalidad que tienen alguna característica en común. Por tanto, es importante diferenciar estos trastornos en base a las diferencias de sus síntomas característicos. Sin embargo, si un individuo tiene características de personalidad, además del trastorno paranoide de la personalidad y el trastorno esquizotípico de la personalidad comparten rasgos de suspicacia, distanciamiento personal o ideación paranoide, pero el trastorno esquizotípico de la personalidad también influye síntomas como pensamiento mágico, experiencias perceptivas poco habituales

y

rarezas

del

pensamiento

y

lenguaje.

Los

sujetos

cuyo

comportamiento cumple los criterios para un trastorno esquizoide de personalidad suelen ser percibidos como extraños, excéntricos, fríos y distantes, pero no suelen presentar una ideación paranoide importante. La tendencia de los sujetos con un trastorno paranoide de la personalidad a reaccionar con ira a pequeños estímulos se observa también en el trastorno límite de personalidad y en el trastorno histriónico de la personalidad. Sin embargo, estos trastornos no están necesariamente asociados a una suspicacia generalizada. Las personas con trastorno de la personalidad por evitación pueden ser remisas a confiar en los

36

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

demás, si bien más por medio a encontrarse agobiadas a no saber qué hacer que por temor a las malas intenciones ajenas.

Aunque el comportamiento antisocial se observa en algunos individuos con trastorno paranoide de la personalidad, no suele estar motivado por un deseo de provecho personal o de explotación de los demás así como, el trastorno antisocial de la personalidad, sino que más bien se debe a un deseo de venganza. A veces los sujetos con un trastorno narcisista de la personalidad muestran recelo, aislamiento social o alienación pero ello es consecuencia de sus temores a que se descubran sus imperfecciones o defectos.

Los rasgos paranoides pueden ser adaptativos, en especial en un entorno amenazante. El trastorno paranoide de la personalidad sólo se debe diagnosticar cuando estos rasgos sean inflexibles, desadaptativo, persistentes y cuando se vea deterioro funcional significativo o malestar subjetivo.

37

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

SEGÚN CABALLO ETIOLOGÍA No se sabe apenas nada de la etiología de este trastorno. Los estudios de tipo genérico han encontrado que el TPP puede tener una cierta relación

con el

trastorno delirante del Eje I, relación que es claramente más fuerte que la que pueda tener con la esquizofrenia. Kendler, Masterson y Davis (1985) señalaron que el riesgo de un TPP era significativamente mayor en los familiares de primer grado de individuos con un trastorno delirante que en los familiares de sujetos con esquizofrenia o en individuos control. Además, parece que la esquizofrenia y el trastorno delirante no comparten una base genética similar.

Turkat (1985) propone una teoría con cinco etapas a la hora de explicar el desarrollo del trastorno paranoide de la personalidad. Son los siguientes:

a) La atención de los padres se centra en enseñar al niño que no se deben cometer errores, así como en la importancia de ser diferente de los demás. Estos mensajes enseñan al niño a verse como un ser especial y a estar a la defensiva ante las evaluaciones de los otros. Los padres infunden al niño la expectativa de que los demás tendrán envidia de sus capacidades especiales, centrándose en ensalzar la necesidad de mantener la unión y la privacidad familiar. b) Esa educación parental temprana da lugar a un niño ansioso, a la defensiva, que se siente diferente a los demás y que puede llegar a actuar de distinto modo a sus iguales, por lo que puede ser rechazado y molestado. Esto refuerza las expectativas de los padres y disminuye la probabilidad de que el niño desarrolle habilidades sociales adecuadas, por lo que terminará por aislarse. c) Una vez que se produce el aislamiento y el ostracismo, se confirman las sospechas y temores que se refieren q que el individuo está solo. Los

38

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

elevados niveles de ansiedad evitan la socialización normal en la adolescencia y aumentan las ideas obsesivas sobre el aislamiento. d) Se buscan explicaciones racionales para disminuir la ansiedad. Teniendo en cuenta que estos individuos han aprendido a ser diferentes a los demás, tienen una forma singular de evaluar su entorno, lo que les hace llegar a explicaciones tales como: “Los demás están en contra de mí porque están celosos de mis capacidades especiales”. Por ello, la personalidad paranoide interpreta como seña de amenaza cualquier evaluación que sobre ella se haga. e) Finalmente, el ciclo se perpetúa porque probablemente las sospechas y la conducta hipersensible repelan a los demás y así aumenten el aislamiento social del sujeto. Es probable que el individuo preste atención de forma selectiva a estímulos sociales específicos, que malinterprete las intenciones de los demás y que responda de forma poco adecuada.

Turkat además descubrió, en estudios de caso único, que en todos esos casos al menos uno de los progenitores era un perfeccionista que exigía una forma de vida sin errores. Para entender la conducta social del trastorno paranoide de la personalidad podría ser útil el modelo de Adams sobre habilidades sociales: Este modelo consta de cuatro categorías: atención, procesamiento de la información, emisión de la respuesta y retroalimentación. En términos de atención, la personalidad paranoide a menudo no se da cuenta de los estímulos sociales apropiados

y/o

atiende

selectivamente

a

los

inapropiados.

Además,

frecuentemente procesa la información de forma idiosincrásica. El tipo de respuesta que a menudo emiten estos individuos provoca la inhibición de los demás. Finalmente, estos individuos no parecen sacar provecho de la retroalimentación, ya que interpretan las críticas como ataques. Estas conductas solo sirven para perpetuar el círculo vicioso que da lugar al aislamiento social.

39

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS SEGÚN CABALLO

Este trastorno se caracteriza por sospechas y desconfianza profundas e infundadas hacia los demás. Las personas con un TPP se suelen dar cuenta de todo lo que sucede a su alrededor, vigilando constantemente las situaciones y personas de su entorno y prestando especial atención a las amenazas y esta hipervigilancia conduce a una interpretación errónea de acontecimientos que, de otra manera, pasarían desapercibidos. Aparentemente, esas características de sospecha y desconfianza son aprendidas por el sujeto, lo que conduce a un alejamiento de la gente y a restricciones emocionales, poniendo frecuentemente a prueba a los demás y manteniendo sospechas constantes. En los pacientes paranoides se suele dar un círculo vicioso en el que las expectativas de traición y hostilidad a menudo tienen el efecto de provocar esas mismas reacciones en los demás, confirmando y justificando, de esta manera, las sospechas y la hostilidad iniciales del paciente.

Los pacientes con un TPP ven referencias hacia ellos en todo lo que sucede a su alrededor. Así, si la gente habla, el paranoide sabe que están hablando de él. Si alguien obtiene un ascenso en el trabajo lo ve como un intento deliberado de humillarle y rebajar sus logros. Incluso los ofrecimientos de ayuda y cuidado se ven como criticas implícitas de debilidad o intentos de explotación. Las acusaciones y sospechas constantes tensan de tal manera las relaciones interpersonales que estos sujetos tiene conflictos constantes con la esposa, los amigos y las autoridades.

Los siguientes cuatro cuadros muestran algunas de las características conductuales, cognitivas, emocionales más relevantes del TPP, así como algunos posibles aspectos fisiológicos/médicos del mismo.

40

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE Aspectos cognitivos característicos del TPP -

Son reacios a hacer confidencias y a depender de los demás.

-

Tiene ideas persistentes de autorreferencia.

-

Se sienten perseguidos.

-

Están en continua alerta de lo que ocurre a su alrededor.

-

Son escépticos, suspicaces, cínicos y desconfiados con los demás.

-

Perciben el mundo como hostil y amenazante.

-

Temen ser utilizados, humillados o dominados por los demás.

-

Son incapaces de compartir sus perspectivas y actitudes.

-

Son incapaces de aceptar sus propios errores y debilidades.

-

Son muy sensibles a las críticas, se sienten fácilmente ofendidos y humillados.

-

Evitan sentirse culpables o responsables.

-

Están preocupados por el poder y el liderazgo.

