Tropmed Mantap Tutor

Tropik Infeksi BIMBEL UKDI MANTAP dr. Anindya K Zahra

 UKDI MANTAP

Transmission Factor

Host

Vector Virus

(WHO, 2011)

 UKDI MANTAP

Vector • Mosquito: Aedes (Stegomyia) aegypti, Aedes (Stegomyia) albopictus • Breed in the CLEAN WATER. • GEOGRAPHICAL LIMIT in winter min 10oC. • >1000 m height asl  uncommon • MAX FLY DISTANCE : 50 m • Dengue vector is the FEMALE

(WHO, 2009; WHO, 2011)

 UKDI MANTAP

Life cycle of the Aedes Mosquito

1-2 days

4-5 days

Pupae

2-3 days

Larvae

Stagnant water

Eggs

 UKDI MANTAP

Transmission

EXTRINSIC INCUBATION PERIOD 8-12 days

INTRINSIC INCUBATION PERIOD 5-7 days

 UKDI MANTAP

Diagnosis and Clinical Manifestations

 UKDI MANTAP

Classification (WHO, 1997)

 UKDI MANTAP

Classification (WHO, 2009)

(WHO, 2009)

 UKDI MANTAP

Classification (WHO, 2011)

(WHO, 2011)

 UKDI MANTAP

Expanded Dengue • Unusual manifestations  severe organ involvement such as liver, kidneys, brain or heart associated with dengue infection • Reported in DHF and DF • May be associated with coinfections, comorbidities or complications of prolonged shock.

 UKDI MANTAP

 UKDI MANTAP

Clinical Course Febrile

Critical

Recovery

(day 1-3)

(day 4-6)

(day 7-10)

• Dehydration • High fever  seizures in children

• Shock (due to plasma leakage) • Severe hemorrhage • Organ impairment

• Hypervolemia (iatrogenic fluid overload)

• Viraemia

• Plt  HCt 

• IgM IgG 

(WHO, 2009)

 UKDI MANTAP

(WHO, 2009)

 UKDI MANTAP Management of DHF grade I, II (non-shock cases)

 UKDI MANTAP Management of DHF grade I, II (non-shock cases)

 UKDI MANTAP Management of shock: DHF Grade 3

 UKDI MANTAP Management of prolonged/profound shock: DHF Grade 4 • The initial fluid resuscitation in Grade 4 DHF is more vigorous in order to quickly restore the blood pressure • Even mild hypotension should be treated aggressively • Ten ml/kg of bolus fluid should be given as fast as possible, ideally within 10 to 15 minutes. When the blood pressure is restored, further intravenous fluid may be given as in Grade 3. • If shock is not reversible after the first 10 ml/kg, a repeat bolus of 10 ml/kg and laboratory results should be pursued and corrected as soonas possible • Urgent blood transfusion should be considered as the next step (after reviewing the preresuscitation HCT) and followed up by closer monitoring, e.g. continuous bladder catheterization, central venous catheterization or arterial lines.

 UKDI MANTAP

Malaria • Definisi: Penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh Plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah. • Transmisi di 103 negara • Melibatkan 1 milyar orang • Menyebabkan 1-3 juta kematian tiap tahun

 UKDI MANTAP

Patogen dan Vector • Patogen: ▫ ▫ ▫ ▫

P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae

• Vector: ▫ Anopheles sp. (betina)

 UKDI MANTAP

Malaria

Malaria

Tanpa Komplikasi

Tx per oral

Berat

Tx parenteral

 UKDI MANTAP

Uncomplicated Malaria The classic paroxysm • Shivering and chills (1-2 hours)  high fever  excessive diaphoresis  body temperature drops • Fatigue, Malaise, Shaking chills, Arthralgia, Myalgia

Less common symptoms • Anorexia and lethargy • Nausea and vomiting • Diarrhea • Headache

 UKDI MANTAP Severe Malaria

 UKDI MANTAP Severe Malaria

 UKDI MANTAP

Patogenesis • Cytoadherence ▫ Perlekatan EP matur pada endotel

• Rosetting

▫ EP matur dikelilingi 10 eritrosit normal  obstruksi aliran darah  sitoaderensi 

• Sequestration

▫ Pada jaringan otak, hepar, ginjal (FALCIPARUM)

EP: eritrosit yg terinfeksi plasmodium

 UKDI MANTAP

Life Cycle

 UKDI MANTAP

 UKDI MANTAP

Patogen

 UKDI MANTAP

Blood Smear • Criterion standard • Giemsa-stained • 1x hasil negatif belum dapat menyingkirkan malaria • Butuh 3x hasil negatif

