Rehabilitación Neuropsicológica

Generalidades de Rehabilitación Cuetos cap 5 Características de la rehabilitación cognitiva -

BASES PARA ELABORAR UN BUEN PROGRAMA

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Neuropsicólogos cognitivos interesados en los afásicos como sujetos para probar los modelos teóricos del procesamiento del lenguaje. Rehabilitación es una forma de poner a prueba los modelos (cómo funciona el proceso dañado) Logros escasos  tratamientos generales / los pacientes necesitan tratamientos diferentes  Síntomas similares pero origen diferente  anomias en la producción oral: déficit del sistema semántico o a nivel léxico fonológico  LOCALIZACIÓN DEL DÉFICIT  Conocer el grado de deterioro del proceso y las variables que determinan su ejecución a la hora de diseñar la terapia.  Habilidades lingüísticas que el paciente conserva Requisitos para la rehabilitación cognitiva:  Un modelo de los procesos cognitivos a tratar.  Una hipótesis sobre la naturaleza del daño.  Una hipótesis acerca de cómo intervenciones específicas pueden modificar el funcionamiento de los procesos dañados. El análisis cognitivo no especifica el tratamiento más adecuado

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 Factores que influyen en la rehabilitación Lado negativo -

Problemas particulares del paciente: trastornos de salud, problemas familiares. Psicológicos: motivación Neuropsicológicos: atención, memoria (CP, LP) Tiempo de aplicación del tratamiento (tiempo e intesidad)

Lado positivo -

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Programa no más adecuado, pero el paciente se recupera  RECUPERACIÓN ESPONTÁNEA  Zonas inhibidas que poco a poco van recuperando su función, procesos fisiológicos (disminución del edema, reabsorción del material hemorrágico o restauración de la actividad neurotransmisora)  Pronunciada, luego decrece y se estanca  6 meses  Depende de factores neurológicos (zona y alcance de la lesión), psicológicos (inteligencia, nivel educativo) y características del paciente (edad, sexo, dominancia cerebral). ¿Los resultados se deben a los esfuerzos del terapeuta o simplemente a la recuperación espontánea? Prestarle atención al paciente (acompaña a la rehabilitación): reforzarle su conducta, hacerle esforzarse en sus actividades lingüísticas, saber que alguien está pendiente de él. El tratamiento es efectivo:  Recuperación espontánea?  Variables que no forman parte del programa?

 Tratamiento?  Diseños en la rehabilitación -

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Registros de los resultados del paciente antes y después de la terapia, de forma individual Estudios de grupo  comparar grupo X y grupo 0  grupos homogéneos (difícil) Diseño de caso único (N=1)  cada paciente hace de control de sí mismo  comparar ejecuciones antes y después del tratamiento  Evaluación inicial - tratamiento – Nueva evaluación (poco riguroso, no hay línea base/¿recuperación espontánea?)  Diseño AB. Línea base (sin intervención) – tratamiento – comparar ejecución con línea base (no controla si hay recuperación espontánea)  Diseño ABA. Línea base (sin intervención) – tratamiento – comparar ejecución con línea base – comparar líneas base (se retira tratamiento: desaparece mejoría o continúa¿recuperación espontánea?)  Diseño de tratamiento múltiple. Introducir sucesivamente cada tratamiento. Línea base – primer tratamiento – nueva línea base – nuevo tratamiento … A-B-A-C-A-D-A  Diseño de línea base múltiple. Se observan varias conductas, se trata solo una. Línea base de conductas – tratamiento de la conducta seleccionada – comparación de la mejora de la conducta con respecto a las no tratadas (buen control de la recuperación espontánea)  Diseño de tratamientos alternativos. Varias las conductas a tratar. Se van alternando los tratamientos y se comparan los progresos en cada conducta; se puede añadir una línea base para mayor control. Utilizar análisis estadísticos.

 Efectos de generalización -

Efecto difícil de controlar  beneficios de la terapia en otras actividades relacionadas con las tratadas. Dependen del tipo de proceso que se rehabilite Partir de un modelo claro y preciso de funcionamiento de los procesos cognitivos del lenguaje  predecir efectos: si hay generalización y su alcance

 Tipos de rehabilitación -

Depende si la lesión destruyó las conexiones o sólo las debilitó: el alcance de la lesión. Facilitación  utilización de claves (el px no ha perdido la información, dificultad para acceder a ella) Reaprendizaje (restablecimiento)  volver a enseñar las habilidades perdidas (el px es joven, plasticidad) Reorganización (substitución)  usar los procesos intactos para recuperar la información perdida Adaptación  sustituir la habilidad perdida por otra que le permita comunicarse (casos extremos)

