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Nota: Todos os cuidados foram tomados a fim de verificar a precisão das informações presentes nesta obra e descrever as práticas comumente aceitas. No entanto, os autores e os editores não são responsáveis por erros ou omissões nem por quaisquer consequências decorrentes da aplicação das informações apresentadas, e não dão garantia, expressa ou implícita, a respeito do conteúdo da publicação. A aplicação das informações em um contexto particular é responsabilidade do profissional; os tratamentos clínicos descritos e indicados podem não ser considerados recomendações absolutas e universais. Os autores e os editores empregaram todos os esforços para assegurar que a seleção e dosagem de medicamentos citadas nesta obra estivessem de acordo com as atuais recomendações e a prática adotada no momento da publicação. No entanto, em vista da pesquisa contínua, das mudanças nas regulamentações governamentais e do constante fluxo de informações relacionadas a terapias medicamentosas e efeitos colaterais, o leitor é orientado a verificar na bula dos medicamentos qualquer alteração quanto a indicações e dosagem, bem como cuidados e precauções. Isso é particularmente importante nos casos em que o princípio ativo empregado é novo ou de uso pouco frequente.

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LMT, NCTMB Autora, consultora, instrutora Sun City West, Arizona Com contribuições de: Rita D. Woods, BS, LMT, NCTMB Darien Lourde, Inc. Dahlonega, Georgia

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Título original em inglês: Step-by-Step Massage Therapy Protocols for Common Conditions Copyright © 2012 Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health Inc., EUA. Todos os direitos reservados. Publicado mediante acordo com Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health Inc., EUA, mas sem sua participação na tradução. Este livro contempla as regras do Novo Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa.

Tetzlaff

Editor gestor: Walter Luiz Coutinho Editora de traduções: Denise Yumi Chinem Produção editorial: Priscila Pereira Mota Hidaka e Cláudia Lahr Tradução: Douglas Arthur Omena Futuro Graduado em Medicina pela Universidade Gama Filho

Silva

Adaptação de projeto gráfico e diagramação: Aline Shinzato da Capa: Rubens Lima Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Versagi, Charlotte Michael Protocolos terapêuticos de massoterapia : técnicas passo a passo para diversas condições clínicas / Charlotte Michael Versagi ; [tradução Douglas Arthur Omena Futuro]. -1. ed. -- Barueri, SP : Manole, 2015. Título original: Step-by-step massage therapy protocols for common conditions. Bibliografia ISBN 978-85-204-3583-0 1. Anatomia humana 2. Massagem 3. Massagem terapêutica 4. Massagem terapêutica - Métodos 5. Massoterapia I. Título. 14-09841

CDD-

615.822 Índices para catálogo sistemático: 1. Massoterapia clínica 615.822 2. Massagem terapêutica : Ciências médicas 615.822 Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida, por qualquer processo, sem a permissão expressa dos editores. É proibida a reprodução por xerox. A Editora Manole é filiada à ABDR – Associação Brasileira de Direitos Reprográficos. Edição brasileira – 2015

Direitos em língua portuguesa adquiridos pela: Editora Manole Ltda. Avenida Ceci, 672 – Tamboré 06460-120 – Barueri – SP – Brasil Fone: (11) 4196-6000 – Fax: (11) 4169-6007 www.manole.com.br [email protected] Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Sobre a autora iniciou sua carreira na frequentou uma às artes cênicas e Vaticano, em Roma. massoterapia, a autora manual e na bem como nos jornada, tornouprograma de massagem Hospitals em associada nessa participou de de 1.000 horas massoterapia, anatomia e hospitalar para a massagem, ela é Envy, no Arizona, dos cursos de

Charlotte Michael Versagi massoterapia em 1998. Anteriormente, escola de enfermagem, foi aspirante trabalhou para a Biblioteca do Desde que concentrou seu foco na se especializou em drenagem linfática fisioterapia descongestiva completa, aspectos clínicos da massagem. Nessa se diretora educacional de um oncológica de 100 horas no Beaumont Royal Oak, Michigan, e pesquisadora mesma instituição. Versagi também um programa de massoterapia clínica atuando como instrutora de fisiopatologia. Tendo passado da área área de franquias de serviços de atualmente a gerente geral da Massage e atua como coordenadora educacional

educação continuada para todos os terapeutas da Massage Envy, no Arizona, nos Estados Unidos, e recentemente recebeu o prêmio de terapeuta do ano para a franquia Surprise, no Arizona. No passado, Versagi foi presidente, membro e terapeuta do ano na American Massage Therapy Association (AMTA), em Michigan. Atualmente ela dedica a maior parte de seu tempo viajando e ensinando massagem oncológica, linfática e clínica ao redor dos Estados Unidos.

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Prefácio Sejam eles estudantes em nível avançado ou profissionais, muitos massoterapeutas se sentem inseguros quando enfrentam uma condição clínica que nunca encontraram antes. Protocolos terapêuticos de massoterapia se destina a oferecer aos massoterapeutas o conhecimento e a confiança para formular um pensamento crítico, avaliar com sabedoria e tratar os clientes com técnicas já praticadas em seu curso de formação, sem o risco de causar danos. Os cursos que utilizarem este livro como referência irão contribuir para preparar seus alunos a desempenhar um papel-chave em uma equipe de cuidados de saúde para o alívio da dor e a ajudar seus clientes a lidar de um modo efetivo com condições clínicas. Massoterapeutas, por definição, são compassivos. Fazemos parte de uma categoria profissional com níveis diversos de educação formal. Infelizmente, às vezes ouvimos que as habilidades básicas que aprendemos nos cursos de formação, combinadas com nossos limitados anos de educação formal, não são suficientes para “fazer a diferença” na presença de dor. O objetivo deste livro é convencer o leitor de que esses conceitos não se relacionam com a realidade. Condições clínicas abordadas Este livro orientará o leitor sobre como tratar aproximadamente 40 das condições clínicas mais comuns encontradas por massoterapeutas. As condições foram selecionadas a partir de duas fontes: consultei os arquivos de meus clientes após uma década de trabalho tanto em atendimento particular como em uma clínica de massoterapia, e combinei esses arquivos com meu trabalho em hospitais como massoterapeuta clínica, observando a frequência com a qual as pessoas procuravam por esse tipo de serviço para tratar dessas condições. Em seguida, um painel de especialistas e colegas revisou a lista e concordou que as condições relacionadas são aquelas que a maioria dos massoterapeutas provavelmente encontrará em uma prática bem estabelecida. A abordagem da obra exclui qualquer discussão referente ao câncer. Isso ocorre porque o câncer não se encaixa em nenhum formato passo a passo, pois suas manifestações físicas variam amplamente, assim como os tratamentos e as respectivas respostas. As condições clínicas abordadas neste livro não são incomuns ou especialmente complexas, assim como não o são as técnicas utilizadas para seu tratamento. As técnicas

básicas aprendidas nos cursos de massoterapia servirão bem ao leitor na aplicação do conteúdo apresentado neste livro. Instruído nas habilidades básicas e nos protocolos passo a passo, o massoterapeuta estará pronto para atender de modo confiante e inteligente os clientes que apresentarem tais condições. Capítulos fundamentais Os capítulos 1 a 5 apresentam a base do conhecimento para a aplicação inteligente dos protocolos de tratamento encontrados na segunda metade do livro. O Capítulo 1 define as diferenças entre massagem de relaxamento, clínica e médica, distinguindo o uso dos termos “cliente” e “paciente”. Esse capítulo também explica como atuar como um membro da equipe de saúde, utilizar um protocolo de tratamento e trabalhar com prontuários médicos. O Capítulo 2 faz uma análise profunda de como o corpo responde às modalidades comuns de massagens aprendidas nos cursos de formação. Esse capítulo contém ilustrações claras, bem como os efeitos fisiológicos do deslizamento, amassamento, amassamento por compressão, percussão, alisamento, balanço, fricção transversa profunda, uso de calor e de frio, compressão e amplitude de movimento ativo e passivo (ADM).

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O Capitulo 3 explica o que ocorre, do ponto de vista fisiológico, quando o corpo sente dor. É explicada a essência do ciclo dor-espasmo-dor; quando investigada e relacionada com a condição que afeta o cliente, essa informação pode ser útil no processo de interrupção da maioria dos ciclos de dor. Esse capítulo também inclui uma revisão dos pontos-gatilho, a teoria do controle do portão para a dor, e a escala de dor universal de 0-10; além disso, é descrito um modo de abordar a dor partindo de manobras sutis de relaxamento. Também são discutidos todos os aspectos psicológicos e sociais que envolvem a dor. O Capítulo 4 é dedicado aos medicamentos. A maioria dos clientes provavelmente faz uso de medicamentos, e uma massoterapia inteligente inclui o conhecimento de seus efeitos, com alguns alertas que ocasionalmente devem ser considerados. Esse capítulo não é uma referência médica, nem pretende competir com nenhuma das excelentes obras publicadas sobre a interação de medicamentos e massagens. O sucesso para se alcançar os objetivos almejados dependerá do que será feito pelo cliente em casa e pelo terapeuta durante o tratamento. O Capítulo 5 ajuda o massoterapeuta a determinar um autocuidado por parte do cliente que seja fácil e direcionado para que haja um alto índice de adesão ao tratamento. São explicadas as técnicas básicas de exercícios de alongamento, fortalecimento e de amplitude de movimento a serem realizados em casa, bem como a ingestão de água e o uso de sais de Epson. Este capítulo também explica como e quando encaminhar o cliente a outros profissionais da área de saúde. Capítulos sobre protocolos A Parte II oferece ao estudante ou profissional protocolos passo a passo bastante específicos para o alívio da dor em clientes com distúrbios como espondilite anquilosante, esclerose múltipla, paralisia cerebral, constipação, fibromialgia, paralisia de Bell, síndrome do túnel do carpo e muitas outras condições clínicas encontradas na prática da massoterapia. Além de oferecer informações básicas sobre a condição e os tipos de tratamento que o cliente já pode estar recebendo, os protocolos fornecem um ponto de partida, evolução e chegada para a massoterapia. Eles sugerem o tempo exato a ser gasto com cada técnica e orientações de autocuidado específicas para o cliente. Cada capítulo apresentará as seguintes informações/instruções para o tratamento com massagem clínica para aquela fisiopatologia/condição específica: • Informações gerais • Fisiopatologia

• • • • • • • • • • • • •

Sinais e sintomas gerais Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar Opções de tratamento Avaliação Análise global Objetivos terapêuticos Frequência das sessões Protocolo de massagem Contraindicações e precauções Dica do massoterapeuta Orientações de autocuidado Revisão Bibliografia

Uma nota sobre os protocolos Este livro não pretende “prender” o massoterapeuta, seja um estudante iniciante ou um profissional com anos de experiência, em uma armadilha de fórmulas determinando “a forma que você deve tratar determinada condição, e tudo mais está incorreto”. Uma das

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bênçãos de ser um massoterapeuta é levar suas próprias modalidades, conhecimento especial e espírito individual para a mesa de tratamento. Entretanto, se você realmente gostaria de fazer um suflê e tem somente uma ideia básica sobre como utilizar os ovos, o forno e sua panela, você precisará de algumas instruções bastante específicas na primeira vez que fizer sua criação. Dessa forma, este livro ensina tanto a estudantes como a profissionais sobre o que exatamente precisam para o tratamento do cliente com paralisia de Bell, por exemplo. Assim como você passará a criar suas próprias receitas após seu primeiro suflê, você também será capaz de adequar os protocolos de massagens no texto para cada situação individual, ou criar protocolos próprios depois de trabalhar com os deste livro. Professores de massoterapia podem utilizar os protocolos como parâmetros para ajudar os estudantes a desenvolver a habilidade de pensamento crítico para trabalhar com clientes em várias situações clínicas. Se consegui conquistar alguma coisa com este livro, foi liberar os massoterapeutas da preocupação e do pânico que sentimos quando abordamos seres humanos com dor. Liberados da preocupação de “não saber exatamente o que fazer”, espero que o conteúdo deste livro permita que você traga o melhor de sua formação e seu espírito para a mesa de trabalho de modo que tenha prazer nesta jornada de ajudar a curar vidas. O feedback é sempre bem-vindo, e todos os comentários construtivos serão levados em consideração nas futuras edições desta obra. Charlotte Michael Versagi, LMT, NCTMB Sun City West, Arizona

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Agradecimentos A Rita Diane Woods, que atravessou todo um campus e entrou em minha vida, e agora me ajudou a tornar este projeto real. A Anne Marie Drew, por cuidar das palavras (apesar de Shakespeariana) tanto quanto eu. A Frank Paul Versagi, Debbie Martin e Muriel Versagi por estarem ao meu lado. A Jane Brown e Linda Ingraham, do Carnegie Institute, por me permitirem ensinar. A Gail Elliott Evo e Karen Armstrong, do Departamento de Medicina Integrativa do Beaumont Hospitals de Michigan, pelo apoio e pela manutenção de um excelente programa de massagem oncológica. A Tammy Evans, da Massage Envy em Surprise, Arizona, por ter me apresentado uma forma totalmente diferente de lidar com seres humanos. A Steve Cook e especialmente Carol Thomas, da Massage Envy Arizona, por permitirem que eu criasse uma maravilhosa oportunidade educacional para os terapeutas do Arizona. A Jill e Eddie Lopez, proprietários da Massage Envy, por me proporcionarem a honra de trabalhar com eles. A Gayle MacDonald, Tracy Walton e Ruth Werner, por servirem de inspiração constante. A Allan May, por ser meu melhor amigo e pelo apoio constante. Da LWW: aos ex-editores de aquisições Pete Darcy e John Goucher, por reconhecerem o valor deste projeto; ao editor de aquisições Kelley Squazzo, por ter levado o projeto adiante; à gerente de produto Linda Francis, pela inestimável ajuda do início ao fim, e por sua infinita paciência e humor durante sua impecável orientação; a Betsy Dilernia, pela incansável atenção tanto com o todo quanto com os detalhes para que tudo acontecesse; e a Shauna Kelley, pela divulgação agora que o livro está concluído. A todos os pacientes e clientes que permitiram minha presença para trabalhar em seus preciosos corpos e aprender tudo que aprendi para criar este livro. E, finalmente, a Michael, Rafael e Cara Mia. Dedicatória Ao meu pai, Frank James Versagi, que ensinou a mim e aos meus irmãos o poder das palavras e a importância do pensamento lógico – e que os dois realmente devem estar relacionados de alguma forma.

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Revisores Patricia Berak, MBA, BHSA, NCBTMB Baker College of Clinton Township Center Line, MI Julie Finn, NCTMB JB Therapeutic & Sports Massage Walled Lake, MI Tiffany Hemrick, LMBT Davidson County Community College Lexington, NC Jeffrey Lutz, CMTPT The Pain Treatment & Wellness Center Greensburg, PA Celina McKenzie, NCTMB Minnesota School of Business Elk River, MN

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Sumário Parte I Fundamentos: Conhecimentos essenciais para mãos inteligentes 1 Capítulo 1

Definição e prática de massagem clínica 2

Capítulo 2

Efeitos fisiológicos das manobras e técnicas básicas de massagem 11

Capítulo 3

A fisiologia da atividade muscular e da dor 23

Capítulo 4

Medicações para condições clínicas comuns 32

Capítulo 5

Além da mesa de massagem: orientações de autocuidado e encaminhamento para outros profissionais 45

Parte II Protocolos de massoterapia passo a passo Capítulo 6

Espondilite anquilosante 56

Capítulo 7

Paralisia de Bell 63

Capítulo 8

Bursite 71

Capítulo 9

Síndrome do túnel do carpo 78

Capítulo 10 Paralisia cerebral 85 Capítulo 11 Síndrome de fadiga crônica 94 Capítulo 12 Constipação 101 Capítulo 13 Doença discal degenerativa 110 Capítulo 14 Dor muscular de início tardio 118 Capítulo 15 Fibromialgia 124 Capítulo 16 Ombro congelado 131 Capítulo 17 Cefaleia – Enxaqueca 137 Capítulo 18 Cefaleia – Tensão 143 Capítulo 19 Vírus da imunodeficiência humana e síndrome da imunodeficiência adquirida 150 Capítulo 20 Hipercifose 158 Capítulo 21 Síndrome do trato iliotibial 167

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Capítulo 22 Insônia 176 Capítulo 23 Esclerose múltipla 182 Capítulo 24 Espasmo muscular 190 periférica induzida

Capítulo 25 Neuropatia periférica diabética e neuropatia por quimioterapia 196 Capítulo 26 Osteoartrite 203 Capítulo 27 Doença de Parkinson 210 Capítulo 28 Síndrome do piriforme 218 Capítulo 29 Fascite plantar 226 Capítulo 30 Síndrome pós-pólio 235 Capítulo 31 Distúrbio de estresse pós-traumático 241 Capítulo 32 Fenômeno de Raynaud 247 Capítulo 33 Artrite reumatoide 252 Capítulo 34 Cicatrizes 259 Capítulo 35 Ciatalgia 266 Capítulo 36 Escoliose 273 Capítulo 37 Entorses e distensões 281 Capítulo 38 Estresse 288 Capítulo 39 Acidente vascular encefálico 294 Capítulo 40 Disfunção da articulação temporomandibular 303 Capítulo 41 Tendinose 311 Capítulo 42 Síndrome do desfiladeiro torácico 316 Capítulo 43 Pontos-gatilho 324 Capítulo 44 Lesão em chicote 332

Índice remissivo 339

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Parte 1 Fundamentos: Conhecimentos essenciais para mãos inteligentes Versagi_01.indd 1

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prática de

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clínica

com a distinção entre a

Definição e massagem Massagem de relaxamento versus massagem clínica A indústria da massagem está razoavelmente confortável

massagem de “relaxamento” e a massagem “clínica” ou “terapêutica”. Massagem de relaxamento é o termo geralmente empregado para os clientes que não apresentam condições clínicas importantes ou mesmo secundárias; a sessão para o corpo todo geralmente é realizada em um ambiente não médico e tem como objetivo final o relaxamento. A massagem clínica ou terapêutica tenta abordar a dor crônica, as lesões e a imobilidade. O trabalho focalizado – e algumas vezes bastante localizado – aplicado para algumas condições clínicas como a artrite, a fascite plantar e a paralisia de Bell, por exemplo, é mais apropriadamente denominado massagem clínica, em vez de massagem de relaxamento. Essa não é uma questão claramente delimitada. Se o terapeuta clínico for habilidoso, cuidadoso e até mesmo delicado, há uma boa possibilidade de que o cliente de uma massagem terapêutica atinja um estado de profundo relaxamento, mesmo que este não seja o foco principal da sessão. Além disso, frequentemente durante uma massagem de relaxamento, o terapeuta fará um desvio para abordar uma condição clínica que ele tenha detectado durante a sessão. Este livro é uma referência para os massoterapeutas que atuam em qualquer tipo de ambiente. Um terapeuta pode atuar em um spa, aplicando máscaras de lama e trabalhando com clientes a cada 65 minutos, quando um dos clientes solicita que ele aborde uma artrite bilateral nos joelhos. Outro pode trabalhar em um ambiente hospitalar com pacientes oncológicos e alguém solicitar a ele: “Você pode apenas me ajudar a dormir?” A linha entre a massagem clínica e a de relaxamento está se tornando tênue e não pode mais ser definida apenas pela localização da prática. Com o crescimento dos “spas médicos” e, hoje em dia, inclusive dos “spas instalados em hospitais”, combinados com a preponderância dos massoterapeutas que trabalham em suas casas, assim como outros que se reúnem aos médicos como parte de uma equipe de saúde multidisciplinar, a localização física tornouse secundária ao tipo de trabalho realizado pelo terapeuta treinado. E quanto à “massagem médica”? Proprietários de escolas de massagem, órgãos estaduais

nacionais de massagem e

responsáveis pela regulamentação da massagem, associações

autores que publicam na área fizeram diversas colocações na tentativa de definir o termo. Especialistas norte-americanos em nosso campo escreveram de modo bastante abrangente sobre a dificuldade de definir a massagem médica. Este livro não irá abordar essa discussão. Ele enfoca o tratamento das condições clínicas e crônicas, presumindo que o trabalho está sendo realizado por massoterapeutas bem treinados e interessados em interromper o ciclo da dor. Treinamento em massoterapia O treinamento em cursos de massoterapia é uma consideração importante no tratamento das condições clínicas dos clientes. Em alguns lugares, é apropriado treinar em um curso com 100 horas de massoterapia para então ser chamado de “terapeuta” e realizar uma 2

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prática de massagem clínica

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Capítulo 1 Definição e

massagem de relaxamento. Esse não é, no entanto, o treinamento pressuposto para os leitores deste livro. Nos Estados Unidos, o padrão educacional mínimo imposto pela maioria das escolas de massoterapia é de 500 horas de trabalho educativo supervisionado que enfocam disciplinas como anatomia, fisiologia, fisiopatologia, ética, técnicas básicas de massagem e algumas modalidades avançadas. Pode-se argumentar que 500 horas de trabalho educacional supervisionado apenas toca a superfície e não se deve tentar um trabalho clínico sem um amplo treinamento após a educação básica. De fato, o Canadá requer um mínimo de 1.000– 2.000 horas para a graduação em um programa de massoterapia. Se um estudante se dedicou ao seu treinamento, dominou as habilidades básicas que serão revistas no Capítulo 2 e estuda cuidadosamente a fisiopatologia de uma determinada condição antes de tentar tratá-la, existem amplas razões, apoiadas pela prática baseada em evidências, para se acreditar que o tratamento será eficaz e a dor diminuirá. Escopo da prática Toda profissão médica e de áreas de saúde correlatas é estritamente regimentada para assegurar um cuidado seguro aos pacientes e clientes. Os dentistas não têm permissão para realizar apendicectomias, por exemplo, pois o procedimento está fora da sua área de treinamento e de prática. Os massoterapeutas pertencem a esses grupos em que o escopo de atuação dos profissionais é bem definido. Ainda assim, pelo fato de que a regulamentação e o licenciamento em cada local variam de modo tão amplo, bem como o grau de educação em massoterapia, definir com clareza o escopo da prática do massoterapeuta pode ser um desafio. Adicione-se a esse impasse o fato de que muitos massoterapeutas estão agora exercendo a sua atividade como parte de uma equipe de profissionais de saúde em um hospital ou em uma clínica, e a questão se torna ainda mais confusa. Outra consideração é o acréscimo de habilidades de educação continuada obtidas após a formação em um curso de massoterapia; essas habilidades com frequência colocam um terapeuta em um nível consideravelmente diferente de prática em relação a outro. E, por fim, muitos enfermeiros atualmente estão indo para a área de massoterapia, assim como os fisioterapeu-

tas, psicoterapeutas e até mesmo alguns médicos. Levando tudo isso em consideração, os enunciados a seguir podem lembrar os leitores quanto aos seus limites éticos e profissionais à medida que praticam a massagem terapêutica. O massoterapeuta: • Não faz diagnósticos. • Avalia o tecido subcutâneo do paciente. • Determina as modalidades apropriadas com base em suas habilidades em massoterapia. • Não combina as suas habilidades profissionais no atendimento (p. ex., enfermeira e terapeuta, psicoterapeuta e massoterapeuta). • Não faz prescrições nem sugere medicações ou suplementos orais ou tópicos. • Trabalha com um claro entendimento das indicações, precauções e contraindicações quando trata as condições clínicas. • Encaminha para outro profissional de saúde ou massoterapeuta quando as necessidades do cliente excedem a sua competência ou nível de confiança. Talvez um último exemplo possa ajudar o terapeuta a determinar o escopo de sua prática. O uso da abordagem RICE – repouso (rest), gelo (ice), compressão (compression) e elevação (elevation) – , imediatamente após uma lesão no joelho ou trauma fechado engloba todos princípios de primeiros socorros básicos e de cursos para gestantes e casais que aguardam a chegada do primeiro filho. A maioria das pessoas tem em casa bolsas de gelo (ou pacotes de ervilhas) armazenadas no congelador e bandagens compressivas no kit de primeiros socorros. No entanto, do ponto de vista do massoterapeuta, se um cliente estiver na mesa com um edema secundário a uma lesão recente no tornozelo, o terapeuta: • Pode sugerir repouso. • Pode aplicar uma bolsa de gelo se o profissional tiver sido treinado para isso em seu curso de massoterapia.

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4 massoterapia

Protocolos terapêuticos de

• Não pode aplicar compressão. • Seria cauteloso ao elevar uma extremidade e consideraria a condição e a história médica geral do paciente. A expressão escopo de prática não deve ser entendida como um obstáculo a um cuidado seguro, eficaz e reconfortante. Ela simplesmente aponta para um controle razoável para essa profissão em expansão, à medida que ela vai encontrando seu nicho dentro do modelo de cuidados de saúde. Cliente ou paciente? É mais apropriado chamar de “cliente” ou “paciente” a pessoa que recebe a massoterapia? As suposições consideradas neste livro são as seguintes: • Cliente: apenas o massoterapeuta está tratando a pessoa, que chegou até esse profissional por meio de recomendação pessoal, propaganda ou outra referência não médica. Nesse caso, o terapeuta não está tratando nenhuma condição clínica ou necessariamente documentando o seu progresso, mas está proporcionado, sobretudo, massagem de relaxamento. • Paciente: o terapeuta está atuando como parte de uma equipe de cuidados de saúde ou está tratando uma condição específica e documentando o seu progresso em uma prática isolada ou em um contexto de cuidados interdisciplinares de saúde. Por exemplo, o paciente procura o massoterapeuta após a orientação verbal de um cirurgião ortopédico e está sendo simultaneamente acompanhado por um fisioterapeuta. Nesse caso, o massoterapeuta, o fisioterapeuta e o médico estão todos se comunicando a respeito dos cuidados do paciente. Além disso, se um médico prescreve a massoterapia, ou se o terapeuta estiver atuando em um hospital ou em um consultório de quiropraxia, a pessoa que está recebendo os cuidados é um paciente. No contexto deste livro, os termos serão utilizados de forma intercambiável, pois alguns leitores podem tratar as condições clínicas em uma abordagem exclusiva, enquanto outros podem ter uma relação médico-terapeuta ativa. DICA DO

MASSOTERAPEUTA

Protocolos de tratamento: determinando a receita para “Receitas” como pontos os cuidados de partida Fornecer uma “receita” de plano de traA palavra “protocolo” é empregada aqui como na medicina ou na ciência: um plano de tamento pode parecer simplista, mas cuidados ou uma fórmula de como chegar do ponto A ao ponto B. No caso da massoterapia, é uma boa maneira de começar. Você o protocolo consiste nos passos empregados em uma sessão de massagem terapêutica para pode ter se formado recentemente em tratar o cliente. Isso requer o conhecimento terapêutico de três ingredientes básicos: um curso de massoterapia ou, talvez, tenha se graduado anos atrás e precise 1. A fisiopatologia da condição a ser tratada. atualizar suas habilidades de massa2. A escolha apropriada de manobras de massagem e das suas modalidades, assim gem clínica. Em qualquer dos casos, como a duração e o grau de pressão, por exemplo. a massoterapia é uma ciência e uma 3. Os efeitos fisiológicos das manobras de massagem e modalidades de massoterapia arte. Você, como terapeuta individual, a serem utilizadas. traz habilidades únicas para a mesa. Os Associado aos protocolos passo a passo encontrados na Parte II deste livro, o conheprotocolos incluídos neste livro têm cimento sobre essas três áreas capacitará os terapeutas a tratarem com mais confiança os como intenção delinear um modo seclientes que tenham as condições clínicas mais comuns. guro, eficaz e clinicamente justificável para começar a tratar de imediato os seus clientes. Mas espera-se que você acrescente suas próprias habilidades, técnicas e intenções especiais a essas sugestões.

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prática de massagem clínica

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Capítulo 1 Definição e

Conhecer a manobra de massagem e saber como aplicá-la Usar o deslizamento em um recém-nascido agitado é diferente de utilizar essa técnica em um corredor de maratona antes de uma prova. A pressão, o ritmo e a duração são fatores importantes na aplicação de todas as técnicas de massagem. Ainda assim, determinar a pressão apropriada a ser utilizada tem sido uma consideração para todos os massoterapeutas desde o início de seu treinamento. A ideia a respeito de uma “massagem profunda” varia de uma pessoa para outra. Mas a profundidade, assim como a percepção da profundidade, é de grande importância na eficácia da sessão terapêutica. Tracy Walton, LMT, MS; Langdon Roberts, MA, CMT; e o Touch Research Institute são responsáveis por grande parte do nosso atual conhecimento a respeito da eficácia das diversas pressões empregadas na massoterapia. Walton desenvolveu uma escala de pressão formal constituída de cinco pontos para os seus estudos de pesquisa hospitalar, a fim de assegurar consistência entre os massoterapeutas e uma aplicação segura dos protocolos a seus pacientes. Langdon Roberts criou a neuromassagem, um sistema terapêutico exclusivo que combina biofeedback e trabalho corporal para melhorar a saúde, promovendo mudanças intencionais nas relações entre o cérebro, os nervos, os órgãos e os músculos. Na convenção nacional da American Massage Therapy Association (AMTA) de 2004, a apresentação de um pôster de Roberts detalhou os efeitos da massagem com pressão e as seguintes conclusões resumidas: • Utilizar a massagem com pressão profunda (sem aquecimento prévio dos tecidos) produz um aumento na tensão muscular. • Aplicar uma pressão leve a moderada antes de uma pressão profunda previne um aumento na tensão muscular. • Quando a tensão muscular está aumentada em virtude de uma pressão profunda, uma pressão leve produz relaxamento muscular. • Usar o máximo de força que o cliente tolerar sem experimentar dor, sem aquecimento adequado, leva a um aumento substancial na tensão muscular durante e imediatamente após a massagem. Começar de modo suave pode permitir maior acesso às camadas musculares profundas com menor trabalho para o terapeuta, assim como um menor risco e um menor desconforto para o

cliente.

O trabalho do Touch Research Institute sobre a pressão indica uma drástica diferença entre os efeitos da pressão moderada e os efeitos da pressão leve. A distinção é feita por causa dos efeitos estimulantes da pressão leve, em contraposição com as alterações fisiológicas positivas pela aplicação da pressão moderada. Os indicadores sugestivos para o grau de pressão empregado em cada uma das condições clínicas são encontrados nos protocolos passo a passo. Quando a massoterapia é contraindicada Mesmo com a melhor das intenções e a maior habilidade, os massoterapeutas podem, às vezes, tratar de modo inapropriado. Existe uma contraindicação à massoterapia quando esta é inadequada ou não é segura ao ser realizada porque o terapeuta poderia lesionar o cliente. São empregados diversos termos nesse contexto, descrevendo contraindicações “locais” ou “regionais”, e “absolutas”, “totais” ou sistêmicas”. Por exemplo, uma erupção de origem desconhecida na região anterior do antebraço seria uma contraindicação local ou regional, enquanto uma febre de origem desconhecida que não estivesse sendo tratada com antibióticos seria uma contraindicação absoluta, total ou sistêmica. No entanto, é válido notar a diferença entre modificar uma sessão de massagem enquanto se utiliza a cautela apropriada e se tem uma contraindicação à massagem total. Uma cliente que esteja grávida de 9 meses será colocada em decúbito lateral, a região proximal ou medial das coxas não será massageada e quaisquer varicosidades serão evitadas. Isso significa modificar ou tomar certas precauções com a massagem considerando a condição da cliente,

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uma contraindicação

Protocolos terapêuticos de massoterapia

mas a gravidez no terceiro trimestre (sem complicações) não é

à massagem. É importante que os terapeutas tenham em mente precauções apropriadas e responsáveis. No entanto, não é possível, mesmo para o terapeuta mais experiente, conhecer todas as contraindicações. Além disso, uma contraindicação à massagem frequentemente depende destes fatores: • Condição clínica. • Paciente. • Local do tratamento. • Nível de habilidade do massoterapeuta. Embora trabalhar com um cliente com febre alta no meio de uma crise de pneumonia bacteriana fosse uma contraindicação absoluta para um massoterapeuta iniciante, se o cliente (1) tivesse completado um tratamento antibiótico de 3 dias, (2) estivesse sendo tratado por um especialista em massagem linfática, e (3) fosse informado do que poderia ser esperado como resultado do trabalho, então o tratamento poderia ser considerado apropriado e seguro. Contraindicações absolutas à massoterapia Dados os prós e contras que existem na maioria dos cuidados oferecidos aos clientes, e pelo fato de que quanto maior for o conhecimento do terapeuta, mais habilidades ele poderá trazer à mesa, as contraindicações absolutas comumente aceitas são as seguintes: • Trombos (coágulos sanguíneos) localizados em qualquer parte do corpo. • Condições clínicas que precisem de atenção médica imediata. • Danos vasculares instáveis. • Gangrena, doença renal ou doença cardíaca avançada. • Pacientes que sofreram infarto do miocárdio ou acidente vascular encefálico que ainda não tenham sido clinicamente estabilizados. • Cefaleia intensa de origem desconhecida. • Pressão alta que não esteja controlada por medicamentos. • Febre. • Aneurisma. • Intoxicação. • A maioria das infecções virais. • Sarampo e outras doenças imediatamente contagiosas. Contraindicações locais à massoterapia Estas são as contraindicações comumente aceitas:

• Queimaduras pelo frio. • Condição cutânea local contagiosa. • Irritação cutânea de origem desconhecida. • Ferida aberta, lesão ou úlcera. • Queimadura ou radiação recentes. • Protuberância ou nódulo sem diagnóstico. • Crise artrítica sem diagnóstico. • Fratura. As contraindicações para a massoterapia constituem uma preocupação não exclusiva aos massoterapeutas. Em 2003, Mitchell Batavia, um fisioterapeuta e Ph.D. em patocinesiologia realizou uma análise de 10 anos da literatura sobre as contraindicações à massagem terapêutica. O trabalho de Batavia foi exaustivo e meticuloso, e ele encontrou poucos dados de valor concreto e nenhum consenso: • Das fontes, 24% não listaram infecção ou neoplasias (câncer) como contraindicações. • Das fontes, 28% falharam em listar as feridas abertas.

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prática de massagem clínica

distúrbios da an-

7

Capítulo 1 Definição e

•

Das fontes, 33% não mencionaram sangramentos, contusões ou

•

ticoagulação. Das fontes, 48% falharam em mencionar qualquer problema em

qualquer estágio

da gravidez ou trabalho de parto. Os massoterapeutas reconhecem que nem todas as massagens são seguras para todos os clientes, e que existem condições clínicas e pacientes que não podem ser tocados. Mas, como acontece com a maioria das regras, este não é um fato consumado. Com um nível de habilidade suficiente, domínio da técnica e, algumas vezes, supervisão, o massoterapeuta muito experiente pode abordar muitas condições clínicas que estariam além do escopo de trabalho do terapeuta iniciante. Orientação de atividades de autocuidado para os clientes As sessões de terapia variam de 30 a 120 minutos, embora muitos clientes estejam vivendo com condições crônicas por semanas, meses ou anos. Não é factível diminuir toda a dor e restabelecer a amplitude dos movimentos na minúscula quantidade de tempo que o terapeuta trabalha em uma única sessão ou série de sessões. No momento em que o cliente sobe na mesa de massagem, seus músculos estão tão hipertônicos, sua condição clínica tão estabelecida nas células de seus músculos e seus padrões neuromusculares estão tão incorporados, que o trabalho na mesa somente toca a superfície da dor. Inerente ao trabalho de todo bom massoterapeuta é a sugestão apropriada de medidas de autocuidado; no caso, os exercícios domiciliares. O autocuidado pode incluir a aplicação de calor, rolamento dos tornozelos enquanto se lê ou assiste à televisão, ou respirar profundamente sempre que o cliente para em um semáforo quando está dirigindo. O terapeuta e o cliente podem programar atividades de autocuidado apropriadas que se encaixem no estilo de vida do paciente e que, por fim, conduza-o a um funcionamento pleno, independentemente do trabalho do massoterapeuta. Oferecer ao cliente orientações de autocuidado encaixa-se sutilmente no escopo da prática. O uso seguro e terapêutico das bandagens ou das bolas de exercício não é comumente incluído no currículo básico do massoterapeuta. Um folheto aparentemente inofensivo e uma instrução verbal a respeito do uso de uma medicine ball grande

podem resultar em sérios danos no caso de o cliente apresentar uma anormalidade não diagnosticada nos discos da região lombar da coluna vertebral. Ainda assim, algumas instruções para atividades de autocuidado envolvem oferecer ao cliente uma cópia de um artigo publicado que seja reconhecido e relevante. Um extenso treinamento com educação continuada por parte do massoterapeuta é necessário para designar com responsabilidade muitas das orientações de autocuidado aos clientes (ver Cap. 5). Registro de prontuário e documentação com o método SOAP (subjetivo, objetivo, avaliação e plano) O tratamento de condições clínicas inclui a documentação meticulosa das técnicas usadas, assim como as respostas dos clientes a essas técnicas. Os massoterapeutas que decidem abordar condições clínicas devem manter algum tipo de prontuário ou documentação de uma sessão para outra. Além das razões listadas a seguir, o prontuário pode ser requisitado legalmente como evidência em um tribunal, pode ser solicitado pelo médico do paciente e pode ser utilizado como evidência para comprovar progresso por uma companhia de seguros de saúde para cobertura das despesas. Portanto, um prontuário apropriado e detalhado é importante pelas seguintes razões: • Fornecer um registro das técnicas empregadas. • Manter um registro das respostas do paciente às técnicas utilizadas. • Ajudar o terapeuta a lembrar-se de detalhes pessoais do paciente (p. ex., um filho doente, um casamento que irá acontecer).

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

•

Lembrar ao terapeuta quais foram as orientações de

•

Fornecer um registro da progressão ou regressão e do

autocuidado do paciente. nível da dor.

• de saúde solicitam resulta-

Proporcionar eficácia quando as companhias de seguro

dos terapêuticos. • Servir como registro de cuidados quando o médico pede detalhes e efeitos do tratamento com massagens. • Fornecer um registro do histórico caso o paciente interrompa o tratamento e retorne no futuro. Registros de massoterapia baseiam-se nos protocolos comuns do método SOAP de documentação em enfermagem, com o acrônimo que representa dados subjetivos, dados objetivos, avaliação e plano. Esses quatro componentes são brevemente revisados a seguir. A folha do prontuário pode ser de qualquer formato. Folhas de prontuários médicos especialmente elaboradas podem estar disponíveis para compra on-line, ou pode-se criar um prontuário bastante simples com uma única folha com as letras S, O, A e P espaçadas de modo regular na margem esquerda. O objetivo é que o massoterapeuta documente o seu trabalho em um formato aceitável que servirá para muitos propósitos. Subjetivo Uma declaração subjetiva é aquela que reflete o ponto de vista do paciente ou cliente; não precisa ser factual ou comprovável. Aqui estão exemplos de anotações subjetivas: • “Eu tive uma dor de cabeça hoje.” • Cliente informa dores na região lombar. • “Meu médico disse que eu tenho fibromialgia.” • A paciente informa que tem estado nauseada há vários dias e pensa que pode estar grávida. Nenhuma dessas declarações é comprovável; todas são opiniões. Existem duas opções para a anotação dos dados subjetivos: (1) citar diretamente as palavras do paciente, o que requer colocar as palavras entre aspas; (2) parafrasear o que o cliente disse, o que pode ser feito simplesmente indicando “cliente informa” ou “paciente declara” à frente da anotação. Objetivo Os dados objetivos refletem o que o massoterapeuta observou e palpou, assim como

dados objetivos:

as técnicas que ele empregou. Aqui estão exemplos típicos de

• Hipertonicidade da parte descendente do trapézio esquerdo do cliente. O terapeuta realizou deslizamento, amassamento por compressão, amassamento com as pontas dos dedos e mais deslizamento na área. • O paciente tem uma verruga incomum, com bordas avermelhadas, de cerca de 1,5 cm de diâmetro, abaixo da escápula direita; o terapeuta não massageou diretamente sobre a área. • Musculatura do cliente na borda occipital muito hipertônica; massagem profunda com as pontas dos dedos ao longo dos processos mastoides e até a cabeça e o couro cabeludo. • Paciente parecia agitado, não parava de falar durante toda a sessão e sobressaltouse várias vezes quando o terapeuta aproximava-se do seu corpo. Os terapeutas precisam ser cuidadosos ao descrever observações em detalhes e assegurarse do que precisa ser feito sem cruzar a linha para o diagnóstico, o que claramente está fora do escopo de prática do terapeuta. Avaliação Apesar de as instituições que oferecem cursos de massoterapia divergirem em suas filosofias de ensino sobre a documentação da avaliação, surgindo confusão quando o aluno acredita que precisa avaliar a condição, neste livro considera-se que a prática médica

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prática de massagem clínica

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Capítulo 1 Definição e

padrão de avaliação dos resultados do tratamento é a que deve ser adotada. A documentação aqui se refere aos resultados das diversas técnicas que foram aplicadas. O que aconteceu aos músculos? Que respostas ele teve? O que disse o cliente? Continuando com os exemplos prévios: • A parte descendente do trapézio esquerdo do cliente tornou-se menos hipertônico; o cliente declara que consegue se mover com maior facilidade e sente menos dor. • A reação do paciente sobre a verruga incomum encontrada pelo terapeuta indicou preocupação. • O cliente declarou: “A massagem da cabeça foi a melhor parte de toda a massagem.” Declarou que a dor de cabeça melhorou um pouco. • Como resultado da agitação do paciente, o terapeuta diminuiu as luzes, colocou uma música mais suave e sentou-se ao lado da mesa até que sua agitação passasse. Pediu permissão para continuar. Plano O plano consiste nos próximos passos, tanto para o terapeuta quanto para o cliente ou paciente. O que será solicitado do cliente ou paciente como resultado desta sessão? Haverá uma orientação específica de autocuidado? Quando ele retornará? O terapeuta está sugerindo que o cliente procure um médico? Utilizando os exemplos anteriores para completar o prontuário: • O terapeuta orientou alongamentos no batente de uma porta a serem realizados três vezes ao dia; os alongamentos foram demonstrados pelo terapeuta e realizados pelo cliente com sucesso. • O terapeuta reforçou a importância de o paciente procurar um dermatologista para fazer uma avaliação. Na próxima sessão, o terapeuta deve perguntar se foi marcada uma consulta. • O terapeuta sugeriu que o cliente conversasse com um psicoterapeuta para analisar sua fonte constante de estresse. • O paciente diz que não aprecia a massagem tanto quanto gostaria e acha que não irá voltar.

Em resumo Este livro revisa o conhecimento fundamental que o terapeuta

obteve durante a sua formação em massoterapia e proporcionará um suporte à medida que ele passar para o campo da proposta de alívio da dor. Conforme o terapeuta preparar seu plano para tratar as condições clínicas comuns, ele usará seu conhecimento para: • Compreender a distinção nítida entre massagem de “relaxamento” e massagem “clínica” ou “terapêutica”. • Aplicar sua técnica com base no treinamento inicial em massoterapia, capacidades adquiridas durante a educação continuada pessoal e conhecimento sobre precauções e contraindicações. • Discriminar o uso de suas habilidades por praticá-las bem, dentro do escopo de sua prática da massagem. • Preparar uma documentação detalhada apropriada para um membro responsável de uma equipe de profissionais de saúde. • Orientar o cliente quanto a atividades de autocuidado com base apenas em seu nível de competência. para uma

Com esses parâmetros claros em mente, o terapeuta pode agora passar

compreensão mais profunda dos efeitos fisiológicos do trabalho que ele está fazendo com suas mãos.

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

Revisão 1. Explique a diferença entre a massagem de relaxamento e a massagem terapêutica.

2. Explique os diferentes efeitos fisiológicos da pressão de massagem suave e de pressão moderada. 3. Liste quatro contraindicações absolutas à massoterapia. 4. Liste quatro contraindicações locais à massoterapia. 5. Explique o acrônimo “SOAP” e descreva seus componentes. Bibliografia Andrade CK, Clifford P. Outcome-Based Massage: From Evidence to Practice, 2. ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Batavia M. Contraindications for therapeutic massage: do sources agree? Journal of Bodywork and Movement Therapies 2004;8:48–57. Roberts L, NeuroMassage of Santa Cruz County: Holistic Neurotherapy for Children and Adults. Roberts’ website. Disponível em: http://www.neuromassage.com/frame-main .html. Acesso em 26 de novembro de 2005. Roberts L. Poster presentation: To investigate the effects of applying different levels of massage pressure on muscular tension. Apresentação em 2004, American Massage Therapy Association, National Convention, Nashville, TN. Vanderbilt S. Moderate vs. light pressure in massage: new studies from Touch Research Institute. Massage & Bodywork 2005; Abril/Maio:134–136.

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Efeitos fisiológicos das manobras e técnicas básicas de massagem 2

A importância de mobilizar o sangue O sangue é tão importante que o massoterapeuta despende grande esforço para movêlo e aumentar sua presença em áreas de hipertonicidade (contratura). Sem o movimento do sangue não pode haver nenhuma terapia, cura, saúde – nenhuma vida. Em vez disso, há dor, estagnação, doença e acúmulo dos produtos de degradação nos tecidos. O alisamento, por exemplo, geralmente inicia profundos efeitos parassimpáticos (relaxantes) no corpo, ajudando na liberação dos hormônios e outras substâncias químicas calmantes no cérebro. Por meio do aumento da circulação, o massoterapeuta estimula os seguintes processos fisiológicos importantes: • Oxigenação celular. • Reparo e funcionamento apropriado das células, tecidos, músculos e osso. • Remoção dos produtos de degradação. • Regulação da temperatura corporal. • Combate às doenças. • Mobilização dos hormônios até os seus órgãos-alvo. Pela revisão dos efeitos fisiológicos de técnicas específicas de massagem, e compreendendo-se verdadeiramente como elas podem afetar de forma profunda o corpo, o terapeuta obtém o conhecimento para começar a tratar as condições específicas. Esse conhecimento é, naturalmente, combinado com uma compreensão da saúde ou condição clínica do cliente ou paciente, o que é abordado na Parte II deste livro. Serão descritas as manobras e técnicas de massagem mais comumente empregadas, bem como seus efeitos fisiológicos sobre o corpo. O objetivo para o massoterapeuta é compreender de forma reflexiva que “se a técnica A é realizada no corpo, então pode-se esperar o resultado B”. Ao passo que a técnica é claramente importante, a massagem é uma arte; mãos e intenções diferentes produzem resultados diferentes. Os efeitos fisiológicos descritos no texto a seguir reúnem a ciência e a arte, com a compreensão de que níveis variados de habilidade e de foco produzem diferentes resultados. Alisamento O movimento que faz um gato ronronar, a cauda de um cachorro abanar e um bebê

dormir é um ponto inicial intuitivo para se explicar o alisamento. O alisamento é um deslizamento unidirecional (para os nossos propósitos) lento, não profundo, mas não muito superficial, não invasivo, fluido, cuidadoso, geralmente um arrastamento lento da mão

toda sobre o corpo (Fig. 2.1). Os efeitos fisiológicos específicos do alisamento incluem: • Sedação. • Redução da percepção de dor. • Redução da ansiedade e da angústia.

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

2.1  Alisamento. O cliente decúbito ventral, enquanto

Figura está em as mãos

ligeiramente abertas e espalmadas do terapeuta alisam suas aplicando apenas o peso da

costas, própria

mão.

• Redução da náusea e diminuição temporária da espasticidade, se aplicado sobre a coluna vertebral. • Reabilitação da transmissão do nervo aferente. • Redução da atividade do sistema nervoso simpático. O alisamento tem sido usado em bebês prematuros para acalmá-los e para aumentar o ganho de peso e o nível de atividade, assim como para aumentar o grau de alerta e melhorar o tônus corporal. Para pessoas de todas as idades, a massagem com alisamento lento nas costas é eficaz em reduzir a pressão arterial e diminuir a frequência cardíaca. Deslizamento Pode-se pensar no deslizamento como um “alisamento com

profundidade”. Quanto

mais leve e rápido for realizado o deslizamento, mais estimulantes são os seus efeitos; quanto mais profundo e lento o movimento, mais relaxante. Frequentemente é usado como um movimento introdutório ou final durante uma sessão de massagem. Também é utilizado para a aplicação de lubrificantes e como uma técnica de transição entre as manobras ou quando se move de uma parte do corpo para outra. O terapeuta usa a mão toda com os dedos suavemente fechados, conformando-se ao corpo, ou usa a superfície ulnar do antebraço. Libera-se uma pressão longa, fluida, de moderada a profunda a uma ampla superfície do corpo (Fig. 2.2). Os efeitos fisiológicos específicos do deslizamento incluem: • Aumento do retorno venoso. • Aumento na drenagem linfática e redução de edema. • Fortalecimento da função imune. • Aquecimento localizado e suavização do tecido.

• Intensificação da liberação hormonal. • Aumento inicial da frequência cardíaca e da pressão arterial, seguido por redução em ambas.

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Capítulo 2 Efeitos fisiológicos das manobras e 13

técnicas básicas de massagem

DICA DO MASSOTERAPEUTA

Diferentes nomes para a mesma manobra Você pode ter notado que as manobras de massagem algumas vezes têm nomes diferentes, dependendo do livro ou do artigo que você esteja lendo. “Levantamento e rolamento” podem se referir à mesma manobra de massagem que nós chamamos aqui de “rolamento da pele”. “Afastamento miofascial” é outro termo para o amassamento com a mão fechada. O nome dado a uma manobra depende do autor, do país e do tipo de educação formal do terapeuta. No entanto, a intenção é a mesma – ter um efeito sobre o corpo com ações Figura 2.2

Deslizamento. Ligeiramente profundo que o alisamento,

específicas. Não importa como são

o chamadas as manobras; o seu trabalho aplicar o consiste em saber quando usá-las com uma técnica base nos seus efeitos fisiológicos. manobras de

deslizamento é empregado para lubrificante e também como de transição entre as massagem.

mais

Amassamento por compressão O amassamento por compressão “vai até os músculos”. Deixando para trás o trabalho superficial ou amplo, o terapeuta usa esta técnica para trabalhar firmemente músculos individuais ou grupos musculares para afetar os tecidos subjacentes. Partindo do aquecimento tecidual prévio (sempre se utiliza o deslizamento antes dessa técnica), o amassamento por compressão começa com a séria questão da mobilização e da suavização do tecido. Esse movimento é realizado de modo rítmico conforme o terapeuta aperta e libera os tecidos musculares. Mantendo um contato com a mão inteira, ele agarra o ventre muscular com firmeza com a palma da mão, forçando o tecido para cima com os dedos ligeiramente arqueados. Os tecidos são bombeados com o movimento cefálico (em direção à cabeça) com uma ou duas mãos conforme o músculo é segurado, apertado e então liberado. As diversas formas de amassamento por compressão incluem as seguintes: • Amassamento com as articulações dos dedos: as articulações dos dedos são utilizadas para mobilizar o tecido profundamente. • Amassamento com as pontas dos dedos: os dedos são utilizados para mobilizar profundamente o tecido. • Amassamento com a mão fechada: toda a mão fechada é usada para mobilizar profundamente o tecido. • Torção: o tecido (normalmente parte de uma extremidade) é agarrado como se o terapeuta estivesse torcendo uma grande esponja, aplicandose pressão com ambas as mãos em direções opostas. • Rolamento da pele: a pele é agarrada e levantada do músculo subjacente e rolada no sentido do comprimento para mover a fáscia superficial em relação à fáscia profunda (Fig. 2.3). Os resultados desejados do amassamento por compressão incluem efeitos profundos e duradouros de aquecimento do sangue e do músculo. O uso inteligente dessas técnicas constitui a base da massagem terapêutica.

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

Figura 2.3 Amassamento por compressão. O terapeuta segura firmemente a panturrilha do cliente com toda a palma da mão. Ele faz um contato profundo enquanto levanta o músculo afastando-o do osso.

Os efeitos fisiológicos específicos do amassamento por compressão incluem: degradação celular. muscular. movimento (ADM) articular. afrouxamento do tecido conjuntivo.

•

Mobilização dos produtos de

• •

Redução da tensão muscular. Redução da hipertonicidade

• •

Alívio da dor. Aumento da amplitude de

•

Aumento da extensibilidade e

•

Aquecimento tecidual

localizado.

Percussão As técnicas descritas até agora têm como intenção sedar, relaxar ou pelo menos não estimular o corpo. Ao se mover para a percussão, o terapeuta reconhece a necessidade de estimular periodicamente o corpo para obter um efeito localizado ou sistêmico. A percussão inclui as seguintes técnicas: • Dedilhamento: utilizam-se de forma alternada os punhos relaxados, e o terapeuta dá pancadinhas sobre a pele, tamborilando a ponta dos dedos para trás rapidamente para afetar apenas o tecido superficial (Fig. 2.4). O dedilhamento é mais eficaz quando utilizado diretamente sobre a pele. • Pinçamento: utilizam-se alternadamente os punhos relaxados, e o terapeuta agarra a pele entre os polegares e a ponta dos dedos sempre que uma vasta extensão de DICA DO pele permita levantá-la (Fig. 2.5). A técnica é apenas superficial e é aplicada direMASSOTERAPEUTA tamente sobre a pele. • Cutilada (percussão ulnar): utilizam-se os lados ulnares das mãos de forma rápida e Intensidade da percussão alternada, e o terapeuta aplica tanta pressão quanto o cliente permitir (Fig. 2.6). A Ao aplicar a percussão, sempre alerte

diretamente sobre a pele ou sobre lençóis. gentilmente o cliente de que você

cutilada pode ser realizada • Percussão com as mãos em concha:

com as mãos semirrígidas, mas com os punhos está prestes a começar a técnica. terapeuta cria uma pequena concha com cada mão Inicie suavemente como uma intro-

frouxos e em alternância, o

conforme ela toca as superfícies anterior, lateral e posterior da cavidade torácica dução ao corpo, aumente a intensi(Fig. 2.7). A técnica é realizada diretamente sobre a pele ou sobre lençóis, e o teradade conforme a manobra atinge a peuta é cuidadoso para não tocar nos tecidos mamários. sua plenitude de vigor e, então, vá • Socamento (punho-percussão): com as mãos fechadas, mas suavemente, e com a diminuindo de intensidade conforme alternância rápida dos punhos, o terapeuta soca o corpo com a superfície ulnar finaliza com cuidado. mais suave, com as mãos delicadamente fechadas (Fig. 2.8). O socamento é realizado diretamente sobre a pele ou sobre os lençóis.

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técnicas básicas de massagem

Capítulo 2 Efeitos fisiológicos das manobras e

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Figura

2.4  Dedilhamento. O terapeuta

utiliza

as pontas dos dedos para dar

suaves

batidinhas na testa do cliente.

Os efeitos fisiológicos específicos da percussão leve incluem: • Aumento da estimulação do sistema nervoso. • Aumento no tônus muscular. • Reabilitação da transmissão do nervo sensitivo. Os efeitos fisiológicos específicos da percussão intensa incluem: • Dormência local. • Aumento da circulação local. • Aumento do fluxo sanguíneo muscular. • Aumento da atividade simpática do sistema nervoso. • Aumento temporário do tônus muscular, seguido pelo relaxamento muscular. • Liberação do muco dentro dos pulmões. • Dessensibilização de uma área local de pele.

Pinçamento. O terapeuta utiliza uma e torção para mobilizar o

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Figura 2.5  técnica de pinçamento tecido superficial.

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(percussão

Protocolos terapêuticos de massoterapia

frouxos e flexíveis ulnar da mão do forma intermitente cliente. Lembre-se de proeminências indicado pelas áreas

Percussão com as mãos firmemente punhos frouxos som seco e for realizada região posterior torácica.

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Figura 2.6  Cutilada ulnar). Punhos permitem ao lado terapeuta bater de nas costas do trabalhar longe das ósseas, conforme sombreadas.

Figura 2.7  em concha. As mãos em concha e os e flexíveis criam um oco se essa manobra apropriadamente na da cavidade

técnicas básicas de massagem

Socamento (punho-percussão). gentilmente fechadas e os flexíveis batem de forma região massageada.

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Capítulo 2 Efeitos fisiológicos das manobras e

Figura 2.8  As mãos punhos frouxos e intermitente na

Balanço Talvez tão natural quanto o ato do alisamento, o balanço também pode ser facilmente aplicado no começo ou no final de cada sessão. Sem a vantagem de uma cadeira de balanço, o terapeuta fica limitado a balançar o corpo em apenas um único plano. Portanto, ele deve ser cuidadoso com a velocidade e a profundidade do balanço para evitar agitar o corpo e reverter a intenção calmante. O balanço é uma técnica que pode ser incorporada a qualquer ponto durante uma sessão, quando o massoterapeuta intuitivamente sente que o cliente precisa ser colocado em um estado de relaxamento mais profundo. O balanço pode ser realizado com o paciente em decúbito dorsal ou ventral: 1. Com o paciente em decúbito dorsal, o terapeuta coloca as mãos de modo gentil e ligeiramente lateral à espinha ilíaca anterossuperior (EIAS). O corpo é rolado de um lado para outro pela força das mãos alternadas do terapeuta, criando um movimento de rolagem. O ritmo é continuado até que o terapeuta sinta como se o corpo do cliente tivesse assumido quase inconscientemente o processo de balanço, e neste momento ele apenas continua a ajudar a balançar o corpo. O ponto de parada é atingido intuitivamente. 2. Com o paciente em decúbito ventral, o terapeuta coloca as mãos de modo suave e ligeiramente lateral ao glúteo médio e segue-se o mesmo processo discutido previamente (Fig. 2.9). É difícil balançar um adulto em qualquer outra parte do corpo sem invadir o seu espaço pessoal ou causar vertigem. Os efeitos fisiológicos específicos do balanço incluem: • Relaxamento muscular. • Aumento na atividade do sistema nervoso parassimpático. • Aumento da sensação de bem-estar. • Melhora no equilíbrio.

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

Figura 2.9 Balanço. As mãos do terapeuta gentilmente colocadas próximo aos glúteos médios bilaterais empurram essa área para criar um movimento de balanço. Fricção transversa profunda Usada com discernimento e inteligência, esta técnica é altamente eficaz. Se a técnica for usada sem foco ou conhecimento, o terapeuta pode irritar os tecidos e a pessoa, e, neste caso, o cliente não voltará mais e o terapeuta terá falhado em sua tentativa de ajudar. É válido sempre lembrar do lema “Não causar nenhum dano” no contexto da utilização da fricção transversa profunda. A fricção transversa profunda pode ser realizada no ponto onde um músculo torna-se um tendão (na origem ou na inserção do músculo ao osso), no meio do ventre muscular onde os músculos estão em camadas profundas no corpo, sobre e ao redor de tecidos cicatriciais, em qualquer localização onde os músculos estejam em uma camada profunda do corpo e em lugares onde os músculos superficiais encontram-se diretamente contra o osso. O terapeuta realiza a fricção transversa profunda usando as pontas dos polegares, o DICA DO cotovelo ou a articulação dos dedos. Eis aqui uma técnica básica: MASSOTERAPEUTA 1. O terapeuta identifica uma área de tecido pequena e localizada. Fricção transversa profunda e 2. Usando os polegares ou a ponta dos dedos, o terapeuta começa a friccionar a fibra medicação muscular no sentido oblíquo, não usando nenhum lubrificante e sem mover a pele Quando considerar que deve utilizar sobrejacente (Fig. 2.10). Ele enfoca o nível de desconforto do cliente, prestando a fricção transversa profunda, esteja bastante atenção aos indicadores de linguagem corporal que sinalizam uma dor ciente das medicações que o seu que vai além daquela “dor boa”. A comunicação com o cliente é essencial. cliente está usando. Se ele estiver 3. A fricção transversa profunda para a frente e para trás é continuada até que uma utilizando altas doses de medicação área de hiperemia (vermelhidão) seja notada sobre a pele; até que a região de-

para dor, ele pode não ser capaz de sejada, o tendão ou o músculo tenha atingido um nível de hipertonicidade aceirelatar com precisão o seu nível de tavelmente diminuído (contratura); ou até que o cliente solicite que a técnica seja dor, e você pode, inadvertidamente, interrompida. machucá-lo pela mobilização além 4. A fricção transversa profunda sempre é precedida pelo deslizamento e pelo amasdos limites aceitáveis de tolerância samento por compressão, para promover aquecimento e preparo dos tecidos. dos tecidos. Ela também é seguida pelo deslizamento e amassamento por compressão para “limpar” os efeitos dessa técnica agressiva, porém eficaz.

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técnicas básicas de massagem

2.10  Fricção transversa

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Capítulo 2 Efeitos fisiológicos das manobras e

Figura

profunda. Os polegares do terapeuta enfocam a pele não lubrificada, permanecendo estacionários em um lugar, e o tecido subcutâneo

movem

profundamente em um movimento cruzado. Os efeitos fisiológicos específicos da fricção transversa profunda amplificam os efeitos da fricção. Os efeitos fisiológicos de ambas incluem: • Ruptura das aderências de tecidos moles existentes, assim como aquelas que estão prestes a se formar em virtude de uma lesão, cirurgia ou inatividade. • Ruptura da formação errática do tecido cicatricial; os tratamentos repetidos podem realinhar as fibras de colágeno para criar uma direção de fibra muscular mais normal e móvel. • Aumento da extensibilidade do tecido conjuntivo. • Hiperemia localizada, seguida por uma inflamação localizada e reparo. • Analgesia temporária. • Diminuição da hipertonicidade. O mecanismo pelo qual o massoterapeuta cria uma reação localizada, na qual o corpo é obrigado a responder prova ser um dos instrumentos mais valiosos no tratamento das diversas condições clínicas. Após o corpo ter sofrido uma lesão localizada, ele tenta se curar. A lesão pode ser uma ferida recente ao redor da qual esteja se formando uma cicatriz, ou uma lesão mais antiga ao redor da qual já se formou um tecido cicatricial, ou talvez apenas uma área localizada de hipertonicidade que disparou o ciclo dor-espasmo-dor (ver Cap. 3). Qualquer que seja a causa, esse tecido lesionado e desorganizado precisa dos recursos do corpo para se curar. A fim de que ocorra o reparo do tecido mole, é necessário o aumento do suprimento sanguíneo à área lesionada. A fricção transversa profunda cria uma área

localizada de hiperemia, que leva a uma área localizada de inflamação, de modo que a cura possa começar. Um exemplo desse processo é a resposta corporal a uma simples farpa. A farpa, um irritante pequeno, dentro de um ou dois dias é envolta por uma área pequena, avermelhada, cheia de pus, que rodeia a matéria ofensora (os fagócitos fazendo o seu trabalho). O corpo reconheceu a farpa como um irritante e respondeu enviando sangue e substâncias químicas especiais diretamente para a área. Esse é o efeito fisiológico da

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

fricção transversa profunda, que o massoterapeuta pode criar estimulando o envio de DICA DO sangue para uma região específica que precisa de atenção. MASSOTERAPEUTA O epicôndilo medial (ponto de referência óssea na superfície anterior medial da fossa antecubital) e um caso de epicondilite constituem um exemplo apropriado: A aplicação de calor Uma bolsa de arroz ou uma almofada 1. A área dolorida é identificada com precisão pelo terapeuta e pelo cliente. com aquecimento elétrico não são 2. O polegar do terapeuta começa a friccionar em uma direção perpendicular em consideradas uma aplicação terapêuvários pontos ao longo dos tendões que inserem o músculo ao osso. tica de calor. O calor é mais eficaz 3. Em virtude da fricção, os vasos sanguíneos dilatam-se e o suprimento sanguíneo quando aplicado de forma úmida – uma para a área é aumentado. bolsa de gel aquecida no micro-ondas, 4. Por causa da profundidade do trabalho do terapeuta (ele está trabalhando até o uma bolsa de água quente ou uma ponto da “dor boa”), ele provoca um pequeno dano tecidual. compressa feita com uma toalha úmida 5. Sempre que o corpo experimenta um dano tecidual, não importa quão pequeno, e quente. Não faça essas aplicações são enviadas substâncias químicas para a área a fim de dilatar os vasos sanguíneos diretamente sobre a pele do cliente; e afetar os receptores locais de dor. coloque-as sobre um tecido fino de 6. A circulação sanguínea local aumentada acelera a cicatrização pelo transporte de algodão, como uma fronha. mais substâncias químicas cicatrizantes para a área. 7. Enquanto o terapeuta trabalha, o cliente primeiro identifica a dor e então nota que a dor diminui ligeiramente, pois a fricção reduz a atividade dos receptores locais de dor, permitindo, desse modo, que o terapeuta e o cliente trabalhem “apesar da dor”. CONTRAINDICAÇÕES 8. As substâncias químicas no sangue facilitam o reparo tecidual e a reorganização E PRECAUÇÕES das fibras de colágeno, produzindo uma função de fibra muscular mais eficiente. Aplicação local de calor Se, por diversas razões, o cliente não puder relatar com precisão os efeitos da aplicação de calor, este cliente

Uso de calor e de frio

A aplicação eficaz do calor e do frio é uma questão complicada para os massoterapeurepresenta uma contraindicação a essa modalidade. Alguns exemplos tas. Algumas instituições não ensinam

essas terapias, por acreditar que elas não estão densão: a inconsciência, o estado de tro do escopo de prática do terapeuta. Outras em seus cursos, ensinam o uso de bolsas de embriaguez, crianças na primeira água quente e de gelo para abordar tecidos superficiais, compreendendo que é apenas o fiinfância, idosos e a ingestão de doses sioterapeuta que possui todos os instrumentos para afetar substancialmente os tecidos altas de medicações analgésicas ou mais profundos do corpo pela alternância das terapias com calor e frio. que modifiquem o estado emocioConforme o grau de treinamento do massoterapeuta, as aplicações de calor ou de frio nal. Além disso, pacientes com lesão devem ser úmidas e não secas, para que se produza um efeito terapêutico mais eficaz. A aguda, problemas circulatórios, ou duração da aplicação varia, dependendo da referência utilizada e da tolerância do paciente. infecção sistêmica em atividade As técnicas listadas a seguir presumem que o calor e o frio sejam aplicados externa e representariam uma contraindicação. localmente – não por submersão. A seguir, algumas recomendações de segurança. Para um paciente que se apresenta com uma lesão cutânea local, como uma ferida aberta ou uma erupção Aplicação de calor de origem desconhecida, o terapeuta O calor pode ser aplicado com segurança durante 15 a 20 minutos, enquanto o terapode aplicar com segurança o calor a peuta observa a área local de hiperemia e o nível de tolerância do paciente. Os efeitos fisuperfícies não afetadas do corpo. siológicos específicos do calor incluem: • Aumento da temperatura local da pele. • Aumento da vasodilatação local e do fluxo sanguíneo para a pele e os músculos diretamente abaixo. • Aumento do metabolismo celular local e do suprimento de nutrientes. • Aumento da oxigenação local. • Diminuição da percepção de dor por causa da redução na velocidade de condução nervosa. • Redução do tônus muscular e diminuição da espasticidade pela redução na sensibilidade e velocidade de disparo das fibras musculares. • Sensação geral de sedação e relaxamento. Em virtude dos efeitos simultâneos e levemente terapêuticos de conforto e relaxamento, tanto no corpo inteiro como no tecido localizado, o terapeuta será capaz de usar confortavelmente o calor durante muitos dos protocolos delineados neste livro. Os efeitos

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técnicas básicas de massagem

Capítulo 2 Efeitos fisiológicos das manobras e 21

do calor ajudarão o terapeuta a “ter acesso” ao corpo tanto no nível psicológico como DICA DO no físico. MASSOTERAPEUTA Aplicação de frio A aplicação de frio É normal para um paciente que esteja Assim como existem oportunidades nas quais o massoterapeuta deseja aumentar a recebendo uma aplicação local de circulação para uma área localizada do corpo, frequentemente é apropriado diminuir um frio experimentar primeiro a sensação processo inflamatório local ou tentar desacelerar ou diminuir o edema. A seguir estão as de frio, depois uma sensação de diretrizes para a aplicação geral do frio. (Faz-se uma distinção entre o “frio” e o “gelo” aqui, formigamento ou prurido, e então pois a maioria dos cursos de massoterapia não ensina a aplicação de “cubos de gelo” ou uma sensação dolorosa ou de “massagem com gelo”, mas, em vez disso, a aplicação de bolsas de água congeladas, que são queimação, seguidas finalmente por basicamente muito frias, mas não são gelo). dormência. Você deve informar-lhe Os efeitos fisiológicos específicos da aplicação do frio incluem: que a “terapia não funciona” até que • Ativação do mecanismo de portão da dor na medula espinal, reduzindo, desse ele experimente todas essas fases. modo, a dor percebida na área, e permitindo que um trabalho terapêutico localizado Quando ele finalmente atingir o ponto seja realizado (ver Cap. 3). da dormência, e isso pode exigir • Redução da velocidade de condução nervosa. encorajamento de sua parte para que • Redução da temperatura local da pele e do músculo. ele deixe a bolsa no local, este será o • Duração dos efeitos locais de até 45 minutos após a aplicação prolongada. momento de remover a bolsa por 30 • Fluxo sanguíneo diminuído, inicialmente, pela vasoconstrição. minutos antes de repetir a terapia por • Viscosidade sanguínea aumentada, resultando em menor sangramento do tecido aplicação de frio. lesionado, menor inflamação e diminuição do inchaço e do edema. • Redução da dor e do espasmo muscular. • Estimulação pela breve aplicação e analgesia pela

aplicação prolongada. CONTRAINDICAÇÕES As bolsas de gelo podem ser aplicadas localmente com segurança durante 5 a 20 miE PRECAUÇÕES nutos, sendo retiradas por um período seguinte de 30 minutos. As indicações para o terapeuta de que deve retirar as bolsas de gelo são fornecidas pelo paciente, com palavras como Aplicação local de frio “dormência” e “doloroso” em referência aos efeitos do frio. As contraindicações e precauções listadas previamente para a aplicação local de calor também são verdadeiras Mobilização da amplitude de movimento para a aplicação local de frio. Além disso, também podem ocorrer hiperpassivo e ativo sensibilidade do paciente ou reações alérgicas ao frio (prurido, urticária, Se você se lembra do Homem de Lata do Mágico de Oz, será fácil compreender as sudorese), o possível comprometirelações entre o movimento articular contínuo e a ausência de dor articular. O Homem de mento circulatório local ou insuficiênLata ficava no meio de um campo, congelado, mal sendo capaz de usar os seus músculos cia circulatória, bem como qualquer da mandíbula em razão dos anos de desuso. Ele dolorosamente pediu “óleo... óleo” para declaração que indique que ele esteja Dorothy e o Espantalho, quando estes passaram por ele. Quando o “óleo” foi aplicado a experimentando uma sensação de cada uma das suas articulações, o imediato suspiro de alívio e o movimento nos permitiram resfriamento em todo o corpo. saber que o óleo havia surtido efeito. E assim ocorre com o “óleo” – o líquido sinovial – nas articulações do corpo, que facilita os movimentos articulares suaves e livres de dor. Quanto mais movimentos corporais, mais líquido sinovial é liberado nas articulações. Discussões adicionais sobre os exercícios de ADM eficazes são encontradas no Capítulo 5. Os efeitos fisiológicos específicos dos exercícios de ADM incluem: • Uma estimulação controlada aos mecanorreceptores articulares (sinais nervosos que monitoram e direcionam o movimento). • Sensibilidade reduzida dos receptores nervosos sensitivos das articulações, com o movimento passivo. • Aumento na produção de líquido sinovial. • Aumento no retorno linfático e venoso.

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22 massoterapia

DICA DO MASSOTERAPEUTA

Protocolos terapêuticos de

Em resumo

Os massoterapeutas frequentemente acreditam, de modo errôneo, que podem fazer Exercícios de amplitude de muito pouco quando confrontados com a dor crônica associada com muitas condições movimento clínicas. Nada está mais longe da verdade. Os dados seguintes permitem ao terapeuta ter A ADM ativa é o movimento realizado um efeito profundo sobre a dor e o desconforto: pelo cliente, sem a sua ajuda. Você • Aumento da circulação local, o que ajuda em importantes processos fisiológicos, observa enquanto o cliente realiza como a oxigenação celular, a remoção de produtos de degradação celular, e a os movimentos solicitados. Quando mobilização dos hormônios para os órgãos-alvo. os movimentos articulares do cliente • Alisamento para sedar ou aquietar o sistema nervoso. são completamente dependentes da • Uso de deslizamento de modo transicional ou para aplicar o lubrificante. sua assistência, está sendo realizada a • Emprego do amassamento por compressão para mobilizar o tecido muscular proADM passiva. Em qualquer um desses fundo. métodos, a ADM nunca é realizada • Estímulo do corpo inteiro ou de regiões específicas com a percussão. além do ponto de certo desconforto • Balanço do corpo como meio de sedação ou para induzir a calma. do cliente, e nunca deve ser forçada. • Ruptura de aderências e cicatrizes com o uso da fricção transversa profunda. • Aplicação de calor ou frio terapeuticamente e com segurança. O próximo capítulo discute a fisiologia da dor e leva o terapeuta a avançar um passo a mais rumo ao tratamento das condições clínicas. Revisão 1. Liste os efeitos fisiológicos do aumento da circulação local. específicos do alisamento. específicos do deslizamento. específicos do amassamento por compressão. percussão. específicos do balanço. transversa profunda. de calor? Descreva a aplicação segura.

2.

Liste os efeitos fisiológicos

3.

Liste os efeitos fisiológicos

4.

Liste os efeitos fisiológicos

5.

Liste as diversas formas de

6.

Liste os efeitos fisiológicos

7.

Explique e demonstre a fricção

8.

Quando é apropriada a aplicação

de frio? Descreva a aplicação segura.

9.

Quando é apropriada a aplicação

Bibliografia Klein MJ, Wieting JM. Superficial Heat and Cold. EMedicine article, Topic 201. Disponível em: http://www.emedicine.com/pmr/topic201.htm. Acesso em 01 de abril de 2010. Solkoff N, Yaffe S, Weintraub D, et al. Effects of handling on the subsequent development of premature infants. Developmental Psychology 1969;1:765–768. Solkoff N, Matuszak D. Tactile stimulation and behavioral development among low-birthweight infants. Child Psychiatry and Human Development 1975:33–37. Versagi C. Hands of Peace. Massage Magazine. Novembro/Dezembro de 1999;68–77. Wible J. Pharmacology for Massage Therapy, Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Yates J. A Physician’s Guide to Therapeutic Massage, 3. ed. Toronto: Curties-Overzet Publications, 2004.

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A fisiologia da atividade muscular e da dor 3

O ciclo dor-espasmo-dor O conhecimento da fisiologia muscular, da percepção da dor e do papel das emoções é fundamental para o massoterapeuta profissional tentar aliviar a dor. O ciclo dor-espasmodor é um instrumento valioso com o qual o terapeuta pode pensar de maneira crítica sobre o estado de dor do paciente. Compreender esse ciclo, abordado na Parte II deste livro, é tão essencial ao uso eficaz dos protocolos de massagem por parte do terapeuta, que nós dedicaremos um tempo discutindo uma demonstração típica de como a dor miofascial é criada pelo corpo. De posse desse conhecimento, o terapeuta pode utilizar seu amplo arsenal de habilidades para aprender como interromper melhor o ciclo para ajudar a erradicar, ou pelo menos diminuir, a dor miofascial. Como funciona o ciclo A Figura 3.1 mostra a progressão passo a passo que o tecido mole sofre quando não se trata a hipertonicidade. Hipertonicidade Músculos que são utilizados em excesso ou muito pouco utilizados se tornam hipertônicos ou contraídos. O sangue, de modo normal, flui livremente para dentro e para fora dos músculos em movimento. A hipertonicidade desacelera o movimento livre do sangue fresco oxigenado para dentro e dos produtos metabólicos da degradação (como o ácido láctico e os metabólitos) para fora. Quando isso ocorre, o cliente sente um ligeiro desconforto. Ainda não se desenvolveu nenhuma dor nesse momento. Isquemia Com a hipertonicidade prolongada, a circulação local (e, portanto, o oxigênio) diminui, causando uma condição conhecida como isquemia (ausência de oxigênio). O débito de oxigênio é acompanhado pelo surgimento de uma sensação de dor. A isquemia prolongada leva a uma dor mais intensa, resultante da retenção dos metabólitos. O músculo normal saudável em movimento precisa de um suprimento constante de sangue fresco oxigenado para funcionar de forma adequada. Uma vez que os nutrientes no sangue sejam metabolizados no tecido muscular, são gerados produtos de degradação, que devem ser removidos. Isso normalmente ocorre por meio da atividade muscular. Na ausência de um

movimento

muscular adequado, ou com o esforço físico, os produtos de degradação,

como o gás

carbônico e o ácido láctico, acumulam-se. O ácido láctico cria íons de hidrogênio, que estimulam os receptores de dor (nociceptores) no músculo.

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Protocolos terapêuticos de massoterapia Hipertonicidade

Fibrose, pontos-gatilho Diminuição da circulação; isquemia

Acúmulo de metabólitos; Função diminuída dor

Efeitos psicológicos Espasmo

Defesa voluntária de movimento

Amplitude limitada

Figura 3.1  O ciclo dor-espasmo-dor. A simples hipertonicidade

leva a pontos-gatilho

dolorosos, a menos que o ciclo seja rompido.

Espasmo Mal equipado para lidar com o acúmulo de produtos de degradação, o músculo agora começa a entrar em espasmo. Como os metabólitos ainda não foram removidos do músculo, a dor continua. Redução da amplitude de movimento Se o cliente estiver experimentando dor e espasmo, o resultado natural será uma redução na amplitude de movimento (ADM) na articulação proximal. Ocorre uma compensação de todos os outros músculos conforme ele tenta ajustar o corpo à dor localizada. Defesa voluntária Nesse ponto, o cliente “defenderá” uma articulação, uma ação compensatória conhecida

como defesa voluntária, ou defesa muscular. A defesa protege o músculo afetado contra o movimento, o qual ele aprendeu que causa dor. Manifestações emocionais e psicológicas A dor física exerce uma sobrecarga sobre a psique e agora

ela ganha componentes

emocionais e psicológicos. Essas manifestações, combinadas com a dor durante o movimento, levam a uma redução adicional na função. O cliente precisa fazer adaptações em seu movimento ou em suas funções diárias. Fibrose Com o desuso prolongado do músculo, a compensação e a defesa, ocorrem mudanças teciduais e se inicia o processo de fibrose, o desenvolvimento de um excesso de tecido conjuntivo. A fibrose restringe ainda mais o movimento. Conforme o tecido muscular normal é substituído por tecido fibrótico, o cliente se torna incapaz de movimentar-se e exercer suas funções de forma normal. Pontos-gatilho A presença de tecido fibrótico inserido no tecido muscular normal cria pontos-gatilho. Esse é o estágio no qual muitos clientes procuram ajuda.

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atividade muscular e da dor

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Capítulo 3 A fisiologia da

Continuação do ciclo Tendo passado da ligeira rigidez e irritação para a dor e o espasmo e chegando até a defesa voluntária, os movimentos do cliente agora são acompanhados pela dor irradiada além do ponto inicial de hipertonicidade. Ele experimenta mais hipertonicidade, e o ciclo continua. Um exemplo clássico do ciclo dor-espasmo-dor Analisando o exemplo clássico de um cliente, que chamaremos de Sam, o qual passou uma semana intensa trabalhando em um projeto importante, podemos observar como a explicação fisiológica prévia rapidamente se torna clara: • Segunda-feira, 11h00: Sam estava sentado, debruçado sobre a tela do seu computador desde as 8h00. Ele nota um ligeiro desconforto na parte descendente do seu músculo trapézio, inconscientemente esfrega os ombros, mas continua a trabalhar sem abordar o problema iminente. (Hipertonicidade) • Quarta-feira, 8h00: o nível de estresse de Sam elevou-se, ele não está cumprindo sua meta e está contraindo a mandíbula. Ele nota uma leve sensação de queimação na parte descendente do trapézio e no meio das costas. Durante todo o dia, ele palpa o ombro e vira o pescoço, mas continua a trabalhar. (Redução da circulação e isquemia) • Quinta-feira, 18h00: Sam não dormiu muito, provavelmente não está se hidratando de maneira adequada e continua a trabalhar ao longo de todos os dias, debruçado sobre a tela do computador. O desconforto no ombro progrediu para uma dor que é perceptível e o distrai. Ele continua a ignorar o problema. (Acúmulo de metabólitos e dor) • Sexta-feira, 6h30: quando Sam levanta-se da cama e tenta desligar o despertador, a parte descendente do seu músculo trapézio sofre um espasmo e queima, finalmente exigindo sua atenção consciente. (Espasmo) Ele nota que, enquanto está tomando banho no chuveiro, seus ombros não estão móveis como costumavam ser e ele não consegue secar as costas. (ADM limitada) • Sexta-feira, 12h00: os colegas de trabalho de Sam perguntam-lhe por que ele está se “contraindo” quando tenta pegar a xícara de café, e ele percebe que ajustou seus movimentos, pois está com muita dor. (Defesa voluntária)

Nesse momento, em

virtude da dor, da escolha em não cuidar dela e da rigidez generalizada, ele se torna mal-humorado. (Efeitos psicológicos) • Sábado de manhã: Sam dorme mais tempo, mas quando sai da cama nota que o movimento do ombro é acompanhado por uma dor em punhalada. É difícil para ele barbear-se. (Redução da função) Quando sua esposa tenta esfregar seus ombros doloridos, ela lhe diz que está sentindo “nós” profundos em seus músculos. (Pontos-gatilho fibrosos) A menos que Sam cuide das causas da hipertonicidade, o ciclo dorespasmo-dor irá continuar. De modo a aliviar a dor, o ciclo deve ser rompido – e ele pode ser rompido a qualquer momento. A região dolorosa precisa de movimento, de um aumento no fluxo sanguíneo, alongamento e fortalecimento. Se o massoterapeuta puder abordar pelo menos um dos componentes do ciclo dor-espasmo-dor, ele terá uma boa chance de interromper, ou pelo menos reduzir, a dor miofascial. Rompendo o ciclo Existem muitas maneiras de romper o ciclo; as duas mais drásticas são medicações e cirurgia. No entanto, a massoterapia é um método mais simples, não invasivo, que leva mais tempo, mas que pode ter efeitos profundos em longo prazo, não apenas sobre o corpo, mas também sobre a mente. A Tabela 3.1 delineia as diversas técnicas de alívio da dor disponíveis a todos os níveis de massoterapeutas. A Parte II deste livro é dedicada ao uso das habilidades de massagem no tratamento de condições clínicas específicas; a Tabela 3.1 é simplesmente uma amostra de todo esse conteúdo. (Para os efeitos fisiológicos específicos de cada movimento listado na tabela, ver Cap. 2.)

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26 massoterapia

Protocolos terapêuticos de

Tabela 3.1

Técnicas para romper o ciclo dor-

espasmo-dor Componente do ciclo

da dor

Técnica de alívio

Hipertonicidade Exercícios de ADM, aplicação de calor, deslizamento–amassamento por compressão–deslizamento, amassamento, vibração Circulação diminuída

Todas as anteriores

Acúmulo de metabólitos Aplicação de calor seguida por deslizamento–amassamento por compressão–deslizamento profundos, terapia de contraste (calor-frio-calor-frio), amassamento profundo Dor

Todas as

anteriores, compaixão Espasmo Muito localizada, amassamento profundo seguido por deslizamento–amassamento por compressão– deslizamento; aplicação de calor; balanço; vibração profunda localizada; alongamento cauteloso; trabalho calmo e cuidadoso ADM limitada Aplicação de calor; exercícios de ADM, deslizamento–amassamento por compressão–deslizamento, amassamento, vibração, encorajamento Defesa voluntária O terapeuta avalia esse mecanismo e observa os padrões compensatórios que estão se desenvolvendo. Massagem nos músculos compensatórios, não apenas na área localizada de dor ou lesão Efeitos psicológicos Compaixão e habilidade de ouvinte aumentada, compreendendo que o cliente é mais do que a sua dor física, fazendo perguntas suficientes para determinar a extensão da “tríade terrível” Função diminuída Observação atenta e avaliação para determinar o dano funcional, seguidas pelo uso de todas as técnicas anteriores conforme apropriado Fibrose Avaliação manual para determinar se as fibras musculares normais passaram para um estado anormal de fibrose; todas as técnicas anteriores conforme apropriado

Pontos-gatilho Aquecimento inicial do tecido distal, seguido pelas técnicas de aquecimento para determinar com exatidão a localização do ponto-gatilho, e, em seguida, pela aplicação de calor, deslizamento– -amassamento por compressão–deslizamento e amassamento, ADM da articulação proximal e prescrição de atividades de autocuidado

controle da dor

A teoria do portão para o

Compreender a dor miofascial é apenas um dos componentes da massoterapia clínica. Uma compreensão detalhada da percepção da dor do paciente também é essencial. O conceito de dor e o local exato onde ela é percebida no corpo ou no cérebro intrigaram os cientistas por um longo período. Embora os cientistas compreendessem que os terminais nervosos que respondem à dor são diferentes daqueles que respondem ao toque suave, ninguém estava seguro acerca do papel que o cérebro ou a medula espinal exercia na forma como a dor era percebida. A teoria do portão para o controle da dor é amplamente aceita como uma explicação abrangente de como o cérebro percebe a dor e – para os propósitos do massoterapeuta – como a percepção da dor pode ser reduzida. Em 1965, o psicólogo canadense Ronald Melzack e o fisiologista britânico Patrick Wall propuseram a teoria do portão para o controle da dor. No entanto, antes de se discutir a ciência, consideremos outro exemplo simples. Se o cliente estiver vivenciando um péssimo início de dia e bater com o dedão do pé no canto de uma mesa durante o trabalho, isso realmente irá doer. Ele pode falar alguns palavrões, esfregar essa parte do corpo e continuar com o seu dia mais irritado do que estava antes da pequena lesão. Mas, e se esse mesmo cliente descobrir que acabou de ganhar na loteria? Na sua pressa em contar para todo mundo, ele bate com o dedão do pé – tão intensamente quanto antes, no mesmo lugar – porém, ele mal se dá conta; na verdade, a lesão nem ao menos o fez andar mais devagar no seu caminho até o telefone. Alguns dias depois, ele nota uma equimose e começa a pensar de onde ela apareceu.

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atividade muscular e da dor

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Capítulo 3 A fisiologia da

Portão teórico (aberto) Corno dorsal Fibra de diâmetro grande Fibra de diâmetro pequeno carregando os impulsos dolorosos para o cérebro Medula espinal

Portão teórico (fechado) Fibra de diâmetro grande carregando os impulsos não dolorosos para o cérebro Fibra de diâmetro pequeno

Figura

3.2  A teoria do carregando os impulsos de dor

portão

para o controle da

dor. O

cérebro possui um mecanismo de portão que controla quantos estímulos

ele

pode receber.

massoterapeuta pode portão do percepção de

Figura 3.3  O usar o mecanismo de cérebro para reduzir a dor do cliente.

A explicação fisiológica do que aconteceu com esse cliente é a teoria do portão para o controle da dor (Fig. 3.2). Melzack e Wall sugeriram que há um mecanismo de portão na medula espinal que se fecha em resposta à estimulação normal das fibras nervosas de “toque”

de condução rápida e, então, se abre quando são recebidos sinais sensoriais de “dor” de condução mais lenta, de maior volume e de alta intensidade. Os dois cientistas determinaram que os sinais de “dor” e de “toque” poderiam ser enviados de modo intermitente e não ser enviados para o cérebro, dependendo do estímulo recebido pela medula espinal. Em outras palavras, o que quer que esteja acontecendo na periferia do corpo, combinado com o que quer que esteja acontecendo no próprio cérebro, determinará a percepção da dor. A Figura 3.3

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28 massoterapia

Protocolos terapêuticos de

fornece um diagrama da teoria do portão para o controle da dor, usando a música e o toque DICA DO como exemplos. MASSOTERAPEUTA O mundo científico rapidamente aceitou essa teoria, pois ela explica muitos dos conceitos previamente mal compreendidos dos componentes emocionais, psicológicos e culturais Adaptando a escala de dor para da dor. A aplicação desse conhecimento para a prática do massoterapeuta é crucial: ele crianças ou clientes que não pode alterar diretamente a percepção de dor do seu cliente. falam seu idioma Quando o cliente está experimentando dor, e a dor é a única mensagem que está Nem todos os seus clientes comchegando ao seu cérebro, o terapeuta tem a oportunidade de “bloquear” essa percepção preenderão suas perguntas sobre a de dor pelo acréscimo de sinais de “toque” aos sinais de “dor” no seu sistema nervoso. Os dor “em uma escala de 0 a 10”. As sinais de toque no instrumental do terapeuta – calor, balanço, massagem profunda, crianças, os pacientes que sofreram deslizamento, amassamento por compressão, vibração, música, velas – estão literalmente um acidente vascular encefálico e enviando tantas mensagens ao cérebro do cliente que ele (de acordo com a teoria do portão clientes que não entendem ou não para o controle da dor) tem de bloquear alguma coisa, e algo do que fica bloqueado é a falam o seu idioma acharão difícil percepção da dor física. comunicar o grau de dor, a menos que você simplifique o instrumento de mensuração. Muitos hospitais usam Derrotando o dragão um gráfico de “faces sorridentes e ranzinzas” que eles criam em uma Um conceito antigo da arte da guerra japonesa é uma metáfora para o tratamento eficaz cartolina ou em um pedaço de papel de uma área dolorosa. Se existe um dragão do outro lado do campo de batalha e um para esses pacientes (Fig. 3.5). A face guerreiro deseja matá-lo, se ele bradar e correr em direção ao dragão, ele provavelmente de “nenhuma dor” corresponde a 0 não terá muito sucesso na sua tentativa de matá-lo. Se, no entanto, ele permanecer e a face da “pior dor” corresponde a contemplativo, cuidadoso, for estratégico e, talvez, se esgueirar pela lateral ou por trás do 10. Por meio da linguagem corporal dragão, ele tem uma chance melhor de obter a vitória. Assim acontece com o tratamento e facial, mostre ao paciente o gráfico e desenhe uma linha com o dedo,

da dor corporal.

da face mais feliz até a face mais

Se um terapeuta apressado começar o seu tratamento afundando as mãos no local exato triste. Aponte para a cartolina e para da dor do cliente, ele se contrairá e recuará. Mas se o terapeuta iniciar mais longe do ponto o seu cliente com uma expressão de de dor – mesmo tentando relaxar o cliente pela massagem das mãos primeiramente – o questionamento no rosto. A maioria corpo irá relaxa e a dor local será muito mais receptiva ao tratamento. O corpo, em toda dos clientes compreenderá e apontará a sua sabedoria, não gosta de ser invadido. Derrotar o dragão é um conceito fácil de para o seu “nível de dor” na cartolina. tratamento da dor que simplesmente significa: quando uma área localizada de dor for Assim, você terá um método razoaidentifi cada, comece em outra área; não trate primeiro o ponto imediato de dor. Técnicas velmente preciso para determinar o simples para derrotar o dragão incluem: aumento ou a redução da dor, que • Massagear os ombros por 5 minutos antes de tratar uma cefaleia de tensão. poderá, então, ser documentado. • Trabalhar sobre os glúteos máximos antes de abordar a área de dor na parte lombar da coluna vertebral. • Amaciar e aquecer a parte descendente do trapézio antes de trabalhar na dor em queimação sobre o romboide. Essas técnicas são abordagens respeitosas e dignas para o tratamento do corpo com cuidado e compaixão. A escala de dor Os terapeutas precisam de um instrumento de mensuração para indicar o nível de dor inicial do paciente e o ponto em que a dor diminuiu. Usado por enfermeiros, fisioterapeutas, quiropraxistas, fisiatras e muitos outros profissionais de saúde, a escala de dor de 0–10 é comumente aplicada na massoterapia como um método eficaz de avaliar a dor miofascial antes e depois do tratamento (Fig. 3.4). O paciente é instruído a indicar verbalmente seu

4

5

6

7

8

9

10

leve...A dor não pode ser ignorada...Dor insuportável

0

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Nenhuma dor...Desconforto Figura 3.4 A escala de dor é

um instrumento simples para determinar a redução da dor.

localização, a presença e a

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atividade muscular e da dor

Dói ainda mais

Nenhuma dor

Dói muito mais

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Dói um A pior pouquinho dor

Capítulo 3 A fisiologia da

Dói um pouco

mais Figura 3.5  A escala FACES® Wong-Baker de avaliação da dor é uma das maneiras de mensurar a dor em crianças e adultos com dificuldades de comunicação. Copyright 1983 by Wong-Baker FACES® Foundation, www.WongBakerFACES.org. Reproduzido com permissão.

nível de dor, com 0 representando nenhuma dor e 10 indicando a pior dor imaginável. O terapeuta, então, documenta a dor do paciente utilizando o método SOAP (ver Cap. 1) no começo do tratamento (no campo de dados subjetivos) e após o tratamento (no campo de avaliação). O questionamento periódico da gravidade regional da dor pelo terapeuta e o relato preciso das respostas do cliente irão, com o passar do tempo, fornecer um quadro claro acerca da efetividade da terapia. Aqui estão dois exemplos de um registro eficaz, usando a escala de dor 0–10: • O cliente informa que a dor está no grau 5 em uma escala de 0–10 e aponta a região lombar esquerda. • O cliente informa que a dor está em um grau 8 em uma escala de 0–10 e indica que sente uma dor latejante ao longo dos isquiocrurais até a planta do pé. Dor crônica e aguda Os massoterapeutas tratam a dor crônica. Um cliente não chega ao consultório de um massoterapeuta após sofrer um acidente de carro; terapeutas não são socorristas. O tratamento da dor crônica está situado no escopo de prática do massoterapeuta; ainda assim, definir o que é “crônico” frequentemente é um desafio. Muitas instituições e teorias médicas tentam impor uma linha de tempo de quando a dor é considerada “crônica” e de quando ela é “aguda”. Para os propósitos deste livro, a definição médica padrão dos termos será o nosso ponto de referência. A dor crônica é uma sensação desagradável ou um desconforto que perdura por longos períodos (como de três a seis meses) e frequentemente não tem uma causa

facilmente

definida. Exemplos de dor crônica são a artrite, os pontos-gatilho, cefaleias de tensão e a neuropatia diabética. A dor aguda apresenta um início súbito e com frequência está associada a um evento específico. Exemplos de dor aguda incluem a dor associada com apendicite, trabalho de parto e uma queda ou acidente. No entanto, o terapeuta deve lembrar-se de que não cabe a ele determinar se a dor é crônica ou aguda. O cliente ou o médico descreverão ou rotularão a natureza crônica ou aguda da dor. Emoções e percepção da dor: a tríade terrível Diversas obras foram escritas sobre o efeito das emoções e das tendências culturais na percepção da dor. A saúde em geral, o humor, a autoestima, a atitude e os sentimentos de ser amado, todos são fatores que afetam a percepção do indivíduo quanto à dor física e emocional.

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

Os cientistas estudaram os efeitos da dor crônica além do corpo e identificaram que a irritabilidade e a depressão frequentemente acompanham a dor crônica. Esse ciclo pode levar a um estado chamado de “tríade terrível” de sofrimento, insônia e tristeza. Em seu papel como profissional de saúde, o massoterapeuta tem a obrigação de compreender que está tratando muitos níveis da dor do paciente, e deve utilizar todos os recursos disponíveis para atender sua mente, corpo e espírito. Por que a dor de um cavalo é diferente da nossa? Durante a estadia na fazenda de uma amiga, certa vez testemunhei um exemplo dramático de como a resposta emocional humana faz um acréscimo significativo à nossa percepção do que é a dor e de como nós sofremos profundamente. Ao ir alimentar os cavalos logo pela manhã com a minha amiga, notamos que uma das portas do estábulo havia sido chutada e aberta, e um dos cavalos havia escapado durante a noite. Ao procurar no campo, vimos o cavalo que havia escapado em pé, completamente imóvel próximo a um poste da cerca. Ao chegar próximo ao cavalo, verificamos que ele tinha uma lesão exposta de cerca de 30 cm e que estava sangrando muito. Minha amiga pressupôs que o cavalo, no escuro, havia corrido até o poste da cerca e se cortado nela. Observando-a enquanto avaliava os danos e determinava que era melhor chamar o veterinário, fiquei maravilhada ao ver como o cavalo simplesmente ficava parado ali. Não sei o que esperava que ele fizesse, talvez que pulasse para cima e para baixo ou ficasse se mexendo, mas eu sabia que ele deveria estar com muita dor. Contudo, ele apenas permanecia ali, piscando e permitindo que minha amiga investigasse sua ferida. Quando mencionei o quanto fiquei espantada em perceber que o cavalo não parecia estar com muita dor, sua resposta abriu todo um novo mundo de compreensão sobre a dor e o sofrimento. “Ele está com muita dor”, ela disse. “Ele simplesmente não tem uma reação emocional à dor da maneira como nós humanos temos.” Sua explicação tão simples ajudoume a compreender como as nossas emoções determinam não apenas a nossa percepção da dor, mas também o nível no qual escolhemos sofrer. Em resumo

Os problemas clínicos mais comuns são acompanhados por certo nível de dor nos tecidos moles. Um massoterapeuta que compreende tanto a fisiologia da dor quanto os efeitos das técnicas básicas de massagem pode efetivamente tornarse uma parte da solução do cliente. Ajudar a reduzir a dor de modo efetivo inclui: • Avaliar o estágio do cliente no ciclo dor-espasmodor. • Compreender os componentes emocionais, culturais e psicológicos da dor. • Determinar o uso sábio dos mecanismos para bloquear os sinais de dor ao cérebro. • Utilizar as técnicas apropriadas de massoterapia no momento apropriado. O capítulo seguinte discute as medicações que talvez seus clientes estejam tomando e como essas substâncias afetam tanto o seu tratamento quanto a resposta do cliente.

massoterapeuta.

Revisão 1. Explique o ciclo dor-espasmo-dor e sua relevância para o

2. O que é isquemia? 3. O que é fibrose? 4. Explique a teoria do portão para o controle da dor e sua relevância para o massoterapeuta. 5. Explique o conceito de derrotar o dragão; dê dois exemplos que o terapeuta possa usar durante uma sessão de massagem.

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atividade muscular e da dor

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Capítulo 3 A fisiologia da

Bibliografia About.com. Senior Health. Pain’s “Terrible Triad.” Disponível em: http://seniorhealth.about .com/library/conditions/blchronicpain2.htm. Acesso em 28 de dezembro de 2010. Association of the British Pharmaceutical Industry. Target Pain: Pain and Pain Research and the Pharmaceutical Industry. Janeiro de 2003. Disponível em: http://www.abpi.org.uk/publications/publication_details/targetPain. Acesso em 01 de abril de 2010. Chek P. The Healing Power of the Pool. Disponível em: http://www.personalpowertraining .net/art%20healing%20pool%20power.html. Acesso em 01 de abril de 2010. Darling LM. The Gate Control Model Opens a New Era in Pain Research. Biomedical Library. Disponível em: http://www.library.ucla.edu/libraries/biomed/his/painexhibit/panel6 .htm. Acesso em 22 de novembro de 2005. Hendrickson T. Massage and Manual Therapy for Orthopedic Conditions, 2. ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. McMahon S, Koltzenburg M. Wall and Melzack’s Textbook of Pain, 5. ed. London: Churchill Livingstone, 2005. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965;150:971–979.

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4

Medicações para condições clínicas comuns

Por que o conhecimento sobre as medicações é importante para o massoterapeuta? Uma simplificação excessiva ou uma interpretação rígida do escopo de prática do massoterapeuta pode levá-lo a acreditar que as medicações que seu cliente está tomando não fazem parte da sua preocupação. Pensar um pouco mais dissipará essa suposição, levando-o a perceber que uma compreensão plena de todas as medicações de que o cliente faz uso conduz a um cuidado seguro, inteligente e holístico, e que perguntar sobre todos os medicamentos é uma ação que está claramente dentro do âmbito de trabalho do massoterapeuta. Dois exemplos comuns podem esclarecer esse ponto. A maioria dos clientes, após um acidente vascular encefálico ou após eventos cardíacos, faz uso de anticoagulantes. Uma vez que esses medicamentos atuam “afinando” o sangue, esses clientes apresentam equimoses com facilidade ao sofrer uma simples batida contra uma mesa ou o balcão da cozinha. Com esse conhecimento, o terapeuta reduziria a pressão durante a massagem, por causa do risco de provocar equimoses adicionais ao cliente. Além disso, sabendo que o paciente está tomando medicações anticonvulsivantes, adotaria diretrizes valiosas de terapia com o intuito de evitar todas as modalidades de estimulação excessiva, percussivas ou abruptas, em uma tentativa de manter o equilíbrio do sistema nervoso central (SNC). Uma vez que uma saudável curiosidade sobre as medicações substitua qualquer hesitação em potencial que o terapeuta possa ter, torna-se claro que o conhecimento sobre muitas medicações de uso comum deve acompanhar todos os bons planos de cuidados. Conscientizando-se de “procurar os sintomas” que são os efeitos colaterais das medicações Uma rápida consulta à tabela de medicações adiante revela que, com frequência, efeitos colaterais similares manifestam-se com classes muito diferentes de medicamentos. Por exemplo, dores de cabeça e constipação – dois sintomas tratados de forma muito efetiva pela massoterapia – são efeitos colaterais comuns de medicações. Um cliente pode estar tomando medicamentos que, isoladamente ou em combinação, causarão sintomas que o terapeuta pode acreditar terem origem musculoesquelética. Embora o terapeuta possa continuar tentando tratar, por exemplo, tanto uma dor de

cabeça quanto uma constipação, o terapeuta e o cliente devem compreender que esses sintomas retornarão, não importa o quão eficiente seja a massoterapia, enquanto o cliente estiver fazendo uso de certas medicações.

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condições clínicas comuns

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Capítulo 4 Medicações para

Por que é essencial o conhecimento sobre a administração de medicações? O método pelo qual uma medicação é administrada – injetada, por meio de um patch, ou esfregada na pele, por exemplo – afeta diretamente o desempenho da massagem. Uma injeção de corticosteroides dentro da articulação do cotovelo realizada nas últimas 24 horas, que tenha como intenção aliviar a inflamação do cotovelo de tenista, seria uma contraindicação à massoterapia. A eficácia da medicação tem como intenção um efeito muito localizado, e massagear a área poderia remover da articulação uma medicação muito necessária. Do mesmo modo, a área de uma injeção local de interferon beta 1-b no tecido adiposo da barriga de um paciente com esclerose múltipla deve ficar intacta, pois esse local pode ser facilmente irritado e ficará dolorido. Esse não é o caso da possibilidade de enviar o medicamento pelo corpo todo muito rapidamente, como acontece com os corticosteroides. Ter conhecimento disso e evitar um patch adesivo que contém uma medicação para alívio da dor é outro exemplo da “necessidade de saber” do terapeuta com relação aos métodos de administração das drogas. Os clientes frequentemente irão oferecer informações sobre a administração de medicamentos ao massoterapeuta. Por exemplo: “Hoje pela manhã, meu médico injetou esteroide no meu joelho esquerdo; ainda assim, você pode massageá-lo?”, ou: “Eu tomei minha medicação para esclerose múltipla na noite passada; só para o seu conhecimento.” Novamente, o conhecimento sobre os efeitos esperados da medicação, assim como o método de administração, abrem o caminho para um cuidado inteligente e seguro. Uma explicação sobre nomes comerciais e genéricos, classe e ação No linguajar farmacêutico, o nome genérico de um medicamento é o nome científico geral designado a uma fórmula durante suas fases de teste e durante todos os seus estudos clínicos finais. Esse termo geralmente não é empregado pelos consumidores. O nome comercial é direcionado para o uso do consumidor; ele é mais fácil de pronunciar e é atribuído à droga pelas companhias farmacêuticas, uma vez que a droga tenha passado por todas as fases de teste e esteja pronta para comercialização e consumo humano segu-

nos Estados de hidroxi-

ro. Exemplos incluem o medicamento genérico naproxeno, que é vendido Unidos sob nomes comerciais como Napronax, Naprox, Naxotec; e o sulfato

cloroquina, que para simplificar foi rotulado como Plaquinol. Classe de medicações é um método de categorização das ações das drogas. Existem apenas algumas classes para abarcar e categorizar as milhares de medicações existentes. Exemplos de classes de drogas incluem as drogas anti-inflamatórias não esteroidais (como ibuprofeno, naproxeno e cetoprofeno), relaxantes musculoesqueléticos (como baclofeno, diazepam e cloridrato de ciclobenzaprina) e drogas antiparkinsonianas (como dicloridrato de pramipexol, cloridrato de ropinirol, cloridrato de selegilina e entacapona). Uma nota sobre a atualização Novas medicações estão sendo desenvolvidas regularmente para muitas das condições clínicas discutidas neste livro. Tentei apresentar o uso mais comum e mais preciso de medicações na tabela a seguir; no entanto, em virtude da natureza do desenvolvimento contínuo das medicações, drogas mais novas chegaram ao mercado desde que este capítulo foi escrito e não constarão nesta tabela de referência. Assim, sugerimos que procure por informações mais atualizadas em fontes confiáveis na internet.

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Nome genérico e comercial Classe Efeitos colaterais comuns

Ação Condições clínicas para a massoterapia

Considerações

(número do

capítulo) Abatacept (Orencia) Imunossupressor Reduz os sintomas da AR Vertigem, cefaleia, dor Cautela ao redor do local AR (33) moderada ou grave

discreta no local da injeção

da injeção

Acetaminofeno ou Analgésico não opioide Dano hepático pelo uso Diminuir a DDD (13), fibromialgia (15), paracetamol prolongado usar a massagem ombro congelado (16), (Tylenol, Sonridor) enxaqueca (17), cefaleia de

Analgésico leve; percepção da dor; reduz a febre profunda com cautela

tensão (18), AR (33), entorses e torções (37), disfunção da ATM (40), tendinose (41), SDT (42) Acetaminofeno e Narcótico Alivia a dor moderada a grave Vertigem, sonolência, náusea, a subir e a Enxaqueca (17) codeína (Tylex) vômito, cefaleia, boca seca descer da mesa Aciclovir (Zovirax) Antiviral Mata vírus específicos Hipotensão, náusea, cefaleia a subir e a Paralisia de Bell (7)

Ajudar o cliente

Ajudar o cliente

descer da mesa Adalimumabe (Humira) Antirreumático Alivia sinais e sintomas da AR Aumenta a pressão arterial, Nenhuma AR (33) cefaleia, náusea Alivia a depressão abdominal pode

Cloridrato de amitriptilina Antidepressivo Boca seca, constipação, A massagem SCF (11), fibromialgia (15),

(Tryptanol)

sonolência estresse (38)

tricíclico ajudar a aliviar a constipação.

neuropatia (25),

Ajudar o cliente a subir e a descer da mesa Anakinra (Kineret) Diminui a progressão da AR Náusea, vômito, Estresse (38)

Imunorregulador, antirreumático

cefaleia Cloridrato de Agonista não ergolínico Reduz os sintomas da Bocejos, náusea, vômito, Ajudar o cliente a subir e a Doença de Parkinson (27) apomorfina (Uprima) da dopamina doença de Parkinson sonolência, rubor descer da mesa. Usar a massagem de tecidos profundos com cautela Aspirina (AAS) Salicilato não opiode para Analgésico, reduz a febre Transtornos estomacais, Diminuir a percepção da dor. Espondilite anquilosante (6), alívio da dor aumento das equimoses Usar a massagem profunda cefaleia de tensão (18), com cautela

acidente vascular encefálico

(39), AR (33) Azatioprina (Imuran) Imunossupressor Suprime a resposta imune Anorexia, pancreatite, feridas Nenhuma massagem se o AR (33) na boca, perda de cabelo sintomas de resfriado ou gripe. Se o cliente apresentar perda de cabelo, nenhuma massagem no couro cabeludo

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terapeuta estiver com

Baclofeno (Lioresal) Relaxante Alivia o espasmo muscular Constipação, sonolência PC (10)

Contraindicada

Versagi_04.indd 35 musculoesquelético

massagem profunda. A massagem abdominal pode ajudar a aliviar a constipação Mesilato de Aumenta a mobilidade física abdominal pode Doença de (Cogentin) nos pacientes com doença constipação.

benzatropina Antiparkinsoniano Complicações cardíacas, A massagem Parkinson (27) boca seca, constipação,

ajudar a aliviar a

de Parkinson para

incoerência, confusão

Deixar um lembrete

chamar um dia antes da data agendada Alivia a constipação Constipação (12) cólica abdominal

Bisacodil (Bisalax, Dulcolax, Náusea, vômito,

Laxativo estimulante Nenhuma

Lacto-purga)

Cloridrato de Anestésico local Reduz a dor local Agitação, depressão Nenhuma Síndrome do piriforme (28) bupivacaína (Bupican) Melhora o movimento abdominal pode voluntário constipação

Carbidopa-

Antiparkinsoniano Irregularidades cardíacas, A massagem PC (10), doença de -levodopa (Sinemet) boca seca, constipação, ajudar na Parkinson (27)

espasmos faciais Celecoxibe (Celebra) Alivia os sintomas e sinais de Transtornos subir e a DDD (13), ombro congelado osteoartrite e AR (16), AR (33) Diminuir a percepção da dor. Usar a massagem profunda

estomacais, vertigem

Anti-inflamatório Ajudar o cliente a descer da mesa.

com cautela Cloroquina (Diclokin) Antimalárico, amebicida Desacelera a progressão de Anorexia, cólicas abdominais, Nenhuma AR (33) algumas doenças

fadiga, irritabilidade

autoimunes Cloridrato de Relaxante Alivia o espasmo muscular Taquicardia, boca seca, Usar as técnicas de DDD (13), fibromialgia (15), ciclobenzaprina (Miosan) musculoesquelético constipação, sonolência massagem de tecidos espasmo muscular (24) profundos com cautela. A massagem abdominal pode ajudar na constipação. Ajudar o cliente a subir e a descer da mesa Diazepam (Valium) Ansiolítico benzodiazepínico, Náusea, vômito, constipação, A massagem PC (10), SFC (11) relaxante muscular, ansiedade e dependência física ou contraindicada. A massagem musculoesquelético, convulsões; promove calma psicológica, bradicardia, abdominal pode ajudar a anticonvulsivante, sedativo sonolência aliviar a constipação. Ajudar Reduz a espasticidade profunda é

o cliente a subir e a descer da mesa

Cloridrato de diltiazem Antianginoso Reduz a pressão arterial, Rubor, náusea, fraqueza Ajudar o cliente a subir e a Fenômeno de Raynaud (32) (Cardizem) restabelece o ritmo descer da mesa cardíaco normal 35

(continua)

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Nome genérico e comercial Efeitos colaterais comuns Considerações para a massoterapia

Classe

Ação Condições clínicas

(número do

capítulo) os sintomas das Enxaqueca (17)

Mesilato de Náusea, vômito, dor

Vasoconstritor craniano Nenhuma

Reduz

diidroergotamina enxaquecas e das cefaleias abdominal, (Migranal spray) sucessivas ansiedade, sudorese Divalproato de sódio Anticonvulsivante Tratamento dos episódios Sonolência, náusea, vômito Ajudar o cliente a subir ou a DEPT (31) (Depakote) agudos de mania dos descer da mesa transtornos bipolares ou das doenças convulsivantes Laxativo Constipação (12)

Docusato de sódio (Colace) Laxante emoliente Leves cólicas abdominais Nenhuma

Cloridrato de doxepina Antidepressivo tricíclico Alivia a depressão e Taquicardia, boca seca, A massagem abdominal pode Fibromialgia (15), SDT (42) (Sinequan) a ansiedade constipação, sonolência ajudar na constipação. Ajudar o cliente a subir ou a descer da mesa o crescimento SFC (11)

Doxiciclina (Vibramicina) Náusea, diarreia

Antibiótico tetraciclina Nenhuma

Reduz

bacteriano Duloxetina (Cymbalta) Antidepressivo inibidor Antidepressivo, trata Pode diminuir a acuidade Colocar um lembrete para SFC (11), neuropatia (25) seletivo da recaptação da distúrbios gerais mental, desacelerar o tempo ligar um dia antes da data

náuseas leves, constipação,

serotonina e da de agendada. A massagem noradrenalina (ISRSN) abdominal pode ajudar a

flatulência

aliviar a constipação

ansiedade

de reação, boca seca,

Hidrobrometo de Antienxaquecoso Alivia os sintomas Rubor, palpitações, dor Ajudar o cliente a subir e a Enxaqueca (17) eletriptan (Relpax) da enxaqueca abdominal, vertigem descer da mesa Enfuvirtida (Fuzeon) Anti-HIV, antiviral Controla os sintomas da Dor abdominal, diarreia, A massagem profunda é HIV/AIDS (19) infecção por HIV

constipação, neuropatia

periférica,

estimulação abdominal

equimoses, depressão

suave pode ajudar a aliviar a

contraindicada. A

constipação Entacapona (Comtan) Antiparkinsoniano Controla os sintomas e sinais Dor abdominal, constipação, A massagem abdominal pode Doença de Parkinson (27) da doença de Parkinson diarreia, ajudar na constipação ansiedade, depressão Tartarato de ergotamina e Alivia a dor da enxaqueca Náusea, vertigem subir e a Enxaqueca (17) cafeína (Cafergot) descer da mesa (supositórios)

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Vasoconstrictor craniano Ajudar o cliente a

Oxalato de Antidepressivo inibidor Complicações cardíacas, dor Posição para o

a depressão e Estresse (38)

Alivia

Versagi_04.indd 37 escitalopram (Lexapro) seletivo da recaptação da a abdominal, indigestão, azia, distúrbio gástrico. serotonina (ISRS) flatulência, enxaqueca, Ajudar o cliente a subir e a ansiedade

sonhos anormais,

descer da mesa

vertigem, sedação Sedação profunda

Estazolam (Noctal) Hipnótico benzodiazepínico Dor abdominal, fadiga, Usar a massagem Insônia (22)

vertigem, sonolência

com cautela.

durante o dia

Ajudar o cliente a subir e a

descer da mesa Promove o sono Insônia (22) os sintomas e a AR (33) da AR os sintomas sazonais a SFC (11) alergia

Zopiclona (Imovane) Agente sedativo hipnótico Dor no peito, enxaqueca Nenhuma Etanercepte (Enbrel) Dor abdominal, cefaleia, vertigem Cloridrato de Fadiga, sonolência fexofenadina (Allegra)

Antirreumático Alivia Ajudar o cliente a subir e descer da mesa

sinais

Anti-histamínico Alivia Ajudar o cliente a subir e descer da mesa

de

Cloridrato de Antidepressivo inibidor Antidepressivo, alivia os Náusea, diarreia, dor A massagem abdominal pode Fibromialgia (15), DEPT (31) fluoxetina (Prozac) seletivo da recaptação da comportamentos obsessivos abdominal, insônia, ajudar na constipação. Ajudar serotonina (ISRS) compulsivos constipação o cliente a subir e a descer da mesa Gabapentina (Neurontin) Anticonvulsivante Previne e trata convulsões Náusea, boca seca, vertigem, A massagem abdominal pode SCF (11), neuropatia (25)

parciais, alivia a neuralgia constipação.

amnésia, alivia a constipação

ajudar a aliviar a

Ajudar o cliente a subir e a descer da mesa. Colocar um lembrete para ligar um dia antes da data agendada os sintomas da EM no EM (23) rubor a curto prazo,

Acetato de glatirâmer Imunomodulador Reduz Irritação no local da injeção, Não massagear no dia ou (Copaxone)

aperto no peito

dia seguinte à injeção; cautela ao redor do local

da injeção Golimumabe (Simponi) Anticorpo Reduz a inflamação articular Imunocomprometimento, Usar cautela ao redor do AR (33) monoclonal humano irritação no local da injeção local da injeção. Nenhuma massagem se o terapeuta estiver com resfriado ou gripe a inflamação AR (33)

Sulfato de Antimalárico, Anorexia, cólicas abdominais, Nenhuma

hidroxicloroquina fadiga, irritabilidade (Plaquinol)

Reduz

anti-inflamatório

Embonato de Anti-histamínico, sedativo, Promove calma, reduz Boca seca, sonolência Usar a massagem profunda Estresse (38) hidroxizina (Atarax) antiespasmódico náuseas e vômitos com cautela

(continua) 37

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Versagi_04.indd 38 Ação Condições clínicas

Nome genérico e comercial Classe Efeitos colaterais comuns

para a massoterapia

Considerações

(número do

capítulo) Ibuprofeno Anti-inflamatórios não Anti-inflamatório, analgésico, Transtornos estomacais, Diminuir a percepção da dor. Espondilite anquilosante (6), (Buscofem, Advil) esteroidais reduz a febre zumbido, cefaleia Usar a massagem profunda bursite (8), síndrome do túnel (AINEs) com cautela do carpo (9), DDD (13), DMIT (14), fibromialgia (15), enxaqueca (17), hipercifose (20), STI (21), EM (23), espasmo muscular (24), neuropatia (25), osteoartrite (26), síndrome do piriforme (28), fascite plantar (29), síndrome pós-pólio (30), ciatalgia (35), escoliose (36), entorses e distensões (37), disfunção da ATM (40), SDT (42), lesão cervical em chicote (44) Cloridrato de imipramina Antidepressivo tricíclico Alivia a depressão Complicações cardíacas, A massagem abdominal pode Neuropatia (25) (Tofranil) boca seca, constipação, ajudar a aliviar a constipação. sonolência, confusão descer da mesa

Ajudar o cliente a subir e a

Infliximab (Remicade) Anti-inflamatório Alivia os sintomas e Complicações cardíacas, Ajudar o cliente a subir e a AR (33) sinais de AR

náusea, cefaleia, vertigem,

descer da mesa

diurese dolorosa, aumento da sudorese Interferon beta-1a Antiviral, antiproliferativo, Reduz os sintomas da EM Sintomas semelhantes aos Não massagear no dia ou no EM (23) (Avonex, Rebif) imunomodulador da gripe, depressão, dia seguinte à injeção; problemas hepáticos

cautela ao redor do local

da injeção Interferon beta-1b, Antiviral, imunorregulador Hemorragia, depressão, Ajudar o cliente a EM (23) recombinante (Betaseron) exacerbações da EM ansiedade, vertigem, descer da mesa. Não Diminui as subir e a

sintomas

massagear no dia ou no dia

semelhantes à gripe

seguinte à injeção

Cetoprofeno (Profenid) Anti-inflamatórios não Anti-inflamatório, analgésico; Náusea, vômito, Usar a massagem profunda Enxaqueca (17) esteroidais reduz a febre constipação, zumbido com cautela. A massagem (AINEs) abdominal pode ajudar a aliviar a constipação Trometamina de Anti-inflamatórios não Transtornos estomacais Diminuir a percepção Enxaqueca (17), cefaleia de cetorolaco (Toradol) esteroidais (AINEs) usar a massagem profunda tensão (18) Analgésico da dor,

com cautela

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Lamotrigina (Lamictal) Anticonvulsivante Previne a convulsão parcial Náusea, vômito, febre, Ajudar o cliente a subir e a DEPT (31)

Versagi_04.indd 39 vertigem, cefaleia, depressão

descer da mesa

Lidocaína tópica (Xilocaína) Anestésico local Leve irritação cutânea da Não massagear em

Bloqueia os sinais de SFC (11), síndrome do dor nervosa piriforme (28)

pele, vermelhidão

cima do patch

Lorazepam (Lorax) Ansiolítico benzodiazepínico, Alivia a ansiedade, promove Boca seca, sonolência, Usar a massagem profunda Estresse (38) sedativo, hipnótico a calma e o sono inquietação com cautela Citrato de magnésio (Leite Laxativo salino Acalma o estômago, alivia a Cólicas abdominais, náusea Nenhuma Constipação (12) de magnésia) constipação Metilcelulose (Citrucel) Laxante formador de bolo Encoraja a peristalse e o Náusea, vômito, cólicas Nenhuma Constipação (12) movimento intestinal

abdominais

Metilprednisolona Anti-inflamatório, Reduz a inflamação, suprime Sérias complicações Usar apenas massagem AR (33) (Solu-Medrol) imunossupressor a resposta imune cardíacas, úlcera péptica, suave e não estimulante. comportamento psicótico,

Nenhuma massagem se o

euforia, insônia

terapeuta estiver com

sintomas de resfriado ou gripe Cloridrato de Antiemético, estimulante Previne ou minimiza a Náusea, ansiedade, fadiga Ajudar o cliente a subir e a Enxaqueca (17) metoclopramida (Plasil) gastrintestinal náusea e o vômito pela descer da mesa quimioterapia ou cirurgia

Cloridrato de Antiarrítmico ventricular Diminui a dor da Complicações cardíacas, Ajudar o cliente a subir e a Neuropatia (25) mexiletine (Mexitil) neuropatia diabética náusea, vertigem descer da mesa Cloridrato de mitoxantrona Antineoplásico Detém o crescimento da Complicações cardíacas, dor Usar apenas as modalidades EM (23) (Mitostate) célula cancerosa, reduz os abdominal, cefaleia, mais suaves de massagem sintomas da EM

equimoses

Naproxeno Anti-inflamatórios não Anti-inflamatório, analgésico, Transtornos estomacais, Diminuir a percepção da dor. Espondilite anquilosante (6), (Flanax, Naprosyn) esteroidais (AINEs) reduz a febre zumbido, cefaleia Usar a massagem profunda bursite (8), síndrome do túnel com cautela

do carpo (9), DMIT (13),

fibromialgia (15), enxaquecas (17), neuropatia (25), osteoartrite (26), disfunção da ATM (40), tendinose (41), lesão cervical em chicote (44) Natalizumab (Tysabri) Imunomodulador Reduz os sintomas da EM Cefaleia, fadiga, depressão, Cautela ao redor do local EM (23) dor articular

da injeção

Nevirapina (Viramune) Antiviral Pode inibir a Náusea, diarreia, cefaleia, dor de HIV/AIDS (19) replicação do HIV-1 profundos se o cliente estiver experimentando parestesia ou dor muscular. Ajudar o cliente a subir e a descer da mesa 39

muscular, parestesia

Nenhuma massagem tecidos

(continua)

10/9/14 7:11 PM

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Nome genérico e comercial Efeitos colaterais comuns Considerações para a massoterapia

Classe

Ação Condições clínicas

(número do

capítulo) Nifedipina (Adalat) pressão arterial, Rubor, náusea, fraqueza Fenômeno de Raynaud (32) a angina

Antianginoso Reduz a Ajudar o cliente a subir e a previne descer da mesa

Olanzapina (Zyprexa) Complicações cardíacas,

os sintomas e sinais DEPT (31) psicose constipação.

constipação,

sonolência, ansiedade

Antipsicótico Alivia A massagem abdominal pode da ajudar a aliviar a

A massagem com

relaxamento prolongada é contraindicada. dor DDD a grave (13)

Cloridrato de oxicodona Analgésico opioide Reduz a Náusea, vômito, boca seca, Usar técnicas de massagem (Oxycontin) constipação, sedação

moderada de tecidos profundos com

cautela. Ajudar o cliente a subir e a descer da mesa Cloridrato de Inibidor seletivo da Antidepressivo, alivia os Náusea, diarreia, dor A massagem abdominal pode Fibromialgia (15), neuropatia paroxetina (Paxil) recaptação da comportamentos abdominal, insônia, ajudar na constipação (25), DEPT (31) serotonina (ISRS) obsessivos-compulsivos constipação, disfunção sexual Penicilamina (Cuprimine) Antagonista de metais Desconhecido para a AR Anorexia, perda do paladar, Usar a massagem profunda AR (33)

ulcerações orais, equimoses,

pesados, antirreumático com cautela. Se o cliente

perda de cabelos, pele fina

tiver perda de cabelos, não

(especialmente ao redor dos

fazer massagem no couro

pontos de pressão)

cabeludo. Posição de acordo

com a sensibilidade da pele Dicloridrato de Antiparkinsoniano Alivia os sintomas da doença Dor torácica, confusão, Ajudar o cliente a subir e a Doença de Parkinson (27) pramipexole (Mirapex) de Parkinson mal-estar, perturbações do descer da mesa. A massagem sono, constipação,

abdominal pode ajudar a

dificuldade de deglutição

aliviar a constipação

Cloridrato de prazosina pressão arterial Boca seca, Fenômeno de Raynaud (32) (Minipress) vertigem, depressão descer da mesa

Anti-hipertensivo Reduz a Ajudar o cliente a subir e a

Prednisona (Meticorten) Adrenocorticosteroide Antiinflamatório, Irritação gastrintestinal, A massagem de tecidos Paralisia de Bell (7), DDD (13) imunossupressor contraindicada

tromboembolismo,

profundos é

euforia, insônia a dor neuropática Fibromialgia (15),

Pregabalina (Lyrica) Anticonvulsivante Diminui Sonolência, vertigem, visão Ajudar o cliente a subir e a

turva, tendência a equimoses

10/9/14 7:11 PM

descer da mesa

neuropatia (25)

Proclorperazina Antipsicótico, antiemético, Alivia os sinais e sintomas da Boca seca, constipação A massagem abdominal pode Enxaqueca (17),

Versagi_04.indd 41 (Compazine) psicose, alivia a náusea e o constipação cefaleia (18)

ansiolítico

ajudar a

vômito, reduz a ansiedade Cloridrato de prometazina Antiemético, antivertiginoso, Alivia a náusea, previne a Náusea, vômito, boca seca, A massagem abdominal pode Enxaqueca (17), (Fenergan) anti-histamínico, sedativo vertigem pelo movimento, constipação ajudar a aliviar a constipação. cefaleia (18) reduz os sintomas alérgicos, tecidos

Usar a massagem de

promove a calma cautela

profundos com

Psyllium (Metamucil) Laxante formador de Encoraja a peristalse e os Náusea, vômito, cólicas Nenhuma Constipação (12) bolo fecal movimentos intestinais abdominais Fumarato de quetiapina Antipsicótico Alivia os sinais e sintomas Complicações cardíacas, A massagem abdominal pode DEPT (31) (Seroquel) psicose constipação, ajudar a aliviar a constipação. sonolência, ansiedade

da

A massagem de relaxamento

prolongada é contraindicada Ramelteon (Rozerem) Agonista do receptor de Promove o sono Sonolência, fadiga, vertigem Ajudar o cliente a subir e a Insônia (22) melatonina descer da mesa Rasagilina (Azilect) Agonista dopaminérgico Reduz os sintomas da Cefaleia, depressão Nenhuma Doença de Parkinson (27) doença de Parkinson Benzoato de Reduz a enxaqueca aguda Anormalidades Enxaqueca (17)

Antienxaquecoso

Usar as técnicas de

rizatriptana (Maxalt) cardiovasculares, boca seca,

com ou sem aura náusea, vertigem

massagem de tecidos

profundos com cautela.

Ajudar o cliente a subir e a descer da mesa Cloridrato de ropinirole Antiparkinsoniano Aumenta a mobilidade física Complicações cardíacas, Ajudar o cliente a subir e a Doença de Parkinson (27) (Requip) em pacientes com Parkinson fadiga, alucinações, descer da mesa. Ajustar as impotência, fraqueza,

posições para as dificuldades

dificuldades respiratórias

respiratórias

Rotigotina (Neupro) Agonista dopaminérgico Reduz os sintomas no Dor articular, constipação, Não massagear ao redor do Doença de Parkinson (27) estágio inicial da doença

boca seca, fadiga

Parkinson a

patch. A massagem

de abdominal pode ajudar

aliviar a constipação. Mesilato de saquinavir Antiviral Reduz os sintomas da Diarreia, feridas na boca, subir e a HIV/AIDS (19) (Invirase) infecção por HIV/AIDS fraqueza, vertigem

Ajudar o cliente a descer da mesa

Cloridrato de selegilina Antiparkinsoniano Aumenta a mobilidade física Complicações cardíacas, Ajudar o cliente a subir e a Doença de Parkinson (27) (Eldepryl) em pacientes com Parkinson fadiga, alucinações, descer da mesa. Ajustar as impotência, fraqueza,

posições para as dificuldades

dificuldades respiratórias

respiratórias

Alivia a depressão abdominal pode abdominal, insônia, constipação, disfunção sexual 41

Cloridrato de Inibidor seletivo da Náusea, diarreia, dor A massagem Fibromialgia (15), neuropatia sertralina (Zoloft) recaptação da ajudar a aliviar a constipação (25), DEPT (31) serotonina (ISRS)

(continua)

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Versagi_04.indd 42 Ação Condições clínicas

Nome genérico e comercial Classe Efeitos colaterais comuns

para a massoterapia

Considerações

(número do

capítulo) Sulfasalazina (Azulfin) Anti-inflamatório Alivia a inflamação do trato Dor abdominal, náusea, Usar a massagem de tecidos AR (33) gastrintestinal cautela

vômito, cefaleia, depressão

Succinato de Alivia a dor da Anormalidades subir e a Enxaqueca (17) sumatriptano (Imitrex) enxaqueca aguda cardiovasculares,

profundos com

Antienxaquecoso Ajudar o cliente a descer da mesa

desconforto abdominal, sonolência Temazepam (Restoril) Hipnótico Diarreia, náusea, boca seca Usar a massagem de Insônia (22) benzodiazepínico, sedativo profundos com cautela Sedação tecidos

Fumarato de tenofovir Antiviral, antirretroviral Inibe a replicação do HIV Dor abdominal, anorexia, Nenhuma HIV/AIDS (19) disoproxil (Viread) náusea, vômito Cloridrato de tiagabina Anticonvulsivante Previne convulsões parciais Dor abdominal, vertigem, Ajudar o cliente a subir e a DEPT (31) (Gabitril) sonolência, problemas descer da mesa. de linguagem

Falar devagar

Cloridrato de tramadol Analgésico sintético Alivia a dor moderada a grave Náusea, Usar a massagem de tecidos DDD (13) Fibromialgia (15) (Tramal) constipação, sedação profundos com cautela. A massagem abdominal pode

ajudar a aliviar a constipação. Ajudar o cliente a subir e a descer da mesa Triazolam Sedação tecidos

Insônia (22) (Halcion) vertigem, confusão

Náusea, vômito,

Sedativo, hipnótico Usar a massagem de

profundos com cautela.

Ajudar o cliente a subir e a descer da mesa. Cloridrato de triexifenidil Antiparkinsoniano Aumenta a mobilidade física Boca seca, constipação, A massagem abdominal pode Doença de Parkinson (27) (Artane) em pacientes com Parkinson nervosismo ajudar a aliviar a constipação Cloridrato de Antidepressivo Diminui a náusea e o vômito, Aumento na pressão arterial, A massagem abdominal pode Estresse (38) venlafaxina (Efexor) alivia a depressão náusea, constipação, ajudar a aliviar a constipação. fraqueza, agitação

Usar as técnicas estimulantes

com cautela Varfarina sódica (Marevan, Anticoagulante Reduz a capacidade de Anorexia, cãibras, feridas na Consultar o médico antes SDT (42) Warfarin, Coumadin) coagulação boca, cefaleia da massagem Zaleplon Sedação tecidos dor abdominal

Insônia (22) (Sonata)

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Sedativo, hipnótico Dor torácica, boca seca, Usar a massagem de profundos com cautela

da

Zidovudina Antiviral Náusea, dor abdominal, Ajudar o cliente a subir e a

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(AZT, Retrovir) alterações no paladar, descer da mesa

HIV/AIDS

Reduz sintomas HIV/AIDS (19)

infecção

fraqueza, vertigem Anormalidades cardiovasculares,

Zolmitriptano (Zomig) Antienxaquecoso Alivia a dor da Ajudar o cliente a subir e a Enxaqueca (17) enxaqueca aguda descer da mesa. Usar a

desconforto

massagem de tecidos

abdominal, vertigem

profundos com cautela

Tartarato de Sedativo, hipnótico Sedação Usar a massagem de tecidos Insônia (22) zolpidem (Ambien) abdominal, boca seca profundos com cautela Náusea, vômito, dor

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

Bibliografia Drugs.com. Disponível em: http://www.drugs.com. WebMD. Disponível em: http://www.webmd.com. Wible, Jean. Drug Handbook for Massage Therapists, Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2009.

