9 Ortopedi

DiplomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y Zootecnia en perros y gatos

“Educar a un hombre cuesta mucho, pero no educarlo cuesta más” Jesús Reyes Heroles.

Ortopedia

Martha Hernández Arellano Carlos Santoscoy Mejía

Autores

Diplomado a Distancia en Medicina, Cirugía y Zootecnia en Perros y Gatos

Módulo

Octava edición, 27 de Marzo de 2012. D.R.© 2012, Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad Universitaria, Delegación Coyoacán, C.P. 04510, México, Distrito Federal. ISBN: De toda la obra: 978-607-02-2462-1 Del presente tomo: 978-607-02-3167-4 “Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio sin la autorización escrita del titular de los derechos patrimoniales”. Impreso y hecho en México / Printed and made in Mexico. Miembros del Comité: MVZ, MC Esp. Joaquín Aguilar Bobadilla MVZ Patricia Díaz Güemez MVZ, MPA Carlos Esquivel Lacroix MVZ Patricia Mejía Gutiérrez MVZ, Esp. Alejandro Jiménez Yedra MVZ, Esp. Luis Fernando De Juan Guzmán MVZ, Esp. Riad Katrib Mir MVZ Socorro Lara Díaz MVZ, MC Jorge Luna del Villar Velasco MVZ, Esp. Jesús Marín Heredia MVZ, Esp. Humberto Morales Castro MVZ, MC Norma Silvia Pérez Gallardo MVZ, Esp. Victoria Yukie Tachika Ohara MVZ, MCV Germán Valero Elizondo MVZ Julia Alejandra Ríos Mohar Lic. Georgina Bates Acosta Revisión técnica: MVZ Octavio Bravo Miranda Revisión de pruebas de galera: MVZ, Esp. Humberto Morales Castro Producción editorial: Diseño editorial: LDCV F. Avril Braulio Ortiz Formación electrónica: LDCV F. Avril Braulio Ortiz Corrección de estilo: Lic. Rubén Jiménez Flores Realización de ilustraciones y edición digital: MVZ Enrique Basurto Argueta, LDCV Rosalinda Meza Contreras Diseño de portada: DG Carlos Daniel Díaz Iñiguez

Capítulo 1: Examen diagnóstico en ortopedia . . . . . . . . . . . . . . . . 13 MVZ, Esp., MC Carlos Santoscoy Mejía.

Capítulo 2: Fijación externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 MVZ, Esp. Martha Hernández Arellano.

Capítulo 3: Fijación esquelética externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

conteniDo Del Módulo 9

Presentación del Módulo 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

MVZ, Esp., MC Carlos Santoscoy Mejía.

Capítulo 4: Clavo intramedular, cerclajes y hemicerclajes . . . . .131 MVZ, Esp., MC Carlos Santoscoy Mejía.

Capítulo 5: Fracturas expuestas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175 MVZ, Esp., MC Carlos Santoscoy Mejía.

Capítulo 6: Osteomielitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195 MVZ, Esp. MC Carlos Santoscoy Mejía.

Capítulo 7: Injerto óseo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209 MVZ, Esp., MC Carlos Santoscoy Mejía.

Nota: El contenido de los escritos es responsabilidad de los autores.

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DeDicatoria Dedicamos esta obra con gran admiración y respeto al Dr. John R. Annis, pionero en la enseñanza de la cirugía de tejidos blandos y ortopédica en pequeñas especies, quien gracias a sus conocimientos, a su experiencia y a su sensibilidad, sembró en muchos de nosotros la ’semilla’ por cuyos frutos le estaremos eternamente agradecidos.

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Módulo 9 Presentación Del MóDulo 9 En este volumen se presentan los conceptos básicos de la ortopedia y la traumatología, con base en la vasta experiencia profesional de los autores. En primer término, se habla del examen diagnóstico en ortopedia, herramienta indispensable para el acercamiento a las enfermedades que afectan el sistema musculoesquelético, sin la cual sería imposible determinar un diagnóstico, un pronóstico y, mucho menos, un tratamiento específico. Enseguida, se describen los principios básicos de la fijación externa (vendajes, férulas y fijadores esqueléticos), donde se pone especial atención a las indicaciones, las metodologías de aplicación, las contraindicaciones y las ventajas y desventajas en el uso de estos métodos para la corrección de una fractura. El capítulo dedicado al uso de clavos intramedulares, cerclajes y hemicerclajes incluye, además, se analizan estos métodos de coaptación en los diferentes huesos. También se tratan temas de indiscutible importancia y de gran actualidad en esta área, como: fracturas expuestas, osteomielitis e injerto óseo. Estos conceptos se sustentan en una amplia visión médico-quirúrgica, que ayude a solventar los problemas y aprovechar sus aplicaciones de la mejor manera en la práctica diaria. Todos los temas están apoyados con imágenes en el video correspondiente al presente texto que incluye, además, un apartado referente a las aproximaciones quirúrgicas a los principales componentes del esqueleto apendicular. Estamos seguros de que estos materiales serán de gran utilidad para actualizar sus conocimientos y mejorar su práctica médicoquirúrgica, con lo cual seguiremos cumpliendo con los objetivos de este gran proyecto académico.

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capítulo 1

Capítulo 1

Examen diagnóstico en ortopedia MVZ esP., M en c carlos santoscoy Mejía Profesor de tiempo completo de la sección de Ortopedia y Neurología del Hospital para Pequeñas Especies. Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, UNAM.

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Identificación del paciente y anamnesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

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Examen en estática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

Z

Examen en dinámica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

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Palpación y manipulación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

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objetiVos

capítulo 1 w examen Diagnóstico en ortopeDia

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Al finalizar la lectura de este capítulo, los participantes conocerán la metodología para realizar el examen diagnóstico en ortopedia, así como las manifestaciones clínicas de las principales enfermedades del aparato locomotor.

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introDucción La principal obligación del médico veterinario, una vez que ha aceptado atender a un paciente, consiste en establecer un diagnóstico, un pronóstico y una terapia acertada. El diagnóstico comprende la colección de información acerca del animal y su análisis, para emitir una hipótesis que explique el problema del sujeto. Elaborar un diagnóstico requiere, además de experiencia, un amplio conocimiento médico para determinar el tipo de pruebas necesarias, donde se incluyen la historia clínica y los exámenes físico, de laboratorio, de radiología y otros procedimientos. Una sola fuente de información no es suficiente para lograr un diagnóstico adecuado. El examen físico es esencial para acertar en un diagnóstico. Hay que recordar que la información obtenida en la historia clínica y el examen físico no puede ser sustituida por las pruebas de laboratorio. La práctica médica no es una ciencia exacta, y el factor humano ocupa un lugar importante en su ejercicio, por lo que ciertas habilidades deben ser perfeccionadas; la más importante es la atención, que se logra con la concentración mental continua y enfocada a un objeto o pensamiento, en este caso, al propietario del animal durante el interrogatorio o al animal durante el examen ortopédico. Aunque parezca simple, pocos médicos logran desarrollar esta habilidad al 100%. Un examen ortopédico se inicia con la elaboración de la historia clínica (anamnesis) y continúa con un examen físico metódico y completo. La realización de un examen sistemático (igual en todos los casos) disminuye la posibilidad de pasar por alto la existencia de múltiples problemas.

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Es necesario que el médico establezca un vínculo de confianza y, por tanto, un canal eficiente de comunicación con el propietario del paciente, permitiendo que describa con sus propias palabras los problemas que él cree detectar en su animal. Todos los datos del interrogatorio, de la identificación y del examen físico que se consideren importantes deben registrarse de manera lógica y concisa.

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iDentificación Del Paciente y anaMnesis Identificación del paciente Se debe tomar en cuenta la especie, la raza, la edad y el sexo. Esta información es básica para lograr un diagnóstico acertado, ya que el conocimiento de la prevalencia de las enfermedades mejora la capacidad diagnóstica del clínico. La edad identifica grupos de la población que tienen predisposición a cierto tipo de afecciones. Por ejemplo, los animales jóvenes presentarán enfermedades propias del desarrollo (osteocondrosis, falta de unión del proceso ancóneo, etcétera), mientras que los animales adultos o viejos sufrirán enfermedades de tipo degenerativo o neoplásico. La raza determina la presencia de afecciones de origen hereditario, como la luxación patelar medial en razas miniatura, la osteocondrosis, la displasia de cadera, (ej. cobrador del labrador, san Bernardo, etc.) etcétera; o secundarias a la conformación, como la ruptura de ligamento craneal cruzado en el rottweiler y en el chow-chow. En cuanto al sexo, encontramos diferencias en la frecuencia de ciertos trastornos; por ejemplo, los machos son más afectados que las hembras en los procesos neoplásicos, en panosteitis u osteocondrosis.

Anamnesis Es importante conocer la evolución clínica del animal; sin embargo, es frecuente que el propietario emplee términos médicos en forma inade-

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cuada y confunda al clínico, si éste no es crítico ante lo que está escuchando. Algunos propietarios pueden mentir deliberadamente si tienen sentimiento de culpa acerca del problema que aqueja al paciente. Las preguntas deben hacerse una por una (dando tiempo para que el propietario responda completamente antes de elaborar una nueva pregunta), y con un lenguaje que sea comprendido por el propietario; de lo contrario se obtendrán respuestas en su mayoría negativas. Debe evitarse centrar la atención en un problema obvio sin haber revisado en su totalidad al paciente, esto es muy frecuente, sobre todo en la práctica de la traumatología, donde las fracturas son muy aparentes y, en ocasiones, se pasan por alto problemas que ponen en peligro la vida del animal o comprometen el pronóstico. No es de gran importancia el orden y la forma en que se realice un examen diagnóstico, siempre y cuando sea completo; lo más seguro es que haya tantas maneras de llevarlo a cabo como veterinarios existen. Lo primordial es desarrollar una técnica de exploración que se pueda aplicar a todos los pacientes, para lograr una forma sistemática de exploración, y lo único que se habrá que cuidar es no omitir problemas que puedan alterar el diagnóstico, el pronóstico o ambos. Cuando se considere que el interrogatorio ha sido suficiente, se continuará con los siguientes pasos del examen.

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exaMen en estática Se recomienda empezar el examen físico con la observación del paciente estático, en el piso y observando las peculiaridades de conformación y de postura. La observación se hace tomando en cuenta las características raciales e individuales, como la obesidad, la simetría, la armonía y la posición de los miembros, las masas musculares y las articulaciones. De esta menera se pueden apreciar desviaciones, malformaciones, edema, inflamación, atrofia muscular, anormalidades en la forma de colocar de los miembros, etcétera.

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exaMen en DináMica

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Cuando el clínico ha quedado satisfecho con las observaciones del animal estático, se pide al propietario que camine con su mascota, de tal manera que podamos observar las características de su desplazamiento. El examen en dinámica se realiza atendiendo al caminado, al trote o incluso a la carrera; se debe llevar a cabo en una superficie plana y no resbaladiza, y sólo en casos de diagnóstico difícil se sugiere hacerlo sobre una superficie irregular, con obstáculos o en la escalera. Se debe apreciar al paciente alejándose, acercándose y por ambos flancos. El examen en dinámica evalúa 3 parámetros: 1)

Locomoción. Es la capacidad para desplazarse. En esta prueba se determina la integridad del sistema musculoesquelético, y se observa principalmente si el animal distribuye el peso de forma simétrica en los 4 miembros y si existe claudicación, identificando el miembro afectado. Casi siempre el movimiento de la cabeza indica en cuál miembro está el problema. Si la claudicación se presenta en alguno de los miembros torácicos, se observa acortamiento del paso y, al intentar el apoyo con el miembro afectado, la cabeza se desplaza dorsalmente en forma brusca. Cuando la afección se localiza en los miembros pélvicos, el animal camina con la cabeza por debajo de la línea dorsal, intentando desplazar el centro de equilibrio hacia la parte craneal de su cuerpo. Se considera que el centro de equilibrio en el perro se localiza a la altura de la vértebra T10.

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La claudicación se gradúa de acuerdo con la siguiente tabla: Grado I. Apenas perceptible (imagen l). Grado II. Notable, pero apoya el miembro afectado (imagen 2). Grado III. Apoya el miembro afectado sólo para equilibrarse (imagen 3). Grado IV. No apoya y mantiene el miembro en flexión (imagen 4). 2)

Integración del aparato locomotor con los nervios periféricos. Se realiza observando la capacidad del paciente para adaptarse a las irregularidades del terreno, sin tropezar.

3)

Prueba de equilibrio. Se evalúa la integración completa del músculo esquelético con la totalidad del sistema nervioso. En este caso, se pide que el animal se desplace y cambie de dirección de forma brusca, observando si lo consigue sin perder el equilibrio.

En todas las pruebas anteriores se pide al propietario que camine con el perro, y si se tiene duda acerca de los hallazgos, se pide que el animal se desplace al trote para acentuar los problemas encontrados. En resumen, además de observar si el animal claudica, se debe apreciar si no existe otra anormalidad, como: arrastrar los pies, apoyar con los nudillos, circonducción, hipermetría, ataxia, cruzamiento de los miembros, etcétera. Cuando ya se considera que el examen en dinámica aportó el máximo de información, se realiza la exploración en estática (palpación y manipulación).

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PalPación y ManiPulación

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La palpación es la aplicación de los dedos con cierta presión sobre una superficie del cuerpo, con el propósito de determinar su consistencia. Ya se mencionó que el orden de la exploración no es de gran importancia, pero el clínico debe desarrollar y perfeccionar una técnica que le permita disminuir al máximo las omisiones. Es preferible empezar con la palpación del miembro contralateral sano, para poder comparar con lo normal. Se inicia desde la parte más distal hasta la más proximal; se repite el examen en el miembro afectado, particularizando la zona a explorar, ya que si se generaliza la manipulación se pueden tener resultados confusos o equivocados. El paciente se coloca en decúbito lateral bajo contención manual, para examinar completamente sus miembros y corroborar los hallazgos de los exámenes en estática y en dinámica; sólo en casos muy especiales se utilizan medicamentos para la contención química. La mayoría de los procedimientos realizados para detectar anormalidades en las articulaciones y estructuras musculoesquelé-ticas, o para determinar alteraciones neurológicas, no son dolorosas en animales sanos. Inicialmente, se debe palpar en forma gentil, de tal manera que el animal entienda que no se le desea lastimar; si no se obtiene respuesta dolorosa, se incrementa la fuerza en la palpación.

Miembro torácico Uñas y falanges Se inicia separando los dedos del animal para examinar la piel interdigital; se observa si no existen áreas enrojecidas o inflamadas, masas, laceracio-

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nes, pododermatitis, deformaciones congénitas, ulceraciones o cuerpos extraños (imagen 5). Se aprecia el rango de movimiento de las articulaciones interfalangeanas y metacarpofalangeanas; primero en flexión (ya que es lo menos molesto); posteriormente, en extensión completa, se determina si existen signos de dolor, inflamación y crepitación (imagen 6). Se efectúa tensión lateral y medial en cada articulación para determinar la integridad de los ligamentos colaterales. Las articulaciones metacarpofalangeanas se examinan cuidadosamente, ya que pudieran dar la respuesta en una claudicación crónica no diagnosticada. Un problema común en estas articulaciones es la fragmentación de los sesamoideos palmares, la cual se presenta con mayor frecuencia en el rottweiler y está asociada con inflamación, dolor y disminución de el rango de movimiento.

Metacarpo y carpo El carpo y el metacarpo se palpan para buscar signos de inflamación y de dolor; las fracturas del metacarpo son más comunes que las del metatarso. Los signos clínicos dependen de la gravedad de la fractura y de su grado de desplazamiento. La inflamación de los tejidos blandos puede ser mínima si la fractura no está desplazada o no afecta a más de un hueso. En las fracturas crónicas del carpo, la fibrosis periarticular se ve como si fuera un engrosamiento de la cápsula, y es fácilmente detectable en conjunto con la sinovitis presente. En casos crónicos de luxación, podemos observar que el paciente muestra una deformidad secundaria por el daño a los ligamentos; por ejemplo, con un daño en el ligamento colateral medial, el perro apoyará en valgus (dirigido hacia fuera); pero si el daño es en la concha palmar, el apoyo será en hiperextensión. Si los fragmentos de la fractura son grandes y desplazados, el dolor y la crepitación se hacen evidentes cuando se manipula la articulación. La efusión articular se detecta fácilmente por palpación en la superficie dorsal (imagen 7), y es indicativa de osteoartritis, fracturas y ruptura o elongación de ligamentos. Que la parte distal del radio no sea fácilmente detectable con el carpo a 90°, indica la presencia de efusión articular.

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La pérdida o el aumento en el rango de movimiento del carpo son signos de enfermedad de esta estructura. El rango de flexión y de extensión se aprecia al mantener fija la parte distal del antebrazo, mientras se mueve el carpo buscando signos de dolor. En la ruptura del ligamento del fibrocartílago palmar, la extensión del carpo está limitada sólo a 10, y está asociada a hiperextensión. Ésta es una de las lesiones del carpo más frecuentes, y es causada por saltos o caídas. Los animales afectados presentan claudicación de grado IV, especialmente en los primeros días; posteriormente, la claudicación disminuye paulatinamente. Si forzamos el apoyo con el miembro afectado, se aprecia hiperextensión del carpo y en casos severos, el cojinete del accesorio del carpo toca el suelo. La pronación y la supinación del carpo son normales cuando la articulación se mantiene en flexión, pero ambos movimientos disminuyen cuando la articulación se extiende. Para determinar la normalidad de los ligamentos colaterales se aplica tensión medial y lateral. El ligamento colateral medial (radial) se daña con más frecuencia que el lateral (ulnar), debido a que está en constante estrés por las características de la posición estática del perro, donde la mano se mantiene en una ligera posición en valgus. El área de inestabilidad se localiza fácilmente por palpación, y la integridad de los ligamentos colaterales se determina al colocar el carpo en posición forzada en varus (dirigido hacia adentro) o en valgus. Si el desplazamiento evidente es en valgus (imagen 8), indica un daño en el ligamento colateral medial (radial), y si es en varus, el afectado es el ligamento colateral lateral (ulnar). La palpación del carpo contralateral es necesaria para determinar los desplazamientos anormales.