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Claves para saber si se trata de pérdida de la información déficit para acceder a ella:  Constancia  Errores del paciente  Efecto del tiempo de presentación sobre la ejecución (más tiempo, mejor ejecución o no)  Efecto de las claves facilitadoras  Efecto “priming” (ej. perro-gato)

 Programas específicos para la rehabilitación de cada tipo de trastorno Principios que facilitan la rehabilitación: -

Jerarquizar los objetivos a conseguir (fácil  difícil) de manera escalonada Facilitar al paciente todo tipo de ayudas externas para la resolver la tarea (adecuadas) Consolidar lo aprendido Centrar los programas en conductas específicas (grupos de estímulos)

Rehabilitación Neuropsicología Infantil Bruna cap 14 Evaluación y rehabilitación neuropsicológica infantil -

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La neuropsicología infantil estudia las consecuencias del daño cerebral sobre el comportamiento, evalúa las funciones mentales superiores como el lenguaje, el aprendizaje o la memoria, y estudia las relaciones que existen entre la conducta y el cerebro en fase de desarrollo. El neuropsicólogo clínico interviene en tres grandes grupos de niños:  Daño cerebral adquirido  Daño cerebral congénito o perinatal  Trastornos del desarrollo La lesión o disfunción del SNC principalmente repercute en tres aspectos: el biológico, el neuroconductual y el psicosocial. Trastornos neuropatológicos más comunes en la infancia que pueden cursar con afectación neuropsicológica:  Traumatismo craneoencefálico.  Hidrocefalia y espina bífida.  Infecciones cerebrales: Meningitis bacteriana, Encefalitis.  Trastornos metabólicos y endocrinos: Hipotiroidismo, Feniceltonuria, Diabetes mellitus.  Enfermedades genéticas.  Epilepsias infantiles.  Tumores cerebrales. Objetivo principal: explorar cuáles son los déficits cognitivos resultantes de la lesión cerebral y conocer qué capacidades permanecen preservadas. Las funciones cognitivas a valorar en la exploración neuropsicológica infantil son:  Funcionamiento intelectual y madurativo.

     

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Lenguaje. Velocidad de procesamiento de información. Atención, memoria y aprendizaje  a: continuo desarrollo durante la infancia Percepción. Praxis. Funcionamiento ejecutivo  control de la atención, la planificación, la resolución de problemas, la flexibilidad cognitiva y conductual, la abstracción, la formación de concepto, el procesamiento de la información  se continúan desarrollando hasta la pubertad (la anticipación, la elección de objetivos, la planificación, la selección de la conducta, la autorregulación, el autocontrol y el uso de retroalimentación)  Aprendizajes instrumentales (lectura, escritura, cálculo y aritmética). Se pueden utilizar pruebas psicométricas y cuestionarios para la exploración neuropsicológica La rehabilitación neuropsicológica infantil es parte de un modelo multidisciplinar en el que intervienen médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, profesores de educación especial y trabajadores sociales, así como neuropsicólogos y familiares de los pacientes. Aportaciones del neuropsicólogo infantil en la rehabilitación:  Supervisión  Monitorización  Terapia La rehabilitación neuropsicológica infantil debe incluir al niño, a la familia y a la escuela Modelos de intervención en la rehabilitación neuropsicológica infantil:  Restauración de la función.  Adaptación funcional.  Modificación del entorno.  Aceleración de las habilidades del desarrollo.  Educación: pautas a la familia y escuela.  Intervenciones psicológicas. Técnicas y estrategias orientadas a modificar la conducta, según el objetivo deseado:  Técnicas para enseñar o implantar una conducta: moldeamiento, el modelamiento, el encadenamiento y las instrucciones verbales.  Técnicas para mantener o incrementar conductas: reforzamiento (positivo: reconocimiento y elogio), la economía de fichas o los contratos de contingencias.  Técnicas para disminuir, reducir, restringir o eliminar conductas problemáticas: extinción (ignorar), «tiempo fuera», la retirada de privilegios, la sobrecorrección, el coste de respuesta o el castigo. Técnicas cognitivas: las autoinstrucciones para regular el comportamiento, la autoevaluación de la propia conducta o el entrenamiento en resolución de problemas. Es importante realizar terapia emocional en aquellos casos en los que se detecte afectación del estado de ánimo, como trastornos de ansiedad o depresión

Portellano cap 12.5 12.5. Principios básicos de rehabilitación cognitiva infantil

