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ANATOMOFISIOLOGÍA APARATO LOCOMOTOR Repasa en el siguiente esquema los principales huesos del organismo, así como sus principales detalles anatómicos.

Algunos otros detalles anatómicos esqueléticos a recordar son: apófisis odontoides de la C2 o Axis (que articula con la C1), el hueso hioides (único hueso del organismo no articulado a ningún otro hueso), la lámina cribosa (nervios olfatorios) en el etmoides, con la apófisis crista galli o la silla turca en el esfenoides (para la hipófisis). 1

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Repasa en el siguiente esquema los principales huesos del cráneo, así como sus características anatómicas más importantes.

Del mismo modo, completa el siguiente gráfico sobre los distintos tipos de articulaciones.

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1. Completa el siguiente texto: los (1) ………………. son las células formadoras de hueso, los (2) ……………… son las células (multinucleadas) encargadas de la resorción ósea y los (3) ……………. son los encargados del mantenimiento de la matriz ósea.

1. Respuestas:

(1) Osteoblastos. (2) Osteoclastos. (3) Osteocitos.

2. El neurotransmisor involucrado en la contracción muscular originado en la placa motora es (1) ……………. Para que se produzca la contracción es necesaria la liberación de (2) …... en el citoplasma celular, en presencia de ATP.

2. Respuestas:

(1) La acetilcolina. (2) Ca2+.

3. Los músculos que se oponen al movimiento se denominan (1) ……………., mientras los que colaboran al movimiento se denominan (2) ……………..

3. Respuestas:

(1) Antagonistas. (2) Sinergistas.

4. La unidad anatómica y funcional del tejido óseo se denomina:

4. Sistema de Havers u osteona.

ANATOMOFISIOLOGÍA Repasamos en el siguiente esquema la localización de los principales músculos del organismo, así como sus principales acciones.

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APARATO CARDIOCIRCULATORIO En cuanto a la anatomía y fisiología cardíaca, repasa brevemente lo más importante a continuación.

Las arterias coronarias nacen de la aorta ascendente: la coronaria izquierda se divide en descendente anterior y circunfleja (45% casos irriga nodo sinusal). De la coronaria derecha nace la descendente posterior (en el 90% de los casos), de la que nace la arteria del nodo AV. 1. ¿Cómo se calcula el gasto cardíaco?

1. Multiplicando el volumen sistólico por la frecuencia cardíaca.

2. ¿Cuál es el gasto cardíaco basal? ¿Y el gasto cardíaco máximo que puede ofrecer el miocardio sin la intervención del SNV?

2. El gasto cardíaco basal es de 5 l/min. El gasto cardíaco máximo, sin intervención del SNV, es de entre 10 y 13 l/min.

3. ¿Qué es el índice cardíaco? ¿Cuáles son sus valores normales?

3. Es el gasto cardíaco por metro de superficie corporal. Sus valores están entre 2,5 y 3,5 l/min/m2.

Repasa el ciclo cardíaco en el siguiente esquema.

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ANATOMOFISIOLOGÍA En cuanto a la anatomía del sistema circulatorio, repasa los siguientes aspectos.

1. Completa la frase: “durante el ciclo cardíaco, en las válvulas sigmoideas se abre antes y se cierra después la válvula ………….”.

1. Pulmonar.

2. El drenaje de sangre venosa en el corazón derecho se realiza a través de:

2. El seno coronario, las venas cardíacas anteriores y las venas cardíacas mínimas o de Thebesio.

3. Completa la frase: “la unión de las dos arterias vertebrales, que entran en el cráneo a través del (1) ……………, da lugar a la arteria (2) ……………….

3. Respuestas: (1) Agujero magno. (2) Basilar.

4. ¿Cómo se calcula la presión diferencial y qué nos puede indicar?

4. Es la diferencia entre la p. sistólica y la diastólica, pudiendo ser un indicador útil para determinar de forma no invasiva la capacidad del organismo para mantener el gasto cardíaco.

5. ¿Recuerdas al menos tres órganos o estructuras que se encuentren alojados en el mediastino?

5. El mediastino, enmarcado por los dos pulmones, el diafragma, el esternón y las costillas, la columna vertebral y la 1.ª costilla como techo, contiene: corazón, pericardio y grandes vasos centrales, arteriales y venosos. El timo está detrás del esternón (encima del corazón). El conducto torácico y el conducto linfático derecho drenan a las v. subclavias en el mediastino. El n. laríngeo recurrente (rama del vago) desciende hasta mediastino (el izq. más que el dcho.), para subir después hasta laringe, donde inerva las cuerdas vocales.

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SISTEMA NERVIOSO A nivel histológico, en el sistema nervioso diferenciamos: Neuronas

Neuroglia del SNC

Células nerviosas que se divide en: ∙ Cuerpo o soma: cuerpos de Nissl (basófilos) ∙ Dendritas: prolongaciones citoplasmáticas, “recogen” estímulo sináptico ∙ Axón: transmite estímulo hasta botón terminal

Se distinguen: ∙ Astrocitos: pies perivasculares (contacto vaso) ∙ Oligodendrocitos: producen mielina ∙ Microglia: a macrófagos si daño celular ∙ Cél. ependimarias: recubren epéndimo y los ventrículos cerebrales ∙ Las células coroidales, en los plexos coroideos, producen líquido cefalorraquídeo (LCR)

Células de Schwann Producen las vainas de mielina que recubren los nervios periféricos. Espacios o soluciones de continuidad nódulos de Ranvier

Recuerda, asimismo, que el sistema nervioso se encuentra envuelto en tres capas de tejido conjuntivo: • Duramadre (la más externa): a nivel craneal pegada al periostio, no así en médula (espacio epidural, con plexos vasculares). Entre ella y la aracnoides, espacio subdural. • Aracnoides (capa intermedia): entre ella y piamadre espacio subaracnoideo (con LCR). Es avascular. • Piamadre (la más interna): unida a tejido nervioso. Repasa en el siguiente esquema los principales tipos de receptores sensoriales.

Exteroceptores (en superficie corporal o cerca de ella; responden a estímulos EXTERNOS, como presión, dolor, T.a cutánea, visión, audición, gusto y olfato)

Se distinguen: ∙ Corpúsculos táctiles de Meissner (sensibilidad táctil cutánea, mecanorreceptor epidérmico) ∙ Corpúsculos laminados de Vater-Paccini (sensibilidad cutánea, en hipodermis profunda) ∙ Terminaciones o discos de Merkel (mecanorreceptor) ∙ Terminaciones de Ruffini (mecanorreceptor, cambios de T.a relacionados con el calor) ∙ Corpúsculos de Krause (encargados de registrar la sensación de frío) ∙ Termorreceptores (terminaciones libres situadas en la piel) ∙ Botones gustativos (en la lengua) ∙ Mecanorreceptores auditivos (oído) ∙ Fotorreceptores (conos y bastones)

Propioceptores (tejidos profundos, como las articulaciones, los músculos o los tendones)

∙ Órganos neurotendinosos de Golgi (receptor sensorial propioceptivo localizado en tendones) ∙ Husos neuromusculares (receptor sensible a la distensión) ∙ Corpúsculos profundos de Paccini (responden al grado de presión y vibración que sentimos)

Interoceptores (responden a estímulos de las vísceras)

Quimiorreceptores sanguíneos (glomus carotídeo), barorreceptores vasculares (aórticos y carotídeos), receptores del estado de distensión de las vísceras huecas, receptores para el dolor visceral, hambre, sed, placer y enfermedad

En cuanto a la anatomía macroscópica, repasa la figura siguiente.

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ANATOMOFISIOLOGÍA Por último, hay que hacer referencia a los pares craneales y los nervios espinales.

PARES CRANEALES MOTORES y SENSITIVOS

PARES CRANEALES SENSITIVOS

PARES CRANEALES MOTORES

V par craneal (nervio trigémino) Nervio motor (masticación) y sensitivo (Va, Vb y Vc), recoge sensibilidad de cara, cuero cabelludo, boca, dientes y nariz

I par craneal (nervio olfatorio)

VII par craneal (nervio facial) Nervio motor (músculo facial) y sensitivo (sensibilidad gustativa 2/3 anteriores de la lengua)

II par craneal (nervio óptico)

IX par craneal (nervio glosofaríngeo) Nervio motor (músculo estilofaríngeo) y sensitivo (1/3 posterior de la lengua, la faringe y las amígdalas) X par craneal (nervio vago) Nervio motor (músc. laríngeos y la musc. lisa de vísceras huecas, vasos, bronquios, corazón = vegetativo) y sensitivo (sensibilidad vegetativa)

VIII par craneal (nervio estatoacústico) Nervio sensitivo que transmite al cerebro la información auditiva (órgano de Corti) y del equilibrio

III par craneal (nervio motor ocular común) Inerva todos músculos extrínsecos del ojo excepto recto externo y oblicuo mayor IV par craneal (nervio patético) Inerva el músculo oblicuo mayor del ojo VI par craneal (nervio motor ocular externo) Inerva el músculo recto externo del ojo XI par craneal (nervio espinal) Motor, inerva músculos trapecio y esternocleidomastoideo

XII par craneal (nervio hipogloso) Motor, inerva músculos de la lengua

‡3/(;2(63,1$/ raíces de C1 a C4; inerva musculatura cuello. Origen del n. frénico (diafragma) ‡3/(;2%5$48,$/ raíces de C5 a T1; inervan las extremidades superiores. Origen de los nervios:

NERVIOS ESPINALES

- N. axilar o circunflejo (musculatura del hombro) - N. musculocutáneo (musculatura de la cara anterior del brazo) - N. radial (musculatura de la cara dorsal brazo y antebrazo) - N. mediano (musculatura de la cara ventral del antebrazo) - N. cubital (musculatura del borde cubital del antebrazo, 3.er y 4.o dedos y lumbricales)

‡3/(;2/80%$5 raíces de D12 a L3; algunos de los músculos de los MMII. Origen de los nervios: - N. femoral o crural: inerva el psoas ilíaco y el cuádriceps (extensión de la rodilla) - N. obturador: sale por el agujero obturador e inerva los aductores

‡3/(;26$&52de L4 a S4; inervación motora y sensitiva de la pierna a través del n. ciático. También origen del n. pudendo

SISTEMA DIGESTIVO El tracto digestivo posee cuatro capas funcionales (de interna a externa): mucosa (contacto con luz digestiva), submucosa (con vasos y nervios), muscular propia (musc. liso, dos capas: capa int. circular, capa ext. longitudinal, responsables de movs. peristálticos) y adventicia (capa más externa, vasos y nervios más grandes; donde está expuesta a la cavidad abdominal se denomina membrana serosa). Repasa en el siguiente esquema las principales características del sistema digestivo. 7

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1. Los acúmulos linfoides denominados placas de Peyer se localizan en:

1. La parte final del íleon.

2. Relaciona los siguientes nombres propios con lo que corresponden:

2. Respuestas:

a) b) c) d) e)

Conducto de Rivinus. Conducto de Stenon. Plexo de Meissner. Conducto de Wharton. Plexo de Auerbach.

1. 2. 3. 4. 5.

Glándula parótida. Submucoso. Glándula submandibular. Capa muscular propia (circular). Glándulas sublinguales.

Respuestas: a–5, b–1, c–2, d–3, e–4

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ANATOMOFISIOLOGÍA HEMATOLOGÍA Recuerda que en el plasma, además de los elementos celulares, encontramos proteínas plasmáticas, siendo las importantes: • Albúminas (55%). Transportadoras. • Globulinas (38%). Anticuerpos y proteínas transportadoras (lípidos, algún metal pesado). • Fibrinógeno (7%). Fuente de fibrina (coagulación). En cuanto a los elementos formes, las células, repasa en la siguiente tabla sus tipos y principales características.

Eritrocitos

∙ 4-5 millones/mm3. Vida media 120 días. Niveles de Hb: 12-14 g/dl (mujer) y 14-16 g/dl (varón) Hematocrito: 37-47% (mujer) y 42-52% (varón) ∙ Hematopoyesis (médula ósea, m.o.) estimulada por eritropoyetina (origen renal). Antes de salir a circulación pierden el núcleo: los reticulocitos (sin núcleo) tienen en sangre concentración en torno al 1% de los eritrocitos (normalidad) ∙ Transporte de O2: anhidrasa carbónica. Sistema ABO

Leucocitos granulocitos

En común para todos: cél. precursora de mieloblasto (m.o. roja); vida media 12 h-3 días; 1 núcleo multilobulado; gránulos citoplasmáticos. Distinguimos: ∙ Neutrófilos: 40-70% de los leucos. Infecciones piógenas ∙ Eosinófilos: 1-5% de los leucos. Infecciones por parásitos y reacciones de hipersensibilidad ∙ Basófilos: 0-1% de los leucos. Equivalente sanguíneo de mastocitos

Leucocitos agranulocitos

En común para todos: no gránulos citoplasmáticos; 1 solo núcleo, homogéneo; vida media 100-300 días. Distinguimos: ∙ Linfocitos: 20-45% de los leucos. Linfocitos B y T (acción inmunitaria). Derivan de linfoblastos (m.o.), que maduran a linfocitos en órganos linfoides (ganglios, amígdalas, bazo y timo). Los MÁS PEQUEÑOS de serie blanca ∙ Monocitos: 2-10% de los leucos. Núcleo excéntrico y arriñonado. Origen en m.o. en los monoblastos, migran hacia el tejido conjuntivo (denominándose histiocitos o macrófagos fijos). Fagocitosis y sistema inmunitario. Son los MÁS GRANDES de la serie blanca. Reciben distintos nombres en función de localización: - Células de Kupffer: hígado - Microglia: SNC

Plaquetas

150.000-400.000/mm3. Por debajo 100.000/mm3 = trombopenia. Vida media 8-12 días. ANUCLEADAS. Derivan de megacariocitos. Hemostasia

En cuanto a la hemostasia, tanto la vía extrínseca (daño tisular en el vaso, tromboplastina tisular, factor III), como la intrínseca (mediada por plaquetas, tromboplastina plaquetaria o plasmática, factor XI), confluyen en la activación de los factores X y V, que en presencia de Ca2+, actúan en el paso de protrombina a trombina, que actúa en el paso de fibrinógeno a fibrina, con la formación del coágulo. La activación de plasminógeno a plasmina o fibrolisina comienza la lisis del coágulo (una vez detenida la hemorragia).

1. ¿Qué nos indica una leucocitosis con desviación izquierda? ¿Y con desviación a la derecha?

1. La leucocitosis con desviación izquierda (aumento de PMN [polimorfonucleares]), sugiere infecciones bacterianas; la leucocitosis con desviación derecha (aumento de linfocitos y monocitos) se asocia habitualmente a infecciones víricas.

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ESTUDIO DE LA CÉLULA. CITOLOGÍA E HISTOLOGÍA En cuanto a la formación de los distintos tejidos: 1 2 3 Embrión (día 17)

De las 3 capas germinativas: 1 Ectodermo: epidermis y anejos, SN,

epitelio sensorial de oído, nariz y ojos, glándulas (hipófisis, sudoríparas, mamarias), esmalte dentario. Origina “lo superficial o de recubrimiento”

2 Mesodermo: tejido conjuntivo, tej. Blástula (día 7)

muscular, tej. vascular, bazo, corteza suprarrenal, dermis y sist. urogenital. Origina “lo intermedio o de sostén”

3 Endodermo: tracto digestivo, hígado, Mórula (día 3)

páncreas, respiratorio, urinario, tiroides y paratiroides. Origina “lo interno o visceral”

TEJIDO EPITELIAL (recubrimiento interno o externo) Tipos de GLÁNDULAS: 1. Exocrinas: vierte contenido por conducto a superficie interna o externa. Distinguimos: a) Merocrinas. Sólo liberación del producto secretado, sin pérdida de sustancia celular (páncreas exocrino). SNS (Ach) Incluye la exocitosis b) Apocrinas. Junto al producto secretado se pierde una parte del citoplasma apical (gland. sudoríparas SNS (Adr) apocrinas, mamaria y próstata) c) Holocrinas. Junto al producto de secreción Hormonal se pierde la célula entera (glándulas sebáceas (andrógenos) de la piel) 2. Endocrinas: vierten su contenido al torrente sanguíneo (pineal, tiroides, paratiroides, hipófisis, páncreas endocrino, testículos, ovarios y placenta)

El tejido conjuntivo (sangre, hueso, cartílago) está constituido por una matriz, unas fibras (de colágeno, reticulina o elásticas) y células de dos tipos: fijas (fibroblastos y adipositos) y móviles (macrófagos, monocitos, linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos y mastocitos). 1. ¿Qué es la apoptosis?

1. Es la muerte celular PROGRAMADA (es lo que la diferencia de la muerte por falta de aporte sanguíneo o patológica).

2. ¿Cuál es el ión predominante en el medio extracelular? ¿Y en el intracelular?

2. El sodio (extracelular) y el potasio (intracelular).

SISTEMA RESPIRATORIO Repasa lo más importante en cuanto a anatomía y fisiología respiratoria en el siguiente esquema.

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ANATOMOFISIOLOGÍA Recuerda que los volúmenes dinámicos o forzados son: capacidad vital forzada (CVF, volumen total expulsado en una espiración forzada, tras inspiración forzada) y la ventilación espiratoria máxima por segundo (VEMS, en el 1.er segundo).

APARATO URINARIO (AU)

ÓRGANOS LINFOIDES. SISTEMA INMUNITARIO

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GLÁNDULAS ENDOCRINAS

HIPOTÁLAMO GHRH

TRH

CRH

GnRH

DA/serotonina

ADENOHIPÓFISIS PRL

TSH

(prolactina)

(tirotrofina)

GH

ACTH

(hormona del crecimiento)

Estimula la mama

(corticotropina)

T3

T4

Transformación sanguínea

LH

MSH

(hormona luteinizante)

ADH

FSH

Oxitocina

(vasopresina)

(foliculoestimulante)

Ambas hormonas se almacenan en la neurohipófisis

Estimula los melanocitos

(huesos, músculos...)

Estimula el tiroides

NEUROHIPÓFISIS

(hormona estimulante de los melanocitos)

Estimula el crecimiento

(secreción láctea)

Oxitocina

ADH (vasopresina)

(producción melanina)

Estimula glándula suprarrenal (estimula la corteza, la capa fascicular, produciendo cortisol, y la reticular. Genera n de glucosa, síntesis de glucógeno y nde lipólisis)

Estimulan ovarios y testículos

LH, en ovario estimula maduración de folículos, la ovulación y el cuerpo lúteo. En testículo estimula células de Leydig (testosterona)

Actúa en el túbulo colector de la nefrona (reabsorción de agua)

FSH, en ovario estimula el crecimiento de folículos. En testículo estimula el epitelio seminífero

Actúa en el útero (contracción) y a nivel de la mama (eyección láctea)

Recuerda que la glándula pineal, estimulada por la oscuridad e inhibida por la luz, sintetiza la melatonina, que tiene actividad inhibitoria sobre la adenohipófisis. Del mismo modo, recuerda que el tiroides, aparte de la síntesis de hormonas tiroideas, secreta la calcitonina (células C o parafoliculares), involucradas en el mantenimiento del metabolismo del calcio. Recuerda que a nivel suprarrenal, en la corteza, la capa glomerular es la encargada de sintetizar la aldosterona. Además está la médula suprarrenal (mismo origen que el tejido nervioso), que sintetiza catecolaminas (80% adrenalina, el resto noradrenalina). Está controlada por SN simpático. En cuanto al páncreas endocrino, sintetiza la insulina (células ), que es hipoglucemiante, el glucagón (células ), hiperglucemiante y la somatostatina (células ), que es una hormona inhibidora (disminuye la secreción de insulina y glucagón, disminuye la motilidad GI y de vesícula biliar, disminuye la absorción y secreción intestinal e inhibe la GH). En cuanto al metabolismo fosfocálcico: • A nivel óseo, PTH y vit. D favorecen resorción ósea (hipercalcemia) y la calcitonina la inhibe. • A nivel renal, PTH aumenta la reabsorción de Ca2+ y disminuye la de P (hipofosfatemia), la vitamina D aumenta la reabsorción de Ca2+ y P y la calcitonina aumenta la excreción de Ca2+ y P. • A nivel intestinal, la PTH actúa potenciando la vit. D, que aumenta la reabsorción de Ca2+ y P.

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ANATOMOFISIOLOGÍA APARATO REPRODUCTOR Repasa lo más importante del aparato reproductor masculino y femenino en el siguiente esquema.

ÓRGANOS ESPECIALES DE LOS SENTIDOS

1. ¿Dónde localizarías los canales de Schlemm?

1. A nivel del ojo, en el ángulo iridocorneal de la cámara anterior. Se trata de un seno venoso que permite el drenaje del humor acuoso desde la cámara anterior a la circulación sanguínea.

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BIOÉTICA Y LEGISLACIÓN LA BIOÉTICA Y EL CÓDIGO DEONTOLÓGICO Repasa en el siguiente esquema lo más importante de este capítulo.

Para Diego Gracia, en caso de conflicto bioético hay que preservar siempre en primer lugar el principio bioético de justicia y el de no maleficencia, que constituyen, para dicho autor, la ética de mínimos en el ámbito de la Bioética.

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DERECHO PENAL Y CIVIL. RESPONSABILIDAD PENAL Y CIVIL Según el artículo 10 del Código Penal:

En cuanto a los tipos y duración de las penas:

En cuanto a la responsabilidad penal de la enfermera en su actuación, cabe distinguir: a) Responsabilidad dolosa (actuaciones con intención): dentro de la misma debemos considerar: 1. DENEGACIÓN y/o ABANDONO de la ASISTENCIA SANITARIA: todo el mundo tiene el deber de socorro, que en caso de omitirse constituye un delito. En el caso de los profesionales sanitarios el artículo 196 del Código Penal dice: El profesional, que estando obligado a ello denegare asistencia o abandonare los servicios sanitarios, cuando de la denegación o el abandono se derive riesgo grave para la salud de las personas, será castigado con las penas del artículo precedente en su mitad superior y con la de inhabilitación especial para empleo o cargo público, profesión u oficio, por tiempo de 6 meses a 3 años. 16

BIOÉTICA Y LEGISLACIÓN 2. EUTANASIA: el aspecto legal y el ético pueden llegar a chocar:

3. ABORTO: legalmente definido como: “la muerte del feto voluntariamente originada, ya sea destruyéndolo en el seno materno o expulsándolo prematuramente del vientre de la madre”. Diferenciamos:

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4. INTRUSISMO: artículo 403 del CP, “el que ejerciere actos propios de una profesión sin poseer el correspondiente título académico expedido o reconocido en España, de acuerdo a la legislación vigente, incurrirá en la pena de multa de 6 a 12 meses”. Existe un subtipo atenuado, si la actividad profesional desarrollada exigiere un título oficial que acredite la capacitación necesaria y habilite legalmente para su ejercicio, y no se estuviese en su posesión, se impondrá multa de 3 a 5 meses. Del mismo modo, existe un subtipo agravado, si además el culpable se atribuye públicamente la cualidad de profesional amparada por el título referido, se impondrá pena de prisión de 6 meses a 2 años. El artículo 637 dispone que “el que usare pública e indebidamente uniforme, traje, insignia o condecoración oficiales, o se atribuye públicamente la cualidad de profesional amparada por un título académico que no posea, será castigado, como falta con la pena de localización permanente de 2 a 10 días o multa de 10 a 30 días”. 5. SECRETO PROFESIONAL: el artículo 199 del CP dice así: 1) “El que revelare secretos ajenos, de los que tiene conocimiento por razón de su oficio o sus relaciones laborales, será castigado con pena de prisión de 1 a 3 años y multa de 6 a 12 meses. 2) El profesional que, con incumplimiento de su obligación de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona, será castigado con pena de prisión de 1 a 4 años, multa de 12 a 24 meses e inhabilitación especial para dicha profesión por tiempo de 2 a 6 años.” Excepciones al deber de secreto profesional en los profesionales sanitarios: el deber de denunciar un delito y actuar como perito. 6. TRÁFICO de DROGAS. 7. FALSIFICACIÓN de DOCUMENTOS PÚBLICOS. b) Responsabilidad imprudente: el CP sólo castiga por imprudencia aquellos delitos determinados de forma expresa por la norma: lesión que menoscabe la integridad corporal, salud física o mental (que requiere, tras 1.a asistencia médica, tto. médico o quirúrgico); pérdida o inutilidad de órgano, miembro principal, sentido, impotencia o esterilidad, grave deformidad o enf. somática o psíquica. Según el TS son cuatro los elementos necesarios para una infracción penal imprudente: 1. Acción u omisión inicial voluntaria, libre y no maliciosa. 2. Que se produzca mal efectivo y concreto (el resultado de lesión no es querido ni consentido). 3. Debe concretarse relación causa-efecto. 4. Que se produzca infracción a la norma de cuidado que imponía el deber de actuar con la diligencia y prudencia exigida por la situación de riesgo suscitada con la propia conducta.

TRASPLANTE DE ÓRGANOS

Autotrasplante (uno mismo) Por ejemplo: piel

Homotrasplante (misma especie) Por ejemplo: riñón, hígado

Singénico

(entre hermanos gemelos univitelinos o monocigóticos)

Actividad experimental

Rechazo moral s.

XIX

s.

XX

Décadas 1960/1970

Técnica terapéutica Actualidad

Xenotrasplante (distinta especie) Por ejemplo: corazón

Islam: no se considera Cultura japonesa: para Cristianismo, judaismo, una mutilación del el shintoismo el cuerpo islamismo y budismo cadáver, pero el muerto es impuro y aceptan culturalmente problema es que sólo peligroso. Los muertos los trasplantes lo pueden tocar familiares “siguen viviendo”

Recuerda que el principio rector es el de AUTONOMÍA. A corta distancia, son los principios de beneficencia (se busca el bien del paciente) y el de justicia (no discriminación de los pacientes).

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BIOÉTICA Y LEGISLACIÓN Aspectos legales Está regulado por la Ley 30/79 de extracción y trasplante de órganos, desarrollada por RD 1723/2012 de 28 de diciembre.

REQUISITOS DEL DONANTE VIVO

REQUISITOS DEL DONANTE MUERTO

‡0D\RUtDGHHGDG ‡3OHQDVIDFXOWDGHVPHQWDOHV ‡&RQVHQWLPLHQWROLEUHH[SUHVR \FRQVFLHQWH ‡'HVWLQRGHOyUJDQRSDUDXQD SHUVRQDGHWHUPLQDGD ‡(QWUHODILUPDGHOGRFXPHQWRGH H[WUDFFLyQ\ODH[WUDFFLyQGHO yUJDQRKDQGHSDVDUPiVGHK

‡6,(035(TXHHOIDOOHFLGRQRKXELHUD GHMDGRFRQVWDQFLDH[SUHVDGHVX RSRVLFLyQµWRGRVVRPRVGRQDQWHVµ  LQFOX\HQGRSHUVRQDVSUHVXPLEOHPHQWH VDQDVIDOOHFLGDVHQDFFLGHQWHVLQR FRQVWDRSRVLFLyQSUHYLD

DISPOSICIONES SOBRE EL RECEPTOR ‡6HUSOHQDPHQWHFRQVFLHQWHGHOD RSHUDFLyQTXHVHOHYDDUHDOL]DU ‡'HEHVHULQIRUPDGRGHTXHVHKDQ UHDOL]DGRWRGRVORVHVWXGLRV LQPXQROyJLFRVKLVWRFRPSDWLELOLGDG ‡&RQVHQWLPLHQWRSRUHVFULWR ILUPDGRSRUHOSDFLHQWHRHQFDVR QHFHVDULRSRUHOUHSUHVHQWDQWHOHJDO ‡*DUDQWL]DUDQRQLPDWR

En cuanto a los criterios de muerte:

ENCEFÁLICA (cerebral)

Los hallazgos fundamentales en la exploración neurológica son los siguientes: 1.º Coma arreactivo, 2.º Ausencia de reflejos troncoencefálicos 3.º Ausencia de respuesta al test de atropina 4.º Apnea, demostrada mediante el «test de apnea» 3DUDSRGHUGLDJQRVWLFDUODOD7FRUSRUDOGHOGLIXQWR•ž&

CRITERIOS DE MUERTE POR PARADA CARDIORRESP.

‡&RQVWDWDFLyQLQHTXtYRFDGHausencia de latido cardíaco (ausencia de pulso central o por ECG) y de respiración espontánea, durante no menos de 5 minutos ‡Irreversibilidad del cese de las funciones cardiorrespiratorias (tras la aplicación de la RCP adecuada para la edad del sujeto y las FLUFXQVWDQFLDVTXHSURYRFDURQODPXHUWH ‡6L7!GHž&SUHFLVDUHFDOHQWDUHOFXHUSRDQWHVGHSRGHU establecer irreversibilidad de la parada y diagnóstico de muerte ‡7LHPSRGHUHDQLPDFLyQVHJ~QFULWHULRGHOHTXLSRUHDQLPDGRU

1. El documento de instrucciones previas, ¿recuerdas dónde se trata “legalmente” este asunto?

1. Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente, artículo 11, apartado 1.

2. En general, se considera que la actividad sanitaria genera obligaciones sobre (1) ……… y no sobre los (2)…………

2. Respuestas: 1) Los medios. 2) Resultados.

3. Según el Tribunal Supremo, “los criterios que valoren la corrección o no del acto concreto ejecutado por el profesional de la medicina, ciencia o arte médica” es lo que define:

3. La Lex artis ad hoc.

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LOS DERECHOS Y DEBERES DE LOS USUARIOS/PACIENTES

En cuanto a la Ley 41/2002, 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, cabe destacar: • Capítulo I. Principios Generales. • Capítulo II. Derecho a la información sanitaria. Se debe respetar la voluntad de no ser informado. Privilegio terapéutico (o estado de necesidad terapéutica): el médico puede actuar sin necesidad de informar si piensa que la información puede ser más perjudicial que beneficiosa para el enfermo. • Capítulo III. Derecho a la intimidad. • Capítulo IV. Respeto a la autonomía del paciente. Recuerda que en este Capítulo se trata: ‡,QWHUYHQFLRQHVTXLU~UJLFDV ‡3URFHGLPLHQWRVGLDJQyVWLFRVRWHUDSpXWLFRV´LQYDVLYRVµ ‡3URFHGLPLHQWRVFRQULHVJRV

1

&RQVHQWLPLHQWRLQIRUPDGR SRUescritoHQFDVRGH

2

(OGHVHRGH12VHULQIRUPDGRGHEHSODVPDUVHSRUESCRITO

3

&RQVHQWLPLHQWRLQIRUPDGR SRUrepresentaciónHQFDVRGH

4

'RFXPHQWRGHinstrucciones previastestamento vital

‡,QFDSDFLGDGSVtTXLFDRItVLFDSDUDWRPDUGHFLVLRQHVVHJ~QFULWHULRGHOPpGLFR ‡,QFDSDFLWDFLyQOHJDO ‡0HQRUGHHGDGDxRVQRFDEHUHSUHVHQWDFLyQH[FHSFLRQHVUHSURGXFFLyQDVLVWLGD \SDUWLFLSDFLyQHQHQVD\RVFOtQLFRV

• Capítulo V. Historia clínica. • Capítulo VI. Informe de alta y documentación clínica. Si el paciente no acepta la propuesta terapéutica, puede solicitar el alta voluntaria (requiere de su firma). Si no quiere firmar el alta voluntaria, hay que comunicarlo al juzgado.

LA CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA Según la Ley General de Sanidad (LGS): “La protección de la salud es un derecho de todos los ciudadanos”.

Principios Generales del Sistema de Salud

Orientación a la PROMOCIÓN de la SALUD/PREVENCIÓN de ENFERMEDADES Asistencia a TODA la POBLACIÓN POLÍTICA de SALUD orientada a la superación de desequilibrios territoriales y sociales

20

BIOÉTICA Y LEGISLACIÓN

1. Recuerdas en qué artículo de la Constitución Española 1. En el artículo 43. se recoge el derecho a la protección de la salud, que no el derecho a la salud.

En cuanto a competencias, la LGS establece:

1. Señala a qué corresponde cada uno de los siguientes fenómenos cadavéricos: a) Livor mortis. b) Algor mortis. c) Hipostasis visceral. d) Rigor mortis. e) Espasmo cadavérico.

1. Respuestas: 1) Acumulación de líquido en partes declives de higado, bazo, pulmones, corazón, cerebro. 2) Retracción y “tiesura” muscular. 3) Enfriamiento cadavérico. 4) Contracción muscular que mantiene el cuerpo en la posición en que le sorprendió la muerte. 5) Aparición de manchas rojas y violáceas en la piel de las partes declives del cuerpo tras la muerte. Respuestas: c–1, d–2, b–3, e–4, a–5.

2. Relaciona los siguientes conceptos con lo que los 2. Respuestas: 1) Reflexión filosófica sobre la moral. caracteriza: 2) Valoración objetiva. a) Norma deontológica. 3) Normas éticas reguladoras de la profesión. b) Juicio de valor. 4) Valoración subjetiva. c) Ética. 5) Elaborada por órganos específicos d) Juicio de hecho. (Congreso, Senado). e) Norma legal. Respuestas: c–1, d–2, a–3, b–4, e–5.

21

ENFERMERÍA DEL TRABAJO ENFERMERÍA DEL TRABAJO. GENERALIDADES Repasa en el siguiente esquema los principales conceptos de este tema.

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ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

1. El proceso dirigido a estimar la magnitud de aquellos 1. La evaluación de los riesgos laborales. riesgos que no han podido evitarse, obteniendo la información necesaria para que el empresario esté en condiciones de tomar una decisión adecuada sobre las necesidades de adoptar medidas preventivas es lo que define: 2. ¿Cuántas especialidades debe asumir, como mínimo, 2. Como mínimo dos de las cuatro especialidades. un servicio de prevención propio? 3. ¿Cuáles son las cuatro especialidades o disciplinas 3. Son: 1) seguridad en el trabajo; 2) higiene industrial; 3) ergonomía y psicosociología aplicada; 4) preventivas? medicina del trabajo. 4. ¿Qué entendemos por UBS y quién las constituye? 4. Unidades Básicas de Salud, formadas por un médico especialista en medicina del trabajo y ¿A cuántos trabajadores se recomienda que vigilen un ATS/DUE de empresa. Pueden ejercer funciolas UBS? nes de vigilancia periódica de la salud de 2.000 trabajadores.

FUNCIONES DE LA ACTIVIDAD SANITARIA EN PRL Según el artículo 37 del Reglamento de los Servicios de Prevención, las actividades a desarrollar por el equipo “médico-enfermero/a de empresa” son:

1

Reconocimiento médico específico o examen de salud ‡(YDOXDFLyQLQLFLDOGHODVDOXG ‡(YDOXDFLyQGHODVDOXGWUDVUHDQXGDU el trabajo tras una ausencia prolongada SRUPRWLYRVGHVDOXG ‡9LJLODQFLDGHVDOXGDLQWHUYDORVSHULyGLFRV ‡&DPELRGHDFWLYLGDG

5

3

2

Estudio de las enfermedades comunes que causan ausencia en el trabajo

(VWXGLRHSLGHPLROyJLFR 9HUSRVLEOHVHWLRORJtDVODERUDOHV \SRVLEOHVPHGLGDVSUHYHQWLYDV

6HEXVFDXQDSRVLEOHUHODFLyQFRQORV riesgos laborales a los que esté sometido

6

Primeros auxilios \DWHQFLyQXUJHQWH a los trabajadores en el centro de trabajo

24

4

(VWXGLR\YDORUDFLyQ de riesgos en embarazadas, lactancia, menores y sujetos sensibles a determinados riesgos

7

&RODERUDFLyQFRQHO616 ´&DPSDxDVVDQLWDULDVµ

)RUPDFLyQHLQIRUPDFLyQ de los trabajadores

ENFERMERÍA DEL TRABAJO VIGILANCIA DE LA SALUD La vigilancia de la salud permite las acciones que aparecen en el siguiente gráfico: ‡*$5$17,=$'$SRUHOHPSUHVDULR ‡(63(&,),&,'$'HQIXQFLyQGHULHVJRVDORVTXHVHHVWpH[SXHVWR ‡92/817$5,('$'&21',&,21$'$6HWUDQVIRUPDHQREOLJDFLyQ 1. Identificar problemas 2. Planificar acción preventiva 3. Evaluar medidas preventivas

CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES VIGILANCIA DE LA SALUD

 6LH[LVWHGLVSRVLFLyQOHJDl  (VLQGLVSHQVDEOHSDUDHYDOXDUHIHFWRVGHFRQGLFLRQHVGHWUDEDMR  (VWDGRGHVDOXGHVXQULHVJRSDUDHOPLVPRRHOUHVWRGHORVWUDEDMDGRUHV

‡&21),'(1&,$/,'$' ‡$37,78'DGHFXDFLyQGHOWUDEDMDGRUDOSXHVWRGHWUDEDMR ‡1(&(6,'$'GHPHMRUDUPHGLGDVGHSURWHFFLyQSUHYHQFLyQ ‡'85$&,Ð1LQFOXVRPiVDOOiGHODUHODFLyQODERUDOVLIXHVHQHFHVDULR ‡&217(1,'2PpWRGRVTXHFDXVHQODVPHQRUHVPROHVWLDVDOWUDEDMDGRU ‡'2&80(17$&,Ð1GHODYLJLODQFLD

Objetivos

PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL LUGAR DE TRABAJO (PST) Su • • •

eficacia se basa en: Participación (todo el personal). Integración (en todas las áreas y organizaciones). Proyecto de gestión (análisis, priorización, planificación, ejecución, control y evaluación).

Identificación

Planificación de actividades

Implementación de actividades ‡Servicios sanitarios ‡Educación para la salud ‡Programas laborales

Evaluación Intercambio de experiencias y conocimientos (Red Europea para la PST)

1. Cuando hablamos de trauma acústico o sonoro es característico como primer signo en la mayoría de los casos la aparición al realizar una audiometría de:

1. Un escotoma en torno a los 4.000 Hz.

2. Continuando con la exposición a ruido, ¿qué intensidades se consideran límites para evitar la aparición de hipoacusia de origen laboral?

2. Intensidades de 87 dBA para exposiciones de 40 h semanales y de 140 dB de nivel máximo.

3. En todos los casos de exposición a ruido, se realiza un reconocimiento médico inicial y a los dos meses con independencia del nivel de riesgo, ¿recuerdas cuándo se debe realizar la siguiente revisión médica en función del nivel de riesgo?

3. Cada 3 años en los puestos de trabajo en los que el nivel diario equivalante supere los 80 dBA, y anualmente cuando el nivel diario equivalente supere los 85 dBA o el nivel pico los 140 dB (Protocolo de Vigilancia Sanitaria específica de ruido. RD 1316/89).

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ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

PATOLOGÍA DE ORIGEN LABORAL Repasa en el siguiente esquema alguna de las principales patologías de origen laboral.

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ENFERMERÍA DEL TRABAJO DISCIPLINAS TÉCNICAS EN PRL Repasa en el siguiente gráfico lo fundamental acerca de las disciplinas técnicas en la prevención de riesgos laborales.

DEFINICIONES Y CONCEPTOS RELACIONADOS DE ENFERMERÍA DEL TRABAJO Incapacidades Recuerda en la siguiente tabla las distintas características de la incapacidad laboral temporal. Periodo de carencia

Subsidio

Entidades

Accidente de trabajo

No hay

75% BR

∙ Mutuas (90%) ∙ INSS (9%) ∙ Empresa (1%)

Enfermedad profesional

No hay

75% BR

∙ Igual que AT

Enfermedad común

∙ 180 días de afiliación ∙ 180 días de cotización

∙ 1-3 días: no baja ∙ 4-15 días: 60% BR (empresa) ∙ 16-20 días: 60% BR (entidad acordada) ∙ > 21 días: 75% (entidad acordada)

∙ INSS (80%) ∙ Mutuas (19%) ∙ Empresa (1%)

Accidente no laboral

No hay

Igual que EC

Igual que EC

Maternidad

0 días

100%

INSS (100%)

En cuanto a las incapacidades permanentes distinguimos las siguientes:

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ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

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1. ¿Cuáles son las situaciones que actualmente se consideran accidentes de trabajo?

1. Inicialmente se presume que son constitutivas de accidente de trabajo todas las lesiones que sufra el trabajador en el tiempo y lugar de trabajo. De forma específica también son consideradas así: • In itinere (ir o volver del trabajo). • En el desarrollo de actividad sindical. • En el desarrollo de tareas designadas por empresario (aun distintas de las de su categoría). • Actos de salvamento en el trabajo. • Enfermedades contraídas al realizar trabajo (no incluidas en el listado de enfermedades profesionales). • Enfermedades o defectos previos agravados como consecuencia del accidente. • Complicaciones derivadas del accidente.

2. ¿A qué se ha asociado la enfermedad de Ardystil?

2. Se denomina así la neuropatía intersticial difusa en el sector de la aerografía textil (Comunidad Valenciana).

PARCIAL: •  de rendimiento al menos 33% • Indemnización: 24 mensualidades de la BR

TOTAL: • Impide todas, o las fundamentales, tareas del trabajdor • Pensión vitalicia (55% BR, o 75% si mayor de 55 años y se presume dificultad para obtener empleo distinto al anterior)

ABSOLUTA: • Incapacita para cualquier trabajo o profesión • Pensión vitalicia 100% de la BR

GRAN INVALIDEZ: • No sólo inhabilita laboralmente, impide realizar actos esenciales de la vida diaria. Precisa ayuda de otra persona • Pensión vitalicia 150% de la BR

ENFERMERÍA GERIÁTRICA DEFINICIONES • Anciano sano: aquél que se mantiene en equilibrio inestable, pero que es capaz de adaptar su funcionamiento a las propias posibilidades de rendimiento. • Anciano enfermo: aquél que se encuentra afectado de una patología crónica sin ser anciano de riesgo, de forma transitoria se incluyen en este grupo a los ancianos que estén afectados de patología aguda. • Anciano geriátrico: es aquél que además de cumplir con los requisitos de fragilidad, tiene problemas mentales y/o sociales, en relación con su estado de salud, los cuales les llevan a institucionalización. • Anciano frágil o de riesgo:

Criterios de la OMS

Criterios de Barber

1. Tener más de 65 años y uno de los criterios siguientes: ∙ Vivir solo/a ∙ Viudedad reciente (el último año) ∙ Hospitalizado en los 3 últimos meses ∙ Polimedicado (más de 5 fármacos) ∙ Patología crónica invalidante ∙ Presencia de problemas sociales con incidencias para la salud

1. ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Tener más de 65 años y uno de los criterios siguientes: Vivir solo/a No tiene a quien acudir si precisa ayuda Hay más de 2 días en semana que no come caliente Necesita de alguien que le ayude a menudo Su salud le impide salir a la calle Con frecuencia tiene problemas de salud que le impiden valerse por sí mismo ∙ Dificultad en la vista para realizar sus labores habituales ∙ Dificultad para mantener una conversación, porque oye mal ∙ Ha estado hospitalizado en el último año

2. O tener más de 80 años

• Geriatria: rama de la medicina que estudia las cuestiones más clínicas, terapéuticas y preventivas del anciano, además de su recuperación y rehabilitación. • Gerontología: ciencia que estudia el proceso de envejecimiento de los seres vivos, y de las personas en particular, en toda su complejidad. • Envejecimiento: conjunto de cambios morfológicos, bioquímicos, fisiológicos, funcionales, psicológicos y sociales que aparecen en el individuo a lo largo de la vida. • Senilidad: proceso de deterioro físico y mental que acompaña a la vejez.

EL ANCIANO SANO. CAMBIOS INHERENTES AL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO Según Medvedev, se han desarrollado cerca de 300 teorías del envejecimiento. Probablemente ninguna teoría de forma aislada proporciona una explicación satisfactoria de todos los aspectos del envejecimiento. Repasa en el siguiente gráfico la evolución cronológica de las principales teorías sobre el envejecimiento.

Siglo XIX: teorías históricas como la T. de la autointoxicación y la T. glandular

T. colágeno (Burguer) n el colágeno que es más rígido; La elastina se hace menos flexible

T. del deterioro orgánico o del desgaste de órganos y tejidos

T. endocrina

T. metabólica

1924

1947

1957

1923

1928

1956

T. de los productos de desgaste: p de la capacidad del organismo para eliminar los desechos

T. de la velocidad de la vida

T. de los radicales libres (Harmann): el envejecimiento es causado, en parte, por los efectos tóxicos del metabolismo normal del O2

T. de la actividad social (Cavan): la act. social de una persona le proporciona satisfacción y el aislamiento va en contra del bienestar individual. 1962

1959

1963 T. de la mutación somática

T. de la acumulación de errores: pérdida secuencias ADN con el paso de los años

T. de la continuidad (Atchley): tendencia a afrontar la vida diaria en la adultez tardía apelando a estrategias conocidas que se basan en la experiencia a fin de mantener y preservar estructuras int. y ext.

T. del debilitamiento inmunológico (Eisdor): disminuye la actividad del sistema inmunológico, con menor respuesta defensiva

1989

1971

????

1980

T. del estrés: las pérdidas de la capacidad de respuesta del organismo son el resultado de la tensión a la que somos sometidos durante la vida

T. mitocondrial del envejecimiento celular: se desorganiza el ADN mitocondrial por el ataque de radicales libres O Esto explica efectos moleculares,2. celulares y fisiológicos del envejecimiento

1968 T. programación genética: secuencia de acontecimientos marcada en el genoma, que puede alterarse por factores intrínsecos o extrínsecos = VARIACIÓN INDIVIDUAL T. del enlace cruzado

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ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Cambios biológicos

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ENFERMERÍA GERIÁTRICA Cambios anatómicos

Cambios funcionales Piel

∙ ∙ ∙ ∙

Aparición de arrugas Adelgazamiento de dermis y epidermis ( grasa) Palidez cutánea ( capilares superficiales) Signo del doble mentón o papada/caída de los párpados ∙ Manchas cutáneas ∙ Verrugas seniles (predominio femenino)

Piel y anejos

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Regeneración celular enlentecida Rigidez de los haces colágenos  de elasticidad (deshidratación celular)  de n.º melanocitos ( protección UV)  cicatrización ( capilares superficiales) Alteraciones en la termorregulación  n.º y función glándulas sebáceas y sudoríparas  percepción sensorial cutánea  respuesta inflamatoria e inmunológica  permeabilidad cutánea

Pelo ∙  n.º melanocitos ∙  velocidad de crecimiento ∙ Tallo del folículo más fino

∙ Despigmentación del cabello. Pelo más fino ∙ Caída o pérdida del vello (hombre: en cabeza y tronco; mujer: axilas y pubis) ∙ Aumento del vello en otras zonas (hombre: cejas, orejas y fosas nasales; mujer: mentón y sobre labio superior)

Uñas ∙  el brillo ∙ Estrías longitudinales ∙ Mayor dureza, mayor fragilidad

∙  velocidad de crecimiento ∙  vascularización del lecho ungueal ∙  el n.º de capas córneas ( dureza) Vista

∙ Tendencia al enoftalmos (debilidad músculo elevador del párpado y  grasa orbitaria) ∙ Tendencia a la ptosis palpebral ( de la elasticidad del músc. orbicular de los párpados) ∙ Arco senil o gerontoxon ∙  pigmentación del iris ∙ Opacificación del cristalino ∙ Opacificación humor vítreo ∙ Córnea más espesa, pierde brillo y es menos sensible a la estimulación mecánica Órganos de los sentidos

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Presbicia o presbiopía  de la agudeza visual  del campo visual  de la estereopsis o visión binocular Por la opacificación del cristalino se deslumbran con mayor facilidad Miosis senil ( dilatación pupilar y lo hace más lentamente) Alteración de la percepción de los colores (dificultad diferenciar azul-verde y colores pálidos)  tiempo para acostumbrarse a la luz (paso de oscuridad a luminosidad) Aumento de la PIO (presión intraocular)

Oído ∙ Engrosamiento del tímpano ∙ Artrosis de la cadena osicular (alt. articular)

Presbiacusia (predominio pérdida altas frecuencias) Gusto

∙ Atrofia epitelio mucosa oral ∙ Atrofia papilas gustativas

∙  secreción saliva, es más espesa (xerostomía) ∙  del gusto (sobre todo dulce) Olfato

∙  del tamaño nasal ∙  n.º y grosor de las vibrisas

 capacidad olfatoria

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ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Cambios anatómicos

Sistema nervioso

Sistema cardiovascular

∙  volumen y masa cerebral ∙ Atrofia cerebral, sobre todo córtex y cerebelo ∙ Aparición de ovillos neurofibrilares y placas amiloides ∙ Aparición de cuerpos de Lewy ∙ Fibrosis y calcificaciones meníngeas ∙ Degeneración hipocampo (depósito lipofucsina)

∙ No tiene porque existir incapacidad para adquirir nuevas destrezas intelectuales ∙  niveles de neurotransmisores ∙  velocidad conducción nerviosa ∙  generalizada de sensibilidad térmica y dolorosa a nivel periférico ∙ Temblor senil

∙  elasticidad de las arterias (engrosamiento paredes: calcificación y depósitos amiloides) ∙  red capilar ∙ Atrofia y esclerosis cardíaca. No unanimidad entre autores en lo referente al tamaño del corazón ∙ Engrosamiento ventricular izquierdo ∙  rigidez valvular

∙ ∙ ∙ ∙ ∙

 de resistencias periféricas Discreto  de la presión arterial sistólica  del gasto cardíaco  contractilidad miocárdica Cambios del ECG: aumento PR, QRS y QT.  amplitud QRS. Desplazamiento a la izquierda del eje QRS ∙  velocidad de circulación

∙ Pérdida piezas dentarias, adelgazamiento del esmalte y la dentina, retracción de las encías ∙  tamaño páncreas ∙  tamaño hepático

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

 fuerza músculos masticatorios  motilidad esofágica/ presión EEI  secreción ácida gástrica ( pH)  vaciamiento gástrico  peristaltismo  absorción intestinal  sobrecrecimiento bacteriano  función pancreática y hepática Espesamiento bilis/lentitud vaciado de vesícula biliar

∙  peso y volumen pulmonar. Más rígido y menos distensible ∙  n.º de alvéolos ∙ Dilatación bronquiolos y conductos alveolares ∙ Expansión caja torácica

∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Reducción intercambio gaseoso  presión parcial de O2  de la capacidad vital (CV)  del volumen residual  reflejo tusígeno

∙ Huesos apariencia más anchos, más frágiles (predisposición a las fracturas) ∙  masa ósea y desmineralización (osteopenia) ∙  cartílago articular ∙  volumen discos intervertebrales ∙  de cifosis dorsal ∙ Atrofia muscular y  de masa muscular ∙  tono muscular ∙ Coloración amarillenta de los músculos ∙ Degeneración ligamentaria

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

 n.º de mitocondrias en el músculo  síntesis de proteínas contráctiles  velocidad de conducción nervio motor  potencia muscular  tiempo de contracción  periodo de latencia  periodo de relajación muscular  flexibilidad articular Desplazamiento anterior centro gravedad Tendencia a flexión de las articulaciones  de la base de sustentación  del braceo Pasos más cortos

∙ ∙ ∙ ∙

∙  funcionalidad nefronas (esclerosis glomerular, dilatación tubular y  del intersticio) ∙  filtración glomerular (hasta 40%) ∙  aclaramiento (no  paralelo de Cr) ∙  flujo plasmático renal ∙  tono vesical, debilidad esfínter uretral ∙ Reducción de los estímulos nerviosos involuntarios responsables de la micción y del vaciamiento vesical ∙ Incompleto vaciamiento vesical ( del volumen residual) ∙ Excreción agua y metabolitos  nocturno

Aparato digestivo

Sistema respiratorio

Sistema musculoesquelético

Aparato urinario

Sistema endocrino

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Cambios funcionales

 peso y volumen de los riñones  n.º de nefronas (hasta 30-40%) Arterioesclerosis arterias renales En uretra:  células,  fibras colágenas

∙  de la producción hormonal ∙ de respuesta orgánica a las hormonas ∙ Resistencia insulínica

ENFERMERÍA GERIÁTRICA Cambios anatómicos

Cambios funcionales Hombre

∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Aparato genital y respuesta sexual

 tamaño bolsa escrotal Pérdida de vello púbico Tamaño normal o  de testículos  tamaño próstata Aplanamiento epitelio germinal de los tubos seminíferos ∙ Degeneración amiloide vesículas seminales ∙  tej. conjuntivo cuerpos cavernosos (rigidez)

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

 n.º, calidad y movilidad espermatozoides  fructosa en el líquido seminal  secreción prostática  secreción glándulas Cowper  niveles de testosterona Erección + lenta y débil, pero + duradera Enlentecimiento de la eyaculación  del volumen eyaculado  periodo refractario

Mujer ∙ ∙ ∙ ∙

 vello púbico y axilar Redistribución de la grasa corporal  elasticidad labios menores y mayores Vagina con  longitud,  anchura,  elasticidad,  distensión ∙  tamaño útero ∙  tamaño y movilidad de las trompas ∙  tamaño mamas (menos firmes, más planas) Sistema hematológico Sistema inmunitario

Esfera psíquica

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Cese función reproductora (menopausia)  mucosa vaginal  secreción vaginal ( riesgo infección) Moco cervical espeso, escaso y celular  de los estrógenos Orgasmos tienden a ser más cortos y menos intensos ∙ Se mantiene el deseo sexual (igual que en el varón)

∙ Modificaciones cualitativas ∙ Pequeño  de la fragilidad de hematíes ∙  respuesta leucocitaria ∙  de respuesta frente a antígenos ∙  de la producción de anticuerpos ∙ Mayor riesgo de infecciones ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Mantiene inteligencia cristalizada  inteligencia fluida  eficiencia intelectual, mantiene eficacia Conserva memoria remota  memoria reciente

1. La presbiacusia es la pérdida de capacidad auditiva para las…

1. Altas frecuencias.

2. Señalar las características ciertas del sueño en los ancianos: a) Aumento del sueño profundo. b) Aumento del n.º de despertares. c) Aumento del n.º de horas de sueño REM. d) Aumento del sueño superficial. e) Retraso de la fase circadiana del sueño.

2. Respuesta: b y d.

3. La tendencia del anciano a excretar más orina en las horas de la noche se ha relacionado fisiológicamente a una menor secreción de:

3. Vasopresina.

4. El proceso de deterioro físico y mental que acompaña a la vejez se denomina:

4. Senilidad.

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ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

En el anciano, las modificaciones de la farmacodinamia son de tipo cuantitativo, no cualitativo. En cuanto a las modificaciones en la farmacocinética del anciano, repasa los principales cambios recogidos en el siguiente esquema.

L

EFECTOS DE LOS CAMBIOS SOBRE LOS FÁRMACOS

A

D

M

E

ABSORCIÓN

DISTRIBUCIÓN

METABOLISMO

ELIMINACIÓN

‡pSURGXFFLyQ+&O ‡(QOHQWHFLPLHQWR YDFLDGRJiVWULFR ‡pPRWLOLGDG*, ‡pIOXMRVDQJXtQHR*,

‡pPDVDWRWDO GHORUJDQLVPR ‡n JUDVDFRUSRUDO ‡p+22FRUSRUDO ‡pDOE~PLQDSODVP

‡pPDVDKHSiWLFD ‡pIOXMRVDQJXtQHR KHSiWLFR ‡pFDSDFLGDGPHWDE GHOKtJDGR

‡pILOWUDFLyQJORPHU ‡pIXQFLyQGHORV W~EXORVUHQDOHV

‡pGHJUDGDFLyQIFRV DFLGRVHQVLEOHV ‡pYHORFLGDGDEVRUFLyQ ‡nELRGLVSRQLELOLGDG GHIFRVDEVRUFLyQOHQWD ‡pYHODEVRUFLyQIFRV  SRFRVROXEOHV

‡pYROGLVWULEXFLyQ IFRVKLGURVROXEOHV ‡nYROGLVWULEXFLyQ IFRVOLSRVROXEOHV ‡nIUDFFLyQOLEUH GHIFRHQSODVPD 

‡$IHFWDFLyQVREUH WRGRGHPHWDEROLVPR GHIDVH,

nODFRQFHQWUDFLyQ SODVPiWLFDGHOIFR

EL ANCIANO ENFERMO: PATOLOGÍAS RELEVANTES Definiciones Recuerda la particularidad sintomática de las enfermedades propias de la senectud: se trata de procesos ATÍPICOS (clínicamente inespecíficos o incompletos, ausencia de fiebre y dolor), BANALIZADOS (es por los años) y SILENTES (pobre expresión sintomática).

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ENFERMERÍA GERIÁTRICA Grandes síndromes geriátricos Podríamos definirlos como problemas de salud en el anciano caracterizados por: alta incidencia y prevalencia; originados por múltiples y variadas etiologías; condicionan un deterioro funcional en el anciano. El deterioro funcional podrá ser evitado siempre y cuando estos síndromes geriátricos sean reconocidos. Los síndromes geriátricos más importantes son: • Incontinencia. • Síndrome confusional o delirium. • Depresión. • Demencia. • Inestabilidad y caídas. • Inmovilidad y úlceras por presión (recuerda la escala de Norton). • Estreñimiento. • Malnutrición.

ETIOLOGÍA MULTIFACTORIAL

CONSECUENCIAS MÚLTIPLES

ETIOLOGÍA EN CASCADA

Varias causas

Una causa

Un síndrome

Un síndrome geriátrico

Varios síndromes geriátricos

Un síndrome

Patología genitourinaria Una de las patologías de mayor relevancia dada su incidencia es la incontinencia urinaria.

Patología neuropsiquiátrica Síndrome confusional agudo (delirium): aunque su fisiopatología NO es bien conocida, existen una serie de factores asociados: los efectos secundarios de los fármacos (principal causa del cuadro confusional), procesos sistémicos (IC, IAM, arritmias, insuficiencia renal, etc.), patología orgánica cerebral, factores ambientales (cambios de ubicación, privaciones sensoriales). Su característica principal es la FALTA de ATENCIÓN (duración de atención acortada). Entre sus diagnósticos diferenciales están: la demencia, la depresión y los cuadros psicóticos. 35

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

DELIRIUM

DEMENCIA

DEPRESIÓN

PSICOSIS

Agudo

Crónico

Agudo

Agudo (ocasionalmente con pródromos)

Marcadas, hiperactivos o hipoactivos

Tardías (salvo que aparezca depresión)

Cambia de hipoactividad a hiperactividad

Variable según el tipo

Alterada de forma precoz

Alterada de forma tardía (meses o años)

Sin alterar

Sin alterar

Turbio, alterado y cambiante

Consciencia conservada (no obnubilada hasta fase terminal)

Normal

Normal

Alterada (duración llamativamente corta)

Duración de la atención sin reducir

Puede estar alterada

Alterada de forma selectiva

Fluctuante, con periodos de lucidez durante el día

Estable de un día para otro (salvo que aparezca delirium)

Estable

Estable

Curso clínico

Otras características

∙ Alt. sueño-vigilia (cambios horarios) ∙ Por lo general reversible ∙ Alucinaciones (visuales o visuales y auditivas de forma alternante) ∙ Delirios fluctuantes poco sistematizados ∙ Lenguaje incoherente ∙ Pensamiento desorganizado

∙ Deterioro de la memoria ∙ Apraxia ∙ Afasia ∙ Agnosia ∙ Alt. ciclo sueño-vigilia, con inversión día y noche (no horario)

∙ Alucinaciones de forma excepcional ∙ Delirios persistentes y sistematizados ∙ Pensamiento empobrecido y lento ∙ Lenguaje normal, lento o rápido

∙ Alucinaciones predominantemente auditivas ∙ Delirios fijos y extraños ∙ Alteración de lenguaje y pensamiento variable

Comienzo Alteraciones psicomotrices Orientación Nivel de consciencia

Atención

Inestabilidad y caídas Las caídas son importantes por su frecuencia en el anciano y sus consecuencias (la mortalidad como consecuencia de las caídas aumenta con la edad). Etiología: existen factores intrínsecos (envejecimiento fisiológico, patologías que se expresan de forma atípica como caídas, fármacos y sus efectos) y extrínsecos (entorno y sus barreras, realización de tareas que requieren una movilidad y un control postural superior al que posee el anciano y situaciones que precisan posiciones cambiantes). Complicaciones: • Consecuencias médicas: las caídas constituyen la 5.a causa de muerte de cualquier causa en la población anciana. Como factores de mal pronóstico ( mortalidad): permanencia durante periodo prolongado en el suelo (hipotermia, deshidratación, rabdomiólisis), el sexo femenino, la pluripatología y la polimedicación. Tienen mayor riesgo de TCE (alteración fisiológica del reflejo de protección: extender la mano para evitar el golpe). OJO al hematoma subdural crónico (incluso en traumatismos mínimos). La fractura de cadera es la lesión que con mayor frecuencia conlleva hospitalización. Tras la fractura, hasta un 25% fallece en los primeros 6 meses, el 60% de los que sobreviven presentan  de la movilidad y un 25% permanece con dependencia funcional. Otras fracturas importantes: la de Colles y las fracturas vertebrales. Entre las consecuencias a largo plazo: el síndrome de inmovilidad (o descondicionamiento: importante reducción de la tolerancia al ejercicio, progresiva debilidad muscular y, en casos extremos, pérdida de los automatismos posturales que imposibilitan la deambulación). • Consecuencias psicológicas: miedo a una nueva caída, depresión, pérdida de autoconfianza y ansiedad, con  del grado de actividad habitual (sínd. poscaída). 36

ENFERMERÍA GERIÁTRICA • Consecuencias socioeconómicas: incluyen dependencia, aislamiento social e institucionalización por pérdida de autonomía (con los gastos que conlleva). Exploraciones: en todo paciente > 75 años, con caída, se debe realizar una anamnesis detallada, una valoración geriátrica exhaustiva (biomédica, funcional, mental, afectiva y social), valoración física general, exploración de los órganos de los sentidos, de la marcha y el equilibrio (test de Romberg, evaluación cronometrada de la estación unipodal, test “timed get up and go” y test de Tinetti), evaluación del entorno y realización de los exámenes complementarios pertinentes. Úlceras por presión • Estadio I - grado 1: enrojecimiento de la piel que no desaparece con la presión. Afecta a la epidermis. • Estadio II - grado 2: pérdida de piel, aparición de vesículas y flictenas. Afectación de la dermis superficial. • Estadio III - grado 3: pérdida de todas las capas de la piel, afectación de tejido celular subcutáneo, que puede extenderse hasta la aponeurosis y grasa subyacente. • Estadio IV - grado 4: lesión más profunda, con exposición del músculo, tendón, cápsula articular; posibilidad de fistulización y/o cavitación.

Estadio I

Estadio III

Estadio II

Estadio IV

Escala de Norton

ESTADO FÍSICO GENERAL

ESTADO MENTAL

ACTIVIDAD

MOVILIDAD

INCONTINENCIA

Bueno (4)

Alerta (4)

Total (4)

Ambulante (4)

Ninguna (4)

Intermedio (3)

Apático (3)

Disminuida (3)

Camina con ayuda (3)

Ocasional (3)

Regular (2)

Confuso (2)

Muy limitada (2)

Sentado (2)

Urinaria o fecal (2)

Muy malo (1)

Estuporoso comatoso (1) Inmóvil (1)

Encamado (1)

Urinaria y fecal (1)

5-11: muy alto riesgo 12-14: moderado +14: riesgo mínimo o son riesgo

Escala de Arnell • • • • • • • •

Estado mental. Actividad. Movilidad. Incontinencia. Nutrición. Aspecto de la piel. Sensibilidad cutánea.

 12, riesgo. 37

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Escala de Braden-Bergstrom • • • • • •

Percepción sensorial. Exposición a la humedad. Actividad. Movilidad. Nutrición. Riesgo de lesiones cutáneas.

•  13. Alto riesgo. • 13-14. Riesgo moderado. • 14. Bajo riesgo. 1. El tipo más frecuente de incontinencia urinaria es la…

1. De urgencia o micción imperiosa.

2. El síntoma más frecuente de presentación de la cardiopatía isquémica en el anciano es…

2. La disnea.

3. La principal estiología de la demencia en nuestro medio es...

3. La enfermedad de Alzheimer (aproximadamente el 50%).

4. Al pedirle a un anciano que está sentado que se levante y camine 3 metros, vuelva y retorne para volver a sentarse en el mismo lugar de partida, estaremos realizando…

4. El test “timed get up and go”, para evaluar marcha y equilibrio (si es > de 20 segundos se considera incrementado el riesgo de caídas).

CUIDADOS DE ENFERMERÍA Valoración geriátrica global (VGG) Es un instrumento diagnóstico-terapéutico que consiste en la valoración de los problemas biológicos, mentales, funcionales y sociales de las personas mayores, para conseguir un plan adecuado de tratamiento con la mejor utilización de los recursos. Entre sus beneficios, según múltiples ensayos clínicos: menor tasa de ingresos en residencias de ancianos,  del uso de fármacos,  costes anuales por asistencia médica,  de tasas de mortalidad, mejora de la precisión diagnóstica y mejora de la capacidad funcional. A largo plazo (2 años) se han identificado beneficios: menos estancias permanentes en residencias de ancianos, mejora de la supervivencia sin  de la calidad de vida y aumento de la capacidad funcional independiente.

38

ENFERMERÍA GERIÁTRICA RECURSOS SOCIOSANITARIOS. POLÍTICAS GERONTOLÓGICAS Repasa en el siguiente gráfico la estructura básica del Plan Gerontológico Nacional, así como las modificaciones realizadas, en tanto en cuanto éste es un plan dinámico, en el Plan de Acción para las Personas Mayores. 1988 y 1991 Plan Gerontológico Nacional Estructurado en 5 áreas fundamentales: ∙ Pensiones ∙ Salud y asistencia sanitaria ∙ Servicios sociales ∙ Cultura y ocio ∙ Participación

2003-2007 Plan de Acción para las Personas Mayores Áreas



∙ ∙ ∙ ∙

Igualdad de oportunidades Cooperación Formación especializada Información e investigación

Principios ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Dignidad Independencia Autorrealización Participación Cuidados asistenciales Cooperación

Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia • Es una ley universal a la que tienen derecho todos los ciudadanos españoles que no pueden valerse por sí mismos, por encontrarse en situación de dependencia. • Con esta Ley nace el cuarto pilar del “Estado de bienestar”, que configura el sistema de autonomía y atención a la dependencia, conocido como SAAD. • A través de esta Ley se pretende alcanzar la autonomía personal de las personas dependientes y de sus cuidadores. A. Principios de la Ley • El carácter universal y público de las prestaciones. • El acceso a las prestaciones en condiciones de igualdad y no discriminación. • La participación de todas las Administraciones Públicas en el ejercicio de sus competencias. B. Requisitos para ser beneficiarios del sistema • • • •

Ser español. Cualquier edad, pero con peculiaridades para los menores de 3 años. Encontrarse en situación de dependencia en alguno de los grados establecidos por la LAAD. Residir en territorio español y haberlo hecho durante 5 años, de los cuales 2 deberán ser inmediatamente anteriores a la fecha de presentación de la solicitud.

C. Catálogo de servicios del sistema Son los servicios de prevención de las situaciones de dependencia y los de promoción de la autonomía personal: • Servicios de teleasistencia. • Servicio de ayuda a domicilio. • Servicio de centro de día y de noche. • Servicio de atención residencial. D. Grados de dependencia • Grado I de dependencia moderada: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias ABVD, al menos, 1 vez al día o tiene necesidades de apoyo intermitente o limitado para su autonomía personal. • Grado II de dependencia severa: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias ABVD 2 o 3 veces al día, pero no quiere apoyo permanente de un cuidador o tiene necesidades de apoyo extenso para su autonomía personal. • Grado III de gran dependencia: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias ABVD varias veces al día y, por su pérdida total de autonomía física, mental, intelectual o sensorial, precisa el apoyo indispensable y continuo de otra persona o tiene necesidades de apoyo generalizado para su autonomía personal. Cada uno de estos grados se clasificará a su vez en dos niveles, en función de la autonomía, atención y cuidado que requiere la persona. 39

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

PACIENTE TERMINAL. CUIDADOS PALIATIVOS

Cuidados paliativos

Enfermedad terminal

∙ Consisten en la asistencia total, activa y continuada tanto de los pacientes como de sus familias por un equipo multiprofesional cuando la expectativa médica NO es la curación ∙ La meta fundamental es dar calidad de vida al paciente y a su familia sin intentar alargar la supervivencia

∙ Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable ∙ Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico ∙ Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes ∙ Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte ∙ Pronóstico de vida inferior a 6 meses

Cartera de Servicios en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud Atención Primaria ATENCIÓN PALIATIVA A ENFERMOS TERMINALES: comprende la atención integral, individualizada y continuada de personas con enfermedad en situación avanzada, no susceptibles de recibir tratamientos con finalidad curativa y con una esperanza de vida limitada (en general, inferior a 6 meses), así como de las personas a ellas vinculadas. Su objetivo terapéutico es la mejora de su calidad de vida, con respeto a su sistema de creencias, preferencias y valores. Esta atención, especialmente humanizada y personalizada, se presta en el domicilio del paciente […] Incluye: 1. Identificación de los enfermos en situación terminal según los criterios diagnósticos y la historia natural de la enfermedad 2. Valoración integral de las necesidades de pacientes y cuidadores/as y establecimiento de un plan de cuidados escrito que incluya medidas preventivas, recomendaciones higiénico-dietéticas, control de los síntomas y cuidados generales 3. Valoración frecuente y control de síntomas físicos y psíquicos, indicando el tratamiento farmacológico y no farmacológico del dolor y de otros síntomas. Información y apoyo al paciente en las distintas fases del proceso 4. Información, consejo sanitario, asesoramiento y apoyo a las personas vinculadas al paciente, especialmente al cuidador/a principal 5. En las situaciones que lo precisen, y particularmente en los casos complejos, se facilita la atención por estructuras de apoyo sanitario y/o social o por servicios especializados, tanto en consultas como en el domicilio del paciente o mediante internamiento Atención Especializada Atención paliativa a enfermos terminales: ∙ Comprende la atención integral, individualizada y continuada de personas con enfermedad en situación avanzada, no susceptibles de recibir tratamientos con finalidad curativa y con una esperanza de vida limitada (en general, inferior a 6 meses), así como de las personas a ellas vinculadas. Su objetivo terapéutico es la mejora de su calidad de vida, con respeto a su sistema de creencias, preferencias y valores ∙ Esta atención, especialmente humanizada y personalizada, se presta en el domicilio del paciente o en el centro sanitario […] ∙ Las prestaciones que incluye son exactamente iguales del punto 1 al 4 del anterior

Etapas de la enfermedad terminal • Etapa terminal. Cuando el pronóstico de vida puede progresar hasta meses. No presenta dificultad para realizar las ABVD. • Etapa preagónica. Cuando el pronóstico de vida puede progresar hasta semanas. Presenta dificultad para realizar las ABVD. • Etapa agónica. Cuando el pronóstico de vida es de días, de 1-5 aproximadamente. Signos y síntomas del proceso de morir presentes. Suele relacionarse con la muerte inminente. Signos: - Nariz fría o pálida. - Extremidades frías. - Livideces. - Labios cianóticos. - Estertores de agonía. 40

ENFERMERÍA GERIÁTRICA -

Pausas de apnea > 15 s/min. Anuria < 300 ml/24 h. Somnolencia > 15 h sueño/24 h.

La presencia de más de 4 de los 8 signos, predice ÉXITUS en un plazo de 4 días. Sistemas universales de valoración al paciente terminal A. Índice de actividad de Karnofsky CLASE FUNCIONAL

CAPACIDAD FUNCIONAL DEL PACIENTE

100

Normal sin signos ni síntomas de enfermedad

90

Capaz de desarrollar una actividad normal: signos y síntomas menores

80

La actividad normal supone un esfuerzo: signos y síntomas de la enfermedad

70

Autónomo para cuidar de sí mismo, incapaz de realizar una actividad normal o un trabajo activo

60

Necesita asistencia ocasional, pero es capaz de cuidar de la mayoría de sus necesidades

50

Necesita una asistencia importante y atención médica frecuente

40

Incapacitado, necesita cuidados y asistencia especial

30

Muy incapacitado, necesita el ingreso hospitalario aunque la muerte no es inminente

20

Muy grave: es necesario el ingreso. Es necesario un tratamiento activo de sostén

10

Moribundo, proceso mortal que progresa con rapidez

0

Muerte

B. Criterios de ECOG 0. Activo: misma actividad que 1 mes antes del diagnóstico I. Sintomático, ambulatorio: cierta restricción de las actividades pero capaz de llevar a cabo un trabajo de naturaleza sedentaria II. Sintomático: permanece en cama o sentado < 50% del tiempo de vigilia III. Sintomático: permanece en cama o sentado > 50% del tiempo de vigilia IV. Postrado en la cama el 100% del tiempo V. Fallecido

Duelo Según la SECPAL, duelo es el estado de pensamiento, sentimiento y actividad que se produce como consecuencia de la pérdida de una persona o cosa amada. Manifestaciones del duelo ∙ Reacciones a nivel físico: expresadas en síntomas somáticos: insomnio, anorexia, astenia, náuseas, vómitos, ahogos, mareos… ∙ Reacciones a nivel emotivo: sentimientos de culpa, temor, rechazo, hostilidad ∙ Reacciones a nivel mental: pensamientos autodestructivos, autorreproches, autoacusación de negligencia, confusión ∙ Comportamientos de negación de la realidad ∙ Incapacidad para sustituir la pérdida ∙ Incapacidad para centrar el interés en otra cosa que no sea la pérdida sufrida ∙ Tendencia a establecer relaciones de dependencia con las personas que proporcionan ayuda y apoyo ∙ Aparición de sintomatología depresiva: tristeza, llanto, pérdida de interés por el mundo, aislamiento, dificultad para concentrarse

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ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Tipos de duelo ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Duelo Duelo Duelo Duelo Duelo

∙ ∙ ∙ ∙ ∙

anticipado retardado ausente crónico no resuelto

Duelo Duelo Duelo Duelo Duelo

inhibido desautorizado emergente intensificado enmascarado

A. Etapas del duelo descritas por la Dra. Kubler-Ross

Etapas del duelo Negación

Shock emocional

Rabia

Ira, hostilidad, cólera, resentimiento

Negociación

Sentimientos de culpabilidad

Depresión

Depresión

Aceptación

Resignación

B. Intervenciones de enfermería Los objetivos principales son: • Ayudar y acompañar al paciente y a la familia en el proceso de duelo. • Adecuado control del dolor y atender las necesidades físicas del moribundo. • Escuchar siempre al paciente terminal y no renunciar en ningún momento a comunicarse con él. • Es fundamental respetar y facilitar la expresión de las emociones y los pensamientos en torno al proceso. • En la fase de negación es importante tolerar y aceptar esta negación. Atención después de la muerte La • • •

atención al duelo en Cuidados Paliativos incluye tres periodos: Antes del fallecimiento. Durante el proceso de agonía. Después del fallecimiento.

A. Cambios después de la muerte • • • • • •

Enfriamiento cadavérico. Livideces cadavéricas. Rigidez cadavérica o rigor mortis. Espasmo cadavérico. Hipostasis viscerales. Deshidratación cadavérica.

B. Atención después de la muerte • Poner el cuerpo en posición supina en la cama con una almohada bajo la cabeza. • La cabeza se mantiene ligeramente elevada para evitar hipostasis sanguínea post mórtem. • La rigidez cadavérica o endurecimiento del cuerpo después de la muerte ocurre generalmente poco después de la muerte. • Una vez que se ha establecido la rigidez cadavérica, el cuerpo se conserva rígido entre 1 y 6 días.

42

ENFERMERÍA GERIÁTRICA

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ENFERMERÍA OBSTÉTRICO-GINECOLÓGICA GESTACIÓN Repasa en el siguiente esquema los principales cambios que se producen durante la gestación.

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ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Recuerda que la placenta tiene funciones de barrera (separa circulación fetal de materna), de nutrición o transferencia (llegada de nutrientes desde el torrente materno) y endocrina u hormonal. De esta última, debes recordar que la placenta es responsable de sintetizar: 1. Gonadotropina coriónica humana (HCG): alcanza nivéles máximos a las 10 semanas. Tienen funciones luteotróficas y de esteroidogénesis. Fundamental en el diagnóstico de embarazo. 2. Lactógeno placentario: desde el 5.o-6.o día postimplantación. Sus niveles en relación con masa placentaria. 3. Hormonas esteroideas: progesterona (1.o cuerpo lúteo y después placenta a las 10-12 semanas), estrógenos (estradiol y estrona) y el estriol (marcador de bienestar fetal).

PATOLOGÍA GINECOLÓGICA Infecciones vulvovaginales Recuerda en la siguiente tabla las principales diferencias entre las vulvovaginitis.

Germen

Síntoma dominante Prurito

Otros síntomas Disuria

Candida

Trichomonas

∙ Prurito ∙ Disuria ∙ Secreción aumentada ∙ Dispareunia Secreción maloliente

Gardnerella

∙ Disuria ∙ Dispareunia

Leucorrea

pH

Tratamiento

∙ Blanca ∙ Grumosa ∙ Caseosa

< 4,5

Clotrimazol (tópico)

∙ Amarillenta ∙ Espumosa

> 4,5

Metronidazol (oral)

∙ Gris ∙ Fétida

> 4,5

Clindamicina o metronidazol (tópico)

Del resto de las infecciones en dicha localización cabe recordar: • Gonococia o gonorrea (Neisseria gonorrhoeae): en la mujer origina cervicitis con flujo mucopurulento, con molestias muy inespecíficas. • Chlamydia trachomatis: cervicitis sin signos ni síntomas. Causa más frecuente de EPI. • Sífilis (Treponema pallidum): en la primoinfección: chancro en la zona genital. Tiene cuatro estadios. Múltiples tipos de lesiones (“la gran simuladora”). • Herpes genital: lo más frecuente VHS tipo II. Dolor, prurito, lesiones vesiculosas. • Papilomavirus humano: los tipos o genotipos 6 y 11 son los responsables de los condilomas acuminados y el 16 y 18 están claramente relacionados con las displasias cervicales. Patología mamaria Entre los cuidados que debemos llevar a cabo tras la realización de una mastectomía: en el posoperatorio inmediato, cuidado de las heridas quirúrgicas, elevación por medio de almohadas del brazo afectado (codo por encima de hombro, mano por encima del codo), para evitar aparición de linfedema. Pasadas pocas horas, comienzo con ejercicios para evitar linfedema (elevar el brazo por encima de la cabeza, utilizar la pared para subir el brazo apoyando los dedos en la misma, etc.), uso de vendajes compresivos en miembro superior (facilita el drenaje), tener precaución de no generar heridas o pequeñas lesiones en el brazo, por riesgo de infección, etc.

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ENFERMERÍA OBSTÉTRICO-GINECOLÓGICA

Patología maligna de la mama

El cáncer de mama es el tumor maligno + frec. en mujeres

FACTORES de RIESGO: genéticos (BRCA-1, BRCA-2: responsables de más del 50% de los cánceres de mama hereditarios), patología mamaria previa, menopausia tardía, irradiación repetida, 1.er embarazo tardío, menarquia precoz, nuliparidad, lactancia corta o artificial, abundante tej. graso, antecedentes personales de otros cánceres, dietas ricas en grasas, etc. (varios de estos últimos son controvertidos)

Patología benigna de la mama

CLÍNICA: inicio asintomático. Más 80% de los casos 1.er síntoma: masa palpable (lo más frec. cuadrante superoexterno). Etapas más avanzadas: retracción, ulceración o piel de naranja

DIAGNÓSTICO: fundamental que sea PRECOZ. Para ello: 1.º Autoexploración mamaria (posmenstrual, 5.º a 8.º día). No disminuye mortalidad 2.º Exploración clínica anual (personal cualificado): sospecha malignidad si: nódulo duro, fijo y de contorno irregular, retracción piel o pezón, adenopatías fijas, duras y homolaterales, y la secreción sanguinolenta unilateral 3.º Mamografía: gran utilidad en DTO. PRECOZ. A partir de 40 años, mamografía cada 1-2 años (y exploración clínica anual), a partir 50 años, exploración completa anual (incluye mamografía) hasta los 70 años (protocolo de la SEGO). No datos concluyentes sobre cribado > 70 años 4.º Ecografía mamaria. Mujeres jóvenes 5.º PAAF 6.º Biopsia: diagnóstico definitivo

TRATAMIENTO: se debe considerar enf. sistémica desde su comienzo (diseminación linfática). 1.º Cirugía: mínima o conservadora, frente a la mastectomía (en estadios > IIb). Siempre valoración de afectación linfática (linfadenectomía/técnica del “ganglio centinela”) 2.º Radioterapia: cada vez más frecuente por la > realización de cirugía conservadora 3.º Quimioterapia: principal adyuvante. Suele ser poliquimioterapia 4.º Hormonoterapia: en pacientes con receptores estrogénicos positivos, si están en la premenopausia el tto. de elección es el tamoxifeno (reduce riesgo cardiovascular y de cá. de mama contralateral, pero precisa vigilancia de endometrio). En pacientes posmenopáusicas se usan los inhibidores de la aromatasa

‡Mastopatía fibroquística: la lesión benigna más frecuente de la mama. Frecuente en mujeres premenopáusicas. El síntoma más frecuente: dolor mamario, premenstrual y que suele mejorar con la regla ‡Fibroadenoma: tumor benigno. La 3.ª en frecuencia tras mastopatía y cá. mama. Su mayor incidencia entre 15 y 35 años ‡Ectasia ductal: varios conductos dilatados cerca del pezón con secreciones espesas ‡Quistes mamarios: generalmente en el ámbito de una mastopatía. Entre 40 y 50 años su máxima incidencia ‡Telorrea: secreción por el pezón ‡Galactorrea: secreción lechosa sin relación con gestación o parto, bilateral, causada por un aumento de prolactina ‡Mastitis ‡Mastalgia (dolor mamario independiente del ciclo menstrual) ‡Mastodinia (dolor en relación con ciclo menstrual)

Incontinencia urinaria Una de las patologías de mayor relevancia dada su incidencia es la incontinencia urinaria.

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ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Alteraciones menstruales Repasa las principales alteraciones del ciclo menstrual en el siguiente esquema. Intervalo intermenstrual Límites: 21-35 días

Normalidad

Intensidad sangrado Límites 50-150 g

Duración menstruación Límites: 2-7 días

To

Hipermenorrea o menorragia (n duración o intensidad)

To

Hipomenorrea (menor duración o intensidad)

To

Polimenorrea (< intervalo, > frecuencia)

To

Oligomenorrea (> intervalo, < frecuencia)

To

Hiperpolimenorrea o polimenorragia (todo alterado: duración, intervalo e intensidad)

To

Duración menstruación normal

Intensidad sangrado normal

Duración menstruación normal

En • • •

Intensidad sangrado normal

cuanto al resto de alteraciones menstruales, debes recordar: Metrorragia: origen uterino. No relación con el ciclo. Spotting: pequeña pérdida hemática fuera del ciclo menstrual, tipo goteo. Dismenorrea: dolor pélvico o lumbar en relación con el ciclo. Cambios hormonales (fundamentalmente progesterona) en las primeras 48-72 horas de la menstruación. • Ataxia menstrual: irregularidad. Repasa las principales causas de amenorrea en el siguiente esquema.

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ENFERMERÍA OBSTÉTRICO-GINECOLÓGICA

1. ¿Para qué sirve y en qué consiste la maniobra de Bonney?

1. Sirve para la valoración de la incontinencia. En posición ginecológica y con la vejiga llena, se solicita la realización de Valsalva a la paciente (tos), para comprobar la existencia de la pérdida de orina. Después se introducen los dedos índice y medio, elevando la unión uretrovesical, para ver si se corrige el escape. Valsalva y Bonney positivas orientan a incontinencia de esfuerzo.

2. ¿Cómo se denominan los ejercicios de reeducación del suelo pélvico?

2. Ejercicios de Kegel.

3. La tríada hirsutismo, obesidad y trastornos ovulatorios la asociamos a:

3. El síndrome de ovario poliquístico (SOP).

PATOLOGÍAS PROPIAS DE LA GESTACIÓN Metrorragias del tercer trimestre

Placenta previa Oclusiva Inicio

Hemorragia vaginal Estado general materno

Estado fetal

Dolor

Marginal lateral

Vasos previos

Rotura uterina

Desgarro del canal y/o cérvix

Lento

Brusco

Brusco (coincide con amniorrexis)

Brusco Tras salida (antes del parto) del feto

+++ Rojo, coágulos

++ Oscuro

+ (líquido amniótico teñido de sangre)

+/-

+/+++

Bueno

Malo

Bueno

Muy malo (hemoperitoneo y shock)

Bueno

Poco afectado, riesgo de prematuridad

Afectado, riesgo de anoxiamuerte

Sufrimiento fetal  mortalidad

Muy afectado  mortalidad

Bueno

No dolor

Sí

No

Sí

Variable

Hipertonía

Normal

Atonía

Normal

Cesárea urgente y reconstrucción del útero

Reconstrucción del canal y/o cérvix

Tono del útero Normal

Tratamiento

Parcial

Abruptio placentae

Cesárea cuando haya madurez pulmonar

∙ Feto vivo: cesárea Si el sangrado es: Si está de ∙ Feto ∙ Mucho: cesárea parto, hacer muerto: Cesárea ∙ Poco: parto vía amniorrexis depende vaginal del estado materno

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ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Metrorragias primer trimestre

Estados hipertensivos del embarazo

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ENFERMERÍA OBSTÉTRICO-GINECOLÓGICA Amenaza de parto prematuro Recuerda que entre los indicadores de riesgo de parto prematuro está el acortamiento de la longitud cervical en la eco transvaginal y la presencia de fibronectina en cérvix a partir de la semana 20. La actuación frente a la misma se denomina tocólisis: hidratación, sedación, reposo y tto. farmacológico (para frenar el parto): -miméticos (Ritodrina®), antagonistas del calcio (nifedipino), antiprostaglandínicos (indometacina) actualmente el tratamiento de elección es con antagonistas de la oxitocina (Atosibán®). También precisa la administración de corticoides i.m. para la maduración pulmonar fetal.

CONTRACEPCIÓN (PLANIFICACIÓN FAMILIAR) Repasa en el siguiente esquema las principales características de los anticonceptivos.