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Além da mesa de massagem: orientações de autocuidado e encaminhamento para outros profissionais 5

Autocuidado Um objetivo essencial e aceitável de uma prática de massoterapia clínica bem-sucedida é o cliente atingir um ponto de redução da dor, aumento da amplitude de movimento (ADM), uma ampla variedade de capacidades de alongamento e o aumento de sua força. Esse objetivo não pode ser alcançado com os esforços isolados do terapeuta, pois, em última instância, a cura está a cargo do cliente. Não importa o quão competente ou habilidoso seja o terapeuta, suas realizações são mínimas durante a hora limitada que ele tem para trabalhar durante uma sessão. Durante as 167 horas restantes da semana do cliente, ele precisa contribuir para o seu próprio processo de cura. A diplomacia e uma abordagem profissional compassiva são ingredientes úteis à medida que o terapeuta impulsiona o cliente para o seu nível funcional mais elevado. O massoterapeuta pode prescrever atividades de autocuidado para o seu cliente com plena confiança, levando-se em consideração as habilidades que obteve durante sua formação como massoterapeuta. Para criar atividades de autocuidado suaves, porém eficazes, ele coloca em prática o seguinte conhecimento: • Origem, inserção e inervação do músculo. • “Sensação final” articular. • Exercícios de ADM passivos e ativos. • Função pulmonar e diafragmática. • Alinhamento normal musculoesquelético e ADM razoável de cada articulação. Quando esse conhecimento é combinado com uma compreensão da fisiopatologia de uma determinada condição, as atividades de autocuidado podem ser prescritas com confiança e com pouco risco para o cliente ou paciente. Escopo de prática O massoterapeuta precisa ser cuidadoso para não ultrapassar seu nível de treinamento ao prescrever atividades de autocuidado para os clientes. A percepção perspicaz da história clínica do paciente, combinada com seu próprio treinamento, garantirá que nenhum dano ocorra quando ele desenvolver um plano de autocuidado. A seguir, alguns exemplos de como ser cauteloso nos casos que envolvem recomendar atividades de autocuidado aparentemente inofensivas: • Sugerir beber mais água geralmente é seguro, a menos que o paciente sofra de

insuficiência cardíaca, pulmonar ou renal. • Sugerir que um cliente com rigidez nas costas role para trás, sobre uma grande bola de exercício, é apropriado apenas se o terapeuta tiver passado por um extenso treinamento no emprego da bola de exercício e se estiver seguro de que o cliente não apresenta nenhuma anormalidade na coluna ou no disco vertebral. • Recomendar que o cliente levante pesos seguindo um determinado número de repetições e frequência é apropriado apenas se o terapeuta também for um personal trainer ou fisioterapeuta. 45

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

• Sugerir que o cliente tome qualquer tipo de suplemento está completamente fora do escopo de prática do massoterapeuta. Com essas precauções em mente, os terapeutas podem usar uma ampla gama de recomendações de atividades de autocuidado para obter um aumento na ADM, aumento da força e do vigor, bem como a redução da dor. Aplicação de calor e frio O calor úmido é muito mais eficiente na transmissão do calor para o ventre muscular e na redução da hipertonicidade do que o calor seco. Uma bolsa de gel aquecida no microondas, uma bolsa de água quente ou uma toalha quente e úmida são muito mais eficazes no relaxamento muscular do que as bolsas de arroz ou de feijão aquecidas, que meramente produzem um efeito reconfortante local. O terapeuta nunca deve colocar a fonte de calor ou frio diretamente sobre a pele do paciente; as bolsas devem ser envolvidas em uma fronha, por exemplo, ou colocadas sobre os lençóis, a fim de proteger a pele contra queimaduras ou vermelhidão excessiva. Tanto o calor como o frio em geral são aplicados em uma área específica do corpo antes de o terapeuta começar o seu trabalho. A aplicação do calor é usada para os seguintes efeitos terapêuticos: • Liberar um grupo muscular hipertônico. • Relaxar um paciente agitado. • Aquecer um paciente que está com frio. • Aumentar a hiperemia em uma região do corpo. O uso eficaz do frio pelo massoterapeuta é limitado à aplicação de uma bolsa fria para ajudar a interromper um espasmo muscular ou preparar uma articulação cronicamente inflamada para a terapia. Usar o frio para reduzir a febre ou limitar uma nova resposta inflamatória está além do escopo de prática do terapeuta. As bolsas frias (mesmo uma bolsa de ervilhas congeladas) precisam ser utilizadas com bom senso, e o uso de “bolsas de gelo” precisa ser precedido por um treinamento apropriado (ver mais informações sobre o uso de calor e de frio no Cap. 2). Imersões e banhos com sais de Epsom Um coadjuvante atemporal e eficaz para músculos doloridos é o uso de sais de Epsom. O ingrediente ativo nesses sais é o sulfato de magnésio, uma substância encontrada

na maioria das “águas medicinais” ao redor do mundo. Acreditase que os sais ou “puxam as toxinas para fora dos músculos” ou embrenham-se no ventre muscular para ajudar na função muscular, mas não existe nenhuma evidência clara de qualquer uma dessas ações. Não existe uma única receita para o uso dos sais de Epsom, mas uma boa diretriz consiste em instruir o cliente a colocar duas xícaras do sal em uma banheira, ou meia xícara em um balde no qual ele irá colocar um pé ou uma mão. O terapeuta deve sugerir que o cliente adicione os sais à água aquecida (não quente) e que lave todo o sal após a imersão ou o banho. É prudente recomendar o uso de sais de Epsom após a primeira massagem do cliente e após a terapia para tratar uma distensão, entorse ou para inflamações articulares leves e crônicas. Muitos terapeutas oferecem uma bolsa de plástico com sais de Epsom como parte do seu “pacote de boas-vindas” para os clientes que estão se consultando pela primeira vez. Clientes atletas podem também usar banhos ou imersões frequentes com sais de Epsom como parte regular de sua rotina de autocuidado. Amplitude de movimento A chave para a orientação segura de exercícios de ADM é que o terapeuta compreenda a sensação final adequada no local da articulação e respeite a perspectiva de dor do cliente. Em uma articulação saudável normal, o cliente mobiliza a articulação de modo indolor até o “final” do seu movimento anatômico e funcional, e há um ligeiro (e novamente indolor)

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orientações de autocuidado para outros profissionais

Capítulo 5 Além da mesa de massagem: 47 e encaminhamento

“recuo” ou “puxada” nesse ponto. Exemplos das diferenças na ADM com base na função DICA DO

e na anatomia são aparentes se o terapeuta pensar na articulação do cotovelo e no seu MASSOTERAPEUTA natural “ponto final” com a extensão completa, comparada com o punho, com uma amplitude de movimento de quase 180o. Prescrever mais atividades de autocuidado do que você Alongamento espera que o cliente faça Os exercícios de ADM para realização em domicílio são apropriados quando o terapeuta Para o máximo de melhora, você está abordando a dor articular de um cliente, a qual aumentou até o ponto de compromepode saber que o seu cliente deve ter e limitar seu movimento articular, colocando-o, assim, em risco de experimentar o cirealizar os exercícios de autocuidado clo dor-espasmo-dor, que então desencadeará novos problemas musculoesqueléticos. Leprescritos três vezes ao dia, por 10 sões recentes, como uma queda ou um acidente de carro, e condições crônicas, como minutos cada, por exemplo. Mas esclerose múltipla e artrite, são exemplos das razões pelas quais o terapeuta orienta a reavocê também sabe que a maioria lização de alongamentos de ADM prolongados (ainda assim, com cautela). das pessoas tem agendas lotadas de rigorosos, e já

Uma vez que esses movimentos podem parecer muito entediantes ou compromissos e não pode ou não

separa o tempo que elas precisam que o terapeuta deseja a adesão do cliente, é melhor incluir algum elemento de brincadeipara si mesmas. Uma boa dica ra, humor ou criatividade nesses exercícios. A seguir, algumas sugestões para os exercícios é prescrever mais atividades de de ADM: autocuidado do que você pensa que • Bambolê: ao mesmo tempo em que é divertido, bobo e muito diferente, o uso (ou o seu cliente pode realizar. Não o tentativa de uso) desse brinquedo de fácil aquisição ajuda na ADM dos quadris, sobrecarregue, mas deixe claro que joelhos e parte torácica da coluna vertebral. E certamente também aumenta a capaas suas expectativas são que ele cidade torácica enquanto o cliente está ocupado rindo de si

mesmo.

possa criteriosamente usar um pouco ABCs: enquanto o cliente traça todo o alfabeto em letras grandes com qualquer do seu tempo todos os dias para articulação do corpo, a articulação é mobilizada até a sua amplitude total; o exertrabalhar em si mesmo, conforme suas cício de A a Z proporciona-lhe um objetivo inicial, intermediário e final para seus recomendações. Se ele realmente exercícios. Com um pouco de imaginação e humor, os ABCs podem ser realizados leva a sério a sua recuperação, pelo em qualquer articulação, do ombro ao tornozelo, e até mesmo na mandíbula (Figs. menos tentará fazer uma parte, para 5.1 e 5.2). que possa lhe dizer que realmente • Lata ou bola de tênis sob a planta do pé: enquanto o cliente assiste à TV ou lê, ele fez alguma coisa. O esforço e o rola uma bola de tênis ou uma lata sob a planta do pé, com o máximo de vigor planejamento mental das atividades e pressão que puder. Essa técnica é especialmente eficaz nas neuropatias e nos de autocuidado é o que você está distúrbios de equilíbrio. tentando ensinar ao cliente; o número • Andar pelas paredes com os braços: o cliente fica de frente para uma parede, ou de repetições importa menos do que encosta nela os quadris, e “engatinha” os dedos até o ponto máximo que puder o fato de que ele tentou e obteve atingir. Esse exercício é especialmente eficaz para qualquer restrição relacionada à algum sucesso. respiração ou restrições nos membros superiores. •

de amplitude de movimento sobre o abdome, o maiúsculas de A a Z no ar

Figura 5.1 Exercícios para o ombro. Com a mão cliente traça as letras com o ombro.

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

Exercícios de amplitude de movimento Certificando-se de que o movimento tornozelo e não nos joelhos, o cliente maiúsculas de A a Z no ar, usando

Figura 5.2  para o tornozelo. se origine no traça as letras apenas as

articulações do tornozelo. • Dançar: enquanto o cliente toca a sua música favorita, ele é instruído a simplesmente “deixar que a música o movimente”. Melhor executado sem que ninguém esteja olhando; o cliente é encorajado a mover-se, balançar, pular, sacudir, agitar e alongar as suas articulações. • Toalha de rosto sobre e por trás da cabeça: segurando uma toalha de rosto nas duas pontas, por trás da cabeça e dos ombros, o cliente puxa uma das pontas e então a outra, criando um movimento em serrote e efetivamente movimentando todo o cíngulo do membro superior (Fig. 5.3). • Alongamentos no batente da porta: em pé, com os pés confortavelmente afastados e os braços na altura dos ombros, o cliente respira profundamente e inclina-se no vão da porta, guiando o movimento com o tórax conforme expira (Fig. 5.4). Ele atinge um ponto final confortável, respira novamente, e alonga-se mais alguns centímetros. Se as suas mãos forem colocadas na moldura da porta, alternativamente, da altura do ombro até 15 cm abaixo e então 15 cm acima da altura do ombro, todo o cíngulo do membro superior e os músculos da cavidade torácica receberão um alongamento altamente eficaz (Figs. 5.5 e 5.6). Fortalecimento A maioria dos massoterapeutas não está preparada em treinamento de força. O uso apropriado das faixas de exercício, dos pesos, da medicine ball e da bola de exercício é mais bem abordado por fisioterapeutas, fisiatras, personal trainers e cirurgiões ortopédicos. O fortalecimento muscular é um passo crucial para a reabilitação completa de muitos pacientes, (O texto continua na p. 51.)

Alongamento com uma toalha Segurando ambas as pontas da e por trás da cabeça, o cliente

Figura 5.3  de rosto. toalha, sobre

alternativamente puxa cada uma das pontas suas escápulas se alongarem em

até sentir cada posição.

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autocuidado profissionais

Capítulo 5 Além da mesa de massagem: orientações de 49 e encaminhamento para outros

CONTRAINDICAÇÕES E PRECAUÇÕES

Guiando o movimento com o tórax e não com a pelve Na realização dos alongamentos no batente da porta, assegure-se de que o cliente se incline com os ombros e não com a pelve (Fig. 5.7). Inclinar-se várias vezes para a frente no batente de uma porta empurrando a pelve para a frente pode exacerbar problemas na região lombar da coluna e levar a uma lesão.

pés

tórax.

cliente

Figura 5.4 Alongamentos no batente da porta. Começando com os braços paralelos à moldura da porta, e os equilibradamente afastados, o cliente expira conforme se inclina no vão da porta, guiando o movimento com o

Figura 5.5 Alongamentos no batente da porta. Movimentando os braços 15 cm abaixo da primeira posição, o expira conforme se inclina no vão da porta, guiando o movimento com o

tórax.

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

DICA DO MASSOTERAPEUTA Verdadeiro alongamento Lembre-se de que um alongamento verdadeiro movimenta a articulação ligeiramente além da sensação final normal e delicadamente além do ponto de conforto. Quando o cliente mobiliza uma articulação apenas até o ponto em que o faz de forma confortável, isso não é um alongamento. O verdadeiro alongamento é obtido quando o cliente se move para o ponto de conforto, respira profundamente, e então move aquela articulação 2–3 cm além da sua zona de conforto. É essencial ajudar o cliente a compreender que simplesmente movimentar-se da maneira que ele está acostumado não é terapia; são os 2–3 cm a mais, com esforço, que verdadeiramente constituem um alongamento. Figura 5.6 Alongamentos no batente da porta. Movimentando os braços 15 cm mais alto do que na primeira posição, o cliente expira conforme se inclina no vão da porta, guiando o movimento com o tórax.

Figura 5.7 Alongamento no batente da porta, modo errado de execução. sob risco de sofrer uma lesão na região lombar da coluna, inclinar no vão da porta guiando o movimento com a pelve em com o tórax.

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O cliente está se ele se vez de fazê-lo

orientações de autocuidado para outros profissionais

Capítulo 5 Além da mesa de massagem: 51 e encaminhamento

de modo que o massoterapeuta prudente cria uma relação de trabalho com qualquer desDICA DO

ses especialistas pelos motivos discutidos mais adiante neste capítulo.

MASSOTERAPEUTA No entanto, exercícios de fortalecimento suaves e altamente eficazes podem ser orientados com prudência e moderação conforme o terapeuta considera as condições do seu cliente. Exercícios de fortalecimento apropriados incluem os seguintes: Exercícios de respiração profunda em três partes • Realizar exercícios para o bíceps usando um halter (Fig. 5.8). Os exercícios eficazes de respiração • Fazer flexão de braços em pé, apoiado contra uma parede, em vez de usar o peso do profunda são compostos de três corpo todo para erguer-se do chão (Fig. 5.9). partes. Peça ao cliente para inspirar • Apertar uma bola de tênis várias vezes durante o dia. através do nariz o mais profunda• Realizar exercícios isométricos (empurrar a palma de uma das mãos contra a outra) mente que puder. Você deve ver o enquanto estiver em pé ou sentado. seu tórax e/ou abdome se movendo. Em seguida, peça-lhe para segurar a respiração por alguns segundos, talvez Respirações profundas contando até três. Então instrua-o a “expirar com o máximo de força que Muitos pacientes hospitalizados acabam falecendo não em razão de seu diagnóstico puder pela boca, realmente soprando no momento da internação, mas sim de pneumonia. Um dos maiores fatores que contribuem tudo para fora”. Ao pedir-lhe para para a morte dos pacientes com câncer é a pneumonia, por exemplo. As casas de repouso realizar essa expiração forçada, ele estão repletas de idosos cujo estilo de vida relativamente ativo e saudável foi interrompido literalmente estará mobilizando o em virtude de algum problema respiratório. O massoterapeuta deve levar em consideração diafragma para cima contra a parte que qualquer condição que restrinja os movimentos da cavidade torácica ou a eficácia do inferior dos pulmões, ajudando a diafragma deve ser abordada, de maneira definitiva, com exercícios domiciliares. Uma esvaziá-los e estimulando esse órgão condição aparentemente simples, como o ciclo dor-espasmo-dor, que ocorre nos romboides, tão importante. Esse deve ser um combinada com a estação da gripe, em associação com o envelhecimento e um sistema processo vigoroso, e se o cliente imune fragilizado, pode evoluir para uma pneumonia e potencialmente

terminar com a disser que “se sente um pouco tonto”, vida do paciente. O massoterapeuta aborda a respiração e sua profundidade, a qualidade parabenize-o por ter realizado o exerda inspiração e da expiração, bem como o vigor com o qual seus clientes respiram em tocício corretamente. das as condições clínicas que trata. Novamente, o humor e a criatividade contribuem para a adesão do paciente. Embora o movimento físico seja ideal para acompanhar a respiração profunda, esses exercícios também podem ser realizados pelo paciente debilitado ou acamado: • Adicione um “lembrete” para os exercícios de respiração profunda; por exemplo, instrua seus pacientes a realizarem exercícios de respiração sempre que pararem em um sinal vermelho, enquanto dirigem, ou enquanto estiverem no banheiro. • Compre vários pacotes de balões e ofereça um ao seu paciente. (Os balões de hélio são os melhores, pois é mais difícil inflá-los). O exercício consiste em soprar 10 balões por dia (esvaziando-os em seguida para que possam ser reutilizados).

Figura 5.8 Exercício fácil de flexão do bíceps. sentado em uma posição flexiona o braço na direção estende para baixo na direção

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Segurando um halter e confortável, o cliente do tórax e então o do joelho.

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

Figura 5.9  Flexão de braços na parede. Com as mãos na altura dos ombros e a uma distância confortável da parede, o cliente tenta tocar o nariz na parede

e

em seguida, usando apenas

a

força dos braços, empurra o tronco, afastando-se da parede. • pacientes a tocarem um

desses instrumentos o mais alto possível, com a maior

frequência que puderem ao que puder e, em seguida, antes de expirar de

Compre flautas ou gaitas de brinquedo e instrua seus

•

longo do dia. Instrua seu paciente a inspirar o mais profundamente segurando a respiração, “bater no peito como Tarzan” modo forçado.

ADM, alongamento e

Caminhada com propósito A simples caminhada pode ser um exercício respiratório, de

fortalecimento. Trata-se de uma atividade mente-corpo altamente poderosa, que pode restabelecer a confiança e a força a um paciente que por alguma razão esteja debilitado. As instruções são simples: diz-se ao paciente que ele deve caminhar com a maior frequência possível e o mais longe que puder a cada dia; é preferível caminhar ao ar livre, mas em volta da sala de estar ou até a caixa de correio também pode fazer efeito. A caminhada deve ser realizada “com um propósito”: a cabeça deve estar elevada, os ombros encaixados, os passos ligeiramente mais longos do que o normal e a respiração o mais profunda que o paciente puder tolerar. A eficácia desse exercício não pode ser subestimada. Os pacientes que vivem com dor crônica ou doenças crônicas começam a se “fechar em si mesmos”, olhando para o chão em vez de para a frente enquanto andam. Eles param de balançar os braços durante a

conforme perdem a

caminhada e lentamente aumentam o seu ciclo dor-espasmo-dor,

capacidade torácica, o equilíbrio e a autoconfiança. A caminhada com propósito pode ajudá-los a reverter essas tendências. Encaminhamento de paciente: o terapeuta como parte de uma equipe multidisciplinar de saúde Pode haver um período durante o cuidado e tratamento do paciente no qual os objetivos não estão sendo alcançados, a melhora é mínima, a ADM não está aumentando ou a dor não está diminuindo. Nesse momento, é essencial encaminhar o paciente a outro massoterapeuta ou profissional de saúde em um campo correlato. Pelo fato da maioria das pessoas com problemas neuromusculares também sofrer de problemas articulares ou problemas na coluna vertebral, é muito útil que o massoterapeuta desenvolva uma relação confiável com um quiropraxista ou fisioterapeuta. Massoterapeutas responsáveis e perceptivos cercam-se de profissionais que pensam como ele e com os quais pode se comunicar regularmente. Essa rede de contatos não apenas proporciona recursos para o massoterapeuta,

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orientações de autocuidado para outros profissionais

53

Capítulo 5 Além da mesa de massagem: e encaminhamento

mas também se torna um elo para cuidados adicionais quando for o momento de encaminhar o paciente para outro profissional. Para o massoterapeuta, os encaminhamentos podem ser feitos para os seguintes profissionais e especialistas: • Fisioterapeuta. • Personal trainer. • Instrutor de ioga. • Nutricionista. • Quiropraxista. • Especialista em ortopedia. • Médico fisiatra. • Psicoterapeuta. • Conselheiro espiritual. • Médico especialista em cuidados paliativos. O encaminhamento para outros profissionais, no entanto, não necessariamente suspende o cuidado do massoterapeuta. De fato, nesse ponto, ele pode se tornar um dos vários profissionais que prestarão cuidados ao seu cliente; com efeito, ele se torna parte de uma equipe de saúde multidisciplinar. Algumas práticas éticas e profissionais pragmáticas podem facilitar esse novo relacionamento profissional. O massoterapeuta deve: • Receber permissão por escrito do seu cliente para compartilhar informações com o profissional de saúde para o qual ele o está encaminhando. • Resumir suas anotações SOAP para um relato conciso ao médico ou profissional de saúde que está recebendo esse encaminhamento. • Manter um papel ativo nos cuidados ao seu cliente, comunicando-se profissionalmente e de forma frequente com os outros profissionais envolvidos nos cuidados do cliente. • Perceber qual é o momento de suspender a massoterapia e transferir os cuidados adicionais a outro profissional que estiver obtendo melhores resultados. Eis aqui algumas diretrizes para saber qual é o momento para encaminhar a outro profissional de saúde ou massoterapeuta com treinamento avançado: • Se o massoterapeuta tiver tratado o paciente uma vez por semana, todas as semanas, por dois meses, o cliente aderiu às suas recomendações e realizou todos as atividades de autocuidado, mas não houve melhora alguma, então é o momento de encaminhá-lo para outro profissional. • Se o cliente se queixar de dor durante a realização das atividades de autocuidado, ele deve interromper o trabalho imediatamente; o terapeuta deve reavaliar os cuidados

profissional.

pessoais, e, se a dor persistir, encaminhá-lo a outro

• Se o terapeuta perceber que não está qualificado para tratar um paciente que faz uso de diversas medicações, apresenta uma dor crônica que não melhora e se queixa de diversos problemas físicos associados, deve encaminhá-lo a outro profissional. • Se o cliente procura a massoterapia queixando-se de dor aguda após um acidente de carro ou um acidente vascular encefálico, por exemplo, deve ser encaminhado a outro profissional. • Se o cliente sofre de dores de cabeça agudas, que não melhoram, e que têm origem desconhecida, deve ser encaminhado a outro profissional. • Se o cliente estiver sendo tratado de câncer e estiver recebendo quimioterapia ou radioterapia, deve ser encaminhado a outro profissional. (Certamente, os pacientes oncológicos podem receber massoterapia, mas apenas por terapeutas com treinamento especializado.) Fontes de consulta para atividades de autocuidado Dentro do escopo deste livro, não é possível listar todas as atividades de autocuidado que podem ser úteis para o tratamento das condições clínicas e problemas de saúde abordados na Parte II. São sugeridas breves orientações de autocuidado, mas dezenas de outras opções estão disponíveis ao massoterapeuta. A bibliografia a seguir inclui fontes de

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

consulta (em inglês) para orientações seguras e eficazes de autocuidado. Certamente não é uma lista completa, mas pode servir como um útil ponto de partida. Em resumo Quando o massoterapeuta assume a responsabilidade de ajudar a tratar condições clínicas, ele deixa de ser apenas um terapeuta que trabalha sozinho para se tornar uma espécie de consultor para o seu cliente, assim como um membro ativo de uma equipe multidisciplinar de saúde. Nesse papel, o terapeuta: • Trabalha cuidadosamente dentro do escopo de sua prática, enquanto propõe atividades benéficas de autocuidado. • Encaminha a outro profissional, massoterapeutas com prática mais avançada ou outros profissionais de saúde, se atinge um ponto no qual não está sendo mais eficaz em satisfazer os objetivos do seu cliente. • Desenvolve uma rede de contatos profissionais que serve como um recurso profissional para si mesmo e para os seus clientes. • Delega os cuidados e disponibiliza um resumo da sua documentação, para o bem do sucesso em longo prazo do seu cliente, quando julga que seu trabalho já não está sendo eficaz. O terapeuta pode agora atuar com maior confiança, revendo seus conhecimentos fundamentais para usar de forma efetiva suas habilidades na aplicação de protocolos específicos. Revisão 1. Descreva um cenário clínico no qual o massoterapeuta planejaria a aplicação do frio como uma atividade de autocuidado. 2. Descreva um cenário clínico no qual o massoterapeuta planejaria a aplicação do calor como uma atividade de autocuidado. 3. Demonstre o alongamento no batente da porta. 4. Quando se atinge um verdadeiro alongamento? 5. Por que a respiração profunda é uma atividade de autocuidado importante para muitos clientes? 6. Dê exemplos de como o cliente pode realizar exercícios de respiração profunda durante o dia. 7. Quando é apropriado encaminhar o cliente a outro profissional de saúde ou terapeuta?

Bibliografia Anderson DL. Muscle Pain Relief in 90 Seconds: The Fold and Hold Method by Dale L. Anderson, M.D., New York: John Wiley & Sons, Inc., 1995. Creager CC. Therapeutic Exercises Using the Swiss Ball, Bolder, CO: Executive Physical Therapy, 1994. Deason S. Balance Ball Fitness with Suzanne Deason (Tape and DVD). Living Arts. Four to a series: Beginners, Upper Body Workout, Abs Workout, Lower Body Workout. Gaiam 2002. Natural Relief from Back and Muscular Pain: The Kates Method (DVD). Disponível em: www.katesmethod.com. Miller OH. The Stretch Deck: 50 Stretches, San Francisco: Chronicle Books, 2002. Disponível em: www.chroniclebooks.com. Weinert J, Bielawski J. Stretching for Health: Your Handbook for Ultimate Wellness, Longevity, and Productivity, Chicago: Contemporary Books, 2000.

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Parte 2 Protocolos de massoterapia passo a passo

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6

Espondilite anquilosante

Informações gerais

DEFINIÇÃO

•

origem) desconhecida. Doença inflamatória sistêmica crônica

•

multissistêmica crônica; considerada no das articulações do esqueleto axial, infl amatórias multissistêmicas que caracterizada por dor e enrijecimento da coluna vertebral, do caixa torácica). progressivo da coluna vertebral. fi

nal

da

Etiologia Condição grupo de

afetam

sacro,

(causa

ou

infl amatória espondi-

loartropatias (condições o esqueleto axial,

os do

ossos da cóccix

cabeça, e da

• Início geralmente no início da idade adulta. • Predisposição genética. • Prevalência em

adolescência

ao

condição as e remissões

exacerbações

Morbidade e mortalidade São comuns nesta (piora temporária dos sintomas)

sintomas). diagnós-

prognóstico é

bom,

homens.

O

continuado. Os

pacientes

podem ter

continuam

trabalhar

após

a

esquelética comum é parte colorida

a

esqueléticas coluna

incluem

pulmonar vertebral

em

e, em

Nesse estágio, pé ereto,

irite (a um

tipicamente começa

equilíbrio

nas

dos o

tico precoce e tratamento uma vida produtiva, porém limitada, e com frequência diagnóstico de espondilite anquilosante. Uma preocupação não infl amação da íris, a

do olho). risco aumentado de

casos graves,

o paciente levantar

a frente. O acidentes ocorrem

um

(redução temporária especialmente com

As complicações fratura da

vertebral, redução no fi xação da coluna

é

uma posição incapaz de

fl fi

fi

a ca

cabeça ou comprometido

com

frequência.

volume

exionada. car em olhar para e os

Fisiopatologia A espondilite anquilosante articulações sacroilíacas com

direção da dos ombros

cabeça). são

enquanto

articulações

nas e

áreas ao o

osso. Essa ósseo da

as

infl

As

progressão articulações

longo da

afetadas periféricas são vezes. A coluna vertebral

amação

ligamento se causa danos e erosão vertebral,

coluna

vertebral. a

presença

de

células indica

do

corpo)

brancas durante

estranhas

uma

fi que

anormalidade)

brose, se e é

os

os

pulmões,

56

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que os

o

à

fusão

a etiologia macrófagos destroem estágios

as agudos

uma provável resposta calcifi cação, a

ossifi

transforma em enrijecimento das são comuns. A natureza isolada no osso e

não

inserem no do tecido

levando

o

dessa doença disseminar para olhos,

a

e

menos comumente, afetadas muito poucas infl amação ocorre onde o tendão

Apesar de grandes

ser desconhecida, (células

autoimune. A cação (tecido

cefálica (na do quadril

os principais coração e

osso, neste caso, articulações infl pode

amatória se

órgãos, como os rins.

Espondilite anquilosante

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Capítulo 6

Sinais e sintomas gerais • Dor lombar crônica, estendendo-se até as nádegas e para baixo até os calcanhares, especialmente ao levantar-se. • Aumento da dor com a inatividade e redução da dor com o movimento ou com um banho quente de chuveiro. • A dor é pior em repouso, e reduzida com a atividade leve. • Edema e sensibilidade nas inserções tendinosas e ligamentares ao longo da coluna vertebral. • Redução da flexão lateral (movimento de inclinar-se para um dos lados). • Fadiga resultante de dor, rigidez e diminuição da funcionalidade. • Alterações hipercifóticas (curvatura posterior anormal da coluna vertebral) pela fusão nas regiões cervicais e torácicas, levando a uma capacidade limitada de deambular e olhar para a frente. • Respiração laboriosa e estreitamento no tórax pela redução na amplitude de movimento (ADM) torácica e expansão limitada do movimento da articulação costovertebral (da costela até a coluna vertebral). • Redução da ADM da articulação temporomandibular (ATM) e aumento da dor em 10% dos casos. • Imobilização da coluna vertebral nos estágios tardios.

Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar • Pelo fato de que viver com espondilite anquilosante demanda um constante reposicionamento das regiões cervical e torácica da coluna vertebral, assim como uma marcha alterada inclinada para a frente, e considerando que ambas produzem dor lombar e na região glútea, o terapeuta pode trabalhar para aliviar a rigidez muscular em diversos locais. • A dor associada com as alterações cifóticas que levam à rigidez, em virtude da ADM diminuída da articulação costovertebral – se tratada nos estágios iniciais –, pode ser abordada com massoterapia. • O terapeuta pode ajudar de modo significativo a melhorar os padrões de restrição respiratória frequentemente associados com essa condição clínica, reduzindo, desse modo, o risco de pneumonia.

Opções de tratamento Os exercícios terapêuticos para ajudar a manter o movimento, combinados com exercícios de fortalecimento para trabalhar os músculos extensores da coluna envolvidos, podem ser direcionados por um fisioterapeuta. A aplicação de calor sob a forma de um banho quente de chuveiro ou bolsas de água quente pode ser usada pelo próprio paciente ou por qualquer pessoa envolvida em seus cuidados. Nadar é excelente por causa da ausência de impacto articular. Embora a dor e a fadiga possam levar à estase, a imobilização não é recomendada, e os exercícios regulares durante toda a vida devem ser a base de qualquer programa terapêutico. Os pacientes são encorajados a manter o peso saudável, evitar fumar e realizar exercícios respiratórios diafragmáticos diariamente. Apesar de não existir cura, os tratamentos precedentes e as seguintes medicações podem ajudar a controlar os sintomas e minimizar o agravamento da doença. Medicamentos comuns • Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como o ibuprofeno e o naproxeno. • Analgésicos não opioides salicílicos, como a aspirina (AAS).

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58 massoterapia

Protocolos terapêuticos de

Avaliação ANÁLISE GLOBAL diagnóstico ofi começar

cial

do

médico

O do

terapeuta paciente

tratamento será mais benéfi paciente, Pelo fato de a espondilite

co

o tratamento. Além se, com a

dos exames de TC, RM disposição anquilosante afetar muitos aspectos

ou

quaisquer radiografi

a compreender a extensão o da vida do paciente, o terapeuta

da

do massoterapeuta doença. (É

deve obter um antes de disso, permissão

relatórios as fi

o do

escritos carem à

para ajudá-lo razoável que

terapeuta solicite esses documentos e mantenha-os confi dencialmente no prontuário do precisa ver a pessoa como um paciente.) todo. Para obter o melhor resultado possível da massoterapia, o terapeuta Toda a primeira sessão consiste na avaliação por parte do massoterapeuta, combinada pode, com bastante tato, perguntar com a educação do paciente, conforme este e o terapeuta determinam objetivos em comum. ao paciente sobre certas áreas Para começar, o terapeuta realiza avaliações de graus suaves de ADM das partes cervical, de sua vida: torácica e lombar da coluna vertebral do paciente, incluindo-se a capacidade de se inclinar lateralmente ou as limitações. As limitações e a dor experimentadas pelo paciente durante • Se ele está acima do peso, esses movimentos são cuidadosamente anotados. O prontuário deve ser muito específi co, você pode lhe recomendar e o uso da escala de dor 0-10 é um excelente recurso para avaliar o progresso. Se for utilizado um nutricionista que o ajude um goniômetro (um dispositivo articulado de plástico, mais empregado por fi sioterapeutas a começar um programa de para determinar os graus de movimento articular), o massoterapeuta registra as amplitudes; perda de peso. se não, ele estima os graus de movimento com o auxílio do paciente.

•

Se ele fuma, você pode lhe

O paciente respira profundamente várias vezes enquanto o terapeuta observa os mostrar anatomicamente como movimentos diafragmáticos apropriados (os ombros devem estar relaxados, e o abdome a capacidade pulmonar já está comprometida em virtude de pode estender-se ligeiramente durante a inspiração). No entanto, se os ombros do paciente sua condição e oferecer-lhe elevarem-se abruptamente durante a inspiração, e se o terapeuta notar que os músculos informações sobre um programa do pescoço e da região superior do tórax estão envolvidos na inspiração, o paciente está para parar de fumar. utilizando músculos respiratórios secundários (inefi cientes). Isso indica que há muito • Se o paciente estiver sofrendo de trabalho a ser feito pelo paciente e pelo terapeuta. depressão, é esperado que exista Se o paciente estiver experimentando qualquer problema visual ou dor na ATM, ele uma medicação antidepressiva deverá ser encaminhado ao seu médico, mas o trabalho do terapeuta pode continuar. em seu receituário e você pode, O terapeuta pede ao paciente para se deitar na mesa em decúbito dorsal, em decúbito delicadamente, sugerir um ventral e em decúbito lateral, determinando qual posição é a mais confortável, qual produz aconselhamento psicológico. respiração laboriosa, qual causa dor, e assim por diante. Como o posicionamento pode ser uma causa importante de desconforto ou relaxamento, os problemas relacionados a esse aspecto devem ser anotados no prontuário para referências futuras, e é importante manDICA DO ter diversos travesseiros à disposição. MASSOTERAPEUTA Finalmente, o terapeuta pergunta sobre as atividades da vida diária (AVDs) do paciente, como escovar os dentes, vestir-se, amarrar os sapatos e dirigir. Ele pode perguntar se o paEstruturando – não removendo ciente está se exercitando no momento. O terapeuta pergunta qual é sua profi ssão, se a – a arte da massagem doença afeta o seu trabalho, se ele experimenta dor durante o dia, e com que frequência Os protocolos passo a passo deste ele é capaz de desempenhar

os exercícios de alongamento regulares. livro incluem durações de tempo sugeridas, além do uso de técnicas específicas. Conforme passar a Objetivos terapêuticos conhecer o corpo do paciente e suas tolerâncias, bem como o que funciona Existem dois objetivos primários para os pacientes como espondilite anquilosante: e o que não funciona com ele, você manter a mobilidade e aumentar a capacidade pulmonar. Os objetivos secundários são: a poderá alterar os tempos e as técnicas manutenção de uma postura apropriada, o posicionamento e ADM. Aliviar o máximo sugeridos. Se você tiver treinamento possível a dor localizada, naturalmente, acompanha todos os objetivos. no uso de outras técnicas e modalidades, pode usar todas as suas habilidades no seu arsenal terapêutico para tratar os pacientes. Os protocolos Frequência das sessões são apresentados como um ponto de partida para iniciar o seu trabalho. A espondilite anquilosante é uma condição complicada com diversas manifestações articulares e sistêmicas; portanto, não é possível tratar todos os sintomas em todas as sessões. O paciente se apresentará com diferentes queixas de cada vez. É importante abordar as suas maiores preocupações, lembrando-se de que o aumento na capacidade respiratória e na mobilidade global é primordial.

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Espondilite anquilosante • • •

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Capítulo 6

Ideal: sessões de 60 minutos duas vezes por semana. Mínimo: sessões de 60 minutos uma vez por semana. A terapia infrequente, inconsistente, não será eficaz.

Protocolo de massagem Pode ser difícil imaginar os efeitos de uma condição que lenta e insidiosamente força a coluna vertebral a dobrar-se para a frente. No entanto, o tratamento eficaz de uma pessoa que tem espondilite anquilosante depende da sua compreensão da dor causada pelos pequenos ajustes musculares diários que são necessários para viver com esta doença. Para compreender como a espondilite anquilosante afeta o seu paciente, você pode realizar o seguinte exercício: encurve ligeiramente seus ombros e angule o tronco, de modo que você fique inclinado para a frente cerca de 8 cm a mais do que sua posição ao caminhar normalmente. Agora tente prosseguir com sua rotina diária habitual – fazer compras, inclinar-se para a frente e dobrar o corpo – nesta posição. Logo se tornará óbvio que os músculos compensatórios de grande parte do restante do corpo podem facilmente entrar no ciclo dor-espasmo-dor em virtude da manutenção dessa posição. Preparação O decúbito lateral é geralmente a posição preferida para o tratamento dos pacientes com espondilite anquilosante. Travesseiros e apoios apropriados são utilizados para manter o alinhamento da coluna vertebral. Embora essa posição apresente um desafio de mecânica corporal para você, o massoterapeuta, ela frequentemente é mais confortável para o paciente em razão de sua respiração comprometida e das extensas alterações na coluna vertebral. Com o paciente deitado sobre um dos lados, a região cervical apoiada por um travesseiro, braços apoiados ao abraçar outro travesseiro, e outro travesseiro entre os joelhos até os tornozelos, o protocolo que se segue baseia-se no trabalho dos músculos mais próximos a você, aqueles que não estão apoiados sobre a mesa. Você irá virar o paciente de lado para repetir a mesma sequência do outro lado do corpo. Você pode colocar uma bolsa de água quente nas costas do paciente enquanto realiza os movimentos preparatórios e/ou durante toda a sequência. Orientações de autocuidado

Forneça instruções de autocuidado semanais, por escrito, de acordo com a tolerância do paciente. Desafie-o, mas não sobrecarregue sua capacidade. Escolha a partir dos seguintes itens ao longo das semanas de cuidados, e ele descobrirá quais são os seus favoritos. Mostre ao paciente a importância do autocuidado e o fato de que a terapia consistente ajudará a desacelerar a inevitável progressão dessa doença. Apesar de a espondilite anquilosante ser uma condição bastante séria, o humor e um elemento de brincadeira podem contribuir para uma leveza muito necessária na abordagem de autocuidado. As atividades de autocuidado nesse contexto podem incluir as seguintes: • “Tarzan” é um exercício bobo, mas útil. Bata no peito com os punhos ligeiramente cerrados, enquanto cantarola o mais alto possível (de preferência não em público). Isso aumenta a expiração do ar parado, amplia a capacidade pulmonar e é bobo o suficiente para que você se lembre de fazer todos os dias. • Faça as inspirações profundas, quatro respirações de cada vez, três vezes ao dia, todos os dias. Levante os braços acima da cabeça enquanto inspira profundamente; segure a respiração por alguns segundos, e então expire de modo forçado enquanto traz os braços de volta para os lados. • Dobre os braços na altura dos cotovelos, tente tocar os cotovelos por trás de você. Segure por 30 segundos, cabeça para a frente, olhando para a frente e não para o chão, e então relaxe.

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60 massoterapia

CONTRAINDICAÇÕES Espondilite anquilosante E PRECAUÇÕES

Protocolos terapêuticos de

Protocolo passo a passo para Técnica

Duração • Pelo fato de a espondilite anquilocompressão geral de aquecimento. (O sante ser uma doença inflamatória e poder se disseminar durante tecidos e a resposta do paciente o estágio agudo inflamatório

Inicie no corpo do paciente uma 3 minutos paciente está em decúbito lateral.) • Use este momento para avaliar os ao seu toque.

• Observe qualquer diferença em relação aos tratamentos anteriores. (quando o paciente está com dor extrema, pode ter uma febre de Deslizamento, pressão mediana, ritmo homogêneo 5 minutos 37°C ou mais, e as medicações não • Região torácica anterior, lateral e posterior. promovem o alívio da dor como Estiramento muscular com os dedos, pressão mediana, ocorre habitualmente), realize a ritmo homogêneo massoterapia com cautela apenas • Músculos intercostais. durante o estágio subagudo • Trabalhe os intercostais anteriores, laterais e posteriores, do esterno (nenhum sinal ativo de febre ou até as vértebras torácicas posteriores. • Inclua os músculos serrátil anterior e os peitorais maior e menor. aumento da dor). Você deve de• Observe sua mecânica corporal; ande ao redor da mesa para chegar senvolver uma relação profissional à caixa torácica de forma eficaz, sem machucar seus punhos continuada com o médico ou ou costas. equipe de profissionais de saúde que tratam do paciente e sentir-se Amassamento, pressão mediana, ritmo homogêneo 5 minutos à vontade para perguntar sobre • Peitorais maior e menor. crises sintomáticas. • Transverso do abdome. • Quadrado do lombo. • A fratura da coluna vertebral é uma das complicações da Amassamento com as pontas dos dedos sobre o diafragma, trabalhando como se você estivesse tentando mover esse músculo espondilite anquilosante, para longe das costelas inferiores. especialmente na região cervical. Qualquer trauma recente ou Balanço, suave, rítmico 2 minutos

aumento de dor incomum paciente, de forma lenta e regular, no pescoço ou nas costas sinaliza uma necessidade de alongar o braço sobre a cabeça, encaminhamento ao médico. alongar o braço até onde puder, • Aumentos incomuns no

• Cavidade torácica, enquanto o respira profundamente. • Durante a inspiração, instruí-lo a próximo à orelha. • Durante a expiração, instruí-lo a para trás. Quatro inspirações e

expirações nesta posição. (Seja movimento ou modificações difícil para ele; não deixe que se na posição da coluna vertebral podem indicar uma fratura da coluna vertebral e também antebraços, homogeneamente sinalizam uma necessidade de encaminhamento ao médico. sendo trabalhada medialmente se deitado de lado) na direção da

cuidadoso. Será um trabalho esforce demais.) Amassamento com os punhos ou 5 minutos rítmico, pressão mediana • Músculos glúteos, com a pressão (para baixo, na direção da mesa, articulação sacroilíaca. Amassamento, pressão mediana, ritmo

homogêneo que se inserem acima e abaixo

• Músculos isquiocrurais proximais, dos músculos glúteos.

Amassamento com as pontas dos dedos, 3 minutos ritmo homogêneo • Sacro, até o cóccix (peça permissão ao paciente antes de trabalhar nessa área) até a articulação sacroilíaca. Termine com amplos movimentos de amassamento e deslizamento sobre o complexo glúteo. pressão mediana,

pressão mediana L5 e trabalhando até chegar em

Amassamento com as pontas dos dedos, 5 minutos • Todas as vértebras, começando em C2, o mais alto que puder palpar. • Trabalhe em direção cefálica (na

direção da cabeça) com pressão sulcos laminares. Preste muita rítmico na coluna vertebral.

(continua)

digital mediana para dentro dos atenção aos detalhes. • Siga com um deslizamento leve e

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Capítulo 6 Espondilite anquilosante

Duração

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Técnica Deslizamento, rítmico, pressão até a tolerância

5 minutos

•

Complexo eretor da espinha e toda a região das costas,

trabalhando

para fora, na direção da parte espinal do deltoide. Vire o paciente cuidadosamente e repita o protocolo no outro lado. Termine a massagem com técnicas para acalmar, como uma massagem lenta de alisamento nas costas, com manobras suaves nas pernas, colocando delicadamente as suas mãos em uma parte do corpo, ou uma delicada massagem na cabeça. Passos adicionais em seu protocolo podem incluir os seguintes, a pedido do paciente: • Deslizamento com pressão mediana, amassamento por compressão, amassamento e deslizamento final nos membros inferiores. • Amassamento com as pontas dos dedos nos músculos da ATM. • Massagem na cabeça e amassamento com as pontas dos dedos na borda occipital (para relaxamento).

Figura 6.1  Alongamento no batente da porta. Com as as mãos apoiadas em ambos os lados do batente, o paciente expira enquanto se inclina no vão da porta guiando o movimento com o tórax, inspirando e expirando até a sua capacidade máxima, e então retorna à posição inicial.

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62

Protocolos terapêuticos de massoterapia

• dia, realize exercícios de

Na cama, no chuveiro ou a qualquer momento durante o ADM suaves de cada articulação do seu corpo. Com um

pouco de percepção, a

maioria dos exercícios pode ser realizada enquanto você

dirige, sentado em uma

mesa, no banheiro ou ao telefone. Seja criativo, seja

um “dançarino do ventre”, ou

use um bambolê para manter a região lombar flexível. Um dos exercícios mais simples e mais eficazes é o

• alongamento no batente da

porta (Fig. 6.1). Coloque uma mão de cada lado do

batente de uma porta, man-

tendo pernas e ombros afastados. Conforme expira,

incline-se suavemente no vão

da porta, guiando o movimento com o tórax. Quando tiver

avançado com o corpo

inclinado no vão da porta, inspire e expire até a sua

capacidade máxima uma vez

mais. Então, retorne à posição inicial. Esse alongamento não apenas ajuda a aumentar a capacidade pulmonar, como também alonga a maior parte do tórax e dos músculos das costas. (Ver Figs. 5.4, 5.5 e 5.6 para mais alongamentos em batente de porta.) • Os banhos quentes de chuveiro podem proporcionar alívio, e as bolsas de água quente podem ser usadas no trabalho ou em casa. (Bolsas quentes de arroz ou feijão não são eficazes; o calor precisa ser úmido.) • Todas as vezes que você entrar no seu carro, coloque o braço direito por trás do banco de passageiro e olhe para o banco de trás, o máximo que você puder se esticar, mantendo a posição por 30 segundos. Suas limitações físicas podem comprometer sua habilidade na direção, e você precisa ser capaz de olhar sobre o seu ombro rapidamente e sem dor.

anquilosante? corporais podem ser

Revisão 1. Quais são alguns dos sinais e sintomas da espondilite 2. Além do sistema musculoesquelético, quais outros sistemas

afetados por essa condição? 3. Qual é o objetivo primário das suas sessões terapêuticas com um paciente portador de espondilite anquilosante? 4. Qual é o objetivo secundário na sua terapia? 5. A terapia infrequente é eficaz? Se não, por quê?

Bibliografia Brent LH, Kalagate R. Ankylosing Spondylitis. EMedicine article. Atualizado em 03 de novembro de 2009. Disponível em: http://emedicine.medscape.com/article/332945diagnosis. Acesso em 01 de abril de 2010. Porth MP. Pathophysiology: Concepts of Altered Health States, 7. ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2005:1425–1427. WebMD, Healthwise, Inc. Medication to reduce pain and stiffness in ankylosing spondylitis. 14 de maio de 2009. Disponível em: http://arthritis.webmd.com/tc/ankylosing-spondylitistreatment-overview. Acesso em 01 de abril de 2010.

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Paralisia de Bell 7

Informações gerais

DEFINIÇÃO • Causa direta desconhecida; correlações com infecções respiratórias, infecções virais, estresse, trauma, diagnóstico prévio de herpes simples, diagnóstico prévio Paralisia motora do nervo craniano de herpes-zóster. VII, o nervo facial, que afeta um dos • Geralmente início súbito sem alerta prévio. lados da face. • Condição clínica unilateral. • Condição clínica temporária, que dura de 1 semana a 3 meses. • Homens e mulheres igualmente afetados. Morbidade e mortalidade Mais de 40 mil pessoas nos Estados Unidos são afetadas. A incidência anual é de aproximadamente 23 a 25 casos em 100 mil pessoas. O prognóstico é bom; 8090% dos pacientes recuperam-se sem desfiguramento facial que possa ser notado. A taxa de recorrência é de 10-15% no mesmo lado ou no lado oposto da face. Fisiopatologia O nervo facial, que é afetado pela paralisia de Bell, percorre um trajeto a partir do cérebro até uma ampla área de músculos na face (Fig. 7.1). Esse nervo controla o movimento das pálpebras, os músculos ao redor da boca, os músculos atuantes nos processos de lacrimejamento (nos olhos), na mastigação e na expressão facial, entre outras ações. Pressupõe-se que a paralisia do nervo facial resulte de edema (inchaço) ou isquemia (fluxo sanguíneo temporariamente reduzido), ambos são condições que comprimem o nervo contra as áreas ósseas na base do crânio, onde ele realiza um trajeto do cérebro até os músculos da face. A razão para a presença do edema e/ou isquemia continua a ser assunto de discussão. Geralmente não existem sintomas ou sinais de alerta. No entanto, sintomas similares podem ser causados por um acidente vascular encefálico ou por um tumor. Sendo assim, o diagnóstico apropriado de paralisia de Bell deve ser feito por um médico, para que condições clínicas mais graves sejam descartadas. Sinais e sintomas gerais

• Descoberta feita pelo próprio paciente ao acordar: travesseiro úmido pela salivação, uma pálpebra caída, boca torta, sorriso torto e incapacidade de fechar completamente a pálpebra. • Fraqueza ou paralisia de um lado inteiro da face. • Dor ao redor da orelha no lado afetado. 63

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64 massoterapia

Protocolos terapêuticos de

ANÁLISE GLOBAL

Nervo facial

Antes de o terapeuta começar a trabalhar na face e nos olhos de qualquer paciente, ele precisa se fazer algumas perguntas práticas: • Ele usa lentes de contato? • Ele faz uso de dentadura? Figura 7.1 O nervo facial (nervo • Ele possui algum implante craniano VII). Este nervo percorre um trajeto do cérebro até uma ampla facial ou fi xações

internas

que

área de músculos na face e controla não devam ser massageados os movimentos das pálpebras e os diretamente? músculos atuantes no lacrimejamento (olhos), na mastigação e na expressão A massagem para a paralisia de Bell, facial, entre outras ações. (De Moore apesar de ser iniciada delicadamente, KL, Agur AMR. Essential clinical no fi nal move-se “até o osso”, anatomy, 2. ed. Baltimore: Lippincott trabalho profundo que é altamente Williams & Wilkins, 2002.) estimulante. O terapeuta precisa estar seguro de que a face do cliente pode

com

um

• Incapacidade de saborear a

comida ou um distúrbio no paladar normal. tolerar com segurança o trabalho. Já que a face com frequência

• Sensibilidade aguda a sons.

• Incapacidade de criar expressões faciais normais com enrugamento da pálpebra, representa o sentido de autoestima sorrir, apertar os olhos e fazer um bico com os lábios. e de privacidade da pessoa, e • Diminuição do lacrimejamento; suscetibilidade à abrasão corneana e secura ocular. pode carregar uma história de • Salivação excessiva pela diminuição do controle dos músculos internos, externos e bullying, é importante no início circunjacentes à boca.

do relacionamento terapêutico construir laços de confi ança com o cliente. Durante a entrevista inicial, o terapeuta pode perguntar: Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar • O que você sente em relação a essa alteração em sua face? • Dada a natureza transitória dessa paralisia muscular, o massoterapeuta pode in• Você seria capaz de tolerar a tervir na condição dos músculos faciais até o seu retorno à função normal, mas não terapia em sua face durante na duração do distúrbio. 30 minutos? • Embora a abordagem da salivação, lacrimejamento, abrasão corneana, audição • Você compreende que essa é aguçada e distúrbios do paladar esteja além do escopo da prática do massoterapeuta, apenas uma condição temporária todos os músculos faciais afetados pela paralisia de Bell – e todos os músculos no e que ela irá passar? lado não afetado, oposto da face – podem ser tratados para reduzir a hipertonicidade • Você compreende que nós iremos (contração muscular excessiva), aumento da amplitude de movimento (ADM) e avançar a terapia no seu ritmo e hipotonicidade diminuída (redução do tônus muscular). que recuaremos e relaxaremos a • Por causa do compreensível impacto psicológico do desfiguramento facial qualquer momento? temporário, o terapeuta pode ajudar de forma significativa a reduzir o nível de • Você acha que se sentirá conforestresse geral do cliente, pela realização tanto da massagem sueca como do tável massageando seu próprio protocolo de tratamento sugerido. rosto e ajudando-me durante esse processo? Opções de tratamento Pelo fato de a condição clínica geralmente ser de curta duração e a eficácia da medicação continuar sendo discutível, o tratamento frequentemente é conservador e baseado nos sintomas. Colírios podem prevenir o dano corneano; usar um tapa-olho à noite para proteger o olho; pedir para o cliente tentar reduzir seu nível de estresse.

Medicamentos comuns • Adrenocorticosteroides, como a prednisona.

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• Antivirais como o aciclovir.

Capítulo 7 Paralisia de Bell

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Avaliação ANÁLISE GLOBAL (CONT.) É essencial para o massoterapeuta não prosseguir com o cuidado prestado ao cliente até que sejam descartados o acidente vascular encefálico e o tumor. Uma vez que o médico Uma compreensão sobre a anatomia tenha feito um diagnóstico definido de paralisia de Bell, o massoterapeuta realiza uma muscular da face é essencial para avaliação muito simples. Já que as condições da face acarretam componentes psicológicos, o melhor resultado terapêutico a primeira sessão de massoterapia concentra-se em reforçar que a condição é apenas no tratamento da paralisia de temporária e que os esforços combinados, do cliente e do terapeuta, provavelmente farão Bell. Um trabalho geral ou sem com que os músculos faciais do cliente voltem ao normal. Acolhimento, compaixão, humor esse embasamento resultará em e esperança são componentes importantes da primeira consulta de avaliação. uma face relaxada, mas não em O cliente deve estar vestido e sentar-se de frente para o terapeuta, para em seguida uma face na qual todos os grupos realizar uma série convencional de movimentos faciais de ADM. O terapeuta realiza os musculares tenham se benefi ciado movimentos solicitados junto com o cliente. Em virtude da localização e do tamanho dos da massoterapia. O terapeuta precisa músculos faciais, é difícil medir ou avaliar sua ADM. Em vez disso, o terapeuta registra as visualizar exatamente o que está limitações notáveis dos músculos unilaterais do lado afetado, comparadas com os músculos fazendo à medida que trabalha, do lado contralateral (oposto) não afetado da face. Os movimentos incluem os seguintes: pensando, por exemplo: • Franzir a testa. Onde o músculo masseter começa • Piscar os olhos. e onde termina? Posso encontrar • Franzir o nariz. a borda anterior passando • Apertar os olhos. lentamente meus dedos, do • Franzir os lábios. sentido anterior para o posterior, • Sorrir. na mandíbula? • Franzir as sobrancelhas. • Ao trabalhar na articulação • Fazer caretas. temporomandibular (ATM), •

acompanho o arco zigomático inteiro até a base do nariz e, então, para trás até a frente da orelha?

Objetivos terapêuticos Ao trabalhar na margem orbital,

• tenho o

cuidado de fi car na borda Como existe uma boa chance de a paralisia de Bell se resolver com o tempo, mesmo externa e não invadir os tecidos sem tratamento, o massoterapeuta estará em uma posição singular em que será capaz de: moles ou nervos da órbita? (1) ajudar a acelerar o retorno à ADM e o tônus normal dos músculos faciais; (2) ajudar a • Estou disposto a trabalhar assegurar que o retorno dos músculos flácidos ao normal não seja acompanhado por um profundamente até a tolerância do paciente

sem deixar meu “método desfiguramento; e (3) proporcionar uma companhia bem-humorada e esperançosa ao pessoal

para a face” interferir cliente, na sua volta, muitas vezes frustrante, à normalidade. Os objetivos do terapeuta reno trabalho? fletem os do cliente: recobrar o uso e o movimento normal dos músculos faciais com o mínimo possível de desfiguramento remanescente. Frequência das sessões • Sessões de 60 minutos, duas vezes por semana, durante as duas primeiras semanas. • Sessões de 60 minutos, uma vez por semana, até a recuperação completa. • Sessões de exercícios realizadas duas vezes por dia pelo cliente.

Protocolo de massagem Após a sessão inicial de avaliação, durante a qual você escreve notas SOAP extensas, explique ao seu cliente por que você irá trabalhar tanto no lado afetado quanto naquele não afetado da face. Explique que o lado afetado precisa de estimulação, aumento de circulação e drenagem venosa, e que o lado não afetado encontra-se hipertônico pela compensação e necessita da mesma terapia. Termine a primeira sessão com algumas técnicas de relaxamento, de modo a reduzir o nível de estresse do cliente e para acostumá-lo com o seu toque.

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66 massoterapia

Protocolos terapêuticos de

DICA DO MASSOTERAPEUTA Massageando a sua própria face Para superar sua própria hesitação em trabalhar nos músculos faciais de um cliente de forma muito profunda, pratique primeiro na sua própria face. Comece colocando a ponta dos dedos no arco zigomático. Agora faça pequenos círculos usando uma pressão mediana. Aumente a pressão até que você possa sentir o osso por baixo da pele e dos músculos. Continue a trabalhar nessa profundidade por 1 minuto. Trabalhe lentamente e com foco. Tente sentir o contorno do osso e sinta o músculo movendo-se sobre Figura 7.2 Modo delicado de o osso. Ao remover as mãos, sua face segurar a face do cliente ao iniciar este protocolo. sentirá uma leve sensação de formigamento que é bastante agradável. Passe para várias partes da sua face Já que os músculos faciais não estão acostumados com terapia profunda, suas sessões e repita esse processo. Nenhum dano terapêuticas iniciais durarão aproximadamente 15 minutos. Não comece com uma massagem foi causado. O exercício pode ajudá-lo facial extensa e profunda. Cada sessão incluirá alguma forma de massagem de relaxamento, a superar qualquer hesitação quanto a que consumirá o tempo remanescente apropriado das suas sessões de 60 minutos. Pergunte trabalhar de modo tão profundo quanao cliente o que poderia relaxá-lo; você pode massagear as mãos, os pés, os ombros ou o to necessário para tratar de modo abdome. Seu objetivo final será sessões de 30 minutos, enfocadas exclusivamente nos efi caz a paralisia de Bell. músculos da face. Lembre-se de que a face é uma “propriedade privada”, e muitas pessoas têm problemas pessoais associados com essa parte do corpo. Aborde a face com extremo cuidado e delicadeza, sendo cauteloso e “invadindo” o mínimo possível. A Figura 7.2 apresenta um exemplo de como segurar cuidadosamente a face antes de iniciar o protocolo. Preparação Por mais que sejam pequenos, frágeis e intrincados, os músculos faciais podem ser estimulados e alongados, drenados e

revitalizados com o sangue, assim como qualquer outro músculo do corpo. Estude um bom diagrama dos nervos, músculos e ossos da face e imagine essas estruturas sob suas mãos à medida que trabalha com uma técnica delicada e firme. Trabalhe até a tolerância do cliente – não o seu próprio nível de desconforto ou noção preconcebida de quanta pressão os músculos da face podem tolerar. Durante o tratamento de condições clínicas que envolvem apenas a face e o pescoço, é recomendável que o cliente se dispa apenas na extensão necessária para o seu trabalho. Nesse caso, ele precisa remover apenas a parte de cima; coloque um lençol no local apropriado. Posicione o cliente confortavelmente em decúbito dorsal (deitado de costas, face para cima). A ausência do travesseiro torna o seu trabalho mais fácil, mas o conforto do cliente é primordial. Sente-se próximo à cabeceira do paciente durante a maior parte do protocolo. Lembre-se destas diretrizes: • Mãos limpas, unhas das mãos curtas e nenhuma joia são essenciais. • Não use lubrificante. • Suas mãos não devem estar perfumadas. • Após massagear os músculos do couro cabeludo, lave novamente as mãos antes de voltar a trabalhar na face. Você não deve passar mais do que 30 minutos concentrado nos músculos faciais, reservando os 30 minutos restantes a técnicas de relaxamento a pedido do seu cliente.

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Capítulo 7 Paralisia de Bell

67

Protocolo passo a passo para Paralisia de Bell CONTRAINDICAÇÕES E PRECAUÇÕES Duração

Técnica

Coloque suas mãos de cada lado da face do cliente, como se fosse • Não prossiga com essa terapia até abraçá-la. Fique assim por um momento antes de começar a terapia. que tenha sido descartada por um Nenhuma pressão, somente sua presença. médico a hipótese de acidente 1 minuto

1 minuto

Compressão, pressão leve, usando toda a sua mão. vascular encefálico ou tumor.

•

Os clientes com paralisia de Bell • Ambos os lados da face. • Cobrindo cada centímetro da face, da linha capilar até abaixo da experimentam dias bons e dias mandíbula. ruins dependendo da presença de edema, desconforto, audição Amassamento com as pontas dos dedos, pressão mediana, círculos nos 2 minutos aguçada, falta de sono, dor ou dessentidos horário e anti-horário. conforto ocular, efeitos colaterais • Toda a testa, da linha capilar até acima das sobrancelhas. das medicações e autoimagem. • Ambos os lados da testa, incluindo a região temporal. Não realize a terapia se a face • Não toque no cabelo ou no couro cabeludo (risco de contaminação cruzada quando você retorna para a face). estiver extremamente sensível ou se o cliente estiver com dor. Como Amassamento com as pontas dos dedos, pressão mediana, círculos na 2 minutos em todas as terapias de massagem, direção do tórax; círculos pequenos e lentos. nosso lema não é “sem dor, nenhum • Trabalhe para baixo ao longo do perímetro lateral da face, das benefício”, e certamente isso se têmporas até a região medial anterior da mandíbula. aplica ao trabalho na face. Repita a sequência duas vezes. • Não aplique pressão profunda próximo aos processos estiloide Amassamento com as pontas dos dedos, pressão mediana; círculos 1 minuto

pequenos e lentos realizados com a polpa digital e não com as pontas ou mastoide nas bases laterais dos dedos. do crânio durante a massagem do • Todas as bordas ósseas das órbitas, bilateralmente. couro cabeludo ou ao posicionar • Não invada o tecido mole próximo ao bulbo do olho (globo ocular); a cabeça do cliente; permita que permaneça na borda óssea. a cabeça do cliente repouse na linha mediana com pouca pressão Amassamento com as polpas dos dedos; círculos pequenos e lentos; 1 minuto na base do crânio durante a maior pressão mediana a profunda. (Este é o primeiro momento no qual a pressão “profunda” é aplicada: “vá até o osso” até a tolerância do parte do tratamento. Role a cabeça cliente; este trabalho precisa ser profundo para ser efi caz.) de um lado para o outro apenas • Arcos zigomáticos bilaterais. quando absolutamente necessário. • Trabalhe fora da ATM e a aproximadamente 1,5 cm lateral ao nariz. O nervo facial sai do cérebro em um pequeno orifício próximo à Amassamento com as polpas digitais; círculos pequenos e lentos. 1 minuto base do crânio, por trás do lóbulo • A região maxilar abaixo do nariz (a referência óssea no buço). da orelha, e a pressão sobre essa • Não invada o nariz, a boca ou toque o lábio superior. área pode infl amar ou comprimir Amassamento usando as polpas digitais; círculos mais largos, lentos; 1 minuto ainda mais um nervo já afetado. pressão média a profunda. • Da ATM até a região medial anterior da maxila.

a se

Pare por um momento. Alise toda a face usando ambas as mãos abertas simultaneamente, movendo-se da linha mediana para linha capilar lateral. Termine esse período de repouso das mãos com uma compressão suave de toda a face. Pergunte ao cliente como ele está

sentindo. confortável.

Confi rme

novamente

o

posicionamento

Amassamento com as pontas dos dedos, um pouco mais rápido, mas 2 minutos

ATM,

ainda bem suave; círculos maiores e mais profundos em toda a superfície da face. • Da linha dos cabelos até a mandíbula, da base do nariz até a todos os músculos da bochecha; inclua a região maxilar. Pinçamento ou beliscamento. Rápido, leve, cuidadoso, mas meticuloso

2 minutos

superfi

o • • •

sufi ciente para deslocar mais do que o tecido cial. Comece na mandíbula. Use o procedimento em todas as partes da face que lhe permitam agarrar um pouco de músculo ou pele; tente pinçar os pequenos músculos da testa. Não use o pinçamento ao redor dos olhos ou do nariz.

(continua)

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68

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Técnica

Duração

Exercícios de ADM e de resistência delicados, envolvendo 2 minutos ações dos músculos faciais. • Peça ao cliente para franzir a testa, elevando as

todas as sobrancelhas;

•

retorne ao normal. Coloque a ponta dos seus dedos ao longo da borda

•

testa, logo abaixo da linha capilar. Enquanto administra uma resistência bastante suave

superior da contra o

movimento do músculo frontal, peça ao cliente para

novamente

franzir a testa e com delicadeza empurre contra o

movimento dele.

Retorne ao normal. Repita 5 vezes. a ponta nenhuma

Peça ao cliente para fechar os olhos; delicadamente coloque 2 minutos de dois dedos sobre as pálpebras fechadas. Não aplique pressão sobre o globo ocular. (Certifique-se de que o

cliente não esteja

usando lentes de contato). • Peça-lhe que tente abrir as pálpebras enquanto você aplica a mais pálpebras globo

dentes, com (músculo largos e posição.

suave das pressões de resistência, não permitindo que as se abram completamente, sem aplicar nenhuma pressão no ocular. Repita lentamente 5 vezes. Peça ao cliente que faça uma careta, como se rangesse os 2 minutos a boca ligeiramente aberta, contraindo bem o platisma superficial do pescoço). • Massageie toda a borda da mandíbula com círculos profundos sobre o osso, enquanto o cliente mantém essa

Deixe que o cliente descanse desses exercícios e massageie 2 minutos delicada a face com círculos grandes, lentos e progressivamente mais profundos. Alise a face quando a terapia tiver terminado. Massageie os músculos superficiais do pescoço suavemente e massageie a parte descendente do músculo trapézio. (Lembre-se de não aplicar nenhuma de forma

trabalho.) ao

pressão à margem occipital – uma contraindicação a este Você está saindo por um momento do foco da face e permitindo cliente que faça uma pausa.

amassamento (tendo o orelhas). rápidos o

Massagem do couro cabeludo, profunda até a tolerância, 4 minutos com as pontas dos dedos de todos os músculos dessa área cuidado de não aplicar pressão por trás dos lóbulos das Termine com o “esfregamento” do cabelo, usando movimentos de “lavagem” de toda a superfície coberta pelo cabelo. Tenha cuidado de não puxar o cabelo.

5 minutos quer que ele

Peça ao cliente para se sentar e fique em pé na frente dele. • •

realize várias vezes durante o dia. Ensine (ou revise) como massagear, profunda e

•

todos os pontos ósseos da face e dos músculos principais. Ensine (ou revise) o beliscamento (ou pinçamento) de

•

músculos da face. Ensine (ou revise) como massagear os músculos do

completamente, todos os

Demonstre (ou revise) os exercícios AEIOU que você

pescoço. terminou e fosse

Informe ao cliente que o trabalho terapêutico na face 30 minutos pergunte a ele qual a área do corpo que ele gostaria que massageada, simplesmente para relaxamento, pelos 30 minutos restantes.

Orientações de autocuidado AEIOU Diferentemente de muitas propostas de autocuidado que exigem espaço, privacidade e um momento determinado ao longo do dia, um dos exercícios mais eficazes que o seu cliente que está sofrendo de paralisia de Bell pode realizar consiste simplesmente na

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Capítulo 7 Paralisia de Bell

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enunciação exagerada das vogais A E I O U. Esse exercício pode ser realizado em qualquer lugar e em qualquer momento – embora, provavelmente, não no meio de uma multidão ou quando estiver sendo observado por seus colegas de trabalho. Ele é divertido e bobo o suficiente para adicionar um pouco de humor a essa condição temporária, porém psicologicamente devastadora. Explique o exercício ao seu cliente do modo indicado abaixo, enquanto demonstra cada movimento com sua própria face. • Você se lembra de quando aprendeu as vogais A E I O U na escola? Eu quero que você enuncie exageradamente cada uma delas de modo bem lento, enquanto alonga cada músculo isolado na sua face e mantém a posição por vários segundos a cada vez. (Nesse momento, você demonstra de modo que ele possa ver o quanto o exercício pode ser divertido. Exagere cada movimento.) • Abra bem os seus olhos e a boca para pronunciar o “AAAAAAAAA”. • Faça uma careta até o ponto em que você pareça horrorizado (fingido) e mostre todos os seus dentes para o “EEEEEEE”. • Abra bem a boca e os olhos para o “IIIIIIIII”. • Franza a testa, contraia os músculos sobre os maxilares e abra bem os olhos para o “OOOOOO”. • Franza os lábios, empurre a mandíbula para a frente e olhe carrancudo para o “UUUUUU”. Em seguida, coloque o cliente de frente para um espelho; fique atrás dele, também olhando no espelho, e peça-lhe para repetir o exercício. Ele começará a sentir como os alongamentos afetam cada músculo da face e, sem dúvida, compreenderá a importância de realizar esse exercício bastante fácil frequentemente ao longo do dia. Se ele executar os exercícios de modo correto, os músculos faciais apresentarão a sensação de que estão sendo exercitados. Mais orientações de autocuidado É essencial que o seu trabalho seja acompanhado por sessões de exercícios que o cliente realize duas vezes ao dia. Além dos exercícios comentados, você pode lhe passar os seguintes, que podem ser feitos em qualquer combinação: • Compre um pacote de balões de gás hélio (eles são mais difíceis de encher), e sopre vários durante o dia.

• habitual em todo o seu •

Quando estiver lavando o cabelo, aplique mais vigor que o couro cabeludo. Durante o banho de chuveiro, deixe a água atingir sua face

por um tempo mais

longo. • Durante a rotina normal de lavar o rosto, use alternadamente água quente e água fria. • Tente assobiar durante o dia.

Revisão 1. Quais são alguns dos sinais e sintomas da paralisia de Bell? 2. Nessa condição clínica, você pode iniciar a terapia sem liberação médica? 3. Qual é a duração típica dessa condição clínica, e é normal a recorrência? 4. Qual é a duração do tratamento na face do cliente, e quais técnicas podem ser usadas com eficácia? 5. Cite alguns exercícios domiciliares para o cliente, e explique por que o autocuidado é importante nessa condição clínica.

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

Bibliografia Monnell K, Zacharia S. Bell’s Palsy. EMedicine. Disponível em: http://www.emedicine.com/ neuro/topic413.htm. Acesso em 01 de abril de 2010. Premkumar K. Pathology A to Z: A Handbook for Massage Therapists, 3. ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Rattray F, Ludwig L. Clinical Massage Therapy: Understanding, Assessing and Treating over 70 Conditions, Toronto: Talus Incorporated, 2000. Werner R. A Massage Therapist’s Guide to Pathology, 4. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

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Bursite 8

Informações gerais

DEFINIÇÃO • Uma história de desconforto local que progressivamente; amplitude de movimento (ADM) diminuída ou dolorosa; vermelhidão ou edema; doença Inflamação de uma bolsa (bursa), que infl amatória, como artrite reumatoide. consiste em um pequeno saco cheio • Dor que dura desde alguns dias a algumas semanas. de líquido que acolchoa e lubrifica • Bursite geral: secundária a fratura, luxação, trauma ou tendinite. as áreas dentro e ao redor das • Bursite séptica (infecciosa): causada pelas bactérias introduzidas dentro da articuarticulações. lação após uma lesão traumática ou uma disseminação sistêmica de microrganismos. • Bursite superfi cial: sobre um osso, logo abaixo da pele (como na bursite pré-patelar); bursite profunda: inserida na articulação, algumas vezes alojada entre articulações complicadas (como nas múltiplas bolsas localizadas no cíngulo do membro superior). • Mais comum no cotovelo, no joelho, no ombro e no quadril. piorou

Fisiopatologia As bolsas (também conhecidas como bursas) são sacos no formato de feijão, gelatinosos, fl exíveis e cheios de líquido sinovial; elas asseguram o movimento suave e indolor de osso ao redor de osso (Fig. 8.1). Existem aproximadamente 160 bolsas no corpo. O trauma, o uso excessivo, a pressão sustentada ou as bactérias podem perturbar o funcionamento das bolsas. Conforme ocorre a infl amação, a bolsa incha e, algumas vezes, ocorrem pequenas hemorragias circunjacentes; os sacos, normalmente não invasivos, empurram contra o tecido circunjacente, causando dor e mais infl amação. Conforme os músculos adjacentes recebem o sinal doloroso, eles iniciam pequenos espasmos em uma tentativa de imobilizar a articulação agora dolorida. Esse ciclo de infl amação e dor-espasmo-dor deve ser contido, ou a condição clínica piorará. O diagnóstico é feito por meio de exame físico, após se descartar outras condições articulares possíveis, como a artrite, a tendinite ou entorses, e

após

a

obtenção

da

Sinais e sintomas gerais As formas aguda e ocorrer superfi cial ou cada uma delas tem um Bursite aguda • Infl amação • Dor profunda, referida como dor durante o repouso e • ADM restrita, e imobilização voluntária.

71

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história

de

crônica da profundamente, grupo distinto

todas as

atividades.

bursite podem e de sintomas.

local, edema e calor. em queimação; frequentemente em atividade. acompanhada de

espasmo

muscular

72

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Bolsa suprapatelar

Bolsa pré-patelar Patela

cuja função é concepts of

Figura 8.1  As bolsas são sacos cheios de líquido sinovial amortecer o movimento articular. (De Porth CM, Pathophysiology

altered health states, 7. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.) Bursite crônica • Dor local vaga; ou sensibilidade, geralmente com a atividade ou quando se aguda. bursite aguda).

•

pressiona sobre a bolsa. ADM restrita, mas não tão severa como na bursite

• •

Espasmo muscular e imobilização voluntária. Aquecimento local e edema (menos provável do que na

•

Aderências, inflamação de baixo grau e fibrose.

Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar • A dor articular acarreta restrição da ADM, forçando o cliente a padrões compensatórios. O ciclo dor-espasmo-dor dos músculos circunjacentes à articulação afetada, assim como os músculos compensatórios enrijecidos, podem ser tratados para reduzir os sintomas dolorosos, diminuir a hipertonicidade e remover os produtos de degradação celular acumulados. • A inflamação localizada, se for de baixo grau, pode ser tratada de maneira eficaz com crioterapia (bolsas geladas).

Opções de tratamento O médico que trata a bursite pode ser um cirurgião ortopédico ou fisiatra, e ambos po-

dem encaminhar o paciente a um fisioterapeuta. A maioria dos casos de bursite pode ser tratada em casa com um regime de repouso, aplicação de gelo, analgésicos comuns sugeridos pelo médico, exercícios suaves e alongamento para prevenir a rigidez. Tipicamente, esses passos reduzirão a dor e a sensibilidade local e promoverão a restauração da bolsa. A bursite séptica, no entanto, é tratada com antibióticos. Com formas mais persistentes ou intrigantes de bursite, o médico pode realizar a aspiração com agulha (a inserção de uma agulha oca dentro da bolsa para retirar o líquido) para determinar se a condição clí-

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Capítulo 8 Bursite

73

nica é séptica ou asséptica, local ou aspiração com agulha frequentemente é seguida pela compressão da articulação com ANÁLISE GLOBAL O tratamento com ultrassom, realizado por sioterapeuta, é comumente empregado para a bursite crônica. As injeções corticosteroides dentro da articulação podem ser Antes de tratar a bursite, o usadas para reduzir estiver presente nenhuma

a infl infecção.

sistêmica. bandagem. um

fi

de

amação, se A excisão

massoterapeuta deve se fazer estas cirúrgica da bolsa é reservada para os que não respondem a outros tratamentos.

A

não

casos graves

perguntas: Um desafi o ao processo o atleta ou para o trabalhador depende de certas atividades para é a necessária mudança ou erradicação tenho o diagnóstico confiável do comportamento desencadeante que em primeiro lugar. ou o cliente se para

de que sua

cura, sobretudo sobrevivência, • Eu

criou a

bursite de um médico

autodiagnosticou? •

Como exatamente eu utilizarei Medicamentos comuns minhas mãos e dedos, e por quê? Ao massagear sobre • Anti-infl o ibuprofeno e o na área dos

amatórios naproxeno.

não

esteroidais (AINEs), como as articulações,

metabólitos e produtos de degradação liberados, deverei Avaliação “limpar” os detritos usando o deslizamento?

Os clientes algumas vezes a minha bursite de novo”, mas, Enquanto amacio a fáscia de usar técnicas de avaliação prejudiciais, que podem estar fora do circunjacente, quais são as de prática do terapeuta, é tratamento da dor articular com o técnicas mais eficazes que posso tico confi ável de um médico.

dizem: em vez

“Oh,

é

apenas •

potencialmente escopo melhor diagnós-

começar

Então,

é

o

seguro

prosseguir com a avaliação empregar sem criar dor? bas as articulações, contralateral (articulação • Como irei alterar a minha direção quanto faz anotações movimentos compensatórios, as profundidade para evitar

da

ADM

a do

afetada outro lado

detalhadas. Ao expressões

observar

faciais de dor e terapeuta também verifi criar tração ou pressão sobre a

as ca

na ADM, cliente

limitações se o

articulação afetada? tária ou involuntariamente protegendo membro (imobilização). •

de

a

ame do

a corpo)

en-

os e o está

articulação ou

volun-

o

O cliente pretende retornar à

atividade desencadeadora (se a bursite foi criada por uma Objetivos terapêuticos atividade ou pressão repetitiva)? Como eu posso aconselhá-lo A dor, a infl amação e o espasmo muscular que a bursite causa podem ser, certamente, melhor para considerar mudar sua abordados pela massagem clínica. Os objetivos terapêuticos precisam levar em conta a atividade ou seu comportamento? ADM diminuída, o ciclo dor-espasmo-dor, e o fato de que a pessoa provavelmente está irritada, frustrada e se defrontando com uma possível mudança no seu estilo de vida ou, pelo menos, com a perda temporária ou permanente de um esporte ou atividade de que gosta. Embora o objetivo fi nal seja restabelecer a ADM plena e indolor, além da força, isso não pode ser conseguido apenas com a massoterapia. O trabalho do massoterapeuta frequentemente é acompanhado pela fi sioterapia prescrita, medicações apropriadas e pela prática persistente e cautelosa do autocuidado por parte do cliente. Frequência das sessões Bursite aguda • Quando 30 minutos, duas vezes afetada, massagem de relaxamento, trabalho afetado. • Uma vez sido reduzidas, continue

a dor é por semana, seguidas por incluindo um cuidadoso em que com

a as

grave, sessões na articulação 30 minutos de todo

dor e sessões

o

membro

a

gravidade

de

tenham

que

e

todos

os

semanais, conforme sintomas sejam resolvidos.

mencionado

previamente,

Bursite crônica • Com a presença de fi brose, pontos-gatilho, sessões de 45 minutos, uma vez por semana, ao redor e articulação ou extremidade afetadas, seguidas por 15 minutos de massagem de

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até

aderências na relaxamento.

74

Protocolos terapêuticos de massoterapia

brose, as resolvidos, DICA DO

aderências

sessões semanais MASSOTERAPEUTA fl

e

conforme

os

• Uma vez pontos-gatilho

que a tenham

continue a realizar mencionado previamente, até retornem a

ADM

e

fi sido

que a

exibilidade completas.

Cautela com as opções de tratamento Existem muitas teorias sobre como Protocolo de massagem trabalhar um ponto-gatilho em um ventre muscular. As técnicas variam Os protocolos a seguir enfocarão a bursite aguda e a bursite crônica do joelho, mas em nível de agressividade, a parte do cada explicação é aplicável à bursite que ocorre em qualquer parte do corpo. corpo usada pelo terapeuta (já vi um massoterapeuta aplicar seu calcanhar ao ventre do músculo gastrocnêmio) Preparação: bursite aguda e a abordagem global. O tratamento Um posicionamento confortável, indolor e algumas vezes criativo, apoios e travesseiros dos pontos-gatilho é abordado são necessários para assegurar o tratamento seguro da bursite aguda. O trabalho terapêutico no Capítulo 43, e a experiência prática é essencial para assegurar é combinado com técnicas de massagem de relaxamento para distrair e relaxar o cliente. que nenhum dano seja causado ao Esteja disposto a ouvir verdadeiras “histórias de guerra” sobre a ocorrência da bursite: cliente. É melhor errar pelo lado da o que a desencadeou, o quanto o seu cliente apreciava jogar tênis ou como são horríveis cautela até que seja obtido o domínio as condições de trabalho de um instalador de telhas no verão. Lembre-se de que sempre nessas técnicas. há uma pessoa e uma história interessante associadas a cada condição clínica.

do cliente crônica, o

tão

é

grande

importante

Preparação: bursite crônica O posicionamento inicial no tratamento da bursite

como

mas ele casos de

nos

não apresenta um bursite aguda.

desafi

Asseguree é

quentes

estejam

relaxamento, apesar crônica podem mais

profundo

e

mais

se de acessíveis. O de

que bolsas geladas trabalho terapêutico direto

alternado com que clientes

tolerar detalhado.

um

técnicas de com bursite trabalho

mais

longo,

Orientações de autocuidado

deter lesões

adicionais

e

do membro medicações

e

do

pelo seja

seu

uso

Bursite aguda O autocuidado é complicações. Faça sugestões ao seu • Repouso, anti-infl amatório para

médico.

essencial,

não

• completamente

imobilize

dor-espasmo-dor.

lo.

dos limites imobilize por

de

sua

tolerância

• à

naturalmente,

o

seu

médico

o

que o parte lo

trabalho

reabilitação. a

Eis

que

você

algumas

e de amassamento sobre os articulação

fora

tecido

circunjacente

(quadril

joelho

completo a menos que, tenha instruído a

cliente mesa é

dentro

fazê-

de apenas

força e mobilidade: Use técnicas de torção que rodeiam a

com

do

membro não o

obter • tecidos

alternadas os

dor

repouso isso um ciclo

processo de de autocuidado para

quente mobilizar

de nas

Mova o dor, e

prescritas

do seu atividades

o

ADM livres especialmente

dor

Embora o o membro; pode iniciar

Bursite crônica Lembre o seu e ele obtêm na

empurrar

do

tecido

a

essencial para as seguintes cliente: gelo, elevação e das

na direção bolsas

dolorosa.Lembre-se de da articulação afetada. • Use bolsas de geladas para ajudar

ajudá-

água a

em

produtos de degradação para (isso é chamado terapia de contraste). • Realize exercícios de todo o membro, e

e

articulações tornozelo).

acima e

abaixo

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Capítulo 8 Bursite

75

Protocolo passo a passo para CONTRAINDICAÇÕES

aguda do joelho

Bursite

E PRECAUÇÕES Duração

Técnica

Coloque delicadamente uma bolsa gelada sobre o joelho do Na bursite aguda, técnicas que cliente, permitindo que ele o ajude com a colocação exata. puxam os tecidos circunjacentes Deixe a bolsa no local para os próximos passos. Remova a à articulação afetada estão bolsa após aproximadamente 10 minutos, ou quando o •

localmente contraindicadas, pois cliente tiver atingido a sua tolerância. provocam uma piora da condição. Instrua o cliente a respirar profundamente para ajudá-lo a minutos • A bursite séptica é uma relaxar e oxigenar os músculos. contraindicação sistêmica. •

Nunca tracione ou puxe o tecido Deslizamento, pressão leve, usando toda a sua mão. minutos

2

3

para longe da bolsa afetada. Em Lubrifique o membro apropriadamente. vez disso, realize técnicas mais • Todo o membro inferior, do pé até a virilha. profundas e mais invasivas na • Acostume o cliente ao seu toque; ajude-o a relaxar e assegure-o não verbalmente de que o seu trabalho não irá direção da área afetada, nem machucá-lo. sempre em direção cefálica, como na massoterapia típica. Compressão e deslizamento, pressão leve, direção centrípeta, minutos •

Se você perceber calor ou edema, usando as mãos totalmente abertas, nenhuma articulação dos

ou notar vermelhidão, não dedos nem mão fechada. prossiga a partir desse ponto; • Músculo gastrocnêmio, do tendão do calcâneo até a consulte o médico do cliente.

4

fossa poplítea. • Porção tibial anterior e medial do músculo sóleo. O posicionamento pode incluir um joelho levemente flexionado, colocado sobre um travesseiro para permitir o acesso, tanto de um lado quanto do outro da perna. minutos

Compressão e deslizamento, pressão leve, trabalhando na

5

direção do joelho (não de forma centrípeta) usando as mãos abertas na totalidade, nenhuma articulação dos dedos nem a mão fechada. • Complexo do quadríceps femoral. • O máximo do complexo dos isquiocrurais que você puder acessar de forma confortável para o cliente Remova a bolsa de gelo. minutos

Deslizamento, pressão leve, com as mãos

3

completamente abertas. • Todo o membro inferior, superfícies anterior e posterior. Amassamento por compressão, pressão leve. minutos

minutos

3

• Ventre muscular do gastrocnêmio. • O máximo do sóleo que você puder agarrar. Amassamento por compressão, pressão leve

4

Todo o quadríceps femoral • Adutores e isquiocrurais. ADM suave, ativa (o cliente realiza os movimentos), minutos

livre de dor • No tornozelo. • No joelho. • No quadril.

Deslizamento, pressão leve. minutos (total da primeira • Todo o membro inferior, conforme o cliente respira metade do protocolo = profundamente, ao final. minutos) Reposicione o cliente confortavelmente e ofereça a ele um minutos

3

relaxamento, técnica sueca de acordo com a sua preferência, assegurando-se de incluir um trabalho profundo, apropriado ao membro inferior contralateral, que pode estar compensando.

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3

30 30

76

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Protocolo passo a passo para Bursite crônica do joelho Técnica Duração Coloque uma bolsa quente e úmida sobre a coxa do cliente, isquiocrurais ou gastrocnêmio (não sobre o joelho). Deixe a bolsa no local durante os passos seguintes, observando se ocorre qualquer vermelhidão na pele ou desconforto. Instrua o cliente a respirar profundamente para ajudá-lo a 1 minuto

relaxar e oxigenar os músculos. Deslizamento, pressão mediana, usando movimentos

5 minutos joelho.

circulares pequenos em vez de uma linha reta do pé até a virilha. Evite tracionar os tecidos da articulação do • • • •

8 minutos

femoral. do sóleo.

Comece proximalmente no músculo quadríceps femoral. Mova-se para os músculos isquiocrurais. Massageie então o tibial anterior e a região medial do sóleo. Termine com o gastrocnêmio.

Amassamento por compressão, movimento mediano, assegurando-se de que sua direção agora é voltada ao joelho, e não cefálica. • Comece proximalmente no músculo quadríceps • •

Mova-se para os músculos isquiocrurais. Massageie então o tibial anterior e região medial

•

Termine com o gastrocnêmio.

Amassamento com as pontas dos dedos, pressão leve 5 minutos patela.

a mediana. • A articulação do joelho e o tecido circunjacente à Rolamento da pele, não agressivamente, até a tolerância do

4 minutos seja

4 minutos

cliente, mas envolvendo tecido suficiente para que a área irrigada pelo sangue. • 5-7,5 cm proximal e distal à articulação do joelho. Fricção transversa profunda, suavemente, até a tolerância do cliente, usando o seu polegar e/ou as pontas dos dedos. • Todas as inserções musculares ao redor da

articulação

do joelho. Coloque uma bolsa gelada no joelho para reduzir qualquer Deixe-a durante 5 minutos inflamação que as técnicas prévias possam ter criado. 10 minutos

Com a bolsa gelada no local e antes de seguir adiante com técnicas adicionais para o lado afetado: deslizamento, amassamento por compressão, técnicas de compressão até a tolerância do cliente. • Todo o membro não afetado. Retorne para o membro afetado e remova a bolsa gelada.

5 minutos

5 minutos

ADM passiva, ligeiramente além da tolerância do cliente. • Articulação do quadril. • Articulação do joelho. • Articulação do tornozelo. ADM ativa, ligeiramente além da tolerância do cliente; assegure-se de que o cliente não esteja prendendo a respiração. • Articulação do quadril. • Articulação do joelho. • Articulação do tornozelo.

13 minutos

Encerre a sessão com técnicas de relaxamento para os ombros ou na área que o cliente solicitar.

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Capítulo 8 Bursite

77 •

coração) quando tiver

Massageie profundamente toda a sua perna (na direção do

completado o seu trabalho localizado. Reitere que, uma vez que a dor tenha desaparecido, o cliente não deve retornar à mesma atividade prejudicial, ou, pelo menos, que esteja disposto a modificála. Ele precisa modificar os padrões de movimento que causaram a bursite, de modo a evitar uma recorrência da dor.

a bursite?

Revisão 1. 2. 3.

Onde a bursite ocorre no corpo? Quais são os diversos tipos de bursite que ocorrem? Qual é a diferença sobre o trabalho direcional quando se trata

4. As bolsas de água quente ou fria são usadas no tratamento da bursite aguda? 5. É apropriado realizar terapia pelos 60 minutos completos quando se está tratando a bursite aguda ou a crônica? Se não, por quê? Bibliografia Chang E. Bursitis. Emedicine article, Topic 74. Disponível em: http://www.emedicine.com/ emerg/topic74.htm. Acesso em 01 de abril de 2010. Premkumar K. Pathology A to Z: A Handbook for Massage Therapists, 3. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Rattray F, Ludwig L. Clinical Massage Therapy: Understanding, Assessing and Treating over 70 Conditions, Toronto: Talus Incorporated, 2000. Scheumann D. The Balanced Body, 2. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. WebMD, A-Z Health Guide from WebMD: Health Topics. Bursitis. Disponível em: http://www.webmd.com/hw/muscle_problems/tn3727.asp. Acesso em 01 de abril de 2010. Werner R. A Massage Therapist’s Guide to Pathology, 4. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

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do túnel do carpo Também conhecida como: STC

9

Síndrome

Informações gerais

repetitivo (LER) pela flexão repetida do punho

• Causa habitual: lesão por esforço

(p. ex., conectar cabos, trabalhar usando teclado de computador, tocar um instrumento, hobbies que incluem um trabalho repetitivo). DEFINIÇÃO • Condições sistêmicas associadas: diabetes, hipotireoidismo, gravidez, alcoolismo, obesidade e artrite reumatoide. • Início lento. Distúrbio compressivo do nervo me• Duração de semanas a meses, ou durante toda a vida. diano no punho. • Progressiva: crônica ou aguda. • Neuropatia irreversível possível se os padrões repetitivos não forem interrompidos. • Uma maior prevalência em mulheres de meia-idade.

Fisiopatologia Localizado na base anterior do punho, o túnel do carpo é rodeado por ossos carpais e recoberto pelo ligamento carpal transverso, uma faixa firme que também é chamada de retináculo flexor (Fig. 9.1). O conteúdo do túnel do carpo inclui o nervo mediano, os nove tendões e bainhas sinoviais (tubos de tecidos que lubrificam os tendões) dos músculos flexores da região anterior do antebraço. Originando-se no plexo braquial (localizado na região posterior do pescoço), o nervo mediano faz um trajeto distalmente para terminar passando através do túnel do carpo (Fig. 9.2). O nervo mediano é essencial para o funcionamento normal da mão. Ele supre as fibras sensoriais ao polegar, dedo indicador, dedo médio e metade do dedo anular, e as fibras motoras (de movimento) aos músculos que permitem o movimento do polegar. Síndrome refere-se a um grupo de sintomas que ocorrem simultaneamente e que, com frequência, resultam de diferentes causas. No caso da STC, ainda continuam os debates entre a Occupational Safety and Health Administration (OSHA) e a American Society for Surgery of the Hand (ASSH), concernentes ao fato de verdadeiramente existir um elo direto entre os movimentos repetitivos da mão e o desenvolvimento desta condição. Conforme ocorre a inflamação, os sintomas

se manifestam, provenientes de um aumento na

pressão no túnel do carpo normalmente muito apertado. A dor se deve à isquemia do nervo (ausência temporária de oxigênio e de sangue em uma área localizada), em vez de um dano direto ao nervo mediano. A STC aguda pode se desenvolver após uma fratura ou um trauma, como uma lesão por esmagamento, ou quando a STC crônica permanece sem tratamento. A STC crônica, também denominada STC fibrótica, pode ser decorrente de um crescimento ósseo anormal ou de um tumor de crescimento lento que aumenta a pressão dentro do túnel do carpo.

78

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Síndrome do túnel do carpo

Capítulo 9

79

DICA DO MASSOTERAPEUTA

Nervos periféricos, tanto sensitivos quanto motores A

fi

siopatologia

de

qualquer

neu-

ropatia periférica é mais facilmente compreendida pela visualização de um nervo periférico como dois cabos de cores diferentes entrelaçados – digamos vermelho e verde. O cabo vermelho carrega os nervos sensitivos, que

nos

capacita

a

sentir Figura 9.1

O túnel do carpo. na base anterior do punho, carpo é rodeado pelos ossos

o frio de um copo de refrigerante. O Retináculo flexor cabo verde carrega o nervo motor,

recoberto pelo ligamento transverso. (De Bickley LS, Bates’guide to physical

que

ele

não

permite

Nervo mediano

examination

caia. Lembrar-se

Philadelphia: Lippincott Williams & tanto 2003.)

que

sensitivos

os

periféricas, assim como explicar os Sinais e sintomas gerais sintomas a um cliente que

esteja

experimentando

a

culdade

com

nervos

quanto

a compreender e tratar as neuropatias

difi

o túnel do

carpais e segurar o copo de Túnel do carpo carpal refrigerante com uma força sufi ciente Szilagyi P.

que nos

and history taking. 8. ed. para

Localizado

periféricos são

motores

Wilkins, nos ajuda

STC aguda sensação e com a força muscular. • Dor e inflamação que prejudicam as atividades diárias e interrompem o sono. STC crônica • Dor e inflamação moderadas; as atividades diárias e o sono ainda são possíveis. • Queimação e formigamento. • Exacerbações posicionais durante a noite são resolvidas ao acordar e sacudir a mão.

Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar perderam a flexibide massoterapia tramovimento (ADM) e de

• Os músculos do antebraço encurtados e hipertônicos que lidade e a força podem ser eficazmente tratados com técnicas dicionais, em conjunto com exercícios de amplitude de alongamento.

Figura 9.2 A distribuição do nervo mediano nas mãos.

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80 massoterapia

Protocolos terapêuticos de

• A falta de oxigênio e de suprimento sanguíneo ao nervo mediano e aos tecidos ANÁLISE GLOBAL circunjacentes pode ser melhorada com técnicas de massagem localizada e aplicação de calor. É comum ver órteses ou estabilizadores de punho usados durante o dia pelo público em geral. Ao fazer Opções de tratamento perguntas, o massoterapeuta frequentemente descobrirá que a pessoa Todas as opções de tratamento enfocam o alívio da pressão sobre o nervo mediano, de escolheu tratar a si mesma usando a modo a aumentar a circulação sanguínea local. O repouso, a imobilização noturna do puórtese e que ainda não recebeu um nho, medicações analgésicas anti-inflamatórias (anti-inflamatórios não esteroidais – diagnóstico ofi cial do médico quanto AINEs) e interrupção da atividade ofensora constituem o tratamento normal. a STC. Com frequência, o raciocínio é Uma tala de punho noturna pode diminuir a compressão do nervo que frequentemeneste: “Meu amigo que tinha problemas te ocorre com a hiperflexão do punho durante o sono. Os clientes devem ser advertidos do túnel do carpo usava isso e me quanto ao uso das talas, pois a taxa inicial de sucesso pode chegar até 70%, mas as recaídisse que parecia ajudar.” Nesse das são comuns. Além disso, já que a condição se manifesta durante um período de meponto, o terapeuta, embora sem sair do seu escopo de prática, poderia ses ou anos, levará tempo até que os sintomas diminuam. Ademais, o tecido nervoso dapensar o seguinte e oferecer connificado tipicamente leva mais tempo para cicatrizar do que o músculo ou o osso. selhos apropriados: As injeções locais de corticosteroides com lidocaína adicionada podem ter uma taxa de resposta inicial muito alta, mas as melhorias declinam significativamente após 1 ano. • As órteses e os estabilizadores de A cirurgia envolve uma liberação do ligamento carpal transverso aberta ou por via enpunho têm como fi nalidade o uso doscópica. Este é um tratamento de última escolha, e a maioria dos médicos permitirá que noturno para prevenir a hiperum ano todo de sintomas não resolvidos, tentativas fracassadas em outras opções de trafl exão do punho que frequentetamento e um sério comprometimento nas atividades cotidianas ocorra antes de recomenmente ocorre durante o sono. dar a cirurgia. De acordo com algumas

fontes, a liberação cirúrgica do túnel do carpo tem • Os músculos imobilizados (pelo uma taxa de sucesso muito alta, enquanto outras fontes citam que a dormência pode peruso de uma tala ou órtese) sistir, apesar de uma liberação cirúrgica completa. tornam-se hipertônicos e, se deixados imobilizados, dão início ao ciclo dor-espasmo-dor. Como Medicamentos comuns poderia ser útil imobilizar uma área do corpo, já sob risco de dor • AINEs, como o ibuprofeno e o naproxeno. e hipertonicidade, imobilizando-a ainda mais? • A terapia efi caz para esta síndrome de uso excessivo é o alongamento, Avaliação a massagem profunda e técnicas de aquecimento que farão o Apesar de estar fora do escopo de prática do massoterapeuta diagnosticar a STC, a consangue retornar para a área. A raiz dição pode ser confirmada e os sintomas podem ser avaliados com o uso de testes provoda maior parte das dores nervosas cativos que podem recriar os sintomas. está em uma redução localizada • Teste de flexão do punho de Phalen: o cliente repousa os cotovelos sobre uma mesa no suprimento sanguíneo. A tala ou eleva os braços até a altura do peito; ele então coloca o dorso das mãos juntos e leva mais sangue para a área ou mantém a posição por 60 segundos. Se ocorrer dormência, formigamento ou dor diminui a circulação? em queimação ao longo do trajeto do nervo mediano, considera-se que o teste é • Se o cliente que está se tratando positivo para STC. por conta própria insiste na ideia • Teste de Tinel: o terapeuta agressivamente dá pancadinhas na superfície palmar do de “não usar o punho”, é melhor lembrá-lo que uma vida com os punho do cliente. Se os sintomas se tornarem evidentes, o teste é positivo para STC. movimentos da mão retreinados É necessária uma advertência vigorosa aqui. Já que a STC é comumente autodiagnoslhe será mais útil do que uma ticada pelos clientes que resistem a procurar o médico, o massoterapeuta precisa lembrarvida com o movimento da mão -se de que muitos sintomas da STC simulam outras condições graves, como lesões no pessuspenso por uma tala temporária, coço e/ou no ombro. Suas habilidades de avaliação são apropriadamente empregadas para usada de modo impróprio, que determinar a eficácia do tratamento, mas não para diagnosticar. Quando em dúvida, é mepoderia causar danos e a qual, por lhor consultar um médico antes de prosseguir com o tratamento. fi m, será descartada.

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Síndrome do túnel do carpo

81

Capítulo 9

Objetivos terapêuticos

DICA DO

MASSOTERAPEUTA massoterapia

Um mantra frequentemente repetido por um dos meus instrutores em

era: “Um nervo com dor é um nervo que está gritando por oxigênio.” Embora o massotePrevenindo a STC em você rapeuta não possa curar a STC, técnicas comuns podem definitivamente diminuir os sinmesmo tomas. Portanto, é um objetivo razoável para um cliente com STC crônica, que adere ao Você, o

terapeuta, está sob risco de tratamento, esperar uma redução na dor nervosa localizada, aumento na flexibilidade e desenvolver STC. Enquanto realiza redução da dor nos músculos flexores. Não é razoável criar objetivos de massoterapia para a massagem, lembre-se de não a STC aguda. encurvar os ombros, inclinar-se muito Pelo fato de os sintomas de STC se manifestarem ao longo de um período de meses a para a frente, ou aplicar muita força anos, umas poucas sessões de massagem podem proporcionar apenas um alívio paliativo. enquanto estiver apoiando-se sobre o Não há uma solução rápida. Uma terapia realmente bem-sucedida implica tempo, paciênseu punho hiperfl exionado. Hidrate-se cia, modificações nos padrões de movimento, encaminhamento e trabalho em conjunto apropriadamente. Repouse entre as com outros profissionais de saúde. massagens, aqueça-se e faça alongamentos nos antebraços e nos ombros, antes e entre cada massagem. Uma Frequência das sessões prática de massagem bem-sucedida ou crescente pode ser interrompida por sintomas dolorosos nas mãos. • Sessões de 60 minutos uma vez por semana, com a primeira meia hora enfocada Você pode usar as técnicas delineadas no antebraço, punho e mão até que os sintomas diminuam, e a segunda meia hora no protocolo passo a passo seguinte enfocada no pescoço e nos ombros. para cuidar de si mesmo e ajudá-lo a • Sessões duas vezes na semana se o cliente não puder realizar técnicas de autoter uma carreira longa e livre de dor. cuidado, ou recusar-se a fazê-lo.

Protocolo de massagem A preponderância da STC (real ou autodiagnosticada) atingiu uma taxa alarmante nos Estados Unidos, e você certamente encontrará clientes com STC com frequência ao longo da sua carreira. Tão importante quanto o seu trabalho será a ajuda para aliviar os sintomas, sua capacidade de educar o cliente sobre a anatomia do plexo braquial e do túnel do carpo pode levar a uma adesão ao autocuidado – e pode ajudá-lo a evitar a cirurgia. Mostrar ao cliente um simples desenho anatômico do plexo braquial – sua origem, trajetória e pontos terminais – pode ajudá-lo a compreender que seus ombros contraídos e encurvados, padrões de sono ou músculos do antebraço que trabalham em excesso poderiam ser a causa dos sintomas. Muitos clientes têm tendência a procurar rapidamente a cirurgia para aliviar os sintomas, portanto sua explicação anatômica inteligente e meticulosa, combinada com cuidados habilidosos, pode ajudá-los a economizar dinheiro e evitar os riscos inerentes aos processos cirúrgicos. Preparação O protocolo a seguir baseia-se no tratamento da STC crônica, unilateral. O punho, a mão e os músculos do antebraço são o foco do trabalho. Mesmo com um diagnóstico estabelecido de STC, todo o membro superior e o pescoço do seu cliente precisam ser abordados. O plexo braquial, do qual o nervo mediano se origina no pescoço, e a compressão ou choque em qualquer parte ao longo de seu trajeto do pescoço até os dedos causa sintomas que simulam a STC. Tenha bolsas de água quente prontamente disponíveis. Se a sua prática permitir, as técnicas de hidroterapia, nas quais a mão e o antebraço do cliente ficam submersos em uma bacia de água quente, solicitando-se ao cliente que realize movimentos de ADM suaves do punho e dos dedos, podem ser bastante úteis na preparação do seu protocolo. Posicione o paciente em decúbito dorsal, adicionando um travesseiro ou dois, pois ele permanecerá nesta posição por aproximadamente 30 minutos. Coloque uma bolsa de água quente no antebraço e punho afetados. Use lubrificante para este protocolo.

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82 massoterapia

Protocolos terapêuticos de

CONTRAINDICAÇÕES Síndrome do túnel do carpo crônica E PRECAUÇÕES

Protocolo passo a passo para Técnica

Duração • Quando qualquer técnica amassamento por compressão, compressão, massagem ou pressão diretamente usada sobre os punhos do afetado. cliente desencadear dor, todo o deltoide. trabalho deve ser imediatamente antebraço e, então, nos dedos

de

Deslizamento, 3 minutos pressão mediana. • Todo o membro superior não •

Inicie proximalmente no

•

Trabalhe para baixo até o e no punho.

interrompido. •

“derrotando o Apesar de

dragão” que você

ao não

• começar traba-

Lembre-se no

que

você

está

membro menos dolorido e fazer com que o corpo se acostume lhará em um cliente com uma STC com a sua abordagem. aguda, há uma fronteira muito tênue entre os sintomas crônicos e Deslizamento, amassamento por compressão, compressão, 3 minutos agudos. Se a condição for instável pressão mediana. o sufi ciente para produzir superior afetado. (O restante deste protocolo bações durante a pressão normal água quente quando chegar sobre o nervo mediano, evite esta área completamente. Deve técnica especial neste momento; ser tomada uma decisão entre o tecido e prepare-o para o cliente, o médico e o massoterapeuta sobre continuar ou não a

exacer-

•

Todo o membro

enfocará o membro afetado). • Remova próximo ao •

a

antebraço. Não realize

bolsa de

nenhuma

simplesmente aqueça trabalho mais profundo, mais agressivo.

o

Alisamento lento, pressão moderada, 1 minuto

usando a ponta dos massoterapia.

seus dedos. • Ponta dos dedos até a fossa antecubital (o espaço oco na região

do braço).

observando a reação do cliente desconforto e,

então,

avance

Compressão, comece levemente, 2 minutos quanto a qualquer sinal de para uma

pressão mediana. • Todo o antebraço, punho, palma da mão e dedos. mediana. imagine

que

você

está

utilizando

uma

técnica

Estiramento muscular, pressão 5 minutos • Use os seus dedos e tentando separar os músculos fl exores de raspagem fi rmemente. • Trabalhe o punho até a fossa

antecubital.

•

vezes.

• Assegure-se de que cante sufi ciente para evitar irritar fazê-la fi car muito esticada.

você

esteja

usando

lubrifi

ou

repuxar

a

e

pele

Repita lentamente, diversas

Deslizamento, pressão mediana.

1 minuto

•

antecubital.

Punho até a fossa

Torção, pressão mediana. 2 minutos

•

antecubital. está

literalmente

“torcendo”

com

fi

movendo

o

antebraço,

rmeza e em

direções

• Faça de músculos do antebraço, suas mãos fechadas,que opostas. os

carpo,

abordando

o

fazer uma fricção transversa profunda cliente

para

hiperfl

conta que

você

agarrando-os estão agarrando

Fricção transversa profunda, 5 minutos do cliente. • Enfoque o próprio retináculo fl exor do punho. • Use os seus polegares para

trabalho profundo até a tolerância túnel do

Punho até a fossa

•

no punho completamente estendido. Agora peça ao punho e realize a fricção transversa profunda. Finalmente, peça ao cliente

•

a fricção transversa profunda. Lembre-se: pare

exionar

• o

para hiperestender o punho e realize imediatamente se o cliente sentir dor durante o

seu trabalho. Deslizamento, pressão profunda.

1 minuto antecubital.

•

Do punho até a fossa

(continua)

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9 Síndrome do túnel do carpo

Duração

Capítulo

83

Técnica Amassamento com as pontas dos dedos e/ou com as articulações

2 minutos

2 minutos

dos dedos, pressão profunda. • A palma da mão, prestando particular atenção à eminência tenar. Amassamento com as pontas dos dedos, pressão profunda. •

1 minuto

Compressão, pressão profunda. •

1 minuto

Dedos, polegar, palma e antebraço.

Deslizamento, pressão profunda. •

1 minuto

Cada um dos dedos e polegar.

Do punho até a fossa antecubital.

Alisamento, pressão leve.

• Usando a ponta dos seus dedos. (30 minutos no total) • Dedos até a fossa antecubital, passando alguns segundos extras na fossa antecubital para este passo final. Você agora completou a terapia específica para os sintomas 30 minutos

localizados da STC; no entanto, toda a região cervical da coluna, a base do crânio, o trapézio superior e a região dos ombros precisam ser abordados pelo tempo remanescente. • Use técnicas de deslizamento, amassamento por compressão, amassamento e compressão profundas até a tolerância do cliente. • Agarre e cutuque com o cotovelo a escápula, de propósito e cuidadosamente. • Amasse com as pontas dos dedos ao redor de todo o perímetro da escápula. • Faça um amassamento com as pontas dos dedos profundamente dentro dos sulcos laminares da parte cervical da coluna. • Faça um amassamento com as pontas dos dedos para dentro de toda a margem occipital. • Faça amassamento por compressão e deslizamento constantes com profundidade até a tolerância. Se o tempo permitir, realize algumas técnicas de amaciamento e relaxamento ao ombro não afetado. Se você estiver tratando uma STC bilateral, o seu tempo estará completamente consumido com o trabalho do membro superior, e um tempo extra deverá ser marcado para o trabalho essencial nos ombros. Uma opção é ver o cliente 2 vezes por semana, enfocando em um membro superior durante cada consulta.

Orientações de autocuidado O autocuidado é essencial para o seu cliente se ele espera se recuperar. Uma combinação de exercícios, mudança no estilo do trabalho e do modo como usa a mão, bem como fisioterapia, são todos essenciais para uma recuperação completa. Você precisará ser diplomático e persuasivo para ajudar o seu cliente a aderir às técnicas de autocuidado. Lembre-se de que, a menos que ele reverta os padrões repetitivos, permanecerá sob risco de aumentar os sintomas no futuro e, talvez, sofrer uma neuropatia irreversível. As atividades de autocuidado podem incluir o seguinte: • Alongue para aquecer suas mãos e antebraços antes de começar as atividades diárias (Mostre a ele técnicas de automassagem simples dos antebraços, com um trabalho profundo até sua tolerância, assegurando-se de que ele realize uma deslizamento na direção cefálica). • Periodicamente alongue seus punhos e antebraços com o entrelaçamento dos dedos e palmas das mãos juntos na altura do peito. Então, com os dedos ainda

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84

Protocolos terapêuticos de massoterapia

entrelaçados, abra as palmas das mãos para longe do

peito e estenda os braços

para fora e à frente. Isso colocará os punhos em uma

posição de hiperextensão e

alongará os ligamentos. Permita bastante tempo para repousar os braços e mãos durante o dia. Se isso não for possível, assegure-se de repousar seus braços durante a noite. • Se você sentir dor no punho ao final do dia, aplique gelo ao punho por 10-15 minutos a cada hora. Coloque o gelo apenas sobre o punho e não nos músculos do antebraço, pois isso restringirá o fluxo sanguíneo nesta área. Simplesmente esfregar um cubo de gelo sobre o seu punho também funcionará. • Faça alongamentos no batente de uma porta se os seus sintomas se originarem no pescoço (Ver Figs. 5.5 e 5.6). • Realize exercícios de ADM simples enquanto dirige ou fala ao telefone, para prevenir o enrijecimento do antebraço e do punho. •

membro superior.

Revisão 1. Quais são algumas das causas comuns de STC? 2. Quais são os principais sintomas da STC crônica? 3. Descreva o trajeto do nervo mediano e como ele inerva o

4. Descreva as opções de tratamento para STC que são usadas antes de considerar a cirurgia. 5. Quais são algumas das técnicas que você pode utilizar para evitar o desenvolvimento da STC em si mesmo? Bibliografia Ashworth NL. Carpal Tunnel Syndrome. EMedicine article, Topic 21. 08 de abril de 2005. Disponível em: http://www.emedicine.com/pmr/topic21.htm. Acesso em 05 de maio de 2010. Field T, Diego M, Cullen C, et al. Carpal tunnel syndrome symptoms are lessened following massage therapy. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2004;8:9–14. Fuller DA. Carpal Tunnel Syndrome. EMedicine article, Topic 455. 02 de julho de 2004. Disponível em: http://www.emedicine.com/orthoped/topic455.htm. Acesso em 05 de maio de 2010. Lowe W. Assess and Address: Carpal Tunnel Syndrome. Massage Magazine. Janeiro/Fevereiro de 2004;114–120.

Norvell JG, Steele M. Carpal Tunnel Syndrome. EMedicine article, Topic 83. 28 de março de 2006. Disponível em: http://www.emedicine.com/emerg/topic83.htm. Acesso em 05 de maio de 2010. Premkumar K. Pathology A to Z: A Handbook for Massage Therapists, 3. ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Scheumann D. The Balanced Body, 3. ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. WebMD. A-Z Health Guide from WebMD: Carpal tunnel syndrome [Article]. Disponível em: http://www.webmd.com/hw/carpal_tunnel/hw213311.asp. Acesso em 05 de maio de 2010. Werner R. A Massage Therapist’s Guide to Pathology, 4. ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

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Paralisia cerebral 10

Informações gerais Também conhecida como: PC convulsivantes, in-

• Causas específicas: doença materna e/ou infecção, condições compatibilidade de Rh, condições genéticas, parto prematuro,

baixo peso ao

nascer, danos ao cérebro na primeira infância, falta de oxigênio (antes, durante ou após o nascimento). DEFINIÇÃO • Resulta de danos ou de um desenvolvimento anormal das áreas motoras do cérebro (geralmente os gânglios basais e o cérebro); responsável pelo tônus muscular, conTermo coletivo para condições não trole muscular e atividades motoras. progressivas do sistema nervoso • Não existe qualquer evidência a respeito do mito de privação de oxigênio durante o central (cérebro e medula espinal) parto que causa paralisia cerebral (“cordão umbilical ao redor do pescoço”). que afetam a função motora; ocorre • Condições musculoesqueléticas associadas: extrema hipertonicidade muscular, durante o desenvolvimento fetal, movimentos musculares anormais, deformidades esqueléticas e contraturas. ao nascimento ou nos primeiros 3 • Incidência: dois a quatro casos para cada 1.000 nascimentos vivos. anos de idade. (presunção errônea).

• Nenhuma relação entre a paralisia cerebral e o atraso motor

Fisiopatologia Existem quatro tipos ou categorias de paralisia cerebral: • Paralisia cerebral espástica: rigidez muscular extrema, acompanhada por movimentos espasmódicos ou desajeitados; é responsável por 7080% de todos os casos. • Paralisia cerebral atetoide: músculos fracos, contorcidos involuntariamente; é responsável por 10-20% de todos os casos. • Paralisia cerebral atáxica: problemas com equilíbrio,

coordenação, percepção de profundidade e controle motor fino; é responsável por 5-10% de todos os casos. • Paralisia cerebral mista: qualquer combinação dos sintomas prévios.

Sinais e sintomas gerais Pelo fato do desenvolvimento na criança normal variar muito, pontos de referência atrasados, como o controle da cabeça, rolar de lado, esticar ambas as mãos, sentar-se sem apoio e engatinhar ou andar podem ser erroneamente interpretados como não problemáticos. Conforme a criança fica mais velha, os sinais e sintomas da PC tornam-se mais óbvios: • Músculos rígidos ou espásticos. • Músculos doloridos secundariamente à hipertonicidade e espasticidade constantes. • Músculos anormalmente relaxados ou movimento muscular espasmódico ou lento. • Posições incomuns ou desajeitadas dos membros, principalmente “posição de tesoura” dos membros inferiores (as pernas cruzam-se uma sobre a outra) e punhos gravemente hiperflexionados. 85

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86 massoterapia

DICA DO

Protocolos terapêuticos de

•

Convulsões.

•

Comprometimento na deglutição

•

Perda da audição e problemas

e na mastigação. MASSOTERAPEUTA visuais.

• Dificuldades no uso do banheiro. Observando os verdadeiros • Sistema respiratório comprometido. efeitos da paralisia cerebral É quase impossível compreender verdadeiramente os desafi os enfrentados por um adulto que vive com paralisia Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar cerebral. Para obter uma compreensão, siga e observe o paciente A massoterapia não pode afetar diretamente a fisiopatologia da paralisia cerebral. Em por várias horas. Descobrir como ele vez disso, o trabalho mobiliza os sinais e sintomas musculoesqueléticos secundários. tem de manipular o seu corpo para • A hipertonicidade e o resultante ciclo dor-espasmo-dor podem ser tratados para sair da cadeira de rodas até o assento reduzir a percepção da dor, diminuir a contratura dos músculos e remover os medo carro e ver os desafi os em coisas tabólitos acumulados. tão simples, como escovar os dentes • Os músculos respiratórios comprometidos são abordados com um trabalho detaou usar o banheiro, tornará o seu lhado à cavidade torácica e cuidadosas técnicas respiratórias de resistência. plano terapêutico específi co, deta• A massoterapia pode abordar a diminuição da amplitude de movimento (ADM) e lhado e baseado em necessidades da o potencial para contraturas com técnicas cuidadosas de alongamento. vida real. Se a logística tornar impossível a visita à casa do paciente, você pode sentar-se sossegadamente e Opções de tratamento concentrar-se de modo profundo por vários minutos em como sua própria A paralisia cerebral não pode ser curada. A extensão na qual os sinais e sintomas povida poderia fi car comprometida dem ser manuseados depende da gravidade das causas originais e do nível e momento das pelas limitações físicas e nível de dor

terapias. É necessária uma equipe médica e de reabilitação multidisciplinar e integrada manifestados pelo seu paciente com paralisia cerebral. para tratar os sintomas em longo prazo. A terapia nunca é concluída porque o estado padrão dos músculos durante toda a vida é a hipertonicidade. A fisioterapia é essencial para a manutenção do controle muscular do paciente e para o aumento da ADM, enquanto previne contraturas debilitantes. A fisioterapia pode fornecer órteses, muletas, uma cadeira de rodas, equipamentos de ginástica, halteres, bolas e faixas de resistência. O terapeuta ocupacional (TO) pode utilizar instrumentos para ajudar o paciente a desempenhar as atividades da vida diária (AVDs). Já que os pequenos músculos da boca e da face frequentemente são afetados, um terapeuta da fala provavelmente será parte da equipe de profissionais de saúde para abordar a fala, a mastigação, as expressões faciais e problemas com a deglutição. A pneumonia é o principal risco no paciente com paralisia cerebral; portanto, um pneumologista (um especialista em condições pulmonares) também está envolvido nos cuidados. Em muitos casos, um cirurgião ortopédico realizará uma série de cirurgias conforme o paciente cresce. Nervos específicos da medula espinal são cortados para reduzir a espasticidade e ajudar na mobilidade. Uma pequena bomba que libera uma droga controladora da espasticidade pode ser implantada cirurgicamente na parede abdominal. Se ocorrerem contraturas irreversíveis, a cirurgia reconstrutora pode liberar as contraturas, estabilizar as articulações e melhorar a função do membro. Além disso, a cirurgia pode alongar permanentemente os tendões encurtados criados pelos anos de espasticidade. Medicamentos comuns a carbidopa-levodopa. como o baclofeno. sedativos anticonvulsivantes, como o diazepam.

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• Drogas antiparkinsonianas, como • Relaxantes musculoesqueléticos, • Relaxantes musculoesqueléticos e

Capítulo 10 Paralisia cerebral

87

Avaliação ANÁLISE GLOBAL

Durante os primeiros estágios da paralisia cerebral durante a infância, há uma intensa atividade de trabalho da equipe multidisciplinar, experimentos com cirurgias e equipaJá que o corpo afetado pela paralisia mentos de reabilitação, bem como sucessos e fracassos medicamentosos. Com múltiplas cerebral responde pronta e forteconsultas com fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, terapeutas da fala e consultas cimente a muitos fatores externos, rúrgicas e procedimentos, é incomum que um pai pense além do cuidado profissional haantes de o seu paciente chegar faça a bitual. Isso não significa que as crianças com paralisia cerebral não possam ser tratadas si mesmo as seguintes perguntas: com sucesso pela massoterapia. Sessões semanais direcionadas, precoces, podem reduzir •

As mudanças climáticas de hoje a espasticidade e prevenir as contraturas. No entanto, em virtude da ausência de cobertupoderiam causar-lhe dor? ra do plano de saúde para a massoterapia e dos elevados custos médicos do tratamento •

Como posso checar o seu estado desta condição, a massoterapia é geralmente a última das preocupações dos pais que luemocional?

O seu diário refl tam para cuidar da criança.

etirá

com precisão suas respostas emoQuem pode ser beneficiado profundamente pela massoterapia é o paciente adulto com cionais e corporais nesta semana? paralisia cerebral que sobreviveu preso a uma cadeira de rodas, sofreu cirurgias recons• Se ele não estiver registrando os trutivas, tem níveis relativamente controlados de dor e medicamentos para o espasmo musexercícios e níveis de dor em um cular e agora está tentando viver uma vida limitada, porém produtiva. diário, como posso ajudá-lo no A história que o terapeuta colhe na primeira sessão, com a criança ou o paciente adulcumprimento dessa tarefa? to com paralisia cerebral, incluirá a causa (se for conhecida) o tipo específico de paralisia • Se ele está agitado ou deprimido, cerebral, procedimentos cirúrgicos prévios, terapias bem-sucedidas ou não, prévias e atuais, como isso mais provavelmedicamentos, traumas, quedas, habilidades na comunicação e nível de dor. Além da avamente afetará seu corpo e sua liação física, o terapeuta também tenta avaliar o ajuste emocional, social e psicológico do sessão hoje? cliente que vive com essa condição desafiadora. • Eu estou completamente calmo, Após colher a história oral e fazer abundantes anotações, o

terapeuta realiza uma avacaloroso e aberto, e a sala está liação de corpo inteiro das ADMs ativas e passivas. Ele pergunta como as limitações do fi sicamente preparada para ele paciente afetam as suas AVDs. Aqui estão alguns exemplos de perguntas úteis: chegar até a mesa? sentar-se na ca-

• Você engatinha até o banheiro no meio da noite, em vez de deira de rodas? • Você usa muletas em casa e a cadeira de rodas em público? • Como você entra e sai de uma banheira ou de um chuveiro? • Você consegue se vestir sozinho? E usar o banheiro?

Objetivos terapêuticos Já que a paralisia cerebral afeta diversos sistemas corporais e compromete quase todas as atividades musculares, em geral os objetivos terapêuticos precisam ser os objetivos do paciente. Se ele deseja melhorar a ADM do punho, de modo a escovar os dentes com maior eficiência, por exemplo, esta atividade se torna a maior prioridade do massoterapeuta. Um paciente com paralisia cerebral se apresentará com níveis diferentes de espasticidade e um novo desafio a cada sessão. Sua espasticidade depende de fatores como o clima, o nível de agitação emocional, o nível de conforto psicológico com o terapeuta ou se um novo relaxante muscular foi prescrito. Conforme se desenvolve a confiança, o terapeuta não apenas atende às necessidades imediatas do paciente, mas também gradualmente convence-o quanto à importância de prevenir as contraturas e de aumentar, ou pelo menos manter, sua capacidade pulmonar. A paralisia cerebral não mata a pessoa que vive com esta condição; eventos secundários, como a pneumonia ou uma infecção hospitalar contraída após o tratamento de uma queda, geralmente são os responsáveis. Suas chances de morrer de pneumonia ou de uma infecção respiratória podem ser significativamente reduzidas pela massoterapia inteligente e enfocada, combinada com o autocuidado diligente do paciente. Exercícios de respiração sob resistência, por exemplo, podem diminuir significativamente o risco de pneumonia (Fig. 10.1).

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88

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Figura 10.1 Técnica de respiração sob resistência. Enquanto se aplica uma pressão suave a cada um dos lados da caixa torácica, com as mãos abertas, homogeneamente espaçadas, aplique uma pressão suave para baixo sobre a caixa torácica (na direção da mesa, não na direção dos dedos dos pés), enquanto se pede ao paciente para respirar profundamente três vezes, contra a sua resistência.

Frequência das sessões As sessões semanais são essenciais por causa dos efeitos cumulativos do trabalho terapêutico e da velocidade surpreendente com que os músculos retornam para um estado hipertônico. As sessões devem ser longas o suficiente para acomodar os desafios de posicionamento que consomem tempo e a quantidade de tempo que se gasta para aquecer os músculos antes que a terapia real possa começar. Portanto, sessões horárias não são adequadas. Naturalmente, as limitações de tempo e de orçamento podem proibir a frequência necessária e, neste caso, o terapeuta precisa encorajar o paciente com paralisia cerebral a marcar sessões com a maior frequência que o seu estilo de vida permita. • Ideal: sessões de 90 minutos uma vez por semana. • Moderadamente eficaz: sessões irregulares de 60 minutos. DICA DO MASSOTERAPEUTA Protocolo de massagem Respondendo a um espasmo Quando ocorrer um espasmo, pare o O seguinte protocolo pode ser adaptado para a tolerância, nível de dor e tempo dispoque você estiver fazendo. Mantenha nível do paciente com o qual você está trabalhando. Faça a escolha das técnicas de acordo suas mãos sobre o músculo que está com os seus objetivos terapêuticos para cada sessão. em espasmo. Lentamente “libere” o espasmo, se o paciente permitir, fi cando sobre o músculo, simplesmente Preparação segurando-o com fi rmeza sem aplicar pressão nenhuma, mas não saindo O posicionamento do paciente na mesa é o seu primeiro desafio. Você pode precisar de seu corpo. É importante manter de ajuda do acompanhante ou de um ajudante pessoal. Assegure-se de ter muitos travescontato com o corpo. Os espasmos seiros e suportes à mão para posicionálo confortavelmente. Não espere que o cliente se

diminuirão em número e intendeite em uma posição de decúbito ventral, de lado ou decúbito dorsal normalmente; você sidade – levará semanas, no entanto terá de se acomodar aos membros contraídos e às dificuldades respiratórias. – conforme o corpo se acostuma a ser A colocação do corpo sobre a mesa, combinada com o breve diálogo antes da sessão e tocado dessa maneira. “É importante a colocação dos apoios já são suficientes para causar um espasmo. Esteja certo disso, esmanter o contato com o corpo durante pere por isso e, lentamente, alise o corpo usando uma pressão mediana; fale com ele calo espasmo, mas não ’force‘ nenhum mamente e o espasmo irá melhorar. movimento, apenas fique ali.” O esToda a terapia precisa ser realizada de forma lenta, cuidadosa, e apenas a uma profunpasmo se acalmará e a terapia poderá didade mediana. Não use nenhuma técnica estimulante, como dispositivos de estimulaser continuada. ção muscular, ou deslizamento leve, que causam estímulos ao sistema nervoso central. Não (O texto continua na p. 92.)

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Capítulo 10 Paralisia cerebral

89

Protocolo passo a passo para Paralisia cerebral

CONTRAINDICAÇÕES E

PRECAUÇÕES Duração

Técnica

Coloque fi rmemente uma bolsa de água quente sobre o corpo na 5-10 minutos • Cuidado com a vermelhidão sobre parte solicitada pelo paciente. Deixe a bolsa no lugar pelos próximos as proeminências ósseas e evite passos. Olhe para o relógio e remova a bolsa após aproximadamente massagear áreas que se feriram 10 minutos. por causa de má circulação (p. ex., Comece com o paciente posicionado em decúbito dorsal e segure o 1 minuto calcanhares, cóccix e cotovelos). pé. Permita que o corpo se acostume com o seu toque. Esteja seguro de que o paciente e Compressão, pressão mediana, muito rítmica. o cuidador estão conscientes da • Superfícies dorsais, plantares e laterais de todo o pé. pele ferida ou comprometida. • Aperte o pé entre as suas mãos. • Compreenda o método de comuniADM, movimentando-se lentamente até a sensação fi nal (o “fi nal” 2 minutos cação do paciente. Medicamentos normal da sua ADM, sem alongar além da “elasticidade” normal ao para dor em altas doses, combifi nal de um movimento articular normal). nados com possíveis problemas • Dedos dos pés. de fala, podem resultar em você, • Tornozelos. não intencionalmente, tratar o seu paciente além da tolerância à dor. Amassamento com as pontas dos dedos, lento, pressão mediana. 1 minuto •

Em virtude da hipertonicidade Lubrifi cante aquecido frio pode causar um espasmo. da musculatura facial, combinada

em

com medicamentos para a dor • Ao redor dos maléolos. • Repetir a ADM no tornozelo. em altas doses, os pacientes com paralisia cerebral frequentemente

suas

mãos; o

lubrifi

cante

Deslizamento, pressão mediana, rítmico. parecem ter problemas intelec• Siga o trajeto da tíbia tanto medial como lateralmente, dos tuais. Não fale com eles em um maléolos até o joelho. tom alto ou presuma que eles • Trabalhe o máximo possível no músculo gastrocnêmio até onde 1 minuto

tenham uma capacidade mental ele puder ser alcançado com o paciente em decúbito dorsal. Faça limitada até que se prove que com que ele dobre sua perna na altura do joelho se ele puder. este é o caso.

Amassamento, usando a parte proximal da sua mão, lento, rítmico, • Antes de aplicar uma pressão pressão mediana. signifi cativa à parede torácica • Acompanhe o trajeto da tíbia; enfoque lateralmente no tibial durante os exercícios respiratórios anterior, do maléolo lateral até o joelho. de resistência, assegure-se de que 2 minutos

o paciente não tenha osteoartrite Deslizamento, lento, pressão mediana. 1 minuto ou osteoporose.

•

Região anterior da perna.

•

As mãos da maioria das pessoas Compressão e amassamento com as pontas dos dedos, lentos, 1 minuto com paralisia cerebral frequenpressão mediana. temente estão contraídas, em • Joelho e todos os tecidos circunjacentes. posições incomuns, por décadas de atividade compensatória Compressão, homogênea, lenta, pressão mediana. 2 minutos ou desuso. Um punho pode • Adutores. • Quadríceps femoral. estar em contratura completa, • Trato iliotibial (IT). em um estado de hiperfl exão imóvel. Antes de prosseguir com Deslizamento, longo, lento, pressão mediana. 3 minutos exercícios de ADM, conheça a • Adutores. hipertonicidade “normal” do • Quadríceps femoral. paciente (que pode ser melhorada • Trato IT.

com a terapia) e se a articulação Amassamento por compressão, lento, homogêneo, pressão mediana. 2 minutos está permanentemente contraída • Adutores. (uma posição que não se altera • Quadríceps femoral. com a terapia). 1 minuto

Fricção, pressão mediana, realizada com a palma ou parte proximal da mão ou antebraço. • Trato IT. ADM, lenta, concentrada, mobilizando a articulação até a sensação

5 minutos

fi nal e não além, com o corpo bem • Dedos dos pés, tornozelo, joelho, quadril.

(continua)

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apoiado.

90

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Técnica

Duração

Deslizamento, lento, pressão mediana. 1 minuto bilateral. Neste • Todo o membro inferior. ponto o seu protocolo durou ~23 minutos.

Pare e descanse. Talvez reposicione a bolsa de água quente.

Nenhum

contato corporal durante 1 minuto. Espere para começar o

trabalho

contralateral. Repita o protocolo para o membro inferior contralateral.

Duração aproximada para o trabalho bilateral nos membros inferiores = ~45 minutos 1 minuto

Amassamento com as pontas dos dedos e compressão, pressão mediana, rítmica. • Mão. ADM, lentamente, mobilizando até a sensação final.

2 minutos

•

Punho, dedos das mãos e polegar.

Amassamento com as pontas dos dedos, lenta, pressão mediana. 2 minutos

•

Dedos das mãos, palma e dorso da mão.

Deslizamento, pressão mediana, rítmica. 3 minutos

•

(superfície anterior • (superfície

Acompanhe o trajeto dos flexores do punho do antebraço) do punho até o espaço antecubital (dobra no braço). Acompanhe o trajeto dos extensores do punho posterior do antebraço) do punho ao cotovelo.

Estiramento muscular, pressão mediana (seja cauteloso; este 2 minutos posteriores do punho.

trabalho pode desencadear um espasmo). • Flexores anteriores do punho e extensores Amassamento com as pontas dos dedos, pressão mediana.

1 minuto

•

atenção aos

Ao redor da articulação do cotovelo, prestando pontos de inserção de todos os músculos, mas seja

cuidadoso em

não pressionar o nervo mediano. Compressão, pressão mediana, rítmica.

2 minutos

• • •

axila e no

Bíceps. Tríceps. Trabalhe todo o trajeto até chegar mais acima, na peitoral maior.

Deslizamento, lento, rítmico, pressão mediana.

3 minutos

• • •

axila e no

Bíceps. Tríceps. Trabalhe todo o trajeto até chegar mais acima, na peitoral maior.

Amassamento por compressão, lento, homogeneamente rítmico,

3 minutos

pressão • • • no

mediana. Bíceps. Tríceps. Trabalhe todo o trajeto até chegar acima, na axila e

peitoral maior. ADM, lenta, com propósito, mobilizando a articulação até a

sensação

3 minutos

1 minuto bilateral. Neste momento, o seu

final e não além, com o braço bem apoiado. • Dedos das mãos, punho, cotovelo e ombro. Deslizamento •

Membro superior.

trabalho no membro Pare e descanse. Nenhum contato corporal durante 1 minuto superior durou

enquanto espera para se mover para o membro superior

~23 minutos contralateral e repetir este mesmo protocolo.

(continua)

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Capítulo 10 Paralisia cerebral

Duração

91

Técnica

Repita o protocolo do outro lado. Duração aproximada para o trabalho bilateral nos membros superiores = ~45 minutos 5 minutos

Coloque suas mãos de cada lado da caixa torácica e delicadamente balance o tórax do seu cliente de um lado para o outro. Ele provavelmente estará muito rígido. Esse movimento será incomum para ele; não o force. Você está tentando tornar a parede torácica aclimatada ao toque e ao movimento. Faça com que ele inspire profundamente duas ou três vezes, o mais profundamente que ele tolerar. A inspiração é importante, mas também o é a expiração forçada. A tentativa de uma expiração forçada pode fazê-lo tossir ou rir, o que pode levá-lo a ter um espasmo; seja paciente. Tanto o

riso

quanto a tosse são bons para o vigor respiratório. Estiramento muscular com os dedos, lento, homogêneo,

5 minutos

3 minutos

profundidade e pressão medianas. • Incline o corpo, chegue por baixo dele o máximo que você puder, tente encontrar os espaços entre as costelas, nos quais os músculos intercostais estão inseridos, começando na superfície posterior da caixa torácica, e puxe na direção superior e medialmente, terminando no esterno. • Abaixo da 10ª-12ª costelas, ao longo da superfície do diafragma. • Repetir do outro lado. Deslizamento com as duas mãos, alternando as mãos, com varreduras amplas. Trabalho lento, suave que progride até um trabalho lento mais profundo. • Sobre toda a superfície anterior e medial da caixa torácica.

3 minutos

Enquanto aplica-se uma pressão suave a cada um dos lados da caixa

torácica, com as mãos bem abertas, espaçadas regularmente, aplique Total ~16 minutos uma pressão suave para baixo (na direção da mesa, não para baixo na direção dos dedos dos pés) sobre a caixa torácica, enquanto pede a ele que respire profundamente três vezes contra a sua resistência. Pare se isso provocar um espasmo. Vire-o para uma posição lateral confortável ou para o Permita aproximadamente decúbito ventral. 5 minutos para o

Nota: as costas de uma pessoa com paralisia cerebral que durou a reposicionamento vida inteira serão hipertônicas a um nível que você não experimentou; décadas de hipertonicidade irredutível terão produzido costas contorcidas que não cederão facilmente à massoterapia. Tenha paciência, seja meticuloso e delicado; os músculos se liberarão com o passar do tempo; pode levar meses. 3 minutos

Compressão, homogeneamente rítmica, pressão mediana. •

5 minutos

Costas, da base do pescoço até o sacro.

Deslizamento, rítmico, pressão mediana, usando as mãos abertas e espalmadas ou um antebraço macio. • Trapézio, latíssimo do dorso, romboide, redondo maior/menor, grupo eretor e todos os músculos das costas. Nota: pode levar meses até que os músculos das costas tenham relaxado até chegar próximo a qualquer tipo de tônus normal que permitiria a você utilizar técnicas como o amassamento por compressão. Quando e se isso ocorrer, mova-se cuidadosamente até o próximo nível nas costas, compreendendo que esta técnica de “descascar uma cebola” pode levar até um ano até atingir os músculos do grupo eretor da espinha.

7 minutos

Para concluir a massagem, pergunte ao paciente em qual região ele

gostaria que você se concentrasse durante os últimos minutos. Total: aproximadamente Massageando sua cabeça? Voltando para os seus pés? 15 minutos nas costas

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

é exagero enfatizar – todo o trabalho corporal em um paciente com paralisia cerebral precisa ser lento, regular, rítmico, na profundidade correta, não brusco, e com a completa cooperação do paciente consciente. Pergunte ao paciente por onde ele gostaria que você começasse. Apenas ele sabe os desafios físicos que ele experimentou esta semana, de modo que você precisa ser flexível. O protocolo apresentado baseia-se em uma terapia para um paciente adulto com paralisia cerebral espástica, com o trabalho focalizado nos membros superiores, membros inferiores, nas costas e na parte anterior do tórax e músculos respiratórios. Comece a sua sessão com a aplicação de calor. Em virtude da extrema hipertonicidade, a circulação sanguínea para os músculos estará comprometida e o corpo com frequência ficará frio. (O inverno é um período particularmente desafiador para o paciente com paralisia cerebral.) Use a precaução-padrão de pedir informações, mas lembre-se de que esse paciente está tomando medicamentos para a dor e relaxantes musculares e pode não ser capaz de relatar com precisão as sensações. Orientações de autocuidado Mantendo um diário Se o seu paciente está comprometido em melhorar o tônus muscular e a capacidade respiratória, peça-lhe para começar um “diário de dor, espasmo e vitória”. Faça com que ele carregue um pequeno caderno de anotações, no qual ele (ou o seu cuidador) regularmente responda as seguintes questões: • Qual é o meu nível de dor? (Explique-lhe a escala de dor de 0-10, de modo que vocês estejam ambos usando a mesma referência.) • Quais eventos causaram dor ou espasmos hoje? • Houve alguma modificação nos níveis dos medicamentos hoje? Por quê? • Ocorreu algum estresse emocional incomum hoje? • O clima afetou minha dor ou minha mobilidade? • Com que frequência eu realizei os meus exercícios de respiração profunda? • Eu notei alguma melhora pequena na mobilidade ou nas AVDs? • Há alguma coisa mais que eu gostaria que o meu terapeuta soubesse na nossa próxima sessão? Embora isso pareça muito trabalho para você e para o seu paciente, com o tempo essa

medida revelará os padrões ou ciclos no início da dor ou do espasmo. O diário mostrará se ele está consistentemente respondendo a certa condição climática; ele tornará claro que ele sempre tem espasmos quando os seus parentes visitam-no, por exemplo. Esse conhecimento o ajudará a prestar atenção na sua terapia e permitirá que você determine futuros objetivos terapêuticos. Outras atividades de autocuidado Eis algumas atividades de autocuidado recomendadas: • Inspire e expire profundamente três vezes por dia. • Compre um pacote com balões de diversos tamanhos e sopre-os pelo menos três vezes ao dia. • Role uma bola de voleibol ou de softbol sob seus pés enquanto assiste à televisão ou lê. • Tente agarrar uma pequena toalha de banho ou de cozinha com os dedos do pé. • Realize exercícios de ADM lentos e suaves de cada articulação em todo o seu corpo todos os dias.