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Radio La presencia de atrofia muscular, inflamación o dolor se determina por palpación (imágenes 9a y 9B). Los perros jóvenes con frecuencia presentan dolor a la palpación ósea, debido a la panosteitis. Las neoplasias óseas que afectan al radio se localizan, generalmente, en el tercio distal del mismo.

Codo Los perros entre 4 y 7 meses de edad son los que presentan con más frecuencia fragmentación del proceso coronoides, que se manifiesta en

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un andar rígido y claudicación. En casos de afección unilateral, el propietario puede mencionar periodos variables de claudicación, mientras que en los casos de trastorno bilateral la observación en movimiento permite detectar un acortamiento de los pasos, así como una ligera aducción de los miembros torácicos. Muchos perros no son llevados al médico hasta que tienen más de 9 meses de edad; en esos casos, y donde la afección es bilateral, el problema es más difícil de reconocer. Con frecuencia se observa rotación interna del codo y rotación externa (supinación) del carpo. Durante la manipulación se manifiesta dolor, tanto en la flexión como en la extensión. La efusión articular es variable y en casos avanzados se observa una ligera inflamación entre el epicóndilo lateral del húmero y el olécranon. Los pacientes que sufren falta de unión del proceso ancóneo regularmente son llevados a consulta entre los 5 y los 12 meses de edad. En los animales afectados de forma bilateral puede no ser evidente la claudicación, a pesar de que el signo más frecuente es la claudicación de grado II o III que se exacerba con el ejercicio. Igualmente, se puede observar que el perro disminuye el rango de movimiento del codo durante el paso, mientras que el carpo se aprecia con rotación externa. Con la palpación se detecta atrofia muscular, dolor, engrosamiento de la cápsula y derrame articular. En casos avanzados se percibe rigidez de la articulación por enfermedad articular degenerativa. Los hallazgos en los animales que sufren luxación de codo incluyen claudicación de IV grado, con marcada inflamación de la región del codo. El miembro torácico se mantiene con el codo ligeramente flexionado y en aducción, pero con el antebrazo en abducción y rotado externamente. Esta luxación es fácilmente diferenciable por la disminución del rango de movimiento y el dolor por manipulación, lo que no ocurre en la contractura del infraespinoso, donde el paciente adquiere la misma posición que los que han sufrido una luxación del codo. El desplazamiento lateral del radio y de la ulna genera una prominencia, lo cual le da al codo la apariencia de estar alargado; también el olécranon se observa lateralizado. La función neurológica es normal y se determina por la presencia de sensibilidad superficial y del reflejo flexor. Los pacientes con luxación crónica del codo demuestran menos dolor, y la crepitación sugiere la presencia de artrosis degenerativa secundaria.

Después de una reducción de luxación de codo, se evalúa la integridad de los ligamentos colaterales de la articulación (imagen 10), por medio de la técnica de Campbell: el codo se flexiona a 90° al igual que el carpo, entonces, por aducción y abducción del metacarpo, se rotan lateral y medialmente el radio y la ulna, manteniendo fijo el húmero. Si los ligamentos están intactos, la rotación lateral máxima es de 45° y la medial, de 70°. Si el ligamento colateral medial está roto o avulsionado, el movimiento lateral del metacarpo se puede realizar hasta 90°. Si el ligamento lateral está dañado, la rotación medial será hasta de 140°. La luxación congénita de codo se presenta en perros de raza pequeña como el fox terrier, el pomerania y el pequinés. La forma clásica de la enfermedad afecta a cachorros de 4 a 22 semanas de edad y se caracterizan por mantener la articulación del codo en completa flexión y con una rotación externa de la ulna, e interna del antebrazo (pronación). Con una afección bilateral, los miembros torácicos casi se cruzan y el perro se apoya con la cara caudomedial de los codos y antebrazos. La palpación revela un desplazamiento lateral del olécranon y del tendón del triceps, así como una atrofia muscular de severa a moderada (imagen 11). El dolor y la crepitación generalmente están ausentes, pero en ocasiones se observa ulceración de la piel causada por el apoyo anormal con los codos. La luxación caudolateral de la cabeza radial es otro tipo de luxación congénita, en la que los cachorros afectados a veces muestran una ligera supinación del antebrazo; sin embargo, el carpo sí presenta deformación en valgus. La claudicación es inconsistente y menos severa que en los perros con luxación lateral de la ulna. La cabeza del radio se palpa en la cara lateral del codo. No hay dolor ni crepitación articular.

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Húmero La palpación del húmero se realiza para determinar la presencia de dolor, inflamación o crepitación (imagen 12); la inflamación del tercio proximal puede ser indicativa de fractura o neoplasia ósea. La axila se palpa para buscar masas o dolor. En los animales con neoplasia del plexo braquial se observa claudicación progresiva crónica, atrofia muscular y deficiencias neurológicas. La avulsión del plexo braquial ocasiona claudicación severa con atrofia aguda de la masa muscular, además de las deficiencias neurológicas asociadas.

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Hombro Los perros afectados por osteocondritis de la cabeza del húmero presentan diferentes grados de claudicación, que empeoran con la actividad física y mejoran con el reposo. Durante el paso se notan más cortos los desplazamientos del miembro torácico afectado, ya que el perro se resiste a flexionar la articulación, dando la impresión de que se desplaza sobre la punta de los dedos. También ocurre, de pronto, un desplazamiento dorsal de la cabeza, cuando el miembro afectado es apoyado, y hacia abajo, cuando el peso está sobre el miembro contralateral. Si el problema es bilateral, el balanceo de la cabeza puede no ser evidente. Cuando se manipula el hombro, el paciente refleja dolor con los movimientos de flexión. La mayoría de los perros normales toleran la flexión y la extensión completa de la articulación; sin embargo, los perros afectados por osteocondrosis de la cabeza humeral siempre se resisten, retirando el miembro o vocalizando cuando se flexiona la articulación del hombro. La manipulación del hombro en ocasiones aumenta la claudicación. Puede haber una ligera atrofia de los músculos supraespinoso, infraespinoso y deltoideo, y se reconoce por la prominencia de la espina de la escápula. La efusión articular y la inflamación son difíciles de apreciar, debido a la masa muscular que circunda la articulación. La presión directa sobre el tendón del bíceps braquial ocasiona incomodidad por la sinovitis que se extiende hasta la vaina del tendón bicipital. Otras posibilidades diagnósticas con este hallazgo son una ruptura del tendón o una tendinopatía calcificante. Si el problema es la ruptura del tendón, aumenta el rango de extensión del codo y se aplica tensión medial y lateral, para determinar el estado de los ligamentos colaterales. En pacientes con luxación lateral del hombro, el miembro afectado presenta claudicación de IV grado y el carpo se mantiene en rotación interna. Al manipular se aprecia dolor y crepitación del hombro; el tubérculo mayor se palpa lateral a su posición normal, y si se intenta reducirlo, regresa a la posición primaria. Es necesario realizar un examen neurológico completo para descubrir si hay problemas en el plexo braquial. Cuando la luxación se repite o es intermitente, se necesita un estudio radiográfico en tensión para demostrar la inestabilidad articular. De

manera ocasional, la rotación interna y la extensión están disminuidas, debido a la contractura del músculo infraespinoso. Comúnmente, en la luxación medial se ven afectados perros de raza pequeña (en los que se considera un problema congénito), pero también se puede presentar en perros de raza grande, donde con frecuencia es secundaria a eventos traumáticos. Los pacientes con luxación medial después de un traumatismo agudo mantienen el miembro torácico en flexión y el carpo en rotación lateral. En la manipulación se aprecia dolor durante la extensión, y el tubérculo mayor se encuentra medial a su posición normal, logrando desplazarlo constantemente a esa posición. Los perros con luxación congénita crónica no siempre manifiestan dolor.

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Escápula Debido a la protección que la escápula da al tórax y a la musculatura lateral, las fracturas de ésta difícilmente se observan desplazadas, por lo que sus deformaciones son poco frecuentes. Las anormalidades en el apoyo son variables y con diferentes grados de claudicación, dependiendo de la severidad de la fractura y de su localización. La atrofia muscular causada por problemas crónicos (más de 3 o 4 semanas) se detecta fácilmente, cuando la espina de la escápula y el acromion se hacen más evidentes. La palpación se efectúa observando la normalidad de la espina, el acromion y la tuberosidad supraglenoidea, y se determinan sus relaciones anatómicas (imagen 13). Es común provocar dolor y detectar crepitaciones, así como desplazamiento de la columna, si hay fracturas en esa zona. En las fracturas del cuello de la escápula, de la tuberosidad supraglenoidea y del glenoide, la crepitación puede producirse al realizar movimientos de flexión y de extensión del hombro.

Miembro pélvico Uñas y falanges La exploración de la parte más distal del miembro se realiza igual que en el torácico, sólo que la fragmentación de los huesos sesamoideos ocurre con menor frecuencia.

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Tarso y metatarso La palpación del metatarso tiene por objeto detectar dolor, inflamación y crepitación. La efusión de la articulación talocrural se descubre más fácilmente en las zonas caudolateral y caudomedial (imagen 14). La efusión distal en el tarso se evalúa mejor en la parte dorsal. La articulación del tarso se compone de varias articulaciones llamadas colectivamente tarso; el diagnóstico de una claudicación severa en esta área es fácil, pero en casos leves puede ser poco notoria. Si el dolor es agudo, la claudicación será de grado IV, manteniendo en flexión las articulaciones coxofemoral y de la rodilla. Con una claudicación grado I o II, la articulación coxofemoral y la rodilla se mueven de una manera normal al avance, pero se observa resistencia al apoyar en estado inmóvil. Todos los perros afectados por osteocondrosis de la articulación tibiotarsiana presentan anormalidades al caminar, 50% con claudicación intermitente y 42% con claudicación persistente. La claudicación se hace más pronunciada con el ejercicio, o después de un periodo de descanso. Algunos pacientes con alteración bilateral presentan claudicación unilateral. El tarso afectado se mantiene en hiperextensión, lo que da al perro una apariencia de tener una conformación recta de la rodilla hacia abajo. La palpación se efectúa cuidadosamente en cada uno de los huesos; las articulaciones se tensionan de forma mediolateral, dorsoplantar y en planos de rotación. Para determinar la normalidad de los ligamentos colaterales, se realizan movimientos de flexión y extensión, ya que el daño causado únicamente al componente corto del ligamento puede no detectarse si la articulación se explora sólo en extensión. La palpación es más dolorosa y la inestabilidad se aprecia mejor con la articulación en extensión. La compresión es muy dolorosa cuando se realiza flexión a 90°. El rango de flexión y de extensión se evalúa tomando firmemente el metatarso y la tibia distal, y puede aparecer disminuido en procesos crónicos. La superficie plantar se inspecciona cuidadosamente durante la flexión para detectar inestabilidad. La subluxación de la articulación calcáneo-cuartal es la inestabilidad más común en esta zona. La inflamación sobre la tuberosidad calcánea puede indicar un daño en el meca-

nismo del tendón de Aquiles, o una alteración en la inserción del tendón del músculo digital superficial. La normalidad del mecanismo del gastrocnemio se determina observando el rango de flexión de la articulación. Los perros con alteración en esta estructura tienen un rango de flexión mayor.

Tibia Durante la palpación de la tibia se busca evidencia de atrofia muscular, dolor óseo o deformidades en el área (imagen 15). El dolor al momento de la palpación puede ser indicativo de panosteitis (en perros jóvenes) o de fractura en general. La sola inflamación en el tercio proximal o en el distal indica la posibilidad de neoplasia en perros viejos.

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Rodilla Inicialmente se observa al paciente inmóvil para detectar cambios en la postura o anormalidades en la conformación. Las rodillas o las articulaciones tarsotibiales muy rectas, así como genu valgum o varum, son indicios importantes para el diagnóstico de anormalidades en un paciente. Si el animal puede caminar, podemos detectar anormalidades ambulatorias al observar la distribución del peso en los 4 miembros, o desplazamientos y angulaciones de las articulaciones al hacerlo. Si un perro tiene una ruptura del ligamento craneal cruzado, cuando está quieto se observa una flexión de la rodilla y ligera rotación interna de la tibia. Al caminar presenta diferentes grados de claudicación: desde grado I o II si el problema es crónico, hasta III o IV, si es agudo. En algunas rupturas crónicas de ligamento es posible escuchar un “click” cuando se desplaza, lo que indica un daño al menisco medial. La palpación del paciente se puede iniciar cuando aún se encuentre de pie. Los miembros pélvicos se palpan simultáneamente para identificar atrofia muscular, dolor, inflamación y otras anormalidades en la anatomía. En perros que sufren de osteocondrosis de la rodilla, el signo encontrado con más frecuencia es la claudicación persistente, que se exacerba con el ejercicio. Puede haber dolor en la articulación, efusión, reducción del rango de movimiento, crepitación y atrofia de los músculos del fémur.

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La claudicación puede ser unilateral o bilateral, ligera o inaparente, sobre todo en los casos donde el peso se distribuye hacia el miembro contralateral sano, o si la lesión no está en la zona de contacto para el apoyo. El perro con ruptura crónica del ligamento craneal cruzado puede presentar atrofia del cuadríceps, aumento palpable de la cápsula articular (principalmente en la cara medial), y posiblemente desplazamiento craneal de la cresta tibial. La posición y delineamiento de la patela y del ligamento patelar también se identifican con el paciente de pie. Para la manipulación de la articulación, se coloca al paciente sobre la mesa, en decúbito lateral, con el miembro afectado en la parte superior. La rodilla se palpa para determinar si existe incremento fibrótico de la cápsula articular (lo cual es indicativo de problemas crónicos), o si se trata de efusión articular (lo cual es típico de problemas agudos). La fibrosis puede ser difícil de distinguir de la efusión; sin embargo, al aplicar presión digital a un lado de la articulación, el movimiento del líquido sinovial se puede detectar en el lado contrario. La rodilla se manipula en todo su rango de movimiento, observando los aumentos o disminuciones en la flexión, extensión, rotación interna y externa, al igual que la presencia de dolor o crepitación. La ruptura del ligamento craneal cruzado permite un mayor movimiento de rotación interna durante la flexión, y la rodilla se siente inestable, la crepitación se presenta cuando hay daño en el menisco o enfermedad articular degenerativa concomitante. La ruptura del ligamento caudal cruzado representa menos de 3% de los problemas donde los ligamentos cruzados se ven involucrados; los pacientes que la sufren pueden agruparse en 3 categorías, según el daño y la presentación clínica: a)

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Aquellos que presentan lesiones aisladas que afectan únicamente al ligamento; por lo general son perros maduros, con claudicación inconsistente, asociada a un traumatismo durante algún periodo de ejercicio y que se exacerba durante o después de la actividad física. En la anamnesis es frecuente encontrar que el animal cayó en un hoyo o se atoró en una cerca, y que presentó un desplazamiento caudal de la tibia durante el accidente. En ocasiones, se observa efusión o inestabilidad articular en casos agudos; sin embargo, se pue-

b)

c)

de juzgar erróneamente el movimiento de la rodilla y sospechar de un daño ligamentoso sin que realmente exista. El movimiento de cajón es evidente cuando se manipula la rodilla (imagen 16), pero puede ser difícil diferenciar el desplazamiento caudal con respecto al craneal. Para lograr un diagnóstico acertado se requiere primero de la sospecha de esta lesión y, en segundo lugar, reconocer la posición adonde la tibia se va a desplazar, pues puede parecer que el desplazamiento de la tibia es craneal, cuando simplemente está regresando a su posición normal. Para determinar el tipo de desplazamiento, hay que ver la posición de los dedos mientras se hace la prueba del movimiento de cajón. Si el pulgar colocado sobre la cabeza fibular está caudal al colocado sobre la fabela lateral, es posible que la tibia sí esté en posición caudal debido a la ruptura del ligamento caudal cruzado y, por tanto, que el movimiento craneal de la tibia sea de reducción a su posición normal. En estas circunstancias, siempre hay una terminación brusca del movimiento de cajón, lo que sugiere que el ligamento craneal cruzado está íntegro, y apoya el diagnóstico de ruptura del ligamento caudal cruzado. Otras pistas para sospechar de ruptura de ligamento caudal cruzado son la depresión de la tuberosidad tibial con relación a la patela (comba caudal) y el incremento en la inestabilidad caudal de la rodilla en flexión, comparada con la extensión. Los animales con avulsión del ligamento caudal cruzado en su origen femoral o de la inserción tibial, generalmente son animales jóvenes que presentan claudicación persistente. El examen físico revela dolor al momento de la manipulación, inflamación e inestabilidad craneocaudal. En pacientes donde el daño del ligamento caudal está asociado con otras afecciones y el daño articular es severo, se observan signos de inestabilidad que involucran otras estructuras.

