Valoracion De Pilares En Protesis Fija

1. INTRODUCCION

Los pilares dentro del campo odontológico se definen como las estructuras naturales o artificiales, que se los prepara o programa para soportar algún tipo de estructura protética.

En prótesis fija, un buen criterio en la disposición y preparación de los mismos es aquella que nos permite obtener tratamientos predecibles a mediano y largo plazo, con una reacción indeseable inexistente o de mínimo impacto por parte del órgano dentinopulpar, periodontal y articular.

Uno de los retos en la selección de pilares, es precisamente la valoración de los mismos para que estos nos brinden la seguridad y confianza en la sobrevivencia no solo de las prótesis, sino talvez más importante aún de ellos mismos, para lo cual es importante el estudio y comprensión de las estructuras de periodontales en su biología, fisiología y determinados aspectos anatómicos, ello nos permitirá el escogitamiento adecuado en lo cuantitativo y cualitativo, del o los pilares.

Dado que estos tratamientos son realizados exclusivamente en pacientes adultos y adultos mayores es de imperiosa necesidad el control de la salud o estado periodontal, pues algunas de las patologías de este sistema en estadios avanzados nos limitarán o peor aún impedirán el uso de determinadas piezas dentarias. Por este motivo vale la pena en la presente monografía también tocar el tema -1-

de pilares en implantología, ya que esta sería la alternativa para prótesis fija en pacientes con problemas periodontales severos, o edentulismo parcial o total.

OBJETIVO GENERAL

Diagnosticar las piezas dentales aptas para ser consideradas como pilares.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

* Determinar las patologías que limitan a un diente como pilar de prótesis fija. *

Valorar la condición periodontal estructural de una pieza dental como posible pilar.

* Establecer la real capacidad dental para soportar cargas dentales extras.

2. REVISION DE LITERATURA

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2.1.

BIOLOGIA PERIODONTO

ESTRUCTURAL

DEL

La biología estructural es un término amplio que, además de la macromorfología y la histología clásicas, abarca la función y la bioquímica de las células y de las estructuras intercelulares.

El conocimiento básico de la biología estructural normal de los tejidos periodontales y su dinámica es la premisa para comprender sus alteraciones biopatológicas.

El término periodonto (estructura de sostén dental) engloba cuatro tejidos dos blandos y dos duros: la encía y ligamento periodontal y el hueso alveolar y cemento radicular respectivamente. Es posible diferenciar estos tejidos por su estructura, función y su localización.

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Para realizar la valoración adecuada de un pilar es imprescindible el conocimiento de la estructura y arquitectura normal del periodonto, iniciando por su segmento más visible que es la encía.

2.1.1. ENCIA.

La encía forma parte de la mucosa oral, y al mismo tiempo la porción más periférica del periodonto. Comienza en la línea mucogingival (LMG) y cubre las porciones coronales del proceso alveolar. Por palatino no existe la LMG y la encía forma parte de la queratinizada e inmóvil mucosa palatina.

La encía termina en el cuello de los dientes por medio de la adherencia del anillo epitelial. La encía asegura con ello la continuidad del recubrimiento superficial epitelial de la cavidad oral. Se distinguen la encía marginal libre, de aproximadamente 1,5 mm. de anchura, la encía insertada, de anchura muy variable, y la encía interdental.(Fig. 1).

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FIGURA 1. Estructuras del periodonto. Fuente: Herbert F. Wolf. Periodoncia, 3ra edición, Masson; Impreso en España. Pag 110.

La encía sana es de color rosa pálido, si bien en las personas de color (ocasionalmente también en blancos) presenta un grado -5-

variable de pigmentación oscura. Es de consistencia variable y no deslizable. Su superficie está queratinizada y presenta múltiples depresiones a forma de piel de naranja. La encía puede ser dura y gruesa llamada de fenotipo grueso o bien blanda, fina y sin apenas depresiones conocida como fenotipo delgado. (Fig. 2).

La encía adherida al hueso subyacente se ensancha con la edad. Su anchura varía además según los individuos y los diferentes grupos de dientes, siempre una encía ancha será más beneficiosa para la salud periodontal de nuestros pilares, pues la misma mejorara nuestros pronósticos a largo plazo.

FIGURA 2. Encías sanas de distinta consistencia Fuente: Herbert F. Wolf. Periodoncia, 3ra edición, Masson; Impreso en España 2005. Pag. 110

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2.1.2. LIGAMENTO PERIODONTAL.

El ligamento periodontal está situado entre la superficie radicular y el hueso alveolar, y se compone de fibras de tejido conjuntivo, células, vasos nervios y sustancia fundamental. En una superficie de cemento de 1 mm. Cuadrado se insertan un promedio de 28.000 haces fibrosos.

El elemento básico de los haces fibrosos son las fibrillas de colágeno de 40-70 nm. de grosor, varias de las cuales se disponen en paralelo formando una fibra colágena. Un gran número de estas se unen a la vez para formar haces fibrosos colágenos, los cuales se insertan por un lado en el hueso alveolar y por el otro en el cemento radicular. las células son fibroblastos en forma de huso o de disco plano con núcleo oval y numerosos apéndices citoplasmáticos de diversa longitud. Son responsables de la formación y degradación del colágeno. Del lado de las sustancias duras se encuentran cementoblastos y osteoblastos. Los osteoclastos solo están presentes en fase de reabsorción ósea activa. El tejido desmondontal está fuertemente vascularizado e inervado.

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2.1.3. CEMENTO RADICULAR Tipos de cemento. El cemento radicular es, por un lado, parte del diente, y por el otro lado parte del periodonto. Se distinguen los siguientes tipos:

1. Cemento afibrilar acelular (CAA) 2. Cemento de fibras ajenas acelular (CFAA) 3. Cemento de fibras propias celular (CFPC) 4. Cemento de fibras mixtas celular (CFMC) Los tipos principales son el CFAA CFMC.

Células formadoras de cemento.- Los fibroblastos y los cementoblastos contribuyen a la formación del cemento. Los fibroblastos desmodontales, forman cemento de fibras ajenas acelular. Los cementoblastos forman cemento de fibras propia celular y partes del cemento de fibras mixtas celular, y en algunos casos cemento afibrilar acelular. Los cementocitos se forman a partir de los cementoblastos que se quedan incluidos en el cemento durante la cementogénesis. Por consiguiente están presentes en el cemento de fibras mixtas celular y a menudo en el cemento de fibras propias celular.

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Cemento de fibras ajenas acelular.- El CFAA es el principal responsable del anclaje del diente en los alveolos. E encuentra en el tercio cervical de todos los dientes de leche y de los permanentes. El CFAA está formado por haces fibrosos densos que se proyectan desde fuera hacia dentro (fibras de Sharpey) parar empotrarse en porciones de cemento semiesféricas calcificadas. Durante la formación de la raíz dental, las estructuras colágenas del cemento y de la dentina se entrelazan antes de calcificarse. Ello explica la unión extraordinariamente sólida entre estos dos tejidos duros.

Cemento de fibras mixtas celular.- El CFMC también es importante para el anclaje del diente en los alveolos, si bien la fibras de sharpey formada por fibroblastos sólo se insertan en las porciones de CFAA contenidas den el cemento mixto, fijando así el diente. El CFMC está estratificado en sentido vertical hacia la superficie radicular, y parcialmente también en sentido horizontal. Las porciones formadas por cementoblastos contienen una cantidad de cementocitos (Fig. 30). El CFMC también se une firmemente a la dentina mediante fibras colágenas entrelazadas durante la formación del diente. El CFMC crece a mayor velocidad que el CFAA. (Fig. 3).

A diferencia del epitelio, del tejido conjuntivo y del hueso, el cemento dental no experimenta una renovación constante, sino que se va engrosando por aposición a distintas velocidades y durante toda la vida. La destrucción local en formas de lagunas de reabsorción puede deberse a un trauma, a fuerzas ortodóncicas o bien tener un origen idiopático. Tales defectos son “reparados” -9-

– a menudo solo en parte- por el cemento de fibras propias celular.

2.1.4. APARATO OSEO DE SOSTEN.

Apófisis alveolar y hueso alveolar Las apófisis alveolares de maxilar y mandíbula son estructuras dependientes de los dientes que se desarrollan durante su formación y erupción y se atrofian una vez que estos desaparecen. En la apófisis alveolar se distinguen tres estructuras: -

El hueso alveolar propiamente dicho.

-

La esponjosa.

-

La compacta externa.

La compacta externa recubre la apófisis alveolar, y en la entrada de los alveolos (borde o cresta alveolar) se transforma en una lámina cribiforme o hueso alveolar propiamente dicho. El hueso que forma la pared alveolar tiene aproximadamente 0,1 – 0,4 mm. de grosor y presenta numerosos orificios de pequeño tamaño (canales de Wolkmann) por los que los vasos sanguíneos y linfáticos, así como las fibras nerviosas, entran y salen del espacio periodontal. La esponjosa se sitúa entre la compacta y el hueso alveolar. Entre la encía marginal y el hueso alveolar se observa siempre una cierta distancia, la denominada anchura biológica de 2-3 mm.

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Tipos

de

cemento.

Estructura,

localización y formación. 1. El cemento afibrilar acelular. 2. El cemento de fibras ajenas acelular. 3. El cemento de fibras propias celular. 4. El cemento de fibras mixtas celular.

FIGURA 3. Tipos de Cemento Fuente: Herbert F. Wolf. Periodoncia, 3ra edición, Masson; Impreso en España año 2005 Pag 115.

Aparato óseo de sostén. 1. Hueso alveolar. 2. Esponjosa. 3. Compacta.

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FIGURA 4. Aparato óseo de sostén. Fuente: Herbert F. Wolf. Periodoncia, 3ra edición, Masson; Impreso en España 2005pag 115

2.1.5. VASCULARIZACION DEL PERIODONTO.

Los tejidos periodontales, en especial el ligamento periodontal, presentan una abundante vascularización, incluso en ausencia de patología. Esto podría estar relacionado no solo con el elevado grado de metabolismo del tejido, rico en células y fibras, sino también con la función mecánica del periodonto: las sobrecargas oclusales son absorbidas no solo por el aparato fibroso del ligamento periodontal y la apófisis alveolar, sino también por el liquido tisular y sus desplazamientos dentro de la hendidura periodontal ( distribución hidráulica de la presión, amortiguación ).Los principales vasos que llegan hasta la apófisis alveolar y el periodonto son : -Las arterias alveolares posteriores y anteriores, las arterias infraorbitarias y las arterias palatinas en el maxilar. -Las arterias mandibulares, las arterias sublinguales, las arterias mentonianas, las arterias linguales y las arterias vestibulares en la mandíbula.

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Los vasos linfáticos siguen básicamente el trayecto de los vasos sanguíneos.

2.1.6. INERVACION DEL PERIODONTO.

La segunda rama del trigémino proporciona la inervación sensorial del maxilar y la tercera rama se encarga de la de la mandíbula.

La inervación de las estructura periodontales descrita a continuación se basa en estudio de Byers (1985), Linden y cols. (1994) y Byers y Takeyasu (1997). El periodonto, en especial la encía y el ligamento periodontal, están inervados por Mecanorreseptores “similares a los de Ruffini” y fibras nerviosas nociceptivas, además de por las ubicuas ramificaciones del nervio simpático. Las funciones de estas inervaciones están coordinadas con las de la pulpa y la dentina. El umbral de excitación de los mecanorreseptores, que reaccionan a estímulos táctiles (como p. ej., a la extensión de las fibras desmodontales), es muy bajo. En cambio, las terminaciones nerviosas nociceptivas que perciben el dolor poseen un umbral relativamente alto. Mediante estos dos sistemas aferentes separados se transmite información sobre las posiciones de la mandíbula y los movimientos de los dientes, el habla, los contactos dentales al tragar y al masticar, las alteraciones leves de la posición (movilidad dental fisiológica), el dolor causado por cargas no fisiológicas y las lesiones. En este -13-

proceso, diversos mecanorreseptores transmiten las “reacciones conscientes” a través del ganglio des trigémino hasta el núcleo sensor del trigémino en el sistema nervioso central, mientras que los reflejos inconscientes llegan a las neuronas sensoras mesencefálicas. Estos distintos receptores se localizan en diversas regiones de las estructuras desmodontales: a la altura del tercio medio de la raíz se concentra un mayor número de receptores para la recepción de “reacciones conscientes”, mientras que en la región apical abundan receptores para los reflejos inconscientes, cuyas señales llegan a las neuronas sensoras mesencefálicas.

Tanto el epitelio de unión como los epitelios de la encía libre y la “insertada” ninguno de los cuales posee irrigación sanguínea, están inervados por una densa red de terminaciones nerviosas nociceptivas y táctiles, al igual que el tejido conjuntivo gingival supracrestal suepitelial.

2.1.7. FUNCIONES COORDINADAS ESTRUCTURAS PERIODONTALES.

DE

LAS

Renovación, adaptación, defensa y curación

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En el periodonto sano se desarrolla un proceso constante de formación y destrucción (renovación) de todos los tejidos, excepto del cemento. La conservación de la composición proporcional de las diversas estructuras – a saber, el equilibrio entre sus volúmenes, su integridad reciproca y sus funciones coordinadas entre si- se denomina homeostasis tisular (Williams y cols. 1997). No obstante, incluso en el periodonto sano pueden producirse, dependiendo del esfuerzo, variaciones en la formación y destrucción de los diversos tejidos. Esto significa que los tejido periodontales pueden adaptarse; por ejemplo, en el caso de un esfuerzo funcional masticatorio disminuido (afunción, hipofunción) o incrementado (hiperfunción, parafunción). No se trata tan solo de una adaptación a las fuerzas funcionales masticatorias sino, en un sentido mas amplio, a todas las agresiones que pueden afectar al periodonto y, por lo tanto, también a la siempre presente –aunque en muy diversos grados de gravedad- infección.

Así pues, la defensa contra cualquier “agresión” no incumbe en primera instancia únicamente al sistema inmunitario en sentido estricto, sino también a los tejidos sanos. La enfermedad periodontal aparece cuando las cargas a que se ve sometido un tejido superan su capacidad de adaptación reactiva.

La capacidad de adaptación de los tejidos – su renovación que se produce a diferentes velocidades y está controlada por los más diversos mediadores (sobre todo citocinas)- desempeña un papel esencial también en la curación, por ejemplo después de padecer lesiones o tras un tratamiento periodontal mecánico-instrumental. -15-

Funciones principales de los tejidos periodontales Epitelios.

El epitelio de la encía insertada, conocido también como mucosa masticatoria, esta queratinizado al igual que el epitelio palatino. Esta queratinización supone unos mecanismos de protección sobre todo contra estímulos mecánicos, pero también térmicos, químicos e infecciosos.

La tasa de renovación del epitelio gingival ofrece valores muy diferentes, entre 6 días (Schroeder, 1992) y 40 días (Williams y cols. 1997), probablemente se ve influida por un lado por calonas (inhibidores de la mitosis) y por el otro por citocinas.

El epitelio de unión se renueva aún más rápidamente que el epitelio gingival. La división celular tiene lugar aquí también en el estrato basal. Todas las células hijas migran hacia el sulcus, donde rápidamente son expulsadas. Mediante este flujo de células del epitelio de unión, líquido tisular e, incluso en una persona sana, granulositos (PMN) activamente emigrantes, las bacterias que penetran en el epitelio de unión procedentes del sulcus son “empujadas hacia fuera”. Así pues, la dinámica de las células propias del tejido y el liquido tisular que también fluye hacia la porción coronal es la principal responsable, además de las células imnumocompetentes, de la prevención de infecciones y, por -16-

ende, del mantenimiento de la salud de las estructuras periodontales marginales.

