Trauma Abdomen Medicina Legal

TRAUMA ABDOMINAL

Equipo 1. 6to A

TRAUMA ABDOMINAL

Es la acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean éstos de pared (continente) o de visceras (contenido) o de ambos a la vez.

TRAUMA ABDOMINAL 

El trauma abdominal esta presente en un 13% a 15% de los accidentes fatales



El trauma cerrado representa el 65% del total de casos



El trauma abierto representa el 35% del total de casos



De este ultimo, las heridas por arma blanca constituyen el 30% y las heridas por proyectil de arma de fuego y esquirlas de granadas de fragmentación representan el 70%

Anatomia abdominal - Región toracoabdominal - Abdomen anterior



Anatomía Externa

- Flancos - Región lumbar - Región pélvica - Región glútea - Cavidad peritoneal



Anatomía Interna (compartimientos)

- Cavidad pélvica - Espacio retroperitoneal

Anatomia abdominal Anatomía Externa del Abdomen Región toracoabdomina l Abdomen anterior Flancos Región lumbar Región pélvica Región glútea

Anatomía

Anatomia abdominal Anatomía Externa del Abdomen Región toracoabdomina l Abdomen anterior Flancos Región lumbar Región pélvica Región glútea

Anatomía

Anatomia abdominal Anatomía Externa del Abdomen Región toracoabdomina l Abdomen anterior Flancos Región lumbar Región pélvica Región glútea

Anatomía

Anatomia abdominal Anatomía Externa del Abdomen Región toracoabdomina l Abdomen anterior Flancos Región lumbar Región pélvica Región glútea

Anatomía

Anatomia abdominal Anatomía Externa del Abdomen Región toracoabdomina l Abdomen anterior Flancos Región lumbar Región pélvica Región glútea

Anatomía

Anatomia abdominal Anatomía Interna del Abdomen Cavidad peritoneal Espacio retroperitoneal Cavidad pélvica

Anatomia abdominal Anatomía Interna del

Se divide en 2 partes: 1.

Cavidad

2.

Cavidad peritoneal inferior

Abdomen Cavidad peritoneal Espacio retroperitoneal Cavidad pélvica

peritoneal

superior

(diafragma, hígado, bazo, estómago y colon transverso) (intestino delgado, parte del colon ascendente descendente, colon sigmoide y en la mujer los órganos reproductivos)

Anatomía

Anatomia abdominal Anatomía Interna del Abdomen Cavidad peritoneal Espacio retroperitoneal Cavidad pélvica

Anatomía

Anatomia abdominal Anatomía Interna

Es el área posterior a la cubierta peritoneal que contiene:

del Abdomen Cavidad peritoneal Espacio retroperitoneal Cavidad pélvica

- La aorta abdominal - Vena cava inferior - Mayor parte del duodeno - Páncreas - Riñones y uréteres - Parte posterior del colon ascendente y descendente - Los compartimientos retroperitoneales de la pelvis

Anatomia abdominal Anatomía Interna del Abdomen Cavidad peritoneal Espacio retroperitoneal Cavidad pélvica

Anatomia abdominal Anatomía Interna

Se encuentra rodeada por los huesos pélvicos y contiene:

del Abdomen Cavidad peritoneal Espacio retroperitoneal Cavidad pélvica

- El recto - Vejiga - Vasos iliacos - Órganos reproductivos internos

Anatomia abdominal Anatomía Interna del Abdomen Cavidad peritoneal Espacio retroperitoneal Cavidad pélvica

Anatomia abdominal Anatomía Interna del Abdomen Cavidad peritoneal Espacio retroperitoneal Cavidad pélvica

Clasificación del trauma abdominal

Trauma cerrado De la pared

De vísceras

Sin

Con

lesión de pared

lesión de pared

Trauma abierto No penetrante

Penetrante

Sin

Con

lesión de víscera

lesión de víscera

TRAUMA ABDOMINAL Clasificación

1. Trauma cerrado (contusión): - Se define como la contusión en la pared abdominal que origina compresión y/o lesión por aplastamiento a las vísceras abdominales. - En las lesiones por desaceleración se presentan desgarro y ruptura de los elementos móviles (vísceras) y elementos fijos (ligamentos) de la cavidad abdominal, respectivamente.