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Daño en los meniscos Podemos sospechar de daño en los meniscos cuando la claudicación por una ruptura de ligamento dure más de 15 días, o cuando la recuperación

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se retarda semanas o meses después del daño inicial. A veces, el propietario informa que escucha un “click” cuando el perro está caminando, se incorpora o da vuelta. En el examen físico, además de la inflamación articular típica, podemos encontrar una inflamación firme en la zona medial, entre el cóndilo femoral y el tibial. En ocasiones, el movimiento de cajón es mínimo debido a la cronicidad, a las rupturas parciales del ligamento o a una posición inicial desplazada. En algunas ocasiones, el médico requiere “acomodar” la tibia antes de lograr desplazarla craneal o caudalmente. Durante la prueba de cajón es posible escuchar un “click” o un ruido abrupto (que puede no ser consistente) y la rodilla puede rotarse mientras se flexiona y se extiende la articulación, tratando de reproducir el ruido que se origina en los meniscos. No todos los “clicks” que se escuchen corresponden a un daño en los meniscos, y no deben confundirse con crepitaciones por degeneración articular, suturas quirúrgicas, osteofitos, etcétera.

Daño a los ligamentos colaterales El examen físico es la parte más importante en el diagnóstico de las lesiones en los ligamentos colaterales. El daño agudo causa claudicación de grado IV y dolor e inflamación severa; pero en casos crónicos, el dolor, la inflamación y la claudicación pueden no ser tan obvios. En cambio, se puede detectar un engrosamiento fibroso difuso de la cápsula articular adyacente al ligamento dañado, similar a la observada en los casos crónicos de inestabilidad por ruptura de los ligamentos cruzados. La palpación simultánea de ambas rodillas con el paciente en cuadripedestación permite detectar anormalidades al comparar su conformación e inflamación. La palpación de la rodilla con el paciente en posición lateral y relajada con frecuencia revela inestabilidad articular. Si el traumatismo es agudo o si la exploración es dolorosa, puede necesitarse sedación; hay que determinar el rango de movimiento articular en flexión, extensión y rotación, y detectar cualquier anormalidad, así como las angulaciones provocadas por las posiciones forzadas. Las angulaciones se aprecian mejor al colocar la articulación de la rodilla en extensión y evitando el movimiento de cajón. El fémur y la tibia se sostienen igual que cuando se buscan anormalidades en los ligamentos cruzados. El fémur se mantiene

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en posición, mientras que la tibia se fuerza medial y lateralmente, para observar si existe un desplazamiento mayor de lo normal. El daño en el ligamento colateral medial es mucho más común que el daño en el colateral lateral. Si el ligamento colateral medial está afectado, se observa inestabilidad en valgus (el aspecto medial de la articulación se abre y el lateral se colapsa). La rotación tibial externa se ve ligeramente incrementada con la rodilla en flexión, y la rotación interna se incrementa con la rodilla en extensión. En el daño del ligamento colateral lateral se aprecia inestabilidad en varus (el aspecto lateral de la articulación se abre mientras que el medial se colapsa), y se puede detectar incremento de la rotación interna y externa cuando la rodilla está en extensión, pero disminuye en flexión. El grado de inestabilidad depende de la extensión del daño en otras estructuras articulares y, debido a la función estabilizadora de los ligamentos cruzados y de la cápsula articular, el daño aislado de los ligamentos colaterales resulta sólo en un ligero incremento de la angulación en valgus o en varus; pero si se detecta una marcada angulación, es posible que exista daño en esas otras estructuras de soporte mencionadas.

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Luxación patelar secundaria a traumatismo La luxación traumática aguda puede ser medial o lateral, se asocia con claudicación de grado IV y dolor, cuando se manipula la articulación. Estos signos desaparecen paulatinamente y son muy ligeros en pacientes con luxación crónica.

Luxación patelar medial o del desarrollo Los signos clínicos asociados con la luxación congénita varían según el grado de luxación. Z

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La luxación patelar grado I. Normalmente es un hallazgo incidental durante un examen físico de rutina, pero puede causar claudicación después de ejercicio vigoroso. La luxación grado II. Ocasiona claudicación intermitente, asociada con luxación momentánea de la patela. La claudicación se resuelve sola, al reducirse la luxación. Por lo general, el propietario comenta que el perro claudica ocasionalmente y que flexiona el miembro sin

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aparentar dolor, después flexiona y extiende, para continuar caminando normalmente. En la luxación grado III. La claudicación puede ser ligera no estar presente. En un perro viejo que no ha presentado claudicación es común hacer el diagnóstico de luxación durante un examen físico de rutina, aunque algunos presentan claudicación severa, que puede estar asociada con la artrosis degenerativa secundaria. La claudicación aguda en los pacientes que sufren de luxación patelar crónica puede estar asociada con la ruptura del ligamento craneal cruzado. La luxación patelar grado IV es una condición grave que se caracteriza por una marcada rotación interna y curvamiento externo de la tibia; los perros afectados toman una posición de “cangrejo”, son incapaces de desplazarse (y si lo logran, lo hacen con mucha dificultad) y algunos son completamente inválidos y tienen que ser cargados por sus propietarios.

La luxación patelar lateral es poco frecuente en perros de razas pequeñas y puede causar claudicación y dolor agudo, mientras que en perros de razas grandes o gigantes, con frecuencia es el resultado de deformidades óseas. Los animales afectados se ven como si estuvieran agachados y con desplazamiento torpe. En la palpación, se aprecia una deformidad del cuello del fémur que produce rotación externa manifiesta del miembro pélvico, con un aumento de la abducción y disminución de la aducción (coxavalga), excesiva anteversión del cuello femoral, hipoplasia del vasto medial, curvatura medial del fémur y de la tibia (genu valgum) y rotación externa de la pata.

Sistema de graduación para determinar el grado de luxación patelar medial Z

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Grado I. La patela se logra luxar medialmente cuando se mantiene la rodilla en completa extensión, pero regresa a su posición de reducción en cuanto se retira la fuerza que ocasionó la luxación. No se aprecia crepitación o deformidad ósea. No hay signos clínicos o son raros. Grado II. La luxación es espontánea, la patela puede encontrarse fuera de la corredera troclear y se reduce cuando se provoca exten-

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sión sin signos aparentes de dolor; sin embargo, se aprecia paso de “cojito”. Hay signos de ligera deformación, como: rotación interna de la tibia y abducción de la articulación tarsotibial. Esta condición a veces progresa a luxación del grado 3 y presenta erosión cartilaginosa en las superficies patelar y troclear. Grado III. La patela está permanentemente luxada, pero se puede reducir manualmente; sin embargo, al retirar la fuerza que la redujo a su posición, tiende a reluxarse. Están presentes deformidades óseas más severas que incluyen una marcada rotación medial de la tibia, de la sigmoide del fémur distal y de la tibia proximal. La corredera troclear está plana. Grado IV. La patela se mantiene en posición luxada no reducible, la tibia está rotada de 60° a 90° en el plano sagital y se presentan las deformidades óseas del grado 3.

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Técnicas específicas empleadas en el examen de la rodilla Movimiento de cajón El movimiento de cajón es un signo que permite el diagnóstico de la ruptura del ligamento cruzado (imagen 16). Se toma la rodilla, manteniendo firmemente el fémur distal con el dedo índice de una mano sobre la patela y el pulgar por detrás de la fabela lateral, mientras que la otra mano se coloca con el dedo índice sobre la cresta tibial y el pulgar en la parte posterior de la cabeza fibular. El ángulo de flexión-extensión y el ángulo de rotación no se deben alterar durante la manipulación. Mientras una mano mantiene inmóvil el fémur, la otra intenta desplazar a la tibia craneal o caudalmente con respecto al fémur. El desplazamiento craneal de la tibia es indicativo de ruptura del ligamento cruzado craneal, mientras que el desplazamiento caudal determina la ruptura del ligamento cruzado caudal. Algunos animales jóvenes tienen cierta laxitud articular de forma normal. De cualquier manera, siempre se debe comparar el miembro afectado con el contralateral, para determinar si presenta una laxitud excesiva.

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Con una ruptura completa se observa un final “suave” del movimiento de cajón, que siempre es restringido por los tejidos periarticulares de una manera abrupta. Con rupturas parciales, hay primero una ligera inestabilidad craneal, seguida de una terminación abrupta del movimiento por los restos del ligamento que se tensan. En casos crónicos, la tibia queda fija, en una posición craneal con respecto al fémur, por el tejido fibroso periarticular que ha creado rigidez y cierta estabilidad.

Prueba de compresión tibial La prueba de compresión tibial se realiza colocando el dedo índice de una mano sobre la cresta tibial, el pulgar sobre la fabela y los dedos remanentes tomando la parte distal del fémur. El dedo índice se emplea para ejercer presión sobre la cresta tibial en dirección caudal, mientras que la otra mano flexiona y extiende el tarso (imagen 17). Si el ligamento cruzado craneal está roto, la contracción del gastrocnemio producida por la flexión del tarso provoca compresión tibial, lo que ocasiona el desplazamiento craneal de la tibia, con respecto al fémur. Pueden ocurrir falsos negativos si existe fibrosis periarticular. Esta prueba debe usarse cuando la prueba del movimiento de cajón es dudosa (debido a una técnica inadecuada) o en perros de raza grande o gigante con el miembro suficientemente largo para permitir la colocación adecuada de las manos del examinador. Cuando los músculos del muslo se toman en circunferencia, se aumenta la estabilidad de la rodilla y puede obtenerse un falso negativo en el movimiento de cajón. La prueba del movimiento de cajón y la de compresión tibial permiten determinar la laxitud de la articulación de la rodilla; sin embargo, un perro puede presentar una rodilla estable al manipularla, pero claudicar por una ruptura total o parcial del ligamento craneal cruzado. Esto se explica bajo el concepto de la estabilidad funcional, que puede ser estática, cuando las fuerzas y la posición de la articulación son constantes (como cuando está parado); o dinámica, cuando las fuerzas y la posición de la articulación cambian constantemente (como sucede durante el movimiento).

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Al realizar el movimiento de cajón se aplica una fuerza pequeña; en pacientes de razas grandes o gigantes esta fuerza es mucho menor que las fuerzas que actúan sobre la articulación en actividad, por lo que en un desgarre o una ruptura del ligamento craneal cruzado (dependiendo de la condición física y tamaño del paciente), el movimiento de cajón puede ser negativo, mientras que el paciente continúa sufriendo de laxitud articular durante la locomoción.

Determinación de luxación patelar El paciente se coloca en posición de decúbito lateral, con el miembro afectado libre; se toma la patela con los dedos pulgar, índice y medio de una mano, y con la otra se toma la tibia; la articulación fémoro-tibiopatelar se coloca primero en posición neutra y, posteriormente, en todo su rango de flexión y extensión, se evalúa el dolor y la crepitación durante estos movimientos. La luxación espontánea se detecta fácilmente, ya que se produce una sensación de chasquido o de brinco. Con la articulación en extensión se toma la patela —como ya se mencionó— y se presiona, tratando de desplazarla medial o lateralmente; se valora su posición y si está luxada se busca la posibilidad de reducción y su estabilidad. En la articulación normal, la patela puede desplazarse ligeramente, pero no se luxa.

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Cadera Displasia de la cadera La claudicación de los miembros pélvicos no siempre se debe a displasia de la cadera, por lo que es importante realizar un examen ortopédico y neurológico completo para determinar la causa de la claudicación. En los animales que presentan displasia de la cadera, con frecuencia están involucradas otras articulaciones como el codo. Hay muchas condiciones con semiología común que pueden confundir al clínico, como por ejemplo: displasia de la cadera, ruptura del ligamento cruzado anterior, luxación de patela, daño a los meniscos, artropatías degenerativas idiopáticas e inmunomediadas, etcétera. En animales jóvenes se presenta: osteocondritis, panosteitis, osteodistrofía

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hipertrófica, etcétera. En lo referente a los trastornos neurológicos, podemos encontrar discopatías, inestabilidad lumbosacra, mielopatía degenerativa, y otros. Incluso las afecciones en otros órganos (como en la próstata), repercuten en los miembros pélvicos. Los problemas ortopédicos no siempre provocan signos neurológicos, por lo que, si están presentes, deben diagnosticarse antes de atribuirlos a la afección ortopédica.

Luxación coxofemoral Un animal con luxación coxofemoral usualmente se presenta con antecedentes de haber sufrido un traumatismo. En el examen ortopédico se aprecia claudicación grado IV y dolor. Con luxaciones craneodorsales, el miembro pélvico se ve más corto, se mantiene en aducción y rotado externamente (la rodilla hacia fuera y la articulación tibiotarsiana hacia adentro). Con las luxaciones ventrales, el miembro se aprecia más largo, se mantiene en abducción y en rotación interna. Si el paciente es observado desde la parte caudal, la cadera se ve asimétrica por el desplazamiento del gran trocánter del miembro afectado. La palpación de la articulación coxofemoral revela crepitación y disminución del rango de movimiento. En muchos casos, el trocánter mayor se nota desplazado con relación a la tuberosidad isquiática y el ala del ilion. A veces, la laxitud severa de la articulación coxofemoral permite que se luxe la cabeza del fémur en diferentes direcciones. Los métodos para detectar la luxación coxofemoral se describen en la sección de técnicas específicas.

Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes También conocida como necrosis avascular de la cabeza femoral, se presenta generalmente durante el primer año de vida, entre los 5 y 8 meses de edad, en perros de raza pequeña. La claudicación varía en grados, y por lo general, afecta sólo un miembro, con una evolución lenta de varias semanas. En algunos perros la presentación suele ser aguda, pudiendo pasar de 6 a 8 semanas y, entonces, la claudicación progresa y continúa. Se aprecia atrofia muscular y el dolor es fácilmente detectable cuando se abduce la articulación coxofemoral.

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En algunos casos, el miembro se percibe acortado, con menor rango de movimiento en abducción; también se puede encontrar crepitación articular. El diagnóstico debe confirmarse con estudios radiográficos.

Fractura de pelvis Las fracturas de pelvis no siempre causan deformación evidente o pérdida total del miembro ipsilateral al problema. Cuando existe una fractura en cualquier parte de la pelvis, puede haber deformación en cualquier otro lugar de la misma, debido a su forma de “caja”. La palpación y manipulación extensivas de la pelvis no son necesarias para determinar una fractura, ya que los estudios radiográficos nos darán su imagen. Sin embargo, se puede determinar la presencia de asimetría pelviana, comparando (mediante palpación) la relación de la cresta iliaca, de la tuberosidad isquiática y del gran trocánter. La posición de estas 3 prominencias óseas nos da información diagnóstica, ya que forman un ángulo agudo con el lado largo del ángulo entre la cresta iliaca y el gran trocánter, y el lado corto entre el gran trocánter y la tuberosidad isquiática. Cuando el gran trocánter es difícil de palpar, aparece desplazado medialmente y la manipulación de la articulación coxofemoral causa dolor, crepitación y diminución de la rotación, podemos suponer que nos enfrentamos a una fractura acetabular impactada. El desplazamiento dorsal y craneal del gran trocánter sugiere una luxación coxofemoral concomitante, mientras que el desplazamiento dorsal único determina la posibilidad de fractura del cuello femoral, una separación fiseal de la cabeza femoral, una combinación de fractura del cuello y cabeza femoral, así como de avulsión del gran trocánter. El desplazamiento craneal de la cresta iliaca se presenta secundario a una luxación sacroiliaca o a fracturas del sacro. La inestabilidad de la articulación sacroiliaca se detecta observando su desplazamiento al aplicar presión medial y caudal. La fractura del cuerpo iliaco, con desplazamiento craneal del fragmento caudal, acorta la distancia entre la cresta iliaca y el gran trocánter. La fractura isquiática aislada acorta la distancia entre la tuberosidad isquiática y el gran trocánter. La incapacidad de palpar la pared ventral del abdomen ocurre con la ruptura del tendón prepúbico o en fracturas por avulsión del pubis.

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Finalmente, se realiza la palpación rectal, y si este procedimiento es muy doloroso, se sospecha de fractura del sacro o del acetábulo. La presencia de sangre en el dedo del examinador evidencia el daño rectal.