Tejido conjuntivo gingival.

El tejido conjuntivo periodontal se rige por principios similares a los de estructuras epiteliales. También presenta un regeneración en pocos días controlada por moléculas señalizadoras, esto es, por citocinas de los respectivos factores de crecimiento (factor de crecimiento de plaquetas, factor de crecimiento del fibroblasto, entre otros). Los fibroblastos son responsables de la formación y destrucción del colágeno y la matriz. Ante influencias patógenas, el equilibrio entre formación y destrucción puede desplazarse en primera instancia hacia la formación. Si las agresiones patógenas son demasiado intensas, aumenta la destrucción y de este modo aparecen defectos tisulares.

2.2 ETIOLOGIA Y PATOGENIA

Las enfermedades más frecuentes del aparato de sostén de los dientes son las alteraciones inflamatorias de la encía y del -17-

periodonto asociadas a la placa y normalmente crónicas: una gingivitis puede mantenerse durante muchos años sin dar lugar a periodontitis. La gingivitis es reversible mediante una buena higiene oral y la remoción profesional de la placa y del cálculo dental. La periodontitis suele desarrollarse a partir de una gingivitis más o menos manifiesta y es una alteración sólo parcialmente reversible.

Los motivos por los que una gingivitis evoluciona (o no evoluciona) hacia una periodontitis aún no están totalmente aclarados. Como sucede con cualquier infección, los criterios determinantes parecen ser, por una lado, la multiplicación de los microorganismos patógenos, su potencia tóxica y su capacidad para penetrar en los tejidos y, por otro lado, la respuesta individual de huésped a la infección.

La ausencia total de placa, la prevención de cualquier biopelícula sobre la superficie del diente, es difícil de lograr. Sin embargo, es posible mantener sanos la encía y el periodonto cuando la cantidad de placa es pequeña, la flora bacteriana mixta (grampositivos, anaerobios facultativos) es poco virulenta y la capacidad defensiva del huésped es normal.

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Cuando la flora bacteriana adquiere un carácter periodontopatógeno (determinados microorganismos gramnegativos), aparecen la inflamación y determinadas respuestas inmunológicas específicas que no tan solo constituyen mecanismos de defensa, sino que a la ves poseen características destructivas (citotóxicas), sobre todo en las infecciones de larga duración.

Los productos bacterianos causantes de la inflamación son enzimas, antígenos, toxinas y sustancias señalizadoras que activan a los macrófagos y a las células T (Birkedal- Hansen 1998). Es probable que las enzimas bacterianas, otros productos metabólicos y las toxinas puedan lesionar y producir inestabilidad del tejido periodontal de una forma directa, sin respuesta inmediata del huésped (inflamación). Se ha comprobado la presencia en el tejido periodontal de hialuronidasas, condroitinsulfatasas, enzimas proteolíticas y citotoxinas producidas por las bacterias (en forma de ácidos orgánicos, amoníaco, ácido sulfhídrico) y endotoxinas (lipopolisacáricos LPS). Si las bacterias penetran directamente en el tejido y en las células tisulares (invasión), se habla de una verdadera infección.

2.3 PERIODONTITIS

En los últimos años las opiniones sobre la etiología sobre la periodontitis han variado mucho. Antaño las bacterias eran consideradas como el único factor determinante. Ciertos microorganismos patógenos fueron relacionados con diversas

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formas de enfermedades periodontales, así como con la velocidad de la evolución. Sin embargo, la existencia y distribución de bacterias patógenas no siempre se correlacionaba con la aparición y progresión de la periodontitis. De este modo se pudo demostrar también que las bacterias patógenas en una bolsa no han de ser necesariamente la causa de ésta, sino que el medio de la bolsa ofrece condiciones favorables para el desarrollo y la vida de gérmenes patógenos que, eso si, pueden estar implicados (en el sentido de un círculo vicioso) en la progresión de la enfermedad (Mombelli y cols. 1991). Así pues, continua vigente el principio: “sin bacterias no hay periodontitis “, pero por otra parte también es cierto que las bacteria, incluso las periodontopatógenas, no tienen porque causar necesariamente una periodontitis. Además de microorganismos específicos, diversos factores del huésped.

Son determinantes para la evolución de una periodontitis a partir de una gingivitis previa. Entre estos factores se cuentan las respuestas inmunitarias desencadenadas por patógenos. Estas reacciones defensivas pueden ser desproporcionadas (excesivas o deficientes).

No obstante, actualmente se mencionan, además de la reacción inmunitaria determinada genéticamente, gran cantidad de otros factores (de riesgo) individuales responsables de la aparición y la intensidad de gravedad, y la velocidad de evolución de una periodontitis. -20-

De entre los factores de riesgo conocidos, son pocos los que dañan directamente el periodonto, como el tabaquismo, ya que más bien influyen negativamente en el sistema inmunitario. Se altera así sensiblemente el equilibrio de “ataque/ desencadenamiento del proceso patológico” (bacterias) y defensa (respuesta del huésped). Lógicamente, las formas de periodontitis más graves, precoces y agresivas aparecen cuando unas bacterias fuertemente patógenas se encuentran con una respuesta débil (deficiente) del huésped.

2.3.1. BIOPATOLOGÍA. LAS PRINCIPALES FORMAS DE PERIODONTITIS

La nomenclatura biopatológica de las distintas formas de periodontitis no constituye una clasificación rígida y definitiva. Actualmente se distingue sobre todo entre formas crónicas y agresivas, que a su vez aparecen de forma localizada o bien generalizada. Una forma crónica de la enfermedad puede transformarse en una forma agresiva, por ejemplo con la edad, al debilitarse el estado inmunitario. La mayoría de las periodontitis cursan por brotes. Los estadios de exacerbación ser alternan con los estancamiento o remisión. A medida que se ha avanzado en el conocimiento de la microbiología y de la patogenia – especialmente en la respuesta del huésped a la infección- ya no -21-

se puede definir el diagnóstico y la nomenclatura en función de la progresión, sino que más bien se impone definir a la periodontitis como asociada a actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa), a porphyromonas gingivalis (Pg), etc. En el futuro podrían revestir mayor importancia diversos parámetros del estado inmunitario, de los medidores y de los factores de riesgo; no en vano son en gran medida los corresponsables de la aparición de la enfermedad y de la velocidad de su progresión. Periodontitis crónica tipo II (antes periodontitis del adulto)

Esta forma de periodontitis es la más frecuente y se desarrolla de forma progresiva a partir de una gingivitis entre los 30 y los 40 años. Es posible que toda la dentición se vea afectada de forma generalizada ( tipo II B), aunque es más común en una distribución localizada no homogénea, con defectos óseos mas profundos, sobre todo en los molares y en segundo lugar en los dientes anteriores ( tipo II A). La encía muestra un grado variable de inflamación, con cierta retracción y con engrosamiento fibrótico.

Las exacerbaciones aparecen a intervalos prolongados. Los factores de riesgo (p. ej., tabaquismo intenso) pueden acentuar la progresión. La enfermedad solo provoca la pérdida dental en algunos casos a edades avanzadas, a no ser que se produzcan brotes repetidos debido al debilitamiento del estado inmunitario.

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Tratamiento: La periodontitis crónica responde perfectamente al tratamiento instrumental, aunque la colaboración del paciente no sea la óptima.

Periodontitis agresiva tipo III B.

(Antes periodontitis de aparición precoz / rápidamente progresiva) La periodontitis agresiva es una enfermedad relativamente poco frecuente. Habitualmente se lo diagnostica entre los 20 y 30 años. Al parecer, el sexo femenino presenta mayor incidencia. El grado de gravedad y la distribución de la pérdida de inserción son muy variables, Se alternan fases agudas y crónicas. Los brotes de actividad son causados por microorganismos específicos (Aa, Pg, etc.) que de vez en cuando penetran el tejido ulcerado. Los factores de riesgo (tabaquismo, dolencias generales como la diabetes, estados de tensión psíquica, estrés) y los mediadores proinflamatorios que reducen el sistema inmunitario pueden acentuar el cuadro clínico.

Tratamiento: La mayoría de los casos agresivos pueden combatirse con éxito con tratamiento instrumental. En las formas graves puede estar indicado un tratamiento sistémico de apoyo con antibióticos. -23-

Periodontitis agresiva tipo III A (Antes juvenil localizada)

Esta enfermedad precoz de la dentición permanente es rara. Se inicia en la pubertad, aunque suele diagnosticarse de forma casual (radiografías para el control de la caries) años mas tarde. En su estadio inicial afecta a los primeros molares o los incisivos superiores o inferiores (tipo incisivo-primer molar), Y posteriormente pueden extenderse a otros dientes. Se ha demostrado la participación de factores hereditarios (genéticos, étnicos). Las chicas presentan mayor incidencia que los chicos. Es raro encontrar una gingivitis acusada en la fase inicial de la periodontitis juvenil agresiva. En las bolsas aparecen casi siempre (90%) Aa. En el suero se encuentran inmunoglobulinas contra la leucotoxina Aa, que daña a los PMN.

Tratamiento: Los procesos de retracción se detienen con relativas facilidad y los defectos óseos pueden regenerar, siempre y cunado se realice un diagnostico precoz, seguido de un tratamiento combinado instrumental mecánico y farmacológico sistémico.

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Periodontitis agresiva tipo IV B (Antes periodontitis prepuberal)

Esta periodontitis, que se manifiesta ya con la erupción de los dientes de leche, es extraordinariamente rara y se asocia a alteraciones genética o enfermedades sistémicas.

Cursa con rapidez y suele manifestarse de forma generalizada: .- La forma localizada se inicia más o menos a los cuatro años y, con una cantidad relativamente pequeña de placa, presenta una escasa inflamación gingival.

.- La forma generalizada (Tipo IV B) aparece inmediatamente después de la erupción de los dientes temporales y se asocia a gingivitis grave y frecuentes recesiones. La bacteriología no está clara. Tratamiento: La forma localizada responde al tratamiento mecánico combinado con antibióticos. En cambio, la forma generalizada todavía parece ser resistente al tratamiento.

2.3.2. MORFOPATOLOGÍA. GRADOS CLÍNICOS DE GRAVEDAD DE LA PERIODONTITIS.

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La periodontitis es un término genérico que comprende, como ya se ha indicado, formas de evolución biopatologicodinámica diferentes, caracterizadas por una etiología microbiana, resistencias y respuesta del huésped variables.

Si embargo, toda periodontitis comienza, en un determinado momento de la vida, por lo general a partir de una gingivitis originada por la placa, y si no es tratada sigue un curso más o menos rápido. Por ello, la recogida de los registros diagnósticos y, por tanto, el diagnóstico de cada caso, además de permitir determinar la forma evolutiva de la enfermedad, dan a conocer el estadio morfopatológico de la periodontitis o, dicho de otra forma, el grado de progresión de la pérdida de inserción. A partir de estos criterios diagnósticos- forma evolutiva, extensión y grado clínico de gravedad- se establece el pronóstico y duración del tratamiento, la cuál, por ejemplo, en caso de periodontitis agresiva tipo III será mayor en caso de una periodontitis crónica ( tipo II) igualmente avanzada.

2.3.3. FORMAS DE BOLSA Y RESORCIÓN ÓSEA.

Ya en la gingivitis se encuentra una primera formación de bolsa sin que exista pérdida de inserción en forma de bolsas gingivales -26-

o seudobolsas. Los criterios que definen una verdadera bolsa periodontal son la pérdida de inserción, la proliferación en profundidad del epitelio de unión y su transformación en epitelio de la bolsa. Existen dos tipos de bolsa periodontal. (Fig. 5).

Bolsa supraalveolar, con resorción ósea horizontal. Bolsa infraalveolar, con resorción ósea vertical angular. El punto más profundo de la bolsa se encuentra en situación apical al hueso. El tipo de resorción ósea (horizontal o vertical) depende, al parecer, del grosor del septo o del hueso vestibular y lingual. La perdida de inserción se inicia a partir de la placa microbiana o subproductos metabólicos en la bolsa. La amplitud - y por lo tanto el radio de acción- de esta destrucción es de aproximadamente 1,5-2,5 mm.

Formas de bolsas periodontales

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A: Sulcus normal B: Bolsa supraalveolar

(rojo)

C: Bolsa infraalveolar

Formas de pérdida ósea *Ninguna pérdida ósea (a la izquierda) *Pérdida ósea horizontal (en el centro) *Pérdida ósea vertical, afectación de la fucación (a la derecha)

El <> de destrucción determina la forma de destrucción ósea

A.

Estrecho

B.

Mediano

C.

Ancho

FIGURA 5. Formas de bolsas y pérdida ósea Fuente: Herbert F. Wolf. Periodoncia, 3ra edición, Masson; Impreso en España 2005.Pag. 225.

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2.3.4. BOLSAS INFRAALVEOLARES, (OSEAS). La bolsa infraalveolar (bolsa ósea, perdida ósea vertical) puede adoptar diversas formas en relación con los dientes afectados.

Clasificación de las bolsas óseas. -

Bolsa ósea de tres paredes: limitada por una pared correspondiente al diente y tres paredes óseas.

-

Bolsa ósea de dos paredes, cráter interdental: Limitada por dos paredes correspondientes al diente y dos paredes Oseas, una vestibular y otra lingual.

-

Bolsa ósea de una pared: Limitada por dos paredes correspondientes a dientes, una pared ósea vesicular o lingual y tejido blando.

-

Bolsa ósea combinada, defecto circunferencial: Limitada por varias paredes de un diente y varias paredes Oseas. El defecto rodea al diente. (Fig. 6 – 7) Esquema s de las formas de bolsas óseas A.

Bolsa ósea de tres paredes.

B.Bolsa ósea de dos paredes. C.Bolsa ósea de una Bolsa pared. D.

ósea combinada, penetración en forma circunferencial.

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Defecto pequeño de tres paredes.

Bolsa ósea de tres paredes, Profunda.

FIGURA

p

6.

Bolsas

Infraalveolares, (Oseas). Fuente: Herbert

F. Wolf. Periodoncia, 3ra edición, Masson; Impreso en España2005. Pag 245.

Las causas de la diversidad morfológica de la perdida ósea son múltiples y no siempre pueden concretarse en cada caso. Ya se ha mencionado anteriormente la importancia del grosor óseo. Los septos óseos interarticulares son más delgados en sentido coronal, por lo que la fase inicial de la periodontitis suele asociarse a una perdida ósea predominantemente horizontal. Cuanto más se amplía la distancia en tres las raíces de los dientes, más grueso es el tabique y más fácil que aparezcan hendiduras verticales. Además de la morfología ósea, existen otros factores que influyen en la forma de la perdida ósea: •

Brotes agudos localizados ocasionados por bacterias especificas en la bolsa.

•

Higiene defectuosa localizada (placa).

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•

Apiñamiento e inclinación de dientes (recovecos).

•

Morfología dental (hendiduras radiculares, furcaciones).

•

¿sobrecarga forzada por trastornos funcionales?

•

La morfología de la bolsa ósea e importante para el pronóstico y la planificación del tratamiento. Cuantas más paredes Oseas estén presentes, más posibilidades habrá de que el tratamiento de lugar a la neoformación de hueso. Bolsa ósea de dos paredes, cráter interdental Bolsa ósea de una pared mesial del diente 45

Bolsa combinada, defecto circunferencial

FIGURA 7. Algunos tipos de Bolsas Fuente: Herbert F. Wolf. Periodoncia, 3ra edición, Masson; Impreso en España 2005. Pag 210

2.3.5. AFECTACION DE LA FURCACION

La resorción ósea periodontal en los dientes multirradificulares representa un problema especial cuando afecta a bifurcaciones o trifurcaciones. Además, las furcaciones parcial o totalmente abiertas crean recovecos adicionales para las bacterias (Schroeder y Scherle, 1987). Son frecuentes las exacerbaciones, abscesos, pérdida ósea de curso progresivo y ahondamiento -31-

rápido de las bolsas, sobre todo en furcaciones totalmente permeables. Además, las furcaciones abiertas son especialmente propensas a la caries.

