Urologie

Urologie -- examen rezolvat Bilet 1. Localizarea şi caracteristica durerilor în maladiile renale. Colica renală. Clişeu radiologic panoramic al rinichilor. Durerile pot fi: acute şi surde; permanente şi periodice; in repaus sau la efort fizic. Durerile în regiune lombară sunt caracteristice pentru afectarea rinichilor: colica renală, iradierea în regiunea inghina lă - pentru maladiile ureterale; durerea în regiunea suprapubiană sunt caracteristice pentru ma ladiile vezicii ur inare; durerile din perineu - pent ru ce le ale prostatei. Cele mai caracteristice şi grave dure ri apar în timpul colicii renale. La baza ei se afla dereglarea acuta a pasajului urinei din caile urinare superioare în urma obstrucţiei sau a compresiunii lor. Colica renală este mai frecvent cauzată de calculi în rinichi şi uretere,conglomerate de săruri, cheaguri de sânge, puroi. Ea apare brusc, pe neprins deveste, iar durerile au un caracter acut, bolnavii sunt neliniştiţi, caută o poziţie anumita a corpului. Durerile se resimt în regiunea lombară, cu iradiere în regiunea inghinală, suprapubiană, în organele genitale externe, uretră, partea interna a femurului. în timpul crizei, bolnavul manifestă diverse tulburări in mare şi, în primul rând, disurie (micţiuni frecvente, imperioase, dureroase). Colica renală se îsoţeşte adeseori de diverse tulburări digestive - greţuri şi vomă reflexă, uneori pareză intestinală cu meteorism, balonare, constipaţii, mai rar diaree. De regulă, pulsul este normal (nu-i frecvent), fiind un simptom important în diagnosticul diferenţial cu maladiile abdominale acute, unde tahicardia este prezentă. Simptomul de tapotament în regiunea lombară este pozitiv pe partea afectată. Diagnosticul diferenţial: colica apendiculară: pe dreapta, în special retrocecală, durerile sunt ascendente spre epigastru şi hipocondrul drept, bolnavul stă imobilizat; - colecistita acută (colică biliară, hepatică): debut anterior în hipocondru, iradiere posterioară către umăr şi scapulă; - colica ovariană (anexilă acută): dureri cu iradiere spre rect şi anus; - pancreatita acută: dureri cu localizare în hipocondrul stâng cu iradiere posterioară şi la umăr; - discopatia (radiculită) acută: agravare la mişcare, bolnavul este imobilizat; d u r e r ea nevralgica, de-a l u n g ul n e r v i l or intercostal i, a n e r v u l ui I femuroc u t a n a t; alte maladii (ulcer per forat, o c l u z ie i n t e s t i n a l ă, sarcină e x t r a u t e r i n ă, m i o z i tă a c u t ă, durere c o r o n a r i a nă a t i p i c ă ). 1. Radiografia reno-vezicală pe gol este investigaţia primară şi obligatorie în urologie. Ea va preceda întotdeauna urografia, iar interpretarea datelor se face simultan. Clişeul pe gol se efectuează din faţă, în decubit dorsal. Radiografia simplă permite studiul scheletului (coastele, coloana vertebrală, bazinul), părţilor moi lombo-abdominale şi pelvine. Modificări patologice decelabile pe radiografia renovezicală pe gol: - Sistemul osos: metastaze, artroze, spina bifidă, scolioză. - Conturul renal: creşterea sau diminuarea sa; deformarea, dispariţia conturului renal şi a marginii externe a muşchiului psoas. - Imagini radioopace: nefrocalcinoză, cacificări tuberculoase sau neoplazice, calculi bazinetali, caliceali, ureterali, vezicali, concreţiuni prostatice. 2. Pielografia retrogradă. Indicaţii şi contraindicaţii. Tehnica efectuării. Complicaţii. pielografia retrogradă este manevre care necesită efectuarea cistoscopiei, comportând riscurile acesteia. Consta din cateterizarea orificiului ureteral cu o sondă Chevassu, pe care se va injecta substanţa de contrast, obţinându-se astfel opacifierea uretero-pielocaliceală. Pentru obţinerea pielografiei se intubează orificiul ureteral şi se ascensionează un cateter ureteral standard până la nivelul joncţiunii pieloureterale,

unde se va injecta substanţa de contrast, rezultând pielografia retrogradă. In prezent, datorită instrumentarului radiologic de fluoroscopie, aceste manevre au pierdut din invazivitate şi au câştigat în acurateţe. Imaginea UPR obţinută sub fluoroscop este dinamică, poate fi amplificată, prelucrată, înregistrată dinamic sau static, contribuind decisiv la stabilirea diagnosticului. UPR creionează diagnosticul în litiaza ureterală radiotransparentă, stenozele ureterale de diferite etiologii, tumorile uroteliale ureteropielocaliceale, rinichiul nefuncţional, tromboza de arteră renală, etc. 3. Pielonefrita cronica : etiopatogenie, tablou clinic, evolutie, tratament, prognostic. = nefrita interstiţială microbiană cronică evoluţie lentă insuficienţă renală cronică.acutizari repetate Pielonefrita cronică este inflamaţia parenchimului renal cu evoluţie lentă,cu agravare periodică şi cu sclerozarea rinichiului în faza finală. Deosebim 2 forme de pielonefrită: PN primară (necomplicată sau hematogenâ) şi PN secundară (complicată sau obstructivă). Ele sunt diferite atât după patogenie, cât şi după evoluţie, pronostic şi metode de tratament. Tablou clinic - dureri lombare cu caracter de nefralgie, exacerbate de eforturi;- urini tulburi, polakiurie; - subfebrilităţi; oboseală, astenie; HTA. Diagnostic Examenul urinei - hipo- sau izostenurică , leucociturie, cilindrii leucocitari,celuleSternheimer-Malbin . Probele funcţionale renale alterarea funcţiei renale Urografia - diminuarea volumului renal, deformarea conturului renal, index parenchimatos redus şi calice aplatizate, bule caliceale (calice „în farfurie“, calice „înmăciucă“ sau „în ciupercă“). Ecografic - conturul renal este neregulat, reducerea indicelui parenchimatos, parenchimul hiperdens +/- zone transonice. Renoscintigrafia - reducerea parenchimului renal, eliminare întârziată Evoluţie - lentă , de durată, HTA, pusee repetate de pielonefrită acută Tratament Profilactic - tratamentul corect al pielonefritei acute, al afecţiunilor urinare obstructive.Curativ - după antibiogramă, ţintit, de durată, sub controlul uroculturilor.Tratament nespecific - regim igieno-dietetic, cură de diureză, modificarea pH-ului urinar. 4. Traumatizmul organelor genitale masculine. TRAUMATISMELE URETRALE Uretra masculină prezintă două segmente importante: – uretra posterioară cuprinzând uretra prostatică şi cea membranoasă. Ultima străbate diafragma urogenitală şi este segmentul cel mai frecvent lezat. - uretra anterioară învelită în corpul spongios Ruptura uretrei membranoase - Este leziunea cea mai frecventă şi cea mai severă prin consecinţele pe care le determină. Ruptura uretrei membranoase (RUM) este secundară fracturilor arcului anterior al bazinului. Tabl Clinic: – uretroragia, semn patognomonic, de obicei discretă, evidentă mai ales în primele ore după accident.

– retenţia completă de urină. Senzaţia de micţiune există, dar bolnavul nu poate urina şi se palpează glob vezical. Absenţa globului vezical sugerează fie o ruptură concomitentă a vezicii urinare, fie o anurie consecutivă stării de şoc hemoragic. – hematomul pelvin, de amploare variabilă, se evidenţiază prin tuşeu rectal ca o împăstare difuză. Diagnostic Radiografia de bazin este absolut necesară, Uretrografia retrograde, Ecografia. Tratament In urgenţă imediată se va proceda la cistostomie suprapubiană. Este recomandabil să se evite manipularea instrumentală a uretrei. Traumatismele uretrei anterioare (spongioase) sunt mai frecvent întâlnite la nivelul segmentului perineal. Celelalte două segmente, scrotal şi penian, sunt mai rar afectate. Etiologie. Uretra perineo-bulbară poate fi lezată prin cădere călare pe un corp dur, conductul fiind strivit între acesta şi arcul pubian. Lovituri aplicate în perineu pot avea acelaşi rezultat. Există şi leziuni iatrogene produse prin cateterism uretral (sondă uretrală rigidă, cistoscop) sau dilataţii. hemoragie şi hematom perineal. Tabloul clinic care se instalează în circumstanţele etiologice evocate este sugestiv pentru diagnostic. Uretroragia este abundentă şi se instalează imediat după accident. Hematomul perineal este o altă consecinţă a sângerării, o parte a sângelui infiltrând progresiv perineul. Se caracterizează prin apariţia unei tumefacţii care se extinde progresiv, mai mult sau mai puţin dureroasă. Când micţiunea este posibilă, pe lângă sânge se poate acumula şi urină, tumefierea bombând şi cuprinzând întreg perineul. În zilele următoare se conturează echimoza perineală „în fluture”. Tulburările de micţiune depind de tipul rupturii uretrale, completă sau incompletă, evoluând de la micţiune dificilă până la retenţie completă acută de urină. Diagnosticul este uşor de precizat. Uretrografia retrogradă, utilizând 20-30 ml substanţă de contrast în soluţie apoasă diluată, este explorarea de bază. Extravazarea substanţei de contrast certifică ruptura. Tratament. În urgenţă, la pacientul cu ruptură completă şi retenţie de urină, soluţia cea mai bună este devierea temporară a urinilor prin cistostomie percutanată. TRAUMATISMELE SCROTALE Plăgile scrotului impun explorare chirurgicală, avivare şi sutură per primam. Contuziile se prezintă sub formă de echimoze, hematoame de amploare variabilă. Tratamentul obişnuit este conservator. Uneori va fi necesară explorarea chirurgicală, îndepărtarea ţesuturilor devitalizate, hemostaza şi sutura peretelui scrotal. Explorarea chirurgicală de urgenţă se impune, procedându-se la evacuarea hematomului şi hemostază; conservarea, cel puţin parţială, a testiculului este recomandabilă. Traumatism penian Etiologle. Traumatisinul penian punte li o consecinţa a loviturii cu piciorul, bastonul, mingea şi la cădere cu lovirea de un obicei dur. Ilematomul format se limitează cu ţesutul adipos subcutan, dar este deseori masiv, afectând şi scrotul. Aplicarea imediată după traumatism a hipotermiei locale, antibioticelor, hemostaticelor ameliorează situaţia şi opreşte hemoragia. Peste 2 -3 zile se aplică procedurile termice şi hematomul se absoarbe. Luxaţia penisului este posibilă numai în stare de erecţie şi are loc în cazul traumatizării ligamentelor ce unesc muşchii penieni de oasele bazinului. Tratamentul luxaţiei penisului constă în depistarea ligamentelor traumatizate şi suturarea lor. O traumă mai importantă a penisului este „fracturarea" sau, mai exact, ruperea corpilor cavernoşi în timpul erecţiei (actul sexual forţat). Caracteristic „fracturii" este o senzaţie specifică în timpul ruperii membranei albuginea şi a corpului cavernos, însoţită de dureri acute, uneori asociate cu şoc traumatic, în asemenea situaţie erecţia se termină, penisul se măreşte în volum din cauza formării hematomului subcutan, care are tendinţa de răspândire spre scrot, pcrineu, partea mediană a coapselor şi asupra abdomenului. Dacă este afectată şi uretra, prin meatul extern se elimină sânge (uretroragie). Diagnosticul „fracturii" se determină prin studiul circumstanţelor traumei şi vizualizarea penisului. Tratamentul este, de regulă, chirurgical. Se depistează locul traumatizat şi se suturează defectul membranei albuginea. în cazul afectării uretrei, se suturează

defectul uretra! şi se instalează o epicistostomă. Tratamentul ulterior include regim la pat, pansament ce ţine penisul fixat de simfiza pubiană, hipotermie locală, clorură de calciu, coagulante şi bromide pentru excluderea erecţiei. Bilet 2 1. Disuria si anuria obstructiva : cauze, patogeneza, importanta clinica Disuria e un semn frecvent si inseamna mictiune dificila. Cause: - disuria prin disectazia colului veizcal in inflamaţii , tumori , hipertrofia şi hipertoniasfincterului, scleroza colului, tulburări ale vascularizaţiei şi inervaţiei. - Disuria prin neconcordanţa dintre contracţia detrusorului şi deschiderea colului vezical(acalazia) megavezică. - Disuria de origine vezicală - hipotonia detrusorului ( leziuni nervoase periferice înleziuni nervoase centrale )- alte cauze de disurie: calculi şi corpi străini, valvule uretrale, hipertrofiaverumontanum-ului. Anuria = diureza < 100 ml pe zi., e absenţa secreţiei şi excreţiei de urină = absenţa micţiunilor spontane clinic ; ecografic ; sondajul vezical = vezica goală ( diag. dif. cu retenţia acută de urină ,micţiune imposibilă, durere hipogastrică, glob vezical - cauzele anuriei : - prerenale ( tensiunea arterială, echilibrul hidroelectrolitic)- renale ( parenchimul renal )-postrenale ( permeabilitatea căilor urinare superioare) = anuria obstr Cauzele anuriei obstructive - litiaza ureterală pe rinichi unic funcţional, chirurgical,congenital - tumori infiltrative la nivelul ureterelor bilateral (TV,ADK-P, neo uterin)- ligatura / secţiunea accidentală a ureterului bilateral – obstrucţia ureterală presiunea în căile urinare creşte => hidronefroza acută, presiuneaîn căile urinare continuă să crească şi depaşeşte presinea de filtrare glomerulară => anuria. 2. Cistografia. Uretrografia. Caracteristica metodei. Indicaţii, contraindicaţii. Variante? Complicaţii. Cistografia este explorarea radiologică a vezicii urinare cu ajutorul substanţei de contrast. Ea se poate executa fie după urografie când substanţa de contrast injectată se elimină la nivelul vezicii (descendentă) fie prin introducerea substanţei de contrast pe sonda uretrală după cateterismul vezicii (ascendentă). Cistografia evidenţiază modificările de contur, de conţinut şi de formă ale vezicii. Se cer uneori şi proiecţii de profil. Cistografia este necesară în diagnosticul tumorilor de vezică, a calculilor radiotransparenţi, a diverticulilor vezicali, în adenomul de prostată. Cistografia postmicţională sau clişeul efectuat după ce bolnavul a micţionat, pune în evidenţă rezidiul vezical postmicţional în toate uropatiile obstructive subvezicale în special în adenom prostatic. Ea este importantă în luarea deciziei de intervenţie. Uretrografia retrogradă este utilizată în diagnosticarea obstacolelor uretrale, în completarea unei urografii căreia, cel mai adesea, îi lipseşte clişeul micţional. Acestea trebuie efectuate cu ajutorul unui uretrograf, ce permite etanşarea meatului uretral extern, permiţând injectarea, prin perfuzie lentă, a substanţei de contrast. În locul acestui uretrograf se poate utiliza şi un cateter autostatic (cu balonetul destins în fosa naviculară),prin care substanţa se instilează lent pentru a nu se produce extravazat spongiocavernos în timpul manevrei, transformând uretrografia în cavernosografie. De asemenea utilizăm acest tip de injectare pentru obţinerea uretrografiei bipolare, antero- şi retrogradă concomitentă. Cistografia retrogradă este o metodă de opacifiere a vezicii urinare, din ce în ce mai rar utilizată. În prezent nu se mai efectuează cistografie cu dublu contrast sau cistopoligrafia Temeliescu. Uneori, pentru evidenţierea refluxului vezicoureteral la copil, se mai efectuează câte o cistografie efectuată cu o sondă subţire, pe care se instilează

substanţa de contrast. Uneori se realizează cistografii şi prin injectarea substanţei de contrast pe cateterele de cistostomie suprapubiană, fie numai pentru studiul anatomiei vezicale, fie pentru obţinerea unei cistouretrografii. 3. Flegmonul perirenal: simptomatologia, diagnostic, tratament. Inflamaţia microbiană a ţesutului conjunctiv adipos perirenal se numeşte perinefrita. Din punct de vedere etiopatogenic se poate produce prin însămânţare microbiană directă în grăsimea perirenală (pe cale hematogenă) – mai rar – sau secundar unei pionefrite, sau pielonefrite. Morfopatologie Se descriu trei forme anatomopatologice de perinefrită: · forma scleroasă · forma sclero-lipomatoasă · forma abcedată, sau supurată Clinic primele doua forme sunt silenţioase, fiind de cele mai multe ori descoperite intraoperator cu ocazia unei lombotomii pentru altă afecţiune renală. Forma abcedată este însă foarte periculoasă putând pune în pericol viaţa pacientului. În funcţie de localizarea abcesului se descriu patru forme clinice ale perinefritei abcedate: · abcesul polar superior cu semne toracice (durere la baza hemitoracelui, reacţie pleurală) · abcesul polar inferior cu împăstarea flancului şi semne de psoită (flexia analgică a coapsei pe bazin) · abcesul retrorenal cu semne parietale, împăstarea regiunii lombare · abcesul prerenal cu semne peritoneale, contractura abdominală Paraclinic, examenul ecografic este de mare valoare, decelând de obicei prezenta colecţiei perirenale. Tratamentul perinefritei abcedate este întotdeauna chirurgical şi vizează drenarea cât mai precoce a colecţiei purulente. Drenajul chirurgical este însoţit de antibioterapia parenterală cu antibiotice cu spectru larg 4. Traumatismele renale: diagnostic şi tratament conservativ şi chirurgical. Explorări paraclinice Dintre examenele de laborator, importante sunt: hemograma şi hematocritul, grupa sanguină, probele de coagulare, probele de funcţie renală. Scăderea progresivă a hematocritului semnifică persistenţa sângerării retroperitoneale. Explorările imagistice se impun în funcţie de datele examenului clinic. Ultrasonografia (US) urmează de obicei examenului clinic. Explorare neinvazivă, repetabilă, US se poate efectua şi la cei în stare de şoc. Evidenţiază dimensiunile şi conturul renal, omogenitatea parenchimului renal, prezenţa eventuală a uro-hematomului perirenal, existenţa şi morfologia rinichiului controlateral. US permite şi monitorizarea evoluţiei leziunilor traumatice. RRVS poate evidenţia voalarea difuză a lombei sau ştergerea umbrei psoasului, dislocarea umbrelor gazoase din colon (uro-hematom perirenal), eventuale fracturi. UIV este un examen important. Nu poate fi efectuată la traumatizaţi cu TA mai mică de 80 mmHg pentru că scăderea presiunii de filtrare glomerulară împiedică eliminarea substanţei de contrast şi deci opacifierea căilor excretorii. UIV oferă informaţii privitoare la aspectul morfofuncţional al rinichiului controlateral, atât de utile în eventualitatea că se va contura necesitatea unei nefrectomii de hemostază. La nivelul rinichiului traumatizat sunt posibile următoarele modificări morfofuncţionale: – rinichiul este funcţional: imagini lacunare pielo-caliceale (cheaguri) şi, mai ales, extravazarea opacifiantului intraparenchimatos sau perirenal; – rinichiul este nonfuncţional, mut: obstrucţia completă prin cheaguri a tractului urinar, ruptură sau tromboză a arterei renale. TC este utilă în traumatismele severe. După injectarea i.v. a substanţei de contrast pot fi evaluate integritatea vaselor pediculare, secreţia opacifiantului, omogenitatea perfuziei renale, amploarea urohematomului perirenal. Informează deasemeni asupra rinichiului opus şi a organelor parenchimatoase intraperitoneale. Rar utilizată, angiografia renală poate fi utilă atunci cînd se suspicionează tromboza sau ruptura arterei renale; pe cateterul angiographic se poate realiza o eventuală embolizare selectivă hemostatică. Decelarea unor sechele posttraumatice este deasemeni posibilă: fistulă arterio-venoasă, stenoză arterială. Tratament

Contuzia renală minoră nu necesită tratament chirurgical. Se impune repausul la pat şi supravegherea atentă. În cazurile de gravitate medie, explorarea chirurgicală la 5-7 zile după traumatism, va impune după caz: evacuarea urohematomului perirenal, exereza zonelor parenchimatoase ischemiate (nefrectomii parţiale), nefrorafie; rareori va fi necesară nefrectomia totală. Urgenţa majoră, care impune pe lângă recunoaştere şi reanimare, nefrectomia de hemostază imediată, este reprezentată de cazurile de mare gravitate (zdrobire renală, unele leziuni vasculare pediculare).

