Goldfried & Davidson - Técnicas Terapéuticas Conductistas.pdf

M.R.GOLDFRIED Y G.C. DAVISON

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

Sy EDITORIAL PAIDOS BUENOS AIRES — BARCELONA

Título del original inglés CLINICAL BEHAVIOR THERAPY Holt, Rinehart and Winston, Nueva York Copyright () 1976 by Holt, Rinehart and Winston La reproducción total o parcial de este libro en cualquier forma que sea, idéntica o modificada, escrita a máquina, por el sistema “multigraph”,

mimeógrafo, impreso, etcétera, no autorizada por los editores, viola derechos reser-

ización

E

te solicitada,

Versión castellana

RUBEN M. MASERA Impreso en la Argentina PRINTED IN ARGENTINA Queda hecho el depósito que proviene la ley 11.723 la. edición, 1981

O

Copyright de todas las ediciones en castellano by EDITORIAL

Defensa 599, ler, piso

PAIDOS,S.A.LC,F.

Buenos Aires

INDICE

Nota al lector

13 Primera parte CONSIDERACIONES BASICAS

1. LA ESENCIA DE LA TERAPIA CONDUCTISTA Examen histórico de la terapia conductista

19 20

La concepción conductista de la personalidad Conocimiento y cambio de la conducta El alcance de la terapia conductista

as. 7» 29

Algunos prejuicios acerca de la terapia conductista

Propósito de este libro

2. PROBLEMAS CONCEPTUALES DE LA EVALUACION CONDUCTISTA Importancia de la evaluación en la terapia conductista

Comparación entre la evaluación conductista y la tradicional Variables que es necesario evaluar

21

31

32

32

33 35

Clasificación de los trastornos de conducta

4D

Descripción de un caso

45

Otras consideraciones acerca de la selección de las conductas a tratar

Resumen

3. METODOS PARA LA EVALUACION DE LA CONDUCTA Las entrevistas Observación de la conducta

Autoobservación Esbozo de un cuadro informativo Resumen

44

47

48

48 55

57 57 63

Ed

A

LA RELACION TERAPEUTICA

_ La relación como muestra de conducta El terapeuta como persona significativa

65

Resistencia al cambio de conducta

(69)

Resumen

83

Preparación del cliente para el cambio de conducta

A

Segunda parte

TECNICAS ACTUALES DE LA TERAPIA CONDUCTISTA Mn

. ENTRENAMIENTO DE RELAJACION

Entrenamiento de la relajación de los músculos

Variaciones del entrenamiento de relajación Resumen

6. DESENSIBILIZACION SISTEMATICA Consideraciones relativas al procedimiento Desensibilización tradicional La desensibilización de autocontrol Grabación de la desensibilización sistemática Dificultades en la desensibilización

Exposición in vivo

>

Desensibilización en grupo Resumen

ENSAYO DE CONDUCTA

Aplicación del ensayo de conducta Procedimientos afines Indicaciones Resumen

so

. MODIFICACION DE LA ROTULACION COGNITIVA Reestructuración racional La atribución Resumen

9. RESOLUCION DE PROBLEMAS

Teoría e investigación Aplicación de la resolución de problemas

Indicaciones Resumen

87 87 103 110 111 112 122 123 125 127 128 129 130 131 133 144 145 149 151 151 171 175 176 177 182 193 195

ES

19 (202 211 211

Tercera parte

LA DECISION DE LA APLICACION CLINICA

ML PROBLEMAS CLINICOS SELECCIONADO S Heurística de la decisión Ansiedad Depresión Falta de asertividad Autoconcepto negativo

Crisis de identidad Resumen

12. PRESENTACION DETALLADA DE UN CASO Conductas conflictivas y antecedentes histó ricos

El tratamiento Formulación de los problemas y examen de los procedimie ntos terapéuticos 13. LA ETICA DE LA MODIFICACION DE LA CONDUCTA El entrenamiento asertivo de las mujeres La terapia conductista de los niños Terapia conductista de la homosexualidad

'os problemas éticos y legales planteados por las poblaciones de internados El problema de la franqueza terapéutica Una nota sobre el compromiso con lacomunida d

Resumen y consecuencias

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

215 216 216. 219 222 225 226 228 229 229 230 244 247 249

230 251

253 255 256 256 258

SL

Indicaciones Resumen

UU

Otros conceptos operantes El condicionamiento operante de los adulto s El condicionamiento Operante de los niños

>

El castigo

La extinción

sn 2

197 197 197 198 198

44AaAnRAassa

4/10. PROCEDIMIENTOS DE REFUERZO El refuerzo

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O

E

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen la autorización que les fuera concedida para citar

párrafos de las siguientes obras:

T. R. Sarbin y V. L. Allen, “Role Theory”, incluido en G. Lindzey y E. Aronson (comps.), The Handbook of Social Psychology, Reading, Mass,, Addisson-Wesley, 1968, 2a. ed., vol. L A. Ellis, Reason and Emotion in Psychotherapy. Copyright O 1962

Institute for Rational Living. Publicado por acuerdo con Lyle Stuart. moM. R. Goldfried y D. M. Pomeranz, “Role of assessment in behavior

dification”, Psychological Reports, 1968, 23, 75-87.

A. Bandura, Principles of Behavior Modification. Copyright O 1969 by Holt, Rinehart and Winston, Inc. Reimpreso con la autorización de Holt, Rinehart and Winston.

90D

A Anitay Carol

OS II EIIEIIIEIIEIEIIEIIEIUIUUULUULLUD

NOTA AL LECTOR

, :: : Í ; t

Un colega nuestro aludió una vez a la existencia de una “terapia secreta” en los medios clínicos de diversa orientación. Produjo así un acorde pleno de resonancias, pues de continuo nos impresiona la distancia que media entre las descripciones que se publican de la terapia conductista y lo que ocurre en la práctica. En la presente obra hemos tratado, dentro de los límites que impone la palabra impresa, de describir en detalle las complejidades inherentes a la intervención efectiva y humana en la vida de los demás. Como terapeutas conductistas, somos plenamente conscientes de loimportante que es vincular los procedimientos clínicos con los datos básicos con que contamos. Hasta donde es posible, presentamos material coherente con las investigaciones de que se dispone, Pero como cualquier estudioso prudente de la terapia conductista lo sabe, del clínico conductista se requiere algo más que familiaridad con los principios y procedimientos establecidos. Gran parte de lo que encuentren en este libro se basará necesariamente en la experiencia clínica la nuestra y la de nuestros alumnos y colegas—. Aunque puede que a algunos lectores el hecho de recurrir a la experiencia clínic les resulte a algo incómodo, por el momento nos parece el modo más directo de referimos a nuestro tema y, lo que es-aun más importante, de comunicar nuestro pensa-

tniento a los otros. Una virtud especial del enfoque terapéutico conductista

es que debemos someternos a los datos, y estamos dispuestos a alterary aun a abandonar por completo cualquier idea contenida en este libro que resulte defectuosa a la luz de la investigación controlada. Nuestra meta fundamental es presentar la terapia conductista tal como la conocemos en cuanto maestros, investigadores, terapeutas y supervisores clínicos. Hemos intentado describir cómo los terapeutas conductistas analizan los problemas clínicos y van de los principios generales a las aplicaciones clí“nicas. Exponemos las técnicas de la terapia conductista que nos son íntimamente conocidas, concediendo especial atención a la complejidad que supone emplear diversos procedimientos en un contexto clínico. Hemos omitido intencionalmente la terapia aversiva y la implosiva, que no han formado parte

de nuestra práctica clínica, y los procedimientos del sistema de experiencia

0

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

14

cuentan ya con sexual graduada de Wolpe, Lazarus, y Masters y Johnson, que vista de la terade descripciones cabales. Aunque examinadas desde el punto aplicarse en pueden tas propues técnicas pia individual, las consideraciones y tario, universi asesor centro el aula, el s incluido medios, de una amplia gama

trabajador sola sala psiquiátrica, la clínica de salud mental y el dominioco delayudand o al lec-

cial. Esperamos que el libro satisfaga un objetivo heurísti marco conductal. tor a generar innovaciones clínicas dentro de un amplio es éste un limodo ningún De El público al que nos dirigimos es variado, terapia conla mos Expone stas. conducti as terapeut los a bro destinado sólo clínicos de otras ductista en un contexto amplio, permitiendo así que los istas en su orientaciones teóricas puedan integrar procedimientos conduct hemos escrito que los para nales profesio grupos los Entre . práctica propia trabajadores sociaeste libro se cuentan los psicólogos clínicos, psiquiatras,

y paraprofesionales, asesores y maestros, como también consejeros de pares vez mayor. Los cada es les cuya responsabilidad en la asistencia del prójimo

s estudiantes hallarán abundante material de valor e interés en los ejemplo de los fascinantes clínicos presentados, y podrán enriquecer su comprensión

aplicación. y dificultosos vínculos existentes entre teoría, investigación y de todos nombre el conocer a Dar . nosotros sobre influido ha Mucha gente ar mencion a ría equivald libro este de a los que han contribuido a la sustanci s saDebemo es. profesor ex y alumnos colegas, nuestros de a la mayor parte gravitación tisfacernos con nombrar sólo unas pocas personas de particular inculcó la nos Bandura Albert especial. deuda una con las que contrajimos Arnold importancia de la teoría y la investigación en la terapia conductista; el relieve de pone que clínico trabajo de A. Lazarus nos procuró un modelo desafío

intelectual

y emocional que significa traducir -principios abstractos

sensibilizó a procedimientos clínicos viables y realistas, y Perry London nos ica. terapéut nción interve la plantea que sociales y éticos a los problemas ia creció a Existe un grupo especial de personas cuya profunda influenc onando evoluci fueron práctica nuestra y ento pensami medida que nuestro ades dificult cias, experien sus ir compart rnos permiti Al años. los de a través insola la y teoría sola la que lo ron y alegrías, nuestros clientes nos procura enfrensignifica que o estímul te constan el : procurar podían vestigación no no cambiar tarse conceptual y prácticamente con los problemas humanos. Al siempre como

nos la teoría y la investigación lo sugieren, nuestros clientes

Agradecemos

z y a Paul L. Wachtel, G. Terence Wilson, David M. Pomeran

es de obligaron a veces a revisar y aun a abandonar nuestros métodos habitual permihayan nos que emos agradec les encarar los problemas clínicos. Mucho tido aprender de ellos. de las Varios colegas y amigos apreciados aportaron una incisiva crítica ias. sugerenc sus de algunas ramos incorpo e libro, este primeras redacciones de

pacienAlan O. Ross. Deseamos agradecer a Deborah Doty por su infinita en esy, ra, correcto de d habilida su por Barto, Johnna a sión, cia y compren madel s versione s múltiple las pecial, a Sharon Worksman, por dactilografiar faciliMental Salud de l Naciona o Institut del 24327 nuscrito. La subvención tó grandemente nuestro trabajo.

NOTA AL LECTOR

15

En las etapas finales del manuscrito se nos hizo cobrar dolorosa conciencia del sexismo intrínseco en lo que habíamos escrito. Fue más fácil darse cuenta de que no todos los docentes ni todos los progenitores son mujeres, que lidiar con la índole fundamentalmente sexista de la lengua inglesa. Hemos tratado de ser sensibles ante el prejuicio social relativo a los roles que obra

contra

las mujeres, pero, como

no somos verdaderos revolucionarios,

decidimos conservar las referencias convencionales a “él” en lugar de introducir innovaciones tales como pronombres neutros o recurrir a formas todavía más entorpecedoras como “él/ella”. Finalmente, queremos expresar nuestro cariñoso agradecimiento a Anita Powers Goldfried y Carol Davison, quienes trabajaron largas horas en esclarecer lo que era a menudo oscuro en el manuscritoy lograron alterar algunas de nuestras actitudes sexistas. A ellas les dedicamos el libro.

M.R.G .D

PRIMERA PARTE


e

E

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CAPITULO

1

LA ESENCIA DE LA TERAPIA CONDUCTISTA

No debe sorprender al lector que no haya unanimidad en cuanto a la de-

finición de la terapia conductista. Por cierto las primeras propuestas vincu-

laron al nuevo campo con una “teoría moderna del aprendizaje” (Eysenck,

1960) y con el condicionamiento clásico y/u operante (Ullmann y Krasner,

1965; Lazarus, Davison y Polefka, 1965; Skinner, 1953; Wolpe, Salter y Rey-

na, 1964). Desde entonces, sin embargo, los investigadores tanto del dominio

experimental como del dominio clínico comenzaron a cuestionar el alcance

limitado de esas definiciones. Con frecuencia los profesionales se refieren a la terapia conductista como un si fuera una “escuela” de terapia definida primordialmente en función de nos realidad en queremos, s No técnica O conceptos conjunto particular de

es imposible, limitamos a esta estrecha concepción de la terapia conductis-

ta (Davison y Goldfried, 1973). En cambio, pensamos que se la puede concebir de modo más adecuado como el reflejo de una orientación general respecto de la tarea clínica que se ubica desde el punto de vista filosófico en un enfoque experimental del estudio de la conducta humanafEl supuesto básico de esta particular orientación es que las conductas problemáticas vistas dentro

del medio clínico pueden comprenderse mejor a la luz de los principios deri-

vados de una amplia variedad de experimentación psicológica, y que ipios influyen en el cambio de conducta dentro del medio clínico,

£sos prin-

Este punto de vista básico tiene varias importantes consecuencias. Los te-

rapeutas conductistas, como sus colegas dedicados a la investigación experimental, hacen un uso operacional de los conceptos. Las abstracciones de alto

nivel, como la ansiedad o la depresión, son siempre operacionalizadaens tér-

minos específicos, tales como un de evaluación de la conducta o la más, también dentro del espíritu conductista busca y utiliza las más Mischel, 1968). Es decir, supone

puntaje particular logrado con un recurso descripción concreta de una conducta. Adede la psicología experimental, el terapeuta firmes variables de control (Bandura, 1969; que la conducta está sometida a leyes y que

es la función de condiciones específicas antecedentes, organísmicas y consecuentes. A este respecto, toda interacción clínica constituye una especie de

experimento.

20

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS EXAMEN HISTORICO DE LA TERAPIA CONDUCTISTA

En su desarrollo histórico, la terapia conductista puede considerarse como la confluencia de varias tendencias relativamente distintas. La primera de ellas, representada por el trabajo de Joseph Wolpe y Arnold Lazarus en Su-

dáfrica durante la década de 1950 y por la labor clínica de M. B. Shapiro y

H. J. Eysenck, en el Hospital Maudsley de Londres, tendía a poner de relieve la teoría del aprendizaje de Hull y también el condicionamiento pavloviano. En este caso se subrayaba la ansiedad neurótica. Todos esos investigadores intentaron generalizar a partir de experiencias llevadas a cabo con animales de laboratorio; se provocaban ansiedades en ellos que luego se eliminaban, y los mismos principios se aplicaron luego a los temores infundados y sus consecuencias en los seres humanos. Por ejemplo, la tesis de doctorado en medicina de Wolpe (1948), presentada en la Universidad de Witwatersrand de Johannesburgo, describía cómo se provotaban temores persistentes en gatos de laboratorio y su posterior eliminación mediante la combinación de una gradual exposición a los estímulos condicionados con la alimentación. La idea era qu* (como lo había demostrado Mary Cover Jones [1924] años antes en el feliz tratamiento del pequeño Peter) se podía eliminar con buen éxito el miedo

provocando

un estado despojado

de temor, en este caso mediante la

alimentación, mientras se exponía al sujeto temeroso a una dosis cada vez mayor de lo que previamente se había asociado con el estímulo incondicionado. En su trabajo clínico, Wolpe comenzó a experimentar con situaciones análogas a la situación animal. En una amplia y fructífera generalización que dio cabida a los seres humanos, en lugar de limitarse a condiciones reales, utilizó la capacidad humana para imaginar situaciones, y pudo así hacer presentes situaciones temibles para la persona en el consultorio. La técnica de la desensibilización sistemática, que se expone extensamente en el capítulo 6, constituye un buen ejemplo del intento de aplicar en la situación clínica lo que parecen ser los principios establecidos¡del aprendizaje, obtenidos en el laboratorio experimental. La obra de Andrew Salter, llevada a cabo en los Estados Unidos, se relaciona con esta tradición en gran parte británica. En 1949 Salter publicó un libro polémico aunque convincente, titulado Conditioned Reflex Therapy, en el cual sostenía que los problemas neuróticos de los seres humanos eran el resultado de un exceso de inhibición cortical. Su marco de referencia teórico era pavloviano. Aunque muchos cuestionarían la relación entre su teoría y sus prácticas terapéuticas, no obstante ocupa un lugar central en el desarrollo

de la terapia conductista, particularmente por la importancia que concede al entrenamiento asertivo, que describimos más adelante en este libro (ca-

pítulo 7).

Una segunda tendencia del desarrollo de la terapia conductista es en gran parte norteamericana: la que pone de relieve las consecuencias de la conducta. Esta orientación operante parece haber comenzado con un informe inédito de O, R, Lindsley y B. F. Skinner, que trabajaban con pacientes mentales en un hospital estadual en Massachusetts (Lindsley y Skinner, 1954). Luego se

21

publicaron muchos informes que demostraban la utilidad de considerar gran parte del comportamiento humano, en particular el de los pacientes psicóticos, como de naturaleza instrumental y, por tanto, tratable por medio de varios procedimientos de refuerzo skinnerianos. Dicho simplemente, las salas hospitalarias se consideraban y se trataban como enormes cajas de Skinner - en las cuales los acontecimientos ambientales que rodeaban la emisión de conductas de los pacientes se controlaban para extinguir ciertas respuestas o provocar otras deseadas, Tal como es característico de la orientación operante de la psicología experimental, en estos varios estudios clínicos había un alto grado de control experimental y se intentaba reducir al máximo la tendenciosidad que pudiera haber en el observador. Esta obra se expone con más detalle en el capítulo 10.

En la obra de Julian Rotter (1954) y en la posterior de Perry London (1964) y de Goldstein, Heller y Sechrest (1966) como también en las impor-

tantes contribuciones de Albert Bandura (1969), puede advertirse una tercera tendencia en el desarrollo de la terapia conductista. Quizá como reacción ante las anteriores terapias basadas en la éomprensión, la terapia conductista en sus primeras etapas asignó menos importancia a la capacidad cogniti-

va humana. Tanto la teoría del condicionamiento clásico como la del condicionamiento operante evitaban aludir a los procesos de pensamiento. Resul-

ta de interés observar que gran parte del primer pensamiento psicodinámico consideró que los procesos cognitivos eran en lo fundamental tergiversantes e incluía defensas como la negacióney la racionalización. Además se entendía que no eran susceptibles de control voluntario. En contraste, las tendencias más recientes de la terapia conductista ponen de relieve la naturaleza adaptativa y voluntaria de los procesos cognitivos (D”Zurilla y Goldfried, 1971; Goldfried, Decenteceo y Weinberg, 1974; Mahoney, 1974; Meichenbaum, 1974). El resultado de estos esfuerzos fue, en esencia, hacer de las operaciones cognitivas un dominio legítimo para los terapeutas conductistas. Al mismo tiempo, como se hará evidente a lo largo de todo este libro, se aproximó la terapia conductista a los últimos avances de la psicología del yo (Wachtel). Los enfoques cognitivos de la terapia conductista se examinan en los capí-

tulos 8 y 9.

RAARAANSAASAAAAAAAAAAALAAA

LA ESENCIA DE LA TERAPIA CONDUCTISTA

:

Sean cuales fueren los conceptos empleados o los procedimientos propuestos, se verá que el común denominador en toda teorización e investigación de la terapia conductista es la insistencia en el rigor de las normas de comprobación y en el sometimiento de los procesos terapéuticos.a un análisis experimental,

SL

Para alcanzar una elaboración más fina de la conceptualización de la terapia conductista, podemos centramos en varios prejuicios acerca de su dominio.

AAA

ALGUNOS PREJUICIOS ACERCA DE LA TERAPIA CONDUCTISTA

CAPITULO

2

PROBLEMAS CONCEPTUALES DE LA EVALUACION CONDUCTISTA

Sólo recientemente se ha comenzado a conceder una atención seria al te-

ma de la evaluación conductista. La mayor parte de los clínicos de todas las orientaciones teóricas consideran las actividades terapéuticas mucho más prestigiosas que la evaluación y la administración de tests. Así pues, parte de la negligencia con que los terapeutas conductistas trataron en un principio la evaluación puede atribuirse al hecho de que personalmente no les resultaba

demasiado “reforzante”. Y sin embargo, sin una adecuada evaluación no es

probable que ninguna de las técnicas de la terapia conductista con que en la actualidad se cuenta pueda tener la menor eficacia. En este capítulo exponemos algunos de los problemas de la"evaluación conductista, tomando en consideración su diferencia con el enfoque tradicional. Tratamos también sobre las variables en las que el clínico debe centrarse al llevar a cabo el análisis conductista del problema que aborda, y las consideraciones asociadas con la selección y la aplicación de los procedimientos de intervención más adecuados. IMPORTANCIA DE LA EVALUACION EN LA TERAPIA CONDUCTISTA

La negligencia con que en un principio los terapeutas conductistas trataron la evaluación pudo también haber sido en parte consecuencia de la conceptualización tradicional de la personalidad asociada con la mayor parte de los procedimientos de evaluación. Los teóricos de la personalidad, en general, al intentar comprender la conducta humana han empleado conceptos disPosiciónales, tales como los de “instintos”, “necesidad”, “impulso” y “rasgo”. El enfoque general que busca los factores determinantes exclusivamente “dentro” del individuo, fue denominado por Murray (1938) “orientación centralista” del estudio del funcionamiento humano. Quizá el hecho de que la terapia conductista rechazara parcial o totalmente la orientación centralista fue la causa de que descuidara el dominio de la evaluación. Algunos de los terapeutas conductistas más radicales rechazaron por completo el papel de los factores determinantes internos y, en su búsqueda de una posibilidad más

PROBLEMAS CONCEPTUALES DE LA EVALUACION CONDUCTISTA

33

precisa de predicción y control, se atuvieron exclusivamente a las variables ambientales. Aunque concedemos que esto resulte adecuado en ciertos casos, el completo desdén por las variables intraindividuales limita en alto grado el

tipo de problemas que se pueden tratar clínicamente. *

De modo que los procedimientos tradicionales de evaluación se centraron en la medición de un conjunto relativamente estable de variables disposicionales que presuntamente permitirían la explicación y la previsión de la conducta, Estos conceptos se consideraron no sólo útiles para describir el funcionamiento de la personalidad, sino también para intentar la modificación de su estructura, operando de ese modo un cambio de la conducta. En otras pahabras, las preguntas que el clínico de orientación centralista se formula a sí mismo son: “¿cuáles son los factores de la estructura de la personalidad del

cliente que le provocan ciertos problemas?”,y “¿qué aspectos de su persona-

lidad habría que modificar para reducir al mínimo esos problemas?” Aunque esta estrecha conexión entre la evaluación y la terapia parece lógica, son relativamente pocos los terapeutas que recurren a los procedimientos de evaluación tradicionales (Meehl, 1960), quizá porque dudan de la vahidez de los instrumentos en sí mismos. Más probable es, sin embargo, que en muchas escuelas de terapia se utilice el mismo procedimiento para una amplia

variedad de problemas (London, 1964). Como se hará evidente en este capí-

tulo y en los siguientes, una terapia conductista eficaz requiere que se lleve a cabo una evaluación completa y detallada antes de la selección y la aplicación de los procedimientos de intervención más adecuados. COMPARACION ENTRE LA EVALUACION CONDUCTISTA Y LA TRADICIONAL

Ya hemos señalado que los enfoques tradicionales de la evaluación de la

personalidad se centraron generalmente en la comprensión de las caracierís-

ticas o rasgos personales del individuo. Este enfoque se refleja en los tests más corrientes: el de Rorschach, el de apercepción temática, el del dibujo de la figura humana y el multifásico de personalidad de Minnesota. En cambio, el enfoque conductista de la evaluación de la personalidad comprende un examen más directo de la respuesta del individuo ante diversas situaciones vi

tales, Las técnicas que se relacionan habitualmente con la evaluación conduc-

tista incluyen la observación de los individuos en situaciones vitales diversas, la simulación de situaciones de la vida real mediante la representación de roles, la medición fisiológica y el informe que el mismo cliente da acerca de cómo se comporta en situaciones específicas (Gold fried y Sprafkin, 1974). Aunque los métodos de la evaluación tradicional difieren de los de la conductista, la distinción fundamental reside en ciertos supuestos subyacentes y

1 Vale la pena tener en cuenta que este desinterés por los procesos internos no es parte necesaria del enfoque skinneriano (Skinner, 1953). Y, sin embargo, sostendríamos que los terapeutas conductistas operantes en la práctica han evitado tales variables inferidas.

a pleer

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS sí. Puede que a veces tradicionalistas y conductistas emsuies favtodos, como la entrevista, por ejemplo, pero es probable

que el medo en que se los utilice sea diferente (Gold fried, 1976; Goldfried y Kent, 1972, Peterson, 1968, Mischel, 1968). Como lo observaron Gold fried y Kent (1972), lv dos enfoques de la evaluación quedan mejor diferencia-

das en fi : aquellos supuestos: a) lo que se entiende por “personalidad”, b) L selección de los ftems en la construcción de tests y c) la interpretación de laz respuestas a los tests. — *

¿concepción de la personalidad La mayor parte de los tests de personalidad tradicionales se basan en una eoncención común del comportamiento humano y tienen por objeto la obten«ón de información acerca de la “estructura de la personalidad” del índivi-

eve Según sea la orientación teórica específica, las características inferidas suelen ser “motivos”, “necesidades”, “impulsos”, “defensas”, “rasgos” u as semejantes. Esta concepción tiene como idea central la del determinis-

mo psíquico; de acuerdo con ella, cierta dinámica subyacente es la que motiya las acciones de la persona. Según este concepto de la personalidad, por lo tanto, el modo más adecuado de predecir la conducta humana se basa en una «valuación completa de esas características inferidas, de las que las acciones vsanificstas son, supuestamente, una función. A diferencia de esta orientación psicodinámica clásica, que se centra en lus características que el individuo “tiene”, la concepción conductista pone el seente en le que la persona “hace” en diversas situaciones vitales (Mischel, 3965). Es decir, la unidad básica de evaluación comprende la respuesta del invividuo (manifiesta o interior) a aspectos específicos de su medio. Como lo «“bservamos ya en este capítulo y-también en el capítulo 1, la conducta huana se concibe como determinada no sólo por las aptitudes interpersonales ael individuo que resultan de la historia de su aprendizaje social, sino también por factores ambientales actuales y/o por las consecuencias de la conducta.

Debe mencionarse que las tendencias más recientes de los círculos psicodinámicos hán comenzado a conceder mayor importancia a las influencias am-

bientales concurrentes y al grado en que el individuo es capaz de responder a ellas (Wachtel ha descrito la situación actual del pensamiento psicodinámico). Getecrión de los items de los tests

Una siznificativa consecuencia de la concepción psicodinámica según la sal existen coherencias de conducta independientemente de las variables sisacionalos, es el hecho de que se ha concedido relativamente poca importancia a los estímulos utilizados. En el caso de la evaluación conductista, que concibe la personalidad más en términos de la respuesta específica del indivi¿uo ante las situaciones, un requisito fundamental es que estén representadas en el test las situaciones-estímulo adecuadas. Por ejemplo, al examinar la con-

PROBLEMAS CONCEPTUALES DE LA EVALUACION CONDUCTISTA

3s

ducta de miedo, es necesario medir el miedo en ciertas situaciones que sirven de muestra del cúmulo de situaciones potencialmente capaces de provocar an siedad. En la evaluación conductista, pues, el problema de la validez del contenido adquiere particular pertinencia; en Goldfried y D'Zurilla (1969) pueden hallarse procedimientos para llevar a cabo el análisis situacional. Interpretación de las respuestas a los tests Al considerar los supuestos de la interpretación de los tests por tradiciom:listas y conductistas, puede uno referirse a la distinción originalmente trazada por Goodenough (1949) entre “signo” y “muestra”. La respuesta considera da como “signo” constituiría la manifestación indirecta de alguna caracterís tica personal subyacente. La respuesta considerada como “muestra”, en can bio, supone que la conducta manifestada en el test constituye el subconjuntr> «le algún conjunto de respuestas más amplio. Mientras que los tests de pers” nalidad tradicionales postulan que la respuesta es signo para ilegar a la intes pretación, los procedimientos conductistas parten de la idea de que la respues ta es muestra. El supuesto de que las conductas desplegadas en el ewrso del test constituyen una muestra de ciertas tendencias conductales se vincule 2: vwechamente con el supuesto de que los ítems mismos del test sos uns 1 tra representativa de ciertos tipos de situaciones. En la evaluación de le ases tividad con respecto a figuras autoritarias, por ejemplo, la interpretación de las respuestas al test supondría que los ítems propuestos reprosentan une nivestra adecuada de situaciones interpersonales en las que parecen 'igures autoritarias. VARIABLES QUE ES NECESARIO EVALUAR

Resulta útil diferenciar conceptualmente a) las variables relacionadas cor el análisis conductal de la desadaptación y b) las que tienen consecuencias en la selección y la aplicación de los procedimientos terapeuticos pertinentes.

En esencia, el primer conjunto de variables arroja luz sobre que debe man:

pularse con el objeto de producir un cambio de conducta, mientras que ol se

gundo procura información acerca de cómo producir dicho cambio.

Variables relacionadas con la conducta desadaptada Al considerar la conducta desadaptada del cliente como variable dependiente, la tarca del terapeuta consiste en decidir cuál, entre muchas variablos independientes, es la que mejor puede “manipular” para producir un cambio en la conducta. Reina cierta confusión acerca de si los terapeutas conductístas están en realidad manipulando “causas subyacentes” cuando intentan mo-

dificar conductas conflictivas, Si por “causas subyacentes” se entiende necesariamente experiencias tempranas de aprendizaje social, la respuesta cs no. Esto no significa, sin embargo, que el tratamiento se e pre en el pro-

36

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTIS TAS

el curso del análisis conductal Pued e que se revele que por lo comú n las discusiones tienen lugar cuando él ha estado bebiendo, ¿En qué ocas iones bebe? Siempre que tiene dificultades en el trabajo. ¿Cuáles son las pres iones que soPorta en el trabajo? Las exigenci as excesivas que él mismo se impone. Á esta altura el terapeuta se concentrará probablemente en las normas irrazonables que el marido tiene para autoeval uarse, y no en las disputas que sostiene con la mujer. En otras Palabras, el análi sis conducta] puede “descubrir” otras variables pertinentes: no tempranas experiencias de aprendizaje socia l, sino variables adicionales concurrentes en la cadena de determinantes Potenciales de la conducta. Al decidir qué variables deben manipularse, el terapeuta conducti sta puede seleccionar una o:más entre las siguientes: 2) las variables ante cedentes que actúan como estímulos de la

conducta desadaptada; b) variables organismicas, de naturaleza psicológica o fisiológica; c) la conducta desadaptada en

las reacciones de terceros ante la conducta desadaptada. Aunque la diferenciación de estos cuatro tipos de variables Puede a veces resultar arbitraria, es útil examinar cada tipo por sepa rado. >

Antecedentes que actúan como estímulos

desadaptadas. : Al tratar respuestas emocional es desadaptadas como la ansiedad o la depresión, el terapeuta conductista actúa basándose en el supuesto de que existe alguna situación exterior que desencadena la conducta. Debemo s admitir,

Para las conductas instrumentales desadaptadas que resultarán refo rzadas, el

terapeuta debe obtener informaciones detalladas sobre la naturaleza precisa

de la situación —por ejemplo momento, lugar y frecuencia—. Mischel (1968) ha aducido persuasivamente que la respuesta de hn individuo, desviada o no, depende en gran medida de la naturaleza concreta de la situación en la cual acaece la conducta. Todos hemos vivido la experiencia de sorprendernos ante un amigo o colega que actúa “fuera de carácter” en ciertas situaciones. En la práctica clínica no es infrecuente el caso del niño que presenta un problema de conducta en el hogar y en cambio no crea dificultades en la escuela. Lo mismo que cuando se trata de especificar los estímulos que suscitan res-

puestas emocionales desadaptadas, los estímulos discriminativos relevantes

deben ser objeto de una descripción detallada (por ejemplo, ¿qué hay en el marco escolar que difiera del ambiente hogareño?). El modo en que el individuo interpreta un acontecimiento es con frecuen-

cia importante en la determinación de los antecedentes estímulos de su con-

ducta, El problema de definir el estímulo efectivo indujo a los estudiosos de la percepción a centrarse en el papel significativo que desempeñan los es-

tados fisiológicos y cognitivos del individuo. Llamamos a estos factores varia-

bles organísmicas,

Variables organísmicas

Aunque el creciente reconocimiento de las variables ambientales como factor determinante de la conducta constituye una tendencia positiva, la exclusión de todo concepto inferido y el rechazo de los factores mediadores pueden limitar seriamente la capacidad del terapeuta para comprender y modificar la conducta. La orientación enteramente ambientalista y no inferencial,

que Murray (1938) denominó enfoque periférico, puede obstaculizar la com-

prensión de la conducta humana tanto como una orientación exclusivamente centralista, Aunque las actitudes, las creencias y las expectativas de un individuo pueden a menudo modificarse mediante cambios en su conducta mani-

fiesta, hay veces en las que las variables organísmicas deben ser ellas mismas

el objeto de la modificación directa. Un tipo de mediador consiste en las expectativas o la disponibilidad del cliente acerca de ciertas situaciones. Como lo sugirieron Dollard y Miller (1950) y también Ellis (1962); el modo en que una persona rotula o categoriza los acontecimientos puede teñir intensamente su reacción emocional en tales situaciones. Además de interpretar las situaciones de un modo que pueda

crear problemas, una persona puede crearse también dificultades por el modo

en que rotula su propio comportamiento. En la medida en que un individuo considere que su conducta desadaptada es señal de que se está “volviendo loco”, es descontrolada o pone de manifiesto una grave dolencia física, su problema será aun más complejo. Otra importante variable mediadora consis-

te en las normas de autorrefuerzo que uno mismo establece. Aunque un cliente se desempeñe en un nivel adecuado de eficacia según las normas sociales,

el problema que enfrenta puede ser consecuencia de que considere su conducta por debajo de lo que él mismo exige; en tales casos parecería que las

EA ARARAAIAAENALARALAN

37

DSEBRAAAAOCANAAAAAAOAAMAA

PROBLEMAS CONCEPTUALES DE LA EVALUACION CONDUCTISTA

38

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

normas autoimpuestas son poco realistas y que necesitan una modificación. Al evaluar las variables organísmicas, también hay que tener en cuenta factores fisiológicos que pueden contribuir a generar la conducta desadaptativa. Entre ellos se cuentan los efectos directos y laterales de cualquier droga psicoactiva, el nivel general de energía del cliente, los estados de fatiga y otras condiciones fisiológicas y constitucionales que podrían influir en su conducta, No es raro, por ejemplo, que la depresión coincida con los períodos menstruales de algunas mujeres. Por supuesto, cuando se presentan problemas tales como jaquecas, fallas de la memoria, inadecuación sexual y otros de origen potencialmente biológico, es necesario someter al cliente a un examen físico completo. Variables de respuesta

El punto esencial por considerar en este caso debe coincidir con el lineamiento general sugerido por Mischel (1968): “En el análisis de la conducta, se debe destacar lo que hace una persona en una situación, más bien que extraer inferencias acerca de los atributos que posea de manera más global” (pág. 10). En otras palabras, la evaluación de las variables de respuesta debe centrarse en muestras de la conducta desadaptada en la situación específica, incluidas informaciones acerca de su duración, frecuencia, generalidad e intensidad. Aunque a veces resulta difícil, es necesario diferenciar las respuestas primordialmente reactivas de las que son operantes, Entre las reactivas (para cuya persistencia las consecuencias desempeñan un papel muy pequeño) se cuentan reacciones emocionales tales como la ansiedad, la depresión, la iray la excitación sexual. La conducta operante o instrumental, en cambio, incluye respuestas para las cuales el refuerzo consecuente desempeña un papel significativo. En los niños pueden observarse ejemplos típicos de conducta instrumental desadaptada, particularmente en los casos en los que la dificultad primordial son los “problemas de conducta”. Los intensos trabajos realizados so-

bre los sistemas de economía de fichas en medios escolares e institucionales

se centraron igualmente en las conductas instrumentales. Otro ejemplo concerniente a la conducta operante que aparece en la clínica-es la carencia de habilidades sociales, como por ejemplo la falta de asertividad y una conducta heterosexual inadecuada. A veces no es posible distinguir entre las conductas operantes y las reactivas. Así, el niño que sistemáticamente posterga la hora de ir a la cama por la noche, porque “teme quedarse solo”, suele plantear problemas de evaluación. Lo mismo se aplica a una multitud de otros problemas que por su índole son primordialmente de evitación, los cuales pueden persistir tanto a causa de

una reacción emotiva ante estímulos antecedentes como a causa de los cam-

bios consecuentes en el medio originados en la respuesta de evitación.

PROBLEMAS

CONCEPTUALES

DE

LA

EVALUACION

CONDUCTISTA

39

Variables consecuentes. En gran medida, muchas de nuestras respuestas cotidianas, tanto las adap-

tadas como las desadaptadas, persisten por sus consecuencias, El momento en que la consecuencia se produce suele tener importancia para determinar si algo “compensa” o no. Por ejemplo, la llamada paradoja neurótica (Mowrer,

1950) se refiere a conductas que tienen consecuencias inmediatas positivas,

pero que resultan 'negativas a la larga, como en el caso del alcoholismo y la drogadicción. La reacción de otras personas, significativas para el sujeto, pue-

de constituir un refuerzo positivo. Entre tales refuerzos se cuenta la aproba-

ción y el elogio, pero a veces sólo consisten en la atención dispensada; por ejemplo, la que obtiene un niño cuando su padre o su maestro se enojan si él se niega a obeceder una orden. Además de la demora y el contenido del refuerzo, debe también tenerse en cuenta su frecuencia, como en el caso de la persona deprimida en cuya vida son pocos los acontecimientos de posible va-

lor reforzante.

Variables relacionadas con la selección y

aplicación de técnicas

Además de utilizar procedimientos de evaluación para determinar qué variables —antecedentes, organísmicas, de respuesta o de consecuencias— tienen

que modificarse, el clínico debe asimismo evaluar las técnicas terapéuticas

más adecuadas. A diferencia de la mayor parte de los otros clínicos, los terapeutas conductistas escogen de entre una amplia gama de procedimientos posibles. En parte, la elección de la técnica terapéutica depende de la modificación que se procura, Por ejemplo, si un detallado análisis de la conducta comprueba que la ansiedad que experimenta un sujeto ante los exámenes es consecuencia de que no estudia, resulta evidente que no se utilizará con él una técnica de desensibilización, También en el caso de un cliente que experimenta ansiedad en las situaciones sociales por causa de un déficit conductal real, será mejor utilizar algún procedimiento de entrenamiento que la técnica de de-

sensibilización.

-

En el presente no contamos con gran cantidad de datos empíricos acerca de las variables específicas relacionadas con la aplicación eficaz de los diversos procedimientos de la terapia conductista. Algunos descubrimientos están sólo empezando a senos accesibles, como el de Kanter (1975), según el cual la reestructuración racional puede resultar más eficaz que la desensibilización en casos de ansiedad social. No obstante, la mayor parte de nuestras decisiones clínicas se basan en la naturaleza intrínseca del procedimiento (por ejemplo, no se puede utilizar la desensibilización sistemática con un cliente que es incapaz de evocar imágenes aversivas), como también en la experiencia clínica que se tiene del uso de cada procedimiento. Ciertas características de los clientes influyen sobre la selección y aplicación de los procedimientos terapéuticos. La capacidad del cliente para plantear ejemplos concretos es con frecuencia fundamental en la aplicación de al-

40

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

gunas técnicas terapéuticas. Hemos observado que los clientes que tienen una mayor dificultad inicial para dar ejemplos de conductas concretas, tienden a ser más brillantes y más “refinados psicológicamente”; ellos deben recibir un entrenamiento que los prepare para ser más específicos (por ejemplo, mediante instrucciones impartidas repetidamente, refuerzos selectivos, asignación de tareas pararealizar entre sesiones) como condición previa del trabajo terapéutico. Varias de las técnicas utilizadas por los terapeutas conductistas incluyen la asignación de tareas para realizar entre sesiones; el cliente debe llevar un registro de diversas conductas emergentes fuera del consultorio o practicar ciertas habilidades en su vida cotidiana. Si tiende a ser desorganizado o moroso, lo cual puede o no formar parte de la conducta a cuya modificación la terapia se dirige primordialmente, es probable que no cumpla por entero con las tareas que le fueron asignadas. En tales casos, el terapeuta debe optar entre no prestar demasiada importancia a tales encargos, o intentar persuadir al cliente para que las cumpla correctamente, El terapeuta debe también adecuarse a las normas de autorrefuerzo del cliente. Los sujetos perfeccionistas suelen esperar demasiado en un tiempo excesivamente breve y, en consecuencia, pueden desalentarse por la lentitud del cambio de conducta experimentado. Con estos clientes, antés de aplicar cualquier técnica, tomamos la precaución de examinar las dificultades que puedan

presentarse. Disipamos también cualquier insatisfacción potencial, subrayan-

do puntualmente toda evaluación adecuada que ellos hagan acerca del cambio de su conducta, no bien empiece a darse.

Además de las variables intrínsecas de cada cliente, ciertas variables am-

bientales suelen resultar importantes para la selección y la aplicación de los procedimientos terapéuticos: por ejemplo, la existencia de modelos de roles adecuados en la vida del individuo, o el grado en que se pueda disponer de ciertos elementos para el refuerzo de algunas conductas. Así, en el tratamiento de los problemas sexuales, el hécho de que el sujeto tenga o no pareja determina consecuencias evidentes para los procedimientos terapéuticos que se utilizan, Otros ejemplos son los diversos casos de fobia, en los que la posibilidad de lograr una desensibilización en la vida real depende que sean accesibles situaciones u objetos relacionados con el temor. En el presente la intuición clínica y la experiencia orientan la elección de k técnica terapéutica conductista más adecuada para cada cliente. El tratamiento supone la selección inicial de unas pocas técnicas de verosímil pertinencia, que es necesario ir poniendo sucesivamente a prueba hasta dar con una que resulte eficaz. Aparentemente una mejor estrategia consistiría en definir criterios y estipular las variables necesarias para la selección del trata-

miento más eficaz en cada caso. En el sentido más amplio, la pregunta que ha-

bría que responder es: “¿Qué tratamiento, aplicado por quién, es el más eficaz para este individuo que tiene tal problema específico, y en qué conjunto

de circunstancias?” (Paul, 1967, pág. 111).

a

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA

La clasificación kraepeliniana de las conductas desviadas ha sido criticada por diversos motivos, el menor de los cuales no es su escasa relación con el modo de ver conductista en cuanto a la comprensión y modificación de la conducta (Kanfer y Saslow, 1969). Aunque en el presente no existe otro sistema amplio de clasificación, Staats (1963) presentó algunas sugerencias que

fueron elaboradas por Bandura (1968) y por Goldfried y Sprafkin (1974).

Al delinear distintas categorías de conducta desviada, esta aproximación provisoria intenta tomar en consideración no sólo las variables personales de los clientes, sino también las de los estímulos. Además, clasifica las conductas desviadas de acuerdo con las variables que probablemente las perpetúan.

L Dificultades relacionadas con los estímulos que controlan la conducta Dentro de esta categoría general se distingue: 1) la incapacidad de los estímulos ambientales para controlar la conducta instrumental desadaptada,

y 2) la tendencia de ciertos estímulos a suscitar reacciones emocionales desadaptadas.

A, Control defectuoso

En los casos en que el control por los estímulos es defectuoso, el individuo presumiblemente posee un repertorio conductal adecuado, pero es incapaz de responder a estímulos discriminativos socialmente adecuados. Un ejemplo extremo de control defectuoso es el del individuo que cuenta chistes en un velatorio. Aunque los chistes puedan ser objetivamente graciosos (es decir, el repertorio conductal es adecuado), están evidentemente fuera de lugar en esa situación. Un ejemplo de mayor pertinencia clínica es el del niño que se siente tan ansioso por demostrarle al maestro que conoce la respuesta correcta, que habla de continuo en clase, sin esperar su tumo. Suponiendo que ese niño sea capaz de mantener silencio en ocasiones, debe aprender a responder a las señales situacionales que le indican cuándo resulta adecuado que hable. Existen abundantes ejemplos clínicos que muestran cómo los padres inadvertidamente entrenan a sus hijos para que respondan ante estímulos discriminativos incorrectos. Por ejemplo, puede que un padre se queje de que su hijo no lo obedece cuando le habla serenamente, sino sólo cuando le grita, El niño probablemente ha aprendido que las solicitudes ordinarias no son seguidas por consecuencias aversivas ni tampoco positivas, pero que, en cambio, no hacer

caso de la orden de un padre enfadado puede dar lugar a toda una variedad

de consecuencias aversivas. El niño es evidentemente capaz de obedecer, pero no lo hace cuando los padres quieren.

SCRARARIAAARARAAAARAMAMAARA AMARA RARA AMM RA RAMA

PROBLEMAS CONCEPTUALES DE LA EVALUACION CONDUCTISTA

42

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

B. Control inadecuado

En esta categoría se incluyen reacciones emocionales intensamente aversivas desencadenadas por señales objetivamente inocuas. Es presumible que tales reacciones hayan sido condicionadas con respuestas a estos estímulos específicos, por experiencias de aprendizaje directo o vicario. La ansiedad, las perturbaciones gastrointestinales, el insomnio y Otras manifestaciones directas o indirectas de intensas reacciones emocionales, son ejemplos del tipo. Los intentos de evitar tales estados emocionales con frecuencia hacen que estos pro-

blemas se compliquen aun más (como en el caso de las fobias). También pro-

duce el mismo efecto la presentación simbólica de estímulos aversivos: por ejemplo, pensar de continuo en los temores que se experimentan.

11. Repertorios conductales deficientes En estos problemas de conducta, el individuo carece de la capacida d necesaria para enfrentar las exigencias situacionales. Por ejemplo, puede que la persona no haya aprendido nunca qué decir ni hacer en situaciones sociales, en el aula o en el trabajo. Aunque el problema se constituya en toro a un déficit de capacidad, el cuadro clínico a menudo se complica, porque el individuo no logra adquirir un refuerzo social adecuado. Puede incluso experimentar consecuencias punitivas, tales como pérdida de prestigio, ridículo y rechazo. Como resultado, los clientes con déficit conductales a menudo manifiestan actitudes subjetivas negativas —ansiedad, depresión, falta de autoconfianza y, a veces, una irritación generalizada hacia los otros-—. 1IT. Repertorios conductales aversivos

La característica que define a esta categoría es una Pauta de conducta desadaptada que resulta aversiva para las personas que rodean al cliente. Se incluyen, pues, en ella, a las personas que manifiestan una conducta antisocial, que son abiertamente agresivas o desconsideradas. Para algunos autores, estos individuos manifiestan un “exceso conductal”. A diferencia de quienes padecen de carencias conductales, los individuos con repertorio conducta l aversivo saben qué decir y qué hacer en múltiples situaciones, pero, en última instancia, se dificultan la vida al mostrarse ofensivos o de algún otro modo molestos para los demás. 1V. Dificultades relacionadas con los sistemas de incentivos (reforzadores)

En esta categoría se incluyen las conductas desviadas que se vinculan funcionalmente con consecuencias reforzantes, ya porque el sistema de incenti-

vos del individuo es deficiente o inadecuado, o porque las contingencias am-

bientales'crean problemas.

PROBLEMAS CONCEPTUALES DE LA EVALUACION CONDUCTISTA

43

A. Sistema de incentivos defectuosos en el individuo En estos casos, los estímulos sociales que sirven de refuerzo a la mayor parte de las personas, no bastan para controlar la conducta del cliente. Así, nila

ni atención, la aprobación o el elogio le resultan positivamente reforzantes,

la censura o la desaprobación son para él reforzantes negativos. Dos ejemplos clínicos son los niños autistas, cuya conducta no puede controlarse por medio de los reforzadores sociales convencionales (Rimland, 1964), y los delincuentes, para los que los reforzadores sociales de la comunidad en general no tienen aplicación, pues su conducta se conforma a las normas de una subcultura. B. Sistema de incentivos contraproducente para el individuo

Pertenecen a esta categoría las personas para las que el sistema de incentivos mismo resulta desadaptador, vale decir que lo que para ellas es un refuerzo tiene un carácter dañino y/o socialmente desaprobado. Algunos ejemplos clínicos son la excesiva afición por el alcohol, el uso indebido de drogas y prácticas sexuales tales como la pedofilia. €. Ausencia de incentivos en el medio

Entre los problemas de esta categoría se incluyen situaciones en las que el estado de refuerzo está ausente, El ejemplo más claro sería el de un profundo depresión provocado por la pérdida del cónyuge. Ejemplos más sbtiles son la apatía y el aburrimiento. D. Incentivos conflictivos en el medio Gran parte de la conducta desadaptada resulta de consecuencias ambientales conflictivas. Los ejemplos clínicos más claros son los de los niños cuya conducta desadaptada parece rendirles beneficios, cuando hay contradicción entre lo que el medio rotula como negativo y lo que, de hecho, inadvertidamente refuerza, A veces algunos individuos del medio refuerzan de modo positivo una conducta desviada, como sucede con el payaso de la clase, que atrae la atención de sus pares a pesar de que el maestro desapruebe su comportamiento. De manera más sutil, puede que un padre o un maestro refuercen la falta de interés de un niño, ayudándolo no bien experimenta alguna dificultad en el manejo de una situación. Los problemas relacionados con la presencia en el medio de incentivos conflictivos no se limitan a los niños. Co-

mo lo señalaron Goffman (1961), Rosenhan (1973) y otros, los medios institucionales, incluidos los hospitales psiquiátricos, suelen inadvertidamente fomentar conductas que se consideran desviadas. En un nivel más interpersonal, alguien puede alentar verbalmente a su cónyuge para 'que actúe de un cierto modo, pero se conduce de una manera que desalienta o aun directamente castiga tales actos.

44

TECNICAS

TERAPEUTICAS

CONDUCTÍSTAS

V. Sistemas de autorrefuerzo aversivos Si se supone que los procesos cognitivos son capaces de determinar la per-

sistencia de diversas formas de conducta, es importante reconocer que el in-

dividuo es capaz de reforzarse a sí mismo para desarrollar una conducta ade-

cuada. Si las normas de “adecuación” de un individuo son irrazonablemente

elevadas, es probable que se encuentre en pocas situaciones en las que su desempeño le merezca autorrefuerzo, por adecuado que resulte en relación con

los criterios externos. La continua ausencia de autorrefuerzo puede llevar a

estados de depresión crónica y a sentimientos subjetivos de inadecuación.

Aunque el sistema que acabamos de esbozar puede ser útil para el análisis de la conducta desviada, sólo debe considerárselo un primer intento de categorizarla, en un contexto de aprendizaje social. Evidentemente, las categorías ho son mutuamente excluyentes. Toda persona puede manifestar una pluralidad de problemas conductales susceptibles de clasificarse en varias de las categorías mencionadas. Además, los problemas de conducta son a veces tan complejos que exigen una clasificación múltiple, Con todo, el sistema puede satisfacer su propósito al identificar, como lo hace, las variables del medio o del cliente que puedan manipularse para la obtención de un máximo de bene-

ficio terapéutico.

:

OTRAS CONSIDERACIONES ACERCA DE LA SELECCION DE LAS CONDUCTAS A TRATAR

La lectura de las obras consagradas a la terapia conductista da la impresión de que los terapeutas pertenecientes a dicha orientación no tratan sino casos sencillos de fobias u otros problemas de clara definición. Nada más lejos de la verdad. Con pocas excepciones, los pacientes habituales de la terapia conductista presentan una multitud de problemas diferentes. Como lo que puede lograr el terapeuta durante las sesiones de consulta y lo que puede exigir que el cliente realice entre sesiones tiene un límite, aquél debe decidir qué es lo prioritario para el tratamiento, Para realizar la difícil opción del primer paso, debe considerarse antes que nada si existe una relación funcional entre los diversos problemas presentados. Si, por ejemplo, un cliente se queja a la vez de su conducta Poco asertiva y de sentimientos de depresión, es probable que éstos sean una consecuencia de aquélla. Durante las etapas iniciales de la terapia, tales interpretaciones son evidentemente especulativas y es necesario aguardar que la intervención terapéutica las confirme.

Otro aspecto por considerar para definir lo prioritario en el tratamiento, es

la consecuencia potencial de la demora Por ejemplo, si un cliente fuera fóbico we depresión, probablemente sería más sión por dos razones. En primer lugar,

en la solución de cualquier problema. y al mismo tiempo sufriera de una graatinado considerar prioritaria la deprepara el paciente es con frecuencia po-

PROBLEMAS CONCEPTUALES DE LA EVALUACION CONDUCTISTA

as

sible evitar los objetos fóbicos; segundo, la depresión profunda puede tener consecuencias muy graves, tales como la hospitalización y/o el suicidio.

A veces, sin embargo, el terapeuta preferiría comenzar con un problema

de conducta tuación, pero de alentar las bio. La meta

de importancia susceptible de esperanzas de en este caso es

menor dentro de la estructura general de la sitratarse con relativa facilidad. De ese modo pueun cliente que duda de sus posibilidades de cammodificar las expectativas y acrecentar la motiva-

ción para cumplir las futuras indicaciones de la terapia conductista. Antes de

utilizar esta táctica, el terapeuta debe poder prever que el “costo” (es decir, el tiempo y el esfuerzo) equivaldrá a la “compensación” (es decir, el cambio

en la actitud del cliente). Todo ordenamiento de las prióridades del tratamiento que prescinda de

considerar las preferencias del cliente se fundará en un análisis incompleto. Sorprende la cantidad de terapeutas que no tienen en cuenta en absoluto los deseos del cliente. Puede que un terapeuta conductista suponga erróneamente que sus metas coinciden con las del paciente, con el resultado de que ambos se esfuercen en direcciones contrarias. Por supuesto, en muchas ocasiones

los problemas del cliente le impiden evaluar con exactitud sus propias dificul-

tades, como en el caso del individuo socialmente inadecuado que piensa que sus relaciones interpersonales mejorarían con que sólo lograra perder algo de peso. Un padre le pidió a uno de nosotros que lo asistiera en el entrenamiento del control de esfínteres de su hijo de cuatro años, sólo,para descubrir que el niño era autista. Es evidente que el terapeuta debe hacer uso de su autoridad profesional para rechazar a veces las metas que el cliente propone. Sin embargo, una vez hecho esto, debe tratar de establecer por mutuo acuerdo un conjunto único de objetivos. Volveremos a referimos a este importante tema en el capítulo 3. DESCRIPCION DE UN CASO

La descripción del siguiente caso, tomada de Goldfried y Pomeranz (1968), puede servir para ilustrar varias de las observaciones que preceden.

Considérese el caso hipotético de un hombre de 50 años que decide someterse a tetapia porque le resulta difícil salir de su casa, La situación ha llegado al punto en que la sola idea de tener que levantarse de la cama le provoca tal ansiedad, que pasa la mayor parte del tiempo postrado. En consecuencia, la esposa tiene que dispensarle cuidados continuos. Interrogado, se averigua que lo que más teme es sufrir un ataque cardíaco. Esta es la razón de que permanezca en casa y acostado. Al tratar de proseguir evaluando la situación —abordando su actual situación de vida—, se descubre que el hombre acaba de ser promovido en su trabajo a un puesto en el que tiene la responsabilidad de supervisar un personal muy numeroso. Antes de ese ascenso, su vida era bastante normal y no tenía miedo de sufrir ataque cardíaco alguno. Al levar adelante las averiguaciones, se revela que el cliente tendió siempre a exporimentar ansiedad en las situaciones poco familiares y que es el tipo de persona que prefiere que los demás cuiden de él, Además, al interrogar a su esposa, se comprueba que

36

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

ella na encuentra la actual situación completamente malsana; más bien, ahora que cuida de su marido, se siente importante y necesitada y le prodiga mucha atención y afec-

to en el estado de incapacidad que lo aqueja.

Antes de decidir cuál deba ser la modificación perseguida, el clínico tiene que conceptualizar más sistemáticamente los datos de que dispone. Como ya lo hemos señalado, la formulación del caso debe centrarse en a) los antecedentes ambientales pertinentes,

b) las respuestas y las señales significativas mediadoras, c) la conducta desadaptada observable y d) los cambios ambientales consecuentes. Utilizando este paradigma, el caso podría plantearse como sigue: el cambio de situación laboral de este individuo provocó una serie de respuestas mediadoras (de rotula-

ción), (Por ejemplo: ésta es una situación que obliga a dirigir y supervisar a es necesario juzgar su desempeño, las equivocaciones de los otros recaen en el terceros, supervisor, etcétera.) Dadas las experiencias de aprendizaje previas de] sujeto, estas respuestas, asosladas con un cambio de situación en el trabajo, provocan ansiedad. Entre las muchas

manifestaciones de esta reacción ansiosa, se da un aumento de las pulsaciones

. Puesto que el cliente rotula de modo errado este estado (es decir, asocia la actividad incrementa da del corazón en un hombre de su edad y posición con la posibilidad de sufrir un ata-. Yue cardíaco), teme una enfermedad inminente. Este pensamiento actúa como respuesta mediadora que tiende a acrecentar la ansiedadde; este modo se agrava su estado. Quedarse en casa postrado en cama, un tipo de comportamiento que se da con frecuencia su repertorio conductal, le sirve de respuesta de evitación que lo mantiene alejado de laen situación que inicialmente le provocó la ansiedad; también es una conducta adecuada Para una persona que podría estar a punto de padecer un ataque cardíaco. Su actitud despierta la atención y provoca los cuidados de su mujer, con lo que su conducta desadaptada se refuerza, Después de traducir los datos de que dispone a términos conceptuales, el clínico se

enfrenta con la tarea de escoger el objetivo del cambio. El más destacado en este caso

la conducta desadaptada observable de permanecer postrado— no parece más susceptible de modificación directa, Hemos conceptualizado esta condixcta como el respuesta de

evitación, en la que los estímulos que desencadenan la ansiedad continúan presentes. La

alteración directa de esta conducta manifiesta, no acompañada de cambio alguno en la ansiedad

mediadora, bien podría tener por resultado la manifestación de otras respueslas de evitación del repertorio del cliente, en un nivel inferior. Al considerar posibles mo-

Jificaciones de la situación vital actual, también encontramos dificultades, Aunque un

cambio en la situación que fue el antecedente de la conducta desadaptada —su promoción en el trabajo— podría anular el problema, también significaría una mongua en infresos y prestigio para el cliente; serían preferíbles otras modificaciones capaces de solucionar el caso sin provocar las mencionadas consecuencias negativas. La modificaci del aspecto consecuente de la situación vital del cliente —la atención que su mujer ónJe dispensa— significaría atender solamente los reforzadores adicionales, y no los estímulos que concurrentemente provocan la respuesta de evitación.

Una vez consideradas la conducta desadaptada observable y la situación actual de vida como posibles zonas de modificación, nos volvemo s hacia las respuestas intermedías o mediadoras. La rotulación tergiversada de las señales psicológicas concomitantes con la ansiedad parece tener solamente una importancia secundar ia. Las respuestas de ansiedad provocadas por la situación que le exige supervis terceros y tomar decisiomes a su respecto, anteceden a esta rotulación inadecuada,ar Loa que haber originado una cadena de respuestas internas y externas desadaptadas es elparece de desempeñarse en ese tipo de situación, Parecería que el objetivo principal al quetemor todos los esfuer-

PROBLEMAS CONCEPTUALES DE LA EVALUACION CONDUCTISTA

87

zos terapéuticos deben apuntar es la ansiedad que provoca en el cliente la exigencia de supervisar a lerceros, Luego de seleccionar el objetivo que debe modificarse en primera instancia, es necesario decidir respecto del procedimiento terapéutico más adecuado. Es aquí donde la cva-

luación conductal resulta menos satisfactoria. Aunque la evaluación del objetivo facilita la tarea de seleccionar el tratamiento, la situación por cierto no resulta clara. A de-

cir verdad, con frecuencia se da el caso de que la evaluación nos permite descartar vien

tas técnicas terapéuticas, más que escoger las correctas, En el caso de nuestro cliente fri-

potético, sobre la base de la información que procuran los modos de evaluación de que actualmente se dispone no es posible decidir con facilidad sí para reducir la ansiedad que le provoca la exigencia de asumir responsabilidades se ha de emplear o no la desensibil+-

zación sistemática, el entrenamiento asertivo, la reestructuración racionaí o, quizá, +1 entrenamiento para la resolución de problemas. Aunque bien puede ser que un partici-

lar procedimiento se adecuaría más a la reducción de la ansiedad de este cliente, no dis-

ponemos en la actualidad de datos empíricos suficientes sobre las variables pertinentes

para la decisión, En el mejor de los casos, sólo podemos especular acerca de las variables pertinentes para una feliz aplicación de las técnicas antes mencionadas, y juego utilizar sucesivamente los diversos procedimientos posibles hasta que uno de ellos cesulte eficas para la modificación de la conducta desadaptada (págs. 83-85). RESUMEN

En este capítulo se expusieron problemas conceptuales relacionados con la evaluación de la conducta. Además de considerar el proceso del cambio de conducta desde un punto de vista distinto, los terapeutas conructistas también han adoptado una orientación diversa con respecta los procedimientos de evaluación. El terapeuta conductista tiene a su disposición una amplia variedad de técnicas terapéuticas; para determinar el procedimiento más adecuado en cada caso, debe realizarse previamente una evaluación detallada. Para definir la conducta problema que será el objetivo de la terapia, y el procedimiento terapéutico adecuado, la evaluación clínica se centra en varios tipos de variables: las de los estímulos antecedentes, las organísmicas, la conducta desadaptada manifiesta y los cambios consecuentes en la situación ambiental. El capítulo esboza una clasificación de las dificultades «e ¡os clientes de acuerdo con las variables capaces de perpetuar Jos problemas de conducta; también expone diversas consideraciones clínicas importantes «vara la selección y el ordenamiento prioritario de las conductas que ieben ser objeto de cambio. El próximo capítulo describe procedimientos para reunis los datos de evaluación antes examinados.

CAPITULO

3

METODOS PARA LA EVALUACION DE LA CONDUCTA

Ya esbozados algunos de los problemas conceptuales asociados con la evaluación conductal, podemos ahora referimos a la traducción de esos principios a procedimientos concretos de evaluación clínica. En la práctica clínica de la terapia conductista, la evaluación se lleva de ordinario a cabo mediante entrevistas, observación de la conducta en la vida real, observación de la conducta en situaciones simuladas, cuestionarios que deben contestarse por escri-

to y combinaciones de los métodos mencionados.

-

LAS ENTREVISTAS

Puesto que el terapeuta conductista subraya la importancia de evaluar los problemas de conducta de modo directo, puede resultar sorprendente que las entrevistas sean el procedimiento más empleado para tal evaluación. Esto es en gran parte consecuencia de las dificultades inherentes a la observación directa de la conducta: la falta de un medio controlado, la carencia de observadores entrenados, la relativa infrecuencia de ciertas pautas conductales y la naturaleza compleja y a veces íntima del problema mismo (por ejemplo, la" inadecuación sexual). En la entrevista, la atención del terapeuta conductista se centra por lo general en las variables antes expuestas, a saber: antecedentes, organísmicas, respuestas y consecuentes. La utilización de la entrevista en lugar de las técnicas de observación más directas constituye una alternativa obligada. Junto con la economía y la flexibilidad que ella permite, subsiste siempre un cierto grado de incertidumbre en cuanto a que el informe verbal del cliente refleje lo que acontece en la vida real. Aunque Mischel (1968) ha dado a conocer material que sugiere que la información verbal constituye un buen indicio de la conducta real, la utili-

zación de la entrevista como técnica de evaluación tiene limitaciones. Al in-

tentar obtener un informe detallado de las reacciones del sujeto ante situaciones específicas, no es infrecuente descubrir que tiene dificultades para proveer

los datos que exige una adecuada evaluación de su conducta. Puede haber ol-

vidado lo acontecido, omitir ciertos detalles que cree carentes de pertinencia,

+

+

en respuestas estereotipadas, puede

que

no tenga conciencia de lo

cía, echar mano de técnicas de entrevistas de carácter tradicional tales como

el servir de reflejo a los sentimientos, la clarificación, el uso de transiciones, el resumen de lo expuesto y las preguntas abiertas. La obra clásica de Sullivan, The Psychiatric Interview (1954), contiene sugerencias valiosas sobre cómo conducir una entrevista, muchas de las cuales son compatibles con la orientación conductista. Sullivan destaca la importancia de que el terapeuta asuma el rol de experto, controle en general la entrevista, se muestre atento a los signos no verbales y obtenga información sobre las expectativas que el cliente tiene respecto del tratamiento. Storrow (1967) y Peterson (1968) también describen técnicas que le son útiles al terapeuta conductista para Ob-

tener información.

Guía para obtener datos mediante una entrevista

Aparte de la cuestión de cómo obtener información de cada cliente en particular, existen ciertas guías generales para conducir una entrevista que permita la obtención de datos. Según la complejidad del caso, si se trata de un adulto o un niño, por ejemplo, pueden ser necesarias una o más entrevistas para lograr información. Aunque la guía que se ofrece más adelante se utiliza en el contexto del contacto inicial con el cliente, puede que varias de sus partes tengan que repetirse durante el curso del tratamiento, con el fin de determinar si el cambio ha tenido lugar y, en caso contrario, por qué razones. Saludo inicial

Al hacer el contacto inicial con el cliente, el terapeuta debe recordar que el propósito de la entrevista es en realidad doble: obtener información y proporcionarla. Así como el terapeuta quiere saber más del cliente, éste trata de conocer al terapeuta. De modo que las actividades del terapeuta durante la entrevista deben estar dirigidas a obtener datos que permitan la evaluación pertinente y, a la vez, a establecer el vínculo necesario para la aplicación de un programa terapéutico. Describir con detalle cómo el terapeuta conductista debe manejarse en este contacto inicial está más allá de los límites de este esbozo; algunos de estos problemas se expondrán en el capítulo 4. Baste decir que debe hacer lo que le sea posible para que el cliente se sienta cómodo (por ejemplo, sonreírle, llamarlo por su nombre e indicarle dónde sentarse) y, al mismo tiempo, procurar a la situación una estructura lo bastante sólida como para que al cliente le sea claro que este contacto inicial tiene por meta la evaluación de su conducta, .

nARARARARARARARARA CCA

consiste

que está haciendo. Como cualquier otro profesional que utilice el procedimiento de la entrevista, el terapeuta conductista debe ser sensible a los indicios que el cliente proporciona, estar dispuesto a seguir sus propias impresiones y, con frecuen-

na nn

o simplemente avergonzarse de revelar ciertos hechos. Además, si la conducta

nocacaiaca

49

ro

METODOS PARA LA EVALUACION DE LA CONDUCTA

50

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

Descripción del problema que motiva la consulta y

existen algunas semejanzas entre las entrevistas de orientación

den a centrarse en los detalles concretos relacionados con el problema y las invariables que mantienen su vigencia en el presente. La razón de esto resulta clara cuando consideramos lo que implica la práctica de un análisis conductista. Lo que puede no ser tan evidente, sin embargo, son los posibles efectos colaterales negativos que se asocian con el hecho de recabar detalles. Un problema potencial es que instar a que se sea específico puede malograr el establecimiento de la relación. Al tener que utilizar de continuo ejemplos concre-

tos para ilustrar lo que quiere decir, el cliente tal vez tenga la impresión de que no se lo comprende, sea por su propia incapacidad de comunicación, O por insensibilidad del terapeuta. Esta brecha puede evitarse, sin embargo, si el terapeuta clarifica las razones de este particular tipo de interrogatorio, y también si se conduce de modo tal que el cliente se dé cuenta de que es comprendido. El terapeuta debe comunicar que los detalles le procurarán una cabal comprensión de la perturbación que aqueja al cliente, yque tal compren-

sión es necesaria para una terapia exitosa.

Una segunda desventaja que puede tener la concentración en los detalles, consiste en que quizá el terapeuta se enceguezca para la captación de otros problemas significativos todavía no expuestos. Un modo de evitar esta desventaja es darle al cliente la oportunidad de describir la naturaleza de sus trastornos en términos generales, antes de proceder al análisis detallado de dificultades específicas. Debe recordarse, sin embargo, que aun durante la descripción general de los problemas traídos a la consulta, el terapeuta no debe ser totalmente pasivo. Es decir, antes que aceptar sin más el rótulo que da el cliente a su trastorno conductal (por ejemplo, “soy dependiente”), se le deben exigir ejemplos de lo que quiere decir. Luego, de ser necesario, se puede reformular el problema. Una vez hecha la evaluación general de los diversos problemas presentes, se puede abordar la información detallada de su duración, frecuencia e intensidad, así como también recoger datos acerca de las variables de mantenimiento pertinentes. Esta información puede obtenerse durante lá entrevista, o quizá se requieran procedimientos de evaluación adicionales como los que se bosquejan más adelante —entre ellos la observación directa, la utilización de otros informantes y la autoobservación—. La siguiente transcripción ilustra algunos de los problemas que crea la obtención de información específica durante la entrevista: Cliente: Me siento nerviosa gran parte del tiempo. Terapeuta: ¿Qué experimenta en esos casos?

Cliente: No sé. Es difícil de describir... Sólo me siento nerviosa.

e

Aunque

conductista y las de orientación tradicional, los terapeutas conductistas tien-

da

de las variables de mantenimiento

METODOS PARA LA EVALUACION DE LA CONDUCTA

s1

Terapeuta (Pienso que voy a tener dificultades para lograr que clabore sus problemas. Quizá debería abstenerme por un tiempo de presiona rla para que se muestre más específica; en cambio, trataré de que se sienta más có-

moda al describir y elaborar sus sentimientos y de sostener una conversa . ción general.

): De modo que sabe cuáles son sus sentimientos, sólo que le es difícil explicarlos en palabras.

Cliente: Sí, así es. Sabe usted, es un sentimiento de inquietu d y aprensión. Como cuando se sabe que algo malo va a suceder 0, por lo menos, uno teme que así sea. Terapeuta: Emocionalmente y quizá también físicamente existe el temor de que algo suceda, aunque no sabe bien qué.

Cliente: Sí, Terapeuta: Cuando se siente así, ¿qué experimenta físicamente?

Cliente: Bueno, el corazón me late de prisa y me siento complet amente tensa. No siempre es tan desagradable; a veces es sólo una ligera molestia . Terapeuta (A esta altura puedo permitirme una suave transici ón y tratar de averiguar cuáles son las situaciones en que su ansiedad varía. Si he de utili zar o no esta información para una consideración jerárquica de sus problemas, queda por verse. J: En otras palabras, según sean las circunstancias, se siente más o menos ansiosa. Cliente: Sí.

Terapeuta: Dígame algo sobre las situaciones en las que se siente más ansiosa. Cliente: Bueno, sobre todo cuando trato con gente.

Terapeuta: Sería muy útil que me dijera algo sobre alguna situació n capaz de

alterarla.

Cliente: Es difícil encontrar algo específico. Terapeuta (No sé bien hasta qué punto presionarla para que me dé detalles. Si le es muy difícil encontrar algo específico, todo el proceso de la interroga ción puede volvérsele en exceso aversivo. Quizá pueda encomendarle la

tarea de autoobservarse durante el curso de la semana. Trataré de obtener

uno o dos ejemplos, limitándome quizá a los de la semana pasada y sugiriéndole ciertas clases de situación. Luego puedo usar esto como guía para averiguar sí las situaciones son típicas de una clase de acontec imientos más amplia. Percibo en la expresión de su cara que teme no ser capaz de darme

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

52*

la información que pretendo. Antes de seguir adelante debo quizá solucionar eso.): Entiendo que le resulte difícil encontrar ejemplos específicos así, sin más. Suele suceder casi siempre. Déjeme ver si puedo hacérselo algo más fácil. Tomemos la semana pasada. Piense qué ocurrió en el trabajo, en su casa o en alguna reunión social que pueda haberla alterado.

Cliente: Muy bien. Se me acaba de ocurrir algo. El fin de semana pasado fuimos a una fiesta, y cuando estábamos en camino, me sentí aterrada,

Terapeuta: ¿Puede decirme algo más acerca de la situación? Cliente: Bueno, la fiesta era en casa del jefe de mi marido, y siempre me sien-

to incómoda en situaciones así.

Terapeuta: ¿De qué manera?

Cliente: Bueno, me es difícil mostrarme natural en una situación semejante. Terayeuta (De acuerdo con mi experiencia personal y clínica, existen varios componentes capaces de crear ansiedad: la obligatoriedad de la ocasión y las evaluaciones percibidas en tales situaciones; para no hablar de la clase mucho más amplia de interacciones sociales a las que quizá ella responda con aprensión,

Veamos si puedo averiguar por ella de qué fue muestra es-

ta situación. ): ¿En general se pone nerviosa cuando va a reuniones sociales?

“Cliente: Bueno, mucho depende de la situación. Terapeuta: ¿De qué manera? Cliente: Depende de lo cómoda que me sienta con la gente, Terapeuta (Parece que completamos el circulo, Creo que mis preguntas tendrán que ser más precisas.): Muy bien, de modo que hay ciertas situaciones y cierto tipo de gente con los que se siente más cómoda, y otros con los que se siente más aprensiva.