Hamp y cols. (1975) han propuesto tres grados de afectación de la furcación medida horizontalmente.

Grados (horizontal)

Grado 1: la furcación puede tocarse con la sonda en dirección horizontal hasta 3 mm de profundidad. (F1) Grado 2: la furcación puede tocarse más allá de 3 mm, pero no es permeable (F2). Grado 3: la furcación puede tocarse con la sonda y es totalmente permeable (F3). (Fig. 8 – 9).

Esta clasificación de la afectación de la bifurcación en la mandíbula también se aplica para la afectación de la trifurcación del maxilar, que apenas se puede diagnosticar radiológicamente. Además, hay que diferenciar el grado de afectación horizontal entre las distintas raíces. El sondaje para el diagnostico se debe realizar no solo por el lado vestibular, sino también por el lado distal y el palatomesial.

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Clase s

de

afectación

de

la

furcación. Medición horizontal A. F0 B. F1 C. F2 D. F3 E. Ninguna afectación de la furcación: F0

Afectación de la furcación: F1 FIGURA 8. Clases de afectación de la furcación. Medición

Fuente: Herbert F. Wolf. Periodoncia, 3ra edición, Masson; Impreso en España 2005. Pag 216

Aparte de estas mediciones horizontales, la perdida vertical determinada desde el techo de la furcación también se clasifica en tres grados (subclases A, B y C; Tarnow y Fletcher, 1984.) Grados (vertical) Subclase A: 1-3 mm Subclase B: 4-6 mm Subclase C: a partir de 7 mm

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Tratamiento: la afectación de la furcación de grado F1 y F2 se trata únicamente con raspado, en caso necesario, con elevación (convencional y regenerativa) de un colgajo. Las furcaciones de grado F3 suelen requerir la hemisección o resección de algunas raíces. Afectación de la furcación: F2 Afectación de la furcación: F3leve, subclase A Afectación de la furcación : F3 grave,

subclase C.FIGURA

9.

Afectación de la

furcación.

Fuente: Herbert F. Wolf. Periodoncia, 3ra edición, Masson; Impreso en España2005.Pag 226

2.3.6. ANATOMIA PATOLOGICA.

La perdida de inserción y la formación de las bolsas son los síntomas principales de la periodontitis. A continuación se describe el epitelio de la bolsa, modificado según MüllerGlauser y Schroeder (1982): •

Columnas epiteliales irregulares interdigitadas con el tejido conjuntivo. Hacia el lado de la bolsa, sobre las papilas de tejido conjuntivo aparece un epitelio a menudo fino y parcialmente ulcerado.

•

En dirección apical, el epitelio de la bolsa enlaza con un epitelio de unión generalmente corto.

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•

Migración de los granulocitos neutrófilos polimorfonucleares a través del epitelio de la bolsa.

•

Complejo de la lámina basal en parte defectuoso hacia el tejido conjuntivo.

2.3.7. OTROS RADIOLOGICOS.

SINTOMAS

CLINICOS

Y

Síntomas Principales • Inflamación (gingivitis). • Bolsa periodontal verdadera. • Perdida ósea.

Perdida de inserción

Para diagnosticar una <> (=pérdida de inserción originada por la inflamación) es obligatoria la presencia simultánea de estos tres síntomas principales, si bien éstos pueden aparecer en diferentes variaciones y estados de gravedad mesurables.

Síntomas asociados

Los siguientes síntomas asociados, que no aparecen obligatoriamente en toda periodontitis, modifican o complican el cuadro clínico:

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•

Retracción gingival.

•

Tumefacción gingival.

•

Actividad de la bolsa: hemorragia, exudado, pus.

•

Abscesos de la bolsa y de la furcación.

•

Fístulas.

•

Migraciones, inclinaciones y elongaciones dentarias.

•

Inestabilidad dental.

•

Pérdida dental.

Retracción gingival.

Es el curso de una periodontitis, en especial en las formas adultas crónicas de evolución lenta, con el paso de los años puede producirse una contracción de la encía. También durante la transición de las fases agudas a otras más bien crónicas, así como tras el tratamiento instrumental de una periodontitis, la apertura de abscesos, etc., pueden producirse locamente una retracción de la encía con exposición de la superficie radicular.

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Esta retracción no debe confundirse con la recesión gingival, que clínicamente no se acompaña de inflamación. La recesión se desarrolla sin formación alguna de bolsas y se manifiesta sobre todo en la cara vestibular de las raíces. En cambio, en la periodontitis la retracción también puede ser muy acusada a nivel papilar.

Cuando, como consecuencia de la retracción, el margen gingival se sitúa en posición apical al limite amelocementario, la medición de la bolsa residual (pérdida de inserción) arroja un valor inferior al real. En estos casos, la perdida de inserción debe medirse desde el limite amelocementario hasta el fondo de la bolsa.

Tumefacción gingival

La tumefacción de la encía es un síntoma de gingivitis que también puede persistir en la periodontitis.

La tumefacción edematosa, hiperplásica o mixta de la encía, más allá del límite amelocementario, puede inducir erróneamente a diagnosticar una profundidad de la bolsa (profundidad de

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sondaje) excesiva o una pérdida de inserción demasiado leve. (Fig. 10).

Actividad de la bolsa

A la hora de planificar el tratamiento y realizar la valoración pronóstica, la actividad de la bolsa y la frecuencia de los brotes agudos tienen más importancia que la profundidad de la bolsa en milímetros. La hemorragia al sondaje, el exudado y la supuración (piorrea), por ejemplo tras la presión con el dedo, son síntomas de una fase aguda de la periodontitis que aparecen frecuentemente en las periodontitis agresivas, pero también en pacientes de más edad con periodontitis crónica y estado inmunitario debilitado (Davenport y cols., 1982).

Abscesos de la bolsa y de la furcación

El absceso de la bolsa o de la furcación es otro síntoma de periodontitis que se desarrolla durante las fases agudas, si no resulta posible la salida o la reabsorción del tejido destruido (necrosis) (la encía coronal se encuentra <>sobre bolsas profundas, recovecos y furcaciones). Los abscesos (macronecrosis) también pueden ser provocados por traumatismos, por ejemplo tras morder restos de alimentos duros y puntiagudos que pueden entrar en la bolsa, por ciertas medidas -38-

higiénicas (mondadientes rotos, etc.) o por traumatismos iatrógenos. En casos excepcionales, el absceso periodontal evoluciona hacia un absceso submucoso (párulis).

El absceso es uno de los pocos síntomas que puede producir dolor en el curso de una periodontitis. En presencia de abscesos muy extendidos en dirección apical, el diente puede presentar sensibilidad a la presión. El absceso doloroso se debe abrir como tratamiento de urgencia desde la entrada de la bolsa o mediante incisión de la encía/mucosa, aunque en ocasiones se vacía de forma espontanea por el surco o a través de una fístula.

Fístulas

La fistula puede aparecer como consecuencia de la apertura espontanea de un absceso, cuando la encía esta adherida marginalmente. Si no se elimina la causa (bolsa activa), el trayecto fistuloso puede permanecer largo tiempo son provocar dolor. El <> de la fistula no siempre se sitúa directamente por encima del proceso agudo, y en ocasiones los trayectos sinuosos confunden la localización de la fistula (sondaje del conducto mediante una punta de gutapercha).

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De ahí que siempre sea necesario controlar la vitalidad del diente y de los dientes vecinos (problemas endodóncicos). Retracción. Inflamación

En las periodontitis avanzadas es posible observar retracciones o tumefacciones de la encía, migraciones e inclinaciones de algunos dientes o grupos dentales como síntoma del proceso. Las consecuencias son la aparición de diastemas e inclinaciones dentales hacia la zona vestibular, que también conllevan problemas estéticos. Las causas de la migración dental son múltiples y no siempre se detectan. Sin duda, la disminución del soporte dentario es un requisito indispensable para que aparezcan migraciones, inclinaciones dentales, etc. Los factores desencadenantes pueden ser la ausencia de antagonistas, los trastornos funcionales oclusales y las parafunciones orales (mordida de labios, de carrillos, presión de la lengua, etc.).

Se cree también que cuando un diente presenta una bolsa extendida en una cara y un aparato fibroso intacto en la otra, el trastorno se origina no tanto por la compresión del tejido de granulación de la bolsa, sino por la tracción de las fibras supracrestales intactas del otro lado. El hecho de que la bolsa más profunda de los dientes migrados se situé en el lado opuesto a la migración favorece esta teoría.

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A continuación se presentan algunos característicos hallazgos de medición clínicos: profundidad de sondaje, recesión del margen gingival y pérdida de inserción clínica.

Medición de la bolsa: profundidad de sondaje (PS) = pérdida de inserción (PI)

Medición de la bolsa: la profundidad de sondaje subestima la pérdida de inserción

Medición de la bolsa: la profundidad de sondaje sobrestima la pérdida de inserción

FIGURA 10. Medición de bolsa -41-

Fuente: Herbert F. Wolf. Periodoncia, 3raedición, Masson; Impreso en España 2005.Pag 217

Actividad de la bolsa, migración e inestabilidad dental.

La actividad de la bolsa y la inestabilidad dental son síntomas de la periodontitis grave y avanzada. El aumento de la movilidad dental debe interpretarse con cautela, ya que son muchos los factores que influyen en él.

De hecho, incluso con el periodonto sano, los dientes presentan una movilidad fisiológica variable, que depende del número de raíces, de sus morfologías y de su longitud.

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Los traumatismos oclusales pueden causar un aumento de la movilidad dental, incluso en el periodonto sano. En el caso de la periodontitis, la inestabilidad depende esencialmente de la perdida ósea cuantitativa, aunque la movilidad puede aumentar aun mas como consecuencia de un traumatismo oclusal secundario. En tales casos se puede producir un aumento progresivo constante de la movilidad dental, de pronóstico desfavorable.

2.3.8. PERIIMPLANTITIS.

Diverso estudios clínicos han mostrado que, los implantes oseointegrados de titanio pueden utilizarse con éxito y mantener la salud de los tejidos periimplantarios durante un largo período de tiempo.

Existen significativas evidencias científicas con respecto a los principios de oseointegración, pero hay poca información respecto a los fracasos con los implantes dentales. A pesar que son múltiples las razones que contribuyen el fracaso de este tipo de pilares, un número creciente de estudios apuntan hacia los efectos nocivos de la placa bacteriana en la salud de los tejidos periimplantarios

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Estos estudios sugieren que la destrucción de los tejidos periimplantarios está causada por una infección bacteriana y que la concomitante inflamación observada es similar a la enfermedad periodontal.

Este concepto está de acuerdo con otros estudios, en los que se atribuye la destrucción periimplantaría al resultado de la acumulación de bacterias periodontopatogénicas, que pueden infectar los implantes y poseen potencial para la destrucción de los tejidos; esta patología se la ha denominado periimplantitis. La periimplantitis se define como un proceso inflamatorio que afecta a los tejidos alrededor de un implante oseointegrado en función, acarreándola perdida de soporte óseo. A su vez, el termino mucositis periimplantaría ha sido propuesto para las alteraciones inflamatorias reversibles limitadas solo a los tejidos blandos alrededor de un implante funcional.

En un estudio experimental realizados en humanos (PONTORIERO) se produjo el modelo de gingivitis experimental con base en el clásico estudio de LOE. De modo similar a lo que ocurre con la gingivitis, el acumulo de la placa bacteriana sobre la superficie de titanio durante un periodo que varia de 7 a 21 días causo la información de una condición inflamatoria en los tejidos blandos denominada mucositis. La mucositis periimplantaría muestra las mismas características clínicas que la gingivitis, o sea, muestra la presencia de la placa visible y el sangrado del margen del tejido blando periimplantario.

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Clínicamente, la periimplantitis se presenta con inflamación de los tejidos, sangrado al sondeo, presencia o no de supuración, formación de bolsas y aumento de la profundidad del sondeo, alteración del nivel de la inserción ósea y evidencia radiográfica de la destrucción de la cresta ósea marginal. Estas características son muy semejantes aquellas asociadas a los dientes con enfermedades periodontales.

Al extrapolar los conceptos y las teorías de la periodoncia moderna para el medio ambiente de los implantes, es inevitable que la interacción bacteria – huésped desempeñe un papel potencial en las complicaciones periimplantarias, pues el tejido alrededor de los dientes y de los implantes poseen alguna características semejantes.

2.4. VALORACION DE LOS PILARES

Toda restauración ha de ser capaz de resistir las constantes fuerzas oclusales a que está sometida. Esto es de particular importancia en un puente fijo, en que las fuerzas que normalmente absorbía el diente ausente, van a transmitirse a los dientes pilares a través del póntico, conectores y retenedores. Los pilares están obligados a soportar las fuerzas normalmente -45-

dirigidas al diente ausente y además, las que se dirigen a ellos mismos.

Lo ideal, es que sea un diente vivo. Pero un diente tratado endodonticamente, asintomático, con evidencia radiográfica de un buen sellado y de una obliteración completa del conducto, puede ser usado como pilar. Hay que compensar, de alguna manera, la perdida de estructura dentaria de la corona clínica causada por la técnica endodóntica. Se puede hacer una espiga con un muñón colado, o bien una reconstrucción de amalgama o de composite retenido con pines. Las piezas en las que, durante la preparación, se ha producido una exposición pulpar, no deben utilizarse como pilares, sin antes haber hecho un tratamiento endodóntico completo.

Hay demasiado riesgo de que requieran a la larga dicho tratamiento, con la consiguiente destrucción de tejido dentario retentivo y del mismo retenedor. Esta es la situación que es preferible prevenir antes de hacer el puente. Los tejidos de sostén que rodean al diente pilar, deben estar sanos y exentos de inflamación antes de que pueda pensarse en una prótesis.

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Los pilares no deben mostrar ninguna movilidad, ya que van a tener que soportar una carga extra. Las raíces y las estructuras que las soportan deben ser valoradas teniendo en cuenta cuatro factores: 1. La proporción corona – raíz 2. La configuración de la raíz 3. El área de la superficie periodontal. 4. El número de raíces.

2.4.1. LA PROPORCION CORONA- RAIZ.

Es la longitud que va desde la cresta ósea alveolar hasta oclusal o insisál del diente, comparada con la longitud de la raíz incluida en el hueso. A medida que el nivel del hueso alveolar se va acercando apical, el brazo de palanca de la porción fuera del hueso aumenta y la posibilidad de que se produzcan dañinas fuerzas laterales se incrementa. La proporción ideal corona – raíz de un diente que tenga que servir de pilar de puente es de 1:2.

Esta proporción tan elevada se encuentra raramente; una 2:3 es un optimo más realista. Una proporción 1:1 es la mínima

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aceptable para una pieza que tenga que servir de pilar. (Fig. 11), (Fotos. 1-2).