Bilet 3 1. Hematuria: etiologie, diagnostic pozitiv si diferenţiat. Def= urina amestecată cu sânge in timpul micţiunii => provocată întotdeauna deleziuni organice, semn de alarmă ; nu poate fi ignorat, nu este fiziologică sau funcţională -semn important de cauza urologica , nefrologica sau alte cauza. Diagnostic diferenţial cu : -uretroragia-singerarea din tractul genital la femeie -hemospermia -urina roşie dată de: medicamente (piramidon, rifampicină,laxative) săruri biliare, porfirine, uraţi, hemoglobinurie, -alcaptonurie Cause: - H. unic semn de cauza urologică – vezica (TV), litiaza vezicala, prostata (HBP,ADKP), rinichi, ureter unilateral – TR, litiaza renală, hidronefroza congenitală, perinichi, ureter bilateral rinichi polichistic, rinichi in potcoavă, necroza papilară, litiaza bilaterală -H. unic semn de cauza nefrologică - glomerulo-nefita, nefroze de focar, sclerozavasculară, amiloidozaH. unic semn de cauza hematologică – hemopatii H. + nefromegalie unilaterală – TR., hidronefroza, chiste renale, pionefroză, pielonefrita xantogranulomatoasă. H. + nefromegalie bilaterală – rinichi polochistici, uretero-hidronefroza bilat., TR bilat.,hidronefroza congenitală bilaterală. H. + colica renală – litiaza, cheaguri, paraziţi, stenoze, leziuni inflamatorii.H. + semne vezicale – HBP, ADK-P, litiaza vezicală , TV, diverticuli. H. + febra + piurie = pionefrită 2. Renografia izotopică, renoscintigrafia dinamică Pentru studiul rinichiului se utilizează, ca radiofarmaceutice cu eliminare imediată, predominant tubulară, Hipuran,marcat de obicei cu 131I, iar pentru examinări statice, DTPA, marcat cu 99mTc sau 113Ir, în stadiile de eliminare exclusiv glomerulară. Renograma este metoda ce înregistrează curbele de tranzit ale radiotrasorului pentru fiecare rinichi separat. Pentru curba radiografică se discută 3 segmente: 1 - primul segment este cel vascular, care corespunde intrării sângelui radioactiv în rinichi, segment cu aspect de pantă ascendentă abruptă. 2 - al doilea segment ascendent, cu o pantă lină, este segmentul tubular sau secretor şi corespunde acumulării izotopului radioactiv. 3 - al treilea segment este cel excretor, cu o pantă descendentă, care corespunde ieşirii trasorului prin sistemul colector în ureter şi vezică, aspectul curbei şi, mai ales, panta excretorie depinzând de starea de hidratare a pacientului şi de diureza în timpul examinării. O diureză scăzuta poate genera curbe excretorii cu pante reduse, asemănătoare obstrucţiei. De asemenea, vezica urinară plină modifică curba renografică prin staza retrogradă. În astfel de situaţii, se utilizează renograme sub diuretic, furosemid injectat intravenos 0,5-1 mg/kg corp la 25-30 minute de la începutul studiului; dacă aspectul se datoreşte deshidratării, excreţia creşte .Dacă, însă, excreţia întârzie la administrarea de furosemid, aceasta pledează pentru uropatie obstructivă (hidronefroză), cu rezolvare chirurgicală. Aportul explorării izotopice este mai puţin morfologic, deoarece detaliile nu sunt de bună calitate, dar dă relaţii foarte

importante despre funcţia renală, arătând chiar zonele alterate funcţional. În general utilizăm examenul izotopic la uremici, în diagnosticul rinichiului nefuncţional, a celui ectopic, la pacienţii cu intoleranţă la substanţele de contrast , în transplantul renal, torsiunea de testicul şi chiar în unele malformaţii. În practica urologică curentă, utilizăm scintigrafia osoasă în algoritmul de diagnostic şi stadiere a cancerului, pentru decelarea metastazelor osoase, încă înainte ca acestea să devină vizibile pe radiografia directă. 3. Cistita acută şi cronică: etiopatogenia, tabloul clinic, diagnostic şi tratament. Cistita este un sindrom clinic determinat de inflamaţia microbiană a mucoasei vezicii urinare. Din punct de vedere clinic cistita este definită de triadă: polachiurie, piurie, algurie. Etiopatogenie Etiologia cistitelor este infecţioasă, cel mai frecvent agent incriminat (90%) fiind E.Coli. Însămânţarea vezicii urinare se produce cel mai adesea ascendent prin uretră. Apare mult mai frecvent la femei unde este cel mai adesea primitivă. Această distribuţie este cauzată de mai multe cauze: · anatomice: uretra mai scurtă a femeii cu deschiderea acesteia în vestibulul vaginal · funcţionale: legate de aparatul genital (ciclu menstrual , sarcina) şi traumatismelor locale ce au loc în cursul actului sexual · patologice: determinate de proximitatea aparatului genital şi a proceselor patologice ale acestuia (infecţii vaginale, utero-anexiale, prezenţa unor tumori genitale) Morfopatologie Infecţia este caracterizată prin hiperemie, edem al mucoasei, uneori ulceraţii, acoperite de membrane de fibrină, sau false membrane purulente. În formele cronice peretele vezical este îngroşat, mucoasa este hipertrofica, uneori erodată, alteori cu formaţii polipoide. Microscopic se poate găsi infiltrat limfocitar şi plasmocitar, iar în formele cronice o fibroză interstiţială difuză. Simptomatologia este dominată de triada polachiurie, piurie, algurie. Dacă urina nu este piurică atunci vorbim de cistopatie. Câteodată se poate asocia şi hematuria macroscopică aşa numita cistita hematurică. Mare grijă în interpretarea hematuriei,întrucât aşa cum am mai spus, prea multe tumori vezicale sunt etichetate cu uşurinţă ca fiind „cistite hematurice”. Febra şi manifestările sistemice sunt de obicei absente din tabloul clinic al cistitei. Apariţia febrei sugerează coafectarea tractului urinar superior, intr-un episod de cistopielită, sau de pielonefrita acută. La bărbaţi cistitele sunt de obicei secundare unei uropatii obstructive subvezicale – tumori prostatice, stricturi uretrale. În acest caz simptomul dominant este disuria, de obicei preexistentă, ce se amplifică putând merge până la retenţia completă de urină. Laborator şi paraclinic Examenul urinii este cel mai important element şi este de obicei încărcat, prezentând leucociturie, câteodată hematurie precum şi flora microbiană. Sedimentul Addis-Hamburger oferă date cantitative despre leucociturie şi hematurie. Ca o particularitate amintim aici valorile deosebit de mari ale leucocituriei minutate în cazul cistitei tuberculoase – în jur de 20 000 L/min. Antibiograma efectuată înaintea începerii tratamentului, identifica germenul infectant precum şi sensibilitatea acestuia. Explorările imagistice (Rx, ECHO) sunt utile în diagnosticul eventualei patologii asociate ce pot întreţine infecţia urinara – cum ar fi litiaza, adenomul, corpii străini. Evoluţie şi tratament Tratamentul specific constă din administrarea de antiseptice şi chimioterapice conform antibiogramei. Printre cele mai frecvent folosite amintim: Biseptol(Cotrimoxazol), Negram (Acid Nalidixic), quinolone ca Norfloxacin, Pefloxacin, sau Ciprofloxacin. Asociate acestora vom prescrie medicaţie antiinflamatorie ca Diclofenacul, sau Fenilbutazona – de preferat administrate sub forma de supozitoare, antalgice şi eventual antispastice.Dintre măsurile nespecifice poate cea mai importantă este cura diuretică. Vom instrui pacientul/a sa consume în medie 2,5 l lichide zilnic. Recomandabile sunt şi băile calde de şezut, repaus relativ, un regim alimentar uşor fără condimente puternice

BIlet 4. 1. Piuria şi bacteriuria, cauzele, metodele de depistare. - urină tulbure – piurie ( cristalurie, chilurie, spermaturie, fecalurie) = leucociturie +/- bacteriurie - piuria = infecţie urinară Diagnosticul pozitiv - cauzele sunt in fucntie de sediul infectiei – nivel al infectiei in aparatului urinar şi careeste etiologia Obs: urina rămâne tulbure după acidifiere cu acid acetic 10% şi încălzire = piurie; se limpezeşte după încălzire = sărurile de uraţi; se limpezeşte prin acidifiere = fosfaţi şicarbonaţi. - cistita acută = piurie + polakiuria + durere la micţiune - pielonefrită = piuria + durere lombară + febra Lab - examenul sumar de urină Addis–Hamburger - normal < 1000 leucocite /ml/ min -piurie > 1000 leucocite /ml/ min - Stansfeld –Webb - normal B < 5 leucocite/ mmc F < 10 leucocite/ mmc - leucociturie micro. > 10 leucocite/ mmc - piurie > 100 leucocite/ mmc - examenul bacteriologic evidenţiază germenul ( E. Coli, Enterobacter, Proteus,Pseudomonas, Klebsiela) + ensibilitatea la AB. - piuria amicrobiană (urocultură negativă) : tuberculoza ( depistarea bacilului Koch înurina acidă si tulbure – coloraţii speciale Z-N , însămânţări pe medii speciale , inocularila animale) ; infecţii fusospirilare. Dg dif se face cu formele microbiene sau amicrobiene 2. Ultrasonografia în urologie. Faţă de alte explorări imagistice ecografia are o seric de avantaje: • este absolut inofensivă • este uşor de executat • nu are nici o contraindicaţie şi poate fi oricând efectuată în urgenţe • furnizează date despre întreg aparatul urinar (dimensiunea şi aspectul rinichilor, starea vezicii urinare, prostatei, testiculelor, uretrei etc.) • în situaţii le când cistoscopia sau explorări le radiologice au contraindicaţii temporare sau definitive, cum ar fi: inflamaţiile acute ale prostatei, veziculelor seminale, testiculelor sau uretrei, stricturi uretrale multiple şi/sau intoleranţă la substanţa de contrast, precum şi în insuficienţele renale acute sau cronice ecografia este singura metodă accesibilă de diagnostic al afecţiunilor urinare • poate fi repetată de câte ori este nevoie şi Ia orice interval de timp Ecografia transrectală se realizează cu ajutorul unui transductor linear sau rotativ care, plasat în contact intim cu suprafaţa anterioară a rectului, permite obţinerea unor imagini ale spaţiului retrovezical, a prostatei, trigonului vezica şi vertexului. Ecografia transuretrală permite vizualizarea internă a pereţilor vezicali, cu excepţia domului şi trigonului. Aparatul endouretral constă dintr-un transductor rotativ de 4,5 sau 7,5 MHz, cu posibilitate de introducere prin lumenul rezectoscopului, ceea ce permite plasarea sa aproape de leziunile vezicale. Metoda face posibilă identificarea mai corectă a tumorilor vezicale şi a infiltrării tumorale, vezica fiind vizualizată mult mai bine ca la ecografia transabdominală. Biopsia în urologie este o metodă paraclinică de recoltare „in vivo" de material celular sau fragment de ţesut dintr-un organ parenchimatos, cavitar sau canalicular în scop diagnostic (biopsia renală, prostatică, vezicală, testiculară, ganglionilor limfatici). 3. Tuberculoza urogenitală: tabloul clinic, diagnostic pozitiv şi diferenţiat, tratament, prognostic. Definiţie: tuberculoza este o infecţie specifică, determinată de bacilul Koch, cu prezenţa tipică de granuloame specifice Manifestări clinice sugestive pentru TBC urogenitală - simptome ce ridică suspiciunea TBC: cistite repetate persistente rezistente la tratament obişnuit cu antibiotice (în 50% din cazuri):

· polakiurie · nicturie · algurie · microhematurie · urini acide · leucociturie sterilă · colică fără calcul pe fondul unui TBC anamnestic cunoscut · durere surdă în regiunea anală şi perineală · scăderea libidoului şi potenţei - orice infecţie cronică de tract urinar cu piurie şi urini sterile - orice epididimită la adulţii tineri fără factori predispozanţi la nivelul tractului urinar inferior: epididimită TBC, debut subacut, sau insidios - orice prostatită cu modificări decelabile la tuşeul rectal la tineri cu urini sterile - orice hematurie micro/macroscopică fără substrat morfologic - radiografie renală pe gol calcificări multiple dispersate randomizat în aria renală - TBC urogenital nu este o suferinţă izolată de organ, ci doar manifestarea locală a unei boli generale (infecţie postprimară) DIAGNOSTIC - în primul rând identificarea bacteriilor TBC în urină - testul de tuberculină după Mantoux: nu exclude TBC - culturi specifice din urina concentrată de dimineaţă 3 zile la rând pe medii speciale (Loewenstein) - evidenţiere bacteriologică: coloraţia Ziehl Nielsen evidenţiază bastonaşe acidoalcool rezistente, creşte suspiciunea diagnostică, dar nu are valoare absolut: dg. diferenţial - bacterii saprofite, sau smegma bacterii care sunt de asemenea acido-alcool rezistente - inoculare la animale de laborator (hotărâtoare, durează foarte mult, se face foarte rar) - în cazul afectării prostatei: exprimatul prostatic - în cazul interesării epididimului: lichidul de ejaculare - confirmarea: - o cultură pozitivă § o inoculare pozitivă § aspect anatomo-patologic tipic - laborator: - sânge: VSH(nespecific), leucocitoză, devierea la stânga a formulei leucocitare, globulinelor - urină: vezi mai sus - tuşeul rectal: - palparea prostatei – aspect de „tablă de şah” zone mai dure (scleroze) cu depresiuni (caverne eliminate) - veziculelor seminale, ductul deferent este dur, scleros, rulează între degete. - epididimul este îngroşat, dur ca un „coif”ce acoperă testicolul. - testiculul de obicei intact, rar se găseşte un tuberculom mai mare, sau mai mic, dur, în legătură cu epididimul. - palparea ureterului terminal bacilar ce apare dur ca un creion - modificări nodulare, uneori abces - ecografie: - rinichi: modificările sistemului caliceal, chiste, stază, caverne calcificate - prostată: caverne, calcificări - Rx toracic: TBC pulmonar? - Rx abdominal: calcificări în zona de proiecţie renală, prostată (caverne calcificate) - UIV: - sistem caliceal cu aspect ros de molii, fuzarea substanţei de contrast în parenchim (în caverne) Tratament. Conceptul clasic: a. Prima fază: tratament 4-6 luni (tratament de atac) · Izoniazidă· Etambutol · Rifampicină b. Faza de stabilizare: când culturile şi inocularea la animalele de laborator sunt negative 3 luni consecutiv, se continuă 6-12 luni: Izoniazida şi Etambutol c. Faza de consolidare: Izoniazida 1-2 ani - În total chemoterapia durează 2 ani

Control: cultură şi inoculare la animale, anual 3 ani consecutiv Conversie stabilă: 5 ani după începerea terapie II. Chirurgical - uneori montarea unui JJ sau splint în strictura ureterală - dacă este necesară , operaţia se face după minimum 6 luni de tratament cu 3 tuberculostatice - se referă doar la organele afectate: o rinichi mastic o caverne: rezecţia parţială, sau cavernotomie (deschidere şi drenaj 1-2 săptămâni) Indicaţii limitate datorită succesului terapiei medicamentoase - ureterocistoneostomia: indică stenozele ureterale - epididimectomia: în tuberculoza epididimară - cistoplastia cu intestin: în caz de microvezică. 4. Hidronefroza Hidronefroza-distensia de diferit grad a bazinetului şi calicelor însoţită de leziuni atrofice secundare a rinichiului(deregl.hemocircul.renale). Factori extrinseci: 1.vasul polar inferior (cu împiedicarea elinminării normale a urinii), 2.vas supranumerar (cu origine din aorta abdominală, artera iliacă). Acest obstacol comprimă joncţiunea pilo-uretrală, pulsaţiile arterei constutuie o iritaţie mecanică responsabile de spazme şi tulburări dinamice şi instalarea leziunilor organice. 3.vas ren anormal, 4. brida conjunctivă. Factori intrinseci: 1. atrofia jocnţiunii pieloureterale, 2. aplazia pereţilor, 3. valve congenitale existente, 4. hipertrofia congenitală a sfincterului uretropielic. Boala manifestă prin semne necaracteristice de evacuare a pungii bazinetale, tulburări de evacuare a pungii bazinetale. Clasificare: primar (congenitală), secunfdară (dobândită). Etiol.: obstrucţia în căile urinare a unghiului pielocalicial: tipuri: obstrucţia în uretră şi vezică urinară, obstrucţia pe traectul ureterului în afara lumenului, dereglarea de poziţie a ureterului (ectopii), obstrucţia în lumenul ureterului, bazinet, schimbări în peretale ureterului, bazinetului. Patogeneza cu 3 stadii: I. pieloectazia, II. hidrocalicoza cu subţierea parenchimului, III. atrofia acută a parenchimului cu formarea sacului cu perete subţire Bilet 5. 1. Schimbările cantitative ale diurezei: poliuria, oliguria, anuria. Poliuria = diureza > de 2000 ml / zi. Mecanismele poliuriei: Absenţa secreţiei ADH - diabetul insipid; Înhibarea secreţiei ADH prin ingestie mare de lichide ( potomanie ) Insensibilitatea tubului renal la ADH – leziuni tubulare câştigate (I.R.C) sau congenitale( diabetul insipid , tubulopatii complexe ) Prin „diureză osmotică“ - diabetul zaharat , insuficienţa renală cronică. Poliuria tranzitorie : aport mare de lichide, dezobstucţia căilor urinare medicamente Oliguria Def = e diureza sub 800 ml / zi E relativa si absoluta Relativa: 800-400 ml/zi, poate avea cauza fiziologica datorita bilantului hidric negative(aport scazut, pierderi) -> puterea de concentratie maxima (uree urinara 57mg%,osmolaritate 1200mOsm/24h, densitate 1045); sau poate ava cauza patologica datoritaleziunilor renale in care apare scaderea puterii de concentrare Absoluta: <400ml/zi e intotdeauna patologica si e o urgenta de diagnostic si tratament Anurie Anuria = diureza < 100 ml pe zi., e absenţa secreţiei şi excreţiei de urină = absenţa icţiunilor spontane clinic ; ecografic ; sondajul vezical = vezica goală ( diag. dif. cu retenţia acută de urină ,micţiune imposibilă, durere hipogastrică, glob vezical) - cauzele anuriei : - prerenale ( tensiunea arterială, echilibrul hidroelectrolitic)- renale ( parenchimul renal )- postrenale ( permeabilitatea căilor urinare superioare) = anuria obstr

2. Malformaţii congenitale ale rinichiului: de formă, de sediu şi număr. Sunt deosebit de frecvent întâlnite şi pot constitui un factor adjuvant în apariţia şi întreţinerea unor boli la nivelul lor (litiaza, infecţia). Se clasifică în : anomalii de număr, de volum sau/şi de structură , de formă, de poziţie, vasculare. Anomaliile de număr a. Agenezia renală este bilaterală şi incompatibilă cu viaţa . b. Rinichiul unic congenital : se caracterizează prin absenţa dezvoltării normale a unui rinichi. Deosebim agenezia renală unilaterală, în care se constată lipsa totală a unui rinichi, a ureterului şi a meatului ureteral corespunzător, de aplazia renală ( sau atrofia congenitală) în care rinichiul anormal este incomplet dezvoltat, fără capacitate funcţională, dar căile excretoare deşi reduse în volum există. Rinichiul existent poate fi normal sau de obicei este hipertrofiat compensator şi poate fi situat la locul lui, sau în poziţie ectopică. Diagnosticul de certitudine este adesea greu de precizat în cazurile în care anomalia este descoperită întâmplător cu ocazia unei explorări radiologice sub forma unui rinichi“mut urografic”, explorări suplimentare uneori cu caracter invaziv sunt necesare pentru precizarea diagnosticului. Cistoscopia poate evidenţia absenţa orificiului ureteral c. Rinichiul supranumerar - este cea mai rară anomalie renală şi este caracterizată prin prezenţa celui de al treilea rinichi complet separat cu ureter şi vascularizaţie proprie. Anomalii de formă şi fuziune (simfizele renale) Sunt anomalii în care parenchimul renal nu se mai prezintă ca un organ dublu, simetric, ci ca o masă unică sau un parenchim dedublat, unit printr-un istm. În funcţie de tipul de fuziune , deosebim: a. Rinichiul unic simfizat (placentar, discoid) situat înaintea coloanei sau paramedian, ca o masă renală unică . b. Simfiza unilaterală este asociată cu ectopie încrucişată, pol la pol, pol cu latura. Este numită şi rinichi sigmoid. c. Simfiza bilaterală al cărei rezultat este rinichiul în potcoavă. Aceasta constituie de fapt o triplă anomalie : - de poziţie (ectopie lombară asimetrică) - de rotaţie (bazinetele privesc anterior) - de fuziune (simfiză, de obicei la polul inferior) Anomaliile de poziţie Ectopia renală Este caracterizată prin poziţia anormală congenitală a rinichiului. Rinichiul are pediculul dependent de vasele mari din apropierea lui şi ureterul cu o lungime corespunzătoare poziţiei. Aceasta îl deosebeşte de rinichiul ptozat, care se află iniţial în poziţie normală, ureterul având lungimea celui controlateral normal. Ectopia rezultă dintr-o oprire a rinichiului în ascensiunea sa în perioada embriologică. Poate fi de două feluri: ectopie simplă, directă (toracică,lombară inferioară, ileo-pelvină ) şi ectopie încrucişată fără fuziune în care ureterul se deschide normal în vezică, dar rinichiul este de partea opusă. Simptomatologia apare în caz de complicaţie (stază, infecţie, litiază, etc.) manifestată prin durere şi febră şi putând duce la erori de diagnostic, confundându-se cu cancerul de colon, plastronul apendicular, tumoare pelvină, etc. Diagnosticul clinic este completat de ecografie, urografie şi tomografie computerizată, care evaluează complet tipul de ectopie, face bilanţul lezional şi orientează tratamentul. În caz de ectopie încrucişată se stabileşte dacă ectopia se însoţeşte sau nu de simfiză renală. Ectopia renală necomplicată nu necesită tratament. În situaţiile de rinichi compromis, tumoral sau pionefrotic, nefrectomia este mult mai dificilă, vascularizaţia şi raporturile anatomice sunt total diferite, variind de la caz la caz. La femei ectopia renală pelvină nu este incompatibilă cu sarcina, problema este numai travaliul, dar se poate rezolva cu extragerea fătului prin operaţie cezariană 3. Orhoepidimita. Clasificarea. Cauze, clinica, diagnostic şi tratament.