Posible impacto sobre el entorno característicos del TPP  Problemas laborales  Problemas con las relaciones íntimas  Pocos amigos y personas de confianza

Posibles aspectos fisiológicos característicos del TPP  Problemas neuromusculares  Problemas del aparato digestivo  Complicaciones por otros accidentes

Aspectos emocionales característicos del TPP  Gran ansiedad  Tensos de forma continua  Fríos, poco emotivos e insensibles al sufrimiento ajeno  Iracundos y celosos  Irritables  Sin sentido del humor

41

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

Los individuos con un TPP adoptan, por lo general, posturas en guardia que les permiten estar alerta de aquello cuanto acontece a su alrededor y de las personas con las que interaccionan; estos intentos por mantener la situación bajo control les otorga una apariencia de frialdad de cara a los demás. Por lo general, se cuidan mucho de mostrar a los otro todos los recelos y desconfianzas que sienten hacia ellos, de modo que no es fácil que las personas que tienen poca confianza en estos individuos se den cuenta de que están siendo sometidos a un análisis continuo. La hipervigilancia y el interrogatorio hacia quienes le rodean tiene como objetivo confirmar las dudas y sospechas que tienen formadas sobre las demás personas, lo que provoca muchas veces la ira de éstas, sobre todo cuando el paranoide resulta demasiado corrosivo o se excede en sus exploraciones para comprobar la fidelidad y lealtad de aquellos a los que tiene más cerca. Aunque no tienen reparos en expresar y reprochar los fallos y defectos de los demás, reaccionan fácilmente con enfado si se les critica, lo que evidencia que, además, están faltos de un sentido del humor distinto al que suelen presentar cuando hacen chistes sobre los demás.

Estos individuos se caracterizan también `por una preocupación excesiva por las intenciones ocultas que tienen los demás hacia ellos, considerando incluso acontecimientos neutros como pruebas de conspiración. Es por estos que están en continua alerta, y no confían ni dependen de los demás (ni siquiera de sus más allegados), no sólo porque valoren la independencia sino porque consideran que nadie es de fiar. Creen que son muy importantes y que siempre tiene la razón, por lo que ni reconocen ni aceptan sus errores, mostrándose escépticos e incluso cínicos ante los demás y sus argumentos. La idea de que todo el mundo quiere aprovecharse de ellos y engañarlos hace que sean incapaces de compartir con otras personas sus ideas, perspectivas y actitudes y que incluso puedan llegar, en algunos casos, a aislarse de los demás al intentar mantener esa independencia extrema. Presentan una serie de pensamientos automáticos negativos que reflejan una serie de distorsiones cognitivas, producto a su vez de una serie de esquemas básicos.

42

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

43

Esquemas, distorsiones y pensamientos des adaptativos característicos del trastorno paranoide de la personalidad. Pensamientos automáticos

Distorsiones cognitivas

“No debo confiar en nadie”

Generalización excesiva Desconfianza esencial

“La

gente

actúa

por

motivos Inferencia arbitraria

Esquemas

Desconfianza esencial

ocultos” “Si

no

me

trataran

mantengo

de

alerta, Generalización excesiva Vulnerabilidad

utilizarme

o

a

las

intenciones ocultas de

manipularme”.

los demás

“Tengo que estar constantemente Pensamiento dicotómico Desconfianza esencial en guardia” “No es segur confiar en otras Inferencia arbitraria

Desconfianza esencial

personas” “Si

las

personas

amistosamente

actúan Inferencia arbitraria

tratarán

de

Vulnerabilidad

a

las

intenciones ocultas de

utilizarme o explotarme”.

los demás

“La gente se aprovechará de mí si Generalización excesiva Vulnerabilidad le doy la oportunidad”

a

las

intenciones ocultas de los demás

“La mayoría de las personas son Pensamiento dicotómico Hostilidad del entorno hostiles”. “Tratarán

deliberadamente

rebajarme”.

de Adivinación pensamiento

del Vulnerabilidad

a

las

intenciones ocultas de los demás

“A menudo tratan deliberadamente Inferencia arbitraria

Hostilidad del entorno

de molestarme”. “Si descubren cosas sobre mí las Adivinación utilizan en mi contra”.

pensamiento

del Vulnerabilidad

a

las

intenciones ocultas de los demás

“A menudo la gente dice una cosa Abstracción selectiva y quiere decir otra”.

Desconfianza esencial

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

EPIDEMIOLOGÍA Se ha señalado que la prevalencia del TPP es 0,5 al 2,5% en la población general, del 10 al 30% en pacientes psiquiátricos internos y del 2 al 10% en los pacientes psiquiátricos ambulatorios. Leighton (1959) fue el primero que investigó la prevalencia del TPP en el Stirling Country Study. Langner y Michael (1963) en el Midtown Manhattan Study informaron de importantes diferencias en sus tasas de prevalencia ligeramente superior.

Hay que tener en cuenta que en función de la cultura o por determinadas circunstancias de la vida, algunos comportamientos pueden ser juzgados de forma equivocada como paranoides. Algunos grupos étnicos presentan comportamientos propios de su cultura que pueden calificarse de paranoides en otra. Incluso personas pertenecientes a grupos minoritarios, inmigrantes o refugiados políticos, pueden adoptar, en determinados momentos, actitudes recelosas con respecto a los demás por su situación de desconocimiento o por el rechazo que perciben por parte de los demás. En estos casos, tampoco se debería diagnosticar un trastorno paranoide de la personalidad.

El TPP parece diagnosticarse más frecuentemente en los hombres que en las mujeres en los hospitales (Reich, 1987). Sin embargo, existen poco datos epidemiológicos relativos a la distribución por sexos para este trastorno en la población general.

44

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

TRATAMIENTO El trastorno paranoide de la personalidad rara vez se observa en la clínica. El deterioro se suele manifestar principalmente en las relaciones con los demás, por lo que suele constituir un problema más para su entorno que para el propio sujeto. Además, en el caso de que acuda a tratamiento, es difícil que exprese sus problemas emocionales o interpersonales, debido a su desconfianza y precaución ante la gente, y raramente permitirá que le investiguen o le estudien. Es casi imposible para el terapeuta penetrar la barrera de sus sospechas.

La desconfianza funciona destruyendo la relación terapéutica. Cualquier expresión de simpatía o interés por parte del terapeuta es probable que levante sospechas o se considere como la confirmación de que los demás le están tratando de humillar. Las preguntas o sugerencias se ven como criticas o ataque. Incluso si la terapia mejora otros aspectos del funcionamiento de un sujeto con un TPP, su sistema delirante se encuentra en la situación terapéutica, que a menudo permanece intacto, lo que arroja un pronóstico muy poco favorable para una recuperación completa.

El sujeto con un TPP que acude a tratamiento lo hará generalmente por problemas en las relaciones con los demás. Así, es posible que desee tener más habilidades sociales para que los demás no se aprovechen de él, para conseguir ascender más rápidamente que sus compañeros en el trabajo, para afrontar las críticas, etc. No obstante, es habitual que no adquiera ninguna responsabilidad sobre su tratamiento, ya que los únicos problemas que ve son los creados por la intención de la gente de hacerle daño.

La fase inicial de la terapia puede ser especialmente estresante para el sujeto con un TPP, por lo que puede que la utilización de estrategias conductuales que se centren en objetivos poco amenazantes para el paciente puede ser realmente importante en esta etapa inicial. La consecución de una progresiva sensación de

45

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE auto eficacia sería una de las principales metas de la terapia cognitivo – conductual, junto con el aprendizaje de formas de controlar la ansiedad y de habilidades interpersonales más adecuadas. La reestructuración cognitiva y la modificación de los esquemas básicos del TPP constituirías intervenciones cognitivas que seguirían a los procedimientos más conductuales que se acaban de señalar, y que injertarían cambiar los patrones cognitivos, conductuales y afectivos del paciente. Sin embargo, una cuestión básica con este tipo de individuos es establecer una buena colaboración terapéutica con ellos, reconociendo cualquier atisbo de verdad que haya en su sistema paranoide y entendiendo las ideas delirantes como poderosas, convincentes y comprensibles. El terapeuta puede identificar de qué manera estas ideas interfieren con los objetivos del paciente o crean frustración en los demás o en el mismo. Una de las tareas consistiría en ayudarle a discriminar las amenazas reales de las percibidas, por medio de la reestructuración cognitiva, y hacer que desarrolle respuestas más adaptativas a las amenazas reales y a las ambiguas.