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Capítulo 10 Paralisia cerebral

93

Revisão 1. Quais são algumas das causas da paralisia cerebral? 2. Quais são os outros especialistas da equipe multidisciplinar de saúde que também podem ajudar uma pessoa que vive com paralisia cerebral? 3. Por que você precisa ser particularmente cauteloso no uso de massagem profunda ou de aplicação de calor nesses pacientes? 4. Quais são os fatores externos que podem causar espasmo antes e durante a sessão de massoterapia? 5. Uma articulação contraída pode melhorar com a massoterapia? Bibliografia Ratanawongsa B, Hale K. Cerebral Palsy. EMedicine article. Disponível em: http://www. emedicinehealth.com/cerebral_palsy/article_em.htm. Acesso em 05 de dezembro de 2010. Rattray F, Ludwig L. Clinical Massage Therapy: Understanding, Assessing and Treating over 70 Conditions, Toronto: Talus Incorporated, 2000. Thorogood C, Alexander M. Cerebral Palsy. EMedicine article, Topic 24. Disponível em: http://www.emedicine.com/pmr/topic24.htm Acesso em 05 de maio de 2010. Versagi C. Medical Massage Therapy. Cerebral Palsy Magazine. 2003;1:7– 9. Werner R. A Massage Therapist’s Guide to Pathology, 4. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008.

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11

de fadiga crônica Também conhecida como: SFC, síndrome de disfunção imune e

Informações gerais

apesar de que algumas vezes ocorre na adofadiga crônica (SDIFC) convalescença após uma doença grave do

gêneros, etnias e extrato socioeconômico.

Síndrome

• Causa desconhecida. • Início geralmente na meia-idade, lescência; pode estar relacionada à sistema imune. • Duração de 2 anos a décadas. • Afeta pessoas de todas as idades, • A prevalência é duas a quatro vezes

maior em mulheres do que em homens. DEFINIÇÃO Distúrbio complexo caracterizado Morbidade e mortalidade por fadiga profunda e memória para os fatos recentes prejudicada, que Os efeitos multissistêmicos, a origem desconhecida e a similaridade com outras connão são aliviadas pelo sono ou pelo dições autoimunes combinam-se para fazer uma estimativa precisa de pessoas com SFC repouso e que pioram com a atividade quase impossível. As estimativas variam de dezenas de milhares a 500 mil, até tão elevada física ou mental. quanto um milhão de pessoas nos Estados Unidos afetadas anualmente. Contribuindo para o amplo espectro de ocorrência, está o achado do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), de que, talvez, apenas 20% daqueles que apresentam este distúrbio sejam realmente diagnosticados e relatados. A natureza grave e imprevisível dessa condição resulta em importantes mudanças no estilo de vida, ajustes psicológicos, perda da autoestima e diminuição da segurança financeira. O prognóstico é de difícil determinação, pois alguns pacientes sofrem por anos, ainda que outros se recuperem com mais rapidez se a condição for identificada e tratada precocemente. A maioria dos pacientes com SFC melhora de maneira muito lenta, algumas vezes em resposta a algum protocolo de tratamento médico, mas também com muita frequência a condição se resolve com o passar do tempo. Fisiopatologia Síndrome é um grupo de sintomas que ocorrem simultaneamente e que, com frequência, resultam de causas diferentes. Pode haver poucos precursores para a existência da SFC que se relacionem com a imunossupressão, mas não existe nenhum “patógeno da SFC” isolado que possa ser identificado em um

teste laboratorial. A SFC pode começar após um episódio de resfriado, hepatite, bronquite ou gripe em adultos ou de mononucleose infecciosa em adolescentes. Também os pacientes que experimentaram um evento indutor de estresse em sua vida, que se mantém por um período prolongado, estão predispostos a manifestar a SFC dentro de um curto período após a aparente resolução da crise. No entanto, esses achados são confundidos pelo fato da SFC também ocorrer sem nenhuma razão óbvia.

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Síndrome de fadiga crônica

95

Capítulo 11

Pelo fato de a função imune estar diretamente relacionada aos sistemas endócrino e nervoso, esta trilogia de sistemas está na arena para os especialistas médicos que estão tentando determinar a etiologia da SFC. E, pelo fato de a SFC tão frequentemente simular outras condições, um diagnóstico final, confirmado, assume o caminho de se descartar (via testes médicos) outras condições possivelmente relacionadas, como a esclerose múltipla, a infecção pelo HIV, a mononucleose, a doença de Lyme, condições tireoidianas, câncer, depressão e distúrbio bipolar. A SFC pode ser migratória, o que significa que ela se move de um ponto do corpo para outro, frequentemente de modo imprevisível. No entanto, a presença de diversos pontos-gatilho não é indicativa de SFC. Embora eles sejam migratórios, pontos-gatilho inexplicáveis são um indicador de fibromialgia. Enquanto essas duas condições compartilham alguns sintomas e uma causa pouco clara, uma etiologia indefinida, cada uma delas possui critérios diagnósticos distintos. Como a SFC compartilha sintomas similares com outras doenças do sistema imune, os médicos que fazem os diagnósticos insistem em uma diretriz rigorosa de “quatro entre oito sintomas”. Essa diretriz designa adicionalmente a confusão mental e/ou a perda de memória de curto prazo, combinada com fadiga profunda não aliviada pelo repouso, como os dois requisitos mais importantes para fazer um diagnóstico final. Na verdade, se o paciente tem todas as manifestações físicas associadas, mas não estiver experimentando dificuldades cognitivas (perda da memória de curto prazo ou problemas para se concentrar ou encontrar a palavra certa enquanto está falando), não se pode fazer um diagnóstico final de SFC.

dor abdomi-

Sinais e sintomas gerais Apesar de que 20 a 50% dos pacientes com SFC também se queixam de

nal, flatulência, dor torácica, tosse crônica, diarreia, vertigens, boca ou olhos secos, batimentos cardíacos irregulares, dor na mandíbula, rigidez matinal, depressão, sensação de formigamento e perda de peso, um diagnóstico final de SFC é feito se o paciente experimenta quatro dos oito sintomas a seguir, com a fadiga profunda e as dificuldades cognitivas como os dois sintomas “mandatórios”:

• • concentrar. MASSOTERAPEUTA Ouça, ouça, ouça

•

Fadiga que não é aliviada pelo sono ou repouso. Memória de curto prazo prejudicada, incapacidade de se DICA DO Dor articular não acompanhada de rubor ou edema.

• •

Dor muscular. Fraqueza.

• Cefaleia persistente, algumas vezes diária. Pessoas com SFC têm uma história • Sensibilidade no pescoço dolorido ou nos linfonodos axilares. para contar. Elas já procuraram • Fadiga pós-esforço que dura mais de 24 horas. diversos médicos, realizaram muitos exames inconclusivos e já ouviram de muitos amigos bem-intencionados Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar que elas estão “apenas cansadas” ou “que está tudo na sua cabeça”. Uma das chaves para ajudar o paciente a se • Pelo fato de que o sistema imune está severamente comprometido e o sono não sentir aceito e confortável é simplesproporciona suas propriedades curativas normais, as técnicas de massagem que mente ouvir sua história. Ouça com movem os sistemas imune, nervoso e endócrino na direção de um estado parasatenção sem lhe dar como resposta simpático (profundamente repousante) serão benéficas. sua própria história, sem oferecer • O paciente é incapaz de exercitar seus músculos ao nível que permitiria a liberação recomendações e sem assegurar que normal das toxinas; amassamento por compressão e amassamento simples modevocê pode ajudar – pois sua contrirados podem aliviar os músculos da sua carga tóxica. buição para esta condição pode ser • Movimentos suaves na amplitude de movimento (ADM), acompanhados por masmínima. Apenas ouça com um coração sagem muscular e articular, podem ajudar a aliviar a percepção de dor articular. compassivo. • A massagem da cabeça e dos ombros pode ajudar a aliviar as cefaleias.

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96

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Opções de tratamento Já que não há nenhuma cura, as opções de tratamento variam de regimes médicos estritos a protocolos alternativos experimentais, até não fazer nada. Não existe nenhum tratamento uniformemente eficaz. Uma equipe multidisciplinar de profissionais de saúde, começando com um médico especialista em doenças infecciosas e incluindo um fisioterapeuta, um massoterapeuta, um nutricionista e um psicoterapeuta, intenta um alívio dos sintomas. A equipe busca ajudar o paciente a ajustar-se a uma vida (relativamente) livre de estresses, estruturada ao redor de atividades diárias cuidadosamente planejadas. O paciente é instruído a priorizar as tarefas e tentar minimizar o esforço mental e o físico. Exercícios leves, combinados com alongamentos suaves e rotinas de fortalecimento, são enfaticamente sugeridos. Caminhar é o exercício leve ideal, e pode ser modificado começando-se por apenas alguns minutos por dia, e aumentando-se gradualmente até um nível que não cause fadiga excessiva. Modificações dietéticas, incluindo evitar estimulantes, como a cafeína e o açúcar, e os depressivos como o álcool. Globalmente, a equipe de profissionais de saúde irá aconselhar “moderação em todas as coisas”, quando se trata da SFC. Os tratamentos prévios e as medicações listadas a seguir podem proporcionar alívio sintomático periódico da dor, da ansiedade, da depressão e da fadiga. Medicamentos comuns Experimentos recentes com baixas doses de hidrocortisona tiveram certo sucesso, apesar do risco associado com a possível supressão da suprarrenal poder superar os benefícios de um aumento na energia. • Anti-histamínicos, como o cloridrato de fexofenadina. • Antidepressivos tricíclicos, como o cloridrato de amitriptilina. • Anticonvulsivantes, como a gabapentina. ANÁLISE GLOBAL • Antibióticos do grupo das tetraciclinas, como a doxiciclina. • Ansiolíticos benzodiazepínicos, sedativos relaxantes musculoesqueléticos, como o diazepam. Um paciente que esteja lidando com

lidocaína tópica. as complexas questões da SFC pode

• Anestésicos locais, como a

• Antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina e da noradrefacilmente sobrecarregar o massotenalina (ISRSN), como a duloxetina. rapeuta que não esteja familiarizado com o tratamento de condições multissintomáticas. Antes de começar o tratamento, o terapeuta deve considerar o seguinte: Avaliação • Qual é a principal queixa do meu Uma avaliação excessivamente zelosa da amplitude de movimento, combinada com paciente hoje? um comentário bem-intencionado sobre “olhar as coisas pelo lado melhor”, pode trazer • Ele está confortável com o meu danos físicos ou psicológicos reais a um paciente que tenha SFC. Antes de tentar tratar alenfoque naquela área de dor guém com diversas queixas, o massoterapeuta precisa obter um diagnóstico médico ofidurante toda a sessão? cial. Ele deve estar consciente da simulação diagnóstica da fibromialgia e de outras condi• Se o paciente não consegue ções autoimunes. O terapeuta deve estar seguro em não confiar no relato pessoal e no decidir onde começar, pois ele autodiagnóstico do paciente. Uma vez que um diagnóstico confirmado tenha sido feito, o está experimentando muito terapeuta pode realizar uma avaliação completa para determinar os sintomas do seu padesconforto, uma massagem sueca ciente. Então, com a orientação do paciente, eles podem ambos determinar objetivos de em todo o corpo seria o melhor tratamento razoáveis. tratamento? • Estou com o meu pensamento focado em todas as técnicas para assegurar que eu evite disparar Objetivos terapêuticos até mesmo a menor resposta ao estresse? Com uma condição tão complicada e volátil quanto a SFC, é difícil para o terapeuta e para o paciente desenvolverem objetivos consistentes, como a redução da dor ou o aumen-

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Síndrome de fadiga crônica

97

Capítulo 11

to da ADM. Já que a preocupação primária do paciente é como a fadiga e as dificuldades cognitivas estão afetando sua vida, talvez o objetivo terapêutico básico deva ser realizar qualquer técnica que ajude a movê-lo para um estado parassimpático. Todos os terapeutas vêm para a mesa com seu próprio arsenal de habilidades, e este grupo de talentos especiais deve ser oferecido ao paciente antes de cada sessão, de modo que ele possa escolher o que acredita que possa ajudá-lo mais. Em um dia em que a dor de cabeça, por exemplo, seja excessiva e irritante, o paciente e o terapeuta podem escolher enfocar apenas a cabeça e o pescoço. Em um dia em que a ansiedade seja grande, ele pode precisar simplesmente de um deslizamento moderado no corpo todo, seguido pela oportunidade de adormecer na mesa e ser deixado assim até que acorde. Objetivos mensuráveis de “melhoria” em longo prazo podem ser pouco razoáveis ou impossíveis de se alcançar. Isso não desvaloriza o benefício de ajudar o paciente a atingir um estado parassimpático, mas o terapeuta deve usar de cautela ao tentar desenvolver o mesmo tipo de objetivos mensuráveis de quando ele trata condições menos complicadas. Frequência das sessões Já que o sucesso do medicamento e do tratamento médico é tão variável na SFC, estimar a eficácia da massagem baseia-se unicamente no efeito acumulativo de ajudar a pessoa a chegar a um estado de profundo relaxamento. • Ideal: sessões de 60 minutos uma vez por semana. • Mínimo: sessões de 60 minutos de 15 em 15 dias. • Sessões irregulares proporcionarão pouco benefício fisiológico acumulativo real.

Protocolo de massagem Quando se tratam condições ortopédicas e dos tecidos moles, você tem uma boa ideia de um ponto inicial, intermediário e final para um plano bem-sucedido. Infelizmente, com a SFC o seu desafio é muito mais sutil e o seu protocolo pode mudar no meio da sessão, com base na resposta do paciente. A respiração profunda é um instrumento suave que você pode utilizar durante toda a sessão. Não significa respirar profundamente e segurar a respiração, como algumas vezes fazemos quando abordamos os pontos-gatilho (ver Cap. 43). Enquanto trata a SFC você é sempre delicado, consciencioso e

cuidadosamente observa o paciente que pode ser movido para uma resposta de estresse pela solicitação mais simples. Uma pressão mediana, longa e suave, usando os seus antebraços, pode ser mais relaxante para limpar os bíceps femorais do que, possivelmente, um amassamento por compressão sobressaltado. Silêncio, calma e sono são os indicadores mais seguros de que você ajudou seu sistema imune a se curar, pelo menos temporariamente. Preparação Esteja bem preparado para o seu paciente com SFC e tente antecipar suas necessidades. Assegure-se de que as luzes estejam no mínimo e a música seja suave, pois ele provavelmente tem dor de cabeça; forneça cobertores adicionais, pois ele poderá ficar rapidamente com frio; tenha travesseiros extras, de modo que nenhuma das suas articulações fique sob tensão e de modo que, mesmo enquanto ficar deitado de lado, ele se sinta como se estivesse flutuando em uma nuvem; tenha um copo de água pronto para sua boca seca e ofereça goles de água durante a sessão. Uma imagem visual que pode lhe ajudar é visualizar cada paciente como se fosse uma boneca de porcelana a ser manuseada com grande cuidado e gentileza. Um paciente com SFC pode adormecer ou escolher ficar em uma única posição durante toda a sessão. Portanto, deitar de lado ou em decúbito dorsal pode ser o melhor ponto inicial.

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98 massoterapia

CONTRAINDICAÇÕES Síndrome de fadiga crônica E PRECAUÇÕES Duração • Se os sintomas normalmente sutis toda a sua mão, movimentando-se do seu paciente se tornarem uma infecção ativa acompanhada por do corpo. febre, não trate. para cima em uma das pernas, inclua o lado • Apesar de o seu paciente se e para o ombro; mova-se para o outro lado do corpo, para baixo na perna queixar de dor muscular profunda,

Protocolos terapêuticos de

Protocolo passo a passo para Técnica Compressão, pressão leve, usando 2 minutos lentamente. • Toda a superfície anterior •

Comece nos pés, trabalhe do corpo, mova-se para o braço ombro e braço, para baixo no

contralateral e de volta para o outro pé. o uso da massagem profunda, o trabalho de fricção transversa proAlisamento, pressão mediana, usando toda a sua mão, fazendo círculos 2 minutos funda ou o trabalho nos pontoslentos, grandes, no sentido horário. -gatilho não são apropriados e • Região abdominal, incluindo a área abaixo da caixa torácica e acima da podem desencadear uma resposta região pubiana. infl amatória. Alisamento através do cabelo, usando todos os dedos, assegurando-se de 3 minutos • Apesar de que uma sessão de 60 que não está puxando nenhum fi o de cabelo. minutos deve ser bem tolerada, • Trabalhe em toda a região do escalpo. com delicadeza, verifi que isso com • Trabalhe dos lados esquerdo e direito do escalpo, reposicionando a o seu paciente (de modo verbal ou cabeça de um lado para o outro lenta e cuidadosamente, pausando no usando suas aguçadas habilidades meio antes de rolar a cabeça para o outro lado. de observação) um pouco mais Amassamento com as pontas dos dedos, pressão mediana, toda a 4 minutos frequentemente do que o normal superfície do couro cabeludo. para determinar se ele está de • Comece na linha capilar na testa, mova-se para acima de uma das fato relaxado. orelhas, mova para a parte de trás da cabeça, trabalhe para baixo até a margem occipital. • Por mais tentado que você esteja • Segure a cabeça com fi rmeza, mas delicadamente na mão que não está

em oferecer conselhos ou um

realizando o tratamento,

conforme você rola a cabeça para o lado para discurso de encorajamento sobre margem occipital. como ele irá melhorar, não é cabeça. prudente fazer nem ao menos a menor promessa sobre quaisquer dos dedos, ligeiramente mais 4 minutos melhoras em uma condição tão volátil e irredutível quanto a cabeça apoiada homogeneamente em suas SFC. Apenas esteja com ele na-

permitir um trabalho completo na Repita a sequência no outro lado da Amassamentocom fi rme do

as que

pontas a

mediana, mas não invasiva. • A margem occipital com a •

duas mãos. Quando o paciente estiver

pronto (uma compreensão intuitiva da sua quele momento. parte), mova a mandíbula na

direção do teto pelo deslizamento dos • Se você aplicar uma bolsa de água

seus dedos dentro da margem

occipital e pressionando a ponta dos quente a uma articulação dolorida Permita que a cabeça repouse em suas mãos assegure-se de reduzir o tempo no direção do teto, até que você sinta qual a bolsa fi cará em contato dos músculos cervicais. Repouse aqui por um minuto o corpo, para evitar desencadear sua posição normal de repouso uma resposta infl amatória. à

medida

que

você

aplica

dedos na direção do teto. e o queixo do paciente aponte na com uma liberação e então retorne a cabeça para a sobre a mesa.

Deslizamento, pressão leve, lubrifi cante. 1 minuto • Um lado da parte descendente

do trapézio. 3 minutos descendente do trapézio trabalhando para

Deslizamento, pressão mediana. •

cima na direção da margem

occipital e para fora do acrômio e ao redor • movimentos para fora da cabeça para intracraniana e exacerbar a dor de cabeça.

dedos, pressão mediana.

do alto dos deltoides. Direcione a maioria dos seus evitar aumentar a pressão

Repita a sequência do outro lado. Amassamento com as pontas dos 2 minutos • Ao longo da região do

peitoral maior, logo abaixo de ambas as do peitoral maior simultaneamente,

Todas as regiões da parte

•

clavículas. Trabalhe de ambos os lados movimentando-se da região medial

para a lateral em pequenos círculos

(continua)

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distintos.

11 Síndrome de fadiga crônica

Duração

Capítulo

99

Técnica Deslizamento, pressão mediana.

3 minutos

• • •

Ambos os lados do pescoço. Ambos os lados dos ombros. Ambos os lados dos peitorais maiores.

Deslizamento, pressão leve, à medida que você aplica lubrificante. 1 minuto

•

no

Um braço, começando proximalmente (próximo à axila) trabalhando sentido cefálico (na direção da cabeça).

Deslizamento, amassamento por compressão, deslizamento, 4 minutos (5 minutos)

pressão mediana. • Todo o braço. • Incluindo um trabalho atento e não superficial à mão. Repita as últimas duas sequências no outro braço. Deslizamento, pressão leve, à medida que você aplica lubrificante.

1 minuto

5 minutos (6 minutos)

•

Uma perna, começando proximalmente (próximo à parte superior da coxa), trabalhando em direção cefálica.

Deslizamento, amassamento por compressão, deslizamento, pressão mediana. • Toda a perna. • Incluindo atenção, com trabalho detalhado ao pé. Repita as últimas duas sequências na outra perna.

3 minutos

Compressão, pressão leve, usando toda a sua mão. • •

lado

do corpo, mova-se para o braço e para o ombro; mova-se para o

outro

3 minutos

Toda a superfície anterior do corpo. Comece nos pés, trabalhe para cima em uma das pernas, inclua o

ombro e braço, para baixo no lado do corpo, para baixo na perna contralateral e de volta para o outro pé. Alisamento, sobre os lençóis, pressão mediana. •

Toda a superfície anterior do corpo, na direção dos pés e não na direção da cabeça.

O protocolo apresentado presume que o paciente solicitou um trabalho focalizado em

sua cabeça e parte superior dos ombros e prefere ficar em decúbito dorsal por toda a sessão. Orientações de autocuidado Esse não é o momento para atividades intensas ou mesmo levemente vigorosas. Pelo fato de seu paciente estar com dor, muitas das suas articulações doerem, ele sofrer de dor de cabeça e o sono não oferecer nenhum alívio, ele pode estar inclinado a limitar todas as atividades e simplesmente sentar-se. Mas essa é a pior coisa que ele pode fazer. Os sistemas imune e linfático trabalham melhor com o movimento – mesmo que seja o menor movimento – e se ele escolher a imobilidade, apresentará muito mais complicações adiante. Encoraje-o a se conservar em movimento e a manter um diário de exercícios. Conforme mencionado, o paciente típico de SFC provavelmente já está sendo acompanhado por uma equipe de profissionais de saúde. Entretanto, você pode fazer as seguintes sugestões, se ele estiver esperando sua orientação quanto às suas atividades. Comece explicando-lhe que, embora você perceba que ele está com dor e é difícil até mesmo pensar em se mover, estes exercícios apenas irão beneficiá-lo em longo prazo. • À noite, enquanto estiver vendo televisão ou lendo, pegue uma pequena lata e faça alguns movimentos de musculação com o bíceps – não para se esforçar, mas apenas para manter os músculos do braço fortes e em movimento. Comece com três movimentos e aumente gradualmente se você se sentir bem.

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100

Protocolos terapêuticos de massoterapia

• Sempre que for ao banheiro, tente fazer uma flexão

de braços em pé, apoiando-se

na porta do banheiro, para ajudar os bíceps e o seu

centro de força (core) a perma-

necerem fortalecidos. • Se você gostar de caminhar, saia por alguns minutos a cada dia e tente andar e respirar profundamente. Você estará ajudando a prevenir a pneumonia, estimulando seus sistemas linfático e imunológico e estará recebendo alguma vitamina D. Caminhar pode fazer você se sentir melhor do que ficar parado dentro de casa. Se o clima não estiver cooperando, caminhe dentro de casa ao som de alguma música. • As contrações isométricas são bons fortalecedores musculares. Empurre as palmas das mãos juntas, o máximo que você puder, até que você se sinta um pouco tonto. Então pare e repita esse procedimento uma ou duas vezes. Esse exercício ajuda a manter os músculos dos braços e do tórax fortalecidos. • Sente-se à mesa da cozinha em uma cadeira forte e estável. Levante-se e sente-se algumas vezes em seguida. Isso ajuda com o equilíbrio, fortalecimento da perna e fortalecimento das costas, e proporciona um pouco de exercício cardiovascular também. • Assegure-se de escrever no seu diário quantas vezes você repetiu todos os exercícios, para fazer um gráfico do seu progresso. • Lembre-se: nunca trabalhe até a exaustão; você não tem como objetivo os exercícios do tipo “sem dor não há ganho”. • Não se esqueça: a imobilidade apenas irá tornar os seus sintomas piores com o passar do tempo.

associados com a SFC.

Revisão 1.

Nomeie os oito sintomas diagnósticos mais comuns

2.

Quais são os dois sintomas mandatórios para o

diagnóstico da SFC?

3. Quais condições autoimunes comuns simulam a SFC? 4. Qual é o seu principal objetivo durante o tratamento dos pacientes com SFC? 5. Liste algumas contraindicações à massagem para a SFC. Bibliografia

American Academy of Family Physicians. Chronic Fatigue Syndrome. Disponível em: http:// familydoctor.org/online/famdocen/home/common/pain/disorders/031.printerview .html. Acesso em 06 de maio de 2010. Centers for Disease Control and Prevention. Chronic Fatigue Syndrome: Basic Facts. Disponível em: http://www.cdc.gov/print.do? url=http://www.cdc.gov/cfs/cfsbasicfacts. htm. Acesso em 06 de maio de 2010. CFIDS Association of America. Chronic Fatigue and Immune Dysfunction Syndrome (CFIDS). Disponível em: http://www.cfids.org/aboutcfids/treatment.asp?view=print. Acesso em 06 de maio de 2010. Cunha BA. Chronic Fatigue Syndrome. WebMD. Disponível em: http://www.emedicine. com/med/topic3392.htm. Acesso em 06 de maio de 2010. Generosa A. Living with Chronic Fatigue Syndrome. MedicineNet.com website. Disponível em: http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp? articlekey=77094. Acesso em 05 de dezembro de 2010. Hitti M, Chang L. Chronic Fatigue Syndrome Linked to Hormones. WebMD. Disponível em: http://www.webmd.com/chronic-fatiguesyndrome/news/20080118/chronic-fatigue -stress-hormone-linked. Acesso em 29 de dezembro de 2010. Massage Magazine. The Pain from Fibromyalgia Is Real, Researchers Say. Disponível em: http://www.massagemag.com/News/2006/January/Fibromyalgia.php. Acesso em 06 de maio de 2010. MedicineNet.com. Chronic Fatigue Syndrome. Disponível em: http://www.medicinenet. com/script/main/art.asp?articlekey=321&pf+3&page=1. Acesso em 06 de maio de 2010. Rattray F, Ludwig L. Clinical Massage Therapy: Understanding, Assessing and Treating over 70 Conditions, Toronto: Talus Incorporated, 2000:988–990. Werner R. A Massage Therapist’s Guide to Pathology, 4. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009:421–424.

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Constipação 12

Informações gerais

DEFINIÇÃO • Causas dietéticas: quantidades insufi cientes bras e excesso de gordura animal (p. ex., queijo, ovos, carne). Menos de três movimentos intestinais • Causas relacionadas à atividade: estilo de vida sedentário, envelhecimento. por semana; é mais propriamente um • Causas médicas: terceiro trimestre da gestação, cirurgia, acidente vascular encesintoma que uma doença. fálico, hipotireoidismo, diabetes, anormalidades posturais, câncer de cólon, hipercifose, esclerose múltipla. • Causas medicamentosas: antidepressivos, analgésicos à base de narcóticos, suplementos de ferro. • Causas psicológicas ou psiquiátricas: ansiedade severa, depressão, distúrbio obsessivo-compulsivo, distúrbios alimentares, abuso físico ou sexual. • O início geralmente é secundário a alterações na dieta, ingestão de líquidos, nível de atividade ou estilo de vida e/ou condições clínicas associadas. • Maior prevalência em estados rurais, frios e montanhosos e entre mulheres, não brancos, aqueles em desvantagem econômica e todos os adultos com mais de 65 anos de idade. de

DICA DO

fi

Fisiopatologia

MASSOTERAPEUTA A maior parte dos casos de temporária e não causa problemas. O mito de que “uma de saúde”, combinado com a Atenção e comunicação aberta que as fezes devem passar desconforto, persistiu de tal você e seu cliente fizerem americanos gastam a cada produtos laxativos e fazem entre lista de medicamentos 4,0 milhões de visitas de constipação frequente. De fato, antidepressivos, a frequência normal de três vezes ao dia a três vezes analgésicos ou

constipação (secundária)

é

evacuação crença

sinal

diária de

é

com modo

frequência que

e

ano 2,5-

US$

725

milhões em a revisão da

aos

seus

médicos, queixando-se dele, fique atento a

movimentos

sem Quando

intestinais varia de anticonvulsivantes,

por semana. uso frequente de antiácidos. Estes Existem duas categorias básicas. A constipação funcional é um resultado secundário são sinais de que o cliente, provavelde causas facilmente reconhecíveis, como dieta, exercício, medicamentos ou condições clímente, está constipado. Em vez de nicas. A constipação idiopática é causada por uma condição clínica mais séria ou um bloaguardar que ele traga o assunto para queio, como uma disfunção do assoalho pélvico, síndrome do períneo descendente, ou a conversa, você, educadamente, pode obstrução retossigmoide. perguntar: “você está constipado?”. É importante rever a anatomia e fi siologia básica da digestão e do cólon antes de disA maioria dos clientes não vai mencutir a fi siopatologia dessa condição. Apesar de uma pequena quantidade da degradação cionar essa condição sem constrandos carboidratos começar na boca, grande parte da digestão começa no estômago. Depois gimento, porque os massoterapeutas que o estômago processa e liquefaz o alimento, os componentes utilizáveis da massa digenão são conhecidos como agentes rida são das paredes o problema. Sua

absorvidos para do intestino

atitude tranquila e aberta pode ajudar Ainda em um estado detritos não utilizáveis dos a quebrar o gelo. tos intestino rem O transversa O modo lento

se movimentam grosso) antes do corpo. cólon possui e descendente bolo fecal se e contínuo,

101

Versagi_12.indd 101 10/9/14 4:01 PM

para de

a corrente delgado.

sanguínea através para solucionar

predominantemente líquido, alimeno saí-

cólon (também

os

chamado

de

três partes principais: ascendente, (Fig. 12.1). move ao redor das alças intestinais de auxiliado

102

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Cólon transverso

Cólon ascendente Cólon descendente

Cólon sigmoide Apêndice Reto

Ânus Figura 12.1 As três principais partes do cólon. O cólon descendente direciona-se para baixo pelo lado esquerdo de grande parte da região lateral da cavidade abdominal, o cólon transverso avança logo abaixo do diafragma, e o cólon ascendente segue ao longo da lateral da parede abdominal direita. (Modificado de LifeART image. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.)

muscular deixa o

propulsora

da

pela efi peristalse. Conforme

ciente o bolo

ação alimentar

intestino delgado e se move pelo cólon ascendente, parte da água das fezes pode ser abDICA DO sorvida de volta ao corpo, se necessário. Quando o bolo alimentar chega à curva em forMASSOTERAPEUTA mato de S do cólon sigmoide, entretanto, não existe líquido extra para auxiliar no trânsito do sigmoide para o reto, e de lá para o canal anal. A fácil passagem das fezes para fora O que é uma impacção? do corpo depende de uma quantidade sufi ciente de fi bras ingeridas pela dieta, do volume Se uma grande quantidade de fezes das fezes e da peristalse. fica alojada no reto, pode ocorrer uma O tempo médio de trânsito

para que o alimento passe através do sistema digestivo, da impacção. Essa massa fecal impactada boca no momento da ingestão até o reto no momento da evacuação, é de 24-48 horas. Se é muito grande para passagem normal o alimento permanecer no organismo por mais tempo, mais água será absorvida através através da abertura anal. A pessoa das paredes do cólon, as fezes se tornam mais duras e, portanto, mais difíceis de avançar, pode observar a saída de pequena podendo ocorrer a constipação. Se o tempo de trânsito for substancialmente menor, a água quantidade de muco aquoso ou de não será absorvida em quantidade sufi ciente pelo corpo e o resultado pode ser fezes líquifezes líquidas e, portanto, acredita das, ou diarreia. estar com diarreia. Entretanto, esse Quando a constipação parece piorar e é acompanhada dos seguintes sinais, o indivímaterial é uma pequena quantidade duo deve procurar um médico: se o bolo fecal muda signifi cativamente de aparência (tade dejetos que é forçado pela demanho, formato e cor) ou está acompanhado por sangue; se dor abdominal, febre, náufecação, para fora do ânus, ao redor seas ou vômitos acompanham a constipação; se ocorrer um escape descontrolado das fezes; do perímetro da impacção. Se esse se as fezes estão negras ou se apresentam sangue de coloração escura; se a dor retal é revazamento for acompanhado pela corrente; ou se a evacuação não é possível sem o uso de laxativos. ausência de movimentos intestinais e uma sensação extremamente desconfortável de plenitude retal, o indivíduo deve procurar um médico Sinais e sintomas gerais para que resolva rapidamente este sério bloqueio. • Fezes duras, secas e do tamanho de bolas de gude. • Fezes difíceis de eliminar.

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Capítulo 12 Constipação

103

• Sensação de gases ou de abdome muito cheio. • Evacuação acompanhada de esforço excessivo. • Sensação de evacuação incompleta ou insatisfatória. • Sensação de bloqueio na região retal. • Cefaleia ou sensação de mal-estar. • Menos de três evacuações satisfatórias por semana. Relacionados aos sinais e sintomas primários da constipação existem

dois sinais secundários algumas vezes alarmantes. Quando um esforço excessivo é necessário para a eliminação das fezes, faixas vermelhas vivas podem aparecer no papel higiênico ou nas fezes propriamente ditas, indicando uma leve ruptura anal. O esforço persistente pode levar ao surgimento de hemorroidas ou de prolapso retal; o primeiro pode ser crônico e o último geralmente se resolve depois que o esforço é interrompido. Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar •

A constipação funcional pode ser tratada com um protocolo

específico de mas-

sagens sobre todo o comprimento intestinal. • Como o estado parassimpático favorece e o estado simpático inibe a digestão, técnicas de massoterapia que podem ajudar o cliente a descansar e relaxar podem ser benéficas.

Opções de tratamento Grande parte das pessoas que apresenta constipação funcional não precisa de testes médicos e pode se tratar por contra própria. A constipação funcional que decorre de condições clínicas de curta duração ou doenças de longa data é tratada com medicamentos. Quando alguns episódios de defecação desconfortável estão combinados com a compreensão de que mudanças no estilo de vida podem eliminar a maioria dos casos de constipação, medidas preventivas, como as descritas a seguir, podem ser colocadas em prática pela maioria das pessoas: aumento da ingestão de água para pelo menos 8 a 10 copos por dia; aumento da ingestão de frutas e vegetais; aumento do consumo de grãos e fibras; diminuição do consumo de gorduras de origem animal, como o queijo; diminuição do uso de álcool e cafeína; e aumento da atividade física. O paciente deve ser orientado para que, mesmo se estiver muito ocupado, não deve ignorar a necessidade de evacuação espontâ-

nea, quando ela surge. Outra técnica simples utilizada em outras culturas, mas não comumente encontrada nos Estados Unidos, é manter um pequeno apoio para os pés (com altura aproximada de 15 cm) diretamente na frente do vaso sanitário, para colocar os pés enquanto o indivíduo defeca. Essa posição flexiona os quadris e coloca a pelve em uma posição mais adequada, ideal para a evacuação intestinal. Os enemas somente devem ser utilizados com a aprovação e orientação de um médico. Para a constipação relacionada ao uso de medicamentos, o tratamento pode incluir a suspensão, a mudança do medicamento, ou pelo menos a diminuição da dose. Esta não é uma decisão fácil se o medicamento alivia dores, controla convulsões ou atenua uma depressão severa, caso em que a pessoa deve ter uma abordagem mais agressiva para mudanças na dieta e no estilo de vida, em vez de suspender a medicação. Medicamentos comuns psyllium.

•

Laxativos formadores do bolo fecal, como a metilcelulose e

• • •

Laxativos estimulantes, como o bisacodil. Laxativos emolientes, como o docusato de sódio. Laxativos salinos, como o citrato de magnésio.

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104 massoterapia

Protocolos terapêuticos de

Avaliação ANÁLISE GLOBAL

Como a avaliação do conteúdo intestinal e da peristalse está além do escopo da prátiA maioria das queixas de constipação ca do massoterapeuta, a avaliação disponível para o terapeuta que tenta tratar uma consencontrada pelos massoterapeutas tipação funcional deve se basear na história do cliente. Levando em consideração as prenão está associada a um componente cauções delineadas neste capítulo sobre a constipação idiopática e as precauções comuns clínico sério. Entretanto, mesmo que dos massoterapeutas, de não massagear uma pessoa que experimenta dor abdominal, vôa constipação funcional seja bastante mitos e náuseas, a decisão de prosseguir com um protocolo passo a passo se baseia na descomum, o terapeuta deve ser cuicrição precisa do paciente de seus sinais e sintomas. dadoso antes de iniciar o tratamento. Por exemplo: •

•

Se o cliente está constipado por Objetivos terapêuticos causa do uso de antidepressivos, apesar de ele estar inclinado a O objetivo primário da massoterapia no tratamento da constipação é que a evacuação fazer isso, oriente seu cliente a ocorra dentro de 6-12 horas. Objetivos secundários incluem a orientação preventiva e técnão interromper abruptamente nicas de automassageamento para ajudar a manter evacuações regulares. Finalmente, o ou alterar a frequência de uso do massoterapeutapode estar ciente de sintomas preocupantes que necessitem de avaliação medicamento por causa dos sérios médica e pode orientar adequadamente seu cliente. efeitos adversos físicos e psiquiátricos que podem ocorrer. Muitas pessoas insistem que estão constipadas porque a frequência Frequência das sessões de evacuações não é igual à de A constipação não é uma condição crônica regularmente tratada pelo massoterapeuoutros membros da família. O massoterapeuta deve analisar os ta; os intestinos devem se movimentar por conta própria, sem interferência manual. Como sinais e sintomas da constipação não é aconselhável massagear rotineiramente o cólon de um cliente saudável, estabelecer junto com o cliente, orientar que uma frequência de massagens

•

•

não é adequado. essas variações são normais, mas Entretanto, se o cliente está restrito ao leito, temporariamente imóvel, sofre de anororientá-lo a procurar uma avamalidades posturais (como uma hipercifose) ou outras condições clínicas, e está utilizanliação médica. do medicamentos constipantes que não pode suspender o uso, ajudar a evacuação por Se a constipação for secundária meio de massagens regulares é apropriado. a medicamentos narcóticos, deve • Ideal: sessões de 60 minutos diários até que ocorra a evacuação. ser analisada a relação entre a in• Mínimo: sessões de 60 minutos em dias alternados, até que ocorra a evacuação. gestão do medicamento e a constipação, deixando o cliente decidir sobre as alternativas. A sugestão para reduzir o uso de medicaProtocolo de massagem mentos ou trocar o medicamento está fora do escopo da prática da Existem duas teorias sobre a atuação da massagem sobre o cólon no tratamento da massoterapia. constipação. Uma teoria diz que, por meio da aplicação de pressão direta, profunda e rítSe o cliente utiliza com regulamica sobre o cólon, estimulamos a ação peristáltica natural do corpo. A outra teoria atesridade enemas ou ingere laxativos ta que a mesma pressão e ação força suavemente o movimento do bolo fecal propriamen“para evacuar adequadamente” e te dito. Independentemente da teoria, é razoável esperar que seu cliente experimente uma apresenta poucas evacuações não evacuação após uma sessão de massoterapia. O protocolo é tão efetivo que após um curinduzidas, deve ser recomendada to estágio que fi z em uma casa geriátrica, onde realizei várias massagens em moradores uma avaliação médica. idosos e acamados, ganhei o apelido de “Rainha da evacuação” – um título que não incluo em meu currículo. Com esse protocolo, lembre-se de que você está massageando e estimulando o cólon e seu conteúdo. Você também terá de trabalhar sobre e além das várias camadas dos fortes músculos abdominais para atingir resultados – isso signifi ca que você estará trabalhando profundamente na cavidade abdominal. É um processo em três etapas que inclui

um

iní-

confi ança de uma profundido

seu

cliente

e

abdome.

cólon você

encontrará

dedos. algumas

As massas vezes

provavelmente manobras de

são mas-

move é

que

Versagi_12.indd 104 10/9/14 4:01 PM

ganhar a seus dedos a

dade

7

cm

de

dentro

Durante a massagem substâncias moles, duras, das e bolhosas sob móveis, levemente palpitantes,

gases.

cólon “rugir”. não

para com

várias

ouvir o e o

cio leve termina

Você

parece

O

duras, gás

que se

do sóliseus

você sente, dissolverá com

sagem repetidas pode encontrar uma da e arredondada ser músculo; este

e você pode massa sólique não se provavelmente

Capítulo 12 Constipação

é

bolo a

105

fecal. Acredite consistência de

em um

você mesmo; músculo e

você se

sabe

qual

é

um

DICA DO bom

palpar sinal de

qualquer que está

coisa que não no território

MASSOTERAPEUTA espera infl uenciar. É áreas sensíveis demanda que você orientações de seu cliente, pare. Esse protocolo tem muito cliente possui uma grande passar de de tecido adiposo abdome. flatulência, a

seja que

músculo,

claro que siga as caso ele

seu

trabalho

em

peça

para

você

pouca efi quantida-

cácia se o seu Deixando o gás

em

que

excesso ao redor do Na nossa cultura, a

eliminação de gases, é considerada desagradável dentro de um ambiente Preparação público. Entretanto, você estará estimulando o cólon de seu cliente; Seguindo o princípio de “derrotar o dragão”, a melhor posição inicial é com o paciendevendo esperar e mesmo ficar sate em decúbito ventral. Você pode colocar um pequeno travesseiro na região abdominal tisfeito se seu cliente eliminar gases. para criar certa pressão, se ele o permitir. Como o paciente tem feito força, seus músculos Durante os primeiros estágios do proglúteos, piriforme, fl exores do quadril e região lombar da coluna estão hipertônicos. Obtocolo, não deixe de mencionar que serva-se outro motivo para começar pela região glútea: uma massagem do cólon efetiva se espera a eliminação de gases, e que baseia na confi ança. Seu cliente deve permitir que você trabalhe profundamente em todo será um bom sinal de que a massagem o abdome, e, por meio do trabalho cuidadoso e completo em outra região bastante íntima está funcionando, sem necessidade (os glúteos), você adquire a confi ança do cliente para trabalhar em seu abdome. de que seu cliente fique constrangido. Depois de colocar o paciente em decúbito dorsal, faça o restante do protocolo com os membros inferiores fl exionados, pés apoiados na mesa. Essa posição relaxa os músculos abdominais, permite um acesso mais fácil e é

essencial

para resultados ideais. Todas as suas manobras, incluindo as técnicas de pressão com o dorso dos dedos, serão suaves, lentas e rítmicas, já que você simulará a peristalse. Você sempre iniciará seu protocolo no ponto do cólon sigmoide e avançará em sentido antihorário – começando no cólon descendente, passando para o cólon transverso e depois cólon ascendente – enquanto seus dedos seguem a direção horária da peristalse natural (Fig. 12.2). Você realizará três passagens ao redor do cólon, cada vez trabalhando a uma profundidade progressivamente maior. Ao fazer a terceira passagem, seus dedos devem estar entre 7 a 10 cm para dentro da parede abdominal; o trabalho superfi cial não será efetivo. Orientações de autocuidado A constipação causada pela dieta ou estilo de vida pode ser resolvida com a reversão dos problemas que eles criaram. Se o seu cliente é sedentário, sugira um programa de caminhadas. Se ele estiver ingerindo muita carne ou queijo, sugira a diminuição das gorduras animais e o aumento do uso de frutas e vegetais. Além disso, apesar de não ser possível para alguns pacientes por causa da obesidade ou artrite, você pode orientar seu cliente a fazer uma automassagem abdominal profunda. Tome cuidado para não sair do escopo de sua prática, oferecendo um programa completo de exercícios ou dieta, ou sugerindo que seu cliente possa utilizar algum medicamento de venda livre ou controlada. Para resultados mais rápidos Se você realizou o protocolo de cólon e espera que seu paciente tenha resultados em 6-12 horas, você pode dar orientações: • Quando chegar em casa ou tome um copo de água quente ou água quente com limão. Isso ajuda a intestino. • Se não evacuar até amanhã, sessão.

massagem as

no

seguintes

assim que

puder,

estimular

seu

marque

outra

Prevenindo recorrências virtude sentir

• de

Se a férias continue a vontade. Não os sinais

sua rotina diária muda em ou um novo emprego, por exemplo, reservar tempo para suas evacuações quando ignore que seu intestino envia.

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106 massoterapia

Protocolos terapêuticos de

CONTRAINDICAÇÕES Constipação E PRECAUÇÕES

Protocolo passo a passo para Técnica

Duração • A síndrome do colo irritável ativo, ventral com uma pequena 1 minuto doença de Crohn ou qualquer tornozelos em um coxim. doença inflamatória intestinal são glúteos. contraindicações; entretanto, em movimentos ritmados, utilizando virtude da constipação crônica secundária a essas condições, o

Posicione o paciente em decúbito almofada sob seu abdome; apoie seus Peça permissão para massagear os

Compressão, pressão média, 4 minutos toda a mão.

isquiocrurais. protocolo pode ser realizado sob orientação médica. glútea para a articulação • Sintomas compatíveis com uma fêmur. história de apendicite e/ou dor aguda localizada com febre são

• Região superior da musculatura dos • Região da parte lombar da coluna. • Todo o complexo glúteo da prega sacroilíaca e para a cabeça do Trabalhe bilateralmente. Amassamento com as pontas dos dedos

ou com a base da mão, 10 minutos contraindicações absolutas. •

A ausência completa de defecação

isquiático. após 3 dias e/ou ausência de defecação acompanhada de escape fecal são contraindicações. coluna vertebral. • Distensão do abdome acompa-

pressão profunda, ritmada. •

Ao longo da borda do túber

•

Glúteos máximo, médio e mínimo.

• •

Músculo piriforme. Músculos na região lombar da

Trabalhe bilateralmente. nhada por náusea, dor ou vômitos é uma contraindicação. Posicione o cliente em decúbito dorsal, joelhos flexionados, pés 3 minutos • Gravidez é uma contraindicação. plantados na mesa, cabeça apoiada em um travesseiro. Cubra o paciente. A área da região inferior da caixa torácica até a parte • História de hipertensão ou superior do monte do púbis deve estar exposta. Explique o comprometimento cardíaco é uma protocolo de massagem para seu cliente depois que ele estiver

contraindicação. • A hidroterapia não deve ser ameaçador que iniciará um utilizada, a menos que o terapeuta coloque sua mão no abdome do tenha recebido treinamento espemão plana e firme em cífico acerca dos efeitos do calor abdome enquanto você

posicionado de modo confortável. Em um movimento suave e não protocolo bastante agressivo, cliente e comece a massagear com uma direção horária, passando por todo o conversa com o cliente. Quando o

paciente relaxar e compreender o e do frio sobre o abdome e alças sequência real. intestinais e somente se o cliente não apresentar anormalidades de dedos, pressão leve. Coloque 2 minutos pressão arterial ou cardíacas. diretamente sobre a região • Não é aconselhável realizar movimento espiral com o

protocolo, você pode iniciar sua Movimento espiral com o dorso dos todas as pontas dos dedos de uma mão do cólon sigmoide. Agora comece um dorso dos dedos, fazendo

aproximadamente 5 movimentos esse protocolo em um cliente estacionários, na direção do reto.

(este posicionamento da mão é que tenha acabado de fazer

utilizado para todo o protocolo).

uma refeição.

• Diretamente sobre o cólon

sigmoide. dedos, pressão leve, movendo

3 minutos

Movimento espiral com o dorso dos para cima na direção da caixa

torácica esquerda, com avanços de

aproximadamente 5 cm de cada vez,

utilizando a posição

estacionária do dorso da mão a cada

parada pelo caminho,

empurrando na direção do reto. • Todo o cólon descendente. Movimento espiral com o dorso dos dedos, pressão leve, movendo

3 minutos

caixa torácica direita,

na direção da região inferior da aproximadamente 5 cm a cada

movimento, utilizando a posição

estacionária do dorso da mão a cada

parada pelo caminho, deslizando

seus dedos com pequenos movimentos

da direita para a esquerda.

• Todo o cólon transverso. Movimento espiral com o dorso dos

dedos, pressão leve, movendo aproximadamente 5 cm a cada

3 minutos

na direção do cólon ascendente,

estacionária do dorso da mão a seus dedos de baixo para cima direita.

movimento, utilizando a posição da cada parada pelo caminho, movendo na direção da caixa torácica • Todo o cólon ascendente.

(continua)

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Capítulo 12 Constipação

Duração

107

Técnica Alisamento com movimentos firmes em direção horária, checando

•

•

•

•

•

•

•

•

•

1 minuto

com o cliente para assegurar-se de que ele está confortável antes de avançar para a próxima etapa mais profunda. • Toda a rota do cólon.

Movimento espiral com o dorso dos dedos, pressão média, pelo 2 minutos menos cinco movimentos estacionários. • Diretamente sobre o cólon sigmoide. Movimento espiral com o dorso dos dedos, pressão média, pelo 3 minutos menos cinco movimentos estacionários em cada ponto ao longo da rota. • Todo o cólon descendente. Movimento espiral com o dorso dos dedos, pressão média, pelo 3 minutos menos cinco movimentos estacionários em cada ponto ao longo da rota. • Todo o cólon transverso. Movimento espiral com o dorso dos dedos, pressão média, pelo 3 minutos menos cinco movimentos estacionários em cada ponto ao longo da rota. • Todo o cólon ascendente. Alisamento com movimentos firmes em direção horária, checando 2 minutos com o cliente para assegurar-se de que ele está confortável antes de avançar para a próxima etapa mais profunda. • Toda a rota do cólon. Movimento espiral com o dorso dos dedos, pressão profunda, pelo 4 minutos menos cinco movimentos estacionários. • Diretamente sobre o cólon sigmoide. Movimento espiral com o dorso dos dedos, pressão profunda, pelo 4 minutos menos cinco movimentos estacionários em cada ponto ao longo da rota. • Todo o cólon descendente. Movimento espiral com o dorso dos dedos, pressão profunda, pelo 4 minutos menos cinco movimentos estacionários em cada ponto ao longo da rota. • Todo o cólon transverso.

•

•

Movimento espiral com o dorso dos dedos, pressão média, pelo 4 minutos menos cinco movimentos estacionários em cada ponto ao longo da rota. • Todo o cólon ascendente. 1 minuto

Alisamento com a mão firme, em sentido horário, agradecendo ao cliente por ter cooperado com o protocolo. • Toda a região abdominal. Cubra o abdome do cliente e peça para ele descansar um pouco antes de sair da mesa.

• cereais com fibras no

Aumente a ingestão de frutas, vegetais e fibras. Existem mercado que ajudam a atingir suas necessidades diárias. Beba de 8 a 10 copos de água por dia. Mantenha uma garrafa

• e ao seu alcance. Ca• cm de altura e

feína, refrigerantes e álcool não contam. Compre um pequeno apoio para os pés de aproximadamente 10

coloque na frente de seu vaso sanitário. Coloque seus pés sobre esse apoio sempre que for evacuar; esta posição facilita a evacuação.

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108

Protocolos terapêuticos de massoterapia

12

11

10

9 13 8 14 7 15 6 16

5

4 17 3 18

2 19 1 Reto Figura 12.2  A direção da massagem no cólon. Começando no

cólon sigmoide, inicie

massageando com o dorso das mãos na direção do reto, subindo pelo cólon descendente. Quando a região inferior do lado esquerdo da caixa torácica for palpada, continue massageando com o dorso das mãos com pequenos movimentos da direita para a esquerda, novamente seguindo a rota do cólon transverso. Quando a região inferior do lado direito da caixa torácica for palpada,

continue descendo pelo cólon ascendente; desta vez, massageando de baixo para cima, seguindo o curso do cólon ascendente. Os números na ilustração servem como uma orientação para a direção, e não como pontos de tratamento. Modificado de LifeART image. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Fazendo uma automassagem do cólon • uma cama ou uma ba• • interna do osso do quadril, e a outra mão sobre estas • espiral pelo abdome, o mais horário em progressões

Deite-se confortavelmente com o abdome para cima em nheira com água quente. Eleve seus joelhos de modo a apoiar os pés na cama. Comece no lado inferior esquerdo do abdome, na parte coloque todos os dedos de uma das mãos sobre o abdome pontas dos dedos, para dar apoio e aumentar a força. Agora comece a movimentar o dorso da sua mão em profundamente possível, movendo seus dedos em sentido

de 5 cm, avançando até a parte inferior de suas costelas no lado esquerdo. Quando sentir as costelas, comece a massagear ao longo do abdome, da esquerda para a direita, ao longo da parte inferior das costelas, movendo seus dedos da direita para a esquerda. Quando chegar às costelas no lado direito (ainda manipulando profundamente seu abdome com o movimento em espiral do dorso da mão) comece a mover para baixo pelo lado direito do abdome, trabalhando desde as costelas até a área interna do osso do quadril direito. • Tente relaxar e respirar durante todo o procedimento. • Lembre-se que os movimentos em espiral com o dorso da mão são feitos em direção horária, mas as mãos se movem do lado esquerdo para o direito do abdome.

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Capítulo 12 Constipação

do cólon.

109

Revisão 1. Qual é a diferença entre constipação funcional e idiopática? 2. Qual é a variação de uma frequência “normal” de evacuações? 3. Quais são os sinais e sintomas da constipação funcional? 4. Descreva quatro contraindicações para a o protocolo de massagem

5. Explique como seu cliente deve realizar uma automassagem do cólon em casa. 6. Qual é a primeira tarefa que seu cliente deve fazer quando chegar em casa após uma sessão de massagem? 7. Durante que período de tempo é razoável esperar resultados desse protocolo? Bibliografia National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Constipation. Disponível em: http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/constipation. Acesso em 05 de dezembro de 2010. Rattray F, Ludwig L. Clinical Massage Therapy: Understanding, Assessing and Treating over 70 Conditions, Toronto: Talus Incorporated, 2000:941–954. WebMD. Digestive Disorders Health Center, Constipation, Age 12 and Older. Disponível em: http://www.webmd.com/digestive-disorders/tc/constipation-age-12and-older-topic -overview. Acesso em 05 de dezembro de 2010.

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degenerativa Também conhecida como: DDD; lombalgia, se localizada na região longos períodos na posição sentada, lombar; doença discal

13

Doença discal

Informações gerais • Causas comuns: envelhecimento normal,

trauma vertebral. • Fatores de estilo de vida que contribuem: levantamento de cargas pesadas de cervical, se localizada modo repetitivo e prolongado e giros da coluna; obesidade abdominal; tabagismo; no pescoço; doença má nutrição. discal torácica, se • Acelerada pelo trauma em qualquer idade. • Predisposição genética. localizada no dorso. • Igual frequência entre atletas e não atletas. • Geralmente ocorre durante a terceira, quarta e quinta décadas de vida, com maior prevalência entre as mulheres. Morbidade e mortalidade DEFINIÇÃO Mais precisamente denominada como “condição” do que como “doença”, a DDD geralmente é assintomática (não manifesta sintomas) porque decorre do processo normal de envelhecimento. De fato, estudos de RM indicam que a DDD assintomática está presente Deterioração gradual dos discos em 25% dos indivíduos com 40 anos de idade e 60% das pessoas com mais de 40 anos de intervertebrais. idade. Apesar da prevalência estatística de uma condição algumas vezes sintomática e ubíqua ser impossível de mensurar, a dor lombar (DL), a manifestação primária, certamente é mensurável. A partir desse ponto de vista, a DDD contribui estatisticamente para a prevalência da DL, que é a principal causa de incapacidade nos Estados Unidos que afeta pessoas com mais de 45 anos de idade. Além disto, 60-90% da população adulta sofre de DL a cada ano. O prognóstico, a severidade e as complicações estão diretamente relacionados ao estágio no qual a DDD é diagnosticada e quão pronta e efetivamente é tratada. A extensão da capacidade de regeneração do disco é desconhecida. Se não for tratada, os discos degenerativos podem lesionar a medula espinal ou raízes nervosas próximas, causando estenose espinal (um estreitamento do canal através do qual a medula espinal passa), produzindo fraqueza muscular, e levando à disfunção intestinal e vesical de origem nervosa. A anestesia em sela (dormência perineal) requer uma cirurgia de preservação do nervo, que pode aliviar a dor, mas não necessariamente restaurar a estrutura ou função do disco da-

nificado propriamente dito. Uma dor intratável que necessita de intervenção cirúrgica é o tratamento mais complicado e sério da DDD irreversível. Fisiopatologia A compreensão da estrutura e função saudável dos discos vertebrais fibrocartilaginosos é essencial antes que seja discutida a fisiopatologia. Esses miniamortecedores de choque lubrificados permitem os movimentos normais de flexão, extensão, hiperextensão (inclinação do tronco para trás), rotação e inclinação lateral (Fig. 13.1). Os estabilizadores da 110

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Doença discal degenerativa

111

Capítulo 13

Figura 13.1 O disco vertebral fibrocartilaginoso. Rigidamente

encaixado

entre cada vértebra na coluna, o disco é composto de um

interior

semelhante a geleia (o núcleo pulposo) e uma série de anéis

externos

rígidos e concêntricos (o ânulo fibroso). coluna também incluem os ligamentos longitudinais, musculatura profunda (complexo

eretor), músculos abdominais e do quadril, flexores, extensores e

abdutores.

A relação entre o abdome e a coluna é a chave para a explicação das causas de DDD. Se você imaginar a imagem clássica de uma gestante no seu terceiro trimestre, apoiando as mãos nas costas enquanto tenta se sentar, você pode facilmente compreender a relação entre a carga sobre a coluna causada por forças direcionadas anteriormente, temporárias ou permanentes, e DDD. Músculos abdominais distendidos e enfraquecidos (secundários à gravidez ou obesidade), combinados com uma tensão excessiva da musculatura flexora do quadril, podem contribuir diretamente para a instabilidade vertebral e a dor, exacerDICA DO

bando, desta forma, o processo de envelhecimento normal dos discos

vertebrais. MASSOTERAPEUTA

Assim como a progressão da idade leva ao ressecamento da pele e a ossos quebradiços, mesmo no mais saudável dos indivíduos, os discos intervertebrais alteram sua estrutura e função após a segunda década de vida. O núcleo do disco vertebral (porção central), que Dermátomos normalmente consiste em 85% de água, resseca substancialmente com o passar dos anos, Um dermátomo é uma área da pele e o ânulo discal (anéis externos concêntricos) passam de uma consistência relativamente onde a sensação é suprida por um esponjosa para uma consistência enrijecida, ressecada e envelhecida. A altura do disco, em único nervo espinal. Por exemplo, geral com cerca de 0,5 cm, diminui, explicando em parte por que a pessoa diminui de aluma compressão na região cervical da coluna pode se manifestar como tura com o passar dos anos. Em virtude da rigidez e da ausência de água, sangue e nutriendormência e formigamento nos dedos

tes entrando e saindo do disco, a velocidade de regeneração do disco fica comprometida. da mão. Os nervos da região cervical Como não é possível viver sem sentar, girar o tronco e incliná-lo lateralmente – todas formam um trilho anatômico que estas situações que criam rupturas insidiosas e cumulativas nos discos –, a DDD ocorre alimenta a função motora e sensitiva em estágios que acarretam uma séria disfunção, um leve desconforto lombar, ou não reda mão; assim, quando o “fio elétrico” sultam em nenhum tipo de sintoma. no pescoço é pinçado de qualquer A instabilidade ocorre primeiro, conforme os discos em geral firmemente encaixados forma, o “circuito” não funciona efecomeçam a deslizar, comprimindo as raízes nervosas. A pessoa pode experimentar dor e tivamente, ajustando os sinais “até o desconforto. Se não for tratada neste estágio, a condição pode se estabilizar e a dor pode final da linha”. Outro sinal dermatomal ser controlada terapeuticamente. Durante o segundo estágio, osteófitos (pequenas projetípico utilizado para avaliação por ções ósseas [esporões]) começam a se formar por causa do desgaste constante e incomum parte do massoterapeuta é a “dor que e lesões nas articulações vertebrais ao seu redor. O dano causado pelos osteófitos em geirradia para a perna”, o que indica o ral é permanente. Finalmente, durante o estágio de estabilização, os esporões ósseos dimicomprometimento do nervo isquiático nuem a amplitude de movimento (ADM) da coluna, podendo ocorrer estenose, atrito enna região lombar da coluna vertebral. tre superfícies ósseas, defesa muscular voluntária, causando dor secundária nos tecidos e

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112 massoterapia

Protocolos terapêuticos de

articulações adjacentes; agora todo o tronco compensa para ajustar uma condição irreverANÁLISE GLOBAL sível e muito dolorosa. Outras condições relacionadas à idade que simulam os sintomas de DDD incluem osteoartrite das articulações vertebrais, hérnia discal, distensão ligamentar, estenose espinal O espasmo protetor, ou a hipertonie, mais seriamente, tumores vertebrais. cidade protetora, é um conceito inO diagnóstico clínico é essencial, tanto para determinar o estágio dessa condição como tuitivo para a maioria dos massoterapara descartar condições que simulam os sintomas. O diagnóstico de DDD é confirmado peutas. Vamos considerar isso juntos com o uso do exame físico, avaliação dos movimentos que reproduzem a dor, radiograe dar aos músculos e ossos um pouco de personalidade no processo. fias, imagens de TC e/ou RM. Primeiro, um trauma ou uma fraqueza articular envia um sinal para os tecidos adjacentes que diz: “Ei, os ossos Sinais e sintomas gerais não estão conseguindo estabilizar esta articulação agora; os tecidos • Dor intermitente, piora com períodos prolongados na posição sentada, giros de vizinhos podem ajudar um pouco?!” A tronco ou levantamento de peso. seguir, a musculatura ao redor “tenta” • Dor episódica caracterizada por exacerbações alternadas com períodos de desconassumir o papel de estabilização forto moderado. “atuando exageradamente” sobre a • Dor irradiada e/ou sensação de agulhada seguindo o padrão de um dermátomo fraqueza da articulação ao redor e (ver online em http://thePoint.lww.com/Versagi). estabelecendo uma hipervigilância • Fraqueza muscular na área diretamente suprida pelo nervo afetado (comprimido). protetora, em um esforço para manter os ossos posicionados. Fisiologica• Diminuição da amplitude de movimento (ADM) da coluna. mente, o osso é mais forte do que o músculo, de modo que no final o músculo “perde a batalha”, mas não até que uma séria tentativa seja feita. Sinais e sintomas que a massoterapia

pode abordar Esta “séria tentativa” causa hipertonicidade e espasmos musculares que • Os pequenos e rígidos músculos eretores estabilizadores que envolvem a coluna se “devem se manter sem tratamento” tornam hipertônicos quando tentam manter a coluna, agora instável, posicionada. até que a articulação novamente A inevitável hipertrofia, o espasmo muscular e o ciclo dor-espasmo-dor podem ser possa realizar sua função estabilialiviados pela massoterapia. zadora normal. • A diminuição da ADM (e, portanto, a dor secundária) resultante de imobilidade Espasmos protetores tipicamente prolongada pode ser tratada com técnicas de massoterapia. ocorrem após um acidente au• O estresse que acompanha a vida com dor crônica pode diminuir com a tomobilístico quando o paciente massoterapia. sofre um movimento “em chicote”, as articulações do pescoço estão inflamadas e instáveis e o espasmo da musculatura adjacente enrijece a Opções de tratamento região e mantém o pescoço ereto. É uma contraindicação absoluta tentar O tratamento da DDD sintomática varia de terapias conservadoras a cirurgia invasirelaxar a musculatura envolvida na hiva. Os objetivos do tratamento incluem alívio da dor, aumento da ADM e tentativas de repertonicidade protetora. Se o terapeuta tardar o processo degenerativo normal. Se for tratada nos estágios iniciais, a dor diminui prematuramente relaxa a muscuem 1-4 semanas e um curso de tratamento conservador pode continuar. latura antes de a articulação estar Durante o início do tratamento, o paciente é encorajado a fazer alterações no estilo de estabilizada, a articulação pode ficar vida que possam reduzir os sintomas. Elas incluem diminuir o peso abdominal para paseriamente desalinhada, causando um cientes obesos; parar de fumar para os tabagistas; evitar esportes de alto impacto com gidano ainda maior. ros de tronco para os atletas; e observar uma mecânica corporal mais eficiente com ergonomia apropriada, combinada com alongamentos regulares para aqueles que trabalham sentados. A aplicação de calor para as dores na coluna e de gelo para as exacerbações severas também é considerada no autocuidado mais conservador durante os estágios iniciais. A fisioterapia para melhorar maus hábitos corporais adquiridos durante a vida e o fortalecimento do centro de força (core) abdominal e músculos ao redor da coluna, combinados com o novo treinamento para uma inclinação da coluna e levantamentos de peso mais seguros, são tratamentos conservadores efetivos. A tração pode ser efetiva se for utilizada de modo criterioso. O exercício é considerado essencial, e uma rotina de treinamento aeróbico suave e de baixo impacto, como o ciclismo, a natação e/ou a caminhada, ge-

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Doença discal degenerativa

113

Capítulo 13

ralmente é combinada com alongamento da musculatura dos isquiocrurais e fortalecimento ANÁLISE GLOBAL da musculatura do centro de força abdominal (core). (CONT.)

Apesar de, intuitivamente, o repouso no leito parecer apropriado para a dor lombar, ele é prescrito durante períodos muito curtos de um dia ou dois. Certamente, se o pacienDurante a fase de exacerbação aguda te experimenta uma dor intratável, o repouso no leito será utilizado. Entretanto, os efeitos da DDD, os músculos paraespinais secundários da imobilidade exacerbam a DDD e o repouso no leito não é um tratamento geralmente tentam realizar a tarefa comum. Pelo mesmo motivo, a imobilização do dorso e do pescoço é considerada de vados tecidos ósseos enfraquecidos ao lor limitado e de curto prazo porque o uso prolongado de imobilizadores, novamente, leva seu redor. Isso cria uma hipertoniao enfraquecimento da musculatura ao redor da coluna. cidade e espasmo muscular extremos Ajustes de quiropraxia, aplicação de TENS (estimulação elétrica nervosa transcutânea que o terapeuta será capaz de palpar. realizada por fisioterapeutas) e infiltrações epidurais de antiinflamatórios esteroidais proAqui, algumas questões importantes porcionam certo alívio. Estudos de longo prazo sobre as diversas opções de tratamento depara o terapeuta considerar – e talvez monstram que não existe nenhuma abordagem comprovadamente efetiva; a escolha por perguntar ao paciente: uma modalidade se baseia na preferência individual do paciente e na história de tratamen•

O paciente experimenta um grau to bem-sucedido da DDD obtida pelo médico.

incomum de dor? Se a resposta é Se o problema não regredir, dor intensa e espasmo muscular interromperem consispositiva, ele pode estar apretentemente as atividades diárias do paciente e impossibilitarem o funcionamento normal, sentando uma exacerbação e a a intervenção cirúrgica é a última opção viável de tratamento. A

cirurgia somente é conmassagem sobre a musculatura siderada após 4-6 meses em que a terapia agressiva, medicamentos, fisioterapia e mudando dorso é inapropriada. Técnicas ças de estilo de vida não tenham gerado alívio. As opções cirúrgicas incluem a artrodese de relaxamento não realizadas no espinal, ou a artroplastia discal, cada uma delas com seus próprios riscos e efeitos adversos. dorso podem ser mais úteis. São utilizados medicamentos para diminuir os sintomas secundários causados pela • O paciente está experimentando DDD, mas nenhum medicamento conhecido pode interromper ou retardar a degeneraum típico “dia ruim” de dor? Se a ção discal. resposta for sim, a aplicação de calor e o trabalho profundo sobre o dorso são apropriados. Medicamentos comuns •

O paciente está experimen-

tando dor crônica e rigidez que • Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como o ibuprofeno. geralmente acompanham a DDD? • Adrenocorticosteroides, como a prednisona. Caso positivo, o protocolo neste • Analgésicos não opioides e antitérmicos, como o acetaminofeno. capítulo é apropriado. • Relaxantes da musculatura esquelética, como o cloridrato de ciclobenzaprina. • O paciente está prendendo a • Analgésicos opioides, como o cloridrato de oxicodona. respiração, estremecendo durante • Analgésicos sintéticos, como o cloridrato de tramadol. movimentos, e é incapaz de • Analgésicos anti-inflamatórios e antitérmicos, como o celecoxibe. encontrar uma posição sentada ou deitada que seja confortável? Esses são sinais seguros da presença de um espasmo protetor e Avaliação a sessão deve terminar com uma ligação para o médico do paciente. A atuação como membro informado e responsável de uma equipe de saúde é a única arena na qual o massoterapeuta tratará e, portanto, avaliará um paciente com DDD. A similaridade sintomática da condição com doenças sérias e crônicas, combinada ao risco de causar um grande dano com um simples alongamento bem-intencionado de

membro in-

ferior ou de quadril, torna o trabalho com um fisioterapeuta ou ortopedista imperativo. É muito útil ter e completamente apropriado pedir uma cópia dos laudos de imagens radiológicas, TC ou RM, que esclarecerão a localização exata e a extensão da degeneração. Com essa compreensão, as seguintes técnicas de avaliação não são destinadas a avaliar a presença de DDD, mas sim avaliar o tratamento adequado para a sessão do dia. A avaliação e o restante do foco deste capítulo são para o tratamento da DDD na região lombar: • Palpação para espasmos paraespinais. • Verificação dos pontos-gatilho e sensibilidade muscular referida, mais comumente encontrados (na lombalgia) na área glútea e na musculatura dos isquiocrurais. • Pergunta ao paciente se é difícil encontrar uma posição sentada ou deitada que seja confortável. • Palpação da musculatura dos isquiocrurais, glúteo máximo e mínimo posteriormente, e dos músculos reto femoral e iliopsoas anteriormente para determinar a presença de hipertonicidade.

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DICA DO MASSOTERAPEUTA

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Objetivos terapêuticos

O ciclo dor-espasmo-dor crônico, pontos-gatilho, diminuição da ADM e aumento do Aplicação de calor e frio estresse causado pela DDD fornecem um mapa bem definido para o tratamento desses pacientes. A tarefa do terapeuta é tentar gerar um alívio sintomático da dor, do espasmo e do O uso de cintas térmicas elétricas ou estresse. Além disso, exercícios de respiração profunda são essenciais para ajudar a trazer outro meio não líquido para a aplio paciente a um estado parassimpático, facilitar a manutenção de uma capacidade vigorocação de calor é ineficaz. Apesar de o sa de respiração e auxiliar a prevenir contra pneumonia secundária, que ocorre tão comupaciente poder se sentir bem, o calor mente em virtude da idade e de condições incapacitantes. seco não possui valor terapêutico. Uma bolsa com água quente ou uma bolsa de gel aquecida no micro-ondas (envolta em uma fronha) gera Frequência das sessões o peso e umidade necessários para o aquecimento da área do ventre mus• Sessões de 60 minutos duas vezes por semana durante 1 mês, durante a fase de cular a ser trabalhada. A compressa desconforto, dor e rigidez do dorso. quente pode ser mantida no local • Sessões de 60 minutos uma vez por semana até que a dor diminua e a ADM aumente. – não colocada diretamente sobre a • Sessões de 60 minutos pelo menos uma vez por mês para manutenção. pele – desde que seja confortável. Oriente seu paciente para que não adormeça com a compressão quente sobre o dorso. A aplicação de frio ou gelo requer Protocolo de massagem mais atenção. A compressa de gelo Esta terapia representa um trabalho árduo, já que você terá de aplicar suas técnicas de deve ser envolta por uma fronha ou alisamento e amassamento sobre os maiores e mais fortes músculos do corpo. A focalizatoalha fina para prevenir contra danos cutâneos. Para reduzir o espasmo ou a ção sobre os pontos exatos de hipertonicidade lombar, espasmos musculares e dor irradiainflamação, a compressa de gelo deve

da fará com que você atue sobre o complexo glúteo, musculatura dos isquiocrurais, reto ser mantida no local por 5-10 minutos femoral, trato iliotibial (IT), iliopsoas, quadrado do lombo e todo o grupo de músculos e depois removida durante aproximaeretores da espinha (Fig. 13.2). (Consulte um livro de anatomia para fazer uma revisão das damente 30 minutos. O ciclo pode ser origens e inserções desses músculos.) Lembre-se também que você pode utilizar (cuidarepetido algumas vezes durante o dia. dosamente) seus antebraços e cotovelos para acesso à musculatura glútea mais profunda, Compressas de gelo deixadas por um bem como do quadrado do lombo. Se você não foi orientado sobre como encontrar e litempo prolongado acabam produzindo calor, que é o resultado exatamente oposto ao desejado.

Iliocostal do pescoço

Semiespinal do tórax

Longuíssimo do tórax Espinal do tórax Iliocostal

Multífido do tórax do lombo sacral Figura 13.2 Os músculos eretores da espinha. Este é o mais profundo grupo de músculos estabilizadores do dorso. (De Clay JH, Pounds DM. Basic clinical massage therapy: integrating anatomy and treatment, 2.ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008.)

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do tórax Iliocostal do lombo

13 Doença discal degenerativa

degenerativa da parte Protocolo passo a passo para DICA DO coluna vertebral

115

Capítulo

Doença discal

lombar da

MASSOTERAPEUTA Duração para ventral.)

Técnica Inicie o contato com o corpo do paciente com uma compressão geral 3 minutos Estabelecendo uma relação aquecimento. (O paciente é colocado confortavelmente em decúbito duradoura Técnicas de “derrotar o dragão” podem incluir o couro cabeludo ou os

pés. A restrição física de lidar com uma Palpação com os dedos, começando com pressão média e trabalhando o mais 3 minutos condição que pode facilmente alterar profundamente que o paciente permitir. Avalie os pontos-gatilho, espasmos o modo de seu paciente sentar, andar, musculares e áreas de sensibilidade. jogar e dormir pode ser bastante • Trapézio superior, médio e inferior. significativa. Acrescente o compo• Romboides. nente emocional do medo antecipado, • Latíssimo do dorso e fáscia toracolombar. de ter de utilizar medicamentos ou • Glúteo máximo e médio. de ter de se submeter a uma cirurgia • Serrátil posterior. • Oblíquos externos. na coluna. Tente desenvolver uma • Quadrado do lombo. relação terapêutica compreensiva e • Eretor da espinha. diplomática enquanto lida com ciclos de frustração, alívio e ansiedade. Aplique uma compressa quente e úmida sobre grande parte da área 5 minutos Ouça seu paciente no início de cada comprometida com base na palpação mencionada anteriormente. Durante esse tempo, apenas coloque suas mãos no dorso do paciente, realize novas técnicas de sessão para determinar suas necessi”derrotar o dragão”, fique em silêncio ou deixe a sala para permitir que o paciente dades para aquela sessão específica. relaxe completamente.

Demonstre seu profissionalismo mantendo contato com o fisioteraRemova a compressa quente e coloque-a na região da musculatura dos 3 minutos peuta ou ortopedista do paciente. isquiocrurais, na coxa do paciente, enquanto você se prepara para trabalhar no dorso. Deslizamento, pressão média em ritmo constante. Você tem uma oportunidade real de estabelecer uma parceria profissional • Sobre o dorso, da base do pescoço até o sacro. de longo prazo com este paciente, Deslizamento, pressão profunda em ritmo constante. 3 minutos que pode continuar experimentando • Sobre o dorso da base do pescoço até o sacro. os sintomas durante anos. Focalizando em áreas de hipertonicidade, espasmo e/ou sensibilidade 8 minutos média,

(considerando o envolvimento da região lombar da coluna vertebral), amassamento com as pontas dos dedos ou com a mão fechada, pressão ritmo constante. • Fáscia toracolombar. • Glúteo máximo e médio. • Serrátil posterior. • Oblíquos externos. • Quadrado do lombo.

profunda,

Amassamento com as pontas dos dedos ou com a mão fechada, pressão 8 minutos ritmo constante. • Fáscia toracolombar. • Glúteos máximo e médio. • Serrátil posterior. • Oblíquos externos. • Quadrado do lombo.

Técnicas de estiramento, pressão profunda com ritmo lento e contínuo, prestando 8 minutos atenção para possíveis reações de defesa antálgica por parte do paciente. • Regiões dos eretores da espinha das regiões lombar e torácica. contínuo.

técnica de

Técnicas de estiramento, pressão profunda com ritmo lento e 3 minutos • Piriforme Deslizamento, pressão profunda, um pouco mais rápida do que sua 3 minutos deslizamento inicial. • Dorso, da base do pescoço ao sacro.

(continua)

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116 massoterapia

CONTRAINDICAÇÕES Duração E PRECAUÇÕES

Protocolos terapêuticos de

Técnica

Em pé ao lado da mesa, passe por 2 minutos sob a caixa torácica e acima da crista ilíaca e “raspe” seus dedos profundamente em cada lado • A incapacidade de seu paciente na direção da coluna, utilizando uma técnica alternativa da mão sobre a mão. Use 4 no total encontrar uma posição deitada força suficiente para comprimir levemente o corpo contra a mesa. confortável na mesa de terapia, • Quadrado do lombo por qualquer período de tempo, • Oblíquos externos é indicação de que ele deve pro• Latíssimo do dorso lateral curar um médico imediatamente. Repita no lado oposto. • A sugestão de exercícios de ADM Deslizamento, pressão profunda, um pouco mais rapidamente do que na sua 2 minutos para o quadril ou a coluna sem o segunda técnica de deslizamento conhecimento do exato estado do • Dorso, da base do pescoço até o sacro. envolvimento do disco vertebral é contraindicada. Coloque uma compressa quente sobre a outra musculatura dos isquiocrurais 3 minutos • A aplicação de calor durante uma Deslizamento, amassamento por compressão, amassamento com as pontas dos intensificação da dor pode levar à dedos, deslizamento exacerbação do processo inflama• Musculatura dos isquiocrurais, focalizando da inserção até a região abaixo do tório e, portanto, é contraindicada. glúteo máximo. • A realização de tração manual Remova a compressa quente. 3 minutos sobre a coluna, mesmo que Deslizamento, amassamento por compressão, amassamento com as pontas dos envolva simplesmente liberações dedos, deslizamento. miofasciais, não deve ser feita sem • Musculatura dos isquiocrurais da outra coxa, focalizando da inserção até a o conhecimento do estado exato região abaixo do glúteo máximo. do envolvimento discal. • O conhecimento da tolerância de Coloque o paciente de modo confortável em decúbito dorsal. Oriente-o a realizar 1 minuto seu paciente à dor, combinado respirações completas pelo menos 3 vezes, inalando profundamente, segurando a com a informação das medicações respiração por alguns segundos, expirando de forma lenta e por completo. utilizadas pelo paciente (tranquilizantes e/ou miorrelaxantes), determinarão a profundidade de seu trabalho e a precisão da resposta berar o quadrado do lombo ou o sobre o corpo do paciente, coloque uma mão

iliopsoas, algumas horas de estudo e orientação com seus do seu paciente. mestres podem ser úteis. Preparação Um posicionamento confortável é vital; seu paciente pode não tolerar a posição de decúbito ventral ou dorsal. Tenha à sua disposição uma variedade de travesseiros e almofadas. Você utilizará compressas quentes para ajudar a relaxar os tecidos hipertônicos, e compressas frias para diminuir uma exacerbação ou espasmo muscular. Embora sua inclinação terapêutica possa ser realizar alongamentos dos membros inferiores e da coluna, para lidar com a ADM limitada das articulações da coluna e do quadril, estes alongamentos são mais bem executados pelo fisioterapeuta ou pelo ortopedista que acompanha o paciente. Por esse motivo, alongamentos não estão inclusos no protocolo passo a passo. Orientações de autocuidado Se o seu paciente está sendo acompanhado por um fisioterapeuta, ele já estará realizando exercícios e alongamentos diários. Encoraje-o a demonstrar esses exercícios no final da sua sessão e a continuar seus esforços em casa. Se o paciente for obeso, você pode diplomaticamente sugerir um programa de perda de peso e/ou recomendar um nutricionista. Se ele for tabagista, sugira que se inclua em um programa para parar de fumar. Sem sair do escopo da sua prática, enquanto simultaneamente cuida de elementos do estilo de vida e preventivos dos cuidados de longo prazo do seu paciente, você pode recomendar as seguintes medidas de autocuidado. Observe que cada ponto inclui orientação

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Doença discal degenerativa

117

Capítulo 13

e encorajamento; seu paciente geralmente pode estar sobrecarregado após meses ou anos de orientações médicas e ele pode estar utilizando medicamentos à base de narcóticos. Você deve ter certeza de que ele compreende o porquê de estar realizando certos exercícios. • Respirar profundamente durante o dia. Como você sente dor e seu dorso está ficando rígido, é fácil criar o hábito de respirar mais superficialmente. Esse hábito pode levar a maiores problemas e até mesmo pneumonias, que, é claro, você quer prevenir. Várias vezes durante o dia inspire profundamente, prenda a respiração por alguns minutos e force o ar para fora com uma expiração forte. • Mantenha-se em movimento. A imobilidade somente irá piorar sua DDD. Converse com seu médico e considere subir pelas escadas em vez de utilizar o elevador, estacione seu carro mais longe e caminhe em vez de dirigir até um destino próximo. Crie motivos para continuar em movimento. • Aplique calor úmido sobre o dorso quando sentir dor profunda. Empregue compressas de gelo quando experimentar uma exacerbação ou quando você sentir que a dor é intensa. • Tente não adotar uma postura relaxada quando se sentar; sente-se em uma postura ereta. Uma boa postura gera um apoio muito melhor para sua coluna e ajuda a prevenir contra o risco de outros problemas discais.

Revisão 1. 2. 3.

O que é DDD e o quanto ela é comum? A DDD é sempre sintomática? Liste opções de tratamento conservadoras, moderadas e

agressivas.

4. Por que você somente deve tratar a DDD quando fizer parte de uma equipe de saúde? 5. Por que é importante perguntar se seu cliente está utilizando medicamentos à base de narcóticos? Bibliografia About.com. Arthritis. What is Degenerative Disc Disease (DDD)? Disponível em: http://arthritis.about.com/od/spine/g/ddd.htm. Acesso em 06 de maio de 2010. Benjamin B. Ligaments vs. Discs. Massage Today. Julho de 2008:21. Furman M. Cervical Disc Disease. EMedicine article, Topic 25.

Disponível em: http://www. emedicine.com/pmr/topic25.htm. Acesso em 06 de maio de 2010. Hendrickson T. Massage for Orthopedic Conditions, 2. ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Malange G. Degenerative Lumbar Disc Disease in the Mature Athlete. EMedicine article, Topic 68. Disponível em: http://www.emedicine.com/sports/topic68.htm. Acesso em 06 de maio de 2010. MayoClinic.com. Degenerative Disk Disease: Common Back Pain Often Can Be Managed with Conservative Treatment. Disponível em: http://www.mayoclinic.org/news2007-mchi-4096. html. Acesso em 24 de setembro de 2008. Rattray F, Ludwig L. Clinical Massage Therapy: Understanding, Assessing and Treating over 70 Conditions, Toronto: Talus Incorporated, 2000: 617–636. Rebuildyourback.com. Reversing Degenerative Disk Disease. Disponível em: http://www. rebuildyourback.com/herniated-disc/disease.php. Acesso em 06 de maio de 2010. Spine-health.com. Pain Management Techniques for Degenerative Disc Disease; Deciding on Surgery for Degenerative Disc Disease; Lumbar Degenerative Disc Disease Treatment Options; What Is Degenerative Disc Disease? Disponível em: http://www.spine-health. com/conditions/degenerative-disc-disease. Acesso em 06 de maio de 2010. WebMD.com. Back Pain Guide. Disponível em: http://www.webmd.com/backpain/guide/ understanding-spinal-disk-problems-basic-information. Acesso em 06 de maio de 2010. WebMD.com. Back Pain Health Center: Degenerative Disc Disease—Topic Overview. Disponível em: http://www.webmd.com/back-pain/tc/degenerativedisc-diseasetopic-overview. Acesso em 06 de maio de 2010.

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início tardio

14

Também conhecida como: DMIT

Dor muscular de

Informações gerais

• Causada pelo aumento da intensidade de um programa de exercícios já estabelecido e/ou início de um novo programa de treinamento excessivamente agressivo. • Ocorre especificamente no grupo muscular sobrecarregado, não em todo o corpo. DEFINIÇÃO • Afeta homens e mulheres adultos em todos os níveis de capacidade física. Aumento gradual na sensibilidade e dor musculares um dia ou dois após um exercício vigoroso, diminuindo até a recuperação completa em 1 semana.

Fisiopatologia

Como o termo “dor muscular” é ubíquo na literatura médica, qualquer discussão sobre a fisiopatologia começa com o que não é uma dor muscular de início tardio (DMIT). A fraqueza muscular normal ou fadiga corporal total, vivenciada durante um exercício vigoroso, não é DMIT. Além disso, DMIT é claramente distinta da dor aguda que interrompe a atividade, indicativa de uma distensão muscular ou entorse ligamentar, acompanhada por edema visível e imediato. O mais interessante é que a condição geralmente é notada após momentos de orgulho de um atleta de final de semana que utiliza esta dor como um indicador da intensidade de seu novo programa de treinamento. Durante a atividade física, rupturas microscópicas e subsequente edema nas fibras musculares são o resultado normal da força incomum aplicada sobre um músculo específico e/ou complexo muscular. Músculos se rompem e se recompõem, resultando em maior resistência e força conforme o processo é repetido e a rotina de exercícios continua. Exemplos de esforço excessivo que acarretam ruptura muscular são o esquiador que desce a montanha por um percurso avançado, de modo precoce, antes de dominar declives mais suaves, e o levantador de peso que acrescenta carga e repetições antes de os músculos estarem adaptados ao exercício com menor carga. O acúmulo de ácido láctico nos músculos decorre da atividade atlética normal, mas o acúmulo esperado de um produto da degradação não causa a dor muscular que acompanha a DMIT. O ácido láctico é eliminado do corpo após algumas horas de movimentos diários.

DMIT decorre da seguinte cadeia de eventos: capacidade normal. nível microscópico, desencadeando uma res-

A dor que se manifesta durante a 1. O músculo é exigido além de sua 2. As fibras musculares se rompem a

posta inflamatória local. 3. Fagócitos (leucócitos especializados que respondem à inflamação) são direcionados para a área (uma resposta normal ao trauma local). 4. Ocorre edema, que afeta os tecidos adjacentes, empurrando líquido para as terminações nervosas ao seu redor. 5. Esse acúmulo fagocítico em uma área restrita causa a dor associada com a DMIT. Muitos massoterapeutas erroneamente acreditam que a dor muscular pós-esforço decorre do acúmulo de ácido láctico. Entretanto, o ácido láctico é eliminado regularmente pelo corpo e sua presença isolada não causa dor. 118

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muscular de início tardio

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Capítulo 14 Dor

Sinais e sintomas gerais sobre um músculo

• Dor localizada, incômodo, sensibilidade e edema muito leve específico ou grupo muscular. • Sensibilidade ao toque e movimento. • Diminuição da mobilidade secundária à dor. • Piora da dor durante o primeiro ou segundo dia após o esforço,

que diminui gra-

dualmente até o desaparecimento completo após 1 semana.

Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar • A remoção do acúmulo de ácido láctico e dos produtos secundários à inflamação que causam dor, por meio do aumento da circulação para os músculos, constitui a base da maioria das técnicas de massoterapia. • A eficácia da massoterapia na DMIT é bem fundamentada clinicamente. Um estudo registrou 30% de redução na DMIT naqueles que receberam massagem em qualquer momento entre 30 minutos a 14 dias após o exercício. Outro estudo indicou que a massagem pode reduzir a mialgia (dor muscular) associada com a DMIT em 25-50%, dependendo da técnica de massagem utilizada. • Outros dados apoiam a massagem como uma modalidade moderadamente efetiva na facilitação da recuperação do exercício repetitivo. ANÁLISE GLOBAL

Opções de tratamento A maioria das pessoas teve a experiência de consultar-se com um médico que não parecia ser um A prevalência da DMIT em atletas profissionais e recreacionais contribuiu para o granexemplo a ser seguido dentro de de volume de pesquisas em reabilitação esportiva. Os níveis sanguíneos de atletas profisseu campo de atuação. Um exemplo sionais, dietas, métodos de alongamento e rotinas de treinamento pré e pós-eventos são seria um especialista em medicina extensivamente estudados, e atletas ocasionais pesquisam na literatura

leiga conselhos soesportiva obeso ou um pneumologista bre o alívio das suas dores. A recuperação passiva – não fazer nada, esperando a condição tabagista. Como os massoterapeutas e a dor passarem por conta própria – é uma opção efetiva. Entretanto, muitas pessoas não fazem parte de uma equipe de saúde, desejam suportar uma semana de dor se o desconforto pode ser diminuído ou, ainda meé essencial que eles representem um lhor, prevenido. A maioria das opções de tratamento inclui o aumento do fluxo sanguíneo estilo de vida saudável. O tratamento para o músculo afetado, diminuindo o processo inflamatório ou tratando o músculo de clientes com DMIT fornece uma nutricionalmente. boa oportunidade de mostrar que A vibração do ventre muscular é um meio efetivo de aumentar o fluxo sanguíneo. Para o terapeuta “pratica aquilo que diminuir a inflamação (que não é fisiologicamente separada do aumento do fluxo sanguífala” quando se trata da prática de neo para o músculo), a imersão em água fria e/ou banhos de contraste em água quente/ exercícios regulares. Questões que fria se mostraram efetivos. (A imagem do jogador de futebol americano de uniforme, subo massoterapeuta poderia fazer a si mergindo suas costas após o jogo em uma imensa bacia de gelo vem à minha mente.) Na mesmo incluem: abordagem nutricional, a suplementação de aminoácidos, uma única refeição com proteí•

O que faço para me manter em nas durante a DMIT e uma mistura de proteínas pós-exercícios foram bemsucedidas na uma rotina regular de exercícios? restauração muscular e na redução da dor. • Como eu trato a DMIT quando Pessoas com DMIT são orientadas a esperar por uma melhora de suas condições anmeus músculos doem? tes de retornarem para as mesmas rotinas de exercícios que causaram a dor. • Quais são os benefícios que conVárias técnicas preventivas merecem ser mencionadas por dois motivos: por causa dos sidero mais essenciais em um probenefícios duradouros do exercício e porque a dor nem sempre é um efeito adverso de um grama duradouro de exercícios? determinado programa de exercícios. • Quando paro de me exercitar por 1. Apesar de o alongamento não ter sido conclusivamente comprovado efetivo na preum longo período de tempo, que venção da DMIT, um período de alongamentos durante o aquecimento e na recumudanças eu noto? peração após a atividade faz sentido sob o ponto de vista intuitivo. • Como a prática regular de exer2. Experimentos com o aumento do débito cardíaco aeróbico antes de rotinas incícios afeta meu humor? tensas de levantamento de pesos mostram a diminuição da DMIT. • Qual a importância do fato de eu 3. Evitar elevações súbitas em uma rotina de exercícios existente, ou o início lento poder servir como um exemplo

reduzir a DMIT.

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e gradual de um novo programa de treinamento, pode ajudar a para aqueles ao meu redor?

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o uso de anti-inflamatórios não esteroidais atividade, pode reduzir a DMIT.

Protocolos terapêuticos de massoterapia

4. Evidências limitadas sugerem que (AINEs), algumas horas antes da

Medicamentos comuns • AINEs, como ibuprofeno e naproxeno. Avaliação De todas as condições tratadas pelo massoterapeuta, a DMIT pode ser considerada a “base”. Grande parte do trabalho da profissão inclui a facilitação para a eliminação dos produtos tóxicos, por meio do aumento da circulação para os músculos e alongamento das articulações para reduzir a rigidez. Um cliente provavelmente procurará o massoterapeuta para aquilo que considera uma rigidez e/ou sensibilidade inexplicáveis após realizar um programa de treinamento exigente. Se suas queixas indicam um desconforto pós-exercício e o envolvimento da musculatura local não é acompanhado por edema ou vermelhidão, o terapeuta pode prosseguir no tratamento da DMIT sem o auxílio de outro profissional da área de saúde. O terapeuta também pode, com cuidado, palpar os músculos afetados e pedir para o cliente demonstrar sua limitada amplitude de movimento (ADM). Uma reação dolorosa por parte do cliente, que resulte de uma palpação mesmo que seja leve, confirma ainda mais a presença de DMIT. DICA DO MASSOTERAPEUTA

Objetivos terapêuticos

Existem três objetivos terapêuticos primários no tratamento da DMIT: aumento da cirAplicação de produtos tópicos culação sanguínea e remoção dos produtos nocivos do grupo muscular afetado, aumento Os rótulos de produtos tópicos antida ADM nas articulações proximal e distal, e rompimento das aderências que possam ter -infl amatórios que produzem calor ou se formado pela imobilidade. frio prometem um aumento da circuExiste um objetivo secundário: retorno às atividades. O exercício comprovadamente lação, aquecimento local, diminuição limita os efeitos devastadores de condições como a doença de Alzheimer, câncer e estresda infl amação ou alguma combinação se excessivo e mantido. É extraordinariamente importante que o terapeuta encoraje o cliendestes efeitos. Disponíveis na forma te a continuar seu programa de

exercícios e elogiar seus esforços. Ao reduzir a dor do pade loções, cremes, pomadas, sprays ciente, a massoterapia pode acelerar o retorno aos exercicios regulares. O terapeuta deve e roll-ons, você pode utilizar estes desencorajar o cliente de utilizar a dor temporária causada pela DMIT como desculpa para produtos e permanecer dentro do interromper uma rotina de exercícios. escopo da sua prática. É claro que nenhum produto funciona para todos os clientes e o cheiro forte pode ser incômodo, tanto para os clientes como Frequência das sessões para o terapeuta, a despeito da efetividade. Antes de pensar em aplicar • Ideal: sessões de 60 minutos, duas vezes por semana, durante a ocorrência de DMIT. um produto na pele do seu cliente, ve• Mínimo: sessões de 60 minutos, por até 1 mês, após a diminuição da DMIT. rifi que com o fabricante sobre resultados laboratoriais e estudos clínicos que indicam o exato efeito que você e Protocolo de massagem seus clientes devem esperar. Também verifi que as possíveis reações alérA sessão combinará a avaliação cuidadosa com uma terapia vigorosa. Seu cliente – seja gicas. Companhias reputadas terão uma dona de casa de meia-idade ou um golfista profissional – está com dor, de modo que prazer em lhe encaminhar a literatura sua palpação durante a avaliação deve ser cuidadosa. a respeito e amostras grátis. Sempre Você pode facilmente utilizar compressas quentes e frias para “derrotar o dragão” em informe seu cliente antes de aplicar qualquer local do corpo. Você pode empregar com regularidade um vibrador muscular qualquer substância com cheiro mecânico, aplicá-lo diretamente sobre o ventre muscular apropriado em qualquer momenpotencialmente desagradável.

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Capítulo 14 Dor muscular de início tardio

muscular de início tardio Protocolo passo a passo para bilateralnos membros inferiores

121 Dor CONTRAINDICAÇÕES

E PRECAUÇÕES Duração avalie a reação do e encaminhe-o a coxa. Peça fria e a os o qual

Técnica Com o cliente posicionado confortavelmente em decúbito dorsal, 2 minutos • Se a dor muscular do cliente extensão da DMIT palpando as coxas e as panturrilhas, observando a persiste há mais de sete dias cliente. Avalie a amplitude de movimento (ADM) bilateral dos joelhos e não diminui de intensidade, tornozelos. um profi ssional esAplique uma compressa de gelo, envolta em uma fronha, sobre uma (15 minutos de pecializado em medicina esportiva Aplique uma compressa quente, envolta em uma fronha, na outra coxa. terapia ou a um cirurgião ortopédico. A para o paciente marcar 5 minutos no relógio. Troque as compressas aplicados massoterapia é benéfi ca, mas quente entre as coxas. Essa troca a cada 5 minutos continua durante antes do início sessão terá como foco o alívio da primeiros 15 minutos deste protocolo estendido (75 minutos), durante do protocolo

ansiedade e não a redução da dor. você pode permitir que o paciente relaxe ou usar as técnicas de “derrotar o usual de Deve-se enfatizar a importância de dragão” massageando os ombros, a cabeça ou os pés. 60 minutos) consultar um médico. Remova as compressas quente/fria. Seque a pele. Deslizamento, começando 1 minuto • Se o cliente tiver sintomas dor em intensidade média, trabalhando até pressão profunda, ritmo lento e muscular aguda, ADM limitada, inconstante, utilizando seu antebraço ou a palma da mão. chaço visível e/ou hematomas que • Superfícies lateral, anterior e medial, coxa direita. indiquem uma lesão mais séria de tecido mole ou ligamento, a masAmassamento com as pontas dos dedos ou com as articulações dos dedos 3 minutos combinado com estiramento muscular, começando em intensidade média, até sagem no local é contraindicada. pressão profunda, em ritmo lento e constante. • Se o cliente sente dor muscular

• Superfícies lateral, anterior e medial, coxa direita. e sensibilidade transitória em vários locais, esse fato pode Amassamento com as pontas dos dedos, pressão profunda. 2 minutos ser um indicativo de condições • Ao redor de toda a circunferência da patela e articulação do joelho. sistêmicas mais sérias como lúpus, fi

bromialgia, síndrome de fadiga Deslizamento, pressão profunda, lenta e depois um pouco mais rápida. 1 minuto Superfícies lateral, anterior e medial, coxa direita. (7 minutos) crônica ou esclerose múltipla. O cliente que procura a massoterapia • Repita toda a sequência, trabalhando na coxa esquerda. em razão de dores que não foram Posicione o paciente confortavelmente em decúbito ventral. Aplique uma 2 minutos causadas por exercícios físicos compressa de gelo, envolta em uma fronha sobre uma panturrilha. Aplique uma (ou causadas por exercícios leves) compressa quente, envolta em uma fronha sobre a outra panturrilha. Peça para pode receber uma massagem seu cliente marcar 5 minutos no relógio. Neste momento, troque as compressas sueca suave. No entanto, deve-se entre as panturrilhas. Essa troca entre as panturrilhas deve continuar enquanto encaminhá-lo a um médico. você trabalha na face posterior das coxas do paciente. pressão isquiático,

Deslizamento, começando com intensidade média, progredindo para 1 minuto profunda, em ritmo lento e contínuo, utilizando seus antebraços. • Da região acima da fossa poplítea até você sentir o túber musculatura dos isquiocrurais direitos.

até

Estiramento muscular, começando em intensidade média, trabalhando 3 minutos pressão profunda. • Da região acima da fossa poplítea até você sentir o túber

isquiático,

musculatura dos isquiocrurais direitos. Deslizamento, pressão profunda.

3 minutos isquiático, isquiocrurais

•

Da região acima da fossa poplítea até você sentir o túber (7 minutos) musculatura dos isquiocrurais direitos. Repita toda a sequência, trabalhando na musculatura dos esquerdos. Deslizamento, começando em intensidade média, trabalhando até

pressão o

1 minuto profunda, ritmo lento e contínuo. • Músculos gastrocnêmio, sóleo, plantar e poplíteo esquerdos (todo complexo da panturrilha).

rolamento,

Amassamento por compressão utilizando um lento movimento de 2 minutos começando com intensidade média e progredindo para pressão profunda. • Panturrilha esquerda.

(continua)

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Duração

Protocolos terapêuticos de massoterapia

progredindo para região abaixo da

Técnica Estiramento muscular, começando em intensidade média e 2 minutos pressão profunda. • Da inserção distal no tendão do calcâneo até a fossa poplítea.

1 minuto (6 minutos)

Deslizamento, pressão profunda. •

Panturrilha esquerda.

Repita toda a sequência na panturrilha direita. Faça alongamentos (você faz o trabalho, envolve a “confortável”, peça ao articulação

Posicione o paciente confortavelmente em decúbito dorsal. 8 minutos passivos por toda a ADM dos quadris, joelhos e tornozelos o cliente relaxa o membro). Lembre-se de que o alongamento mobilização da articulação até seu ponto de resistência paciente para fazer uma inspiração profunda e depois mova a levemente além da zona de conforto. Não provoque dor. Técnicas de vibração, pressão profunda.

3 minutos 3 minutos

•

Todo o membro inferior esquerdo.

•

Todo o membro inferior direito.

Deslizamento, pressão média em um ritmo rápido. 2 minutos

•

Todo o membro inferior, do tornozelo ao quadril,

bilateralmente.

to durante o protocolo. Se você estiver utilizando suas mãos para as técnicas vibratórias, as instruções do protocolo, com a coxa como exemplo, podem ser úteis: coloque suas mãos fechadas sobre as superfícies lateral e medial da coxa, comprimindo a coxa com suas mãos fechadas para cima e para baixo e mantendo contato constante com o tecido da coxa. Isso fornece uma técnica de vibração efetiva. Além disso, a colocação firme da palma da mão sobre o ventre muscular e a movimentação da mão para a frente e para trás durante

efetiva.

a aplicação de uma pressão firme também fornece uma vibração

Como seus objetivos terapêuticos incluem o transporte de sangue para o local e a remoção de produtos nocivos do tecido muscular, você frequentemente utilizará técnicas de deslizamento profundas e longas (bem lubrificadas). Assegure-se de que as técnicas de alongamento sejam realizadas somente após o aquecimento do tecido com deslizamento, amassamento por compressão e amassamento simples. Preparação Tal protocolo passo a passo utiliza compressas quentes e frias, mas não incorporará o uso de um vibrador mecânico ou de um produto tópico. Envolva seu cliente em sua própria terapia, pedindo que ele marque os intervalos de 5 minutos para a troca do contraste quente/frio. As técnicas podem ser utilizadas em qualquer grupo muscular. O protocolo focaliza nos membros inferiores afetados por um novo e excessivo programa de corrida; ele começa depois que seu cliente informa dor na musculatura da coxa e da panturrilha, combinada com rigidez de joelho e tornozelo. Assegure-se de trabalhar todo o grupo muscular, incluindo as origens e inserções. O trabalho profundo nos pontos de inserção tendinosa é particularmente relaxante e ajudará na preparação do membro para os alongamentos. Orientações de autocuidado Encoraje seu cliente a retornar lentamente a sua rotina de exercícios assim que a dor diminuir; não há necessidade de esperar até que ele esteja completamente assintomático. Visando a medidas preventivas, bem como para o tratamento da DMIT atual, sugira as seguintes atividades de autocuidado:

Versagi_14.indd 122 10/9/14 5:01 PM

muscular de início tardio

123

Capítulo 14 Dor

• Ingira grandes quantidades de água antes, durante e após suas sessões de exercícios. • Não se esqueça do aquecimento antes e do relaxamento após seu treinamento. • Trabalhe com outras partes de seu corpo, como levantamento de pesos com os membros superiores, enquanto seus membros inferiores, por exemplo, se recuperam de uma DMIT. Considere o treinamento cruzado de modo a rotacionar o uso muscular, em vez de estressar repetidamente o mesmo grupo muscular. • Coloque compressas quentes e frias alternadas sobre músculos potencialmente doloridos após seu próximo treinamento intenso: 5 minutos de calor alternados com 5 minutos de frio por aproximadamente 30 minutos. • Procure seu massoterapeuta no dia do seu treinamento intenso ou logo após, no dia seguinte. Revisão 1. Qual é a causa da dor associada com a DMIT? 2. Liste vários tratamentos-padrão para a DMIT. 3. Se você pretende utilizar preparações tópicas, quais são os primeiros passos? 4. Por que é importante que o massoterapeuta esteja bem condicionado? 5. Acima e além do tratamento físico da DMIT, o que é importante para encorajar uma rotina continuada de exercícios? Bibliografia Best TM, Hunter R, Wilcom A, et al. Effectiveness of sports massage for recovery of skeletal muscle from strenuous exercise. Clinical Journal of Sports Medicine 2008;18:446–460. Broadbent S, Rousseau JJ, Thorp RM, et al. Vibration therapy reduces plasma IL-6 and muscle soreness after downhill running. British Journal of Sports Medicine, 23 de setembro de 2008. Davis WJ, Wood DT, Andrews RG, et al. Elimination of delayed-onset muscle soreness by preresistance cardioacceleration before each set. Journal of Strength and Conditioning Resistance Janeiro de 2008;22:212–225. Dudley GA. Muscle pain prophylaxis. Inflammopharmacology 1999;7:249– 253. Etheridge T, Philp A, Watt PW. A single protein meal increases recovery muscle function following an acute eccentric exercise bout. Applied Physiological Nutrition and Metabolism

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Versagi_14.indd 123 10/9/14 5:01 PM

15

Fibromialgia Também conhecida como: SFM; síndrome da evidências fibromialgia traumas

que

Informações gerais

sugerem

físicos

ou

envolvimento

durante

adultos

todos os

de

de idade. DEFINIÇÃO história

familiar

de

• SFM primária: causa obscura; neuroendócrina. • SFM secundária: causada por distúrbios psicológicos. • Duração medida em anos; toda a vida não é incomum. • Ocorre em crianças e níveis socioeconômicos; forte prevalência em mulheres entre 40-50 anos disfunção

• Mais comum em pessoas e/ou alcoolismo e/ou história pessoal de infância, abuso de drogas

depressão

físico e sexual na distúrbios Uma dor incômoda profunda e superficial em tecidos moles com pelo menos 3 meses de duração, caracterizada por pontos sensíveis específicos em 11 de 18 localizações.

alimentares. • Predisposição

com abuso ou

genética.

Morbidade e mortalidade Aproximadamente 3-6 milhões de norte-americanos (2-6% da população dos Estados unidos) sofrem de SFM. Essa condição geralmente simula doenças similares, e doenças que ocorrem simultaneamente com a SFM podem contribuir para um quadro clínico confuso. Condições associadas incluem problemas menstruais, ansiedade, depressão, cefaleias, insônia, disfunção da articulação temporomandibular (ATM), difi culdades intestinais, síndrome da fadiga crônica, dor torácica não cardíaca, síndrome da dor miofascial, dor neurogênica periférica e algumas formas de artrite. Os sintomas são exacerbados por esforço excessivo, estresse, longos períodos de imobilidade, depressão, sono insufi ciente, alterações extremas do clima e a presença de doenças infecciosas simultâneas. Não existem dados estatísticos para indicar o prognóstico. A severidade da condição crônica fl utua, e as complicações que geralmente ocorrem afetam a qualidade de vida da pessoa e não o curso clínico da síndrome. A dor é difusa e a condição pode permanecer por décadas. Entretanto, ela não é progressiva, não deteriora as articulações ou órgãos e não é fatal.

da

SFM

como

estreitaram a do sisdistúrbio

seus

enquanto demonstram

fi

de classifi cação ou uma condição os médicos provável distúrbio

seu

tema nervoso central e/ou com SFM apresenta atividade sinalizadora para a dor cérebro e líquido espinal, bem

músculos.

O

disfunção cérebro de

relata

a

dor,

endócrino.

hipersensitiva como uma em bro-

uma

Fisiopatologia Após anos aberração fi siológica não existente, siopatologia para um

em

Uma

mulher

mialgia e os

nos um

receptores paciente

estímulos

Versagi_15.indd 124 10/9/14 4:16 PM

não

dor fi

reage diferentemente pacientes com SFM

anormalidades mensuráveis além de sensibilidade ao toque leve. Testes laboratoriais, biópsias musculares para determinar a presença de não são diagnósticos. com critérios estabelecidos pelo American College 124 de

de com

nos

testes

RMs SFM De of

e

dolorosos,

acordo

Capítulo 15 Fibromialgia

Crista occipital

125

Base do pescoço

Trapézio superior Fixação da segunda Escápula

costela abaixo da clavícula

Fossa antecubital Região glútea superior

Cabeça do fêmur ou região superior, lateral posterior da coxa Região medial dos joelhos

Figura 15.1 Fibromialgia. Localizações dos pontos sensíveis. (Adaptado

de Werner R. A massage therapist’s guide to pathology, 2.ed.

Philadelphia:

rmação 15.1.

Lippincott Williams & Wilkins, 2002.)

Rheumatology, de pelo tos sensíveis

o diagnóstico clínico menos 11 de 18 ponno corpo, conforme

Sinais e sintomas gerais • Alodinia (um percebido como doloroso).

estímulo

depende

da

demonstrado na

normalmente indolor

confi Figura

e

11

de

com

o

no

fi

queimação

• Dor com duração de pelo menos 3 meses. • Dor e/ou sensibilidade palpável em pelo menos 18 pontos. • Dor muscular generalizada. • Privação de sono restaurador, não relacionado número de horas dormidas. • Dor e depressão exacerbadas por insônia. • Dor exacerbada pelo esforço. • Fadiga moderada a profunda. • Rigidez generalizada, piora no início nal do dia e após períodos de imobilidade. • Parestesia distal (dormência, formigamento, e pontadas nas mãos e pés). • Intolerância ao frio.

Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar • A alodinia pode ser abordada cuidadosas de dessensibilização. • A diminuição da percepção da do escopo da prática da massoterapia.

Versagi_15.indd 125 10/9/14 4:16 PM

com

técnicas

dor

está

dentro

126

e

Protocolos terapêuticos de massoterapia

irritabilidade

que

colocação profundo.

do

pode

ser

aliviada

com

suaves

que

tipicamente acompanham

durante

a

paciente

efetivo ser

em

um

• A insônia, ansiedade essa condição podem ser abordadas com a estado parassimpático

• A rigidez generalizada para a amplitude de movimento (ADM), combinados articulares. • Restrições respiratórias, dor crônica e o estresse, podem ser abordadas e as atividades de autocuidado.

exercícios

alongamentos a

massoterapia

bromialgia. Medidas que interapia da de vida,

com

acompanham

Opções de tratamento Não há cura para a fi interdisciplinares e de autocuidado,

fala, medicamentos

nessa condição.

Apesar

cluem e

exercícios, fi mudanças no

sioterapia, estilo

podem de

ser o

de modo padrão

aplicadas tratamento

em grande parte farmacológico, somente nos medicamentos para aliviar seus sintomas, porque todos os medicamentos sugeridos apresentam efeitos adversos com o uso prolongado. Acupuntura,biofeedback e manobras de quiropraxia apresentaram alguns bons resultados. As fi sioterapias são consideradas úteis; e o exercício aeróbico, combinado com treinamento para a fl exibilidade e força é especialmente efetivo – quando não realizado de modo muito agressivo. Abordagens psicológicas incluem terapia comportamental cognitiva, hipnoterapia e meditação. Tratamentos alternativos incluem suplementação dietética, homeopatia e uma dieta vegana. o

paciente

não

deve

confi ar

antidepressivos os níveis

ajudam de

a

Medicamentos comuns Baixas doses de pessoa a dormir,

dor.

Pesquisas

sugerem

que

a

cado

como

antiepilético,

pode

aumentando

serotonina e diminuindo a pregabalina (Lyrica), um medicamento tradicionalmente classifi bloquear a dor nervosa

mas

os

é

o

geralmente

em pacientes com fi bromialgia, com o uso prolongado ainda não foram determinados. O Lyrica primeiro medicamento aprovado pelo FDA para o tratamento da SFM. Os seguintes medicamentos são administrados de modo combinado, em um esforço para controlar os efeitos

adversos

sintomas:

• Anti-infl amatórios não ibuprofeno e o naproxeno. • Antidepressivos tricíclicos, como o cloridrato de amitriptilina. • Analgésicos não opioides e antitérmicos, como o acetaminofeno. • Relaxantes da musculatura esquelética, como o cloridrato de ciclobenzaprina. DICA DO • Analgésicos sintéticos, como o cloridrato de tramadol. MASSOTERAPEUTA • Antidepressivos tricíclicos, como cloridrato de doxepina. • Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), como cloridrato de fl uoDescobrindo anormalidades xetina, cloridrato de paroxetina e cloridrato de sertralina. dos tecidos com mãos • Anticonvulsivantes, como a pregabalina. sensíveis Os tecidos nos pontos sensíveis da SFM e ao redor deles podem ser diferentes ao toque. Se você colocar Avaliação suavemente suas mãos ou dedos sobre um ponto sensível identificado, A avaliação inicial de um paciente com SFM se baseia em uma excelente coleta da hispoderá sentir que ele parece um tória e não na avaliação manual do terapeuta. A avaliação deve durar pelo menos a metapouco mais espesso, de consistência de da sessão inicial. O paciente relatará diversos diagnósticos equivocados e sua frustrasemelhante a couro, fibrótico, leveção pode ser descarregada se o massoterapeuta se mostrar interessado. A confi ança deve mente espasmódico, ou “emperrado” ser construída, e o conhecimento adquirido, antes que os pontos sensíveis do paciente secom uma textura significativamente jam palpados. diferente do tecido saudável ao seu Como a SFM é uma condição comum, o indivíduo pesquisa na literatura leiga, porredor. Esse é um sinal confirmatório tanto, o massoterapeuta deve ter cuidado quando planeja tratar um paciente que possivelde que seu trabalho nesta área precisa mente se autodiagnosticou. Apesar de estar fora do escopo da prática do massoterapeuta esteroidais (AINEs),

como

o

ser completo, ainda que suave. pontos sensíveis, o paciente foi SFM da

e dor.

esperar

Versagi_15.indd 126 10/9/14 4:16 PM

que

determinar os terapeuta pode perguntar ele

11 se

ou o

ofi cialmente diagnosticado geralmente identifi que a

mais para área

Capítulo 15 Fibromialgia

127

O terapeuta deve anotar os local de dor e sua severidade, utilizando a escala de dor As informações iniciais são importantes porque servirão como mapa para antes de cada sessão. O terapeuta deve questionar sobre modalidades que o paciente está Existe uma clara diferença clínica utilizando no tratamento planejamento da natureza entre um ponto-gatilho e um ponto massoterapia e o paciente utilize

da da

guiará entre as

detalhes

delineando

cada

de

0-10 para cada ponto. ANÁLISE GLOBAL futuros questionamentos a

efi

cácia de

SFM; isso sessão

ajudará de

futuras sessões

orientações para de

sensível, e o tratamento efetivo tratamento. É claro que medicamentos que alterem

o o

conhecimento humor

do paciente com SFM depende da ou aliviem a determinar a capacidade

dor de

é o

essencial paciente

compreensão do terapeuta sobre der ao tratamento

de

massoterapia.

do

outras

no

uso

para ajudar respon-

que

de

a

abordagens significativamente diferentes. O trabalho em um ponto-gatilho raramente é realizado em um Objetivos terapêuticos paciente com fibromialgia, porque a abordagem profunda pode produzir Não é razoável desenvolver objetivos terapêuticos específi cos no tratamento da SFM. dor após a sessão. (O Cap. 43 trata A dor, que parece intolerável e difusa em uma sessão, pode desaparecer completamente na sobre os pontosgatilho.) O terapeuta sessão seguinte, quando a queixa primária do paciente pode ser uma fadiga profunda sedeve ter em mente que: cundária a uma noite mal dormida. O único objetivo razoável no tratamento da SFM é • Os pontos sensíveis da SFM são bitentar aliviar uma ou duas das queixas atuais. Entretanto, cada sessão de terapia deve aborlaterais e tipicamente encontrados dar o estado fi siológico geral do paciente. nas áreas indicadas na Figura 15.1

e se manifestam na forma de dor localizada ou desconforto, além de Frequência das sessões serem transitórios. •

Os pontos-gatilho podem ser Conforme mencionado, uma detalhada obtenção de geralmente são ções, de modo que a durar apenas 30 minutos. unilaterais; eles possuem um lhor, porque um corpo profunda em geral não é diferente de dor por serem lerar inicialmente duração. constante. Os

uma

a primeira informa-

sessão

inclui bilaterais, mas

sessão Isso é

propriamente me-

dita

pode

acometido capaz de

de to-

dor

crônica e caráter

sessão

de

1

hora de profundos e a dor

pontos-gatilho também podem • Sessões de 30 minutos até que o paciente se sinta confortável e não relate efeitos causar dor irradiada – dor que colaterais. migra para outras áreas do corpo • Uma maior duração de sessão correspondente à tolerância do paciente. como resultado do comprome• Ideal: sessões de 60 minutos uma vez por semana enquanto a condição permanecer. timento miofascial no local do ponto-gatilho. •

Os pontos sensíveis da SFM não Protocolo de massagem são palpados de modo direto e profundo e devem ser abordados Se você se lembrar de de gripe, terá alguma ideia do suavemente para um tratamento efetivo e que não desencadeie dor. gotamento energético que seu diariamente. A dor, sensibili•

Pontos-gatilho são palpados, dade e fadiga não das modalidades terapêuticas

seu último estado de

paciente

cedem – sugeridas

com

SFM

além de-

disso,

episódio es-

enfrenta

muitas

tratados agressivamente com um terminam que o tudo o que ele quer

paciente fi é deitar

que no

em movimento sofá.

grau esperado de desconforto, e Sua compaixão deve

ser

com

sua

combinada

quando

responsabilidade

de

colocar

o

paciente

em

podem ser tratados com calor ou movimento. O ciclo dor-espasmo-dor a circulação deve ser aumenfrio e exercícios de ADM para a tada. O registro é essencial para o

de cada mapeamento

deve

sessão das pro-

ser

interrompido,

de

massoterapia

articulação proximal ou adjacente. gressões e regressões. Exercícios respiratórios são essenciais para a manutenção da capacidade torácica e prevenção da pneumonia e outras doenças infecciosas. O calor pré-tratamento, ou rotação de compressa quente ao redor do corpo durante a sessão, pode gerar grande conforto e preparar a área para o tratamento. (O frio não é aplicado em pacientes com SFM.) A pressão leve a moderada (você raramente aplicará pressão profunda) ajudará no ganho de confi ança do paciente, além de facilitar a passagem do paciente para um estado parassimpático e o aumento da circulação. O protocolo a seguir focaliza em dois pontos bilaterais de sensibilidade, exercícios respiratórios, alongamento do corpo todo e técnicas de ADM. Considere o uso da seguinte técnica no trabalho sobre um ponto sensível: • Coloque a ponta de seus dedos sobre um ponto sensível; permaneça nesta posição durante uns instantes, apenas repouse.

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128

cuidadosamente central da DICA DO

Protocolos terapêuticos de massoterapia

a

e os tecidos musculatura MASSOTERAPEUTA movimento.

pele

para

abaixo

fora

• e

Alongue lenta e afastando-se do

da

dor, pele, não

alongando a incorporando

superfi cial

ponto pele a

neste primeiro

• Pare e repouse. Se o paciente tolerar a primeira etapa, repita e mova, agora movendo Dessensibilizando a pele não somente a pele, mas também a camada muscular superfi cial abaixo da pele. A dessensibilização de uma área de • Pare e repouse. Repita esta técnica até que suas mãos atinjam o ventre muscular pele excessivamente sensível pode abaixo do ponto sensível. ajudar seu paciente a suportar o • Repita esse processo, movendo progressivamente para uma região mais profunda peso previamente intolerável de um conformea tolerância do paciente. cobertor ou um tecido áspero. Apesar • Termine o trabalho com um deslizamento completo localizado. de sua inclinação ser evitar tocar uma pele extremamente sensível, isso é exatamente o que você deve fazer. Ao Preparação tocar a área, comprimindo-a, lentaCompreenda claramente a queixa principal de seu cliente antes do início da sessão; temente aplique pressão mais profunda nha ao seu alcance compressas quentes e muitas almofadas. Permita que seu cliente guie e comprima-a de novo, para dessensio tratamento, lembrando que a sessão mais benéfi ca inclui o tratamento sobre somente bilizar a pele, de modo que ela tolere o toque normal no futuro. A falta de um ou dois pontos sensíveis, aumentando a circulação, ajudando seu cliente a respirar de estimulação da área somente examodo mais efi ciente e alongando membros tensionados. Esse protocolo deve abordar poncerba a enorme sensibilidade. Dizer: tos sensíveis bilaterais acima da escápula e na região lombar. “Deixe-me ajudar a tornar esta área

menos sensível”, enquanto manipula a região, fará com que o paciente compreenda o porquê da manipulação e relaxe durante o tratamento. Fibromialgia

Protocolo passo a passo para Técnica

Duração

Começando com o cliente em decúbito dorsal, peça para ele inspirar

1 minuto

profundamente, prender por alguns

segundos e expirar de modo

forçado. Repita 3 vezes. Compressão, pressão leve, utilizando

toda a mão.

2 minutos

• Toda a superfície anterior do

corpo, incluindo cabeça e pescoço. acomodando-o seguramente

4 minutos

Segurando um dos braços do paciente e em suas duas mãos, faça um (8 minutos no total) Trabalhe de modo lento e ritmado. • Na articulação do ombro. • Na articulação do cotovelo. • Na articulação do punho. Peça para o paciente abrir e fechar a

alongamento suave e exercícios de ADM.

mão várias vezes. Tente estimular

seu paciente a utilizar todos os

músculos e articulações do

membro superior. Repita no braço contralateral. Segurando um dos membros inferiores 5 minutos firmemente com as duas mãos, faça um (10 minutos no total) exercícios de ADM. Trabalhe de modo

do paciente e prendendo-o alongamento suave e lento e ritmado.

esticar os dedos dos pés várias vezes. utilizar todos os músculos e

• Na • Na • Na Peça

articulação do quadril. articulação do joelho. articulação do tornozelo. para seu paciente dobrar e

Tente estimular seu paciente a articulações do membro inferior. Repita no membro contralateral.

profundamente de novo, prender por

Peça para seu paciente inspirar 1 minuto alguns segundos e expirar

forçadamente. Repita 3 vezes. ventral. Aplique uma compressa

Coloque seu paciente em decúbito 1 minuto quente úmida na região supraescapular

bilateral.

(continua)

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Capítulo 15 Fibromialgia

Duração

Técnica

129

CONTRAINDICAÇÕES

E PRECAUÇÕES Compressão, pressão leve, utilizando toda a mão.

2 minutos

• Toda a superfície posterior do corpo, incluindo a cabeça e •

O trabalho profundo ou o alono pescoço.

gamento agressivo geralmente é Mova a compressa quente para a região lombar. contraindicado.

Utilizando a técnica descrita previamente, coloque seus dedos nos • Modifique a pressão de acordo pontos sensíveis sobre a espinha da escápula esquerda. (10 minutos no total) com o medicamento utilizado Compressão, pressão leve a moderada, utilizando a ponta dos dedos. pelo paciente. • Pele e tecidos superficiais somente, sem envolvimento muscular. • O sono pode ser induzido por uma Alongue a pele superficial e parte do tecido subcutâneo. sessão de massoterapia; dessa • Afastando da área central do ponto sensível. forma, providencie transporte para Compressão, pressão média, utilizando as pontas dos dedos. seu paciente, caso ele fique extre5 minutos

mamente sonolento após a sessão. • Tecido superficial e primeira camada do músculo. •

Algumas pesquisas indicam um Alongar o tecido superficial e a primeira camada do músculo, usando a

paralelo entre SFM e hipermão aberta. mobilidade articular. Durante • Afastando da área central do ponto sensível. os exercícios de alongamento, Compressão, a mais profunda que o paciente tolerar, utilizando a observe se o paciente apresenta ponta dos dedos e a mão. uma hiperflexão ou hiperextensão, • Trabalhe no músculo o mais profundamente que o ajustando a ADM e os alongapaciente aguentar. mentos de acordo.

Alongue os tecidos profundos, utilizando sua mão. • Afastando da área central do ponto sensível. Deslizamento, movimentos lentos e ritmados. • Na direção da axila ipsilateral. Repita no lado direito. Remova a compressa quente da região lombar após 5 minutos. (10 minutos total) Repita o procedimento prévio, começando primeiro no lado esquerdo da área glútea superior e depois movendo para o lado direito, então repita o mesmo procedimento. (Os movimentos de deslizamento finais serão direcionados para a área lateral da região glútea.) Deslizamento, movimentos lentos, pressão média. 5 minutos

• Todo o dorso da região lombar até a base do pescoço. Posicione o paciente em decúbito dorsal.

2 minutos

2 minutos

Compressão, lenta, movimentos constantes, pressão média. • Toda a superfície anterior do corpo. Alisamento com os dedos abertos, pressão leve, movimentos leves e constantes. • Massageie todo o couro cabeludo, começando na testa até o comprimento dos cabelos. Deixe o paciente em repouso, intocado, ou pergunte se existe uma técnica de relaxamento que ele prefira para os minutos finais.

Orientações de autocuidado Se um fi sioterapeuta e/ou personal trainer faz parte da equipe de saúde de seu paciente, esses profi ssionais já abordarão os aspectos físicos do tratamento. Entretanto, as recomendações a seguir consideram que seu cliente depende de você para encontrar a motivação a fi m de continuar em movimento. Assim como é o foco de cada sessão de massagem, o autocuidado deve focar no aumento da circulação, alongamento do corpo rígido e manutenção de uma respiração efi ciente. Enfatize que um elemento de cada um desses objetivos seja realizado a cada dia.

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130

Protocolos terapêuticos de massoterapia

uma rotina aeróbica suave,

• Uma das metas é aumentar a capacidade de realizar

30 minutos nos principais dias

com o objetivo final de uma rotina de exercícios de

da semana. • Você pode dançar, caminhar, andar de bicicleta, nadar – qualquer movimento de baixo impacto que gostar. • Se você somente consegue fazer o movimento por 5 minutos, tudo bem. O objetivo é a movimentação diária até o limite de sua resistência e capacidade. • Mantenha um diário de exercícios e registre seu progresso. • Durante o exercício, não se esqueça de respirar profundamente. • Enquanto assiste à televisão ou dirige, inspire profundamente, prenda sua respiração por alguns segundos e depois expire forçadamente. Faça isso várias vezes durante o dia. (Não faça isso enquanto dirige, se essa manobra o deixa tonto.) • Antes de sair da cama durante a manhã, alongue todo o seu corpo. Deite-se de costas e alongue seus braços sobre a cabeça e afastando-se do corpo; leve seus joelhos para fora da cama, role seus quadris de um lado a outro; contraia e relaxe seus músculos abdominais e glúteos; role sua cabeça de um lado para o outro e encolha seus ombros. • No chuveiro, apoie-se e tente alongar todas as articulações e músculos; lave vigorosamente seus cabelos e ensaboe o corpo. • Se o seu orçamento e tempo permitirem, contrate um personal trainer ou fisioterapeuta que cuide de pacientes com fibromialgia e peça-lhe que o ajude a criar uma rotina progressiva de exercícios. • Não importa o quão cansado você esteja, tente se movimentar, respire profundamente e alongue-se todos os dias. Revisão 1. O que é fibromialgia? 2. Nomeie as localizações dos vários pontos sensíveis. 3. Qual é a diferença entre um ponto-gatilho e um ponto sensível?

4. Liste algumas das técnicas de autocuidado interdisciplinares utilizadas por pessoas com SFM. 5. Existe algum teste diagnóstico que determine a presença de SFM? 6. Quais são seus objetivos primários durante cada

sessão?

7.

Discuta sua abordagem inicial típica com alguém que

tenha fibromialgia. Bibliografia Ader D, Amour K, Matallana L, et al. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases (NIAMS). Questions and Answers about Fibromyalgia. Disponível em: http://www.niams.nih.gov/Health_Info/Fibromyalgia/default.asp. Acesso em 06 de maio de 2010. Chaitow L. Fibromyalgia: an evidence-based guide for working with FMS clients. Massage Therapy Journal, Primavera de 2006:127–141. Dalton E. Fibromyalgia: fact or fiction. Massage and Bodywork Fevereiro/Março de 2006:60–68. Ko G, Wine W. Chronic pain and cannabinoids: a survey of current fibromyalgia treatment approaches together with an overview and case studies of a new “old” treatment approach. Practical Pain Management 2005:28–36. Rao SG, Gendreau FJ, Dranzler JD. Understanding the Fibromyalgia Syndrome. Psychopharmacology Bulletin 2008;40(4):24–56. Disponível em: http://www.medscape.com/viewarticle/ 569749. Acesso em 06 de maio de 2010. Rattray F, Ludwig L. Clinical Massage Therapy: Understanding, Assessing and Treating over 70 Conditions, Toronto: Talus Incorporated, 2000. Rooks DS. Fibromyalgia Treatment Update. Medscape. Citado em Current Opinions in Rheumatology 2007;19(2):111–117. Lippincott Williams & Wilkins, publicado em 16/02/2007. Disponível em: http://www.medscape.com/viewarticle/551891. Acesso em 06 de maio de 2010. Shiel WC. Fibromyalgia. MedicineNet. Disponível em: http://www.medicinenet.com/fibromyalgia/article.htm. Acesso em 06 de maio de 2010.

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Ombro congelado 16

Informações gerais Também conhecido como: capsulite adesiva ombro, doença

• Ombro congelado primário: etiologia desconhecida. • Ombro congelado secundário: resultante de trauma, cirurgia no inflamatória e/ou condições prévias no ombro. • Tem início entre os 40-70 anos.

DEFINIÇÃO

• Sua duração depende do estágio no momento do diagnóstico; geralmente é tratado em 1-2 anos. • Leve prevalência entre mulheres; raro em crianças. Espessamento inflamatório das membranas sinoviais da articulação do ombro caracterizado por movimento Morbidade e mortalidade articular funcionalmente restrito e/ ou doloroso. A dor no ombro é a terceira maior queixa musculoesquelética no ambiente de trabalho, depois da dor lombar e da dor cervical. Aproximadamente 2% da população sofre de ombro congelado. É mais comum em pacientes com diabetes, hipertireoidismo e hipertrigliceridemia (aumento dos níveis sanguíneos de triglicerídeos), tornando essas condições possíveis fatores de risco para o desenvolvimento do ombro congelado. Os pesquisadores ainda não conseguiram determinar se esses distúrbios são comorbidades ou fatores causais. Apesar de comumente ser unilateral, a condição ocorre bilateralmente em 16% dos pacientes com diagnóstico de ombro congelado sequencial (um ombro afetado e, depois, o outro). Em aproximadamente 14% dos casos, o ombro contralateral é afetado antes de os sintomas no primeiro ombro desaparecerem. Apesar de 10% dos pacientes nunca recuperarem a amplitude de movimento normal no ombro, a recorrência é incomum. Fisiopatologia Radiografias raramente indicam anormalidades articulares prévias. A literatura médica suporta um componente inflamatório, que pode ajudar a explicar o início de sintomas clínicos sutis e graduais, seguidos por dor acentuada e, depois, desaparecimento dos sintomas – indicativos de outros processos inflamatórios. Uma explicação fisiopatológica comum é: um processo inflamatório

(de origem desconhecida) no tecido sinovial articular cria uma membrana sinovial mais espessa, levando a diminutas rupturas conforme a cabeça do úmero se move na amplitude de movimento normal pelas superfícies articulares, onde um osso entra em contato com outro (Fig. 16.1). Essa inflamação crônica e de baixa intensidade leva ao desenvolvimento de fibrose local adicional (tecido cicatricial), causando mais inflamação com o movimento conforme o ciclo continua. Espécimes patológicos pós-operatórios suportam a teoria supracitada; entretanto, evidências confiáveis similares não estão disponíveis para indicar forte presença inflamatória nos primeiros estágios da condição. O ombro congelado ocorre em três fases:

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

Figura 16.1 Anatomia da articulação do ombro. É encontrado líquido sinovial em

todas as superfícies articulares.

• Fase 1 (estágio agudo), 2-9 meses: Dor de origem desconhecida geralmente de início noturno, atrapalhando o sono; ausência de perda funcional significativa, apesar de a dor poder ser sentida nos extremos da amplitude de movimento normal do ombro. • Fase 2 (estágio subagudo, fase de enrijecimento), 3-9 meses: O ombro parece congelado; a amplitude de movimento está funcionalmente limitada. A dor persiste, mas em geral é mais leve do que na fase 1. • Fase 3 (estágio crônico, fase do descongelamento), 1224 meses: A dor diminui significativamente, e a amplitude de movimento aumenta até a condição desaparecer. Somente uma pequena porcentagem dos pacientes se queixa de restrições da amplitude de movimento e dor por longos períodos. Apesar de parecer contraintuitivo, o ombro congelado não se desenvolve a partir do desuso da articulação do ombro. Nenhuma pesquisa suporta o aumento nos diagnósticos após acidentes vasculares cerebrais ou paralisia, nos quais a funcionalidade diminui de modo drástico. Testes diagnósticos incluem termografia óssea e Doppler. Achados artroscópicos indicam inflamação dos tecidos sinoviais acompanhada por espessamento intra-articular do tendão, tecido cicatricial e células inflamatórias crônicas. Entretanto, os médicos geralmente preferem um diagnóstico clínico (não invasivo) determinado pela história do paciente, nível de dor e limitação da amplitude de movimento. Sinais e sintomas gerais • Dor unilateral e progressiva do ombro, começando à noite, interrompendo o sono. • Restrição funcional progressiva do ombro em sua amplitude de movimento normal. • Dor em repouso que é exacerbada em todas as atividades do ombro. • Piora progressiva da dor durante a vibração do braço, estresse psicológico e/ou mudanças climáticas, especialmente exposição ao frio.

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Capítulo 16 Ombro congelado

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Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar • A ansiedade e as restrições respiratórias que acompanham a dor e a perda de movimento articular podem ser aliviadas com técnicas de massoterapia. • As restrições articulares podem ser relaxadas, e detritos do processo inflamatório podem ser removidos dos tecidos adjacentes com uma terapia apropriada. Opções de tratamento Apesar da etiologia e da fisiopatologia dessa condição permanecerem obscuras, os protocolos de tratamento baseados em pesquisas aliviam a dor, aumentam a amplitude de movimento e levam o paciente a uma função normal ou quase normal. Como nenhuma abordagem isolada se mostrou consistentemente efetiva, em geral uma combinação delas é prescrita. Uma progressão das terapias menos invasivas para as mais invasivas inclui aplicação de calor, medicamentos orais para a dor, programas de exercícios domiciliares, fisioterapia (FT); FT combinada com infiltrações intra-articulares de corticosteroides, bloqueios nervosos, liberação artroscópica, incluindo manipulação da articulação e remoção de tecido cicatricial e, finalmente, cirurgia aberta. A literatura médica indica que o tratamento precoce e agressivo é mais efetivo. Idealmente, o ombro congelado pode melhorar sem cirurgia se diagnosticado e tratado durante a fase 1. O melhor tratamento é a prevenção, embora prevenir uma condição de etiologia desDICA DO conhecida que se apresenta em geral com sintomas sutis seja quase impossível. MobilizaMASSOTERAPEUTA ção precoce e terapia durante o início sintomático podem deter a progressão para estágios avançados. Aqueles que realizam atividades repetitivas ou vibratórias com os membros suTornando-se parte da equipe periores são orientados a utilizar uma mecânica corporal mais adequada, adaptar o amde saúde biente de trabalho para que seja mais efetivo sob o ponto de vista ergonômico, iniciar teApesar de a massoterapia isolada não rapias manuais preventivas e repousar com frequência. poder alterar o curso do ombro congelado, seu trabalho sobre os tecidos moles pode influenciar diretamente o Medicamentos comuns bem-estar do seu cliente, assim como Tipicamente, o paciente iniciará um regime com analgésicos orais

de uso livre e antio trabalho com o fisioterapeuta (FT) -inflamatórios não esteroidais (AINEs) para controlar a dor e a inflamação. Se a dor não e com o médico. De forma ideal, uma sessão de massoterapia imediatadiminuir, em geral o paciente receberá prescrições de corticosteroides orais, e, depois, inmente antes de uma fisioterapia filtrações intra-articulares com esteroides. Narcóticos são o último recurso. pode preparar os tecidos para uma • Analgésicos não opioides e antitérmicos como o acetaminofeno. sessão de FT muito mais efetiva e • Analgésicos anti-inflamatórios e antitérmicos como o celecoxibe. menos dolorosa. Para fazer parte dessa equipe de saúde, você pode entrar em contato com o médico e/ Avaliação ou FT após a permissão de seu cliente para informar diplomaticamente que também o está tratando. Você pode O massoterapeuta pode avaliar somente para propósitos de tratamento. Ele não avalia dizer algo mais ou menos assim: o diagnóstico de ombro congelado, mas, sim, determina a terapia necessária para cada sessão. “Também estou tratando sua paciente, Sentado em uma cadeira, o cliente é orientado a demonstrar a mobilização completa a senhora Smith, e gostaria de saber do ombro, ou a amplitude de movimento ativa (a posição em pé alteraria a determinação como posso ajudar em seus esforços da amplitude de movimento verdadeira do ombro). O cliente pode indicar o ponto exato para diminuir a dor e aumentar a amno qual o movimento causa dor ou “emperra”. Enquanto o terapeuta realiza anotações deplitude de movimento dela.” Um mastalhadas, o cliente mobiliza o ombro em toda a sua capacidade de amplitude de movimensoterapeuta diplomático geralmente to, que inclui flexão, extensão, abdução, adução, circundunção, rotação medial e lateral. O pode ser recompensado com uma terapeuta também deve registrar as respostas às perguntas sobre restrições das atividades ligação de retorno do fisioterapeuta da vida diária. Por exemplo, dificuldades para lavar o cabelo, colocar o sutiã, colocar o cinou do médico que compreende que to ou levantar uma embalagem de leite podem ajudar a determinar a extensão da dor e da vocês compartilham objetivos e que

limitação funcional. A seguir, o terapeuta faz uma mobilização completa do ombro para de forma alguma está tentando tratar o cliente (amplitude de movimento passivo) e anota as alterações significativas. o cliente de modo independente da orientação médica.