FIGURA 11. La proporción corona- raíz. Fuente: Spiekermann H.: Atlas de Implantología. Masson. Barcelona, 2000. Pag 211

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Foto 1

Foto 2a

Foto 2b

Fuente: Casos clínicos del Dr. Pablo Sanchez

2.4.2. LA CONFIGURACION DE LA RAIZ.

Es un importante detalle a tener en cuenta al valorar un pilar desde un punto de vista periodontal. Las raíces que son más anchas en sentido buco- lingual que en sentido mesio-distal, son preferibles a las de sección redonda. Los posteriores multirradiculares con raíces muy separadas, ofrecen mejor soporte periodontal que los que tienen raíces convergentes, unidas, o los que presentan, en general, una configuración cónica. Los dientes con raíces cónicas se pueden usar como pilares para puentes cortos, solo si todos los otros factores son óptimos. Los dientes monorradiculares con evidencias de configuración irregular o con alguna curvatura en el tercio apical de la raíz, son preferibles a los que presentan una conicidad casi perfecta. (Foto 3).

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Foto 3

Fuente : Casos clínicos del Dr. Pablo Sanchez.

2.4.3. EL AREA DE LA SUPERFICIE PERIODONTAL.

Es la extensión que ocupa la inserción del ligamento periodontal que une la raíz al hueso. En dientes voluminosos esta área es -50-

mayor, y por lo tanto están mejor equipados para soportar un esfuerzo adicional. Las áreas de las superficies radiculares de los distintos dientes han sido recopiladas por Jepsen. Los valores absolutos no son tan significativos como los relativos dentro de una determinada boca. Cuando el hueso de soporte ha desaparecido en parte a causa de una enfermedad periodontal, los dientes implicados tienen una capacidad reducida de servir de pilares de puente. El plan de tratamiento debe tener esto en cuenta. (Fig. 12 - 13).

La longitud de zona edéntula que es susceptible de ser restaurada con éxito, depende de las piezas pilares y de su capacidad de soportar la carga adicional. Hay un general acuerdo sobre el número de dientes ausentes que pueden ser sustituidos con buenos resultados. Tylman afirma que dos pilares pueden soportar dos pónticos. Una aseveración, que Johnston y colaboradores designan como LEY DE ANTE, dice EL AREA DE LA SUPERFICIE DE LAS RAICES DE LOS PILARES, DEBEN SER IGUAL O SUPERIOR, A LA DE LAS PIEZAS QUE VAN A SER REEMPLAZADAS POR PONTICOS.

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FIGURA 12. Área de la superficie radicular de las piezas superiores Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

FIGURA 13. Área de la superficie radicular de la mandíbula Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

Si falta un diente, el ligamento periodontal de dos dientes sanos es capaz de soportar la carga adicional. (Fig. 14).

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FIGURA 14. Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

Si faltan dos, los dos eventuales pilares pueden probablemente soportar la carga adicional, pero se está cerca del límite. (Fig. 15).

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FIGURA 17. Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

Si la superficie de la raíces de las piezas que van a ser reemplazadas por pónticos, sobrepasa la de los pilares, se ha creado una situación generalmente inaceptable. (Fig. 16).

FIGURA 15. Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

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No obstante, se hacen puentes que reemplazan más de dos dientes; el ejemplo más corriente, es el de los puentes anteriores que sustituyen a los cuatro incisivos. El superior, si todas las otras condiciones son ideales, se pueden hacer puentes de canino a segundo molar, pero, habitualmente, no en el arco mandibular. Sin embargo, cualquier puente que reemplace más de dos piezas debe ser considerado como muy arriesgado.

2.4.4. NUMERO Y FORMA DE LAS RAICES

La morfología radicular y la relación corona/raíz son determinantes del grado de movilidad, cuando exista pérdida de soporte óseo. Una pérdida ósea circunferencial de 50% de altura en un raíz voluminosa deja un residuo óseo de soporte mayor que una raíz cónica de la misma longitud y la movilidad de esta será mayor. Dientes con mayor número de raíces tienen condiciones más favorables de oponerse al aumento de la movilidad, principalmente los molares superiores, por la distribución de las raíces en el arco. De la misma manera, un diente monoradicular tiene una tendencia mayor a la movilidad, inherente a su condición radicular.

2.4.5. MOVILIDAD FISIOLOGICA DEL DIENTE

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La <<suspensión sindesmótica>> del diente en su aparato de sostén, así como la elasticidad del proceso alveolar en su conjunto, garantizan una movilidad fisiológica del diente (MD) mesurable 1983) en dirección horizontal, vertical y rotatoria.

La movilidad dental oscila en ciclos tanto diarios como más largas (biorritmo): por la mañana los dientes presentan mayor movilidad que por la tarde (Himmel y cols., 1957). Además, las distintas clases de dientes presentan distintos grados de movilidad en función de la superficie de inserción de las fibras del ligamento periodontal en el cemento dental, esto es, según número, la longitud y el diámetro de las raíces.

2.4.6. CONSIDERACIONES BIOMECANICAS.

Los puentes largos sobrecargan los ligamentos periodontales y además tienen el inconveniente de ser menos rígidos que los cortos. La deflección o cimbreo varía directamente con el cubo de la longitud, e inversamente con el cubo del grosor oclusogingival de los pónticos sin cambiar ninguno de los otros parámetros, un puente de dos pónticos se comba ocho veces más que uno de un póntico. (Fig. 17 A - B).

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FIGURA 17. Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

Un póntico de tres piezas se combará veintisiete veces más que uno de un póntico. (Fig. 17 C)

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FIGURA 18. Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

Haciendo el póntico la mitad de grueso, la flexión aumenta ocho veces. Se puede ver, que en la mandíbula, un puente largo sobre dientes cortos podría tener consecuencias desastrosas. (Fig. 18). Los pónticos largos también tienen la posibilidad de ejercer un mayor par de torsión en el puente, especialmente sobre el pilar más débil.

Todos los puentes, sean cortos o largos se comban hasta cierto punto. Debido a que las cargas se aplican a los pilares a través de los pónticos, los retenedores de puentes las sufrirán de distinta dirección y magnitud que las restauraciones unitarias. Las fuerzas de dislocación en un retenedor de puente tienden a actuar en dirección mesio-distal, en cambio, en las restauraciones unitarias, en sentido buco-lingual. Las preparaciones para retenedor deben adaptarse adecuadamente para conseguir una mayor resistencia y duración estructural. Con este propósito, en lugar de surcos es corriente usar cajas proximales.

También se tallan mayor número de surcos y rieleras en las superficies bucales y linguales que en los casos de restauraciones unitarias.

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Algunas veces se utilizan pilares dobles para resolver el problema que replantea en los casos de proporción corona-raíz desfavorable y póntico largo. Para que un pilar secundario realmente refuerce el puente sin convertirse el mismo en fuente de problemas, hay que tener en cuenta varios detalles. El pilar secundario debe tener como mínimo la misma superficie radicular que el primario e igualmente la misma proporción corona–raíz. Por ejemplo un canino puede usarse como pilar secundario junto a un premolar como primario, pero no es correcto emplear un incisivo lateral como pilar secundario junto a un canino ejerciendo la función de pilar primario. Los retenedores del pilar secundario deben ser como mínimo, igual de retentivos que los del pilar primario. Cuando el punte se cimbrea, el pilar secundario es sometido a un esfuerzo de tracción que pone a prueba la capacidad retentiva del retenedor.

La curvatura de la arcada dentaria origina sobreesfuerzos en los puentes. Si los pónticos se salen del eje que une ambos pilares; actúan de brazo de palanca, produciendo un par de torsión. Este es un problema corriente, que aparece cuando hay que reemplazar los cuatro incisivos superiores con un puente fijo, y es tanto más grave cuanto más apuntado sea el arco. Hay que hacer algo para paliar el efecto de torsión. Lo mejor que se puede hacer, es ganar retención, en la dirección opuesta al brazo de palanca, hasta una distancia del eje que une los pilares primarios equivalente a la longitud de dicho brazo de palanca. Para un puente de cuatro piezas, de canino a canino, en superior, se suelen utilizar los primeros premolares como pilares secundarios. Los retenedores de los premolares deben tener una -59-

detección excelente, por estar sometidos a fuerzas de tracción. (Fig. 19).

FIGURA 19. Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

2.4.7. PROBLEMAS ESPECIALES.

Pilares intermedios. Los puentes reconstruyen perfectamente con conectores rígidos (uniones soldadas) entre los retenedores y los pónticos. Un puente con los pónticos rígidamente unidos a los retenedores provee la deseable rigidez y solidez a la prótesis, y al mismo tiempo, minimiza la sobrecarga que implica la restauración.

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Sin embargo, no siempre está indicada una restauración completamente rígida. En muchos casos se produce un espacio edéntulo a ambos lados de una pieza, quedando está aislada, y en caso de construirse un puente, servirá de pilar intermedio. (Fig. 20)

FIGURA 20. Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

La movilidad fisiológica de los dientes, la posición en el arco de los pilares y la capacidad retentiva de los retenedores hacen que un puente de cinco piezas rígido, soldado no sea el tratamiento ideal. Estos movimientos de magnitudes mensurables y de direcciones divergentes, pueden crear sobreesfuerzos, que en la prótesis de tramos largos se trasmitirán a los pilares. Se genera un considerable sobreesfuerzo debido a la gran longitud de los tramos por los que se transmiten los movimientos, la magnitud y -61-

dirección independiente de la movilidad de pilares y a la tendencia que tiene el pilar intermedio a actuar de fulcro. (fig. 21).

Las fuerzas trasmitidas a los pilares terminales como resultado de la presencia de un pilar intermedio actuando como fulcro, puede causar el fallo del retenedor más débil. El colado despegado tendrá filtraciones en los márgenes y una caries fácilmente llegara a ser considerable antes de ser descubierta. La retención en un diente anterior, a causa de su menor tamaño, es normalmente menor que en un diente posterior.

Como la posibilidad de incrementar la resistencia a las fuerzas desplazadas de un retenedor, es limitada, algún otro medio habrá de encontrar para neutralizarlas.

FIGURA 21

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Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

La solución puede radicar en el uso de algún tipo de conector no rígido. A pesar de un evidente mecanizado de precisión, el juego de este tipo de conectores es suficiente para evitar que el pilar intermedio actué de fulcro en dirección buco- lingual u oclusocervical. El conector no rígido es una unión mecánica rompefuerzas entre el retenedor y el póntico, que se monta en lugar de la usual soldadura rígida. El diseño no rígido más frecuente consiste en un rail en forma de T, que se suelda al póntico, y en un alojamiento para el raíl situado en el retenedor. (Foto 4).

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Foto 4 Fuente: casos clínicos Del Dr. Pablo Sanchez

Atache rompefuerzas entre 15 y 16.

Su uso se restringe a los puentes cortos que sustituyen a una sola pieza. Un póntico muy largo producirá una magnificación del movimiento, que también seria lesivo para el pilar del extremo, donde el retenedor va soldado. No deben hacerse prótesis con conectores no rígidos si los eventuales pilares muestran una movilidad de cierta importancia. Debe haber una distribución pareja de las fuerzas oclusales en todas las partes del puente. Si el pilar posterior o el póntico, o los dos, no tienen antagonista u ocluyen con una prótesis parcial removible, y si las tres unidades anteriores ocluyen con dientes naturales, la parte macho del conector y las unidades posteriores, sometidas a fuerzas oclusales débiles o nulas van a tender a la supera /erupción.

La localización del dispositivo rompefuerzas también es importante. Tiene que estar en el pilar intermedio, ya que situado en uno u otro de los pilares terminales permitirá que el póntico ejerciera un gran brazo de palanca con el pilar intermedio como fulcro. La parte hembra del conector debe estar emplazada por dentro del contorno normal de la cara distal del pilar intermedio y la parte macho, en la cara mesial del póntico que constituye el primer molar. Los ejes longitudinales de las piezas posteriores suelen tener una ligera inclinación hacia mesial y las fuerzas -64-

oclusales aplicadas verticalmente producen un movimiento adicional en la misma dirección. Cerca del 98% de las piezas posteriores, sometidas a las fuerzas oclusales, se inclinan hacia mesial. Si la parte hembra del conector está situada en el lado distal del pilar intermedio, el movimiento hacia mesial tiende a enclavar sólidamente el riel en T en su alojamiento. (Fig.22)

FIGURA22 FuenteShillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

Si en cambio, la guía esta en el lado mesial, la parte macho tiende a ser expulsada durante los movimientos hacia mesial. (Fig. 23).

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FIGURA23 FuenteShillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

Con el tiempo esto podría producir una movilidad patológica del canino o fallo del retenedor cementado al mismo.

Los molares inclinados como pilares. Con bastante frecuencia, surge la necesidad de tener que utilizar como pilar un segundo molar inferior que se ha inclinado hacia mesial ocupando parte del espacio en que habría de estar el primer molar.

FIGURA 24

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Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

Es imposible preparar los pilares para puente siguiendo el eje longitudinal de los dientes y al mismo tiempo conseguir unos ejes de inserción paralelos.

Si el tercer molar está presente, surge una complicación adicional. Habitualmente se suelen inclinar y migrar al mismo tiempo que el segundo molar. Como el eje de inserción del puente esta dictado por el premolar, que es más delgado, es muy probable que dicho eje sea casi paralelo al eje longitudinal que tenía el molar antes de que se inclinase. Resulta pues, que la cara mesial del tercer molar volcada interfiere el eje de inserción del puente, impidiendo que este pueda colocarse. (fig.25).

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FIGURA 25 Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

Si la interferencia es pequeña, el problema puede solucionarse tallando la cara mesial del tercer molar y colocando luego una restauración o no, según el grado de tallado. No obstante, como el segundo molar habrá tenido que ser preparado con mas conicidad que la conveniente, su capacidad de retención deberá incrementarse tallando surcos en vestibular y lingual. Si la inclinación es grande, habrá de recurrir a medidas correctivas más complejas. El tratamiento de elección consiste en enderezar el molar con técnicas ortodoncicas.

Aunque no haya sido posible la corrección ortodoncia, o si solo se ha conseguido una corrección parcial, todavía es posible construir un puente. Se ha indicado que los ejes longitudinales de los eventuales pilares no deben converger más allá de 25 grados a 30 grados. (Fig. 24).

Estudios foto elásticos han demostrado que un molar inclinado hacia mesial, produce menos sobreesfuerzo en el hueso alveolar próximo a la cara mesial de la raíz mesial si soporta un puente

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que sí no lo soporta. Sin embargo, junto al premolar habrá más señales de sobrecarga.

Se puede usar como retenedor en el pilar distal una cofia y una corona telescópica. (Fig. 26).

Puentes para reemplazar caninos. Son siempre puentes difíciles porque los caninos están frecuentemente por fuera del eje que va de pilar a pilar. Los eventuales pilares son el incisivo lateral, el más débil de todos los dientes de la arcada y el primer premolar, el más débil de los posteriores. Un puente que reemplace el canino superior está sometido a mayores esfuerzos que uno que reemplace el inferior, porque las fuerzas se transmiten hacia afuera (hacia labial) en superior apoyándose en la cara interna del arco (su punto más débil). En el canino inferior las fuerzas se dirigen hacia adentro (hacia lingual) apoyándose en la cara externa del arco (su punto más resistente). (Fig. 27).

Cualquier puente que reemplace a un canino debe ser considerado como un puente complejo y no debe reemplazar más de una pieza. Un espacio edéntulo creado por la pérdida de un canino y cualquiera de los dos dientes contiguos, se restaura mejor con una prótesis parcial removible.

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FIGURA 26 Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

FIGURA 27 Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

Puentes en extensión. Un puente en extensión es el que es soportado por uno o varios pilares en uno solo de sus extremos, estando libre el otro extremo del póntico. Es un diseño potencialmente destructivo, por el brazo de palanca creado por el póntico. Solamente está indicado cuando el pilar o pilares son realmente fuertes y el contacto oclusal en el póntico es mínimo o nulo.

