E T P T P: Valuación Y Ratamiento De Acientes Con Rastornos Osturales

Capítulo 10

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES Límites de Estabilidad Percepción del Movimiento Interpretación de la Evaluación Tratamiento Tratamiento al Nivel de la Deficiencia Deficiencias Cognitivas Deficiencias Musculoesqueléticas Deficiencias Neuromusculares Fuerza Tono Muscular Deficiencias Sensoriales Deficiencias Perceptivas Tratamiento al Nivel de la Estrategia Alineación Estrategias Motoras Desarrollo de una Estrategia de Tobillo Coordinada Tratamiento de los Problemas de Sincronización Tratamiento de los Problemas de Regulación Desarrollo de una Estrategia de Cadera Coordinada Desarrollo de una Secuencia de Pasos Coordinada Estrategias Sensoriales Límites de Estabilidad Percibidos Tratamiento al Nivel de la Actividad Funcional Resumen

Introducción Evaluación Seguridad: La Primera Preocupación Evaluación Funcional Prueba Up and Go Prueba de Alcance Funcional Escala del Equilibrio y Movilidad Escala del Equilibrio Funcional Limitaciones de la Evaluación Funcional Evaluación de la Estrategia Estrategias Motoras Alineación Sedente y Bípeda Estrategias Motoras Estrategias Sensoriales Evaluación de Sistemas: Identificación de las Deficiencias Sistemas Cognitivos Nivel de Conciencia Estado Mental Sistema Musculoesquelético Rango de Movilidad Flexibilidad Sistema Neuromuscular Fuerza Tono Muscular Coordinación Sistemas Sensoriales Evaluación de la Percepción Relevante para el Control Postural

sistemas del control motor recién está comenzando. A medida que la investigación basada en los sistemas nos proporcione un mayor entendimiento del control postural normal y anormal, surgirán nuevos métodos para evaluar y tratar los trastornos posturales.

INTRODUCCIÓN Este capítulo analiza un método orientado a la actividad para evaluar y tratar los trastornos posturales del paciente con una disfunción neurológica. En el Capítulo 5, presentamos un marco conceptual para la práctica médica, el cual incorporó cuatro elementos clave: el proceso de toma de decisiones médicas, la práctica clínica orientada por la hipótesis, un modelo de discapacidad y una teoría del control motor. Nos referimos a dicho marco como método orientado a la actividad. Ahora lo combinaremos con nuestro conocimiento sobre el control postural normal y anormal y mostramos su aplicación al manejo médico de los trastornos posturales. Es importante recordar que el desarrollo de métodos clínicos basados en una teoría de

EVALUACIÓN Un método orientado a la actividad evalúa el control postural en tres niveles: (a) las habilidades funcionales que requieren control postural, (b) las estrategias sensoriales y motoras empleadas para mantener la postura en distintos contextos y actividades y (c) las deficiencias sensoriales, motoras y cognitivas subyacentes que limitan el control postural. La información obtenida mediante la evaluación es utilizada para desarrollar una lista 178

Capítulo Diez

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES

integral de los problemas, establecer objetivos a corto y largo plazo y para formular un plan de cuidados a fin de recuperar el control postural. Una evaluación completa debe incluir un resumen del historial médico y social del paciente, así como una síntesis de los síntomas y preocupaciones actuales.

Seguridad: La Primera Preocupación Durante el transcurso de la evaluación para el control postural, se pide que los pacientes realicen una cantidad de actividades que probablemente los desestabilizará. La seguridad tiene una importancia primordial. Todos los pacientes deberían usar un cinturón de ambulación durante las pruebas y estar vigilados de cerca todo el tiempo. En el proceso de determinar cuáles actividades y acciones producen una pérdida de equilibrio, se debe permitir que el paciente experimente la inestabilidad. No obstante, el terapeuta debe protegerlo en todo momento para evitar una caída.

Evaluación Funcional Un método orientado a la actividad para evaluar el control postural comienza con un examen funcional para determinar lo bien que un paciente puede usar una variedad de habilidades que dependen del control postural. Una evaluación funcional puede proporcionar al médico información sobre el nivel de desempeño del paciente en comparación con los estándares establecidos para individuos normales. Los resultados pueden indicar la necesidad de terapia, servir como un punto de referencia para el nivel de desempeño y, cuando se repite a intervalos regulares, puede entregar tanto al terapeuta como al paciente documentación objetiva sobre algún cambio en el estado funcional. Existen diversas pruebas disponibles para calcular las habilidades funcionales relacionadas con el control postural. Además de la evaluación funcional, es bueno reunir información del número y tipo de caídas o casi caídas e incluirla en el historial de equilibrio y caídas (véase Apéndice A). PRUEBA GET UP AND GO La prueba Get Up and Go (1) se desarrolló como una herramienta de exploración selectiva rápida para detectar problemas de equilibrio en pacientes mayores. La prueba requiere que el individuo se levante de una silla, camine 3 metros,

179

se voltee y vuelva. El desempeño se califica de acuerdo a la siguiente escala: 1 normal; 2 muy levemente anormal; 3 ligeramente anormal; 4 moderadamente anormal; 5 gravemente anormal. Se descubrió un gran riesgo de caídas entre los adultos mayores que obtuvieron una calificación de 3 o más en esta prueba. La prueba Up and Go modifica la prueba original añadiendo un componente de sincronización al desempeño (2). Los adultos neurológicamente sanos independientes en las habilidades de equilibrio y movilidad pueden realizar la prueba en menos de 10 segundos. Este examen se correlaciona bien con la capacidad funcional calculada por el Índice Barthel (3). Los adultos a quienes les tomó más de 30 segundos completar la prueba eran dependientes en la mayoría de las actividades de la vida diaria y habilidades motoras. PRUEBA DE ALCANCE FUNCIONAL La Prueba de Alcance Funcional (4) es otra prueba de un paso desarrollada como una exploración selectiva rápida para los problemas del equilibrio en adultos mayores. Como se ilustra en la Figura 10.1A, los individuos se paran con los pies separados a la distancia de los hombros y con el brazo elevado a 90º de flexión. Sin mover los pies, deben estirarse lo más posible manteniendo el equilibrio (Fig. 10.1B). Se calcula la distancia alcanzada y luego se compara con las normas según edad, Tabla 10.1. La Prueba de Alcance Funcional ha logrado fiabilidad entre los otros índices, además, se ha demostrado que predice enormemente las caídas entre los adultos mayores (4). EVALUACIÓN DE LA MOVILIDAD ORIENTADA AL DESEMPEÑO Mary Tinetti, una científica de la Universidad de Yale, publicó una prueba para examinar las habilidades para el equilibrio y movilidad en adultos mayores y para determinar la probabilidad de caídas (5, 6). La Tabla 10.2 presenta la escala de Tinetti para el equilibrio y la movilidad, la cual clasifica el desempeño según una escala de tres puntos. ESCALA DEL EQUILIBRIO FUNCIONAL La Escala Funcional del Equilibrio fue desarrollada por Kathy Berg, una fisioterapeuta canadiense (7). Esta prueba emplea 14 elementos,

180

Sección II

POSTURA/EQUILIBRIO

Figura 10.1. La Prueba de Alcance Funcional. A, Los individuos comienzan por situarse con los pies separados a la altura de los hombros, el brazo elevado a 90º de flexión y se estira lo más posible sin perder el equilibrio. Tabla 10.1. Normas 20-40 años 41-69 70-87

Normas del Alcance Funcional ª Hombres Mujeres (en pulgadas) (en pulgadas) 16.7 + 1.9 14.9 + 2.2 13.2 + 1.6

14.6 + 2.2 13.8 + 2.2 10.5 + 3.5

ª De Duncan PW, Weiner DK, Chandler J, Studenski S. Functional reach: a new clinical measure of balance. J Gerontol 1990; 45: M195.

calificados del 0 al 4. la prueba se encuentra en el Apéndice A como parte de un sistema integral de evaluación del equilibrio. Se ha informado que la prueba tiene una buena confiabilidad en nuevos ensayos y entre otros índices; sin embargo, hasta la fecha, no se han publicado normas para esta prueba.

LIMITACIONES DE LA EVALUACIÓN FUNCIONAL Como se señaló en el Capítulo 5, las evaluaciones funcionales tienen una cantidad de limitaciones. Estas incluyen la incapacidad para (a) evaluar el desempeño de un paciente en actividades bajo contextos ambientales cambiantes, (b) determinar la calidad del movimiento empleado y (c) identificar los subsistemas neuronales o musculoesqueléticos específicos dentro del cuerpo responsables de un deterioro en el desempeño.

Evaluación de la Estrategia El nivel siguiente de evaluación analiza las estrategias motoras y sensoriales utilizadas para

Capítulo Diez

Tabla 10.2.