Con respecto a los procedimientos conductuales que señalamos anteriormente, Turkat (1990) propone intervenir

en sujetos con un TPP con dos enfoques

básicos: 1. Reducción de la sensibilidad del paciente antes las críticas provenientes de los demás. Ente los procedimientos que se utilizan para alcanzar este objetivo se encuentras la relajación muscular o alguna estrategia de reestructuración cognitiva, con el fin de enseñar algún tipo de respuesta contra la ansiedad. Además se desarrolla conjuntamente entre terapeuta y paciente una jerarquía de críticas provocadoras de ansiedad, a las que éste se irá desensibilizando a través de los procedimientos para combatir la ansiedad que se han enseñado previamente. 2. Entrenamiento en habilidades sociales. Aquí se plantean cuatro áreas que el paciente debería mejorar a) Atención social, con el fin de prestar atención a los estímulos pertinentes de las situaciones sociales. La observación y el análisis de interacciones interpersonales grabadas en video pueden ser una

46

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

47

útil herramienta para este fin; b)Procesamiento de la información, centrándose en enseñar al paciente a interpretar correctamente los estímulos sociales; c) Emisión de la respuesta, atendiendo principalmente a la adecuación de los comportamientos paralingüísticos y no verbales, incluyendo la apariencia física; y d) Retroalimentación con el fin de utilizar la retroalimentación negativa de forma constructiva y prestando atención al aumento de la retroalimentación positiva. Actualmente existen pocos datos sobre la eficacia de las intervenciones cognitivo-conductuales para el tratamiento del TPP. Algunas de estas estrategias pueden verse en el siguiente cuadro. Resumen de los procedimientos cognitivo – conductuales utilizados para el tratamiento del TPP -

Establecer una relación de confianza mutua y de colaboración con el paciente.

-

Aumento de la auto eficacia, control de la ansiedad

-

Entrenamiento en habilidades sociales

-

Relajación muscular

-

Reestructuración cognitiva y modificación de esquemas básicos.

Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico no parece ser de mucha ayuda en esto casos. El TPP es un trastorno difícil de tratar y, debido a los síntomas característicos del mismo, el pronóstico no es muy favorable. En la práctica clínica se utilizan anti psicóticos (AP), siendo preferible emplear dosis bajas de AP atípicos. En el siguiente cuadro se pueden ver algunos de los síntomas de este TP que a veces son tratados con fármacos.

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

48

Algunos fármacos que pueden ser de utilidad para los síntomas característicos de TPP Síntomas

Estrategias farmacológicas

Paranoia

Dosis bajas de anti psicóticos, preferentemente olanzapina o risperidona

Rasgos obsesivos, disforia, ansiedad Antidepresivos, social, irritabilidad

especialmente

serotonimérgicos o comipramina.

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Sus hábitos y actitudes están profundamente arraigados e invaden la entera composición de su funcionamiento. Es posible que se puedan obtener mejoras modestas, que solo harán disminuir la frecuencia de los episodios problemáticos, pero que no conseguirán renovar el estilo básico de su personalidad.

El paranoide presenta un deterioro interpersonal y de carácter intrapsíquico y siempre resulta menos perturbador para el paciente que para los demás. Muchas personalidades paranoides no llegan a presentar ideas delirantes graves ni persistentes y suelen entrar en contacto con centros de atención psicológica solo a petición de los demás o cuando sus defensas se fragmentan, iniciando un estado más grave. o Objetivos estratégicos: el objetivo cardinal de la terapia personológica en las personalidades paranoides es: 

Aflojar la constricción y la inflexibilidad extremas que inundan todos los ámbitos clínicos



Equilibrar la confusa mezcla de inversiones de la polaridad que puede haber contribuido a la perpetuación del patrón paranoide.

o Modalidades tácticas: el primer objetivo básico de la terapia es liberar a los paranoides de la desconfianza, demostrándoles que pueden compartir sus

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

ansiedades con otras personas sin sufrir la humillación ni el maltrato a los que están acostumbrados o Técnicas orientadas al ámbito: 

Las intervenciones comportamentales se pueden centrar en la necesidad que tiene el paranoide de estar constantemente en guardia, resistiendo activamente las fuentes de control externo.



Los enfoques interpersonales permiten establecer una relación de colaboración entre el paranoide y el terapeuta. Benjamín señala que los paranoides suelen vacilar a la hora de comentar a la historia familiar. Los pacientes paranoides han de aprender que, aunque las expectativas de ataque son comprensibles si se tienen en cuenta sus experiencias tempranas de aprendizaje, en su entorno actual no son apropiadas ni adaptativas.



Además las técnicas cognitivas permiten mejorar la introspección de los comportamientos disfuncionales de los paranoides. Este estilo de personalidad mantiene las creencias y el esquema nuclear de que no se puede

confiar

en

los

demás,

que

intentan

herirle

a

uno

intencionadamente. 

La terapia de grupo proporciona un marco ideal para las pruebas de realidad. Debido a la desconfianza intrínseca del paranoide, a la rigidez y al rechazo a examinar distorsiones interpersonales, los métodos grupales suelen estar contraindicados.



Las técnicas de pareja y familia corren el riesgo de fracasar si no se presta mucha atención a los procesos paranoides.



Gabbard

pone

de

relieve

los

objetivos

de

las

intervenciones

psicodinámicas en este trastorno. Propósito de la terapia es ayudar a los pacientes a cambiar sus creencias sobre el origen de sus problemas, pasando de una causa externa a una interna. 

Pese a la relativa escasez de investigaciones que informen sobre el beneficio terapéutico de la intervención farmacológica, están indicados

49

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

los ensayos con medicación cuando las defensas caracteriales del paranoide fracasan y se presentan síntomas específicos como la ansiedad o la depresión.

RECONSTRUCCIÓN DE LA REALIDAD

El paranoide transforma los acontecimientos para que se ajusten a su autoimagen y aspiraciones; las ideas delirantes pueden considerarse una forma extrema de un proceso más general de reconstrucción de la realidad. Incluso el pasivoambivalente, que destaca por su excesiva rigidez, presenta esta disminución de los controles, ésta pérdida de los límites entre lo que es real y lo que es fantasía. Cuando se enfrentan a la desaprobación y a la amenaza, los paranoides tienen que restablecer su sentido de autonomía. Incapaces de afrontar los sentimientos de inadecuación e insignificancia, elaboran una imagen de autovalía e importancia superior. Abandonados a sus cavilaciones, despliegan pruebas de su eminencia a través de complicados autoengaños.

50

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

EVALUACIÓN A falta de poder llevar a cabo una observación en la vida real, en diferentes situaciones y a lo largo del tiempo, quizá la mejor forma de evaluar a los sujetos con un trastorno de la personalidad sea por medio de la entrevista (aun con todos los problemas que también tiene este formato de evaluación para estos sujetos). En general, los individuos del grupo A de los trastornos de personalidad se mostrarán emocionalmente fríos, sin espontaneidad y a veces sarcásticos, por lo que será muy difícil contactar terapéuticamente con ellos. El paciente con un TPP no se quejará por el hecho de ser paranoide ni por estar dándose cuenta de aspectos “ocultos” para otras personas. Es probable que los problemas iniciales que presente se centren en las relaciones hostiles de los demás.

La primera tarea del terapeuta al abordar este trastorno es establecer una relación de colaboración con el paciente. Sin embargo, ésta es una tarea delicada y hay que llevarla a cabo con precaución para no desencadenar la suspicacia del paciente; aun así, intentarán averiguar las intenciones supuestamente ocultas del entrevistador, de forma que desmenuzarán una por una las preguntas que éste les formule. Es probable que los intentos directos para convencer al paciente de que confíe en el terapeuta sean percibidos como engañosos y, por tanto, aumenten sus sospechas. Un posible enfoque sería aceptar abiertamente la desconfianza del paciente y, una vez que ésta aparece, ganar gradualmente su confianza por medio de actos, en vez de presionar al paciente para que confíe en el terapeuta de forma inmediata. Es muy frecuente que se resistan a ser interrogados, y en el caso de que decidan cooperar, es normal que en cualquier momento y sin motivo aparente se sientan traicionados, y emprendan un ataque contra el terapeuta e incluso, en ocasiones, lleguen a abandonar la terapia.