Inflamaţia bacteriana acuta a epididimului si testiculului este de obicei unilaterala,cu debut acut de obicei. Simptomul clinic predominant este durerea violenta cu iradiere pe traiectul funiculului spermatic, spre canalul inghinal. Clinic testicolul este mărit de volum, scrotul eritematos cu pliurile cutanate şterse. La palpare care câteodată se face cu dificultate datorita durerii, se simte un epididim neregulat, mărit de volum si foarte sensibil. Comparativ cu epididimul, testicolul este mai puţin sensibil iar suprafaţa acestuia este de obicei regulata. Diagnosticul diferenţial cel mai important de făcut este cu torsiunea acuta de cordon spermatic care daca nu este diagnosticata si tratata chirurgical in timp util (6 ore) duce la compromiterea funcţionala a testiculului implicat. In ambele cazuri debutul este acut cu dureri violent la nivelul scrotului. Debutul torsiunii de cordon este de obicei nocturn, in timpul somnului iar categoria de vârsta este diferita – copii sau tineri adolescenţi ce nu si-au început viata sexuala. Clinic in orhiepididimita durerea este maxima la palparea epididimului care prezintă caractere inflamatorii. Cordonul spermatic este sensibil pe toata lungimea lui – epididimita fiind de obicei cu insamantare descendenta ceea ce presupune si coafectarea deferentului. In torsiunea de cordon durerea este violenta atât la nivelul epididimului cat si la palparea testiculului iar cordonul spermatic este dureros doar pana la nivelul torsiunii. Superior de acesta cordonul nu mai este sensibil la palpare. Torsiunea de cordon spermatic este o urgenta chirurgicala in care trebuie intervenit imediat. Se practica detorsionarea cordonului pentru a asigura permeabilizarea arterei spermatice si fixarea testiculului la scrot. Tratamentul consta in antibioterapie asociata obligatoriu masurilor terapeutice locale si anume hipotermie (punga cu gheata) cu testicolul intr-o poziţie elevata – uşor ridicat – pentru a permite drenajul acestuia. Repaus la pat cca. 7 zile, cura de diureza. Daca procesul inflamator nu este stăpânit poate abceda ceea ce presupune intervenţia chirurgicala – epididimectomie sau chiar orhiectomie. 4. Hidronefroza-distensia de diferit grad a bazinetului şi calicelor însoţită de leziuni atrofice secundare arinichiului(deregl.hemocircul.renale). Factori extrinseci: 1.vasul polar inferior (cu împiedicarea elinminării normale a urinii), 2.vas supranumerar (cu origine din aorta abdominală, artera iliacă). Acest obstacol comprimă joncţiunea pilo-uretrală, pulsaţiile arterei constutuie o iritaţie mecanică responsabile de spazme şi tulburări dinamice şi instalarea leziunilor organice. 3.vas ren anormal, 4. brida conjunctivă. Factori intrinseci: 1. atrofia jocnţiunii pieloureterale, 2. aplazia pereţilor, 3. valve congenitale existente, 4. hipertrofia congenitală a sfincterului uretropielic. Boala manifestă prin semne necaracteristice de evacuare a pungii bazinetale, tulburări de evacuare a pungii bazinetale. Clinic: des asimptomatic, se depistează la asocierea infecţiei ,traum. renale întâmplător, la palpare sa determină mărirea în volum. Dureri lombare surde permanente, stări infecţioase cronice a rinichilor, scăderea cantităţii de urină, creşterea temperaturii la asocierea infecţiei cu o formaţiune tumorală. D/stic: anamneza; palpaţia, percuţia, presarea abdomenului cu determinarea formaţiunilor tumorale; cronocistoscopia; renghenografia (dimensiunile, calculi); U i/v excretorie (funcţia secretorie şi evacuare din bazinet); urograma, pielografia retrogradă (pelvis dilatat); arteriografia renală; urocultura (asocierea pielonefritei); metode radio-izotopice, scintigrafia:stat/dinamica..; USG. Diagnostic diferencial: nefrolitiaza, nefroptoza, tumoare, chist, polichistoză (IR). Tratament:Chirurgical: când funcţia parenchimului e păstrată şi se poate înlătura cauza H-nefrozei. Tipurideoperaţii: Fergher, Foli, pieloureterocalico-anastomoză, după operaţia plastică se drenează pelvisul, nefrectomie unilaterală cu atrofia parenchimului nu se face în caz de hidronefroză bilaterală. Pronostic: +50%caz.

Bilet 6. 1. Valorile constantelor biologice în urologie. Singe PH singe 7,36-7,42

Hemoglobina 130-160 g/l (B); 115-145 g/l (F) Eritrocite 4,0-5,1x10 la puterea 12/l (B); 3,7-4,7^10la puterea 12/1 (F) Leucocite 4,0-8,8 x 1071 Trombocite 180,0-320,0x1071 VSH 1-10 mm/oră (B); 2-10 mm/oră (F) Hematocrit 0,40-0,48 1/1 (B); 0,36-0,42 1/1 (F) Urina Volumul 24h 1200-1800 ml Aspectul Limpede, transparentă; PH 5,8-7,2 Mirosul Uşor aromatic, datorită acizilor volatili sau substanţelor urinoide, pe care le conţine Culoarea Galben-pai până la galben-auriu (datorită prezenţei urocromilor, uroeritrinei şi urobilinei) Densitatea 1.010-1.025 Proteine, bilirubina, grucoza absente Sedimentul urinii Leucocite 1-3 in cimp de vedere Eritrocite 0 unice in cimpul de vedere Celule epiteliale: 0 3 in cimpui de vedere — plate nu se depisteaza — intermediare nu se depisteaza — renale Cilindri hialinici, granuloşi, ceroşi, epiteliali, leucocitari, eritrocitari, pigmentări Nu se depistează M uc us Nu se depisteaza sau este în cantităţi mici Bacterii Nu se depistează sau prezente în cantităţi mici 2. Malformaţii congenitale ale rinichiului: anomalii de structură (rinichi polichistic, chist solitar, multichistoza). Anomaliile de volum sau structură a. Hipoplazia renală (rar bilaterală) reprezintă o insuficienţă dezvoltare în voluma unui rinichi cu o arhitectură renală normală şi cu un arbore uretero-pielo-caliceal corespunzător dimensiunilor sale. Funcţia sa excretorie este prezentă, dar redusă. Se însoţeşte de obicei, de hipertrofia rinichiului controlateral. b. Hiperplazia renală (rinichiul hipertrofic) congenitală se caracterizează printr-un rinichi hipertrofiat, dar normal morfofuncţional. Hipertrofia sa este compensatorie, datorită ageneziei sau hipoplaziei rinichiului controlateral. c. Chistul renal solitar este o anomalie congenitală rară, localizată la unul din poli sau în regiunea mediorenală ducând la modificări de compresiune şi alungire a aparatului pielo-caliceal. Diagnosticul se stabileşte pe baza echografiei, urografiei şi a scintigrafiei . Când este voluminos apare ca o tumoare în flanc sau cu dezvoltare anterioară pe abdomen. Diagnosticul diferenţial se face cu tumora renală la copil (Wilms) sau la adult (Grawitz), abcesul renal, rinichiul polichistic, chistul hidatic renal, hidronefroza pe duplicitate pieloureterală, etc. Dacă determină fenomene de compresiune pe căile urinare cu stază şi infecţie, are indicaţie de puncţie percutanată sau operatorie (excizia chistului ). d. Rinichiul multichistic - anomalie unilaterală, cu un rinichi nefuncţional datorită transfomării sale într-o masă de chiste de diverse mărimi, fără parenchim renal. e. Rinichiul în burete (boala Cacchi Ricci), numit şi boala chistică a piramidelor renale sau dilataţie chistică a tubilor colectori. f. Boala polichistică a rinichiului (rinichiul polichistic) este o entitate anatomo– clinică genetică ereditară şi congenitală caracterizată prin prezenţa şi dezvoltarea a numeroase formaţiuni chistice ce iradiază în

întregul parenchim al ambilor rinichi, ducând la o insuficienţă renală globală ireversibilă. Gravitatea bolii depinde de raportul dintre parenchimul renal funcţional şi cantitatea de ţesut cu structură chistică, ce se dezvoltă în timp în detrimentul nefronilor, insuficienţa renală apărând datorita distrugerii nefronilor prin sufocare de către chiste, prin tulburări de irigaţie şi eventual infecţie. Această boală are 3 forme: forma nou-născutului, cea juvenilă şi a adultului. Clinic, se manifestă prin : - durere ce poate ajunge până la colică în caz de litiază sau hematurie ; - tumori lomboabdominale - febră (semne de infecţie ) - urină tulbure sau hematurie - semne digestive sau neuropsihice de insuficienţă renală - HTA prezentă la 6-70 % din cazuri Examenul clinic poate evidenţia o mărire evidentă a ambilor rinichi, cu o consistenţă fermă, uneori nodulari şi de obicei, sensibili la palpare. 3. Litiaza urinară: etiologie, fiziopatologie, mecanisme de producere a calculilor. Litiaza urinară este definită ca formarea de concreţiuni anorganice, organice sau mixte, numite calculi, la nivelul căilor urinare. Formarea de calculi în aparatul urinar este un proces complex, incomplet cunoscut, cu multiplii factori favorizanţi şi protectori, explicat, de-a lungul timpului, de multiple teorii, mai mult sau mai puţin integratoare. Din punct de vedere biochimic, urina este o soluţie complexă, suprasaturată de săruri organice, anorganice şi mixte. Acestea se găsesc într-o stare de echilibru foarte instabil, dependent de concentraţia generală şi a fiecărui component, de proporţia lor relativă şi de prezenţa unor substanţe care împiedică precipitarea. In ceea ce priveşte locul formării calculilor, exista mai multe teorii: - acumularea de material litogen pe membrana bazala a tubilor colectori sau a papilei renale; - depunerea de material litogen in limfaticele din jurul tubilor colectori urmata de colmatarea limfaticelor , ruperea acestora si pătrunderea fragmentelor litiazice in căile urinare, unde, prin apoziţii succesive, dimensiunile calculilor vor creste. Cauzele favorizante ale litogenezei cele mai frecvente sunt: - anomalii metabolice: hiperparatiroidismul, hipercalciuria secundară sau idiopatică, hiperoxaluria, hiperuricozuria, cistinuria, acidoza tubulara renala, etc. - anomalii anatomice congenitale sau dobândite ale aparatului urinar, care favorizează staza urinară ( diverticulii caliceali, stenoza de joncţiune pieloureterală, rinichiul in potcoava, stenozele ureterale, refluxul vezicoureteral, ureterocelul, uropatiile obstructive subvezicale .) - anomalii anatomice microscopice, cum sunt corpusculii Carr (micro-concreţiuni intraparenchimatoase) sau plăcile Randall (plaje de calcificare subepitelială la nivelul papilelor renale). - infecţia urinară, în special cea cu germeni ureazici care scindează ureea în amoniac, scad pH-ul urinei şi generează calculii de fosfat amoniaco-magnezian (strivit) - tratamente medicamentoase cu: acetazolamida, sulfonamide, vitamina C in megadoze (peste 4g/zi), suplimentele de calciu si vitamina D administrate nejustificat. 4. Nefroptoza.etiopatogenie, Tablou clinic, complicatii, diagnostic si tratament. DeF : stare de mobilitate patologica in care rinichiul se deplaseaza din loja sa, situindu-se mai jos ca in norma. Din cauza deplasarii rinichiul isi mareste hotarele fiziologice. Fara simptome – la majoritatea pacientilor Dureri tip colica renala cu greata, varsaturi Durere moderata la efort, ridicare de greutati, durerea fiind ameliorata in pozitia culcat; Hipertensiune arteriala; Hematurie (urinare cu sange); Proteinurie (eliminare de proteine in urina) Diagnosticul se pune prin ecografie abdominala, fiind confirmat prin urografie sau scintigrafie renala. Ptoza renala complicatii: Datorita cudarii (indoirii) ureterului, poate sa apara greutate in eliminarii urinei, care favorizeaza aparitia de infectii urinare repetate; pietre la rinichi; hipertensiune arteriala; insuficienta renala cronica – rar; colica renala; leucociturie si piurie; hidronefroza. Etiopatogenie : aparitia ptozei renale e conditionata de patologia aparatului ligamentar : lig. Peritoneale, loja renala cu fascii, diafragma, mm, peretelui abdominal, aparatul adipofascial propriu al rinichiului,lig

suspensorium renis, capsula lui adipoasa. Un numar de maladii infectioase inflamatorii ce micsoreaza activitatea mezenchimului,. Alta cauza frecventa este traumatismul insotit de ruperea ligamentelor sau formarea unui hematom al polului superior al rinichiului. Graviditatea la femei. Tratament: chirurgical, simptomatic, conservator. Conservator: bandajul Chirurgical: fixarea rinnichiului in loja lui normala- nefropexie, Bilet 7. 1. Anomaliile vezicii urinare şi uretrei: extrofia, duplicitatea, epispadia. Extrofia Distingem următoarele forme de extrofie: extrofie vezicula completa sau clasică, extrofie vezicală parţială sau incompletă şi extrofia cloacei. Extrofia vezicală completă este o malformaţie caracterizată prin absenţa peretelui abdominal anterior în porţiunea subombilicală, precum şi a peretelui vezical anterior. Sunt interesate, de asemenea, şi scheletul micului bazin, uretra, ureterele şi organele genitale. Anatomie. Colul vezical nu este individualizat. Uretra la băieţei are forma unui epispadias complet. La fetiţe, uretra lipseşte. Penisul este lat şi scurt. Simfiza pubiană lipseşte. Perineul este scurt. Ureterele se deschid pe peretele posterior al vezicii, traiectul ureteral este scurt, ceea ce permite refluxul şi infecţia ascendentă. Etiologie. Se depistează mai des la băieţi, cu o incidenţă de 1:30 0 0 0-40 000 nou-nâscuţi. Semne clinice. Diagnostic. Prin peretele abdominal dehiscent, se evidenţiază trigonul şi peretele posterior al vezicii, care are mucoasa imflamată. Tegumentele din jur sunt iritate şi macerate de urina care se elimină ritmic prin orificiile ureterale. Infecţia urinară ascendentă este inevitabilă. Uretra prezintă un epispadias complet. Se asociază cu alte anomalii urogenitale. Tratament. Reconstrucţia chirurgicală a rezervorului vezical şi a uretrei. Se practică şi derivaţia urinară definitivă prin reimplantarea trigonului în sigma, implantare ureterocolică, uretererostomie cutanată. Vezica dublă se caracterizează prin prezenţa a două rezervoare de urină unite între ele la nivelul colului, fiecare cu orificiul său ureteral. Epispadiasul Este o malformaţie mai rar depistată. Se caracterizează prin deschiderea uretrei pe partea dorsală a penisului. Există următoarele forme: - forme anterioare (balanic, penian) cu repercusiuni genitale, rezorvabile prin tratament chirurgical; - forme posterioare (subpubiene) cu schimbări genitale şi urinare prin afectarea aparatului sfincterian; are posibilităţi terapeutice reduse şi dificile. 2. Retenţia acută şi cronică de urină: cauze, clinica, diagnostic şi tratament. 1. Retentia acuta de urina - obstacol subvezical - brusc, fara tulburari de mictiune in antecedente , cedeaza dupa tratament medical +/- sondaj vezical Clinic - globul vezical dureros Retentia acuta de urina reprezinta imposibilitatea de a urina, aparuta brusc, la un individ care anterior urinase normal. Pacientul prezinta o dorinta acuta de a urina, este agitat, durerile abdominale fiind intense, localizate sau cu iradiere spre penis. Toate eforturile de a urina sunt zadarnice. Cauzele cele mai frecvente sunt: rahianestezia ruptura posttraumatica de uretra consum de alcool expunerea prelungita la frig prostatita acuta Retentia cronica de urina Poate fi subclasificata: Retentie cronica incompleta de urina Retentie cronica completa de urina 2. Retentia cronica completa de urina Fiziopatologie - obstacol subvezical - faza compensata - decompensare vezicala dupa o lunga perioada de retentie incompleta de urina => retentia completa de urina

Etiologia retentiei complete de urina. Cauzele urogenitale Cauze uretrale: - stricturi uretrale post-inflamatorii si post-traumatice tumorile uretrei calculi uretrali si corpi straini valvulele uretrale posterioare hipertrofie de verumontanum. Leziunile cervico-prostatice - adenomul de prostata, cancerul de prostata , disectazia colului vezical - prostatita acuta, abcesul prostatic, cheaguri, calculi Traumatismele - traumatismele renale - cheaguri - retentie de urina - ruptura uretrei - traumatismele medulo-rahidiene - paralizie tranzitorie sau definitiva a detrusorului retentie completa, retentie incompleta si mictiune automata Cauze extraurinare pelvine - fibrom uterin la nivelul colului si istmului, tumori intraligamentare, leziuni inflamatorii anexiale, hematocolposul - tumori pelvine - infectia peritoneului ( pelviperitonita ) Semne clinice - debut brusc, agitat, durere hipogastrica, mictiune imperioasa Diagnosticul Anamneza Examenul obiectiv - globul vezical = tumora ovoida cu convexitate superioara regulata, neteda, remitenta, foarte dureroasa, mata. - tuseu rectal Examinari paraclinice - ecografia, RRVS + UIV Se efectuează drenajul vezicii urinare prin sondaj ureterovezical sau cistostomie suprapubiană minimă, urmate de investigaţii pentru decelarea cauzei. Protocol de diagnostic: • Examen clinic si anamneză • Examen sumar de urină • Ecografie aparat urinar • Urografie intravenoasă Explorări suplimentare: • Uretrografie retrogradă sau anterogradă • Uretrocistoscopie In majoritatea cazurilor tratamentul afecţiunii necesită internare. 3. HTA renovasculara HTA renovasculara( vasorenala) – afectiune secundara a unei leziuni arteriale renale, care poate fi corectata prin refacerea circulatiei arteriale normale sau prin nefrectomie. Cauze principale : 1: Ateroscleroza – leziune cauzata de placile ateromatoase ce micsoreaza lumenul arterial. 2: Displazia fibromusculara : displazia( fibroplazia)intimala- acumulare de colagen circumferential cu reducerea lumenului, Hiperplazia fibromusculara – hiperplazia adevarata a musculaturii netede, la copii si adulti tineri, Fibroplazia(displazia) mediei (80% din displazii)- apar inele fibrotice arteriale, stenotice, intercalate cu dilatatii de tip anevrismal. Aspect caracteristic la aortografie “sirag de margele” , Fibroplazia (displazia) perimediei, Fibroza periarteriala. 3: Alte afectiuni : poliarterita nodoasa, fistule arteriovenoase, anevrism de aorta, arterita radica, emboli colesterolici arteriali, carcinom renal, tumora Wilms, reninomul, uropatii obstructive, rinichi scleroatrofic etc. Patogenie: Ca urmare a stenozei arterei renale se diminuiaza fluxul sangvin in rinichi cu producere sporita de renina in aparatul juxtaglomerural. Renina actioneaza asupra ansiotensinogenului si il transforma in angiotensina 1, apoi sub actiunea enzimei de conversie se transforma in angiotensina 2 care este cel mai puternic vasopresor biologic. Anume A2 contribuie la cresterea TA de origine renala. A2 mai actioneaza si supra suprarenalelor stimuling secretia de aldosteron, hormon antidiuretic ce conduce la retinerea de Na si apa in organism, fapt ce contribuie suplimentar la cresterea TA.