TRAUMA ABDOMINAL 1. Trauma cerrado (contusión):



  

Las condiciones mas frecuentemente relacionadas con trauma abdominal cerrado son: Accidentes de transito (automóvil, moto, bicicleta, atropellamiento de peatones) Caída de alturas Asaltos con armas “contundentes” Explosiones Clasificación

TRAUMA ABDOMINAL 1. Trauma cerrado (contusión): - Los órganos mas frecuentemente lesionados son: • Bazo (40% – 55%) • Hígado (35 % - 45%) • Intestino delgado (5% - 10%) - Adicionalmente, existe un 15% de incidencia de “hematoma retroperitoneal”

Clasificación

TRAUMA ABDOMINAL

D

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Arma

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TRAUMA ABDOMINAL

Caída

Explosio n

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TRAUMA ABDOMINAL 2. Trauma abierto: - Se define como la descontinuidad del peritoneo existiendo contacto entre la cavidad peritoneal y el medio externo. - Las causas más comunes son las heridas por arma blanca, objetos corto-contundente, proyectil de arma de fuego y esquirlas de granada de fragmentación.

Clasificación

TRAUMA ABDOMINAL 2. Trauma abierto: - Las heridas por arma blanca y por proyectil de arma de fuego de “baja velocidad” causan daño por laceración o corte - Las vísceras más afectadas por arma blanca son: • • • •

Hígado (40%) Intestino delgado (30 %) Diafragma (20%) Colon (15%) Clasificación

TRAUMA ABDOMINAL 2. Trauma abierto: - Las heridas por proyectil de arma de fuego de “alta velocidad” causan daño por desviación y fragmentación -

Las vísceras más involucradas en heridas por proyectil de arma de fuego son: • • • •

Intestino delgado (50 %) Colon (40%) Hígado (30%) Estructuras vasculares abdominales (25%)

TRAUMA ABDOMINAL

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TRAUMA ABDOMINAL Manejo Inicial:

“ABC del trauma”

- A: Mantenimiento vía aérea - B: Respiración y ventilación - C: Circulación y control hemorragia - D: Determinación déficit neurológico - E: Exposición completa “desvestir y revisar espalda”

“Mas sonda nasogástrica + Sonda vesical”

TRAUMA ABDOMINAL “ En pacientes hemodinámicamente inestables, la meta del médico es determinar rápidamente si existe lesión abdominal y si esta es o no la causa de la hipotensión ”

Diagnóstico

TRAUMA ABDOMINAL Para hacer un diagnostico certero y rápido se necesita realizar: -

Historia clínica completa, Examen físico exhaustivo, Laboratorios adecuados y, Estudios imagenológicos pertinentes.*

Diagnóstico

TRAUMA ABDOMINAL

1. Historia clínica Trauma Abierto

- Tiempo transcurrido desde la lesión - Tipo de arma (cuchillo, pistola,revolver, rifle, etc) - Distancia del asaltante - Numero de heridas o impactos - Cantidad de hemorragia externa

Diagnóstico

TRAUMA ABDOMINAL “Armas Blancas”

Cuchillo

Destornillador

Machete

TRAUMA ABDOMINAL “Armas de Fuego”

Revolver

Pistola

TRAUMA ABDOMINAL “

Independientemente del tipo del trauma se debe tener en cuenta la intensidad y localización de cualquier dolor abdominal, y si este dolor se refleja o no en el hombro ”

Diagnóstico

1. Historia clínica Trauma Cerrado

- Velocidad del vehiculo - Tipo de colisión (impacto frontal, lateral, trasero; derrape o vuelco)

- En que parte del vehiculo estaba el paciente - Uso o no del cinturón de seguridad - Activación o no del “airbag” - Estado de los otros pasajeros - Altura de la caída - Distancia al sitio de la explosión Diagnóstico

2. Examen Físico Debe ser meticuloso y sistemático (IAPP) - Inspección: Búsqueda de abrasiones, contusiones por cinturón de seguridad, airbag, laceraciones, heridas penetrantes, impactación de cuerpos extraños, fractura de las ultimas costillas, evisceración del epiplón o intestino delgado y “estado de gravidez”. - Auscultación: Presencia o ausencia de peristaltismo, y/o soplos por fístulas arteriovenosas traumáticas Diagnóstico

2. Examen Físico

Diagnóstico

- Percusión: Evidenciar signos sutiles de peritonitis, matidez difusa (hemoperitoneo), timpanismo hepático - Palpación*: Defensa muscular involuntaria, signo de rebote y determinar útero grávido.

2. Examen Físico

- Evaluación de heridas penetrantes

(trayecto y

profundidad)

- Evaluación de la estabilidad pélvica

(movimientos

anormales, dolor y fractura)

- Examen peneano, perineal y rectal

(sangre en el meato uretral, equimosis en periné, tono del esfínter anal, disrupción uretral, perforación intestinal)

- Examen vaginal

(laceración por fragmentos óseos o

perforación)

- Examen glúteo Diagnóstico

“ Los signos de irritación peritoneal durante el examen físico, se vuelven casi nulos en pacientes que estén bajo el efecto del alcohol, sustancia psicoactivas, o que presenten TEC y TRM ”

“Abdomen Invalorable”