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ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

PUERPERIO

Recuerda asimismo lo más importante de la patología e inhibición de la lactancia en el siguiente esquema.

‡Ingurgitación mamaria:žžGtDSRVSDUWR0DPDVGXUDVGRORURVDVHQRFDVLRQHV7 )XQGDPHQWDOYDFLDGRPDQWHQHUODFWDQFLDHQRFDVLRQHVD\XGDUFRQVDFDOHFKHV ‡Grietas:PDODSRVLFLyQERFD510HGLGDVKLJLpQLFDV ‡Dolor en pezones:GHVFDUWDUCandida ‡Mastitis:LQIODPDFLyQGHODPDPD7HQVLyQGRORUUXERUHLQGXUDFLyQPDPDULD(QRFDVLRQHV VREUHLQIHFFLyQSRUS. aureus(QVXPDQHMRPHGLGDVKLJLpQLFDVHOFRUUHFWRYDFLDGRGHODPDPD NO suspender la lactancia$,1(\DQWLELyWLFRVVLVRVSHFKDLQIHFFLyQ

Inhibición láctea

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‡&RQGXFWDSDVLYDGRORUSRULQJXUJLWDFLyQGtDV ‡'HVWHWHSURJUHVLYR ‡7UDWDPLHQWRIDUPDFROyJLFRcabergolina PJGRVLV~QLFDVLVHXVDDVKRUDV SDVDGDVDVKRUDVIUDFFLRQDGD GRVLV

6LPROHVWLDVVHDFRQVHMDXVR GHVXMHWDGRUDSUHWDGRLQFOXVR GXUDQWHODQRFKHQRH[WUDHU PDQXDOPHQWHODOHFKHEROVDV GHKLHORHQODVPDPDVGXFKDV FRQDJXDIUtDHWF

ENFERMERÍA OBSTÉTRICO-GINECOLÓGICA

1. ¿Qué es el índice de Pearl?

1. Índice que mide la eficacia de un método anticonceptivo. Es la tasa de gestaciones con el uso de dicho método anticonceptivo durante 1.200 ciclos de exposición (100 mujeres/año).

2. ¿A qué distancia del OCE se deben dejar los hilos del DIU?

2. A 2 cm del OCE.

3. Estimamos la pérdida de peso tras el parto y el alumbramiento en torno a:

3. En torno a 9 kg (feto + placenta + líquido amniótico, etc.).

4. Relaciona los siguientes asertos con aquello a lo que corresponden: a) Inserción sobre el miometrio. b) Penetra en el miometrio, pero sin llegar al peritoneo. c) Inserción sobre la decidúa. d) Penetra en el miometrio, alcanzando la serosa peritoneal.

4. Respuestas: 1. Placenta normal. 2. Placenta percreta. 3. Placenta increta. 4. Placenta accreta. Respuesta: a–4, b–3, c–1, d–2

CLIMATERIO Recuerda que climaterio es un periodo, que suele durar años, durante el que se produce el paso de la etapa fértil a la etapa no fértil. La menopausia es el día de la última regla (recuerda que la menopausia es al climaterio lo que la menarquia a la pubertad). La perimenopausia es un periodo que precede y sigue a la menopausia (1-2 años).

En cuanto al tratamiento de la sintomatología del climaterio y la terapia hormonal sustitutiva debes recordar:

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ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

PATOLOGÍA DEL PUERPERIO Repasa en el siguiente esquema las principales patologías que aparecen en el puerperio.

Hemorragias posparto

‡ Atonía uterina:QROLJDGXUDVGH3LQDUGSRUP~OWLSOHVFDXVDVUHWHQFLyQSDUFLDOSODFHQWDUHVWRVSODFHQWDULRVFRWLOHGRQHV DEHUUDQWHVSODFHQWDDFFUHWDabruptio placentae,YHMLJDXULQDULDOOHQDVREUHGLVWHQVLyQXWHULQDSDUWRSURORQJDGR RSUHFLSLWDGR &RQGXFWDPDVDMHXWHULQRH[WUDHUUHVWRVR[LWyFLFRVRHUJyWLFRVVRQGDMHYHVLFDO\FRQWUROGHFRQVWDQWHV ‡Traumatismos canal del parto ‡Retención placentaria:H[WUDFFLyQPDQXDO\UHYLVLyQGHODSODFHQWDTXHHVWptQWHJUD 6LQROHJUDGR ‡Coagulopatías:&,'FDXVDV'331,PXHUWHIHWDOFRQUHWHQFLyQXWHULQDHPEROLDOtTDPQLyWLFRDERUWRVpSWLFR WR[HPLDRSpUGLGDKHPiWLFDDJXGDHQHOSDUWR &RQGXFWDHOLPLQDUFDXVD&,'VDQJUHIUHVFDWRWDOSODVPD IUHVFRFRQJHODGRRFULRSUHFLSLWDGR5LHVJRGHKLVWHUHFWRPtD

Inversión uterina

‡3RUWUDFFLyQHQDOXPEUDPLHQWRSURODSVRIRQGRXWHULQRDWUDYpVGHFpUYL[ ‡&RQGXFWDUHSRVLFLyQPDQXDOLQPHGLDWD

Infección puerperal

/DLQIHFFLyQSXHUSHUDOHVXQDLQIHFFLyQGHOWUDFWRJHQLWDOTXHVHSXHGHH[WHQGHUDRWURVVLVWHPDVRGH ODVPDPDVTXHVHSURGXFHHQWUHODVKSRVSDUWR\HQORVSULPHURVGtDVGHOSXHUSHULRFXUVDFRQ 7•Dž&6LODWHVLQIHULRUSXHGHHQWUDUGHQWURGHODQRUPDOLGDG

Enfermedad tromboembólica

‡0iVIUHFHPEDUD]R\SRVSDUWRSRUnIDFWRUHVFRDJXODFLyQ\HVWDVLVYHQRVR ‡0D\RUULHVJRVLPXOWtSDUDREHVLGDGHGDG!DxRVDQWHFHGHQWHVGHFHViUHDHLQKLELFLyQODFWDQFLDFRQHVWUyJHQRV ‡Signo de Homans 793

1. ¿Cómo se calcula la fecha probable de parto utilizando la regla de Naegele?

1. Se restan 3 meses al primer día de la última regla y se suman 7 días (en mujeres con ciclos normales).

2. Complete la frase: “la fecundación se suele producir en la porción (1) ………… de las trompas, y la implantación se produce en torno a (2) ………… desde la fecundación”.

2. (1) Ampular/(2) La semana.

3. La placenta se origina a partir del:

3. Trofoblasto.

4. El polihidramnios se ha relacionado a nivel digestivo con (1) ………………., y el oligoamnios se ha relacionado con (2) ……………

4. (1) Atresia de esófago (polihidramnios). (2) Malformaciones renales (oligoamnios).

SEGUIMIENTO DE LA GESTACIÓN Repasa en el siguiente esquema lo más relevante de la monitorización fetal.

54

ENFERMERÍA OBSTÉTRICO-GINECOLÓGICA Repasa en el siguiente esquema las principales actuaciones a realizar durante el seguimiento de la gestación.

1. En la realización de un triple cribado, hallar niveles elevados de -fetoproteína se ha asociado con:

1. Defectos en el cierre del tubo neural.

2. Hablamos de menopausia precoz cuando ésta aparece antes de:

2. Los 40 años.

55

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

PARTO Repasa en el siguiente esquema las principales fases del parto, así como las características del canal del parto. CANAL DEL PARTO

ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO 1. PRÓDROMOS: n n.º contracciones, irregulares, no dolorosas. Van modificando el cuello. Posible expulsión del tapón mucoso

Estrecho superior

2. INICIO DEL TRABAJO DE PARTO: ‡)DFWPDWHUQRVFRQWUDFFLRQHVPLRPHWULRGLVWHQVLyQ~WHURKRUPRQDV ‡)DFWRYXODUHVIRUPDFLyQGHOSRORLQIHULRUGHODEROVD ‡)DFWIHWDOHVWHRUtDVGHOn de oxitocina fetal o el n de estrógenos fetales 3. INICIO DE PARTO: actividad uterina rítmica, progresiva y dolorosa. En primíparas contracciones mediana intensidad (20-30 mmHg), 2-3 cada 10 min, dilatación 2-3 cm, cérvix borrado 50%, presentación apoyada 4. FASES DEL PARTO: ‡Dilatación: mínimo 1 contracción/5 min. Dilatación final cuello 10 cm. Cuello borrado. Amniorrexis (espontánea o artificial) ‡Expulsivo: desde dilatación completa hasta expulsión del feto ‡Alumbramiento: finaliza con expulsión de membranas ovulares ‡Puerperio

TIPOS de PARTO

‡Eutócico: inicio espontáneo, feto en cefálica flexionada y finalización espontánea ‡Espontáneo:SRVLFLyQIHWDOGHRFFLSLWRS~ELFD pero finalización espontánea ‡Distócico: necesario maniobras o instrumentación para finalizar el parto ‡Inducido: inicio inducido con maniobras o fcos.

Oblicuos (11,5-12 cm) Transverso (13 cm) Conjugado obstétrico (10,5-11 cm) Planos de Hodge

Estrecho inferior

IV

III II

I Biisquiático (11 cm)

Anteroposterior (12 cm)

En cuanto a la estática fetal:

Recuerda los valores normales de la microtoma de sangre fetal, así como la actuación ante la variación de pH.

pH normal: 7,25-7,45 Durante el expulsivo, se considera normal entre 7,20-7,45

56

‡Si pH entre 7,20-7,25 (dilatación): repetir en 15-30 minutos ‡Si pH < 7,20 (sufrimiento fetal): extracción fetal inmediata

ENFERMERÍA OBSTÉTRICO-GINECOLÓGICA

1. Relaciona los distintos tipos de presentación del 1. Respuestas: cordón umbilical con su definición: 1) Cordón por delante de la presentación, con a) Procúbito. las membranas íntegras. b) Laterocidencia. 2) Cordón por delante de la presentación, con c) Prolapso. las membranas rotas. 3) Cordón al lado de la presentación, sin sobrepasarla, no saliendo por el cuello. Respuestas: a–1, b–3, c–2 2. En una mujer embarazada, VIH positiva, durante el 2. Zidovudina (AZT), por vía endovenosa intraparto parto administraremos: (al recién nacido por vía oral). 3. Al realizar una prueba de Pose, se considera positivo 3. Se obtienen más de 30% de DIP tipo II en 10 conel resultado si: tracciones (entre 20 y 30% el resultado es dudoso; si es < 20%, con FCF normal y buena variabilidad el resultado es negativo). 4. En el síndrome de ovario poliquístico, siguiendo 4. En el SOP lo característico a nivel hormonal es el los criterios de Rotterdam, lo más frecuente es hiperandrogenismo analítico o hiperandrogeneencontrar: mia (aumento de testosterona o androstendiona, es decir, andrógenos ováricos) o en su defecto un hiperandrogenismo clínico (hirsutismo, acné o alopecia), junto con la presencia de ovarios poliquísticos en la ecografía o alteraciones menstruales, generalmente oligomenorrea o baches amenorreicos.

57

ENFERMERÍA PEDIÁTRICA VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO Clasificación del RN

Según edad gestacional

∙ ∙ ∙ ∙

Según edad gestacional y percentíles

∙ PEG: por debajo del percentil 10 ∙ GEG: por encima del percentil 90 ∙ AEG: entre el percentil 10 y 90

Según peso al nacer

PREMATURO INMADURO: nace entre la semana 20 y 28 PRETÉRMINO: nace entre la semana 28 y 37 POSTÉRMINO: nace después de la semana 42 A TÉRMINO: nace entre la semana 37 y la 42

Dentro del periodo A TÉRMINO: ∙ De bajo peso: peso < 2.500 g ∙ Macrosómico: peso > 4.000 g

Cuidados inmediatos Realizar test de Apgar. 0

1

2

Ausente

Lento, irregular

Bueno, llanto

Sin respuesta

Mueca y llanto débil

Llanto, estornudo o tos

Frecuencia cardíaca

Ausente

Menos de 100 lpm

Más de 100 lpm

Tono muscular

Débil

Ligera flexión de extremidades

Movimientos activos

Azul, pálido

Cuerpo sonrosado, extremidades cianóticas

Totalmente sonrosado

Esfuerzo respiratorio Irritabilidad refleja

Color

• Reanimación según puntuación: - De 0 a 3: dificultades marcadas en adaptación a la vida extrauterina. - De 4 a 6: dificultades moderadas en adaptación a la vida extrauterina. - De 7 a 10: buena adaptación. • Prevención de pérdida de calor: T.ª ambiente 24-27 ºC. • Profilaxis antihemorrágica: 1 mg vitamina K (0,1 ml) vía i.m. • Profilaxis conjuntivitis neonatal: pomada de eritromicina al 0,5% vía oftálmica.

59

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Exploración. Cómo es un RN NORMAL Repasa en el siguiente esquema los principales puntos de la exploración del RN, así como los hallazgos fisiológicos.

CRÁNEO: ‡3HUtPHWURFP ‡8ELFDUVXWXUDVIURQWDORPHWySLFDHQWUH IURQWDOHV VDJLWDOHQWUHSDULHWDOHV FRURQDOHQWUH SDULHWDOHV\IURQWDO ODPEGRLGHDHQWUHSDULHWDOHV \RFFLSLWDO HVFDPRVDHQWUHSDULHWDO\WHPSRUDO ‡8ELFDUIRQWDQHODVDQWHULRUVHFLHUUD PHVHV SRVWHULRUVHFLHUUDPHVHV WHPSRUDOHV RGH&DVVHLUR3XHGHVHU   )LVLROyJLFRDFDEDOJDPLHQWRSDULHWDOHV  \DVLPHWUtDGHOFUiQHR   'HELGDVDOSDUWRWUDXPiWLFDV  caput QROLPLWDGRSRUVXWXUDV  \FHIDORKHPDWRPDOLPLWDGRSRUVXWXUDV

REFLEJOS:

(;3/25$&,Ð1 5(&,e11$&,'2 KDOOD]JRVILVLROyJLFRV

CARA: ‡(QRMRVSXHGHKDEHUHGHPDSDOSHEUDO KHPRUUDJLDVVXEFRQMXQWLYDOHV HVWUDELVPRODVSXSLODVVRQUHDFWLYDV VLJXHREMHWRVEULOODQWHVODVJOiQGXODV ODFULPDOHVQRIXQFLRQDQKDVWD VHPDQD ‡(QERFDSDODGDUFRPSOHWR~YXODOtQHD PHGLDUHIOHMRGHVXFFLyQVDOLYDFLyQ PtQLPDSHUODVGH(SVWHLQSDODGDU  QyGXORVGH%RKQHQFtDV \FDOOR GHVXFFLyQ

60

‡6HFXQGDULRV  5HIOHMRGHOSDUDFDtGDV  Reflejo de Landau HQGHF~ELWRSURQROD IOH[LyQGHODFDEH]DLQGXFHODIOH[LyQGHOWURQFR

PIEL: ‡(QSUHWpUPLQRILQD\VXDYHFRQODQXJR ‡(QSRVWpUPLQRGHVFDPDGD\DSHUJDPLQDGD ‡$WpUPLQRFXELHUWDSRUvermix caseosa ‡Acrocianosis: FLDQRVLVHQSLHV\PDQRV ‡Cutis marmorata: LPDJHQ´UHWLFXODUµ ‡Fenómeno del arlequín: ]RQDDSR\DGDURMD  ODQRDSR\DGDSiOLGD ‡Millium:SDSLODVEODQTXHFLQDVVHEiFHDV  HQQDUL]PHQWyQRIUHQWH ‡Mancha mongólica: D]XOSL]DUUDIUHFHQVDFUR ‡Eritema tóxico:SiSXODVEODQFDVVREUHHULWHPD  DOSDVDUXQDJDVDQRVHPDQFKDUi ‡Hemangioma macular: PiFXODHULWHPDWRVD  FRORUURVDGRTXHnLQWHQVLGDGFRQOODQWRRn7  SiUSDGRVIUHQWH\QXFD 6XHOHGHVDSDUHFHUDODxR

TÓRAX: ‡3HUtPHWURWRUiFLFRFP ‡)&QRUPDO OSP ‡7$6PP+J7$'PP+J DOILQDOSULPHUDVHPDQD ‡)5QRUPDO USP ‡5HVSLUDFLyQQRUPDOGLDIUDJPiWLFDFRQ SDWUyQLUUHJXODUDOWHUQDQDSQHDVFRUWDV GHPHQRVGHVFRQSHULRGRV GHYHQWLODFLyQUHJXODU ‡$SQHDVSULPDULDVRLGLRSiWLFDVPX\ IUHFXHQWHVHQSUHPDWXURV ‡&LUFXODFLyQFDUGLRUUHVSLUDWRULDSRVWQDWDO WUDVQDFLPLHQWR   &LHUUHIXQFLRQDOGXFWXVDUWHULRVR FRPXQLFDFLyQHQWUHDUWHULDDRUWD \SXOPRQDU  &LHUUHIXQFLRQDOFRQGXFWRYHQRVR GH$UDQFLRFRPXQLFDFLyQYHQD XPELOLFDOFRQFDYDLQIHULRUWUDVSDVR SRUKtJDGR  &LHUUHIXQFLRQDOIRUDPHQRYDO FRPXQLFDFLyQHQWUHDXUtFXODV

‡3ULPDULRV  Reflejo de Moro: GHVDSDUHFHPHVHV  5HIOHMRGHSUHQVLyQSDOPDUGHVDSDUHFHDORV PHVHVDSUR[ \SODQWDUGHVDSDUHFHDORV PHVHVDSUR[  5HIOHMRGHVXFFLyQGHVDSDUHFHPHVHV  5HIOHMRGHE~VTXHGDGHVDSDUHFHPHVHV  5HIOHMRGHPDUFKDDXWRPiWLFD  Reflejo de Galant RGHLQFXUYDFLyQGHOWURQFR

3RULQHVWDELOLGDGYDVFXODU

GENITALES:

‡En niñas:FOtWRULVSURPLQHQWHODELRVPD\RUHV  FXEUHQPHQRUHVSXHGHKDEHUVHFUHFLyQEODQTXHFLQD  \SVHXGRPHQVWUXDFLyQ ‡En niños:HVFURWRSLJPHQWDGR\UXJRVRORVWHVWtFXORV  GHEHQHVWDUHQEROVDHVFURWDOSXHGHKDEHUFLHUWR  JUDGRGHILPRVLVHKLGURFHOH

ABDOMEN: ‡&RUGyQXPELOLFDODUWHULDVYHQD UHFXELHUWRSRUJHODWLQDGH:KDUWRQ

ELIMINACIÓN: ‡2ULQDSULPHUDPLFFLyQGHQWURGHSULPHUDVK  PtQLPRPONJK ‡'HSRVLFLRQHV H[SXOVLyQPHFRQLRHQSULPHUDVK  GHVSXpVPiVIUHFXHQWHVFRQ/0GLDUUHDSUDQGLDO 

ENFERMERÍA PEDIÁTRICA Repasa ahora, las posibles alteraciones patológicas que se pueden encontrar en el RN.

PATOLOGÍA FACIAL: ‡En ojos:HVFOHUyWLFDDPDULOODVHFUHFLyQ SXUXOHQWDDQLULGLD\RSDFLGDGHV HQFyUQHD\FULVWDOLQR ‡En oídos:LPSODQWDFLyQEDMDDXVHQFLD GHUHIOHMRDXGLWLYRFRFOHRSDOSHEUDO \VHFUHFLyQDQyPDOD ‡En boca:VDOLYDFLyQFRQVWDQWHILVXUD SDODWLQDRSDODGDUKHQGLGRFRPXQLFDFLyQ HQWUHERFD\QDUL] ODELROHSRULQR KHQGLGXUDGHVHSDUDFLyQHQHOODELR VXSHULRUGHIHFWRFRQJpQLWRIUHFXHQWH  JORVRSOH[LDDGKHVLyQGHODOHQJXD DORVODELRV

PATOLOGÍA TORACOABDOMINAL: ‡Descartar fractura clavícula:ODPiV IUHFXHQWHHQULHVJRQHRQDWRV PDFURVyPLFRVVRVSHFKDUVLUHIOHMR GH0RURDVLPpWULFRRFUHSLWDFLyQ GHOD]RQDDODSDOSDFLyQGLDJQyVWLFR GHFHUWH]DUDGLROyJLFR ‡$SQHDVGHPiVGHVRGHPHQRVVLKD\ EUDGLFDUGLD\RFLDQRVLV ‡Granuloma umbilical: WXPRUDFLyQ YDVFXODU\JUDQXODU6HWUDWDFRQQLWUDWR GHSODWD ‡Persistencia del uraco: VDOLGD GHRULQDSRUHOFRUGyQ ‡Granuloma umbilical: KHUQLDFLyQ GHOSDTXHWHDEGRPLQDOSRUUDt]GHO FRUGyQcon UHFXEULPLHQWRGHSHULWRQHR ‡Gastrosquisis:KHUQLDFLyQGHOSDTXHWH DEGRPLQDOSRUUDt]GHOFRUGyQsin UHFXEULPLHQWRGHSHULWRQHR

PATOLOGÍA GENITAL: ‡En niñas:VLQHTXLDVKLPHQLPSHUIRUDGRVDOLGD GHPHFRQLRSRUYDJLQDJHQLWDOHVDPELJXRV ‡En niños: FULSWRUTXLGLDDXVHQFLDGHWHVWtFXORHQEROVD HVFURWDO HSLRKLSRVSDGLDVGHVHPERFDGXUDDQyPDOD GHODXUHWUD JHQLWDOHVDPELJXRV ‡En ambos: JHQLWDOHVDPELJXRV

PATOLOGÍA CRANEAL: ‡Hidrocefalia: n/&5nYROYHQWUtFXORVFHUHEUDOHV ‡Microcefalia/macrocefalia:!'(SRUGHEDMRRHQFLPD GHOSHUtPHWURFUDQHDOQRUPDO ‡Craneosinostosis: FLHUUHSUHFR]GHVXWXUDV PATOLOGÍA EN EXTREMIDADES: ‡Luxación congénita de caderas: PDOIRUPDFLyQRUWRSpGLFDPiVIUHFXHQWH LPSRUWDQWHGLDJQyVWLFRSUHFR]FRQ PDQLREUDVGH2UWRODQLFDGHUD\DOX[DGD \GH%DUORZFDGHUDOX[DEOH WUDWDPLHQWR RUWRSpGLFRFRQDUQpVGH3DYOLN

‡Paralisis de Duchenne-Erb:OHVLyQ PHFiQLFDHQSOH[REUDTXLDOHQPRPHQWR GHOQDFLPLHQWRDIHFWDDOEUD]RVXSHULRU ‡Pie zambo: GHIRUPLGDGTXHFRPELQDXQ SLHHTXLQRYDUR\DGGXFWR)XQGDPHQWDO WWRSUHFR]7WRFRQSURJUDPDGH PDQLSXODFLyQ\\HVRVVHULDGRVPiV HIHFWLYRFXDQWRDQWHVVHHPSLHFH PATOLOGÍA EN LA ELIMINACIÓN: ‡+HPDWXULDGLIHUHQFLDUGHOLQIDUWR~ULFR ‡9yPLWRELOLRVR ‡([FHVRGHVDOLYDFLyQ

61

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

NEONATOS DE ALTO RIESGO Y SUS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD Repasa en esta tabla, quiénes son los neonatos de alto riesgo y cuáles son sus principales problemas de salud.

Principales problemas de salud

Prematuros

Postmaduros

Enfermedad de membrana hialina Displasia broncopulmonar Hipotensión arterial Persistencia del ductus arterioso Enterocolitis necrosante Hemorragias intracraneales Tendencia a hemorragias Anemia Ictericia Hipoglucemia Hipotermia Tendencia a infecciones

∙ Si macrosómico: más riesgo de fractura de clavícula y parálisis braquial ∙ Hipoglucemia ∙ Hipotermia

Hijos de madre diabética

∙ ∙ ∙ ∙

Con alteración cromosómica

Las más frecuentes: ∙ Sd. de Down (trisomía del 21) ∙ Sd. de Edwards (trisomía del 18) ∙ Sd. de Patau (trisomía del 13) ∙ Sd. de X frágil (estrechamiento del extremo distal del cromosoma X- sitio frágil) ∙ Sd. de Turner (45XO) ∙ Sd. de Klinefelter (47XXY)

Hijos de madre consumidora de drogas

∙ Madre consumidora de opiáceos: síndrome de abstinencia en 24-48 h. Si madre en tratamiento con metadona, síndrome de abstinencia más tardío con más convulsiones ∙ Madre consumidora de alcohol: posibilidad de síndrome de alcoholismo fetal, alteraciones comportamentales (temblores, irritabilidad, succión débil, tendencia a despertarse), + riesgo de hidrocefalia y parálisis cerebral, retraso de crecimiento y desarrollo, hiperactividad en edad escolar ∙ Madre consumidora de cocaína: complicaciones graves en embarazo (abruptio y CIR), no síndrome de abstinencia, mayor incidencia de muerte súbita ∙ Madre consumidora de tabaco: disminución peso al nacimiento (de media 200 g menos) y más riesgo de prematuridad

Con infección congénita

∙ Con toxoplasmosis: la mayoría tras nacimiento asintomáticos, si adquieren infección antes semana 20 de gestación: tétrada de Sabin (coriorretinitis, hidrocefalia, calcificaciones cerebrales y convulsiones) ∙ Con rubéola: si infección antes semana 12 de gestación: síndrome de Greg (cardiopatía, oftalmopatía, sordera, microcefalia) ∙ Con citamegalovirus: al nacimiento 10-15% sintomáticos con posibilidad de secuelas importantes (retraso psicomotor, déficit visual o auditivo), 85-90% asintomáticos, pero con posibilidad de secuelas de aparición tardía ∙ Con varicela: mayor afectación fetal si infección materna en 1.er-2.º trimestre de gestación (sd. de varicela congénita: lesiones cutáneas, musculoesqueléticas, anomalías oculares e intestinales), si infección materna después de la semana 20 (alto riesgo episodio de herpes zóster en primeros 2 años de vida), riesgo más alto de transmisión fetal si infección materna entre 5 días antes del parto y 2 días después

Neonatos de alto riesgo

62

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Hipoglucemia: máximo riesgo en 3 primeras horas de vida Macrosomía Mayor incidencia de malformaciones: sólo si madre con diabetes pregestacional Policitemia

ENFERMERÍA PEDIÁTRICA Patología Neonatal más frecuente Repasa con las siguientes tablas las patologias más frecuentes en los neonatos.

Patología respiratoria Membrana hialina

∙ ∙ ∙ ∙

Taquipnea transitoria

∙ Más frecuente en partos por cesárea ∙ Por retardo en la reabsorción de líquido pulmonar ∙ Tto. O2

Más frecuente en prematuros por déficit de surfactante Dificultad respiratoria en primeras 6 h de vida Prevención: corticoides vía i.m. a gestante con riesgo de APP Tratamiento: surfactante vía endotraqueal/CPAC en caso necesario

Síndrome aspiración meconial

∙ ∙ ∙ ∙

Más frecuente en postérminos Riesgo de obstrucción de vías aéreas  hipoxemia   CO2 Evolución hacía HTA pulmonar Intentar prevenir con aspiración

Bronconeumonía

∙ ∙ ∙ ∙

Infección adquirida intraparto Gérmen más frecuente Streptococcus grupo β Prevención intraparto con profilaxis ATB a madres portadoras Dificultad respiratoria precoz

Displasia broncopulmonar

∙ Neonatos que requieran O2 a + del 21% durante 28 días o + ∙ Por daño alveolar y bronquial ∙ Vía i.v. para administración de fármacos y líquidos ∙ Monitorizar FC, satO2, TA ∙ Valorar signos dificultad respiratoria (test de Silverman) Parámetros

Cuidados de enfermería

2

1

0

Quejido espiratorio

Audible sin fonendo

Audible con fonendo

Ausente

Respiración nasal

Aleteo

Dilatación

Ausente

Tiraje intercostal

Marcada

Débil

Ausente

Retracción esternal o xifoidea

Hundimiento del cuerpo

Hundimiento de la punta

Ausente

Discordancia toracoabdominal

Discordancia

Hundimiento de tórax y abdomen

Expansión de ambos en inspiración

∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Oxigenoterapia según gravedad, peso y madurez neonatal Posición con cabeza y tórax a 30º (evitar hiperextensión de cuello) Mantener coanas libres Cambios posturales con manipulación mínima y evitando pérdidas de calor Detectar distensión gástrica (frecuente por deglución de aire) Ictericia

Fisiológica

∙ Aparece después de las primeras 24 h de vida ∙ Causas: - Htco. normal en RN: 60% - Vida media eritrocito más corta: 90 días (mayor hemólisis) - Déficit fisiológico de la enzima gluconil-transferasa - Menor n.º de bacterias intestinales ∙ En a términos: pico máximo a los 3-4 días: 6-8 mg/dl ∙ En prematuros: por inmadurez hepática, más frecuente y pronunciada, pico máximo al 5.º día: 10-12 mg/dl ∙ Persiste 2-3 semanas ∙ No requiere tto., sólo exposición solar

63

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Ictericia Tardía

∙ Aparece pasada la 1.ª semana en 1% de neonatos alimentados con leche materna ∙ No indicación de retirada de lactancia materna ∙ Aparece en las primeras 24 h de vida ∙ Si Bb indirecta no conjugada > 20-25 mg/dl, riesgo de kernicterus (encefalopatía por depósito masivo de bilirrubina indirecta no conjugada en tejido cerebral) ∙ Tto.: - Exanguinotransfusión: administrar sangre de su grupo y Rh negativo. Se realiza en casos muy graves con cifras de Bb muy altas - Fototerapia: la luz UV degrada la bilirrubina indirecta por fotooxidación y fotoisomeración convirtiendola en un pigmento hidrosoluble no tóxico

Cuidados de enfermería en neonatos sometidos a fototerapia

Patológica

∙ Exponer la máxima cantidad de piel a la luz, niño desnudo sólo con pañal ∙ Colocar la luz a distancia óptima ∙ Realizar frecuentes cambios posturales ∙ Controlar temperatura corporal ∙ Cubrir ojos con antifaz opaco, cerrándolos previamente sin hacer excesiva presión ∙ Contraindicado uso de cremas y aceites ∙ Extremar medidas de higiene: cambio rápido de pañal tras orina o deposición ∙ Controlar signos de deshidratación y peso

∙ Causas: - Incompatibilidad Rh: se da entre madres Rh(-) e hijos Rh(+). El test de Coombs indirecto se realiza a las madres para detectar si tienen anticuerpos anti-D en sangre periférica, su positividad indica riesgo de isoinmunización. El test de Coombs directo se realiza a los RN (de sangre del cordón), detecta hematíes con anticuerpos anti-D, su positividad indica isoinmunización - Infecciones: la sepsis ocasiona daño hepatocelular y aumenta el grado de hemólisis - Enfermedad hemorrágica del RN: poco frecuente por profilaxis a todos los neonatos

Hipoglucemia Diagnóstico

De riesgo

Prematuros, hijos de madres diabéticas, CIR, macrosómicos, los que han sufrido estrés perinatal y los de alto riesgo infeccioso

Signos

∙ No específicos, expresividad y gravedad variables ∙ Cambios nivel de consciencia, hipotonía, temblores, succión débil, vómitos, apneas o taquipnea, cianosis, convulsiones, coma

Tratamiento

64

Para evitar secuelas neurológicas objetivo: ∙ Mantener glucemia > 45 mg/dl en primer día de vida ∙ Mantener glucemia > 45-50 mg/dl posteriormente

∙ ∙ ∙ ∙

Controles glucémicos a neonatos de riesgo en primeras horas de vida Fomentar alimentación precoz No sintomática: vía i.v. si no tolerancia oral o glucemia < 30 mg /dl Sintomática: vía i.v. urgente si glucemia < 45 mg/dl

ENFERMERÍA PEDIÁTRICA Sepsis neonatal vertical

Sepsis neonatal horizontal

∙ Adquirida al atravesar canal genital ∙ Clínica en 3-5 primeros días de vida ∙ Principal factor de riesgo: presencia de Streptococcus agalactiae o estreptococo del grupo  en canal genital materno ∙ Realizar profilaxis ATB i.v. al inicio del parto o RPM en madres portadoras ∙ Manifestaciones clínicas variadas e inespecíficas ∙ Buscar marcadores precoces de infección: clínica de sepsis, hemograma y PCR alterados, hemocultivo + tto. con antibióticos

∙ Por gérmenes en unidades de neonatología ∙ Principales factores de riesgo: sobreutilización de antibióticos, lavado deficiente de manos por parte del personal sanitario e insuficiente desinfección del material que está en contacto con los neonatos ∙ Gérmenes más frecuentes: Staphylococcus epidermidis, Eschericia coli y Candida albicans ∙ Medida preventiva más eficaz: lavado adecuado de manos antes de manipular al neonato y utilización de material de diagnóstico y tratamiento limpio y estéril

Enterocolitis necrosante Es una lesión isquémico-necrótica intestinal que se sigue habitualmente de sepsis bacteriana a partir del foco digestivo. De etiología desconocida Factores de riesgo Clínica Tratamiento

La prematuridad y la alimentación con leches artificiales Distensión abdominal brusca, restos biliosos y deposiciones sanguinolentas ∙ Dieta absoluta, control radiológico frecuente y administración de ATB ∙ Cirugía si perforación o peritonitis ∙ Alimentación con leche materna

CRECIMIENTO Y DESARROLLO • Factores reguladores: - Exógenos: ambiente físico, psicosocial y sociocultural. - Endógenos: genéticos, metabólicos, neurohormonales. • Valoración del crecimiento: valorar de forma sistemática: - Medidas de dimensiones corporales: talla y perímetro cefálico. - Medidas de composición corporal: peso. - Medidas de maduración: > Ósea  desarrollo dental. > Sexual  desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.

PESO

‡ $OQDFLPLHQWRHQWUHJ\J ‡ 3pUGLGDILVLROyJLFDKDVWDHO ‡ /RUHFXSHUDQDORVGtDV ‡ /RGXSOLFDQDORVPHVHV ‡ /RWULSOLFDQDODxR ‡ /RFXDGULSOLFDQORVDxRV ‡ *DQDQFLDGHSHVRPHGLD  'HDPHVHVnGHDJGtD  'HDPHVHVnGHJGtD ‡ 0HGLFLyQ  ÌQGLFH4XHWHOHW3HVRNJ WDOODòPHWURV  ÌQGLFHQXWULFLRQDO>SHVRHQNJ WDOODHQP @ >SHVRPHGLRHOGHOSHUFHQWLO  WDOODPHGLDODGHOSHUFHQWLO @[ ‡ 'HVQXWULFLyQ  6LUHODFLyQSHVRWDOOD3VHJ~QHGDG  6LtQGLFHQXWULFLRQDO  6L,0&R3 ‡ 2EHVLGDG  6LUHODFLyQSHVRWDOOD!3VHJ~QHGDG  6LtQGLFHQXWULFLRQDO!  6L,0&!

TALLA

‡ 0HGLDDOQDFLPLHQWRHQWUH\FP ‡ $ODxRFP ‡ $ORVDxRVFPGXSOLFDQWDOODQDFLPLHQWR ‡ 9HORFLGDGGHFUHFLPLHQWRLQFUHPHQWRWDOODHQXQ SHULRGRGHWLHPSRGHWHUPLQDGR ‡ SHULRGRVGHFUHFLPLHQWR  3HULRGRGHFUHFLPLHQWRUiSLGRHUDxRFP žDxRFPHUDxRFPžDxRFP  3HULRGRGHFUHFLPLHQWRHVWDEOHHQWUH FPDxR  3HULRGRGHFUHFLPLHQWRDFHOHUDGRFPDxR HQHOYDUyQ\FPDxRHQODPXMHU ‡ 0HGLFLyQHQGHF~ELWRVXSLQRKDVWDORVDxRV ‡ 7DOODEDMD  3RUGHEDMR3VHJ~QHGDG  5HODFLyQWDOODHGDGHVWiSRUGHEDMRGHRPiV'( ‡ 7DOODDOWD  3RUHQFLPDGHO3VHJ~QHGDG  5HODFLyQWDOODHGDGHVWiSRUHQFLPDGHRPiV'( ‡ 3UHGLFFLyQWDOODILQDOVHJ~QIDFWRUKHUHGLWDULR  1LxDV>WDOODSDWHUQDHQFP WDOOD PDWHUQDHQFP@  1LxRV>WDOODPDWHUQDHQFP WDOOD SDWHUQDHQFP@

65

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

‡ $OQDFLPLHQWRHQWUHJ\J ‡ $OQDFLPLHQWRFP ‡ 'HDPHVHVoFPVHP ‡ 'HDPHVHVoFPVHP ‡ $ODxRFP ‡ $QRUPDOVL'(GHYDORUHVQRUPDOHVSDUD HGDG\VH[R

PERÍMETRO CEFÁLICO

DESARROLLO CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS

‡ En niños secuencia predecible de cambios:  nPDVDWHVWLFXODU  &UHFLPLHQWRSHQH\YHOORS~ELFR  9HOORD[LODU  9HOORIDFLDO  &DPELRVHQODYR]DFQp« ‡ En niñas secuencia predecible de cambios:  7HODUTXLD  9HOORS~ELFR  0HQDUTXLD ‡ 7DEODVGH7DQQHU   (YDOXDFLyQREMHWLYD\XQLYHUVDOHQHVWDGLRV HVWDGtRLQLFLRGHVDUUROORHVWDGtRPDGXUH]   (QQLxDVYDORUDYHOORS~ELFR\PDPDV\HQQLxRV YHOORS~ELFR\JHQLWDOHV

DESARROLLO DENTAL

‡ ÌQGLFHGHPLQHUDOL]DFLyQyVHD ‡ (GDGGHDSDULFLyQSULPHURVGLHQWHVPHVHVLQFLVLYRVFHQWUDOHVLQIHULRUHV ‡ 'HQWDGXUDFDGXFDFRPSOHWDGHOHFKHSLH]DV oDxRV ‡ &DtGD\DSDULFLyQGHžGLHQWHVGHILQLWLYRVoDxRV ‡ 'HQWLFLyQGHILQLWLYDSLH]DV oDxRV

Somatometría El siguiente cuadro repasa, según los principales autores, las diferentes etapas de desarrollo a lo largo de la infancia.

Etapas del desarrollo ERIKSON

FREUD

PIAGET

KOHLBERG

Lactante (1.er año)

Confianza frente a desconfianza

Oral

Sensomotora

Niño pequeño (1-3 años)

Autonomía frente a vergüenza y duda

Anal

∙ Sensomotora (1-2 años) ∙ Preconceptual (2-3 años)

Preconvencional

Preescolar (3-6 años)

Iniciativa frente a culpa

Fálica

∙ Preconceptual (3-4 años) ∙ Intuitiva (4-6 años)

Preconvencional

Escolar (6-12 años)

Laboriosidad frente a inferioridad

Latencia

Operaciones concretas

Convencional

Adolescencia

Identidad frente a confusión

Genital

Operaciones formales

Postconvencional

Recuerda que algunas de las escalas más utilizadas para valorar el desarrollo son: • Test de Denver: de 6 meses a 6 años. Tiene función preventiva y evalúa 4 categorías: desarrollo de habilidades motoras, desarrollo de habilidades motoras finas, contacto con el entorno y desarrollo del lenguaje. • Escala de Bayley o del desarrollo del lactante: entre los 2 y los 30 meses. Valora 3 aspectos: mental, psicomotor y social. • Escala neonatal de Brazelton: identifica 3 tipos de respuestas (aproximación, respuesta al estrés y respuestas autorregulatorias).

66

ENFERMERÍA PEDIÁTRICA Desarrollo de habilidades

A los 4 años

En los 3 primeros años ‡ 6RQULVDoVHPDQDV ‡ 6XVSHQVLyQYHQWUDOoVHPDQDV ‡ 6XMHWDREMHWRVFRQODPDQRoPHVHV ‡ 3UHQVLyQYROXQWDULDGHREMHWRVoPHVHV ‡ 6HVRVWLHQHVHQWDGRoPHVHV ‡ 3DVDREMHWRVGHXQDPDQRDRWUDoPHVHV ‡ 3LQ]DGLJLWDOoPHVHV ‡ 6HGHVWDFLyQVLQDSR\RoPHVHV ‡ *DWHDoPHVHV ‡ 'LFH´SDSDPDPDµoPHVHV ‡ 'HDPEXODFLyQVLQD\XGDoPHVHV ‡ )UDVHVFRQVLJQLILFDGRVLQLPLWDFLyQoPHVHV ‡ &RQWUROGHHVItQWHUHVSRUHOGtDoDxRV ‡ &RQWUROGHHVItQWHUHVSRUODQRFKHoDxRV

‡ 'LEXMDXQDFUX] ‡ 8VDWLMHUDV\FRUWDHQOtQHDUHFWD ‡ (VFDSD]GHYHVWLUVHELHQ ‡ 6HDEURFKDORV]DSDWRV ‡ 8VDFXFKDUD\WHQHGRU

A los 5 años ‡ 'LEXMDXQFXDGUDGRXQWULiQJXORPRQLJRWHV ‡ (VFDSD]GHXWLOL]DUXQFXFKLOORSDUDXQWDU ‡ (VFULEHOHWUDV\Q~PHURV ‡ (VFDSD]GHDWDUVHORVFRUGRQHVGHORV]DSDWRV

A los 3 años ‡ 'LEXMDXQFLUFXOR ‡ &RQVWUX\HXQDWRUUHFRQEORTXHV ‡ 'LEXMDXQDSHUVRQDFRQSDUWHV ‡ 6HYLVWHVROR ‡ 8WLOL]DWLMHUDVGHSXQWDURPD ‡ 'HVHQURVFDWDSRQHVGHERWHOODVGHSOiVWLFR

Signos de alarma ‡ 1RVRQULVDVRFLDOHQQLxRVPD\RUHVGHPHVHV ‡ 1RILMDQODPLUDGDGHVSXpVGHORVPHVHV ‡ 3HUVLVWHUHIOHMRGH0RURPiVDOOiGHPHVHV ‡ 1RGHDPEXODFLyQSDVDGRVORVPHVHV ‡ 6LOHQJXDMHLQFRPSUHQVLEOHPiVDOOiGHORVPHVHV ‡ $FXDOTXLHUHGDGGHWHQFLyQEUXVFDGHODDGTXLVLFLyQ  GHKDELOLGDGHVRSpUGLGDGHDOJXQDV\DDGTXLULGDV

ALIMENTACIÓN Necesidades hídricas ∙ En el RN a término 65 cm3/kg/día ∙ A partir 1.ª semana y hasta 1 año: 160-180 cm3/kg/día ∙ Desde periodo infantil a edad adulta se utiliza la regla de Holiday: - Primeros 10 kg: 100 cm3 x kg - Segundos 10 kg: 50 cm3 x kg - Terceros 10 kg: 20 cm3 x kg

Necesidades calóricas ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

0-2 meses: 115 kcal/día 2-6 meses: 105 kcal/ día 6-12 meses: 100 kcal/día 1-2 años: 1.200-1.300 kcal/día 2-3 años: 1.300-1.400 kcal/día 4-6 años: 1.800 kcal/día 7-10 años: 2.000 kcal/día 11-14 años: 2.700 kcal/día varones 2.200 kcal/día mujeres ∙ 15-18 años: 2.800 kcal/día varones 2.100 kcal/día mujeres

Periodo lácteo • Fisiología de la lactancia: - Lactogénesis: inicio de la secreción, por  estrógenos y progesterona. - Lactopoyesis: mantenimiento de la secreción por succión del bebe. - Lactoeyeción: salida de la leche, por oxitocina y presión intraalveolar. • Calostro: + proteínas + inmunoglobulinas + minerales que la leche madura materna.

67

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

La comparación entre la leche materna madura y la leche de vaca se resume en la siguiente tabla.

Leche materna madura Hidratos de carbono

Proteínas

Ácidos grasos

Sales minerales

Leche de vaca

6,8 g/100 ml (principal: la lactosa)

4,9 g/100 ml

Menos cantidad: ∙ Totales: 0,9 g/100 ml ∙ Del suero: 60-70% (alfalactoalbúmina, inmunoglobulinas, lactoferrina, taurina, lisozimas) ∙ Caseínas: 30-40%

Más cantidad: ∙ Totales: 3,1 g/100 ml ∙ Del suero: 15% (principal betalactoglobulina) ∙ Caseínas: 85%

Menos cantidad: ∙ 57% poliinsaturados (araquidónico, linoléico) ∙ 42% saturados

Más cantidad saturados que poliinsaturados

∙ 1/3 menos que leche vaca ∙ Fe y Ca más biodisponible

3 veces más que leche materna

• Contraindicaciones lactancia materna: - Galactosemia. - Intolerancia a la lactosa. - VIH en países desarrollados. - Consumo materno de heroína, cocaína, anfetaminas o marihuana. • Lactancia artificial: - Biberones/tetinas lavar y esterilizar en lactantes < 4 meses. - Concentración según prescripción, lo más frecuente al 13%. - Preparación: 1.º agua (pobre en minerales y libre de gérmenes), después la leche (concentración según prescripción médica; un cacito raso por cada 30 ml). - Leches de inicio: hasta los 4-6 meses, 30-35% de hidratos de carbono (lactosa), 50-55% de grasas, 5-10% proteínas. - Leches de continuación: desde los 4-6 meses hasta el año, + hidratos de carbono (además de lactosa, almidón y maltodextranos), + proteínas + minerales. Periodo de diversificación 6-7 meses cereales con gluten, frutas menos alérgenas, hortalizas, carne

10-12 meses pescado azul

Hasta los 6 meses, lactancia materna exclusiva 4 meses optativo introducir cereales sin gluten

9-10 meses pescado blanco, legumbres...

Al año: huevo (primero yema) leche de vaca

Otras normas: - De los 6 a los 12 meses la ingesta de leche debe ser de 500 ml/día - No añadir sal en el primer año - Introducir uno a uno los alimentos nuevos (uno cada semana)

Periodo edad preescolar y escolar

Recomendar 5 comidas ∙ ∙ ∙ ∙

Desayuno + media mañana 25% Comida 30% Merienda 15-20% Cena 25-30% Distribución de los principios inmediatos

∙ Hidratos de carbono 50-55% ∙ Grasas 30-35% ∙ Proteínas 15% 68

Recomendaciones ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Favorecer comidas compartidas con familia Establecer horarios regulares Destacar la importancia del desayuno Evitar picoteo entre comidas Estimular comportamientos positivos No convertir la comida en momento de pelea No forzar a comer, pero no cambiar nunca una comida que rechaza

ENFERMERÍA PEDIÁTRICA Periodo de adolescencia • Etapa de alto riesgo: - Cambios en el estilo de vida. - Influencia del grupo de amigos. - Rechazo de las normas establecidas. - Inicio del hábito de comer fuera de casa. - Búsqueda de identidad y autonomía. - Alteración de la imagen corporal. • Requerimientos únicos hasta los 11 años, después según edad y sexo. • Suplementos dietéticos sólo en algunos casos. • Posible aparición de trastornos alimentarios: anorexia, bulimia.

PATOLOGÍA PEDIÁTRICA A continuación se hace un repaso de las patologías más frecuentes en la infancia.

Asma infantil

Características

∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Enfermedad respiratoria crónica más frecuente en la infancia Proceso inflamatorio de la vía aérea por hiperactividad bronquial Episodios recurrentes de broncoespasmo con clínica de sibilancia, tos y dificultad respiratoria Factores de riesgo: predisposición genética, factores ambientales y desencadenantes Diagnóstico: por la clínica y la historia

Educación a niños y cuidadores Cuidados de enfermería

∙ Medidas encaminadas al control ambiental: - Evitar ambientes con irritantes - Evitar exposición a alérgenos ∙ Prevención de broncoespasmo inducido por ejercicio: - Administrar brocodilatador 10-15 minutos antes - Orientar sobre deporte más indicado

En episodios de broncoespasmo: ∙ Administración tto. farmacológico: broncodilatadores y antiinflamatorios ∙ Posición Fowler Administración vacunas contra alérgenos

Bronquiolitis

Características

Cuidados de enfermería

∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Infección respiratoria vírica más frecuente en lactantes Germen más frecuente: virus respiratorio sincitial Máxima incidencia a los 6 meses de edad en invierno y primavera Cuadro de obstrucción de bronquiolos por  de secreciones Tratamiento sintomático

Facilitar drenaje de secreciones

∙ ∙ ∙ ∙

Administrar tto.

En los casos más graves: broncodilatadores, antivirales, antipiréticos

Disminuir riesgo de propagación

∙ ∙ ∙ ∙

Proporcionar ambiente húmedo Realizar fisioterapia respiratoria Mantener cabeza más elevada que tronco Aspirar secreciones todas las veces necesarias

Aislamiento respiratorio Utilizar material desechable Mejor personal exclusivo Lavado de manos antes y después del contacto

Favorecer nutrición

Alimentación por sonda o boca en pequeñas cantidades y con más frecuencia

Disminuir ansiedad familia

∙ Informar de todos los procedimientos a realizar ∙ Favorecer contacto y permanencia junto al niño 69

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Fibrosis quistica ∙ Enfermedad hereditaria autosómica recesiva ligada al cromosoma 7 ∙ Alteración transporte normal de agua y electrolitos a través de células epiteliales ∙ Afectación glándulas exocrinas: - Las mucosas segregan líquido viscoso rico en glucoproteínas - Las serosas segregan líquido rico en Cl y Na Características

∙ Afectación multisistémica, pero órganos diana: - Pulmón: > Mucosidad que lubrifica los pulmones se vuelve espesa y pegajosa > Infecciones respiratorias de repetición > Muy frecuente la Pseudomona aeuroginosa muy difícil de erradicar - Páncreas: > Tapones de moco que impiden transporte de enzimas hacia el intestino > Síndrome de malabsorción intestinal

Mantener permeable vía aérea

Cuidados de enfermería

Prevenir infecciones

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Aspirar secreciones Evaluar las características de la respiración Posición semifowler Aumentar ingesta de líquidos Estimular la tos Ayudar a expectorar Fisioterapia respiratoria Humidificar ambiente Realizar drenaje postural

∙ Extremar medidas de higiene ∙ Vigilar aparición signos de infección

Mejorar estado nutricional

∙ Administrar enzimas pancreáticas ∙ Dieta rica en calorías, proteínas e hidratos de carbono

Enseñar al niño y cuidadores

∙ Enseñar a administrar el tratamiento ∙ Enseñar signos que sugieren dificultad respiratoria ∙ Enseñar la importancia de la dieta

Convulsiones e hipertermia

Convulsiones

Hipertermia

70

∙ Causa más frecuente la hipertermia ∙ Máxima incidencia entre los 9 meses y los 5 años ∙ Cuidados de enfermería: - Mantener vía aérea permeable - Protección de la lengua - Vía i.v. con glucosa al 10-25% - Tto. farmacológico: antipiréticos, lorazepam o diazepam y fenitoína (nunca v.o.) - Toma de constantes ∙ ∙ ∙ ∙

Más frecuente que en adultos No relacionada con gravedad del proceso Tto.: antipiréticos (el + utilizado el paracetamol a dosis de 10 a 15 mg/kg/ 4 a 6 h) Medidas físicas: desnudar al niño, ambiente no muy cálido, baños con agua templada no + de 20 min y 30 min después de dar antitérmico ∙ Aumentar ingesta líquidos y HC ∙ Mantener la higiene ∙ Mantener al niño distraído

ENFERMERÍA PEDIÁTRICA Gastroenteritis y diarrea aguda

Características

∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Causa más frecuente los Rotavirus Dentro de las causas bacterianas: Campylobacter jejuni, Salmonella y Shigella Dentro de las causas parasitarias: Giardia lamblia Complicación más frecuente: la deshidratación Clínica: ojos hundidos, mirada extraviada, palidez de piel, pérdida de turgencia cutánea, fontanela anterior hundida, oliguria, descenso de la TA, pulso débil, taquicardia, extremidades frías, sed intensa, sequedad de mucosas y llanto débil ∙ Tratamiento: rehidratación y realimentación, antibióticos y antidiarreicos Evitar desnutrición

Cuidados de enfermería

∙ Dieta adecuada a cada caso ∙ Ofrecer alimentación en más tomas y menos cantidad

Evitar deshidratación

∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Detectar y tratar hipertermia

∙ Control periódico de T.ª corporal ∙ Adecuar T.ª ambiente, ropa ligera ∙ En caso de hipertermia: medidas físicas y tratamiento farmacológico

Controlar diuresis Administración líquidos v.o. o i.v. Control de peso Control de vómitos: n.º, cantidad, características Control de deposiciones: n.º, características

∙ Mantener piel limpia, seca (sin frotar) y bien hidratada Mantener integridad cutánea ∙ Cambio de pañal siempre que sea necesario ∙ Utilizar cremas protectoras zona perianal Disminuir ansiedad familia

∙ Informar de todos los procedimientos a realizar ∙ Favorecer contacto y permanencia junto al niño ∙ Fomentar la comunicación de dudas y preocupaciones

Patología oncológica Leucemias

Tumores SNC

∙ La más frecuente leucemia linfoide aguda (LFA) ∙ Más frecuente en varones ∙ Máxima incidencia entre 3 y 5 años ∙ ∙ ∙ ∙

Neoplasias sólidas más frecuentes Niños entre 2 y 12 años localización en fosa posterior Niños < 2 años y > 12 años localización en fosa posterior y región supratentorial Clínica: relacionada con HTA intracraneal (cefaleas, vómitos…), síntomas neurológicos focales (convulsiones, ataxias, alt. visión…) ∙ Astrocitoma: el + frecuente, máxima incidencia entre 2 y 8 años, baja malignidad, crecimiento lento, tendencia a la diseminación ∙ Meduloblastoma: el + frecuente en < 7 años, alto grado de malignidad

Neuroblastoma

∙ ∙ ∙ ∙

Tumor de Wilms

∙ Tumor renal, masa abdominal maligna más frecuente ∙ Se puede asociar a malformaciones congénitas ∙ Clínica: en hemiabdomen, dolor, fiebre, hematuria macroscópica

Tumor del SNA 2.º tumor maligno más frecuente Localización: glándula suprarrenal, cuello y tórax Mal prosnóstico

71

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Patología metabólica ∙ ∙ ∙ ∙

Fenilcetonuria

Enfermedad hereditaria más frecuente en raza blanca Diagnóstico por cribado neonatal Causada por ausencia de fenilalanina-hidroxilasa Clínica: retraso mental/crecimiento a partir de los 6-12 meses, cutis más claro por afectación en síntesis de melanina, en niños mayores atetosis ∙ Tto.: restricción dietética de fenilalanina (+ en pnas. animales), no contraindica la LM, buen pronóstico

Hipotiroidismo

∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Galactosemia

∙ Enfermedad hereditaria ∙ Por déficit de enzima que convierte galactosa en glucosa, acúmulo de galactosa en cristalino (cataratas), hígado y bazo (hepatoesplenomegalia) y SNC ∙ Clínica: vómitos, diarrea, retraso del crecimiento ∙ Tto.: dieta exenta de galactosa y lactosa, contraindicada LM, mal pronóstico, dificultades graves para aprendizaje incluso con tratamiento precoz ∙ ∙ ∙ ∙

Diabetes mellitus

Enfermedad hereditaria Diagnóstico por cribado neonatal Por déficit de T4 Clínica: retraso mental y de crecimiento (cretinismo) Tratamiento sustitutivo con T4, buen pronóstico

Enfermedad endocrina + frecuente en infancia y adolescencia Déficit de producción de insulina Etiología múltiple: factores genéticos, ambientales y autoinmunitarios Clínica: - Forma típica: la + habitual, polidipsia, poliuria, polifagia (menos frecuente)anorexia por cetosis, astenia, déficit de atención - Cetoacidosis: menos frecuente, debut inicial tras varias semanas de evolución

∙ Tto.: administración de insulina (individualizar pauta), control de alimentación que cubra necesidades energéticas, ejercicio físico, educación niño y familia de inicio inmediato

VALORACIÓN DEL DOLOR EN LA INFANCIA Es importante que repases cuáles son los indicadores fisiológicos y conductuales del dolor a lo largo de la infancia según la edad.

Indicadores fisiológicos a cualquier edad

‡ FC ‡ 2WUDVYDULDEOHVQR HVSHFtILFDVGHOGRORU  pVDWXUDFLyQ22  nTA  7DTXLSQHD  ,QHVWDELOLGDGWpUPLFD  &LDQRVLVSDOLGH]  'LODWDFLyQGHSXSLODV

72

Indicadores conductuales

RN y lactantes

Niños de 1 a 3 años

‡ /ODQWR ‡ ([SUHVLRQHVIDFLDOHV ‡ 0HGLFLyQUHVSXHVWDUHIOHMD GHH[WHQVLyQHQUHWLUDGD HVFDOD3,33DVRFLDYDULDEOHV ILVLROyJLFDV)&\VDW22) \FRQGXFWXDOHV

‡ /RFDOL]DQGRORUSHURQRVX LQWHQVLGDG ‡ /ODQWRIXHUWHUHWLUDGDiUHD HVWLPXODGDH[SUHVLyQIDFLDO GHGRORUUHVLVWHQFLDItVLFD DOHMDQGRHOHVWtPXORGHVSXpV GHDSOLFDUOR

Niños de 3 a 6 años

‡ /RFDOL]DQHOGRORU \VXLQWHQVLGDG ‡ /ODQWRIXHUWHJULWRV DJLWDFLyQGHEUD]RV \SLHUQDVH[SUHVLRQHV YHUEDOHVLQWHQWDQDOHMDU HOHVWLPXORDQWHV GHTXHVHDSOLTXHQR FRRSHUDQVROLFLWDQDSR\R HPRFLRQDOSUHVHQFLD GHORVSDGUHV ‡ $SDUWLUGHORVDxRV VHSXHGHQXWLOL]DUHVFDODV GHFDUDV:RQJ%DNHU \DSDUWLUGHORVDxRV HVFDODVQXPpULFDV

Niños de 6 a 12 años

‡ ([SUHVDQHOGRORUFRQHO OHQJXDMH ‡ (QWLHQGHQHOFRQFHSWR GHGRORUSVLFROyJLFR ‡ 7LHQGHQDFRQGXFWDV GHOQLxRSHTXHxRSHUR QRHQHOSHULRGRSUHYLR \DFRQGXFWDVGLODWRULDV ´DKRUDQRPiVWDUGHµ  ULJLGH]FRUSRUDO\PXVFXODU ‡ $SDUWLUGHORVDxRV VHSXHGHQXWLOL]DUHVFDODV DQDOyJLFDV

ENFERMERÍA PEDIÁTRICA ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS Germen

Periodo de contagio

∙ Sintomático: ∙ Erupción muy - No AAS ni paños pruriginosa en 4 de agua fría estadios: máculapápula-vesicula-costra ∙ Aplicación tópica ∙ De tronco a cara y de calamina extremidades ∙ Imagen cielo estrellado ∙ En inmunodeprimidos: aciclovir ∙ No palmas manos ni plantas pies ∙ Fiebre leve

∙ Sobreinfección bacteriana ∙ Neumonía

∙ Sintomático ∙ Erupción 1.º en cara luego resto del cuerpo ∙ No luz fuerte por fotofobia ∙ Manchas de Koplik en cara interna mejillas y mucosa labial ∙ Anorexia

∙ Neumonía ∙ Otitis ∙ Encefalitis

1 día antes de aparición de las costras

Sarampión

Penicilina

Herpes humano tipo 6

Desconocido

∙ Erupción no pruriginosa ∙ Fiebre alta resistente a antipiréticos ∙ De tronco a cuello, cara y extremidades

Antipiréticos

Convulsiones febriles

Paramixovirus

Cuando empieza hinchazón

∙ Aumento de la glándula parótida uni/bilateral ∙ Fiebre ∙ Dolor a palpación

∙ Analgésicosantipiréticos ∙ Dieta blanda ∙ No alimentos fríos ni ácidos ∙ Reposo en cama

∙ Sordera ∙ Encefalitis ∙ Orquitis

Bacteria Bordetella pertusis

Desde catarro hasta 2 meses después

∙ 1.º cuadro catarral después ∙ Tos seca paroxística seguida de “gallo” ∙ Vómitos con accesos de tos

∙ Antibióticos (macrólidos) ∙ Mantener vía permeable

∙ Neumonía ∙ Otitis ∙ Atelectasia

Herpes humano tipo 6

Incierto

Erupción en 3 fases: ∙ Exantema en bofetada (imagen en mariposa) ∙ Extensión a extremidades en forma de máculaspápulas ∙ Encaje reticulado (aclaramiento de las lesiones)

∙ Sintomático ∙ No aislamiento

∙ Artritis ∙ Artralgia

Togavirus

Desde 2-3 días antes hasta 5.º día posterupción

∙ Erupción centrífuga de cara a cuerpo ∙ Manchas de Forschheimer (peterquias o manchas rojas en paladar blando)

Sintomático

La más benigna, no suele dar complicaciones

Parotiditis

Rubéola o sarampión alemán o de los 3 días

∙ Otitis ∙ Sinusitis

Virus varicela zóster

Paramixovirus 4 días antes /5 días después

Eritema infeccioso o 5.ª enfermedad

Complicaciones

∙ 1.º amigdalitis con exudado purulento: - Lengua fresa blanca y roja ∙ 2.º rush en pliegues ∙ Descamación en dedo guante ∙ Facies de Filatov

Varicela

Tos ferina

Tratamiento

Cepas Durante toda estreptococo A la enfermedad Escarlatina

Exantema súbito o 6.ª enfermedad

Clínica

73

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Germen

Periodo de contagio

Virus de Epstein-Barr

∙ Desconocido ∙ Algunos enfermos eliminan virus por saliva durante meses

Mononucleosis infecciosa o fiebre glandular

∙ Desconocido Desconocido ∙ Presentación epidémica se sospecha que puede ser infecciosa Enfermedad ∙ Afecta de Kawasaki + niños < 8 años asiáticos

Clínica ∙ Fiebre alta, escalofríos, dolor de cabeza, pérdida de apetito, inflamación de los ganglios, odinofagia, petequias en paladar ∙ En 50% bazo aumentado ∙ En analítica signos hepatitis

Tratamiento ∙ No hay ∙ Reposo en fase aguda ∙ Si obstrucción respiratoria, corticoides ∙ Gargarismos e higiene bucal

De 3-5 días con fiebre alta y ∙ Inmunoglobulina persistente puede aparecer: ∙ AAS lo antes posible ∙ Enrojecimiento de conjuntivas sin exudado ∙ Exantema bucal, labios craquelados ∙ Endurecimiento piel palmas manos-plantas pies ∙ Ganglio linfático de 1,5 cm casi siempre unilateral en región cervical ∙ Irritabilidad, diarreas, dolor abdominal

Complicaciones ∙ Rotura de bazo ∙ Obstrucción respiratoria

∙ Artritis ∙ Secuelas coronarias en niños < 1 año

MALTRATO EN LA INFANCIA Repasa en el siguiente esquema los diferentes tipos de maltrato infantil y sus posibles indicadores.

Maltrato físico activo

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Maltrato físico pasivo (Negligencia o abandono)

Acción no accidental que provoque daño

Necesidades básicas no atendidas

Indicadores: ‡ 0DJXOODGXUDVRPRUDWRQHV HQGLIHUHQWHVIDVHVGH FLFDWUL]DFLyQ\GHIRUPD H[WHQGLGDHQGLIHUHQWHV SDUWHVGHOFXHUSR ‡ 4XHPDGXUDVFRQIRUPDV GHILQLGDV ‡ )UDFWXUDVGHQDUL] RPDQGtEXODRHQHVSLUDO GHORVKXHVRVODUJRV ‡ 7RUFHGXUDVRGLVORFDFLRQHV ‡ +HULGDVRUDVSDGXUDV HQODFDUD\SDUWHSRVWHULRU GHODVH[WUHPLGDGHV\WRUVR ‡ 6HxDOHVGHPRUGHGXUDV KXPDQDV ‡ &RUWHVRSLQFKD]RV ‡ /HVLRQHVLQWHUQDV HQFHUHEURVtQWRPDV GHDVIL[LD

Indicadores: ‡ $OLPHQWDFLyQLQDGHFXDGD ‡ 9HVWXDULRLQDGHFXDGR DODFOLPDWRORJtDIDOWD GHSURWHFFLyQFRQWUDHOIUtR ‡ )DOWDGHKLJLHQHFRUSRUDO ‡ &DUHQFLDGHFRQWUROHV GHVDOXG ‡ 3DVDPXFKRWLHPSRVROR VLQVXSHUYLVLyQGHDGXOWR ‡ 6XIUHUHSHWLGRVDFFLGHQWHV GRPpVWLFRVSRUQHJOLJHQFLD SRUSDUWHGHSDGUHV RFXLGDGRUHV ‡ &RQGLFLRQHVSHOLJURVDV GHVHJXULGDGHQHOKRJDU ‡ ,QDVLVWHQFLDLQMXVWLILFDGD \UHLWHUDGDDODHVFXHOD ‡ $XVHQFLDGHHVWLPXODFLyQ VHJ~QODHGDG\QHFHVLGDGHV ‡ /HQJXDMHDOWHUDGR

Maltrato emocional activo

Patrón de conducta de naturaleza psicológicamente destructiva y que deteriora gravemente el desarrollo psicológico del niño o que representa grave riesgo para él Incluye 5 conductas: ‡ 5HFKD]DU ‡ $WHUURUL]DU ‡ $LVODU ‡ &RUURPSHU ‡ 9LROHQFLDGRPpVWLFDH[WUHPD

Maltrato emocional pasivo

Persistente falta de atención a las necesidades psicoafectivas del niño Incluye diferentes conductas: ‡ ,JQRUDU ‡ 5HFKD]RGHDWHQFLyQ SVLFROyJLFD ‡ 5HWUDVRHQODDWHQFLyQ SVLFROyJLFD

Abuso sexual

Hacer participar al menor en actividades sexuales que no comprende y para las que no dan el consentimiento Indicadores: DPSOLRUDQJR GHVtQWRPDVTXHYDUtDQHQ IXQFLyQGHODHGDG\HOVH[R ‡ 7UDVWRUQRVIXQFLRQDOHV LQFOX\HWUDVWRUQRVGHOVXHxR GHDOLPHQWDFLyQHQHXUHVLV HQFRSUHVLVHVWUHxLPLHQWR ‡ 3UREOHPDVFRQGXFWXDOHV LQFOX\HUDELHWDVOODQWR LQFRQWURODGRDJUHVLyQItVLFD DRWURVQLxRVSHTXHxRV RDGXOWRVFRQGXFWDV UHWUDtGDVHQHOFROHJLR QRWHQHUDPLJRVWHQHU H[SUHVLRQHVGHUDELDKDFLD ORVSDGUHVQHJDUVH DEDxDUVHGHVQXGDUVH RKDFHUJLPQDVLD FRQRFLPLHQWRVH[XDO DYDQ]DGR ‡ 3UREOHPDVHVFRODUHV LQFOX\HSUREOHPDV GHFRQFHQWUDFLyQ DWHQFLyQRPHPRULD \HQVXGHVDUUROORHVFRODU

ENFERMERÍA PEDIÁTRICA Síndrome de Munchausen Descripción o provocación de síntomas para generar un proceso diagnóstico y atención médica repetida.

Posibles conductas en menores maltratados

Posibles conductas de maltratadores

∙ Son cautelosos y desconfiados en el contacto con adultos ∙ Son aprensivos ante el llanto de otros niños ∙ Tienen conductas extremas, agresividad o rechazo exagerado ∙ Son miedosos en relación a sus padres, no buscando su protección ∙ Tiene demostraciones afectivas indiscriminadas ∙ Demandan constante atención: rabietas, pataletas…

∙ Critican duramente el comportamiento del niño ∙ Justifican sus conductas agresivas con la desobediencia del niño ∙ No muestran contacto físico con el niño ∙ Dan explicaciones poco creíbles sobre las lesiones, ocultando y enmascarando información respecto a los hechos ∙ Se muestran indiferentes y despreocupados del niño ∙ Se ponen a la defensiva cuando se les pregunta por la salud del niño

Factores de riesgo Siguiendo el modelo ecológico de Belsky los factores de riesgo del maltrato se estructuran en cuatro niveles.

Individuo (desarrollo ontogénico)

Circunstancias personales y biográficas del sujeto ‡+GHPDORVWUDWRV ‡+GHGHVDWHQFLyQJUDYH ‡5HFKD]RHPRFLRQDOIDOWD GHDIHFWRHQODLQIDQFLD ‡&DUHQFLDGHH[SHULHQFLD HQHOFXLGDGRGHOQLxR ‡,JQRUDQFLDFDUDFWHYROXWLYDV ‡+IDOWDGHDUPRQtD\UXSWXUD IDPLOLDU ‡%DMR&, ‡3REUHVKDELOLGDGHV LQWHUSHUVRQDOHV ‡3RFDHPSDWtD ‡3RFDWROHUDQFLDDOHVWUpV ‡5HVROXFLyQGHSUREOHPDV LQDGHFXDGD ‡3UREOHPDVSVLFROyJLFRV

Familia (microsistema)

Escenario de conducta inmediato en que se encuentra el sujeto ‡,QWHUDFFLyQSDWHUQRILOLDO GHVDGDSWDGDFLFORDVFHQGHQWH GHFRQIOLFWR\DJUHVLyQ ‡7pFQLFDVGLVFLSOLQDULDV FRHUFLWLYDV ‡5HODFLRQHVFRQ\XJDOHVHVWUpV FRQWLQXRYLROHQFLD\DJUHVLyQ ‡&DUDFWHUtVWLFDVGHOUHFLpQ QDFLGRSUHPDWXUREDMRSHVR DSDWtDSUREOHPDVGHFRQGXFWD KLSHUDFWLYLGDGWHPSHUDPHQWR GLItFLOGLVFDSDFLGDGItVLFD ‡7DPDxRIDPLOLDUSDGUH~QLFR KLMRVQRGHVHDGRVHWF

Sociedad (exosistema)

Estratos sociales que no influyen en sí mismos al sujeto pero que influyen en los entornos específicos que sí lo contienen ‡)DFWRUHVODERUDOHVSDUR IDOWDGHGLQHURWHQVLyQODERUDO LQVDWLVIDFFLyQODERUDO ‡3pUGLGDGHOURO ‡3pUGLGDGHSRGHU \GHDXWRHVWLPD ‡(VWUpVFRQ\XJDO ‡9HFLQGDULR\FRPXQLGDG DLVODPLHQWRIDOWDGHDSR\R VRFLDOFODVHVRFLDOHWF

Cultura (macrosistema)

Conjunto de esquemas culturales del que los niveles anteriores son manifestaciones concretas ‡&ULVLVHFRQyPLFD ‡$OWDPRYLOLGDGVRFLDO ‡$SUREDFLyQFXOWXUDOGHOXVR GHODYLROHQFLD ‡$FHSWDFLyQFXOWXUDOGHOFDVWLJR ItVLFRHQODHGXFDFLyQLQIDQWLO ‡$FWLWXGQHJDWLYDKDFLDOD LQIDQFLDODPXMHUODSDWHUQLGDG ODPDWHUQLGDG

VACUNACIÓN EN LA INFANCIA Tipos de inmunidad Inmunidad natural

Inmunidad artificial

Activa

Pasar las enfermedades

Pasiva

A través de placenta y leche materna

Activa

Administración de vacunas

Pasiva

Administración de inmunoglobulinas

75

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Clasificación de las vacunas Vivas atenuadas

Bacterianas Muertas inactivadas

Vivas atenuadas

Víricas

Células enteras

∙ BCG ∙ Cólera v.o. ∙ Tifoidea v.o.

Células enteras

∙ Pertussis de células enteras ∙ Anticólera parenteral ∙ Antitifoidea parenteral

Toxoides

∙ Tétanos ∙ Difteria

Polisacáridos capsulares

∙ Meningococo A y C ∙ Neumococo ∙ Haemophilus Influenzae b

Acelulares

Pertussis acelular

Virus enteros

∙ Triple vírica ∙ Varicela ∙ Fiebre amarilla

Virus enteros

∙ ∙ ∙ ∙

Subunidades

∙ Gripe virus fraccionado ∙ Hepatitis recombinante

Muertas inactivadas

Gripe Hepatitis A Poliomielitis Rabia

Conservación de las vacunas ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Normas adecuadas en frigorífico

VACUNA

T.ª entre + 2 ºC y + 8 ºC No ocupar más de la mitad del espacio disponible Poner en el congelador acumuladores de frío Espesor de hielo del congelador no debe superar 5 mm Rellenar los estantes inferiores con botellas de plástico llenas de agua No colocar bebidas, comida o cualquier otro elemento ajeno El termómetro para los controles se colocará en la parte central No colocar vacunas en la puerta Preferiblemente colocar las vacunas en los estantes centrales Colocar las vacunas más termolábiles en la zona más fría

Edad en meses

Edad en años

0

2

4

6

HB

HB

HB

HB

Dtpa

Dtpa

Dtpa

Dtpa

Poliomielitis

VPI

VPI

VPI

VPI

Haemophilus influenzae tipo b

Hib

Hib

Hib

Hib

VNC

VNC

Hepatitis B Difteria, tétanos y tos ferina

Meningococo C Neumococo

MenC VNC

12-15

15-18

2-3

4-6

11-12

Dtpa o Tdpa

Tdpa

MenC

MenC

Sarampión, rubéola y parotiditis

VNC SRP

SRP

Virus del papiloma humano Rotavirus

VPH RV 3 dosis

Varicela

Var

Gripe Hepatitis A Sistemática

HA - 2 dosis Recomendada

Calendario vacunal recomendado por la AEP. 2014 76

Var Gripe

Grupos de riesgo

ENFERMERÍA PEDIÁTRICA Reacciones adversas postvacunación

Locales

Generales

∙ ∙ ∙ ∙

Dolor Enrojecimiento Induración y edema Nódulo cutáneo (vacunas con aluminio como coadyuvante) ∙ Vesículas o pápulas ∙ Linfadenitis regional ∙ Abscesos

∙ Fiebre (la DTP la que con + frecuencia la produce) ∙ Somnolencia ∙ Vómitos y anorexia ∙ Llanto persistente

Sistémicas ∙ Menos graves: síncope ∙ Más graves: anafilaxia

Características diferenciales entre síncope y anafilaxia Síncope ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Anafilaxia

Comienzo inmediato Piel fría, húmeda, sudorosa Respiración normal Bradicardia, hipotensión pasajera Pérdida de consciencia transitoria, con buena tolerancia al decúbito prono

∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Comienzo tras 5-10 min Piel enrojecida, rash generalizado, párpados hinchados Sibilancias, estridor Taquicardia, hipotensión, arritmias Pérdida de consciencia con mala tolerancia al decúbito prono

Contraindicaciones de las vacunas Generales ∙ ∙ ∙ ∙

Reacción anafiláctica anterior Alergia a alguno de los componentes Enfermedad con fiebre > de 38 ºC Vacunas de virus atenuados en inmunodeprimidos

Falsas ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Enfermedad febril leve Estar tomando antibióticos Reacción local a dosis previa Prematuridad Lactancia Madre u otra conviviente embarazada Reciente exposición a enfermedad infecciosa Enfermedades crónicas Alergia a penicilina Historia familiar de muerte súbita del lactante, de convulsiones o de reacciones adversas

77

GESTIÓN DE SERVICIOS DE ENFERMERÍA ADMINISTRACIÓN Y PROCESO ADMINISTRATIVO Repasa en el siguiente esquema las principales características de administración y el proceso administrativo.

1

P

‡ Identificación de problemas ‡'HILQLFLyQGHQHFHVLGDGHV ‡&RQRFLPLHQWRDFWXDOSRWHQFLDO GHPDQGD ‡&XDQWLILFDFLyQGHUHFXUVRV

/$1,),&$&,Ð1

$SOLFDUXQSURFHVRTXHFRQGXFH DGHFLGLUTXpKDFHUFyPR KDFHUOR\FyPRHYDOXDUORTXH VHKDUiDQWHVGHKDFHUOR

2

6HJ~QODamplitud \extensión: ‡(VWUDWpJLFDLPSOLFDFDPELRV GXUDGHURVDODUJRSOD]R ‡7iFWLFDGHILQHDFWLYLGDGHV \UHFXUVRVFRUWRPHGLRSOD]R ‡2SHUDWLYDGHILQHDFFLRQHVD FRUWRSOD]Racción directa

‡2SLQLyQGHODSREODFLyQ ‡9XOQHUDELOLGDGGHODVLWXDFLyQ ‡5HODFLyQFRVWHEHQHILFLR

3

'(7(50,1$&,Ð1 GH$/7(51$7,9$6 3DUDHOHJLUODPHMRUGHWRGDVODV DOWHUQDWLYDVSRVLEOHVXWLOL]DUHPRV

4

5

1

O

(67$%/(&,0,(172 GH35,25,'$'(6 (QIXQFLyQGH ‡0DJQLWXGGHOSUREOHPD ‡7UDVFHQGHQFLDGHODVLWXDFLyQ

6HJ~QVXámbitoGHDSOLFDFLyQ ‡(VWDWDO ‡$XWRQyPLFR ‡/RFDOHLQVWLWXFLRQDO 6HJ~QHOtiempo: ‡&RUWRSOD]RDxR ‡0HGLRSOD]RDxRV ‡/DUJRSOD]RDxRV

$1É/,6,6\',$*1Ð67,&2 GHOD6,78$&,Ð1

(/$%25$&,Ð1 GH2%-(7,926 \VX&/$6,),&$&,Ð1

)2508/$&,Ð1GHO3/$1 352*5$0$&,Ð1

MÉTODOS CUALITATIVOS: ‡*UXSRQRPLQDOžUHIOH[LyQLQGLYLGXDOžSXHVWDHQFRP~Q ‡*UXSRIRFDOJUXSRPLHPEURVUHOHYDQWHVFRPXQLGDG ‡7pFQLFD'HOSKLFXHVWLRQDULRVHQYLDGRVSRUFRUUHR ‡Brainstorming:JUXSRGLULJLGRSRUDQLPDGRU1RFUtWLFD Ideas originales ‡)yUXPFRPXQLWDULRJUXSRGHWRGRPLHPEURFRPXQLGDG TXHTXLHUDSDUWLFLSDU MÉTODOS CUANTITATIVOS: ‡,QGLFDGRUHV ‡(QFXHVWDV

MÉTODOS: ‡(VFDODGHPHGLGDOLQHDOFDGDPLHPEURGHOJUXSRSXQW~DFDGD SUREOHPDVHVDFDQPHGLDV\VHRUGHQDQSRUSULRULGDG ‡&RPSDUDFLyQSRUSDUHVFDGDSUREOHPDVHFRPSDUDFRQ HOUHVWRSRUSDUHMDV ‡7ULOODMHUHSDUWLUORVSUREOHPDVHQFDWHJRUtDV ‡3DUULOODGHDQiOLVLV ‡0pWRGRHANLONSULRUL]DFLyQSRUFULWHULRVMDJQLWXG GUDYHGDGEILFDFLDGHODVROXFLyQFDFWLELOLGDG MÉTODOS CUALITATIVOS: ‡'LDJUDPDFDXVDHIHFWR,VKLNDZDRHVSLQDGHSHVFDGR  DODGFKDORVSUREOHPDVDODL]TODVFDXVDVSULQFLSDOHV\ VHFXQGDULDV ‡'LDJUDPDGHIOXMRVHFXHQFLDGHSDVRVGHXQSURFHVR ‡*UXSRIRFDO ‡*UXSRQRPLQDO MÉTODOS CUANTITATIVOS: ‡+RMDGHYHULILFDFLyQIUHFXHQFLDVFDXVDVGHOSUREOHPD ‡'LDJUDPD3DUHWRGHFDXVDVRULJLQDQSUREOHPDV ‡*UiILFRGHFRQWUROHYROXFLyQHQHOWLHPSRGHXQSURFHVR ‡(QFXHVWDV

'HWHUPLQDFLyQGHODVLWXDFLyQTXHVHTXLHUHFRQVHJXLU FRQSOD]RVUHFXUVRV\SXQWRVGHHYDOXDFLyQ\FRQWURO EDVDGRVHQORVREMHWLYRVGHWHUPLQDGRV

´2UGHQGHODVSDUWHVGHXQFRQMXQWRµ0DUFDHO objetivo\HOplan de acción'HVFULEHORVpuestos de trabajo \ODUHODFLyQHQWUHORV WUDEDMDGRUHV6HUHSUHVHQWDJUiILFDPHQWHSRUHOorganigrama: ‡ Lineal: RUGHQGHVFHQGHQWHGHODDXWRULGDGVRODIXHQWH ‡Horizontal RIXQFLRQDO DXWRULGDGGHPiVGHIXHQWH(YLWDODFHQWUDOL]DFLyQ ‡De plantilla RGHstaff QREDVDGRWDQWRHQODDXWRULGDGVtHQODHVSHFLDOL]DFLyQ Flexibilidad.$VHVRUtDHQYH]GHPDQGR ‡ ‡Matricial:PH]FODOLQHDOSODQWLOOD(VWUXFWXUDSODQDComunicación

(6758&785$&,Ð1

5*$1,=$&,Ð1

'HWHUPLQDODIRUPDGHUHODFLyQ GHORVJUXSRVGHSHUVRQDVTXH YDQDWUDEDMDUSDUDORJUDUOD FRQVHFXFLyQGHOREMHWLYR HVWDEOHFLGR

Elementos: ‡Poder:FDSDFLGDGGHLQIOXLU VREUHODVDFFLRQHVGHORVRWURV ‡Autoridad:FDSDFLGDGGHSRGHU HMHFXWDUFLHUWDVWDUHDV ‡Responsabilidad:REOLJDFLyQ GHUHQGLUFXHQWDVSRUODVDFFLRQHV UHDOL]DGDV ‡Rol:FRQMXQWRGHFRPSRUWDPLHQWRV \DFWLWXGHVHVSHUDGDVGHXQVXMHWR HQXQDRUJDQL]DFLyQ ‡Delegación:WUDQVIHUHQFLD GHDXWRULGDGGHXQDSHUVRQDDRWUD

2 6,67(0$7,=$&,Ð1

3 ,167$/$&,Ð1

(QHVWDIDVHVHHODERUDQ ‡1RUPDVFyPRUHDOL]DUDFFLyQ\TXpVHHVSHUDGHHOOD ‡5HJODVLPSHUDWLYRVVDQFLyQVLQRVHUHDOL]DQ ‡3URWRFRORVJXtDHVFULWDFRQVHFXHQFLDGHDFFLRQHVDQWHGLVWLQWDV VLWXDFLRQHV3URWHJHOHJDOPHQWHSURIHVLRQDOoVHJXULGDGGHOSDFLHQWH ‡3URFHGLPLHQWRVGHILQHGHPDQHUDH[DFWDODDFWLYLGDGDUHDOL]DU ‡(VWUDWHJLDVGHWHUPLQDREMHWLYRGHXQDRUJDQL]DFLyQFRRUGLQDQGR DFFLRQHV\UHFXUVRVDVLJQDGRVSDUDVXFRQVHFXFLyQ ‡3ROtWLFDFRQMXQWRGHSURFHGLPLHQWRVGHXQDLQVWLWXFLyQGLULJLGRV DFRQVHJXLUXQILQGHWHUPLQDGR

´'RWDFLyQGHUHFXUVRVSDUDUHDOL]DUDFWLYLGDGHVµPDWHULDOHV ILQDQFLHURV\KXPDQRV(QFXDQWRDHVWRV~OWLPRVUHFRUGDU ‡/RVVLVWHPDVGHFODVLILFDFLyQGHSDFLHQWHVHQIXQFLyQGHODV QHFHVLGDGHVGHORVPLVPRVSHUPLWHQYDORUDUODVFDUJDVGH WUDEDMRGHODVXQLGDGHVGHHQIHUPHUtD ‡/RVFiOFXORVGHODVSODQWLOODVGHHQIHUPHUtDVHJ~QQHFHVLGDGHV $VLVWHQFLDGLUHFWDFRQWDFWRGLUHFWRFRQSDFLHQWH $VLVWHQFLDLQGLUHFWDSODQLILFDFLyQGHFXLGDGRVUHJLVWURHQ+HWF (GXFDFLyQVDQLWDULDLQIRUPDFLyQHQVHxDQ]DSDFLHQWH\IDPLOLD

79

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

ECONOMÍA DE LA SALUD Recuerda en el siguiente esquema lo fundamental de la economía en el ámbito de la salud.

80

GESTIÓN DE SERVICIOS DE ENFERMERÍA Tipos de costes

Recuerda • Coste por servicio: se basa en el traslado contable de los costes a los grupos funcionales homogéneos (GFH), unidades mínimas de gestión (SIGNO I). • Coste por proceso: considera los costes de cada uno de los procesos que se realizan en un paciente determinado, según precisa, calculados de forma general (tienen un precio estimado en función de la suma de los costes de la atención médica, de enfermería, quirófano, laboratorio, dieta, medicación) y que configuran el coste total del proceso (SIGNO II). • Coste por estancia: es menos ajustado. Consiste en determinar el coste de la atención, tomando como referencia el total del gasto de una institución, en relacion con la cantidad de pacientes a los que se ha atendido en un tiempo determinado, generalmente un año. Se calcula el gasto global de un día de estancia sin tener en cuenta las diferentes patologías y necesidad de tratamiento y cuidados (SIGNO II). • Definiciones relacionadas con la medición del producto: grupos relacionados por el diagnóstico (GRD): ideados por la Universidad de Yale aparecieron en 1983, a través del programa Medicare en EE.UU. Es un sistema UBA UPA de clasificación de pacientes, cuyo objetivo es agrupar todos los grupos diagnósticos homogéneos con similares Estancia 1 consumos de recursos. Permite identificar las caracterís∙ Médica 1 ticas de la atención precisas en cada uno de ellos, lo ∙ Quirúrgica 1,5 que permite tanto la previsión de las necesidades como ∙ Obstetricia 1,2 el cálculo del coste. El primer criterio de agrupación lo ∙ Pediatría 1,3 constituye el diagnóstico principal del paciente y la gra∙ Neonatología 1,3 vedad del mismo. ∙ UCI 5,8 - Proyecto NIPE: identifica las actividades enfermeras Intervención con hospitalización asociadas a cada GRD. - CMBD: conjunto mínimo básico de datos. Intervención ambulatoria 0,75 0,25 - UPA (unidad ponderada asistencial). Desarrollada por el Ministerio de Sanidad y Consumo en 1991, para 1.ª consulta externa 0,5 0,25 realizar un análisis comparado del gasto sanitario Consulta sucesiva 0,25 0,15 en los hospitales. - URV (unidad relativa de valor): para cada acción de Urgencia 0,3 enfermería, se establece una puntuación relativa en cuanto a la utilización de recursos. Es decir, cuando Diálisis se indica que para realizar una acción X se utiliza una Rehabilitación URV y que la acción Y equivale a tres URV, se está diciendo que la acción Y utiliza el triple de recursos Hospital de día que la X en condiciones homologadas. 81

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

LA CALIDAD Y SU EVALUACIÓN Componentes de la calidad Repasa en el siguiente esquema los componentes de la calidad en los servicios sanitarios.