Tablou clinic: Boala apare brusc ca hipertensiune, cefalee, cedeaza la inhibitori ai enzimei de conversie, . Scade pulsul periferic, suflul sistolic in regiunea aortei abdominale, schimbari caracteristice de angiopatie la examinarea fundului de ochi. La examenul angiografic in caz de stenoza arteriala sau displazie fibromusculara se vor observa portiunile stenozate, fazele principale de contrastare a rinichilor. Tratament medicamentos: inhibitorii enzimelor de conversie ( captopril, enalapril) , beta-blocante ( actiune la nivelul ap. Juxtaglomerural) blocantii canalelor de calciu ( nifedipina, diltiazem), tratament chirurgical : angioplastia percutana transluminala, endaterectomia, rezectarea segmentului stenozat cu neoanastomoza arterei renale, protezarea segmentului rezectat . 4 Bilet 8. 1. Examenul obiectiv al bolnavului urologic (palpaţia, percusia). Manevra Giordano şi interpretarea ei. Manevra Pasternaţkii. Inspecţia lombelor si flancurilor, modificările rinichilor şi atmosferei perirenală -proeminenţa lombelor si flancurilor = tumora voluminoasă-ridicarea grilajului costal inferior + roşeaţa şi edemul regiunii lombare = supuraţiile perirenale -impresiunile cutanate persistente = edemul inflamator. -deformarea peretele abdominal = rinichiul mare ( tumorile renale , boala polichisticărenală) -erupţie papuloasă pe traiectul nervilor intercostali = zona zoster intercostală Palparea rinichilor dificilă din cauza situaţiei profunde sau înalte a rinichilor - în mod normal rinichii nu se palpează ( la pacienţii slabi rinichiul drept fiind mai jos situat se poate palpa polul inferior.)OBSERVAŢII - există multe afecţiuni care lasă volumul renal nemodificat sau chiar îl micşorează.- rinichiul se palpează dar este normal (ptoza renală) Palparea bimanuală ( metoda Guyon) - cea mai folosită Palparea rinichilor în decubit lateral ( metoda Israel). Palparea cu o singură mână ( metoda Glenard) - palparea rinichilor se face bilateral, chiar dacă manifestările clinice sunt unilaterale. Tehnica - palparea rinichiului drept - palparea rinichiului stâng La palpare se poate evidenţia: apărarea musculară - are acelaşi mecanism şi semnificaţie ca şi procesele inflamatoriiintraperitoneale; contactul lombar - în procesele tumorale retroperitoneale voluminoase balotarea abdominală : - tumora retroperitoneală! tumora de flanc - diagnostic diferenţial cu hidropsul vezicular , lob hepatic mărit,splenomegalie Percuţia rinichilor –rinichiul normal - percuţia flancurilor => sonoritate dată de colon –nefromegalia - contactul rinichiului direct cu peretele anterior => matitate la percuţie- --- hematomul renal - percuţia indică evoluţia (palparea nu se poate efectua din cauzacontracturii musculare şi a durerii.) Punctele dureroase caracteristice rinichiului: - punctul costovertebral (Guyon) - în unghiul format de ultima coastă cu coloanavertebrală; - punctul costo-muscular - în unghiul format de ultima coastă şi marginea laterală amasei musculare sacro-lombare; - punctul subcostal (Bazy-Albaran) - la vârful coastei a XI-a. Durerea renală provocată (semnul Giordano)

-

percuţia masei musculare sacro-lombareîn unghiul costovertebral => vibraţii ale masei musculare ce se transmit bazinetului,unde ia naştere o undă de hiperpresiune - .-bazinet normal =>percuţie fără consecinţe - -bazinet iritat (de infecţie, calculi, etc.) - durere de intensitate variabilă (se produce omică colică renală , trecătoare - -semnul Giordano - rezultate fals pozitive şi fals negative. Auscultaţia rinichilor - hipocondrul drept şi zona costovertebrală zgomot sistolic (tril)= stenoza arterei renale in hipertensiunea renovasculara. 2. Criptorhidia, ectopia testiculară. Anomaliile de migrare Dacă după primul an de viaţă testiculul nu se găseşte în scrot trebuie considerat distopic. Anomalia poate fi uni-sau bilaterală. În migraţia sa din regiunea lombară spre scrot, testiculul se poate opri la diferite nivele de-a lungul traiectului său fiziologic sau poate ajunge în zone dinafară acestui traiect . Astfel putem deosebi : - migrarea incompletă - testiculul se opreşte de-a lungul traiectului său fiziologic în regiunea lombară, iliacă sau inghinală (criptorhidia );- migraţia aberantă (ectopia propriu-zisă) în care testiculul poate ajunge în pelvis, în regiunea crurală, pubo-penian, perineală, etc. Descoperirea şi tratarea distopiei bilaterale după 12 ani are drept consecinţă infertilitatea. Clinic se constată absenţa testiculului uni-sau bilaterală din bursă, cu hemiscrotul respectiv atrofic. Tratamentul hormonal se recomandă în formele în care testiculul nu a coborât în scrot până la vârsta de 36 ani şi se face cu gonadotropină corionică (HCG) în doze de 9000 - 30.000 în administrare bi sau tri săptămânală (1000-5000 U.I /săptămână )sau LHRH ca spray nazal (400 microgr. de trei ori/zi) Intervenţia chirurgicală constă în eliberarea testiculului şi a pediculului cu coborârea şi fixarea acestuia în bursa scrotală (orhidopexie). Momentul optim pentru intervenţie se situează în jurul vârstei de 3-5 ani, iar formele cu şansele cele mai bune de reuşită sunt cele inghinale. În formele mai înalte ce nu permit coborârea testiculului în bursă se poate practica,datorită dezvoltării tehnicilor de microchirurgie , un autotransplant testicular. 3. Litiaza urinară: diagnostic radiologic şi ecografic. Complicaţii mecanice şi infecţioase. Rolul UIV în diagnostic. a) Ecografia Ecografia permite determinarea prezenţei unui calcul renal, ureteral lombar, juxtavezical, sau vezical, a stazei urinare uretero-pielo-caliceale, a unor complicaţii cum ar fi abcesul perirenal, sau a unor concomitenţe: tumori renale sau vezicale, hiperplazia prostatei, diverticuli vezicali şi altele. Reflectarea ecografică a calculului este de “imagine hiperecogenă cu con de umbră posterior”, greu confundabilă. Rezoluţia imaginii la aparatele moderne permite detectarea unor calculi de cel puţin 3 – 4 mm. 1. Radiografia renală simplă Ţinând cont de faptul ca 85-90% din calculi sunt radioopaci, are o valoare extrem de mare in diagnosticul litiazei 2. Urografia intravenoasă Este o explorare morfofunctională extrem de utilă in diagnosticul litiazei . In mod clasic, se foloseşte Odiston (substanţa de contrast iodată, ionica), sol. 75%, fiole de 20 ml. Se administrează 2 fiole pentru un pacient de 60-80 kg. Rezultate obţinute prin urografie: - calculii radioopaci apar înveliţi de substanţa de contrast in timp ce cei radiotransparenţi apar ca zone lacunare înconjurate de o manta de substanţa de contrast (Mantelsymptom) - repercusiunile calculilor asupra căilor urinare se manifestă după cum urmează: o staza - poate fi situata la orice nivel in căile urinare : caliceală (hidrocalicoza), pielocaliceală, ureteropielo-caliceală o opacifierea metacronă a căilor urinare – rinichiul in staza se opacifiază cu întârziere fata de rinichiul contralateral. In caz de colica renala, întârzierea in opacifierea căilor urinare este foarte mare, apărând doar timpul parenchimatos al urografiei (nefrograma), aşa zisul rinichi mare alb.

3. Pielografia Permite opacifierea căilor urinare prin injectarea substanţei de contrast direct in sistemul colector, eliminând, astfel, etapa de secreţie din urografie. 4.Tomografia computerizată spirală, fără contrast, este considerată modalitatea imagistică de elecţie în caz de colică nefretică, fiind rapidă şi, în prezent, mai puţin costisitoare decît o UIV, mai ales că poate fi efectuată la cazurile la care aceasta este contraindicată (alergie la substanţa de contrast, creatinină serică peste 200 µmol/L, tratament cu metformin sau mielom multiplu); în plus, evidenţiază şi alte structuri peritoneale şi retroperitoneale şi este utilă cînd diagnosticul este incert. Aceste imagini nu dau însă detalii anatomice importante în planificarea intervenţiei (cum ar fi un sistem colector bifid), comparativ cu UIV. 4. Insuficienta renala acuta: clasificare, simptomatologie, evolutie clinica, metode contemporane de tratament. IRA – dereglare rapidă a funcţiei renale cu retenţie azotată, dereglări hidro-saline şi acidobazice. Clasif: 1. prerenală, 2. renală, 3. postrenală, 4. arenală (renoprivă). IRA Prerenală (funcţională) – rinichi sănătoţi dar hipoperfuzaţi. Cauze: dereglări hemocirculaţiei acute, rinichi de şoc – şoc de diferită etiologie (hemoragic, hipovolemic, traumatic, combustional, anafilactic), diareea, voma, crach sindrom, peritonite postoperatorii. IRA Renală (organică): Cauze: 1. boli renale (glomerulonefrita rapid progresivă, leptospiroza, boli de sistem), 2. acţiunea medicamentelor sau substanţelor nefrotoxice ( antibiotice – gentamicina; analgetice; sulfanilamide; substanţe de contrast; solvenţi organici; metale grele – Al, Pb; ciupercile), 3. cauze vasculare (stenoza, tromboza arterei renale, vasculite). IRA Postrenală (obturativă, mecanică, urologică): obturare intra/extrarenală a căilor urinare prin cancer, tumori, hematoame, stricturi de ureter, adenom, cancer de prostată, de vevică urinară, urolitiaza, cancer uterin, metastaze abdomino-pelvine, TBC urogenitală, vezică neurologică, traumatisme, după operaţii pe bazin. Clinic: I. stadiu: de debut: „şoc” care e de scurtă durată şi coincide cu acţiunea factorului cauzaletiologic ca : şoc, hemoragie, operaţie, sepsis. Debutul estebrutal – în şoc, însă e lent în intoxicaţii medicamentoase, fiind mult mai grav. Este reversibil la înlăturarea cauzei se restabileşte funţia normală. Clinic predomină scăderea TA, şi tahicardia. II. stadiu: oligoanuria: (oligo ↓ de 500 ml, anuria ↓ 50 ml). Durata de 7-21 zile. Creşte concentraţia de azot până la hiperazotemie, ureia (n-8,3), creatinina până la intoxicaţia organismului cu produsele metabolismului dereglat. Prezentându-se prin: – hipercaliemie → stop cardiac, acidoză metaabolică; – hiperhidratare → edeme cerebrale, pulmonare + scăderea hematocritului, care ajung până la anasarcă; – afectarea sistemului de coagulare → hemoragii acute, CID. Urina – hemoragică cu eritrocite, leucocite, cilindri, proteine. Azotul rezidual creşte de la 14 mcmol/l până la 200. III.stadiu: poliuria: - durează de la o săpt. până la câteva săptămâni. După detaşarea epiteliului, tubii renali se restabilesc; dar suferă reabsorbţia H2O cu poliurie hipotonă 3-5 l/24 ore. Apare riscul de deshidratare, de hiponatriemie, hipocaliemie, hipocalciemie, hipomagnezemie. Cu 1/3 de decese au loc în faza poliurică. IV.stadiu: de recuperare funcţională (6-12luni) se restabileşte iniţial filtrarea glomerulară, apoi concentraţia, dar se poate asocia infecţia. D/stic: 1.anamneza, cauzele: intoxicaţie, hemoragie, traumă, sepsis?, 2. excluderea obstrucţiei prin catarizare, 3. renografia radioizotopică, 4. USG, 5. TC (în tumori), 6. ureteropielogrfia retrogradă, 7. analiza biochimică a sângelui – ureea, creatinina, azotul rezidual, electroliţii. Trataml: I. în stadiul iniţial se efectuiază: 1. înlăturarea cauzei, 2. dacă e hemoragie – substituirea volumului pierdut prin coloizi, soluţiii saline, proteice + Dopamină, Reopoliglucină, în intoxicaţii – antidoţi; 3. hemosorbţia (hemocarboperfuzia – sângele trece prin sorbent ca cărbunele); 4. hemofiltraţia/hemodiafiltraţia – în sepsis, intoxicaţii, coagulopatii (plazmafereza); 5. antiseruri în infecţii; 6. ocluzie – drenaj renal prin puncţie transcutană renală. II. stadiu oligoanuric: 1. diuretice osmotice din primele ore – Manitol 20% - 30 ml + Furosemid 200 mg + Glucoză 20% + insulină + Dopamin 3-6 mcg/kg timp de un minut; 2. aport hidro-electrolitic aproximativ = masa (kg) + diureza + perderi cu temperatura + edeme + 400 ml lichid suplimentar (perdut cu respiraţia şi sudoraţia). III. stadiu poliuric – rehidratare + reechilibrare cu electroliţi + glucoză 20% - 500 ml + insulină + Ca gluconat 10% - 50 ml + citrat de K i/v 2-5 fiole/zi; KCl în alcaloză. Hemodializa e indicată în anurie, la creşterea azotemiei, la creşterea caliemiei (mai mult de 6,5 mmol/l), acidoză, la hiperhidratare. Dializa peritonială se face la copii sub 30 kg. Hemofiltrarea/hemodiafiltrarea cu substituţia a 12 litri de lichid. Hemofiltrarea vevovenoasă în insuficienţa poliorganică. Tratament suplimentar al anemiei feriprive – cu eritrocite spălate, Fe + antibiotico profilaxia infecţiilor.

BIlet 9. 1. Tuseu rectal: examinarea prostatei şi veziculelor seminale. Diagnosticul diferenciat. Puncţia prostatei Examinarea clinică a prostatei şi veziculelor seminale se face prin tuşeu rectal. Poziţia de examinare a bolnavului poate fi genu-pectorală, ori în picioare, cu trunchiul flectat pe masă, ori ginecologică. Prostata normală are volumul unei castane. Ea este formată din doi lobi separaţi de un şanţ median, are suprafaţa netedă, consistenţa elastică. Volumul glandei este mărit în majoritatea afecţiunilor sale (adenom, cancer, litiază, inflamaţii). Masajul prostatei poate facilita obţinerea secreţiilor pentru examenul microscopic şi bacteriologic. Secreţia va fi recoltată steril; dacă nu se obţine secreţie, bolnavul va fi invitat să urineze, recoltându-se urina din primul jet după masaj. Tuşeul rectal este una din cele mai importante investigaţii în urologie, el trebuie efectuat fiecărui bolnav care se adresează medicului urolog şi la toţi bolnavii trecuţi de vârsta de 45 de ani care se adresează oricărei specialităţi medicale, mai ales pentru depistarea precoce a unui cancer de prostată fără modificări clinice. Veziculele seminale sunt situate profund, la baza prostatei şi vezicii urinare. în mod normal ele nu sunt palpabile; pot fi palpate însă când au volumul mărit sau sunt indurate. Prostata : -mobilă şi nedureroasă la palpare. -volumul prostatei creşte în : adenom, cancer, prostatite. -consistenţa creşte în hiperplazia adenomatoasă (ca o minge de tenis)-este dură în cancerul de prostată ( similară cu cea a articulaţiei metacarpo-falangiene a policelui) şi foarte dură în litiaza prostatică şi prostatita lignoasă. -nodulii prostatici întâlniţi în tuberculoză sau prostatită cronică, proemină pe suprafaţa glandei şi au marginicare se şterg treptat, cele neoplazice par încrustate în parenchimul glandelor şi au margininete. -litiaza prostatică multiplă produce crepitaţii la palparea glandei, datorită frecăriicalculilor („semnul sacului cu nuci“).-mobilitatea glandei se reduce în cancerele de prostată care au depăşit capsula prostatică, iar în cazurile avansate se percepe un bloc tumoral dur, aderent la pereţii pelvisului „pelvis îngheţat“. -sensibilitatea creşte mult în inflamaţiile acute, ajungând la durere viespontană sau provocată prin palpare -în timpul examinării prostatei se va inspecta meatul uretral - scurgere de lichid prostaticsau alte secreţii patologice. Punctia prostatica Pentru un examen cat mai fidel, punctia-biopsie prostatica se executa sub control ecografic transrectal, ceea ce imbunatatii loarea metodei, iar rezultatele vor fi mai fidele. Aspiratia prostatica citodiagnostica - se executa cu un ac fin flexibil, si se aspira cu o seringa care se ataseaza etans la ac. Materialul aspirat se prepara pe frotiuri.

Balanita

2. este inflamatia glandului penian; postita este inflamatia preputului, iarbalanopostita reprezinta inflamatia ambelor. Inflamatia capului penian are cauze infectioase si noninfectioase. Frecvent nu poate fi decelata o cauza anume.Balanopostita apare la pacientii cu fimoza, interferind cu o igiena adecvata. Definita ca inflamatia preputului si a glandului la barbatii necircumscrisi, balanopostita apare la virste diferite si poate avea multiple origini bacteriene sau fungice sau poate fi cauzata de dertatita de contact. Infectiile complexe au fost bine documentate, frecvent printr-un preput slab retractil sau o igiena slaba care conduce la colonizare si suprapopulare. Balanopostita nu trebuie confundata cu balanita care este inflamatia glandului sau a clitorisului. Desi multiple organisme au fost incriminate drept agenti cauzativi pacientul este tratat empiric fara a obtine o etiologie specifica in majoritatea cazurilor. Infectiile candidozice sunt cele mai frecvente. Se crede ca balanopostita candidozica este cea mai frecventa infectie micotica a penisului, desi infectiile fungice peniene sunt rare. Intr-un studiu efectuat speciile de Candida numara peste 30% dintre agentii infectiosi iar streptococii beta-hemolitici 13%. Cauzele rare include Streptococcus pyogenes, Providencia, Pseudomonas si apar la persoanele imunocompromise.

Antibioticele topice (crema cu metronidazol) si antifungice (crema clotromoxazol) sau o crema cu steroizi slabi pentru dermatitele de contact conduc de obicei la rezolvarea leziunii. Igiena adecvata cu spalare frecventa si uscare a preputului este esentiala ca masura de preventie. Circumcizia poate fi indicata in cazurile recalcitrante si recurente. Prognostic: Prognosticul este adesea favorabil. Lipsa raspunsului in cadrul unui tratament adecvat trebuie sa ridice suspiciunea de neoplazie. Acesta necesita biopsie pentru a excludeneoplaziile primare si secundare care implica penisul. Cea mai frecventa neoplazie care imita balanopostita este eritroplazia Quyerot desi boala Bowen poate fi similara. La un pacient care este imunocompromis prezenta unei infectii sistemice fungice poate conduce la aefctarea penisului si determina o leziune ulcerata profunda. 3. Litiaza urinară: tratament de fond, tratament de urgenţă. Litrotitia extracorporală, nefrolitomia percutanată. Calculi ureterali. Litiaza vezicii urinare. Clinica. Calculii vezicali – pot fi primitivi (locul de formare este in vezica – in caz de calculi pe corp străin, uropatii obstructive subvezicale ca scleroza de col vezical, valvele de uretra posterioară, adenomul sau adenocarcinomul de prostata, stricturile de uretra, stenozele de meat uretral; uropatiile obstructive subvezicale duc laconstituirea de reziduu postmicţional, urina stagnanta in vezica favorizând litogeneza) sau , cel mai frecvent, secundari (calculi care au migrat din rinichi, pe ureter, pana in vezica). Se manifesta polimorf, oligosimptomatic, cu clasica hematurie terminală, hematuria accentuata de schimbări de poziţie, efort fizic, jetul urinar întrerupt care se reia după schimbarea poziţiei, uneori polakiurie, infecţii urinare, retenţie acuta de urina prin calcul mare impactat in colul vezical . Calculii uretrali – sunt aproape exclusiv secundari. Excepţional, pot fi primitiv uretrali (stricturi de uretra, diverticuli uretrali). Cei de dimensiuni mici se elimina spontan, cu simptomatologie de tip algurie, eventual uretroragie minima. Cei mari generează disurie, jet urinar slab proiectat sau chiar retenţie completa de urina ,. De reţinut ca cei de dimensiuni mai mari (5mm) situaţi pe uretră la femeie si in porţiunea peniană a uretrei la bărbat se pot palpa (la femeie prin tuşeu vaginal). Terapia medicală a litiazei se adresează colicii renale, calculilor ureterali eliminabili sau litogenezei, ca măsură de metafilaxie. În colica renală se indică administrarea de antalgice şi antispastice (Papaverina, Algocalmin, Piafen), injectabil im sau perfuzabil, până la cuparea fenomenelor algice şi vegetative. Litotritia extracorporala (ESWL)- Principiul metodei: emiterea de unde de şoc focalizate pe calcul şi fragmentarea lui prin procese mecanice: presiune pulsatilă, cavitaţie. este prima indicaţie de tratament pentru calculii renali mai mici de 2 cm, deşi calculii caliceali inferiori au şanse mai mici de rezolvare prin această metodă. Calculii ureterali pot fi trataţi prin ESWL in situ (fără manipularea calculului); sondele ureterale autostatice nu facilitează eliminarea calculilor, dar asigură drenajul renal. Majoritatea fragmentelor litiazice se elimină într-un interval de 2 săpt., iar o RRVS de control, după 3 luni, stabileşte eventuala necesitate a terapiei adiţionale. Alternativa modernă a tratamentului chirurgical este nefrolitotomia percutanată- Principiul metodei: crearea unui traiect transcutan în cavităţile pielo-caliceale care să permită introducerea nefroscopului, vizualizarea şi extragerea calculilor in toto sau după fragmentare(NLP), care permite extragerea percutanată a calculilor renali şi ureterali proximali. Este tratamentul de elecţie pentru calculii coraliformi, litiaza pielo-caliceală multiplă, calculii bazinetali mari (peste 2 cm) şi cei care nu se fragmentează prin ESWL şi litiaza asociată cu obstrucţie; 4. Insuficienta renala acuta: diagnostic, tratament, profilaxie Diagnostic : Obiectivele principale in diagnostic sunt: depistarea cauzei, depistarea mecanismului patogen, precizarea starii functionale renale. Urina trebuie controlata la fiecare ora, daca e anurie se instaleaza cateter. Diagnosticul cauzal : traumatism, avort septic, hipotonie, intoxicatie acuta, de aflat profesia, contactul cu substantele toxice, consumul de alimente, bauturi, existenta unor maladii concomintente. Trataml: I. în stadiul iniţial se efectuiază: 1. înlăturarea cauzei, 2. dacă e hemoragie – substituirea volumului pierdut prin coloizi, soluţiii saline, proteice + Dopamină, Reopoliglucină, în intoxicaţii – antidoţi; 3. hemosorbţia (hemocarboperfuzia – sângele trece prin sorbent ca cărbunele); 4.