Técnicas empleadas en el examen de la cadera a)

Anormalidades en el paso. La displasia de cadera es bilateral en 93% de los casos, por tanto, las anormalidades en el paso no son un indicador sensible para el diagnóstico de esta enfermedad, sobre todo en etapas iniciales. El “paso de conejo” (desplazamiento de los miembros pélvicos de forma simultánea), en los perros afectados, se manifiesta con cierta frecuencia al correr, pero no se presenta en todos los casos. Si el perro presenta claudicación, uno de los miembros se verá más afectado y, consecuentemente, ocultará los signos del miembro contralateral. Un hallazgo característico de la displasia de cadera, y de otras patologías de las articulaciones coxofemorales, es el acortamiento en la longitud del paso, debido a la renuencia a extender la cadera a causa del dolor producido por la enfermedad articular degenerativa y por la fibrosis de la cápsula articular que, además, limita el rango de movimiento.

b)

Rango de movimiento. El rango normal de movimiento de la articulación coxofemoral en perros anestesiados es de 110°. Con una enfermedad articular degenerativa severa y fibrosis articular, el rango de movimiento se llega a reducir a 45°; el médico puede determinar fácilmente esta reducción. Otra opción es el empleo del goniómetro (instrumento para medir ángulos) para precisar la pérdida progresiva del rango de movimiento en los casos crónicos o para definir el pronóstico, así como para la toma de decisiones cuando se prevé un tratamiento quirúrgico.

c)

Extensión forzada. Muchos perros con displasia de la cadera muestran dolor ante la extensión forzada, en una o en ambas articulaciones coxofemorales. En perros y gatos normales, la extensión se efectúa fácilmente, mientras que los pacientes afectados muestran dolor, resistencia a la manipulación, movimiento rápido hacia una posición de flexión y, en algunos casos, vocalización o comportamiento agresivo, como respuesta al dolor.

d)

Presión dorsal sobre los miembros pélvicos. La presión digital sobre el dorso de la pelvis en el paciente parado, puede auxiliar en la detección de dolor en las articulaciones coxofemorales o en la lumbosacra. Con la fuerza que se ejerce sobre el dorso de la pelvis, los perros afectados clínicamente asumen de inmediato una posición sentada, sin oponer mucha resistencia. Los perros normales se resisten a la presión y, en la mayoría de los casos, se mantienen de pie.

e)

Prueba de Ortolani. La prueba de Ortolani se emplea con frecuencia para determinar la inestabilidad articular coxofemoral. Ortolani describió inicialmente esta técnica (en 1930) para diagnosticar laxitud articular coxofemoral, en individuos humanos recién nacidos. No se especificó completamente para su uso en veterinaria hasta l985. En la mayoría de los casos, se requiere de anestesia general para demostrar el signo de Ortolani adecuadamente. Se puede colocar al paciente en dos posiciones: en decúbito lateral o en decúbito dorsal. El decúbito dorsal es preferible para razas grandes o gigantes, debido a que esta posición hace más fácil obtener la ventaja mecánica necesaria para efectuar la prueba. Con el animal en decúbito lateral, el miembro se coloca perpendicular a la columna vertebral, el clínico toma firmemente la rodilla y la flexiona a 90°. En el decúbito dorsal, es necesario mantener al paciente balanceado por un asistente, o realizar la prueba en una mesa de cirugía en forma de “V”. Se aplica una presión firme y constante a través del axis del fémur hacia las articulaciones coxofemorales. Esta acción deberá luxar o subluxar la cabeza femoral en animales con laxitud articular. Con la rodilla sujetada con firmeza, se abduce ligeramente. En perros con laxitud se siente un “click” al reducir la luxación, y en ocasiones se escucha. Este fenómeno indica un signo de Ortolani positivo y se crea cuando la luxación se reduce repentinamente por la presión axial y la cabeza del fémur cae nuevamente dentro del acetábulo. Si el signo no se obtiene, se hacen intentos repetidos hasta que el clínico esté seguro de sus hallazgos. Con frecuencia, durante la maniobra se puede detectar crepitación, lo cual es evidencia del daño en las superficies articulares o de cambios degenerativos.

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Algunos perros con displasia de cadera pueden mostrar signo de Ortolani negativo para lo cual hay muchas explicaciones: 1) Puede no existir laxitud articular, debido a la fibrosis articular y periarticular, por tanto, la cabeza del fémur no se logra luxar. 2) En algunos animales afectados severamente existe luxación previa de la cabeza femoral, imposible de reducir. 3) Otras explicaciones incluyen: una técnica inapropiada (no aplicar la suficiente fuerza para luxar la cabeza femoral) o poca profundidad anestésica. Por ejemplo, la ketamina no proporciona la suficiente relajación muscular para efectuar una prueba de Ortolani confiable. Un signo de Ortolani negativo no necesariamente elimina la displasia de cadera como probable diagnóstico, pero muchos de los casos de perros afectados por laxitud de la articulación coxofemoral pueden detectarse por este método. f)

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Prueba de Barden. La segunda manipulación empleada en el diagnóstico de la laxitud coxofemoral es la prueba de Barden. Como en la prueba de Ortolani, en ocasiones se requiere de la anestesia general. El paciente se posiciona en decúbito lateral, y el clínico se sitúa en la parte posterior. El dedo pulgar o índice, o incluso la palma de la mano, se coloca sobre el gran trocánter, mientras que la mano libre toma de manera firme el muslo y lo desplaza lateralmente sin abducción. Con práctica, el clínico puede desarrollar la sensibilidad para determinar la laxitud articular; si el pulgar o el índice colocado sobre el gran trocánter se desplaza más de 1/2 centímetro, entonces el diagnóstico de laxitud se justifica, lo cual indica un signo de Barden positivo. Esta prueba se emplea de forma preliminar en cachorros, para identificar a los animales potencialmente displásicos. Sin embargo, es necesario tomar en cuenta los hallazgos de las otras pruebas, antes de mencionar la potencialidad de displasia en un cachorro. Es posible lograr un signo de Barden positivo aun en perros aparentemente sanos, pues después de repetidos intentos, invariablemente se logra cierto desplazamiento, debido a que la tensión de superficie que efectúa el líquido sinovial se ha roto.

Las pruebas para diagnosticar laxitud articular pueden encontrarla, pero se debe considerar que la laxitud por sí misma no es indicativa de displasia de cadera. Cuando se pretende interpretar estas pruebas, se deben tener en mente muchos factores, los más importantes son: 1) ¿Existe claudicación? 2) ¿Los diagnósticos diferenciales han sido suficientemente explorados? Además, existen variaciones en el grado de laxitud articular relacionadas con la raza y la edad, el cual puede ser considerado como clínicamente normal si no existe evidencia clínica que demuestre lo contrario. La demostración de la laxitud articular sólo es un criterio para determinar el diagnóstico de la displasia de la cadera. En perros, podemos encontrar laxitud articular en un cachorro; meses después ha desaparecido, y el examen radiográfico no muestra evidencias de displasia de cadera. El estudio radiográfico es el único método confiable para dar un diagnóstico definitivo, emitir un pronóstico y buscar las opciones de tratamiento.

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Prueba para determinar luxación coxofemoral La prueba de Barden no se debe confundir con la prueba para determinar la luxación coxofemoral, donde el pulgar se coloca en la depresión entre el gran trocánter y la tuberosidad isquiática. En esta prueba, se coloca al paciente en decúbito lateral con la articulación afectada libre. El clínico coloca el pulgar o el índice en la depresión que se forma entre la parte posterior del gran trocánter y la anterior de la tuberosidad isquiática. El miembro se toma de manera firme por la articulación tarsotibial y se rota lateralmente. En el perro normal, el dedo colocado en la depresión se ve forzado a salir por la rotación caudal del trocánter, que disminuye el tamaño de la depresión, a diferencia de cuando existe luxación, donde el dedo puede permanecer en la depresión sin afectar el movimiento caudal del trocánter. Si no se observa desplazamiento del dedo, se toma como signo positivo de luxación coxofemoral.

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Aunque el clínico advierta la luxación coxofemoral mediante esta prueba, es indispensable un estudio radiográfico para determinar la luxación y las patologías asociadas con la misma (como por ejemplo, fractura en la cabeza del fémur).

Determinación de la simetría pélvica El paciente se coloca en decúbito lateral y se identifica el ala iliaca, el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática. Al trazar líneas imaginarias que unan a cada una de estas estructuras, se forma un triángulo escaleno (lados y ángulos diferentes), donde el lado más grande corresponde a la línea trazada entre el ala iliaca y la tuberosidad isquiática, seguida por la línea entre el gran trocánter y el ala iliaca. Al existir luxación craneodorsal, la extensión de la línea y la angulación entre el trocánter y el ala iliaca, y entre el trocánter y la tuberosidad isquiática, se verían disminuidas (ángulos más agudos) y, en algunos casos, incluso se pueden apreciar las estructuras alineadas del ala iliaca a la tuberosidad isquiática. En caso de luxación coxofemoral ventral, la línea y la angulación entre el ala iliaca y el trocánter mayor se ven aumentados, al igual que el lado comprendido entre el gran trocánter y la tuberosidad isquiática. En todos los casos, es necesario comparar los resultados obtenidos contralateralmente.

Fracturas expuestas Toda herida penetrante en las articulaciones se acompaña de una historia de traumatismo; sin embargo, el incidente puede suceder cuando el dueño no está presente. Las heridas penetrantes en las articulaciones usualmente ocasionan claudicación aguda de grado IV. Si el diagnóstico y el tratamiento no se iniciaron de forma precoz, la claudicación en las heridas de grado I puede disminuir y resolverse o empeorar únicamente cuando se presente la infección. La articulación sospechosa debe palparse, buscando efusión y dolor, que sean indicativos de derrame articular. La efusión sinovial es un hallazgo frecuente en heridas articulares penetrantes, y cuando son de grado I con pequeños orificios, pueden no verse, por lo que se requiere

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rasurar el pelo de la zona y determinar la presencia de una herida expuesta. Toda laceración y herida abierta debe examinarse a conciencia para detectar una comunicación con la articulación. El líquido sinovial puede exudar de las heridas que presentan esta comunicación. Si existe duda de la presencia de una comunicación con la articulación, se puede inyectar asépticamente solución salina estéril o lactato de Ringer dentro de la articulación, en cuyo caso, el líquido se extravasará a través de la herida que se comunica. Este procedimiento sólo debe realizarse después de haber obtenido muestras de líquido sinovial para su diagnóstico. Las articulaciones afectadas deben examinarse en su rango de movimiento, para determinar la inestabilidad o crepitaciones, que sugieran la presencia de daño en ligamentos o de una fractura. La inflamación de los tejidos periarticulares y el aumento local de la temperatura se presentan en pacientes con etapas crónicas, donde se ha establecido una sepsis. La manipulación de una articulación séptica provoca generalmente una reacción de dolor, y el edema del miembro y la linfadenopatía se harán más evidentes conforme la infección se establece. Los signos sistémicos de infección (como la pirexia, la anorexia y el letargo) son menos frecuentes.

capítulo 1 w examen Diagnóstico en ortopeDia

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Unión demorada y falta de unión Clínicamente, la unión demorada y la falta de unión se presentan de forma similar. Existe movimiento en el sitio de fractura. Con la unión demorada, este movimiento generalmente es doloroso. Con la falta de unión, existe mucho menos dolor ante la palpación, e incluso algunos pacientes presentan cierto apoyo debido a la pseudoartrosis desarrollada. Cuando se apoyan, podemos observar deformidad del miembro con la angulación en el lugar afectado, y atrofia de las masas musculares del miembro, por baja funcionalidad.

Osteomielitis aguda La osteomielitis aguda, generalmente, es secundaria a la reparación abierta de una fractura, y los signos clínicos son aparentes después de 5 a 7 días. El paciente se presenta febril y las heridas quirúrgicas están ede-

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matosas, enrojecidas y calientes. El animal sufre de claudicación de grado IV, y el sitio de la cirugía se aprecia doloroso a la palpación.

Osteomielitis crónica Los animales afectados presentan atrofia del miembro enfermo, y es usual la presencia de fístulas, que disminuyen su drenaje con la aplicación de antibióticos, pero siempre regresan al descontinuar el medicamento. El grado de claudicación y el dolor en el sitio de fractura son variables, pero, si el proceso de reparación se ha llevado a cabo, el dolor será menor y no se apreciarán crepitaciones.

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imágenes Del capítulo 1

IMágenes del Capítulo 1

IMagen 1. Lesión que provoca una claudicación de grado I .

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IMagen 2. Lesión que provoca una claudicación de grado II .

IMagen 3. Lesión que provoca una claudicación de grado III .

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IMagen 4. Lesión que indica claudicación grado IV .

IMagen 5. Examen de los cojinetes plantares y de los espacios interdigitales .

IMagen 6. Palpación de las articulaciones de la falange .

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IM Magen 7. Palpación del saco articular craneal de los carpos .

IMagen 8. Evaluación de ligamentos colaterales del carpo .

IM Mágen 9a. Palpación de la superficie craneomedial de radio y ulna .

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IMágen 9B. Palpación de la superficie craneolateral de radio y ulna .

IMágen 10. Ejerciendo presión sobre el ligamento colateral lateral del codo (prueba de Campbell) .

IMagen 11. Palpación de las cabezas laterales del músculo tríceps .

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IMagen 12. Palpación del músculo tríceps braquial .

IMagen 13. Palpación del acromion y tuberosidad supraglenoidea .

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IMágen 14. Palpación de la región de los tarsos .

IMágen 15. Palpación de la región distal de la tibia .

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IMágen 16. Movimiento de cajón .

IMágen 17. Prueba de compresión tibial .

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literatura recoMenDaDa 1)

Bardet JF, Hohn RB, Rudy RL, Olmstead ML. Fractures of the Humerus in Dogs and Cats: A Retrospective Study of 130 Cases. Vet. Surgery 12: 73-77 (1983).

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Bojrab JW. Medicina y cirugía en especies pequeñas, México: CECSA, 1980.

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DuDas Para la asesoría Si surgen dudas al leer este capítulo anótelas. Si no tiene oportunidad de discutirlas con sus colegas, pregúntelas al autor, vía telefónica, fax o correo electrónico. Prepare sus dudas por escrito y tenga a la mano material para tomar notas cuando las consulte con el autor. No olvide anotar correctamente los datos para que el autor le conteste. Mencione el tema sobre el cual quiere consultar y haga una pregunta por cada una de las dudas.

MVZ Esp., M En C Carlos santosCoy MEjía.

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Para cualquier duda o comentario comunicarse de lunes a viernes de las 10:00 a las 17:00 horas a los teléfonos 5622-5864, 5622-5865 y 5622-5866.

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Fax: 5550-0731.

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Correo electrónico: [email protected]

capítulo 2

Capítulo 2

Fijación externa (férulas y vendajes) MVZ esP.M. en c. Martha hernánDeZ arellano. Académico de tiempo completo de la Sección de Ortopedia, Neurología y Rehabilitación de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, UNAM.

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Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64

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Principios básicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68

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Vendajes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

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Férulas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81

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objetiVos Al finalizar la lectura de este capítulo, los participantes conocerán los principios básicos y las indicaciones de uso de las férulas y de los vendajes, así como con los procedimientos de colocación de los más frecuentes en la práctica clínica y quirúrgica diarias.

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introDucción La fijación externa o coaptación externa es un método que se emplea para la inmovilización de un miembro o de una región anatómica, durante el tratamiento temporal o permanente de las alteraciones óseas, musculares, ligamentosas o de la piel. Tiene como fundamento la colocación de férulas, escayolados o vendajes. También se le conoce como método de coaptación, porque los materiales y la colocación permiten adaptarse a la forma de la extremidad. En el siguiente capítulo se tratan los objetivos de la fijación externa, las indicaciones, los tipos de férulas, vendajes y escayolados, así como los métodos de colocación. Es importante mencionar que este tipo de fijación externa no debe confundirse con el empleo de los fijadores esqueléticos externos, que consisten en la colocación de clavos percutáneos transcorticales y se unen externamente mediante barras de acrílico. El uso de las férulas o escayolados, sobre todo las elaboradas con yeso, es el método más antiguo, simple y menos costoso para el tratamiento de las fracturas. Hipócrates, en 350, estableció muchos de los principios básicos en la reducción cerrada y estabilización externa de las fracturas, mediante ceras y resinas. Actualmente se sabe que el empleo de estos métodos, como tratamiento primario o principal en la estabilización de una fractura, trae como consecuencia múltiples complicaciones. Esto ha favorecido el desarrollo de otras técnicas de estabilización, como la fijación interna mediante el uso de clavos, placas y tornillos. Sin embargo, los vendajes, las férulas y los escayolados siguen siendo importantes en el manejo de heridas y en algunas lesiones ortopédicas de perros y gatos, que requieren del soporte de una férula o vendaje.

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Durante los últimos años, la variedad y calidad de los materiales utilizados en estos métodos de fijación en las pequeñas especies ha mejorado considerablemente. La elección depende, entre otros aspectos, de la necesidad o indicaciones para cada caso, disponibilidad económica, experiencia y preferencia del médico veterinario. Las características generales que debe reunir una férula o escayola o un vendaje son las siguientes: Z Z Z

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Facilidad de aplicación. Comodidad para el paciente. Que sean ligeros, durables y resistentes, ya que muchas veces deben mantenerse por tiempo prolongado.

Es importante que las férulas sean suficientemente rígidas, con el propósito de que la estabilidad deseada en la región que se inmovilizará favorezca la reparación ósea.

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inDicaciones Las indicaciones para el uso de la fijación externa son: Z

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Fijación primaria de las fracturas, como único tratamiento de fracturas incompletas o con mínimo desplazamiento en animales jóvenes (imágenes 1 y 2). En el manejo de urgencia de un paciente politraumatizado, que presenta otros problemas que requieren de atención inmediata, se puede emplear como estabilizador temporal, para prevenir mayor daño al tejido blando por los fragmentos óseos, durante la transportación del paciente (imagen 3). Como auxiliar y protector de otros métodos de fijación interna, como en el caso de una artrodesis o reducción de fracturas de metacarpianos con clavo intramedular (imagen 4).

Consideraciones generales para determinar el tipo de fijación en el tratamiento de una fractura Para elegir un método de fijación deben considerarse factores mecánicos, biológicos y clínicos. 1) Factores mecánicos. Los factores mecánicos son aquellos que están relacionados con la estabilidad de la fractura; por ejemplo, verse afectada por las fuerzas del movimiento, el apoyo y las tensiones musculares y ligamentosas.