Turkat (1990) propone una serie de preguntas que se podrían formular al sujeto con un TPP:

51

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

-

¿Te has dado cuenta si alguien ha intentado fastidiarte a propósito?

-

A veces nos relacionamos con personas que parecen tener envidia de nosotros, ¿te ha sucedido alguna vez?

-

¿de qué cosas te parece que podría tener envidia esas personas?

-

A veces tenemos algunas habilidades que las personas con las que nos relacionamos no tienen ¿te pasa lo mismo?

-

Sé que suena extraño, pero ¿has sentido alguna vez que tenías poderes especiales?

Para llegar a un diagnóstico por medio de la entrevista tendremos que intentar excluir las ideas delirantes de persecución y cualquier tipo de alucinaciones, lo cual elimina la esquizofrenia de tipo paranoide y el trastorno psicótico breve. En cuanto a los instrumentos estandarizados de auto informe para la evaluación TPP, se pueden utilizar algunos generales como el MCMI-III. La escala de Paranoia del MMPI puede ser útil en la evaluación de este trastorno. Fenigstein y Vanable (1992) han desarrollado también una escala de paranoia que consta de 20 items y mide el pensamiento paranoide.

52

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

EL TIPO VIGILANTE DE PERSONALIDAD PARANOIDE Según Olham y Morris (1995) Las personas con un estilo paranoide de personalidad poseen una sensibilidad excepcional para captar todos los detalles del ambiente en el que se desenvuelven. Tiene un seto sentido para advertir mensajes ocultos e intenciones confusas de los demás que no sería apreciada por cualquier otro observador.

Según estos autores, los rasgos que en general caracterizan al estilo paranoide de personalidad son los siguientes:

-

Evalúan a las personas antes de entablar una relación con ellas

-

No necesitan la aprobación ni el consejo de los demás para tomar sus decisiones.

-

Son buenos receptores para captar sutilezas y múltiples niveles de comunicación

-

No tienen problemas para defenderse cuando se les ataca.

-

No se intimidan por las críticas, las cuales toman en serio.

-

Conceden un gran valor a la fidelidad y a la lealtad.

-

Se preocupan por mantener su independencia en todos los aspectos de sus vidas.

-

Son reservados y cautelosos en su relación con los demás sin llegar a ser antipáticos ni a evitar esas situaciones.

-

No se entregan del todo en sus relaciones más íntimas.

-

Son muy habilidosos a la hora de analizar a los demás.

Estas personas tienen la capacidad para advertir lo que los demás quieren de ellos. Siempre están atentos con la expectativa de descubrir un posible abuso de poder o falta de respeto en sus relaciones. Son muy hábiles a la hora de descifrar mensajes procedentes de la comunicación no verbal y el hecho de percatarse tan fácilmente de las intenciones de las personas les resulta muy útil a la hora de

53

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

adoptar determinados comportamientos hacia ellos. Suelen estar implicados en defensa de los derechos civiles, de los más débiles y luchan por la libertad, por los que normalmente se convierten en líderes carismáticos que si son atacados aumentan en fortaleza. Son idealistas, por lo que les afecta el hecho de estar siempre encontrando errores en los demás. Con la gente que quieren son muy leales y, en muchos casos, excesivamente protectores, inculcando la desconfianza en ellos con respecto a otras personas. Aunque sus muestras de afecto son bastante escasas, son responsables y se vuelcan en el cuidado de su familia para protegerla de cualquier peligro que pueda amenazarla. Necesitan sentir que continuamente lo controlan todo y para ello empelan mucho tiempo en consolidar sus relaciones con otras personas.

El desengaño es lo que más les hiere, y viven la pérdida como una traición personal, tanto en el terreno laboral como en el sentimental. Sin embargo, la autonomía que les caracteriza hace que se recuperen rápidamente, aunque uno intente volver a establecer una nueva relación hasta pasado un tiempo. A pesar de que odian que les recuerden sus defectos, no tienen ningún problema en atacar a los demás, recordándoles lo que hacen mal. Son sujetos a los que es difícil engañar, diplomáticos y buenos observadores, características muy valoradas en el ámbito laboral, en el tienen mucho éxito así como una gran ambición. Son muy hábiles también para captar la estructura de poder en su trabajo, lo que les hace mantener buenas relaciones en este contexto. Sin embargo, no soportan la dependencia o la subordinación, por lo que el buen ambiente con las personas vigilantes dependerá de cuál sea el puesto de trabajo que desempeñen. Poseen una visión precisa de sí mismo y creen que son los únicos cuerdos en una sociedad enajenada.

Son posesivos y muy celosos, aunque eviten demostrarlo y utilicen como descarga el humor irónico que les caracteriza por su sutileza a la hora de captar la ambigüedad y el doble sentido.

54

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

La pareja ideal para un vigilante es aquella que no le suponga ningún tipo de amenaza, fiel y conciliadora, como es el caso de las personas con estilos dependiente, autodestructivo y evitativo. Una relación con un estilo narcisista, con un antisocial o con un sádico puede llegar a ser tormentosa debido a que ambos quieren dominar, competir y estar siempre en primer lugar. Los estilos obsesivo– compulsivos son bastante parecidos a los paranoides y si no hay luchas de poder pueden complementarse bien, valorando mutuamente sus aptitudes intelectuales y contando con la confianza del otro. Con los estilos histriónicos no sería posible una buena relación al ser estos muy inestables emocionalmente, lo que provocaría los celos del paranoide. Dos personas de tipo paranoide es este caso forman la pareja ideal: son dos contra el resto del mundo.

55

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

ESQUIZOFRENIA

Los síntomas característicos de la esquizofrenia implican un abanico de disfunciones cognoscitivas y emocionales que incluyen la percepción, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la comunicación, la organización comportamental, la afectividad, la fluidez y productividad del pensamiento y el habla, la capacidad hedónica, la voluntad y la motivación y la atención. Ningún síntoma aislado es patognomónico de la esquizofrenia; el diagnóstico implica el reconocimiento de una constelación de signos y síntomas asociados a un deterioro de la actividad laboral o social.

Los síntomas característicos (Criterio A) pueden conceptualizarse como pertenecientes a dos amplias categorías: los positivos y los negativos. Los síntomas positivos parecen reflejar un exceso o distorsión de las funciones normales, mientras que los síntomas negativos parecen reflejar una disminución o pérdida de las funciones normales. Los síntomas positivos (Criterios A1-A4) incluyen distorsiones o exageraciones del pensamiento inferencial (ideas delirantes), la percepción (alucinaciones), el lenguaje y la comunicación (lenguaje desorganizado), y la organización comportamental (comportamiento gravemente desorganizado o catatónico). Estos síntomas positivos incluyen dos dimensiones distintas, que, a su vez, pueden estar relacionadas con mecanismos neurales subyacentes y correlaciones clínicas diferentes: la «dimensión psicótica» incluye ideas delirantes y alucinaciones, mientras que la «dimensión de desorganización» incluye el comportamiento y el lenguaje desorganizados. Los síntomas negativos (Criterio 5) comprenden restricciones del ámbito y la intensidad de la expresión emocional (aplanamiento afectivo), de la fluidez y la productividad del pensamiento y el lenguaje (alogia), y del inicio del comportamiento dirigido a un objetivo (abulia).