 UKDI MANTAP

Blood smear –cont’d • P. falciparum: ▫ Tropozoit ▫ Gametosit

• P. vivax ▫ Tropozoit ▫ Gametosit ▫ Schizont

 UKDI MANTAP

 UKDI MANTAP

 UKDI MANTAP

Terapi Malaria Tanpa Komplikasi 1st line

2nd line

Falciparum

DHP + Primakuin

Kina + Primakuin + (Doksisiklin/ Tetrasiklin)

Malariae

DHP

Kina + Primakuin + (Doksisiklin/ Tetrasiklin)

Ovale Vivax

DHP + Primakuin

Kina + Primakuin

- RELAPS

DHP + Primakuin double dose

Hamil trimester 1

Kina + Klindamisin

Hamil trimester 23

DHP

(DHP: FDC yang terdiri dari Dihidroartemisinin + Piperakuin)

Dosis • DHP (3 hari) - BB >60kg: DHP 1x4tab - anak: artesunat 1x2-4 mg/kg • Klorokuin (3 hari) - (2x2, 2x2, 1x2) • Kina (7 hari) - 3x 10mg/kgBB • Primakuin - Vivax/ovale 1x1 (14hari) - Falciparum 1x3 (single dose)

 UKDI MANTAP

Tx Malaria Falciparum - WHO

 UKDI MANTAP

Tx Malaria dalam Kehamilan - WHO

 UKDI MANTAP Severe Malaria Treatment: PARENTERAL

ARTESUNATE IV/IM ▫ CDC: 2.4 mg/kg IV x4 doses over 3 days ▫ WHO: 2.4 mg/kg IV/IM at 0, 12 hours, 24 hours, THEN qDay

• Alternatives: Artemether or Quinine

 UKDI MANTAP

Tx Severe Malaria - WHO

 UKDI MANTAP

Evaluasi Terapi

 UKDI MANTAP

Istilah Kekambuhan pada Malaria • Rekurensi: Ditemukan kembali parasite aseksual dalam darah setelah pengobatan selesai karena: ▫ Relaps: rekuren setelah 28 hari pengobatan (dari hipnozoit P vivax atau P ovale) ▫ Rekrudensi: rekuren selama 28 hari pemantauan (berasal dari parasite sebelumnya/aseksual lama) ▫ Reinfeksi: rekurens dari parasite aseksual setelah 28 hari pemantauan dinyatakan sembuh. Berasal dari infeksi bary/sporozoit

 UKDI MANTAP Kemoprofilaksis: Tergantung AREA.

Sensitifklorokuin

Resisten klorokuin

• Klorokuin 2 tab/minggu, dari 1 minggu sebelum sampai 4 minggu setelah kembali

• Doksisiklin 1 tab/hari atau • Mefloquine 250 mg/minggu atau

“Indonesia = resisten klorokuin” (CDC) *diminum 2 hari sebelum pergi hingga 4 minggu setelah keluar/pulang dari daerah endemis

 UKDI MANTAP

Leptospirosis

 UKDI MANTAP

lepto

 UKDI MANTAP

Leptospirosis rash in an adolescent boy that shows the generalized vasculitis caused by this infection.

 UKDI MANTAP Terapi dan Kemoprofilaksis Leptospirosis Ringan • Doksisiklin 2 x 100mg • Ampisilin 4 x 500-750 mg • Amoksisilin 4 x 500 mg

Sedang/berat • Penisilin G 1,5 juta unit/ 6 jam IV • Ampisilin 1 gr/ 6 jam IV • Amoksisilin 1 gr/ 6 jam IV

Kemoprofilaksis • Doksisiklin 200 mg/ minggu

 UKDI MANTAP

 UKDI MANTAP Step Ladder Pattern

1st

2nd

3rd

Demam

Demam terus menerus

Komplikasi:

Nyeri kepala Batuk kering

Bradikardia relatif

Nyeri perut Rose spot

Lidah kotor, tepi hiperemis, tremor

Konstipasi >> atau

Nyeri perut

Diare (“pea soup”)

Splenomegaly

Hepatomegaly (50%)

Perdarahan usus

Perforasi usus Meningitis tifosa Hepatitis tifosa Cholecystitis, etc

 UKDI MANTAP

Patofisiologi Tifoid

 UKDI MANTAP

Penunjang

 UKDI MANTAP

Isolasi organisme

• 1st week: darah dan sumsum tulang • 2nd week: feses • 3rd week: urin Widal

• Reaksi antara antibodi aglutinin serum penderita terhadap antigen O (somatic) dan H (flagellar) • Kenaikan titer O 1:320 atau kenaikan 4x support dx • Sensitivitas 64-74%, spesifisitas 76-83% TUBEX