3. Exámenes de Laboratorio -

Hemoclasificación (paciente inestable) Hemograma básico Amilasemia (trauma pancreático) Glucemia (trauma renal) Potasio (rabdomiolisis) Creatinina sérica Uroanálisis Prueba de embarazo (mujeres fértiles) Niveles de alcohol y drogas (medicina legal y SOAT)

Diagnóstico

4. Estudios Imagenológicos - Rx de columna cervical - Rx de tórax PA - Rx de abdomen (acostado, de pie y decúbito lateral) - Rx de pelvis - TAC abdominal contrastado - Ecografía abdominal y pélvica - Uretrografía - Cistografía Diagnóstico

Estudios diagnósticos en trauma cerrado - Lavado peritoneal diagnostico (LPD) - FAST (Evaluación del trauma por ultrasonido focalizado) - TAC (triple contraste)

“ En ausencia de lesión hepática o esplénica, con la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal sugiere una lesión del tracto gastrointestinal o de su mesenterio. ”

Diagnóstico

Lavado peritoneal diagnóstico (LPD) - Es un procedimiento útil para el diagnostico de hemoperitoneo y lesión de víscera hueca con contaminación entérica. - Tiene una sensibilidad del 98%, aunque se pueden dar falsos positivos cuando existe contaminación de la cavidad peritoneal con sangre de la incisión o la punción.

Diagnóstico

Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)

Técnicas: Abierta, semiabierta y cerrada Las indicaciones del LPD son:

- Politraumatismo* - Estado mental alterado (TEC, intoxicación)* - Trauma torácico últimas costillas* - Lesión raquimedular* - Paciente inaccesible a valoraciones repetidas - Sospecha lesión intra abdominal. - Fracturas de pelvis* Diagnóstico

TRAUMA ABDOMINAL

Diagnóstico

TRAUMA ABDOMINAL

Diagnóstico

TRAUMA ABDOMINAL

Diagnóstico

Lavado peritoneal diagnóstico (LPD) Las contraindicaciones del LPD son: - Clínica evidente *

(irritación peritoneal, inestabilidad hemodinámica, evisceración, neumoperitoneo y lesiones del tubo digestivo por HPAF)

- Heridas del diafragma - Lesiones del tubo digestivo por HPAF - Operaciones abdominales previas - Obesidad mórbida - Cirrosis avanzada - Coagulopatia prexistente - Embarazo (tercer trimestre) Diagnóstico

Lavado peritoneal diagnóstico (LPD) Las complicaciones del LPD son: - Infección de la herida - Hematomas - Desgarro de la fascia - Hernias incisionales - Perforación iatrogénica de víscera hueca - Lesiones vasculares

Diagnóstico

Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)

El LPD es positivo cuando: - Evidencia de sangre en punción peritoneal. - Aspiración mas de 10 cc por catéter. - Eritrocitos > 100.000 por mm3. - Leucocitos > 500 por mm3. - Amilasas > 175 / l.u. - Fosfatasa Alcalina > 10 U x 100 ml - Líquido del lavado por sondas. - Presencia: bacterias, alimentos, bilis, etc Diagnóstico

Trauma Abdominal

Tratamiento

Trauma Abdominal

Tratamiento

Trauma Abdominal

Tratamiento

TRAUMA ABDOMINAL

LAPAROTOMÍA Indicaciones:  Trauma cerrado de abdomen con lavado peritoneal o ultrasonido positivo. 

Trauma cerrado de abdomen con hipotensión persistente a pesar de una adecuada resucitación.



Datos tempranos de peritonitis.

LAPAROTOMÍA 

Hipotensión penetrante

con

herida

abdominal



Sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario debido a trauma penetrante.



Heridas por arma de fuego que involucran la cavidad peritoneal o estructuras retroperitoneales vasculares o viscerales.

LAPAROTOMÍA 

Indicaciones según estudios radiológicos:



Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del diafragma en trauma cerrado



Después de trauma cerrado o penetrante la TAC con medio de contraste demuestra ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de vejiga intraabdominal, lesión del pedículo renal o bien lesión severa de parénquima visceral.

LAPAROTOMÍA Propósito: 

“Control del daño”: control de la hemorragia, identificación de las lesiones y el control de la contaminación.



La reparación y reconstrucción de los órganos afectados.