56

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

Algunos signos de la alteración deben persistir durante un período continuo de por lo menos 6 meses (Criterio C). A lo largo de este período de tiempo, debe haber al menos 1 mes (o menos de 1 mes si los síntomas han sido tratados con éxito) de síntomas que cumplan el Criterio A de esquizofrenia (la fase activa). Los síntomas prodrómicos suelen estar presentes antes de la fase activa y los síntomas residuales aparecen a continuación. Algunos síntomas prodrómicos y residuales son formas relativamente leves o subumbrales de los síntomas positivos especificados en el Criterio A. Los sujetos pueden expresar diversas creencias inhabituales o raras que no alcanzan una proporción delirante (p. ej., ideas de autorreferencia o pensamiento mágico); pueden tener experiencias perceptivas poco habituales (p. ej., sentir la presencia de una persona o fuerza invisible en ausencia de verdaderas alucinaciones; su lenguaje puede ser generalmente comprensible, pero disgresivo, vago o excesivamente abstracto o concretista; y su comportamiento puede ser peculiar, pero no gravemente desorganizado (p. ej., murmurar para uno mismo, almacenar objetos extraños y sin valor aparente). Además de estos síntomas similares a los positivos, en las fases prodrómicos y residuales son especialmente frecuentes los síntomas negativos, que en ocasiones presentan bastante gravedad. Sujetos que habían sido socialmente activos pueden volverse como ausentes; pierden interés en actividades previamente placenteras; pueden volverse menos habladores y no hacer nunca preguntas, y pueden pasar la mayor parte del tiempo en la cama. Estos síntomas negativos a menudo son los primeros signos que nota la familia de que algo va mal; finalmente, los familiares pueden explicar que observaron que el sujeto «se alejaba gradualmente».

Subtipos y especificaciones de curso El diagnóstico de un subtipo en particular se basa en el cuadro clínico que motivó la evaluación o el ingreso y, por tanto, pueden cambiar con el tiempo. Para cada

57

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

uno de los subtipos siguientes se aporta texto descriptivo y criterios diagnósticos por separado:

F20.0x Tipo paranoide [295.30] F20.1x Tipo desorganizado [295.10] F20.2x Tipo catatónico [295.20] F20.3x Tipo indiferenciado [295.90] F20.5x Tipo residual [295.60]

Pueden utilizarse las siguientes especificaciones para indicar las características del curso de los síntomas de la esquizofrenia a lo largo del tiempo.

.x2 Episódico con síntomas residuales interepisódicos. Esta especificación se aplica cuando el curso se caracteriza por episodios en los que se cumple el Criterio A para la esquizofrenia y en los que hay síntomas residuales clínicamente significativos entre los episodios. Con síntomas negativos acusados puede añadirse si hay síntomas negativos acusados durante estos períodos residuales.

.x3 Episódico sin síntomas residuales interepisódicos. Esta especificación se aplica cuando el curso se caracteriza por episodios en los que se cumple el Criterio A para la esquizofrenia y en los que no hay síntomas residuales clínicamente significativos entre los episodios.

.x0 Continuo. Esta especificación se aplica cuando los síntomas característicos del Criterio A se cumplen a lo largo de todo (o casi todo) el curso. Puede añadirse con síntomas negativos acusados si también hay síntomas negativos acusados.

.x4 Episodio único en remisión parcial. Esta especificación se aplica cuando ha habido un episodio único en el que se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia y han persistido síntomas residuales clínicos significativos. Puede

58

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

añadirse con síntomas negativos acusados si estos síntomas residuales incluyen síntomas negativos acusados. .x5 Episodio único en remisión total. Esta especificación se aplica cuando ha habido un episodio único en el que se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia y no quedan síntomas residuales clínicamente significativos.

.x8 Otro patrón o no especificado. Esta especificación se utiliza cuando hay otro patrón de curso o si es no especificado. .x9 Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa.

59

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

ANEXOS Caso 1 La variante paranoide-narcisista Charles w., 36 años, casado, sin hijos Charles, un hijo único de padres con un bajo nivel de escolarización, fue catalogado de “Niño prodigio” en sus primeros años de escuela. Obtuvo el grado de doctor a los 24 años y posteriormente tuvo diferentes cargos de responsabilidad como físico investigador en una compañía industrial.

Su arrogancia insolente y su narcisismo ocasionaron frecuentes conflictos con sus superiores; parecía que permanecería mas tiempo trabajando en sus propios “atolondrados” proyectos que en los de la compaña. A charles se le fueron asignando, cada vez mas, trabajos de menor importancia que aquellos para los que había sido contratado. Empezó a pensar, no sin razón, que sus superiores y subordinados “se reían de él” y no le tomaban en serio. Para remediar este ataque a su estatus, charles empezó a trabajar en un proyecto que iba a “revolucionar la industria” un nuevo principio termodinámico que, aplicado al principal producto de su compañía, demostraría ser tremendamente eficaz y económico. Después de varios meses de lo que los demás llamaban “pensamiento brillante”, presento sus planes al presidente de la compañía. De brillante que era, el plano no tenía en cuenta para nada algunos hechos obvios y simples de lógica y económica.

Tras enterarse del rechazo, charles se recluyo en su casa, donde empezó a obsesionarse con “nuevas ideas” que proponía en enrevesados proyectos y formulas a diferentes personajes de la administración y la industria. Esto ocasionaba nuevos rechazos que le obligaban a renovar los esfuerzos para mantener su engreimiento. No tardo mucho en perder el contracto con la realidad y el control; durante un tiempo se convenció a sí mismo con el delirio de grandeza de ser Albert Einstein.

60

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

El caso de chales w. nos muestra un ejemplo de un patrón básicamente arrogante narcisista que se deteriora hasta un trastorno paranoide de la personalidad tras repetiros rechazos y errores.

Caso 2 La variante paranoide antisocial Joseph m. 52 años, separado, cuatro hijos Joseph vivió en un orfanato desde los tres meses; a los ocho años fue asignado a una familia con la que permaneció hasta los 15, cuando decidió dejarlos para ir con las suyas. Enrolando fortuitamente en la armada, fue licenciado por un trastorno psiquiátrico después de tres años de servicio. Cuando era niño, Joseph era conocido por ser un “fanfarrón”; era grande, musculoso, corpulento, tenía una inagotable fuente de energía y se vanagloriaba de ser fuerte y resistente. A pesar de ser bastante inteligente, siempre tenía problemas en la escuela, pegaba a otros niños desobedecía a los maestros y salía de clase cuando le daba la gana. Joseph era hijo adoptivo de un directivo de una compañía de minería y hablaba con gran orgullo de su capacidad, a los 12 años, de producir más que los mineros experimentados. A los 14 años murió su madre adoptiva, dejándole solo para cuidarse de si mismo; su padre adoptivo, que vivía a temporadas con otra mujer, no solía estar nunca en casa. Joseph trabajaba en la mina y discutía agriamente con su padre demandando una paga mejor; a los 15 años, tuvo una de las ”discusiones habituales” con su padre y le propino una paliza que tuvo que estar un mes hospitalizado. Después de esto, Joseph dejo su hogar y su ciudad, fue vagando sin rumbo durante dos años y se alisto en la armada. Allí, Joseph bebía en exceso, “perdió el control inmediatamente” y paso un tiempo poco usual en el calabozo. La persistencia de esta conducta y los comportamientos extraños que caracterizaban alguno de estos episodios acabaron con su despido. Durante algunos años, Joseph parecía estar razonablemente bien adaptado. Se caso , tuvo cuatro hijos y puso en marcha un pequeño negocio de recogida de desechos. Elimino completamente la bebida, aunque siguió siendo un tipo

61

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE “colérico” que alegremente aprovechaba la menor oportunidad para demostrar su fuerza. Tuvo más éxito –y dificultades- cuando “se enredo” con una adolescente; esta joven era bastante atractiva e hizo crecer su autoimagen. Lo más importante fue que le proporciono, ilegítimamente, lo que no pudo darle su mujer: una hija. Con su amante y su hija dejo a su familia legítima, trasladándose a otra ciudad a más de mil kilómetros de distancia donde quería “empezar una nueva vida”. En tres años puso en marcha una empresa de contrataciones y se hizo bastante rico; a los 36 años gano un puesto político. Los problemas empezaron a aparecer inmediatamente después. Joseph era incapaz de llevar a cabo el tira y afloja propio de la política; en sus mítines insistía hasta casi con violencia en que sus planes, obviamente grandiosos y poco prácticos, fuesen llevados adelante. Después de varios enfrentamientos, uno de los cuales acabo en una agresión a un agente, se le pidió la dimisión, cosa que se negó a hacer. Para obligarle a dimitir, según dijo, “me echaron encima toda la porquería que pudieron”; esto incluía su despido de la armada por razones psiquiátricas, el abandono de su familia legal, su “matrimonio ilícito”, su hija ilegitima, etc. El colapso final de su mundo sobrevino cuando su actual esposa, a cuyo nombre estaba registrada su empresa, lo abandono, vendió la empresa y se quedo con todo. Joseph se volvió físicamente violento, después de estos acontecimientos y fue ingresado en una institución del estado. Allí, sus justificados sentimientos de persecución se elaboraron hasta perder la noción de realidad. Joseph permaneció hospitalizado

durante

dos

años;

durante

los

que

fue

reorganizándose

gradualmente, aunque conservando su patrón básico agresivo paranoide. Tras la remisión, volvió con su familia legal, trabajando a temporadas como conductor. Volvió a beber y se metió en nuevas peleas en los bares locales. A menudo, las noches en que había bebido mucho, al volver a casa, trataba de abusar de su mujer. Sus hijos se pusieron a lado de su madre a defenderla, lo que le producía gran contrariedad; invariablemente, Joseph batallas.