Recuerda las diferencias entre indicador, criterio y estándar de calidad: • Indicador: área o aspecto general de la atención que permite señalar el ámbito y grado de calidad de los cuidados que vamos a evaluar: - De estructura (normas, protocolos, registros, tipo y distribución del personal, etc.). - De proceso (pacientes atendidos, técnicas realizadas, cuidados específicos, etc.). - De resultados (beneficios, cambios en salud, opinión de los usuarios, etc.). Recuerda las características que debe cumplir un indicador: validez (mide lo que pretende medir), fiabilidad (capacidad de reproducción de los resultados), especificidad, sensibilidad y utilidad (capacidad para determinar situaciones susceptibles de cambio). • Criterio: condiciones presentes en una situación o área (en un indicador), definidas y mensurables, que informan del grado de calidad obtenida. • Estándar: es el nivel adecuado que debe ser alcanzado para obtener el grado de calidad establecido (valor objetivo del cumplimiento de un criterio). Su cumplimiento real se establece en un índice (de cumplimiento). Evaluación de la calidad Repasa en el siguiente gráfico las principales características de la evaluación de la calidad.

82

GESTIÓN DE SERVICIOS DE ENFERMERÍA

1. Relaciona las siguientes características con las distintas formas de gestión del SNS: a) Derecho mercantil (legislación). b) Patronato (órgano rector). c) Autocontrato (forma de contratación). d) Unión de entidades dependientes de dos o más administraciones públicas o privadas. e) Consejo de administración (órgano rector).

1. Respuestas: a) Es propio b) Es propio c) Es propio d) Es propio e) Es propio

2. Completa los siguientes asertos: a) Las necesidades definidas por los expertos, en relación a una norma se denominan ………… b) La necesidad sentida es la que ……………. percibe sobre su salud o los servicios de salud. c) La demanda de servicios y cuidados es lo que se denomina necesidad …………… d) Sabemos que un individuo tiene esa necesidad ya que otro individuo de sus mismas características la ha presentado, esto define ……………….

2. Respuestas: a) Necesidades normativas. b) El propio individuo. c) Expresada. d) La necesidad comparativa.

3. El liderazgo que fija las metas en función de las capacidades de las personas a su cargo, centrándose en las actividades cotidianas es:

3. El liderazgo transaccional.

4. Relaciona los siguientes indicadores con su definición: a) Índice de rotación. b) Índice de utilización. c) Promedio de estancias por enfermo.

4. Respuestas: 1. N.º de estancias/n.º de enfermos. 2. N.º de enfermos ingresados/n.º camas existentes. 3. Promedio camas ocupadas/n.º camas existentes.

de de de de de

las cooperativas. las fundaciones. las cooperativas. los consorcios. las sociedades estatales.

Respuestas: a–2, b–3, c-1

Calidad en el Sistema Nacional de Salud Calidad es el conjunto de características o atributos de los productos o servicios que, cuando es alta, denota superioridad en su género. En la evolución de la calidad a lo largo del tiempo se pueden distinguir tres periodos y enfoques de la calidad:

83

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Dimensiones de calidad: científico - técnica, efectividad, eficiencia, accesibilidad, satisfacción del usuario • Competencia profesional o calidad científico-técnica: capacidad de utilización por parte de los profesionales del más avanzado nivel de conocimiento existente. • Efectividad: medida en que una determinada práctica o atención sanitaria mejora el estado de salud • Eficiencia: máximo de efectividad al mínimo coste. • Accesibilidad: facilidad para obtener una determinada práctica. • Satisfacción: medida en la que la atención sanitaria y el estado de salud resultante cumple con las expectativas del usuario. • Continuidad: grado en el que la atención se realiza sin interrupciones. • Oportunidad: grado en el que una práctica se realiza en el momento oportuno. • Adecuación o idoneidad: determinada práctica se realiza cuando está indicada. • Seguridad: asistencia sanitaria exenta de todo daño o riesgo inaceptable o innecesario. Mejora continua de la calidad. En la década de 1980, responsables de la calidad son todas las personas de la características: • Define la calidad desde el punto de vista de los clientes internos y externos. • Propone la plena participación de todos los profesionales implicados en la atención, dando especial protagonismo a los “equipos de mejora”. • Incluye actuaciones ilimitadas en el tiempo, basadas en el “ciclo de mejora o PDCA”. • Potencia la prevención de errores en lugar de solucionar problemas. • Es un programa de calidad interno. • Le da una importancia especial a los procesos de atención (cómo se hacen las cosas). • El papel del equipo directivo es fundamental e insustituible. • Elimina el estándar o punto final en función de la idea de que incluso lo que se hace bien, puede ser mejorable.

Métodos de evaluación de la calidad. Auditorías • Métodos de evaluación más utilizados: - Normas ISO. - Joint Commission of Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO). - Modelo Europeo de Excelencia (EFQM). • Doble clasificación: - Métodos internos. - Métodos externos: acreditaciones y auditorías. 84

GESTIÓN DE SERVICIOS DE ENFERMERÍA SISTEMA NACIONAL DE SALUD ESPAÑOL Repasa en el siguiente esquema las características principales del SNS.

EL SISTEMA SANITARIO Repasa lo fundamental de los distintos tipos de Sistema Sanitario.

85

NUTRICIÓN Y DIETÉTICA NUTRIENTES Fórmula Kilocaloría Cantidad de calor necesario para aumentar la temperatura de 1 l de agua 1 ºC

Números de Atwater ∙ ∙ ∙ ∙

1 1 1 1

g g g g

HC: 4 kcal proteínas: 4 kcal grasas: 9 kcal alcohol: 7 kcal

Fórmula de Harris-Benedict Mujeres = 65,5 + (9,6 x P) + (1,7 x A) - (4,7 x E) Hombres = 66 + (13,7 x P) + (5 x A) - (6,8 x E) Donde: P = peso en kg; A = altura en cm; E = edad en años

Internacionalmente se aceptan como necesidades energéticas básicas 24 kcal/kg de peso/día o 35 kcal/m2/hora. Según la FAO, las necesidades energéticas del “sujeto ideal de referencia” (persona sana, 25 años, que pesa 70 kg [hombre] o 55 kg [mujer], que vive en una zona templada, no gana ni pierde peso, trabaja durante 8 h, dedica 4 h/día a actividad sedentaria y realiza paseo de hora y media) son 3.200 kcal/día para el “hombre tipo” y 2.300 kcal/día para la “mujer tipo”. Proteínas

Recuerda que la principal función de las proteínas es la PLÁSTICA (80% del peso seco de las células). También participan en funciones inmunitarias, biorreguladoras (enzimas/hormonas) y equilibrio ácido-base. Lípidos

87

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Hidratos de carbono Distinguimos: polisacáridos (almidón: vegetal; glucógeno: animal), disacáridos (maltosa, lactosa y sacarosa) y monosacáridos (hexosas: glucosa, fructosa y galactosa; pentosas: ribosa, desoxirribosa y xilosa). Los hidratos de carbono (HC) de la dieta (recomendado 55%) se metabolizan a monosacáridos, que se transforman en GLUCOSA. Las necesidades de glucosa están en torno a 5 g/kg peso/día. La principal función de los HC es ENERGÉTICA, aunque también plástica (ácidos nucleicos). Elementos químicos esenciales Recuerda que se denominan macronutrientes aquéllos de los que son necesarios más de 100 mg/día, entre los que se incluyen proteínas, HC y lípidos. Además de éstos, son macronutrientes de relevancia los que aparecen en el esquema siguiente. MACRONUTRIENTES

.

. .

MICRONUTRIENTES

.

Sodio (Na): catión más abundante extracelular Mantiene presión osmótica Necesidades: mín. 500 mg NaCl. Recomendado 6 g de NaCl (recuerda 1 g NaCl = 390 mg Na) Déficit: calambres y coma Potasio (K): catión más abundante intracelular Interviene en la excitabilidad neuromuscular Déficit: arritmias, paro cardíaco Calcio (Ca): el 99% del calcio está en el hueso n absorción: vit. D

p absorción: déficit vit. D medio alcalino, n motilidad

acidez, presencia de proteínas, grasas y de motilidad intestinal

intestinal, dieta rica en prot. y grasas, oxalatos/fitatos

n absorción: vit. C medio ácido

OMS (1995) (mg/día)

RDA (EE.UU.) 1989 (mg/día)

RDA (EUROPA) 1994 (mg/día)

0-12 meses Niños Adolescentes Adultos Embarazadas Lactante

600 600 700 500 700 1.000-1.200

600 800 1.200 800 1.200 1.200

400 550 800-1.000 Hombre: 600/Mujer: 800 700 1.200

p absorción: oxalatos/fitatos, medio alcalino

Déficit: calambres y coma Similar al hierro

.

. .

Déficit: osteoporosis, tetania EDAD

Hierro (Fe): forma parte de molécula de Hb

. .

Zinc (Zn): cofactor enzimático; replicación cel.; fertilidad y reproducción; sentido gusto y olfato Déficit: lesiones dérmicas, retraso del crecimiento, hipogonadismo, mala cicatrización, alts. del gusto Cobalto (Co): forma parte de la vitamina B12 Déficit: no se da Yodo (I): hormonas tiroideas Déficit: hipotiroidismo, bocio; en los niños, cretinismo Selenio (Se): antioxidante Déficit: cardiopatía, hepatopatía Cobre (Cu): cofactor enzimático Déficit: anemia

Vitaminas Recuerda que la función principal de las vitaminas es REGULADORA. Los aspectos más importantes son los que se resumen en el gráfico siguiente.

88

NUTRICIÓN Y DIETÉTICA Agua Recuerda que el aporte mínimo diario es de

1 cm3/kcal con una dieta que cubra las necesidades energéticas.

Fibra dietética La constituyen los polisacáridos no almidones y las ligninas. Según el grado de fermentación, se divide en: • Fibra soluble: gomas, mucílagos, pectinas y algunas hemicelulosas. Origen en frutas, zanahorias, legumbres y cereales. Retienen agua y poseen alta fermentabilidad: antidiarreicas (retardan vaciamiento gástrico, el tránsito y  la absorción de grasas). • Fibra insoluble: celulosa, lignina y algunas hemicelulosas. Origen: cubierta de cereales, tegumentos de legumbres y, en menor grado, verduras y hortalizas. Se excretan prácticamente íntegras:  la motilidad intestinal y la masa fecal: tto. del estreñimiento. Contienen ácido fítico (puede alterar absorción Fe, Ca y Zn entre otros).

1. Las necesidades proteícas diarias en adolescentes, embarazadas o mujeres en periodo de lactancia se estiman en torno a:

1. Cifras entre 1,5 y 2 g/kg/día.

2. ¿Qué son los ácidos grasos transaturados?

2. Son la transformación de ácidos grasos insaturados (vegetales) por hidrogenación con la intención de darles consistencia sólida (ejemplo: margarinas). Aumentan el LDL-C y disminuyen el HDL-C.

3. ¿En qué se diferencian estructuralmente los ácidos grasos saturados de los insaturados y poliinsaturados?

3. Se diferencian en los enlaces entre los carbonos: saturados (enlaces simples), insaturados (1 enlace doble) y poliinsaturados (2 o más enlaces dobles).

ALIMENTACIÓN EQUILIBRADA En cuanto a las necesidades energéticas:

HIDRATOS DE CARBONO (55-60%)

Aceites, mantequilla, margarinas, etc.

Patatas, fruta, verduras y hortalizas LÍPIDOS (30%)

AG SATURADOS: 8-10% AG POLIINSATURADOS: 5-10% AG MONOINSATURADOS: 10-12%

El 50% del aporte proteíco en forma de proteínas de ALTO VALOR BIOLÓGICO PROTEÍNAS (12-15%)

(Según la SENC; saturados: 7-8%, poliinsat.: 5% y monoinsat.: 15-20%)

Carnes, pescados, huevos, leche, etc.

En relación a distintos periodos especiales de la vida:

EMBARAZO (2.o y 3.er trimestre) ‡n progresivo energía (100-300 kcal/día extra) ‡n prots. (1,5 g/kg/día) ‡n vitaminas (hidro.: C, B1, B9, B12; lipo.: A, D, E) ‡$SRUWHV&D,30J\ Fe (éste, 3.er trimestre)

LACTANCIA ‡n de energía (500 kcal/día extra) ‡n proteínas (2 g/kg/día) ‡n vitaminas (hidro./lipo.) ‡nGHPDQGDV&D\3 ‡n de ingesta hídrica (3 l/día)

MENOPAUSIA ‡n de calcio (1.200-1.500 mg/día) ‡n de vit. D (400-800 UI/ día) ‡6HGHEHplos fitatos, evitar dietas hiperproteícas, pDOFRKRO\WDEDFR pcafé, pcolesterol y grasas saturadas, y asegurar aportes vitamina C y E

ANCIANIDAD ‡1HFHVLGDGGHSURWHtQDV = al adulto (0,8 g/kg/día) ‡/tSLGRVHYLWDU exceso grasas animales) ‡1HFHVLGDGHVKtGULFDV 2 l/día ‡&DPJGtD ‡9LW'PJGtD

89

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

1. ¿Qué porcentaje de hidratos de carbono simples es el recomendado en la dieta equilibrada?

1. En torno al 10%. La mayoría debe ser aportado por los HC complejos.

2. Según la SENC, cuando la grasa de adición mayoritaria de una dieta sea el aceite de oliva, el reparto calórico de los lípidos debería ser:

2. Entre el 30 y el 35% del aporte calórico total.

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

1

Índice de masa corporal o índice de Quetelet (IMC): Peso (kg) Talla2 (m2)

3OLHJXHVVXEFXWiQHRVOLSRFDOLEUDGRU WULFLSLWDODEGRPLQDO

‡'e),&,7GH3(62 'HVQXWULFLyQOHYH,0& 'HVQXWULFLyQPRGHUDGD,0& 'HVQXWULFLyQJUDYH,0&< 

2 \VXEHVFDSXODU

&LUFXQIHUHQFLDPHGLREUDTXLDOEXHQtQGLFHGHPDVDPXVF

3 WRWDO\PHGLGDLQGLUHFWDGHUHVHUYDVSURWHtFDV VIDA MEDIA

‡125023(62,0& ‡(;&(62GH3(62

P. INMUNOLÓGICOS

IMC

OMS



6REUHSHVR

Garrow



2EHVLGDG 2EHVLGDG, JUDGR,OHYH



2EHVLGDGJUDGR,,

!

2EHVLGDGJUDGR,,,

NIVELES NORMALES

SENSIB.

p

$OE~PLQD

20 días

JGO

7UDQVIHUULQD

GtDV

PJGO

n

3UHDOE~PLQD

2 días

PJGO

nn

5%3

KRUDV

PJGO

nnn

/D5%3SURWHtQDOLJDGDDOUHWLQRO GDGRVVXVQLYHOHV SODVPiWLFRVDXQTXHHVODPiVVHQVLEOHHVSRFRXWLOL]DGD SUREOHPDVWpFQLFRV

P. BIOQUÍMICOS

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Repasa en el siguiente esquema las principales medidas o parámetros de la valoración nutricional.

0HQRUUHDFFLyQGHORVSDFLHQWHVGHVQXWULGRVD´WHVWGHVHQVLELOLGDGUHWDUGDGDµWXEHUFXOLQDFDQGLGLQD  SXGLHQGRH[LVWLULQFOXVRDQHUJLD

DIETOTERAPIA. DIETAS TERAPÉUTICAS. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Recomendaciones dietéticas en las enfermedades del aparato digestivo. Cuidados de enfermería • Dieta en la úlcera y ERGE: - Evitar el decúbito, elevar la cabeza, evitar el tabaco. - Comidas escasas y frecuentes. Alimentos Carminativos Chocolate Grasa Proteínas Hidratos de carbono Alcohol

Presión del EEI Disminuye Disminuye Disminuye Aumenta Sin cambios Disminuye

• Dieta en pancreatitis: - Pobre en grasas: AGE, MCT. - Prohibido el alcohol. • Dieta en cirrosis: - Dieta hiposódica (ascitis), restricción hídrica. - Restricción proteínas (evitando amoníaco): mejor aminoácidos ramificados (Leu, Ile, Val), no dar aminoácidos aromáticos.

90

NUTRICIÓN Y DIETÉTICA

Relaciona las siguientes pautas dietéticas con el proceso patológico al que van dirigidas: 1. 2. 3. 4. 5.

Dieta pobre en grasas y rica en proteínas. Dieta de restricción proteica. Relación fibra insoluble/soluble: 3/1. Exclusión de trigo, cebada, centeno y avena. De carminativos, grasas, alcohol y chocolate (entre otros). 6. Supresión de lácteos y derivados.

a) b) c) d) e) f)

Estreñimiento. Intolerancia a la lactosa. Reflujo gastroesofágico. Pancreatitis crónica. Enfermedad celíaca. Cirrosis con encefalopatía hepática.

Respuestas: 1–c y d; 2–f; 3–a; 4–e; 5–c; 6–b

Dietas en el paciente renal • Dieta en litiasis: - Prevenir y tratar las infecciones urinarias. - Agua: 3.000 ml. - Calcio: mínimo de calcio: 441 mg/día - Modificar pH de orina: > Litiasis de fosfato u oxálica: acidificar (carnes, huevos, quesos). > Litiasis úrica: alcalinizar. Pobre en purinas (vísceras, alcohol, cordero, cerdo, espárragos, espinacas, setas, café, té). • Dieta en la insuficiencia renal: recuerda que en la insuficiencia renal “todo” debe “disminuirse” salvo el calcio (riesgo de desarrollar un hiperparatiroidismo secundario a la pérdida renal de calcio).

NUTRICIÓN ARTIFICIAL Dentro de la nutrición artificial, distinguimos la nutrición enteral y la parenteral, siendo preferible siempre que sea posible la utilización de la primera de ellas.

NUTRICIÓN ARTIFICIAL

Nutrición enteral

Nutrición parenteral

COMPLICACIONES

Normoproteicas (11-18%) Hiperproteicas (18-30%)

Fórmulas poliméricas (precisan función intestinal normal) Fórmulas oligoméricas (no precisan función intestinal normal)

Peptídicas (péptidos de 2-6 aa) Elementales (aa libres)

Total: alta osmolaridad/vía central Periférica: entre 600-900 mOsm/l (< osmolaridad)/vía periférica/máx. 10-15 días

‡ $OWHUDFLRQHVKLGURHOHFWUROtWLFDV ‡ +LSHUJOXFHPLDKLSRJOXFHPLD ‡ 'pILFLWGHPLFURQXWULHQWHV ‡ 'pILFLWGHiFLGRVJUDVRV ‡ ,1)(&&,21(6 ‡ $DxDGLUHQHOFDVRGHODHQWHUDOUHIOXMR  QiXVHDV\YyPLWRVVtQGURPHGHdumping  DVSLUDFLyQHVWUHxLPLHQWRREVWUXFFLyQGHVRQGDHWF 91

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

1. La desnutrición “proteica” también se denomina (1) ……………, mientras que la “calórica” se conoce como (2) …………….

1. Respuestas: 1) Kwashiorkor. 2) Marasmo.

2. En la prueba de detección de sangre en heces se detecta el núcleo central de (1) ……………, por lo que se evitará la ingesta de (2) …………… para evitar falsos positivos.

2. Respuestas: 1) La hemoglobina. 2) Carnes y derivados cárnicos, pescados, mariscos, verduras, hortalizas, frutas “crudas”.

3. Al realizar la prueba de detección del feocromocitoma se determina (1) …………… debiendo evitarse el consumo de (2) …………… (citar al menos tres alimentos).

3. Respuestas: 1) Ácido vanilmandélico. 2) Plátanos, chocolate, café, té, vainilla, granos de cereales, galletas, bollería, bebidas refrescantes.

4. Se recomienda el consumo de alimentos ricos en proteínas y grasas en las litiasis oxálicas con el fin de:

4. Acidificar la orina, para evitar la precipitación de las sales de oxalato.

HIGIENE ALIMENTARIA Y SALUD PÚBLICA

92

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 1

SECCIÓN I. APARATO RESPIRATORIO ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Las enfermedades pulmonares obstructivas se caracterizan todas ellas por presentar una obstrucción del flujo aéreo, de modo que la salida del aire desde los pulmones se ve dificultada. Esto condiciona que, en cada espiración, se retenga un volumen excesivo de aire, lo que se traducirá en un aumento del volumen residual pulmonar y de la capacidad residual funcional en las pruebas de función respiratoria. (QIHUPHGDGSXOPRQDUREVWUXFWLYDFUyQLFD V ‡+iELWRWDEiTXLFR ‡,QIHFFLRQHVSXOPRQDUHVGHUHSHWLFLyQ ‡&RQWDPLQDFLyQDPELHQWDO\SURIHVLRQDO ‡)DFWRUHVJHQpWLFRV

Patología obstructiva

N

t

(VSLURPHWUtDIRU]DGD Inflamación bronquial con hipertrofia de las glándulas mucosas e hipersecreción

Hiperreactividad bronquial e hipersecreción de moco. Broncoespasmo Mastocitos Histamina y Pgs

La infección produce más irritación

La secreción favorece el sobrecrecimiento bacteriano

Contracción del músculo liso y edema de la mucosa Secreción de moco ASMA

%URQTXLWLVFUyQLFD

Es importante distinguir el asma crónico (IRC) de las crisis de asma (IRA). Los desencadenantes más importantes de las crisis de asma son:

Dos fases: 1. Afectación de bronquiolos de pequeño calibre: BC simple (asintomática) 2. Afectación de bronquiolos de mayor calibre: bronquitis obstructiva crónica

‡$OHUJLDSROHQ ‡)iUPDFRV$$6 ‡(VWUpVSVtTXLFR y emocional

Estimulación de macrófagos y PMN y destrucción o dilatación de las paredes GHORVDOYpRORV\RORVEURQTXLRVWHUPLQDOHV Macrófagos PMN

Enzimas proteolíticas

(OSDUpQTXLPDSXOPRQDU "se da de sí" y pierde elasticidad (ya no puede expulsar el aire) (QILVHPDSXOPRQDU La retención de aire produce: 1. Hiperinsuflación de los pulmones, con lo que al paciente le cuesta más respirar 2. Distanciamiento de capilares \DOYpRORVFRQORTXHHO intercambio gaseoso se dificulta

‡(MHUFLFLRItVLFR ‡,QIHFFLRQHVUHVSLUDWRULDV ‡$OJXQDVSURIHVLRQHV

Debilitamiento y destrucción de las paredes bronquiales secundarias a una obstrucción bronquial mantenida Obstrucción bronquial

Inflamación con destrucción de los cilios bronquiales (y acumulación de secreciones) y del músculo (dilatación bronquial)

%URQTXLHFWDVLDV ‡3XHGHQVHUORFDOL]DGDVRGLIXVDV ‡/DLQIODPDFLyQDXPHQWD la vascularización y los vasos hipertrofiados son más susceptibles de ruptura

93

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

1.

¿Qué signo físico aparece con frecuencia en las bronquiectasias?

1. La acropaquia.

2. ¿Cuáles son las dos únicas medidas que aumentan la supervivencia en la EPOC (enfisema y/o bronquitis crónica)?

2. El abandono del tabaco y la oxigenoterapia cuando está indicada.

3. ¿Qué parámetros te harían pensar que una crisis asmática es grave?

3. Entre otros, la presencia de pulso paradójico, el uso de la musculatura accesoria, cianosis e hipotensión arterial y una pCO2 elevada (las crisis agudas, a diferencia de la IRC, suelen cursar con pCO2 baja en sus primeras fases).

4. ¿Cuándo se recurre a la cirugía en el tratamiento de las bronquiectasias?

4. Cuando éstas son pocas y muy localizadas.

5. ¿Por qué no puede utilizarse O2 a altas concentraciones para corregir una IRC?

5. Porque estos pacientes (y su centro respiratorio) están “acostumbrados” a convivir con cierto grado de hipercapnia, y la hipoxemia es el único estímulo que les queda para respirar. Por tanto, un aumento de la pO2 en estos pacientes puede provocar hipoventilación y agravar la situación.

Cuidados generales de enfermería

Clínica

Comprendida la fisiopatología, podemos deducir entonces los aspectos más importantes de la clínica. Es importante tener en cuenta que, sobre todo en lo que respecta a bronquitis crónica y enfisema, el paciente habitual presenta una combinación de ambas patologías, si bien una suele predominar sobre la otra. La separación, por tanto, tiene fundamentalemente un interés didáctico. Bronquitis crónica ‡7RVFRQH[SHFWRUDFLyQPXFRVD DOSULQFLSLR \SXUXOHQWDHQ IDVHVDYDQ]DGDV ‡,QIHFFLRQHVGHUHSHWLFLyQ ‡Cor pulmonale\RUWRSQHD ‡6HOHVFRQRFHFRPRFLDQyWLFRV DERWDUJDGRV

Enfisema ‡'LVQHD ‡7RVVHFDHQDFFHVRV ‡7yUD[HQWRQHOFRQ5[FDUDFWHUtVWLFD GLDIUDJPDDSODQDGRKLSHUFODULGDG ‡6HOHVFRQRFHFRPRVRSODGRUHVURVDGRV

Asma 'XUDQWHODFULVLV ‡7UtDGDWtSLFDGLVQHDWRV \VLELODQFLDVUHYHUVLEOHV FRQWUDWDPLHQWR ‡2SUHVLyQWRUiFLFD ‡8VRGHP~VFXORVDFFHVRULRV

Bronquiectasias ‡([SHFWRUDFLyQSXUXOHQWDDEXQGDQWH ‡+HPRSWLVLV ‡$FURSDTXLDV ‡1HXPRQtDV\HPSLHPDV ‡ Cor pulmonale

Cianótico abotargado Soplador rosado

(OPHMRUWUDWDPLHQWRSDUDHVWDVHQIHUPHGDGHVHVOD35(9(1&,Ð1 ‡5HGXFLUODVVHFUHFLRQHVEURQTXLDOHVHYLWDUORVLUULWDQWHVFRPRHOWDEDFRILVLRWHUDSLDUHVSLUDWRULDLQJHVWDGHOtTXLGRV DVSLUDGRVWUDTXHDOHV ‡$XPHQWDUODWROHUDQFLDDOHVIXHU]RHMHUFLFLRItVLFRPRGHUDGRHMHUFLFLRVGHHVSLUDFLyQIRU]DGD ‡3UHYHQFLyQGHODVLQIHFFLRQHVFRQWURO\YDFXQDFLyQGHOSDFLHQWHDQWLELRWHUDSLD ‡2[LJHQRWHUDSLDGHEDMRIOXMRFRQFRQFHQWUDFLyQPi[LPDGH2GHO ‡0DQWHQHUXQHVWDGRQXWULFLRQDOGHOSDFLHQWHFRUUHFWR7UDWDPLHQWRGHODREHVLGDG ‡$SR\RSVLFRVRFLDO

PATOLOGÍAS INFECCIOSAS DEL APARATO RESPIRATORIO La infección del aparato respiratorio surge cuando los microorganismos lo invaden y superan los mecanismos defensivos del huésped.

94

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 1 Tuberculosis La tuberculosis (TBC) es una infección crónica producida por el bacilo de Koch o M. tuberculosis. Su historia natural es como sigue.

Es importante un tratamiento preventivo de la tuberculosis, basado en el aislamiento respiratorio, la profilaxis con isoniazida y la vacunación. El tratamiento farmacológico, una vez diagnosticada la enfermedad, puede realizarse con pautas de 6 meses (isoniazida, rifampicina y pirazinamida) o de 9 meses (isoniazida, rifampicina y etambutol). Debe insistirse en el cumplimiento del tratamiento y en el reposo del paciente. Neumonía y bronquitis aguda Etiología N. extrahospitalaria: ∙ Típica: S. pneumoniae ∙ Atípica: M. pneumoniae Neumonía (inflamación del parénquima pulmonar)

Bronquitis aguda (inflamación de bronquios)

N. intrahospitalaria: bacilos gramnegativos resistentes

∙ Virus de la gripe ∙ Adenovirus ∙ Virus parainfluenzae ∙ Puede ser irritativa (contaminación)

Clínica N. típica: ∙ Fiebre brusca y elevada, escalofríos ∙ Tos productiva con esputo purulento o sanguinolento ∙ Antecedentes de infección viral de vías respiratorias N. ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Diagnóstico

Tratamiento

∙ Cultivo de esputo ∙ Hemocultivo

∙ Antibioterapia empírica primero y según resultado del cultivo, después ∙ Control de gases y de constantes vitales ∙ Valorar oxigenoterapia ∙ Fisioterapia respiratoria ∙ Reposo del paciente

Clínico

Sintomático (el cuadro remite a la semana): ∙ Analgésicos: paracetamol, AAS ∙ Antitusígenos: codeína ∙ Antibióticos si existe infección bacteriana ∙ Ingesta de líquidos ∙ Entrenamiento para toser de forma eficaz

atípica: MEG Tos seca de comienzo gradual Cefalea Dolor de garganta Mialgias Vómitos, diarrea

∙ Tos seca de inicio brusco que deriva a productiva ∙ Dolor retroesternal intenso que aumenta con la respiración y la tos ∙ Disfagia ∙ Afonía ∙ Febrícula (en ocasiones fiebre) ∙ Antecedente de cuadro catarral

95

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

1. ¿En qué consiste la prueba de la tuberculina?

1. En la inyección intradérmica de proteínas purificadas del bacilo. Se inoculan 5 U y se mide la induración del eritema, si ha aparecido, pasadas 48-72 h.

2. ¿En qué circunstancias la prueba del PPD puede dar falsos negativos?

2. Cuando el preparado estaba en malas condiciones, si la administración ha sido defectuosa o cuando la medición del resultado ha sido incorrecta. Recuerda que en el paciente anciano la respuesta puede ser más tardía y que la PPD saldrá siempre negativa cuando se efectúa en las primeras 3 semanas desde el contagio.

3. Finalizado el tratamiento, ¿es necesario algún control posterior del paciente?

3. Sí, a los 6 meses se valorará al paciente para detectar posibles recidivas.

Fibrosis quística La fibrosis quística es la enfermedad hereditaria letal más frecuente en la raza blanca y la causa más frecuente de enfermedad pulmonar crónica en la infancia. Se transmite de forma autosómica recesiva y se caracteriza por la producción de secreciones excesivamente espesas que obstruyen los conductos de diferentes órganos. Los más afectados son el páncreas y el pulmón.

1. ¿Cuáles son las formas de transmisión más frecuentes en las infecciones respiratorias?

1. La aspiración orofaríngea, la inhalación y, con menor frecuencia, la diseminación hematógena.

2. ¿Qué diferencia existe en los adultos y en los niños en cuanto al origen de las neumonías?

2.

3. ¿Qué pacientes tienen especial riesgo de neumonía nosocomial?

3. Los pacientes ingresados tratados con nebulizaciones y los pacientes intubados.

En la población infantil predomina la neumonía de origen vírico, mientras que en la población adulta predomina la neumonía de origen bacteriano.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA La insuficiencia respiratoria se define como la presencia de una pO2 < 60 mmHg, acompañada o no de una pCO2 > 50 mmHg. Se suele distinguir entre IR aguda (IRA; por ejemplo, asma) e IR crónica (IRC; por ejemplo, EPOC). En esta última, a diferencia de la primera, existen mecanismos compensadores. 96

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 1 Teniendo en cuenta que los gases deben atravesar la barrera formada por neumocito, intersticio y endotelio, los mecanismos que pueden conducir a hipoxemia son principalmente cuatro y se resumen en el siguiente gráfico.

El tratamiento es etiológico y de soporte: mantener la vía aérea permeable, favorecer la ventilación pulmonar, conseguir una nutrición e hidratación adecuadas, prevenir las complicaciones. En todo momento será precisa una vigilancia del paciente para detectar rápidamente posibles anomalías: tiraje costal, utilización de la musculatura accesoria, alteración del estado neurológico... 97

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

1. ¿Qué entendemos por "efecto espacio muerto"?

1. Una alteración de la ventilación/perfusión en la que la perfusión es nula, de manera que un determinado volumen de aire no participa en el intercambio gaseoso. La situación opuesta es el shunt, en el que la ventilación es nula pero sí que existe perfusión, de manera que una parte de la sangre sale de los pulmones no oxigenada.

2. Si tenemos una PO2 baja, una PCO2 normal y un gradiente alvéolo-arterial normal, ¿en qué tipo de situación nos encontramos?

2. Es una situación de disminución de la PO2 inspirada. Se da en ambientes pobres en O2, como es el caso de las grandes alturas. El sujeto respira normalmente, pero la pobreza ambiental de O2 hace que en los alvéolos haya poco oxígeno, igual que en la sangre (gradiente alvéolo-arterial normal). Al respirar normalmente, la PCO2 se mantiene en límites adecuados.

SINTOMATOLOGÍA EN LAS PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS

98

1. ¿Qué entendemos por disnea? ¿Y por taquipnea?

1.

La disnea es una sensación subjetiva de falta de aire y, por tanto, no mensurable. La taquipnea es el aumento de la frecuencia respiratoria. Es mensurable y debe distinguirse siempre de la disnea.

2. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de disnea?

2. La EPOC, la neumonía y el neumotórax.

3. ¿Recuerdas cuál es la diferencia entre hemoptisis y hematemesis?

3. La hemoptisis es un sangrado de origen respiratorio, mientras la hematemesis es de origen digestivo.

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 1 Repasa en la siguiente tabla las principales características de los patrones respiratorios más importantes. PATRONES RESPIRATORIOS Eupnea: respiración normal (10-20 resp/min) Taquipnea: > 20 resp/min ‡(VWDGRVKLSHUFDWDEyOLFRVILHEUH ‡Alcalosis respiratoria Bradipnea: < 10 resp/min ‡Sueño ‡Depresión del centro respiratorio Apnea: ausencia de respiración ‡Sleep apnea

Cheyne-Stokes: sucesión de ciclos respiratorios que aumentan progresivamente para luego disminuir y provocar apnea ‡,QVXILFLHQFLDUHQDO ‡,QVXILFLHQFLDFDUGtDFDFRQJHVWLYD Biot: periodos de taquipnea e hiperpnea con pausas bruscas entre ellos ‡Lesiones bulbares Kussmaul: taquipnea e hiperpnea continuadas ‡Acidosis metabólica

Hiperpnea: nGHODSURIXQGLGDG

Repasa ahora las principales características de los ruidos respiratorios (fisiológicos y patológicos). RUIDOS NORMALES Bronquiales: ‡$JXGRV ‡Fase inspiratoria más FRUWDTXHODUJD

Vesiculares: ‡Graves ‡Fase inspiratoria prolongada y espiratoria breve

Broncovesiculares (intermedios entre los otros dos)

RUIDOS PATOLÓGICOS Discontinuos

Continuos

Crepitantes (como de frotar cabellos)

Roce pleural (como de frotar los dedos entre sí)

Sibilancia

6HRULJLQDQSRUXQD GLILFXOWDGHQODDSHUWXUD de los sacos alveolares

6HSURGXFHSRU ODIULFFLyQSOHXUDO en las inflamaciones GHODSOHXUD

Se originan por el paso GHDLUHSRUFRQGXFWRV PX\HVWUHFKDGRVWDQWR en inspiración como en espiración

‡1HXPRQtD ‡%URQTXLWLV ‡)LEURVLVSXOPRQDU Crepitantes finos al final de la LQKDODFLyQ &UHSLWDQWHVJUXHVRV DOLQLFLRGHODLQKDODFLyQ

‡$VPD ‡%URQTXLWLVFUyQLFD ‡%URQTXLHFWDVLDV

ATELECTASIAS Las atelectasias son disminuciones del volumen pulmonar por ausencia de aire en los alvéolos pulmonares. La causa suele ser una obstrucción a nivel de los bronquios importantes sin vías de ventilación colateral. Ello condiciona que, una vez absorbido el aire de los alvéolos, se produzca un colapso alveolar. 1. ¿Sabrías dar un ejemplo de atelectasia sin obstrucción bronquial directa concomitante?

1. Los pacientes posquirúrgicos sometidos a cirugía abdominal o torácica, que por una parte limitan sus movimientos respiratorios, por miedo al dolor, y por otra evitan toser. El descenso del flujo aéreo y el estancamiento de las secreciones favorecen la formación de atelectasias.

99

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Colapso alveolar

Obstrucción bronquial Cuerpos extraños, tapón de moco Compresión bronquial Neoplasia, neumotórax, derrame

Tratamiento causal: ‡'HUUDPHSOHXUDOQHXPRWyUD[GUHQDMH ‡1HRSODVLDFLUXJtD ‡7DSyQGHPRFRORPiVIUHFXHQWH DQWLELyWLFRV ILVLRWHUDSLDQHEXOL]DGRUHVDVSLUDFLyQGHVHFUHFLRQHV Cuidados generales: HMHUFLFLRVUHVSLUDWRULRV GHDPEXODFLyQSUHFR]HVWLPXODFLyQGHWRV y expectoración

‡5HWUDFFLyQGHOSDUpQTXLPD y del hemitórax ‡Desviación del mediastino al lado de la lesión ‡Elevación del diafragma

Hipoxemia Hay perfusión pero no ventilación = shunt

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) La situación en este caso es contraria a la anterior: aquí la circulación sanguínea queda obstruida por un trombo, de manera que existe ventilación pero no perfusión (efecto espacio muerto).

1. ¿Cómo es la gasometría arterial en el TEP?

100

1. Suele mostrar hipoxemia junto a hipocapnia o normocapnia (es una IRA en un paciente sano).

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 1

SECCIÓN II. EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO IONES CORPORALES Y SUS DESEQUILIBRIOS Los electrolitos son sustancias químicas disueltas en el agua corporal. Atendiendo a su carga, se clasifican en cationes (carga +) y aniones (carga -). Su concentración es siempre constante. Los más importantes son: Líquido extracelular 50

100

Líquido intracelular 150

50

Na+

100

150

K+

CATIONES Ca2+

Mg2+

Cl-

PO43- y aniones orgánicos

ANIONES HCO3-

Proteínas

Sodio Es el ión más abundante del líquido extracelular. El sodio, junto a la glucosa y la urea, determinan la osmolalidad del plasma, y ello le otorga un papel clave en la distribución del agua en el organismo y en el volumen del líquido extracelular. La hiponatremia se define como una concentración de sodio inferior a 135 mEq/l. El siguiente esquema resume los principales mecanismos que la producen, así como su clínica y su tratamiento. HIPONATREMIA = Na+ < 135 mEq/l

‡&DODPEUHV ‡&RQYXOVLRQHV

‡&yOLFRVJDVWURLQWHVWLQDOHV ‡Trastornos psiquiátricos

Mecanismo

H2O

‡1iXVHDV

Causas

Tratamiento

1. Pérdida mixta de Na+ y H2O, pero predominantemente de Na+ (hay hipovolemia; VEC)

1. Diuréticos 2. Vómitos, diarreas 3. Quemaduras extensas

Suero salino isotónico fisiológico (hipertónico en casos graves)

2. Exceso de H2O (VEC normal o mínimamente aumentado, sin edemas)

1. SIADH 2. Administración de sueroterapia sin electrolitos

Na+

H2O

Restricción hídrica

3. Irrigaciones gástricas y enemas con H2O y sin Na+ 4. Sueros y dietas hipotónicos

H2O

Na+

3. Exceso de H2O y Na+ pero predominantemente de H2O (VEC hay edemas )

1. ICC 2. Síndrome nefrótico 3. Cirrosis hepática

Restricción hídrica y salina + diuréticos

101

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

La hipernatremia es un trastorno menos frecuente en la práctica clínica que suele aparecer en situaciones con incapacidad para satisfacer la necesidad de beber, como la demencia y el coma, así como en el recién nacido y en los pacientes ancianos. Consiste en un incremento de la concentración de sodio por encima de 150 mEq/l. HIPERNATREMIA = Na+ > 150 mEq/l

H2O

‡6HG ‡+LSRWHQVLyQSRVWXUDO

‡6HTXHGDGGHPXFRVDV ‡,QTXLHWXG

‡'HVRULHQWDFLyQ ‡'HOLULRV

Mecanismo

Causas

Tratamiento

1. Pérdida mixta de Na+ y H2O, pero predominantemente de H2O (hay VEC)

1. Diuresis osmótica 2. Sudoración excesiva

Suero salino hipotónico

Na+

H2O

2. Pérdida de H2O (VEC N)

1. Diabetes insípida no tratada 2. Pérdidas insensibles (pulmón) 3. Diarrea acuosa (niños)

H2O

Na+

3. Exceso de Na+ (hay VEC)

1. Hiperaldosteronismo 1.ario 2. Diálisis 3. Dieta hipertónica 4. Sueroterapia hipertónica 5. Abuso de NaHCO3

Diuréticos y suero hipotónico o H2O

1. ¿Cuál es el catión más abundante en el líquido extracelular? ¿Y en el intracelular?

1. El sodio en el medio extracelular. El potasio en el intracelular.

2. ¿Cuál es el anión más abundante en el líquido extracelular? ¿Y en el intracelular?

2. El cloro en el medio extracelular. El fosfato y otros aniones orgánicos en el intracelular.

3. ¿Qué entendemos por pseudohiponatremia?

3. La presencia de hiponatremia con osmolalidad normal, como ocurre en las hiperlipidemias e hiperproteinemias. En la hiperglucemia, existe hiponatremia con osmolalidad elevada. En el resto de casos, la hiponatremia se acompaña de osmolalidad baja.

4. ¿En qué otras situaciones podemos encontrar hiponatremia?

4. En las enfermedades respiratorias, metabólicoendocrinas, en las lesiones cefálicas y en los sarcomas pulmonares.

Potasio Recuerda que el potasio es un ión predominantemente intracelular y que es necesario para el buen funcionamiento neuromuscular. Sus principales vías de excreción son la orina y, en menor medida, las heces y el sudor. 102

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 1 Hipokaliemia o hipopotasemia es el déficit de potasio. El exceso de potasio se conoce como hiperkaliemia o hiperpotasemia. Hipopotasemia (K+< 3,5 mEq/l)

Hiperpotasemia (K+> 5 mEq/l) Causas

1. Disminución de la ingesta de potasio

$EXVRGHVDOHVVXVWLWXWLYDV en la dieta

K+

2. Déficit de eliminación renal: ‡,QVXILFLHQFLDUHQDODJXGD\FUyQLFD + ‡'LXUpWLFRVDKRUUDGRUHVGHSRWDVLR K ‡'pILFLWGHPLQHUDORFRUWLFRLGHV HQIHUPHGDGGH$GGLVRQ

2. Pérdidas renales: ‡([FHVRGHPLQHUDORFRUWLFRLGHV KLSHUDOGRVWHURQLVPRario VtQGURPHGH&XVKLQJLQVXILFLHQFLD FDUGtDFDFRQJHVWLYDFLUURVLV VtQGURPHQHIUyWLFR ‡'LXUpWLFRV

3. Paso de potasio al medio intracelular: ‡$OFDORVLV ‡,QVXOLQD ‡E2-adrenérgicos

K+

3. Paso de potasio al medio extracelular: ‡$FLGRVLV ‡'HVWUXFFLyQFHOXODUWUDXPDWLVPRV TXHPDGXUDVUDEGRPLyOLVLV ‡+LSHUJOXFHPLD ‡EEORTXHDQWHVSURSUDQRORO

K+

3pUGLGDVGLJHVWLYDV ‡9yPLWRV ‡'LDUUHDV ‡,OHRVWRPtDV ‡$GHQRPDYHOORVR\RWUDV tumoraciones intestinales ‡$VSLUDGRVJiVWULFRV

K+

K+

4. Otros: ‡3VHXGRKLSHUSRWDVHPLD ‡0LHORPDP~OWLSOH

K+ Clínica ‡1iXVHDVGLDUUHDVFyOLFRVLQWHVWLQDOHV ‡3DUiOLVLVPXVFXODUFRQWHWUDSOHMtD ‡$UULWPLDVYHQWULFXODUHVFRQSRVLEOHSDURFDUGtDFR (el principal peligro)

‡$QRUH[LDQiXVHDVYyPLWRVtOHRSDUDOtWLFR ‡3DUHVWHVLDV\GHELOLGDGPXVFXODU ‡$UULWPLDV\SRVLEOHSDUDGDFDUGLRUUHVSLUDWRULD ‡'LDEHWHVLQVtSLGDFRQSROLXULD\VHG

Tratamiento ‡6DOHVGHSRWDVLRSRUYtDRUDORHQGRYHQRVD'HEHQ DGPLQLVWUDUVHFRQFXLGDGRSRUHOULHVJRGHILEULODFLyQ YHQWULFXODU

‡0RGHUDGDUHVLQDVGHLQWHUFDPELRLyQLFR ‡*UDYHPRYLOL]DFLyQGHOSRWDVLRDOHVSDFLRLQWUDFHOXODU FRQLQVXOLQD\ELFDUERQDWRDOFDORVLV ‡0X\JUDYHJOXFRQDWRFiOFLFRTXHFRQWUDUUHVWDORVHIHFWRV GHOSRWDVLRHQHOFRUD]yQ\KHPRGLiOLVLVRGLiOLVLVSHULWRQHDO

1. En un cardiópata tratado con digital, ¿qué circunstancia puede favorecer la intoxicación digitálica?

1. La hipopotasemia.

2. ¿Cuándo aparece la pseudohiperpotasemia?

2. Principalmente aparece cuando se aplica un torniquete excesivamente apretado o cuando se abre y cierra la mano antes de la extracción. También se observa en otras situaciones tales como la hemólisis.

103

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Calcio y fósforo Recuerda qué tres hormonas principalmente regulan el metabolismo del calcio y del fosfato: la parathormona, la vitamina D y la calcitonina. De manera muy simplificada, podemos decir que: PTH

Vitamina D

Calcitonina

 Ca2+ P

 Ca2+ P

 Ca2+ P

De aquí deducimos fácilmente que situaciones como el hipoparatiroidismo o el déficit de vitamina D cursan con hipocalcemia. Otras causas de hipocalcemia son la alcalosis (disminuye el calcio iónico), la insuficiencia renal, la pancreatitis y la presencia de determinadas sustancias como los corticoides, los fosfatos y el aluminio. Recuerda que la manifestación más llamativa de la hipocalcemia es la tetania. También pueden aparecer convulsiones, delirios y alucinaciones. El tratamiento consistirá en la reposición i.v. con sales cálcicas (gluconato, cloruro) y en la ingesta de vitamina D y calcio oral. La hipercalcemia, por su parte, aparece básicamente en cuatro circunstancias: Hiperparatiroidismo 1.ario

Hipercalcemia PTH

‡(VWUHxLPLHQWR ‡'LDEHWHVLQVtSLGDQHIURJpQLFD ‡&RQIXVLyQPHQWDO\FRPD ‡ PRUWDOLGDGHQFDVRVJUDYHV

7UDWDPLHQWR ‡/tTXLGRVIXURVHPLGD ‡&DOFLWRQLQD

Aumento del recambio óseo HQFDPDPLHQWRSURORQJDGR

Neoplasia 37+US

Ca2+

Metástasis

P

vitamina D: absorción intestinal

1. ¿Cuáles son las principales funciones del calcio?

1. Es el principal constituyente del hueso e interviene en la transmisión nerviosa, en la contracción y relajación muscular, en la coagulación sanguínea y en otras reacciones químicas orgánicas.

2. ¿En qué situación típica puede encontrarse hipocalcemia con tetania asociada a alcalosis respiratoria?

2. En el transcurso de una crisis de ansiedad, en la cual el paciente hiperventila y origina una alcalosis respiratoria.

3. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de hipercalcemia?

3. Con mucho, las causas más frecuentes de hipercalcemia son el hiperparatiroidismo primario y la hipercalcemia tumoral.

4. ¿Por qué damos furosemida en el tratamiento de la hipercalcemia?

4. Para evitar la sobrecarga de líquidos que administramos al paciente y porque la furosemida es un diurético hipocalcemiante, al contrario que las tiazidas, que son hipercalcemiantes.

En cuanto a los trastornos del fosfato, recuerda que principalmente existen dos situaciones con hipofosfatemia: 1. El déficit de vitamina D (que inhibe la absorción intestinal de fósforo). 2. Las situaciones de ayuno, el alcoholismo crónico, la cetoacidosis diabética y al administrar dietas hipercalóricas a un paciente previamente desnutrido (causa más habitual). 104

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 1 Su clínica es principalmente neurológica (dolores musculares, convulsiones...), y su tratamiento se basa en la administración oral o endovenosa de fósforo.

1. ¿Cuál es la causa más frecuente de hiperfosfatemia?

1. La insuficiencia renal.

2. ¿Por qué la hiperfosfatemia cursa con tetania?

2. Porque el exceso de fosfatos induce la formación de complejos con el calcio y origina hipocalcemia. Estos complejos pueden dar lugar a calcificaciones metastásicas.

3. ¿Cómo se trata la hiperfosfatemia?

3. Con la reducción de la ingesta de fosfatos, con hidratación forzada y diálisis.

Magnesio Recuerda que las causas de hipomagnesemia son muy parecidas a las de la hipofosfatemia: por un lado, el defecto de la absorción intestinal (que, en el caso del magnesio, veremos en enfermedades del intestino distal) y, por otro, en situaciones de ayuno en pacientes críticos (abstinencia alcohólica, cetoacidosis diabética y dietas parenterales mantenidas). La hipermagnesemia se produce principalmente por la insuficiencia renal crónica (¡fíjate que también era así en la hiperfosfatemia!), aunque también aparece en el transcurso de ciertos tratamientos con sales de magnesio. Para retener la clínica de ambas situaciones puede ser útil el siguiente esquema.

HIPERMAGNESEMIA

HIPOMAGNESEMIA

Síntomas de inhibición

Síntomas de excitación (no aparecen hasta que los niveles de Mg2+ son muy bajos)

Bloqueo neuromuscular Depresión del SNC: (parálisis, pérdida de reflejos) ‡6RPQROHQFLD ‡'HSUHVLyQGHOFHQWUR UHVSLUDWRULRSRVLEOH YHQWLODFLyQPHFiQLFD JOXFRQDWRFiOFLFR FRPRDQWtGRWR

Depresión CV: ‡%UDGLDUULWPLDV ‡9'UXEHIDFFLyQIDFLDO y sensación de calor) ‡+7$

‡+LSHUH[FLWDELOLGDGPXVFXODU HVSDVPRVWHPEORUHV ‡&RQYXOVLRQHV ‡(VWULGRUODUtQJHR ‡7HWDQLD

‡$JLWDFLyQ ‡$OXFLQDFLRQHV ‡9pUWLJR

SUEROTERAPIA De este tema debes conocer las características de las principales soluciones estandarizadas y cuándo aplicarlas. Tipos de soluciones

Conceptos/acciones Isotónicos

Suero fisiológico al 0,9%

∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Suero glucosado al 5%

∙ Igual que el suero fisiológico al 0,9%, pero la mezcla de dextrosa en sangre provoca hipotonicidad ∙ Aporta muchas calorías (170 cal/l)

Expansor de volumen extracelular para la hipovolemia Una administración excesiva puede provocar hipervolemia y acidosis por exceso de cloro Sólo aporta iones cloro y sodio Se puede utilizar para la hiponatremia Es el único que se puede utilizar conjuntamente con sangre y derivados

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ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Tipos de soluciones

Conceptos/acciones Isotónicos

Ringer lactato (Hartmann)

∙ Contiene múltiples electrolitos y en concentraciones similares a la plasmática ∙ Para tratar hipovolemia ∙ El lactato se metaboliza rápido y se convierte en bicarbonato (usar con precaución: riesgo de alcalosis)

Ringer lactato glucosado al 5%

∙ Aporta 170 cal/l y agua libre ∙ No se debe utilizar para reponer volumen, pues diluye el plasma y altera las concentraciones Hipotónicos

Suero fisiológico al 0,45%

∙ Se emplea para potenciar la eliminación de solutos por los riñones debido a su cantidad de agua libre y para reponer el líquido celular, también para el tratamiento de la hipernatremia y de otros estados hiperosmolares ∙ Sólo aporta cloro y sodio ∙ Si se emplea la fórmula con dextrosa al 5%, se puede provocar hipertonicidad en relación con el plasma, aparte del incremento calórico Hipertónicos

Suero fisiológico al 3%

∙ Para tratar hiponatremias en situaciones graves ∙ Precaución por su contenido alto en sodio y cloro, que pueden dar lugar a exceso de volumen intravascular (sobrecarga) y edema de pulmón

Suero fisiológico al 5%

Igual al anterior, pero con más concentración de iones sodio y cloro

Repasa también las normas para una correcta administración del preparado, como no dejar entrar aire, utilizar técnicas asépticas o estériles, controlar periódicamente el punto de inserción... 1. ¿Cuál es la única solución que puede emplearse conjuntamente con sangre y derivados?

1. El suero fisiológico al 0,9% (isotónico).

2. ¿Por qué la administración de Ringer lactato puede llegar a producir alcalosis?

2. Porque el lactato se metaboliza rápidamente a bicarbonato al entrar en el organismo.

3. Para administrar 500 ml de suero fisiológico en 2 horas, la velocidad de goteo deberá ser:

3. 500 x 20/120 = 83 gotas/min. Recuerda que si se utiliza microgotero se multiplica por 3, ya que 1 gota son 3 microgotas.

MOVILIZACIÓN Y TRASTORNOS DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES Y SU VOLUMEN Lo primero que debemos tener claro, a la hora de estudiar los líquidos corporales, es su distribución en el organismo. Teniendo en cuenta que el agua corporal representa aproximadamente el 60% del peso corporal, distinguimos:

20% líquido extracelular 15% líquido intersticial

+

40% líquido intracelular

TOTAL: 60% del peso corporal

5% líquido intravascular

Esto es importante para comprender los trastornos de volumen, pues a veces afectan más a un compartimento que a otro. Se verá reflejado en la clínica. Las alteraciones de volumen pueden ser por defecto o deplección de volumen, denominadas deshidrataciones, o por exceso de volumen, también llamadas hiperhidrataciones. 106

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 1 Deplección de volumen extracelular. Deshidratación La deshidratación es la pérdida de agua y electrolitos. Según la concentración de Na+ que exista en el agua perdida distinguimos tres tipos de deshidrataciones: 1. Deshidratación isotónica: su principal causa son las hemorragias. 2. Deshidratación hipotónica: entre las causas renales más frecuentes tenemos el abuso de diuréticos y el déficit de aldosterona. Como causas extrarrenales destacan los vómitos, las diarreas y las aspiraciones por SNG. Este tipo de deshidratación provoca una situación de hipotonicidad plasmática, acompañándose de hiperhidratación celular debido a la entrada de agua. 3. Deshidratación hipertónica: las causas renales más frecuentes son la diabetes insípida y la diuresis osmótica, y las extrarrenales, la sudoración excesiva y el aumento de las pérdidas insensibles a través de los pulmones. La situación de hipertonicidad plasmática resultante provocará una deshidratación celular, debida a la salida de agua del interior celular.

Hiperhidratación o expansión de volumen Consiste en la retención de agua y electrolitos (sodio), con expansión del volumen extracelular, y puede deberse a fallos en los mecanismos reguladores o a un exceso de ingesta. 1. Expansión de volumen con edemas generalizados: causas más frecuentes ICC, síndrome nefrótico y cirrosis hepática. Estas situaciones se acompañan de disminución de volumen circulante eficaz (salida de agua desde el espacio intravascular) que sería el estímulo de la respuesta renal de retención de agua y sodio. 2. Expansión de volumen sin edemas: las causas más frecuentes serían el hiperaldosteronismo primario y el síndrome de la secreción inadecuada de ADH (SIADH).

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ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

El siguiente esquema ilustra el balance hídrico del organismo en condiciones normales y las causas de su desequilibrio, que pueden conducir a un déficit de volumen global (deshidratación) o, por el contrario, a un exceso de volumen (hiperhidratación).

Condiciones normales (OLPLQDFLyQUHQDOPO 'HSHQGHGH ‡$'+ ‡(OLPLQDFLyQGHVROXWRV UHJXODGRSRUDOGRVWHURQD

,QJHVWDRUDO

+ $JXDOLEUHDOLPHQWRV VXPHWDEROLVPR PO

7RWDOEDODQFHKtGULFR HTXLOLEUDGR

3pUGLGDVGLJHVWLYDV PO

3pUGLDVLQVHQVLEOHVPO ‡3LHO ‡3XOPyQ

Causas de hipovolemia

+ ,QJHVWDLQVXILFLHQWH\SURORQJDGD pérdidas renales: ‡'LXUpWLFRV ‡'LDEHWHVLQVtSLGD

+HPRUUDJLDV

SpUGLGDVH[WUDUUHQDOHV ‡&XWiQHDVTXHPDGXUDV ‡'LJHVWLYDVYyPLWRVGLDUUHDV DVSLUDGR61*

6HFXHVWURHQerHVSDFLR Causas de hipervolemia

$GPLQLVWUDFLyQH[FHVLYD GHVROXFLRQHVVDOLQDV

1. ¿Cuáles son los signos y síntomas característicos de la deshidratación?

108

H[FUHFLyQUHQDO ‡,UHQDOKLSHUDOGRVWHURQLVPR DULR6,$'+ ‡6LWXDFLRQHVGHGLVPLQXFLyQ DSDUHQWHGHYROXPHQFLUFXODQWH PHGLDQWHODHVWLPXODFLyQGH 65$\61VLPSiWLFRLFDUGtDFD FRQJHVWLYDVtQGURPHQHIUyWLFR FLUURVLV

1. Sed intensa, oliguria y signo del pliegue positivo.

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 1 EL pH Y LOS GASES ARTERIALES. DESEQUILIBRIOS

MUESTRA DE SANGRE ARTERIAL

pH < 7,35

pH > 7,45

Acidosis

Alcalosis

pCO2 HCO3 N

Acidosis respiratoria compensada con alcalosis renal; p.ej.: hipoventilación por depresión del centro respiratorio (en patologías del SNC, con ciertos fármacos depresores). Se acumula CO2 y se liberan iones H+

HCO3 pCO2 N o

Acidosis metabólica compensada con alcalosis respiratoria. Existen 2 mecanismos básicos: 1. de ácidos y acumulaciones de H+; p.ej., cetoacidosis (diabética, alcohólica, de ayuno), intoxicación por metanol 2. de HCO3- y del Cl- ; p.ej., diarrea, fístula intestinal, administración de Cl, dieta parenteral sin HCO3-

CO2 + H2O

El riñón retiene HCO3- para amortiguar la formación de H+ y mantener la reacción en equilibrio

HCO3 pCO2 N o

H2CO3

El pulmón elimina CO2 hiperventilando para compensar la disminución de HCO3-

Alcalosis metabólica compensada con acidosis respiratoria; p.ej., vómitos, hipopotasemia, antiácidos alcalinos, hiperaldosteronismo

PCO2 HCO3- N o

Alcalosis respiratoria compensada con acidosis metabólica; p.ej., hiperventilación (fiebre, ansiedad, crisis de asma, i. cardíaca)

H+ + HCO3-

El pulmón hipoventila y se acumula CO2, que compensa la alcalosis

El riñón retiene HCO3- y mantiene así el equilibrio

Compensación rápida (en horas)

1. ¿Dónde se suele realizar la medición de gases para 1. En una muestra de sangre arterial (gasometría arterial). valorar el pH? 2. ¿Recuerdas los valores normales de los gases y el 2. pH en sangre arterial? ¿Qué diferencias presentan respecto a los de sangre venosa?

En sangre arterial: pH 7,38-7,42; pO2 80-100 mmHg; SatO2 95-100%; pCO2 35-45 mmHg. En sangre venosa, el pH es algo más ácido (7,32-7,38), hay menor saturación de oxígeno (SatO2 75%; pO2 40 mmHg) y la presión de CO2 es superior (45-50 mmHg).

109

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 2

SECCIÓN I. ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO DIABETES MELLITUS Conjunto heterogéneo de síndromes de etiopatogenia multifactorial; es una enfermedad multisistémica, crónica y compleja que engloba alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, proteínas y lípidos, y el desarrollo de complicaciones crónicas macrovasculares, microvasculares y neurológicas que condicionan la calidad de vida del paciente. Se considera una enfermedad endocrina porque su rasgo característico es la hiperglucemia, debido fundamentalmente un déficit (absoluto o relativo) de insulina, a la alteración de su utilización o a ambas. Fisiopatología La glucemia dependerá tanto del equilibrio entre la insulina y las hormonas contrainsulares (glucagón, catecolaminas, corticoides y hormona del crecimiento), como de la entrada de glucosa (ingesta) y de su consumo (por ejemplo, ejercicio). PÁNCREAS Función endocrina-islotes de Langerhans

Células : INSULINA

Células : GLUCAGÓN

ANABÓLICA Síntesis y almacenamiento de sustancias

CATABÓLICA Destrucción y liberación de sustancias

Acción sobre los hidratos de carbono

∙ Capta glucosa de la sangre y la almacena como glucógeno en hígado y músculo (GLUCOGENOgénesis) ∙ Disminuye la síntesis de glucosa a partir de sustancias no carbonatadas (inhibe la GLUCONEOgénesis) ∙ Por tanto, la GLUCEMIA 

∙ Degrada el glucógeno almacenado a glucosa, que pasa a la sangre (GLUCOGENÓlisis) ∙ Aumenta la síntesis de glucosa a partir de sustancias no carbonatadas (estimula la GLUCONEOgénesis) ∙ Por tanto, la GLUCEMIA 

Acción sobre las grasas

∙ Almacenamiento de los lípidos en el tejido adiposo (LIPOgénesis) ∙ Inhibe la formación de cuerpos cetónicos

Degradación de los lípidos (LIPÓlisis) y formación a partir de ellos de cuerpos cetónicos

Acción general

Acción sobre las proteínas

Captación de aminoácidos por las células (sobre todo las musculares) y síntesis de proteínas

Por tanto, para mantener la glucemia dentro de los límites de la normalidad, en el ayuno aumentarán las hormonas contrainsulares, disminuyendo la insulina, y después de las comidas aumentará la insulina, disminuyendo las hormonas contrainsulares. Hiperglucemia

GLUCEMIA INSULINA

Hipoglucemia

GLUCAGÓN Catecolaminas Corticoides GH INGESTA

CONSUMO (ejercicio)

Así pues en la diabetes al haber un déficit (absoluto o relativo) de insulina, habrá tendencia a la hiperglucemia. Por el contrario, si se administra un exceso de insulina, habrá tendencia a la hipoglucemia. Lo mismo ocurre si come menos de lo normal (tiene menos glucosa), o si realiza un ejercicio imprevisto (aumenta el consumo de glucosa). 111

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Manifestaciones Las manifestaciones clínicas se deben a las alteraciones metabólicas que se asemeja a una situación en la que las células están en situación de ayuno cuando en realidad existe hiperglucemia. Las consecuencias en los principales tejidos y órganos son: • Tejido adiposo disminuye la síntesis de triglicéridos y aumenta la lipólisis. • Músculo: desciende la síntesis de proteínas por falta de aminoácidos y aumenta la degradación de proteínas debido a la escasez de insulina y al incremento de glucocorticoides. • Hígado: se sintetiza menos glucógeno.

Tipos de diabetes Es importante que sepas diferenciar entre los dos tipos más frecuentes de diabetes. Fíjate que la DM tipo 1 suele debutar con una clínica más aguda, pues el déficit de insulina es mucho mayor que en la DM tipo 2, donde el déficit es más RELATIVO: la insulina incluso puede estar aumentada, pero hay un déficit de acción, debido a la INSULINORRESISTENCIA de la células diana. Así pues el debut de la DM tipo 2 suele ser más insidioso e incluso se puede diagnosticar siendo asintomática, por un análisis de control o por las complicaciones. DM tipo 1 (5-10%)

DM tipo 2 (90-95%)

Edad

< 40 años (típicamente niños o adolescentes)

> 40 años

Morfotipo

Normal o delgados

Sobrepeso u obesidad

Etiología

Autoinmunitaria (con anticuerpos) + factores ambientales (virus, bacterias y alergias) + genética

DESCONOCIDA, aunque existen factores de riesgo como la edad, obesidad, historia familiar (el factor genético sería mayor que en la DM tipo 1)

SÍ, muy GRAVE

Escasa o nula. Destaca la INSULINORRESISTENCIA de células diana

Poca o nula

Disminuida, normal o aumentada (INSULINORRESISTENCIA)

Inicio

Brusco (incluso cetoacidosis)

Insidiosa (incluso asintomática)

Tendencia a la cetoacidosis

SÍ

Raro (se puede dar en estrés o infecciones)

Síndrome hiperosmolar no cetósico

Raro

SÍ

Tratamiento

SIEMPRE INSULINA + dieta, ejercicio controlado

DIETA + EJERCICIO =  peso Pueden ser necesarios los antidiabéticos orales o la insulina

Destrucción de las células β del páncreas Insulina plasmática

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ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 2

Respecto a la diabetes gestacional, responde a: 1. ¿Por qué se produce?

1. Se produce por algunas hormonas placentarias, como el lactógeno placentario, que inhiben la acción de la insulina.

2. ¿En qué periodo de la gestación aparece?

2. Aparece en el 2.º-3. er trimestre, cuando la producción de estas hormonas placentarias es mayor. Por esto se realiza el test de cribado a las 24-28 semanas de gestación.

3. ¿Cuál es su tratamiento?

3. Tratamiento con dieta y, si es necesario, con insulina. Hace falta un control muy estricto de la glucemia (ayunas inferior a 100 mg/dl y pospandrial inferior a 120 mg/dl a las 2 h) para evitar las complicaciones.

4. ¿Qué está contraindicado en el mismo?

4. Están contraindicados los antidiabéticos orales, pues producen malformaciones (teratogenia).

Diagnóstico de la DM Se aconseja seguir el algoritmo diagnóstico que aparece representado en la Figura.

GLUCEMIA BASAL

≤ 100 mg/dl

≥ 126 mg/dl

101-125 mg/dl

Normal

DM

Sobrecarga oral (75 g)

< 140 mg/dl

140-199 mg/dl

Normal

Intolerancia HC

≥ 200 mg/dl

DM

Por tanto, los criterios diagnósticos aceptados actualmente para la DM son los siguientes: • Glucemia al azar ≥ a 200 mg/dl en presencia de síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia o pérdida de peso inexplicada). • Glucemia en ayunas (al menos durante 8 h) ≥ 126 mg/dl. • Glucemia ≥ 200 mg/dl a las 2 h tras la sobrecarga oral con 75 g de glucosa (SOG). • Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥ a 6,5%.

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ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

En los tres últimos casos es necesario confirmar el diagnóstico con una nueva determinación de glucemia en ayunas, preferible repetir el mismo test que se utilizó en la primera ocasión. Cuando los niveles de glucemia de un paciente se encuentran elevados pero no alcanzan las cifras diagnósticas de diabetes, se clasifica como sigue: • Glucemia basal alterada (GBA): paciente con niveles de glucemia en ayunas entre 100-125 mg/dl. • Intolerancia a la glucosa (ITG): pacientes con niveles a las 2 h de la SOG entre 140-199 mg/dl. • Riesgo elevado de desarrollar diabetes: pacientes con HbA1c entre 5,7-6,4%. DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES GESTACIONAL Date cuenta que la diabetes gestacional se diagnostica de forma diferente, observa el siguiente algoritmo.

DIABETES GESTACIONAL Cribado inicial (24-28 sem de gestación) TEST O´SULLIVAN (50 g glucosa v.o.-glucemia 1 h después)

< 140 mg/dl

Normal

> 140 mg/dl

Sobrecarga oral de glucosa (SOG) 100 g 2 valores patológicos

Nuevo control a las 34-35 sem

1 valor patológico

Repetir SOG a las 3 sem

INTOLERANTE

DIABETES GESTACIONAL

La SOG en nuestro país es la que recomienda el Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE), consiste en la administración de 100 g de glucosa a la gestante, midiendo los niveles de glucosa en sangre al inicio y, posteriormente, a cada hora (1.ª, 2.ª y a las 3 h). Se considera diagnóstica de DG si dos o más valores son iguales o superiores a lo normal, cuando un valor excede los límites, sería diagnosticada de intolerancia a la glucosa en el embarazo y se repetiría la prueba en 3 o 4 semanas. • Basal: 105 mg/dl. • 1 hora: 190 mg/dl. • 2 horas: 165 mg/dl. • 3 horas: 145 mg/dl. Tratamiento de la DM Los elementos básicos en el tratamiento de un paciente diabético son la dieta, el ejercicio físico, los medicamentos (fármacos orales y/o insulina) y una correcta educación para la salud que favorezca los autocuidados.

114

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 2 Dieta ‡(VOD%$6(GHOWUDWDPLHQWRGHWRGDVODV GLDEHWHV ‡&RQVXPRGHFDORUtDVDGHFXDGRDOSHVR LGHDO\DVHDSDUDPDQWHQHUORR adquirirlo (DM 2 obeso: bajar peso; DM 1delgado: ganar peso) ‡'LHWDHTXLOLEUDGDVLPLODUDSREODFLyQ normal: - +&FDORUtDVQRHVWi LQGLFDGRGLVPLQXLUVXLQJHVWD VyORHYLWDUORV+&GHDEVRUFLyQ UiSLGDQRPiVGHOGHOWRWDO - 3URWHtQDVFDORUtDV - *UDVDVFDORUtDV SUHIHULEOHVJUDVDVLQVDWXUDGDV FRQWUROJUDVDVVDWXUDGD\FROHVWHURO

Educación diabética ‡¢4XpHVOD'0" ‡¢&RPSOLFDFLRQHV" ‡¢&yPRVHFRQWUROD"HWF

Fármacos ‡'0 - Imprescindible insulina ‡'0  ,QGLFDGRV$'2FXDQGRODGLHWD QRHVVXILFLHQWH  (QVLWXDFLRQHVGHHVWUpV  FLUXJtDLQIHFFLyQJUDYH VHUHWLUDQ  ORV$'2\VHHPSOHDLQVXOLQD  7LSRV$'2  ¿ 6XOIRQLOXUHDV\PHWJOLGLQDV   DXPHQWDQODOLEHUDFLyQGHLQVXOLQD   SRUHOSiQFUHDV  ¿ %LJXDQLGDVSULPHUDOtQHDGHWUDWDPLHQWR   HIHFWRDQWLKLSHUJOXFHPLDQWHLQKLEHQ   ODOLEHUDFLyQGHJOXFRVDSRUHOKtJDGR  ¿ ,QKLELGRUHVα glucosidasas: disminuyen   ODDEVRUFLyQGH+&

Normalización de la glucemia Disminución riesgo de complicaciones

Autocontroles *OXFHPLDHOPiVLPSRUWDQWH,QGLFDGR VLWUDWDPLHQWRFRQLQVXOLQDRGLDEHWHV LQHVWDEOHRJHVWDFLRQDO *OXFRVXULDRFHWRQXULD

Ejercicio ‡'LDULRQRHVSRUiGLFR DQGDUHWF ‡1RVLJOXFHPLD!PJGOFRQFHWRQXULD

Insulina Se utilizan insulinas biosintéticas cuya secuencia de aminoácidos es idéntica a la de la insulina humana, y análogos de insulina en los que se han realizado modificaciones en su cadena de aminoácidos, con el objeto de modificar su farmacocinética para asemejarla a la secreción endógena de insulina, tanto basal (insulinas de acción intermedia y prolongada) como posprandial (insulinas ultrarrápidas y rápidas).

115

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Se deben tener en cuenta factores modificadores de la acción de la insulina, como son el tipo de insulina, el tamaño del depósito subcutáneo, la técnica de inyección, el lugar de inyección y la alteración del flujo subcutáneo. La velocidad de absorción va a depender de la localización de la zona de administración que, de mayor a menor, es la siguiente: • Abdomen. • Deltoides. • Cuádriceps. • Glúteos. ADO (antidiabéticos orales) En la actualidad existen siete grupos de antidiabéticos (además de la insulina) que poseen los siguientes mecanismos de acción: • Estimulan la secreción de insulina: requieren la presencia de una buena reserva pancreática. Son las sulfonilureas (elevado riesgo de hipoglucemia), secretagogos de acción rápida (metglidinas), inhibidores de la DPP4 y análogos del GLP-1 (glucagon-like peptide-1). • Disminuyen la resistencia a la insulina: biguanidas (metformina) y glitazonas. La primera actúa principalmente a nivel hepático y la segunda, a nivel periférico (tejido adiposo y musculoesquelético). Para su acción es necesaria la presencia de cierta cantidad de insulina circulante. No causan hipoglucemia. • Reducen o enlentecen la absorción de la glucosa: inhibidores de las α-glucosidasas. Complicaciones de la DM La DM es una enfermedad crónica y que precisará tratamiento de por vida. Por su presentación las complicaciones más frecuentes de la DM pueden ser agudas (hipoglucemias, cetoacidosis diabética y síndrome hiperglucémicohiperosmolar no cetósico) y crónicas. Complicaciones agudas • Hipoglucemia: es lo más importante y preguntado en el tema de metabolismo y endocrinología. Repasa en el inicio del ultrarresumen el esquema sobre los factores que determinan la glucemia. La clínica de la hipoglucemia puede ser más o menos brusca, más o menos inadvertida, o aparecer a niveles más o menos bajos según la persona. n en dosis de insulina o ACO

Retraso o disminución de la ingesta

Ejercicio intenso

HIPOGLUCEMIA

CLÍNICA (generalmente con glucemia < 50-60 mg/dl)

Activación adrenérgica (liberación h. contrainsulares)

Gravedad (según clínica) ‡Leve: clínica adrenérgica ‡Moderada: adrenérgica + neuroglucopenia ‡Grave: pérdida de conocimiento, coma

‡6XGRUDFLyQ ‡7HPEORU ‡7DTXLFDUGLD ‡1HUYLRVLVPR ‡+DPEUH

Neuroglucopenia (déficit de glucosa en SNC) ‡&HIDOHDPDUHR ‡9LVLyQGREOH ‡9HUERUUHDFRQGXFWDLUUDFLRQDO ‡/DJXQDVPHQWDOHVFRQIXVLyQ ‡6RPQROHQFLDFRPD ‡3HVDGLOODVQRFWXUQD

Tratamiento de la hipoglucemia: 1. Prevención (como no, lo mejor): > Adecuar la dosis de insulina a la ingesta y a la actividad física a realizar: buen autocontrol y buena educación. > Llevar consigo alimentos ricos en hidratos de carbono de absorción rápida (azucarillo, caramelo, zumo de frutas...). > Que los familiares, amigos, compañeros de trabajo conozcan su condición de diabético. 116

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 2 2. Tratamiento: - Cuadro leve-moderado: ingerir alimentos con hidratos de carbono de absorción rápida. - Cuadro grave: > Glucosa i.v. (la medida más eficaz). > 1 mg de glucagón i.m. (hiperglucemiante, puede tardar en hacer efecto si el paciente está en ayunas). > NO INGESTA ORAL (alteración del nivel de consciencia): RIESGO DE BRONCOASPIRACIÓN. • Cetoacidosis diabética y coma hiperosmolar: recuerda que la cetoacidosis diabética es una complicación típica de la diabetes tipo I, mientras que el coma hiperosmolar es característico de la diabetes tipo 2.

Cetoacidosis diabética

Coma hiperosmolar Déficit de insulina

Déficit de insulina + n glucagón

Fisiopatología

(y otras contrainsulares)

Liberación de glucosa hepática Síntesis hepática

Hiperglucemia (no cetosis)

Lipólisis

de glucosa Hiperglucemia

Poliuria osmótica Ác. grasos pasan a cuerpos cetónicos Deshidratación

Poliuria osmótica

Cetosis

Deshidratación

Acidosis

Tratamiento

Presentación clínica

Manifestaciones clínicas ‡3ROLXULDSROLGLSVLDSROLIDJLD ‡'HVKLGUDWDFLyQ ‡1iXVHDVYyPLWRVGRORUDEGRPLQDO ‡+LSHUYHQWLODFLyQUHVSLUDFLyQ.XVVPDXO ‡2ORUDDFHWRQD

‡'(6+,'5$7$&,Ð1 ‡6LJQRVQHXUROyJLFRV ‡1RVLJQRVJDVWURLQWHVWLQDOHVQLUHVSLUDFLyQ GH.XVVPDXOSRUTXHQRWLHQHFHWRDFLGRVLV

Datos de laboratorio Hiperglucemia > 300 mg/dl Bicarbonato pH Cuerpos cetónicos en sangre y orina Signos de deshidratación: 1D . FUHDWLQLQD ‡ XUHD Hb ‡ /HXFRFLWRVLVFRQGHVYLDFLyQL]GD ‡ ‡ ‡ ‡ ‡

‡ ‡ ‡ ‡

Hidratación (3-5 l salino fisiológico) ,168/,1$8K Potasio %LFDUERQDWRVLS+\+&23- P(TO

MORTALIDAD 10%

‡ Hiperglucemia > 600 mg/dl ‡ +LSHURVPRODULGDG!P2VPNJ ‡ pH VLKD\DFLGRVLVHVPiVOHYH\VLQFXHUSRV cetónicos) ‡ Signos de deshidratación más marcados

‡ ‡ ‡ ‡

+,'5$7$&,Ð1OVDOLQRILVLROyJLFR ,QVXOLQDDGRVLVEDMDV Potasio Bicarbonato (si acidosis láctica)

MORTALIDAD 50%

En el tratamiento de estas dos complicaciones agudas es esencial tratar el factor desencadenante. Fíjate que en la cetoacidosis lo más importante en el tratamiento es la insulina, mientras que, por el contrario, en el coma hiperosmolar lo más importante es la administración de líquidos. Recuerda que es una urgencia y que la insulina se administra vía i.v. o i.m. (NUNCA s.c.). 117

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Complicaciones crónicas Son causantes de una elevada morbimortalidad (sobre todo las vasculares) y pueden afectar a múltiples órganos y sistemas. El riesgo de estas complicaciones crónicas aumenta con la falta de control de la enfermedad, el incumplimiento terapéutico por parte del paciente y una incorrecta educación sanitaria. Suelen aparecer a partir de la segunda o tercera década de la vida del paciente tras ser diagnosticado de DM. En cuanto a las complicaciones crónicas del diabético, tiene mayor riesgo de arteriosclerosis, infecciones, ceguera (por afectación retiniana), insuficiencia renal (por nefropatía) y neuropatía (alteración en la función de los nervios). Recuerda el origen del PIE DIABÉTICO:

NEUROPATÍA ‡6HQVRULDOmenor sensibilidad al dolor ‡$XWRQyPLFDsequedad cutánea

VASCULOPATÍA ‡0DODFLFDWUL]DFLyQ ‡1HFURVLVJDQJUHQD

PIE DIABÉTICO

ALTERACIÓN INMUNITARIA $OWHUDFLyQGHOD IXQFLyQOHXFRFLWDULD

RIESGO DE AMPUTACIÓN

En relación a la hipoglucemia: 1. ¿Qué hipoglucemia es más grave, la causada por insulina o por los antidiabéticos orales?

1. La hipoglucemia por antidiabéticos orales, pues estos fármacos tienen una vida media mayor que la insulina. Será obligado un ingreso hospitalario y perfusión de suero glucosado mucho más prolongada que con la insulina

2. ¿Qué hacemos si el paciente quiere realizar ejercicio, como, por ejemplo, jugar al tenis?

2. Aumentaremos la ingesta previa, y durante el partido tomará algún hidrato de carbono de absorción rápida, y disminuiremos la dosis de insulina previa al partido

FISIOLOGÍA Y ENFERMEDADES DE LA HIPÓFISIS Observa el esquema de la página siguiente con las hormonas hipotalámicas e hipofisarias, fíjate cómo actúan y las enfermedades que genera su déficit o exceso. Los factores etiológicos de las alteraciones de las glándulas endocrinas se pueden clasificar como: • Primarios: la anomalía radica en la propia glándula. • Secundarios: el trastorno de la glándula diana obedece a una alteración de la hipófisis, o el hipotálamo (en este caso se denominaría terciario). • Iatrogénicos: el trastorno glandular está provocado por efecto de algún tratamiento. Para determinar si se trata de uno u otro en los dos primeros casos, es necesaria la determinación sanguínea de ambos tipos de hormonas.

118

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 2 HIPOTÁLAMO TRH

CRH

GnRH GHRH

PRF

ADH

OXITOCINA

HIPÓFISIS ANTERIOR

HIPÓFISIS POSTERIOR

Proopiomelanocortina

TSH

OXITOCINA

GH FSH LH

E-lipotropina

PRL

ACTH

ADH

EYECCIÓN LÁCTEA T3,T4 Exceso: HIPERTIROIDISMO Defecto: HIPOTIROIDISMO

CONTRACCIÓN UTERINA

Cl. de SERTOLI Espermatozoides

CORTISOL ALDOSTERONA ANDRÓGENOS

Exceso

Defecto

Cl. de LEYDIG

SOMATOMEDINAS

LACTANCIA Exceso: SIADH Defecto: DIABETES INSÍPIDA

Testosterona

Exceso: AMENORREA-GALACTORREA Defecto: INCAPACIDAD PARA LA LACTANCIA

Cortisol: CUSHING HIPERALDOSTERONISMO Cortisol: ADDISON

ESTÍMULO FOLICULAR

ESTÍMULO C. LÚTEO Exceso

Niños: GIGANTISMO Adultos: ACROMEGALIA

HIPOALDOSTERONISMO

Defecto

ENANISMO

Elevada

Secreción autónoma de hormonas hipofisarias o resistencia a la acción de la hormona blanco Enfermedad secundaria

Fallo endocrino del órgano endocrino blanco Enfermedad primaria

Normal Baja

Concentración de hormona hipofisaria

La relación entre los niveles de hormonas producidas por el tejido blanco (con efecto biológico) y hormona hipofisaria trófica es la que aparece en el siguiente esquema.

Límites normales

Insuficiencia hipofisaria Enfermedad secundaria a fallo hipofisario Baja

Secreción autónoma del órgano endocrino blanco Enfermedad primaria Normal

Elevada

Concentración de hormonas producidas por tejido blanco

119

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

PATOLOGÍA DE LA NEUROHIPÓFISIS A diferencia de la mayoría de las hormonas hipofisarias, la hormona antidiurética y la oxitocina no estimulan otras glándulas endocrinas. Sus variaciones de concentración afectan directamente a los órganos que regulan. La oxitocina contrae el útero durante el parto e inmediatamente después del mismo para prevenir la hemorragia excesiva, también estimula la lactopoyesis. La hormona antidiurética (ADH) o vasopresina promueve la acumulación de líquidos por parte de los riñones y contribuye a retener la cantidad adecuada de agua liberándose en situaciones como el aumento de la osmolaridad plasmática o la disminucion de la presion arterial (si aumenta la primera o disminuye la segunda, aumenta la ADH para reabsorber más líquido y aumentar el líquido en el espacio vascular) y la presión arterial. También está el efecto de determinados fármacos: • Estimulan: prostaglandinas, clorpropamida, colinérgicos, nicotina. • Inhiben: alcohol, esteroides. Alteración

Signos y síntomas ∙ Orina concentrada ∙ Hiposmolaridad plasmática ∙ Hiponatremia dilucional: - Na sérico < 130 mEq/l

Exceso ADH (SIADH)

Tratamiento ∙ Extirpación quirúrgica ∙ Restricción líquidos ∙ Suero salino hipertónico

∙ Edema cerebral hiponatremia: - Letargo, convulsiones ∙ No edemas

Déficit de ADH (diabetes insípida)

∙ ∙ ∙ ∙

Poliuria Polidipsia Orina diluida Deshidratación

∙ Ingestión de líquidos ∙ Vasopresina

TIROIDES Hipotiroidismo Cuadro clínico que se deriva de una reducida actividad de la glándula tiroides, por tanto se caracteriza por una disminución global de la actividad orgánica que afecta a funciones metabólicas, neuronales, cardiocirculatorias, digestivas, etc. Manifestaciones clínicas del hipotiroidismo Alopecia Macroglosia Intolerancia al frío

Bradipsiquia Pérdida de memoria Edema palpebral Cardiomegalia Derrame pericárdico

Metrorragias

Estreñimiento Síndrome del túnel del carpo

Piel áspera, seca, amarilla Aumento de peso

120

Debilidad, espasticidad

Reflejo aquíleo enlentecido

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 2 • Las causas más frecuentes son la ablación quirúrgica o con radioyodo del tiroides y el hipotiroidismo autoinmunitario idiopático. • Tratamiento: sustitución de la secrecion glandular insuficiente con hormonas tiroideas exógenas naturales, es suficiente con la T4, se inicia con dosis bajas y aumentarlas muy lentamente hasta llegar al eutiroidismo. Hipertiroidismo La causa más frecuente es la enfermedad de Graves. Podemos deducir la clínica si sabemos que un aumento de hormonas tiroideas genera un estado catabólico con un aumento del consumo de oxígeno y del tono simpático. La intensidad de los síntomas y signos se relaciona con la duración de la enfermedad, la magnitud del exceso de hormona tiroidea y la edad del paciente; en jóvenes predominan los síntomas neurológicos y en ancianos lo hacen los síntomas cardiovasculares y miopáticos. Manifestaciones clínicas del hipertiroidismo

Intolerancia al calor

Alopecia

Nerviosismo y agitación Exoftalmos (enfermedad de Graves)

Bocio (enfermedad de Graves)

HTA sistólica

Taquicardia, pulso vivo, arritmias, supraventriculares -

Piel caliente, húmeda Diarrea

Metrorragias Impotencia Infertilidad

Temblor Debilidad, miopatía

Reflejos exaltados

Osteoporosis Mixedema pretibial

Pérdida de peso

El tratamiento del hipertiroidismo consiste en: • Disminuir la producción de hormona tiroidea por reducción de la síntesis hormonal o del tejido tiroideo funcionante, tres opciones terapéuticas: tratamiento médico (alteran acción enzima tiroperoxidasa, impiden utilización de yodo en la síntesis hormonal, son los tiuracilos y las thiocarbamidas), cirugía y radioyodo (I-131). • Controlar las manifestaciones periféricas del hipertiroidismo: -bloqueantes y ansiolíticos.