12.5.1. Inicio precoz del tratamiento - La recuperación espontánea del daño cerebral en los niños es más rápida, más completa y de mayor duración que la del adulto. - La utilización de un programa de rehabilitación mejora el pronóstico en los niños con discapacidades ligadas a daño o disfunción cerebral  la plasticidad de su cerebro es un factor facilitador. 12.5.2. Flexibilidad y dinamismo -Los programas informáticos tienen la posibilidad de adaptarse a los niveles madurativos de cada niño, de un modo lúdico e interactivo  no debe sustituir a otro tipo de metodología. - Los métodos de rehabilitación cognitiva deben ser personalizados, flexibles y adaptados a las características de cada niño. 12.5.3. Validez ecológica - El principio de la validez ecológica afirma que cada tratamiento debe estar adaptado a las características del niño, por lo que hay que personalizar al máximo los programas de actuación.  Edad del niño, gravedad de la lesión, características familiares, medicación utilizada, etc. 12.5.4. Modificación de conducta - Técnicas de tipo cognitivo-conductual (economía de fichas, contrato, manejo de contingencias, técnicas de biofeedback, etc.), optimizan los resultados obtenidos, principalmente cuando el niño no es consciente de sus limitaciones. 12.5.5. Empleo de técnicas vivenciadas La psicomotricidad es una complemento terapéutico muy útil en el ámbito de la neuropsicología infantil, por lo que su utilización se debe considerar como un elemento imprescindible para la rehabilitación del daño cerebral infantil  permite mejorar de un modo vivenciado y ameno tanto los trastornos de equilibrio, coordinación y fluidez motora como el rendimiento en diferentes dominios: orientación espacial, esquema corporal, ritmo, etc. 12.6. Recursos para la rehabilitación cognitiva en niños - Se recomienda disponer de dos espacios o salas para llevar a cabo el tratamiento.  Sala de menor amplitud: actividades a realizar estando el niño sentado; aquí se llevarán a cabo ejercicios de rehabilitación cognitiva o perceptivomotriz que no requieran la realización dinámica, (programas de software por ordenador).  Sala de mayor dimensión: ejercicios desarrollados de forma dinámica y vivenciada por el niño.

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La rehabilitación cognitiva infantil debe aportar en todo momento el mayor dinamismo y sentido lúdico. La frecuencia de las sesiones debe dosificarse en función de la magnitud del daño o la disfunción cerebral  de forma progresiva. Los ejercicios que se realicen tienen que ser breves, para evitar la fatiga, ya que en general los niños con daño cerebral tienen problemas de atención.

Modificación conductual Caballo cap 5

EL PROCESO DE LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL -

Fases principales:  a. Selección y descripción de las conductas problema  selección de objetivos del tratamiento  b. Selección de las técnicas de intervención con las que se incidirá sobre las conductas descritas en el paso anterior  c. Valoración de los efectos producidos por la intervención realizada

FASES DEL PROCESO DE EVALUACION CONDUCTUAL -

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Análisis del motivo de consulta.  Ejemplos del problema  “Análisis funcional”  conocer conductas queja  Si el sujeto acude a consulta es porque el “síntoma” es importante Establecimiento de las metas últimas del tratamiento  Resultados finales: criterios utilizados para considerar el tratamiento como un éxito  Resultados instrumentales: aquellos que son suficientes para alcanzar otros resultados sin intervención adicional.  Resultados intermediarios: aquellos que facilitan la continuación del tratamiento o posibilitan la aplicación de determinadas técnicas de intervención  Dependen: sistema conductual y valores del terapeuta y de quien realiza la consulta; y de los requerimientos del medio físico y social en el que vive y se desenvuelve el paciente Análisis de las conductas problema  Quejas lo que va mal y se quiere eliminar (negativo)  Demandas lo que se quiere adquirir (positivo)  Las conductas problema hacen referencia a la traducción, en términos conductuales operacionales, del motivo de consulta presentado por el usuario.  En algunos casos la conducta problema propuesta por el terapeuta aparentemente se aleja de las quejas del paciente.  Enfoque centrado en el problema (enfoque eliminador) / enfoque de metas que no coinciden con las demandas (enfoque constructivo) El estudio de los objetivos terapéuticos  La elección de las conductas meta  La prioridad en las conductas objetivo

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Criterios directrices para la elección del tratamiento adecuado  Análisis funcional  Conducta clave  Estrategia diagnóstica  Estrategia de la guía teórica Evaluación de los resultados del tratamiento  Con respecto a la línea base  Comparación con las metas últimas del tratamiento  relevancia clínica y social.