siempre salía derrotado de esas

62

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

Después de vivir con su familia durante cuatro años, Joseph desapareció y permaneció en paradero desconocido durante 18 meses. Al parecer vivió solo en una gran ciudad a unos cien kilómetros de su casa; su familia supo de el cuando fue detenido por vagancia. Tras salir con fianza, se pudo apreciar que Joseph era un hombre acabado. Volvió a un institución donde aún permanece. Aunque generalmente colaborador, Joseph es todavía muy suspicaz, se siente ofendido fácilmente y en ocasiones tiene episodios de irascibilidad. Siempre esta pensativo y a veces habla en tono enfadado con imágenes alucinatorias

Caso 3 La variante paranoide-compulsiva Martin, 50 años, casado, sin hijos Este paranoide pasivo-ambivalente, aunque fuera bien sabido que era un funcionario judicial desagradable, perfeccionista e hiperrigido, se las arreglaba para mantener una apariencia externa bastante aceptable de control y decoro en sus relaciones con sus vecinos. No obstante, los últimos años, llego al convencimiento de que los jóvenes que “fumaban marihuana” formaban parte de un “complot comunista para destruir el país” siempre que un hippie llegaba al juzgado con cualquier cargo, se “ocupaba de hablar con el juez” sobre el complot, e intentaba asegurarse de que este impondría una “apropiada sentencia de prisión”. Tras repetidos fracasos en la persuasión del juez para que viese las cosas de aquella forma, empezó una campaña personal en la comunidad para echar al juez y meter “a todos los hippies en la cárcel federal”. EJEMPLO DE CASO - FREUD Para comenzar, Freud subraya su hipótesis de que “también la paranoia -o grupos de casos pertenecientes a ella- es una psicosis de defensa, es decir que proviene, lo mismo que la histeria y las representaciones obsesivas, de la represión de recuerdos penosos, y que sus síntomas son determinados en su forma por el contenido de lo reprimido.”

63

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

CASO. El desencadenamiento de la psicosis de la Sra. P, se había producido seis meses después del nacimiento de su hijo, cuando ella contaba con 23 años, desarrollando un delirio de persecución. Sus antecedentes clínicos eran normales, salvo una depresión pasajera que sufrió a los 20 años con obnubilación del juicio. La paciente recuerda que tuvo meses de desgano y que no sabía muy bien cómo ordenar sus pensamientos. Esto es un primer brote, una prepsicosis, recordado por la paciente como una depresión pasajera. Después del nacimiento de su hijo empezó a presentar ideas extrañas, y a mostrarse reservada y desconfiada, rehuyendo del trato de quienes la rodeaban, especialmente de las hermanas de su marido. También se quejaba de que en el pueblo donde vivía, los vecinos comenzaron a mostrarse de manera descortés y desconsiderada, y que la miraban mal cuando transitaba por la calle. Siguiendo a este Freud esquemático en estos momentos, el síntoma primario de la paranoia es la desconfianza en el otro. No hay todavía alucinaciones ni delirio. El sujeto se muestra muy desconfiado, suceptible y reservado. Cree que lo miran mal y que murmuran en su contra. Pero además, y tal como suele acontecer en la paranoia, la desconfianza de la Sra. P fue aumentando gradualmente en intensidad, aunque siempre se mantuvo indefinida. Hay una cierta vaguedad en el relato: que difaman contra ella, pero ignora quién es el autor, y tampoco puede emitir precisiones acerca del contenido de las ofensas dirigidas hacia ella; hasta que en determinado momento, se le impone que todos, tanto parientes como amigos, vecinos, conspiran en su contra. Asoma aquí lo que Freud llama los síntomas secundarios de la defensa, constituidos por alucinaciones y que aparecen bajo la forma de quejas a raíz de ser continuamente observada, a los que más tarde se agregará la penosa sensación de que le leen los pensamientos. Esta sensación de ser espíada se acentuaba por las noches en el momento de desnudarse, lo que la conduce a tomar todo tipo de medidas de defensa frente a esa mirada que la persigue, como las de meterse en su cama en la oscuridad o

64

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

bañarse vestida. Freud señala que esto es un retorno de lo reprimido bajo la forma de alucinación visual. No se trata de una creencia al modo de: "me parece que me están espiando", sino de una certeza: "me espían". Por aquel entonces, la paciente ya rehuía del trato con todo miembro de la familia; permanecía largos períodos encerrada en su habitación y casi no se alimentaba. Su familia, de acuerdo con un procedimiento típico de la época, la lleva a un balneario, la tan mentada cura de aguas termales; pero el resultado fue indeseable, los síntomas se le agravaron. En la primavera anterior, se habían registrado otros síntomas. En un momento dado, en presencia de la mucama, había sentido una presión en la zona genital. Atribuyó esta sensación a que la mucama estaba teniendo ciertos pensamientos indecorosos en relación a ella. Puede avizorarse aquí, cierto componente homosexual en la paranoia. Es esta una alucinación cenestésica, ya no se trata de una mirada que la toma como objeto, sino de un Otro suceptible de atravesar campos perceptuales. Si bien advierte que la criada no la está tocando, sin embargo siente la presión en los genitales como si esto aconteciera. La sensación se vuelve cada vez más frecuente y comienza a percibir imágenes de desnudos femeninos que la espantaban. Más precisamente, se trataba de alucinaciones de genitales femeninos que se fueron orientando hacia pubis infantiles; estableciéndose paulatinamente un cierto circuito asociativo entre ambos tipos de alucinaciones. Su estado se agrava. Escuchaba voces neutras, al principio, que describían sus acciones: "Es la Sra. P, ahora está caminando... ¿adónde va?". Con el tiempo se fueron tornando en voces más bien agresivas bajo la forma de amenazas, ofensas y reproches. En esa situación la llevan al Dr. Freud. Freud reúne todo este material y afirma que estamos ante una forma frecuente de paranoia crónica, y agrega que la toma en tratamiento porque no detectó "la presencia de delirios interpretadores de alucinaciones". Claramente para Freud existe una chance de tratamiento si todavía no aparecieron los delirios. Por lo

65

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

menos para Freud de estos momentos, una vez que el delirio hace su aparición en la psicosis se instala de modo indeclinable. Podría decirse que el sujeto paranoico no cambia su interpretación delirante por la interpretación que le viene del otro. A Freud le llama la atención una conducta iterativa de la paciente, se trataba de recurrentes llamados al hermano. Los llamados no cesaban aún cuando ya había rehuído de todo trato social. Freud, siempre atento a los detalles que en general son desdeñados por la Psiquiatría, se pregunta: ¿Por qué la paciente convoca al hermano y lo deja ir? Esta cuestión recién podrá comprenderla cuando analice el caso en su completud. Siguiendo el método catártico ideado por Breuer, Freud comprueba que la paciente veía y escuchaba alucinatoriamente el contenido de su propio inconsciente. Pero a diferencia del neurótico que recordará o hará un síntoma, la defensa en la psicosis actúa de un modo distinto: ubica afuera - mediante proyección - lo que debería estar adentro. Si en el inconsciente se inscriben huellas de percepción y la paciente proyecta y luego alucina con que la miran desnuda, ésto realmente aconteció, dirá Freud; es decir, está en su inconsciente, sólo que no lo vive como recuerdo - como en la neurosis - sino como alucinación. Siguiendo un impecable esquema explicativo, Freud señala que las primeras alucinaciones acontecieron después de haber visto realmente mujeres denudas (las “bildungen” como ella las llama) en el balneario de aguas termales. Con lo cual, si esas alucinaciones están relacionadas con percepciones reales, todas las alucinaciones seguramente están a percepciones reales, aun cuando hayan ocurrido hace mucho tiempo. Freud le pregunta qué le había pasado cuando vio mujeres desnudas en la cura de aguas, y ella responde que esas imágenes le habían despertado gran interés. Agrega que esto le ocasionó vergüenza ajena y, además, vergüenza por su propia desnudez. Freud considera a la vergüenza una defensa, deduce entonces que debe haber existido, si bien fue reprimido, algún momento en que la paciente fue vista desnuda y le causó vergüenza. Hasta aquí el mecanismo psíquico se