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES

181

Evaluación del Equilibrio y Movilidad

I. Pruebas de Equilibrio Instrucciones iniciales: El individuo se sienta en una silla sólida y sin brazos. Se evalúan las siguientes maniobras. 1. Equilibrio sedente Se inclina o resbala = 0 Estable, seguro = 1 2. Levantarse No puede sin ayuda = 0 Sano, se ayuda con los brazos = 1 Sano, no usa los brazos = 2 3. Intentos de levantarse No puede sin ayuda = 0 Sano, requiere + de un intento = 1 Sano, 1 intento = 2 4. Equilibrio Bípedo Inmediato (primeros 5 segundos) Inestable (se tambalea, mueve los pies, balanceo del tronco) = 0 Estable, pero emplea un andador u otro tipo de apoyo =1 Estable sin andador u otro apoyo = 2 5. Equilibrio bípedo Inestable = 0 Estable pero con base ampliada (tobillos separados + de 4 pulgadas) y usa un bastón u otro apoyo = 1 Bipedestación estrecha sin apoyo = 2 6. Empuje (el individuo en la posición máxima con los pies lo más juntos posibles, el examinador empuja levemente al sujeto por el esternón con la palma de la mano 3 veces) Comienza a caer = 0 Se tambalea, se sujeta = 1 Estable = 2 7. Ojos cerrados (a la posición máxima de no. 6) Inestable = 0 Estable = 1 8. Giro de 360 grados Pasos continuos = 0 Pasos discontinuos = 1 Pasos inestables (se tambalea, se sujeta) = 2 9. Sedente Inseguro (calcula mal la distancia, cae de la silla) = 0 Utiliza los brazos o no está en posición tranquila = 1 Estable, movimiento calmado = 2 Puntaje de equilibrio: /16

II. Pruebas de Marcha Instrucciones iniciales: El individuo se levanta con el examinador, camina por un pasillo o por una habitación, primero al paso normal, luego vuelve con paso rápido pero seguro (las ayudas para caminar son normales) 10. Inicio de la marcha (inmediatamente después de la señal) Cualquier titubeo o múltiples intentos de inicio = 0 Sin titubeos = 1 11. Extensión y altura del paso a. Balanceo del pie derecho No se traspasa el apoyo al pie izquierdo al dar el paso = 0 Traspasa el apoyo al pie izquierdo = 1 El pie derecho no deja el suelo completamente al dar el paso = 0 El pie derecho deja el suelo completamente = 1 b. Balanceo del pie izquierdo No se traspasa el apoyo al pie derecho al dar el paso = 0 Traspasa el apoyo al pie derecho = 1 El pie izquierdo no deja el suelo completamente al dar el paso = 0 El pie izquierdo deja el suelo completamente = 1 12. Simetría del paso La longitud del paso derecho e izquierdo no es igual (estimado) = 0 Pasos derecho e izquierdo iguales = 1 13. Continuidad del paso Detenciones o discontinuidad entre los pasos = 0 El paso parece continuo = 1 14. Paso (estimado en relación con baldosas en el suelo, de 12 pulgadas de diámetro; se observa la marcha de un pie en aproximadamente 10 pies del curso) Desviación marcada = 0 Desviación leve/moderada o emplea una ayuda para caminar = 1 Recto sin ayuda = 2 15. Tronco Balanceo marcado o emplea una ayuda para caminar = 0 Sin balanceo, pero flexión de las rodillas, dolor de espalda o extensión de los brazos al caminar = 1 Sin balanceo, sin flexión, si usar los brazos y sin uso de la ayuda para caminar = 2 16. Tiempo de marcha Talones aparte = 0 Talones casi se tocan al caminar = 1 Puntaje de la marcha: /12 Puntaje del equilibrio y de la marcha:

/28

ª De Tinetti, M. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. JAGS 1986; 34: 119126.

182

Sección II

POSTURA/EQUILIBRIO

cambios en la alineación de la cabeza, hombros, tronco, pelvis, caderas, rodilla y tobillos. Además, puede calcularse y documentarse el ancho de la base de apoyo del paciente en bipedestación utilizando una cinta para medir la distancia entre el maléolo medial (o las cabezas metatarsianas). Formas alternativas de examinar el apoyo del centro de gravedad en bipedestación incluyen el uso de placas de fuerza estática para medir el apoyo del centro de presión (Fig. 10.2) o el uso de dos pesas normales para determinar la existencia de discrepancias en el peso de ambos lados (Fig. 10.3). Estrategias Motoras Las estrategias motoras se analizan bajo tres situaciones diferentes: balanceo autoinducido, en respuesta al balanceo inducido externamente y en forma anticipatoria a movimientos de las extremidades superiores potencialmente desestabilizadores (10).

Figura 10.2. El uso de placas de fuerza estática puede ser útil para calcular los cambios en la alineación estática en bipedestación. controlar la posición del cuerpo en el espacio en distintas condiciones. ESTRATEGIAS MOTORAS La evaluación de las estrategias motoras del control postural analiza tanto la alineación de los segmentos del cuerpo al estar sentado o de pie sin perturbaciones como la capacidad del paciente para generar movimientos multiarticulares, o estrategias, las cuales controlen efectivamente el movimiento del centro de gravedad relacionado con la base de apoyo (8-11). Alineación Sedente y Bípeda Se observa la alineación sedente y bípeda del paciente. ¿El paciente está erguido? ¿El peso se distribuye simétricamente entre derecha e izquierda, y adelante y atrás? Puede utilizarse una línea plomada en conjunto con una cuadrícula para cuantificar los

Figura 10.3. También se pueden utilizar dos pesas normales para determinar la alineación estática asimétrica en bipedestación.

Capítulo Diez

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES

183

Figura 10.4. Control del balanceo autoinducido en sedente. A, Los movimientos pequeños generan ajustes en la cabeza y tronco. B, Movimientos mayores requieren el contrapeso de los brazos y piernas. C, Cuando la línea de gravedad de la cabeza y tronco sobrepasa la base de apoyo, el brazo se estira para evitar una caída.

Figura 10.5. Control del balanceo autoinducido en bipedestación. Se muestran dos tipos de estrategias motoras utilizadas para controlar el balanceo autoinducido en bipedestación. A, de tobillo y B, de cadera.

Se analizan los movimientos usados para controlar el balanceo corporal autoinducido mientras el paciente cambia el peso hacia delante voluntariamente, luego hacia atrás, luego de lado a lado. El paciente es evaluado tanto sentado como de pie. La Figura 10.4 ilustra el patrón del rango de movimiento observado en individuos sentados neurológicamente sanos al mover el tronco más y más lateralmente. A medida que el peso se transfiere a un lado del cuerpo, el tronco comienza a curvarse hacia el lado sin peso, produciendo una elongación del costado que soporta el peso y el acortamiento del tronco del sin peso (Fig. 10.4A). A medida que el peso continúa transfiriéndose lateralmente, mantener la estabilidad requiere que el paciente abduzca el brazo y la pierna para mantener la masa del tronco dentro de la base de apoyo (Fig. 10.4B). Finalmente, cuando el centro de gravedad del tronco excede la base de apoyo, el paciente debe extender el brazo en forma protectora para evitar una caída (Fig. 10.4C). La Figura 10.5 ilustra dos tipos de estrategias motoras utilizadas para controlar el balanceo autoinducido en bipedestación. Se le pidió a dos pacientes que se inclinaran hacia delante todo lo que pudieran sin dar un paso. La Paciente A (Fig. 10.5A) se inclina hacia delante principalmente con los tobillos, empleando la denominada estrategia de

184

Sección II

POSTURA/EQUILIBRIO

Figura 10.6. Estrategias motoras utilizadas para recuperarse de una perturbación externa al equilibrio. A, Se emplea una estrategia de tobillo para recuperarse de un pequeño movimiento en las caderas. B, Un desplazamiento mayor genera una estrategia de cadera. C, El desplazamiento del CG fuera de la base de apoyo requiere un paso para recobrar la estabilidad.

Figura 10.8. Se emplea un faro japonés modificado para cambiar la exactitud de los impulsos visuales para la orientación postural.

tobillo para controlar el centro de movimiento de la masa. En cambio, el Paciente B (Fig. 10.5B) mueve principalmente el tronco y las caderas (una estrategia de cadera), lo cual minimiza el movimiento anterior del centro de gravedad. También se evalúan las estrategias motoras utilizadas para recuperarse de una perturbación. La Figura 10.6 ilustra un método para evaluar los patrones motores utilizados para controlar el balanceo en respuesta a una perturbación externa, o empujón (10, 12, 13).Sosteniendo al paciente de las caderas, el terapeuta lo desplaza hacia delante, atrás, a la izquierda y luego, a la derecha. La Figura 10.6A ilustra el uso de una estrategia de tobillo para recuperarse de un pequeño desplazamiento posterior. Un desplazamiento mayor por parte del terapeuta generalmente produce una mayor cantidad de movimiento del tronco y caderas, es decir, una estrategia de cadera, a medida que el sujeto continúa tratando de mantener el centro de gravedad dentro de la base de apoyo sin dar un paso (Fig. 10.6B). Finalmente, si el terapeuta desplaza al individuo lo suficiente y el centro de masa corporal se mueve fuera de la base de apoyo, la persona dará un paso para evitar una caída (Fig. 10.6C) (10).

Capítulo Diez

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES

185

CONDICIONES VISUALES DOMO

NORMAL

VENDAS

ESPUMA

CONDICIONES DE LA SUPERFICIE

NORMAL

Figura 10.8. Las seis situaciones sensoriales utilizadas para examinar la orientación postural bajo contextos sensoriales alterados. El método evalúa la capacidad de adaptar la forma de utilizar los sentidos para mantener la orientación. (De Shumway-Cook A, Horak F. Assessing the influence of sensory interaction on balance. Phys Ther 1986; 66: 1549.) El método más común para evaluar una descoordinación multiarticular de las estrategias motoras específicas a una actividad es mediante la observación y el análisis subjetivo. Por ejemplo, el médico puede notar que durante la recuperación del equilibrio bípedo el paciente presenta una flexión excesiva de las rodillas, o movimientos asimétricos en las extremidades inferiores, o una flexión o rotación excesiva del tronco. No obstante, la naturaleza subyacente de la descoordinación, es decir, los errores específicos de sincronización o amplitud de los músculos sinergistas que responden a la inestabilidad, no pueden ser determinados sin

utilizar aparatos técnicos como un electromiograma (8). Finalmente, pueden evaluarse las estrategias motoras empleadas para minimizar la inestabilidad en anticipación a movimientos potencialmente desestabilizadores haciendo que el paciente levante un objeto pesado lo más rápido posible. Si el paciente está de pie, una pequeña cantidad de balanceo posterior de todo el cuerpo precedería al levantamiento, indicando la presencia de ajustes posturales anticipatorios en la pierna. Si el paciente está sentado independientemente, se podría esperar ver un balanceo posterior del tronco, si se utilizan