Cliente: Sí. Terapeuta: Creo que sería útil concentramos algo más en la clase de personas y situaciones que la alteran en grado diverso, Cliente: Mucho depende de lo alto que la gente hablay de cuán agresiva sea. Creo que me siento intimidada cuando la gente se manifiesta muy segura, Terapeuta (Entre las posibilidades que debo comprobar algo más adelante en el curso de la sesión está la de si interviene aquí un déficit social o de algu-

METODOS PARA LA EVALUACION DE LA CONDUCTA

53

na otra especie de problema relacionado con la falta de asertividad. Por el momento me atendré a averiguar las clases generales de situación que la alteran,): ¿Ante qué otra clase de personas reacciona usted de manera 7 negativa?

Información histórica pertinente En las obras sobre terapia conductista existen ciertos prejuicios acerca de lo pertinente que pueda resultar la información histórica. Casi siempre el terapeuta conductista tiende a restar importancia a la vida pasada del cliente, sin duda porque poco es lo que hace por procurar la comprensión de los pri-

meros determinantes de las conductas conflictivas. Se centra en cambio en las

situaciones presentes. En su ansiedad por transmitir una orientación conductal, suele comunicar inadvertidamente que no cree que el pasado gravite demasiado en los problemas actuales del cliente. Desdichadamente, puede que esto le reste credibilidad al terapeuta, pues el cliente suele estar muy convencido de la importancia de sus experiencias pasadas.

¿Qué importancia tiene —si la tiene— la información acerca de la historia

pasada en la evaluación de la conducta? La respuesta a este interrogante no es fácil. En el caso de los problemas bien delineados, como las fobias, el conocimiento de los antecedentes históricos probablemente no será de mucha ayuda en la conducción de la terapia. En otros casos, empero, la información sobre la vida pasada puede ayudar a que el terapeuta entienda las dificultades actuales, lo cual tiene consecuencias en el tratamiento. Esto resultaría particularmente válido en los casos más complejos, en los que la naturaleza exacta de los problemas actuales y de sus variables de mantenimiento no es clara, Si «acepta el supuesto de que el temprano aprendizaje social explica el posterior desempeño, el terapeuta conductista suele adquirir más datos acerca del problema actual del cliente y de sus variables de mantenimiento, en virtud de la información que habrá obtenido sobre las experiencias de aprendizaje pasadas.

Características positivas Para llegar a una evaluación completa, la entrevista debe incluir, además de información acerca de los problemas, datos acerca de sus puntos fuertes, Por ejemplo, ¿cuáles son las ventajas conductales del cliente? ¿Qué le gusta

hacer? Este conocimiento puede ser luego utilizado terapéuticamente por el

profesional o por el cliente mismo, pues procura la comprensión de los refuerZos potenciales de la vida de este último.

Intentos anteriores de enfrentar los propios problemas La información acerca de lós éxitos y fracasos pasados que tuvo el cliente

al enfrentar los problemas de su vida tiene una relación directa con la técnica que el terapeuta decida utilizar, como también con el modo en que se la presente a su cliente. Por ejemplo, si éste afirma que ha logrado vencer su ansie-

54

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

dad tomando duchas de agua caliente, el terapeuta le podrá explicar que el entrenamiento de relajación cumple la misma función. Si el cliente manifiesta haber tratado infructuosamente de relajarse por sus propios medios, el terapeuta podría aclararle que el procedimiento de relajación particular que ha de utilizarse en el tratamiento de la terapia es diferente y, presumiblemente,

más eficaz,

Además de los intentos anteriores del cliente, deben también examinarse las pasadas experiencias terapéuticas, en el caso de que existan. Si han sido favorables, el terapeuta puede entonces señalar las semejanzas con el procedimiento que él ha de utilizar. Si el cliente se siente insatisfecho con sus experiencias terapéuticas pasadas, sea cual fuere su orientación, se deben poner de relieve las diferencias entre los métodos precedentes y los que se han de utilizar en el nuevo tratamiento. Por cierto, si un proceso terapéutico bien ejecutado no ha dado fruto alguno, el terapeuta hará bien en no seguir el mismo plan de acción. -

Expectativas con respecto a la terapia Además de obtener información indirecta (tal como la que procura la experiencia acerca de los intentos terapéuticos anteriores), es importante evaluar más directamente las expectativas del cliente, tanto con respecto a las probabilidades de cambio como respecto del tratamiento particular que ha de utilizarse para provocarlo. La investigación demuestra que las expectativas favorables con respecto a un tratamiento se correlacionan de manera positiva con la producción del cambio (Goldstein, 1962). Si no se logra una evaluación adecuada de las expectativas, puede que cliente y terapeuta trabajen

4 q

en direcciones contrarias, lo cual condenará al fracaso aun a las técnicas terapéuticas más eficaces. El capítulo 4 contiene una exposición más detallada acerca de las expectativas del cliente.

Un modo adecuado de establecer las metas terapéuticas es lo que Sullivan (1954) llamó el “resumen de lo expuesto”. Una vez que el terapeuta considera que ha obtenido datos suficientes sobre las conductas que deben ser objeto de modificación, puede darle al cliente un resumen de esas conductas tal como él, el terapeuta, las ve en ese momento. De ese modo el cliente tiene oportunidad de comentar la posible exactitud de la percepción del terapeuta; a continuación puede establecerse qué es prioritario en el tratamiento. Como se verá en el capítulo 4, debe realizarse algún tipo de contrato terapéutico en el que se esboce la conducta esperada tanto del cliente como del terapeuta.

de

Establecimiento de metas

METODOS PARA LA EVALUACION DE LA CONDUCTA

55

OBSERVACION DE LA CONDUCTA

En la medida en que resulte factible, la observación directa de la conducta con frecuencia resulta el procedimiento de evaluación clínicamente más útil. Estas observaciones pueden ser llevadas a cabo por personas entrenadas para hacerlo, individuos significativos en la vida del cliente, el terapeuta o el

mismo cliente.”

Observadores entrenados

La utilización de personas entrenadas en los procedimientos de observa-

ción de la conducta constituye el modo de evaluación más deseable, aunque no necesariamente el más práctico, Aunque es en teoría posible seguir a alguien y Observar su conducta durante las 24 horas del día, los observadores entrenados se han empleado de ordinario en medios más controlados, tales como hospitales o escuelas, En la observación directa de la conducta es necesario elaborar alguna especie de sistema de clasificación que permita centrar la atención en aspectos específicos del medio y en la reacción del individuo frente a ellos. Existen guías para la observación en hospitales (Ayllon y Azrin, 1968; Honigfeld, Gillis y Klett, 1966), escuelas (O'Leary y Becker, 1967; Werry y Quay, 1969)

y hogares (Lewinsohn y Shaffer, 1971; Patterson, 1971). Goldfried y Spraf-

Kin (1974) han examinado algunos de los problemas metodológicos relaciona-

dos con la utilización de estos procedimientos y también han sugerido ciertos

medios para hacerles frente, Personas significativas

En ausencia de un medio controlado y/o personal entrenado disponible, el terapeuta puede recurrir a la cooperación de personas significativas en la vida del cliente. Esto contrasta pronunciadamente con algunos de los enfoques más tradicionales de la terapia, renuentes a involucrar a terceros en el proceso terapéutico. Aunque la capacidad de observación de estas personas "rara vez está a la par de la de los observadores entrenados, los padres, los cónyuges, los amigos o los compañeros de cuarto del cliente suelen procurar in-

formaciones valiosas acerca de las reacciones de aquél frente a diversas situa-

ciones. Este enfoque es particularmente útil en él caso de los niños pues padres y macstros tienen amplias oportunidades de observarlos. Basta una guía mínima para la observación de ciertas clases de conducta adaptada y desviada; por ejemplo, un sencillo plan, de acuerdo con el cual el informante debe registrar los antecedentes, la conducta y las consecuencias. Observaciones del terapeuta

Autores como Sullivan (1954), Fromm-Reichmann (1950), Reich (1949) y algunos terapeutas de las escuelas guestáltica y experimental (Corsini,

56

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

1973) han señalado que las relaciones que establece en el consultorio el cliente con el terapeuta con frecuencia constituyen una muestra de sus problemas conductales. Basándose en su experiencia con pacientes hospitalizados que padecían perturbaciones graves, Farina, Arenberg y Guskin (1957) formularon una lista de ítems para evaluar la conducta social de un individuo tal como se desarrolla en el marco de la entrevista. Sin embargo, no se puede saber con certeza si la conducta del cliente constituye una reacción ante el terapeuta o es en realidad índice de un problema más generalizado. Pero la observación de la conducta durante la terapia suele procurar datos útiles para afirmar

la evaluación.

La observación en situaciones simuladas La representación de roles constituye otro medio para observar la conducta del cliente (McFall y Lillesand, 1971; McFall y Marston, 1970; Rotter y Wickens, 1948; Stanton y Litwak, 1955). Dicha representación puede ser sólo imaginaria: por ejemplo, cuando se quiere determinar el grado de ansiedad que crean ciertas situaciones no susceptibles de simulación en el consultorio (es el caso de la conducta sexual). Wahler, Winkel, Peterson y Morrison (1965) demostraron que los proble-

mas suscitados en las relaciones entre padres e hijos pueden percibirse fácil-

mente utilizando modos de observación unilateral. Con el objeto de obtener una muestra del problema de conducta de que se trata, se estructura una situación que con toda probabilidad habrá de provocarlo. En el caso de un niño * que tenga dificultad para hacer sus deberes sin ayuda, se lo puede poner a resolver un problema escolar mientras el padre realiza alguna otra actividad (por ejemplo, lee el diario o completa un cuestionario). Luego se anotan la frecuencia con que el niño hace consultas y la reacción del padre ante ellas. A Partir de estas observaciones puede que el terapeuta llegue a una hipótesis acerca de las circunstancias en las que el niño es incapaz de trabajar sin ayuda;

también es probable que averigile que el padre refuerza las consultas inútiles

del niño. El terapeuta tiene entonces la oportunidad única de emplear un procedimiento de evaluación altamente refinado mediante la manipulación de las variables que aparentemente perpetúan la conducta conflictiva, Haciendo llegar indicaciones al padre, por ejemplo mediante una luz o audífonos, acerca , de cuándo debe prestar atención al niño y cuándo no tenerlo en cuenta, el terapeuta puede poner a prueba la hipótesis de que ciertas reacciones del adulto son las que mantienen la conducta conflictiva. Cabe la pregunta de si un procedimiento semejante no constituye más una terapia que un modo de evaluación. Aunque ambas cosas están indisolublemente entremezcladas en tales casos, podría considerarse que la intervención fue terapéutica si produjo resultados benéficos, y evaluativa si no dio lugar a una modificación conductal.

.

METODOS PARA LA EVALUACION DE LA CONDUCTA

57

AUTOOBSERVACION Una estrategia de evaluación que se utiliza en casi todos los casos consiste en hacer que el cliente observe su propio comportamiento o sus reacciones emocionales en ciertas situaciones de conflicto. Se le puede encomendar que marque en un contador la frecuencia de la aparición de ciertas conductas, o que lleve un registro escrito de su nivel de ansiedad en diferentes situaciones; A veces resulta útil que observe el momento en que se pone tenso, y utilice luego esa sensación como señal de que debe hacer una pausa para examinar lo que está aconteciendo. Uno de los “inconvenientes” que tiene el empleo de la autoobservación como modo de evaluación es que el individuo con frecuencia cambia (en general para mejor) como consecuencia de observar su propia conducta. Esto parece ocurrir en los casos en que los conflictos conductales envuelven una respuesta instrumental (por ejemplo, el estudio). Aunque no resulta del todo claro por qué surge el cambio como consecuencia del automonitoreo es posible que una perspectiva más objetiva y tal vez distanciada sobre la propia conducta, interrumpa una cadena estereotipada y automática, y haga asimismo más evidentes las consecuencias negativas que se siguen

de ella.

-

Otro modo de obtener información del propio cliente consiste en hacer que éste responda a varios cuestionarios. Pueden utilizarse formularios de datos para estudiantes universitarios y pacientes adultos externos como los dise-

fados por Storrow (1967) y Lazarus (1971). En años recientes han aparecido

diversos cuestionarios de orientación conductista: por ejemplo, la Encuesta del temor (Geer, 1965); la Encuesta del refuerzo (Cautela y Kastenbaum, 1967); el Cuestionario de asertividad (McFall y Lillesand, 1971); el Test de ls creencias irracionales (Jones, 1968) y la Escala de la conducta ansiosa (Suinn, 1969). Estos cuestionarios, sin embargo, se utilizaron primordialmente en la investigación y quizá carezcan de la especificidad o la generalidad requeridas para un procedimiento de evaluación clínica adecuado. ESBOZO DE UN CUADRO INFORMATIVO

Aunque los límites entre la evaluación de la conducta y la terapia conduc-

tista a menudo resultan borrosos, hay de ordinario un período durante el comienzo del tratamiento en el que el terapeuta recoge información e intenta organizarla de manera tal que le permita decidir provisoriamente en qué meta centrarse y qué métodos terapéuticos emplear. Según la complejidad del caso y la naturaleza del medio, dicho período puede abarcar una o dos entrevistas, complementadas con otros procedimientos de evaluación. En todo momento, sin embargo, el esquema conceptual que se formule el terapeuta debe ser susceptible de cambio. En el proceso de compilar y organizar la información para llegar a una evaluación escrita, se debe decidir qué incluir y qué descartar. Gran parte de lo que aprendemos acerca de un cliente, aunque intrínsecamente interesante,

58

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

es irrelevante para la planificación del tratamiento, Desdic hadamente, en los informe

s suelen encontrarse abundantes datos de este tipo. Storrow (1967)

expresó con énfasis el problema que plantea esta plétora de datos:

Las historias de casos....[a menudo] contienen información te, útil y también inútil, y la útil suele estar tan bien sepultada que incluso ella abundan se vuelve cho que vengo presentando un síndrome de aburrimiento agudo como inútil, Hace mur consecuencia de la lectura de tantos historiales semejantes. Se parecen a biografí as mal escritas, plagadas

de datos sin relación alguna con el problema que se tiene entre manos, Lo cierto es que por lo común ni siquiera recuerdo todos los datos, y por lo tanto mucho menos puedo utilizarlos

para hacer predicciones y planes de tratamiento (pág, 41).

Con el objeto de evitar semejante caso, Pomeranz y Goldfried (1970) han sugerido una fórmula para elaborar un cuadro inform ativo (véanse págs. 6061), que no sólo guía al asesor clínico en la obtenc ión de datos pertinentes, sino que también permite organizar el material del caso de modo tal que el terapeuta puede elegir las conductas que deben ser objeto de modificación y los procedimientos más adecuados para cada cliente en particu lar, El informe por lo general se estructura de la manera siguiente:

. Conducta durante la entrevista y descripción fisica Este punto incluye las observaciones del terapeuta sobre lo que puede ser una muestra de la conducta del cliente en la relación terapéutica y, quizá, aun fuera

de ésta. También se anota cualquier aspecto de la apariencia Física

típico del grupo de referencia del cliente, o que lo señale como distinto de él, Pues esto procura indicios acerca de la impresión que puede producir en los

demás.

HI. Problema(s) presentado(s) A. Naturaleza del (de los) problema (s)

Aunque esta categoría abarca el trastorno que motiva la consulta tal como el cliente lo describe, puede incluir más de lo que éste conciba al respecto. Si el entrevistador que toma nota de los diversos ítems cree que el problema presentado puede explicarse mejor en otros términ os, en esta sección debe también hacer constar su reconstrucción de la concep ción origina

l. Por ejemPlo, puede que el cliente mencione que en ciertas situaciones sociales se pone nervioso; pero quizá el interrogatorio revele que se trata de un probl ema de falta

de asertividad.

B. Antecedentes históricos

Este material resulta útil primordialmente en el caso de los clientes a los que la evaluación de la situación actual les resulta algo difícil (por ejemplo,

METODOS PARA LA EVALUACION DE LA CONDUCTA

59

el sujeto expresa su problema en términos vagos y abstractos). Así, pues, el informe debe incluir cualquier hecho de antigua data que procure un contexto para los problemas vigentes y que dé indicios sobre la dimensión de los conflictos, la naturaleza exacta de la conducta desviada (por ejemplo, deficiencia o inhibición) y las situaciones en las que es más probable'que tenga

lugar.

C. Determinantes situacionales actuales

Las variables situacionales antecedentes —sea que próvoquen conductas

reactivas o actúen como estímulos discriminativos para el desarrollo de conductas operantes— deben incluirse en esta categoría. D. Variables organísmicas pertinentes

Además del estado fisiológico del cliente y cualquier efecto potencial que tenga la medicación que esté tomando en el momento, el clínico debe tener en cuenta la actividad interior de rotulación, sea como determinante primordial del problema (por ejemplo, “en esta situación debo actuar a la perfección”) o como agregado secundario a la dificultad (por ejemplo, “la aceleración del pulso debe de significar que estoy por sufrir un ataque cardíaco”),

E. Dimensiones del problema En esta categoría debe incluirse toda información referente a la duración, intensidad, frecuencia y magnitud del problema. z F. Consecuencias del problema

Además

de la información

sobre los posibles reforzadores de la conduc-

ta conflictiva, también deben incluirse aquí las consecuencias positivas y negativas para el desempeño actual o futuro del cliente (por ejemplo, para su status laboral, sus relaciones interpersonales, etcétera). 11, Otros problemas Esta categoría incluye los problemas el terapeuta observa. Estos problemas los presentados, pueden no haber sido quizá no sean en realidad objetivos para

que no plantea el cliente, pero que no se relacionan necesariamente con comentados con el cliente mismo y la modificación.

1V. Cualidades favorables Además de proporcionar información que facilita el pronóstico, las cualidades favorables tales como características físicas, aptitudes, capacidades e intereses

pueden

procurar también indicios sobre posibles refuerzos sociales

so

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS -

i

MUESTRA DE CUADRO INFORMATIVO

Nombre: BRIAN, James (nombre supuesto) Edad: 22años Sexo: Masculino Clase: Ultimo año Fecha de la entrevista: 25 de marzo de 1974 Terapeuta: John Doe

|| !

L Conducta durante la entrevista y descripción física:

;

James es un joven prolijamente afeitado y de cabello largo que asiste a la entrevista vestido con un atuendo universitario bien combinado: jeans, cinturón ancho, camisa abierta y sandalias. Se muestra tímido y habla en voz baja. Ocasional: mente debe buscar las palabras para expresarse. Aunque se lo vio incómodo la mayor parte del tiempo que duró la sesión, habló no obstante sin trabas y con

espontaneidad.

IL. Problema presentado: A. Naturaleza del problema: Ansiedad en las situaciones en Público y también en otras en que los demás puedan evaluarlo..que debe hablar en B. Acontecimientos del medio histórico: James nació en Francia y llegó los Estados Unidos hace siete años, Por ese tiempo experimentó problemas a laa vez sociales e idiomáticos, Sus contactos sociales habían sido mínimos hasta el momento de ingresar a la universidad; por ese tiempo, un amigo suyo, socialmente agre- . sivo, lo ayudó a salir del cascarón. James dijo que su padre en exceso exigente y perfeccionista, que llegaba incluso a romperera losun hombre deberes que él hacía si los encontraba por debajo del nivel deseable, Su madre, según la describió, era controladora y por demás afectuosa, mostrándose siempre preocupada por su bienestar. Ambos le ponían como ejemplo a su hermano menor, que había sido siempre un buen estudiante, C. Determinantes situacionales actuales: La interacción con los padres, los exámenes, las reuniones de familia, la participación en las clases, los contactos so-

: ¿

ciales iniciales.

. D. Variables organísmicas pertinentes: El cliente encara varios tipos de situación con expectativas irracionales, un afán de perfección realista y un abrumador deseo de ser aprobado por los demás. No recibe poco momento, salvo la que se indica en X más adelante, medicación alguna en este E. Dimensiones del problema: La ansiedad social y valorativa del cliente tiene antigua data y se produce en una amplia variedad de situaciones cotidianas. F. Consecuencias del problema: Su ansiedad crónica tuvo por consecuencia una operación de úlceraa los 15 años. Además, se o sarpullido en las manos y los brazos, aparentemente como efectole hade producid un exceso de transpiración,

Afirma que en un tiempo tartamudeaba de nervioso, pero tes. La ansiedad que le producen los exámenes suele afectar ya no en años recien- * su rendimiento,

IL. Otros problemas:

; : ,

¡

z A. Asertividad: Aunque evidentemente se trata de una persona retraída y tímida, James dijo

¡

B. Olvidos: El cliente afirma que con frecuencia falta a las citas, pierde

|

que la falta de asertividad ya no le represent En un tiempo sus amigos se aprovechaban de él, pero sostiene a queun yaproblema, no sucedo, Esto debe examinarse con detalle más adelante, pues no resulta claro qué entiende por “asertividad”.

los objetos, cuando sale de su cuarto olvida tomar la llave que necesita para volver a en-

trar y, en general, es distraído.

|

Í

METODOS PARA-LA EVALUACION DE LA CONDUCTA

TV,

61

Cualidades favorables: El cliente es bastante inteligente e impresiona como persona cálida, amistosa y

sensible. V.

'VL

Objetivos para la modificación: Autovaloración poco realista en las situaciones sociales; posibles déficits conductales relacionados con falta de asertividad y frecuentes olvidos, Tratamiento recomendado:

El entrenamiento de relajación parecería un buen modo de comenzar, en especial

tomando en cuenta el alto nivel de ansiedad del cliente. Luego el tratamiento debería seguir los lineamientos de la reestructuración racional y, posiblemente, el ensayo de conducta. No resulta claro por el momento cuál sería la mejor estrate-

gia para enfrentar los olvidos.

VIL. Motivación para el tratamiento: Elevada, TH. Pronóstico: Muy bueno, IX.

Urgencia del tratamiento: Grande.

X. Expectativas: A veces, en especial cuando tiene cita con alguna mujer, James suele tomar medía pastilla de somnífero para tranquilizarse, Quiere abandonar este hábito y considera que debe aprender a controlar sus ansiedades por sí mismo, Parecería que va a mostrarse muy receptivo ante cualquier programa de tratamiento que finalmente decidamos, en especial, si en él se destaca el autocontrol de la ansiedad. XL Otros comentarios: Dado el breve tiempo de que se dispone antes de que termine el semestre, debe destacarse que las tareas asignadas para realizar en la casa, entre sesiones, son de gran importancia en el proceso de cambio de la conducta, con el fin de alterar la conducta desadaptada del cliente. También se incluye en esta categoría todo aspecto del medio del cliente que pueda provocar y/o reforzar conductas adaptativas (por ejemplo, un cónyuge bien dispuesto para cooperar), V. Objetivo(s) pará la modificación En esta categoría se especifican las variables que deben modificarse, se trate de antecedentes situacionales, variables organísmicas, aspectos de la conducta conflictiva misma y/o refuerzos de su mantenimiento. También debe indicarse en este caso un orden de prioridades provisional.

-|

62

TECNICAS TERAPÉUTICAS CONDUCTISTAS

VE Tratamiento(s) recomendado[s) En esta categoría se incluye cualquier procedimiento o combinación de procedimientos que se consideren más apropiados para lograr los objetivos de

modificación antes mencionados.

VII, Motivación para el tratamiento Además de los datos que sirvieron de base a la inferencia correspondiente (por ejemplo, propósito expresado verbalmente de cambiar, pasados intentos de modificar la conducta, etcétera), debe indicarse alguna clasificación general —como “motivación elevada”, “mediana”, “baja”—.

VIII, Pronóstico Sobre la bilidad de personales res, puede

base de consideraciones tales como duración del problema, posimanipular las variables pertinentes (las ambientales y también las del cliente), procedimientos terapéuticos adecuados y otros factohacerse un pronóstico general (probable evolución muy mala, mala,

regular, buena o muy buena).

1X. Urgencia del tratamiento Esta es una categoría particularmente útil en un medio clínico, en especial cuando el tiempo de que dispone el terapeuta es muy solicitado. Sobre la base de la consideración de las consecuencias eventuales de no tratar a cada caso, se le puede atribuir una prioridad “escasa”, “mediana” o “elevada”. X. Expectativas

En esta categoría deben incluirse las expectativas de cambio que tenga el

cliente, y también su idea general acerca de la terapia. XI, Otros comentarios

Esta categoría omnicomprensiva abarca toda la información no clasificable de otra manera: por ejemplo, recordatorios sobre datos de obtención pendiente, o advertencias sobre dificultades que se prevén en el tratamiento. Si proponemos el cuadro informativo que precede, no es porque pretendamos que todas estas categorías sean adecuadas para cualquier caso clínico. Puede que algunos ítems resulten sin pertinencia o inaccesibles, Este esbozo es sólo una guía, no un chaleco de fuerza. El ejemplo siguiente de cuadro informativo fue confeccionado en una clínica universitaria.

63

RESUMEN

Este capítulo trata sobre algunos de los procedimientos de evaluación utilizados en la práctica clínica conductista. La entrevista tiene una función en parte análoga y en parte diferente de la que cumple en elsmarco de las otras orientaciones

terapéuticas,

Como

todo clínico, el entrevistador conductista

debe ser sensible a las señales que proporciona el cliente, y empleará a menu-

do las técnicas utilizadas por clínicos de otras escuelas, tales como el reflejo de los sentimientos, la clarificación, el resumen de lo expuesto, el uso adecuado de las transiciones y las preguntas abiertas. También debe conceder parti-

cular atención a la conducta del cliente durante la interacción clínica, tenien-

do al mismo tiempo en cuenta que la muestra observada puede ser específica de esa situación particular. A diferencia del terapcuta de orientación tradicional, el entrevistador conductista se centra especialmente en puntos específicos e intenta obtener información sistemática acerca de los antecedentes situacionales, las variables organísmicas, las dimensiones de la conducta conflictiva en sí y las consecuencias que ésta tenga. Otros métodos de evaluación de la coaducta son la observación de situaciones de la vida real y de situaciones simuladas, y los cuestionarios por escrito. El capítulo incluye también un esbozo de cuadro informativo que puede ayudar al asesor clínico en la obtención de información pertinente, como también en la organización del material del caso para facilitar al terapeuta la selección de los objetivos terapéuticos y de los procedimientos más adecuados para cada cliente en particular.

PPAADDADQDAAAAARAGAAAAAGAA AA AA AAASsS2As2sas2asasss ams

METODOS PARA LA EVALUACION DE LA CONDUCTA

aci 4

LA RELACION TERAPEUTICA

a

CAPITULO

-

Si un terapeuta conductista sostiene que con conocer los principio s del

aprendizaje y de la influencia social le basta para lograr un cambio

en la con-

ducta del paciente, está fuera de contacto con la realidad clínica. Hemos visto terapeutas capaces de formular los problemas en los términos conducti stas, y hábiles en la práctica clínica pero con escasas oportunidades de demostra r su eficacia; con frecuencia tienen dificultades Para conservar al cliente y mucho más todavía para conseguir que cumpla con las tareas que le asignan. Aunque es cierto que la terapia conductista no destaca tanto como otros enfoques la importancia de la relación entre cliente y terapeuta, poniendo de relieve en cambio los procedimientos terapéuticos en sí mismos, esto de ningún modo significa que haya que mostrarse frío y mecánico en el trabajo clínico. Cuando se trata de terapia conductista, se puede tener a la vez corazón cálido y mente firme. De hecho, es enteramente probable que, en ocasiones, la naturaleza de la relación entre el profesional y el cliente sea indistinguible de la que suele establecerse en otros tipos de terapia, El terapeuta conducti sta puede estar diciendo y haciendo cosas por motivos muy distintos de los que inspiran a los clínicos de otras orientaciones, pero sus actos impresionan al cliente de un modo muy similar. Lo que queremos significar en esencia es que, aunque uno conciba el comportamiento humano de acuerdo con los principios del condicionamiento, el refuerzo y la influencia social, estos conceptos atañen al metalenguaje científico y de ningún modo describen oprescriben el modo en que debe interactuar con el cliente, El terapeuta conducti s-/ ta verdaderamente capaz es el que a la vez puede conceptualizar los proble- 4

mas en los términos de su enfoque, pero también sabe realizar las traduccio - i nes necesarias como para mantener con el cliente una interrelación cálida y)

empática, Los datos de que permiten disponer la observación clínica y la investiga ción sugieren que la relación terapéutica, aun en el contexto de la orientac ión conductista, puede contribuir de manera significativa al proceso de cambio de la conducta (Frank, 1961;Goldstein, 1971;GolHeller dste y Sechrest in, , 1966; Morris y Suckerman, 1974; Wilson y Evans, en prensa). La relación terapéutica gravitaría incluso en el caso de una técnica tan eficaz en sí como la desen-

LA RELACION TERAPEUTICA

65

sibilización sistemática. Por ejemplo, Morris y Suckerman (1974) comprobaron que la desensibilización logra reducir el miedo a las serpientes con mejores resultados cuando la lleva a cabo un terapeuta “cálido” (que, por ejemplo, de-

muestra interés, habla con voz suave, mira alentadoramente a los ojos) que

cuando la conduce un terapeuta “frío” (por ejemplo, uno que se muestra de-

sinteresado, desapegado e impersonal, o tiene alguna otra actitud mecánica).

Insístimos en que los terapeutas conductistas tienden a restar importancia a la relación terapéutica, entre otras razones, por el hecho de que las técnicas utilizadas han demostrado ser eficaces de por sí. Por ejemplo, Lang, Melamed y Hart (1970) demostraron que el Dispositivo de Desensibilización Automatizada —que consiste en instrucciones grabadas de desensibilización y al que afectuosamente se dio el nombre de DAD—* puede reducir el temor, en ausencia de toda relación terapéutica. A pesar de la eficacia del DAD, sería errado concluir que la relación terapéutica en sí carece de gravitación. Podría uno preguntarse cómo actuaría este procedimiento automatizado en un caso clínico concreto en el que e! problema sea poco claro y el cliente pueda mostrarse resistente al cambio, para no hablar de una eventual resistencia a la utilizaión misma de esta técnica. 7 Falta todavía determinar empíricamente la manera en que la relación terapeuta-cliente influye sobre los procedimientos conductistas. A partir de la in_vestigación básica y de nuestra experiencia clínica, en lo que resta del capítulo abordaremos los aspectos de la relación terapéutica que influyen en el

proceso de cambio de la conducta. LA RELACION COMO MUESTRA DE CONDUCTA

En las terapias de orientación psicoanalítica, la relación entre paciente y terapeuta constituye el vehículo fundamental por el que, según se supone, se llega a la producción del cambio. Alpermitir que se desarrollen los sentimientos transferenciales, el terapeuta logra, en el curso de la sesión, llevar al pri-

mer plano las representaciones indirectas de los conflictos encubiertos. La terapia se centra sobre todo, pues, en la naturaleza distorsionada de las actitu-

des y las reacciones del paciente frente al terapeuta. Cuando describe el significado de la relación terapéutica, Sullivan (1954) presenta una concepción algo más coherente con la orientación que tiene en cuenta sobre todo el aprendizaje social. A diferencia de la concepción psicoanalítica clásica de la transferencia —que, según se considera, existe primor-

ialmente

en el cóntexto de-la-relación terapéutica— Sullivan describe la con-

ducta del cliente en términos de “distorsiones paratáxicas”. De acuerdo con

Sullivan, el individuo aprende diversas actitudes y pautas de conducta en el curso de las primeras interrelaciones que mantiene con sus padres, que le sirven de prototipo cuando con posterioridad se encuentra en circunstancias similares. Así pues, las reacciones del cliente frente al terapeuta representan *

Sigla de Device for Automated Desensitization. Significa “papá” eninglés. [T.]

66

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

una muestra de su conducta presente, que puede también estar manifestándose en otras situaciones interpersonales de su vida. La distinción fundamental entre la concepción de Sullivan y la del conduc-

tismo acerca del comportamiento del cliente en la relación terapéutica se centra en lo que el terapeuta debe hacer cuando dicho comportamiento se produce. Según Fromm-Reichmann (1950), que amplió el enfoque de Sullivan, las distorsiones paratáxicas deben utilizarse como medio para que el paciente llegue a comprender el origen de sus problemas. En el contexto de la orientación conductista, en cambio, el terapeuta debe procurar una realimen-

tación directa, primordialmente para que el cliente advierta cómo se manifiesta su conducta desadaptada. La conducta carente de asertividad o social-

mente inadecuada que percibimos durante la consulta, por ejemplo, suele proveernos de una muestra útil —aunque potencialmente deformada— de las reac-

ciones del cliente fuera de la sesión. Cuando se considera que la relación terapéutica proporciona una muestra del modo de interacción del cliente, es importante que el terapeuta esté aten-

to a sus propias reacciones en el curso de las sesiones. Debe observar continuamente su propia conducta y sus propias reacciones emocionales, y preguntarse qué pudo haber hecho el cliente para provocarlas. Si el terapeuta tiene un contacto relativamente bueno con la realidad, esa actitud, en apariencia paranoide puede proporcionarle indicios importantes acerca de cómo reac-

cionan ante el cliente las personas de su medio. Por ejemplo, al trabajar con

una familia, uno de nosotros se sintió sumamente irritado y disgustado por el modo en que la madre dominaba la sesión, Entonces se preguntó a sí mismo: “¿Qué es lo que hace para que me sienta de este modo?”, y “¿Es posible que otras personas significativas de su vida reaccionen de manera semejante?” Esta estrategia de evaluación contribuyó a que cambiáramos la perspectiva de la intervención terapéutica, al percibir y tener en cuenta las variables que per-

petuaban la conducta conflictiva del hijo. *

Aunque el terapeuta por lo general puede hacer un buen uso terapéutico de las conductas conflictivas del cliente tal como se presentan en el curso de la

sesión, hay ciertos comportamientos que suelen entorpecer el avance de la

terapia. Por ejemplo, el cliente excesivamente crítico sabotea los esfuerzos del terapeuta más capaz, La persona con normas muy elevadas que condicionan su autorrefuerzo puede poner término prematuramente al tratamiento por la desilusión que le provoca la lentitud con que se produce el cambio de conducta. Con el cliente ansioso o socialmente inadecuado, tal vez el proceso de comunicación que se desarrolla en la sesión resulte penoso tanto para el terapeuta como para sí mismo. En tales circunstancias, el objetivo primordial de la modificación debe ser precisamente esa conducta manifestada en

hasesión, capaz de minar el curso del tratamiento. Aun cuando no exista una

1 La utilización de las reacciones del propio terapeuta en el curso de la terapia-plantea un problema importante y controvertido —por lo menos, para la terapia conductista-: ¿es descable o necesaria una orientación personal para el terapeuta conductista en formación?

LA RELACION TERAPEUTICA

67

la relación terageneralización que abarque al “mundo real”, el cámbio de juntos con maan trabajar cliente y a terapeut péutica al menos permitiría que yor eficacia.

A diferencia de las conductas conflictivas que entorpecen el curso de la tera-

pia, otras conductas la facilitan. Nos referimos al cliente cuyos problemas lo el sujeto dependienhacen sensible a la influencia del terapeuta. Por ejemplo, ofrezca el profesiole que guía o ia sugerenc te suele recibir complacido toda nal. El cliente cuyo problema consiste primordialmente en la ansiedad que le provocan las situaciones sociales en las que pueda ser juzgado, suele cumplir con mucho celo las tareas que se le asignen para hacer entre sesiones, por temor de incurrir en la desaprobación del terapeuta. En tales casos —cuando el problema del cliente “trabaja en favor” de la terapia—, tal vez se continúe “usando” la situación en tanto resulte terapéuticamente productiva. Llegará el momento, cuando el proceso terapéutico esté por terminar,en que se deba lograr que el cliente cambie de conducta con respecto al terapeuta, pero en muchos casos es atinado esperar, hasta que ya no sea eficaz que el terapeuta actúe como instigador y reforzador. La meta última consiste en que el cliente o => se independice por completo del terapeuta. EL TERAPEUTA COMO PERSONA SIGNIFICATIVA

Sobre la sola base de su ro] socialmente definido, el terapeuta tiene la posibilidad de ejercer una importante influencia en la conducta del cliente. Así lo documentó Frank (1961)-en su obra clásica, en la que describe los factores que actúan como placebos cuando un individuo recurre a un profesional con la esperanza de que algo cambie en él. El efecto de placebo suele contribuir al proceso de cambio hasta cierto punto, más allá del cual la eficacia de los procedimientos terapéuticos y las características del terapeuta desempeñan un muy importante papel. Con respecto a la naturaleza específica de la relación terapéutica, Frank (1961) sostiene lo siguiente:

... el buen terapeuta tiene cualidades tales como confianza en sí mismo, energía y calidez

lo capacitan para ofrecer a sus pacientes una pauta de paremocional controlada. Estas

ticipación activa y personel que despierta la expectativa de recibir ayuda y facilita los cambios de actitud (pág. 141).

Estamos de acuerdo con la observación de Frank. En entrevistas con clien-

tes que habían completado tratamientos conductistas, Ryan y Gizynski (1971) comprobaron que, además de la confianza que tenían en los procedimientos terapéuticos, los clientes consideraron que la capacidad del profesional para persuadir y crear una expectativa positiva, junto con la personalidad agradable de este último, contribuyeron de modo significativo al cambio de conducta experimentado. Aunque hallazgos tales tienen un interés considerable, debe destacarse que los datos post hoc (como los mencionados) no demuestran de

si

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

manera inequívoca que estos factores hayan generado el cambio de conducta. Por eficaz que sea un procedimiento terapéutico, la colaboración activa del Paciente es no obstante necesaria (Davison, 1973). El valor de refuerzo potencial del terapeuta se vuelve particularmente importante cuando a los clientes se les exige que realicen tareas entre sesiones, como sucede con tantos de los procedimientos utilizados por el conductismo. Los ejercicios de relajación, la autoobservación o los ensayos de nuevas conductas dependen en gran me-

dida de la influencia del terapeuta. No existen reglas fijas que guíen al tera-

peuta en la administración de su influencia personal. El Proceso de influencia social asume, entre otras, la forma de una averiguación continuada, u otros modos de demostrar interés por las actividades que entre sesiones intentan los clientes, incluso se les puede indicar que se comuniquen telefónicamente con el terapeuta después de tratar de llevar a cabo ciertos intentos. A una. cliente, que tenía dificultades para enfrentar su ansiedad mediante la reestructuración racional, el terapeuta le dio instrucciones de que “se lo lleVara consigo a casa”, es decir, que imaginara que él la acompañaba y le recordaba la técnica. La cliente dio testimonio de la eficacia de esta sugerencia, describiendo un incidente sumamente persuasivo. Había salido de compras durante una muy activa época de fiestas, y el ruido y la multitud que la rodeaban estaban a punto de abrumarla. Pese a que intentó vencer la ansiedad, ya se sentía desfallecer, Mientras trataba de relajarse y de reevaluar racionalmente el motivo de su alteración, observó a un hombre que conducía un cochecito en el que-iba un bebé ruidoso e inquieto. Mientras se decía a sí misma: “Si él puede manejar esa situación, también yo debo ser capaz de hacerlo”, advirtió repentinamente que la persona que llevaba el cochecito era el terapeuta, La gravitación que esto tuvo sobre la cliente fue enorme. Su ansiedad se disipó sin demora y pudo seguir haciendo compras durante el resto

del día en un estado relativamente libre de ansiedad.

Inadvertida o deliberadamente, el terapeuta con frecuencia sirve de modelo al cliente. Por tanto, debe ser consciente de la gravitación que tiene sobre éste y esforzarse por dar ejemplo de la conducta, las actitudes y las emociones que probablemente aceleren el avance de la terapia. Así, no es infrecuente que los clientes describan problemas que forman parte de la experiencia personal del terapeuta. Al revelar el modo en que él mismo logró cambiar su manera de pensar o de conducirse con consecuencias Positivas, el terapeuta utiliza las exPeriencias de su vida para facilitar el cambio de conducta de su cliente. La influencia personal del terapeuta suele ser particularmente importante para facilitar el cambio de conducta. Por ejemplo, ciertas pautas de conducta conflictiva subsisten sobre todo porque el cliente tiende a comprometerse en situaciones perturbadoras o en estilos de vida desviados. El interés genuino del terapeuta por el bienestar del Paciente, su capacidad para señalarle las consecuencias potencialmente negativas asociadas con los comportamientos desadaptados y para sugerirle modos de acción alternativos, pueden utilizarse eficazmente para suscitar el cambio.

e

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LA RELACION TERAPEUTICA

69

RESISTENCIA AL CAMBIO DE CONDUCTA La comprensión de la terapia es incompleta si no se considera la disposi-

ción del cliente respecto al cambio de conducta. La persona parapetada para

resistir la influencia de los otros —aun la de las llamadas personas significativas— puede minar todo intento de influir sobre su comportamiento. La resistencia del cliente al proceso del cambio puede asumir muchas formas: desde abiertas declaraciones de oposición, hasta el olvido persistente que le impide cumplir las tareas asignadas para hacer entre sesiones, Aunque existe la tentación de concluir que el cliente “no está preparado para recibir tera-

pia conductista”, sostenemos que una de las actividades que debe desempeñar el terapeuta conductista consiste en lograr que lo esté. La necesidad de trabajar contra la resistencia dentro de la relación terapéutica hace ya mucho que fue reconocida como componente significativo en las terapias de orientación psicodinámica. En años recientes, también los terapeutas conductistas empezaron a tomar en consideración este problema, reconociendo la necesidad de tos de contracontrol de los clientes (Davison, 1973) y de fa-

cilitar el comp

cambiar (Marston

y Feldman, 1972). Algunos terapeu-

tas conductistas intentaron vencer la resistencia formalizando contratos condicionados; por ejemplo, haciendo que la sesión terapéutica sólo se realice si el cliente ha cumplido con una tarea asignada, * Erickson (1959) y Haley (1963) analizaron la lucha por el poder que parece inherente a toda relación diádica en la que una persona trata de persuadir a otra de que haga algo. Aunque sus exámenes se referían a la hipnosis (véase el capítulo 5), muchas de sus sugerencias son directamente aplicables a la interacción terapéutica en sentido amplio. Por ejemplo, Erickson y Haley aconsejan al hipnotizador, en especial en el caso de un sujeto que se resiste, que aproveche la conducta de dicho sujeto para ir cobrando cada vez mayor control, Puede afirmar, por ejemplo, que minúsculas contracciones musculares, aún no visibles, pronto se volverán visibles, Inevitablemente, tiene lugar alguna especie de movimiento; el hipnotizador debe señalarlo y subrayarle al sujeto que eso era precisamente lo que tenía que suceder, Le sugiere que, además, posiblemente se producirán otros movimientos. El importante principio empírico que aquí se aplica es que el hipnotizador se expresa de manera tal, que permite u obliga al sujeto a concebir cualquier cosa que suceda como consecuencia de la sugestión hipnótica. Habrá que decir, por ejemplo, “quizá no tarde en advertir que su mano se va a elevar en el aire”, y no “su mano se va a elevar en el aire”. Aunque la mano no se eleve, el hipnotizador no quedará abiertamente desautorizado, El principio subyacente en esta técnica de aprovechamiento es que ella refuerza la percepción que tiene el cliente de la credibilidad y el poder del hipnotizador.

La técnica de aprovechamiento puede emplearse en diversos momentos de

h terapia. Cuando se imparten las instrucciones de relajación, por ejemplo, el terapeuta puede sugerir que la mente del cliente comienza a vagar; a continuación espera de 5 a 10 segundos, para que el cliente en verdad piense en

otra cosa. De modo semejante, al proponer al cliente que aplique su capaci-

70

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

dad de relajación en la vida real, conviene prevenirle que quizá no logre desembarazarse de su ansiedad, y que el principal propósito de los intentos ini-

ciales consiste en llevarlo a hacer algo diferente cuando se siente alterado. Entonces, sean estos intentos de relajación exitosos o no, el cliente interpretará

que sus esfuerzos satisfacen las exigencias de las instrucciones terapéuticas. La técnica de aprovechamiento puede también emplearse de manera fructífera cuando se le pide al cliente que observe algunas pautas de su propia conducta, como por ejemplo, el número de contactos sociales que establece en el curso de una semana. Aunque esta autoobservación se presente al cliente como una evaluación, con frecuencia se descubre que provoca en él una reacción, es decir, que produce una modificación de la conducta, susceptible de utilizarse para reforzar la terapia, atribuyéndola a la motivación y a la capaci-

dad de cambio del sujeto.

Desde diversos puntos de vista,la técnica de aprovechamiento permite “poner (terapéuticamente) el pie para que no se cierre la puerta”. Freedman y Fraser (1966) demostraron de modo muy persuasivo cómo la satisfacción de

una pequeña exigen:

icial suele acrecentar la probabilidad de que más ade-

lante se satisfaga una exigencia mayor. Descubrieron, por ejemplo, que si se

les pide a las amas de casa que contesten algunas preguntas acerca de artículos de limpieza es mucho más problable que permitan luego que todo un ejército de investigadores invada sus cocinas y hagan un riguroso inventario de los productos utilizados en la casa. En otro estudio, Freedman y Fraser comprobaron que si los propietarios de automóviles aceptan pegar en las ventanillas de sus vehículos pequeñas leyendas en las que se aconseja conducir con cuidado, es mucho más probable que permitan luego colocar grandes letreros con el mismo consejo en el frente de sus casas. Con “el pie en la puerta” se logró que el 76 por ciento de los sujetos consintiera en exhibir el letrero; sin esta técnica, sólo el 17 por ciento cedió a la solicitud. Esto demuestra cómo se puede lograr consentimiento ejerciendo una presión mínima aunque gradualmente creciente,

Davis (1971) llevó a cabo un estudio sobre una situación que guarda gran

semejanza con lo que acontece en la relación terapéutica; este autor investi-

gó la manera en que el condicionamiento verbal suele relaciónarse con una lucha por el poder subyacente. Se comprobó que los sujetos desarrollaban una más abundante conducta verbal acerca de un tema escogido cuando el experimentador primeramente realizaba y luego aceptaba lo que el sujeto estaba diciendo. El efecto condicionante era mayor en este caso que cuando el experiinentador sólo aceptaba o sólo rechazaba, sin cambiar de actitud. Davis interpreta que los sujetos prefieren no sentirse controlados por el experimentador. El índice bajo de influencia aparentemente aparecía con mayor facilidad en sujetos que se consideraban poseedores de un poder mayor que elexperimentador, y no a la inversa. La descripción de la relación terapéutica en los términos de la influencia

que el terapeuta ejerce sobre el cliente no significa que aquél deba imponerse para provocar el cambio. Hay pruebas de que el reflejo empático de los sentimientos puede servir de medio eficaz para reforzar la conducta verbal del

LA RELACION TERAPEUTICA

n

cliente (Merbaum y Southwell, 1965). De hecho, en un análisis detallado de una de las intervenciones terapéuticas de Carl Rogers, Truax (1966) compro-

bó que muchas de las afirmaciones reflejas surgidas en el curso del tratamiento dependían de ciertas afirmaciones del cliente, y que estas últimas se hacían

más frecuentes, en apariencia en función de la realimentación refleja que ofrecía Rogers.

Brehm (1966) estudió con amplitud la tendencia a resistir activamente a

la influencia de terceros, lo cual dio luego lugar a la teoría de la “reactancia psicológica”. Enunciada simplemente, esta teoría afirma que se produce un

estado de reactancia cada vez que una persona siente que su libertad está amenazada. Cuando-un individuo Petcibe que tiene cierta posibilidad de elec-

eliminada por alción,y que esta posibilidad se ve restringida, amenaozada guna autoridad externa, no sólo experimentará un estado de incomodidad subjetiva, sino que también tenderá de modo activo a restaurar su libertad

perdida.

¿Significa esto que se producirá reactancia psicológica en toda interacción terapéutica? Probablemente no. A propósito de cualquier tema, incluido el problema de cómo modificar la propia conducta, existen sin duda diferencias individuales en la percepción de la propia libertad de elección. Resulta fundamental, en relación con la teoría de la reactancia psicológica, el que el sujeto se perciba a sí mismo como dotado o no de libertad de elección en la situación de que se trate. A los fines del cambio de conducta, las dos actitudes extremas en una escala de dependencia-libertad serían: “quiero que al guien se haga cargo de mí y me diga qué debo hacer”, y “yo debo ser quien decida qué es lo que me conviene”. El control por parte del terapeuta conductista debe variar según el punto de dicha escala en que se ubique el cliente por

tratar. PREPARACION DEL CLIENTE PARA EL CAMBIO DE CONDUCTA

Los terapeutas conductistas con frecuencia han destacado en sus escritos la importancia que tiene para el cliente la estructuración de su terapia, Esta estructuración incluye una descripción del modo en que el aprendizaje social

dio lugar a una conducta desadaptada, la explicación de la base lógica del tra-

tamiento y la especificación de las etapas que éste comprende. Nosotros sostenemos que la manera, el estilo y el ritmo con que se den estos pasos preparatorios son fundamentales para acrecentar la motivación del cliente y asegurar su colaboración. Al echar los cimientos de la terapia, el terapeuta conductista debe percibir claramente cuáles son las expectativas del cliente con respecto a lo que el tratamiento le tiene reservado. Muchos clientes desertan prematuramente porque no reciben lo que querrían, y muchos terapeutas conductistas se sienten molestos al enterarse de que el principal objetivo del cliente había sido, desde su problema. No basta con de el comienzo, llegar a alguna “comprensión” que el terapeuta tenga una idea clara acerca de la conducta que debe ser obje-

72

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

to de cambio y de los procedimientos por seguir para lograrlo; ninguna intervención terapéutica puede iniciarse antes de que se llegue a expectativas coincidentes de terapeuta y cliente. Sobre todo son necesarios un claro acuerdo acerca de los objetivos, una neta comprensión de las expectativas del cliente respecto.de los procedimientos terapéuticos, la probabilidad del cambio y el

compromiso provisional a sobrellevar totalmente lo que se prevé que ocurrirá en el curso de la terapia.

.

Determinación de los objetivos Como parte de la evaluación inicial Je la conducta (según se explicó en los capítulos 2 y 3) se especifican los objetivos del tratamiento y sc ordenan de

ácuerdo con su prioridad. En muchos casos, cliente y terapeuta están enteramente de acuerdo sobre las conductas conflictivas que deben modificarse. En otros, en cambio, puede haber un cierto desacuerdo. Tómese, por ejemplo, a una mujer obesa y solitaria cuyo principal objetivo sea perder peso y, de ese modo, lograr un mayor número de contactos sociales. Puede que el terapeuta considere que la causa fundamental de su soledad sea una carencia básica de capacidad social, y no su aspecto físico. Otro ejemplo es el del niño inhibido cuya pauta de conducta reproduce el modelo de un padre carente de asertividad (que además refuerza dicha pauta); el programa terapéutico debería más bien apuntar al padre. En estos dos casos, a pesar de las posibles diferencias de opinión, no puede haber un desacuerdo básico entre cliente y terapeuta respecto de los objetivos por alcanzar: sólo quedaría por acordar el modo de alcanzarlos, Cuando resulta necesario que el cliente comparta los objetivos del terapeuta, debe procurarse especificar por qué un determinado programa cuenta con mayores probabilidades de facilitar lo que el propio cliente pretende. La mayoría de las consideraciones precedentes son consecuencia directa de la evaluación de las variables que mantienen la conducta conflictiva, Más difícil es abordar un problema no relacionado funcionalmente con el motivo de la consulta, Para decidir si debe plantear el problema potencial e intentar tratarlo o no, lo que el sentido común le dicta al terapeuta es considerar la gravedad de las consecuencias desfavorables que podría tener no cambiar la

conducta conflictiva. En el capítulo 13 se examinarán problemas éticos de este tipo. Sostenemos la necesidad de determinar los objetivos desde el comienzo de la terapia, pero en muchos casos las metas iniciales se reformulan durante el

tratamiento, sea porque el terapeuta ve los problemas bajo una luz diferente, o porque el cliente presenta nuevos conflictos. En estas situaciones se aplican

las mismas consideraciones respecto de la determinación de las variables de mantenimiento, y de orden prioritario.

LA

RELACION

TERAPEUTICA

73

del tratamiento Expectativas del cliente respecto de los procedimientos

n al problema Las obras sobre psicoterapia han concedido mucha atenció del tramientos procedi los de respecto general de las expectativas del cliente BaNash, Imber, Frank, aric, Hoehn-S 1962; ein, (Goldst recibe tamiento que que es o consens El 1954). ttle y Stone, 1964; Orne y Wender, 1968; Rotter, facilita el la exacta percepción de lo que ha de acontecer durante la terapia procedilos de acerca cliente del tivas expecta las o, supuest Por ésta. de éurso experien pasadas sus con relación en mientos que han de emplearse variarán la y ón derivaci la de za naturale la ión, instrucc de grado su “cias terapéuticas, masiva. ación comunic de imagen con que cuenta la psicoterapia en Tos medios ivas d, las expectat Es a menudo difícil determinar cuáles son, con exactitu “no ación manifest e frecuent la que Puede o. refiriend estamos nos a las que cree porque emplee la cliente sé qué esperar”, no refleje la realidad. Quizá el a “equivoque el terapeuta lo está examinando y no quiere dar una respuest idea de lo cierta tiene paciente el general en que sentado por Damos cada”. previa esidea esa explorar o que es la psicoterapia; puede que sea necesari es de susta, conducti a terapeut del vista de punto crupulosamente. Desde el concepde par al cuanto en prevé cliente el que lo ar determin cia ma importan tos “comprensión-reaprendizaje”.

con ¿Qué se debe hacer cuando las expectativas del cliente no coinciden

la respuesta se el enfoque conductista del tratamiento? Resulta curioso que ítica, Supsicoanal ión orientac de as encuentre en la obra de algunos terapeut

llivan (1954), por ejemplo, sugiere lo siguiente:

que Pienso que lo que la sociedad nos enseña a esperar tiene importancia. La persona posiasiste a la entrevista previendo cierta pauta de acontecimientos, que no se produce, blemente no regrese; no dirá nada halagiieño sobre el entrevistador si éste, al considerar que las expectativas de su cliente carecen de pertinencia e importancia, no las tiene enal cuenta y le propone algo mucho “mejor”. En otras palabras, lo que se hadebeenseñado derivarse cliente a esperar es lo que debe recibir o, al menos, cualquier variación de ello de una manera muy cuidadosa (pág. 28). del Alexander y French (1946), igualmente sensibles a la actitud inicial observan: to, cliente respecto al tratamien

El terapeuta en un principio debe salir al encuentro del cliente en el terreno de éste, aceptando provisionalmente la perspectiva que tenga sobre el problema; después de orientarse respecto de sus verdaderos motivos, sólo en segunda instancia intentará utilizar dichos motivos para alcanzar los objetivos terapéuticos, a medida que parezcan abordables (pág. 113).

hasEntre los terapeutas conductistas (Lazarus, 197 1) se discute a menudo ¿Habría clientes. los de ivas expectat las ta qué punto es necesario satisfacer lo conque recurrir a la libre asociación y al análisis de los sueños, si el cliente del sidera importante? ¿Habría que sondear profundamente la historia pasada

74

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

cliente, si éste hubiera previsto el análisis histórico de su problema? Probablemente no. Creemos, en cambio, que es importante en un Principio aceptar las expectativas, comunicar que podemos comprender esa formulación del problema (la técnica de aprovechamiento de Erickson) y luego ir persuadiéndolo gradualmente de que la orientación conductista constituye una alternativa quizá más adecuada para conceptualizar el proceso del cambio. Para algunos clientes, el planteo conductista es totalmente novedoso; vale por tanto la pena recurrir a Ausubel (1963) quien describe cómo facilitar la asimilación de nuevos enfoques conceptuales. Lo que él llama “organizadores previos” (advance organizers), esto es, conceptos introductorios generales, permite que el que aprende reciba y retenga más fácilmente el nuevo material que se le presenta. Dice Ausubel:

Puesto que es altamente improbable que en cualquier etapa de la ción, por parte de un sujeto que aprende, de una esfera particular de conocimiediferencia nto, podamos depender de la disponibilidad espontánea de los conceptos subordinantes más pertinentes y próximos, el modo más eficaz de facilitar la retención es introducir subordinadores adecuados y volverlos parte de la estructura cognitiva previa a la presentación concreta de la tarea de aprendizaje, Los subordinanies presentados se convierten así en “organizadores”

previos o en centros de anclaje para la recepción del nuevo material. En sustancia, procuran una perspectiva general introductoria en el nivel de conceptua lización adecuado

(pág. 29).

Dicho de manera simple, los organizadores previos preparan el terreno para que las nuevas ideas tengan mayor sentido. Desde el Punto de vista clínico, también permiten que el terapeuta compruebe la aceptación por parte del cliente de ciertos supuestos básicos, antes de presentarle los detalles del pro-

cedimiento.

Considérese, por ejemplo, a un cliente que piensa que lo mejor que se pue-

de hacer en su favor es ayudarlo a obtener cierta comprensión de su problema. El terapeuta conductista principiante puede sentirse tentado a explicar la-eventual falta de relevancia de la comprensión en el proceso de cambio de conducta, Sin embargo, ésta no es la mejor manera de hacer que el cliente asuma dicho punto de vista. Es preferible, en cambio, reconstruir su deseo de comprensión en términos más afines a la terapia conductista, dedicand o un tiempo al examen de su historia pasada para persuadirlo de que el problema no es la consecuencia de alguna “enfermedad menta)” o “neurosis” sobre la que tiene escaso control. Por el contrario habría que señalar que en el pasado

atravesó experiencias de aprendizaje que pueden ser la causa de sus dificulta-

des actuales. Mientras-examina la historia del cliente, el terapeuta tiene la oportunidad de introducir organizadores previos tales como “aprendizaje pa-

sado”, “temores aprendidos”, “modelos de imitación” y otros conceptos si-

milares de aprendizaje social. No es necesario presentarlos de modo pedante o formalmente ordenado; más bien se los puede intercalar con sutileza en el contexto del material ofrecido por el cliente. Mientras se utilizan técnicas ta-

les como la clarificación y el reflejo de sentimientos para procurar un “ajus-

LA RELACION TERAPEUTICA

,

75

te conductista” a las manifestaciones del sujeto, el terapeuta puede ir conduciéndolo gradualmente hacia una posición distinta. En esencia, el terapeuta puede trabajar dentro del marco de referencia del propio cliente mostrando con fineza hacia un interés y empatía y, al mismo tiempo, ir desplazándolo marco de referencia conductista. Esa táctica también permite comprobar periódicamente si el cliente acepta el nuevo planteo conceptual a no. La transcripción siguiente muestra cómo puede aplicarse este enfoque. Terapeuta: Me gustaría darle una idea de cómo veo el problema; así usted podrá decirme si hay algo que no tengo en cuenta y si a su juicio estoy en lo cierto. (Creo que percibo la mayor parte de las zonas de conflicto. Es hora de que presente un resumen de lo expuesto [en el estilo de Sullivan), para que la cliente pueda llenar los huecos que yo haya dejado o corregir los errores que haya cometido. El resumen podrá también ayudarme a transmitirle que la he escuchado y que estoy tratando de comprenderla.) El primer problema que quiere usted tratar es el de la nerviosidad y la ansiedad que experimenta en las situaciones sociales, sobre todo en las nuevas, y particularmente cuando siente que los demás la juzgan. Puede tratarse de una reunión, una conversación u otras situaciones similares, ¿Es eso exacto? Cliente: Sí, más o menos así es. La dificultad más importante de mi vida cotidiana es la ansiedad que experimento cuando me encuentro con gente, aunque el hecho de que otros me juzguen también constituya un problema, Terapeuta (Basándome en lo que dijo anteriormente, creo que su problema es más la consecuencia de una inhibición que de un déficit conductal o de

capacidad. Por supuesto, parto de su propia información verbal y tendré que comprobarla en las próximas sesiones. Haré averiguaciones sobre momentos de su vida pasada en los que fue capaz de interactuar socialmente, recurriré a la representación de roles y aun quizá trate de obtener información de sus amigos): Hay algo que usted mencionó, Dijo que cuando se en-

cuentra en situaciones sociales, sabe qué decir y qué hacer, pero que se encuentra demasiado nerviosa para decirlo o hacerlo, ¿Es así? ¿Queda como paralizada? Cliente: Bueno, sí, pero no diría que quedo paralizada, aunque creo que podría manejarme mucho mejor de lo que lo hago. Sé qué hacer, sólo que

tengo demasiado miedo.

:

Terapeuta: Exacto. Cliente. Hay otra cosa, y esto quizá se relacione con mis otros problemas. Siento que me gustaría ser más abierta y más espontánea.

Terapeuta: ¿Puede darme una idea de cuándo ocurre eso?

76

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

Cliente: Cuando estoy en un grupo. Especialmente si se trata de un grupo de gente que no conozco bien,

Terapeuta: Quizás esté en lo cierto. Bien puede que se trate de una dificultad afín, Creo que si logramos que aprenda a dominar los nervios en las situaciones sociales, quizá también podría volverse más abierta y espontánea. Tendríamos que apuntar en esa dirección: primero, trabajar con el problema de la ansiedad, y luego ver qué pasa. Cliente: Muy bien, magnífico. Terapeuta: Antes de esbozar el tratamiento, creo que sería muy útil que usted me diera una idea de cuáles son sus expectativas acerca de Jo que vamosa hacer. (Me doy cuenta, por su expresión de que la pregunta la desconcierta, Quizá piense que la estoy poniendo a prueba y que tiene que dar con la respuesta correcta. Debo recordarlo y en el futuro formular esta pregunta en términos diferentes, Por el momento y con esa cliente es necesario que le comente algo para que deje de sentirse incómoda.) No sé si usted

habrá pensado mucho en esto.

s

Cliente: Algo he pensado, pero verdaderamente no sé... Nunca antes estuve en tratamiento. No sé bien en qué consiste... Terapeuta (No puedo aceptar que no tenga expectativas. Todo cliente tiene cierta idea de lo que ocurrirá en la terapia, aun cuando sea muy vaga. Sin embargo, puede que insistir no sea lo mejor. Creo que volveré atrás y: adoptaré un nuevo plan; admitiré que su falta de experiencia directa es una buena razón para no saber con precisión en qué consiste la terapia, y le preguntaré en cambio por eventuales fuentes de información más indirectas.) De modo que nunca estuvo directamente en una situación de terapia y por lo tanto nó sabe a qué atenerse. Pero tal vez conozca gente que pasó por un tratamiento, o haya leído algo al respecto, o visto algo en el cine o

la televisión, Sobre esa base ¿no tiene ninguna idea de lo que ocurrirá?

Cliente: Tengo un par de amigas que están en terapia, Una me da la impresión

de que habla mucho acerca de su infancia y de lo que sucedió entre ella y sus padres, Y de ella misma además.

il

Terapeuta (Por suerte su predisposición psicoanalítica no está muy sólidamente fundada, Pero debo modificar un tañto.. sus expectativas antes de presentarle la orientación conductista. ): Bien,' ¿qué piensa de eso? Cliente: Al comprender todas esas cosas que le sucedieron en el pasado, ella comprenderá por qué es lo que es. De modo que imagino que hablaremos .mucho acerca de lo que sucedió entre mis padres y yo.

Terapeuta (Este es un momento muy oportuno para averiguar algo acerca de * su relación con los padres. Además de descubrir algo sobre sus experiencias de aprendizaje social. Quizá podría averiguar hasta qué punto desea hablar de su pasado,): ¿Pensó usted en qué medida se relaciona su pasado —en particular su familia— con las dificultades que enfrenta? Cliente: Bueno, en cierto modo he sido más afortunada que mucha gente, pues me llevo muy bien con mis padres. Ambos son maestros, gente muy agradable. Lo que yo pensé importante del pasado es la actitud de ellos a mi respecto, Se relaciona con el hecho de que son maestros y ven toda clase de niños y... bueno, sucedieron cosas que me hicieron creer que me comparaban con los mejores. Sé que siempre hay gente que es mejor que + otra en algún aspecto, pero cuando niña tenía la impresión de que nunca

estaría a la altura de esos otros niños, Terapeuta (No quiero seguir muy adelante en esta dirección, de modo que voy a atar algunos cabos sueltos. Quizá también pueda servirme de la oportunidad para introducir algunos organizadores previos, utilizables más adelante en conjunción con la reestructuración racional [si escojo ese procedimiento], destacando los términos “actitud” y “normas” como parte de la clarificación.) Por las circunstancias en las que usted creció —el hecho de que sus padres fueran maestros y estuvieran en contacto con muchos nifios—, parece como si hubiera adoptado una cierta actitud con respecto a sí misma y a su propia capacidad para vivir a la altura de ciertas normas; una cierta inseguridad acerca de la eficacia con que pudiera manejar las

cosas. Cliente: Asfes, Terapeuta: Y esto posiblemente se relaciona con el modo en que sus padres reaccionaron ante usted... aunque tal vez no lo hicieron con intención, Sin

duda hubo otras experiencias de su pasado que contribuyeron en parte al desarrollo de los problemas que actualmente tiene, Se da por descontado que las experiencias tempranas de aprendizaje determinan las actitudes presentes, Pero podemos preguntarnos de qué modo el conocimiento de lo que sucedió en el pasado puede ayudarla a solucionar sus problemas actuales, Lo que temo es que si dedicamos mucho tiempo a su historia, al cabo de un año o dos quizá termine por conocer la causa del problema, pero el problema subsiste todavía. Cliente: Quizá... Me parece que cuando uno es niño pueden ocurrir muchas cosas sin que se entiendan. Aunque no se comprende lo que sucede, uno reacciona, emocionalmente, Pero no se tiene conciencia de ello, Si pudiera tener conciencia de mis reacciones emocionales, bueno, quizá no me sentiría así. Son los sentimientos los que me atormentan...

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7

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LA RELACION TERAPEUTICA

E

78

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

Terapeuta: Correcto... Cliente: ... y entonces usted comprendería cómo me siento.

Terapeuta (No se muy bien hacia adónde apunta. Tengo la sensación de que quizá esté objetando que haya destacado la importancia de la comprensión

intelectual del pasado. Es claro que está poniendo de relieve las reacciones emocionales. Podría limitarme a eso. También está diciendo que el pasado tuvo importancia en el desarrollo de sus actuales dificultades. Quizá me-

jor que comunicarle implícitamente que está equivocada, sea apoyarme en lo que manifiesta para transmitirle una orientación que subraye el aprendizaje social; en este momento sería adecuado el organizador previo “experiencia de aprendizaje”. ): Bien. De modo que además de esas actitudes que aprendió en el pasado hay todo un conjunto de experiencias emocionales aprendidas, que crean ciertas reacciones en las situaciones actuales.

Cliente: Es cierto. Terapeuta: En muchos aspectos, aprender a manejar sus emociones actuales

—aprender a manejar situaciones sin exceso de emoción o 'ansiedad— se

asemeja a la adquisición de una habilidad, y como todo aprendizaje de una habilidad, requiere mucha práctica. Si se quiere aprender a conducir, a andar en bicicleta, a nadar o cualquier otra cosa, uno no pierde tiempo tratando de averiguar qué fue lo que en el pasado le impidió aprender a hacerlo, Por el contrario, se empieza a partir de la situación de aquí y ahora y se recurre a ciertas nuevas experiencias de aprendizaje que ayudan a desarrollar esas habilidades. Esto se asemeja al modo en que yo encaro sus dificultades y muchos otros problemas parecidos al suyo. El pasado, por cierto, influyó mucho en la determinación del estado en que se encuentra, pero más importante para lograr que usted cambie en adelante son las experiencias de aprendizaje que tengan lugar ahora mismo.

Cliente: Creo que lo que dice tiene sentido; nunca lo había escuchado antes.

La única referencia que he tenido fue esta amiga que está en terapia, y

ella hablaba sobre todo de su pasado.

Terapeuta: En cierto sentido, éste es un enfoque nuevo, que viene utilizándose aproximadamente desde hace 10 ó 15 años. Se centra en el problema, en el aquí y el ahora: y, lo que es quizá más importante, su meta es

ayudar a la persona a superar su problema tan pronto como sea posible,

sin un largo período de tratamiento. Creo que ésta es su meta también: superar sus problemas lo más rápido y lo mejor posiblé.

Cliente. Por cierto. Y si ese enfoque puede lograrlo, sería magnífico.

|

LA RELAGION TERAPEUTICA

792

Terapeuta (No estaría mal hacerle leer un artículo aparecido en una revista acerca de la terapia conductista. Es de esperar que la palabra impresa ayude a eliminar cualquier escepticismo remanente, ): Tengo algo en relación con esto que quizá le interese leer, Puede darle una idea más precisa de la orientación terapéutica que adoptamos. Así tendrá una idea más clara

sobre la filosofía que respalda este enfoque terapéutico.

Cliente: Parece tener sentido. Me gustaría echarle una mirada,

Aun después de haber sido cuidadosamente preparados para recibir un tra-

tamiento terapéutico particular, los clientes suelen seguir mostrándose escépticos. En tal caso tratamos de evitar al comienzo todo intento directo de modificar esa actitud, y nos esforzamos por averiguar cuáles aspectos del procedimiento les desagradan. Después de haberlo precisado con mayor detalle, el terapeuta le comunica al cliente que comprende y acepta su punto de vista, y que estas reservas iniciales no son atípicas. En otras palabras, aprovecha la resistencia como Erickson aprovecha los rasgos motores y de actitud de los sujetos que intenta hipnotizar. Tómese, por ejemplo, el caso de un cliente que considera que la desensibilización sistemática es un procedimiento demasiado simple y mecá-

nico. Podemos honestamente mostrarnos de acuerdo con el cliente, recono-

ciendo que, dada la compleja naturaleza del particular problema que lo aque-

ja desde hace tanto tiempo, no es extraño que no crea posible que un proce-

dimiento tan simple pueda ayudarlo. Destaquémosle, no obstante, que a pesar de su naturaleza aparentemente simplista, el procedimiento ha resultado muy eficaz para el tratamiento de las conductas conflictivas de que se trata. Debemos reconocer aquí el carácter manipulador del método descrito. Pero reiteremos una verdad trillada en psicoterapia: todos los terapeutas influyen sobre sus clientes, Lo mismo que otros clínicos conductistas, consideramos preferible tratar tan abiertamente como sea posible el control a que tiene

acceso el terapeuta, que pretender que no existe,

Expectativas del cliente respecto de la posibilidad de.cambio

Hace ya mucho tiempo se reconoce que las expectativas positivas del cliente con respecto a la posibilidad de una mejoría constituyen una importante motivación para que logre el cambio de conducta (Goldstein, 1962), Al referirse a este fenómeno, Frank (1961) afirma:**... parte del éxito de cualquier forma de psicoterapia puede atribuirse a la capacidad que el terapcuta tenga para movilizar en el cliente las expectativas en cuanto a la posibilidad de recibir ayuda...” (págs. 70-71). Casi no se han llevado a cabo investigaciones que permitan determinar cómo las expectativas positivas del cliente contribuyen al cambio concreto; sin embargo, es posible especular que la mayor atención que el cliente dispensa a los procedimientos terapéuticos y el interés con que realiza sus actividades entre sesiones desempeñan un papel significa-

tivo (Rosen, 1974).

so

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

Hay muchas formas de estimular el optimismo del cliente respecto a las posibilidades de cambiar de conducta. El terapeuta puede aludir a clientes con problemas similares que han logrado buenos resultados. Puede también sugerir o proporcionar un material de lectura adecuado. Si el pesimismo es consecuencia de un tratamiento anterior ineficaz, el terapeuta debe destacar la diferencia entre los anteriores enfoques y el suyo propio, señalando claramente que lo que él programa tiene mayores probabilidades de éxito. Debe tenerse en cuenta especialmente lo que al cliente le disgustó en sus terapias anteriores, para evitar tales prácticas o, al menos, presentarlas de manera diferente. Algunas personas suelen mostrarse escépticas acerca de la posibilidad de cambio porque intentos aparentemente semejantes han resultado inefic qces en el pasado. Si un cliente ha leído un libro acerca de las técnicas de relajación y ésta le pareció ineficaz, el terapeuta debe destacar que son necesa-

rios procedimientos de entrenamiento supervisados más de cerca para que el

método arroje resultados, No es infrecuente encontrar padres que, por causa de su propio fracaso en la utilización de recompensas, descreen de la posibilidad de que la conducta de sus hijos cambie. A estos padres se les deben describir algunas de las sutilezas de los programas de refuerzo, tales como el modelado, la incitación y la postergación del refuerzo, y otros principios afines.

Un procedimiento clínicamente útil consiste en señalar al cliénte situacio-

nes en las que pudo haber sido pesimista no obstante lo cual descubrió finalmente que era capaz de cambiar: llevarlo a recordar que a pesar de sus temo* res antes del aprendizaje reciente de alguna actividad complicada (por ejern-

plo, conducir un automóvil o desempeñarse en algún deporte) la práctica y

h perseverancia tuvieron resultados positivos, El objetivo general es lograr que el cliente reconozca que su actual actitud pesimista puede ser infundada. Se utilizó una táctica similar con un cliente que consideraba que el cambio era improbable a menos que lograra comprender sus pasadas experiencias infantiles o conflictos encubiertos, El terapeuta consideró que lo mejor era no insistir, y ganarlo gradualmente. Consiguió lo que pretendía antes de lo esperado, En el curso de la misma sesión en la que se mostró pesimista, el cliente describió una relación íntima de su vida reciente y algunos de los efectos profundos que tuvo sobre él. Después de comentar estos cambios personales con el cliente, el terapeuta sonrió y preguntó irónicamente: “¿Quiere usted decir que todo esto ocurrió sin una previa comprensión de su pasado?” La obser-

vación dio en el blanco y el cliente se mostró más optimista con respecto al tratamient. 1 las sesiones siguientes. En la transcripción que sigue se ilustran muchos de los puntos que acaba-

mos de considerar:

Terapeuta: Me gustaría saber qué piensa sobre la posibilidad de que se produzca algún cambio en usted.

Cliente: Bueno, no sé, En realidad, no tengo muchas esperanzas de lograr un verdadero cambio. Puede haber cambios menores, pero dudo que haya uno

fundamental.

LA RELACION TERAPEUTICA

81

Terapeuta: ¿Por qué?