• Deteksi IgM terhadap antigen O9 (spesifik Salmonella serogroup D) • Sens 100%/spec 100% -- 78%/94% --91,2%/82,3% • (+) = >4. >6 indikasi kuat

 UKDI MANTAP

Pemberian antimikroba • Kloramfenikol ▫ Masih merupakan obat pilihan utama di Indonesia (PAPDI) ▫ KI: hamil trimester 3 (Grey Baby Syndrome)

▫ Kloramfenikol 4x500 mg, PO atau IV, ~7 hari bebas panas.

• Tiamfenikol ▫ komplikasi hematologi lebih rendah daripada kloramfenikol

▫ Tiamfenikol 4 x 500mg

• Kotrimoksazol 2 x 2 tablet, selama 2 minggu. • Ampsilin dan amoksisilin, kurang efektif dibanding kloramfenikol, 50-150 mg/kgBB, selama 2 minggu.

 UKDI MANTAP

Pemberian antimikroba—cont’d • Sefalosporin generasi ketiga ▫ Seftriakson 3-4 gram dalam dekstrosa 100 cc diberi selama ½ jam IV sekali sehari, 3-5 hari.

• Fluorokuinolon ▫ ▫ ▫ ▫ ▫

Norfloksasin, 2 x 400 mg/hari selama 14 hari. Siprofloksasin, 2 x 500 mg/hari selama 6 hari. Ofloksasin, 2 x 400 mg/hari selama 7 hari. Pefloksasin, 400 mg/hari selama 7 hari Fleroksasin, 400 mg selama 7 hari.

• Kehamilan: Gunakan amoxicillin/ampicillin/cefalosporin generasi 3

 UKDI MANTAP

Opportunistic Infection: Mucocutaneous Manifestation

Oral Candidiasis Tx Oral Candidiasis: Gentian violet 1% (dibuat segar/baru) atau larutan nistatin 100.000 – 200.000 IU/ml yang dioleskan 2 – 3 kali sehari selama 3 hari

 UKDI MANTAP

 UKDI MANTAP

 UKDI MANTAP

Opportunistic Infection ~ CD4 Level

 UKDI MANTAP

Disentri Basiler vs Amoeba Disentri basiler “LYING DOWN” • Kausa: Shigella • Mendadak, 6-24 jam pertama bisa tanpa darah • Setelah 12-72 jam darah dan lendir (+) • Panas tinggi (39,5 - 40,0 C), kelihatan toksik. • Muntah-muntah • Anoreksia • Sakit kram di perut dan sakit di anus saat BAB. • Kadang-kadang disertai dengan gejala menyerupai ensefalitis dan sepsis (kejang, sakit kepala, letargi, kaku kuduk, halusinasi)

Disentri amoeba “WALKING” • Diare disertai darah dan lendir dalam tinja. • Frekuensi BAB umumnya lebih sedikit daripada disentri basiler (≤10x/hari) • Sakit perut hebat (kolik) • Gejala konstitusional (-)  demam hanya ditemukan pada 1/3 kasus)

 UKDI MANTAP

PROTOZOA HELMINTH

 UKDI MANTAP

Giardia lamblia

Cyst of Giardia lamblia showing ellipsoidal shape with 2 nuclei and curved axoneme (Iodine stain, 1000x)

Trophozoite of Giardia lamblia showing pear-shaped with 2 nuclei and 2 axoneme (I-H stain, 1000x). B. Trophozoite of Giardia lamblia showing 2 nuclei, axoneme and flagella (Giemsa stain, 1000x).

 UKDI MANTAP Entamoeba histolytica

Cyst of Entamoeba histolytica, 5-20 ㎛ in size. Chromatoid bodies are often present with thick rodlike masses. The number of nuclei

is 1-4.