186

Sección II

POSTURA/EQUILIBRIO

en las seis situaciones con cantidades mínimas de balanceo corporal. En las situaciones 5 y 6, los adultos normales se balancean un promedio de 40% más que en la situación 1 (16). En la Figura 10.9 se resume un posible modelo para interpretar los resultados, el cual está en proceso de validación. Los pacientes que presentan un aumento en la cantidad de balanceo o pierden el equilibrio en las situaciones 2, 3 y 6 son considerado visualmente dependientes, es decir, altamente dependientes en la visión para el control postural. Los pacientes con problemas en las situaciones 4, 5 y 6 son considerados dependientes de la superficie, es decir, dependen principalmente de la información somatosensorial de los pies en contacto con la superficie, para el control postural (9, 10). Sin embargo, es importante recordar la siguiente precaución al interpretar los resultados que muestran un aumento en el balanceo sobre una superficie amoldable. Aunque suponemos que el efecto primario de pararse sobre una superficie de espuma es la alteración de la disponibilidad de la información sensorial entrante para la orientación postural, los factores adicionales pueden afectar el desempeño en esta situación. Estar de pie sobre espuma cambia la dinámica de la producción de fuerza con respecto a la superficie, lo que puede ser un factor importante que afecta el desempeño en esta situación. No se han realizado investigaciones que analicen la dinámica de situarse sobre espuma, por lo tanto, los médicos deben ser cuidadosos al

los ajustes posturales anticipatorios. Se produce una inestabilidad anterior en los pacientes que no realizan ajustes anticipatorios (10). ESTRATEGIAS SENSORIALES La Prueba Clínica para la Interacción Sensorial del Equilibrio (CTSIB) es un método propuesto para evaluar la influencia de la interacción sensorial en la estabilidad postural en bipedestación (14, 15). La técnica emplea un trozo de 24” por 24” de espuma de mediana densidad en conjunto con un faro japonés modificado. Se corta la mitad de un faro japonés grande y se inserta una cinta. Dentro del faro se colocan listas verticales y se cubren los extremos con papel (Fig. 10.7). El método se basa en conceptos desarrollados por Nashner (16) y requiere que la persona mantenga un equilibrio bípedo por 30 segundos en seis situaciones sensoriales distintas que eliminan el estímulo o alteran los impulsos de la orientación visual y de la superficie. Las seis situaciones se muestran en la Figura 10.8. Los pacientes son evaluados con los pies juntos y las manos en las caderas. Utilizando la situación 1 como punto de referencia, el terapeuta busca en el paciente cambios en la cantidad y dirección del balanceo durante las cinco situaciones siguientes. Si el paciente no puede estar de pie 30 segundos, se realiza un segundo intento (15). Los adultos neurológicamente sanos son capaces de mantener el equilibrio por 30 segundos

Patrones Dependiente de la Visión

N

N/A

A

N

N/A

A

Dependiente de la Superficie

N

N

N

A

A

A

Pérdida Vestibular

N

N

N

N

A

A

Selección Sensorial

N

N

A

A

A

A

N = Balanceo corporal dentro de límites normales A = Balanceo corporal anormal

Figura 10.9. Modelo propuesto para interpretar la prueba CTSIB basado en la información obtenida mediante pruebas posturográficas dinámicas.

Capítulo Diez

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES

interpretar los resultados cuando usen este tipo de situación. Los pacientes que se balancean más o caen, en las situaciones 5 y 6 del CTSIB, presentan un patrón de pérdida vestibular, lo que sugiere una incapacidad de seleccionar los impulsos vestibulares para el control postural en ausencia de señales visuales y somatosensoriales útiles. Finalmente, se piensa que quienes pierden el equilibrio en las situaciones 3, 4, 5 y 6 presentan un problema de selección sensorial, definida como una incapacidad de adaptar efectivamente la información sensorial para el control postural (10).

Evaluación de Sistemas: Identificación de las Deficiencias El siguiente paso en una evaluación orientada a la actividad es evaluar los subsistemas sensoriales, motores (neurales y musculoesqueléticos) y cognitivos que subyacen al desempeño de la actividad. Esto permite que el médico identifique las deficiencias que limitan las capacidades funcionales. SISTEMAS COGNITIVOS Comprender los factores cognitivos es una parte importante del proceso de evaluación, puesto que estos elementos pueden descartar una evaluación precisa y válida de las capacidades motoras de un paciente. Los trastorno en el nivel de alerta, atención, memoria y discernimiento pueden afectar la capacidad del paciente para prestar atención y realizar comportamientos evaluados (21). Además, estos factores pueden afectar la capacidad del paciente para cumplir un régimen de tratamiento. Durante el transcurso de la evaluación, el médico analiza muchos aspectos de la función cognitiva. Algunos se evalúan formalmente; sin embargo, con más frecuencia, el estado cognitivo es juzgado subjetivamente, basándose en observaciones del comportamiento del paciente durante el curso del proceso de evaluación. Nivel de Conciencia La Escala Rancho Los Amigos (22) es probablemente el método más conocido para cuantificar el nivel de conciencia de un paciente con deficiencias neurológicas. Esta escala se muestra en la Tabla 10.3. La evaluación del nivel de

Tabla 10.3. Amigos ª

187

Escala Cognitiva Rancho Los

I. Sin respuesta: insensible a cualquier estímulo. II. Respuesta generalizada: limitada, inconsistente III. Respuesta localizada: repuestas determinadas; puede seguir ordenes simples; puede concentrarse en objetos presentados. IV. Confuso, agitado: aumento del estado de actividad; confusión, desorientación; comportamiento agresivo. V. Confundido, impropio; sin agitación; parece alerta; responde a las órdenes; distraído; no se concentra en las tareas; respuestas agitadas a estímulos externos; verbalmente impropio; no aprende información nueva. VI. Confundido, propio: comportamiento dirigido a un objetivo, necesita estímulos; puede reaprender habilidades pasadas como las de la vida diaria (AVD); serios problemas de la memoria; cierta conciencia de sí mismo y de otros. VII. Automático, propio: parece propio, orientado; con frecuencia parece un robot en la rutina diaria; confusión mínima o ninguna; recuerdo superficial; aumento en la conciencia de sí mismo, interacción con el ambiente; ausencia de comprensión de la situación; menor discernimiento y resolución de problemas; ausencia de planificación realista del futuro. VIII. Determinado, propio: alerta, orientado, recuerda e integra eventos pasados; aprende nuevas actividades y puede continuar sin supervisión; independiente en el hogar y actividades diarias; capaz de conducir; defectos en la tolerancia al estrés, discernimiento, persiste el razonamiento abstracto; niveles reducidos de muchas funciones sociales. ª Reimpreso con autorización del Centro Médico Rancho Los Amigos, Downy, Calif, EE.UU., Adult Brain Injury Service.

conciencia, alerta o estado es una parte fundamental de evaluar el control motor, ya que el comportamiento motor depende mucho del nivel de alerta (23). Estado Mental El estado mental puede determinarse informalmente estableciendo la orientación del paciente hacia una persona, lugar y tiempo. Una medida más formal del estado mental puede realizarse utilizando el Mini-Mental State Exam (24) o el Short Portable Mental Status Questionnaire (25). El primero se muestra en el Apéndice como parte de una evaluación postural integral.

188

Sección II

POSTURA/EQUILIBRIO

Otros aspectos de la función cognitiva que son evaluados subjetivamente incluyen: atención, comunicación y motivación. La atención se evalúa con frecuencia informalmente mediante la observación de la capacidad del paciente para monitorear selectivamente los estímulos relevantes para la actividad, mientras ignora los estímulos irrelevantes. También se observan las capacidades de comunicación, incluyendo las habilidades receptivas y de expresión, (22). Determinar la motivación y objetivos del paciente también es una parte importante de la evaluación. Recuerde la investigación sobre el aprendizaje motor descrita en el Capítulo 2, se facilita el aprendizaje al trabajar en actividades que son consideradas importantes por la persona. ¿Cuáles son los objetivos del paciente? ¿Qué tan fuerte es su compromiso para trabajar hacia esos objetivos? ¿Sienten que los propósitos están dentro de sus capacidades? Las respuestas a estas preguntas pueden ayudar al terapeuta a estructurar un programa de tratamiento que sea tanto relevante como significativo para el paciente. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO La evaluación del sistema musculoesquelético comprende el rango de movimiento y la flexibilidad. La alineación, la cual generalmente se considera como un aspecto del sistema musculoesquelético, fue tratada con anterioridad dentro de las estrategias motoras para el control postural. Además, la fuerza, que posee aspectos neurales y no-neurales, se analiza como parte de los sistemas neuromusculares en la sección siguiente. Este capítulo no discute las técnicas para evaluar el sistema musculoesquelético en profundidad; más bien, el lector debe consultar otros textos (26-29). Rango de Movilidad El rango de movimiento es evaluado utilizando movimientos pasivos lentos. El rango de movimiento pasivo (RMP) de una articulación particular puede variar entre personas normales según la edad y sexo. El RMP puede medirse cuantitativamente empleando equipos como el goniómetro o puede ser descrito subjetivamente utilizando una escala similar a la de la Tabla 10.4 (30). La evaluación del rango de movilidad también puede incluir el rango de movimiento activo, es decir, el rango articular que el paciente alcanza sin la ayuda del examinador. Con frecuencia, este es menor que el

Tabla 10.4. Escala de Puntuación del Rango de Movilidad ª 0 = ausencia de movimiento (anquilosis) 1 = disminución considerable del movimiento (hipermovilidad leve) 2 = disminución leve del movimiento (hipermovilidad leve) 3 = normal 4 = aumento leve del movimiento (hipermovilidad leve) 5 = aumento considerable del movimiento (hipermovilidad moderada) 6 = aumento grave del movimiento (hipermovilidad grave) ª Adaptado de: Jensen GM. Musculoskeletal análisis: introduction. En: Scully RM, Barnes MR, eds. Physical therapy. Philadelphia: JB Lippincott, 1989: 331.)

RMP. Finalmente, muchos médicos examinan el movimiento articular durante la evaluación de los parámetros musculoesqueléticos del control motor. Flexibilidad A veces la flexibilidad se describe según a la pérdida de movilidad de un músculo biarticular (31). La disminución de la flexibilidad de dicho músculo evita la conclusión simultánea del rango de movilidad completo de las articulaciones relacionadas. El ejemplo más común de una disminución de la flexibilidad es la contractura de los gemelos, la cual limita la dorsiflexión de la articulación del tobillo cuando la rodilla está extendida. Debido a que los gemelos abarcan las articulaciones del tobillo y rodilla, puede ser más difícil alcanzar el rango de dorsiflexión completo del tobillo con la rodilla extendida que cuando está flexionada y los gemelos no están estirados. De esta forma, una articulación puede ser limitada funcionalmente en el rango de movilidad en forma secundaria a la pérdida de flexibilidad muscular.