hemofiltraţia/hemodiafiltraţia – în sepsis, intoxicaţii, coagulopatii (plazmafereza); 5. antiseruri în infecţii; 6. ocluzie – drenaj renal prin puncţie transcutană renală. II. stadiu oligoanuric: 1. diuretice osmotice din primele ore – Manitol 20% - 30 ml + Furosemid 200 mg + Glucoză 20% + insulină + Dopamin 3-6 mcg/kg timp de un minut; 2. aport hidro-electrolitic aproximativ = masa (kg) + diureza + perderi cu temperatura + edeme + 400 ml lichid suplimentar (perdut cu respiraţia şi sudoraţia). III. stadiu poliuric – rehidratare + reechilibrare cu electroliţi + glucoză 20% - 500 ml + insulină + Ca gluconat 10% - 50 ml + citrat de K i/v 2-5 fiole/zi; KCl în alcaloză. Hemodializa e indicată în anurie, la creşterea azotemiei, la creşterea caliemiei (mai mult de 6,5 mmol/l), acidoză, la hiperhidratare. Dializa peritonială se face la copii sub 30 kg. Hemofiltrarea/hemodiafiltrarea cu substituţia a 12 litri de lichid. Hemofiltrarea vevovenoasă în insuficienţa poliorganică. Tratament suplimentar al anemiei feriprive – cu eritrocite spălate, Fe + antibiotico profilaxia infecţiilor Bilet 10 1. Caterizarea vezicii urinare: indicaţii, tehnica, riscuri. Sonda sau cateterul reprezinta un tub subtire de cauciuc sau plastic care este introdus in vezica urinara pentru a putea elimina urina. Se intalnesc trei tipuri de sondari: intermitenta, permanenta si suprapubiana. Sonda intermitenta Presupune sondarea vezicii la fiecare 3 – 4 ore pentru eliminarea urinii, prin introducerea unui cateter care dupa folosire este indepartat. Decizia pentru a folosi un anumit tip de sondare este luata dupa consultarea cu medical urolog. Procedura de sondare trebuie facuta in conditii igienice pentru a evita infectiile, utilizandu-se sonde subtiri, pentru a nu rani uretra. Principalul dezavantaj al sondarii intermitente este acela ca presupune o anumita intimitate si accesul la toaleta sau baie, care nu pot fi intotdeauna la indemana atunci cand se pleaca de acasa. Procedura de sondare • Se face transferul pe pat, pe toaleta sau se poate ramane in fotoliul rulant dar persoana se lasa sa alunece pe spate • Se descopera zona • Se spala mainile si penisul/labiile inainte de sondare cu apa si sapun • In cazul femeilor varful sondei este introdus in lidocaina gel inainte de utilizare, iar la barbati se injecteaza lidocaina in uretra inainte de introducerea sondei • Cateterul este introdus usor in vezica si se preseaza usor zona inferioara a abdomenului cu palma pana cand este eliminata toata urina; masarea abdomenului se face pana in momentul in care sonda este scoasa. Pentru colectarea urinei se foloseste o punga de plastic sau un recipient asemanator (cand persoana sta in pat sau in fotoliul rulant), iar la toaleta urina curge direct in bazin. O sonda poate fi reutilizata cel mult pentru o saptamana. Ea trebuie spalata cu sapun si apa si apoi uscata. Se depoziteaza intr-o punga curata de plastic. Procedura de introducere a sondei • se injecteaza lidocaina in uretra (la barbati) sau se baga varful sondei in lidocaina inainte de introducere (la femei • se introduce sonda in uretra • se umple seringa cu 5 – 10 ml de ser fiziologic (cantitatea exacta ar trebui trecuta pe sonda) si se introduce in valva speciala care duce catre balon • se trage usor de sonda pana se simte o oarecare rezistenta • se conecteaza sonda la sacul colector Persoanele care folosesc sonda permanenta sunt predispuse la infectii cronice si la calculi vezicali. Sedimentele si granulele de calciu (din care se formeaza calculii) se aduna in jurul balonului si pot bloca sonda. Se poate intampla, chiar, ca sonda sa fie scoasa afara de un spasm, de un blocaj sau o piatra, iar uretra sa fie ranita. Procedura de cateterizare se asociază cu riscul de contaminare infecţioasă şi traumatizare a uretrei şi vezicii urinare, cu apariţia infecţiilor iatrogene şi hematurie 2. Infecţiile specifice şi nespecifice a căilor urinare inferioare. Prostatita acută clinică, diagnostica şi tactica de tratament.

Definiţie Prezenţa si multiplicarea germenilor patogeni in căile urinare este definitorie pentru diagnosticul de infecţie urinară. Pătrunderea bacteriilor in aparatul urinar nu este neapărat urmată de stabilirea unei infecţii urinare. Etiologie Calea ascendentă este cea mai frecvent implicată in patogenia infecţiilor urinare şi presupune ascensionarea germenilor patogeni de-a lungul tractului urinar de la nivelul uretrei anterioare către vezica, uroteliu superior şi apoi parenchim renal. Factorul determinant al acestei căi este rezervorul microbian reprezentat de perineu. Infecţiile urinare sunt mai frecvente la femei datorită uretrei mai scurte a acestora. Cel mai frecvent întâlnit germen care colonizează astfel tractul urinar este Escherichia Coli - până la 90% din episoadele de cistita necomplicată Alţi germeni care folosesc calea ascendentă : Gram-negativi: Klebsiella , Proteus, Piocianic, Pseudomonas Gram-pozitivi: Streptococus faecalis, Staphylococus saprophyticus, Stahphylococus epidermidis, Fungi: Candida Calea descendentă presupune însămânţarea pe cale hematogenă sau limfatica a rinichiului în cursul unui episod de bacteriemie. Leziunile primare sunt în acest caz cele ale parenchimului renal urmate apoi de diseminarea prin urină de-a lungul tractului urinar. Germeni ce determină infecţii urinare diseminate hematogen: Bacterii: Mycobacterium tuberculosis, Staphylococus aureus, Salmonella Paraziţi: Schistosoma hematobium, Echinococcus Viruşi: Cytomegalovirus, Adenovirus Fungi: Histoplasma Simptomatologia tractului urinar inferior este predominată de tulburări ale micţiunii. Alguria (micţiunea dureroasă), polakiuria (micţiunea frecventă) precum si senzaţia de micţiune imperioasă sunt cele mai frecvent întâlnite. Câteodată se poate asocia şi hematuria, în formele de cistită hematurică. Urina este de obicei tulbure (piurie) iar dacă se asociază durerea aceasta este localizată suprapubic şi are caracterul de jenă dureroasă fără a îmbrăca forme colicative. rea clinica generală nu este de obicei alterată şi nu există simptome sistemice. Simptomatologia infecţiilor urinare înalte este însa mult mai zgomotoasă. Sunt de obicei însoţite de alterarea stării generale si manifestări sistemice ca febra (caracteristica este febra mare 39- 40C), greţuri, vărsături. Durerea caracteristică este lombară uni- sau bilaterală, cu iradiere pe traiectul ureterului spre organele genitale externe şi de obicei are caracter colicativ. Pot să apară şi simptome ale tractului urinar inferior. Diagnosticul de infecţie urinară se pune pe baza unei uroculturi pozitive. Recoltarea corectă a urinii se face din jetul mijlociu după igiena atentă a organelor genitale. O urocultură ce identifică mai mult de 100.000 de germeni/ml este semnificativă. Între 10.000 si 100.000 de germeni/ml se recomandă repetarea uroculturii, întrucât pot exista infecţii urinare clinic simptomatice cu uroculturi sub 100.000 de germeni. Sub 10.000 de germeni/ml urina este considerată sterilă. Prostatita acută necomplicată, la debut In majoritatea cazurilor prostatita acută necesită spitalizare. Cazurile uşoare pot fi tratate ambulator. Protocol de diagnostic obligatoriu: • Anamneză + examen clinic general • HLemoleucogramăbn cu formulă leucocitară • Examen sumar urină şi urocultură • Antigen Prostatic Specific (total şi liber) • Tuşeu rectal • Ecografie aparat urinar • Ecografie transrectală Protocol de tratament: Antibioterapie conform ghidurilor de practică medicală: • Antibioterapie parenterală utilizând peniciline cu spectru larg, cefalosporine de generaţia a lila sau fluoroquinolone. Pentru terapia iniţială se pot asocial aminoglicozide. După remiterea febrei şi normalizarea testelor inflamatorii se continuă cu terapie orală pentru 2-4 săptămâni. • Antiinflamatorii Prostatitele acute recidivate necesită acelaşi tratament dar prelungit 50-60 zile.

Etiopatogenie : agenţii patogeni cei mai frecvent implicaţi sunt E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Enterococus fecalis si Pseudomonas aeruginosa. Calea de pătrundere implicata este cea ascendenta, prostatitele făcând parte din grupa bolilor cu transmitere sexuala. Clinica: sindromul predominant este durerea acompaniata de tulburări ale micţiunii. Frecvent durerea este localizata in perineu si la nivelul scrotului sau testiculelor. Aceasta mai poate fi resimţită insa si suprapubic ca o durere vezicala sau la nivelul lombelor. Dintre tulburările micţionale asociate cele mai frecvent întâlnite sunt disuria, alguria si mictiunea imperioasa. In prostatitele acute simptomele urinare pot fi acompaniate de alterarea stării generale cu febra, frison. Acestor pacienţi nu este recomandat de a li se face masaj prostatic întrucât exista riscul de a disemina si a provoca bacteriemia si septicemia. Examenul clinic – tuşeul rectal – pune in evidenta o prostata mărita de volum de consistenta redusa, in cazul unei prostatite acute cu abces prostatic sau consistenta crescuta in prostatitele cronice. De obicei masajul prostatic este dureros iar in cazul prostatitelor acute este aproape imposibil de efectuat. Laborator si paraclinic: examenul cel mai valoros in diagnosticul sindromului prostatic rămâne urocultura etajata: sunt necesare patru eprubete sterile. In prima eprubeta se recoltează primul jet de urina care spăla uretra si da relaţii despre flora uretrala. A doua eprubeta recoltează jetul urinar mijlociu ce pune in evidenta o infecţie urinara. Apoi se practica masajul prostatic iar secretia astfel exprimata se recoltează in eprubeta nr. 3. Aceasta da relaţii despre flora prostatica. Câteodată nu se obţine secreţie la masajul prostatic si atunci se recoltează in cea de a patra eprubeta urina după masaj ceea ce de asemenea da relaţii despre flora prostatica. Se mai pot determina leucocitele din secretia prostatică, pH-ul acestei care este de obicei crescut. Echografia transrectală ofera detalii despre prezenta unor eventuale abcese intra-prostatice si este utila in puncţia echoghidată a prostatei pentru a exclude o leziune maligna. Tratament: antibioterapia recomandata in cazurile de prostatita acuta – când calea de administrare preferata este cea parenterala si in prostatitele bacteriene cronice –tratament de lunga durata – 4-6 saptamani. Sindromul cronic dureros pelvin beneficiază mai puţin de antibioterapie. Antibioticele cele mai folosite sunt quinolonele (Nolicin, Pefloxacin, Ofloxacin, Ciprofloxacin), sulfamidele (Trimetoprim) si tetraciclinele. In afara de antibiotice este recomandabil sa asociem antiinflamatoare cu administrare intrarectala. 3. Tumorile renale: etiopatogenia, clasificarea, anatomia patologică, simptomatologia, diagnostic şi tratament. Rolul RMN în diagnostic. Etiopatogenie. Cauzele exacte ale apariţiei tumorilor renale nu sunt cunoscute. în urma studiilor experimentale şi a observaţiilor clinice, majoritatea cercetătorilor incriminează următorii factori, ca fiind cauza lor: • factori hormonali (în special, hiperestrogenemia, fapt demonstrat experimental pe cobai); • expuneri profesionale (petrol, azbest, cadmiu); • radiaţia ionizantă (apariţia cancerului renal la şobolani după iradiere); • caracter ereditar (de exemplu, sindromul Hipell-Lindau, manifestat prin angiom retinian, carcinom renal bilateral, hemangioblastom cerebelos); • transmisii genetice (bazate pe studii cromozomiale); • fumatul (în ultimul timp e considerat unul din factorii notorii de risc, fiind responsabil de circa 30% din cancerele renale apărute la fumători); • unele medicamente (Fenacetina); • infiamaţiile cronice ale rinichiului, urolitiaza sau malformaţiile congenitale. Clasificare : • tumori ale parenchimului renal şi • tumori ale căilor excretorii. Tumorile renale parenchimatoase, la rândul lor, se clasifică în:

• tumori renale benigne adenomul renal, oncocitomul renal, angiomiolipomul (hemartromul renal), leiomiomul, hemangiomul, lipomul, tumori celulare juxtaglomerulare, chistul dermoid e l e; • tumori renale maligne: adenocarcinomul renal (tumora Gravitz sau hipernefromul), sarcomul renal, nefroblastomul sau tumora Wilms; • tumori renale secundare, metastatice. Anatomie patologică. Tumorile renale au dimensiuni variabile de la câţiva cm la dimensiuni gigantice (peste 10 cm). Afectează ambii rinichi în aceeaşi proporţie, cu o localizare preponderent la poli (4045%>), restul de 1 0 - 1 5% fiind situate mediorenal. Aspectul macroscopic al adenocarcinomului renal este caracteristic: în circa 80% din cazuri va fi un nodul rotunjit, ferm şi solid, pe secţiune cu aspect galben-oranj, datorită lipidelor şi a colesterolului, uneori are aspect de mozaic cu arii de necroză, hemoragie, zone chistice, calcificate etc. Consistenţa tumorii, de obicei, este moale, elastică. Tumorile de dimensiuni mici sunt înconjurate de o capsulă vizibilă cu ochiul liber. Simptomatologie Simptomele pot fi polimorfe, întârziind diagnosticul. Triada clasică, reprezentată de hematurie macroscopică, durere în flanc, masă tumorală palpabilă este manifestarea unui stadiu avansat, apărând în doar 10-15%. Hematuria micro- sau macroscopică poate apare în 60%, iar durere şi/sau tumoră palpabilă la 40%. Uneori, primele simptome pot fi cele determinate de metastaze (30%), cum ar fi dispnee sau tuse şi durerile osoase. Sindromul para-neoplazic Pot apare asociate cancerului renal - poliglobulia, hipercalcemia, H.T.A., disfuncţia hepatică nemetastatică. Poliglobulia poate apare la 10% dintre pacienţi, fiind consecinţa secreţiei de eritropoetină din tumoră sau din ţesut netumoral, din cauza hipoxiei renale regionale. Hipercalcemia apare ca şi consecinţa eliberării de proteine paratiroid - like hormon din tumoră, sau a mobilizării calciului din oase în cazul metastazelor. H.T.A. poate apare la 40% dintre bolnavi, posibil prin eliberarea de renină din ţesutul tumoral şi non neoplazic. Investigaţii 1. Laborator - Pe lângă modificările descrise anterior pot apare anemia, hematuria, accelerarea V.S.H. 2. Pe primul loc în depistarea şi evaluarea tumorilor renale a trecut echografia. Cancerul renal apare ca o formaţiune cu echogenitate mixtă la unul din polii renali, de obicei rotundă cu posibile calcificări (imagini hiperecogene) sau necroze în interior (imagini trans-sonice). Echografia, pe lângă localizare şi dimensiuni, mai poate evidenţia mobilitatea rinichiului, existenţa adenopatiei sau a trombului tumoral în venă. 3. Completând echografia, tomografia computerizată confirmă cancerul renal, contribuind la stadializarea prin vizualizarea hilului renal, spaţiului perirenal, venei renale şi venei cave, suprarenalei, adenopatiei regionale. 4. Urografia intravenoasă şi-a pierdut din importanţă, putând stabili diagnosticul singură în 75% din cazuri. Pot apare calcificări centrale sau periferice pe radiografia renală directă, iar urografia relevă modificările determinate de un proces expansiv: amputarea unui calice, creşterea distanţei dintre calice, compresiune caliceală sau pielică, devierea calicelor, deplasarea ureterului spre linia mediană. Uneori rinichiul poate fi mut prin distrugere de parenchim sau compresie, fiind necesară ureteropielografia Flebografia, Scintigrafia renala,RMN Tratament. Singurul tratament posibil şi necesar este cel chirurgical, respectând principiile oncologice. Se practică nefrectomia lărgită, perifascială în vas închis. Accesul va fi larg prin laparotomie mediană sau toraco-frenolaparotomie. Se acţionează iniţial pe pedicolul renal, ligaturându-se şi secţionându-se artera şi apoi vena renală, cu verificarea existenţei de trombi tumorali venoşi. Rinichiul se extirpă cu grăsimea perirenală, iar apoi se efectuează limfadenectomie. Metodele adjuvante (radioterapie, chimioterapie şi hormonoterapie) au eficacitate redusă, fiind folosite uneori cu scop paliativ. Imunoterapia este o nouă alternativă, aflată deocamdată în curs de evaluare. 4. Insuficienţa renală cronică. Etiologia, patogenie, caracteristica generala.

IRC – incapacitatea funcţională a rinichilor cauzată de distrugerea lent-porgresivă a masie neronilor activi (MNA) până la dereglări homeostatice uremice. Etiologia:1. boli renale mai fregvent – pielonefrita, glomerulonefrita, polichistoza renală, DZ, boli de sistem, amiloidoza, nefrita lupică, nefrita interstiţială, sindromul Alport, sindromul Fanconi. Patogenie: I. stadiu – latent: cauzat de: afectarea lentă a MNA, fitraţia glomerulară (FG) = 50-60 ml/min. Clinica: slăbiciuni, scăderea capacităţii de muncă, scăderea apetitului, dizurie. II. stadiu – compensator: cu hipertrofia nefronilor rămaşi ne afectaţi, cu creşterea filtraţiei pe contul lor. FG – 30-50 ml/min, creşte diureza osmotică → poliurie, hipostenurie, nicurie. Scade excreţia renală a substasnţelor, scade secreţia Na şi H2O şi ca rezultat apar edemele (cerebrale şi pulmonare), hipercaliemie, hipocalciemie (scade rezorbţia intestinală a Ca++). III. stadiu – intermitent: cu FG de 15-29 ml/min. Are loc scăderea critică a FG → intoxicaţia organismilui cu substanţe ce în normă se excretă renal → creşterea uremiei → creşte creatinemia → 0,5 mmol/l, creşte fosfatemia ce duce la acidoză metabolică. Dereglarea metabolismului P-Ca (hiperfosfatemie – hipocalciemie) cu creşterea eliminării de Parathormon → osteodistrofie, osteoporoză. Pe măsura sclerozării rinichilor → ischemie → includerea sistemului Renin-angiotenzinaldosteron → cu creşterea tensiunii renale parenchimatoase. Clinic: slăbiciuni, xerostomie, polidipsie, anorexie, anemie, acutizări a bolii de bază (pielonefrita, glomerulonefrita) cu remisii scurte. IV. stadiu – teminal: survine când MNA = 10%, restul 90% nefroni sau distrus. FG =5+15 ml/min. Stare ireversibilă. Are loc intoxicaţia uremoco-metabolică cu dereglări hidroelectrolitice severe, dishormonale, hematocritului. Edeme progresice cerebr,pulm. până la anasarcă → dilatarea cordului cu hipertrofia VS. Osteodistrofia (fracturi patologice). Semne neurologice: polineuropatii uremice, parestezii cu „picioare de vată”. Dereglări de coagulabilitate, cu hemoragii gastrointestinale, nazale, metroragii. Bilet 11 1. Metodele instrumentale de diagnostic şi tratament folosite în urologie. Radiografia panoramica a rinichilor,investigatii radiourologice,pielografia excretorie si retrograda,renografia izotopica,renoscanografia cu izotopi,scintigrafia dina mica,tomografia computerizata,ultrasonografia rinichilor 2. Urolitiază. Colică renală. Clinica, diagnostica şi diagnosticul diferenciat. Tactica de profilaxieţi metafilaxie. Colica renală - Migrarea calculilor pe ureter produce cele mai tipice fenomene clinice, grupate în sindromul colicii renale. Prin iritaţia produsă asupra mucoasei ureterale, calculul în migrare, duce la spasm ureteral cu distensia bruscă a căilor urinare superioare şi capsulei renale, ceea ce generează durerea. În colica renală tipică, aceasta are sediu lombar, este intermitentă, “colicativă”, iradiază în flancul şi fosa iliacă homolaterală, pe traiectul aproximativ al ureterului, spre vezică şi organele genitale externe, se însoţeşte de fenomene urinare: polachiurie, algurie, tenesme vezicală, hematurie, (cel puţin microscopică) şi fenomene vegetative de tip vagal: greaţă, vomă, paloare. Bolnavul prezintă o agitaţie permanentă, aproape patognomonică, căutând o poziţie antalgică care nu există. Examenul clinic, dificil de realizat în plină colică, poate releva o nefromegalie dureroasă sau sensibilitatea punctelor ureterale. Clasica manevră Giordano, folosită spre a evoca prezenţa unui calcul bănuit, nu îşi are nici o justificare în colică. Bolnavul suferă destul şi fără să îi percutăm lomba dureroasă! Diagnostic: În formele cu sindrom algic acut, trebuie să fie făcut un diagnostic diferenţial complet al abdomenului acut, incluzînd apendicita acută, sarcina ectopică, chistul ovarian rupt sau torsionat, ocluzia intestinală, embolia arterei renale şi anevrismul aortei abdominale; colica nefretică poate fi confundată cu o colică biliară sau colecistită pe partea dreaptă şi cu gastroduodenită, ulcer peptic, pancreatită acută sau diverticulită acută pe partea stîngă, mai ales dacă sînt prezente concomitent simptome gastrointestinale. O examinare abdominală completă trebuie să excludă şi alte cauze de durere abdominală, ce includ tumori abdominale, discopatii lombare şi graviditatea, cu iminenţa de avort sau de naştere prematură. Obstrucţia joncţiunii pieloureterale, dobîndită sau congenitală, poate determina simptome similare, ce apar adesea intermitent, după consumul unor cantităţi mari de lichide, iar la cazurile care asociază şi hematurie macroscopică, nu trebuie uitată posibilitatea unei papilite necrotice. Calculii din ureterul inferior determină durere, care iradiază către regiunea inghinală sau testicul la bărbat şi labia mare la femeie, iar diagnosticul diferenţial trebuie să