GLÁNDULAS PARATIROIDES Producen la hormona paratiroidea o parathormona (PTH), que interviene en la regulación de los niveles de calcio en la sangre, mantiene la concentración del calcio en el líquido extracelular por aumento del catabolismo óseo liberando calcio y fosfato a la sangre, aumenta la reabsorción tubular del calcio en el riñón, estimula la absorción digestiva del calcio en el enterocito y disminuye fosforemia porque a nivel del riñón aumenta la fosfaturia, inhibiendo la reabsorción de fósforo a nivel del túbulo proximal. • Exceso de PTH: hiperparatiroidismo aparece hipercalcemia e hipofosfatemia, que provoca aumento de cálculos renales, pérdida de apetito, trastornos del sueño y la concentración, debilidad y estreñimiento. • Defecto de PTH: hipoparatiroidismo, los niveles de calcio están bajos (hipocalcemia) y alto el fósforo, la hipocalcemia causa tetania (temblores de dedos, labios, espasmos tónicos, disfagia, signos de Chovstek y Trousseau positivos). 121

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Signo de Trousseau

Signo de Chvostek

GLÁNDULAS SUPRARRENALES Síndrome de cushing Conjunto de síntomas y signos que pueden presentarse en una persona que se ve sometida de forma continua y prolongada a una cantidad excesiva de hormonas glucocorticoides, la clínica está provocada por el aumento de la hormona cortisol. La causa más frecuente de síndrome de Cushing es la administración exógena de glucocorticoides para el tratamiento de algunas enfermedades crónicas, es el síndrome de Cushing (SC) exógeno o iatrógeno. Dentro del SC endógeno encontramos: • Enfermedad de Cushing: tumor hipofisario productor de ACTH. El tratamiento es la extirpación del tumor con cirugía transesfenoidal. Los niveles de ACTH están muy elevados. • Síndrome de Cushing suprarrenal: tumor suprarrenal (adenoma o carcinoma); niveles de ACTH suprimidos. El tratamiento también es quirúrgico, otra opción es la suprarrenalectomía química. • Síndrome de Cushing ectópico: tumores no endocrinos productores de ACTH o de CRH (carcinoma broncógeno de células pequeñas, tumores del timo, del páncreas y de los ovarios). Se conocen como rasgos identificativos del síndrome de Cushing los que aparecen en la siguiente figura. Hipertensión endocraneana Cataratas Giba de búfalo Osteoporosis, tendencia hiperglucemia, n apetito, > sensibilidad, infecciones, obesidad

Cara de luna llena Acné

Fragilidad capilar

HTA Hematomas

Hirsutismo Grasa abdominal Necrosis avascular cabeza de fémur Estrías rojo-vinosas

Mala cicatrización de heridas

Piernas y brazos delgados, atrofia muscular

• Osteoporosis, HTA. • Analítica: hiperglucemia e hipercolesterolemia e hipopotasemia no explicada. 122

Euforía (o depresión o síntomas psicóticos, labilidad emocional)

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 2

SECCIÓN II. NEFROLOGIA Y UROLOGÍA CLASIFICACIÓN DE LAS NEFROPATÍAS MÁS FRECUENTES • Nefropatías glomerulares: cursan con síndrome nefrótico o nefrítico: - Glomerulopatías primarias: > Agudas: inflamación y alteración del glomérulo, autolimitada, concluye curación del paciente. > Crónicas: evolucionan a insuficiencia renal. -

Glomerulopatías secundarias: asociadas a enfermedad generalizada o como consecuencia de ésta. Lupus eritematoso, diabetes mellitus…

• Nefropatías no glomerulares: - Intersticio: infecciosas (pielonefritis), obstructiva (repercusión anatómica y funcional de una obstrucción en la vía urológica), tóxicas, litiasis, neoplasias. - Tubulopatías: proximal, distal, ambas. - Vasculares: estenosis arteria renal, trombosis venosa.

INFECCIONES URINARIAS FACTORES DE RIESGO

PATOGENIA

‡&XHUSRH[WUDxR 621'$85,1$5,$OLWLDVLV ‡0DQLSXODFLyQJHQLWRXULQDULD ‡8URSDWtDREVWUXFWLYD ‡9HMLJDQHXUyJHQD ‡0DOIRUPDFLRQHV ‡5HIOXMRYHVLFRXUHWUDO ‡'LDEHWHVJOXFRVXULD alt. leucocitos) ‡(PEDUD]R ‡,QLFLRUHODFLRQHVVH[XDOHVPXMHUHV

0iVIUHFXHQWHDVFHQVR GHJpUPHQHVGHVGHPHDWUR

ETIOLOGÍA

‡9tDKHPiWLFD ‡9tDOLQIiWLFDPX\UDUD

UROCULTIVO

‡0iVIUHFXHQWHEscherichia coli \JUDPQHJDWLYRVEDFWHULDVQRUPDOHV del tracto intestinal (Proteus, Klebsiella \Enterobacter). ‡6RQGDS. aureus\S. epidermidis ‡'LDEpWLFRVCandidas

‡,QIHFFLyQGHRULQD!8)&PO ‡'XGRVR\8)&PO se debe repetir ‡1HJDWLYR8)&PO

ITU Clínica BACTERIURIA ASINTOMÁTICA CLÍNICA

Pielonefritis

Cistitis Más frecuente en mujeres (uretra más corta), en el varón se consideran complicadas

Prostatitis

Tratamiento

No clínica, Urocultivo + !8)&

No tratamiento VDOYR JHVWDQWHVQLxRV inmunodeprimidos, FLUXJtDXUROyJLFD

Inflamación parénquima renal \YtDXULQDULDVXSHULRU ‡&OtQLFD )LHEUHHQDJXMDV &OtQLFDYtDVXULQDULDVEDMDV 'RORUOXPEDUSXxRSHUFXVLyQ positiva

Tratamiento antibiótico durante 14 días

‡7HQHVPRYHVLFDO ‡'RORUYHMLJD ‡$UGRUGRORU\GLILFXOWDGRULQDU ‡)LHEUHQRHOHYDGD ‡2ULQDWXUELD

3-5 días mujeres. 6RQGDGRVWUDWDPLHQWRDQWLELyWLFR sólo si tienen clínica; si es asintomática, OD,78GHVDSDUHFHJHQHUDOPHQWH al retirar la sonda

‡2EVWUXFFLyQXUHWUDO ‡'RORUSHULQHDO\OXPEDU ‡6HFUHFLyQXUHWUDO ‡)LHEUHHOHYDGD ‡0X\PDOHVWDGRJHQHUDO

‡'LDJQyVWLFRWDFWRUHFWDO próstata dolorosa. ‡7UDWDPLHQWRDQWLELyWLFRGtDV

6RVSHFKD

&OtQLFDOHXFRFLWXULDWLUDVUHDFWLYDVR62QLWUDWRV

DIAGNÓSTICO

&RQILUPDFLyQ

UROCULTIVO

3RVLWLYR!8)&PO 'XGRVR8)&PO (repetir)

123

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

ALTERACIÓN MICCIONAL Retención urinaria CONSECUENCIAS ‡,QFRQWLQHQFLDSRUUHERVDPLHQWR ‡2ULQDUHVLGXDOPLFFLyQLQFRPSOHWD ‡$XPHQWRGHOULHVJRGH,78 ‡+LSHUWURILDGHODYHMLJD\SRVWHULRU GH FRQWUDFWLOLGDGSRUVREUHGLVWHQVLyQ ‡5HIOXMRYHVLFRXUHWHUDOTXHSXHGH HYROXFLRQDUDKLGURQHIURVLVGLODWDFLyQ GHSHOYLV\W~EXORVUHQDOHVSRUUHIOXMR GHRULQD TXHSXHGHHYROXFLRQDUD,5

PRINCIPALES CAUSAS ‡+LSHUWURILDSURVWiWLFD ‡,78 ‡/LWLDVLV ‡7XPRUHVXURWHOLDOHV ‡7UDXPDWLVPRV XURJHQLWDOHV ‡'LVIXQFLyQYHVLFDO QHXUyJHQD ‡3RVRSHUDWRULR FRQDQHVWHVLDJHQHUDO

RETENCIÓN URINARIA (aguda o crónica)

TRATAMIENTO ‡7UDWDPLHQWRGHODFDXVD ‡6RQGDMHXULQDULR ‡)RPHQWRGHODPLFFLyQ ‡7UDWDPLHQWRGHFRPSOLFDFLRQHV ,78PROHVWLDVGRORUHVHWF

2EVWiFXORItVLFRRSUREOHPD IXQFLRQDOTXHLPSLGHHOYDFLDGR YHVLFDODXQWHQLHQGRJDQDV 

Vejiga neurógena Interrupción de los impulsos nerviosos de la vejiga al cerebro, causada por problemas en el sistema nervioso central (SNC): encéfalo o médula espinal. El paciente no recibe sensación de necesidad de vaciado ni reflejo de micción, de manera que la micción ocurre de forma irregular y sin control voluntario. Tipos: • Espástica: hipertónica, refleja o automática. Hiperactiva, hay hiperreflexia e interrupción del control voluntario. Lesiones por encima del centro reflejo de control urinario en S2-S4. Incontinencia refleja, al llenarse la vejiga de una determinada cantidad de orina, se desencadena el reflejo miccional por la tensión de las paredes de la vejiga. • Flácida: atónica, no refleja o autónoma. Hipotónica, interrupción nervios locales que la estimulan, lesiones a nivel de S2-S4. El reflejo de la micción está abolido, la pared vesical se distiende por el acúmulo de la orina y la micción es por rebosamiento. • Complicaciones: - Infección: estasis urinario y sondaje. - Reflujo vesicoureteral e hidronefrosis. - Urolitiasis. - Insuficiencia renal.

SÍNDROMES RENALES SÍNDROME NEFRÓTICO Se define por proteinuria superior a 3,5 g/24 h por alteración de la membrana basal glomerular que ocasiona aumento en la permeabilidad. COMPLICACIONES $OWHUDFLyQGH ODPHPEUDQD EDVDOJORPHUXODU

PROTEINURIA 3pUGLGDGHSURWHtQDV !JK

HIPOALBUMINEMIA

HIPERLIPIDEMIA $XPHQWRGHOD 3(50($%,/,'$'

$XPHQWRGHODVtQWHVLV KHSiWLFDGHJUDVDV SRUODKLSRDOEXPLQHPLD LIPIDURIA SpUGLGDGHOtSLGRV

124

EDEMAS

‡ GHODFRDJXODFLyQ HQIWURPERHPEyOLFD ‡ GHDUWHULRHVFOHURVLV ,$0$&9HWF ‡ ULHVJRGHLQIHFFLRQHV TRATAMIENTO ‡'HODFDXVD ‡'HOHGHPDUHSRVR UHVWULFFLyQGHVDO GLXUpWLFRVSUHFDXFLyQ ‡'HODKLSHUOLSLGHPLD \GHODVFRPSOLFDFLRQHV ‡'LHWDQRUPRSURWHLFD JNJGtD

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 2 • Etiología: enfermedad glomerular primaria, enfermedad multisistémica, infecciones, neoplasias, fármacos. SÍNDROME NEFRÍTICO AGUDO

• Inicio brusco y autolimitado. • Etiología: la causa más frecuente glomerulonefritis proliferativa (glomerulonefritis postestreptocócica). • Tratamiento: - Corregir la insuficiencia renal y la hipertensión. - Administración de corticoides para las lesiones inflamatorias del riñón.

NEFROLITIASIS Incidencia más alta en los países desarrollados, elevada ingesta de proteínas animales junto con una dieta pobre en fibras. Los cálculos pueden formarse cuando la orina contiene una gran cantidad de ciertas sustancias que crean pequeños cristales que se convierten en cálculos, los más frecuentes son los de calcio.

Sin factores de riesgo

TRATAMIENTO CONSERVADOR

· Espasmolíticos · Antiinflamatorios · Ingesta de líquidos

CÓLICO RENAL AGUDO

Con factores de riesgo

· · · ·

Obstrucción severa Infección, fiebre Dolor muy intenso Riñón único

INGRESO Y TRATAMIENTO AGRESIVO

· Drenaje orina (catéter, nefrostomía) · Antibióticos · Restricción hídrica, sueroterapia · Analgesia

Si no cede: CIRUGÍA URGENTE

INSUFICIENCIA RENAL Las clínicas de la insuficiencia renal aguda (IRA) y de la insuficiencia renal crónica (IRC) son similares, ya que en ambas existe un fracaso de la función renal excretora, de instauración más brusca en la IRA y más progresiva en la IRC. El mayor tiempo de evolución en la IRC explica la existencia de una clínica más florida. Además en la IRC aparecen otras alteraciones, debidas a la pérdida de otras funciones renales que no son excretoras, como son la síntesis de eritropoyetina (EPO), anemias, o de vitamina D (alteraciones óseas). Así pues la clínica se deberá en la IRA y la IRC a la retención de agua y solutos como el potasio, el fósforo o los ácidos que no pueden ser excretados. La siguiente tabla resume los diferentes tipos de IRA. 125

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Tipo

Causa

Tratamiento

Prerrenal o funcional (la más frecuente)

∙ Por hipovolemia, hipoperfusión renal y reducción del filtrado glomerular; p. ej.: hemorragias, bajo gasto cardíaco, shock séptico, quemados...

∙ De la causa ∙ Recuperar la volemia y la perfusión renal: expansión de volumen, transfusiones...

Posrenal u obstructiva

∙ Por un obstáculo que impide la salida de la orina formada; p. ej.: litiasis, tumores uroteliales, alteraciones funcionales de la vejiga, hiperplasia prostática

∙ De la causa ∙ Desobstruir la vía urinaria: sondajes, drenajes, desviaciones urinarias cutáneas

∙ Por una lesión primaria del riñón; p. ej.: necrosis tubular aguda (la más frecuente), glomerulopatías, vasculopatías, nefropatías tubulointersticiales

∙ De la causa ∙ Control hidroelectrolítico ∙ Si es necesario, técnicas de diálisis

Renal o parenquimatosa

El análisis de orina es útil para diferenciar la IRA prerrenal de la renal: en la prerrenal la orina está concentrada (el riñón trata de recuperar el poco agua que le llega), y en la renal está muy diluida (el riñón está mal y no lo puede concentrar). Para la valoración de la IRA posrenal recuerda que es muy útil la ecografía renal, donde veremos una dilatación de las vías urinarias. En la IRC hay una pérdida progresiva e irreversible de la función renal, el tiempo de desarrollo es variable, finalmente progresa a una insuficiencia renal terminal y es preciso el tratamiento de sustitución renal (diálisis o trasplante) para conservar la vida del paciente. Entre las muchas causas de IRC están la diabetes mellitus, la hipertensión, la glomerulonefritis y la enfermedad de los riñones poliquísticos. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA IRC

Cabello escaso y seco Aliento a amoníaco

Úlceras

HTA

ICC

Prurito

Disminución de fuerza Uñas delgadas Disnea

Fracturas óseas Calambres musculares

126

Disminución aclaramiento de creatinina Piel seca

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 2 TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL Incluye la diálisis peritoneal y la hemodiálisis; son procedimientos utilizados para tratar a los pacientes que tienen la función renal ausente o absolutamente deteriorada, bien por un problema agudo, o por un problema crónico. Se basa en los movimientos que se producen a través de la membrana semipermeable debidos a la concentración de solutos en ambos líquidos. Los dos compartimentos son la sangre del paciente y el líquido de diálisis (solución de electrolitos y glucosa). En la hemodiálisis, la membrana semipermeable es artificial, mientras que en la diálisis peritoneal, el peritoneo sirve de membrana de diálisis natural. Objetivos: • Corrección de los desequilibrios electrolíticos. • Eliminacion de los excesos de líquido y de los desechos metabólicos. • Regulación de los desequilibrios ácido-base.

SECCIÓN III. APARATO DIGESTIVO El aparato digestivo está formado por un largo tubo, llamado tubo digestivo, y por las glándulas asociadas a este tubo o glándulas anejas que son el hígado y el páncreas. La función del aparato digestivo es la transformación de las complejas moléculas de los alimentos en sustancias simples y fácilmente utilizables por el organismo. Estos compuestos nutritivos simples son absorbidos por las vellosidades intestinales, que tapizan el intestino delgado. Los síntomas de las afecciones gastrointestinales son a menudo imprecisos, tambien alteraciones psicológicas tales como la ansiedad o la depresión pueden afectar al aparato digestivo y contribuir a la aparición de síntomas. Los signos y síntomas más frecuentes son el dolor abdominal, los vómitos, las náuseas, la diarrea, el estreñimiento o las hemorragias digestivas.

EXPLORACIONES ENDOSCÓPICAS Estudio de la porción superior e inferior del tracto digestivo, es diagnóstica (valora morfología, movilidad gastrointestinal y toma de muestras) y terapéutica (tratamiento de varices esofágicas sangrantes, extracción de cuerpos extraños). • Fibroscopia gastrointestinal superior o esofagogastroduodenoscopia (EGD): visualiza mucosa del esófago, estómago, duodeno e incluso yeyuno proximal. • Esofagogastroduodenoscopia (EGD):

Antes de la prueba: BZVOBT
EF

B

I Durante la prueba: duración 30 min: t

.FEJDBDJØO
EJB[FQBN
NJEB[PMBN



P
NFQFSJEJOB
SFMBKBOUF
NVTDVMBS





Z
BUSPQJOB
SFEVDF
TFDSFDJPOFT

t

&OKVBHVF
DPO
VO
BOFTUÏTJDP
MPDBM
t

1PTJDJØO
EFDÞCJUP
MBUFSBM
J[RVJFSEP
%-*





GBDJMJUB
FM
ESFOBKF
EF
MB
TBMJWB



Z
VO
GÈDJM
BDDFTP
DPO
FM
öCSPTDPQJP t

-VCSJöDBS
FM
öCSPTDPQJP
DPO
MVCSJDBOUF
IJESPTPMVCMF t

.BOUFOFS
WÓBT
BÏSFBT
MJCSFT

BENJOJTUSBS
02 t

.BUFSJBM
EF
VSHFODJBT
BDUVBS
BOUF
QPTJCMFT


DPNQMJDBDJPOFT


QFSGPSBDJØO
IFNPSSBHJB
1$3

Después de la prueba: t

1FSNBOFDFS
FO
BZVOBT
IBTUB
SFDVQFSBS
FM
SFøFKP



OBVTFPTP
QBSB
NJOJNJ[BS
FM
SJFTHP



EF
CSPODPBTQJSBDJØO
t


"OBMHÏTJDPT
MPDBMFT
Z
FOKVBHVFT
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TBMJOB
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QBSB
BMJWJBS
MB
TFRVFEBE
FO
MB
HBSHBOUB



EPMPS
P
EJöDVMUBE
FO
MB
EFHMVDJØO t


7BMPSBS
MB
UFNQFSBUVSB
DBEB

NJO
EVSBOUF




I
VOB
FMFWBDJØO
TÞCJUB
FT
TJHOP
EF
QFSGPSBDJØO

127

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

• Fibroscopia inferior. La colonoscopia es una técnica imprescindible para el diagnóstico y cribaje de patologia tumoral en el colon. Está contraindicada en caso de obstrucción intestinal o de procesos inflamatorios activos del intestino por el riesgo de perforación existente. El éxito de la prueba depende de la preparación del colon. Es la inspección del colon sigmoide al ciego. - Antes de la prueba: > El paciente sólo tomará líquidos durante 1-3 días y dieta absoluta 8 h antes de la prueba. > Administración de solución evacuante para limpieza del intestino por vía oral. -

Después de la prueba: duración aproximada de 30 min-1 h: > Administración de un analgésico narcótico. > Posición: decúbito lateral izquierdo con las rodillas pegadas al pecho. > Vigilar complicaciones: arritmias cardíacas, depresión respiratoria secundaria a los fármacos administrados previamente o a reacciones vasovagales, sobrecarga circulatoria o hipotensión por un exceso o un defecto de hidratación respectivamente (generalmente consecuencia de los preparativos del procedimiento), etc. > Cuidados posteriores: si se ha utilizado sedación, el paciente debe guardar reposo, es necesaria la vigilancia de los signos vitales y la valoración del nivel de consciencia. Vigilar signos de perforación intestinal.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS Eliminacion por la boca o por el ano de sangre proveniente del tubo digestivo. Se las divide, por el ángulo de Treitz o duodeno yeyunal, en hemorragias altas (esófago, estómago y duodeno) y en hemorragias bajas (yeyuno, íleon, intestino grueso, sigmoides, recto y ano). Causas: • HD alta: por orden de frecuencia de mayor a menor: úlcera gástrica o duodenal, varices esofagogástricas, lesiones difusas de la mucosa gástrica, síndrome de Mallory-Weiss, esofagitis, hernia de hiato. • HD baja: en personas mayores, divertículos del colon y las angiodisplasias, los tumores y los pólipos del colon son una causa rara de hemorragia aguda, y si ésta se presenta, suele ser intermitente y no muy cuantiosa; sin embargo, sí son causa frecuente de hemorragia crónica que resulta imperceptible, pero produce anemia en el paciente. La primera actuación es canalización de vía intravenosa por la que se administrará suero o sangre para reponer el volumen perdido, estabilizar al paciente, y la realización de una endoscopia para localizar el punto de hemorragia y valorar su tratamiento por métodos endoscópicos (coagulación, inyección de vasoconstrictores y esclerosantes, ligadura...). Hemorragias digestivas altas y bajas HEMATEMESIS

MELENEMESIS (vómitos en posos de café) ÁNGULO DE TREITZ

HEMATOQUECIA MELENAS

128

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 2 ESÓFAGO Disfagia Dificultad en el tránsito del bolo alimenticio por el esófago. Se clasifican según la localización: • Altas: disglusia (sensación de deglutir incorrectamente tanto sólidos como líquidos), afagia (sensación de no poder pasar el alimento), odinofagia (deglución dolorosa), odinodisfagia (deglución dolorosa y dificultosa). • Bajas: sensación de detención u obstáculo al bolo, lo que sugiere que el diámetro esté reducido por procesos del mismo órgano o por compresión extrínseca. Clasificación de la disfagia

DISFAGIA

Dificultad después deglución: · Bolo alimenticio tras esfinter esofágico superior

Dificultad para iniciar la deglución: · Riesgo aspiración broncopulmonar

DISFAGIA OROFARÍNGEA

DISFAGIA ESOFÁGICA

Disfagia mecánica: · Dificultad al paso del bolo · Sólo sólidos

Disfagia motora: · Disminución alteración peristalismo esofágico · Alteración en la relajación de los EES y EEI · Sólidos y líquidos

Enfermedad neuromuscular

Obstrucción mecánica

Progresiva

· Pirosis crónica · No disminución peso

ESTENOSIS PÉPTICA

Intermitente

· > 50 años · Disminución peso

CARCINOMA

· Dolor torácico ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO Múltiples contracciones esofágicas espontáneas o inducidas por la deglución, no propulsivas, de comienzo simultáneo y repetitivas. EI EEI se relaja correctamente

Progresiva

· Pirosis crónica

· Regurgitación · Disminución peso

ESCLERODERMIA Cursa con atrofia de la pared del esófago e infiltración por tejido conjuntivo, hay debilidad de la contracción en los 2/3 inferiores del esófago e incompetencia del EEI

ACALASIA Cardioespasmo, peristaltismo ineficaz o ausente 2/3 inferiores esófago e incapacidad para relajar EEI

Reflujo gastroesofágico y esofagitis La enfermedad por reflujo gastroesofágico es la principal patología del esófago. El contenido ácido del estómago pasa hacia el esófago provocando úlceras e inflamación (esofagitis), se caracteriza por producir ardor y quemazón en el tórax, que se inicia en la parte alta del abdomen y sube hasta el cuello. Es importante aclarar dos conceptos: • Enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE): cualquier sintomatología o alteración histopatológica causada por RGE. • Esofagitis: es la alteración histopatológica que aparece en la mucosa esofágica de algunos pacientes con RGE (no todos los reflujos tienen esofagitis). En pacientes inmunodeprimidos está el origen infeccioso por: Candida, virus del herpes simple y por citomegalovirus.

129

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Mecanismo de RGE NORMAL

REFLUJO

CONSECUENCIAS

INCOMPETENCIA DEL ESFÍNTER ESOFÁGICO INFERIOR ‡3ULPDULD ‡6HFXQGDULDHVFOHURGHUPLDHPEDUD]R IiUPDFRVWHRILOLQDPRUILQDQLWUDWRV DQWDJRQLVWDVGHOFDOFLR KHUQLDGH KLDWRDOFRKROWDEDFRHWF

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RGE

COMPLICACIONES ‡ÔOFHUDVHVRIiJLFDV \KHPRUUDJLDGLJHVWLYD DOWD ‡(VWHQRVLVSpSWLFD ‡(VyIDJRGH%DUUHWW \PD\RUULHVJR GHFiQFHUGHHVyIDJR

DIAGNÓSTICO ‡S+PHWUtDGHKFRQILUPDGLDJQyVWLFR ‡(VRIDJRJUDPD ‡(QGRVFRSLD ‡7HVWGH%HUQVWHLQSURYRFDFLyQFRQ+&O

En el tratamiento seguiremos la siguiente secuencia según el éxito o fracaso de cada paso.

Fracaso

MEDIDAS DIETÉTICAS Y POSTURALES ‡ Dieta baja en grasas y rica en proteínas ‡(YLWDUFDIHtQDWDEDFR\FKRFRODWH ‡&HQDUKDQWHVGHDFRVWDUVH ‡(YLWDUHOVREUHSHVR ‡/HYDQWDUHOFDEH]DOGHODFDPDFP

FÁRMACOS

Fracaso o complicaciones

CIRUGÍA

‡/HYHDQWL+ ‡*UDYHRPHSUD]RO ‡2WURVDQWLiFLGRVSURFLQpWLFRV GRPSHULGRQDFLVDSULGD

Hernia hiatal La hernia de hiato consiste en la herniación del estómago a través del hiato esofágico del diafragma (pérdida de la normal localización del mismo). • Diagnóstico: estudios radiográficos con contraste. • Etiología: desconocida, interacción de factores que debilitan el tejido de soporte, como factores de riesgo: envejecimiento, obesidad y consumo de tabaco. • Complicaciones: anemia, aspiración del contenido gastrico, estrangulación de la hernia con necrosis parcial del tubo digestivo. • Dos grandes tipos: el tipo I o por deslizamiento y el tipo II o paraesofágica. 130

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 2 Tipo I (por desplazamiento)

Frecuencia

Tipo II (paraesofágica)

90%

10%

∙ Unión esofagogástrica desplazada a través del hiato ∙ Unión esofagogástrica no desplazada ∙ No saco herniario ∙ Sí saco herniario Se relaciona con la aparición de RGE (pero recuerda: ∙ No se asocia a RGE, pues la unión esofagogástrica (que forma parte del esfínter esofágico inferior) Características no todos los RGE asocian hernia de hiato por deslizamiento, y no todas las hernias de hiato se no está desplazada acompañan de RGE) ∙ Puede complicarse con hemorragia digestiva o vólvulo gástrico y, por ello, siempre se hará cirugía para corregirla Tratamiento

Médico y sólo si RGE sintomático

Unión escamosocilíndrica Diafragma

Cirugía aunque esté asintomático

Tipo I Hernia por deslizamiento

Tipo I Hernia paraesofágica Diafragma

Unión escamosocilíndrica

Quemaduras esofágicas por sustancias químicas Grave problema médico (posibilidad de perforación esofágica o secuelas como la estenosis que precisarán asistencia médica continuada) y social (en el adulto las ingestiones cáusticas son intencionadas con intento autolítico), se acompañan de quemaduras en labios, boca y faringe y un dolor intenso en la deglución e incluso dificultad respiratoria. La lesión producida por los cáusticos ocurre durante el primer minuto de contacto, el tratamiento va dirigido a resolver o minimizar los principales síntomas: el dolor y la disfunción respiratoria. Hay que realizar endoscopia digestiva alta (en el transcurso de las primeras 24 h) para determinar la extensión e intensidad de la lesión. Están totalmente contraindicadas la inducción del vómito, el lavado gástrico para la dilución y la neutralización.

ESTÓMAGO Gastritis

131

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Ulcera péptica Solución de continuidad de la mucosa del tracto digestivo por acción corrosiva del jugo gástrico. Existe posibilidad de afectación de todas las capas. Los dos tipos de úlceras pépticas más características son la gástrica (aparece en el estómago) y la duodenal. FACTORES PROTECTORES

FACTORES AGRESIVOS

‡ Secreción ácida ‡ H. pylori ‡ AINE inhiben prostaglandinas ‡ Alcohol ‡ Tabaco ‡ Corticoides

‡ Moco ‡ Bicarbonato ‡ Prostaglandinas ‡ Uniones celulares estrechas de la barrera mucosa

ULCUS PÉPTICO CLÍNICA t

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FQJHÈTUSJDP nocturno (despierta al enfermo) se alivia con comida o álcalis (reaparece a las 2 h) t

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QPS
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Biopsia endoscópica

El tratamiento del ulcus péptico se basará en: 1. Cambios en el estilo de vida: evitar estrés, reposo, no fumar, no alcohol, ni café y dieta adecuada. 2. Fármacos (véase la siguiente tabla).

Mecanismos de acción

Antiácidos

Fármacos ∙ ∙ ∙ ∙

Hidróxido de aluminio: estreñimiento, hipofosfatemia Hidróxido de magnesio: diarrea Carbonato cálcico: el más potente, acidez de rebote Bicarbonato sódico: alcalosis

Antagonistas H2 ∙ Cimetidina (menos potente) (antagoniza competitivamente los ∙ Ranitidina receptores H2 de la histamina en las células ∙ Famotidina (más potente) parietales reduciendo la secreción ácida y libera pepsina) Protectores de la mucosa

132

∙ Sucralfato: estreñimiento, se une toda la mucosa ∙ Bismuto coloidal: sólo úlcera, encefalopatía

Prostaglandinas

∙ Enprostil ∙ Misoprostol

Profilaxis úlceras asociadas a AINE

Inhibidores de la bomba de protones (reduce la secreción ácida)

∙ Omeprazol ∙ Lansoprazol ∙ Pantoprazol

Uso consesuado: esofagitis grave, úlcera rebelde, tto. antiH2 y síndrome Zollinger-Ellison

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 2 Podemos hacer el diagnóstico de infección por H. pylori: si hay infección, podemos hacer un tratamiento erradicador de este germen (doble o triple terapia), que acelerará la cicatrización, y sobre todo, evitará las recidivas.

DOBLE O TRIPLE TERAPIA

OMEPRAZOL (o bismuto coloidal)

+

1 o 2 ANTIBIÓTICOS (amoxicilina, claritromicina, metronidazol, tetraciclina)

ERRADICACIÓN H. PYLORI t
recidivas t

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3. Última opción de tratamiento: cirugía, indicada en úlceras no tratables (o curan tras 12-16 semanas de tratamiento). - Complicaciones: hemorragia, perforación, obstrucción. - Según el tipo y características de la úlcera haremos una VAGOTOMÍA (truncal o supraselectiva, con o sin piloroplastia), y/o una RESECCIÓN del antro (ANTRECTOMÍA) o de parte del estómago (GASTRECTOMÍA SUBTOTAL). - Si hacemos una resección, será necesario hacer una anastomosis entre los dos extremos que quedan. Hay diversas técnicas: Billroth I (o gastroduodenostomía), Billroth II (o gastroyeyunostomía) o la Y de Roux.

La intervención quirúrgica del estómago (por la razón que sea: úlcera péptica, cáncer, cirugía bariátrica) puede tener múltiples complicaciones: • Complicaciones de la herida quirúrgica: hematomas, infección, evisceración, eventración o dehiscencia, etc. • Complicaciones específicas de la cirugía gástrica: - Síndrome de dumping precoz: primera hora tras la comida. - Síndrome de dumping tardío: entre 2-4 h de la ingesta.

133

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Comida

Vaciado gástrico rápido

Quimo yeyunal hiperosmolar Secuestro intraluminal de fluidos

Liberación hormonas gastrointestinales

Síntomas vasomotores y gastrointestinales

Hipovolemia

Distensión

Hipotensión

Dolor abdominal

Taquicardia

Diarrea Dumping precoz

Absorción rápida de glucosa Liberación inapropiada de insulina

Hipoglucemia tardía

Dumping tardío

El tratamiento en ambos es con octreotida y somatostatina. • Gastritis por reflujo biliar: si en la pieza quirúrgica se incluye la extracción del píloro. • Remanente gástrico pequeño: tras grandes resecciones, aparece saciedad temprana y dolor epigástrico, con o sin vómitos. • Diarrea postvagotomía • Recurrencia de la úlcera. • Obstrucciones. • Aparición de cáncer gástrico. En relación a la hipoglucemia:

134

1. ¿Qué patologías se asocian a la infección por Helicobacter pylori?

1. La infección por H. pylori se asocia a diversas patologías: gastritis (aguda y crónica tipo B), ulcus péptico, cáncer gástrico, linfoma gástrico y dispepsia no ulcerosa.

2. ¿Qué es la evisceración? ¿Y la dehiscencia?

2. La evisceración es la protrusión del contenido de la herida (generalmente vísceras abdominales). La dehiscencia es una rotura de la herida quirúrgica. Se debe al fracaso de la sutura.

3. ¿Recuerdas qué es el síndrome de vaciamiento rápido?

3. Se da en pacientes que reciben nutrición enteral, cuando se les da una cantidad importante de solución alimentaria muy concentrada (con elevada osmolaridad). Por ósmosis el agua extracelular pasa al intestino y estómago, lo que genera sensación de plenitud, con náuseas y vómitos, e hipovolemia (hipotensión y taquicardia). Se evita administrando soluciones menos concentradas.

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 2 Cáncer de estómago

INTESTINO Diarrea Frecuencia de defecación mayor de lo habitual, cursa con un aumento en el número de deposiciones (recuerda que lo normal es desde 3 al día hasta 3 a la semana) y una disminución de la consistencia. Pueden ser según el tiempo de evolución: aguda (menos de 2-3 semanas la causa más frecuente es la gastroenteritis aguda infecciosa) o crónica (más de 2-3 semanas): • Secretora o acuosa: aumento de la secreción de electrolitos (Na, Cl) hacia la luz intestinal arrastrando agua. No se modifica con la ingesta. Aparece por infección (Rotavirus, Salmonella, E. coli), tumores. • Osmótica: aumento del componente solutos no absorbibles en el tubo digestivo debido a una inadecuada absorción de las sustancias nutritivas presentes en la luz intestinal. Aparece en síndromes de malabsorción (enfermedad celíaca, en trastornos pancreáticos), empleo de laxantes osmóticos… • Motora: hay un aumento de la motilidad intestinal, no hay tiempo suficiente para la absorción de los nutrientes y el agua. Aparece en el colon irritable, hipertiroidismo, neuropatía diabética, postvagotomía. • Inflamatoria o exudativa: daño de la mucosa intestinal, inflamación, úlceras o tumefacciones, que causa un aumento de la permeabilidad intestinal, provoca pérdida pasiva de fluidos ricos en proteínas y una menor capacidad de reabsorber. Contiene pus y sangre. Entre las complicaciones se incluyen deshidratación y alteraciones electrolíticas.

Estreñimiento Frecuencia de defecación menor que lo habitual con eliminación de heces duras, secas y poco volumen con dolor en la defecación, obedece principalmente a un retardo de la evacuación del intestino grueso (más de 48-72 h). Entre las causas se incluyen: • Dieta: poca fibra y líquidos. • Inmovilización. • Patología: esclerosis múltiple, hipotiroidismo, hipopotasemia. • Fármacos: anticolinérgicos, mórficos, hidróxido de aluminio. Las complicaciones asociadas al estreñimiento son fecalomas, hemorroides y fisura anal. 135

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Colon irritable Cuadro crónico y recidivante caracterizado por la existencia de dolor abdominal y/o por cambios en el ritmo intestinal (diarrea o estreñimiento), sin que se demuestre una alteración en la morfología o en el metabolismo intestinales, ni causas infecciosas que lo justifiquen. Hasta hoy, no se conoce ningún mecanismo o causa única que explique el cuadro. El diagnóstico es por exclusión y el tratamiento, sintomático. Malabsorción y maladigestión Enzima MALADIGESTIÓN MALABSORCIÓN

Micronutriente

Macronutriente

Mucosa intestinal

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La maladigestión es la incapacidad para degradar los macronutrientes a micronutrientes, que tiene como consecuencia la no absorción de estos últimos. Se debe a situaciones de déficit enzimático (insuficiencia pancreática exocrina, insuficiencia biliar o sobrecrecimiento bacteriano). La malabsorción es la incapacidad del intestino para absorber los micronutrientes y se debe a una alteración difusa de la mucosa intestinal (enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn, amiloidosis, parasitosis...). Las manifestaciones clínicas se derivan de la disminucion del contenido de principios inmediatos en el organismo y del aumento del contenido intestinal de los nutrientes no absorbidos. En la práctica hablamos de síndrome de malabsorción (en sentido amplio), que incluye los dos conceptos. Recuerda que el diagnóstico se hace cuantificando las grasas en heces de 24 h. Obstrucción intestinal Detención completa y persistente del contenido intestinal en algún punto a lo largo del tubo digestivo, cuando no es completa y persistente, se habla de suboclusión intestinal, si en el curso de un proceso obstructivo, se altera la circulación normal hacia el intestino, se habla de estrangulación. Recuerda que puede ser MECÁNICA (hay una obstrucción real, por ejemplo, un tumor), o FUNCIONAL (no hay una obstrucción real, sino ausencia de motilidad intestinal). • Obstrucción funcional: parálisis del músculo liso (íleo paralítico postanestesia, alteraciones electrolíticas, distrofia muscular). Peristaltismo (ausentes si funcional) Distensión abdominal Vómitos (biliosos: obstrucción alta; fecaloides: obstrucción baja, colon) Dolor abdominal cólico

Secuestro de líquidos

136

No expulsión de heces ni gases

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 2 • Obstrucción mecánica: que supone un auténtico obstáculo mecánico que impide el paso del contenido intestinal a lo largo del tubo digestivo, ya sea por causa parietal, intraluminal o extraluminal. La causa más frecuente de obstrucción intestinal en pacientes intervenidos de cirugía abdominal son las adherencias o bridas posoperatorias, seguida de las hernias externas (inguinales, crurales, umbilicales). La causa más frecuente de obstrucción intestinal baja son las neoplasias de colon y recto. Las complicaciones son la deshidratación y los trastornos hidroelectrolíticos (hipokaliemia, hipocloremia, hiponatremia y alcalosis metabólica con posterior acidosis), así como la perforación y la peritonitis. Distensión abdominal

presión en la luz intestinal

Dificultad en la irrigación arterial y drenaje venoso intestinal

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El tratamiento en la mayoría de los casos es quirúrgico. Enteropatía inflamatoria aguda: apendicitis

OBSTRUCCIÓN DEL APÉNDICE

APENDICITIS FOCAL AGUDA

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NECROSIS

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• Tratamiento: médico y quirúrgico. El manejo médico se hace con hidratación del paciente; aplicación de antibióticos y analgésicos. Peritonitis • Etiología: - Llegada de gérmenes a la cavidad abdominal por infecciones agudas. - Perforaciones agudas: infecciosas, traumáticas, estrangulación o infarto intestinal. - Presencia de sustancias químicas irritantes; pancreatitis. - Presencia de cuerpos extraños: gasa, talco, almidón. - Presencia de sustancias raras (endógenas o exógenas): escape anastomótico, bilis, orina, etc. • Diagnóstico: debe ser precoz, se basa en el dolor abdominal, la contractura muscular y los síntomas y signos de repercusión tóxica infecciosa. • Clínica: puede variar según cada caso individual, súbita en los casos de perforaciones y en otras es gradual o insidiosa en lesiones no perforadas. La sintomatología es local y de repercusión sistémica. El dolor abdominal es el síntoma más importante y constante de los cuadros peritoneales; otros son náuseas y vómitos, hipo, trastornos de la evacuación intestinal, anorexia, sed. En el examen físico, mal aspecto general (inmóvil, piernas flexionadas), signos de shock (mala perfusión periférica, hipotensión, acidosis metabólica). • Tratamiento: la clave del tratamiento es la prevención, evitar el comienzo de una peritonitis aguda secundaria realizando una cirugía a tiempo. El tratamiento médico incluye medidas de soporte vital (respiratorias, hemodinámicas), antibiótico y equilibrio metabólico e hidroelectrolítico. El tratamiento quirúrgico se basa en la limpieza de la cavidad abdominal. 137

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Enfermedad diverticular La diverticulitis es una complicación de la diverticulosis. La diverticulosis es la presencia de múltiples divertículos en el colon: la mucosa y submucosa se hernian a través de la pared muscular, formando unos pequeños “sacos”.

DIVERTICULOSIS

DIVERTICULITIS COMPLICACIÓN (obstrucción e infección del divertículo)

95% en sigma y colon izquierdo Factores de riesgo: > 60 años, estreñimiento

CLÍNICA

COMPLICACIONES · Perforación (abscesos, fístulas...) · Estenosis cicatricial · Hemorragia digestiva baja

Tenias antimesentéricas

CLÍNICA Asintomáticos

Fiebre, dolor en fosa ilíaca izda. (apendicitis izda.)

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO · Enema opaco · Colonoscopia

TC abdominal (¡no enema opaco ni colonoscopia por riesgo de perforación!)

TRATAMIENTO Vasos

Tenia mesentérica

Dieta rica en fibra

DIVERTICULOSIS

TRATAMIENTO · Médico: dieta absoluta, líquidos i.v., antibioterapia · Cirugía: complicaciones o episodios recurrentes

Enfermedad inflamatoria crónica intestinal Incluye: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y formas solapadas. Tiene en común: • Curso: en brotes. • Etiología: desconocida, teorías agente infeccioso, genética, fenómeno autoinmune, alergias alimentarias. • Tratamiento: durante el brote antiinflamatorios derivados del ácido salicílico y corticoides sistémicos o tópicos en enemas. Entre brotes se emplean moduladores de la enfermedad como inmunosupresores para evitar aparición de un nuevo brote. La última opción de tratamiento será la cirugía. • Diagnóstico: se basará en la clínica y endoscopia, estudios baritados y TC (RECUERDA que si la enfermedad está en fase aguda [sobre todo en la colitis ulcerosa] están contraindicados la colonoscopia y el enema de bario por el RIESGO DE PERFORACIÓN, como también sucede en la diverticulitis).

Colitis ulcerosa

Enfermedad de Crohn

Afecta a todo el tubo digestivo: desde la boca hasta el ano Sólo afecta a colon (aunque ocasionalmente puede afectar a íleon terminal) En fases de actividad presentan dolores abdominales, diarrea, vómitos, obstrucciones, fiebre, pérdida de apetito y pérdida de peso

Los síntomas durante el brote abarcan dolor abdominal y cólicos, borborigmos, sangre y pus en las heces, fiebre, tenesmo, pérdida de peso

∙ La localización más típica es íleon distal y colon proximal ∙ Es rara la afectación distal

La localización más típica es el recto

Lesiones segmentarias, alterna zonas afectadas con zonas sanas

Afectación continua, normalmente desde recto va ascendiendo sin dejar zonas sanas

Afectación transmural de toda la pared intestinal, de la mucosa hasta la serosa

Afectación hasta la submucosa, capa muscular y serosa están respetadas

∙ Mucosa ulcerada o en empedrado ∙ Hay fisuras y fístulas

∙ Mucosa granular ∙ No hay fisuras ni fístulas

∙ Riesgo de tumores ∙ Megacolon tóxico (menos frecuenteque en la CU) ∙ Déficits nutricionales

∙ Megacolon tóxico ∙ Riesgo de tumores

138

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 2 Cáncer colorrectal CLÍNICA t
GENERAL:
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FACTORES DE RIESGO t
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DIAGNÓSTICO

CÁNCER COLORRECTAL

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TRATAMIENTO t
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Técnicas quirúrgicas. Debemos tener algunos conceptos claros: • TOMÍA = significa la apertura simple de una víscera (por ejemplo, gastrotomía). • OSTOMÍA = creamos un orificio en la víscera y la abocamos a la piel (por ejemplo, colostomía). Al orificio lo llamamos ESTOMA. • ECTOMÍA = es la resección de la víscera (por ejemplo, colectomía, gastrectomía). • ILEOSTOMÍA: comunicamos el íleon con la superficie de la pared abdominal a través del estoma. • COLOSTOMÍA: creamos un orificio (estoma) que comunica o aboca el colon con la superficie del abdomen. Según la localización de la colostomía, las heces que por ella salgan tendrán un aspecto u otro: cuanto más proximal más líquidas (recuerda que una de las funciones del colon es absorber mucho líquido) y cuanto más distal más sólidas: - Colostomía en sigma = heces sólidas. - Colostomía en colon descendente = semiblandas. - Colostomía en colon transverso = heces blandas. - Colostomía en colon ascendente = heces líquidas. La técnica de HARTMANN se usa en las colectomías urgentes de colon izquierdo (por ejemplo, en un cáncer de colon perforado o una diverticulitis complicada), en la que dejamos una colostomía proximal y una bolsa de HARTMANN en el muñón distal, ya que la anastomosis simple no es posible, pues debido a la urgencia de la situación no hemos podido preparar al colon para ello.

Colostomía

Ileostomía Bolsa de Hartmann Pieza con tumor perforado

139

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

PATOLOGIA DEL HÍGADO, VÍAS BILIARES Y PÁNCREAS Hepatitis La hepatitis aguda es una inflamación difusa del hígado inferior a 6 meses, la etiología es tóxica, alcohólica y la más frecuente es la viral, de la que existen varios tipos: hepatitis A, hepatitis B, hepatitis D (delta, VHD), hepatitis C y la hepatitis E en España más rara, puede desencadenar cuadros graves en las gestantes.

Hepatitis

Tipo A

Edad

Riesgo de cronicidad y de cáncer hepático

Transmisión

Profilaxis

∙ Nunca ∙ Medidas ∙ Mayoría de las veces es higiénicas benigna, en el 1% puede ∙ Inmunoglobulina terminar en formas muy graves, ∙ Vacuna fulminantes

Niños y adultos jóvenes

Fecal-oral

Adultos jóvenes

∙ Parenteral: transfusiones, ∙ Frecuente hemoderivados, pinchazos ∙ Cronifica 10% accidentales, tatuajes, acupuntura, UDVP… ∙ Sexual ∙ Vertical: de la madre al hijo en el momento del parto, el VHB sólo se transmite si la madre tiene actividad viral ∙ A través de la lactancia materna no está probada

∙ Medidas higiénicas ∙ Inmunoglobulina ∙ Vacuna

Cualquier edad

∙ Parenteral: mismas que en el VHB ∙ Muy frecuente ∙ Vertical ∙ Cronifica 80% ∙ La lactancia materna no aumenta el riesgo y está permitida ∙ Sexual: menos frecuente que el VHB ∙ Desconocida

∙ Medidas higiénicas ∙ NO VACUNA

Tipo B

Tipo C

Cirrosis Consecuencia de un daño acumulado en el hígado, se caracteriza por la acumulación de tejido fibrótico y disminución del tejido hepático funcionante. Estos cambios interfieren con la estructura y el funcionamiento normal del mismo, ocasionando serias complicaciones en la circulación de la sangre a través de dicho órgano y en sus funciones. Alcoholismo o cualquier hepatopatía crónica

CIRROSIS

Descompensada

Edemas

Ascitis

Fibrosis y nódulos de regeneración en el hígado

Compensada Asintomática (puede haber hepatomegalia y estigmas de hepatopatía crónica)

COMPLICACIONES

Encefalopatía hepática

Hipertensión portal

Varices esofágicas

Hemorragia digestiva alta (hematemesis, melenas, shock hipovolémico) TRATAMIENTO

1. Reponer volemia 2. Endoscopia (ligadura con bandas)

+ fármacos (vasopresina, somatostatina, propranolol) 3. Taponamiento con balón de Sengstaken-Blakemore (si fracasa lo anterior) 4. Cirugía si fracasa todo lo anterior

140

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 2

Colelitiasis

Pancreatitis

‡ )DFWRUHVGHULHVJRHGDGDYDQ]DGDREHVLGDGHVWUyJHQRV FORILEUDWRUHVHFFLyQLOHDOHWF ‡ &OtQLFD - Asintomática 6LQWRPiWLFRFyOLFRELOLDUVtQGURPHLFWpULFRREVWUXFWLYR ‡ &RPSOLFDFLRQHVFROHFLVWLWLVLQIHFFLyQGHODYHVtFXODELOLDU WDPELpQSRUWUDXPDWLVPRSRVFLUXJtDRHVSRQWiQHRHQ GLDEpWLFRV 'RORUHQKLSRFRQGULRGHUHFKRILHEUHQiXVHDV \YyPLWRV7UDWDPLHQWRPpGLFRDQDOJpVLFRVDQWLELyWLFRV \OtTXLGRVLY \TXLU~UJLFR ‡ 'LDJQyVWLFRUDGLRJUDItDVLPSOHHFRJUDItD FRODQJLRSDQFUHDWRJUDItDUHWUyJUDGDHQGRVFySLFD&35(  FRODQJLRJUDItDWUDQVKHSiWLFDSHUFXWiQHD ‡ 7UDWDPLHQWRPpGLFRDQDOJHVLDGLHWD RTXLU~UJLFR FROHFLVWHFWRPtDRFROHGRFRVWRPtDRFROHFLVWRVWRPtDGHMDQGR HQODVGRV~OWLPDVGUHQDMHHQ7RGH.KHU

Conducto hepático dcho. Cístico

Conducto hepático izdo. Conducto hepático común

Crónica (por alcoholismo) ‡ Dolor abdominal (menos típico que en aguda) ‡ $OWHUDFLyQGHODIXQFLyQH[RFULQDPDODEVRUFLyQ \HVWHDWRUUHD \HQGRFULQRGLDEHWHV ‡ 5DGLRJUDItDVLPSOHFDOFLILFDFLRQHVHQiUHD pancreática ‡ 7UtDGDWtSLFDFDOFLILFDFLRQHVHVWHDWRUUHD diabetes ‡ $PLODVD\OLSDVDQRUPDOHV ‡ 7UDWDPLHQWRPpGLFRQRDOFRKRODQDOJHVLD HQ]LPDVSDQFUHiWLFRVHWF FLUXJtDGRORU intratable o complicaciones)

Coledocolitiasis

Vesícula biliar Colédoco Ampolla de Vater

Aguda (por litiasis o alcohol) ‡ 'RORUDJXGRHQHSLJDVWULRLUUDGLDGRHQFLQWXUyQ GLVWHQVLyQDEGRPLQDOQiXVHDV\YyPLWRV ‡ (OHYDFLyQGHODDPLODVD\OLSDVD ‡ &RPSOLFDFLRQHVVLVWpPLFDVshockLQVXILFLHQFLD UHVSLUDWRULDRUHQDO ORFDOHVQHFURVLVDVpSWLFD SVHXGRTXLVWHDEVFHVRV\DVFLWLVSDQFUHiWLFD ‡ 7UDWDPLHQWRPpGLFRDQDOJpVLDUHSRVRGLJHVWLYR OtTXLGRVLY FLUXJtDVLFDXVDOLWLiVLFD o complicaciones)

Conducto pancreático (Wirsung)

‡&iOFXORVHQODYtDELOLDUFROpGRFR ‡/DPD\RUtDSURFHGHQGHYHVtFXODELOLDUKDQPLJUDGR ‡&RPSOLFDFLyQVLVHLQIHFWDSXHGHKDFHUXQDFRODQJLWLV - Dolor en hipocondrio derecho + ictericia + ILHEUHLQWHUPLWHQWHWUtDGDGH&KDUFRW 7UDWDPLHQWRDQWLELyWLFRV\VLKDFHIDOWDFLUXJtD

Colecistitis Inflamación repentina de la vesícula biliar, en el 90% de los casos es causada por la presencia de cálculos biliares. • Clínica: dolor hipocondrio derecho, náuseas y vómitos, Murphy positivo, fiebre y leucocitosis. • Tratamiento: reposición de líquidos, analgesia y antibioterapia. Dieta sin grasas. Quirúrgico definitivo, colecistectomía. • Complicaciones: perforación, peritonitis, pancreatitis. Colangitis Infección potencialmente grave de las vías biliares, que se produce como consecuencia de una obstrucción a dicho nivel. Riesgo, el aumento en la presión favorece el paso de gérmenes a la circulación portal y linfática. • Etiología: coledocolitiasis (la más frecuente), estenosis, quistes, tumores. Causa secundaria es la actuación sobre la vía biliar: diagnóstica o terapéutica. • Clínica: presentación clásica, tríada de Charcot: dolor hipocondrio derecho o epigastrio, fiebre alta e ictericia. • Tratamiento: administración de antibióticos y el drenaje biliar. - Drenaje biliar endoscópico mediante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. - Drenaje biliar transhepático con acceso percutáneo: colocación de un catéter en el interior de un conducto biliar intrahepático y/o en el colédoco, y situar su extremo distal en la luz duodenal. - Drenaje biliar quirúrgico.

141

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 3

SECCIÓN I. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO PATOLOGÍAS DEL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO Además de contener la mayoría del calcio y fósforo del organismo, el sistema musculoesquelético permite sostener todo el organismo, así como su movimiento. Las articulaciones contribuyen de forma importante a esto. Los músculos permiten el movimiento, así como el mantenimiento de una determinada postura, gracias al tono muscular (también llamado contracción tónica). La unidad funcional de los músculos es la fibra muscular. Además de soporte y de permitir la movilidad, el esqueleto protege al sistema nervioso central (cerebro y médula espinal).

Mediante la exploración podemos valorar la movilidad activa y pasiva de cada articulación

Traumatismos Las lesiones secundarias a traumatismos reciben un nombre distinto según la estructura que afecten.

Politraumatismo Los accidentes de tráfico son la primera causa de muerte entre las personas menores de 40 años. • Traumatismos craneales: pueden producir desde una conmoción cerebral a hematomas subdurales o epidurales que produzcan herniación. Además de que pueden ser mortales, pueden dejar secuelas irreversibles. • Traumatismos torácicos: su principal problema es que pueden producir dificultad respiratoria, sobre todo si se produce un neumotórax (aire en la pleura, impidiendo que el pulmón se expanda con la inspiración). El tratamiento nunca se basará en inmovilizar las fracturas, sino en la ANALGESIA. • Extremidades: pueden producir todas las lesiones nombradas en el dibujo previo. Si se rompen los vasos sanguíneos, nervios y hay mucha destrucción de tejido, puede ser necesaria una amputación.

143

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Infecciones musculoesqueléticas La inflamación de las articulaciones se llama artritis. ARTRITIS

No infecciosa

Infecciosa

Degenerativa o ARTROSIS

De las enfermedades sistémicas

GOTOSA (por microcristales)

ARTRITIS REUMATOIDE LUPUS ERITEMATOSO

Osteoporosis/osteomalacia Matriz ósea + minerales = tejido óseo

La disminución del tejido óseo se llama

Osteoporosis

La disminución de la mineralización se llama

Osteomalacia

La debilidad de los huesos lleva a que traumatismos débiles causen fracturas patológicas, ya que en una persona sana el mismo traumatismo no produce fractura. Debes recordar las fracturas más características de la osteoporosis: • Fractura de Colles (fractura de radio distal). • Fractura del cuello de fémur. • Fractura vertebral. Cuando el paciente presenta dificultades para caminar puede ayudarse de diferentes dispositivos: bastón, andador, muletas, etc. El uso de las muletas dependerá de si la lesión permite apoyar la extremidad afectada o no. Los tipos de marcha, dependiendo del problema que presente son: • En trípode. • Sobre cuatro puntos. • Sobre tres puntos. • Sobre dos puntos. • Balanceada.

SECCIÓN II. SISTEMA NEUROSENSORIAL VALORACIÓN DE LOS TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Conocer los diversos signos y síntomas neurológicos puede parecer muy complejo, pero nos va a permitir: • Alertar si hay signos de riesgo vital. • Informar del tipo de alteraciones que presenta el paciente. Esto lo conseguiremos a través del EXAMEN NEUROLÓGICO, que debe valorar básicamente los cinco puntos que se explican a continuación. ESTADO MENTAL Las funciones superiores, características de la especie humana (el habla, la memoria, las emociones, todas las funciones intelectuales, etc.), dependen exclusivamente de la corteza cerebral. Su valoración constituye el examen del estado mental: a través de la entrevista al paciente podemos evaluar funciones tan importantes como su orientación en el tiempo y espacio, su memoria, el habla, su afecto y estado emocional. Pero el cerebro no sólo se encarga de esto: en la función motora y sensitiva no sólo participan los nervios periféricos y la médula espinal, también la corteza. Como ves en el dibujo cada lóbulo está encargado de recibir, integrar e interpretar distintas sensaciones o de ejecutar y coordinar los movimientos. 144

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 3

LÓBULO PARIETAL

LÓBULO FRONTAL

‡7DFWR ‡Presión ‡7HPSHUDWXUD ‡3RVLFLyQ

‡(PRFLRQHV ‡5HVROXFLyQGHSUREOHPDV ‡([SUHVLyQYHUEDO%URFD ‡0RYLPLHQWRIXQFLyQPRWRUD

LÓBULO OCCIPITAL LÓBULO TEMPORAL

Visión

‡,QWHUSUHWDFLyQGHOVRQLGR ‡&RPSUHQVLyQGHOOHQJXDMH:HUQLFNH

Fíjate que el lóbulo frontal controla la función motora y el resto de lóbulos se encargan de la sensibilidad. El habla es una de las principales capacidades coordinadas por el cerebro. En ella participan áreas sensitivas y motoras. Su pérdida se denomina AFASIA. Las dos áreas principales que la regulan y en las consecuencias de su lesión se describen en la tabla siguiente.

Área de Wernicke Localización

Lóbulo temporal

Área de Broca Lóbulo frontal

Comprensión del lenguaje Expresión del lenguaje

Función Wernicke "prepara el discurso"

Lesión

Afasia de comprensión: ∙ El paciente no comprende el lenguaje verbal (no responde adecuadamente a órdenes verbales) ∙ No tiene dificultad para iniciar el habla, pero utiliza palabras inapropiadas

Broca "lee el discurso"

Afasia de expresión: ∙ El paciente tiene dificultades para hablar, lo hace de forma lenta e incompleta (si lo hace) ∙ El paciente comprende (responde adecuadamente a órdenes verbales)

Cuando el problema no está en la pérdida de la coordinación del lenguaje verbal sino en que existe dificultad en la pronunciación o articulación de las palabras, hablamos de DISARTRIA, que puede se debida a lesión de: • Pares craneales. • Cerebelo. • Sistema extrapiramidal.

145

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Función motora CORTEZA MOTORA Lesión de 1.ª motoneurona ‡*UDQGHVJUXSRVPXVFXODUHV ‡1RDWURILD

Hiperreflexia



5LJLGH]HQ hoja de navaja HVSiVWLFD

Babinski UHIOHMRFXWiQHRSODQWDUH[WHQVRUSDWROyJLFR

Lesión de 2.ª motoneurona

Asta anterior de la médula

‡3HTXHxRVJUXSRVPXVFXODUHV ‡$PLRWURILD

Fasciculaciones y fibrilaciones (EMG)

Arreflexia Hipotonía

No%DELQVNL UHIOHMRFXWiQHRSODQWDUIOH[RUQRUPDO

El esquema resumen de los patrones de marcha patológica es el siguiente.

Pequeños pasos

Marcha atáxica

146

Marcha hemipléjica o de segador

Marcha en escalera o steppage

Marcha parkinsoniana

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 3 Función sensorial Las sensaciones viajan desde los órganos de los sentidos y la piel hacia el cerebro. ALGESIA = dolor: si no se percibe el dolor, hablamos de analgesia y, si disminuye su sensación, de hipoalgesia. El cerebro integra las distintas sensaciones que nos aporta un objeto y nos permite reconocerlo como tal. Cuando falla el córtex sensitivo, se pierde esta capacidad: hablamos de AGNOSIA. Podemos no reconocer el conjunto de sonidos que forman una canción (agnosia auditiva) o un objeto que vemos (agnosia visual) o que tocamos (agnosia táctil o astereognosia).

CEREBRO Integración de las distintas sensaciones

VIBRACIONES

TEMPERATURA TÁLAMO centro sensorial

Cordones posteriores TACTO

Vías espinotalámicas laterales y anteriores DOLOR

Síndromes sensitivos Se pueden producir por lesión a múltiples niveles, desde el cerebro (recuerda los distintos tipos de agnosia), hasta el nervio periférico: • A nivel medular existen distintos tipos de lesiones (más adelante las detallaremos). • Si se lesiona un sólo nervio, hablamos de mononeuropatía, mientras que si se afectan distintos nervios periféricos, lo hacemos de polineuropatía.

147

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Valoración de reflejos Recuerda que los reflejos son actos inconscientes, ya que en ellos no interviene la corteza cerebral. Entre ellos destacan: • Reflejo de retirada: ante el dolor se produce la flexión de la extremidad afectada y la extensión de la contralateral.

REFLEJO FLEXOR

Inhibición recíproca

REFLEJO EXTENSOR CRUZADO

Excitada

Circuito polisináptico

Inhibida

Inhibida

Excitada Estímulo doloroso de la mano

• Reflejos tendinosos: son básicos para valorar si hay lesión de primera o segunda motoneurona. Aquí tienes representada la exploración de los más importantes.

Reflejo aquíleo

Reflejo rotuliano

Reflejo bicipital

148

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 3 Síndromes musculares Repasa primero la función motora y los reflejos osteotendinosos y luego fíjate en este cuadro que permite diferenciar dos entidades preguntadas en el EIR.

Causa Afectación muscular Atrofia muscular Tono muscular Babinski EMG

Tratamiento

Grupos musculares de forma difusa, nunca músculos individuales

Se pueden afectar músculos individuales

Atrofia leve

Atrofia intensa

Espasticidad con hiperactividad de los ROT

Flacidez e hipotonía con pérdida de ROT

Presente (respuesta cutáneo plantar extensora)

Ausente (respuesta cutáneo plantar flexora)

No existen fasciculaciones

Puede haber fasciculaciones, disminución del n.º de unidades motoras y fibrilaciones

Fíjate en la importancia del signo de Babinski y en cómo se explora.

Reflejo cutáneo plantar en flexión (normal)

Reflejo de Babinski (en extensión)

Ésta es la representación de los distintos tipos de plejías:

Hemiplejía

Hemiplejía inversa

Paraplejía

Monoplejía

149

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Pares craneales En la siguiente tabla se recogen los pares craneales y sus principales características.

Pares craneales I o nervio olfatorio

Función

Exploración

Sentido del olfato

Lesión Anosmia

Sentido de la visión

∙ Agudeza visual ∙ Campos visuales

∙ Hemianopsia ∙ Reflejo fotomotor

Movimientos oculares III o nervio motor ocular común

∙ Mayoría de los movimientos ∙ Reflejo pupilar ∙ Apertura palpebral

∙ Ptosis ∙ Diplopía

IV o nervio patético

Movimiento inferonasal

Diplopía

Movimiento temporal

Diplopía

∙ Sensibilidad de la cara ∙ Reflejo corneal ∙ Masticación

∙ Sensibilidad táctil facial ∙ Valorar fuerza de los maseteros

La lesión más común no es por déficit, sino por dolor en el territorio del V PC

∙ Mímica de la cara ∙ Sentido del gusto

∙ Cierre de los ojos ∙ Sonreir ∙ Desviación de la comisura labial

Enfermedad de Bell: parálisis repentina de un lado de la cara. El enfermo no puede cerrar el párpado, con desviación de comisura labial. Tto: corticoides, analgésicos, masajes y calor

∙ Sentido de la audición ∙ Equilibrio

∙ Audiometría ∙ Presencia de vértigo y nistagmo

Pérdida de audición, acúfenos, tinnitus

II o nervio óptico

VI o nervio motor ocular externo V o nervio trigémino

VII o nervio facial

VIII o nervio estatoacústico

IX o nervio glosofaríngeo

X o nervio vago

∙ Deglución ∙ Sentido del gusto

Neuralgia glosofaríngea: dolor en faringe posterior, oído medio y lengua que se desencadena al hablar

∙ Deglución Movimiento del velo ∙ Articulación de palabras del paladar ∙ Reflejo nauseoso

∙ Disartria ∙ Disfagia ∙ Tratamiento: dietas a base de purés y gelatinas

Motora

∙ Movimiento de elevación del hombro ∙ Giro de la cabeza

Debilidad de la musculatura inervada

Motora

Movimientos de la lengua

Desviación de la lengua hacia el lado afectado

XI o nervio espinal

XII o nervio hipogloso

1. ¿Recuerdas qué parte del cerebro recibe las sensa- 1. La corteza occipital. ciones visuales? 2. Define la neuralgia del trigémino.

150

2. Es un dolor paroxístico de gran intensidad, desencadenado habitualmente cuando se estimulan zonas de la cara (zonas gatillo), típico de personas de edad media-avanzada. Se localiza con mayor frecuencia en VII y VIII (2.ª y 3.ª rama del trigémino).

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 3 HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

+ Masa cerebral

+ Sangre

=

Presión intracraneal (PIC)

LCR

La presión intracraneal (PIC) depende del contenido de masa cerebral, sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR) en el interior de la cavidad craneal. Si se produce un aumento de uno de los elementos, o bien los otros dos elementos disminuyen su presencia (mecanismos de compensación, para evitar hipertensión), o en caso contrario se produce hipertensión intracraneal.

Une las siguientes funciones con los pares craneales correspondientes: 1. 2. 3. 4. 5.

Masticación. Sensibilidad de la cara. Audición. Mímica facial. Elevación de hombros.

a) b) c) d) e)

XI PC. Nervio facial. VIII PC. V PC. Nervio trigémino.

Respuestas: 1-d, 2-e, 3-c, 4-b, 5-a.

Si aumenta mucho la presión en un compartimento cerebral, la masa que hay en él tiende a desplazarse hacia otro compartimento (herniación) y, al hacerlo, puede comprimir estructuras vitales (tronco cerebral) y producir la muerte. Aquí tienes un esquema que recoge las distintas herniaciones.

151

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

1. ¿Por qué un paciente con una herniación transten- 1. Por compresión del III par craneal. Recuerda que vehicula fibras parasimpáticas (responsables de la torial en evolución presentará midriasis ipsilateral? miosis). Si se comprimen, su función queda abolida y predomina la del simpático: la midriasis.

PACIENTE INCONSCIENTE. PACIENTE EN COMA NIVEL DE CONSCIENCIA NORMAL

CONFUSIÓN: no piensa con claridad SOMNOLENCIA: semidormido ESTUPOR: sólo se despierta ante estímulos fuertes COMA: ausencia de respuesta

MUERTE CEREBRAL

Para valorar de forma objetiva y consensuada el nivel de consciencia se utiliza la escala de Glasgow que debes conocer. Fíjate que la puntuación máxima (15) se corresponde con nivel de consciencia normal y que la puntuación mínima no es 0 sino 3. Existen dos posturas que indican gravedad en el paciente en coma: decorticación y descerebración.

POSTURAS REFLEJAS

DECORTICACIÓN (lesión hemisférica profunda o bilateral)

152

DESCEREBRACIÓN (lesión de tronco)

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 3 Escala de coma de Glasgow Indicador

Apertura ocular

Respuesta verbal

Respuesta motora

Puntuación

Respuesta

4

Espontánea

3

A la voz o a la orden de abrirlos

2

Al dolor

1

Sin respuesta

5

Orientada y coherente

4

Confusa, uso lenguaje correcto pero desorientación ocasional

3

Inapropiado, no conversación, lenguaje aleatorio

2

No palabras, sonidos, gemidos o lenguaje imcomprensible

1

No respuesta aunque se estimule

6

Obecede órdenes simples

5

Localiza el dolor e intenta alejarse del estímulo

4

Retira ante estímulo doloroso

3

Flexión anormal: decorticación espontánea o ante el dolor

2

Extensión anormal: descerebración espontánea o ante el dolor

1

No hay respuesta. Flacidez

Ante todo paciente en coma es muy importante valorar la respuesta de sus pupilas a la luz. Debes conocer los dos reflejos fundamentales que se explican en el siguiente esquema.

Y además has de tener en cuenta que muchos fármacos (colinérgicos, adrenérgicos…) modifican la respuesta pupilar. Fíjate que si se lesiona el nervio óptico derecho (vía aferente), se altera el reflejo fotomotor directo de dicho ojo y el consensual que se deriva de la estimulación del ojo derecho (pero al iluminar el ojo sano, el izquierdo, el reflejo consensual derivado de dicha estimulación estará mantenido: se producirá miosis en el ojo patológico, en 153

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

el derecho). Observa también qué pasa si se produce una lesión unilateral del III par craneal y recuerda que es el primer signo de herniación uncal y, por tanto, signo de alarma.

Lesión nervio óptico derecho D

I

D

Ojo patológico

Lesión nervio III par derecho I

D

Ojo sano

I

Ojo patológico

D

I

Ojo sano

La presencia de pupilas dilatadas bilaterales (MIDRIASIS BILATERAL) debe hacernos pensar en: • Hipoxia cerebral. • Uso de anticolinérgicos (atropina) o adrenérgicos (cocaína). Recuerda que la tríada de la sobredosis por opiáceos es la siguiente:

.

,

_ (punto, coma y raya) Depresión respiratoria Coma Pupilas puntiformes

1. Ante un sujeto de mediana edad que ingresa inconsciente, con miosis bilateral intensa, ¿qué fármaco le administraremos inmediatamente?

1. Naloxona i.v.

2. El paciente responde a esta medida (confirma intoxicación por opiáceos), pero ¿qué tenemos que vigilar atentamente en este momento?

2. Hay que tener cuidado de que no se produzca un efecto rebote: la naloxona tiene una vida media muy corta, por lo que habrá que repetir la administración para evitar que los opiáceos entren nuevamente en acción al cesar la actuación de la misma.

TRASTORNOS EXTRAPIRAMIDALES Trastornos del movimiento Debes diferenciar las distintas alteraciones del movimiento según sus características, tal como se recoje seguidamente:

154

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 3 Enfermedad de parkinson Se caracteriza por la muerte de las neuronas de la sustancia negra y la pérdida de su neurotransmisor, la DOPAMINA. De esta enfermedad debes recordar: • No necesariamente todos los síntomas tienen que darse por igual. • Aunque es una enfermedad típica de ancianos, puede aparecer a cualquier edad (Michael J. Fox). • Los neurolépticos pueden producir como efecto secundario síntomas de parkinsonismo. Limitación en la supraelevación de la mirada Hipomimia facial Temblor de reposo Rigidez (fenómeno de rueda dentada)

Bradicinesia: ‡0DUFKDIHVWLQDQWH ‡,QHVWDELOLGDGSRVWXUDO

Nicturia y estreñimiento Detención involuntaria de la PDUFKDDOSDVDUSRUXQDSXHUWD

Pasos cortos y arrastrando los pies

Corea de Huntington Recuerda que es una enfermedad hereditaria caracterizada por la presencia de COREA + DEMENCIA + TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DEL SNC Además de las ya descritas enfermedad de Parkinson y corea de Huntington, debemos conocer la existencia de otras entidades. Enfermedad de alzheimer • Es la causa más frecuente de demencia en nuestro medio. • Se produce un deterioro cognitivo lento. • En la anatomía patológica son características las placas seniles, las madejas neurofibrilares y la atrofia cerebral.

Etapa inicial

Capacidades intelectuales

Relaciones sociales

Vida diaria

Etapa media

∙ Disminución iniciativa ∙ Dificultad para aprender nuevas cosas

Pérdida de memoria (lo más afectado a corto plazo)

∙ Normales ∙ Ligera depresión

∙ Cambios en la personalidad y el estado de ánimo ∙ Hostilidad

Normal

Dificultad para las AVD (actividades de la vida diaria)

Etapa avanzada

Etapa final

∙ Apraxia ∙ Agnosia ∙ Afasia

Incapacidad para poder hablar Dependiente de los demás

∙ No deglución ∙ Posición fetal

155

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Esclerosis múltiple y esclerosis lateral amiotrófica Aquí tienes un cuadro que resume las características de estas dos enfermedades con un nombre similar.

Esclerosis múltiple ∙ Más frecuente ∙ AUTOINMUNITARIA: se producen placas de desmielinización tanto en cerebro como en médula, en todo tipo de vías, sensitivas y motoras ∙ Pérdida de función MOTORA ∙ Pérdida de función SENSITIVA y ESFÍNTERES

Esclerosis lateral amiotrófica ∙ Rara ∙ DESCONOCIDA: se mueren las motoneuronas, tanto las superiores (corteza cerebral) como las inferiores (asta anterior de la médula). Sólo afecta motoneuronas (p.ej., S. Hawkins) ∙ Pérdida exclusiva MOTORA (mezcla de motoneurona superior en inferior)

Miastenia gravis Enfermedad autoinmunitaria muscular (placa neuromuscular), caracterizada por fatigabilidad y presencia de ptosis y diplopía.

ALTERACIONES CEREBROVASCULARES Accidente vascular cerebral Según su reversibilidad y su duración podemos dividir los accidentes vasculares cerebrales en: 1. TIA: accidente isquémico transitorio (duración < 24 h; reversible). 2. DNIR: déficit neurológico isquémico reversible, que se resuelve entre 24 h y 3 semanas. 3. ICTUS: accidente isquémico instaurado con muerte neuronal más o menos extensa.

Normalidad Deterioro neurológico 24 h

1. En la enfermedad de Parkinson existe una disminución de dopamina fundamentalmente a nivel de...

3 semanas

1. La sustancia negra.

Recuerda que la oxigenación es fundamental para la función neuronal, y que si ésta falla, se produce deterioro neurológico. Los dos grandes tipos de ACV según su etiología aparecen resumidos en el siguiente esquema.

156

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 3

En la neuroanatomía, aunque es compleja, existen tres puntos importantes que te facilitarán la localización de las lesiones: • El déficit neurológico es generalmente contralateral a la lesión (por ejemplo, si se lesiona el hemisferio derecho puede existir paraparesia izquierda), excepto en pares craneales. • La afasia se produce por lesión en territorio carotídeo izquierdo (que es el hemisferio dominante en diestros). • La ataxia, el vértigo y la disartria son característicos del territorio vertebrobasilar (irrigación de tronco y cerebelo). ANEURISMA CEREBRAL Recuerda que es una dilatación de un vaso con tendencia a romperse. A veces el paciente presenta síntomas por la simple compresión del aneurisma, pero lo más frecuente es que hasta la ruptura del mismo esté asintomático.

DEFECTOS CONGÉNITOS

TRAUMATISMOS

DEGENERACIÓN

EMBOLIAS SÉPTICAS

ANEURISMA CEREBRAL

Clínica por compresión local

Ruptura de aneurisma

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

PIC Herniaciones

Náuseas, vómitos, edema papila

Irritación de las meninges por la sangre Signos meníngeos

Cefalea occipital brusca intensidad

Coma

Recuerda que pueden presentar todas las complicaciones de la hipertensión intracraneal, y además otras dos complicaciones características: • Vasoespasmo: de los vasos alrededor del aneurisma para intentar frenar la hemorragia. Produce isquemia cerebral. • Resangrado: vuelve a romperse la pared arterial. Alta mortalidad. 157

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Identifica el punto sangrante Diagnóstica de HSA CEFALEA SÚBITA E INTENSA

Sospecha de HSA

ANGIOGRAFÍA Valora posible cirugía o embolismo

TC NO diagnóstica de HSA, pero fuerte SOSPECHA

PUNCIÓN LUMBAR* (¿Hematíes?)

* Contraindicada en caso de signos de hipertensión intracraneal (HTIC).

1. Sujeto de 45 años acude a urgencias con cefalea occipital intensa, que se inició hace media hora. El paciente no llegó a perder el conocimiento. Ante esta clínica, ¿qué sospechamos?

1. La clínica es bastante característica de una hemorragia subaracnoidea, probablemente secundaria a rotura de aneurisma.

2. ¿Qué prueba pediríamos en primer lugar?

2. Una TC (detecta mejor la sangre en el SNC que la RM).

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. MENINGITIS La inflamación de las membranas que recubren el cerebro se denomina meningitis. Recuerda que la inflamación puede ser infecciosa o no. Meningitis infecciosas

Fíjate que tanto en las meningitis infecciosas como en la hemorragia subaracnoidea se produce una irritación de las meninges y esto se expresa clínicamente en forma de rigidez de nuca. Son los llamados SIGNOS MENÍNGEOS DE KERNIG Y BRUDZINSKI los que nos permiten explorarla.

158

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 3 Para el diagnóstico es necesario aislar el germen en el líquido cefalorraquídeo mediante una PUNCIÓN LUMBAR. Antes de realizarla, se debe descartar la presencia de hipertensión intracraneal (fondo de ojo/TC).

CONVULSIONES. EPILEPSIA Debes considerar las convulsiones como una descarga eléctrica de un grupo de neuronas del sistema nervioso central. Éstas se pueden originar en un grupo muy concreto de neuronas (son las denominadas crisis parciales) o bien afectar a todo el córtex (crisis generalizadas). 1. ¿Tienen aura las crisis de ausencia?

1. No, recuerda que son crisis generalizadas.

2. ¿Recuerdas sus características principales?

2.

Son crisis típicas de niños, con pérdida de consciencia breve (segundos), que se repiten a lo largo del día (pueden existir problemas en el aprendizaje). No tienen pérdida de tono muscular, siendo frecuentes los movimientos bucolinguales. El niño se recupera sin guardar memoria del episodio y sin presentar somnolencia poscrítica.

Si repasas las distintas funciones de los lóbulos cerebrales comprenderás que la clínica de las crisis focales dependerá de la localización de la descarga eléctrica. Trata de clasificar las crisis epilépticas respondiendo la pregunta del siguiente algoritmo.

Si se produce un aumento mantenido del tono muscular, hablaremos de crisis tónicas, mientras que si tienen lugar contracciones bruscas alternantes, se tratará de crisis clónicas. Debes saber reconocer una crisis tónico-clónica generalizada pues es la más frecuente.

Llamamos aura a la sensación extraña que presentan algunos pacientes antes de una crisis epiléptica (puede ser, por ejemplo, un olor característico si la crisis se origina en el área olfatoria). Cuando la descarga eléctrica no se produce en un punto concreto, no puede precederse de aura, y es por ello que las crisis generalizadas carecen de ellas. Existen muchas causas que pueden llevar a la aparición de convulsiones; cuando un paciente presenta regularmente crisis, hablamos de epilepsia. Existen numerosos síndromes epilépticos que debutan en la infancia; algunos no requieren tratamiento mientras que otros son graves. 159

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

LESIONES MEDULARES Observa en el siguiente esquema la salida de las raíces medulares y un corte transversal de la médula espinal.

Pedículo vertebral

Raíces nerviosas de la cauda equina

Cordón posterior Sensibilidad profunda Vía piramidal o corticoespinal 1.ª motoneurona

Saco dural

Raíz L4

Protrusión discal

Asta anterior 2.ª motoneurona

Raíz L5 Vía espinotalámica Sensibilidad temperatura-dolor

Fíjate que entre vértebra y vértebra salen una raíz motora y otra sensitiva encargadas de una zona del cuerpo. Si en un accidente se lesiona la médula, cuanto más alta sea la sección, peores serán las consecuencias: • Por encima de C5, el paciente presentará dificultades respiratorias (porque la raíz motora para los músculos intercostales todavía no ha salido de la médula). • Por encima de D1, el paciente quedará tetrapléjico y por debajo, parapléjico. Pero antes de que podamos localizar el nivel de la lesión debe pasar un tiempo, ya que tras un traumatismo existe un periodo en el que la médula transitoriamente no responde a nada (es el llamado shock medular). A veces no se produce una sección completa de todas las vías que suben y bajan por la médula espinal sino de una parte. Así, existen diversos síndromes, que se resumen a continuación. Sd. Brown-Sequard (hemisección medular) Sd. medular posterolateral Sd. medular central Sd. medular anterior Sd. medular posterior

Siringomielia: existe una cavidad en el centro de la médula (es un ejemplo de síndrome medular central); los pacientes pierden la sensación de dolor y de calor y frío. La lesión de las raíces sacras se denomina síndrome de la cola de caballo: se caracteriza por presentar anestesia en silla de montar y disfunción de esfínteres (repasa en Enfermería medicoquirúrgica 2 las consecuencias de las lesiones neurológicas en la función vesical).

160

1. ¿Por qué en la siringomielia se produce pérdida de la sensación dolorosa y térmica?

1. Recuerda que la vía espinotalámica entra en la médula a través del asta posterior (donde hace sinapsis) y que inmediatamente cruza al otro lado de la médula, y lo hace a través de la zona central de la médula, área que presenta una cavidad en esta entidad: por tanto, no se transmite el estímulo.

2. ¿Qué se altera en el sd. medular posterior?

2. Sensibilidad profunda (cordones posteriores).

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 3 CEFALEA Recuerda los principales tipos de cefalea y sus características en la siguiente figura. CEFALEA ¿Aparece en forma de crisis intensas o es continua? CRISIS INTENSAS

Cefalea migrañosa ‡3XOViWLO ‡8QLODWHUDO ‡1iXVHDV\YyPLWRV ‡)RWRIRELD ‡3UHGRPLQDHQPXMHUHV ‡)UHFXHQWH

Cefalea acuminada de Horton ‡3HULRFXODUFRQODJULPHR ‡8QLODWHUDO ‡1RQiXVHDV ‡3UHGRPLQDHQYDURQHV ‡5DUD ‡1RFWXUQD

CONTINUA

Cefalea tensional ‡'HVHQFDGHQDGDSRUWHQVLRQHV SVLFyJHQDVPXVFXODUHV ‡0RGHUDGDLQWHQVLGDG ‡2SUHVLYR ‡1RGHVSLHUWDDOSDFLHQWH SRUODVQRFKHV ‡&RQWUDFWXUDPXVFXODU

Cefalea por lesión ocupante de espacio ‡3URJUHVLYD ‡$XPHQWRFRQODWRV \ORVYyPLWRV ‡'HVSLHUWDDOSDFLHQWH SRUODVQRFKHV

TRASTORNOS NEUROSENSORIALES: OFTALMOLOGÍA Y OTORRINOLARINGOLOGÍA Oftalmología Repasa con esta figura lo más importante de la anatomía del ojo.

Ojo miope

Fíjate ahora en qué es lo que ocurre en las dos principales ametropías.

Ojo hipermétrope

Ojo normal

Lente divergente

Lente convergente

1. El uso de lentes cilíndricas se utiliza para corregir 1. El astigmatismo. una ametropía, ¿recuerdas cuál? 2. ¿Recuerdas cuáles son las ametropías esféricas?

2. Hipermetropía, miopía y presbicia senil.

161

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Las principales causas de disminución de la agudeza visual se resumen en la siguiente tabla.

Etiología

Consecuencias

Tratamiento

Miopía

Excesiva convergencia ocular (la imagen no se forma en la retina, sino delante)

La visión de lejos está disminuida LENTE DIVERGENTE: retrasa la formación de la imagen

Hipermetropía

Falta de convergencia ocular (la imagen no se forma en la retina sino detrás)

La visión de cerca está disminuida LENTE CONVERGENTE: adelanta la formación de la imagen

Astigmatismo

La córnea irregular hace que las imágenes sean borrosas

Tanto la visión próxima como la lejana son defectuosas

LENTE CILÍNDRICA

Se altera la visión próxima Cansancio del músculo ciliar, responsable de la acomodación en la visión próxima

LENTE CONVERGENTE

Presbicia

Cataratas

Se opacifica el cristalino y la luz penetra con dificultad

La visión empeora en ambientes muy iluminados

LENTE INTRAOCULAR (cirugía)

Glaucoma crónico

Destrucción lenta del nervio óptico por exceso de PIO (presión intraocular)

Lleva a la ceguera de forma muy ∙ Farmacológico lenta. Debe ser diagnosticado por ∙ Quirúrgico controles sistemáticos de la PIO

Aumento brusco de la PIO por cierre del punto de salida del humor acuoso

Visión borrosa y dolor importante Farmacológico que aparecen bruscamente

Glaucoma agudo

GLUCEMIA PERSISTENTEMENTE ELEVADA

Lesión de los pequeños vasos

Lesión de los vasos de la retina

ISQUEMIA RETINIANA

Fíjate en el aspecto del ojo en distintas patologías e intenta recordar sus características.

Conjuntivitis aguda

Queratitis

Uveítis anterior

Glaucoma agudo

Existen distintas patologías que pueden afectar a los párpados: • La caída del párpado superior se llama PTOSIS. • Para la protección ocular es necesario el cierre palpebral: se llama ectropión cuando el borde del párpado está dirigido hacia afuera, y entropión si el borde va hacia dentro. En este último caso las pestañas erosionan la córnea (queratitis). • La inflamación del párpado se denomina blefaritis, mientras que la inflamación de las distintas glándulas palpebrales puede dar lugar a: - Orzuelo, si es infecciosa y se produce en el borde libre. Inflamación aguda, gl. Zeiss o Moll. - Chalazión, que se palpa como un nódulo duro e indoloro en el párpado. Inflamación crónica, gl. Meibomio. 1.

162

En una conjuntivitis con sospecha de etiología bacteriana (legañas amarillentas), la oclusión ocular estará...

1. Contraindicada, ya que favorecería el crecimiento bacteriano.

2. ¿Recuerdas cuál es el síntoma principal de una dacriocistitis?