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Un puente en extensión se puede usar, ocasionalmente, para reemplazar un incisivo lateral superior si no hay contacto oclusal en el póntico ni en céntrica ni en las excursiones laterales. Se tiene que utilizar el canino como pilar, y como pilar único, solo en los casos que su raíz sea larga y tenga un buen soporte óseo. La cara mesial del póntico debe tener un apoyo que se vaya a alojar en una cavidad apropiada, tallada en una incrustación u otra restauración metálica, ubicada en la zona distal del central. Con ello se evita la rotación del póntico y del pilar.

Bajo ninguna condición debe utilizarse un central como pilar de un puente en extensión.

Para reemplazar un primer premolar inferior se puede utilizar un puente en extensión, siempre y cuando haya contacto oclusal únicamente en su fosa distal. Como retenedores se deben utilizar coronas completas tanto en el segundo premolar como en el primer molar. Estas piezas tienen que tener un soporte óseo excelente. Este diseño es especialmente atractivo cuando el canino está intacto y cuando, de todas maneras, convenga coronar el molar. Si bien los puentes en extensión parecen tratamientos conservadores, su potencial lesivo sobre el pilar o los pilares, requiere que se usen parcamente. (Foto 5-6).

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FOTO 5 Puentes en extensión (Reemplazo de 36 y 46)

Fuente: Casos clínicos Del Dr. Pablo Sanchez

Foto 6

Puentes en extensión (Reemplazo de 36 y 46)

Fuente: Casos clínicos Del Dr. Pablo Sanchez

2.4.7.1. TRAUMATISMO OCLUSAL PERIODONTAL

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Definición

<> (Mühlemann y cols., 1956; Múhlemann y Herzog, 1961)

Se sospecha que el predominio de mediadores proinflamatorios podría intensificar el trauma oclusal, si bien esta suposición aun no se ha demostrado.

Consecuencias.

Como consecuencia del traumatismo oclusal aparecen alteraciones histológicas en el ligamento periodontal: trastornos de la circulación sanguínea, trombosis de los vasos del ligamento periodontal, edema de las fibras colágenos, infiltración de células inflamatorias, picnosis del núcleo de los osteoblastos, cementoblastos, fibroblastos, proliferación vasculares (Svanberg y Lindhe.1974). El espacio del ligamento periodontal se ensancha adaptativamente en forma de reloj de arena y se manifiesta clínicamente como aumento de la movilidad de los dientes traumatizados y radiológicamente como un triangulo. Se ha demostrado que las fuerzas oclusales anómalas no desencadenan ni la gingivitis ni la periodontitis. En todo caso -73-

pueden acelerar la progresión de una periodontitis ya existente, especialmente durante las fases activas (Svanbergy y Lindle, 1974; Polson y cols., 1976a, b; Lindhey y Ericcson, 1982; Pihlstrom, 1986; Hanamura y cols., 1987).

Adaptación a fuerzas no fisiológicas

En caso de traumatismo oclusal prolongado con el tiempo, el periodonto también puede adaptarse a la sobrecarga sin mediar tratamiento. En este caso persiste un espacio del ligamento periodontal ensanchado, pero sin embargo normal en cuanto a su estructura histológica, y una movilidad dental incrementada, pero no continúa aumentando continuamente (Nyman y Lindhe, 1976).

Aflojamiento progresivo ( ausencia de adaptación)

bajo

fuerzas

no

fisiológicas

En caso de fuerzas oclusales anómalas intensas y sostenidas en el tiempo puede llegarse a una movilidad dental progresiva (perdida de función). En tal caso, está absolutamente indicada la eliminación de las causas del traumatismo. (Fig. 28).

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Periodonto normal: traumatismo oclusal primario

FIGURA 28 A. diente en un periodonto sano.

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B. si este diente se ve sometido a una carga no fisiológica (para función), se producen alteraciones histológicas en el ligamento periodontal (rojo) y el espacio del ligamento periodontal se ensancha en las zonas de presión (rayos rojos).

C. El ligamento periodontal se adapta a la carga anómala. El espacio del ligamento periodontal ensanchado en forma de reloj de arena posibilita un aumento de la movilidad dental (MD).

Fuente: Wolf Herbert F., Edith M. Klaus H Rateitschak: Periodoncia. Masson. México, 2005 .Pag 280

Periodonto reducido: traumatismo oclusal secundario

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FIGURA 29 A. El periodonto esta reducido por la periodontitis (MD aumentada).

B. Incluso las cargas parafuncionales de poca magnitud dan lugar a un incremento adicional de la MD (<>). Si el traumatismo persiste, se puede llegar a una MD progresiva.

C. No obstante, incluso en un periodonto reducido sano es posible una adaptación con gran MD.

Fuente: Wolf Herbert F., Edith M. Klaus H Rateitschak: Periodoncia. Masson. México, 2005. Pag 280.

2.4.7.2. PERDIDA DE INSERCION (CALIDAD) Y AUMENTO DEL ESPACIO DE LIGAMENTO PERIODONTAL (CANTIDAD) ASOCIADOS. -77-

La evolución destructiva irreversible de la enfermedad periodontal puede alcanzar fases de pérdida horizontal de los tejidos de sustentación mayores que 2/3 de la longitud total de las raíces y la formación de defectos óseos angulares. Por su propia característica evolutiva de la enfermedad, la migración dental ocurre entre otras alteraciones.

La migración dental lleva al establecimiento de prematuridades oclusales en dientes cuyo periodonto ya se encuentra extremadamente limitado en absorber las fuerzas oclusales, originando así el “Trauma oclusal secundario”. El espacio del ligamento periodontal se hace más ancho, creando una situación en la que hay pérdida horizontal (cantidad) y ensanchamiento del espacio periodontal (calidad) asociados y la consecuente hipermovilidad dental.

Clínicamente, se hace difícil determinar la influencia relativa de la inflamación de las fuerzas oclusales. Esa falta de información no significa que sistemáticamente ambas terapias deben ser ejecutadas simultánea y agresivamente, un examen exhaustivo, periodontal y de orden oclusal de cada situación clínica, determinará las conductas prioritarias, considerándose también que: •

Interferencias oclusales grandes deben ser eliminadas independientemente de las otras conductas. Es común que -78-

algunos pacientes presenten interferencias significativas, principalmente en balance y en movimientos protrusivos (Fig. 29).

• Es impracticable un refinamiento de los contactos oclusales en relación céntrica y movimientos excursivos de la mandíbula en dientes con hipermovilidad.

• La regeneración ósea, no en altura, más sí en volumen, ocurre después de la terapia periodontal.

• La enfermedad periodontal en su evolución, no el trauma de oclusión, sí no es controlada, puede llevar a la pérdida de los dientes.

Estos aspectos considerados dan soporte para que la eliminación de la enfermedad periodontal infecciosa sea prioritaria a cualquier refinamiento oclusal, pues es patología que conduce a la pérdida de los dientes. Al controlar la inflamación, la migración dental tiende a desaparecer. El refinamiento oclusal tiene su razón pos-terapia periodontal, por los beneficios que el tratamiento de la inflamación crónica produce, limitando sensiblemente las necesidades de ajustes. La persistencia de la hipermovilidad justifica plenamente un análisis de la oclusión y la eliminación de las interferencias. Esa -79-

conducta normaliza el ligamento periodontal, disminuyendo su espacio ensanchado (calidad) por la oclusión traumática, estabilizando los dientes.

Estudios clínicos longitudinales mostraron la importancia de la ausencia de la inflamación periodontal, aún con la movilidad aumentada, en el pronóstico de los procedimientos protéticos. Situaciones clásicas de pacientes con uso de prótesis parciales removibles con extremos libres inferiores, cuyos dientes soporte de retenedores directos tienen su movilidad aumentada por la diferencia de elasticidad de las fibras periodontales y la fibromucosa del reborde, tienen diferentes pronósticos, directamente relacionados al control de la placa. La elasticidad de las fibras permite una movilidad del diente de 0.1 mm. La compresibilidad de la fibra mucosa en la región del borde es en promedio de 1.3 mm. o sea, 13 veces mayor. Esta diferencia implica el ensanchamiento del espacio periodontal, ya que la prótesis parcial removible transmite fuerzas horizontales sobre los dientes pilares, “que se agrava con la reabsorción gradual del reborde alveolar”. En los casos donde no hubo un control adecuado de la placa, el pronóstico de los dientes pilares fue altamente desfavorable, con pérdida de la inserción por la recidiva de la enfermedad periodontal y el ensanchamiento del espacio periodontal por la acción traumática de las prótesis parciales removibles, y la posterior pérdida de los dientes. Cuando en situaciones clínicas idénticas, hubo un control riguroso de la placa, impidiendo la recidiva de la enfermedad periodontal, ocurrió la reversión del pronóstico de los dientes soporte. El pronóstico fue altamente favorable, aunque la movilidad permaneció aumentada, con el espacio periodontal ensanchado. Los resultados confirman la importancia de la -80-

ausencia de inflamación gingival en el pronóstico de los procedimientos restauradores, así como la necesidad de un ajuste temporal de las prótesis removibles.

La periodontitis grave y complicada lleva a la ausencia total de la estabilidad oclusal, principalmente por el colapso posterior de la oclusión, justo con la pérdida de la dimensión vertical de oclusión. Además de eso, genera una hipermovilidad dental progresiva no compatible con la salud. El paciente se queda limitado, con el riesgo de una ruptura mecánica del ligamento periodontal remanente. En esas circunstancias, algunas conductas son necesarias paralelas al control de la inflamación, como prótesis temporales que establecen los requisitos oclusales y funcionan también como una ferulización temporal.

La ferulización o contención es la terapia efectiva capaz de reducir la movilidad de los dientes hipermóviles a un nivel compatible con la comodidad y la función, no necesariamente eliminándola, porque parte de ésta es consecuente de pérdida horizontal de las estructuras soporte. El tratamiento por la ferulización fija direcciona las fuerzas, pasando a ser mas favorablemente distribuidas y mejor toleradas por las estructuras periodontales, pudiendo servir también para reponer los dientes perdidos. Las prótesis removibles no están indicadas como férulas en una pérdida horizontal severa. La colocación y moción diaria traumatiza los dientes, induce a un aumento de la movilidad y tiene un efecto de contención limitado.

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En la fase de tratamiento periodontal se prefiere la ferulización temporal fija, por lo general empleando alambre ortodóntico y resina fotopolimerizable intracoronariamente, a través del uso de cavidades de restauraciones ya existentes, o sobre el esmalte condicionado con ácido fosfórico. Newell justifica el uso de la ferulización temporal sin el uso de prótesis, con el objeto de ganar mayor visión del pronóstico, difícil de establecer en las fases iniciales de la enfermedad, pudiendo ser benéfica también para motivar a los pacientes resistentes a aceptar un eventual tratamiento complejo. Aún pacientes accesibles y bien informados pueden quedarse preocupados por el miedo de un tratamiento doloroso, largo y de costo exorbitante. El tratamiento inicial se constituye de raspado y alisado radicular, una posible terapia oclusal y ferulización provisional, lo que atenúa el miedo del paciente y puede dejarlo más receptivo al tratamiento, si hay una mejoría significativa de su salud bucal.

Deben ser evitadas las prótesis temporalmente en esta fase del tratamiento, como una manera de ferulización, porque implica necesariamente en rehabilitación protética definitiva de costos elevados, que no es siempre necesaria después del tratamiento periodontal. Además de esto, toda vez que exista una modificación de contornos de los dientes o separación radicular, las prótesis temporales deben ser rebasadas, modificada o realizadas nuevamente. Rebasamientos sucesivos comprometen sus cualidades de adaptación, resistencia y estética. Rehacerlas significa tiempo, costo y no agiliza los procedimientos. Por eso, -82-

están identificados como ferulización temporal sólo cuando exista la necesidad efectiva de restablecer requisitos de orden oclusal, estética y la seguridad de necesidad de una rehabilitación protética posterior, en pacientes con una respuesta favorable a la terapéutica periodontal inicial.

Grado de inserción periodontal (cantidad)

Una gingivitis puede aumentar la movilidad. La reducción de la altura del hueso alveolar consecuente de la periodontitis moderada, donde la pérdida de los tejidos de soporte es menor que 1/3 de la longitud de las raíces, la movilidad aumentada es atribuida a la inflamación periodontal crónica. Su eliminación y establecimiento de un programa adecuado de higiene oral, además de controlar la infección, son conductas suficientes para dejar los dientes estables con reducción de la movilidad a niveles normales.

En la periodontitis grave, en la cual la pérdida de los tejidos de soporte es mayor que 1/3 de la longitud de las raíces, la movilidad consecuente puede permanecer aumentada aún después de la terapia periodontal. Esto no significa necesariamente una patología, ni que los dientes estén perdidos o no pueden ser empleados como pilares de prótesis, una vez libres de la inflamación.

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La movilidad persiste inmediatamente después del tratamiento y disminuye con el paso de tiempo. Dientes sometidos a la cirugía periodontal presentan una movilidad residual hasta por 6 meses antes de retornar a los niveles pre-quirúrgicos. Le corresponde al odontólogo determinar, a través del examen periodontal, la presencia de inflamación residual, antes de tomar otras medidas de tratamiento.

La tendencia al trauma oclusal también es aumentada con la pérdida del soporte periodontal frente a las mismas cargas oclusales, por el dislocamiento del centro de rotación del diente hacia apical y el consecuente aumento del brazo de palanca.

El comportamiento de los dientes con tales características de soporte se justifica por el hecho que le periodonto es un órgano funcional y, como todos los órganos funcionales, no alcanza su capacidad máxima en función normal. Los dientes realizan su función normal como después de haber sido perdida una gran parte del periodonto de sustentación. Cuando la reposición de dientes perdidos no se hace necesaria. La terapia periodontal es suficiente para la obtención de la estabilidad compatible con la salud.

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Estudios longitudinales han demostrado también el mantenimiento de la salud periodontal en rehabilitaciones protéticas ejecutadas en dientes con movilidad aumentada estable, no progresiva, cuyas restauraciones intentaban únicamente la reposición de los dientes, sin ninguna terapia adicional específica para la movilidad aumentada, visto que es compatible con la comodidad y la función.

Por lo general, la evaluación clínica de la movilidad aumentada es hecha a partir de la identificación del dislocamiento de la corona. Según Lindhe, esta evaluación debe ser hecha a partir de un punto en la raíz, situado a nivel de la cresta ósea. El dislocamiento radicular en el alvéolo es idéntico en ambos dientes, bajo el punto de vista biológico, es esto lo que importa, y no el grado de dislocamiento de la corona, siempre que el ligamento periodontal realmente sea normal. En la enfermedad periodontal asociada a la placa, la pérdida ósea horizontal es una característica presente, y el aumento del dislocamiento de la corona es la consecuencia.

La movilidad coronaria aumentada debe ser considerada fisiológicamente, siempre que sea compatible con la comodidad y la función. (Fig. 30).

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FIGURA 30. Grado de inserción periodontal Fuente: Cadafalch E Gabriel, J Cadafalch Cabaní: Manual Clínico de prótesis fija. Harcourt Brace. Madrid, 1998. Pag 20.

2.4.7.3. MOVILIDAD DENTAL AUMENTADA CON AUMENTO DEL ANCHO DEL LIGAMENTO PERIODONTAL

El dislocamiento fisiológico del diente en el alveolo mantiene una actividad constante de reabsorción y neoformación ósea en la zona de presión y tracción, respectivamente. Cuando esta actividad fisiológica es alterada por la presencia de fuerzas oclusales excesivas, en la zona de presión hay reabsorción ósea con reorganización del ligamento periodontal para adaptarse a la demanda funcional alterada, esto es, la reparación o regeneración en esta superficie del hueso alveolar establece inserciones para nuevas fibras periodontales, con el ligamento periodontal ensanchado, histológicamente normal. Este es el cuadro del trauma oclusal primario, que lleva al aumento de la movilidad dental, entre otros signos y síntomas.