includă hernia inghinală complicată, torsiunea cordonului spermatic, epididimita sau orhita. Calculi din ureterul intramural pot mima cistită, prostatită sau uretrită, deoarece produc durere suprapubiană, polakiurie, imperiozitate micţională, disurie sau hematurie macroscopică. La femei, diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu durerea menstruală şi pelviperitonita. Stenozele ureterului distal, după iradiere sau postoperatorii, se pot însoţi de simptome similare. În formele febrile se impune diferenţierea de pionefroze cu altă etiologie, pionefrite sau perinefrite supurate. Tratament : Atitudinea terapeutică faţă de o afecţiune este dictată de nivelul suferinţei potenţialul complicaţiilor. Prezenţa unui calcul în aparatul urinar justifică o atitudine activă, atât în episodul acut, colicativ, când suferinţa bolnavului este dramatică, cât şi în litiaza “silenţioasă” datorită spectrului unor complicaţii grave ca: anuria obstructivă litiazică, retenţia septică în aparatul urinar superior, pionefroză, pielonefrita cronică litiazică cu evoluţie lentă, sau accelerată de episoade acute, spre insuficienţă renală cronică. Obiectivul general al tratamentului este eliminarea litiazei cu minimum de sacrificiu funcţional, iar pe termen lung, în cooperare cu alte specialităţi medicale: nefrologie, endocrinologie, boli metabolice, minimizarea riscului recidivei. Strategiile terapeutice sunt medicale şi chirurgicale, cu multiple tipuri de intervenţii endoscopice sau clasice, deschise. Metafilaxia bolii litogene Fiind o afecţiune cu un potenţial de recidivă foarte ridicat, maladia litogenă trebuie să beneficieze de un program de profilaxie a recurenţei. Acesta include măsuri generale, valabile indiferent de compoziţia chimică a litiazei şi măsuri specifice. Indicaţii generale a. Cura de diureză este singura măsură cu scop profilactic care s-a dovedit, prin studii randomizate, ca este utila in profilaxia litiazei. Explicaţia consta in faptul ca in urinile diluate posibilitatea de precipitare a constituenţilor urinari este foarte redusa. Se va asigura un aport lichidian care sa genereze o diureza de peste 2000 l/zi. b. Regimul igienodietetic – consta in corectarea modului de viata si mai ales a obiceiurilor alimentare. O alimentaţie normocalorică, echilibrata in principii alimentare, fără excese dar si fără interdicţii alimentare (in afara de situaţiile care impun in mod categoric anumite restricţii privind alimentaţia) si evitarea obezităţii sunt suficiente in profilaxia litogenezei urinare. Regimurile alimentare in cazul pacienţilor litiazici vor fi prezentate in funcţie de natura calculului, in cele ce urmează 3. Tumorile vezicii urinare Clasificarea TNM To- fara semne de tumora primara Tis- CR preinvaziv , intraepitelial, in situ T1- tumora implica mucoasa si submucoasa T2- tumora implica musculatura superficiala ( jumatatea interna ) T3 tumora se extinde la musculatura profunda T3a- cu extinderea tumorii in partea exterioara a musculaturii T3b- cu extinderea tumorii in stratul paravezical T4- tumora se extinde la prostata, uter, vagin, peretii pelvieni, perineu, rect, sigmoid. N- ggl regionali-ggl bazinului mic situati mai jos de bifurcatia a. iliace comune Nx- nu s-au evaluat examinarile necesare pentru evaluarea adenopatiei regionale No- fara semne de invadare a ggl. regionali N1- cu semne de invadare a ggl. regionali ( nodul < 2 cm ) N2- cu semne de invadare a ggl. regionali ( unul sau mai multi noduli , 2-5 cm ) N3- cu semne de invadare a ggl. regionali > 5 cm Mo- fara Mt M1- cu Mt la distanta Clasificarea histologica a tumorilor vezicale I.Tumori epiteliale a)benigne -papilomul :tranzitional,epidermoid,inversat -adenomul vilos

-adenomul nefrogen b)benigne -carcinomul cu celule tranzitionale -variante ale carcinomului cu celule tranzitionale -carcinomul epidermoid -adenocarcinomul -carcinomul nediferntiat -carcinoidul II.Tumori mezenchimatoase -benigne(leiomiomul,neurofibromul,hemangiomul) -maligne(rabdomiosarcomul embrionar,osteosarcomul,mezenchiomeul malign) III.Melanomul malign IV.Feocromocitomul Diagnostic cancerului vezicii urinare 1 Diagnosticul clinic nu-I suficient, anamneza- factori de risc profesionali; palparea tumorii de dimensiuni mari, consistenta dura; explorare rectala si/ sau vaginala; palpare bimanuasla sub anestezie 2 Laborator-anemie hipocroma in hematurie masiva 3 Cistoscopia- evaluarea tumorii, localizares ei biopsie, 4 Examen imagistic, urografie, arteriografie retrograda , limfografie izotopica pentru metastazare 5 Ecografie percutana, transrectala 6 TC abdominopelvina 7 Biopsia sub anestezie 8 Radiografia toracelui, ecografie hepatica , scintigrafie osoasa Tratament -chirurgical in stadiul T1-3N1M0 –tratament complex .Rezectie transuretrala Imunoterapie- BCG in special in tumorile superficiale, uneori preoperator pentru delimitarea tumorii; se adm. Si postoperator. Supravietuire la 5 ani- 85% Chimio- si radioterapie in caz de sarcom Anatomie patologica Macroscopic tumorile vezicale deosebesc in: - tumori pediculate sunt formatiuni franjurate, flotante in mediul vezical, prinse de perete ptrintr-un pedicul subtire; - tumori sesile sunt formatiuni proeminente, imobile inconjurate de o mucoasa congestiva si edematiata; - tumori de tip infiltrativ (tip aisberg) tumori cu baza larga de implantare, frecvent ulcerate si necrotice caracterizate prin invazie submucoasa mult dincolo de marginile aparente. 4. Hemodializa Metoda de epurare a sangelui cu ajutorul unui rinichi artificial. hemodializa a fost adesea utilizata in anumite cazuri de intoxicatie grava, dar este mai ales tratamentul major al insuficientelor renale acuta si cronica. Cel putin pana cand este posibila practicarea unei grefe renale, tratamentul insuficientei renale cronice prin hemodializa este definitiv. hemodializa permite epurarea sangelui de deseurile care sunt eliminate in mod normal prin urina (uree,creatinina), corectarea unui eventual dezechilibru electrolitic (niveluri anormale de sodiu, de potasiu, de bicarbonati etc. in sange) si reechilibrarea pH-ului sangvin in caz de acidoza (aciditate sangvina excesiva). Tehnica - hemodializa consta in punerea in contact, prin intermediul unei membrane semipermeabile numita dializor (care nu lasa sa treaca decat moleculele de dimensiuni mici si medii), a sangelui bolnavului cu un lichid a carui compozitie este apropiata de cea a plasmei normale (dializat). Desfasurare - In caz de insuficienta renala cronica, sedintele de tratament dureaza intre 4 si 5 ore de trei ori pe saptamana. Majoritatea pacientilor se deplaseaza la centrele de hemodializa spitalicesti, publice sau particulare. Dar sedinta poate avea loc si la domiciliul pacientului (in acest caz, acesta urmeaza mai inainte o pregatire, el si partenerul de viata, sau parintii daca este vorba de un copil). In caz de insuficienta renala acuta, sedintele au loc in ritmuri variabile, dupa gravitatea tulburarii, in serviciile de nefrologie sau de reanimare, zilnic in cazurile grave.

Supraveghere - O supraveghere medicala, asigurata de catre un nefrolog, este obligatorie. Acesta fixeaza durata sedintelor, cantitatea de apa plasmatica de filtrat si tratamentele anexe, dietetice si medicamentoase. Hemodializa este perfect compatibila cu o viata normala. Bilet 12 1. Investigarea urodinamică a căilor urinare inferioare: urofloumetria, cistomanometria, electromiografia, rezistenţa uretrală. Pentru diagnosticul corect si complet al tulburărilor neurologice ala tractului urinar este nevoie ca pe lângă o anamneza si un examen clinic amănunţite sa apelam si la ajutorul explorărilor urodinamice specifice. Acestea se împart in măsurări care vizează vezica urinar cu complianţa si contractilitatea acesteia, măsurători ce urmăresc fluxul urinar si măsurători ce investighează activitatea electrica a planşeului muscular pelvin. Astfel una dintre cele mai uzitate investigaţii este flowmetria sau debitmetria. Flowmetria determina cantitatea de urina pe care pacientul o elimina pe unitate de timp. In contextul in care nu exista o leziune a tractului urinar fluxul maxim urinar (Qmax)este in jur de 1825ml/s. Scăderea acestui parametru indica fie o alterare a contractilităţii detrusoriene fie existenta unui obstacol subvezical (dissinergia detruso-sfincteriană de exemplu dar si adenomul periuretral). Unul dintre criteriile urmărite in tratamentul adenomului periuretral, fie el medicamentos sau chirurgical este si Qmax. Cistomanometria este acea investigaţie urodinamică care măsoară presiunea intravezicală in timpul fazei de umplere a acesteia precum si in timpul micţiunii. Parametrii care se urmăresc sunt: prima senzaţie de micţiune,capacitatea cistomanometrică maxima, complianţa detrusoriană si contracţiile voluntare. De asemenea in timpul umplerii mai pot fi evidenţiate contracţiile detrusoriene involuntare, cu sau fără pierderea de urina. Electromiografia planşeului pelvin este investigaţia care măsoară activitatea electrica a perineului si implicit a sfincterului striat extern in funcţie de fazele de umplere respectiv golire a vezicii. Astfel in timpul fazei de umplere a vezicii activitatea planşeului pelvin este in mod normal crescuta pentru a asigura închiderea uretrei si astfel continenta. In timpul micţiunii planşeul pelvin se relaxează permiţând pasajul urinii. O activitate crescută electrică a planşeului în timpul micţiunii este caracteristică dissinergiei detrusosfincteriene şi este apanajul leziunilor supraspinale. 2. Traumatismele renale: diagnostic şi tratament conservativ şi chirurgical. Explorări paraclinice Dintre examenele de laborator, importante sunt: hemograma şi hematocritul, grupa sanguină, probele de coagulare, probele de funcţie renală. Scăderea progresivă a hematocritului semnifică persistenţa sângerării retroperitoneale. Explorările imagistice se impun în funcţie de datele examenului clinic. Ultrasonografia (US) urmează de obicei examenului clinic. Explorare neinvazivă, repetabilă, US se poate efectua şi la cei în stare de şoc. Evidenţiază dimensiunile şi conturul renal, omogenitatea parenchimului renal, prezenţa eventuală a uro-hematomului perirenal, existenţa şi morfologia rinichiului controlateral. US permite şi monitorizarea evoluţiei leziunilor traumatice. RRVS poate evidenţia voalarea difuză a lombei sau ştergerea umbrei psoasului, dislocarea umbrelor gazoase din colon (uro-hematom perirenal), eventuale fracturi. UIV este un examen important. Nu poate fi efectuată la traumatizaţi cu TA mai mică de 80 mmHg pentru că scăderea presiunii de filtrare glomerulară împiedică eliminarea substanţei de contrast şi deci opacifierea căilor excretorii. UIV oferă informaţii privitoare la aspectul morfofuncţional al rinichiului controlateral, atât de utile în eventualitatea că se va contura necesitatea unei nefrectomii de hemostază. La nivelul rinichiului traumatizat sunt posibile următoarele modificări morfo-funcţionale: – rinichiul este funcţional: imagini lacunare pielo-caliceale (cheaguri) şi, mai ales, extravazarea opacifiantului intraparenchimatos sau perirenal; – rinichiul este nonfuncţional, mut: obstrucţia completă prin cheaguri a tractului urinar, ruptură sau tromboză a arterei renale. TC este utilă în traumatismele severe. După injectarea i.v. a substanţei de contrast pot fi evaluate integritatea vaselor pediculare, secreţia opacifiantului, omogenitatea perfuziei renale, amploarea uro-

hematomului perirenal. Informează deasemeni asupra rinichiului opus şi a organelor parenchimatoase intraperitoneale. Rar utilizată, angiografia renală poate fi utilă atunci cînd se suspicionează tromboza sau ruptura arterei renale; pe cateterul angiographic se poate realiza o eventuală embolizare selectivă hemostatică. Decelarea unor sechele posttraumatice este deasemeni posibilă: fistulă arterio-venoasă, stenoză arterială. Tratament Contuzia renală minoră nu necesită tratament chirurgical. Se impune repausul la pat şi supravegherea atentă. În cazurile de gravitate medie, explorarea chirurgicală la 5-7 zile după traumatism, va impune după caz: evacuarea urohematomului perirenal, exereza zonelor parenchimatoase ischemiate (nefrectomii parţiale), nefrorafie; rareori va fi necesară nefrectomia totală. Urgenţa majoră, care impune pe lângă recunoaştere şi reanimare, nefrectomia de hemostază imediată, este reprezentată de cazurile de mare gravitate (zdrobire renală, unele leziuni vasculare pediculare). 3. Adenomul de prostata Tumori cel mai des întâlnite la vârstă senilă: 1. adenom de prostată tumoare benignă = aden. gl. 70% parauretrale – creşte plazia benignă a prostate, 2. cancer de prostată – adenocarcinom, tumoare malignă 12%, 3. scleroza prostatei – 8%. La 50 ani – 60% de bărbaţi au aceste maladii. La 60-70 ani % creşte până la 80%, la 90 ani – 90-100%. Clasificare: (6 forme) 1. epiteliale (benignă – adenom, malignă – adenocarcinom), 2. neepiteliale (rabdomiosarcoma – malignă), 3. tranziţională, 4. tumori combinate, 5. secundare, 6. seclasificate. În glandul prostateai se pot întâlni în acelaşi timp diferite tumori (benigne şi maligne). Teorii etiopatogenetice: 1. hormonală – forna chimică, biologică şi ereditară. Factori declanşatori: dezechilibrul dintre androgeni şi estrogeni. Scăderea testosteronului duce la hipotrofia hipofizei → creşte secreţia HFS şi HLT → cu dizbalanţa între androgeni şi estrogeni. Prostata se dezvoltă din 2 structuri: zona centrală – din dicturile Wolf (adenom), zona periferică – din sinusul urogenital (cancer), totul depinde de reacţia la disbalanţa hormonală. Clinica: 3 stadii. I. Compensată, II. Subcompensată, III. Decompensată. Cu 1. dizurie (strangularea şi polachiuria nocturnă) şi 2. dereglări a căilor urinare superioare (rinichii). I. Micţuinile fregventa noaptea, cu eliberare totală a vezicii urinare. Noaptea poziţia orizontală, scade refluxul de sânge venos, edem a prostatei , compresia ureterului, chemări imperoase la micţie până la 2-3 ori pe noapte. II. Apare urina reziduală (10-20 ml). Stadierea se face după urina reziduală. III. Işuria paradoxală când detruzorul nu e în stare să alibereze vezica de urină, vezica e dilatată, atonică şi arhiplină. Globul vezical se palpează bine, nedureros. Dereglarea elininării urinei cu afectarea căilor superioare cu pielonefrită acută → cronică. Complicaţii: 1. hematuria din venele superficiale a prostatei datorată presiunii mărite – chirurgical eliberarea vezicii. 2. retenţie acută de urină (la un edem brusc al prostatei), 3. formarea calculuilor, 4. diverticuli, 5. procese inflamatorii. Diagnostic: 1. acuze, anamneză, palpare, percuţie; 2. tuşeu rectal (cancer – consistenţă dură, hotare şterse, suprafaţă rugoasă; adenom – elastic, hotare clare la palpate, suprafaţă netedă); 3. instrumentale (cateterizarea vezicii urinare, cistiscopia); 4. radioizotopice (renghenografia radioizotop, scintigrafia); 5. radiologic (urografia, cistografia); 6. puncţia şi biopsia; 7. USG (transvezical, transrectal); 8 Aprecierea Ag. specific al prostatei. Tratament: Conservativ (adenom) – adrenoblocante selective şi supraselective (omnic = tamilozin), blocatorii 5 α-reductazei (naturali – Prostamol, Prostafin; sintetici – Finastesid = Proscar), biostimulatori (animolă – Prostatilen, vegetală – Trianol, placentară – Amniocent). Tratamnt neinvaziv nechirurgical: 1. stenturi în uretra comprimată de adenom, 2. termoterapie (45-50 grade prin sondă), 3. dilatare cu balon, 4. termoterapie (peste 60 grade, prin evaporarea proteinelor), 5. Ultrasunet intensiv înalt focalizat prin sonda uretrală. Chirurgical: 1. operaţie clasic deschisă (transvezicală, periniană, retropubiană). 2. operaţie endoscpică (RTU, VTUP – vaporizare proteine). Prognostic – bun. Clasificare TNM a cancerului. T.1 – ocupă un volum mic al prostatei, T.2 – ocupă un volum max al prostatei – 70-80%, T.3 – tumoarea deformează prostata dar nu depăşişte hotatele ei, T.4 – creşte în organele învecinate. N.1 – metastaze în nodulii limfatici regionali, N.0 – date de pătrundere în noduluii limfatici nu sunt, N.x – aprecierea stării nodulilor limfatici este imposibilă. M.0 – metastaze nu sunt, M.1 – în oase, M.2 – în alte organe. În cancerul prostatei – prostatectomia, orhiectomia bilaterală (castrare) + antiandrogene. Din cele paliative – endoscopice – prin tăierea şi ameliorarea pasajului urinei. 4. Transplantul

Transplantul renal consta in inlocuirea pe cale chirurgicala a unui rinichi bolnav cu unul sanatos prelevat de la o alta persoana (donator). Rinichiul sanatos (“grefa”) preia functiile rinichilor nefunctionali. Se poate duce o viata normala cu un singur rinichi, atat timp cat acesta functioneaza corespunzator. Transplantul in sine este o operatie chirugicala. Medicul chirurg plaseaza noul rinichi in abdomen si il ataseaza la artera care aduce sange oxigenat, la vena care transporta sangele cu dioxid de carbon de la rinichi si la uretera care transporta urina de la rinichi la vezica urinara. Orice operatie prezinta riscuri, dar transplantul renal nu este o interventie chirugicala deosebit de dificila sau complexa. Perioada imediat urmatoare transplantului este decisiva. Medicul va urmari indeaproape evolutia pacientului pentru a se asigura ca rinichiul transplantat functioneaza corespunzator si ca nu este respins de organism. Transplantul renal trebuie indicat la toti pacientii cu boala renala cronica in stadiu terminal. Un transplant renal de succes ofera o calitate ameliorata si durata prelungita a vietii fata de dializa cronica. Transplantul reprezinta modalitatea terapeutica de electie pentru pacientii cu cu nefropatie diabetica si pacientii pediatrici. Transplantul renal este tipic clasificat cu donor viu sau decedat in functie de sursa organului donat. Transplantele de la persoane vii sunt caracterizate ca inrudite genetic sau neinrudite, in functie de relatia biologica intre donor si primitor. Grefele renale intraaobdominale experimentale au fost efectuate pe animale inca din 1930. Autogrefele au supravietuit de obicei in timp ce homogrefele au fost rejectate. Primul transplant renal la om a fost efectuat la un constructor care si-a traumatizat singurul rinichi. Donorul grefei sale a fost mama pacientului. Pacientul a murit la 10 zile mai tirziu datorita nedisponibilitatii hemodializei. Prima incercare de a controla sistemul imun a folosit iradierea totala a corpului. Folosirea mercaptopurinei ca imunosupresiv mai intii pe animale a blocat procesul de reject si a deschis era medicatiei pentru rejectul de grefa. Principala problema in transplantul de organ intre pacienti non-identici genetic este sistemul imun al pacientului, care trateaza un rinichi transplantat ca non-propriu si il refuza imediat sau cronic. De aceea medicatia pentru a supresa sistemul imun este esentiala. Totusi supresarea sistemului imun al unui individ il pune pe acesta la risc ridicat de infectie si cancer de piele, in plus fata de efectele adverse ale medicatiei. Baza pentru majoritatea regimurilor imunosupresive este prednisolonul, un corticosteroid. Acesta inhiba sistemul imun, dar folosirea pe termen lung determina aparitia unor efecte adverse importante incluzind intoleranta la glucoza si diabetul, cresterea in greutate, osteoporoza, slabiciunea musculara, hipercolesterolemia sicataracta. Prednisolonul ca unic medicament este inadecvat in preventia rejectului unui rinichi transplantat. De aceea sunt necesari si alti agenti imunosupresivi. In prezent rata de supravietuire la un an al pacientului cu donor viu este de 98% iar cu donor decedat este 94%. Durata medie de viata a grefei de la donor viu este de 12-21 de ani iar pentru donor decedat de la 813 ani. Insuficienta grefei renale apare datorita rejectului cronic, disfunctiei de grefa si a nefrotoxicitatii facind necesara dializa si frecvent un alt organ la pacient. Dezvoltarea unor noi tehnici terapeutice pentru a preveni rejectul cronic este necesara pentru a prelungi supravietuirea pe termen lung al transplantelor renale. Bilet 13 1. Tomografia computerizată: valoarea diagnostică în urologie. CT permite o bună explorare a retroperitoneului, se poate elucida rinichiul nefuncţional la UIV, se cercetează pacientul uremic, cancerul renal, vezical sau prostatic, adenopatiile, testiculul ectopic, pacientul politraumatizat sau traumatismul renal solitar, conţinutul chistelor renale, diversele colecţii din aparatul urinar sau din abdomen, etc. CT fără substanţă de contrast este necesară leziunilor calcificate renale, hemoragice sau extravazare urinară, deoarece administrarea de contrast poate masca unele leziuni. Examinarea cu substanţă de contrast creşte gradul informaţiei imagistice. Contrastul se administrează în bolus sau perfuzie, cu precauţiunile legate de acestea. Nefrograma cu încărcarea medularei se face în circa 60 de secunde, excreţia în căi este aşteptată în 2-3 minute de la administraţie. 2. Rupturile vezicii urinare: etiopatogenia, simptomatologia, diagnostic şi tratament. Sunt relativ frecvente şi apar mai ales atunci când vezica este plină şi depăşeşte simfiza pubiană. Etiologie