2. La epífora (lagrimeo constante).

3. ¿Recuerdas cómo se llaman las glándulas que se inflaman de manera crónica en el chalazión?

3. Glándulas de Meibomio.

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 3 Otología Repasa brevemente los aspectos más relevantes de la anatomía del oído. Martillo

Yunque

Estribo

Canales semicirculares

Aditus ad antrum

Caracol Trompa de Eustaquio

Tímpano Oído externo

Estructura Oído medio

Oído interno

Oído medio

Oído interno

Función

Lesión

Caja timpánica Transmitir y amplificar el sonido con la cadena de huesecillos

Sordera de conducción, la audiometría permite diferenciarla de la neurosensorial

Caracol con terminaciones sensitivas del VIII PC

Sordera de percepción o neurosensorial

Percibir las ondas y transformarlas en estímulos nerviosos

163

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 4

SECCIÓN I. ONCOHEMATOLOGÍA El temario de oncología ha visto modificado su peso específico tanto en cuanto al número de preguntas como en el tipo de las mismas. En las últimas convocatorias ha habido entre 4-6 preguntas y además, se ha hecho especial hincapié en los cuidados de enfermería al respecto. Por este motivo, recomendamos que intercales los aspectos más médicos del tema con los cuidados de enfermería correspondientes, en especial los de la atención en el paciente sometido a quimioterapia. También el tema del dolor ha sido de los más preguntados en las últimas convocatorias. No dejes de repasar las cuestiones fundamentales del mismo. En cuanto a la hematología, sin embargo, sigue siendo escaso el número de preguntas y podríamos decir que se ciñen estrictamente a las anemias, que son el tema estrella de la asignatura.

FISIOPATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER

Tumores benignos

Tumores malignos

Diferencia celular

Bien diferenciados (proliferación con maduración)

Anaplasia (proliferación sin maduración)

Velocidad de crecimiento

Lenta

Rápida

Invasión local

Expansión (cápsula)

Infiltración y destrucción de tejido adyacente

Metástasis

No

Sí

Virus ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Hepatitis C HTLV-1 HTLV-2 Papiloma Epstein-Barr

Neoplasia ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Hepatocarcinoma Leucemia de células T del adulto Tricoleucemia de células T Cérvix Nasofaringe, linfoma de Burkitt, linfoma inmunoblástico

165

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

1. Enumera al menos uno de los principales factores 1. Agentes físicos – radiaciones ionizantes; agentes químicos – tabaco; agentes alimenticios – grasas; carcinógenos. agentes biológicos – virus. 2.

2. Relaciona ambas columnas: 1. 2. 3. 4.

a) b) c) d)

Liposarcoma. Osteoma. Leiomiosarcoma. Meningioma benigno.

Tumor Tumor Tumor Tumor

benigno del hueso. maligno del músculo liso. benigno de las meninges. maligno del tejido adiposo.

Respuestas: 1-d, 2-a, 3-b y 4-c. 3. ¿Cómo es el crecimiento tumoral en sus primeros 3. De tipo exponencial (n²). estadios? 4. ¿Qué debemos sospechar ante una hipercalcemia 4. Metástasis óseas o producción ectópica de PTH-rp. tumoral? 5. Responde a la pregunta y relaciona ambos listados. 5. Nos describe el grado de malignidad potencial, basándose en la diferenciación celular existente ¿Qué información proporciona la gradación histoló(cuanto menos diferenciado, más maligno). gica de un tejido? 1. Tumores cuyo grado de diferenciación no se Respuestas: 1-e, 2-d, 3-c, 4-b, 5-a. puede valorar. 2. Tumores bien diferenciados. 3. Tumores moderadamente diferenciados. 4. Tumores pobremente diferenciados. 5. Tumores mal diferenciados o indiferenciados. a) b) c) d) e)

Anaplasia: G4. Displasia: G3. Displasia moderada: G2. Displasia leve: G1. Gx.

6. ¿Qué significa cada letra en el acrónimo TNM? 7.

6.

La T: tumor; la N: ganglios linfáticos; la M: metástasis.

Señale cuál de los siguientes consejos del Código Eu- 7. TODOS estos consejos aparecen en el Código Europeo contra el Cáncer. ropeo contra el Cáncer respecto al tabaco NO aparece entre sus indicaciones: “No fume. Si es fumador deje de fumar lo antes posible. No fume en presencia de otras personas. Si no fuma, no pruebe el tabaco”.

8. ¿En qué tumores se realiza en nuestro país cribado 8. En el de mama (mamografía), cérvix uterino (Papanicolau); colon y próstata (tacto rectal con o a nivel poblacional? sin sangre oculta en heces) no están tan definidos. 9.

9. ¿Qué son los marcadores tumorales?

Sustancias sintetizadas por células tumorales o por tejidos en respuesta a la presencia de un tumor.

TRATAMIENTO DEL CÁNCER En las últimas convocatorias han tomado especial relevancia los aspectos relacionados con los cuidados de enfermería en los pacientes sometidos a quimio y radioterapia, por lo que no debes descuidar el estudio de estos aspectos. No obstante, puedes comenzar el repaso de esta parte por las fases del ciclo celular, cuestión también reiteradamente preguntada. Quimioterapia Fases del ciclo celular G2

G2 S

S

A

M (mitosis)

B

M (mitosis)

G1

G1 166

G0

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 4 Fase G0 o de resposo celular: las células no están en división. Los quimioterápicos no afectan a las células en esta fase. Fase G1: en esta fase hay crecimiento con síntesis de ARN y proteínas. Fase S: se produce la duplicación del ADN. Fase G2 o premitótica: se produce la síntesis del ARN, las proteínas y las enzimas necesarias para preparar la célula para la mitosis. • Fase M o de mitosis: la célula se divide en dos células hijas con el mismo n.º de cromososmas que la célula madre. • • • •

1. ¿Qué fármacos antineoplásicos son cicloespecíficos?

1. Los antimetabolitos (fase S) y los alcaloides de la Vinca (fase M). Recuerda que por su parte la radioterapia actúa mayoritariamente en la fase M.

2.

2. Contraindicación absoluta: 1, 3 y 6. Contraindicación relativa: 2, 4 y 5.

Diferencia cuáles de las siguientes contraindicaciones de la quimioterapia son absolutas y cuáles relativas: 1. El paciente no sobrevivirá lo suficiente para obtener una respuesta terapéutica de la medicación. 2. Disfunción hepática. 3. Padecer una enfermedad infecciosa aguda. 4. Función renal alterada. 5. Pacientes con tratamiento radioterápico en el mismo momento. 6. Toxicidad farmacológica en tratamientos previos.

Efectos secundarios de la quimioterapia Recuerda alguno de los más importantes: • Ciclofosfamida: cistitis. • Vincristina: neuropatía periférica. • Bleomicina, metotrexato: fibrosis pulmonar. • Adriamicina: toxicidad cardíaca. 1. Propios de cada fármaco. 2. Debidos al efecto citolítico de los fármacos citostáticos: - Mielosupresión: leucopenia, trombocitopenia, anemia. - Cutáneos: pigmentación, exantema, alopecia. - Gastrointestinales: mucositis, vómitos, diarrea. - Neurológicos: síndrome cerebeloso, polineuritis, íleo paralítico. - Otros: miocarditis, fibrosis pulmonar...

Recuerda Algunas de las medidas recomendadas para disminuir las alteraciones del sabor de los alimentos tras el tratamiento quimioterápico incluyen: ingerir alimentos fríos o templados, seguir una dieta pobre en urea (preferentemente de carnes blancas, huevos, productos lácteos y pescados), evitar café, ajo, cebollas y vinagre, eliminar sabores extraños bebiendo agua después de las comidas o mantener una buena higiene bucal. A continuación te presentamos algunos de los aspectos más importantes a tener en cuenta de la extravasación de los citostáticos, pero no olvides repasar con antelación cómo se debe realizar su preparación y administración.

1. ¿Qué es importante realizar antes de perfundir un 1. Verificar el correcto funcionamiento del acceso vascular. citostático? 2. ¿Qué ventajas presenta el catéter de reservorio 2. Menor riesgo de infecciones, es más cómodo y estético, sellado cada 21 días. No obstante subcutáneo respecto al catéter de Hickman en la requiere múltiples punciones. administración de fármacos quimioterápicos? 3.

¿Cómo podemos comprobar la correcta colocación del 3. Control radiográfico. catéter con reservorio o del catéter tipo Hickman?

167

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Los tipos de catéter se resumen en la siguiente figura.

Salida a piel

Catéter reservorio subcutáneo

Catéter de Hickman

Extravasación de los citostáticos • Debemos tener claros una serie de criterios: - Citostáticos vesicantes: frecuentemente asociados a necrosis una vez extravasados. Cisplatino, daunorrubicina, vincristina... - Citostáticos irritantes: causantes de irritación local. Ciclofosfamida, bleomicina... - Citostáticos no agresivos: usualmente no causan problemas cuando se extravasan. Metotrexato, melfalán... • Actitud a tomar ante una extravasación de un fármaco citostático: 1. Parar la infusión del citostático. 2. Extraer la máxima cantidad de fármaco aspirando por la vía sin extracción del catéter. 3. Únicamente en el caso de formación de una ampolla con fármaco extravasado se procederá a su extracción. 4. Avisar al médico e ir a buscar el botiquín de extravasaciones. 5. Tratamiento físico y farmacológico: sólo en aquellos casos en que se haya demostrado su efectividad. Se basa en la aplicación de frío o calor según el citostático y en la utilización de antídotos específicos para aquellos fármacos que los posean. 6. Medidas generales: elevar la extremidad afectada por encima del nivel del corazón. No aplicar ninguna presión sobre la zona. Evitar vendajes. Valorar la gravedad de la extravasación. Informar al paciente. Radioterapia Al igual que en el caso de la quimioterapia, los cuidados de enfermería en el paciente sometido a radioterapia han sido objeto de pregunta en las últimas convocatorias, no descuides este aspecto. Características de las células más sensibles a RT • Elevado turn-over (elevada velocidad de duplicación). • Alta oxigenación (células periféricas). • Bajo grado de diferenciación. Radiosensibilidad de órganos y tejidos Alta ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

168

Intestinos Órganos linfáticos Médula ósea Testículos Ovarios

Media-alta ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Córnea Piel Esófago Cavidad oral Cérvix Vagina Cristalino

Media ∙ Vascularización ∙ Hueso en crecimiento ∙ Cartílago en crecimiento

Media-baja ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Riñón Hígado Cartílago maduro Hueso maduro Tiroides

Baja ∙ Encéfalo ∙ Músculo ∙ Médula espinal

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 4 Fuentes de RT y aplicaciones • Kilovoltaje: superficial. • Rayos : planos profundos sin afectación cutánea pero con importante dispersión. • Rayo de partículas: planos profundos sin afectación cutánea con menor dispersión. Reacciones agudas Irradiación supradiafragmática

Sequedad de boca, pérdida del gusto de los alimentos, sequedad o descamación cutánea, disfagia, depilación (especialmente cervical), leucopenia y trombocitopenia

Irradiación infradiafragmática

Náuseas y vómitos, apatía, diarrea, anorexia, leucopenia y trombocitopenia

Reacciones subagudas Reacciones tardías

Neumonitis, signo de Lhermitte transitorio o permanente, amenorrea, disminución de la libido y hepatitis Fibrosis pulmonar, fibrosis mediastínica, pericarditis, hipotiroidismo, mielitis transversa, nefritis, carcinogénesis, esclerosis cutánea y complicaciones óseas (niños)

1. ¿Qué ocurre si utilizamos pomadas de Zn u otros metales pesados en el paciente tratado con RDT?

1. Que pueden potenciar la dosis radiactiva. Por tanto, están desaconsejados.

2. ¿Qué aplicaciones conoces de la cirugía en el paciente oncológico?

2. Cirugía terapéutica, cirugía diagnóstica, cirugía profiláctica, cirugía paliativa y cirugía reconstructiva.

3. ¿Cuál es el único tipo de administración de RT que convierte al enfermo y sus secreciones en radiactivos?

3. RT sistémica o gammagráfica. Después de su aplicación hay que proceder al aislamiento del paciente según protocolo.

TRATAMIENTO DEL DOLOR En las últimas convocatorias el dolor ha sido pregunta recurrente, por lo que debes realizar un buen repaso de este tema. Además es importante que conozcas la actitud de enfermería ante un paciente que refiere dolor recordando la subjetividad y emocionalidad que éste implica y que conozcas la escala de la OMS en el tratamiento del dolor en el cáncer. 1. Relaciona ambas columnas: 1. Alodinia. 2. Analgesia. 3. Hiperalgesia. 4. Hiperestesia. 5. Disestesia.

1. Respuestas: 1-d, 2-a, 3-e, 4-c y 5-b. a) Ausencia de dolor en respuesta a estímulos que normalmente provocarían dolor. b) Sensación anormal, desagradable, espontánea o provocada. c) Aumento de la sensibilidad al estímulo. d) Dolor secundario a un estímulo que normalmente no desencadena dolor. e) Respuesta aumentada a un estímulo que normalmente provoca dolor.

2. ¿Qué es el umbral del dolor?

2. La intensidad mínima necesaria a partir de la cual un estímulo fisiológico se percibe como doloroso.

3. ¿Cuáles son las seis dimensiones del dolor?

3. Fisiológica, sensorial, afectiva, conductual, cognitiva y sociocultural.

4. ¿Un alivio inadecuado del dolor posoperatorio va a producir una activación del sistema simpático o parasimpático?

4. Se produce una hiperactividad simpática con taquicardia, aumento de resistencias periféricas, hipertensión e incremento del consumo de oxígeno miocárdico, entre otros.

169

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Características Propósito/beneficio

Dolor agudo

Dolor crónico

Advertencia de lesión o problema

Ninguno

Breve (desde unos cuantos segundos a 6 meses)

Prolongado (6 meses o más)

∙ Consistente con la respuesta al estrés del sistema simpático ∙ Aumento de la FC ∙ Aumento en el volumen de pulsaciones cardíacas ∙ Aumento en la TA ∙ Aumento en la dilatación pupilar (midriasis) ∙ Mayor tensión muscular ∙ Menor motilidad gastrointestinal ∙ Menor flujo de saliva

Ausencia de respuestas autónomas

Ansiedad Componente psicológico

∙ ∙ ∙ ∙

Otros tipos de respuesta

∙ Sueño intranquilo ∙ Disminución de la libido ∙ Disminución del apetito

Duración

Respuesta autónoma

Ejemplos

Dolor por cirugía o trauma

DOLOR LEVE No narcótico (paracetamol y AINE) Fármaco adyuvante

SI NO ALIVIO DEL DOLOR

1.er escalón

Depresión Irritabilidad Alejamiento de intereses externos Distanciamiento en las relaciones

Dolor por cáncer, artritis, trigémino o neuralgia

DOLOR MODERADO Narcótico débil (codeína y tramadol) No narcótico Fármaco adyuvante

DOLOR GRAVE SI NO ALIVIO DEL DOLOR

Narcótico potente (morfina) No narcótico Fármaco adyuvante 3.er escalón

2.º escalón

Recuerda que la morfina es el opiáceo mayor de elección en el tratamiento del dolor en oncología. Es importante que conozcas sus principales vías de administración y sus efectos secundarios. 1. Relaciona ambas columnas: 1. Dolor agudo. 2. Dolor crónico.

1. a) b) c) d)

Inicio reciente. Causa identificable. Mal definido y difícil de aliviar. Causa difícilmente atribuible.

Respuesta: 1-a y b; 2-c y d. 2. Cuando el cuerpo se acostumbra a un medicamento, 2. Tolerancia. de manera que es necesaria una cantidad mayor de éste o un medicamento diferente, se denomina: 3.

¿Cuál es el efecto secundario más frecuente del 3. Estreñimiento. De hecho deben emplearse laxantes de forma preventiva. tratamiento con opioides?

4. ¿Cuál es la dosis más correcta de los opioides?

4. Aquélla que permite controlar el dolor con la menor cantidad de efectos secundarios.

5. ¿Cuándo coadministraremos dos opiáceos en el 5. Nunca. tratamiento del dolor? 6. ¿Cuándo utilizaremos la vía intramuscular para 6. Nunca. administrar la morfina?

170

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 4 TRASTORNOS DE LAS CÉLULAS SANGUÍNEAS De esta parte del temario lo rentable es el estudio de las anemias, única pregunta reiterada en las últimas convocatorias. Del resto de cuestiones es suficiente con una lectura comprensiva, pero no es necesario un estudio exhaustivo. Algoritmo diagnóstico de las anemias $VWHQLDVHQVLELOLGDGDOIUtR GLVQHDGHHVIXHU]RSDOSLWDFLRQHV DQRUH[LD\SpUGLGDGHSHVR SDOLGH]PXFRFXWiQHD



+HPRJUDPD   +E +WR KHPDWtHV (ANEMIA)

VCM (VN: 80-100 fl)

Anemias microcíticas (< 80 fl) ‡$QHPLDIHUURSpQLFD ‡7DODVHPLD ‡0LFURHVIHURFLWRVLVKHUHGLWDULD

Anemias normocíticas (80-100 fl)

Anemias macrocíticas (> 100 fl)

$QHPLDGHWUDVWRUQRVFUyQLFRV *DPPD*7 Normal

(OHYDGDPDFURFLWRVLVSRU DOFRKRODYHFHVVLQDQHPLD

Reticulocitos

Disminuidos

Normales

Aumentados

$QHPLDPHJDOREOiVWLFD

$QHPLDSRUKLSRWLURLGLVPR

$QHPLDKHPROtWLFD

Anemias congénitas ‡7UDVWRUQRVGHPHPEUDQDHVIHURFLWRVLV ‡(Q]LPRSDWtDVGpILFLWGHJOXFRVD3'+ ‡7UDVWRUQRVGHODKHPRJORELQD  &XDQWLWDWLYRVWDODVHPLD &XDOLWDWLYRVGUHSDQRFLWRVLVFpOXODVIDOFLIRUPHV

1. La anemia se define como la disminución de la masa 1. eritrocitaria, pero el parámetro analítico en el que debes basarte para decidir si el paciente padece o no anemia, es…

Anemias adquiridas ‡,QPXQRKHPyOLVLV ‡2WUDVWUDXPDHULWURFLWDULRKLSHUHVSOHQLVPRPDODULD

La cifra de la hemoglobina. En general se considera que podemos hablar de anemia a partir de valores < 13 g/dl para varones y < 12 g/dl para mujeres.

2. ¿Cuál es la causa más frecuente de anemia ferro- 2. Hemorragia crónica, por pérdidas digestivas en el hombre y menstruales en la mujer. pénica? 3. Los siguientes signos y síntomas son característicos 3. Anemia ferropénica con déficit importante de hierro. de un tipo de anemia, indique cuál: queilitis (grietas en las comisuras de los labios), glositis (inflamación de la lengua), ocena (atrofia crónica de la mucosa nasal), coiloniquia (uñas en cuchara), disfagia, fragilidad capilar.

171

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

4. La presencia de pancitopenia (disminución de las 4. Anemia aplásica, que confirmaríamos observando hipocelularidad en un estudio de médula ósea. tres series sanguíneas) con reticulocitos disminuidos en sangre periférica debe hacernos sospechar un tipo de anemia, ¿cuál? ¿Cómo confirmaríamos nuestro diagnóstico de sospecha? 5. ¿Cuál es la causa más frecuente de aplasia medular? 5. Primaria o idiopática. Y entre los posibles orígenes secundarios cabe destacar fármacos (cloranfenicol, tiazidas, etc), tóxicos (tolueno…), radiaciones ionizantes, virus (VHC, VHB, CMV, VEB, etc), enfermedades autoinmunes… 6. En la anemia megaloblástica ¿qué es más frecuente, 6. El déficit de ácido fólico. el déficit de vitamina B12 o el de ácido fólico? 7. ¿Cuál es la causa más frecuente de anemia mega- 7. La anemia perniciosa, con defecto de absorción de vitamina B12 por la producción de anticuerpos loblástica por déficit de vitamina B12? contra las células parietales, lo que lleva a un déficit de secreción de factor intrínseco. 8. Si encuentras en una analítica datos compatibles 8. Anemia hemolítica. con anemia macrocítica, acompañados de LDH y bilirrubina indirecta elevada, haptoglobina disminuida y esquistocitos en el frotis de sangre periférica, tu primera sospecha debe ser. 9. ¿Cómo se denominan los hematíes característicos 9. Células falciformes. Los hematíes sintetizan una hemoglobina anormal (HbS) que hace que sean de la drepanocitosis (anemia hemolítica por trasrígidos y alargados y que en respuesta a la hipoxetorno cualitativo de la síntesis de hemoglobina con mia adopten forma de hoz o semiluna. carácter hereditario de HAR)? 10. ¿Cómo diagnosticamos una talasemia?

10. Mediante electroforesis de la hemoglobina.

11. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos mayores en la 11. Masa eritrocitaria elevada, saturación de O2 normal (> 92%) y esplenomegalia. policitemia vera? 12. Relaciona ambas columnas: 1. Leucemia mieloide aguda. 2. Leucemia mieloide crónica. 3. Leucemia linfoide aguda. 4. Leucemia linfoide crónica.

12. a) La más frecuente en adultos jóvenes. b) Puede transformarse en un linfoma de alto grado. c) Presenta el cromosoma Philadelphia en un 95% de los casos. d) La más frecuente en niños. Respuesta: 1-a; 2-c; 6-d y 7-b.

13. ¿Cómo se llama la célula típica de la enfermedad 13. Célula de Reed-Sternberg. de Hodgkin? 14. ¿Cuál es el factor pronóstico determinante en los 14. El tipo histológico. linfomas no-Hodgkin? 15. ¿Y en la enfermedad de Hodgkin?

15. La extensión (clasificación de Ann-Arbor).

Alteración de la serie blanca

172

LEUCEMIA

MO

Paso a sangre periférica (10% aleucémicas)

Posible infiltración de órganos extramedulares

LINFOMA

G. linfáticos

Posible paso a sangre periférica (leucemización del linfoma)

Posible infiltración de MO

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 4 Coagulación y anticoagulación

SECCIÓN II. PIEL GENERALIDADES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DE LA PIEL Generalidades anatómicas Para poder realizar un correcto estudio de la asignatura, es conveniente que comiences repasando la anatomofisiología de la piel y sus principales lesiones elementales. Ayúdate para ello de la información que te presentamos a continuación. Estratos de la epidermis

Estrato córneo

Célula de Langerhans (gránulos Birbeck-OKT6)

Estrato granuloso Estrato espinoso

Capa basal

Hemidesmosomas

Membrana basal Lámina lúcida (laminina, fibronectina, ag. penfigoide) Melanocito Lámina densa (colágeno IV, ag. KF-1, ag. LH7-2)

Célula de Merkel Sublámina basal (fibrillas de anclaje-colágeno VII)

173

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Corte microscópico de la piel Glándula sudorípara ecrina

Plexo arteriovenoso superficial

Epidermis

Dermis

Subcutánea

Dermis papilar

Dermis reticular

Glándula sebácea

Folículo piloso

Plexo arteriovenoso profundo

Fisiología de las glándulas cutáneas

PATOLOGÍA GLÁNDULA SUDORÍPARA APOCRINA Secreción apocrina (decapitación) GLÁNDULA SUDORÍPARA ECRINA Secreción merocrina (exocitosis) GLÁNDULA SEBÁCEA Secreción holocrina (lisis celular)

SNS (Adr)

Hidrosadenitis

SNS (Ach)

Periporitis

Hormonal (andrógenos) Acné

Relaciona las columnas que aparecen a continuación: 1. 2. 3. 4.

a) b) c) d)

Melanocitos. Células de Langerhans. Células de Merkel. Células anucleadas.

Estrato espinoso. Estrato granuloso. Capa basal. Estrato córneo.

Respuestas: 1-c, 2-a, 3-c y 4-d. Ninguna en estrato granuloso. 1. G.S. apocrina. 2. G.S. ecrina. 3. G. sebácea.

1. Exocitosis. 2. Decapitación. 3. Lisis celular.

I. Todo cuerpo excepto plantas y palmas. II. Todo el cuerpo. III. Axilas, periumbilicales, aréola mamaria.

Respuesta: 1-b-III; 2-a-II; 3-c-I.

174

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 4 Generalidades fisiológicas: cicatrización Cicatrización La cicatrización consiste en un conjunto de hechos fisiológicos que siguen una secuencia cronológica, con el fin de reparar los tejidos dañados por tejido sano y devolverle la funcionalidad. Para un mejor entendimiento se detallan de forma individualizada, pero recuerda que en realidad todas las etapas del proceso de cicatrización se encuentran solapadas en el tiempo y no se pueden separar. Repasa esta secuencia con la siguiente figura y a continuación responde las preguntas que te plantean.

Inflamación

Reducción de la herida

Tejido de granulación

o sit no pó áge e l D co de

Horas

Días

Tapando la columna de la derecha, intenta responder las siguientes preguntas: 1. En el proceso de cicatrización, ¿qué es lo que co- 1. Al conjunto de la fase hemostática y la fase inflamatoria. nocemos como fase de exudado? 2. ¿Cuál es la duración aproximada de la fase infla- 2. Suele durar unos 3 días en los casos de cicatrización por primera intención, aunque en el caso de matoria? úlceras puede permanecer mucho más tiempo, impidiendo el avance de una correcta cicatrización. 3. Cuando hablamos de un proceso de limpieza de la 3. A la fase inflamatoria, con la participación de leucocitos PMN, linfocitos y macrófagos. herida y posterior preparación del lecho para el crecimiento de la cicatrización, ¿a qué fase nos estamos refiriendo? 4. Los fibroblastos son la célula esencial sobre la que se 4. La fase de proliferación (también llamada de granulación o fase roja), que comienza entre el apoya una de las fases de cicatrización. ¿Recuerdas 4.º y 5.º día posterior a la producción de la lesión. cuál es y cuándo da comienzo? 5. ¿En qué momento comienza la fase de epitelización? 5. En las heridas que cicatrizan por primera intención esta fase comienza de forma temprana, a partir de las 48-72 horas. 6. ¿Es cierto que gracias a la fase de remodelación 6. Es cierto que el tejido tendrá características similares (desprovisto de folículos pilosos, glánvamos a conseguir un tejido con características dulas sudoríparas y glándulas sebáceas), pero este similares a las que poseía la zona previamente a epitelio regenerado es más vulnerable que la piel producirse el traumatismo, pero con aún mayor intacta y la cicatrización sería más complicada en resistencia que antes de la lesión? el caso de nuevas lesiones sobre la misma zona.

175

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Heridas agudas

Heridas crónicas

Tiempo de cicatrización

Días-semanas

Semanas-meses

Tejido conjuntivo

Escaso

Amplio

Tiempo de duración de la fase inflamatoria

Menor

Mayor

Calidad de la cicatriz

Mayor

Menor

Posibilidad de complicaciones

Menores

Mayores

Actividad de los factores de crecimiento

Equilibrada

Desequilibrada

ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN PROTECTORA DE LA PIEL Lesiones elementales de la piel

Mácula

Vesícula

Habón

Fisura

Pápula

Erosión

Nódulo

Quiste

Relaciona las columnas que aparecen a continuación: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Nódulo. Erosión. Ampolla. Cicatriz. Escama. Habón. Fisura. Atrofia.

a) b) c) d) e)

Secundaria reparadora. Primaria de contenido líquido. Primaria de consistencia sólida. Secundaria con solución de continuidad. Secundaria destinada a eliminarse.

Respuestas: 1-c; 2-d; 3-b; 4-a; 5-e; 6-c; 7-d; 8-a.

Heridas Existen múltiples formas de clasificar las heridas, algunas de ellas pueden ser las que te presentamos a continuación. • Heridas cerradas o contusiones. • Heridas abiertas: - Simples o incisas puras: por objeto cortante muy afilado. - Complejas o escisas: > Incisocontusas: por objetos cortantes no muy afilados. > Punzantes o penetrantes: por objetos puntiagudos.

176

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 4 > > > >

Abrasión: por raspado de la superficie cutánea. Laceración: resultado de un desgarramiento. Avulsiones o arrancamientos: por tracción violenta de la piel. Heridas especiales: por mordedura, arma de fuego...

Grado de contaminación de las heridas

Clase

Tipo de cirugía

Índice de infección aceptable (a los 30 días)

Definición ∙ Sin penetración de vías: - Respiratorias - Gastrointestinales - Genitourinarias

Limpia

i

< 1,5%

∙ Atraumática ∙ No transgresiones de la técnica (p. ej., acceso vascular)

II

Limpiacontaminada

∙ Penetración de las vías comentadas, < 3% orofaríngea, vaginal, biliar ∙ Transgresión mínima de la técnica (p. ej., gastrostomía)

Contaminada

∙ Traumática, transgresiones mayores de la técnica ∙ Heridas con inflamación no purulenta ∙ Heridas cerca o en proximidad de piel contaminada (p. ej., apendicitis aguda)

Sucia

Heridas con infección purulenta > 5% (p. ej., enfermedad inflamatoria pélvica)

III

< 5%

IV

Limpia (en condiciones asépticas)

Resultado

Tratamiento

Tipos de herida

Con el siguiente esquema puedes repasar el manejo de su tratamiento.

Contaminada

Infectada

Exéresis

Desbridamiento

Herida "limpia"

Herida "dudosamente limpia"

Sutura primaria

Sutura primaria

Sutura primaria

Sutura secundaria

Injerto

Cura por granulación y contaminación

Óptimo

Óptimo

Bueno

Discreto

Discreto

Malo

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ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Úlceras por presión (UPP) Por su importancia, comenzamos repasando la definición de úlcera por presión (UPP): lesión de origen isquémico, localizada en la piel y en los tejidos subyacentes, con pérdida de sustancia cutánea y producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros, que puede ocasionar graves consecuencias e incluso la muerte. Conviene que comiences repasando los factores de riesgo de las UPP. Uno de los factores de riesgo más importantes de padecer ulceras por presión es el hecho de haber sufrido una anteriormente.

Factores de riesgo de UPP ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Presión prolongada Inmovilidad o movilidad escasa Pérdida de reflejos protectores, motores o sensitivos Fuerzas por deslizamiento, fricción o traumatismo Desnutrición, hipoproteinemia, deficiencias vitamínicas, anemia

∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Sequedad o humedad excesiva de la piel, maceración Edema, perfusión deficiente del tegumento Infección Edad avanzada Equipo: tracción, yesos, restricciones, ropa de cama y asientos inadecuados

Estadios de las úlceras de decúbito

Estadio

Objetivo de la actuación

Piel íntegra (sin solución de continuidad), con eritema cutáneo que no palidece a la presión o al desaparecer la presión durante 20-30 s. En pieles oscuras pueden aparecer tonos rojos, azules o morados

Cubrir y proteger

Cubrir, proteger, hidratar, aislar y absorber

II

Pérdida parcial del grosor de la piel (epidermis, dermis o ambas). Esta lesión puede adquirir diferentes formas (ampolla, abrasión, úlcera superficial), apareciendo con base rosada y en ocasiones escara blanca o amarilla los casos de presentación en forma de úlcera

Cubrir, proteger, hidratar, aislar, absorber, limpiar, prevenir la infección y favorecer la granulación

III

Úlcera profunda que se extiende a la dermis y los tejidos subcutáneos (pudiendo extenderse hasta la fascia, pero sin atravesarla). Suele existir escara blanda, gris o amarilla en el fondo de la úlcera y el cráter de la úlcera puede presentar un labio o reborde. Es frecuente la secreción purulenta Úlcera profunda que se extiende al músculo y al hueso. Esta úlcera tiene mal olor y la escara es marrón o negra. Es frecuente la secreción purulenta

Cubrir, proteger, hidratar, aislar, absorber, limpiar, prevenir la infección, obliterar el espacio muerto y favorecer la granulación

I

IV

178

Descripción

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 4 No olvides recordar cuáles son las localizaciones más habituales de aparición de las UPP dependiendo de la posición que adopte el paciente. Para ello puedes ayudante de la siguiente figura.

Talones

Sacro Codos

Dedos

Omóplato Occipucio Maléolos

Rodillas

Rodillas

Cresta ilíaca

Hombro

Cresta ilíaca

Nariz

Esternón

Trocánter Hombro

Orejas

Una vez vistos los factores de riesgo y las zonas de aparición más frecuentes de las UPP, debes pasar a las escalas de valoración. La razón es que las escalas validadas son una medida objetiva de valoración del riesgo y son superiores al juicio clínico de cualquier profesional sanitario. Las más difundidas son las de Norton, Braden y Waterlow, pero la “escala estrella” que debes recordar y dominar de cara al examen es la escala de Norton, por ser con diferencia, la más empleada de todas ellas. Escala de Norton

Estado físico

Estado mental

Actividad

Movilidad

Incontinencia

4 Bueno

4 Alerta

4 Camina

4 Completa

4 No hay

3 Débil

3 Apático

3 Camina con ayuda

3 Limitada ligeramente 3 Ocasional

2 Malo

2 Confuso

2 En silla de ruedas

2 Muy limitada

2 Usualmente urinaria

1 Muy malo

1 Estuporoso

1 En cama

1 Inmóvil

1 Doble incontinencia

Puntos de corte: Puntuación  16: riesgo moderado de UPP Puntuación  12: riesgo alto de UPP

Recuerda que en la escala de Norton, a mejor estado mayor puntuación, considerándose situación de alto riesgo si la puntuación es < 12 puntos. 1. ¿En qué consiste la “hiperemia reactiva reversible”? 1. Este fenómeno es un mecanismo fisiológico de defensa, que en las personas sanas, tras una presión prolongada en una determinada área corporal, provoca cambios posturales voluntarios. El término reversible implica que la hiperemia palidece al desaparecer la presión. 2. ¿Con qué estadio de las UPP no debemos confundirlo? 2. Hay que diferenciar la “hiperemia reactiva reversible” del estadio I, ya que como hemos visto, ¿Qué podemos utilizar para realizar el diagnóstico en este último la piel presenta eritema cutáneo diferencial de ambos? que no palidece a la presión o al desaparecer la presión durante 20-30 s. Para hacer un diagnóstico diferencial con la hiperemia reactiva reversible se utiliza la presión digital o un disco de plástico transparente. 3. ¿Con qué otra patología debemos tener la precau- 3. No hay que confundirla con una dermatitis asociada a la incontinencia. Si bien ésta es un factor ción de no confundir una UPP, por tener ciertos coadyuvante para una lesión en la piel, tiene aspectos similares? una etiología diferente y, por tanto, requiere un tratamiento también distinto.

179

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

4.

Para poder determinar correctamente el estadio 4. Desbridarla previamente. de una UPP, ¿qué es imprescindible que realicemos?

5. Cuando una UPP recidiva en el mismo sitio anatómi- 5. La úlcera se debería clasificar en función del estadio de la anterior. co, ¿en función de qué parámetro debemos realizar su clasificación? 6. Relaciona las siguientes localizaciones, con la po- 6. sición del paciente que favorece la aparición de a) Decúbito lateral. la UPP: b) Decúbito prono. 1. Maléolos. c) Decúbito supino. 2. Rodillas. 3. Cresta ilíaca. Respuestas: 4. Hombro. 1: a, b, c, d, e. 5. Orejas. 2: b, c, d. 6. Omóplato. 3: f, g. 7. Occipucio. 7. Responde verdadero o falso a las siguientes afirma- 7. Respuestas: ciones relativas al tratamiento de las UPP. a) Falso. Han de recibir cambios posturales cada a. Los pacientes que presentan inmovilidad total 2-4 h, como mínimo. han de recibir cambios posturales en función de b) Verdadero. la comodidad y solicitud por parte del propio c) Verdadero. paciente. d) Falso. Su utilización NO exime de la realizab. A los pacientes sentados se les variará de posción de los cambios posturales. tura cada 2 h. e) Falso. Estos apósitos sólo eliminan las fuerzas c. Al realizar los cambios posturales deberemos tode fricción. mar la precaución de impedir el contacto directo f) Verdadero. de las prominencias óseas entre sí, eludiendo, por ejemplo, el choque entre los cóndilos femorales en la posición de decúbito lateral. d. La utilización de las superficies de apoyo especiales exime de la realización de los cambios posturales. e. Los apósitos adhesivos eliminan fuerzas de presión y de fricción. f. Las superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) incluyen los colchones de aire alternante, que han demostrado mejor coste-efectividad que los cobertores de presión alterna.

Una vez realizada la valoración de la úlcera, te presentamos un cuadro a modo resumen de las características de los principales tipos de apósitos. Repásalos y contesta las preguntas que aparecen a continuación. Tipo de apósito

Indicaciones Control de signos de infección local

Bactericidas

180

Tiempo medio de uso

Tejidos sobre los que actúa

∙ 2-3 sem ∙ Granulación ∙ Valorar signos ∙ Granuloma de infección ∙ Esfacelo ∙ Valorar tejido de granulación

Objetivo del tratamiento ∙ Manejar signos de inflamación ∙ Disminuir mal olor ∙ Controlar exudado medio ∙ Controlar la infección ∙ Desbridamiento autolítico

Contraindicaciones ∙ Necrosis ∙ No combinar con colagenasa ∙ Exudado alto o bajo

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 4 Tipo de apósito

Indicaciones

Espumas

Manejo de exudado medio sin sospecha de infección local

Hasta cicatrización completa

∙ Granulación Maceración ∙ Prominencias óseas ∙ Esfacelo inferior al 50%

Desbridamiento

2 semanas

Esfacelo superior al 50%

∙ Necrosis del lecho ∙ Sequedad del lecho

Apósitos de transición

∙ Granulación ∙ Esfacelo ∙ Exposición ósea

Absorción del exudado

Úlceras con bajo nivel de exudado

Esfacelo

∙ Humectar ∙ Desbridamiento autolítico

Maceración

Hidrofibra de hidrocoloide

Alginatos

Tiempo medio de uso

2 semanas Heridas con exudado alto, (en función del exudado) granulación y esfacelo

Heridas 2 semanas con signos de infección Agua gelificada clínica y tejido de granulación y/o esfacelo con exudado bajo

Pomada enzimática

Apósito barrera

Malla de silicona

Antiséptico

Tejidos sobre los que actúa

Objetivo del tratamiento

Contraindicaciones ∙ Precaución en úlceras plantares ∙ No combinar con hidrogel o colagenasa

Heridas con tejido no viable: esfacelo y necrosis

2 semanas

∙ Necrosis ∙ Esfacelo

Desbridamiento enzimático de esfacelo y/o necrosis

∙ No combinar con plata ∙ Curas diarias

Control de la maceración perilesional

1 semana

Piel perilesional

Proteger los bordes de la humedad

No usar sobre el lecho de la herida

Heridas sin signos 2 semanas de infección, poco exudativas

∙ Granulación ∙ Esfacelo ∙ Necrosis

∙ Facilitar el soporte de un apósito secundario ∙ Humectar ∙ Evitar adherencia al tejido

Heridas muy exudativas o cavitadas

Heridas con hipergranulación

∙ ∙

A demanda

Hipergranulación ∙ Frenar Epitelización hipergranulación ∙ Epitelizar

Alergia al yodo

1. Al realizar la cura de heridas, en el caso de que 1. Si el paciente presenta varias heridas, se curará primero aquélla que esté menos contaminada. el paciente presente varias. ¿Por cuál deberemos comenzar, por la más, o por la menos infectada? 2. Ante la presencia de estructuras nobles como tejido 2. El desbridamiento quirúrgico, que también está contraindicado en otras circunstancias, como nervioso, tendones, capsula articular o hueso; o las escaras de talón (por el riesgo de generar si existe el riesgo de exponerlas, ¿qué técnica de osteomielitis de calcáneo), o los pacientes con desbridamiento está contraindicada? trastornos de la coagulación, entre otros. 3. ¿Cuál es el tipo de desbridamiento mas atraumático, 3. Desbridamiento autolítico. inocuo e indoloro que existe?

181

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

4. 4. Relaciona cada definición con su concepto: 1. Contaminación. a) Presencia de microorganismos en la lesión que no 2. Colonización. se multiplican y no perjudican la cicatrización. 3. Infección. b) Presencia de microorganismos que se multiplican y provocan signos y síntomas en la herida Respuestas: a-1, b-3 y c-2. y/o en el huesped. Los gérmenes han invadido los tejidos profundos. c) Implica la existencia en la lesión de microorganismos que se están multiplicando sin provocar signos en la herida. 5. ¿A partir de qué cifras se acepta de forma genérica 5. que un cultivo de una herida es positivo?

Cuando se obtienen valores en torno a los 1510 UFC/g de tejido o por ml de exudado.

6. Señale de los siguientes microorganismos cuál de 6. SAMR (Staphylococcus aureus resistente a meticilina). Repasa las medidas de actuación que hay ellos hace necesaria la activación de un protocolo que llevar a cabo en este caso. de actuación concreto para evitar su propagación: Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, SAMR (Staphylococcus aureus resistente a meticilina). 7. Según el CDC (Center of Diseases Control), ¿cuál es 7. El cultivo por biopsia es el de mayor efectividad diagnóstica y recomiendan evitar el cultivo con el tipo de cultivo de mayor efectividad diagnóstica? torunda, dado que sólo se obtienen gérmenes de ¿Y el que debemos evitar? superficie, ignorando en muchas ocasiones aquéllos que verdaderamente producen la infección. 8. Señale cuál de las siguientes afirmaciones le parece 8. Respuestas: verdadera o falsa: 1. Falso. NO está recomendada su limpieza 1. La utilización de forma sistemática de antirutinaria con estos antisépticos, salvo casos sépticos tópicos tales como povidona yodada o concretos. clorhexidina es lo recomendado habitualmente 2. Verdadero. para la limpieza rutinaria de las heridas. 3. Verdadero. 2. Una de las características de los apósitos de 4. Falso. Sí es sostenida, por lo que los cambios plata frente a los antibióticos tópicos es que son menos frecuentes. presentan menor probabilidad de resistencias 5. Falso. Si no existe exudado, no está indicado bacterianas. su uso. 3. Los apósitos de plata tienen menor riesgo de 6. Verdadero. Y tampoco se deben emplear de desarrollar hipersensibilidad y alergias que los forma prolongada en pacientes con insufiantibióticos tópicos. ciencia renal, insuficiencia hepática, recién 4. La liberación de la plata de los apósitos no es nacidos, embarazadas y en casos de alergia sostenida, por lo que los cambios se deben a sulfonamidas. realizar frecuentemente. 5. La indicación habitual de los apósitos de plata es la de heridas no exudativas. 6. Los apósitos de plata no se deben utilizar por tiempo indefinido. 9.

Los beneficios que te señalamos a continuación: 9. Actualmente, existe evidencia de los beneficios de la cura húmeda frente a la cura seca, por lo “beneficia los mecanismos de defensa y la eliminaque los beneficios enumerados, corresponden a ción de detritos. No aumenta el riesgo de infección. la cura húmeda. Otros posibles beneficios de este Contribuye a un mayor distanciamiento entre las mismo tipo de cura serían: reduce el dolor. Ayuda curas”. ¿Pertenecen a una cura seca o húmeda? a la obtención de mejores resultados estéticos. Ayuda a que la relación coste-efectividad del proceso sea mejor e incluso el exudado mejora, reduciendo el tiempo de cicatrización.

10. Las características que te presentamos a continua- 10. El apósito ideal. Repasa las características de los principales tipos en la tabla que te presentamos ción: mantener el grado de humedad en la herida anteriormente. de forma constante. Absorber de manera selectiva el exceso de exudado, sin secar la herida. Permitir el intercambio gaseoso. Mantener la temperatura próxima a 37 ºC. Proteger frente a microorganismos externos. ¿Quién debe cumplir estos 5 requisitos? 11. La maceración de los bordes de la herida es una 11. El exceso de humedad. Para intentar controlarlo está indicado el uso de apósitos de absorción complicación muy frecuente. ¿Cuál es el factor a controlada y vertical, apósitos que generen una controlar porque puede provocar una alteración de barrera cutánea y vendajes compresivos (siempre la epidermis y de la piel intacta, produciendo incluso que la etiología de la herida lo permita), incluso una inhibición de la epitelización de la herida? el uso de apósitos secundarios está justificado en heridas muy exudativas.

182

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 4

12. Dentro de la higiene de la piel, es conveniente el uso 12. Falso. No se deben usar colonias ni alcoholes puesto que está demostrado que ambas soluciones de colonias y alcoholes por su efecto vasodilatador, provocan una vasoconstricción reactiva y además ya que por tanto van a permitir una mejoría de la generan mayor sequedad en la zona, lo que implicirculación cutánea. ca una agresión sobre la piel. La vaselina líquida sí se puede utilizar. 13. Los ácidos grasos hiperoxigenados no deben ser 13. Verdadero. aplicados si existe solución de continuidad. 14. El dolor posee un elevado componente subjetivo, 14. Verdadero. que hace que cada paciente lo perciba de una manera diferente. 15. Se ha demostrado que la suplementación de la dieta 15. Falso. Se ha demostrado que la suplementación de la dieta puede prevenir las úlceras por presión no mejora ni previene la aparición de úlceras por en pacientes agudos de edad avanzada. presión en pacientes agudos de edad avanzada, pero sí mejora su estado general. 16. En referencia a la higiene del paciente, se re- 16. Verdadero. cuerda que es conveniente evitar la utilización de flotadores. 17. El mecanismo de acción de los ácidos grasos hipe- 17. Verdadero. roxigenados es contrarrestar el efecto de los radicales de oxígeno (producidos durante la hiperemia), facilitar la renovación de las células epidérmicas y restaurar el film hidrolipídico, evitando la deshidratación cutánea y mejorando las condiciones de la piel. 18. Con respecto a la higiene del paciente, si se eleva 18. Falso. Si se eleva la cabecera de la cama, no sobrepasar un ángulo de 30º y mantener esta la cabecera de la cama, se debe hacer en un ángulo posición el mínimo tiempo posible. superior a los de 45º con el fin de evitar posibles reflujos. 19. El papel de la enfermera frente al dolor del paciente 19. Falso. Si fuera necesario, la enfermera podrá aplicar otros productos analgésicos (fármacos ulcerado incluye reducir su ansiedad (para ello le tópicos u orales). explicará el tipo de dolor que puede sentir y las medidas que se van a aplicar para disminuirlo), fomentar su confianza, así como seleccionar el apósito correcto para evitar el dolor, pero en ningún caso debe aplicar otros productos analgésicos por vía tópica u oral. 20. Los ácidos grasos hiperoxigenados son de primera 20. Falso. Son de primera elección como uso en prevención de úlceras por presión (UPP) y en UPP elección como uso en el tratamiento de las úlceras de estadio I. por presión (UPP) de estadios avanzados (III y IV). 21. En casos de problemas con la humedad, para aislar 21. Falso. Para este tipo de problemas los apósitos que se utilizan son los denominados “de barrera”. correctamente los bordes de una lesión o UPP en la piel, existen en el mercado los apósitos de placa hidrocoloide, muy útiles para aislar los bordes de la lesión de la humedad. 22. Entre las recomendaciones básicas de nutrición 22. Verdadero. para pacientes con úlceras, encontramos: añadir un aporte de líquidos diario de 2 l (30 ml de agua/ kg/día) o suficiente para hidratar la piel. El aporte proteico debe ser superior al habitual. 23. En caso de que nuestros pacientes sean portadores 23. Verdadero. de estomas o de fístulas, se deben usar bolsas colectoras que se ajusten correctamente para mantener una buena higiene local (sin humedad) y aplicar apósitos de barrera.

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ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Recuerda Un apósito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas, mantener el lecho de la úlcera continuamente humedo y la piel circundante seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante su absorción, dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión, ser adaptable a localizaciones difíciles, respetar la piel perilesional y ser de fácil aplicación y retirada. Úlceras de la extremidad inferior Pié diabético La OMS define pie diabético como la infección, ulceración y destrucción de los tejidos profundos, asociadas con anormalidades neurológicas (pérdida de la sensibilidad al dolor) y vasculopatía periférica de diversa gravedad en las extremidades inferiores.

1. Con la siguiente pregunta, repasa cuáles de las características reseñadas a continuación se corresponden con cada tipo de afectación de la neuropatía diabética: a)

Presenta como deformidades características: el dedo en garra o en martillo, un aumento de la concavidad plantar y, por consiguiente de la convexidad dorsal. b) Aparecen alteraciones en la sudoración, lo que da lugar a sequedad de la piel y a una posterior aparición de grietas, fisuras e hiperqueratosis. c) Normalmente se asocia a pequeñas lesiones en el dorso de los dedos, planta del pie o laterales a nivel de prominencias óseas. d) La disminución de movimiento del tobillo confiere un mayor incremento de las presiones plantares en el antepie. e) El desplazamiento de la almohadilla grasa plantar hacia distal supone una exposición directa de todas las cabezas metatarsales, con un incremento de presión en la deambulación del paciente por un aumento de la prominencia ósea a este nivel. f) Cursa con una pérdida de la sensibilidad protectora, lo que hace que el paciente no sea consciente, al no percibir sensaciones dolorosas o molestas.

1. Neuropatía sensitiva. 2. Neuropatía motora. 3. Neuropatía autonómica. Respuesta: 1: c, f; 2: a, d, e; 3: b.

La neuropatía diabética es el principal factor de desarrollo de úlceras en el pie diabético, produciendo afectación sensitiva, motora y autonómica. A continuación, repasa algunas de las principales características de la neuroartropatía de Charcot. Características: • La progresión final de la polineuropatía diabética aparece representada por el pie de Charcot. • Tiene lugar como consecuencia de la ausencia de sensibilidad al dolor, unida a un traumatismo (o microtraumatismo repetitivo), como desencadenante del proceso agudo. • Tiene lugar en diabéticos con neuropatía de largo tiempo de evolución. • Su diagnóstico es eminentemente clínico, con derrumbe de la bóveda plantar que se puede apreciar a nivel radiológico. • No es posible prevenir su aparición, pero si se pueden controlar sus complicaciones. Además de la neuropatía, el pie diabético se acompaña de enfermedad vascular periférica (EVP) y de inmunopatía e infección. Con respecto a la enfermedad vascular periférica (EVP), la observamos en forma de macroangiopatia, ocasionando arteriosclerosis. La palpación de pulsos distales (pedio y tibial posterior) y el cálculo del índice tobillobrazo permiten establecer el grado de afectación arterial que tiene el paciente. Con respecto a la inmunopatía e infección, el mal control metabólico aumenta el riesgo de infección. Esto supone un retraso en la llegada del antibiótico al lugar de la infección, pudiéndose propagar ésta rápidamente, con daños irreversibles en los tejidos. La mayoría de las infecciones localizadas en el pie diabético cursan con osteomielitis. 184

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 4 En cuanto al tratamiento del pie diabético, no se debe olvidar que la causa primaria es la hiperglucemia mantenida, por lo que es necesario un control exhaustivo de la glucemia mediante fármacos, insulina, dieta, ejercicio y disminución de los factores de riesgo. Para lograr el éxito en el tratamiento de las úlceras neuropáticas, recuerda que es obligatorio descargar la zona para eliminar completamente la presión. Úlceras arteriales y úlceras venosas Puedes repasar algunos otros aspectos de las úlceras arteriales crónicas con los datos que te presentamos a continuación. El síndrome de isquemia crónica surge de una deficiente irrigacion arterial en las extremidades que se establece de forma progresiva. Para valorar su gravedad puedes ayudarte de la clasificacion de Fontaine, que puedes repasar en el siguiente cuadro.

Grado I

Síntomas

Lesiones

Escasa clínica: frialdad, parestesias, palidez cutánea, calambres difusos

Lesiones arteriales

IIA

Se manifiesta al recorrer distancias > 150 m

Claudicación intermitente

IIB

Se manifiesta al recorrer < 150 m

IIIA

PS del tobillo > 50 mmHg

IIIB

PS del tobillo < 50 mmHg

IVA

Pequeñas úlceras superficiales

IVB

Grandes gangrenas

Dolor en reposo

Lesiones atróficas

1. ¿Cuáles son los factores de riesgo modificables más 1. HTA, hipercolesterolemia, dieta y tabaco. importantes para el desarrollo de una oclusión arterial? 2. ¿Cuál es la causa más frecuente de isquemia crónica 2. La aterosclerosis. de los miembros? 3. ¿Cuál es el síntoma más frecuente de la oclusión 3. Claudicación intermitente. arterial crónica? 4. ¿Cuál es la maniobra fundamental de la exploración 4. La palpación de pulsos arteriales, estando éstos disminuidos o abolidos en las zonas distales al clínica? nivel de la obstrucción. 5. ¿Qué nombre recibe la obliteración a nivel aorto- 5. Síndrome de Leriche. ilíaco? 6. ¿Cuál es la localización más frecuente de la obli- 6. Femoropoplítea (arteria femoral superficial en el hueco poplíteo). teración? 7. En caso de necesitar medidas de revascularización 7. Arteriografía, que permite comprobar si la anatomía arterial es favorable para la intervención. para su tratamiento, ¿qué prueba es necesaria antes de la cirugía? 8. ¿Con qué otra enfermedad debemos hacer un diag- 8. Pseudoclaudicación por estenosis del canal vertebral lumbar. En este caso el dolor aparece en nóstico diferencial? cualquier postura erecta (tanto en bipedestación como al caminar), no se alivia al detenerse y requiere sentarse o acostarse para aliviar la sintomatología.

185

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Algunas de las formas de presentación de la isquemia arterial crónica son la enfermedad y el síndrome de Raynaud.

Enfermedad de Raynaud

Fenómeno de Raynaud

Afectación bilateral

Afectación unilateral

Prueba de Allen negativa

Prueba de Allen positiva

No hay cambios tróficos en la piel

Cambios tróficos en la piel

Cambios en la piel

Piel blanca, azul y roja

1. ¿En qué consiste el síndrome de Raynaud?

1. En episodios recurrentes de vasoespasmo como consecuencia de exposición al frío o a estímulos emocionales que causan el cierre de pequeñas arterias y arteriolas en las partes distales de extremidades.

2. ¿Cuál es la parte más frecuentemente afectada?

2. Las manos y los dedos.

3. ¿Cuál es su secuencia característica?

3. La tríada palidez-cianosis-rubor.

4. ¿En qué se diferencian el síndrome de la enfermedad de Raynaud?

4. Se habla de enfermedad de Raynaud cuando no se asocia a ninguna otra enfermedad de base. Hablamos de síndrome de Raynaud cuando puede ser secundario a algún transtorno de base (por ejemplo enfermedad de Buerguer, esclerodermia, etc.).

5. ¿En qué sexo predomina?

5. En mujeres, con relación 5:1.

6. ¿Cuál es el tratamiento?

6. Lo fundamental es evitar el frío y cuando es necesario el tratamiento farmacológico (casos graves) de elección son los calcioantagonistas.

En este apartado además debes repasar las principales características de las úlceras arteriales y venosas. Para ello repasa la tabla que te presentamos a continuación, en la que además también aparecen las características de las úlceras neuropáticas.

Parámetros

Localización prevalente

Morfología longitudinal Bordes Tejido en la base Tejido

186

Úlcera venosa

Úlcera arterial

Úlcera neuropática

∙ 1/3 inferior pierna ∙ Cara interna (maléolo interno)

∙ Variable ∙ Zona plantar del pie (por  ∙ Cara lateral externa pierna de presión) ∙ Más en pie: dedos ∙ Pulpejo de los dedos (pulpejos, juanete y Taylor Bunion), pliegues interdigitales

Diámetro > transversal

Variable

Oval

Irregulares

∙ Bien delimitados ∙ Sobreelevados

Bien delimitados

Esfacelado/granulado

Necrótico/esfacelado

Granulado/esfacelado

Pigmentado

∙ Cianótico ∙ Fondo necrótico

Calloso

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 4 Parámetros

Úlcera venosa

Tejido periulceroso Pulsos tibiales Expresión de dolor Prueba complementaria

Úlcera arterial

Úlcera neuropática

Atrofia blanca

Hiperémico

Hiperqueratosis

Positivos

Negativos

∙ Positivos ∙ Disminuidos si edema

Baja, excepto si está infectada

Alto

Nulo o bajo

ITB

∙ ITB ∙ Arteriografía

Monofilamento, diapasón, ITB, arteriografía

Tratamiento de las úlceras Úlcera venosa

Úlcera arterial

Se actúa sobre el edema (s. linfático) y sobre la hipertensión venosa (s. venoso): ∙ Terapia compresiva: vendaje inelástico o elástico, bota neumática, medias elásticas y vendajes multicapa ∙ Tratamiento médico: pentoxifilina, que ha demostrado aumentar la cicatrización ∙ Tratamiento quirúrgico: safenectomía en varices superficiales y técnicas derivativas en varices del sistema venoso profundo

Úlcera neuropática

∙ Revascularización del miembro ∙ La clave del éxito del tto. de las úlceras neuropáticas se encuentra en descargar afectado ∙ Fármacos: antiagregantes la zona de la úlcera, para eliminar completamente la presión y estatinas (si no es posible ∙ En el caso de que se trate de una úlcera o fracasa la revascularización) ∙ Control de factores de riesgo: relacionada con diabetes mellitus, será imprescindible un control exahustivo HTA, DM, dieta, ejercicio de la glucemia (fármacos, insulina, dieta, y tabaquismo ∙ Los antiagregantes plaquetarios ejercicio) y estatinas reducen nuevas complicaciones y aumentan la supervivencia tras la revascularización

QUEMADURAS Valoración de la gravedad de las quemaduras • Según la extensión: regla de los nueves de Wallace es válida sólo para pacientes adultos, mayores de 14-16 años. • Según la profundidad.

ESPESOR COMPLETO

ESPESOR PARCIAL

Tronco (posterior) 1.er grado

2.º grado

Epidermis

Cabeza

Estrato córneo

Tronco (anterior)

Estrato granuloso

Dermis

Estrato espinoso 3.er grado

4.º grado

Tejido subcutáneo (grasa) Músculo

Estrato basal Glándula sudorípara

Miembro superior

Hueso Genitales 1% Folículo piloso

Palmas 1%

Miembro inferior

187

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Ayúdate para repasarlo de la siguiente tabla y los siguientes gráficos. 1.er grado

2.o grado

3.er grado

Clasificación según la Asociación Americana de quemaduras

GRAVEDAD Leve

Moderada

Grave

CRITERIOS

LUGAR DE TRATAMIENTO RECOMENDADO

∙ Espesor parcial ∙ < 15% de la superficie corporar total (SCT) ∙ No afectación de ojos ni oídos

Servicio de urgencias; ambulatorio

∙ Espesor parcial 15-25% de la SCT ∙ Espesor completo menos de 10% de la SCT, sin afectación de manos, cara, pies o genitales

Hospital general; aunque puede ser tratado ambulatoriamente

∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Unidad de quemados de un hospital, centro Espesor parcial más de un 25% de la SCT de quemados Espesor completo del 10% de la SCT Lesionoes eléctricas verdaderas Lesiones en manos, cara, pies o genitales Complicaciones por inhalación, fracturas u otros traumatismos concominantes ∙ Pacientes de alto riesgo

Factores de mal pronóstico son: • Niños y ancianos. • Según localización: cara, ojos, manos, genitales y articulaciones. • Patología asociada: cualquier enfermedad de cierta gravedad: cardiovascular, insuficiencia renal, diabetes, etc. • La extensión. • La profundidad. • La causa de la quemadura. Recuerda la consideración de quemado crítico: • Paciente de menos de 14 años o de más de 65 con una superficie corporal quemada mayor de 15%. • Paciente de entre 14 años a 65 años con una superficie corporal quemada mayor del 25%. 1. ¿Cuál es la actitud prioritaria ante una quemadura 1. Un lavado inmediato. química? 2. En caso de quemaduras por congelación ¿sería co- 2. En este tipo de quemaduras está contraindicado frotar y aplicar calor local directo. Se debe rrecto frotar y aplicar calor directo? realizar el recalentamiento en agua caliente a 40-42 ºC. 3. ¿Cuáles son las principales secuelas de las quema- 3. Las estéticas, las retracciones y la degeneración en epitelioma basocelular. duras?

188

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 4

4. En el tratamiento de urgencia al quemado, ¿re- 4. La fluidoterapia que administremos debe conseguir diuresis horarias de 40-50 ml en adultos. cuerdas cómo podemos valorar si la fluidoterapia administrada es suficiente o correcta? 5. ¿Cuál es el efecto secundario más frecuente de la 5. Agranulocitosis, sobre todo si se aplica a superficies extensas. sulfadiacina argéntica? 6. ¿Cuál es la principal causa de muerte en los que- 6. Las infecciones. mados graves? 7. ¿Se debe realizar profilaxis antibiótica en el paciente 7. No se realiza profilaxis antibiótica sistémica (aunque ocasionalmente se utilizan apósitos quemado? ¿Y profilaxis antitetánica? argénticos, que son eficaces contra muchos microorganismos). Sin embargo, sí deben recibir profilaxis antitetánica inmediata con 0,5 ml de toxoide tetánico + 250 UI de gammagloblulina antitetánica (en otra zona corporal y con otra jeringuilla), en todos los pacientes que no estén vacunados, que no hayan recibido recuerdo en los últimos 5 años o en los que se desconozca su estado de inmunización. 8. En el caso de quemaduras leves, ¿qué recomenda- 8. No exposición al sol durante 6 meses-1 año y, en su caso, aplicar pomada de alta protección. ciones respecto a la exposición solar se le deben dar al paciente?

Aprovecha para repasar en este momento la pauta de vacunación antitetánica, puedes hacerlo con la tabla que te presentamos a continuación. Vacunación frente a tétanos

Herida limpia

Antecedentes de vacunación < 3 dosis o desconocida 3 o 4 dosis

5 o más dosisd

a

b

c

d

vacuna (Td)

Herida tetanígenaA IGTb

Vacuna (Td)

IGTb

Sí (completar vacunación)

No

Sí (completar vacunación)

Sí

No (administrar una dosis si hace más de 10 años desde la última dosis)

No

No (administrar una dosis si hace más de 5 años desde la última dosis)

Noc

No

No

No Noc (si hace más de 10 años de la última dosis, valorar la administración de una única dosis adicional en función del tipo de herida)

Heridas tetanígenas: heridas o quemaduras con alto contenido de tejido desvitalizado, heridas punzantes (en particular si existió contacto con estiércol o con el suelo), contaminadas con cuerpos extraños, fracturas abiertas, mordeduras, congelación, aquéllas que requieran intervención quirúrgica y se vaya a demorar más de 6 h y aquéllas que se acompañen de sepsis El tiempo medio de respuesta al toxoide tetánico son 7 días, pudiendo iniciarse a los 4 días de la administración. Por tanto, las heridas tetanígenas de alto riesgo requieren la administración de inmunoglobulina para la protección antitetánica. La dosis es de 250 UI generalmente. Si han transcurrido más de 24 h, personas de más de 90 kg, heridas con alto riesgo de contaminación o quemaduras, fracturas o heridas infectadas, se administrarán 500 UI Pacientes inmunodeprimidos o usuarios de drogas por vía parenteral deberán recibir una dosis de inmunoglobulina si presentan heridas tetanígenas independientemente del estado de vacunación Dosis puesta, dosis válida. 5 dosis administradas y documentadas a lo largo de la vida son suficientes en una persona adulta

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CÁNCER DE PIEL 1. El melanoma tipo léntigo maligno, ¿en qué zonas del cuerpo suele aparecer?

1. En cara y zonas fotoexpuestas

2. ¿Cuál es el tipo histológico de melanoma de mejor pronóstico? ¿Y el de peor?

2. El de mejor es el tipo Léntigo Maligno y el de peor, el melanoma nodular

3. ¿Cuál es el tipo de melanoma más frecuente?

3. El melanoma de extensión superficial

4. ¿Qué tipo de melanoma no tiene relación con la fotoexposición?

4. El melanoma lentiginoso acral.

5. ¿Cuáles son los signos de alarma del melanoma?

5. Recuerda la regla del ABCD: A: asimetría, B: bordes irregulares, C: color irregular, D: diámetro sospechoso por encima de los 6 mm.

6. ¿Qué es el índice de Breslow? ¿Cómo se debe interpretar?

6. El índice Breslow mide el grosor de la lesión en mm, desde la parte superior del estrato granuloso hasta el punto de mayor profundidad de la lesión. Su interpretación debe ser de la siguiente forma: cuanto mayor grosor, mayor posibilidad metastásica.

7. ¿Qué mide y cuántos son los niveles de Clark?

7. Los niveles de Clark, describen la invasión de la tumoración en los diferentes niveles cutáneos, diferenciándose cinco niveles.

8. ¿Cuál es el indicador aislado más importante para determinar el pronóstico y el tipo de tratamiento requerido?

8. El índice de Breslow.

9. El tratamiento del melanoma consiste en la extirpación completa de la zona afectada por el tumor. El tamaño de los márgenes retirados en la extirpación, ¿por quién viene definido? ¿Recuerdas cuáles son dichos márgenes?

9. Los márgenes a retirar están determinados por el índice de espesor de Breslow: márgenes de 0,5 cm para el melanoma in situ, márgenes de 1 cm para los tumores con un grosor inferior a 2 mm y márgenes de 2 cm para los tumores cuyo grosor supere los 2 mm.

El índice Breslow es el indicador aislado más importante para determinar el pronóstico y el tipo de tratamiento requerido.

ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN TERMORREGULADORA DE LA PIEL Las perdidas de calor se producen, principalmente, por radiacion o capacidad del cuerpo para transferir calor a otro de temperatura mas baja; por conduccion, que consiste en la transferencia de calor a un objeto mas frio que esta en contacto con el cuerpo y por conveccion, que es la capacidad del organismo de transferir calor al aire que lo circunda, alejandose de manera masiva del cuerpo.

1. Relaciona ambas columnas: 1. Temperatura bucal. 2. Temperatura rectal. 3. Temperatura axilar.

a) 36,5-37 ºC. b) 37-38 ºC. c) 36,8-37,2 ºC. Respuesta: 1-c; 2-b y 3-a.

2. ¿Cómo definimos la hipotermia?

190

2. Temperatura < 35 ºC a nivel rectal.

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 4

3. Relaciona las siguientes columnas: 1. 2. 3. 4. 5.

Fiebre Fiebre Fiebre Fiebre Fiebre

recurrente. intermitente. ondulante. continua. remitente.

a).

b).

I. Infecciones de vía biliar. II. Fiebre de Malta (brucelosis). III. Septicemia. IV. Borreliosis. V. Neumonía.

c).

d). e). Respuesta: 1-b-IV, 2-c-I, 3-e-II, 4-a-V, 5-d-III 4. ¿En qué consiste el efecto rebote? ¿A qué es debido? 4. El efecto rebote ocurre cuando se logra el maximo efecto terapeutico de la aplicacion de calor o frio y, a continuacion, se desencadena el resultado contrario. Si ponemos como ejemplo la aplicación de calor, éste produce la maxima vasodilatacion a los 20 o 30 min. La continuacion de la aplicacion mas alla de los 30 a 45 min conlleva una congestion tisular, y los vasos sanguineos se constriñen por razones desconocidas.

SECCIÓN III. SISTEMA CARDIOVASCULAR Esta sección es una de las asignaturas medicoquirúrgicas que necesita una comprensión del funcionamiento del corazón, en cuanto a su anatomofisiología, que debe ser un trabajo que realices previamente al repaso de este texto. Por este mismo motivo, los temas aquí reflejados siguen un orden didáctico que hacen que la asignatura sea más comprensible. No obstante, no olvides que los análisis y conclusiones son un arma importante para saber cuáles son los temas en los que deberás realizar mayor énfasis. Teniendo en cuenta estas indicaciones, ya estás listo para comenzar el repaso de esta asignatura.

INTRODUCCIÓN. CONCEPTOS BÁSICOS DE CARDIOLOGÍA La precarga, la poscarga y la contractilidad cardíaca son factores determinantes de la función ventricular y del gasto cardíaco (GC). La precarga y la contractilidad tienden a aumentar el volumen sistólico y, por tanto, el gasto cardíaco, mientras que un aumento de la poscarga tiende a disminuirlos. • Precarga: equivale al volumen telediastólico (VTD) o volumen de llenado ventricular al final de la diástole, es decir, el volumen de sangre que tiene el ventrículo antes de empezar a contraerse en sístole. Dependerá de: - Volemia total: a mayor volemia, mayor precarga (por ejemplo, insuficiencia cardíaca). Disminuirá en casos de hemorragias, deshidratación, etc. - Retorno venoso: a mayor retorno venoso, mayor precarga (por ejemplo, posición de decúbito). Disminuirá en bipedestación, VD venosa, etc. - Contracción auricular (no es esencial en condiciones normales). • Contractilidad: capacidad intrínseca del corazón para contraerse y bombear sangre independientemente del VTD.

191

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Volumen sistólico

Volumen telesistólico Volumen telediastólico DIÁSTOLE

SÍSTOLE

• Poscarga: esfuerzo que debe realizar el ventrículo para vaciarse. Depende de la presión arterial (a mayor presión arterial, mayor poscarga) y del radio de la cavidad ventricular (a mayor radio ventricular, mayor poscarga). • Fracción de eyección (FE): es el porcentaje de volumen telediastólico que se impulsa en cada sístole. Suele utilizarse como índice de contractilidad miocárdica. El aumento de precarga aumenta la capacidad del corazón de expulsar sangre (ley de Frank-Starling), pero sólo hasta un límite (“forzamos el corazón hasta que falla”), a partir del cual llegará a ser perjudicial.

Fuerza de contracción

Punto límite

VTD Longitud

INSUFICIENCIA CARDÍACA Fíjate que el concepto de IC no hace referencia a que haya un gasto cardíaco bajo (ya que hay IC con gasto elevado), ni a que el corazón tenga una fracción de eyección baja (ya que hay IC con una FE [fracción de eyección o porcentaje de volumen ventricular eyectado en sístole] conservada donde el problema reside en un fallo de la relajación diastólica). Una IC es una situación en la que el trabajo del corazón es insuficiente para cubrir las necesidades metabólicas o lo hace a costa de que las presiones de llenado sean anormalmente altas. Los principales signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca vienen reflejados en el siguiente esquema. Insuficiencia cardíaca derecha-insuficiencia cardíaca izquierda

Clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA)

192

Clase I

∙ Sin limitaciones en la actividad física ∙ La actividad habitual no causa fatiga indebida, disnea, palpitaciones o dolor anginoso

Clase II

∙ Ligera limitación de la actividad física ∙ En reposo el paciente está bien ∙ La actividad física habitual produce síntomas IC: fatiga, disnea, palpitaciones o dolor

Clase III

∙ Importante limitación de la actividad física ∙ En reposo el paciente está bien ∙ La actividad física de menor intensidad a la habitual produce síntomas IC

Clase IV

∙ Grave limitación ∙ En reposo, el paciente presenta síntomas de IC ∙ La actividad, cualquiera que sea, aumenta estos síntomas

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 4

Insuficiencia cardíaca aguda-insuficiencia cardiaca crónica

IMAGEN RADIOLÓGICA

Redistribución vascular

Líneas B de Kerley

Derrame pleural

IC crónica

PRINCIPALES CAUSAS

EAP

Valvulopatías

Corazón normal Cardiomegalia

Miocardiopatía dilatada

IC aguda

Endocarditis Rotura de cuerdas tendinosas (insuficiencia mitral aguda)

IAM

193

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Si tienes claros los conceptos de precarga, contractilidad y poscarga, te será fácil entender las bases del tratamiento de la ICC; nuestro objetivo será disminuir la precarga y la poscarga y aumentar la contractilidad.

1. Éstos son los fármacos más utilizados en el tratamiento de la IC. Une mediante flechas cada uno con su mecanismo de acción: 1. 2. 3. 4. 5.

a) Disminuyen la precarga. b) Aumentan la contractilidad. c) Disminuyen precarga y poscarga.

Digitálicos. IECA y ARA II. Diuréticos. Nitratos. Dopamina y dobutamina.

Respuestas: 1-b, 2-c, 3-a, 4-a y 5-b.

Estadificación de IC según la American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA)

Síntomas

Tratamiento

Estadio A

El paciente presenta alto riesgo de IC por factores de riesgo, aunque ahora no padece trastorno estructural o signos/síntomas de IC

Control HTA, dislipidemia, diabetes, trastornos subyacentes, estilo de vida

Estadio B

El paciente presenta riesgo de progresión a IC, aunque no muestra sintomatología, pero tiene algún trastorno estructural

Tratamiento del estadio A junto administración IECA, -bloqueantes, DCI

El paciente presenta o ha presentado síntomas de IC por alteraciones estructurales del corazón

∙ Tratamiento A y B, dieta sin sal, diuréticos, digoxina, antagonistas aldosterona, hidralazina, nitratos ∙ Evitar antiarrítmicos ∙ DCI y estimulación biventricular MP

El paciente tiene IC refractaria y avanzada, con síntomatología en reposo o esfuerzos mínimos a pesar del tratamiento

∙ ∙ ∙ ∙

Estadio C

Estadio D

Tratamiento A, B, C, soporte ventricular izquierdo Inotrópicos continuos Trasplante cardíaco Cuidados paliativos

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA 1. La primera causa de mortalidad en España es...

1. Las enfermedades cardiovasculares.

2. El trastorno cardíaco más frecuente es...

2. Aterosclerosis.

3. La enfermedad aterosclerótica se clasifica en dos 3. Angina estable y síndrome coronario agudo (SCA). tipos. ¿Cuáles son? 4. El SCA con obstrucción parcial de la arteria coronaria 4. Angina estable se denomina... 5. El SCA con obstrucción completa de la arteria coro- 5. Infarto agudo de miocardio (IAM). naria se denomina...

194

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 4 Factores de riesgo cardiovascular Repasa los FRCV que aparecen en la siguiente tabla.

Principales factores de riesgo cardiovascular

Otros factores de riesgo cardiovascular

Factores no modificables Edad avanzada (> 55 años en varones; > 65 años en mujeres) Factores modificables ∙ ∙ ∙ ∙

Hiperlipidemia Tabaquismo HTA Diabetes mellitus

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Obesidad Síndrome metabólico Inactividad física Estrés psíquico Hipertrigliceridemia importante Antecedentes familiares de CI (familiares de 1.er o 2.º grado en varones < 55 años y mujeres < 65 años)

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Antecedentes de enfermedad coronaria Hipercoagulabilidad Uremia Menopausia precoz Consumo elevado de alcohol Anomalías del metabolismo del calcio Proteína C reactiva Contaminación ambiental

Síndromes Coronarios Agudos (SCA) Isquemia en reposo, necrosis (angina inestable, IAM, muerte súbita, etc.)

Placa de ateroma Isquemia con el esfuerzo Circulación colateral Trombosis de la placa Espasmo coronario (angina de Prinzmetal)

ANGINA ESTABLE

SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS

En la angina estable se produce isquemia con el esfuerzo como consecuencia del aumento de las necesidades de perfusión del corazón. Angina de pecho: clasificación 1. En -

función de los factores desencadenantes: Angina de esfuerzo (estable/inestable). Angina de reposo (siempre inestable). Angina mixta.

2. En función de su evolución: - Angina estable: se caracteriza por: > Debida a isquemia transitoria. > Siempre desencadenada por esfuerzos de similar intensidad. > Cede con reposo y nitroglicerina (NTG) sublingual. -

Angina inestable: consideramos como tal a los siguientes tipos de angina: > De comienzo reciente (< 1 mes). > Angina progresiva. > Angina de Prinzmetal. > Angina post-IAM (< 1 mes). > Angina de reposo.

195

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Clasificación de la enfermedad aterosclerótica Proceso

Tipo de dolor

Localización

Opresivo, peso, tirantez, Retroesternal. Irradia aplastamiento, quemazón cuello, cara interna brazos, mandíbula

Angina

Angina inestable o IAM no Q (SCASEST)

IAM (SCACEST)

Factores precipitantes

Duración > 2 min < 10 min

Ejercicio, frío, emociones, comida, estrés psicológico

Medidas de alivio ∙ Descanso ∙ NTG ∙ O2

Igual que la angina pero más intenso

∙ Retroesternal o subesternal ∙ Disemina tórax ∙ Irradia cuello, brazo

10-20 min

Como la angina pero ∙ Descanso con menos esfuerzo ∙ NTG ∙ O2 o no se alivia

Igual que la angina pero más intenso

∙ Subesternal o precordial ∙ Disemina tórax ∙ Hombros y manos

Variable > 20 min

De forma espontánea, puede ser secuela AI

∙ No se alivia con NTG ∙ Morfina, ACTP

IAM La detección enzimática en suero es fundamental para poder llegar a realizar el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM). Repasa la evolución de las principales modificaciones enzimáticas que se producen en este proceso con la gráfica siguiente.

ENZIMAS

CPK

GOT

LDH

Mioglobina

Troponina

4-8 h

24 h

48 h

3-5 días

7-10 días

10-14 días

Asimismo, también es interesante que repases las alteraciones electrocardiográficas más características con las que cursa este proceso. Ayúdate del dibujo que tienes a continuación.

ISQUEMIA

T negativa simétrica INFARTO O NECROSIS

2.º

T picuda Onda Q LESIÓN

Ascenso ST

196

3.º

1.º Elevación ST convexa

Onda Q y onda T negativa

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 4 Clasificación del IAM en función de la localización de la lesión Pared afectada

Arteria implicada

Derivaciones

Septal

DA

V1-V2

Anterior

DA

V3-V4

Anteroseptal

DA

V1, V2, V3, V4

Anterolateral

DA, CX

I, aVL, V3, V4, V5, V6

Lateral

CX

I, aVL, V5, V6

Inferior

CD

II, III, aVF

1. ¿Qué patologías isquémicas cursan con elevación del ST en el ECG?

1. IAM transmural y angina de Prinzmetal.

2.

2. β-bloqueantes y AAS.

¿Qué fármacos aumentan la supervivencia en la fase aguda del IAM?

3. ¿Cuáles son los criterios necesarios para diagnosticar un IAM?

3. Los tres siguientes: enzimas, clínica y ECG, o dos de estos tres, siempre que uno de ellos sea la elevación enzimática.

4. Une con flechas las dos columnas: a) LDH. 1. De 4 h a 2-3 días. b) GOT. 2. De 24 h al final de la 1.ª semana. c) CPK (CPK-mb). 3. De 12 h a 3-4 días.

4. Respuesta: 1-b; 2-c; 3-a.

5. ¿Cuál de las anteriores es la más específica?

5. El isoenzima CPK-mb (debe ser > 10% del total de CPK).

6. ¿Cuál es la enzima más específica de necrosis miocárdica? ¿En qué momento se produce su elevación?

6.

7. ¿Cuál es la complicación más frecuente tras un IAM?

7. Arritmia.

8. ¿Cuáles de estas arritmias se asocian a peor pronóstico a largo plazo?

8. Las que sobrevienen antes de las primeras 24 horas tras el IAM (las que tienen lugar después de esas 24 h no se asocian a peor pronóstico).

9. ¿Cuál es la causa más frecuente de muerte antes de entrar en el hospital por IAM?

9. Fibrilación ventricular.

10. La técnica terapéutica que intenta la lisis del coágulo se denomina...

10. Fibrinólisis.

11. La recanalización mecánica de la arteria coronaria se denomina...

11. Angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP).

12. Un ACV hemorrágico previo, hemorragia interna activa, ictus no hemorrágico inferior a 6 meses, embarazo o cirugía mayor en menos de 3 semanas son algunos de los datos a tener en cuenta que contraindican el uso de un tipo de terapia del IAM. ¿Cuál es?

12. Fibrinólisis. No olvides repasar el resto de sus contraindicaciones.

La troponina, que comienza a elevarse entre las 4-8 horas del IAM y permanece elevada hasta 7-10 días del mismo. Esta característica junto a su elevada sensibilidad y especificidad la han convertido en la pieza clave del diagnóstico de IAM.

197

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SHOCK Éste es un tema básico de esta sección, de forma que junto a la insuficiencia cardíaca y la medida de presiones centrales (temas interrelacionados), forman el bloque central de esta asignatura. O sea que ya sabes, dedícale todo el tiempo que haga falta.

1. ¿Cuál es el dato fundamental que te puede orientar 1. TA mantenida (valores normales). que una persona en shock se encuentra todavía en fase de compensación? 2. ¿Cuál es el único tipo de shock que tiene como 2. Neurogénico. característica la supresión o pérdida del tono simpático? 3. ¿En qué tipos de shock el gasto cardíaco (GC) puede 3. Séptico y anafiláctico. mantenerse normal o incluso aumentado? 4. ¿Cuál es la medida farmacológica más indicada en 4. Adrenalina, debido a sus efectos brocodilatador y vasoconstrictor. el shock anafiláctico? ¿Por qué motivo? 5. ¿Qué medida mecánica puede emplearse en el 5. Balón de Contrapulsación Intraaórtico (BCIA). Insuficiencia aórtica y disección de aorta. shock cardiogénico cuando fracasan las medidas farmacológicas? ¿Qué contraindicaciones tiene esta técnica? 6. ¿Cuál es el shock en el que aparecen con mayor 6. Shock séptico. frecuencia las complicaciones de coagulación intravascular diseminada (CID) y síndrome de distres respioratorio del adulto (SDRA)?

Clasificación

Shock hipovolémico

Shock cardiogénico

Precarga

Contractilidad VS

Shock obstructivo

Shock distributivo

Poscarga

‡Shock séptico ‡Shock anafiláctico ‡Shock neurogénico

FC GC TA

Resistencias VP

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Recuerda las siguientes fórmulas:

TA = GC x RVP GC = VS x FC TA diferencial = TAS - TAD TA media = 1/3 TAS + 2/3 TAD

198

* GC: Gasto cardíaco; VS: Volumen sistólico; FC: Frecuencia cardíaca; RVP: Resistencias vasculares periféricas; TAS y TAD: Tensión arterial sistólica y diastólica

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 4 Definición de HTA: para el adulto, en general:

TAS > 140 mmHg y/o TAD > 90 mmHg

Pero recuerda, ¡SIEMPRE EN FUNCIÓN DE LA EDAD Y EL SEXO!

Las cifras de TA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son las siguientes:

POBLACIÓN GENERAL

< 140/90 mmHg

DIABETES

< 130/80 mmHg

*IR CON PROTEINURIA < 1 g/día

< 130/80 mmHg

*IR CON PROTEINURIA > 1 g/día

< 125/75 mmHg

*IR: insuficiencia renal

Recuerda La HTA es el mayor factor de riesgo cardiovascular, el principal para la insuficiencia cardíaca y el ictus, y el segundo para la cardiopatía isquémica.

Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología definen las cifras de HTA en función del instrumento de medida que se utilice:

PAS (mmHg)

PAD (mmHg)

PA Clínica

140

90

MAPA 24 h

125-130

80

MAPA día

130-135

85

MAPA noche

120

70

AMPA

130-135

85

MAPA: Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial; AMPA: Auto Medida de la Presión Arterial

Siguiendo las directrices de la Sociedad Española de Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología (SEH-SEC), las cifras de HTA se clasifican en:

Categoría

P. sistólica (mmHg)

P. diastólica (mmHg)

Seguimiento

óptima

< 120

< 80

Revisar 2 años

Normal

< 130

< 85

Revisar al año

Normal-alta

130-139

85-89

Revisar al año

Grado 1. Hipertensión

140-159

90-99

Confirmar en 2 meses

Grado 2. Hipertensión

160-179

100-109

Evaluar en 1 mes 199

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Categoría

P. sistólica (mmHg)

P. diastólica (mmHg)

Seguimiento

Grado 3. Hipertensión

 180

 110

Evaluar 1 semana

Hipertensión sistólica aislada

 140

< 90

Evaluar enseguida

El protocolo de actuación ante sospecha de HTA es el siguiente: Referente al pronóstico de la HTA es conveniente destacar los siguientes aspectos:

1. ¿Cuál es la causa más frecuente de HTA?

1. HTA esencial, primaria o idiopática.

2. ¿Cuál es el grupo causal de HTA más frecuente?

2. HTA renal.

3. ¿Y la causa específica más frecuente?

3. Anticonceptivos orales.

4. ¿Qué valvulopatía dará HTA sistólica aislada?

4. Insuficiencia aórtica.

5. ¿Cuál es la primera medida a tomar ante una HTA confirmada?

5. Medidas dietéticas.

6. ¿Qué dos fármacos han demostrado aumentar la supervivencia de los pacientes hipertensos?

6. Diuréticos y β-bloqueantes.

7. ¿A qué equivale la TA diferencial en la exploración?

7. Al pulso.

8. ¿En qué pacientes es interesante tomar la TA en decúbito y bipedestación?

8. Ancianos, hipertensos, embarazadas y diabéticos.

Los factores que van a influir en el pronóstico de la HTA son: • Factores de riesgo cardiovascular (FRCV). • Lesión de órganos diana (LOD). • Diabetes mellitus (DM). • Enfermedad cardiovascular establecida o enfermedad renal (ECV o ER).

200

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 4 En • • • • •

función de estos factores se va a estratificar el riesgo cardiovascular (RCV) en: Riesgo promedio. Riesgo bajo. Riesgo moderado. Riesgo alto. Riesgo muy alto.

Ayudaté de la siguiente tabla para repasarlo.