TRAUMA ABDOMINAL 

Antes de remitir a un paciente debe practicarle el CABD del trauma, colocar SNG y sonda vesical



Antes de colocar una SNG, descarte las fracturas faciales o de base de cráneo



Antes de colocar la sonda uretral, descarte fracturas pélvicas, hematomas escrotales, disrupción uretral, etc



Nunca practique un lavado peritoneal cuando sospeche una lesión de los órganos retroperitoneales

TRAUMA ABDOMINAL -No deje pasar una lesión del páncreas, duodeno o riñón. -No olvide practicar tacto rectal y vaginal. -Para realizar cualquier prueba dx el paciente debe estar hemodinámicamente estable

TRAUMA DE LA CAVIDAD PERITONEAL Hígado Bazo Estómago Intestino delgado (yeyuno - íleon)

TRAUMA HEPATICO    

Mas frecuente el abierto que el cerrado Hay pérdida sanguínea, y signos de irritación peritoneal Evaluar por lavado peritoneal, TAC, ecografía y laparoscopia Mortalidad 10%

MANIFESTACIONES CLINICAS    

Equimosis, dolor a la palpación en cuadrante superior derecho. Fracturas costales o signos de trauma en hemitorax inferior derecho. Inestabilidad hemodinámica. Punción o lavado peritoneal positivo para sangre o bilis.

(HALLAZGOS INTRAPERATORIOS)

CLASIFICACION DE LAS I Hematoma subcapsular no expansivo, menos HERIDAS HEPATICAS del 10% del área, herida capsular no

GRA DO

LESION

sangrante, menos de 1 cm de profundidad II

Hematoma subcapsular no expansivo, 1050% del área, hematoma intraparenquimatoso no expansivo menor de 2 cm de diámetro, laceración capsular, sangrado activo, 1–3cm de profundidad.

III

Hematoma subcapsular mayor de 50% o en expansion, roto con sangrado activo, hematoma intraparenquimatoso mayor de 2 cm o en expansion y herida mayor de 3cm de profundidad.

IV

Hematoma intraparenquimatoso roto con sangrado activo, herida que compromete 2575% de un lobulo

V

Herida parenquimatosa que compromete

TRAUMA VÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA • • •

Lesión del árbol biliar: vesícula, colédoco, hepáticos Por lo general son traumas abiertos: por arma cortopunzante o proyectil Cuando ocurre en la vesícula su manejo es la colecistectomía

CLASIFICACIÓN HERIDAS BILIARES

GRAD LESION O I Contusión o hematoma de la vesícula o la triada portal II Avulsión parcial de la vesícula del lecho hepático, laceración o perforación de la vesícula III Avulsión completa de la vesícula, laceración del conducto cístico IV Laceración parcial o completa de los conductos hepáticos derecho o izquierdo, laceración < 50% del hepático común o 50% del colédoco

TRATAMIENTO

TRAUMA ESPLÉNICO  

  

Ubicado en el hipocondrio izquierdo Suspendido por: ligamento frenoespléoesplénico, gastroesplénico, esplenorrenal y el esplenocólico. Tiene funciones hematológicas e inmunológicas Tiene gran flujo sanguíneo (200 ml por min) Sitio principal de depuración de bacterias

GRA DO I

LESION

CLASIFICACIÓN DE LAS Hematoma subccapsular no expansivo, HERIDAS ESPLÉNICAS

menos de 10% del área, herida capsular, no sangrante, menos de 1 cm de profundidad

II

Hematoma subcapsular no expansivo, 10-50% del área, hematoma intraparenquimatoso no expansivo, menor de 2 cm de diámetro, laceración capsular, sangrado activo, 1-3cm de profundidad sin compromiso de vasos trabeculares.

III

Hematoma subcapsular > 50% o en expansión, roto con sangrado activo, hematoma intraparenquimatoso > 2cm, y herida > 3cm de profundidad y compromiso de vasos trabeculares

IV

Hematoma intraparenquimatoso roto con sangrado activo, herida que comprometa mas del 25% del bazo, compromiso de vasos segmentarios o hiliares.

V

Bazo completamente destruido y lesión vascular hiliar con desvascularización del bazo

PRESERVACIÓN DEL BAZO

INDICACIÓN DE ESPLENECTOMÍA

PANCREAS Y DUODENO

COMPLICACIONES

CLASIFICACION DE LAS LESIONES

DIAGNOSTICO LAVADO PERITONEAL  Revela presencia de sangre, bilis o contenido intestinal. Revela la perforación del duodeno.  Lesión del páncreas el resultado puede ser negativo. TAC - Visualizar los cambios inflamatorios.

Bibliografía -

Morales Carlos , Isaza Luís, Cirugía – Trauma 1ed. Medellín: Editorial Universidad de Antioquia; 2004; 31: 387 – 400.

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Patiño José Félix, Guías Para El Manejo de Urgencias. Colombia: Ministerio de Seguridad Social y Salud; 22: 246 – 254.

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Quintero Laureano, Trauma 4ta ed. Cali: Publicaciones Salamandra; 2008; 233 – 254.

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Trauma Abdominal. En: Programa Avanzado De Apoyo Vital En Trauma. ATLS. Comité De Trauma Del Colegio Americano de Cirujanos 7ma ed. Chicago; 5: 137 – 156.

GRACIAS Por su atención…