66

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

asemeja al de la neurosis, la diferencia radica en la presencia de las alucinaciones. Le pide asociaciones a la paciente, y ella reproduce regresivamente una serie de situaciones de desnudez en las que sintió vergüenza. A los 17 años fue revisada por un médico y también sintió vergüenza por estar desnuda delante de la madre, del médico y de su hermana. El último que relata es de los 6 años, cuando la paciente y su hermano se mostraban frecuentemente sus respectivas desnudeces antes de dormirse; pero sin haber experimentado ningún sentimiento de vergüenza, o sea que ésta es una formación posterior. Asoma aquí cierta ligadura de la enfermedad en relación a lo incestuoso; no vivido como tal en ese momento, sino como un juego de niños. Después de superadas ciertas resistencias, la paciente relata que ésto ocurría todas las noches, y agrega que no sólo se miraban sino que se tocaban. Esta explicación, dice Freud, aclara porqué ella sentía que la espiaban cuando se desnudaba al acostarse. La presión sobre los genitales realmente había acontecido. Era un fragmento del inconsciente pero que afloraba en el aquí y ahora. Llegado a este punto, Freud descifra su delirio de ser observada como una suplencia, una compensación, de esta ausencia de vergüenza en las escenas con el hermano. Es decir que la omisión del conflicto sexual infantil es postulado como el gérmen de la neurosis infantil. El desencadenamiento de la enfermedad había coincidido con una pelea entre el marido y su hermano. Un problema familiar ligado a temas económicos, a causa de este motivo su hermano no volvió a poner los pies en su casa. A partir de entonces ella tenía una conducta muy peculiar: solía citar a su hermano, al que encontraba a faltar mucho y cuando se veían no tenía nada que decirle. Su explicación de este comportamiento era que pensaba que su hermano comprendía sus sufrimientos con sólo mirarla, ya que sabía la causa de los mismos. También, al comienzo de la enfermedad, aparece una frase de una cuñada que ella sintió como un vivo reproche, y a partir de allí tuvo el convencimiento de ser despreciada por todo el mundo. La frase era: "En toda familia pasan cosas que deben ocultarse. Pero si a mí me ocurriera algo semejante, no haría ningún

67

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE drama”. Esta frase, según Freud, activó el recuerdo infantil reprochable. La paranoia reposa en un error de interpretación, la paciente le da a la frase un sentido autorreferencial. A diferencia de la culpa tan distintiva del obsesivo, el sujeto paranoico no se lleva bien con el autorreproche, es raro que se acuse a sí mismo, tiende a acusar al otro. El autorreproche se convierte en alucinación y se convierte en un reproche al otro. Freud, en primer lugar entonces, analiza las voces diciendo que éstas se imponen en la paciente a causa de un fracaso de la defensa. Es decir, la paciente quiso ahorrarse un reproche y, más tarde, será este reproche el que retorne sin haber cambiado de forma. Queda explicada la conducta con el hermano: ella lo hacía venir porque era el único que podía saber porqué sufría ella. La paciente le dice a Freud : "El era el único que podía entender lo que me pasaba". Es decir, el único que sabía la etiología de su enfermedad. Al final del texto, la pregunta es ¿qué diferencia hay entre la defensa en la paranoia y en la neurosis obsesiva? Freud responde diciendo que en la paranoia, el reproche está reprimido por medio de una proyección, a partir de la cual se constituye un síntoma de defensa: desconfianza hacia los demás. En dicho proceso, el reconocimiento se sustrae al reproche, sustracción que implica la introducción de una falla. Estos reproches retornan, luego, como ideas delirantes, precisamente porque falta una protección contra los mismos. Por vía del compromiso en la formación del síntoma, las ideas delirantes sufren un desplazamiento y entran en la conciencia. Aquí, Freud subraya que dichas ideas delirantes implican luego un trabajo del pensamiento del yo para que puedan ser aceptadas por la conciencia, pero como no son influenciables, es preciso que el yo se adapte.

68

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

Es preciso diferenciar idea delirante de delirio sistematizado. En el caso de la Sra. P, un ejemplo de idea delirante es la sensación de que le presionan los genitales porque la criada tiene pensamientos inapropiados. El delirio sistematizado, en cambio, es una sistematización del mundo. Se trata aquí de un enlace entre muchas ideas delirantes. Aparece un sentido general y universal en el delirio; no es tan sólo una idea sino una organización del mundo: "Me persiguen porque Dios me ha elegido en esta tarea de salvar a la humanidad", es una trama delirante. Nunca el delirio sistematizado aparece al comienzo de la enfermedad. Podríamos pensar que es el síntoma terciario de la la formación paranoica. Freud lo habrá de llamar síntoma de sometimiento del yo. Toma la idea de “modificación del yo” que se encuentra en el tratado de Griesinger quien sostiene que el yo del psicótico se va asimilando al delirio. Después tomará otro matiz: será un delirio persecutorio, una megalomanía o una erotomanía, conforme a cómo se asimile el yo al sistema delirante.

69

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

ARTÍCULOS SOBRE PARANOIA

Cada vez somos más paranoicos Vivimos "la era de la paranoia", y cada vez nos sentiremos más perseguidos si no cambiamos la forma como vivimos, afirma un científico. ¿Siente que lo persiguen? ¿Le parece que la gente habla de usted a sus espaldas? ¿Teme ser víctima de un acto violento? Si es así, usted no está solo. Nos hemos vuelto cada vez más paranoicos y si no cambiamos radicalmente la forma como vivimos y trabajamos la situación seguirá empeorando. Ésa es la afirmación del doctor Daniel Freeman, del Instituto de Psiquiatría del King's College de Londres, quien acaba de publicar el libro: "Paranoia: el Temor del Siglo XXI". "La paranoia es un temor exagerado o infundado de que alguien está tratando deliberadamente de perjudicarnos", dijo a la BBC el doctor Freeman. "Por ejemplo, pensar que los demás intentan irritarnos, angustiarnos o propagar rumores maliciosos sobre nosotros o incluso dañarnos físicamente", agregó el psiquiatra. Sospecha Durante una década el doctor Freeman ha estado dirigiendo una investigación pionera sobre la paranoia. Para esto desarrolló un novedoso método de laboratorio para analizar la paranoia utilizando realidad virtual. Según el investigador, sus estudios han demostrado que los niveles de paranoia y desconfianza del público general son mucho mayores de lo que se pensaba previamente. Una de cada cuatro personas tiene regularmente pensamientos paranoicos, afirma el científico, y la cifra está en aumento.