Otros factores de riesgo, LOD o enfermedad

Normal Normal alta Grado 1 HTA Grado 2 HTA Grado 3 HTA PAS 120-129 mmHg PAS 130-139 mmHg PAS 140-159 mmHg PAS 160-179 mmHg PAS  180 mmHg o PAD 80-84 mmHg o PAD 85-89 mmHg o PAD 90-99 mmHg o PAD 100-109 mmHg o PAD  110 mmHg

Sin otros FRCV

Riesgo promedio

Riesgo promedio

Riesgo añadido bajo

Riesgo añadido moderado

Riesgo añadido alto

1-2 FRCV

Riesgo añadido bajo

Riesgo añadido bajo

Riesgo añadido moderado

Riesgo añadido moderado

Riesgo añadido muy alto

3 o más FRCV, SM, Riesgo añadido LOD o diabetes moderado

Riesgo añadido alto

Riesgo añadido alto

Riesgo añadido alto

Riesgo añadido muy alto

ECV establecida Riesgo añadido o enfermedad renal muy alto

Riesgo añadido muy alto

Riesgo añadido muy alto

Riesgo añadido muy Riesgo añadido alto muy alto

FRCV: factores de riesgo cardiovascular; LOD: lesión órganos diana; SM: síndrome metabólico; ECV: enfermedad cardiovascular

Respecto del tratamiento de la HTA debes tener en cuenta que: el principal objetivo de los procedimientos terapéuticos de la HTA es la disminución de la morbimortalidad del paciente. Procedimientos terapéuticos en función de la clasificación de los pacientes con HTA

Otros factores de riesgo, LOD o enfermedad

Normal Normal alta Grado 1 HTA Grado 2 HTA Grado 3 HTA PAS 120-129 mmHg PAS 130-139 mmHg PAS 140-159 mmHg PAS 160-179 mmHg PAS  180 mmHg o PAD 80-84 mmHg o PAD 85-89 mmHg o PAD 90-99 mmHg o PAD 100-109 mmHg o PAD  110 mmHg

Sin otros FRCV

NO

1-2 FRCV

Cambios estilo vida Cambios estilo vida Cambiar estilo vida Cambiar estilo vida y Farmacoterapia y valorar fármacos y valorar fármacos valorar fármacos inmediata

NO

Cambiar estilo vida Cambiar estilo vida y Farmacoterapia y valorar fármacos valorar fármacos inmediata

3 o más FRCV, SM, Cambios estilo LOD o diabetes de vida

Farmacoterapia inmediata

Farmacoterapia inmediata

Farmacoterapia inmediata

Farmacoterapia inmediata

ECV establecida Farmacoterapia o enfermedad renal inmediata

Farmacoterapia inmediata

Farmacoterapia inmediata

Farmacoterapia inmediata

Farmacoterapia inmediata

201

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Cambios en el estilo de vida en pacientes con HTA

Cambio Dieta Ejercicio físico Consumo de alcohol Peso

Reducción estimada PA (mmhg)

Recomendaciones Dieta rica en frutas, verduras y productos lácteos con reducción de la grasa total en especial la saturada

8-14

Práctica habitual (5 días/semana) de ejercicio aeróbico (caminar al menos 30-45 min)

4-9

Limitar el consumo 30 g/día en hombres y 20 g/día en mujeres

2-4 5-20 por 10 kg de peso

Mantener el peso ideal (IMC: 20-25 kg/m2)

Consumo de sal

TRATAMIENTO MÉDICO

la ingesta a cifras por debajo de 100 mmol/día (6 g de sal)

Diuréticos β-bloqueantes Bloqueantes α y β IECA, ARA II

1.er PASO (1 fármaco)

¡Aumentan la supervivencia!

Antagonistas del calcio Vasodilatadores α-bloqueantes Agonistas α centrales

· · · ·

2-8

Diurético β-bloqueante IECA, ARA II Antagonista del calcio

2.º PASO

· nla dosis · Añadir otro fármaco de los 4 anteriores · Cambiar por otro fármaco de los 4 anteriores

3.er PASO

· nla dosis · Añadir un 3.er fármaco · Cambiar la combinación de los 2 fármacos

Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. Clasifique cuáles de las siguientes complicaciones 1. Directas: a), c), e), g). Indirectas: b), d), f). de la HTA son directas y cuáles indirectas: a) Hipertrofia del VI (HVI). b) IAM. c) Encefalopatía hipertensiva. d) Ictus. e) Insuficiencia renal (IR). f) Ausencia de pulso en extremidades inferiores. g) Papiledema. 2. ¿En qué consiste la urgencia hipertensiva?

2. En cifras de TA elevadas en pacientes habitualmente asintomáticos y con afección leve de órganos diana que no representan un compromiso vital inmediato. Requiere reducción de cifras tensionales en 24 horas.

3. ¿Qué es la emergencia hipertensiva?

3.

Consiste en la elevación de cifras de TA acompañada de afección de órganos diana y conlleva afectación vital inmediata. Requiere reducción de cifras tensionales en un plazo breve de tiempo (horas).

4. Relacione los siguientes medicamentos antihiper- 4. 1-c y e, 2-d y g, 3–a, 4-b y f. tensivos con su efecto secundario correspondiente: 1. Diuréticos de asa. 2. IECA. 3. Calcioantagonistas. 4. β-bloqueantes. a) b) c) d) e) f) g)

202

Cefalea. Broncoespasmo. Hipopotasemia. Tos seca nocturna. Hiperglucemia. Bloqueo AV. Hiperpotasemia.

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 4

Indique si son verdaderas o falsas las siguientes afirmaciones: 1. Elegir el brazo con PA más elevada, si lo hay.

1. Verdadero.

2. Dejar libre la fosa antecubital, para que no toque 2. Verdadero. el fonendoscopio. 3.

Primero palpar la arteria radial para establecer la PAS. 3. Verdadero.

4. En función de la PAS estimada, inflar el manguito 4. Falso, el manguito debe inflarse 20 mmHg por encima. 40 mmHg por encima. 5. Desinflar a ritmo de 1 mmHg/s.

5. Falso, el manguito debe desinflarse a ritmo de 2-3 mmHg/s.

6. Para establecer la PAS se usará la fase I de Korotkoff 6. Verdadero. y para la PAD la V. 7. En la lectura de la medición de la TA se debe ajustar 7. Falso, se debe ajustar a 2 mmHg, no redondear la cifras. a 5 mmHg, redondeando las cifras. 8. Para diagnóstico: llevar a cabo 6 series de medidas 8. Falso, se deben llevar a cabo 3 series de medidas en distintas semanas. en distintas semanas. 9. En jovenes: hacer una medida de TA en la pierna 9. Verdadero. (para excluir coartación). 10. Siempre se deben realizar 3 medidas mínimo (pro- 10. Falso, se deben realizar 2 medidas mínimo (promediadas); si hay cambios superiores a 5 mmHg, mediadas); si hay cambios superiores a 10 mmHg, se deben hacer hasta 4 tomas que tienen que se deben hacer hasta 4 tomas que tienen que propromediarse juntas. mediarse juntas.

PARADA CARDIORRESPIRATORIA (PCR) Los grandes cambios en la atención de la PCR se produjeron a raíz de las modificaciones realizadas por el Consejo Europeo de Resucitación (CER) en el año 2005. Comienza este tema con el repaso de dichas modificaciones. Para ello puedes ayudarte del siguiente esquema.

203

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Teniendo esto en cuenta, repasa los esquemas que te presentamos a continuación, para que tengas claro el orden de atención ante una PCR. Secuencia RCP básica en adulto

Secuencia de RCP básica pediátrica

¿NO RESPONDE? ¿NO RESPONDE? Grite pidiendo ayuda

Grite pidiendo ayuda

Abra la vía aérea

Abra la vía aérea

¿NO RESPIRA NORMALMENTE?

¿NO RESPIRA NORMALMENTE?

Llame al 112

Llame al 112

30 compresiones torácicas 30 compresiones torácicas 2 ventilaciones de rescate 30 compresiones

2 ventilaciones de rescate 30 compresiones

La RCP básica es la que tienes que dominar a la perfección, pero para completar el tema, también puedes repasar la actuación en los casos de obstrucción de la via aérea (OVACE) y la RCP avanzada. Ayúdate para ello de los siguientes esquemas. Secuencia de tratamiento de la OVACE

EVALÚE LA GRAVEDAD

Obstrucción grave de la vía aérea (tos inefectiva)

Inconsciente Inicie RCP

204

Consciente t

HPMQFT
FO
MB
FTQBMEB t

DPNQSFTJPOFT


"EVMUPT
Z
OJ×PT


B×P abdominales


-BDUBOUFT
FO
FM
UØSBY

Obstrucción leve de la vía aérea (tos efectiva)

Anime a seguir tosiendo Compruebe continuamente que no se deteriora hacia tos inefectiva o hasta resolver la obstrucción

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 4 Algoritmo universal de SVA en adultos

¿NO RESPONDE? No respira o sólo boqueadas ocasionales

-MBNF
BM
FRVJQP EF
SFTVDJUBDJØO

3$1
 t
$POFDUF
FM
NPOJUPSEFTöCSJMBEPS t
.JOJNJDF
MBT
JOUFSSVQDJPOFT

Evalúe el ritmo

A

B

Desfibrilable (FV/TV sin pulso)

No desfibrilable (AESP/asistolia)

1 descarga

Reinicie inmediatamente: t
3$1
EVSBOUF

NJO t
.JOJNJDF
MBT
JOUFSSVQDJPOFT

3FDVQFSBDJØO EF
MB
DJSDVMBDJØO
FTQPOUÈOFB

TRATAMIENTO INMEDIATO POSTPARADA CARDÍACA t
6TF
FM
BCPSEBKF
"#$%& t
0YJHFOBDJØO
Z
WFOUJMBDJØO
DPOUSPMBEBT t
&$(
EF

EFSJWBDJPOFT t
5SBUF
MB
DBVTB
QSFDJQJUBOUF t
$POUSPM
EF
UFNQFSBUVSBIJQPUFSNJB
UFSBQÏVUJDB

DURANTE LA RCP t
"TFHVSF
VOB
3$1
EF
DBMJEBE
GSFDVFODJB
QSPGVOEJEBE

EFTDPNQSFTJØO t
1MBOJöRVF
MBT
BDUVBDJPOFT
BOUFT
EF
JOUFSSVNQJS
MB
3$1 t
"ENJOJTUSF
0 t
$POTJEFSF
FM
DPOUSPM
BWBO[BEP
EF
MB
WÓB
BÏSFB Z
MB
DBQOPHSBGÓB t
$PNQSFTJPOFT
UPSÈDJDBT
DPOUJOVBT
DVBOEP
TF
IBZB

BTFHVSBEP
MB
WÓB
BÏSFB t
"DDFTP
WBTDVMBS
JOUSBWFOPTP
JOUSBØTFP

t
"ENJOJTUSF
BESFOBMJOB
DBEB

NJO t
$PSSJKB
MBT
DBVTBT
SFWFSTJCMFT

Reinicie inmediatamente: t
3$1
EVSBOUF

NJO t
.JOJNJDF
MBT
JOUFSSVQDJPOFT

CAUSAS REVERSIBLES t
)JQPYJB t
)JQPWPMFNJB t
)JQPIJQFSLBMJFNJBNFUBCØMJDB t
)JQPUFSNJB t
5SPNCPTJT t
5BQPOBNJFOUP
DBSEÓBDP t
5ØYJDPT t
/FVNPUØSBY
B
UFOTJØO

205

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

1. ¿Cuál es la intensidad recomendada para iniciar una desfibrilación?

1. 200 J.

2. ¿Dónde debemos colocar los electrodos?

2. En el segundo espacio intercostal derecho y en el ápex.

3. ¿Cuál es la primera medida a tomar ante una PCR?

3. Mantener vía aéra permeable, tras solicitar ayuda.

4. ¿Cuáles son las excepciones en las que deben iniciarse las medidas de RCP a pesar de haber transcurrido más de 10 minutos de la PCR?

4. Ahogamiento, hipotermia e intoxicación por fármacos que depriman el SNC, como los barbitúricos.

5. Señala de entre los siguientes ritmos anómalos, cuáles de ellos son indicativos de PCT:

a) b) c) d) e) f)

Taquicardia ventricular. Asistolia. Fibrilación auricular Disociación electromecánica. Flutter. Fibirlación ventricular.

Respuesta: b, d y f. 6. Relaciona ambas columnas: 1. Desfibrilación. 2. Cardioversión.

a) b) c) d) e) f)

Actuación de urgencia. Onda R sincronizada con el paciente. Actuación programada. Onda R no sincronizada con el paciente. Indicada en arritmias con inestabilidad hemodinámica. Debe repetirse si fracasa.

Respuesta: 1-a, d, e y f; 2-b, c, e y f.

ARRITMIAS

206

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 4

Indique si las siguientes afirmaciones son verdaderas o falsas: 1. Las derivaciones bipolares son I, II y III y las mono- 1. Verdadero. polares son aVR, aVL, aVF y las precordiales. 2. La onda P se corresponde con la despolarización 2. Verdadero. (contracción) auricular. Representa el inicio del impulso eléctrico, que se origina en el nodo sinusal, extendiéndose a lo largo de la aurícula. 3. El complejo o intervalo QRS se corresponde con la 3. Verdadero. despolarización (contracción) ventricular. El impulso continúa por el haz de Hiss hasta las fibras de Purkinje, estimulando a los ventrículos. 4. El segmento ST muestra el final de la despolariza- 4. Falso, es isoeléctrico, al mismo nivel que la línea de base del ECG. ción ventricular y el inicio de la repolarización. En condiciones normales debe aparecer 2–4 mm por encima de la línea de base del ECG. 5. El intervalo PP se mide desde el inicio de una onda 5. Falso, se utiliza para establecer el ritmo y la frecuencia auricular. P hasta el inicio de la siguiente. Se utiliza para establecer el ritmo y la frecuencia ventricular. 6. El intervalo R-R se mide desde un complejo QRS 6. Verdadero. hasta el siguiente. Establece el ritmo y la frecuencia ventricular (cardíaca).

ECG Onda P Complejo QRS Pausa Pronóstico

Extrasístoles auriculares Onda P antes de lo normal

Extrasístoles ventriculares QRS antes de lo normal

· Presente · No sinusal (de diferente morfología) Estrecho (normal)

Ausente Ancho y abigarrado

No compensadoras

Compensadoras

Bueno

· Bueno en sanos · Malo en cardiopatías 207

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

TRASTORNOS VASCULARES Hasta la convocatoria 04-05 las preguntas de esta parte del temario eran escasas y se limitaban a tener clara la diferencia entre la patología arterial y venosa. Pero en esta convocatoria se incluyeron preguntas de diferentes cuestiones vasculares, tales como las fístulas arteriovenosas o la oclusión arterial crónica. Como los siguientes años estas preguntas han sido muy escasas, lo mejor será NO hacer un estudio exhaustivo de esta parte del temario, pero si conviene tener algunos conceptos claros que nos permitan poder responder alguna pregunta sencilla que pudiera aparecer. Oclusión arterial crónica El síndrome de isquemia crónica surge de una deficiente irrigación arterial en las extremidades que se establece de forma progresiva. Sus síntomas los tienes recogidos en el siguiente esquema. Para valorar la gravedad de la isquemia arterial crónica, puedes ayudarte de la clasificación de Fontaine, que ya vimos en el apartado de Piel.

· ·

· · · Aneurismas arteriales Los aneurismas arteriales más importantes son los de la aorta, de los que vamos a repasar su forma más importante, el secundario a aterosclerosis. Recuerda que el tipo más frecuente de aneurisma de aorta es el abdominal y su localización típica es infrarrenal. El manejo de la disección de la aorta es el que aparece a continuación

Subclavia izquierda

Desgarro intimal

Adventencia

DISECCIÓN TIPO A (aorta ascendente)

208

Falsa luz

Luz verdadera

DISECCIÓN TIPO B (NO aorta ascendente)

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 4

SOSPECHA CLÍNICA

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

· Dolor típico: dolor intenso, brusco, desgarrador, que progresa a medida que se extiende la disección · Síntomas compresivos de estructuras adyacentes · Sangrado (ruptura de la pared) · Síntomas isquémicos migratorios · Asimetría de pulsos · HTA (hipotensión si rotura)

· Eco transesofágica (1.ª elección) y TC · Rx tx: ensanchamiento mediast ínico

BAJAR la PRESIÓN ARTERIAL

Contraindicado diazóxido e hidralazina y muy especialmente la anticoagulación. Contraindicado balón de contrapulsación β-bloqueantes + nitroprusiato i.v.

Tipo A

Tipo B

TTO. CONSERVADOR (médico)

C IR U G ÍA

C O M P L I C A C I O N ES

ANEURISMA (aorta infrarrenal localización más frecuente)

SOSPECHA

Aterosclerosis (causa más frecuente)

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO: cirugía

· · · ·

Mantenimiento

ASINTOMÁTICOS (lo más frecuente) Síntomas compresivos de estructuras adyacentes Embolismos ROTURA (causa más frecuente de muerte)

Por síntomas (masa palpable pulsátil) Borde calcificado en una RX... · AORTOGRAFÍA (técnica más importante antes de cirugía) · OTROS - ECOGRAFÍA (de elección para controles en < 5 cm. - TC · SINTOMÁTICOS · > 5 cm · Crecimiento rápido

Otros trastornos arteriales

Síntomas Arteritis de Takayasu

∙ Mujeres jóvenes asiáticas ∙ Obstrucción de las grandes ramas de la aorta

∙ Claudicación de la extremidad afectada ∙ Fenómeno de Raynaud Tromboangeítis ∙ Tromboflebitis migratoria de venas superficiales obliterante ∙ Oclusión de venas y arterias pequeñas (Buerguer) e intermedias de EEII (y en ocasiones también de EESS)

Diagnóstico

tratamiento

Angiografía

∙ En algunos pacientes son afectados los corticoides en la fase aguda ∙ Endarterectomías y derivaciones quirúrgicas

∙ H.ª clínica y exploración física ∙ Arteriografía: afilamiento de los vasos distales

Abstinencia del tabaco

209

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Fístulas arteriovenosas (FAV)

Síntomas locales

Síntomas sistémicos

Frémito

Aumento del gasto cardíaco

Soplo continuo

Aumento de la FC

Ensanchamiento de arterias colaterales

Aumento del volumen sanguíneo

Formación de aneurisma

Aumento de las dimensiones del corazón

Disminución de la FC con la oclusión de la fístula (signo de Branham o Nicoladoni)

Disminución de la TAD (generalmente por aumento del As) y disminución de las resistencias periféricas

1. ¿Cuál es la definición de fístula arteriovenosa?

1. Consiste en la comunicación directa entre el sistema arterial y venoso sin pasar por el lecho capilar.

2. La magnitud de los síntomas sistémicos de una 2. El tamaño de la fístula y su proximidad al corazón. fístula están relacionados con: 3. La confirmación diagnóstica se consigue mediante: 3. Arteriografía.

Repasa algunas patologías vasculares uniendo correctamente las dos columnas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Pseudoaneurisma. Aneurisma verdadero. La causa más frecuente de aneurisma aórtico es: La técnica empleada para valorar periódicamente el tamaño del aneurisma es: La causa más frecuente de la disección de aorta es: El síntoma más frecuente de la disección de aorta es: Síntoma que debe hacernos pensar en disección de aorta. Método diagnóstico de 1.ª elección para diagnóstico rápido de disección de aorta.

a) b) c) d) e)

HTA. Ateroesclerosis. Ecocardiograma transesofágico. Ecografía. Dilatación anormal de un vaso que afecta las tres capas de la pared vascular. f) Dilatación anormal de un vaso que afecta la íntima y la media pero mantiene íntegra la advertencia. g) Dolor torácico intenso y brusco descrito como desgarrador, localizado con frecuencia en región interescapular. h) Detección de cifras diferentes de TA en ambas EESS.

Respuestas: 1-f, 2-e,3-b,4-d, 5-a, 6-g, 7-h,8-c.

También conviene tener clara la diferencia entre la patología arterial y venosa y la actitud a tomar en cada una de estas situaciones. Debes tener claro que ante la patología arterial oclusiva nuestro objetivo será aumentar la llegada de sangre a las zonas distales (piernas en posición declive, evitar compresiones sobre la zona isquémica...), mientras que ante la patología venosa profunda, nuestro objetivo será aumentar el retorno de sangre al corazón (piernas elevadas, medias compresivas...)

210

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 4 Varices Anatomía del sistema venoso de los miembros inferiores

Sistema venoso profundo

Sistema venoso superficial

Sistema de venas comunicantes

Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. El sentido de la circulación venosa ¿es centrífugo o centrípeto al corazón? ¿Qué elementos de las venas permiten el sentido correcto de las circulación venosa?

1. Centrípeto, la sangre se recoge desde las venas superficiales, perforantes y profundas, para retornar al corazón. El mantenimiento de este sentido circulatorio se consigue gracias al correcto funcionamiento de sus válvulas.

2. ¿Cuál es la principal función de las venas profundas?

2. Canalizar el retorno venoso desde los pies hasta la cava. Estas venas acompañan a las arterias respectivas.

3. ¿Qué venas son las que representan el sistema superficial venoso?

3. El sistema venoso superficial está constituido por la vena safena interna (que nace en el borde interno del tobillo y desemboca en la ingle -en el cayado de la safena interna) y la vena safena externa (que nace en el borde externo del pie y desemboca en el hueco poplíteo -en el cayado de la safena externa).

4. Indique si la siguiente afirmación es verdadera o falsa: Las varices una vez que han aparecido, con el tratamiento adecuado (venotónicos, tratamiento esclerosante, etc.) y las medidas de prevención oportunas (control de obesidad y ortostatismo, calzado adecuado, etc.) pueden ser reversibles.

4. No, una vez que las varices se producen, no son reversibles. Los objetivos en el tratamiento deben estar encaminados a su control y al retraso del proceso evolutivo.

Repasa las manifestaciones clínicas de las varices con el siguiente cuadro.

211

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Grado

Síntomas

Lesiones

Asintomática

Varículas, varicosidades cutáneas, venas varicosas localizadas

II

∙ Sintomáticas en ortostatismo ∙ Pesadez, cansancio, dolor, calambres, claudicación venosa y edema

Varices tronculares, varices de mediano y gran calibre

III

Prurito, parestesias, pigmentación, atrofia blanca, induración (celulitis)

Lesiones tróficas cutáneas

IV

Sangrado de la úlcera, hipotensión ortostática

Úlceras flebostáticas

I

Trombosis venosa profunda Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. Existe una tríada que debes relacionar con esta 1. Tríada de Virchow: estasis venoso + lesión de la pared del vaso + hipercoagulabilidad. enfermedad, ¿cuál es y en qué consiste? 2. ¿Con qué otra patología debes relacionar rápida- 2. Con el tromboembolismo pulmonar (TEP). mente la TVP? 3. ¿Son las varices factor de riesgo para un TEP?

3. No, dado que se trata de una patología venosa superficial y no profunda.

4. ¿Las maniobras de Deneke-Payr (presión), Payr 4. TVP. (compresión) y Homans (flexión) son signos locales característicos de qué patología? 5. ¿Qué fármacos usamos para el tratamiento y profi- 5. Heparina, HBPM y dicumaníricos. laxis de la TPV? 6. ¿Cómo controlamos en el laboratorio su correcta 6. La heparina mediante el TTPA, los dicumarínicos mediante el TP o tiempo de Quick. Las HBPM no dosificación? requieren control.

212

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA 4

2%

Paciente con sospecha de TVP, confirmamos con

80% 95%

Pletismografía de impedancia

Eco-Doppler

Fibrinógeno marcado

Venografía

15%

Tratamiento

Origen de émbolos

7-10 días (Control: TTPa x 2 del normal)

MAL ESTADO (hipotensión o sobrecarga VD)

CONTRAINDICACiÓN

(Superponer tratamiento 2-3 días) si ACO

TEP RECURRENTE a pesar de tratamiento correcto

Fibrinólisis

Tromboflebitis pélvica séptica

o

Heparina s.c.

Endarterectomía

Anticoagulación oral

Interrupción VCI (filtro)

Ligadura VCI De 3 a 6 meses *VCI: vena cava inferior.

213

ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL TRASTORNOS PSICÓTICOS Datos epidemiológicos • Prevalencia poblacional 1%. Comienzo habitual en jóvenes (18-30 años). • Agregación familiar (12% familiares de 1.er grado, 40% en hijo de ambos padres esquizofrénicos, 50% en gemelos monocigóticos, 80% carece de padres/hermanos enfermos). • Aumento de la incidencia en meses fríos (enero-abril, hemisferio norte; julio-agosto, hemisferio sur). Fases clínicas

Formas de esquizofrenia Las principales formas descritas de esquizofrenia son las que se resumen en la siguiente tabla. ‡/DIRUPDPiVIUHFXHQWH ‡3UHGRPLQLRGHGHOLULRV\DOXFLQDFLRQHVSHUVHFXFLyQLQIOXHQFLDGHRV) ‡&RPLHQ]RPiVWDUGtR ‡0HQRUGHWHULRURIXQFLRQDO0HMRUUHVSXHVWDDOWUDWDPLHQWR

PARANOIDE

DESORGANIZADA o HEBEFRÉNICA

CATATÓNICA

INDIFERENCIADA RESIDUAL

‡$OWJUDYHVFRQGXFWDGHVLQKLELFLyQGHVRUJDQL]DFLyQDVSHFWRItVLFRH[WUDxR ‡$OWHUDFLRQHVGHODDIHFWLYLGDGLQDSURSLDGD ‡,QLFLRPiVSUHFR]DGROHVFHQFLDLQFOXVRSXEHUWDG ‡3HRUSURQyVWLFR ‡$OWJHQHUDOSVLFRPRWULFLGDGHVWXSRUDFWLYLGDGPRWRUDH[FHVLYDDXWyQRPD \VLQSURSyVLWRDSDUHQWH 1HJDWLYLVPRH[WUHPRRPXWLVPR3RVWXUDV RPRYLPLHQWRVDQRUPDOHV(FRVtQWRPDVHFRODOLDHFRSUD[LDHFRPLPLD ‡&RQDQWLSVLFyWLFRVSDVyDVHUODIRUPDUDUD%XHQDUHVSXHVWDDOWUDWDPLHQWR &DUDFWHUtVWLFDVGHYDULRVVXEWLSRV 'LDJQRVWLFDGDFXDQGRWUDVHSLVRGLRHVTXL]RIUpQLFRGHVDSDUHFHQORVVtQWRPDV SVLFyWLFRVSHUVLVWLHQGRVtQWRPDVGHRWURVFDPSRVVREUHWRGRQHJDWLYRV 

Los síntomas de la esquizofrenia se clasifican según Andreasen de la siguiente forma: Positivos

Negativos

Concepto

Son nuevos, NO existen en la experiencia normal

Pérdida de una función psicológica normal

Sinónimos

Productivos, “psicóticos”, “activos”

Deficitarios, residuales

∙ De curso breve, agudos ∙ Fáciles de identificar y valorar ∙ Gran acuerdo entre distintos entrevistadores

∙ Crónicos, estables en el tiempo ∙ Difíciles de valorar ∙ Discrepancias entre distintos entrevistadores

∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Características

Ejemplos

Alucinaciones (fundamentalmente auditivas) Delirios Catatonía Conductas extrañas (?) Disgregación (?)

Pobreza del lenguaje Aplanamiento afectivo Asociabilidad, anhedonia Déficit de atención Afecto inapropiado (?)

213

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

ALTERACIONES PSICOPATOLÓGICAS Percepción Recuerda las principales diferencias entre ILUSIÓN, ALUCINACIÓN y ALUCINOSIS en el siguiente gráfico.

ILUSIÓN

ALUCINOSIS

ALUCINACIÓN

?? ?

?? ? ((

(

Percepción errónea de un estímulo real, con juicio de realidad conservado

((

(

Percepción sin objeto real. No conserva el juicio de realidad (no crítica de la experiencia)

((

(

((

(

Percepción sin objeto real. Conserva el juicio de realidad (critica de la experiencia)

Recuerda que si la percepción sin objeto se sitúa en el espacio exterior (por ejemplo, la formicación), se denomina alucinación verdadera o psicosensorial, mientras si se sitúa en el espacio interior (por ejemplo, la esquizofrenia), se denomina alucinación psíquica o falsa (para algunos autores pseudoalucinación). Lenguaje • Disartria: alteración en la articulación de las palabras, por lesión de los órganos fonatorios o de las estructuras que los inervan (centrales o periféricas). • Logorrea: excesiva locuacidad (habla copiosa, seguida, rápida, generalmente, propia de las fases de manía). • Verbigeración: repetición anárquica de palabras: - Palilalia: repite la última palabra de la frase que acaba de oír. - Ecolalia: repite de forma estereotipada lo último que acaba de oír. • Mutismo: ausencia de expresión verbal (con órganos fonatorios, y las estructuras que los inervan, en perfecto estado de funcionamiento). • Logoclonía: repetición de una misma sílaba. • Neologismos: creación de palabras nuevas para expresar una idea más compleja. Memoria Repasa los distintos tipos de amnesia en el siguiente esquema.

Recuerda que cuando el “defecto” de memoria se rellena con recuerdos falsos, se denomina confabulación. 214

ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL Atención Dentro de la atención, podemos diferenciar: • Atención espontánea (natural o fisiológica): todos los estímulos, interiores o exteriores, impresionan al sensorio. Se caracteriza por ser breve y transitoria. • Atención voluntaria (dirigida o psicológica): grado más avanzado en el que la voluntad conduce a la concentración psíquica sobre un objeto de forma sostenida. Se caracteriza por dilatarse en el tiempo. Se puede entrenar.

Atención

Entre los trastornos de la atención distinguimos los que aparecen en el siguiente gráfico.

Hiperprosexia

Hipoprosexia

Aprosexia

(p.ej. embriaguez)

(p.ej. f ase avanzada de una demencia)

Distraibilidad

Fatigabilidad

Paraprosexia (p.ej., fase maníaca)

↑ Atención espontánea

Nivel normal

↓ Atención

voluntaria

Ninguna

Tiempo Recuerda que la hiperproxesia, aumento del nivel de atención, puede ser no patológica (con entrenamiento se puede aumentar el nivel de atención). Pensamiento Entre las alteraciones del curso del pensamiento encontramos: • Por exceso (aceleración): - Taquipsiquia: aceleración propiamente dicha.  tiempo latencia pregunta-respuesta. - Fuga de ideas: considerada por algunos autores una aceleración del pensamiento, se caracteriza por la asociación de ideas de manera descontrolada. Propia de procesos maníacos. • Por defecto (enlentecimiento): - Bradipsiquia: enlentecimiento de los procesos psíquicos.  el tiempo de latencia pregunta-respuesta. - Bloqueo del pensamiento: interrupción momentánea del pensamiento (“quedarse en blanco”). • Otros: - Perseveración: reiteración involuntaria en un mismo tema. - Disgregación: construcción de frases correctas, pero sin una directriz clara en el discurso (discurso incomprensible). - Incoherencia: no sólo no existe idea principal en el discurso, sino que además hay una construcción incomprensible de las frases. 1. En la esquizofrenia, la terapia electroconvulsiva (TEC) tiene su indicación en…

1. La esquizofrenia catatónica, fracaso de la terapia farmacológica o esquizofrenia acompañada de síntomas depresivos.

2.

2. Respuestas: b, d, f.

Señala de las siguientes características aquéllas que corresponden al trastorno delirante crónico: a) Son frecuentes las alucinaciones. b) Los delirios son sistematizados. c) Presenta un origen agudo. d) Existe escaso deterioro de la personalidad. e) Tiene mejor respuesta al tratamiento que la esquizofrenia. f) No existe desestructuración del yo.

3. El término esquizofrenia fue acuñado por:

3. Eugene Bleuler.

215

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS Generalidades

Drogodependencia

Droga

Estado físico o psíquico resultante de interacción entre una droga y un organismo, caracterizado por una conducta que incluye la tendencia a consumir la sustancia para experimentar sus efectos o evitar las sensaciones desagradables que origina su falta

Toda sustancia farmacológicamente activa sobre el SNC que puede originar alteraciones conductuales. Incluye drogas de abuso, medicamentos, sust. químicas, etc. Hay que diferenciar entre el consumo intencional (sustancias de abuso) y la exposición accidental (toxinas)

DEPENDENCIA

TOLERANCIA

‡ Física: también denominada adicción. Es la adaptación entre sist. metabólicos del organismo y la sustancia química. Sintomas físicos. Es llamativa en las sust. depresoras (alcohol, opiáceos, BZD) ‡ Psíquica: síntomas psíquicos. Es fundamental el “CRAVING” o deseo irresistible de volver a consumir. Es llamativa en las sust. estimulantes (cocaína, anfetaminas) y cannabis ‡ Social: determinada por el ambiente en que se mueve el sujeto

Sustancias estimulantes

(cocaína, anfetaminas, drogas diseño)

Sustancias depresoras

(alcohol, heroína, BZD, BBT, cannabis)

Sustancias alucinógenas (LSD, drogas de diseño)

Grupo no clasificable (nicotina, disolventes)

‡ Cruzada: la que presenta con sust. de acción similar ‡ Farmacocinética: por inducción del metabolismo, permite alcanzar niveles de consumo muy superiores ‡ Farmacodinámica: adaptación de las células diana. Relacionada en la fisiopat. del sd. de abstinencia y en el aumento del consumo en busca de la sensación deseada (refuerzo + de la sustancia) ‡ Comportamental: capacidad de mantener un nivel de actividad bajo los efectos de la sustancia. Suele aparecer con el consumo crónico por el daño celular ‡ Inversa: nde los efectos a pesar de pde la dosis de la sustancia (se debe a producción de metabolitos + activos que sust. original)

ABUSO (DSM) Consumo prolongado (de al menos 12 meses) de una sustancia a pesar de que obliga al abandono de obligaciones laborales, académicas o domésticas, problemas legales, supone un deterioro de las relaciones interpersonales o sociales, o cuyo consumo se hace en momentos en que supone un peligro físico; la CIE lo denomina consumo perjudicial

Alcohol Dentro de la farmacología del alcohol debemos recordar: • Buena absorción oral (20% estómago y 30% intestino proximal). También inhalatoria y percutánea. • Buena distribución (incluye barreras hematoencefálica y fetoplacentaria). • Eliminación hepática (extrahepática, urinaria y respiratoria, el 2-10%). Fundamentalmente por la oxidación no microsomal citosólica (alcohol deshidrogenasa). • Depresor del SNC con riesgo de potenciación con otros depresores. • En consumo agudo produce “depresión funcional”: 1. Funciones corticales y cerebelo (euforia, desinhibición conductual, excitación y  de la sociabilidad). 2. Centro respiratorio y vasomotor (en dosis mayores, conduce al coma y a la hipotermia). • Efectos somáticos:  TA,  diuresis ( liberación ADH), hipoglucemiante ( neoglucogénesis), miorrelajante uterino. Entre los trastornos asociados al consumo crónico de alcohol debemos recordar: • Neurológicos: encefalopatía de Wernicke (déficit de tiamina), neuropatía periférica, demencia alcohólica, etc. • Psiquiátricos: psicosis de Korsakoff, alucinosis alcohólica (véase en la tabla siguiente características y diferencias con delirium), síndrome depresivo y trastorno por ansiedad, etc.

216

ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL • • • •

Efectos Efectos Efectos Efectos

teratogénicos (síndrome alcohólico-fetal). gastrointestinales: esofagitis, gastritis, hepatitis, cirrosis, pancreatitis, etc. cardiovasculares: miocardiopatía, arritmias, etc. hematológicos: anemia (aumento VCM), leucopenia, trombocitopenia, etc.

Delirium tremens

Alucinosis alcohólica

Abstinencia brusca

Consumo alcohólico elevado o disminución del consumo

Sí (delirium)

No (consciencia clara)

∙ Visuales (microzoopsias) ∙ Escenográficas ∙ Inducibles

Auditivas (insultos, frecuentemente de contenido sexual)

“Ocupacional”

Raro (2.ario a alucinaciones)

Frecuentes

NO

Mortalidad

Alta sin tratamiento

Rara

Tratamiento

∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ Cese del consumo ∙ Haloperidol ∙ Profilaxis de abstinencia

Desencadenante Alt. de la consciencia Alucinaciones Delirio Alteraciones somáticas

Asegurar constantes vitales BZD, clormetiazol Si convulsiones: Mg Suplementos vitamínicos Evitar neurolépticos

En cuanto al tratamiento del alcoholismo:

DE FORMA AMBULATORIA

1.er paso DESINTOXICACIÓN y S. DE ABSTINENCIA

INGRESO HOSPITALARIO si:

‡BZD ‡&ORUPHWLD]ROKHPLQHXULQDGHULYDGRYLW%1FRQSRGHU VHGDQWH\DQWLFRQYXOVLYR ‡7LDSULGDSDUDDEVWLQHQFLDVOHYHV

‡6HGDQWHVLYHQHOdelirium tremens ‡+LGUDWDFLyQ ‡9LWDPLQDVFRPSOHMR% ‡0DJQHVLRSUHYHQLUHSLVRGLRVFRQYXOVLYRV ‡'LD]HSDPLYWUDWDPLHQWRFRQYXOVLRQHV

‡6GDEVWLQHQFLDJUDYH  (delirium,FRQYXOVLRQHV ‡2-2/RVDQWLSVLFyWLFRVpHOXPEUDOFRQYXOVLYR DQWHFHGHQWHVnFRQVXPR DOFRKRO ‡3URFHVRVSVLTXLiWULFRVXRUJiQLFRV*5$9(6 ULHVJRGHGHVFRPSHQVDFLyQ ‡3UREOHPiWLFDVRFLDODFRPSDxDQWH

2.º paso DESHABITUACIÓN y REHABILITACIÓN

TERAPIAS PSICOSOCIALES

APOYO FARMACOLÓGICO

‡',68/),5$0$QWDE~V ‡&,$1$0,'$&É/&,&$&2/0(MXQWRFRQ GLVXOILUDPSURYRFDQDFXPXODFLyQGHDFHWDOGHKtGR FRQLPSRUWDQWHVHIHFWRV+,67$0,1e5*,&26 PDOHVWDUDKRJRQiXVHDVUXEHIDFFLyQVXGRUDFLyQ KLSRWHQVLyQWDTXLFDUGLDSDOSLWDFLRQHVYpUWLJR YLVLyQERUURVDHWFDORVPLQGHOXVR ‡1$/75(;21$pODUHFDtGDDVRFLDGDDSpUGLGD GHFRQWUROWUDVFRQVXPRSXQWXDO ‡$&$03526$72pVtQWRPDVGHDEVWLQHQFLD FRQGLFLRQDGRVDHVWtPXORVDPELHQWDOHVIiUPDFR DQWLµcravingµ

‡7,$35,'$ ‡,656

217

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Opiáceos Recuerda la actuación ante una sobredosis de opiáceos: • Control de constantes vitales. • Naloxona i.v. (conduce a la aparición de un síndrome de abstinencia). • Si la droga consumida es la buprenorfina, se debe administrar un fármaco analéptico o estimulante respiratorio (norepinefrina, dimeflina). El tratamiento de la adicción consta de tres pasos tal como aparece en la siguiente figura.

1.er paso DESINTOXICACIÓN y S. DE ABSTINENCIA

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO

METADONA o propoxifeno

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

D-2 adrenérgicos (CLONIDINA, guanfacina) actividad simpática (hipotensión y sedación)

TERAPIAS PSICOSOCIALES

2.º paso DESHABITUACIÓN

APOYO FARMACOLÓGICO

3.er paso REHABILITACIÓN o REINSERCIÓN

218

Busca el pleno funcionamiento del individuo

Programas de ALTA EXIGENCIA

NALTREXONA (baja eficacia)

Programas de BAJA EXIGENCIA

METADONA (alta eficacia)

No buscan la curación, sino disminuir los efectos negativos del consumo de opiáceos no controlado

1. La secuencia clínica típica de la encefalopatía de Wernicke es:

1. En primer lugar aparición de trastornos oculares (nistagmo, parálisis de la mirada lateral y parálisis de la mirada conjugada); en segundo lugar, ataxia; en tercer lugar, trastornos mentales (síndrome confusional, síndrome de abstinencia, deterioro de la memoria reciente).

2. ¿Qué entendemos por intoxicación alcohólica idiosincrásica?

2. También se denominó “borrachera patológica”; se trata de una grave alteración conductual (violencia extrema) con dosis bajas de alcohol, con amnesia lacunar asociada. Rara si no hay patología previa del SNC. Suele tratarse de sujetos abstemios y el tratamiento es sintomático.

3. ¿Cómo estarán las pupilas en la intoxicación y el síndrome de abstinencia por consumo de opiáceos?

3. En la intoxicación las pupilas presentan miosis, mientras en el síndrome de abstinencia presentan midriasis.

ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Recuerda las principales características de anorexia y de bulimia en el siguiente esquema.

Tratamiento

Curso y pronóstico

Clínica

Epidemiología

ANOREXIA

BULIMIA

‡3UHYDOHQFLDPXMHUHVMyYHQHVPXMHUHV ‡0i[LPDLQFLGHQFLDHQWUHDxRV ‡0iVIUHFXHQWHHQSDtVHVGHVDUUROODGRV

‡3UHYDOHQFLDPXMHUHVMyYHQHVYDURQHVYHFHVPHQRVIUHF ‡,QLFLRPiVWDUGtRDxRV ‡&RQGXFWDVEXOtPLFDVDLVODGDVVRQPX\IUHFXQLYHUVLWDULDV

‡žUHGXFHQLQJHVWDDOLPHQWRVFDOyULFRVOXHJRFXDOTXLHUWLSR ‡&RQGXFWDLQXVXDOHQUHODFLyQDODFRPLGDHVFRQGHQODFRPLGD TXHQRFRPHQFDPELDQKRUDULRVSDUDFRPHUVRORV QHJDQGR RUHFKD]DQGRKDEODUGHHVDFRQGXFWD5HFKD]DQHVWDUHQIHUPRV ‡SHVRLGHDOR,0& ‡0LQLPL]DQHOKDPEUHTXHVtWLHQHQ VXGHOJDGH]XVDQURSDV DPSOLDV \ODIDWLJD ‡nHMHUFLFLRItVLFRIUHFXHQWHPHQWHULWXDOL]DGR\IUHQpWLFRWUDV ODVFRPLGDV ‡'LVWRUVLyQGHODLPDJHQFRUSRUDO ‡3DVDQPXFKRWLHPSRSHQVDQGRHQODFRPLGDFiOFXORGHFDO RHODERUDFLyQGHPHQ~VSDUDORVGHPiVHWF ‡0LHGRDHQJRUGDU ‡9yPLWRSURYRFDGRWUDVFXDOTXLHU´H[FHVRµ1RHVUDUROD H[LVWHQFLDGHHSLVRGLRVEXOtPLFRV FRQFRQGXFWDV FRPSHQVDGRUDVD\XQRHMHUFLFLRYyPLWRVOD[DQWHV ‡$0(1255($

‡$75$&21(6%8/Ì0,&26UDVJRSULQFLSDO ‡6XHOHVHJXLUVHGHFRQGXFWDVFRPSHQVDGRUDVSXUJDWLYDV YyPLWRVOD[DQWHVGLXUpWLFRVQRSXUJDWLYDVD\XQR\HMHUFLFLR ‡3UHRFXSDFLyQSRUHOSHVR\ODLPDJHQFRUSRUDO ‡0D\RUUHODFLyQTXHODDQRUH[LDFRQDOWVSVLFRSDWROyJLFDV 'HVFRQWUROGHORVLPSXOVRVURERVVH[XDOHWF 7UDVWRUQRVDIHFWLYRVFRQPD\RUULHVJRGHVXLFLGLR $EXVRGHVXVWDQFLDV

‡&XUVRPX\YDULDEOH ‡(OSURQyVWLFRDODUJRSOD]RQRHVEXHQRUHFXSHUDSHVR QRUPDOHOPHMRUDSHURPDQWLHQHSHVREDMRHOVH FURQLILFDHOVHFRQYLHUWHHQREHVDV\XQIDOOHFH ‡'DWRVGHPDOSURQyVWLFRLQLFLRWDUGtRUHWUDVRHQHOLQLFLRGHO WUDWDPLHQWR!SUHFRFLGDGPHMRUHVUHVXOWDGRV FRPSOLFDFLyQ FRQFRQGXFWDVSXUJDQWHVSpUGLGDH[WUHPDGHSHVR GHOSHVRLGHDO \FRH[LVWHQFLDGHGHSUHVLyQ

‡7UDVWRUQRFUyQLFRFRQFXUVRRVFLODQWHLQFOXVRHQORVSHULRGRVGH PHMRUtDODVSDFLHQWHVSXHGHQVHJXLUSUHVHQWDQGRVtQWRPDV ‡7LHQHPHMRUSURQyVWLFRTXHODDQRUH[LDVDOYRHQODVIRUPDVPiV LPSXOVLYDVFRQFRQGXFWDVSXUJDWLYDV ‡(OSURQyVWLFRGHSHQGHHQJUDQPHGLGDGHODVVHFXHODVGHODV FRQGXFWDVSXUJDWLYDVDOWHUDFLRQHVKLGURHOHFWUROtWLFDVHVRIDJLWLV DPLODVHPLDDXPHQWRGHODVJOiQGXODVVDOLYDUHVFDULHVHWF

‡2%-(7,926 $VHJXUDUDSRUWHQXWULFLRQDODGHFXDGR 5HYHUWLUODDPHQRUUHD $FHSWDFLyQSRUHOSDFLHQWHGHXQFRPSURPLVRGHSHVR UHODFLRQDGRFRQHOp[LWRGHOWUDWDPLHQWR 0HMRUDUDOWVSVLFRSDWDXWRHVWLPDSHUFHSFLyQFRUSRUDO

‡36,&27(5$3,$\FRQWUROFRQGXFWXDO ‡)iUPDFRVTXHGLVPLQX\HQORVDWUDFRQHV 6HURWRQLQpUJLFRV)/82;(7,1$ 6RQORVXVDGRVDOWDV GRVLV ,0$2PHQRVXWLOL]DGRVSRUODVUHVWULFFLRQHVGLHWpWLFDV

‡0HQRUPRGLILFDFLyQGHOSHVRTXHHQODDQRUH[LD,0&DOWR RQRUPDO ‡1RHVIUHFXHQWHODDPHQRUUHD ‡/DVFRQGXFWDVFRPSHQVDGRUDVIXQGDPHQWDOPHQWHODV SXUJDWLYDVVtTXHWLHQHQFRQVHFXHQFLDVItVLFDVLPSRUWDQWHV

‡,QLFLDOPHQWHDPEXODWRULRUpJLPHQQRUPRFDOyULFR\DFWLYLGDG ‡&ULWHULRVGH,1*5(62+263,7$/$5,2SpUGLGDSHVRH[WUHPD FRPSOLFDFLRQHVPpGLFDVGHSUHVLyQRULHVJRGHVXLFLGLR ‡36,&27(5$3,$FRJQLWLYRFRQGXFWXDO\IDPLOLDU ‡)iUPDFRVSRFRHILFDFHV RUH[tJHQRV"" \DQWLGHSUHVLYRVVL DVRFLDGHSUHVLyQREXOLPLD

TRASTORNOS DE ANSIEDAD Recuerda que es el grupo de trastornos más frecuente en la población general, es el grupo de trastornos más frecuente en las mujeres jóvenes (20-30 años), disminuyendo la incidencia con la edad. Repasa en el siguiente gráfico las características de los principales trastornos.

219

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

TRASTORNO POR ANSIEDAD Crisis de angustia recurrentes, algunas deben ser espontáneas, en ausencia de trastorno orgánico, psíquico o tóxico que lo justifique

POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Reacción característica ante un acontecimiento traumático más allá de la experiencia humana habitual

POR ANSIEDAD GENERALIZADA Ansiedad y preocupación crónicas, síntomas somáticos que producen gran malestar, con mal funcionamiento social y laboral FÓBICOS Temor persistente a objeto, actividad o situación específica, que a pesar de ser reconocida, desproporcionada y absurda, permanece fuera del control voluntario y genera conductas de evitación

CLÍNICA Clínicamente caracterizada CRISIS de ANGUSTIA, de inicio brusco, alcanzando el máximo en torno a los 10 min, duración aproximada 1 h: ‡ SÍNTOMAS VEGETATIVOS (disnea con hiperventilación, palpitaciones, etc.) ‡ SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS (sensación de muerte, estar volviéndose loco, pérdida de control, despersonalización, etc.)

‡ Psicoterapia congnitivo-conductual ‡ Farmacoterapia: – En crisis: benzodiacepinas – Prevención: antidepresivos y benzodiacepinas de alta potencia

OTRAS CARACTERÍSTICAS ‡ 1.ªs crisis espontáneas (por la noche o cuando está tranquilo) ‡ Generan respuesta ansiedad anticipatoria, con conductas de evitación ‡ Curso crónico y recurrente ‡ Factor genético familiar ‡ Riesgo de suicidio, depresión y abuso de alcohol y sedantes

‡ Apoyo psicológico/social Clínicamente caracterizada por: ‡ Farmacoterapia: en función ‡ REEXPERIMENTACIÓN: recuerdos de los síntomas intrusivos, pesadillas, flash-backs, etc. predominantes. Los más ‡ CONDUCTAS de EVITACIÓN: respecto eficaces, los a ideas, personas, lugares relacionadas ANTIDEPRESIVOS con el trauma, amnesia psicógena, etc. ‡ Sensación de EMBOTAMIENTO EMOCIONAL ‡ Síntomas de HIPERALERTA: insomnio, irritabilidad, hipervigilancia, sobresalto, dificultad de concentración

‡ Curso fluctuante ‡ La mayoría mejoran con tto. (aproximadamente el 10% empeora) ‡ Riesgo de depresión y abuso de sustancias

Clínicamente caracterizada por: ‡ ANSIEDAD ‡ HIPERACTIVIDAD AUTONÓMICA (sudoración, palpitaciones, etc.) ‡ TENSIÓN MOTORA ‡ ESTADO de HIPERALERTA

‡ Psicoterapia ‡ Ansiolíticos en tandas cortas (evitar dependecia) ‡ Si asocia depresión, AD de perfil ansiolítico (ISRS y tricíclicos)

‡ Cursa a cronicidad

Clínicamente aparece en forma de: ‡ AGORAFOBIA: miedo a estar solo o en un lugar del que sea difícil escapar o conseguir ayuda. genera estado de permanente ansiedad (”ansiedad libre flotante”) ‡ FOBIA SOCIAL: miedo al ridículo en situación de exposición social (hablar, comer, etc.) ‡ FOBIAS SIMPLES: generalmente con crisis de ansiedad al no poder evitar estímulo: – Animales o insectos – Estímulos ambientales (tormentas, mar) – Sangre, pinchazos, heridas (originan crisis vasovagal) – Otros: transportes, alturas, etc.

‡ AGORAFOBIA: técnicas CONDUCTUALES. Uso de fármacos: AD o alprazolam ‡ FOBIA SOCIAL: técnicas congnitivo-conductuales Uso de fármacos: IMAO o IRA (si es generalizada) Ocasionalmente BZD o β-bloqueantes ‡ FOBIAS SIMPLES: técnicas conductuales. NO eficacia de fármacos

‡ Generalmente esporádicas, exite asociación familiar en agorafobia y otras fobias situaciones, así como en la fobia a la sangre ‡ Riesgo de alcoholismo social en la fobia social (para n la sociabilidad)

‡ ANTIDEPRESIVOS (ISRS, IMAO o clomipramina) Mejoran ideas obsesivas ‡ PSICOTERAPIA: técnicas conductuales. Mejoran las compulsiones ‡ PSICOCIRUGÍA

‡ Trastornos previos de la personalidad, sobre todo el obsesivo (30-70%) ‡ Asociación a depresión mayor y fobia social ‡ Agregación familiar ‡ Suele existir factor desencandenante (muerte de familiar, problema sexual, etc.)

Clínicamente aparece en forma de: ‡ OBSESIONES: los más frecuentes de hipocondría, contaminación, duda, Presencia de obsesiones orden y simetría, miedo a dañar a y compulsiones que generan otros, etc. malestar significativo ‡ COMPULSIONES: actos motores (o mentales) que el sujeto siente la necesidad de realizar a pesar de reconocerlos absurdos (lavado, comprobación, etc.) OBSESIVO COMPULSIVO

220

TRATAMIENTO

1. Dentro de los factores asociados a la anorexia nerviosa, ¿qué tipo de familias se han relacionado en su etiología?

1. Familias competitivas, orientadas al éxito, con relaciones rígidas y desaparición de los límites entre generaciones.

2.

Dentro de los factores de la personalidad, ¿qué factores se han asociado a la anorexia nerviosa?

2. Suelen ser jóvenes con miedo a la pérdida de control, responsables y eficaces en los estudios, introvertidas, con problemas para establecer relaciones (incluidas las sexuales).

3. Dentro de los trastornos de ansiedad, ¿a qué denominamos ritual?

3. Compulsión muy elaborada como defensa frente a las ideas obsesivas, con “carácter mágico”, que busca anular el peligro de la idea con actos complejos y estereotipados.

ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Repasa las características de los trastornos de la personalidad en el siguiente esquema.

PARANOIDE: GHVFRQILDQ]D\VXVSLFDFLDKDFLDVXHQWRUQR GRUPO DE LOS EXTRAÑOS o EXTRAVAGANTES Características generales ‡Introvertidos ‡0DOVRFLDOL]DGRV ‡IndependientesPDUJLQDOLGDG ‡'HVDMXVWDGRVHPRFLRQDOPHQWH IUtRVLQH[SUHVLYRV

VRVSHFKDQLQILGHOLGDGGHPXMHUDPLJRVHWF 6RVSHFKDVFRQWLQXDVVLQIXQGDPHQWRSRUHOORJXDUGD UHQFRUODUJRWLHPSR

ESQUIZOIDE: UHVWULFFLyQH[SUHVLRQHVDIHFWLYDVMXQWRD GLVWDQFLDPLHQWRVRFLDO(VFDVH]GHUHODFLRQHV 1RGLVIUXWDQFRQFDVLQLQJXQDDFWLYLGDG

ESQUIZOTÍPICO: GpILFLWVRFLDO\SHUVRQDO &RPSRUWDPLHQWRVH[FpQWULFRV \DOWVSHUFHSWLYDVLOXVLRQHV &UHHQFLDVH[WUDxDV SHQVDPLHQWR\OHQJXDMHH[WUDYDJDQWHV$VSHFWRItVLFR H[FpQWULFR$QVLHGDGVRFLDOH[FHVLYD ANTISOCIAL: GHVSUHFLRDODVQRUPDV\DORVGHPiV ,PSXOVLYRVDJUHVLYRVLUULWDEOHVLUUHVSRQVDEOHVFRQVXHQWRUQR \PHGLRIDPLOLDU6LQUHPRUGLPLHQWRV3UHFLVDQWHQHUDxRV

GRUPO DE LOS INMADUROS Características generales ‡Extrovertidos ‡0DOVRFLDOL]DGRV ‡Dependientes ‡'HVDMXVWDGRVHPRFLRQDOPHQWH LQHVWDEOHV 

GRUPO DE LOS TEMEROSOS Características generales ‡Introvertidos ‡0DOVRFLDOL]DGRV ‡Dependientes ‡'HVDMXVWDGRVHPRFLRQDOPHQWH GRPLQDGRVSRUHOPLHGR

LÍMITE (o BORDERLINE): LQHVWDELOLGDGHQUHODFLRQHV LQWHUSHUVRQDOHVDXWRHVWLPD\DIHFWLYLGDG,PSXOVLYLGDG 'DxLQRVSDUDVtPLVPRV\SDUDORVGHPiVFRQFRQGXFWDV SHOLJURVDVGURJDVDPHQD]DVGHVXLFLGLRDXWRDJUHVLYLGDG  6HQWLPLHQWRVGHYDFtR

HISTRIÓNICO: HPRWLYLGDGH[DJHUDGDVXSHUILFLDO \FDPELDQWH3UHFLVDQVHUHOIRFRGHDWHQFLyQ)RFDOL]DQ DWHQFLyQHQVXItVLFR+DEODVXSHUIOXDHLQFRQFUHWD7HDWUDOLGDG 0X\VXJHVWLRQDEOHV NARCISISTA: QHFHVLGDGGHDGPLUDFLyQ6XEMHWLYDPHQWH VHFUHHQSRUHQFLPDGHORVGHPiV3RFDHPSDWtD &UHHQVHUHVSHFLDOHV(QYLGLDQDORVGHPiVVRQVREHUELRV \H[SORWDGRUHVHQEHQHILFLRSURSLR OBSESIVO COMPULSIVO: SUHRFXSDFLyQSRUHORUGHQ \HOSHUIHFFLRQLVPR&DUHFHQGHHVSRQWDQHLGDGIOH[LELOLGDG\HILFDFLD 3HQVDPLHQWRVUHFXUUHQWHVFRQGXFWDVULWXDOHV3UHRFXSDFLyQ SRUGHWDOOHVQRUPDVKRUDULRVLQWHUILHUHQHQHOGHVDUUROOR GHODVWDUHDV,QIOH[LEOHVHLQWROHUDQWHVHQWHPDVpWLFRVRUHOLJLRVRV 1RGHOHJDQ$YDURV2EVWLQDGRV

???

DEPENDIENTE: PDQWLHQHQQHFHVLGDGGHGHSHQGHQFLD GHODLQIDQFLD6HPXHVWUDQVXPLVRV\WHPHURVRVGHODVHSDUDFLyQ 'LILFXOWDGHQODWRPDGHGHFLVLRQHVSDUDH[SUHVDU GHVDFXHUGRHWF EVITATIVO: FRPSRUWDPLHQWRVRFLDOLQKLELGR VHQWLPLHQWRVGHLQIHULRULGDG0LHGRDFUtWLFDRUHFKD]R HYLWDQWUDEDMRVRDFWLYLGDGHVVRFLDOHVHYLWDQGR ODLPSOLFDFLyQ 6HYHQSRFRLQWHUHVDQWHVSDUDORVGHPiV

1. En el trastorno por déficit de atención por hiperactividad, la terapia farmacológica que se utiliza es:

1. El uso de derivados anfetamínicos.

2. Los tres grupos de síntomas que caracterizan el trastorno por déficit de atención por hiperactividad son: déficit de atención, hiperactividad e…

2. Impulsividad.

3. ¿En qué consiste la pica?

3. Ingesta de sustancias no nutritivas ni consideradas alimentos.

221

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

4. Ante un niño menor de 3 años que presenta escasa interacción social (no mantiene contacto ocular, no se relaciona con otros niños), retraso del desarrollo del lenguaje oral para su edad e interés casi exclusivo por los objetos inanimados, pensaremos que presenta:

4. Un autismo. Recuerda que es un trastorno que aparece antes de los 3 años, con alts. de la interacción social, dificultades en la comunicación y alts. de la conducta (interés desmedido por los objetos inanimados, estereotipias, resistencia extrema a cualquier cambio, etc.).

TRASTORNOS SOMATOMORFOS Y DISOCIATIVOS Repasa las formas clínicas de presentación de los trastornos somatomorfos y disociativos.

‡75$67620$7,=$&,Ð1síntomas GI, sexuales, pseudoneurológicos y dolor. Suele iniciarse antes de los 30 años.

‡75$67620$72025)2,1',)(5(1&,$'21 o más síntomas físicos, al menos 6 meses sin

TRASTORNOS SOMATOMORFOS

organicidad comprobada en las exploraciones. Síntomas habituales: molestias GI, pérdida de apetito, cansancio o molestias genitourinarias

Síntomas físicos interpretados como enfermedad orgánica (con pruebas exploratorias negativas), generando inquietud y malestar

‡75$67'(&219(56,Ð1síntomas o signos de alteración de funciones motoras o neurológicas, en el que sospechamos base psicológica. Los síntomas no son simulados ni intencionados. Con el estrés n

‡75$67325'2/25 ‡+,32&21'5Ì$firme creencia de padecer una enfermedad (interpretación personal síntomas) ‡75$67',60Ð5),&2&25325$/ preocupación excesiva (o imaginaria) por defecto físico

‡$01(6,$',62&,$7,9$incapacidad para recordar información personal importante TRASTORNOS DISOCIATIVOS

‡)8*$',62&,$7,9$también denominada fuga psicógena. El sujeto “escapa” de su vida habitual,

presentando amnesia, confusión acerca de la propia identidad, con adopción de nueva identidad (incluso con cambios de su personalidad: p.ej.: más sociable, extrovertido, etc.)

Alteración de funciones como la consciencia, la identidad, la memoria y la percepción

‡75$67,'(17,'$'',62&,$7,9$ denominado personalidad múltiple. Concurren 2 o más identidades o personalidades

‡75$67'(63(5621$/,=$&,Ð1 sensación de separarse de los propios pensamientos o del propio cuerpo, con sentido de realidad conservado

TRASTORNOS DEL SUEÑO Repasa las principales alteraciones del sueño.

DISOMNIAS Alteraciones en el inicio o mantenimiento del sueño. Afectan tanto a cantidad como a calidad del sueño

‡INSOMNIO: hablamos de insomnio ante la sensación subjetiva de haber dormido poco o mal durante la noche, ocasionando malestar y afectación de otras áreas del individuo (personal, social o laboral). Alta incidencia (10-30%). Distinguimos: ‡,QVRPQLRWUDQVLWRULRUHDFWLYRV ,QIHULRUDVHPDQDV ‡,QVRPQLRSHUVLVWHQWHPHVHVDxRV ‡HIPERSOMNIA: prolongación patológica del sueño, irrupción de fases de sueño ligero durante la vigilia o incapacidad para despertarse, durante al menos 1 mes ‡NARCOLEPSIA: aparición repentina e irresistible de sueño reparador (con caract. de sueño REM) durante la vigilia. Adolescentes y adultos jóvenes (0,6%). Entre otros también se incluye la catalepsia (ptono muscular, con nivel de consciencia normal) ‡SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO: interrupción de los ciclos de sueño nocturno por alteración en la ventilación pulmonar (apneas). Como consecuencia aparece somnolencia diurna. AdemÁs pueden presentar dificultades de concentración y atención, alts. del humor y sensación de no tener sueño reparador

PARASOMNIAS Producción de acontecimientos asociados al sueño o a los momentos de transición VXHxRYLJLOLD

‡SONAMBULISMO: deambulación durante la fase de sueño profundo (no REM). Caminan con ojos abiertos, esquivando obstáculos, aunque hay riesgo de accidentes. Alta incidencia (15% población ha tenido al menos 1 episodio de sonambulismo). ‡TERRORES NOCTURNOS: episodios de agitación intensa en la fase de sueño profundo, con n de la frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria, que pueden acompañarse de sensaciones de parálisis y asfixia. No se acompañan de actividad onírica. Son frecuentes en la infancia ‡SOMNILOQUIOS: episodios de habla durante el sueño

222

ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO Repasa las principales características de los trastornos del estado de ánimo. CLÍNICA

TRASTORNO DEPRESIVO ‡DOSREODFLyQJUDO 0DVIUHFHQPXMHUHV[ ‡pQRUDGUHQDOLQD\VHURWRQLQD ‡)DFWRUHVGHULHVJRHVWDGR FLYLOVHSDUDGRVRGLYRUFLDGRV DFRQWHFLPLHQWRVYLWDOHVSREUHV UHODFLRQHVVRFLDOHV RLQWHUSHUVRQDOHVWUDVWRUQRV GHODSHUVRQDOLGDGSUHYLRVHWF

TRATAMIENTO

‡(67$'2'(É1,0275,67(WULVWH]DYLWDODQHVWHVLD DIHFWLYDDQKHGRQLDLUULWDELOLGDGHWF ‡6Ì1720$6620É7,&26DOWVGHOVXHxRDOWVGHODSHWLWR \SHVRDVWHQLDGRORUHVGLYHUVRVWUDVWRUQRVVH[XDOHVHWF ‡$/7(5$&,21(6'(/&203257$0,(172pGHOD DWHQFLyQ\FRQFHQWUDFLyQDOWVFRQGXFWD\DVSHFWRSUHVRQDO ´DXWRDEDQGRQRµLQKLELFLyQSVLFRPRWUL]RDJLWDFLyQHWF ‡3(16$0,(1726'(35(6,926YLVLyQQHJDWLYDGHVXYLGD LGHDVGHOLUDQWHVHQH[WUHPRHOGHOLULRGH&27$5'RGH QHJDFLyQSHQVDPLHQWRVUHODFLRQDGRVFRQODPXHUWH DOXFLQDFLRQHVPHQRVIUHFXHQWHVHWF

6HEDVDHQ ‡)DUPDFyORJLFRDQWLGHSUHVLYRV WULFtFOLFRV,0$2,656HWF ‡2WURVWWRVQHXURELROyJLFRV 7(&HQGHSUHVLyQPD\RU IRWRWHUDSLDSULYDFLyQGHVXHxR ‡3VLFROyJLFRSVLFRWHUDSLD GHDSR\RIXQGDPHQWDOPHQWH ODVWpFQLFDVFRJQLWLYDV \ODSVLFRWHUDSLDLQWHUSHUVRQDO TRATAMIENTO

CLÍNICA (episodio maníaco) TRASTORNO BIPOLAR ‡)UHFXHQFLDVLPLODUHQWUHVH[RV ROHYHSUHGRPLQLRPXMHUHV ‡*HQHUDOPHQWHHQMyYHQHV ‡0D\RUDVRFLDFLyQIDPLOLDU TXHHQWUDVWRUQRVGHSUHVLYRV )DVHVGHSUHVLYDVWLHQHQ !GXUDFLyQ HQSULPDYHUD XRWRxRIDVHVPDQtDFDVYHUDQR ‡$FRQWHFLPLHQWRVYLWDOHV

‡6Ì1720$6*(1(5$/(6HVWDGRGHiQLPRDOHJUHSXHGH DOFDQ]DUODHXIRULDH[SDQVLYR\FRQWDJLRVRLUULWDELOLGDGHWF ‡6Ì1720$6620É7,&26pGHOVXHxRVLQDFRPSDxDUVH GHFDQVDQFLRDOWVGHODSHWLWRDOWVVH[XDOHVFRQDXPHQWR GHOGHVHR\DFWLYLGDGVH[XDOFRQDFWLYLGDGHVGHULHVJR VHQRWDQ´FDUJDGRVGHHQHUJtDµHWF ‡$/7(5$&,21(6GHO&203257$0,(172nDFWLYLGDG ItVLFD\PHQWDOSXGLHQGROOHJDUDH[WHQXDFLyQGHVSUHFLRGHO ULHVJRGHVFXLGRGHODVSHFWRItVLFROHQJXDMH\SHQVDPLHQWR DFHOHUDGRVIXJDGHLGHDVnGHODDWHQFLyQFRQJUDQ GLVWUDLELOLGDGFRQGHWHULRURVRFLDO\ODERUDOHWF ‡3(16$0,(17260$1Ì$&26GHOLULRVDXVHQFLDFRQVFLHQFLD GHHQIHUPHGDGDOXFLQDFLRQHVUDUDVHWF

6HEDVDHQ ‡3VLFRIDUPDFROyJLFR 6DOHVGH/,7,2 $QWLFRQYXOVLYRVFDUEDPDFHSLQD \iFYDOSURLFRVRQHVWDELOL]DGRUHV GHOiQLPR 2WURVHVWDELOL]DGRUHVGHOiQLPR FORQD]HSDPYHUDSDPLOR FORQLGLQDHWF ‡7(& ‡3VLFRWHUDSLDIXQGDPHQWDOWUDEDMDU ODFRQVFLHQFLDGHHQIHUPHGDG

TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD Repasa en el siguientes esquema las fases del ciclo sexual de Master y Johnson.

DESEO Elaboración de fantasías n el deseo de realizarlas

EXCITACIÓN Sensación subjetiva de placer. n FC, n FR, n TA, erección, etc.

ORGASMO Máximo placer, liberación de la tensión sexual, contracción rítmica músc. periné y órganos reproductores pélvicos

RESOLUCIÓN Relajación y bienestar general. ‡Mujeres pueden responder a nueva estimulación inmediata ‡Hombres: periodo refractario

1. ¿En qué consiste la tricotilomanía?

1. Es un trastorno del control de los impulsos, caracterizado por impulsos irresistibles dirigidos a arrancarse el pelo.

2.

De los siguientes trastornos de la sexualidad, indicar si se trata de una disfunción sexual o una parafilia: a) Eyaculación precoz. b) Masoquismo. c) Fetichismo. d) Dispareunia. e) Vaginismo.

2. Respuestas:

¿Puedes citar al menos tres factores que nos indique gravedad y posibilidad de repetición de un intento autolítico?

3.

3.

a) b) c) d) e)

Disfunción sexual. Parafilia. Parafilia. Disfunción sexual. Disfunción sexual.

Entre los aspectos que indican gravedad y riesgo de repetición están: • H.ª familiar o personal de conducta suicida. • Conducta autolítica mediada por alucinación o delirio. • Acto premeditado (< riesgo si fue impulsivo). • El sujeto había calculado el que no existiese posibilidad de ayuda o rescate. • Método suicida: disparo, ahorcamiento o venoclisis (> riesgo que ingesta de pastillas).

223

ENFERMERÍA PSICOSOCIAL BREVE HISTORIA DE LA PSICOLOGÍA. AUTORES. TEORÍAS

(Miller)

“inconsciente colectivo” o arquetipo

(décadas 1950-1960) Thorndike: ley del efecto

Frizt Perls centrada en el presente

227

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

LA INTELIGENCIA Desarrollo cognitivo de piaget Constructivismo: “los niños construyen activamente el conocimiento”. Conceptos fundamentales 1. Esquemas mentales: estructuras cognitivas ‡Organización: predisposición innata en la especie 2. Funciones: ‡Adaptación: ajuste de los esquemas en función de las demandas del medio

Procesos

‡Asimilación: esquemas que ya poseemos ‡Acomodación: modificación y aumento de esquemas para entender algo nuevo

3. Equilibrio: si al aplicar un esquema a un determinado acontecimiento, éste funciona

Estadios 0-1 mes Adaptaciones innatas Reflejos

PERIODO SENSORIOMOTOR

0-3 meses No hay función lúdica Centrado en su propio cuerpo Juguetes que estilmulan los sentidos

18-24 meses Comienzo del pensamiento Representación mental Inicio de la acción simbólica (imitación diferida y juego simbólico)

1-4 meses Esquemas simples Reacciones circulares primarias (azar) Carecen de intencionalidad

4-6 meses Prestan atención al entorno y a los adutos Juguetes: dar- toma, meter-sacar, cucú (no permanencia del objeto)

12-24 meses Experimenta alternativas de juego; abrir cajones, tirar cosas, desplazarse... Juguetes: arrastre, andadores, pelotas, construcciones

4-8 meses Coordinación de esquemas simples Reacciones circulares secundarias (motoras) Casi intencional Permanencia del objeto

12-18 meses Esquemas móviles Reacción circular terciaria (experimentación) Intencional, no casual 8-12 meses Coordinación de esquemas secundarios y su aplicación a situaciones nuevas Inicio intencionalidad Busca objetos escondidos

‡Inteligencia simbólica (sus operaciones carecen de

estructura lógica)

‡Pensamiento representacional

PERIODO PREOPERACIONAL

‡-XHJRVLPEyOLFR ‡/HQJXDMH ‡,PiJHQHVPHQWDOHVJDUDEDWHRDORVDxRV

‡Conceptos numéricos ‡Egocentrismo:SHUFLELU\HQWHQGHUHOPXQGRDSDUWLUGHXQRPLVPR ‡Monólogos colectivosDxRV ORVFRPHQWDULRVGHORVLQWHUORFXWRUHVQRJXDUGDQ

2-7 años

228

relación alguna entre sí

‡Centralización:WLHQGHQDILMDUDWHQFLyQHQXQVRORDVSHFWRGHOHVWtPXOR ‡Juego simbólico: DGRSWDQUROHVFXOWXUD\FRQVWXPEUHVLPLWDFLyQGLIHULGD ‡Juguetes: SODQFKDVFRFLQLWDVKHUUDPLHQWDVEORTXHV« ‡A los 5 años cooperan

ENFERMERÍA PSICOSOCIAL PERIODO de OPERACIONES CONCRETAS ‡ Pensamiento lógico (más flexible, menos centralizado y egocéntrico) ‡ Seriación: capacidad de ordenar objetos en progresión lógica (regla de transitividad) ‡ Conceptos de número, tiempo y medición ‡ Clasificación: de acuerdo a semejanzas o relaciones de pertenencia entre los objetos ‡ Conservación de la materia (líquido, masa, números y volumen) ‡6 a 12 años, juego reglado, logran cumplir normas de juego o reglas,

7-11 años

juegan en equipo. ‡Juguetes: juegos de mesa, experimentos, consolas…

PERIODO de OPERACIONES FORMALES

‡&DSDFLGDGSDUDWUDVFHQGHUODUHDOLGDG ‡3HQVDPLHQWRIRUPDO ‡/yJLFDSURSRVLFLRQDO ‡Pensamiento hipotético deductivo:FDSDFLGDGGHJHQHUDU\SUREDUKLSyWHVLVGHIRUPDOyJLFD

\VLVWHPiWLFD ‡(QWLHQGHQFRQFHSWRVDEVWUDFWRViOJHEUDPHWiIRUDV… > 11 años

1. Las principales conductas que aparecen entre los 18 y 24 meses y que según Piaget pertenecen a la función semiótica son: imagen mental, juegos simbólicos, lenguaje, imitación diferida y…

1. Altas frecuencias.

LA COMUNICACIÓN La conducta no verbal: dimensiones (KNAPP) Dimensión kinésica

Dimensión tactésica

Expresiones faciales y movimientos corporales

Contacto corporal

Excitación sexual Social-cortés

)

))

La mirada es el elemento más importante

)

Amistad-calidez

))

Amor-intimidad

Íntima 45 cm

Funcional-profesional

Dimensión paroxémica o proxémica

Otras dimensiones

Distancias sociales (Hall)

‡3DUDOLQJtVWLFDPDQHUDGHKDEODU ‡&DUDFWHUtVWLFDVItVLFDVGHOLQWHUORFXWRU ‡)DFWRUHVDPELHQWDOHV

Personal

Social 1,25 m

Pública 3,5 m

229

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Escucha activa ‡(VFXFKDempáticaHQODTXHHOTXHHVFXFKDVHKDFHHFRUHIRUPXOD\FODULILFD ‡(VXQDactitud ‡(VWDEOHFHambiente de confianzaQRVD\XGDDHQWHQGHUPHMRUODVLWXDFLyQ

\DORWURPHMRUDODUHVROXFLyQGHSUREOHPDVUHGXFHODWHQVLyQ GDVHJXULGDG\VHDSUHQGH 7ROHUDQFLD

&DOLGH] $FWLWXGHV TXHIDYRUHFHQ ODHVFXFKD &RPSUHQVLyQ HPSiWLFD

$XWHQWLFLGDG

Estilos de comunicación profesional y tipos de comunicación Estilos de comunicación profesional 1. Técnico: ‡Centrado en la enfermedad ‡El profesional es el que dirige la situación ‡En el paciente produce insatisfacción y/o desconfianza 2. Paternalista: ‡“Todo por el paciente pero sin el paciente” ‡El profesional impone sus criterios ‡En el paciente produce rechazo o dependencia

Tipos de comunicación

1. Agresivo: ‡Se expresa a expensas de los demás ‡ Intenta humillar o dominar, imponiendo sus ideas

3. Camaradería: ‡“Llevarse bien con el paciente a cualquier precio” ‡El paciente maneja la situación

2. No asertivo o pasivo: ‡No se expresa de manera directa o lo hace con desprecio ‡Intenta agradar o complacer

4. Cooperativo: ‡Modelo biopsicosocial ‡Centrado en el paciente ‡Se comparten responsabilidades

3. Asertivo o pasivo: ‡Expresa ideas, deseos y sentimientos de forma directa ‡Su propósito es comunicar ‡Utilizado en educación para la salud (EpS)

LA ANSIEDAD Y EL ESTRÉS Ansiedad

Estado emocional caracterizado por sentimientos de aprensión, incertidumbre o tensión surgidos de la anticipación de una amenaza real o imaginaria Manifestaciones

EXAMEN

‡Fisiológicas ‡Cognitivas ‡Conductuales

Recuerda: todas las emociones

Estrés Proceso mediante el cual percibimos y respondemos a determinados acontecimientos, que evaluamos como amenazantes y que suponen un desafío o sobreesfuerzo de forma intensa o prolongada. Es más duradero. 230

ENFERMERÍA PSICOSOCIAL

Síndrome general de adaptación al estrés (Hans Selye)

Nivel normal de resistencia

Reacción de alarma

Estado de resistencia

Modelo psicosocial del estrés (Holmes y Rahe)

‡43 sucesos ‡Medición: “inventario de estimación

Sucesos vitales: eventos sociales que requieren algún tipo de cambio respecto al habitual ajuste del individuo

del reajuste social”

‡Cuantificado en UCV (unidades

de cambio vital). A mayor UCV, mayor riesgo de enfermar

... Fallecimiento cónyuge (100 UCV)

Estado de agotamiento

...

Separación matrimonial

...

Lesión o enfermedad

(65 UCV)

(53 UCV)

‡Fallecimiento cónyuge 100 ‡Divorcio 73 ‡Separación matrimonial 65 ‡Condena penitenciaria 63 ‡Muerte miembro familia 63 ‡Lesión o enfermedad 53 ‡Matrimonio 50 ‡Despido laboral 47 ‡Reconciliación matrimonial 45 ‡Jubiliación 45 ... ‡Pequeñas infracciones de la ley 11

... Matrimonio

Jubilación

(50 UCV)

(45 UCV)

Estrés laboral o burnout Descrito por Freudenberger. Se describe como la presión emocional prolongada o repetitiva, más frecuente en profesionales de servicios públicos (bomberos, profesores, personal sanitario, etc.) y de ayuda.

DIMENSIONES

‡&DQVDQFLRHPRFLRQDO ‡'HVSHUVRQDOL]DFLyQ ‡)DOWDGHUHDOL]DFLyQSHUVRQDO

CONSECUENCIAS

ETAPAS

(QWXVLDVPR (VWDQFDPLHQWR\GHVLOXVLyQ )UXVWUDFLyQ $SDWtD

Emocionales ‡6ROHGDG ‡$OLHQDFLyQ ‡$QVLHGDG ‡,PSRWHQFLD ‡+RVWLOLGDG ‡$SDWtD ‡)UXVWUDFLyQHWF

Conductuales ‡$JUHVLYLGDG ‡$LVODPLHQWR ‡&DPELR GHKXPRU ‡,UULWDELOLGDG

Psicosomáticas ‡'RORUSUHFRUGLDO ‡7DTXLFDUGLD ‡+7$ ‡!QžLQIHFFLRQHV ‡$OHUJLDV ‡9pUWLJRVFHIDOHDV ‡'RORUGHHVSDOGD ‡7UDVWRUQRV*, ‡,QVRPQLRHWF

231

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Afrontamiento Respuesta al estrés, con la intención de resolver el problema que lo crea y sobreponerse a las respuestas emocionales y físicas relacionadas con el mismo. (Recuerda que la enfermedad y la hospitalización son generadores de estrés). Según Lazarus tiene dos funciones: 1. Solucionar el problema o directo: - Cambio el ambiente. - Cambio mi conducta. 2. Actuar sobre las respuestas emocionales y físicas o defensivo: ayuda a sentirse mejor. Es más efectivo el afrontamiento directo.

Modelo de Eysenck y Grossarth-Maticek Patrón de conducta A (con la A: angina, actividad, ejecutivo agresivo) Hiperestimulación Asociado a competitividad, urgencia y agresividad Vulnerabilidad a enfermedades cardiovasculares

Patrón de conducta B (la vit. B es sana) Predomina la autonomía personal Protector de la salud

Patrón de conducta C PSICÓLOGO

(con la C: conformismo y cáncer) Hipoestimulación Dependencia y conformismo Más propensos al cáncer

Patrón de conducta racional-antiemocional (tanto darle al coco que se deprimen) Excesiva racionalización de todo lo que pasa, a expensas de sus emociones (que oculta) Asociado a depresión

Patrón de conducta antisocial Mayor riesgo de consumo de drogas

CONDUCTA DE ENFERMEDAD Significado de enfermedad (Lipowsky, 1970) • • • • • •

232

Desafío: el paciente coopera y desarrolla estrategias de enfrentamiento activas y adaptativas. Amenaza: obliga a comprender y aceptar nuestras limitaciones. Enemigo: predispone a la lucha, huida o rendimiento por indefensión. Refugio: alivio. Frecuentemente conductas regresivas. Ganancia: atención y disponibilidad de los demás. Castigo: resignación y pasividad.

ENFERMERÍA PSICOSOCIAL Etapas del proceso de enfermar

1

2

3

HOSPITAL

Definición de enfermedad o aceptación del rol de enfermo

Etapa inicial o de aparición de síntomas

H

Contacto con el Sistema Sanitario Me encuentro mal ¡¡¡Qué malito estoy!!!

4

5

6

HOSPITALIZACIÓN

Tiene usted gripe

Rehabilitación y convalecencia

Legitimización

del rol de enfermo

Curación o cronicidad

Causas de estrés debido a la hospitalización

Conducta ante la enfermedad

Dimension cognitiva

Dimension emocional

Dimension conductual

¿Qué significado tiene la ¿Cómo afecta la enfermedad al ¿Cómo actúa el paciente? enfermedad para el que la vive? paciente? Autores: Lipowsky Contenidos: ∙ Significados G.R.E.C.A.D (desafía la amenaza de tu enemigo y encuentra refugio para ganar o perder) ∙ Creencias ∙ Representac. mentales

Autores: Ekman Ibáñez Contenidos: ∙ Repertorios emocionales ∙ Estilos personales de afrontamiento

Autores: Lazarus y Folkman Contenidos: ∙ Adaptativo ∙ Desadaptativo ∙ Mecanismos de defensa ∙ Indefensión aprendida ∙ Ira…

Dimension social Relación enfermo y sociedad Autores: Holmes y Rahe Contenidos: ∙ Acontecimientos vitales ∙ Apoyos ∙ Relac. con el equipo

233

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Mecanismos de defensa • Negación: no reconocer la realidad de una situación traumática. Ejemplo: 1.ª etapa del proceso de duelo de la doctora E. Kubler-Ross. • Proyección: atribuir a los demás deseos, sentimientos y pensamientos que no acepto. Ejemplo: “la culpa de mi fracaso laboral es de mi mujer por no prestarme la suficiente atención”. • Desplazamiento: satisfacción de un deseo de forma indirecta al “sustituirlo” por un objeto, persona o actividad. Ejemplo: el sujeto anterior, con fracaso laboral, “descarga“ su ira con agresividad hacia los demás. • Regresión: volver a un estado anterior del desarrollo. Ejemplo: un niño de 4 años que ya comía solo, y no mojaba la cama, cuando nace un hermano pequeño, puede volver a hacerlo. • Sublimación: transformación de sentimientos “incómodos” hacia actividades aceptables. Ejemplo: el joven al que le gusta la velocidad y lo sublima en juegos de PC. • Compensación: suplir una deficiencia destacando en otro aspecto. Ejemplo: una persona parapléjica que destaca por sus cualidades artísticas o intelectuales. • Formación reactiva: tomar actitud o comportamiento opuesto al que realmente sentimos. Ejemplo: a una persona que le gusta otra y le demuestra antipatía y rechazo. • Represión: bloqueo inconsciente de aquellos deseos o experiencias que producen ansiedad. Ejemplo: una enfermera que se hace matrona para “reprimir” y “ocultar” sus deseos de ser madre, ya que no puede. • Identificación: adoptar comportamientos y manera de ser de otra persona. Ejemplo: alguien que viste y habla como su ídolo. • Racionalización: explica deseos, sentimientos y necesidades sin tener en cuenta las verdaderas razones. Ejemplo: un estudiante que se va al cine a relajarse, en lugar de estudiar, apelando a que para aprobar, debe estar relajado. • Aislamiento: separación del recuerdo y de los sentimientos (afecto, odio, etc.). Ejemplo: su padre ha sido asesinado y su hijo cuenta los detalles del suceso con total falta de emoción. • Introyección (lo opuesto a la proyección): incorporación subjetiva por parte de una persona de rasgos que son característicos de otra. Ejemplo: una persona que incorpora actitudes de otra, y si esa otra, odia a una tercera persona, la primera persona también la odiará.

MOTIVACIÓN E INSTINTOS Teorías de la motivación

234

ENFERMERÍA PSICOSOCIAL

Teoría de las necesidades de McCleland (1962)

$OFDQ]DUXQDSRVLFLyQ\QRSHUGHUOD

MOTIVACIÓN DE LOGRO

MOTIVACIÓN DE PODER

‡/OHYDDLPSRQHUVHHOHYDGRV UHWRVTXHDOFDQ]DU ‡*UDQQHFHVLGDGGHHMHFXFLyQ \DFHSWDFLyQ GHUHVSRQVDELOLGDGHV ‡1HFHVLWDUHWURDOLPHQWDFLyQ

‡1HFHVLGDGGHLQIOXLU\FRQWURODU DRWURV\REWHQHU VXUHFRQRFLPLHQWR ‡4XLHUHSUHVWLJLR\HVWDWXV

ALCANZAR ALGO

DESEO DE DOMINAR

MOTIVACIÓN DE AFILIACIÓN ‡1HFHVLGDGGHIRUPDUSDUWH GHXQJUXSR ‡/HJXVWDHOFRQWDFWR FRQORVGHPiV ‡/HJXVWDD\XGDUDORVGHPiV

PERTENECER AL GRUPO

Teoría de la X y de la Y de McGregor (1960)

Teoría de la disonancia cognitiva (L. Festinger, 1957)

TEORÍA X

TEORÍA Y

‡3HUVRQDVVRQSHUH]RVDVHLQGROHQWHV ‡5HKX\HQHOWUDEDMR ‡(YDGHQODUHVSRQVDELOLGDGSDUDVHQWLUVH PiVVHJXURV ‡1HFHVLWDQVHUFRQWURODGRV\GLULJLGRV ‡6RQLQJHQXDV\QRSRVHHQLQLFLDWLYD

‡3HUVRQDVVHHVIXHU]DQ\OHVJXVWDHVWDU RFXSDGDV ‡7UDEDMDUHVXQDDFWLYLGDGWDQQDWXUDOFRPR GLYHUWLUVHRGHVFDQVDU ‡%XVFDQ\DFHSWDQUHVSRQVDELOLGDGHV\GHVDItRV ‡3XHGHQDXWRPRWLYDUVH\DXWRGLULJLUVH ‡6RQFUHDWLYDV\FRPSHWHQWHV

Hace referencia a la tensión o desarmonía interior del sistema de ideas, creencias, emociones y actitudes (cogniciones) que percibe una persona al mantener, al mismo tiempo, dos pensamientos que están en conflicto, o por un comportamiento que entra en conflicto con sus creencias o sus creencias con las de otros. Así, la persona se ve automáticamente motivada, para esforzarse en generar ideas o creencias nuevas, para disminuir la tensión

ESTILOS ATRIBUCIONALES La atribución es un proceso mediante el cual explicamos acontecimientos que experimentamos. Ante un fracaso unas personas lo atribuyen a la mala suerte a factores externos y otros a sí mismos llegando incluso a culpabilizarse. El primer autor que habla de atribuciones es Weiner, las atribuciones surgieron inicialmente para tratar de explicar el comportamiento de las personas y posteriormente la personalidad depresiva o negativista y la optimista. Hay varios tipos de atribuciones (recordar que explican tanto situaciones buenas como malas): • Internas (la culpa o el éxito es mío). Externas (la culpa o el mérito es de los demás). • Controlables (yo lo hago todo bien, está todo bajo mi control, menuda suerte tengo siempre). Incontrolables (no puedo hacer nada, esto es lo que hay, es así). • Específicos (sólo le pasa conmigo). Globales (todo me sale mal, soy un desastre). • Estable (siempre va a ser igual, nunca lo conseguiré). Inestable (ha sido la casualidad, de potra…). 235

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Varios autores abordan el tema de las atribuciones: • Rotter y su locus, que fue el antecesor de estas teorías, con su locus, nos habla de atribuciones internas y externas (también Heider). • Kelly que nos habla de atribuciones internas (el éxito o fracaso me lo atribuyo a mí mismo) y externas (lo que sucede es por causas ajenas a mí). • Selligman también autor de la Teoría de la indefensión aprendida y el estilo insidioso. • Snyder con su estilo atribucional egótico.