Arango cap 6 Aportaciones de la modificación de la conducta a la rehabilitación neuropsicológica en personas con daño cerebral -

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La aplicación de la MC a la rehabilitación neuropsicológica se justifica al menos en función de estos argumentos:  Entre las alteraciones más frecuentes en pacientes con daño cerebral (DC) se encuentran los cambios de conducta y las alteraciones cognitivas.  La rehabilitación neuropsicológica en personas con DC normalmente forma parte de los programas de rehabilitación multidisciplinares que tratan también lesiones físicas y otras alteraciones neurológicas  reforzar la eficacia de otras técnicas rehabilitadoras no psicológicas. Los problemas de conducta y los cambios de personalidad constituyen una de las principales fuentes de estrés para los familiares y cuidadores. La MC es una técnica de intervención que considera principalmente al individuo, sus características particulares, sus refuerzos, castigos, su aprendizaje previo, así como los factores que propician la recuperación (p. ej., el apoyo familiar) y el impacto que tienen los déficits generados para ese sujeto y su entorno  “aquí y ahora”. La MC es que, a diferencia de otras disciplinas psicológicas, ha desarrollado técnicas de intervención cuya eficacia ha quedado demostrada Características del refuerzo en rehabilitación neuropsicológica:  Diferencial: debe reforzar unas conductas y no otras  Explícito: no debe despertar duda en el paciente sobre cuál es la conducta reforzada  Significativo: el refuerzo puede ser social o material, pero siempre debe ser deseado y valorado por el paciente  Inmediato: administrado justo después de que se presente la conducta objetivo  Frecuente: mejor cuanto más frecuente. La frecuencia debe ser alta o continua hasta la adquisición. Posteriormente se recomienda la administración de refuerzos intermitentes para mantener la conducta y evitar su desaparición  Consistente: diferentes personas refuerzan la misma conducta El proceso de aprendizaje puede mejorar su eficacia en la intervención con pacientes que han sufrido DC adquirido:  Aprendizaje sin errores  Práctica masiva en un contexto de repetición y rutina

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 Aprendizaje específico a la tarea  Dificultad de generalización  Control del nivel de dificultad a lo largo del proceso Su sencillez la convierte en una técnica ideal para unificar los criterios de rehabilitación aplicados por profesionales y coterapeutas no especializados, aspecto especialmente relevante en el campo del DC

Intervención familiar Arango 9 Expresiones prototípicas de la familia tras el DC: • Shock. Confusión, angustia, frustración, desamparo. “Deseo que sobreviva.” • Esperanza. Optimismo exagerado acerca de la recuperación, negación; esperanza. “Se pondrá bien.” • Realidad. Depresión, rabia, culpabilidad, aislamiento social, rompimiento de las relaciones familiares y de los roles existentes. “Todavía está progresando, pero la recuperación es lenta.” • Aceptación. Conciencia de la permanencia de la situación; aceptación de los cambios del familiar; lamentación de lo que pudo haber sido. “No volverá a ser el mismo.” • Ajuste. Reajuste de las expectativas; redefinición de las relaciones y los roles; reestructuración familiar. “Nuestras vidas son ahora muy diferentes.” La conceptualización y el significado de la enfermedad para el sujeto afectado, su familia y su medio social ayudará a comprender por qué el enfermo y su familia reaccionan ante la enfermedad tal como lo hacen: 1. La enfermedad como experiencia para el sujeto que la padece; vivencia subjetiva de su enfermedad; cómo vive el proceso; cómo responde a los síntomas que lo incapacitan; cómo piensa él que lo perciben la familia y la sociedad. 2. La enfermedad como alteración biológica que pasa por un proceso de cambios fisiológicos no controlados por quien los sufre. 3. La enfermedad como reflejo de ciertas condiciones sociales a las que está sometida la población. De la forma en que comience y transcurra la enfermedad, del grado de discapacidad que provoque, y del pronóstico que determine su duración depende la respuesta adaptativa de la familia, donde las variables más determinantes son la gravedad, discapacidad y la frecuencia de las recaídas. Impacto de la enfermedad sobre la familia  analizar lo que ha significado para su funcionamiento interno: - Alteraciones estructurales familiares.

- Alteraciones del ciclo evolutivo familiar. - Alteraciones de la respuesta emocional familiar. Es necesario proporcionar una asesoría para el afrontamiento adecuado de las crisis que se pueden presentar durante el inicio, el transcurso y el desenlace de la enfermedad discapacitante de su familiar. -

Como foco terapéutico Como parte del equipo rehabilitador: formando verdaderas asociaciones clínicopaciente-familia