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2)

Localización y tipo de fractura. La fijación, empleando férulas, escayolas o vendajes, puede ser buena opción en fracturas localizadas en la diáfisis o metáfisis de huesos largos, siempre y cuando el trazo de la fractura no involucre la superficie articular. Las fracturas incompletas o con mínimo desplazamiento son menos graves, ya que cuando se observa gran desplazamiento, además de afectar la alineación y la longitud de la extremidad, el tejido blando interpuesto puede afectar el proceso de reparación ósea, por lo que, en este caso, será necesario realizar una reducción abierta y estabilizar con fijación interna (imagen 5). Las fracturas por avulsión, es decir, las que se producen en las áreas de inserción de tendones o ligamentos, tampoco pueden estabilizarse por medio de férulas o vendajes, pues las fuerzas de tensión no pueden ser neutralizadas por estos métodos. En las fracturas conminutas, la fuerza ejercida por el apoyo puede sobrerreducir y, por tanto, colapsar y acortar la extremidad fracturada (imagen 6). Las fracturas articulares no deberán ser inmovilizadas por métodos de fijación externa, ya que para este tipo de fracturas es indispensable una reducción anatómica perfecta, así como una estabilidad rígida, para que la formación de callo sea mínima y no se vea reducido el movimiento articular. Este tipo de fijación sólo se puede realizar con clavos o tornillos (imagen 7). Después de realizar la reducción de una luxación articular, es aconsejable colocar vendajes para evitar el movimiento del tejido blando adyacente y así favorecer su vascularidad y, por tanto, la cicatrización tisular, además de moderar el proceso inflamatorio anterior y posterior a la cirugía (imagen 8).

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Factores biológicos. Son los factores que de forma local o sistémica influyen en el éxito de la fijación. Z Especie. Es sumamente importante considerarla cuando se elige un método de fijación. En el caso de una fractura, los gatos presentan mayores dificultades al propietario para vigilar y mantener estable y limpia su fijación; se complica el confinamiento y son de difícil manejo, por lo que es importante explicar al pro-

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pietario las desventajas de emplear las férulas y vendajes como principal método de fijación. La aceptación en los perros varía de acuerdo con la raza, debido a su conformación y temperamento, lo que dificulta la aplicación de estos métodos como tratamiento primario de una fractura, no así como estabilizadores temporales o como protectores de las heridas (IMagen 9). Edad del paciente. Los pacientes jóvenes tienen actividad osteogénica muy activa y, por tanto, de reparación ósea más rápida que la de un adulto, por ello los métodos de fijación externa como principal estabilizador en una fractura se recomiendan principalmente para los pacientes jóvenes. En los animales adultos y viejos no es recomendable el empleo de férulas o vendajes como tratamiento principal, pues, además de que es más caro, si se compara con un método de fijación interna, por el tiempo de reparación ósea, existen muchos riesgos de complicación, ya que los pacientes viejos pueden padecer enfermedades metabólicas que afecten el proceso de reparación, haciéndolo más largo. En estos casos, es preferible optar por un método de fijación interna que permita al paciente apoyarse inmediatamente después de la reducción de la fractura, de manera independiente del tiempo que tarde en consolidar (imagen 10). La talla del animal. En los métodos de fijación externa, la cantidad de material a emplear es menor en los pacientes de talla pequeña o mediana (imagen 11).

Factores clínicos. Son los que tienen relación con el propietario, el paciente y el médico veterinario. Z Posibilidades de confinamiento. Las férulas, escayolas y los vendajes son susceptibles de dañarse en lugares muy amplios y con excesiva humedad, por lo que es necesario confinar al paciente en lugares secos, reducidos y limpios. Z Disponibilidad del propietario para cooperar. Es muy importante considerar la disponibilidad del propietario para cooperar con el cuidado y seguimiento de las indicaciones del clínico. El

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éxito de las férulas, los vendajes y la resolución adecuada del caso, depende fundamentalmente del cuidado y atención del paciente por parte del propietario. Temperamento del animal. La coaptación externa no es recomendable en pacientes inquietos o agresivos, ya que con facilidad se quitan las férulas o se autotraumatizan, pudiendo llegar hasta la automutilación. Experiencia en la elaboración del método de fijación externa. Es importante conocer y entender los elementos que afectan los resultados exitosos del tratamiento de una lesión ortopédica. La experiencia surge con la práctica constante, que permite desarrollar habilidades, mientras tanto es fundamental observar continuamente a los pacientes para evitar complicaciones. Conocimiento. Es imprescindible conocer los fundamentos o las estrategias básicas de aplicación por parte del médico veterinario. Disponibilidad de material para su elaboración.

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PrinciPios básicos Las estrategias básicas para la colocación de métodos de coaptación externa son: Z Z

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Selección del paciente. Animales jóvenes y de talla pequeña, con temperamento tranquilo. Condición física del animal y severidad del problema ortopédico. Se prefiere que el paciente se encuentre sedado, o incluso bajo anestesia general, para lograr una buena relajación muscular (imagen 12), lo cual permite que se realicen las maniobras necesarias para lograr una reducción adecuada y colocar la escayola, férula o el vendaje apropiadamente, sin luchar con el animal. En ocasiones, a pesar de las manipulaciones realizadas, no se logra la reducción debido a la presencia de tejidos blandos interpuestos en la línea de fractura, o debido a problemas crónicos con marcado desplazamiento, por lo que estos pacientes son candidatos a cirugía. Presencia de heridas. Siempre se deberán cubrir con gasas estériles, previo rasurado y lavado en condiciones estériles. Nunca se debe colocar algodón de forma directa sobre una herida. Colocación de tirantes o estribos. Consiste en dos bandas de cinta adhesiva que, siempre que sea posible, se colocarán sobre la piel del aspecto craneal y caudal, o medial y lateral del miembro afectado, con la finalidad de asegurar el vendaje o la férula en su posición, y se mantenga el miembro en tensión para colocar los siguientes componentes del vendaje o férula (imagen 13).

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Z

Z

Acojinado. Puede ser de algodón, en cantidad suficiente para que resulte confortable y proporcione soporte necesario que favorezca la estabilización en las diferentes condiciones ortopédicas durante la cicatrización. En el caso de las férulas, éste no debe ser abundante, ya que permitiría el movimiento de los fragmentos óseos dentro de la férula, lo cual daña el proceso de reparación ósea. Las prominencias óseas se protegerán con especial cuidado, ya que la presión de la férula sobre los tejidos blandos localizados en estas áreas puede causar necrosis por isquemia, además de que la fricción y la maceración agravan el problema y ocasionan desprendimiento y pérdida tisular. Esto se observa comúnmente cuando no se prevee que continúe el proceso inflamatorio del tejido blando, y se coloca la férula con mucha presión. Como consecuencia de lo anterior, hay que recordar que cuando un miembro se encuentra severamente traumatizado y se espera un proceso inflamatorio del tejido blando, la colocación de un vendaje de compresión bien acojinado puede resultar más benéfico que una férula de coaptación rígida o con soporte rígido, el cual podrá colocarse varios días o semanas después, luego que la inflamación cede. Posturas para colocación. Siempre que se coloquen férulas o vendajes, se aplicarán con el miembro en posición funcional; es decir, se evitará la posición de hiperextensión o hiperflexión, debido a que es común que se desarrolle rigidez articular después de un traumatismo, cirugía o inmovilización prolongada, que puede resultar permanente. En el miembro torácico, la articulación del carpo se posiciona en ligera flexión y desviación medial, el miembro pélvico deberá acomodarse en su posición funcional normal, con el tarso ligeramente flexionado. Permanencia. Los pacientes jóvenes son particularmente susceptibles de desarrollar rigidez articular, en estas circunstancias las articulaciones del codo y de la rodilla resultan más afectadas. En este contexto, las férulas y los vendajes no permanecerán colocados por más de dos o tres semanas. La rigidez articular se acentúa con el empleo de férulas de tracción, por lo que están totalmente contraindicadas en pacientes menores de ocho meses de edad (imagen 14).

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Inmovilización adyacente. Cuando se coloque un vendaje o férula en un miembro, es fundamental inmovilizar las articulaciones adyacentes a la línea de fractura, es decir, la articulación proximal y distal a la fractura. Colocación. Se recomienda que el acojinado o las vendas elásticas se coloquen siempre de la parte distal hacia la parte proximal del miembro, y que se haga en forma espiralada y no anular, con la finalidad de no comprometer la irrigación de la extremidad. Cuidados posteriores. Se tendrá especial cuidado en especificar al propietario los cuidados que requiere el vendaje. Es necesario que se mantenga limpio y seco, observar los dedos centrales del miembro en el que se colocó la fijación, para identificar cualquier signo relacionado con isquemia, como edematización, dolor y disminución de la temperatura. Cuando se observen cualquiera de estos signos, se retirará el vendaje y se colocará otro nuevo. Uso. Las férulas y los vendajes se deterioran fácilmente con el uso y pierden sus propiedades de estabilización; cuando aparezcan sucios y húmedos, se deben retirar y sustituirse por otros nuevos. Cada vez que se requiera cambiar el vendaje o la férula, es conveniente tener listo todo el material necesario para la colocación de una nueva, antes de retirar la otra, ya que cada vez que el paciente se mueve, se favorece el movimiento de la línea de fractura y se retrasa la reparación ósea. Seguimiento. Es importante el seguimiento clínico cada dos semanas y el radiográfico cada cuatro semanas, durante todo el periodo de reparación ósea y hasta que se retire la férula, ello detecta las posibles complicaciones que surjan durante este proceso.

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VenDajes Éstos se definen como una banda o rollo de tela u otro material, que se puede colocar de múltiples formas en diversas partes del cuerpo, con la finalidad de proteger o inmovilizar un miembro u otra región o de mantener una compresión. Según su finalidad mecánica, los vendajes se clasifican en: 1) 2)

3) 4)

Protectores. Están destinados a sostener un apósito sobre una lesión, aislar, prevenir nuevos traumatismos y la contaminación de las heridas. Compresivos. Sirven para presionar sobre una zona afectada. La compresión intensa se utiliza para controlar hemorragias, mientras que la moderada sirve para reducir edemas o favorecer la reabsorción de hematomas. Inmovilizantes. Limitan el movimiento de la zona que abarcan, aunque no logran inmovilizar, como lo hacen las férulas. Mixtos. Son todos aquellos que permiten dos o más objetivos de los mencionados; el ejemplo más importante es el de Robert Jones (ver p. 73). Z

Z

Las funciones primarias de los vendajes mixtos son: Protección. Se refiere a la protección de las heridas y del tejido blando contra la contaminación bacteriana y la automutilación por lamedura. Absorción. Limitan la acumulación de exudados; por tanto, se reducen los riesgos de infección.

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Compresión del tejido blando. Restringen el desarrollo y la acumulación de exudados en los espacios muertos, los cuales favorecen la manifestación de procesos infecciosos y afectan la cicatrización tisular. Estabilización. Limita el movimiento del miembro afectado; por tanto, reduce el daño que ocasionan los fragmentos óseos a los tejidos blandos. La inmovilización promueve la cicatrización de las heridas, reducen el dolor y proporcionan comodidad al paciente.

Vendaje de Robert Jones También se le conoce como vendaje de traslado o de compresión. Éste, con sus modificaciones, es el vendaje mixto de coaptación más usado en traumatología. Es un vendaje de soporte que se realiza con algodón; se emplea para la inmovilización temporal de los miembros severamente traumatizados. No se recomienda su aplicación en fracturas de fémur y de húmero, ya que al resbalarse no es posible inmovilizar las articulaciones adyacentes a la fractura, y queda apoyado en la diáfisis de estos huesos, por lo que causa un efecto de palanca que facilita un mayor desplazamiento de los fragmentos fracturados. A pesar de ser un vendaje voluminoso, la acción de aplicar presión de forma uniforme sobre el miembro reduce la formación de edema, estabiliza la fractura y evita daño a los tejidos blandos. De esta manera, ofrece comodidad aliviando el dolor del paciente, además de que protege las heridas. Las indicaciones para su uso son: Z Z Z Z Z Z

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Hacer compresión para controlar el edema pre y posquirúrgico. Reducir espacios muertos. Liberar la tensión de las suturas sobre los márgenes de la piel y tejidos blandos adyacentes, después de una cirugía. Inmovilizar los fragmentos fracturados para evitar mayor daño a los tejidos blandos, aliviando el dolor en el paciente. Ofrecer un buen margen de protección. Absorber los exudados de las heridas.

Z

Como vehículo para la aplicación de medicamentos.

Sólo se recomienda su aplicación en fracturas del codo y la rodilla hacia la parte distal. Las ventajas que ofrece este vendaje son: Z Z Z Z

Seguro. Fácil de aplicar. Confortable. No se requiere anestesiar al paciente para su colocación.

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Entre las principales desventajas se encuentran: Z Z Z

Es un vendaje muy absorbente. En pacientes obesos o en los de piel laxa puede resbalarse si no se aplica correctamente. Al producir excesiva compresión, se produce isquemia y necrosis de piel o de la extremidad, además de irritación y piodermas.

La metodología para su colocación es la siguiente: se coloca al paciente en decúbito lateral, con la extremidad afectada en la parte superior con respecto a la mesa y se aplican dos estribos o tirantes de tela adhesiva o de esparadrapo, éstos son necesarios para evitar que el vendaje se resbale por debajo de los dedos del miembro a inmovilizar, además de que mantienen la tensión en el mismo mientras se aplican los demás componentes. Estos estribos se deben cortar del ancho apropiado al miembro lesionado; se recomienda que en perros pequeños o gatos sean de media pulgada, y de una pulgada para perros grandes; pueden colocarse en la cara caudal y craneal, o en la lateral o medial. Estas últimas son las que permiten mayor ventilación en los espacios interdigitales. Los estribos se aplican desde el carpo o tarso, dejando un largo suficiente para que, al momento de terminar de colocar el último componente, la cinta se gire de tal manera que su superficie adherente mantenga la tensión y el soporte del vendaje, al ser colocado sobre la superficie externa, ya sea lateral y medial o craneal y caudal. Es importante no colocar estos soportes lo más distal posible y en una parte pequeña, ya que muchas veces se coloca a todo lo largo del miembro lesionado, ello

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propica que la piel localizada por debajo de la tela adhesiva se lastime severamente, lo cual complica el proceso de tratamiento. Cuando se comprueba que el animal no presenta heridas en la extremidad lesionada y que sus fracturas no están expuestas, no hay que depilar o rasurar el pelo completamente, pues el rasurado origina irritación de la piel; pero debe tenerse especial atención en perros y gatos de pelo largo, ya que pueden ocultar lesiones en piel, en tales casos será necesario rasurar. Se recomienda aplicar un poco de talco sobre la piel y espacios interdigitales para reducir la humedad en esas áreas. En los perros o gatos que tengan heridas sobre la superficie de la piel del miembro lesionado, se recomienda poner gasas estériles sobre las mismas, antes de colocar el algodón o la guata. El siguiente componente del vendaje de Jones es el algodón, que debe cubrir toda la extremidad lesionada. Se recomienda que sea plisado o en rollo para facilitar su manejo, elaborando vendas de algodón con un tamaño apropiado a la talla del paciente. El algodón sirve para absorber exudados y trasudados en caso de que se presenten heridas, y le da soporte al vendaje. La aplicación de cuatro a seis capas de algodón se inicia desde el extremo distal de los dedos, hasta la parte media del fémur o del húmero, de forma espiralada hasta que se vea voluminoso. Al momento de colocar la venda elástica, el algodón se compacta de tal manera que su volumen se reduce a la mitad, por lo que se puede determinar el grosor deseado mediante compresión manual. Es necesario que siempre se dejen expuestas las falanges distales de los dedos 4° y 5°, para evaluar la presencia de edema o inflamación, que son indicativos de un vendaje con excesiva compresión. Después del algodón se coloca la venda elástica para comprimirlo, comenzando desde el extremo distal del miembro, hasta la parte proximal en espiral. Se debe seguir la compresión hasta obtener la deseada, procurando que quede liso y sin anillos que pudieran alterar la irrigación. La venda se dobla en los extremos proximal y distal para cubrir el algodón y, finalmente, los estribos se colocan sobre la superficie de la venda elástica (figura 1). Para comprobar que la presión es homogénea se le dan pequeños golpes con los dedos, su sonido debe ser homogéneo en toda la longitud

del vendaje. Otro procedimiento para comprobar la presión del vendaje es introducir un dedo por la parte proximal, el cual debe entrar y salir sin dificultad; esto indica que no existe mucha compresión.

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FIgura 1. Metodología de aplicación para el vendaje de Robert Jones . Finalmente, el vendaje se cubre con tela adhesiva en su totalidad, que debe colocarse de forma longitudinal y no anular; de lo contrario, se incrementaría la presión del vendaje. Este vendaje no se recomienda para el tratamiento de fracturas, debido a que tiende a aflojarse poco después de su colocación; por tanto, contribuye a la inestabilidad de la línea de fractura.

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Se recomienda revisarlo diariamente, sobre todo si existen heridas, ya que es muy absorbente y por la capilaridad puede haber contaminación. A la mínima evidencia de humedad o compresión excesiva, se cambiará de inmediato el vendaje, recordando que al momento de retirarlo se perderá la estabilidad en la línea de fractura.

Vendaje ligero o modificado de Robert Jones Es un vendaje similar al de Robert Jones, sólo que en este caso se emplea menor cantidad de algodón. Es más flexible y se utiliza únicamente con la finalidad de reducir el edema de los tejidos blandos, pero no en circunstancias que requieran estabilidad, ya sea articular o para una fractura.