Sistema Neuromuscular La evaluación de las deficiencias neuromusculares incluyen la evaluación de la fuerza, tono muscular y formas de coordinación no relacionadas con el equilibrio. Fuerza La capacidad de generar una contracción voluntaria depende de elementos neurales y no-

Capítulo Diez

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES

neurales. La fuerza es producto de las propiedades del mismo músculo (aspectos musculoesqueléticos de la fuerza) y del reclutamiento apropiado de las unidades motoras y la sincronización de su activación (22, 23-34). Aunque la debilidad es una característica predominante en las lesiones de las neuronas motoras superiores, la medición de la fuerza muscular en pacientes con lesiones cerebrales aún es cuestionada por muchos médicos (35). Existen algunas evidencias que sostienen la relación entre una generación de fuerza deficiente y los resultados funcionales de pacientes con lesiones en las NMS, lo que proporciona la justificación para incluir el análisis de la fuerza dentro del conjunto de pruebas para la evaluación del control motor (32, 36). La fuerza puede ser medida en tres formas: isométrica, isotónica o isocinética (32). Sin embargo, en la clínica, el método más común es examinar la fuerza isométrica o isocinética durante una contracción de acortamiento (32, 33). La evaluación muscular manual es el método clínico más común para medir la fuerza. Este examen evalúa la capacidad de un individuo para mover un segmento del cuerpo a través de un rango, contra la gravedad o contra una resistencia externa (37). Se emplea una escala ordinal para calificar la fuerza de 0, ausencia de contracción, a 5, movimiento completo contra la gravedad y la máxima resistencia (37). Una limitación de la evaluación muscular manual es que no analiza la capacidad de un músculo para participar en un patrón motor funcional (38). Un método alternativo para calcular la fuerza incorpora el uso de dinamómetros manuales, los cuales proporcionan un indicador objetivo de la fuerza del grupo muscular (35, 37). Los dinamómetros manuales miden la fuerza requerida para modificar la posición del paciente durante la evaluación muscular manual (31, 35, 37). Finalmente, el desempeño muscular puede evaluarse dinámicamente mediante el uso de sistemas instrumentales isocinéticos, este tipo de análisis evalúa el poder o la capacidad de generar fuerza a través del rango de movimiento, a diferentes velocidades y en varias repeticiones (22, 31, 39). Tono Muscular El tono muscular anormal, desde la hipotonía a la hipertonía, puede limitar la capacidad de un paciente de reclutar los músculos necesarios para el

189

Tabla 10.5. Escala Modificada de Ashworth para el Grado de Espasticidad 0 = Sin aumento del tono muscular 1 = Leve aumento del tono muscular, manifestado leves tensiones o por una resistencia mínima al término del rango de movilidad cuando la parte afectada es flexionada o extendida. 1+ = Leve aumento del tono muscular, manifestado por tensión, seguida de resistencia mínima por el resto (menos de la mitad) del rango de movilidad (RM) 2 = Aumento más marcado del tono muscular en la mayor parte del RM, pero las partes afectadas se mueven fácilmente. 3 = Aumento considerable del tono muscular, movimientos pasivos difíciles. 4 = Partes afectadas rígidas al flexionar o extender. ª Adaptado de Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther 1987; 67: 206-207.

control postural. El grado al cual el tono muscular anormal es una limitación para controlar los movimientos se encuentra actualmente en un amplio debate en la literatura sobre la rehabilitación. El tono muscular se evalúa clínicamente describiendo la resistencia de un músculo al estiramiento pasivo. Usualmente se emplean escalas de valoración subjetivas, como la que se muestra en la Tabla 10.5, para describir alteraciones en el tono muscular (40). Coordinación Las pruebas de coordinación se dividen en pruebas de equilibrio y de no equilibrio (41.43). Las pruebas de coordinación del equilibrio generalmente reflejan la coordinación de movimientos multiarticulares para la postura y marcha. Las pruebas de coordinación relacionadas con el control postural se analizaron en la sección sobre estrategias de evaluación. Las pruebas de la coordinación no relacionadas con el equilibrio son importantes para todos los aspectos del control motor, incluyendo la postura, movilidad y control de las extremidades superiores. Con frecuencia, estos exámenes se utilizan para indicar patologías específicas dentro del cerebelo (42). Pueden incluir: la prueba dedonariz, alternancia rápida de movimientos, señalización pasada, prueba talón-mentón, oposición de dedo, palpaciones (manos o pies) o dibujar un círculo (mano o pie). El desempeño se califica subjetivamente utilizando la siguiente escala: 5 normal, 4 deficiencia mínima, 3

190

Sección II

POSTURA/EQUILIBRIO

deficiencia moderada, 2 deficiencia grave, 1 sin desempeño. SISTEMAS SENSORIALES El control postural requiere la organización de los impulsos visuales, somatosensoriales y vestibulares, los cuales informan la posición del cuerpo en relación con los objetos externos, incluyendo la base de apoyo y la gravedad. La evaluación de los componentes sensoriales comienza con el estudio de los sentidos individuales esenciales para el control postural. Se coloca especial atención a la evaluación de la sensación somática (músculo, articulación, tacto, presión) de las extremidades inferiores. En el capítulo sobre evaluación médica del control de las extremidades superiores se encuentra un análisis más profundo de la evaluación sensorial, incluyendo pruebas disponibles en el comercio para comprobar una deficiencia sensorial. Algunas de las pruebas utilizadas para evaluar la sensación somática son: 1. Palpaciones: con una varilla de algodón, tocar ligeramente la cara, brazos y piernas del paciente. El paciente debería poder identificar dónde y cuándo se aplica el estímulo. 2. Discriminación de dos puntos: tocar alternadamente uno o dos puntos de la piel del paciente. Determinar si puede sentir uno o ambos puntos y cuanta distancia entre ellos es necesaria para que el paciente diferencie dos ambos puntos de presión. 3. Prueba de extinción: Palpar dos puntos correspondientes en diferentes lados del cuerpo simultáneamente. Pídale al paciente que le indique dónde se realizó la palpación. Debería percibir ambos toques. 4. Temperatura: Toque la piel del paciente con pequeños contenedores de agua caliente y fría. 5. Dolor: Pruebe la capacidad del paciente para distinguir lo afilado de lo romo, usando un alfiler. 6. Sentido de la posición: puede ser evaluado de diversas formas. Con más frecuencia, se toma el dedo gordo del paciente y se mueve hacia arriba o abajo. Sin mirar, se le pide al paciente que diga si está arriba o abajo. 7. Sentido del movimiento: mueva una extremidad pasivamente y pídale al paciente que imite el movimiento con la extremidad opuesta.

8. Estereognosis: coloque una serie de objetos comunes en la mano del paciente y pídale que los identifique. 9. Vibración: Utilizando un diapasón en las prominencias óseas como el maléolo, rodilla o muñeca, el paciente debería poder identificar dónde se produjeron las vibraciones y cuando comienza o se detiene. Además, se observan los problemas del sistema visual, como glaucoma, cataratas, degeneración retiniana, una disminución en la agudeza visual, diplopía y cortes en el campo visual periférico. EVALUACIÓN DE LA PERCEPCIÓN RELEVANTE PARA EL CONTROL POSTURAL Se evalúan dos aspectos de la percepción particularmente importantes para el control postural (9, 10). Límites de Estabilidad Se evalúa la representación interna de los límites de estabilidad al sentarse o estar de pie. En particular, se determina subjetivamente la consistencia entre los límites de estabilidad percibidos por el paciente y los reales. Se le pide a la persona que se balancee voluntariamente lo más posible en todas las direcciones sin caer. Esto determina los límites de estabilidad percibidos por el paciente. Por otra parte, se le pide al individuo que alcance un objeto ubicado en el límite exterior de sus límites de estabilidad. El terapeuta observa la amplitud a la cual puede mover el centro de gravedad y opina subjetivamente sobre si se mueve hasta el límite máximo en todas las direcciones (8-10). Percepción del Movimiento La percepción del movimiento es el sentido consciente de si el cuerpo está quieto o en movimiento. El vértigo es una percepción errada del movimiento (sea propio o del entorno) que se produce cuando los impulsos sensoriales son contradictorios en informar el desplazamiento corporal (9, 44, 45). El término vértigo es empleado por los pacientes para describir diferentes sensaciones, como girar, mecerse, inclinarse, una inestabilidad y mareos. La evaluación comienza con un cuidadoso historial para determinar las percepciones del

Capítulo Diez

Tabla 10.6.

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES

191

Evaluación del Control Postural Orientada a la Actividad

Niveles

Función

Pruebas / medidas: (ejemplos)

Get up/go Alcance funcional Tinetti Berg

paciente sobre si el vértigo es constante o producido y las situaciones o condiciones que lo estimulan. La Prueba de Vértigo Posicional y Movimientos (9) examina la intensidad y duración del vértigo en respuesta a cambios de los movimientos y/o de la posición de la cabeza al estar sentado, de pie o caminando. Se le pide al paciente que califique la intensidad del vértigo según una escala del 0 al 10. Además, se cronometra y registra la duración de los síntomas, así como la presencia de nistagmo y de síntomas del sistema nervioso autónomo como nauseas, transpiración y palidez. Para una descripción detallada de la evaluación y tratamiento del vértigo, el lector deberá dirigirse a otras fuentes (9, 44, 45). En síntesis, un método orientado a la actividad para evaluar el control postural utiliza una variedad de pruebas, medidas y observaciones para: (a) documentar las capacidades funcionales relacionadas con el control de la postura y del equilibrio, (b) evaluar las estrategias sensoriales y motoras subyacentes y (c) determinar el nivel de función de los sistemas sensoriales, motores y cognitivos subyacentes que contribuyen al control postural. Este concepto se ilustra en la Tabla 10.6. Además, en el Apéndice se muestra un ejemplo de un formulario de evaluación orientada a la actividad para analizar un paciente adulto con una deficiencia en las NMS. Este formulario de evaluación se dirige en particular al diagnóstico de un paciente adulto en rehabilitación, ambulatorio o en un programa a domicilio, en vez de un paciente de cuidado grave.