Cliente: Porque he tenido problemas desde que recuerdo, y me es difícil concebirme como alguien diferente. También porqu e tengo amigos que han estado en terapia mucho tiempo, y hubo peque ños cambios en ellos, pero no grandes; los problemas fundamentales subsis ten siempre, Terapeuta (Hmm. No estoy muy seguro acerca de qué hacer en este caso. No creo que deba refutar directamente ninguna de estas actitudes todavía. En primer lugar, no estaría mal averiguar todos los posibles motivos de su pe simismo, Creo que primero reflejaré lo que ella dijo; eso me dará tiempo para pensar. ): Tal como usted lo ve, pues, parte de su pesimismo es consecuencia de la antigiedad de sus dificultades y de lo que sabe de otras per-

sonas. ¿Se relaciona tambi

én con las dificultades que enfrentó al tratar de cambiar... de socializarse más, de sentirse más cómoda con otros?

Cliente: En realidad no. Es como si las dificu ltades formaran Parte de mi personalidad; ésa soy yo y no me puedo concebir de distinto modo.

Terapeuta: A usted le parece extraño vivir sin esos problemas...

Cliente: Así es... Terapeuta: No ser como es ahora.

Cliente: Exacto, Terapeuta (Parece creer que porque las cosas fueron de cierto modo en elpasado, seguirán siempre iguales en el futuro. Si consigo que describa un hecho de su vida que la haga reconocer que esta actitud carece de fundamen10, quizá pueda reducir su pesimismo. Tendr é que hacerlo de manera abrupta. ): ¿Trató en años recientes de aprender algo nuevo, algo que exigiera una capacidad cualquiera? Por ejemplo, ejercicio atlétic o, conducir o cualquier otra cosa más o menos complicada. especi almente si se tuvo dudas al principio de poder hacerlo, y logró el éxito al final... Chente: Aprender a conducir me resultó muy difícil. Para la mayor parte de la gente, que aprende en la adolescencia, no existe el menor problema, Pero yo aprendí hace tres años, y recuerdo que por mucho tiempo pensé que el mundo estaba dividido en dos tipos de person as: las capaces de conducir y las no capaces, Yo era de las incapaces. Cambi ar de categoría, si alguna vez llegaba a hacerlo, me parecía un sueño fantásticoMe. sentía estúpida, Porque sabía que había idiotas que conducían sin dificultad, De algún modo, en un nivel emocio

nal, sentía que yo nunca podría.

Terapeuta: ¿Y qué sucedió?

82

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

Cliente: Tomé lecciones y seguí insistiendo. Por fin, aprendí. Terapeuta (No pude haber deseado un ejemplo mejor. Ahora hay que trazar el paralelo. ): Muy interesante, porque diría que su actitud con respecto al manejo de automóviles —antes de que aprendiera a hacerlo— era muy seme-

jante a la que tiene ahora ante la posibilidad de cambiar en lo que a sus

problemas personales concierne, Creo que desde diversos puntos de vista es una situación muy parecida, pues para que finalmente pudiera aprender a conducir, usted tuyo que vencer un pesimismo inicial. Tuvo que insistir, tuvo que aprender a hacerlo gradualmente y tuvo que practicar. De modo lento, al cabo de un tiempo se le fue haciendo másy más automático, hasta llegar al punto en que no necesitaba prestar una atención consciente a las diversas rutinas del manejo. Por ejemplo, podía conversar mientras conducía, Esa habilidad aprendida se había convertido en parte de usted, en algo que le era muy natural. Y creo que lo mismo puede sucederle en lo que al hecho de sentirse socialmente cómoda concierne. Usted puede adquirir la capacidad de vencer la ansiedad, de sentirse cómoda con los otros. Aunque ahora sea escéptica, yo tengo confianza en su cambio. Cliente: Bueno, no sé... Terapeuta (Quizá experiencias semejantes

z de otros clientes podrían servirle

de modelo. ): Tuve en tratamiento a varias otras personas con problemas muy semejantes a los suyos, también algo escépticas en un principio; decían, por ejemplo, “Hace mucho tiempo que tengo estos problemas” y “No me puedo concebir distinto”. Descubrí que si están dispuestas a insistir y a aventurarse en la experiencia de este nuevo tipo de aprendizaje gradual, de hecho comenzaban a cambiar. Aunque no puedo ofrecerle una garantía definida, espero que esto mismo sea lo que suceda con usted.

Cliente: ¿Usted me habla incluso de cambios fundamentales?

Cliente: ¿De veras? Eso resulta estimulante. Terapeuta (No sé hasta qué punto estará convencida. Suponiendo que le queden algunas dudas, no estaría mal recurrir al principio de apróvechamiento de Erickson y reconocer que sus dudas son perfectamente naturales hasta que no haya comenzado a producirse un cambio concreto. Por supues-.

to, no tengo un ciento por ciento de seguridad en cuanto a que pueda ayudarla, ): Claro, yo puedo hablarle de lo que he visto, pero usted no se sentirá enteramente convencida hasta que no ocurra algún cambio en su conducta. Creo que tendríamos que empezar y luego, de vez en cuando, volver atrás y examinar el grado de cambio alcanzado.

a

Terapeuta: Cambios fundamentales, Gente que comienza a percibirse de manera distinta,

LA

RELACION

TERAPEUTICA

83

Cliente: Magnífico. Cuando el terapeuta percibe que el cliente abriga ciertas dudas, es atinado

centrarse en una conducta fácilmente modificable para convencerlo de que

el cambio es posible. En el caso de una persona muy ansiosa, dedicar una sesión a la relajación --aun cuando no se tenga intención de utilizar la desensi-

bilización— posiblemente provoque un cambio significativo, aunque sólo sea

temporario. Si se está preparando a un cliente para la desensibilización sistemática, la tarea de elaborar una escala progresiva puede seguirse de un período de entrenamiento de relajación. Comentar las situaciones que provocan ansiedad probablemente resultará algo inquietante; la reducción de la ansiedad suscitada mediante el entrenamiento de relajación, sirve para demostrar la eficacia del procedimiento de desensibilización. El contrato terapéutico

Un paso que con frecuencia se descuida, aunque es muy importante en la preparación del cliente que está por someterse a la terapia conductista, es el contrato terapéutico. Cualquier interacción terapéutica siempre exige al. go implícitamente, tanto del terapeuta como del cliente, Para asegurar el éxito del tratamiento, el terapeuta debe procurar que el cliente tenga conciencia de lo que se espera de él y esté dispuesto a cumplir con las demandas terapéuticas, Además de convenir asuntos tales como la frecuencia de las sesiones, los honorarios, las cancelaciones de sesiones y otros detalles análogos, el terapeuta debe explicitar el compromiso que se asume de manera mutua. Así pues, él se comprometerá a hacer todo lo que esté de su parte para ayudar al cliente a cambiar de conducta y a utilizar los procedimientos más eficaces. A su vez, el cliente se debe comprometer a describir con espontaneidad sus conductas y sentimientos conflictivos y a realizar las tareas que se le asignen para cumplir entre sesiones, El terapeuta tendrá que destacar este último punto, agregando que lo que puede lograrse durante el tiempo relativamente breve que se destina a las sesiones, es muy limitado. Al discutir el contrato terapéutico, el terapeuta puede resumir lo que ha

surgido hasta el momento durante la interacción clínica, incluido lo que de-

be tratarse prioritariamente, y la explicación general del proceso de cambio de conducta, Luego se pueden ir presentando gradualmente los supuestos que sustentan los procedimientos concretos del tratamiento —en un principio en términos generales, que se harán luego cada vez más específicos—, evaluando mientras tanto su aceptación por el cliente, En los capítulos que siguen se incluyen descripciones más detalladas e ilustraciones sobre cómo esto puede

lograrse.

RESUMEN

Aunque los terapeutas conductistas atribuyen gran importancia a las técnicas específicas, la relación entre cliente y terapeuta sigue no obstante cons-

-

:

34

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

tituyendo una dimensión muy importante en el proceso del cambio de con-

ducta. Por empezar, la interacción clínica de por sí suele procurar la oportunidad de señalar directamente

ciertos aspectos de la conducta conflictiva del

cliente. La influencia personal del terapeuta no sólo permite asegurar la colaboración activa del cliente durante las sesiones de consulta, sino también estimularlo para que intente nuevas conductas alternativas en las situaciones de la vida real. La relación terapéutica sirve asimismo para crear expectativas favorables de cambio y aumentar la eceptividad/ al enfoque conductista por

parte del cliente. Este capítulo describe algunas de las dificultades que pueden

aparecer en la preparación para el proceso de cambio de conducta, y examina cómo se las puede superar.

TECNICAS ACTUALES DE LA TERAPIA CONDUCTISTA

ea anñnananranJnn tna tnAnaAa na nMAAAMNMAMAMA ANA MAMMA AMAN

SEGUNDA PARTE

CAPITULO

5

ENTRENAMIENTO DE RELAJACION

La utilización de la relajación tiene una larga historia en medicina general, psicología clínica y psiquiatría. Una obra de avanzada de Edmund Jacobson (1929) se centró principalmente en la exploración de la concepción de Watson, según la cual los pensamientos y sentimientos se localizan en la musculatura periférica. Jacobson, que era médico, se refirió también a los beneficios derivados de la relajación para los individuos ansiosos, En Europa, Schultz y Luthe (1959) investigaron independientemente la utilización de lo que llamaron “entrenamiento autógeno” para la reducción de la ansiedad y el logro de una sensación de bienestar. En los Estados Unidos, Haugen, Dixon y Dickel

(1963) delinearon una terapia completa basada en la relajación muscular profunda, Las mujeres que dan a luz de manera natural también conocen en el presente la relajación, no sólo como medio para reducir la ansiedad, sino tam-

bién para facilitarel pasaje del feto a través del cuello uterino (Lamaze, 1958).

Desde luego, la técnica de desensibilización sistemática de Wolpe se basa en los efectos inhibitorios de la ansiedad que tiene la relajación de los músculos estriados, Más recientemente, psicólogos y personas interesadas en la meditación y otras prácticas orientales están descubriendo una conexión entre la relajación muscular y los ejercicios de yoga (por ejemplo, Pfeiffer, 1967, Stoyva, 1968). El interés en la meditación trascendental se relaciona con los intentos, de tan vieja data, de controlar la ansiedad y generar un sentimiento le bienestar mediante la relajación y la contemplación serena.

ENTRENAMIENTO DE LA RELAJACION DE LOS MUSCULOS

Los datos de que se dispone demuestran cabalmente que la relajación de los músculos reduce de modo pronunciado la ansiedad (Jacobson, 1929; Lang, Melamed y Hart, 1970; Paul, 1969b). Que estos efectos inhibitorios de la ansiedad sean en realidad necesarios en el contexto de los diversos procedimientos de la terapia conductista es una cuestión que la investigación aún no ha demostrado (Wilson y Davison, 1971). Los datos de que dispone el clínico,

88

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

sin embargo, confirman la utilidad de enseñar a ciertos Pacientes el modo de relajarse (véase también Bernstein y Borkovec, 1973; Goldfried y Trier, 1974). La mecánica del entrenamiento de relajación es tan directa, que las inducciones verbales pueden grabarse en una cinta para practicar en el hogar. Gran

parte de este capítulo se centrará en los escollos potenciales que los terapeu-

tas conductistas encontrarán en su camino al aplicar cualquie ra de los diver- o

sos métodos de relajación.

Para obtener todo el partido posible del entrenamiento de relajación, es necesario tener en cuenta todos o casi todos los detalles que examinamos a con-

tinuación,

Preparación para el entrenamiento de relajación Medio físico

la realización de otras actividades desarrolladas en el curso de las sesiones, El cliente

debe estar sentado o reclinado cómodamente, de manera tal que las tensiones musculares queden reducidas al mínimo. El terapeut a se ubica de modo que perturbe al cliente lo menos posible.

Preparación del cliente Antes de iniciar la primera inducción, el terapeuta debe proporc ionar las siguientes orientaciones: 1. Le dice al cliente que está por aprender una actividad, aprendiz aje que no difiere de aprender a conducir o a practicar un nuevo deporte. Se subraya el hecho de que la gente aprende a estar tensa y an-

siosa y que, de manera análoga, se le puede enseñar a relajarse, El corolario es el carácter gradual del aprendizaje, como también la necesidad de practicar y de no esperar demasiado en muy poco tiempo.

2. Se previene al cliente que quizá experimente sensaciones inusita das, como cosquilleo en los dedoso la impresión de que flota, Sea lo que

fuere lo gue sienta, habrá que interpretarlo como signo de que sus

músculos están empezando a aflojarse. Esto es importante, pues no resulta

infrecuente que al comenzar a relajarse los clientes reaccionen con síntomas de temor; suelen tener la impresión de que algo

a

Los ruidos que lleguen al consultorio deben ser escasos 0, al menos, constantes. Hemos comprobado la utilidad de emplear un generador de ruido blanco para reducir al mínimo la molestia de los ruidos exteriores, precaución particularmente importante en estos días de paredes delgadas y construcción endeble. La iluminación del cuarto debe ser tenue; es necesario ' prestar particular atención a la cantidad de luz que dé sobre los párpados cerrados del cliente, considerando que éste de ordinario se relaja en posición reclinada, Aunque hacer uso de un diván o una cama es del todo aceptabl e, a menudo recurrimos a sillas reclinables que pueden colocarse en posición vertical para

% i

89

malo les está sucediendo. Por el contrario, esas sensaciones constituyen un indicio de relajación incipiente. . Se sugiere al cliente que se abandone al proceso, que permita que las cosas sucedan. Si el cliente bebe de vez en cuando, se puede aludir al agrado que experimenta con la relajación que procura el alcohol, En el caso de los jóvenes en particular, se pueden mencionar las eventuales experiencias previas con drogas; entienden lo que quiere decir

“abandonarse”. . Un escollo muy corriente es la sensación de perder el control. Los.

clientes con los cuales es probable que se utilice la relajación, bien pueden temer la pérdida de control. Por lo tanto, es aconsejable hacer indagaciones periódicas como: “¿Qué sensación tiene?” En el caso de sujetos que puedan albergar tales temores, en la primera sesión sólo se harán unos pocos minutos de relajación, y no se entregarán cintas grabadas para llevar a casa en tanto los temores no hayan desaparecido.

. Se le recalca al cliente que en ¡ú/tima instancia es él quien conserva el control, puesto que puede y debe interrumpir el proceso si se le” vuelve aversivo o incómodo. El terapeuta se presenta como guía y maestro, pero el cliente sigue siendo dueño de su cuerpo, dueño de controlarlo y de hacer uso de él como le plazca.

. El terapeuta presenta la paradoja de que se aprende a tener control sobre sí, cuando uno se afloja. La reacción típica del cliente que se

siente invadido por el pánico o la tensión, es tirar de las riendas del

control en lugar de aflojarlas. A algunos de los clientes puede hacérseles mención de la analogía con la capacidad de andar a caballo. Es decir, distendiendo los músculos y abandonando ei control consciente del cuerpo, es posible aprender gradualmente a tener un mayor control, más importante y fundamental,.de los sentimientos y tensiones. Además, el aflojamiento y la relajación pueden facilitar el

ADAANADRARAnAAAAnAANANAACAOAAAASA

ENTRENAMIENTO DE RELAJACION

aan

fianza al terapeuta; manteniendo los ojos abiertos pueden aferrarse

ana

pensamiento planificado y la concentración en las actividades impor-

tantes. Es correcto explicarle al cliente que la relajación muscular es sumamente activa en sentido fisiológico: se sabe que para relajar “un músculo estriado se envían especiales mensajes eferentes inhibidores de la tensión (Davison, 1966). Flotar en el agua es una analogía que utilizamos con frecuencia; para flotar sin inconvenientes, la persona debe aflojarse y permitir que el peso natural del cuerpo interactúe con el empuje específico del agua. . En las sesiones iniciales es a veces necesario permitir que los clientes permanezcan con los ojos abiertos, en especial si se sienten preocupados por lo que les aguarda. Es preciso que vayan cobrándole con-

ble cerrar los ojos, para eliminar las distracciones visuales y concentrarse en el bienestar que procura la relajación. Esta consideración

cc

«cesario. A la vez se debe señalar que en última instancia es preferi-

as

a la realidad de la vigilia durante tanto tiempo como les parezca ne-

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

90

resulta de particular importancia cuando se trata de clientes del sexo opuesto al del terapeuta, pues mucha gente percibe en esta si-

tuación una tonalidad sexual,

8. El terapeuta debe presentar las sesiones de relajación como si no fuera mucho lo que se espera de ellas. Es decir, se le dice al cliente que está por empezar a practicar unos ejercicios y que, de ordinario, la gente no experimenta nada importante las primeras veces, aunque e cierto algunos tienen reacciones pronunciadas desde el princi-

:nte en el caso de los clientes que se preocupan por

lacalidad de su desempeño, tiene importancia señalar que no se trata de una situación de prueba, ni de algo en lo que tengan que empeñarse con denuedo y gravedad. 9. Se le dice al cliente que su mente puede vagar durante la inducción, y se lo insta a no preocuparse, pero también a volver a concentrarse en cuanto le sea posible. Como ejemplo, el terapeuta puede citar

las conversaciones cotidianas, en las que no es infrecuente que la

mente

de un interlocutor vague por un momento,

pero vuelve sin

dificultad al tema que se está tratando.

grar una posición cómoda. Al mismo tiempo se le desaconseja conversar con el terapeuta o trasladarse innecesariamente. Sobre todo es importante que él no se sienta como si estuviera: aprisionado por un chaleco de fuerza mientras se relaja en la silla, 11. Un punto final y, esperemos, evidente: el cliente debe tener una clara comprensión de por qué está aprendiendo a relajarse. Desdichadamente, los terapeutas novatos, confiados en su diagnóstico y seguros de que las dificultades se relacionan con la ansiedad, avanzan sin tener en cuenta que al cliente le es necesario compartir la perspectiva del terapeuta sobre su problema y convencerse de que el entrenamiento de relajación es necesario. En los capítulos precedentes he-

di

10. El cliente puede moverse en el asiento tanto como quiera hasta lo-

mos tratado este importante aspecto de la terapia conductista.

Existen diversos detalles generales de procedimiento que tienen importancia en la mayor parte de los enfoques del entrenamiento de relajación. Cuando se utiliza el método de entrenamiento en el que es necesario poner los músculos en tensión antes de aflojarlos, se les indica a los clientes que no

se pongan tan tensos como les sea posible, sino sólo hasta las tres cuartas partes de la tensión potencial. Es importante experimentar cierta tensión en los músculos antes de aflojarse y relajarlos; sin embargo, no es necesario que el sujeto se agote en el intento. También es aconsejable que el terapeuta demuestre al cliente cómo deben ponerse en tensión los diversos grupos de músculos, El terapeuta ejecuta toda la serie de ejercicios mientras el paciente permanece sentado y lo observa. Es-

to tiene por objeto eliminar ambigiedades y también contribuve a apartar

A

Mecánica: consideraciones generales

ENTRENAMIENTO DE RELAJACION

a

las inhibiciones que algunos clientes experimentan ante la posibilidad de hacer gestos y asumir posturas nada frecuentes. En esta demostración, el terapeuta ejecuta los ejercicios con rapidez, señalando que su ritmo es deliberadamente más veloz que el que habrá que seguir en el curso de la inducción verdadera. El terapeuta debe alentar al cliente a formular preguntas con el fin de eliminar dudas y aclarar cualquier punto que haya quedado oscuro o resulte perturbador. Una tal medida, por supuesto, es recomendable en todas las situaciones terapéuticas. El terapeuta debe comprobar que el cliente no tenga rodillas reumáticaso dolor de espalda, para que la inducción de tensión-relajación no afecte zonas

del cuerpo que es mejor dejar de lado. A kl gente que lleva lentes de contacto le es a veces muy incómodo permanecer con los ojos cerrados durante mucho tiempo. Tiene importancia comprobar si tal es el caso, y permitir que el cliente se quite las lentes si lo desea, Se aconseja aflojar la ropa ajustada e incluso sacarse los zapatos para estar más cómodo. En toda inducción de relajación, el tono de voz del terapeuta debe ser bajo, suave, cálido, melódico y algo hipnótico; las palabras deben emitirse de manera mucho más lenta que en una conversación. Relajación mediante inducción de tensiónelajación

e.

La guía siguiente 'se adecua en especial a las inducciones que utilizan alternadamente la tensión y la relajación de los músculos. El terapeuta indica que se ponga en tensión cada grupo de músculos de 5 a 10 segundos aproximadamente, seguidos de 20 segundos de aflojamiento. Por lo general se emplean dos ciclos de tensión-relajación para cada grupo de músculos. Según nuestra experiencia, resulta útil intercalar frases como “Aflójese más y más”, “Observe el contraste y goce del contraste”, “Piense en la distensión de todos esos músculos, más y más, cada vez más”, etcétera. Otro procedimiento eficaz en ocasiones consiste en contar hasta 10, sugiriendo un aflojamiento creciente a medida que el terapeuta pronuncia los números. De acuerdo con la técnica “habilidad para el manejo”, propuesta por Goldfried (1971), se explica al cliente que la fase de tensión lo hará más perceptivo de las sensaciones asociadas con la aparición de la ansiedad, y que esas sensaciones le servirán como señal de que necesita relajarse. Después de haber tensionado un grupa muscular, el cliente debe liberarlo tan de prisa como le. sea posible, como si arrojara las tensiones fuera del cuerpo. Este procedimiento súbito de liberación, al que independientemente se refirieron Arnold Lazarus y Gordon Paul, parece abreviar el tiempo requerido para adquirir la capacidad de relajarse, en relación con el procedimiento más prolongado de Jacobson, Es aconsejable que el terapeuta principiante, en particular, practique junto con el paciente, por lo menos mientras éste atraviesa las etapas iniciales de la inducción de la relajación. Hemos comprobado que los indicios propiocep-

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TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

tivos accesibles al terapeuta mientras él mismo se relaja lo ayudan a adecuar sus propias verbalizaciones, de modo que éstas resultan relajantes y apacigua-

doras al máximo. * Dado que trabajamos con sensacionessumamente subjetivas, en caso de no disponer de registros poligráficos resulta conveniente utilizar algún sistema especial para comunicar con inmediatez el grado de tensión o relajación que

el cliente experimenta en cualquier momento. Se puede utilizar una sencilla escala de O a 100, como la que presentamos un poco más abajo, en la que O representa una relajación completa, y 100 un máximo de tensión. Por supuesto, es importante establecer cómo concibe el cliente los valores de esta escala; es evidente que una puntuación idéntica podría indicar para un cliente un grado de relajación subjetivamente percibida considerablemente mayor (o menor) que para otros, La escala puede presentarse del modo siguiente:

Para que usted pueda comunicarme el grado de relajación o tensión que experimenta en los distintos momentos de este entrenamiento, vamos a emplear una pequeña escala de estimación subjetiva. (El terapeuta se la presenta al cliente en una tarjeta.) El O representa la sensación de no experimentar la menor tensión —algo así como lo que se siente cuando uno está tendido en una playa un cálido día de verano— y el 100 el máxi-

mo de tensión que haya experimentado jamás, un ciento por ciento de tensión, Un puntaje de 75 indicaría que se está sintiendo muy tenso, pero no al máximo, y un puntaje de 25, que se siente relajado, aunque no completamente, Los puntajes en torno de 50, por supuesto, indican un punto medio entre la tensión y la relajación. No pretendo, claro está, que sea del todo exacto, sino más bien que me dé una idea aproximada de lo tenso que se siente en un momento dado, Por ejemplo, ¿dónde se ubicaría usted en escala en este preciso momento? [...]

Muy bien, el puntaje de 60 indica que se siente más tenso que relajado, pero no tp: rriblemente tenso, ¿no es verdad? Muy bien, a medida que avancemos va a utilizar esta

escala con mayor propiedad, y yo podré enterarme de lo que experimenta,

r

YT

Y

Y

1

0

25

50

75

100

muy tenso

máximo de

ausencia de

muy relajado

tensión,

relajación completa

tensión

Lo que sigue es la transcripción de una inducción de tensiónxelajación, realizada según los métodos clínicos de Arnold Lazarus.

Acomódese lo mejor que pueda, cierre los ojos y escuche lo que voy a it diciéndole, para que tome conciencia de ciertas sensacionesicorporales, Después le enseñaré a redu1 Más de un terapeuta conductista de nuestro conocimiento se ha quedado dormido durante su propia inducción de relajación, Es cuestionable la descabilidad do semejante grado de relajación en el terapeuta.

ENTRENAMIENTO DE RELAJACION

93

cir esas sensaciones, Primero dirija la atención a su brazo izquierdo, su mano izquierda en particular. Cierre el puño izquierdo. Apriételo con fuerza y observe la tensión que se crea en la mano y en el antebrazo. Observe esas sensaciones de tensión, Y ahora aflóje-

se. Relaje la mano izquierda y déjela descansar sobre el brazo del sillón, Observe la diferencia entre la tensión y la relajación. (Pausa de 10 segundos.) Ahora, una vez más, cietre el puño izquierdo, fuerte, y sienta las tensiones de la mano y el antebrazo. Estúdielas y, ahora, afloje, Deje que sus dedos se distiendan, relajados, y note una vez más la diferencia entre tensión muscular y relajación, (Pausa de 10 segundos.) Ahora hagamos lo mismo con la mano derecha, Cierre el puño derecho. Sienta la tensión (pausa de 5 segundos) y ahora relájese, Relaje el puño derecho. Observe una vez más la diferencia entre tensión y relajación.

Disfrute del contraste. (Pausa de 10 segun-

dos) Una vez más, cierre el puño derecho, ciérrelo fuerte. Observe las tensiones. Siéntalas. Ahora relaje el puño derecho, Haga que los dedos se distiendan cómodamente, Vea puede aflojarse algo más. Aunque le parezca que se ha aflojado todo lo posible, siempre queda un cierto grado de relajación extra. Observe una vez más la diferencia entre tensión y relajación. Observe la distensión que comienza a desarrollarse a partir de las manos y los brazos. Tanto la mano y el brazo izquierdos como la mano y el brazo derechos están ahoravalgo más relajados, . Ahora lleve las manos hacia atrás, flexionándolas en las muñecas de modo que los músculos del dorso de las manos y de los ántebrazos queden en tensión. Los dedos deben apuntar hacia el cielo raso. Observe la tensión, y ahora relájese, Vuelva las manos

a la posición de descanso ysienta la diferencia entre tensión y relajación, (Pausa de 10 segundos.) Vuélvalo a hacer: que los dedos apunten hacia el cielo raso. Sienta la tensión en el dorso de las manos y los antebrazos. Y ahora relájese. Aflójese, Más y más. (Una pausa de 10 segundos.) Ahora cierre los puños y llévelos hacia los hombros como para poner en tensión los bíceps, los grandes músculos de los brazos. Sienta la tensión. Ahora relájese. Deje caer los brazos junto a los flancos y observe la diferencia entre los bíceps en tensión y la relativa relajación que experimenta ahora, Ponga en tensión los bíceps elevando ambos brazos y tratando de tocar los respectivos hombros con los puños, Observe la tensión. Manténgala, estúdiela. Y ahora relájese, Una vez más deje caer los brazos y observe la sensación de relajación,

el contraste entre tensión y relaj

Afloje esos músculos más

y más. (Pausa de 10 segundos.) Ahora podemos dirigir la atención a la zona de los hombros. Encójase de hombros, Névelos hacia arriba como si quisiera tocarse las orejas con ellos, Y observe la tensión de

los hombros y el cuello, Observe esa tensión, Manténgala. Y ahora relájese. Deje que am-

bos hombros vuelvan a la posición de descanso. Siga aflojándose más y más. Vuelva a ob-

servar el contraste entre la tensión y la relajación que ahora se expande por la zona de

los hombros. (Pausa de 10 segundos.) Hágalo una vez más. Lleve ambos hombros ha-

cia arriba como si fuera a tocarse las orejas. Sienta la tensión en los hombros,en la parte superior de la espalda, en el cuello. Observe la tensión de esos músculos. Y ahora relájese. Afloje esos músculos. Que los hombros vuelvan a la posición de descanso y observe una vez más el contraste entre tensión y relajación. (Pausa de 10 segundos.) También se puede aprender a relajar más completamente los músculos de la cara, Así que ahora quiero que arrugue la frente y la región superciliar. Arrúguela hasta que sienta la frente muy arrugada, los músculos tensos y la piel surcada. Y ahora relájese. Que la frente se le suavice, Que esos músculos se le aflojen, (Pausa de 10 segundos.) Hágalo - una vez más, Arruge la frente, Observe la tensión de los músculos sobte los ojos en la región de la frente. Y ahora, distienda la frente. Relaje esos músculos. Y una vez más observe el contraste entre la tensión y la relajación, (Pausa de 10 segundos.)

9

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

Ahora cierre los ojos con mucha fuerza, Ciérrelos tan fuertemente que sienta la tensión en torno a ellos y en los muchos músculos que controlan su movimiento. (Pausa de 5 segundos] Ahora relaje esos músculos, deje que se relajen, sienta la diferencia entre

tensión y relajación, (Pausa de 10 segundos) Vuélvalo a hacer. Cierre fuertemente los ojos y observe la tensión. Manténgala. (Pausa de 5 segundos.) Y relájese, aflójese y deje que sus ojos permanezcan plácidamente cerrados. (Pausa de 10 segundos,) Ahora cierre con fuerza las mandíbulas, apriete los dientes. Observe la tensión de las mandíbulas, (Pausa de 5 segundos.) Ahora relájelas. Haga que los labios se separen ligetamente y observe la diferencia entre la tensión y la relajación en la zona de la mandíbula. (Pausa de 10 segundos.) Una vez más, cierte las mandíbulas. Observe la tensión, (Pawsa de 5 segundos.) Y ahora aflójese más y más. Siga relajándose, (Pausa de 10 segundos.) Ahora apriete los labios, Así está bien, apriételos con fuerza y sienta la tensión alrededor de la boca. Ahora relájese, relaje esos músculos de alrededor de la boca y deje que

la barbilla repose cómodamente. Ahora, una vez más, apriete los labios entre sí y observe la tensión alrededor de la boca. Manténgala. (Pausa de 5 segundos.) Y ahora relájese, Afloje esos músculos más y más, cada vez más, (Pausa de 10 segundos.) Observe cuánto

más distendidos están los músculos de las partes del cuerpo que sucesivamente hemos ido

poniendo en tensión y relajando, Las manos, los antebrazos, los brazos, los hombros y los diversos músculos faciales. Ahora nos concentraremos en el cuello, Presione la cabeza contra la superficie sobre la que se apoya, Presiónela de modo tal que pueda sentir la tensión, sobre todo en la nuca y en la parte superior de la espalda. Manténgala, obsérvela. Aflójese, que la cabeza descanse cómodamente, y disfrute del contraste entre la tensión que antes provocó y

la mayor relajación que ahora puede experimentar. Aflójese más y más, cada vez más, hasta donde pueda. Vuelva a hacerlo, presione la cabeza, sienta la tensión, manténgala,

(Pausa de 5 segundos) y ahora aflójese, relájese, distiéndase más y más. (Pausa de 10

segundos.) Otro paso: llevar la cabeza hacia adelante y tratar de hundir la basbilla en el pecho. Sienta la tensión, especialmente en la parte anterior del cuello, Y ahora relájese, aflójese más y más. (Pausa de 10 segundos.) Vuélvalo a hacer. La barbilla hundida en el pecho; manténgala así. (Pausa de 5 segundos.) Ahora relájese, relájese más y más. (Pausa de 10 segundos.) Concentrémonos en los músculos de la parte superior de la espalda. Arquee la espalda, arquéela llevando pecho y estómago hacia adelante hasta sentir tensión en la espal-

da, sobre todo en la parte superior, Observe la tensión y ahora relájese, Que el cuerpo

vuelva a reposar contra el respaldo de la silla [o sobre la cama), y observe la diferencia

entre iensión y relajación, haciendo que los músculos se aflojen más y más. (Pausa de 10 segundos.) Vuelva a arquear la espalda. Observe las tensiones. Manténgalas. (Pausa de 5 segundos) Ahora relaje la espalda una vez más, disipando toda tensión en esos músculos. (Pausa de 10 segundos.) Inspire profundamente, llene de aire los pulmones y consérvelo. Consérveloy obser-

ve la tensión que se desarrolla en el pecho y desciende hacia la región del estómago, Observe la tensión, y relájese, aflójese, Exhale y siga respirando normalmente, Observe la diferencia entre tensión y relajación. (Pausa de 10 segundos.) Hagámoslo una vez más.

Respire profundamente y mantenga el aire en los pulmones. Manténgalo. Observe la tensión, Siéntala. Observe cómo se ponen tensos los músculos. Y ahora exhale y siga res-

pirando normalmente, con toda comodidad, dejando que los músculos del pecho y al-

gunos del estómago se relajen, más y más, cada vez que exhala, (Pausa de 10 segundos.) Ponga en tensión los músculos del abdomen. Manténgalos así. Qué el abdomen se ponga muy duro, Ahora relájese. Distienda los músculos. Aflójese y relájese. (Pausa de 10 segundos.) WVuélvalo a hacer, ponga en tensión los músculos del abdomen, sienta la

ENTRENAMIENTO DE RELAJACION

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tensión. (Pausa de 5 segundos.) Ahora telájese, aflójese, más y más, cada vez más. Líbrese de la tensión. Deshágase de ella y observe el contraste entre tensión y relajación. (Pau-

sa de 10 segundos.)

Ahora estire las dos piernas, Estírelas de modo que sienta tensión en los muslos, Estírelas por completo (pausa de 5 segundos), y ahora relájese. Haga que se le relajen y observe la diferencia entre la tensión de los músculos de los muslos y la relajación que experimenta, (Pausa de 10 segundos.) Vuélvalo a hacer, estire ambas piernas uniendo las rodilas hasta que sienta los muslos muy duros y tensos. (Pausa de 5 segundos.) Ahora relájese, relaje esos músculos, Deshágase de la tensión que siente en los músculos de los muslos. (Pausa de 10 segundos.) Ponga en tensión los músculos de las pantorrillas, apuntando a la cabeza con los dedos de los pies. Si lo hace así, podrá sentir el tirón, la tensión, la contracción de los músculos de las pantorrillas y también de la parte anterior de las piernas. Observe esa tensión.

Relájese. Relaje las piernas y observe la diferencia entre tensión y relajación. Pausa de 10 segundos.) Una vez más lleve los pies hacia atrás apuntando a la cabeza con los dedos y sienta la tensión, Manténgala, obsérvela, Y ahora aflójeso, relaje esos músculos más y más, una relajación cada vez más pronunciada. (Pausa de 10 segundos.) Así como ha dirigido sus músculos para ponerlos en tensión, los ha dirigido también

para relajarlos o aflojarlos, Ha observado la diferencia que existe entre la tensión y la re-

lajación muscular. Es capaz de advertir si hay tensión en sus músculos y, si la hay, puede concentrarse en esa parte y enviar mensajes para que esos músculos se distiendan y relajen, Si piensa en aflojar los músculos, de hecho podrá lograrlo, aunque sólo sea en parte, Ahora, mientras permanece sentado, pasaré revista a los diversos grupos de músculos sobre los que hemos trabajado. A medida que los voy nombrando, trate de sentir sí hay tensión en ellos, Sila hay, procure concentrarse en esa parte y envíe el mensaje de que se distiendan, de que so aflojen. (Pausa de 5 segundos.) Reiaje los músculos de los pies, los tobillos y las pantorrillas, (Pausa de 5 segundos.) Espinilla, rodillas y muslos. (Pausa de 5 segundos.) Nalgas y caderas. (Pausa de 5 segundos.) Afloje los músculos de la parte inferior del cuerpo. (Pausa de 5 segundos.) Relaje el abdomen, la cintura y la parte inferior de la espalda, (Pause de cinco segundos.) Parte superior de la espalda, pecho y hombros. (Pausa de 5 segundos.) Relaje la parte superior de los brazos, los antebrazos y las manos hasta la punta de los dedos, (Pausa de 5 segundos.) Afloje los músculos de la garganta y el cuello. (Pausa de $ segundos.) Relaje los músculos faciales y de las mandíbulas. /Pau-

se de 5 segundos.) Haga que se le aflojen los músculos de todo el cuerpo. (Pausa de 5 segundos.) Ahora permanezca sentado tranquilamente con los ojos cerrados. (Pausa de 5 segundos) No haga sino eso. Permanezca sentado tranquilamente con los ojos cerrados durante unos minutos. ? (Pausa de 2 minutos.)

Piense ahora en esa oscala que va de O a 100, en la que O representa relajación con-

pleta, y 100, un máximo de tensión. Considere dónde se ubicaría aproximadamente us-

ted en esa escala, y recuerde el número para apuntarlo cuando abra los ojos, Muy bien, voy a contar de $ a 1, Cuando lleguea 1, abra los ojos, desperécese, recupérese por comPleto y desconecte el grabador. 5... 4... 3... 2...

1: abra los ojos, recupérese.

2 A esta altura el terapeuta puede contar de 1 a 10, al tiempo que sugiere una relaja-

ción más completa, en la forma que se indica en pág. 99,

96

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

Práctica de los ejercicios Como ya se le ha dicho al cliente, lo más importante es la ejercitación. Para aumentar el número de las sesiones de relajación sin que el cliente tenga que gastar más dinero ni el terapeuta dedicarle más tiempo, se ha hecho uso abundante del grabador para impartir las instrucciones. Hemos comprobado que decirle simplemente a un sujeto que practique en su casa los ejercicios de relajación, aun después de haber realizado varias sesiones en el consultorio, no sólo resulta poco beneficioso, sino que incluso puede resultar dañino, pues es posible que el cliente no tenga éxito, se frustre y llegue a sentir disgusto por toda la operación. Pedirle que practique entre sesiones sin la guía de una cinta grabada a menudo es causa de lamentos y desesperación o, quizá, de algo todavía peor, pues no es infrecuente que el cliente le mienta al terapeuta acerca del presunto beneficio obtenido. Al paciente externo puede pedirsele que lleve a la sesión de consulta un grabador de cassettes. Durante el curso de la sesión el terapeuta graba (teniendo en cuenta las precauciones ya mencionadas en este capítulo); la grabación se repite cada vez que se incluyen o se excluyen ciertos elementos según convengan o no al individuo de que se trate. Aun en el caso de un cliente que cuente con recursos mínimos, recomendar la compra de un grabador de bajo precio no resulta disparatado, en vista de lo que suele cobrar él terapeuta por

cada sesión. Como alternativa, hemos hecho uso eficaz de grabaciones estándar, particularmente en el medio clínico de las universidades, donde uno de los consultorios puede convertirse en “sala de grabación”.

La situación en la casa del cliente debe estructurarse de manera adecuada: se le pide que practique en un lugar tranquilo, preferiblemente cuando pueda estar a solas durante media hora por lo menos, y que se instale en una cama o asiento cómodos para relajarse. Por lo general se indica una práctica diaria, no más, A pesar del entusiasmo que muchos clientes manifiestan, a la mayoría le es difícil hallar tiempo en cada día para más de una sesión. Es importante que el propio cliente lleve un registro de lo cumplido, y también de cualquier dificultad o hecho digno de mención que haya tenido lugar durante el ejercicio. La escala de O a 100 utilizada antes y después de la sesión es

particularmente útil al respecto. El cuadro que sigue nos ha servido de mucho para este tipo de registro.

97

PLANILLA DE RELAJACION

Fecha

Pre

Post

Comentarios (¿Alguna dificultad? ¿Fue interrumpido? ¿Fue hoy un día particularmente malo? ¿Tuvo dolor de cabeza?)

Dado que el cliente ha de realizar hasta siete sesiones de práctica sin supervisión directa del terapeuta, es importante destacar que no debe esperar demasiado de la cinta grabada, ni aplicar todavía la relajación en situaciones

de la vida real. Las razones son evidentes: habiendo ya experimentado un estado de relajación, el cliente creerá que puede salir a la: palestra y enfrentar sus problemas con una ansiedad mucho menor. Es probable que se desilusione. Del mismo modo, algunos clientes esperan que el estado de relajación les

dure hasta horas después de escuchar una cinta grabada, Es notable cuántos

clientes llegan a creer que pueden aprender a relajarse con rapidez y aplicar de inmediato este conocimiento a situaciones de la vida, a pesar de que el terapeuta les advierte lo contrario. Aunque tanto el aprendizaje como la aplicación rápidos son posibles es altamente improbable que se den; conviene que el terapeuta no deje de prevenir que los beneficios de la relajación sólo se hacen patentes después de una abundante práctica, Hemos advertido a veces un paradójico empeoramiento en la ansiedad del cliente después de practicar con las cintas grabadas. Aunque tal empeoramiento puede contarse entre las poco frecuentes reacciones negativas ante el entrenamiento de relajación (en particular en el caso de los psicóticos), es mucho más a menudo una consecuencia de que el cliente empieza a tomar conciencia de sus tensiones. El terapeuta señala entonces que este aumento de conciencia constituye un muy buen signo. Se subraya que las tensiones han de utilizarse en última instancia como señales para poner en práctica la res-

puesta de relajación aprendida; es decir que el cliente debe sensibilizarse a su

e AAAMOOO AA MA MAMA AMARA AMARA

ENTRENAMIENTO DE RELAJACION

JISS4d3JdddSS

A

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TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

propio cuerpo (mediante un aprendizaje), para poder incluir posteriormente en su repertorio de conductas la relajación ante señales de ansiedad internamente experimentada (Goldfried, 1971). Como en todos los procedimientos de la terapia conductista, el terapeuta debe preparar la intervención ulterior en la conducta del cliente. Así pues, debe indagar con frecuencia y en detalle el uso que hace el cliente de las cintas grabadas; no sólo requerirá información respecto de los índices de tensión,

sino también acerca de reacciones más cualitativas, como por ejemplo el dis.

gusto o el agrado que pueda provocar alguna instrucción en particular. Además, puede que un cliente experimente liviandad en lugar de pesadez. Tal como

en el caso de la hipnosis (véanse págs.

106

y siguientes), es conveniente

que el terapeuta utilice este descubrimiento y en cintas posteriores sugiera él mismo las reacciones que, según se le informa, se producen,

Relajación por medio del aflojamiento directo Al avanzar en el entrenamiento de relajación jacobsoniano, al cabo de unas dos semanas, el cliente suele experimentar el deseo de intentar el aflojamiento sin ponerse previamente en tensión, Dice, por ejemplo: “Estoy llegando al punto en que me gustaría que la cinta grabada me dejara relajarme por mí

mismo”, o : “Hubiera preferido que la práctica ya no incluyera el poner los músculos en tensión”. Otra señal que indica la conveniencia de pasar al aflojamiento directo consiste en que el cliente logre 20 puntos en la escala con

bastante facilidad, es decir, que se sienta “muy relajado” casi en todas las

sesiones. A esta altura el cliente presumiblemente.es más consciente de las tensiones menores y más proclive a eliminarlas. La transcripción que sigue ilustra una inducción de aflojamiento directo, que es la siguiente fase lógica de la terapia: Se encuentra usted cómodamente sentado con los ojos cerrados; todas las partes de

su cuerpo están apoyadas, de modo que no hay necesidad de que tenga ningún músculo en tensión. Afójese cuanto le sea posible, Pausa de 3 segundos.) Concéntrese en la mano derecha y deshágase de cualquier tensión que pueda experimentar allí. (Pausa de 3 segundos.) Relájese. (Pausa de 3 segundos.) Relaje todos esos músculos todo lo que pueda, (Pausa de 3 segundos.) Relaje los músculos del antebrazo derecho, aflójese más y más. (Pausa de 3 segundos.) Afoje esos músculos más y más, de una manera cada vez más pronunciada. Relájese, (Pausa de 3 segundos.) Ahora relaje los músculos de la parte superior del brazo derecho, relájelos lo más que pueda, Siga aflojando más y más todo el brazo derecho, el antebrazo y la mano hasta la punta de los dedos, relájese y aflójese. (Pausa de 3 segundos.) Relájese. Mientras sigue aflojando el bra-

zo y la mano derechos, concentre la atención en la mano izquierda y relaje la mano izquierda todo lo que pueda. (Pausa de 3 segundos.) Afloje los músculos del antebrazo izquierdo, relájelos, Más y más relajados, (Pausa de 3 segundos.) Experimente la relajación que llega ahora a la parte superior del brazo izquierdo; esos músculos están comenzando a relajarse más y más, cada vez más. (Pausa de 3 segundos.) Relaje ahora ambos hombros y experimente la suave pesadez, la serena relajación que llega a ambos brazos,

Aa de 3 segundos)

1, se relaja más y más. (Pausa de 3 segundos.) 2, más y más relajado.

(Pausa de 3 segundos ) 3, más y más, cada vez más, (Pausa de 3 segundos.) 4, más y más relajado. (Pausa de 3 segundos.) 5, relaja el cuerpo entero, cada vez más pesado, flojo y

distendido. (Pausa de 3 segundos.) 6, la relajación es más y más pronunciada, cada vez más (Pausa de 3 segundos.) 7, todo el cuerpo más y más relajado, más pesado y más y

más sereno. (Pausa de 3 segundos.) 8, más y más, cada vez más relajado. [Pausa de 3 segundos) 9, más y más relajado. (Pausa de 3 segundos.) Y 10, siga relajándose del mismo modo, (Pausa de 3 segundos.) Siga relajándose más y más. (Pausa de 3 segundos.) Ahora, mientras permanece así relajado, piense en la escala de O a 100, en la que 0

significa relajación completa y 100, el máximo de tensión, Si cree que se ubica aproxima-

damente en 30 o por debajo de ese número —en otras palabras, si,se siente relajado siga escuchando esta cinta, Si hoy no se encuentra tan relajado, recuerde muy el puntaje que se ha asignado y anótelo cuando abra los ojos. Desconecte el grabador en este momento si no se ubica en 30 6 por debajo ... /Pausa de 10 segundos.) Dentro de unos segundos voy a guardar silencio para que puedá practicar el siguiente ejercicio. Piense claramente en la palabra “calma” cada vez que exhale. Me gustaría que se aflojara algo más cada vez que exhala y al mismo tiempo que piensa en la palabra “calma”. Esto. lo capacitará para asociar en su mente la palabra “calma” con el estado de calma en el que ahora se encuentra. Cada-vez que exhale, piense silenciosamente en la Palabra “calma”. Comience y siga hasta que vuelva a hablarle. (Pausa de 3 minutos.) Muy bien. Interrumpa el ejercicio y vuelva a escucharme, por favor. Deseo que estime en qué punto se ubicaría en la escala, para anotar el número en la hoja de registro cuando se recobre... Ahora voy a contar de 5 a 1; cuando llegue a 1, abrirá los ojos y estará completamente recobrado. 5... 4... 3... 2... 1, Ojos abiertos, recobrado, desconecte el grabador,

AÑñAñAAAnAOaAaAnaA

manos y dedos, hasta la punta, (Pausa de 3 segundos.) Añloje esos músculos más y más. (Pausa de 3 segundos.) Ahora concentremos la atención en los músculos de la cara, Suavice la frente, relaje esos músculos. (Pausa de 3 segundos.) Al pensar en la relajación de esos músculos, irá gradualmente volviéndose más capaz de experimentarla. Sus ojos están suave y cómodamente cerrados. (Pausa de 3 segundos.) La relajación se extiende cálidamente por las mejillas, esos músculos están más y más flojos, (Pausa de 3 segundos.) Sus mandíbulas están relajadas, cada vez más relajadas, (Pausa de 3 segundos.) Experimente la relajación que desciende suavemente por el cuello y el pecho mientras se distiende más y más. (Pausa de 3 segundos) Al pensar en aflojarse, de algún modo se vuelve más capaz de hacerlo. (Pausa de 3 segundos) Está respirando lenta y regularmente y se afloja algo más cada vez que exhala el aire, (Pausa de 3 segundos.) La relajación llega al abdomen, que ahora está más relajado, que se afloja más y más. (Pausa de 3 segundos.) Relájese, relájese, Sienta la relajación en las caderas y las nalgas mientras descansa pesada y cómoGamente. Más y más relajado. (Pausa de 3 segundos.) La relajación se extiende por los muslos, que se encuentran cada vez más distendidos, (Pausa de 3 segundos.) Más y más. Siga aflojándose más y más, cada vez más. (Pausa de 3 segundos.) La relajación se de ahora por ambas pantorrillas, que están cada vez más distendidas. (Pausa de 3 extiensegundos) La relajación: desciende hacia los pies, que se encuentran cada vez más distendidos, Siga relajándose más y más. (Pausa de 3 segundos.) Para ayudarlo a relajarse más aun, voy a contar hasta 10. Con cada número procure relajarse algo más. Aunque parezca que es imposible seguir haciéndolo, siempre se puede disfrutar de un poco más de serenidad y relajación, si uno continúa aflojándose. /Pausa

AARAARARARRARSA

99

cocer

ENTRENAMIENTO DE RELAJACION

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

100

Abandono de las cintas grabadas

Cuando el cliente declara que la segunda cinta grabada (la inducción de

aflojamiento) lo ayuda a obtener niveles profundos de relajación (quizá en la

gama de 10 a 20), el terapeuta debe tratar de reducir su dependencia respecto del aparato. Esto puede lograrse indicando al cliente que antes de conectar el grabador se afloje por sí mismo durante 10 minutos. Así es posible averiguar qué grado de reducción de la tensión logra sin ayuda de la cinta grabada, sabiendo por otra parte que a continuación habrá de usaría, De este modo se obtienen tres índices de relajación: el previo a la distensión, el de la distensión por sí mismo durante 10 minutos y el que se obtiene después de haber escuchado la cinta grabada. A medida que la diferencia entre el segundo y el tercer índice disminuye, la cinta grabada va haciéndose menos necesaria,

Relajación diferencial Una vez que el cliente ha aprendido a relajarse con todas las partes del cuerpo apoyadas, es con frecuencia deseable que su capacidad se acreciente como para que pueda aplicarla a las situaciones de la vida que son causa de stress y en las que resulta imposible yacer tendido. La expresión “relajación diferencial” se refiere a la relajación de músculos que no son esenciales para realizar una determinada actividad. Por ejemplo, cuando se está sentado y conversando con otra persona, es posible relajar, sin que los demás lo adviertan, músculos de la cara, la espalda, el abdomen y las piernas. La transcripción que sigue ilustra procedimientos clínicamente útiles, Lo fundamental consiste en alentar al cliente a reconocer los músculos que no es necesario que estén tensos en un momento dado, advertir si lo están e ir distendiéndolos selectivamente, como en el aflojamiento ya aprendido. El terapeuta puede “utilizar otros ejercicios, en especial los que simulen situaciones que se dan con frecuencia en la vida del cliente (por ejemplo, una conversación con alguien), La sesión de entrenamiento de relajación diferencial puede comenzar con una relajación de diez minutos que él suscite por sí mismo. Cuando señala que

ha alcanzado una relajación equivalente a un puntaje de 30 o menos, el tera-

peuta puede proceder de la manera siguiente: Muy bien, abra los ojos ahora; yo voy a ayudarlo a sentarse. Permanezca sentado

mientras le indico unas pocas cosas. Por favor, mantenga los ojos abiertos; quizá quiera

contemplar la abertura de la pared. Mire la abertura y, al hacerlo, observe que no nece-

sita poner en tensión muchos músculos. Por ejemplo, no le es necesario poner en tensión los músculos de la frente, los brazos, los hombros y las piernas. Mientras hace algo como mirar un objeto, le es posible mantener muchos músculos muy relajados. Probablemente observará que debe tensar un tanto los músculos del cuello para que la cabeza se mantenga erguida, pero no es realmente necesario poner en tensión los hom-

bros, ni los brazos, ni los diversos músculos del pecho, el abdomen y las piernas, Obser-

ve cuán relajadas pueden quedar muchas partes de su cuerpo mientras sigue mirando la

abertura. Continúe sentado, tome nota de cualquier tensión innecesaria que pueda infil-

trarse y deshágase de ella, Así como la tensión de un músculo voluntario está bajo su

101

control, también lo está la relajación de ese mismo músculo. Esto requerirá cierta prác-

tica, pero ahora mismo puede hacerse una idea de qué se trata. Relájese más y más y disfrute de las sensaciones placenteras que acompañan aesta relajación. (Haga que el cliente simplemente permanezca sentado durante unos 15 segundos.) Ahora le voy a demostrar algo más. Tome con la mano este bloc de papel y hágalo girar. Así está bien, sosténgalo y hágalo girar. Mantenga la mirada sobre él y ensaye el movimiento de la mano mientras sus otros músculos permanecen relajados. Todavía no es necesario poner en tensión la mayor parte de los músculos faciales, los del otro brazo ni casi ninguno del abdomen o las piernas, Esos otros músculos no son esenciales para lo

que: está haciendo, de modo que puede mantenerlos completamente relajados y disfrutar de la calma que sobreviene incluso con la relajación de unos pocos músculos. (Que el cliente siga moviendo el bloc por un rato.) ¿Qué sensación tiene? (El cliente dirá sin duda que la sensación es sumamente agradable y que todo está muy bien, Si manifiesta tener tensiones, que relaje las partes correspondientes concentrándose en ellas; si afirma que las tensiones no ceden, hay que pronosticarle que la situación mejorará con la práctica.) Muy bien, puede darme el bloc, Ahora diríjase hacia esa otra silla, (Indíquele al cliente que se siente en una silla de respaldo recto.) Advertirá que para permanecer sentado en esta silla se requieren más músculos que los que se necesitaban en el sillón, Como el respaldo no le sostiene el cuello, tiene que mantener activos los músculos que lo conservan erguido. Pero tampoco en este caso le es necesario poner en tensión los brazos, el

pecho, el abdomen o las piernas. Esos músculos pueden permanecer en estado de perfecta relajación. Trate de recobrar la placentera distensión de todos los músculos no esen-

ciales... ¿Qué sensación experimenta? ¿Querría ahora ponerse de pie delante de mí”... Observe que tiene que poner en tensión los músculos de las piernas y el abdomen para mantenerse de pie, pero no es necesario que los brazos o los hombros estén tensos. Trate de relajar tantos músculos de la parte superior de su cuerpo como pueda, especialmente los de la cara, los hombrosy los brazos. Para lograrlo, a muchas personas les resulta útil exhalar todo lo posible, (El terapeuta hace la demostración.) Esto ayuda a recobrar la relajación y la calma general que la acompaña, Permanezca de pie como yo y relaje tantos músculos como pueda... ¿Le es posible decirme cuáles de sus músculos están relajados? (El cliente por lo común dirá que tiene relajados los músculos de la parte superior del cuerpo, Escúchelo y sugiera que intente relajar otros músculos si resulta apropiado. Entretanto el terapeuta adopta postciones semejantes, para que el cliente no se sienta inhibido.) Esto está yendo muy bien. Antes de la próxima sesión trate de ejercitar la relajación diferencial unas pocas veces al día. Esta es una actividad como cualquier otra, y cuanto más la practique, mejor la dominará, Trate de concentrarse en los músculos que más le

cuesta aflojar. El principal objetivo es que, mientras está haciendo algo, sea capaz de relajar la mayor cantidad de músculos no comprometidos en la actividad,

El terapeuta debe encomendar ejercicios para hacer en casa con el fin de asegurar el buen éxito del aprendizaje, aproximándose a las situaciones más problemáticas de manera sólo gradual. Por ejemplo, durante una semana el cliente podría intentar relajar todos los músculos no esenciales mientras mira televisión tranquilamente. Si lo logra, puede encomendárselo después que se relaje mientras conversa con un amigo. Sólo más tarde se intentará que se relaje en situaciones de verdadera exigencia o angustia. A menudo resulta

ARARARANAAAAAAMA MAA AAA MA ARMAMAMAMAMA

ENTRENAMIENTO DE RELAJACION

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TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

útil la señal de “calma” utilizada en laejercitación del aflojamiento acompañado con la cinta grabada. Aplicaciones de la relajación

Una vez que el cliente ha aprendido a relajarse de la manera que se describió en este capítulo, la capacidad que acaba de adquirir puedeaplicarse de

modo variado:

1. El objetivo quizá más obvio del entrenamiento de relajación es la desensibilización sistemática ante situaciones de ansiedad específicas (véase el capítulo 6).. 2. La relajación diferencial en situaciones ambientales específicamente programadas se aplica como la desensibilización sistemática. A esto se lo llama a veces desensibilización in vivo, Se recomienda enfáticamente el trazado de un cuadro riguroso y concreto de los ejercicios que se deben practicar entre sesiones, Esta especie de registro ayuda a que el cliente se concentre en la tarea asignada, y también le permiteal terapeuta mantener el control del tratamiento. Unas líneas

más adelante incluimos un cuadro como ejemplo. Al indicarle al cliente que

trate de relajarse en situaciones ansiógenas (comenzando, por supuesto, con las más fáciles), el terapeuta debe destacar la utilidad práctica de esta respuesta o

capacidad que acaba de adquirir. Queda todavía por determinar si la reducción de ansiedad que se produce es un resultado del contracondicionamiento (sustitución de reacción) o la adquisición de habilidad para el manejo exitoso. 3. La capacidad de relajación adquirida resulta de utilidad en as sesiones de terapia, pues facilita el ensayo conductal (véase el capítulo 7), en los casos en que la representación de un rol: determinado provoca niveles tales de ansiedad que el cliente no logra seguirlas instrucciones o asumir-la conducta de que se trata. 4. La reestructuración de las ideas constituye un objetivo reciente de esta técnica

(véase el capítulo 8). Por ejemplo, hemos tenido ocasión de convencer a ciertos clientes de que no padecen de ataques cardíacos, señalándoles que las palpitaciones que perciben pueden controlarse mediante la relajación: lo que antes ellos

creían un ataque cardíaco era una reacción ansiosa ante alguna situación específica, Por supuesto, esta interpretación psicológica de los “ataques cardíacos”

debe precederse de un examen médico que haya excluido la enfermedad física. En otro marco, Davison (1966), mediante la relajación diferencial logró que un paciente paranoico reestructurara ciertas sensaciones corporales de modo más natural y no paranoide.

5. La relajación puede utilizarse también en el consultorio para levar las tensiones a un nivel lo bastante bajo como para que el terapeuta pueda iniciar un régimen

de reestructuración racional (véase el capítulo 8).

6 Al igual que otros (Tasto y Hinkle, 1973), logramos reducir pronunciadamente o aun eliminar por completo el dolor de cabeza provocado por la tensión, modiante la enseñanza de la relajación, en especial, de la zona de las sienes. Weil y Goldfried (1973) dan también noticia del empleo exitoso del entrenamiento de relajación en el caso de un niño de once años que padecía de insomnio. * 7. Los clientes que padecen fobias y crisis de ansiedad con frecuencia “temen po-" nerse ansiosos”, quizá por los sentimientos desagradables que experimentan,

la incapacidad de conducirse convenientemente y la probabilidad de que los demás lo adviertan, Con el entrenamiento de relajación, el individuo llega a concebirse como “alguien capaz de controlar sus tensiones”. En la terapia conduc-

tista no debe desdeñarse la importancia de que se produzca un cambio general en el concepto que el sujeto tiene de sí; es en particular importante la sensación de que él es quien tiene el control (Geer, Davison y Gatchel, 1970; Seligman, 1975). 8, Una vez que el cliente ha aprendido a relajarse, puede aplicar esta capacidad recién adquirida a situaciones tensionantes no tratadas en el curso de la terapia: por ejemplo, la visita a un dentista, Una vez más, se destaca la utilización de la capacidad para enfrentar con éxito una variedad de situaciones tensionantes,

Fecha

Descripción de la situación

Nivel de tensión (de O a 100) antes y después de intentar relajarse

antes — después

VARIACIONES DEL ENTRENAMIENTO DE RELAJACION

Los procedimientos de relajación que hemos descrito son tal vez los más ampliamente utilizados en terapia conductista, En años recientes hemos em-

pleado también dos variaciones: la relajación mediante la conciencia sensorial y mediante la hipnosis, Consideraremos primero la relajación obtenida por medio de la conciencia sensorial, Relajación por medio de la conciencia sensorial

En 1969 aprendimos del doctor Bernard Weitzman, de la Nueva Escuela de Investigación Social, un método de inducción que prometía tener feliz aplicación en la enseñanza de la relajación. La técnica consiste en plantear al cliente una serie de preguntas, que debe respondera solas, sobre lo que experimente o no en un momento dado: por ejemplo, “¿Le es posible imaginar que contempla algo muy alejado de usted?” Se le recalca que lo importante

RARA RARA

103

AAA RARARARARA RARA

ENTRENAMIENTO DE RELAJACION

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TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

no son las respuestas específicas, sino la consideración de cada una de las

preguntas.

Aunque venimos realizando trabajos clínicos con el método de la conciencia sensorial desde 1969, sólo recientemente descubrimos un más amplio exámen teórico filosófico de sus orígenes en un libro de Charles V. W. Brooks, Sensory Awareness (1974). Estos ejercicios derivan de los trabajos que realizó Elsa Gindler, en Berlín, a principios de siglo. Charlotte Selver los llevó a los Estados Unidos poco antes de la Segunda Guerra Mundial, Entre los discípulos de Selver en Nueva York se contaron Erich Fromm, Clara Thompsony Fritz Perls, No debe sorprender que estos clínicos conciban los ejercicios de un modo que difiere grandemente del nuestro: nos limitamos aquí a sus posibilidades en lo que concierne a la relajación. Como los ejercicios de relajación muscular, este método de inducción permite el empleo de una cinta grabada para que-el cliente practique en su casa. Hemos descubierto que resulta clínicamente eficaz que la inducción del aflojamiento ya descrita siga a las instrucciones grabadas para la toma de conciencia sensorial, Debe tenerse en cuenta que este procedimiento no se ha investigado experimentalmente, pero el resultado favorable que comprobamos en nuestra actividad clínica nos mueve a incluirlo aquí.A continuación se trans-

cribe una inducción típica:

.

Siéntese cómodamento en la silla y escuche con atención lo que le vaya diciendo. Realizasé una serie de experimentos con usted. Cada experimento tendrála forma de una pregunta, Aunque cada pregunta puede contestarse con un “sí” o un “no”, no será

necesario que lo pronuncie en voz alta y ni siguiera quizá sea necesario que lo piense ex-

plícitamente pues la respuesta a cada pregunta será la reacción que tenga ante ella, To-

do esto se hará muy claro a medida que avancemos, Basta con que escuche la pregunta que le formule y no se sorprenda si algunas son inusitadas. Reaccione espontáneamente ante cada una de ellas. Sea cual fuere su reacción, es la apropiada. En realidad, no hay

respuestas correctas o incorrectas. Que.su propia reacción ante cada una de las pregun-

tas sea la respuesta, (Pausa de $ segundos.) ¿Le es posible permitir que se le cierren los ojos? (Pausa de 5 segundos.) Si no están cerrados, puede cerrarlos ahora. (Pausa de 5 segundos]

¿Le es posible tomar conciencia del punto en el que su nuca se pone en un máximo

de contacto con el respaldo del sillón? (Pausa de 5 segundos.) ¿Le es posible imaginar el espacio que hay entre sus ojos? (Pausa de 5 segundos.) ¿Le es posible imaginar la distancia entre sus orejas? (Pausa de 5 segundos.) ¿Le es posible tener conciencia de cuánto se acerca su respiración a la parte posterior de los ojos cada vez que inhala? (Pausa de 5 segundos.) ¿Le es posible imaginar que está mirando algo muy alejado de usted? (Pausa de 5 segundos.) ¿Le es posible tener conciencia de los puntos én los que sus brazos están en contacto con el sillón (pausa de 5 segundos) y de aquellos en que no lo están? (Pausa de 5 segundos.) ¿Está alguno de sus pies en contacto con el suelo y, si uno de ellos o ambos lo están, puede sentir el suelo debajo? (Pausa de 5 segundos.) ¿Le es posible imaginar-con los ojos de la mente que una hermosa flor está suspendida ante usted? (Pausa de5 segundos.)

DE RELAJACION

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¿Le es posible imaginar el espacio interior de su boca? (Pausa de 5 segundos.) ¿Tiene conciencia de la posición que ocupa la lengua dentro de la boca? (Parsa de5 segundos.) ¿Le es posible percibir aun la más ligera brisa sobre la mejilla? (Pausa de 5 segundos.) ¿Le es posible tener conciencia de que uno de sus brazos está más relajado que el otro? (Pausa de 5 segundos.) ¿Le es posible percibir algún cambio en la temperatura -de su cuerpo? (Pausa de 5 segundos.) ¿Le es posible sentirse como una muñecs de trapo? (Pausa de 5 segundos.) ¿Le es posible sentirse flotando como si viajara en una nube? /Pausa de 5 segundos.) ¿0 se siente demasiado pesado para eso? /Pausa de 5 segundos.) ¿Le es posible imaginar una vez más que está contemplando algo muy alejado de usted? (Pausa de 5 segundos.) ¿Le es posible sentir que la cara se le suaviza? (Pausa de 5 segundos) (Se pueden repetir otras preguntas.) Puede permitir que se le abran los ojos (pausa de 5 segundos) y, si no están ya abiertos, ábralos ahora y permanezca despierto sentado cómodamente, Estime cuán relajado se siente en la escala de 1 a 100, /Pausa de 5 segundos.) Póngase de ple y desconecte el grabador. Relajación por inducción hipnótica

Consideramos que no es necesario contestar definitivamente si la hipnosis constituye o no un estado diferenciado para hacer un uso eficaz de los proce-

dimientos de la inducción hipnótica en la terapia conductista. Si son las teorías que la consideran un estado diferenciado, como las de Hilgard (1965) y

Orne (1959), o las concepciones que proponen lo contrario, como las de Bar-

ber (1969) y Sarbin (1950), las que tienen mayor validez, no es cosa que ten-

ga pertinencia

para los fines clínicos. La experiencia indica que las sugestio-

nes de relajación durante una inducción hipnótica ayudan a muchas perso-

nas a relajarse. *

Preparación del cliente para la hipnosis

Gran parte de los métodos utilizados en la preparación del cliente para el

entrenamiento de la relajación muscular ya examinados, sirven también pa-

ra la hipnosis.

Será conveniente que el terapeuta no manifieste vacilaciones sobre lo que

está haciendo; a decir verdad, tampoco debe vacilar. Por empezar, es muy pro-

RRRnARARACAARRARARARARRLSS

ENTRENAMIENTO

bable que el cliente experimente aprensiones cuando está por ser hipnotiza-

procedimientos resultará perjudicial.

3 A pesar de que las reacciones desfavorables ante la hipnosis son muy raras, no obstante recomendamos que el clínico esté preparado para utilizar toda su habilidad clínica y su sensibilidad para tranquilizar al cliente sí éste se asusta durante la inducción o al cabo de ella, Ningún procedimiento terapéutico debe utilizarse con descuido; esta precaución es particularmente pertinente en el caso de las inducciones hipnóticas; recomendamos decididamente que se ejercite la hipnosis con supervisión antes de utilizarla clínicamente.

Ann

do, y cualquier indicio de que el terapeuta no domina a la perfección estos

106

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

Puesto que muchos clientes que han de ser sometidos a hipnosis temen a la pérdida de control, es conveniente señalarles que, en última instancia, es el propio cliente el que en definitiva lo conserva. Esto significa que el cliente puede y debe despertarse si no quiere seguir adelante, Se insta al cliente a que se deje absorber por el proceso, en lugar de distanciarse como un observador analítico. Por supuesto,se supone que está de acuerdo con que se lo hipnotice, y deseoso de hacer la experiencia. Tal motivación puede utilizarse para persuadirlo de que adopte una actitud más bien pasiva y lánguida, asegurándole que más tarde habrá mucho tiempo para discutir y

hi

a

A muchos clientes les preocupa el significado que pueda tener la susceptibilidad a la hipnosis como rasgo de personalidad. Por lo tanto, es conveniente destacarles que la investigación no ha descubierto ninguna correlación importante entre la posibilidad de ser hipnotizado y características tales como la inteligencia o la fuerza de carácter. Lo mismo que las sugestiones ya examinadas, este comentario puede reducir la preocupación del cliente por la experiencia que aborda, +El terapeuta debe recalcar que no habrá secuelas enojosas después de la inducción hipnótica. El cliente podrá recordarlo todo, no tendrá dolores de cabeza y, en general, habrá pasado por una situación placentera. Guía general de la inducción hipnótica

Existen incontables inducciones hipnóticas, descritas en su mayoría por Weitzenhoffer (1957). El terapeuta puede sugerir que se cierren los ojos después de haber fijado la mirada en un punto, o que el brazo se levanteo se baje. Hemos comprobado la utilidad de los procedimientos de aprovechamiento de Erickson (1956). Como lo señalamos en el capítulo 4, Erickson básicamente propone que el hipnotizador observe lo que el cliente hace y sostenga después que eso era precisamente lo que él (el terapeuta) quería que sucediera. De ese modo se supone que irá ganando un control creciente sobre los actos del sujeto. Si, por ejemplo, luego de sugerir la pesadez de un brazo extendido, el terapeuta observa que durante 10 minutos ese brazo no desciende, puede hacerle notar al cliente que su extremidad parece demasiado liviana, como si tal hubiera sido la experiencia que en realidad quiso procurarle mediante la inducción opuesta. Otro ejemplo sería sugerir que los ojos se cierren en un momento futuro no especificado; al no decir exactamente cuándo esto ocurrirá, el terapeuta evita la triste situación de haber predicho algo que luego no se cumple, Un corolario del método de aprovechamiento es que nada de lo que hace el cliente aparece como equivocado, a no ser, por supuesto, que se niegue a seguir ciertas reglas básicas —por ejemplo, extender el brazo derecho cuando el terapeuta así se lo indique—. Si un cliente no responde a una sugestión, es importante que no se preocupe por haber fallado. Es igualmente importante que el terapeuta dé la impresión de que la respuesta del cliente de ningún modo fue inesperada, sino que, en verdad, él mismo de alguna manera la había

prescrito. Esto

puede

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lograrse mediante diversos métodos. Por ejemplo, el

hipnotizador sugiere la existencia de una fuerza magnética que atrae entre sí a las dos manos extendidas. Si las manos no se unen, el terapeuta sugiere que

las manos se repelen, Sobre todo, el cliente no debe tener la impresión de que el proceso de inducción es conducido de modo inhábil,

Otro corolario es que las sugestiones deben formularse de manera tal que la probabilidad de que el terapeuta fracase quede reducida al mínimo. Así

pues, en lugar de decir: “Su cuerpo se va volviendo más y más pesado” (cuan-

do tal vez el cliente esté experimentando liviandad en ese preciso momento), es aconsejable que sugiera: “Quizá notó usted un cambio en el peso del cuerpo, que se encuentra algo más pesado, o quizás algo más liviano”. De este

modo se reduce al mínimo el riesgo de inducir algo que no está ocurriendo o no ocurrirá en el futuro,

Sugestiones a continuación de la inducción hipnótica Se juzgue que el cliente"se encuentra en estado hipnótico o no, el terapeuta le puede sugerir que su cuerpo está relajándose cada vez más. Si la voz es tranquilizante, el ritmo lento y mesurado y las distracciones mínimas, es probable que el cliente comience a relajarse aun cuando no entre en estado hipnótico. En otras palabras, es importante tener presentes los objetivos con toda claridad, Puesto que recurrimos a' la hipnosis fundamentalmente para facilitar la relajación, no es indispensable la obtención de un estado hipnótico concreto (una vez más, suponiendo que tal estado exista). Por lo tanto, pueden

utilizarse múltiples sugestiones de calma y relajación idénticas a las utiliza. das en el curso del entrenamiento de relajación ya descrito. Ejemplo de inducción hipnótica

(El terapeuta está sentado al costado del cliente de modo tal que, cuando éste mira de frente, aquél permanece fuera del campo visual.) ¿Querría, por favor, extender hacia adelante el brazo derecho con la palma hacia abajo? Muy bien. Elija un punto del dorso de su mano y mírelo, Ese será nuestro blanco. Quiero que lo mire fijamente tanto tiempo como pueda y que deje que ocurra todo lo que sienta que está ocurriendo, Trate de relajarse y entréguese lo mejor que pueda a lo que va a segui Mientras mantiene la mirada fija en el blanco, es posible que gradualmente vaya cobrando cada vez más conciencia del peso del brazo y la mano extendidos, Quizá incluso comience a experimentar una sensación de tensión en el hombro, pues está aguantando el brazo y la mano extendido que se vuelven cada vez más pesados. Más y más pesados. Mientras sigue mirando el blanco, deseo que imagine que de la muñeca le cuelga un gran cubo de agua, En este momento el cubo está vacío, pero quizá ya puede sentir el nuevo peso que debe soportar el brazo extendido. Siga mirando fijamente el blanco y tome conciencia de la sensación de pesadez, que se vuelve cada vez más notable en el brazo y la mano extendidos. Mientras sigue mirando fijamente el blanco puede imaginar que algo muy interesante está sucediendo con el cubo, Yo estoy llenándolo poco a poco de agua. Lleno ese cubo vacío hasta la cuarta parte, El agua vuelve al cubo algo más pesado, Más y más pesado.