Cabestrillo en forma de “ocho” o vendaje de Ehmer Está diseñado para mantener en flexión el miembro pélvico y en rotación interna la cabeza femoral, manteniéndola dentro del acetábulo, lo cual favorece la abducción del miembro y es útil para la contención o fijación de la articulación coxofemoral, después de la reducción cerrada de una luxación craneo-dorsal coxofemoral. No se recomienda después de la reducción de una luxación coxofemoral ventral, ya que favorece la abducción y provoca la reluxación. Es importante mencionar que con este vendaje no se inmoviliza la articulación coxofemoral, pues permite sus movimientos de flexión y extensión, pero se evita el apoyo y la carga de peso sobre la articulación. Está indicado para: Z Z Z

Estabilizar la articulación coxofemoral después de una reducción de luxación craneodorsal de la cadera. Incrementar el contacto de la cabeza femoral con el acetábulo. Dar descanso posterior a la reducción de fracturas de la cabeza femoral o acetabulares. Sus principales ventajas son:

Z Z

Económico. Requiere de poco material. Entre sus principales desventajas se encuentran:

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Z

Z

Es necesaria una estrecha vigilancia del paciente durante las primeras horas, ya que un vendaje mal colocado produce irritación severa en la piel, erosiones, laceraciones o incluso necrosis de la extremidad, por hiperflexión y compresión excesiva del pie. Se requiere experiencia para su aplicación.

La metodología de aplicación es la siguiente: se coloca al paciente en decúbito lateral con la extremidad afectada en la parte superior, con respecto a la mesa; se flexiona el miembro con el tarso en abducción y se puede colocar un acojinado ligero utilizando algodón o gasas alrededor del metatarso, para prevenir la fricción de la piel en esta zona. El vendaje se inicia con el empleo de una venda elástica en forma espiralada en la zona del metatarso; se pasa posteriormente por la cara medial de la región femoral, se continúa por el aspecto lateral de esta región y regresando hacia la cara medial de los metatarsos; se logra así una forma de “8”. Este procedimiento se repite varias veces, hasta que el vendaje tenga firmeza (figura 2).

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FIgura 2. Cabestrillo en forma de “8” o vendaje de Ehmer .

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Las vendas elásticas deben ser lo más anchas posible, pero sin que cubran totalmente la región femoral, ya que si son delgadas se pueden enrollar sobre sí mismas y producir compresión y fricción en la piel. En pacientes con extremidades cortas o piel laxa y abundante (por ejemplo, los gatos) y en cachorros y algunas razas de perros como el sharpei, se coloca una venda accesoria alrededor de la parte caudal del abdomen, involucrando al miembro a inmovilizar, con la finalidad de que aumente la estabilidad del vendaje; en los machos se debe tener cuidado de no involucrar el prepucio. La piel debe revisarse frecuentemente para detectar la presencia de abrasiones, laceraciones y, en casos severos, necrosis. Este vendaje permanecerá durante diez días, tiempo en que el paciente debe mantenerse en estricto confinamiento, ya que al no inmovilizar la cadera, la tela adhesiva produce fricción y abrasiones en la piel. Se debe explicar al propietario que después de remover el vendaje, el paciente puede no apoyar hasta haber transcurrido 24 horas.

Cabestrillo del hombro o vendaje de Velpau Se utiliza para inmovilizar la articulación escápulo-humeral (hombro); evita el apoyo del miembro torácico al mantener flexionadas las articulaciones del carpo, el codo y el hombro. Está indicado para: Z Z Z Z Z

Inmovilización primaria de fracturas de la escápula con mínimo desplazamiento. Fracturas incompletas de la diáfisis o metáfisis proximal del húmero. Inestabilidad articular escápulo-humeral. Reducción de luxación medial del hombro. Para evitar el apoyo del miembro torácico.

No se recomienda como tratamiento primario de fracturas que afectan a la articulación. La metodología de aplicación se trata enseguida. Se facilita si el paciente se encuentra en cuadripedestación. En el caso de pacientes agresivos o inquietos, es necesario realizar una sedación profunda, o incluso

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anestesiarlos, colocándolos en decúbito lateral, con el miembro afectado en la parte superior, con relación a la mesa. Existen dos modalidades de aplicación: 1)

2)

En cachorros. Se inicia el vendaje al nivel de la metáfisis distal del radio. Se tendrá cuidado de no involucrar la región carpiana, para permitir su movimiento normal. El codo se flexiona moderadamente para dirigir el carpo hacia el pecho y al miembro opuesto, y se continúa el vendaje en dirección lateral con respecto al hombro afectado, rodeando el dorso y el tórax del paciente, pasando por la parte caudal de la extremidad opuesta del paciente. En adultos. El vendaje involucra la articulación del carpo, la cual queda en flexión. Se evitará la flexión exagerada de las articulaciones. La aplicación del vendaje se continúa de la misma manera que en los cachorros. Finalmente, para proteger la estabilidad y darle resistencia, se puede cubrir con cinta adhesiva (figura 3).

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FIgura 3. Cabestrillo del hombro o vendaje de Velpau .

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Este cabestrillo tiene pocas complicaciones cuando se coloca apropiadamente. Se revisa con frecuencia la piel, sobre todo de la región axilar, para evitar abrasiones o necrosis tisular. Este vendaje deberá permanecer de 10 a 15 días.

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férulas Son dispositivos ortopédicos empleados para inmovilizar, limitar el movimiento o sostener una región anatómica, cuando el objetivo primario es la estabilización de una fractura o articulación, ya sea de forma temporal, como estabilizador principal, o como método auxiliar a otro método de fijación interna. Éstas se clasifican en: 1)

Férulas de coaptación o escayolados como las de Mason y Spica, que se realizan con yeso, resinas y materiales plásticos que se amoldan a la forma de la extremidad afectada. Se les llama de coaptación porque durante su elaboración se busca que se amolden a la forma de la región a inmovilizar. La elección del material depende de las características del paciente, como: raza y edad, tipo de fractura, disponibilidad de material, costo y preferencia del clínico. El éxito con este tipo de férulas depende del conocimiento y empleo de las estrategias durante la colocación de un método de coaptación externa, además de las características propias de cada material. Este tipo de férulas se recomiendan, básicamente, como apoyo a otro método de fijación, o como inmovilizadores temporales. Si se pretenden emplear en el tratamiento principal de una fractura, ésta tendrá que ser en animales jóvenes, con fracturas no desplazadas, no articulares y localizadas en huesos por debajo del codo y de la rodilla, recordando que en cachorros no deben permanecer por más de 10 a 15 días. Pueden emplearse también en otras regiones anatómicas, como en el cuello y en el tórax.

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Están indicadas para inmovilizar fracturas o articulaciones distales al codo o a la rodilla. Se recomienda colocar antes un acojinamiento, para proteger la piel de la acción del material que se utilizará como soporte principal, sobre todo en zonas con prominencias óseas como el olécranon, el cóndilo humeral o el calcáneo; con ese propósito se utiliza una capa delgada de algodón o guata. Se debe evitar que este acojinado sea abundante, pues permitiría el movimiento de la fractura dentro de la férula, e impediría la estabilización. 2)

Férulas de tracción como la de Thomas Schroeder. Cada día se emplean menos debido a las múltiples complicaciones que generan. No se recomiendan.

Férula de Mason Esta fijación externa se utiliza para inmovilizar lesiones ortopédicas en el miembro torácico al nivel del radio y ulna, carpo, metacarpo y falanges; y en el miembro pélvico a la altura del tarso, metatarso y falanges. Consiste en una base de aluminio o plástico, acanalada y con forma de cucharilla en el extremo distal, donde se apoya el cojinete carpal o tarsal principal; son difíciles de conseguir y son costosas, por lo que se puede utilizar tubo de PVC para colocar un soporte rígido de la férula, con buenos resultados. No se usa como tratamiento primario en las fracturas, sobre todo en perros adultos, ya que debe permanecer colocado por largo tiempo, y se pueden presentar complicaciones en el tejido blando, desde irritación hasta la formación de úlceras o abrasiones en la piel, principalmente donde existen prominencias óseas, además de que resulta costosa debido a los cambios constantes. Sin embargo, en los cachorros con fracturas incompletas del radio, metacarpos, metatarsos y falanges, puede aplicarse como tratamiento primario de las fracturas, y debe permanecer en su sitio hasta que radiográficamente se aprecie unión clínica. Es aconsejable revisarla semanalmente y cambiar el material, sobre todo las vendas elásticas y el algodón, cada dos semanas, para evitar que se conserve la humedad.

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Las razones para cambiar la férula son: presencia de humedad, que se encuentre demasiado apretada, cuando ha resbalado fuera de su posición original, y cuando no esté cumpliendo su función. Se recomienda al propietario que observe diariamente la apariencia externa de la férula y la conducta de su mascota para detectar si el animal muestra inquietud por dolor, o se lame y muerde frecuentemente la férula, lo cual indica que existe demasiada compresión. Las complicaciones que se pueden presentar con el uso de esta férula son: pododermatitis, laceraciones, úlceras y necrosis de la piel y de los tejidos blandos cercanos a las zonas de fricción. Si la colocación no fue adecuada puede haber movimiento de la férula y, por tanto, inestabilidad en la línea de fractura, ello ocasiona unión demorada o falta de unión. La metodología de aplicación es la siguiente: el material empleado es tubo de PVC de 1.5 a 2 pulgadas de diámetro, para perros de talla mediana; y de 3 pulgadas para perros de talla grande. Se marca la longitud deseada, se corta el tubo a la mitad longitudinalmente y se liman los extremos agudos del tubo para que no se lesione la piel. Se corta una escotadura triangular en la zona de apoyo o fricción para evitar que con el desgaste se corte el estribo que sirve de apoyo. Para su aplicación se acomoda al paciente en decúbito lateral, con la extremidad afectada en la parte superior. Se colocan dos estribos de tela adhesiva o de esparadrapo en la porción craneal y caudal de la zona a inmovilizar, con la finalidad de que no se deslice la férula, y se aplica el algodón para el acojinado, que no deberá ser abundante. El tubo de PVC se coloca en la parte caudal de la extremidad, su longitud dependerá del sitio anatómico a inmovilizar, y el extremo distal deberá sobresalir de los dedos una pulgada, para dar soporte al paciente al momento de caminar. Es importante recordar que deben quedar incluidas en la férula las articulaciones proximal y distal adyacentes a la línea de fractura. El estribo caudal se fija al tubo de PVC. Después se coloca una venda elástica, iniciando en el extremo distal de los dedos, y se continúa en forma espiralada hasta el extremo proximal de la férula, sin aplicar demasiada presión. Finalmente, el estribo craneal se adhiere sobre la venda. Al terminar la colocación, se agrega un poco de algodón en el extremo distal para amortiguar el apoyo.

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Si se desea, se cubre la totalidad de la férula longitudinalmente con cinta adhesiva, para proporcionar soporte y resistencia (figura 4).

FIgura 4. Férula de Mason .

Férula de Spica Se utiliza para inmovilizar el hombro o la cadera, para dar estabilización temporal (hasta que se realice la intervención quirúrgica) a fracturas en el húmero y el fémur, además se usa de manera posterior a la reducción lateral de la articulación del hombro. La construcción de esta férula es semejante a la del vendaje ligero de Robert Jones. El material empleado para la base rígida de esta férula puede ser de varillas de aluminio, vendas de resina (Orthocast), de fibra de vidrio o de yeso. La metodología de aplicación es la siquiente: con el paciente en decúbito lateral, se mide la longitud del sitio a inmovilizar, desde el dorso o desde la cadera, hasta la porción distal de la extremidad. Las tiras de venda de resina se doblan longitudinalmente con la medida que ya se indicó; el número de capas (cuatro a seis) dependerá de la

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rigidez deseada. Se coloca guata o una venda elástica, sin ejercer presión en el sitio donde irá la férula, para proteger la piel y el pelo del adhesivo o del yeso. Para hacer el molde, utilizando guantes, se humedecen con agua las tiras de venda de resina y se aplican longitudinalmente sobre la superficie lateral de la zona a inmovilizar; se pasa la mano sobre las vendas para moldear la férula, de acuerdo con la forma de la extremidad, y se deja colocada en el sitio hasta que endurezca. Posteriormente se retira; se colocan los estribos lateral y medial, se retira la guata o la venda elástica y se reemplaza por algodón colocado en forma espiralada, para proporcionar acojinamiento a la férula. Cuando se llega a la región axilar o inguinal, se continúa la colocación de algodón hacia la porción dorsal, pasándolo de forma caudal al miembro opuesto y en forma alternante (craneal y caudal) en el miembro afectado. Después se coloca el molde previamente realizado, se adhiere el estribo lateral sobre la férula, y finalmente, utilizando una venda elástica, se comprime el algodón y el molde desde la parte distal a la proximal en forma espiralada para fijar la férula. Se fija el estribo medial a la venda elástica. También puede cubrirse con cinta adhesiva en su totalidad. Se recomienda la revisión periódica de la férula y el cambio del material cuando éste se encuentre sucio o húmedo. Las complicaciones son pocas, ya que sólo se emplea de manera temporal; sin embargo, se pueden observar abrasiones, úlceras y necrosis de la piel, sobre todo en las regiones axilar o inguinal. Se debe poner especial atención en no originar excesiva compresión en la cavidad torácica, y afectar así la función respiratoria, especialmente en los animales que presentan trauma torácico, neumotórax o contusión pulmonar. Si la colocación es adecuada, la extremidad del paciente podrá moverse sin originar dolor.

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Férula o escayolados de yeso o de resina Las férulas de yeso han sido el tipo de inmovilización más utilizado desde la antigüedad. Actualmente ya no se recomiendan, por las múltiples desventajas que tienen. Se emplean en animales jóvenes que presentan fracturas con un mínimo desplazamiento del radio, ulna, tercio distal de tibia y fíbula,

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así como para la inmovilización de las articulaciones del carpo y del tarso. En animales adultos no se recomienda su uso como tratamiento primario de las fracturas, pero sí se puede emplear como auxiliar en otros tratamientos, con las desventajas que el yeso presenta. Las vendas se fabrican con yeso cristalino sólido o sulfato de calcio dihidro. Su endurecimiento se favorece con la adición de agua. La metodología de aplicación es la siguiente: se recomienda que el paciente se encuentre sedado o bajo anestesia general, porque así se permite la reducción y un moldeado adecuado. Se coloca al paciente en decúbito lateral o dorsal y se mantiene la extremidad en tensión, protegiendo el pelo, como en la férula de Spica. Se mide la longitud de la extremidad desde la parte más distal, hasta antes de la articulación del codo o de la rodilla, y se doblan tiras de vendas de yeso suficientes para lograr la rigidez deseada. Se humedecen en agua las tiras de venda, utilizando guantes, y se aplican de forma longitudinal sobre la superficie craneal y caudal del miembro, se pasan las manos sobre la venda con el propósito de moldear las dos porciones de la férula, y se dejan colocadas en el sitio hasta que sequen. Una vez fraguadas, se retiran y se colocan los dos estribos (de la misma forma que se describió para la férula de Mason), se retira la guata o la venda elástica y se reemplaza por algodón, como medio de soporte. Posteriormente se coloca la férula de yeso o resina y se cubre con una venda elástica. Se fijan los estribos a la venda y, si se desea, se cubre longitudinalmente con tela adhesiva (queda una férula de dos valvas o partes, craneal y caudal). Otra modalidad en la colocación de las férulas o escayolados de yeso o de resina es la aplicación de manera espiralada desde la parte distal a la proximal, moldeándola según la forma de la extremidad y colocando una base de guata; sin embargo, debe considerarse el proceso inflamatorio del miembro, pues se puede afectar la vascularidad de la extremidad al ejercer la presión; o bien, en el momento en que la inflamación ceda, la férula se afloja y hay movimiento en la línea de fractura. Otro inconveniente es que se requiere de una sierra para retirar la férula. Las desventajas del empleo del yeso en la elaboración de los escayolados o férulas incluyen el prolongado tiempo de fraguado, lo que hace necesario mantener al paciente en confinamiento absoluto mien-

tras aquél endurece; además, son más pesadas, su porosidad es baja, se dañan fácilmente con la humedad, conservan olores desagradables, se desgastan con el apoyo continuo, son radioopacas (lo que interfiere con la evaluación radiográfica) y no deben emplearse en fracturas expuestas. Como todos los métodos de coaptación externa, requiere de revisiones continuas y cambio del material cuando se encuentre deteriorado. También se debe pedir al propietario que diariamente revise la apariencia externa de la férula y la conducta de su mascota, para detectar si el animal muestra inquietud por dolor, se lame o muerde frecuentemente la férula, lo que indica que no está colocada adecuadamente.

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Férulas sintéticas Hace tiempo el único material moldeable era el yeso; sin embargo, desde la década pasada han aparecido nuevos materiales que se han utilizado para la aplicación de férulas, entre éstos la fibra de vidrio impregnada de poliuretano y vendas de algodón y poliéster, cubiertas de resinas acrílicas o plástico termolábil. Este tipo de férulas presenta muchas ventajas sobre las de yeso, ya que los materiales que se utilizan para su elaboración son más ligeros y poco voluminosos, se dañan menos con la humedad, su fraguado es más rápido y son menos radioopacos, por lo que no interfieren con las evaluaciones radiográficas. Entre las desventajas se encuentran: costo elevado de las vendas sintéticas, y que las resinas se adhieren fuertemente a la piel, a la tela y a todas las superficies con las que tenga contacto, por lo que es obligatorio emplear guantes y proteger la piel y el pelo del paciente durante la fase de moldeado.

Férula de Thomas Schroeder Se trata de una férula de apoyo para aplicar tracción en el sitio fracturado e inmovilizar las articulaciones de la extremidad. Al producir tensión, separa las articulaciones y tracciona cada extremo de la fractura, lo que permite que los fragmentos óseos se separen y puedan ser alineados para la unión adecuada.