Estrategias

Deficiencia

Alineación Sedente Bípeda Movimiento Tobillo Cadera Paso Sensorial CTSIB Prueba de equilibrio

R. de M. Fuerza Pruebas Manuales Dinamometría Tono Movimiento pasivo Prueba del péndulo Evaluación del reflejo Coordinación Sentidos individuales Cognición Mini Mental Test Escala Rancho Percepción Límites de estabilidad Vértigo

INTERPRETACIÓN DE LA EVALUACIÓN Después del término de la evaluación, el médico debe interpretar los datos, identificar los problemas, tanto de la función como de las deficiencias, y establecer los objetivos y el plan de tratamiento. MÓDULO DE APRENDIZAJE ACTIVO Antes de avanzar, tómese un tiempo y trabaje en el siguiente estudio de casos. Su tarea es crear una lista de problemas para Phoebe Hines, una paciente de 53 años con una hemiplejia en el lado derecho, fue remitida para una evaluación del equilibrio 5 semanas después de su ataque. (Véase el formulario de evaluación en el Apéndice A.) Basándonos en nuestro conocimiento del control postural normal y anormal y en el tipo de problemas que se pueden encontrar después de un derrame, complete la evaluación. Una vez que termine, elabore una lista con los problemas deducidos de los tres niveles de evaluación. Úsela para desarrollar objetivos a corto y largo plazo para el tratamiento. ¿Qué predijo? Encontramos que los problemas obtenidos del primer nivel de evaluación indican que la paciente parece tener trastornos moderados del equilibrio funcional, como lo indica un puntaje de 42/56 en la Escala de Equilibrio Funcional. Los problemas funcionales específicos incluyen dificultades en las transferencias (de sedente a bípedo, de silla a silla), en la bipedestación con una base de apoyo reducida y en mantener el equilibrio durante

192

Sección II

POSTURA/EQUILIBRIO

actividades dinámicas como caminar o voltearse. Una evaluación de las estrategias motoras del paciente indica una alineación asimétrica, el peso está desplazado al lado izquierdo tanto en sedente como en bipedestación. Además, las estrategias motoras indican el uso primario de una estrategia de cadera para controlar el balanceo corporal, una incapacidad para utilizar la estrategia de tobillo en la pierna afectada y dificultad para dar un paso con la pierna no afectada cuando el centro de gravedad excede la base de apoyo. Una evaluación de las estrategias sensoriales indica que la paciente no puede mantener el equilibrio cuando disminuye cualquier información sensorial (colapsa en las situaciones 2, 3, 4, 5 y 6 del CTSIB). El tercer nivel de evaluación indica las siguientes deficiencias: (a) un estado cognitivo reducido; problemas específicos con la orientación al tiempo y lugar, atención, memoria y labilidad emocional. Además, existen problemas moderados de afasia receptiva y expresiva; (b) deficiencias musculoesqueléticas, como: 5º de dorsiflexión del tobillo de la pierna derecha; (c) deficiencias neuromusculares, incluyendo: una menor capacidad para generar fuerza voluntariamente (evaluación muscular manual de 2±5 en los músculos de la extremidad inferior derecha), una menor capacidad para reclutar los músculos del tobillo de la pierna derecha para el control postural y un aumento moderado en el tono muscular de los flexores del codo y los extensores del tobillo derechos y (c) problemas sensoriales/perceptivos, incluyendo: una menor discriminación sensorial (sensación somática) en el brazo y pierna derechos y hemianopsia derecha. Con este entendimiento inicial de los problemas del paciente, el médico puede comenzar a establecer los objetivos y planificar el tratamiento. Es difícil tener un entendimiento de todos los problemas del paciente en la primera o segunda sesión de terapia. Más bien, el entendimiento y la comprensión continúan creciendo con cada sesión durante el transcurso del tratamiento. Antes de establecer los objetivos y un plan de cuidados para la Sra. Hines, revisemos un método orientado a la actividad para tratar una alteración postural.

Tratamiento Los objetivos de un método orientado a la actividad para reeducar el control postural incluyen: resolver o evitar las deficiencias; desarrollar estrategias efectivas específicas para una actividad,

reentrenar las actividades funcionales y adaptar las estrategias específicas de una actividad para que las actividades funcionales puedan realizarse en contextos ambientales cambiantes.

Tratamiento al Nivel de la Deficiencia El objetivo de los tratamientos dirigidos a la deficiencia es corregir aquellas alteraciones que pueden ser cambiadas y prevenir el desarrollo de deficiencias secundarias. Aliviar las deficiencias subyacentes posibilita que el paciente vuelva a emplear estrategias desarrolladas anteriormente para el control postural. Cuando las deficiencias permanentes hacen imposible la reanudación de estrategias previas, será necesario desarrollar nuevos patrones. DEFICIENCIAS COGNITIVAS Muchos pacientes con lesiones en las NMS presentan anomalías cognitivas considerables que afectan su capacidad para participar totalmente en un programa de entrenamiento. Con esto en mente, la Tabla 10.7 entrega algunas sugerencias para modificar las estrategias del tratamiento al trabajar con una persona con problemas cognitivos. Sin embargo, dentro del campo de esta obra no está el análisis detallado de los problemas relacionados con el reentrenamiento de las deficiencias cognitivas que afectan el control motor en pacientes con una alteración neurológica. DEFICIENCIAS MUSCULOESQUELÉTICAS Los problemas musculoesqueléticos pueden ser evaluados empleando las técnicas de fisioterapia tradicionales, incluyendo modalidades como calor, ultrasonido, masaje y biofeedback. Se realizan ejercicios del rango de movilidad pasivo para mejorar la movilidad articular y la flexibilidad muscular. Las terapias manuales se enfocan en recuperar el rango pasivo y la función articular. Finalmente, se utilizan yesos y férulas para aumentar pasivamente el rango y la flexibilidad del paciente con deficiencias neurológicas. Para una discusión más detallada del tratamiento de esta importante área, el lector deberá dirigirse a otras fuentes (26-29). DEFICIENCIAS NEUROMUSCULARES En el Capítulo 9 se describen numerosas limitaciones neuromusculares que conllevan a la

Capítulo Diez

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES

Tabla 10.7. Estrategias para Trabajar con un Paciente con Deficiencias Cognitivas 1.

Reduzca la confusión: asegúrese que el objetivo de la actividad está claro para el paciente. 2. Aumente la motivación: trabaje en ejercicios que sena relevantes e importantes para el paciente. 3. Anime la consistencia en el desempeño: sea consistente con sus objetivos y refuerza sólo aquellos comportamientos que son compatibles con esos objetivos. 4. Reduzca la confusión: de instrucciones simples, claras y concisas. 5. Mejore la atención: acentúe las señales perceptivas que sean esenciales para la actividad y minimice la cantidad de estímulos irrelevantes en el entorno. 6. Aumente la capacidad de solucionar problemas: comience con tareas simples y aumente gradualmente la complejidad de las necesidades de la actividad. 7. Fomente el aprendizaje declarativo y el del procedimiento: haga que el paciente ensaye verbal y/o mentalmente las secuencias al realizar una actividad. 8. Busque un nivel de alerta moderado para optimizar el aprendizaje: modere los estímulos sensoriales del entorno; los pacientes agitados necesitan un estímulo de menor intensidad (voz suave, luces bajas, toques ligeros) para reducir los niveles de alerta; los pacientes aletargados necesitan un estímulo de mayor intensidad (utilice órdenes enérgicas y altas, movimientos rápidos, trabaje en posición vertical). 9. Proporciones mayores niveles de supervisión, especialmente durante las primeras etapas del reentrenamiento. 10. Reconozca que el progreso puede ser más lento al trabajar con pacientes que padecen deficiencias cognitivas.

inestabilidad en el paciente con una deficiencia neurológica. Puesto que el equilibrio requiere la capacidad de generar y coordinar las fuerzas necesarias para mover el centro de gravedad, las lesiones motoras superiores que producen limitaciones en la fuerza, control de la fuerza y tono muscular producirán las correspondientes anomalías en la estabilidad. Fuerza La capacidad de producir una contracción voluntaria depende de las características del mismo músculo y del reclutamiento y sincronización apropiada de las unidades motoras. Las técnicas

193

para aumentar la fuerza pueden enfocarse en la generación de fuerza para mover un segmento del cuerpo, o en la capacidad de resistir un movimiento. Comúnmente se emplean ejercicios de resistencia progresivos para aumentar la fuerza de músculos individuales. También puede utilizarse equipamiento isocinético para mejorar la capacidad del paciente para generar fuerza en el rango de movimiento, a diferentes velocidades motoras y en esfuerzos reiterados de músculos individuales o en grupos (22). Pueden utilizarse técnicas de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva para mejorar la sincronización de la generación de fuerza, así como la interacción recíproca entre agonista y antagonista (46). También puede usarse el biofeedback y la estimulación funcional eléctrica para ayudar a los pacientes a recuperar el control voluntario sobre músculos y articulaciones aislados. Por ejemplo, comúnmente se efectúa una estimulación del nervio peroneo en pacientes con hemiplejia para aumentar el control sobre el tibial anterior durante una contracción voluntaria. Una cantidad de estudios ha demostrado que el biofeedback es efectivo en ayudar al paciente con una deficiencia neurológica a aprender a iniciar, sostener y/o relajar una contracción muscular voluntaria (47-49). Existe cierta evidencia que sostiene que el aumento del control sobre un músculo aislado tiene un efecto sobre la marcha. Así, los pacientes a quienes se le ha dado terapia relacionada con el control muscular aumentaron la velocidad de la marcha, aunque esta no fue entrenada específicamente (47). Tono Muscular Un esfuerzo considerable se ha dirigido al desarrollo de técnicas terapéuticas para alterar el tono muscular en pacientes con deficiencias neurológicas. Una forma posible es cambiar el nivel base de actividad de las neuronas motoras del músculo. A medida que este aumenta, también lo hace la probabilidad de que el músculo responderá a cualquier estímulo entrante, sea desde la periferia o como parte de un comando descendente. También puede suceder lo contrario; a medida que disminuyen los niveles basales de actividad, el músculo es menos propenso a reaccionar. ¿Qué técnica pueden usarse para alterar la actividad base de las neuronas motoras? Pueden emplearse técnicas de estimulación sensorial para facilitar o inhibir la actividad motora,