2AAAAAACAAAACAARAA IRA

ENTRENAMIENTO DE RELAJACION

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TECNICAS TERAPÉUTICAS CONDUCTISTAS

(Cuando el cliente dé señales de tener dificultad en mantener el brazo y la mano extendidos, el terapeuta debe comentar cualquier movimiento que se produzca. J.Eso es, usted está sintiendo que el peso del cubo hace que su brazo y su mano desciendan poco a poco, desciendan más y más. (La voz del terapeuta se vuelve más tranquila; el ritmo más pausado.) El peso del cubo se vuelve más y más pronunciado. El brazo y la mano se hacen más y más pesados, ¡tan pesados! Los ojos quizá se están fatigando de mirar fijamente el blanco. (Cuando el cliente pestafiee, el terapeuta debe comentarlo.) Mientras sigue mirando fijamente el blanco advierte que cada vez que pestañiea, los párpados le resultan más pesados, le es cada vez más difícil volver a abrirlos, pero usted sigue mirando el blanco tanto tiempo como pueda. Al cubo se le agrega otra cuarta parte de agua, El brazo y la mano se vuelven cada vez más pesados. (A esta altura algunos clientes dejan caer el brazo junto a la sillay, quizá, cierran los ojos. Si esto sucede, el terapeuta debe pasar al párrafo de más adelante que comienza con “Despuésde cerrados los ojos”) El cubo se vuelve más y más pesado, cada vez más pesado. Los ojos están cada vez más fatigados de mirar fijamente. Quizá está ya tomando conciencia de una sensación de pesadez y relajación que le invade el cuerpo entero. Los párpados están fatigados de mantener fija la mirada, Cada vez más fatigados. Pesado. Flojo y relajado. Cada vez más fatiga y sopor y somnolencia, Otra cuarta parte del cubo se está llenando de agua y su

peso es ya casi insoportable. Los ojos se fatigan de mirar fijamente, están cada vez más somnolientos, [Después de cerrados los ojos.) Muy bien, deje que sus ojos permanezcan tranquilmente cerrados, El brazo desciende ahora junto a su costado. (Si los ojos siguen abiertos ) Muy bien, puede cerrar los ojos ahora. Ya no hace falta que siga imaginando el pesado cubo lleno de agua. Se encuentra sentado cómodamente en la sila y, con los ojos cerrados, le es más fé: cil ahora concentrarse en mis palabras. Aflójese y escúcheme. Puede relajarse más y más. Quizá también se siente algo adormilado, pero podrá seguir escuchando mis palabras y responder a mis sugestiones. El cuerpo se le pone cada vez más pesado. (Obsérvese aquí que en el proceso de inducción se habla poco o nada de hipnosis y que, a partir de este momento, la técnica se asemeja grandemente a la inducción de aflojamiento ya descrita,] Afloje los músculos, El cuerpo se le vuelve cada vez más pesado, Cada vez que exhala, se afloja más y más. Está cada vez más relajado. Somnoliento y adormilado, Los brazos pesados, distendidosy relajados. Los hombros distendidos y relajados. Los músculos faciales blandos y relajados. Que la relajación descienda de la frente, recorra la cara hasta el cuello; ahora se expande apaciguadamente por el pecho y el abdomen. Cada vez más relajado, Más y más. Se afloja cada vez más. Sigue relajándose más y más. La relajación se expande por las caderas, los muslos y las pantorrillas hasta los pies. Cada vez más relajado. Para ayudarlo a relajarse, voy a contar hasta 10, A cada número que pronuncie, usted se encontrará más adórmilado, más pesado y más profundamente relajado. 1, másy _ más relajado. 2, el cuerpo entero está cada vez más relajado. 3, más y más, 4, 5, 6, más

y más. 7, 8, cada vez más relajado. 9 y 10 /A partir de este momento, el terapeuta puede proseguir como en la inducción de aflojamiento.) Aplicaciones de la hipnosis en la terapia conductista

La finalidad más frecuente de los procedimientos hipnóticos es facilitar la

relajación. Los clientes que responden favorablemente a la inducción hipnótica se relajan en un lapso más breve que los que se someten al entrenamiento

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de relajación jacobsoniano. Cuando empleamos la inducción hipnótica, destacamos más las sugestiones de relajación que cualquiera de las otras caracterís-

ticas especificas del estado,

Aunque no existen pruebas experimentales que demuestren la mayor claridad de las imágenes sugeridas a continuación de la inducción hipnótica, es

posible que la reducción de las distracciones y también ciertas sugestiones es-

pecíficas ayuden a ciertos clientes a generar imágenes claras y realistas. Esto tiene una evidente aplicación en la desensibilización; en este caso, todas las teorías coinciden acerca de la importancia de la claridad de las imágenes. La iriducción hipnótica se utiliza también para ayudar a ciertas personas a hablar sobre aspectos de su vida que no comentarían de buen grado en estado de vigilia. Así pues, muchos clientes solicitan ser hipnotizados, pues creen que de ese modo obtendrán de sí mismos una información que no les es accesible de otro modo. Evitamos la cuestión de si estos recuerdos son “inconscientes”, y preferimos atenernos sencillamente a comprobar que los clientes manifiestan sentirse más cómodos hablando en un cierto conjunto de circunstancias que en otro. Algunos clientes en un principio no reconocen lo manifestado en hipnosis, para sólo más tarde asumir la responsabilidad de la información que proporcionan. Una vez más subrayamos que no se abre juicio sobre la teoría que concibe a la hipnosis como un estado específico;lo importante es que la utilización de esa inducción resulta útil para el logro de ciertos objetivos: en este caso, la obtención de datos pertinentes para la evaluación del cliente. La hipnosis frente a la relajación

Aun cuando un cliente se relaje más rápidamente por medio de la inducción hipnótica que por el entrenamiento de relajación muscular, ¿no podría este último facilitar la transferencia de las habilidades de que se trata en mejores términos que la hipnosis y los procedimientos de conciencia sensorial que acabamos de esbozar? Esta es una pregunta esencial. Bernstein y Borkovec (1973) señalan que el entrenamiento de relajación es más generalizable a situaciones del medio no terapéutico, pues constituye una capacidad adquirida, mientras que la inducción hipnótica le es impuesta a un cliente pasivo. Aunque esta afirmación resulta plausible, hasta ahora no hay datos que la confirmen. Además, ya hemos dicho que, tal como nosotros preferimos aplicar

h técnica, en última instancia el control queda en manos del cliente. Por otra

parte, con frecuencia pasamos de la relajación hipnótica a la señal de “calma”

o ala inducción de aflojamiento. Esto coloca al cliente en definitiva en la mis-

ma situación, se haya pasado previamente o no por la fase del ejercicio de

tensión-relajación. Dado el estado de este campo de investigación, volvemos a recurrir a nuestra experiencia clínica. En el capítulo 4 sostuvimos que un aspecto fundamental —y a menudo desdeñado— de la terapia conductista consiste en ganar la colaboración del cliente y alentar sus esperanzas de mejora. A muchos clien-

tes, en especial aquellos que se encuentran en una situación desesperada, los cambios impresionantes que pueden resultar de una exitosa inducción hipnó-

?ARARACNANACAANAAMAAMAMAAAMAUAAUARMAMAMA AAA RA RARAMMA

ENTRENAMIENTO DE RELAJACION

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TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

tica, a veces en la primera sesión, pueden darles la impresión de que algo va a suceder en verdad en el curso de la terapia. (¡Es de esperar que el terapeuta sepa aprovechar esta nota promiso: Si la investigación demuestra que ciertas combinaciones de relajación hipnótica y muscular pueden arrojar mejores resultados que la relajación muscular exclusivamente, contaremos coh una base más firme para tomar una decisión.

RESUMEN

Este capítulo se centró en los diversos procedimientos con que se cuenta para enseñar la relajación a los clientes ansiosos. Las inducciones preferidas constituyen una forma modificada del entrenamiento de relajación jacobsoniano, en el cual al cliente se le enseña a tomar conciencia de las tensiones musculares para suprimirlas a continuación; con ayuda de la ejercitación supervisada, la mayor parte de los clientes son capaces de adquirir esta capacidad. Se describió también la relajación obtenida por medio de la conciencia sensorial y de la inducción hipnótica, bien que dejando planteado el proble-

ma de la transferencia de este entrenamiento a las situaciones de la vida real. Se concedió especial atención a la preparación del cliente para el entrenamiento de relajación. La novedad de tales procedimientos para el cliente común, junto con el ocasional temor de perder el control, hacen aconsejable proceder con cautela. Se ofrecen sugerencias específicas para evitar la mayor parte de los problemas que suelen presentarse en Ja práctica clínica.

CAPITULO6

” DESENSIBILIZACION SISTEMATICA

La desensibilización sistemática, un procedimiento destinado a la reduc-

- ción de la ansiedad desarrollado por Salter (1949) y Wolpe (1958), resulta muy eficaz para la reducción de la ansiedad injustificada, Cuando un indivi duo es capaz de responder con eficacia a una situación y, sin embargo, reac-

ciona con temor neurótico y la rehúye, es atinado tratar de reducir su ansiedad. Esta técnica exige que una persona intensamente relajada imagine una serie de situaciones cada vez más aversivas. Así, si una persona reacciona con excesiva ansiedad a la situación de hablar en público, tendrá que imaginar, con ayuda del terapeuta, una serie de circunstancias que representan el modo en que la afecta el hecho de tener que pronunciar discursos. Tal como se describirá más adelante, el sujeto recrea mentalmente cada situación en condiciones de relajación muscular profunda, lo cual le permite tolerar niveles cada vez más pronunciados de ansiedad. Abundantes pruebas clínicas (Paul, 1969a) y experimentales (por ejemplo, Bandura, 1969; Davison y Wilson, 1973b) confirman que este procedimiento es capaz de contribuir significativamente a la reducción de las tensiones injustificadas. Existen muchas explicaciones teóricas de la eficacia de la desensibilización sistemática (véanse Davison y Wilson, 1973b; Wilkins, 1971): el reemplazo de la ansiedad por la relajación (fundamentalmente, la hipótesis del contracondicionamiento de Wolpe), la exposición gradual a estímulos provocadores de ansiedad (la llamada hipótesis de extinción, Wilson y Davison, 1971), el refuerzo que depende de reacciones gradualmente más audaces (Leitenberg, Agras, Barlow y Oliveau, 1969), la hipótesis del autocontrol de Goldfried (1971), ha renovación de la rotulación cognitiva (Valins y Ray, 1967) y la hipótesis del ““acostumbramiento máximo” de Mathews (1971). La cuestión está lejos de haberse resuelto, De hecho, según nuestra opinión, la confusión reinante

es hoy aun mayor que hace diez años. El desafío que enfrenta el clínico, pues, consiste en justificar el procedimiento o cualquiera de sus variantes, teniendo en cuenta todas las explicaciones posibles. En otras palabras, el terapeuta conductista debe manejar la de-

sensibilización de modo tal que reduzca al mínimo las posibilidades de alte-

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TECNICAS TERAPÉUTICAS CONDUCTISTAS

rar los resultados del procedimiento, según pudiera deducirse de cualquier explicación que cuente con un sustancial apoyo experimental, Eso es justamien-

te lo que intentamos hacer a continuación.

Vale la pena destacar que esta técnica de la terapia conductista se apoya decididamente en la capacidad de evocar imágenes que tenga el cliente. En cierto sentido, el reaprendizaje o recondicionamiento ocurre mientras el cliente visualiza escenas en silencio. Se supone que una escena imaginaria aversiva equivale funcionalmente a una situación real: se supone que capacitar a una persona para que enfrente una representación fantaseada de lo que teme, equi-

vale a enseñarle a enfrentar esa situación en la vida real (Grossberg y Wilson. 1968). CONSIDERACIONES RELATIVAS AL PROCEDIMIENTO

Lo primero que debe decidirse, por supuesto, es si ha de utilizarse la desensibilización. La presencia de una ansiedad desorganizadora no basta para justificar el procedimiento. Considérese el ejemplo que sigue, tomado de una de nuestras supervisiones clínicas. Una interna venía sometiendo al proceso de desensibilización a un estudiante universitario de segundo año desde hacía varias semanas, por el temor que éste experimentaba ante los exámenes. El cliente había ya completado la mayor parte de los ítems de la escala progresiva sin que se advirtiera mejoría alguna. En realidad, había comenzado a “olvidar” las citas. Cuando se nos asignó la supervisión del caso, se planteó naturalmente la cuestión de si se había llevado a cabo una evaluación adecuada. Cuando de modo algo imprevisto preguntamos durante la primera sesión de supervisión: “¿Cómo acostumbra estudiar el cliente?”, descubrimos, para general desaliento, que la interna no lo había averiguado. Cuando lo hizo, resultó que la situación de la habitación del cliente era tal que estudiar resultaba poco menos que imposible, y el cliente no había adoptado medidas para mudarse ni para encontrar otro lugar de trabajo. Así pues, lo que se había considerado temor a los exámenes nos pareció en realidad un déficit conductal, ante el cual el cliente reaccionaba —correctamente, a nuestro entender— con ansiedad, Por tanto, la desensibilización se dejó de lado; la terapeuta comenzó a aplicarse con el estudiante a la resolución de problemas (véase el capítulo 9), que en este caso apuntaba a lograr condiciones más adecuadas de estudio, Este es un ejemplo de desensibilización elegida erradamente. También es posible equivocarse por omisión dejando escapar la oportunidad de desensibilizar. Un médico general nos derivó a un capataz de la construcción de 35 años con el diagnóstico de “depresión”. Le costaba levantarse por la mañana, presentaba los síntomas habituales en una persona gravemente deprimida (Beck, 1967) y corría el peligro de perder el trabajo. La evaluación conductal reveló que al hombre —a pesar de su apariencia exterior ruda y gruñona— le preocupaba en exceso no resultarle simpático a los trabajadores que tenía a su cargo. La depresión había comenzado a manifestarse poco después de ha-

113

ber sido promovido a un puesto en el que tenía autoridad, se veía a menudo obligado a impartir órdenes, criticar el trabajo de otros y, con mayor frecuencia de lo que él habría deseado, era objeto de miradas de disgusto y gestos despectivos. Por tanto, se preparó una escala progresiva de las situaciones en las que podía ser objeto de críticas, y esto, unido a las sugerencias del terapeuta acerca de cómo impartir órdenes, llevó a que la sensibilidad social encubierta del hombre se redujera pronunciadamente; lo que es más importante aun, así se vio aliviada su depresión. Evaluación de los temas Quizá el más grande desafío que debe enfrentar el clínico que contemple la utilización de la desensibilización sea decidir qué desensibilizar. La tarea

consiste en aislar el aspecto o el conjunto de aspectos conductales en los que la persóna debe reducir su ansiedad. Esta no es una cuestión sencilla, Considérese, por ejemplo, el caso de un individivo que teme abandonar su casa, ¿Se debe suponer que el mejor modo de ayudarlo es utilizar una escala de situ: ciones en las que se concibe un alejamiento progresivo de la casa? Como se indica en el capítulo 2, es necesario evitar semejante enfoque simplista, pues bien puede ser que lo que más preocupe a la persona sean las situaciones con las que debe enfrentarse después de salir de su casa. Por ejemplo, si el problema aparece los días de semana, pero no los sábados y domingos, habrá que averiguar si el temor no se debe en realidad a dificultades de trabajo. Así, una persona que en un principio parece agorafóbica, resulta finalmente sensible en exceso a las críticas, Aun después de haberse definido el aspecto conductal a abordar quedan por considerar sus diversos parámetros. Tomemos el caso de un individuo que teme en demasía hablar frente a grupos. Los ítems escogidos para la progresión de situaciones teridrían que incluir quizá la expresión de ciertas perso-

nas de la audiencia, y no la hora del día o las condiciones del tiempo fuera del salón imaginado. Pero nada de esto puede presuponerse, y sólo mediante la observación escrupulosa y las entrevistas le es posible'al clínico experimentado decidir los parámetros más decisivos del temor. Otra característica de la evaluación es que ella se centra en un tema básico,

según una conceptualización del terapeuta. Hace ya mucho tiempo que deja-

mos de preguntarnos si hemos logrado aislar el “verdadero” aspecto fundamental de la ansiedad de nuestros clientes. Más bien nos preguntamos qué dificultades de una persona es preferible atacar, para acrecentar sus logros, En otras palabras, más que buscar la “verdadera progresión” buscamos la que resulte más útil, Esto tiene importantes consecuencias, de las cuales no es la me-

nor la libertad de que se dispone para reconceptualizar los problemas del cliente en términos adecuados a la desensibilización. Un anterior ejemplo demostraba cómo era posible concebir con buenos resultados un problema de depresión en los términos de un gradiente de ansiedad/evitación, en el que la desensibilización resultaría adecúada, El clínico debe preguntarse qué consecuencias habría de tener el éxito de un determinado proceso de desensibili-

ea ANANAAANAAMAAA AMARA RAR ARMAR RARA AOS

DESENSIBILIZACION SISTEMATICA

114

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

zación, Por ejemplo, una persona a la cual deprime la falta de contacto s sociales significativos, ¿se sentiría más feliz si, como resultado de la desensibi lización la necesidad de hablar con la gente la inhibiera menos? Desde este punto de vista, parecería que el clínico no sólo cuenta con mayor libertad para aislar los aspectos de la ansiedad que decide tratar, sino que además enfrenta un más grande desafío.

Construcción de los ítems ¿Cuáles serían los ítems de una escala progresiva de ansiedad? Además de los diversos parámetros antes mencionados, se debe obtener una muestra ade-

cuada del problema, En el curso de nuestra labor clínica hemos descubierto una metáfora de gran utilidad: proponemos al cliente que consider e su ansie-

dad como un gran globo lleno de un número infinito de estímulos elementa-

les, a cada uno de los cuales le corresponde un monto de ansiedad. La tarea consiste entonces en obtener una muestra representativa del contenid globo, con ítems de grado aversivo variable, Para programar una presentao del ción

gradual, En general se trata de seleccionar una o dos docenas de situaciones-

estímulo,

-

Por otra parte, los ítems tendrán que resultar tan concretos como sea posible, teniendo en cuenta que sobre esa base, el terapeuta describir á luego las diversas situaciones para que el cliente las imagine. Así habrá que incluir los parámetros importantes de cada situación, para facilitar imágenes vividas y constantes al máximo. “Dar una charla”, por ejemplo, no es un planteo tan deseable para desensibilizar a un individuo que experimenta ansiedad ante el hecho de hablar en público, como “se acerca usted al escritori o, pone las notas sobre él y mira al auditorio”, La siguiente transcripción ilustra cómo Puede el terapeuta ir de lo general a lo específico al elaborar ftems progresivosa partir de las quejas que los clientesa menudo expresan con vaguedad.

Terapeuta: De modo que, según parece, usted tiene dificult ades para hablar con la gente. Cliente: Sí. No puedo empezar.

Terapeuta: Bien, veamos si podemos ser algo más específi cos. ¿Le faltan las

palabras?

Cliente: A veces,

Terapeuta (Me pregunto si es capaz de sostener una conversación. A mí, no me dice

demasiado, Intentemos una pregunta abierta. ): Hábleme algo más sobre eso.

Cliente: No es que no sepa qué decir. Más bien, tengo dificultades en decir lo que estoy pensando. Terapeuta déficit quea.): hibido

(Me contestó la pregunta antes de lo que esperaba. No parece haber de conducta instrumental. Más bien, se diría que la ansiedad lo bloEntiendo. Lo que usted me está explicando es que se siente tan ino nervioso como para expresar lo que tiene en la mente, que a veces

no dice nada en absoluto.

Cliente: Exacto, Las palabras me surgen en la mente, pero me pongo tan tenso que termino por no decir mucho, o no digo nada en absoluto, Y eso, para un vendedor viajante, no es nada bueno.

Terapeuta: Por supuesto. De modo que usted piensa que se llevaría mejor con la gente, especialmente con sus clientes, si se sintiera menos tenso o

ansioso al hablar con ellos.

Cliente: Sí, realmente lo pienso. Si pudiera relajarme un poco cuando llega el momento de hablar, creo que las palabras me saldrían, y eso sería una gran ayuda,

Terapeuta: Magnífico. Entonces lo que trataremos de hacer ahora y en un par de sesiones más, es identificar las situaciones en las que a usted ¿ gustaría decir lo que tiene en la mente sin que pueda lograrlo, Lo que vamosa hacer juntos durante este par de sesiones es identificar una o dos docenas de situaciones que le han provocado una innecesaria angustia en el pasado, que se la provocan ahora y que, según es concebíble, podrían seguir haciéndolo en el futuro, Lo que esas situaciones tendrán en común es que todas se relacionan con la dificultad para hablar, especialmente en situaciones comerciales, (Siempre conviene comprobar que el cliente ha entendido lo que persigo y que está de acuerdo, en particular cuando el procedimiento exige tanto tiempo y esfuerzo como la desensibilización. ) ¿Está usted de acuerdo?

An»

115

510o0055OARALOASARAAAARCSS.

DESENSIBILIZACION SISTEMATICA

Cliente: Bueno, no sé si esto es lo que'usted busca, pero el domingo pasádo —Dios, esto va a sonar a disparate—el , domingo pasado, después de que el empleado de la estación de servicio me llenó el tanque del automóvilme , fue difícil pedirle que limpiara el parabrisas, aun cuando había un gran cartel en el que la estación se enorgullecía por los servicios que prestaba. Finalmente pude hacerlo, pero casi bañado en un sudor frío.

*44..

Terapeuta: Muy bien, comencemos. Trate de describirme, si puede, la última situación en la que tuvo algo que decirle a alguien sin que pudiera hacerlo,

0.0001.

Cliente: Sí, estoy de acuerdo.

116

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

Terapeuta (Según me parece, se trata de un problema de asertividad. Esperaré un poco para tener más datos, antes de profundizar en esa'dirección. ): Bien, veo que le costó, pero quizá no tanto como en otras situaciones, pues logró, por fin, pronunciar las palabras. De todos modos, necesitamos ítems relativamente fáciles, tanto como los difíciles —es decir, ejemplos de cuándo no puede hablar en absoluto—; Por consiguiente anotaremos en esta pequeña tarjeta una buena descripción de la situación Para que más adelante Usted pueda generar una imagen clara, ¿Qué le parece: El empleado de la estación

de servicio acaba de llenar el tanque; se acerca a la ventanil la

del automóvil y dice: “Me debe tanto”, y usted respond e: “Muy bien, ahora, por favor, límpieme el parabrisas”? ¿Qué tal?

Cliente: Bastante bien, pero lo que yo dije fue: “El parabrisas está bastante sucio, ¿podría usted limpiarlo?”

Terapeuta: Si eso le es más natural, está bien. (Pausa) Pero me pregunto si ese “... ¿podría?” no suena un tanto como si usted estuviera disculpándose.

Cliente: Tiene razón, Tuve la sensación de que estaba pidiendo disculpas. De hecho, ahora que lo pienso, me parece que estaba avergonzado por tener el parabrisas sucio, (Ríe con timidez, ) Terapeuta (Tratando que el cliente se sienta cómodo. ): Eso sucede en las mejores familias, (Ríe de su propio chiste.) Muy bien, ¿cómo le gustaría poder expresarse en ese caso?

Cliente: Me gustaría decir simplemente:

“Por favor, limpie el parabrisas.”

Terapeuta (Corrigiendo el ítem en la tarjeta, ): Muy bien. Cliente: ¿Qué hacemos ahora? Terapeuta: Bueno, como estamos al término de la hora, le sugiero que se lleve algunas tarjetas y vea qué consigue hacer con ellas. (Basándome en la consciente aplicación que percibí en él durante las sesiones pasadas, creo que aparecerá con una cierta cantidad de material al menos para la escala progresiva; no todos los clientes pueden hacerlo. ) Describ a por escrito cual. quier situación que ocurra hasta la próxima sesión. Ya verá que le es útil concentrar la atención en los problemas que se le presenten esta semana. Ya que tiene que sufrir, saquemos alguna ventaja de ello. (Intencionalmente introduzco una nota de ligereza en lo que fue una sesión pesada;

además, concentrarse en las propias “debilidades”, que es lo que el cliente debe hacer durante la elaboración de la escala Progresiva no es tarea fácil, y este cliente en particular tiene un buen sentido del humor.)

Cliente (Con sonrisa algo lastimosa ): Por mi narte. de acuerdo .

DESENSIBILIZACION SISTEMATICA

117

Para escoger los ítems, el clínico se apoya en su eventual conocimiento del

espacio vital del cliente. Además, no nos limitamos a las situaciones en que

éste haya experimentado ansiedad, pues un verdadero fóbico por lo general

evita con éxito las situaciones extremadamente ansiógenas. Así pues, en par-

ticular cuando se trata de llenar el extremo superior de la escala progresiva de la ansiedad, es necesario incluir ítems que provoquen niveles de ansiedad desadaptadores. Por ejemplo, un cliente que tenía dificultades en su relación con el suegro, dispuso sus encuentros con él de modo tal que evitaba la siguien.

te situación: “Usted se sienta a comer en la casa de su suegro, y éste se vuelve para preguntarle: “¿No es hora de que consiga un empleo mejor?” ” Es probable que el cliente no se haya visto nunca en esa situación, pero le sería posible

reconocer: “Vivo temiendo que eso suceda”, lo cual bastará para justificar la

inclusión del ítem en la escala progresiva.

Si es posible, hay que elaborar como ítems de la progresión algunos casos

en que su eventual ocurrencia en la vida real esté bajo contro! del cliente. Por ejemplo, si un sujeto experimenta ansiedad cuando traba relación con alguien, en lugar de describir exclusivamente situaciones en las que otra persona abor-

da al cliente, es preferible que se incluyan también ftems en los que éste abor-

da a un extraño, De este modo, las posteriores exposiciones ín vivo se aproxi-

marán más a lo elaborado imaginariamente. Además de partir del conocimiento de las situaciones en las que el cliente se siente perturbado, una útil estrategia para recopilar ítems consiste en hacer que el cliente observe sus reacciones de ansiedad entre sesiones. Se le da la

consigna de que considere toda experiencia de ansiedad como señal de que de-

be detenerse y preguntarse: “¿Qué es lo que en este momento me provoca tensión?” De este modo, las mismas dificultades que el cliente enfrenta en

la vida contribuyen al acopio de ftems.que se utilizarán para reducir su ansiedad. El terapeuta puede también requerir la ayuda de personas significativas

en la vida de su cliente, Por ejemplo, es posible invitar al cónyuge o un amigo a una sesión, para que proporcionen detalles sobre las situaciones ansiógenas. Es conveniente asimismo formular preguntas como la que sigue: “¿Recuerda la última vez que se sintió alterado, esta mañana quizás, o mientras venía a la sesión?” Esta pregunta y otras semejantes hacen que el cliente advierta la relación entre la emergencia de la inquietud y estímulos situacionales especí-

ficos, Además, el terapeuta puede utilizar las reacciones durante la entrevista como indicios para la selección de los ítems de la escala progresiva,

cliente al que le sea difícil hablar con el terapeuta o mirarlo a los ojos, quizásEl experi. mente

ansiedad frente a las figuras de autoridad o frente a terceros en general. El terapeuta conductista, una vez más, Puede recurrir con ventaja al encuadre interpersonal de Harry Stack Sullivan. Mientras se examinan los íterns eventuales de la escala progresiva durante la sesión de consulta, es posible indagar en las reacciones emocionales del cliente ante el hecho de hablar y aun de Pensar acerca de esas situaciones. Si declara que se siente alterado, el terapeuta comenta que ése es un buen sigho, puesto que en esencia significa que es posible recrear en la sesión los acontecimientos que provocan las dificultades, De hecho, el terapeuta puede uti-

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4

118

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

lizar la alteración emocional con ventaja introduciendo después de la construcción de la escala progresiva, un período de entrenamiento de relajación ha tenien el curso de la misma sesión. Si el cliente declara que la relajación do sobre él efectos positivos, el terapeuta le señala que lo ocurrido constituye una demostración del procedimiento, a saber: simulación en el consultorio de situaciones que provocan ansiedad y luego relajación muscular profunda para reducir las tensiones. Escalas progresivas múltiples

En las primeras obras dedicadas a la desensibilización (por ejemplo, Wolpe, 1958) se reconocía que en muchos casos el cliente tiene más de una dimen-

sión ansiógena respecto de la cual hay que desensibilizarlo, De ser así, se pres-

cribía que el clínico construyera escalas múltiples de modo que cada una de ellas fuera “pura” en una dimensión dada. Por ejemplo, alguien que no sólo tenga miedo de la evaluación social que de él se haga, sino también de volar, daría lugar a dos escalas separadas, de las cuales quizá se tomarían muestras alternadas durante cada sesión de desensibilización. De modo que al ítem menos dificultoso de la escala de la evaluación social, le seguiría el ítem menos

dificultoso de la del temor a volar, para volver luego a la primera, Esta técnica

en realidad está enfrentando al cliente con una progresión única. Para nosotros, esto significa que en la práctica no vacilamos en mezclar di-

mensiones diversas en una sola escala de ansiedad. Ordenamiento de los ítems

O

A

A

AO

LA

Después de haber recopilado ítems promisorios para una escala progresiva de ansiedad, el terapeuta debe ordenarlos según un criterio de aversividad creciente. Esto puede hacerse de diversas maneras; una de ellas es la escala de 1 a 100 utilizada para el entrenamiento de relajación. Comenzamos generalmente leyendo en voz alta cada uno' de los ítems —descrito en una pequeña ficha— y haciendo que el cliente lo clasifique como bajo, mediano o elevado según el grado de ansiedad que le provoca. A continuación se le pide al cliente que le atribuya un puntaje: los ítems de escasa dificultad se clasificarán entre O y 33, los moderados, de 34 a 66, y los más difíciles, de 67a 100. Esta,

por supuesto, es sólo una escala ordinal, y conviene que ni el clínico ni el

cliente se obsesionen por logar un más alto grado de refinamiento matemático. Al asignar estos números, sin embargo, resulta con frecuencia posible descubrir discontinuidades entre los ítems que deben llenarse. Los saltos o esPacios indeseables pueden reducirse introduciendo en descripciones interme dias alguna demora en los acontecimientos aversivos, reduciendo su aversi dad, incorporando elementos que no provoquen temor, etcétera, Por ejemplo: (Item original, puntaje 50)

El presidente del simposio lo presenta y usted contempla una pequeña audiencia sonriente.

DESENSIBILIZACION SISTEMATICA

no

(Item original,

El presidente del simposio lo presenta y usted con-

puntaje 65)

templa una gran audiencia en su mayoría hostil,

(Item original, puntaje 60)

El presidente del simposio lo presenta y usted contempla una gran audiencia sonriente.

En general, evitamos saltos entre los ftems que excedan las 10 unidades en la escala de O a 100. Un pequeño detalle del procedimiento: escríbase el puntaje con lápiz, y no con tinta, en el ángulo superior derecho de cada ficha. Esto hace que el cliente comprenda con claridad que el ordenamiento de los ítems puede cambiar cuando sea necesario. La que sigue es una escala progresiva tomada de un cliente con fobia a vo-

lar; los ítems aparecen en orden de aversividad creciente. 1. Su jefe le dice que dentro de seis meses tendrá que volar al otro extremo del país para conseguir una nueva cuenta (puntaje 10). 2. Está sentado en la sala mirando un partido de fútbol por televisión y oye valar un avión (puntaje 20). 3. Un colega le cuenta en el trabajo que hizo un viaje en avióna Flori-

da (puntaje 25).

4. Un mes antes de tener que viajar, su esposa le pregunta si le es necesario lleyar en el equipaje alguna ropa formal (puntaje 30). 5, Se encuentra usted en el altillo en busca de la valija para el viaje

(puntaje 35).

6. Al revisar la agenda, descubre que tendrá que viajar dentro de dos semanas (puntaje 45). 7. La víspera del viaje, está guardando medias y ropa interior en la va-

lija (puntaje $0).

8.

9. 10. 11. 12.

El taxi dobla en la carretera al llegar al cartel que indica la dirección

del aeropuerto (puntaje 60). Hay cinco personas delante de usted en la línea formada ante el escritorio de la compañía aérea en espera de que se registre el equipaje y se compruebe la validez de los boletos (puntaje 70). Avanza por el corredor hacía la pista y el empleado le pide la tarjeta de embarque (puntaje 75). Al mirar por la ventanilla, advierte que el avión despega y ve a la distancia el Puente de la Bahía (puntaje 85). Lleva ya dos horas de vuelo, el aparato se agita y aparece la señal de ajustarse los cinturones (puntaje 90).

13. El viaje es muy agitado y usted comprueba que el cinturón de seguridad esté ajustado (puntaje 95). 14, Se despierta la mañana en que debe viajar y se dice a sí mismo: “Hoy es el día” (puntaje 100).

120

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

Puesta a prueba y entrenamiento de la imaginación

Un supuesto fundamental de la desensibilización es que una imagen puede representar funcionalmente a una situación de la vida real, es decir que, un ítem imaginario puede reemplazar lo que en la realidad perturb a al individuo. Diversos estudios experimentales (por ejemplo, Grossberg y Wilson, 1968) confirman este supuesto básico de la desensibilización. Sea cual fuere la interpretación que se dé al proceso del cambio de conduct a, todos los teóricos e investigadores están de acuerdo en un Punto: para que la desensibilización sea posible, es preciso que con sólo imaginar las situaci ones aversivas, el cliente experimente ansiedad. Si, por el contrario, puede imaginar la más perturbadora de las situaciones sin angustiarse, no tiene sentido someterlo a la prolongada serie de ejercicios necesarios para llegar gradua lmente a ese

ítem supremo. Por lo tanto, resulta esencial comprobar si el cliente es capaz de experimentar ansiedad ante una imagen, antes de considerar la aplicación de este . procedimiento. Esto puede hacerse de varias maneras. Hemos compro bado la conveniencia, quizás ya en el curso de la primera sesión, de hacer que el sujeto cierre los ojos e imagine una situación que sobre la base de los datos recopilados durante la evaluación, podemos conjeturar capaz de provoca r ansiedad en la vida real, Si el cliente dice evocar una imagen relativamente clara, Pero no experimentar ansiedad (por fortuna, algo que rara vez ocurre), el terapeuta debe investigar seriamente si para ese cliente la imagen puede constituir elequiva-

lente funcional de una situación real. En los inusita dos casos en los que el individuo declara no experi mentar tensión, el terapeuta no debe ceder inmediatamente, sino, más bien, enriquecer la situaci ón e instar a la evocación de una

imagen más clara, con la esperanza de provocar en última instancia una reacción emocional.

En ausencia de un modo de medición más objetivo de la claridad de las imágenes, el clínico debe limitarse necesariamen te a la obserya-

ción que haga de sí el propio sujeto. En cierto modo, descubrir si una persona tiene imágen

es claras y si experimenta ansiedad a Partir de ellas constituye un proceso de persuasión: en esencia, el cliente debe conven cer al terapeuta que tiene una imagen bastante vívida que le provoca ansiedad, Nuestra experiencia clínica nos conduce a la impresión de que los pocos individuos que no experimentan ansiedad ante las imágenes evocadas parecen padecer menos de

ansiedad anticipatoria.

.

La imaginación debe ponerse a Prueba cuando el cliente no estárelajándose deliberadamente. La razón es sencilla, Es Posible que un cliente ya experimentado en el entrenamiento de relajación utilice su capacidad para inhibir la ansiedad que una situación imaginada de otro modo le provocaría. Este fenómeno puede llevar a una evaluación errónea, en cuanto a la pertinencia de intentar un proceso de desensibilización, Aunque hay pocas técnicas plenamente elaboradas para la evocación de imágenes, existen algunos procedimientos que podemo s sugerir. Por ejemplo, si se trata de una fobia a los aviones, el clínico describ e una situación en la que el cliente se encuentra sentado en una máquina a reacción cuando los mo-

DESENSIBILIZACION SISTEMATICA

121

tores se ponen en marcha, A partir de su propia familiaridad con los vuelos, el terapeuta le pide al sujeto que trate de visualizar la señal de ajustarse los cinturones; se le puede sugerir también que un oficial de a bordo de gran estatura se le acerca para decirle que debe ajustar más su cinturón. Procurando verbalmente detalles adicionales de la situación y, por supuesto, alentando al cliente para que trate de evocarla, el terapeuta tiene más oportunidades de comprobar si aquél es capaz de generar imágenes vividas. En cuanto a la cuestión de si la situación es ansiógena, a algunos clientes —tampoco éste es un caso típico— les es difícil dar noticia de sus sentimientos. En este caso el clínico tendría que formular una pregunta general como: “¿Se siente bien o se siente mal?”, y sólo después determinar si el hecho de sentirse mal significa ansiedad. z Otro modo de suscitar la evocación de imágenes consiste en sacar partido de las sensaciones actuales y la memoria inmediata del cliente. Cuando el terapeuta le pide que se imagine en una situación: dada, quiere que cognitiva mente se coloque en dicha situación; en otras palabras, que no se vea a sí mismo como lo haría un observador exterior, sino que de hecho experimente lo que imaginariamente está sucediendo. Así pues, se le puede pedir que se siente con comodidad, con los ojos cerrados, y se le imparten las siguientes instrucciones: . z

Imagínese sentado en una silla en este mismo cuarto. Trate de sentir la silla bajo su cuerpo. Sienta la espalda contra el respaldo. Imaginariamente, sin abrir los ojos, trate de visualizar su rodilla (pausa). Trate de verse la rodilla. Ahora me gustaría que intentara verse el pie, (El terapeuta describe detalles del zapato.) Ahora mire el cuarto a su alrededor. Míreme a mí. Trate de verme la cara. (El terapeuta describe detalles de su propia

cara.) Ahora mire la puerta. La puerta se abre lentamente y alguien que usted conoce bien está de pie junto al umbral.

Si al cliente le sigue siendo difícil generar imágenes, conviene verbalice los aspectos que puede ver, pues con frecuencia sucede balización contribuye a precisar la presencia imaginaria. Si las continúan, se le asigna al cliente, como tarea para realizar entre práctica de todo este procedimiento.

,

pedirle que que la yerdificultades sesiones, la

Entrenamiento de relajación Mientras se recopilan los ítems provocadores de ansiedad, el terapeuta encomienda al cliente que practique por sí mismo la relajación entre sesiones. Los dos aspectos esenciales de la desensibilización —el entrenamiento de relajación y la construcción de una escala progresiva de situaciones imaginarias aversivas— se practican conjuntamente

durante varias sesiones. A continua-

ción se supone que el cliente ha aprendido a relajarse lo suficiente como para lograr un estado de apaciguamiento mientras reposa en el diván o el sillón del terapeuta y que se ha elaborado ya una progresión adecuada.

122

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS DESENSIBILIZACION TRADICIONAL

¡De acuerdo «con las formulaciones originales de Wolpe

, es absolutamente esencial que el cliente que:está siendo desensibiliz ado prolo ngue al máximo el tiemp

o durante el que imagina una situación aversi va sin ponerse ansioso, si la situación imaginada le Provoca ansied ad. La preocupación por la-resensibilización obliga al clínico que sigue los procedi'mientos originales de Wolpe a presentarlos ítems de manera tal que el cliente experimente la menor ansiedad Posible ante sus imágenes, La transcripción que.sigue ejemplifica las instrucciones impart idas en el curso de una desensibilización realizada según esta manera tradic ional: y que -lo reduzca al mínimo

¡El cliente ha estado relajóndose por sí mismo en el asient o reclinable.) Muy bien, hora siga relajándose del mismo-modo, serena y cómodamente, Puede que lo ayude ima'ginar una escena que le resulte caylm nte; a la llamaremos la escena placentera... Muy bien, Ahora recuerde la escala de 0 relaja a 100 utilizamos durante la práctica de la “rélajación, en la que Ovindica relajación completaquey 100 un máximo de tensión, Dígame Aproximadamente dóntte:se ubica: en esa escala... (Es aconse que un:puntaje que refleje un alto índice de calma y relajac jable que el terapeuta busión, preferentemente, de 15 225) Muy bien, Pronto:le, pediré que imagine una escena. Despué s que escuchela descrip-ción.de'la situación, imagíncla por favor tan mente como pueda, véala con sus Propios ojos, como sisse encontrara allí. Mientrasvívida visualizala situación, puede seguir tan relajado como ahora. Si lo logra, está bien, Al cabo 5, 10 6 15 segundos, le pediré que deje de imaginar la escena, que vuelva a la imagen deplacen tera y que se relaje. Pero sí Comienza¡a sentir el más ligero aumento de ansied o tensión, por favor, hágame una seña con el índice de la mano izquierda. En ese casoad interv “imaginar la-situación; luego lo ayudaré a relajarse una vez endré y le pediré que deje de más. Es importante que me haga conocer su tensión de este modo, pues queremos prolon ción a situaciones temibles sin que experimente ansiedad. ¿De gar al máximo suexposita...? Muy bien, ya tendremos oportunidad de comentar todo acuerdo? ¿Alguna pregunesto en detalle, Así se produce un intercambio entre terape uta y cliente. Mientras está relajado, se le dice al cliente que imagine una situación dada. Si no da señales «de ansiedad, el terapeuta retira el ítem al cabo de 5 > 106 15 segundos. Si por el contrario experimenta ansiedad, debe señalarlo; el terapeuta retira el ítem e intent

a que el cliente vuelva a relajarse durante

un minuto o dos antes de Presentar el ítem siguiente, La figura que sigue constituye un modelo posible Para la ficha de progresión. Los números expresan segundos, los signos + indican visualizaciones que no provocaron ansiedad, y los signos —, situaciones

que sí la proyocaron,

41Í

123

DESENSIBILIZACION SISTEMATICA MUESTRA DE LA FICHA DE UN ITEM DE LA ESCALA PROGRESIVA EN LA DESENSIBILIZACION TRADICIONAL

10

Se encuentra usted sentado a su escritorio, preparando una notas para un discurso que deberá pronunciar dentro de tres semanas. 3

+s

-7

-8

+10

+15

13/11/76

En la mayor parte de los casos se pueden tratar por sesión de dosa cinco

ítems. Por supuesto, no es probable que el clínico dedique toda la sesión só-

lo a la desensibilización. En la práctica clínica, pocas veces se trata un único problema o se emplea una única técnica.

LA DESENSIBILIZACION DE AUTOCONTROL

%

En 1971, Goldfried presentó un planteo conceptual de la desensibilización que tiene importantes consecuencias para el procedimiento. Según su hipótesis, esta técnica debe concebirse como un entrenamiento de la aptitud para el manejo exitoso. Así, un individuo timorato aprende a relajarse cuando

se encuentra tenso: las sesiones de desensibilización le enseñan el manejo exi-

i ¿

toso de la ansiedad. Aunque existen semejanzas con la desensibilización sistemática tradicional, la técnica de autocontrol supone ciertos cambios entre los que se cuentan una explicación que se le brinda al cliente, la prioridad asignada al entrenamiento de relajación, los criterios para la construcción de la escala progresiva, el modo en que se presentan las escenas durante la desensibilización propiamente dicha y el carácter fundamental que se atribuye a la relajación entendida como método para el manejo exitoso.

Explicación que se le brinda al cliente La desensibilización se le presenta al cliente como entrenamiento para el

manejo de la ansiedad. Según la propuesta de Goldfried (1971), se puede dar la explicación siguiente:

Existen situaciones en las que, sobre la base de su experiencia pasada, usted aprendió a reaccionar poniéndose tenso (anisioso, nervioso, temeroso). Lo que yo intento es enseñarle a manejar estas situaciones con éxito, para que ellas no lo alteren. Esto se llevará

124

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

a cabo tomando nota de algunas situaciones que lo perturban en grado diverso y logran-

do que aprenda a enfrentar las menos ansiógenas antes de pasar a las más dificultosas. Parte del tratamiento consiste en aprender a relajarse para que en las situaciones en las que advierte que se está poniendo nervioso, esté más capacitado para eliminar la tensión. Aprender a relajarse se asemeja mucho a aprender cualquier otra actividad, Cuando una persona aprende a manejar automóviles, en un comienzo le es difícil coordinar todos sus actos, tiene plena conciencia de cada uno de ellos. Con la práctica, no obstante, los movimientos que exige el manejo se vuelven más fáciles y automáticos. Verá que le ocurre lo mismo cuando trate de relajarse en las situaciones en las que experimente que co'mienza a ponerse tenso, Descubrirá, sin embargo, que al insistir consigue hacerlo cada vez más fácilmente. (pág. 231).

.

Mientras se trabaja en la desensibilización, se le señala al cliente que su en-

trenamiento durante las sesiones no sólo constituye un ensayo de la conducta adecuada para enfrentar determinadas situaciones concretas, sino que además permite aprender a relajarse para eliminar las tensiones en general. Entrenamiento de relajación

El entrenamiento de relajación muscular consiste en los procedimientos descritos en el capítulo 5. En concordancia con la orientación que apunta a lograr el manejo exitoso, se señala que la experiencia de la tensión inicial pro-

vocada de cada práctica permite sensibilizarse a las sensaciones musculares

que acompañan a la ansiedad: finalmente, esas sensaciones se convertirán en

señales que indican la necesidad de aplicar la técnica de la relajación. Es de* cir que no sólo se destaca la importancia de aprender a relajarse, sino también la de reconocer las señales propioceptivas que se asocian con la tensión.

Construcción de la escalaprogresiva

Hemos ya cuestionado la utilización de escalas progresivas que reflejen temas “puros”. En la variante de autocontrol de la desensibilización sistemática, es menos importante la naturaleza de las situaciones éspecíficas que provocan ansiedad que el hecho de que el cliente sepa qué es sentirse tenso. En otras palabras, “se le enseña al cliente a manejar las reacciones y señales propioceptivas de ansiedad, antes que las situaciones que provocan la tensión” (Goldfried,

1971, pág. 232). Por ejemplo, Goldfried (1971) da noticia de-la utilización

de la desensibilización de autocontrol en el caso de un cliente que padecía varios tipos de ansiedad; la escala progresiva multitemática comprendía ítems tan diversos como la conducción de automóviles, esquiar, viajar en ascensor, encontrarse solo; dar exámenes y enfrentar discusiones.

La desensibilización propiamente dicha Durante las sesiones, el cliente ensaya la conducta que deberá asumir en

Una situación de la vida real, En consecuencia, en lugar de elimina r la escena, lo que equivaldría a escapar de la situación aversiva,se lé indica que manten- .

1L44 registre sus experiencias, Suele ocurrir que los clientes más aplicados desbaratan (para bien) el avance sistemático en la escala Progresiva, pues entre sesio-

nes se desensibiliza in vivo a ftems aún no' abordados en el consultorio. GRABACION DE LA DESENSIBILIZACION SISTEMATICA

Sobre la base de una serie de estudios llevados a cabo por Nawas y sus dis-

cípulos (Nawas, Fishman y Pucel, 1970), hemos experimentado clínicamente

con la utilización en cinta grabada de la variante introducida por Goldfried , De acuerdo con la investigación de Nawas, los clientes no se resensibilizan cuando se los fuerza a imaginar situaciones difíciles. En consecuencia, hemos tenido ocasión de grabar para el cliente la presentación de una serie de tres a cinco ítems para que ejercite estas visualizaciones entre sesiones. Una cinta grabada típica comenzaría con un período de 5 a 10 minutos de relajación, seguido de instrucciones para obtener desensibilización de autocontr ol. La única diferencia reside en que el terapeuta no está presente para asegurar la buena resolución de cada ítem antes de Pasar al siguiente. Esta posible dificultad se salva fácilmente con la consigna (que la mayor parte de los clientes

AAA sad AAA

el manejo de las ansiedades cotidiahas, el terapeuta debe encomendarle que

AAA

Puesto que la desensibilización de autocontrol debe capacitar para el empleo de la relajación como capacidad de manejo, es fundamental que el cliente utilice la relajación diferencial para enfrentar el stress provocado por las situaciones-de su vida real, Además de indicarle que haga uso de la relajación para

AAA

Utilización in vwvo de la relajación para el manejo exitoso de situaciones

6 A

ga la imagen al mismo tiempo que trata de relajarse y deshacerse de todas las tensiones que se estén produciendo. Como se le está pidiendo que haga dos cosas al mismo tiempo —imaginarse en una situación y relajarse—, la propuesta es que se imagine en el acto de relajarse en la situación misma. Así, si experimenta ansiedad cuando está sentado al escritorio preparándose para pronunciar un discurso, debe imaginarse sentado al escritorio e intentando relajarse para eliminar la tensión. El procedimiento de autocontrol admite variantes. Lo advertimos mientras trabajábamos en este libro. Uno de nosotros hacía que los clientes mantuvieran la imagen aversiva hasta que les fuera posible relajarse y eliminar la ansiedad, mientras que el otro les daba un tiempo fijo de exposición sin que importara que hubieran conseguido relajarse o no al cabo de ese lapso. En ambos procedimientos, no obstante, el cliente no pasaba al ítem siguiente en tanto no hubiera logrado enfrentar razonablemente el más fácil. Aunque no hay datos que indique cuál de estas dos técnicas es la mejor, existen informes de casos y datos que confirman la eficacia general de la desensibilización de autocontrol (D'Zurilla, 1969; Goláfried, 1973; Jacks, 1972; Meichenbaum, 1973; Zemore, 1975),

5454144081414

125

a

DESENSIBILIZACION SISTEMATICA

126

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

son capaces de seguir) de detener el grabador sin pasar al tem siguiente cuando subsiste alguna incomodidad en un punto determinado de la escalaprogre-

siva, La ventaja más evidente de las cintas grabadas consiste en que permiten

una más abundante ejercitación entre sesiones, con lo cual se facilita la terapia y se le ahorran gastos al cliente. Para que un cliente practique durante un período de dos a tres meses, necesita hasta media docena de cintas de 30 minutos de duración, La transcripción que sigue ilustra el procedimiento de desensibilización mediante cintas grabadas:

Muy bien, ahora se encuentra tendido en cama, en su casa. Cierre los ojos. Dedicaré los próximos minutos a lograr que se sienta cómodo, distendido y relajado. Afloje el cuerpo, afloje los brazos, relájese más y más. (Pausa de 5 segundos.) Muy bien. Cada vez más y más relajado, (Pause de 5 segundos.) Vaya aflojándose másy más mientras cuento de 1 a 10, Añlójese a medida que cuento. 1, cada vez más relajado. (Pausa de 5 segundos.) 2, más y más, (Pausa de 5 segundos.) 3, 4, aflójese. (Pausa

5, cada vez más relajado. (Pausa de 5 segundos.) 6, 7, más y más. (Pausade de5 5segundos.) segundos.) 8, 9 y 10, distendido y relajado. Más y más. (Si es necesario, el terapeuta puede continuar con instrucciones de relajación.) Ahora repasaremos el procedimiento. Voy a presentarle una situación. Imagínela

tan vívidamente como sea capaz, como si se encontrara en ella. Imagínela durante todo el tiempo que yo le indique. Si mientras tanto se produce en usted

tensión, trate de relajarse para eliminarla. Procure deshacerse de ella, al menos alguna en parte. Si el ítem no le crea ansiedad alguna, perfecto, Pemanezca en la escena y siga relajándose, Muy bien, Ahora, si se siente completamente relajado, deje correr la cinta. Si todavía se siente algo tenso, detenga el grabador y selájese por sí mismo unos minutos. Perfectamente, Ya se encuentra relajado y muy cómodo. Imagine que se cruza con

3u jofe por la mañana al entras a la oficina y que éste lo saluda. de 15 segundos.) Muy bien, deje de imaginar eso y vuelva a relajarse o a la escena (Pausa placentera, gusta, y distiéndase, Quizá ese ítem no le produjo la menor tensión. Pero tal vez lo sipuso algo tenso. Si así fue, trate de relajarse para eliminar esas tensiones lo mejor que pueda. Siga relajándose. Ahora, imagine la escena una vez más, por la mañana temprano se cruza con su jefe al entrar a la oficina y éste lo saluda. (Pausa de 30 segundos) bien, deje de imaginarlo, y vuelva a relajarse; relájese más y más. Perfectamente, si seMuysiente cómodamente distendido, deje correr la cinta. Si no, deténgala unos minutos hasta que se sienta relajado una vez más, . Muy bien, cómodamente relajado, imagine que entra en la cafetería de los . empleados y, al pasar junto a la mesa de Mabel, oye una risita. (Pausa 75 segundos.) Muy bien, deje de imaginar eso y vuelva a relajarse; aflójese más y más,de cada vez más, siga relaján. dose más y más, Está bien, Vuelva a imaginarlo: al entrar a la cafetería de los empleados, pasa junto a la mesa de Mabel y oye una visita, (Pausa de 30 segundos.) Muy bien, abandone esa situación y vuelva a relajarse, de nuevo en la escena si gusta. Añójese, siga aflojándose mientras cuento de 1 a $; veamos si puedeplacentera, relajarse aun más. 1, añójese, 2, 3, 4 y 5. Si se encuentra completamente relajado, continúe; si no, detenga el grabador unos minutos hasta que se sienta relajado una vez más. Relájese más y más, cada vez más. Imagine que la mujer que atiende el mostrador le está preparando un emparedado de rosbify que le pone mostaza en lugar de mayonesa; usted dice: “Perdón, pero prefiero mayonesa”. (Pausa de 15 segundos.) Muy bien, deje de imaginar eso y vuelva a relajarse, más y más. Cada vez más relajado. Recuerde que

DESENSIBILIZACION SISTEMATICA

debe relajarse para eliminar cualquier tensión

127

que surja enel curso de una

visualización. Muy bien, de nuevo se encuentra en la fila, la mujer está por poner mostaza en lugar de

mayonesa en el emparedado de rosbif y usted dice: “Prefiero mayonesa .en-el empareda do”. (Pausa de 30 segundos.) Está bien, deje de imaginar eso:y vutlva wrrelajarse. Recuerde: si tiene tiempo, imagine una escena una y otrawvez. Aflojénd ose más y más. Si se siente del todo relajado, continúe. Si no, detenga el grabador unos pocos'm inutos y relájese un rato por sí mismo, Muy bien, relájese más y más. Cada vez más relajado. Se encuentra sentado a su escritorio y suena el teléfono

Levanta el receptor y'la secrotaria del jefe dice que éste quiere hablarle, /Pousa de 15 ,segundos Muy bien, deje de imaginar cso y relájese una vez más; relájese, más y más. Aflójese, .)distiénd cada vez más, Ahora imagine de nuevo que se encuentra sentado al escritorio, suena elaseteléfono la secretaria del jefe dice que éste quiere hablar con usted. /Pausa de 30 segundos.) Estáy bien, abandone esa escena y vuelva a escucharme. Voy a contar de $ a 1, y cuando llegue a 1, usted abrirá los ojos, alerta, y se sentirá

enteramente despejado. Anote sus observaciones sobre esta sesión, en la que se trataron cuatro

ítems de su escala progresiva. 5, 4, 3, 2 y 1, Los ojos abiertos, del todo despejado. A anotar los comentarios. DIFICULTADES EN LA DESENSIBILIZACION Vale la pena examinar algunos de los problemas a los que debe estar atento

el terapeuta, con cualquiera de las modalidades de desensibilizació n. Generación de imágenes claras

Como ya dijimos, para todas las perspectivas teóricas es esencial que los clientes evoquen y mantengan imágenes ansiógenas claras, Si el lector trata de generar una imagen particular y de mantenerla sin indebidas vacilaciones, tomará conciencia de los problemas que enfrenta el cliente, Para que éste pueda

visualizar las escenas progresivas con vividez, hace falta mucha ejercitac ión y

aliento.

Inquietud No es anómalo que un cliente se inquiete si una sesión de desensib ilización dura más de media hora seguida. Como siempre sucede en terapia, la intervención debe guardar relación con las necesidades y la capacida d del cliente, Con algunos convendrá que las sesiones no excedan de 15 minutos, mientras que con otros se puede llegar a una hora.

Relajación Dada la importancia de la relajación como respuesta contrac ondicionante o como aptitud para el manejo exitoso, el clínico debe asegurar se de continuo de que el cliente domine esta técnica. Esto tiene particular importa ncia si el terapeuta emplea la desensibilización tradicional wolpeana, en la que la rela-

128

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

jación acompaña a los estímulos ansiógenos, y la ansiedad que se asociaa los Ítems progresivos debe ser tan leve como resulte posible.

:

Disminución del efecto aversivo de los ítems Si un cliente declara que los ítems más dificultosos no le parecen serlo tanto como en un principio había pensado, no necesar iamente debe suponerse que la escala progresiva sea defectuosa 9 que la desensib ilización no marche bien. Por el contrario, puede tratarse de una generalización precoz de la extinción (Lang, Melamed y Hart, 1970) o de que el cliente se haya “adelantado”, utilizando la relajación Para enfrentar situaciones de ese tipo (Goldfried, 1971). En sustancia, ha estado royendo el extremo inferior de la escalera, de modo que al llegar a un ítem con un Puntaje original de 70, durante el proceso de desensibilización sus propiedades ansiógenas han quedado reducidas 230640, EXPOSICION IN VIVO

Debe alentarse de modo explícito la exposición gradua l a situaciones análogas a las que fueron tratadas felizmente durant e la desensibilización imaginaria. Así, a un cliente acrofóbico que se ha imagin ado a sí mismo en lo alto de una escalera sin padecer tensión, hay que inducir lo a que intente lo mismo en su vida real, La consigna de relajarse entre sesiones ante la aparición de cualquier tensión facilita estas exposiciones gradua les in vivo, Por supuesto, es necesario prevenir al cliente sobre los probables retrocesos o fracasos, que debe considerar como estímulos para desarrollar una conducta cada vez más audaz, La desensibilización in vivo desempeña un Papel partic ularmente importante en las situaciones que el cliente no Pudo imagin ar con nitidez o cuya visualización no logró crear ansiedad. En tales Casos, cabe elaborar una escala progresiva de situaciones reales a las que el cliente ha de exponerse in vivo, Según sea el objetivo conductal de que se trate, podría realizarse la exposición en la sesión de consulta. Por ejemplo, un cliente que experimentaba extrema ansiedad en presencia de ruidos extraños, no logró “oírlos” cuando lassituaciones eran imaginarias. Como uno de ellos era el que producen las personas cuando mascan goma a más y mejor, el terapeuta trajo un paquete de goma a la sesión y la masticó vigorosamente mientras el cliente se relajaba por períodos cada vez más prolongados. La desensibilización in vivo llegó finalmente al punto en el que el cliente ofrecía deliberadamente goma de mascar a amigos y colegas para tener la oportunidad de desensibilizarse en diversas situaciones de la yida real, Hay casos en los que la desensibilización sistemática imaginaria resulta posible, pero es preferible recurrir a la desens ibilización in vivo. Considérese el caso de un concertista de piano al que un futuro recital provoca gran ansiedad. Puesto que la terapia se realizaba en una clínica de entrenamiento, el

(Agras, 1967; Sherman, 1972), el tratamiento resultó sumamente eficaz, En

verdad, requirió muchas menos sesiones de las que habrían sido necesarias si se hubiera utilizado la desensibilización sistemática, La presenta ción imaginaria de las situaciones constituye sólo una transacción pragmática si se la compara con lo que puede lograrse por medio de una exposici ón real; el teTapeuta debe tener siempre en cuenta la mayor conveniencia de utilizar la de-

O O Y Y

peña un papel extremadamente importante en la reducción de la ansiedad

Y

terapeuta logró la ayuda de varios internos y pudo organizar un recital terapéutico. El cliente dio el falso recital con el terapeuta sentado a su lado; éste le daba instrucciones entre tanto acerca de la utilización de la relajación diferencial, Confirmando las pruebas que indican que la exposición real desem-

Y

129

O

DESENSIBILIZACION SISTEMATICA

O O Y

sión inicial, un amigo suyo le telefoneó para comunicarle que su perra había tenido cachorros y le preguntó, en broma, si no quería uno de ellos. En lugar de rechazarlo horrorizado, el cliente recordó lo que habíamo s dicho acerca de la exposición gradual como medio para reducir su fobia, y le pidió al amigo que le reservara un cachorro por una semana. En la siguiente sesión de terapia se. llegó a la decisión de hacer que la familia aceptara el cachorro por dos motivos: porque él se sentía relativamente capaz de tolerar un perrito en la casa y porque ambos estuvimos de acuerdo en que quizá podría ir desensibilizándose a los perros a medida que su cachorro fuera creciend o, La terapia, por lo tanto, trajo por consecuencia que el cachorro creciera ante sus ojos en el contexto de vivaces y traviesas interacciones que incluían a los hijos del cliente, su mujer y lo que resultó ser un cocker spaniel dulce y juguetón, Al cabo de seis meses, los contactos telefónicos revelaron que el hombre ya no sentía miedo a los perros.

Y

Con un cliente nuestro que sentía mucho miedo de los Perros, tuvo lugar

Una sorprendente aplicación de la desensiblización in vivo. Después de la se-

Y Y

sensibilización in vivo.

DESENSIBILIZACION EN GRUPO

Según Lazarus (1961) y Paul y Shannon (1966), es posible emplear cualquiera de las modalidades de la desensibilización con varios clientes simultáneamente. Adoptando el procedimiento de Wolpe, Lazarus y también Paul y Shannon trataron tanto grupos homogéneos como heterogéneos de fóbicos, ascendiendo AA

en la escala progresiva al ritmo del más lento de los miembr

os del grupo. Otros investigadores, en experimentos análogo s sobre los que se pubkcó información (Nawas, Fishman y Pucel, 1970), siguieron los procedimientos que hemos esbozado de desensibilización sistemá tica grabada. Evidentemente resulta mucho más fácil trabajar con más de un cliente a la vez, siempre que las escenas no se abandonen en cuanto alguno de los miembros del grupo experimenta ansiedad .

130

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

Aplicaciones de la desensibilización

La multitud de problemas que han podido tratarse con el proceso de desensibilización parece abarcar toda la gama de los trastornos neuróticos (Bandura, 1969; Paul, 1969b; Meyer y Chesser, 1970), incluso la ansiedad interpersonal y las “fobias clásicas” (como el temor a la altura y a los espacios cerrados). También han respondido bien problemas tradicionalmente clasificados como psicofisiológicos: el asma, la urticaria, los dolores de cabeza o la impotencia. Es posible suponer que los límites los pone el ingenio del terapeuta conductista al concebir las dificultades del cliente en términos adecuados a los fines de la desensibilización.

RESUMEN

Este capítulo trata sobre varias modalidades de la desensi bilización sistemática, procedimiento que implica la exposición gradual a estímulos aversivos imaginados, típicamente en condiciones de relajaci ón muscular. Tanto los datos clínicos como los experimentales atestiguan la utilidad de estos procedimientos para reducir los temores infundados, aunque quedan por dilucidar todavía los mecanismos de aprendizaje que fundamentan la eficacia de cual. quiera de las variantes del procedimiento. Como quiera que sea, las técnicas que se detallan en este capítulo no contradicen directa mente ninguna de las actuales hipótesis sobre la conducta

humana; por el contrario, guardan co-

herencia con la mayor parte de ellas. Se analizó especia lmente recurrir o no a la desensibilización y, de ser así, la definic ión La desensibilización, en manos de un clínico hábil y creativo, cación muy útil en una amplia gama de trastornos neuróticos gicos, aun cuando la ansiedad no constituya una componente

problema que motiva la consulta.

la decisión de de suobjetivo, resulta de apliy psicofisiolódestacada del

CAPITULO

7

ENSAYO DE CONDUCTA

La idea de simular situaciones interpersonales en el consultorio, de ningún modo es un invento de los terapeutas conductistas. A comienzos de la década de 1800, Reil (Zilboorg y Henry, 1941) reconoció la importancia terapéutica de lograr que los pacientes mentales “actuaran” [act out”] sus problemas interpersonales. A comienzos del siglo XX, Moreno (1947) incorporó la representación de roles en una escuela Psicodramática de terapia de grupo, Aunque existe cierta semejanza entre el psicodrama y los procedimientos de ensayo utilizados por los conductistas, la meta fundamental de la utilización psicodramática de la representación de roles es revelar el afecto bloqueado del individuo y relacionar los problemas con sus orígenes históricos . Considerado desde el marco de referencia conductista, el ensayo de conducta tiene por fin primordial ayudar al cliente a aprender nuevas respuestas a situaciones vitales específicas. > Hemos utilizado las expresiones “ensayo de conducta” y “representación

de roles” de manera intercambiable. Aunque ambos se refieren a la simulación de situaciones de la vida real en el consultorio, la función del ensayo de conducta es menos ambigua. Este capítulo trata sobre el ensayo de conducta

¡

como modo de entrenar en nuevas pautas de respuesta. Aunque la representación de roles puede utilizarse para tales propósitos, también se la ha empleado como recurso de evaluación (Goldfried y Sprafkin, 1974), como medio para lograr catarsis (Moreno, 1947), como procedimiento para producir cambios de actitud (Rosenberg, 1952) y para permitirle comprender al cliente cómo se desarrollaron desde sus orígenes los problemas que enfrenta (Moreno, 1947). Las primeras obras acerca de la eficacia del ensayo de conducta señalaron su potencial para entrenar a los individuos en la adopción de un nuevo rol

conductal (Haskell,

1957; Kelly, Blake y Stromberg, 1957). Sobre la base

de observaciones clínicas no controladas,

Lazarus (1966) proporcionó algu-

nos datos iniciales que sugieren que el ensayo de conducta resulta más eficaz que los consejos o los procedimientos no directivos para resolver las dificultades interpersonales. Investigaciones análogas controladas más recientes (por ejemplo, Eisler, Hersen y Agras, 1973; Hersen, Eisler, Miller, Johnson

132

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

y Pinkston, 1973; McFall y Lillesand, 1971; McFall y Marston, 1970; McFail

y Twentyman, 1973) demostraron que el ensayo de conducta constituye un medio eficaz de facilitar la conducta asertiva. .

El concepto de “rol” tiene importancia en los usos terapéuticos del ensayo; en general, se refiere a conductas socialmente definidas, asociadas con una determinada posición (por ejemplo, marido, esposa, padre, madre, supervisor). Según la teoría de los roles (Sarbin y Allen, 1968), los conflictos surgen cuando existe discrepancia entre las conductas del rol que son accesibles para una persona y las expectativas de los individuos pertenecientes al medio inmediato, Esta discordancia puede ser consecuencia de yarios diferentes factores, como un cambio de condición social, una alteración de la definición . de los roles como consecuencia de cambios culturales o una historia de aprendizaje social inadecuada, Decir que la conducta de un individuo escongruente o discrepante con ciertas expectativas relacionadas con los roles, no es sostener que esté deliberada y conscientemente desempeñando o evitando un

rol, Aunque con las etapas iniciales del aprendizaje de un rol suele asociarse un cierto grado de esfuerzo consciente, como en el caso de las actividades de carácter fingido que se observan en los niños (Mead, 1934), una pauta de conducta bien aprendida termina por alcanzar el punto en que se da de mane-

ra automática.

,

Al exponer su teoría de los roles, Sarbin y Allen (1968) describieron el procedimiento por el cual el actor aprende su rol teatral. La secuencia general

de aprendizaje es la que sigue:

El actor tiene a su disposición cierta información que debe aprender, en la forma de un libreto. Debe aprender no sólo las respuestas verbales, sino también las acciones y los ademanes que se adecuan al papel... No es bastante para el áctor estudiar las exigencias del rol; antes de que el rol esté aprendido por completo, el actor debe practicar con el fin de perfeccionar su papel... Otro rasgo del modelo dramático del aprendizaje de roles es la presencia de un instructor... Dados su propia capacidad especial y su entrenamiento previo, el instructor puede guias y aconsejar al novato. Con frecuencia el instructor ha representado el rol que el actor está tratando de aprender o ha visto con frecuencia expertos en el desempeño del papel. Detecta los errores, sugiere un régimen de entrenamiento y, de varias otras diversas maneras, ayuda al actor a dominar el rol, Se encuentra en posición de regular el ritmo del aprendizaje, pues sabe si el progreso del actor es lo bastante rápido como para alcanzar el nivel requerido en el tiempo de que se dispone; según sea necesario, puede

apresurar o demorar el ritmo del discípulo,

Una importante función del instructor es la de procurar refuerzo social al discípulo,

La alabanza y la crítica le dan incentivo y, al mismo tiempo, lo proveen de una realimentación que puede utilizarse para mejorar el desempeño. Al cabo de una escena el instructor puede formular a los actores una evaluación y una crítica de su desempeño, de modo semejante a los padres que alaban a su hijo por haber actuado durante todo el día como un “niño grande”. . El instructor con frecuencia le sirve de modelo al discípulo. A veces representa elzol

delante del novato, dándole explícitas instrucciones de que lo imite (Sarbin y Allen, 1968, pág, 548),

133

Sarbin y Allen ilustran aquí las semejanzas entre el modo en que los actores aprenden sus papeles y la manera en la que se aprenden los roles sociales. La semejanza entre la descripción que precede y los procedimientos de ensayo de conducta tal como se utilizan en el contexto clínico es aun más sorprendente, Releyendo el pasaje y parafraseando la descripción de Sarbin y Allen —reemplazando “actor” por “cliente” e “instructor” por “terapeuta”— se obtiene una excelente idea general de cómo se utiliza el ensayo de conducta en la práctica clínica. APLICACION DEL ENSAYO DE CONDUCTA

Ia totalidad del tratamiento que utiliza el ensayo de conducta puede dividirse en cuatro etapas generales: 1) la preparación del cliente, 2) la selección de las situaciones conflictivas, 3) el ensayo de conducta propiamente dicho y

4) el desempeño de nuevas conductas de rol en situaciones reales. Preparación del cliente para el ensayo de conducta

Las metas fundamentales de esta fase inicial son lograr que el cliente reconozca la necesidad de aprender una nueva pauta de conducta, acepte la idea de que el ensayo de conducta es un modo adecuado de desarrollar este nuevo rol social, y supere cualquier escrúpulo inicial que pudiera provocar el hecho de actuar en el consultorio. Aun cuando al terapeuta pueda resultarle bastante claro que los problemas del cliente se fundan en la deficiencia de ciertas aptitudes sociales, quizás el

cliente no conciba sus dificultades en los mismos términos. Mediante la uti-

lización de los procedimientos esbozados en el capítulo 4, el terapeuta debe persuadir al cliente de que acepte esta orientación. Una vez que el cliente esté dispuesto a aceptar la interpretación conductista, el siguiente paso consiste en convencerlo de que el ensayo de conducta puede ayudarlo a superar sus deficiencias. Aunque por supuesto hay diversos modos posibles de describir el ensayo de conducta, nosotros preferimos presentar el método en términos generales, pasando a los detalles más específicos sólo cuando

es evidente

que

el cliente se muestra receptivo al enfoque.

Nuestra experiencia nos indica que algunos clientes reaccionan de modo negativo ante el ensayo de conducta cuando éste se les describe, -en parte porque consideran

que

esta técnica

no los ayudará a cambiar realmente, y en parte

porque el hecho de actuar los avergijenza, Mediante la descripción gradual del ensayo de conducta le es más factible al terapeuta lograr que el cliente termine por aceptar el enfoque.

La interacción clínica con una cliente poco asertiva, según la transcripción siguiente, ilustra de qué modo puede llevarse a cabo: Cliente: Mi problema fundamental es que más bien permito que la gente me

lleve por delante. No sé por qué, pero me es difícil expresar mi opinión.

ennñinan1n11A141941004000AMMNNA M1 0000494

ENSAYO DE CONDUCTA

134

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

Terapeuta (De inmediato tiendo a reflejar y clarificar lo que la cliente acaba

de decir, agregando un “toque conductista”. Parafraseando lo que ella ya

dijo, puedo colocarlo en un marco de referencia conductista mediante la introducción de conceptos tales como “situación”, “responder”y “aprender”. J: De modo que se encuentra usted en una serie de distintas situaciones en las que no responde de la manera que a usted le gustaría. Y, si yo la entiendo correctamente, querría aprender a comportarse de modo diferente. Cliente: Sí. Sabe usted, yo he tratado de manejar ciertas situaciones de distinto modo, pero no parezco capaz de hacerlo, Terapeuta (No hay una aceptación completa de mi enfoque, aparentemente porque ella ha tratado de conducirse de modo diferente en el pasado, sin resultados. Lo que debo hacer, pues, es dar alguna clase de explicación de por qué sus intentos previos pudieron fallar, para describir luego la estrategía de un tratamiento potencialmente más eficaz que adoptaremos en nuestras sesiones. ): Es casi como si hubiera un gran abismo entre la manera en que reacciona y la manera en que a usted le gustaría reaccionar. Cliente: Así es, y no sé cómo superarlo.

>

Terapeuta: Bueno, quizás en el pasado usted trató de hacer demasiado en muy poco tiempo y, en consecuencia, no tuvo éxito. Quizás un buen modo de concebir la situación es que se imagine.en la base de unaescalinata, con el deseo de ascender a lo'alto. Pretender hacerlo de un salto gigantesco es tal vez pedir demasiado. Probablemente un modo mejor de proceder para alterar su reacción en estas situaciones sería dar un Paso por vez, Cliente: Eso parece tener sentido, pero no estoy segura de saber hacerlo.

Terapeuta: Bien, debe de haber ciertas situaciones en lasque le es menos díficil hacer valer sus derechos: por ejemplo, decirle a su jefe que se olvidó de pagarle el salario de las cuatro últimas semanas, Cliente (Riendo. ): Bueno, creo que en esa situación, por cierto, algo diría. Aunque, debo admitirlo, no me sentiría muy cómoda. Terapcuta: Pero no tan incómoda como si tuviera que pedirle un aumento. Cliente: No, claro que no.

Terapeuta: De modo que la primera situación se ubicaría en la parte inferior de la escalinata, mientras que la segunda se encontraría más alto. Si puede aprender a manejar las situaciones más fáciles, las más difíciles no constituirán un problema tan serio. Y la única manera de aprender realmente a cambiar de reacciones es la práctica.

ENSAYO DE CONDUCTA

135

Cliente: En otras palabras, ¿tengo verdaderamente que esforza rme por afirmarme más, pero de a poco por vez? Terapeuta (Este parece ser un momento adecua do para presentar la función

del ensayo de conducta. No diré nada del procedimient o especifico todavía, pero hablaré de él en términos generales y quizá realce su atractivo explicando que los fracasos realmente no “cuentan”. Si la cliente muestra aprobación ante la descripción: general de la estrate gia del tratamiento, es más probable que acepte luego los detalles, cuando los aborde. ): Exactamente. Y para ayudarla a hacerlo en las situaci ones reales, sería conveniente que examináramos de antemano algunas , así como sus reacciones ante ellas, En cierto sentido, se trata de nadar en seco. Es mejor atravesar algunas de esas situaciones aquí, pues en verdad no “cuenta”

si usted no las maneja exactamente como le gustaría. Además , esto puede darle una excelen

te oportunidad de practic

ar diferentes modos de reacción ante estas situaciones, hasta que finalmente halle el que usted crea el mejor. Cliente: Eso parece tener sentido. Terapeuta: De hecho, podríamos disponer las cosas para que pueda ensayar concretamente lo que querría decir y cómo decirlo .