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Actualmente su uso ha disminuido debido a las múltiples complicaciones que se pueden observar y al desarrollo de nuevas técnicas de fijación. No se debe usar en fracturas de fémur y húmero, ya que no inmoviliza adecuadamente ni el hombro ni la cadera. Su uso está contraindicado en pacientes menores de un año de edad, porque altera el desarrollo normal de las articulaciones, favorece la contractura muscular y la rigidez articular, y produce fácilmente abrasiones de la piel, sobre todo en las regiones axilar, inguinal y en los dedos. La presión excesiva en la parte proximal del miembro pélvico puede ocasionar lesiones neurológicas, como la neuropraxia del nervio ciático. Otra desventaja es la pérdida de tracción, debido al deterioro de la cinta adhesiva, ya sea por humedad o por movimiento, lo cual interfiere con la alineación y coaptación en la línea de fractura. La inestabilidad conduce a unión demorada, mala unión o falta de unión de la fractura.

imágenes Del capítulo 2

IMágenes del Capítulo 2

IM Magen 1. Fractura incompleta de la diáfisis de la tibia .

IMagen 2. Fractura incompleta de la diáfisis de la tibia .

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IMagen 3. Manejo de urgencia de paciente politraumatizado .

IMagen 4. Corrección con clavo intramedular y férula de Mason .

IM Magen 5. Fractura de tres fragmentos en el fémur .

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IMagen 6. Fractura de la cresta tibial por avulsión .

capítulo 2 w Fijación externa

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IMagen 7. Fractura de la articulación húmero-radio-ulnar con vendaje temporal temporal .

IMagen 8. Luxación de la articulación escápulo-humeral .

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IM Magen 9. Conformación ósea que dificulta el mantenimiento de un vendaje .

IMagen 10. Paciente con síndrome de Cushing .

IMagen 11. Vendaje de Robert Jones y apoyo del miembro .

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IMagen 12. Paciente anestesiado .

IM Magen 13. Tirantes o estribos .

IMagen 14. Rigidez articular de la articulación femoro-tibio-patelar .

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IMagen 15. Fractura expuesta (el vendaje está contraindicado) .

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literatura recoMenDaDa 1)

Bojrab JM. Medicina y cirugía en especies pequeñas. 1a. ed. México: CECSA, 1980.

2)

Bonne EG. Distal Tibial Fractures in Dogs and Cats. Journal of the American Vet. Med. Assoc. 188:3640(1986).

3)

Bardet JF, Hohn RB, Rudy RL, Olmstead ML. Fractures of the Humerus in Dogs and Cats: A Retrospective Study of 130 Cases. Vet. Surgery 12: 73-77 (1983).

4)

Brinker WO, Permattei DL, Flo GL. Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Treatment. Filadelfia: WB Saunders, 1983.

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DuDas Para la asesoría Si le surgen dudas al leer este capítulo anótelas y, si no tiene oportunidad de discutirlas con su coordinador o colegas del Telecampus, pregúntelas al autor vía telefónica, por fax o por correo electrónico. Prepare sus dudas por escrito y tenga a la mano material para tomar notas cuando las consulte con el autor. No olvide anotar correctamente los datos para que el autor le conteste. Mencione el tema sobre el cual quiere consultar y haga una pregunta por cada una de las dudas.

MVZ Esp M. En C. Martha hErnándEZ arEllano.

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Para cualquier duda o comentario comunicarse de lunes a viernes de las 10:00 a las 17:00 horas a los teléfonos 5622-5864, 5622-5865 y 5622-5866.

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Fax: 5550-0731.

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Correo electrónico [email protected]

capítulo 3

Capítulo 3

Fijación esquelética externa MVZ esP., M en c carlos santoscoy Mejía. Profesor de tiempo completo de la sección de Ortopedia y Neurología del Hospital para Pequeñas Especies. Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, UNAM.

Z

Nomenclatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102

Z

Instrumental quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105

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Componentes de un fijador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106

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Técnicas de aplicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109

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Indicaciones de la fijación esquelética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114

Z

Cuidados posquirúrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115

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Ventajas de la fijación esquelética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117

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Desventajas de la fijación esquelética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118

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objetiVos

capítulo 3 w Fijación esquelética externa

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Al finalizar la lectura de este capítulo, los participantes conocerán los componentes, las indicaciones, las ventajas y las desventajas de la fijación esquelética, y habrán adquirido las bases para la aplicación de la técnica.

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introDucción La fijación esquelética consiste en la aplicación de clavos percutáneos transcorticales en los extremos de los huesos fracturados, en un plano, ya sea transverso u oblicuo, respecto de su eje longitudinal, que se unen en el exterior por medio de una barra conectora (figura 1).

FIgura 1. Fijación esquelética externa .

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El primer antecedente que se tiene de la fijación esquelética es de 1840, cuando Jean Francois Malgaigne inmovilizó una fractura de tibia por medio de púas metálicas, sostenidas por un cinturón de cuero. En 1843, él mismo desarrolló un modelo en forma de “C” para fijar transcutáneamente fracturas de la patela. Rigaud, en 1850, fijó una fractura olecraneana por medio de tornillos de madera unidos en el exterior por una banda de caucho. Berenger Feroud mejoró el método cambiando la banda por una barra de madera y, en 1898, Parkhill describió la fijación esquelética por primera vez, la cual consistía en cuatro placas metálicas con aleación de plata para disminuir la corrosión, con un orificio cada una, donde se aceptaban los tornillos que se aplicaban de forma transversa en el hueso y que se mantenían en posición por un fijador universal del mismo material de las placas. En 1937, Otto Stader desarrolló un modelo aplicable en la práctica veterinaria, y Ehmer, en 1940, modificó un modelo empleado en la medicina humana, que dio origen al aparato de Kirschner-Ehmer. En el transcurso de la Segunda Guerra Mundial, la fijación esquelética fue usada profusamente, ya que las características de las heridas causadas durante la guerra (expuestas, conminutas, contaminadas, etcétera) se prestaban para ser tratadas con este método de fijación. Al pasar esa guerra, el empleo de la fijación esquelética disminuyó, hasta que veterinarios como Brinker y Rudy promovieron su uso en el tratamiento de las fracturas en perros y gatos.

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noMenclatura Aunque la fijación esquelética se ha empleado durante años en el tratamiento de fracturas, no se ha logrado desarrollar una nomenclatura clara que permita conocer con facilidad su versatilidad y configuraciones (imagen 1). Inicialmente, no había mayor problema en la clasificación, debido a que sólo existían 1 o 2 configuraciones, pero en la actualidad se han desarrollado diferentes tipos de aparatos, y si se les conociera por el nombre del cirujano que los desarrolló, se crearía gran confusión. Se puede decir que los clavos transfijadores se clasifican por su método de implantación “medios clavos (imagen 1), o clavos completos (imagen 2)”, por su característica de diseño (con cuerda o lisos), o por un nombre propio (Steinmann, Kirschner, etcétera). Para facilitar la comprensión, es necesario recordar que el antecedente directo que aún se emplea en la fijación de las fracturas es el aparato de Kirschner-Ehmer, el cual presenta dos configuraciones (figura 2): 1) 2)

La estándar, que es la original y emplea 3 barras conectoras. La modificada, que es una evolución de la anterior y emplea sólo una barra conectora.

En general, el aparato de Kirschner-Ehmer posee 3 elementos fundamentales: a) b) c)

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Clavos de Steinmann o alambres de Kirschner. Fijadores, que pueden ser sencillos o dobles. Una o más barras conectoras.

capítulo 3 w Fijación esquelética externa

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FIgura 2. Configuración modificada (A) y estándar (B) del aparato de Kirschner-Ehmer . En la búsqueda de métodos que aseguren la estabilidad de la fijación, sin incrementar su costo, se han empleado diferentes materiales, como: la plastilina epóxica, acrílico dental y resinas o fibra de vidrio. Estos permiten al cirujano desplegar una gran inventiva en las configuraciones de la fijación esquelética. En la actualidad, el material más usado es el acrílico, debido a su bajo costo, la facilidad de manejo, el rápido fraguado y la radiolucidez, que permite la observación de la línea de fractura en los estudios radiográficos posquirúrgicos. Los fijadores externos se han clasificado en 3 tipos básicos (figura 3 ):

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Z Z Z

Tipo I. Siempre es unilateral y pueden ser uniplanares (A) o biplanares (B). Tipo II. Es bilateral y uniplanar (C). Tipo III. Es una mezcla del tipo I más el tipo II, por lo que su montaje es bilateral y biplanar (D).

FIgura 3. Tipos de fijadores esqueléticos externos . Se han descrito gran variedad de versiones del fijador tipo I, en un orden que va del más débil al más rígido (incluyendo el aparato de Kirschner, estándar y modificado), que se construyen con dobles barras y, por último, la variación del clavo intramedular anclado con el fijador externo, el cual da gran estabilidad y rigidez, comparado con los de tipo I simple. La proximidad del fémur y del húmero al tronco del animal evita la aplicación de las configuraciones II y III en estos huesos. El tipo Ia y el tipo Ib, así como el clavo intramedular anclado, se pueden utilizar con éxito razonable en fracturas de húmero y fémur (imagen 3). Para el radio y la tibia se pueden emplear las configuraciones bilaterales.

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instruMental quirúrgico

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El instrumental quirúrgico necesario para la aplicación de un fijador esquelético es esencialmente el mismo que se emplea para una reducción abierta; esto es, instrumental de cirugía general e instrumental básico de ortopedia, que comprende: Z Z

Z

Z

Elevadores de periostio. Son necesarios para exponer la fractura y manipularla durante su reducción. Pinzas para hueso, como las de Kern o Lambotte. Son útiles para la manipulación y sostén de los fragmentos grandes de hueso, y para mantener la fractura en posición de reducción. Taladro manual de Jackobs. Es imprescindible para la aplicación de los clavos en el hueso. Se puede usar un taladro automático de bajas revoluciones (no más de 300 rpm). Si se pretende emplear la técnica de pretaladrado, habrá que añadir brocas quirúrgicas de diferentes diámetros. Pinza para cortar clavos y alambres.

Obviamente, algunas fracturas, por sus características, pueden requerir de instrumental adicional para su reducción, como torcedor de alambre o pasadores de alambre, entre otros.

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coMPonentes De un fijaDor Los componentes de un fijador esquelético dependen del tipo de fijador aplicado; en nuestro caso, podemos emplear el aparato de KirschnerEhmer o utilizar resinas o acrílicos. Los componentes del aparato de Kirschner-Ehmer son (figura 4): Z Z Z

Fijadores simples, que consisten en una pieza en forma de “u”, por la cual pasa el perno conector. Un perno por donde pasa el clavo transcutáneo. Una tuerca.

FIgura 4. Componentes del aparato de Kirschner-Ehmer . La barra conectora puede emplear un clavo de Steinmann de tamaño apropiado. Normalmente, el aparato de fijación modificado requiere de una sola barra conectora, y sólo se añaden más si se requiere de mayor rigidez. Cuando se aprieta la tuerca, se presiona el clavo transcutáneo hacia la pieza en forma de “u”, la cual se comprime contra la barra conectora y asegura todos los componentes al mismo tiempo.

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Los clavos de fijación son de acero inoxidable, y existe gran variedad de los mismos. Sin embargo, los que se usan con mayor frecuencia son los clavos lisos de Steinmann o los alambres de Kirschner. El aparato de Kirschner-Ehmer se encuentra en 3 diferentes medidas (pequeña, mediana y grande). El tamaño de los clavos transcutáneos para el aparato pequeño es de: 1/8”, 3/16” para el mediano y 7/16” para el grande. Como podemos ver, el diámetro de los clavos es una limitante para su empleo en animales de talla pequeña (menores a 10 kg), ya que se ocasionaría daño, e incluso predisposición a fracturas yatrogénicas por el tamaño del defecto óseo causado. Actualmente, se han desarrollado diferentes diseños de clavos. Entre los que ofrecen mayores ventajas en cuanto a su estabilidad y tiempo de vida útil a lo largo del proceso de reparación ósea, se encuentran los clavos cordados. Existen diferentes tipos de clavos cordados: a)

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Clavos de cuerda “negativa” o clavo de Ellis. En estos, la cuerda no sobresale sobre la superficie del clavo y, por tanto, encontramos dos diferentes diámetros en el corazón del clavo. Estos clavos tienen una concentración de carga en la interfase de la cuerda y en la parte lisa del mismo, lo que los hace propensos a una fatiga prematura del material y, por tanto, se rompen fácilmente. Un modo de evitar lo anterior es colocar la interfase dentro del canal medular, por lo que se requiere de un clavo con cuerda únicamente en su parte más distal (tres veces su diámetro) y que, por ende, quede insertado en la corteza distal (figura 5).

FIgura 5. Clavo con cuerda negativa (arriba) y positiva (abajo) .

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b)

Clavos de cuerda “positiva”. Presentan una cuerda que sobresale de su diámetro sin debilidad en su interfase; han ganado popularidad por las ventajas que ofrecen. Existen varios tipos: roscados en los extremos, al centro o en su totalidad. La experiencia clínica sugiere que los clavos con cuerda positiva favorecen la estabilidad de la fijación, disminuyen las complicaciones posquirúrgicas (como la pérdida prematura de los clavos o el drenaje por sus orificios) y mantienen por más tiempo la viabilidad de la fijación. Debido a su mayor costo, se sugiere emplearlos en combinación con los clavos lisos.

El aparato de Kirschner-Ehmer no es costoso; sin embargo, está latente la posibilidad de que el propietario no regrese a las revisiones subsecuentes de su mascota, cuyo resultado es la pérdida de los componentes de la fijación. Por lo anterior, se han buscado diversos materiales que hagan el trabajo de los fijadores y de la barra conectora, sin disminuir su eficiencia en el mantenimiento de la rigidez de la fijación. Por ejemplo, se han ensayado con la fibra de vidrio, diferentes tipos de resinas o la plastilina epóxica. El acrílico es el material que ha demostrado tener mayores ventajas en su empleo. Su facilidad de amoldarse a las necesidades de la fijación y a la inventiva del cirujano, lo hacen casi ideal para el tratamiento de las fracturas. El tipo a emplear es el acrílico dental de fraguado rápido autocurable, el cual tiene un componente líquido con su complemento en polvo. La mezcla de los componentes se realiza hasta que los clavos han sido colocados, y se ha logrado la reducción de la fractura.

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técnicas De aPlicación

capítulo 3 w Fijación esquelética externa

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El paciente se prepara para una intervención quirúrgica mayor, siguiendo estrictamente los pasos de la antisepsia, la anestesia y el manejo delicado de tejidos. La colocación del paciente es de suma importancia. Para fracturas de húmero y fémur se coloca en decúbito lateral, mientras que para la reducción de fracturas de radio y tibia, el miembro torácico o pélvico, respectivamente, se mantiene suspendido del dedo central, con la finalidad de producir fatiga en la contractura muscular, y para mantener la alineación de la fractura después de que se logró su reducción (imagen 4). Para este procedimiento, se coloca al paciente en decúbito dorsal; el dedo central se toma con unas pinzas de campo, a la altura de la articulación interfalangeana, y se suspende de un portasueros o de una armella colocada en el techo del quirófano. La alineación es básica para que la reducción tenga éxito. El punto de suspensión debe ser una “plomada” con el radio o la tibia. Para vencer la contractura muscular, es necesario dejar suspendido al paciente de 30 a 50 minutos antes del procedimiento quirúrgico, obviamente anestesiado. Este tiempo se recupera durante la cirugía, ya que no será necesario “luchar” contra la contractura. Todo el procedimiento se realiza con el paciente colgado, y sólo cuando el acrílico ha fraguado, se descuelga el miembro. Los fijadores se pueden colocar de forma cerrada o abierta. Si la fractura es expuesta, como consecuencia del traumatismo original, se puede manipular a través de la herida para lograr la reducción. Obviamente, en

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esos casos se debe seguir estrictamente lo recomendado para el manejo de fracturas expuestas. Con fracturas cerradas, se puede realizar una pequeña incisión, que permita la reducción de la fractura. La aproximación no debe pasar de 2 a 3 cm. Algunos autores llaman a esta forma de aproximación “abrir pero no tocar”, y consiste en una incisión en la piel y una aproximación a través del tejido subcutáneo, sin afectar ni el periostio, ni la masa muscular periférica al foco de fractura. Este tipo de aproximación es útil cuando se requiere dar longitud y alineación funcional al miembro afectado. Con una buena reducción, el hueso contribuye a mantener la estabilidad de la fijación y, por tanto, se favorece la reparación de la fractura. Cuando se pretenda emplear la fijación esquelética en fracturas conminutas, o cuando la reconstrucción represente un grave problema, se debe optar por colocar la configuración en forma cerrada y así evitar un traumatismo mayor en los tejidos, de por sí dañados. La reducción abierta está indicada sólo cuando se puede lograr la ventaja mecánica de una reducción anatómica, o cuando, por el trazo de la fractura, se indique la aplicación de amarres, cerclajes, hemicerclajes o tornillos. Es por eso que, la reducción abierta se debe intentar cuando las ventajas mecánicas que se pudieran lograr sobrepasen las desventajas biológicas que se provocarían al dañar más los tejidos con la manipulación quirúrgica. Independientemente del método empleado (abierto o cerrado), se debe alinear la fractura en todo lo posible antes de empezar a aplicar los clavos. La relación de la herida quirúrgica y los clavos no es clara. Algunos cirujanos colocan los clavos a través de la herida, mientras que otros evitan esta práctica. De cualquier manera, se debe evitar colocar los clavos en las áreas donde se observe tejido blando dañado. Teniendo en mente las consideraciones anteriores, se procede a la colocación de la fijación: 1)

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Reducción de la fractura (en forma abierta o cerrada). Se mantiene esta posición durante la inserción de los clavos, con la finalidad de normalizar la relación entre la piel, el tejido blando y el hueso. Si esto no se logra, se puede ocasionar la pérdida prematura de la fijación, daño a los tejidos blandos y excesiva tensión alrededor de los clavos.