Frecvent întâlnite sunt următoarele circumstanţe etiopatogenice: – fracturi ale arcului anterior al bazinului (10-15%); – contuzie hipogastrică (2%); – iatrogene, după operaţii ginecologice (histerectomii), herniorafii sau consecutiv operaţiilor urologice endoscopice (rezecţie tumori vezicale, litotriţie endoscopică). Traumatismele deschise, prin armă albă sau glonţ, sunt mult mai rar observate în timp de pace. Tablou clinic Se caracterizează prin modificări ale micţiunii. Când micţiunea este posibilă, aceasta este dificilă, penibilă, frecventă, pacientul reuşind să elimine cantităţi reduse de urină; uneori se constată hematurie macroscopică. Semnificativă este însă absenţa micţiunii şi a senzaţiei de micţiune. Revărsarea urinii în cavitatea peritoneală determină un sindrom abdominal caracterizat prin durere de intensitate redusă şi distensie abdominală progresivă, cauzată de uroperitoneu, dar şi de ileusul dinamic consecutiv. În caz că urina revărsată este infectată, se va contura un sindrom peritonitic, contractura parietală abdominală fiind semnul cardinal. Revărsarea urinii în spaţiul subperitoneal este însoţită de durere hipogastrică şi, mai ales, de împăstare difuză, asimetrică, evidenţiată prin tuşeu rectal combinat cu palpare hipogastrică. Nu trebuie uitat că se adaugă aici semnele unei fracturi de bazin şi că, consecutiv acesteia, se asociază frecvent ruptura uretrei membranoase. Dacă leziunea iatrogenă nu este observată în cursul intervenţiei, aceasta va fi depistată în evoluţia postoperatorie prin semne asemănătoare rupturii (în perforaţiile vezicale!) sau, după histerectomie, prin pierderea urinii prin vagin. Şocul, felul în care acesta răspunde la tratament, trebuie să evoce leziuni asociate severe, în primul rând hemoragia consecutivă fracturii de bazin, apoi leziuni traumatice ale altor organe intraabdominale. Explorarea paraclinică Acasta este posibilă de cele mai multe ori. Vor fi alese metodele mai puţin agresive, cu specificitate mare şi care nu consumă timp. Este de subliniat că nu explorările sofisticate şi costisitoare aduc cele mai utile informaţii. UIV nu este întotdeauna necesară, mai ales că leziunile asociate ale aparatului urinar superior sunt foarte rare. Cistografia urografică, pe filme tardive, va pune în evidenţă semnul major al rupturii de vezică, extravazarea opacifiantului. Acest semn important pentru diagnostic este mai rapid pus în evidenţă de cistografia retrogradă. Pentru ca cistografia retrogradă să aducă informaţii corecte, se impune introducerea a 250-400 ml substanţă de contrast. Semnul major de leziune vezicală este extravazarea substanţei de contrast şi difuziunea acesteia în spaţiul subperitoneal, ca fuzee opace care se dispun lateral şi sub nivelul vezicii, sau în cavitatea peritoneală, ca opacifiere care continuă cranial vezica. Echografia poate evidenţia uroperitoneul sau urohematomul pelvin, precum şi starea morfologică a rinichilor. TC abdomino-pelvină nu este absolut necesară decât atunci când se suspicionează leziuni traumatice asociate ale organelor intraabdominale. Ureea sanguină cu valori care cresc progresiv este un reper foarte important în diagnosticul rupturii vezicale intraperitoneale. Uroperitoneul este deobicei bine tolerat, facilitând ignorarea leziunii cauzatoare, mai ales atunci când traumatismul a fost de minimă intensitate sau chiar absent (ruptură spontană). Consecinţă a dializei peritoneale a urinii revărsate, creşterea progresivă a ureei sanguine este cu mult mai semnificativă pentru diagnostic decât cea a creatininei serice Tratament Tratamentul constă în cistorafie şi drenajul vezicii cu sondă uretrală Foley. În ruptura sau perforaţia intraperitoneală, abordul leziunii este transperitoneal. Când leziunea este extraperitoneală, trebuie evitată disecţia hematomului pelvin, pentru că aceasta poate cauza înlăturarea efectului de tamponadă hemostatică, precum şi o posibilă infectare a hematomului. Identificarea şi repararea leziunii, mai dificilă, va fi facilitată de explorarea endovezicală. In rupturile extraperitoneale mici poate fi suficient doar drenajul vezicii cu sondă uretrală. Se impune însă monitorizarea atentă a drenajului. O alternativă la drenajul vezicii este cistostomia suprapubiană, utilă mai ales atunci când există ruptură concomitentă a uretrei membranoase. Drenajul vezicii se menţine timp de 8-10 zile, după care sonda uretrală se îndepărtează, uneori după prealabila cistografie retrogradă care va evidenţia absenţa extravazării. Dacă urocultura de control va indica o infecţie urinară indusă de cateter, tratamentul acesteia conform antibiogramei se impune.

3. Cancerul de prostata Nu exista semne si simptome de avertizare pentru stadiul precoce al cancerului de prostata. Odata ce tumora maligna determina marirea semnificativa de volum a glandei, sau odata ce cancerul se raspandeste dincolo de prostata, pot apare urmatoarele simptome: - Nevoia frecventa de a urina, in special noaptea; - Dificultati in pornirea si oprirea fluxului urinar; - Un jet urinar slab sau intrerupt; - O senzatie dureroasa sau de arsura in timpul mictiunii sau al ejacularii; - Prezenta sangelui in urina sau sperma. Simptomele cancerului de prostata avansat sunt: - durerea surda, continua, profunda sau amorteala la nivelul pelvisului, regiunii lombare, coastelor sau partea superioara a coapselor; durere artritica in oasele acestor zona; - Pierderea in greutate si a apetitului, oboseala, greata sau varsaturi. Diagnosticul Doua teste initiale sunt frecvent folosite pentru diagnosticarea cancerului de prostata in absenta simptomelor. Unul dintre ele este tuseul rectal, in care medicul palpeaza prostata prin rect pentru a afla daca este indurata sau prezinta denivelari cunoscute sub numele de noduli. Celalat test este un test de sange folosit pentru a detecta o substanta secretata de prostata numita antigen specific prostatei (PSA). Cand sunt folosite impreuna, aceste teste pot detecta anomalii care pot sugera prezenta unui cancer de prostata. Nici unul dintre aceste teste initiale pentru cancerul de prostata nu este perfect. Multi barbati cu o crestere usoara a PSA nu au cancer de prostata, iar pacienti cu cancer de prostata pot avea PSA in limite normale. De asemeni, tuseul rectal nu detecteaza toate cancerele de prostata. Diagnosticul poate fi confirmat doar prin examinarea microscopica a celulelor prostatei. Pentru acest lucru se realizeaza o biopsie la cabinetul de urologie. Un fragment mic de tesut este recoltat de la nivelul prostatei si examinat la microscop. Medicul va discuta despre istoricul medical cu pacientul. Medicul poate intreba despre un istoric de afectiuni genitale sau urinare in familie si despre eventualele modificari pe care pacientul le-a observat la mictionare. Tratament Stadiul precoce al cancerului se refera la limitarea tumorii doar la nivelul prostatei. Acesta nu este extins – metastaziat – nici la tesuturile din jur nici la alte organe la distanta, cum ar fi osul. Acest tip de cancer, pe care medicii il numesc cu risc scazut, are cele mai mari sanse de vindecare. Alt lucru care trebuie retinut este ca tratamentul cancerului de prostata poate avea efecte secundare semnificative si complicatii. Deci incercarea de vindecare – ceea ce medicii numesc terapie definitiva – poate sa nu fie cea mai buna alegere in toate cazurile. Exisa trei optiuni de baza de tratament pentru stadiul precoce al cancerului de prostata. Cele doua optiuni active de tratament – chirurgia si radioterapia – pot deseori duce la vindecare folosite singure. In cazul pacientilor cu boala cu risc intermediar si ridicat este de obicei nevoie de o combinatie de terapii pentru a atinge vindecarea sau controlul bolii. Exista trei optiuni de tratament pentru stadiul precoce al cancerului de prostata: - interventia chirurgicala; - radioterapia – externa sau prin „seminte” radioactive implantate in tumora; - supravegherea activa, numita si management de asteptare.

4. Retenţia acută şi cronică de urină: cauze, clinica, diagnostic şi tratament. 1. Retentia acuta de urina - obstacol subvezical - brusc, fara tulburari de mictiune in antecedente , cedeaza dupa tratament medical +/- sondaj vezical Clinic - globul vezical dureros Retentia acuta de urina reprezinta imposibilitatea de a urina, aparuta brusc, la un individ care anterior urinase normal. Pacientul prezinta o dorinta acuta de a urina, este agitat, durerile abdominale fiind intense, localizate sau cu iradiere spre penis. Toate eforturile de a urina sunt zadarnice.

Cauzele cele mai frecvente sunt: rahianestezia ruptura posttraumatica de uretra consum de alcool expunerea prelungita la frig prostatita acuta Semne clinice - debut brusc, agitat, durere hipogastrica, mictiune imperioasa Diagnosticul Anamneza Examenul obiectiv - globul vezical = tumora ovoida cu convexitate superioara regulata, neteda, remitenta, foarte dureroasa, mata. - tuseu rectal Examinari paraclinice - ecografia, RRVS + UIV Se efectuează drenajul vezicii urinare prin sondaj ureterovezical sau cistostomie suprapubiană minimă, urmate de investigaţii pentru decelarea cauzei. Protocol de diagnostic: • Examen clinic si anamneză • Examen sumar de urină • Ecografie aparat urinar • Urografie intravenoasă Explorări suplimentare: • Uretrografie retrogradă sau anterogradă • Uretrocistoscopie In majoritatea cazurilor tratamentul afecţiunii necesită internare.

Bilet 14. 1. Cistoscopia: tehnica, indicaţii şi contraindicaţii. Metodă de investigaţie în patologia vezicală – stabileşte diagnosticul de tumoră vezicală (dând detalii de formă, mărime, localizare, infiltrare, raportul cu orificiile ureterale),de calculoză vezicală (numărul şi forma calculilor), de diverticuli vezicali, în infecţiile urinare în care celelalte investigaţii nu aduc clarificările necesare, în depistarea sursei hematuriei (dacă este dintr-un orificiu ureteral sau este de origine vezicală) indicând în această situaţie şi cauza ei, în depistarea sursei piuriei (la fel ca şi în cazul hematuriei). De asemenea cistoscopia apreciază extensia neoplazică la vezică a neoplasmelor pornite de la organele de vecinătate (col uterin, vagin, prostată, rect, sigmoid). Metodă terapeutică – cistoscopia poate fi utilizată pentru electrocoagularea unei tumori vezicale, pentru litotriţie (sfărâmarea unui calcul vezical), pentru cateterism ureteral în anuria obstructivă calculoasă în vederea dezobstruării rinichiului, în extragerea calculilor ureterali cu sonda Dormia. Cistoscopia este larg utilizată în urologie dar are şi numeroase contraindicaţii. Nu trebuie executată atunci când diagnosticul este clar fără ajutorul ei, nu poate fi executată la stricturaţi, la cei cu uretrită, prostatită şi cu cistite acute.

2. Pielonefrita acută şi cronică: clasificare; etiopatogenie, diagnostic şi tratament. Definiţie. Pielonefrita (PN) reprezintă procesul inflamator nespecific al parenchimului renal cu leziunea preponderentă a interstiţiului şi bazinetului. Epidemiologie. Conform datelor statistice, PN se depistează în 7 - 2 0% din autopsii. Incidenţa pielonefritei la adulţi este 100/100.000 de locuitori. Femeile suferă de 4 -5 ori mai des decât bărbaţii.

Clasificare. O clasificare sumară a pielonefritelor le va diferenţia în pielonefrite acute (PNA) şi pielonefrite cronice (PNC). Prin pielonefrită acută se înţelege un proces inflamator-supurativ (sau purulent) al rinichiului cu diferit grad de intensitate. PN cronică poate urma o pielonefrită acută ori poate avea de la început o alură silenţioasă. Pielonefrita cronică este inflamaţia parenchimului renal cu evoluţie lentă, cu agravare periodică şi cu sclerozarea rinichiului în faza finală. Deosebim 2 forme de pielonefrită: PN primară (necomplicată sau hematogenâ) şi PN secundară (complicată sau obstructivă). Ele sunt diferite atât după patogenie, cât şi după evoluţie, pronostic şi metode de tratament. Diagnostic: 1 . Anamneza 2. Examenul clinic 3. Examinări de laborator examenul de urină = piurie, bacteriurie, hematurie, urocultura pozitivăexamenul hematologic : hiperleucocitoză , VSH crescut. Examenul radiologic şi ecografic. RRVS – umbra renală mare +/- imagini radioopace. UIV - funcţia renală deficitară, sistemul pielo-caliceal gracil, hipotonie pieloureterală. ECO – rinichiul mare, parenchimul hipodens, micizone transonice .-obstrucţie◊staza = dilataţii pilocaliciale şi ureterale -calculul = imagine hiperecogenă cu con de umbră posterior Scintigrafia - zone unice sau multiple de retenţie deficitară a izotopului - nefrograma izotopică - vârful curbei prelungit şi eliminarea trasoruluiîntârziată. Tratament: Regim igieno-dietetic Antibioterapia energică - insuficienţă renală antibioticul ţintit - dozele (creatininei serice ) ; - durata Tratamentul stazei - nefrostomianîndepărtatea obstacolului Prognostic- favorabil = îndepărtatea obstacolului + eradicarea infecţiei vindecare-rezervat = recidive cronicizare 3. Tumori testiculare si peniene Clasif.histol.:1.germinative(dinetel.spermatic)-seminom,disembriom, 2.negerminative(stromale)Leidigom,Sertoliom,diferenciate 3.mixte. Tum.cresc,inlocuind.tes.testicul. +afect.gangl.limf.retroperiton,apoimetastazeaza(hemato/limfogen)pulmonar,rar-maduva os. Forme clinice:1.metastatice,2.hormonale(Leidigom-masculinizare;Sertoliom-femenizare) Clinic:Cresterea de volum nedureroasa a testicului este semnul major cel mai frecvent. Durerea testiculara apare ca urmare a infarctizarii sau hemoragiilor testiculare determinate de tumora. O mica parte din pacienti (cca. 10 %) au ca prim simptom manifestari ale metastazelor cum ar fi durerea lombara, dispnee, hemoptizie, durere toracica, icter, hepatomegalie, varsaturi, fracturi osoase patologice, sindromul de hipertensiune intracraniana. Un procent de cca 10% dintre pacienti sunt asimptomatici. La examenul clinic se pune in evidenta formatiunea tumorala de cele mai multe ori nedureroasa. Pe suprafata acesteia se palpeaza epididimul. Vascularizatia bogata a testiculului tumoral poate determina pulsatii puternice ale arterei spermatice (semnul Duplay) . Durerile inghino-scrotale pot aparea in cazul unei tumori dezvoltate pe testicul ectopic. Ginecomastia bilaterala poate aparea in pana la 50 % din tumorile cu celule Sertoli sau Leydig. Examenul clinic trebuie sa mai includa si examinarea grupelor ganglionare supraclaviculare si inghinale. Diagnostic:1.Cel mai precoce semn-ingrosare nodulara/focala/unilater.a parenchim.testic,la palpare pe spate,+g.l.inghinali+semne de ginecomastie. Tratament-In tum maligne-trat.complex-chirurgical obligatoriu(funiculoorhiectomia cu tunici prin abord inghinal)In prezenta 1 testicol in plan de d/stic preoperator se face punctie transcutana cu aspiratie/biopsie.Tum negerminative – radical,inlatur.testicol.,g.l+polichimioterapieVIP(Vinblastin,Bleomicin,Cisplatin) Radioterap.(seminoma-germinative-radiosensibile).Teratoma la copii –benigna,fara Mt se face doar orhiectomie+control markerilor in dinamica.

Tumori peniene- benigne,maligne; epitel,neepiteliale.Rare,la copii-benigne,epitel.Adult-95%Cr scvamos,carcinom. Etiol-F. predispoz.-fimoza,proc.inflam. a cap.penian cu staza smegmei ce are actiune Cr-igena. Patog.-se afect. initial pielea cap.pen.,apoi corpii cavern.si spongios(tip Cr plat;ulceros;papilar)Mt – limfo/hematogene Clinica- debut nespecific dupa o fimoza/inflamatie cu tumefierea,induratie penis.,uneori strictura marginala,disf. erectila.Dureri necaracteristice. D/stic-dificil in faza incipienta(polimorfizm clinic);palpare dificila(ingustare marginala)1.Palparea e posibila d/a circumcizie.2.USG 3.TC 4.RMN 5.biopsie 6.Radiograf.torac.(Mt)Tum.malignetrat.complex(chir-.;radio-.;polichimio-)În stadii precoce-rezecţia focarului primar+2 cm ţesut sanatos;in cele tardive/tumori slab diferenciate-emasculare(inlatur.penis+g.l inghin.)chimioterapie. 4. Electrorezectia transuretrala sau porizarea laser. Electrorezectia transuretrala (TURV) reprezinta modalitatea initiala si, foarte adesea principala, de tratament a tuturor tumorilor cale. Aceasta permite o evaluare corecta a stadiului si grading-ului tumoral, precum si aprecierea necesitatii tratamentului adjunt. Pacientii cu tumori unice, cu grad mic de anaplazie (G I), de dimensiuni reduse si superficiale (Ta-T-i) pot fi tratati numai prin elec-trorezectie endoscopica, neurmata de tratament adjunt. Aceleasi categorii de tumori, dar cu G II sau G III, vor fi urmate de terapie instilationala endo-cala, adjunta, pentru prevenirea sau reducerea frecventei recidivelor tumorale. Electrorezectia endoscopica se efectueaza pana in tesut sanatos, in profunzime si largime, probata prin biopsii ale patului si marginilor zonei rezecate. Prelerea de biopsii de camp uro-telial cal, aleatorii, este optionala, pentru motivele prezentate in inile anterioare. Vaporizarea cu laser a tumorilor cale a fost utilizata pentru tratarea unui numar limitat de pacienti. Avantajele metodei constau in reducerea posibilitatilor de diseminare a celulelor tumorale endocal, ativ cu electrorezectia endoscopica, efectuarea procedurii terapeutice sub analgosedare si procentaje mai reduse de recidive loco-regionale. Dezavantajul major rezida din imposibilitatea recoltarii de tesut tumoral pentru examen histologic, daca nu s-a prelet in prealabil material tisular printr-o biopsie special destinata acestui scop. Indicatii:simptomele prostatismului,prezenta urinei reziduale,retentia acuta a urinei,asocierea infectiei,hematuria,dereglarile urodinamice,insuficienta renala,calculi vezicii urinare,tumorile vezicii urinare,diverticule ale vezicii urinare.

Bilet 15 1. Urografia intravenoasă. Indicaţii, tehnica, riscuri. Urografia (UIV) este cea mai curentă explorare morfologică şi funcţională a rinichiului. Ea constă în injectarea unei substanţe de contrast intravenos, care se elimină prin aparatul urinar. Pregătirea pacientului constă din pregătirea intestinului pentru eliminarea gazelor şi a conţinutului, prin dietă şi medicaţie. Aceasta este necesară deoarece examinarea poate fi compromisă de imaginile hidroaerice intestinale. Sunt autori care recomandă, în perioada de pregătire pentru urografie, cura de sete. În situaţia unui pacient cu intoleranţă medicamentoasă se vor administra preparate antialergice, antihistaminice, cortizon, sedative etc. În prezent, pe lângă clasicul Odiston 75%, 20 ml/fiolă (2 fiole pentru 60-80 kg greutate corporală), se mai pot utiliza, în scopul scăderii incidenţei accidentelor şi incidentelor la substanţe radioopace, şi substanţe cu osmolaritate scăzută nonionice (Iopamiro, Ultravist etc.). Mortalitatea procedeului se cifrează între 1/40.000 şi 1/80.000 Urografia o dată începută, trebuie urmărită în desfăşurare, în funcţie de suferinţa bolnavului, pentru a obţine cât mai multe date. Examenul urografic nu trebuie standardizat strict, cu filme luate la un anumit interval, ci trebuie modulat în funcţie de pacient. După injectarea substanţei de contrast, primul clişeu UIV se face la 5 minute şi este menit să evalueze funcţia renală. Este un test funcţional şi, în mod normal, opacifierea trebuie să fie bilaterală, simetrică, egală.