Cliente: Parece una buena idea,

|

Aunque algunos clientes reconocen que el ensayo de conducta podría resultar útil, con frecuencia les preocupa el hecho de que quizá sólo estén aprendiendo a “representar un ro)” y no produ ciendo un cambio real. El teTapeuta puede por cierto convenir en ello, y podría incluso suscitar el tema si nota que es motivo de preocupación para algún cliente. Debe prevenir, sin embargo, que en el proceso de aprendizaje de cualquier nuevo rol puede haber cierta sensación de artificialidad durante las primeras fases, Su argumentación puede resultar muy convincente si incluy e una referencia a algún nuevo rol que el cliente haya asumido recientemente, como el de cónyuge, progenitor, estudiante, etcétera. Parece haber algo en el hecho mismo de repres entar roles que crea cierta intranquilidad, El cliente suele experimentar timidez o, quizá, temer que su actuación no sea muy buena, Puede que verbal ice su sentimiento de inadecuación a esta altura del procedimiento, o quizá lo expres e

durante el ensayo de conducta propiamente dicho. Es posible supera r esta inquietud avanzando gradualmente hacia la representación de roles; se considera primero una situación hipotética, luego se le pide al cliente una detallada descripción verbal de lo que haría y diría en dicha situación y, finalmente, el terapeuta puede introducir una demostración de cómo representar el rol requerido. A esta altura dice, por ejemplo: “Si en lugar de conta rme lo que haría (hizo) en esa situación, me mostrara lo que sucedería (suced ió), yo comprendería mejor.” A pesar de todos estos esfuerzos, algunos clientes se niegan rotundamente

126

TECNICAS TERAPÉUTICAS CONDUCTISTAS

a participar en el ensayo. Una alternativa intermedia aceptable sería que el cliente avanzara en la escala progresiva, in vivo, para lo cual se prepararía en las sesiones mediante un ensayo imaginario y/o una detallada exposición

de cómo podría manejarse cada situación.

Selección de las situaciones conflictivas A menos que el cliente sólo experimente dificultades con unas pocas situaciones, el terapeuta debe trazar una progresión como guía para el entrena-

miento. Muchos de los lineamientos utilizados en la construcción de una esca-

la progresiva para la desensibilización sistemática, pueden utilizarse en este caso (véase el capítulo 6). Los ítems elegidos proveerán muestras representativas de las situaciones en las que és probable que el déficit conductal del cliente se mantenga. De ser posible, es preferible utilizar situaciones que el cliente mismo pueda provocar; de este modo habrá mayores posibilidades de que se encuentre en esa situación en el futuro. En el caso de un hombre que se sienta incómodo en las interacciones heterosexuales, por ejemplo, conviene incluir una situación en la que sea él quien se dirige a una mujer y la saluda y no a la inversa, .

La distribución progresiva de los ítems para el ensayo de cónducta, plantea

ciertos problemas que no se dan en el caso de la desensibilización. La cuestión

básica es aquí el orden, Para la escala progresiva de desensibilización, basta

como criterio el nivel subjetivo de ansiedad del cliente. En el ensayo de conducta, en cambio, los ítems deben disponerse de acuerdo con la complejidad de la aptitud conductal requerida. Aunque existe una cierta correlación entre la complejidad y el monto de ansiedad experimentado, el terapeuta debe también recurrir a su propio conocimiento de las exigencias conductales asociadas con ciertas situaciones, El siguiente orden jerárquico se centra en las habilidades interpersonales de un cliente de sexo masculino socialmente deficiente:

1, Usted se detiene en una estación de servicio y le pide un mapa al empleado, 2. Un hombre, a quien no conoce, se encuentra frente a un tablero con

instrucciones en el correo. Usted se le acercae inicia una conversación.

3. Una mujer, a quien no conoce, se encuentra frente a un tablero con

instrucciones en el correo, Usted se le acerca e inicia una conversación. 4. Se encuentra en una cafetería atestada, se sienta junto a un hombre a quien no conoce e inicia una conversación.

5. Un hombre lo está entrevistando en relación con un empleo que usted ha solicitado. 6. Está manteniendo una conversación con un hombre a quien acaba

de conocer.

:

7. Va a hablar con su supervisor acerca de un informe que usted está escribiendo; el supervisor se muestra receptivo y amistoso. 8. Va a hablar con su supervisor acerca de un informe que usted está escribiendo; el supervisor se muestra frío y distante,

ENSAYO DE CONDUCTA

137

9. Se dirige a una compañera de oficina al terminar la jornaday le pregunta por un trabajo que ella está haciendo. 10. Se encuentra en una cafetería atestada, se sienta junto a una mujer a quien no conoce e inicia una conversación. 11. Está manteniendo una conversación con una mujer a quien acaba de conocer. . 12. Le pregunta a una compañera de trabajo si le gustaría tomar una copa con usted después de terminada la jornada, 13. Mientras conversa con una mujer a la que conoce apenas, le pregunta si no querría acompañarlo al cine. Existen varias formas de recoger situaciones pertinentes, Uno de los métodos más frecuentes consiste en interrogar al cliente durante la entrevista; las preguntas deben guiarse a la vez por las inferencias clínicas que haya obtenido el terapeuta y por el conocimiento que tenga del medio y del conflicto

particular del cliente. Con demasiada frecuencia, empero, a los clientes les

es díficil evocar ejemplos concretos, Una vez más enfrentamos aquí muchos de los problemas de evaluación expuestos en los capítulos 2 y 3, A veces, una persona significativa de la vida del cliente, como un cónyuge, un pariente o un amigo, puede ofrecer la perspectiva de la que el propio cliente carece, Un recurso de evaluación particularmente útil para tratar diversos déficits conductales consiste en el registro llevado por el sujeto (automonitoreo) que también procura una evaluación continua del progreso alcanzado mientras avanza el proceso del ensayo. El ensayo de conducta propiamente dicho

Desde muchos puntos de vista, el ensayo de conducta puede concebirse como un'proceso gradual de modelado /shaping). Esto es consecuencia no sólo de que se emplee un orden progresivo, sino también de que las interacciones sociales complejas comprenden diversas habilidades componentes, Para que el cliente pueda interactuar de modo adecuado con otro individuo, necesita algo más que saber qué decir. El tono de voz, la emisión de las palabras, los gestos, las miradas, la postura general y todo un conjunto de otros factores desempeñan un papel significativo en la adquisición de aptitudes sociales. En lugar de intentar cambiar al mismo tiempo todos los componentes de la conducta, es atinado que el terapeuta escoja unos pocos por vez, y se concentre en ellos durante el ensayo de cualquier situación dada. No parece razonable, sobre todo cuando los clientes presentan déficits graves exigir juntas a todas estas subcapacidades, hasta llegar a fases posteriores del tratamiento. Como en el caso de los procedimientos psicodramáticos descritos por Moreno, resulta útil —y a veces tartibién esencial— cierta especie de ““caldeamiento” previo para realizar el ensayo de-conducta. Además de ayudar al cliente a-obtener el estado de ánimo adecuado para la representación de roles, el pe-

ríodo de caldeamiento contribuye á especificar con cierto detalle la naturale-

za de la situación que ha de ensayarse. Hasta esta altura, la descripción de los

138

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

ejemplo, si un cliente responde dicie ndo: “Yo lePediría al empleado que me atendiera”, el terapeuta debe Teque rirle que vuelva atrás y responda como si realmente se encontrara en la situación, Una vez comprobado que el clien te €s capaz de encarnar:el rol, es posib, representar las situaciones de entr enamiento. Comenzando con el extremo in-

Y las medidas correctivas entre sesiones, Si el cliente evalúa corr ectamente su desempeño, el terapeuta le manifies ta sencillamente que está de acue rdo, agregando quizá alguna observación propia. * Ya hemos dicho que no conviene exigir demasiado del cliente en las prime-

Si el desempeño del cliente en Una situación dada es en extremo defi ciente, O la realimentación no logra corre girlo de inmediato, conviene utilizar proce-

les con el cliente para represen tarle una respuesta más adecuada . Puesto que imitación tienen mayor eficacia cuando la discrepancia

'

ENSAYO DE CONDUCTA

139

entre el observador y el modelo es mínima (Bandura, 1969), el terapeuta no debe procurar un modelo excesivamente competente. En cierta medida, sin

embargo, este peligro se reduce al mínimo por la utilización de situaciones ordenadas en progresión.

Además de la imitación, a veces es necesario recurrir a la instrucción. Una

de las aplicaciones principales de esta última consiste en informar al cliente acerca de la adecuación de su conducta, En el caso de los clientes que tienen

dificultades en las interacciones sociales, por ejemplo, hemos comprobado

la conveniencia de recurrir a auxiliares terapéuticos. Esto no sólo ayuda a crear una simulación más realista de la situación verdadera, sino que le procura al cliente el consejo de “expertos” acerca de las expectativas que la gente

tiene en ciertas situaciones. Una serie de estudios acerca del entrenamiento

de la asertividad (McFall y Twentyman, 1973) en los que se comprobó que

h eficacia terapéutica del ensayo de conducta se acrecentaba cuando intervenía un instructor, atestigua la utilidad del procedimiento. Cuando la instrucción se utiliza junto cori el ensayo de conducta, se le informa al cliente qué decir o hacer en una situación dada; mientras que el ensayo en sí le procura

una ejercitación concreta de cómo hacerlo.

Casi todos los clientes experimentan ansiedad cuando se los coloca en una situación social que son incapaces de manejar con eficacia. Esto a menudo le plantea un dilema al terapeuta, pues puede no estar claro si la ansiedad

es antecedente o consecuencia de la deficiencia conductal. ¿El cliente es inca-

paz de responder porque se encuentra ansioso o se encuentra ansioso porque es incapaz de responder? La información casuística acerca de la duración y la intensidad de la conducta que debe ser objeto de modificación es por lo general pertinente para dilucidar esta cuestión, Además, algunos clientes

manifiestan que saben qué decir o hacer, pero que se encuentran demasiado

nerviosos para proceder según piensan. Cuando sin lugar a dudas existe una carencia conductal, la ansiedad excesiva entorpece el proceso de reentrenamiento. La progresión de las tareas por realizar contribuye claramente a disminuir el monto de ansiedad, lo mismo que la relajación practicada durante las sesiones de ensayo de conducta, Nuestra experiencia clínica también nos indica que muchos clientes que padecen una deficiencia conductal tienen además una expectativa poco realista acerca del resultado de sus acciones. Por ejemplo, no es infrecuente que un cliente poco asertivo tema que si reclama

.sus derechos los demás sentirán antipatía por él. La reestructuración racional

puede ayudar al cliente a abandonar su conducta poco asertiva. Esto podría requerir simplemente que se le señalen los aspectos derrotistas de sus expectativas (“Si usted pretende ganarse el respeto de los demás, debe hacer valer sus derechos”) o exigir algunos de los procedimientos más detallados que se describen en el capítulo 8. En última instancia, sin embargo, es probable que estas cogniciones inadecuadas se modifiquen una vez que el cliente responda adecuadamente in vivo. Aunque hasta ahora, por ensayo de conducta entendimos “representación de roles”, también puede aparecer-la necesidad de un ensayo cognitivo. En algunos problemas clínicos, ciertas limitaciones de orden práctico o ético ex-

140

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

cluyen la posibilidad de recurrir al ensayo de conducta manifiesta. Por ejemplo, si las dificultades del cliente surgen cuand o se encuen en un tra medio muy concurrido o al cabo de lapsos prolongados, no es posible simular esas situaciones en el consultorio. También quedaría excluido el ensayo de conducta en el caso de carencias conductales de naturaleza fundamentalmente sexual, Además, como ya lo señalamos, alguno s clientes son demasiado tímidos como para encarar la representación, En tales casos, puede pedirseles que se in en en las situaciones conflictivas y que luego, también imaginariamente, intenten responder de modo adecuado. Aunque este procedimiento -

fiesta para facilitar la conducta asertiva (McFall y Lillesand, 1971; McFall y Twentyman, 1973). A fin de que el terap euta evalúe la adecuación de la respuesta y brinde la realimentación aprop iada, el cliente debe verbalizar lo que sucede mientras “ejecuta” una acción imaginaria . Cada vez que el cliente satisfaga cierto criter io acerca de la aceptabilidad de su desempeño en un ítem, está prepa rado para abordar la situación que lo sigue en dificultad, Aunque la semejanza que guarda con el proceso de desen. sibilización es evidente, en el ensayo de condu cta existen algunas complica-

cisión, Pero debe tenerse en cuenta que su incapacidad para evaluar la adecuación de ciertas acciones puede formar parte del conflicto que lo aqueja. PaTa llegar a un criterio sobre lo socialment e adecuado, el terapeuta debe basar

su estimación en la probabilidad de que el client e reciba una realimentación Positiva en su propio medio, y no emitir un juicio sólo fundado en lo que él Personalmente crea

que el cliente debería hacer, ! Los auxili ares terapéuticos o los coterapeutas resultan de suma utilidad en este caso, pues procuran la necesaria validación consensual de los juicios del terapeuta.

La transcripción que sigue del caso de un client e socialmente inadecuado

ilustra muchas de las Observaciones precedente s.

Terapeuta: Abordemos la situación en la que usted ve a una mujer frente al tablero de instrucciones del correo; se dirige a ella para iniciar una conversultorio.

1

Tendré

que dedicar cierto tiempo a preparar el escenario para

El entrenamiento asertivo

de las mujeres requiere una especial consideració n, pues su nueyo modo de respuesta puede determinar consecuencias negativas. Este proble ma se ánaliza en el capítulo 13,

alcanzar cierto grado de realismo.) Dígame algo más acerca del aspecto físico del escenario. ¿Dónde tendría que estar el tablero? Cliente: Más o menos allí (señalando la pared).

Terapeuta: ¿Qué más? Cliente: Bueno, se desarrollaría en la oficina de correos, cerca de la ventaniJa de franqueo.

Terapeuta: ¿Y dónde quedaría eso? Cliente (señalando): Más o menos allí.

Terapeuta: ¿Por dónde entraría usted? Cliente: El corredor es por allí (señalando). Terapeuta: ¿Tiene alguna pregunta antes de empezar?

Cliente: No, no lo creo. Terapeuta: Muy bien, entonces vaya al otro extremo del corredor y entre, Cliente (En el rol): Hola, me llamo Roberto. ¿Cómo se llama usted? Coterapeuta (En el rol J: Ana.

Cliente: Este... ¿qué está haciendo? Coterapeuta: Miro este tablero de instrucciones. Terapeuta (Evidentemente le es difícil manejar esta situación, Su deficiencia social parece mayor de lo que había previsto, Creo que interrumpiré la in-

teracción y haré que se escuche en la grabación; espero que advierta el

punto en que tiene dificultades. Rebobino la cinta.): Detengámonos aquí y escuchemos la grabación. (Después de haber escuchado la cinta.) ¿Qué le pareció? Cliente: Me parecí muy torpe. Terapeuta: ¿Por qué? Cliente: No se me ocurría nada que decir.

Terapeuta: Muy bien, examinemos eso un momento. (Que la coferapeuta le

- AMABA» A ARARAAAARAARÁAARAAAAAAAAANANAAA

141

-

ENSAYO DE CONDUCTA

142

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

Proporcione realimentación sería muy conveniente, Es improbable que nadie en una situación real le diga lo que pensó de su comentario. (Dirigiéndome a la coterapeuta. ): ¿Cuál fue su reacción en esta situación? Coterapeuta: Bueno, no supe bien cómo tomarl o cuando se me acercó y me habló, Nunca lo había visto antes y me pareció raro que se presentara así, tan repentinamente. Creo que muchas otras mujeres probablemente sen-

tirían lo mismo en mi situación.

Terapeuta (Dedico algún tiempo a obten er información acerca de la que podría ser

una alternativa socialmente más aceptable. J: ¿Qué le parece que sería lo adecuado en esta situación?

Coterapeuta: Creo que si se acercara y empezara a leer las instrucciones podría hacer algún comentario sobre ellas, Terapeuta (dirigiéndome al cliente): ¿A usted qué le parece?

Cliente: Probablemente habría sido más fácil. Terapeuta (Bravo. Es siempre conveniente que el cliente se muestre receptivo cuand

o se le sugiere alguna nueva

forma de respuesta. A la luz de los problemas que incialmente padecía, sin embarg o, creo que sería atinado ser-

virle de modelo en cuanto al contenido y el estilo de la respuesta.): Voy a ser usted por un momento y repetiré la situación. (En el rol, leyendo las

instrucciones del tablero. J: El costo del franqu eo aumenta sin cesar.

Coterapeuta /en el rol): Ya lo creo. Es verdaderam ente terrible, Terapeuta (en el rol): Me pregunto por qué, Coterapeuta: Sin duda por la increíble ineficiencia y el despilfarro que cunden en todas partes,

Terapeuta (fuera del rol): ¿Qué le pareció la situación? Cliente (sonriendo): mismo.

Esta vez fue mejor, A usted se lo veja seguro de sí

Terapeuta (Me siento halagado, reacción enter amente inadecuada en esta sítuación. Vuelvo a ser un terapeuta. Veamos si es capaz de reconocer algunos de los componentes conductales específicos asoci ados con el modo

en el que interactué ): ¿En qué lo notó?

Cliente: Bueno, comenzó a decir algo acerca de las instrucciones. Además, no vaciló como yo al hablar.

ÓN

AE

ENSAYO DE CONDUCTA

143

Terapeuta: Muy bien. ¿Por qué no trata de repetir la situación? Esta vez trate de reaccionar como yo. Desempeño del nuevo rol en situaciones reales

Una vez que el cliente ha logrado seguir con éxito una pauta formulada en el consultorio, está maduro para ensayar esa conducta in vivo. Se le explicará

claramente que la aplicación en la situación real forma parte del procedimien-

to terapéutico. Periódicamente hay que volver al tema de lo que debe hacer

entre sesiones, y además comenzar cada sesión con el examen de la forma en

7 que ha cumplido ese cometido, pueda ser iniinteracción la que tal modo de concebido han se Si los ítems ciada por el cliente (por ejemplo, dirigirse a una persona para entablar una conversación, en lugar de esperar que sea la persona quien lo haga), éste tendrá más oportunidades de colocarse en la situación ensayada durante la tera-

pia. Las autoobservaciones escritas resultan sumamente útiles a este respecto,

pues proporcionan un registro diario de las situaciones conflictivasy de las respuestas del cliente. Además, dicho registro le recuerda sutilmente que debe ensayar la nueva respuesta in vivo. Para nosotros es habitual pedirles a los clientes que lleven un diario de su conducta en las situaciones conflictivas, especificando los antecedentes, su propia conducta y las consecuencias resultantes. Solemos encomendarles que reserven una página completa para cada día, haya habido o no interacciones sociales pertinentes. Las exigencias que representa una página en blanco son tales, que con frecuencia los clientes se sienten obligados a hacer algo para llenaria. Otro recurso útil consiste en dividir la página por la mitad para apuntar el comportamiento inadecuado de un lado y el adecuado del otro, con lo cual nio sólo se logra un claro balance visua] de los progresos alcanzados; esa presentación tiene el efecto de una motivación adicional para equilibrar esa especie de “libro mayor”. Pero debe advertírsele al cliente que no intente demasiado a la vez, sino, más bien, que proceda de un modo más o menos progresivo, Al comentar las experiencias del cliente durante la semana, se destacan las consecuencias de la pauta conductal que acaba de adquirir. Esto es de particular importancia en los casos en que el cliente ha tenido previamente expeotativas infundadas sobre la reacción de los demás, las nuevas experiencias ponen a prueba la realidad de su creencia. Cuando el cliente comienza a reconocer que su nuevo modo de respuesta tiene consecuencias positivas, debe recordárselo deliberadamente a sí mismo al encontrarse en nuevas situaciones

en el futuro (por ejemplo, “La gente no va a pensar mal de mí si actúo con

firmeza; por el contrario, me va a respetar más.”) Además de centrar la aten-

ción en las consecuencias

externas de las respuestas adecuadas, también

es

preciso identificar la actitud del cliente acerca de su propia conducta. Es de esperar que sea positiva. Si no lo es, quizá espere demasiado de sí en un tiempo extremadamente breve. Además de reforzar los logros del cliente, el terapeuta debe conseguir que éste se autorrefuerce (por ejemplo, “Verdaderamen-

te el hecho de expresar mi opinión en esa situación me hizo sentir bien.”)

144

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

Si los obstáculos prácticos no son exces ivos, conviene también que el terapeuta o un auxiliar acompañe al clien te en una situación real para observar la nueva respuesta. Esto no sólo const ituye un medio eficaz de instigar al cliente a ejercitarse in vivo, sino que también brinda cierta seguridad a la interacción, Ñ Salvo cuando el terapeuta es agente del cambio social, como se lo expone en el capítulo 13, la-conducta adec uada que debe aprender el cliente se basa

PROCEDIMIENTOS AFINES

,

se le pide que intente asumir una hueva conducta en su vida cotidian a, pero la terapia se estructura de modo tal que nada en ella se pretende “verdade ro”. De esta manera, aunque no exist e una progresión que asegure el carácter gradual del cambio de conducta, la naturaleza “fingida” y “experimenta r” de la tarea tiene por objeto impedir que el cliente sienta que se le exige demasiado en un tiempo demasiado breve. Semejante a la terapia de los roles prefijados es la técnica que Laza (1971; Wolpe y Lazarus; 1966 rus ) llamó del “rol exagerado”. En lugar de des-

| |

,

ENSAYO DE CONDUCTA

145

ín vivo. Presumiblemente, al desempeñ ar la nueva Pauta de conducta de manera extrema, la forma menos extre ma y más apropiada resulta más fácil de aprender.

INDICACIONES

Ya hemos señalado que la técnica del ensayo de conducta es pertinente

qué decir o hacer. Al hacer esta distinción entre la información y la aptitud Asociada con el desempeñ

o de un rol social, Ryle (1949) obser vó:

Aprender cómo (es decir, mejorar una aptitu

d) no es lo mismo que aprender qué (es decir, adquirir información). Las des Pueden comunicarse, los procedimientos lo inculcarse; y en tanto que inculcverda só. ar constituye un proceso gradual, comunicar es algo relativamente instantáneo... (pág. 59). Así pues, a algunos

clientes se los puede ayudar procurándoles sencillamente información sobre lo que tienen que deciro hacer en una variedad de situaciones, En el capítulo

11 se examinan los factores asociados con la elección de los procedimientos terapéuticos adecu ados para las diversas conductas conflictivas. Entrenamiento de la asertividad El ensayo de conducta se ha utilizado con frecuencia en el caso de clientes que tienen problemas de asertivida d, incluso las expresiones “entrena miento de la asertividad” y “ensayo de cond ucta” con frecuencia se utilizan de modo intercambiable, Desdichadamente, la ecuación resulta inexacta desde el punto de vista conceptual y a menudo es causa de equívocos. Por empezar, “ensayo de conducta” denota un procedim iento terapéutico específico (es decir, la tepre

sentación

de situaciones reales en el consultorio), mientras que “entrenamiento asertivo” se refiere al objet de la técnica (es decir, el aumento de la asertividad). Además, con decir ivo que un cliente ha hecho entrenamiento asertivo no se aclaran los procedim ientos empleados. Aunque no se descarte

146

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

el ensayo de conducta, el aumento de la asertividad también pudo haberse logrado por medio de la relajación in vivo, la reestructuración racional, el automonitoreo, la desensibilizacióno alguna combinación de estos procedimientos.

Salter (1949) fue el primero en reconocer el problema de la conducta po-

co asertiva, En su libro Conditioned Reflex Therapy describe las caracterís-

ticas de la “personalidad inhibitoria”, que intentó explicar en términos pavlovianos, Wolpe y Lazarus (1966) concibieron el entrenamiento de la asertividad de manera semejante, utilizando la relajación como modo de “inhibir recíprocamente” la ansiedad, Nosotros preferimos concebir la conducta poco asertiva como reflejo de un déficit de habilidad y/o una inhibición conductal que son probablemente el resultado de experiencias de aprendizaje social defectuosas, A diferencia de varios otros problemas conductales, la falta de asertividad es relativamente fácil de evaluar. Los individuos poco asertivos de ordinario saben que no defienden sus derechos y con frecuencia declaran haber sentido la tentación de hablar y se lamentan luego por no haberlo hecho. En los términos más generales, la asertividad define una conducta socialmente ade-

cuada que tiene como resultado la eliminación de los obstáculos que entorpecen el logro de las metas del individuo. Esta definición implica que el individuo verdaderamente asertivo es capaz de expresar tanto sentimientos positivos como negativos, hecho al que Lazarus (1971) dio el feliz nombre de “li-

bertad emocional”.

En este punto, tal vez convenga dar alguna precisión acerca de la diferen-

cia entre asertividad y agresividad. Aunque podría pensarse lidades se dan juntas, éste no es necesariamente el caso. Por infrecuente el cliente tímido y modesto que periódicamente de cólera. En tales casos la expresión de enojo suele reflejar

que ambas cuaejemplo, no es tiene estallidos la liberación de

sentimientos reprimidos en situaciones en las que al individuo le fue difícil

decir abiertamente lo que pensaba. A la inversa, el volumen o magnitud de

las respuestas no bastan como características definitorias de la conducta asertiva, A una persona adecuadamente asertiva le es posible, con tranquilidad pero también con suma eficacia, hacer que los demás comprendan claramente su posición y evitar los obstáculos que se interponen en el logro de sus metas personales. La persona que trata a un empleado poco razonable insistiendo con calma en hablar con su superior, suele ser más adecuadamente asertiva que la que estalla en cólera, Al cliente pueden procurársele abundantes ejem-

plos de la distinción entre asertividad y agresividad, encomendándole la lectura de Your Perfect Right, de Alberti y Emmons (1974), libro que también

esboza muy bien los fundamentos del entrenamiento asertivo y de los méto-

dos que en él se aplican.

El ensayo de conducta puede también utilizarse como medio de entrenamiento asertivo para niños, Gittelman (1965) describe la utilización del pro-

cedimiento con un niño de 13 años cuyo temperamento explosivo hacía pe-

ligrar su desempeño escolar. El ensayo de conducta se lleyó a cabo en un marco grupal con el objeto de provocar situaciones simuladas y moldear una res-

puesta más adecuada. En el caso de los niños pequeños se lo puede utilizar

ENSAYO DE CONDUCTA

147

en el contexto de un jueg o. La siguiente transcripció n ilustra cómo se procedió con una niña de siete años , tímida

e inexpresiva: Terapeuta: Vamos a jugar con estos bloques; construir emos una casa. Yo voy a ser el trabajador y tú la dire ctora de obra. (En el rol) Muy bien, ¿dón. de pongo estos bloques? Cliente (tímidamente):

Este... Pueden ir allí.

Terapeuta (Aunque su resp uesta fue algo dubitativa, haré lo que ella dijo para proveer de algún refuerzo Positivo inicial a lo que es una aproximación a una respuesta asertiva, Colocando los bloques en el lugar señalado, Ji Muy bien, entonces los colo co allí. ¿Y estos otros?

Cliente (tímidamente): Tambié n los puede poner allí.

Terapeuta (Veamos si cons igo que decidir el paso siguiente, ): ¿Ah dé señales de alguna iniciativa al tenerque ora qué hago? Cliente (Pausa, ): Recoja algu nos bloques más y colóquelo s en la misma pila. Terapeuta: Muy bien. ¿Y ahor a qué?

Cliente: Ponga más alí. Terapeuta (Parece estar man ejándose bastante bien, Pongo un pequeño

Veamos qué hace si le obstáculo en el camino. Suavemente. ): No, quie nerlos en una pila difere ro ponte,

Terapeuta: Muy bien.Pero, ¿puedo derribar los bloques y comenzar de nuevo?

Cliente, (vacilante) : No. Pri mero terminemos. Terapeuta (Parece estar defend iendo su terreno bastante bien , Conviene introducir algún refuerzo. Ade más, quisiera alterar un tanto la situac ión para

as

As

Pero no es posible. Primero tendremos que construir

AA

esta parte.

A

Cliente: No, lo siento,

DA

Terapeuta (Le hace falta cierto aliento. Quizá pue da enseñarle un modo más adecuado de respuesta. Abandonando el rol.) Espe ra un momento. Recuer da que fí eres la directora de obra, y eres la que me tien e que decir qué ha. Cer, aunque yo no quiera. (De huevo en el rol.) Quiero Poner estos bloques en una nueva pila.

aa

Cliente: Muy bien.

5

3 a

» E > a ad E

148

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS abordar principalmente la suavidad con que viene hablando. Veamos si puedo dar con un juego que provoque una respuesta más decidida. Abandonando el rol y rodeando con el brazo a la cliente.): Esto estuvo muy

bien. Ahora vamos a hacer de cuenta que te encuentras en lo alto de este

elevado edificio y que yo estoy trabajando abajo. Puedes pararte sobre la silla y hacer de cuenta de que estás en lo más alto del edificio. (De nuevo en el rol.) ¿Cuántos bloques más necesitamos aquí? Cliente (De pie sobre la silla.): Cinco más. Terapeuta: ¿Cómo? No la oigo. Estoy aquí abajo y no oigo.nada, Cliente (Algo más alto. ): Cinco más. Terapeuta: ¿Cómo dijo? Clierte Fmucho más alto): ¡DIJE QUE NECESITABAMOS CINCO MAS! Entrenamiento de las habilidades sociales

:

:

El ensayo de conducta puede también utilizarse para el entrenamiento de “ habilidades sociales más generales, como por ejemplo, cómo conducirse con un padre, un amigo íntimo y en otras situaciones interpersonales análogas,

Un problema frecuente en las clínicas universitarias y en los servicios de

asesoramiento, por ejemplo, es el del estudiante que se siente incómodo en las interacciones sociales, en especial las de naturaleza heterosexual. En el caso de esta falta de habilidad social y de otras de tipo similar, el ensayo de conducta suele ser de gran eficacia cuando se lo combina con el examen de lo que es adecuado y lo que no lo es en ciertas situaciones sociales, En este caso resulta de gran utilidad contar-con coterapeutas o auxiliares terapéuticos del sexo opuesto, no sólo para la aplicación del ensayo de conducta, sino también con el objeto de disponer de una fuente de información acerca de la con-

ducta social adecuada, El entrenamiento de las habilidades sociales también

parece adecuarse al marco grupal, en particular si el grupo se compone de clientes con problemas afines. Las ventajas de operar con el ensayo de conducta en un grupo son múltiples: las interacciones sociales pueden simularse de manera más realista; el progreso de cada uno de los clientes puede servir de modelo para los otros miembros del grupo, y las presiones sociales propias de este marco estimulan a los individuos para que ensayen sus nuevas respuestas ín vivo. Otras indicaciones Además de ayudar al cliente a superar un déficit más general, el ensayo de conducta puede también utilizarse para que los individuos logren enfrentar más fácilmente crisis venideras, Entre estas situaciones, presumiblemente

ENSAYO DE CONDUCTA

149

tar un informe mensual, Al considerar el ensayo de conducta como un modo de entrenamiento para la adquisición de habilidades, debe tener se en cuenta que por medio de él se le enseñan al cliente muchos de los procedimientos del autocontrol, Así, el

entrenamiento para el autocontrol de la ansiedad por medio de la relajación o la reestructuración racio nal Puede llevarse a cabo haciendo que el cliente

vamente dispuestas, Fuera de la situación terapéutica form al, no existen casi límites para las aplicaciones posibles del ensayo de cond ucta. En la empresa y la industria se han utilizado abundantemente proc edimientos de simulación (Corsini, Shaw y Blake, 1961), Bard y Berkowitz (196 7) han descrito también lautilización del ensayo de conducta en el entrenam iento del personal Policial, particularmente como modo para acrecenta su r eficacia cuando interviene en las cris is familiares. En el caso de Proyectos cost osos y potencialmente peligrosos —como el del entrenamiento de los astr onautas que han de aventurarse en un viaje espacial— apenas es posible conc ebir semejantes programas sin elemp leo de los procedimientos de simulación y de ensayo de la conducta.

RESUMEN *

a.

: El ensayo de conducta consiste en la simulación de situaciones reales en el consultorio. Su propósito general es entrenaral cliente en una nueva con-

150

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

del ensayo son adecuados para el tratamiento de déficits conductales, tales como la falta de asertividad o de habilidades sociales. Además, son también útiles en la preparación de los individuos para ciertas situaciones nuevas, en las que suele ser imposible o desaconsejable que la persona obtenga experiencia in situ,

CAPITULO

8

MODIFICACION DE LA ROTULACIO N COGNITIVA

Como lo señalamos en los capítulos precedentes, la búsqueda de las más importantes variables del control de la conducta a menudo nos conduce a la consideración de losfactores cognitivos, entre los que se cuent an las expectativas, actitudes y creencias del clien te. El Propósito de este capítulo es esboZar procedimientos para modificar aspectos cognitivos de presumibles consecuencias en el cambio de conducta. Uno de tales procedimentos para modif icar la rotulación cognitiva se basa en el supuesto de que ciertas emocione s y conductas desadaptadas son el fruto de expectativas poco realistas. Fund ándonos en la obra de Ellis (1962), describiremos métodos que permi ten ensefar a reestructurar racionalmente las creencias irracionales, quebrantando de

REESTRUCTURACION RACIONAL Uno de los principales

supuestos del enfoque emotivo-racional de la terapia tal como lo describe Ellis (1962) es la creencia de que muchas de las reacciones emotivas y las condu

ctas desadaptadas que examinamos clín icamente son determinadas por las actitudes y los supuestos de los individuos acerca del mundo que los rodea. En la obra teóric a de Kelly (1955) y Rotter (1954) se dice que también las expectativas tiene n un papel fundamental en la deter. minación de la conducta. Al referirse a las reacciones desadaptadas, por ejem-

plo, Rotter declara losiguiente:

Una expectativa relativamente alta de castigo... es la mayor aproximación que se logra, en la teoría del aprendizaje social, a un conce coincida con los de ansiedad, perturbación emoci pto que por lo menos parcialmente se los utiliza en otros marcos de referencia siste onal o estado de frustración, tal como máticos (Rotter, 1954, pág, 237),

152

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

Quizá un contexto teórico aun más importante para comprender la reestructuración racional, se encuentra en la exposición que hacen Dollard y Mi-

ller (1950) de los “procesos mentales superiores” del hombre. Al reconocer

la capacidad exclusiva que tienen los seres humanos de utilizar el lenguaje y razonar simbólicamente, Dollard y Miller sostienen que la respuesta manifiesta del individuo a muchas situaciones depende de respuestas productoras de señales. Estas respuestas productoras de señales, en esencia, funcionan como rótulos. En consecuencia, las reacciones emocionales pueden considerarse respuestas al modo en que se rotula una situación, y no necesariamente a la situación misma. La relación entre la concepción de Dollard y Miller y la reestructuración racional se hace evidente en la siguiente cita de Ellis: Parecería, pues, que las emociones humanas positivas, tales como los sentimientos de amor o euforia, a menudo se asocian con, o resultan de, oraciones internalizadforas muladas como variantes del enunciado “¡Esto es bueno para mí!”, y las emociones humanas negativas, como los sentimientos de enojo o depresión, se asocian con, o resultan de, oraciones formuladas como variantes del enunciado “¡Esto es malo para mí!” (Els, 1962, pág. 51).

Además de sostener que las reacciones emocionales están influidas por oraciones internas, Ellis afirma que las respuestas emocionales desadaptadas

reflejan la rotulación indiscriminada y automática de las situaciones, Así,

Pues, aunque la reacción emocional sea adecuada al rótulo que uno le impone a la situación, el rótulo en sí puede estar fundamentalmente errado: Por ejemplo, cuando una persona experimenta ansiedad en una situación que ha rotu-* lado equivocadamente como peligrosa. En tales casos, lo inadecuado es el rótulo y no la reacción per se. Ellis sostiene que, en el proceso de socialización dentro de nuestra Cultura, muchas personas desarrollan un conjunto de ideas o actitudes irracionales, así calificadas porque no es probable que reciban el apoyo (es decir, la confirmación) del propio medio. De acuerdo con Ellis (1962) estas creencias comúnmente admitidas y sin embargo irracionales son las siguientes: 1. La idea de que todo ser humano adulto tiene la deplorable necesidad de que prácticamente todas las personas significativas de su comunidad lo amen o lo aprueben (pág. 61). 2. La idea de que para considerarse valioso, uno debe ser enteraménte competente, adecuado y capaz en todos los aspectos de la vida

(pág. 63).

3. La idea de que cierta gente es mala o malvada y Jamente inculpada y castigada por su villanía (pág. 4. La idea de que todo es catastrófico y espantoso no van como a uno le gustaría (pág. 69). 5. La idea de que la infelicidad humana es provocada la gente no tiene ninguna o muy escasa capacidad lores y perturbaciones (pág. 72).

que debe ser seve65). cuando las cosas desde fuera y que para controlar do-

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153

6. La idea de que si algo resulta peligroso o temible, uno debería preo-

cuparse mucho por ello a la espera de que ocurra (pág. 75). 7. La idea de que es más fácil evitar ciertas dificultades yresponsabili-

dades que enfrentarlas (pág. 78).

8. La idea de que uno debe depender de los demásy que necesita contar con el respaldo de alguien más fuerte (pág. 80). 9. La idea de que la historia pasada de cada persona determina de modo definitivo la conducta actual, y de que, porque algo alguna vez afectó la propia vida, debe seguir teniendo un efecto similar indefinidamente (pág. 82). 10. La idea de que uno debe sentirse muy perturbado ante los problemas y los infortunios de los demás (pág. 85). 11. La idea de que existe invariablemente una solución correcta, precisa y perfecta de los problemas humanos y de que, si no se da con esta solución correcta, la consecuencia es una catástrofe (pág. 87). Según la teoría que respalda la reestructuración racional, la rotulación de

las situaciones de acuerdo con una o más creencias irracionales determina

respuestas emocionales desadaptadas y conducta ineficaz. Debe destacarse, sin embargo, que es improbable que nadie, consciente o deliberadamente, “se enuncie a sí mismo” ninguna de estas “creencias admitidas” cuando se encuentra en la situación de conflicto. Quizá, dado el carácter raigal del aprendizaje de tales creencias, éstas se vuelven tan automáticas y aparentemente

involuntarias como una actitud bien aprendida (Woodworth y Schlosberg,

1954).

Apoyo empírico

Antes de entrar en la descripción de cómo aplicar la reestruc turación racional, observaremos algo acerca del valor empírico de los supuesto s teóricos que la respaldan. En una investigación del efecto de las autodecl araciones * sobre los propios estados de ánimo, Velten (1968) hizo que los sujetos leyeran oraciones referidas a sí mismos de contenido variable. Algunas de estas afirmaciones reflejaban euforia (“esto es maravilloso; me siento verdaderamente bien; las cosas me deleitan”), otras tenían un carácter depresiv o (“en mi vida no hay nada bueno”) y otras aun eran neútras (“Washi ngton es

la capital de los Estados Unidos”). Utilizando informes verbales eindicad indirectos (por ejemplo, velocidad de la escritura, tiempo de reacción, ores eto6tera) como índices

del estado de ánimo, Velten comprobó que éste cambiaba de acuerdo con el contenido de la oración leída. Otros estudios posteriores_ confirmaron la conclusión de que las propias verbalizaciones afectan de manera significativa la respuesta emocional (May y Johnson, 1973; Rimm y Litvak, 1969; Russell y Brandsma, 1974), * Es decir, declaraciones que el individuo se hace a sí mismo, (E.)

154

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

Los datos empíricos sustentan la hipótesis de que las autodeclaraciones irracionales (no necesariamente las once especificadas por Ellis), se relacio-

nan con las reacciones emocionales desadaptadas. Por ejemplo, Goldfried y

Sobocinski (1975) descubrieron que la tendencia a abrigar creencias irracionales se relacionaba de modo positivo con la ansiedad ante las situaciones sociales, el hecho de hablar en público y los exámenes. Además, descubrier on

que los individuos que esperan aprobación experimentan una mayor altera-

ción emocional cuando se imaginan en situaciones sociales en las que los otros, según es posible interpretar, los rechazan, Varios estudios según los cuales la ansiedad ante el hecho de hablar en público (Karst y Trexler, 1970;

Meichenbaum,

Gilmore y Fedoravicious,

1971; Trexler y Karst, 1972), la an-

siedad interpersonal (DiLoreto, 1971; Kanter, 1975) y la ansiedad provocada ante los:exámenes (Meichenbaum, 1972) pueden reducirse significativamente enseñando a los clientes a modificar sus autodeclaraciones irracionales, confirman implícitamente que ese tipo de autodeclaraciones subyacen en la aparición de emociones desadaptadas. Aplicación de la reestructuración racional

Dentro del marco de referencia de Dollard y Miller (1930), el objetivo

fundamental de la reestructuración racional es entrenar al cliente para que “perciba las señales ambientales de modo más correcto, de manera que las situaciones verdaderamente peligrosas se diferencien claramente de aquellas en que la fuente de daño es puramente imaginaria. O, como lo dijo Ellis (1962): -

Si... en lo esencial la gente experimenta perturbaciones emocionales porque inadver-

tidamente acepta ciertas premisas ilógicas o ideas irracionales, existen buenas razones para creer que es posible persuadirla o enseñarle a pensar con mayor precisión lógica y

racional y, de ese modo, eliminar tales perturbaciones (pág. 191).

El problema fundamental consiste en cómo “persuadir” o “enseñar” mejor al cliente a rotular las situaciones más racionalmente. Aparte de la explicación detallada y relativamente explícita de Ellis, poco se ha hecho por esbozar procedimientos específicos para lograr un cambio de actitud y un proceso de reaprendizaje. Una estrategia típica ha consistido en atacar verbalmente las creencias irracionales del cliente y persuadirlo de que pensara más racionalmente. Pero nos parece que este enfoque puede tener consecuencias contraproducentes en ciertos casos. La psicología social ha demostrado que algunos individuos suelen resistirse activamente al cam-

bio cuando se pretende alterar sus creencias o su conducta (Brehm, 1966;

Davison, 1973). El clínico que tenga conocimiento de los principios básicos del cambio de conducta e imaginación creadora, puede sin duda concebir diversos métodos para que los clientes aprendan a rotular las situaciones de modo más racional. Aunque no hay hasta ahora pruebas empíricas que sefñalen cuál es el mejor procedimiento, ofrecemos la siguiente guía que nos

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155

sirvió a nosotros para enseñarles a los clientes a pensar más racionalmente

y reducir de ese modo sus dificultades emocionales. Presentación de una explicación razonada

Se le explican al cliente en términos sencillos los supuestos básicos de la reestructuración racional, Se le ofrecen ejemplos que ilustren cómo nuestros sentimientos se ven afectados por lo que nos decimos a nosotros mismos. El terapeuta puede señalar, por ejemplo, que nada hay intrínsecamente ansiógeno en el tamaño o la forma de un arma con la que se nos apunta, sino que lo que debe preocuparnos es el daño que se nos pueda causar con ella. Si alguien no hubiera visto ni oído hablar nunca de un arma, es probable que su reacción fuera de curiosidad antes que de ansiedad. Luego podría ofrecerse un ejemplo interpersonal más significativo. Nosotros hemos utilizado uno con éxito:

la descripción de dos individuos hipo-

téticos que se disponen a asistir al mismo grupo de estudio, La primera persona se siente calma ante la perspectiva y aguarda de buen grado la velada que tiene por delante. Sus pensamientos acerca de la situación serían poco máso menos: “Puede que haya una buena discusión esta noche. Probablemente habrá varias personas desconocidas con las que podré trabar amistad. También habrá gente que conozco que me gusta mucho, de modo que tendré la oportu-

nidad de reanudar relaciones”. La segunda persona, en cambio, está nerviosa y

asustada, La expresión de sus pensamientos es: “No sé cómo me desenvolveré esta noche. Va a haber mucha gente que no conozco y no sé si voy a ser capaz de decir algo atinado. No quiero parecer tonto, en especial, porque estará presente mucha gente que me gusta”. El clínico puede señalar que

estas diferentes reacciones emocionales son consecuencia de diferentes autodeclaraciones.

Por supuesto, no podemos ofrecer datos concretos que confirmen la hipótesis de que las autodeclaraciones siempre preceden y causan la alteración emocional. Puede que algunas (o aun todas) las ansiedades se condicionen según la concepción clásica (Wolpe, 1958) y que las autodeclaraciones sean efectos secundarios de estos temores. Pero el propósito que aquí nos guía es clínico y pragmático, y quizá creer que la autodeclaración negativa es causa de inquietud emocional sea útil para ayudar a la gente a cambiar de sentimientos. Al dar e ilustrar la explicación básica, con frecuencia conviene que el terapeuta señale que en muchas situaciones puede que no “nos digamos” li teralmente cosas que conduzcan a la alteración emocional, Dada la naturaleza profundamente adquirida de nuestras asociaciones, tal vez hayamos alcanzado el punto en el que el proceso de rotulación es del todo automático. como sucede en el ejemplo del arma de fuego.

La transcripción que sigue ilustra este paso inicial:

156

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

Cliente: Mi principal dificultad es que me pongo muy tenso cuando debo hablar delante de un grupo. Creo que se debe al complejo de inferioridad

que tengo.

Terapeuta (No quiero a esta altura irme por las ramás hablando acerca de ese

modo de conceptualizar su problema. Trataré de soslayarlo y de lograr una transición no demasiado notoria a otro tema. ): No sé si lo llamaría complejo de inferioridad, pero por cierto creo que, de algún modo, la gente suele provocar su propia perturbación y ansiedad en ciertas situaciones. Cuando usted se encuentra en una situación particular, su ansiedad con frecuencia

No es el resultado de la situación misma, sino, más bien, del modo.en que usted la interpreta, de lo que se dice a sí mismo acerca de ella, ¿Lo pone nervioso esta lapicera?

Cliente: No. > Terapeuta: ¿Por qué no?

“ Cliente: No es más que un objeto, Es sólo una lapicera. Terapeuta: ¿No puede dañarlo?

Cliente: No. Terapeuta: Si en lugar de sostener una lapicera, sostuviera en la mano un revólver o un cuchillo, ¿se pondría nervioso?

Cliente: Sí. Terapeuta: Pero un revólver o un cuchillo tampoco son más que objetos. Aunque, a diferencia de la lapicera, un revólver o un cuchillo puedendafñarlo. No son los objetos los que crean alteraciones emocionales en la gente, sino, más bien, lo que uno piensa de ellos. (Es de esperar que esta especiede diálogo úsocrático lo lleve finalmente a la conclusión de que las autodeclaraciones influyen en la estimulación emocional. ) Si no hubiera visto nunca un revólver o un cuchillo, ¿cree que se habría alterado?

Cliente: Probablemente no. Terapeuta (Procuro acercarme a un ejemplo más pertinente desde un punto

de vista interpersonal, aunque no todavía a una muestra de la conducta conflictiva,): Pues esto se aplica a varias otras clases de situaciones en las que la alteración emocional es provocada por lo que la persona se dice a

sí misma acerca de la situación, Tome, por ejemplo, el caso de dos perso-

nas que están por asistir a la misma reunión social. Puede que ambas conozcan al mismo número de personas en la fiesta, pero una de ellas se sien-

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157

te optimista y tranquila respecto de la situación, mientras que a la otra le preocupa la impresión que causará y, por tanto, se siente muy ansiosa, [Trataré de que verbalice el supuesto de que la actitud o la percepción es en este caso lo que más importa. ) De modo que cuando estas dos personas entran al lugar donde se celebra la fiesta, ¿sus reacciones emocionales se asocian acaso con la disposición física del lugar? Cliente: No, evidentemente no. Terapeuta: ¿Qué es, pues, lo que determina sus reacciones?

Cliente: Evidentemente sus actitudes acerca de la fiesta son diferentes. Terapeuta: Exactamente, y sus actitudes —el modo en que enfocan la situación-- influyen grandemente en sus reacciones emocionales.

Es decir que el terapeuta explica el significado de la autodeclaración de modo bastante general, sin relacionar todavía la rotulación con losproblemas Particulares del cliente, Es importante que el cliente esté de acuerdo con lo que se le ha dicho, antes de llevar más adelante el procedimiento. Es probable que aplicar este análisis sea mucho más complicado que los simples ejemplos que acabamos de dar. La aceptación por el cliente de la explicación racional básica reducirá al mínimo las complicaciones a medida que el procedimiento vaya avanzando. Examen general de los supuestos irracionales

i l

Antes de analizar el problema específico del cliente en términos racionales, conviene presentar los supuestos irracionales para comprobar en qué medida Comparte estas creencias. Puesto que las ideas enunciadas en las páginas 152. 153 se presentan en su forma extrema, no es infrecuente que los clientes no

estén de acuerdo con la mayoría de ellas, Aunque el terapeuta mismo puede ser quien exponga estas ideas irracionales al cliente, hemos comprobado la conveniencia de encomendarle la lectura de A Guide to Rational Living, de Ellis y Harper (1962), que ofrece un examen concreto de cada una de estas frecuentes ideas irracionales y también muchos ejemplos de cómo todas per-

turban la vida cotidiana.

.

A esta altura, el principal objetivo consiste en que el cliente reconozca que estas creencias son insostenibles. Aunque quizá considere que sería agradable que cada una de estas expectativas se cumpliera, esperar que ello ocurra por fuerza provoca desilusión y descontento. Sencillamente, el mundo no satisface de continuo nuestras demandas; gran parte del torbellino emocional que padecemos lo proyocamos nosotros mismos cuando nos decimos que si estas expectativas no se realizan, la consecuencia será una horrible catástrofe. En lugar de discutir con el cliente y tratar de convencerlo de que resulta tonto aceptar cualquiera de estas creencias, es mucho mejor que el cliente mismo

158

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

se dé argumentos que le permitan refutarlas. La psicología social indica que este método posee mayor eficacia para lograr un cambio de actitud (Brehm y Cohen, 1962).

La transcripción que acabamos de presentar continúa, mostrando cómo el terapeuta, al asumir el papel de abogado del diablo, logra que el cliente refute abiertamente una expectativa irracional:

Terapeuta: Me gustaría hacer algo con usted. Le voy a describir cierta actitud o creencia, y querría que por un momento supusiera que verdaderamente la asumo. Me gustaría que me ofreciera tantas razones como pueda

de que esto es irracional o irrazonable. ¿De acuerdo?

Cliente: Muy bien.

Terapeuta: Suponga que creo lo siguiente: Todo el mundo debe aprobarme

y, si esto no sucede, significa que realmente soy una persona sin valor.

¿Qué le parece a usted?

Cliente; No me parece que tenga mucho sentido.

Terapeuta (Arrancamos relativamente bien, Un cierto porcentaje de clientes —afortunadamente pequeño— afirma inicialmente que la creencia no les parece

irracional

Pero ahora tiene que mostrarse más concreto, ): Pero,

¿por qué ¡e parece que no tiene mucho sentido?

:

Cliente: No es posible realmente que espere eso de la gente. Terapeuta (ingenuamente): ¿Por qué no? Cliente: Es irrazonable que usted espere semejante cosa,

Terapeuta (No parece que vayamos a parte alguna. Puedo estimularlo indies de esperar rectamente dando una expresión más extrema a mi creencia;

. que las argumentaciones sean algo más evidentes. ): Creo que todas las personas con las que me tope en el curso del día tienen que sonreírme y decirme algo agradable. Y si esto no ocurre, me sentiré derrotado.

Cliente: Pero el mundo, sencillamente, no está hecho de ese modo, Puede haber gente que no reaccione de manera positiva ante usted por motivos propios.

Terapeuta (Esa es una buena razón, pero necesita más elaboración,): ¿Qué otra razón puede haber? Tiendo a creer que yo soy el que provoca todo.

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159

Cliente: Pero eso es ridículo. Es posible que alguien con quien usted se encuentre no haya dormido bien anoche, o haya discutido con'su mujer, o no esté de humor para conversar.

Terapeuta (Voy a reforzarlo aceptando la explicación, pero luego le presen-

taré otro ejemplo de mi irracionalidad.): ¿Es decir que usted piensa que las diarias variaciones del modo en que la gente reacciona ante mí pueden ser consecuencia de algo completamente ajeno a mi propio mérito?

Cliente: Pues claro,

Terapeuta: Muy bien, ésa es por cierto una posibilidad. Pero, ¿y si alguien verdaderamente

me desaprueba? Por ejemplo, un amigo íntimo puede no

estar de acuerdo con algo que yo diga. En ese caso habitualmente creo que estoy equivocado y que, para que haya podido estar en desacuerdo, tiene por fuerza que despreciarme..

Cliente: Pero no es posible que usted espere que él esté de acuerdo con todo

lo que usted diga,

Terapeuta: ¿Por qué no?

Cliente: Si así fuera, usted sería en verdad deshonesto. Terapeuta: Pero considero que es más importante para mí lograr que todo el mundo me apruebe y guste de lo que digo y hago, que expresar lo que verdaderamente siento. A veces me siento como una veleta, apuntando para

donde sopla el viento.

Cliente:

¡Pero eso es ridículo! ¿Quées lo que sucede con usted como persona?

Terapeuta (Parece bastante decidido acercu de este punto, de modo que retrocederé un tanto.): Ese es un gran problema para mí; a menudo no sé quién soy como persona. Me preocupa tanto definir mi propio valor en

función de las reacciones que los demás tienen ante mí... Pero, ¿cómo pue-

do pensar de otro modo?

Cliente: Quizá debería considerar lo que usted mismo siente acerca de lo que hace. Con tal que no dañe a nadie, si siente que lo que hace está bien, tal vez se sienta satisfecho con eso aunque no todos estén de acuerdo.

Terapeuta (Me satisface que advierta la irracionalidad de la creencia. ): Eso parece tener sentido. ¡Con que sólo pudiera aceptarlo!

Cliente: Tiene que hacerlo, pues la actitud contraria es absolutamente irrazonable.

160

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

Terapeuta (Abandonando el rol): Muy bien, Me parece que tiene una buena perspectiva acerca de la racionalidad de esa creencia, ¿Empezamos con otra? En la mayor parte de los casos, no es necesario examinar sistemáticamente las once creencias irracionales, pues muchas de ellas pueden no tener relación con los problemas del cliente de que se trata. Aunque no hay reglas precisas acerca de cuáles ideas irracionales corresponden a cada conducta conflictiva, he comprobado que las dos primeras —“Todo el mundo debe amarme” y “Tengo que ser perfecto en todo lo que emprenda”— suelen adecuarse a un amplio porcentaje de clientes. En última instancia, sin embargo, el terapeuta debe recurrir a su propia experiencia clínica para decidir cuáles son las ideas

irracionales que están en juego.

Análisis de los problemas del cliente en términos racionales

A esta altura, presumiblemente el cliente habrá concedido que la alteración emocional es influida por oraciones internas —por más que sean auto-

máticas— y que existen ciertas creencias irracionales específicas a las que de-

be atribuirse dicha alteración. El cliente debe entonces centrarse en sus pro-

pios problemas y tratar de advertir qué puede estar diciéndose a sí mismo

cuando experimenta una alteración emocional, A este respecto, un examen de ciertas situaciones perturbadoras puede resultar extremadamente útil, El análisis de la irracionalidad de las autodeclaraciones del cliente puede encararse en dos niveles: 1) el de la probabilidad de que el cliente esté inter-

pretando correctamente la situación, y 2) el de las consecuencias últimas del

modo en que ha rotulado el acontecimiento, Considérese el caso del cliente que reacciona con una desproporcionada alteración emocional cuando no logra obtener una cita con una mujer. La interpretación más inmediata de esta situación —interpretación que, probablemente, es lo que causa su alteración— es: “No

le gusto”. Puede examinarse el grado de racionalidad de esta creen-

cia pasando revista a toda otra razón posible que haya podido determinar el rechazo de la mujer (por ejemplo, otros compromisos, la inoportunidad de la * solicitud de la cita, etcétera). El segundo nivel de análisis de la racionalidad de su actitud hacia el rechazo puede asumir la forma siguiente: “Supongamos por un momento que usted no le agrada, ¿Por qué eso habría de alterarlo tanto? Me pregunto si no se estará diciendo implícitamente algo más acerca del hecho de que usted no le agrada”, Este comentario puede obligar al cliente a reconocer que su reacción excesiva ante la situación es provocada por una

o más de las creencias irracionales que él ya ha desestimado (por ejemplo, *“todo el mundo debe amarme”), A veces los clientes insisten en que no se están diciendo nada cuando se encuentran en una situación desencadenante de ansiedad. Entonces se puede volver al ejemplo del arma: en ese caso la reacción es inmediata y las autodeclaraciones que intervienen son raigalmente aprendidas y automáticas. Aunque algunos clientes no son capaces de declarar lo que se están diciendo mien-

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161

tras se encuentran en una situación, con frecuencia tienen ciertas especulaciones antes o después del acontecimiento. Aunque el cliente tenga dificultad en reconocer la existencia de autodeclaraciones irracionales, tal vez esté dispuesto a aceptar la interpretación de que, a la luz de su excesiva reacción emocional ante una situación dada, es como si creyera que algo catastrófico puede

ocurrir, En esta etapa no es infrecuente que el cliente reaccione de la manera si-

guiente: “Soy capaz de aceptar todo lo que usted dice, y concedo que soy yo el que provoca mi propia alteración en estas situaciones. ¡Sólo que no sé cómo cambiar!” Está entonces maduro para la fase siguiente de la reestructu-

ración racional,

Cómo se le enseña al cliente a modificar sus oraciones internas

El terapeuta debe saber que el conocimiento no siempre es suficiente para producir un cambio real, El cliente necesita aplicar la teoría. Para enseñarle, el terapeuta puede empezar por describir la secuencia típica de aprendizaje. Cuando se sienta alterado, el cliente se detendrá a examinar qué puede estar diciéndose sobre la situación, que sea la causa de que se altere. En esencia,

la reacción emocional del cliente actuará como señal de que debe detenerse

y pensar: “¿Qué puedo estarme diciendo de irracional?” Cualquier pensamiento o enunciado que contenga las palabras “debo” o “tengo que” pueden también ser una señal, pues estas palabras suelen acompañar a las demandas

irracionales. Mediante la ruptura de lo que hasta ese momento fue una reacción encadenada automática,.el cliente toma más conciencia de haberse decla-

rado algo inadecuado y puede proceder a reevaluar esa creencia de manera racional, Luego reemplaza la autodeclaración irracional por una apreciación más realista de la situación, observando todo posterior apaciguamiento de la alteración emocional, Debe estar advertido en cuanto a que este procedimiento suele ser tedioso y deliberado en un principio. Pero con la práctica, cada paso resulta más fácil y finalmente es posible avanzar de prisa, Los clientes manifiestan que lo que al principio fue una situación ansiógena, termina por encararse con una actitud más adecuada a los hechos y, de esa manera, la alteración queda eliminada, Además, a medida que avanza el proceso de aprendizaje, las autodeclaraciones racionales que el cliente se dirige se vuelven menos deliberadas y más automáticas. Existen varios recursos para facilitar el proceso de reaprendizaje: presentación imaginaria de situaciones que despiertan emoción, ensayo de conducta manifiesto, tareas a cumplir in vivo, imitación, interacción grupal y matefial bibliográfico.

Presentación imaginaria. Como en la desensibilización sistemática, las situaciones reales conflictivas del cliente pueden representarse imaginariamente en el consultorio, dándole de ese modo la oportunidad de reevaluar racional. mente toda autodeclaración que influya en su alteración emocional. Para llevar a cabo la reestructuración racional sistemática (Goldfried, Decenteceo y

162

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

Weinberg, 1974), se construye una escala progresiva de situaciones de dificultad creciente; el manejo exitoso de cada situación da Paso a la siguiente en orden de dificultad. En muchos aspectos, la reestructuración racional sistemá-

tica se asemeja a la desensibilización sistemática de autocontrol (Goldfried,

1971) esbozada en el capítulo 6, con la diferencia de que la reevaluación ra-

cional reemplaza a la relajación como aptitud para el manejo activo.

Muchas de las observaciones que formulamos en el capítulo 6 acerca de la desensibilización sistemática son válidas para la presentación imaginaria en este caso, Puesto que la reevaluación racional por el cliente implica un intento de manejo activo de su parte, debe enseñársele a “mantenerse en la situación” hasta que haya logrado disminuir su alteración. Si reacciona con ansiedad, puede

emplearse el método

de clasificación de los niveles de ansiedad

(véase pág. 92). Con otras reacciones emocionales, tales como depresión o *nojo, se pueden utilizar métodos semejantes de clasificación de los niveles de alteración, Como en el caso de la desensibilización sistemática, se le pide al cliente que imagine encontrarse en una situación descrita por el terapeuta, Se le di-

ce luego que observe cuán ansioso (deprimido, enojado) se siente. Si comprue-

ba que su reacción emocional está por sobre un cierto nivel estipulado (por ejemplo, por sobre 25), debe detenerse y pensar: “¿Qué es lo que me digo que me altera tanto?” El cliente luego “piensa en voz alta” e intenta precisar las ideas irracionales que producen su reacción. La tarea del terapeuta consiste en lograr que reevalúe la situación en términos más racionales. Al cabo de esta reevaluación racional, el cliente debe observar su nivel de ansiedad (de-

presión, enojo), que presumiblemente habrá disminuido. Antes de aplicar concretamente esta técnica de la reestructuración racional, el terapeuta puede presentarse como modelo, demostrando exactamente

en qué consiste. Para este propósito puede utilizar el ¡tem ubicado en el nivel más baju de la progresión. En el caso de la ansiedad provocada por la situación de hablar en público, en la escena imaginaria el individuo aparece supuestamente sentado a su escritorio dos semanas antes de pronunciar el discurso, tomando algunas notas. El terapeuta puede luego pensar en alta voz lo siguiente:

Estoy sentado revisando algunas notas y siento que me voy poniendo

tenso. Llego a un nivel de 35, poco más o menos, De modo que me deten-

Zo y pienso: “¿Qué me estoy diciendo para ponerme ansioso?” Bueno,

creo que me preocupa no hacer un buen papel con esta charla, Pero, ¿por qué eso me altera? La gente probablemente va a tener una reacción ne-

gativa a mi respecto, Pero, ¿por qué eso me altera? Quizá piensen mal de mí e incluso se rían, Pero, un minuto. Esta es una idea bastante estúpida.

Es improbable que la gente vaya a reírse o que realmente piense mal de mí por una charle, Después de todo, no soy un orador profesional. Aun si pensaran wal de mí —lo cual es sólo una posibilidad remota-- no sería tan terrible. Yo

seguiría siendo el mismo, Hay algunas otras cosas que

puedo hacer bastante bien, Si pienso en la situación algo más racional.

MODIFICACION DE LA ROTULACION COGNITIVA

163 mente, no parece alterarme tanto. Ya no me siento tan Nervioso; quizá me encuentro sólo en el nivel de 20. Aun cuando el terapeuta explique claramente el procedimiento y sirva de modelo para mostrar su aplicación, a algunos clientes no les es fácil, en un principio, seguirlo. Con suma frecuencia es necesario tener una gran sensibilidad clínica para ayudar al cliente a descubrir las creencias irracionales que pueden estar operando, conduciéndolo de esa manera a una reevaluación más racional, La transcripción que sigue lo ilustra: Terapeuta: Le voy a pedir que se imagine en una situación dada y que me diga cuán nervioso se siente en ella. Luego piense en voz alta acerca de qué es lo que podría estar diciéndose para experimentar esa ansiedad, y después, trate de ubicar sus expectativas en una perspectiva más realista. De vez en cuando haré ciertos comentarios como si fueran sus Propios pensamientos.

¿De acuerdo?

Cliente: Muy bien. Terapeuta: Cierre Usted sentado del cuerpo de ponerse de pie

los ojos e imagínese en la siguiente situación: se encue ntra en el estrado de la sala de actos junto con otros miembros profesores. Faltan unos Pocos minutos para que tenga que y hablar frente a la audiencia. En una escala del O al 100

por ciento, dígame cuán nervioso se sient e,

Cliente: Más o menos 50. Terapeuta (Ahora, a meterse dentro de su cabez a. J: De modo que me siento bastante tenso, Veamos. ¿Qué es lo que me estoy diciendo para alterarme tanto?

Cliente: Estoy nervioso Por tener que leer un informe delante de toda esa gente.

Terapeuta: Poro, ¿por qué eso me inquieta? Cliente: Bueno, no sé si voy a salir con bien...

Terapeuta (Parece tener dificultades. Puede que sea necesario estimularlo más de lo que pensé en un principio.): Pero, ¿por qué eso habría de alterarme? Eso me altera porque... Cliente: ... porque quiero hacer una buena impresión. Terapeuta: Y si no la produzco...

164

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

Cliente: ... bueno, no lo sé, No quiero que la gente piense que soy-incompetente, Creo que temo perder el respeto de la gente que pensaba que yo . sabía lo que hacía. Terapeuta (Parece estar aproximándose.): Pero, ¿porqué habría eso de alte. rarme tanto?

Cliente: No lo sé. Creo que no tendría que ser así. Quizá me interesa demasiado lo que la gente piense de mí.

Terapeuta: .¿Por qué ese exceso de interés? Cliente: Creo que ésta es una de esas situaciones en las que tengo que complacer a todo el mundo, y hay mucha gente aquí reunida. Es probable que no pueda contar con la aprobación de todos y quizá eso me altere. Quiero que todos piensen que me estoy desempeñando bien.

Terapeuta: Voy a detenerme a pensar por un momen to para ver hasta qué Punto es racional todo eso. Cliente: Por empezar, no sé si verdaderamente es probable que resulte un fiasco. Después de todo, me preparé de antemano y pensé claramente en lo que quiero decir. Creo que estoy reaccionando como si ya hubiera fracasado, aunque es muy improbable que eso suceda.

Terapeuta: Y aun si me confundiera, ¿qué mal resulta ría de ello? Cliente: Bueno, no creo que fuera tan terrible después de todo. Terapeuta: (No le creo en absoluto. Hay un definido tono hueco en su voz, Llegó a esa conclusión demasiado rápidamente y la expresa sin mucha convicción,): Digo que no creo que me altere, pero de verdad no estoy muy convencido,

Cliente: En efecto. Me sentiría alterado si fracasara. Aunque en realidad no tendría

que temer que esta situación fuera un fracaso.

Terapeuta: ¿Cuál sería la mejor manera de considerar la situació n? Cliente: Bueno, no se trata de una cuestión de vida o muerte, Se trata sólo de un ridículo informe ante los miembros de la comisión. Mucha de la gente que se encuentra entre el público me conoce y sabe de lo que soy capaz. Y aun cuando mi desempeño no fuera brillante, no creo que vayan

a cambiar de opinión sobre mí sobre la base de una charla de cinco minutos.

Terapeuta: Pero, y ¿si algunos de ellos sí la cambian?

MODIFICACION DE LA ROTULACION COGNITIVA

165

Cliente: Aun cuando algunos lleguen a pensar de modo diferente a mi res» pecto, eso no significa que yo sea diferente. Yo seguiría siendo el mismo a pesar de lo que ellos pensaran. Es ridículo de mi parte basar mi autoestima en lo que los demás piensen. Terapeuta (Creo que ha hecho todo lo que puede, Ahora podemos poner fin a esta escena.): Con esta nueva actitud respecto a la situación, ¿qué porcentaje

de ansiedad experimenta?

Cliente: Oh, más o menos el 25 por ciento.

Terapeuta: Muy bien, antes de volver a probar, charle mos sobre algunos de los pensam

ientos que tuyo durante la situación.

En esta transcripción, el terapeuta asume una parte bastant e activa en la reestructuración. racional, En cada caso, el juicio clínico del profesional ha-

brá de indicarle cuán :activo debe ser el rol a desempeñar, Una vez

que el cliente se muestre capaz de identificar ciertas creenci as irracionales y de contemplarlas desde una perspectiva más racional, el terapeu ta irá dejando de

que quizá no fueran ellas las que provocaban la alteración. Finalmente, el terapeuta debe considerar también la Posibilidad de que su evaluación no sea exacta y que en realidad no haya oraciones internas funcionalmente vinculadas con los problemas del cliente. Ensayo de conducta, Al llevar a cabo la reestructura ción racional mediante el ensayo de conducta manifiesta, se Puede seguir la guía esbozada en el capítulo 7, salvo en que los ítems progresivos deben concebirse de modo tal que sea posible representarlos en el consultorio. Tambié n pueden emplearse los mismos procedimientos descritos Para la presen tación imaginaria (por ejemplo, hacer que el cliente piense en voz alta, con ayuda de incitaciones teraPéuticas).

Tareas in vivo, Además de la ejercitación durant e las sesiones, se indicará al cliente que utilice el mismo procedimiento in vivo cuando experimente una alteración emocional. Puede utilizarse el cuadro de la página 166 para llevar un registro de los éxitos obtenidos entre sesion es, Dada la forma relativamente asistemática'

en que se producen las situacioneens las que el cliente ha de

166

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

utilizar esta reevaluación racional in vivo, debe advertirsele que no espere tener éxito en todos sus intentos, Sin embargo, a pesar de cualquier fracaso inicial, esos intentos in vivo le procurarán los instrum entos para el manejo o

exitoso.

REGISTRO DE LOS INTENTOS DE UTILIZAR

LA REEVALUACION RACIONAL PARA REDUCIR LA ANSIEDA D

Descripción de la situación

Nivel de ansiedad

inicial (de O a

Pensamientos irracionales

100)

Reevaluación racional

Nivel de ansiedad

posterior (de Da 100)

Con frecuencia hemos comprobado la conveniencia de recurrir a la relajación junto con la reestructuración racional, en particu lar en el caso de clientes que experimentan ansiedad constante o que intenta n reestructurar racionalmente sus oraciones internas en situaciones que provoc an altos índices de ansiedad. Abundantes datos experimentales indican la dificultad de pensar claramente mientras se experimentan niveles altos de ansiedad (Gaudry y Spielberger, 1971; Lazarus, 1966; Spielberger, 1966). Así pues, una vez que «el cliente ha aprendido la técnica de la relajación, se le indica que utilice esta habilidad para serenarse y luego examinar racionalment e cualquier evaluación irrazonable que pueda haber producido su alteración emocional, La autorrelajación se intercala entre la señal percibida de alterac ión y la búsqueda de las creencias irracionales, Puede recurrirse a ella en conjunción con el ensayo imagina rio y también mientras se practica in vivo.

Imitación de modelos, Además de demostrarle al cliente el proceso exacto de la reevaluación racional, el terapeuta presumiblemente le sirve también de modelo —por lo menos, de manera implícita— cuando expresa la creencia de

MODIFICACION DE LA ROTULACION COGNITIVA

167 que existen modos más apropiados de considerar el mundo. Las investigaciones indican que la-imitación

de modelos constituye un método eficaz para modificar las normas de autoevaluación (Bandura y Kupers, 1964; Liebert y Allen, 1967; Mischel y Liebert, 1966) o lo que alguien se dice acerca de una situación (Meichenbaum, 1971); por lo tanto conviene que el terapeuta haga uso explícito del método al instrumentar la reestructuración racional. Un camino posible consiste en relacionar la situac ión del cliente con alguna experiencia personal terapéuticamente utilizable, Por ejemplo, a un ejecutivo de 45 años que se ponía desproporcionadament e ansioso y se encolerizaba cuando las cosas no salían de acuerdo con lo planeado, uno de nosotros le relató una experiencia inquietante que había tenido y la familia volvían de sus vacaciones cuando Poco tiempo antes, El terapeuta se les informó en el aeropuerto que el vuelo sería diferido, probablemente por varias horas. La sala de espera era ruidosa e incómoda y muchos de los Pasaje ros que debían esperar comenzaron a alterarse. Después de comprobar que no había alternativa alguna, el terapeuta trató

de mantener la calma contemplando la situac

ión desde una perspectiva realista, Al describirle esta situac ión al cliente, puso de relieve su alteración inicial —para reducir la dispar idad entre terapeuta y cliente y, también, para demostrar cómo la alteración podía servir de señal para abocarse al control— y luego contó exactament e lo que se dijo a sí mismo para reevaluar la situación de manera más racion al, Aunque describió su experiencia personal sólo para demostrar cómo podía usarse la reevaluaciónracional, sucedió que el cliente tuvo la misma experi encia unas pocas semanas más tarde. En marcado contraste con lo que habría sucedido anteriormente, recurrió a la reevaluación racional Para mantener la calma durante eltiempo que duró la prueba, ¡El refuerzo adicio nal fue la admiración que despertó en su compañero de viaje la capacidad del cliente para enfrentar la frustrante situación! Marco grupal. La reestructuración tacional puede también llevarse a cabo en un marco grupal; los modelos son en este caso otros miembros del grupo que relatan experiencias felices. (Goldfried y Goldfried, 1975). Además, el marco grupal es conveniente Para utilizar el ensayo de conducta, particularmente en el caso de clientes que experimentan ansie dad ante la evaluación social que de ellos pueda hacerse. Biblioterapia, La biblioterapia es un procedimie nto clientes responden favorablemente. Ya hemos dicho final, ante el cual muchos que, el libro que nos resultó de mayor utilidad es A Guide to Ratio nal Living, * de Ellis y Haper (1962), en el cual se describe e ilustra cómo el pensamiento poco realista es causa de una amplia variedad de condu ctas conflictivas, Casi sin excepción, 1 Prentice-Hall publicó en 1975 una revisi Harper destacan más aun la importancia de ón de esta guía. Entre otras cosas, Ellis y ar los procedimientos que apuntan a los cambios cognitivos con el tipo amplio de integr terapia

libro.

conductista que se describe en este

168

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

los clientes manifiestan encontrar en esa obra algunos ejemplos que se les aplican, Otra ventaja es que la lectura de este libro puede ahorrar mucho tiempo de terapia.