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Las fuerzas no toleradas por el periodonto se deben a las restauraciones inadecuadas, desarmonías oclusales consecuentes de la migración de dientes por caries, perdida de dientes vecinos o antagonistas, ortodoncia, ajustes oclusales incorrectos, hábitos oclusales, forma y posición inadecuada de los dientes, fracturas accidentales y resecciones mandibulares quirúrgicas. Si hay una readecuación de estas fuerzas a través de conductas terapéuticas correctas, como ajuste oclusal y rehabilitación protética, la movilidad dental cesa, con la normalización del ancho del ligamento periodontal.

El trauma oclusal esta frecuentemente relacionado con bruxismo. Otros signos y síntomas están presentes, a nivel de los dientes, sistema neuromuscular y articulación temporomandibular, caracterizando una patología de orden oclusal. El tratamiento debe estar dirigido hacia la patología oclusal como un todo. La movilidad dental aumentada es reversible, así como los otros signos y síntomas de la enfermedad, una vez reequilibrada la distribución de las fuerzas oclusales.

El espacio del ligamento periodontal ensanchado en un periodonto con altura normal y ausencia de enfermedad periodontal es un signo muy evidente de desequilibrio entre los vectores de fuerza desarrollados por los músculos masticatorios y la capacidad del ligamento periodontal en absorberlos y disiparlos, sin que haya modificaciones en el periodonto de sustentación, representando la pérdida de una relación fisiológica entre las fuerzas oclusales y el mecanismo de soporte.

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Este cuadro corresponde a la situación I de la clasificación de Lindhe y el ajuste oclusal es la medida efectiva para reducir la movilidad y normalizar el ancho del espacio del ligamento periodontal. El mismo criterio de tratamiento sirve para la movilidad dental aumentada con el ensanchamiento de ligamento periodontal y la altura reducida del hueso alveolar consecuente de la periodontitis, debidamente tratada.

2.4.7.4. CAPACIDAD DE SOPORTAR CARGAS DEL PERIODONTO REDUCIDO

La ley del Ante, comprobada posteriormente por otros autores, se refiere a la necesidad que, para la ejecución de una prótesis fija, la área de inserción de los dientes pilares debe ser, por lo menos, igual al área de inserción correspondiente a los dientes substituidos. El requisito no cumplido colocaría en riesgo la integridad del periodonto de los dientes pilares.

Si ese postulado fuera la referencia básica que se debe seguir, las soluciones a través de prótesis fijas serian limitadas. El número de dientes abarcados para rehabilitar pequeños espacios desdentados seria grande, porque clínicamente un número acentuado de pacientes con necesidades protéticas no tienen periodonto con una altura “normal”. La validez del tratamiento periodontal estaría comprometida por la imposibilidad de una rehabilitación protética adecuada. Se observa también una particularidad en la evolución de la enfermedad periodontal.

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La pérdida de altura de las estructuras soporte lleva, proporcionalmente, una mayor pérdida de superficie de inserción. Las raíces son menos voluminosas y achatadas en dirección al ápice, significando que la mayor área de superficie de inserción esta próxima de la región radicular cervical, una periodontitis moderada lleva, entonces una pérdida de área soporte significativa. (Fig. 31).

FIGURA 31 Fuente: Cadafalch E Gabriel, J Cadafalch Cabaní: Manual Clínico de prótesis fija. Harcourt Brace. Madrid, 1998. Pag 25

Una serie de estudios longitudinales muestran que el área de inserción no es un requisito prioritario para la rehabilitación a través de prótesis fijas, y estas pueden ser ejecutadas y mantenidas con éxito sobre un reducido numero de dientes pilares como soporte periodontal mínimo. Eso es posible porque el periodonto reducido presenta mecanismos propios de -89-

funcionamiento para soportar fisiológicamente las fuerzas oclusales. Los mecano-receptores, presentes en el ligamento periodontal, hueso alveolar, músculos, tendones y articulaciones son los responsables por la percepción y monitoreo de las fuerzas masticatorias.

En la masticación, diente y ligamento periodontal sufren una deformación elástica y, durante ese esfuerzo, los mecanoreceptores son sensibilizados, permitiendo detectar cuerpos de espesores mínimos. El umbral de sensibilización de los mecanoreceptores es variable, pudiendo sufrir adaptación. En dientes con periodonto reducido, ese umbral es más bajo que en un periodonto con una altura normal. El monitoreo de las fuerzas a través de los mecanismos, que reflexivamente modulan la actividad muscular, hacen el sistema neuromuscular más sensible, limitando la fuerza sobre el periodonto reducido, e impidiendo que fuerzas de magnitud mayor que su capacidad en soportarlas se desarrollen y puedan lesionarlo, permitiendo así la protección del sistema. Por lo tanto, el bajo umbral de excitabilidad de los mecano-receptores en un periodonto reducido es la razón por la cual este soporta en niveles fisiológicos los esfuerzos de los músculos masticatorios, permitiendo prótesis fijas sobre diente pilares, con una reducida inserción periodontal. Es inequívoca la influencia del área del ligamento periodontal sobre la magnitud de las fuerzas de masticación, pues estas son menores en la medida de la disminución del área del periodonto.

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El comportamiento de los mecano-receptores permite aun el empleo de pónticos suspendidos en áreas posteriores, con pronósticos extremadamente favorecido en relación a pacientes con un periodonto de altura normal. El umbral de excitabilidad de un periodonto con altura normal es más alto, permitiendo fuerzas de mayor magnitud, lo que aumenta los riesgos de fracaso de orden mecánico, como una fractura del diente pilar distal, descemetación de uno del los retenedores o ruptura de los conectores. Se considera aun el aspecto que la región de los pónticos suspendidos nunca es el lado preferido de masticación. Con la estabilidad oclusal adecuada, segmentos suspendidos están libres de contactos prematuros, y estas áreas solo están sujetas accidentalmente a fuerzas exageradas que, a su vez, es limitada por el dolor periodontal que ocurre. El efecto controlador de los mecano-receptores sobre las fuerzas oclusales, estableciendo un mecanismo de protección del sistema, podría sugerir que la función y la eficiencia masticatoria pudieran estar limitada a niveles no satisfactorios. A pesar de todo, un estadio longitudinal específico y la práctica clínica, han mostrado la calidad de salud del sistema masticatorio obtenida en todos sus aspectos - estético, mecánico y biológico – con limitaciones mínimas, posibles en cualquier prótesis, de acuerdo con la complejidad de estas. Se ve entonces, que la capacidad de soportar cargas no está relacionada, específicamente, solo con el área de inserción, sino también con la posibilidad efectiva de una prótesis con un diseño oclusal que direccione las fuerzas fisiológicamente, y se presupone que haya un eficiente control de placa, evitando la recidiva de la enfermedad periodontal. Esta es la llave para el éxito de la rehabilitación protética en dientes con soporte reducido.

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2.4.7.5. MOVILIDAD DE LOS PILARES

Los dientes, por estar circundados por un ligamento periodontal elástico, pueden presentar movimientos horizontales, verticales y de rotación en el interior del alveolo. Tales movimientos, con diferentes magnitudes y direcciones, que caracterizan la movilidad dental, están presentes en la función y pueden ser influenciadas también por las patologías de orden oclusal y/o periodontal, lo suficiente para determinar el pronóstico de los dientes involucrados. Las consecuencias sobre el sistema masticatorio, y su significado clínico son, también variables, identificando sí la movilidad es fisiológica o caracterizadora de una patología.

Los movimientos del diente en un periodonto normal presente en la función es consecuencia de las fuerzas oclusales de la masticación, deglución y fonación, por la acción de los músculos masticatorios, labios y lengua, pudiendo sufrir variables fisiológicas como: •

Variación entre los dientes de acuerdo con el número y forma de raíces.

• Movilidad mayor en niños, adultos jóvenes en el sexo femenino y durante el embarazo.

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• Variación en un mismo individuo, mayor al levantarse y menor en la noche. Eso se debe al hecho que la frecuencia de contactos oclusales durante el sueño se limita a los momentos de deglución. Con la reducción de la frecuencia de contactos oclusales, hay una tendencia a la extrusión dental, que se modifica durante el día, en función al aumento de la frecuencia de los contactos oclusales por la masticación y deglución, llevando a la intrusión de los dientes. Aunque exista una variable de posición axial del diente durante los varios periodos de un día, se acepta que los contactos de deglución son suficientes para mantener los dientes en sus posiciones normales.

• Durante la masticación, los dientes se quedan parcialmente inclinados en el interior del alveolo, sólo recuperando su posición original 1.5 minutos después del acto masticatorio, ocurriendo también un movimiento axial en el mismo acto.

• La movilidad se encuentra acentuada también en los dientes sin contactos proximales y dientes en hipofunción, aunque en estos la atrofia de desuso provoque una disminución del ancho del ligamento periodontal del diente.

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2.4.7.6. FRACASOS DE LOS PILARES

Los pilares pueden fallar cuando sus raíces han sufrido una enfermedad periodontal, que no ha sido totalmente curada. Entonces puede reactivarse la perdida de hueso, con atrofia vertical, dando lugar a una infección y aumento de la movilidad. Esto ocurre cuando no hay un control correcto de la placa bacteriana y como consecuencia no se elimina perfectamente. Por ello es tan importante controlar la higiene antes de iniciar cualquier tipo de rehabilitación. Cuando no es posible, lo mejor es buscar otra alternativa a la Prótesis Fija o esperar a conseguir mentalizar al paciente.

La caries dental se puede localizar en la zona de los cuellos de los dientes pilares, por dos motivos: falta de limpieza de esta zona, o bien por falta de ajuste de los márgenes, que produce un acumulo de placa difícil de controlar.

También es posible la destrucción bacteriana de uno de los pilares, si se produce el despegamiento de uno de ellos sin que el paciente lo advierta, como ya hemos señalado.

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Otro motivo de fracaso puede ser debido a una lesión pulpar, que puede estar latente en un pilar reconstruido que no muestre sintomatología. Al cabo de un tiempo puede aparecer la necrosis y la infección pulpar. Por ello es mejor realizar endodoncia de los dientes pilares con obturaciones muy extensas cuando se tema este fracaso. (fig. 32).

FIGURA 32(a)

FIGURA 32 (b)

Fuente: Ramjord. Ash. Oclusión. Ed. Guanabara. Río de Janeiro, 1987. Pag 112.

Antes de empezar cualquier tipo de P.F., comprobaremos la vitalidad pulpar de los dientes pilares con una buena exploración de los mismos, anamnesis, radiografías, etc. La causa de lesión pulpar más frecuente en la construcción de una prótesis fija es la pulpitis producida por un tallado incorrecto. Se puede producir -95-

por calentamiento pulpar si la refrigeración no ha sido adecuada. Esto ocurre cuando la salida de agua de turbina no se dirige directamente a la zona de mayor fricción.

También puede ocurrir por exceso de presión y embotamiento de los instrumentos de corte. Sin embargo, la mayoría de ocasiones es por un tallado excesivo, que produce exposición pulpar o proximidad exagerada a la misma.

Un tallado demasiado rápido y poco delicado puede producir una pulpitis, que algunas veces se manifiesta por una hemorragia intracameral, aunque en otras ocasiones solo se produce una sensibilidad exagerada al frío y al calor. Si esta sensibilidad va en aumento debemos recurrir a la endodoncia del diente afectado.

Es más difícil de resolver cuando el sobrecalentamiento produce una necrosis pulpar, con sintomatología nula. En este caso la manifestación de la necrosis se puede producir al cabo de mucho tiempo, con la prótesis cementada definitivamente. Para su tratamiento es imprescindible perforar el retenedor del diente afectado o levantar el puente.

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2.4.8. DISEÑO DE PUENTES Y ELECCION DE PILARES

Los puentes se pueden clasificar en simples o complejos en función del número de piezas que reemplazan y del lugar de la arcada en que esta el espacio edéntulo. El puente simple clásico es el que sustituye a un único diente. Tramos más largos suelen exigir más habilidad al operador, más a los retenedores y más a las estructuras que han de soportar el puente. Tres es el número máximo absoluto de piezas posteriores que pueden ser sustituidas por un puente y esto solo en condiciones ideales. Un espacio edéntulo de cuatro piezas que no sea el de los cuatro incisivos, es mejor tratarlo, en general, con una prótesis parcial removible. Si hay más de un espacio edéntulo en la misma arcada, aunque cada uno de ellos se pude restaurar individualmente con un puente, es preferible tratarlo con una prótesis parcial removible.

Esto es especialmente cierto si los espacios son bilaterales y cada uno de ellos es de dos o más piezas. Los terceros molares no están representados en ninguno de los ejemplos de las próximas páginas, y por lo tanto, se presentan los casos en que uno de ellos podría servir de eventual pilar. De hecho, raras veces pueden utilizarse: frecuentemente no han llegado a la erupción completa, suelen tener raíces cortas y unidas entre sí, y cuando falta el segundo molar, acostumbran a tener una marcada inclinación hacia mesial. Para poder -97-

considerar un tercer molar como un eventual pilar de puente, debe haber llegado a la erupción completa, tener un collar gingival sano y tener raíces bien separadas y largas.

También ha de tener una escasa o nula inclinación hacia mesial.

Los siguientes ejemplos se proponen como soluciones a aplicar en condiciones ideales. Se enumeran los dientes que normalmente pueden usarse como pilares, junto a los retenedores de elección, todo ello basado en criterios de adecuada retención, estética y conservación de las estructuras dentarias. Las situaciones clínicas pueden variar ampliamente y se requerirán diseños menos conservadores cuando lo exijan la presencia de caries, descalcificaciones o características morfológicas (como, por ejemplo, una corona clínica corta). Se necesitaran pilares adicionales si hay piezas que han migrado o si hay alguna perdida de hueso alveolar. Las proporciones entre áreas de superficie radicular se mencionan como una guía de orientación general. Serán distintas si hay pérdida de hueso alveolar a causa de una enfermedad periodontal. Una proporción de 1.0 o mayor, es favorable. PUENTES SIMPLES (UN DIENTE)

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FIGURA 33 Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.Pag 45

Ausente: Incisivo central superior (Fig. 33) Pilares: Incisivo central y lateral Retenedores: Coronas parciales con pines Póntico: Metal –porcelana Proporción radicular pilar/póntico: 1.9 Observaciones: si hay caries proximales importantes, se precisaran retenedores de metal-porcelana.

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FIGURA 34 Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 95

Ausente: Incisivo central inferior (Fig. 34) Pilares: Incisivo central y lateral Retenedores: Coronas parciales con pines Póntico: Metal-porcelana Proporción radicular pilar/póntico: 2.1 Observaciones: Pilares en malposición o en rotación contraindican el empleo de coronas parciales retenidas con pines. Si se precisa tallar las piezas para coronas de metal-porcelana, puede lesionarse la pulpa y el paciente debe ser avisado de esta contingencia. En ese caso, se tendrá que hacer tratamiento endodóncico y un muñón artificial con espiga.

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FIGURA 35 Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 96

Ausente: Incisivo lateral superior (Fig. 35) Pilares: Incisivo central y canino Retenedores: Coronas parciales con pines Póntico: Metal-porcelana Proporción radicular pilar/póntico: 2.6 Observaciones: Si el póntico no tiene contacto ni en las excursiones laterales y si el canino es largo y está bien soportado, puede usarse un puente en extensión. En este caso se deberá usar como retenedor una corona de metal-porcelana.