70

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

"En la actualidad no dejamos que nuestros hijos jueguen en la calle, sospechamos de los extraños y de las cámaras de CCTV que están en todas partes". "Y pienso que hay varios factores que pueden conducir a un aumento de la paranoia en la sociedad", explica el psiquiatra. Uno de estos factores es "la excesiva cobertura en los medios de comunicación sobre actos peligrosos que son raros pero dramáticos como crímenes y terrorismo". "Por ejemplo, tenemos 500 veces más posibilidades de morir de cáncer que de ser asesinados", dice el doctor Freeman. "Y sin embargo, cuando leemos el periódico encontramos el doble de historias sobre asesinatos y crímenes que sobre cáncer". Según el psiquiatra, esta excesiva cobertura crea percepciones incorrectas en nuestro juicio y nos hace sobrestimar las posibilidades de que estas amenazas ocurran en realidad. Pero también hay otros factores que están contribuyendo a esta nueva era de sospecha y persecución, como el aumento en el número de personas que viven en ciudades, el ambiente físico cada vez más reducido en que vivimos y la creciente desigualdad entre ricos y pobres. En su libro el doctor Freeman afirma que "por primera vez en la historia de la humanidad, en el 2008 estamos viendo que la población urbana ha sobrepasado a la población rural mundial". En 1800 sólo 5% de la población vivía en zonas urbanas alrededor del mundo, pero para el año 2030 el 65% de los habitantes vivirá en ciudades. "Esto no es una buena señal para nuestra salud mental" expresa el psiquiatra. "Porque desde hace tiempo los estudios han demostrado que las tasas de paranoia son dos veces más altas en las ciudades que en las zonas rurales".

71

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

Aislamiento Según el científico esto se debe a que los vínculos sociales son mucho más "holgados" en las ciudades que en las áreas rurales donde existen redes comunitarias relativamente estables. Y el aislamiento social, el estrés y la ansiedad, consecuencias de la vida urbana, están estrechamente asociados a los pensamientos paranoicos, así como el incremento

en

el

consumo

de

drogas

como

marihuana.

Pero además, dice el científico, "la pobreza, las privaciones y las desigualdades económicas están vinculadas a la mala salud y a niveles más altos de enfermedades

mentales".

Estudios llevados a cabo en Estados Unidos han demostrado que las personas que viven en los estados con las mayores desigualdades en los ingresos, muestran los niveles más bajas de confianza y los niveles más altos de mortalidad.

La desconfianza, afirman los expertos, está asociada a las muertes por cáncer, enfermedades

del

corazón

e

infartos.

"Cada generación ha tenido a su "coco", su "roba chicos" y su "hombre del saco". Y la nuestra incluye a terroristas, pandilleros y pedófilos", expresa el psiquiatra. "Pero los verdaderos asesinos de nuestra era son las enfermedades cardiovasculares,

el

cáncer

y

los

accidentes

de

tránsito".

"La excesiva cobertura de esos peligros promueve una cultura de paranoia, porque es difícil permanecer tranquilo cuando todos alrededor entran en pánico".

Según el doctor Freeman, necesitamos trabajar mucho para detener el aumento de

la

paranoia

tanto

a

nivel

de

la

sociedad

como

individual.

"A nivel individual es relativamente sencillo con técnicas como la terapia cognitiva conductual". "Pero si realmente queremos llegar a la raíz del problema -agrega el psiquiatra- necesitamos tomar medidas urgentes a nivel más amplio, desde

72

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

concientizar a la gente sobre la paranoia hasta entrenar a terapeutas para combatir los efectos de esta tendencia potencialmente dañina". La realidad virtual descubre la verdadera dimensión de la paranoia urbana  Un tercio de la población desconfía de los demás sin fundamento, según un experimento Un tercio de la población experimenta pensamientos paranoicos, es decir, de desconfianza no fundamentada hacia los demás. Este porcentaje supone que la paranoia está tan presente en nuestra sociedad como la ansiedad o la depresión, aseguran los expertos. A todas estas conclusiones se ha llegado gracias a la realidad virtual, con la que un grupo de investigadores británicos ha conseguido recrear un vagón de metro con personajes informatizados. Doscientas personas participaron en la prueba y el 40% de ellas sintió miedo hacia dichos personajes. Los investigadores señalan que la realidad virtual podría producir rápidos avances en la comprensión de este estado mental. Por Yaiza Martínez. En grupo de investigadores del Instituto de Psiquiatría del King’s College de London ha creado un entorno de realidad virtual destinado específicamente a estudiar la paranoia, un estado de salud mental que, entre otros síntomas, puede hacernos sentir en peligro, aunque en realidad no lo estemos. Dicho entorno representaba un vagón de metro con personajes virtuales o avatares, y ha servido para demostrar que los pensamientos desconfiados o paranoicos son mucho más comunes en la población general de lo que hasta ahora se había creído. De hecho, son casí tan comunes como la ansiedad y la depresión, publica el King’s College en un comunicado.

73

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE  Paranoia en el laboratorio Los resultados de esta investigación han aparecido también en la revista especializada The British Journal of Psychiatry, en la que los científicos explican que “la capacidad de juzgar si podemos o no confiar en otras personas resulta fundamental en la interacción social”. Sin embargo, el miedo a los demás puede ser inculcado por el clima político y social actual, dando lugar a una desconfianza sin fundamento, es decir, a la paranoia generalizada. Ésta, en sus formas más severas, es uno de los principales síntomas de una enfermedad mental aún más grave: la esquizofrenia. Hasta ahora, los investigadores no habían podido estudiar la paranoia en entornos artificiales o de laboratorio, sino tan sólo a través de cuestionarios, un método que puede resultar inexacto. Para esta investigación, liderada por el científico Daniel Freeman, se ha desarrollado una simulación informática que ha permitido observar las reacciones de la gente directamente. Los objetivos: demostrar que individuos que no padecen enfermedades mentales severas experimentan pensamientos paranoicos, y determinar factores de predicción de paranoia usando por primera vez un método de laboratorio para capturar dicha experiencia. Resultados El método seguido para el estudio fue el siguiente: doscientas personas elegidas entre un público general –representativo de la amplia diversidad social contemporánea- fueron en primer lugar evaluados exhaustivamente y, después, introducidos en un tren de realidad virtual donde estaban los personajes virtuales que respiraban, miraban a su alrededor y, a veces, miraban a los participantes de la prueba.

74

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

Uno de los avatares leía un periódico, y otro podía sonreír de vez en cuando si se le miraba directamente. De sonido de fondo, se oía el ruido del tren desplazándose. Los participantes llevaban puestos audífonos de realidad virtual. Los resultados de la prueba demostraron que entre las 200 personas implicadas hubieron reacciones muy distintas ante los personajes informáticos. La reacción más común fue la de encontrarlos amables o neutros, pero casi el 40% de los participantes experimentaron hacia ellos, al menos, un pensamiento paranoico. Aquellos individuos que, antes del experimento, fueron evaluados como ansiosos, preocupados o con baja auto-estima fueron los más tendentes a desconfiar de los avatares.  Amenaza fantasma extendida Según Freeman, “alrededor de un tercio de la población general experimenta regularmente pensamientos de persecución… Se tiende más a cometer errores de juicio o paranoicos si estamos ansiosos, meditativos o hemos tenido malas experiencias con otras personas en el pasado”. Los pensamientos paranoicos se producen más comúnmente en medios públicos de transporte, en los que la gente se puede sentir atrapada y observada, y no puede oír lo que otros están diciendo. La paranoia se ha incrementado en los países occidentales por la amenaza del terrorismo y, según Freeman, parece como si “la única cosa en la que coincidimos las diversas nacionalidades del mundo fuera nuestro miedo hacia los demás. La preocupación hacia los extraños es tan común que parece una parte esencial de lo que significa ser humano”. Según los científicos, esta prueba es la demostración más clara de la creación mental de pensamientos paranoicos en la población general hasta ahora. La paranoia puede ser comprendida en términos de factores cognitivos. El uso de realidad virtual podría producir rápidos avances en la comprensión de este.

75

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

BIBLIOGRAFÍA



Una teoría psicoanalítica de los trastornos de personalidad. En Personalidad y Psicopatología. Última edición. Kernberg, O.F.



Trastornos de la personalidad más allá del DSM-IV, Millon Theodore



Sinopsis del psiquiatra clínico, Kaplan



http://www.rosak.com.ar/articulos/paranoia_cronica.htm



http://www.monografias.com/trabajos41/psicosis-lacan/psicosislacan2.shtml



Fuente: http://salud.latam.msn.com/articulo_bbc.aspx?cpdocumentid=11518156



http://trastornospersonalidad.suite101.net/article.cfm/trastorno-paranoidede-la-personalidad

76