Indicaciones de la reestructuración racional Teniendo en cuenta los supuestos básicos de la reestructuración racional, esta técnica parecería aplicable a muchos tipos de sentimientos generadores

de desadaptación (por ejemplo,la ansiedad, la depresión,el enojo). Ellis (1962)

presenta casos en los que la terapia emotivo-racional solucionó problemas tales como la frigidez, la impotencia, las dificultades matrimoniales y la psicopatía. Se ha realizado experimentación controlada sobre la aplicación del procedimiento en casos de ansiedad provocada por la necesidad de hablar público (Karst y Trexler, 1970; Meichenbaum y otros, 1971; Trexler y Karst, 1972), los exámenes (Meichenbaum, 1972) y las relaciones interpersonales (DiLoreto, 1971; Kanter, 1975). Hemos comprobado también que la reestructuración racional resulta muy útil cuando el problema parece vincularse funcionalmente con criterios de autorrefuerzo poco realistas, El hecho de que una persona se desempeñe en un nivel de competencia objetivamente aceptable, no obsta para que quizá se sienta inquieta por no llegar a satisfacer las altas exigencias que se formula a sí misma. Bandura (1969) escribió por extenso sobre este problema y sugiere lo siguiente:

Sin duda mucha gente competente experimenta un alto grado de aflicción autoinfli£ida y muchas constricciones autoimpuestas como resultado de su adhesión a normas desaconsejables o excesivamente elevadas, Es probable que las actitudes habituales que el cliente tiene para consigo se alteren en la medida en que un agente de cambio refuerce diferencialmente la adopción de normas realistas de conducta y determine la adopción

de normas de autoevaluación más benignas, transmitidas por sus comentariosy acciones (pág. 614). Además de ser en sí mismo un procedimiento fundamental de la terapia, la reestructuración racional puede contribuir a modificar las normas excesivamente elevadas de un cliente, cuando éstas entorpecen la aplicación de: otros procedimientos para la obtención del cambio de conducta. Por ejemplo, un cliente que está siendo sometido a un proceso de desensibilización quizá considere que tendría que estar progresando más de prisa y, en con-

secuencia, se sienta desalentado y no esté dispuesto a continuarlo. En tales casos la reestructuración racional puede ser la única manera de

el intento del terapeuta de modificar algún otro aspecto conflictide vo la

conducta del cliente.

o

Aunque la ausencia de conducta asertiva se concibió en general en la teoría de la terapia conductista como reflejo de un déficit conductal (por ejemplo, en el repertorio de respuestas del individuo no existen conductas aproPiadas), nuestra experiencia clínica nos indica que los clientes presentan con frecuencia una conducta notablemente más asertiva después de someterse

MODIFICACION DE LA ROTULACION COGN ITIVA

169

a una reestructuración racional, que aplican específicamente a situacione s en las que antes mostraron inseguridad. En tales casos la inhibición de la aserti iente era el resultado de una Preo cupación infundada porla Posible reacción de los otros (por ejemplo, no recibir su aprobación) y no de la incapacidad para emitir una respuesta asertiva, Suele ser difícil evaluar la Pertinenci a de la reestructuración racional, particular cuando el problema se en manifiesta Por la presencia de ansie dad. Ban- dura (1969) sugiere una útil guía teórica:

El siguiente caso ilustra una situ ación en la que se comprobó que la reestructuración racional era más acon sejable que la desensibilización sistemática.

Ejemplo de un caso

El cliente era un estudiante de 27 años cuyo problema fundamen tal consistía en la ansiedad que le producían los exámenes; tamb ién se mostraba ansioso en

otras situaciones de evaluación

universitaria. inscrito en tres universidades, abandonando siempre los Un semestre o dos. El cliente ya había sido examinado conductista que intentó aliviar su ansiedad por medio de sistemática. Al volver a Ja univ ersidad por cuarta vez, sin comprobó que sus problemas persistían; en ese momento to con el nueyo terapeuta.

Había estado antes

estudios al cabo de por otro terapeuta ladesensibilización embargo, el cliente se Puso en contac-

Como conocía de antemano la cond ucta conflictiva del cliente, el terapeuta previó que se mostraría tímido

y reticente; no fue así. El clien te era

170

TECNICAS TERAPÉUTICAS CONDUCTISTAS

ción contribuyó a la subsistencia del problema. De cualquier modo, el nuevo terapeuta comenzó por elaborar una escala progresiva revisada. Sin embargo, antes de que pudiera aplicarse la desensibilización sistemática, algunos incidentes sugirieron la conveniencia de utilizar la reestructuración racional, En oportunidades el cliente declaraba una completa ausencia de ansiedad en la situación de examen. Un ejemplo se dio cuando un instructor presentó a la clase un cuestionario sorpresa para el que nadie estaba preparado —tampoco el cliente—. Aunque su desempeño influiría en la clasificación final, tuvo frente al cuestionario una actitud suelta y natural; en lo que a él se refería, el cuestionario “no contaba”, Hubo también un caso en el que no tuvo dificultades en participar oralmente en la clase. Ocurrió durante una epidemia de gripe; como el cliente había estado ausente por enfermedad durante algún tiempo, el profesor le preguntó por su salud antes de empezar, En consecuencia, el cliente siguió esta clase con la sensación de que

el profesor se preocupaba por su bienestar y, por lo tanto, de que debía de

simpatizar con él, El cliente declaró que se ponía muy ansioso mientras preparaba sus exá“ menes; aunque la relajación ín vivo lo ayudaba a tranquilizarse, los beneficios no tenían una muy larga duración, Cuando se le pidió que especificara exactamente cómo procedía para preparar los exámenes, señaló que, de ordinario, utilizaba seis o siete libros además del texto indicado por el profesor, En realidad, como pensaba que dicho texto era elemental, nunca se molestaba en estudiarlo, A medida que avanzaba en su preparación, iba alterándose cada vez más, pues no lograba “asimilar completamente” todo el material que tenía por delante; esto lo impulsaba a estudiar durante las noches y hasta el momento mismo del examen, Resultó evidente que la médula del problema de la ansiedad que padecía el cliente eran las normas excesivamente elevadas que imponía a su desempeño. El enfoqué terapéutico utilizado en este caso siguió muchos de los procedimientos antes esbozados. En primer término hubo que lograr que el cliente reconociera que encaraba su situación en términos por completo irrazonables; esto era causa de que se pusiera en extremo ansioso y que adoptara una conducta poco realista, lo cual sólo contribuía a complicar aun más las cosas. A medida que la terapia progresaba, el cliente empezó a ajustar sus normas de exigencia a la luz de las expectativas realistas exigidas por su situación real, y además encaró la preparación de sus exámenes de manera más apropiada, El promedio de sus calificaciones al término del año fue distinguido, y decidió que las tareas que se impondría para el curso siguiente serían algo más livianas, El terapeuta volvió a ver ocasionalmente al cliente durante su último año de permanencia en la universidad y comprobó que nunca antes se había sentido tan poco presionado por las exigencias de la carrera, A pesar de la actitud no tan severa que había adoptado acerca de sus estudios, terminó por gra-

duarse con honores.

En el curso de una entrevista que tuvo Jugar un año después de haberse recibido, el cliente señaló que la reestructuración racional incuestionablemente había contribuido a la reducción de su ansiedad. Aunque adquirió una habili-

MODIFICACION DE LA ROTULACIÓN COGNITIVA

mm

dad para relajarse por sí mismo relativamente adecuada, ella no le reportó

más que un beneficio temporario, pues sus autodeclaraciones irrazonables re-

alimentaban constantemente su ansiedad. Con clientes semejantes, lo atinado es dar preferencia a la reestructuración racional, y no al entrenamiento de re-

hjación nia la desensibilización sistemática.

LA ATRIBUCION

Una interesante tendencía de años recientes es la aplicación de los descu-

brimientos de la psicología social experimental al cambio de conducta terapéutico. Un ejemplo es-el trabajo en lo que se conoce como “teoría de h atribución” (Davison y Valins, 1969; Valins y Nisbett, 1971). En general, esta teoría —o, mejor aún, este grupo de hipótesis sin una muy rigurosa relación recíproca— se centra en la posible importancia que tienen ciertas creencias para el cambio y la conservación de la conducta. Por ejemplo, Nisbett y

Schachter (1966) mostraron que los sujetos normales eran capaces de tolerar una mayor cantidad de descargas eléctricas si creían que parte de la estimula-

ción experimentada era una consecuencia de una píldora que habían ingerido y no de la descarga en sí. En un estudio semejante, Valins y Ray (1967) demostraron-que a los sujetos con fobia a las serpientes, se los podía inducir 2 acercarse a los ofidios si se lograba hacerles creer que no sufrían ninguna excitación emocional al ver diapositivas de serpientes. Como lo señalamos en otro lugar (Davison y Wilson, 1973b; Davison, Tsujimoto y Glaros, 1973; Goldfried y Merbaum, 1973), sin embargo, se plantea el grave problema de la utilidad clínica de tales descubrimientos. Los mismos Nisbett y Schachter fueron quienes lo plantearon originalmente: Siendo improbable que un individuo que experimenta dolor, miedo o rabia extremos pueda ser persuadido de que debe atribuir la estimulación fisiológic a concomitante a una fuente artificial, es necesario poner un límite a la generalización de estas ideas (1966, pág. 228),

Además, ha habido varios intentos infructuosos de reproducir las experiencias originales de Valins y Ray (Sushinsky y Bootzin, 1970; Kent, Wilson y Nelson, 1972; Rosen, Rosen y Reid, 1972). Por estas razones no concedemos tanta validez a la atribución como a otros conceptos y procedi mientos examinados en este capítulo. Sin embargo, sería prematuro negar por entero

la utilidad clínica de la atribución en la teoría conductista, Apoyo empírico

De las obras sobre psicofarmacología clínica surge que los individ uos tien-

den a volver a los niveles de desempeño anteriores al tratamiento, después de interrumpir el consumo de drogas psicoactivas tales como los sedantes (Kamano, 1966). En un estudio análogo centrado en este problem a, Davison

172

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

y Valins (1969) lograron convencer a los sujetos de que su capacidad para

soportar incómodas descargas eléctricas se había acrecentado pronunciada»

mente por la ingestión de un “compuesto vitamínico de acción rápida”. Se

interrumpió ulteriormente la administración del compuesto y el voltaje de las

descargas aplicadas fue reducido subrepticiamente. A la mitad de los sujetos se les dijo antes que habían recibido un placebo, mientras que a los demás se les dejó seguir creyendo que las pastillas habían acrecentado su capacidad para recibir descargas eléctricas, Tal como se había predicho, los sujetos a los que se les dijo que la droga no era la causa de su mayor resistencia, toleraron después un mayor número de descargas que aquellos a los que se les dejó creer lo contrario. Se siguió estudiando el efecto de la atribución con un grupo de insomnes

(Davison, Tsujimoto y Glaros, 1973). En este experimento el tratamiento

comprendía el suministro de hidrato de cloral (1 g), instrucciones de relajación y un horario para los procedimientos por seguir (por ejemplo, el momento en que debían recogerse para dormir). Al cabo del tratamiento,a la mitad de los pacientes se les dijo que habían recibido una dosis óptima de la droga,

mientras que a los otros se les informó que la dosis recibida era demasiado débil como para haber causado cualquier mejoría. A todos los sujetos se les indicó que dejaran de ingerir la droga, pero que continuatan con la relaja-

ción y el horario durante una semana más. Como en el caso del estudio de Davison y Valins, los que no pudieron atribuir su cambio a los efectos de la droga, lograron conservar mejor la ganancia terapéutica obtenida, Considerados en conjunto, estos dos experimentos sugieren que la creencia en la eficacia de los propios esfuerzos contribuye a la conservación de lo ganado con el tratamiento. Sin embargo, al exponer-los resultados del estudio acerca del insomnio, Davison y sus colegas señalan que ro sería atinado generalizar demasiado estos descubrimientos experimentales, pues la mejoría obtenida no podía considerarse clínicamente significativa. Además, dentro de este paradigma experimental el investigador enfrenta el problema de crear un efecto terapéutico significativo y al mismo tiempo lo bastante vago como para que el cliente pueda ser persuadido de que su mejoría se debe sobre to-

do a él mismo.

Sin dejar de tener en cuenta la provisoriedad de estos descubrimientos, ofrecemos a continuación algunas aplicaciones posibles. Es probable que algo de lo que habremos de sugerir forme parte de los pertrechos de muchos terapeutas conductistas, aunque no lo apliquen de manera sistemáticao deliberada. Lo que sigue, pues, debe considerarse una heurística para la investiga-

ción clínica.

Indicaciones de la atribución Terapia por evaluación Como lo señalamos en el capítulo 2, una de las diferencias entre la evaluación conductista y la tradicional consiste en la estrecha relación que la

MODIFICACION DE LA ROTULACION COGNITIVA

m3

primera guarda con la intervención terapéutica. Nuestra experien cia clínica

nos permitió comprobar que muchos clientes se sienten en cierto modo aliviados cuando la evaluación les transmite la idea de que sus problemas son más la consecuencia de una experiencia de aprendizaje que de una supuesta “enfermedad mental”, y también cuando se enteran de que pueden ganar cier-

to control sobre su conducta.

El ejemplo de un caso ilustrará este concepto. Davison (1968) trató a un cliente que dependía de fantasías sádicas para la obtención de gratificación

sexual. Desde los once años, obtenía satisfacción sexual sólo cuando se mas-

turbaba imaginando al mismo tiempo que torturaba a mujeres jóvenes. Antes de

intentar cualquier intervención terapéutica, el clínico intentó aliviar

la preocupación del cliente por el problema mismo mediant e la descripción de las experiencias inusitadas que pueden inducirse en seres humanos normales por diversas manipulaciones psicológicas, como por ejemplo, la privación sensorial, Indicó además que el supuesto fundamental de la terapia seríaque la dependencia del cliente respecto de las fantasías sádicas había llegado a producirse por algún aprendi je social normal, y que se la trataría de manera coherente con esta concepción. Así Pues, en lugar de considerar el conflicto como un signo de dificultad inconsciente, el cliente pudo reconstruir su problema en términos menos amenazantes y, de ese modo, obtener un significa tivo alivio desde la primera sesión: “¡Mi Dios, me alegro de saberlo!” Así pues, el terapeuta conductista cuenta a Partir de su orientac ión misma y sus procedimientos diagnósticos con una herramienta terapéutica muy útil para aligerar una indebida preocupación por la graveda d de los problemas que experimenta el cliente, Al mismo tiempo, debe destacar se que no se pretende la validez universal de la explicación de la conduct a como resultado

del aprendizaje social, pues bien puede ocurrir que un problema dado sea con-

secuencia, no del aprendizaje social, sino de algún tipo de enfermedad orgánica. El conocimiento de la etiología de la psicopatología humana es incom-

pleto (Davison y Neale, 1974).

Atribución de síntomas físicos

Hemos tratado a varios clientes que temían al ataque cardíaco, Este tipo de cliente por lo general acude al médico por padecer palpitaciones y dificultades respiratorias sin que se encuentren causas orgánicas que las justifiquen, por lo que se lo deriva para recibir tratamiento Psicoterap éutico. Con frecuencia se muestra excesivamente ansioso por ciertas situaciones, experimenta síntomas físicos que son semejantes a los que se presentan en un preinfarto e interpreta estas reacciones de tensión como un ataque cardíaco en ciernes. De acuerdo con la teoría de la atribución, el terapeuta puede reinterpretar tales síntomas e iniciar algún programa de reducción de la ansiedad

para fortalecer la hipótesis no orgánica. De este modo, a uno de nuestros clien-

tes se le enseñó sencillamente a relajarse cuando experimentaba ansiedad; esta intervención redujo las palpitaciones y consecuentemente el temor al ataque cardíaco.

174

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

Un caso del que da noticia Davison (1966) constituye otro ejemplo: un cliente al que se le había diagnosticado “esquizofrenia paranoide” logró reinterpretar los “puntos de presión” en su frente en términos naturalistas, eliminándose de esa manera el tono paranoide de sus ideaciones y verbalizaciones. Este hombre había llegado a creer que los espíritus influían en él mediante la aplicación de presión en la sien derecha. El terapeuta le sugirió que esas sensaciones podrían ser la consecuencia de la ansiedad experimentada ante ciertas situaciones específicas que exigían tomar una decisión. Se recurrió a un régimen de desensibilización in vivo con el objeto de reducir las reacciones de ansiedad. Cuando el cliente percibió que era capaz de controlar sus tensiones, es decir, los “puntos de presión”, modificó su interpretación de esas sensaciones, atribuyéndolas a una reacción ansiosa y no a espíritus externos. Esta reinterpretación no sólo hizo posible someterlo a terapia conductista, sino que también-contribuyó a que el cliente dejara de comportarse de modo paranoide, al menos por un breve tiempo".

Atribución al autocontrol La literatura sobre la atribución a la que nos hemos referido sugiere que

si el cliente se considera en gran parte responsable de su mejoría durante el curso de la terapia, es más probable que conserve la mejoría adquirida. Esta consideración tiene particular importancia en los programas de condicionamiento operante (véase el capítulo 10), en los que las dificultades de la generalización y el mantenimiento constituyen un reto para la terapia conductista. Presumiblemente, los individuos cuya conducta es modelada por medio de reforzadores externos podría atribuir los cambios habidos con el tratamiento sólo a esta influencia externa.y, por tanto, no generalizaría su conducta modificada a situaciones posteriores al tratamiento. El terapeuta tendría que mostrarse sensible a tales atribuciones y debería persuadir a sus clientes de que los cambios de conducta son menos una consecuencia de los refuerzos externos que del propio empeño. La percepción que el cliente tenga de su ro] debe tenerse en cuenta en otros aspectos de la terapia. Por ejemplo, en el caso del entrenamiento de relajación por lo general decimos que nuestra contribución fue la de un guía o un maestro, mientras que la importante conquista del control de los músculos es consecuencia de los propios esfuerzos del cliente. Cuando utiliza drogas psicoactivas, el clínico debe restar importancia a sus efectos y destacar los logros del cliente en el manejo exitoso de la realidad. Finalmente, la mayor parte de los terapeutas, al cabo de un tratamiento feliz, tienen que responder a la gratitud que los clientes les expresan. Aunque sin duda halaga creer que uno ha sido un factor importante en la mejoría, suele convenir que el terapeuta atribuya escasa importancia a su contribución y destaque en cambio lo logrado por el propio cliente.

MODIFICACION DE LA ROTULACION COGNITIVA

175

RESUMEN

Este capítulo describe algunos factores cognitivos que suelen desempeñar un papel. importante en el control y la modificación de la conducta. La modi-

ficación de la rotulación cognitiva se utiliza en el caso en que las reacciones

emocionales del cliente son influidas por autodeclaraciones automáticas e irracionales, Utilizando la terapia emotivo-racional de Ellis como punto de partida, hemos ubicado la reestructuración racional dentro del marco de re-

ferencia del aprendizaje, y sistematizamos procedimientos para modificar

conjuntos de conductas que aunque en esencia están bien aprendidas, son sin embargo desadaptadas. Se dio como ejemplo un caso en el que la reestrue-

turación racional resultó más eficaz para reducir la ansiedad que la desensibi-

lización sistemática. Otro empleo de la modificación de la rotulación cog; tiva considera el modo en que el individuo se explica sus reacciones emociosales y sus conductas manifiestas y aun los procesos del cambio de conducta.

Se exponen algunas aplicaciones clínicas de la teoría de la atribución,

CAPITULO 9 RESOLUCION DE PROBLEMAS

Dado el carácter complejo y siempre cambiante de nuestra sociedad, de continuo enfrentamos problemas nuevos. Según la complejidad de la situación y las posibles consecuencias negativas que pueda tener un manejo inadecuado, estos problemas pueden ser triviales o cruciales. Así pues, nuestra vida cotidiana está repleta de conflictos situacionales que debemos resolver

para desempeñamos con eficacia: desde dilemas menores (tales como qué za-

patos ponernos) hasta otros más significativos (como entendernos con un jefe irrazonable o un cónyuge perturbado). Es obvio que la capacidad de los diversos individuos para manejar problemas, sea cual fuere su grado de complejidad o gravedad, difiere en forma sus-

tancial, Gran parte de lo que clínicamente considetamos “conducta anormal” o “perturbación emocional” puede concebirse con mayor pertinen-

sia como una conducta ineficaz, con su cortejo de consecuencias negatiyas, tales como ansiedad, la depresión y la creación de problemas secundatios, La resolución de problemas constituye un modo útil de enfrentar múltiples desafíos situacionales, En el contexto de este libro, entendemos por resolución de problemas un proceso conductal, manifiesto o cognitivo, que ante la situación problemática, 1) elabora una variedad de respuestas potencialmente eficaces a la situación problemática y 2) acrecienta la probabilidad de dar con la respuesta más eficaz entre las diversas aHternativas posibles, La relación de la resolución de problemas con la terapia se basa en dos supuestos: 1) la incapacidad para enfrentar las situaciones problemáticas, con sus consecuencias personales y sociales, a menudo tiene por resultado desórdenes emocionales o conductales que requieren un tratamiento psicológico; y 2) puede acrecentasse la eficacia general de una persona mediante el entrenamiento de las aptitudes que le permiten enfrentar por sí misma los de-

safíos de la vida cotidiana.

En muchos aspectos, el entrenamiento de la resolución de problemas puede considerarse como ayuda dispensada al individuo para la adquisición de un “equipo de aprendizaje” (Harlow, 1949), que mejora la probabilidad de enfrentar con éxito una amplia gama de situaciones, En este contexto, el en-

RESOLUCION DE PROBLEMAS

177

trenamiento de la resolución de problemas puede concebirse como un entrenamiento de autocontrol o independencia. La diferencia fundame ntal consiste en que, en la resolución de problemas, los aspectos esenciales de la técnica (es decir, los procedimientos para resolver los problemas) se aplican sin tener un conocimiento previo de la respuesta más eficaz, mientras que en el pro-

cedimiento

típico de autocontrol, la respuesta a obtener por control se se-

lecciona de antemano (Goldfried y Merbaum, 1973). El objetivo principal de la resolución de problemas consiste en identificar la alternat iva más eficaz, a lo cual siguen entonces otras Operaciones de autocontrol para estimular y perpetuar la ejecución del curso de acción elegido. Así pues, la resolución de problemas se convierte en la fase inicial fundamental de un proceso de autocontrol más general que a menudo se describe con términos tales como “independencia”, “competencia” y “autoconfianza”. TEORIA E INVESTIGACION

Aunque la investigación revela la amplia diferencia que se da entre los diversos individuos en cuanto a la capacidad para resolver problemas, existe un notable grado de acuerdo entre los teóricos e investigadores acerca de las opetaciones exigidas por una eficaz resolución de problemas (D*Zurill a y Gollfried, 1971). Hay consenso acerca de la diferenciación de las cinco etapas siguientes: 1) orientación general, 2) definición y formulac ión del problema, 3) generación de las alternativas, 4) decisión y 5) verificación.

No pretendemos que esta descripción refleje exacta y exclusivamente el

modo en que se resuelven o deben resolverse los problemas en la vida real, Puede que la persona avance de una etapa a Otra para volver atrás; por ejemplo, puede estar ya en ls toma de decisión y volver a la definició n en busca «e más información antes de completar el proceso, Además, cuando se trata de problemas complejos, se da el caso de trabajar simultáncamente en vatios subproblemas, cada uno de ellos en una etapa diferente. No debe considerarse que la descripción que sigue refleja el modo en que tiene lugar de ordinario la resolución de problemas; se trata antes bien de una hipótesis de trabajo para organizar los procedimientos terapéuticos. Orientación general

Desde hace ya mucho tiempo se sabe que la orientación general de un individuo con respecto a una situación influye grandemente en su modo de responder a ella, La orientación que alienta una conducta de resolución de problemas independiente comprende el siguiente conjunto de actitudes: 1) considerar que las situaciones problemáticas constituyen una parte normal de la vida y sentirse capaz de enfrentar muchas de estas situaciones; 2) identificar las situaciones problemáticas cuando éstas se presenta n y 3) inhibir la tendencia a responder con un primer impulso, En la medida en que el individuo confíe en su Posibilidad de enfrentar

178

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

con independencia y éxito los propios problemas (aunque no imagine de momento ningún curso de acción por adoptar), tendrá más probabilidades de encontrar una solición adecuada (Bloomy Broder, 1950). Análogamente,

las investigaciones indican, que si un individuo confía en su capacidad para

controlar su medio, se acrecienta de manera considerable la probabilidad de que realmente enfrente las dificultades cuando éstas se presenten (Lefcourt, 1966; Rotter, 1966), Muchos experimentos (Geer, Davison y Gatchel, 1970; Glass y Singer, 1972) han demostrado la fundamental importancia de sentir que se tiene el control. Pero aunque se sea optimista acerca de la propia capacidad para el manejo eficaz de las situaciones, no siempre resulta fácil identificar los problemas cuando se presentan. Miller, Galanter y Pribram (1960) han descrito vívidamente el proceso habitual del reconocimiento de problemas:

De ordinario avanzamos con aturdimiento, haciendo lo que es habitual y corriente, nos demasiado por el fracaso, pues todavía tenemos muchas otras cosas por hacer, Las circunstancias conspiran entonces en contra nuestro y nos descubrimos atrapados por

asombrándonos un tanto cuando el resultado no es el esperado, aunque sin preocupar-

el fracaso allí donde tenemos que triúnfar: allí donde no podemos abandonar el campo, ni disminuir el nivel de las normas que nos imponemos, ni pedir ayuda, ni tenes una ra.

bieta. Comenzamos a sospechar que enfrentamos un problema (pág. 171).

Como la cita lo da a entender, uno de los principales rasgos relacionados con la identificación de fas situaciones probiemáticas es la reacción emocional del individuo. En lugar de quedar prendido a ella, esta reacción emocional puede considerarse constructivamente como señal de que la atención debé centrarse en la situación problemática que está produciéndola. Además de identificar la aparición del problema en cuanto se produce, es importante tender a inhibir cualquier respuesta manifiesta inmediata (Dewey, 1910; Dollard y Miller, 1950; Osborn, 1963; Parnes, 1967; Simon, 1957). Los descubrimientos de isioom y Broder (1950) indican que los individuos con menor capacidad para resolver problemas tienden a ser impulsivos y a abandonar en seguida si no surge una solución. De manera semejante, Dollard y Miller (1950) sostienen que el primer paso en todos los tipos de razonamiento, salvo en los más simples, consiste en “detenerse y pensar”. Señalan que si una persona responde inmediatamente suando enfrenta un problema, puede que nu haya tiempo para que aparezcan las respuestas productoras de señales (es decir, cognitivas), que lo ayudarían a escoger un curso de acción adecuado,

Aunque tiene suma importancia en la solución de los problemas, estaeta-

pa de orientación general sólo constituye una pequeña parte de la totalidad del proceso. A continuación se describen las etapas centrales,

RESOLUCION DE PROBLEMAS

179

Definición y formulación de los problemas

A diferencia de los problemas que se resuelven en el laboratorio, la mayor parte de las situaciones que se presentan en el mundo real son “confusas”, es decir, ambiguas, por carecerse de la infórmación necesaria sobre los hechos. Así pues, en la vida real la persona debe 1) definir todos los aspectos de la

situación operacionalmente y 2) formular o clasificar los elemen tos de manera adecuada,

E

_

mo

De acuerdo con Skinner (1953), la ventaja de definir un problema en términos operacionales radica en que con ello se destacan los estímulos cruciales

que podrían acrecentar la posibilidad de acceso a una

respuesta eficaz. Al enunciar un problema de manera concreta, el individuo se obliga a asignar importancia a lo que a primera vista tal vez pareció no tenerla. Gagné (1959)

y Mowrer (1960) destacan la significación de Jormul ar los

problemas; sostienen que el individuo que enfrenta una situaci ón problemática no responde directamente a estímulos externos, sino, más bien, a señales mediadoras. Por ejemplo, una situación problemática Puede formularse como un conflicto entre la meta y algún obstáculo que se interp one en el camino hacia ella, o “entre dos o más metas (Osborn, 1963; Parnes , 1967). Una vez que el problema se ha definido y formulado, el indivi duo está pronto para comenzar a generar las altern ativas.

-

E

Generación de alternativas

La generación de soluciones alternativas se considera el meollo de lá resolución de problemas, La principal tarea durante esta etapa consiste en dar con

una gama de respuestas posibles, entre las cuales pueden encontr arse las eficaces,

Gran parte de lo investigado en esta esfera se relacion a con el método de Osborn de “movilización mental” [brainstorming]. La movilización mental, originalmente desarrollada en 1938"¿6mo procedi miento para faciliar el “hallazgo de ideas” en las sesiones de grupo, tiene cuatro reglas fundamentales:

1) La crítica queda eliminada, Los juicios negativos acerca de las ideas presenta: das deben postergarse, 2) Se alienta la “rienda suelta”. Cuanto más osada la idea, mejor. Es más fácil manejarse con lo sabido que inventar. 3) Se busca la cantidad. Cuanto mayor sea el número de ideas, tanto más probable es que se den algunas útiles. 4) Se intentan combinaciones y mejoras. Ademász de aportar ideas propias, los Participantes perfeccionan las ideas de los otros,

n dos o más Ya enunciadas para constituir una idea nueva (Osborno, vincula 1963, pág, 156).

La eficacia de la técnica de la movilización mental cuenta

ideas

con testimonios diversos, tanto basados en programas no contro lados de entrenamiento como en estudios experimentales (D'Zurilla y Goldfried. 1971). Según tales

180

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

resultados, esta técnica tiene mayores probabilidades de generar respues tas

eficaces que el intento de obtener sólo altenativas de buena calidad. r Para juzgar la calidad de una alternativa, ésta debe presentarse en el nivel de especificidad adecuado. Se comienza generando alternativas generales (es decir, “estrategias”): todas las posibles. A continuación se seleccion a la mejor

estrategia o conjunto de estrategias. Finalmente, se vuelve a la generaci ón de alternativas, pero esta vez más específicas (es decir, “tácticas”), y eventual-

mente adecuadas para llevar adelante la estrategia seleccionada.

.

Decisión Mediante la generación de una serie de cursos de acción alternat ivos, en cierto sentido se reemplaza el problema inicial Por otros nuevos. Si por cualquier razón la respuesta no puede ser sino una determinada, evidentemente no hay necesidad de pasar por un proceso de decisión. Sin embargo, cuando se cuenta con sólo una opción, disminuye la probabilidad de que ese curso de acción, sea el más eficaz posible. Las investigaciones indican que aunque la movibzación mental produzca un número mayor de alternat ivas de buena calidad, ciertos datos aportados por Johnson, Parrot y Stratton (1968) demuestran que no siempre, en el paso ulterior, se saben reconoc ér las mejores en-

tre las alternativas que se hayan generado.

Para determinar la “bondad” de un curso de acción, los estudios sobre la toma de decisiones insisten en el criterio de “utilidad”. Según este modo de ver, escoger significa: 1) predecir las consecuencias probabl es de cada curso de acción y 2) ponderar la utilidad de esas consecuencias para solucionar el problema tal como ha sido formulado (D”Zurilla y Goldfrie d, 1971). Al exponer la generación de alternativas, hemos diferenc iado “estrategias” o cursos de acción generales, y “tácticas” o modos específicos de instrumentar los cursos de acción anteriores. Para seleccionar la mejor estrategia, se apunta a resolver los problemas fundamentales; en la selección de las tácticas, el objetivo es aplicar la estrategia con eficacia. Por ejemplo, en una situación en la que alguien necesita más dinero para mantene r a su familia, la evaluación de la estrategia (“conseguir un trabajo adicional”) tiene en cuenta los resultados

de la inserción eventual de esa conducta en el marco

de los conflictos personales. El valor de la táctica (“poner un aviso en el diario”), depende de que efectivamente ayude o no a conseguir el trabajo adicional. Hasta esta altura de la secuencia de la resolución de problemas, el individuo viene operando primordialmente en el nivel cognitivo, A no ser que emprenda una

acción concreta, sin embargo, permanecerá obsesiv amente “perdido en sus pensamientos” y no logrará pasar a la etapa final, es decir, la verifica

ción.

Verificación

Quizá la mejor descripción de esta etapa de la resolu ción de problemas proviene de la obra de Miller, Galanter y Pribra m (1960). Para describir la

/

de la actividad resulta congruente o incongruente con una norma dada. Si después de emprender algunas operaciones cognitivas o conductales, el indivi-

duo “comprueba” su progreso y decide que ha alcanzado una norma, se tiene o “abandona” esas actividades, Si, por el contrario, descubre que de-es

insuficiente o insatisfactorio, continúa “operando” hasta obtener una solución feliz, Con el objeto de enfrentar una situación problemática en un nivel no ya hipotético, el individuo debe emprender el curso de acción elegido, observar las consecuencias

de sus actos y comparar

el resultado real con el previsto.

Si la comparación resulta satisfactoria, el proceso de resolución de problemas llega a su fin y el individuo “abandona”. Si la encuentra insatisfact oria, empero, sigue “operando” (es decir, vuelve a la definición y formulación, la generación de alternativas y/o la decisión), repitiendo este procedimiento hasta que obtiene una comprobación satisfactoria, punto en el que termina la resolución del problema. Todo este proceso se esboza esquemáticamente en la figura 1.

Se insiste en el procedimiento No Orien-|

[Defini-|

[Genera] | Decición de| | sión: gene- | |formu-| falterna-| | selecral — Laftación | qftiv ción del estra |] | dela protegias estraticas blema | [poten- | |tegia | | potenciales ciales

Ejecu- | | Verifica-

tación | | ción y

ción

e táctica

ción

dela Lol oficacia de las

medidas sí Fin

Figura1

OLAARMAAAMMAMAMAMARA

relación que existe entre los planes y las acciones de un individuo, proponen una unidad de “comprobación-operación-comprobación-abandono”, según la cual la resolución de problemas se guía por la medida en que el resultado

ALU

181

E ARAAAALAO ARMA LAMA

RESOLUCION DE PROBLEMAS

182

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS APLICACION DE LA RESOLUCION DE PROBLEMAS

Tal vez el lector se sienta abrumado por la complejidad del modelo de resolución de problemas que venimos describiendo. Nos hemos preocupado por exponer la secuencia de este modelo con considerable (aun obsesiva) abundancia de detalles, no porque supongamos que siempre haya que pasar escrupulosamente por todas las etapas examinadas, sino para proporcionar al terapeuta una heurística aplicable en el entrenamiento. La experiencia clínica nos permite señalar que algunos individuos tienden a mostrarse vagos y abstractos en el modo en que definen y formulan los problemas; otros clientes tienden a ser “rígidos” y les resulta difícil formular cursos de acción alternativos; otros, en fin, no aciertana prever las consecuencias, Según la deficiencia que se dé en cada caso, se ha de destacar más o menos una u otra de

las distintas fases de la resolución de problemas. Durante el entrenamiento se utilizan varias técnicas para la modificación de la conducta, tales comio la imitación de modelos, la estimulación y el refuerzo. En la primera fase, el terapeuta explica e ilustra los procedimientos de la resolución de problemas mientras el cliente observa pasivamente. Puesto que todo ocurre en el nivel cognitivo, el terapeuta debe verbalizar sus pensamientos. A medida que el cliente se desempeña más activamente, el terapeuta asume sobre todo la función de un supervisor-asesor, formulando preguntas y dando respuestas que guíen al cliente, alentando y evaluando aplicaciones ín vivo y reforzando las sucesivas aproximaciones a una feliz resolución de los problemas. Dada la importancia que se concede al autocontrol, también puede alentarse al cliente para que refuerce él mismo su desempeño exitoso. . _

Orientación general El entrenamiento

comienza

con una explicación sobre las bases lógicas

del tratamiento, el curso que éste ha de seguir y sus beneficios previstos, Se

Puede ayudar a que el cliente comprenda por qué es probable que aparezcan situaciones problemáticas (por ejemplo, cambio de roles, nuevos ambientes,

etcétera) y a que adquiera confianza en la posibilidad de enfrentar con independencia la mayor parte de tales desafíos. Según el cliente de que se trate, puede que sea aconsejable recurrir en cierta medida a la reestructuración racional (véase el capítulo 8). También debe destacarse la necesidad de reconocer las situaciones problemáticas cuando éstas se presentan y la de inhibir la tendencia a reaccionar “automáticamente”,

sin previa reflexión, Pue-

de sensibilizarse al cliente respecto de las situaciones problemáticas que se le presentan en la vida, examinando los planos generales en los que es posible que aparezcan (por ejemplo, las relaciones familiares, las situaciones laborales, la salud, etcétera). Como tarea inicial fuera de las sesiones, se le puede

encomendar que él mismo registre las situaciones problemáticas (automoni-

toreo). Es probable que tales situaciones le provoquen reacciones emociona» les, por ejemplo sentimientos de incertidumbre, confusión o frustración; el

RESOLUCION DE PROBLEMAS

183

terapeuta le enseñará a utilizarlos como señales de conflicto, para que busque los acontecimientos (cognitivos y externos) que los desencadenan. La función de esta orientación general es proporcionar al cliente un conjunto inicial de expectativas. Con el comienzo de la práctica y la resolución

exitosa de situaciones problemáticas concretas, aquellas expectativas deben fortalecerse.

Definición y formulación de los problemas

Puesto que muchos clientes tienden a describir sus problemas de manera

abstracta, resulta necesario enseñarles a proporcionar detalles precisos para obtener una definición operacional. En muchos casos no sólo tienen importancia los acontecimientos situacionales externos, sino también los acontecimientos internos (por ejemplo, pensamientos o sentimientos) para una descripción completa de la situación, A veces el cliente debe reunir información adicional no siempre asequible de manera inmediata. En muchos aspectos, este proceso puede compararse con la fase de evaluación del trata-

miento. Una diferencia importante consiste en que en el caso de la resolución

de problemas, el terapeuta entrena al cliente para que evalúe sus propios problemas. A continuación ejemplificamos el modo en que la descripción general de una situación problemática llega a definirse en términos operacionales.

Cliente: Ultimamente me siento deprimida y alterada, Terapeuta: ¿Cuánto hace que le ocurre? Cliente: Un mes, poco más o menos. Creo que en gran parte se debe al hecho

de que mi marido empezó a trabajar hasta muy tarde. En realidad, tendría que estar agradecida, porque el dinero nos hace falta,

Terapeuta: ¿En qué sentido se relaciona su alteración con el hecho de que su

marido trabaja hasta tarde?

Cliente: Bueno, cada vez me siento más sola, más nerviosa y alterada por las noches, mientras espero que vuelva. No me gusta estar sola de noche, Además, cuando mi marido llega, por lo general está tan cansado que se va

derecho a'la cama, Terapeúta: ¿De modo que están juntos muy poco tiempo?

Cliente: Muy poco, Verdaderamente echo de menos la posibilidad de sentarme junto a él para comentar lo que ha sucedido durante el día. A él lo que está sucediendo le produce más o menos el mismo efecto, Además, casi no tenemos relaciones sexuales; esto no nos hace felices.

184

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

Terapeuta: ¿Y cuál le parece a usted que es la causa?

Cliente: Su cansancio. Hasta ahora, nuestra vida sexual siempre había sido buena. Terapeuta: De modo que una de las cosas que le preocupan es la reducción del contacto —sexual o de otro tipo— que mantiene con su marido.

Cliente: Además, no me gusta estar sola de noche; prefiero estar con alguien. Tengo varios amigos y me encanta estar con ellos.

“Terapeuta: No es sólo que eche de menos a su marido. También la afecta estar sola. Cliente: Supongo que sí. Sabe usted, creo que además me molesta estar sola de noche porque vivimos en una calle oscura y solitariTal a. vez tenga miedo de que alguien descubra que me encuentro sola, y trate de entrar, Terapeuta: ¿Sabe de algún caso en que esto haya sucedido? , Cliente: Leí sobre varios robos ocurridos no muy lejos de donde yo vivo. Terapeuta: ¿Antes de que su marido trabajara hasta tarde tenía alguna de estas preocupaciones?

Cliente: En realidad, no. Creo que en gran parte el problema reside en que nos encontramos en mala situación económica. No sé qué hacer alrespecto.

Una vez que la cliente ha definido la situación operacionalmente, debe for-

mular el problema identificando sus metas fundamentales y luego, los conflic-

tos que hacen problemática lá situación, En el ejemplo que precede, las metas

de la cliente eran satisfacer el deseo de mantener contactos sociales durante

las veladas, una mayor comunicación con el marido, no experimentar temor durante la noche, y relaciones sexuales más frécuentes. Lo fundamental de este caso es el conjunto de metas y de obstáculos que se les oponen: respectivamente, el deseo de estar acompañada y la obligada soledad nocturna; el deseo de conversar y la fatiga del marido;el deseo de seguridady el hecho de encontrarse sola y temerosa de que alguien entre; el deseo de mantener relaciones sexuales y la necesidad de dormir del marido. La especificación inicial de las metas constituye un primer paso esencial en el programa del tratamiento,y de por sí puede bastar para que el cliente tome conciencia de las soluciones posibles. Cuando la solución no es evidente, hay que avanzar a la etapa siguiente y aprender a identificar las eventuales respuestas alternativas.

RESOLUCION DE PROBLEMAS

185

Generación de alternativas Al hacer que el cliente genere respuestas alternativas, cabe distinguir en-

tre “estrategias” y “tácticas”. Según el cliente de que se trate, pueden utilizarse diferentes rótulos para ayudarlo a hacer la diferenciación (por ejemplo, qué hacer y cómo hacerlo, enfoques generales, y con acciones específicas). Duante esta fase del proceso de resolución de problemas, se le indica al cliente que imagine libremente soluciones posibles en el nivel estratégico. La siguiente transcripción ilustra este procedimiento: . Terapeuta: Muy bien. Me parece que ahora tenemos un panorama claro del tipo de cosas que le hacen la vida difícil. Veamos si puede encontrar algunas soluciones posibles, ¿Recuerda las reglas del sistema de la movilización mental sobre las que le hablé? Ciiente: Creo que sí. Veamos, debo imaginar tantas posibilidades como pueda, por tontas o impracticables que puedan parecer en un principio. Terapeuta: Correcto, Déle rienda suelta a su imaginación. Aunque llegue a una posibilidad, eso no significa necesariamente que quiera llevarla a la práctica. Cliente: Muy bien. Terapeuta: Además, a esta altura, no creo que tenga que preocuparse realmente por ser muy específica, Trate de pensar enfoques generales para manejar la situación; más tarde podremos buscar maneras concretas de _lleyar a la práctica algunos de esos enfoques. Cliente: No estoy segura de comprender del todo lo que quiere decir. Terapeuta: Bueno, por ejemplo, supongamos que decida que una solución posible sea: “Voy a buscar una niñera”. Eso es describir una posibilidad en un nivel muy general; indica qué es lo que hará, pero no cómo se las

compondrá para lograrlo. Por ejemplo, para conseguir una niñera, podría consultar a un pariente, buscar en la sección de avisos clasificados del periódico local, pedirle a un amigo que le recomiende a alguien o recurrir a algún otro método para concretar el enfoque general que constituye “conseguir una niñera”.

Cliente: Entiendo. Terapeuta (Antes de hacer que comience a generar alternativas, tendría que pasar revista a los cuatro problemas que acabamos de formular. Como de

ningún modo son independientes entre sí, es preferible que les aplique el sistema de movilización mental a todos ellos en conjunto. ): Perfectamente.

186

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS Ahora piense en este nivel general; me gustaría que enuncie todas las posibilidades que se le ocurran; yo las iré anotando. Recuerde, a esta altura no trate de evaluarlas, Sea tan creativa o incluso tan ridícula como quiera al imaginar las posibilidades, pero tenga en cuenta las preocupaciones fundamentales que le suscita su actual situación: terler compañía de noche, mayor comunicación con su marido, sentirse segura y mantener

relaciones sexuales más frecuentes.

Cliente: Veamos... Puedo hacer que alguien me visite. Puedo salir sola de noche. Podría hacer colocar una cerradura más fuerte en la Puerta, o quizá, instalar un sistema de alarma, Quizá podría pedirle a mi marido que instalara más luz en el frente de la casa. Veamos...

Terapeuta (La pausa y la expresión me hacen pensar que enfrenta alguna dificultad, Quizá esté haciendo una evaluación prematura; por lo menos todas las alternativas que enumeró

hasta ahora parecen bastante juiciosas.

Tal vez tendría que recordarle que debe postergar toda evaluación hasta más tarde. ): Trate de no retraerse. Sencillamente acepte lo primero que se le ocurra, por disparatado que sea.

Cliente: Bien, supongo que podría tener un revólver en la casa (rie). O quizá quejarme a la polícia para que vigilen mejor el barrio. Mucha otra gente que vive en la misma calle me dijo que estaba preocupada por la frecuencia de los robos últimamente, de modo que podríamos unirnos y firmar

una petición o algo por el estilo. Creo que si todos nos quejáramos, resulta-

ría más efectivo.

Terapeuta (Esa parece una muy buena idea, Pero por otra parte, está mostrándose demasiado específica acerca de ese punto en Particular; prefiero

que se mantenga en el nivel estratégico. ): Por cierto que eso es muy tazonable. Pero mejor es que se abstenga de especificaciones por el momento; podemos entrar en ellas un poco más tarde, Por ahora, mantengámonos en el nivel general.

Cliente: Muy bien, Me dejé llevar. En cuanto al problema de la falta de inte-

rés por el sexo que encuentro en mi marido cuando llega a casa, creo que

hay cosas que yo podría hacer para inspirarle el estado de ánimo adecuado.

Quizá podríamos mantener relaciones en otro momento, a la mañana tem-

prano o los fines de semana. Aunque probablemente nunca lo haría, una alternativa sería tener una aventura, Quizá mi marido y yo podríamos hablar también en otros momentos, por teléfono durante el día o a la mañana temprano... No se me ocurre nada más. Terapeuta (No le vendría mal un tanto de estimulación a esta altura. Quizá pueda presentarle una alternativa que se me ocurrió hace unos minutos, ):

Sigamos un poco más. ¿Y si su marido buscara un trabajo mejor pagado?

RESOLUCION DE PROBLEMAS

187

Cliente: Dudo de que pueda conseguirlo. Oh, pero no tengo que pensar cosas así, ¿no es cierto?

:

Terapeuta: Exacto. Cliente: Bueno, tal vez podría trabajar los sábados en lugar de hacerlo por la

noche los días de semana. Una vez hallada la mayor parte de las respuestas alternativas asequibles, la cliente está preparada para llegar a alguna decisión acerca de la mejor estrategia por seguir. El único criterio para dar por concluida esta fase de la resolución de problemas consiste en que el terapeuta considere que casi todos los cursos de acción posibles ya han sido mencionados.

Decisión Al llegar a la fase de la decisión, el cliente debe predecir cuáles de las alternativas estratégicas posibles son dignas de seguirse. Una guía general consiste en que el cliente prevea las consecuencias probables de cada una de las estrategias y que luego evalúe su utilidad para la resolución de la situación problemática. Sin embargo, antes de considerar las consecuencias en detalle, con-

viene eliminar cualquier alternativa evidentemente pobre, pues por el hecho de haber omitido toda evaluación en el momento de generarlas, es posible que haya incluido algunas soluciones insostenibles,

Al elegir entre las alternativas, el cliente debe examinar cada una de las posibilidades y formularse la pregunta: “Si pudiera concretar este curso de acción particular, ¿cuáles serían las consecuencias probables?” Para ayudarlo en la identificación de esas consecuencias, el terapeuta indica que considere

tanto las personales como las sociales, y también si se trata de consecuencias

de largo o de corto alcance.

-

Evidentemente, no se pueden prever todas las consecuencias posibles, y para cada una de las previstas sólo cabe conjeturar un grado de probabilidad (altamente probable, probable, improbable). De modo similar, al evaluar la utilidad de cada consecuencia, sólo es atinado pedirle al cliente que emita un juicio aproximado acerca del valor que se le asigne (muy buena, buena, regular, mala, muy mala), Si el cliente puede trazar distinciones finas, será factíble obtener una evaluación más detallada. En ese caso se puede utilizar una lista de comprobación (véanse págs. 189-191). Después de sopesar escrupulosamente las diversas alternativas, el cliente escogerá la estrategia que le parezca más pertinente para resolver los problemas fundamentales y al mismo tiem-

po aumentar la probabilidad de otras consecuencias positivas. El siguiente

extracto clínico ilustra algunos de estos puntos: Terapeuta (Antes de entrar en una decisión detallada, ¿por qué no hacer que

deje de lado las alternativas que evidentemente ella no está dispuesta a seguir?): Consideremos las alternativas que usted ha propuesto para ver

188

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS cuáles vale la pena examinar con mayor detalle. Por empezar, ¿hay alguna que quisiera rechazar sin más?

Cliente:

Bueno, dudo

de que realmente me interese una aventura. Como

ya

lo dije antes, mi marido-y yo nos llevamos muy bien, Se trata sólo de que

nos encontramos en una muy mala situación económica, No quiero hacer

nada que ponga en peligro nuestro matrimonio.

Terapeuta: ¿Habría que eliminar alguna otra alternativa? Cliente: Creo que no. Terapeuta (Cuando evalúe las estrategias que ha propuesto ¡.-=*a ahora, debe operar con el supuesto de que será capaz de hallar una buena táctica

para darles curso.)J: Muy dades

tratando

bien. Consideremos cada una de esas posibili-

de prever sus eventuales consecuencias;

tenga en cuenta

de qué manera la afectarían a usted y a las personas que usted quiere —su marido, sus hijos, amigos, parientes—; también consider e las consecuencias inmediatas y las de largo alcance. (Refiriéndome a las notas que he tomado.) Examinemos primero la alternativa de salir porda noche. Cliente: Muy bien, Creo que me gustaría salir de. casa para disfrutar de la compañía de algunos amigos, No me parece que eso moleste a mi marido, aunque tendríamos que conseguir una niñera. Cuesta dinero, si es que hago un hábito de mis salidas, Además me preocuparía la seguridad de los niños, por-la cuestión de los robos que vienen ocurriendo en la vecindad. Ese problema tendría que solucionarlo antes, Terapeuta (Hmm.

Creo que debí de haberlo advertido, Es necesario tratar la

cuestión de los robos en la vecindad antes de que podamo s emprender la

evaluación de la eficacia de las respuestas para solucionar los otros problemas.): Muy bien, ésa és una observación atinada. Creo que sería mejor comenzar por la consideración de los modos posibles de manejar la situación, Detengámonos en ella por un momento y luego veremos algunas de las otras posibilidades,

Cliente: Perfecto. Veamos, Creo que dije algo acerca de unirnos la gente que vive en la misma calle para tratar de que la policía haga algo respecto de la situación, No es fácil saber cuáles serán los resultados, Supongo que mucho depende de cómo actuemos, Pero, suponiendo que manejemos la cuestión con acierto, todas las consecuencias serán positivas, Terapeuta (No creo que considere el tiempo y el esfuerzo requeridos como

consecuencia potencial negativa. Se lo señalaré y sabré qué dice. ): ¿Y qué me dice del tiempo y el esfuerzo requeridos? :

LISTA DE COMPROBACION DE LA RESOLUCION DE PROBLEMAS

1. Definición y formulación del problema a. Definición de la situación con inclusión de detalles importantes:

Marco de referencia: Aunque curso la mayor parte de las materias por la tarde, una de ellas se dicta a las ocho de la mañana, Al cabo de unas pocas semanas de clase, comencé a asistir cada vez con menos frecuencia al dictado de es-

ta materia, Tengo por costumbre estudiar de noche, y me cuesta levantarme

para asistir a clase por la mañana,

Situación problemática específica: Estamos a mitad del semestre y he faltado dos semanas a mi clase de las ocho de la mañana, unas seis clases consecutivas. Tengo realmente miedo de volver; temo haber quedado muy retrasado y podría no entender nada,

b, Formulación de los conflictos o problemas:

Debo volvera clase Estudio de noche

contra contra

2. Proposición de múltiples modos de acción posibles (estrategias)

Podría no entender nada Tengo que levantarme temprano para asistir a la clase de la mañana 3. Decisión respecto de una estrategia [o estrategias) (+ += muy buena; += buena; 0 =regular; — =mala; —— =muy mala)

Consecuencias de la estrategia

Parasí a. Volvera clase e intentar po-

Para Selección losdemás — final

nerme al día por mi cuenta

=—

o

b. Volvera clase y ponerme al día con ayuda de otros

+

o

c. Seguir como hasta ahora y pa: sar los exámenes con trampa 4. Preguntara algún amigo qué hacer e. Volvera close y asegurarmede

0 0

+

0

1. Abandonar la materia

--

-

8. Tratar de mantenerme al día con la materia y presentarme al examen final sin asistir a clases

=

| |

-

que no he de volvera faltar

Y

y

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

4. Proposición múltiple de modos especificosES de llevar adelante la estra-

5. Decisión respecto de los modos espe. cíficos de llevar adelante la estrategia (4 +=

gular:

s

muy malo).

Consecuencias de las conductas específicas Parasí Para Selección losdemás — final

. Buscar un profesor privado

+

o

0

_

++

0

+

pd

. Pedirle al profesor que me procure ayuda adicional

e. Preguntar al profesor por el melor modo de ordenar el material

a

muy bueno; += bueno; O =re-

Y

|. Pedirle a algún amigo que me ex-

plique el material de que carezco

—

>

€, Pedir prestados los apuntes de algún amigo y tratar de ponerme al día antes de volvera clase . Pedir prestados los apuntes de algún amigo, pero volverq clase inmediatamente E. Introducirme a escondidas en la oficina del profesor y robarle las notas de sus conferencias . Encontrara alguien que haya cursado la materia y pedirle prestados los apuntes

-

P

+

trategía “e”

>

6. Proposición múltiple de modos específicos de llevar adelante la es.

o

+

. Decisión respecto de los modos específicos de llevar adelante la estrategia

(4+-+=

muy bueno; +=bueno; Ú =remuy malo).

Consecuencias de las conductas

específicas Para sí

a. Modificar por completo mis háhitos de estudio para poder lerantarme temprano

+

Para

Selección

los demás

final

0

A

z

RESOLUCION DE PROBLEMAS

Ir a dormir temprano sólo la vís-

pera de la clase matinal.

e. Trasladarme a una división que

tenga clases más tarde 4. Colocar el despertador en el otro extremo del cuarto para estar seguro de levantarme e. Hacer que un amigo me despierte a tiempo para llegar a clase £. Estudiar toda la noche para estar seguro de estar despierto por la

HH

o

0

0

+

>

+

-

mañana

£. Hacer que un amigo grabe la conFerencia y me la dé luego

191

Y

A

+

-

Cliente: En lo que me concierne, eso no sería un inconvenient e. Terapeuta: Supongamos entonces que tenga que evaluar esta alternativa. ¿La consideraría muy buena, buena, regular, mala o muy mala?

Cliente: Así, de improviso, yo diría que se trata de una muy buena posibilidad . Terapeuta: Muy bien, perfecto, Ahora consideremos otra.

En las situaciones en que coexisten varios problemas importantes, no suele ocurrir que una sola estrategia pueda dar cuenta de todos ellos, Lo más probable es que tengan que adoptarse varios cursos de acción diferentes, Además, algunas situaciones problemáticas no tienen en verdad ninguna solución

“buena”, Este es en particular el caso de las crisis (por ejemplo, la pérdida de un cónyuge), en las que la evaluación de las alternativas se debe hacer sobre una base relativa, y no con pretensiones absolutas, Después de elegirse una estrategia o conjunto de estrategias, se le pide al cliente que vuelva a la etapa de generación de alternativas, para obtener con-

192

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

ductas concretas o tácticas que instrumenten las ideas generales, Se utilizan los mismos procedimientos que en la generación de estrategias. Por ejemplo, en el caso de la estrategia “alguien que me visite durante las veladas de los días de semana”, la cliente generó las siguientes tácticas: “Pedirle a mi madre que me visite por la noche”, “Disponer una partida de cartas una noche a la semana”, “Dar un curso de cocina” e “Invitar amigos a comer de vez en cuando”. Una vez imaginadas algunas conductas alternativas específicas, el cliente vuelve a la etapa de la decisión, con el fin de escoger la táctica más eficaz para dar cumplimiento a cada una de las estrategias. A veces, en el proceso de generar o evaluar alternativas, el cliente encuentra una solución mucho más eficaz que cualquiera otra considerada hasta ese momento. Al examinar los diversos modos de enfrentar el problema de su soledad nocturna, por ejemplo, la cliente del caso descrito dio con una solución mucho mejor que todas las que habría generado antes. Esto ocurrió

mientras seleccionaba la mejor táctica para la estrategia de “salir con más fre-

cuencia por las noches”. La interacción fue como sigue:

Cliente: Si siguiera un curso para adultos, podría dedicarme a trabajar en cerámica O alguna otra actividad por el estilo, Lo hice ya en el pasado y sé que me gustaría mucho, Eso me ocuparía uni o, en el mejor de los casos, dos noches a la semana. Pero supondría gastar demasiado en niñeras, cosa que no podemos permitimos por el momento. Quizás haya un modo de solucionar la cuestión: un trabajo de pocas horas por la noche. Eso tendría varias consecuencias positivas: no sólo saldría de casa, sino que además ganaría algo de dinero,

Terapeuta (¿Por qué no se me ocurrió a mi? Parece haber dado inadvertidamente con una alternativa que además se relaciona en forma directa con el origen de toda la situación problemática: la razón por la cual su marido trabaja hasta tarde es la mala situación económica por la que atraviesan. ¿Debo señalárselo o no? Quizá sea mejor esperar un poco y ver si ella misma se da cuenta. No le va a hacer ningún daño que le sonría y le ofrezca

un mínimo reconocimiento verbal. ): Hmm.

Cliente: Cuanto más lo pienso, más me gusta la idea. Incluso me convendría más trabajar durante el día; sería mucho mejor por varios motivos. Si yo tuviera un empleo, aunque fuera de pocas horas, mi marido no tendría que trabajar de noche. Sólo lo hace por el dinero, y sé que a él la situación le disgusta tanto como a mí. Un trabajo de pocas horas sería mejor, en especial si el horario coincidiera con el de la escuela de los niños. Terapeuta (Me alegro de no haber dicho nada.

Creo que es una gran idea,

Espero que a ella le parezca lo mismo,): ¿Qué piensa de esta solución en comparación con las otras consideradas hasta ahora? Cliente: Me gusta mucho más. No cambiaría en nada el problema de los robos

RESOLUCION DE PROBLEMAS

193

en la vecindad, pero creo que eso podría tratarse por separado. Cuanto más lo pienso, más me doy cuenta de que conseguir un trabajo es el mejor modo de encarar la situación. Me sorprende no haberlo pensado antes. Si por algún motivo no puedo conseguir empleo, volveré a barajar alguna

de las otras posibilidades de las que hemos hablado. Terapeuta (El proceso previo no fue inútil, pues gracias a él le quedan algunos planes en reserva para el caso. de que no encuentre un trabajo adecuadamente remunerado. Es tiempo de recurrir al sistema de movilización mental en busca de tácticas posibles para encontrar empleo. /: Es verdad,

¿por qué no consideramos ahora la manera de conseguir trabajo? Verificación Hasta este momento, el cliente viene operando exclusivamente en un nivel cognitivo. A pesar del énfasis que se pone en el pensamiento, el objetivo principal es facilitar la acción, En consecuencia, una vez que el cliente ha optado por el que considera el curso de acción más eficaz, el terapeuta debe alentarlo a actuar en consecuencia y luego a que verifique los resultados. Esta veri-

ficación en esencia consiste en observar el efecto de las acciones, Si al cliente lo satisface, el proceso de resolución del problema ha terminado. Si la conducta adoptada no resuelve el conflicto, el cliente tendrá que reanudar el proceso en busca de una respuesta mejor. En algunos casos es impropio esperar que el cliente sea capaz de llevar a la práctica el modo de acción más eficaz; los obstáculos pueden ser, en particular, una ansiedad excesiva o falta de aptitudes. Resulta evidente la necesidad de evaluar de modo escrupuloso tanto las eventuales inhibiciones como ls capacidades de respuesta del cliente, para decidir en primer término si sus condiciones le permiten actuar de cierta manera sin recibir un tratamiento adicional —por ejemplo, desensibilización, reestructuración racional o ensayo de conducta—.

Como en el caso de los procedimientos terapéuticos descritos en los capítulos precedentes, al cliente se le asignan con frecuencia tareas para realizar fuera de la consulta; es decir, se lo alienta a practicar entre sesiones la técnica que está adquiriendo. Para ayudarlo a resolver problemas in vivo, pueden serle útiles cuadros de registro como los que se ilustran en las páginas 189-191.

INDICACIONES

El caso de los clientes llamados dependientes, que no pueden enfrentar situaciones problemáticas con iniciativas propias, pero son sumamente diligentes cuando el terapeuta les dice punto por punto qué deben hacer, constituye una de las indicaciones más claras para el aprendizaje de la resolución de problemas. Tales clientes tienen un repertorio adecuado de aptitudes generales

194

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

de desempeño, pero es deficitaria su habilidad para resolver problemas independientemente. El objetivo principal del tratamiento consiste entonces en desarrollar una nueva habilidad que remedie la falta, y no en alimentar al sujeto con una interminable serie de “soluciones”. En otros clientes, la capacidad para resolver problemas, que poseen, está bloqueada por inhibicion es emocionales, Un entrenamiento gradual de resolución y aplicación de las so-

Iuciones podría tener un efecto desinhibitorio análogo al de la desensibili-

zación in vivo. Cuando lo que se da es el caso frecuente de una combinación de dificultades (por ejemplo, déficits e inhibiciones) que afectan no sólo la resolución de problemas, sino también la ejecución de la respuesta, el entrenamiento de resolución de problemas se combina con otras técnicas de la terapia conductista, tales como el ensayo de conducta y la desensibilización sistemática. Una muchacha de 18 años, estudiante de Primer año, que tuvo grandes dificultades para adaptarse al medio universitario, constituye un ejemplo de este último tipo de inconveniente. Nunca había vivido antes fuera de su casa, donde fue siempre considerada la “nena” de la familia. La cliente recurrió finalmente a la clínica universitaria por consejo de su compañera de cuarto, a quien le resultaba cada vez más difícil satisfacer los continuos pedidos de ayuda a que era sometida, Al describir sus problemas de adaptación, la cliente se refirió a una amplia gama de situaciones que le era imposible enfrentar: por ejemplo, la necesidad de decidir en qué cursos inscribirse , cuándo y cómo estudiar, qué hacer del tiempo libre de que disponía y una multitud de otros problemas cotidianos. Cuando enfrentaba tales situacione s, su reacción inmediata consistía en preguntarle qué hacer a su compañera de cuarto o llamar a su casa pidiendo consejo, Puesto que uno de los principale s factores de su conflicto

era el temor de estar sola, no se podía recurrir de inmediato

alentrenamiento de resolución de problemas. Tenía miedo de quedarse sola en su cuarto e incluso le resultaba difícil atravesar los terrenos de la universi-

dad sin compañía. En consecue: cia, antes de recurrir al entrenamiento de resolución de problemas, se inició un programa de entrenamiento de relajación y de desensibilización in vivo. Además, la cliente tuyo que aprender a Iostrarse más asertiva frente a sus padres, pues éstos seguían minando susintentos de independizarse. Este tipo de complicación no es infrecuente en el caso de individuos altamente dependientes. El entrenamiento de resolución de problemas puede también emplearse con éxito con pacientes psiquiátricos antes de ser dados de alta, Cuando alguien ha estado hospitalizado durante un lapso prolongad o, es probable que tenga dificultades para adaptarse a un medio no hospitalar io; aun cuando el paciente haya podido superar muchos de los problemas que originalmente fueron

la causa de la internación, en su retorno al medio suele enfrentar

múltiples inconvenientes, Por empezar, vuelve a un ambiente que por lo general ha cambiado mucho durante el tiempo en el que permaneció hospitalizado. Así pues, el entrenamiento de resolución de problemas sería lo indicado para ayudarlo a enfrentar por sí mismo los problemas situacionales planteados por el trabajo, los medios de vida, los contactos sociales y otras circunstancias

RESOLUCION DE PROBLEMAS

195

que debe manejar para lograr desenvolverse en el exterior. El entrenamiento de resolución de problemas puede también utilizarse en otros casos de individuos afectados por un pronunciado cambio de medio o de rol, como los convictos en libertad bajo palabra y los ex drogadictos (Copemann, 1973). La resolución de problemas se ha utilizado para ayudar a niños y adolescentes a manejar con mayor éxito distintas situaciones conflictivas. Kifer, Lewis, Green y Phillips (1973) describieron el empleo de esta técnica para asistir a adolescentes predelincuentes y a sus padres en la adopción de decisiones conjuntas. La resolución de problemas se utilizó también para facilitar el entrenamiento de liderazgo entre adolescentes (Almedina y Rubin, 1974) y para fomentar la colaboración entre pares en los niños de escuela Primaria y jardín de infantes (Schneider y Robin, 1975; Shaftel y Shaftel, 1967; Spivak y Shure, 1974). La resolución de problemas es en especial adecuada cuando las consecuencias de una respuesta ineficaz pueden ser graves o aun desastrosas. En tales casos, el objetivo no es tanto entrenar al cliente, como contar con un marco de referencia para intervenir, A esta categoría pertenecen los casos de divorcio, matrimonio, cambio de ocupación y otras decisiones vitales similares, Esto también se aplica al suicidio; en esta situación la resolución de problemas puede contribuir a que la persona reflexione con detenimiento y considere soluciones alternativas a una crisis aparentemente insuperable. Por fin, la resolución de problemas puede aplicarse dentro de un más amPlio programa terapéutico para ayudar a que el cliente sea más independiente al cabo de la terapia, A medida que se aproxima el momento de su finalización, puede que el cliente experimente una dificultad creciente en contar más con sus propios recursos y menos con el consejo y la dirección del terapeuta, En la terapia conductista se asigna al autocontrol una importancia cada vez mayor (Goldfried y Merbaum, 1973); la técnica de la resolución de problemas posee una gran eficacia potencial para proporcionar al cliente la posibilidad de actuar como su propio terapeuta.

RESUMEN

El entrenamiento de resolución de problemas es de gran ayuda para ciertos clientes. Las cinco etapas de esta técnica son: 1) la orientación general, 2) la definición y la formulación del problema, 3) la generación de alternativas, 4) la decisión y 5) la verificación. Este enfoque terapéutico puede definirse como un modo de entrenamiento de autocontrol, pues tiene por meta que el cliente aprenda a pensar por sí mismo. Así pues, el entrenamiento de resolución de problemas Parecería adecuarse sobre todo a los clientes excesivamente dependientes que recurren demasiado a la guía y las sugerencias de los otros, y a los niños y adolescentes que luchan por actuar con independencia. Puesto que las situaciones problemáticas surgen en general cuando los individuos están experimentando un cambio radical de rol y/o de ambiente, la resolución de problemas puede ayudar, por ejemplo, a los pacientes

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TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

psiquiátricos dados de alta, los convictos en libertad bajo palabra y a los ex drogadictos a hacer la transición a sus nuevas circunstancias, Otras aplicacio-

nes adicionales son la intervención en caso de crisis y la ayuda dispensada a clientes que, en vísperas de terminar su tratamiento, deben aprender a de-

pender menos del consejo y la dirección del terapeuta y más de sus propios recursos.

CAPITULO 10 PROCEDIMIENTOS DE REFUERZO |

cimiento que, al serle presentado a un individuo, acrecienta la conducta en cuestión, Un acontecimiento que logra el mismo fin al ser retirado, se llama refuerzo negativo. En la práctica clínica, el terapeuta infie re que algo le gusta al cliente y lo considera un refuerzo potencial Positivo, Por ejemplo, suponemos en general que el cliente que respete a su terapeuta consi derará positivo el hecho de ser aprobado por él, algo por lo cual vale la Pena esforzarse, en otras palabras, un

EL CASTIGO

Es importante diferenciar el concepto de castigo del refuerzo negativo tal como se lo acaba de describir. En el caso del refuerzo negativo, eliminamos un acontecimiento negativo, eliminación que depende de la presencia de alguna conducta deseable que queremos acrec entar, En el caso del castigo, en

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TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

cambio, presentamos un estado de cosas negativo si se da una cierta conducta desadaptada, Para decirlo de otra manera, el propósito del refuerzo negati-

vo es acrecentar la frecuencia de ciertas conductas deseadas; el propósito del

castigo es disminuir la frecuencia de conductas indeseables. La frecuencia de una conducta puede reducirse en virtud de tres procedimientos básicos de castigo: presentando un acontecimiento aversivo, sustrayendo a una persona de una situación en la que podría obtener refuerzos (es decir, suspensión) y reduciendo en cierto monto la colección de refuerzos de que dispone una persona (es decir, costo de la respuesta). Un ejemplo clínico de castigo como hecho aversivo es el entrecejo fruncido del terapeuta cuando el cliente hace o dice algo juzgado desadaptado o indeseable, En el caso de un niño podría asumir la forma de un grito o aun de

una palmada de quien lo tiene a su cargo. Un ejemplo de suspensión es reti-

rar a un niño del aula en la que encuentra refuerzos positivos; durante el aislamiento el niño no puede participar de las actividades que proveen tales refuerzos, Un ejemplo de costo de respuesta consiste en privar a un niño de parte de sus golosinas si se hace presente una conducta que se pretende debilitar, LA EXTINCION

s

El procedimiento de extinción reduce la probabilidad de una conducta mediante la supresión de los refuerzos que de costumbre se obtienen. Por ejernplo, si se ha decidido que la atención que le dispensa un maestro mantiene la exoactuación de un niño de la escuela elemental en el aula, se le recomienda al maestro que deje de prestar atención a dicha conducta, confiando en que de tal modo se extinga. El refuerzo simultáneo de una respuesta incompatible con la que se quiere suprimir, facilita a menudo la extinción. Así pues, al mismo maestro que no tiene en cuenta la conducta inadecuada del niño se le aconseja que lo alabe cuando, por ejemplo, permanece sentado, concen-trado en sus tareas. Entre paréntesis, vale la pena observar que la disciplina

que prevalece en los medios escolares tiende inadvertidamente a reforzar la

conducta indeseable, pues algunos maestros parecen prestar menos atención al niño que trabaja adecuadamente que al que exoactúa, Sin embargo, debe también reconocerse que la atención que el maestro dispensa a un niño en particular puede actuar como acontecimiento punitivo que reduce la frecuen-

cia de su conducta; en el caso de otro niño o del mismo en una ocasión di-

ferente, la atención puede inadvertidamente reforzar la conducta. Una vez más, el clínico debe juzgar en el momento cuál será la reacción más probable del cliente ante una intervención particular, OTROS CONCEPTOS OPERANTES

Existen otros varios términos adicionales que se utilizan comúnmente en la literatura consagrada al enfoque operante. “Modelado” [shaping] se refiere al entrenamiento gradual de una respuesta compleja mediante el refuerzo de

PROCEDIMIENTOS DE REFUERZO aproximaciones cada vez más un niño retardado a hacer su almohada, luego cuando estira to de la conducta compleja conducta pretendida final. A

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pertinentes. Por ejemplo, podría enseñársele a cama reforzando primero cuando acomoda la las sábanas,y así sucesivamente. Cada segmenconstituye una aproximación sucesiva de la decir verdad, la esencia del enfoque operante

podría considerarse el análisis de una conducta compleja, fragmentada en

unidades manejables de respuestas encadenadas. Con estos conceptos se relacionan los de debilitamiento [fading] e incitación [prompting]. Considérese, por ejemplo, que haya que enseñarle a hablar a un niño autista. En el

comienzo del tratamiento es a menudo útil emitir una palabra en voz alta

alentando al niño a que imite lo que hemos hecho. Esta incitación verbal, después de varios ensayos, se iría debilitando o eliminando gradualme nte, a medida que el niño va aprendiendo a hablar. El marco conceptual del enfoque operante de la terapia conductista es en-

gañosamente simple, Su aplicación constituye un desafío al ingenio y la per-

sistencia del clínico o el maestro. Lo que resta de este capítulo está dedicado a aspectos teóricos y aplicados que rara vez se tratan explícita mente en las obras sobre la terapia conductista, EL CONDICIONAMIENTO OPERANTE DE LOS ADULTO S

El medio de los pacientes externos Puesto que el condicionamiento operante depende de contingencias ambientales, podría uno preguntarse si este enfoque tiene alguna aplicabilidad significativa en el medio de los pacientes adultos externos, en cuyo caso el terapeuta sólo puede ejercer influencia directa durante las sesiones de terapia. Nosotros consideramos que sí la tiene. Con frecuencia el terapeuta le sugiere al cliente que ensaye ciertos tipos de conducta entre sesiones. Cuando el cliente da noticia de un esfuerzo relativamente feliz, el terapeuta por lo general hace con la cabeza una señal de asentimiento o expresa de algún otro modo su aprobación, lo cual es de esperar, servirá de refuerzo a esta conducta fuera de las sesiones, Es importante que el cliente cuente tantos detalles como sea Posible acerca de la nueva con-

ducta desarrollada, para que sobre todos los pasos de la cadena conductal sé pueda hacer un comentario favorable. Esto plantea una pregunta interesante: ¿qué es lo que se está reforzando? Enunciada la cosa en términos estrictamente Operantes, el terapeuta refuerza las declaraciones verbales del cliente, Pero, ¿es el informe verbal la conducta que debe ser reforzada? De ningún modo, pues el verdadero objetivo es lo que está aconteciendo afuera, cuando un cliente inhibido devuelve con éxito un filete crudo a la cocina para que se termine su cocción, por ejemplo. Los verdaderos objetivos son, pues, las conductas que se reproducen simbólicamente durante la hora de terapia, para que el terapeuta pueda observar estas representaciones simbólicas y reforzarlas cuando resulte pertinente.