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

Por fim, palpando cuidadosamente todo o complexo do cíngulo do membro superior ANÁLISE GLOBAL e musculatura peitoral, o terapeuta observa pontos de sensibilidade, bem como a presença de hipertonicidade e/ou pontosgatilho no ombro, no tórax e no braço. Lidar com o ombro congelado é um momento excelente para o terapeuta perceber que suas expecObjetivos terapêuticos tativas pessoais e atitude durante as sessões com um cliente podem Reduzir a percepção da dor, ajudar a melhorar a amplitude de movimento, diminuir afetar profundamente o resultado as restrições respiratórias, reduzir a ansiedade e fornecer conforto são objetivos válidos no do tratamento. Como a maioria tratamento dessa complicada condição. O terapeuta deve lembrar que pode encontrar o dos casos de ombro congelado se paciente em qualquer um dos estágios, junto com uma luta possivelmente longa contra o resolve espontaneamente (em geral ombro congelado, e flutuações de sua restrição funcional. desaparece de modo mais misterioso do que surge), a terapia pode ser um exercício de diplomacia, de otimismo Frequência das sessões cuidadoso que pode ser contagioso para o paciente esperançoso. O tera• Ideal: sessões de 60 minutos, uma vez por semana. peuta pode realizar uma “checagem • Mínimo: sessões de 60 minutos, em semanas alternadas. mental”, tratando não somente o • A terapia infrequente e inconsistente produzirá resultados limitados. ombro congelado como várias outras condições crônicas. • •

Espero que os sintomas deste cliente desapareçam? Minhas instruções verbais durante

Protocolo de massagem

O protocolo a seguir baseia-se na massoterapia para o ombro congelado unilateral em o tratamento e orientações de qualquer fase da condição. Como a dor, a limitação da amplitude de movimento, as resautocuidado são apresentadas de trições respiratórias e a ansiedade sempre estão presentes no ombro congelado, e considemodo otimista? rando que você está trabalhando em conjunto com um fisioterapeuta ou médico, você pode • Estou vendo meu cliente como modificar o protocolo de acordo com a severidade dos sintomas de seu cliente. “doente” ou “incapacitado”,

em vez de uma pessoa que

Seu trabalho será bastante localizado e detalhado para lidar com a hipertonicidade proavança progressivamente para o funda e extrema no ombro do seu cliente. A atenção com o ombro contralateral não enbem-estar? volvido gera equilíbrio para o corpo. O posicionamento para a terapia contralateral não • Estou fazendo com que o cliente deve exigir que o paciente se deite sobre o ombro dolorido; o posicionamento confortável assuma total responsabilidade em decúbito ventral ou dorsal deve ser possível. Como será necessário mobilizar todo o pelo seu progresso ou estou membro superior na maior parte da amplitude de movimento, assegure o apoio cuidadotratando-o de modo a mantê-lo so e firme do braço, de modo que seu cliente possa relaxar. O receio do paciente de que dependente da minha terapia? seu braço caia acidentalmente – produzindo dor – irá impedi-lo de atingir um relaxamen• Lembro diplomaticamente o to profundo. cliente, quando ele se sente parSua terapia irá focar as proeminências ósseas, os pontos de origem e inserção muscuticularmente desanimado, que o lar e, especialmente, as superfícies articulares da articulação do ombro, onde o líquido sialívio chegará e que as pesquisas novial é criado. apontam que ele irá se recuperar Apesar de você tentar reduzir as restrições respiratórias, não é necessariamente a rescompletamente? trição diafragmática anatômica que estará abordando, mas, sim, o componente psicológico da restrição respiratória que acompanha a dor crônica e a ansiedade. Portanto, seu trabalho com a respiração envolverá solicitar a seu paciente que respire profundamente durante toda a sessão. Mantenha anotações detalhadas sobre o tratamento e o progresso, de modo que você possa compartilhá-las periodicamente com o médico ou fisioterapeuta do cliente. Preparação O posicionamento é sempre determinado pelo nível de conforto do cliente; neste caso, seu trabalho é realizado com o cliente em decúbito lateral sobre o ombro não afetado. O trabalho contralateral é feito com o paciente em decúbito ventral ou dorsal. Você precisará de compressas quentes úmidas e um “coxim” colocado para dar apoio para o ombro dolorido.

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Capítulo 16 Ombro congelado

congelado

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Protocolo passo a passo para CONTRAINDICAÇÕES

Ombro

E PRECAUÇÕES Duração

Técnica

Posicione o cliente em decúbito lateral com o lado não afetado apoiado na mesa. 5 minutos • A presença de tecido cicatricial, Coloque um travesseiro pequeno sob o pescoço do cliente e um travesseiro maior o desejo do cliente em aumentar entre seus braços, de modo que a coluna cervical fique alinhada e o ombro sua amplitude de movimento e a afetado fique apoiado em uma posição anatômica correta. Coloque uma frustração com um ombro “preso” compressa quente e úmida no local da cabeça do úmero, de modo que cubra a pode deixar você tentado a utilizar porção anterior e posterior do cíngulo do membro superior. Deixe a compressa posicionada; pergunte ao cliente onde ele deseja que você realize técnicas de medidas mais agressivas do que relaxamento simples durante alguns minutos. as justificadas. Não é seu trabalho “romper as aderências” ou fazer Remova a compressa quente. 5 minutos um trabalho excessivo sobre o Deslizamento, pressão média, ritmo constante. tecido cicatricial. • Peitoral maior, peitoral menor, abaixo da crista clavicular, do manúbrio até • O alívio da dor e o aumento da o acrômio. amplitude de movimento ocorDeslizamento, pressão média, ritmo constante. 5 minutos rerão lentamente em resposta • Todos os músculos, tendões, proeminências ósseas e articulações do cíngulo do a uma combinação de técnicas. membro superior, focando especialmente a região ao redor da cabeça do úmero. Nem você nem seu cliente devem esperar por resultados imediatos. Deslizamento, amassamento com as pontas dos dedos e com as palmas das mãos, 5 minutos •

Os problemas de ombro que pressão profunda, ritmo constante.

simulam os sintomas de ombro • Todos os músculos, tendões, proeminências ósseas e articulações do cíngulo do

congelado incluem fraturas, membro superior, focando especialmente a região ao redor da cabeça do úmero. luxações, ruptura do manguito Peça ao cliente que aponte a posição na qual o ombro “fica preso” enquanto você 10 minutos rotador, tumores e infecções. Não mobiliza passivamente o braço pelo arco da amplitude de movimento. Retorne o trate ombro congelado diagnosbraço a sua posição de conforto. Siga os passos abaixo: ticado pelo próprio paciente até • Aqueça a região utilizando deslizamento profundo. que um médico tenha afastado • Mova o braço até o ponto doloroso ou de bloqueio. a possibilidade de condições • Pare o movimento e mantenha o braço firme. mais sérias.

• Faça uma lenta e profunda fricção transversa e realize amassamento o mais •

Uma síndrome de impacto é próximo possível da área restrita conforme a anatomia do cliente permitir. • Retorne o braço até uma posição confortável e deixe que o paciente descanse possível se o paciente relata dor por um momento. no meio da flexão ou da abdução • Retorne o braço até o ponto de bloqueio ou de dor seguindo as informações de acompanhada por ausência de seu cliente. dor no início ou no final do arco • Peça para o cliente respirar profundamente. da amplitude de movimento. • Mova o braço até pelo menos 2,5 cm além do ponto anterior de dor ou Encaminhe seu cliente a um imobilidade; mantenha essa posição por alguns segundos. médico fisiatra. • •

•

Retorne o braço para uma posição relaxada. Deslizamento, pressão média a profunda, sobre toda essa área. Infiltrações recentes de corticoste-

roides são contraindicações para Deslizamento, lento, pressão média. 3 minutos massoterapia local. • Área anterior e posterior do cíngulo do membro superior. enumeradas.

Encontre outra área de restrição do ombro ou dor e repita as etapas 10 minutos

Posicione o cliente em decúbito dorsal, mantenha o travesseiro sob o 3 minutos dele, remova o coxim, reaplique a compressa quente sobre a superfície anterior da cabeça do úmero/região do cíngulo do membro superior (não permita pescoço

que o fazer três respiração por

paciente se deite sobre a compressa quente). Peça para o cliente respirações profundas, inalando profundamente, prendendo a alguns segundos e expirando forçadamente. Deslizamento, amassamento por compressão, deslizamento, amassamento,

10 minutos menor do

deslizamento. • Toda o cíngulo do membro superior e complexo dos peitorais maior e ombro não afetado.

deixar a mesa.

Faça alguns minutos de técnicas de relaxamento antes de o cliente 4 minutos

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

Orientações de autocuidado Apesar de os estudos indicarem que programas domiciliares de alongamento e fortalecimento intensos e consistentes possam acelerar o retorno do cliente à função normal do ombro, está fora do escopo de prática da massoterapia prescrever qualquer rotina de exercícios além de uma atividade modesta e não invasiva. Você pode indicar as instruções abaixo com o conhecimento de que está trabalhando dentro de seus limites e, ao mesmo tempo, ajudando seu cliente a alcançar bem-estar. • Aplicar calor regularmente sobre o ombro, exceto nos dias em que receber infiltração nessa articulação ou quando a dor for aguda. • Movimentar os ombros para a frente e para trás pelo menos 12 vezes durante o dia. • Realizar respirações profundas ao longo do dia, inspirando profundamente, prendendo a respiração por alguns segundos e expirando com força. Fazer isso pelo menos 10 vezes por dia. • Massagear seu ombro. Colocar a palma da mão ao redor do ombro e, depois, o mais profundamente que você tolerar sem causar dor, afundar seus dedos na articulação do ombro e massagear por alguns minutos. Você pode fazer isso enquanto lê ou assiste à televisão. • Mover o braço até o ponto de rigidez ou dor, e fazer a massagem descrita acima diretamente sobre a área afetada. Revisão 1. Como o ombro congelado também é chamado? 2. O que causa o ombro congelado? 3. Quais são os sintomas do ombro congelado? 4. Quais são as outras condições que geralmente coexistem com o ombro congelado? 5. Quantas fases existem, como são chamadas e quais são suas características? 6. Como o ombro congelado é diagnosticado clinicamente? 7. Qual são as opções de tratamento típico, das menos invasivas para as mais invasivas? 8. Geralmente, o ombro congelado pode ser tratado? Bibliografia Kane JW, Jackins S, Sidles JA, et al. Simple Home Program for Frozen Shoulder to Improve Patient’s Assessment of Shoulder Function and Health Status. Medscape. Disponível em: http//www.medscape.com/viewarticle/417861. Acesso em 29

de maio de 2008.

Liebenson C. Shoulder disorders—Part 2: Examination. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2005;9:283–292. Liebenson C. Self-management of shoulder disorders—Part 3: Treatment. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2006;10:65–70. Mense S, Simons DG, Russell, IJ. Muscle Pain: Understanding Its Nature, Diagnosis, and Treatment. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. Pearsall AW, Adhesive Capsulitis. EMedicine. Disponível em: http://www.emedicine.com/ orthoped/topic372.htm. Acesso em 06 de maio de 2010. Phillips G. Five massage therapists explain the most common injuries they see in a variety of sports, and how they treat them. Massage Therapy Journal 2008:33–44. Rattray F, Ludwig L. Clinical Massage Therapy: Understanding, Assessing, and Treating over 70 Conditions, Toronto: Talus Incorporated, 2000. Roy A, Adhesive Capsulitis. Emedicine. Disponível em: http://emedicine.medscape.com/ article/326828-overview. Acesso em 06 de maio de 2010. Werner R. A Massage Therapist’s Guide to Pathology, 4. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

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Cefaleia – Enxaqueca 17

Informações gerais

DEFINIÇÃO • Etiologia desconhecida. • Desencadeada por estresse; esforço físico, privação de sono; clima quente; certos Dor de cabeça periódica, inesperada, alimentos, como chocolate, frutas cítricas, cebola, café, glutamato monossódico; incapacitante, pulsante. qualquer forma de álcool; flutuações hormonais; traumatismo craniano. • Início na infância, com maior frequência durante a puberdade, ocorrência mantida entre os 30 e 40 anos de idade, rara após os 50 anos. • Duração que pode variar de horas a vários dias. • Forte predisposição genética. • Prevalência em mulheres. • Dois tipos: enxaqueca com aura (enxaqueca clássica) e enxaqueca sem aura (enxaqueca comum, 80% dos diagnósticos de enxaqueca). Morbidade e mortalidade Aproximadamente 28 milhões de pessoas, ou 10-20% da população dos Estados Uni-

dos, sofrem de enxaqueca, das quais 17% são mulheres e 6% são homens. Antes da puberdade, a incidência é maior em homens. Após o início da puberdade, a incidência e a prevalência aumentam em ambos os gêneros. Após os 40 anos de idade, a incidência tanto para homens como para mulheres diminui drasticamente. Sintomas persistentes após os 50 anos com frequência indicam outras etiologias (mais sérias). Aproximadamente 70-80% dos pacientes com enxaqueca têm um parente de primeiro grau (pai, mãe, irmão ou irmã) que também possui essas dores de cabeça incapacitantes. Se a enxaqueca ocorre antes dos 50 anos de idade, geralmente não é indicativo de condições clínicas sérias. Entretanto, enxaquecas em qualquer idade estão associadas a um risco elevado de acidente vascular encefálico e convulsões, síndrome de Tourette, depressão, ansiedade, asma e lesões cerebrais. Fisiopatologia Várias teorias tentam explicar a fisiopatologia dessa enigmática condição. Uma teoria vascular propõe que o “desencadeador” da enxaqueca (uma substância ou evento que inicia a dor de cabeça) cria vasoconstrição cerebral (fechamento parcial

dos vasos sanguíneos no cérebro), seguida por uma drástica vasodilatação cerebral em resposta à vasoconstrição. O aumento da pressão intracraniana pela vasodilatação causa dor profunda. Os sintomas prodrômicos de euforia, irritabilidade, bocejos, depressão e/ou excitabilidade também estão relacionados a essa alteração na pressão intracraniana. (Pródromos são os sinais iniciais, antes que os sintomas usuais se manifestem.) Outra teoria segue a trilha da vascularidade cerebral, mas mantém que uma série de neurotransmissores em cascata desencadeia uma resposta inflamatória no cérebro. Finalmente, um estudo constatou que disfunções posturais como uma postura com a cabeça 137

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138 massoterapia

Protocolos terapêuticos de

para a frente e uma curvatura lombar extrema seriam possíveis fatores causais. Nenhuma teoria isolada explica os dois tipos de enxaqueca, a variedade de “desencadeadores”, inícios e durações, ou as inexplicáveis diferenças nas intensas experiências de enxaqueca. A maioria das enxaquecas é apropriadamente diagnosticada e tratada por um médico que aborda o paciente clinicamente, levando em consideração a história familiar e os sintomas pessoais. O médico pode optar por uma avaliação neurológica, mas imagens de tomografia computadorizada (TC) ou punção lombar ficam reservadas para pacientes que apresentam complicações sintomáticas além do padrão normal da enxaqueca. A grande maioria dos pacientes com enxaqueca vistos em um setor de emergência é encaminhada para um clínico geral, não para um neurologista. Sinais e sintomas gerais Qualquer combinação dos sinais e sintomas abaixo pode ocorrer em um paciente com enxaqueca, dependendo de sua história, do desencadeador, da intensidade da dor e se o paciente experimenta auras. • Distúrbio ou dor cerebral unilateral. • Visão turva. ANÁLISE GLOBAL • Vertigem e desmaios. • Auras visuais periféricas, linhas em zigue-zague na frente dos olhos, zumbido. Como os massoterapeutas atuam • Sensação extremamente dolorosa e pulsante em um ou ambos os lados da cabeça. frequentemente em hospitais, • Hipersensibilidade à luz e/ou sons e/ou odores. clínicas e casas de repouso, torna-se • Náuseas e vômitos. tentador, em um esforço de ganhar • Mal-estar. credibilidade profi ssional, exagerar os efeitos fi siológicos da massagem. De fato, dois efeitos foram comprovados: Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar técnicas de massoterapia reduzem a ansiedade e a percepção da dor. A massoterapia pode fazer pouco para aliviar os sinais e sintomas de um episódio de Vários outros estudos estão em andaenxaqueca enquanto ele ocorre; na realidade, o paciente achará qualquer manipulação inmento para comprovar efeitos mais

tolerável, já que qualquer estímulo ou abordagem pode exacerbar os sintomas. Entretanprofundos deste trabalho. Tendo em mente que a humildade é a via mais to, os sinais e sintomas a seguir, que ocorrem antes e depois da crise, podem ser abordasegura, o terapeuta deve analisar com dos pelo massoterapeuta: critério como explicaria as situações • A hipertonicidade do couro cabeludo, da face, do pescoço e do ombro é efetivaabaixo a um clínico ou profi ssional mente tratada com técnicas de massoterapia. da área de saúde que encaminhou • A ansiedade que acompanha a natureza imprevisível dessa condição pode ser um paciente para sessões de abordada com modalidades tranquilizadoras. massoterapia. • Técnicas de autocuidado podem ser ensinadas ao paciente, que geralmente anseia • Qual é a diferença entre “dor” e por qualquer medida preventiva não farmacológica. “percepção da dor”? • Como um cliente pode ser ajudado por meio do alívio da ansiedade? Opções de tratamento • Como a força do toque afeta a maioria dos clientes com estresse? Geralmente, a primeira reação de um paciente com enxaqueca é se recolher; ele irá • Por que um médico indicaria um procurar um espaço escuro e silencioso em uma tentativa de aliviar a dor. Compressas frias massoterapeuta para um paciente no pescoço e na cabeça, colocadas diretamente sobre as áreas dolorosas, podem ajudar. em estado crítico? Fortes evidências não comprovadas cientificamente indicam que técnicas complementa• Apesar de os massoterapeutas res e de medicina alternativa, como massoterapia, ajustes de quiropraxia, acupuntura e estarem ganhando espaço em acupressão, geram algum alívio sintomático, apesar de tais abordagens não terem sido comambientes médicos, quais seriam pletamente estudadas. Duas ervas preventivas, a butterbur e a matricária foram considealgumas das desvantagens de se radas efetivas. tornar um membro de uma equipe Os medicamentos prescritos predominam no tratamento para as enxaquecas. Os vahospitalar? soconstritores atuam sobre os vasos sanguíneos cerebrais, analgésicos podem reduzir a dor que acompanha todas as enxaquecas, calmantes podem reduzir a ansiedade, antieméticos podem ajudar a prevenir contra a náusea causada pela vertigem e alguns medicamentos

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Cefaleia – Enxaqueca

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Capítulo 17

afetam os níveis de serotonina e dopamina no cérebro. Em geral, os pacientes com enxaqueca utilizam uma combinação de medicamentos e, infelizmente, a duração desse potente coquetel químico pode levar a uma “enxaqueca rebote” – uma enxaqueca que ocorre como efeito adverso das combinações e do acúmulo de medicamentos utilizados para o tratamento da enxaqueca propriamente dita. A longa lista de medicamentos utilizada pela maioria dos pacientes com enxaqueca – e os possíveis efeitos adversos – deve ser regularmente monitorada pelo clínico geral que acompanha o paciente. Medicamentos comuns • Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como ibuprofeno, naproxeno, cetoprofeno e trometamina de cetorolaco. • Analgésicos não opioides e antitérmicos, como o acetaminofeno. • Antiespasmódicos, ansiolíticos antieméticos, como a proclorperazina. • Antieméticos, antivertiginosos e anti-histamínicos, como o cloridrato de prometazina. • Estimulantes gastrintestinais antieméticos, como o cloridrato de metoclopramida. • Medicamentos antienxaqueca, como o succinato de sumatriptano, zolmitriptano, hidrobrometo de eletriptan e benzoato de rizatriptana. • Narcóticos, como acetaminofeno com codeína. • Vasoconstritores cranianos, como o tartarato de ergotamina e cafeína, e mesilato de diidroergotamina. Avaliação Se uma pessoa estiver sofrendo de uma enxaqueca, ela provavelmente não procurará uma mesa de massoterapia. Dirigir até o local da sessão pode ser impossível e perigoso. Ser tocado durante uma crise de enxaqueca é, no mínimo, desagradável. Portanto, essa avaliação considera que o paciente está em um estágio prodrômico, pósenxaqueca ou em uma fase levemente sintomática. O terapeuta pode avaliar a história completa do cliente antes de palpar a cabeça, o pesDICA DO coço, a face e os ombros para determinar a hipertonicidade. O cliente pode ajudar relatanMASSOTERAPEUTA do ocorrências passadas, bem como medidas de autocuidado e tratamentos médicos. Expectativas exageradas sobre o alívio da dor e o medo de estímulos que possam desencadear Um ataque a todos os sentidos episódios de enxaqueca precisam ser abordados antes do início da

sessão.

Se

você

nunca teve

uma

enxaqueca

e

quer imaginar como um cliente com este problema se sente, pense como Objetivos terapêuticos seria se cada um de seus sentidos fossem atacados simultaneamente. Aliviar a ansiedade, diminuir a percepção da dor, diminuir a hipertonicidade na cabeImagine uma luz fraca percebida como uma luz intensa direcionada para seus ça, no pescoço e nos ombros, e oferecer uma hora de paz, segurança e silêncio não invasiolhos; pense nos odores mais sutis va são objetivos terapêuticos razoáveis. deixando-o

enjoado;

sua

visão normal

por

linhas

difi

determine fi

como

caria comprometida

fi nas e onduladas Frequência das sessões cultam focar em algo; acrescente

que

uma sensação de náusea com o receio • Antes ou depois de uma crise de minutos podem ser de vomitar a qualquer exaustivas; modificar a duração cliente. Finalmente, acompanhe esse

enxaqueca, sessões de 60 momento. de acordo com a tolerância do ataque

aos sentidos com uma dor intensa na cabeça, como se alguém estiProtocolo de massagem vesse cravando um prego em seu crânio. Agora você tem alguma ideia da natureza terrível, não remitente, A hipertonicidade da cabeça, do pescoço, da face e do ombro é o ponto focal de um imprevisível e debilitante da dor que tratamento efetivo direcionado à redução dos efeitos musculares adversos da dor excruseu cliente sofre. ciante. A aplicação de compressas frias na face lateral do pescoço (mas não sobre a região da artéria carótida) e na região posterior do pescoço ou da cabeça pode gerar alívio signi-

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140 massoterapia

CONTRAINDICAÇÕES Cefaleia – Enxaqueca E PRECAUÇÕES Duração • Não aplique calor sobre nenhuma apoiado em 5 minutos parte do corpo do cliente, espede gelo em seu cialmente sobre a cabeça, pescoço vontade do cliente.

Protocolos terapêuticos de

Protocolo passo a passo para Técnica Com seu cliente em decúbito dorsal, travesseiros, coloque uma compressa pescoço ou cabeça, de acordo com a Mantenha a compressa no local para

esta primeira técnica. e ombros. O aumento da vasodilaleve. Não toque a tação pela aplicação de calor pode

Massageie o corpo com uma compressão

face, a cabeça ou o pescoço neste momento. Trabalhe exacerbar os sintomas. lentamente, de modo não ritmado; varie o ritmo, tentando Os seguintes sinais e sintomas não não sacudir o corpo. são meramente contraindicações e • Comece pelos pés. precauções para a massoterapia, mas • Trabalhe sobre os membros inferiores. são indicações de que seu cliente • Incluia a região abdominal. • Trabalhe sobre os braços e mãos. deve ser encaminhado imediatamente • Inclua a região peitoral. a um médico: Remova a compressa de gelo. 5 minutos • Uma declaração como “esta é a Movimentos constantes, longos, cuidadosos e ritmados. pior dor de cabeça que já tive; ela • Sobre o couro cabeludo e toda a região da cabeça. nunca foi tão forte”. • Uma enxaqueca com início mais Limpe as mãos. 5 minutos rápido do que o usual. Amassamento com as pontas dos dedos, mantendo pressão • Uma mudança na frequência, média e ritmo constante. duração ou intensidade da • Proeminências ósseas dos ossos frontal, etmoidal, enxaqueca. maxilar e esfenoide (confi guração dos seios nasais). • Trabalhe ao longo da articulação

•

Enxaqueca

iniciada

por

tosse,

temporomandibular (ATM). espirro ou ao forçar o intestino. • Enxaqueca acompanhada por Deslizamento com os dedos esticados, mantendo pressão 3 minutos febre e/ou sensação de mal-estar, média e ritmo constante. e/ou rigidez cervical. • Toda a face, trabalhando a partir da linha mediana da • Perda de peso inexplicável. face e descendo em direção às orelhas. • Desmaios, difi culdades da fala ou Amassamento com as pontas dos dedos, mantendo pressão 5 minutos problemas de equilíbrio. média e ritmo constante. • Todos os músculos da testa, bochecha e mandíbula. Deslizamento com os dedos esticados, mantendo pressão

3 minutos

mantendo pressão

5 minutos

média e ritmo constante. • Toda a face. Amassamento com as pontas dos dedos, média e não ritmada. • Crista occipital. Amassamento com as pontas dos dedos,

mantendo pressão

5 minutos

posteriores da região cervical da

média e não ritmada. • Proeminências ósseas coluna e músculos posteriores e

laterais do pescoço. e

origens

• Inclua esternocleidomastóideo (ECM) no

do

esterno.

as

inserções

mastóideo

e

Deslizamento, mantendo pressão média e ritmada.

3 minutos

•

Todos os músculos do

pescoço. compressão, e ritmada. trapézio bilateral. linha mediana do corpo para a

5 minutos

Deslizamento, amassamento por deslizamento, mantendo pressão média •

Parte descendente do

•

Trabalhe afastando-se da porção lateral do corpo.

Limpe as mãos.

(continua)

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17 Cefaleia – Enxaqueca

141

Capítulo

Técnica

Duração

Deslizamento, mantendo pressão média e ritmo variado. • Face • Pescoço • Parte descendente do trapézio

5 minutos

Alisamento, ritmo constante. • Através dos cabelos, do couro cabeludo até a ponta dos cabelos.

5 minutos

Compressão de todo o corpo, constante e ritmada. • Comece nos pés. • Atue sobre os membros inferiores. • Inclua a região abdominal. • Atue sobre braços e mãos.

6 minutos

ficativo. Técnicas de relaxamento sobre qualquer parte do corpo, conforme solicitado pelo paciente, ajudarão a reduzir a ansiedade e a percepção da dor. Realize todas as técnicas de modo lento e cuidadoso, utilizando pressão leve a média. A pressão muito leve pode estimular e irritar; uma pressão muito profunda pode ser considerada invasiva. Tome cuidado para não utilizar manobras consistentemente ritmadas. Este paciente está no limite de uma vertigem, e técnicas rítmicas constantes podem desencadear tonturas. Varie sutilmente o ritmo das técnicas, tomando cuidado para não realizar movimentos abruptos. Faça todas as manobras sobre pescoço e ombro longe da cabeça, para reduzir a chance de aumentar a pressão intracraniana. Preparação Tenha uma compressa de gelo ao alcance. As luzes devem ser diminuídas, as loções devem ser sem perfume, e a música, estar em volume baixo. O silêncio pode ser melhor. Monitore seu tom vocal e a velocidade de sua fala, de modo a combiná-los com a tolerância de seu cliente aos estímulos. Assegure-se de que alguém possa levar seu cliente para casa ou que a sessão permita que o cliente durma um pouco ao final do procedimento. O cliente provavelmente preferirá o decúbito dorsal com um travesseiro sob a cabeça ou decúbito lateral, porque o decúbito ventral pode aumentar a pressão sobre os seios nasais e, portanto, a pressão intracraniana.

Orientações de autocuidado Faça suas recomendações de autocuidado por escrito. Seu cliente pode estar tão relaxado após a sessão da terapia, ou incapaz de se concentrar em razão dos sintomas ou dos medicamentos utilizados, que orientações verbais podem ser contraproducentes. Mantenha sua voz modulada e baixa, e não passe instruções em excesso. • Quando você sentir que o próximo episódio de enxaqueca está chegando, comece a massagear sua face, couro cabeludo e pescoço imediatamente. Use a ponta dos dedos, faça movimentos lentos, mas consistentes o suficiente para tocar o osso sob o músculo. Trabalhe em círculos lentos; tente atuar diretamente sobre qualquer ponto doloroso. • Quando você sentir que a enxaqueca vai voltar, pegue uma compressa de gelo. Coloque a compressa em uma fronha e coloque-a diretamente sobre seu pescoço ou qualquer ponto doloroso em sua cabeça. • Mantenha um registro de possíveis alimentos ou atividades que possam ter causado sua enxaqueca; o conhecimento desses fatores desencadeadores pode ajudar você e seu médico a determinar futuras medidas preventivas.

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142

Protocolos terapêuticos de massoterapia

• causa dos medicamentos presas prescrições. • procurar um quiropraxista ou

Se você sentir que está tendo dores de cabeça por critos, volte ao seu médico e peça que ele reformule Continue a experimentar outras terapias; considere acupunturista.

Revisão 1. Quais são os dois tipos de enxaqueca? 2. Liste várias possíveis causas de enxaqueca. 3. Por que um paciente com enxaqueca provavelmente não procurará a massoterapia durante uma crise de enxaqueca? 4. Liste as diversas classificações de medicamentos comumente prescritos a pacientes com enxaqueca. 5. Descreva alguns tipos de terapia que podem ajudar os pacientes com enxaqueca. 6. Com base nas teorias fisiopatológicas, explique por que compressas de gelo podem gerar alívio. Bibliografia Blanda M. Migraine Headache. EMedicine article. Disponível em: http://emedicine.medscape.com/article/792267-overview. Acesso em 07 de junho de 2010. Rattray F, Ludwig L. Clinical Massage Therapy: Understanding, Assessing and Treating over 70 Conditions, Toronto: Talus Incorporated, 2000. Sahai S. Pathophysiology and Treatment of Migraine and Related Headache. EMedicine article. Disponível em: http://emedicine.medscape.com/article/1144656-overview. Acesso em 07 de junho de 2010. Werner R. A Massage Therapist’s Guide to Pathology, 4. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

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Cefaleia – Tensão 18

Informações gerais Também conhecida como: cefaleia tensional

• Causas: tensionamento dos músculos da cabeça, mandíbula,

pescoço e ombros;

depressão. • Desencadeadores físicos: posição com a cabeça projetada para a

frente, inclinação

lateral prolongada da cabeça, má postura, apoio cervical DEFINIÇÃO sono, ergonomia ruim no local de trabalho. • Desencadeadores psicossomáticos: estresse emocional,

inadequado durante o preocupações e an-

siedade que leva a elevação dos ombros, dificuldades respiratórias e contração da Dor vaga e constante de intensidade mandíbula. leve a moderada sentida no couro (baixas taxas de

• Fatores agravantes: suspensão do uso de cafeína, hipoglicemia cabeludo, testa, têmporas, mandíbula açúcar no sangue), medo, desidratação.

e/ou base do crânio.

• Início: qualquer idade, mais comum em adultos jovens. • Duração de 30 minutos a vários dias. • Prevalência entre mulheres. Fisiopatologia Apesar das pesquisas sobre a etiologia da dor de cabeça estarem avançadas, o pensamento atual é que a condição resulta de alterações nos níveis da serotonina (um neurotransmissor) no cérebro. Essas flutuações, combinadas com a possível resposta inflamatória que afeta a cavidade craniana compacta e já comprometida com mais líquido, causam aumento da pressão intracraniana, resultando na sensação de dor na cabeça. A resposta do paciente ocorre por meio do tensionamento da musculatura adjacente (Fig. 18.1), que se torna hipertônica. Essa reação produz uma sensação de desconforto na cabeça, enquanto o ciclo de dor de cabeça e hipertonicidade continua. A dor de cabeça é o nono motivo mais comum pelo qual norteamericanos procuram um médico. Entretanto, somente uma pequena porcentagem apresenta uma condição subjacente séria. Dores de cabeça são ubíquas e de origem variável, de modo que os médicos identificaram dores de cabeças primárias e secundárias, bem como estabeleceram diversas classificações. O diagnóstico de dor de cabeça primária é

simplesmente a dor de cabeça propriamente dita, sem uma condição concomitante. A dor de cabeça secundária resulta, ou coexiste com, trauma (físico ou emocional), ou outro incidente ou condição. As classificações incluem agrupamentos, enxaquecas, cefaleia crônica diária, cefaleia rebote, vascular, mista e a mais comum: cefaleia tensional. As cefaleias tensionais, o foco deste capítulo, geralmente não são incapacitantes, mesmo quando crônicas, e o paciente consegue realizar suas atividades diárias, tanto profissionais como recreacionais.

143

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144 massoterapia

Protocolos terapêuticos de

Figura 18.1 Cefaleia

tensional. Vistas lateral e posterior dos músculos da

cabeça.

Sinais e sintomas gerais • Sensibilidade muscular e hipertonicidade no couro cabeludo, têmporas, testa, pescoço e ombros. • Sensação de enrijecimento dos músculos da cabeça. DICA DO • Dor de cabeça bilateral constante, de intensidade leve a moderada. MASSOTERAPEUTA Não é só “na cabeça” Pontos-gatilho geralmente acom-

Sinais e sintomas que a massoterapia

pode abordar panham as cefaleias tensionais • Ajudar o cliente a chegar a um

estado parassimpático e abordar a hipertonicidade comuns. Um ponto-gatilho é uma área

muscular são habilidades básicas

de todo ferramental do massoterapeuta. palpável localizada de extrema hiper• Tratar o paciente de modo holístico – identificando a hipertonicidade muscular e, tonicidade que causa dor irradiada simultaneamente, ouvindo os componentes emocionais e psicológicos da dor de em determinadas regiões do corpo cabeça – também está dentro do escopo da prática do massoterapeuta. – apesar de nem sempre localizadas diretamente. (Ver Capítulo 43 para mais informações sobre pontos-gatilho.) Os níveis de agressividade e Opções de tratamento alongamento que devem acompanhar o tratamento dos pontos-gatilho A fisioterapia (FT) para clientes que sofrem de cefaleia e apresentam anormalidades são controversos, e uma explicação posturais pode ser efetiva no alívio da dor e na prevenção de futuras ocorrências. As moexaustiva está fora dos objetivos dalidades de FT podem incluir a aplicação de compressas quentes e frias, ultrassom e esdeste livro. Entretanto, se você foi timulação elétrica. Exercícios regulares, alongamentos, sono adequado, medidas de alívio treinado para identificar e tratar os do estresse e encontrar prazer na vida também ajudam a prevenir ou reduzir as cefaleias

pontos-gatilho, este trabalho sobre recorrentes. A cefaleia que não cede algumas vezes é tratada com tração cervical, anestea cabeça, face, pescoço e ombros é sia local injetada em pontos-gatilho e bloqueio dos nervos occipitais. apropriado para clientes com cefaleias O uso a longo prazo de analgésicos de venda livre, até mesmo daqueles mais leves, pode tensionais, desde que utilizado causar cefaleia rebote. A cefaleia rebote resulta do acúmulo de medicamentos utilizados com cuidado. para tratar a cefaleia original.

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18 Cefaleia – Tensão

145

Capítulo

Medicamentos comuns ANÁLISE GLOBAL acetaminofeno.

• •

Analgésicos salicilatos não opioides, como a aspirina. Analgésicos não opioides e antitérmicos, como o

Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como trometamina Pessoas com cefaleias tensionais • Antipsicóticos, antieméticos ansiolíticos, como a proclorperazina. geralmente são chamadas de hi• Antieméticos, antivertiginosos, sedativos anti-histamínicos, como o cloridrato de pocondríacas, e os médicos que os prometazina. acompanham, ou outros profissionais de cetorolaco.

•

da área de saúde, podem não estar levando o desconforto do paciente a sério. O massoterapeuta, entretanto, Avaliação apesar de não fazer diagnósticos, tem tempo para passar uma hora Apesar de o cliente poder não saber exatamente o que desencadeou sua dor de cabecom o cliente e, algumas vezes, pode ça, ele saberá a localização, a duração e a severidade da dor. Como a dor de cabeça é uma descobrir condições subjacentes que das poucas condições que pode ser apontada, a palpação do terapeuta, combinada com as sinalizam a necessidade de avaliação informações detalhadas do cliente, pode gerar um mapa preciso de tratamento. É melhor por um neurologista, especialista avaliar o cliente antes de ele se despir, sentado em uma cadeira. O terapeuta deve estar poou psicoterapeuta. Apesar de as sicionado atrás do cliente. Nessa posição, o terapeuta pode palpar a face, a mandíbula, a condições serem preocupantes, o tearticulação temporomandibular (ATM), o pescoço, os ombros e a base do crânio para derapeuta dedicado pode ser o primeiro terminar os pontos exatos da dor e da hipertonicidade que acompanham o quadro. e único profissional da área de saúde Para determinar os déficits na amplitude de movimento e a extensão da hipertonicia avaliar as anormalidades posturais dade muscular, o terapeuta pode pedir para o cliente fazer uma movimentação ativa (sem e os fatores estressantes do estilo de assistência) da cabeça e do pescoço. vida do cliente – que também podem Esses movimentos incluem flexão, extensão e rotação lateral, e devem ser realizados ser causas de cefaleias –, e sugerir com desconforto mínimo. uma via terapêutica para o alívio da Questionar o cliente sobre medicamentos, outras modalidades complementares e de dor. Enquanto o cliente conta sua medicina alternativa que esteja utilizando para alívio da dor, bem como se está sendo acomhistória, o terapeuta pode fazer as panhado por um médico, fornecerá outras informações essenciais que

podem contribuir

seguintes perguntas a si mesmo:

para uma sessão efetiva. O cliente está sofrendo de Cefaleias geralmente acompanham muitas condições tratadas pelos massoterapeutas. cefaleia ou pioras recorrentes, de É importante saber se o cliente é portador de fibromialgia, síndrome da fadiga crônica ou alterações notáveis na duração ou síndrome da ATM, por exemplo, de modo a determinar um plano de tratamento que aborintensidade, porque não acredita de mais do que uma cefaleia localizada. que essas dores sejam severas, •

quando de fato esses sintomas necessitam de avaliação clínica Objetivos terapêuticos mais detalhada? •

Quem está tratando dos fatores Reduzir a hipertonicidade muscular, restaurar a amplitude de movimento normal da estressantes subjacentes? Devo cabeça e do pescoço, reforçar o padrão de respiração normal e de relaxamento, e ajudar o sugerir cuidadosamente que cliente a atingir um estado parassimpático são objetivos razoáveis. o cliente procure por aconselhamento psicológico e terapia devido a seu divórcio recente? •

Frequência das sessões O cliente sofreu um traumatismo

craniano nos últimos 6-12 meses • Sessões de 60 minutos, duas vezes por semana, durante a ocorrência da cefaleia. que possa ter causado estas • Pelo menos uma sessão preventiva ou de manutenção a cada mês após a melhora cefaleias e para o qual ele não do quadro. procurou por atenção médica? • Anormalidades posturais subjacentes, padrões respiratórios inadequados e efeitos secundários de inclinação da cabeça ou uma postura de posicionamento frontal da cabeça precisarão ser abordados em sessões subsequentes, no mínimo mensais. Protocolo de massagem O conhecimento da anatomia da musculatura, articulações e proeminências ósseas da cabeça e da face, combinado com suas mãos sensíveis que procuram por áreas sutis de hipertonicidade, talvez encobertas pelo cabelo ou evidentes ao longo do masseter, será útil

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146

polegar e o dedo médio

Protocolos terapêuticos de massoterapia

efetivo de liberar a envolvido em cefaleias

Figura 18.2  Liberação do ECM. Segurar o ECM entre o e alternar a pressão entre os dois dedos é um método hipertonicidade nesse músculo, que geralmente está tensionais.

tanto para você como para seu paciente, pois você irá abordar uma área de tratamento altamente pessoal. Seu trabalho será lento, deliberado e a uma profundidade somente moderada, já que o foco será sobre a cabeça, o pescoço, a face e os ombros. O trabalho muito rápido, profundo ou agressivo pode levar a uma cefaleia rebote. O retorno frustrante de uma cefaleia, tanto horas ou alguns dias após o tratamento, é uma resposta fisiológica direta às técnicas manuais que retornam o fluxo de sangue de modo muito rápido para uma área de constrição. Técnicas de liberação fascial são essenciais durante este protocolo, porque os músculos do couro cabeludo estão encobertos por uma rígida camada de tendões (aponeurose epicrânica) e os músculos da face podem ser muito resistentes à liberação. Colocar seus dois polegares sobre qualquer músculo da face, e comprimir de encontro a outro músculo para criar um formato de S na pele, é uma técnica efetiva de liberação fascial que pode ser utilizada, a uma profundidade variável, em qualquer local da face. A fricção transversa suave nas origens e inserções musculares também gera um amolecimento fascial. Puxar o cabelo, quando isso é feito de modo apropriado, pode liberar os tensos tendões abaixo do couro cabeludo entre os músculos occipital e frontal. Ao afastar seus dedos e deslizá-los pelo cabelo de seu paciente, agarre suavemente o cabelo de modo que a face dorsal da mão fique em contato com o couro cabeludo; a seguir, puxe o cabelo para a frente e para trás várias vezes. Essa técnica prepara a aponeurose epicrânica para manobras sucessivas. A liberação do esternocleidomastóideo (ECM) pode ser altamente efetiva no tratamento da cefaleia e é sugerida durante o protocolo passo a passo. Apesar de costumeiramente não ser ensinada no curso de massoterapia, essa liberação é relativamente simples de realizar. Com seu cliente em decúbito dorsal sobre a mesa e sua

cabeça voltada para um lado, você será capaz de palpar facilmente o ECM. Com seu polegar e dedo médio, segure de modo suave qualquer porção do músculo e empurre ambos os dedos alternadamente em direções opostas, alongando efetivamente esse músculo (Fig. 18.2). Após esse suave alongamento com fricção transversa na origem e na inserção do ECM, é produzido um amo-

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Capítulo 18 Cefaleia – Tensão

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Protocolo passo a passo para Cefaleia – Tensão CONTRAINDICAÇÕES E PRECAUÇÕES Duração

Técnica

Posicione o cliente em decúbito dorsal; sem travesseiro sob a cabeça. Coloque uma • Durante a avaliação física, você compressa fria sobre os olhos ou a testa; deixe nesse local durante alguns minutos pode esperar que o cliente relate enquanto trabalha sobre os ombros do cliente. sensibilidade, mas um reflexo Deslizamento, pressão média, ritmo constante, com movimentos que se 2 minutos súbito de retirada ou tremor não cabeça e do pescoço. é uma resposta normal durante a • Do occipital para o topo dos deltoides. Faça bilateralmente, alternando as mãos. palpação do cliente com cefaleia afastam da

tensional. Deve-se suspeitar de Coloque uma mão no topo dos ombros do cliente, a palma dessa mão sobre a mesa; 3 minutos uma condição subjacente, e encaenvolva a crista occipital com a outra mão e mantenha a cabeça do cliente estável. minhar o cliente para o médico. Empurre o ombro de modo suave, mas firme. •

Se durante a palpação o paciente • Para baixo, na direção dos pés, até sentir resistência. Mantenha por alguns estiver com a pele quente, deve-se segundos e libere. Repita 3 vezes. Alterne as mãos. Faça bilateralmente. perguntar sobre febre ou infecção, Deslizamento, pressão média, ritmo constante, com movimentos que se afastam da 2 minutos pois ambos são contraindicações cabeça e do pescoço. para a sessão de massoterapia. • Do occipital para a região superior dos deltoides. Faça bilateralmente, • Uma pressão crescente e desconalternando as mãos. fortável sentida em qualquer local Limpe as mãos. ao redor da cabeça pelo cliente durante a avaliação ou palpação Depois de pedir permissão, coloque suas mãos nos dois lados da face do cliente. 2 minutos é incomum, e o paciente deve ser Deslizamento, pressão média, ritmo constante. encaminhado ao seu médico. • Da linha mediana da face em direção à mesa, várias vezes.

•

Náuseas, vômitos, dor ocular Deslize até a ATM. Faça fricção transversa profunda, trabalhando em um lado da face 5 minutos incomum, agitação extrema de cada vez enquanto a gira para o outro lado. Realize amassamento com as pontas ou visualização de pontos no dos dedos e deslizamento, pressão média. campo visual podem indicar uma Da ATM para a base do nariz e de volta à ATM. Faça bilateralmente. condição clínica séria e você deve encaminhar o cliente ao médico Deslize até a testa. Realize técnicas de liberação fascial, pressão média. 5 minutos •

Trauma recente sobre a cabeça • Do centro da testa, na direção da têmpora, e de volta. Pode-se trabalhar com as pode causar cefaleia; mesmo duas mãos, bilateralmente, de modo simultâneo. uma pancada aparentemente inoDeslize até o músculo masseter. Realize fricção transversa profunda, pressão média, 5 minutos fensiva sobre a cabeça pode criar trabalhando em um lado da face de cada vez, enquanto a gira para o lado oposto. um edema intracraniano suficiente • Comece no ponto de inserção superior, trabalhe nas cristas anterior e posterior do para causar cefaleia. Entretanto, músculo, bem como no diminuto ventre, terminando no ponto de inserção inferior. acidente automobilístico, queda, 1 minuto

Deslizamento, pressão média, ritmo ligeiramente acelerado. lesões do esporte ou impacto

sobre a cabeça, apesar de serem • Toda a face, região lateral e posterior do pescoço. acompanhados por uma cefaleia Remova todo o lubrificante das mãos. Coloque a cabeça de seu cliente para um lado. 2 minutos esperada, geralmente coexistem Faça uma tração completa não agressiva e deliberada dos cabelos. com condições mais sérias. Até • Ao longo da linha mediana do couro cabeludo, da linha capilar da testa para a que um médico tenha afastado crista occipital. Faça tracionamentos rápidos e sucessivos em cada posição antes a possibilidade de complicações de partir para a próxima posição. associadas, não se deve prosseguir Antes de prosseguir, peça a seu cliente para fazer várias respirações lentas, 2 minutos se o cliente tiver sofrido um completas, longas e profundas. trauma sobre a cabeça. outro, confortável.

Peça a seu cliente para girar a cabeça lentamente de um lado para o 1 minuto alongando o máximo possível durante cada movimento, de modo

Encurte os músculos da região cervical da coluna posicionando o queixo do cliente 6 minutos na direção do teto, o máximo que ele conseguir alongar. Faça isso colocando a ponta de seus dedos ao longo da crista occipital e deslizando-os sob a crista até que todo o peso da cabeça fique sobre suas mãos. Depois, aponte seus dedos para o teto. A cabeça naturalmente se encaixará em suas mãos. Mantenha a cabeça do cliente nessa posição por vários segundos. Quando sentir que a cabeça relaxou, role-a para um lado e, mantendo-a em uma mão, amasse com as pontas dos dedos, com pressão média e ritmo constante. • Toda a crista occipital, superfície posterior do couro cabeludo, na direção dos processos espinhosos e transversos da região cervical da coluna. Gire a cabeça para o outro lado e repita. (continua)

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CONTRAINDICAÇÕES Duração E PRECAUÇÕES (CONT.) para fora da cabeça.

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Técnica Deslizamento, pressão média, alisando 1 minuto • Ambos os lados do pescoço, ao longo

de todo o curso do ECM. • Novas cefaleias em pessoas com mais de 50 anos de idade ou em Role a cabeça do cliente para um lado para identificar claramente o curso do ECM. 4 minutos crianças muito novas necessitam Amassamento e leve amassamento por compressão, várias vezes, sobre o curso do de avaliação médica antes que ECM, do processo mastoide para o manúbrio. (Agora você está “preparando” o ECM para certos trabalhos relativamente agressivos e incomuns, ganhando a confiança do técnicas de massoterapia sejam paciente.) Segure o ECM em qualquer ponto confortável e alterne a pressão entre o empregadas. polegar e o dedo médio por vários segundos. Libere e execute a mesma técnica no • Vertigens ou dor elevada durante outro lado. a avaliação suave ou durante a avaliação da amplitude normal Alisamento e deslizamento, pressão média, trabalhando pelo pescoço a partir da 1 minuto de movimento da cabeça e do crista occipital. pescoço são sinais de alerta para • Ambos os lados do pescoço. interromper o tratamento e encaPeça para seu cliente fazer várias respirações profundas, enquanto você gira a 4 minutos minhar o cliente ao médico. cabeça dele de um lado para o outro e trabalha em várias posições relaxadas e ativas da amplitude de movimento. Com o cliente posicionado em decúbito 14 compressão e amassamento com as pontas dos dedos. Repita o deslizamento. minutos • Toda a parte descendente do trapézio, músculos cervicais e torácicos, trabalhando ao redor dos processos espinhosos e transversos, de C2 a T12. Gire o cliente para o outro lado e repita. lateral, deslizamento, amassamento por

constantes, deliberados. linha mediana do dorso.

Alisamento e compressão, lentos, 1 minuto • Pelos cabelos, até o pescoço, até a

lecimento bastante efetivo de um dos

pontos primários de hipertonicidade que tipicamente acompanha a cefaleia tensional. Preceda todo seu trabalho com um deslizamento geral para aquecer os tecidos. Termine todo o trabalho com um suave alongamento articular e dos tecidos. É apropriado perguntar para seu paciente, após aproximadamente 20 minutos de terapia, se seus sintomas diminuíram ou desapareceram. Encurte o máximo de músculos possível antes de atuar sobre um grupo muscular, para permitir maior acessibilidade às origens e inserções musculares. Isso é especialmente verdadeiro para os músculos cervicais posteriores, conforme você realiza fricção transversa profunda ao longo dos processos espinhoso e transverso. Os músculos cervicais são facilmente encurtados quando o cliente é posicionado em decúbito dorsal e o terapeuta pede para ele levantar o queixo em direção ao teto, ou quando o paciente está em decúbito lateral e é orientado a inclinar a cabeça para trás. Preparação Compressas de gelo (não frias) sobre os olhos fechados ou a testa podem proporcionar conforto ao cliente. Compressas quentes colocadas sobre os ombros também podem preparar os músculos para o trabalho. É importante usar lubrificação adequada enquanto trabalha no pescoço, porque o alongamento desse delicado tecido sem lubrificação suficiente pode irritar a pele. Uma leve lubrificação ajuda no trabalho facial, mas deve-se, primeiro, pedir a permissão do cliente para lubrificar e tocar a face dele antes de prosseguir. Orientações de autocuidado Apesar de algumas pessoas esperarem resistir contra cefaleias crônicas, as seguintes medidas preventivas podem reduzir a incidência e a intensidade. Estas recomendações de autocuidado podem ser facilmente realizadas durante o dia.

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Capítulo 18 Cefaleia – Tensão

149

• Levante-se de sua mesa de trabalho de hora em hora; movimente os ombros, gire a cabeça para ambos os lados e faça caretas para exercitar seus músculos faciais. • Beba água durante todo o dia. • Respire profundamente durante o dia, especialmente quando se sentir tenso. • Peça para sua família, amigos ou colegas para gentilmente lembrá-lo quando você estiver elevando seus ombros. Abaixe os ombros e assuma uma postura de repouso. • Utilize um fone de ouvido com microfone em vez de inclinar a cabeça para o lado. • Peça a seu marido ou sua esposa para observar se você range os dentes durante a noite; se isso ocorrer, considere procurar um quiropraxista ou dentista. • Procure um quiropraxista para aliviar a tensão sobre o pescoço e os ombros. • Encontre maneiras de relaxar e se divertir. • Aplique calor sobre os ombros (não sobre seu pescoço) quando assistir à televisão ou quando ler durante a noite após um dia particularmente estressante. • Tente não dormir de barriga para baixo, mas, se tiver de dormir nessa posição, apoie sua cabeça em travesseiros para manter o alinhamento cervical apropriado. • Se você continuar tendo cefaleias mesmo com o uso do medicamento, considere a possibilidade de uma cefaleia rebote, e consulte seu médico. Revisão 1. O que distingue um diagnóstico de cefaleia primária do de cefaleia secundária? 2. Liste outras classificações de cefaleia. 3. Nomeie os tipos mais comuns de cefaleia. 4. Liste várias contraindicações para o tratamento de um cliente com cefaleia tensional. 5. Explique um método eficiente de avaliação física durante o processo de análise do paciente. 6. O que é um retorno de cefaleia e o que o causa? 7. Como uma cefaleia rebote é causada? Bibliografia Benjamin PJ. Loosening the grip: how massage can soothe chronic tension headaches. Massage Therapy Journal. Summer 2006:49–59. Kent D. Head, Neck and Shoulder Pain: How Trapezius Plays a Roll. Disponível em: http:// www.kenthealth.com/articles/head-neck-and-shoulder-pain-howtrapezius-plays-a-roll.

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humana e

19

Vírus da imunodeficiência síndrome da imunodeficiência

adquirida Também conhecidos como: HIV/AIDS

Informações gerais • Causada pelo HIV, um retrovírus

(um vírus que reverte a função celular normal).

• A transmissão ocorre por sangue, sêmen e líquidos vaginais infectados por meio de sexo sem proteção, seja por via vaginal, anal ou oral, bem como pelo compartilhaDEFINIÇÃO mento de agulhas por usuários de drogas. • A transmissão também é possível durante a gestação, o parto e a amamentação. • A transmissão por meio de transfusão de sangue ou de produtos sanguíneos é rara. HIV está relacionado ao vírus • A transmissão não é possível por meio de toque pessoal, abraço, tosse, compartipropriamente dito e à infecção viral lhamento de utensílios de cozinha, picada de mosquitos e lágrimas. associada que ataca o sistema imune • Dura por toda a vida. humano. AIDS é uma doença crônica, • Prevalência nos países em desenvolvimento. potencialmente fatal, que resulta de • Doença pandêmica (uma epidemia que ocorre de modo simultâneo em uma longa luta contra o HIV. todo o mundo). • Não há cura. Morbidade e mortalidade Apesar de erroneamente ainda ser considerada uma doença que afeta sobretudo aqueles que têm parceiros sexuais do mesmo sexo, as estatísticas globais sobre HIV/AIDS indicam que 85% da transmissão do HIV ocorre entre heterossexuais. Nos Estados Unidos, aproximadamente um terço de todos os diagnósticos novos estão relacionados com atividades heterossexuais, a metade está relacionada ao contato homossexual entre homens e os usuários de drogas intravenosas (IV) são responsáveis pelos casos restantes. Em todo o mundo, 42% dos casos registrados de HIV acomete mulheres; nos Estados Unidos, aproximadamente 25% dos novos diagnósticos é em mulheres. Mulheres afro-americanas apresentam uma probabilidade 23 vezes maior de serem diagnosticadas do que mulheres caucasianas. As infecções pelo HIV em crianças norte-americanas atualmente são raras devido ao rastreamento precoce e ao tratamento de mães possivelmente infectadas. Apesar de a maioria das pessoas afetadas pelo HIV/AIDS viver em países em desenvolvimento, estima-se que aproximadamente 1,2 milhão de cidadãos norte-americanos

estejam infectados atualmente e que o vírus e a síndrome tenham causado a morte de aproximadamente 550 mil norte-americanos. Nos Estados Unidos, HIV/AIDS é a quinta maior causa de morte entre pessoas com 35-44 anos de idade e a AIDS é a principal causa de morte entre afro-americanos entre 35-44 anos de idade. Com uma incidência pandêmica que se aproxima dos 40 milhões e o número total de mortes chegando aos 25 milhões, o custo do tratamento é inestimável. Nem todos infectados pelo HIV desenvolvem AIDS, apesar de este ser o curso normal da infecção. Nem todos que sofrem de AIDS morrem pela doença, apesar de a sobrevivência ser rara. A qualidade da nutrição do paciente, sua situação socioeconômica, a disponibilidade e o uso de medicamentos apropriados, o controle de infecções oportunistas e a capacidade do paciente em suportar o ataque a seu sistema imune afetam a progressão e a mortalidade. (Uma infecção oportunista é aquela que tira vantagem de um sistema imune enfraquecido.) É possível viver assintomaticamente durante anos e ainda ser portador 150

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Capítulo 19 Vírus da imunodeficiência humana e síndrome da imunodeficiência adquirida 151 do HIV; durante esse tempo, a pessoa pode transmitir o vírus a parceiros sexuais que não suspeitam do risco. Comportamentos sexuais arriscados incluem sexo sem proteção (heterossexual, bissexual e/ou homossexual), vários parceiros sexuais e relações sexuais com indivíduo que seja HIV-positivo. A maior incidência de HIV/AIDS ocorre entre aqueles já infectados por uma doença sexualmente transmissível (como herpes genital ou gonorreia) e aqueles que compartilham agulhas durante o uso de drogas intravenosas. A transmissão nos Estados Unidos raramente ocorre por meio de transfusões sanguíneas, pois técnicas de rastreamento estritas foram iniciadas em 1985 para detectar a presença do HIV em todo o sangue doado e em todos os produtos do sangue. Fisiopatologia A capacidade de uma pessoa combater a doença – qualquer doença, do resfriado mais comum até o câncer – depende de um sistema imune com excelente funcionamento. O sistema imune humano inclui vários tipos de leucócitos, alguns dos quais lutam contra invasores específicos. Certos tipos orientam todo o processo imune, incluindo as poderosas células CD4 e T4. A força da resposta imune do organismo é diretamente refletida pela contagem de células CD4. Quando uma infecção persistente, uma doença séria ou um invasor oportunista ataca o corpo, o número de CD4 reflete se o sistema imune está ganhando ou perdendo a batalha. Uma vez infectado pelo HIV, o sistema imune do corpo está comprometido para sempre. Apesar de poder ocorrer um período latente (livre de sintomas) imediatamente após a infecção, que pode durar por muitos anos, no final, o custo de lutar contra esse pernicioso invasor se manifesta como uma infecção sintomática pelo HIV e/ou HIV/AIDS. Raramente uma pessoa infectada pelo HIV leva uma vida plenamente normal e sem intercorrências. Dois sistemas de rastreamento classificam adultos com HIV, monitoram a progressão do HIV/AIDS e ajudam a determinar o tratamento. Um sistema rastreia a contagem de células CD4; o segundo sistema, utilizado junto com o primeiro, monitora os sintomas clínicos do paciente. Testes diagnósticos, aprovados pela U.S. Food and Drug Administration (FDA), po-

dem detectar a presença de HIV na urina, saliva ou sangue. Testes anônimos para o HIV estão disponíveis em consultórios médicos, clínicas públicas, hospitais e outras instituições. Em algumas localidades, um kit de teste domiciliar também está à venda em farmácias ou por pedidos com entrega pelo correio. O teste é essencial para todos aqueles que praticaram comportamento de risco, não somente para assegurar cuidados imediatos, mas também para prevenir futuras contaminações de outros parceiros sexuais.

Como o HIV/

Sinais e sintomas gerais Os sinais e sintomas são medidos de acordo com o estágio da doença. AIDS afeta vários sistemas do corpo, condições clínicas que comumente

acompanham a

doença estão listadas junto com sinais e sintomas típicos. Após infecção inicial pelo HIV, os sintomas simulam os de um resfriado ou gripe, e podem se desenvolver imediatamente ou em semanas após a exposição. Apesar de a pessoa poder permanecer completamente assintomática por anos, em geral, os seguintes sintomas temporários ocorrem e duram por 2-3 semanas: • Febre. • Dor de cabeça. • Fadiga. • Dor de garganta. • Dor muscular. • Dilatação dos linfonodos do pescoço. • Leve eritema cutâneo.

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152

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Durante o estágio inicial e algumas vezes inócuo, o vírus continua a se multiplicar; ele infecta e enfraquece o sistema imune agora comprometido. A contagem de CD4 declina significativamente, e os sintomas progridem em severidade. A categoria A é o primeiro estágio clínico que indica HIV sintomático. Os sintomas e indicadores incluem: • Fadiga severa. • Perda de peso. • Sudorese noturna. • Febre. • Dilatação dos linfonodos do pescoço, da axila ou da virilha. • Eritemas permanentes. • Perda da memória de curto prazo. • História de infecção pelo HIV. Os pacientes da categoria B apresentam um sistema imune profundamente comprometido. Eles procuram tratamento médico por condições relacionadas e não relacionadas, mas ainda não avançaram para um diagnóstico final de HIV/AIDS. Os sintomas e condições incluem: • Infecção por fungo persistente na região oral ou vaginal. • Displasia cervical (crescimento anormal das células do colo do útero). • Febre persistente de 38,5 oC ou mais. • Diarreia que persiste por mais de 1 mês. • Feridas nos lados da língua. • Herpes-zóster. • Doença inflamatória pélvica. • Dormência, formigamento e/ou dor nos dedos da mão e do pé. Os pacientes da categoria C desenvolveram AIDS, junto com infecções oportunistas severas ou câncer. A seguir, é apresentada uma lista de alguns sinais, sintomas e condições clínicas: • Sudorese profusa noturna. • Calafrios persistentes e febre superior a 38,5 oC. • Tosse seca persistente. • Falta de ar. • Manchas brancas na boca ou na língua. • Dor de cabeça severa acompanhada por rigidez cervical. • Visão turva. • Confusão. • Neuropatias periféricas. • Perda de peso. • Câncer do sistema linfático. • Tuberculose. • Câncer de colo do útero. • Sarcoma de Kaposi.

• Síndrome de desgaste (diarreia, fraqueza, febre, perda de peso e de massa muscular).

Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar • Um massoterapeuta educado, de mente aberta e dedicado pode reduzir os efeitos dos estigmas sociais e médicos que geralmente acompanham um diagnóstico de HIV/AIDS. • Pesquisas suportam aumento significativo no número de células natural killer do organismo e da função do sistema imune resultante de técnicas de massoterapia. (Células natural killer são células do sistema imune que atuam como a primeira linha de defesa contra qualquer corpo estranho.) • A massoterapia reduz os níveis dos hormônios do estresse. • A hipertonicidade pela inatividade e estresse é aliviada por meio da massoterapia.

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Capítulo 19 Vírus da imunodeficiência humana e síndrome da imunodeficiência adquirida 153

pelos prognós-

• A dormência e o formigamento causados pelos medicamentos ou

DICA DO de massoterapia.

ticos da condição podem ser aliviados por técnicas apropriadas

MASSOTERAPEUTA

Sem preconceitos, sem luvas e Opções de tratamento sem máscaras Se o cliente em seu consultório é Desde o início da infecção pelo HIV até os estágios finais da AIDS ou cânceres relaportador de HIV/AIDS em virtude de cionados à AIDS, o paciente deve estar sob o cuidado de um médico especializado em disum estilo de vida que escolheu, uma túrbios imunes. Apesar de ser basicamente farmacológico, o tratamento efetivo do HIV/ mãe que teve HIV ou porque recebeu AIDS também focaliza a nutrição, o estresse, os exercícios e os hábitos do estilo de vida, uma transfusão de sangue há muitos em um esforço de suportar holisticamente o sistema imune em declínio. anos, isso não é problema seu. Um regime de medicamentos potentes direcionados para interromper a reprodução Sua preocupação deve ser o forneciviral geralmente é prescrito em combinação com fármacos profiláticos (preventivos) para mento de um exame manual e visual parar a disseminação de infecções oportunistas. Essas terapias antirretrovirais altamente simples, compassivo, sem luvas e ativas podem diminuir a velocidade de multiplicação do vírus. Os medicamentos incluem sem máscaras em um ser humano duas ou três prescrições diferentes que devem ser ingeridas de modo consistente, em uma que necessita de um tratamento sem hora exata do dia, todos os dias, pelo resto da vida do paciente. A inconveniência e o cuspreconceitos e das suas habilito são compensados pelo fato de este “coquetel” poder dar aos pacientes HIV-positivos dades como massoterapeuta. Não é muitos anos de vida produtivos, apesar de não curar a doença. Sem os medicamentos, a necessário utilizar luvas, a menos que morte é iminente. você tenha uma ferida aberta na mão. Como não há cura, a prevenção é o principal objetivo. Estes comportamentos podem Máscara também não é necessária, a ajudar a prevenir contra o HIV: proporcionar suporte a um sistema imune

saudável com

menos que você esteja resfriado ou a ingestão de frutas e vegetais, exercícios, o não tabagismo e a diminuição do estresse; evicom gripe, ou a menos que o paciente tar o uso de drogas intravenosas; diminuir o uso de álcool; evitar sexo sem proteção ou váesteja com alguma infecção respirarios parceiros sexuais; utilizar preservativos de látex ou poliuretano durante o sexo; não tória contagiosa. É provável que esse utilizar lubrificantes a base de óleo enquanto utiliza preservativos de látex (o óleo degrapaciente já tenha sofrido preconda o látex, deixando o preservativo ineficaz); e evitar compartilhar escovas de dente e lâceito velado ou aberto por parte de profi

ssionais da área de minas de barbear.

saúde e,

possivelmente, por amigos ou família. Qualquer barreira desnecessária que Medicamentos comuns você erguer pode ser mal interpretada como um outro insulto. • Antivirais, como a zidovudina, mesilato de saquinavir e nevirapina. • Antirretrovirais antivirais, como o fumarato de tenofovir disoproxil. • Antivirais anti-HIV, como o enfuvirtida. Avaliação ANÁLISE GLOBAL A primeira etapa da avaliação é determinar como o diagnóstico foi feito. Ele foi feito por um médico ou por um teste domiciliar? Isso dirá ao terapeuta como o paciente está Como os pacientes com HIV/AIDS são sendo cuidado no momento, como o terapeuta pode ingressar na equipe de saúde de trasuscetíveis a infecções oportunistas e tamento, e quais serão seus recursos conforme a doença inevitavelmente progredir. utilizam altas dosagens de medicaUma história clínica completa fornecerá ao terapeuta o conhecimento sobre a progresmentos potentes, a carga tóxica sobre são da doença, o tipo e a eficácia dos medicamentos, sintomas presentes e passados, bem cada órgão e sistema do corpo é profunda. Mesmo uma leve sessão de como as expectativas do cliente em relação à massoterapia. De modo a desenvolver um uma hora pode liberar toxinas para a plano de tratamento útil e razoável, o terapeuta deve sondar de modo gentil para descocorrente sanguínea, causando, desse brir os sintomas, que podem variar de leves dores até insônia, imunossupressão severa e modo, efeitos adversos desconfordepressão.

táveis. O massoterapeuta deve fazer Quando o paciente estiver na mesa, uma avaliação visual e manual identificará áreas as seguintes perguntas a si mesmo de ferimentos, possível uso de drogas intravenosas, fragilidade cutânea, possíveis tumoantes, durante e depois de uma res, músculos hipertônicos e distúrbios respiratórios. sessão de massoterapia, para assegurar que não causará danos: •

Quais são os efeitos adversos

normais dos medicamentos que meu paciente utiliza?

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154 massoterapia

ANÁLISE GLOBAL (CONT.)

Protocolos terapêuticos de

Objetivos terapêuticos

A natureza inconstante do HIV/AIDS significa que em um dia o paciente pode se sen• Ao toque, ele está um pouco mais tir forte e capaz e, no dia seguinte, pode se sentir inconsolável e exausto. Levando sua aprequente hoje? Ele está com uma sentação em consideração, o terapeuta pode ajudar a dar apoio ao sistema imune, permifebre baixa? tir que o paciente atinja um estado parassimpático, ajudar a eliminar as toxinas acumuladas • Qual o nível de atividade dele? Se de sua corrente sanguínea, aumentar seu fluxo linfático e encorajar uma respiração proele continua fazendo exercícios, funda. Todos esses objetivos terapêuticos razoáveis podem ser atingidos a cada sessão sem como isso afeta a profundidade e exigir muito do paciente, mesmo quando ele estiver particularmente cansado. a duração desta massagem? • Qual é o nível de inatividade dele? Se ele está muito enfraFrequência das sessões quecido, sem muito movimento muscular, quais serão os objetivos A duração e a frequência são determinadas pela tolerância do paciente e pela força de desta sessão? seu sistema imune, bem como pelo ambiente no qual a massagem é feita (hospital, domi• Ele está desidratado? Ele ingere cílio, casa de repouso, consultório do massoterapeuta). Entretanto, pesquisas indicam que líquidos em quantidade sufi ciente uma maior frequência das sessões de massagem gera um maior suporte ao sistema imune. de modo que seus músculos e cérebro sejam hidratados e seu • Ideal: sessões de 60 minutos, duas vezes por semana. fígado possa processar seus medi• Útil: sessões de 60 minutos, uma vez por semana. camentos? Como posso encorajar • De suporte, mas não tão efetivas sob o ponto de vista fisiológico: sessões de 60 sua hidratação? minutos, em semanas alternadas. • Sua respiração é ruidosa ou • Uma terapia infrequente e inconsistente pode dar suporte paliativo, mas com superfi cial? Como posso ajudá-lo a pouco benefício fisiológico. respirar mais profundamente, não somente durante a massagem, mas durante todo o dia? • Ele se machuca com facilidade? Protocolo de massagem Como isso pode afetar a profunO protocolo a seguir é para um homem HIV-positivo, na categoria B, que continua tradidade e a duração da massagem? balhando, a despeito de sua batalha

contínua contra infecções oportunistas. Ele faz uso re• Ele está utilizando medicamentos narcóticos para dor? Ele está gular de seus medicamentos e felizmente tem seus cuidados cobertos pelo seu seguro-saúconstipado? Consegue oferecer de, mas seu nível de estresse é muito alto. um feedback razoável sobre a A abordagem a um paciente que sofre de uma doença sistêmica profunda deve ser basprofundidade da massagem ou tante diferente da abordagem a uma pessoa com hipertonia da massa muscular. Cada mada pressão? nobra que utilizar deve ser cuidadosamente ponderada, já que seu foco é sobre o sistema • Como ele lida com a exposição imune. Novas pesquisas indicam que manobras de massagem lentas e relativamente pronormal e diária às toxinas (de fundas são efetivas, e ajudam a gerar células natural killer e melhorar a função imune gefrutas e vegetais não lavados e ral. Isso pode parecer contraintuitivo já que você está abordando um paciente aparentede locais públicos)? Meu local de mente frágil. Certamente, deve-se monitorar o toque à tolerância do paciente, mas é atendimento é limpo (maçanetas, preferível errar na profundidade do que errar fazendo uma massagem muito leve. metais de banheiro, assoalho)? Como a pneumonia ameaça constantemente a vida deste paciente, exercícios respiraEstou me sentindo bem hoje ou tórios profundos durante toda a sessão – e em suas orientações de autocuidado – são posso estar com um resfriado ou essenciais. uma gripe? Exercícios passivos para a amplitude de movimento após o trabalho em cada membro ajudam a eliminar as toxinas do organismo pelo estímulo do fluxo linfático. Apesar de a mobilização passiva ser feita de modo suave, ela deve levar a articulação e o membro até a sensação final – o ponto elástico, levemente resistente no final da amplitude de movimento normal do paciente. Mobilizar o membro sem chegar à sensação final é realizar a manobra de forma ineficaz. A dormência e o formigamento que o paciente pode experimentar nas mãos e nos pés podem ser abordados de modo bastante efetivo pela massoterapia. O Capítulo 25 inclui instruções de massagem para neuropatias, e essas habilidades podem ser utilizadas sempre que o paciente tolerar um trabalho profundo nas mãos e nos pés. O protocolo a seguir foca o relaxamento e o suporte imune para um paciente que permanece relativamente ativo e saudável. O protocolo para neuropatia, que leva de 30-60 minutos, é outra habilidade que você pode acrescentar às suas ferramentas, mas não é realizado durante este protocolo.

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Capítulo 19 Vírus da imunodeficiência humana e síndrome da imunodeficiência adquirida 155 Protocolo passo a passo para CONTRAINDICAÇÕES

HIV/AIDS E PRECAUÇÕES Duração o ou próximo

Técnica Com corpo

o

paciente 2 minutos

em

decúbito

ventral, massageie • A massagem sobre

com uma compressão de aquecimento, pressão média a uma ferida aberta é uma a profunda. contraindicação universal para • Panturrilhas, coxas, glúteos, dorso. a massoterapia. Isso é especialmente importante no trabalho com Deslizamento, amassamento por compressão, minutos deslizamento, compressão, pressão média a profunda, ritmo minutos) pacientes com HIV/AIDS. constante. • Febre, particularmente de baixo • Gastrocnêmio. grau e persistente, é uma contrain• Isquiocrurais. dicação para o trabalho corporal e • Glúteos. o paciente deve procurar o médico Realize bilateralmente. imediatamente.

4 (8

•

Cateteres implantados, cateteres Exercícios de amplitude de movimento, até a sensação minutos de demora e sondas de alimenfi nal, lentos, ritmo constante. (4 minutos) tação necessitam de cuidados • Articulação do plantar, dorsifl exão). •

Um corte aberto em suas mãos, • Articulação do

2

tornozelo

(circundução, fl localizados.

joelho

(extensão,

fl

ainda que diminuto, determina o Finalize com deslizamento cefálico de todo o membro uso de luvas durante o tratamento. inferior com pressão profunda. Realize bilateralmente. • Fique atento, pois sinais de fadiga,

exão

exão).

ferimentos e possível ingestão de Deslizamento, amassamento por compressão, compressão, 5 minutos narcóticos ajudarão a determinar a deslizamento, pressão média a profunda, ritmo constante. duração da sessão. • Todos os músculos do dorso, da região lombar da coluna • Se você apresentar sintomas iniaté a base do occipital. ciais de resfriado ou gripe, cancele Amassamento com as pontas dos dedos, pressão média 5 minutos a sessão ou utilize uma máscara e a profunda. lave suas mãos frequentemente. • Ao longo de cada processo transverso, de T1 a L5. • Unhas curtas e ausência de anéis • Ao longo e na direção das costelas posteriores, da coluna reduzirão o risco de provocar para a face lateral do corpo. lesões na pele do paciente. Balanço suave, de um lado para outro, ritmo constante, minutos

colocando as mãos. • Região posterior da caixa torácica. • Região glútea lateral posterior. Peça para o paciente respirar profundamente antes de

minuto

colocá-lo

em

decúbito

1 minuto

sensação fi

nal,

lentos,

minutos minutos)

6

ritmo constante.

• Articulações do joelho. • Articulações do quadril. • Articulações do ombro. Termine com compressão profunda e deslizamento em todo o corpo, trabalhando em direção cefálica. Peça para o paciente respirar profundamente 3 vezes

minutos

1

dorsal.

Exercícios passivos de amplitude de movimento, até a minutos

2

3

enquanto você coloca suavemente suas mãos sobre a região anterior do tórax do paciente, oferecendo leve resistência conforme ele inspira e expira. Não se afaste do tórax. Continue aplicando pressão suave enquanto ele inspira e expira profundamente, 3 vezes. Deslizamento, amassamento por compressão, amassamento

4

com as pontas dos dedos, compressão, deslizamento, ritmo

(8

constante, pressão média a profunda. • Pés, pernas e coxas. Realize bilateralmente.

(continua)

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156

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Técnica

Duração

Círculos em sentido horário, pressão média, ritmada e lenta.

2 minutos

4 minutos (8 minutos)

•

Toda a superfície anterior do abdome, da região do diafragma até a região acima do monte do púbis.

Deslizamento, amassamento por compressão, compressão, deslizamento, ritmo constante, pressão média a profunda. • Mãos, antebraços, braços e ombros. Realize bilateralmente. Com a permissão do paciente, massageie o couro cabeludo,

3 minutos

utilizando amassamento com as pontas dos dedos lento e ritmado. Focalize a crista occipital. Termine com manobras longas e ritmadas sobre os cabelos do cliente. Compressão, pressão média a profunda, muito

1 minuto

1 minuto

lenta, ritmada. • Toda a superfície anterior do corpo. Peça para seu paciente fazer mais uma inspiração profunda enquanto você inicia um movimento suave de balanço, colocando uma mão em cada lado da região pélvica, movendo o corpo de um lado para o outro. Quando o corpo passar a balançar por conta própria, deve-se tirar as mãos

e

afastar-se da mesa.

Preparação Deve-se lembrar que as dores deste paciente irão variar de sessão para sessão; desta forma, esteja preparado para acomodar suas necessidades imediatas. Tenha a seu alcance vários travesseiros e cobertores para o posicionamento confortável e aquecimento de um paciente que pode estar com frio em um pleno dia de verão. Novamente, além de estar preparado sob o ponto de vista técnico, ouça seu paciente com compaixão. Apesar das finanças do paciente poderem ser limitadas e seus horários reduzidos, sugira fortemente que ele receba massagens pelo menos uma vez por semana. Uma boa ideia é ligar para o paciente no dia seguinte ao tratamento, pelo menos após as primeiras ses-

sões, para ver se houve algum efeito adverso negativo oriundo

de seu trabalho.

Orientações de autocuidado Como o HIV/AIDS infecta o corpo do paciente durante toda a vida, quaisquer suges-

tões que você possa dar para oferecer suporte ao sistema imune, manter o paciente respirando profundamente e fazê-lo se movimentar irão contribuir para a qualidade de vida e maior sobrevida. Aqui estão algumas orientações de autocuidado: • Lavar todas as frutas e vegetais. • Inspirar profundamente várias vezes durante o dia, segurar por alguns segundos e expirar forçadamente. • Alongar-se durante o banho diário; apoiar-se quando estiver movimentando os ombros, pescoço, quadris e tornozelos. Ainda no chuveiro, respirar profundamente algumas vezes. • Ao assistir à televisão, ou quando estiver sentado ou em pé confortavelmente, mover todas as articulações do corpo até o limite. Quando alcançar um ponto confortável, no qual a articulação não vai mais adiante, empurrar um pouco além desse ponto. • Considerar um suave programa aeróbico e de fortalecimento se já não estiver ativo. É preciso evitar o sedentarismo. • Beber muita água.

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Capítulo 19 Vírus da imunodeficiência humana e síndrome da imunodeficiência adquirida 157 • após fazer compras ou

Lavar as mãos frequentemente durante o dia e, em especial, frequentar lugares públicos. Não frequentar locais públicos se estiver com resfriado ou

• gripe.

•

Sugerir que amigos seus que não estejam bem de saúde não

lhe visitem até

que melhorem. Encontrar formas de relaxar e ter tempo para as tarefas

• anteriormente citadas •

HIV/AIDS.

Revisão 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

todos os dias. Dormir bastante.

Explique a diferença entre HIV e AIDS. Qual é a população afetada pelo HIV/AIDS? O que representam as siglas HIV e AIDS? Descreva a duração desta doença. Como o HIV/AIDS é tratado? O HIV é sempre fatal? Liste os comportamentos que disseminam o HIV/AIDS. Liste os comportamentos que podem prevenir a disseminação do

9. É comum que uma pessoa seja infectada pelo HIV/AIDS após transfusões de sangue nos Estados Unidos? Bibliografia Cutler N. Institute for Integrative Healthcare Studies. Massage Therapy and HIV/AIDS. Disponível em: http://www.integrativehealthcare.org/mt/archives/2006/12/massagetherapy_1.html. Acesso em 29 de dezembro de 2010. Gnanakkan J. The Effects of Therapeutic Massage on HIV and AIDS Patients. MassageToday. Outubro de 2008, versão on-line. Disponível em: http://www.massagetoday.cpom/ mpacms/mt/article.php?id+13288. Acesso em 29 de dezembro de 2010. International AIDS Society-USA. Oral Manifestations of HIV Disease. Disponível em: http:// www.iasusa.org/pub/topics/2005/issue5/143. Acesso em 29 de dezembro de2010. MayoClinic.com. HIV/AIDS. Disponível em: http://www.mayoclinic.com/print/hiv-aids. Acesso em 29 de dezembro de 2010. Medscape. Epidemiology of HIV/AIDS—United States, 1981–2005. Disponível em: http:// www.medscape.com/viewarticle/534055_1. Acesso em 29 de dezembro de 2010. Rattray F, Ludwig L. Clinical Massage Therapy: Understanding, Assessing and Treating over 70 Conditions, Toronto: Talus Incorporated, 2000. San Francisco AIDS Foundation. Stages of HIV Infection. Disponível em:

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Hipercifose Também conhecida como: corcundez

20

Informações gerais

Hipercifose é o termo correto utilizado para designar uma curvatura torácica exagerada. (A literatura leiga e com certa frequência inclusive a literatura médica utilizam erroneamente os termos cifose e hipercifose de modo intercambiável; mas esses dois termos DEFINIÇÃO não são sinônimos.) • Duas formas: estrutural e postural. Aumento exagerado e geralmente • Causas da hipercifose estrutural: fatores congênitos, fratura da região torácica da progressivo na curvatura posterior coluna, osteoporose, artrite, doença discal degenerativa, espondilite anquilosante, normal da região torácica da coluna tumores ou cânceres da coluna, condições paralíticas e trauma vertebral. vertebral. • Causas da hipercifose postural: má postura, dormir com o dorso curvo (posição fetal), posturas persistentes relacionadas ao trabalho. • Início imediato ou gradual, dependendo da etiologia. • Duração: toda a vida na forma estrutural, curto prazo na forma postural. • Prevalência das formas estrutural e postural igualmente distribuída entre crianças, adolescentes e adultos. Fisiopatologia O termo cifose, corretamente utilizado, diz respeito à curvatura torácica posterior normal que se desenvolve depois que o lactente ganha o controle sobre sua cabeça, começa a engatinhar e, por fim, fica em pé. A anatomia normal da coluna manifesta uma leve curva cifótica torácica. A projeção frontal exagerada dos ombros tanto na hipercifose estrutural como na postural compromete a musculatura de toda a coluna vertebral. A posição anteriorizada da cabeça comumente assumida por pessoas com hipercifose leva a problemas posturais e estruturais, bem como a dor na cabeça e na mandíbula. A cifose de Scheuermann, uma hipercifose primária de origem desconhecida, desenvolve-se em crianças (geralmente do sexo masculino) entre 10 e 15 anos de idade e notavelmente deforma as vértebras. Se não for tratada, a cifose de Scheuermann resulta em uma deformidade permanente, dor articular e muscular e/ou comprometimento de orgãos. A hipercifose congênita, que ocorre

durante o desenvolvimento fetal, geralmente piora depois do nascimento da criança; se não for tratada, pode levar à paralisia na região inferior do corpo. Meninas adolescentes com má postura, mulheres com mamas muito grandes, qualquer pessoa que trabalha sentada em frente a um computador ou inclinada sobre uma mesa, bem como aqueles que frequentemente dormem em posição fetal, apresentam risco elevado de desenvolver hipercifose postural. Essa forma não patológica da enfermidade em geral desaparece com o desenvolvimento físico normal, mudança nos hábitos posturais, perda de peso ou redução de mama. Adultos em idade mais avançada com artrite ou osteoporose da coluna, ou com efeitos de longo prazo de traumatismo prévio, estão em maior risco de desenvolver uma forma estrutural menos resiliente de hipercifose. 158

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Capítulo 20 Hipercifose

159

Se não for tratada em qualquer idade, a hipercifose pode levar a deformidades físicas irreversíveis, dificuldades com a imagem corporal, padrões respiratórios deficientes, problemas neurológicos e danos a orgãos. Diminuição da capacidade pulmonar, que pode se desenvolver independentemente da severidade da condição, é uma preocupação clínica constante, porque os padrões ineficientes de respiração em geral resultam em bronquite ou pneumonia, ambos mais sérios e com maior potencial letal do que a hipercifose original. O diagnóstico inicial geralmente é feito por meio de informações clínicas e palpação da coluna, seguidas pela análise do paciente em várias posições inclinadas da coluna. As radiografias revelam alterações artríticas e identificam fusão vertebral, e são essenciais se o paciente manifesta dificuldades neurológicas nos membros inferiores. Uma ressonância magnética indicará tumores vertebrais ou infecção de tecidos moles ao redor de ossos ou discos. Testes respiratórios determinam a extensão do comprometimento torácico. A hipercifose em geral não diminui diretamente a expectativa de vida da pessoa. Entretanto, condições secundárias, como pneumonia recorrente, podem afetar a qualidade e a quantidade de anos vividos. Sinais e sintomas gerais A hipercifose postural leve e transitória geralmente é assintomática. Entretanto, quando os músculos e os ossos fazem a compensação repetidamente, com o passar do tempo, ocorrem os seguintes sinais musculares: • Protração (anteriorização) e elevação dos ombros, combinadas com enfraquecimento das partes ascendente e transversa do trapézio em razão do encurtamento da parte descendente do trapézio e do levantador da escápula. • Efeito arredondado dos ombros em razão do encurtamento e do tensionamento dos músculos peitorais maior e menor. • Notável posicionamento das escápulas “em asa”, por causa de fraqueza do serrátil anterior. Sinais e sintomas que ocorrem como resultado dos sinais musculares prévios incluem: • Má postura. • Dor na região dorsal leve a moderada. • Dor na região dorsal durante o movimento. • Desequilíbrio da altura dos ombros. • Rigidez e/ou sensibilidade vertebral.

• •

Postura anteriorizada da cabeça. Padrões respiratórios deficientes.

Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar Orientação preventiva: O relaxamento da musculatura ao redor da coluna estruturalmente hipercifótica que foi bloqueada em hipertonicidade por meses ou anos pode desencadear espasmos musculares extremamente dolorosos e resultar em uma coluna instável. Este capítulo, portanto, pressupõe que o massoterapeuta irá tratar somente hipercifoses posturais. A menos que faça parte de uma equipe de saúde, com o médico e/ou fisioterapeuta, ou possua treinamento avançado, um massoterapeuta não deve tentar tratar uma hipercifose estrutural. (Ver “Avaliação”, mais adiante neste capítulo, para determinar a diferença entre hipercifose estrutural e postural.) • A dor na coluna, o desequilíbrio na altura dos ombros e a rigidez e a sensibilidade vertebral associados à hipercifose postural podem ser efetivamente tratados com técnicas de massoterapia. • Os efeitos secundários da postura anteriorizada da cabeça podem ser reduzidos ou eliminados pela massoterapia.

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160 massoterapia

Protocolos terapêuticos de

• A capacidade torácica pode ser aprimorada e os padrões respiratórios ineficientes podem ser corrigidos com o uso inteligente de técnicas especializadas de massagem. • O cíngulo do membro superior temporariamente imóvel permitirá técnicas de massoterapia. Opções de tratamento Deformidades notáveis e desconforto ou dor crônicos na coluna vertebral geralmente são os motivos de uma visita a um médico do esporte, fisiatra ou ortopedista. O tratamento está diretamente relacionado à condição inicial, à gravidade e aos sintomas. Seja qual for a gravidade da condição, a efetividade do tratamento está relacionada à intervenção precoce. A hipercifose postural geralmente não progride e pode melhorar com um tratamento focalizado e não invasivo, como massoterapia, fisioterapia, ajustes de quiropraxia, exercício, mobilização articular e alongamento. Além disso, melhorias na estação de trabalho e na postura, bem como nos hábitos ao dormir, podem aliviar por completo a deformidade e a dor associada a essa forma leve de hipercifose. Medicamentos analgésicos de venda livre podem aliviar o desconforto transitório. Dependendo da idade do início e da progressão, a hipercifose estrutural pode ser tratada de modo mais agressivo e invasivo em razão das complicações posturais, respiratórias, neurológicas e em órgãos, que geralmente são acompanhadas por dor significativa. Em crianças e adolescentes em crescimento, um colete pode prevenir o progresso da curvatura se for utilizado no início do desenvolvimento da criança. A correção completa algumas vezes é possível somente com o uso do colete. Em adultos nos quais o comprometimento vertebral lento e duradouro causou deformidade notável, acompanhada somente por uma dor moderada, medicamentos, compressas localizadas quentes ou frias, fisioterapia e exercícios respiratórios podem ser úteis. A cirurgia está indicada nos casos de tumor ou infecção relacionada à hipercifose, dor intratável, curvatura progressiva e severa, e problemas neurológicos. A vertebroplastia e a DICA DO cifoplastia são técnicas mais

recentes, apresentam menos riscos e são procedimentos ciMASSOTERAPEUTA rúrgicos menos invasivos, que envolvem a injeção de cimento inerte dentro das vértebras. Como combinar avaliação com Medicamentos comuns alongamento suave O fato de seu cliente apresentar uma • Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como o ibuprofeno. hipercifose pode ser visualmente confi rmado pedindo para que ele se posicione em decúbito dorsal na Avaliação mesa de exame. Tipicamente, seus ombros estarão anteriorizados e não Para ter certeza de que o cliente é portador de hipercifose postural – não estrutural –, encostarão na mesa. A anteriorização o terapeuta deve perguntar se ele está sendo acompanhado por um médico. Se a resposta pode ser leve, talvez não superior à indicar que o paciente experimenta dor transitória leve ou moderada no dorso, associada largura de uma mão, ou acentuada, à rigidez secundária à postura para dormir, hábitos posturais ou relacionados ao trabalho, da largura de uma mão fechada entre bem como mamas grandes, o terapeuta pode prosseguir. a face posterior do ombro e a mesa. Ao pedir para o cliente inclinarse para a frente e observar seu dorso quanto à ausênPara ajudar a posicionar os músculos cia de ângulos ou curvaturas anormais, o massoterapeuta poderá confirmar com mais cerpeitorais maior e menor em uma posição mais natural e alongada, o teza a hipercifose postural. Finalmente, quando o paciente estiver em decúbito dorsal somassoterapeuta deve colocar as mãos bre uma mesa de massagem, os ombros, após alguns momentos de relaxamento e respirações sobre os ombros do cliente e, com profundas, devem se colocar naturalmente sobre a mesa sem um posicionamento para a um movimento de balanço alternado, frente anormal, imóvel ou rígido. comprimir os ombros de encontro à Quando o paciente estiver sem roupas, sob os lençóis e pronto para o tratamento, a mesa, um após o outro. Isso não deve palpação dos peitorais maior e menor, do subclávio, do esternocleidomastóideo (ECM), causar dor, mas, de fato, em geral, leva do levantador da escápula, do serrátil anterior, do suboccipital, dos intercostais posterioo cliente a relatar uma sensação de res, bem como do eretor da espinha (parte torácica), revelará hipertonicidade, e o paciencomo se estivesse sendo “aberto”. te poderá relatar sensibilidade. Além disso, com o cliente em decúbito lateral ou ventral,

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Capítulo 20 Hipercifose

161

a hipertonicidade dos romboides, do trapézio e dos redondos maior e menor dificultará ou impedirá a mobilização da escápula. ANÁLISE GLOBAL Se o cliente assumiu uma anteriorização da cabeça em resposta à postura dos ombros, os músculos ao redor da articulação temporomandibular (ATM) estarão hipertônicos. O Para compreender por completo a paciente pode se queixar de ranger de dentes, o que resultará em aumento da sensibilidapostura de anteriorização da cabeça de da musculatura anterior do pescoço e/ou dores de cabeça. O terapeuta deve estar cienque

a

maioria dos clientes com hiperte de outras tentativas do paciente de tratar-se com quiropraxistas ou fisioterapeutas. cifose

postural

assume,

o

massotera-

peuta pode permanecer 30 minutos nessa posição. Após 15 minutos com Objetivos terapêuticos os ombros para a frente,

o

massotera-

peuta poderá perguntar a si mesmo: O alívio do ciclo dor-espasmo-dor, a eliminação dos produtos tóxicos da atividade mus•

Qual posição minha mandíbula cular local, o alongamento de articulações tensionadas e músculos encurtados e a melhoirá assumir se eu precisar olhar ra da capacidade torácica são objetivos razoáveis da massoterapia para um cliente com hipara a frente? percifose postural. Entretanto, atingir esses objetivos não é possível sem a adesão do paciente • O que acontece com os músculos às técnicas diárias de autocuidado. da minha testa se eu tentar olhar para a frente? •

Como minha respiração muda Frequência das sessões nesta posição? •

Como fi

ca •

a

região lombar da Ideal: duas vezes por semana, durante 2 semanas, depois,

uma vez por semana, por minha coluna com meus ombros 6 semanas, ou até que a anormalidade postural tenha sido resolvida. sendo constantemente puxados • Mínimo: uma vez por semana, durante 2 meses. para a frente? • Sessões infrequentes e inconsistentes serão ineficazes. • Como esta posição afeta o modo como eu me sinto? •

Estou apertando minha

mandíbula? •

Protocolo de massagem Meus músculos abdominais

estão fortes e contraídos, ou Em razão da extensão do envolvimento muscular, do cuidado que deve ser tomado enfraquecidos, como resultado para não liberar muito rapidamente os músculos hipertônicos, das várias diferenças sindesta posição? tomáticas que os pacientes apresentarão e do tempo e comprometimento necessários para que o cliente reaprenda as adaptações posturais, um único protocolo de 60 minutos não pode resolver essa questão. Em vez disso, o protocolo que se segue oferece uma série de técnicas com tempos sugeridos que você pode utilizar de acordo com a apresentação sintomática do cliente a cada sessão. As durações são somente sugestões. De todas as técnicas recomendadas, deve-se assegurar a inclusão daquelas que abordem a capacidade torácica a cada sessão. Parte desse trabalho é bastante agressiva e deve ser realizada de modo profundo. O massoterapeuta deve assegurar-se de relaxar os tecidos superficiais antes de utilizar qualquer técnica invasiva. Durante o amassamento com as pontas dos dedos intercostal e paraesternal, deve-se assegurar que o cliente esteja confortável e adequadamente coberto. Isso é feito de modo mais fácil segurando o lençol com uma mão para mantê-lo próximo ao queixo do paciente enquanto desliza a mão de trabalho sob o lençol. Compressas quentes podem ser aplicadas antes da massagem. Compressas de gelo são efetivas se o cliente apresentar espasmos ou dores. Preparação Um paciente com hipercifose postural ficará desconfortável se estiver completamente deitado sobre uma superfície plana. Em decúbito dorsal, será preciso colocar travesseiros sob os joelhos e sob a cabeça. Em decúbito ventral, o paciente necessitará de um pequeno travesseiro sob o abdome ou pode querer abraçar uma almofada próximo ao

seu tórax. O

decúbito lateral é ideal para o tratamento da hipercifose postural, mas deve-se ter a certeza de fornecer apoio cervical, torácico e pélvico com travesseiros.

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162 massoterapia

CONTRAINDICAÇÕES Hipercifose E PRECAUÇÕES Duração •

Protocolos terapêuticos de

Protocolo passo a passo para Tratamento

Se o cliente acredita ser portador Com o cliente em decúbito dorsal, aplique compressas quentes (por 3 minutos de hipercifose postural, mas a mecima do lençol) sobre o peitoral maior superior direito e esquerdo, lhora não é demonstrada após alabaixo da clavícula. Deixe no local enquanto você faz um aquecimento geral no corpo do cliente, utilizando pressão média a profunda, aplicada gumas sessões de massoterapia, o de modo constante e ritmado. massoterapeuta deve interromper • Utilize este tempo para avaliar o padrão respiratório do cliente e seu o tratamento e encaminhá-lo a um posicionamento escapular sobre a mesa. fi siatra ou ortopedista. • Assegure-se de incluir a área torácica anterior e a área abdominal em • Tração vertebral, giros forçados e suas técnicas de compressão. alongamento articular excessivo estão fora do escopo da prática Com as compressas quentes ainda sobre o cliente, peça-lhe para fazer 2 minutos várias respirações profundas enquanto você realiza deslizamento com do terapeuta. O trabalho muito pressão média em sentido horário. agressivo sobre a coluna com • Sobre toda a região abdominal, do diafragma até o monte do púbis. hipo ou hipermobilidade pode resultar em dano neurológico ou Com as compressas quentes ainda sobre o cliente, peça-lhe permissão 5-10 minutos espasmo muscular. para massagear a cabeça. • A palpação deve determinar se Amassamento com as pontas dos dedos, pressão média a profunda, um grupo muscular está hiperritmo constante. tônico, apresenta espasmo ou está • Todos os músculos da cabeça, da linha capilar da testa para a crista enfraquecido antes de uma terapia occipital. • Role a cabeça para um lado, apoiando-a com fi rmeza em uma mão sobre os tecidos moles ser iniciada enquanto você trabalha profundamente conforme a tolerância do

–

especialmente

sobre a

mus-

occipital e na direção dos sulcos culatura cervical. O relaxamento coluna. Role a cabeça para o outro excessivo de músculos fracos pode comprometer a capacidade do pescoço de sustentar a cabeça suas mãos com a ponta dos dedos

paciente ao longo da crista laminares da parte cervical da lado. Repita.

Apoie todo o peso da cabeça sobre 2 minutos apoiadas logo abaixo da crista occipital. Peça ao cliente que inspire e pode causar espasmos muscuprofundamente enquanto você aplica pressão sobre a crista occipital, lares, levando a dores de cabeça, que deve permitir que a cabeça caia lentamente para trás sobre a palma ranger de dentes e náuseas. das suas mãos, empurrando o queixo do cliente na direção do teto. Repouse a cabeça do cliente sobre suas mãos até sentir uma liberação muscular ao longo da crista occipital e, depois, retorne a cabeça à posição normal. superfície

anterior

do

pescoço,

lados do manúbrio, no topo do

esterno. Comece o amassamento com as

pontas dos dedos, com fazendo

pequenos

círculos,

a

xação do

peitoral

fi

Deslize as mãos pela de modo que as pontas dos dedos se posicionem nos

pressão média a profunda, ritmo constante. • Do esterno, abordando maior abaixo da clavícula, até a articulação com

acromioclavicular. mão

e

mantenha-o

próximo

ao

trabalhar ao longo do esterno. Com a outra dos da

intercostais

e

do

borda lateral de um lado do

mamilos, deslizamento.

paciente menor.

uma

mão, amasse com as pontas dos dedos. • Pontos de fi xação peitoral maior, e ao longo

esterno.

peitorais (6-12 minutos)

Segure o lençol com queixo do cliente. Peça permissão para

maior e

coberto

menor que

e

Evite contato com as mamas e 3-6 minutos • O máximo dos você puder abordar de

repita

modo apropriado. Troque a mão, mantenha o do outro lado do esterno e dos peitorais maior e

direção da axila. peitoral

maior que

(continua)

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você

Deslizamento, pressão média na 1-2 minutos • O máximo do puder alcançar apropriadamente.

Capítulo 20 Hipercifose

Duração

163

Tratamento Deslizamento, estiramento muscular, amassamento com as pontas dos

3-5 minutos em cada lado

dedos, deslizamento, pressão média a profunda. •

Peitoral menor, bilateralmente.

Com a permissão do cliente, revelar o abdome, utilizando técnicas 3 minutos

torácica até

apropriadas para cobrir o cliente. Deslizamento em direção horária, pressão média, ritmo constante. • Toda a região abdominal, desde a parte inferior da caixa a parte acima do monte do púbis. Peça para o cliente dobrar os joelhos.

5-8 minutos 1 minuto movimentando

Amassamento com as pontas dos dedos, pressão média, ritmo constante. • Ao longo da borda da face inferior da caixa torácica, seus dedos como se estivessem empurrando para cima, por baixo da caixa torácica, e encaixando no diafragma. Se a manobra for feita

de

8 minutos 1 minuto

modo lento e cuidadoso, o cliente não oferecerá resistência. Se o trabalho for feito a uma profundidade suficiente, ele não sentirá cócegas. Termine com deslizamento lento, ritmado e profundo, em direção horária. • Toda a região abdominal. Posicione o paciente em decúbito lateral; colocar acolchoamentos de modo apropriado. Realize técnicas de alongamento fascial e rolamento da pele, segurando uma porção cada vez mais profunda da pele. • Ao longo da borda da região cervical da coluna, na direção da

face borda

lateral do pescoço, descendo até a região de C7, ao longo da superior da escápula, para fora até a ponta lateral do ombro e descendo até aproximadamente T10. Termine com deslizamento sobre toda a área. Posicione o braço do paciente (o braço mais próximo, não aquele que

10 minutos

estiver encostado na mesa) de modo que tenha acesso a toda a escápula. Amassamento com as pontas dos dedos, deslizamento, amassamento por compressão, deslizamento. • Bordas lateral, superior e medial da escápula, trabalhando as proeminências ósseas, músculos do manguito rotador, latíssimo do

dorso, redondo maior e menor, e romboide maior e menor. Tente mover levemente a escápula enquanto atua ao redor do osso. Deslizamento, pressão média a profunda. 2 minutos longo

•

Da crista occipital, descendo pela região cervical da coluna, ao da escápula, da ponta do ombro até o nível de T10.

Peça para o cliente, ainda em decúbito lateral, alongar o máximo 5 minutos massoterapeuta

possível e ficar esticado sobre a mesa. Nesta posição, o 3 minutos deve descobrir a região do quadrado do lombo; trabalhar alternadamente com o dorso das mãos, estiramento muscular, deslizamento e amassamento por compressão; trabalhar profundamente, conforme a tolerância do cliente. • Quadrado do lombo, trabalhando da crista superior da pelve até a borda inferior da caixa torácica posterior/lateral. Peça para o cliente inspirar profundamente e relaxar levemente seu posicionamento. Repita a técnica, desta vez, o mais profundamente possível. Gire o cliente para o outro lado e repita todas as etapas anteriores

com

o paciente em decúbito lateral.

(continua)

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164

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Tratamento

Duração

Coloque o cliente em decúbito ventral. Acolchoe para o 5 minutos paciente. Aplique compressa quente sobre o trapézio

conforto do bilateralmente

enquanto você aplica técnicas de relaxamento geral para a

cabeça,

pernas ou pés. Remova a compressa quente. Deslizamento, amassamento por compressão, deslizamento, pressão profunda. • Todo o grupo muscular posterior, bilateralmente, da

crista occipital

dorso, que poderá se sentindo

até, inclusive, a região lombar. Enquanto aplica o deslizamento suavemente sobre todo o 1 minuto informe ao cliente que você irá trabalhar profundamente e ser desconfortável. Peça para o cliente avisar se estiver incomodado.

Rolamento da pele, beliscamento da pele, cutilada (sobre o 10 minutos batidas leves com as mãos fechadas e técnicas de alongamento fascial por todo o dorso, desde a parte descendente do trapézio até o nível de T10. Não utilize técnicas percussivas sobre os rins. Trabalhe o mais profunda e agressivamente possível, conforme a tolerância do cliente. A seguir, deslizamento sobre a área. lençol),

amassamento

lombar.

dorsal. dorso, com a com a Depois

Deslizamento, amassamento com as pontas dos dedos, 10 minutos por compressão, deslizamento, pressão profunda, ritmo não necessariamente constante. • Eretor da espinha nas regiões cervical, torácica e • •

Romboides maior e menor. Redondos maior e menor.

Mobilização do ombro – realizada com o cliente em decúbito 5-10 minutos Coloque suavemente o braço do cliente sobre seu próprio palma para cima. Com uma das suas mãos, segure o cotovelo; outra mão, palpe profundamente a borda medial da escápula. que você segurar a escápula com firmeza, descanse por um

momento escapular colocar os resistir contra fazer de profundamente e lentamente. Após

– e sem avisar o paciente – puxando firmemente a borda medial para cima, tentando movê-lo de modo que pudesse dedos por baixo da escápula. No início, o cliente pode essa sensação. Segure a escápula com firmeza enquanto puder modo confortável. Peça para o cliente respirar movimente um pouco mais a escápula. A seguir libere essa etapa, realize deslizamento em toda a região. Repita

no outro lado. lateral. amassamento trapézio a mão fique cliente para a frente e escápula. firme e centímetros, o cliente seguir, adjacente.

Mobilização do ombro – feita com o cliente em decúbito 5-10 minutos Posicione o braço do cliente ao longo do corpo. Realize com as pontas dos dedos ao redor da escápula para relaxar o superior. Coloque o braço do cliente para trás, de modo que apoiada na mesa (ou o mais distante possível que seu conseguir), palma para cima. Balance o ombro do cliente para trás de modo suave enquanto palpa a borda medial da Quando você sentir que pode segurar na borda medial de modo rápido, puxe a escápula na sua direção por alguns máximo que ela se mover. Mantenha a posição. Peça para o respirar profundamente e puxe um pouco mais a escápula. A libere lentamente a escápula e realize deslizamento na área Repita no outro lado.

travesseiro da movimento os ombros igual

Posicione o paciente em decúbito dorsal. Remova o 5 minutos região da cabeça e posicione-se acima do cliente. Com um de balanço lento, metódico e firme, empurre alternadamente do cliente na direção da mesa. O empurrão final é feito com pressão sobre ambos os ombros, mantendo essa posição por um momento. Se essa técnica causar qualquer desconforto para o

cliente, após a sua postura

pare imediatamente. O cliente deve respirar profundamente realização dessa técnica, já que o corpo irá se acomodar em cifótica torácica normal.

(continua)

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Capítulo 20 Hipercifose

Duração dorsal. distais

165

Tratamento Técnica de respiração contra a resistência, cliente em decúbito 5 minutos Coloque suas mãos ao longo das bordas laterais e ligeiramente da caixa torácica do cliente. Aplique pressão suave, mas firme. Conforme ele inspira profundamente, mantenha a pressão sobre a cavidade torácica; o cliente deve sentir uma pressão substancial e resistência enquanto inspira. Mantenha-se sobre o tórax durante a expiração. Repita 3 vezes. Não realize essa técnica em idosos ou indivíduos com osteoporose. Finalize a sessão com qualquer técnica de relaxamento sueco, de acordo com a preferência do cliente.

Compressas quentes e frias devem estar ao seu alcance. Em qualquer trabalho profundo sobre tecidos delicados ou finos, como na face anterior do pescoço, o massoterapeuta deve se assegurar de utilizar lubrificantes para evitar irritações na pele. Orientações de autocuidado De modo a liberar o cíngulo do membro superior da tração exercida pela hipercifose, a postura incorreta de longa data deve ser revertida. Apesar de o cliente estar bem assistido se estiver sendo acompanhado por um fisioterapeuta que recomende exercícios de fortalecimento e alongamento muscular, o trabalho sobre os tecidos moles que você, o massoterapeuta habilitado, pode realizar, combinado com as sugestões de autocuidado a seguir, pode levar à recuperação completa. A massoterapia isolada – sem medidas de autocuidado – não levará a melhorias. A seguir, são apresentadas algumas atividades de autocuidado: • Frequentemente, durante o dia, fazer um alongamento no batente da porta (ver Fig. 6.1). Lembrar-se de fazer isso todas as vezes que for ao banheiro, ou antes e após as refeições. • Colocar suas mãos na frente do tórax como se fosse rezar; respirar profundamente e elevar os braços, alongando-os por trás da cabeça o máximo possível. Respirar novamente com os braços no ar e lentamente retornar à posição inicial. Fazer isso seis vezes durante o dia. • Entrelaçar os dedos por trás da região lombar da coluna.

Respirar profundamente enquanto eleva os braços o máximo possível. Comprimir as escápulas uma em direção à outra. Repetir três vezes por dia. • Deitar no chão ou na cama com os braços completamente alongados para os lados, o máximo que conseguir. Fazer várias respirações profundas até sentir que toda a coluna está apoiada na cama ou no chão. Tentar sentir a pressão dos ombros contra o chão ou a cama. • Deitar-se de lado e assumir uma posição fetal. Contrair todos os músculos do corpo. Respirar profundamente e esticar o corpo, estender o dorso e afastar os braços para ambos os lados. • Quando você sentir que está adotando uma postura inadequada, será preciso levantar-se imediatamente, alternando a elevação e a depressão, e movimentando os ombros para trás. Respirar profundamente e assumir a posição prévia em uma postura mais ereta. • Pedir para seus familiares, amigos ou colegas de trabalho para gentilmente lembrá-lo quando perceberem que você está adotando uma postura inadequada. Revisão 1. Explique a diferença entre cifose e hipercifose. 2. Nomeie as duas formas de hipercifose. 3. Liste algumas das causas de ambas as formas de hipercifose.

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

4. Por que um massoterapeuta não deve tentar tratar uma hipercifose estrutural? 5. Liste o máximo de músculos que podem ser afetados por ambas as formas de hipercifose. 6. Explique por que uma postura anteriorizada da cabeça ocorre secundariamente à hipercifose e descreva alguns efeitos dessa posição. 7. Por que exercícios de respiração e mobilização da cavidade torácica são importantes no tratamento desta condição? Bibliografia An HS. Kyphosis: Description and Diagnosis. Spine Universe. Disponível em: http://www. spineuniverse.com/conditions/kyphosis/kyphosisdescription-diagnosis. Acesso em 13 de junho de 2010. Joseph TN. Medical Encyclopedia: Kyphosis. MedlinePlus. Disponível em: http://www.nlm. nih.gov/medlineplus/ency/article/001240.htm. Acesso em 13 de junho de 2010. MayoClinic.com. Kyphosis. Disponível em: http://www.mayoclinic.com/health/kyphosis/ DS00681. Acesso em 13 de junho de 2010. Rattray F, Ludwig L. Clinical Massage Therapy: Understanding, Assessing and Treating over 70 Conditions, Toronto: Talus Incorporated, 2000. Vaughn JJ. Patient Education: Hyperkyphosis. The Kentucky Spine Institute. Disponível em: http://www.kyspine.net/HTML/hyperkyphosis.html. Acesso em 13 de junho de 2010.

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Síndrome do trato iliotibial 21

Informações gerais Também conhecida como: STIT, síndrome da durante dos

membros

postura atrito do

em

trato iliotibial correr

em

calçados distâncias

• Causa primária: uso excessivo do joelho o ciclismo ou corridas. • Causas secundárias: imobilidade prolongada inferiores e/ou pebanda iliotibial, ríodos prolongados na posição sentada; pé habitualmente sobre um síndrome do dos

membros

inferiores.

• Fatores que contribuem para a STIT: superfícies duras ou inclinadas, técnicas inadequadas ou inefi cientes de corrida, desgastados ou mal ajustados, pronação do pé, ciclismo por longas com assento da bicicleta inadequadamente ajustado. • Início gradual.

DEFINIÇÃO • Prevalente em atletas ativos e entre 15-50 anos de idade. • A apresentação, em geral, é • Segunda lesão mais comum em atletas Condição inflamatória resultante do

casuais unilateral. corredores.

atrito repetido do trato iliotibial sobre o côndilo lateral do fêmur, no joelho. Fisiopatologia O trato iliotibial (IT) estende-se quase em linha reta da espinha ilíaca anterossuperior (EIAS) até a face lateral do côndilo tibial. Originando-se no tensor da fáscia lata e terminando como uma estrutura do tipo tendão, essa densa faixa fascial cruza e ajuda a estabilizar a articulação do joelho (Fig. 21.1). Essa forte faixa móvel, semelhante a uma corda, também auxilia os membros inferiores durante a rotação medial e lateral do quadril e na fl exão e extensão do joelho. As únicas fi xações ósseas fi rmes existentes são na EIAS e no côndilo tibial distal. As duas fi xações ósseas, muito distantes entre si, permitem que essa longa estrutura se mova livremente, ajustando-se de modo contínuo em direção anterior e posterior durante a marcha. A STIT se desenvolve quando um movimento irregular do joelho causa um atrito incomum e repetido sobre a bolsa lateral da articulação do joelho. Conforme uma leve infl amação se desenvolve, surge dor, sutis mudanças na marcha e todo o trato IT torna-se

encurtado e hipertônico, produzindo um ciclo rigidez. Apesar de a STIT ser uma condição infl amatória, os sintomas clássicos calor e edema geralmente estão ausentes, e somente uma dor localizada é como indicador diagnóstico. O diagnóstico é confi rmado com base nos clínicos, nas queixas e na história do paciente, na palpação que indica um hipertônico, na dor localizada reprodutível e, ocasionalmente, na presença de uma anormal, enrijecida. O paciente pode identifi car claramente o ponto sensível na lateral do joelho e em geral se queixa que irradia pela face lateral da coxa. O força da perna e do quadril pode indicar fraqueza nos fl exores e extensores do e/ou abdutores do quadril. Uma dor no joelho durante o repouso, sem história de repetitivo ou traumatismo, não é indicativa de STIT. e

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de

dor

de

rubor,

utilizada sintomas trato IT marcha face de dor teste da joelho uso

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

Tensor da fáscia lata

Trato iliotibial

iliotibial, na face lateral

da coxa. (De Hendrickson T. Massage for

Orthopedic Conditions, 2003.)

Figura 21.1  Tensor da fáscia lata e trato

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,

Sinais e sintomas gerais Desenvolvem-se no início da síndrome: • Dor ou queimação local na face lateral do joelho durante a atividade. Pode ser tratada, mas algumas vezes piora com a atividade. • Dor irradiada pela face lateral da coxa durante a atividade. Pode ser tratada, mas algumas vezes piora com a atividade. • Dor ao subir ou descer escadas ou ao correr descendo ladeiras. • Hipertonicidade do trato IT. Desenvolvem-se tardiamente na síndrome: • Sensação de atrito ou um estalido audível durante caminhadas, corridas, ou prática de ciclismo. • Dor durante caminhadas não relacionadas ao treinamento. • Hipertonicidade e espessamento do trato IT. • Inclinação anterior da pelve; hiperlordose.

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Síndrome do trato iliotibial

Capítulo 21

169

Desenvolvem-se, quando não tratada: ANÁLISE GLOBAL

• Dor em repouso. • Marcha com a perna rígida. • Hipertonicidade extrema do trato IT. O exercício regular é essencial para • Aderências ao longo do trato IT. prevenir doenças crônicas, ajudar a assegurar um processo de envelhecimento tranquilo e reduzir os sintomas Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar em diversas condições clínicas. Apesar da STIT geralmente resultar da prática Como o trato IT mole facilmente acessível, com ou excessiva de exer-

é uma origens

inserções ósseas claramente abordada de modo efetivo com tratamento de curto prazo

defi as

estrutura e

de

tecido inadequada

nidas, técni-

a

STIT é cícios e o

poder envolver a redução ou a intercas de massoterapia. rupção do exercício, o terapeuta deve • A hipertonicidade é abordada com técnicas manuais profundas e agressivas comorientar o cliente a manter alguma binadas com aplicação de calor. forma de atividade. O terapeuta pode • O trato IT encurtado é alongado com o uso de exercícios durante a sessão de masencorajá-lo a continuar sua rotina de sagem e exercícios domiciliares. exercícios considerando o seguinte: • A infl amação articular de baixo grau é abordada com técnicas de mobilização •

Se a STIT do cliente foi causada dos tecidos.

por calçados inadequados, juntos, massoterapeuta e cliente, podem encontrar um calçado aprovado Opções de tratamento por corredores profissionais. Ele pode recomendar que o A STIT geralmente

desaparece

se

o

paciente

reduzir,

interromper ou corrigir a ativicliente adquira um calçado mais dade que a gerou. Se os sintomas persistirem, o tratamento é conservador. Terapias maadequado, e a compra desse novo nuais, com massagem, aplicação de calor e alongamentos, são efetivas. Técnicas de fi siocalçado pode servir de agente terapia ajudam no fortalecimento dos membros inferiores do paciente se ele deseja manter motivador para seu retorno ao e continuar sua rotina de exercícios. Técnicas de treinamento cruzado sem carga, como programa de exercícios, quando natação com uso somente dos braços e do tronco, são sugeridas para o atleta dedicado que for liberado. deseja manter sua rotina cardiovascular enquanto seus membros inferiores se recuperam. • Se uma pronação dos pés Apesar de conservador, o tratamento deve ser contínuo – mesmo após a correção da aticontribuiu para a dor do cliente, vidade e o alívio da dor – se o paciente deseja permanecer sem sintomas. é possível encaminhá-lo a um esA infl amação é facilmente controlada com gelo, repouso e anti-infl amatórios não especialista em pé que prescreverá teroidais (AINEs). O calor é utilizado para o desconforto crônico, fraco e dolorido. O gelo palmilhas ou calçados especiais é aplicado para exacerbações locais e para as dores mais intensas. Infi ltrações locais com que permitam seu retorno ao programa de exercícios. corticosteroides são utilizadas não responde às técnicas mais •

Se o cliente for um ciclista e não servadoras. A cirurgia

somente con-

raramente

é

foi adequadamente avaliado em relação ao seu posicionamento na Medicamentos comuns bicicleta, é possivel pesquisar na internet técnicas de alinhamento • AINEs, adequadas e/ou uma loja de bicicletas que ajuste seu assento de modo adequado. Avaliação • Se ele hesitar em retornar aos

como

o

ibuprofeno.

quando

necessária.

a

STIT

exercícios com carga por medo da recorrência da STIT, o massoteraUm “atleta de que corre com regularidade

fi ou

nal um

de semana”, ciclista

um

peuta pode recomendar um perpode ou não ter visitado procurar o massoterapeuta em

o médico razão de uma

antes de

sonal trainer que sugira técnicas STIT. A avaliação, direta, com base na

não o história

diagnóstico, do paciente

é e

de treinamento cruzado. em técnicas

palpação

simples.

perguntar incluindo

ao paciente ques-

•

de

Independentemente da queixa O terapeuta deve hábitos como atleta,

atleta

bastante

sobre seus

específica do cliente, o massoteratões sobre a condição de seus calçados de corrida, se ele corre em terreno acidentado e em peuta deve encorajá-lo a continuar qual direção frequentemente corre. Ele pode descrever a duração de seus passeios de biou retornar a sua prática esportiva, cicleta e se o assento está adequadamente ajustado para seus hábitos e comprimento dos lembrando-o dos benefícios membros inferiores. O terapeuta também deve solicitar que o cliente tire os calçados, para a longo prazo dos exercícios observar se as bordas internas estão mais desgastadas do que as bordas externas (o que inregulares. dica pronação excessiva).

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170

à sua palpar DICA DO

Protocolos terapêuticos de massoterapia

frente,

o

até as faces laterais presença de hiMASSOTERAPEUTA no deve

lado

afetado.

Uma

Com massoterapeuta

o deve

cliente em pedir permissão

tratos IT, Deve observar

das a

pé para

dos

os dois joelhos.

EIAS

dor

pertonicidade e sensibilidade lateral reproduzível no joelho

ser evidente à palpação profunda e quando o paciente caminhar rapidamente ou correr Aplicação de gelo em lesões pelo consultório. (Uma marcha normal pode não reproduzir a dor.) O terapeuta pode perO gelo é mais eficaz quando aplicado guntar se o cliente ouviu um estalo ou sentiu um atrito enquanto corria ou andava de bilocalmente durante as primeiras 48 cicleta. O terapeuta deve também observar o paciente lateralmente e avaliar a presença de horas após uma lesão aguda ou a hiperlordose. qualquer momento durante a exacerPor fi m, o terapeuta deve questionar o paciente sobre suas medidas de autocuidado, bação de uma condição inflamatória outros profi ssionais da área de saúde que já procurou e se está utilizando algum medicamento. de curta duração ou crônica, como a STIT. Aqui, serão apresentadas três técnicas seguras e efetivas de aplicação de gelo: (1) Massagem com uma Objetivos terapêuticos pedra de gelo. Coloque um palito de sorvete em um copo plástico cheio de Existem dois objetivos terapêuticos primários para clientes com STIT: diminuição da água no congelador; após o congelahipertonicidade e aumento da fl exibilidade do trato IT. Além disso, é essencial orientar o mento, retire o gelo imediatamente cliente a realizar exercícios de alongamento domiciliares e encorajá-lo para o retorno a antes do uso. Mova constantemente uma rotina regular de exercícios assim que possível. o gelo ao redor da área afetada. (2) Coloque alguns cubos de gelo e um pouco de água em um saco plástico e Frequência das sessões coloque-o sobre o lençol que cobre a área afetada, não diretamente sobre • Sessões de 60 minutos, uma vez por semana, até que a dor e a hipertonicidade a pele. (3) Repita as técnicas acima desapareçam. utilizando um pacote de legumes • Sessões de 60 minutos, uma vez por mês, para manutenção.

ou frutas congelados. Nunca aplique gelo por mais de 15 minutos. Deve-se permitir que os tecidos retornem à sensibilidade e temperatura normais, Protocolo de massagem esperando pelo menos 1 hora antes de reaplicar. A reaplicação é aproAuxiliar um cliente com STIT é um trabalho comum para o massoterapeuta. Para alpriada e segura se você seguir essas cançar resultados signifi cativos, você poderá utilizar muitas das técnicas mais simples e alrecomendações. tamente efi cazes que aprendeu no curso de formação em massoterapia. Para que seja efetiva, a abordagem deve ser intensa e profunda. Contudo, “sem dor, sem ganhos” não é um mantra do massoterapeuta. Técnicas profundas e efi cazes são mais bem realizadas do seguinte modo: 1. Iniciar com técnicas de aquecimento (apertar, vibrar e sacudir o tecido). 2. Permanecersutilmente atento à reação do cliente. 3. Seguir o tecido com as mãos, com atenção para a anatomia. 4. Trabalhar de modo sufi cientemente profundo, de maneira que você sinta que todo o trato IT esteja à sua disposição. sessão, sua que ele po-

comunicação com

o

Antes de cliente

iniciar a deve deixar

claro

derá sentir algum desconforto, mas que você nunca irá trabalhar a ponto de causar dor. Uma massagem leve e superfi cial para tratamento da STIT é inefi caz.

dor de quentes.

baixa intensidade,

Preparação Se o cliente apresentar deve-se utilizar compressas

aguda e massotera-

intensa,

Se a utilizar

deve-se

queixa compressa

da

sessão

e

modo Deve

a

car

peuta deve rever indicados para casa e prescritos confortável e confi ante

para

posicionar

o

cliente

fi

nível atlético

do

a

se

continuar

os

os que para antes

for de

de dor gelo. O

alongamentos serão utilizados a STIT, de de começar.

haver travesseiros ao alcance de modo confortável por períodos prolongados. Independentemente do cliente, lembre-se de estimulá-lo sobre os esforços e encorajá-lo exercitando.

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Capítulo 21 Síndrome do trato iliotibial

171

Protocolo passo a passo para trato iliotibial CONTRAINDICAÇÕES

Síndrome do

E PRECAUÇÕES Duração

Técnica

Posicione o cliente confortavelmente em decúbito ventral. • Um cliente que se apresenta com Aplique e prenda uma compressa quente e úmida ao longo dor na face lateral do joelho, do trato iliotibial afetado enquanto prossegue com as mas sem história de atividade técnicas de aquecimento apresentadas a seguir.

1

minuto

esportiva ou traumatismo sobre Compressão, pressão profunda, ritmo constante e rápido, minutos o joelho pode estar sofrendo de utilizando toda a mão. uma neoplasia ou infecção de • Do tendão do calcâneo para o gastrocnêmio, origem desconhecida. Não faça isquiocrurais e túber isquiático. terapia na perna afetada. Entre• Mover na direção da face lateral da coxa, face lateral da tanto, uma massagem geral de crista pélvica e depois (após pedir permissão para o relaxamento sueca pode ser feita, paciente) profundamente por todo o complexo glúteo.

5

seguida pelo encaminhamento a Começar pela perna não afetada e depois mudar para o um médico. lado afetado, deixando a compressa quente posicionada até o momento que você passar a trabalhar na coxa afetada. minutos

Deslizamento, amassamento por compressão,

5

deslizamento, pressão profunda, não necessariamente ritmada, começando proximalmente em direção distal, massageando somente a perna afetada. • Complexo glúteo. • Isquiocrurais. • Gastrocnêmio. • Tendão do calcâneo. minutos

Posicione o cliente confortavelmente em decúbito lateral, com travesseiro entre os joelhos e o trato IT não afetado sobre a mesa. Remova a compressa quente. Posicione-se na frente do cliente, começando no nível dos joelhos. Feche as mãos e aplique pressão suave sobre as superfícies anterior e posterior da coxa. Movimente, balance ou vibre de modo vigoroso e profundo. • Complexo dos isquiocrurais.

3

• Complexo do quadríceps femoral. minutos

Rolamento da pele, beliscamento, torção e/ou técnicas de

5

afastamento da pele com a mão plana (sem utilizar lubrificação), trabalhando profundamente, mas até o limite da tolerância do cliente. • Por todo o comprimento do trato IT, partindo da EIAS até o aspecto lateral do joelho. minutos

Amassamento com as pontas dos dedos e estiramento

5

muscular, utilizando técnicas precisas com as pontas dos dedos, tentando relaxar todo o trato IT. Trabalhe profundamente. • Todo o trajeto do trato IT. Utilize os polegares (com uso de pouca, mas suficiente, minutos

minutos

5

quantidade de lubrificante) profundamente, fricção transversa profunda ritmada por todo o trato IT. Trabalhe: • Partindo da EIAS. • Descendo até a frente da crista pélvica. • Na direção da cabeça do fêmur. • Profundamente na direção do tensor da fáscia lata. • Por todo o comprimento do trato IT. • Até a inserção no côndilo tibial lateral. Deslizamento, amassamento por compressão, deslizamento, pressão profunda, ritmo rápido. • Partindo da EIAS. • Descendo para os isquiocrurais e quadríceps femoral. • Na direção do gastrocnêmio e do tibial anterior. • Profundamente na direção do tendão do calcâneo.

(continua)

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5

172 massoterapia

Protocolos terapêuticos de

DICA DO Duração MASSOTERAPEUTA firmemente preso, faça os

Técnica

10 minutos

Técnicas adequadas de tornozelo o máximo alongamento pés estejam As orientações de autocuidado (não voltados para cima),

Com o cliente ainda na mesa, seguintes alongamentos: • Peça para o cliente flexionar o possível, de modo que os dedos dos alongados na direção do joelho colocando-se em posição fetal.

Peça para que ele geralmente incluem alongamentos máximo possível e musculares e articulares. Para a delibere. monstração e prescrição de técnicas imediatamente a posição, de adequadas de alongamento, lembrepara fora da mesa, -se: mover um grupo muscular ou artialongando-se para “ficar culação até o ponto de resistência não máximo possível para é um alongamento; mover o grupo peça para ele se colocar na muscular ou articulação além do ponto

tensione os músculos das pernas o mantenha essa posição, depois • Peça ao cliente para abrir modo que fique totalmente alongado mas ainda em decúbito lateral, maior” e mantendo essa posição o depois relaxar. • Posicione-se atrás do cliente; borda da mesa, próximo a você.

Peça para que ele segure de resistência é um alongamento. A o cliente para que diferença pode ser de poucos cenabaixe lentamente a tímetros, mas estes centímetros que abaixo da mesa, até ultrapassaram a zona de conforto signi(Pare esse ficam que você fez um alongamento até mesmo uma leve verdadeiro. O massoterapeuta deve a posição o máximo posição estável. dizer ao seu cliente que a mobilização dorsal. Coloque-se ao até o ponto de resistência significa calcanhar da perna

na borda oposta da mesa. Segurando ele tenha confiança, peça-lhe que perna afetada por trás, levemente sentir um alongamento significante. alongamento se o cliente relatar dor lombar.) Peça para ele manter possível e depois retornar a uma • Posicione o cliente em decúbito lado dele. Peça-lhe que coloque o

pouco em relação a um alongamento Coloque sua mão sobre o verdadeiro. o joelho flexionado Abaixo, uma explicação sobre a movendo-o para o lado mecânica de um alongamento efetivo: sem causar dor. permaneçam planos sobre a “Em pé, curve o corpo para a frente

afetada sobre o joelho oposto. joelho afetado. Empurre suavemente cruzando o corpo do cliente, oposto da mesa o máximo possível Assegure-se de que os quadris mesa e de que os glúteos não saiam

da mesa durante esse e tente tocar os pés. Mova-se lenta permanecer deitado para que e cuidadosamente; não balance. lhe que inspire Quando você chegar o mais longe for desconfortável. que puder, inspire profundamente. dor na coluna. Libere o Ao expirar, mova seu corpo um pouco posição de decúbito dorsal mais na direção dos pés. A distância

alongamento; o cliente deve esse alongamento seja eficaz. Peçaprofundamente se esse movimento Pare se esse alongamento provocar alongamento e retorne a uma confortável. Repita três vezes. • Em pé ao lado do cliente, peça-lhe

que coloque o pé da entre o ponto que você parou e o do joelho não afetado. ponto que terminou após a expiração fora, saindo é o alongamento. Essa sensação de mãos no joelho e coxa leve desconforto é o que você deve direção à cabeça, reproduzir a cada alongamento. Repita a mesa. Mantenha várias vezes para obter melhores resistência significante; peça resultados, mas nunca empurre até o profundamente e mova um pouco

perna afetada sobre a face interna Agora o joelho deve se curvar para levemente da mesa. Coloque suas afetados empurrando essa perna em mantendo-a o máximo possível sobre a tração até encontrar uma para o cliente inspirar mais a perna. Libere o alongamento

e retorne para uma ponto de sentir dor.” posição confortável. Repita três

vezes.

Amassamento com as pontas dos dedos e estiramento precisas com as pontas dos IT. Trabalhe

5 minutos

muscular utilizando técnicas dedos, tentando relaxar todo o trato profundamente. • Todo o trajeto do trato IT. Movimentar, balançar e vibrar

utilizando as mãos fechadas

5 minutos

vigorosamente.

compressão,

ou abertas, profunda e • Complexo do quadríceps femoral. • Trato IT.

6 minutos

Deslizamento, amassamento por deslizamento, alisamento. • Quadríceps femoral. • Trato IT. • Ao redor do joelho. • Tibial anterior.

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Síndrome do trato iliotibial

173

Capítulo 21

Orientações de autocuidado A massoterapia deve ser acompanhada por medidas diárias e duradouras de autocuidado se seu cliente desejar permanecer sem dor e retornar à sua rotina de exercícios ou atividades esportivas. Aplicar compressas quentes e úmidas quando ele apresentar uma dor profunda e constante e aplicar gelo quando ele experimentar dor aguda são duas medidas que ele pode utilizar. Apesar de não poder sugerir o uso de medicamentos, você pode aconselhar seu cliente a procurar um médico. Entretanto, mais importantes são os seguintes exercícios diários, que alongarão o trato IT e os músculos adjacentes. Orientar e demonstrar – deitar no chão, sob o vão da porta – cada exercício antes que o cliente saia do seu consultório, para assegurar que ele entendeu os exercícios domiciliares: • Alongamento do trato TI em pé (Fig. 21.2): Cruzar a perna não afetada na frente da perna afetada. Inclinar-se à frente e tentar tocar os pés. Estender os dedos na direção do chão (ou o mais próximo que puder chegar) para a frente e para trás por alguns centímetros. Inspirar profundamente e, enquanto expirar, tentar chegar mais perto do chão. Repetir três vezes. • Alongamento do trato IT com inclinação lateral (Fig. 21.3): Ficar em pé, a uma distância de um pé da parede, com o lado afetado próximo à parede. Apoiar-se na parede. Cruzar a perna não afetada na frente da perna afetada, mantendo o pé da perna afetada plantado no chão. Inclinar-se na direção da parede e manter a posição por 15 segundos. Repetir três vezes. • Alongamento dos isquiocrurais em decúbito dorsal (Fig. 21.4): Deitar-se no chão, em decúbito dorsal, com a perna afetada próximo ao batente de uma porta. Movimentá-la para cima e apoiá-la no batente; manter a outra perna no chão. Movimentar o corpo de modo suave até você sentir o alongamento da face posterior da coxa (dos isquiocrurais), com a perna afetada ainda na parede. Permanecer nessa posição por pelo menos 30 segundos. Abaixar a perna, descansar. Repetir três vezes. • Alongamento do quadríceps femoral em pé (Fig. 21.5): Em pé de frente para uma parede, a uma distância de um braço. Apoiar-se com o braço do lado não afetado.

Com o braço do lado afetado, segurar o tornozelo da perna afetada. Tentar tocar os

trato IT em pé.

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Figura 21.2  Alongamento do

174

Protocolos terapêuticos de massoterapia

trato IT com inclinação lateral.

dos isquiocrurais em decúbito

quadríceps femoral em pé.

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Figura 21.3  Alongamento do

Figura 21.4  Alongamento dorsal.

Figura 21.5  Alongamento do

Síndrome do trato iliotibial

175

Capítulo 21

glúteos com o calcanhar. Manter o corpo estável e ereto. Manter o alongamento por 30 segundos. Repetir três vezes. Revisão 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nomeie as causas da STIT. Quais são os sintomas da STIT? Como você descreveria o tratamento clínico da STIT? Quais são as técnicas de massoterapia efetivas para a STIT? Explique a mecânica de um alongamento efetivo. Descreva as técnicas para uma aplicação segura de gelo.

Bibliografia Cluett J. Orthopedics Iliotibial Band Syndrome: Information about this common sports injury. About.com. Disponível em: http://orthopedics.about.com/cs/sportsmedicine/a/itbs. htm. Acesso em 13 de junho de 2010. Hendrickson T. Massage for Orthopedic Conditions, 2. ed. Baltimore: Lippincott Williams & Williams, 2009. Martinez JM. Physical Medicine and Rehabilitation for Iliotibial Band Syndrome. EMedicine article. Disponível em: http://emedicine.medscape.com/article/307850-overview. Acesso em 13 de junho de 2010. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. Questions and Answers about Knee Problems. Disponível em: http://www.niams.nih.gov/Health_Info/ Knee Problems/default.asp. Acesso em 13 de junho de 2010. Pinzon EA. Chronic overuse sports injuries. Practical Pain Management. Maio/Junho de 2008:42–51. Sportsinjuryclinic.net. Runners Knee: Iliotibial Band Syndrome. Disponível em: http://www. sportsinjuryclinic.net/cybertherapist/front/knee/irunnersknee.html. Acesso em 13 de junho de 2010. Stirling JM. Iliotibial Band Syndrome. EMedicine article. Disponível em: http://emedicine. medscape.com/article/91129-overview. Acesso em 13 de junho de 2010. Wanich T, Hodgkins C, Columbier JA, et al. Cycling injuries of the lower extremity. Journal of the American Academy of Orthopedic Surgeons 2007;15:748–756.

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Insônia

DEFINIÇÃO

22

Informações gerais • Etiologia fisiológica pouco

compreendida. Distúrbio do sono caracterizado pela

• Causada por ansiedade, pensamentos

secundários a eventos estressantes reais ou dificuldade de adormecer ou manter o imaginários, efeitos adversos de

medicamentos. sono, ou por um despertar precoce.

• Fatores predisponentes comuns:

medicamentos de venda livre como desconges-

tionantes, analgésicos, suplementos

dietéticos que contêm cafeína ou estimulantes,

hormônios tireoidianos prescritos,

antidepressivos, corticosteroides e medicações

para doenças cardíacas, bem como

cafeína, álcool ou nicotina utilizados próximo inferior a um mês. duração igual ou superior a um mês.

ao horário de dormir. • Insônia aguda é aquela com duração • Insônia crônica é aquela com • Aumento da prevalência com a idade.

Morbidade e mortalidade Pelo menos um terço de todos os adultos nos Estados Unidos se queixa de dificuldades para dormir, e 10 a 15% sofrem de insônia clinicamente diagnosticada. Cerca de 9 a 15% dessa mesma população relata insônia com seriedade suficiente para causar prejuízo às suas funções diárias. Aproximadamente 85 a 90% dos casos de insônia resultam de condições clínicas ou psiquiátricas coexistentes. De fato, a insônia conjugada com um diagnóstico médico ou psiquiátrico duplica anualmente a incidência de internações hospitalares e consultas médicas. A insônia em geral ocorre imediatamente antes de um diagnóstico de depressão. Ela é utilizada como um sinal diagnóstico para depressão recorrente, está associada ao aumento do risco de suicídio e é um fator que precipita episódios maníacos de distúrbios bipolares. A insônia está associada com a diminuição do tempo de vida. O índice de mortalidade em idosos com doenças cardíacas, acidente vascular encefálico, câncer e tentativas de suicídio duplica quando acompanhado por insônia.