Amebiasis. Trophozoite of Entamoeba histolytica +RBC

 UKDI MANTAP

Balantidium coli

Makro dan mikronukleus Habitat: colon ascendens

 UKDI MANTAP

Helminths

Trematoda

HELMINTH

Nematoda

Cestoda

Trematoda

 UKDI MANTAP

• Semua  telur beroperkulum, kecuali schistosoma mansoni/haematobium • Telur besar beroperculum  fasciola hepatica / fasciolopsis buski

 UKDI MANTAP

 UKDI MANTAP

Schistosoma • Blood flukes • “Triple S”: ▫ Schistosoma ▫ Spina terminalis ▫ Serkaria

 UKDI MANTAP

Fasciolopsis buski • Intestinal flukes • “Oper-Bus jalur 12”: ▫ ▫ ▫ ▫ ▫

Operculum F. Buski B12 Duodenum Metaserkaria

 UKDI MANTAP

Nematoda

 UKDI MANTAP

Nematoda

• Prutitus ani • Bentuk huruf “D” (ingat dubur) • Scotch tape test

 UKDI MANTAP

Nematoda

• Prutitus ani • Bentuk huruf “D” (ingat dubur) • Scotch tape test

3 T: • Trichuris • Tempayan (bentuk) • “Turun” (prolapsus recti)

 UKDI MANTAP

Nematoda

• Prutitus ani • Bentuk huruf “D” (ingat dubur) • Scotch tape test

3 T: • Trichuris • Tempayan (bentuk) • “Turun” (prolapsus recti)

• Telur bulat-oval dinding berlapis • Keluar cacing • Obstruktif • Loeffler syndrome (sesak nafas)

 UKDI MANTAP

Nematoda

• Prutitus ani • Bentuk huruf “D” (ingat dubur) • Scotch tape test

3 T: • Trichuris • Tempayan (bentuk) • “Turun” (prolapsus recti)

• Telur bulat-oval dinding berlapis • Keluar cacing • Obstruktif • Loeffler syndrome (sesak nafas)

• Ancylostoma duodenale & Necator americanus • Segmented ovum • Anemia • Harada mori test

 UKDI MANTAP

Cestoda

Nana masak baso pake sasa bikin ngeces • Hymenolepis Nana • Babi  T. Solium • Sapi  T. Saginata • Cestoda

 UKDI MANTAP

Cestoda: proglottid & scolex

 UKDI MANTAP

Hymenolepis nana

• Telur bulat, 6 kait & filamen polar • Telur = infektif & diagnostik

 UKDI MANTAP

Taenia

 UKDI MANTAP

Taenia T. SAGINATA

Proglottid

vs

Segmen gravid  5-10 cabang uterus

Segmen gravid  15-30 cabang uterus

Proglottid

Scolex

T. SOLIUM

Rostellum (+)

Rostellum (-)

Scolex

 UKDI MANTAP

Neurosistiserkosis

 UKDI MANTAP

Antihelminthic drugs of choice Trematoda • Praziquantel

Nematoda Enterobius

Pyrantel pamoate

Mebendazole

Ascaris

Mebendazole

Pyrantel pamoate

Trichuris

Mebendazole

Albendazole

Ancylostoma

Mebendazole

Pyrantel pamoate

Albendazole

Albendazole

Cestoda • Albendazole: DOC for potentially fatal cestode infections (cysticercosis—T solium) • Praziquantel: DOC for hymenolepiasis

 UKDI MANTAP

Filariasis • Agent: Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori • Vector: culex, anopheles, etc • Acute (limfedenitis, limfangitis, fever) • Chronic (elephantiasis): obstruction of lymphatic vessels by adult worms

 UKDI MANTAP

Wuchereria bancrofti

▫ Edema skrotum

▫ Chyluria

 UKDI MANTAP

Filariasis Diagnostik • Mikrofilaria dalam darah pada malam hari (22.00-02.00)  Giemsa stain (MDT)

Terapi • DEC 3 x 6mg/kgBB per hari (12 hari)

Profilaksis • DEC 6mg/kgBB + Albendazol 400mg per tahun (5 tahun)

 UKDI MANTAP

 UKDI MANTAP

TETANUS • Clostridium tetani (basil Gram (+) anaerob berspora) • Toksin tetanolisin, tetanospasmin

• Port d entree ▫ Luka tusuk dalam, luka bakar, kotor ▫ Otitis media, karies gigi, luka kronik. ▫ Pemotongan tali pusat tidak steril

• Risus sardonicus • Lock jaw • Opistotonus • Spasme larynx & otot nafas

 UKDI MANTAP

Tetanus Derajat I (tetanus ringan) • • • • •

Trismus ringan sampai sedang Kekakuan umum: kaku kuduk, opistotonus, perut papan Tidak dijumpai disfagia atau ringan Tidak dijumpai kejang Tidak dijumpai gangguan respirasi

Derajat II (tetanus sedang) • • • • •

Trismus sedang Kekakuan jelas Dijumpai kejang rangsang, tidak ada kejang spontan Takipneu Disfagia ringan

 UKDI MANTAP

Tetanus Derajat III (tetanus berat) • • • • • •

Trismus berat Otot spastis, kejang spontan Takipne, takikardia Serangan apne (apneic spell) Disfagia berat Aktivitas sistem autonom meningkat