200

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

Así pues, cualquier refuerzo que ocurra en circunstancias que no sean aque-

llas en las que la conducta se desarrolla realmente, recurre a la exclusiva capacidad humana de sinwbolizar, de hacer el pasado (o, por lo demás, el futu10) presente, .Además el terapeuta puede encomendarle al cliente que intente nuevas conductas en su ambiente cotidiano, entre sesiones, de manera tal que sean otros los que las refuercen. Así el terapeuta se convierte en un consultor y no en la especie de “modelador” directo que se ve en los medios instituciona-

les o en el caso de los niños, Otro de los problemas se refiere a la topografía del refuerzo: ¿qué forma debe asumir en un momento dado y para un cliente en particular? ¿Qué es lo que guía al terapeuta para reforzar al cliente en cierto momento y de una determinada manera? ¿Recurrirá a una señal de asentimiento, a reflejar los sentimientos del cliente (Truax, 1966), a una sonrisa o quizá a un período

de atento silencio? He aquí otro caso en el que el terapeuta debe ser un Menschenkenner, es decir, alguien que comprenda a la gente y, en especial, al clien te de que se trate, de modo que-lo que él conjetura que es un refuerzo, lo sea realmente, Nos ha sucedido a veces que una sonrisa bien intencionada ha sido interpretada como risa sarcástica por un cliente alterado, en el momento de dar noticia de una conducta feliz concretada entre sesiones, No hay aquí nada de misterioso o inusitado, en especial si reconocemos que incluso los investigadores tienen que emitir juicios (más sencillos, por cierto) acerca de qué refuerzo utilizar. Por ejemplo, los que experimentan con ratas nunca utilizarán el color como señal por la sencilla razón de que las ratas de laboratorio no lo perciben. En los estudios sobre el condicionamiento verbal llevados a cabo con seres humanos, aun el simple hecho de no estar de acuerdo con alguien puede actuar como refuerzo en determinadas circunstancias (Davis, 1971). ¿Qué sucede con la relación entre terapeuta y cliente cuando aquél considera que debe castigar una conducta, se trate de su representación verbal o de un desarrollo real en el curso de la consulta? No es necesario que el terapeuta manifieste desagrado o desprecio por el cliente cuando desaprueba lo que ha hecho, Lo deseable es que la relación sea tal, que el cliente esté prepa- . rado para advertir que las acciones del terapeuta tienen por fin su conveniencia de paciente, aun cuando se trate de una medicina amarga. Otro aspecto importante de la instrumentación de los procedimientos operantes en el encuadre de los pacientes externos es el modelado por el terapeuta del autorrefuerzo del cliente, En primer lugar, es importante que el cliente se comprometa a seguir el régimen terapéutico, sea éste cual fuere, Se le encomienda entonces que haga un comentario favorable en su fuero interno cada vez que haya obrado de determinada manera entre sesiones, Que el cliente cumpla realmente los términos del contrato (a saber: la evaluación exacta de su conducta y el autorrefuerzo por desarrollarla) depende en gran parte de la medida en que se sienta comprometido con su terapia. Puede que el teTapeuta tenga que entrenar al cliente en el autorrefuerzo, por ejemplo, preguntándole cómo se siente después de haber tenido una conducta particular y

PROCEDIMIENTOS DE REFUERZO

201

señalándole que lo que corresponde es una autodeclaració n como “Me siento

bastante contento conmigo mismo”. Puede que algunos clientes se autorre-

fuercen muy

infrecuentemente; en ese caso suele ser necesario recurrir a

la reestructuración racional para convencerlos de que un determinado esfuerzo es digno de alabanza. Por supuesto, el autorrefuerzo puede también adoptar la forma de permitirse saborear una porción de torta de chocolate o participar en alguna actividad placentera sólo después de haber completado una página de un manuscrito (estrategia a la que los autores de este librorhan recurrido en más de una ocasión). . Cuando

se trata a un matrimonio en pareja, el terapeut a suele tener

que dedicar mucho tiempo a enseñarles a ambos cónyuges a reforzarse mutuamente entre sesiones por cambios conductales específi cos, Por ejemplo, se puede obtener del marido la promesa de comentar favorab lemente las expresiones de cariño de la mujer, mientras qué-al mismo tiempo se sugiere a ésta que retribuya al esposo mediante muestras de afecto físico.

Ambientes controlados Mucho se ha escrito sobre la heterogeneidad de los sujetos en instituciones (por ejemplo, Davison, 1969). Si trazáramos una diferenciación tajante en-

tre el paciente hospitalizado y el que no lo está correríamos el riesgo

de.perder eficacia por dejar de lado, con el hospitalizado, procedimientos demostradamente útiles para los pacientes externos. Por ejempl o, una persona que pa-

dece una ansiedad grave puede ingresar en la sección psiquiá

trica de un hos. pital de la Administración de Veteranos en lugar de atenderse fuera, porque sólo obrando de ese modo podrá gozar de losbén eficios destinadosa los vetetanos. Muchos otros factores intervienen, por supuesto, en la decisión de in--

ternar a alguien en un hospital, y muy bien puede que dichos factores sean más import

antes que la conducta del cliente. Debemos en consecuencia tener cuidado de no prejuzgar que las Personas que examinamos en una sala psiquiátrica son cualitativamente diferentes las que llegan a nosotros como pacientes externos. Por ejemplo, también sede podría contemplar la desensibili. zación sistemática para un paciente institucionali zado, aun cuando se le hubiera diagnosticado esquizofrenia. De modo que gran parte de las propuestas de este libro son aplicables al tratamiento de los adultos institucionalizados. Aunque el juicio pueda resultar severo, consid eramos que los enfoques Operantes utilizados hasta la: fecha con la gran mayoría de los pacientes interhos, guardan más relación con la eficiencia de la administración hospitalaria que con un minucioso enfoque terapéutico de las conductas conflictivas. Así, aunque el hecho de que un esquizofréni co regresivo tienda su cama por la mañana representa una definida mejoría , no necesariamente se conside. rará la posibilidad de interrumpir la interna ción. Además, la conducta que se inculca a los pacientes por modelado dentro del hospital debería corresponder a las exigencias del mundo

real. Como lo sostuvimos

en otra parte (Gagnon y Davison) la economía de fichas bien puede estar reforzando comportamientos errados, pues enseña que la buena conduc ta obtiene recompen-

202

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

sa y que uno recibe lo que se merece. Tal vez lo que la sociedad llama “cor-

dura” implique tolerar algún grado de injusticia en cuanto a lo que nuestra conducta merece y lo que en realidad obtiene como refuerzo, Es decir, el desempeño eficaz en un medio no institucional suele depender de la capacidad de no esperar inflexiblemente lo que uno cree que ha ganado. Describir en detalle los procedimientos empleados en los programas de economía de fichas iría mucho más allá de los límites de este libro. Por fortuna, existen descripciones muy completas de las economías de fichas (Ayllon y Azrin, 1965; Kazdin y Bootzin, 1972; Schaefer y Martin, 1969). En esencia, una economía de fichas consta por lo menos de los siguientes elementos: 1) la escrupulosa especificación de la conducta que ha de ser reforzada, por ejemplo, tender la propia cama antes de. las ocho de la mañana; 2) un refuerzo claramente definido con un valor claramente entendido, por ejemplo, una ficha de color verde cuyo valor es de cinco puntos; 3) un conjunto de refuerzos de respaldo representados por la ficha (por ejemplo, una visita a la canti-

na, cuyo costo puede ser de 30 puntos); 4) personal administrativo entrenado capaz de observar la conducta del paciente y conceder los refuerzos condicionados con prontitud y justicia, Una economía de fichas correctamente conducida se caracteriza también por incluir 5) cuidadosas anotaciones sobre cada uno de los pacientes para que el personal sepa si una determinada conducta en un paciente particular merece refuerzo. Por ejemplo, cuando se alienta el arreglo de las camas, se reforzará a un paciente regresivo por el solo hecho de que estire las cobijas ligeramente, mientras que otro en mejor estado deberá colocar sus extremos bajo el colchón y acomodar lasalmohadas en su

lugar para obtener la misma recompensa.

EL CONDICIONAMIENTO OPERANTE DE LOS NIÑOS Consideraciones generales La importancia que damos a esta sección no debe interpretarse como un apoyo general al enfoque operante para todos los problemas de que adolezcan los niños, Por ejemplo, en el caso de los niños que manifiestan diversos

temores, el contracondicionamiento sería más adecuado, No obstante, son muchos los problemas infantiles que pueden tratarse según los lineamientos del condicionamiento operante. En el caso de los niños por lo general contamos con mayores posibilidades de controlarsu medio, pues están bajo la supervisión de los adultos gran parte del tiempo. Además, la conducta de los niños mucho más frecuentemen-

te se despliega en medios que permiten la manipulación operante,

La apariencia de mayor control potencial, sin embargo, no debe cegar al terapeuta para las muy reales dificultaces prácticas que implica el control concreto del medio de los niños. Sea que el terapeuta deba asegurarse la colaboración de un maestro, un director de escuela, un administrador de hospital, el personal de una sala psiquiátrica o uno o ambos padres, en todos los

PROCEDIMIENTOS DE REFUERZO

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casos hace falta suma habilidad para trabajar con buenos resultados con quie. nes controlan la conducta del pequeño. Como lo hemos comprobado en otras esferas de la terapia conductista clínica, uno de los mayores desafíos que enfrenta el terapeuta consiste en asegurarse de que los procedimientos sean aplicados por los individuos apropiados, El medio de los pacientes externos

La terapia conductista Operante de niños en un marco hogareño puede considerarse en el contexto de tres Pasos especí ficos: 1) presentación razona.

da; 2) entrenamiento de los agentes de cambio social y 3) mantenimiento del cambio de conducta después de terminado eltratamiento.

Presentación razonada

Muchos padres no aceptan de buen grado la idea

de que la conducta de sus hijos sea controlada de manera aparentemente mecán ica,El hecho de que la conducta humana pueda concebirse en los mismo s términos que la conduc-

ta animal suele provocar reacciones adversas, Es evidente la importancia de explicar la naturaleza de las metáforas cientí ficas en términos comprensibles Para poner en claro que de ningún modo uno pretende que los “seres humanos no son sino ratas” (Davison y Stuart, 1975). Otra posible fuente de resistencia por parte de los padres consiste en el supuesto de que, en tanto han de desempeñar un papel tan importante en el cambio de conducta del hijo, fueron respon sables de haber producido el estado de cosas indeseable que debe modificarse. En este caso es necesario sefalar simplemente que los procedimientos capace s de modificar una conducta no necesariamente guardan relación con las razones que inicialmente la desencadenaron (Davison, 1969; Rimland, 1964). Al trabajar con padres de niños autistas, por ejemplo, uno no tiene por qué suponer que esos problemas se originaron en experiencias de aprend izaje defectuosas. Como lo señalamos en otro lugar (Davison, 1965), aun una concepción orgánica del autismo puede resultar coherente con el enfoque operante para modificar ciertas conductas de ese tipo de niños, Otro modo de ganar la colaboración de los padres consiste en señalarles que refuerzo y castigo están siendo ya utiliz ados en el hogar, y que la terapia tiene por fin primordial hacer que ese contro l resulte más coherente y eficaz. Si los padres replican que ya ensayaron recom pensa importante que el terapeuta evalúe lo que se hizo; s sin resultado alguno, es con toda probabilidad hallará (y podrá explicar) que el bien intencionado esfuerzo no incluía el conocimiento y la habilidad necesarios para obtene r un máximo de beneficio. Los padres que se quejan de la conducta de sus hijos llegan al consultorio con la expectativa de que su intervención en el tratamiento será mínima, y no consistirá quizá más que en permanecer sentad o en tras el paciente está en sesión de terapia. Es evidente la sala de espera mienque este equívoco debe ser ádvertido y corregido. A los Padres que parecen carecer de motivación

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TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

para participar, el terapeuta les señala que la asistencia por un profesional duTante las 24 horas del día no resultaría práctica y sí, por el contrario, muy cara. Los padres pueden actuar en cambio como sus auxiliares. La predilección que experimentan algunos padres por el control aversivo —común también entre ciertos maestros— se acompaña a veces de objeciones en cuanto al empleo de recompensas como “soborno”. Este argumento se expresa a menudo del modo siguiente: “¿Por qué he de estar exhibiendo regalitos frente a Leonardo? Es su obligación obrar así, sin que haya que concederle favores especiales-para obtener su colaboración”. Este tipo de objeción

puede analizarse a la vez filosófica y pragmáticamente. Tratamos de que los

padres entiendan que la palabra “soborno” designa situaciones en las que una persona trata de-obtener ventajas de otra sin tener en cuenta los intereses de

ésta última, lo cual ha de diferenciarse de la recompensa o refuerzo, que cons-

tituye un auxilio técnico cuyo objeto es ayudar al niño a adquirir aptitudes necesarias para la superviven y la vidacia social, Una vez que los padres aceptan el enfoque general del refuerzo, suele ser ales hoy exisútil recomendarles la lectura de alguno de los buenos manuque ten. Un libro que hemos hallado de particular utilidad es Living with Children (1971), de Patterson y Gullion; describe conflictos conductales infantiles en de este enfoque. términos operantes y explica los conceptos fundamentales, La utilización de tales materiales auxiliares nos conduce al segundo aspecto del trabajo operante que se realiza con pacientes externos infantiles. Entrenamiento de los agentes de cambio

Los conceptos y las operaciones que se les deben enseñara los padres pueden explicarse fácilmente mediante ejemplos bien conocidos tomados de h experiencia clínica del terapeuta o, mejor aún, relacionados con aspectos concretos de los problemas clínicos presentes en el caso, Como en todas las otras esferas de la terapia conductista, la traducción de un concepto teórico a una intervención práctica exige gran ingenio del terapeuta y de los padres. ente Enseñar a los padres a observar cuidadosam la conducta que ha de cambiarse tiene fundamental importancia, Así, la “agresividad” general de un niño debe describirse en términos de conducta agresiva concreta en circunstancias específicas. Puede que se descubra que un niño “sumamente agresivo” se conduce agresivamente cuando sólo el padre se encuentra en casa y no cuando ambos progenitores están presentes, Presentar un paradigma “A-B-C” para la observación de la conducta de un niño suele resultar sumamente útil. “A” se refiere a las condiciones antecedentes, tales como “Cuando nos sentamos a comer...”; “B” indica la conducta concreta como “*... empezó a hacer girar la silla...”, y “C” se refiere a las consecuencias de la conducta, como +... hasta que le grité que dejara de hacerlo”.* El concepto de modelado es igualmente importante, en especial si los padres desesperan de alcanzar una meta alejada. Así pues, el hecho de que un

+ A-B-C, en el texto inglés, no sólo indica el orden sino que tiene valor de sigla, forma-

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PROCEDIMIENTOS DE REFUERZO

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niño se niegue persistentemente a limpia r su cuarto puede descomponerse en varias unidades de conducta manejables que pueden trabajarse de a una. Quizá tenga la mayor importancia Puntualiza r a los padres la necesidad de que la conducta deseable sea reforzada lo antes posible cuando aparezca, y también la de extinguir, ignorándola, la condu cta Operante indeseable, A esta

altura, es oportuno señalar que ningún refuerzo actúa como tal con todos los niños y en todas las circunstan

cias: puede que el maní recubierto con choco late no resulte eficaz en el caso de un niño al que un régimen prodigado geneTosamente por un pariente o vecino haya hartado de dicha golosina. Los métod os

para enseñarles a padres y maestros los conceptoys las prácticas operantes son sumamente diversos. Pero de ningún modo la simple descripci ón de un procedimiento bastará para que el

agente de cambio lo ponga en práctica, El verdadero objetivo es modificar la conducta del agente de cambio, de modo que esa nueva conducta ejerza la influencia deseada sobre el niño. Hay que enseñar a padres, maestros y otros agentes de cambio a modificar su modo de responder al niño, para que éste se comporte a su vez de manera

diferente como consecuencia de la conducta

modificada de los adultos. A veces un padre se siente demasiado ansioso en una particular situación como para aplicar un procedimiento. Por ejemplo, si teme con exceso que el niño se lastime, le costará no respo nder a los gritos provenientes del patio , Por más que su naturaleza sea claramente Operante. Tal vez sea necesaria una

Resulta muy difícil persuadir a un padre para

que no reaccione ante un niño que ha descubierto que sus rabietas son altamente aversivas para elprogenitor y por lo tanto le procuran el objeti vo o el refuerzo deseado, que es obtener la atención del adulto. Este debe estar advertido de que, por lo general, la iniciación de un programa de extin ción acrecienta temporarizmente los arranques del niño. Es importante utilizar abundantes ilustr aciones y también la observación irecta y el ejemplo (quizá durante visita s a domicilio). Además de sugerir la lectura del libro mencionado de Patterson y Gullion, el terapeuta solicita al padre o al maestro que busque los ejemp los específicos pertinentes. Se de. be alentar al agente de cambio a que “encuentre” a su Propio hijo en los diversos capítulos que describen a niños que son negativistas, combativos, so-

breactivos, dependientes, temerosos y desapegados. Si se dispone de ventanas de visión unilateral y de audifonos sin hilos, no

Por el padre de las interacciones y sus resultados

, ofrece evidentes ventajas, Naturalmente, el terapeuta debe tener el cuidado de prescribir camb ios en los Padres para acrecentar la probabilid ad de obtener resultados, Además, como

es corriente en toda la terapia conductista, los resultados de las intervencio—__—

da con las iniciales de las palabras antecedent-beha vior-consequerives (antecedentes-con-

ducta-consecuencias). [T.]

.

206

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

nes específicas proveen de importante material de evaluación para los posteriores cambios de estrategia necesarios, Vale también la pena destacar que el terapeuta le está pidiendo mucho a un padre cuando, por ejemplo, lo insta a

que no responda a los quejidos de Isabel, Muchos padres no tienen la menor

conciencia de cómo refuerzan la conducta indeseable de su hijos; no puede esperarse que hábitos profundamente arraigados de los padres se modifiquen

de la noche a la mañana. La pregunta que sigue quizás ayude al terapeuta conductista a juzgar con realismo y sentido ético la especie de intervención que sugerirá a padres que luchan con los problemas de sus hijos: ¿Cómo cría él a sus propios hijoso cómo trata a los jóvenes que están a su cargo? Por ejemplo, ¿cómo maneja el terapeuta conductista el llanto de su bebé de dos años si sabe que se encuentra seco, bien alimentado y que ningún dolor lo aqueja? ¿Le es difícil al profesional someter a su propio vástago al método de la extinción? ¿Y qué estrategia adopta para evitar la demasiado humana tendencia a aproximarse al infante quejoso para consolarlo? La transcripción que sigue pertenece a una sesión en la que a la madre se le había encomendado no responder a la quejumbre operante de su hijo, mientras el terapeuta observaba a través de una ventana de visión unilateral: (La madre está sentada leyendo el diario mientras Andrés, su hijo “hiperactivo” de cinco años, juega a unos metros de ella con unos cubos.)

Madre: Me gusta la construcción que hiciste, Andrés. Andrés: A mí no me gusta para nada.

Madre: Bueno, tienes razón. Andrés (Quejoso. J: ¿Entonces por qué dijiste que te gustaba? (La madre “está por responder cuando el terapeuta lehabla por el auricular, Terapeuta: Vuelva a su lectura y no responda, Andrés (Quejándose aun más fuerte. ): ¡Eh!, ¿por qué no me respondes?

(La madre una vez más levanta la vista del diario como si estuviera por responder.)

Terapeuta: Aunque sea difícil, vuelva al diario, por favor, y veamos siesto pasa.

Andrés (Vuelve a sus cubos y sigue jugando tranquilamente, Al cabo de unos minutos): Mamita, ¿no me ayudarías con este edificio? Terapeuta: Ahora vaya y juegue con él, puesto que no se está quejando.

PROCEDIMIENTOS DE REFUERZO *

207

Madre (Acercándose a Andrés): Lo haré con mucho gusto, Andrés, porqúe melo pediste con tan buenos modos. Terapeuta: Estuvo muy bien.

Este intercambio relativamente simple hizo de inmediato patente para la madre cómo ella participaba-en una pauta interaccional en la que respondía

con atención a las quejas del niño.

El terapeuta conductista hábil, una vez que ha definido el marco básico para la conceptualización e intervención, puede utilizar con eficacia los medios técnicos de que hoy se dispone, incluso un equipo para grabación de vi-

deo (magnetoscopio). Una innovación cuya utilidad hemos comprobado en algunas circunstan-

cias consiste en reunir a varios padres en un grupo para que cada uno se beneficie con las instrucciones y las experiencias de los otros. Como en toda terapia de grupo, las experiencias compartidas a menudo alientan a los particiPantes; en este tipo de grupo, los padres cuentan con cierto apoyo social, necesario para cambiar su propia conducta y posteriormente la de sus hijos. La

guía de Becker (1971) es sumamente valiosa para el liderazgo de tales grupos. Como el libro de Patterson y Gullion, contiene abundantes ejemplos concre-

tos de los problemas de control que plantean los niños y de cómo se los puede analizar y modificar de manera operante. Cuestionarios frecuentes ayudan al lector a asegurarse de que ha asimilado el material antes de seguir adelante. Uno de los méritos principales del libro de Becker, escrito con suma claridad, es la atención que concede a los factores interpersonales en el refuerzo. Por ejemplo, todo un capítulo está dedicado al modo de reforzar, destacan do la necesidad aparentemente obvia, pero insoslayable de manifestarle al niño cariño y calidez mientras se recompensa su buena conducta, Se le dan al lector sugerencias operacionales concretas para establecer buenas relacione s: el contacto físico, los abrazos, sentar al niño en el TEgazo, y recursos semejantes. Otro rasgo meritorio dei manual de entrenamiento de Becker es la importancia que en él se atribuye a enseñarle normas al niño, por ejemplo: “Si ensucias, tendrás que limpiar.” Así se alienta al niño a Pensar por sí mismo, fa-

cilitando su autonomía, meta última de la terapia conductista.

Mantenimiento del cambio de conducta

Uno de los aspectos más descuidados de todos los métodos conduct istas es el problema de mantener el cambio de conducta después de termina do el

tratamiento, Como lo señalamos en otro lugar de este libro, mientras subsis-

te la relación terapéutica ella fomenta y mantiene en el cliente el deseo de trabajar por la conquista de una meta anhelada. Sin embargo, la necesidad de seguir usando las técnicas conductistas cuya utilidad se comprobó durante el curso de la terapia, constituye un reto a nuestro ingenio y a los recursos del cliente (Goldfried y Merbaum, 1973). Este es claramente el caso del trabajo que se lleva a cabo con los niños que son pacientes externos. ¿Contin uarán

208

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

los padres el régimen de refuerzos operantes adecuado que se elaboró durante el curso de la terapia, una vez finalizado el contrato terapéutico? Para nuestro desaliento, hemos comprobado que al cabo de varios meses las situaciones hogareñas suelen deteriorarse, aparentemente como consecuencia de la inca-

pacidad de los padres para mantener el condicionamiento deseado. Resulta correcto

desde el punto

de vista ético y pragmáticamente

eficaz advertir a

padres y maestros sobre la tendencia a descuidar los nuevos hábitos, No tiene sentido permitir que un padre o un maestro crea que su responsabilidad como agente de cambio cesa una vez que se ha ocupado de la conducta conflic-

tiva, Es de esperar que las conductas recién aprendidas de los padres se conviertan en una “segunda naturaleza” mediante su continua ejercitación en

terapia. También es aconsejable poner término al tratamiento de manera

gradual, en lugar de concluirlo abruptamente, para que los padres aprendan a mantener al terapeuta informado acerca de las interacciones que mantienen

con los niños. El terapeuta debe también alentar a los padres a que creen téc-

nicas propias O que utilicen las que ya han adquirido, en un nuevo marco.

Medios controlados

Al examinar los procedimientos de refuerzo para el tratamiento de aduitos, vimos que el terapeuta conductista también suele trabajar con niños en medios relativamente

controlados, tales como

salas psiquiátricas, guarderías o

escuelas, Es evidente que todo lo dicho sobre los procedimientos de refuerzo * en general, resulta sumamente pertinente cuando se trata de niños en condi-

ciones de un mayor control.

Consideremos como ejemplo algunos de los problemas y los riesgos que se presentan al trabajar con niños “normales” en las aulas. Con frecuencia comprobamos que inicialmente hay que concentrarse en obtener la colaboración del sistema escolar y, en particular, del maestro, lo cual puede exigir reunir-

se con el comité escolar, con el director, o con todo el personal docente. En definitiva, es necesario establecer con el maestro una relación casi terapéu-

tica, de modo tal que coopere para modificar su propia conducta y, en úl-

tima instancia, la conducta de uno o más niños. Sin esa colaboración, aun la más refinada de las tecnologías operantes está condenada al fracaso. No

es infrecuente que un maestro, al ser ilustrado sobre la estructura bá-

sica de las procedimientos de refuerzo, comente que él ya emplea la recompensa y el castigo. Por supuesto que sí. Lo que el asesor conductista hace es

introducir un grado Je aplicación sistemática y url modo de medición obje-

tivo que probablemente no eran característicos de los procedimientos de recompensa y castigo utilizados por el maestro. El modo en que el terapeuta presente la empresa en su conjunto suele tener suma importancia. Por mucha

que sea la capacidad del clínico para la aplicación de la teoría y la tecnología

del método operante, lo más probable es que el docente sepa mucho más acerca de lo que concretamente sucede en el aula. En otras palabras, lo más

probable es que la traducción de los principios teóricos a la realidad clínica provenga antes del maestro que del asesor “experto”, De modo que, por múl-

PROCEDIMIENTOS DE REFUERZO

209

tiples motivos, conviene presentarse — ¡y considerarse!-- como un asesor dispuesto a satisfacer las necesidades del maestro y a trabajar junto con él para mejorar su eficacia en el aula y, en general, para hacer su tarea más fácil y gratificante. Muchos maestros consideran que en ningún caso deben abstenerse de prestar ayuda a un alumno que la pide. Sin embargo, si un alumno tiene la capacidad intelectual necesaria para satisfacer una cierta exigencia escolar, el maestro tendrá el, cuidado de no impedir inadvertidamente que, por sobreprotección, el niño actúe con independencia. Quizá sea necesario convencer al

docente de que favorece a ciertos niños no atendiendo a sus solicitudes de ayuda, si juzga que en realidad ellos pueden desempeñarse adecuadamente.

Aunque un niño actúe en su casa de modo muy distinto del que lo hace en la escuela, es no obstante aconsejable asegurarse la colaboración de los padres. A decir verdad ciertas controversias éticas y legales recientes sugieren que un tal consentimiento de los padres constituye una parte esencial de todo régimen de cambio de conducta. Por ejemplo, puede ser necesario utilizar, co-

mo respaldo de las fichas ganadas por el niño en el aula, ciertas actividades o Placeres que sólo un padre tiene derecho a permitir: por ejemplo, llevarlo al cine o comprarle la tan anhelada bicicleta. Una fuente ocasional de resistencia que presentan algunos maestros es la artificialidad que perciben en la concesión de alabanzas y atención de acuerdo con un plan, Como O'Leary y O'Leary (1972) lo señalaron, puede que algunos maestros sientan que la espontaneidad y la calidez natural se pierden cuando se evalúa deliberadamente a un niño según lo que hace y luego se lo refuerza o se lo desatiende sistemáticamente. Una posible estrategia para vencer esta resistencia consiste en recordarle al maestro que en el aula ya existen controles, y también los beneficios que el niño (y por lo tanto el maestro) puede lograr mediante el fortalecimiento o la eliminación de ciertas conductas, Por otra parte, las expresiones de agrado y aprobación, aunque presentadas de manera deliberada, pueden ser perfectamente espontáneas y experimentarse

con sinceridad, en particular cuando

el niño comienza a mejorar.

Como sucede siempre que se encara el cambio de conducta, los maestros, que después de todo son sólo humanos, en ocasiones no lograrán procurar el refuerzo de modo adecuado. Si esto sucede en los comienzos de un procedi» miento de cambio de conducta, es posible que el refuerzo intermitente resul-

tante retarde la adquisición de la conducta deseada. Sin embargo, sí esto sucede después de que una conducta particular ha quedado suficientemente bien establecida, este refuerzo intermitente impremeditado es probable que

fortalezca la conducta más aun que un plan de refuerzo continuado. Lo cual equivale a decir que el desempeño imperfecto del maestro podría de hecho resultar benéfico en un régimen de refuerzo. El conocimiento que el maestro tiene de la situación escolar también cobra importancia en la planificación de los detalles de un régimen de refuerzo.¿Cuáles son las actividades favoritas de cada niño, que se le permitirán como recomPensa en caso de que produjera la conducta deseada? Todo indica que el maestro se encuentra en situación de procurar esta información fundamental.

- 210

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

Al evaluar los problemas que se deben tratar, conviene tener en cuenta que los legos en general tienden a describir la conducta más como función

de rasgos de personalidad intrínsecos que como algo específico de una situación y muy influido por las condiciones particulares del medio y lapresencia de refuerzos. Así pues, el terapeuta no debe sentirse satisfecho cuando a

un niño se lo describe como “agresivo” o “retraído”. El maestro debe apren-

der a especificar con mayor precisión las conductas y las circunstancias en que se dan, Una de las ventajas que tiene trabajar en un medio controlado

es la posibilidad de observar directamente al niño, El terapeuta, si así lo de-

“sea, puede realizar un muestreo temporal de las actividades que cumple en el aula un niño determinado, con el fin de tener una mejor comprensión de las variables de las que las conductas constituyen la función, Quizá al maestro le resulte una sorpresa comprobar que un niño al que considera retraído, actúa durante el recreo de manera decididamente agresiva. Aunque esto sea 0b-

vio para el clínico experimentado, de modo alguno lo es para la mayoría de la gente, que ni siquiera lo acepta como posible.

“Cuando se trata de tlecidir qué especie de refuerzo introducir en un aula,

concordamos con una advertencia formulada por O'Leary y Drabman (1971): antes de recurrir a la artificiosidad y complejidad de la economía de fichas,

se deben utilizar los refuerzos que emergen naturalmente, Por ejemplo, el

terapeuta puede explorar la utilidad de la aplicación condicionada del elogio u otros privilegios en un medio escolar, Esto no sólo perturba menos el desarrollo normal del programa lectivo sino que puede continuarse cuando el ase-

sor se aleja del medio escolar, cosa que no ocurre con los artificiosos sistemas

de fichas. Practicar deportes, borrar el pizarrón, ser el líder del día, etcétera,

son acontecimientos que tienen Jugar en la mayor parte de las aulas y es pro-

bable que sigan cumpliéndose mucho después de que el clínico haya partido. Las fichas verdes y amarillas, por otra parte, rara vez se emplean en los programas escolares normales. Algunas consideraciones éticas

Cuando se trabaja con niños, se plantean diversas cuestiones éticas. ¿Qué edad debe tener un niño para que merezca ser quien en definitiva decida cuá-

les de sus conductas ha de cambiar y de qué manera? Considérese el caso de

un niño brillante de 10 años que se comporta en clase de manera bulliciosa, Supóngase además que tanto el maestro como los padres del muchacho deseen que permanezca más tranquilo para que pueda obtener mayor beneficio del programa escolar y también para que contribuya al general decoro de la clase. ¿Se Je debe pedir al niño que apruebe un régimen destinado a la modificación de su conducta? ¿Y si goza tanto de sus travesuras que se niega a par-

ticipar? De hecho, en tales circunstancias, ¿podríamos siquiera esperar que

tuviera lugar un cambio para que se comportara ¿Sería diferente nuestra viera 15 Ó 16 años? ¿Y

significativo? O, ¿no estaríamos estimulando al niño adecuadamente sólo cuando el maestro lo observa? opinión si el niño tuviera un Cl frontérizo? ¿0 si tusi el niño estuviera internado en una institución Psi-

quiatría? En el capítulo 13 trataremos este problema y otros dilemas éticos con él relacionados. INDICACIONES

La gama de los próbiemas conductales susceptibles de análisis e intervención operantes es por cierto muy amplia. Entre las dificultades que el método ha permitido tratar con cierto grado de eficacia se cuentan la enuresis, la lectura defectuosa, la conducta agresiva, la conducta retraída, la succión del pulgar, el hábito de comerse las uñas, la extrema timidez, el control imperfecto de los esfínteres, el bajo nivel de actividad y los déficits interpersonales (O'Leary y Wilson, 1975). Sea cual fuere la topografía de la conducta, es de fundamental importancia realizar una adecuada evaluación de las variables de control, El solo hecho de que un niño llore sin causa aparente no significa que esa conducta deba desatenderse, Considérese el caso de un bebé de 10 meses que se echa a llo-

rar porque un alfiler de seguridad se le ha desprendido y le pincha la nalga. Es evidente que esa conducta, el llanto, povocado por el dolor, no debe de.

satenderse. El enfoque operante en su conjunto, que a menudo se presenta como una sencilla y directa distribución de recompensas y castigos, es en realidad de conceptualización y aplicación tan complejas y difíciles como cualquier otro modo de intervención terapéutica descrito en este libro,

RESUMEN En este capítulo expusimos el enfoque operante en la terapia conductista, Al centrarse en las consecuencias de la conducta, la orientación operante pa-

rece particularmente adecuada cuando el control ambiental es elevado, como

Ocurre con los niños y con las poblaciones de internados. El marco en sí es engafíosamente simple; como ha quedado de manifiesto a lo largo de todo el libro, se requieren considerable ingenio y Menschlichkeit para idear, a partir de los principios abstractos, intervenciones clínicas que tengan sentido. Hemos destacado la importancia del contexto interpersonal en que se produce toda manipulación operante; por ejemplo, una sonrisa del terapenta, aunque haya tenido el propósito de aportar un refuerzo, puede a veces ser interpretada por algunos clientes como señal de desdén. Además ciertos clientes rechazan la idea de que su conducta o la de sus hijos esté controlada por el ambiente. El capítulo incluye algunas sugerencias sobre el modo de resolver frecuentes problemas clínicos. 7

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* PROCEDIMIENTOS DE REFUERZO

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LA DECISION DE LA APLICACION CLINICA

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TERCERA PARTE

A ——

CAPITULO

11

PROBLEMAS CLINICOS SELECCIONADOS

Con excepción de las infrecuentes ocasiones en las que la conducta conflictiva del cliente es más bien simple (por ejemplo, el temor a los perros), la decisión acerca del procedimiento que se habrá de seguir no resulta en modo alguno tan directa como lo sugiere gran parte de la literatura consagrada a la terapia conductista. Lo más frecuente es que las dificultades del cliente tengan que tratarse mediante procedimientos diversos, según las variables que se supone determinan sus problemas. Así, como se verá más adelante, los individuos incapacitados por la ansiedad recibirán tratamientos distintos, que dependen de lo que el terapeuta considera que esa ansiedad encubre. Lo que sigue puede asemejarse a una búsqueda de las “causas encubiertas” que, según se cree equivocadamente, los terapeutas conductistas no tienen en cuenta. Lo

cierto es que, como otros profesionales consagrados a la ciencia aplicada, el terapeuta conductista busca las variables de contro! más influyentes, muchas de las cuales no resultan aparentes en un examen superficial de la conducta conflictiva (Bandura, 1969; Davison y Neale, 1974; Goldfmed y Pomeranz, 1968; Lazarus, 1965). Querríamos destacar que gran parte de! material presentado aquí se basa necesariamente en una combinación de nuestra experiencia clínica y la de colegas. Aunque los continuos avances de la investigación ayudarán a elaborar un conjunto de procedimientos de decisión de fundamento más empírico, el actual estado de cosas exige que el terapeuta trabaje de manera heurística

a partir de su propia práctica. Sin perjuicio de admitir abiertamente la utilidad

de dicha experiencia para guiar el proceso de decisión, somos también sensibles al potencial peligro que implica ese enfoque de la evaluación y la terapia.

Declarar que una conceptualización o procedimiento dados son útiles porque

“funcionan clínicamente”, no puede constituir más que un estado de cosas provisorio; un estado que, es de esperar, será reemplazado por conocimientos obtenidos en la investigación clínica controlada. Puesto que pretendemos que este capítulo presente un enfoque general de los problemas de la conceptualización y el tratamiento clínicos, de ningún modo intentaremos que lo abarcado tenga alcances enciclopédicos. De-

216

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

seamos ilustrar un modo_ de pensar, y no ofrecer un manual para el manejo clínico de las conductas conflictivas. HEURISTICA DE LA DECISION Aunque muchos de los capítulos precedentes esboza ron técnicas de la terapia conductista de un modo relativamente directo , querríamos volver a destacar lo obvio: que los seres humanos son comple jos y que el tratamiento no siempre avanza tan sin tropiezos como a uno le gustaría, Además de las limitaciones

del actual repertorio de técnicas, los problemas de la interve

nción clínica suelen ser consecuencia de un análisis conductal incompleto. La evaluación constituye uno de los pasos más cruciales y, al mismo tiem-

po, más difíciles del proceso del cambio de conducta. Si no determina con precisión las variables de mantenimiento de cualquier conduc ta conflictiva, es fácil

que el terapeuta pierda tiempo y esfuerzo en pos de metas funcionalmente inadecuadas. En el capítulo 2 describimos el método general para llevar a cabo un análisis conductal; se debe prestar atenció n a los antecedentes situacionales potenciales, a las variables organísmicas, las variables de respuesta y las consecuencias situacionales. Esta información tiene 'un carácter fun-

damental para decidir qué es lo que ha de cambiarse. Al planifi car cómo se llevará a cabo dicho cambio,

el proceso de decisión tiene en cuenta otros factores, como por ejemplo las variables personales del cliente (¿puede un cliente experimentar ansiedad con sólo imaginar una escena? ) o las condiciones situacionales pertinentes (¿es posible contar con la colaboración del maestro

para tratar el problema conductal del niño?). A continuación se ilustra esta heurística general de la decisión con problemas de ansieda d, depresi ón, fal. ta de asertividad, autoconcepto negativo y crisis de identidad. ANSIEDAD A menudo se supone que la presencia de ansiedad basta para determinar la utilización de la desensibilización como método de tratamiento. Aunque de ningún modo negamos el marcado cambio de conducta que suele ser la consecuencia de una aplicación hábil y creativa de la desensibilización, no hay por qué suponer que ése sea el método adecuad o en todo caso de ansiedad. La ansiedad clínica puede clasificarse aproximadame nte de la siguiente manera: 1) la que parece haberse condicionado clásica o vicariamente; 2) la que es consecuencia de un déficit instrumental; 3) la que resulta de autodeclaracio

nes ansiógenas, 4) la que deriva de conductas autoinducidas y 5) la

que es consecuencia de un aspecto insostenible de la Propia vida.

217

Ansiedad condicionada Suele considerarse que las fobias relativamente simples se relacionan en forma directa.con experiencias condicionantes pasadas —de naturaleza clásica o vicaria—, de modo que las respuestas de ansiedad o de evitación se vinculan directamente con conjuntos específicos de situaciones-estímulo, En tales casos lo adecuado

sería utilizar algún modo de desensibilización, sea por medio

de la presentación imaginaria de los ítems de que se trata, exposición in vivo, imitación de modelos o alguna combinación de estos métodos. En ausencia

de datos claros que demuestren la eficacia relativa de cada procedimiento te-

rapéutico en relación con cada uno de los diversos tipos de fobia, para optar

por un procedimiento, el terapeuta conductista debe observar si el cliente es capaz de imaginar claramente una escena y experimentar ansiedad durante el proceso; si se le puede enseñar a relajarse, y si se lo puede convencer de que

vaya exponiéndose gradualmente in vivo ante el objeto temido. Déficits instrumentales

A veces, la ansiedad que experimenta una persona ante una situación, o el hecho de que la rehúya, son consecuencia de la falta de algunas aptitudes; esta deficiencia coloca al sujeto en desventaja en ciertas circunstancias. Un individuo puede experimentar ansiedad en las situaciones interpersonales, por ejemplo, porque carece de las aptitudes sociales básicas para interactuar con los demás, En esta categoría se cuentan tanto las personas que se muestran tímidas y retraídas como las que asumen actitudes aversivas y hostiles, También se incluye la gente que no interactúa bien porque su conducta no es la

apropiada, La desensibilización de estos clientes o el intento de reducir su

ansiedad por algún otro método en las situaciones interpersonales puede-crear lo que Bandura (1969) describió como “incompetentes relajados”. Un enfoque terapéutico más adecuado propugna el automonitoreo en las situaciones que generan ansiedad o, quizá, la indagación a sus pares por el propio paciente sobre el efecto que produce en los demás, y la ayuda ulterior para que aprenda modos de conducta más apropiados, utilizando la imitación y el ensayo de conducta.

Según

el nivel de ansiedad del cliente y el grado de distorsión

con que percibe la reacción de los otros ante él, puede que también sean necesarios como procedimientos complementarios la desensibilización y/o le reestructuración racional. Por otra parte, los problemas relacionados con la falta de aptitudes sociales suelen prestarse particularmente bien al tratamiento de grupo. En este caso el procedimiento terapéutico no sólo incluye una terapia con orientación individual dentro de un medio grupal, sino también la utilización del grupo para la simulación efectiva de situaciones reales. Autodeclaraciones ansiógenas

Las reacciones de ansiedad y las conductas de evitación son con frecuencia

resultado de procesos de pensamiento internos y recurrentes que se dan cuan-

eERARAAAARADLAA AAA AA AAA AMA AMA AMA MAA

PROBLEMAS CLINICOS SELECCIONADOS

218

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

do un individuo evalúa o rotula de modo distorsionado alguna situación en particular. Sin embargo, como lo señalamos en el capítulo 8, esta rotulación errada puede haber sido aprendida de manera tan raigal, que la persona no esté tergiversando la situación deliberada y abiertamente. El terapeuta debe inferir la probabilidad de que las autodeclaraciones in»propiadas sean un factor determinante de la ansiedad. Con tal objeto tendrá que juzgar si, dadas la aptitud social del cliente y las que —para el terapeuta— son las exigencias reales de la situación, el cliente tergiversa o no. Hemos observado que la dis-

torsión se da con suma frecuencia en situaciones sociales en las que el individuo concibe de manera errada la evaluatión que los demás hacen de él, y mina de manera poco realista su propio desempeño. Nos ha impresionado la

eficacia que tiene en tales casos la reestructuración racional (Kanter, 1975): se le enseña al cliente a evaluar más adecuadamente las exigencias de una situación dada, y su aptitud para desempeñarse en ella.

Conductas autoinducidas Los casos en que la ansiedad es resultado directo de autoexigencias exo sivas se relacionan estrechamente con las situaciones que acabamos de considerar. Es probable que una persona que ha asumido un exceso de responsa- bilidad se coloque en condiciones de extremada presión, El profesor universitario que se somete a un programa de trabajo rígido y demasiado intenso es probable que se encuentre en permanente estado de tensión. Lo más frecuente es que la planificación en sí sea la consecuencia de aspiraciones poco rea-

listas acerca del propio desempeño. Si lo que dicta la conducta de un individuo son muchos “debes” y “tienes que”, no puede sorprender que el resul-

tado sea la ansiedad. Es necesario en este caso la reestructuración racional de estas exigencias autoinducidas.

-

Medios insostenibles A veces la ansiedad proviene fundamentalmente del medio del cliente o _de la situación general de su vida, Esta evaluación es por supuesto relativa, pues la capacidad de los individuos para enfrentar las exigencias situacionales difiere. Existen, sin embargo, ciertos tipos de circunstancias que con toda

probabilidad provocarán dificultades en la mayor parte de los individuos. Considérese, por ejemplo, al niño que se encuentra continuamente ansioso por causa de la aspereza con que lo tratan los padres; o la mujer que se encuentra alterada por la conducta irrazonable de su marido psicótico;o el ejecutivo ansioso que trabaja con exceso no por sus propias exigencias poco realistas, sino por causa de las expectativas de sussuperiores. La modificación del medio o la sugerencia de que el cliente lo abandone sólo deben considerarse después de haber intentado que aprénda a enfrentarlo directamente. Un problema clave en este contexto es la definición de la “insostenibilidad” del medio, pues ese rótulo se relaciona con la capacidad del individuo para el manejo exitoso, y también con juicios de valor tanto

219

del cliente como del terapeuta. En última instancia, quien debe hacer esta evaluación es el terapeuta —en estrecha colaboración con el cliente—. Ahora bien, el sistema de valores del terapeuta desempeña un rol importante cuando juzga que un medio es insostenible, pero aun más importante resulta al decidir qué es lo que debe hacerse. Si la mujer cuyo marido es psicótico cree en la santidad del matrimonio y en la obligación de mantener la relación, el terapeuta enfrenta un difícil dilema ético: ¿debe tratar o no de persuadir a la clienté de que cambie su concepción de las cosas? Evidentemente, la res-

puesta no es fácil.

DEPRESION

Dado el muy alto índice de incidencia de la depresión, resulta un tanto sorprendente que sea uno de los problemas menos explorados por la terapia conductista, En su mayoría, los terapeutas conductistas han intentado comprender

la depresión ateniéndose a la conducta exterior del cliente; han

sugerido que la depresión se debe a la ausencia relativa de consecuencias reforzantes en la vida (Ferster, 1965). Aunque esta conceptualización tiene

algún valor, es probablemente incompleta. Por empezar, un enfoque funcio-

nal de la conducta desadaptada corre el riesgo de pasar por alto posibles determinantes fisiológicos, En el caso de la depresión llamada endógena, no puede dejar de tenerse en cuenta la posibilidad de que existan desequilibrios

fisiológicos, químicos y hormonales (Davison y Neale, 1974); especialmente

en el caso de dicha especie de depresión —de debe considerarse la prescripción de medicación Aun desde el punto de vista funcional, una clusivamente en los refuerzos externos sigue

ordinario sumamente grave— antidepresiva adecuada. conceptualización basada exsiendo incompleta. Inundar a

un cliente deprimido con-regalos u otras formas de refuerzo suele no aliviar el problema. Somos partidarios de una perspectiva más amplia, según-la cual

la depresión puede ser la consecuencia de la ausencia percibida de toda relación entre los propios esfuerzos y la naturaleza reforzante de las consecuen-

cias que se siguen (Seligman, 1975). Creemos que es esencial tener en cuenta el componente cognitivo, en particular porque la depresión no se caracteriza solamente por una restricción de las actividades, No es infrecuente hallar individuos que se desempeñan de modo adecuado y al mismo tiempo se sienten deprimidos, Lo que tiene una fundamental importancia es el modo en que la persona percibe su propia capacidad para controlar el mundo que la rodea. En el deprimido esta percepción ha sido descrita como “desvalimiento y desesperanza”. Desde este punto de vista conceptual, la estrategia general de la terapia consistiría en ayudar al cliente a reconocer que en realidad puede controlar los acontecimientos de su entorno, El procedimiento terapéutico pre-

ciso depende de las variables que en cada caso condicionan la depresión.

Si la búsqueda de determinantes fisiológicos ha tenido resultados negativos, las reacciones depresivas pueden ser el resultado de uno o de varios de los siguientes factores: 1) los esfuerzos que realiza el individuo por lograr un re-

ERARAOLOROAAOAAAAAAAAAAAANMAAMAANMA MAMARIA

PROBLEMAS CLÍNICOS SELECCIONADOS

220

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

fuerzo positivo son inadecuados; 2) la percepción que el individuo tiene de su capacidad para controlar el mundo que lo rodea está falseada;o 3) su me-

dio no le responde, pues contiene pocos refuerzos. Esfuerzos inadecuados

Puede que la creencia de un individuo en cuanto a que no tiene control sobre su mundo responda a la realidad: quizá objetivamente no sea capaz de satisfacer las exigencias que le plantea su medio. Aun en este caso, sin embar-

go, es preciso determinar exactamente por qué su capacidad es insuficiente,

Puede ser sencillamente que las aptitudes requeridas no formen parte del repertorio del cliente; en este caso cabe recurrir al ensayo de conducta, la imitación de modelos, la incitación (prompting) y otros procedimientos para superar el déficit conductal. Si la incapacidad del cliente para enfrentar su medio es consecuencia de la inhibición será necesario centrar la terapia en la reducción directa de la ansiedad, sea mediante desensibilización o (si en la inhibición interviene un factor cognitivo) utilizando la reestructuración racional. Al sugerir el empleo de la reestructuración racional en la depresión que resulta de la falta de aptitudes para el buen desempeño, querríamos destacar que el procedimiento se utiliza para reducir las inhibiciones, a fin de que de ese modo el paciente pueda enfrentar más adecuadamente a su medio. No habría que utilizarlo para hacer. que el cliente reevalúe su autoestima, sin antes aumentar su competencia. En el caso de una de nuestras clientes aquejáda principalmente de depresión, se hizo evidente que su desdicha resultaba de un aislamiento que, a su vez, se debía a una muy pobte capacidad para el intercambio social, Aunque algunos terapeutas habrían procurado que la cliente reconociera su valor como persona a pesar de su desempeño inhábil, nosotros tratamos primero de aumentar la competencia de su conducta.

Aun cuando alcance el objetivo principal de que el cliente enfrente con

mayor eficacia a su medio —por la superación de ciertos déficits conductales o por la eliminación de las inhibiciones—, puede que la depresión subsista, Hemos vistoa clientes cambiar objetivamente sin que se produjera un cambio concomitante del concepto que tenían de sí. En estos casos se recurre a las técnicas que permiten que la persona obtenga una imagen más realista de su recién descubierto nivel de desempeño (por ejemplo, el automonitoreo o la realimentación por el terapeuta o los pares del cliente). Percepción de incompetencia

Esto nos lleya a la persona que llega a terapia con lo que objetivamente parece ser un nivel adecuado de desempeño. Aunque las consecuencias de su conducta se juzgarían de ordinario reforzantes, el individuo se siente deprimido. A diferencia del tipo de cliente que describimos antes, este último sabe enfrentar y manejar la realidad, pero no valoriza las consecuencias que son su ganancia. En tales casos, hemos operado con el supuesto de que el problema radica fundamentalmente en las normas excesivamente elevadas que el in-

221

dividuo se impone para autorreforzarse. Así pues, son sus percepciones erróneas las que deben ser objeto de modificación, pues en este caso, nada de lo

que el cliente hace le resulta lo “bastante bueno” como para “merecer” unrefuerzo. Con clientes de este tipo, sugerimos la utilización de la reestructuración racional,

Medio sin respuesta

Un individuo objetivamente competente puede percibir con exactitud su capacidad para enfrentar a su medio y, sin embargo, experimentar depresión sencillamente porque éste no le devuelve refuerzos, por más que él se empeñe, Por ejemplo, no es irrazonable experimentar depresión frente a la pérdida de un ser amado que ha sido la fuente principal de refuerzos. A veces la ausencia de refuerzos se complica por causa de otros factores. Por ejemplo, tómese el caso de un vendedor de enciclopedias cuyo sentimiento de competencia. depende de su habilidad para lograr que la gente pague grandes sumas de dinero por algo que no necesita ni quiere. Considérese también a la mujer que recoge escasa gratificación de una vida de hogar en la que se limita a cambiar pañales, preparar comidas y amoldarse a los deseos de su marido, Si tales personas se sienten deprimidas porque sus actividades no les resultan personalmente

gratificantes el terapeuta puede sugerir que busquen

otros modos de satisfacción o que aprendan a gustar de lo que hacen. El enfoque dependerá evidentemente no sólo de los deseos del cliente, sino también de la conciencia social y el sistema ético del terapeuta. En algunos casos fronterizos, no es fácil determinar si la modificación debe apuntar fundamentalmente al individuo o al medio. Hemos visto personas deprimidas que, aunque ellas mismas son perfectamente competentes, se desenvuelven en medios en los que otros individuos lo son por lo menos tanto como ellas, Puede que un alumno brillante que asiste a una escuela muy bue-

na con muchos otros estudiantes destacados, se sienta insatisfecho con su

propio rendimiento, Dado el excelente desempeño de los que lo rodean, su medio no le procura un refuerzo suficiente. También en este caso se le puede sugerir que cambie de medio; por ejemplo, que se traslade a otra escuela o que de algún modo reubique racionalmente la naturaleza de su propio valor dentro de un contexto más amplio que el de los estudiantes que asisten a esa escuela en particular, Algunas consideraciones generales

Al trabajar con clientes deprimidos, se presentan además otras dificulta-

des, Por ejemplo, la depresión agitada se consideró tradicionalmente una ca-

tegoría diferente de la de tipo letárgico y vegetativo. En los casos de la depresión agitada con frecuencia no resulta claro si la ansiedad está inhibiendo el desempeño eficaz o si, en cambio, se trata de la reacción del individuo ante la propia deficiencia de su desempeño. El primer estado de cosas justificaría un tratamiento destinado a la reducción de la ansiedad, mientras que el

CARRAIBIE ACLARA UU RAAUAAAMAA MAA

PROBLEMAS CLINICOS SELECCIONADOS

222

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

segundo exige tratar déficits conductales, una percepción inadecuada de la capacidad y/o medio sin respuesta.

Un factor de complicación aun más frecuente es el círculo vicioso en el que a menudo las personas deprimidas quedan atrapadas: se perciben a sí mismas como incapaces de obtener refuerzo —por cualesquiera razones—, lo cual las desalienta en su actividad, y esto acrecienta el deterioro de la confianz a

en la propia capacidad para lograr que las cosas lleguen a buen término. Un paso inicial consiste en ayudar al cliente á conducirse de mantal era que ob-

tenga algún tipo de refuerzo, quizá en tareas de dificultad gradual, con el apoyo de ensayos de conducta manifiestoso cognitivosy continua incitación y refuerzo por parte del terapeuta. La evaluación de los resultados de esa ayuda procura una información inapreciable acerca del peso relativo que tienen en su conducta los déficits y las inhibiciones conductales, las autoevalu aciones

poco realistas y la carencia de respuesta por parte del medio. FALTA DE ASERTIVIDAD

Tal como con frecuencia se la considera en la literatura consagr ada a la terapia conductista, la falta de asertividad implica un déficit conducta l. Puesto que se supone que el individuo de carácter poco firme carece de ciertas

aptitudes conductales, el procedimiento terapéutico que de ordinari o se es-

coge para tratarlo es el ensayo de conducta. Como lo señalamos en el capítulo 7, el “entrenamiento de la asertividad” implica con frecuencia cierta forma de ensayo de conducta. Según nuestro punto de vista, esta concepción de la conducta Poco asertiva es incompleta. Hemos conocido a muchos clientes que lograron acrecentar su asertividad sin ayuda de entrenamiento de capacidad alguno, Hemos visto también clientes poco asertivos con presuntas carencias conductales, generaliZadas, que en realidad eran capaces de proceder con firmeza en ciertas circunstancias. Tómese, por ejemplo, el caso del cliente que tiene inusitad as dificultades para hacerse valer frente a Pares y figuras autoritarias, pero que no experimenta la menor dificultad cuando se dirige a su mujero sus hijos. O la persona que es poco asertiva con todos salvo con un amigo íntimo. ¿Podemos legítimamente rotular el problema como “carencia conducta!” (es decir, ausencia de una conducta en el repertorio de recursos del individu o) si obser-

vamos dicha conducta por lo menos en una ocasión? ¿0 sería más útil con-

ceptualizar el problema como inhibición, con la excepción de esa interacción en particular? Este parece hasta ahora un dilema sin solución, En la labor terapéutica con clientes Poco asertivos, hemos podido identificar por lo menos cinco situaciones de importancia funciona l: 1) no saber qué decir o hacer; 2) no saber cómo decir o hacer algo; 3) una ansiedad anticipatoria que inhibe para decir o hacer algo de naturaleza asertiva; 4) la vaga y quizás infundada preocupación de que algo “malo” ya a suceder si uno se comporta de manera asertiva, y 5) ciertas creencias morales o éticas según

las cuales no sería “decente” conducirse de manera asertiva.

PROBLEMAS CLINICOS SELECCIONADOS

223

Ausencia de información

Cuando la falta de asertividad es consecuencia de falta de información acerca de lo que debe decirse o hacerse en ciertas circunstancias, se puede afirmar

que existe una carencia. El desconocimiento de la conducta adecuada puede remediarse sin ningún ensayo de conducta directo, procurando, en cambio, proporcionar la información que se echa de menos, Tal vez el terapeuta habrá de exponer lo que debe hacerse en ciertas circunstancias sociales; siempre" que tenga conocimiento de las costumbres del medio cultural del cliente. Si no lo tiene, como le sucedió a uno de nosotros que trató a una monja, se debe recurrir a la ayuda de una persona familiarizada con aquellas costumbres (por ejemplo, un amigo, un colega, un cónyuge, etcétera).

Déficit conductal La conducta poco asertiva que es resultado de falta de conocimiento de

lo que se debe decir o hacer suele coexistir con una deficiencia conductal concreta: puede que el cliente no sepa cómo actuar con propiedad de manera asertiva. El tono de voz, la postura corporal, la mirada y una multitud de otras variables relacionadas con el estilo de respuesta se prestan al reentrena-

miento por medio de la imitación de modelos, el ensayo de conducta y la re-

alimentación periódica. Ansiedad anticipatoria

- Cuando la ansiedad que experimenta el cliente lé impide desarrollar lo que sería una conducta adecuadamente asertiva, corresponde reducir dicha ansiedad por desensibilización o relajación de autocontrol. Incluso en el caso de que el cliente carezca de información y habilidad para desarrollar una conducta asertiva, la ansiedad anticipatoria suele también pesar en sus interacciones. En tales circunstancias, centrarse en la reducción de la ansiedad facilita

cualquier proceso de modelado conductal.

Expectativas infundadas

La expectativa de que el hecho de hacer valer los propios derechos ha de tener consecuencias desfavorables, conserva la conducta poco asertiva. En el caso de tales clientes, la falta de asertividad podría concebirse apropiadamente como un problema de ansiedad provocada por la evaluación social. Concretamente, estos individuos con frecuencia temen que si actúan con firmeza se exponen a ser rechazados, En general, a estos clientes los hemos tratado mediante alguna forma de reestructuración racional, según los lineamientos que se describen en el capítulo 8 o simplemente convenciéndolos de que están en un error. La gente poco asertiva a menudo se sorprende al descubrir que al no actuar con firmeza, fienen lugar las consecuencias que trataba de evitar: el no hacerse valer, puede ser lo que en realidad determina que pierdan el res-

224

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

peto de sus amigosy colegas. * El descubrimiento de que la asertividad ayuda a alcanzar las propias metas (junto con el aliento y el apoyo tranquilizador del terapeuta) suele de por sí bastar para que estos clientes modifiquen su conducta. o Preocupaciones morales y éticas

Algunos individuos evitan mostrarse asertivos Porque sienten que, de algún modo, eso resultaría “indecente”. Esta preocupación difiere un tanto de las que hemos venido examinando. Por ejemplo, puede que el cliente crea que está mal expresar ciertos sentimientos, Es probable que estas erradas concepciones sean formuladas en términos vagos. Un cliente se mostraba renuente a afirmarse frente a un amigo íntimo, pues sentía que no habría sido correcto. Tal como luego se lo comprobó, el cliente nunca había pensado cabalmente cuáles habría

n sido concretamente las consecuencias de la aserció

n; cuando comenzó a examinarlas junto con el terapeuta, se hizo evidente que las temidas consecuencias negativas eran míticas,

Hay casos en que las consecuencias previstas por el individuo poco asertivo son de naturaleza más claramente moral o ética. Si el terapeuta conoce las . normas. morales de aquél, él mismo puede analiza r el problema; delo contrario, será necesario recurrir a expertos (por ejemplo, ministros, sacerdotes, rabinos

, etcétera) cuyo testimonio es más probable que inspire confianza al cliente, : . Algunas consideraciones generales

Como sucede con otros tipos de conductas confli ctivas, -no siempre es fácil determinar qué variables Operan en un caso dado. Cuando el cliente adulto recurre a la ayuda profesional, suelen interv enir múltiples factores, Por ejemplo, si el individuo viene sintiéndose inhibi do desde algún tiempo antes, viduo que ha padecido una carencia conductal durante un lapso cualquiera, suele también experimentar inhibiciones y, por tanto, no afirmarse, particularmente a la luz de la pasada realimentación negativa que pudo haber recibido de los

demás,

En vista de la complejidad inherente a todo caso rrimos a un enfoque múltiple para tratar la conductaconcreto, a veces recupoco asertiva. Uno de los recursos tácticos más sencillos consiste en pedir al cliente el monitoreo de su propia conducta asertiva. La información que de este modo se obtiene resulta útil sea cual fuere el enfoque terapéutico que finalmente se escoja. Es Posible que también produzca un efecto reacti vo facilitando la asertividad, 1 . Las mujeres probablemente se encuentran en una situaci ón diferente Pues, como lo exPonemos en el capítulo 13, su asertiv idad incrementada no siempre encuentra aprobación,

PROBLEMAS CLINICOS SELECCIONADOS

2258

como de la no asertiva, En el estado actual de los conocimientos, la única manera de determinar cuáles son realmente las variables más importantes para el mantenimiento de la conducta asertiva es interrogar directamente al cliente. Entre las preguntas pertinentes se cuentan las siguientes: ¿Qué diría o haría si se encontrara en este tipo de situación? ¿Puede mostrarme exactamente cómo lo diría o lo haría? Si se encontrara perfectamente en calma, ¿cómo le parece que respon-

dería? ¿Qué cree que sucedería si realmente se mostrara firme? ¿Qué pensa-

rían los demás si usted se afirmara a sí mismo? ¿De acuerdo con qué normas morales o éticas cree usted que semejante conducta resulta inadecuada?

AUTOCONCEPTO NEGATIVO

Aunque la tendencia a desestimar el propio valor suele darse juntamente con varios otros problemas clínicos, vale la pena considerarla por separado. Los clientes con frecuencia se quejan de falta de autoconfianza, sentimientos de inferioridad, sensación de inadecuación, etcétera; todo ello, en suma,

constituye una actitud negativa respecto a su propia conducta. Desde diversos puntos de vista, las variables asociadas con un autoconcepto negativo son

similares a muchas de las que acompañan la depresión, Los sentimientos de inadecuación suelen asociarse con tres parámetros posibles —que por cierto, no se excluyen entre sí—: 1) la conducta está objetivamente por debajo de lo adecuado; 2) las normas de autoevaluación son extremadamente severas, 0 3) simplemente, no se tiene conciencia del efecto que se produce en el medio.

LAMOA AA AAAMOOO UAM

en particular si el cliente lleva un registro diario tanto de la conducta asertiva

Si la mayor parte de las interacciones que mantiene una persona con su medio carecen de eficacia, puede que los sentimientos de inadecuación que experimenta tengan visos de realidad. En ausencia de toda medida normativa

de competencia, el clínico debe recurrir a su propia estimación de qué es de hecho efectivo en el medio social del cliente y quizá también utilizar los informes de terceros familiarizados con la situación social de aquél. Lo mismo que en tantos otros casos en los que el cliente no desarrolla la conducta apropiada, el clínico debe considerar la posibilidad de que exista cierto déficit de aptitudes, o que la conducta forme parte del repertorio, pero esté de algún modo inhibida. Según sea la evaluación, habría que utilizar procedimientos de entrenamiento de aptitudes o de reducción de la ansiedad.

LIA

Ineficacia conductal

Normas de evaluación excesivamente elevadas

EBASDLRE

Puesto que el autoconcepto contiene un intenso componente evaluativo, existe siempre la posibilidad de que la persona esté siendo excesivamente severa consigo misma. Si sus normas de eficacia son de una elevación poco rea-

226

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

lista, lo más probab

le es que rara vez se sienta satisfecha de su propio desempeño. En tales casos cabría utilizar la reestructura ción racional. Percepción errada de la eficacia Aun cuando la conducta de un individuo sea objetivamente adecuada y sus normas de autoevaluación apropiadas, de su desconocimiento del efecto positivo que ejerce sobre su medio puede surgir un autoconcepto negativo. Lo comprobamos cuando el cliente que acaba de adquirir un nuevo repertorio conductal se sigue creyendo ineficaz. El tratam iento en tales casos puede consistir en una realimentación que dé a su percepción una perspectiva más acorde'con la realidad. Esto significa más que un simple apoyo, pues implica una realimentación concreta y detallada que procur e ejemplos específicos de la competencia con la que se está en realid ad conduciendo. Se le puede encomendar al cliente que se observe en diversas situaciones y que tome nota de la diferencia entre su recientemente adquirida capacidad y su comportamiento del pasado. Además, puede procurársele reali mentación mediante grabaciones magnetofónicas y magnetoscópicas para mostrarle cómo lo perciben los demás, Finalmente, el terapeuta puede proveer frecuentes sumarios y descripciones sobre el desempeño

situaciones,

mejorado del individuo en una variedad de

:

:

CRISIS DE IDENTIDAD

La expresión “crisis de identidad” está carga da de un exceso de significación, En el sentido más Pleno, se refiere a las dificultades que implica establecer metas de vida significativas. Aunque el concepto de crisis de identidad

deriva de otro sistema teórico, merece no obstante la atención de todos los clínicos. Desde el ventajoso

punto de vista del terapeuta conduc útil centrarse en un análisis detallado de tales sentim tista, resulta menos ientos —los cuales de ordinario se expresan en

términos vagos referidos a la ignificac de la ión vida— que prestar atención a los antecedentes de estas reacciones subjetivas. Al llevar a cabo un análisis conductal de la crisis de identidad, se hace de inmediato

evidente que la conceptualización es semejante a la de los casos de depresión y de autoconcep

to negativo. La diferencia fundamental, sin embar go, radica

agudas en los adolescentes, la complejidad y el dinamismo de la sociedad en que vivimos nos somete durante todo el curso de la vida a una incesante necesidad de cambio de conducta. Como consecuencia, constantemente nos formulamos preguntas tales como: *¿Qui én'soy?” o “¿Hacia dónde me dirijo?” El concepto de Dollard y Miller (1950) de “dilem a de aprendizaje” parece relacionarse con la crisis de identidad, pues la conducta previa del individuo

PROBLEMAS CLINICOS SELECCIONADOS

227

ya no parece tener eficacia ni rendir fruto. Así pues, lo que vemos como crisis de identidad puede ser la reacción afectiva de un individuo que siente que ya no controla el mundo en que vive. En sus formas más graves, hallamos sentimientos de desesperanza y desvalimiento asociados con depresión. Gon frecuencia la definición o la concepción del rol ha cambiado de modo tal, que tiene dificultades para desempeñarse como lo había hecho en el pasado. En la adolescencia, al joven anteriormente dependiente se le exige de pronto que actúe de un modo autónomo al que no estaba acostumbrado. De manera semejante, el empresario o profesional exitoso que ha trabajado larga y conscientemente para “triunfar”, puede hallarse de pronto perdido en cuanto alcanza sus objetivos. La persona que después de haber trabajado toda su vida se retira, debe desempeñar un rol que requiere conductas que no le son familiares, para las que no le sirven de nada las capacidades que le llevó toda una vida adquirir. Al tratar una crisis de identidad, el terapeuta debe eliminar los déficits conductales que entorpezcan el desempeño, cambiar actitudes del cliente respecto de su aptitud para el enfrentamiento y/o reducir inhibiciones que impidan el manejo eficaz que podría de otro modo existir. Nos centramos aquí en los requerimientos de la tarea: particular necesaria para el desempeño del nuevo rol de que se ve investido el individuo, Puede que sea preciso procurar in-formación, resolver problemas, representar roles y aplicar la desensibilización. Indisolublemente vinculada con el concepto de crisis de identidad, se presenta la preocupación suscitada por los valores. Suponiendo que una persona sea capaz de desarrollar ciertas conductas, invariablemente es preciso preguntar si quiere comportarse de cierto modo o no. Aunque probablemente los valores y las tendencias del terapeuta influyan en el tratamiento de ciertos problemas, es no obstante posible centrarse en las preocupaciones del cliente. Por ejemplo, éstas pueden comprenderse como resultado de las consecuencias Positivas o negativas que el cliente atribuye a un cierto modo de acción, sean

consecuencias de largo o corto alcance, o consecuencias para sí o para otras

personas significativas de su tarea del terapeuta consiste las probables consecuencias cebimos inicialmente como do con el hecho de que una

vida, Como en toda resolución de problemas, la en evaluar los posibles cursos de acción y estimar de cada uno de ellos. Lo que con frecuencia conun problema de “valores”, puede estar relacionapersona haya destacado ciertos conjuntos de con-

secuencias mientras que a otrosmo los ha tenido en cuenta. Lo que es impor-

tante o significativo en la vida de un individuo, puede resultar trivial en-la vida de otro. Por ejemplo, algunos consagran sus energías a los signos exteriores del “éxito”, mientras que otros se afanan por el logro de algo más personal. e íntimo. Aunque el terapeuta pueda contribuir mucho al señalar consecuencias no tenidas en cuenta por el cliente, la decisión última con respecto a la dirección que ha de adoptar su vida pertenece al cliente-mismo.

228

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS RESUMEN

Este capítulo constituye una especie de extracto concentrado del libro entero. En última instancia el terapeuta debe tratar de aplicar sus conocimi entos de modo concreto a una amplia gama de problemas clínicos. En este capítulo intentamos describir el proceso de adopción de decisiones que incumbe al clínico conductista, Lo que sobre todo se destaca es la identificación de las más importantes variables de control, pues en este caso el juicio del terapeuta

conduce

inexorablamente a intervenciones clínicas que tendrán un grado

diverso de utilidad. Los procesos por los cuales los terapeutas conductis tas llegan a adoptar una decisión son, de acuerdo con nuestra Opinión, por lo menos tan complejos como los de otros enfoques terapéuticos. Estos procesos se ilustraron con los problemas clínicos

de la ansiedad, la depresión, la

falta de asertividad, el autoconcepto negativo y la crisis de identidad .

12

PRESENTACION DETALLADA DE UN CASO

La mayor parte de la casuística publicada puede llevarnos a creer que la terapia conductista constituye un enfoque simple y directo que sólo debe utilizarse en casos clínicos de estructura muy neta y sencilla, Muchos de los

casos llamados simples descritos en letra impresa fueron presentados probablemente fuera de su contexto, en parte por limitaciones de espacio, pero también porque las complicaciones podrían haber oscurecido los puntos fun-

damentales que el informe pretendía transmitir. El propósito de la presenta-

ción del caso que se hace en este capítulo, en cambio, es procurar una imagen más fiel de la terapia conductista.

Hemos seleccionado “deliberadamente un caso bastante complicado porque permite ejemplificar las sutilezas que con frecuencia se asocian con la evaluación de los problemas, la ordenación prioritaria de los objetivos del tratamiento y la necesidad de recurrir a una variedad de técnicas, Para darle al lector una perspectiva vivida, detallada y realista de las consideraciones

de este caso, le presentamos un examen-secuencial de cada una de las sesio-

nes, basado en las notas tomadas durante el proceso terapéutico. Ciertos datos de identificación se alteraron para respetar su carácter confidencial, y se llevaron a cabo cambios sustanciales con el objeto de destacar ciertos detalles que intentamos poner en claro.

CONDUCTAS CONFLICTIVAS Y ANTECEDENTES HISTORICOS

La cliente, a la que llamaremos Ana, es una mujer de 35 años, casada con un dentista que se desempefía con éxito en su profesión, madre de dos hijos (una niña de cinco años y un niño de siete) y secretaria con dedicación parcial. Los problemas fundamentales, tal como los presentaba la cliente, consistían en depresión, una grave ansiedad casi constante, falta de incentivos, incapacidad para desempeñarse con independencia y un pronunciado sentimien.to de desvalimiento e inadecuación.

La cliente, única mujer y la menor entre tres hermanos, nació y se crió en

una gran ciudad del Medio Oeste; sus padres eran protestantes y pertenecien-

EONRAROANAI AAA AAAARARAAOA AAA AAA AAA AAA AMA

CAPITULO

230

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

tes a la clase media. El padre murió de un ataque cardíaco cuando ella tenía 15 años, pero su tío materno vivía con la familia y continuó haciéndolo. La cliente dice que tanto la madre como el tío materno eran sumamente severos y sobreprotectores, y ella tenía muy pocas oportunidades de conducirse con independencia. Al concluir sus estudios secundarios, Ana comenzó a trabajar como secretaria y siguió viviendo en el hogar materno hasta poco después de cumplir los veinte años. Por entonces se casó, su novio estaba por ingresar en la marina, No tardaron en tener que trasladarse a la costa occidental por causa de las obligaciones del hombre. Esa era la primera vez que se alejaba de su casa y la súbita separación de su medio familiar le provocó una ansiedad grave. A lo largo de los años fueron sucediéndose periódicamente ataques de ansiedad y crisis depresivas. Ana fue sometida a un examen psiquiátrico en cuatro Ocasiones y se la trató fundamentalmente con medicamentos. La intensidad de su alteración se agudizó cuando ella, su marido y sus dos hijos se mudaron a una casa nueva. Un interno da derivó al presente terapeuta. EL TRATAMIENTO

Lo que sigue es una descripción de su tratamiento durante 51 sesiones en

el curso de dos años:

:

Sesión 1

La cliente se mostró extremadamente ansiosa en el curso de este contacto

inicial, y permaneció sentada en el borde de la silla durante la mayor parte de la sesión. Sólo verla me ponía nervioso. Estaba muy pálida y su apariencia personal era en general descuidada. Dedicamos la mayor parte de la sesión a analizar información demográfica e histórica, No tardó en hacerse -evidente que el modo en que Ana consideraba sus problemas sólo servía para empeorarlos: temía estar “volviéndose loca” y que hubiera algo anormal en sus “nervios”. A la luz de abundantes exámenes médicos que demostraban que gozaba de buena salud física, traté de eliminar su preocupación y la alenté además asegurándole que me era posiblé ayudarla. Sin la menor duda se hallaba sumamente motivada para someterse a terapia y me dio la impresión de que estaba dispuesta a seguir mis

indicaciones.

Una observación más: al cabo de la sesión, la amiga que la había acompafiado me dijo estar muy preocupada por el estado de Ana y que esperaba que se pudiera hacer algo por ayudarla. A pesar del hecho de que la cliente tiene 35 años, mi impresión general es que se trata de una niña y no de una adulta.