194

Sección II

POSTURA/EQUILIBRIO

dependiendo del tipo de estímulo y de la forma en que se aplica. Por ejemplo, el hielo puede facilitar la actividad muscular cuando se coloca rápidamente, como un breve movimiento sobre un músculo. En cambio, colocar hielo prolongadamente es considerado inhibitorio, ya que disminuye el nivel de activación. También pueden utilizarse vibradores para facilitar o inhibir la actividad de un músculo. La vibración de alta frecuencia tiende a facilitar la actividad muscular, mientras que una frecuencia baja inhibe los niveles de actividad (50, 51). También han sido empleadas técnicas como la aproximación, la cual activa los receptores articulares, para facilitar la actividad muscular en el paciente con deficiencias neurológicas. La aproximación articular implica comprimir una articulación manualmente (46) o mediante pesas. Las técnicas manuales que aplican tracción a una articulación también son usadas para facilitar la actividad muscular (46). El rápido estiramiento de un músculo facilita su activación mediante el reflejo de estiramiento. En cambio, una elongación prolongada (sea manualmente o con el uso de yesos, férulas u ortesis) disminuye los niveles de actividad (46). Los toques enérgicos o las palpaciones también facilitan la actividad muscular. En cambio, las palpaciones lentas y repetitivas son inhibitorias. También se ha sugerido que alterar la posición del paciente es una técnica que puede aplicarse para alterar el tono muscular y postural (54). Las presunciones subyacentes, extraídas de la teoría refleja jerárquica del control motor, son que el ubicar a los pacientes en cierta posición alterará la distribución del tono muscular (y postural), principalmente mediante cambios en la actividad refleja. Por ejemplo, se ha propuesto que colocar un paciente en supino facilitará el tono del extensor, mientras que el tono del flexor es facilitado cuando está en prono, debido a la presencia de reflejo tónico laberíntico liberado en pacientes con lesiones en las NMS. Con frecuencia se sugiere el uso de una posición lateral como una forma de inhibir los efectos del reflejo tónico asimétrico del cuello en el tono muscular, facilitando las actividades simétricas bilaterales (54).

extremidad o deficiencias somatosensoriales que produce una disminución del reconocimiento de los objetos, como algo permanente o no modificable por el tratamiento. No obstante, una cantidad de interesantes estudios sugiere que el tratamiento puede afectar la capacidad del paciente de procesar los estímulos sensoriales. Basados en algunos estudios que examinan la reorganización de la corteza somatosensorial en los primates (55), lo cual se analizó previamente en el Capítulo 4, diversos investigadores han desarrollado programas de reeducación sensorial estructurados a fin de mejorar la capacidad de un paciente para discriminar e interpretar la información sensorial (56-58). El objetivo de estas intervenciones es aumentar la capacidad para detectar y procesar la información del medio ambiente y mejorar así el desempeño motor. En el capítulo sobre reentrenamiento del control de las extremidades superiores se presentan sugerencias para reentrenar la discriminación sensorial en más detalle. DEFICIENCIAS PERCEPTIVAS El tratamiento para el vértigo varía, dependiendo de la causa subyacente. La rehabilitación vestibular es un método de ejercicios para tratar los síntomas del vértigo y desequilibrio producto de una patología del sistema vestibular. Debido a que existen muchas causas potenciales para el vértigo, que incluyen alteraciones metabólicas, efectos secundarios de medicamentos, problemas cardiovasculares, como la hipotensión ortostática, y las patologías dentro de las estructuras vestibulares periféricas o centrales, es esencial que los terapeutas conozcan el diagnóstico antes de comenzar un método basado en ejercicios. La Rehabilitación Vestibular utiliza la repetición de ejercicios para habituar los síntomas del vértigo. El paciente debe repetir la posición o movimientos que producen vértigo cinco veces seguidas, dos o tres veces al día. Los ejercicios son de naturaleza progresiva. Se comienza con ejercicios bastante simples, como movimientos horizontales de la cabeza en posición sedente y avanzan a tareas más difíciles, como movimientos horizontales de la cabeza integrados con la marcha. Este método se discute en más detalle en otra sección (9, 44, 45).

DEFICIENCIAS SENSORIALES

Tratamiento al Nivel de la Estrategia Con frecuencia, los médicos tienden a considerar las deficiencias sensoriales como una pérdida del sentido de la posición de una

El objetivo de reentrenar la estrategia implica ayudar o guiar a los pacientes a recuperar o

Capítulo Diez

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES

desarrollar estrategias sensoriales y motoras efectivas para satisfacer las necesidades posturales de la actividad funcional. Para reentrenar completamente las estrategias, el médico debe comprender las necesidades inherentes de la actividad que se realiza. Por ejemplo, el control postural tanto bípedo como sedente requiere que el centro de gravedad corporal esté dentro de la base de apoyo. Al estar de pie, la base de apoyo se limita a los pies, a menos que el paciente utilice un aparato como ayuda. En el caso del control postural sedente, la masa del tronco debe encontrarse dentro de la base de apoyo definida por las nalgas y los pies. De esta forma, a fin de recuperar la capacidad de pararse o sentarse independientemente, el paciente debe desarrollar estrategias motoras que sean efectivas para controlar el centro de gravedad según la base de apoyo. Esto implica (a) estrategias que muevan el centro de gravedad en relación con una base de apoyo estacionaria, en bipedestación, por ejemplo, una estrategia de tobillo o cadera, y (b) estrategias para cambiar la base de apoyo cuando el centro de gravedad se desplace fuera de este, por ejemplo, una secuencia de paso en bipedestación o un alcance protectivo en sedente.

195

de un espejo haciendo que el paciente use una camiseta blanca con una franja vertical en el centro y pidiéndole que trate de calzar la franja vertical de la camiseta con una franja equivalente en el espejo (Fig. 10.10). El paciente puede usar el método del espejo y de la camiseta mientras realiza una variedad de actividades, como alcanzar un objeto, lo cual requiere que el cuerpo se aleje de la línea vertical y luego reestablezca una posición erguida. En la Figura 10.11 se ilustra otro método para reentrenar la alineación vertical el cual emplea linternas adheridas al cuerpo del paciente en conjunto con objetivos en la pared (10). En esta actividad, se le pide a la persona que ponga la luz (o luces) en línea con el o los objetivos. Las luces pueden encenderse o apagarse durante la actividad para que el feedback visual sea intermitente. Otro método para reentrenar la postura vertical implica que el paciente esté de pie (o sentado) con la espalda contra la pared, lo cual proporciona un aumento del feedback somatosensorial sobre la posición en el espacio. Este feedback puede ser aumentado colocando una regla o un rollo en la pared en forma vertical y haciendo que el paciente se incline en él. El feedback somatosensorial puede ser intermitente al

ALINEACIÓN El objetivo a reentrenar la alineación es ayudar al paciente a desarrollar una posición inicial que (a) sea apropiada para la actividad, (b) sea eficiente con respecto a la gravedad, es decir, con los requerimientos de la actividad muscular mínima para mantener la posición y (c) maximice la estabilidad, es decir, que sitúe la línea vertical de la gravedad dentro de los límites de estabilidad del paciente, esto permite rangos de movimiento mayores para el control postural. Muchas actividades utilizan una posición vertical simétrica, pero este puede no ser siempre un objetivo realista para todos los pacientes (10). Pueden utilizarse diversos métodos para ayudar a los pacientes a desarrollar una postura vertical simétrica. Comúnmente, el médico usa señales verbales y manuales para ayudar al paciente a encontrar y mantener una postura vertical apropiada. Ellos practican con los ojos abiertos y cerrados, aprendiendo a mantener una posición vertical sin señales visuales. También se utilizan espejos para proporcionar al paciente feedback visual sobre su posición en el espacio. Puede aumentarse el efecto

Figura 10.10. Uso de un espejo al reentrenar la alineación; el paciente debe hacer coincidir la línea vertical de su camiseta con la del espejo.

196

Sección II

POSTURA/EQUILIBRIO

Los médicos habitualmente entregan aparatos de ayuda al paciente inestable, como bastones o andadores. ¿Qué efecto tiene proporcionar un apoyo externo como un bastón o un andador? Como se ilustra en la Figura 10.12, un aparato de ayuda como un bastón aumenta la base de apoyo. Ya que la estabilidad requiere mantener el centro de gravedad dentro de la base de apoyo, aumentarla hace que la tarea del equilibrio sea más fácil. Los investigadores han estudiado los efectos de un bastón en el equilibrio bípedo en pacientes con hemiparesia, utilizando una placa de fuerza para registrar cambios en el centro de presión bajo distintas situaciones de apoyo. Descubrieron que usar un bastón produce un cambio significativo en la posición del centro de presión hacia el lado del bastón y una disminución en el balanceo postural anterior-posterior y medial-lateral. Así, aunque usar un bastón reducirá el balanceo postural, aumenta la alineación asimétrica de los pacientes hacia el lado que sostiene el bastón (65). ESTRATEGIAS MOTORAS

Figura 10.11. Utilización de una linterna en conjunto con objetivos en una pared para ayudar al paciente a aprender a controlar los movimientos del centro de gravedad. ubicar al paciente lejos de la pared, recostándolo en ella solo ocasionalmente para obtener el conocimiento de los resultados (CR). Con frecuencia se utilizan instrumentos de feedback cinético o de fuerza para proporcionar información al paciente sobre la alineación postural y el estado de resistencia al peso (60-64). Puede entregarse feedback cinético mediante instrumentos tan simples como una pesa de baño (Fig. 10.3). Por otra parte, el feedback cinético puede entregarse mediante monitores de la carga sobre la extremidad (60) o sistemas de placas de fuerza de biofeedback (Fig. 10.12) (61). Otros tipos de instrumentos incluyen el uso de un bastón de feedback para aumentar el estado de resistencia a la fuerza del paciente (63).