Fisiopatologia O número de horas não dormidas não é um bom indicador de insônia. Apesar de 7,5

horas ser a quantidade média de sono que a maioria dos adultos precisa, idade avançada, doenças, constituição pessoal e avaliações subjetivas da saúde geral e do humor indicam que o ciclo “normal” do sono varia de 4 ou 5 a 10 horas. Uma distinção deve ser feita entre a qualidade e a quantidade do sono e se um sono inadequado é meramente secundário ou um distúrbio real do sono. Médicos residentes ou mães de recém-nascidos, por exemplo, experimentam um sono insuficiente ou não restaurativo, mas não apresentam necessariamente uma insônia clínica. Um distúrbio do sono que dure por mais de um mês, entretanto, é considerado uma condição clínica e uma causa para intervenção médica. 176

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Capítulo 22 Insônia

177

A insônia é classificada como primária ou secundária. A insônia primária pode ser desencadeada por eventos do dia a dia, como estresse incomum ou excessivo, mudança de ANÁLISE GLOBAL emprego, viagens, preocupações financeiras ou novo animal de estimação em casa. (Algumas publicações identificam a insônia primária como aquela que se apresenta sem nenhuMesmo quando o sono é induzido ma base fisiológica conhecida.) A insônia secundária (comórbida) é a ausência de sono como resultado de uma sessão com ou resultante de uma condição clínica ou psiquiátrica coexistente. de massoterapia, o cliente deve A condição está associada com dor musculoesquelética, artrite, câncer, menopausa, ser acordado após 60 minutos. É demência, doença de Alzheimer, doença de Parkinson, síndromes dolorosas, distúrbios improvável que ele atinja um sono gastrintestinais e metabólicos, síndrome da fadiga crônica e fibromialgia. profundo e restaurador em apenas 60 As consequências da insônia aguda ou crônica incluem perda da concentração e preminutos. Surge a seguinte questão: “É juízos no desempenho, na memória, no tempo de reação e na coordenação. Além disso, o válido que o cliente seja submetido aumento do absenteísmo, a diminuição da interação social, o aumento da percepção da a técnicas de indução do sono no dor e o comprometimento da qualidade de vida resultam de até mesmo de leves distúrconsultório de massoterapia?”. O exerbios do sono. cício para o massoterapeuta envolve Uma polissonografia, ou teste do sono, geralmente administrada em uma clínica dua análise minuciosa de onde e durante rante o período de uma noite, mede os ciclos de sono-vigília. Entretanto, os resultados inquanto tempo a sessão deve ocorrer. dicam somente a presença de um distúrbio do sono e raramente fornecem informação O terapeuta deve se questionar sobre diagnóstica suficiente. o seguinte: •

Se eu consegui fazer o paciente

adormecer na mesa de massagem Sinais e sintomas gerais de meu consultório, devo permitir que ele continue dormindo até • Dificuldade para adormecer.

acordar? Tenho duas salas de • Despertar durante a madrugada. atendimento – uma na qual eu • Sonolência diurna, fadiga e mal-estar. possa deixar esse cliente relaxar e • Acidentes ou erros no trabalho ou ao dirigir. outra na qual eu possa tratar meu • Julgamento prejudicado. próximo cliente? •

Se eu sei que o paciente vem se

tratar por causa de uma insônia, Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar devo marcar a sessão como última do dia? •

Eu deveria permitir que um cliente Quando são utilizadas técnicas especificamente para acalmar a mente e o corpo do que adormecesse na mesa de cliente e a sessão é administrada em um ambiente apropriado, a massoterapia pode ajudar atendimento e passasse para um a reduzir o estresse e a ansiedade, induzindo o sono. estado profundo de relaxamento dirigisse de volta para casa após a sessão de massoterapia? Devo Opções de tratamento pedir que alguém o acompanhe nas sessões?

A terapia comportamental cognitiva (TCC) é um tratamento comportamental não me• Seria melhor que eu fosse até a dicamentoso relativamente efetivo. A TCC consiste em etapas educacionais direcionadas casa dele para tratar sua insônia? à orientação do paciente sobre como, onde e quando dormir, combinando a psicoterapia • Se meu cliente solicita uma com técnicas de relaxamento. massagem domiciliar em seu leito Medidas preventivas incluem a leitura de bulas de medicamentos para tosse, resfriapara que ele possa adormecer e dos e dor para descobrir a presença de estimulantes e cafeína; evitar exercícios antes de continuar dormindo após a masdormir; evitar cafeína, nicotina ou álcool depois de almoçar; evitar cochilos durante o dia; sagem, isso é apropriado e ético? manter o quarto como um ambiente a ser utilizado estritamente para dormir (não para Fico confortável no ambiente domiciliar de meu cliente? ler, comer, assistir à televisão etc.); criar um ambiente calmo, escuro

e relativamente frio para dormir; e separar uma quantidade consistente de tempo para o descanso. Medicamentos são comumente utilizados para induzir ou manter o sono; cerca de 2 bilhões de dólares são gastos por ano em agentes que promovem o sono e aproximadamente 25% dos adultos com dificuldades para dormir recorrem a medicamentos de venda livre para aliviar os sintomas. O objetivo do insone é encontrar um medicamento não viciante, efetivo e que não cause sonolência pela manhã. O álcool algumas vezes é utilizado como auxiliar a desencadear o sono e, apesar de poder ser efetivo, a qualidade do sono em geral é ruim. Os medicamentos de venda livre que auxiliam o sono e contêm anti-histamínicos podem causar sonolência pela manhã e geralmente são os medicamentos de es-

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178 massoterapia

Protocolos terapêuticos de

colha para o insone ocasional, mesmo com o efeito adverso comum de boca seca na maDICA DO nhã seguinte. MASSOTERAPEUTA A melatonina, um hormônio natural produzido pelo cérebro e diretamente relacionado ao ciclo do sono e vigília, está disponível na forma de comprimidos sem necessidade Massagem em um hospital ou de prescrição médica e é encontrada na maioria das lojas de produtos naturais. Com poucasa de repouso co ou nenhum efeito adverso, pode acelerar o início e aprofundar a qualidade do sono. Uma massagem indutora do sono altaOs médicos geralmente não recomendam o uso de longa duração de medicamentos mente efetiva pode ser administrada para desencadear ou auxiliar o sono, citando os efeitos adversos e o risco de dependência. em um paciente deitado em um leito hospitalar ou de uma casa de repouso. Ao utilizar os protocolos a seguir, uma Medicamentos comuns sessão de 15 ou 30 minutos com massagens lentas e suaves no paciente • Hipnóticos benzodiazepínicos, como o estazolam. que sofre de dor intratável ou insônia • Sedativos hipnóticos benzodiazepínicos, como o temazepam. pode ajudá-lo na busca desesperada • Sedativos, como o triazolam. por uma boa noite de sono. Se você • Hipnóticos sedativos, como o zaleplon, tatrato de zolpidem e zoplicona. tiver a chance de se oferecer como vo• Antagonistas do receptor da melatonina, como o ramelteon. luntário em um hospital ou uma casa de repouso, tente chegar próximo ao horário de dormir. O trabalho é Avaliação satisfatório e efetivo – e pode abrir portas para futuras oportunidades Como somente 50% dos adultos que sofrem de insônia contam a seus médicos sobre de emprego. essa condição e a maioria dos profissionais de saúde não questiona sobre os hábitos do sono, o massoterapeuta está em uma posição singular para questionar sobre a qualidade do sono para cada novo cliente, bem como no início de cada sessão. Se o cliente se queixa de mal-estar, dificuldade de concentração ou sonolência – especialmente na ausência de qualquer condição clínica óbvia – o questionamento sobre seus hábitos recentes de sono é pertinente. O terapeuta também deve estar ciente de efeitos adversos comuns de medicamentos e quaisquer sintomas comórbidos de um diagnóstico clínico atual do cliente. Se ele informar ao terapeuta sobre um casamento próximo, divórcio iminente, venda de uma casa, demissão ou promoção, ou

qualquer evento que possa induzir estresse (eventos positivos e negativos podem produzir estresse psicológico), o terapeuta deve esperar que o cliente tenha pelo menos um distúrbio temporário do sono. Objetivos terapêuticos Ajudar o cliente a alcançar um estado parassimpático profundo – tanto com a indução ou não do sono – é um objetivo terapêutico válido. O corpo é, então, “lembrado” sobre como é sentir um relaxamento profundo e pode começar sua jornada para reverter os efeitos do estresse. Frequência das sessões Como a insônia pode durar várias semanas ou meses, como o terapeuta pode tratar essa condição no domicílio do paciente, em seu consultório ou em um ambiente médico, e como o protocolo pode durar de 15 minutos a 1 hora, a frequência das sessões de massagem deve ser individualizada. Protocolo de massagem Duas técnicas simples para a indução do sono são utilizadas por muitos massoterapeutas que trabalham em hospitais, casas de repouso e consultórios. Essas técnicas são altamente efetivas no tratamento da insônia para pacientes psiquiátricos agitados, pediátri-

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Capítulo 22 Insônia

179

Figura 22.1  Início da massagem lenta para trás. (LifeArt

image.

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.)

cos, com câncer, em unidade de tratamento intensivo e para aqueles que sofrem de dor intratável ou estresse extremo. Os dois protocolos a seguir podem ser fornecidos de modo isolado ou em combinação com outras técnicas de relaxamento sueco. A duração não é indicada no passo a passo porque você pode prestar atendimento em um ambiente hospitalar, no seu consultório ou no domicílio do paciente, e as durações irão variar de acordo com a situação e com o paciente. Entretanto, assim que o paciente adormecer, a sessão deve ser interrompida. Massagem lenta para trás (ou para a frente) Este protocolo considera que o cliente esteja posicionado em decúbito ventral, mas em muitos casos (como em um ambiente hospitalar ou casa de repouso), ele consegue somente se posicionar em decúbito dorsal. • Fique em pé ao lado do leito hospitalar ou da mesa de massagem, de frente para a cabeça do paciente. Coloque as mãos não lubrificadas (diretamente sobre a pele do paciente ou sobre suas roupas) na base do pescoço (Fig. 22.1). Utilizando somente o peso de suas mãos (não deve ser um toque mais leve, porque isso estimulará o corpo; tampouco profundo, porque sua intenção não é massagear o músculo) e mantendo o contato de toda a mão (não com as pontas dos dedos), deslize as mãos lentamente pelo dorso do paciente até o sacro. Deve-se levar aproximadamente 1 minuto para percorrer todo o comprimento da coluna. • Quando suas mãos chegarem ao sacro, afaste-as lentamente para os lados do corpo. • Retorne à base do pescoço e repita imediatamente. Este trabalho é unidirecional – deve-se percorrer somente sobre a coluna. • Duração: 15 a 20 minutos. Segurar e alisar Esta técnica pode ser realizada com o paciente em qualquer posição confortável.

• cintura do paciente, do paciente. Refaça nada. Não fale.

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Voltado para a mesa de massagem, posicionado na altura da coloque suavemente uma mão sobre o ombro e a outra sobre a mão pouse por um minuto. Concentre-se. Respire lentamente. Não

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Insônia

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Protocolo passo a passo para Técnica

Duração 15-20 minutos sueco.

Alisamento lento para trás. E/ou uma combinação das seguintes técnicas de relaxamento 30-45 minutos Com o paciente em decúbito ventral ou dorsal, compressão de aquecimento geral, pressão média, ritmo constante e muito

lento.

•

Da cabeça aos pés.

Com o paciente em decúbito ventral, deslizamento, amassamento por muito lento,

pelve, com mãos

compressão, deslizamento, alisamento, ritmo constante e pressão média. • Todo o dorso, da base do crânio ao sacro. Com o paciente em decúbito ventral ou dorsal, balance suavemente o corpo. • Aplique pressão alternada em ambos os lados da sobre o glúteo médio.

por todo o Alterne

Alise através dos cabelos, passando lentamente seus dedos comprimento dos cabelos, do couro cabeludo até as pontas. massagem suave e ritmada no couro cabeludo com manobras de massagem longas e lentas pelos cabelos. Círculos lentos e grandes em sentido horário, pressão leve,

ritmada. a parte acima do

•

Sobre o abdome, da região inferior das costelas até monte do púbis.

• Depois de se concentrar, comece a alisar o braço para baixo, do ombro para a mão com a mão não lubrificada que estava segurando o ombro do paciente. Utilize o peso da mão aberta; não use a ponta dos dedos. Mova-se lentamente. Esse trabalho é realizado até a profundidade em que você normalmente aplicaria lubrificante e não deve ir além da fáscia superficial.

• •

Repita três vezes em um braço. Mova-se silenciosamente para o braço contralateral e

repita.

• Utilize técnicas de alisamento lento para trás (ou para a frente) sobre o tronco do paciente. • Movendo-se para os membros inferiores, coloque uma mão próximo à cabeça do fêmur e a outra o mais baixo no membro inferior que você alcançar. Novamente, concentre-se e fique em silêncio. • Repita os movimentos lentos por toda a perna. • Mova-se silenciosamente para a outra perna e repita. • Termine com aproximadamente 5 minutos de alisamento lento para trás (ou para a frente). • Duração: 15 a 30 minutos. Preparação Por mais simples que essas técnicas possam ser, elas podem causar espasmos no dorso de um massoterapeuta que não realiza um trabalho lento e focalizado. Deve-se tomar o cuidado de flexionar os joelhos, trabalhar com o centro de força (core), respirar profundamente e desviar o peso em vez de alongar a partir dos ombros durante a execução dessas técnicas de massoterapia altamente efetivas, mas surpreendentemente trabalhosas. Em geral, compressas quentes são calmantes e podem ser aplicadas em qualquer local do corpo. Uma mesa aquecida também é reconfortante. É preciso se assegurar de que o ambiente pós-sessão foi considerado antes do início da sessão.

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Capítulo 22 Insônia

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O massoterapeuta deve lembrar-se, assim que o paciente adormecer (observar o aparecimento de respiração profunda e ritmada, ou ligeiro ronco), de trabalhar por mais um minuto e afastar-se de modo suave do corpo, interrompendo o tratamento. Se o paciente não estiver confortável com o silêncio completo, considerar previamente o uso de músicas. Orientações de autocuidado Apesar de a insônia ser ubíqua e aparentemente inócua, é importante lembrar-se de que a presença dela a longo prazo pode afetar de modo profundo a mortalidade e a qualidade de vida e que ela geralmente coexiste com vários distúrbios clínicos ou psiquiátricos. Portanto, as orientações de autocuidado para o cliente devem envolver aspectos da qualidade de vida e conscientização. • É importante saber que descongestionantes, analgésicos, suplementos dietéticos que contêm cafeína e estimulantes, hormônios tireoidianos prescritos, antidepressivos, corticosteroides e medicamentos para doenças cardíacas, bem como cafeína, álcool ou nicotina ingeridos próximo ao horário de dormir, podem afetar a qualidade do sono. • Se o seu quarto é o espaço central da família, será preciso encontrar modos de reestruturá-lo de maneira que ele se transforme em um local mais calmo e que induza a um sono pacífico. • É preciso observar se há algum efeito adverso de longo prazo relacionado aos medicamentos indutores do sono que você utilizou. • Buscar avaliação de um naturopata, que poderá orientá-lo sobre suplementos alternativos. • Manter um registro diário sobre seus distúrbios do sono e hábitos de dormir para informar a seu médico.

secundária? insônia?

Revisão 1. Como você explicaria a diferença entre insônia primária e 2.

Quais são as opções de tratamento não medicamentoso para a

3. Descreva algumas considerações práticas para um massoterapeuta que irá tratar um paciente com insônia. 4. Descreva a técnica do alisamento lento para trás. 5. Descreva a técnica de segurar e alisar.

Bibliografia Doghramji P, Moxin C. Treatment options for patients with insomnia. ADVANCE for Physician Assistants Maio/Junho de 2008;29–34. MayoClinic.com. Insomnia. Disponível em: http://www.mayoclinic.com/print/insomnia/ DS00187. Acesso em 13 de junho de 2010. Mok E, Woo CP. Massage benefits stroke patients. Complementary Therapies in Nursing & Midwifery 2004;10:209–216. Neubauer D. Optimizing the Long-Term Treatment of Insomnia. Medscape.com. Disponível em: http://www.medscape.com/viewarticle549102. Acesso em 09 de dezembro de 2008. Riley WT, Hunt CE. Manifestations and Management of Chronic Insomnia: NIH State-oftheScience Conference Findings and Implications. Medscape.com. Disponível em: http:// www.medscape.com/viewprogram/4784. Acesso em 13 de junho de 2010. Versagi C. Hands of Peace: How to Touch the Dying. Massage Magazine. November/December 1999:68–77.

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Esclerose múltipla Também conhecida como: EM

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Informações gerais

• Etiologia exata desconhecida. • Vários fatores desencadeantes: fatores genéticos, ambientais e autoimunes; história de séria infecção viral ou bacteriana. DEFINIÇÃO • Idade usual de início: 20 a 40 anos, podendo variar dos 15 aos 45 anos. • Doença crônica mais comum do SNC entre adultos jovens nos Estados Unidos. • Dura por toda a vida. Doença inflamatória do sistema • Duas vezes mais prevalente entre mulheres jovens do que entre homens jovens; nervoso central (SNC) na qual a bainha após os 30 anos de idade, ambos os gêneros são afetados quase igualmente. de mielina deteriora, resultando na • Maior prevalência entre caucasianos que vivem em climas temperados. destruição das fibras nervosas. Morbidade e mortalidade Cerca de 300 mil norte-americanos são afetados atualmente pela EM, com 25 mil novos casos diagnosticados a cada ano. Uma vez diagnosticados, em geral, os pacientes seguem um curso clínico de exacerbações e remissões. Apesar de poder ocorrer uma remissão completa, ela é rara. A debilidade está diretamente relacionada à forma de EM, à história genética e a fatores ambientais, bem como à agressividade e consistência do tratamento da doença. A expectativa de vida média após o diagnóstico é de 25 a 30 anos. Não há cura. As complicações incluem diminuição leve a severa na qualidade de vida, contraturas, debilidade leve a completa, infecções secundárias, depressão clínica e alteração da imagem pessoal. Fisiopatologia Os sinais nervosos percorrem na velocidade da luz pelo SNC (cérebro e medula espinal) através de fibras que partem do cérebro para a medula espinal e de volta ao cérebro. Essas delicadas fibras nervosas são circundadas e protegidas por uma cobertura adiposa e escorregadia denominada bainha de mielina (Fig. 23.1). Diversos sinais – para visão, olfato, movimentos musculares grosseiros e finos etc. – permitem um funcionamento harmônico e eficiente do corpo humano. Desmielinização é o dano à bainha de mielina causado por doença ou lesão, após o

qual os sinais não se deslocam de maneira regular. Conforme o corpo tenta reparar a bainha lesionada, tecido cicatricial se forma e endurece (esclerose) em vários pontos da bainha de mielina – daí o nome de esclerose múltipla. Endurecidos, os grupos cicatriciais na bainha de mielina causam a interrupção ou a falha na transmissão de sinais oriundos do cérebro e direcionados ele, levando a sintomas como fraqueza muscular, espasticidade e dor ocular. Será apresentada, a seguir, uma explicação fácil da desmielinização. Há algumas décadas, os fios elétricos domésticos eram cobertos por um material preto, felpudo e semelhante a uma corda. O fluxo da eletricidade da tomada da parede até a lâmpada era inconsis182

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Capítulo 23 Esclerose múltipla

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Músculo esquelético

Inflamação da bainha de

mielina Neurônio motor

Bainha de mielina normal Degeneração da bainha de mielina Edema

Figura 23.1  Nervo motor mielinizado. A EM envolve a destruição da bainha de mielina, dificultando a transmissão dos sinais nervosos.

tente e percorria essas fibras. Netos bagunceiros (incluindo eu) encontravam uma grande fonte de diversão (e irritação dos avós) pendurando-se nesses fios, causando uma queda – se não a extinção total – da luz da lâmpada. A desmielinização é similar. A condução elétrica normalmente regular do cérebro (tomada) para o corpo (lâmpada) “estremece” porque o fluxo da “eletricidade” (sinais nervosos) foi interrompido. A destruição da superfície lisa que reveste as fibras nervosas na EM tem o mesmo efeito de netos bagunceiros que pisam sobre fios elétricos; ela interrompe o fluxo da eletricidade e, assim, atua distalmente. O SNC possui nervos motores e sensitivos. Se você segura um copo de café quente, os nervos motores de sua mão fornecem a força e a coordenação para pegar e segurar o copo; os nervos sensitivos fornecem as informações para o cérebro, que registra: “líquido quente”. Portanto, o dano nervoso pode gerar anormalidades motoras e sensitivas. Não há um quadro clínico único para um paciente com EM típica; de

fato, os pacientes em geral são erroneamente diagnosticados em razão dos sintomas associados em condições como esclerodermia, fibromialgia, lúpus e até mesmo tumores do SNC, que podem simular os sintomas da EM. Além disso, o curso clínico da condição varia amplamente e depende muito da forma inicial da EM. Pacientes com EM com frequência ficam anos ou décadas no estágio da doença em que foram diagnosticados antes de progredir gradualmente para uma forma mais séria. Raramente, a EM é diagnosticada como maligna, caso em que a condição piora com rapidez e leva a uma morte precoce.

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184 massoterapia

Protocolos terapêuticos de

Pacientes com EM benigna: ANÁLISE GLOBAL exacerbações no início da doença.

•

Experimentam uma ou duas

• Podem continuar com uma vida relativamente livre de sintomas por décadas. A maioria das pessoas tem medo de • Apresentam maior sobrevida do que nas outras formas de EM. agulhas, e muitas pessoas com EM • Algumas vezes permanecem no estágio benigno (15% dos pacientes), mas em geral precisam autoadministrar injeções progridem para uma forma mais séria de EM. semanal ou mensalmente nas coxas Pacientes com EM de recorrências e remissões (a forma mais comum): ou no tecido adiposo da barriga e/ou serem submetidas a infusões IV para • Experimentam longos períodos de remissão, durante os quais a recuperação é controlar os sintomas. Um massotequase completa, entremeados por exacerbações definidas. rapeuta que trata o paciente com EM • Podem permanecer nessa forma durante toda a vida, mas geralmente desenvolvem deve estar ciente dessas importantes a próxima forma mais séria. preocupações: os locais e a frePacientes com EM secundária progressiva: quência das injeções ou infusões, se as injeções ocorreram a menos de 24 • Seguem um padrão clínico similar de recorrência e remissão, mas a recuperação horas e se o local da injeção está sendurante a remissão não é tão bem-sucedida. sível. A seguir, há algumas questões Pacientes com EM primária progressiva: e pontos que o terapeuta deve considerar em relação às medicações • Experimentam exacerbações constantes de baixo grau que deixam pouco tempo de seu paciente. para a cicatrização. • Em geral declinam de modo constante. • O paciente se queixa sobre a autoadministração de injeções. Ele Pacientes com EM maligna (a forma mais rara): sabe sobre dispositivos automá• Experimentam exacerbações graves que progridem rapidamente para incapaticos de injeção? cidade grave ou morte. • Se meu paciente se autoinjetou medicação recentemente, não se deve aplicar calor local porque é Nenhum exame clínico isolado ou teste médico confirma a existência de EM. O médipossível aumentar a velocidade de co depende dos sintomas do paciente e

da história familiar, combinados com os resultaabsorção do medicamento; inverdos de punções lombares, ressonâncias magnéticas (RM) e testes de condução nervosa samente, não se deve aplicar gelo, para chegar a um diagnóstico quase definitivo. Mesmo após o término dos testes clínicos, porque pode impedir a absorção um diagnóstico firme não é possível sem estes dois fatores: (1) o paciente experimentou do medicamento. duas exacerbações com pelo menos 1 mês de intervalo, afetando diferentes partes do cor• O paciente apresenta ferimentos po; e (2) os resultados dos testes afastaram condições similares. causados pelas injeções? A O prognóstico é determinado pela forma de EM no diagnóstico inicial, pela severidaqual proximidade é permitido de e frequência das exacerbações e pela eficiência de cicatrização do corpo durante as trabalhar ao redor desse local e remissões. como se deve ajustar a pressão sobre a área? Sinais e sintomas gerais Os sintomas manifestam-se de acordo com a forma de EM, de acordo com o medicamento recentemente administrado, pela presença ou ausência de exacerbações e se o paciente está em remissão. Entretanto, em geral, a seguir é apresentado o quadro sintomático mais comum do paciente com EM: • Fraqueza, espasmos, rigidez e/ou cãibras nos músculos dos membros superiores e inferiores. • Parestesia (dormência, formigamento e queimação) nas mãos e nos pés. • Dor ocular, com comprometimento visual. • Disfunção no desempenho urinário e sexual. • Hesitação e/ou perda da coordenação. • Prejuízo da cognição. • Depressão. • Náusea, diarreia e indigestão. • Fadiga profunda.

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Capítulo 23 Esclerose múltipla

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Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar ANÁLISE GLOBAL (CONT.) ajudar a aliviar

• A administração cuidadosa de técnicas de massoterapia pode

cãibras musculares, espasmos, espasticidade e parestesias nas • Como sintomas semelhantes ao • Rigidez, contraturas e edema localizado compensatórios secundários em membros da gripe e que duram de 1 a 3 dias e articulações podem ser abordados com técnicas para tecidos moles e para a amsão efeitos adversos comuns dos plitude de movimento. medicamentos autoadministrados • Por meio de um trabalho corporal compassivo, a depressão pode ser reduzida e para EM, é preciso lembrar o uma autoimagem alterada pode ser aprimorada. paciente de marcar as sessões de mãos e nos pés.

massagem imediatamente antes ou alguns dias após a injeção. Opções de tratamento • O médico do paciente prescreveu analgésicos como AINEs, que Após a confirmação do diagnóstico inicial e a realização de uma RM basal, várias imapodem ser utilizados uma hora gens de RM (múltiplas imagens feitas em intervalos consistentes para rastrear a progresantes da injeção e depois aproxisão ou a remissão da doença) são utilizadas para determinar o plano de tratamento. Apemadamente a cada 6 horas após sar de uma abordagem holística para a EM ser importante e incorporar exercícios a injeção durante as primeiras cardiovasculares suaves, treinamento de força, nutrição de alta qualidade, redução do es24 horas? Se o paciente não tem ciência desse modo de alívio da tresse e um aumento na qualidade e na quantidade do sono, o tratamento para a condição dor, como é possível sugerir que é em grande parte farmacológico. ele pergunte ao seu médico sem Embora os esteroides sejam capazes de controlar as exacerbações, medicamentos que desviar do escopo da prática do limitam a resposta do sistema imune à inflamação e, secundariamente, reduzem as examassoterapeuta? cerbações atualmente são os mais utilizados no tratamento da EM. O interferon beta per-

mite que muitos pacientes tenham uma vida quase livre de sintomas. Esses medicamentos, que são imunomoduladores, ajudam a tratar a EM recorrente e a reduzir o desenvolvimento de lesões cerebrais (lesões aos nervos cerebrais causadas pela desmielinização). Agentes quimioterápicos, também chamados antineoplásicos, silenciam o sistema imune, mas são reservados para o tratamento dos casos mais severos de EM. Coquetéis de medicações (combinações de dois ou mais medicamentos) podem tratar uma variedade de sintomas. Todos esses medicamentos possuem sérios efeitos adversos com o uso prolongado. Medicamentos comuns • Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como ibuprofeno. • Imunorreguladores antivirais, como interferon beta-1b recombinante. • Antineoplásicos, como cloridrato de mitoxantrona. • Imunomoduladores antiproliferativos antivirais, como interferon beta-1a. • Imunomoduladores, como acetato de glatirâmer e natalizumab.

mesmo um

Avaliação Dois pacientes com EM não se apresentam com as mesmas queixas. Até

único paciente pode apresentar sintomas diferentes a cada sessão. As seguintes questões ajudarão o terapeuta a avaliar as preocupações imediatas do paciente e determinar os objetivos de curto e longo prazo: • Em qual estágio da EM o cliente foi diagnosticado? • Quando foi o último episódio de exacerbação? • O cliente está com dor hoje? Onde? • O cliente está com dificuldades intestinais ou urinárias? • Quando foi a última injeção? Em qual local? Está sensível? • Quais atividades da vida diária (AVD) são mais desafiadoras? • Como os seus músculos compensam a alteração na marcha? • O cliente experimenta parestesias? Onde? • Quais são os especialistas que o cliente está visitando? • Quais sintomas específicos o cliente gostaria de abordar hoje?

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186 massoterapia

DICA DO MASSOTERAPEUTA

Protocolos terapêuticos de

Objetivos terapêuticos

Em razão do quadro sintomático mercurial apresentado pela maioria dos pacientes Nunca alongue os membros com EM, os objetivos terapêuticos mudam com frequência. Dado o envolvimento musde um paciente com esclerose culoesquelético da EM e o compreensível estresse que acompanha o paciente, os três obmúltipla jetivos gerais a seguir podem ser combinados com suas preocupações específicas: aliviar a dor musculoesquelética, a rigidez e o espasmo sobre o lado afetado e o lado compensaVocê aprendeu a orientar um paciente para “alongar até o ponto de dor do corpo; reduzir o estresse e ajudar a manter a capacidade torácica e os padrões de resistência, inspirar profundamente respiração eficientes. e, depois, alongar um pouco além daquele ponto”. Exatamente o oposto é verdadeiro quando se trabalha com Frequência das sessões pacientes com EM. A explicação é: (1) Esses pacientes não toleram nenhuma • Ideal: sessões de 60 minutos, uma vez por semana. forma de estimulação simpática, pois • Se a tolerância do paciente for limitada, duas sessões de 30 minutos na mesma semana. pode causar espasmo. (2) Eles podem • Levemente efetiva: sessões de 60 minutos em semanas alternadas. apresentar um mecanismo de registro • A terapia inconsistente e infrequente gera pouca melhora, mas pode oferecer alívio fisiológico inadequado sobre o grau do estresse. de alongamento. (3) Se eles apresentarem contraturas, você pode causar danos mesmo com um exercício de amplitude de movimento. Quando Protocolo de massagem tratar ou orientar um paciente com EM, lembre-se de que o alongamento A EM é uma condição clínica complicada, e os pacientes sofrem por causa dela por deve ser feito somente até o ponto de toda a vida. Portanto, você tem a oportunidade de manter uma relação terapêutica de lonleve resistência e, então, interrompido. go prazo; você pode fazer diferença significativa na qualidade de vida do paciente e ajudáQualquer alongamento além desse -lo a lidar com seu nível de dor. Lembre-se de que você nunca conseguirá realizar tudo o ponto ou exercício de fortalecimento que deve ser feito em uma única sessão e que a habilidade de ouvir com paciência e comdeve ser feito por um fisioterapeuta. preensão ajudará a manter cada sessão em perspectiva. Exercícios respiratórios profundos podem ser incluídos em qualquer ponto durante

sua sessão. Exercícios passivos para a amplitude de movimento (lembrando-se de não alongar em excesso) ajudarão a diminuir a rigidez e prevenir contra contraturas. Se você observar edema, serão úteis deslizamento e alisamento suaves realizados em direção cefálica. Se o cliente sofrer espasmo durante a sessão, concentre-se no espasmo – não prossiga para o corpo; em vez disso, segure suavemente o membro, interrompa a massagem por um momento e continue a aplicar pressão suave. O espasmo irá parar e você será capaz de continuar seu trabalho. Desta forma, você está treinando o corpo a “deixar você entrar” e os efeitos cumulativos deixam os músculos mais preparados para o seu trabalho. Um trabalho detalhado com as pontas dos dedos e uma pressão média sobre e ao redor de cada articulação é extremamente importante para manter a saúde articular, auxiliar o fluxo linfático, ajudar a reduzir as contraturas e relaxar o tecido hipertônico. A cada sessão, deve-se explorar digitalmente cada articulação para familiarizar-se com o corpo do cliente, de modo que você possa acompanhar objetivamente a progressão ou a regressão funcional e anatômica. Os efeitos prejudiciais das contraturas, espasticidade e espasmos são bilaterais; dessa forma, lembre-se de trabalhar em ambos os lados do corpo. Manter anotações detalhadas utilizando o método SOAP ajudará a aumentar a efetividade e o ajudará ter uma noção de seu progresso, mesmo se esse progresso for mínimo. Seu cliente está sendo acompanhado por diversos especialistas e lidando com uma operadora de saúde; suas notas, ou pelo menos um resumo do tratamento, podem ser solicitados por um médico ou seguradora. Preparação Antes da primeira sessão, deve-se perguntar ao cliente se ele utiliza bengala ou cadeira de rodas. A recepção e as salas de atendimento devem ser arrumadas de acordo com as limitações de seu cliente. Pratique a transferência de um paciente da cadeira de rodas para uma mesa de massagem (com um colega, por exemplo) para assegurar um processo segu-

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Capítulo 23 Esclerose múltipla

múltipla

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Protocolo passo a passo para CONTRAINDICAÇÕES

Esclerose

E PRECAUÇÕES Duração

Técnica

Nota: Este protocolo tem duração ligeiramente superior a 60 minutos, 2 minutos • Nunca trabalhe profunda ou causa da quantidade de detalhes da terapia envolvida; o tempo pode ser vigorosamente de modo a supealterado de acordo com a tolerância do paciente. raquecer um complexo muscular Depois de posicionar o paciente confortavelmente em decúbito dorsal, é por

ou aumentar a temperatura central importante perguntar a ele qual técnica de massagem ele considera do paciente. Os pacientes com EM particularmente relaxante (p. ex., massagem no couro cabeludo, massagem facial ou massagem do corpo todo). Execute essa técnica para iniciar um reagem mal ao calor, que pode relaxamento profundo. desencadear uma exacerbação. •

Não aplique compressas quentes; Deslizamento, pressão média, lento, ritmado, em direção cefálica. 1 minuto mesmo uma mesa mais quente • Membro inferior direito. pode produzir muito calor e causar • Pé direito. exacerbação.

Deslizamento, amassamento por compressão, deslizamento, pressão 3 minutos • Não utilize vibradores musculento, ritmo constante, começar proximalmente. lares mecânicos para relaxar • Membro inferior direito. um espasmo; utilize somente média,

as mãos. Um vibrador mecânico Amassamento com as pontas dos dedos, pressão média. pode estimular o sistema nervoso • Origens e inserções do quadríceps femoral. simpático. • Ao redor da patela. • Tenha ciência do dia, da hora e da • Origens e inserções do trato IT. localização da última injeção do • Origens e inserções do tibial anterior.

paciente; evite trabalhar ao redor • Ao redor do maléolo. dos locais de injeção até 24 horas Deslizamento, pressão média. 4 minutos após a injeção. • Todo o membro inferior. • Como muitos pacientes com EM podem sentir vertigens, é Alisamento, utilizando somente a pontas dos dedos, em direção cefálica. 1 minuto importante pedir permissão • Ao redor dos maléolos e para cima por aproximadamente 10 cm na antes de iniciar qualquer técnica direção do joelho. de balanço.

Deslizamento, pressão média. • Observe áreas avermelhadas, infla• O pé abaixo do maléolo. madas, quentes ou edemaciadas 1 minuto

sobre proeminências ósseas. O Amassamento com as pontas dos dedos, pressão média. 3 minutos paciente pode não sentir esses • Cada dedo do pé, entre os dedos do pé, entre todos os metatarsos, sinais e sintomas de infecção superfície plantar e dorsal do pé, entre todos os ossos e ligamentos, ao ou colapso da pele. Na presença redor do maléolo. desses sintomas, é importante Deslizamento, pressão média. 1 minuto encaminhar o paciente imediata• Pé e maléolo. mente para um médico. seu

plantar

Exercícios passivos de amplitude de movimento (observe a extensão de 4 minutos alongamento, mover somente até encontrar leve resistência e parar). • No quadril. • No joelho. • No tornozelo (tentar circundunção total e flexão, e extensão e dorsal).

1 minuto

Deslizamento, um pouco mais rápido, pressão média, não necessariamente ritmado. • Todo o membro inferior.

redor

Realize o protocolo anterior na perna esquerda, tomando cuidado ao 19 minutos do local da injeção.

2 minutos

Posicione o paciente em decúbito lateral. Deslizamento, pressão média, lento, ritmo constante. • Isquiocrurais. • Gastrocnêmio. • Calcanhar.

(continua)

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

Técnica

Duração

Deslizamento, amassamento por compressão, deslizamento, 4 minutos lento, ritmo constante. • Isquiocrurais. • Gastrocnêmio. • Calcanhar.

pressão média,

Amassamento com as pontas dos dedos, pressão média, lento, 4 minutos constante. • Origens e inserções dos isquiocrurais (trabalhe na

ritmo direção do túber

• •

isquiático). Origens e inserções do gastrocnêmio. Ao redor do calcanhar e no calcanhar.

Deslizamento, pressão média, lenta, ritmo constante. 1 minuto

direção cefálica.

protocolo anterior em

•

Membros inferiores.

Alisamento, utilizando somente a ponta dos dedos, em 1 minuto • Ao redor do maléolo. Reposicione o paciente para o outro lado e repita o 12 minutos decúbito lateral. Termine a sessão com alguns minutos de uma técnica de

2 minutos

relaxamento profundo.

ro e livre de acidentes. Durante dias de chuva, é importante ter panos próximos à porta para limpar a cadeira de rodas. Como cada paciente com EM é singular, para propósitos de protocolo o tratamento indicado no passo a passo baseia-se em uma mulher caucasiana de 45 anos de idade com recorrências e remissões de EM. Ela atualmente não está em exacerbação, deambula com marcha hesitante e ocasionalmente utiliza uma bengala. Ambas as pernas foram primariamente afetadas, e ela injeta interferon beta-1a alternadamente em suas coxas semana sim, semana não. A última injeção ocorreu há 1 semana na região superior da coxa esquerda. O decúbito ventral é desconfortável; ela prefere o decúbito lateral ou dorsal. Ela está preocupada com

nos tornozelos.

espasmos nas coxas e panturrilhas, além de um edema bilateral

Orientações de autocuidado Você pode fornecer apoio holístico para que seu paciente com EM mantenha suas AVD regulares e lide com sua imagem pessoal. Enquanto lembra que as atividades do paciente não devem levar ao ponto de exaustão por calor e devem ser sempre suaves, você pode recomendar as seguintes atividades: • Comprar uma grande bola de exercício; assoprar até que ela fique cheia. Colocar a bola próximo a um sofá, uma cadeira de braço firme ou uma parede. Colocar uma mão sobre uma superfície firme para se equilibrar e sentar-se na bola. Começar a pular suavemente. Pular o máximo que puder. Respirar profundamente. Você começará a sentir suas coxas. Quando se sentir um pouco cansado, parar e repousar. Depois, continuar pulando. Esse exercício simples ajuda a manter a força da musculatura das coxas e é extremamente efetivo na manutenção da sensação de equilíbrio. • Participar de aulas de ioga suave ou tai chi; qualquer uma dessas atividades ajudará a fortalecer o equilíbrio e a manter a flexibilidade sem superaquecer a temperatura corporal central ou dos grandes músculos. • Considerar aulas de natação ou de hidroginástica, mas assegurar-se de que o exercício não seja feito em água morna ou quente. O paciente não deve suar dentro da água ou quando sair da piscina.

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23 Esclerose múltipla

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Capítulo

• Respirar profundamente várias vezes durante o dia. Inspirar profundamente, segurar por alguns segundos e expirar forçadamente. • Investigar técnicas pessoais de relaxamento profundo que funcionam com você e reservar um tempo para praticá-las todos os dias. • Assegurar-se de ter horas suficientes de sono profundo e regenerador. Revisão 1. Descreva os vários estágios ou formas de EM. 2. Qual é o tratamento medicamentoso para EM? 3. Liste três precauções que você deve ter durante a massagem de um paciente com EM. 4. Por que suas anotações SOAP precisam ser particularmente completas ao documentar as sessões de pacientes com EM? 5. Como você pode modificar sua sala de atendimento para acomodar o paciente? 6. Há cura para a EM? Bibliografia Bar-Or A. The Immunology of Multiple Sclerosis. Disponível em: http://www.medscape. com/viewarticle/572284. Acesso em 31 de maio de 2008. Cohen BJ. Memmler’s The Human Body in Health and Disease, 11. ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 2008. Jeffrey DR. Managing Clinically Definite Multiple Sclerosis. A CME Course. Disponível em: http://www.medscape.com/viewprogram/8268. Acesso em 29 de junho de 2010. Jeffrey S. BEYOND and PRECISE Results Suggest Equivalence for Multiple Sclerosis Treatments. Disponível em: http://www.medscape.com/viewarticle/573185. Acesso em 29 de junho de 2010. Jeffrey S. Multiple Sclerosis Gene Discovery First Major Genetic Advance in 30 Years. Medscape. Disponível em: http://www.medscape.com/viewarticle/560661. Acesso em 29 de junho de 2010. May TS. Most Cases of “Benign” MS Progress After 20 Years, but Survival Is Longer. Medscape. Disponível em: http://www.medscape.com/viewarticle/564612. Acesso em 29 de junho de 2010. Rattray F, Ludwig L. Clinical Massage Therapy: Understanding, Assessing and Treating over 70 Conditions, Toronto: Talus Incorporated, 2000. Werner R. A Massage Therapist’s Guide to Pathology, 4. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

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Espasmo muscular Também conhecido como: cãibra

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Informações gerais • Causado por trauma, uso muscular

excessivo, estresse emocional, calafrios, imo-

bilização prolongada, isquemia (ausência temporária de oxigênio em tecidos localizados), desidratação ou quantidade insuficiente de cálcio, sódio, magnésio, poDEFINIÇÃO tássio ou vitamina D. • Músculos comumente afetados: gastrocnêmio, sóleo, isquiocrurais, musculatura profunda da coluna (especialmente o complexo do eretor da espinha) e esternoContração involuntária de um músculo cleidomastóideo (ECM). esquelético voluntário. Fisiopatologia Uma revisão da anatomia e da fisiologia muscular normal ajudará a esclarecer a fisiopatologia do espasmo muscular. O tecido muscular é um dos mais bem vascularizados do corpo. Para que funcione rápida e eficientemente tanto para os movimentos mais grosseiros como para os mais delicados, um músculo deve receber um fluxo constante de sangue fresco e liberar seus detritos metabólicos na corrente sanguínea. Conforme o músculo se move, os órgãos do tendão de Golgi (OTG; receptores nervosos localizados nos tendões) sinalizam o cérebro sobre a extensão do alongamento muscular antes de ocorrer uma lesão. Os vigilantes OTG constantemente disparam sinais durante a atividade muscular normal e irão produzir dor súbita e grave se um indivíduo alongar o músculo em excesso, com o risco de avulsionar o tendão do osso. Quando um tendão está lesionado ou inflamado, os OTG “registram suas objeções” disparando sinais contínuos de dor, de modo a impedir a pessoa de continuar com a atividade agressora. Inversamente, o músculo imobilizado produz seu próprio grupo de sinais dolorosos. Isquemia local, que acompanha a imobilização, leva ao acúmulo de metabólitos, causando dor e maior imobilização muscular, perpetuando o ciclo dor-espasmo-dor (ver Fig. 3.1). Não existem testes diagnósticos para a identificação de um espasmo muscular. O médico irá palpar à procura de músculos tensionados e dolorosos, e coletará uma história geral de atividade recente, ausência de atividade ou presença de trauma ou condição recente.

Sinais e sintomas gerais • Dor, espasmo e/ou cãibra temporária na musculatura esquelética. de movimento secundária ao encurtamento congestionado de modo fora do comum.

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• Diminuição temporária da amplitude muscular e dor. • Tecido muscular firme, duro e/ou

Espasmo muscular

DICA DO

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Capítulo 24

Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar

MASSOTERAPEUTA massagem tera-

• O ciclo dor-espasmo-dor é rompido de maneira efetiva com uma pêutica habilidosa.

Tratamento do espasmo • A amplitude de movimento é aumentada com técnicas passivas aplicadas sobre o súbito, doloroso e de causa músculo após o espasmo e na articulação proximal. desconhecida • As toxinas acumuladas podem ser eliminadas do músculo e enviadas para a circuQuando um cliente, ou mesmo um lação com o uso de várias modalidades de massagem. colega ou conhecido, sente subitamente um espasmo muscular intolerável e pede que você faça Opções de tratamento algo, seu primeiro pensamento como massoterapeuta é executar Repouso, gelo e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou relaxantes musculares uma massagem diretamente sobre o são sugeridos durante os três primeiros dias se os espasmos musculares ocorrem secunventre muscular. A menos que saiba dariamente ao trauma. a causa da cãibra, você pode na Repouso, calor, AINEs e, mais raramente, relaxantes musculares são sugeridos para esrealidade piorar o quadro. Você pode pasmos musculares crônicos ou infrequentes que resultam de pequenas lesões, exercícios seguramente contrair e massagear ou imobilização. os músculos antagonistas – aqueles Quando um espasmo resulta de uma desidratação pelo exercício, água e isotônicos são músculos que fazem a ação oposta do sugeridos antes, durante e depois da atividade. Os espasmos que ocorrem secundariamenmúsculo em espasmo. Por exemplo, te a um desequilíbrio metabólico ou doenças circulatórias em geral não são resolvidos até se os isquiocrurais entrarem em que a condição primária seja tratada. espasmo, você pode trabalhar sobre o quadríceps femoral. Isso diminuirá o espasmo muscular sem colocar Medicamentos comuns

seu cliente em risco. Depois que determinar a história do cliente, você • AINEs, como o ibuprofeno. poderá prosseguir com um protocolo • Relaxante muscular, como o cloridrato de ciclobenzaprina. de tratamento completo.

Avaliação ANÁLISE GLOBAL

O paciente pode experimentar espasmo muscular após uma atividade física incomum ou excessiva, como a retirada da neve após a primeira nevasca do ano, ou em razão de um Por mais desconfortável que um movimento incomum, súbito e desajeitado, como girar o corpo para agarrar algo. Antes espasmo muscular possa ser, ele não de prosseguir com o tratamento de um espasmo muscular aparentemente inofensivo, o tedeve ser massageado se houver uma rapeuta deve ter certeza de que não existe nenhuma condição metabólica subjacente. Além remota possibilidade de ser resultado disso, não deve tratar o espasmo muscular secundário a uma lesão ou trauma recente. Ande um trauma físico. Músculos tes de continuar o tratamento de um espasmo muscular de forma segura, o terapeuta pode: pós-traumatizados que entram em • Perguntar ao cliente sobre a origem específica ou suspeita do espasmo muscular. espasmo estão compensando para • Pedir para o cliente identificar com clareza a localização exata do espasmo. proteger uma área lesionada; isso é • Descobrir se ele sofre espasmos crônicos ou se esta é uma ocorrência incomum. denominado defesa voluntária. No • Perguntar como ele normalmente trata o espasmo. caso de uma lesão em chicote, por • Perguntar se ele é diabético, se está desidratado, se passou por um estresse inexemplo, os músculos, tendões e comum ou se é fumante. ligamentos cervicais que mantêm a • Perguntar se o cliente está sendo acompanhado por um médico, quiropraxista ou cabeça ereta estão tão lesionados que fisioterapeuta em razão de seu espasmo ou de qualquer outra condição clínica. não conseguem suportar seu peso. • Palpar o ventre muscular para determinar o caráter do espasmo. Ele é acompa(continua) nhado por calor, diminuição da temperatura local ou aumento da hipertonicidade? • Pedir para o cliente demonstrar a amplitude de movimento do membro afetado. Objetivos terapêuticos Objetivos razoáveis para o tratamento do espasmo muscular incluem: relaxar os músculos hipertônicos, eliminar os estímulos dos OTG, remover os detritos metabólicos acu-

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192 massoterapia

Protocolos terapêuticos de

mulados, aumentar a circulação para o músculo afetado, potencializar o processo de cura ANÁLISE GLOBAL e aliviar a dor. (CONT.) Assim, os músculos adjacentes imobilizam a anatomia local. Eles trabalham Frequência das sessões tão intensamente na compensação que entram em espasmo doloroso, • Ideal: sessões de 60 minutos uma vez por dia até que o espasmo doloroso esteja ainda que seu trabalho seja dar apoio sob controle. à cabeça. Se o massoterapeuta relaxá• Preventiva: sessões de 60 minutos uma vez por semana se o cliente for sedentário. -los, a cabeça não terá o suporte de que tanto precisa; os músculos relaxarão, causando lesões possivelmente mais Protocolo de massagem sérias sobre uma área já lesionada. O terapeuta cuidadoso deve consiAssim que você determinar que é seguro seguir em frente, sua abordagem para um derar as situações abaixo antes do músculo em espasmo deve ser suave, mas firme, e seu protocolo deve ter início, meio e fim tratamento do espasmo muscular: definidos. O trabalho aleatório produzirá dor desnecessária e pode lesionar o cliente. • O espasmo é resultado de Sua primeira tarefa é aplicar gelo para um espasmo agudo (se ele tiver ocorrido em até um trauma? 3 dias) ou aplicar calor (se o espasmo for crônico ou se ocorreu há mais de 3 dias). Você • Se massagear os músculos condeve tentar romper o ciclo dorespasmo-dor e utilizar a teoria do portão para o controle traídos, qual será o efeito? da dor a seu favor (ver Cap. 3). É importante utilizar frequentes técnicas de respiração pro• Devo fazer uma massagem de funda para ajudar a relaxar seu cliente e a levar oxigênio para músculos ávidos por sanrelaxamento sobre os tecidos gue. Você poderá “derrotar o dragão” com o uso de gelo ou calor no início do trabalho, seadjacentes e não trabalhar na área guido por técnicas suaves que levarão o sangue para o ventre muscular e acalmar os OTG. contraída? É importante também levar o tempo que for necessário e não sobrecarregar o grupo mus• A aplicação de compressas de cular; comece nos tendões, não no ventre muscular; assegure-se de estar trabalhando sogelo por alguns minutos fornecerá bre os músculos adjacentes e antagonistas, não somente no músculo acometido. o alívio temporário sem relaxar Técnicas para a amplitude de movimento e técnicas vibratórias profundas – ambas alos músculos e criar instabilidade tamente efetivas e necessárias para este protocolo – não devem ser utilizadas antes de se funcional? ter a certeza de que o espasmo diminuiu. Mesmo assim, você pode verificar que, enquan• Devo considerar não tratar este to tenta reposicionar o cliente ou

quando ele sai da mesa ao final da sessão, o músculo pode paciente e, em vez disso, encaentrar novamente em espasmo. Esses ciclos repetidos de espasmo acalmarão com repouminhá-lo a um médico até que a so, calor ou gelo e antiinflamatórios, bem como com o tempo. defesa voluntária diminua? O protocolo a seguir baseia-se no tratamento de espasmo não traumático da muscu• Como posso explicar ao cliente latura da coluna após capinar um terreno. que não posso trabalhar sobre o músculo que lhe causa dor? Preparação É importante tentar reunir a informação pelo telefone antes de seu cliente chegar para ter a certeza de que realmente pode tratá-lo de modo seguro. Assim que você determinar que é seguro prosseguir, tenha ao seu alcance compressas quentes e de gelo. Este protocolo foca o tratamento dos romboides, de modo que o cliente provavelmente será posicionado em decúbito ventral durante um período prolongado. Deve-se permitir que ele gire a cabeça de um lado para o outro e mude de posições com frequência, de modo que não fique em decúbito ventral por 60 minutos. Essa posição geralmente não é bem tolerada e pode produzir congestão nos seios nasais e dores de cabeça. O decúbito lateral pode ser uma alternativa útil. Orientações de autocuidado A cura de seu paciente somente é possível se ele continuar tratando o espasmo muscular após a sessão. Atividades apropriadas de autocuidado são determinadas pelos sintomas agudos ou crônicos do paciente.

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Capítulo 24 Espasmo muscular

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Protocolo passo a passo para bilateral dos romboides CONTRAINDICAÇÕES

Espasmo muscular

E PRECAUÇÕES Duração

Técnica

Posicione o cliente confortavelmente em decúbito ventral ou lateral. Cãibras do gastrocnêmio em geral Aplique compressa quente úmida (sobre o lençol) diretamente sobre estão associadas com o terceiro os músculos em espasmo. trimestre da gestação. A causa •

Utilize técnicas de “derrotar o dragão” sobre a região lombar ou pode ser tanto uma insuficiência membros inferiores. Peça para o cliente inspirar e expirar, lenta e vitamínica como um envolvimento profundamente, várias vezes. discal lombar secundário ao posi3 minutos

cionamento do bebê de encontro Remova as compressas quentes. 1 minuto à coluna. Como gestantes também Coloque suas mãos diretamente sobre os músculos em espasmo. estão em risco de represamento Permaneça em contato com esses músculos. O corpo do cliente deve saber que você não pretende causar danos antes de prosseguir. de sangue nos membros inferiores com formação de coágulos, é Deslizamento, pressão média, muito lentamente, ritmo constante. 1 minuto melhor ter a avaliação médica • Em todas as direções, sobre todo o dorso, assegurando-se de antes de tratar espasmos muscutrabalhar sobre os romboides. (Diminua a pressão se o cliente lares em uma gestante. retrair quando você trabalhar sobre os romboides, mas não deixe •

Uma dor embotada unilateral, de manipular os romboides com alguma pressão.)

algumas vezes com sensação de Compressão, pressão leve, bombeando constantemente. 3 minutos cãibra no gastrocnêmio (ou em • Todo o dorso, começando na região lombar da coluna vertebral, qualquer músculo) acompanhada trabalhando o corpo lateralmente e, então, na direção da coluna; de calor, vermelhidão, edema leve, trabalhe toda a coluna e o dorso até chegar na base do crânio. dor e sensibilidade localizada, é

um perigoso sinal e sintoma de Compressão, pressão média, bombeando constantemente. 4 minutos trombose venosa profunda po• Todo o dorso, começando na região lombar da coluna vertebral, tencialmente letal (TVP). Nunca se trabalhando o corpo lateralmente e, então, na direção da coluna; trabalhe toda a coluna e o dorso até chegar na base do crânio. deve massagear um músculo que esteja quente unilateralmente, Deslizamento, pressão média, lento, ritmo constante. 3 minutos apresente vermelhidão, esteja • Todo o dorso, trabalhando em todas as direções. levemente edemaciado e desconfortavelmente sensível ao toque. O Coloque suas mãos sobre os romboides. Repouse-as sobre os tecidos. 1 minuto cliente deve procurar um médico Perceba se o espasmo relaxou. antes que você possa prosseguir. Amassamento com as pontas dos dedos, pressão média, muito lento, 5 minutos • Pacientes diabéticos geralmente ritmo constante. sofrem de doença vascular • Borda superior e lateral das escápulas. (Não se aproxime dos arteriosclerótica crônica, que romboides ainda.) causa dor e cãibras nos membros inferiores. É importante assegurarDeslizamento, pressão média a profunda. 3 minutos -se de ter autorização médica • Ao redor das vértebras torácicas e das escápulas. antes de prosseguir com um Amassamento com as pontas dos dedos, pressão média, muito 6 minutos trabalho profundo. lentamente, ritmo constante. Combine esse movimento com deslizamento profundo “limpando” periodicamente a área. • Borda lateral das escápulas e na direção do complexo vertebral profundo de T1 a T12. Coloque suas mãos sobre os romboides; assegure-se de que eles 1 minuto

relaxaram e não estão mais em espasmo antes de prosseguir. Segure de modo suave, mas firme, as três bordas da escápula entre a

3 minutos

ponta dos seus dedos e tente movê-las pela parte posterior da cavidade torácica. Se o tecido adiposo ou a musculatura impedir seu

3 minutos

movimento, será importante pedir para o cliente colocar o braço sobre a região lombar, o que ajudará a escápula a se soltar e a se mover sobre o dorso. Continue a mobilizar a escápula de modo suave, mas firme, passivamente, o máximo possível. Repita na escápula contralateral.

(continua)

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CONTRAINDICAÇÕES Duração E PRECAUÇÕES (CONT.) pressão média. •

Fumantes crônicos geralmente apresentam distúrbios circulacompressão, deslizamento, tórios que podem inflamar vasos. pressão média a profunda, É importante assegurar-se de ter autorização médica antes de das regiões cervical e torácica trabalhar profundamente em um sobre os quadrados do lombo,

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Técnica Imediatamente deslizamento lento, 2 minutos • Romboides. Deslizamento, amassamento por 6 minutos amassamento com as pontas dos dedos, não ritmado. • Ao longo dos processos transversos da coluna, ao redor das escápulas,

até a região lombar e sacro. fumante crônico. • Mulheres que utilizam antiQuando você estiver certo de que o espasmo desapareceu 5 minutos concepcionais estão em risco completamente, vibração profunda com os dedos até a tolerância do elevado para TVP. cliente, ritmada. • Nunca massageie um grupo de • Diretamente sobre os músculos em espasmo, em ambos as bordas músculos que estão em defesa laterais das escápulas. ou imobilizados após trauma ou Mude imediatamente o ritmo e faça deslizamento lento, 4 minutos lesões. Deve-se encaminhar o pamas profundo. ciente imediatamente ao médico. • Sobre toda a região torácica posterior, com foco sobre as escápulas. • Não alongue ou trabalhe profundamente sobre um músculo Peça para o cliente se sentar na mesa, voltado de costas para você. 2 minutos com espasmo até que ele tenha Cubra-o com o lençol. Coloque os pés do cliente sobre um suporte, relaxado completamente. para promover conforto, se necessário. Assegure-se de que um espasmo não ocorreu em razão desse reposicionamento. Peça-lhe • Não aplique calor sobre espasmo para respirar profundamente. muscular que ocorreu como resultado de lesão ou trauma. Deslizamento, muito lentamente, pressão média, utilizando manobras 4 minutos de massagem longas. • Sobre todo o dorso até a base do crânio e até a região lombar.

Espasmo muscular agudo • Colocar compressa de gelo sobre o músculo em espasmo por 5-10 minutos a cada o local em que ele se prende ao osso. Mascausar mais dor e não massagear diretamente

hora. Repetir frequentemente. • Encontrar o ponto final do músculo, sagear profundamente esta área. Não sobre o músculo dolorido. • Fazer exercícios de amplitude de

movimento de modo lento e cuidadoso sem levar alongamento, ainda que mínimo.

o músculo até uma posição de • Entrar em contato com seu médico

para determinar a necessidade de uso de AINEs

ou de relaxantes musculares. Não dirigir se estiver utilizando relaxantes musculares. • Retornar para outra sessão de massagem assim que seu horário permitir. • Repousar. Espasmo muscular não agudo • Aplicar compressa quente e úmida diretamente sobre o músculo afetado; deixe-a enquanto for confortável. • Encontrar o ponto final do músculo, o local em que ele se prende ao osso. Massagear profundamente esta área, mas não causar mais dor. • Encontrar o músculo afetado. Massagear o ventre muscular. Começar superficialmente, trabalhando a uma profundidade cada vez maior. Não causar dor. • Fazer exercícios cuidadosos e lentos para o amplitude de movimento, movendo a articulação até o ponto que você não conseguir mover adiante; manter essa posição por 20 segundos e liberar. Não balançar. Repetir várias vezes. • Se estiver se exercitando, assegurar-se de beber muita água para uma hidratação adequada. • Alongar-se antes e depois de atividade física regular. • Repousar.

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24 Espasmo muscular

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Capítulo

Revisão 1. Liste algumas das causas de espasmos musculares. 2. Explique a imobilização ou defesa muscular. 3. Quando não é seguro massagear um espasmo muscular? 4. Descreva a diferença no uso de gelo ou de calor no tratamento de um espasmo agudo ou crônico. 5. Liste os sinais e sintomas de uma TVP. O que faria você suspeitar de uma TVP? 6. O que causaria cãibras dolorosas nos membros inferiores de uma gestante no terceiro trimestre? Bibliografia Joseph TN. Charley Horse. MedlinePlus. Disponível em: http://www.nlm.nih/gov/medlineplus/ency/article/002066. Acesso em 22 de dezembro de 2008. Rattray F, Ludwig L. Clinical Massage Therapy: Understanding, Assessing and Treating over 70 Conditions, Toronto: Talus Incorporated, 2000. Werner R. A Massage Therapist’s Guide to Pathology, 4. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Wible J. Drug Handbook for Massage Therapists, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

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25 periférica diabética e

Neuropatia neuropatia

periférica induzida por quimioterapia Também conhecidas como: NPD e NPIQ

Informações gerais

Neuropatia periférica diabética • Causas multifacetadas sob estudo contínuo; evidências mais fortes apontam para DEFINIÇÃO níveis descontroladamente altos de glicose, insuficiência vascular e degeneração das fibras nervosas secundária ao débito oxidativo (ausência de oxigênio). • Complicação mais comum da diabetes melito (DM). Neuropatia periférica diabética – • Classificação baseada nos níveis sanguíneos de glicose; grau de envolvimento de condição em que nervos sensitivos e nervo sensitivo, motor ou autônomo. motores distais apresentam-se dani• Início: leve desconforto; desenvolvimento insidioso; dor aguda que ocorre ficados e dolorosos em decorrência após anos. de níveis descontrolados de glicose • A duração da dor aguda é de aproximadamente 12 meses. no sangue. • A progressão para feridas abertas, úlceras e amputação é comum. • Prevalência entre fumantes, indivíduos que ingerem altas quantidades de álcool, hipertensos e pessoas que apresentam DM descontrolada ou longa história de DM. DEFINIÇÃO

Neuropatia periférica induzida pela quimioterapia Neuropatia periférica induzida por • Causas: administração de agentes quimioterápicos neurotóxicos (que atacam os quimioterapia – condição em que nervos), como o Taxol®, Taxotere®, Abraxane®, Oncovin®, Navelbine®, Platiran®, nervos sensitivos e motores distais Paraplatin® e Eloxatin®. apresentam-se danificados e dolo• Os nervos sensitivos geralmente são os mais afetados. rosos em decorrência da adminis• Início gradual, levemente sintomático; desconforto que aumenta com cada dose tração de agente quimioterápico adicional do quimioterápico; em geral avança proximalmente conforme a dor piora. neurotóxico. • Duração geralmente de vários meses com pico do desconforto entre 3-5 meses após a última dose de quimioterapia. • A maioria dos sintomas diminui em

um ano; raramente é irreversível.

• Prevalência em pessoas que ingerem

quantidades excessivas de álcool, apresentam

desnutrição severa e foram previamente submetidas a quimioterapia para o tratamento do câncer. Morbidade e mortalidade Neuropatia periférica diabética Aproximadamente 10-20% dos pacientes

com diagnóstico recente de diabetes sofrem

de NPD. A metade de todos os pacientes diabéticos idosos manifesta sintomas, e cerca de 30-50% de todos os pacientes diabéticos com DM tipo 1 ou 2 manifestarão sintomas de NPD. As comorbidades mais sérias incluem ulceração dos pés e amputação dos membros inferiores. Apesar de não ser potencialmente letal, a menos que ocorra uma infecção descontrolada em um paciente já clinicamente comprometido, esses efeitos secundários da

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Capítulo 25 Neuropatia periférica diabética e neuropatia periférica induzida por 197 quimioterapia NPD limitam severamente a qualidade de vida o paciente e são a causa mais comum de hospitalização na população diabética. Neuropatia periférica induzida pela quimioterapia A preocupação mais séria para oncologistas clínicos que tratam pacientes com NPIQ é que a condição rapidamente se torna “limitadora da dose” – ou seja, a dor ou o desconforto é tão perturbador para o paciente que ele pode optar por suspender o uso do agente quimioterápico. O enigma é que o desconforto propriamente pode ser mínimo, contudo, somado à jornada médica já marcada por “muitos medicamentos”, esse efeito adverso pode ser a gota d’água, e o paciente recusa a quimioterapia. Obviamente, os oncologistas clínicos consideram esta uma decisão compreensível, mas altamente incorreta, e, portanto, lançam mão de todas as medidas na tentativa de reduzir os sintomas da NPIQ. Fisiopatologia As duas principais divisões do sistema nervoso são o sistema nervoso central (SNC; o cérebro e a medula espinal) e o sistema nervoso periférico (SNP). O SNP tem dois ramos: o sistema nervoso somático e o sistema nervoso autônomo. O sistema somático, que inclui os nervos periféricos, é composto por fibras que transmitem informações sensitivas para o SNC (p. ex., “este copo está quente”) e transmite sinais motores do cérebro para o músculo esquelético (a capacidade de colocar rapidamente o copo em uma mesa). Em comparação com outros nervos do corpo, essas fibras são extremamente longas, estendendo-se do cérebro para a periferia do corpo – mãos, dedos da mão, pés e dedos do pé. Para funcionar de modo adequado, esses frágeis nervos devem receber regularmente quantidades generosas de nutrientes e oxigênio cuidadosamente reguladas, e o nível de glicose corporal deve permanecer estável. Estudos clínicos indicam que o funcionamento eficiente dos nevos também está diretamente relacionado com o nível de oxigênio que eles recebem regularmente. Quando os níveis de glicose sobem ou permanecem altos, ou quando um agente quimioterápico reduz severamente a capacidade de os nervos periféricos utilizarem oxigênio, há maior risco de NPD ou NPIQ. Além disso, o

comprimento das fibras torna os nervos vulneráveis a lesões por traumas físicos em qualquer ponto ao longo do caminho do nervo em direção ao cérebro ou partindo dele para as regiões distais do corpo. Métodos diagnósticos para NPD e NPIQ incluem o registro simples, subjetivo e sintoDICA DO mático da localização, da duração e da intensidade do distúrbio sensitivo ou motor; a obMASSOTERAPEUTA servância da marcha calcanhar-pododáctilos; e a administração de testes eletrodiagnósticos, de força muscular, de sensibilidade, dos nervos cranianos e testes de condução nervosa. À procura de sinais de gangrena seca Apesar do diagnóstico de gangrena Sinais e sintomas gerais seca (o tipo de gangrena mais observado em pacientes diabéticos) A NPD e NPIQ compartilham sintomas comuns: estar além do escopo de sua prática, você examinará os pés de seu pa• Desconforto inicial sutil em distribuição bilateral tipo “meias e luvas” de nervos ciente antes de cada protocolo e deve sensitivos e/ou motores. conhecer os sinais de alerta dessa • Sintomas sensitivos progressivos: parestesias, como queimações, formigamentos, séria condição. No pé, procure sendormência e sensações de agulhadas. sibilidade extrema ao toque, partes • Sintomas motores: perda de reflexos, dores musculares profundas, espasmos e incomumente frias da pele, pequena perda da força. área de tecido roxo escuro, ou, de • Sintomas sensitivos avançados: alodinia (resposta dolorosa a um estímulo que normaneira mais alarmante, pequena malmente não causa dor, como o peso de um lençol sobre os dedos dos pés). mancha (algumas vezes do tamanho • Os sintomas da NPIQ são mais persistentes e severos em pacientes com câncer que de uma semente) ou área maior de também são diabéticos.

tecido de coloração negra. Qualquer um desses sinais indica possível gangrena, e seu paciente deve procurar imediatamente o médico.

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DICA DO pode abordar MASSOTERAPEUTA

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Sinais e sintomas que a massoterapia

• A circulação sanguínea inadequada, considerada a causa primária para NPD e NPIQ, pode ser profundamente melhorada com técnicas de massoterapia cuidaComo reconhecer um dosas, localizadas, sistemáticas e frequentes. medicamento off-label • Ansiedade, insônia e medo que resultam de diagnóstico inicial de diabetes ou Os medicamentos são aprovados câncer podem ser reduzidos com massoterapia cuidadosa, atenciosa e relaxante. pelos órgãos reguladores para uso específico, como a eliminação de certas bactérias. Entretanto, os médicos encontraram outros usos, Opções de tratamento em geral não relacionados, para o mesmo medicamento no trataVários estudos clínicos que focam o tratamento da NPD indicam que os mesmos promento de condições diferentes. A tocolos podem servir como guia para o tratamento da NPIQ. Os sintomas iniciais da NPD prática é chamada de uso off-label em geral são tratados com fisioterapia direcionada para fraqueza muscular, dor, perda de do medicamento. É comum entre equilíbrio, mobilidade e força. As unidades de estimulação nervosa elétrica transcutânea médicos, faz parte da prática médica (TENS) são recomendadas para o controle da dor. Os fisioterapeutas também orientam os padrão e é comprovada por vários pacientes sobre a observação vigilante da pele, e podem cuidar de feridas abertas se a conestudos clínicos que demonstram os dição progredir. usos adicionais de medicamentos já Um terapeuta ocupacional atua se o paciente experimentar uma perda severa da funestabelecidos. Exemplos do uso de ção (p. ex., após uma amputação) e necessitar de orientações para adaptação de habilidamedicamentos off-label incluem os des e uso de equipamentos. anticonvulsivantes e antidepressivos A acupuntura é uma ferramenta efetiva para o tratamento da dor em ambos os tipara reduzir as parestesias associadas pos de neuropatia. O aconselhamento psicológico pode ajudar com os aspectos da qualicom a NPD e NPIQ. dade de vida. Métodos preventivos incluem o controle rigoroso da glicose sanguínea após um diagnóstico de DM. O monitoramento da dieta, a observação de uma boa nutrição e a prática de exercícios regulares também são importantes na prevenção da NPD. Combinações de ANÁLISE GLOBAL vitaminas B geralmente são prescritas para reduzir as parestesias diabéticas em estágios iniciais. Não foram identificadas medidas preventivas para a NPIQ além da já mencionada deApesar de a maioria dos tópicos

cisão inadequada de interromper a quimioterapia. “Análise global” deste livro guiarem o terapeuta para uma reflexão sobre questões relacionadas ao tratamento Medicamentos comuns: neuropatia periférica diabética do paciente, este “Análise global” faz com que o terapeuta pense sobre a Em geral, durante o curso do tratamento da dor, cremes tópicos são prescritos, como complicada fisiopatologia da neuroo creme de capsaicina. As desvantagens incluem dor e desconforto iniciais após a aplicapatia periférica. Essa compreensão ção, bem como incômodo (esse creme gruda nas roupas e nas meias). Essas irritações, é primordial se o terapeuta deseja combinadas com a aplicação necessária quatro vezes por dia, tornam a colaboração do parealizar apropriadamente o protocolo ciente um desafio. e orientar de maneira adequada o A seguir são listados os medicamentos utilizados nos estágios iniciais da neuropatia paciente em seu autocuidado. O quando os sintomas são meramente percebidos como desconfortáveis ou incômodos: terapeuta deve compreender que as neuropatias periféricas, que começam • anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como o ibuprofeno e o naproxeno. como condições inofensivas e leveConforme a neuropatia progride em severidade, analgésicos simples não são mais efemente desconfortáveis, podem levar tivos. Os seguintes medicamentos offlabel são prescritos: a amputações (no caso dos pacientes diabéticos) e a diminuições graves na • Antidepressivos tricíclicos, como o cloridrato de amitriptilina. qualidade de vida (tanto em pacientes • Inibidores seletivos da receptação da serotonina, como o cloridrato de paroxetina diabéticos como em pacientes e cloridrato de sertralina. com câncer). • Antidepressivos tricíclicos, como o cloridrato de imipramina. • Antiarrítmicos ventriculares, como o cloridrato de mexiletina. • Anticonvulsivantes, como a gabapentina. • Antidepressivos inibidores seletivos da serotonina e da receptação da noradrenalina, como a duloxetina. • Anticonvulsivantes, como a pregabalina.

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Capítulo 25 Neuropatia periférica diabética e neuropatia periférica induzida por 199 quimioterapia Medicamentos comuns: neuropatia periférica induzida por ANÁLISE GLOBAL quimioterapia (CONT.) Como a NPIQ é considerada transitória, e como o paciente já está recebendo trataEssa conscientização aumentará o mento médico em excesso, os médicos em geral relutam em tratá-la. Se a NPIQ persiste compromisso do massoterapeuta em por um ano ou mais além do tratamento regular para o câncer, geralmente é prescrito predesempenhar o trabalho com efetigabalina ou gabapentina. vidade – e potencialmente revertendo ou pelo menos reduzindo os sintomas. Todos os nervos precisam de oxigênio Avaliação em abundância para funcionar e sobreviver. Uma das lembranças mais Considerando que o paciente teve um diagnóstico com NPD ou NPIQ, a história coimpressionantes do curso de massoterapia foi a insistência de um instrutor letada pelo massoterapeuta esclarecerá a localização e a severidade dos sinais e dos sintoao dizer que “um nervo com dor é um mas. O terapeuta deve realizar um exame visual cuidadoso e detalhado dos pés e das mãos, nervo que implora por oxigênio”. Em observar com cuidado entre os dedos dos pés e das mãos, e inspecionar as superfícies planseguida, ele utilizou a dor isquiática tar e dorsal. O toque suave também deve investigar mudanças significativas na temperacomo um exemplo perfeito. tura do tecido. O tecido pré-gangrenoso pode ser alarmantemente frio. Pressão suave é A causa da NPD e da NPIQ permanece aplicada sobre o tecido afetado observando cuidadosamente a resposta do paciente. O uso multifacetada, ainda que uma causa da escala de dor de 0-10 ajudará o terapeuta a determinar a agressividade com a qual poseja mais recorrente na literatura: o derá aplicar o protocolo apropriado. débito oxidativo ou estresse oxidativo,

O registro de todas as observações e respostas se mostrará valioso conforme o relacioque ocorre quando diminutos e namento terapêutico progredir, e para o registro das melhoras para o médico do paciente. frágeis nervos periféricos recebem oxigênio inadequado. Um dos maiores benefícios da masObjetivos terapêuticos soterapia – o aumento da circulação – permite que o terapeuta deduza É razoável esperar que a combinação da aplicação frequente do protocolo delineado a que (1) se a massoterapia aumenta seguir neste capítulo com os cuidados diários realizados pelo paciente possa reduzir siga circulação e (2) se a NPD e a NPIQ nificativamente os sintomas dolorosos associados com a NPD e a NPIQ. Os estudos de em algum nível são causadas pela falta de oxigênio celular (circulação caso sugerem que quando o protocolo é realizado em pacientes com NPIQ, os sintomas deficiente), então (3) qualquer técnica podem ser revertidos e a qualidade de vida melhorada, até o ponto de reduzir os níveis de que aumente a circulação para os medicamentos (pregabalina ou gabapentina). Estudos de caso com pacientes diabéticos nervos periféricos deve diminuir indicam que o tecido pré-gangrenoso pode se curar, e os pacientes que previamente vios sintomas. uso comple-

viam com dor extrema nos pés podem experimentar a diminuição da dor e o

Essa explicação tornou possível to de membros livres de dor. que eu convencesse uma equipe de oncologistas clínicos do Beaumont Hospital, Rose Cancer Center, em Frequência das sessões Royal Oak, Michigan, a permitir que eu utilizasse o protocolo encontrado • Sessões de 60 minutos, uma vez por semana, durante a duração dos sintomas, feitas neste capítulo em centenas de papelo massoterapeuta. cientes oncológicos. • Sessões de autocuidado de 15 minutos por dia, para cada mão e/ou pé durante a Além disso, foi escrita uma recomenduração dos sintomas. dação pelo Departamento de Defesa • A terapia infrequente e não detalhada é ineficiente.

dos Estados Unidos (para veteranas com câncer e que sofrem de NPIQ) que sugere esse protocolo com a Protocolo de massagem aprovação dos médicos. Este paciente irá procurá-lo com uma miríade de preocupações. Seu diagnóstico inicial de diabetes ou de câncer agora foi complicado por irritantes e/ou dolorosos sintomas neuropáticos. Entretanto, este protocolo é agressivo. Apesar de poder parecer contraintuitivo porque o paciente já sofre um grande grau de dor, o protocolo começa de modo suave. Você deve utilizar todo o seu conhecimento profissional (para explicar de forma compreensível o débito oxidativo) e a experiência de massoterapia (a massagem aumenta a circulação), combinados com uma diplomacia apurada (você deve explicar que irá começar de modo muito suave e somente progredir no trabalho conforme a tolerância do clien-

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200 massoterapia

Protocolos terapêuticos de

te), de maneira que o cliente possa se beneficiar desse protocolo. Geralmente são realizaDICA DO das várias sessões com intensidade gradual para que o paciente possa chegar ao nível de MASSOTERAPEUTA experimentar a efetividade terapêutica máxima. Você também deve convencer seu paciente a realizar as atividades de autocuidado diaExame da planta do pé riamente; isso não é opcional. As células devem ser “refrescadas” com sangue ricamente Pacientes diabéticos são orientados oxigenado de modo frequente e, a menos que o paciente deseje lhe visitar todos os dias, por seus médicos a examinar regularele deve assumir a responsabilidade de ajudar-se, tratando-se em casa. mente seus pés a procura de sinais O protocolo é muito simples, mas o trabalho é extremamente detalhado; você deve trade colapso da pele ou gangrena. balhar em cada parte do pé, dedos do pé, mãos e dedos da mão. Se a sessão de 60 minuAlguns pacientes obesos ou artríticos, tos incluir os dois pés, você gastará 30 minutos em cada pé. Se a sessão incluir as mãos e os entretanto, consideram o exame uma pés, você gastará 15 minutos em cada mão e depois 15 minutos em cada pé. Pode parecer tarefa árdua. Segue aqui uma técnica incompreensível que você tenha de trabalhar em um pé por 30 minutos, mas você irá tensimples que pode ajudar. Peça para o tar deslocar, limpar e retornar todo o sangue venoso das profundezas do pé ou da mão, paciente comprar um espelho de mão, permitindo que o corpo o substitua por sangue arterial oxigenado. relativamente grande, de dois lados, Seu objetivo é massagear “até o osso”, o que significa que sua massagem deverá trabaum lado normal e o outro lado com lhar sobre todo o tecido superficial até encontrar o osso subjacente. ampliação. O paciente deverá colocar o espelho no chão na frente de uma cadeira ou ao lado da cama e se Preparação sentar. O paciente pode preferir deixar o espelho no chão ou na borda da Seu paciente precisa somente se descobrir para expor até a altura das mãos e antebracama para evitar ter de se abaixar para ços ou dos pés e panturrilhas. O posicionamento do paciente em decúbito dorsal na mesa pegá-lo. Ele deve observar a planta de massagem permite que você tenha melhor acesso para realizar seu trabalho, mas o pados pés, uma de cada vez, posiciociente pode se sentar confortavelmente em uma cadeira; você pode se sentar em um bannando o pé sobre o espelho. Peça para co e ter acesso às mãos e aos pés do paciente sem forçar sua coluna. (Uma cadeira de mas-

o paciente observar ambos os pés em ambos os lados do espelho. massagem detalhada entre os dedos dos pés e

sagem não é uma opção.) Como o trabalho nos pés inclui uma

pode durar até 30 minutos, você pode querer lavar os pés do paciente, ou pedir para que ele os lave. Você pode utilizar uma bacia e uma toalha (não utilizar sabão, porque os pés podem ser sensíveis a produtos químicos), ou trazer uma toalha úmida e quente e uma toalha seca até a mesa de massagem para limpar os pés. Se isso não for possível, você pode utilizar luvas que não sejam de látex durante todo o procedimento, outro método aceitável e efetivo para a proteção de suas mãos durante o trabalho. Poucos pacientes podem sentir a diferença entre uma massagem nas mãos e nos pés feita com as mãos sem luvas e uma massagem feita com as mãos com luvas. Todas as técnicas de massagem são realizadas em direção cefálica, na direção da cabeça. É importante massagear os pés e as mãos do paciente com frequência durante esse protocolo para dar a chance de o paciente relaxar do receio de ser machucado e para avaliar a temperatura e a resposta dos tecidos. Orientações de autocuidado Atividades de autocuidado diárias e detalhadas são essenciais para melhorar ou reverter o dano tecidual causado pela neuropatia periférica. O paciente pode executar estes exercícios enquanto lê, assiste à televisão, antes de dormir, ao levantar, ou enquanto toma banho. É essencial fazer o que for necessário para assegurar a adesão do paciente, mesmo que chegue ao ponto de criar um pequeno calendário de checagem para seu paciente compartilhar com você na próxima visita. (As instruções a seguir são para autocuidados com os pés, mas também podem ser aplicadas às mãos.) • É muito importante separar tempo todos os dias para esta terapia. Você gastará pelo menos 15 minutos em cada pé. • Começar massageando suavemente ambos os pés. Apertar e massagear o mais profundamente que conseguir tolerar. Não causar dor. • Fazer exercícios de amplitude de movimento (ADM) nos tornozelos. “Escrever” todas as letras do alfabeto utilizando os dedos do pé e a articulação do tornozelo. • Segurar a ponta do dedo do pé e massagear e apertar o mais profundamente possível sem causar dor. Trabalhar

cada um dos dedos, de cima até embaixo. Trabalhar

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Capítulo 25 Neuropatia periférica diabética e neuropatia periférica induzida por 201 quimioterapia Neuropatia periférica diabética e Protocolo passo a passo para quimioterapia nos pés CONTRAINDICAÇÕES

neuropatia induzida por

E PRECAUÇÕES Técnica Duração Posicione o paciente de maneira confortável. Limpe os pés do paciente, se • Pacientes com neuropatia tem dias

desejar.

bons e dias ruins. É importante Examine suavemente os dois pés a procura de pontos frios, feridas abertas e manchas 2 minutos sempre realizar o protocolo de avermelhadas ou roxas ao mesmo tempo em que aplica pressão experimental para determinar a tolerância do paciente à dor. acordo com o nível de conforto do paciente; a terapia pode dar “dois Alisamento, pressão leve, utilizando a pressão de toda a sua mão. 1 minuto passos para a frente, um passo • Superfícies plantar e dorsal de um pé. (Total de para trás”. • Gastrocnêmio, tibial anterior; todo o tecido abaixo dos joelhos até os dedos do pé. 2 minutos) •

Na presença de tecido não resRepita no outro pé. ponsivo e frio, ou se você observar bolhas arroxeadas ou lesões na Compressão, pressão leve, utilizando a pressão de toda a sua mão. 1 minuto pele, encaminhar o paciente ime• Superfície plantar e dorsal de um pé. (Total de 2 minutos)

diatamente ao médico. • Gastrocnêmio, tibial anterior; todos os tecidos abaixo do joelho até os dedos do pé. •

Se um paciente com câncer Repita no outro pé.

discutir a possibilidade de Alongamento até a tolerância do paciente, ADM completa. 1 minuto interromper sua quimioterapia • Cada articulação dos dedos do pé. (Total de em razão da irritação com a

• Na base dos dedos do pé. NPIQ, oriente-o a conversar • No tornozelo. com o médico. Repita no outro pé e tornozelo. • É importante deixar à disposição 2 minutos)

um copo de suco de laranja e uma Amassamento com as pontas dos dedos, pressão leve, conforme a tolerância 3 minutos barra de doce ao tratar pacientes do paciente. (Total de diabéticos. • Cada dedo do pé, da ponta distal até a base. 6 minutos) •

Ferimentos abertos são contraindi• Trabalhe nas superfícies de todos os dedos do pé: frente, dorso e ambos os lados. cações para a massagem local. Repita no outro pé e tornozelo. •

Uma alta porcentagem de paAmassamento com as pontas dos dedos, pressão leve, conforme a tolerância 3 minutos cientes com câncer desenvolve do paciente. (Total de infecções por fungos no pé como • Entre cada ligamento do pé, trabalhando da base dos dedos para o tornozelo. 6 minutos) resultado do comprometimento do • Manipulação da planta do pé. sistema imune. Essas infecções são • Manipulação do arco do pé. altamente contagiosas e podem • Manipulação do calcanhar. ser contraídas pelo massoteraRepita no outro pé. peuta. Não é aconselhável, mesmo com uso de luvas, trabalhar em um Repita o processo de amassamento com as pontas dos dedos em todos os dedos do pé 10 minutos pé infectado por fungos até que e em toda a superfície do pé com o objetivo de massagear “até o osso”. Serão (Total necessárias algumas sessões antes que a dor do paciente diminua o suficiente para 20 minutos) a condição desapareça compermitir sua abordagem. O fato de o paciente estar ou não seguindo suas orientações pletamente. de autocuidado também estará diretamente relacionado com a profundidade que você • Se o pé apresentar um odor incoconseguirá alcançar e com a velocidade dessa progressão. Em cada sessão, passe do mumente acentuado, com notável trabalho leve para a massagem mais profunda possível, de acordo com a tolerância do diferença de qualquer outro odor paciente. Esse amassamento com as pontas dos dedos constitui a maior parte do

previamente observado, isso pode protocolo. Repita no outro pé. ser um sinal de gangrena iminente; neste caso, deve-se encaminhar Deslizamento, pressão média. 3 minutos o paciente imediatamente • Dos dedos do pé para o tornozelo, ao redor do tornozelo, até o joelho. (Total de ao médico. 6 minutos)

Repita no outro membro inferior. Deslizamento, amassamento por compressão, deslizamento, pressão profunda.

3 minutos

• Do tornozelo para o joelho.

(Total de 6 minutos)

Repita no outro membro inferior. Deslizamento, amassamento por compressão, deslizamento, amassamento com 3 minutos pontas dos dedos, pressão profunda.

as (Total de

• Todos os dedos do pé, superfícies plantar e dorsal do pé, tornozelo e panturrilha, 6 minutos) até o joelho. Repita no outro membro inferior. (continua)

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Duração

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Técnica Alisamento, utilizando toda a mão.

1 minuto posterior. 2 minutos)

• Dos dedos do pé até o joelho, superfícies anterior e (Total de Repetir no outro membro inferior.

em todos os dedos de ambos os pés. Massagear profundamente a pele de ambos os pés na direção do joelho para “limpar” a área. • Apertar e massagear todos os tecidos dos pés entre os dedos, nas superfícies superior e inferior dos pés. Massagear o mais profundamente possível – apertando, pressionando e massageando todas as áreas que alcançar. • Massagear agressivamente ambos os pés, desde os dedos dos pés até o joelho, com movimentos em direção ao joelho, para “limpar” todo o pé. • Massagear as panturrilhas. • Repetir os exercícios de amplitude de movimento nos tornozelos. • Durante todo o dia, sempre que puder, ficar descalço e esfregar os pés no chão, dobrar os dedos dos pés e fazer exercícios com os tornozelos. Você também pode rolar uma bola de tênis sob a planta dos pés descalços enquanto trabalha ou assiste à televisão. • Apesar de seus pés poderem estar sensíveis quando começar esses exercícios, seu objetivo é trabalhar de modo profundo até sentir o osso por baixo da pele. Isso pode levar algum tempo. É preciso ser paciente e trabalhar o mais profundamente possível de cada vez. Seu objetivo mais importante é realizar um trabalho consistente, profundo e diário. Revisão 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Defina a NPD. Defina a NPIQ. Descreva os nervos que são afetados pela neuropatia. Explique o débito oxidativo. Quais são os sintomas da neuropatia periférica? Descreva os sintomas da gangrena seca. Explique como você deve convencer um paciente, que

já está sentindo dor, sobre a importância do trabalho que você e ele devem executar em suas mãos e pés. 8. Quais orientações de autocuidado você dará a seu paciente? Com qual frequência elas devem ser realizadas? Bibliografia Dougherty P. What’s Causing Your Neuropathy? COPING. Novembro/Dezembro de 2006;16. Gilbert M, Armstrong T. Understanding Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy. COPING. Janeiro/Fevereiro de 2006;26–27. Polomano RC, Farrar JT. Pain and neuropathy in cancer survivors: surgery, radiation, and chemotherapy can cause pain; research could improve its detection and treatment. American Journal of Nursing. Março de 2006;106:39–47. Rosson GD. Chemotherapy-induced neuropathy. Clinics in Podiatric Medicine and Surgery 2006;23:637–649. Sanders G. Peripheral Neuropathy Support Group Celebrates a Decade of Support. Daily Sun. Disponível em: http://www.thevillagesdailysun.com/news/villages/article_98d99c69 -5a85-5ba5-8d72-127972424e00.html. Acesso em 30 de junho de 2010. WebMD, Healthwise, Inc. Understanding Peripheral Neuropathy— the Basics. Disponível em: http://www.webmd.com/brain/understanding-peripheralneuropathy-basics. Acesso em 30 de dezembro de 2010.

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Osteoartrite

Informações gerais Também conhecida como: OA; doença • Causa direta desconhecida; correlações com obesidade, idade

avançada, estresse

ou lesão articular prévia e uso articular repetido; predisposição genética. degenerativa • Início lento; os sintomas geralmente aparecem entre os 40 e 50 anos de idade. articular; • Duração por toda a vida, condição progressiva. osteoartrose; • Prevalência entre pessoas obesas, com mais de 40 anos de idade, do sexo feminino, e entre aquelas com articulações malformadas, ou que participaram intensamente artrite de desgaste de esportes quando jovens ou que sofreram acidentes. • Maior prevalência na população nativa da América. • É a forma mais comum de artrite e em geral ocorre nas mãos, nos quadris, nos joelhos e na coluna; é incomum na mandíbula, no ombro ou no cotovelo. • Entre idosos, é a causa mais comum de incapacidade física, especialmente OA DEFINIÇÃO do joelho. • Não é uma condição inflamatória, apesar do sufixo médico “ite”. Condição não inflamatória caracte• Não tem cura. rizada pela degeneração da cartilagem articular.

Morbidade e mortalidade Por volta dos 65 anos de idade, aproximadamente 70% das pessoas submetidas a radiografias para condições não artríticas demonstrarão envolvimento de OA em pelo menos uma articulação. Somente 30% desta população relata dor ou outros sintomas, suportando a evidência de que a OA pode estar clinicamente presente, mas permanece assintomática até após os 50 anos de idade. A OA afeta mais de 25 milhões de norte-americanos. Apesar de a morte por OA ser incomum, as estimativas anuais de mortalidade em centenas podem ser baixas em razão das mortes – não registradas – secundárias a sangramentos gastrintestinais, que são efeitos adversos comuns dos vários medicamentos prescritos para o tratamento da OA. Gota, artrite reumatoide, doença de Paget e artrite séptica aumentam o risco de OA. Comorbidades incluem depressão, ansiedade e aspectos ligados à qualidade de vida, como baixa autoestima, limitações ou perdas laborais e menor prazer em

atividades

recreacionais.

Fisiopatologia Uma articulação é composta por pelo menos dois ossos articulantes, que têm suas extremidades cobertas por cartilagem. A cartilagem é um material brilhante, liso e de consistência quase emborrachada que contribui para um movimento articular suave e livre de atrito. Ao redor de cada espaço articular há um revestimento sinovial, que cria o líquido sinovial, o “óleo” que lubrifica a articulação (Fig. 26.1). Conforme a OA se desenvolve, a cartilagem articular começa a degenerar. A superfície cartilaginosa que normalmente tem 203

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

Fêmur

Membrana sinovial Cavidade articular (contém líquido Figura 26.1  Papel da cartilagem sinovial) na mobilidade articular. A cartilagem circunda a Cartilagem extremidade distal do fêmur e articular Menisco a extremidade proximal da tíbia na articulação normal do joelho. Os músculos circundantes tornam-se hipertônicos para compensar a instabilidade

Coxim adiposo infrapatelar

Tíbia

articular secundária ao afilamento da cartilagem. (De Moore KL, Dalley AF. Clinically oriented anatomy, 5. ed. Baltimore: Lippincott Williams &

Articulação do joelho

Wilkins, 2006.) um deslizamento suave fica comprometida por depressões, fragmentos e rupturas na forma de esporões ósseos que se desenvolvem em um limitado espaço. Como consequência, a cartilagem pode se desgastar a ponto de uma superfície óssea entrar em contato com outra. O diagnóstico é determinado por uma combinação da história médica do paciente e o do exame físico, de radiografias das articulações e de testes laboratoriais. Entretanto, as radiografias algumas vezes fornecem evidências limitadas de OA

porque a degradação cartilaginosa não é visível nas imagens. Portanto, os médicos determinam o desgaste cartilaginoso pela medição do estreitamento do espaço articular e pela presença de esporões ósseos. A formação de cistos e a presença de osteófitos (formações ósseas popularmente conhecidas como “bico de papagaio”) confirmam ainda mais o diagnóstico de OA. Pessoas com OA se queixam de exacerbações ocasionais, quando as articulações se mostram incomumente dolorosas, sensíveis e/ou quentes. Essas exacerbações não são típicas e são fugazes. Se persistirem ou progredirem, deve-se procurar atendimento médico. Sinais e sintomas gerais Se os sintomas incluem pele localmente avermelhada, dor e edema articular, bem como tecido quente ao toque, a condição não é uma OA comum. • Dor articular que se desenvolve de modo lento e progressivo. • Dor articular durante ou após o uso e/ou após inatividade prolongada. • Sensibilidade articular após leve pressão. • Rigidez articular e diminuição da amplitude de movimento (ADM) após levantar da cama e/ou após inatividade prolongada. • Crepitação óssea (sensação ou som de atrito do osso contra o osso). • Esporões ósseos dentro e ao redor da articulação afetada. • Edema articular ocasional, contudo, sem sinais de inflamação. Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar • A OA cria o cenário perfeito para a presença do ciclo dor-espasmo-dor, e esse ciclo pode ser quebrado com técnicas de massoterapia. • A dor crônica é aliviada por técnicas de massagem que diminuem os pontos-gatilho e a hipertonicidade. • Técnicas paliativas aliviam a ansiedade e a depressão.

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Capítulo 26 Osteoartrite

pela aplicação de

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• Diminuição da amplitude de movimento e rigidez são aliviadas

DICA DO calor profundo e alongamentos passivos e suaves. MASSOTERAPEUTA

Como aconselhar os pacientes Opções de tratamento sobre a aplicação de calor ou de frio

Apesar de não existir cura para a OA, uma combinação de tratamentos clínicos e hoPessoas com OA em geral se lísticos pode reduzir a dor, aumentar a mobilidade, retardar a progressão e melhorar a quaconfundem em relação ao uso de lidade de vida do paciente. O tratamento para a OA em estágio inicial focaliza a abordacompressas quentes ou frias nas artigem do nível de dor e da imobilidade. A mobilidade é tão importante para a saúde articular culações doloridas. Se as articulações que alguns estudos indicam que os músculos subutilizados podem contribuir para granapresentam dor excruciante e não de parte da dor atribuída à artrite. Ajustes no estilo de vida incluem a manutenção de uma remitente, é hora de aplicar gelo. Se a boa postura; a observação de uma dieta rica em frutas, vegetais e fibras, e com baixos nídor é constante e de baixa intenveis de açúcar refinado; o controle do peso; o uso de equipamentos adaptados; e a prática sidade, o tipo de dor que a maioria de exercícios regulares de baixo impacto. O uso de medicamentos analgésicos de venda lidos pacientes com OA experimenta, é vre e a aplicação de cremes tópicos são outros tratamentos comuns e efetivos. melhor aplicar calor. O tratamento para a OA limitante, mas sem potencial letal, inclui o repouso da articulação dolorosa por 12-24 horas, tentando evitar o uso da articulação por alguns minutos a cada hora; a realização de exercícios suaves e regulares; e o fortalecimento e o alongamento dos músculos que circundam a articulação afetada. Neste ponto, o medicamento pode ser aumentado, mas geralmente é um analgésico de venda livre. O uso de calor e frio nos estágios inicial e intermediário pode ser efetivo. O calor pode ser utilizado para aliviar a rigidez; o frio pode aliviar o espasmo muscular e as dores mais incômodas. A ma-

OA.

nutenção do peso ideal é altamente recomendada em todos os estágios da

Em qualquer estágio, o trabalho com um fisioterapeuta ou personal trainer pode ajudar a manter a mobilidade e a força articular. Equipamentos adaptados, como talheres com almofadas e pinças para pegar itens no chão ou em prateleiras altas podem ser úteis. Abordagens complementares como acupuntura, tai chi, ioga e suplementação com gengibre, glucosamina e condroitina também apresentam sucesso limitado em estudos clínicos. A artroplastia de joelho, a artrodese, a infiltração de derivativos do ácido hialurônico na articulação e o desbridamento ósseo são reservados para os casos mais graves. Medicamentos comuns Há distinção entre os medicamentos sugeridos para os estágios iniciais da OA e aqueles indicados para os estágios avançados. Medicamentos de venda livre para os estágios iniciais de OA incluem: • Cremes, pomadas e sprays tópicos para alívio da dor, como Bengué®, Aspercreme®, Icy Hot®, Biofreeze®. • Analgésicos, como o acetaminofeno. • Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como aspirina, ibuprofeno ou naproxeno. Conforme a dor e a rigidez se tornam mais incômodas, começam a comprometer as atividades da vida diária (AVD) e ocasionalmente pioram, os seguintes medicamentos podem ser prescritos, isolados ou em combinação com os listados anteriormente: • Analgésicos de ação central, como cloridrato de tramadol. Para a OA severa, a prescrição de analgésicos pode incluir narcóticos e corticosteroides: • Analgésicos narcóticos moderados, como codeína ou hidroxicodona e propoxifeno. • Infiltrações de corticosteroides diretamente na articulação.

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ANÁLISE GLOBAL

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Avaliação

Por causa da persistência da dor e da rigidez articular na população idosa, combinada Estudos clínicos indicam que a carticom o conhecimento médico comum em relação a essa condição, muitos pacientes irão se lagem responde ao exercício, assim apresentar ao massoterapeuta com autodiagnóstico de OA. Antes de prosseguir, é melhor como músculos e ossos; ou seja, a que o terapeuta determine a presença de sinais ou sintomas de inflamação verdadeira. Apesaúde da cartilagem pode melhorar sar de a solicitação médica não ser necessária para tratar uma artrite comum, o terapeuta com a atividade. Durante o exercício, que observar articulação extremamente dolorosa, avermelhada e quente deve interroma articulação é lavada com sangue per o atendimento e encaminhar o paciente a um médico. fresco, os produtos da degradação são Questionar o paciente sobre seus sintomas deve esclarecer se o início foi gradual. O forçados para fora da articulação, os desconforto ou dor não deve ser incapacitante, nem o paciente deve se apresentar com linfonodos bombeiam a articulação imobilidade articular. Rigidez desconfortável ao despertar ou após períodos de inatividapara remover os resíduos celulares de deve ser a norma. e a remodelagem óssea ocorre em Na palpação, a articulação pode ser levemente irregular, talvez maior que a articularesposta até mesmo a uma carga moção contralateral, mas, novamente, sem calor emanando dos tecidos. A musculatura adjaderada. Inversamente, a imobilidade cente em geral é hipertônica; pontosgatilho podem ser encontrados proximal e distalleva à diminuição do suprimento de mente à articulação e o paciente pode relatar ou demonstrar comportamento compensatório. nutrientes para a articulação e todos A ADM provavelmente estará comprometida. O paciente deve ser capaz de apontar o loos músculos adjacentes. Isso leva ao cal exato do desconforto, dor ou rigidez, apesar de poder haver incômodo muscular irraciclo dor-espasmo-dor, exacerbando diando a dor para cima ou para baixo no membro. Os sintomas não devem refletir malainda mais a dor experimentada pela -estar ou dor sistêmica. maioria dos pacientes com OA. O exerSe o terapeuta gastar tempo para entender a história, o estilo de vida e os objetivos do cício também melhora o humor por paciente, ele será capaz de determinar um regime de tratamento apropriado. Notas SOAP meio da liberação de neuroquímicos no cérebro, diminuindo a depressão detalhadas irão assegurar o acompanhamento preciso da progressão ou regressão. e a ansiedade que geralmente acompanham a OA. Levando em consideração as inforObjetivos terapêuticos mações prévias, o terapeuta pode

responder as perguntas abaixo duOs objetivos do massoterapeuta estão diretamente relacionados com a história, o estirante o planejamento de uma sessão lo de vida e os objetivos pessoais do paciente. Independentemente da severidade da OA, de massagem e das orientações de os objetivos da terapia incluem a diminuição da dor, a manutenção ou aumento da ADM, autocuidado para o cliente: a diminuição da rigidez articular e a diminuição da depressão e da ansiedade. • Como meu cliente é afetado pela OA? • Quais atividades meu cliente não Frequência das sessões poderá mais praticar e das quais ele sentirá mais falta? • Quais atividades podem servir Para OA levemente desconfortável: como substitutas para aquelas pre• Sessões de 60 minutos uma vez por mês, enquanto a condição durar, realizada em viamente apreciadas pelo cliente? combinação com autocuidado. • Quais são suas limitações físicas ao exercício? Para OA mais severa: • O cliente é resistente à prática de exercícios. Dessa forma, como • Sessões de 60 minutos uma vez por semana, enquanto a condição durar, realizada posso ajudá-lo a superar essa em combinação com medidas de autocuidado. resistência? • O cliente compreende que a imoPara OA mais severa, OA incapacitante, que pode resultar em artroplastia ou artrobilidade, mesmo quando está com dese da articulação: dor, compromete ainda mais suas • Sessões de 60 minutos uma vez por semana, imediatamente antes e após a cirurgia. articulações afetadas? (Neste ponto, o terapeuta provavelmente faz parte de uma equipe de saúde.) • Sessões de 60 minutos uma vez por semana, até que o paciente esteja livre da dor ou tenha alcançado um platô em relação ao desempenho e à dor. Sessões de massoterapia infrequentes para todos os estágios da OA gerarão alívio meramente paliativo.

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Capítulo 26 Osteoartrite

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Protocolo de massagem ANÁLISE GLOBAL (CONT.) O tratamento de pacientes com OA permite que você crie uma relação terapêutica de longo prazo. Como a artrite é progressiva e os sintomas podem ser aliviados por meio de • O cliente compreende que a OA é terapia ativa, você tem uma oportunidade única de utilizar todas as suas habilidades perprogressiva e que cada pequeno suasivas e terapêuticas. É importante familiarizar-se com a progressão da doença de seu ato de ADM e exercícios pode paciente e moldar sua terapia aos objetivos específicos dele. É preciso encorajar visitas selevar a uma diminuição de sua dor manais e exercícios domiciliares diários. Ser generoso, elogiando mesmo pequenos sucese imobilidade? sos, e compreensivo com as regressões. • Como posso explicar claramente O protocolo de OA (aqui focalizado no joelho, já que é a forma mais comum de OA ao cliente que a saúde de seu incapacitante) utiliza técnicas básicas de massoterapia para levar sangue e nutrientes até a osso, articulação, músculo e articulação danificada e remover os produtos nocivos da articulação. Suas habilidades tecartilagem depende diretamente rapêuticas, combinadas com a atenção às necessidades de seu paciente, devem resultar em do grau com que ele se move uma melhoria tangível na qualidade de vida. a cada dia?

Preparação É essencial manter compressas quentes e de gelo ao seu alcance. Seu paciente se apresentará com queixas diferentes a cada sessão, e você pretende estar preparado. Experimente vários cremes musculares tópicos. A aplicação desses cremes está dentro do escopo da sua prática. Deve-se ler os ingredientes em voz alta, perguntar ao paciente sobre possíveis reações alérgicas e aplicar a substância profundamente somente sobre a articulação afetada e os tecidos adjacentes. Esses produtos não se destinam à aplicação em todo o corpo. Se oferecer amostras grátis para o paciente, deve-se enfatizar que ele deve passar o creme de modo profundo na articulação e nos músculos, lembrando-o de lavar as mãos antes de tocar os olhos ou de ir ao banheiro. O paciente deverá ser posicionado sobre a mesa de acordo com seu nível de conforto; o decúbito lateral necessitará de um número maior de travesseiros. Ele pode preferir ficar sentado em uma cadeira confortável. O conhecimento do estágio de sua OA ajudará a de-

terminar o posicionamento, a duração e a agressividade do tratamento. No protocolo seguinte, o cliente é posicionado em decúbito dorsal com um travesseiro sob seus joelhos e outro sob sua cabeça, para maior conforto. É provável que o cliente não precise ser totalmente descoberto, já que você está focalizando o tratamento nos membros inferiores. Apesar de a maioria das técnicas de massoterapia se mover em direção cefálica ou no sentido do fluxo venoso, quando se tenta aumentar o fluxo localizado de sangue, a massagem em geral é direcionada para a articulação afetada, seja ela cefálica ou não. Orientações de autocuidado Sólidas pesquisas suportam a importância de orientar seu cliente com OA para que ele se movimente e realize exercícios de alongamento. Ao trabalhar dentro do escopo de sua prática, você pode desenvolver orientações de autocuidado que podem fazer diferença significativa na qualidade de vida do paciente. Você pode ajudá-lo a criar um diário sobre sua dor e/ou sua rotina de exercícios para acompanhar seu progresso. • Usar todas as oportunidades durante o dia para alongar. Ao falar ao telefone, por exemplo, alongar o pescoço para um lado e para o outro, movimentar os ombros para trás e curvar-se na altura da cintura. Ao assistir à televisão, estender e flexionar a perna, primeiro estendendo e depois flexionando o tornozelo o máximo possível. Trabalhar todas as articulações, não somente aquelas que doem. • Com uma bola de exercícios grande, colocá-la no chão próximo a uma parede, sofá ou objeto estacionário. Quando assistir à televisão ou a qualquer momento do dia, sentar-se sobre a bola e pular com ela. Começar pulando levemente, para conseguir se equilibrar. Depois passar a pular o mais alto que conseguir, desde que mantenha o equilíbrio, utilizando os músculos das coxas para dar impulso.

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208 massoterapia

CONTRAINDICAÇÕES Osteoartrite do joelho E PRECAUÇÕES Duração

Protocolos terapêuticos de

Protocolo passo a passo para Técnica

• Não aplique compressa de gelo em Aplique compressa quente e úmida sobre o joelho afetado e sobre a 5 minutos uma articulação se o cliente apremusculatura adjacente. Deixe no local enquanto faz massagens sentar qualquer distúrbio circularelaxantes em outros locais, exceto no membro afetado. tório como diabetes, insuficiência Remova a compressa quente. 2 minutos cardíaca congestiva ou edema. Com toque suave e progressivamente mais profundo, avalie a articulação • Não trate a articulação se o cliente afetada e os músculos adjacentes. Avalie a ADM. estiver experimentando uma exaCompressão, utilizando toda a mão, ritmo constante, pressão média. 2 minutos cerbação; o relaxamento corporal é uma opção e fornecerá alívio • Toda a coxa e perna, da virilha ao tornozelo. • Deve-se ter cuidado quando aplicar pressão ao redor do joelho. paliativo. • Não aplique compressa de gelo Deslizamento, amassamento por compressão, deslizamento, pressão 4 minutos em uma articulação inflamada sem média, ritmo constante, trabalhando na direção do joelho. a aprovação do médico. • Todo o complexo do quadríceps femoral; inclua as fixações distais na • Tenha cuidado, reduza a pressão região superior do joelho. e limite a ADM quando tratar artiDeslizamento, amassamento por compressão, deslizamento, pressão 4 minutos culações instáveis ou levemente média, ritmo constante, trabalhando na direção do joelho. edemaciadas se estas apresen• Todo o complexo da perna, incluindo o tibial anterior; inclua as tarem esporões ósseos. fixações proximais na região distal do joelho. • A sensação final elástica normal de uma articulação pode estar Deslizamento, amassamento por compressão, deslizamento, ritmo 4 minutos ausente em pacientes com OA. A constante, mais profundo até a tolerância do paciente. ADM para a articulação é impor• Toda a coxa e perna, da virilha ao tornozelo, trabalhando na direção do tante, mas, ao realizar exercícios joelho a partir das duas

direções. de ADM, é preciso ter cuidado Amassamento com as pontas dos 5 minutos

dedos, pressão média. quando chegar ao ponto final pre-

• Superfícies proximal, distal,

medial e lateral da patela. sumido do movimento articular. • Tente mover suavemente a patela. • É importante ter ciência da

• Os sintomas normais de OA devem presença de osteófitos. Trabalhe ao redor ser aliviados, pelo menos minimamente, após quatro sessões de hipertonicidade dos músculos próximos à massagem. Se você não obtiver pelo menos um pequeno alívio, a

deles com cuidado. • Deve-se estar ciente da articulação do joelho.

Deslizamento, profundo conforme a tolerância do cliente. 3 minutos história do cliente (p. ex., câncer • Área ao redor do joelho, trabalhe em direção cefálica para começar a ou outra doença sistêmica) deve mobilizar os detritos. ser considerada como causa secundária da dor articular e o Amassamento com as pontas dos dedos, pressão média. 5 minutos cliente deve ser encaminhado a • Todas as fixações musculares, grandes e pequenas, sobre e ao redor de um médico. toda a articulação. Deslizamento, amassamento por 5 minutos profundamente conforme a tolerância

compressão, deslizamento, do cliente.

• Todas as fixações musculares da

articulação do joelho, trabalhe em

direção cefálica para limpar a

articulação.

Segure o joelho com as duas mãos, 1 minuto pergunte ao cliente como ele está.

fique parado, forneça conforto,

Deslizamento, amassamento por 5 minutos média, seguida por pressão leve,

compressão, deslizamento, pressão trabalhando em direção cefálica.

• Toda a coxa e perna. Reavalie a amplitude de movimento 2 minutos

(ADM) e a hipertonicidade local. que compensa a articulação afetada amassamento por compressão e deslizamento. para que sejam analisadas na

Massageie o membro contralateral 5 minutos utilizando deslizamento, Observe áreas de hipertonicidade próxima sessão.

área solicitada pelo cliente, evitando, afetado(s).

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Técnicas de relaxamento sobre a 8 minutos de preferência, o(s) membro(s)

Capítulo 26 Osteoartrite

209

Observar durante quanto tempo consegue fazer essa atividade e

tentar aumentar o

tempo a cada semana. Quando experimentar dor articular constante e de baixa

• intensidade, bem como

dor muscular, aplicar compressa quente e úmida. Uma garrafa

com água quente ou

uma bolsa de gel aquecida no micro-ondas são excelentes opções. Bolsas de feijão ou arroz não são eficientes. Colocar a compressa sobre uma fina camada de roupa e deixá-la no local enquanto for confortável. Não dormir com a compressa quente sobre você. • Quando experimentar dor articular mais aguda, irritante e persistente, aplicar gelo. Um saco de vegetais congelados pode ser útil. Aplicar compressa gelada sobre uma fina camada de tecido, e deixá-la por no máximo 10 minutos. Repetir a cada 30 minutos, se necessário. • Caminhar com vigor, nadar ou andar de bicicleta. Participar de qualquer forma de exercício cardiovascular suave, mas diário. A meta é 30 minutos, 5 vezes por semana, mas é importante começar no seu ritmo. • Estender o banho matinal um pouco mais se considerar que o calor úmido ajuda. Alongar as articulações no banheiro é uma excelente ideia; é preciso assegurar-se de ter uma barra de apoio e um tapete antiderrapante. • Considerar a manutenção de um diário sobre seus “dias bons e ruins” e anotar especialmente seus sucessos com exercícios e movimentos. • Respirar profundamente durante todo o dia. Inspirar o mais profundamente possível, segurar por alguns segundos e expirar forçadamente. Revisão 1. Defina OA. 2. Esta é uma condição inflamatória? 3. Nomeie os sinais e sintomas da OA. 4. Liste os sintomas articulares que podem indicar uma pessoa que sofre de outra condição relacionada e que deve procurar um médico. 5. Explique a fisiologia da importância do exercício e do movimento articular. Bibliografia MayoClinic.com. Disponível em: http://www.mayoclinic.com/health/osteoarthritis/ DS00019. Acesso em 29 de junho de 2010. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases.

NIH Senior Health. Disponível em: http://nihseniorhealth.gov/osteoarthritis/toc.html. Acesso em 29 de junho de 2010. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. Osteoarthritis. Disponível em: http://www.niams.nih.gov/Health_Info/Osteoarthritis. Acesso em 29 de junho de 2010. Osteoarthritis Health Center. Disponível em: http://www.webmd.com/ osteoarthritis/default.htm. Acesso em 29 de junho de 2010. Rattray F, Ludwig L. Clinical Massage Therapy: Understanding, Assessing and Treating over 70 Conditions, Toronto: Talus Incorporated, 2000. Stacey GS, Basu PA. Osteoarthritis, Primary. EMedicine article. Disponível em: http://emedicine.medscape.com/article/392096-overview. Acesso em 29 de junho de 2010. Werner R. A Massage Therapist’s Guide to Pathology, 4. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

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Doença de Parkinson

27

Também conhecida como: DP

Informações gerais • Etiologia desconhecida. • Fatores que contribuem (ou de

risco): envelhecimento, exposição a pesticidas e rurais ou próximo de unidades industriais e pe-

herbicidas, vida em ambientes dreiras, consumo de água de

poço, predisposição genética. DEFINIÇÃO anos; o início antes dos 40 anos de idade está

• Início geralmente entre 50 e 79

aumentando. Distúrbio de movimento neurodege• Ocorrência em relação a distúrbios neurodegenerativos atrás somente da doença nerativo, progressivo e crônico que rede Alzheimer. sulta de uma deficiência de dopamina • Crônica e progressiva. no cérebro. • Prevalência em homens. • Não há cura. Morbidade e mortalidade A DP afeta aproximadamente 1 a cada mil pessoas nos Estados Unidos; cerca de 50 mil casos novos são diagnosticados a cada ano. O prognóstico está diretamente relacionado à severidade dos sintomas e à idade no início dos sintomas. Um diagnóstico precoce em geral leva a um prognóstico mais sombrio. As complicações incluem múltiplas hospitalizações secundárias a quedas frequentes e menor destreza e coordenação. As comorbidades incluem constipação, incontinência urinária, disfunção sexual e vários efeitos adversos sérios dos medicamentos. A depressão afeta até 40% dos pacientes com DP geralmente em razão das alterações químicas no cérebro, combinada com o profundo preço que a doença cobra do paciente e de sua família. Ansiedade, medos, inquietude física e incapacidade de alterar com facilidade sua posição no leito levam à insônia. Aproximadamente 15-30% dos pacientes com Parkinson desenvolve demência nos estágios avançados da doença. Outras comorbidades tardias incluem perda da memória, confusão e alucinações. Fisiopatologia Um pequeno componente virtualmente importante do córtex cerebral é a substância

negra. Como um regulador do movimento e da coordenação da musculatura lisa, ela deve

dopamina, de modo a funcionar adequadamente.

estar banhada no neurotransmissor

Quando a quantidade disponível de dopamina fica comprometida, o movimento do músculo liso é afetado negativa, direta e progressivamente. No momento em que os sinais motores emergem, 60-80% dos neurônios deficientes de dopamina já foram destruídos de modo irreversível. O diagnóstico é estabelecido após uma história física e mental completa, seguida pelos exames neurológicos. Não existem testes laboratoriais ou sanguíneos que confirmem 210

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27 Doença de Parkinson

211

Capítulo

o diagnóstico. Uma imagem de RM ou TC pode ser realizada para afastar a possibilidade de acidente vascular encefálico ou tumor. Sinais e sintomas gerais Os seguintes sintomas geralmente ocorrem bem antes de sintomas motores mais óbvios: • Perda do olfato. • Distúrbios do sono REM (do inglês, rapid eye movement – movimento rápido dos olhos). • Sonolência diurna. • Constipação. Após os sintomas prévios, surgem sinais iniciais sutis: • Diminuição da destreza. • Perda dos movimentos coordenados finos. • Comprometimento do balanço dos braços durante a deambulação normal. • Ausência do movimento normal de impulso nos dedos do pécalcanhar durante a deambulação normal. • O paciente arrasta um pé enquanto deambula. • Tremor muito discreto no queixo, nos lábios e/ou na língua. Conforme os sintomas progridem, os principais sinais da DP surgem: • Rigidez muscular assimétrica, dor muscular profunda, mais comumente nos membros inferiores, na face, no pescoço e nos braços. • Tremores assimétricos nas mãos, nos braços, nas pernas ou na cabeça quando a pessoa está em vigília e em repouso, com resolução quando o paciente está em movimento. • Mudanças na fala e na marcha. Conforme a doença progride, estes sintomas comprometem o estilo de vida e a função: • Congelamento; uma incapacidade momentânea de movimentação. • Enrijecimento muscular. • Marcha com postura curvada, cabeça para baixo e arrastando os pés. • Problemas de deglutição, levando a asfixia, tosses e aumento da salivação. • Fala mole e monótona. • Expressão facial fixa. • Demência. Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar Por causa da complexidade, severidade e progressão da DP, é altamente aconselhável que o massoterapeuta atue em conjunto com outros membros da equipe de saúde. • A hipertonicidade criada pela rigidez muscular que não abranda pode ser atenuada

(ADM), alonga-

pela aplicação de calor, exercícios de amplitude de movimento

mentos e técnicas de massoterapia. • O risco secundário de pneumonia e dificuldades respiratórias criado pela posição anteriorizada da cabeça pode ser abordado com massagem na musculatura intercostal, massagem diafragmática suave, orientações de autocuidado e exercícios respiratórios. • Depressão, ansiedade, inquietação e insônia podem ser reduzidas com técnicas de relaxamento que levem o paciente para um estado relaxado e parassimpático.

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212

DICA DO MASSOTERAPEUTA

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Opções de tratamento

Como a DP progride com rapidez se não for tratada, o tratamento é fortemente aconComo perguntar sobre selhado assim que os sintomas surgem. Apesar de não haver cura conhecida ou reversão constipação da destruição das células nervosas no cérebro, medicamentos e, menos comumente, a cirurgia podem acalmar os sintomas e tornar mais lenta a progressão da doença. Qualquer paciente que esteja ingeO tratamento depende da idade do paciente no início, condição física geral, utilização rindo vários medicamentos e sofrendo dos medicamentos e adesão a um programa de exercícios e dieta. Entretanto, como os efeide imobilidade incapacitante está em risco de ter constipação. Lembre-se tos adversos dos medicamentos podem comprometer a saúde do paciente, o plano de trade que o tratamento de pessoas com tamento é baseado no equilíbrio dos sintomas progressivos da doença com os profundos essa condição desconfortável está efeitos adversos dos medicamentos. Portanto, os medicamentos são administrados em dodentro do escopo de sua prática. É ses mínimas e geralmente em combinações até que os sintomas necessitem de um regime preciso perguntar ao seu paciente mais agressivo. Muitos médicos adotarão uma atitude de “esperar para ver” no tratamencom DP no início de cada sessão se to de tremores e rigidez muscular leves para honrar a compreensível hesitação do pacienele evacuou recentemente. Sugira te sobre o uso dos medicamentos. a inclusão de um protocolo de A fisioterapia pode melhorar a rigidez muscular, as anormalidades da marcha e a rigimassagem do cólon de 15 minutos no dez geral. Como a DP afeta profundamente os músculos e coloca o paciente em risco consseu tratamento para ajudar a aliviar o tante de contraturas, qualquer forma de exercícios suaves e consistentes, como natação, desconforto (ver Cap. 12). hidroginástica, ciclismo, caminhada, ioga e tai chi, é fortemente aconselhada. A terapia ocupacional pode ajudar o paciente a fazer as modificações necessárias no estilo de vida em razão do risco de asfixia, tosse e salivação excessiva. A fonoterapia pode melhorar a fala arrastada e/ou monótona que ocorre nos estágios avançados. É sugerida uma dieta saudável que consiste de frutas, vegetais e fibras. O aumento da ingestão de fibras pode ajudar na prevenção da constipação, que resulta de uma ingestão inadequada de líquidos (por causa da falta de coordenação entre a boca e a mão) e de uma propensão geral para imobilidade e tensão abdominal.

Quando os medicamentos não são mais efetivos e/ou os efeitos adversos são intoleráveis, a cirurgia de estimulação cerebral profunda (CCP) pode ser realizada. Nesse procedimento, pequenos fios são colocados no cérebro para estimular eletricamente as porções do controle motor. A CCP não é uma cura, e alguns sintomas podem permanecer, mas geralmente após o procedimento os sintomas diminuem e o nível de medicamentos pode ser reduzido. Psicoterapia, orientação familiar e grupos de apoio são fortemente recomendados para lidar com a raiva, o medo, a tristeza e a ansiedade inevitáveis que acompanham uma condição como esta. Medicamentos comuns Os medicamentos prescritos para a DP dependem da condição da progressão. Utilizados em combinação com vários outros medicamentos, sua eficácia diminui com o tempo. Os medicamentos para a DP apresentam graves efeitos adversos e devem ser avaliados pelo menos a cada 3-6 meses pelo médico que acompanha o paciente. O objetivo dos medicamentos para DP é tentar corrigir a falta de dopamina no cérebro do paciente. Como a L-dopa, a primeira e mais efetiva medicação para a DP, também causa os efeitos adversos mais graves, ela não é prescrita até os estágios mais avançados da doença e/ou é administrada em menores doses combinada com outros medicamentos nos estágios iniciais. Os efeitos adversos da maioria dos medicamentos para a DP incluem náusea, vômitos, tonturas, alucinações, confusão, sonolência diurna excessiva, disfunção sexual, irritabilidade e comprometimento da assimilação de proteínas. O aumento, a diminuição ou a interrupção súbita de qualquer um dos seguintes medicamentos podem ser perigosos. • Medicamentos antiparkinsonianos, como dicloridrato de pramipexol, cloridrato de ropinirol, cloridrato de selegilina, entacapona, cloridrato de triexifenidil e mesilato de benzatropina. • Agonistas da dopamina, como rotigotina e rasagilina. • Agonistas da dopamina não ergolina, como cloridrato de apomorfina.

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Doença de Parkinson

213

Capítulo 27

Avaliação ANÁLISE GLOBAL

Um paciente com doença de Parkinson em estágio inicial pode ser tratado na clínica do massoterapeuta; entretanto, um paciente em estágio avançado provavelmente será acomPara realmente compreender o panhado em um hospital, instituição de reabilitação, ou em seu domicílio. A avaliação inimpacto dessa séria condição, o clui a ADM dos membros afetados, a palpação à procura de rigidez muscular, a determiterapeuta deve parar um pouco para nação sobre restrições respiratórias, a presença e o nível de dor, e a determinação se o imaginar como o descontrole das paciente pode ser posicionado confortavelmente para o tratamento. Um membro da fahabilidades motoras pode compromília pode estar presente para ajudar a despir, a vestir e a reposicionar o paciente ou para meter o dia a dia de uma pessoa. tornar a comunicação mais clara. Ele pode acrescentar nessa reflexão o conhecimento de que os medicamentos também apresentam sérios Objetivos terapêuticos efeitos adversos. O terapeuta pode não fazer esses questionamentos ao paciente em voz alta, mas, enquanto A redução da rigidez muscular pode ajudar o paciente a realizar as atividades da vida interagir, avaliar e tratar o paciente, diária (AVDs). Ao identificar os músculos hipertônicos e os pontosgatilho, o terapeuta as respostas podem ajudar a criar um pode ajudar a reduzir o ciclo dor-espasmo-dor e modificar, apesar de não impedir, alteratratamento mais compassivo. ções posturais que levem ao desequilíbrio e à instabilidade. Técnicas de relaxamento profundo podem aliviar a ansiedade e ajudar a melhorar os padrões de sono. Exercícios sua• Qual é a severidade do tremor? O ves e persistentes de ADM podem prevenir contra contraturas. Exercícios respiratórios paciente precisa de ajuda para se profundos e massagens diafragmáticas podem ajudar a prevenir pneumonia e complicadespir e subir na mesa? ções respiratórias. Técnicas paliativas de relaxamento podem anular a ansiedade e reduzir • O paciente pode se reposicionar os níveis de cortisol. confortavelmente na mesa? Qual

o grau de assistência que ele necessitará? •

Como o tremor é pior quando ele Frequência das sessões está parado e diminui com a movimentação, quais serão as técnicas Como a condição é crônica e progressiva, a massoterapia regular é essencial. mais efetivas de massagem que • Sessões de 60 minutos, uma vez por semana, enquanto a condição durar. ajudarão a acalmá-lo? •

Qual é a resposta do músculo

ao movimento contínuo? O ciclo dor-espasmo-dor alivia em Protocolo de massagem algum momento? •

Algum humor suave pode ser Cada opção que você faz sobre o tratamento desse paciente deve levar em consideraencontrado nessa situação, como ção que ele sente como se estivesse totalmente fora do controle. Ele não pode mais realiquando se tenta trabalhar em um zar o mais simples dos atos do dia a dia; os medicamentos que utiliza destroem o pensamembro que se move constantemente?

mento claro; ele sabe que, não importa o que fizer, a condição é progressiva, e que os •

Se os tremores param e o paciente membros de sua família e toda sua estrutura de suporte podem fazer pouco para ajudar. relaxa profundamente e dorme, é Gentileza, diplomacia, inteligência e compaixão são muito importantes. possível acomodar a agenda dele Idealmente, você atenderá esse paciente de modo regular, mas ele se apresentará com e suas próximas sessões de modo um conjunto diferente de dores, incômodos e preocupações a cada sessão. A preocupação que ele permaneça dormindo após mais forte do dia do paciente será a prioridade de tratamento do massoterapeuta. Nada as massagens? deve ser feito para estimular o paciente. Todos as manobras de massagem, exercícios de ADM e alongamentos são realizados lentamente, e com um olhar atento para seus efeitos sobre os tremores do paciente.

É importante perguntar sobre os efeitos adversos dos medicamentos, de modo que o massoterapeuta possa estar preparado se o paciente ficar tonto com facilidade, apresentar queda súbita da pressão arterial durante alterações de posição, estiver com náuseas ou sofrer alucinações. Em relação às considerações prévias, o seguinte protocolo não é apresentado no processo usual de passo a passo. Em vez disso, várias técnicas são sugeridas sem os tempos de duração recomendados. Deve-se optar pelas técnicas que atendam as preocupações do paciente naquele determinado dia.

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214

DICA DO Doença de Parkinson MASSOTERAPEUTA

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Protocolo passo a passo para

A realização das técnicas a seguir depende da apresentação dos sintomas do paciente em cada sessão. As técnicas que relaxam os tecidos são listadas em primeiro lugar e sempre devem ser aplicadas antes Como reconhecer contraturas de mobilizar os tecidos ou de exercícios de ADM. Não existe uma ordem correta para as técnicas. A As contraturas em geral se desenduração pode ser desde alguns segundos, momento em que você pôde ter identificado uma técnica volvem nos músculos de pacientes que desencadeie tremores e deve ser interrompida, até vários minutos. A tolerância e os sintomas do que sofrem de condições como a DP, paciente são seus guias. Ao contrário de outros protocolos, mais instruções ou precauções podem ser ou pelo posicionamento persistente fornecidas para cada técnica. que imobiliza parte do corpo. O músculo que normalmente é móvel Técnica Duração torna-se endurecido, estático e Coloque as mãos abertas sobre qualquer área do corpo. Aquiete seus encurtado, e a articulação que o pensamentos e observe o nível de tremores sob suas mãos. Avalie lentamente circunda apresenta-se severamente cada porção muscular do corpo, procurando por espasmos, tremores, limitada em seu movimento ou não hipertonicidade, sensibilidade da pele e resistência ao toque. As instruções se movendo mais. As contraturas para “todo o corpo” listadas abaixo dizem respeito a qualquer parte do corpo ocorrem por causa de espasmos que tolerada pelo paciente. não cedem, fibrose, perda duradoura Compressão, pressão leve, movimentos lentos, utilizando toda a mão. do equilíbrio muscular, paralisia • Todo o corpo, incluindo a face. muscular ou perda de movimento na articulação adjacente. O tecido Compressão, pressão mais firme, movimentos lentos, utilizando toda a mão. contraído apresenta uma sensação • Todo o corpo, incluindo a face. significativamente diferente do tecido extremamente hipertônico; a Deslizamento, pressão leve a média, usando toda a mão, movimentos lentos e massagem prolongada sobre o tecido constantes. contraído irá relaxar muito pouco os • Todo o corpo, incluindo a face. tecidos com quase nenhum aumento Deslizamento, amassamento por compressão, deslizamento, pressão leve a no movimento, enquanto a mesma inmédia, movimentos lentos e constantes. tensidade de trabalho sobre o tecido • Todos os grandes músculos.

hipertônico irá gerar elasticidade peitorais maior e menor, deltoide, significativa e movimento. braço, complexo dos músculos glúteos,

• Inclua trapézio, latíssimo do dorso, bíceps, extensores e flexores do

isquiocrurais, quadríceps femoral, gastrocnêmio, sóleo, tratos iliotibiais (IT). • Os músculos abdominais estarão extremamente hipertônicos; tente utilizar pressão leve a moderada e deslizamento em sentido horário na região abdominal. Massagem do cólon, lenta e cuidadosa.

Ver no Capítulo 12 o

protocolo completo. Amassamento com as pontas dos dedos,

movimentos lentos e rítmicos,

pressão média. • Intercostais, do esterno para a coluna.

• Diafragma, trabalhando por baixo da

caixa torácica.

• Quando a massagem dos intercostais

terminar, peça para o paciente respirar

profundamente. Se encontrar uma contratura articular,

peça a permissão do paciente para

trabalhar suavemente nessa área. São

medidas efetivas para ajudar na redução

de outras contraturas e/ou aliviar a

dor sobre a área contraída:

• Aplique compressa quente e úmida por

5 minutos.

• Deslizamento sobre a área e palpação

profunda para determinar a extensão utilizando pressão média, ao redor

da rigidez dos tecidos. • Amassamento com as pontas dos dedos, e sobre todos os músculos e ossos que

compreendem a articulação afetada.

• Deslizamento, amassamento por

compressão, deslizamento nos músculos

distais e proximais à articulação. • Tente suavemente mobilizar a articulação e os músculos. Isso pode não ser aplicação de calor e massagem detalhada, a menos um pouco. Fique atento às

(continua)

possível, mas, em geral após a articulação contraída se move pelo reações do paciente.

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Capítulo 27 Doença de Parkinson

Duração

Técnica

215

CONTRAINDICAÇÕES

E PRECAUÇÕES ADM passiva, com cuidado para não desencadear um tremor próximo à sensação final. •

Não estimule o sistema nervoso • Todas as articulações facilmente acessíveis de acordo com os sintomas do paciente e sua posição na mesa. simpático do paciente; fale lenta e claramente, diminua a iluminação Exercícios contra a resistência e alongamento suaves. e coloque uma música suave. • Com sua mão primeiro na superfície plantar e depois na dorsal de cada pé, Não utilize técnicas profundas ou peça para o paciente empurrar sua mão até o ponto de tolerância. instrumentos vibratórios. • Após alguns movimentos, alongar suavemente todos os músculos, tendões •

Identifique áreas hipersensíveis da e ossos do pé e tornozelo.

pele e fique longe delas. • Faça exercícios de ADM nos tornozelos. •

Muitos medicamentos para DP Amassamento com as pontas dos dedos, estiramento suave, fricção transversa afetam seriamente a pressão profunda, utilizando lubrificante. arterial; assegure-se de conhecer • Músculo esternocleidomastóideo (ECM), bilateralmente. se o paciente tem pressão alta ou • Escalenos. baixa, e se pequenas mudanças no • Parte descendente do trapézio. posicionamento deixam-no tonto • Crista occipital. ou instável. Coloque as mãos em ambos os lados da face do paciente, como se fosse Mudanças de posição, bem envolvê-la. Descanse por um momento. A seguir, realize amassamento com as como despir e vestir o paciente, pontas dos dedos, pressão leve a média, círculos em sentido horário e irão levar mais tempo do que o anti-horário. usual; não tenha pressa, pois isso • Todos os músculos da face. somente levará a uma exacer• Trabalhe ao longo das cristas ósseas incluindo a mandíbula e os •

arcos

bação dos tremores. Acomode os zigomáticos, ao redor dos olhos, e na articulação temporomandibular (ATM). horários de seus outros clientes de • Termine o trabalho com os dedos com compressão longa, lenta e média sobre toda a face. modo que não sejam perturbados. •

Se o seu paciente relatar aluciAo término da sessão, realize técnicas de relaxamento profundo que vocês já nações prévias, não faça nada determinaram que ajudam o paciente. Essas técnicas podem incluir: novo ou incomum durante as • Trabalho sobre a energia corporal. sessões sem ter informado o pa• Deslizamento longo e lento sobre todo o corpo. ciente anteriormente. Assim como • Balanço. em todas as sessões de massote• Silêncio, simplesmente segurando vários pontos do corpo. rapia, não permita que celulares *A duração não foi determinada para o trabalho com pacientes com DP porque a condição desses pacientes muda toquem ou que interrupções inesa cada dia. Para maiores explicações, ver texto. peradas destruam o fluxo suave de uma sessão.

Preparação O posicionamento será um desafio, de modo que você deve ter uma série de almofadas ao seu alcance. O decúbito lateral pode ser a melhor opção. Sua sala de atendimento deve ser rearrumada se o cônjuge desejar ficar com o paciente durante a sessão de massagem. Deve-se ter toalhas ao alcance caso o paciente esteja salivando excessivamente ou engasgue. Músicas e iluminação devem ser leves. É preciso falar lentamente, mas não de modo condescendente; o paciente consegue ouvir, mas pode não ser capaz de responder com rapidez ou ser facilmente compreendido. O protocolo inclui o trabalho na face do paciente. Quando for manipular a face, não se deve esquecer de lavar as mãos antes. É importante fazer todos os movimentos de modo lento e cuidadoso com as mãos em temperatura morna. Orientações de autocuidado As medidas de autocuidado de um paciente com DP podem ajudar a retardar, mas não a interromper, a progressão da condição. Eles podem aumentar a

autoestima e melhorar o humor, além de ajudar a aliviar as complicações respiratórias. É importante não sobrecarregar o paciente com muitas atividades, mas é preciso assegurar-se de que ele irá para

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

casa após cada sessão com pelo menos uma orientação clara e por escrito. Deve ser avaliado na próxima sessão se o paciente está seguindo as orientações. • Falar as letras A, E, I, O e U lentamente, exagerando a pronúncia e tentando alongar cada músculo da face. Fazer isso várias vezes durante o dia. • Segurar-se em um sofá firme ou na parede. Andar sem sair do lugar. Apoiar com firmeza um pé antes de levantar o outro. Levantar o joelho o máximo possível; não há necessidade de ter pressa. Esse exercício, feito junto com uma música de ritmo suave, pode ajudar a manter o movimento. Parar e andar várias vezes durante a sessão. • Caminhar com intento; balançar os braços para a frente e para trás enquanto caminha, dobrar levemente os cotovelos. Apoiar o passo no calcanhar e dar impulso com os dedos dos pés. Tentar não hesitar ou dar pequenos passos enquanto caminha. • Fazer várias respirações profundas durante o dia. Inspirar profundamente, segurar por alguns segundos e expirar com vigor. • Quando estiver deitado, rolar para um lado e para o outro várias vezes. • Quando estiver deitado, rolar a cabeça e os ombros para um lado e os quadris e pernas para o outro lado. Manter essa posição o máximo que puder. A seguir, rolar a cabeça/ombros e quadris/pernas para o lado oposto. • Encontrar meios de relaxar. Ouvir música suave, tentar se concentrar em algo belo, como uma flor ou o oceano. Evitar se aborrecer, se puder. • Assistir a comédias que façam sorrir. Revisão 1. Descreva o propósito da dopamina em relação ao movimento muscular.

2. Explique o estágio inicial da DP. 3. Descreva a progressão sintomática da DP. 4. Liste os vários efeitos adversos dos medicamentos administrados no tratamento da DP. 5. Liste as medidas efetivas para manter um paciente com DP em um estado relaxado, parassimpático. 6. Explique as várias orientações de autocuidado que podem ser efetivas para esses pacientes. 7. A DP tem cura?