Derajat IV (stadium terminal), derajat III ditambah: • • • •

Gangguan autonom berat Hipertensi berat dan takikardi, atau Hipotensi dan bradikardi Hipertensi berat atau hipotensi berat

 UKDI MANTAP Ablett Classification of Tetanus Severity • Grade 1 (mild): mild trismus, mild rigidity without spasms, no respiratory embarrassment, no spasms, no dysphagia. • Grade 2 (moderate): moderate trismus, rigidity with short spasms, mild dysphagia, moderate respiratory involvement with respiratory rate more than 30 per minute, mild dysphagia. • Grade 3 (severe): Severe trismus, generalized spasticity with prolonged spasms, respiratory rate more than 40 per minute and intercurrent apnoeic spells, severe dysphagia, pulse above 120. • Grade 4 (very severe): grade 3 with severe autonomic disturbances involving the cardiovascular system.

 UKDI MANTAP Talaksana umum • Tempatkan di ruang yang tenang (stimulasi minimal), ICU, support ventilasi, eksplorasi luka, pembersihan dan debridement

Netralisasi toksin • Imunoglobulin tetanus manusia (TIG) / Tetagam, • Antitetanus serum (ATS) 50.000 IU (im) + 50.000 IU (iv) single dose ATAU 20.000 IU/hari selama 5 hari

Menyingkirkan sumber infeksi: • Metronidazole 500 mg tiap 6 jam atau 1 gram per 12 jam • Penicillin 10-12.000.000 Unit iv setiap hari selama 10 hari

Terapi anti kejang

Imunisasi dasar tetanus • Setelah sembuh. Karena toksin jumlah kecil yang menyebabkan tetanus tidak menginduksi imunitas

 UKDI MANTAP

Pencegahan Tetanus pada Luka Riwayat Imunisasi sebelumny a

Luka Kecil & Bersih TD TIG

Luka Lainnya TD TIG

Tidak Tahu/<3 Dosis

YA

Tidak

YA

YA

3 Dosis

Tidak, Kecuali > 10 tahun sejak dosis terakhir

Tidak

Tidak, kecuali > 5 tahun sejak dosis terakhir

Tidak

TIG: tetanus immunoglobulin 250 Unit IM TD: Imunisasi aktif Tetanus Difteri

CNS Toxoplasma Infection

Congenital Toxoplasmosis • Diffuse hydrocephalus • Multiple calcification at periventricular area & choroid plexus

 UKDI MANTAP

Toxoplasmosis—HIV • Nodular lesion >1 • Ring enhancement • Cerebral edema • 75% at basal ganglia

 UKDI MANTAP

 UKDI MANTAP

Bacterial identification

Lactobacillales Catalase (-)

α

optochin susceptible: S. pneumoniae optochin resistant: S. viridans

β

Grup A, bacitracin susceptible: S. pyogenes Group B, bacitracin resistant: S. agalactiae

γ

Streptococcus bovis

Streptococcus

Enterococcus

Enterococcus faecalis

Staphylococcus

Coagulase (+) S. aureus Coagulase (-) S. epidermidis, S. saprophyticus

Bacillales Catalase (+) Bacillus Listeria

Bacillus anthracis ,Bacillus cereus Listeria monocytogenes

 UKDI MANTAP

Streptococcus

Lisis sempurna, bening: • S. pyogenes • S. agalactiae

Lisis sebagian, coklat-hijau: • S. pneumoniae • S. viridans

Tidak ada lisis: • S. bovis

 UKDI MANTAP SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)

Sepsis • SIRS + infection

Severe Sepsis • Sepsis + hypoperfusion Septic shock

• Severe sepsis + refractory hypotension

 UKDI MANTAP

MODS

 UKDI MANTAP

MODS

 UKDI MANTAP

Terima Kasih

 UKDI MANTAP Paling umum buat bedain staph sm strep. Uji katalase: tetes H2O2 3%, katalase (+): gelembung (+), krn bakteri menghasilkan enzim katalase, merubah H2O2  H2O+O2. Contoh: S. aureus.

STREPTOCOCCUS • Streptococcus, kultur dengan agar darah utk hemolisis ▫ Beta- : lisis sempurna, warna bening ▫ Alfa-: lisis sebagian, warna kehijauan/coklat ▫ Gamma: tidak lisis

• • • •

S. Pneumoni  pneumonia, osteomyelitis S. Viridans  dental caries, endokarditis infektif S. Pyogenes  tonsillitis faringitis, GNA dll S. Agalactiae  neonatal sepsis.