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FIGURA 36 Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 96

Ausente: Incisivo lateral inferior (Fig. 36) Pilares: Incisivo central y canino Retenedores: Coronas parciales con pines Póntico: Metal-porcelana Proporción radicular pilar/póntico: 2.5 Observaciones: Una perdida ósea, incluso moderada, alrededor del central, obliga a usar el otro central como pilar secundario.

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FIGURA 37 Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 97

Ausente: Primer premolar superior (Fig. 37) Pilares: Canino y segundo premolar Retenedores: Corona parcial modificada con pines o corona tres cuartos en el canino y en el premolar, una corona tres cuartos. Póntico: Faceta de porcelana con pernos y respaldo de oro Proporción radicular pilar/póntico: 21 Observaciones: Se puede utilizar un pintico de metal-porcelana si la altura ocluso-gingival del espacio edéntulo es pequeña.

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FIGURA 38 Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 97

Ausente: Primer premolar inferior (Fig. 38) Pilares: Canino y segundo premolar Retenedores: Coronas tres cuartos tanto en el canino como en el premolar. Póntico: Faceta de porcelana con pernos y respaldo de oro Proporción radicular pilar/póntico: 2.5 Observaciones: Si se usa una corona tres cuartos no es necesario cubrir el borde insisál del canino con oro. Si el canino está intacto y si la oclusión tiene lugar e n la fosa distal del primer premolar, se puede construir un puente en extensión con el segundo premolar y el primer molar como pilares. En este caso, los retenedores tienen que ser coronas completas.

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FIGURA 39

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 98

Ausente: Segundo premolar superior (Fig. 39) Pilares: Primer premolar y primer molar Retenedores: Coronas tres cuartos Póntico: Faceta de porcelana con pernos Proporción radicular pilar/póntico: 3.1 Observaciones: Pronóstico excelente. Una corona siete octavos en el moral es una variante muy generalizada.

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FIGURA 40 Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 99

Ausente: Segundo premolar inferior (Fig. 40) Pilares: Primer premolar y primer moral Retenedores: Coronas tres cuartos Póntico: Faceta de porcelana con pernos y respaldo de oro Proporción radicular pilar/póntico: 3.1 Observaciones: Si el primer premolar tiene una corona clínica corta, debe utilizarse una corona completa. Puede ser o totalmente de oro o de metal-porcelana, a gusto del paciente.

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FIGURA 41

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 99

Ausente: Primer molar superior (Fig. 41) Pilares: Segundo premolar y segundo molar Retenedores: Una corona tres cuartos en el premolar y una siete octavos en el molar Pónticos: Faceta de porcelana con pernos y respaldo de oro. Proporción radicular pilar/póntico: 1.5 Observaciones: Es preferible tallar, en el premolar, cajas en lugar de surcos, especialmente si la corona clínica es más corta que lo ideal.

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FIGURA 42 Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 99

Ausente: Primer molar inferior (Fig. 42) Pilares: Segundo premolar y segundo molar Retenedores: Una corona tres cuartos en el premolar y una corona completa en el molar. Pónticos: Todo oro, higiénico Proporción radicular pilar/póntico: 1.5 Observaciones: Un segundo premolar con corona clínica corta requerirá una corona completa (sea de todo oro o de metalporcelana). Si la altura ocluso-gingival de la zona edéntula es grande, se puede hacer un póntico de oro con faceta de porcelana con pernos que contacte la cresta. Un molar inclinado necesitará corrección ortodóncica o una corona telescópica o una media corona proximal.

PUENTES COMPLEJOS (UN DIENTE)

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FIGURA 43 Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 100

Ausente: Canino superior (Fig. 43) Pilares: Incisivo central, incisivo lateral y primer premolar Retenedores: Metal-porcelana Pónticos: Metal-porcelana Proporción radicular pilar/póntico: 2.3 Observaciones: No es aconsejable utilizar como pilares los dos premolares y el lateral, porque se sobrecarga mucho el pilar único, el incisivo lateral, que es pequeño.

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FIGURA 44

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 100

Ausente: Canino inferior (Fig. 44) Pilares: Incisivo central, incisivo lateral y primer premolar Retenedores: Metal-porcelana Pónticos: Metal-porcelana Proporción radicular pilar/póntico: 2.3 Observaciones: No es aconsejable utilizar como pilares los dos premolares y el lateral, porque se sobrecarga mucho el pilar único, el incisivo lateral, que es pequeño.

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PUENTES SIMPLES (DOS DIENTES)

FIGURA 45 Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 100

Ausente: Incisivo y lateral superior (Fig. 45) Pilares: Incisivo central y canino Retenedores: Corona parcial con pines en el central y corona tres cuartos en el canino. Pónticos: Metal-porcelana Proporción radicular pilar/pónticos: 1.2 Observaciones: Se debe usar una corona de metal-porcelana en el central si es delgado (en sentido labial-lingual) o corto.

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FIGURA 46 Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.Pag 101

Ausente: Los dos centrales inferiores (Fig. 46) Pilares: Los dos laterales Retenedores: Corona parciales con pines Pónticos: Metal-porcelana Proporción radicular pilar/pónticos: 1.1 Observaciones: Si hay alguna pérdida de hueso alrededor de los laterales, los caninos también deben servir depilares. Es difícil preparar los pozos para los pines en estos dientes tan estrechos.

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FIGURA 47 Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 102

Ausente: El primer y segundo premolar superior (Fig. 47) Pilares: El canino y el primer molar Retenedores: Coronas tres cuartos en el canino y una corona completa en el molar Pónticos: Facetas de porcelana con pernos y respaldo de oro Proporción radicular pilar/pónticos: 1.6 Observaciones: En el molar se puede usar una corona siete octavos. Si el canino es corto, debe emplearse una corona de

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metal-porcelana. En este caso, los pónticos también serian de metal-porcelana.

Fig.48 Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 102

Ausente: El primer y segundo premolar inferior (Fig. 48) Pilares: El canino y el primer molar Retenedores: una corona tres cuartos en el canino y una corona completa en el molar Pónticos: Facetas de porcelana con pernos y respaldo de oro Proporción radicular pilar/pónticos: 1.8 Observaciones: Si el molar se ha inclinado hacia mesial necesitara corrección ortodoncia o habrá que hacer alguna de las variantes de corona ya citadas.

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FIGURA 49

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 103

Ausente: El segundo premolar y el primer molar superior (Fig. 1-49) Pilares: Primer premolar y segundo molar Retenedores: una corona tres cuartos en el premolar y una siete octavos en el molar Pónticos: Facetas de porcelana con pernos y respaldo de oro Proporción radicular pilar/pónticos: 1.0 Observaciones: La corona tres cuartos del premolar debe ser siempre reforzada con cajas proximales y un surco lingual. Si el -115-

premolar es corto, está indicado una corona de metal-porcelana y pónticos del mismo tipo.

FIGURA 50 Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 103

Ausente: El segundo premolar y el primer molar inferior (Fig. 50) Pilares: El primer premolar y segundo molar Retenedores: Una corona de metal-porcelana en el premolar y una corona completa de oro en el molar. Pónticos: Metal-porcelana Proporción radicular pilar/pónticos: 1.0 -116-

Observaciones: El canino debe incluirse en el puente como pilar secundario si la raíz del premolar es corta o delgada o si la corona clínica es muy pequeña.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

PUENTES COMPLEJOS (DOS DIENTES)

FIGURA 51 Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 103

Ausentes: Incisivos central y lateral inferior (Fig. 51)

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Pilares: Incisivo central y canino Retenedores: Corona parcial con pines en el central y corona tres cuartos en el canino. Pónticos: Metal-porcelana Proporción radicular pilar/pónticos: 1.8 Observaciones: El soporte óseo alrededor del incisivo central generalmente obliga a usar el lateral como pilar secundario.

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FIGURA 52 Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 103

Ausentes: Los centrales superiores (Fig. 52) Pilares: Los laterales y los caninos Retenedores: Corona tres cuartos. Pónticos: Metal-porcelana Proporción radicular pilar/pónticos: 2.3 Observaciones: Si las coronas tres cuartos corrientes fueran a resultar cosméticamente inaceptables, se pueden usar coronas de metal-porcelana. En el caso de que el soporte óseo de los laterales no fuera bueno, sería preferible extraerlos y prolongar el puente. En algunas ocasiones se pueden emplear como pilares únicos los dos laterales: cuando son largas tanto sus raíces como sus coronas clínicas.

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FIGURA 53

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 104

Ausentes: El incisivo lateral y le canino superior (Fig. 53) Pilares: Ambos centrales y ambos premolares Retenedores: Metal-porcelana. Pónticos: Metal-porcelana Proporción radicular pilar/pónticos: 1.9 Observaciones: Es sumamente deseable el uso de cuatro pilares por la longitud den póntico, por la posición de los pilares y por la configuración de sus raíces. Todos los retenedores deben ser capaces de una excelente retención.

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FIGURA 54

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 104

Ausentes: El incisivo lateral y le canino inferior (Fig. 54) Pilares: Ambos incisivos centrales y el primer premolar Retenedores: Metal-porcelana. Pónticos: Metal-porcelana Proporción radicular pilar/pónticos: 1.1 Observaciones: Las fuerzas que actúan sobre el canino inferior no exigen el empleo del segundo premolar como pilar.

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FIGURA 55 Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 104

Ausentes: El canino y el primer premolar superior (Fig. 55) Pilares: El incisivo central, el incisivo lateral, el segundo premolar y el primer molar. Retenedores: Metal-porcelana en los incisivos y en el segundo premolar. En el molar una corona siete octavos. Pónticos: Metal-porcelana Proporción radicular pilar/pónticos: 2.0 Observaciones: Se podrían utilizar coronas tres cuartos si las piezas anteriores tuvieran coronas clínicas largas y si estuvieran muy bien alineadas y si el paciente no tuviera inconveniente en que se viera un mínimo de oro.

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FIGURA 56

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 105

Ausentes: El canino y el primer premolar inferior (Fig. 56) Pilares: Ambos incisivos centrales, el lateral y el segundo premolar Retenedores: Metal-porcelana. Pónticos: Metal-porcelana Proporción radicular pilar/pónticos: 1.5 Observaciones: Si se hiciera un puente con solo dos incisivos en el extremo anterior y se añadiera el molar al posterior, resultaría una prótesis con una retención mínima en su parte anterior y con grandes posibilidades de movilidad en esa zona.

PUENTES COMPLEJOS (MAS DE DOS DIENTES)

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FIGURA 57

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 105

Ausentes: Ambos centrales superiores y un lateral (Fig. 57) Pilares: Ambos caninos y otro lateral Retenedores: metal-porcelana. Pónticos: Metal-porcelana Proporción radicular pilar/pónticos: 1.3 Observaciones: Si se quisieran hacer coronas parciales, convendrían las tres cuartos standard (quizás con algunos pines auxiliares) siempre y cuando las coronas clínicas sean largas y que el paciente no tenga ninguna objeción a mostrar un mínimo de oro. Si el lateral fuera dudoso, sería preferible extraerlo y prolongar el puente al primer bicúspide.

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FIGURA 58 Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 105

Ausentes: Los cuatro incisivos superiores (Fig. 58) Pilares: Los caninos y los primeros premolares Retenedores: Metal-porcelana. Pónticos: Metal-porcelana Proporción radicular pilar/pónticos: 1.3 Observaciones: Se usan dobles pilares para contrarrestar el brazo de palanca creado por la curvatura del arco en su segmento anterior. Se emplean coronas veneer comp0letas para asegurar una retención máxima. __________________________________________________

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FIGURA 59 Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 106

Ausentes: Los cuatro incisivos inferiores (Fig. 59) Pilares: Los caninos Retenedores: Metal-porcelana. Pónticos: Metal-porcelana Proporción radicular pilar/pónticos: 0.8 Observaciones: En un puente de canino a canino inferior no son necesarios pilares dobles porque las fuerzas que actúan sobre el no son muy destructivas. Si la paciente le queda un central o un lateral aislado, es mejor extráelo, pues lo único que hace es complicar el puente.

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Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 106

FIGURA 60

Ausentes: El primer y segundo premolar y el primer molar superior (Fig. 60) Pilares: El canino y el segundo molar Retenedores: metal-porcelana en el canino y una corona completa de oro en el molar. Pónticos: Metal-porcelana Proporción radicular pilar/pónticos: 0.8 Observaciones: Este puente solo se puede hacer si las coronas clínicas de ambos pilares son largas y están perfectamente alineadas. La altura ocluso-gingival de la zona edéntula debe ser grande para que los pónticos puedan ser suficientemente rígidos. -127-

Este puente es de mejor pronóstico si ocluye con una prótesis parcial removible.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

PUENTES COMPLEJOS (CON PILAR INTERMEDIO)

FIGURA 61 Ausentes: Un incisivo central superior y el lateral del lado opuesto (Fig.61) Pilares: El incisivo central, el lateral y el canino Retenedores: Unan corona parcial con pines en el lateral y coronas tres cuartos en el central y en el canino -128-

Pónticos: Metal-porcelana Proporción radicular pilar/pónticos: 1.7 Observaciones: En distal del retenedor del incisivo central se coloca la guía, y el raíl en mesial del póntico que sustituye al lateral. Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

FIGURA 62

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Ausentes: Un incisivo central inferior y el lateral del lado opuesto (Fig. 62) Pilares: El incisivo central, el lateral y el canino Retenedores: Unan corona parcial con pines en el lateral y coronas tres cuartos en el central y en el canino Pónticos: Metal-porcelana Proporción radicular pilar/pónticos: 1.8 Observaciones: En este caso se hace un puente totalmente rígido porque los tramos son cortos y porque la estructura del lateral es inadecuada para alojar dentro de su contorno la guía del conector.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

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FIGURA 63.

Ausentes: Ambos incisivos laterales y un central superior (Fig. 63) Pilares: El incisivo central y los dos caninos Retenedores: Coronas tres cuartos Pónticos: Metal-porcelana Proporción radicular pilar/pónticos: 1.3 Observaciones: Entre distal del retenedor del central y mesial del póntico debe haber un conector no rígido. Si las coronas tres cuartos no satisfacen al paciente desde el punto de vista estético, se tendrán que hacer veneers de metal-porcelana.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

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FIGURA 64

Ausentes: Incisivo lateral superior y primer premolar (Fig. 64) Pilares: El incisivo central, canino y segundo premolar Retenedores: una corona parcial con pines en el central coronas tres cuartos en el canino y segundo premolar.

y

Pónticos: Metal-porcelana para el lateral y facetas de porcelana con pernos y respaldo de oro para el premolar. Proporción radicular pilar/pónticos: 1.7 Observaciones: Un conector no rígido entre el canino y el primer premolar.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

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FIGURA 65.

Ausentes: Incisivo lateral inferior y primer premolar (Fig. 65) Pilares: Incisivo central, canino y segundo premolar Retenedores: en el central, corona parcial con pines. Coranas tres cuartos en el canino y en el segundo premolar. Pónticos: Metal-porcelana para el lateral y facetas de porcelana con pernos y respaldo de oro para el premolar. Proporción radicular pilar/pónticos: 1.7 Observaciones: En distal del canino, guía del conector no rígido.

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Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

FIGURA 66.

Ausentes: Canino y segundo premolar superior (Fig. 66) Pilares: Incisivos central y lateral, primer premolar y primer molar. Retenedores: Coranas de metal-porcelana en incisivos y premolar y corona siete octavos en el molar Pónticos: Metal-porcelana para el canino. Faceta de porcelana con pernos y respaldo de oro para el premolar. Proporción radicular pilar/pónticos: 2.1 -134-

Observaciones: Conectar no rígido entre el retenedor del primer premolar y el póntico segundo premolar.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

FIGURA 67.