El objetivo al reentrenar las estrategias motoras es ayudar al paciente a desarrollar movimientos multiarticulares coordinados que sean efectivos en satisfacer las necesidades de la postura y del equilibrio al sentarse o ponerse de pie. Reentrenamos las estrategias dentro del contexto de una actividad, ya que la función óptima se caracteriza por estrategias eficientes en lograr el propósito de una actividad en un entorno relevante (10). Reeducar las estrategias implica la recuperación de las estrategias motoras y el desarrollo de estrategias compensatorias. Como lo mencionamos en el Capítulo 2, el término recuperación se dirige a alcanzar la función mediante los procesos originales, mientras que la compensación se define como una sustitución conductual o la adopción de nuevas estrategias para completar una actividad. Los pacientes son alentados y guiados para desarrollar estrategias de control postural bípedo y sedente, incluyendo la capacidad para mover el cuerpo en todas las direcciones a fin de realizar una actividad funcional. Utilizamos como ejemplo de reentrenamiento de una estrategia, al desarrollo de estrategias coordinadas de tobillo, cadera y secuencia de paso para el control postural bípedo y mostramos cómo estas estrategias pueden desarrollarse dentro del contexto de un balanceo

Capítulo Diez

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES

197

Figura 10.12. Los efectos de utilizar un bastón en bipedestación incluyen la ampliación de la base de apoyo y un cambio en la posición media del centro de presión hacia el lado en que se encuentra el bastón. (Adaptado de Milezarek JJ, Kirby LM, Harrison ER, MacLeod DA. Standard and four-footed canes: their effect on the standing balance of patients with hemiparesis. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 283.) voluntario autoinducido, en respuesta a perturbaciones externas y durante actividades que requieren ajustes posturales anticipatorios. Recuerde, sólo porque limitamos nuestro análisis a aquellas actividades que pueden usarse para reentrenar estrategias para el control postural bípedo en el plano sagital, no significa que, en realidad, recuperar el control postural en el paciente deba limitarse a estas estrategias. Desarrollo de una Estrategia de Tobillo Coordinada Antes de reentrenar el uso de una estrategia de tobillo para el control postural, es esencial recordar que esta estrategia requiere que el paciente tenga un rango de movilidad adecuado y fuerza en el tobillo (8, 10). Ante deficiencias persistentes que descartan el uso de una estrategia de tobillo, los pacientes serían alentados a desarrollar el uso de estrategias alternativas, como de la cadera o paso, para controlar el balanceo corporal. Al reentrenar el uso de una estrategia de tobillo durante el balanceo autoinducido, se les pide a los pacientes que practiquen balanceándose hacia atrás y adelante, de lado a lado, dentro de pequeños rangos, manteniendo el cuerpo erguido y sin doblar las caderas o rodillas. Puede facilitarse el conocimiento de los resultados sobre la distancia a la que se mueve el centro de gravedad durante el

balanceo autoinducido utilizando sistemas de reentrenamiento de placas de fuerza estática (10). También pueden usarse linternas adheridas al paciente en conjunto con objetivos en la pared para animar a los pacientes a moverse de lado a lado (véase Fig. 10.11). Los pacientes que son muy inestables o extremadamente miedosos a caer pueden practicar el movimiento en barras paralelas o en una esquina con una silla o mesa enfrente (Fig. 10.13). Modificar el entorno (casa o clínica) en esta forma permite que un paciente continúe practicando las estrategias motoras para el control del equilibrio en una forma segura y sin la continua supervisión del terapeuta. El uso de perturbaciones aplicadas a caderas u hombros es una forma efectiva de ayudar a los pacientes a desarrollar estrategias para recuperar el equilibrio. Las pequeñas perturbaciones pueden facilitar el uso de la estrategia de tobillo para controlar el equilibrio, mientras que perturbaciones mayores fomentan el uso de la cadera o del paso. Finalmente, los pacientes realizan una variedad de actividades de manipulación, como alcanzar, levantar o lanzar objetos, ayudando así al desarrollo de estrategias para el control postural anticipatorio. Puede ser útil una jerarquía de actividades que refleje el aumento de las necesidades posturales anticipatorias para reeducar

198

Sección II

POSTURA/EQUILIBRIO

Figura 10.13. Situar al paciente cerca de una pared con una silla enfrente aumenta la seguridad al reentrenar el equilibrio bípedo de una persona temerosa o inestable.

una actividad postural, el médico puede usar una variedad de técnicas para facilitar la activación muscular. Estas incluyen colocar hielo, palpaciones y vibración en los músculos distales mientras el paciente está de pie, inmediatamente antes y durante perturbaciones al equilibrio bípedo o al balanceo autoinducido (10). Esto se ilustra en la Figura 10.14. El biofeedback y la estimulación eléctrica también pueden usarse para mejorar el reclutamiento automático y el control muscular durante estrategias motoras específicas a una actividad de postura (67) y marcha (62). Por ejemplo, puede utilizarse la estimulación eléctrica junto con un interruptor de pie para disminuir las latencias iniciales de las respuestas posturales (67). Como se ilustra en la Figura 10.15, puede colocarse un interruptor de pie bajo el talón para que el aumento de peso en los interruptores produzca una estimulación tetánica del tibial anterior. Una estimulación eléctrica para reclutar un músculo dentro de una estrategia motora postural puede realizarse durante el balanceo autoinducido o durante perturbaciones al equilibrio. Varios médicos han combinado el uso del biofeedback y de la estimulación funcional eléctrica (EFE) durante el reentrenamiento del control motor y descubrieron que el uso combinado de ambos

a los pacientes en esta importante área. La magnitud de la actividad postural anticipatoria se relaciona directamente con el potencial de inestabilidad inherente a una actividad. La inestabilidad potencial corresponde a la velocidad, esfuerzo, grado de apoyo externo y complejidad de una actividad. Así, pedirle a un paciente sostenido externamente por el terapeuta que levante una carga liviana lentamente, requiere una actividad postural anticipatoria mínima. En cambio, un paciente sin apoyo que debe levantar una carga pesada rápidamente, debe utilizar una cantidad importante de actividad postural anticipatoria para permanecer estable. Tratamiento de los Problemas de Sincronización ¿Cómo un médico puede ayudar a un paciente a recuperar una estrategia de tobillo ante problemas de coordinación que afectan la sincronización y regulación de las estrategias posturales motoras? Cuando un paciente no puede activar los músculos distales lo suficientemente rápido como para recuperar la estabilidad durante

Figura 10.14. Se coloca hielo sobre el músculo tibial anterior justo antes de un pequeño desplazamiento posterior para facilitar su activación durante la recuperación del equilibrio.

Capítulo Diez

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES

elementos era superior al uso individual (65). Un método que hemos aplicado exitosamente es usar el biofeedback del EMG en el tibial anterior y unirlo con un estimulador funcional eléctrico cuyos electrodos se colocaron en el cuadriceps de la misma pierna (EFE). Las dos unidades fueron ubicadas de tal manera que un nivel mínimo de activación del tibial era suficiente para producir una estimulación en el cuadriceps. Este método se usó en conjunto con perturbaciones externas al equilibrio y fue exitoso en cambiar la sincronización de la activación del cuadriceps dentro de la sinergia de respuesta postural (66). No se cuenta con una investigación formal que proporcione una orientación al médico sobre la frecuencia y duración óptimas de las técnicas de estimulación durante el reentrenamiento postural. Hemos descubierto que mediante el ensayo y error que 5 minutos de estimulación, dos veces al día, por 3 a 4 semanas parece ser efectivo en alterar los parámetros de sincronización. Sin embargo, se necesita más investigación en esta área.

Figura 10.15. El uso de estimulación eléctrica del músculo distal en conjunto con un interruptor de pie para facilitar la activación del tibial anterior durante el reentrenamiento del equilibrio bípedo.

199

Tratamiento de los Problemas de Regulación Para producir movimientos efectivos del centro de gravedad durante el control postural, el nivel de activación muscular debe ser regulado, o graduado, en forma apropiada a la amplitud del balanceo corporal. Las personas normales utilizan una combinación de mecanismos de control del feedforward y feedback para regular las fuerzas para el control postural (68). Para aumentar la magnitud de la regulación de las sinergias posturales, los pacientes pueden practicar respondiendo a perturbaciones de varias amplitudes. El médico proporciona el feedback sobre lo apropiado de la respuesta. De forma sorprendente, es más fácil para muchos pacientes cerebelosos, quienes consistentemente sobrerespondieron a pequeños empujes, regular de manera apropiada el movimiento postural hacia perturbaciones grandes (10). Los sistemas de reentrenamiento de placas de fuerza estática también pueden usarse efectivamente para reentrenar los problemas de regulación. Los pacientes mueven voluntariamente el centro de gravedad hacia diferentes objetivos mostrados en una pantalla, los cuales se hacen progresivamente más pequeños y son colocados más juntos, requiriendo una mayor precisión en el control de la fuerza. Se entrega el conocimiento de los resultados con respecto a los movimientos que sobrecargan el objetivo, indicando un error en la regulación de la amplitud. Finalmente, otro método para tratar los problemas de regulación en pacientes con una patología cerebelosa que produce ataxia, es añadir pesas al tronco o extremidades (69, 70). Existen dos razones para explicar los beneficios potenciales de las pesas. La primera es que la compresión de la articulación asociada con las pesas facilitaría la coactivación de los músculos alrededor de una articulación, incrementando así la rigidez. La otra explicación es mecánica: añadir pesas aumenta la masa del sistema. De esta forma, el aumento de las fuerzas generadas en el paciente cerebeloso iguala el de la masa del sistema (69). Los investigadores han descubierto que el adherir pesas a pacientes cerebelosos tiene efectos inconsistentes. Algunos pacientes se vuelven más estables, mientras otros se desestabilizan por las pesas (69, 70). Desarrollo de una Estrategia de Cadera Coordinada Una estrategia de cadera puede ser facilitada haciendo que el paciente mantenga el equilibrio sin