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Doença de Parkinson

217

Capítulo 27

Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/pubmed/12539208. Acesso em 05

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Síndrome do piriforme Também conhecida como: neuropatia ciática

28

Informações gerais

• Várias causas, entre elas, compressão, irritação ou lesão do nervo isquiático proe síndrome da dor ximal em razão de contratura ou espasmo do músculo piriforme; hiperlordose; glútea profunda anormalidades anatômicas e/ou hipertonicidade extrema do músculo piriforme; fibrose traumática; períodos prolongados na posição sentada; atividade vigorosa que envolva curvaturas ou giros explosivos. • Geralmente subdiagnosticada como dor lombar clínica associada com radiculoDEFINIÇÃO patia (dor irradiada da coluna) secundária a anormalidades do disco vertebral. • Início gradual se estiver relacionada ao estilo de vida; início súbito se estiver relacionada a trauma. Síndrome de encarceramento neuro• Duração de semanas ou meses. muscular que resulta da compressão • Risco elevado entre esquiadores, jogadores de tênis, ciclistas de longa distância, do nervo isquiático pelo músculo pirimotoristas de caminhão e motoristas de táxi. forme, caracterizada por dor na região • Prevalência em mulheres. glútea e ao longo da face posterior dos membros inferiores. Morbidade e mortalidade Aproximadamente 30-45% das pessoas entre 18 e 55 anos de idade sofrem de alguma forma de dor lombar. A síndrome do piriforme é caracterizada, junto com encarceramento do nervo isquiático, hérnia discal, trauma direto e espasmo muscular, como um dos principais fatores que contribuem para a dor lombar. Cerca de 50% das pessoas que experimentam essa condição relatam história de trauma direto na região glútea (geralmente após um acidente automobilístico), queda direta sobre os glúteos, trabalho de parto difícil, ou lesão por torção do quadril ou da região lombar. As comorbidades incluem doença degenerativa do disco lombar, bursite do túber isquiático e dor isquiática. A síndrome do piriforme e a dor isquiática geralmente são confundidas, mas elas na realidade são duas condições diferentes (apesar de estarem anatomicamente relacionadas). (A dor isquiática é abordada no Capítulo 35.) As complicações mais sérias surgem de diagnósticos incorretos, que podem levar a exacerbação dos sintomas, tratamentos inapropriados, cirurgias desnecessárias no disco vertebral, dor e incapacidade de longo

prazo. O prognóstico depende do diagnóstico e do tratamento precoces e precisos. A recorrência é incomum quando uma terapia rigorosa é seguida. Fisiopatologia O conhecimento da anatomia e a compreensão da fisiologia do complexo glúteo ajudarão o terapeuta no tratamento dessa complicada síndrome. A Tabela 28.1 e as figuras deste capítulo irão ajudar a simplificar as estruturas dessa região e suas funções (Figs. 28.1, 28.2 e 28.3). 218

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Capítulo 28 Síndrome do piriforme Tabela 28.1 síndrome do piriforme

219 Componentes estruturais e funcionais da

Estrutura anatômica

Origem e/ou inserção

Função

Notas

Nervo isquiático Supre tanto a função motora

Formado pelas raízes nervosas Maior nervo do corpo; começa dos plexos nervosos lombar e na região inferior da coluna, sacral (L4-S2), avança através bifurca na fossa poplítea para do sacro anterior antes de terminar no pé. Geralmente passar inferiormente ao passa por baixo do músculo músculo piriforme. piriforme, mas, em 15% das

quanto a sensitiva para pele e músculos da face posterior da coxa, da face posterior da perna e das superfícies lateral e plantar do pé. pessoas, passa através do piriforme, criando maior propensão para complicações nervosas. Seu curso através de espaços ósseos e musculares estreitos contribui para lesões por compressão. Músculo piriforme Auxilia na abdução e na rotação lateral do membro inferior; com o quadril na posição estendida, rotaciona externamente o quadril; com o quadril flexionado, permite a

Origina-se na face anterolateral Músculo plano, muito forte e do sacro e na margem superior com formato piramidal; do forame isquiático maior; localiza-se abaixo do passa através da incisura complexo glúteo. isquiática maior; insere-se na superfície superior do trocanter maior do fêmur.

abdução do quadril. Nervos glúteos superior Via similar Função primariamente motora; A compressão simula uma e inferior isquiático; supre o glúteo médio, o glúteo síndrome do piriforme. isquiático, mínimo e o tensor da canal acima

ao do nervo deixa o tronco passa através do do músculo

fáscia lata.

piriforme.

Faixas tendinosas nas bordas Podem contribuir para a do músculo piriforme compressão nervosa.

Ajudam a fixar o músculo ao osso.

Glúteo Rotadores profundos

máximo

do

quadril, localizados abaixo do glúteo máximo

Nervo isquiático

músculos glúteos compacto. Philadelphia:

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Figura 28.1  Os rotadores profundos do quadril, os e o nervo isquiático são comprimidos em um espaço (De Hendrickson T. Massage for orthopedic conditions, Lippincott Williams & Wilkins, 2003.)

220

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Sacro Cabeça do fêmur

Músculo piriforme

e à cabeça do fêmur. Williams & Wilkins.)

Figura 28.2  O músculo piriforme e suas fixações ao sacro (Modificado de LifeART image. Philadelphia: Lippincott

A hipertonicidade do piriforme e dos músculos ao seu redor leva a pontos-gatilho miofasciais, resultando em compressão nervosa. Apesar de o trauma fechado ser uma condição comum, até mesmo uma compressão leve e crônica ao longo do tempo (como uma carteira posicionada no mesmo bolso durante anos) no nervo isquiático, que é grande, mas frágil, pode causar síndrome do piriforme. Como visto em outras condições, como a síndrome da articulação temporomandibular (ATM) e o ciclo dorespasmo-dor, um nervo privado de oxigênio por meio de compressão ou impacto irá alertar o corpo sobre sua necessidade de mais oxigênio sinalizando uma dor geralmente de grande intensidade. O diagnóstico baseia-se na avaliação física, bem como na história neurológica do paciente e experiências prévias com traumas pélvicos ou partos difíceis. Um exame retal digital geralmente é incluído no processo diagnóstico, já que o músculo é diretamente aces-

Músculo piriforme

Glúteo máximo Nervo isquiático

Figura 28.3  O músculo piriforme e o nervo isquiático estão localizados diretamente abaixo do glúteo máximo (seccionado). (Modificado de LifeART image. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.)

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Síndrome do piriforme

221

Capítulo 28

sível através do reto e a compressão manual do músculo exacerbará a dor, confirmando, desse modo, a condição. Apesar de não haver um teste isolado para confirmar o diagnósANÁLISE GLOBAL tico, a neurografia por ressonância magnética é uma nova técnica diagnóstica que apresentou alto nível de precisão em demonstrar a assimetria do músculo piriforme e a hipeQuando o cliente fica em decúbito rintensidade do nervo isquiático. O médico deve solicitar uma radiografia, uma ressonância dorsal, a posição anatômica normal magnética e/ou testes de condução nervosa para afastar outras condições com sintomas dos membros inferiores é com os similares. dedos dos dois pés apontados para cima ou levemente rotacionados para os lados. Quando um pé ou ambos Sinais e sintomas gerais giram drasticamente para fora (giram lateralmente), isso em geral é um forte • Dor na região glútea, cóccix, quadril, virilha ou face posterior da coxa. indicador de dor lombar. Considerar • Dormência ou formigamento que irradia para a face posterior da perna e/ou para os efeitos estruturais dessa rotação a face lateral do pé. aparentemente inofensiva explicará • Aumento da dor com períodos prolongados na posição sentada, ao subir escadas essa útil ferramenta de avaliação da ou quando o paciente se agacha. massoterapia. O terapeuta deve consi• Espasmo e/ou hipertonicidade do músculo piriforme. derar os seguintes pontos: • Fraqueza na abdução do quadril. •

O rolamento lateral do pé ne• Sensibilidade na região glútea.

cessariamente puxará a tíbia e, • Dor durante a defecação. como consequência, o joelho em • Hipomobilidade da articulação sacroilíaca. direção lateral.

• Comprimento menor do passo.

•

O rolamento lateral do joelho irá • Encurtamento do membro no lado afetado.

tracionar o fêmur lateralmente. • Perceptível rotação lateral do pé quando o paciente está em decúbito dorsal. •

O rolamento lateral do fêmur

irá tracionar sua articulação no quadril, no acetábulo. Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar • Mesmo uma tração anormal e consistente da cabeça do fêmur A síndrome do piriforme é uma condição dos tecidos moles; portanto, está dentro do lateralmente para fora do aceescopo da prática do massoterapeuta o tratamento dos seus vários sintomas. tábulo alonga de modo anormal todos os músculos, ossos, discos, • A compressão nervosa pelos músculos hipertônicos adjacentes pode ser abordada ligamentos e tendões glúteos e da com relaxamento tecidual camada a camada. região lombar da coluna. • Dor, dormência e formigamento de uma estrutura de tecidos moles secundários •

Conforme o corpo tenta corrigir à privação de oxigênio para o nervo podem ser abordados com o uso de várias e mover-se para um alinhamento técnicas de massoterapia. corporal apropriado, a batalha • A sensibilidade muscular pode ser tratada com cuidadosas técnicas de estimuconstante nos tecidos moles cria lação muscular. hipertonicidade em toda a região. • A ansiedade e a diminuição da qualidade de vida podem ser atenuadas com o uso de técnicas de relaxamento que ajudem o paciente a chegar a um estado parassimpático. Opções de tratamento A condição simula uma dor lombar e pode facilmente levar o paciente a vários médicos antes que um diagnóstico correto seja feito e o tratamento efetivo comece. Um médi-

co especializado em lesões do esporte ou um ortopedista são os que provavelmente reconhecerão uma síndrome do piriforme. O tratamento começa de modo conservador, com fisioterapias como aplicação de tração vertebral/pélvica, introdução de alongamento e fortalecimento progressivo, aumento cuidadoso da amplitude de movimento (ADM), aplicação de calor e/ou de gelo, uso do ultrassom e modificação das atividades do paciente. Uma rotina diária rigorosa de atividades de autocuidado é essencial para uma recuperação completa. A infiltração com corticosteroides no ventre muscular é utilizada se todos os métodos conservadores falharem. A cirurgia é o último recurso.

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222 massoterapia

Protocolos terapêuticos de

esteroidais (AINEs).

Medicamentos comuns • Anti-inflamatórios não • Anestésicos locais, como

cloridrato de bupivacaína e lidocaína tópica.

Avaliação O massoterapeuta não irá avaliar a presença de síndrome do piriforme, mas irá tratar os sintomas secundários, que serão diagnosticados pelo médico. Antes de planejar a sessão de massagem, o terapeuta deve fazer as seguintes perguntas enquanto faz avaliações observacionais: • O cliente está sendo acompanhado por um médico especializado em esportes, por um ortopedista ou por um fisiatra? • Ele recebeu infiltração com corticosteroides ou anestésicos na região glúteo nos últimos 10 dias? • Foi submetido a um exame retal ou tratamento nos últimos 10 dias? • Em uma escala de 0-10, qual é o nível de dor do cliente no momento? • Qual é o trajeto exato da dor? • Qual é a natureza da dor? Queimação, dormência, formigamento, dor de baixo grau e constante? • O cliente apresenta marcha antálgica? • O cliente claudica, indicando encurtamento do membro inferior? • Ele precisa se apoiar quando senta ou se levanta de uma cadeira? Objetivos terapêuticos Como a síndrome do piriforme é uma

condição dos tecidos moles, é razoável para o

terapeuta trabalhar em conjunto com o médico e/ou fisioterapeuta para ajudar a reduzir a força compressiva sobre o nervo afetado, para reduzir a hipertonicidade muscular, para facilitar uma melhor postura e para oferecer alívio da dor. DICA DO MASSOTERAPEUTA

Frequência das sessões • Ideal: Sessões de 60 minutos, duas vezes por semana, nos estágios dolorosos iniciais. Uso de discrição ao tocar a área

por semana, assim que os sintomas diminuírem. glútea

• Sessões de 60 minutos, uma vez

• Sessões de manutenção de 60 minutos uma vez por mês, até que os sintomas desaA terapia efetiva para a síndrome do pareçam completamente. piriforme requer trabalho detalhado e completo sobre todo o complexo glúteo. Na primeira ou na décima sessão com seu cliente, será preciso Protocolo de massagem pedir permissão para tocar no complexo glúteo antes de abordar essa O tratamento efetivo depende da clara visualização das estruturas de tecidos moles sob área pessoal. Tome o cuidado de não suas mãos e da disposição para começar de modo suave, movendo camada por camada, invadir a prega glútea. O trabalho ao até a profundidade que o paciente tolerar. redor do limite das roupas íntimas e Apesar de vários pontos-gatilho profundos abaixo do piriforme serem comuns com o ajuste contínuo dessas vestimentas essa condição, o protocolo passo a passo não instrui para o uso de técnicas agressivas soirão tornar o protocolo desajeitado. Se bre eles. (Pontos-gatilho são abordados no Capítulo 43.) Em vez disso, o protocolo inclivocê estiver confortável e as normas na-se na direção de técnicas miofasciais e de aquecimento dos tecidos superficiais enquanlocais permitirem, será importante to se trabalha cada camada espessa do músculo até que o piriforme possa ser palpado e perguntar se o cliente fica confortável manipulado. (Não é preciso ficar perplexo com o uso do termo “miofascial”; nesse contexem remover suas roupas íntimas, asseto, ele indica que você está atuando sobre o músculo e a fáscia, e não diz respeito a nenhum gurando que ele permanecerá coberto método ou treinamento particular de massoterapia.) Isso pode ser efetivamente realizado durante todo o tempo. por técnicas de compressão estáticas, incluindo a aplicação de compressão sobre uma ampla área com a mão aberta e/ou o antebraço. Durante a aplicação de pressão direta e está-

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Capítulo 28 Síndrome do piriforme

do piriforme

Protocolo passo a passo para CONTRAINDICAÇÕES

223 Síndrome

E PRECAUÇÕES Duração

Técnica

Com o cliente em decúbito lateral, lado afetado para cima, coloque • Module o trabalho de seu cotovelo travesseiro entre seus joelhos e tornozelos. Dê a ele uma almofada grande sobre os pontos-gatilho na região para abraçar: isso ajudará a estabilizar a caixa torácica e o impedirá de rolar glútea ou no complexo piriforme. para a frente. um

O nervo isquiático e outros nervos Aplique compressas de gelo ou quentes conforme a dor do cliente. Deixe as adjacentes já estão comprimidos, compressas enquanto aplica técnicas de relaxamentos distais. e você pode causar sério dano com um posicionamento inadeUtilizando técnicas de “derrotar o dragão”, massageie os ombros, a cabeça ou 5 minutos quado e agressivo do cotovelo. os pés para relaxar o corpo e ajudar a relaxar o lado doloroso. •

Não realize fricção transversa se o Remova as compressas quentes ou de gelo. Cubra o paciente de acordo. cliente estiver utilizando medicamentos anti-inflamatórios. Sem utilizar lubrificação, mobilização dos tecidos, compressões suaves a 6 minutos •

Não realize exercícios ativos ou médias, ritmo constante.

passivos de ADM. Esse cliente • Toda a região lombar da coluna, desde abaixo de T-12 até a região superior já está sendo submetido a uma do sacro; não aborde ainda as regiões sacral ou glútea. • Observação: o trabalho na região lombar do cliente posicionado em rotina de alongamentos e fortaledecúbito lateral representa um desafio para o terapeuta. Tente sentar em cimentos com um fisioterapeuta um pequeno banco com rodas atrás do cliente ou sobre uma bola de que trabalha diretamente com exercícios grande, ou ajoelhar-se, para colocar seus braços em um um médico, ambos conhecedores alinhamento adequado com a região lombar do cliente. Não se incline ou do exato dano anatômico sobre

causar

posicione sua região lombar de modo desajeitado, pois isso pode

a área. Sem esse conhecimento, dor lombar. você pode causar dano com Coloque suas mãos abertas sobre o quadril e espere por um momento. um exercício aparentemente inofensivo. mover

Sem utilizar lubrificação, com suas mãos “coladas” na pele, comece a 4 minutos

•

Não realize exercícios de ADM em os tecidos superficiais inicialmente em pequenos círculos, depois em círculos uma gestante com dor lombar de maiores, movendo em direção horária e anti-horária. origem obscura, especialmente se • Toda a região do quadril. ela estiver no terceiro trimestre • Todo o complexo glúteo da EIPS até o sacro, da crista superior da pelve posterior até o túber isquiático; não invada a prega glútea. da gestação. constante,

pelve

Utilizando lubrificação, deslizamento, pressão leve, ritmo 4 minutos estimulando apenas tecidos superficiais. • Toda a região do quadril. • Todo o complexo glúteo da EIPS até o sacro, da crista superior da posterior até o túber isquiático; não invada a prega glútea.

5 minutos

pelve

Deslizamento, amassamento por compressão, deslizamento, pressão mais profunda, ritmo constante. • Toda a região do quadril. • Todo o complexo glúteo da EIPS até o sacro, da crista superior da posterior até o túber isquiático.

Fricção transversa profunda, pressão média, trabalhando de modo 6 minutos calmo, não esporadicamente, tomando cuidado para não estimular excessivamente os tecidos. • Proeminência óssea na EIPS. • Proeminência óssea da cabeça do fêmur. • Proeminência óssea ao longo da crista lateral do sacro, incluindo o cóccix. • Origens, inserções e ventre dos músculos glúteo máximo e mínimo, e músculo piriforme. suave e

Deslizamento, amassamento por compressão (utilizando movimentos

amplos

cotovelos, de

5 minutos com o dorso das mãos), deslizamento, pressão média, ritmo constante. • Todas as áreas de fibras cruzadas. Vibrações, com a mão aberta, sem utilizar o dorso da mão ou os 2 minutos modo suave e energético, mas assegurando-se de deslocar o máximo de tecido possível. • Toda a região glútea.

(continua)

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224

Duração aberta, comprima músculo piriforme do sacro). Continue 5 cm a cada complexo empurrando

compressão,

compressão,

túber isquiático. cliente se queixar pode incluir o pé no

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Técnica Utilizando a parte ulnar do seu antebraço ou sua mão 5 minutos muito lentamente e empurre de modo suave a inserção do (no trocanter maior) na direção da origem (a borda lateral comprimindo e empurrando suavemente o músculo por cerca de movimento. Não mova para a próxima posição até sentir que o muscular relaxou sob seu contato. Sua posição final será firmemente contra a proeminência óssea lateral do sacro. Amassamento por compressão, deslizamento, amassamento por 3 minutos pressão média, rápida. • Todo o complexo glúteo e piriforme. Com bastante lubrificante, deslizamento, amassamento por 7 minutos deslizamento. • Região lombar da coluna vertebral. • Complexo dos isquiocrurais, da fossa poplítea até o •

Observação: trabalhe por todo o membro inferior se o de dor ao longo de todo o trajeto do nervo sacral, que lado afetado.

tica, deve-se suavemente progredir da pressão leve para a profunda, esperando que os tecidos sejam liberados, relaxem ou se movam mesmo que ligeiramente. Esse movimento sinaliza a aquiescência do corpo e sua capacidade de mover ainda mais profundamente. O uso do cotovelo (ou as articulações dos dedos ou a mão fechada) não é sugerido, porque o cotovelo não treinado, junto com a mecânica corporal inapropriada, irá trazer danos ao nervo isquiático já fragilizado e comprometido. Durante esse protocolo, é preciso lembrar-se de que a dor dessa condição é causada pela compressão dos tecidos moles; portanto, sua abordagem deve ser cuidadosa, inteligente e realizada com o constante feedback do cliente. A aplicação de pressão excessiva na direção errada pode indispor o cliente e exacerbar a condição. É preciso compreender as ori-

gens e inserções da musculatura adjacente e trabalhar essa musculatura na direção da origem. Isso relaxa o músculo e ajuda a prevenir espasmos. Preparação Deve-se ter compressas quentes prontas para aplicar sobre o tecido hipertônico distal e para serem utilizadas se o cliente se queixar de dores. Compressas de gelo podem ser aplicadas para relaxar espasmos e para reduzir dores agudas. É importante ter muitas almofadas para acomodar o paciente de maneira confortável em decúbito lateral. O cliente deve estar apropriadamente coberto, já que o trabalho envolve o toque direto sobre o quadril e o complexo glúteo adjacente. Pode-se optar por trabalhar sobre uma fina camada de tecido, dependendo do seu conforto e do nível de confiança de seu cliente, mas o trabalho mais efetivo será aquele em que o massoterapeuta tocar diretamente a pele do cliente. Suas mãos devem ser capazes de sentir ainda que o mais leve desvio e relaxamento conforme a aplicação das técnicas miofasciais. Esse cliente estará com dor e, consequentemente, irá se contrair, podendo ter dificuldades de relaxar. Uma abordagem e um ambiente relaxante, combinados com sugestões para respirações profundas, podem ajudar o cliente a relaxar. Para assegurar que você está trabalhando diretamente sobre o músculo piriforme, que fica abaixo do glúteo máximo, a seguinte técnica deve ser utilizada. Com o paciente em decúbito lateral, palpar a espinha ilíaca posterossuperior (EIPS) e o trocanter maior. Coloque a palma da mão sobre a EIPS e a ponta dos dedos direcionada para o trocanter maior. O piriforme está localizado abaixo dos glúteos, seguindo essa direção.

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Síndrome do piriforme

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Capítulo 28

Orientações de autocuidado Apesar da prescrição de orientações de autocuidado ser a norma para a maioria das condições abordadas neste livro, o receio de causar danos irá impedi-lo de oferecer mais do que simples sugestões para o estilo de vida enquanto trata um paciente com síndrome do piriforme. É preciso encorajar seu cliente a realizar a rotina rigorosa prescrita pelo fisioterapeuta. Seguem algumas sugestões: • Se precisar ficar sentado durante longos períodos, considerar o uso de uma cadeira com acolchoamento no assento e que tenha um leve movimento de balanço. • Se for dirigir por um longo período, sair do carro a cada hora e caminhar um pouco. • Se a dor local for aguda, aplicar gelo. Se a dor local for de baixa intensidade e constante, aplicar calor. • Antes de dormir, considerar colocar um travesseiro entre os joelhos quando estiver em decúbito lateral e um travesseiro sob os joelhos quando estiver em decúbito dorsal. Isso diminuirá a pressão sobre a coluna. • Ioga e tai chi incluem exercícios de alongamento e fortalecimento suaves e efetivos. É preciso pedir permissão ao seu médico ou fisioterapeuta antes de começar esses exercícios.

entre eles.

Revisão 1.

Liste os músculos do complexo glúteo e as relações anatômicas

2. Descreva onde o nervo isquiático se origina, explique seu trajeto e discuta sua função. 3. A síndrome do piriforme simula quais outras condições? 4. Qual nível de agressividade é apropriado quando se trata essa síndrome? 5. Explique algumas das sugestões para modificações no estilo de vida para ajudar a prevenir recorrências. Bibliografia Dalton E. Low Back, Piriformis and SI Joint Pain. Massage Today. Maio de 2007. Disponível em: http://www.massagetoday.com/mpacms/mt/article.php?id=13628. Acesso em 05 de julho de 2010. Lowe W. Treating Piriformis Syndrome. Massage Today. Março de 2008. Disponível em: http://www.massagetoday.com/mpacms/mt/article.php?id=13771. Acesso em 05 de julho de 2010.

Rattray F, Ludwig L. Clinical Massage Therapy: Understanding, Assessing and Treating over 70 Conditions, Toronto: Talus Incorporated, 2000. Shah S, Wang TW. Piriformis Syndrome. EMedicine article. Disponível em: http://emedicine. medscape.com/article/87545-overview. Acesso em 05 de julho 2010.

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Fascite plantar Também conhecida como: calcanhar de

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Informações gerais

• Tem várias causas que envolvem microrrupturas por mecanismos de trauma recorredor, síndrome da petitivos (algumas vezes acompanhadas por inflamação) sobre a fáscia plantar, dor do calcanhar, dor incluindo biomecânica imprópria do pé, uso de calçados inadequados, distensão subcalcânea excessiva na fáscia plantar, sobrecarga de exercícios, obesidade, gravidez, gastrocnêmio excessivamente hipertônico, artrite. • É a causa mais comum de dor no calcanhar. • Início gradual. • Estágio agudo: dor recente e praticamente intolerável. • Estágio crônico, após o agudo: sintomas mais toleráveis. DEFINIÇÃO • A duração geralmente não excede a um ano. • Maior prevalência entre aqueles que participam de esportes de alto impacto, ou Lesão por uso excessivo da fáscia após o aumento da intensidade de um programa de exercícios. plantar, caracterizada por dor na • Maior prevalência em diabéticos e em pessoas entre 40 e 60 anos de idade. região central do calcanhar que pode • Maior risco em pessoas com pé cavo (arco alto), pé plano (arco baixo, pronação irradiar para os dedos do pé. excessiva do pé), aumento da inversão ou eversão. • A ocorrência é, em geral, unilateral. Morbidade e mortalidade A dor no calcanhar afeta aproximadamente 2 milhões de norte-americanos a cada ano. Cerca de 10% das lesões encontradas em corredores e 15% de todos os sintomas no pé que necessitam de tratamento profissional incluem danos sobre a fáscia plantar. As complicações da fascite plantar incluem contusão, edema, dormência, formigamento e, em casos raros, ruptura. Quando a condição é ignorada, podem surgir complicações no pé, joelho, quadril ou coluna, conforme o corpo compensa a dor e a pisada anormal. O prognóstico é bom, e 80% dos casos são resolvidos completamente em um ano. Fisiopatologia A fáscia plantar é uma aponeurose

muito rígida (camada fibrosa ou plana do tendão expandido que facilita as fixações musculares) localizada na superfície plantar profunda do pé. Ela atua a cada pisada absorvendo o impacto e atua como a corda de um arco mantendo o arco longitudinal do pé. Inserese na base do calcâneo (grande osso do calcanhar), mistura-se ao ligamento metatarsal transverso profundo e fixa-se à falange proximal de cada dedo do pé (Fig. 29.1). O uso excessivo, combinado com anormalidades biomecânicas do pé, causa distensão, diminutas rupturas e, algumas vezes, inflamação da fáscia. Isso leva a mais inflamação, ocasionalmente edema e uma dor persistente e em geral excruciante. A fascite plantar tecnicamente não é uma condição inflamatória conforme o sufixo “ite” indica. A dor, previa226

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Capítulo 29 Fascite plantar

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Falanges (dedos do pé)

Aponeurose plantar Calcâneo (osso do calcanhar)

origina-se no região inferior bainhas dos orthopedic Wilkins, 2003.)

Figura 29.1 Fáscia plantar. Essa bainha fibrosa tubérculo medial do calcâneo, espalha-se sobre a do pé para se inserir nas falanges proximais e tendões flexores. (De Hendrickson T. Massage for conditions, Philadelphia: Lippincott Williams & DICA DO

MASSOTERAPEUTA

Atenção à compensação no mente considerada inflamatória, em geral ocorre como resultado da degeneração da apocorpo de um cliente neurose e pode ou não ser acompanhada de inflamação. O diagnóstico geralmente é confirmado pela história verbal de atividade física, avaliaQuando uma parte do corpo está com ção da marcha, observação visual dos pés e dos calçados, e palpação e alongamento da sudor, a pessoa se movimenta de modo a evitar causar mais dor naquela perfície plantar. Radiografias não são necessárias, mas podem ser solicitadas para afastar região. Esses movimentos geralmente a possibilidade de fraturas. desajeitados são conhecidos como Apesar do esporão do calcâneo ser utilizado como sinônimo da fascite plantar, foi cli-

compensação. Por exemplo, se você nicamente comprovado que, apesar das duas condições algumas vezes coexistirem, elas apresentar um ferimento em seu são distintas. O esporão do calcâneo pode simular o desconforto da fascite plantar, apesar punho direito por ter realizado muitas de geralmente ser indolor. A fascite plantar nunca é assintomática. massagens, você pode utilizar mais seu antebraço direito ou o punho esquerdo – ambos podem estar Sinais e sintomas gerais desacostumados com a carga extra. Você está compensando a dor em seu • Dor no calcanhar descrita como perfurante, em queimação ou incômodo profundo. punho direito utilizando outra parte • Dor na superfície plantar que se irradia do calcanhar para a base dos dedos dos pés. do corpo para realizar a atividade. Em • Piora da dor ao acordar, que diminui durante a manhã e piora conforme o geral, quando o cliente está com dor, dia progride. a hipertonicidade na compensação • Aumento da dor no calcanhar após longos períodos na posição sentada. da parte corporal também precisa de • Dor à palpação da superfície plantar. tratamento. Quando um cliente tem • Dor na superfície plantar após o exercício; em geral, não há dor durante o exercício. fascite plantar, por exemplo, o ato • Edema leve no calcanhar e ao redor dele. de claudicar para evitar a dor no pé exerce uma carga incomum sobre o pé contralateral e o tornozelo, joelho, Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar quadril ipsilateral, além da região inferior da coluna. A compensação é uma consideração importante ao • A hipertonicidade compensatória pode ser tratada com várias técnicas rotineiras planejar um protocolo de tratamento. de massoterapia.

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228

Protocolos terapêuticos de massoterapia

• O aumento do suprimento sanguíneo

local e o subsequente retorno venoso essenDICA DO

ciais para a cura podem ser

iniciados com o uso de um cuidadoso relaxamento MASSOTERAPEUTA camada a camada dos tecidos. • A dor extrema do estágio agudo e a dor persistente do estágio crônico podem ser Efeitos do uso prolongado de tratadas com aplicações de gelo e calor, respectivamente. anti-inflamatórios • O fato de essa condição geralmente persistir por meses dá ao massoterapeuta a Como a fascite plantar geralmente é oportunidade ideal para fornecer várias orientações de autocuidado e exercícios. tratada fora de um ambiente médico e pode durar até um ano, seu cliente pode estar utilizando AINEs ou asOpções de tratamento pirina. Apesar de esses medicamentos poderem reduzir a inflamação e a dor, A maioria dos pacientes que recebe cuidados apropriados e imediatos responderá ao o uso prolongado de qualquer metratamento conservador. A primeira etapa é o repouso. O impacto que agride a superfície dicação deve ter supervisão médica. plantar deve ser aliviado. Programas de exercícios de alto impacto devem ser substituídos É preciso pedir para seu cliente observar possíveis efeitos adversos por natação, ciclismo, ioga ou outra atividade de baixo impacto. Entretanto, deve-se desda ingestão diária ou frequente tacar que a imobilização não é aconselhável (exceto ocasional imobilização noturna presaté mesmo dos medicamentos de crita pelo médico para correções biomecânicas específicas) porque pode levar à rigidez venda livre mais comuns. Se ele se debilitante e ao aumento da dor. A massagem com gelo e/ou compressas de gelo pode requeixar de queimação no estômago, duzir a dor e a inflamação. Órteses e/ou palmilhas que suportem o arco e protejam o calnáuseas ou zumbido, será importante canhar são comumente utilizadas. encaminhá-lo a um médico. Se o tratamento conservador, combinado com o uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), não resolver completamente a condição, a fisioterapia com ultrassom é utilizada para diminuir a inflamação e promover a cura. A infiltração de anti-inflamatório diretamente no calcanhar é um tratamento temporário doloroso que tem o risco de degradar o coxim adiposo do calcanhar e exacerbar a dor. Estudos indicam que a terapia de ondas de choque extracorpóreas (TOCE), que direciona ondas sonoras de alta velocidade so-

bre o calcanhar doloroso, pode estimular a cicatrização. A cirurgia para desinserir a fáscia do calcâneo é um tratamento raro de último recurso. A prevenção da recorrência inclui programa de exercícios moderado, manutenção do peso corporal ideal, uso de calçados adequados, alongamento antes e depois do exercício, e realização de exercícios para o tornozelo e para o pé de modo a manter a força e a flexibilidade. Medicamentos comuns AINEs são utilizados para reduzir os sintomas e para prevenir complicações. Não há medicamento para acelerar o processo de cura. • AINEs, como o ibuprofeno.

Avaliação É importante que o massoterapeuta realize uma avaliação do paciente que se apresenta com dor no calcanhar, para confirmar novamente o diagnóstico do médico. Entretanto, a fascite plantar é muito comum e poucas pessoas irão procurar atendimento médico; na realidade irão fazer um autodiagnóstico em uma rápida pesquisa na internet. Com a compreensão clínica sólida dos sinais e sintomas, o terapeuta pode avaliar precisamente a presença de fascite plantar e criar um plano efetivo de tratamento. Se a condição piorar e não responder ao tratamento conservador, o encaminhamento a um médico torna-se necessário. A primeira etapa é determinar se a condição é aguda ou crônica. O estágio agudo é caracterizado por dor extrema de início relativamente recente, enquanto o estágio crônico é determinado pelos sintomas clássicos de dor no início da manhã que diminui e depois progride. Os clientes em ambos os estágios geralmente relatam início relacionado a uma atividade específica, ou que ficaram em pé por períodos prolongados.

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Capítulo 29 Fascite plantar

229

O terapeuta deve observar a marcha do cliente, checando sinais de claudicação. Deve pedir para o cliente se equilibrar e depois instruí-lo a cuidadosamente saltar sobre o pé ANÁLISE GLOBAL afetado. A dor deve ser imediatamente reproduzida. O terapeuta deve pedir para o cliente parar assim que sentir dor. Deve analisar a condição dos calçados e verificar desgastes O ciclo da marcha é um termo que desiguais, indicando uma mecânica ineficiente da marcha. Deve também observar se o descreve a biomecânica dos movicalçado oferece suporte adequado ou ineficiente. Deve, ainda, observar os movimentos mentos do membro inferior e do pé compensatórios que enrijecem o tornozelo, o joelho, o quadril e/ou a região lombar da codurante a deambulação e é válido luna vertebral. fazer uma revisão no contexto da Vestido, mas sem os sapatos e as meias, o cliente deve ser posicionado confortavelmendeterminação de um plano de tratate em decúbito ventral ou dorsal sobre a mesa de massagem. O terapeuta deve palpar suamento efetivo para a fascite plantar. A vemente à procura de espessamentos fibróticos e aderências ao longo da superfície plancompreensão completa da anatomia e tar (parte inferior) do pé. Segurando o pé com uma mão de modo que ele permaneça da fisiologia dos músculos utilizados relaxado, o terapeuta deve agarrar os dedos do pé com a outra mão e lentamente puxá-los durante a deambulação e a corrida na direção do joelho. Isso deve reproduzir a dor da fascite plantar. O terapeuta deve parar levará a uma melhor compreensão da imediatamente quando o paciente indicar dor. A seguir, deve observar e palpar à procura dor da fascite plantar. A terminologia de qualquer edema ao redor do calcanhar, palpando suavemente do calcanhar e toda a pode parecer estranha de início, mas aponeurose até a base dos dedos dos pés. Deve observar a reação do cliente, que indicará se o terapeuta ficar em pé e executar a localização exata da dor e da sensibilidade. Em seguida, o terapeuta deve pedir para o os movimentos do modo explicado paciente flexionar o pé, direcionando os dedos para o joelho, e observar se a dor é reproa seguir, os termos se tornarão duzida. Pontos-gatilho no músculo sóleo, junto com outros flexores plantares, comumenautoexplicativos. O ciclo da marcha te referem dor no calcanhar e na superfície plantar; portanto, a palpação da panturrilha é inclui uma fase de apoio e uma fase feita durante a avaliação. Por fim, o terapeuta deve perguntar sobre dor compensatória, a de balanço. rotina de exercício e de trabalho do cliente, bem como o tipo de calçado que ele norFase de apoio:

malmente usa. •

A resposta à carga ocorre quando

o pé faz contato com o chão; geralmente, o calcanhar alcança o Objetivos terapêuticos chão primeiro. •

O apoio médio começa quando o Como a fascite plantar é uma condição crônica que dura até 1 ano em um regime tecentro de gravidade se posiciona rapêutico efetivo e de longa duração, o terapeuta pode esperar reduzir a dor, reduzir a hidiretamente sobre o pé. pertonicidade das estruturas compensatórias, ajudar a curar a fáscia plantar, instruir o • Durante o apoio terminal, o cliente sobre importantes técnicas de autocuidado diários e ajudá-lo a retornar à atividacalcanhar deixa o chão e o pé está de normal e livre de dor. em uma posição com os dedos do pé fora do chão. •

Pré-balanço é o apoio do pé con-

tralateral assim que ocorre a saída Frequência das sessões dos dedos do pé do chão. Fase de balanço:

No estágio agudo:

• Sessões de 30 minutos diretamente sobre o pé, duas vezes por • O balanço inicial indica que os imediatamente por 30 minutos de trabalho para as estruturas de compensação ou dedos do pé contralateral saíram para relaxamento. do chão (após a saída dos dedos semana, seguidas

do pé) e o pé está pronto para se No estágio crônico: mover à frente. • Sessões de 60 minutos uma vez por semana, até que a dor seja completamente tratada. • O balanço médio é o período de • Sessões de 60 minutos em semanas alternadas, conforme a dor diminui e o paciflexão máxima do joelho. ente assume a responsabilidade pelos seus cuidados. • O balanço terminal é o ponto em • Sessões mensais de 60 minutos, para manutenção. que o passo moveu ao máximo do balanço biomecânico e o corpo está se preparando para o próximo passo. Protocolo de massagem Serão descritos a seguir os protocolos para os estágios agudo e

crônico da fascite plantar. Como a dor aguda pode ser quase intolerável, o protocolo irá abordar o pé por somente 30 minutos; serão utilizadas técnicas de relaxamento sueco no restante do tempo. O tratamento do estágio crônico necessitará de uma sessão completa de 60 minutos, com 30 minutos gastos no pé afetado e o tempo restante gasto sobre as estruturas de compensação.

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230 massoterapia

Protocolos terapêuticos de

CONTRAINDICAÇÕES Fascite plantar aguda E PRECAUÇÕES

Protocolo passo a passo para Técnica

Duração • Se o cliente se queixa de Em razão da dor aguda do cliente, dormência e formigamento no terapêutica se uma confiança não for membro inferior, dor noturna, segura o pé, deixe que ele fale

Não faça nada além de segurar o pé. 1 minuto

ele resistirá a qualquer tentativa estabelecida inicialmente. Enquanto

sobre seus sintomas e desconforto. calor ou edema em algum local do membro inferior, ele deve procurar Continue segurando o pé e aplique compressa de gelo de maneira 5 minutos um médico. lenta e suave. Informe ao paciente o que você irá fazer. Aplique a • A fricção transversa profunda deve compressa de maneira suave e posicione-a com segurança, de modo ser evitada se o cliente sofre de que o frio entre em contato com a superfície plantar. Informe que irá deixar o gelo durante 5 minutos ou até que o desconforto do gelo seja inflamação dolorosa ou se estiver insuportável. Depois de prender a compressa, use compressão, utilizando anti-inflamatórios ou deslizamento lento, amassamento por compressão, deslizamento e anticoagulantes. pressão média. • O trabalho profundo no calcanhar • Todo o gastrocnêmio e sóleo. é contraindicado se o cliente • Do tendão do calcâneo até abaixo da fossa poplítea. recebeu infiltração no pé na última semana. (Isso não significa que Remova a compressa de gelo. Compressão suave com os dedos e 1 minuto você não possa tratar o resto da exercícios de ADM. Não faça contato com a fáscia plantar ainda. fáscia plantar e/ou as estruturas de compensação.)

• Todos os dedos do pé.

Alisamento, utilizando toda a mão, trabalhando em todas as direções, 2 minutos • O monitoramento frequente do lentamente e com pressão suave (não muito leve, para evitar uma nível de dor, com o uso da escala resposta simpática). de dor de 0-10, ajudará você a • Toda a superfície plantar do pé. modificar seu trabalho. • Toda a superfície dorsal do pé. • Todos os dedos do pé. • Maléolos. Utilizando lubrificante,

deslizamento, com a mão toda, trabalhando em profundidade maior do que na

3 minutos todas as direções, lentamente, com etapa anterior, mas sem utilizar

pressão firme. Analise cuidadosamente

a resposta do cliente; não provoque

dor.

• • • •

Toda a superfície plantar do pé. Toda a superfície dorsal do pé. Todos os dedos do pé. Maléolos.

Recoloque a compressa de gelo. 5 minutos Deslizamento, amassamento por

Retorne para o gastrocnêmio. compressão, deslizamento, puxando

suavemente o ventre do músculo da

região proximal para a distal,

pressão firme, trabalhando

lentamente, mas sem criar desconforto.

• Todo o gastrocnêmio e o sóleo. • Do tendão do calcâneo até a região logo abaixo da fossa poplítea. Remova a compressa de gelo.

Deslizamento, amassamento por

compressão, deslizamento e

compressões, lentamente, pressão média.

• Complexo dos isquiocrurais. pressão firme, trabalhando em

Deslizamento longo, lento e suave, 2 minutos direção cefálica. • Do tendão do calcâneo para o túber

isquiático. utilizando pressão leve, mas com toda simpática), em direção cefálica. isquiático. ponta dos dedos, lentamente, muito cefálica.

(continua)

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Alisamento longo, lento e suave, 2 minutos a mão (evitando uma resposta • Do tendão do calcâneo para o túber Alisamento, utilizando somente a 1 minuto leve, trabalhando em direção • Somente na fossa poplítea.

Capítulo 29 Fascite plantar

Duração flexionar e movimentar liberar.

1 minuto

231

Técnica Instrua o cliente a realizar exercícios de ADM no tornozelo, 3 minutos estender os dedos do pé, flexionar e estender o tornozelo, os dedos do pé na direção do joelho até sentir dor e, depois, Oriente-o sobre como massagear profundamente os músculos da panturrilha. Deslizamento, com o máximo de pressão que tolerar, um pouco mais rápido. • Toda a fáscia plantar. Simplesmente segure o pé.

1 minuto

Muitas técnicas utilizadas no protocolo simulam as atividades de autocuidado. O terapeuta deve ler a sessão sobre orientações de autocuidado deste capítulo antes de iniciar o protocolo. Então, poderá orientar seu cliente sobre a técnica e sobre o motivo de sua atuação. Quando se trata adequadamente uma fascite plantar crônica, o terapeuta irá trabalhar até a profundidade do osso. Isso pode parecer contraintuitivo, dado o fato de o cliente já estar com dor. É importante lembrar-se de que seu trabalho é lento e cuidadoso, aquecendo camada por camada antes de alcançar o osso. No ponto em que você finalmente palpar a fáscia profunda e o osso subjacente, o cliente deve estar suficientemente relaxado e confiante para permitir que você faça o trabalho profundo necessário. Seu objetivo é levar sangue até as microrrupturas na fáscia plantar e tendões adjacentes. É preciso lembrar-se da anatomia básica, que ensina que a fáscia e os tendões não são tão bem irrigados por sangue quanto o músculo, de modo que seu trabalho deve ser completo e criativo na tentativa de aumentar o suprimento sanguíneo local. A “limpeza” da área após o tratamento é importante para a remoção dos metabólitos acumulados nos tecidos. No tratamento de casos crônicos, metade da sua sessão será dedicada à hipertonicidade proximal.

Preparação É preciso ter compressas de gelo ao alcance para tratar o estágio agudo e compressas mornas e úmidas para tratar o estágio crônico. Sua inclinação pode ser pedir para o cliente não se despir completamente já que irá “trabalhar somente no pé”. Entretanto, é importante lembrar que suas mãos deverão encontrar hipertonicidade compensatória, fazendo com que você trabalhe sobre a coluna, quadris e joelhos, além do óbvio trabalho sobre os pés. Almofadas devem ser colocadas sob os joelhos (se o cliente estiver em decúbito dorsal) ou tornozelos (se estiver em decúbito ventral), de modo que ele possa “ver” você enquanto trabalha e passa as orientações para ele. Orientações de autocuidado As atividades de autocuidado para a fascite plantar devem abordar tanto a prevenção como o tratamento. Os objetivos são reduzir a lesão por impacto sobre a fáscia comprometida, diminuir a inflamação e reconstruir e alongar os músculos enfraquecidos do pé e da panturrilha. • Antes de sair da cama pela manhã, massagear profundamente o pé afetado. Fazer exercícios de amplitude de movimento (ADM) do tornozelo. Massagear profundamente a panturrilha. Alongar a perna, apontar os dedos do pé para a frente e depois na direção do joelho (flexionando suavemente o pé). • Sentado com os pés descalços, colocar uma toalha pequena e fina no chão embaixo de seus pés. Com os dedos dos pés somente, tentar agarrar a toalha e levantá-la do chão.

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

Fascite plantar crônica

Protocolo passo a passo para Técnica

Duração do etapa.

Aplique compressa úmida e morna sobre a superfície plantar pé do cliente. Deixe-a no local enquanto realiza a próxima Deslizamento, amassamento por compressão, deslizamento,

5 minutos vibração.

pressão média, lenta, ritmo constante, seguida por leve •

logo abaixo

Gastrocnêmio, do tendão do calcâneo até a região da fossa poplítea.

Remova a compressa morna. Converse com o cliente enquanto 1 minuto

segura seu pé. Não faça nada além de segurar o pé. Exercícios passivos de ADM.

1 minuto

reproduzir o

2 minutos

• •

No tornozelo. Em cada dedo do pé.

Exercícios ativos de ADM. (Peça para o cliente para 1 minuto alfabeto em letras maiúsculas com o movimento ativo do tornozelo.) • No tornozelo. Compressão, fricção transversa, exercícios de ADM, deslizamento profundo. • Todos os dedos do pé. Compressão, deslizamento, amassamento por compressão,

3 minutos

deslizamento, fricção transversa, lentamente ritmada, pressão leve. • Toda a fáscia plantar. Compressão, deslizamento, amassamento por compressão,

3 minutos

deslizamento, fricção transversa, um pouco mais rápido, pressão média. • Toda a fáscia plantar. Exercícios passivos de ADM, suaves, lentos.

1 minuto

• •

Cada dedo do pé. No tornozelo.

Compressão, deslizamento, amassamento por compressão, 5 minutos

deslizamento, fricção transversa, fricção em todas as

direções,

movendo

movendo muito rapidamente e na profundidade máxima que o cliente tolerar. 2 minutos

Deslizamento, até a tolerância do cliente, lento e firme, em direção cefálica, na direção do joelho. • Superfície plantar e dorsal do pé. Deslizamento, amassamento por compressão, deslizamento,

2 minutos

ligamentos, ADM.

pressão média e rápida, trabalhando em direção cefálica. • Todo o complexo do gastrocnêmio e do sóleo. Vibração do pé, estiramento dos músculos, tendões e 4 minutos compressões profundas, exercícios passivos e rápidos de •

1 minuto

Todas as estruturas abaixo dos maléolos.

Deslizamento suave, lento e profundo, trabalhando em direção cefálica. • Fáscia plantar.

(continua)

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Capítulo 29 Fascite plantar

Duração

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Técnica Completam-se aqui os primeiros 30 minutos deste protocolo, o

30 minutos

trabalho direto sobre a fáscia plantar. Os 30 minutos restantes são gastos na compensação da hipertonicidade com os usuais deslizamento, amassamento por compressão, compressão, vibração, estiramento muscular e exercícios ativos e passivos de ADM que você utilizaria em qualquer outra região hipertônica do corpo.

• toalha grossa; em seleve e trabalhando do pé sobre o gelo. comprimindo o pé

Colocar um cubo de gelo ou compressa de gelo sobre uma guida, colocá-la no chão, abaixo do pé. Começando com pressão progressivamente com pressão mais profunda, esfregar a planta Parar periodicamente e manter a posição do pé sobre o gelo,

no gelo de modo suave. Manter essa posição até ficar desconfortável e começar a mover o pé sobre a superfície do gelo. (Você pode realizar esse exercício segurando o cubo de gelo ou compressa de gelo, mas suas mãos podem ficar desconfortavelmente frias.) • Ficar em pé e estabilizar-se na ponta de uma escada ou degrau. Balançar de modo que a parte carnosa dos pés se posicione na borda do degrau. Elevar o corpo e apoiar-se na ponta dos pés; abaixar o corpo de modo que os calcanhares fiquem um pouco abaixo da borda do degrau. Repetir até que as panturrilhas se cansem. • Sentar-se com uma perna cruzada sobre o joelho, de modo que você possa alcançar a planta do pé afetado. Curvar de modo suave os dedos na direção do joelho. Com o polegar, as articulações dos dedos ou com os dedos da outra mão, lentamente empurrar toda a planta do pé, movendo de ponta a ponta e trabalhando do calcanhar para a base dos dedos do pé. Nos pontos muito dolorosos, retornar um pouco, mas a seguir retornar para a área dolorosa e suavemente comprimir até que a dor pareça diminuir. Em seguida, curvar os dedos do pé na direção do calcanhar e massagear profundamente a planta do pé. Repetir esse movimento várias vezes por dia, especialmente quando sair da cama, se este for o momento em que os sintomas

são piores, se você tiver de ficar em pé por longos períodos durante o dia e antes e depois de exercícios. • Sentado ou em pé, colocar uma bola de tênis sob o pé, descalço ou com meia. Rolar a bola de tênis ao longo da planta do pé. Aumentar lentamente a pressão aplicada sobre a bola. Curvar os dedos para tentar manter a bola sob o pé. Quando a bola escapar, usar o pé e os dedos do pé para recuperá-la, e continuar o rolamento. • Segurar a panturrilha do membro afetado e massageá-la profundamente. Massagear desde a face posterior do joelho até o osso do calcanhar. • Monitorar a intensidade de seu programa de exercícios, atual ou novo. • Utilizar calçados adequadamente ajustados e com apoio apropriado não somente para a prática de exercícios, mas também se for ficar em pé por longos períodos. • Evitar andar descalço sobre superfícies duras. Revisão 1. Explique como a fascite plantar ocorre. 2. O que é compensação? 3. Descreva o ciclo da marcha. 4. Explique a diferença entre fascite plantar aguda e crônica. 5. Delineie as medidas de autocuidado que você poderia sugerir para o paciente típico com fascite plantar crônica.

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

Bibliografia Charrett M. Care Options for Plantar Fasciitis. Disponível em: http://www.dynamicchiropractic.ca/mpacms/dc_ca/articles.php?id=53734. Acesso em 05 de julho de 2010. Gage JR. An overview of normal walking. Instructional Course Lectures 1990;39:291–303. Digiovanni BF, Nawoczenski DA, Malay DP, et al. Plantar fascia-specific stretching exercises improves outcomes in patients with chronic plantar fasciitis: a prospective clinical trial with two-year follow-up. The Journal of Bone and Joint Surgery 2006:88;1775–1781. Mayo Clinic. Plantar Fasciitis. Disponível em: http://www.mayoclinic.com/health/plantarfasciitis/DS00508. Acesso em 05 de julho de 2010. Medline Plus. Plantar Fasciitis. Disponível em: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ ency/article/007021.htm. Acesso em 05 de julho de 2010. Plantar Fasciitis Organization. Plantar Fasciitis, Heel Spurs, Heel Pain. Disponível em: http:// www.plantar-fasciitis.org. Acesso em 05 de julho de 2010. Rattray F, Ludwig L. Clinical Massage Therapy: Understanding, Assessing and Treating over 70 Conditions, Toronto: Talus Incorporated, 2000. Singh D, Silverberg M, Milne L. Plantar Fasciitis in Emergency Medicine. Disponível em: http://emedicine.medscape.com/article/827468-overview. Acesso em 05 de julho de 2010. Sportsinjuryclinic.net. Plantar Fasciitis (Heel Spurs). Disponível em: http://www.sportsinjuryclinic.net/cybertherapist/front/foot/plantarfasciitis.htm. Acesso em 05 de julho de 2010. WebMD. Plantar Fasciitis. Disponível em: http://www.webmd.com/a-to-z-guides/plantarfasciitis-topic-overview. Acesso em 05 de julho de 2010.

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Síndrome pós-pólio

Informações gerais Também conhecida como: SPP • Possíveis causas: dano nervoso de longo prazo e sobrecompensação nervosa; estresse de longo prazo relacionado ao envelhecimento, ganho de peso; infecção dos neurônios motores pelo enterovírus no sobrevivente da pólio. • Início gradual, aproximadamente 30 anos após a pólio aguda. DEFINIÇÃO • Dura por toda a vida. • Risco elevado relacionado à severidade e à idade do paciente no momento da inCondição neuromuscular progressiva fecção inicial pela pólio; risco elevado em pessoas que foram submetidas à intensa e debilitante que ocorre décadas após reabilitação física após a infecção pela pólio. a recuperação da poliomielite aguda. • Disseminação por meio da contaminação oral-fecal. • Não tem cura. Morbidade e mortalidade DICA DO Até a década de 1950, a pólio matou ou incapacitou milhares de pessoas, predominanMASSOTERAPEUTA temente crianças. Dos aproximadamente 440 mil sobreviventes da pólio nos Estados Unidos, 25-50% podem estar afetados pela SPP. Alguns pesquisadores acreditam que se os soA importância de reafirmar breviventes da pólio forem acompanhados por tempo suficiente, todos eles desenvolverão para o cliente que a síndrome sinais da condição. O prognóstico é bom; a condição raramente tem potencial letal. Os pós-pólio não é uma sintomas são lentamente progressivos e podem permanecer estáveis por 310 anos. A varecorrência cina Salk e a vacina oral de Sabin eliminaram a pólio nos Estados Unidos, e não há regisUm cliente que sofre de SPP geraltro de novos casos de pólio há décadas. mente somará ao seu diagnóstico um alto nível de ansiedade com o receio de estar novamente com pólio. Fisiopatologia As recordações sobre o isolamento (por causa da natureza altamente (células ner-

O movimento muscular somente é possível quando os neurônios motores contagiosa da doença) e a luta para

a adaptação com equipamentos de vosas) que se originam na medula geram estímulos, que, então, produzem o movimento. assistência, como muletas e órteses, Uma das teorias mais aceitas para a fisiopatologia da SPP é a seguinte: quando o vírus da podem ser dolorosas e desencadear pólio ataca, ele causa uma doença paralítica que destrói as células nervosas. Os neurônios quadros depressivos. Você pode próximos tentam compensar gerando novas conexões motoras para os músculos adjacenafi

rmar

para o cliente com SPP que ele tes que ainda funcionam, mas estão potencialmente órfãos. Após anos de sobrecarga, as não está experimentando uma recorcélulas nervosas enfraquecem, resultando em fraqueza muscular. Outra teoria postula que rência da pólio original. A síndrome o processo normal de envelhecimento é acompanhado por diminuição dos nervos motoraramente progride para a gravidade res que ainda funcionam. Uma teoria final relaciona uma resposta autoimune desencadeada doença original, o paciente não da pela doença inicial para o início da SPP. pode “disseminar” sua condição e Um diagnóstico firme geralmente é difícil porque os sintomas simulam aqueles da arele certamente não precisa viver em trite, tendinite, fibromialgia, lesão cartilaginosa, doença de Lou Gehrig e esclerose múltiisolamento como viveu anteriormente. pla, bem como aqueles das dores que acompanham o envelhecimento. O diagnóstico é confirmado se décadas se passaram desde o início da poliomielite, se os sintomas persistem por um ano e se sinais positivos de dano nervoso são indicados em uma eletromiografia (EMG). Os resultados de exames de ressonância magnética (RM) e/ou tomografia 235

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236 massoterapia

Protocolos terapêuticos de

computadorizada (TC), testes sanguíneos e punção lombar irão afastar a possibilidade de ANÁLISE GLOBAL condições que simulem a síndrome. Uma variedade de equipamentos de assistência pode ser prescrita para Sinais e sintomas gerais ajudar pacientes com SPP. Quando se trata de um corpo restrito por O uso da palavra “recente” no contexto de uma fraqueza muscular indica sintomas em órteses, bengala, muletas, andadores músculos não afetados pelo primeiro diagnóstico da pólio. Os sintomas da SPP podem ser ou cadeira de rodas, o terapeuta tem a tão sutis e graduais que é comum um diagnóstico firme ser feito somente após uma retrosoportunidade de abordar a compenpectiva sintomática de 15-50 anos. sação da dor e a hipertonicidade que • Fraqueza, fadiga e dor muscular recentes. resultam do uso desses equipa• Dor miofascial profunda. mentos. O terapeuta deve se fazer as • Fraqueza nos músculos originalmente afetados. seguintes questões: • Atrofia muscular. • Uso de bengala: Qual o grau de hi• Dor articular. pertonicidade do braço/ombro em • Distúrbio da marcha. que se apoia a bengala? Existem • Exaustão. bolhas ou calosidades na mão que • Dificuldade na deglutição, na respiração e na mastigação. segura a bengala? Como a marcha • Intolerância ao frio. do paciente mudou por causa do uso da bengala? Por que o cliente está utilizando a bengala? Quais Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar são as outras áreas do corpo do cliente que estão fazendo • Por causa da natureza musculoesquelética e miofascial da condição, o massoteracompensação? peuta pode tratar a maioria dos sintomas da SPP. • Uso de órtese para as costas: É • A hipertonicidade muscular e a dor compensatórias podem ser aliviadas com o uso possível remover com segurança a das técnicas de massoterapia mais simples. órtese durante o tratamento? Em caso afi rmativo, o cliente precisaria de ajuda para recolocá-la? A órtese está causando atrito sobre Opções de tratamento a pele, gerando bolhas ou calos? A respiração do cliente está restrita? Uma pessoa com SPP experimentará remissões e progressões intermitentes dos sintoComo os músculos do pescoço mas ao longo da vida. O tratamento é direcionado para o controle dos sintomas e para a

se adaptaram? Os músculos manutenção da força e da resistência. Os médicos podem utilizar imagens de RM e TC, do dorso estão hipotônicos ou testes de neuroimagem e estudos eletrofisiológicos para acompanhar o declínio e a estabihipertônicos? lização muscular. Uma equipe de especialistas pode incluir um médico especializado em • Uso de órtese para membros infedistúrbios neuromusculares, um neurologista, um fisiatra (especialista em reabilitação) e riores: Qual o grau de hipotonia ou um ortopedista. O plano de tratamento, de maneira ideal, inclui o encaminhamento a um hipertonia dos músculos na perna fisioterapeuta e/ou terapeuta ocupacional. O fisioterapeuta orientará sobre o delicado equiimobilizada? Como o membro líbrio entre exercício suficiente e esforço excessivo, bem como sobre o uso de equipamencontralateral está compensando? tos de assistência apropriados, quando necessário. O terapeuta ocupacional irá abordar Como o complexo glúteo e a potenciais dificuldades na deglutição, risco de sufocamento e dificuldades de mastigação, região lombar da coluna compenajudando a ajustar o ambiente domiciliar para adaptá-lo de acordo com as incapacisaram a mudança da marcha? Qual dades. é a condição dos músculos do pé? Repouso, gelo, calor, massagens, medicamentos para a dor, dieta saudável e redução Existem bolhas ou calosidades do peso ajudarão o paciente a manter um estilo de vida quase normal. Não existe trataao redor da órtese? Ela pode ser mento que possa prevenir a deterioração progressiva das células nervosas da SPP. removida durante a massagem? Medicamentos comuns Atualmente, não há tratamento medicamentoso efetivo para a SPP. Várias medicações, entre elas altas doses de esteroides e interferon, não se mostraram clinicamente significativas na melhoria da função ou na redução dos sintomas. Medicamentos de venda livre para a dor, como anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), geralmente são sugeridos, mas fornecem somente alívio da dor e não tratam as causas. • AINEs, como o ibuprofeno.

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30 Síndrome pós-pólio

237

Capítulo

Avaliação ANÁLISE GLOBAL (CONT.) Como a SPP se manifesta durante um período de décadas e os sintomas

simulam con-

dições clínicas comuns, o terapeuta pode tratar um paciente com SPP sem que este esteja • Uso de muletas: As muletas estão ciente. As duas chaves para a avaliação apropriada são: estar atento para a história patolóadaptadas de modo adequado? O gica pregressa do paciente em relação à pólio aguda e observar seus sintomas clínicos atuais. cliente está se inclinando muito Com cuidado para não realizar o diagnóstico, o terapeuta pode ser o fator precipitanpara a frente durante sua marcha te para encaminhar o paciente para uma avaliação médica firme, se combinar essas duas com o uso de muletas? Qual o peças de informação e acreditar que a condição seja uma SPP. grau de hipertonia dos antebraços, A avaliação para o tratamento, com ou sem o firme diagnóstico de SPP, inclui obter a braços e ombros? O cliente aprehistória detalhada sobre dor muscular e articular, distúrbio da marcha, fadiga e intolerânsenta dor lombar? Como os múscia ao frio. O tratamento apropriado e efetivo pode prosseguir, com ou sem a confirmação culos do pescoço e do abdome do médica do diagnóstico, desde que todos os sintomas previamente mencionados sejam tracliente são afetados? Posso positados com segurança por meio de várias técnicas não invasivas de massoterapia. cionar o cliente de modo seguro para subir e descer da mesa? Objetivos terapêuticos Como os sintomas da SPP simulam aqueles de várias condições musculoesqueléticas tratadas efetivamente pela massoterapia, é razoável esperar os seguintes benefícios: menor hipertonicidade, aumento da amplitude de movimento (ADM) articular, diminuição da dor, aumento do equilíbrio e menor ansiedade. Frequência das sessões Após o diagnóstico, a SPP persiste pelo resto da vida do paciente. Portanto, a massoterapia deve se tornar parte integral dos cuidados médicos e do autocuidado do paciente. • Ideal: sessões de 60 minutos, duas vezes por mês. • Útil: sessões de manutenção de 60 minutos, uma vez por mês. • Mínimo: sessões infrequentes quando o paciente experimentar dor ou desconforto. Protocolo de massagem Você pode se sentir completamente confortável no tratamento dos

sintomas associados com essa condição de longo prazo. É importante lembrar que você está tratando uma SPP sem saber, porque seu cliente pode apresentar sintomas similares aos da fibromialgia, artrite ou outras queixas musculoesqueléticas. Entretanto, sua frustração principal pode ser que os sintomas de seu cliente variam significativamente de sessão para sessão, e ele parece nunca se recuperar completamente ou apresentar progresso. Sua chave para detectar que você está tratando um cliente com SPP é a história de poliomielite aguda. Como seu cliente será mais velho, você pode abordá-lo com os mesmos cuidados e precauções que utilizaria em um cliente do mesmo grupo etário. É preciso estar atento às condições da pele, à limitação da ADM, à resistência reduzida, ao medo de perder o controle e cair, à esperada depressão leve e à frustração que acompanha uma condição crônica. É importante não trabalhar de modo enérgico ou com quaisquer técnicas semelhantes a massagens desportivas. Devem ser utilizados movimentos lentos, longos, cuidadosos e precisos que não estimulem ou causem fadiga a um grupo muscular ou ao próprio cliente. Você encontrará diversas estruturas hipertônicas e de compensação, e cada sessão apresentará um desafio diferente. Será importante manter suas notas SOAP atualizadas, documentando o progresso ou a regressão de seu cliente. É preciso lembrar-se de que esta é uma condição preponderantemente neurológica e que os músculos irão se beneficiar de uma estimulação suave. Como somente os nervos motores são afetados, seu cliente será capaz de fornecer um feedback sensitivo apurado.

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Síndrome pós-pólio CONTRAINDICAÇÕES (membros inferiores bilaterais) E PRECAUÇÕES

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Protocolo passo a passo para

Técnica

Duração • Evite técnicas de massagem vigoPosicione o cliente em decúbito dorsal de modo rosas, rápidas ou muito profundas. confortável e fi rme. Forneça acolchoamento sufi ciente sob • Utilize compressas de gelo seus ombros, para manter uma respiração confortável, e sob os joelhos, para aliviar a tensão sobre a região lombar. somente por períodos curtos e somente se o paciente se queixar de Comece com uma pressão longa, lenta e constante, leve a 15 minutos dor local de curta duração que não média, realizando deslizamento enquanto aplica ampla melhora e que seja intolerável. lubrifi cação. • O equilíbrio do cliente pode estar • Pés. comprometido; tenha cuidado ao • Pernas. posicionar o cliente na entrada • Joelhos. • Coxas. e na saída da mesa e mantenha • Abdome (peça permissão). contato físico durante o reposi• Peitorais maior e menor, bilateralmente. cionamento. • Braços. • Além das usuais contraindicações • Ombros. para o trabalho musculoesque• Pescoço e crista occipital. lético – evite feridas abertas, Segure suavemente um pé pelo tornozelo. 3 minutos não realize o tratamento durante • Realize ADM passiva completa. episódios de febre de origem • Coloque a palma de sua mão contra a superfície plantar. desconhecida etc. –, as contrainInstrua o cliente a empurrar sua mão enquanto você dicações para o tratamento de um oferece suave resistência, de acordo com a tolerância do cliente com diagnóstico de SPP cliente. Mantenha por alguns segundos. são raras. • Usando sua mão como um gancho, envolva a parte da frente do pé. Instrua o cliente a empurrar contra sua mão enquanto você oferece suave resistência, de acordo com

a tolerância do cliente. • Repita no outro pé. Peça ao cliente para deixar os dedos dos pés em ponta o

2 minutos

fadiga. Peça-lhe então do

pé

na

direção

dos

máximo que conseguir, até entrar em para fl exionar os dedos joelhos e manter essa posição até entrar em

fadiga (você tentará

recrutar o gastrocnêmio). Repita no

pé contralateral. cliente,

mas

de

modo

fi

rme,

fl

exão

suaves

articulação do joelho. extensão cliente

e fl

exionado,

coloque

com alguns centímetros

movimentos

de

na articulação do joelho. • Com o joelho do o pé do cliente de encontro à mesa, mas

peça-lhe para “chutar” contra a

resistência. (Você tentará

recrutar e fortalecer os músculos

ao redor do joelho.)

Mantenha até o cliente relatar

fadiga.

• Repita no joelho contralateral. mas

de

articulação do quadril. do quadril do cliente por desconforto. rotacionado lateralmente o confortável para ele, medial da coxa e peça pernas enquanto você Mantenha até o cliente

(continua)

• Faça repetidos

para fora desta. Segure suavemente

o tornozelo e

cliente,

Segure suavemente a perna do 2 minutos para que você possa movimentar a

modo

fi

rme,

Segure suavemente a perna do 4 minutos para que possa mobilizar a • Faça mobilizações

muito suaves

toda a ADM. Observe sinais de • Com o quadril do cliente máximo possível, de modo que seja coloque sua mão na superfície para o cliente “tentar fechar” as oferece suave resistência. relatar fadiga. • Repita no quadril contralateral.

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Capítulo 30 Síndrome pós-pólio

239

Técnica

Duração

Peça para o cliente colocar os dois pés sobre a mesa. • Coloque sua mão sobre a região inferior do abdome do cliente. • Peça ao cliente para “contrair o abdome” de modo que você possa sentir o movimento com a sua mão. Mantenha até que ele relate fadiga. Repita várias vezes. •

minutos

Na mesma posição, peça para o cliente empurrar

3

suavemente o quadril para cima, retirando-o da mesa por alguns centímetros. Mantenha até que ele relate fadiga. Repita várias vezes. Deslizamento, amassamento por compressão,

minutos

10

deslizamento, lento, ritmo constante, pressão média. • Pés. • Pernas. • Joelhos. • Coxas. • Abdome. • Peitorais maior e menor bilateral. • Braços. • Ombros. • Pescoço e crista occipital. Peça para o cliente inspirar o mais profundamente que minutos

3

puder. Coloque sua mão de modo muito suave contra a caixa torácica e ofereça leve resistência enquanto o cliente expira. Peça para ele inspirar novamente, dessa vez contra sua leve resistência. Repita 3 vezes. Pare se o cliente sentir tontura. Amassamento com as pontas dos dedos, deslizamento,

minutos

15

amassamento por compressão, deslizamento, pressão média. • Todas as estruturas de compensação do membro superior. • Mãos, antebraços, braços e ombros bilaterais. Deslizamento longo e lento, movimentos de varredura,

minutos

3

ritmo constante, pressão leve a média. • Qualquer área que forneça relaxamento profundo de acordo com a orientação do cliente.

É preciso também ser receptivo no questionamento ao cliente antes de cada sessão.

Muitos aspectos da vida do cliente podem estar comprometidos em razão da SPP. Devem ser incluídas perguntas sobre equilíbrio, eficiência dos equipamentos de assistência que seu cliente usa, seu humor e energia geral, bem como sobre a adesão às atividades de autocuidado. Preparação O terapeuta deve ter compressas quentes prontas se o cliente experimentar regularmente dores profundas e constantes. Se o cliente utilizar equipamentos de assistência, a sala de atendimento e a área de espera devem ser arrumadas de acordo. Você pode precisar remover tapetes, mover uma cadeira na área de tratamento para obter maior espaço de manobra e abaixar sua mesa de atendimento para facilitar a subida e a saída do paciente na mesa. Se a respiração do paciente está comprometida, é preciso assegurar-se de fornecer acolchoamento suficiente para um posicionamento confortável em decúbito dorsal ou lateral. O posicionamento em decúbito ventral pode não ser possível. Como a maioria dos sintomas da SPP se manifesta nos membros inferiores, o protocolo apresentado aborda os membros inferiores bilateralmente para um paciente idoso que

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

utiliza andador. As técnicas podem ser adaptadas para qualquer região de desconforto musculoesquelético. É preciso separar um tempo adicional da sua sessão no início e no final do encontro para ajudar o paciente a se vestir e a se despir, para movimentar móveis e para estabilizar o paciente no andador. Orientações de autocuidado Assim como em qualquer condição musculoesquelética e neuromuscular, as medidas de autocuidado são essenciais para manter o cliente trabalhando com seu potencial pessoal. Uma rotina regular de atividade física é essencial. Suas sugestões podem repetir aquelas do fisioterapeuta ou do ortopedista do cliente, mas é válido reforçá-las. • Respirar de modo profundo várias vezes durante o dia. Inspirar o mais profundamente possível, segurar por alguns segundos e, depois, expirar com força. • Fazer suaves exercícios de ADM todos os dias, em especial nas articulações particularmente rígidas. • Checar com seu fisioterapeuta e confirmar se pode sentar e pular sobre uma grande bola de exercícios. Isso aumentará o equilíbrio e a força de suas pernas. É preciso ter certeza de que há algo para se segurar enquanto pula. • Se não puder fazer mais nada, caminhar. Tentar utilizar mais energia do que um passeio necessitaria, mas não trabalhar até o ponto da exaustão. Balançar os braços para a frente e para trás com um pouco de vigor. Revisão 1. Descreva a incidência, a disseminação e a cura da poliomielite aguda. clínicas?

2. 3.

Descreva os sintomas da SPP. Essa síndrome simula quais outras condições

4. Explique as adaptações necessárias para a área de massoterapia para acomodar os vários equipamentos de assistência. 5. Existem medicamentos ou cura para a SPP? Bibliografia Easter Seals Disability Services. Understanding Post-Polio Syndrome. Disponível em: www. easterseals.com/site/PageServer? pagename=ntl_understand_post_polio. Acesso em 05

de julho de 2010. Golonka D. Post-Polio Syndrome–Topic Overview. Disponível em: http://www.webmd.

com/brain/tc/post-polio-syndrome-topic-overview. Acesso em 05 de julho de 2010. March of Dimes. Post-Polio Syndrome. Disponível em: www.marchofdimes.com/professionals/14332_1284.asp. Acesso em 05 de julho de 2010. MayoClinic. Post-Polio Syndrome. Disponível em: www.mayoclinic.com/health/ post-polio-syndrome/ds00494/dsection=symptoms. Acesso em 05 de julho de 2010. Muniz F. Postpolio Syndrome. Disponível em: http://emedicine.medscape.com/article/306920-overview. Acesso em 05 de julho de 2010. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Post-Polio Syndrome Fact Sheet. Disponível em: http://www.ninds.nih.gov/disorders/post_polio/detail_post_polio.htm. Acesso em 05 de julho de 2010. Post-Polio Health International. Disponível em: www.postpolio.org. Acesso em 05 de julho de 2010. Werner R. Post-Polio Syndrome. Massage Today. January 2008;08. Disponível em: http://www. massagetoday.com/mpacms/mt/article.php?id=13741. Acesso em 05 de julho de 2010.

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31

Distúrbio de estresse pós-traumático

Informações gerais Também conhecido como: DEPT (historicamente: • Causado por alterações na química cerebral em resposta à experiência de presenciar ou vivenciar um evento que cause medo, sensação de desesperança e horror. neurose de guerra; • Fatores que contribuem: predisposição hereditária para doenças psiquiátricas, anshell shock; fadiga de siedade ou depressão; intensidade do trauma experimentado durante o início da batalha e coração de infância; temperamento individual. • Risco elevado com a severidade, intensidade e/ou duração do evento, e com a ausoldado) após o evento.

sência de suporte emocional após o evento. • O início ocorre tipicamente dentro de 3 meses ou mesmo anos

• Ocorre em pessoas de todas as idades e em mulheres com frequência quatro vezes maior do que em homens. • Prevalência entre sobreviventes de combates, encarceramento, tortura, tormentos e perseguições. • Maior prevalência em afroamericanos do que em caucasianos. DEFINIÇÃO • Não está claro por que alguns experimentam DEPT e outros não. Distúrbio de ansiedade desencadeado Morbidade e mortalidade por um evento traumático. um evento Aproximada-

Aproximadamente 60% dos homens e 50% das mulheres experimentarão traumático durante suas vidas, e cerca de 8% deles experimentarão DEPT.

mente 7,7 milhões de adultos norte-americanos sofrem de DEPT a cada ano. Os especialistas acreditam que 30% dos veteranos do Vietnã, 10% dos veteranos da Guerra do Golfo, 6-11% daqueles que retornaram do Afeganistão e aproximadamente 1220% dos veteranos da guerra do Iraque irão experimentar DEPT. Comorbidades psicológicas incluem depressão, dificuldades de relacionamento, abuso de drogas e álcool, distúrbios alimentares e suicídio. Comorbidades físicas incluem doença cardiovascular, dor crônica, distúrbios autoimunes e condições musculoesqueléticas. O prognóstico é ruim para aqueles que não recebem tratamento, e melhora significativamente para aqueles que recebem terapia e medicamentos. Apesar das memórias traumáticas persistirem, elas perdem a força de alterar de modo significativo o comportamen-

to e a função. Fisiopatologia É normal experimentar desconforto temporário, ou mesmo disfunção, após um evento traumático. Uma cadeia fisiológica de eventos envia poderosos hormônios do cérebro para todos os órgãos do corpo em resposta a qualquer trauma percebido ou real. Um acidente automobilístico, um desastre natural, a morte de um ente querido, qualquer um desses eventos pode causar ansiedade, falta de concentração, alterações no sono e no apetite, crises de choro e até mesmo pesadelos e pensamentos indesejados recorrentes. Depois que o evento passa, o nível de resposta dos hormônios diminui e retorna ao normal. 241

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

A resposta esperada ao trauma e à perda é experimentar fortes emoções, conjugadas a algumas reações fisiológicas, falar sobre a experiência com a família e amigos à procura de aconselhamento imediato e, por fim, recuperar a compostura e o controle sobre a vida funcional. (Ver referências para a resposta do corpo ao estresse no Capítulo 38.) Se, entretanto, os sintomas persistem em severidade e passam a alterar a vida e as rotinas do indivíduo, este pode estar sofrendo de um DEPT. Pesquisas que utilizaram imagens de ressonância magnética (RM) e tomografia de emissão de pósitrons (PET) demonstraram que o DEPT de fato altera a bioquímica do cérebro e o modo de armazenamento das memórias. Os cientistas não sabem se a condição é reversível. O diagnóstico é confirmado por um profissional da área de saúde mental, que revê os sinais e sintomas e faz uma avaliação psicológica depois que os sintomas tenham persistido por pelo menos um mês. O DEPT está listado no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM), publicado pela American Psychiatric Association, e os critérios para o diagnóstico são confirmados pelos sinais e sintomas listados adiante. Essa etapa na categorização da condição como um distúrbio mental reconhecido deu ao DEPT a credibilidade que não possuía previamente. Sinais e sintomas gerais Os sinais e sintomas são categorizados de acordo com a idade em que o distúrbio se manifesta. Eles não surgem de maneira linear, ou seja, imediatamente após o evento, dissipando-se no futuro. Em vez disso, os sinais e sintomas são transitórios e mudam de frequência e intensidade, surpreendendo a pessoa e geralmente acompanhando períodos de estresse não relacionados ao trauma original. Os sintomas podem se tornar suficientemente severos para colocar a própria pessoa ou terceiros em risco. Crianças podem experimentar sintomas que incluem passividade, sensações de desamparo e comportamentos regressivos, enquanto adultos, especialmente homens, podem manifestar comportamento muito mais agressivo e destrutivo. Os sinais e sintomas são agrupados em três categorias: DICA DO

Memórias intrusivas:

MASSOTERAPEUTA minutos, horas ou dias. Como evitar que seu cliente adormeça Se um cliente sofre de DEPT, espeevento. cialmente se ele retornou de um

• Flashbacks, com duração de • Pesadelos. Fuga e torpor emocional: •

Evitar pensamentos sobre o

•

Evitar qualquer sentimento

•

Sensação de desesperança.

•

Dificuldade de concentração.

•

Dificuldade de manter

intenso (positivo ou negativo). combate ativo, ele pode experimentar flashbacks inesperados e violentos. Eles geralmente ocorrem quando os relacionamentos. pacientes adormecem. É aconselhável, ao trabalhar com um cliente tão fragiemocional: lizado, não permitir que ele adormeça. Apesar de você querer executar irritabilidade, culpa ou vergonha. técnicas que relaxem seu cliente, se incluindo abuso de drogas e/ou álcool. ele adormecer pode experimentar um flashback com o qual você não está frequentes. treinado para lidar. Você pode impedir visuais. que o cliente adormeça perguntando segurança ou de terceiros. periodicamente como ele está se sentindo, questionando se as massagens estão trazendo alívio aos músculos, pode abordar tocando uma música em um ritmo um pouco mais acelerado que as músicas

Aumento da ansiedade e estímulo •

Sentimento exagerado de raiva,

•

Comportamento autodestrutivo,

• •

Insônia. Estados de medo ou alerta

•

Alucinações auditivas ou

•

Medo irracional sobre sua

Sinais e sintomas que a massoterapia

• Muitas técnicas de massagem induzem o estado parassimpático; essas modalidades relaxantes de uma massagem e consão apropriadas para o cliente que sofre de DEPT. versando sobre assuntos diversos. • O DEPT é um distúrbio mental. Os sintomas são imprevisíveis e podem ser agonizantes e/ou violentos. As habilidades normais de ouvir o paciente e uma abor-

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estresse pós-traumático

finamente ajustadas ANÁLISE GLOBAL

Capítulo 31 Distúrbio de

243

dagem compassiva que todo massoterapeuta utiliza devem ser para evitar uma transgressão para uma psicoterapia.

• A massoterapeuta para um cliente com DEPT deve abordar a hipertonicidade muscular que classicamente acompanha o estresse e a ansiedade e nada mais. • O treinamento avançado em técnicas de liberação emocional e a supervisão O massoterapeuta pode ser o primeiro próxima de um profissional de saúde mental são essenciais se o terapeuta quiser profissional a identificar que seu realizar mais do que as técnicas mais elementares de massagem. cliente sofre de DEPT. Sugestões ponderadas para que o cliente procure aconselhamento ou ajuda médica podem preservar ele e sua família de Opções de tratamento uma maior agonia. O encaminhamento do cliente para as associações profisVárias formas de terapia são recomendadas no tratamento do DEPT; a efetividade desionais especializadas pode orientá-lo penderá da idade da pessoa e da severidade dos sintomas. A terapia cognitiva é uma psina direção certa. Pode ser muito difícil coterapia que ajuda a identificar e a alterar padrões de pensamento dolorosos. A terapia para o terapeuta permanecer dentro de exposição, outra psicoterapia, ensina o confronto seguro dos piores pesadelos da pesdo escopo da prática, e ele deve fazer soa e como lidar efetivamente com eles. A dessensibilização e reprocessamento do movia si mesmo as perguntas a seguir, mento dos olhos (DRMO) é uma série de movimentos oculares orientados que ajudam o questionando-se se está mantendo cérebro a processar memórias traumáticas. A terapia comportamental cognitiva ensina um os limites profissionais e ao mesmo comportamento positivo após a identificação de crenças não saudáveis. tempo prestando um bom serviço: A terapia de grupo pode ser útil no fornecimento de suporte entre pessoas que sofrem •

Estou me concentrando somente de traumas semelhantes. A terapia de família pode ajudar a fazer com que pessoas com lana musculatura? Como posso me ços afetivos trabalhem em conjunto para a solução de suas preocupações. Qualquer teramanter claramente concentrado pia segura e não viciante que possa ajudar a pessoa a atingir um estado relaxado, parasna hipertonicidade muscular e simpático, pode ser altamente efetiva no alívio da ansiedade e do estresse, diminuindo os oferecer o que é melhor para sintomas. (Pacientes com DEPT não devem utilizar álcool ou drogas recreacionais para o cliente? aliviar seus problemas.)

•

Quais devem ser minhas respostas Não existem técnicas terapêuticas que possam prevenir o DEPT entre aqueles diretase ele começar a falar sobre seu mente afetados pelo trauma. Entretanto, uma análise imediata, seguida por orientação e evento traumático? suporte dos seus pares, mostrou-se uma medida efetiva na prevenção do distúrbio entre • O que direi se o cliente me perbombeiros, policiais, paramédicos, equipes médicas e voluntários que trabalham em siguntar se acho que ele tem DEPT? tuações de atendimento ao trauma. • O que direi se meu cliente quiser conversar sobre o conflito do qual participou? •

Medicamentos comuns O que farei se ele tiver um

flashback?

• Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs), como o cloridrato de fluo•

Qual é a minha intenção no trataxetina, cloridrato de paroxetina e cloridrato de sertralina.

mento desse cliente? • Antipsicóticos, como a risperidona, olanzapina e fumarato de quetiapina. •

Tenho uma lista de profissionais da • Anticonvulsivantes, como o lamotrigina e cloridrato de tiagabina. área de saúde mental que possam • Medicamentos anticonvulsivantes, como o divalproato de sódio. ser recomendados ao cliente se ele pedir ajuda? •

Como posso oferecer suporte Avaliação compassivo e manter os limites profissionais?

O terapeuta deve avaliar o cliente somente quanto a hipertonicidade muscular. O tratamento psicológico está fora do escopo da prática. Idealmente, o terapeuta deve estar ciente do diagnóstico de DEPT ou que o paciente experimentou um evento traumático recente. Ajudará para um tratamento mais efetivo – e com mais segurança – se o cliente oferecer uma breve perspectiva histórica para explicar seu nível de estresse e tensão muscular. O terapeuta não deve questionar sobre sintomas psicológicos ou sobre o evento inicial.

Objetivos terapêuticos A redução da hipertonicidade muscular que acompanha o estresse e a ansiedade, a interrupção do ciclo dor-espasmo-dor e a indução de um estado parassimpático leve, não profundo, são objetivos de tratamento apropriados.

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244 massoterapia

DICA DO MASSOTERAPEUTA uma vez por semana. em semanas alternadas. E se ocorrer um flashback ou o cliente começar a se lembrar

Protocolos terapêuticos de

Frequência das sessões • Ideal: sessões de 60 minutos, • Mínimo: sessões de 60 minutos,

• Sessões intermitentes e infrequentes de 60 minutos podem gerar alívio. de algum evento traumático? O único olho roxo que ganhei em toda a minha carreira foi porque, sem tomar Protocolo de massagem as devidas precauções, tratei um veterano do Vietnã que sofria de DEPT e Esta seção diferencia-se da abordagem usual em razão da preponderância de precaupermiti que ele falasse sobre suas exções necessárias. Duas técnicas opcionais possíveis são apresentadas. periências de guerra e, depois, deixei No momento em que você colocar suas mãos no corpo de um cliente com a intenção que ele adormecesse na mesa. O olho de ajudar, o processo de cura começa. O processo é facilitado se o cliente alcançar um esroxo ocorreu quando tentei acordar tado parassimpático profundo. Antes de prosseguir com as técnicas a seguir, ambas induo veterano para virá-lo na mesa; ele toras de relaxamento profundo, é preciso assegurar-se de que seu cliente não tem tendênteve um flashback e me acertou. Você cia para pesadelos ou flashbacks. Essas técnicas podem ser utilizadas no final ou no início pode evitar esses erros – e se proteger de uma sessão. Elas também podem ser ideais para ambientes domiciliares ou hospitala– orientando gentilmente o cliente de res, onde você não pode se dar ao luxo de oferecer um tratamento completo de 60 minuque a discussão de qualquer evento tos, e são efetivas para uso em um corpo vestido ou nu. traumático deve ser feita com amigos, família ou profissionais habilitados. Se ele ficar emotivo ou chorar, será Massagem lenta para trás (ou para a frente) preciso interromper a massagem, oferecer um lenço e sentar-se até Este protocolo considera que o cliente está em decúbito ventral, mas em muitos casos que as emoções se dissipem. Em seu (como em um hospital ou em uma casa de repouso), o paciente pode somente ser capaz formulário, tenha a precaução de de ficar em decúbito dorsal. ter anotado o número do telefone • Fique em pé ao lado do leito do cliente ou da mesa de massagem, de frente para de um membro familiar próximo, do a sua cabeça. Coloque suas mãos não lubrificadas (diretamente sobre a pele do psiquiatra que está acompanhando o cliente ou por sobre as roupas) na base do pescoço (ver Fig. 22.1). Utilizando socliente e/ou do cuidador. É importante

mente o peso de suas mãos (não

mais leve, porque irá estimular o corpo, não mais obter a permissão para fazer contato

profunda, porque sua intenção

não é massagear o músculo) e mantendo o contato caso ocorra algum tipo de flashback. dos dedos), deslize lentamente suas mãos pelo Deve-se demorar aproximadamente 1 minuto para coluna do paciente. sacro, afaste-as lentamente para ambos os

com toda a mão (não com a ponta dorso do paciente até o sacro. percorrer todo o comprimento da • Quando suas mãos chegarem ao lados do corpo. • Retorne para a base do pescoço

imediatamente e repita. Esse trabalho é unidirecoluna.

cional – percorrendo somente a • A duração é de 15 a 20 minutos.

Segurar e alisar Esta técnica pode ser feita com o cliente deitado em qualquer posição confortável. • Voltado para a mesa de massagem, em pé na altura da cintura do cliente, coloque suavemente uma das mãos sobre o ombro do cliente e a outra mão sobre sua mão. Descanse por um minuto completo. Concentre-se e determine sua intenção. Respire de modo lento e equilibrado. Não faça nada. Não fale. • Quando estiver concentrado, inicie a massagem descendo pelo braço com a mão não lubrificada que estava segurando o ombro do seu cliente. Use o peso de toda a sua mão aberta; não utilize a ponta dos dedos. Mova lentamente. Esse trabalho é feito até a profundidade em que você normalmente aplicaria um lubrificante e não deve prosseguir além da fáscia superficial. • Repita três vezes em um dos braços. • Mova-se silenciosamente para o membro superior contralateral e repita. • Utilize uma técnica de massagem lenta para trás (ou para a frente) sobre o tronco do corpo.

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Distúrbio de estresse pós-traumático

pós-traumático

Protocolo passo a passo para CONTRAINDICAÇÕES

Capítulo 31 245 Distúrbio de estresse

E PRECAUÇÕES Duração

Técnica

Com o paciente posicionado confortavelmente em decúbito ventral, 3 minutos • Não faça perguntas sobre o evento compressão, pressão leve, utilizando toda a mão. traumático precipitante. • Toda a superfície posterior do corpo. • Tenha cuidado ao perguntar sobre realize

os sintomas do DEPT. Concentre-se Deslizamento, amassamento por compressão, deslizamento, pressão média, ritmo 5 minutos nos sintomas musculoesqueléticos constante. secundários. • Da crista occipital para o sacro. •

Se o cliente estiver mentalmente Amassamento com as pontas dos dedos, pressão média. 3 minutos instável, o toque pode não ser • No sulco laminar, em ambos os lados dos processos espinhosos, da crista uma terapia apropriada. occipital para o sacro. • Se for possível, e somente com a permissão do cliente, trabalhe com Deslizamento, pressão um pouco mais profunda. 2 minutos o psicoterapeuta para coordenar • Todo o dorso. seus cuidados e discutir os resultados que observar. Rolamento da pele, amassamento por compressão, amassamento, compressão, 10 minutos amassamento com as pontas dos dedos, deslizamento. Trabalhar até a profundidade que o cliente tolerar. • Parte descendente do trapézio, bilateral. próximo à cliente,

Coloque o cliente em decúbito dorsal e sente-se em um pequeno banco 3 minutos cabeça dele. Realize deslizamento, na profundidade tolerada pelo trabalhando ambos os lados simultaneamente. • A partir da região superior dos deltoides, passando para a base do

pescoço e

depois até a crista occipital.

cliente.

profundidade

cliente.

Amassamento com as pontas dos dedos, na profundidade tolerada pelo 3 minutos • Crista occipital. Deslizamento, amassamento por compressão, deslizamento, na 5 minutos tolerada pelo cliente. • Parte descendente do trapézio. Amassamento com as pontas dos dedos, na profundidade tolerada pelo 5 minutos • Sulcos laminares, próximo aos processos espinhosos das vértebras

cervicais. 5 minutos

Deslizamento lento, pressão média. • Toda a região do ombro e do pescoço.

Realize então e lento.

Limpe suas mãos. Peça permissão para tocar a face do cliente. 5 minutos amassamento com as pontas dos dedos, pressão média; ritmo constante • Articulação temporomandibular (ATM). • Toda a mandíbula.

amassamento o cabelo.

com apoio em a aliviar a

Peça permissão para tocar no couro cabeludo do cliente. Realize 5 minutos profundo e lento com as pontas dos dedos, com cuidado para não puxar • Todos os músculos sob o couro cabeludo. Peça para o cliente se vestir. Demonstre um alongamento realizado 6 minutos uma porta ou outras técnicas apropriadas de alongamento para ajudar hipertonicidade.

próximo à cabeça

• Movendo-se para os membros inferiores, coloque uma das mãos do fêmur e a outra o mais distalmente no membro inferior que

você conseguir

alcançar. Novamente, concentre-se e fique em silêncio. • Repita os movimentos lentos descendo para a perna. • Silenciosamente, mova-se para o outro membro inferior e repita. • Termine com 5 minutos de massagem lenta em direção posterior (ou anterior).

• Duração: 15 a 30 minutos. As técnicas de relaxamento de rotina são detalhadas no protocolo passo a passo. Antes de começar, é preciso pedir para o cliente identificar áreas específicas de hipertonicidade; este protocolo concentra-se no pescoço e nos ombros.

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

Orientações de autocuidado Você pode oferecer recomendações gentis sobre técnicas de relaxamento e autocuidado para um cliente cujo estado emocional e psicológico causa estresse constante. O alongamento de músculos tensos ajudará a aliviar a hipertonicidade. Seguem algumas orientações apropriadas: • Antes de dormir, começando pelos dedos dos pés, contrair e relaxar todos os grandes grupos musculares do corpo. Contrair e relaxar os músculos dos pés, panturrilhas, coxas, abdome, ombros, pescoço e face. Respirar profundamente quando terminar o exercício. • Durante o dia, quando se sentir ansioso, pode-se parar o que está fazendo e respirar profundamente. • Encontrar pequenas atividades que ajudem a relaxar, como acender uma vela e colocar uma música suave, montar um quebra-cabeça, resolver palavras cruzadas ou assistir a um filme relaxante e alegre. • Assegurar-se de fazer os exercícios de alongamento que foram demonstrados no final da sessão de massagem.

tratamento da DEPT.

Revisão 1. 2. 3. 4.

Defina DEPT. Explique os vários sinais e sintomas. Quem está em risco elevado para essa condição? Descreva as várias terapias apropriadas para o

5. Explique, em detalhes, maneiras pelas quais você pode, de modo não intencional, cruzar os limites profissionais durante o tratamento de um cliente que sofre de DEPT. Bibliografia American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. ed. (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000. Fitch P, Dryden T. Recovering Body and Soul from PostTraumatic Stress Disorder. Disponível em: http://pamelafitch-rmt.com/docs/soul.pdf. Acesso em 05 de abril de 2011. Foote C. What is Post Traumatic Stress Disorder—Part I: The Causes. 17 de março de 2000. Disponível em: http://www.suite101.com/article.cfm/womens_ptsd/35615. Acesso em 16 de julho de 2010. Foote C. What is Post Traumatic Stress Disorder—Part 2: The

Symptoms. 31 de março de 2000. Disponível em: http://www.suite101.com/article.cfm/womens_ptsd/36173. Acesso em 16 de julho de 2010. MayoClinic.com. Post-traumatic stress disorder (PTSD). Disponível em: http://www.mayoclinic.com/ health/post-traumatic-stress-disorder/DS00246. Acesso em 16 de julho de 2010. National Center for PTSD, Department of Veterans Affairs. What is PTSD? Disponível em: http://www. ptsd.va.gov/public/pages/what-is-ptsd.asp. Acesso em 16 de julho de 2010. Upledger J. The Role of CranioSacral Therapy in Addressing Post-Traumatic Stress Disorder. Massage Today. Novembro de 2001;01. Disponível em: http://www.massagetoday.com/mpacms/mt/article. php?id=10353. Acesso em 17 de julho de 2010. Wanveer T. Post-Traumatic Stress Disorder and Cell Patterns. Massage Today. Janeiro de 2008; 08. Disponível em: http://www.massagetoday.com/mpacms/mt/article.php?id=13737. Acesso em 17 de julho de 2010. WebMD. Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD). Disponível em: http://www.webmd.com/mental-health/post-traumatic-stress-disorder. Acesso em 17 de julho de 2010.

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Fenômeno de Raynaud

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Informações gerais Também conhecido como: Raynaud primário (ou • Raynaud primário: causa desconhecida. • Raynaud secundário: causado por doença, lesão ou dano por impacto repetitivo doença de Raynaud); sobre as artérias e nervos das mãos e dos pés, exposição ao cloreto de vinil (um Raynaud secundário componente do plástico), geladura ou medicamentos que estreitam as artérias ou (ou síndrome de afetam a pressão arterial. • Início do Raynaud primário: entre 15-25 anos; início do Raynaud secundário: após Raynaud) os 40 anos. • Risco elevado com a inalação de nicotina; medicamentos para a enxaqueca que

contêm ergotamina; medicamentos para o tratamento do câncer,

como a cisplatina

e a vimblastina; betabloqueadores; contraceptivos orais e medicamentos de venda livre para resfriados, alergias e dietas. • Os dedos da mão geralmente são atingidos; os dedos do pé são atingidos com menos frequência; geralmente bilateral; nariz, orelhas e lábios são raramente atingidos. DEFINIÇÃO • Possível ligação genética. • Prevalência do Raynaud primário: mulheres com 30 anos de idade ou mais jovens que vivem em clima frio ou com história familiar do distúrbio. Vasoconstrição (estreitamento do • Dura por toda a vida. vaso sanguíneo) periférica, crônica e • Não há cura. episódica, geralmente precipitada por uma resposta extrema às temperaturas frias.

Morbidade e mortalidade Aproximadamente 5% da população dos Estados Unidos e 3-20% da população mundial têm alguma forma de fenômeno de Raynaud. O Raynaud primário pode ser tão leve que não representa problemas médicos ou em relação ao estilo de vida. Entretanto, o Raynaud secundário coexiste com condições subjacentes, dificultando o tratamento e, consequentemente, causando substanciais desafios clínicos e relacionados ao estilo de vida. Comorbidades do Raynaud secundário incluem artrite reumatoide, aterosclerose, escleroderma, lúpus, síndrome do túnel do carpo e síndrome de Sjögren. Em geral, dano tecidual ou incapacidade de membros não são resultados de um fenô-

meno de Raynaud duradouro, mas ocasionalmente episódios severos e repetidos podem levar a ferimentos na pele e gangrena (morte ou degradação dos tecidos corporais). Apesar de não haver cura, ambas as formas da condição podem ser tratadas e controladas de modo bem-sucedido. Fisiopatologia Quando o corpo é exposto ao frio, a resposta fisiológica normal é o redirecionamento do fluxo de sangue da periferia (mãos e pés) para o centro do corpo. Uma resposta similar ocorre durante episódios de ansiedade ou estresse e como efeito adverso do uso de certos medicamentos. Durante um ataque de Raynaud, que geralmente é desencadeado pela exposição ao frio, e algumas vezes por problemas emocionais, o corpo reage de maneira 247

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

exagerada com uma constrição severa dos vasos sanguíneos que nutrem (e consequentemente aquecem) as mãos e os pés, deixando as áreas afetadas com uma sensação de frio extremo maior que o usual. A causa inicial dessa reação fisiológica permanece incerta. O diagnóstico é confirmado pela história clínica e pelo exame físico, combinados com um teste de simulação de frio, durante o qual as mãos ou os pés são brevemente colocados em água gelada, em uma tentativa de desencadear os sintomas do fenômeno de Raynaud. A capilaroscopia da prega ungueal, para examinar células microscópicas da unha, pode ajudar a confirmar o diagnóstico e diferenciar entre as formas primária e secundária. Não existem testes simples que possam confirmar absolutamente o fenômeno de Raynaud. Testes sanguíneos, estudos arteriais por Doppler e arteriografias ajudam a afastar a possibilidade de outros distúrbios circulatórios. Sinais e sintomas gerais Os sinais e sintomas, apesar de compartilharem as mesmas bases fisiológicas, diferem significativamente no Raynaud primário e no Raynaud secundário. Os sintomas do Raynaud primário podem ser tão leves e fugazes que um diagnóstico firme pode nunca ser feito e o paciente pode não procurar tratamento. A frequência e a intensidade do Raynaud secundário, entretanto, geralmente impedem as atividades normais da vida diária e a condição é suficientemente incômoda para necessitar atenção médica. Os ataques podem começar em um dedo da mão ou do pé e progredir para os outros dedos. Os mesmos dedos dos pés e das mãos não são afetados sempre. Os ataques variam em duração de 1 minuto a várias horas e podem ocorrer diária ou semanalmente. Em geral, os seguintes sinais e sintomas ocorrem sequencialmente nos dedos das mãos e/ou dos pés: • Pele branca, depois azul. • Dormência, sensação de frio, dor. • Pele avermelhada. • Pontadas, formigamento, queimação. • Dor intensa e/ou desconforto, e/ou dificuldade com a função da mão ou do pé. Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar

comprometimento da circulação pe-

• Como o fenômeno de Raynaud envolve o

riférica, a massoterapia, que aumenta a circulação, pode abordar a condição de modo bem-sucedido. DICA DO • Quando os sintomas resultam das comorbidades, o terapeuta deve abordar a conMASSOTERAPEUTA dição coexistente primeiro e depois atender os desafios circulatórios. • Quando a ansiedade e/ou estresse são desencadeadores conhecidos, as técnicas de Como conter a força de seu massagem que induzem um estado parassimpático são efetivas no aumento da ciraperto de mão culação e desencadeiam uma sensação de calma. Você pode tratar um cliente que experimenta um ataque de Raynaud, e as mãos dele podem estar dolorosaOpções de tratamento mente incômodas. Se sua abordagem usual inclui um acalorado e firme O tratamento do Raynaud depende de sua classificação. Os clínicos gerais irão tratar aperto de mão, você pode adiar essa ambas as formas de Raynaud tentando diminuir o número e a severidade dos ataques, presaudação até que tenha certeza de venir o dano tecidual e abordar as condições clínicas subjacentes. que seu paciente com Raynaud não A prevenção e os autocuidados incluem manter o corpo aquecido, manter a temperasente dor. Mesmo nos casos leves de tura ambiente acima de 20-21°C, evitar a exposição ao frio, aquecer as mãos, praticar exerRaynaud as mãos podem estar conscícios regularmente, massagear as mãos e os pés. Os clientes também são orientados a retantemente sensíveis, e o paciente duzir a ansiedade, parar de fumar, evitar cafeína, nicotina e certas medicações que pode adotar uma postura defensiva. desenvolvam os ataques. Adaptações pragmáticas no estilo de vida incluem o uso de luvas Uma gentil saudação verbal é a enquanto se removem itens congelados do freezer, beber líquidos quentes, aquecer as mãos melhor abordagem. sob água morna (não quente) e balançar os braços em grandes círculos para aumentar temporariamente o fluxo sanguíneo periférico.

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Fenômeno de Raynaud

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Capítulo 32

Foi observado que ginko biloba reduz o número de ataques, e vários estudos suportam o uso dessa erva no tratamento do fenômeno de Raynaud. Suplementos com óleo de peiANÁLISE GLOBAL xe, óleo de prímula-da-tarde e gengibre também foram utilizados com níveis variados de sucesso. Em casos raros, uma cirurgia de bloqueio nervoso é necessária. Como sempre, a empatia leva a uma massoterapia mais efetiva. Apesar de poder ser tentador pensar que Medicamentos comuns uma condição clínica que meramente Geralmente não são prescritos medicamentos para o tratamento do Raynaud primáacarreta mãos e/ou pés frios seja menos grave que outras condições rio. O uso de medicamentos vasodilatadores é comum somente para o Raynaud secundámais dramáticas, a consciência deve rio. O uso de cremes prescritos pode melhorar a circulação local e tratar o tecido comproaumentar se o terapeuta fizer o semetido e danificado. guinte exercício: • Antianginosos, como a nifedipina e cloridrato de diltiazem. • Encha uma bacia com água fria e • Anti-hipertensivos, como o cloridrato de prazosina. cubos de gelo. •

Vista uma camisa com botão.

Coloque alfinetes ou outros Avaliação objetos pequenos ao seu redor. •

Coloque suas mãos na bacia

até que a sensação de frio seja O cliente provavelmente irá ao massoterapeuta após o diagnóstico médico de Raynaud intolerável.

primário ou secundário. Os sintomas do Raynaud primário serão leves, podem ser visí•

Remova as mãos da bacia veis e palpáveis pelo terapeuta e raramente representam um desafio terapêutico. Entretane seque-as. to, as comorbidades associadas com o Raynaud secundário necessitarão que o terapeuta • Em seguida, tente desabotoar e

converse diretamente com o médico. Questões sobre doenças subjacentes, possibilidade abotoar a camisa. de presença de dano tecidual, trombose venosa profunda (TVP) ou potencial para gan• Tente pegar os pequenos objetos. grena devem ser tratadas antes que o terapeuta prossiga. • Verifique quanto tempo demora Como o Raynaud primário é mais comum, o protocolo a seguir aborda o tratamento até que a sensação e a função de seus sinais e sintomas. Não será fornecido um protocolo para o Raynaud secundário retornem ao normal e observe as sensações desconfortáveis porque a gama de comorbidades é muito grande. durante esse período. Seja qual for o caso, a avaliação do terapeuta inclui questões sobre a frequência e a du•

Pense como sua vida seria afetada ração dos ataques – sejam nas mãos, nos pés, ou, mais raramente, no nariz e nos lábios – se esses sintomas surgissem e o nível de dor. Perguntar sobre as causas de um ataque (temperaturas frias, problemas sempre que estivesse em um emocionais) ajuda ainda mais a determinar o foco da terapia. ambiente um pouco mais frio ou A palpação suave do lado afetado ajudará a identificar a extensão do dano tecidual, se emocionalmente abalado. houver. A palpação também determinará a função sensitiva e motora, bem como a tolerância à dor. O terapeuta pode prosseguir seguramente com o tratamento em qualquer momento antes, durante ou depois de um episódio. Objetivos terapêuticos Os objetivos terapêuticos para o tratamento do fenômeno de Raynaud incluem aumento da circulação local e indução de um estado parassimpático profundo. Conforme mencionado, para o Raynaud secundário, os objetivos devem ser apropriados ao tratamento e à condição clínica. Frequência das sessões Raynaud primário: Com uma condição crônica ainda que episódica, o melhor é que o cliente receba rotineiramente massoterapia como parte de sua rotina de autocuidado, em vez de esperar pelos episódios que causam incômodo e desconforto, que podem exacerbar ainda mais a condição. • Ideal: sessões de 60 minutos, em semanas alternadas. • Mínimo: sessões de 60 minutos, uma vez por mês.

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CONTRAINDICAÇÕES Raynaud primário (mãos – bilateral) E PRECAUÇÕES

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Protocolo passo a passo para Técnica

Duração • O frio não deve ser aplicado em Realize técnicas de relaxamento, em qualquer local que o cliente pedir, para levar 10 minutos qualquer local dos membros o corpo a um estado parassimpático. afetados, na presença ou não de Com o cliente em decúbito dorsal, realize deslizamento, amassamento por 5 minutos um ataque. compressão, deslizamento, pressão média a profunda. • Técnicas estimulantes, via de • Parte descendente do trapézio, bilateral. regra, devem ser evitadas porque você quer induzir um estado paA partir deste ponto, realize as técnicas em um braço somente antes de passar para o 3 minutos rassimpático, e a estimulação pode lado contralateral. enviar ainda mais sangue para o Deslizamento, amassamento por compressão, deslizamento, pressão média a profunda. centro do corpo. • Todo o deltoide (partes clavicular, espinal e acromial). • Técnicas profundas sobre o tecido Deslizamento, amassamento por compressão, deslizamento, amassamento, 5 minutos afetado devem ser utilizadas com manobras de massagem longas e profundas realizadas do cotovelo para o ombro. cuidado e são contraindicadas se • Bíceps e tríceps. a integridade dos tecidos estiver • Flexores e extensores. comprometida. • Compressas quentes devem ser Amassamento com as pontas dos dedos, exercícios de amplitude de movimento 2 minutos utilizadas com cuidado pois o seguidos por manobras de massagem longas e profundas do punho até o cotovelo. cliente pode ter alterações das • Carpais. reações sensitivas. É melhor utiSegure a mão do cliente com ambas as mãos. Peça-lhe para relaxar, de modo que 4 minutos lizar compressas mornas. todos os seus músculos relaxem e facilitem o toque. Trabalhe na direção cefálica, usando os polegares e outros dedos da mão para espalhar e massagear profundamente todo o tecido. • Carpais. • Superfícies palmar e dorsal da mão. • Dedo a dedo. amassamento com as pontas dos dedos, até a

Ainda segurando a mão, realize 5 minutos profundidade tolerada pelo cliente,

em cada parte dos dedos, começando no

sentido distal, trabalhando no sentido proximal e massageando na direção cefálica. pelo cliente. (total para um braço: 21 minutos) antebraço e mão contralaterais.

Deslizamento, à profundidade tolerada 2 minutos • Da ponta dos dedos para o punho. • Do punho para o cotovelo. • Do cotovelo para o deltoide. Repita as etapas anteriores no braço, 21 minutos

Realize técnicas de relaxamento, conforme solicitação do cliente, para assegurar 8 minutos que ele deixe a mesa em um estado parassimpático.

Raynaud secundário: A abordagem dessa condição somente é possível após o tratamento da condição clínica subjacente. O terapeuta determina a frequência e a duração das sessões com base na história médica do cliente e trata o Raynaud secundário ao mesmo tempo. Protocolo de massagem O protocolo apresentado destina-se a um Raynaud primário. Mesmo com sintomas leves, os membros afetados devem ser abordados com cuidado e atenção. Após um exame visual e manual completo, você provavelmente gastará tempo significativo massageando profundamente a região proximal do membro afetado, após o qual você abordará a área afetada. O trabalho será detalhado, específico, localizado e inteligente, enquanto você tenta relaxar e afastar o tecido afetado, aumentar a circulação local e remover os produtos da degradação na direção proximal do membro. Você trabalhará não somente de modo terapêutico, mas também possivelmente preventivo. Um elemento importante do trabalho será ensinar seu cliente a se automassagear.

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Capítulo 32 Fenômeno de Raynaud

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Preparação É preciso determinar quais membros você irá focalizar e estar preparado para acolchoar e posicionar o cliente de acordo. Seu principal foco provavelmente será sobre os dois braços e mãos, mas os pés também podem estar afetados. Raramente você terá de abordar os membros superiores e inferiores. Como você quer levar o corpo a um estado parassimpático, o cliente precisará se despir se você desejar realizar técnicas de relaxamento sueco antes de começar seu trabalho localizado. Orientações de autocuidado A facilidade de acesso às mãos e aos pés é vantajosa quando se orienta o cliente sobre o automassageamento. Apesar de o cliente ter sido orientado pelo seu médico sobre estar vigilante com a manipulação de itens frios e exposição a temperaturas frias, está dentro do escopo da sua prática oferecer conselhos nessa área também. A seguir, são apresentadas algumas recomendações: • Massagear as mãos e/ou os pés frequente e profundamente, mas não até o ponto de desencadear dor. Trabalhar da ponta dos dedos das mãos até os punhos, ou dos dedos dos pés até os tornozelos – massageando, puxando e empurrando na direção do cotovelo ou do joelho. • Balançar vigorosamente as mãos e os pés após as massagens. • Balançar os braços vigorosamente em grandes círculos várias vezes durante o dia. • Colocar as mãos ou os pés em água morna se sentir que vai ter um ataque. • Manter luvas próximas à geladeira, e não pegar nada no freezer com as mãos nuas. • Ficar aquecido todo o tempo. • Tentar evitar ficar ansioso ou excessivamente estressado. Revisão 1. Defina o fenômeno de Raynaud. 2. Faça a distinção entre Raynaud primário e secundário. 3. Qual forma é mais comum e menos grave? 4. Explique a fisiologia do fenômeno de Raynaud. 5. Descreva seus desafios como massoterapeuta durante o tratamento de pacientes com Raynaud secundário. Bibliografia Davis V. Conservative Management of Raynaud’s Disease. Dynamic Chiropractic 1995;13. Disponível

em: www.chiroweb.com/mpacms/dc/article.php?id=40166. Acesso em 17 de julho de 2010. Estrad S. Raynaud’s Phenomenon—Topic Overview. Arthritis WebMD. Disponível em: http://arthritis. webmd.com/tc/raynauds-phenomenon-topic-overview. Acesso em 07 de julho de 2010. Ginkgo Biloba (yin xing yi) [artigo] MassageToday.com. Disponível em: http://www.massagetoday.com/ topics/herbcentral/ginkgo_biloba.php. Acesso em 07 de julho de 2010. Rattray F, Ludwig L. Clinical Massage Therapy: Understanding, Assessing and Treating over 70 Conditions, Toronto: Talus Incorporated, 2000. Raynaud’s Disease. MayoClinic.com. Disponível em: http://www.mayoclinic.com/health/raynauds-disease/DS00433/DSECTION=causes. Acesso em 17 de julho de 2010. Raynaud’s Phenomenon. NIAMS article. Abril de 2009. Disponível em: http://www.niams.nih.gov/ Health_Info/Raynauds_Phenomenon/default.asp. Acesso em 17 de julho de 2010. Werner R. A Massage Therapist’s Guide to Pathology, 4. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. What is Raynaud’s? [artigo] NHLBI Disease and Conditions Index. Disponível em: http://www.nhlbi. nih.gov/health/dci/Diseases/raynaud/ray_what.html. Acesso em 17 de julho de 2010.

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Artrite reumatoide

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Também conhecida como: AR imune comprometido possivelmente contribui.

Informações gerais • Etiologia desconhecida; sistema • Início gradual. • Todas as idades afetadas; mais

comum entre os 25 e 50 anos de idade. DEFINIÇÃO afetadas que os homens.

• As mulheres são três vezes mais

• Remissão comum em mulheres gestantes com AR; alta ocorrência em mulheres no pós-parto imediato. Doença inflamatória crônica e au• Afeta aproximadamente 1% da população dos Estados Unidos. toimune que afeta o tecido conjuntivo • Predisposição genética. e a membrana sinovial de várias articulações. Fisiopatologia A AR resulta de muitos fatores; não há uma causa genética isolada, como se pensava no passado. O envolvimento do sistema imune no desenvolvimento da AR é indicado pela presença de um anticorpo chamado fator reumatoide (FR) na maioria dos casos. O corpo normalmente cria um anticorpo específico para cada invasor reconhecido. Em um distúrbio autoimune, o corpo erroneamente percebe parte de seu funcionamento normal como invasivo e prepara uma resposta defensiva contra si mesmo. A AR é um exemplo, e sua reação inflamatória pode ser intensa. A doença desencadeia ataques no líquido sinovial das articulações (necessário para o movimento articular normal), criando um ambiente inflamatório caracterizado por calor, edema, dor e rigidez. Vários produtos químicos da inflamação estão presentes durante o estágio de exacerbação da doença, causando um efeito dominó de dor e edema: (1) a presença de produtos químicos inflamatórios leva ao acúmulo de líquido na cápsula articular; (2) a membrana sinovial se espessa e edemacia, causando o acúmulo de mais líquido; (3) a maior pressão articular interna e a dor desencadeiam maior inflamação tecidual; (4) o dano em cascata continua ciclicamente até danificar o osso e a cartilagem. As articulações das mãos e dos punhos em geral são afetadas bilateralmente de início (Fig. 33.1). A doença pode progredir para as articulações do joelho, tornozelo e pé. Nos

casos mais graves, o envolvimento vertebral (C1 e C2) resulta no comprometimento sério da amplitude de movimento do pescoço. A progressão em geral é gradual, mas ocasionalmente pode ser rápida, seguida por períodos de exacerbação e de remissão. A AR pode afetar levemente várias articulações e não piorar por anos, passando para a remissão com exacerbações ocasionais. Em alguns casos, ela progride de modo não remitente de um estado leve para exacerbações frequentes e debilidade severa. O diagnóstico é determinado por vários testes. Testes séricos que indicam a presença do FR, em aproximadamente 75% dos casos diagnosticados, revelam que o corpo está em uma batalha autoimune. Entretanto, algumas pessoas que sofrem de AR não têm o FR, e algumas pessoas que possuem o FR não manifestam a doença. Uma história médica é coletada, e também são feitas radiografias das articulações doloridas. Como a AR pode si252

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Capítulo 33 Artrite reumatoide

253

Cápsula articular

Edema

Estreitamento do espaço articular Erosão do osso

Erosão

reumatoide. Imagem

Figura 33.1  Articulações tipicamente afetadas pela artrite fornecida por Anatomical Chart Co.

mular outros distúrbios esqueléticos e musculoesqueléticos, um diagnóstico sólido geralmente não é feito até que quatro dos sintomas a seguir persistam: (1) nódulos reumatoides (nódulos articulares firmes, indolores e subcutâneos), (2) artrite em três ou mais articulações, (3) rigidez matinal que persiste por pelo menos uma hora, (4) artrite dos dedos da mão e do punho, (5) envolvimento bilateral, (6) um teste sanguíneo positivo para FR e (7) radiografias que indiquem o envolvimento ósseo. Se ocorrer uma remissão completa, ela geralmente acontece durante os primeiros 2 anos da doença. O prognóstico varia; alguns clientes têm uma vida levemente comprometida, enquanto outros podem ficar restritos a uma cadeira de rodas. Em casos raros, os clientes com AR morrem por comprometimento pulmonar e/ou renal. Sinais e sintomas gerais Os sintomas se manifestam, com graus consideravelmente variáveis de severidade, de-

pendendo de a doença estar nos estágios iniciais ou de o cliente estar sofrendo uma exacerbação ou uma remissão. Durante a remissão, os sinais de AR continuam, mas a resposta inflamatória dolorosa está ausente. A AR moderada caracteriza-se por várias exacerbações seguidas por remissões. Entretanto, na AR severa, a inflamação é crônica, e as remissões são infrequentes. Estágio inicial: • Mal-estar. • Dores musculares vagas. • Piora gradual, tornando-se centrada em uma articulação. • Febre de baixo grau. • Perda de apetite. • Anemia. Estágio de remissão (subagudo): • Rigidez após longos períodos de imobilidade. • Articulações bilaterais rígidas, edemaciadas e geralmente deformadas. • Pele brilhante e tensamente alongada sobre as articulações afetadas. • Articulações almofadadas.

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

• Extremidade afetada dolorida. • Mal-estar. • Anemia. Estágio de exacerbação (agudo): • Articulações avermelhadas,

quentes, dolorosas e edemaciadas. e dolorosa. alongamento.

•

Amplitude de movimento restrita

•

Melhora do movimento com leve

•

Anemia.

Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar diminui os hormônios do estresse e da denaturais que eliminam a dor, melhora o sono e a

• Pesquisas indicam que a massagem pressão, aumenta as endorfinas função imune e diminui a dor

muscular.

• Como o estresse persistente desencadeia a dor e a dor persistente desencadeia o estresse, ambos podem iniciar os efeitos em cascata da inflamação, e técnicas de relaxamento que reduzam a dor e o estresse podem ajudar a abordar os efeitos deletérios dessa doença inflamatória. Opções de tratamento O tratamento precoce e agressivo, que geralmente se baseia no uso de vários medicamentos, é supervisionado por um reumatologista. Essa abordagem substituiu recentemente a antiga abordagem expectante dos médicos de família. Os objetivos do tratamento são reduzir a dor e a inflamação, minimizar o dano articular e melhorar o bem-estar e a função geral. Um regime de medicamentos focalizado no estágio específico da AR, combinado com alteração da dieta, exercícios, redução do estresse, massagem e, algumas vezes, cirurgia, pode ajudar a atingir esses objetivos de tratamento. Técnicas de autocuidado benéficas incluem banhos quentes para aliviar a rigidez matinal, exercícios consistentes, ainda que moderados, e massagens durante o estágio da remissão. A acupuntura pode liberar as endorfinas anti-inflamatórias naturais e diminuir a dor. Várias opções cirúrgicas altamente efetivas podem fazer uma diferença significativa DICA DO entre um cliente vivendo com dor

insuportável e/ou restrito a uma cadeira de rodas ou leMASSOTERAPEUTA vando uma vida quase normal. A sinovectomia remove o revestimento articular acometido, reduzindo o tecido inflamatório. A cirurgia artroscópica determina a extensão do dano Fique atento aos efeitos ósseo e articular, ao mesmo tempo que repara lesões. A artroplastia reconstrói ou substiadversos dos medicamentos tui articulações altamente comprometidas. A artrodese funde dois ossos, levando a uma Seu cliente com AR provavelmente limitação de movimento, mas diminuindo a dor articular e aumentando a estabilidade. utilizará vários medicamentos, a maioria dos quais com efeitos adversos consideráveis. Questione Medicamentos comuns seu cliente sobre duração, frequência, horários e severidade dos efeitos Um coquetel de medicamentos geralmente é a abordagem farmacológica mais efetiva adversos dos medicamentos. Você no tratamento dessa condição sistêmica multissintomática. Várias categorias de medicapode necessitar adaptar sua sessão de mentos podem ser prescritas com base na progressão da doença e na extensão do envolmassagem para acomodar episódios vimento sistêmico. Medicamentos antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) ajudam a de vertigens, idas ao banheiro e reduzir a inflamação e a dor. Os analgésicos reduzem a dor, mas não afetam a inflamação. náuseas. Não está além do escopo de Os esteroides retardam o dano articular causado pela inflamação. Modificadores da ressua prática sentar-se com seu cliente posta biológica eliminam a reação excessiva do sistema imune em uma doença autoimue criar uma pequena tabela com os ne. Exemplos de medicamentos comumente utilizados incluem: efeitos adversos dos medicamentos • Analgésicos salicilatos não opioides como o ácido acetilsalicílico (aspirina). que ele utiliza, de modo que você • Analgésicos e antitérmicos não opioides como o acetaminofeno. possa ajustar suas sessões de mas• Imunossupressores antiinflamatórios, como a metilprednisolona. sagens de acordo com eles. • Antirreumáticos antagonistas de metais pesados, como a penicilamina. • Imunossupressores, como a azatioprina e o abatacept.

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33 Artrite reumatoide

ANÁLISE GLOBAL

255

Capítulo

• •

Amebicidas antimaláricos, como a cloroquina. Anti-inflamatórios antimaláricos, como a hidroxicloroquina.

• •

Anti-inflamatórios, como a sulfasalazina e o infliximab. Antirreumáticos, como o etanercepte e o adalimumabe.

Pesquisas extensas, abrangendo o • Anticorpos monoclonais humanos, como o golimumabe. estudo de eletroencefalogramas (EEG) de monges em meditação até a análise das frequências cardíacas Avaliação de ratos frustrados, provam repetidamente a profunda melhora que A avaliação do cliente com AR inclui: ocorre no corpo durante o estado parassimpático. Os efeitos neuronais • Observar o movimento compensatório e as articulações afetadas. em cascata de uma resposta simpática • O questionamento inteligente e compassivo sobre a amplitude de movimento e podem durar horas ou dias e podem sobre a dor articular e muscular. exacerbar qualquer doença sistêmica. • A palpação suave e cuidadosa das articulações e músculos. Entretanto, o estado parassimpático, • Listar todos os medicamentos e efeitos adversos. um estado de repouso fisiológico profundo, reduz significativamente os • Determinar, com a ajuda do cliente, se ele está sofrendo uma exacerbação ou efeitos da dor e do estresse. Com isso remissão. em mente, o terapeuta pode pensar O terapeuta deve abordar um cliente com AR com cuidado, porque uma terapia exaem como manter um estado mental gerada pode resultar em danos sérios. calmo durante a sessão de massoterapia, e como ele pode influenciar Um cliente com AR estará sob os cuidados de um médico e pode estar sendo acompaoutras pessoas, ajudando-as a relaxar. nhado por um fisioterapeuta. O massoterapeuta deve criar uma relação de trabalho com ambos. • Qual é meu estado mental ou

emocional quando abordo meus clientes? •

Se estou em um estado de doença, Objetivos terapêuticos o que posso fazer para esquecer minhas irritações pessoais de Quando o cliente com AR está nos estágios iniciais da doença ou está em remissão, é modo a poder focar calmamente razoável esperar que a massoterapia possa melhorar a mobilidade articular, manter o tenesse cliente? cido conjuntivo saudável, aumentar ou manter a amplitude de movimento e reduzir a dor • O que me faz sentir irritado ou e o estresse que geralmente exacerbam a condição. incomodado? •

O que faz meu corpo se sentir em

relaxamento profundo? •

Que técnicas aprendi que podem Frequência das sessões ajudar meu cliente a atingir um estado parassimpático? • Sessões de 60 minutos uma vez por semana enquanto a doença durar (exceto • Onde, no protocolo, devo incluir quando o cliente estiver sofrendo uma exacerbação). exercícios de relaxamento? • A terapia infrequente gera apenas um alívio temporário e paliativo. • Quais são os sinais de que meu cliente não está relaxando? •

Eu avalio profundamente a

Protocolo de massagem conexão mente-corpo e seus efeitos sobre cada aspecto da vida do meu cliente?

Dada a natureza autoimune, sistêmica e inflamatória da AR, os sistemas linfático e imune do corpo estarão comprometidos. Qualquer técnica suave de deslizamento cefálico ajudará a estimular e a limpar esses sistemas. Exercícios suaves para a amplitude de movimento (da articulação afetada) também estimularão os linfonodos. A palpação exploratória suave ajudará na determinação da presença de articulações edemaciadas e nódulos reumatoides. Lembre-se de prosseguir suavemente e de estabelecer a confiança para permitir que você trabalhe na profundidade apropriada à medida que a sessão prossegue. Nunca trabalhe até o ponto de causar dor ou mesmo

um leve desconforto. Técnicas, como a rolamento da pele, compressão e deslizamento seco que movem e desviam a miofáscia ajudarão a eliminar os produtos da degradação e a aumentar a amplitude de movimento. Nunca utilize técnicas excitatórias ou de vibração que possam levar o cliente a um estado simpático.

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256

Artrite reumatoide bilateral dos CONTRAINDICAÇÕES punhos e dos dedos das mãos E PRECAUÇÕES

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Protocolo passo a passo para Técnica

Duração • Como os sintomas da AR estão e as mãos à procura de aumentados durante uma exacerinflamação. Se as articulações bação, todo o trabalho corporal avermelhadas, não prossiga até de exacerbação. durante esse estágio doloroso é absolutamente contraindicado. confortavelmente, coloque uma • O calor nunca é apropriado esquerdos. Aplique sobre um tecido inflamado ou (técnicas para o conforto geral) em edemaciado. membros superiores. • O frio deve ser utilizado crie coloque-a sobre o punho teriosamente e apenas após relógio enquanto executa a receber permissão do médico ou quente após 5 minutos. fisioterapeuta. • A sensação final das articulações 2 minutos afetadas pode não apresentar o comece no sentido proximal,

Antes de começar, palpe os dois punhos pontos de sensibilidade, nódulos e estiverem quentes ao toque e/ou que o cliente não esteja mais em fase Com o cliente posicionado 5 minutos compressa quente sobre o punho e a mão técnicas de “derrotar o dragão” qualquer local do corpo, exceto nos Remova a compressa quente, reaqueça-a direito. Acompanhe essa atividade no próxima etapa e remova a compressa Compressão, pressão leve a média. • Todo o membro superior esquerdo; trabalhe até o punho e os dedos.

Certifique-se de realizar uma “balanço” normal de uma articu-

compressão detalhada sobre cada

dedo.

lação saudável; tenha cuidado durante os exercícios de amplitude média. 2 minutos de movimento e pare imediata(não torça as articulações mente ao encontrar resistência. • Os medicamentos para a AR até a sensação final. 2 minutos podem afinar o sangue do cliente ou insensibilizá-lo à percepção

Movimento de torção, pressão leve a • Bíceps, tríceps, flexores, extensores afetadas). Exercícios de amplitude de movimento • •

Ombro. Cotovelo (gaste um tempo extra

nessa articulação). da dor. Não trabalhe tão profundamente de modo a causar ferimentos. um pouco mais rápida.

2 minutos

•

Punho.

•

Cada articulação de cada dedo.

Compressão, pressão média a profunda, • Todo o membro superior esquerdo;

comece no sentido proximal,

trabalhe até o punho e os dedos. Deslizamento, amassamento por 4 minutos mantendo pressão média. • Bíceps e tríceps esquerdos. • Flexores e extensores esquerdos.

compressão, deslizamento,

beliscamento, fricção,

10 minutos

Qualquer combinação de deslizamento, amassamento por compressão, compressão

e amassamento com as

pontas dos dedos, mantendo pressão

média.

• Ao redor de cada osso carpal. • Ao redor de e entre cada articulação dos dedos.

• Nas superfícies palmar e dorsal da

mão. final (observe se a

2 minutos

Amplitude de movimento até a sensação amplitude melhorou). • Punho. • Cada articulação de cada dedo.

pelo cliente. trabalhe até a ponta

e na mão direitos.

1 minuto

Deslizamento, à profundidade tolerada

• Comece no sentido proximal no ombro, (tempo total: 25 minutos) dos dedos. 25 minutos

Repita o protocolo no braço, no punho Termine com técnicas de relaxamento de

acordo com a preferência

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5 minutos

do cliente.

Capítulo 33 Artrite reumatoide

257

Preparação Tenha compressas quentes e de gelo a seu alcance. Forneça várias almofadas e seja criativo no posicionamento de seu cliente com amplitude limitada de movimentos. Certifique-se de oferecer-lhe tempo para ir ao banheiro durante a sessão. Se seu cliente usar bengala, andador ou cadeira de rodas, rearranje seu espaço de trabalho e a área de recepção para um acesso fácil e seguro. Você pode precisar ajudá-lo a subir à mesa e descer, a se despir e a se vestir. Orientações de autocuidado Seu cliente provavelmente estará sendo acompanhado por um fisioterapeuta ou personal trainer, além do médico. Ele certamente foi orientado sobre exercícios, respiração profunda e manutenção da amplitude de movimento. Frequentemente você pode lembrar seu cliente de que, mesmo que sinta dor, se não utilizar continuamente seus músculos e articulações, ele perderá o movimento e sofrerá ainda mais dor. As articulações que se apresentam edemaciadas e doloridas, entretanto, não devem ser trabalhadas. As seguintes orientações de autocuidado estão dentro do escopo de sua prática e podem fornecer o suporte que seu cliente precisa para manter um estilo de vida desejável. Exercícios detalhados de alongamento devem ser prescritos por um fisioterapeuta. • Antes do exercício, aplique calor por meio de uma compressa quente ou um banho quente. • Faça movimentos leves no início da rotina de exercícios para aquecer as articulações e músculos. • Mova todas as articulações de seu corpo, não somente as afetadas, por toda a amplitude de movimento, todos os dias. • Evite manter suas articulações na mesma posição por longos períodos. • Evite longos períodos segurando objetos. • Respire profundamente pelo menos três vezes por dia. • Pratique exercícios progressivos de relaxamento. Deitado ou sentado de modo confortável, tensione e relaxe cada grande grupo muscular de seu corpo. Trabalhe da ponta dos pés até o nariz. Imagine todo o estresse deixando cada um de seus músculos enquanto você relaxa. • Beba bastante água. Seus músculos e articulações se beneficiarão, e a hidratação adequada ajudará seu fígado a processar os medicamentos de

modo eficiente. Revisão 1. Descreva a artrite reumatoide. 2. Descreva os sintomas durante a remissão e durante uma exacerbação.

3. Em quais articulações a AR geralmente ocorre? 4. Quais tecidos conjuntivos também podem ser afetados pela AR? 5. Descreva as várias classificações dos medicamentos que um cliente com AR poderá utilizar. 6. Explique as contraindicações para a massoterapia em um cliente com AR. 7. Qual é o prognóstico de um cliente com AR? Bibliografia Anderson RB. Researching the Effects of Massage Therapy in Treating Rheumatoid Arthritis. Massage Today. Novembro de 2007;7(12). Disponível em: http://www.massagetoday.com/mpacms/mt/ article.php?id=13716. Acesso em 04 de janeiro de 2011. Arthritis Foundation. Overview: Common Therapies to Consider. Disponível em: http://www.arthritis. org/common-therapies-to-consider.php. Acesso em 04 de janeiro de 2011.

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

Arthritis Foundation. Rheumatoid Arthritis. Disponível em: http://www.arthritis.org/disease-center. php?disease_id=31. Acesso em 04 de janeiro de 2011. Food and Drug Administration. FDA Approves Monthly Injectable Drug for Treating Three Types of Immune-Related Arthritis. 24 de abril de 2009. Disponível em: http://www.fda.gov/NewsEvents/ Newsroom/PressAnnouncements/ucm149569.htm. Acesso em 04 de janeiro de 2011. MayoClinic. Rheumatoid Arthritis Pain: “Tips for Protecting” Your Joints: Use These Joint Protection Techniques to Help You Stay in Control of Your Rheumatoid Arthritis. Disponível em: http://www. mayoclinic.com/health/arthritis/AR00015. Acesso em 4 de janeiro de 2011. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases (NIAMS). Rheumatoid Arthritis. Maio de 2004. Disponível em: http://www.niams.nih.gov/Health_Info/Rheumatic_Disease/default. asp. Acesso em 04 de janeiro de 2011. Rattray F, Ludwig L. Clinical Massage Therapy: Understanding, Assessing, and Treating over 70 Conditions. Toronto: Talus Incorporated, 2000. Relaxation Response Can Influence Expression of Stressrelated Genes. Massage Magazine. 02 de julho de 2008. Disponível em: http://www.massagemag.com/News/massage-news.php?id=2830&catid=16&title=relaxation-response-can-influence-expressionof-stress-related-genes. Acesso em 04 de janeiro de 2011. Werner R. A Massage Therapist’s Guide to Pathology, 4. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

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34

Cicatrizes Informações gerais

DEFINIÇÃO

•

São causadas por traumas lacerativos, queimaduras, cirurgias

e fendas na derme.

• Podem ocorrer em qualquer parte do corpo. Tecidos fibrosos irregulares que subs• Início dentro de horas após a lesão; formação constante. tituem os tecidos normais após lesão • Mais prevalentes em pessoas jovens. ou incisão.

Fisiopatologia O cenário a seguir delineia a resposta fisiológica do corpo contra qualquer lesão localizada, incluindo-se a reação química da formação de cicatrizes. A explicação também reforça o pensamento por trás do protocolo de massagens. Quando um dedo é acidentalmente cortado por uma faca, o sangramento ocorre imediatamente pelos capilares lacerados. Vários sinais de alerta para o cérebro indicam algo como: “Oh não, o corpo está sangrando, tenho que fazer algo para fechar esta ferida!” Substâncias químicas são enviadas à área para cauterizar as extremidades capilares, interrompendo o sangramento. A proliferação tecidual começa imediatamente a fechar a ruptura na pele. Como a barreira cutânea é quebrada, há a possibilidade de infecção, e macrófagos inundam o local para combater organismos infecciosos. O processo é eficiente e rápido, mas não é ordenado. Uma visão microscópica revelaria uma rede desordenada de colágeno e fibroblastos unindo os tecidos para rapidamente cicatrizar a fenda e evitar infecções. Em seguida surge a fisiopatologia da formação da cicatriz. Quando ocorre um dano ou lesão sobre o corpo após incisão cirúrgica, queimadura, trauma ou uma condição dermatológica severa, um processo natural de cicatrização começa, envolvendo uma resposta inflamatória e um complexo efeito dominó químico. O resultado é a cura da ferida, a formação de cicatriz e a prevenção contra infecções. Abaixo descrevemos as etapas básicas desse processo em cascata: 1. Inflamação e vascularização. 2. Reconstrução do epitélio. 3. Granulação do tecido. 4. Fibroplasias e formação de matriz. 5. Contração da ferida. 6. Nova vascularização. 7. Remodelagem da matriz e do colágeno. Todo o processo pode durar desde algumas semanas a até 2 anos.

A remodelagem da matriz e do colágeno é de particular interesse para o massoterapeuta porque esse é um processo que pode ser afetado diretamente pelas técnicas de massagem. Os terapeutas devem observar que a inflamação localizada e a presença de macrófagos são elementos importantes e constantes na formação de um tecido cicatricial saudável e elástico. Isso se tornará evidente durante a discussão do protocolo mais adiante neste capítulo. Apesar de todas as cicatrizes diminuírem de tamanho e de cor com o tempo, o tecido cicatricial final é diferente e mais fraco do que a pele original. O colágeno e a fáscia pre259

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260

Protocolos terapêuticos de massoterapia

viamente simétricos são substituídos por uma rede irregular de tecido que tem uma resistência aproximada correspondente a 80% do tecido original. A sensação pode desaparecer, e os poros sudoríferos e os folículos pilosos somem. O metabolismo, o nível de atividade, a ingestão de vitaminas e de minerais, a liberação de insulina, a eficiência do sistema imune, a etnia e a idade da pessoa podem afetar diretamente a cura e a cicatrização da ferida. Outras formas de comprometimento tecidual não abordadas neste capítulo, mas diretamente relacionadas com a cicatrização, incluem: • Aderência: placas, faixas ou tecido cicatricial localizado que tipicamente se formam no tórax, no abdome ou na pelve após cirurgias ou radiação. • Aderência fibrótica: placas, faixas ou tecido cicatricial localizado que se formam secundariamente a condições inflamatórias crônicas, os quais afetam as articulações. • Cicatriz hipertrófica: proliferação de tecido cicatricial que permanece dentro dos limites da lesão original, mas envolve o tecido profundamente até a derme; geralmente é associada com queimaduras de segundo e terceiro graus. • Cicatriz queloide: proliferação de tecido cicatricial fora dos limites da lesão original; geralmente é caracterizada por uma aparência do tipo de corda e encontrada com maior frequência em pessoas de pele escura. • Contratura: tecido conjuntivo encurtado, geralmente ao redor de uma articulação, formado após imobilidade prolongada. Sinais e sintomas gerais Feridas e cicatrizes são classificadas nos estágios característicos em agudas, subagudas e crônicas. Dependendo da severidade da lesão, a ferida ou o processo de cicatrização pode durar de algumas semanas a até 2 anos. Cicatrização aguda (inicial): • Vermelhidão. • Aspecto em relevo. • Hipersensibilidade. • Drenagem contínua de líquido seroso. Cicatrização subaguda (início do processo de cicatrização):

• • •

Aparência rósea ou pálida. Aparência plana ou levemente almofadada. Possível perda de sensibilidade.

Cicatrização crônica (cicatrização completa da ferida): • Aparência levemente elevada, almofadada ou aprofundada.