Ausentes: El canino y segundo premolar inferior (Fig. 67) Pilares: Incisivos central y lateral, primer premolar y primer molar. Retenedores: Coranas de metal-porcelana en los incisivos y en el premolar. Corona completa de oro en el molar. -135-

Pónticos: Metal-porcelana para el canino. Faceta de porcelana con pernos y respaldo de oro para el premolar. Proporción radicular pilar/pónticos: 2.0 Observaciones: Conector no rígido entre el retenedor del primer premolar y el póntico segundo premolar. Una perdida ósea alrededor del lateral o una fuerte inclinación exigirán su extracción y la prolongación del puente hasta el central del lado opuesto.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

Fig. 68

FIGURA . 68

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Ausentes: Un lateral y el primer y segundo premolar superior (Fig. 68) Pilares: El incisivo central, el canino y el primer molar Retenedores: En el central, corona parcial con pins; en el canino, metal-porcelana y en el molar, una corona completa de oro. Pónticos: metal-porcelana Proporción radicular pilar/pónticos: 1.4 Observaciones: En distal del retenedor del central se coloca en conector no rígido. El tramo de premolares es demasiado largo para que el conector pueda ir en distal del canino.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

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FIGURA . 69

Ausentes: Un lateral y el primer y segundo premolar inferior (Fig. 69) Pilares: El canino y el primer molar Retenedores: Metal –porcelana en el canino y una corona completa de oro en el molar. Pónticos: Metal –porcelana para el lateral y facetas de porcelana con pernos y respaldo de oro, para los premolares. Proporción radicular pilar/pónticos: 1.3 Observaciones: El pequeño volumen del central excluye el uso de un conector no rígido. El pequeño tamaño del tramo en extensión hace que ni el canino ni el molar sufran daño por la acción de algún efecto de palanca.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

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Fig. 70

Ausentes: Los cuatro incisivos superiores y un primer premolar (Fig. 70) Pilares: Ambos caninos, el primer premolar de un lado y el segundo premolar del otro. Retenedores: Metal –porcelana en el primer premolar y en ambos caninos. Una corona tres cuartos en el segundo premolar. Pónticos: Metal –porcelana para todos los incisivos y una faceta de porcelana con pernos y respaldo de oro para el primer premolar. Proporción radicular pilar/pónticos: 1.0 Observaciones: Un conector no rígido en distal del retenedor del canino, pilar intermedio.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

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FIGURA 71.

Ausentes: Los cuatro incisivos inferiores y un primer premolar (Fig. 71) Pilares: Ambos caninos, el segundo premolar Retenedores: Metal –porcelana en los caninos y una corona tres cuartos en el premolar. Pónticos: Metal –porcelana para los incisivos y una faceta de porcelana con pernos y respaldo de oro para el primer premolar. Proporción radicular pilar/pónticos: 0.9 Observaciones: Un conector rígido en distal del retenedor del pilar intermedio, el canino.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica

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Mexicana. México, 1990.

Fig.72

Ausentes: El incisivo central y el lateral, el primer y segundo premolar superior (Fig. 72). Pilares: El incisivo central y el lateral, el canino y el primer molar Retenedores: Metal –porcelana en los incisivos y el canino. Una corona siete octavos en el molar. Pónticos: Metal –porcelana para los incisivos y una faceta de porcelana con pernos y respaldo de oro para los premolares. Proporción radicular pilar/pónticos: 1.3 Observaciones: Este puente sería extremadamente difícil de hacer. La longitud de ambos tramos edéntulos es demasiado grande para permitir el uso de u conector no rígido en cualquiera

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de los pónticos. Para que tenga éxito el tratamiento, tanto el central como el lateral deben tener una retención excelente.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

FIGURA .73

Ausentes: El incisivo central y el lateral y el primer y segundo premolar inferior del mismo lado (Fig. 73). Pilares: El incisivo central y el lateral, el canino y el primer molar Retenedores: Metal –porcelana en los incisivos y el canino. Una corona completa de oro en el molar.

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Pónticos: Metal –porcelana para los incisivos y facetas de porcelana con pernos y respaldo de oro para los premolares. Proporción radicular pilar/pónticos: 1.4 Observaciones: Este puente también es extremadamente difícil de hacer. La longitud de los tramos también es demasiado grande para permitir el uso de conectores no rígidos. Hay muchas posibilidades de que los incisivos precisen tratamiento endodóncico y de que haya que construirse muñones artificiales con espigas.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

Fig. 74

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Ausentes: El primer premolar y el primer molar superior (Fig. 74) Pilares: El canino, el segundo premolar y el segundo molar. Retenedores: coronas tres cuartos en el canino y en el premolar. Una corona siete octavos en el molar. Pónticos: Facetas de porcelana con pernos y respaldo de oro. Proporción radicular pilar/pónticos: 1.4 Observaciones: Un conector no rígido en distal del retenedor del premolar.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

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FIGURA .75

Ausentes: El primer premolar y el primer molar inferior (Fig. 75) Pilares: El canino, el segundo premolar y el segundo molar. Retenedores: Coronas tres cuartos en el canino y en el premolar. Una corona completa de oro en el molar. Pónticos: Una faceta de porcelana con pernos y respaldo de porcelana para el premolar. Todo oro, higiénico, para el molar. Proporción radicular pilar/pónticos: 1.5 Observaciones: Un conector no rígido en distal del retenedor del premolar.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

2.4.9. LEY DE ANTE

Durante muchos años la base del tratamiento protésico dental era la ley de Ante. Esta regla impregnada de ideas de carácter mecanista fue criticada progresivamente durante la década de los años 80 por los problemas periodontales. Nyman y cols. (1982) -145-

demostraron que en casos de tratamiento periodontal previo de la dentición parcialmente desdentada se podrían lograr también resultados satisfactorios a largo plazo, si los pilares de poyo presentaban una superficie periodontal menor del 50%, en comparación con el diente protésico.

Por otro lado, Leempoel (1985, 1987) puso de relieve en un amplio colectivo de pacientes que las estructuraciones de tipo puente que no respetaban la ley de Ante se asociaban a una supervivencia significativa menor.

Para la planificación de las medidas implantoprotésica parece razonable seguir las consideraciones de Ante. Por consiguiente, el numero de los implantes necesitados en los grandes espacios desdentados se calcula a partir de la superficie radicular de los dientes que hay que sustituir. En el caso de las restauraciones de puentes mixtos dentoimplantosoportados se tienen también en cuenta los pilares naturales.

2.4.10. CONTRAINDICACIONES DE LA P. F. La falta de higiene es la primera causa de fracasos, no solo en prótesis fija sino también en cualquier especialidad de la Odontología, como ya habíamos dicho antes (fig. 76). 

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FIGURA 76 Consecuencias por falta de Higiene Fuente: Mezzomo E.: Rehabilitación Oral. Amolca. Colombia, 2003.

 Niños y adolescentes sin completar la erupción coronaria. Es una indicación de la prótesis fija adhesiva. Pilares de mala calidad, con mala oclusión o poco resistentes para soportar los pónticos y permitir la preparación. (Foto 7-8-9). 

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Foto7

Foto 8

Foto 9

Fotos 7,8,9 Casos de Pilares de mala calidad Fuente: casos clínicos Del Dr. Pablo Sanchez



Falta de pilares. -148-



Extremos libres con falta de pilar posterior.

 Tramos desdentados muy largos (recordar la ley de Ante). Este caso los pilares no tendrán resistencia para soportar los pónticos. Tanto en este caso como el del apartado anterior, estará indicada la prótesis fija sostenida por implantes. Enfermedad periodontal. No es conveniente realizar prótesis de ningún tipo mientras exista patología del periodonto. (Foto 10). 

Foto 10. patología del periodonto Fuente: casos clínicos Del Dr. Pablo Sanchez

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 Índices de caries alto. Como hemos visto en el primer apartado, si hay un índice de placa alto y por tanto un defecto de higiene, se pueden producir caries en los márgenes de la restauración. Debemos adiestrar y mentalizar al paciente a una buena higiene bucal.

 Pacientes especiales. Los trabajos de prótesis fija son laboriosos y requieren sesiones clínicas largas; por tanto, habrá dificultades en pacientes inestables, nerviosos, con nauseas, temblores o neurópatas, pacientes con determinadas enfermedades, disminución físicos o psíquicos, etc. En estos casos será precisa una preparación previa, de acuerdo con el especialista que corresponda.

 Finalmente debemos considerar que la prótesis fija tiene un precio elevado, debido al tiempo necesario para realizarla, por la alta tecnología y por los materiales. En estos casos una solución de tipo social será hacer una prótesis removible profiláctica, esperando a realizar la P.F. en el momento oportuno.

2.4.11. FALLOS DEL DISEÑO.

El más frecuente es cuando no respetamos la ley de Ante y los pónticos resultan excesivos para la resistencia de los pilares (fig. 77). -150-

Fig. 77. Fallos de diseño Fuente: Cadafalch E Gabriel, J Cadafalch Cabaní: Manual Clínico de prótesis fija. Harcourt Brace. Madrid, 1998.

Algo parecido ocurre cuando realizamos un puente en extensión, estableciendo unos componentes de fuerzas que pueden dañar los pilares potentes. Cuando realizamos rehabilitaciones extensas, debemos tener en cuenta no ferulizar demasiados dientes. En este caso debemos combinar los conectores fijos con los móviles, para evitar tensiones que pueden producir despegamientos.

2.4.12. PILARES EN IPLANTOLOGIA -151-

Número de pilares

Una de las cuestiones más importantes consiste en saber cuántos implantes se debe colocar para sustituir los dientes desaparecidos en los pacientes con desdentación parcial. En principio, la norma es colocar tantos implantes como resulte imprescindible para la recuperación de la función.

El plan de tratamiento protésico sobre la dentición natural se rige desde hace mucho tiempo por la ley de Ante (1926) (la superficie periodontal sumada de los dientes que actúan como pilares de puentes debe ser, como mínimo, igual o preferiblemente mayor que la de los dientes que hay que sustituir). Sin embargo, en los últimos anos, estas normas esenciales del tratamiento protésico han sido cada vez más criticadas (Nyman y cols., 1982; Nyman y Linde, 1979).

De todas maneras, algunos autores consideran que las normas de Ante constituyen una orientación útil en la Implantología intraósea, es decir, la suma de la superficie de los implantes colocado debe ser equivalente o mayor a la de las superficies radiculares de los dientes que hay que sustituir (Kirsch, 1992). Cuando se produce una unión entre los implantes y los pilares naturales, se tiene en cuenta también sus superficies.

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Dentro de este contexto, es muy importante saber si las superficies de los implantes se debe medir de manera exclusivamente geométrico o considerando su rugosidad.

Desde un punto de vista estrictamente matemático, los recubrimientos con plasma de titanio (implante IMZ, Bonefit) aumentan, por ejemplo, la superficie del implante cinco veces. Sin embargo, para la planificación protésica es preferible considerar que la superficie del implante aumente en un factor de 1 a 3, ya que los implantes no están rodeados de hueso en toda su superficie.

Aspectos protéticos

Los implantes intraoseos que se colocan en los pacientes con desdentación parcial sirven fundamentalmente para evitar las prótesis removibles. Así sucede con las situaciones uni o bilaterales de extremo libre y también con los grandes espacios intercalares. Además, los implantes se utilizan para sustituir pilares estratégicamente situados. Los implantes permiten ajustar el eje de inserción de las prótesis removibles, mejorar la simetría o incluso evitar la tendencia a la rotación de la prótesis al sujetar el polígono de apoyo.

Las coronas que se fijan a los implantes se configuran en la región de los molares de la misma forma que se procede durante -153-

el tratamiento protésico de los molares hemiseccionados como premolares. Ello obedece al diámetro considerablemente menor de los implantes de tornillo y cilíndricos, en relación de los molares. El contorno de las coronas y de los espacios interdentales se puede configurar de manera especialmente favorable, sobre todo cuando la corona clínica es corta.

Aspectos microbiológicos

Otro de los aspectos fundamentales en la inserción de los implantes intraoseos en caso de desdentación parcial es el hecho de que la situación microbiológica es diferente, aunque solo se incluya un diente natural en la restauración implantoprotésica y el resto de la arcada se halle desdentada; esta situación se opone a lo que ocurre durante la rehabilitación implantoprotésica en las personas totalmente desdentadas.

Por eso, en los casos de desdentación parcial, los requisitos imprescindibles para el pronóstico favorable de los implantes intraoseos comprenden:

- Antes de colocar los implantes debe concluirse el tratamiento quirúrgico y periodontal. - Después de concluirse el tratamiento, el paciente debe seguir sesiones periódicas de revisión.

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Pilares estratégicos

Cuando existe un amplio espacio desdentado intermedio como consecuencia de la perdida de los pilares estratégicos (caninos), generalmente no se puede colocar un puente fijo sobre la dentición remanente. Sin embargo, en mucho de los casos, se puede construir una restauración fija dento-implantosoportada mediante la sustitución de los pilares estratégicos por uno o, a ser posible, dos implantes.

Como las rehabilitaciones implantoprotésicas de esta naturaleza suelen ser muy costosas, lo mejor es que se diseñen de tal manera que posteriormente puedan ampliarse (por ejemplo., convertirse finalmente en una prótesis removible). Los conceptos terapéuticos de unión entre diente e implante pueden ser diversos:

- Puentes mixtos dento-implantosoportados facultativamente removible. Los puentes facultativamente removibles o fijos y cementados se unen a través de conectores estables. Estos anclajes se pueden utilizar también para las prótesis removibles si se pierde el implante.

Puentes mixtos dento-implantosoportados removibles. Estructuras telescópicas soportadas por los dientes residuales ferulizados que actúan de anclaje de prótesis removible (Rieder, 1990; Langer y cols., 1989). -155-

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3. CONCLUSIONES.

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Los pilares dentales, vecinos a zonas edéntulas, constituyen una invaluable estructura en el caso de pretender rehabilitar al paciente mediante el uso de prótesis fijas.

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Los casos clínicos en los que se encuentre edentulismo parcial, frecuentemente podrán ser rehabilitados de una manera segura, mediante el uso de prótesis fijas. El proyecto terapéutico debe en muchos casos ser mediante acuerdo multidisciplinar, teniendo en cuenta que la longevidad de las prótesis y pilares es de suprema importancia.

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La valoración de los pilares, nos permitirán realizar tratamientos predecibles, es decir con pronósticos bastante aceptables. En gran medida la responsabilidad de mantener las supraestructuras en función no solo dependerá de las cualidades y cantidades de los pilares, -157-

sino también de las complejas estructuras de sostén dental, Por otra parte vale la pena mencionar, que el avance en ciencia y tecnología, irán incorporando nuevos conceptos, pero los principios sobre todo biológicos se mantendrán, dado que en última instancia las estructuras de soporte ,seguirán manteniendo su característica estructural (biología, arquitectura y fisiología).

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RECOMENDACIONES.

Siempre que estemos lo más próximos a cumplir con lo dispuesto por la Ley de Ante deberíamos sugerir a nuestros pacientes, si no es posible la implantología, tratar con prótesis fijas las zonas edéntulas. Pilares y sus periodóntos bien analizados, nos brindaran certeza en el tratamiento mediante prótesis fijas, pues las bondades de estas son múltiples. Dado que la estructuras dentales y periodontales siempre serán las mismas, lo menos que puede hacer el odontólogo al respecto es conocerlas para saber sus bondades y limitaciones.

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El control de del estado de salud dento-periodontal debe ser periódico y de por vida.

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