200

Sección II

POSTURA/EQUILIBRIO

dar un paso y empleando desplazamientos de rangos mayores que aquellos usados para una estrategia de tobillo. También puede facilitarse el uso de una estrategia de cadera restringiendo el movimiento de las articulaciones del tobillo sea con el uso de yesos (bivalvo para que se pueda sacar y poner) o el uso de ortesis de tobillo (10). Se le pide a los pacientes que mantengan diversas posiciones de equilibrio que requieran el uso de una estrategia de cadera para la estabilidad. Ejemplos posibles incluyen estar de pie sobre una viga angosta, pararse sobre los talones o adoptar una bipedestación en una pierna (10). Desarrollo de una Secuencia de Pasos Coordinada Dar un paso para evitar una caída requiere la capacidad de mantener el peso del cuerpo en una sola extremidad momentáneamente, sin que se produzca un colapso de esa extremidad. La secuencia de pasos normalmente es usada para evitar una caída cuando el centro de gravedad se ha movido (o ha sido movido) rápidamente de la base de apoyo. Tradicionalmente, esta estrategia se

Figura 10.16. Facilitación de una secuencia de paso al trasladar manualmente el centro de gravedad del paciente en forma lateral y haciendo que el paciente de un paso en forma manual.

enseña dentro del contexto de la iniciación de los pasos durante el reentrenamiento de la marcha. Con frecuencia, el médico considera un paso inesperado como una falla de parte del paciente para mantener el equilibrio. Sin embargo, aprender a caminar cuando el centro de gravedad excede la base de apoyo es una parte esencial del reentrenamiento postural. El paso puede ser facilitado manualmente por el médico cambiando el peso del paciente a un lado y moviendo rápidamente el centro de gravedad hacia la pierna sin peso (Fig. 10.16). También puede ayudar a levantar manualmente el pie y apoyarlo durante la maniobra. Para asegurar la seguridad del paciente, el paso puede efectuarse dentro de barras paralelas o cerca de una pared. Al ayudar a un paciente a desarrollar la capacidad de caminar para el control postural, es importante decirle que el objetivo de ejercicio es dar un paso para evitar una caída. ESTRATEGIAS SENSORIALES El objetivo de reentrenar las estrategias sensoriales es ayudar al paciente a aprender a coordinar efectivamente la información sensorial para satisfacer las necesidades del control postural. Para esto es necesario interpretar correctamente la posición y movimientos del cuerpo en el espacio. El tratamiento de estas estrategias generalmente requiere que el paciente mantenga el equilibrio durante actividades motoras estáticas y dinámicas cada vez más difíciles mientras el médico varía sistemáticamente la disponibilidad y exactitud de uno o más sentidos para la orientación (9, 10, 44). A los pacientes que muestran un aumento de la dependencia en la visión para la orientación se les pide que realicen una variedad de actividades de equilibrio cuando las señales visuales están ausentes (los ojos cerrado o vendados). De otro modo, se pueden alterar las señales visuales para la orientación mediante el uso de lentes untados con vaselina (ilustrados en la Figura 10.17) o lentes con un prisma. Se puede disminuir la sensibilidad de un paciente a las señales motoras visuales de los ambientes pidiéndoles que mantengan el equilibrio durante la exposición a estímulos optocinéticos, como el movimiento de cortinas con franjas, de afiches de cartulina con líneas verticales o incluso con habitaciones móviles (10, 71). A los pacientes que muestran una gran dependencia en la superficie para la orientación se les pide que realicen actividades mientras están

Capítulo Diez

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES

Figura 10.17. Lentes cubiertos con petróleo utilizados para oscurecer sin eliminar completamente las señales visuales para el control postural. sentados o de pie sobre superficies que entregan menos señales somatosensoriales para la orientación, como una alfombra o espuma amoldable o superficie móviles, como una tabla basculante. Finalmente, para aumentar la capacidad del paciente de emplear la información vestibular restante para la estabilidad postural, se efectúan ejercicios que exigen que el paciente se equilibre mientras se reducen simultáneamente los impulsos visuales y somatosensoriales para la orientación, como al estar de pie sobre espuma amoldable (Fig. 10.18) o en una superficie inclinada con los ojos cerrados. Percepción de los Límites de Estabilidad También se han utilizado las estrategias de rehabilitación que involucran el uso de biofeedback del balanceo postural con pacientes que perciben incorrectamente la reducción de los límites de estabilidad. Los pacientes deben balancearse empleando áreas más y más grandes, en un esfuerzo por cambiar la idea de que no pueden mover el cuerpo de forma segura en el espacio.

201

Figura 10.18. La facilitación del uso de los impulsos vestibulares para el control postural requiere que el paciente mantenga el equilibrio cuando se reducen o alteran las señales de orientación de los sistemas visual y somatosensorial al estar sobre una superficie de espuma y usando lentes cubiertos con petróleo Además, los pacientes pueden visualizar un espacio próximo con límites en los cuales puedan moverse de forma segura al estar sentados o de pie. Luego se les pide que practiquen moviendo sus cuerpos dentro de esos límites. Los bordes pueden expandirse gradualmente con el aumento de las capacidades sensoriales y motoras del paciente (8-10, 44).

Tratamiento al Nivel de la Actividad Funcional Desarrollar capacidades adaptativas en el paciente también es una parte esencial de reentrenar el control postural. La capacidad de realizar actividades posturales en entornos naturales requiere que la persona modifique las estrategias según las cambiantes necesidades de la actividad y del entorno. El objetivo de reentrenar el nivel de la función se enfoca en hacer que los pacientes practiquen exitosamente el desempeño de un amplio conjunto de actividades funcionales en diversos contextos.

202

Sección II

POSTURA/EQUILIBRIO

Comenzamos nuestro análisis del reentrenamiento dirigido a la actividad en la sección anterior orientándonos a reeducar las estrategias para el control postural de tres actividades, el balanceo autoinducido, en respuesta a perturbaciones y anticipatorio a movimientos potencialmente desestabilizadores como caminar, alcanzar o levantar objetos. Ahora ampliamos este concepto para incluir el hacer que el paciente practique una amplia variedad de actividades funcionales con distintas las necesidades de estabilidad y orientación. Podrían incluir (a) mantener el equilibrio con una base de apoyo reducida, es decir, con los pies juntos, uno sobre otro o en un pie, (b) mantener el equilibrio al cambiar la orientación de la cabeza y del tronco, por ejemplo, mirando por sobre el hombro o inclinándose, (c) mantener el equilibrio al realizar una variedad de actividades con las extremidades superiores, como alcanzar, levantar, empujar o sostener objetos con una o ambas manos. Como lo mencionamos en el Capítulo 6, todas las actividades exigen control postural; sin embargo, las necesidades de estabilidad y orientación variarán con la actividad y el entorno. Al comprender las necesidades posturales inherentes a distintas actividades y entornos, el médico puede elaborar una jerarquía de actividades para reentrenar el control postural, comenzando con aquellas que poseen relativamente pocas necesidades de estabilidad y avanzando a las que tienen enormes exigencias para el sistema de control postural. Por ejemplo, las necesidades posturales de mantener una postura erguida al estar en una posición sedente semiapoyada son relativamente pocas. En cambio, sentarse sobre una mesa basculante móvil mientras se sostiene un vaso de agua tiene requerimientos de estabilidad bastante rigurosos, reflejando la naturaleza cambiante e impredecible de la actividad, la cual requiere una constante adaptación del sistema postural. Por lo tanto, el sentarse apoyado sería una buena tarea para empezar al trabajar con un paciente que padece una grave alteración postural. A medida que el individuo mejora, pueden introducirse actividades más difíciles y exigentes.

RESUMEN 1. Un sistema orientado a la actividad para evaluar el control postural utiliza una variedad de pruebas, medidas y observaciones para (a) documentar las capacidades funcionales

2.

3.

4.

5.

6.

7.

relacionadas con el control de la postura y del equilibrio, (b) evaluar las estrategias sensoriales y motoras subyacentes y (c) determinar los sistemas sensorial, motor y cognitivo que contribuyen al control postural. Después del término de la evaluación, el médico debe interpretar los datos, identificar los problemas relacionados con la función, las estrategias y deficiencias que contribuyen y establecer los objetivos y un plan de cuidados. El plan de cuidados para reentrenar el control postural del paciente con una deficiencia neurológica variará ampliamente, dependiendo del conjunto de anomalías subyacentes y del grado al cual la persona ha desarrollado estrategias compensatorias que sean eficientes para lograr las necesidades posturales de las actividades funcionales. Los objetivos de un método orientado a la actividad para reentrenar el control postural incluyen (a) resolver o prevenir las deficiencias, (b) desarrollar estrategias efectivas para las actividades particulares, (c) reentrenar las actividades funcionales y (d) adaptar las estrategias particulares a las acciones para que las actividades funcionales puedan realizarse en contextos ambientales cambiantes. Los objetivos de los tratamientos dirigidos a las deficiencias son corregir aquellas anormalidades que pueden ser cambiadas y evitar el desarrollo de anomalías secundarias. El objetivo del reentrenamiento en el nivel de la estrategia implica ayudar a los pacientes a recuperar o desarrollar estrategias sensoriales o motoras que sean efectivas para satisfacer las necesidades posturales de las actividades funcionales. Esto requiere que el médico comprenda las necesidades inherentes de la actividad que se realiza para que los pacientes sean orientados a desarrollar estrategias efectivas para satisfacer las necesidades de la actividad. El objetivo de reentrenar el nivel de la función se enfoca en hacer que los pacientes practiquen efectivamente el desempeño de un amplio conjunto de actividades funcionales en diversos contextos. Debido a que la capacidad para realizar actividades posturales en un ambiente natural requiere la habilidad de modificar las estrategias según las cambiantes necesidades de la actividad y del entorno, el desarrollo de capacidades adaptativas es una

Capítulo Diez

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES

parte esencial de reentrenar el nivel de la actividad. 8. El desarrollo de métodos clínicos basados en una teoría de sistemas del control motor está recién comenzando. A medida que una investigación basada en los sistemas nos

203

proporcione un mayor entendimiento del control postural normal y anormal, surgirán nuevos métodos para evaluar y tratar los trastornos posturales.