•

Uma linha branca em uma pele mais clara e uma linha

•

mais escura. Rígida, provavelmente tecido insensível ao redor da

• •

Geralmente não é problemática ou dolorosa. Menor temperatura quando comparada com os tecidos

•

Possível rigidez ou tração se a cicatriz se localiza

escura em uma pele cicatriz. adjacentes. próximo a ou sobre uma

articulação.

Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar • A massoterapia pode afrouxar o tecido fibroso restritivo, aumentar a circulação localizada e facilitar a cicatrização. • Como a fase de remodelagem da matriz e do colágeno pode durar meses, tempo durante o qual a resistência tênsil – a natureza maleável, responsiva, amolecida, mas resiliente da pele normal – está sendo restaurada, a aparência e a integridade finais da pele cicatrizada podem ser melhoradas pelas técnicas de massoterapia.

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Capítulo 34 Cicatrizes

261

Opções de tratamento ANÁLISE GLOBAL

Apesar de o processo de formação de cicatrizes não poder ser completamente eliminado, os objetivos do tratamento são minimizar a aparência da cicatriz, acelerar a cicatriUm elemento essencial do protocolo zação dos tecidos e melhorar a mobilidade do tecido. Alguns produtos aplicados topicade massoterapia para cicatrizes é criar mente podem reduzir os efeitos estéticos indesejados, mas são necessárias maiores pesquisas propositalmente uma área localizada para validar a efetividade alegada pela propaganda. de inflamação. Durante a técnica Cirurgias invasivas e pequenos procedimentos cirúrgicos podem alterar a aparência digital de fricção transversa profunda da cicatriz e aumentar a mobilidade dos tecidos. A dermoabrasão remove a pele recémintensamente concentrada (Fig. 34.1) -formada; descamadores químicos e o recapeamento a laser equilibram a cor e a textura. realizada para desencadear a resposta O enxerto de pele saudável de outra parte do corpo, prendendo-o a áreas extensas de queiinflamatória, o terapeuta pode pensar maduras ou de lesões, pode ajudar a controlar ou prevenir a rigidez e a imobilidade regiosobre os benefícios fisiológicos da nal de longo prazo. A injeção de cortisona pode reduzir efetivamente a aparência de cicacriação dessa irritação temporária: trizes queloides ou hipertróficas. • A cicatriz não é meramente a linha visível, mas uma “corda” Medicamentos comuns errática de tecido que se estende profundamente. Devo palpar Medicamentos prescritos ou de venda livre aplicados diretamente sobre uma ferida em cuidadosamente de modo que processo de cicatrização ou áreas pós-operatórias podem facilitar o reparo, aumentar o meu trabalho afete diretamente o crescimento de tecido epitelial e diminuir a infecção. A lista a seguir é de medicamentos tecido subcutâneo. prescritos ou de venda livre formulados para ajudar no tratamento de cicatrizes queloides, • As técnicas de fricção transversa minimizar cicatrizes cirúrgicas, minimizar cicatrizes antigas e reduzir cicatrizes de queiprofunda devem ser extremamaduras. Antes de se utilizarem esses medicamentos, um médico deve ser consultado somente localizadas, profundas, consistentes e de duração bre os resultados prometidos pelo fabricante. (Nota: a maioria desses medicamentos é cosuficiente para provocar hiperemia nhecida pelo nome comercial; assim, são listados a seguir dessa forma com o nome em

(vermelhidão na pele). que são vendidos nos Estados Unidos*.) •

Quando a pele está avermelhada,

sei que “enganei” o corpo induzindo uma resposta inflamatória, e o sistema imune enviará macrófagos para lutar nessa batalha provocada. •

Quando os macrófagos entram em

cena, eles começam a degradar a cicatriz profunda, que é exatamente onde quero que a erosão ocorra. •

Depois de ter trabalhado por um

período apropriado de tempo, seria fisiologicamente irresponsável “sair” desse campo de batalha sem “remover” os resultados do trabalho dos macrófagos. O deslizamento centrípeto irá remover os resíduos da área e ajudar na infusão de sangue arterial. •

Em suma: devo criar um pequeno

campo de batalha com macrófagos para ajudar a realizar o trabalho sobre a cicatriz, utilizando o 34.1 Fricção transversa

Figura processo normal de inflamação do

profunda

para trabalho sobre corpo a fim de reduzir ainda mais cicatrizes. A técnica é realizada com polegares ou com a ponta dos

os a cicatriz e aumentar a mobilidade

movimentos profundos

local dos tecidos.

dedos, com

perpendiculares à cicatriz e a uma não superior a 2,5 cm da cicatriz.

distância borda da

*N.E.: No Brasil, algumas marcas conhecidas são: Cicatricure®, Cicatrix®, Skimatix® e Contractubex®.

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262 massoterapia

DICA DO MASSOTERAPEUTA O momento ideal para trabalhar após cirurgias ou lesões Por mais efetivo que seja o trabalho sobre uma cicatriz, você deve ter cuidado antes de começar esse tratamento agressivo. Apesar de a maioria dos cirurgiões orientar o paciente quanto ao fato de que a vedação cirúrgica estará cicatrizada em 4-8 semanas, isso não lhe dá a liberdade de

Protocolos terapêuticos de

•

MEDscar

•

Dermatix Ultra

• • • • • • • •

Talsyn-CI ZENMED Kelo-Cote PreferON Scar Esthetique Bio-Oil Scar Zone Mederma

Avaliação

Uma inspeção visual revelará um tecido que parece mais pálido do que o tecido adjacomeçar com um trabalho agressivo. cente e/ou uma linha distinta escurecida e/ou um pedaço de pele ondulado ou almofadaO mantra do trabalho sobre cicatrizes é “Quanto mais recente a cicatriz, do de pele brilhante ou descolorada. Seja qual for o caso, o tecido cicatricial será facilmenmais leve será o trabalho”. Você pode te identificado. A palpação digital indicará que a pele afetada será um pouco mais fria ao iniciar o trabalho sobre a cicatriz após toque. O tecido imediatamente abaixo da pele pode ter a consistência de uma corda. Uma 2 meses, mas a abordagem deve ser sondagem cuidadosa e sensível da cicatriz revelará regiões variadas de irregularidades enmuito leve, cuidadosa. Lembre-se: a tremeadas com áreas lisas e rígidas. Se a palpação causa desconforto para o paciente, o cicatriz não é meramente a linha de massoterapeuta não deve prosseguir o trabalho sobre a cicatriz até que uma sondagem infechamento visível na superfície da dolor possa ser realizada. pele, é o tecido subcutâneo lesionado que gera o problema. O trabalho sobre a cicatriz é altamente efetivo e pode Objetivos terapêuticos remodelar o tecido danificado, mesmo se iniciado semanas ou meses após Objetivos razoáveis para o trabalho realizado sobre cicatrizes maduras durante o estáa ocorrência da ferida. A adoção de gio subagudo ou crônico são a remodelagem do tecido cicatricial, seguida pelo aumento cuidado excessivo é o procedimento da mobilidade do tecido e/ou da articulação nas áreas imediatas e adjacentes. mais sábio no processo de decisão a respeito do momento de iniciar o

tratamento.

Frequência das sessões Um trabalho especializado e concentrado sobre cicatrizes inicialmente deve ser realizado por um massoterapeuta. Entretanto, se o cliente deseja (e é capaz de) aprender o protocolo – e realizá-lo várias vezes ao dia –, resultados impressionantes podem ser obtidos após uma sessão de orientações. Se o cliente não deseja (ou não consegue) realizar o autocuidado diário e intensivo, a melhora estará nas mãos do terapeuta. • Ideal: sessões localizadas de 15 a 30 minutos pelo menos uma vez por semana. Para cicatrizes maiores ou complicadas que envolvam uma articulação, o trabalho localizado deve durar 30 a 45 minutos. (O restante da sessão pode incluir outras terapias requisitadas ou técnicas de relaxamento.) Essas sessões devem ser acompanhadas pelo autocuidado diário. • O trabalho infrequente sobre cicatrizes não resultará em melhoras na aparência e não aumentará a mobilidade dos tecidos, exceto no que diz respeito às que já aconteceriam com o tempo.

é importante que sua cicatrizes acham que possuem uma história adjacentes e diminui

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Protocolo de massagem Antes de iniciar esse protocolo, atitude seja a de aceitação positiva. Muitas pessoas que lidam com elas são indesejáveis ou vergonhosas. As cicatrizes geralmente emocional desagradável. Conforme você libera as aderências a aparência física da cicatriz, tenha em

Capítulo 34 Cicatrizes

operatória após uma Protocolo passo a passo para artroplastia de joelho

263 Cicatriz pósCONTRAINDICAÇÕES

E PRECAUÇÕES Duração

Técnica

Após determinar quanto seu cliente deve se despir e posicioná-lo • As feridas de incisões que não confortavelmente, de modo que lhe seja permitido o fácil acesso durante cicatrizaram por completo, com o protocolo, aplique uma compressa quente sobre o local da cicatriz. pontos, ou de aparência avermeMantenha a compressa enquanto realiza técnicas de relaxamento em 5 minutos

lhada, elevada, edemaciada ou outras partes do corpo do cliente. com saída de líquidos não devem Compressão, torção, vibração, pressão média, lenta e não ritmada. Comece 2 minutos ser tocadas. no sentido proximal, trabalhando a alguns centímetros da cicatriz, mas sem • A fricção sobre uma ferida recente tocá-la ainda. (ainda que cicatrizada) é feita de • Quadríceps femoral, adutores, tibial anterior, sóleo anterior. modo um pouco mais leve que sobre uma área completamente Compressão, torção, vibração, pressão profunda de acordo com a 2 minutos cicatrizada há meses ou anos. tolerância do cliente, mais rapidamente, não ritmada. Comece no sentido proximal, trabalhando a alguns centímetros da cicatriz, mas sem • A fricção sobre uma cicatriz tocá-la ainda. queloide não é benéfica e pode • Quadríceps femoral, adutores, próximo, mas não sobre o joelho, tibial irritar o tecido adjacente de modo anterior, sóleo anterior. desnecessário. •

Não friccione (isso propositalExercícios de amplitude de movimento até a tolerância do cliente, 1 minuto mente cria uma área de inflamação movendo até a sensação final e mantendo o alongamento. localizada) um cliente que esteja • Articulação do joelho.

utilizando medicamentos antiPosicione uma mão de cada lado do joelho e puxe o tecido na direção da 1 minuto -inflamatórios ou medicamentos cicatriz. Vá reposicionando suas mãos sobre diversos pontos por todo o para afinar o sangue. perímetro do joelho, sempre esticando o tecido na direção da cicatriz. Beliscamento, cutilada suave, mais movimentos de torção. 1 minuto

• Tecido ao redor da cicatriz. Lubrifique todo o joelho e a região da cicatriz. Deslizamento, 3 minutos por compressão, amassamento com as pontas dos dedos, pressão média a profunda, ritmada, rápida. • Todos os músculos incluindo o quadríceps femoral, adutores, tibial anterior, e fixação na patela ou ao redor dela.

amassamento

2,5

Fricção transversa profunda, pressão média, diretamente sobre e até 3 minutos cm da cicatriz. Tente provocar hiperemia (vermelhidão). Fricção transversa profunda, pressão profunda, até a tolerância do 3 minutos diretamente sobre e até 2,5 cm das bordas da cicatriz. Tente

cliente, provocar uma

hiperemia ainda maior. Pequenos círculos, feitos por amassamento com as pontas dos dedos, 3 minutos girem a aproximadamente 2,5 cm da borda da cicatriz e direcionados

que para

a cicatriz. cliente,

cliente,

Fricção transversa profunda, pressão profunda até a tolerância do 3 minutos diretamente sobre a cicatriz e até 2,5 cm da borda da cicatriz. Exercícios de amplitude de movimento, conforme a tolerância do 1 minuto até a sensação final. Mantenha o alongamento. • Articulação do joelho. Deslizamento, rápido, profundo.

1 minuto

• Da região superior do joelho trabalhando-se até a área inguinal. Deslizamento, mais lento, pressão leve, quase como uma pluma.

1 minuto (30

• Da região superior do joelho, trabalhando-se até a área inguinal. minutos, incluindo-se a aplicação da compressa quente) Utilize o resto do tempo para realizar uma terapia ou técnicas de

30 minutos

relaxamento de acordo com a solicitação do cliente. Não coloque uma nova compressa quente sobre a cicatriz.

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264

Protocolos terapêuticos de massoterapia

mente que você está ajudando o corpo a retornar a sua função plena – não que está erradicando algo que está errado no corpo do cliente. Seu trabalho será concentrado, detalhado e agressivo. A fim de concluir o processo inflamatório localizado, que é essencial para uma verdadeira diminuição da cicatriz, preste atenção aos efeitos de seu trabalho tanto sobre o tecido local como sobre a pessoa que possui a cicatriz. Você pode causar desconforto durante esse protocolo, mas não é aceitável causar dor. Amplas técnicas de aquecimento e de alongamento, antes e depois do protocolo, garantirão que o tecido (e o cliente) tolere(m) as técnicas profundas. Durante todo o protocolo, mantenha um princípio anatômico e um processo fisiológico em mente. Você está tentando alongar, mover e remodelar a fáscia enquanto simultaneamente causa uma “falsa” resposta inflamatória localizada. Se você mantiver esses conceitos durante a aplicação de suas técnicas, seu protocolo trará resultados bastante positivos. Preparação Tenha compressas quentes a seu alcance para aplicação localizada antes de começar. Apesar de inicialmente você poder pensar que seu cliente não precisa se despir completamente, o protocolo de massagem pode durar somente 15-30 minutos, deixando bastante tempo para que seja feita uma massagem de relaxamento geral, ou trabalho sobre ombros ou região lombar tensos. Discuta com o cliente o “trabalho após a cicatriz” antes de determinar se ele deve ou não se despir. Orientações de autocuidado Para que ocorra a remodelagem da cicatriz, o tecido deve ser consistentemente estimulado e alongado. Sessões de massoterapia semanais ou duas vezes por semana não levarão a uma melhoria adequada. Encoraje seu cliente a realizar minissessões de massagens, idealmente com o uso de óleo de vitamina E, pelo menos uma vez por dia e até seis vezes por dia para uma resposta ideal. (Você pode encontrar um cliente altamente motivado que deseje fazer qualquer coisa para reduzir a cicatriz, mas o trabalho excessivo pode causar problemas.) • Para amolecer a área da cicatriz, aplique calor ou inicie o trabalho diretamente após

essencial. desconforto. vitamina E diretamente em

o banho. Essa etapa é vantajosa, mas não é • Não trabalhe até o ponto de gerar dor ou • Depois de despejar uma quantidade ampla de óleo de

cima e ao redor da área da cicatriz, massageie os tecidos adjacentes primeiro, fazendo 100 círculos firmes e profundos. Imagine que você está tentando trazer o sangue para a área cicatrizada e faça os círculos para chegar a esse objetivo (Fig. 34.2). • Agora, faça 100 círculos firmes e profundos diretamente sobre a área da cicatriz. Você pode sentir um tecido semelhante a uma corda profundamente abaixo da pele, e essa é, por fim, a área que deve ser massageada. • Firmemente, com sua palma aberta, massageie e esfregue toda a área, fazendo movimentos na direção de seu coração. • Mova e alongue o membro. • Fique à vontade para realizar esse exercício até seis vezes por dia. Ajudará se a área em que você trabalha ficar avermelhada, mas não trabalhe ao ponto de gerar dor. Revisão 1. O que é uma cicatriz? 2. O que é uma aderência? 3. O que é uma cicatriz queloide e em quais populações ela tipicamente ocorre? 4. Liste as contraindicações e as precauções quanto ao trabalho sobre uma cicatriz. 5. Explique o processo fisiológico por trás da criação de uma área localizada de inflamação durante o protocolo de tratamento.

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Capítulo 34 Cicatrizes

localizados empurrando

265

Figura 34.2  Massageando uma cicatriz: faça pequenos círculos e profundos na pele com a ponta dos dedos, como se estivesse sangue para a área da cicatriz.

Bibliografia Adhesions, General and After Surgery. WebMD. Disponível em: http://www.webmd.com/a-to-z-guides/ adhesion-general-post-surgery. Acesso em 30 de julho de 2010. Brook M. The Importance of Scar Tissue Release Therapy. Massage Today. Junho de 2009;09. Disponível em: http://www.massagetoday.com/mpacms/mt/article.php?id=14020. Acesso em 30 de julho de 2010. Deodhar AK. Surgical Physiology of Wound Healing: A Review. Journal of Postgraduate Medicine. 1997;43. Disponível em: http://www.jpgmonline.com/article.asp? issn=0022-3859;year=1997;volume=43;issue=2;spage=52;epage=6;aulast=Deodhar. Acesso em 30 de julho de 2010. Forbis R. Overview of Scars and Adhesions. Disponível em: http://www.edgarcayce.org/are/holistic_ health/data/prscar3.html. Acesso em 30 de julho de 2010. Phillips N. Surgical Adhesions: The Ties That Bind. Nurse.com. Disponível em: http://ce.nurse.com/ CE573/Surgical-Adhesions-The-Ties-That-Bind. Acesso em 30 de julho de 2010. Rattray F, Ludwig L. Clinical Massage Therapy: Understanding, Assessing and Treating over 70 Conditions, Toronto: Talus Incorporated, 2000. Singleton C. What You Need to Know About Scars. Scar Treatment Association Review Site. Disponível em: http://www.scartreatmentassociation.com/review.html? gclid=CKfo_bGGv5wCFRlcagodg3skoQ. Acesso em 30 de julho de 2010. Werner R. A Massage Therapist’s Guide to Pathology, 4. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

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Ciatalgia Também conhecida como: radiculopatia

35

Informações gerais

A ciatalgia não é uma condição propriamente dita, é uma coleção de sintomas secun(extrusão de disco dários que indicam uma entre várias etiologias primárias. vertebral que • Causas: ela é secundária a condições que comprimam ou irritem o nervo isquiático comprime uma raiz em sua saída na medula espinal. nervosa na região • Causa mais comum: disco herniado na parte lombar da coluna. lombar) • Outras causas: doença discal degenerativa, síndrome do piriforme, artrite degenerativa, espasmo da musculatura glútea, estenose vertebral, anormalidades vasculares na medula espinal ou ao redor dela, trauma, tumor vertebral, infecção, inflamação e lesão dos ligamentos sacroilíacos, ou dos músculos glúteos médio DEFINIÇÃO ou máximo. • Fatores de risco: idade avançada, ocupações que demandem giros constantes da coluna, transporte de cargas pesadas ou dirigir por longas distâncias. Dor na região lombar da coluna • Início possivelmente súbito. irradiada para os glúteos e que avança • Duração de dias ou semanas. para a região posterior do membro inferior até o pé. • Prevalente em adultos entre 30-50 anos de idade. Morbidade e mortalidade Estatísticas que indiquem a ocorrência são difíceis, ou impossíveis de determinar dada a etiologia variada da condição. Entretanto, estima-se que milhões de americanos sofram de ciatalgia, em algum momento de suas vidas, secundária a um disco herniado. A maioria das pessoas se recupera completamente sem tratamento. Algum dano permanente, que raramente ocorre, pode estar relacionado com trauma, infecção ou tumor. Possíveis complicações são perda de sensação ou movimento no membro afetado e, mais seriamente, perda da função intestinal ou da bexiga urinária. Fisiopatologia Uma breve revisão anatômica ajudará a elucidar por que o mais longo nervo do corpo

é lesionado com tanta frequência. O nervo isquiático se origina na parte lombar da coluna, na vértebra L3, onde segue através de um canal ósseo na coluna. Um par de raízes nervosas sai da coluna, unindo-se para formar o nervo isquiático verdadeiro, que posteriormente passa por toda a face posterior da coxa. Na fossa poplítea, o grande nervo se ramifica em dois nervos menores chamados nervos fibular e tibial (Fig. 35.1). O nervo isquiático na realidade é um tronco de cinco nervos espinais separados – em L3, L4, L5, S1 e S2 –, e cada um inerva uma área distinta de função sensitiva e/ou motora no membro inferior, o que explica a ampla variedade de apresentações sintomáticas. Os sintomas estão diretamente relacionados com qual segmento do nervo é comprimido ou irritado. Como o nervo é grande, e como ele passa através de grandes e fortes massas mus266

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268

Processo espinhoso

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Músculos paravertebrais

da quinta vértebra lombar Articulação intervertebral entre L5 e o sacro

Espinha ilíaca posterossuperior

Articulação sacroilíaca

Incisura sacroisquiática

Nervo isquiático Túber isquiático e área da bolsa isquiática Figura 35.2  A localização do nervo espinal, situado entre os grandes músculos glúteos e geralmente passando sobre ou próximo a proeminências ósseas, torna-o especialmente vulnerável a compressão, lesão e inflamação. (De Bickley LS, Szilagyi P. Bates’ guide to physical examination and history taking, 8. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003.)

risadas. A dor geralmente é unilateral e irradiada, o que significa que a causa (da dor) se origina em um local, mas ela é sentida em outro, geralmente

distal. Os sintomas incluem: • excruciante. • • posterior/lateral da coxa • região posterior da coxa. da bexiga urinária.

• •

Desde um leve desconforto até uma dor com queimação Dormência ou fraqueza muscular no pé ou na perna. Sensação de queimação ou formigamento na região e/ou perna. Dor originada no complexo glúteo, seguindo pela Sensação de cãibra na coxa. Raramente, perda do controle da alça intestinal ou

Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar • Se a ciatalgia é secundária à compressão de raiz nervosa, a massoterapia pode gerar conforto, mas não pode aliviar a causa da dor. • Se, entretanto, a ciatalgia é secundária a uma lesão tendinosa, ligamentar ou muscular, as técnicas de massagem podem gerar alívio e diminuir os sintomas. • Se a etiologia é uma doença discal degenerativa, espasmo muscular, síndrome do piriforme ou dos pontos-gatilho, a massoterapia pode gerar alívio (ver Caps. 13, 24, 28 e 43, respectivamente). Opções de tratamento A ciatalgia responde bem ao tratamento conservador moderado que tenta aliviar a dor e prevenir contra novas recorrências. Medidas de autocuidado, fisioterapia (FT) e medicamentos de venda livre são os tratamentos mais efetivos e utilizados nessa condição transitória, mas irritante. Técnicas de autocuidado incluem a aplicação de calor ou gelo, exercícios, alongamentos e fortalecimento do core mais o uso de medicamentos. Se as técnicas

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Capítulo 35 Ciatalgia

269

de autocuidado falharem, a fisioterapia é utilizada para a reabilitação, quando necessário, para corrigir a postura e/ou uma mecânica corporal inadequada, combinada com o alonANÁLISE GLOBAL gamento, o fortalecimento e a flexão dos músculos do core e da coluna. A cirurgia é o último recurso de tratamento, realizada se os sintomas progredirem, quando a dor é intraExceto nos primeiros estágios de tável e/ou na presença de disfunção de alça intestinal ou da bexiga urinária. As cirurgias ciatalgia, quando a dor pode ser incluem microdiscectomia, discectomia, laminectomia lombar para remover o disco ou insuportável e o repouso no leito aliviar a pressão sobre o nervo. ou a imobilidade ser prescrito(a), o A prevenção inclui a manutenção do peso ideal, exercícios regulares para a saúde gemovimento é um tratamento essencial ral da coluna e a força do core, manutenção da postura adequada e da mecânica corporal, para essa condição. Embora o encoramudança de posição com frequência quando o paciente dirigir ou ficar sentado durante jamento do movimento para o cliente longos períodos, ajustando este a posição do quadril e dos membros inferiores, sem se hique está com dor possa parecer perestender para alcançar o acelerador e o freio enquanto dirige, e levantamento de carerrado, considerar sobre a fisiologia gas e inclinação do tronco de forma adequada. da cura e do espasmo muscular esclarecerá a importância de encorajar seu cliente a não permanecer no sofá Medicamentos comuns quando estiver com dor. O terapeuta pode considerar estes pontos: Não existem medicamentos específicos para o tratamento da ciatalgia; várias categorias de medicamentos são administradas isoladamente ou em combinação, de modo a tra• Lembre-se do ciclo dor-espasmotar a etiologia e a severidade do desconforto e da dor. -dor (ver Cap. 3). O sangue fresco e oxigenado para a musculatura hi• Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como o ibuprofeno. pertônica é essencial para reduzir • Medicamentos de venda livre, anti-inflamatórios, para os sintomas mais leves. o espasmo e a dor. • Esteroides orais para diminuir a inflamação e a dor de média intensidade. • O movimento ajuda na troca de • Esteroides injetados localmente, para reduzir a dor mais intensa. nutrientes e líquidos dentro dos • Relaxantes musculares, para abordar o espasmo muscular.

discos vertebrais. Esse fluxo de • Narcóticos, para a dor intratável. nutrientes e a saída dos produtos • Antidepressivos em combinação com qualquer um dos medicamentos acima, para da degradação mantêm os discos tratar a dor crônica que afete o estilo de vida. lubrificados, elásticos e saudáveis. A imobilidade diminui essa importante troca e enrijece os discos. Avaliação • O movimento aumenta a limpeza linfática, reduzindo os produtos da degradação que geralmente Apesar de vários clientes se apresentarem a um massoterapeuta com os sintomas clásacompanham a dor, a imobilidade sicos de ciatalgia, não é apropriado que a avaliação ou o início do trabalho se baseie em e a inflamação. um relato verbal do cliente. O terapeuta deve ter um diagnóstico firme da causa da ciatal•

O movimento pode aumentar a gia antes de prosseguir o tratamento. Apesar de um espasmo muscular simples ou evento produção de endorfinas – analgéde giro do tronco poder causar ciatalgia, os mesmos sintomas também podem acompasicos naturais do corpo. nhar um abaulamento discal, caso em que um massoterapeuta pode causar dano ao cliente, mesmo com mínima terapia. Os sintomas da ciatalgia aparecem secundariamente, desde condições benignas como um espasmo muscular até condições sérias como osteoporose, fraturas, tumor maligno ou infecção de raiz nervosa. De toda forma, existem alguns momentos em que o cliente está com dor e é astuto o suficiente para relatar algo como: “Iso ocorre de vez em quando, é somente minha ciatalgia atacando de novo”. Nesses casos, a avaliação do massoterapeuta sobre a ciatalgia é feita pedindo-se que o cliente aponte fisicamente a origem exata, a rota e o local de término da dor e que confirme que uma lesão ou um trauma não é uma possível causa dos sintomas. A resposta do cliente deve indicar um curso posterior e, algumas vezes, levemente lateral para a dor e/ou a dormência. Se o cliente indica uma dor ou dormência na região anterior da coxa ou perna ou sintomas na região dorsal do pé, o terapeuta não está diante de uma crise de ciatalgia.

Objetivos terapêuticos É razoável esperar que os músculos em espasmo relaxem, a circulação localizada do sangue melhore e o fluxo de endorfinas e a mobilidade geral aumentem como resultado de técnicas efetivas e cuidadosas de massoterapia.

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270

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Frequência das sessões Se a dor é intensa (terapia não contraindicada): • Ideal: sessões de 60 minutos duas vezes por semana. • Mínimo: sessões de 60 minutos uma vez por semana. Se a dor cedeu: • Ideal: sessões de 60 minutos uma vez por semana. Utilizada preventivamente: • Ideal: sessões de 60 a 90 minutos uma vez por mês.

Protocolo de massagem Os protocolos de massagem para a doença discal degenerativa no Capítulo 13, o espasmo muscular no Capítulo 24, a síndrome do piriforme no Capítulo 28 e os pontos-gatilho no Capítulo 43 o ajudarão a determinar um protocolo apropriado para o tratamento da ciatalgia. Além disso, depois de você tomar conhecimento da etiologia da dor de seu cliente, qualquer combinação das técnicas a seguir utilizada sobre o complexo glúteo, a miofáscia toracolombar, as articulações sacroilíacas, a musculatura posterior proximal das coxas e toda a região lombar da coluna deve aliviar a dor e aumentar a mobilidade. • A estimulação aumentará a circulação local. • A aplicação de calor ou gelo aumentará ou reduzirá a circulação. • As técnicas de relaxamento muscular reduzirão o espasmo. • As técnicas de relaxamento liberarão endorfinas. • A liberação miofascial relaxará os tecidos de modo a permitir que você trabalhe mais profundamente. • O trabalho sobre os pontos-gatilho (utilizado com cuidado e somente se você estiver adequadamente treinado) liberará a hipertonicidade aguda. • O alongamento básico relaxará os músculos, liberará as articulações e melhorará o fluxo linfático. • As técnicas suecas básicas relaxam. Preparação Apesar de a terapia sobre a região glútea para o tratamento de problemas isquiáticos geralmente ser benéfica, são necessários diplomacia, tato e paciência para começar. A maioria dos clientes compreensivelmente hesita em permitir um trabalho prolongado direta-

mente sobre uma área tão privada. Eles se contraem ou resistem ao trabalho, o que frustrará um resultado bem-sucedido. Antes de o cliente se despir e subir à mesa, é aconselhável orientá-lo sobre quais técnicas serão utilizadas. Deixe-o ciente de que permanecerá coberto para manter seu conforto. Explique talvez um pouco sobre a anatomia para que ele compreenda o trajeto do nervo isquiático e como ele deve ser liberado e o porquê do trabalho sobre a região glútea. A maioria dos pacientes que sofrem de ciatalgia está desesperada para aliviar a dor e permitirá que você prossiga após uma explicação paciente. Orientações de autocuidado Permanecendo dentro do escopo de sua prática, você pode encorajar seu cliente com ciatalgia a continuar se movimentando e adotar as medidas de autocuidado listadas a seguir. Será bom para você e seu cliente atuar em conjunto com o fisioterapeuta.

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Capítulo 35 Ciatalgia

Ciatalgia

271

Protocolo passo a passo para CONTRAINDICAÇÕES

E PRECAUÇÕES Duração

Técnica

Comece utilizando técnicas de alongamento miofascial • A menos que o cliente relate com o cliente posicionado confortavelmente em decúbito uma história crônica de ciatalgia ventral. Trabalhe sobre toda a superfície do dorso, da base e tenha certeza da etiologia, do pescoço até o sacro. Inclua o uso de suas duas mãos

5

minutos

não prossiga o tratamento dessa abertas empurrando em sentidos opostos, pressão condição sem um diagnóstico profunda ou rolamento da pele. Comece superficialmente, trabalhe à profundidade tolerada pelo cliente. firme que indique a causa primária dos sintomas. Assim que o cliente estiver relaxado, e os músculos da As técnicas de fricção cruzada não coluna amolecidos, peça permissão para trabalhar sobre os são apropriadas se a etiologia for glúteos máximos. Você pode trabalhar sobre o lençol se o •

inflamatória. •

local de trabalho o demandar, mas a massagem diretamente sobre a pele é mais efetiva. O trabalho profundo não é apro-

priado se a etiologia for um câncer De frente para a cabeça de seu cliente. Coloque a parte minutos ou a suspeita de um tumor. lateral de seu antebraço sobre os glúteos máximo e médio. • Exercícios de alongamento Empurre-a na direção do sacro e levemente até o dorso. de adução, abdução, flexão e Fique parado enquanto seu antebraço permanece extensão do quadril devem ser firmemente acima do túber isquiático, mas profundamente ao redor das cristas ósseas da pelve posterior. Repouse supervisionados por um fisiotenessa posição por um minuto. Você está tentando deslocar rapeuta que deve estar acompao máximo de tecido glúteo possível e ajudando a liberar nhando essa condição. quaisquer restrições ao redor do nervo isquiático sem • Não trabalhe diretamente pro-

5

empurrar o nervo na direção do osso subjacente. Peça que ximal, distal ou próximo a um local seu cliente relaxe, porque sua tendência natural, quando de injeção (como para a injeção alguém trabalha sobre seus glúteos, será prender a respiração. Libere-os após aproximadamente 1 minuto e de esteroides) por pelo menos 24 continue colocando e empurrando seu antebraço ao longo horas após a injeção. da borda lateral dos glúteos máximo e médio até mover todo o complexo glúteo. Lembre-se: você não está deslizando com essa técnica, mas posicionando seu antebraço, empurrando-o profundamente no tecido e depois mantendo a posição. Repita o procedimento do outro lado. minutos minutos

minutos

5

Com a mão fechada, realize vibração em todo o complexo

5

glúteo da espinha ilíaca posterossuperior (EIPS) até o túber isquiático. Se o cliente relata dor na musculatura isquiocrural, inclua manobras de vibração sobre essa musculatura. Esse é um trabalho firme, profundo e rápido. Inclua todo o tecido glúteo.

5

Repita o procedimento do outro lado. minutos

Amassamento, de firme a profundo, de todo o tecido glúteo, inclusive das inserções da musculatura isquiocrural no túber isquiático. Repita o procedimento do outro lado.

5

5

minutos minutos

Deslizamento, amassamento por compressão,

5

deslizamento, de médio a profundo, lento e propositadamente sobre todo o complexo glúteo e da musculatura dos isquiocrurais. Repita o procedimento do outro lado.

5

Deslizamento, amassamento por compressão,

5

minutos minutos

deslizamento, sobre todos os músculos do dorso. Execute movimentos rápidos. minutos minutos

Manobras finais de vibração sobre o complexo glúteo.

5

Alisamento, profundidade média, lenta e consistentemente sobre toda a superfície posterior do corpo da crista

5

occipital até a musculatura isquiocrural.

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272 massoterapia

Protocolos terapêuticos de

• aguda ou tenha sido orientado por seu médico a perDICA DO movimento, porque mesmo movimentos limiMASSOTERAPEUTA

A menos que esteja com dor manecer imóvel, mantenha-se em

tados são importantes. • Faça exercícios de baixo impacto que incorporem o fortalecimento e o alongamento Como aplicar gelo em uma sem agravar seus sintomas, como a hidroginástica e/ou a bicicleta ergométrica. lesão • Utilize compressas de gelo para reduzir a inflamação ou uma dor insuportável. A inflamação geralmente acompanha • Utilize compressas quentes quando sua dor for constante e de baixa intensidade. as lesões musculoesqueléticas. Para • Quando dirigir por longas distâncias, mova seus quadris, gire sua pelve e alonguereduzir a inflamação, o gelo é aplicado -se com segurança; pare a cada hora para levantar-se e movimentar-se. de modo mais efetivo dentro das • Em vez de ficar sentado por longos períodos, alongue-se, levante-se e caminhe. primeiras 48 horas após uma lesão • Antes de sair da cama, alongue suavemente todo seu corpo, movendo todas as araguda ou a qualquer momento duticulações, focalizando em alongamentos suaves de suas articulações dos quadris. rante a exacerbação de uma condição inflamatória aguda ou crônica. Aqui apresentamos três técnicas seguras e Revisão efetivas de aplicação de gelo: (1) Faça uma massagem com o gelo. Congele 1. Defina ciatalgia. água em um copo de papel no qual 2. Liste várias causas comuns da ciatalgia. você coloca um palito de sorvete; 3. Descreva algumas das contraindicações para a massoterapia no cliente com ciatalgia. retire o bloco de gelo do copo antes 4. Nomeie técnicas efetivas de autocuidado para um cliente com dor lombar crônica. de utilizá-lo. Mova continuamente o pedaço de gelo sobre uma ampla área 5. Com que frequência você deve visitar um cliente que sofre um ataque agudo de ciatalao redor da área afetada. (2) Coloque gia (não relacionada com o disco)? alguns cubos de gelo e um pouco 6. Por que alongamentos agressivos do quadril não são apropriados a um cliente com de água dentro de um saco plástico; ciatalgia? coloque o saco dentro de uma fronha, não diretamente sobre a pele. (3) Use um pacote de legumes ou Bibliografia frutas congeladas e siga as mesmas

instruções de (2). Nunca aplique gelo Benjamin B. Sciatica. Massage Today, Maio de 2008. Disponível em: http://www.massagetoday.com/ por mais de 15 minutos. Permita que mpacms/mt/article.php?id=13802. Acesso em 30 de julho de 2010. os tecidos retornem à sensação e à Cutler N. A Preferred Approach to Sciatica. Institute for Integrative Healthcare Studies. Disponível em: temperatura normais, antes de aplicar http://www.integrativehealthcare.org/mt/archives/2007/05/a_preferred_app.html. Acesso em 30 de gelo novamente. A reaplicação de gelo julho de 2010. é apropriada e segura se você seguir Hildreth CJ, Lynm C, Glass RM. Sciatica. Journal of the American Medical Association 2009;302:216. Disponível em: http://jama.amaassn.org/cgi/content/full/302/2/216?maxtoshow=&hits=10&essas diretrizes. RESULTFORMAT=&fulltext=sciatica&searchid=1&FIRSTINDEX=0&resourcetype=HWCIT. Acesso em 30 de julho de 2010. Hochschuler SH. What You Need to Know About Sciatica. Spine-Health. Disponível em: http://www. spinehealth.com/conditions/sciatica/what-you-need-know-about-sciatica. Acesso em 30 de julho de 2010. MayoClinic.com. Sciatica. Disponível em: http://www.mayoclinic.com/health/sciatica/DS00516. Acesso em 30 de julho de 2010. Miller RS. Sciatica Exercises for Sciatica Pain Relief. Spine-Health. Disponível em: http://www. spinehealth.com/wellness/exercise/sciatica-exercises-sciatica-pain-relief. Acesso em 30 de julho de 2010.

Versagi_35.indd 272 10/9/14 7:56 PM

Escoliose

36

Informações gerais DEFINIÇÃO

• desconhecida. • sobre discos anormal da coluna

Causa

em

crianças

Causas comuns vertebrais, desgaste

e

adolescentes:

em adultos: pressão súbita persisCurvatura lateral

tente e rupturas na coluna vertebral; exacerbação de uma escoliose infantil. vertebral. • Causas menos comuns em adultos: doença discal degenerativa, estenose vertebral lombar, síndrome do piriforme. • Causas raras: infecção, tumor. • Não causada por postura inadequada, dieta ruim ou uso de mochilas. DICA DO • Início gradual, sendo a escoliose categorizada como infantil, juvenil, adolescente MASSOTERAPEUTA ou adulta. • Possível duração por toda a vida. Nomeando as curvaturas da • Pode piorar crescimento. • Mais prevalente meninos. Esta breve revisão ajudará na • Predisposição

durante em

os

meninas

estirões coluna do que

de em

genética.

identificação correta das curvaturas • Sem cura. normais e anormais da coluna. Todas as colunas vertebrais possuem uma Morbidade e mortalidade leve cifose torácica, que consiste em uma inclinação normal para a frente A escoliose de causa desconhecida (idiopática) é responsável por 80-85% de todos os (a coluna se curva posteriormente). diagnósticos de escoliose nos Estados Unidos. A condição afeta aproximadamente 3% da Uma corcunda ou uma curvatura população geral e aproximadamente 10 de cada 200 crianças entre as idades de 10 e 15 torácica pronunciada para a frente anos. A escoliose degenerativa em geral ocorre após os 40 anos e frequentemente está asé denominada hipercifose. Todas as sociada à osteoporose. Apesar de raras, ocorrem complicações severas secundárias à escolunas também possuem uma leve coliose; quanto mais severa a curvatura inicial, maior a probabilidade de a condição prolordose

lombar, que consiste em gredir e piorar. de escoliose não progride, inclinação normal para trás. Um

Entretanto, a maioria e a condição

dos

exagero da lordose lombar posterior geralmente não altera cliente.

o

do

é apropriadamente denominado hiperUma coluna normal Em curvaturas superiores a 70˚,

estilo

de

possui a cai-

curvatura

lordose. A escoliose é uma curvatura xa torácica pode comprimir os coração, comprometendo substancialmente anormal da coluna em formato de S. função de ambos. As malformados podem incluir irritação vosa. A escoliose severa de vida da criança por causa função pulmonar reduzida.

pulmões a

complicações nerpode diminuir de uma

vida

casos uma

de

0-10˚.

e

o

dos

ossos

a

expectativa

Fisiopatologia A curvatura escoliótica pode ocorrer nas partes torácica e lombar da coluna vertebral, ou em ambas (Fig. 36.1). Geralmente é classifi cada como funcional, neuromuscular ou degenerativa. • Escoliose funcional: caracterizada por uma coluna clinicamente normal na qual a curvatura é causada por uma anormalidade funcional em outro local do corpo, como um encurtamento de membro inferior, o que causa uma posição desequilibrada. 273

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Hiperlordose

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Normal Escoliose

Hipercifose

Figura 36.1  (A) Curvaturas normais da coluna incluem cifose e lordose suaves. (B) Hipercifose. (C) Hiperlordose. (D) Escoliose. (Adaptado de Willis MC. Medical terminology: the language of health care, 1. ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 1996.)

• Escoliose neuromuscular: resulta de uma formação óssea defeituosa, geralmente secundária a uma condição clínica, como distrofia muscular, paralisia cerebral ou um defeito congênito. • Escoliose degenerativa: ocorre em adultos mais velhos e é secundária a alterações na coluna artrítica ou osteoporótica. Em resposta à escoliose, os músculos do dorso ao redor da coluna tentam manter a coluna vertebral alinhada e reta. Essa batalha constante cria hipertonicidade (os músculos tensos aparecerão no lado convexo de um lado da coluna) e hipotonicidade musculares (os músculos frouxos e enfraquecidos que aparecerão no lado côncavo do lado contralateral da coluna). O diagnóstico é confirmado pela observação da pessoa em pé e com o tronco inclinado para a frente. A palpação também revelará curvaturas vertebrais anormais e adaptações da musculatura. Radiografias e algumas vezes uma imagem de TC e/ou RM ajudarão a determinar a posição exata da curvatura e os efeitos sobre os tecidos e nervos adjacentes. Questões sobre o histórico médico individual esclarecerão a progressão da dor, lesões, cirurgias, função das alças intestinais e da bexiga urinária, dor em membros inferiores. A escoliose em crianças geralmente é identificada em programas de rastreamento escolar de rotina. A escoliose leve em adultos geralmente permanece não diagnosticada até ser vista por um massoterapeuta, fisioterapeuta, personal trainer ou um parceiro observador. Sinais e sintomas gerais A dor associada com a escoliose varia de leve, moderada a intensa; pode ser temporária ou durar a vida toda ou ser completamente ausente. A dor é mais comum em adultos

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Capítulo 36 Escoliose

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com escoliose severa ou degenerativa e em crianças com uma curvatura intensa. Essa curvatura vertebral anormal geralmente é assintomática ou levemente sintomática em crianças e adolescentes. Os sinais e sintomas em adultos podem ser sutis e difíceis de determinar, porque anos de minúsculos ajustes musculares e espinais geralmente causam dores consideradas “normais”. Geralmente, quanto mais avançada for a idade e progressiva a condição, mais prevalente é a dor. Uma curvatura vertebral anormal obviamente é o sinal isolado mais importante. Outros sinais e sintomas incluem: • Um ombro ou quadril parece estar mais alto do que o outro. • Um ombro parece mais protruso do que o outro. • Uma perna parece ser mais longa do que a outra. • Um braço parece ser mais baixo do que o outro. • O tronco parece inclinar para um lado. • A cabeça parece descentralizada. • Uma giba aparece em um lado da parte torácica da coluna quando o paciente se curva para a frente. • Uma giba aparece em um lado da parte torácica da coluna quando o paciente está em decúbito ventral. • Hipertonicidade e hipotonicidade nos músculos vertebrais e adjacentes. • Dor lombar. • Fraqueza, dormência e/ou dor nos membros inferiores. • Em casos raros, problemas respiratórios, fadiga e insuficiência cardíaca. Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar • Não importa que forma a escoliose toma ou em qual idade ela se tornou um problema, a massoterapia se concentrará no alívio da dor muscular e no desconforto, ajudando substancialmente os tratamentos clínicos e fisioterápicos. • Nos casos de escoliose funcional, o massoterapeuta pode trabalhar para ajudar a corrigir adaptações musculares habituais e compensações que levaram à escoliose. • Nos casos de escoliose neuromuscular e degenerativa, a massoterapia pode abordar a hipertonicidade e a hipotonicidade musculares, dores articulares e o estresse que acompanham qualquer condição clínica precipitante. Opções de tratamento O nível de tratamento está diretamente relacionado com o grau da curvatura vertebral, o quadro sintomático geral e a idade do cliente. O tratamento em

qualquer idade geralmente não consegue reverter a curvatura, mas pode ajudar a retificar levemente a coluna, a retardar a progressão e a aliviar a dor e o desconforto. Começando de forma conservadora, a observação constante em qualquer idade é considerada o tratamento padrão para a escoliose. A seguir, o tratamento progride para imobilizações e/ou fisioterapia, se necessário e, finalmente, para cirurgia, como último recurso. Aproximadamente 90% das escolioses infantis resolvem-se sem tratamento. Imobilizações, fisioterapias, exercícios e, algumas vezes, medicamentos são recomendados para curvaturas superiores a 40˚ ou menos. Curvaturas superiores a 40˚ podem necessitar de cirurgia. Nos adultos com osteoporose e escoliose, a osteoporose é tratada de modo conservador com exercícios e medicamentos para o alívio da dor. O tratamento conservador para a escoliose no adulto não reverterá a curva, mas pode retardar a progressão e reduzir a dor e o desconforto. A cirurgia é apropriada somente para aqueles que experimentam dor intensa ou dificuldades respiratórias, ou para aqueles nos quais a deformidade progressiva compromete significativamente o estilo de vida. A cirurgia para a escoliose envolve a fusão vertebral com a inserção de hastes e outros materiais de síntese, que permanecem por toda a vida.

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

Medicamentos comuns

ANÁLISE GLOBAL ou

não

a

escoliose

e

musculares e articulares, nerEsta condição aparentemente ino-

Como a dor pode acompanhar como qualquer dor pode ser causada por anormalidades disfunção orgânica, envolvimento

voso ou tumor, não há um medicamento específi co sugerido para a condição. fensiva e geralmente idiopática pode ter profundos efeitos duradouros • Anti-infl amatórios não esteroidais (AINEs), como o ibuprofeno. sobre a estrutura e a função do corpo. Uma rápida revisão mental dos efeitos dominó mesmo de uma coluna vertebral levemente escoliótica Avaliação ajudará o terapeuta a compreender a complexidade dos cuidados de um Apesar de estar fora do escopo da prática do massoterapeuta diagnosticar a escoliose, cliente com escoliose e a especial ele pode avaliar a severidade da curvatura, seus efeitos sobre o resto do corpo e a extenatenção devida aos detalhes para são da concavidade (hipotonicidade) e/ou da convexidade muscular (hipertonicidade) de um tratamento efetivo. Utilizando o modo a determinar um protocolo de tratamento efetivo. Seria ideal para o terapeuta traexemplo de uma mulher de 40 anos balhar com um fi sioterapeuta ou médico que estivesse tratando o cliente, e ainda mais útil com escoliose idiopática que produziu ter acesso aos laudos das radiografi as e RM para ajudar a determinar a extensão da curvauma giba pronunciada e hipertrófica tura, bem como uma indicação dos órgãos e nervos afetados. Na ausência dessas confi rem um dos lados da parte torácica mações diagnósticas e nos casos em que o cliente diz “tenho essa escoliose desde criança, da coluna, o massoterapeuta pode se fazer as seguintes perguntas: não é sério, mas minhas costas sempre doem, por favor, faça algo”, o terapeuta pode avaliar e ajudar a determinar o plano de tratamento mais efetivo. • Que músculos do dorso são diretamente afetados pela escoliose? • Quando o cliente entra no consultório, o terapeuta observa sua postura, se um dos

•

Quais são as localizações dos ombros está mais baixo, ou se um dos ombros está posicionado para a frente. Na premúsculos paraespinais, dos transsença de uma hipertrofi a muscular pronunciada (dilatação das células musculares), versos mais profundos, dos mulos músculos do dorso podem fazer uma protrusão anormal por baixo da roupa. tífidos, dos eretores da espinha e • Quando o cliente está sobre a mesa, posicionado em decúbito ventral, o terapeuta dos intercostais? se posiciona na região de sua cabeça e olha a coluna. Um lado da coluna provavel• Por que o quadrado do lombo mente parecerá arredondado e elevado (o lado convexo/hipertônico da coluna) em seria afetado? comparação com o outro lado. • Por que os músculos glúteos • Novamente, com o cliente em decúbito ventral, o terapeuta palpa a coluna com podem ser afetados? seus polegares passando ao longo dos processos transversos. Uma curvatura ver• Como o diafragma é afetado? tebral palpável será revelada. Os músculos hipertrófi cos serão sentidos mais hiper• Como seu equilíbrio e a marcha tônicos,e o lado côncavo/hipotônico/contralateral será sentido substancialmente são afetados? diferente. • Como suas posições de dormir • Em decúbito dorsal, os ombros do cliente podem não se apoiar de modo equilipodem estar comprometidas? brado na mesa em razão da hipertrofi a anormal da musculatura vertebral. • A cliente pode sofrer dores de cabeça? Por quê?

de des-

músculos

criar objetivos contínua, alongar e es-

específi

cos

Objetivos terapêuticos A quantidade impressionante que é afetada pela escoliose

realistas.

Com

o

músculos

encurtados, a

miofasciais, a restri-

a

a aliviar circula-

constipações

e

a

condição

remover

duradoura.

aumentar

taca a tempo,

necessidade de se com uma terapia

o

pode a

terapeuta aliviar

ajudar a hipertonicidade

a

pasmos, a capacidade

remover restrições respiratória e

e

ção da amplitude cefaleias, a

de movimento, aumentar a

ção para músculos da degradação subutilizados.

hipertônicos dos músculos

os

resíduos

O

Frequência das sessões A escoliose é cliente pode se apresentar

uma na

infância dor, ter

ou

na

sendo tratado

do envolvimento estimativa da

ativamente

vida por um

muscular

e

adulta, médico

visto um. ósseo faz

massagem sema-

seja

impraticável.

frequência Entretanto, no

mostrarão terapia

mais

efetivas

nais que o

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do

A com

com ou

ou sem

sem nunca

complexidade que a

das sessões de início, sessões

de massoterapia se trabalho esporádico. A

Capítulo 36 Escoliose

277

deve continuar enquanto os sintomas permitirem, o que geralmente ocorre

durante toda

a vida do cliente.

Protocolo de massagem Como massoterapeutas, somos treinados para olhar holisticamente para o cliente. Esse enfoque nunca foi mais importante do que no tratamento da escoliose. Como a estrutura básica de suporte do corpo está comprometida, tudo o que se fixa a essa estrutura também fica comprometido. Não existe um protocolo único. Cada cliente deve ser avaliado em relação a seu conjunto de dores e adaptações particulares. O uso de seu livro de anatomia para fazer uma revisão das camadas dos músculos do dorso e de como cada um deles se conecta com a cabeça, abdome e membros inferiores dará um quadro mais claro sobre qual tratamento escolher. Seu trabalho será localizado para cada sessão. Você pode causar grandes espasmos reativos se tentar liberar e relaxar todos os músculos hipertônicos do dorso de uma só vez. Mapeie os sintomas de seu cliente e suas dores a fim de determinar uma abordagem passo a passo para uma terapia que inclua a compreensão do cliente do que será executado em seu corpo e de como vocês dois cuidarão de eventuais desconfortos. Inclua algumas técnicas de relaxamento em cada sessão de modo que o cliente não seja bombardeado com uma terapia muito detalhada e localizada. Manter registros por meio do método SOAP irá ajudá-lo a acompanhar a progressão, regressão, áreas tratadas e a reação do cliente a cada sessão. Você tem uma rara oportunidade de tratar esse cliente por toda a vida, de forma que seus maiores esforços de diplomacia e paciência, combinados com sua habilidade, podem fazer a diferença na qualidade de vida do cliente. Em vez do processo passo a passo usual para o tratamento de uma condição, o protocolo delineado subsequentemente fornece sugestões para um trabalho mais localizado, que será sua abordagem no tratamento da escoliose. A massoterapia localizada, sequencial, cuidadosa e completa realizada e depois avaliada pelo cliente é o melhor plano de ação para essa condição complicada, mas aparentemente simples. Dito isso, pode haver sessões nas quais o cliente simplesmente queira um trabalho moderadamente firme

em todo o seu dorso, “só para relaxar”. Isso ajudará, mas cuidado para não trabalhar profundamente por todo o dorso escoliótico; espasmos ocorrerão à medida que músculos do dorso relaxarem de modo não natural e depois lutarão para retornar ao estado inicial. Apesar de haver uma quantidade substancial de textos sobre como a massoterapia pode corrigir estruturalmente a escoliose, não se acredita que isso seja possível. Analise anatomicamente: os ossos vencem os músculos. Se o osso (duro) puxa um músculo (mole) de modo constante, está claro qual estrutura vencerá. Você como massoterapeuta deve compreender que não pode alterar as formações ósseas (fora do escopo de sua prática), mas pode afetar a reação muscular àquela anormalidade óssea. A menos que a escoliose seja puramente funcional (secundária a uma postura ruim), a condição não pode ser corrigida somente pela massagem. É com esse espírito e compreensão, combinados com muitos anos de prática clínica, que as seguintes sugestões de protocolo são oferecidas – em uma tentativa de aliviar a dor, o desconforto e o estresse, permitindo que o corpo reaja melhor ao tratamento. Preparação O posicionamento confortável do cliente é extremamente importante; dessa forma, tenha vários travesseiros a sua disposição. Prepare também compressas quentes e bolsas de gelo. Lembre-se de entrar em contato com seu cliente no dia seguinte após as primeiras sessões para se certificar de que seu trabalho não causou espasmos reativos.

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278 massoterapia

Protocolos terapêuticos de

Escoliose idiopática adulta de aproximadamente CONTRAINDICAÇÕES Protocolo passo a passo para 20˚ sem morbidade secundária E PRECAUÇÕES Técnica Duração • Apesar de o cliente experimentar Não há uma ordem “correta” para o trabalho a seguir. Você Todas as durações dependem da várias áreas de restrições fascial pode escolher as técnicas apropriadas para as tolerância do cliente, e cada parte e muscular, o melhor é não sobrenecessidades do cliente em qualquer sessão. do protocolo deve durar o tempo necessário para que os tecidos carregar nenhuma parte do corpo, relaxem e respondam. tentar trabalhar sobre todo o dorso, ou pior, trabalhar em várias Comece e termine cada sessão de 60 minutos com técnicas 5 minutos no início e 5 minutos ao regiões de modo aleatório. Você e de relaxamento longas e lentas. Inclua deslizamento, término da sessão o cliente devem determinar uma amassamento por compressão, compressão e alisamento região localizada a ser trabalhada em qualquer local do corpo de acordo com a solicitação do cliente. durante cada sessão. • Técnicas de respiração contra a Aplique uma compressa quente sobre os tecidos 5-10 minutos para cada resistência que tentam segurar e hipertônicos e uma compressa de gelo nos tecidos em liberar a caixa torácica não devem espasmo. Esteja atento à resposta dos tecidos e do cliente ser realizadas na presença de osà aplicação de calor e frio. teoporose, vértebras fundidas ou Técnicas de alongamento miofascial. Inclua o uso de suas hipermobilidade/hipomobilidade duas mãos abertas empurrando em sentidos opostos; das costelas. compressão profunda ou rolamento da pele. Comece • A aplicação de calor ou frio sobre superficialmente e trabalhe profundamente de acordo com a coluna na qual foram implana tolerância do cliente. tadas hastes metálicas é contrain• Este trabalho, ao contrário da maior parte do protocolo a dicada, porque o metal pode reter seguir, pode ser realizado sobre toda a extensão das costas, a fim de preparar o local para receber uma a temperatura aplicada. abordagem mais profunda e

localizada. • A escoliose de origem desconhecida que causa dor nervosa ou compressão, compressão, irradiada pode estar relacionada estiramento com uma infecção ou tumor, e o superficialmente, avance até cliente deve ser encaminhado a depois até a maior um médico antes do tratamento Trabalhe lentamente, uma área específica de massoterapia. esplênios da da crista occipital e parte cervical

Deslizamento, amassamento por amassamento com as pontas dos dedos, muscular e vibração. Comece uma profundidade intermediária e profundidade que o cliente permitir. de modo ritmado, concentrando-se em do dorso afetado. • Quando trabalhar sobre os músculos cabeça, faça-o firmemente ao longo sobre os processos transversos da da coluna. • Quando estiver trabalhando sobre

os levantadores das na direção da crista superior e medial da possível. escápula, tenha a certeza sobre as bordas deve trabalhar na direção romboides, note qual lado é Certifique-se de não Faça um dedos sobre os sulcos lateral da escápula. Use a profundamente sobre esses detritos. músculo trapézio, e utilize-as a seu crânio até a crista

escápulas, trabalhe profundamente occipital e ao longo das bordas escápula. Mova a escápula o máximo • Em suas tentativas de mover a de realizar um trabalho detalhado medial, superior e lateral (você da axila). • Quando trabalhar sobre os convexo e qual lado é côncavo. alongar músculos hiperestendidos. amassamento com as pontas dos laminares e depois pela borda palma da mão para trabalhar músculos e para remover os • Com o trabalho sobre o grande cuidado com todas as bordas ósseas favor. Flua facilmente da base do occipital, mova a partir do topo

dos ombros, deslize toracolombar e trabalhe cervicais e torácicos. Imagine esse grande músculo tente movê-lo de subjacente.

(continua)

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profundamente pela fáscia sobre os sulcos laminares que você está tentando levantar superficial afastando-o do dorso e modo que chegue à musculatura

Capítulo 36 Escoliose

Duração

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Técnica •

• •

•

Sobre o latíssimo do dorso, use compressão, estiramento, aplique seu antebraço e use amassamento por compressão sobre esse grande músculo. Ele deve ser relaxado antes que você possa abordar a musculatura subjacente. Estire os oblíquos subjacentes. Imagine o pequeno grupo muscular eretor da espinha e tente empurrá-lo da coluna com compressão, amassamento com as pontas dos dedos e estiramento muscular. Verifique qual lado é hipertrófico e qual é menos desenvolvido. Identifique os músculos quadrados do lombo. Tente segurar e mover os músculos enquanto faz um detalhado trabalho de fricção transversa profunda ao longo da região inferior das clavículas e crista ilíaca superior da pelve.

Se você for especializado no trabalho em pontos-gatilho, terá amplas oportunidades de utilizar suas habilidades, porque haverá várias regiões de hipertonicidade de longa data que criaram nódulos. Tome cuidado para não ser excessivamente agressivo ou focalizado, porque o trabalho sobre pontos-gatilho, realizado sem controle e por muito tempo, causará dor após a sessão. O complexo glúteo trabalhou muito na tentativa de sustentar a musculatura da coluna em resposta à curvatura vertebral anormal. Pedindo permissão para o cliente, faça um amassamento profundo, compressão, vibração, amassamento por compressão, estiramento muscular, deslizamento profundo e, se você for treinado, trabalhe sobre os pontos-gatilho em cima dos grandes músculos glúteos. Trabalhe da articulação sacroilíaca (SI) para a espinha ilíaca posterossuperior (EIPS), chegando até os túberes isquiáticos. Os tensores da fáscia lata estarão hipertônicos em razão da hipertonicidade glútea. Use a palma de suas mãos ou seu antebraço para comprimir, estirar e mover esse denso tecido. Seu cliente ajustou sua escoliose adaptando padrões de respiração ineficientes. Se você tem certeza de que não existe osteoporose nas costelas, se o paciente não possui material de síntese na coluna e se ele apresenta um movimento normal das costelas, você pode realizar exercícios respiratórios contra a resistência para estimular e movimentar o diafragma e aumentar a eficiência torácica. Após o trabalho sobre uma ou duas áreas localizadas, peça que seu cliente alongue o dorso o máximo possível enquanto respira profundamente. Ele pode se posicionar

em decúbito dorsal sobre a mesa, afastando os braços para os lados e trazendo-os por sobre a cabeça enquanto inspira e expira profundamente. Ele também pode ficar em pé ao lado da mesa, inclinar-se sobre ela e utilizar a mesa como instrumento para respirar contra a resistência; faça várias respirações profundas. Se o cliente está constipado em razão de um diafragma que funciona de modo ineficiente e pela inatividade, faça uma massagem do cólon.

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

Orientações de autocuidado Em um adulto que apresenta uma escoliose leve e duradoura, as seguintes sugestões podem ajudar a aliviar a dor, dores de cabeça e/ou estresse. Em uma criança que faz uso de colete ou em um adulto com comorbidades, as orientações de autocuidado devem ser recomendadas por um fisioterapeuta, quiropraxista ou médico. • Evite posturas que piorem sua condição. Use mochilas (certificando-se de que sua coluna esteja alinhada) em vez de uma bolsa pesada em um único ombro. • Se seu trabalho exige que você fique sentado o dia todo, tome providências para que sua cadeira tenha apoio adequado. • Se tiver de ficar em pé o dia todo, consulte seu médico sobre uma órtese para a coluna. • Respire profundamente o dia todo. • Alongue sua coluna diariamente. Consulte um fisioterapeuta e peça-lhe uma série de exercícios para as costas que o ajudem a alongar seus músculos contraídos e fortalecer a musculatura enfraquecida. • Alongue os braços para os lados e abaixe a cabeça para trabalhar seus músculos do tórax todos os dias. • Não fique na mesma posição durante longos períodos. • Experimente fazer aplicações de calor ou gelo nas costas (se você não tiver material metálico inserido na coluna). • Mesmo nos dias em que sentir dor, mantenha-se em movimento. A imobilidade irá piorar seus sintomas. Revisão 1. 2.

Defina as curvaturas normais e anormais da coluna. Liste os músculos que podem ser afetados pela

escoliose.

3. A escoliose é dolorosa? 4. Como a escoliose é tipicamente tratada? 5. Quais são os medicamentos tipicamente utilizados para tratar a escoliose? 6. Como você pode avaliar a presença de escoliose? 7. Com que intensidade a massoterapia deve ser empregada ao se tratar dessa condição? 8. Você poderia trabalhar sobre todo o dorso na primeira sessão de massoterapia? Por que sim ou por que não? Bibliografia Dalton E. Symptomatic Scoliosis. Massage & Bodywork Magazine. Abril/Maio de 2006. Disponível em:

http://www.massagetherapy.com/articles/index.php/article_id/1226/ SymptomaticScoliosis. Acesso em 30 de julho de 2010. Eck JC. Scoliosis. MedicineNet.com. Disponível em: http://www.medicinenet.com/scoliosis/article.htm. Acesso em 30 de julho de 2010. Hamm M. Impact of massage therapy in the treatment of linked pathologies: scoliosis, costovertebral dysfunction, and thoracic outlet syndrome. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2006;10:12–20. Disponível em: http://www.ScienceDirect.com. Acesso em 30 de julho de 2010. Lensman L. Scoliosis and Structural Integration. Massage & Bodywork Magazine. Abril/Maio 2003. Disponível em: http://www.massagetherapy.com/articles/index.php/article_id/583/Scoliosis-and-Structural-Integration. Acesso em 30 de julho de 2010. MayoClinic.com. Scoliosis. Disponível em: http://www.mayoclinic.com/health/scoliosis/DS00194. Acesso em 30 de julho de 2010. Medline Plus. Scoliosis. Disponível em: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/scoliosis.html. Acesso em 30 de julho de 2010. Rattray F, Ludwig L. Clinical Massage Therapy: Understanding, Assessing and Treating over 70 Conditions, Toronto: Talus Incorporated, 2000. Spine Institute of New York. Scoliosis. Disponível em: http://www.spineinstituteny.com/conditions/ scoliosis.html. Acesso em 30 de julho de 2010. Werner R. A Massage Therapist’s Guide to Pathology, 4. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

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Entorses e distensões Informações gerais

DEFINIÇÃO

• Ruptura ou alongamento excessivo de ligamento = entorse. • Ruptura ou alongamento excessivo de músculo ou tendão = distensão. Entorse – lesão em um ligamento. • Causas primárias: incidente estressante ou traumático ou movimentos repetitivos Distensão – lesão em um músculo de baixo nível que levam a uma disfunção estrutural. ou tendão. • Fatores que contribuem ou predispõem: lesão prévia, aquecimento inadequado antes do exercício, comorbidades articulares ou musculares. • Articulações mais afetadas: tornozelos e joelhos, seguidas pelas articulações dos dedos das mãos, dos punhos e dos dedos dos pés. Morbidade e mortalidade Não existem dados publicados sobre a frequência das entorses ou distensões. É raro que um ser humano ativo não tenha experimentado pelo menos uma lesão articular leve. Apesar de raramente ter potencial letal, os efeitos secundários de uma entorse ou distensão sobre os tecidos moles ou ossos, combinados com movimentos compensatórios, podem dificultar uma cura articular completa ou corretamente alinhada. Além disso, tipoias, gessos removíveis ou muletas podem criar hipertonicidade ou hipotonicidade. Com ou sem esses auxílios, a entorse ou distensão propriamente dita cria uma imobilização e/ou espasmo voluntário protetor imediato. Se a pessoa retorna muito rapidamente à atividade, uma lesão secundária por uso excessivo pode comprometer a cicatrização completa. Aderências se formam de modo rápido e natural dentro e ao redor de uma articulação lesionada; elas podem prolongar o tempo de cura e causar uma limitação dolorosa ao membro. O tecido cicatricial, outra resposta natural, mas que também limita a resposta sobre os tecidos moles, apesar de levar semanas para se desenvolver, pode resultar em limitações na amplitude de movimento. Tanto as aderências como o tecido cicatricial retardam a cicatrização e podem levar a uma dor crônica e de longa duração. As entorses e distensões geralmente se curam em dias, semanas ou meses, dependendo da gravidade. Apesar de a sensibilidade localizada, rigidez regional, dor irradiada e/ou dor relacionada com as mudanças de clima poderem persistir no longo prazo, a área lesionada geralmente retorna ao funcionamento e à força normais.

Fisiopatologia Uma rápida revisão da anatomia óssea e articular ajudará a esclarecer a fisiopatologia de uma entorse ou distensão. O movimento articular e muscular é possível porque os músculos (moles e móveis) terminam em tendões, que se fixam a um osso (duro, estacionário), dando ao músculo ricamente vascularizado algo para se prender e servir de apoio. Um excelente exemplo de um complexo músculo-tendíneo palpável é a extremidade distal do gastrocnêmico, que termina no tendão do calcâneo, o qual se fixa no calcâneo (osso do calcanhar). 281

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

Os ossos são fixados nos outros ossos através dos ligamentos – cordas não vasculariDICA DO zadas que interligam, conectam e mantêm as articulações estáveis. Exemplos palpáveis de MASSOTERAPEUTA ligamentos são aqueles encontrados nos lados dos maléolos e joelhos. Quando a fáscia, músculos, tendões ou ligamentos se rompem ou são danificados, ocorre um sangramenQuando não é uma simples to. Um edema visível ou invisível e a lesão imediatamente seguem para o interstício e/ou entorse ou distensão subcutâneo; esses sinais podem não ser observáveis por minutos ou horas. Apesar de comuns, as lesões articuA severidade de uma entorse ou distensão é graduada, geralmente em escalas se 1 a 6. lações também podem ser sérias. Uma entorse de baixo grau envolve uma pequena ruptura ou alongamento, enquanto as Apesar de a maioria das entorses e entorses de maior grau indicam a soltura entre o ligamento e o osso ou mesmo uma pedistensões simples poder ser tratada quena fratura do osso propriamente dito. em casa, fique atento caso qualquer um dos seguintes sintomas ocorrer, O diagnóstico é feito de acordo com a ausência ou persistência de edema, a deformapois haverá necessidade de avação da articulação, um “som” articular ouvido no momento da lesão, a mecânica do inciliação médica: dente, o histórico médico da pessoa (osteoporose, lesões prévias etc.) e após o exame completo da articulação lesionada e dos tecidos adjacentes. Radiografias imediatas para • Uma articulação que parece irredeterminar o envolvimento ósseo podem ser realizadas se o edema não for pronunciado. gular ou o fato de o paciente não De toda forma, as radiografias não indicam lesões de tecidos moles, e o edema pode afeconseguir colocar carga sobre o tar de modo adverso a precisão de uma leitura dos raios X; portanto, radiografias diagnósmembro pode indicar uma fratura ticas geralmente são feitas alguns dias após a lesão. óssea ou luxação articular. • Dormência ou formigamento associado com uma lesão pode indicar lesão nervosa. Sinais e sintomas gerais • Uma parte do corpo fria ou

descolorada pode indicar perda Aqui de uma típica entorse ou distensão de baixo grau. da circulação e/ou dano sobre os vasos sanguíneos. • • Febre acompanhada por calor e • início do espasmo. vermelhidão no local lesionado • horas. pode indicar infecção. • • entorses). • de horas ou dias. • • afetada. • afetado.

pode abordar

apresentamos sinais e sintomas

Dor imediata. Dor crescente 1-2 dias depois do Edema: imediato ou dentro de Espasmo. Som de estalido (somente em Equimoses: imediatas ou dentro Deformidade. Perda da função da articulação Diminuição da função do membro

Sinais e sintomas que a massoterapia

Os massoterapeutas não são os primeiros profissionais a avaliar lesões traumáticas. Não está no escopo da prática do massoterapeuta implementar o componente de compressão de um típico tratamento de repouso apropriado, gelo, compressão e elevação. O tratamento mais efetivo que um massoterapeuta pode oferecer imediatamente em uma lesão traumática que envolva edema é o uso de técnicas de drenagem linfática. Todas as informações a seguir sobre entorses e distensões consideram que o massoterapeuta está abordando uma lesão, um edema e rigidez subagudos e/ou dor, rigidez e formação de tecido cicatricial crônicas secundárias a uma lesão de distensão ou entorse ocorrida no passado. Opções de tratamento Os cuidados imediatos tradicionais, conservadores e mais efetivos para uma entorse ou distensão são repouso, gelo, compressão e elevação. Repouso significa que a articulação é pouco utilizada ou não é utilizada e a carga é limitada. O tempo recomendado para o repouso de um membro lesionado é de 710 dias para as lesões leves, 3-5 semanas para os casos mais severos. Compressas de gelo são aplicadas imediatamente sobre a área afetada por até 20 minutos, três a quatro vezes por dia durante as primeiras 24-72 horas após a lesão. O gelo reduz a dor, o edema e a inflamação. Uma bandagem compressiva é passa-

da ao redor da articulação afetada, mas não de modo a comprometer a circulação. A com-

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Entorses e distensões

283

Capítulo 37

pressão ajuda a reduzir o edema doloroso e fornece um apoio mínimo. O membro é elevado, preferivelmente a um nível acima do coração. A elevação utiliza a gravidade para ANÁLISE GLOBAL ajudar a diminuir o edema e a aumentar o retorno venoso. Repouso, gelo, compressão e elevação geralmente são suficientes para o tratamento das Quais são os efeitos da claudicação, distensões e entorses simples, desde que sejam seguidos por um período cauteloso sem a resposta compensatória do corpo que a articulação ou membro sejam utilizados excessivamente. Apesar de o uso de uma a uma lesão do tornozelo? Como o articulação em cicatrização ser imperativo para que a recuperação ocorra, o uso excessicorpo está compensando isso? Por vo prematuro pode levar à recidiva da lesão. As estruturas internas lesionadas precisam de que o massoterapeuta deve estar tempo para a cura, mesmo na ausência de sintomas óbvios. A fisioterapia em geral acompreocupado não somente com o local panha uma entorse ou distensão relativamente séria para assegurar o retorno apropriado original da lesão, mas também com da força e alinhamento articular. Estudos por imagens são necessários se os sintomas pertodas as estruturas de compensação? Como uma lesão distal no tornozelo sistem ou pioram ou se as estruturas adjacentes não se curam. A cirurgia é rara e indicacompromete um ombro contralada somente para rupturas significativas do tendão ou ligamento, ou se as estruturas ósseas teral? Essa lesão pode causar dor de adjacentes precisam ser reconstruídas ou estabilizadas. cabeça? Utilizando como exemplo Técnicas preventivas incluem o aquecimento e alongamento dos músculos antes e deuma entorse de tornozelo direito, o pois do exercício, criando-se um ambiente de trabalho ou domiciliar seguro, não se tenterapeuta pensa sobre a mecânica tando novos programas de exercícios ou atividades recreacionais sem um treinamento da compensação. Este exercício apropriado, a utilização de calçados apropriados, o aumento do conhecimento sobre o ajudará a esclarecer a abordagem do meio físico em que o cliente vive e a utilização de faixas ou imobilizações sobre uma artitratamento. culação fraca ou previamente lesionada antes de atividades esportivas. • Se o tornozelo direito está edemaciado, em espasmo, doloroso e sem a possibilidade de sustentar Medicamentos comuns carga, qual articulação proximal se

• Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como o ibuprofeno. contrairá e experimentará o uso • Analgésicos e antitérmicos não opioides, como o acetaminofeno. excessivo para retirar a carga do tornozelo? •

Como a sobrecarga do tornozelo

contralateral será afetada? Avaliação • Qual é o efeito sobre o quadril ipsilateral e contralateral? Lembrando que o massoterapeuta não é o primeiro profissional da área de saúde a tra• Se os quadris estão afetados, qual tar o cliente e que lesões novas ou recentes e articulações ainda edemaciadas não serão o efeito sobre a região lombar? abordadas pela massoterapia, o terapeuta pode considerar os seguintes pontos de avalia• Se a região lombar está em ção antes do tratamento. Ele pode fazer perguntas enquanto palpa a área lesionada para espasmo por causa do trabalho determinar restrições da amplitude de movimento, a presença de cicatrizes e/ou aderênexcessivo, como os ombros provavelmente reagirão? cias, sensibilidade, vermelhidão, calor ou edema. •

Se o trapézio está envolvido, onde • Uma condição clínica preexistente predispôs o cliente à lesão? As condições podem ele se fixa e como isso pode levar incluir osteoporose, fragilidade, artrite, lesão prévia na mesma articulação ou artia uma dor de cabeça? culação adjacente ou compensação por uma lesão anterior. • Quando a lesão ocorreu? • O cliente ouviu um som de estalido no momento da lesão? • Como o cliente está compensando o membro lesionado? Que outras estruturas estão afetadas ou doloridas? • Quais tratamentos foram realizados no momento da lesão e imediatamente depois dela? • O cliente está sendo acompanhado por um médico ou um fisioterapeuta? • O cliente está utilizando medicamentos para a dor? Narcóticos? Medicamentos para afinar o sangue? • O cliente está utilizando algum auxílio físico como muletas, imobilizadores ou bengalas? • Quais são exatamente os sintomas atuais e quão localizados são eles? Eles se irradiam? • Qual a limitação da amplitude de movimento em comparação com o uso prévio e o lado contralateral? • Quais movimentos agravam os sintomas?

lesão?

• Quais atividades da vida diária são diretamente afetadas pela

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

Objetivos terapêuticos Os objetivos razoáveis que resultam do uso criterioso de técnicas comuns de massoterapia incluem a redução da dor e do espasmo, o aumento da amplitude de movimento, a diminuição da hipertonicidade, redução do espasmo e da dor nas estruturas de compensação e menos aderências e tecido cicatricial. Frequência das sessões • Ideal: sessões de 60 minutos duas vezes por semana, até a recuperação do uso total e da amplitude de movimento. • Mínimo: sessões de 60 minutos uma vez por semana, até a recuperação do uso total e da amplitude de movimento. • Manutenção: sessões de 60 minutos uma vez por mês. • Efetividade média: sessões de 60 minutos em resposta a dor irradiada episódica; cada sessão deve ser seguida de cautelosos exercícios.

não tratam uma entor-

Protocolo de massagem Conforme foi mencionado anteriormente, os massoterapeutas

se ou distensão recente. Entretanto, se a lesão permanece sem tratamento e sem movimento, o tecido cicatricial e as aderências levarão a dor crônica. Seu trabalho no tratamento das entorses ou distensões é utilizar a palpação, a audição e a diplomacia para discernir se seu cliente já está suficientemente melhor para permitir seu trabalho. Você também deve convencê-lo a deixá-lo realizar técnicas que algumas vezes são agressivas, mas que serão mais efetivas, e persuadi-lo a retornar com frequência suficiente. Lembre que você também precisará romper aderências e tecidos cicatriciais que já se formaram. Você pode assegurar a seu cliente que as habilidades que você precisa oferecer diminuirão a dor crônica secundária aos efeitos compensatórios da lesão inicial. Seu protocolo não abordará meramente o lado lesionado, mas também incluirá cada camada de tecido, da fáscia mais superficial até o osso. O uso cuidadoso, persistente e completo das técnicas de aquecimento, compressão, fricção e fricção transversa, estiramento muscular longitudinal e técnicas de amplitude de movimento suaves, mas desafiadoras, são essenciais a um trabalho efetivo em uma articulação lesionada. Para ocorrer um reparo completo, o sangue deve ser levado até a área (mesmo para os ligamentos não vascula-

rizados), os detritos devem ser removidos na direção do coração, e as articulações e os músculos devem retornar a uma capacidade funcional completa. Compressas quentes podem ser aplicadas sobre o lado lesionado e deixadas para aquecer enquanto você começa o trabalho sobre as estruturas de compensação. Se você estiver tentado a utilizar gelo por causa da presença de calor, edema ou dor, esse é um sinal de que você está trabalhando muito cedo sobre a lesão e que deve interromper o tratamento até que esses sintomas diminuam. A compressão sempre é uma técnica introdutória efetiva e pode ser aplicada progressivamente de leve até a profundidade óssea. Use a ponta de seus dedos, polegares, cotovelos e/ou antebraços para propiciar técnicas extremamente efetivas de fricção. Atenção para a quantidade ou ausência de lubrificante, que afetará significativamente a eficácia do trabalho. Apesar de você desejar ser cuidadoso e não machucar seu cliente, você deve provocar uma vermelhidão localizada, que indicará uma efetiva fricção. A manobra de estiramento muscular pressupõe seu conhecimento anatômico das origens e inserções. Cuidado para não “cruzar” músculos longos, causando desconforto e, algumas vezes, dor em seu cliente. (O deslizamento desajeitado com o antebraço sobre as cabeças longas do quadríceps femoral geralmente resultará nessa dor; aprenda a trabalhar em posição levemente medial ou lateral ao reto femoral, e você evitará esse desconforto.)

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Capítulo 37 Entorses e distensões

285 Entorse grave do

tornozelo direito Protocolo passo a passo para após a lesão CONTRAINDICAÇÕES

3 semanas

E PRECAUÇÕES Duração

Técnica

Aplique uma compressa quente sobre o tornozelo afetado. • Não trabalhe sobre uma entorse Faça uma compressão completa, profunda, sobre todo o ou distensão muito precocemente membro ipsilateral e contralateral. no processo de lesão. A massote-

5

Remova a compressa quente. Faça uma compressão no rapia precoce pode liberar excessitornozelo direito. Palpe-o com a ponta de seus dedos para vamente a imobilização muscular determinar áreas de sensibilidade, tecido cicatricial e protetora necessária, mobilizar aderências. Obtenha informações de seu cliente enquanto um hematoma e/ou causar mais trabalha, fazendo suaves avaliações da amplitude de inflamação. movimento para determinar restrições. Use a amplitude de

3

minutos

minutos

•

Técnicas de amplitude de movimovimento determinada nesse ponto do protocolo para

mento que sejam muito agressivas compará-la com a amplitude de movimento no final do protocolo. podem causar uma lesão articular ainda maior.

Amassamento com as pontas dos dedos, deslizamento, • Verifique se o cliente está utiliamassamento por compressão, amplitude de movimento, zando narcóticos para dor e se ele fricção transversa, estiramento muscular sobre as minutos

pode descrever precisamente as articulações proximais não afetadas ipsilaterais antes de abordar o tornozelo afetado. reações de pressão e desconforto. •

Se seu cliente estiver utilizando • Joelho e todos os músculos adjacentes. • Quadril e todos os músculos adjacentes, incluindo-se o medicamentos para afinar o trato iliotibial (IT). sangue, isso contraindica o uso de

5

técnicas de fricção transversa ou Coloque suas mãos sobre o tornozelo lesionado e minutos fricção transversa profunda. simplesmente segure-o por alguns segundos. A seguir,

2

•

O calor não deve ser aplicado lenta e cuidadosamente, faça exercícios passivos de amplitude de movimento, indo até a sensação final sobre áreas de vermelhidão ou se enquanto faz a flexão plantar e dorsal em um círculo de ainda houver edema na articu360˚. Observe cuidadosamente as reações de seu cliente e lação ou nos tecidos adjacentes. não cause dor. Peça ao cliente para movimentar de forma • Calor, vermelhidão, dor, inchaço e/ ativa o tornozelo e observe sua resposta. ou febre pode(m) indicar uma infecção, por isso evite a massagem. Estiramento muscular com os dedos, deslizamento minutos profundo centrípeto realizado de modo lento e ritmado. • Esteja ciente de ligamentos que

3

tenham passado por redução ci• Alguns centímetros acima do tornozelo afetado e trabalhando sobre a porção distal do tibial anterior e rúrgica, bem como da presença de complexo gastrocnêmio/tendão do calcâneo. pinos, hastes ou outros materiais • Trabalhe anterior e posteriormente. de estabilização nas articulações afetadas ou adjacentes. Agora comece seu trabalho no tornozelo lesionado. Faça minutos um estiramento muscular com os dedos, amassamento com as pontas dos dedos e com a mão aberta, fricção transversa, estiramento muscular profundo combinado com deslizamento centrípeto constante e exercícios suaves de amplitude de movimento, de modo cuidadoso e ritmado. • Em cada aspecto de ambos os maléolos. • Acompanhe a tíbia e a fíbula em direção proximal, vários centímetros acima dos maléolos. • Em cima, ao redor e abaixo de cada osso do tarso e metatarso; inclua a superfície plantar. • Em cima, ao redor e abaixo de cada dedo do pé. minutos

Segure os dedos dos pés e faça hiperflexão e

15

2

hiperextensão. Repita os exercícios de amplitude de movimento do tornozelo, agora indo um pouco além da sensação final; se necessário, até o ponto de leve desconforto. Observe se essa amplitude de movimento é diferente da amplitude inicial presente no aquecimento. minutos

Deixe a área afetada. Deslizamento, amassamento por compressão, amassamento vigorosos, não

2

necessariamente ritmados. • Gastrocnêmio ipsilateral e reto femoral.

(continua)

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286

Duração

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Técnica Reaplique a compressa quente sobre o tornozelo afetado.

20 minutos

Pergunte ao cliente quais áreas de seu corpo estão rígidas ou doloridas por causa da compensação. Trabalhe sobre essas áreas durante o resto da sessão. Remova a compressa quente. Faça exercícios de amplitude

3 minutos

de movimento no tornozelo afetado. Acompanhe com deslizamento profundo, levemente vigoroso e centrípeto. Peça que o cliente faça exercícios de amplitude de movimento no tornozelo afetado. Compare com a amplitude inicial.

As técnicas de fricção sempre devem ser acompanhadas por técnicas de limpeza centrípeta e exercícios de amplitude de movimento. Técnicas de amplitude de movimento, livres de dor, relaxadas, passivas, mas desafiadoras, ajudarão a romper as aderências e o tecido cicatricial e a evitar limitações articulares de longo prazo e a dor crônica. Essas técnicas devem ser realizadas um pouco além da zona de conforto do cliente, mas essa definitivamente não é uma técnica que deve gerar dor. Preparação Tenha compressas quentes, almofadas e coxins prontos para a aplicação de calor e para um posicionamento confortável. Remova tapetes ou obstáculos e rearranje o ambiente para aumentar a segurança caso seu cliente utilize bengala, andador ou cadeira de rodas. Reveja a anatomia específica da articulação acometida, de modo que você possa abordar cada centímetro do músculo, bem como suas inserções e origem, e tendões e ligamentos. Pergunte-se repetidamente: quais estruturas estarão compensando essa lesão? Observe atentamente seu cliente enquanto ele entra no consultório. Orientações de autocuidado Se seu cliente está gravemente afetado por uma entorse ou distensão, as instruções dadas por um fisioterapeuta ou fisiatra serão suficientes. Se a lesão é menor e/ou você está trabalhando com um fisioterapeuta, está totalmente dentro do escopo de sua prática su-

gerir ao seu cliente as seguintes medidas de autocuidado: • Aplique calor antes dos alongamentos, antes dos exercícios ou sempre que você estiver sentindo uma rigidez. Certifique-se de que o calor seja úmido na forma de água quente ou uma compressa de gel aquecida no microondas. • Faça exercícios de alongamento até o ponto de leve desconforto, mas não ao ponto de gerar dor. • Use sua articulação afetada o máximo possível; a menos que você observe um edema ou esteja sentindo dor, não poupe a articulação. Fique atento a movimentos de compensação que possam estar causando dor. • Não considere sua articulação ou membro afetado como seu lado “ruim”; o corpo fica “ofendido”, e essa conexão negativa entre a mente e o corpo prejudica a cura. • Sempre que estiver em repouso, massageie profundamente a articulação afetada. • Para o alongamento e fortalecimento de músculos encurtados e enfraquecidos, procure um fisioterapeuta.

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Capítulo 37 Entorses e distensões

287

Revisão 1. Defina entorse e distensão, fazendo uma clara distinção entre ambas.

2. Liste as contraindicações da massagem no tratamento de um cliente com entorse ou distensão. 3. Por que as radiografias realizadas imediatamente após a lesão nem sempre são indicadores precisos de lesão? 4. Nomeie um sinal ou sintoma distintivo entre uma entorse e uma distensão. 5. Por que aplicar compressão está fora do escopo da prática do massoterapeuta? Bibliografia Benjamin B. Injuries of the Knee: Essential Principles and Their Applications. Massage & Bodywork Magazine. Disponível em: http://www.massageandbodywork.com/Articles/OctNov2003/ essentialprinciples.html. Acesso em 30 de julho de 2010. Benjamin B. Principles of Orthopedic Massage and Their Application to Ankle Sprains. Disponível em: http://www.massageandbodywork.com/Articles/FebMar2004/ankles.html. Acesso em 30 de julho de 2010. Cluett J. Sprains and Strains. Disponível em: http://orthopedics.about.com/cs/sprainsstrains/a/asprain. Acesso em 30 de julho de 2010. MayoClinic.com. Sprains and Strains. Disponível em: http://www.mayoclinic.com/health/sprains-andstrains/DS00343. Acesso em 30 de julho de 2010. MayoClinic.com. Sprain: First Aid. Disponível em: http://www.mayoclinic.com/health/first-aid-sprain/ FA00016. Acesso em 30 de julho de 2010. Rattray F, Ludwig L. Clinical Massage Therapy: Understanding, Assessing and Treating over 70 Conditions, Toronto: Talus Incorporated, 2000. Vorvick L. Sprains. Disponível em: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000041.htm. Acesso em 30 de julho de 2010. Wedro BC. Sprains and Strains. Disponível em: http://www.webmd.com/ato-z-guides/sprains-andstrains. Acesso em 30 de julho de 2010.

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38

Estresse

Informações gerais

DEFINIÇÃO incertezas, ou receio de eventos Conjunto de reações fisiológicas a constantes de baixo nível; eventos físicos, médicos, emocionais

• ameaças

Causas: reais ou

únicos problemas ou dicos,

ansiedade, imaginárias;

agudos; traumas emocionais

irritações méou

psicológicos; doenças. ou psicológicos, reais ou imaginários, longo, depois causas mennormais ou extremos.

ou

muito depois

duração. forma por

todos os

um grande Aproxirelatam

cativamente nos dos amecom

seus

77%

sintomas

relacionados

associadas

com

o

à

5

•

cionadasacima. Curta ou

•

Experimentada

longa de

alguma

e

Morbidade e mortalidade O estresse é considerado saúde nos Estados Unidos. madamente 33% extremo, e seu estresse anos. Apesar

dos americanos 48% declaram que aumentou signifi de a maioria

ricanos acreditarem que lidam bem experimentar sintomas físicos, e 73% experimentam o estresse psicológico. As condições de saúde e comorbidades podem afetar a todos os aspectos da vida de uma bem-estar físico, emocional,

com

seu

interpessoal e constante está clínica te ligado

depressão.

ao das

relatam

estresse

pessoa, incluindo-se psicológico, estresse prolongado psiquiatricamen-

de

estresse

últimos

estresses,

Início: antes, de qualquer uma

indivíduos.

problema

viver em

•

à

espiritual. O e ansiedade

e

Clinicamente, o estresse baixo nível persistente pode: • Causar eritemas cutâneos, vários problemas de pele e perda de cabelos. • Exacerbar a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma e outros problemas respiratórios. • Diminuir a fertilidade e as ereções; causar dores menstruais e difi culdade severo

e/ou

de

durante

a gestação. • Piorar problemas gastrintestinais, como a doença do refl uxo gastroesofágico (DRGE), úlceras pépticas, síndrome do cólon irritável (SCI), colite ulcerativa. • Causar tensão muscular no pescoço, dorso e ombros. • Exacerbar ou causar dores de cabeça. • Piorar sintomas da artrite. • Levar à insônia. • Elevar a pressão arterial, causar batimentos cardíacos anormais, aumentar o número de coágulos sanguíneos e o endurecimento das artérias, aumentar a propensão para ataques cardíacos e insufi ciência cardíaca. • Comprometer a efi cácia do sistema imune, aumentando a incidência e a gravidade das doenças crônicas. O estresse intenso e/ou de baixo nível fi siológico e emocional pode: • Promover o desenvolvimento de uma incapacidade de lidar com grandes ou pequenos problemas. • Levar à frustração, ao aumento da intolerância e à perda do controle. • Aumentar a fadiga. 288

Versagi_38.indd 288 10/9/14 7:58 PM

Capítulo 38 Estresse • •

289 Destruir a capacidade de concentração. Levar à ansiedade e à depressão.

Fisiopatologia O corpo humano funciona dentro da estrutura de reações aos estressores. O simples ato de respirar depende da necessidade contínua de oxigênio por parte do cérebro; o estresse normal provocado por essas necessidades desencadeia a próxima respiração automática e previsível. Todas as funções fisiológicas que o corpo desempenha, da digestão à contração da pupila, exemplificam sua resposta aos estressores normais. Quando ocorre um desequilíbrio ou trauma, o estresse com o consumo de álcool ou um sangramento, a resposta amplificada do corpo aos estressores novamente é previsível e eficiente. Um estado simpático temporário resulta em uma liberação de hormônios e substâncias químicas necessárias para o equilíbrio ou para a cura. Esse estado extremo dura somente até que o trauma fisiológico diminua e a homeostase (equilíbrio fisiológico) seja restaurada. O estado simpático é neutralizado e substituído por um estado parassimpático. O estado simpático, apesar de ser uma reação normal a crises – reais ou imaginárias – não deve ser mantido. A descarga hormonal e química que passa pelo corpo para dilatar pupilas, aumentar a respiração, inundar os músculos com sangue, retardar a digestão e causar uma hipervigilância mental é tão dramática no curto prazo quanto é cáustica no longo prazo. O estado simpático remove o indivíduo da frente de um carro que vem em sua direção e, assim que o indivíduo está em segurança, o corpo, geralmente após 45 minutos, se livra destas substâncias químicas cáusticas e retorna a um estado de calma e de funcionamento eficiente. O estresse se torna uma doença fatal quando o cérebro é repetidamente enganado a “acreditar” que há um motivo para continuar inundando o corpo com os produtos químicos cáusticos. A cura, em qualquer nível, do celular ao psicológico, não pode ocorrer se o corpo se encontra em um estado simpático. Nenhum sistema – do imune ao gastrintestinal – pode funcionar normalmente e/ou se curar, a menos que o corpo esteja no modo parassimpático.

Sinais e sintomas gerais • Dores de cabeça. • Irritabilidade, ansiedade, inquietação, choro, raiva. • Incapacidade de concentração, esquecimentos. • Insônia. • Fala rápida; risadas persistentes, inapropriadas. • Isolamento social. • Aumento do tabagismo. • Respostas emocionais inapropriadas. • Abuso de drogas ou álcool. • Redução ou aumento do apetite. • Aumento da frequência cardíaca e respiratória. • Sudorese. • Náuseas, diarreia, dores de estômago. • Hipocondria. • Dores articulares múltiplas. • Pesadelos. • Mudança de personalidade.

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290

Protocolos terapêuticos de massoterapia

DICA DO pode abordar MASSOTERAPEUTA e as emoções enconAssociando o estresse à como a maioria a pôr o maioria das condições do parassimpático, o sintomas menciocliente da execução de Em uma sociedade que tende

Sinais e sintomas que a massoterapia Como o corpo, curar quando o

não

podem se

das

tra em técnicas de

terapeuta técnicas para

estado simpático e massoterapia ajudam

corpo em pode diminuir nados relaxantes

a mente corpo se

estado muitos

anteriormente com compaixão

dos por e

meio com

a intenção de curar. a autorresiliência e que glorifica aqueles “que se põem no limite”, pode ser um ato de coragem recoOpções de tratamento nhecer que a vida pode ser opressiva algumas vezes. É seguro presumir, A abordagem de uma situação não é uma via clara e direta do diagnóstico para a cura. mesmo nos clientes aparentemente O estresse é inerente a nosso dia a dia, havendo ou não problemas. Apesar de o estresse desenvoltos, que grandes estressores acompanhar qualquer condição, desde um corte na pele até o câncer, ele geralmente é trasubjacentes coexistem com suas tado como o “enteado” de qualquer condição clínica ou psicológica. Alguns profi ssionais queixas primárias. Apesar de estar de saúde astutos identifi carão o estresse como uma comorbidade e o incluirão no plano além de nosso escopo explorar os de tratamento para a condição clínica primária. Por exemplo, um antidepressivo geraltraumas psicológicos, certamente está mente é prescrito para pacientes com câncer submetidos à quimioterapia, e medicamendentro da nossa proposta de cuidados tos ansiolíticos são prescritos para pacientes após acidentes de carro ou outros tipos de compassivos considerar que os trauma físico. estressores podem derrotar temporaOs efeitos secundários e potencialmente fatais do estresse acumulam-se quando o esriamente a maioria dos adultos e que esses desafios podem gerar destresse percebido (não tratado) continua bem após a resolução do trauma do evento inicial. gastes. Os desafios da maternidade

Nesse ponto, as opções de tratamento incluem grupos de apoio relacionados com a idade ou paternidade, a entrada para as ou o trauma, psicoterapia, medicamentos psiquiátricos, técnicas mente-corpo, raciocínio forças armadas, a perda do emprego, guiado, massoterapia, hipnoterapia e exercícios. um cônjuge violento, a morte de um animal de estimação, mudanças de Medicamentos comuns domicílio ou um casamento podem estressar o mais forte dos seres huComo o estresse geralmente é ligado à ansiedade e à depressão, os medicamentos mais manos. É melhor considerar que seus comumente prescritos para a ansiedade incluem aqueles com efi cácia comprovada para a clientes estão passando por grandes depressão. momentos de estresse, sejam eles conhecidos ou não. Mesmo a sessão • Antidepressivos tricíclicos, como o cloridrato de amitriptilina. mais terapêutica (ao contrário de uma • Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs), como o oxalato de essessão puramente de relaxamento) citalopram. deve apresentar um forte compo• Reguladores imunes, antirreumáticos, como a anakinra. nente que leve o corpo a um estado • Anti-histamínicos, sedativos, antiespasmódicos, como o embonato de hidroxizina. parassimpático. • Antidepressivos, como o cloridrato de venlafaxina. • Ansiolíticos antidepressivos, hipnóticos sedativos, como o lorazepam.

universal, a massoterapeuta

maioria com

manifestação

de

Como

os

cliente”, ou auem dor

terapeutas a

sinais

é

um autodiagnóstico, seja uma muscular ou um acompanhamento para outra condição crônica. treinados para visualmente “avaliar o estado emocional do será capaz de determinar a presença

tensão são

maioria e

dos

Avaliação Como o estresse pacientes procurará o

sintomas

sência facilmente

de estresse discerníveis,

com como

base uma

ombros. para

Posteriormente,

o

de cabeça tratamento pode

condição

primária

como

abordar o estresse como uma uma forte comorbidade secundária.

apresenta objeti-

como

uma

ou

condição

ou tensão nos seguir adiante

Objetivos terapêuticos Quando o estresse se primária ou secundária, o

corpo retornar cura

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a

um

estado

vo

do tratamento parassimpático,

física

e/ou

é fazer o facilitando a

emocional.

Capítulo 38 Estresse

291

Frequência das sessões ANÁLISE GLOBAL

A frequência é determinada pela pelos efeitos musculares do estresse propriamente dito. O estresse é universal, sendo geral• Ideal: sessões de por semana. parte normal

comorbidade tratada

60

ou

minutos uma vez mente considerado uma

da vida; mas ele não é tratado com a devida seriedade. O massoterapeuta deve pensar de forma abrangente Protocolo de massagem no impacto dos estressores comuns e no perigo de ignorar as respostas corporais. Duas técnicas simples de vários massoterapeutas que trabalham em ambientes de alto hospitais, albergues e casas geriápor

relaxamento são

utilizadas

estresse, incluindo-se • Geralmente a resposta

mais comum para o problema emotricas. Essas técnicas são bastante tratamento do estresse experimentado por

efetivas

cional de uma pessoa é “Sem pacientes psiquiátricos, pediátricos, unidades de tratamento intensivo

com

problemas, estou bem”, quando (UTIs) ou unidades coronarianas que sofrem de dor intratável. As téc-

(UCs) ou

na verdade esse não é o caso. Que nicas também são estresse do dia a efeito tem sobre o corpo esse nuo observado em privadas.

no

câncer,

aqueles

efetivas dia ou

para do

o tratamento do estresse contí-

clientes

em

práticas

de

em

massagem

estado de fuga e luta interna? Os dois protocolos a seguir podem ser oferecidos isoladamente ou em combinação com • É fácil criticar as pessoas por outras técnicas de relaxamento sueco. A duração da sessão depende do fato de você estar “se preocuparem demais com

tratando secundária.

o

estresse

como

uma

condição primária ou pequenas coisas”, sem

pro-

Outras técnicas de massoterapia, como a compressão lenta e deslizamento, massagens, curar a causa para tais preocubalanços, trabalho energético, também podem ser incorporadas nos protocolos. Se você pações. Como você pode ser um estiver abordando uma hipertonicidade muscular da cabeça, do pescoço, dos ombros e do melhor ouvinte? dorso, as técnicas de massagem mais comuns de aplicação de calor, deslizamento, torção, • É comum que alguns expericompressão e amassamento por compressão são extremamente benéfi cas. mentem um estresse constante, com vários sinais físicos e ainda acreditem não estar em risco Massagem lenta para trás (ou para a frente) quanto a doenças potencialmente fatais. Como essas pessoas podem Este protocolo parte do princípio paciente está em decúbito ventral, mas, ser abordadas e convencidas a muitos casos (como em de repouso), o paciente

um pode

reconhecer os fatores estressores? te se posicionar em

decúbito

•

hospital somen-

de em

que

o

ou

em

uma

casa

dorsal.

Pessoas que parecem ser hipo• Fique em pé ao lado do leito hospitalar ou da mesa de massagem, voltado para a condríacas, ou que se queixam de cabeça do cliente. Coloque suas mãos não lubrificadas (diretamente sobre a pele do dores frequentes que percorrem cliente ou sobre suas roupas) na base do pescoço do cliente (ver Fig. 22.1). Utilio corpo, podem estar experimenzando somente o peso de suas mãos (não menos peso, porque estará estimulando tando estresses profundos. Quais o corpo, e não com mais peso, porque sua intenção não é massagear o músculo) e seriam algumas sugestões que mantendo o contato de toda a mão (não da ponta dos dedos), deslize suavemente ajudariam essas pessoas a fazer a suas mãos pelo dorso do cliente até o sacro. Você deve levar aproximadamente 1 conexão entre seus estressores e minuto para percorrer toda a coluna. suas reações corporais?

• Quando suas mãos chegarem ao lentamente para ambos os lados do corpo. • Retorne imediatamente para a pescoço e repita. Esse trabalho é unidirecional – somente sobre a coluna vertebral.

afaste-as

sacro, base

do

Segurar e alisar Esta técnica pode ser realizada com o cliente deitado em qualquer posição confortável. • Voltado para a mesa de massagem, parado na altura da cintura do cliente, coloque suavemente uma de suas mãos sobre o ombro do cliente e a outra na mão do cliente. Fique parado durante um minuto. Concentre-se, determine sua intenção. Respire lenta e equilibradamente. Não faça nada. Não fale. • Quando estiver concentrado, comece a fazer movimentos para baixo pelo braço com a mão não lubrificada que estava segurando o ombro do cliente. Use o peso de sua mão aberta; não use a ponta dos dedos. Mova-se lentamente. Esse trabalho é realizado até a profundidade em que você puder aplicar normalmente um lubrifi cante e não progride além da fáscia superfi cial.

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292

Protocolos terapêuticos de massoterapia

três vezes em CONTRAINDICAÇÕES

um

o membro técnica. E PRECAUÇÕES

superior

deslizamento o •

lento

•

braço.

para

• contralateral

trás

(ou

membros inferiores, coloque uma e lante que possa excitar um cliente

•

você

confortavelmente

técnica

Mova-se suavemente repita a

para

Utilize técnicas de a frente) sobre

tronco • mão

a

e

• para

Evite qualquer técnica estimu-

na perna que estressado.

Repita

do

corpo.

Movendo-se para na cabeça

a outra o mais alcançar. Novamente

os do

fêmur

distante

concentre-se

e

fi

que

•

Repita

o

movimento

• e

Mova-se repita

em silêncio. A presença de um estresse por toda a perna. constante e sem tratamento pode para o outro membro inferior levar a problemas clínicos mais

silenciosamente a técnica.

• Termine com 5 minutos de alisamento lento para trás (ou para a frente). sérios; nesse caso, utilize todas as suas habilidades diplomáticas e profissionais para convencer o Preparação cliente a procurar um médico, um psicoterapeuta ou um psiquiatra. Por mais simples que essas técnicas sejam, elas podem causar espasmos musculares em um massoterapeuta que não fi zer um trabalho lento e concentrado. Tome o cuidado de fl exionar seus joelhos, trabalhar a partir de seu tronco, respirar profundamente e transferir seu peso em vez de alongar seus ombros enquanto executa essas técnicas de massoterapia altamente efetivas, mas surpreendentemente trabalhosas. Compressasquentes geralmente são calmantes e podem ser aplicadas em qualquer local do corpo do cliente. Uma mesa aquecida também é confortável. Se o cliente estiver confortável com um ambiente completamente silencioso, não utilize músicas.

estresses en-

da

vida

e

seja

seguir

para

seu

cliente:

atento tensiono

para

perceber

Orientações de autocuidado Pense sobre suas reações aos razoável e não preconceituoso quanto

faz

• está

quando

Quando

se

meus sentir

um local privado, minutos

em

ou

• no

tensionar

e

relaxar

cada

corpo. seus

pés,

contraia do

face

imagine pelos Imagine-se verde,

tensionando e e

toda

cabeça. a

para si grupo

viagem

de

do

sons

que

da

• férias.

de

areia nos

pés.

seu

corpo

natureza

e

ouça

fones e

estiver em e tiver 5 mesmo, muscular

• que

o

CD

ouça

sua

casa, coloque os

os

Sinta como

corpo reage quando

grupo muscular, seu corpo,

ou Feche Veja a

a brisa do Relaxe seus

tente do

saindo

pela cabeça. os olhos. grama mar em ombros.

seu Sinta

face relaxando e sente quando

você

relaxado; abra os olhos. Encontre músicas ou o relaxem. Compre CD,

caminhe

“Eu prendo tente

e

pés

Lembre-se

ou

Quando trabalho,

cada esvaindo-se de

tensão

Sinta a

gravações um

Ao

ombros?”, tenso,

car mais elevo e

Comece pelos pés. Tensione expire, relaxando os músculos. A seguir, enquanto respira profundamente. Agora trabalhe pelo resto relaxando os músculos de suas coxas, abdome, tórax, expirar durante o trabalho

profundamente

panturrilhas

em uma sinta

rosto. sua

trabalho, ouvido.

as

corpo,

braços, com

sorrindo. está

inspire

grande

orientações a

Tente fi estressado. “Eu

a respiração?”. relaxar.

casa

as

ouça-o no utilizando fones

Deite-seno música

chão de predileta

de sua ou

sons de relaxamento. você está completamente relaxadoe tente repetir essa sensação mais vezes durante o dia. • Pense com carinho em todos os problemas físicos que são produzidos pela existência de um estresse constante. Lembre-se: você pode comprometer sua saúde e seu

estresse do dance e

for

constante.

•

ria.

siológicas

normais

do

estado

simpático

e

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Tente remover

encurtarsua vida o máximo estressede Reze,

se o possível

sua vida. medite, cante,

Revisão 1. Cite algumas respostas corpo contra o estresse. 2. Qual é a diferença estado parassimpático?

fi entre

Capítulo 38 Estresse 3. 4. 5. 6. estresse constante.

293 Qual é o estado de cura natural do corpo? O estresse realmente é uma condição clínica séria? Liste alguns sintomas característicos do estresse. Descreva alguns dos sintomas corporais que resultam do

Bibliografia American Academy of Dermatology. Stress and Skin: How the Mind Matters to Your Skin. Disponível em: http://www.aad.org/media/background/factsheets/fact_stressandskin.html. Acesso em 08 de agosto de 2010. American Psychological Association. Stress Survey: Stress a Major Health Problem in the U.S., Warns APA. 24 de outubro de 2007. Disponível em: http://www.apa.org/news/press/releases/2007/10/ stress.aspx. Acesso em 08 de agosto de 2010. MayoClinic.com. Stress Symptoms: Effects on Your Body, Feelings and Behavior. Disponível em: http:// www.mayoclinic.com/health/stress-symptoms/SR00008_D. Acesso em 08 de agosto de 2010. Rattray F, Ludwig L. Clinical Massage Therapy: Understanding, Assessing and Treating over 70 Conditions, Toronto: Talus Incorporated, 2000. WebMD. Stress. Updated October 12, 2009. Disponível em: http://www.webmd.com/balance/ stress-management/stress-management-topic-overview. Acesso em 08 de agosto de 2010. WebMD. Stress Management—Effects of Stress. Disponível em: http://www.webmd.com/balance/ stress-management/stress-management-of-stress. Acesso em 08 de agosto de 2010.

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encefálico

39

Acidente vascular

Também conhecido como: Informações gerais AVE, derrame, acidente vascular • Causas: arteriostenose (estreitamento das principais artérias para o cérebro); uma oclusão arterial cerebral profunda (bloqueio), ou um êmbolo (coágulo) originário cerebral (AVC), do coração devido a deficiências no débito cardíaco ou ruptura de aneurisma. ataque cerebral • Causa primária: coágulos, 88% de todos os AVE. • Incidência elevada secundária a distúrbios da coagulação sanguínea, hipertensão, irregularidades dos batimentos cardíacos, doença cardíaca, diabetes, hiperlipidemia (excesso de lipídios no sangue), bronquite crônica, doença periodontal, mudanças no fluxo sanguíneo cerebral relacionadas à idade e doença vascular DEFINIÇÃO periférica. • Fatores de risco relacionados ao estilo de vida: inatividade, consumo de álcool e Distúrbio agudo do fluxo sanguíneo estresse excessivo. normal para uma área específica do cérebro que dura mais do que 24 horas. Morbidade e mortalidade A cada 45 segundos um cidadão norteamericano sofre um acidente vascular encefálico (AVE), e mais de 700 mil pessoas sofrem um AVE a cada ano. Aproximadamente 4 milhões de americanos vivem com os efeitos do AVE; dois terços necessitarão de reabilitação. O AVE é a terceira principal causa de morte, seguindo a doença cardíaca e o câncer, e é a causa número um de incapacidade em adultos. Entre os sobreviventes, 10% se recuperam quase completamente, enquanto 25% experimentam pequenos danos; 40% apresentam danos que necessitam de cuidados especiais e 10% necessitam de cuidados permanentes por longo prazo. Aproximadamente 15% morrem logo após o AVE. Daqueles que experimentam um primeiro AVE, 14% experimentarão um segundo AVE dentro de 1 ano. O AVE causa cinco tipos de incapacidades que resultam em comorbidades que alteram o estilo de vida: paralisia, distúrbio sensitivo, dificuldades com a fala, dificuldades cognitivas e da memória e distúrbios emocionais. Tendinite, bursite, capsulite adesiva e rupturas do manguito rotador são queixas comuns pós-AVE. Os pacientes com AVE geralmente vivem com sensações de medo,

ansiedade, frustração, depressão e tristeza. Fisiopatologia Os músculos do corpo não podem funcionar sem o estímulo direto do cérebro e medula espinal. Além disso, a atividade mental, coordenação, imaginação, memória, pensamento lógico e fala, bem como respiração, batimentos cardíacos e todos os sentidos, dependem de um cérebro totalmente funcional. Assim como qualquer órgão, o fluxo de entrada e saída de sangue deve ser mantido em pressões precisas, de modo que o cérebro envie milhares de diminutos comandos a cada segundo. Quando uma quantidade excessiva, ou reduzida de sangue quebra a delicada homeostasia do cérebro, sintomas dramáticos e sérios ocorrem imediatamente. O resultado é o AVE. Quanto maior for o tempo de 294

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vascular encefálico

295

Capítulo 39 Acidente

duração da falta ou do excesso de sangue no cérebro, mais sérios e extensos serão os danos cerebrais e, consequentemente, sobre o resto do corpo. ANÁLISE GLOBAL Existem duas categorias principais de AVE: • Hemorragia cerebral: o sangue preenche os espaços ao redor, ou dentro do cérebro, Não somente o músculo é afetado frequente de AVE.

causando pressão e dano ao tecido cerebral; um tipo menos após um AVE. As articulações são par-

ticularmente afetadas, já que o peso • Acidente vascular encefálico isquêmico: suprimento sanguíneo inadequado causa da musculatura acometida exerce dano ao tecido cerebral; o tipo mais comum de AVE. uma grande tração e as articulações Um miniderrame, ou ataque isquêmico transitório (AIT), ocorre quando o suprimenque passam a compensar têm que trabalhar dobrado. O terapeuta pode to sanguíneo cerebral é brevemente interrompido (por menos de 24 horas). Microêmboconsiderar as formas como as articulos (diminutos coágulos) ou espasmos microvasculares causam uma redução transitória lações podem ser afetadas. no fluxo cerebral. Os efeitos posteriores a um AIT típico são sutis, de curta duração ou •

O peso da tração do braço afetado inexistentes. Quando os sintomas estão ausentes, o AIT pode até mesmo não ser detectasobre o ombro afetará a muscudo, mas os AITs não diagnosticados podem aparecer em exames por imagens cerebrais latura ipsilateral e contralateral realizados mais tarde. Um AIT geralmente é precursor de um derrame completo, ocorrendo dorso e do tórax, já que o do meses ou anos após o “acidente silencioso” inicial. cíngulo do membro superior rola Tipicamente, déficits permanentes ou temporários na fala, memória, movimento e coganteriormente, puxando o trapézio nição resultam do dano sobre a área do cérebro que normalmente regula estas funções. O para a frente e encurtando o complexo peitoral. dano em um lado do cérebro causa uma resposta contralateral no corpo. Por exemplo, um •

O arrasto da perna afetada exerce AVE no lado direito causa déficits funcionais na musculatura do lado

esquerdo do corpo. uma tremenda tração sobre o Um AVE frequentemente resulta em paralisia flácida (ausência de transmissão nervosa, tornozelo, joelho e quadril ipsilade modo que os músculos não se movem); paralisia espástica (excesso de transmissão do terais, enquanto o quadril contrasinal nervoso, de modo que os músculos entram em espasmos involuntários com frequênlateral se torna hipertrofiado em cia) ou parestesias (dormência, formigamento, mudanças na sensibilidade). A musculatuuma tentativa de ajudar a perna a se movimentar para a frente ra afetada leva a maiores dificuldades no longo prazo, como encurtamento de tendões, ardurante cada passo dificultoso. ticulações ossificadas, contraturas nos antebraços e nas pernas e ferimentos ou úlceras de •

Os desafios enfrentados pelo pressão na pele causadas pela imobilidade prolongada. Todas essas complicações são acommembro inferior sempre afetam panhadas por dor, diminuição da amplitude de movimento (ADM), perda da função, dediretamente a estrutura e a função pressão e, ironicamente, risco elevado de formação de novos coágulos. A extensão do dano das articulações sacroilíacas. em qualquer AVE está diretamente relacionada a dois fatores de igual importância: a região cerebral afetada e o momento do tratamento de emergência e da terapia pós-AVE.

Sinais e sintomas gerais • Início súbito de dormência em um braço, uma perna ou na face. • Fala arrastada de início súbito. • Dano visual unilateral ou bilateral súbito. • Incapacidade súbita de repetir uma simples frase. • Flacidez súbita da musculatura de um lado da face ou um sorriso visivelmente

desequilibrado. • Dores de cabeça severas de causa desconhecida.

Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar • Os massoterapeutas não abordam os sintomas imediatos do AVE, mas, assim que o paciente está estabilizado, a massoterapia é apropriada e efetiva. • Dada a nova compreensão médica da neuroplasticidade, a capacidade cerebral de redirecionar os sinais de modo a recuperar a função após o trauma, a contribuição da massoterapia para o paciente com AVE pode ser essencial. • Os efeitos da massoterapia durante a reabilitação são discutidos na sessão “Objetivos terapêuticos”.

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296

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Opções de tratamento A pronta administração de anticoagulantes para a redução dos coágulos sanguíneos é o melhor tratamento médico. A rápida intervenção é crucial para a minimização dos efeitos do dano de longo prazo sobre o cérebro e o corpo. A reabilitação começa com o paciente ainda no hospital. O sucesso de um plano de tratamento é determinado pela rapidez e habilidade com que é iniciado, o envolvimento dos cuidadores e a determinação do paciente para superar os obstáculos. A reabilitação orienta os pacientes a realizarem as tarefas diárias com perda muscular temporária ou permanente. Ainda no hospital, os pacientes são orientados a realizarem exercícios ativos e passivos de ADM, utilizando os membros afetados pelo AVE. A fonoterapia, terapia ocupacional, terapia recreacional e fisioterapia enfocam exercícios repetitivos frequentes e focalizados. Terapias complementares incluem acupuntura para o alívio da dor, aumento do fluxo sanguíneo e restauração da energia. A ioga ajuda o paciente a recuperar o equilíbrio, o controle muscular e a força. Oitenta por cento dos derrames podem ser prevenidos pelo uso de medicamentos e/ ou mudanças no estilo de vida. Medicamentos e dieta controlada podem ajudar a diminuir e estabilizar a pressão arterial. O risco de recorrência pode ser minimizado pelo controle do peso e pela interrupção do uso de álcool e de cigarros. Medicamentos comuns Os AVEs mais típicos, aqueles causados por um coágulo que bloqueia o fluxo cerebral para o cérebro, idealmente são tratados de imediato com o uso de um ativador do plasminogênio tecidual (APt), um poderoso medicamento de atuação rápida que dissolve os coágulos sanguíneos. O problema relacionado à eficácia desse medicamento é que deve ser administrado dentro de 3 horas após o ataque, por este motivo é tão importante encaminhar imediatamente os casos suspeitos de AVE para o hospital, de modo que a avaliação possa ser feita e depois, se apropriado, o APt seja aplicado. A terapia medicamentosa com drogas que “afinam” o sangue é mais comum no tratamento pós-AVE. Avaliação

Antes de trabalhar com um paciente com AVE, o terapeuta deve conversar com o médico ou a equipe de reabilitação do paciente. Apesar de a massoterapia ser extremamente benéfica para o programa geral de reabilitação do paciente, é útil saber a história completa do seu AVE, quais medicações está utilizando e quaisquer riscos potenciais antes de avaliar, na preparação para o planejamento algumas vezes rigoroso e geralmente repetitivo dos protocolos de massoterapia. Aqui estão algumas perguntas a serem feitas ao médico, fisioterapeuta-chefe, paciente e/ou cuidador do paciente. • Quando o AVE ocorreu? • Quais medicamentos o paciente está utilizando? • Qual é o tratamento médico, e qual é o programa de reabilitação até o momento? • O paciente está utilizando narcóticos ou relaxantes musculares? • Na presença de contraturas, por quanto tempo? Quais as terapias prévias realizadas e qual foi o progresso obtido? • Se o paciente está sendo submetido a fisioterapia, quais os resultados já obtidos? Como o massoterapeuta pode ampliar os esforços do fisioterapeuta? • Qual é a melhor forma de se comunicar efetivamente com esse paciente? • O paciente apresenta convulsões ou crises emocionais? • O paciente relata dor? Como ele demonstra a severidade? • Se o colapso da pele é um problema, quais são os desafios de posicionamento do paciente?

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Acidente vascular encefálico

diárias? ANÁLISE GLOBAL

297

Capítulo 39

• Quais são seus maiores desafios em termos das atividades • Qual era o estilo de vida geral do paciente antes do AVE?

Assim que o terapeuta recebe a liberação médica para prosseguir e compreende a terapia atual e o regime de tratamento, iniciará uma palpação extensa e completa à procura O terapeuta pode supor, já que o pade atrofia por desuso, hipertonicidade de compensação, contraturas, espasmos palpáveis ciente deve ter uma paralisia, que ele de baixa intensidade e espasticidade de flexores e/ou extensores. Um plano completo de não “sente” dor. Esse pensamento está longe de ser verdadeiro. Os pacientes tratamento por escrito deve incluir técnicas repetitivas e deve se combinar apropriadacom AVE sofrem de uma variedade mente com os objetivos da equipe médica. A avaliação pode incluir qualquer uma das anode síndromes de dores crônicas. O tações listadas adiante. O terapeuta deve tomar notas detalhadas antes e depois de cada sessão. terapeuta deve considerar as várias Essas anotações podem ser utilizadas para comprovar o progresso ou a regressão do formas de manifestação da dor em um cliente, e podem formar uma base sólida para seu encorajamento. corpo que sofreu um AVE. • Avaliação postural e do equilíbrio para sentar, ficar em pé, caminhar, levantar-se de • O movimento muscular desconuma cadeira, subir e descer da mesa de massagem etc. trolado e espástico resulta na • Observação de habilidades motoras finas, como abotoar e desabotoar uma camisa, flexão e extensão constantes colocar maquiagem, escrever (estas habilidades podem ser demonstradas por meio dos principais músculos. Como o de mímicas). músculo raramente está em uma • Observação de habilidades motoras grossas, como a colocação de roupas, lavar a fase de relaxamento completo, um cabeça ou pegar uma bola. ciclo dor-espasmo-dor é contínuo. • Determinação da força de preensão da mão. • Um membro paralisado exerce uma tração incomum e constante • Palpação dos músculos no lado afetado e não afetado. sobre a articulação proximal, o que • Palpação e exercícios passivos de ADM dos músculos no lado afetado e não afetado. pode causar dor irradiada, tanto no

• Avaliação da capacidade de comunicação. sentido proximal quanto no distal. • Descoberta de edema e áreas de colapso da pele. •

O membro não afetado é forçado

a realizar o dobro do trabalho, já que assume o lado enfraquecido. Objetivos terapêuticos Essa compensação leva à hipertonicidade, pontos-gatilho e dor Os diversos objetivos estão diretamente ligados aos objetivos primários do médico para irradiada. o paciente e dependerão do ponto no processo de reabilitação em que o massoterapeuta • A possível desfiguração, a perda do autocontrole e necessidade entra. Os objetivos terapêuticos são fornecer um ambiente de tratamento seguro, calmo, de ajuda constante, bem como confortável e encorajador; diminuir o estresse; induzir um estado parassimpático; reduzir a perda de renda e do trabalho, o edema; reduzir ou limitar as contraturas; diminuir ou eliminar a dor; aumentar o uso e obviamente levam a ansiedade a força musculares; minimizar a atrofia e a espasticidade muscular; diminuir a hipotonie depressão. Nem toda dor se cidade e hipertonicidade musculares e interromper o ciclo dor-espasmodor. manifesta fisicamente.

Frequência das sessões Um paciente que sofreu um AVE pode não notar os benefícios da massagem até muito tempo depois que o evento inicial foi tratado. Entretanto, uma reabilitação significativa é possível após semanas, meses, ou mesmo anos da ocorrência do AVE, desde que a competência do massoterapeuta seja aplicada em sessões frequentes e que o paciente estabeleça um compromisso com a melhoria, incluindo a realização de exercícios domiciliares. A frequência das sessões de massagem é determinada pelo estágio de reabilitação do paciente e o local em que o terapeuta está trabalhando. Um terapeuta em ambiente hospitalar pode começar o tratamento de um paciente com AVE 48 horas após o incidente, ponto no qual as sessões diárias devem durar somente alguns minutos. Aqueles pacientes atendidos particularmente ou em uma clínica de reabilitação devem ser

vistos pelo menos uma vez por semana. Entretanto, mesmo nesses casos, a duração da sessão geralmente está ligada à tolerância e ao estilo de vida do paciente, à área do corpo a ser tratada, às limitações do ambiente e orientações terapêuticas conflitantes. O terapeuta deve aprender uma forma de insistir diplomaticamente que a massagem é uma parte crucial do programa geral de reabilitação do paciente.

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DICA DO MASSOTERAPEUTA

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Protocolo de massagem

“O trabalho de um massoterapeuta nunca termina”, poderia ser o slogan para a terapia Comunicando-se com um oferecida para os pacientes com AVE. Exceto para a pequena percentagem de pacientes paciente com AVE que se recupera completamente, o corpo do paciente é uma tapeçaria para um trabalho de Se o seu paciente que sofreu um AVE massoterapia durante toda a vida. A lista abaixo delineia os motivos iniciais para que você está experimentando problemas com e seu paciente tenham uma longa relação terapêutica: o uso ou a compreensão da linguagem • Os músculos faciais podem estar hipertônicos, hipotônicos, espásticos ou flácidos. (afasia), será importante que você Os músculos da expressão e da deglutição (essenciais para a autoestima, socialicrie um método de comunicação. zação e sobrevivência) precisam ser trabalhados diariamente. Você naturalmente pedirá que seu principal cuidador lhe dê dicas sobre • Os flexores são mais fortes do que os extensores. Braços, antebraços, coxas e o estilo de comunicação do paciente. pernas, que manifestem as dificuldades descritas anteriormente em geral estão seSe o paciente pode escrever, mas não veramente desequilibrados e entram com facilidade em fadiga conforme a batalha consegue falar, mantenha um bloco e pende entre a compensação e a função. um lápis à mão. Se ele não consegue • As articulações podem estar em uma posição acima ou abaixo de seus ângulos escrever nem falar, utilize métodos normais. Exercícios passivos e ativos de ADM devem ser realizados diariamente, se simples de comunicação, como possível a cada hora, de modo a relaxar e reanimar as articulações. levantar um dedo para indicar uma resposta positiva e fechar a mão para • A constipação é um efeito adverso comum da inatividade e do uso de narcóticos e indicar uma resposta negativa. Seja relaxantes musculares. A massagem do cólon é um componente útil de cada sessão. paciente. A comunicação é possível A massoterapia feita em um paciente com AVE é diferente dos outros tipos de trabacom quase todos os pacientes acomelho que você já realizou. Ela é extremamente detalhada, específica, repetitiva e lenta. Você tidos por AVE. deve observar tudo sobre cada músculo que trabalha e observar as diferenças em relação à sessão anterior. Seu trabalho deve colocar o paciente em estado parassimpático profundo enquanto você o encoraja a dar o seu

melhor e a não desistir. As técnicas variam de sessão para sessão, dependendo do que você espera atingir, do que ele permitirá e qual o nível de tolerância à dor naquele dia. O protocolo passo a passo a seguir focaliza no massageamento de um membro superior afetado. As técnicas permanecem as mesmas para qualquer parte do corpo que você possa precisar abordar. Você pode utilizar a fricção transversa profunda sobre membros com contração, por exemplo, mas modificado de acordo com o humor e o nível de tolerância à dor do paciente. Se você não sabe por onde começar, ou se precisa de uma técnica para apenas conhecer o paciente, ou se ele estiver particularmente agitado, você sempre pode fazer um alisamento lento para trás (ou para a frente) para ajudar a acalmar seu paciente e reduzir o nível de dor e ansiedade (ver Cap. 38). Preparação Confirme na entrevista pelo telefone, com o paciente ou seu cuidador, como precisará ajustar seu ambiente de massoterapia e o estilo de comunicação. Ele pode falar? Ele está utilizando uma bengala ou andador? Ele precisará de vários travesseiros para um posicionamento apropriado? Ele sofre convulsões? Geralmente, um membro da família ou alguém significativo para o paciente quer ficar na sala para explicar a extensão da condição, ajudar no posicionamento do cliente, oferecer feedback sobre seu trabalho e certamente ouvir as orientações de autocuidado. Um acolchoamento adequado e confortável do paciente em decúbito dorsal, com um travesseiro sob a cabeça e joelhos, pode ser a melhor forma de acomodar sua rigidez e o trabalho que você tem de realizar sem exercer maior pressão sobre um membro com fluxo sanguíneo limitado. Lembre-se de que todas suas técnicas devem ser lentas, ritmadas, previsíveis, constantes e repetitivas. Não faça nada para surpreender ou estimular o músculo e arriscar desencadear um espasmo. O protocolo dura 60 minutos completos e aborda somente o membro superior. Não é possível tratar todo o corpo afetado por um AVE em uma sessão.

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Capítulo 39 Acidente vascular encefálico Protocolo passo a passo para encefálico, membro superior CONTRAINDICAÇÕES

299 Acidente vascular

E PRECAUÇÕES Todas as técnicas podem ser adaptadas para uso em grandes músculos e articulações do membro inferior e quadris, bem como músculos e articulações menores da face, mãos e pés envolvidos. •

O paciente pode ter perdido a Técnica

Duração

capacidade de sentir o toque, dor

ou temperatura. Assegure-se de Aplique uma compressa quente sobre o ombro e/ou cotovelo afetado. checar isso regularmente durante a sessão, utilizando o estilo de Peça para seu cliente fazer três grandes respirações. Lentas, ritmadas e 1 minuto profundas. Enquanto ele respira, coloque suas mãos sobre o tórax dele para comunicação acordado entre você fazer o contato inicial e estabelecer a confiança. e o cliente. •

Evite trabalhar sobre o músculo Compressões, lentas, pressão média, muito ritmadas, utilizando sua mão 2 minutos esternocleidomastóideo (ECM) completamente aberta. e na face anterior do pescoço, • Pé, perna, joelho, coxa, quadril. a menos que o paciente esteja • Abdome e tórax. completamente estável e a menos • Mão, antebraço, braço e ombro ipsilaterais. • De um lado a outro do topo dos ombros. que você tenha a autorização • Pelo braço, antebraço e mão contralaterais. do médico. • Pelo quadril, coxa, joelho, perna e pé contralaterais. • Se o paciente está estabilizado • Segure ambos os pés por um momento. e não utiliza anticoagulantes, o trabalho na região lateral e posterior Remova a compressa quente. 2 minutos Deslizamento, amassamento por compressão, deslizamento, compressão, do pescoço deve ser feito somente

pressão média, ritmada, mas rápida. com pressão leve, um lado de cada • Ombro, braço, antebraço e mão no lado não afetado. vez. Não alongue o pescoço. •

Se um membro (ou mesmo um Segure suavemente o braço afetado. 3 minutos dedo do pé) apresenta uma tem• Examine cada centímetro de tecido. peratura mais fria que o normal, • Palpe todas as articulações, ombro, cotovelo, punho e todas as parece mais edemaciado que o articulações dos dedos. normal ou tem coloração marrom, • Mova todas as articulações até a sensação final confortável para o paciente deve ser encaminhado determinar a ADM. imediatamente ao médico. Deslizamento, profundo de acordo com a tolerância do cliente, 2 minutos • Se uma região de colapso da pele, lento, ritmado. como entre os dedos do pé, sob • Cada centímetro do braço afetado do ombro até a ponta dos dedos. o calcanhar ou cóccix, ou sob os cotovelos, apresentar um cheiro Deslizamento, amassamento por compressão, amassamento com as pontas 5 minutos particularmente forte, o paciente dos dedos, deslizamento, pressão média, lenta, ritmada. deve ser encaminhado de ime• Cada centímetro do braço afetado do ombro até a ponta dos dedos. diato a um médico. Amassamento com as pontas dos dedos combinado com compressões, 10 minutos pressão média, muito detalhada, sondando cada proeminência óssea e toda a superfície articular palpável; ritmados, um pouco rápidos. • Cíngulo do membro superior no lado afetado. • Descendo pelo braço, ao redor do úmero, em torno da articulação do cotovelo e em volta da ulna e do úmero. • Ao redor dos ossos do punho, em torno da articulação de cada dedo, na palma e dorso da mão e metacarpos. seu trás e avermelhada. algum

Fricção transversa profunda, utilizada criteriosamente. Utilizando 10 minutos polegar, encontre a proeminência óssea subjacente, friccione para para a frente, até sentir a liberação do tecido ou ver a pele Preste muita atenção à reação do paciente; pare se ele expressar desconforto. Acompanhe com amplo deslizamento cefálico. A fricção

transversa profunda deve ser realizada depois que todos os tecidos estiverem aquecidos e preparados; movimentos levemente rápidos, bastante ritmados. • Uso limitado para áreas de extrema hipertonicidade e contratura. Não

deve ser utilizado em todo o membro.

(continua)

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300

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Técnica

Duração

Exercícios de ADM no lado afetado. Mova as articulações até 10 minutos final, pare e depois mova levemente além da sensação final.

a sensação Os exercícios

técnicas aqueceram lentamente, de paciente

consequentemente durante cada sessão técnicas abordar a extrema capaz de trabalhar paciente e

mantidas e longas. ombro.

de ADM são a última técnica depois que todas as outras e mobilizaram os tecidos. Faça exercícios ativos e passivos modo ritmado e metódico, com o membro bem apoiado e o relaxado. Observe até mesmo as pequenas melhoras. Como o lado não afetado estará compensando e 10 minutos hipertônico, tente permitir pelo menos alguns minutos para abordar o membro contralateral comprometido. As mesmas utilizadas no lado afetado podem ser utilizadas para hipertonicidade no lado não afetado, mas você pode ser de modo mais rápido e profundo, dependendo da tolerância do de capacidade de relatar desconforto. Termine a sessão com manobras de deslizamento firmes, 5 minutos • Da mão para o antebraço, para o braço e para o • •

De um lado a outro dos ombros. Do braço para o antebraço e para a mão.

Orientações de autocuidado As técnicas de autocuidado são desafios constantes para pacientes com AVE, já que quase tudo que fazem necessita de esforço. Prescrever para seu paciente um conjunto de entediantes e repetitivas (embora necessárias) orientações de autocuidado quase sempre levará a uma não adesão ao tratamento. As orientações adiante são não apenas úteis, mas também destinadas a acrescentar humor à sua rotina diária. Sugira somente exercícios apropriados para seus desafios particulares. Paralisia facial Explique este exercício para casa demonstrando cada

movimento com a sua face: Faça os movimentos de

•

Lembra como aprendeu as vogais A E I O U na escola? forma lenta e exagerada enquanto alonga cada músculo

de sua face e mantém a

posição por vários segundos em cada letra. (Neste ponto, demonstre, de modo que o paciente possa ver como este exercício pode ser divertido. Exagere cada movimento.) • Abra seus olhos e boca para o “AAAAAAA”. • Faça uma careta de horror e mostre todos os seus dentes para o “EEEEEEEE”. • Abra a boca e os olhos para o “IIIIIIIIIII”. • Junte as sobrancelhas, tensione os músculos da bochecha e abra os olhos para o “OOOOOOO”. • Comprima os lábios, empurre a mandíbula para a frente e faça um olhar malévolo para o “UUUUUUU”. Se você realizar esses exercícios corretamente, sentirá como se seus músculos faciais tivessem feito musculação. Limitação da amplitude de movimento do ombro • Coloque sua música preferida que tenha um ritmo definido. Use uma música que faça você querer se movimentar. Faça os exercícios abaixo no ritmo da música. • Rode o ombro não afetado para a frente e para trás, fazendo grandes círculos. • Mova o braço não afetado em um arco amplo para a frente e para trás, fazendo grandes círculos. • Rode o ombro afetado para a frente e para trás. Faça os maiores círculos possíveis. Após o término de cada círculo, estale os dedos com sua mão não afetada. A sequência: faça um grande círculo (no ritmo) com seu ombro afetado, estale

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Acidente vascular encefálico

afetada. Você pode se movendo como um

301

Capítulo 39

seus dedos uma vez (no ritmo da música) com a mão não sentir desajeitado no início, mas com o tempo você estará se dançarino.

definido.

Limitação da amplitude de movimento do joelho e do tornozelo • Coloque para tocar sua música preferida que tenha um ritmo

• Sente-se de modo estável e de forma que possa mover livremente sua perna, do joelho para baixo. • Seguindo o ritmo, balance a perna não afetada para a frente e para trás, cinco vezes. • Acompanhando o ritmo, balance a perna afetada para a frente e para trás, cinco vezes. Cada vez que seus dedos avançarem à frente, feche a mão do lado não afetado e bata sobre o joelho não afetado (seguindo o ritmo). A sequência: perna afetada para a frente e para trás (acompanhando o ritmo), bater a mão fechada sobre o joelho não afetado. Repetir cinco vezes. Não desista. Você pode se sentir desajeitado no início, mas a música manterá você em movimento. Você será capaz de avaliar o progresso de modo muito mais fácil conforme se sentir menos desajeitado em se mover de acordo com a música. Equilíbrio deficiente ou movimento limitado do quadril (Assegure-se de que o paciente está razoavelmente estável, mas precisa melhorar seu equilíbrio, ou pergunte ao fisioterapeuta do paciente ou ao seu médico se ele está pronto para este exercício antes de prescrevê-lo.) • Compre uma bola de exercícios grande apropriada para a sua altura. Encha a bola, mas não por completo, mantenha-a ligeiramente mole. • Posicione-se próximo a um sofá, uma poltrona ou algo macio e estável em que possa se segurar. (Não é uma boa ideia ficar perto de uma mesa com cantos pontudos.) • Coloque uma música com um bom ritmo. • Se você achar que precisa de um pouco de estabilização, peça para seu parceiro se sentar na sua frente e colocar as mãos sobre seus joelhos ou segurar suas mãos. Comece pulando sobre a bola de acordo com o ritmo. Comece com pequenos pulos. No início será uma sensação estranha, mas com o tempo você observará que pode pular e que não cairá. Conforme for ganhando mais

confiança, aumente

o tamanho dos pulos. Mantenha-se no ritmo. A primeira vez que pular, você pode conseguir por apenas

•

alguns segundos ou

minutos. Tudo bem. Por mais fácil que pular possa parecer,

você está recrutando

todos os músculos da sua perna, coxa e quadril para se manter

ereto e pular. Este é

um grande exercício e ajudará a recuperar seu equilíbrio e

força. •

Treine até que consiga pular durante uma música inteira.

Técnica de respiração profunda Respirar profundamente é importante para sua saúde geral, para evitar complicações respiratórias e para ajudar a relaxar. Sempre que tiver tempo ou antes de dormir, faça os seguintes exercícios para a respiração: • Inspire o mais profundamente possível. • Segure sua respiração e conte lentamente até três. • Expire forçadamente, até sentir que não consegue mais. Segure a respiração por um segundo. • Você imediatamente sentirá que precisa inspirar. Faça isso e descanse por um momento. • Repita algumas vezes. • Algumas vezes é mais fácil e divertido comprar um saco de balões de festa e ver o quanto você consegue enchê-los.