Al doilea film, la 20 minute, este filmul morfologic (anatomic) al întregului sistem vezico-uretero-pielocaliceal bilateral. Primul clişeu trebuie efectuat în apnee expiratorie, cel de-al doilea în apnee inspiratorie, pentru a aprecia mobilitatea renală şi a diferenţia false imagini. Urografia dirijată, prin mărirea dozei de substanţă de contrast injectată sau administrarea ei în perfuzie, prin manevre auxiliare (compresia ureterelor), prin cadenţa clişeelor expuse şi urmărirea lor eventual şi tardiv (urografie tardivă ), clişee în ortostatism sau în incidenţe oblice, urografia a câştigat în precizie şi importanţă. Efectuarea urografiei este indispensabilă în diagnosticul tuberculozei, litiazei şi tumorilor aparatului urinar. 2. Pielonefrita acută: forme, tabloul clinic, diagnostic, tratament. Pielonefrita acută -vârstă, sexul, sarcina -stare patologică a căilor excretorii +/- obstacol+/- leziune renală Tablou clinic - debutul brutal-frison , febră, dureri lombare uni- sau bilaterale, -piurie, hematurie terminală , -polakiurie, dureri la micţiune, oligurie, -starea generală este alterată, cefalee, astenie, greţuri , vărsături. Diagnostic: 1 . Anamneza 2. Examenul clinic 3. Examinări de laborator examenul de urină = piurie, bacteriurie, hematurie, urocultura pozitivăexamenul hematologic : hiperleucocitoză , VSH crescut. Examenul radiologic şi ecografic. RRVS – umbra renală mare +/- imagini radioopace. UIV - funcţia renală deficitară, sistemul pielo-caliceal gracil, hipotonie pieloureterală. ECO – rinichiul mare, parenchimul hipodens, micizone transonice .-obstrucţie◊staza = dilataţii pilocaliciale şi ureterale -calculul = imagine hiperecogenă cu con de umbră posterior Scintigrafia - zone unice sau multiple de retenţie deficitară a izotopului - nefrograma izotopică - vârful curbei prelungit şi eliminarea trasoruluiîntârziată. Diagnostic diferenţial: - pneumonia bazală; - apendicita acută, colecistita acută, pancreatita acută. Evoluţie: 1. Forma acută benignă 2. Forma acută gravă Complicaţii: - flegmonul perinefritic;- pionefroza acută;- necroza papilară;- septicemia şi insuficienţa renală acută Tratament: Regim igieno-dietetic Antibioterapia energică - ! insuficienţă renală antibioticul ţintit - dozele (creatininei serice ) ; - durata Tratamentul stazei - nefrostomia◊îndepărtatea obstacolului Prognostic- favorabil = îndepărtatea obstacolului + eradicarea infecţiei◊vindecare-rezervat = recidive◊cronicizare 3. Nefroptoza.etiopatogenie, Tablou clinic, complicatii, diagnostic si tratament. DeF : stare de mobilitate patologica in care rinichiul se deplaseaza din loja sa, situindu-se mai jos ca in norma. Din cauza deplasarii rinichiul isi mareste hotarele fiziologice. Fara simptome – la majoritatea pacientilor Dureri tip colica renala cu greata, varsaturi Durere moderata la efort, ridicare de greutati, durerea fiind ameliorata in pozitia culcat Hipertensiune arteriala

Hematurie (urinare cu sange) Proteinurie (eliminare de proteine in urina) Diagnosticul se pune prin ecografie abdominala, fiind confirmat prin urografie sau scintigrafie renala. Ptoza renala complicatii: Datorita cudarii (indoirii) ureterului, poate sa apara greutate in eliminarii urinei, care favorizeaza aparitia de infectii urinare repetate pietre la rinichi hipertensiune arteriala insuficienta renala cronica – rar colica renala leucociturie si piurie hidronefroza Etiopatogenie : aparitia ptozei renale e conditionata de patologia aparatului ligamentar : lig. Peritoneale, loja renala cu fascii, diafragma, mm, peretelui abdominal, aparatul adipofascial propriu al rinichiului,lig suspensorium renis, capsula lui adipoasa. Un numar de maladii infectioase inflamatorii ce micsoreaza activitatea mezenchimului,. Alta cauza frecventa este traumatismul insotit de ruperea ligamentelor sau formarea unui hematom al polului superior al rinichiului. Graviditatea la femei. Tratament: chirurgical, simptomatic, conservator. Conservator: bandajul Chirurgical: fixarea rinnichiului in loja lui normala- nefropexie, 4. Adenomul de prostata Tumori cel mai des întâlnite la vârstă senilă: 1. adenom de prostată tumoare benignă = aden. gl. 70% parauretrale – creşte plazia benignă a prostate, 2. cancer de prostată – adenocarcinom, tumoare malignă 12%, 3. scleroza prostatei – 8%. La 50 ani – 60% de bărbaţi au aceste maladii. La 60-70 ani % creşte până la 80%, la 90 ani – 90-100%. Clasificare: (6 forme) 1. epiteliale (benignă – adenom, malignă – adenocarcinom), 2. neepiteliale (rabdomiosarcoma – malignă), 3. tranziţională, 4. tumori combinate, 5. secundare, 6. seclasificate. În glandul prostateai se pot întâlni în acelaşi timp diferite tumori (benigne şi maligne). Teorii etiopatogenetice: 1. hormonală – forna chimică, biologică şi ereditară. Factori declanşatori: dezechilibrul dintre androgeni şi estrogeni. Scăderea testosteronului duce la hipotrofia hipofizei → creşte secreţia HFS şi HLT → cu dizbalanţa între androgeni şi estrogeni. Prostata se dezvoltă din 2 structuri: zona centrală – din dicturile Wolf (adenom), zona periferică – din sinusul urogenital (cancer), totul depinde de reacţia la disbalanţa hormonală. Clinica: 3 stadii. I. Compensată, II. Subcompensată, III. Decompensată. Cu 1. dizurie (strangularea şi polachiuria nocturnă) şi 2. dereglări a căilor urinare superioare (rinichii). I. Micţuinile fregventa noaptea, cu eliberare totală a vezicii urinare. Noaptea poziţia orizontală, scade refluxul de sânge venos, edem a prostatei , compresia ureterului, chemări imperoase la micţie până la 2-3 ori pe noapte. II. Apare urina reziduală (10-20 ml). Stadierea se face după urina reziduală. III. Işuria paradoxală când detruzorul nu e în stare să alibereze vezica de urină, vezica e dilatată, atonică şi arhiplină. Globul vezical se palpează bine, nedureros. Dereglarea elininării urinei cu afectarea căilor superioare cu pielonefrită acută → cronică. Complicaţii: 1. hematuria din venele superficiale a prostatei datorată presiunii mărite – chirurgical eliberarea vezicii. 2. retenţie acută de urină (la un edem brusc al prostatei), 3. formarea calculuilor, 4. diverticuli, 5. procese inflamatorii. Diagnostic: 1. acuze, anamneză, palpare, percuţie; 2. tuşeu rectal (cancer – consistenţă dură, hotare şterse, suprafaţă rugoasă; adenom – elastic, hotare clare la palpate, suprafaţă netedă); 3. instrumentale (cateterizarea vezicii urinare, cistiscopia); 4. radioizotopice (renghenografia radioizotop, scintigrafia); 5. radiologic (urografia, cistografia); 6. puncţia şi biopsia; 7. USG (transvezical, transrectal); 8 Aprecierea Ag. specific al prostatei. Tratament: Conservativ (adenom) – adrenoblocante selective şi supraselective (omnic = tamilozin), blocatorii 5 α-reductazei (naturali – Prostamol, Prostafin; sintetici – Finastesid = Proscar), biostimulatori (animolă – Prostatilen, vegetală – Trianol, placentară – Amniocent). Tratamnt neinvaziv nechirurgical: 1. stenturi în uretra comprimată de adenom, 2. termoterapie (45-50 grade prin sondă), 3. dilatare cu balon, 4. termoterapie (peste 60 grade, prin evaporarea proteinelor), 5. Ultrasunet intensiv înalt focalizat prin sonda uretrală. Chirurgical: 1. operaţie clasic deschisă (transvezicală, periniană, retropubiană). 2. operaţie endoscpică (RTU, VTUP – vaporizare proteine). Prognostic – bun. Clasificare TNM a cancerului. T.1 – ocupă un volum mic al prostatei, T.2 – ocupă un volum max al prostatei – 70-80%, T.3 – tumoarea deformează prostata dar nu depăşişte hotatele ei, T.4 – creşte în organele învecinate. N.1 – metastaze în nodulii

limfatici regionali, N.0 – date de pătrundere în noduluii limfatici nu sunt, N.x – aprecierea stării nodulilor limfatici este imposibilă. M.0 – metastaze nu sunt, M.1 – în oase, M.2 – în alte organe. În cancerul prostatei – prostatectomia, orhiectomia bilaterală (castrare) + antiandrogene. Din cele paliative – endoscopice – prin tăierea şi ameliorarea pasajului urinei. Diagnostic diferentiat Tulburarile urinare datorate adenomului de prostata sunt prezente in 3 situatii: - prostata este marita de volum, adenomul trebuie diferentiat de atonia prostatica, prostatita cronica hipertrfica si tumora canceroasa - prostata cu volum normal, in acest caz diagnosticul diferential trebuie facut cu strictura uretrala sau vezica de cauza neurogena, aceasta implicand o alterare a fortei contractile a muschiului vezical - prezenta nodulilor la tuseul rectal ridica suspiciunea cancerului de prostata. Este necesara biopsia de prostata, ce se poate realiza prin punctie ghidata folosind ecografia. Litiaza prostatica si prostatita cronica nodulara constituie entitati mai rar intalnite dar este necesar sa fie consemnate. Cancerul de prostata Nu exista semne si simptome de avertizare pentru stadiul precoce al cancerului de prostata. Odata ce tumora maligna determina marirea semnificativa de volum a glandei, sau odata ce cancerul se raspandeste dincolo de prostata, pot apare urmatoarele simptome: - Nevoia frecventa de a urina, in special noaptea; - Dificultati in pornirea si oprirea fluxului urinar; - Un jet urinar slab sau intrerupt; - O senzatie dureroasa sau de arsura in timpul mictiunii sau al ejacularii; - Prezenta sangelui in urina sau sperma. Simptomele cancerului de prostata avansat sunt: - durerea surda, continua, profunda sau amorteala la nivelul pelvisului, regiunii lombare, coastelor sau partea superioara a coapselor; durere artritica in oasele acestor zona; - Pierderea in greutate si a apetitului, oboseala, greata sau varsaturi. Diagnosticul Doua teste initiale sunt frecvent folosite pentru diagnosticarea cancerului de prostata in absenta simptomelor. Unul dintre ele este tuseul rectal, in care medicul palpeaza prostata prin rect pentru a afla daca este indurata sau prezinta denivelari cunoscute sub numele de noduli. Celalat test este un test de sange folosit pentru a detecta o substanta secretata de prostata numita antigen specific prostatei (PSA). Cand sunt folosite impreuna, aceste teste pot detecta anomalii care pot sugera prezenta unui cancer de prostata. Nici unul dintre aceste teste initiale pentru cancerul de prostata nu este perfect. Multi barbati cu o crestere usoara a PSA nu au cancer de prostata, iar pacienti cu cancer de prostata pot avea PSA in limite normale. De asemeni, tuseul rectal nu detecteaza toate cancerele de prostata. Diagnosticul poate fi confirmat doar prin examinarea microscopica a celulelor prostatei. Pentru acest lucru se realizeaza o biopsie la cabinetul de urologie. Un fragment mic de tesut este recoltat de la nivelul prostatei si examinat la microscop. Medicul va discuta despre istoricul medical cu pacientul. Medicul poate intreba despre un istoric de afectiuni genitale sau urinare in familie si despre eventualele modificari pe care pacientul le-a observat la mictionare. Tratament Stadiul precoce al cancerului se refera la limitarea tumorii doar la nivelul prostatei. Acesta nu este extins – metastaziat – nici la tesuturile din jur nici la alte organe la distanta, cum ar fi osul. Acest tip de cancer, pe care medicii il numesc cu risc scazut, are cele mai mari sanse de vindecare. Alt lucru care trebuie retinut este ca tratamentul cancerului de prostata poate avea efecte secundare semnificative si complicatii. Deci incercarea de vindecare – ceea ce medicii numesc terapie definitiva – poate sa nu fie cea mai buna alegere in toate cazurile. Exisa trei optiuni de baza de tratament pentru stadiul precoce al cancerului de prostata. Cele doua optiuni active de tratament – chirurgia si radioterapia – pot deseori duce la vindecare folosite singure. In cazul pacientilor cu boala cu risc intermediar si ridicat este de obicei nevoie de o combinatie de terapii pentru a atinge vindecarea sau controlul bolii.

Exista trei optiuni de tratament pentru stadiul precoce al cancerului de prostata: - interventia chirurgicala; - radioterapia – externa sau prin „seminte” radioactive implantate in tumora; - supravegherea activa, numita si management de asteptare.

Bilet 16

Anuria

1. = diureza < 100 ml pe zi., e absenţa secreţiei şi excreţiei de urină = absenţa icţiunilor spontane clinic ; ecografic ; sondajul vezical = vezica goală ( diag. dif. cu retenţia acută de urină ,micţiune imposibilă, durere hipogastrică, glob vezical - cauzele anuriei : - prerenale ( tensiunea arterială, echilibrul hidroelectrolitic)- renale ( parenchimul renal )- postrenale ( permeabilitatea căilor urinare superioare) = anuria obstr Cauzele anuriei obstructive - litiaza ureterală pe rinichi unic funcţional, chirurgical,congenital - tumori infiltrative la nivelul ureterelor bilateral (TV,ADK-P, neo uterin)- ligatura / secţiunea accidentală a ureterului bilateral – obstrucţia ureterală presiunea în căile urinare creşte => hidronefroza acută, presiuneaîn căile urinare continuă să crească şi depaşeşte presinea de filtrare glomerulară => anuria.

2. Calculii uretrali – sunt aproape exclusiv secundari. Excepţional, pot fi primitiv uretrali (stricturi de uretra, diverticuli uretrali). Cei de dimensiuni mici se elimina spontan, cu simptomatologie de tip algurie, eventual uretroragie minima. Cei mari generează disurie, jet urinar slab proiectat sau chiar retenţie completa de urina ,. De reţinut ca cei de dimensiuni mai mari (5mm) situaţi pe uretră la femeie si in porţiunea peniană a uretrei la bărbat se pot palpa (la femeie prin tuşeu vaginal). Terapia medicală a litiazei se adresează colicii renale, calculilor ureterali eliminabili sau litogenezei, ca măsură de metafilaxie. În colica renală se indică administrarea de antalgice şi antispastice (Papaverina, Algocalmin, Piafen), injectabil im sau perfuzabil, până la cuparea fenomenelor algice şi vegetative. Litotritia extracorporala (ESWL)- Principiul metodei: emiterea de unde de şoc focalizate pe calcul şi fragmentarea lui prin procese mecanice: presiune pulsatilă, cavitaţie. este prima indicaţie de tratament pentru calculii renali mai mici de 2 cm, deşi calculii caliceali inferiori au şanse mai mici de rezolvare prin această metodă. Calculii ureterali pot fi trataţi prin ESWL in situ (fără manipularea calculului); sondele ureterale autostatice nu facilitează eliminarea calculilor, dar asigură drenajul renal. Majoritatea fragmentelor litiazice se elimină într-un interval de 2 săpt., iar o RRVS de control, după 3 luni, stabileşte eventuala necesitate a terapiei adiţionale. Alternativa modernă a tratamentului chirurgical este nefrolitotomia percutanată- Principiul metodei: crearea unui traiect transcutan în cavităţile pielo-caliceale care să permită introducerea nefroscopului, vizualizarea şi extragerea calculilor in toto sau după fragmentare(NLP), care permite extragerea percutanată a calculilor renali şi ureterali proximali. Este tratamentul de elecţie pentru calculii coraliformi, litiaza pielo-caliceală multiplă, calculii bazinetali mari (peste 2 cm) şi cei care nu se fragmentează prin ESWL şi litiaza asociată cu obstrucţie;

3. Adenomul de prostata

Tumori cel mai des întâlnite la vârstă senilă: 1. adenom de prostată tumoare benignă = aden. gl. 70% parauretrale – creşte plazia benignă a prostate, 2. cancer de prostată – adenocarcinom, tumoare malignă 12%, 3. scleroza prostatei – 8%. La 50 ani – 60% de bărbaţi au aceste maladii. La 60-70 ani % creşte până la 80%, la 90 ani – 90-100%. Clasificare: (6 forme) 1. epiteliale (benignă – adenom, malignă – adenocarcinom), 2. neepiteliale (rabdomiosarcoma – malignă), 3. tranziţională, 4. tumori combinate, 5. secundare, 6. seclasificate. În glandul prostateai se pot întâlni în acelaşi timp diferite tumori (benigne şi maligne). Teorii etiopatogenetice: 1. hormonală – forna chimică, biologică şi ereditară. Factori declanşatori: dezechilibrul dintre androgeni şi estrogeni. Scăderea testosteronului duce la hipotrofia hipofizei → creşte secreţia HFS şi HLT → cu dizbalanţa între androgeni şi estrogeni. Prostata se dezvoltă din 2 structuri: zona centrală – din dicturile Wolf (adenom), zona periferică – din sinusul urogenital (cancer), totul depinde de reacţia la disbalanţa hormonală. Clinica: 3 stadii. I. Compensată, II. Subcompensată, III. Decompensată. Cu 1. dizurie (strangularea şi polachiuria nocturnă) şi 2. dereglări a căilor urinare superioare (rinichii). I. Micţuinile fregventa noaptea, cu eliberare totală a vezicii urinare. Noaptea poziţia orizontală, scade refluxul de sânge venos, edem a prostatei , compresia ureterului, chemări imperoase la micţie până la 2-3 ori pe noapte. II. Apare urina reziduală (10-20 ml). Stadierea se face după urina reziduală. III. Işuria paradoxală când detruzorul nu e în stare să alibereze vezica de urină, vezica e dilatată, atonică şi arhiplină. Globul vezical se palpează bine, nedureros. Dereglarea elininării urinei cu afectarea căilor superioare cu pielonefrită acută → cronică. Complicaţii: 1. hematuria din venele superficiale a prostatei datorată presiunii mărite – chirurgical eliberarea vezicii. 2. retenţie acută de urină (la un edem brusc al prostatei), 3. formarea calculuilor, 4. diverticuli, 5. procese inflamatorii. Diagnostic: 1. acuze, anamneză, palpare, percuţie; 2. tuşeu rectal (cancer – consistenţă dură, hotare şterse, suprafaţă rugoasă; adenom – elastic, hotare clare la palpate, suprafaţă netedă); 3. instrumentale (cateterizarea vezicii urinare, cistiscopia); 4. radioizotopice (renghenografia radioizotop, scintigrafia); 5. radiologic (urografia, cistografia); 6. puncţia şi biopsia; 7. USG (transvezical, transrectal); 8 Aprecierea Ag. specific al prostatei. Tratament: Conservativ (adenom) – adrenoblocante selective şi supraselective (omnic = tamilozin), blocatorii 5 α-reductazei (naturali – Prostamol, Prostafin; sintetici – Finastesid = Proscar), biostimulatori (animolă – Prostatilen, vegetală – Trianol, placentară – Amniocent). Tratamnt neinvaziv nechirurgical: 1. stenturi în uretra comprimată de adenom, 2. termoterapie (45-50 grade prin sondă), 3. dilatare cu balon, 4. termoterapie (peste 60 grade, prin evaporarea proteinelor), 5. Ultrasunet intensiv înalt focalizat prin sonda uretrală. Chirurgical: 1. operaţie clasic deschisă (transvezicală, periniană, retropubiană). 2. operaţie endoscpică (RTU, VTUP – vaporizare proteine). Prognostic – bun. Clasificare TNM a cancerului. T.1 – ocupă un volum mic al prostatei, T.2 – ocupă un volum max al prostatei – 70-80%, T.3 – tumoarea deformează prostata dar nu depăşişte hotatele ei, T.4 – creşte în organele învecinate. N.1 – metastaze în nodulii limfatici regionali, N.0 – date de pătrundere în noduluii limfatici nu sunt, N.x – aprecierea stării nodulilor limfatici este imposibilă. M.0 – metastaze nu sunt, M.1 – în oase, M.2 – în alte organe. În cancerul prostatei – prostatectomia, orhiectomia bilaterală (castrare) + antiandrogene. Din cele paliative – endoscopice – prin tăierea şi ameliorarea pasajului urinei. Diagnostic diferentiat Tulburarile urinare datorate adenomului de prostata sunt prezente in 3 situatii: - prostata este marita de volum, adenomul trebuie diferentiat de atonia prostatica, prostatita cronica hipertrfica si tumora canceroasa - prostata cu volum normal, in acest caz diagnosticul diferential trebuie facut cu strictura uretrala sau vezica de cauza neurogena, aceasta implicand o alterare a fortei contractile a muschiului vezical - prezenta nodulilor la tuseul rectal ridica suspiciunea cancerului de prostata. Este necesara biopsia de prostata, ce se poate realiza prin punctie ghidata folosind ecografia. Litiaza prostatica si prostatita cronica nodulara constituie entitati mai rar intalnite dar este necesar sa fie consemnate.

4.

metode contemporane de tratament