PRESENTACION DETALLADA DE UN CASO

231

Sesión 2

Continuó la evaluación; dediqué la mayor parte del tiempo a ampliar el Formulario de Datos Personales que Ana me había enviado por correo a prin-

cipios de la semana. La descripción que hizo por escrito de sus principales dolencias es la que sigue: “Padezco de ansiedad y depresión, Tengo palpitaciones y una sensación terrible en la cabeza; no se trata de dolor, Llegar al fin del día me pesa como un terrible esfuerzo. No me maquillo ni me cuido como solía, El menor problema se me agiganta. Perdí interés en todo. Trato

desesperadamente de cuidar a mis hijos y no abandonarlos, Mis síntomas me

preocupan tanto, que apenas puedo pensar en otra cosa.” Su falta de independencia y de asertividad parece ser muy antigua, remontándose a los tiempos más lejanos de los que guarda memoria. Además, siempre fue sensible a las críticas y en particular se altera cuando su marido se impacienta con ella. Aunque los sentimientos de ansiedad están siempre presentes, son mucho más graves cuando se encuentra sola en su casa,o fuera de ella en una situación social. Le encomendé una tarea para hacer entre sesiones: la enumeración de situaciones concretas que le provocan ansiedad; además de servir a los fines de la evaluación, esta información resultaría útilpara establecer un orden progresivo si se decidiera recurrir a la desensibilización. Ana se mostró menos aprensiva durante esta sesión y aceptó mi sugerencia de que se apoyara en el respaldo de la silla para sentirse más cómoda. Es evidente que antes de que se pueda intentar cualquier procedimiento terapéutico es necesario hacer algo para disminuir su alto nivel de ansiedad. Le describi la relajación, pero no hubo tiempo bastante para comenzar en ese momento. Durante estas sesiones iniciales, fue evidente su sensación de no tener el menor control sobre su mundo; también solicitó con frecuencia apoyo y

aliento (por ejemplo, “¿Puede usted ayudarme?”). Buscando algún aspecto

de su conducta fácilmente modificable, para darle esperanza, le sugerí que intentara sonreírle a la gente con la que tuviera contacto durante la semana siguiente y examinara las diversas reacciones de las personas. Traté de no presentarle esta propuesta como una estrategia terapéutica importante, sino simplemente como un modo de mostrar que potencialmente tenía mucha más influencia sobre su medio de la que ella pensaba. Estuvo de acuerdo en intentarlo. Sesión3

Ana me trajo una lista de situaciones que le provocaban ansiedad, y unos 10 minutos se dedicaron a trasladarlas a las tarjetas del orden progesivo, Cumplió en un caso con la sugerencia de “sonreír”, y logró provocar una reacción positiva en un empleado; la alenté para que continuara con esta pequeña tarea. La mayor parte de la sesión se dedicó al entrenamiento de tensiónrelajación; declaró haber pasado de 90 a 25, pero tuvo dificultades para re-

lajar la cara y las piernas. Debe practicar diariamente con la cinta grabada hasta la próxima sesión.

232

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

Sesiones 4 y 5

Los procedimientos de relajación están teniendo un efecto positivo, o bien está respondiendo favorablemente a las exigencias de la terapia; quizá sucedan ambas cosas. Sea cual fuere la razón, Ana se mostró más relajada durante estas dos sesiones, y también más vivaz y alerta, Además de practicar relajación con la cinta grabada, estuvo intentando relajarse ín vivo, aunque le aconsejé que no lo hiciera todavía. Siguió sonriéndoles a los otros y en una ocasión, gracias a ello, logró iniciar una conversación, Le ofrecí mi

aliento, pero me apresuré a “colocar estos cambios en la perspectiva de una

progresión gradual y paulatina. En estas sesiones se trabajó también en el ordenamiento de los ítems, que comprendían situaciones de evaluación social y también otras en las que tenía que permanecer sola en casa,

Sesión 6 Ana llegó 15 minutos tarde a la sesión y explicó que la persona que tenía que traerla en automóvil se había demorado. Se comprueba que no ha venido nunca sola a las sesiones, sino que siempre alguien la trajo. Podría haberme dado de puntapiés por no haberlo descubierto antes. De cualquier manera, declaró que eran muy pocas las cosas que hacía sola y se las componía siempre para que amigos y parientes, reforzaran su comportamiento dependiente, Ana se queja de estar más deprimida últimamente. La preocupa la sensación de presión que experimenta en la cabeza, tiene dificultades en conversar con los demás y ha comenzado a descuidar otra vez su apariencia física, Todo esto la pone extremadamente ansiosa y tiene miedo- de sufrir un “colapso nervioso”, Aunque traté de convencerla de lo contrario, temo que haya que hospitalizarla si las cosas empeoran. De común acuerdo decidimos aumentar a dos las sesiones semanales y posponer el tratamiento de desensibilización sistemática. Nos concentramos en cambio en su depresión. La estrategia terapéutica consistirá en ir acrecentando gradualmente su capacidad para desempeñarse con mayor independencia. Siempre puede evitar las situaciones que le provocan ansiedad. ¿ero muy poco-es lo que puede hacer para vencer

la depresión. Como comienzo, le sugerí que tratara de hacer algo por sí mis-

ma, como venir a la próxima sesión manejando sola. Sesión 7

Comenzó por declarar con orgullo que había venido al consultorio manejando sola, con un mínimo de ansiedad. También mencionó haber ido de compras sola en una ocasión. Yo estaba encantado al enterarme de todo esto y tuve el cuidado de hacérselo saber. Como parte del intento de disuadir a Ana de su convicción de que quizá

“esté “enfermándose mentalmente”, le señalé que su depresión era consecuencia de su incapacidad para enfrentar la realidad. También destaqué el hecho

de que tendría que medir el progreso alcanzado por ella basándose más bien

PRESENTACION DETALLADA DE UN CASO

233

en los cambios habidos desde que había comenzado la terapia que en lo que tiene todavía por delante. La alenté también para que le contara a su marido

los progresos que había realizado hasta el momento; es de esperar que tam-

bién él le sirva de fuente de refuerzo adicional. Ana no había estado ejercitándose en relajación entre sesiones, quejándose de que le era incómodo hacérlo; siempre parecía haber alguien en su casa.

Aunque subrayé la importancia de practicar diariamente la relajación, está

haciéndose evidente que habrá que adoptar medidas deliberadas (¿entrenamiento asertivo?) para reducir la “ayuda” que los que la rodean parecen estarle prestando. Una de sus principales preocupaciones es u incapacidad para dedicarse al manejo de la casa. De ordinario posterga toda tarea de limpieza hasta el lunes, que es un día en el que una pariente la ayuda. Es necesario estructutar y organizar la actitud que asume frente a las tareas domésticas. Por ejemplo, al despertarse cada mañana, se queda en cama y se deprime por el desorden que reina en la casa. Eso es causa de que se deprima y se inmovilice aun más, al punto que ya no le resulta fácil levantarse. Para quebrar este círculo vicioso, utilizamos un ensayo de conducta interior. Ana imaginó que se levantaba por la mañana, tendía la cama, arreglaba el cuarto y se lavaba y se vestía. Ensayó. esta secuencia dos veces, verbalizando al mismo tiempo en voz alta

lo que hacía. Convino en que intentaría llevar a cabo esa secuencia al día siguiente por la mañana; le pedí que me llamara cuando hubiera terminado. Contacto telefónico

Ana me llamó esta mañana como lo habíamos convenido; hizo en su casa lo que había sido objeto de un ensayo interior, Se despertó a las 7 de la mañana

sintiéndose algo nerviosa.

Permaneció

en cama, un momento

medi-

tando sobre sus dificultades, pero pronto se levantó y llevó a cabo la rutina

tal como la había ensayado. Yo, por supuesto, me sentí muy complacido y la alenté para que planificara el resto del día. Agregó que el hecho de saber

que ténía que llamarme la había ayudado. Sesión 8

Ana faltó a una de las sesiones por perada de su cuñada. En esta sesión ríe más y relata varias experiencias a exponerse a situaciones sociales y se in vivo. Además, la rutina matinal

haber recibido, según dijo, la visita inessu aspecto es mucho más relajado, sonafortunadas. Está mucho más dispuesta logra cada vez con mayor éxito relajarse le está volviendo más natural y el te-

mor de enfrentar el nuevo día se ha reducido considerablemente. Pasamos al-

gún tiempo comentando la importancia de que rechace el ofrecimiento de ayuda por parte de amigos y parientes. Ana ensayó cognitivamente el plan de todo un día, mientras yo le sugería

periódicamente que se relajara cada vez que experimentara tensión, Los últimos 5 ó 10 minutos de la sesión los consagramos a examinar su capacidad

234

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

de relajación (que era buena) y le di una cinta con una versión abreviada de instrucciones para relajarse (aflojamiento sin tensión previa). Sesiones 9, 10 y 11

Llevó a cabo lo que había ensayado cognitivamente y se sentía entusiasmada por el buen éxito obtenido. De hecho, hizo más de lo planeado. Ana habló con su marido sobre el progreso que estaba haciendo y también éste se sintió sumamente satisfecho. Era asimismo evidente que contarme sus progresos la complacía. Para mí no era menos grato, y así se lo comuniqué. Viene practicando los ejercicios de relajación y declara obtener buen éxito (desciende regularmente a 25 en la escala). En general tiene mucho más con* trol de sí en situaciones de intercambio social; de hecho, el examen de la es-

+ cala progresiva tuvo por resultado la eliminación de varios ítems en los que “se incluía la evaluación social. Pasamos algún tiempo en la construcción de

la escala, aunque los progresos alcanzados hasta la fecha pueden hacer in-

necesaria la desensibilización sistemática. Utilicé el ensayo cognitivo con el objeto de prepararla para el fin de semana venidero, Dice sentirse algo desdichada, aunque evidentemente no lo está tanto como solía, Ha comenzado a desempeñarse más adecuadamente, pero es poco lo que hace durante el día, que realmente la satisfaga. Comentamos algunas posibles actividades reforzantes. Por cierto habría que analizar todo el problema de su satisfacción con el rol de ama de casa.

Sesiones 12 y 13 Ana llamó para cancelar la cita diciendo que su cuñada había vuelto a visitarla de manera inesperada. Desde la última sesión de la semana anterior,

había pasado unos pocos días satisfactorios. Salió a comer con algunos amigos. Además, preparó una comida para su madre y su cuñada; nunca antes en su nuevo hogar había hecho algo así para nadie. No parece ya tener tanto miedo de estar sin compañía en su casa, Le expliqué la necesidad de que permaneciera sola durante lapsos cada vez más prolongados, y también de que asociara esa soledad con actividades más placenteras (por'ejemplo, tejer, leer, etcétera), Aunque viene esforzándose por lograrlo, siempre parece haber amigos y parientes bien intencionados que lo impiden. Le planteé la necesidad de que se muestre más asertiva y, co “0 comienzo le sugerí que llevara un registro diario tanto de las situaciones en las que se mostraba asertiva como en las que se caracterizaban por lo contrario. Sesión 14

Ana canceló una cita planeada por causa de una tormenta de nieve, Cuando llegó para la sesión de hoy, tenía varias buenas nuevas sobre lo acontecido la semana anterior. Como resultado del automonitoreo al que se sometía, había empezado a mostrarse más asertiva que lo habitual (por ejemplo, dan-

| A

PRESENTACION DETALLADA DE UN CASO

235

do su opinión a compañeros de trabajo o discrepando con su marido). Utilizamos las situaciones en las que no logró afirmarse para analizar de qué modo podría lograr un resultado diferente. Declaró que utilizaba la relajación regularmente y añadió que hacerlo se le volvía cada vez más automático. Intentaba en particular mantenerse rela-

jada cuando se encontraba sola en su casa, con un éxito relativo, También

abordaba algunas de sus tareas domésticas y estaba organizando mejor el trabajo.

Sesiones 15 y 16 Ana canceló una sesión, diciendo que tenía que quedarse en su casa a la espera de que le entregaran ciertos muebles. Estas cancelac iones me están fastidiando. Lo voy a dejar pasar, aunque no sé bien por qué. Le reiteré la importancia de asistir a todas las sesiones y la insté a que ordenara sus otros compromisos de modo tal que no le impidieran hacerlo. Sus esfuerzos por mostrarse asertiva tienen cada vez más éxito. Por ejemplo, insistió en que el empleado de una tienda le encontra ra exactamente el

artículo que ella quería

(en lugar de aceptar el que él inicialmente le había Propuesto), para lo cual tuvieron que ir a buscárselo al depósito. El examen de los ítems del orden progresivo reveló que la ansiedad p cada por

la evaluación social ya no constituye un problema,

exactamente cuál es la causa; quizá se trate de la utilizaci Es disicil “saber ón in vivo; quizá también se relacione con ello su creciente asertivide la relajación dad. La fuente fundamental de ansiedad en este momento es, pues, el hecho de permane cer sola en su casa, La alenté para que se pusiera en esa situación por lapsos ca-

da vez más prolongados.

Ana sigue diciendo que no se siente muy dichosa. Sin embargo,a pesar desu sensación de ligera disforia, continúa progresando. Volví a destacar la importancia de que se empeñe en actividades más placenteras. Para comenzar dijo que le interesaría volver a tejer, pasatiempo que le había gustado unos años atrás. Ensayó cognitivamente una visita a la tienda de lanas el próximo sábado para adquirir los materiales necesarios y también quedarse en su casa tejiendo algún tiempo el domingo. Sesión 17

Ana canceló la sesión porque sus parientes polític os habían ido a visitarla; no le pareció bien dejarlos solos. Creo que no quise mostra másrme firme antes acerca de esas cancelaciones porque ella no habría podido afirmarse frente a sus inesperados visitantes, No me parec e que siga siendo tan poco asertiva, Por tanto, le dije que a no ser que sus razones para no asistir fueran muy legítimas, tendría que cobrar toda sesión le a la que faltara en el futuro, Esto le pareció razonable. No pudo ir al comercio de “lanas como lohabía planeado porque estuvo

ocupada preparándose para las festividades de Navidad. Se había sentido al-

236

TECNICAS TERAPÉUTICAS CONDUCTISTAS

go mejor la semana pasada do más sociable que nunca be generosos refuerzos de oportunidades de quedarse Navidad.

y dijo que antes, Ana los demás, sola en su

en una reunión se comportó de unmosigue mostrándose más asertiva y reciincluido el marido, No tuvo muchas casa por causa de los preparativos de

Sesiones 18 y 19

Una tarde Ana pasó dos horas sola en su casa; nunca hasta entonces lo

había hecho por un tiempo tan prolongado. Se entretuvo con tareas domésticas y experimentó poca ansiedad. Cuando va de compras, no obstante, le es necesario todavía que su tío la acompañe.

Encuentra toda clase de excusas para evitar la búsqueda de activida des

potencialmente placenteras. Admitió sentirse culpable por hacer cosas para sí, pues cree que está obligada sobre todo para con su familia. Tendrem os que examinar esto la próxima sesión. Sesión 20

La mayor parte de la sesión se dedicó a examinar los sentimientos de cul. pa que le provoca el hecho de divertirse, Confesó tener una Opinión en general negativa acerca de sí misma, añadiendo que en realidad no se merece placeres. En el intento de lograr que Ana tuviera una noción más realista de su propio valor, insistí en que se defendiera como persona mediante la descripción de sus rasgos positivos, Enumeró una serie de características favorables (ser una buena madre, amar a sus hijos, mostrarse comprensiva con'los amigos, haber mejorado su rendimiento en el trabajo y, en general, haberse yuelto más asertiva). La insté a que tuviera todo eso en cuenta para cualquier futura evaluación subjetiva de su propio valor. Hacia el fin de la sesión, Ana se comprometió firmemente a ir al comercio de lanas antes de la próxima sesión. Resumen provisional

A esta altura parece haberse quebrado el círculo vicioso entre la depresión y su desempeño inepto. No obstante todavía le es necesario incorpora r en su vida más actividades reforzantes. Parece obtener éxito con la relajación para dominar la ansiedad que le provocan las interacciones sociales y el hecho de encontrarse sola en su casa. Por esta causa, he abandonad o casi por

completo la idea de recurrir a la desensibilización sistemática. Es evidente que Ana depende mucho de mí, lo cual sin duda me da más posibilid ades

de alentarla, urgirla y reforzar su conducta entre sesiones. Una vez que se desarrolle una pauta de conducta estable, tendremos que empe a zar trabajar paTa que su dependencia respecto de mí disminuya. Hubo veces en que tuve la tentación de llamar a su marido para comprometerlo más en la terapia. Lo que me impidió hacerlo, empero, fue el hecho de que Ana podría atribuir

cualquier cambio que resultara de esto a fuerzas fuera de su control. Todo

PRESENTACION DETALLADA DE UN CASO

237

el mundo parece estar haciendo cosas para “ayudarla”, y preferiría lograr que ella enfrentara sola la realidad, si me es posible. Sesión 21

¡A pesar de toda una serie de obstáculos, finalmente llegó al comercio de lanas! Sólo para descubrir que la tienda se había mudado. Trató de averiguar la nueva dirección en los negocios vecinos, sin lograrlo. Persistió, sin embargo, hasta que encontró otro comercio, Sus intentos activos de solución representan una pronunciada diferencia con su anterior conducta, para gran satisfacción de sí misma (y del terapeuta). Aunque Ana continúa mostrándose cada vez más asertiva, tiene dificultades para expresar su opinión delante de una amiga de carácter particularmente firme. Ensayamos varias veces una situación en la que ella defiende felizmente su rol de ama de casa y madre contra los argumentos expuestos por la amiga. Esto condujo al examen de la percepción que Ana tiene de su roly de los sentimientos de culpa que le provoca empeñarse en actividades placenteras. Antes de ser madre, trabajó siempre con dedicación exclusiva y en años recientes no le fue fácil adaptarse a la función de ama de casa, Planteé la posibilidad de que parte de su depresión fuera una consecuencia de consagrar demasiado de sí misma a su hogar y su familia. Consideramos este problema por extenso, y luego llegó a la conclusión de que quería ser ama de casa, pero que no podía serlo todavía con comodidad y fortuna. A lo más, sólo querría continuar desempeñando un empleo que le exigiese dedicación parcial, Convino en dedicar durante la semana media hora a la lectura o el tejido y en hacerlo inmediatamente antes de ir a trabajar. Toda la secuencia de conducta se ensayó cognitivamente. Sesión 22

Se pasó media hora tejiendo, pero ello no le procuró tanto placer como hubiera deseado. No pudo concentrarse, pensando en todo lo que tenía por

hacer en la casa, Presenta su actual situación como si todavía se estuviera “mudando” a la casa nueva, pues considera que nunca llegó verdaderamente a organizarlo todo. Después que haya cumplido con todas estas tareas, cree que su mente estará más dispuesta a consagrarse a objetivos más placenteros. Quizá haya un cierto grado de verdad en lo que a su distracción respecta y sería mejor que por el momento yo no insistiera en que emprenda actividades placenteras en su tiempo libre. Ana dedicó parte de la sesión a describir sus intentos felices de relajarse in vivo y a dar ejemplos de acrecentada asertividad. Sesión 23

Un acontecimiento: imprevisto fue causa de que Ana tuviera que pasar todo el día sola en su casa. Su prima, que de ordinario la ayuda en la lim-

238

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

pieza de los lunes, la llamó a último momento para anunciarle que estaba

enferma, Lo que primero se le ocurrió a Ana fue: “¿Cómo voy a componérmelas para pasar el día?” Se puso muy ansiosa y tuvo ganas de escapar corriendo. En lugar de hacerlo, recordó que en esos casos debía relajarse y se mantuvo ocupada. A pesar del displacer básico que le produjo tener que quedarse en su casa, el hecho de que lograra superar su aversión durante todo el día le dio esperanzas de que finalmente terminará por eliminar este problema. .

Sesiones 24, 25 y 26 Ana dice que pasa cada vez más tiempo sola en su casa y que sólo experimenta un mínimo de ansiedad, Lo que produjo el milagro parece haber sido

el hecho de permanecer todo un día sola. De vez en cuando tiene que ponerse

firme para mantener a los demás alejados. Está a punto de terminar de planificar los trabajos que tiene que realizar en la casa. Ultimamente consagra tam-

bién más tiempo al tejido y a la lectura y se siente mucho menos culpable por

hacer cosas para sí misma, Su apariencia personal se ha vuelto para ella más importante y está por comprarse algunas nuevas prendas de vestir. La atormentan menos algunas zonas de dificultad que todavía persisten y se queja menos ante los demás. Las últimas sesiones, en su mayor parte, se dedicaron

a información y planes. Sesiones 27 y 28

Finalmente, ha completado el proceso de “mudanza” y dice “no tener más excusas” para no perseguir otras cosas en la vida. Además de sus propias actividades, cree que sería importante tanto ¿para su marido como para sí misma que pasaran más tiempo juntos; se examinaron algunas posibilid ades. Como no ha cesado en su continuo automonitoreo, sus ocasionales recaj-

das en la dependencia son motivo de que se fastidie consigo misma. Afortunadamente reacciona obligándose a ser más independiente y asertiva, especial-

mente frente a su marido. Aunque su actual nivel de desempeño presenta una sustancial mejoría con respecto a su conducta

pasada, sigue hablando

negativamente

Para gran consternación de mi parte, Ana insiste en preguntar:

joraré?”

de sí misma.

“¿Cuándo me-

El cambio de la imagen que tiene de sí misma parece haber quedado

rezugado respecto de un manifiesto cambio de conducta; es de esperar que su

actitud mejore si logra apreciar lo bien que se está desempeñando.

:

Sesiones 29 y 30

Ana cuenta varios casos en los que se mostró asertiva. En una ocasión insistió en que un proveedor retirara su camión de delante del garaje para poder salir, a pesar de que él pretendía completar antes su reparto. Estar sola ya no

E”

PRESENTACION DETALLADA DE UN CASO

239

parece constituir un problema, y esto sucede bastante regularmente por lapsos variables, Ha estado tejiendo y leyendo sin sentir la menor culpa. En el trabajo las cosas siguen yendo bien.

Yo la había instado a que llevara un diario de su desempeño eficaz y que lo utilizara para obtener una perspectiva más realista de su adecuación como persona. Así lo hizo, y le resultó muy útil para poner al día su autoa-

preciación. Por primera vez desde que se mudó a la casa nueva, Ana ofreció una comida, Hizo ella misma casi todo el trabajo, no experimentó indebida presión y

dijo haberlo pasado muy bien. Pará culminar, recibió un importante refuerzo de los amigos que comentaron “cuán tranquila se mostraba como anfitriona”. A esta altura, le sugerí que considerara la posibilidad de reducir el * número de las sesiones de dos a una por semana. Sesión 31

Por motivos que no resultan inmediatamente claros, Ana dice haberse sentido deprimida los últimos días (¿una reacción ante mi sugerencia de reducir la frecuencia de las sesiones?). Aunque es capaz de desempeñarse bastante bien, volvió a hacer que alguien la trajera a esta sesión, Hoy nos concentramos en lograr que reevalúe la imagen negativa que tiene en sí (“Tengo una personalidad inadecuada”) a la luz de su nueva fuerza y de sus nuevas aptitudes, Tengo que considerar la utilización de un enfoque más sistemático para lograr que adopte una imagen de sí más realista. La próxima sesión se fijó para después de las dos semanas de vacaciones que Ana se tomará.

Sesiones 32, 33 y 34 Le fue bastante bien en sus vacaciones, aunque experimentó una pronunciada ansiedad al volver a su casa. Le dije que también yo me sentía así a veces al volver de vacaciones y que esta reacción no es atípica. Se advierte que sus actuales dificultades son autoimpuestas, pues viene olvidando sus condiciones positivas y consagra en cambio mucho tiempo a pensar en sus deficiencias, Le sugiero que interrumpa tales pensamientos e intente desviar la aten-

ción hacia los problemas inmediatos, lo cual parece reanimarla un tanto. En consecuencia, decidí tratar este problema mediante procedimientos más formales para detener los pensamientos. Ana dice haberlos seguido entre sesio-

nes con buenos resultados,

-

Estos procedimientos se utilizaron para lograr que se concentrara en sus características más positivas: 1) cada vez que ella asumía una actitud de desvalimiento y dependencia durante las sesiones (por ejemplo, “¿Cómo voy a hacer para manejar esta situación?”), yo intercambiaba mi rol con el de ella

y le exigía que encontrara una solución para su propia consulta; 2) hice que llevara un registro diario de las situaciones que, según creía, era capaz de manejar con eficacia, y las examinábamos durante cada sesión; y 3) le procuré

240

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

una realimentación periódica durante las sesiones, por medio de un grabador, de los casos en los que hablaba de sí de manera positiva. A pesar de lo que parece un retroceso, creo que posee fortaleza bastante como para que se puedan reducir las sesiones a una por semana. Convinimos en hacerlo, al menos a modo de prueba. Su dependencia respecto de mí, aunque tuvo sus ventajas terapéuticas en el pasado, debe ahora eliminarse. Sesiones 35 y 36

Dice sentirse menos deprimida últimamente, lo cual sugiere que las técnicas para interrumpir los pensamientos y mi insistencia en que se consideTara a sí misma de manera menos negativa, pudieron haber tenido resultados favorables. En la actualidad adopta medidas para acrecentar su vida social; eso contribuirá, según ella cree, a combatir su actual estado de depresión

(aparentemente, de bajo nivel).

Durante una de las sesiones presentó un cuadro muy realista de su actual estado, señalando que, por primera vez en su vida, está empezando a comportarse como una mujer adulta. Agregó que, aunque quizá requiera algún tiempo, llegará a alcanzar el grado de independencia que quiere para sí. Se mostró muy optimista al respecto. Además considera que los retrocesos son sólo temporarios y probablemente insignificantes dentro del cuadro global de su situación, Afortunadamente la sesión se estaba grabando, lo cual me dio la oportunidad de ofrecerle una realimentación inmediata y vívida de lo que acababa de decir, Sesiones 37 y 38

Ana y su marido estuvieron ausentes durante una semana, visitando a los

parientes de aquél. Se sintió muy relajada durante el viaje y gozó mucho más

de lo que había previsto. En lugar de alterarse por la tristeza que experimentó al volver a su casa, pudo atribuir el hecho a los sentimientos que la mayoría experimenta al cabo de las vacaciones. Sigue desempeñándose bien en muchas de sus actividades cotidianas. Su miedo a estar sola y muchas otras de sus ansiedades ya no constituyen un problema, Desdichadamente, sigue aquejándola una depresión moderada. Como ella lo

dice:

“La alegría de vivir está ausente”.

Examinamos

con

detenimiento

los motivos que le procurarían una mayor felicidad. Entre las cosas que, según ella lo siente, la harían más feliz, se cuentan un contacto más frecuente con los amigos, una mayor atención a su aspecto físico y la presencia más

prolongada de su marido en la casa, Este último ítem llevó a un extenso examen de las relaciones que mantiene con el marido, quien parece experimen-

tar sentimientos mezclados acerca de su incrementada asertividad, Aunque mi impulso inmediato fue hacerlo venir a una sesión, temo que esto pueda acrecentar la dependencia de Ana, por lo que le aconsejé que discutiera la cuestión con él directamente,

PRESENTACION DETALLADA DE UN CASO

241

Sesiones 39 y 40

Estas han sido las dos mejores sesiones hasta la fecha. Ana tenía buen as-

pecto, sonreía, sus palabras eran animadas y entusiastas y dijo estar muy bien. Se siente más unida a sus amigos y ha adoptado medidas para pasar más tiempo en compañía del marido, Contrató a una mujer para la limpieza y puede con frecuencia permanecer relajada en su casa sin sentirse culpable, También le van bien las cosas en el trabajo. Tuvo un par de largas conversaciones con el esposo acerca de su acrecentada asertividad. No faltó alguna discusión al respecto, pero ella supo mantener sus argumentos, Evidentemente hay mucho que resolver aquí, de modo que tendré que calcularlo todo muy bien. No estoy seguro a esta altura de si debo

O no debo hacerlo venir a una sesión.

Resumen provisional

El temor a estar sola ya no parece constituir un problema, hecho que ella atribuye a haber tenido que permanecer todo un día sin compañía alguna, También está más cómoda en sus intercambios sociales. Su mayor asertividad parece darle más independencia de dos modos diversos. Es capaz de impedir que amigos y parientes bien intencionados se precipiten en su ayuda, dándose así la oportunidad de intentar cosas por sí misma, Además, su asertividad le permite enfrentar los asuntos cotidianos con mayor eficacia. Un factor que contribuye a su conducta asertiva es el hecho de que continuamente se automonitorea, obligándose a asumir una actitud más asertiva cada vez que advierte que está por flaquear, Aunque la imagen subjetiva que tiene de sí parece no haberse puesto a la par con el cambio de conducta manifiesto, está comenzando a adoptar una perspectiva más realista sobre sus aptitudes recientemente adquiridas, Quizá no sea demasiado pronto para comenzar a trabajar en la terminación del tratamiento, reduciendo gradualmente la frecuencia de las sesiones y también recurriendo a la resolución de problemas para + lograr que se apoye más en su-propios recursos. Mucho dependerá de que su marido acepte su creciente independencia.

Sesiones 41, 42, 43, 44 y 45 La estrategia terapéutica durante cada una de estas sesiones consistió en

hacer que Ána informara acerca de los acontecimientos ocurridos en las dos semanas anteriores, Con excepción de un retroceso sin importancia, su pau-

ta conductal se muestra bastante estable, Incluso el retroceso resultó útil des-

de el punto de vista terapéutico: aunque en un principio se preocupó (“Estoy volviéndome a enfermar”), pronto declaró que sólo había estado algo nerviosa y logró relajarse y terminar con esos sentimientos, Yo traté de señalar que este “retroceso” fue en cierto modo positivo, pues le dio la opor-

tunidad de luchar independientemente, lo cual (le sugerí) debería hacer que

242

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

los futuros problemas no la abrumaran tanto y también que se acrecentaran sus sentimientos de general competencia.

-

En su mayoría los problemas planteados durante estas sesiones fueron realistas: por ejemplo, cómo entendérselas con un vecino irrazonable y cómo resolver diferencias con el marido. En lugar de ofrecerle directivas (según lo había hecho en las primeras sesiones) me esforcé deliberadamente en no sugerirle nada, y la ayudé en cambio a que ella misma enfrentara los problemas, Como que el tratamiento está llegando a término, es necesario que aprenda á manejarse sola. Parece cada vez menos probable que yo tenga que ver a su marido, Planeamos la próxima sesión para dentro de cinco semanas. Sesión 46

La cosas continúan bien. Planeamos la próxima sesión para dentro de cin-

Co semanas. Sesión 47

La cliente telefoneó una semana después de la última sesión por sentirse

sumamente ansiosa y deprimida. Sus hijos habían vuelto a la escuela después

de las vacaciones de verano y le era difícil restablecer las pautas de conducta que había adoptado antes. Como resultado, temía “haber vuelto al punto de partida”. Concertamos una sesión especial. , Ana relató la secuencia de acontecimientos que la llevaron a su estado. Hacia fines del verano había dejado a los niños con su madre por unos días, para poder ir con su marido a visitar a unos amigos. Al volver, comenzó a pensar en el fin de las vacaciones y en las muchas responsabilida que la des aguardaban. Su trastorno, pues, se componía de dos factores: su hjia acababa de ingre en primer sar grado y se negaba a ir a la escuela por temor a una maestra muy severa. Ana se alteró y luego se preocupó por esta alteración, pues yo le había dicho que estaba mejor, Esto la hizo pensar: “Ni siquiera él sabe lo enferma que estoy”. Para empeo lasrar cosas, la actitud de su marido fue poco comprensiva,

llegó incluso a enojarse cuando ella se mostraba desvalida. Aunque reconocí

que el esposo debería haberle ofrecido más apoyo, también le señalé que, en

contraste con el pasado, le molestaba su falta de independencia. Pareció ani-

marse un tanto al oír esto,

Insistí en que Ana colocara la actual situación en una perspectiva más realista, recalcando que aun el más competente de los individuos experimenta problemas cuando tiene que enfrentar una situación nueva, Le di ejemplos: cada uno de ellos ilustraba cómo una dificultad inicial se seguía de una solución afortunada. Se planeó una sesión para la semana siguiente,

.

PRESENTACION DETALLADA DE UN CASO

243

Sesión 48

Comenzamos con 10 minutos de relajación, y le recordé luego que debía

aplicar esta habilidad en las situaciones provocadoras de tensión. Al descri-

bir los problemas que su hija estaba experimentando en la escuela, se hizo evidente que la fuente fundamental de las dificultades era la maestra, Aunque varios otros padres estaban preparando una petición con abundantes quejas, Ana demostró un notable grado de asertividad al señalar que ella preferiría hablar directamente con la directora por creer que esta medida resultaría más eficaz, Sesión 49

Su entrevista con la directora resultó por cierto muy eficaz, Su hija fue transferida a otra clase, lo cual puso término a las dificultades. Ana parecía más animada y dijo sentirse mucho mejor. Viene practicando la relajación in vivo y se mostró asertiva en múltiples situaciones. Sin embargo, observó que su estilo de aserción tiende a ser algo tímido. Después de haberlo advertido, hizo intentos de emplear un modo de hablar más seguro. Le reforcé su capacidad de autocorregirse, A la luz de estos hechos, dudo sario el ensayo de conducta. -

que sea nece-

Iniciamos un análisis de los efectos que la terapia está teniendo sobre su matrimonio.

Hubo muchos cambios, el menor de los cuales no es por cierto

el hecho de que el marido haya tenido que aprender a vivir junto a una Ana más independiente. Esta se da cuenta de que puede tratarlo de una manera más directa y está comenzando a hablarle como si fuera su igual, lo cual no es de extrañar que provoque dificultades, No obstante, tiene confianza en que puedan resolverlas por sí mismos. De común acuerdo, fijamos la próxima sesión para dentro de seís meses. Insistí en que si se le presentan problemas durante el intervalo, se esfuerce por solucionarlos sola antes de ponerse en contacto conmigo. Sesión 50

Ana se cambió el color del pelo y se peinó de modo mucho más atractivo. En general, tiene muy buen aspecto. El contraste con lo que parecía en el

comienzo de la terapia es sorprendente. F

Su relación con el marido ha continuado mejorando. Fueron juntos a esquiar y tiene intención de tomar lecciones de tenis. Emprenden muchas más actividades en común y están comenzando a recibir en su casa. Ana observó

el placer que le produce usar los platos y la platería que le fueron obsequiados

en su casamiento; en el pasado sólo lo había hecho en muy contadas ocasiones. El matrimonio se ha vuelto más tormentoso y, al mismo tiempo, más íntimo y significativo. Ana dice que recurre a menudo a la resolución de problemas, sin experimentar dificultades en seguir el curso de acción elegido, incluidos los aconte-

244

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

cimientos que exigen autoaserción. Convinimos en que se pondría en contac-

to conmigo dentro de seis meses —poco después del verano—. Es de esperar que el cambio de hábitos no la altere, como sucedió el año pasado.

Sesión 51 Todo fue bastante bien en los meses transcurridos. Lo único negativo que pudo señalar fue que el hecho de tener a los niños consigo todo el verano la hizo sentirse atada. Este es un interesante contraste en relación con su pasado temor de estar sola. Me abstuve, aunque naturalmente lo deseaba, de preguntarle cómo se había manejado, y le sugerí en cambio que recurrieraa la solución de problemas para no volver a experimentar lo mismo en el futuro. Cuando los niños se reintegraron a la escuela, tuvo ciertas dificultades iniciales para reestablecer la pauta conductal relacionada con el año escolar, Pero lo importante es que las resolvió por sí misma, Le reiteré la utilidad de recurrir a la resolución de problemas para el manejo de las dificultades que se presen-

tan en la vida y la insté a que utilizara este enfoque para ayudarse a actuar

con tudependencia. Tanto Ana como yo consideramos que podíamos dar por terminada formalmente la terapia. Me pondré en contacto con ella dentro de seis meses para hacer un control de rutina.

Contactos de control posteriores En la sesión de hoy Ana me dijo que todo había ido muy bien durante los seis meses pasados, Entramos en detalles acerca de lo acertado de su manejo. Como yo abandono el país por un año, le di mi dirección Por si quiere ponerse en contacto conmigo.

Ha transcurrido un año, aproximadamente; la llamé por teléfono. Aunque le sugerí que podríamos fijar una sesión para examinar la continuación de los progresos, Ana consideró que había llegado a un punto en el qué esto no

era verdaderamente necesario, Me sentí un tanto sorprendido ante la autoconfianza con la que asumía esta actitud. Tuve inicialmente la sensación de que me rechazaba, pero reconocí luego, con mayor realismo, que no se tra» taba sino de una muestra de lo lejos que'había llegado Ana. FORMULACION DE LOS PROBLEMAS Y EXAMEN DE LOS PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS

Sería interesante retroceder un tanto y resumirlo acontecido en este caso, en particular la manera en que se formularon los problemas de la cliente y los procedimientos considerados más adecuados para producir el cambio de conducta. . Ana era una mujer inteligente, pero poco asertiva y dependiente, y en muchos aspectos se comportó durante gran parte de su vida como una niña inex-

A

PRESENTACION DETALLADA DE UN CASO

245

perta y desvalida. Sus problemas, tal como fueron presentados, consistían en graves sentimientos de ansiedad, y también en sentimientos de depresión y letargo. Afirmó haber perdido interés en el mundo que la rodeaba, siéndole a la vez difícil enfrentarlo; a menudo ni tenía ganas de abandonar la cama por la mañana. No podía entender por qué esos sentimientos “la asaltaban” y temía estar “enfermando mentalmente”. Dada su dificultad para afirmarse a sí misma, también padecía de sentimientos de inadecuación cuando debía mantener trato social con otras personas, Por otra parte, temía mucho quedarse sola, especialmente en su casa, Además su actitud desvalida y pasiva a menudo era motivo de que amigos y parientes se preocuparan por ella y la ayudaran, lo cual sólo parecía perpetuar sus dificultades. Aunque Ana siempre había tendido a manifestar poca confianza en sí misma y nunca había podido desempeñarse con entera independencia, las mayores exigencias que debió enfrentar durante los diez años previos a la terapia (mudanzas periódicas, el cuidado de su dos hijos, la organización de una casa amplia mientras tenía al mismo tiempo un empleo de dedicación parcial) parecieron agravar sus problemas, Además, su incapacidad para controlar o comprender los posibles motivos de sus sentimientos de ansiedad y depresión la alteró todavía más, pues temía “no reponerse nunca”. Aunque el plan terapéutico comenzó con entrenamiento de relajación y desensibilización sistemática, prorito se advirtió que el tratamiento de las reacciones depresivas de la cliente merecía un lugar prioritario, pues siempre le era posible evitar quedarse sola en su casa, pero poco podía hacer para vencer su depresión o el letargo conductal que las acompañaba. Además, tenía mucho miedo de que la persistencia de dicha depresión fuera un indicio de que estaba comenzando a sufrir una perturbación muy grave. Los sentimientos de depresión y desvalimiento de la cliente'se consideraron una consecuencia de su inhabilidad para influir sobre el mundo que la rodeaba, Por lo tanto, en lugar de centrarse directamene en ellos, el tratamiento intentó crear una mayor competencia conductal. El uso de la incitación, el ensayo

de conducta, la autoobservación, el ensayo cognitivo y, en especial,

ha resolución de problemas, junto con el refuerzo que le procuraba el terapeuta con motivo de diversas actividades, contribuyeron a la eliminación de la depresión. , Para reducir las ansiedades y los temores de Ana, se decidió en unprincipio utilizar la desensibilización sistemática. Sin embargo, el entrenamiento en relajación de por sí, junto con la relajación in vivo, produjeron resultados sorprendentes: quedarse sola en casa ya no le provocó tanta ansiedad y logró desempeñarse con soltura en muchas situaciones sociales que antes le provocaban suma tensión, Su acrecentada asertividad y su general competencia pudieron muy bien haber contribuido a esta reducción de laansiedad. Aunque Ana logró mejorar en muchos aspectos, no obstante siguió considerándose inadecuada, desvalida, desdeñable, etcétera. Puesto que se supone que las autopercepciones se basan en la evaluación que el individuo hace de su propia cónducta —sea directamente o por medio de las reacciones y lasactitudes reflejas de los otros—, fue evidente que la cliente no reevaluaba de ma-

246

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

nera adecuada su nueva situación. En lugar de reconocer los cambios positivos, prestaba sobre todo atención a los rasgos negativos de su conducta, Con

el objeto de que alterara la percepción que tenía de sí, el terapeuta recurrió a procedimientos tales como hacer que escuchara fragmentos grabados de las sesiones en las que afirmaba algo positivo sobre sí misma, llevara un diario de sus manejos afortunados y tuviera en cuenta cualquier reacción Positiva que los otros tuvieran frente a ella. Las dificultades de una persona casada a menudo se entremezclan con los problemas de relación que tiene con su cónyuge. En el caso de Ana, su marido se había acostumbrado a tratar con una persona pasiva y dependiente, El aumento de su asertividad e independencia hicieron necesario que sus interacciones se reajustaran y por un tiempo pareció que sería preciso tener se-

siones conjuntas con ambos. Pero Ana quiso arreglar las cosas por sí misma,

sin la intervención directa del terapeuta y, afortunadamente, ella y su marido pudieron componérselas solos, AL revisar nuestras notas sobre las sesiones, advertimos que no fue necesario recurrir demasiado a la reestructuración racional, que no utilizamo s aunque bien pudo haber resultado útil para tratar el autoconcepto, el sentimiento de culpa, la depresión, la falta de asertividad y la ansiedad interperso nal. La razón es sencilla, Por el tiempo en que trataba a la cliente, el terapeuta no había reconocido todavía la eficacia potencial de tal enfoque dentro del marco conductista.

Sería interesante especular sobre cómo se habrían conducido otros tera-

Peutas conductistas si hubieran tenido que trabajar con Ana. Aunque indudablemente hubiera habido muchos puntos semejantes, también habría habido diferencias, El hecho de que los clínicos de orientación conductista que lean este caso puedan concebir modos alternativos de conceptualizar los problemas de la cliente y recurrir a procedimientos terapéuticos algo diferentes , destaca

el propósito fundamental de este capítulo: demostrar que la terapia conduc-

tista implica mucho de que se dispone.

más que la simple aplicación rutinaria de las técnicas

e

CAPIrruLo

13

LA ETICA DE LA MODIFICACION DE LA CONDUCTA

t

l i | E

A lo largo de todo este libro hemos aludido a los aspectos éticos de la aplicación de la terapia conductista. En este capítulo intentaremos agrupar los que consideramos algunos de los problemas más importantes de ese tipo. Aunque pueda parecer de otro modo a la luz de los informes a veces difamantes de la prensa de mediados de la década de 1970, toda empresa terapéutica presupone problemas éticos, y no sólo la terapia conductista, Sea que el terapeuta trabaje dentro de un marco fundamentalmente psicodinámico, humanista o conductal, continuamente enfrenta la necesidad de adoptar decisiones morales tanto respecto de las metas de la terapia como de los medios para alcanzar dichas metas. Se le preguntó una vez a un colega nuestro que había abandonado la orientación psicodinámica para adoptar la conductista, si desde esta última le preocupaban más los problemas éticos del control de la conducta. Su respuesta

inmediata fue afirmativa, Pero al reflexionar, llegó a la conclusión de que no

debió haber sido así. Digamos lo obvio: todos nos dedicamos al control de la conducta. Con frecuencia se tiene la impresión de que los que adoptan la orientación -psicodinámica o humanista prefieren considerar que su trabajo capacita a sus clientes para cambiar por sí mismos y llegar a sus propias decisiones. Nuestra posición, sencillamente expresada, es la siguiente: no podenos sostener por una parte que nuestra profesión tiene sentido y se justifica y, por la otra, que no nos dedicamos a cambiar la conducta de la gente (London, 1964). Nos viene a la memoria la paradoja inherente a la controversia acerca de la influencia de la televisión. Por una parte, los canales niegan la influencia que las programaciones puedan tener en cuanto a hacer más agresiva la conducta del espectador y, sin embargo, se dirigen a los patrocinadores para sugerirles que una hábil publicidad afectará la conducta adquisitiva del público (Liebert, Neale y Davidson, 1973). El examen de la relación entre los problemas éticos y el cambio de con-

ducta no es nuevo en terapia conductista. Perry London (1964) fue uno de

los primeros en referirse al problema. Hace ya algún tiempo London intentó llamar la atención de sus colegas sobre algunos de los problemas morales inherentes a cualquier proceso de cambio de la conducta. Más tarde, en un

248

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

“examen con frecuencia citado de la ética de la terapia conductista, Bandura (1969) sostuvo:

En todo tipo de empresa que intente influir socialme dos sistemas de de: cisión básicos. Un conjunto de decisiones se relaciona connte,la existen n de las metas; es. tas decisiones exigen juicios de valor, El segundo conjunto, queselecció incluye problemas em. píricos, se relaciona con la"selección de los procedimientos específi cos para alcanzar

las metas escogidas, En el último dominio,

de cambio debe ser quien decida, |pues el cliente no se encuentra en posición eldeagente prescribir las condiciones de aprendi. Zaje necesarias para modificar su conducta, Pero [...] el papel que desempeña el cliente en la determinación de las direcciones en las que debe modificarse su conducta es funda. mental, En la medida en que el cliente es quien asume básicamente las decisiones en el dominio de los valores, los problemas éticos que con frecuenc control de la conducta no son sino seudoproblemas (pág. 101). ia se plantean respecto del De lo que precede podría concluirse que Bandura no ve problemas éticos en la terapia conductista, El terapeuta conductista es experto en cómo cambiar, y el cliente sabe qué dirección debe seguir el cambio. Sin embargo, la situación no es tan simple, como se advierte si se sigue leyendo a Bandura: Con suma frecuencia, sin embargo, Porqu beneficios que esperan obtener del tratamiente los clientes no están seguros acerca de los

o o porque sus metas ss enuncian con ex[ ceso de generalidad, la identificación de los resul ¡ Jetivo inicial del programa. En tales casos es necestados pertinentes debe constituir el obcabal con el objeto de identificar las condicionesario levar a cabo un análiio conductal reacción del cliente y la especio de modificaciones sociales que gobiernan las Pautas de bablemente promuevan los cambios psicológic conductales y situacionales que proos deseados (pág. 101). [La bastardilla

Bandura nos llama

la atención aquí sobre las condiciones que rodean la decisión del cliente acerca del tipo de cambio que pretend e lograr durante la terapia.

Esto fue analizado mucho más a fondo en un libro importa nte de Seymour Halleck titulado The Politics of Therapy (1971).

Cualquier tipo de intervención psiquiátrica, aun cuando se trate a un paciente volun-

tario, gravitará sobre la distribución del poder en los diversos sistemas sociales dentro de los cuales se mueve dicho paciente. Los terapeutas radicales están absolutamente en

lo cierto cuando insisten en que la neutralidad psiquiátrica es un mito (pág. 13). A primera vista, un modelo de la práctica psiquiátrica basado la idea de que sólo se debe ayudar a la gente a aprender a hacer las cosas que quiere, enresulta y deseable. Pero, a diferencia del técnico, el psiquiatra no puede evitar comunicasencillo y, a veces, imponer sus propios valores a los pacientes. Al paciente de ordinario le es r muy difícil encontrar el medio para cambiar de conducta, pero, cuando con el psiquiatra, sus deseos y necesidades se vuelven más claros. En el proceso conversa mismo de definir sus nece. sidades en presencia de una figura considerada sabia y plena de autoridad paciente queda profundamente influido. Termina por desear algunas de las cosas que , el elpsiquiatra piensa que debería desear (pág. 19).

LA ETICA DE LA MODIFICACION DE LA CONDUCTA

249

La tesis de Halleck tiene un importante corolario: que la distinción que de ordinario se hace entre el tratamiento que por lo común se aplica al paciente externo “voluntario” y el más coercitivo que se dispensa en las instituciones psiquiátricas es espuria y aun insidiosa: indeseable sobre todo porque enmascara el importante hecho de que el clínico se encuentra invariablemente en una posición de mayor poder en relación con las opciones que le son accesibles al cliente. De hecho, podría sostenerse que es posible una tiranía aun mayor por parte del terapeuta cuando los procesos de influencia no se reconocen ni se investigan abiertamente (Davison y Stuart, 1975). Con el objeto de ilustrar lo que precede, examinaremos algunos problemas éticos que se presentan en los siguientes dominios: el entrenamiento asertivo de las mujeres, la terapia conductista de los niños, el tratamiento de la homosexualidad, la terapia conductista que se lleva a cabo en medios institucionales y la franqueza terapéutica. EL ENTRENAMIENTO ASERTIVO DE LAS MUJERES

Hace algunos años nos consultó una mujer de algo más de 30 años, esposa de un abogado exitoso y madre de tres hijos. De acuerdo con una pauta que es común en nuestra sociedad, la mujer había abandonado sus estudios en una etapa avanzada para formar un hogar con un hombre que prometía ser un buen proveedor, Se encontró luego deprimida y frustrada por causa de una constrictiva vida hogareña que le resultaba cada vez más difícil de sobrellevar. El problema presentado, motivo de la consulta, era un excesivo nivel de ansiedad en las situaciones sociales, particularmente en aquellas en que es-

taban presentes personas asociadas con las actividades de su marido. Si bien

podríamos haber encarado este problema en términos de desensibilización, nos descubrimos preguntándonos si ésta sería la meta adecuada; por lo tanto, examinamos con la mujer la conveniencia de que se las compusiera, por así decir, para actuar en beneficio de las aspiraciones profesionales de su marido. Tras una leve indagación, la mujer comenzó a expresar un considerable grado de irritación y resentimiento, especialmente con respecto a lo que consideraba la insensibilidad del esposo ante el disgusto que a ella le provocaba ese tipo de reuniones sociales, Las posteriores indagaciones revelaron que la mujer nunca se había permitido expresar este resentimiento a su cónyuge. Recibido cierto aliento y después de realizado el ensayo de conducta, pudo comentar sus sentimientos de frustración con el marido. Para su sorpresa y contento, éste respondió mostrándose sumamente comprensivo. Alentando a la mujer para que se afirmara a sí misma, se abrieron nuevos canales de comunicación en la unidad matrimonial; la mujer volvió a la universidad, dedicando parte de su tiempo a sus estudios con pleno apoyo del esposo, y su “ansiedad social” desapareció. El movimiento feminista viene afirmando algunas cosas valiosas acerca de las metas que los terapeutas escogen para sus clientes de sexo femenino. Aunque carecemos de datos concretos, nuestra experiencia clínica nos da la im-

250 *

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

presión de que el entrenamiento asertivo —al menos, hasta mediados de la

década de 1970— no se utilizó con losclientes de sexo femenino tan frecuentemente como con los de sexo masculino, aun cuando hubiera sido lo aconsejable, En realidad, el juicio mismo acerca de lo que es una conducta adecuadamente expresiva O asertiva de una mujer, probablemente tiene ya una base

prejuiciada; es decir que una misma respuesta se consideraría agresiva o “ter-

ca” en una mujer y adecuadamente asertiva en un hombre, Esto coincide con Broverman, Broverman, Clarkson, Rosenkrantz y Vogel (1970), quienes com-

probaron que tanto los clínicos de sexo masculino como los de sexo femenino

consideraban que la mujer saludable era más sumisa, menos independiente, menos aventurada, menos agresiva y menos competitiva que los hombres. Los prejuicios sociales hacen necesario que las clientes estén preparadas para enfrentarse con las probables respuestas negativas que puedan producir sus pautas de conducta más asertivas.

LA TERAPIA CONDUCTISTA DE LOS NIÑOS

En una reunión social, hace ya algunos años, los autores escucharon una. discusión acerca de cuáles son los segmentos de la Población más sometidos a opresión. Después de mencionar a los negros, los chicanos y las mujeres, alguien indicó que los niños eran sin duda los más oprimidos, pues tenían menos poder e influencia que otras minorías discriminadas. Consideramos que valía la pena tener esto en cuenta, particularmente a la luz de los problemas de los que hemos llegado a cobrar conciencia al tratar'a adolescentes que se encuentran en el límite entre la niñez y la adultez, y a niños más pequeños,

en el caso de aplicarse procedimientos de terapia conductista en el aula (Wi-

nett y Winkler, 1972). Los padres de un niño de seis años inusitadamente precoz nos consultaro n una vez porque, quizá por influencia de un hermano mayor, había decidido que la mayor parte de las tareas que debía realizar en primer grado de nada servían y no tenía que preocuparse por ellas. Después de hablar con el niño

se hizo evidente que se trataba de un muchachito extraordinariamente talen-

toso. Si simplemente nos hubiéramos puesto al servicio de los deseos del niño, nos habríamos descubierto intentando influir en la escuela Para que la maestra no le exigiera que aprendiera a leer, Sin embargo, teniendo en cuenta su edad y las obvias consecuencias negativas del analfabetismo, utilizamos nuestra influencia para persuadirlo de que aprender a leer valía realmente la pena. En cambio, si el niño se hubiera negado a unirse a un grupo de juego, aun cuando sus padres hubieran querido que sí lo hiciera, no nos habríamos mostrado dispuestos a servir al deseo de los padres, pues las consecuencias desfavorables de no unirse a un grupo de juego no son terriblemente graves, ¿Qué habría sucedido si el cliente hubiera sido un joven de 20 años y sus

padres nos hubieran consultado experimentando similar inquietud porque su hijo pretendía abandonar los estudios universitarios? En este caso, probable-

mente no habríamos hétho uso de nuestra posición de poder para persuadir

LA ETICA DE LA MODIFICACION DE LA CONDUCTA

251

al joven de que debía continuar sus estudios a toda costa. Probablemente nuestra atención se habría concentrado en los padres. El principio fundamental que guía nuestras decisiones al tratar a niños y adultos jóvenes comprende por lo menos dos factores importantes: la edad y las consecuencias de que continúe haciendo lo que es presumiblemente conflictivo. Somos conscientes de que otros terapeutas podrían analizar tales situaciones de manera diferente, lo cual no hace más que probar nuestra tesis: no es tarea sencilla decidir cómo intervenir en los problemas clínicos que presenta la niñez.

TERAPIA CONDUCTISTA DI LA HOMOSEXUALIDAD Partiendo de la tesis fundamental de Halleck, según la cual la neutralidad terapéutica es un mito, para Davison es incorrecto que los terapeutas pretendan modificar las tendencias sexuales del homosexual adulto, aun cuando llegue a consulta “voluntariamente” y exprese el deseo de cambiar. Tal como surge de una encuesta llevada a cabopor Davison y Wilson (1973a),

los terapeutas conductistas consideran que la homosexualidad no es intrínsecamente anormal ni siquiera indeseable, Y, sin embargo, casi todas las obras conductistas dedicadas a este tema giran en torno a programas para alterar esa pauta de respuesta sexual. Aunque los datos de que se dispone no demuestran que los homosexuales adultos sean más perturbados que los sujetos de control heterosexuales (Evans, 1970; Hooker, 1957), los terapeutas tienden a considerar a la homosexualidad por lo menos como indeseable y, por cierto, como objetivo para el cambio. Hasta aquí parecería que los terapeutas

actúan de manera humana, con el exclusivo interés de beneficiar a sus clien-

tes. Pero, como lo señaló Halleck, la sola existencia de péuticos tiende, en el más amplio contexto político, a de que tales pautas de conducta son desadaptadas y aun podemos hablar honestamente de ausencia de prejuicio

esos programas tera» confirmar la creencia patológicas, “¿Cómo cuando participamos

de regímenes terapéuticos que, por su sola existencia —y sin tener en cuenta

su eficacia— condonan los actuales prejuicios sociales e impiden quizá también el cambio social?” (Davison). Begelman desarrolla más a fondo el argumento :

lo que la protesta de los activistas sostiene es que los terapeutas conductistas conuyen significativamente a impedir cualquier opción auténtica en cuanto a la propia identidad sexual, fortaleciendo aun más el prejuicio según el cual la homosexualidad

constituye una conducta conflictiva, puesto que puede tratársela .

consecuencia de esta posición terapéutica, como también por causa del más amplioComo sistema de presiones que ejercen la sociedad y las actitudes vigentes, los homosexuales tienden a tratarse por ser homosexuales, Es difícil en cambio concebir que los heterosexuales recurran al tratamiento por ser heterosexuales, en especial Porque todas las fuerzas sociales unidas

“incluido el hecho de que no exista un método terapéutico conductista para tratar la heterosexualidad — consideran que cualesquiera problemas que los heterosex uales experi-

menten no son consecuencia de su orientación sexual. Lo que de esto resulta es que, con-

trariamente a lo que de ordinario se sostiene (es decir, que la terapia conductista “no

252

TECNICAS TERAPÉUTICAS CONDUCTISTAS

constituye un sistema ético”, Bandura, 1969, pág. 87), el solo hecho de que se brinde servicios terapéuticos para los “problemas” de los homosexuales indica lo contrario (Be-

gelman, 1975, pág. 180).

En otras palabras, según esta línea de argumentación, la existencia de re-

gímenes de cambio de conducta sexual para los homosexuales (particularmente en ausencia de esfuerzos paralelos para ayudarlos a vivir felices como homosexuales) restringe el alcance de su “libre elección”, aun la de los que van a consulta “voluntariamente” para cambiar (véase Silverstein, 1972). No estamos lejos de lo dicho a propósito del entrenamiento asertivo de las mujeres. Si existen pocos terapeutas dispuestos a proponer un conjunto particular de metas para una especie particular de problema, ¿cómo puede hablarse de la libre decisión de un cliente que intenta la alteración de una pauta particular de conducta?

Como en el caso de todo problema ético, la solución propuesta no deja de presentar conflictos. Davison se pregunta: ¿qué derecho tiene el terapeuta a

tomar una decisión tan importante para los clientes externos? Una respuesta sería sencillamente la tesis de Halleck, según la cual asumimos de antemano tales decisiones y debemos tener conciencia de ellas para aspirar a una mayor honestidad en cuanto a sus consecuencias políticas, incluso con los clientes voluntarios. Pero, ¿y el cliente homosexual que quiere cambiar sinceramente, no por causa de las presiones y los prejuicios sociales, sino por aquellas cosas que de ordinario forman parte de la suerte de los heterosexuales: cónyuge e hijos? ¿Quiénes somos nosotros para negarle la posibilidad de satisfacer estos deseos? Si no estamos dispuestos a asumir una posición en contra de esta posibilidad, deberíamos ayudar al individuo a ampliar su repertorio sexual, de modo que pudiera tener relaciones también con mujeres (o con hombres, en el raro caso de una lesbiana que quisiera cambiar). Sin embargo, como lo propuso Davison, esto sólo debería hacerse si investigadores y clínicos también se comprometen a ayudar a los heterosexuales a convertirse en homosexuales, si de algún modo logramos determinar que realmente quieren cambiar.

Incluso aunque resulte imposible aceptar las formas extremas de estos argumentos, ellos podrían servir al menos para que los clínicos se sensibilizaran a aquellos problemas de los homosexuales que no están relacionados con su inclinación sexual. Por ejemplo, es enteramente posible que un homosexual sea alcohólico, y que este problema se relacione tan poco con su orientación sexual, como el alcoholismo de un heterosexual. Nuestros prejuicios nos llevan a concebir el alcoholismo de un homosexual en función de su preferencia sexual, algo que jamás se nos ocurriría en el caso de los heterosexua-

les. O, como lo dicen Gagnony Simon (1973):

... [se ha permitido] que la elección de objeto sexual de los homosexuales domine en la imagen que tenemos de ellos. Hemos dejado que este único aspecto de su experiencia vital total parezca determinar todos sus productos, intereses y actividades. Esta preponderante preocupación de los no homosexuales por el aspecto puramente sexual de la vida del homosexual es algo que no consentiríamos si se tratara de heterosexuales...

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LA ETICA DE LA MODIFICACION DE LA CONDUCTA

263

la mera presencia de una sexualidad no convencional parece darle al contenido sexual de la vida una abrumadora significación. [Pero] el grado en que el compromiso sexual de los homosexuales se convierte en el principio rector de sus vidas varía grandemente (pág. 137), ALGUNOS PROBLEMAS ETICOS Y LEGALES PLANTEADOS POR LAS POBLACIONES DE INTERNADOS

En el año

1974 la prensa y el Congreso atacaron de modo concer tado el ejercicio de la terapia conductista en los medios de internados, De acuerdo con

nuestra opinión, muchas de las críticas fueron valederas, pues se dirigían contra programas de “modificación de la conducta” pobremente concebidos y desatinadamente ejecutados. Queremos dejar en claro desde un comienzo, en los términos más decididos, que el solo hecho de aplicar un castigo a un paciente no significa que se esté utilizando terapia conduct ista. Por tanto, la lamentable costumbre vigente en la prisión de lowa de castigar la mala conducta con una inyección de apomorfina de ningún modo puede'considerarse Una aplicación sensata de los principios del aprendizaje Desdichadamente, estos ataques a menudo se dirigieron a la terapia conductista en su totalidad, Es evidente que cuando tratamo s con poblaciones que sólo en pequeña medida pueden optar por participar o no en programas de terapia, se plantean problemas éticos muy especiales, aunque nos parece que ellos no difieren cualitativamente del conflicto ya examinado concerniente a los pacientes externos. Expondremos aquí cuatro de los muchos pro-

blemas que se han delineado recientemente (Davison y Stuart, 1975),

Los derechos absolutos en contraposición a los derech os relativos Ciertos fallos judiciales recientes, llamar la atención del terapeuta sobre ductista que incluye la administración por ejemplo, las economías de fichas.

según lo señaló Wexler (1973), deben las limitaciones del tipo de terapia conde recompensas condicionadas, como, Algunos clínicos, en su intento de ha-

cer que la reclusión resulte antes rehabilitante que punitiva o de custodia,

intentaron ofrecer a los reclusos o pacientes el acceso a algunas de “las cosas buenas de la vida” sólo como consecuencia de los cambios conductales adaptativos. Esto por fuerza significó la eliminación de comodid ades tales como Un cuarto privado, con la gradual recuperación de estas comodid ades cuando se verifica un buen comportamiento. Pero si se considera que pacientesy reclusos tienen un derecho absoluto a aquellas, los program as de tratamiento tendrán que concebirse con un más alto grado de ingenio para no violar derechos constitucionalmente garantizados, Wexler sugiere, por ejemplo, que en lugar de negarle alimento a un paciente, aun tempora riamente, se le podría brindar la posibilidad de elegir entre huevos duros, pasados por agua o revueltos,

254

TECNICAS TERAPEUTICAS CONDUCTISTAS

Elección de las metas También se ha planteado la cuestión respecto de qué metas tiene derecho a escoger el terapeuta conductista que trabaja con una población de reclusos. Como aun la más ligera lectura de la literatura consagrada a la economía de fichas lo mostrará, se le ha prestado mucha atención al aumento de la productividad de los internados en hospitales y cárceles, Esto, presumiblemente, se

ha hecho con propósitos de rehabilitación y también para distraer al recluso

de la monotonía de la vida de internación. Sin embargo, a medida que el veredicto de “Wyatt vs, Stickney” se generaliza a nuevos casos, tales metas irán cayendo cada vez con mayor frecuencia bajo la imputación de servidumbre involuntaria. En otras, palabras, ha de pagárseles a los pacientes y prisioneros un salario mínimo siempre que sus actividades contribuyan a facilitar el funcionamiento de la institución. Pero tampoco esto deja de plantear problemas, como lo señaló Wexler. Si los directores de las instituciones tienen que obtener un máximo de eficacia, tal vez decidan la contratación de gente de afuera, que por lo general se desempeña mejor, en vista de que de todas maneras deben Pagar un salario mínimo por la realización de las tareas institucionales. Los profesionales deben argumentar que tales actividades son en realidad rehabilitativas y que el beneficio de la institución resulta sólo secundario. Coincidimos con muchos en que la cuestión no se ha planteado todavía de manera adecuada.

El derecho al mejor tratamiento posible Se ha hablado mucho de los derechos que tienen a un tratamiento los pacientes mentales, en particular, si su internación es involuntaria. Después de - todo, si la sociedad priva a un ciudadano de la libertad, ¿No tiene acaso la responsabilidad de ayudar a que ese ciudadano se prepare para desempeñarse con eficacia fuera de la institución? Davison y Stuart han sostenido que, puesto que se sabe tan poco acerca del modo más adecuado de idear programas de tratamiento institucional, el imperativo ético más urgente es exigir que en las instituciones se lleven a cabo investigaciones tanto descriptivas como evaluativas. Es decir, sería necesaria una organización responsable que intentara la búsqueda y la comparación de la eficacia diversa que pudieran tener programas alternativos. De este modo, en lugar de considerar que la investigación evaluativa institucional constituy e una potencial violación de los derechos de los reclusos, tales esfuerzos podrían concebirse como aspectos obligatorios de una admistración institucional responsable. Esta sugerencia se opone al pensamiento que predomina, Consentimiento al tratamiento y la investigación

Durante la década de 1970, el Departamento de Salud, Educación y Bie-

nestar de los Estados Unidos dio a conocer varios conjuntos de normas para la conducción de investigaciones con sujetos humanos, Tales normas requie-

LA ETICA DE LA MODIFICACION DE LA CONDUCTA

255

ren que los sujetos participantes den su consentimiento con conocimi ento de causa. En los casos en que el individuo no sea capaz de llegar a una decisión consciente (como el de un niño retardado o un paciente mental recluido),

quienes deben decidir son un custodio legal o los tribunales.

Es evidente que la necesidad de conocer del científico debe equilibr

arse respecto del posible daño o la humillación que resulten para quien participa

en un experimento. La respuesta dista de resultar clara, pero de acuerdo con un plan que sugieren Davison y Stuart (1975), podría concebirse una graduación del consentimiento que abarcaría desde la situación en la que no es necesario informar al sujeto que está siendo sometido a experimentación, has-

ta aquella en que el sujeto tenga que firmar un formulario en presencia de testigos, con una cabal exposición de los objetivos y los métodos de la inves-

tigación, Cuatro serían los factores relacionados con el nivel de protección

necesario: el nivel de beneficio potencial para el sujeto, el nivel de riesgo, la validez del procedimiento y el grado en el que el sujeto sea capaz de dar su consentimiento a sabiendas. Por ejemplo, si la participación en un experimento tuviera escaso beneficio para el sujeto e implicara un gran riesgo, sería necesario tomar toda clase de precauciones para asegurar que dicho sujeto tuviera la más completa comprensión de la naturaleza del experimento. Esto haría muy difícil que el inves-

tigador expusiera a un prisionero a una dosis potencialmente letal de radiación si ese

individuo no padece de un desorden físico que quizá se aliviara mediante el tratamiento experimental, Otro ejemplo: es razonable afirmar que un recluso está en peores condiciones para dar su “libre consentimiento a sabiendas” que una persona que no esté recluida contra su voluntad. En igualdad de las otras condiciones, deberíamos tener mucha más cautela antes de permitir que el preso participara en un experimento riesgoso que en el caso de alguien que pudiera hacer un uso más discrecional de su capacidad de elección. EL PROBLEMA DE LA FRANQUEZA TERAPEUTICA

El problema de la franqueza que exige la práctica clínica resulta espinoso y fascinante a la vez. ¿Se puede afirmar sin más que el terapeu ta debe ser siempre franco con su cliente? Por mucho que así lo quisiéramos, esto parece imposible. Por ejemplo, si una persona desesperada,si un depresivo suicida le pregunta al terapeuta si hay esperanzas para él y Cl terapeu ta se siente pesi-

mista al respecto, ¿está moralmente obligado a decirle exactamente lo

que tiene en la mente? ¿Se sirven los intereses del cliente compartiendo con él la desesperanza que el terapeuta podría estar experimentando en ese momento?

Si hemos logrado ayudar a un cliente y nuestro propio 101 sigue siendo

importante para la conservación de este resultado terapéutico, ¿faltamos a la ética por sugerirle contra lo que pensamos— que sus propios esfuerzos tuvieron mucho más peso en su mejoría que cualquier asistenc ia que como terapeutas le hayamos dispensado? Recordemos que el hecho de atribuirse uno

256

TECNICAS TERAPEUÚTICAS CONDUCTISTAS

mismo los méritos de un cambio de conducta coadyuva al mantenimiento de dicho cambio mucho más que atribuir la propia mejoría a un agente exterior (véase capítulo 8). Finalmente, considérese la oportunidad de la intervención. No hay casi terapeuta experimentado que no haya decidido en el curso de una sesión no exteriorizar un comentario, una interpretación o alguna otra clase de intervención por considerar que el momento no era adecuado. El ejercicio de esta discreción

profesional,

¿expone

al terapeuta

necesariamente

a la acusa-

ción de engaño y falta de franqueza? * Una vez que asumimos la tarea de ayudar al cliente, creemos que esta responsabilidad debe con frecuencia prevalecer sobre la completa franqueza terapéutica.

UNA NOTA SOBRE EL COMPROMISO CON LA COMUNIDAD

En años recientes se ha acrecentado el interés del conductismo por las responsabilidades comunitarias y la inclinación a asumirlas. Fatigados del modelo de honorarios que se aplica con los pacientes externos, muchos profesionales de la salud sostienen que deberíamos salir a la comunidad y llevar nuestra atención a grupos más amplios. Creemos que los profesionales deben ocuparse de la intervención preventiva, pero la cuestión no es fácil. ¿Qué detecho tienen a sugerir siquiera a los demás cómo vivir mejor, a no ser que pri-

mero se los consulte? ¿Es nuestro deber cambiar lo que consideremos fuente

de opresión social? ¿Cuáles son las metas que debemos proponer para los demás? ¿Debemos promover mayores logros en el plano social o niveles más

profundos de vida interior?

Otro problema se relaciona con el actual estado de nuestra técnica conductista. La mayor parte de los lectores convendrán probablemente en que estamos sólo comenzando a aprender-a cambiar la conducta humana individual de manera durable,

¿Acaso sabemos más acerca de cómo producir cam-

bios beneficiosos en unidades de tratamiento cuyos “clientes” son grupos tales como un barrio o una escuela elemental? Hay mucho que decir en cuanto a la intervención en estas unidades más amplias; creemos imperativo plantear el posible carácter prematuro de la aplicación de procedimientos de

modificación

personas.

conductal que posiblemente

afecten a un crecido número

de

Aunque la tendencia comunitaria es importante, debemos mostrarnos particularmente sensibles a los problemas éticos que plantea.

RESUMEN Y CONSECUENCIAS

Como dijimos al comenzar este capítulo, la terapia conductista no tiene el monopolio de las dificultades éticas. Todo intento llevado a cabo por un

LA ETICA DE LA MODIFICACION DE LA CONDUCTA

257

ser humano para cambiar la conducta de otro, particularment e en nombre de la salud mental, está cargado de consecuencias morales, En este capítulo tratamos de esbozar algunas de las dificultades que enfrenta el terapeuta conductista. Sostenemos que cada uno de estos problemas es también importante para los terapeutas de otras orientaciones y, por tanto, ofrece interés también para los lectores de este libro que no tengan una relación estrecha con la terapia conductista. Sobre todo, quienes nos dedicamos a las profesiones asistenciales sabemos que tenemos mucho por aprender todavía. Desdeña r la investigación experimental y clínica a esta altura equivaldría a una tragedia . Pero se debe admitir con toda franqueza que en cambio algunos de nuestros colegas no han tenido siempre tan exacta conciencia de los imperativos éticos como debieron. Diríamos que la terapia conductista no tiene mucho de qué disculparse, Particularmente en el contexto de la historia de todas las empresas terapéuticas. Aunque por cierto se han cometido locuras en nombre de esta terapia, diríamos que es la que con más conciencia y objetividad ha ido en pos de nuevos conocimientos, que conservamos Pocos mitos acerca de lo que hacemos y que somos críticos respecto de nuestros intentos. Existen muchos problemas humanos que podrían tratarse mediante el análisis científico que constituye la esencia de la terapia conductista. Nuestras teorías y métodos no nos exigen desvalorizar al ser humano. Los beneficios ya obtenidos justifican el optimismo y nos llevan a creer que un mayor conocimiento sobre la conducta capacitará a la gente a acrecentar sus alternativas y realizar verdaderamente sus potenciales, Esperamos y recomendamos que los profesionales sigan disponiendo de la energía necesaria para enfrentar este reto,

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:

Este libro describe el más reciente enfoque terapéutico conductista, concediendo especial atención a los problemas de la selección y el empleo yuxtapuesto o alternativo de procedimientos diversos.

Las técnicas propuestas pueden aplicarse en una amplia gama de medios —entre los cuales se cuentan el aula, el centro de asesoramiento

universitario, la sala psiquiátrica, la clínica de salud mental o el dominio del trabajor social—, Tal amplitud hace atractiva la lectura para una variedad de grupos profesionales: psicólogos clínicos, psiquiatras,

trabajadores sociales, asesores y maestros.

Los estudiantes 'hallarán

abundante y valioso material en los ejemplos extraídos de la-expériencia

clínica y podrán: enriquecer su comprensión de los vínculos: existentes entre teoría, investigación y aplicación. El lector no especializado en estos temas, por.su parte, encontrará un abánico -de métodos (desde' la relajación” hasta la resolución de problemas, pasando por ladesensibilización, la

reestructuración racional, .el ensayo de conducta, etcétera) que en tos

últimos tiempos har tenido difusión, despertado interés Y revelado -súu

utilidad más allá de los ámbitos profesionales. Los

autores

de

este

libro

se apoyan

en

experiencias . «personales

diversificadas. Tanto Marvin-R. Goldfried como Gerald C. Davison son. profesores de psicología y psiquiatría en la Universidad del Estado de

Nueva York en Stony Brook, y además de enseñar e investigar, se dedican a la psicología clínica, como terapeutas y supervisores,

“PAIDOS

SY) PSIQUIATRIA, PSICOPATOLOGIA Y PSICOSOMATICA s