Estilo atribucional insidioso o depresógeno (Selligman)

Estilo atribucional egótico o egoprotector (Snyder)

Se llama así porque afecta a la imagen que el sujeto tiene de Se llama así porque no afecta a la imagen que el sujeto tiene sí mismo, dañándola. Tiende a ser un sujeto pesimista. de sí mismo, la protege, lo que sí da, son problemas de sociabilización (el sujeto “nunca tiene la culpa de nada”) Situación negativa/fracaso: atribuciones internas, estables, Situación o resultados negativos: atribuciones externas. controlables y globales. El tratamiento no funciona porque la enfermera me ha Suspendo por mí culpa, siempre suspenderé, nunca aprobaré pinchado mal este examen, no puedo hacer nada y me pasa con todo Situación positiva/éxito: externas, inestables, incontrolables y Situaciones o resultados positivos: atribución interna: específicas. Yo lo hago todo bien, soy perfecto He aprobado porque el examen era muy fácil, todos aprobaron, ha sido casualidad

Distorsiones cognitivas. Aaron beck Interpretación errónea y desadaptativa de los sucesos que acontecen en el entorno. 1. Inferencia arbitraria. Llegar una conclusión sin datos que la avalen (la enfermera me tiene manía. Mis compañeras piensan que soy novata y no sé hacer bien mi trabajo). 2. Sobregeneralización. Generalización excesiva frente a un hecho aislado (la sanidad es una mierda. Todos los médicos de este centro son todos unos inútiles). 3. Abstracción selectiva. Filtrar y basarse sólo en parte de los hechos (como aquella vez me mentiste, eres un mentiroso). 4. Magnificación y minimización (voy a morirme, me han dicho que tengo cáncer. No voy a dejar de fumar, no es tan importante). 5. Personalización. Asumir que uno mismo u otra persona ha causado los hechos (algo habré hecho para que me pase esto. La culpa de todo la tiene ella. A él le hacen caso y a mí no). 6. Pensamiento absolutista y dicotómico. Todo blanco o negro. “Siempre, nunca, todo, nada” (soy un inútil, no puedo hacerlo). 7. Razonamiento emocional. Argumentos con base en lo que sentimos, no en la realidad (me siento aislada, luego los demás me ignoran). También son distorsiones cognitivas: las etiquetas globales, los catastrofismo, el perfeccionismo, los debería, la culpabilidad, la falacia de justicia, la falacia de razón… Se tratan con reconstrucción cognitiva que puede llevar a cabo la enfermera y que consiste el identificarlas, analizarlas y cambiarlas

236

FARMACOLOGÍA FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO Sistema Nervioso Autónomo

Simpático Médula

Neurotransmisores

D1-L2

Parasimpático S2-S4

∙ ACETILCOLINA (fibras PREGANGLIONARES) ∙ ACETILCOLINA (PREGANGLIONAR) ∙ NORADRENALINA (fibras POSGANGLIONARES ∙ ACETILCOLINA (POSGANGLIONAR) salvo en glándulas sudoríparas y tono de los vasos musculares en que liberan acetilcolina) Midriasis ( 1)

Miosis y acomodación visión cercana

∙  FC ∙ > excitabilidad y rapidez de conducción ∙ > fuerza de contracción

∙  FC ∙ < contractilidad

Broncodilatación

Broncoconstricción

Contracción de esfínteres

∙ Relajación de esfínteres (favorece el tránsito y la digestión) ∙  el tono ∙  la motilidad

Vejiga

Retención urinaria

Vaciamiento (PARAmear  PARAsimpático)

Otros

∙ Activa la glucogenólisis y la lipólisis ∙ Inhibe la insulina

Estimulación de todas las secreciones (lagrimal, salival, intestinal)

Ojos Corazón Bronquios

Aparato digestivo

Una manera fácil de recordar las funciones del sistema simpático y parasimpático es imaginar una gacela perseguida por un depredador. La gacela, activando su sistema simpático, dilata sus pupilas (tiene que estar alerta y vigilar el peligro), abre sus bronquios para llevar más oxígeno a los músculos, cuyos vasos también se dilatan para recibir más sangre y glucosa, fruto de la glucogenólisis activada. De nada le sirve hacer la digestión u orinar en estos momentos en los que su vida corre grave peligro y, por ello, contrae los esfínteres vesicales (retención urinaria) e intestinales. Evidentemente el corazón, a toda máquina, incrementa su fuerza y frecuencia de latido para ayudar a los músculos en su huida. Resumimos los fármacos más importantes y más preguntados del sistema nervioso autónomo.

Agentes anticolinérgicos

Indicaciones

Efectos observados y efectos adversos

Atropina (receptor muscarínico)

∙ Braquicardia ∙ IAM ∙ Broncoespasmo

∙ Sequedad bucal ∙ Visión borrosa ∙ Arritmias, taquicardia

Adrenalina (α y β)

∙ Anafilaxia ∙ Parada cardíaca

∙  de la TA ∙  de la FC

237

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Agentes anticolinérgicos Noradrenalina (β) Salbutamol (β2) Dopamina (D1, D2)

Indicaciones

Efectos observados y efectos adversos

∙ Shock cardiogénico ∙ Hipotensión grave

∙ Necrosis por extravasación ∙ Efecto de rebote

∙ Asma y EPOC (broncoconstricción)

∙ Temblor, taquicardia e hiperglucemia

∙ Estados de bajo volumen y deterioro de la función cardíaca

∙ Taquicardia, angina, hipertensión ∙ Cefalea ∙ Náuseas y vómitos

1. ¿Recuerdas qué simpaticomiméticos pueden atra- 1. Las anfetaminas o isopropilaminas. La efedrina también puede producir una débil estimulación vesar la barrera hematoencefálica (a diferencia del SNC. del resto de catecolaminas) provocando de esta manera psicoestimulación? 2. ¿A través de qué mecanismos de acción actúan 2. Se • este tipo de fármacos? • •

trata de un mecanismo indirecto: Liberación presináptica de catecolaminas. Inhibición de la recaptación. Inhibición de la MAO.

Los fármacos -bloqueantes como el propranolol (Sumial®), labetalol, etc., no han sido preguntados en farmacología. Sin embargo, has de conocer sus indicaciones y, especialmente, sus efectos adversos, como insuficiencia cardíaca, bradicardia, hipotensión y paro cardíaco. No olvides que producen broncoconstricción y, por ello, están contraindicados en el asma y la EPOC.

ANTIDEPRESIVOS Como norma general, todos los antidepresivos (ISRS, ADT, IMAO) tienen un tiempo de latencia de 4-6 semanas. Se discute si algunos antidepresivos, como la fluoxetina, pudieran tener una latencia de 2-3 semanas. Todos ellos producen, a medio plazo, una hiposensibilización de los receptores adrenérgicos -2 presinápticos y -postsinápticos. Tricíclicos TRICÍCLICOS Amitriptilina, clorimipramina, imipramina, nortriptilina

‡$QWDJRQLVWDPXVFDUtQLFR Utilizados en la depresión y en el dolor neuropático se caracterizan por tener ‡$QWDJRQLVWDVGHODKLVWDPLQD un amplio número de efectos secundarios, dado que pueden actuar como ‡$QWDJRQLVWDVGHORVUHFHSWRUHV DDGUHQpUJLFRV

1. ¿En qué tipo de pacientes está habitualmente contraindicado el uso de antidepresivos tricíclicos?

238

Sequedad bucal, estreñimiento, midriasis... (recuerda los efectos de la atropina) Aumento de peso, sedación

Hipotensión ortostática

1. En pacientes con problemas cardiológicos (insuficiencia cardíaca, alteraciones coronarias) o en tratamiento con hormonas tiroideas.

FARMACOLOGÍA IMAO Lo más importante que has de conocer de los IMAO es: • Posibilidad de crisis hipertensivas al ingerir sustancias RICAS EN TIRAMINA como quesos, embutidos caseros, ahumados, chocolates, salazones, bebidas alcohólicas, plátanos. • Interacciona con ADT (tricíclicos), ISRS, simpaticomiméticos y drogas estimulantes.

ISRS

ISRS Fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina ‡/DJUDQYHQWDMDGHHVWRVIiUPDFRVHVTXHVRQPHMRUWROHUDGRV\SRUHOORDPSOLDPHQWHXWLOL]DGRV ‡6XHIHFWRVHFXQGDULRPiVIUHFXHQWHVRQODVPROHVWLDVJDVWURLQWHVWLQDOHV

ANTIMANÍACOS Litio

ANTIMANÍACOS LITIO ‡8WLOL]DGRVSDUDHOWUDWDPLHQWR\SUHYHQFLyQGHODIDVHPDQtDFDGHOWUDVWRUQRELSRODU ‡(VWUHFKRPDUJHQWHUDSpXWLFR

Aumentan los niveles (toxicidad) 7LD]LGDV\DKRUUDGRUHVGHSRWDVLR $,1(QRHO$$6QLHOSDUDFHWDPRO ,(&$PHWURQLGD]ROWHWUDFLFOLQDV

Disminuyen los niveles 0HWLO[DQWLQDV ,QKLELGRUHVGHODDQKLGUDVDFDUEyQLFD 'LXUpWLFRVRVPyWLFRV

INTOXICACIÓN

‡/RPiVIUHFXHQWHVRQODVSpUGLGDVGHVRGLR ‡2WUDVFDXVDVQHIURSDWtDVDOWHUDFLyQGHOIOXMRUHQDOSRU$,1(GLDUUHDVGLHWDVKLSRVyGLFDVVXGRUDFLRQHV

239

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

1.

¿Qué fármaco utilizarías para el tratamiento de la esquizofrenia o para tratar una crisis aguda de manía?

2. ¿Cuáles son los efectos extrapiramidales más característicos de los antipsicóticos?

1. Un bloqueante de la dopamina (neurolépticos o antipsicóticos). 2. Los • • • •

principales efectos extrapiramidales son: Parkinsonismo. Inquietud e incapacidad para estar quieto. Distonías agudas. Discinesias tardías (de difícil tratamiento).

No olvides el efecto sedante que presenta este grupo de fármacos. 3. Un paciente en tratamiento con un anticonvulsivo desarrolla ataxia, diplopía, nistagmo, hirsutismo e hipertrofia gingival. ¿De qué antiepiléptico se tratará más probablemente?

3. Fenitoína. Es el tratamiento de elección en epilepsias vasculares.

4.

4. Flumacenilo (Anexate®) por vía i.v.

Una mujer joven en tratamiento ansiolítico ingresa somnolienta, estuporosa, con disminución de la conducción motora y ligera depresión respiratoria. ¿Cuál será el fármaco que antagonice esta sintomatología?

FÁRMACOS DEL SISTEMA DOPAMINÉRGICO Tratamiento del parkinson

1. ¿Cuál es la razón por la que añadimos carbidopa o benserazida al tratamiento antiparkinsoniano con levodopa?

240

1. El objetivo es doble: • Disminuir los niveles de dopamina a nivel periférico, ya que la carbidopa y la benserazida actúan sobre la dopa decarboxilasa periférica. • Aumentar la cantidad de L-dopa que llega al SNC.

FARMACOLOGÍA Drogas de abuso 1.

Ingresa en la urgencia un paciente con depresión del SNC, coma, miosis, depresión respiratoria, hipotensión, bradicardia, edema pulmonar, hipotermia e hiporreflexia. ¿Qué síndrome describe la clínica del paciente?

1. Síndrome opiáceo o narcótico.

2. ¿En qué fármacos pensaremos como causantes de dicho síndrome?

2. Morfina, heroína, codeína, meperidina y metadona.

3. ¿Qué tratamiento administraremos en esta situación?

3. Naloxona i.v. Recordar que tiene una vida media muy corta, que en muchas ocasiones obliga a repetir la administración.

Alcohol Consumo agudo

Sistema nervioso

Efectos psiquiátricos

Aparato digestivo Alteraciones metabólicas

Consumo crónico

∙ Depresión del sistema nervioso ∙ Disminución de las capacidades

∙ ∙ ∙ ∙

Polineuropatía Encefalopatía menor Demencia alcohólica Mielinosis pontina

∙ Amnesias lacunares ∙ Borrachera patológica

∙ ∙ ∙ ∙

Delirios Alucinosis Paranoia Insomnio

Gastritis aguda

Hepatopatía con o sin cirrosis

Déficit de vitamina B1 o tiamina ∙ Acidosis láctica ∙ Hipoglucemias (cuidado en diabéticos) ∙ Hiperuricemia

1. ¿Qué otros fármacos pueden provocar efecto antabús si se toman conjuntamente con alcohol?

1.

Metronidazol, griseofulvina, isoniazida, cloranfenicol, algunas cefalosporinas y la clorpropramida.

2. ¿Qué dos fenómenos acompañan al abuso de alcohol desde el punto de vista farmacocinético?

2. Tolerancia y fenómeno de dependencia.

3. El síndrome de abstinencia alcohólica aparece tras un periodo de tiempo desde la última ingesta enólica de...

3. 24-36 horas.

241

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

SISTEMA CARDIOVASCULAR Digitálicos

Precarga (aumentada en la insuficiencia cardíaca)

Indicaciones ‡&DUGLRSDWtDLVTXpPLFD ‡,QVXILFLHQFLDFDUGtDFD ‡&ULVLVRHPHUJHQFLD hipertensiva

Coronarias obturadas en cardiopatía isquémica

CORAZÓN

Precarga (descongestión cardíaca) n del flujo miocárdico

CORAZÓN

NITRATOS

‡+LSRWHQVLyQ ‡&HIDOHD ‡5XERU\FDORU ‡7ROHUDQFLD

Poscarga

(R.P. elevadas en la insuficiencia cardíaca)

1. ¿Qué alteración característica podemos observar en el ECG de un paciente digitalizado?

242

Poscarga

(facilita el vaciamiento cardíaco)

1. La cubeta o cazoleta digitálica. No es un signo de intoxicación.

FARMACOLOGÍA DIURÉTICOS

Diuréticos

Indicaciones Hipertensión arterial

Contraindicaciones Filtrado glomerular < 25 ml/min

Tiazidas (clorotiazida, indapamida)

Diuréticos de asa (furosemida, bumetanida)

Ahorradores de potasio (espironolactona, amilorida, triamtereno)

∙ Insuficiencia cardíaca leve ∙ Anuria o moderada ∙ Embarazo ∙ Estados edematosos refractarios ∙ Hipersensibilidad y agudos graves ∙ Hipertensión grave ∙ Asociado a otros diuréticos ∙ Hiperaldosteronismos no corregibles con cirugía ∙ Estados edematosos con hiperaldosteronismo (ICC, cirrosis, síndrome nefrótico)

∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Hiperpotasemia Diabetes mellitus Insuficiencia renal Toma de IECA Tratamientos con suplementos de potasio

Efectos adversos ∙ Hipopotasemia ∙ Hiperuricemia ∙ Aumento de glucosa y lípidos ∙ Hipercalcemia ∙ SIADH ∙ Pancreatitis ∙ ∙ ∙ ∙

Hipopotasemia Hiponatremia Hiperuricemia Ototoxicidad

∙ Impotencia ∙ Ginecomastia ∙ Hiperpotasemia

1. Un paciente se queja constantemente de tos seca desde que le administraron un fármaco para bajar la tensión. ¿De qué fármaco podría tratarse?

1. Lo más probable es que se trate de un IECA. La tos puede ser causa de retirada del fármaco.

2. ¿Qué fármacos, que actúan sobre el mismo sistema, no producen tos?

2. Los inhibidores del receptor de la angiotensina (los que acaban en -sartan).

FARMACOLOGÍA HEMATOLÓGICA Terapia anticoagulante

Repasa las características diferenciales entre los dos tipos de heparinas y dicumarínicos en las siguientes tablas. 243

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

HNF

HBPM

Se administra vía endovenosa (sódica) o subcutánea (cálcica) Se administra vía subcutánea Se administra por infusión continua (sódica) o cada 8-12 h (cálcica)

Como tratamiento: se administra 2 veces al día (cada 12 h) y como profilaxis: 1 dosis diaria

Requiere monitorización del TTPa (tiempo de tromboplastina parcial activado)

No requiere monitorización bioquímica

En caso de hemorragia, si se retira el fármaco, desaparecen los efectos del mismo Menor incidencia de plaquetopenia y de osteoporosis Mayor biodisponibilidad y tiempo de vida media Mayor actividad sobre la trombina

Mayor actividad sobre el factor X que sobre la trombina (factor II)

DICUMARÍNICOS

HEPARINAS

Administración v.o.

Administración parenteral

Situaciones clínicas crónicas (inicio con heparina y paso a dicumarínicos)

Situaciones clínicas agudas y profilaxis

Efecto anticoagulante tardío (> 2 días)

Efecto anticoagulante inmediato

Monitorización del TP

Monitorización del TTPa en la HNF. La HBPM no requiere monitorización

Antídoto: vitamina K, plasma o concentrados de factores

Antídoto: sulfato de protamina

1. ¿Qué contraindicaciones absolutas conoces de 1. Pacientes con diátesis y procesos hemorrágicos, hipertensión arterial grave, retinopatía hemorrágica, los anticoagulantes orales? hemorragias intracraneales, aneurismas intracraneales y embarazo. 2. ¿Cuáles son las contraindicaciones absolutas de 2. Las principales contraindicaciones son: • Administración de fibrinolíticos en los 6-12 meses los fibrinolíticos? previos. En este caso se podría dar rtPA o urocinasa. • Accidentes vasculares y hemorragias importantes recientes. • HTA importante. • Infecciones estreptocócicas recientes (para el caso de estreptocinasa y APSAC). • Exploraciones y procedimientos invasivos recientes.

FARMACOLOGÍA DEL DOLOR A pesar de que existen múltiples fármacos para el tratamiento del dolor, los más preguntados han sido el AAS, el paracetamol y los opiáceos que repasaremos a continuación. AAS Según la dosis de AAS aparecen una u otras acciones a razón de:

244

FARMACOLOGÍA Además también tienen efecto queratolítico en la piel e hiperuricemiante a bajas dosis. Es • • • • •

muy importante conocer sus contraindicaciones: Asma. Insuficiencia renal crónica. Alteraciones hemostáticas. Antecedentes de úlcera (se pueden dar con protector). Hiperuricemia.

Paracetamol • No presenta apenas efecto antiinflamatorio. • Analgésico y antipirético de elección en niños. Dosis terapéuticas ∙ De los fármacos más seguros ∙ Ligera elevación de las transaminasas

Dosis supraterapéuticas Excitación y mareo (sobre todo en niños)

Uso prolongado a altas dosis

Dosis tóxicas ∙ Hepatotoxicidad ∙ Antídoto: N-acetilcisteína

Nefropatía intersticial

La dosis en el adulto no debe exceder de 4 g/día. En el niño, 720 mg/día. Uno de los pilares fundamentales del tratamiento del dolor es que ha de estar pautado y no administrar los fármacos a demanda. Esto permite anticiparse a la aparición del dolor y emplear dosis menores.

FARMACOLOGÍA ENDOCRINOLÓGICA Hipoglucemiantes

Fármaco

Mecanismo de acción

Sulfonilureas

Biguanidas

Acarbosa

Efectos adversos

∙ Libera insulina del páncreas ∙  n.º de receptores para la insulina ∙ Efecto postreceptor

Hipoglucemia prolongada que requiere ingreso

∙ ∙ ∙ ∙

Acidosis láctica (rara, pero típica)

Inhibe gluconeogénesis hepática Dificulta la absorción intestinal de glucosa Potencia la acción periférica de la insulina Efecto anorexígeno

Inhibe las -glucosidasas intestinales

Flatulencia (no hipoglucemia)

Actúa sobre el receptor

∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Insulina

Hipoglucemia Lipodistrofias Alergias (hoy día poco frecuentes) Resistencia insulínica Alteración de la refracción ocular

Hipolipemiantes Fármacos Resinas de intercambio iónico

Efectos adversos Estreñimiento e interacción con la absorción de otros fármacos

Estatinas

∙ Alteración de las transaminasas

∙ Miopatía ( de la CPK)

Fibratos

∙ Molestias gastrointestinales

∙ Colelitiasis

245

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

1.

¿Recuerdas cuál es el tiempo que debemos mantener en observación a un sujeto que tiene tratamiento con sulfonilureas si desarrolla un cuadro de hipoglucemia?

1.

Debemos mantenerlo al menos 48 horas bajo vigilancia, dado que la vida media de las sulfonilureas es mayor de 24 horas (tiempo de vida media largo).

2.

En una embarazada, ¿utilizarías antidiabéticos orales?

2.

No, son teratogénicos. Sólo se puede utilizar insulina.

ANTIBIÓTICOS El tema de los antibióticos es cada vez más preguntado en el EIR. Por tanto, tratándose de un tema importante es preciso repasar los efectos adversos más significativos de ciertos fármacos.

246

FARMACOLOGÍA INMUNOSUPRESORES Corticoides Repasa en el siguiente esquema las principales acciones y efectos adversos de los corticoides.

1.

¿Cuál es la causa más frecuente de hipercortisolismo?

1. La toma exógena de fármacos corticoideos.

FARMACOLOGÍA GENERAL FARMACOCINÉTICA Vía indirecta

ABSORCIÓN

Vía oral

Vía sublingual

Vía rectal

Vía cutánea

Vía directa

Vía subcutánea

Vía intramuscular Vía intravascular

1. ¿Qué vías de administración indirecta evitan el primer paso hepático?

1. Sublingual y transdérmica. La vía rectal lo evita parcialmente.

2. ¿En qué situaciones hay que evitar la vía i.m.?

2. Cuando existan alteraciones de la hemostasia.

247

FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA CONCEPTOS CLAVE • En la actualidad la enfermería es considerada una profesión que está constituyendo su cuerpo disciplinar a través de la investigación. • Disciplina enfermera representa el cuerpo de conocimientos marcados por una perspectiva teórica única, y una manera distinta de examinar los fenómenos. • Profesión enfermera es el campo especializado de la práctica, creada sobre la estructura teórica de la ciencia o conocimiento de esa disciplina. • Metaparadigma enfermero: “La perspectiva más global de una disciplina que actúa como una unidad de encapsulación o marco en el que las estructuras más restringidas se desarrollan. En él se identifican ciertos fenómenos que son de interés para una disciplina y explica cómo esta disciplina se ocupa de los fenómenos de una manera única”. • Modelo conceptual de enfermería: representación mental o conceptual de lo que la enfermería debería ser, al mismo tiempo proporciona una dirección o un patrón para alcanzar el objetivo del modelo. • Teoría: es un grupo de conceptos, definiciones y proposiciones que proyectan una visión sistemática de un fenómeno, designando interrelaciones específicas entre conceptos, con el objetivo de describir, explicar, predecir y/o controlar los fenómenos.

ENTORNO

SALUD

PERSONA

CUIDADO

Por consenso, las enfermeras identificamos los conceptos de enfermería o cuidado, salud, persona y entorno como los conceptos metaparadigmáticos de la enfermería. Ventajas de la utilización de los modelos • • • • •

Muestran aquello que es esencial en la actuación de la enfermera. Concretan la identidad de la enfermera en el seno de la comunidad. Identifican y clarifican la relación de la enfermera con el resto de profesionales de salud. Permiten representar teóricamente la intervención práctica de la enfermera. Permiten desarrollar guías para la práctica, la investigación, la administración y la docencia.

Clasificación de las teorías y modelos enfermeros Algunas de las clasificaciones de los modelos de enfermería más utilizadas aparecen en la siguiente tabla. Paul Beck (1976)

Ann Marriner (1989)

Marriner y Raile (1994)

Suzane Kérouac (1996)

S. Kérouak y cols. (1996)

Tendencia ecologista

Tendencia humanista

Filosofías

Paradigma de categorización

Escuela de necesidades

Tendencia existencialista

Tendencia de relaciones interpersonales

Modelos conceptuales

Paradigma de integración

Escuela de interacción

Tendencia cósmica

Tendencia de sistemas

Teorías de nivel medio

Paradigma de transformación

Escuela de efectos deseables

Tendencia sociológica

Tendencia de campos energéticos

Escuela de promoción de la salud Escuela del ser humano unitario Escuela del caring

247

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

En la clasificación de S. Kérouac y cols, aparecen agrupados los modelos y teorías en seis escuelas: escuela de necesidades, escuela de interacción, escuela de los efectos deseables, escuela de la promoción de salud, escuela del ser humano unitario y escuela del caring. • Escuela de necesidades. Define la acción de la enfermera como la satisfacción de las necesidades fundamentales de la persona o de sus capacidades para el autocuidado. • Escuela de interacción. La acción enfermera como un proceso de interacción entre la persona y la enfermera. • Escuela de los efectos deseables. Intenta conceptualizar los resultados o los efectos deseables de los cuidados enfermeros. • Escuela de la promoción de la salud. Demuestra interés por destacar el papel que los cuidados de enfermería tienen sobre la promoción de la salud. • Escuela del ser humano unitario. Demuestra interés por hacer patente quién es y cómo es el receptor de los cuidados. • Escuela del caring. El interés se centra en la cultura y lo que denominan caring. Este nuevo concepto implica un cuidado centrado en la cultura, los valores y las creencias de las personas. Las principales autoras pertenecientes a estas escuelas aparecen en la siguiente tabla.

Necesidades

Interacción

Efecto deseable

Promoción de la Salud

Ser Humano unitario

Caring

Abdellach

King

Roy

Allen

Parse

Watson

Orem

Peplau

Levine

Newman

Leininger

Henderson

Travelbee

Johnson

Roger

Orlando

Neuman

Wiedenbach

Hall

MODELOS CONCEPTUALES DE ENFERMERÍA Florence Nightingale (1820-1910) • Bases teóricas: modelo naturalista: se centra en el entorno. • Presunciones y valores: - Creadora de la enfermería profesional. - El objetivo de la enfermería es el hecho de que ésta debe colocar al paciente en las mejores condiciones posibles para que la naturaleza actúe sobre él. - Para obtener las leyes de la salud y la enfermedad, utilizó un razonamiento de tipo inductivo, a partir de sus observaciones y experiencias (de lo específico a lo general). - El arte característico de la enfermería..., que es la habilidad de cuidar al enfermo, es un arte que se debe aprender prácticamente. - Los componentes necesarios para facilitar los procesos de reparación de la persona son: > Ventilación. > Calor. > Luz. > Dieta. > Limpieza. > Ruido. -

248

Distingue dos tipos de enfermería, tal como se ve en la figura siguiente.

FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA

• Funciones de enfermería: adecuación de las condiciones del paciente y de su entorno mediante frases como “colocar al paciente” y “usar oportunamente” medidas higiénicas. • Objetivos: facilitar los procesos de recuperación controlando el entorno, en las mejores condiciones posibles. 1. ¿Recuerdas qué periodo es conocido como la época 1. Como consecuencia de la Reforma Protestante en la Edad Moderna, se desencadena la decadencia oscura de la enfermería? de la enfermería en los países protestantes (dispersión de las órdenes religiosas). No será superada hasta finales del s.XIX, la era Nightingale. 2. Además de la concepción de la enfermería como una 2. La estandarización de los registros en los hospitales. opción profesional, ¿conoces alguna otra aportación importante de F. Nightingale? 3. ¿Quién fundó la primera escuela con programas 3. Florence Nightingale. organizados para la enseñanza de la enfermería?

Hildegard Peplau • Bases teóricas: - Modelo de relaciones interpersonales en enfermería. - Teoría psicoanalista. Teoría de las necesidades humanas. Concepto de motivación. - Concepto de desarrollo personal. • Presunciones y valores: tres ideas básicas referidas a su concepto de persona, enfermeras y enfermería: 1. El hombre es un organismo que vive en un equilibrio inestable, con capacidad para aprender y desarrollar aptitudes para solucionar problemas y adaptarse a las tensiones creadas por sus necesidades. 2. La personalidad de la enfermera marca una diferencia sustancial en los resultados del aprendizaje del paciente, durante el periodo en que se prestan los cuidados. 3. Es función de la enfermera y de la educación en enfermería el favorecer el desarrollo de la personalidad hacia la madurez; tiene por meta promover el desarrollo de la personalidad hacia una vida creativa, constructiva y productiva para el individuo y para la comunidad. Su mayor contribución al desarrollo de los cuidados es la descripción de las intervenciones enfermeras como procesos interpersonales terapéuticos y significativos del paciente; estos procesos los define como una serie de fases que implican diferentes roles para la enfermera y el receptor de cuidados. El paciente atraviesa por cuatro fases en el curso de su enfermedad, y Peplau las relaciona con la aplicación del proceso de enfermería.

CURSO DE LA ENFERMEDAD Fase de orientación Fase de identificación Fase de aprovechamiento Fase de resolución

249

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Durante estas fases la enfermera desempeña diferentes roles.

• Funciones de enfermería: promoción del desarrollo de las habilidades del paciente para afrontar los problemas y conseguir un estado saludable. • Objetivos de enfermería: mejorar la salud, aumentar el bienestar, afrontar la enfermedad y sus secuelas. Virginia Henderson • Bases teóricas: - Modelo de suplencia o ayuda. - Teoría de las necesidades humanas. - Las 14 necesidades básicas son muy similares a las de MASLOW. - Su teoría pertenece en parte a la tendencia sociológica y en parte a la tendencia existencial. • Presunciones y valores: - El hombre es un ser BIOPSICOSOCIAL con 14 NECESIDADES BÁSICAS (NB) que trata de cubrir de forma INDEPENDIENTE.

14 necesidades básicas (V. Henderson) ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Respirar Comer y beber Evacuar Moverse y mantener la postura Dormir y descansar Vestirse y desnudarse Mantener la temperatura corporal

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Mantenerse limpio Evitar los peligros Comunicarse Ofrecer culto Trabajar Jugar Aprender

-

Independencia será, por tanto, la satisfacción de las 14 NB. Ésta se puede ver alterada por factores que Henderson denomina: > Permanentes (edad, nivel de inteligencia, medio sociocultural y capacidad física). > Variables o patológicos.

-

La necesidad es, pues, un requisito fundamental para que la persona mantenga su equilibrio y estabilidad. Cuando una necesidad no está satisfecha, la persona pasa a ser dependiente para realizar los componentes de las 14 NB.

• Funciones de enfermería: - Atender a la persona sana o enferma en la ejecución de aquellas actividades que contribuyan a la salud, a su restablecimiento, o a evitarle sufrimientos en la hora de la muerte, actividades que él realizaría si tuviera la fuerza, voluntad y conocimientos necesarios. - Las funciones de la enfermera se resumen en el gráfico siguiente.

Ayudante FUNCIONES DE LA ENFERMERA

Compañera Sustituta

250

FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA • Objetivos: conseguir que el hombre sea independiente lo antes posible. • Cuidados de enfermería: actividades que ayuden a cubrir a través de un plan de cuidados las deficiencias o necesidades detectadas en materia de salud. Las enfermeras deben escribir el plan de cuidados para dar continuidad a los mismos. 1. El individuo tiene la necesidad de vivir según sus creencias y valores. Esta afirmación forma parte de la teoría de...

1. V. Henderson.

Dorothea Orem • Bases teóricas: - Modelo de suplencia o ayuda. - La teoría de Orem consta de tres teorías relacionadas (Teoría general de la enfermería): 1. Teoría del autocuidado. 2. Teoría del déficit de cuidado. 3. Teoría de sistemas de enfermería. -

El déficit de autocuidado es el enfoque central de la teoría general de la enfermería de Orem.

• Presunciones y valores: - La salud es un estado que significa integridad estructural y funcional que se consigue por medio de acciones universales llamadas autocuidados que constituye toda acción que el hombre realiza con el fin de mantener la vida, la salud y el bienestar. Son acciones que requieren un aprendizaje. - Hay tres tipos de autocuidados: > Los derivados de las necesidades fundamentales que tiene cada individuo (requisitos universales de autocuidados). > Los derivados de las necesidades específicas que se plantea en determinados momentos del desarrollo vital (ligados a la etapa de desarrollo). > Los derivados de desviaciones del estado de salud (ligados a las alteraciones de salud). -

Los autocuidados son acciones conscientes que los individuos aprenden y sirven para cubrir sus necesidades básicas y específicas para cada requisito. La agencia de autocuidado es la capacidad que tiene un individuo para llevar a cabo las actividades de la vida diaria. Entiende que las personas son agencias de autocuidados. Emplea cinco métodos de ayuda: > Actuar por otros. > Guiarlos. > Enseñarlos. > Apoyarlos. > Proporcionar el medio que favorezca la capacidad del paciente para satisfacer sus demandas.

• Objetivos: ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por sí mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad. • Cuidados de enfermería: abarcan tres tipos de sistemas de enfermería: - El sistema de compensación total. - El sistema de compensación parcial. - El sistema de apoyo educativo. La enfermera utiliza uno o más sistemas de enfermería para promover el autocuidado del paciente. 1. El modelo conceptual elaborado por Orem identifica 1. Los tres sistemas son: • Sistema de compensación parcial. tres sistemas, ¿recuerdas cuáles son? • Sistema de compensación total. • Sistema de apoyo educativo.

251

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Callista Roy • Bases teóricas: - El modelo de Callista Roy es determinado como una teoría de sistemas con un análisis significativo de las interacciones. - Basó su modelo en el trabajo de Helson (psicofísico). Asimismo marcó su trabajo la capacidad de los niños para adaptarse, hecho que observó al trabajar como enfermera pediátrica. • Presunciones y valores: - El hombre es un ser biopsicosocial en interacción constante con el entorno. Esta interacción se lleva a cabo por medio de la adaptación que para CALLISTA ROY consiste en la adaptación de las cuatro esferas de la vida que se resumen en la siguiente figura.

ESFERAS O ÁREAS DE LA VIDA

Área fisiológica

-

Área autoimagen

Área dominio del rol

Área independencia

El hombre a su vez, se halla en un determinado punto de lo que denomina el continuum (o trayectoria) salud-enfermedad. Este punto puede estar más cercano a la salud o a la enfermedad en virtud de la capacidad de cada individuo para responder a los estímulos que recibe de su entorno. La salud puede verse modificada por los estímulos del medio. Estímulo contextual

Estímulo focal

SALUD

Estímulo residual

• Funciones de enfermería: promoción de las acciones que hagan posible la adaptación del hombre en las cuatro esferas, a través del cuerpo de los conocimientos científicos de la enfermería. • Objetivos: que el individuo alcance su máximo nivel de adaptación (capacidad del sujeto para responder a los estímulos que recibe). Martha Rogers • Bases teóricas: - Es un modelo de sistemas abiertos. - Es un modelo altamente abstracto que hace referencia a la interacción continua y mutua entre el campo humano y el entorno (integralidad). • Presunciones y valores: - El hombre está en constante relación con su entorno, con el que intercambia materia y energía, con capacidad de cambiar este entorno y hacer elecciones que le permitan desarrollarse como persona. - El hombre es un campo energético en interacción con otro campo energético, el entorno. - Los pilares básicos de su modelo están constituidos por: > El campo de energía. > La tetradimensionalidad. > Un universo de sistemas abiertos. > Patrones. • Identificó cuatro principios de la homeodinámica (sobre los que se fundamenta su marco teórico).

252

FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA

-

El hombre es un todo unificado que posee su propia integridad y que es más y distinto que la suma de sus partes. La salud es el mantenimiento constante de la armonía del hombre con su entorno. Identifica la investigación como fuente de la teoría.

• Objetivos: que el individuo alcance su máximo potencial de salud. OTROS MODELOS DE ENFERMERÍA Faye Glenn Abdellach • Su trabajo versa sobre la tipología de los 21 problemas de enfermería o necesidades de cuidados de salud del cliente. • Contempló: las necesidades físicas, sociales y emocionales del cliente; las relaciones interpersonales entre la enfermera y el cliente; y los elementos comunes del cuidado al cliente. Imogene King • Prefiere hablar de conceptos en lugar de proponer una teoría única seleccionando cuatro ideas o conceptos universales que se aplican a todos los seres humanos y que representan su base conceptual de la enfermería: - Los sistemas sociales. - La salud. - La percepción. - Las relaciones interpersonales. • Utilizó un modelo conceptual catalogándolo como modelo de sistemas abiertos y su teoría de la consecución de objetivos (logro de metas). Betty Neuman • El modelo de Neuman se centra en el estrés y en la reducción del mismo. • Considera a la persona como un sistema abierto que interactúa con el entorno. La persona tiene un núcleo que consta de estructuras básicas. • Alrededor de la estructura básica central están las líneas de resistencia, la línea normal de defensa y una línea flexible de defensa que amortiguan el efecto de los agentes estresantes. • Describe un agente estresante como cualquier fuerza ambiental que altera la estabilidad del sistema. Nancy Roper • El ser humano es un sistema abierto en relación permanente con el entorno. • La enfermería se contempla como la ayuda a las personas a prevenir, solucionar o afrontar los problemas relacionados con las actividades de su vida diaria. • El ser humano tiende a conseguir la independencia máxima, por eso se adapta, crece, se desarrolla y, para ello, utiliza unas actividades. Existen cuatro tipos de actividades: - Actividades de la vida diaria. - Actividades de prevención. - Actividades dirigidas hacia la consecución del confort. - Actividades de investigación.

253

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

• La finalidad de la enfermería es ayudar a la persona a progresar a la máxima independencia en cada una de las actividades de la vida cotidiana, ayudar a aceptar la dependencia y ayudarle a morir con dignidad.

INDIVIDUO Independencia

Dependencia Continuum

Myra Levine • Modelo de la conservación. • Su teoría se fundamenta en cuatro principios de la conservación para explicar todas las intervenciones enfermeras que mantienen la salud del paciente: - El principio de la conservación de la energía. - El principio de la conservación de la integridad estructural. - El principio de la conservación de la integridad personal. - El principio de la conservación de la integridad social. Ernestine Wiedenbach • Teoría del arte de cuidar de la enfermería clínica. El propósito central de esta teoría se basa en la filosofía personal de la enfermera. • Ofrece una teoría enfermera prescriptiva basada en la práctica clínica. Dorothy E. Johnson • Desarrolló el modelo de sistemas conductuales. • El paciente es un sistema conductual compuesto por siete subsistemas: afiliación, dependencia, alimentación, eliminación, sexual, agresividad y de realización. Ida Orlando • La enfermería es una profesión independiente, que funciona del manera autónoma (teoría del proceso deliberativo de enfermería). • Tiene tres componentes: conducta del paciente, reacción de la enfermera (interpretación de la conducta del paciente) y actividad de la enfermera. • La actuación de la enfermera puede ser: automática (instintiva) o deliberada, y se basa en dicha interpretación. Lydia E. Hall • Autora del modelo del núcleo, el cuidado y la curación. • Representa gráficamente su modelo en tres círculos entrelazados:

&tUFXORGHO 1Ô&/(2

Círculo del núcleo

Círculo del cuidado &tUFXORGHO &8,'$'2

&tUFXORGHOD &85$&,Ð1 Círculo de la curación

254

‡/DSHUVRQD ‡8VRWHUDSpXWLFRGHXQRPLVPR ‡(OFXHUSR ‡&XLGDGRSHUVRQDOFRUSRUDO ‡(VH[FOXVLYRGHODHQIHUPHUtD ‡/DHQIHUPHGDG ‡3URFHVRVSDWROyJLFRV ‡3UiFWLFDGHFRODERUDFLyQ

FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Jean Watson Teoría del cuidado humano. Watson basa su teoría en la ciencia del cuidado (siete suposiciones acerca del cuidado) y los factores del cuidado (diez factores curativos). Rosemary Parse Teoría del desarrollo humano. Basó su teoría en los trabajos de Rogers. Parse considera que su teoría pertenece al paradigma de la simultaneidad. Madeleine Leininger • Fundadora de la enfermería transcultural, base de su teoría. • Teoría de la diversidad y la universalidad de los cuidados culturales. • Modelo Sunrise. 1. Según la NANDA los diagnósticos en enfermería han 1. Gordon. de seguir el formato de...

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA El proceso de atención de enfermería (PAE) es la concreción metodológica que permite poner en práctica el modelo conceptual y prestar unos cuidados de enfermería organizados. Entre sus características principales destacan: Ventajas PAE ‡&UHFLPLHQWRSURIHVLRQDO ‡6DWLVIDFFLyQODERUDO

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)

RETROALIMENTACIÓN del resto de fases

ENFERMERA/O Capacidades ‡7pFQLFD ‡,QWHOHFWXDO de enfermería ‡'HUHODFLyQ

Obtener informacion de la CALIDAD

OBJETIVOS del PAE

VALORACIÓN

PES

IN

TE

RA CC

EVALUACIÓN

Tiene una finalidad (tiene un objetivo): ‡Sistemático ‡Dinámico ‡Interactivo ‡Flexible ‡%DVHteórica

IÓ N

PACIENTE

DIAGNÓSTICO

EJECUCIÓN

PLANIFICACIÓN

Ventajas PAE ‡3DUWLFLSDUGHOSURSLRFXLGDGR ‡3RVLELOLGDGGHPHMRUDU ODFDOLGDGGHODDWHQFLyQ ‡&RQWLQXLGDGGHODDWHQFLyQ

‡Principal: elaborar la estructura que permita cubrir las necesidades del individuo, la familia y la comunidad. ‡Secundarios: - Establecer las necesidades   UHDOHVRSRWHQFLDOHVVXMHWR familia y/o comunidad) - Instaurar planes de cuidados VXMHWRIDPLOLD\RFRPXQLGDG - Actuar para solucionar problemas, tanto en el nivel   GHODSUHYHQFLyQFRPR en el del tratamiento

Plan de cuidados

Seguidamente revisaremos las principales características de cada una de las fases del PAE. Valoración Primera fase del PAE, considerada a su vez como un proceso, que se subdivide en tres fases: obtención de la información, validación de los datos y organización de la información. Así, sobre la obtención de información destacamos:

255

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

FUENTES de la INFORMACIÓN

OBTENCIÓN de la INFORMACIÓN

OTROS MIEMBROS DEL EQUIPO DE SALUD

FAMILIA

(entorno más cercano)

PACIENTE (fuente principal, proporciona la mayor cantidad de información)

HISTORIA CLÍNICA antecedentes personales (enfermedades, alergias, etc.), antecedentes familiares, pruebas complementarias

MÉTODOS de OBTENCIÓN de información

TIPO de PREGUNTAS

ENTREVISTA Tiene tres fases: PREGUNTAS ABIERTAS Iniciación: presentación. OHH[SOLFDPRVORVREMHWLYRV VENTAJAS DESVENTAJAS sistemática, etc. ‡ El sujeto puede eludir ‡Más información Cuerpo: recogida (> utilidad en informaciones la cuestión de la información, ‡5HTXLHUHrespuesta más complejas) centrandos en problema ppal. extensa (ojo en situación ‡3HUPLWHQexpresarse al Cierre: aclarar dudas de urgencias) VXMHWRREVHUYDFLRQHV \ lo implican en el diálogo ‡&RPSOHMRGHcodificar ‡7LHQGHQDSURYRFDUXQD ‡(OVXMHWRSXHGHdivagar CARACTERÍSTICAS del respuesta más honrada RGHVYLDUVHGHOWHPD BUEN ENTREVISTADOR ‡0HQRVDPHQD]DGRUDV ‡0HQRUXWLOLGDGVL ‡Empatía µSRQHUVHHQODSLHOGHORWURµ pregunta por temas (p probabilidad ‡RespetoDODVLGHDVFUHHQFLDV\YDORUHVGHOVXMHWR VRFLDOPHQWH´PDOYLVWRVµ de transmitir un juicio ‡Calidez µSUR[LPLGDGDIHFWLYDµFRQHOVXMHWR QHJDWLYR ‡ConcreciónWUDQVPLWLUREMHWLYRVGHIRUPDFRPSUHQVLEOH ‡6HLQWHUSUHWDTXH ‡AsertividadµKDELOLGDGµSDUDDFWXDFLyQSURIHVLRQDO transmiten interés sincero ‡Reactividad (tan importante escuchar, como hablar)

PREGUNTAS CERRADAS OBSERVACIÓN: mediante los sentidos, recogida de la información de forma sistemática, estructurada y planificada, con unos objetivos predefinidos, con objetividad profesional, siendo imprescindible hacerlo de forma documentada. Dentro de la misma encontramos el examen o exploración física, que consta de: ‡,QVSHFFLyQžYHU ‡$XVFXOWDFLyQžRtU ‡3DOSDFLyQžWRFDU ‡3HUFXVLyQ

EXAMEN FÍSICO

VENTAJAS ‡ÔWLOHVSDUDaclarar las respuestas a preguntas abiertas ‡Ahorran tiempoYLWDO en las emergencias) ‡ÔWLOHVVLKD\GRORUFRQfusión, etc. ‡ÔWLOHVHQHQWUHYLVWDV para datos específicos ‡5HVSXHVWDVXQLIRUPHV facilita la codificación

DESVENTAJAS ‡3XHGHQUHVXOWDUPiV DPHQD]DGRUDV ‡Menos información (< utilidad en informaciones complejas) ‡3XHGHQRUHFRJHUGDWRV que sean de importancia ‡No permite expresar VXSXQWRGHYLVWD ‡No estimulan el diálogo ‡3XHGHH[LVWLUinducción de la respuesta

Recuerda que los datos recogidos pueden ser subjetivos (lo que cuenta el paciente, síntomas) u objetivos (la información constatable, se pueden observar y medir; sinónimo de signos).

1. Entre las clasificaciones utilizadas para “guiar” 1. Describe once patrones funcionales (percepciónmanejo de salud; nutricional-metabólico; elinuestras preguntas durante la fase de valoración, minación; actividad-ejercicio; sueño-descanso; tenemos la de los patrones funcionales de Gordon. cognitivo-perceptual; autopercepción-concepto; ¿Recuerdas cuántos patrones describe? rol-relaciones; sexualidad-reproducción; adaptación-tolerancia al estrés; valores-creencias).

DIAGNÓSTICO En el proceso de enfermería, una vez que la enfermera en la fase de valoración ha recogido todos los datos pertinentes, los ha validado y organizado; pasa a la fase de diagnóstico donde procede al análisis y a la síntesis de la información obtenida, tras lo cual debe expresar cuál es la conclusión a la que ha llegado tras la valoración, formulándose posteriormente los diagnósticos de enfermería y los problemas interdependientes o de colaboración.

256

FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Repasa en el siguiente esquema las principales diferencias entre diagnóstico médico, de enfermería y problema interdependiente.

$WUDYpVGHVLJQRV\ VtQWRPDVHVWXGLRVGH UDGLRORJtDRGHODERUDWRULR HOPpGLFRGHILQHXQD PATOLOGÍA

DIAGNÓSTICO MÉDICO

‡'HVFULEHXQDenfermedad concreta ‡3HUPDQHFHinvariableGXUDQWHWRGR HOSURFHVR ‡,PSOLFD tratamiento médico ‡5HIHUHQWHDDOWHUDFLRQHVILVLRSDWROyJLFDV ‡6HVXHOHDSOLFDUVyORDindividuos

(QHOHMHPSOR IUDFWXUDGH PXxHFD GLDJQyVWLFR  FRQUHGXFFLyQ HLQPRYLOL]DFLyQ FRQHVFD\ROD WUDWDPLHQWR

‡'HVFULEHXQDrespuesta humana ‡(VvariableGXUDQWHHOSURFHVR ‡,PSOLFDcuidados de enfermería ‡5HIHUHQWHDODpercepciónTXHHO VXMHWRWLHQHGHVXSURSLRHVWDGRGH VDOXG ‡$SOLFDEOHDindividuos\colectivos

3DUDHVWH SUREOHPDGH VDOXGSRGUtDPRV WHQHUFRPR'[( “ Riesgo de disfunción neurovascular periféricaµR “ Dolor agudo”

TRAUMATISMO

+263,7$/38(57$'(+,(552 3DFLHQWH3HGUR/ySH]GH$\DOD 1+& 0DU]R

DIAGNÓSTICO de ENFERMERÍA

SÍ

$WUDYpVGHO DQiOLVLVGHORVGDWRV GHODIDVHGH YDORUDFLyQVH LGHQWLILFDQ PROBLEMAS GH HQIHUPHUtDSUREOHPDV GHVDOXGUHDOHV RSRWHQFLDOHV

¢3XHGHODHQIHUPHUD LQLFLDUOHJDOPHQWH DFWLYLGDGHVGH IRUPDLQGHSHQGLHQWH SDUDODSUHYHQFLyQ UHVROXFLyQRUHGXFFLyQ GHOSUREOHPD"

NO

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE

/DHQIHUPHUtDHVUHVSRQVDEOH GHLGHQWLILFDU\WUDWDUHOSUREOHPD HQcolaboración FRQORV otros profesionales

,QWHUYHQFLRQHV NIC

2EMHWLYRV NOC

(QHOHMHPSORVLHOSDFLHQWH SUHVHQWDGRORUTXHQRVHFRQWUROD FRQODPHGLDFLyQRUDOSDXWDGD GHWHFWDPRVXQSUREOHPD QR SRGHPRVLQLFLDUODDQDOJHVLDGH WHUFHUHVFDOyQGHOD206VLQ ODSUHVFULSFLyQGHOPpGLFR

1. ¿Cuáles son los tipos de diagnóstico de enfermería 1. Los diagnósticos de enfermería definidos por la NANDA son cuatro: descritos por la NANDA-I en la edición 2012/14? • Diagnóstico real: describe respuestas humanas a condiciones de salud/procesos vitales que existen en una persona, familia, grupo o comunidad. • Diagnóstico de riesgo: juicio clínico sobre las experiencias/respuestas humanas a condiciones de salud/procesos vitales que tienen una alta probabilidad de desarrollarse en una persona, familia, grupo o comunidad vulnerables. • Síndrome diagnóstico: juicio clínico que describe una agrupación específica de diagnósticos enfermeros reales o de riesgo, que aparecen como consecuencia de un acontecimiento o situación determinada y que se abordan mejor juntos a través de intervenciones parecidas. • De promoción de la salud: juicio clínico sobre las motivaciones y deseos de una persona, grupo, familia o comunidad para aumentar su bienestar y actualizar su potencial de salud, que se manifiesta en su disposición para mejorar conductas específicas de salud y que se puede aplicar a cualquier estado de salud.

Recuerda que para construir el enunciado del DxE, la NANDA recomienda el uso del formato PES elaborado por Gordon. Recuerda que el diagnóstico enfermero se puede dividir en:

257

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Diagnóstico real ∙ Describe respuestas humanas a condiciones de salud/procesos vitales que existen en una persona, familia, grupo o comunidad (NANDA 12/14). Está presente en el momento de la valoración y hay manifestaciones clínicas (signos/síntomas) ∙ Los componentes de un diagnóstico real según la NANDA-I son: Etiqueta diagnóstica, Definición, Características Definitorias y Factores relacionados. Para formularlo correctamente se utiliza las tres letras del formato PES: el Problema, la Etiología y los Signos/síntomas ∙ Ejemplo: Conocimientos deficientes (P) relacionado con (r/c) mala interpretación de la información (E) manifestado por (m/p) seguimiento inexacto de instrucciones (S)

Síndrome diagnóstico

Diagnóstico de promoción de la salud

Diagnóstico de riesgo

∙ Juicio clínico sobre las ∙ Juicio clínico que experiencias/respuestas describe una agrupación humanas a condiciones específica de diagnósticos de salud/procesos enfermeros reales o de vitales que tienen riesgo, que aparecen una alta probabilidad como consecuencia de un de desarrollarse en una acontecimiento o situación persona, familia, grupo determinada y que se o comunidad vulnerables abordan mejor juntos a (NANDA 12/14) través de intervenciones ∙ Los componentes que lo parecidas (NANDA 12/14). constituyen según Un síndrome diagnóstico la NANDA-I son: Etiqueta es el que agrupa un diagnóstica, Definición conjunto de diagnósticos. y Factores de riesgo. Para Por ejemplo, el Síndrome formularlo correctamente de Desuso posee los se utiliza “Riesgo de” siguientes diagnósticos y las dos primeras letras asociados: Deterioro del Formato PES: de la movilidad física, el Problema y la Etiología, Riesgo de estreñimiento, ya que no existen Riesgo de infección, características definitorias Riesgo de deterioro ∙ Ejemplo: Riesgo de la integridad cutánea, de infección (P) etc. relacionado con (r/c) ∙ Los componentes que procedimientos lo constituyen según la invasivos (E) NANDA-I son: Etiqueta diagnóstica, Definición, Características definitorias y Factores relacionados. Para formularlo correctamente se utiliza sólo la primera letra del Formato PES: el Problema ∙ Ejemplo: Síndrome del trauma posviolación (P)

∙ Juicio clínico sobre las motivaciones y deseos de una persona, grupo, familia o comunidad para aumentar su bienestar y actualizar su potencial de salud, que se manifiesta en su disposición para mejorar conductas específicas de salud y que se puede aplicar a cualquier estado de salud (NANDA 12/14) ∙ Los componentes que lo constituyen según la NANDA-I son: Etiqueta diagnóstica, Definición y Características definitorias. Para formularlo correctamente se utiliza “Disposición para mejorar” y la letras PS del Formato PES: el Problema y los Signos/síntomas. Hay que tener presente que otros autores, defienden que para formularlo correctamente sólo se debería utilizar “Disposición para mejorar” y la letra P del Formato PES: el Problema. ∙ Ejemplo: Disposición para mejorar la relación (P) manifestado por (m/p) expresa deseos de reforzar la comunicación en pareja (S) o Disposición para mejorar la relación (P)

Recuerda las principales características de la taxonomía NANDA II. TAXONOMÍA II DE LA NANDA-I

Ejes

Dimensión de la respuesta humana que se considera en el proceso diagnóstico ‡3URPRFLyQGHODVDOXG ‡1XWULFLyQ ‡(OLPLQDFLyQ ‡$FWLYLGDGUHSRVR ‡3HUFHSFLyQFRJQLFLyQ ‡$XWRSHUFHSFLyQ ‡5ROUHODFLRQHV

Dominio

Esfera de conocimiento, estudio o interés

‡6H[XDOLGDG ‡$IURQWDPLHQWRWROHUDQFLD al estrés ‡3ULQFLSLRVYLWDOHV ‡6HJXULGDGSURWHFFLyQ ‡&RQIRUW ‡&UHFLPLHQWRGHVDUUROOR

13 dominios

Hay 7 ejes

‡(MH1~FOHRGLDJQyVWLFRRFRQFHSWRGLDJQyVWLFR ‡(MHSujeto del diagnóstico ‡(MHJuicio ‡(MHLocalización ‡(MHEdad ‡(MHTiempo ‡(MHEstado del diagnóstico

Clase

Subdivisión más específica de los dominios, que contienen los conceptos diagnósticos Hay 47 clases

Diagnóstico enfermero

Juicio clínico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad a problemas de salud Hay 217 diagnósticos de enfermería

+ 258

Nivel de abstracción

-

FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Planificación Tercera fase del PAE. En la misma se realizan las siguientes actuaciones:

Como resultado final de estas actuaciones se obtiene el plan de cuidados. Se han escrito planes de cuidados individualizados, estandarizados e informatizados. 1. ¿Recuerdas cuáles son los términos fundamentales de la clasificación NIC (Nursing Interventions Classification)?

1. Los NIC • • • •

términos fundamentales de la clasificación son: Campo (nivel de mayor abstracción). Clase. Intervención (nivel de mayor concreción). Actividades (tareas de enfermería).

2. ¿Y los términos fundamentales de la clasificación NOC (Nursing Outcomes Classification)?

2. Los términos fundamentales son: • Dominio (nivel de mayor abstracción). • Clase. • Resultados (nivel de mayor concreción). • Indicador (criterios de valoración del resultado).

Ejecución Puesta en marcha de las actividades de enfermería. Esta fase tiene a su vez tres etapas: de preparación (resumen mental de las fases anteriores), de intervención y de documentación. Evaluación Quinta y última etapa del PAE. Se compara la situación real del paciente tras las actividades de enfermería realizadas con los objetivos marcados en la fase de planificación. No sólo se evalúa en términos de progreso del paciente, también se evalúa el propio método y la calidad profesional. Se describen diferentes resultados posibles: • Resultados positivos: cumplimiento, por parte del sujeto, de los objetivos. • Resultados negativos: incumplimiento, por parte del sujeto, de los objetivos. • Resultados anticipados: resultados (positivos o negativos) que se producen antes de realizar las actividades. • Resultados inesperados: resultados negativos que surgen a raíz de una complicación.

259

PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS INTRODUCCIÓN Principios básicos a la hora de realizar cualquier procedimiento o técnica; debemos tener en cuenta los siguientes pasos: 1. Identificar al paciente: - Informar al paciente y pedir su colaboración. - Identificar contraindicaciones. - Guardar la intimidad del paciente. 2. Preparación: - Preparar al paciente (posición, etc.). - Preparar el material necesario. 3. Ejecutar el procedimiento. 4. Verificar y registrar. 5. Vigilancia del paciente tras la realización de la técnica por si presenta alguna modificación en su estado.

HIGIENE DEL PACIENTE Son los cuidados higiénicos que se proporcionan a los pacientes que no pueden hacerlo por sí mismos. Objetivos: • Conservar o restablecer una higiene óptima del paciente. • Vigilancia de la piel y mucosas. • Mejorar la circulación sanguínea y la hidratación de la piel. • Aumentar la comodidad y autoestima del paciente. • Educar al paciente sobre las medidas higiénicas aconsejables, para cuando pueda realizarlas solo.

ALINEACIÓN CORPORAL Objetivos: • Mantener la comodidad del paciente encamado. • Prevenir complicaciones (úlceras por presión, deformidades, pérdida del tono muscular, trastornos circulatorios, infecciones, etc.). Movilizar a los pacientes dependientes y que requieren levantar todo su peso, evitando las lesiones de espalda en los profesionales de enfermería en su práctica diaria (siendo ésa una de las principales causas de lesiones de los trabajadores). 261

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Principios básicos de la mecánica corporal: • Espalda recta. • Pies separados para ampliar la base de sustentación, uno en dirección de movimiento. • Rodillas flexionadas y glúteos contraídos. • Carga cerca del cuerpo. • Contrapeso del cuerpo. • Utilización de apoyos. Posiciones de los pacientes • Decúbito supino: colocar al paciente tendido sobre su espalda, con las piernas extendidas y los brazos al lado del cuerpo, guardando el eje longitudinal. • Decúbito lateral: colocar al paciente en posición extendida sobre el lado derecho o izquierdo. • Decúbito prono: colocar al paciente ‘boca abajo’ sobre su tórax. • Posición de Fowler y semi-Fowler: la posición de semi-Fowler tiene un grado de inclinación menor de 30º. • Posición de Trendelenburg: colocar al paciente en decúbito supino inclinando el plano de la cama de tal forma que la cabeza del paciente queda en un plano inferior al de los miembros inferiores. • Posición de Sims: colocar al paciente en la posición indicada para realizarle algún cuidado (administración de enemas). • Posición de litotomía (ginecológica): - Poner al paciente en decúbito supino. - Pedir al paciente que flexione las rodillas en posición perpendicular a la cama y que separe las piernas. - Proporciona la posición adecuada para: > Exploración ginecológica. > Lavado de genitales. > Sondaje vesical en la mujer. > Administración de medicamentos. > Contrastes. > Toma de muestras. • Posición genupectoral: - Colocar al paciente de rodillas sobre la cama. - Hacer descansar el cuerpo del paciente sobre las rodillas y el pecho. - Volver la cabeza del paciente hacia un lado y los miembros superiores por encima de la altura de la cabeza flexionándolos a nivel de los codos. - Proporcionar la posición adecuada para examinar: > Recto. > Vagina. > Próstata. Movilización del paciente • Movilización del paciente hacia la cabecera de la cama: desplazar al paciente encamado a una posición adecuada para favorecer su bienestar y su comodidad. • Movilización del paciente desde la cama a otra cama o camilla: desplazar al paciente de la cama al sillón o silla de ruedas garantizando su seguridad y bienestar.

SIGNOS VITALES La vigilancia de los signos vitales en un paciente nos permite detectar modificaciones de su estado de salud (infecciones, arritmias, sangrados, etc.). Es importante su registro en la gráfica correspondiente para observar su evolución. • Temperatura corporal: determinación de la temperatura del organismo. • Frecuencia cardíaca: contar los latidos cardíacos durante 1 minuto. • Frecuencia respiratoria: determinación del número de respiraciones en 1 minuto.

262

PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS • Presión arterial: determinación de la presión arterial. Medir la resistencia que ofrecen las paredes de las arterias con relación a la intensidad del flujo sanguíneo. Humeral

Carotídeo

PAS (comienzo de latidos)

Axilar

CURVA DE PRESIÓN PAD (desaparecen latidos) Radial Femoral

Cubital

Tibial posterior

Poplíteo

Pedio

HIGIENE DE MANOS Es la medida más importante y de eficacia probada para evitar la transmisión de enfermedades infecciosas. Tiene como objetivo final: • Prevenir la transmisión de microorganismos. • Eliminar los microorganismos patógenos de las manos antes y después de cualquier procedimiento. • Lavado higiénico: es el lavado rutinario que se realiza antes y después de cualquier técnica. • Lavado antiséptico: está indicado antes de realizar cualquier técnica estéril. Se diferencia del lavado de manos higiénico en la duración del procedimiento, que es de 30 segundos y en que se sustituye el jabón neutro por jabón antiséptico. • Lavado quirúrgico: está indicado antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico. La técnica es igual que las anteriores, pero se diferencia en los siguientes aspectos: 1. El lavado de manos implica no solamente manos y muñecas, sino que hay que llegar hasta los codos. 2. El jabón utilizado es antiséptico. 3. Se requiere la ayuda de un cepillo estéril para la higiene de las uñas. 4. El proceso dura aproximadamente 5 minutos. 5. Es necesario aclararse manteniendo las manos por encima de los codos. 6. Secarse con toallas estériles o con aire caliente.

AISLAMIENTO DEL PACIENTE Indicación • Proteger al personal del hospital de posibles contagios infecciosos. • Proteger a los demás pacientes. • Proteger a la paciente de un posible contagio. Principios generales del aislamiento • Los guantes, batas y mascarillas se deberán usar una sola vez y antes de abandonar la habitación del paciente se depositarán en un recipiente al efecto. • Las batas, guantes y mascarillas deben estar fuera de la habitación contaminada. • Es necesario lavarse las manos antes y después de entrar en contacto con el paciente aun cuando usemos guantes para ello. 263

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

• Las mascarillas son ineficaces cuando se humedecen, deben cubrir la nariz y la boca y no se deben dejar atadas al cuello para luego reutilizarlas. • Los materiales contaminados se colocarán en una bolsa limpia e impermeable dentro del área contaminada y se cerrarán. Luego fuera del área contaminada se colocarán en una segunda bolsa, ésta se cerrará y se rotulará como material contaminado.

Estricto

Habitaciones separadas (pacientes con la misma infección pueden compartir habitación)

∙ ∙ ∙ ∙

∙ ALTAMENTE CONTAGIOSO ∙ Habitaciones separadas (pacientes con el mismo microorganismo pueden compartir habitación)

∙ Infecciones respiratorias agudas en lactantes y niños ∙ Conjuntivitis y gonococia en recién nacidos ∙ Difteria cutánea ∙ Furunculosis estafilocócica en recién nacidos ∙ Herpes simple ∙ Gripe en lactantes ∙ Bacterias multirresistentes (bacilos gramnegativos, Staphylococcus aureus, Pneumococcus resistentes a las penicilina, Haemophilus influenzae y otras bacterias que en función del comité de infección posean una relevancia clínico-epidemiológica especial) ∙ Pediculosis ∙ Neumonías (Staphylococcus aureus, Streptococcus del grupo A)

∙ Enfermedades infecciosas por vía aérea ∙ Habitaciones separadas (pacientes con el mismo microorganismo pueden ∙ compartir habitación)

Epiglotis por Haemophilus influenzae Eritema infeccioso Sarampión Meningitis (Haemophilus influenzae, meningocócica) ∙ Neumonía meningocócica ∙ Parotiditis ∙ Tos ferina

De contacto

Respiratorio

Herpes zóster diseminado Difteria faríngea Lesiones cutáneas extensas infectadas Carbunco (forma neumónica)

∙ ∙ ∙ ∙

Entérico digestivo

∙ Diseminación a través de las materias ∙ ∙ fecales ∙ Se recomiendan habitaciones separadas si ∙ ∙ la higiene del paciente es deficiente ∙ ∙ ∙ ∙

Parenteral

∙ Diseminación a través de la sangre o líquidos orgánicos ∙ Se tomarán precauciones especiales con agujas y objetos punzantes que puedan contaminar al personal. ∙ Resulta importante contemplar el uso esporádico de guantes, batas y mascarillas

Protección

∙ Pacientes inmunodeprimidos

∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Por vía aérea y por contacto

Aérea

Gastroenteritis bacterianas o víricas Fiebre tifoidea Cólera Giardiasis Enterocolitis pseudomembranosa Amebiasis Poliomielitis Meningitis viral

Secreciones fecales

SIDA Hepatitis Sífilis Paludismo Leptopirosis

Secreciones orgánicas y parenterales

PREPARACIÓN DEL PACIENTE QUIRÚRGICO • Indicaciones: - Criterios de inclusión: paciente de cualquier edad que vaya a ser sometido a cirugía mayor no ambulatoria, programada y no programada. - Criterios de exclusión: paciente que vaya a ser sometido a cirugía mayor ambulatoria y cirugía menor. • Objetivos: - Conseguir que el paciente reúna las condiciones óptimas necesarias previas a la intervención quirúrgica. - Minimizar el riesgo de infección nosocomial en el área quirúrgica. - Disminuir el nivel de ansiedad del paciente y familia.

264

PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS • Día de la intervención quirúrgica: 1. Eliminación del vello: el rasurado se realizará lo más cerca posible de la intervención. 2. Higiene corporal: ducha de todo el cuerpo, incluida la cabeza, con jabón antiséptico (clorhexidina) para disminuir la flora bacteriana de la piel del paciente. 3. Uñas recortadas y sin esmalte. 4. En pacientes urgentes, lavar con agua y jabón y antiséptico la zona operatoria. 5. Aseo bucal con antiséptico tipo hexetidina.

RECOGIDA DE MUESTRAS Técnica

Obtención

Extracción de sangre

Procesa

Sangre vía vascular venosa periférica

Determinación de diversos análisis en sangre

Sangre periférica (capilar)

Determinación del nivel de glucosa en sangre periférica

Sangre arterial

Determinación en sangre arterial gasometría pH, pO2, pCO2

Obtención de forma aséptica de una o varias muestras de sangre introduciéndolas en un medio de crecimiento adecuado

Deteminacion de gérmenes presentes en el torrente circulatorio con posibilidad posterior de realizar un antibiograma

Obtener LCR

∙ Evaluación del LCR ∙ Anestesia raquídea

Toma endocervical

Detección precoz de cáncer de cuello uterino. De forma añadida nos puede dar información sobre aspectos microbiológicos (hongos, Trichomonas, infecciones virales: VPH-papiloma humano, herpes genital)

Flujo vaginal

Detección de infecciones (hongos, Trichomona y Garnerella)

Toma de esputo

Material expectorado por el paciente

Determinación en esputo

Sedimento y cultivo de orina

Muestras de orina con procedimiento estéril

Determinaciones en orina

Glucemia capilar Gasometría arterial

Hemocultivos

Punción lumbar

Citología vaginal

Exudado vaginal

Gasometría Gasometría arterial

Gasometría venosa

Nombre

Valor

Nombre

Valor

pH

De 7,35 a 7,45 (7,38-7,42)

pH

7,32 a 7,38

PO2

De 80 a 100 mmHg

PO2

40 mmHg

PCO2

De 35 a 45 mmHg

PCO2

De 42 a 50 mmHg

[HCO3]

De 22 a 26 mEq/l

HCO3-

De 23 a 27 mEq/l

Saturación de O2

De 95 a 100%

Saturación de oxígeno

75%

Exceso de bases

Margen de +/- 2

Exceso de bases

Margen de +/- 2

ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN • Vía oral: procedimiento encaminado a proporcionar un medicamento que tiene efectos locales sobre el tracto gastrointestinal o sistémicos, con fines diagnósticos, preventivos o terapéuticos. • Observaciones: en caso de que el paciente presente disfagia, la administración de medicamentos por vía oral nunca es un procedimiento seguro. Si tiene paralizado sólo un hemicuerpo y está despierto y colaborador, es posible que lo ingiera. Intente administrar mejor medicamentos sólidos. Triture los comprimidos y mézclelos con alimento blando. Nunca los mezcle con un derivado lácteo, porque estimula la salivación y aumenta el riesgo de aspiración. 265

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

• Vía sublingual: procedimiento encaminado a proporcionar un medicamento que tiene efectos sistémicos sobre los vasos sanguíneos de la superficie inferior de la lengua; con fines diagnósticos, preventivos y terapéuticos. • SNG: procedimiento encaminado a proporcionar un medicamento que tiene efectos locales sobre el tracto gastrointestinal o sistémicos, con fines diagnósticos, preventivos o terapéuticos, a través de una SNG. • Vía rectal: los medicamentos administrados por vía rectal pueden ejercer efectos locales sobre la mucosa gastrointestinal, como estimulación de la defecación, o efectos sistémicos como control de las náuseas o analgesia. Así mismo es una vía alternativa cuando la medicación oral está contraindicada. • Vía tópica: los medicamentos tópicos se aplican directamente sobre la superficie de la piel. Comprenden lociones, pastas, ungüentos, cremas, polvos, champús, parches... • Vía oftálmica: es la administración de medicación en el saco conjuntival. • Vía nasal: - Es la administración de medicación a través de la mucosa nasal. - La forma más frecuente de instilación nasal consiste en un nebulizador o gotas descongestionantes. • Vía vaginal: es la administración de medicación prescrita en la vagina. Vía ótica Es la administración de medicación en el conducto auditivo. • Irrigación: 1. Vacíe la solución para la irrigación en una batea estéril y llene la jeringa de irrigación aproximadamente 50 ml, ya que es necesario líquido suficiente para aplicar un ritmo de irrigación continuo. 2. Sujete suavemente el pabellón auricular y alinee el canal auditivo traccionando hacia atrás y hacia fuera (en niños tirar hacia atrás y abajo). 3. Instile lentamente la irrigación manteniendo la punta de la jeringa a 1 cm por encima de la apertura del canal auditivo. Permita que el líquido drene y continúe hasta que el canal esté limpio o la solución se acabe. 4. Seque el exterior del canal auditivo y deje colocado un algodón sin apretarlo durante 5-10 minutos (absorbe el exceso de humedad en el canal). 5. Deje al paciente en una posición cómoda. Si estuviese encamado, colocarle en decúbito lateral sobre el lado irrigado para facilitar el drenaje. Retire el material en un lugar adecuado y retírese los guantes. 6. Lávese las manos y anote la actuación realizada. • Observaciones: si el paciente tiene un cerumen impactado, instile 1 0 2 gotas de aceite mineral, o del ablandador disponible, en cada oído dos veces al días durante 2-3 días antes de la irrigación. Esto disuelve el cerumen y asegura una fácil extracción del tapón. Vía inhalatoria Esta vía se utiliza para administrar un vapor fino de medicación, líquidos pulverizados o para humidificar a un paciente. • Cartucho en aerosol: 1. Sujete el cartucho con los dedos índice y pulgar y agítelo suavemente. 2. Pida al paciente que se coloque la boquilla del cartucho en la boca. 3. Pídale que haga una respiración profunda y que espire. 4. Dígale que inspire por la boca muy lentamente y que, al mismo tiempo, pulse una sola vez el cartucho. 5. Pídale que retenga unos 10 segundos la respiración y retire posteriormente el cartucho de la boca. 6. Si es necesaria más de una dosis, indíquele que espere un mínimo de 30 segundos para administrarla. Repetir el procedimiento. 7. Enseñe al paciente a extraer el bote de medicación y a limpiar el inhalador con agua caliente, ya que la acumulación de aerosol alrededor del extremo bucal puede interferir en una distribución adecuada durante su uso. 8. En el caso de utilizar dispositivos espaciadores o cámaras aéreas, para facilitar la administración del inhalador, indicar al paciente, que tras los puff indicados de medicación dentro de la cámara, no debe separar los labios de la boquilla, hasta respirar varias veces por la boca y completar así la dosis prescrita. • Nebulización: 1. Prepare el medicamento que va a administrar en la jeringa seleccionada. 2. Abra la tapa del recipiente nebulizador y vierta la dosis del medicamento, añadiendo, si es preciso, suero fisiológico. 266

PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Cierre la tapa del recipiente nebulizador y adapte la mascarilla a la cara del paciente con el máximo ajuste. Enséñele a mantener el nebulizador en posición vertical. Impida que se vierta el contenido. Conecte la mascarilla a la fuente de gas presurizado (5-7 l) y regule el flujo deseado. Compruebe la salida de un vaho a través de los orificios laterales de la mascarilla. Controle la tolerancia del paciente y el normofuncionamiento del sistema. Cierre el flujo de gas presurizado. Retire el sistema de nebulización una vez finalizado y proceda a su limpieza y secado correctos.

Vía parenteral

Calibre de las agujas Vía de administración (ángulo de inserción)

Diámetro y longitud

Color cono

Galga/pulgada

mm/mm

Intradérmica (15º) ∙ Antebrazo

26 G 3 /8

10 x 0,45

Marrón

Subcutánea (45º) ∙ Deltoides

26 G 5/8 16 x 0,5

27 G 3/4 18 x 0,4

Naranja Gris

Intramuscular (90º) ∙ Niño bajo de peso (vasto externo) ∙ Niño (vasto externo) ∙ Niño (deltoides) ∙ Adulto (deltoides)

25 G 5/8 25 G 5/8 23 G 1 23 G 1

16 x 0,5 16 x 0,5 25 x 0,6 25 x 0,6

Naranja Naranja Azul Azul

• Vía intradérmica: administrar al paciente un fármaco debajo de la piel, en la dermis, con fines diagnósticos generalmente. - Test de la tuberculina: se inyectan 5 U (0,1 ml) de tuberculina y se realiza la lectura entre las 48 y 96 horas. Se mide el diámetro transversal de la induración. Si es menor de 5 mm, la prueba es negativa. Vía intradérmica

Vía subcutánea

900

450 Piel

Epidermis

Tejido subcutáneo

Dermis Músculo Tejido subcutáneo

• Vía subcutánea: una inyección subcutánea (SBC) se utiliza para administrar medicación en el tejido subyacente a la dermis. - Observaciones: > La heparina se administrará en el abdomen y no requiere aspiración previa para prevenir la aparición de hematomas. > La cantidad de tejido adiposo del paciente determina la elección del ángulo de inyección. Así, en pacientes obesos, elegiremos los 90o, y en pacientes caquécticos y con poco tejido subcutáneo, será de 45o. 267

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• Vía intramuscular: Procedimiento encaminado a pro1 2 porcionar un medicamento en el tejido muscular, con fines preventivos o terapéuticos. - Localización de los puntos de punción: > Dorsoglúteo: también llamada zona de Barthelemy. Se localiza dividiendo el glúteo en cuadrantes. La inyección se administra en el cuadrante superior externo. Es preciso elegir el punto de Zona glútea dorsal inyección cuidadosamente por el gran riesgo de puncionar el nervio ciático, arteria glútea o hueso. > Vasto lateral externo: está situada en la cara anterolateral del muslo. La zona a puncionar Vasto lateral se extiende desde un palmo por debajo del trocánter mayor del fémur hasta un palmo por encima de la rodilla, en la cara anterolateral del 3 4 muslo. Es una zona de punción segura, ya que no existen vasos sanguíneos ni nervios adyacentes. > Deltoides: se localiza en la cara lateral de la parte superior del brazo. Se utiliza para pequeños volúmenes de medicación. Se localiza la zona de punción a 5 cm o 3 traveses de Zona glútea ventral dedos por debajo del acromion. Músculos deltoides > Ventroglúteo: también llamada zona de Von Hochsteter. Es una zona de punción segura en todos los pacientes por estar alejada de grandes vasos sanguíneos y nervios principales. Establezca el punto exacto de punción colocando la palma de su mano sobre el trocánter mayor del fémur, con los dedos apuntando hacia la cabeza del paciente. Utilice la mano derecha para la cadera izquierda y la mano izquierda para la cadera derecha. Con el dedo índice sobre la espina ilíaca anterosuperior del paciente, desplace el dedo medio hacia atrás, siguiendo la cresta ilíaca. El triángulo formado por el dedo índice, el dedo medio y la cresta ilíaca es la zona de inyección. -

Técnica en “Z”: cuando el medicamento que se tiene que administrar es irritante y puede causar tinciones en la piel, se puede utilizar esta técnica, que consiste en: > Efectuar un desplazamiento lateral de la piel y el tejido subcutáneo sobre el músculo antes de la inyección. > Una vez retirada la aguja, soltar el tejido que se ha desplazado para formar un trayecto en zigzag. Esto proporciona un sello sobre la medicación inyectada, evitando así su salida. > No masajear la zona de punción. 1

2

3

• Vía intravenosa: - En bolus. administración de un tratamiento prescrito directamente y de una sola vez en la circulación sistémica. Normalmente se administra a través de una vía venosa previamente canalizada. - En infusión permanente (sueroterapia). Administración de medicación directamente a la circulación sistémica con dos objetivos principales: 1. Conservar o reemplazar líquidos y electrolitos. 2. Mantener niveles de fármacos constantes en el organismo. -

268

Procedimiento 1. Realice el lavado de manos y colóquese los guantes. 2. Coloque al paciente en una posición cómoda.

PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Compruebe los cinco correctos. Prepare la dilución según la prescripción e identifique el preparado para evitar errores. Conecte el sistema de goteo al suero o dilución preparada. Purgue el sistema asegurándose que no existe aire en su recorrido. Retire el tapón de la llave de tres pasos y conecte el sistema de goteo. Abra y regule la velocidad del goteo a través del dispositivo existente en el sistema. ∙ Cálculo del ritmo de goteo: Volumen total x 20* / tiempo de infusión (minutos) = gotas /minuto * Factor de goteo (en sistemas de microgoteo 60)

9. Vigile la zona de inserción del catéter y verifique el correcto funcionamiento del sistema. 10. Deseche el material, quítese los guantes, lávese las manos y registre el procedimiento. • Cálculo de dosis: D x Q/H -

Efectos adversos. Complicaciones: > Locales: ∙ Infiltración (inflamación, frialdad, palidez, decoloración, tensión en piel y tejidos, fuga). ∙ Flebitis. Tromboflebitis. >

-

D: dosis que se desea administrar. H: dosis disponible. Q: cantidad.

Sistémicas: ∙ Sobrecarga de líquidos. ∙ Infección. ∙ Embolismo aéreo. ∙ Shock anafiláctico. ∙ Toxicidad farmacológica aguda.

Observaciones: > Controle periódicamente el ritmo de goteo. > Vigile y observe al paciente mientras se administra la medicación para valorar la aparición de posibles reacciones adversas. > En caso de extravasación de fármacos agresivos e irritantes (quimioterapia): ∙ Interrumpir la perfusión, dejando la cánula. ∙ Aspirar a través de la cánula. ∙ Aplicar hielo, elevar el brazo y aplicar crema de esteroides (en el caso de la Vinca, aplicar calor y no administrar corticoides). ∙ No aplicar presión sobre la zona. ∙ Aplicar antídotos, si los hubiera, para el fármaco extravasado.

Administración de hemoderivados Conjunto de actividades encaminadas a administrar al paciente por vía endovenosa sangre o hemoderivados: • Hematíes. El objetivo es restituir el volumen de sangre o aumentar el transporte de oxígeno en la sangre. • Plaquetas. Restaurar o aumentar el nivel de plaquetas en la sangre. • Plasma. Proporcionar o aumentar los factores de coagulación y reponer el volumen plasmático. • Procedimiento: 1. Lavarse las manos, ponerse guantes y preparar el material necesario. 2. Informar del procedimiento al paciente, de los signos y síntomas de alarma que pueden aparecer en casos de reacción transfusional. 3. Colocar al paciente en posición cómoda. 4. Comprobar la identidad del paciente. Verificar que los datos corresponden con la bolsa de sangre, así como la compatibilidad del grupo sanguíneo. 269

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5. Comprobar el estado de conservación de la bolsa (color, aspecto, temperatura, etc.). 6. Comprobar la existencia de consentimiento informado. 7. Tomar las constantes antes de iniciar la transfusión. 8. Purgar el sistema con cuidado de no perforar la bolsa de sangre. 9. Agite la bolsa de sangre suavemente. 10. Utilice un acceso venoso de gran calibre. 11. El ritmo de infusión los 10 primeros minutos debe ser más lento para detectar posibles reacciones adversas (reacción hemolítica aguda). La administración completa no debe sobrepasar las 2 horas. 12. Valorar los signos vitales del paciente. 13. Al finalizar la transfusión, lavar la vía con suero salino. 14. Desechar el material utilizado, quitarse los guantes y lavarse las manos. 15. Registrar la técnica realizada. • Compatibilidad sanguínea: repasa la compatibilidad en la siguiente tabla. Receptor

Donante O–

O+

B–

B+

A–

A+

AB–

AB+

AB+

•

•

•

•

•

•

•

•

AB–

•

A+

•

A–

•

B+

•

B–

•

O+

•

O–

•

•

•

•

•

• •

• •

•

•

• •

ACCESOS VENOSOS Catéter venoso periférico Canalización de una vena periférica del paciente con fines diagnósticos o terapéuticos. • Procedimiento: 1. Informar al paciente para obtener su colaboración y consentimiento. 2. Preservar la intimidad del paciente. 3. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. 4. Preparar el material necesario. 5. Elegir y valorar la vía de acceso. Son características de elección: firme, elástica, congestionada y redonda. Por su localización: > Red venosa dorsal de la mano. > Cubital media. > Basílica. > Cefálica. > Red venosa dorsal del pie. Sólo cuando los vasos de los brazos son inaccesibles. > Safena interna. Catéter venoso central de acceso periférico Inserción percutánea de catéter venoso central desde la fosa antecubital hacia la vena cava superior (VCS). Los objetivos que se persiguen son: • Conseguir una vía venosa central segura para la administración de líquidos, medicación y nutrición parenteral. • Medir la presión venosa central (PVC). • Obtener muestras de sangre. Catéter arterial (imagen derecha) Inserción percutánea de un catéter en la luz de la arteria radial con el fin de obtener una vía arterial abierta, mantenida mediante un sistema de presiones (lavado-monitor-registro continuo). Los objetivos que se persiguen son: 270

PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS • Monitorizar de manera continua la presión arterial. • Extracción de gasometrías arteriales y analítica. Catéter venoso central de acceso periférico

Catéter arterial

• Observaciones: - Vigilar la desconexión del catéter del sistema. - Una bolsa de presión o manguito mantiene la solución bajo presión, de tal manera que antes de realizar lecturas de la presión arterial se debe proceder a la calibración. - Técnica aséptica. - Evitar la entrada del microémbolo o burbujas de aire en el árbol circulatorio (purga total del sistema). - No perfundir sueros ni administrar medicación por la arteria, pues se podría provocar isquemia en los tejidos de las zonas distales del miembro, así como de los puntos de inserción. - Fijar el sistema con firmeza para evitar acodaduras y salidas accidentales. Catéteres especiales Catéteres

De silicona tipo Hickman

Descripción

∙ De larga duración, de una o dos luces y 90 cm. ∙ Conectores tipo lúer (externo)

Reservorio de titanio con portal de silicona comprimida

∙ Perfusión de hemoderivados ∙ Extracciones analíticas frecuentes ∙ Sólo punción en implante

∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ Autocuidados 2 veces por semana ∙ Mayor riesgo de infecciones

Pinchazo del paciente

Subclavia o yugular interna hasta AD mediante punción y posterior canalización subcutánea a parte anterior del tórax

Punción de catéter por cefálica hasta AD y canalización hasta reservorio. Agujas de Huber para pinchar el reservorio y de 90o en perfusiones continuas

Ventajas

Inconvenientes

Implantación

Catéter central con reservorio

Bajo índice de infecciones (interno) No se ve Permite muchas punciones Cómodo Sellado cada 21 días

Salida a piel

Catéter reservorio subcutáneo

Catéter de Hickman 271

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DRENAJES La función de los drenajes es favorecer la salida de líquido y/o material orgánico al exterior.

Drenaje colector de triple luz

Drenaje con sistema cerrado de aspiración Drenaje colector (Saratoga)

Drenaje de Foley

Drenaje Silastic

Drenaje en cigarrillo

Drenaje de Penrose Drenaje de Kher

Drenajes de aspiración Están indicados para favorecer la salida de líquido y/o material orgánico al exterior conectado al sistema de vacío.

Conducto hepático común Conducto cístico

Conducto colédoco

Sistemas de declive

Conducto pancreático

Conectado a la bolsa colectora a través de drenaje de Kher. Vigilar posibles obstrucciones, la bilis puede volver al torrente circulatorio, por lo que aparece: dolor en hipocondrio, síntomas de ictericia, náuseas, etc.