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302

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Revisão 1. Descreva a fisiopatologia de um AVE. 2. Que área do cérebro foi afetada se um paciente com AVE não consegue utilizar seu braço esquerdo? 3. Explique por que é essencial levar um paciente com possível diagnóstico de AVE imediatamente para o hospital. 4. Nomeie algumas comorbidades de um AVE. 5. Em que ponto do processo da doença o massoterapeuta pode fornecer uma terapia útil? 6. Quais são algumas contraindicações para o tratamento de um paciente com AVE? 7. Nomeie os membros da equipe de saúde que podem estar envolvidos no tratamento de um paciente com AVE. Bibliografia Fehrs L. Stroke Rehabilitation: 3 Complementary Therapies. Institute for Integrative Healthcare Studies. Disponível em: http://www.integrativehealthcare.org/mt/archives/2008/05/3_complementary. html. Acesso em 05 de agosto de 2010. Iwatsuki H, Ikuta Y, Shinoda K. Deep friction massage on the masticatory muscles in stroke patients increases biting force. Journal of Physical Therapy Science 2001;13:17–20. MedlinePlus. Stroke: An Overview of Reference Sites. Disponível em: http://www.nlm.nih.gov/ medlineplus/stroke.html. Acesso em 05 de agosto de 2010. Miesler DW. Stroke Rehab, Part 1: An Overview. Massage & Bodywork Magazine. Abril/Maio de 2000. Disponível em: http://www.massagetherapy.com/articles/index.php/article_id/297/Stroke-RehabPart-1A. Acesso em 05 de agosto de 2010. Miesler DW. Stroke Rehab, Part 2. Massage & Bodywork Magazine. Agosto/Setembro de 2000. Disponível em: http://www.massagetherapy.com/articles/index.php/article_id/298/Stroke-RehabPart-2. Acesso em 05 de agosto de 2010. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Post-Stroke Rehabilitation. Disponível em: http://www.stroke.nih.gov/materials/rehabilitation.htm. Acesso em 05 de agosto de 2010. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Stroke Rehabilitation Information. Disponível em: http://www.ninds.nih.gov/disorders/stroke/stroke_rehabilitation.htm. Acesso em 05 de agosto de 2010. Rattray F, Ludwig L. Clinical Massage Therapy: Understanding, Assessing and Treating over 70 Conditions, Toronto: Talus Incorporated, 2000. Rodriguez D. Alternative Therapies for Stroke Treatment.

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Disfunção da articulação temporomandibular 40

Informações gerais Também conhecida como: DATM, distúrbio da

• Causa: geralmente desconhecida. • Causas comuns, algumas ainda não comprovadas: aderências articulares e cicaATM, síndrome ATM, trizes, disfunções intra-articulares, músculos hipertônicos, pontos-gatilho, disdisfunção da dor torções posturais, alinhamento anormal dos dentes, estresse, deficiências de vitamiofascial (DDM), minas e minerais, osteoartrite, trauma facial direto, abertura excessiva da boca, síndrome da dor envelhecimento. longo prazo ou anos de idade.

posicionamento habitual da cabeça ou pescoço para a frente. • Fatores que contribuem incluem bruxismo (trincar de dentes), craniomandibular • Duração autolimitada, em geral de semanas a meses; raramente de incapacitante. • Prevalência mais comum em mulheres, geralmente entre os 20-40

DEFINIÇÃO

Morbidade e mortalidade Estima-se que aproximadamente 10 milhões de americanos são afetados pela DATM. Um grupo de condições que causam Apesar de 75% dos adultos apresentar sinais e sintomas, somente 5% realmente necessidisfunção e dor mandibular. tam de tratamento. Pontos-gatilho na região superior do tronco causados por dores irradiadas, hipertonicidade nos músculos adjacentes causada pela dor da ATM e condições secundárias como enxaqueca e cefaleia tensional, dores de ouvido e dores de dente geralmente acompanham a condição. O prognóstico é muito bom; a maioria dos casos é tratada de forma conservadora e bem-sucedida. Para muitos, os sintomas não tratados são de curta duração e não voltam a ocorrer. Fisiopatologia As ATM são complicadas articulações em dobradiça modificadas, altamente inervadas e sinoviais dos côndilos mandibulares na fossa das placas temporais (Fig. 40.1). A função da articulação é facilmente palpada pela pressão de um dedo na frente da orelha enquanto o paciente abre e fecha a boca. Um disco de fibrocartilagem entre os dois ossos previne contra o contato ósseo. Em seu estado sadio, as ATM são banhadas pelo escorre-

gadio líquido sinovial, que facilita os movimentos da mastigação, fala, canto, gritos e risos demandados sobres estas pequenas e compactas articulações. Os músculos envolvidos na protrusão, retração, contração, compressão e deslizamento lateral da mandíbula são apresentados nas Figuras 40.2, 40.3 e 40.4. O masseter fecha a mandíbula, os temporais ajudam a fechar a mandíbula e puxá-la em retração, e os pterigóideos facilitam a protrusão e o desvio lateral. Os músculos suprahióideos e infra-hióideos formam uma prateleira que suporta a mandíbula. Os digástricos, que abrem e retraem a mandíbula, formam o assoalho da boca. Um diagnóstico de DATM é difícil de confirmar em virtude da preponderância de opiniões conflitantes na literatura médica. Por exemplo, alguns autores defendem que o bru303

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304

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Artéria temporal

40.1  A articulação temporomandibular. (De

Arco zigomático

Moreland LW. and allied conditions: of rheumatology, Philadelphia: Lippincott

Figura

Koopman WJ,

Disco articular

Arthritis

temporomandibular

a textbook 15. ed. Williams &

Wilkins, 2005.)

músculos masseter e Hendrickson T. Massage conditions. Philadelphia:

Figura 40.2  Os temporal. (De for orthopedic Lippincott Williams

& Wilkins, 2003.)

músculos pterigóideos (De Hendrickson T. orthopedic conditions. Lippincott Williams &

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Figura 40.3  Os medial e lateral. Massage for Philadelphia: Wilkins, 2003.)

articulação temporomandibular

digástrico. Philadelphia:

305

Capítulo 40 Disfunção da

Figura 40.4  Os músculos supra-hióideo, infra-hióideo e (De Hendrickson T. Massage for orthopedic conditions. Lippincott Williams & Wilkins, 2003.)

xismo é um fator que contribui, ao passo que outros afirmam que não existe prova de que o ranger de dentes cause DATM; alguns afirmam que a dor está sempre presente, e para outros a dor não é necessariamente um sintoma. Dadas essas variâncias, combinadas com a ausência de um padrão diagnóstico médico firme, não é de surpreender que muitas causas não sejam diagnosticadas, e outras diagnosticadas incorretamente ou diagnosticadas pelo próprio cliente. Os sintomas em geral são confundidos com enxaquecas, sinusites, infecção, neuralgias ou dor de dente. Os esforços diagnósticos podem incluir uma história completa de travamento da mandíbula, uso frequente de gomas de mascar e hábitos alimentares, bem como questões sobre o tratamento do estresse. A palpação indicará anormalidades ósseas ou musculares. Uma história médica indicará artrite passada ou recente, trabalho dentário extenso e/ou trauma facial. Finalmente, radiografias, imagens de TC ou RM podem ser realizadas para determinar o dano e desvio dos tecidos ósseos e tecidos moles. Sinais e sintomas gerais A DATM em geral é bilateral, mas ocasionalmente afeta apenas um lado. Os seguintes sintomas podem ocorrer uni ou bilateralmente. • Movimento assimétrico da mandíbula. • Mordida desconfortável. • Diminuição da amplitude de movimento na mandíbula. • Ocasional bloqueio da mandíbula. • Som de estalido ou clique na mandíbula. • Dor constante, esporádica ou relacionada ao uso; pode ser aguda, intolerável. • Dor facial constante, algumas vezes irradiada para pescoço e ombros. • Leve edema facial no lado afetado. • Dores de cabeça, vertigens, problemas auditivos, dores de ouvido.

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306 massoterapia

Protocolos terapêuticos de

Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar

• A DATM causa o ciclo dor-

espasmo-dor que também pode levar aos pontos-ga-

tilho; muitas técnicas de

massoterapia reduzem efetivamente a hipertonicidade

localizada. • A condição geralmente é secundária a um estresse profundo, e levar o cliente para um estado parassimpático é um dos objetivos da maioria das sessões de terapia. • Técnicas de massoterapia focadas na face, cabeça, pescoço e ombros, combinadas com modalidades de relaxamento, podem aliviar a dor muscular e a ansiedade. Opções de tratamento A DATM em geral é tratada de modo conservador; raramente é necessário recorrer a medidas agressivas ou irreversíveis. Abordagens holísticas moderadas geralmente são preferíveis, em especial porque, de modo inexplicável, os sintomas podem persistir por um período curto e intenso, desaparecer e retornar em outro momento. Os objetivos de tratamento incluem o alívio da dor e o aprimoramento do movimento eficiente da mandíbula. Como raramente existe um único modo correto de tratar essa condição, vários especialistas da área de saúde podem estar envolvidos simultaneamente. Podem-se incluir dentista, psicoterapeuta, fisioterapeuta, quiropraxista, massoterapeuta, ortodontista ou um cirurgião bucomaxilofacial. O tratamento conservador inicial geralmente inclui o repouso da mandíbula com o uso de alimentos pastosos, evitar mascar chicletes e grandes movimentos articulares (como rir com a boca aberta ou morder um grande sanduíche), aplicação de compressas quentes e/ou de gelo sobre a articulação e a realização de exercícios mandibulares suaves. O uso de um protetor bucal é um tratamento levemente invasivo. Utilizado por décadas para o tratamento do ranger de dentes, bruxismo noturno e distúrbios da ATM, a efetividade desse equipamento oral permanece questionável. Seu uso deve ocorrer por curto período; ele não “cura” a condição, mas protege os dentes da destruição. A mordida da pessoa pode ser alterada com o uso crônico do protetor.

Um tratamento agressivo é feito pela infiltração de corticosteroide na articulação. Tratamentos considerados como último recurso incluem alinhamento dentário, cirurgia oral, DICA DO extrações dentárias, cirurgia facial e outros procedimentos odontológicos. MASSOTERAPEUTA A prevenção contra uma dor mandibular ocasional envolve evitar o uso de gomas de mascar e morder objetos duros, eliminar alimentos duros ou grudentos, e apoiar a manEvitando o trabalho intraoral díbula quando bocejar ou rir. Apesar do tratamento da DATM poder ser profundamente auxiliado pela massagem dentro e fora da boca, Medicamentos comuns a maioria dos cursos de massoterapia não ensina técnicas intraorais. Relaxantes musculares e/ou antidepressivos podem ser prescritos se a dor mandibular Além disso, nos Estados Unidos por for intolerável ou se o estresse emocional estiver descontrolado. Em casos raros, injeções exemplo, a maioria dos estados de corticosteroides diretamente na articulação são benéficas. Os medicamentos isentos de regulamenta que massoterapeutas prescrição (MIP) para dor são habitualmente usados. não devem atuar dentro de orifícios • Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como o ibuprofeno e o naproxeno. corporais. Por causa dessas restrições, • Analgésicos e antitérmicos não opioides, como o acetaminofeno. a avaliação e o tratamento delineados neste capítulo focalizam no trabalho que não adentra a cavidade oral. Avaliação Idealmente, o massoterapeuta trabalha como membro de uma equipe de saúde. Entretanto, na realidade, a pessoa em geral procura um massoterapeuta após um autodiagnóstico, sem ter a intenção de ir ao encontro de um médico ou um dentista. Nesses casos, o terapeuta pode avaliar de maneira inteligente para determinar o tratamento. Através da palpação digital, o masseter normal e outros músculos da mandíbula devem ser sentidos tão relaxados e flexíveis quanto o gastrocnêmio, por exemplo. Eles

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articulação temporomandibular

Capítulo 40 Disfunção da 307

ANÁLISE GLOBAL

Não é possível separar os problemas da ATM da hipertonicidade e desequilíbrios no resto do corpo. Considerando isso, as questões a seguir

Figura 40.5 Determinação de uma

abertura normal

da mandíbula: peça para o esclarecerão a importância de evitar empilhados verticalmente dentro da boca. (De o “trabalho concentrado” ao tratar Hendrickson T. Massage for orthopedic conditions. esta condição e levarão o terapeuta a Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003.) investigar variâncias distais, aparentecliente colocar três dedos,

mente não relacionadas, que possam contribuir para a DATM. devem ser mobilizados com facilidade em seu ventre muscular (que é comparativamente pequeno) e as fixações superior e distal devem ser palpáveis. (Toda a palpação e avaliação • Observa-se uma variância no comda musculatura facial devem ser feitas bilateralmente para comparação.) O terapeuta está primento dos membros inferiores? procurando hipertonicidade e/ou diferenças unilaterais. Esta condição comum pode levar ou dor. Uma me-

A boca do cliente deve abrir com facilidade de 4 a 6 cm sem esforço a uma inclinação lateral da pelve

que afeta o alinhamento vertebral, dida fácil é pedir para o paciente colocar três dedos da mão dentro da boca verticalmenque, por sua vez, leva ao desalite (Fig. 40.5). Uma abertura limitada ou dolorosa pode indicar dificuldades na ATM. As nhamento da cabeça e do pescoço, ações a seguir devem ser realizadas com facilidade e sem dor: deslizamento mandibular afetando diretamente a ATM. de um lado para o outro, protrusão e retração da mandíbula, mastigação, bocejo e risadas.

•

O cliente possui cifose ou escoConforme o terapeuta observa o cliente, ele está procurando indicações de defesa causaliose? As curvaturas vertebrais da pela dor ou desvios laterais. podem causar desequilíbrios na O terapeuta pode questionar sobre lesões passadas, lesão em chicote, trauma facial, cijunção craniovertebral, portanto, rurgias, procedimentos dentários demorados e (mantendo-se dentro do escopo de sua práforçando a ATM a se ajustar. tica) traumas emocionais do passado que possam ter causado bruxismo. Outras pergun• O cliente posiciona a cabeça tas sobre como a dor é tratada ajudarão o terapeuta a determinar um plano de tratamento. para a frente ou projeta sua mandíbula para a frente durante várias horas do dia, quando está Objetivos terapêuticos sentado ao computador, por exemplo? Essa posição cria um desequilíbrio mandibular, que Como há uma boa chance de que, se não for tratada, a DATM se resolva com o temexerce uma pressão direta anormal po, o massoterapeuta pode ajudar a acelerar a recuperação reduzindo o ciclo dor-espassobre a ATM.

mo-dor antes que um dano articular permanente acometa o osso ou a cartilagem. Ele tam•

O cliente possui um tórax de bém pode aliviar a hipertonicidade da musculatura adjacente; abordar fatores secundários sapateiro (peito escavado)? Essa ou que contribuem (p. ex., dor lombar por uma cifose); facilitar o movimento suave e incondição é comum em pacientes dolor e a função de ambas as ATM; diminuir uma inervação irritável. submetidos à mastectomia radical, tabagistas de longa data ou asmáticos, ou ainda entre aqueles com Frequência das sessões cifose de longa duração. O tórax de sapateiro traciona o complexo • Sessões de 60 minutos duas vezes por semana quando a dor é intensa. peitoral, puxando a mandíbula • Sessões de 60 minutos uma vez por semana até que a recuperação esteja completa. para a frente. • Sessões de 60 minutos uma vez por mês para manutenção. Protocolo de massagem Você notará no protocolo a seguir que um tempo excessivo é gasto primeiro no rela-

xamento do cliente, depois para o relaxamento do tecido superficial localizado, bem antes que um trabalho detalhado ou profundo possa começar. Os motivos são variados. A face é pessoal, lida com agendas emocionais, e não pode ser invadida de modo tão direto quanto o gastrocnêmio, por exemplo. O cliente que habitualmente trava sua mandíbula e range os dentes quando está estressado irá acentuar estes reflexos. A terapia efetiva nessa região deve ser relativamente profunda, a confiança deve ser adquirida e o tecido superficial relaxado antes que o trabalho profundo “até o osso” possa ser realizado.

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308

Protocolos terapêuticos de massoterapia

CONTRAINDICAÇÕES Disfunção da articulação temporomandibular E PRECAUÇÕES

Protocolo passo a passo para Técnica

Duração • Durante o tratamento dos músdecúbito dorsal, aplique técnicas de culos anteriores do pescoço, não corpo (exceto na mandíbula e na face) comprima a artéria carótida. cabeludo, pés, mãos e abdome são algumas

Com o paciente posicionado em 5 minutos relaxamento em qualquer local do que o paciente solicitar. (Couro opções.) Se o cliente permitir,

coloque uma compressa morna em um ou • Durante o tratamento do ester-

ambos os lados da mandíbula. O

cliente pode ajudar a segurar a compressa. nocleidomastóideo (ECM), não trabalhe simultaneamente em movimentos em toda a amplitude de ambos os lados. Observe a presença de desequilíbrio • Ao palpar o processo mastoide e

Peça para o cliente realizar 8 minutos movimento (ADM) de sua mandíbula. e pergunte sobre restrições ou dores. Compressão, deslizamento, amassamento

por compressão, amassamento trabalhar sobre a crista occipital com as pontas dos dedos,

deslizamento, pressão conforme a tolerância do para liberar o digástrico, cuidado

cliente; manobras lentas, longas e

ritmadas. para não comprimir o processo estiloide. • Peça permissão antes de colocar cervical da coluna. suas mãos sobre qualquer local (empurrando para baixo com os dedos por próximo à face, mandíbula ou região anterior do pescoço.

suas mãos e dedos sobre as regiões Mantendo-se superficialmente e sem subjacentes, imagine que suas mãos estão movendo também a fáscia neste ponto) região, movendo em todas as direções, limite do conforto, depois permitindo

• Crista occipital. • Parte descendente do trapézio. • Musculatura posterior da região • Peitoral maior (parte superior) baixo da clavícula). • Peitoral menor. • Deltoides (parte superior). Com permissão do cliente, coloque 2 minutos anterior e lateral do pescoço. comprometer as estruturas grudadas somente à pele (você está e deslize as mãos ao redor dessa puxando suavemente a pele até o

que ela retorne e relaxe. Com uma pressão levemente maior e um 2 minutos a técnica prévia aplicando pressão

trabalho mais concentrado, repita suficiente sobre as regiões anterior e

lateral do pescoço, de modo que você

possa palpar os músculos

subjacentes. Novamente, suas mãos e

dedos estão relaxados e abertos.

Com permissão, coloque suas mãos 3 minutos cliente. Repouse por um momento.

abertas em ambos os lados da face do Repita a técnica anterior movendo lenta

e cuidadosamente a pele (fáscia), de

toda a face primeiro, e depois

progredindo para a palpação dos

músculos subjacentes. Utilize

movimentos amplos, lentos e não

invasivos, mas afunde o tecido – a

epiderme, derme, fáscia subjacente e

músculos superficiais – de modo que

eles iniciem o processo de

relaxamento e se tornem acostumados ao seu

toque. Agora realmente começa o

trabalho. Compressão, rolamento da pele, 3 minutos tolerância do cliente, ritmada. • Desde o queixo até a ATM,

beliscamento, pressão conforme a acompanhando a linha da mandíbula e ao

longo do arco zigomático.

Amassamento com as pontas dos dedos, 10 minutos (para frente e para trás, primeiro na origem e inserção, depois movendo para o ambos os lados) ventre muscular; pressão conforme a tolerância, ritmada, trabalhando em um lado da face/mandíbula de cada vez. • ECM. • Masseter. • Temporal. • Pterigóideos medial e lateral. • Supra-hióideos e infra-hióideos. • Digástricos. em um suave movimento para a

depois coloque suas mãos abertas respirações (continua)

Algumas

Repouse por um momento, alise a face, e paradas sobre a face e a mandíbula.

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articulação temporomandibular

Duração

Capítulo 40 Disfunção da 309

Técnica DICA DO

MASSOTERAPEUTA Repita suas técnicas de amassamento com as pontas dos dedos listadas 10 minutos (para previamente, mas passe para uma pressão que crie um leve desconforto em ambos os lados) sua profundidade e distensão. A dor não é necessária para um tratamento Cautela ao massagear a região efetivo. Lembre-se de permanecer sobre as proeminências ósseas quando anterior do pescoço trabalhar sobre as origens e inserções e tome cuidado quando trabalhar sobre Existem bons motivos para que todos o ventre muscular; fique afastado das estruturas mais delicadas e facilmente comprometidas, como linfonodos e principais artérias e veias. os cursos de formação em massoterapia ensinem que a região anterior Deslizamento, pressão média, com a mão aberta, suave, lento e ritmado. 2 minutos do pescoço é uma “zona de perigo”. • Crista occipital. A pequena área compacta está repleta • Parte descendente do trapézio. de tecidos frágeis. Linfonodos estão • Deltoides. aninhados sob a mandíbula. Grandes • Peitoral maior. artérias e veias são facilmente • Regiões anterior, posterior e lateral do pescoço. palpáveis, e a compressão incorreta Estiramento muscular, realizado com muita cautela, focalizando apenas nos 10 minutos (para ou rigorosa pode comprometer a pequenos músculos sem comprometer as estruturas abaixo deles, ambos os lados) circulação cerebral. O frágil e pequeno lentamente, observando as reações do cliente, intercalando processo estiloide pode ser movido constantemente com técnicas de alisamento e de deslizamento. com uma pressão muito agressiva. Isso • ECM. não contraindica seu trabalho, em vez • Masseter. disso, força o terapeuta a ficar com• Temporal. • Pterigóideos medial e lateral. pletamente focado nas posições de • Supra-hióideos e infra-hióideos. seus dedos e mãos. O massoterapeuta

• Digástricos que está ciente da anatomia que está tocando e da pressão que utiliza, está Peça para o cliente realizar exercícios de ADM completa da articulação da capacitado para trabalhar com segumandíbula. Observe desequilíbrios e pergunte sobre dores ou restrições. rança sobre essa delicada região. Observe as diferenças em relação ao início da sessão. 2 minutos do

Pressão média, compressão, deslizamento; movimentos longos e suaves, técnicas de alisamento sobre toda a superfície trabalhada do rosto, pescoço e dos ombros.

exceto

Realize técnicas de relaxamento em qualquer outro local do corpo, 3 minutos face, cabeça e pescoço.

Preparação Para fácil acesso às estruturas anatômicas relevantes, posicione o cliente em decúbito dorsal enquanto trabalha sobre a ATM. Assegure ao cliente que, apesar de estar focado em sua mandíbula, é essencial que ele se dispa, de modo que você tenha acesso fácil aos músculos que podem contribuir para a condição. A posição de decúbito ventral prolongada, com a face comprimida no travesseiro, pode não ser confortável para a mandíbula do cliente. O decúbito lateral sempre é uma boa alternativa (com o pescoço apoiado e com um coxim entre os joelhos) e geralmente é a posição em que várias pessoas dormem. Tenha compressas quentes e de gelo ao seu alcance. Assegure-se de começar e terminar a sessão com técnicas de relaxamento realizadas longe da face, pescoço e mandíbula. Durante todo o protocolo, o cliente deve ser capaz de respirar, deglutir e falar com facilidade. Em nenhum momento a pressão ou as posições das mãos devem comprometer essas funções. Orientações de autocuidado Trabalhando a seu favor está o fato de que a DATM pode se resolver de modo espontâneo. Você pode ajudar a acelerar essa recuperação com algumas orientações de autocuidado. Como sempre, o melhor é trabalhar em conjunto com um fisioterapeuta ou médi-

co, mas na ausência de ambos (o mais provável), você pode sugerir com

segurança os

seguintes exercícios.

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310

Protocolos terapêuticos de massoterapia

• Pense em “pescoço de cisne”. Pense no seu pescoço

como uma estrutura longa,

relaxada e de fácil movimentação. Quando sentir que

está travando a boca ou ran-

gendo os dentes, abra rapidamente a boca, respire de

forma profunda e alongue

seu pescoço. • Fique atento para os momentos em que você trinca ou range os dentes. Coloque

suavemente seus dedos dentro da boca, movimente-a

lentamente e tente relaxar.

• Tente colocar sua língua levemente no teto da boca,

o que impossibilita trincar Alongue os músculos faciais

os dentes. • Alongue suavemente os músculos da face e pescoço. recitando as vogais A E I O U durante todo o dia. • Aqui está a postura relaxada normal para a cabeça e

pescoço; pratique-a durante

todo o dia: ombros relaxados e para baixo, mandíbula

sem tensão, lábios fechados,

dentes levemente separados, língua suavemente

tocando o teto da boca atrás

dos dentes. • Respire através do nariz, não pela boca.

condição. da mandíbula. clientes com DATM?

Revisão 1.

Liste alguns dos nomes relacionados a esta

2. 3.

Quais ossos formam a ATM? Nomeie os músculos envolvidos nas funções normais

4.

Quais são algumas precauções no trabalho com

5.

Como a DATM geralmente é tratada?

Bibliografia Barriere P, Zink S, Riehm S, et al. Massage of the lateral pterygoids muscle in acute TMJ dysfunction syndrome. PubMed 2009. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19162287. Acesso em 05 de agosto de 2010. Cross N. Snap, Crackle and Pop, Part I. Massage Today. Maio de 2001;1(05). Disponível em: http://www. massagetoday.com/mpacms/mt/article.php?id=10249. Acesso em 05 de agosto de 2010. Luchau T. The Temporomandibular Joint, Part 2. Massage and Bodywork. Setembro/Outubro 2009;121–126. McKesson Health Solutions. UIHealthcare.com 2002–2003. TMJ (Temporomandibular Joint Syndrome). Disponível em: http://www.uihealthcare.com/topics/generalhealth/ghea3523.html. Acesso

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41

Tendinose

Também conhecida como: Informações gerais tendinite, tendinopatia, • Causa primária: uso articular excessivo em virtude de atividades esportivas, recreacotovelo de tenista, cionais ou ocupacionais. cotovelo de golfista, • Causas secundárias: lesão articular súbita, envelhecimento. ombro de arremessador, • Articulações comumente afetadas: cotovelo, punho/antebraço, ombro, joelho, calcanhar/tornozelo. ombro de nadador, • Fatores de risco: movimentos de sobrecarga frequentes, uso de ferramentas vibrajoelho de saltador tórias ou esforço vigoroso, trabalho em posições incômodas, movimentos repetitivos, obesidade. • Prevalente em pacientes de meia-idade. DEFINIÇÃO • Geralmente associada com doenças sistêmicas, como a artrite reumatoide e diabetes. Lesão e dano que afeta um tendão.

Fisiopatologia DICA DO Os tendões são faixas fi brosas espessas localizadas nas extremidades distal e proximal MASSOTERAPEUTA do músculo. Todo o movimento muscular/articular é possível por causa dessa disposição biomecânica em fulcro e alavanca, altamente efetiva. O colágeno e a elastina dentro do teUma “ite” sem inflamação cido tendinoso fornecem resistência e elasticidade, respectivamente. A infl amação, ou o Apesar de o termo tendinite ser dano sobre o tendão pode ocorrer em qualquer local ao longo de seu curso, mas em geral comumente utilizado dentro e fora do acontece na junção entre o tendão e o osso. Raramente, em casos severos, o músculo pode meio médico, tendinose e tendinopatia se romper do osso. Geralmente, os músculos associados a esses tendões enfraquecem temsão nomes mais apropriados porque porária ou permanentemente em virtude da atrofi a por desuso no local doloroso e hiperenglobam todo o dano celular (não tonicidade por uso excessivo na articulação contralateral. necessariamente inflamatório) e

O diagnóstico é confi rmado clinicamente por meio de uma variedade de exames de funcional que resulta de uma lesão resistência muscular. O paciente geralmente relata uma história de atividade repetida estendinosa. Todos os quatro sinais pecífi ca que leva à dor articular, sensibilidade e restrições autoimpostas. Radiografi as, imaclássicos da inflamação – vermelhidão, gens de TC ou RM raramente são solicitadas, a não ser para eliminar a suspeita de condiedema, calor e dor – não acompanham ções mais complicadas e que possivelmente estejam contribuindo para o quadro. Entretanto, muitas lesões tendinosas. Atualmente o autodiagnóstico é mais comum, já que os acometidos utilizam os mesmos critérios preé questionável se a inflamação sequer viamente mencionados (em geral combinados com pesquisas na internet e histórias de é um componente sério dessas lesões. pessoas conhecidas) para confi rmar suas condições. Você pode pensar na tendinopatia como uma desorganização celular e fibrosa do músculo e fibras tendinosas normalmente funcionantes. Você Sinais e sintomas gerais terá mais sucesso com os clientes se trabalhar no reparo do colágeno • Calor ao toque. danificado e remover os detritos • Leve vermelhidão. articulares, em vez de tentar diminuir • Leve edema. uma inflamação que possivelmente • Diminuição da amplitude de movimento (ADM) secundária à dor. não existe. • Dor e sensibilidade à palpação ao longo do curso do tendão, geralmente próximo à articulação; durante a noite e em repouso; pior com a atividade. 311

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312 massoterapia

Protocolos terapêuticos de

Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar

em

• uma

essa

condição

primariamente

como

do

tendão

(e

vezes um

relação

à

podem abordar localizada, bem articulações subutilizados

algumas

dor, a

desconforto nutrição

dolorosas ou

e

e

atrofi

e •

a

adas

O massoterapeuta aborda desorganização dos componentes celulares processo infl amatório leve) e secundariamente diminuição da ADM do cliente. Técnicas terapêuticas limpeza celular como e

a cura músculos

utilizados

concentra amação.

no O

alívio trata-

da

de

excessivamente.

Opções de tratamento O tratamento inicial dor e redução da infl

se

fortalecimento

e

retorno ativi-

função

mento subsequente inclui o unidade articulação-tendão-músculo para assegurar o completa. Repouso ou interrupção das

repouso

não

à

Entretanto, o completa.

alongamento da

o uso normal do prejudicanANÁLISE GLOBAL causando difi culdades é útil para a dor parece a

infl

amado.

membro

dades agressoras sinônimo de A restrição leva à

do secundárias. Compressas

cede, e para a dor de autocuiA importância do repouso na cura das lesões por uso excessivo é bem combinado com repouso, documentada. Também está bem

é

a A

severa fraqueza

de todo articular,

cicatrização aplicação de

aguda quando mornas são

infl amação baixa intensidade e

dado medicamentos

é essencial. imobilização

e gelo

o tendão apropriadas quando ou dor profunda.

sem atenção caseiros e

aguda O

médica, medica-

mentos analgésicos e anti-infl amatórios isentos de prescrição (MIP) podem resolver a estabelecido que a imobilidade maioria dos casos de tendinose. prolongada causa danos ao corpo. O Se uma restrição pessoal simples não é possível ou conveniente, o médico pode sugemassoterapeuta que trata das lesões rir uma imobilização

gessada ou removível, uma por curto por uso excessivo deve equilibrar e as atividades normais do que delicadamente essas duas realidades especialista em esportes consultafisiológicas durante o tratamento e o tendão se rompe do necessário. as orientações de autocuidado. Aqui, evitar ou alterar a alonalgumas questões que podem surgir: das atividades e uso de • A lesão é relacionada ao trabalho sintomas leves reaparecerem, repouso auou às atividades recreativas completo a exacerbação. do cliente? Como ela afeta a capacidade do cliente realmente repousar? • O cliente compreende que o corticosteroides ao redor da a inrepouso é importante até a articulação começar a melhorar,

•

•

bengala,

ou

muletas

prazo. Se a dor estiverem comprometidas ou

para

persistir por mais

alguns dias, um médico um reumatologista deve

do. osso, o

uso

Nos casos severos, reparo cirúrgico

ser quando é

Técnicaspreventivas incluem realização de atividades repetidas, uma a

gamento antes mecânica micamente aplicação

e sobretudo depois corporal ergonocorreta. Se de gelo e o

toimposto

podem prevenir

por

Medicamentos comuns Infi ltrações com articulação afetada podem reduzir

fl amação e a dor. Injeções repetidas, que podem levar a um enfraquecimento e possivelmas que, a partir daí o movimente ruptura do tendão, não são recomendadas. mento, embora sob restrições, é • Anti-infl amatórios não esteroidais (AINEs) como o naproxeno. essencial? • Analgésicos não opioides e antitérmicos, como o acetaminofeno. Se o cliente estiver utilizando uma órtese ou tala, por quanto tempo ele a utiliza, e a imobilização está tornando a articulação mais fraca Avaliação e dependente? Qual é o efeito sobre as articulações adjacentes e Como a tendinose geralmente é diagnosticada pelo próprio cliente, o massoterapeuta contralaterais? tem a oportunidade de utilizar sabiamente suas habilidades de avaliação. Se o cliente se Ele está inclinado a manter sua queixa de uma articulação dolorosa associada com uso excessivo específi co (p. ex., maratividade articular ignorando a netelar, jogar tênis, giro contínuo do punho durante o trabalho); com alívio relativo, mas não cessidade terapêutica do repouso? completo com o repouso; e relata um padrão crônico de ocorrência, o terapeuta provavel-

•

Ele está inclinado a repousar até mente está lidando com uma tendinopatia. A palpação suave e movimentos ativos e pasnão haver mais dor? Ele comsivos na ADM irão confi rmar ainda mais a avaliação. É aconselhável analisar outras estrupreende a importância do uso leve turas relacionadas ao ombro para determinar se existe dor associada no tríceps, fl exores e do alongamento? ou extensores. Pontos-gatilho encontrados nos músculos adjacentes podem contribuir para a dor no cotovelo.

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Capítulo 41 Tendinose

313

Entretanto, articulação dolorosa

se que

o não

cliente resultou

se

apresenta

com

uma

se a edema-

articulação

distúrbio

autoimune

DICA DO está

de um uso avermelhada,

MASSOTERAPEUTA ciada e/ou ou diabetes, minhá-lo

o o a

excessivo quente

óbvio, ou ao toque,

cliente sofre de um terapeuta deve encaum médico antes do

tratamento.

Dizendo ao paciente que ele não pode jogar tênis Objetivos terapêuticos Você enfrentará vários desafios no tratamento de uma tendinopatia, porque a atividade agressora é essencial para Espera-se que o massoterapeuta ajude a a dor e a infl amação (na presença de

aliviar

a vida do cliente ou necessária para uma), ajude a reorganizar e reconstruir um colágeno saudável, remova os produtos da deseu prazer. Ele estará ansioso para gradação celular da articulação, melhore a ADM, e diminua a ansiedade, que geralmente retornar às suas atividades; entreacompanha as lesões por uso excessivo. tanto, o desejo do cliente de retornar plenamente às funções pode ameaçar seriamente seus esforços terapêuFrequência das sessões ticos. Uma única hora, mesmo da mais espetacular massagem, terá pouco A menos que o de drenagem linfática, cliente retornar imediatalesionado não deve muito agudo e doloroso. mesmo comportamento dor aguda diminuir, regularmente. precisará

terapeuta seja o membro

treinado

nas técnicas efeito se o

ser abordado Assim que a

durante

o

o

pode

cliente

utilizar de diplomacia para convencê• Sessões de 60 semana, até que a maioria

estágio mente para o

ser atendido não modificado. Você

minutos uma dos sintomas

vez por diminua.

-lo de que ele deve ser paciente • Sessões de 60 minutos em semanas alternadas, por 2 semanas, depois que todos os e interromper temporariamente a sintomas diminuírem. atividade agressora, e, ao mesmo • Sessões mensais de manutenção por 60 minutos. tempo, asseverar que, se ele seguir seus conselhos e os conselhos de seu médico, ele jogará tênis novamente, Protocolo de massagem sem dores. O protocolo apresentado aborda uma tendinose dos fl do antebraço que se manifesta no punho. Você pode utilizar essas mesmas técnicas em qualquer articulação similarmente afetada. Não trate essa condição como uma infl amação. As técnicas de fricção transversa profunda não se destinam a criar uma região temporária de infl amação localizada, apesar de serem utilizadas para ajudar a reorganizar as fi bras de colágeno. Essa reorganização é facilitada pelo aumento da presença de sangue arterial fresco, que está repleto de nutrientes reparadores essenciais para a região e pela remoção de detritos da articulação. Assim como em qualquer lesão, o trabalho no ponto doloroso durante 60 minutos será inapropriado e doloroso. A metade do protocolo aborda a lesão, enquanto a outra metade aborda a hipertonicidade contralateral compensatória. exores

Preparação O posicionamento do paciente de modo confortável é essencial. Tenha à disposição várias almofadas. O tratamento incluirá técnicas de relaxamento corporal, de modo que o paciente precisará se despir parcialmente. Compressas de gelo e quentes podem ser úteis. (Mesmo que você não esteja tratando uma infl amação, as compressas de gelo podem diminuir a dor.) Será necessário, de acordo com o protocolo, que você cause um desconforto temporário e localizado. Diplomacia e tato são necessários para persuadir o cliente a lidar com as técnicas algumas vezes desconfortáveis – mas nunca dolorosas. É importante ser paciente e persistentemente atencioso sobre os efeitos de sua pressão e métodos. Mais uma vez, o termo “sem dor, sem resultado (no pain, no gain)” não é o mantra do massoterapeuta.

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314 massoterapia

Protocolos terapêuticos de

CONTRAINDICAÇÕES Tendinose do punho E PRECAUÇÕES

Protocolo passo a passo para Técnica

Duração

• Compressas quentes não são Inicie com uma compressão de aquecimento corporal geral. Ofereça técnicas de 5 minutos apropriadas quando a articulação relaxamento para uma área específica para iniciar a sessão. apresentar qualquer sinal de Compressão, pressão leve e depois média, ritmada. 3 minutos inflamação. • Ombro, braço, antebraço, região palmar. • Desencadear dor (movendo além da sensação necessária de desDeslizamento, pressão leve e depois média, ritmada, trabalhando em direção cefálica. 2 minutos conforto) não é terapêutico com • Ombro, braço, antebraço, região palmar. relação a esse tipo de lesão. • Se a lesão não responder bem e Compressão e deslizamento, pressão profunda, ritmada. 2 minutos relativamente rápido ao repouso • Antebraço e região palmar. e imobilidade (dentro de dias ou Estiramento com os dedos (utilizando seu polegar); comece com pressão leve, atuando 8 minutos semanas), encaminhe o cliente a mais profundamente conforme a tolerância do cliente. Trabalhe lentamente entre e ao um médico. redor de todos os tendões e músculos; faça um trabalho completo e detalhado. Esta • As técnicas de fricção transversa área é densa, com longos músculos em formato de cordas. profunda estão contraindicadas se • Região palmar. o paciente estiver utilizando medi• Antebraço distal. camentos anti-inflamatórios. • Região média do antebraço. • Antebraço proximal. Deslizamento, pressão média, rápida.

1 minuto

• Região palmar, antebraço, braço. Fricção transversa profunda, como se 5 minutos comece com pressão leve e depois passe para a mais profunda que o paciente tolerar. • Região palmar. • Antebraço distal. • Região média do antebraço. • Antebraço proximal. estivesse tocando as cordas de um violão;

Encontre o ponto em que o paciente 3 minutos

relata mais dor. Não pode ser superior a alguns

centímetros. Alise suavemente a região por alguns segundos, depois a comprima mais profundamente. A seguir, faça um deslizamento ainda mais profundo. Agora, faça a fricção transversa o mais profundamente que o cliente tolerar. No ponto em que ele relatar desconforto, pare e comprima a área com seu polegar, mantenha a posição e depois libere lentamente a compressão. Peça para o cliente continuar a respirar, pergunte sobre seus hobbies favoritos para distraí-lo. Essa manobra pode não ser confortável, mas é benéfica. Alise a região quando terminar. A seguir, faça uma manipulação lenta, cuidadosa e passiva na ADM na altura do punho, mantendo o alongamento por um momento na sensação final. Deslizamento, amassamento por 1 minuto média, lenta, ritmada. • Braço. • Antebraço. • Região palmar.

compressão, deslizamento, alisamento, pressão

Trate os músculos hipertônicos compensadores na articulação do ombro ou antebraço 25 minutos contralateral. Termine a sessão com mais técnicas 5 minutos

de relaxamento geral.

no tratamento consistêncliente signifi somente Assim que a

das

executa cativaé a

Orientações de autocuidado O autocuidado é a tendinopatias. A vigilância e a os

essencial dor

mobilização suaves

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cia exercícios a

com as seguir

mente

norma

quais o podem acelerar

a •

cura. A imobilização iniciais da lesão.

nos

estágios

são

importantes.

diminui,

o

uso

e

Capítulo 41 Tendinose

315

• Aplique compressas de gelo sempre que estiver com dor – por 10 minutos e depois retire o gelo durante uma hora. • Aplique compressas quentes ou mornas quando a dor for profunda e de baixa intensidade. • Experimente cremes e géis isentos de prescrição médica que esquentam e esfriam; alguns podem ser benéficos. • Quando você não estiver com uma dor aguda, segure o ventre do músculo afetado e comprima-o como uma esponja. Mova o ventre muscular o máximo possível. Alise o músculo profundamente de uma articulação para a outra, trabalhando na direção do coração. Tente segurar o tendão entre o polegar e o dedo indicador, no local em que ele se fixa ao osso. Balance-o para a frente e para trás lentamente. • Coloque a articulação e o membro em uma bacia com água quente e sais de banho de Epsom. • Assim que a dor aguda diminuir, alongue o músculo com lentos exercícios de ADM. Segure e alongue em todas as direções por alguns segundos. • Assegure-se de não repousar excessivamente a articulação ou utilizar de modo exagerado imobilizações ou equipamentos de proteção. • Organize seu espaço de trabalho de modo a melhorar a ergonomia e a mecânica corporal. • Quando a dor desaparecer e você recuperar a função total, fique atento para qualquer sinal de recorrência. Interrompa imediatamente as atividades, aplique gelo, massageie o local e utilize anti-inflamatórios tópicos MIP. Revisão 1. 2. 3. 4. 5.

O que é tendinose? Liste alguns dos sinônimos para a condição. Classicamente é um processo inflamatório? Descreva o tratamento normal para a tendinose. Descreva algumas técnicas benéficas de autocuidado.

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torácico Também conhecida como: SDT controversos.

42

Síndrome do desfiladeiro

Informações gerais • Causa, diagnóstico e tratamento

• Classificada como neurogênica, venosa ou arterial baseada nas estruturas afetadas. • Causas neurogênicas da SDT: lesão cervical, lesão em chicote, quedas, movimentos DEFINIÇÃO repetitivos. • Causas venosas da SDT: obstrução da veia subclávia secundária a anomalias anatômicas congênitas ou uso excessivo do braço, como no arremesso, na natação, Dor e/ou comprometimento da função do membro superior resultante de levantamento de pesos ou trabalho com os braços acima da cabeça; além disso, má compressão, irritação ou lesão das postura, gravidez ou obesidade. estruturas neurovasculares da região • Causas arteriais da SDT: estenose ou aneurisma da artéria subclávia secundário a anterior do pescoço. uma anomalia congênita de costela cervical. • Simulada por pontos-gatilho nos músculos primários do pescoço. • Início geralmente entre os 20 e 50 anos de idade. • Prevalência: três vezes mais comum em mulheres. Morbidade e mortalidade A ocorrência estatística registrada varia amplamente. Alguns profissionais da área médica questionam se a síndrome realmente existe. Os sintomas da SDT em geral são compartilhados, confundidos ou são comórbidos, com lesões ou neoplasias da medula espinal, diabetes, hipotireoidismo, tromboflebite superficial, síndrome do túnel do carpo, esclerose múltipla, lesões do manguito rotador, compressão do nervo ulnar no cotovelo, fibromialgia, plexite braquial e vasculite. O prognóstico para todas as formas de SDT é bom. A SDT neurogênica raramente progride, mas leva mais tempo para se resolver. A SDT venosa e arterial em geral se resolve de modo relativamente rápido com o tratamento apropriado. Entretanto, se não tratada, pode ocorrer dano nervoso permanente e, em casos raros, pode haver a perda do membro.

Fisiopatologia Os espaços do desfiladeiro torácico se localizam anterolateral e bilateralmente entre a clavícula, T1 e a primeira costela. As estruturas envolvidas na SDT são apresentadas na Figura 42.1. O plexo braquial, que é um ramo das raízes dos nervos espinais C5, C6, C7, C8 e T1, sai da medula espinal na base do crânio. A seguir, o plexo estende-se pelo pescoço em um padrão geralmente previsível por baixo da clavícula e primeira costela e depois na direção da axila, onde se ramifica para continuar pelas faces anterior, medial, lateral e posterior do braço. É uma rede de nervos sensitivos e motores que consiste em cinco grandes nervos: mediano, radial, ulnar, musculocutâneo e axilar. O plexo braquial controla as sensações e movimentos do ombro, braço e mão. As sensações viajam até o cérebro e os sinais motores são emitidos pelo cérebro através desse feixe nervoso. Assim, uma pessoa pode tanto sentir o calor de uma caneca de café como segurar a caneca para levá-la à boca. 316

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Síndrome do desfiladeiro torácico

317

Capítulo 42

Nervo

mediano

Artéria braquial Nervo

ulnar

Nervo

cutâneo medial

SDT. O plexo estendeaté chegar à axila. multimedia reference.

Figura 42.1  Estruturas anatômicas envolvidas e afetadas pela -se pelo pescoço, por baixo da clavícula e primeira costela (De Koval KJ, Zuckerman, JD. Atlas of orthopaedic surgery: a Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004.)

Todas as formas de SDT são síndromes de encarceramento, seja do plexo braquial ou de veias e artérias que alimentam o ombro, o braço e a mão. Os nervos e vasos podem ficar presos entre os músculos escaleno anterior e médio, entre a clavícula e T1, e/ou entre o peitoral menor e a caixa torácica. Assim como em qualquer outra parte do corpo, a compressão ou o comprometimento nervoso resulta em dor ao longo da via do nervo e/ou perda de função do membro. A severidade da dor e o grau de perda funcional se correlacionam com a extensão da lesão ao nervo. Os sintomas neurogênicos, causados pela compressão do plexo braquial, ocorrem em 95% dos casos de SDT. As raízes nervosas de C8 e T1 geralmente são as envolvidas, causando dor e parestesias (dormência e formigamento) ao longo da via do nervo ulnar. O envolvimento da raiz nervosa de C5, C6 e C7 ocorre com maior frequência, com os sintomas neurogênicos se irradiando para o pescoço, orelha, região superior do tórax, região superior do dorso e área externa do braço ao longo do curso do nervo radial. A SDT venosa ou arterial ocorre quando veias ou artérias que se estendem sob a clavícula são comprimidas. A artéria subclávia (artéria axilar) transporta

sangue oxigenado e a veia subclávia drena o sangue desoxigenado do membro superior. A compressão dessas delicadas estruturas leva ao comprometimento do fluxo sanguíneo, que se manifesta como alterações da cor, como palidez e cianose (coloração azulada), bem como um resfriamento desconfortável do membro superior. A SDT neurogênica é mais prevalente do que as duas formas vasculares. O diagnóstico é difícil e às vezes controverso. Os sintomas podem ser subjetivos e crônicos, bem como relacionados a outras condições clínicas. Os sintomas sensitivos são difíceis de mensurar. Os achados dos exames físicos em geral são completamente normais. Como resultado, um diagnóstico típico pode ser de síndrome de compressão nervosa, em vez de SDT. Entretanto, algumas vezes são feitas tentativas de determinar um diagnóstico exato realizando testes específicos. Testes provocativos (técnicas que duplicam ou exacer-

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318 massoterapia

Protocolos terapêuticos de

bam as queixas do paciente), apesar de comumente utilizados, não são considerados conDICA DO fiáveis. Embora o teste de estresse com o membro superior elevado também seja consideMASSOTERAPEUTA rado inconclusivo, é um dos mais utilizados para o rastreamento da SDT. Radiografias do pescoço podem indicar anormalidades esqueléticas. Radiografias de tórax podem indicar Atenção à possibilidade de um deformidades claviculares, doença pulmonar, ou tumores. Arteriografias e venografias detrombo monstram evidências de anormalidades do fluxo sanguíneo. Avaliações da condução nerQuando os vasos sanguíneos são comvosa são os melhores indicadores de SDT neurogênica. primidos, o sangue não flui livremente e o sangue acumulado é um ambiente ideal para a formação de coágulos ou trombos. Os trombos possuem Sinais e sintomas gerais potencial letal, especialmente no pescoço, por causa da proximidade A frase constelação de sintomas geralmente é utilizada para descrever a sintomatologia do cérebro e pulmões. Ao palpar da SDT em virtude da natureza variada e ampla de queixas. Os sintomas podem ser unias regiões cervical e do braço do laterais ou bilaterais. paciente antes do tratamento, fique Sintomas da SDT neurogênica: atento para os sinais clássicos de trombos localizados: edema, calor e • Dor, geralmente ao longo do meio do braço, antebraço e quarto e quinto dor. Você observará que os sintomas dedos da mão. da SDT arterial e venosa são idênticos; • Parestesias, em geral envolvendo todos os dedos, sobretudo o quarto e quinto entretanto, não arrisque prosseguindo dedos da mão e o antebraço. com qualquer técnica que possa • Fraqueza no braço e/ou mão. mover o trombo. Caso note qualquer • Intolerância ao frio no braço e/ou mão. um desses sintomas, suspenda o • Dor cervical, geralmente no trapézio ou tórax abaixo da clavícula. tratamento e encaminhe o cliente a • Cefaleia na região occipital. um médico. Os sintomas da SDT venosa e arterial são muito similares. A cianose no braço afetado é específica da SDT venosa. A ausência de pulso no braço afetado é específica da SDT arterial. Sintomas da SDT venosa e arterial: • Edema em membro superior. • Parestesias na mão e/ou dedos. • Dor, palidez ou parestesias em braço e/ou mão.

Sinais e sintomas que a massoterapia

pode abordar

• O massoterapeuta pode abordar as

dores, parestesias e hipertonicidade compensa-

tória, bem como pontos-gatilho

que acompanham essa condição.

• Nota: a origem da SDT está no

local que todos os cursos de formação em massoteperigo, de modo que a descoberta dos sinais e muito cuidado.

rapia descrevem como uma zona de sintomas deve ser feita com

Opções de tratamento O tratamento geralmente envolve medidas conservadoras de fisioterapia combinadas com medicamentos para o alívio da dor. Raramente a cirurgia é necessária. Os pacientes são orientados a evitar períodos prolongados com os braços posicionados sobre a cabeça, como ficar em decúbito dorsal com os braços por trás da cabeça ou decúbito ventral com os braços acima da cabeça. Medicamentos comuns Pacientes cujos sintomas desencadeiam uma visita ao departamento de emergência podem estar sofrendo de SDT venosa ou arterial dolorosa e receberão anticoagulantes (heparina) intravenosos (IV) imediatamente. Entretanto, essa situação é rara. Relaxantes musculares podem ser prescritos temporariamente. Os seguintes medicamentos são comumente utilizados no tratamento da SDT:

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desfiladeiro torácico

ibuprofeno. acetaminofeno.

319

Capítulo 42 Síndrome do

•

Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como o

•

Analgésicos e antitérmicos não opioides, como o ANÁLISE GLOBAL Antidepressivos tricíclicos, como o cloridrato de doxepina. Anticoagulantes, como a varfarina.

• •

A contratura muscular é um efeito adverso comum da SDT. A condição começa de modo insidioso e progride Avaliação em algumas ocasiões ao ponto de um comprometimento severo da região A avaliação para a presença de SDT está fora do escopo da prática para a maioria dos cervical, região superior do dorso e massoterapeutas. Em virtude da complexidade dessa condição, o fato de que ela geralmenmembro superior. Como resultado, te simula outras doenças sistêmicas, e que mesmo o teste mais simples, como a análise do a pessoa contrai a musculatura e pulso, não é ensinado nos cursos de massoterapia, é aconselhável que o massoterapeuta compensa utilizando músculos alterespere até após o cliente ser diagnosticado por um médico. Após o diagnóstico, uma denativos por um período de meses ou talhada análise verbal dos sintomas, combinada com exercícios de amplitude de movimenanos. No momento em que o massoteto (ADM) e palpação para alterações de temperatura e dor localizada, podem dar ao terarapeuta se envolve, toda a região supeuta informações suficientes para iniciar o tratamento. Na presença de dúvidas sobre a perior do tronco pode estar comproorigem da dor do cliente, entretanto, ou na presença de edema ou calor, o melhor é encametida. O terapeuta pode considerar minhar o cliente imediatamente ao médico. por que os seguintes músculos podem responder se contraindo e limitando o movimento da dor pela SDT. •

Objetivos terapêuticos Esternocleidomastóideo (ECM).

•

Trapézio.

Mesmo com a complexidade dessa condição, é razoável esperar que o massoterapeuta • Latíssimo do dorso. possa ajudar a diminuir a dor, relaxar a musculatura hipertônica, reduzir a atividade do • Escalenos. •

Complexo eretor da espinha nas sistema nervoso simpático, aumentar a circulação para as estruturas comprometidas e regiões cervical e torácica.

orientar o cliente quanto a hábitos posturais, respiratórios e compensatórios mais eficientes. •

Peitorais maior e menor.

•

Deltoides.

• •

Occipitofrontal. Frequência das sessões Temporal.

•

Masseter.

• Ideal: sessões de 60 a 90 minutos, duas vezes por semana, quando o cliente é diagnosticado e a dor e o desconforto estão em seus níveis máximos. • Sessões de 60 a 90 minutos, uma vez por semana, quando a dor diminui. Continue essa frequência até que todos os sintomas sejam aliviados. • Sessões de 60 minutos em semanas alternadas durante 3 meses. • Sessões mensais de manutenção de 60 minutos, como parte da rotina de autocuidado do cliente. • O trabalho infrequente não produzirá os resultados desejados. Protocolo de massagem A melhor abordagem para o tratamento da SDT está diretamente relacionada à sua etiologia. As estruturas específicas – escalenos anteriores, peitoral menor, e região costoclavicular – estão correlacionadas com os sintomas que se manifestam. Os músculos compensadores e posturais também devem ser abordados. Em um mundo ideal, em que o cliente recebe tratamento médico e fisioterápico, você saberá a origem exata da SDT. O diagnóstico pode ser “SDT de origem neurogênica”, ou “SDT de origem vascular”, por exemplo. Lembrando que todas as formas de SDT são síndromes de encarceramento do plexo braquial ou de artérias e vasos que alimentam e drenam o ombro, braço e mão, você pode checar livros de anatomia para rever que os nervos e vasos podem ficar aprisionados entre os músculos escalenos anterior e médio, entre a clavícula e T1 e entre o peitoral menor e a caixa torácica. Agora você terá um plano definido para prosseguir. No mundo real, entretanto, é mais provável que seu cliente se apresente com um vago conjunto de sintomas nos membros superiores após se consultar com vários médicos e obter pouco alívio. Enquanto tece comentários apropriados sobre a profissão médica, você pode esclarecer que – a menos que a SDT possua uma origem patológica (tumor ou trom-

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Protocolos terapêuticos de massoterapia

bo) – é um problema estrutural e idealmente tratado por um protocolo inteligente de massoterapia e que você provavelmente será capaz de gerar alívio. A abordagem generalizada de tratamento de todo o cíngulo do membro superior, região do pescoço e região superior do dorso no protocolo adiante se baseia em um cenário real. Ele considera que o encarceramento do plexo braquial, veia ou artéria subclávia é devido a uma etiologia postural ou de uso excessivo. Preparação O posicionamento pode ser desafiador. O decúbito lateral, que seria uma posição perfeita para abordar os problemas cervicais, claviculares e do ombro superior, podem gerar desconforto para o paciente. A posição de decúbito ventral pode não ser indicada pelos mesmos motivos. O trabalho com o cliente confortavelmente acolchoado em decúbito dorsal pode ser sua única opção e esta é a posição indicada no protocolo adiante. É claro que o paciente ajuda a definir o que é melhor. Não aplique compressas quentes ou frias em estruturas edemaciadas no pescoço, ombro ou membro superior quando tratar essa condição. Se você não está certo sobre a presença ou não de um trombo, compressas quentes podem exacerbar a SDT. Tenha cuidado com as técnicas de alongamento, de modo a não reproduzir ou exacerbar a condição. Por exemplo, se o cliente diz que o posicionamento do braço por sobre a cabeça causa dormência e formigamento, não faça exercícios de ADM passivos ou ativos próximos a essa posição. É válido repetir que este trabalho é feito na região geralmente chamada zona de perigo, por uma boa razão. O pescoço está cheio de estruturas vasculares e nervosas que, se comprimidas durante muito tempo, podem comprometer a função cerebral. Assegure-se de perseverar no foco, manter a mente livre, lembrar-se da anatomia e prosseguir com suavidade. Há muito a ser feito neste protocolo, dessa forma ele parte de uma sessão de 60 minutos e evolui para uma sessão mais apropriada de 90 minutos.

Orientações de autocuidado Estando você trabalhando ou não com um médico ou

fisioterapeuta, você pode recomendar seguramente medidas suaves de autocuidado para assegurar-se de que seu cliente está mobilizando o ombro e melhorando a postura. • Alongue-se no batente de uma porta. Faça isso uma vez por dia. (Ver Figs. 5.4, 5.5, 5.6 e 6.1.) • Fique em pé e ereto. Faça grandes círculos lentos com seus braços, um braço de cada vez. Faça vários círculos para trás e depois vários círculos para a frente. Se você sentir dor ou formigamento, pare. • Mantenha uma boa postura. Não relaxe a postura. Se você achar que está relaxando quando está sentado ou em pé, respire profundamente e role seus ombros para trás várias vezes. Finja que está pendurando seus ombros em um cabide reto posicionado atrás de você, e permita que eles permaneçam ali, delicadamente. • Faça exercícios para o relaxamento do corpo todo. • Deite no chão em uma posição semelhante à de fazer “anjos na neve” de quando você era criança. Faça “anjos de tapete” reproduzindo aquele movimento lento, equilibrado e de ADM completa dos braços e pernas. Não cause dor. Quando terminar, repouse com seus braços estendidos por completo na altura dos ombros e respire profundamente. • Repouse com frequência quando executar qualquer atividade que piore seus sintomas.

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Síndrome do desfiladeiro torácico Protocolo passo a passo para torácico neurogênica superior direito

Capítulo 42

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CONTRAINDICAÇÕES

Síndrome do desfiladeiro do membro

E PRECAUÇÕES Duração

Técnica

Com o cliente em decúbito dorsal e você posicionado na • Esteja atento para possíveis altura da sua cabeça, coloque suavemente suas mãos na comorbidades. Prossiga somente região anterior do pescoço. Repouse por um momento. após considerar as contraindi-

1

Relaxe a fáscia alongando os tecidos de modo lento e cações para todas as condições suave, mas firme, em todas as direções. Trabalhe clínicas existentes. completamente as seguintes regiões: • Calor e frio não devem ser • Regiões anterior, lateral e posterior do pescoço. aplicados sobre o pescoço, tórax, • Acima e abaixo da clavícula. braço ou mão sem a permissão • O máximo possível pela região anterior do tórax. do médico. • Sobre a parte descendente do trapézio. • Mesmo na presença de pontos-ga• Sobre o deltoide.

5

minuto

minutos

tilho e extrema hipertonicidade, Beliscamento, de modo rápido e firme, mantendo-se o foco minutos técnicas agressivas como estinos tecidos superficiais, ainda não envolvendo os músculos. ramento muscular ou exercícios (Evite qualquer vaso pulsante; provavelmente é a artéria muito agressivos de ADM são carótida.) contraindicados. • Regiões anterior, lateral e posterior do pescoço. • Acima e abaixo da clavícula. • O máximo possível pela região anterior do tórax. • Sobre a parte descendente do trapézio. • Sobre a região do deltoide. Exercícios passivos de ADM, lentos, suaves, movendo até a minutos

sensação final. Peça para o cliente inspirar profundamente e mover um pouco além da sensação final confortável. Assegure-se de não causar dor. • A cabeça e o pescoço: lado a lado, depois da orelha para o ombro. (Evite a hiperflexão e a hiperextensão do pescoço.) • O ombro afetado. Após os exercícios normais de ADM,

5

7

empurre cuidadosamente o ombro na direção dos pés do cliente. Segure o braço na altura do bíceps e antebraço, não nas articulações, para realizar este alongamento passivo. • O cotovelo, punho e todos os dedos. 10 minutos

Compressão, deslizamento, amassamento por compressão, deslizamento, tentando chegar a todas as origens e inserções, pressão média, ritmada, lenta. • Parte descendente do trapézio, onde ele se fixa na crista occipital. • Parte descendente do trapézio, no nível dos ombros. • Complexo dos escalenos. • ECM. • Peitorais maior e menor. • Complexo do deltoide. • Bíceps e tríceps (fique o mínimo de tempo nesse local). Neste momento, você identificou áreas de hipertonicidade

15 minutos

e/ou pontos-gatilho. (Ver Cap. 43 para pontos-gatilho.) Retorne para as áreas de extrema hipertonicidade. Faça amassamento com as pontas dos dedos, deslizamento, amassamento por compressão, e estiramento muscular nessas regiões com cautela. Use pressão média na região do pescoço, pressão média a profunda nas demais. Tenha cuidado para não comprometer os vasos subjacentes. Trabalhe de modo lento e ritmado.

(continua)

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Duração

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Técnica Fique em pé ao lado da região afetada do cliente. Peça para

5 minutos

5 minutos

ele deslizar até a borda da mesa de massagem. Coloque o braço do cliente pendente para fora da mesa, na direção do chão. (Se isso exacerbar a dor, pule esta parte.) Coloque a palma da mão sobre o peitoral menor, próximo ao processo coracoide. Comprima lenta e firmemente na direção do peitoral menor até sentir o processo coracoide. Comprima por alguns segundos e libere. Repita novamente. A seguir, coloque o cliente na posição normal sobre a mesa. Amassamento com as pontas dos dedos, deslizamento, amassamento por compressão, profundos até a tolerância do cliente, ritmados. • Ao longo da crista occipital. • Na direção da parte descendente do trapézio e do deltoide.

5 minutos

Deslizamento e alisamento por toda a área trabalhada para relaxar as estruturas irritadas (e o cliente).

da

7 minutos

Repita as técnicas introdutórias iniciais de amolecimento fáscia. Execute-as com maior profundidade e vigor desta vez. Tente produzir uma vermelhidão superficial. Trabalhe até a profundidade do músculo ao mover a fáscia. Termine alisando a área trabalhada novamente para amaciar. Repita os exercícios passivos de ADM, iguais aos da etapa

5 minutos

anterior, especialmente os de ombro. Peça para o cliente realizar exercícios ativos de ADM para determinar o aumento da ADM e o alívio da dor. Retorne para as estruturas mais hipertônicas e

15 minutos

5 minutos

comprometidas. Compressão, estiramento muscular, amassamento por compressão, deslizamento, com profundidade correspondente à tolerância do cliente, um pouco mais rápidas. Deslizamento sobre toda a área a ser relaxada. Trabalhe mais firmemente do que seu deslizamento normal, mas trabalhe muito lentamente.

Revisão

1. 2.

Por que a SDT é tão difícil de diagnosticar? Descreva outras condições que simulam os sintomas de

SDT.

3. Explique por que a aplicação de calor pode ser inapropriada em uma região cervical edemaciada quando se suspeita de um trombo. 4. Nomeie 10 músculos que podem ser afetados pela SDT. 5. Explique a diferença nos sintomas baseados na SDT de origem neurogênica e da SDT de origem vascular. Bibliografia BenEliyahu D. Posttraumatic Cervico-Axillary Syndrome (Thoracic Outlet Syndrome). Dynamic Chiropractic. Maio de 1998;16(12). Disponível em: http://www.chiroweb.com/mpacms/dc/article. php?id=37242. Acesso em 08 de agosto de 2010. Chang AK, Bohan JS. Thoracic Outlet Syndrome. Emedicine Medscape. Available at: http://emedicine. medscape.com/article/760477-overview. Acesso em 08 de agosto de 2010.

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Síndrome do desfiladeiro torácico

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Capítulo 42

Dalton E. Thoracic Outlet Syndrome. Abril / Maio de 2007 – Newsletter. Disponível em: http:// erikdalton.com/newsletter/07April_May_Newsletter.htm. Acesso em 08 de agosto de 2010. MayoClinic. Thoracic Outlet Syndrome. 8 de novembro de 2008. Disponível em: http://www.mayoclinic.com/health/thoracic-outlet-syndrome/DS00800. Acesso em 08 de agosto de 2010. Muscolino JE. Freedom from Thoracic Outlet Syndrome. AMTA Massage Journal Inverno de 2006. Disponível em: http://www.amtamassage.org/journal/winter06_2journal/winter06_2_art3-2.html. Acesso em 08 de agosto de 2010. National Pain Foundation. Thoracic Outlet Syndrome, 2009. Disponível em: http:// www.nationalpainfoundation.org/articles/577/what-is-it. Acesso em 08 de agosto de 2010. Rattray F, Ludwig L. Clinical Massage Therapy: Understanding, Assessing and Treating over 70 Conditions, Toronto: Talus Incorporated, 2000. Shiel WC Jr. Thoracic Outlet Syndrome. 20 de fevereiro de 2008. MedicineNet. Disponível em: http:// www.medicinenet.com/thoracic_outlet_syndrome/article.htm. Acesso em 08 de agosto de 2010.

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Pontos-gatilho Também conhecidos como: nódulos, “nós”, “nós

43

Informações gerais

• Causas cíclicas: energia celular insuficiente (trifosfato de adenosina [ATP]) para musculares”, PG uma área muscular específica secundária à isquemia localizada (restrição do fluxo sanguíneo), em virtude da contração muscular prolongada, levando a maior insuficiência de ATP. • Fatores que contribuem: má postura; movimentos repetitivos; compensação muscular devida a lesões; acidente ou inatividade prolongada; deficiência nutricional; DEFINIÇÃO infecção crônica; privação do sono; depressão. • Geralmente ocorre em músculos esqueléticos, em especial no trapézio, romboides, esternocleidomastóideo (ECM), masseter; pode ocorrer em órgãos e ossos. Uma área localizada de hipertoni• Comum na maioria dos adultos, sejam latentes ou ativos, em algum ponto da vida; cidade muscular que se irradia em um raros em crianças. padrão previsível de dor. • Geralmente associados com cefaleias crônicas, tendinites, bursites, artrites e estresse. • Em geral denominados incorretamente como “nós”; o termo mais correto é “nódulo”. Fisiopatologia Para funcionar, todas as células precisam do oxigênio liberado pela corrente sanguínea. Além da dor, a resposta corporal ao suprimento insuficiente de sangue pode ser dramática. A pessoa pode desmaiar ou entrar em convulsão; a parte corporal afetada pode ficar azul, degenerar e morrer. As causas do suprimento sanguíneo insuficiente são inúmeras, mas, no caso dos pontos-gatilho, a causa é sutil e celular. Os nódulos se criam da seguinte forma: (1) um pequeno fragmento do músculo se contrai; (2) esse fragmento traciona outro, tensionando progressivamente uma faixa do músculo; (3) o fluxo de sangue para a região contraída se reduz por causa do tensionamento; (4) ocorre débito de oxigênio; (5) ocorre isquemia local; (6) esse ciclo de estruturas de células musculares mal vascularizadas causa uma contração involuntária dolorosa; (7) a ausência de oxigênio, combinada com a contração mantida, causa um acúmulo de sinais dolorosos na região; (8) a dor é sentida no ponto focal e mais frequentemente na zona de dor referida que caracteriza o músculo que abriga os PG.

A dor localizada que se irradia a partir de um nódulo muscular central é conhecida como dor irradiada, e é um componente característico dos pontos-gatilho. Os padrões de dor irradiada são reprodutíveis, previsíveis e únicos para o músculo afetado. Por exemplo, um ponto-gatilho ativo no ECM pode irradiar dor para a face, ouvido, mandíbula, cabeça e ao redor dos olhos (Fig. 43.1). Como geralmente é o caso quando se trata de dor, o corpo compensa em um padrão de imobilização, em um esforço de aliviar a dor. Essa compensação cria pontos-gatilho satélites, nódulos secundários que resultam da dor irradiada. Músculos persistentemente restritos ou enfraquecidos podem desenvolver pontos-gatilho latentes que não irradiam dor e não são dolorosos, a menos que sejam palpados. Pontos-gatilho latentes podem ser vistos como pontos-gatilho ativos prontos para gerar dor. Se a isquemia persistir e se o fluxo celular de sinais de dor se acumular suficientemente em um ponto-gatilho latente, ele por sua vez pode se tornar um ponto-gatilho ativamente do324

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Capítulo 43 Pontos-gatilho

325

ANÁLISE GLOBAL

Por que não utilizar força ou tentar “desenterrar” os pontos-gatilho? Essa era uma abordagem errada, mas aceita durante anos e, algumas vezes, funcionava. E daí se o cliente experimenta uma dor temporária, se no final terá alívio da dor? Além disso, não é de conhecimento público que a massoterapia sobre músculos tensos deve doer para que seja efetiva? Considerar a fisiopatologia de um ponto-gatilho irá iluminar ainda mais por que a força bruta não é só desnecessária, mas potencialmente prejudicial e

Figura 43.1 O

padrão de dor irradiada desrespeitosa para o corpo, como do ECM. (MediClip Philadelphia: Lippincott Williams &

dos pontos-gatilho image. também sem comprovação científica. Wilkins, 2003.)

O terapeuta pode seguir a lógica apresentada para obter uma diferente compreensão do tratamento dos loroso com muita rapidez. Os pontos-gatilho ativos causam dor local e irradiada intensas pontos-gatilho. mesmo quando o músculo está em repouso. •

Se os pontos-gatilho, falando

fisiologicamente, se originam de

regiões de isquemia celular... Sinais e sintomas gerais • E isquemia significa restrição do fluxo sanguíneo...

• Hipertonicidade palpável como uma faixa tensa. Por que um cotovelo, um acessório • Um nódulo palpável geralmente no ventre muscular. ou as articulações dos dedos • Frequentemente uma contração palpável quando o nódulo é estimulado aplicados profundamente e por pela palpação. período prolongado com o efeito • Resposta dramática do cliente (defesa), chamada sinal do salto, após a palpação proposital de restringir o fluxo direta de um PG. de sangue seriam considerados • Padrão de defesa visível das estruturas de compensação. apropriados para o tratamento • Dor irradiada a partir do ponto focal, que pode parecer ou não estar diretamente desta condição? relacionada. • Por que, em vez disso, não utilizar • Dor de baixa intensidade, em pontada, ou dor em queimação no ponto focal. técnicas lentas e de média profun• Dor em repouso ou com a atividade, geralmente piora com a atividade. didade, quase de bombeamento, •

para inundar a região com sangue e diminuir a isquemia, entregando Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar os nutrientes tão necessários? • O alívio da hipertonicidade é a peça central da maioria das massoterapias e é regularmente abordado com várias técnicas tradicionais. • Hipertonicidade e dores compensatórias, bem como o acúmulo de detritos celulares e metabólicos, também são tratados com massagens básicas. Opções de tratamento A maioria das pessoas não procura atendimento médico somente para uma tensão

muscular. O desconforto muscular temporário geralmente é tratado pelo próprio cliente com pomadas ou cremes, medicamentos isentos de prescrição (MIP) para o alívio da dor. Aqueles com dor também podem ingerir MIP anti-inflamatórios, aplicar compressas quentes ou frias e (erroneamente) repousar a área afetada. Se a dor se torna intolerável, um es-

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326 massoterapia

Protocolos terapêuticos de

pecialista em medicina esportiva ou fisioterapeuta pode tratá-la por meio de técnicas não DICA DO invasivas e conservadoras. MASSOTERAPEUTA Quando o cliente diz: “vá em frente, pode machucar”

Medicamentos comuns

Geralmente não se prescrevem medicamentos. Nos casos extremos de vários pontosO mito acima sobre o alívio dos nó-gatilho intoleráveis, como nas pessoas com paralisia cerebral, paralisia parcial, doença de dulos musculares ocorre entre muitos clientes, geralmente do sexo masLou Gehrig e condições que envolvam uma hipertonicidade que não diminui, relaxantes culino. O pensamento é o seguinte: musculares podem ser prescritos. “se estou com dor, vou procurar o massagista mais forte que encontrar. Ele irá me machucar com a terapia. Avaliação O bom é saber que estarei dolorido no dia seguinte, mas isso significa Perguntas sobre o estado de saúde geral e atividade do cliente darão ao terapeuta uma que meu dinheiro foi bem gasto, já base sólida para iniciar a avaliação. O relato do cliente de um acidente recente que produque para melhorar tem que doer”. ziu padrões de compensação ou inatividade prolongada, um trabalho sentado durante lonSão necessários tato e persistência gos períodos, ou queixas sobre uma “dor que não cede, e queima de um ponto a outro” para reverter essa atitude. Tente isso: ajudarão a esclarecer o tratamento apropriado. valorize o pedido do cliente dizendo Uma recomendação sobre a avaliação: a qualidade da dor deve ser descrita como de que compreende como ele já foi baixa intensidade e constante, do tipo pontada e algumas vezes em queimação. Os termos tratado no passado e talvez tenha específicos utilizados para a descrição de dor neurológica (incisiva, formigamento, dorfuncionado. Diga que existem outras mência e queimação) são similares e podem dificultar a avaliação do terapeuta. O conheformas de abordar os pontos-gatilho cimento de um quadro de referência que indica padrões de dor irradiada de pontos-gatide modo mais efetivo. Diga que seu lho ajudará a diferenciar entre PGs e dor neurológica. corpo é como uma cebola e que você terá que “descascar” camada a Perguntar sobre a duração da dor e

como o cliente estava se tratando ajudará a detercamada até chegar à região afetada. minar melhor um plano de tratamento. Dessa forma, em vez de “enfiar a faca” nessa cebola, você descascará cuidadosamente cada camada até Objetivos terapêuticos chegar ao ponto. Assim que for identificada a fonte da dor, você trabalhará A diminuição da dor e da hipertonicidade nas regiões imediatas e irradiadas, aumende modo profundo e completo, mas tar a circulação para os músculos afetados, aumento da amplitude de movimento (ADM), não do modo que ele deseja ou está restauração do comprimento normal do músculo em repouso, e redução do estresse e da acostumado. O trabalho agressivo e tensão secundários – são objetivos terapêuticos razoáveis para o tratamento dos profundo lesiona ainda mais o tecido pontos-gatilho. e é contraproducente. Oriente que A palpação restaura a ADM para os tecidos e a compressão atua na mobilização da essa é uma forma diferente – mas miofáscia. Um terapeuta apropriadamente treinado pode mover o músculo por toda a mais efetiva e menos dolorosa – de ADM. Como uma técnica inadequada geralmente estimula os PGs e não os desativa, o obtrabalhar a área. Essa explicação jetivo do terapeuta é utilizar técnicas que evitem precisamente uma exacerbação. acalmará a maioria dos clientes que insiste no conceito de que para melhorar tem que sentir dor. Infelizmente, você pode perder aqueles que Frequência das sessões exigem uma massoterapia à base de força bruta. No final das contas, suas Pontos-gatilho podem se desenvolver e desaparecer rapidamente. Entretanto, em gemãos – e sua reputação profissional ral eles residem no ventre muscular por semanas ou meses e, consequentemente, necessi– estarão melhores se esses clientes tam de tratamento frequente e consistente, além de medidas de autocuidado por parte do procurarem outro profissional. cliente. A maioria das pessoas começa a observar um alívio após 4-6 visitas. Se não ocorrer resolução, a terapia pode não ser efetiva e um fator perpetuador ou outra condição clínica pode estar presente. Neste ponto, o cliente deve ser encaminhado a outro profissional de saúde para avaliação. As sugestões a seguir sobre a frequência consideram que os sintomas do cliente estão diminuindo com o tratamento de massoterapia e que ele está seguindo suas orientações de autocuidado. • Sessões de 60 minutos duas vezes por semana até a resolução, para os casos severos. • Sessões de 60 minutos uma vez por semana, para casos normalmente dolorosos.

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Capítulo 43 Pontos-gatilho

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DICA DO MASSOTERAPEUTA Pontos-gatilho irradiados “Não há melhora se não sentir

para a crista occipital

dor” – lema sem espaço na Parte descendente massoterapia do trapézio Há quase tantas linhas de pensamento sobre como tratar os pontos-gatilho Ponto-gatilho

como existem massoterapeutas. Um

no trapézio

mito persistente que espero descons-

truir é que o único modo de tratar um ponto-gatilho é com o uso de pressão direta, profunda e prolongada utilizando um cotovelo, as articulações dos dedos ou um instrumento, e que o cliente deve sentir dor para Figura 43.2 Pontos-gatilho sobre a parte descendente do trapézio irradiam a dor ao longo de que a terapia seja efetiva. No papel toda a extensão desse grande músculo, bem como sobre a crista occipital em ambos os lados de instrutora clínica e orientadora das fixações musculares. (MediClip image. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003.) de centenas de massoterapeutas, recebi várias queixas de clientes que procuravam tratamento com pontos• Sessões de 60 minutos uma vez por mês, para manutenção e prevenção, após a -gatilho dolorosos e no dia seguinte resolução. se sentiam mal e machucados pelo “tratamento”. Se você foi treinado seguindo esse conceito errado, aborde

o protocolo a seguir com uma mente Protocolo de massagem aberta – e uma mão suave. A liberação dos pontos-gatilho é feita por meio da aplicação de pressão não dolorosa, lentamente progressiva, sobre um ponto-gatilho, até que seja encontrada uma barreira de resistência tecidual. O contato é mantido até que a barreira tecidual seja liberada e a pressão é elevada para atingir uma nova barreira e eliminar a tensão e a sensibilidade do ponto-gatilho. Em vez de aprofundar-se no músculo tenso, causando uma resposta dolorosa para a qual o corpo reagirá, contraindo, você abordará de modo respeitoso, lento e cuidadoso a faixa tensa do músculo e a área adjacente, de modo a inundar a região com sangue fresco. Isso ajudará a liberar a constrição, remover a isquemia, remover os produtos da degradação, aliviar a dor e aumentar a função e a ADM. Os métodos são simples. Antes e depois se utiliza a ADM para demonstrar as restrições iniciais e depois a melhoria subsequente, pós-tratamento. Calor, deslizamento, amassamento por compressão, alisamento profundo intermitente e amassamento com as pontas dos dedos são utilizados para levar sangue para a área restrita, e remover os metabólitos deste local. O bombeamento a média pressão com a ponta dos dedos utilizado no centro do nódulo substitui as técnicas de pressão mantida com o uso do cotovelo sobre o osso. Não é necessário o uso de instrumentos. Pontos-gatilho que não melhoram ou de longa duração necessitarão de várias sessões para a resolução. Os exercícios domiciliares são essenciais para manter a região abastecida de sangue e para prevenir contra uma nova constrição das fibras musculares. O protocolo a seguir se focaliza no tratamento de pontos-gatilho da parte descendente do trapézio (Fig. 43.2), já que esta é uma das queixas mais comuns. Preparação Tenha compressas quentes à disposição. Seja paciente. Você notará que não existem durações indicadas para as técnicas neste protocolo. Como em qualquer trabalho sobre tecidos moles, você deve estar atento para as condições dos tecidos antes de passar mecanicamente para a próxima etapa. No caso do trabalho sobre um ponto-gatilho, você deve treinar para manter a atenção para a profundidade em que está trabalhando, a resposta do tecido, a presença de espasmos ou contração tecidual, a (o

texto continua na p. 330)

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328 massoterapia

Protocolos terapêuticos de

Protocolo passo a passo para Ponto-gatilho na parte CONTRAINDICAÇÕES descendente do trapézio direito E PRECAUÇÕES Duração* • Clientes que tomam diariamente lateral direito. Comece tratando o lado aspirina e anticoagulantes estão quente e úmida no espaço entre a mesa em risco para sérias contusões cliente. Deixe a compressa no local enquanto

Técnica Posicione o cliente em decúbito esquerdo. Coloque uma compressa e o ombro direito afetado do trata o ombro esquerdo. Mantenha a

compressa quente afastada da região resultantes de qualquer forma de trabalho profundo prolongado. • Esteja atento para a história clínica rolamento da pele, amassamento por dos clientes com pontos-gatilho deslizamento com o antebraço, compressões que não melhoram após várias depois média, lenta, ritmada. sessões. Uma dor muscular localizada e persistente pode ser um Inclua as fixações no ombro, ao longo da

lateral do pescoço. Alisamento, deslizamento, compressão, amassamento, com o antebraço, pressão leve e • Ao longo da crista occipital. • Por todo o músculo trapézio. escápula, nas regiões cervical e

torácica da coluna. Tente “segurar” o indicador de recorrência do câncer o máximo que puder. ou outras doenças sistêmicas.

músculo frequentemente e mova-o

• Avance anteriormente e trabalhe sobre o músculo peitoral maior (parte • Apesar de você poder estar superior). coberto de boas intenções, o tra• Termine utilizando seu antebraço e alongando/tracionando o ombro em balho exagerado sobre um ponto direção oposta ao pescoço, na direção dos pés. concentrado de dor pode causar Nota: pode haver pontos-gatilho satélites ou um ponto irradiado de dor no uma sensibilidade extremamente trapézio esquerdo, mas este não é seu foco no momento. Você está desconfortável ou mesmo dor no relaxando as estruturas relacionadas, de modo a trabalhar no ponto-gatilho dia seguinte. Monitore a profunprimário à direita. didade e o vigor com os quais Remova a compressa quente. Role o cliente para o outro lado. Aqueça toda executa seu trabalho. essa área repetindo as mesmas etapas que você realizou no lado não • Apesar do ponto-gatilho não afetado antes de começar o trabalho no ponto-gatilho real.

manifestar todos os sintomas de rolamento da pele, amassamento por um trombo (coágulo sanguíneo), deslizamento com o antebraço, compressões depois média, lenta, ritmada. para um leigo ou massoterapeuta inexperiente, pode haver confusão Inclua as fixações no ombro, ao longo da entre os dois. Na presença de

Alisamento, deslizamento, compressão, amassamento, com o antebraço, pressão leve e • Ao longo da crista occipital. • Por todo o músculo trapézio. escápula, nas regiões cervical e

torácica da coluna. Tente “segurar” o edema, vermelhidão ou calor o máximo que puder. juntamente com uma dor irradiada sobre o músculo peitoral maior (parte típica de um ponto-gatilho, você deve interromper seu trabalho e alongando/tracionando o ombro em (em qualquer local do corpo) e direção dos pés. encaminhar o cliente ao médico. É amassamento com as pontas dos dedos, peça possível mover inadvertidamente identificar a localização exata do ponto-gatilho um trombo, criando uma embolia palpável sob seus dedos, e/ou uma durante a tentativa de trabalhar tecido imediatamente ao redor do nódulo. sobre um suposto nódulo. redor do nódulo com uma caneta de • Se o ponto-gatilho está relatempo e para ser capaz de retornar ao protocolo indicar. cionado a uma lesão e acompanhado por uma inflamação local, a segure o máximo de tecido ao redor do aplicação de calor sobre a região é do ponto-gatilho. O PG deve se situar quase contraindicada. Mantenha essa posição, segurando a parte • Se o ponto gatilho é secundário a pressão média por alguns segundos. Balance

músculo frequentemente e mova-o • Avance anteriormente e trabalhe superior). • Termine utilizando seu antebraço direção oposta ao pescoço, na Utilizando palpação suave e para o cliente ajudar a agressor. Você sentirá um nódulo sensação de “grãos de arroz” no Algumas vezes, traço um círculo ao tinta lavável, de modo a poupar ponto exato novamente conforme o Com sua mão totalmente aberta, ponto-gatilho, incluindo a região próximo à palma de sua mão. descendente do trapézio com um pouco o músculo. Sinta como se

você estivesse separando o trapézio do uma lesão por excessiva distensão, o tecido para sua posição normal, exercícios ativos e passivos de

osso, mas sem tracioná-lo. Retorne massageie-o por alguns segundos e

repita.

alongamento são contraindicados. • A aplicação de gelo sobre um deslizamento profundo e manipule a área ao ponto-gatilho “em queimação”

Com as mãos abertas, faça um redor do ponto-gatilho, movendo

suas mãos na direção do ponto-gatilho.

Imagine que você está forçando o

sangue diretamente para a região mais pode piorar os sintomas. similar ao ato de amassar pão, ritmada, com do centro do ponto-gatilho.

dolorosa e afetada. Essa ação é ambas as mãos atuando na direção Afaste-se e peça para o cliente

movimentar seu braço em um arco de ADM braço e o ombro em todos os planos, por empurrando seu ombro para trás e trazendo-o distrair o paciente enquanto você o avalia.) dor ou restrição de movimentos.

(continua)

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completa. Peça para ele mover o 360˚, dobrando o cotovelo, para a frente. (Isso serve para Peça para ele relatar caso sinta

Capítulo 43 Pontos-gatilho

329

Técnica

Duração*

Retorne ao ponto-gatilho. Com movimentos suaves, palpe o pontogatilho.

Peça para o cliente identificar o curso exato da dor referida. Agora

começa o

trabalho real. Com o ombro do cliente em uma posição relaxada, com

dedos

firmes ou com as articulações dos dedos relaxadas, aplique uma

pressão do

tipo bombeamento sobre o centro do ponto-gatilho e ao longo do curso

da

dor referida. Aplique a compressão à velocidade de uma por segundo.

Essas

compressões não devem causar dor, apesar de poderem causar leve desconforto. Esse é um trabalho detalhado e focalizado. Mantenha-se concentrado.

necessário.

Varra toda a área com amplos movimentos de deslizamento. Pergunte ao cliente como ele se sente. Permita que ele se alongue, se for Agora, peça para o cliente alongar seu ombro na posição que duplica

sua

pior dor. Essa pode ser uma posição na qual ele alonga sua cabeça

para o que ele irá

lado e força o ombro para baixo. Peça para que ele mova o ombro por apenas alguns centímetros para aliviar a pior dor. Essa é a posição manter durante sua próxima etapa. Repita as etapas prévias de compressão ao longo do curso do ponto-

gatilho

e da dor irradiada enquanto o cliente mantém essa posição alongada.

Você

realizará essa etapa em menos tempo que na etapa prévia porque é

difícil

para o cliente manter essa posição por longos períodos. Permita que o paciente descanse, faça um amplo deslizamento sobre a

área.

Palpe à procura de pontos-gatilho, e a tensa faixa de músculos adjacentes.

Deslizamento, amassamento por compressão, amassamento, tração,

cutilada,

pressão média a profunda (indolor) em um ritmo rápido. • Ao longo da crista occipital. • Na região de todo o trapézio. Inclua as fixações no ombro, ao

longo da peitoral maior.

•

escápula, regiões cervical e torácica da coluna. Alcance, respeitosamente, e trabalhe na região superior do

técnica, todo

Posicione o paciente em decúbito ventral. Utilizando qualquer trabalhe rapidamente, e com pressão média a profunda, massageando o dorso, do sacro à crista occipital.

extensão lateralmente.

Posicione o cliente em decúbito dorsal. Peça para ele alongar – total – ambos os braços por sobre sua cabeça e abaixá-los Repita esse movimento várias vezes. O movimento é semelhante a fazer anjos na neve, exceto pelas pernas que não se movem. Posicione o cliente sentado na borda da mesa e posicione-se atrás

dele. os

Mantenha o paciente adequadamente coberto e providencie apoio para pés. Deslizamento e amassamento por compressão, pressão média, trabalhando rapidamente. • Trapézios, parte descendente, bilaterais. • Deltóides, parte superior, bilaterais. • Crista occipital. Termine com um deslizamento forte, completo e com as mãos abertas

sobre

o pescoço, dorso e braços. Peça para o cliente repetir o movimento completo da ADM dos ombros e relatar caso haja dor ou restrições. Oriente sobre medidas de autocuidado, incluindo alongamentos, tratamento do estresse e aplicação de compressas quentes.

*As durações não são apresentadas para o trabalho em pontos-gatilho porque o ritmo e a duração dependem de como os tecidos respondem ao trabalho. Para mais informações, procure na seção “Preparação”.

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330

Protocolos terapêuticos de massoterapia

presença de “grãos de arroz” e se o ponto-gatilho está amolecendo ou não. Seria impossível impor restrições de tempo sobre esse processo. Não trabalhe excessivamente sobre os tecidos nos quais se encontram os pontos-gatilho. Tente, em vez disso, dividir aproximadamente seu tempo de modo equilibrado entre todas as etapas, gastando a maior parte do tempo diretamente sobre os pontos-gatilho. Orientações de autocuidado O estresse do dia a dia pode ser tão responsável pelos nódulos musculares como causas clinicamente mais precisas de isquemia localizada. Esse problema doloroso e irradiado terá recorrências de modo consistente a menos que o cliente entenda que deve tratar tanto de seu nível de estresse como de seus músculos. Diplomaticamente, deixe seu cliente ciente de que as medidas de autocuidado não são opcionais, são mandatórias. • Assim que notar o tensionamento muscular, pare o que estiver fazendo. Mova-se. Alongue. Lentamente role sua cabeça. Coloque sua mão direita na cabeça, quase sobre o ouvido esquerdo e suavemente comprima a cabeça para baixo na direção do ombro direito. Repita no outro lado. Eleve os ombros até o nível das orelhas e mantenha a posição por alguns segundos. Lentamente mova os ombros para a frente, um de cada vez, em grandes círculos. Role-os para trás, um de cada vez. • Alongue-se no batente de uma porta – faça isso uma vez por dia. Veja as Figuras 5.4, 5.5, 5.6 e 6.1. • Inspire profundamente enquanto eleva seus braços por sobre a cabeça. Expire enquanto abaixa seus braços. Deixe seu corpo cair para a frente e tente tocar o chão. • Encontre técnicas de relaxamento efetivas. Executeas todos os dias. • Diariamente, até a próxima sessão de massoterapia, aplique compressas quentes e úmidas sobre a região do ponto-gatilho. Substitua-as antes que esfriem. Revisão 1. Qual é a causa fisiológica dos pontos-gatilho? 2. Nomeie as localizações mais comuns para a formação de pontos-gatilho. gatilho satélites.

3.

Descreva a diferença entre dor irradiada e pontos-

4. tratamento efetivo para

Por que a pressão mantida não é mais considerada um

pontos-gatilho? 5. Explique por que a aplicação de gelo não é uma terapia efetiva para um ponto-gatilho com dor em “queimação”? Bibliografia Chaitow L, DeLany J. Trigger Points: A Different Version of the Truth. Massage Today. Fevereiro de 2006;6(02). Disponível em: http://www.massagetoday.com/mpacms/mt/article.php?id=13364. Acesso em 08 de agosto de 2010. Finando D, Finando S. Trigger Point Therapy for Myofascial Pain: The Practice of Informed Touch, Rochester, VT: Healing Arts Press, 2005. Hong CZ. Pathophysiology of myofascial trigger point. Journal of the Formosan Medical Association. Fevereiro de 1996;95(2):93–104. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9064014. Acesso em 08 de agosto de 2010. Rattray F, Ludwig L. Clinical Massage Therapy: Understanding, Assessing and Treating over 70 Conditions, Toronto: Talus Incorporated, 2000. Simons DG. Cardiology and myofascial trigger points. Texas Heart Institute Journal 2003;30(1):3–7. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC152827/. Acesso em 08 de agosto de 2010. Simons DG, Hong CZ, Simons LS. Endplate potentials are common to midfiber myofascial trigger points. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. Março de 2002;81(3):212–222. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11989519. Acesso em 08 de agosto de 2010.

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Capítulo 43 Pontos-gatilho

331

Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, 2. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. Srbely J, Dickey JP. Stimulation of myofascial trigger points causes systematic physiological effects. The Journal of the Canadian Chiropractic Association. Junho de 2005;49(2):75. Disponível em: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1840017/. Acesso em 08 de agosto de 2010. Starlanyl D. Overlooking Myofascial Trigger Points: The Key to Your Pain? 09 de dezembro de 2004. Disponível em: http://thyroid.about.com/od/fibromyalgiacfscfids/a/devinstarlanyl_3.htm. Acesso em 08 de agosto de 2010. Werner R. A Massage Therapist’s Guide to Pathology, 4. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

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Lesão em chicote Também conhecida como: distúrbio associado

44

Informações gerais

• Causada por uma aceleração e/ou desaceleração súbita da cabeça e pescoço. à lesão em chicote • Causa mais comum: colisão automobilística frontal, traseira ou lateral. (DALC), lesão cervical • Outras causas: lesões do esporte, um impacto sobre a cabeça, uma queda, um mopor aceleração em vimento violento do corpo. flexão-extensão, • Início: 24-48 horas após o incidente desencadeador. distensão cervical, • Duração: aproximadamente 6 semanas. • Descreve lesões múltiplas sobre os diversos tecidos do pescoço. entorse cervical Morbidade e mortalidade Apesar de “lesão em chicote” não ser um termo clinicamente correto, seu uso persiste quando descrevemos os vários problemas que ocorrem após uma lesão cervical. EnquanDEFINIÇÃO to 95% das lesões em chicote envolvem somente o dano superficial a músculos e tendões, existem confusões sobre o tratamento porque muitas estruturas do pescoço, ombro e dorLesão por hiperextensão dos tecidos so podem ser afetadas muito após a lesão inicial. Por exemplo, pontos-gatilho compensamoles do pescoço. tórios podem levar à disfunção muscular e dor que podem durar por meses ou anos. Essa lesão raramente tem potencial letal. O prognóstico de curto prazo geralmente é bom, e a maioria das pessoas se recupera em algumas semanas. Aproximadamente 40% dos pacientes podem experimentar sintomas após 3 meses; 18% ainda podem sofrer após 2 anos. Períodos prolongados de incapacidade parcial não são raros. Não existem estatísticas confiáveis sobre o prognóstico de longo prazo. Entretanto, uma lesão em chicote prévia pode dobrar o risco de desenvolver sintomas severos em um segundo incidente em chicote. Fisiopatologia O pescoço é uma das regiões mais vulneráveis do corpo. Ele é densamente abastecido de artérias, veias, vasos linfáticos, músculos, tendões e ligamentos, a maioria deles trabalhando para manter o cérebro vivo, o corpo se movendo e o sistema imune respondendo. Quando o pescoço é lesionado, as seguintes estruturas podem ser afetadas: • Diafragma. • Músculos intercostais.

mandíbula. cabeça. 332

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• •

Todo o sistema eretor. Músculos da mastigação e da

• •

Escalenos. Todas as estruturas do reto da

• •

Trapézio. Levantador da escápula.

Capítulo 44 Lesão em chicote

333

• Vértebras cervicais e torácicas, bem como os músculos, tendões,

ligamentos, fáscia DICA DO

e vasos sanguíneos adjacentes. MASSOTERAPEUTA

• Raízes nervosas cervicais e torácicas, bem como os nervos vago

e frênico.

Condições que resultam da lesão sobre essas estruturas delicadas e essenciais variam Não massagear imediatamente em severidade, desde uma vertigem temporária até uma paralisia permanente. Apesar de após a lesão em chicote a maioria das lesões em chicote que afeta os tecidos moles (músculos, tendões, ligamenComo massoterapeutas, algumas tos) ser transitória, a dor crônica e o estresse emocional refletem o profundo receio de levezes podemos causar dano real, e o são nos arredores dessa área. tratamento prematuro de uma lesão O diagnóstico é feito por um médico que inspeciona a cabeça e o pescoço do pacienem chicote é um exemplo. Não somos te à procura de sinais visíveis de trauma. Radiografias determinam a presença de fraturas os primeiros a tratar esses pacientes. da parte cervical da coluna. Imagens de TC podem ser solicitadas quando há suspeita de Por mais desesperado que o paciente lesões dos tecidos moles. possa estar (“Foi só uma batida leve; não quero ir até o pronto-socorro ou ao meu médico, mas o pescoço Sinais e sintomas gerais está me matando”) e apesar de você querer aliviar a dor, você não deve tocar ou tratar uma lesão em chicote A dor geralmente começa dentro de 24-48 horas após o incidente. Entretanto, não é antes de pelo menos 3 dias após o incomum que os sintomas a seguir ocorram dias, semanas ou meses mais tarde. Quanto acidente. Você pode causar um dano mais precoce for a manifestação dos sintomas, mais séria será a lesão. real e permanente sobre o pescoço • Dor ou sensibilidade no pescoço. ou cérebro se relaxar prematuramente • Espasmos no pescoço e ombro. os músculos que estão protegendo • Dor no ombro. o pescoço lesionado. Essa imobi• Dor lombar. lização muscular é o modo de o • Dores de cabeça. corpo compensar e proteger a área

• Zumbido. lesionada. Seu cliente deve procurar tratamento médico para uma lesão do • Limitação da amplitude de movimento (ADM) do pescoço. pescoço. Depois que essa imobili• Edema no pescoço. zação voluntária diminuir e o paciente • Parestesias do braço ou mão (se as estruturas neurológicas forem afetadas). for liberado para a massoterapia, você pode prosseguir, mas não antes disso. Sinais e sintomas que a massoterapia pode abordar • O tecido cicatricial dos músculos distendidos pode ser abordado

por técnicas

de massagem. • A massagem pode aliviar a rigidez generalizada do pescoço e estruturas comreduzido com téc-

pensadoras. • O estresse que acompanha qualquer acidente ou lesão pode ser nicas de massoterapia de relaxamento. • Alongamentos fasciais podem relaxar a fáscia contraída.

Opções de tratamento A primeira etapa clínica no tratamento da lesão em chicote é determinar a presença de qualquer dano ao pescoço potencialmente letal ou possivelmente paralítico permanente. Após a avaliação e estabilização, pode-se iniciar o tratamento conservador. A imobilização do pescoço, geralmente com um colar cervical, sempre foi o tratamento tradicional para essa lesão. Os novos conceitos incluem a compreensão de que a imobilização artificial e por longos períodos de um tecido já lesionado (imobilizado) pode promover um dano ainda maior e prolongar a reabilitação. Profissionais de saúde agora sugerem o movimento precoce e suave do pescoço, atividade física limitada e repouso após um acidente ou lesão cervical. Se um colar cervical for prescrito, ele deve ser utilizado de modo intermitente e por curtos períodos. O repouso prolongado, apesar de ser benéfico no início, não é a chave para a recuperação. Os pacientes geralmente são liberados do pronto-socorro para casa com instruções para aplicar gelo (para reduzir a inflamação) e tomar medicamentos isentos de prescrição

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334 massoterapia

Protocolos terapêuticos de

(MIP) para a dor. Massagem, repouso do pescoço, repouso no leito, exercícios de ADM DICA DO começando 72 horas após a lesão, e evitar carga excessiva sobre o pescoço por 1-2 semaMASSOTERAPEUTA nas são os tratamentos domiciliares normais. Os pacientes são encorajados a procurar novamente seu médico ou o pronto-socorro se sentirem vertigens, fadiga, irritabilidade ou Utilizando um colar cervical persistência da dor no ombro ou braços. Se o cliente estiver utilizando um colar cervical, pergunte se ele foi indicado por um médico. Algumas vezes, Medicamentos comuns uma vítima de lesão em chicote pode pegar um colar cervical emprestado • Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como o ibuprofeno e o naproxeno. de um amigo que sofreu um acidente no passado. Oriente seu cliente que a imobilidade prolongada causada pelo Avaliação uso do colar cervical pode causar mais problemas e uma lesão ainda maior. É importante para o massoterapeuta colher uma história detalhada antes de tratar um Ele deve utilizar o colar cervical sopaciente com lesão em chicote. As respostas para as questões a seguir ajudarão a determimente se for prescrito por um médico nar um tratamento seguro. e apenas pelo período de tempo determinado. Lembre-se, você não pode • Quando ocorreu o acidente? remover ou afixar um colar cervical • Que tipo de dor você está sentindo desde então? antes ou após o tratamento. Isso está • Quando a dor começou? fora do escopo da sua prática. • Onde é a dor? • Você está sentindo tonturas ou vertigens? • Você está sentindo espasmos? Onde? • Você está sentindo formigamento ou dormência em seu braço? • Você bateu a cabeça? ANÁLISE GLOBAL • Você está indo a um médico ou foi a um pronto-socorro? • Você está utilizando analgésicos ou relaxantes musculares? Ganhos secundários é um termo Se a dor aguda e os espasmos diminuíram, se o incidente ocorreu há pelo menos 3 dias utilizado no manejo da dor crônica. e se o cliente não estiver utilizando narcóticos ou relaxantes musculares, o terapeuta pode Ele diz respeito às vantagens que um prosseguir com a avaliação e depois

com o tratamento. paciente pode ter com a “manutenção As estruturas do pescoço e do ombro devem ser palpadas à procura de hipertonicidade sua dor” mesmo depois que os de e pontos-gatilho. Uma suave mobilização do pescoço por toda a ADM deve ser realisintomas tenham desaparecido. zada. Se o terapeuta for qualificado, a palpação de todos os processos espinhosos, da reConsidere por que sua compreensão gião cervical à lombar, determinará a presença de sensibilidade ou rotação, bem como sobre o ganho secundário pode ser hipertonicidade dos músculos circundantes. um componente no tratamento de certos clientes. •

Uma cliente insatisfeita com o Objetivos terapêuticos casamento era passageira no carro que seu marido dirigia quando O alívio da hipertonicidade e dos pontos-gatilho do pescoço e dos tecidos adjacentes, ocorreu uma colisão. Qual poderia melhorando a ADM do pescoço, aliviando a dor lombar secundária, atento a possíveis proser seu ganho secundário se ela blemas secundários que possam ser abordados, e proporcionando o alívio do estresse é continuar a se queixar de dor após um objetivo razoável para o massoterapeuta. esse acidente percebido como induzido pelo marido? • Um empregado descontente estava operando uma empilhaFrequência das sessões deira durante o trabalho quando foi atingido por trás por outro • Sessões de 60 minutos duas vezes por semana (não iniciando antes de 3 dias após o veículo. Qual poderia ser seu incidente), até toda a dor e hipertonicidade desaparecerem. ganho econômico se ele conti• Sessões de 60 minutos uma vez por semana durante um mês. nuasse sentindo dor? • Sessões de manutenção de 60 minutos uma vez por mês. • Uma viúva solitária experimenta uma leve lesão em chicote após uma queda. Qual poderia ser seu Protocolo de massagem ganho emocional se ela continuar precisando de atenção médica? Apesar de parecer que tentei lhe amedrontar para não tratar as lesões em chicote, este não é o caso. Você pode oferecer um tratamento altamente efetivo com as técnicas mais

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Capítulo 44 Lesão em chicote

335

Protocolo passo a passo para cervical 5 dias após automobilístico

Distensão um acidente

CONTRAINDICAÇÕES

E PRECAUÇÕES Duração

Técnica

Posicione seu cliente de modo confortável. O decúbito Não remova um colar cervical lateral pode ser a melhor opção. prescrito por um médico para •

executar sua terapia. Se o seu Aplique compressas quentes sobre a região posterior do minutos pescoço. Deixe as compressas enquanto executa técnicas cliente foi orientado que pode de relaxamento gerais em outra região do corpo, exceto o retirar o colar quando quiser, ele pescoço e o ombro. Remova as compressas. deve remover e recolocar o colar por conta própria. Sem o pescoço •

utilizar do

lubrifi

cante,

gentilmente envolva

Nenhuma das suas técnicas deve cliente com suas mãos e repouse por um momento. Utilize

causar dor ou desconforto. suas mãos abertas e suaves para aumentar gradualmente a pressão e alongar a fáscia com o uso de círculos lentos • Se houver qualquer possibilidade e grandes. de fratura, concussão, hérnia discal • Trabalhe sobre toda a região cervical posterior e lateral. ou lesão séria, não tente uma • Trabalhe da crista occipital até C7-T1. sessão de massoterapia; enca• Mova sobre a parte descendente do trapézio e sobre os minhe o cliente a um médico. deltoides. • Evite trabalhar simultaneamente em ambos os lados do pescoço Aplique lubrifi cante. Palpe toda a área previamente 2 minutos à procura de enrijecimento muscular ou pontos-gatilho. (p. ex., ECM). Isso pode causar Nesse caso, os músculos mais profundos que suportam o desconforto e vertigens. pescoço, bem como o trapézio, estarão diretamente • Assegure-se de que uma imobili-

descrita

5

afetados e hipertônicos. zação muscular cervical normal, protetora e essencial já cedeu Deslizamento, leve a médio, lento, ritmado. minutos

3

antes de realizar qualquer técnica • Faces posterior e lateral do pescoço. de massoterapia com a intenção • Trapézio até T12. • Ao longo dos deltoides bilaterais. de relaxar esses músculos. Um • Peitoral maior. dano sério pode ocorrer sobre as estruturas do pescoço se você Deslizamento, amassamento por compressão, minutos

3

relaxar músculos que estão tendeslizamento, pressão média, lentamente, ritmo constante. tando manter a coluna e a cabeça • Faces posterior e lateral do pescoço. posicionadas. •

Trapézio até T12.

•

Tenha ciência da localização das • Deltoides bilaterais. • Peitoral maior. artérias carótidas. Não aplique pressão direta sobre elas ou sobre Amassamento com as pontas dos dedos, com as palmas das minutos os tecidos adjacentes. mãos e com a mão fechada, pressão leve a média, lenta, • Se a palpação de um processo ritmada. (Você pode fazer um trabalho suave sobre os

5

espinhoso indica rotação ou depontos-gatilho neste ponto.) sencadeia uma resposta dolorosa, • Faces posterior e lateral do pescoço. não prossiga com o tratamento • Trapézio até T12. • Deltoides bilaterais. e encaminhe o paciente a um • Peitoral maior. médico ou quiropraxista. •

Não prescreva ou faça alongaAlisamento, deslizamento, um pouco mais rápido, pressão minutos mentos de pescoço a menos que média, todos os tecidos listados anteriormente.

2

esteja fazendo parte de uma Sondagem com as pontas dos dedos, amassamento, minutos equipe de saúde e possua uma mobilização e estiramento, pressão leve a média, ritmada, orientação escrita ou verbal de um trabalhando um lado de cada vez. (Novamente, o trabalho fi sioterapeuta ou médico. no ponto-gatilho é apropriado neste momento.) • Esternocleidomastóideo bilateral (ECM) do processo mastoide até a inserção na clavícula. minutos

Sondagem com as pontas dos dedos, amassamento, mobilização e estiramento; pressão leve a média, ritmada, trabalhando um lado de cada vez (o trabalho em pontosgatilho pode ser feito neste momento). • Músculos, tendões e ligamentos cervicais profundos. • Trabalhe até o nível da crista occipital depois até C7.

(continua)

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5

5

336

Duração

Protocolos terapêuticos de massoterapia

Técnica Sondagem com as pontas dos dedos, amassamento,

5 minutos

mobilização e estiramento, pressão leve a média, ritmada, trabalhando um lado de cada vez. • Escalenos bilaterais. Deslizamento, utilizando movimentos amplos e lentos com

5 minutos

10 minutos

sua mão aberta. • Todo o tecido previamente trabalhado. Remova todo o lubrificante da pele. Alongamento fascial, realizado conforme a tolerância do cliente. • Todo o tecido previamente trabalhado. • Ofereça uma massagem no couro cabeludo.

3 minutos

Alisamento com a mão aberta, suave, de modo lento e ritmado. • Regiões anterior, posterior e lateral do pescoço. • Peitoral maior. • Trapézio. • Deltoides.

2 minutos

Termine como você começou. Coloque as mãos suaves ao redor do pescoço e repouse por um momento.

simples e aliviar grande parte da dor experimentada pela maioria dos pacientes que sofreu esse tipo de lesão. Técnicas miofasciais, deslizamento, amassamento por compressão e amassamento – feitas sem agressividade – servirão bem a seu cliente e gerarão uma resposta tecidual satisfatória. O protocolo apresentado trata uma forma muito comum de lesão em chicote: uma distensão cervical secundária a uma colisão automobilística traseira 5 dias após o acidente. Preparação Compressas quentes podem gerar conforto e relaxar os tecidos. Fique longe das artérias carótidas quando aplicar uma compressa quente no pescoço. O posicionamento pode ser desafiador. Uma posição recomendada é com o paciente sentado na borda da mesa,

pés apoiados firmemente em um suporte, e com almofadas suportando cada cotovelo. Seu trabalho deve ser firme, não agressivo. Não use muita pressão, de modo a puxar o cliente na sua direção para manter o pescoço alinhado. Apoie a cabeça com sua mão livre se considerar que ele não tem força suficiente para manter a cabeça posicionada durante o tratamento. Orientações de autocuidado A menos que você seja treinado e certificado como um personal trainer, exercícios de fortalecimento – especialmente o trabalho sobre a musculatura do pescoço – estão fora do escopo da prática. Oferecer um encorajamento para atividade contínua, mas suave, será seu objetivo ao orientar o cliente. • Utilize o colar cervical somente durante o tempo prescrito pelo seu médico. • Você pode precisar ajustar a forma de dormir durante alguns dias. Acomodar-se em uma poltrona grande com travesseiros pode fornecer o suporte necessário para sua coluna e pescoço. • Repouse sua cabeça, pescoço e dorso, mas não exagere nos períodos de repouso. Faça suas atividades diárias com suavidade sem alongar excessivamente essas estruturas ou causar dor.

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Capítulo 44 Lesão em chicote

337

Revisão 1. Liste as estruturas que podem estar envolvidas na lesão em chicote.

2. Quais seriam outros nomes para a lesão em chicote? 3. Descreva a imobilização muscular voluntária. 4. Por que está contraindicado o tratamento com massoterapia para um cliente que ainda apresenta espasmo e imobilização muscular voluntária? 5. Como massoterapeuta, por que você não deve colocar ou remover um colar cervical? 6. Explique o que significa ganho secundário. Bibliografia Benjamin B. Whiplash. Massage Today. Outubro de 2007:07. Disponível em: http://www. massagetoday. com/mpacms/mt/article.php?id=13699. Acesso em 08 de agosto de 2010. Bentley H. Whiplash: How to Heal a Pain in the Neck. Disponível em: http://www. massagetherapy. com/articles/index.php/article_id/1107/whiplash. Acesso em 08 de agosto de 2010. Cunha J. Whiplash. EmedicineHealth. Disponível em: http://www.emedicinehealth.com/ whiplash/ article_em.htm. Acesso em 08 de agosto de 2010. Eck J, Shiel W. Whiplash. Medicinenet. Disponível em: http://www.medicinenet.com/ whiplash/article. htm. Acesso em 08 de agosto de 2010. Lowe W. Whiplash. Massage Magazine. Julho/Agosto de 2003. Disponível em: http://www. massagemag. com/Magazine/2003/issue104/assess104.php. Acesso em 08 de agosto de 2010. Naqui SZ, Lovell SJ, Lovell ME. Underestimation of severity of previous whiplash injuries. Annals of the Royal College of Surgeons of England Janeiro de 2008;90(1):51–53. Disponível em: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2216717. Acesso em 08 de agosto de 2010. Rattray F, Ludwig L. Clinical Massage Therapy: Understanding, Assessing and Treating over 70_Conditions. Toronto: Talus Incorporated, 2000.

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Índice remissivo Números de páginas seguidos pela letra f indicam figuras, e números de páginas seguidos pela letra t indicam tabelas.

A for Surgery of the Hand, 78

fisiopatologia, 71

American Society

Amplitude de movimento (ADM) frequência das sessões, 73 ABC, exercícios de amplitude de movimento, 47 exercícios de alongamento, 47-50f objetivos terapêuticos, 73 Acidente vascular encefálico passiva, ativa, 22 opções de tratamento, 72-74 avaliação, 296-297 redução, 24 orientações de autocuidado, 74 comunicação com o cliente, 298 Antiinflamatórios não esteroidais (AINEs), uso protocolo de massagem, 74 contraindicações, 299 prolongado de, 228 protocolo para bursite aguda do joelho, 75t definição, 294 Aplicação de calor protocolo para bursite crônica do joelho, 76t dor, 297 efeitos fisiológicos, 20 sinais e sintomas, 71-72 efeito sobre as articulações, 295 efetividade, 114 fisiopatologia, 294-295 orientações de autocuidado, 46 frequência das sessões, 297 Aplicação de frio C

morbidade e mortalidade, 294 efeitos Cãibras musculares. Ver Espasmo muscular objetivos terapêuticos, 297 efetividade, 114, 170 Calcanhar de corredor. Ver Fascite plantar opções de tratamento, 295-296 lesões pelo gelo, 272 Capsulite adesiva. Ver Ombro congelado orientações de autocuidado, 298-301 orientações de autocuidado, 46 Cartilagem, 203, 204f protocolo de massagem, 297-298, 299-292t Aplicação de produtos tópicos, 120 Cefaleia (enxaqueca) sinais e sintomas, 295 Articulações, 253f, 295 avaliação, 139 Aderência, 260 Artrite de desgaste. Ver Osteoartrite contraindicações, 140 ADM. Ver Amplitude de movimento Artrite reumatoide (AR) definição, 137 AEIOU, exercícios faciais, 69, 298-300 avaliação, 255 fisiopatologia, 137-138 AIDS, HIV contraindicações, 256 frequência das sessões, 139 avaliação, 153-154 definição, 252 morbidade e mortalidade, 137 contraindicações, 455 efeitos adversos dos medicamentos, 254 objetivos terapêuticos, 139 definição, 150 fisiopatologia, 252-253, 253f opções de tratamento, 138fisiológicos, 21

139

fisiopatologia, 151

frequência orientações de autocuidado, 141-142 frequência das sessões, 154 objetivos terapêuticos, 255 protocolo de massagem, 139-141, 140141t morbidade e mortalidade, 150-151 opções de tratamento, 254-255 sensações da, 139 objetivos terapêuticos, 153-154 orientações de autocuidado, 257 sinais e sintomas, 138 opções de tratamento, 153 protocolo de massagem, 255-257, 256t Cefaleia (tensão) orientações de autocuidado, 156 sinais e sintomas, 253-254 avaliação, 145 protocolo de massagem, 154-156, 155-156t Ataque cerebral. Ver Acidente vascular encefálico contraindicações, 147-148 sinais e sintomas, 151-153 Ataque isquêmico transitório (AIT), 295 definição, 143 tratamento sem preconceitos, 153 Atividade muscular, dor, 23-31 fisiopatologia, 143, 144f Alisamento, 11, 12f Avaliação, definição, 8-9 frequência das sessões, 145 Alongamento(s) AVC. Ver Acidente vascular encefálico objetivos terapêuticos, 145 com toalha de rosto, 48, 48f opções de tratamento, 144 exercícios domiciliares, 47-48, 47-50f orientações de autocuidado, 149 no batente da porta, 48-50, 49f, 50f B pontos-gatilho, 144 técnica apropriada, 172 Balanço, 17-18, 18f protocolo de massagem, 145-149, 146f, 147tipos de, 47-50f Batavia, M., 6 148t Amassamento Bolsas, 72f sinais e sintomas, 143-144 com a mão fechada, 13 Bursite Ciatalgia com as articulações dos dedos, 13 avaliação, 73 avaliação, 269 com as pontas dos dedos, 13 bolsas, 72f contraindicações, 271 por compressão, 13-14, 14f contraindicações, 75 definição, 266 American Psychiatric Association, 242 definição, 71 encorajando o movimento, 269 das sessões, 255

339

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aplicação, 4-5 215t definição, 12, 13f

Índice remissivo fisiopatologia, 266-267, 267f, 268f protocolo de massagem, 213, 214frequência das sessões, 270

sinais e sintomas, 211 morbidade e mortalidade, 266 efeitos fisiológicos, 12 Doença discal degenerativa (DDD) objetivos terapêuticos, 270 Dessensibilização da pele, 128 aplicação de calor, frio, 114 opções de tratamento, 269 Disco vertebral fibrocartilaginoso, 111f avaliação, 113 orientações de autocuidado, 272 Disfunção da articulação temporomandibular contraindicações, 116 protocolo de massagem, 270, 271t (DATM) definição, 110 sinais e sintomas, 268 avaliação, 306-307, 307f dermátomos, 111 Cicatrizes contraindicações, 308 espasmos musculares, hipertonicidade, 112avaliação, 262 definição, 303 113 contraindicações, 263 fisiopatologia, 303-305, 304f, 305f estabelecendo uma relação com o cliente, definição, 259 frequência das sessões, 307 115 fisiopatologia, 259-260 massagem na região anterior do pescoço, fisiopatologia, 110-112, 111f frequência das sessões, 262 309 morbidade e mortalidade, 110 fricção transversa profunda, 261f morbidade e mortalidade, 303 objetivos terapêuticos, 114 hipertróficas, 260 objetivos terapêuticos, 307 opções de tratamento, 112-113 inflamação, 261-262 opções de tratamento, 306 orientações de autocuidado, 116-117 momento ideal para trabalhar, 262 orientações de autocuidado, 311 protocolo de massagem, 114, 114f, 115-116t objetivos terapêuticos, 262 problemas relacionados, 307 sinais e sintomas, 112 opções de tratamento, 261-262 protocolo de massagem, 307, 308-309t Dor orientações de autocuidado, 264-265, 265f sinais e sintomas, 305 aguda, 29 protocolo de massagem, 262-264, 263-264t trabalho intraoral, 306 atividade muscular, fisiologia, 23-29 queloides, 260 Distensão/contratura cervical. Ver Lesão em ciclo dor-espasmo-dor, 23, 25-26 sinais e sintomas, 260-261 chicote compensação, 226 Ciclo da marcha, 229 Distensões, entorses crônica, 29 Ciclo dor-espasmo-dor avaliação, 283

emoções, 29-30 definição, 23-26, 24f compensação, 283 escalas de, 28-29, 28f, 29f rompimento, 25-26, 26t contraindicações, 285 glútea. Ver Síndrome do piriforme Cifose de Scheuermann, 158 definição, 281 irradiada, 324 Cliente, definição, 4 fisiopatologia, 281-282 manifestações emocionais e psicológicas, 24 Colar cervical, 334 frequência das sessões, 283-284 no acidente vascular encefálico, 297 Cólon, partes do, 101, 102f graus de severidade, 282 percepção da dor, 27f, 28 Compensação, 283 morbidade e mortalidade, 281 subcalcânea. Ver Fascite plantar Constipação objetivos terapêuticos, 283 teoria do portão para o controle da dor, 26avaliação, 103-104 opções de tratamento, 282-283 28, 27f causas, 101 orientações de autocuidado, 286 tratamento dos pontos-gatilho, 325-327 definição, 101 protocolo de massagem, 284, 285-286t tratamento eficaz, 28 fisiopatologia, 101-102 sinais e sintomas, 282 Dor muscular de início tardio (DMIT) flatulência, 105 Distúrbio da ATM. Ver Disfunção da articulação aplicação de produtos tópicos, 120 frequência das sessões, 104 temporomandibular avaliação, 120 impacção, 102 Distúrbio de estresse pós-traumático (DEPT) contraindicações, 121 objetivos terapêuticos, 104 avaliação, 243 definição, 118 opções de tratamento, 103 contraindicações, 245 fisiopatologia, 118 orientações de autocuidado, 108 definição, 241 frequência das sessões, 120 partes do cólon, 101, 102f encaminhamento do cliente, 243 objetivos terapêuticos, 120 protocolo de massagem, 104-105, 105f, 106fisiopatologia, 241-242 opções de tratamento, 119-120 107t flashbacks, 242, 244 orientações de autocuidado, 122-123 sinais e sintomas, 102-103 frequência das sessões, 243 protocolo de massagem, 120-122, 121-122t Contraindicações, 5-6 morbidade e mortalidade, 241 sinais e sintomas, 119 Contraturas, 214, 260, 319 objetivos terapêuticos, 243 DSM (Manual Diagnóstico e Estatístico de TranCoração de soldado. Ver Distúrbio de estresse opções de tratamento, 243 stornos Mentais) (American Psychiatric pós-traumático orientações de autocuidado, 246 Association), 242 Corcundez. Ver Hipercifose protocolo de massagem, 244 Cotovelo de golfista. Ver Tendinose sinais e

sintomas, 242-243 Cotovelo de tenista. Ver Tendinose E Curvaturas da coluna, 273, 274f de início tardio Emoções, 23, 29-30 Cutilada, 14, 16f degenerativa. Ver Osteoartrite Encaminhamento, 53

sono, 242 DMIT. Ver Dor muscular Doença articular

Doença de Parkinson Enxaqueca. Ver Cefaleia (enxaqueca) avaliação, 212213 Escala FACES® Wong-Baker de classificação da D constipação, 212 dor, 29f DATM. Ver Disfunção da articulação temporocontraindicações, 215 Esclerose múltipla (EM) mandibular contraturas, 214 alongamento dos membros, 186 DDD. Ver Doença discal degenerativa definição, 210 avaliação, 185 Dedilhamento, 14,15f fisiopatologia, 200 contraindicações, 187 Defesa voluntária, 24, 191-192 frequência das sessões, 213 definição, 182 DEPT. Ver Distúrbio de estresse pós-traumático morbidade e mortalidade, 200 fisiopatologia, 182-184, 183f Dermátomos, 111 objetivos terapêuticos, 213 frequência das sessões, 186 Derrame. Ver Acidente vascular encefálico opções de tratamento, 211-212 injeções, 184-185 Deslizamento orientações de autocuidado, 216 maligna, 184 (DP)

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Índice remissivo

341

morbidade e mortalidade, 182 F objetivos terapêuticos, 161 objetivos terapêuticos, 185-186 opções de tratamento, 160 opções de tratamento, 185 Fadiga de batalha. Ver Distúrbio de estresse orientações de autocuidado, 161-165 orientações de autocuidado, 188-189 póstraumático protocolo de massagem, 161, 162-165t protocolo de massagem, 186, 187-188t Fascite plantar sinais e sintomas, 159 sinais e sintomas, 184-185 aguda, protocolo de massagem, 229-231, Hipertonicidade, 11, 22, 112-113. Ver também Escoliose 230-231t Espasmo muscular avaliação, 276 avaliação, 228-229 contraindicações, 278 compensação da dor, 226 definição, 273 contraindicações, 230 I efeitos de longo prazo, 276 crônica, protocolo de massagem, 229-231, Impacção, 102 fisiopatologia, 273-274 232233t Inflamação, 264-265 frequência das sessões, 276 definição, 226 Insônia funcional, 275 fisiopatologia, 226-227, 227f avaliação, 178 morbidade e mortalidade, 273 frequência das sessões, 229 definição, 176 neuromuscular, 274 morbidade e mortalidade, 226 fisiopatologia, 176-177 objetivos terapêuticos, 276 objetivos terapêuticos, 229 frequência das sessões, 178 opções de tratamento, 275 opções de tratamento, 228 morbidade e mortalidade, 176 orientações de autocuidado, 277-280 orientações de autocuidado, 231-233 objetivos terapêuticos, 176 protocolo de massagem, 276-277, sinais e sintomas, 227-228 opções de tratamento, 177-178 278-279t Fenômeno de Raynaud orientações de autocuidado, 180-181 sinais e sintomas, 274-275 apertos de mão, 248 protocolo de massagem, 178-180, 179f, 180t Escopo da prática, 3, 45-46 avaliação, 249 sinais e sintomas, 177 Espasmo, 23-24 contraindicações, 250 Isquemia, 23, 25 Espasmo muscular definição, 247 agudo, 192-194 fisiopatologia, 247-248 frequência das sessões, 249 J avaliação, 191 contraindicações, 191-194 morbidade e mortalidade, 247 Joelho de saltador. Ver Tendinose

definição, 112-113, 190 objetivos Joelhos fisiopatologia, 190 opções de tratamento, 248-249 limitação da amplitude de movimento, 301 frequência das sessões, 192 orientações de autocuidado, 251 protocolo de massagem para osteoartrite, não agudo, 194-195 protocolo de massagem, 250-251, 250t 208-209t objetivos terapêuticos, 191 sensações provocadas pelo, 249 protocolos para bursite, 75t, 76t opções de tratamento, 191 sinais e sintomas, 248 Fibromialgia orientações de autocuidado, 192-195 anormalidades dos tecidos, 126 terapêuticos, 249

L 127

protocolo de massagem, 192, LER. Ver Lesão por esforço repetitivo 193-194t

avaliação, 126-

contraindicações, 129 Lesão do pescoço por flexão-extensão e acesinais e sintomas, 190-191 definição, 124 leração. Ver Lesão em chicote Espondilite anquilosante (EA) dessensibilização da pele, 128 avaliação, 57-58

Lesão em chicote

124-125, 125f

avaliação, 334 contraindicações, 60

sessões, 127

colar cervical, 334 definição, 56

terapêuticos, 127

contraindicações, 335-336 fisiopatologia, 56

tratamento, 126

definição, 332 frequência das sessões, 58

fisiopatologia, frequência das objetivos opções de orientações de

autocuidado, 128, 130 fisiopatologia, 332-333 morbidade/mortalidade, 56 pontos frequência das sessões, 334 objetivos terapêuticos, 58 protocolo de massagem, 127-128, 128-129t momento ideal para o tratamento, 333 opções de tratamento, 57 sinais e sintomas, 125-126 morbidade e mortalidade, 332 orientações de autocuidado, 59-62, 61f Fibrose, 24 objetivos terapêuticos, 334 sensíveis, 127-128

protocolo de massagem, 58-59, 60-61t

Flashbacks, 242, opções de tratamento, 333-334 sinais e sintomas, 56-57 Flatulência, 105 orientações de autocuidado, 336-337 Esporão do calcâneo. Ver Fascite plantar Fortalecimento, 48, 51, 51f, 52f protocolo de massagem, 334-336, Estado parassimpático, 255 Fricção transversa profunda 335-336t Estresse definição, 18, 19f sinais e sintomas, 333 avaliação, 290 efeitos fisiológicos, 18-20 Lesão por esforço repetitivo (LER), 78 contraindicações, 292 para cicatrizes, 261f Liberação do esternocleidomastóideo (ECM), definição, 288 244

146f em combinação com outras condições, 290 Lombalgia. Ver Doença discal degenerativa fisiopatologia, 289 frequência das sessões, 291 importância do reconhecimento, 291

G Gangrena seca, 197 Ganhos secundários,

334-335 M

morbidade e mortalidade, 288-289 Manobras de massagem, 11-22 objetivos terapêuticos, 290 conhecimento e aplicação, 5 opções de tratamento, 290 H técnicas básicas, 12-19f orientações de autocuidado, 292 Hipercifose Massagem protocolo de massagem, 291-292 avaliação, 160-161 clínica, 2-9 sinais e sintomas, 289-290 contraindicações, 162 de relaxamento, 2 Exame do pé, 200 definição, 158 efeitos da, 138 Exercícios com bambolê, 47 fisiopatologia, 158-159 em casas de repouso/hospitais, 178 Exercícios de respiração sob resistência, 87, 88f frequência das sessões, 161 facial, 65-66, 66f

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342

Índice remissivo

lenta para trás ou para a frente, 178-179, Occupational Safety and Health Administration Paralisia de Bell 179f, 244, 291 (OSHA), 78 avaliação, 65 Massoterapia Ombro congelado contraindicações, 67 conhecimento sobre medicamentos, 32-33 avaliação, 133 definição, 63 contraindicações, 5-6 contraindicações, 135 fisiopatologia, 63 escopo da prática, 3 definição, 131 frequência das sessões, 65 medicamentos relevantes, 34-43t fisiopatologia, 131-132, 132f massagem facial, 65-66, 66f Medicamentos morbidade e mortalidade, 131 morbidade e mortalidade, 63 conhecimento dos, 32-33 objetivos terapêuticos, 133-135 nervo facial, 63, 64f genéricos/nomes comerciais, classe, ação, 33 opções de tratamento, 133 objetivos terapêuticos, 65 off-label, 198 orientações de autocuidado, 134-136 opções de tratamento, 64 relevantes para a terapia, 33-43t protocolo de massagem, 134, 135-136 orientações de autocuidado, 69 uso prolongado de AINEs, 228 sinais e sintomas, 132 protocolo de massagem, 65-66, 67-68t Melzack, R., 26 Ombro de arremessador. Ver Tendinose sinais e sintomas, 63-64 Músculo(s) Ombro de nadador. Ver Tendinose Paralisia facial, 298-300 da mandíbula, 304f, 305f Ombros Percussão, 14-17 eretores da espinha, 114f anatomia articular, 132f com as mãos em concha, 14, 16f glúteos, 219f, 220f exercícios de ADM, 47f Pescoço, cuidados ao massagear a região antepiriforme, 220f limitação da amplitude de movimento, 300rior, 309 301 Pinçamento, 14, 15f Orientações de autocuidado Polissonografia, 177 N aplicação de calor e de frio, 46 Pontos-gatilho (PG) Nervo(s) caminhada com propósito, 52 ativos, 324-325 espinais, 267f, 268f escopo de prática, 45-46 avaliação, 326 facial, 63, 64f exercícios de ADM, 46-48, 47-50f contraindicações, 328-329 isquiático, 219f, 220f fontes de consulta, 53-54 definição, 24, 324 mediano, 78, 79f

fortalecimento, 51, 51f, 52f fisiopatologia, 324-325, 325 motores mielinizados, 183f imersões e banhos com sais de Epson, 46 frequência das sessões, 326 periféricos, 79 prescrição, 6-7, 45 latentes, 324 Neuromassagem, 5 respiração profunda, 51-52 objetivos terapêuticos, 326 Neuropatia ciática. Ver Síndrome do piriforme técnica de alongamento apropriada, 172 opções de tratamento, 325-326 Neuropatia periférica diabética (NPD) OSHA. Ver Occupational Safety and Health orientações de autocuidado, 330 avaliação, 199 Administration protocolo de massagem, 327, 327f, 328-330t contraindicações, 201-202 Osteoartrite (OA) satélites, 325 definição, 196 aplicação de calor e frio, 205 sinais e sintomas, 325 exame dos pés, 200 avaliação, 206 tratamento da dor, 325327 fisiopatologia, 197 contraindicações, 208-209 versus pontos sensíveis, 127 frequência das sessões, 199 definição, 203 Protocolo de tratamento, definição, 4 morbidade e mortalidade, 196-197 fisiopatologia, 203-204, 204f Punho-percussão (socamento), 14, 17f objetivos terapêuticos, 199 frequência das sessões, 206 opções de tratamento, 198 morbidade e mortalidade, 203 orientações de autocuidado, 200-202 objetivos terapêuticos, 206 Q

protocolo de massagem, 199-200, 201-202t opções de Quadril, movimento limitado do, 301 sinais e sintomas, 197-198 orientações de autocuidado, 207-209 Neuropatia periférica induzida por quimioteprotocolo de massagem, 206-207, 208-209t rapia (NPIQ) tratamento, 205

R sintomas, 204-205

sinais e

avaliação, 199 Radiculopatia. Ver Ciatalgia contraindicações, 201-202 Raynaud primário. Ver Fenômeno de Raynaud definição, 196 P Raynaud secundário. Ver Fenômeno de Raynaud exame dos pés, 200 Paciente, definição, 4 Repouso, gelo, compressão e elevação (RICE), 3

Paralisia Respiração profunda, 51-52, 301 frequência das sessões, 199 atáxica, 85 RICE (repouso, gelo, compressão e elevação morbidade e mortalidade, 197 atetoide, 85 (RGCE), 3 objetivos terapêuticos, 199 avaliação, 86-87 Roberts, L., 5 opções de tratamento, 198-199 contraindicações, 89-90 Rolamento da pele, 13 orientações de autocuidado, 200-202 definição, 85 Rotadores profundos do quadril, 219f protocolo de massagem, 199-200, 201-202 efeitos reais da, 86 Rotina de exercícios, 169-170 sinais e sintomas, 197-198 espástica, 85 Neurose de guerra. Ver Distúrbio de estresse exercícios de respiração sob resistência, 87, S pós-traumático 88f Nódulos. Ver Pontos-gatilho fisiopatologia, 85 Sais de Epson, 46 “Nós musculares”. Ver Pontos-gatilho frequência das sessões, 87 Sangue, movimento, 11 NPD. Ver Neuropatia periférica diabética medicamentos, 86 SDT. Ver Síndrome do desfiladeiro torácico NPIQ. Ver Neuropatia periférica induzida por objetivos terapêuticos, 87 Síndrome da ATM. Ver Disfunção da articulação quimioterapia opções de tratamento, 86 temporomandibular orientações de autocuidado, 92-93 Síndrome da dor craniomandibular. Ver protocolo de massagem, 88, 89-92t Disfunção da articulação temporomanO resposta ao espasmo, 88 dibular OA. Ver Osteoartrite sinais e sintomas, 85-86 Síndrome da fadiga crônica (SFC) cerebral (PC)

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fisiopatologia, 197

Índice remissivo T 167, 168f

343 avaliação, 96

definição, 167

contraindicações, 98

fisiopatologia,

definição, 94 frequência das Técnica de segurar e alisar, 179, 244, 291-292 fisiopatologia, 94-95 objetivos do tratamento, 170 Técnicas básicas de massagem, 12-19f frequência das sessões, 97 opções de tratamento, 169 Tendinite, 311 importância de ouvir o paciente, 95 orientações de autocuidado, 170-175, 173f, Tendinopatia. Ver Tendinose morbidade e mortalidade, 94 174f Tendinose objetivos terapêuticos, 96 protocolo de massagem, 170, 171-173t avaliação, 312 opções de tratamento, 95-96 sinais e sintomas, 168-169 contraindicações, 314 orientações de autocuidado, 97-100 Síndrome do túnel do carpo (STC) definição, 311 protocolo de massagem, 97, 98-99t avaliação, 80 fisiopatologia, 311 sinais e sintomas, 95 contraindicações, 82 frequência das sessões, 313 Síndrome da imunodeficiência adquirida. Ver definição, 78 objetivos terapêuticos, 313 AIDS, HIV fisiopatologia, 78, 79f opções de tratamento, 312 Síndrome do desfiladeiro torácico (SDT) frequência das sessões, 81 orientações de autocuidado, 313-315 avaliação, 319 nervo mediano, 78, 79f protocolo de massagem, 313, 314-315t contraindicações, 321 objetivos terapêuticos, 80-81 repouso e imobilidade, 312-313 contratura muscular, 319 opções de tratamento, 80 sinais e sintomas, 311-312 definição, 315 orientações de autocuidado, 81-84 Tendinose do punho, 314t fisiopatologia, 316-318, 317f prevenção, 81 Teoria do portão para o controle da dor, 26, 27f frequência das sessões, 319 protocolo de massagem, 81, 82-83t Terapeutas/massoterapeutas morbidade e mortalidade, 315 sinais e sintomas, 79-80 como parte de uma equipe de saúde, 133 objetivos terapêuticos, 319 Síndrome pós-pólio (SPP) encaminhamento, 53 orientações de autocuidado, 320 avaliação, 236237 estilo de vida saudável, 119 protocolo de massagem, 319-320, 321-322t contraindicações, 238 treinamento, 2-3 sinais e sintomas, 318 definição, 235 Tornozelo Síndrome do piriforme esclarecimento ao cliente, 235 exercícios de ADM, 48f avaliação, 221-222 fisiopatologia, 235 limitação da amplitude de movimento,301 sessões, 170

componentes funcionais estruturais, 219t frequência das protocolo para distensão, 285-286 contraindicações, 223 morbidade e mortalidade, 235 Touch Research Institute, 5 definição, 218 objetivos terapêuticos, 237 Trabalho intraoral, 306 discrição ao tocar a região glútea, 222 opções de tratamento, 236 Trato iliotibial, 167, 168f fisiopatologia, 218-221, 219f, 219t, 220f orientações de autocuidado, 239-240 Tríade terrível, 29-30 frequência das sessões, 222 protocolo de massagem, 237-239, Trombos, 318 morbidade e mortalidade, 218 238-239t objetivos terapêuticos, 222 sinais e sintomas, 236 opções de tratamento, 221 uso de equipamento de assistência, 236-237 sessões, 237

V

orientações de autocuidado, 225 SOAP (subjetivo, objetivo, avaliação e plano), Vírus da imunodeficiência humana (HIV). Ver protocolo de massagem, 222-224, 223-224t 7-9 AIDS, HIV sinais e sintomas, 221 Socamento (punhopercussão), 14, 17f Síndrome do trato iliotibial (STIT) Sono, 177 aplicação de frio, 170 SPP. Ver Síndrome pós-pólio W avaliação, 169-170 STC. Ver Síndrome do túnel do carpo Wall, P., 26 contraindicações, 171 STIT. Ver Síndrome do trato iliotibial Walton, T., 5

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