Cístico

Hepático

Cuerpo de la vesícula biliar

VENDAJES Los vendajes están indicados para: • Inmovilizar articulaciones. • Favorecer el retorno venoso de las extremidades. • Asegurar férulas. • Asegurar apósitos. • Aplicar presión. • Proteger quemaduras y zonas lesionadas. • Proteger prominencias óseas. 272

Colédoco

Kher

PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS Vendajes básicos • Circular: cada vuelta de la venda sobrepasa ligeramente la vuelta precedente. • Espiral: cada vuelta de la venda cubre ligeramente la vuelta precedente para crear una progresión proximal de la extremidad. • Vendaje en 8: sirve para vendar articulaciones. Se fija bajo la articulación por medio de varias vueltas en espiral. Luego se da una vuelta por encima de la articulación. Y posteriormente por debajo y así alternativamente. • En espiga: igual que en el anterior, pero cubriendo un área mayor. • Recurrente: en caso de muñones, cabeza y dedos. Se fija primero por medio de dos vueltas circulares. Se hace pasar luego el rollo de venda en dirección perpendicular a las vueltas circulares de la parte posterior a la anterior y de ésta a la posterior, sobreponiendo cada vuelta hasta que la zona quede cubierta. Esto se asegura por medio de vueltas circulares sobre las vueltas iniciales. Vendajes de contención • Sujetar apósitos. • Proteger una zona. Vendajes compresivos y homeostásicos Están indicados para: • Prevenir o reducir la inflamación. • Proporcionar una inmovilidad relativa. • Favorecer el retorno venoso (hemostático). Férulas de yeso y fibra de vidrio • Inmovilizar las extremidades para: - Mantener la alineación ósea. - Resolver lesiones ligamentosas. - Disminuir el dolor. - Prevenir una mayor lesión de partes blandas por movimientos de fragmentos de la fractura. - Disminuir el riesgo de embolia grasa clínicamente significativa. • Dejar que se produzca una hinchazón de partes blandas sin afectación circulatoria, a diferencia de las escayolas circulares de yeso y fibra de vidrio.

273

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PIEL Limpieza de heridas El principal objetivo de la limpieza de las heridas es el de retirar restos orgánicos e inorgánicos presentes en la lesión. Desbridamiento Retirar los tejidos desvitalizados de una lesión con el objetivo de acelerar el proceso de cicatrización de la herida. Está indicado en presencia de necrosis, esfacelos o detritus. Existen diferentes tipos de desbridamiento: • Cortante. • Enzimático. • Autolítico. • Osmótico, etc. Cura en ambiente húmedo Técnica que utiliza, para la cicatrización de una lesión, unas condiciones determinadas de humedad y temperatura establecidas por un material que hace las veces de interfase entre la lesión y el medio ambiente exterior.

274

PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS Cuidado de las quemaduras El tratamiento local de las quemaduras dependerá de las características y valoración de la lesión: profundidad, extensión, localización, etc.

• Procedimiento: 1. Realizar el lavado de manos. 2. Colocarse los guantes. 3. Colocar al paciente en la posición adecuada según la zona de localización de la lesión. 4. Enfriamiento de la quemadura con agua a temperatura ambiente durante un periodo de 10 a 15 minutos. Quemaduras de primer grado: 5. Aplicar crema hidratante abundante tantas veces como sea necesario (cada 2-3 horas). 6. Proteger la zona de la acción del sol. Quemaduras de segundo grado: 5. Limpieza de la zona perilesional y, posteriormente, de la quemadura con suero fisiológico. 6. Desbridar el tejido desvitalizado, así como las flictenas (ampollas). No retirar aquellos restos que estén fuertemente adheridos a la dermis. 7. Aplicar apósito de cura en ambiente húmedo. 8. Frecuencia de curas: 2.a cura a las 24 horas, siguientes cada 2-3 días (en función de la cantidad de exudado, riesgo de infección). 9. Una vez que la quemadura esté cerrada (10-12 días) se puede dejar la zona expuesta al aire. Aplicar protección contra golpes y crema hidratante. Quemaduras de tercer grado: 10. Se realiza la misma técnica que en las quemaduras de segundo grado. Sin embargo, el cierre de la herida pasa siempre por el tratamiento quirúrgico. Eliminación de suturas Técnica de retirada de los puntos de sutura no reabsorbibles de la herida de un paciente. • Suturas no absorbibles: seda, nylon, polipropileno, poliéster. • Suturas absorbibles: catgut, ácido poliglicólico, polidioxanona. Retirar las suturas en el momento oportuno. En primer lugar, retirar de forma alterna para evitar dehiscencias. Los criterios de retirada de suturas según su localización se resumen en la siguiente tabla. LOCALIZACIÓN ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Cara Cuero cabelludo Resto del cuerpo Articulaciones Cierre retrasado

INTERVALO (días) 3-4 5-7 7-10 10-14 8-12

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Eliminación de grapas Eliminación de grapas cutáneas insertadas con el objetivo de cerrar las heridas.

TÉCNICAS CARDIOLÓGICAS Diagnósticas Electrocardiograma (ECG)

M. S. DCHO. - Rojo M. S. IZQD. - Amarillo M. I. DCHO. - Negro M. I. IZQD. - Verde

Técnica para registrar la actividad eléctrica del corazón. Su objetivo es valorar el registro de la actividad eléctrica del corazón. Consta de 12 derivaciones. • 3 bipolares (DI, DII y DIII). • 9 unipolares (precordiales y miembros). Colocar los electrodos periféricos ajustando las placas metálicas, con la mínima presión posible, en la zona distal de las extremidades (cara interna de la muñeca y región pretibial). • AVR (brazo derecho). • AVL (brazo izquierdo). • AVF (pierna izquierda).

V1 - 4.º espacio intercostal, borde dcho. del esternón V2 - 4.º espacio intercostal, borde izqd. del esternón V3 - entre V2 y V4 V4 - 5.º espacio intercostal, izqd. línea axilar anterior V5 - 5.º espacio intercostal, izqd. línea media axilar V6 - línea axilar media

V1

V4

V2

V3

V5

V6

1 2 3

4 5 6

Colocar los electrodos precordiales ajustando las ventosas de la siguiente forma: • V1: cuarto espacio intercostal a la derecha del esternón. • V2: cuarto espacio intercostal a la izquierda del esternón. • V3: equidistante entre V2 y V4. • V4: quinto espacio intercostal izquierdo en la línea media clavicular. • V5: línea axilar anterior izquierda, al mismo nivel que V4. • V6: línea axilar media izquierda, al mismo nivel que V4. Una correcta localización de los espacios intercostales puede realizarse utilizando como referencia el ángulo de Jewis (formado entre el mango esternal y el cuerpo del esternón), que corresponde al segundo espacio intercostal. Electrocardiograma (ECG) de esfuerzo Someter al corazón, tras un ejercicio, al máximo esfuerzo de forma controlada. Su objetivo es valorar la actividad cardíaca con fines diagnósticos, vigilando que el esfuerzo se realice de forma progresiva y con el menor riesgo posible para el paciente. Holter: colocación y retirada En un método de diagnóstico no invasivo, que consiste en el registro continuo de todos los complejos electrocardiográficos habidos durante 24 horas. Tiene como objetivo ealizar el registro en las mejores condiciones posibles para conseguir una información bioeléctrica cardíaca a efectos diagnósticos. 276

PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS Ecocardiograma Aplicación de ondas ultrasónicas en el tórax del paciente a nivel del costado izquierdo a través de un terminal o sonda ecocardiográfica. Su objetivo es visualizar las cavidades cardíacas con fines diagnósticos. Ecocardiograma transesofágico Aplicación de ondas ultrasónicas a través de un terminal o sonda ecocardiográfica introducida en el esófago del paciente con el objetivo de visualizar las cavidades cardíacas con fines diagnósticos. Presión venosa central Consiste en medir la presión en cmH2O en la aurícula derecha con el objetivo de: • Cuantificar el volumen circulante eficaz (precarga). • Medir en cmH2O la presión venosa en la aurícula derecha a través de un catéter. Colocar al paciente en posición de decúbito supino con la cama horizontal. La cifra normal de PVC oscila entre 4-10 cmH2O, indicando hipervolemia cifras por encima de 10 cm e hipovolemia valores iguales o inferiores a 2-4 cm de H2O. Si al realizar la lectura, observamos que la columna de agua desciende muy rápidamente, sin detenerse y sin oscilaciones, nos indicaría la existencia de una fuga o que el circuito está desconectado. Monitorización cardíaca Técnica de enfermería que consiste en registrar la actividad eléctrica cardíaca, en un monitor y a través de tres electrodos. Sus objetivos son: • Visualización permanente de la frecuencia y del ritmo cardíaco. • Visualización permanente de la morfología del trazado electrocardiográfico. • Control visual y sonoro de las alteraciones de la frecuencia y/o ritmo cardíaco, siempre que salgan de unos límites preestablecidos. • Registro instantáneo de cualquier alteración. Marcapasos • Tratamiento de la bradicardia sintomática atropinorresistente. • Tratamiento del BAV de segundo grado y tercer grado. • Sostén del ritmo cardíaco antes y durante la inserción del MP permanente. • Tratamiento de la asistolia tras adrenalina y atropina.

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• Reprogramación de marcapasos: aplicación de una pala conectada a un programador en el paciente portador de un marcapasos definitvo con el objetivo de valorar el funcionamiento del marcapasos, así como vigilar el estado de la batería y de los electrodos. Pericardiocentesis Punción percutánea del pericardio. Sus objetivos son: • Extraer líquido del pericardio, cuando exista derrame, para mejorar la función contráctil miocárdica. • Realizar el análisis diagnóstico pericárdico. Reanimación cardiopulmonar (RCP) Conseguir que el paciente recupere su condición anterior a la parada cardiorrespiratoria, sin deterioro. 1. Valore la situación del paciente, nivel de consciencia y respiración. 2. Tras realizar la valoración, si el paciente no respira: pida ayuda y comience la RCP. 3. Coloque al paciente en decúbito supino y sobre una superficie dura. 4. Abra la vía aérea mediante la maniobra frente-mentón o subluxación mandibular. 5. Realice 30 compresiones y a continuación 2 insuflaciones (30:2). 6. Sitúe el talón de la mano no dominante en el centro del pecho del paciente (aproximadamente en la línea intermamilar). 7. Coloque la otra mano sobre la mano apoyada, asegurar la colocación de las manos antes de comenzar el masaje para evitar fracturas. 8. Comience a comprimir firmemente, deprimiendo el esternón entre 3 y 5 cm, si son adultos. 9. Las últimas recomendaciones son de dos ventilaciones por cada 30 compresiones. 10. Evaluar la eficacia de la RCP.

-

Desfibrilación Es el paso de una corriente eléctrica continua durante un espacio breve de tiempo (4-12 ms) a través del corazón. La descarga es administrada mediante placa metálica, ya sea a la pared torácica externa o directamente al miocardio durante una intervención quirúrgica cardíaca.

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PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS Tiene como objetivo finalizar una fibrilación ventricular para provocar una despolarización simultánea de todas las células miocárdicas, interrumpiendo todos los circuitos eléctricos, y permitiendo así que los marcapasos cardíacos fisiológicos comiencen su despolarización y repolarización de forma ordenada. Repetir el procedimiento si es necesario. La segunda desfribilación sería también 200 J y la tercera 360 J. La serie de tres descargas se administrará en menos de 90 s. Si tras los tres primeros choques no se consigue el restablecimiento del pulso y no se dispone de RCP avanzada, se llevará a cabo RCP básica durante 60 s, volviendo a analizar el ritmo. Cardioversión La cardioversión es la administración de una carga de corriente continua sincronizada al corazón. El término “corriente continua sincronizada” implica que el aparato generador de corriente capta la actividad eléctrica del paciente (QRS) y envía la descarga coincidiendo ésta con el complejo ventricular (pico de la onda R) para evitar que coincida en la fase vulnerable (onda T) y desencadene arritmias más graves. Tiene el objetivo de convertir las taquiarritmias supraventriculares y ventriculares seleccionadas en un ritmo sinusal.

TÉCNICAS RESPIRATORIAS Fisioterapia respiratoria Sus objetivos son: • Facilitar la expectoración de las secreciones. • Mejorar la ventilación. • Aumentar la efectividad de los músculos de la respiración. • Ejercicios de expansión pulmonar: - Favorecer y mejorar la ventilación alveolar en las bases pulmonares. - Prevenir complicaciones pulmonares en pacientes de alto riesgo. - Favorecer la expansión de los alvéolos colapsados y mejorar la distribución de los gases por los pulmones. • Tos asistida: - Favorecer la expansión pulmonar. - Favorecer la ventilación. • Percusión. Vibración: facilitar el drenaje de las secreciones hacia las vías respiratorias altas. • Procedimiento: Percusión: igual que el anterior con la diferencia de: - Cubrir la zona a tratar. - Junte los dedos de sus manos y flexiónelos ligeramente formando una bóveda. - Relaje sus muñecas y flexione sus codos. - Realice un movimieto de tamboreo rápido, alternando ambas manos. - Percuta sobre cada segmento afectado durante 2 minutos. • Drenaje postural: - Ayuda a eliminar y moviliza las secreciones. - Previene la acumulación de secreciones. - Previene la infección de las vías respiratorias. 279

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Lóbulos superiores a) Segmentos apicales. b) Segmentos posteriores. c) Segmentos anteriores.

Lóbulo medio derecho Segmento lateral y medial.

Oxigenoterapia • Proporcionar oxígeno para tratar la hipoxemia. • Evitar el sufrimiento tisular. • Disminuir el trabajo respiratorio.

de

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Lóbulos inferiores a) Segmentos superiores. b) Segmento basal anterior. c) Segmento basal lateral.

PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS Pueden proporcionarse a través de: • Cánula nasal. • Mascarilla facial. • Mascarilla con reservorio. • Mascarilla con reservorio al 100%. • Mascarilla con nebulizador. • Mascarilla Ventimask. Debemos advertir al paciente y a los familiares del riesgo que puede entrañar y de la prohibición de fumar en las zonas donde se esté administrando O2. Tubo orofaríngeo • Mantener las vías respiratorias permeables, evitando que la lengua obstruya las mismas. • Colocar al paciente en decúbito supino, consiguiendo la alineación de la cabeza y del cuello.

Aspiración de secreciones • Eliminar las secreciones que el paciente no puede expulsar por sí mismo. • Desobstruir las vías respiratorias. • Comprobar la aspiración en un recipiente con agua. En adultos, la presión de aspiración recomendada es de 80 a 120 mmHg. La • • • •

aspiración de secreciones puede realizarse: Orotraqueal. Nasotraqueal. Aspiración de la traqueostomía. Aspiración del tubo endotaqueal.

En todos los casos es importante mantener las máximas medidas de asepsia y realizar la técnica estéril para evitar las infecciones. Espirometrías • Exploración funcional respiratoria (EFR). • Método de medida de la cantidad de aire espirado en cada acto respiratorio, que permite el valorar la capacidad vital del pulmón. Pulsioximetría Colocación de sensor de forma no invasiva en pacientes que requieren monitorización oximétrica. Su objetivo es medir continuamente el porcentaje de hemoglobina oxigenada (saturación de oxígeno) y la frecuencia cardíaca. 281

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Drenajes torácicos • Eliminar aire o líquido de la cavidad pleural. • Conseguir la reexpansión pulmonar. Existen varios sistemas, de botella, por aspiración (dos botellas) etc. La más utilizada y de la que vamos a tratar (Pleur-Evac®), unidad compacta de drenaje torácico. Otras unidades compactas utilizadas son doble cierre de Argyle y Atrium®). • Procedimiento: 1. Una vez desempaquetado el sistema, colocarlo vertical sobre una superficie firme. 2. Llenar la cámara de sello con 70 ml de agua bidestilada estéril hasta la marca de 2 cm. 3. Llenar la cámara de aspiración, si está indicado con 415 ml de agua destilada hasta el nivel 20 cm, cerrando el tapón silenciador. Al conectar la aspiración a esta cámara, cuando la presión supera la profundidad a la que está sumergida la punta del tubo, entra el aire atmosférico y se crea la aspiración. 4. El Pleur-Evac® tiene que estar en posición vertical, y por debajo del tórax del paciente, asegurado a un lado de la cama con los ganchos que tiene a tal efecto. 5. Conecte el tubo largo de látex de la cámara colectora al tubo de tórax y asegure la conexión adecuadamente. 6. Conecte el tubo de la cámara de control de aspiración a la fuente de aspiración y ajuste la succión al conectar la aspiración. 7. Controle la cantidad de líquido recogido. • Observaciones: en caso de no observarse fluctuación en el sello de agua, se deberá a: - Obstrucción o acodadura. - Fallo en el sistema de aspiración. - Reexpansión del pulmón. Las oscilaciones en el sello hidráulico en condiciones normales se acompasan con la respiración, de tal manera que ascienden con la inspiración y descienden con la espiración. Cambio de cánulas de traqueostomías Sustituir una cánula por otra del mismo calibre. Sus objetivos son la higiene y valoración del estado del estoma y mantener vía aérea permeable. • Observaciones: - Evitar forzar la introducción de cánula si ofrece alguna resistencia. 282

PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS -

-

Si la cánula presenta balón, deberemos comprobar periódicamente si está hinchado correctamente para evitar la aspiración, y especialmente al reiniciar la alimentación enteral. No limpiar con povidona yodada en pacientes que se estén radiando.

Intubación endotraqueal Inserción de vía aérea artificial en la tráquea a través de la boca o de la nariz. Vamos a desarrollar solamente la técnica de intubación orotraqueal por ser la más utilizada. El material para la intubación nasofaríngea es el mismo y la actuación de enfermería similar. Tiene como objetivo mantener vía aérea permeable. Colocación de tubo nasofaríngeo Instauración de vía aérea artificial desde una fosa nasal hasta la parte posterior de la faringe con el objetivo de mantener una vía de acceso nasotraqueal permeable. Cateterismo de arteria pulmonar (catéter de Swan-Ganz) Inserción percutánea de catéter central en la arteria pulmonar. • Objetivos: controlar y tratar al paciente crítico mediante: - Monitorización de presiones pulmonares. - Medición de gasto cardíaco. - Obtención de muestras de sangre venosa mixta. - Administración de medicación intravenosa. • Mediciones: - El orificio distal, localizado en la punta del catéter, mide las presiones de la arteria pulmonar y la presión capilar pulmonar cuando se hincha el balón. Permite obtener muestras de sangre. - El orificio proximal mide las presiones de la aurícula derecha (PVC). Determinación del gasto cardíaco. Puede usarse como vía central para la administración de líquidos.

TÉCNICAS DIGESTIVAS Administración de dieta enteral • Alimentar al paciente mediante una sonda nasogástrica. • Mantener un correcto estado de nutrición. • Procedimiento: 1. Verificar la presencia de peristaltismo. 2. Introducir dentro de la bolsa de alimentación la cantidad de preparado prescrita. 3. Cerrar la bolsa con el equipo de perfusión y purgarlo. 4. Colgar la bolsa y conectarla a la bomba de perfusión y purgar el sistema. 5. Fijar en la bomba la velocidad de administración prescrita. 6. Colocar al paciente en posición de Fowler alta. 7. Pinzar el extremo de la sonda, retirar el tapón y conectar el equipo de infusión. 8. Iniciar la administración y comprobar de forma regular el funcionamiento del sistema. 9. Comprobar de forma periódica (4-8 horas) que el paciente tolera la dieta. 283

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10. Limpiar la sonda mediante la administración de agua con ayuda de una jeringa, cuando finalice la administración de la dieta. 11. Tapar la sonda. 12. Dejar al paciente en posición de Fowler o decúbito lateral derecho con el cabecero elevado 30º, durante 30 minutos, una vez finalizada la administración de la dieta. Inserción de sondas orogástricas y nasogástricas • Descomprimir el estómago por medio de la eliminación de aire o de los contenidos gástricos. • Instilar líquidos (líquido de lavado, carbón vegetal activado, o alimentación por sonda) en el estómago. • Facilitar el diagnóstico clínico por medio del análisis de los contenidos gástricos. Colocación orogástrica: 1. En un paciente no colaborador, colocar una vía respiratoria oral (mordedor o tubo de Guedell) en la boca antes de intentar colocar la sonda, para evitar que la muerda y obstruya el flujo o la seccione. 2. Lubricar la punta de la sonda y pasarla a través de los labios y sobre la lengua, apuntando hacia abajo y hacia atrás, hacia la faringe, con la cabeza del paciente flexionada hacia delante. 3. Avanzar la sonda con el movimiento de deglución del paciente hasta alcanzar la marca previamente anotada. 4. Comprobar la localización de la sonda. a. Compruebe la colocación de la sonda mediante una radiografía de tórax. b. Aspirar los contenidos gástricos con una jeringa. c. Coloque el fonendoscopio en el cuadrante superior izquierdo del abdomen e introduzca de 20 a 30 ml de aire con la jeringa. 5. Fije la sonda en la nariz del paciente con la ayuda de esparadrapo, sin ejercer presión sobre la mucosa. No sujetar con esparadrapo sobre la frente, ya que añade una presión excesiva sobre las fosas nasales y da lugar a ulceración de los tejidos. 6. Fije la parte distal de la sonda en el hombro del paciente. Lavado gástrico para la eliminación de sustancias tóxicas Eliminar las sustancias potencialmente tóxicas ingeridas por vía oral de pacientes que han ingerido una cantidad potencialmente mortal de una sustancia tóxica 60 minutos antes del procedimiento. • Contraindicaciones y precauciones: - El lavado gástrico puede empujar los restos de los tóxicos (comprimidos) al duodeno en lugar de retirarlos. - El lavado gástrico está contraindicado en las ingestiones de sustancias cáusticas (riesgo de perforación esofágica). El lavado en ingestiones de hidrocarburos está contraindicado por el riesgo de aspiración a menos que esté implicada una toxina significativa (alcanfor, hidrocarburos, halogenados, hidrocarburos aromáticos, metales, pesticidas). - El lavado está contraindicado en aquellos pacientes que han ingerido objetos extraños, grandes o cortantes, o paquetes de drogas. - Los pacientes sin reflejo nauseoso, con disminución del nivel de consciencia, comatosos o con convulsiones, requieren intubación orotraqueal antes del lavado para ayudar a prevenir la aspiración. - No se debe administrar carbón activado a menos que el paciente tenga una vía respiratoria intacta o protegida. • Procedimiento: 1. Monitorizar al paciente: pulxiosimetría y ECG. 2. Sujetar al paciente si está indicado. 3. Intubar al paciente si está indicado. 284

PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS 4. Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo con la cabeza inclinada unos 15º hacia abajo (Trendelenburg) para favorecer el retorno del líquido de lavado, ayudar a prevenir la aspiración y disminuir el movimiento del contenido gástrico hacia el duodeno. 5. Ensamblar las sondas de lavado y prepararlas con líquido. 6. Insertar una sonda nasogástrica del mayor calibre interior que sea posible. 7. Colocar un mordedor en la boca del paciente para que no pueda morder la sonda. 8. Aspirar los contenidos gástricos y retirar una muestra inicial para el cribado de toxinas. 9. Liberar la pinza entre la bolsa de lavado y el paciente e instilar entre 150-200 ml de líquido calentado a 38 o C. Si se utilizan mayores cantidades de líquido, se pueden movilizar los contenidos gástricos al duodeno. Calentar el líquido ayuda a prevenir la hipotermia y puede aumentar la eficacia de la evacuación. Volver a pinzar la sonda. 10. Liberar la pinza de la sonda entre el paciente y la fuente de drenaje y dejar que el líquido drene por gravedad. Si no retorna líquido, se debe utilizar la jeringa de 60 ml para aspirar líquido y partículas de forma suave a través de la sonda.

• Complicaciones: - Intubación traqueal inadvertida. - Laringoespasmo, disminución de la saturación arterial de oxígeno, neumonía por aspiración. - Bradicardia sinusal, elevación del segmento ST en el electrocardiograma. - Diarrea, íleo. - Perforación o laceración esofágica o gástrica. - Hipotermia, especialmente en niños. - Desequilibrio electrolítico en caso de emplearse grandes cantidades de soluciones isotónicas. - Vómitos que dan lugar a aspiración pulmonar de los contenidos gástricos en la vía aérea, si está desprotegida. • Observaciones: - Los niños son más proclives a la estimulación vagal asociada con la intubación endotraqueal y gástrica y con el lavado gástrico; monitorizar la frecuencia cardíaca cuidadosamente y considerar la premedicación con atropina. - Se debe emplear la sonda gástrica de mayor tamaño que pueda insertarse con seguridad. Las recomendaciones habituales son de 16-22 French en los lactantes, 24-32 French en niños y 36-42 French en adolescentes y adultos. - Instilar 10 ml/kg de líquido de lavado por alícuota en los pacientes pediátricos. Se recomienda el uso de solución salina normal caliente en lugar de agua en los niños jóvenes debido al riesgo de intoxicación por agua y de hiponatremia. - Las dosis de carbón activado en los niños es de 1 g/kg de peso en los lactantes menores de 1 año, y de 1-2 g/kg en los niños de 1-12 años. No se recomienda el uso de carbón vegetal con sorbitol. 285

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Lavado gástrico por hemorragia gastrointestinal • Detener una hemorragia GI superior aguda cuando no se dispone de otras intervenciones de forma inmediata. • Eliminar las secreciones gástricas y prevenir las náuseas y los vómitos por medio de la descompresión gástrica. • Obtener información sobre el sitio y caudal de la hemorragia. • Ayudar a la evacuación de los coágulos. Sonda de Sengstaken-Blakemore Contener la HDA por varices esofágicas. Exploraciones endoscópicas • Esofagogastroduodenoscopia: con tubo flexible observamos hasta duodeno-yeyuno proximal, pudiendo ver lesiones, biopsiar (tumores, úlceras para diagnóstico de H. pylori...) y tratar (varices esofágicas, sangrado ulceroso...). Su realización dura unos 30 minutos. Con visión lateral realizamos colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) pudiendo tratar obstrucciones de la vía biliar distal.

Preparación ∙ ∙ ∙ ∙

En cardiopatías, profilaxis de endocarditis Ayunas 6-12 horas Enjuagues y aplicación de anestésico local bucal Otros preparados según paciente: diazepam (relajante), glucagón (relaja músculo liso), atropina (reduce secreciones) ∙ Prepara equipo de RCP Procedimiento ∙ Decúbito lateral izquierdo ∙ Protector bucal (que no muerda el tubo) ∙ Lubricante soluble en endoscopio Cuidados posteriores ∙ Ayunas 1-2 horas (riesgo de broncoaspiración) ∙ Vigilancia hasta recuperación del paciente

• Colonoscopia: tubo flexible. Se pueden realizar biopsias o extirpación de pólipos adenomatosos.

Preparación ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Dieta pobre en residuos 3 días y líquida 1 día Laxantes día previo Enema o soluciones orales 3-4 horas previas, hasta evacuación clara Analgésico o diazepam si precisa Vigilar signos de alteraciones electrolíticas Procedimiento

∙ Decúbito lateral izquierdo con piernas sobre pecho ∙ Precisa inyección de aire Cuidados posteriores ∙ Vigilar signos de perforación ∙ Vigilancia hasta recuperación del paciente 286

PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS • Anoscopia, rectoscopia y sigmoidoscopia: con el sigmoidoscopio rígido exploramos hasta 25 cm del ano y si es flexible 40-50 cm.

Preparación Enema hasta evacuación clara Procedimiento Rígido

Flexible

∙ Decúbito lateral con las piernas flexionadas y rodillas en el pecho ∙ Introducción de fibroscopio a 45º ∙ Explicar sensación de evacuación

En decúbito lateral izquierdo con pierna derecha levantada

Cuidados posteriores Vigilancia de sangrado o signos de perforación

CUIDADOS DE ESTOMAS INTESTINALES Y URINARIOS • Indicación: - Mantener íntegra la piel periestomal. - Evaluar el estado del estoma. - Proporcionar bienestar al paciente. • Procedimiento: 1. Identificar al paciente. 2. Informarle sobre el procedimiento a realizar. 3. Solicitar su colaboración, siempre que sea posible. 4. Preservar la intimidad del paciente. 5. Lavarse las manos. 6. Colocar al paciente en posición adecuada: - Urostomía: decúbito supino. - Colostomía: decúbito supino o bipedestación. 7. Ponerse los guantes. 8. En caso de urostomía, vaciar la orina que contiene la bolsa. 9. Despegar cuidadosamente la bolsa colectora de arriba hacia abajo, sujetando la piel con la mano no dominante. Si es necesario, humedecer un poco la zona. 10. Estomas iniciales: limpiar el estoma y la piel periostomal con antiséptico, secando con gasas estériles con pequeños toques, evitando frotar para no irritar. 11. Estomas tardíos: lavar suavemente con agua y jabón neutro la zona periestomal y el estoma. Secar con gasas evitando frotar. 12. Valorar el aspecto del estoma. 13. Medir el tamaño del estoma para adecuar el dispositivo. 14. Cerrar la pinza, si la bolsa es abierta, y verificar que la piel está seca. 15. Colocar de nuevo el dispositivo de abajo hacia arriba, ajustándolo lo mejor posible al estoma y a la posición del paciente, vertical si camina y horizontal si está tumbado. Poner la mano proporcionando calor en la zona adhesiva, para conseguir una buena fijación a piel. No es necesario presionar. 16. Comprobar que la bolsa ha quedado bien adherida a la piel. 17. En caso de urostomía, conectar la bolsa colectora de orina. 18. Retirar el material utilizado. 19. Quitarse los guantes. 20. Acomodar al paciente. 21. Lavarse las manos. 287

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• Complicaciones: - Inmediatas: necrosis, infección, hemorragia. - Tardías: estenosis, hernias, prolapso, retracción. • Observaciones: - Si la piel periestomal tiene vello, cortar con tijeras. Nunca rasurar, ni utilizar cremas depilatorias que irriten la piel. - Si la piel está irritada, utilizar cremas o placas protectoras cutáneas antes de colocar el dispositivo. - Al colocar el dispositivo, la piel debe estar bien limpia y seca para asegurar una buena adhesión. Intentar salvar pliegues y deformidades para evitar posibles fugas. - Procurar que el orificio del dispositivo se ajuste lo mejor posible al estoma, para evitar la irritación de la piel. - La bolsa de ileostomía y urostomía se vaciará cada vez que sea preciso y se cambiará diariamente. - La bolsa de colostomía se retirará cuando sea necesario. El disco de los dispositivos de dos piezas se cambiará siempre que esté deteriorado o haya presencia de fugas entre éste y la piel. - Existen en el mercado tapones u obturadores de colostomía que permiten controlar las descargas fecales y olores desagradables. Enema de limpieza • Estimular el peristaltismo y eliminar las heces. • Limpiar y evacuar el recto y el colon por motivos terapéuticos o diagnósticos (colonoscopia). Las irrigaciones a través de una colostomía están indicadas en pacientes con ostomía de colon izquierdo, descendente o sigmoidea. Requieren entre 500-1.500 ml de agua tibia, colocando el depósito a 45-50 cm por encima del paciente y colocando el manguito de irrigación en el orificio. Se lubrica la sonda y se introduce no más de 8 cm.

Extracción de fecalomas • Eliminar las heces contenidas en la ampolla rectal mediante extracción manual. • Establecer la defecación normal. • Eliminar molestias y dolor producido por la masa fecal endurecida.

TÉCNICAS UROLÓGICAS Sondaje vesical Introducción de un catéter estéril a través de la uretra hasta la vejiga. • Objetivos: - Evacuar la vejiga en caso de retención urinaria. - Controlar hemodinámicamente a pacientes críticos. 288

PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS • Prevenir la retención urinaria ante técnicas terapéuticas. • Evitar las consecuencias de la incontinencia (en algunos casos) y retención urinaria. • Recogida de muestras para laboratorio. • Procedimiento: 1. Informar al paciente de lo que se le va a hacer, para obtener su colaboración y consentimiento. 2. Preservar la intimidad del paciente. 3. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. 4. Lavar el pene o la vulva femenina y el entorno vaginal con agua y jabón. 5. Colocar al paciente en decúbito supino, con las piernas entreabiertas. 6. Lavado de manos. 7. Poner un paño estéril en la zona y el material sobre él. 8. En el hombre: > Colocar una banda de gasa estéril alrededor y por debajo del surco balano-prepucial. > Lubricación de la sonda con lubricante urológico. > Entreabrir el meato uretral e introducir suavemente la sonda, traccionando ligeramente el miembro hacia arriba. > El tercio distal de la uretra es más difícil de vencer y se necesitaría realizar una presión mayor sobre la sonda para rebasarla y alcanzar la vejiga; para ello nos ayudaremos traccionando el miembro ligeramente hacia delante y hacia abajo. > La salida de orina nos indica la correcta colocación de la sonda. > Colocar el prepucio en su posición inicial. En la mujer: > Coger dos gasas estériles secas, aplicando una sobre cada labio y separarlos hasta visualizar el orificio uretral e introducir la sonda. 9. En -

sonda vesical permanente: Una vez introducida la sonda, llenar el balón con agua bidestilada (8 ml aproximadamente). Colocar la bolsa colectora de diuresis. Fijar la sonda con holgura a la cara interna del muslo.

10. En sondaje vesical no permanente se retira la sonda una vez evacuada la vejiga y/o obtenida la muestra deseada. 11. Registrar la técnica y firmar su realización. • Observaciones: - Comprobar que la sonda está perfectamente fijada haciendo una pequeña tracción. - No está demostrada la eficacia en la prevención de infecciones de la aplicación en los genitales de antiséptico. - La enfermera/o responsable realizará periódicamente valoración del estado de la sonda: permeabilidad, higiene, estado de la sonda y fijación. - Nunca se pinzarán ambas vías, ya que podría provocar obstrucción en la luz del globo. Se pinzará sólo la luz permeable en vejiga. - No se debe utilizar suelo salino para inflar el globo, ya que se puede producir obstrucción del conducto de la sonda, siendo muy dificultoso desinflar el globo. - Ante la evacuación masiva de orina por retención, se realiza pinzamiento intermitente de la sonda hasta su total evacuación, vigilando constantes vitales (tensión, pulso). Lavado vesical Irrigación amplia de la vejiga. ¿Cuáles son los riesgos de infección con el sondaje vesical?

1. Si el paciente lleva más de dos semanas, tiene un 50% de posibilidades de presentar bacteriuria y ésta es casi segura a las 4-6 semanas. Los gérmenes causantes suelen ser E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Serratia, Enterobacter y Candida.

2. ¿Qué clínica nos debe hacer sospechar de una infección?

2. La orina turbulenta, maloliente, con hematuria y el paciente con fiebre, escalofríos, disuria, sensación de urgencia, astenia...

1.

289

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• Objetivos: - Mantener la permeabilidad de la sonda vesical y evitar distensión de la vejiga. - Eliminar los coágulos que puedan estar alojados en el interior de la vejiga. • Procedimiento: 1. Informar al paciente de lo que se le va a hacer para obtener su colaboración y consentimiento. 2. Preservar la intimidad del paciente. 3. Lavado de manos y colocación de guantes estériles. 4. Pinzar sonda y desconectar sistema colector. 5. Despinzar e introducir de 40 a 50 ml de suero fisiológico, verificando que el líquido salga. 6. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. 7. Registrar la técnica y firmar su realización. • Observaciones: - Comprobar que el líquido entra y sale bien. - Comprobar si el líquido entra bien, pero no sale: aspirar para retirar los posibles coágulos y desobstruir la sonda. - No está demostrada la eficacia en la prevención de infecciones la aplicación en los genitales de antiséptico. - Si el líquido entra con dificultad y no sale, es necesario repetir la maniobra, desinflando el balón, movilizando la sonda vesical y si el resultado es negativo, hay que cambiar la sonda. - Valorar la entrada y salida al hacer el balance. - Ante la evacuación masiva de orina por retención, se realiza pinzamiento intermitente de la sonda hasta su total evacuación vigilando las constantes vitales. Lavado vesical continuo Perfusión de suero salino en vejiga de forma continua y a un ritmo adecuado para conseguir los objetivos siguientes: • Evitar la formación de coágulos. • Facilitar la expulsión de restos post-RTU. Retirada de sonda vesical Extracción de catéter vesical. • Objetivos: - Restablecer la micción espontánea. - Evitar posibles infecciones. • Observaciones: - Recogida de cultivo de orina posrretirada de sonda vesical. - En algunos casos (hematuria, orina con sedimento, resección transuretral) hacer técnica de lavado vesical antes de retirar la sonda. - Advertir al paciente: > Sentirá escozor durante la micción en los primeros días. > Posible retención de orina por falta de relajación del esfínter externo. -

Incontinencia: > Transitoria: aproximadamente durante 2 semanas hasta la recuperación del esfínter externo. > Permanente, por problemas anatomofuncionales.

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En la reeducación vesical, se fijarán cantidades de orina que deberá cumplir, valorando instaurar un patrón miccional horario. Palpar la vejiga para determinar la existencia de distensión abdominal e insistir al paciente para que intente vaciar la vejiga completamente. En caso de dificultad para la retirada de sonda, se debe cortar la luz de inflado del globo vesical, para que el suero fisiológico salga por gravedad. Cuando el globo no se desinfle se introduce un fiador de drum o similar por la luz de inflado del balón (previamente cortado) hasta llegar al globo y romperlo (esta maniobra es dificultosa). En caso de calcificación de globo, retirada de sonda vesical en quirófano.

-

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PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS Exudado uretral Realización de toma a través del canal uretral en paciente con supuración. • Objetivos: detección de infecciones gonocócicas (clamidias y en aisladas ocasiones hongos y tricomonas). Colocación de colector urinario externo masculino Colocación de un sistema de control urinario externo no invasivo, en pacientes masculinos incontinentes. • Objetivos: recoger la orina con fines: - Cuantitativos. - Cualitativos. - De evitación de efectos adversos de la incontinencia. Citoscopias Técnica por la que se visualiza directamente la vejiga a través de un catéter rígido con fines diagnósticos. • Objetivos: colaborar con el facultativo en la realización de la técnica en las mejores condiciones asépticas. Estudio urodinámico Estimulación de la vejiga con fines diagnósticos. • Objetivos: observar el comportamiento de la vejiga ante una serie de estímulos externos provocados por el realizador de la misma. Uroflujometría Medición del flujo miccional. • Objetivos: descartar síndrome obstructivo. • Observaciones: - Todos los valores de flujo máximo por encima de 10 ml/s y flujos medios por encima de 8 ml/s son aceptables. Por debajo de estos valores nos dice que puede haber un síndrome obstructivo en forma de estenosis uretral o por obstrucción de la próstata. Los flujos máximos o medios se determinan por volumen emitido por tiempo invertido. - Al finalizar la prueba se aconseja al paciente una profilaxis antibiótica el mismo día de la prueba. Instilación de citostáticos Administración de medicamentos citostáticos en la vejiga a través de la uretra. • Objetivos: tratamiento de neoplasias vesicales. • Observaciones: - Antes de comenzar las sesiones, informar al paciente de su duración. - Oncotiotepa 60 mg y mitomicina 30 mg. Son 15 sesiones, las 4 primeras semanales, y el resto mensuales con control de hematología. - A la sexta semana se realiza cistoscopia, bioquímica, hemograma y citología. - BCG 60 mg. Es de 6 sesiones semanales, con control de hematología a la tercera y sexta semana. A los 45 días de terminar las instilaciones, realizar bioquímica, cultivo de orina, cistoscopia y citología. - Antes y después de realizar cada instilación hacer profilaxis antibiótica. - Después de la técnica: el paciente no debe orinar en 2 horas y 30 minutos y evitar la ingesta de líquidos.

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Drenaje vesical suprapúbico Está indicado como medida provisional para extraer la orina hasta que se resuelva definitivamente la causa que impide el flujo de orina a través de la uretra (lesiones estenosis), disfunción vesical a causa de la cirugía. • Objetivos: eliminar el dolor causado por la retención de orina.

DIÁLISIS. PREPARACIÓN DE UNA SESIÓN DE HEMODIÁLISIS Son los pasos que se realizan cuando un paciente con insuficiencia renal requiere, de forma aguda o crónica, un intercambio de solutos y agua a través de una membrana impermeable y una solución de diálisis. • Objetivos: - Mantener la asepsia adecuada. - Mantener las condiciones óptimas de la preparación, conexión y desconexión de la hemodiálisis. - Prevenir complicaciones y accidentes durante la conexión y desconexión de la hemodiálisis. - Verificar la integridad del material a utilizar. - Controlar la heparinización correcta.

TÉCNICA DE INMOVILIZACIÓN Y CONTENCIÓN Conjunto de acciones que nos van a permitir la sujeción del paciente a la cama siguiendo una actuación coordinada y firme. Cuando la situación no ha sido controlada con otras medidas y hemos confirmado la justificación de la contención mecánica, pondremos en marcha el protocolo de actuación. • Complicaciones: - Posibles lesiones cutáneas y/o articulares: heridas, roces, úlceras por presión, luxaciones, fracturas. - Un paciente contenido se puede deshidratar fácilmente. - También son relativamente frecuentes las retenciones de orina. - Los efectos secundarios al estasis venoso por encamamiento: tromboembolismo pulmonar, ACV, infarto agudo de miocardio, edema agudo de pulmón, etc.

TÉCNICAS PEDIÁTRICAS Alimentación con biberón Alimentación del lactante por medios artificiales tanto en relación al material y/o alimento. • Objetivos: aportar los nutrientes necesarios para un buen crecimiento y desarrollo, transmitiendo sensaciones de afectividad y seguridad al niño que no puede alimentarse directamente de la madre. • Recomendaciones: 1. Si existe ausencia de reflejo de succión: > Estimular la succión, poniendo en contacto el borde de la tetina con los labios y darle vueltas para estimular el reflejo de búsqueda. > Estimular con el chupete. 2. Si el niño presenta problemas que dificultan la toma: > Paladar hendido/labio leporino: se produce una succión ineficaz y una regresión del alimento a través de la nariz. > En caso de labio leporino puede alimentarse con tetina normal de agujeros agrandados. En caso de labio leporino y paladar hendido, tiene incapacidad para hacer el vacío, por lo que no puede succionar, existiendo si esto ocurriera distintos tipos de tetina que facilitan la alimentación. 3. Si el niño tiene un reflujo gastroesofágico: > No poner tetina con agujero muy fino. ∙ Mantenerle sentado (con silla o cuna elevada) después de las tomas. ∙ Manipularle con suavidad durante y después de las tomas.

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PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS 4. Si > > >

el niño presenta alteraciones respiratorias: Limpiar con suero fisiológico o aspiración, si es necesario, las vías respiratorias, antes de las tomas. Darle el biberón con tetina de calibre fino, lentamente y dejándolo descansar. Mantener semincorporado después de la toma.

En la preparación de biberones la concentración va a venir expresada en tantos por ciento, que consiste en indicar los gramos de soluto que hay en 100 partes de disolución. Por ejemplo, un biberón de fórmula adaptada al 13% es el que tiene 13 g de leche en 100 ml de solución (13 g de leche en los ml de agua necesarios para completar los 100 ml). Alimentación enteral pediátrica Es la administración de nutrientes, generalmente a través de una sonda nasoenteral, aunque también se pueden utilizar diferentes vías quirúrgicas de acceso al tubo digestivo (yeyunostomías, gastrostomías…). La forma de administración puede ser a débito continuo o a débito discontinuo. Su objetivo es proporcionar una alimentación entérica a aquellos individuos con ruidos intestinales activos que no pueden, deben o quieren ingerir por vía oral una alimentación que cubra sus necesidades, teniendo en cuenta la capacidad digestiva y absortiva. Alimentación parenteral pediátrica Es el suministro total o parcial de nutrientes por vía endovenosa. Su objetivo es conseguir una nutrición adecuada para el niño cuando no es posible la vía oral y/o la enteral. Higiene • Lavado nasal pediátrico. Es la eliminación por arrastre de las secreciones nasales que dificultan la respiración. Su objetivo es despejar las vías respiratorias nasales a la vez que se cuida el correcto estado de la mucosa de la zona. • Lavado ocular pediátrico. Es la eliminación por arrastre de las secreciones oculares. Tiene como objetivo mantener limpios de secreciones los ojos, a la vez que conservar la mucosa ocular en correcto estado. Eliminación • Estimulación rectal con sonda en lactantes y neonatos. Introducción de una sonda rectal en ano. Objetivos: - Conseguir que el niño efectúe una deposición. - Conseguir que el niño expulse gases. Toma de muestras • Monitorización de la PCO2 y PO2 transcutánea. Es un método no invasivo, que mide las tensiones de O2 y PCO2 en sangre arterial, basándose en la utilización de electrodos de aplicación percutánea. Objetivos: - Conocer en todo momento y de forma prolongada las presiones de O2 y PCO2 en sangre arterial. • Canalización de catéter silástico periférico. Inserción con un catéter silástico a través de una vena periférica, cuya punta se localizará: si es periférico, a nivel axilar o inguinal, dependiendo de la zona de punción, y si se trata de un catéter central, en vena cava superior o vena cava inferior, dependiendo de la zona de punción. Objetivos: - Catéter periférico: establecer una vía venosa periférica de larga duración que permita completar el tratamiento antibiótico pautado. - Catéter central: establecer una vía venosa que permita la infusión de sustancias de alta osmolalidad. 293

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• Punción de talón. Extraer sangre del talón para determinaciones capilares. Objetivos: - Realizar gasometrías capilares. - Bilirrubinas capilares. - Pruebas metabólicas. • Gasometría capilar. Punción de un vaso capilar arterializado. Objetivos: esta técnica está indicada en niños: - Para evitar puncionar arterias que son de difícil acceso. - Conocer el estado de deshidratación en niños con GEA. - La eficacia de la ventilación en niños con problemas respiratorios. Medidas antropométricas

Peso ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

PN: 3.500 g Pérdida fisiológica: 5-10% 1.ª semana Recuperación a la semana Duplican al 5.º mes Triplican al año Cuadruplican a los 2 años

Talla ∙ Al nacer: 50 cm ∙ Al año: 75 cm ∙ Duplica a los 4 años Perímetro cefálico Al nacer 33-35 cm Fontanelas ∙ FA: 20-40 mm ∙ FP: 10-20 mm

• Peso. Es la medición en gramos de la masa corporal. Objetivos: - Conocer el peso para poder clasificar al niño. - Valorar el peso en relación con las diferentes medidas antropométricas (talla, perímetro cefálico, perímetro abdominal…). - Valorar posibles trastornos relacionados con dicha medida. • Talla. Es la distancia entre la parte superior de la cabeza y los pies, estando el niño en máxima elongación. Objetivos: - Conocer la talla del niño para poder clasificarle. - Valorar la talla en relación con las diferentes medidas antropométricas. - Valorar posibles trastornos relacionados con dicha medida. • Perímetro cefálico. Es la medida expresada en centímetros de la circunferencia occipitofrontal. Objetivos: - Conocer el perímetro cefálico del niño para poder clasificarlo. - Valorar el perímetro cefálico del niño en relación con el resto de las medidas antropométricas. - Valorar posibles trastornos relacionados con dicha medida. • Perímetro abdominal. Es la circunferencia máxima del abdomen. Objetivos: - Conocer el perímetro abdominal del niño para poder clasificarle. - Valorar el perímetro abdominal en relación con el resto de las medidas antropométricas. - Valorar posibles trastornos relacionados con dicha medida.

294

PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS • Perímetro torácico. Es la circunferencia máxima del tórax. Objetivos: - Conocer el perímetro torácico del niño para poder clasificarle. - Valorar el perímetro del niño en relación a otras medidas antropométricas. - Valorar posibles trastornos relacionados con dicha medida. Técnicas respiratorias • Oxigenoterapia. Es el tratamiento mediante la administración de oxígeno adicional de las carencias de este gas en las células debido a problemas de intercambio gaseoso. Objetivos: cubrir las necesidades de oxígeno del niño en la concentración y modo adecuados para prevenir las lesiones por hipoxia. • Montaje de carpa para oxigenoterapia. Preparación y colocación del equipo necesario para administrar O2 en carpa. Objetivos: - Proporcionar O2 a la concentración necesaria. - Administrar O2 caliente y húmedo. • Aerosolterapia. Instilación de micropartículas de diversos líquidos a través de mascarillas destinadas a tal fin. Objetivos: - Administrar medicación por vía respiratoria con el fin de mejorar el intercambio gaseoso. • Espirometría. Método de medida de la cantidad de aire inspirado y espirado en cada acto respiratorio que permite valorar la capacidad vital del pulmón en niños. Objetivos: - Conseguir que el niño se acerque lo máximo posible a su situación ventilatoria basal en el momento de la realización de la prueba. • Montaje y colocación de cánulas nasales. Preparación del equipo necesario para administrar O2 con cánulas. Objetivos: - Proporcionar O2 caliente y húmedo en la concentración necesaria, manteniendo una presión positiva en las vías aéreas. • Aspiración de secreciones buconasofaríngeas. Eliminación por medio de succión de las secreciones que obstruyen las vías respiratorias dificultando la respiración y que el paciente no puede eliminar por sí solo. Objetivos: - Mejorar la permeabilidad de las vías respiratorias mediante aparatos de succión.

295

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Otras técnicas pediátricas • Utilización de la mascarilla laríngea en la reanimación neonatal. Colocación de un tubo a través de la cavidad bucal, cuyo extremo distal queda situado en el cruce entre las vías aérea y digestiva, de manera que se asegure una conexión directa a la vía respiratoria del paciente. Objetivos: - Establecer una vía aerea permeable, menos agresiva que la intubación endotraqueal. - Conseguir una ventilación probablemente más directa y eficaz que la proporcionada por la mascarilla facial. • Cistografía. Representación radiográfica de la vejiga y uréteres, hecha visible gracias a un producto de contraste radioopaco. Objetivos: - Visualizar la vejiga y la uretra, así como la presencia o ausencia de reflujo vesicoureteral. • Inmunoterapia. Administración de un antígeno al que el paciente es alérgico en dosis crecientes, hasta llegar a alcanzar la dosis máxima tolerada. Objetivos: - Que el paciente sea inmune ante cualquier contacto con el alérgeno desencadenante de la reacción. • Provocación a alimentos. Toma por un paciente de raciones crecientes del alimento al que supuestamente es alérgico, hasta completar la ración total indicada por el facultativo. Objetivos: - Valorar la respuesta orgánica del paciente ante el alimento. • Pruebas cutáneas pediátricas. Prueba diagnóstica que consiste en introducir en la capa superficial de la piel, un antígeno al que un individuo es supuestamente alérgico. Objetivos: - Provocar una reacción antígeno-anticuerpo local.

296

SALUD PÚBLICA Y ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARIA MEDICIÓN DE LOS FENÓMENOS EPIDEMIOLÓGICOS Medidas de frecuencia Prevalencia

Incidencia

Total de casos N.º de personas en la muestra o población

Definición

Casos nuevos Total de población a riesgo

· Es una proporción · Valores oscilan entre 0 y 1 · Adimensional

(Población a riesgo o susceptible: individuos sanos al comienzo del estudio) · Incidencia acumulada (IA): IA =

· Prevalencia puntual: en un punto concreto t

- Expresa la probabilidad o riesgo de que una persona sana enferme en un periodo de tiempo determinado - Aconsejable en periodos cortos - Es una proporción - Los valores oscilan entre 0 y 1 - Adimensional

· Prevalencia de periodo: a lo largo de un período de tiempo Tipos

t1

t0

· Tasa o densidad de incidencia (TI o DI): IA =

(prevalencia puntual al inicio del periodo + todos los casos nuevos que se van produciendo durante el estudio)

Aplicaciones

n.º de casos nuevos en t.º y lugar determinados Total de población a riesgo

n.º de casos nuevos en t.º y lugar determinados Total de personas - t.º de observación

- Expresa la velocidad de cambio del estado de salud al de enfermar - Aconsejable en periodos largos cuando se prevén entradas y salidas de los participantes en el transcurso de la investigación - Es una tasa (casos por persona-año) - Los valores oscilan entre 0 e infinito - Su unidad es tiempo -1

· · · ·

· Investigación epidemiológica (es la base de los estudios transversales) · Vigilancia epidemiológica · Administración sanitaria (cálculo de recursos necesarios...)

Investigación causal Evaluación de medidas preventivas Realizar predicciones Se usan sobre todo en enfermedades agudas y enfermedades transmisibles

Recuerda que, en condiciones constantes, la prevalencia es igual a la densidad de incidencia (DI) por la duración media de la enfermedad. Medidas de asociación Riesgo es la probabilidad de desarrollar una enfermedad. Las medidas de asociación evalúan la intensidad de la relación entre un determinado factor de riesgo y una enfermedad, así como la magnitud de un problema de salud pública. Recordemos lo que es una tabla de 2 x 2, que se emplea para el cálculo de estas medidas.

Enfermedad

Exposición

+

-

+

a

b

-

c

d

297

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

1.

¿Recuerdas en qué consiste el método científico y de 1. Es una fuente de conocimiento metódico y sistemático que se apoya en la evidencia empírica, la qué etapas se compone? inducción y la deducción. Etapas: observación, formulación de una hipótesis, contraste de la hipótesis,análisis de los datos, conclusiones.

Requisitos de las medidas. Fiabilidad y validez En los estudios epidemiológicos constantemente debemos realizar mediciones (p.ej., talla, nivel de colesterol, etc.). Recuerda que la calidad de los procedimientos de medición está en función de dos propiedades: validez y fiabilidad. La falta de éstas puede conducir a errores. El siguiente esquema te puede ayudar a aclarar las ideas.

298

SALUD PÚBLICA Y ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARIA

Para comprender mejor estos conceptos, fíjate en los siguientes ejemplos gráficos de tiro sobre una diana.

Válido y preciso

No válido pero preciso (error sistemático)

Válido pero impreciso (error aleatorio)

No válido e impreciso

TIPOS DE ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO

299

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Fíjate bien en la tabla siguiente donde te resumimos las características esenciales de los estudios más importantes.

Ventajas

Desventajas

ESTUDIOS TRANSVERSALES Estado puntual de una enfermedad No hay seguimiento en el tiempo

∙ Bajo coste ∙ Rapidez ∙ Permiten generar hipótesis

∙ No permiten establecer relaciones causales ∙ Poco útiles en enfermedades poco frecuentes

ESTUDIOS DE COHORTES

∙ Permiten calcular incidencias y el riesgo relativo (RR) ∙ Útiles para exposiciones poco frecuentes ∙ Se pueden examinar muchos efectos de una misma exposición ∙ La posibilidad de sesgos es baja

∙ Alto coste ∙ Pérdidas de seguimiento ∙ No útil para enfermedades raras

ESTUDIOS DE CASOS-CONTROLES

∙ Útiles en enfermedades raras ∙ Útiles para enfermedades de largo periodo de incubación ∙ Estudio de múltiples factores etiológicos para una enfermedad ∙ Bajo coste

∙ No permite cálculo de incidencias e índices de riesgo, como el RR (hay que recurrir al odds ratio) ∙ No útil para exposiciones raras ∙ Alta posibilidad de sesgos

ENSAYO CLÍNICO ALEATORIO

∙ El que ofrece la mejor evidencia de una relación causa-efecto

∙ Pueden ser más caros que algunos estudios observacionales ∙ Necesario consentimiento libre e informado

1.

2.

¿Recuerdas qué es un factor de confusión?

1. Es una variable que distorsiona la medida de la asociación entre otras dos variables, estando relacionada tanto con la exposición como con el efecto.

¿Cuándo decimos que se han empleado "técnicas de 2. Cuando la aleatorización se hace sin saber qué enmascaramiento" en un ensayo clínico? tratamiento es recibido en cada asignación. Recuerda que puede ser simple ciego, doble ciego o triple ciego. 3. Un grupo de pacientes con cáncer de pulmón son 3. De casos y controles. apareados por edad y sexo con otros pacientes sin diagnóstico de cáncer y ambos grupos son encuestados sobre su frecuencia de consumo de tabaco para valorar la posible relación entre tabaco y cáncer de pulmón. Se trata de un estudio... 4. ¿Sabrías decir cuál es la diferencia fundamental 4. En los primeros, el investigador NO controla el factor entre los estudios observacionales y los estudios de exposición, se limita a observar si las diferencias experimentales? de incidencia de enfermedad están relacionadas con distintas exposiciones a factores de riesgo. En los segundos, el investigador sí controla la asignación del factor de exposición (un tratamiento, vacuna, etc.) a varios grupos de sujetos y valora el impacto de dicha exposición. Si la asignación de sujetos a uno u otro grupo es aleatoria, se trata de un estudio cuasiexperimental. Si no es así, es un estudio experimental.

300

SALUD PÚBLICA Y ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARIA

5. Se estudian dos grupos de mujeres, consumidoras y no consumidoras de anticonceptivos orales, y se siguen en el tiempo comparando la incidencia de TVP en ambos grupos. Es un estudio...

5. De cohortes.

6. Se envió un cuestionario a todos los miembros de una comunidad para ver si la utilización de aparatos de aire acondicionado estaba asociada con síntomas respiratorios altos. Cada sujeto debía indicar si usaba aire acondicionado y si tenía síntomas respiratorios en ese momento. Se trata de un estudio...

6. Transversal.

7. Se reparte un grupo de personas obesas entre dos programas diferentes de adelgazamiento de forma aleatoria. Se pretende estudiar cuál es el programa con acción adelgazante más rápida. Es un estudio...

7. Experimental (ensayo clínico).

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Y TIPOS DE PREVENCIÓN Fases de la enfermedad

Susceptibilidad (actuación de los factores de riesgo)

Presintomática

Cambios tisulares y/o fisiológicos Prepatogénesis Nivel de prevención Objetivo

Intervenciones

Enfermedad Incapacitaciones clínica

Patogénesis

Resultados

Primaria

Secundaria

Terciaria

Disminuir la incidencia

Disminuir la morbimortalidad

Disminuir las complicaciones

∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Higiene ambiental y alimentaria Cribados (detección Vacunas precoz) Quimioprofilaxis Quimioprevención Educación sanitaria

Tratamiento

Características de una prueba diagnóstica

Para recordar los requisitos para realizar una prueba de cribado repasa la siguiente tabla. PRUEBA DE REFERENCIA

PRUEBA ESTUDIADA

+

-

+

a (VP)

b

VPP = a/a + b

-

c

d (VN)

VPN = d/c + d

S = a/a + c

E = d/b + d 301

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

1. Al aconsejar a un paciente que no fume y que vigile su TA para evitar la aparición de enfermedades cardiovasculares, estamos haciendo...

1. Prevención primaria.

2. Si llevamos a cabo un programa de detección precoz del cáncer de mama, estamos realizando...

2. Prevención secundaria.

3. La sensibilidad y la especificidad son parámetros intrínsecos a la propia prueba diagnóstica. ¿Ocurre lo mismo con el VPP y el VPN?

3. No. Estos parámetros dependen de la prevalencia de la enfermedad en la población a la que se aplica la prueba. Si la prevalencia aumenta, aumenta el VPP y disminuye el VPN. Si la prevalencia disminuye, ocurre lo contrario.

EPIDEMIOLOGÍA Epidemia, pandemia y endemia

Enfermedad

Tiempo

Espacio

Epidemia (epizootia)

N.º de casos superior al esperado

Determinado

Determinado

Pandemia (panzootia)

N.º de casos superior al esperado

Determinado

Área geográfica amplia

Endemia (enzootia)

Presencia habitual de casos

Área geográfica determinada

Fuentes de información en epidemiología Cuando estudies este apartado presta especial atención a la lista de las enfermedades de declaración obligatoria, pues en numerosas ocasiones han pedido en el EIR que distingamos enfermedades pertenecientes a este grupo. Probablemente lo volverán a preguntar.

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Botulismo Brucelosis Cólera Difteria Enf. meningocócica Fiebre amarilla Fiebre tifoidea y paratifoidea Gripe Hepatitis B Leishmaniasis

Enfermedades de declaración obligatoria ∙ Peste ∙ Carbunco ∙ Poliomielitis ∙ Fiebre exantemática ∙ Rabia mediterránea ∙ Fiebre recurrente ∙ Hepatitis C por garrapatas ∙ Otras hepatitis víricas ∙ Hidatidosis ∙ Infección gonocócica ∙ Rubéola ∙ Legionelosis ∙ Rubéola congénita ∙ Lepra ∙ Sarampión ∙ Meningitis tuberculosa ∙ Sífilis ∙ Paludismo ∙ Parotiditis

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Sífilis congénita Tétanos Tétanos neonatal Tifus exantemático Tos ferina Triquinosis Tuberculosis respiratoria Varicela SIDA

* Ha desaparecido como EDO la siguiente nomenclatura: los "síndromes diarreicos" la "neumonía y las infecciones respiratorias agudas"

ENFERMEDADES TRANSMISIBLES La cadena epidemiológica Los tres eslabones de esta cadena constituyen la tríada ecológica. Reservorio y fuente de infección

Vehículos de infección y medios de transmisión

Sujeto sano susceptible

SIDA Dentro del capítulo de enfermedades transmisibles, éste es el tema más importante de cara al EIR. Fíjate muy bien en los mecanismos de transmisión, que es el aspecto más preguntado. 302

SALUD PÚBLICA Y ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARIA Sangre, semen, secreciones vaginales, leche materna

TRANSMISIÓN Vía sexual (vaginal, oral, anal)

Vía parenteral (agujas, jeringuillas, cuchillas de afeitar...)

Vía maternoinfantil o vertical (embarazo, parto o lactancia)

Viremia, penetración en linfocitos CD4+ y progresiva destrucción de los mismos Fase aguda

Asintomática (lo más frecuente)

Inmunodepresión

Fase asintomática (varios años, como media 10)

Síndrome pseudogripal

Fase final

Linfadenopatía generalizada persistente Otras enfermedades producidas por el virus

Neoplasias secundarias (Kaposi, linfomas...)

Enfermedades infecciosas secundarias: · TBC · Neumonía por P. carinii · Toxoplasmosis cerebral · Infecciones por Candida spp. · Citomegalovirus...

Diagnóstico de la infección por VIH: • Métodos indirectos (lo más habitual): - ELISA +  Western-blotting (confirmación). • Métodos directos: - Determinación de Ag p24. - Detección del ARN vírico mediante PCR. 1. ¿Sabes cuál es la vía de transmisión más frecuente 1. En el mundo: la vía sexual. En España: la vía parenteral (sobre todo ADVP). en el VIH? 2. ¿En qué secreciones podemos encontrar el virus?

3.

2. En sangre, semen, secreciones vaginales y, en menor cantidad, en la leche materna (la madre portadora no debe dar el pecho). Aunque se ha encontrado virus en lágrimas y saliva, la concentración a la que se hallan es insuficiente para originar una infección. Así, por ejemplo, no es necesario que un sujeto VIH utilice vajilla desechable.

¿En qué se basa la prevención de la transmisión 3. En considerar potenciales portadores a todos los pacientes y tomar las medidas adecuadas. ocupacional?

4. ¿Sabes a qué se llama periodo ventana?

4. Es el periodo que transcurre desde la infección por el virus del organismo hasta que los Ac producidos por éste son detectables (3-6 meses). Es un periodo serológicamente negativo.

5. ¿Cómo se podría diagnosticar la enfermedad en 5. Mediante alguno de los métodos directos. este momento? 6. ¿Cuál es la primera causa de morbilidad y mortalidad 6. Las infecciones secundarias. de los pacientes con SIDA? 7. ¿Es lo mismo ser VIH+ que tener SIDA?

7. No. El SIDA es diagnóstico de infección por VIH y, además, cumplimiento de una de estas dos situaciones: • Criterio clínico: categoría C (padecer una serie de enfermedades recogidas en una lista). • Criterio inmunológico: < 200 linf. TCD4/mm3.

303

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Tuberculosis

1. Aparte de la vía respiratoria, ¿conoces otras vías de 1. Vía digestiva (leche contaminada con M. bovis) y vía cutanea. transmisión de la TBC? 2. La localización más frecuente de la TBC es la pul- 2. Sí. Prácticamente cualquier órgano puede verse afectado (riñón, hueso, ojos, afectación miliar, monar. ¿Pueden existir otras localizaciones? etc.). Recuerda que la forma meníngea y la respiratoria son de declaración obligatoria.

Prueba de la tuberculina

Inyección intradérmica de PPD en cara anterior del antebrazo

Induración (el simple eritema no tiene valor) ¡Recuerda!, los valores de la prueba de la tuberculina

48-72 h

En el VIH+ cualquier grado de induración tiene valor (incluso < 5 mm)

Recuerda que esta prueba lo que detecta es la sensibilización del organismo (hipersensibilidad celular) a la infección por el bacilo de Koch (o cualquier bacilo del género Mycobacterium). Un resultado positivo indica infección tuberculosa, que NO es sinónimo de enfermedad. Enfermo es el que desarrolla signos o síntomas de enfermedad activa.

304

SALUD PÚBLICA Y ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARIA Quimioprofilaxis

Hepatitis víricas 1. Los principales virus productores de hepatitis son ARN virus excepto...

1. El VHB, que es ADN virus.

2. La causa más importante de hepatitis crónica y cirrosis, así como de hepatitis postransfusional es...

2. El VHC.

3. ¿Qué particularidad presenta el VHD?

3. Es un virus defectivo. Necesita del VHB para producir enfermedad.

VHA Hombre enfermo

VHB

VHC

Transmisión fecal-oral

+++

-

-

Transmisión percutánea

-

+++

+++

Transmisión perinatal

-

+++

+/-

Transmisión sexual

-

+++

+/-

Clínica

VHE

∙ ADVP ∙ Hemofílicos ∙ Politransfundidos portadores de HBsAg

Hombre enfermo (agudo o portador)

Reservorio

Periodo de incubación

VHD

Igual que VHB

Igual que VHA

1 mes

2-3 meses

15 días-6 meses

2-8 semanas

Igual que VHA

Leve

A veces grave

Moderada

A veces grave (coinfección VHB mayor riesgo h. fulminante)

Leve (más grave que VHA, riesgo en embarazadas) 305

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

VHA

VHB

VHD

VHE

∙ Coinfección: igual que VHB ∙ Sobreinfección: mayor riesgo cronicidad

Nunca

Puede evolucionar a h. crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular

Causa más importante de hepatitis crónica y cirrosis

∙ Potabilidad del agua ∙ Control de alimentos susceptibles ∙ Educación sanitaria ∙ Aislamiento entérico del paciente ∙ Viajeros a países con endemia o contactos (vacuna e Ig)

∙ Inmunoglobulina ∙ Vacuna ∙ Educación sanitaria ∙ Material desechable (medio sanitario) ∙ Control bancos de sangre

∙ Igual a VHB ∙ Vacunación contra ∙ Potabilidad (excepto la hepatitis B del agua ∙ Educación la vacuna sanitaria y la Ig) (lavarse las manos tras defecar, y antes de preparar los alimentos)

Cronicidad

Prevención

VHC

Nunca

Enfermedades transmitidas por vectores Etiología

Vector

Flavivirus

Aedes aegyti (mosquito)

Rickettsia conorii

Garrapata del perro

∙ Repelentes ∙ EDO

Borrelia

Garrapata

∙ Repelentes ∙ EDO

Leishmania (protozoo)

Phlebotomo

∙ Sobre el reservorio (perros): control sanitario, insecticidas y repelentes ∙ Sobre el vector: control de insectos ∙ EDO

Plasmodium (protozoo)

Anopheles hembra (mosquito)

∙ Viajeros a zonas endémicas: reducir riesgo de picaduras y hacer quimioprofilaxis ∙ EDO

Yersinia pestis

Pulgas

Rickettsia prowazekii

Pediculus humanus (piojo del cuerpo)

Fiebre amarilla Fiebre exantemática mediterránea o fiebre botonosa Fiebre recurrente

Leishmaniasis

Paludismo

Peste

Tifus exantemático

Prevención ∙ Vacuna ∙ Control de mosquitos ∙ Notificación urgente

∙ ∙ ∙ ∙

Vacuna (zonas con alta incidencia) Eliminación de pulgas Contactos: cuarentena + profilaxis antibiótica Notificación urgente

∙ Medidas higiénicas, desinsectación ∙ Declaración urgente

Síndromes diarreicos de etiología infecciosa

Reservorio y fuente de infección ∙ Hombre (el más fuerte) ∙ Animales ∙ Fómites y entorno

306

Medio de transmisión fecal-oral ∙ ∙ ∙ ∙

D: dedos A: alimentos M: moscas E: excretas

Mecanismo de acción ∙ Enteroinvasivos: Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, E. coli enteroinvasivo ∙ Enterotoxigénicos: Vibrio chlorae, E. coli enterotoxigénica, Clostridium perfringens ∙ Toxina preformada: S. aureus, Bacillus cereus

Alimentos más frecuentemente implicados ∙ Huevos (el más frecuente) ∙ Repostería ∙ Queso fresco ∙ Otros

Prevención ∙ Correcta manipulación de los alimentos ∙ Educación sanitaria

SALUD PÚBLICA Y ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARIA

1. Aparte de Shigella spp., ¿conoces algún otro agente capaz de producir disentería?

1. Entamoeba hystolytica (un protozoo).

2. El agente etiológico más frecuente en las toxiinfecciones alimentarias es...

2. Salmonella.

3. ¿Qué datos deben hacerte sospechar una toxiinfección por la toxina de S. aureus?

3. Consumo previo de ensaladilla rusa o repostería, corto periodo de incubación (4-6 horas) y predominio de vómitos.

Síndromes graves 1. ¿Cuál es el mecanismo de contagio más frecuente del botulismo? 2. ¿Y del cólera? 3. ¿En qué se basa la prevención de la enfermedad meningocócica? 4. ¿Y de la enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae?

1. La intoxicación alimentaria por ingestión de conservas caseras mal esterilizadas o ingeridas sin cocción previa. 2. Transmisión fecal-oral. 3. En la vacuna (incluye los serogrupos A y C) y la quimioprofilaxis (rifampicina). Se administrarán a todos los contactos. Repasa el concepto de contacto. 4. Vacuna (Hib, incluida en calendario vacunal). Contactos: vacuna y rifampicina.

Zoonosis Etiología

Carbunco

Prevención

Brucella spp.

∙ Contagio directo: contacto, inoculación, inhalación ∙ Vía indirecta: leche y derivados no pasteurizados

Echinococcus graulosus (cestodo)

∙ Ingestión de huevos de E. granulosus ∙ Impedir la perpetuación del ciclo perro-ovino ∙ Desparasitación de los perros (agua, alimentos contaminados) ∙ Educación sanitaria ∙ EDO

Toxina de Bacillus anthracis

∙ Animales infectados o sus productos ∙ Control de enfermedad en los animales ∙ Medioambiente contaminado con ∙ EDO esporas con origen en animales muertos

Rabdovirus

Mordeduras de animal enfermo

Brucelosis

Hidatidosis

Mecanismo de acción

Rabia

∙ Control de enfermedad en los animales ∙ Consumo de alimentos en condiciones sanitarias garantizadas ∙ EDO

∙ Vacuna ∙ Gammaglobulina antirrábica ∙ Notificación urgente

Enfermedades de transmisión sexual

1. Relaciona los siguientes agentes etiológicos con las enfermedades que produce: Bacterias: 1. Chlamydia trachomatis. 2. Neisseria gonorrheae. 3. Treponema pallidum. 4. Haemophylus ducreyi. Virus: 5. Papiloma virus. Levaduras: 6. Candida albicans. Parásitos: 7. Trichomona vaginalis (protozoo). 8. Phthirius pubis (artrópodo). 9. Sarcoptes scabiei (artrópodo).

1. Enfermdades: a) Infecciones urogenitales (uretritis, cervicitis...). b) Oftalmía neonatal. c) Linfogranuloma venéreo. d) Sífilis. e) Chancro blando. f) Condilomas acuminados. g) Relación con carcinoma de cérvix, vulva, recto. h) Pediculosis pubiana. i) Sarna. Respuestas: 1-a, c; 2-a, b; 3-d; 4-e; 5- f, g; 6-a; 7-a; 8-h; 9-i.

307

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

Tétanos y tétanos neonatal Reservorio telúrico

Mecanismo de transmisión

Clínica · Hipertonía · Contracción muscular dolorosa

Penetración de esporas a través de heridas, quemaduras, cordón umbilical (tétanos neonatal)

Opistótonos

Profilaxis

Inmunización activa y pasiva

Limpieza de la herida

Historia de vacunación

Heridas pequeñas y limpias

N.º de dosis Desconocida o < 3 dosis 3 o más dosis

Vacuna

Otras heridas

Gammaglobulina

Vacuna

Gammaglobulina

Sí

No

Sí

Sí

Sí, si última dosis hace más de 10 años

No

Sí, si última dosis hace más de 5 años

No

La vacunación sistemática frente al tétanos está incluida en el calendario vacunal: DTP (difteria, toxoide tetánico, Pertussis). Recuerda que la vacunación de todas las embarazadas es la estrategia más eficaz para prevenir el tétanos neonatal. Infecciones de las vías respiratorias 1. La causa principal de catarro común en los adultos 1. Rinovirus. es... 2. El virus influenza relacionado con las grandes epi- 2. A. demias es el tipo... 3. La vacuna de la gripe está indicada en...

3. Grupos de alto riesgo, personas que pueden transmitir la enfermedad a grupos de riesgo, otros.

4. La vacuna antineumocócica está indicada en...

4. Mayores de 65 años, individuos con enfermedades de base (pulmonar, cardíaca, diabetes, alcoholismo, cirrosis y aquella otra situación que disminuya la resistencia a las infecciones, incluido el SIDA).

5. ¿Cuál es el reservorio habitual de Legionella pneu- 5. El agua (instalaciones de agua potable, sistemas de refrigeración, etc.). mophila?

Otras enfermedades

308

1. ¿Cuál es el reservorio en la rubéola, lepra, varicela, sarampión y poliomielitis?

1. El hombre.

2. La vacuna triple vírica está compuesta por virus atenuados del...

2. Sarampión, rubéola y parotiditis.

SALUD PÚBLICA Y ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARIA

3. ¿Qué tipo de vacunas conoces frente a la poliomielitis?

3. Dos tipos: • Polio Sabin: oral, con virus atenuados, produce inmunidad intestinal. • Polio Salk: parenteral, virus inactivados, produce menos inmunidad intestinal.

4. ¿Cuál es la infección nosocomial más frecuente?

4. Por orden de frecuencia: urinaria, de la herida quirúrgica, neumonía, bacteriana.

PLAN DE SALUD Y PROGRAMA DE SALUD Políticas sanitarias

Planes de salud

Programas de salud

Recursos concretos Diseño

Evaluación

Fase inicial

Eficacia

Realización

· Examen preliminar de las necesidades · Priorización de problemas · Diagnóstico comunitario

Objetivos precisos (en una población dada)

· Establecimiento de objetivos · Establecimiento de actividades · Diseño de registros · Identificación de recursos · Vigilancia del programa

En condiciones ideales

Efectividad

En condiciones reales

Eficiencia

Relación entre objetivos alcanzados y recursos utilizados

MEDIO AMBIENTE Y SALUD

Contaminantes

· Gaseosos: CO (el más frecuente), CO2, óxido de azufre, ozono, hidrocarburos · Partículas: polvo, humos, cenizas, virus...

ATMÓSFERA

Radiaciones ionizantes

Ruido

· D · E · J y rayos X

· Intensidad: dB · Frecuencia: Hz Se evalúa

SUELO

· Características organolépticas: color, turbidez, olor y gusto

Residuos y contaminación

· Características físicoquímicas: temperatura, mineralización, conductibilidad, oxigenación · Características microbiológicas: coleriformes, bacterias, clostridios estreptococos fecales AGUA

· Características tóxicas e indeseables · Características radiactivas · Contenido en oligoelementos y micronutrientes

309

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

EDUCACIÓN SANITARIA Agentes de la educación sanitaria Individuo Dirigidas a

· Profesionales sanitarios · Profesionales de la enseñanza · Profesionales de los medios de comunicación

Métodos

Indirectos

Grupo

(prensa, cine, TV, etc.)

ACTIVIDADES Informar a la población sobre la salud, la enfermedad, la invalidez y las formas mediante las que los sujetos pueden mejorar y proteger su propia salud Promover la enseñanza, formación y capacitación de todos los agentes de educación sanitaria de la comunidad

1. ¿Sabes qué es la etología?

EL SISTEMA SANITARIO

310

Directos (palabra, clase, charla, etc.)

Propugnar cambios en el medio ambiente Ayudar a la población a adquirir los conocimientos y capacidades necesarias para adaptar y mantener unos hábitos y estilos de vida saludables

Conducen a

Motivar a la población para que desee cambiar a prácticas y hábitos más saludables

Incrementar, mediante la investigación, los conocimientos acerca de la forma más efectiva para alcanzar los objetivos

1. Rama de la biología que estudia el comportamiento de los animales y los mecanismos que los determinan.

SALUD PÚBLICA Y ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARIA Las funciones mínimas que deben llevar a cabo los servicios de Atención Primaria de salud (OMS) son: • Promoción de la salud. • Prevención de la enfermedad. • Tratamiento o asistencia de los problemas de salud. • Rehabilitación.

INDICADORES DEMOGRÁFICOS DE SALUD 1. ¿Cuál es el numerador de la tasa de mortalidad infantil?

1. Muertes en menores de 1 año.

2. ¿Y el de la mortalidad neonatal?

2. Muertes en menores de 28 días.

3. ¿Y el denominador en ambas?

3. Nacidos vivos.

4. El mejor indicador del nivel sanitario de un pais según la OMS es...

4. La mortalidad infantil.

5. ¿Qué es la tasa de letalidad?

5. Los fallecidos por una determinada enfermedad en un año dividido entre el n.º de casos de esa enfermedad (en el mismo año).

INMUNIZACIONES. VACUNAS Vacunación en el embarazo • • • •

Es preferible administrar las vacunas a partir del 2.o trimestre. Contraindicadas en todo el embarazo. Las vacunas de virus vivos atenuados: triple vírica (sarampión, rubéola y parotiditis), varicela, tifoidea oral, cólera oral. Como excepción, la vacuna de virus vivos antipoliomielitis oral se podría administrar si el riesgo de exposición es inminente y elevado. Si el riesgo de contagio no es inminente, es preferible la vacuna tipo Salk (antipolio parenteral). • Indicadas en gestantes susceptibles, antitetánica y antidiftérica. Se dan combinadas: Td. • Las inmunoglobulinas pueden administrarse cuando estén indicadas. • Vacunas de microorganismos muertos o inactivados o de polisacáridos, se pueden administrar durante el embarazo en caso de riesgo elevado: rabia, cólera, peste, gripe, neumococo, meningococo, hepatitis A, hepatitis B. Vacunación en VIH • • • • •

Contraindicadas todas las vacunas de virus vivos en inmunodeprimidos. Excepción: triple vírica (sarampión, rubéola, parotiditis), salvo si existe inmunodepresión grave CD4 < 15%. Vacuna varicela en VIH asintomáticos y sin inmunodepresión CD4 > 25%. Se puede vacunar de la polio parenteral tipo Salk (virus inactivados). Se pueden administrar inmunoglobulinas.

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ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

BIOESTADÍSTICA ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA Variables cuantitativas

Variables cualitativas Frecuencia absoluta: n.º de individuos que tienen una determinada categoría de la variable DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIAS

Frecuencia relativa: el tanto por uno que representa cada categoría Porcentaje: el tanto por ciento que representa cada categoría

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1. ¿Qué medidas de centralización y dispersión emplearías para una distribución simétrica?

1. La media y la desviación típica.

2. ¿Y para una distribución asimétrica?

2. La mediana y el rango (la media y la desviación típica son muy sensibles a observaciones atípicas o extremas).

3. ¿Qué ventajas ofrece el coeficiente de variación respecto a otras medidas de dispersión?

3. Al tratarse de una medida de dispersión adimensional, permite comparar la dispersión entre las distintas distribuciones, aunque sus variables se encuentren expresadas en diferentes unidades.

4. En la serie de datos siguiente: 2, 15, 21, 3, 2, 8, 12, 21, 10, 4, referidos a las edades de pacientes, hallar las medidas de centralización y de dispersión.

4. Media: 9,8. Mediana: 9 (recuerda que cuando el n.º de datos (n) es par, la mediana corresponde a la media aritmética de los valores centrales de los datos ordenados). Moda: 2 y 21 (bimodal). Rango: 19. Desviación media: 6. Varianza: 48,76. Desviación estándar: 6,98.

5. En relación a las medidas de forma, cuando el valor del sesgo (o falta de simetría) toma el valor cero, ¿qué tipo de distribución tendremos?

5. Simétrica. Recuerda, las distribuciones pueden ser simétricas (media, moda y mediana coinciden), con sesgo igual a cero (no existe falta de simetría), asimétricas positivas (agrupación en los valores más bajos), con coeficiente de asimetría > 0, y asimétricas negativas (agrupación en valores altos), con coeficiente de asimetría < 0.

SALUD PÚBLICA Y ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARIA ESTADÍSTICA INFERENCIAL Contraste de hipótesis

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ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

1.

La capacidad que tiene un test de aceptar la hipótesis alternativa cuando las diferencias existen realmente se denomina...

1. Potencia del test (1-b).

2. ¿Cuál es la condición de aplicación de la prueba de chi-cuadrado?

2. Que en cualquier casilla de la tabla de contingencia las frecuencias esperadas sean mayor o igual a 5.

3. En los estudios con tamaños muestrales < 30 en los que las poblaciones no puedan considerarse normales, debemos recurrir a pruebas no paramétricas. En ese caso, ¿sabes cuál es la alternativas a las siguientes pruebas paramétricas? 1. t de Student 2. ANOVA 3. Correlación y regresión

3.

4. De los siguientes valores del “coeficiente de correlación de Pearson”, señala el que indica una correlación más fuerte entre dos variables. a) 0,40. b) - 0,95. c) - 0,10. d) 0,90. e) 0,80.

4. Respuesta: b

5. Dados los siguientes pares de variables, decir qué tipo de test estadístico utilizarías para establecer una asociación entre las mismas: 1) Portador/no portador VIH y linfocitos TCD4+. 2) Puérperas de distintos niveles socioeconómicos y su predisposición a la lactancia. 3) Presión arterial y edad. 4) Nivel socioeconómico y nivel de inteligencia. 5) Cáncer de mama y sexo. 6) Peso y talla. 7) Raza y talla.

5.

a) Kruskal-Wallis. b) U de Mann-Whitney. c) Rho Spearman. Respuestas: 1-b, 2-a, 3-c

a) b) c) d)

t de Student. Chi-cuadrado. Regresión-correlación. ANOVA.

Respuestas: 1-a, 2-b, 3-c, 4-d, 5-b, 6-c, 7-d

Estimación de parámetros

GENERALIDADES Tipos de variables

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1. ¿Cómo se denominan las representaciones gráficas de los datos?

1. Pictogramas.

2. ¿Cómo suelen representarse gráficamente las variables cualitativas?

2. Mediante diagramas de barras o diagramas de sectores.

3. ¿Y las variables cuantitativas?

3. Mediante histogramas, diagramas de caja y polígonos de frecuencia.

SALUD PÚBLICA Y ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARIA

¿QUÉ MIDEN?

Una cantidad

Una cualidad o un atributo

Variables cuantitativas

Variables cualitativas

Entre dos valores consecutivos, ¿podemos encontrar infinitos valores?

¿Sólo son posibles dos categorías de la variable?

SÍ

NO

SÍ

NO

Continuas

Discretas

Dicotómicas

No dicotómicas

p.ej.: sexo (hombre o mujer)

p.ej.: color de ojos (azul, verde, marrón...)

p.ej.: talla, peso, glucemia…

p.ej.: n.º de hijos, n.º de camas de hospital…

1. Trata de identificar los siguientes tipos de variables: 1) Presión arterial sistólica. 2) Número de camas hospitalarias. 3) Nacionalidad. 4) Sexo.

Escalas Cualitativa: ∙ Nominal ∙ Ordinal

1. Respuestas: 1-c, 2-a, 3-b, 4d a) Variable cuantitativa discreta. b) Variable cualitativa. c) Variable cuantitativa continua. d) Variable cualitativa dicotómica.

Definición ∙ Nominal: categorías o grupos de una variable son excluyentes entre sí ∙ Ordinal: existe un orden

Ejemplos ∙ Nominal: sexo ∙ Ordinal: nivel socioeconómico

∙ De intervalo: existe un orden numérico y la diferencia entre ∙ De intervalo: la temperatura en ºC Cuantitativa: ∙ De razón: peso, talla dos valores es siempre igual. No inicia en cero absoluto ∙ De intervalo ∙ De razón o proporción ∙ De razón: existe un orden numérico y la diferencia entre dos valores es siempre igual. Hay valor real cero

DISTRIBUCIONES DE PROBABILIDAD Distribución normal o de Gauss La mayoría de las variables biológicas siguen este tipo de distribución. Procura prestar especial atención al porcentaje de observaciones que se encuentran en los diferentes intervalos, pues con ello podrás responder fácilmente a bastantes preguntas EIR.

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ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Enfermería

PROBABILIDAD. CÁLCULO DE PROBABILIDADES Y VARIABLES ALEATORIAS

TÉCNICAS DE MUESTREO

Muestreo probabilístico

Muestreo no probabilístico

Muestreo aleatorio simple

Muestreo de los componentes al azar

Muestreo sistemático

Selección siguiendo algún tipo de regla o proceso periódico

Muestreo estratificado

Se divide la población según ciertas características y luego se selecciona una muestra aleatoria simple de cada estrato

Muestreo en etapas múltiples (conglomerados)

Muestra aleatoria simple a partir de agrupaciones naturales

Muestreo consecutivo

Reclutar, p.ej.: a todos los individuos que acuden a consulta durante un determinado periodo de tiempo

Muestreo de conveniencia

Individuos de más fácil acceso

Muestreo a criterio

Los que el investigador considere "más apropiados"

CÁLCULO DEL TAMAÑO MUESTRAL. EJEMPLO Se desea estimar el peso promedio de los niños de 2 meses de edad que acuden a la consulta de pediatría de un centro de salud, sabiendo que el peso de los niños es una variable aleatoria con distribución normal y que se supone la desviación estándar (o típica) del peso es de 0,5 kg. ¿Cuál es el tamaño de la muestra necesario para determinarlo con una probabilidad del 95% de que el peso estimado y el parámetro se diferencien en menos de 0,1 kg? Fórmula del tamaño muestral

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