La técnica óptima para la inserción de los clavos es discutible. La controversia existe porque hay muchas formas de colocar un clavo transcortical. Durante muchos años, se recomendó que la aplicación de los clavos se realizara con el taladro manual de Jackobs; la razón principal era evitar la termonecrosis asociada con la inserción por medio de los taladros de poder. La colocación con el taladro manual ocasiona cierto “balanceo”, que provoca microfracturas alrededor del clavo, con la subsecuente pérdida prematura de la fijación. Investigaciones recientes han demostrado que el empleo de taladros de baja velocidad (hasta 300 rpm) favorece la resistencia de los clavos y, por tanto, la estabilidad y el tiempo de vida útil de la fijación. Actualmente, se sostiene que el pretaladrado es la técnica de inserción que ofrece mayores ventajas, ya que evita la termonecrosis y las microfracturas que se pueden ocasionar con el taladro manual. Para el pretaladrado se emplea una broca ortopédica, cuyo diámetro sea 1 mm menor al del clavo liso a emplear, o igual al diámetro del cuerpo en la parte cordada del clavo fijador. Después del pretaladrado, el cirujano puede colocar el clavo definitivo con el taladro manual en el orificio previo. En animales de talla pequeña, se considera que no es necesario el pretaladrado. 2)

Aplicación del clavo. Se aplica el clavo número uno (más proximal) en la metáfisis del hueso (imagen 5); posteriormente, se coloca el clavo número cuatro (distal) en la metáfisis distal (imagen 6). La angulación es de 45° a 60°, con dirección hacia la línea de fractura.

3)

Colocación de la barra conectora con los cuatro fijadores. Una vez que estos clavos han sido insertados, se coloca la barra conectora con los cuatro fijadores. Los fijadores proximal y distal se ajustan provisionalmente, mientras que los centrales quedan libres. La transfijación de los clavos centrales 2 y 3 (imagen 7), se efectúa teniendo como guía los fijadores, colocándolos lo más cerca posible a la línea de fractura y en dirección a la metáfisis correspondiente (imagen 8).

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Cuando la fijación se va a mantener con acrílico (imagen 9), no es forzoso colocar los clavos en un orden determinado, o con una alineación

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rígida, ya que este material permite colocar los clavos donde lo requiera el cirujano y en el orden de su preferencia. Cuando se colocan clavos completos (que emergen por la parte contraria del miembro), se deben observar ciertas condiciones. Algunos cirujanos consideran que la aplicación de clavos angulados es mejor que la colocación de clavos paralelos, ya que los primeros dan mayor estabilidad y disminuyen la tendencia de movimiento de lado a lado del miembro. Lo anterior es clínicamente cierto cuando se emplean sólo clavos lisos para construir el aparato de fijación. Los clavos transfijadores en los extremos se colocan de forma perpendicular al eje longitudinal del hueso; los cercanos a la fractura, con una angulación de 20° a 40° hacia la metáfisis, mientras que los clavos “internos” pueden tener una angulación de 20° a 30° (imagen 10). Los clavos divergentes son ligeramente más difíciles de colocar, ya que hay que comenzar de manera oblicua y existe una tendencia a resbalarse por la corteza ósea. De igual forma, no siempre se puede determinar por dónde van a salir en la cara contraria del miembro. Otra desventaja que presentan los clavos oblicuos es que requieren de mayor superficie ósea por cada clavo, lo cual es más evidente en fracturas próximas a las superficies articulares. La colocación de los clavos requiere de un amplio conocimiento anatómico. Los clavos no deben insertarse en áreas con grandes masas musculares, tendones o ligamentos. Estos tejidos pueden presentar irritación local, problemas en la interfase clavo-piel y, en consecuencia, incremento en la movilidad de la fractura. Por tanto, si es necesario colocar los clavos a través de masas musculares, se debe procurar hacerlo entre los paquetes musculares, evitando las estructuras neurovasculares. Cuando se considere realmente indispensable atravesar los paquetes musculares, se debe colocar previamente la articulación más proximal en posición funcional. Una vez colocados los clavos, se verifica que hayan atravesado ambas cortezas, así como la calidad de la reducción y si es correcta, se ajustan los fijadores, hasta obtener la rigidez adecuada. En la colocación de los clavos es preciso mantener una buena alineación, ya que, por emplearse una barra rígida, no se permite gran margen

de error, pues ocasionaría tensión en la interfase hueso-clavo, lo cual provocaría pérdida prematura de la fijación. Los fijadores o la barra de acrílico se disponen a una distancia de 0 a 5 cm de la piel, para evitar interferencia con el edema o inflamación posquirúrgica (imagen 10). La barra conectora se acomoda lo más cerca posible del hueso, para facilitar la estabilidad. La distancia ideal es a 1 cm de la piel; un espacio excesivo entre la barra y la piel traerá como consecuencia un aparato de mayor volumen y menor estabilidad. Cuando se coloca una fijación esquelética bilateral o modificada, los principios de aplicación son los mismos. La diferencia radica en que los clavos emergen por el lado contrario del miembro. Los clavos pueden ser transfijados de forma paralela o de manera oblicua entre ellos, lo que da mayor superficie de contacto con el hueso, y evita el desplazamiento del aparato. El número de clavos por fragmento es de 2 a 4. Estudios recientes indican que el añadir un número mayor de clavos no necesariamente se traduce en una mayor rigidez de la fijación. Los clavos no deben colocarse en la línea de incisión, en caso de reducción abierta, pues se interfiere en la cicatrización de la piel y se promueve el drenaje por los clavos.

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inDicaciones Para la fijación esquelética La aplicación de la fijación esquelética está indicada en fracturas que presenten las siguientes características: Z Z Z Z Z Z Z

Fracturas estables (imagen 11) y fracturas inestables (imagen 12). Fracturas expuestas, contaminadas e infectadas (imagen 13). Fracturas conminutas (imagen 14). Osteotomías correctivas. Uniones retardadas o procesos sin unión (imagen 15). Para lograr artrodesis (imagen 16). Como auxiliar, cuando se emplea un clavo intramedular y se desea evitar inestabilidad rotacional, la impactación de la fractura o ambas.

La fijación esquelética se puede usar en fracturas de húmero, radio, fémur y tibia. También se emplea en el tratamiento de las fracturas del maxilar, de la mandíbula y de la pelvis.

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cuiDaDos Posquirúrgicos

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Una vez colocada la fijación, debe realizarse un estudio radiográfico, para evaluar la reducción de la fractura y la posición de los clavos. Posteriormente, se evaluará la funcionalidad de la fijación, por lo menos cada 3 semanas. Los cuidados postquirúrgicos están encaminados a evitar las complicaciones por el empleo de este método de fijación de las fracturas. En la mayoría de los casos, si se siguen al pie de la letra las indicaciones para su aplicación, es difícil que se presenten. Una de las posibles complicaciones al inicio es la inflamación de los tejidos blandos alrededor de los clavos transfijadores. Esta inflamación resulta de la colocación del clavo en un lugar con gran masa muscular o de mucho movimiento. En cualquiera de los casos, el clavo actúa como un cuerpo extraño y, por tanto, provoca la reacción inflamatoria que produce gran cantidad de secreción, inicialmente estéril. Sin embargo, las bacterias que habitan en la piel cercana al tracto trasudativo, estarán prontas a proliferar. Clínicamente, el constante movimiento y la reproducción bacteriana produce una mayor exudación, con el resultado de un drenaje purulento crónico. En todos los casos se puede esperar algo de inflamación en la zona de transfijación y, por tanto, de drenaje. Éste hará posible el crecimiento bacteriano en poco tiempo, por lo que es necesario permitir que el drenaje fluya libremente, y así evitar la reproducción bacteriana y la infección secundaria. Para disminuir al máximo la inflamación, se efectúa el siguiente manejo:

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Se “empacan” los clavos con gasa, de tal manera que actúen como vendaje de compresión, para evitar la inflamación y el movimiento de los tejidos blandos con respecto a los clavos. Este empacado debe cambiarse semanalmente (o en menos tiempo, si es necesario), en los primeros 10 o 12 días, ya que las gasas colectan la secreción producida. Después de este tiempo, el tejido blando que rodea a los clavos es más resistente a la infección, por la formación de tejido de granulación, y ya no es necesario aplicar el empaquetado para disminuir la posibilidad de infección, pero sí para evitar el movimiento de los tejidos y la reacción inflamatoria. En ocasiones se forman costras alrededor de los clavos; en ese caso no es necesario retirarlas, ya que actuarán como una barrera entre el tracto del clavo y el medio externo. En algunos casos, el exudado se limpia con solución estéril una vez al día y se aplica timerosal, durante todo el tiempo que se requiera mantener el fijador. Si el paciente desarrolla evidencia de una inflamación excesiva e infección, se procede a comprobar la viabilidad del clavo transfijador y, si se determina que ya no es viable, se retira; de igual manera, si está colocado en un lugar que cause molestia permanente. El reposo del paciente es importante; sin embargo, la meta de la fijación esquelética es la de lograr la reparación de la fractura, permitiendo la deambulación precoz del animal afectado. Por tanto, el reposo no debe ser estricto, hay que permitir que el paciente camine libremente durante su recuperación.

Ventajas De la fijación esquelética Z

Z

Z

Z Z

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Se tiene una inmovilización más rígida y segura que la lograda con clavos intramedulares, ya que cuenta con un número mayor de puntos de fijación. Si la fractura es expuesta, puede quedar al descubierto y seguir un tratamiento basado en lavados y debridados, hasta lograr la cicatrización del tejido blando y la reparación ósea. Es de fácil aplicación, no requiere de equipo sofisticado y no se necesita gran destreza para su colocación. El tiempo de cirugía se reduce, lo que disminuye el riesgo de infección. Es bien tolerado por el paciente y permite la ambulación precoz. No requiere de anestesia para ser retirado.

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DesVentajas De la fijación esquelética Aunque las desventajas son mínimas, siempre se deben tener en cuenta al momento de decidir qué tipo de fijación es el más apropiado en cada caso. De acuerdo con estudios realizados en el Hospital Veterinario de la UNAM, no es un método de primera elección para el tratamiento de las fracturas del fémur, ya que un alto porcentaje (35%) ha presentado diversos problemas, y el más frecuente es la falta de unión. Dentro de la terminología médica, una complicación es una condición secundaria que se desarrolla en el curso del tratamiento de una afección primaria. Una complicación inesperada cambia los planes de tratamiento, sus métodos y las actitudes de las personas involucradas; por tanto, es necesario tenerla en mente y así tomar las medidas pertinentes. Las complicaciones relacionadas con la fijación esquelética externa afectan la reparación ósea y el tejido blando circundante. Como en cualquier otro método de fijación, las complicaciones ocurren debido a que no se cumplió con alguno o algunos de los principios básicos de aplicación. Las complicaciones de la fijación esquelética externa se pueden clasificar en: complicaciones de la interfase clavo-tejido blando, problemas en la fijación y problemas que afectan el tejido blando y nervioso circundante. La primera información de una complicación secundaria a la fijación esquelética fue dada por Parkhill, en 1897, quien describió una infección y exudación crónica en 2 pacientes tratados con este método. Z

118

Complicaciones en la interfase clavo-tejido blando. La mayoría de los problemas que se presentan alrededor de los clavos trans-

cutáneos se deben primordialmente a la necrosis e infección del tejido óseo y del tejido blando circundante, donde la metodología de inserción y la actividad excesiva del paciente desempeñan una función muy importante. Las complicaciones relativas a la relación de los clavos de fijación con el tejido óseo y con el tejido blando, se pueden dividir en mayores o menores, según el grado de inflamación, de molestia del paciente, carácter del exudado y tipo de tratamiento elegido. Z

Complicaciones menores. Se caracterizan por un exudado ligero y seroso, mínima inflamación tisular y poca molestia en el paciente. En muchos casos, se considera una consecuencia normal del empleo de la fijación esquelética, y de aquí la controversia existente entre si debe tratarse o no. Algunos cirujanos sugieren mantener las costras que se forman alrededor del clavo para que actúen como una “barrera” contra una posible infección, mientras que otros recomiendan su limpieza con diferentes soluciones como clorhexidina, betadine, agua y jabón, etcétera. Nuestra sugerencia se basa en la cantidad de exudado que se produzca; si se presenta en pequeña cantidad, se recomienda la limpieza diaria con solución salina, y la aplicación de una solución antiséptica y astringente como el merthiolate. Si se produce en mayor cantidad, se recomienda limpiar la zona con solución salina, la aplicación de merthiolate o una pomada con antibióticos y el empacado del clavo, además de restringir la actividad del paciente.

Z

Complicaciones mayores. Se presentan cuando existe gran cantidad de tejido necrótico, que además ha sido invadido por las bacterias que habitan normalmente en la piel, alrededor del clavo. Estas complicaciones se caracterizan por abundante exudado purulento, asociado con inflamación severa del tejido circundante y evidente molestia del paciente. En los perros, el agente bacteriano primario más común es el Staphylococcus intermedius. Sin embargo, no se pueden descartar las infecciones polimicrobiales. En estos casos, la osteomielitis localizada es reconocible fácilmente, por los cambios (reacción perióstica) en las placas radiográficas de control; sin embargo, su importancia

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clínica es discutible debido a que, en muchos casos, ocurre una remisión espontánea o se resuelve al momento de retirar los clavos. Existen otros cambios radiográficos que nos indican una problemática más compleja, y que con frecuencia requiere de un tratamiento más agresivo. Estos cambios radiográficos incluyen (además de la reacción perióstica) la inflamación evidente del tejido blando adyacente, la lisis de la corteza ósea y un incremento de la densidad medular adyacente al clavo intramedular. La osteomielitis generalizada, asociada con el empleo de la fijación esquelética no está bien documentada, aunque el riesgo potencial existe, sobre todo cuando los clavos de fijación atraviesan tejido blando infectado. De acuerdo con la experiencia del autor, este tipo de complicación es poco frecuente.

imágenes Del capítulo 3

IMágenes del Capítulo 3

IMagen 1. Fijación esquelética tipo IA .

IMagen 2. Fijación esquelética bilateral .

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IMagen 3. Fijación esquelética con clavo intramedular .

IMagen 4. Miembro en tracción .

IMagen 5. Colocación del clavo número 1 .

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IMagen 6. Colocación del clavo número 4 (distal) .

IMagen 7. Colocación de los clavos centrales .

IMagen 8. Los cuatro clavos colocados .

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IMagen 9. Aplicación del acrílico .

IMagen 10. Aplicación del acrílico (modelo bilateral) .

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IMagen 11. Fractura estable .

IMagen 12. Fractura inestable .

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IMagen 13. Fractura infectada (osteomielitis) .

IMagen 14. Fractura conminuta .

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IMagen 15. Proceso sin unión .

IMagen 16. Aplicación transarticular .

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literatura recoMenDaDa

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1)

Egger E. Instrumentation for External Fixation in Vet. Clin. Of North Am. Small Animal Practice vol 22, Number 1 Jan. 1992.

2)

Petit G. History of External Skeletal Fixation in Vet. Clin. Of North Am. Small Animal Practice vol 22, Number 1 Jan. 1992.

3)

Harari J. Complications of External Skeletal Fixation in Vet. Clin. Of North Am. Small Animal Practice vol 22, Number 1 Jan. 1992.

4)

Hulse D, Johnson A. Fundamentals of Orthopedic Surgery and Fracture Management. In Small Animal Surgery edited by Fossum. St. Louis, Missouri, USA: T. Mosby-Year Book, 1997.

5)

Hulse D, Johnson A. Management of Specific Fractures. In Small Animal Surgery edited by Fossum. St. Louis, Missouri, USA: T. Mosby-Year Book, 1997.

6)

Roe S. Classification and Nomenclature of External Fixators in Vet. Clin. Of North Am. Small Animal Practice vol 22, Number 1 Jan. 1992.

7)

Harari J, Hulse D, Johnson K, Egger E, Toombs J, Aron D, Palmer R. 3rd Annual Complete Course in External Skeletal Fixation, Oct. 2-4,1994. Office of Veterinary Continuing Education. College of Veterinary Medicine, Texas A and M University. 1994.

8)

Memorias del 1 curso internacional de Ortopedia, Neurología y Traumatología en Perros y Gatos. AMMVEPE Puebla, A. C., Puebla, Pue., México. Nov 1997.

DuDas Para la asesoría

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Si le surgen dudas al leer este capitulo anótelas; si no tiene oportunidad de discutirlas con sus colegas, pregúntelas al autor vía telefónica, fax o correo electrónico. Prepare sus dudas por escrito y tenga a la mano material para tomar notas cuando las consulte con el autor. Mencione el tema sobre el cual quiere consultar y haga una pregunta por cada una de las dudas.

MVZ Esp., M En C Carlos santosCoy MEjía Z

Para cualquier duda o comentario comunicarse de lunes a viernes de las 10:00 a las 17:00 horas a los teléfonos 56225864, 6225865 y 56225866.

Z

Fax: 5550-0731.

Z

Correo electrónico: [email protected]

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capítulo 4

Capítulo 4

Clavo intramedular, cerclajes y hemicerclajes MVZ esP., M en c carlos santoscoy Mejía Profesor de tiempo completo de la sección de Ortopedia y Neurología del Hospital para Pequeñas Especies. Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, UNAM.

Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z

Instrumental necesario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Generalidades del enclavado intramedular . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Biomecánica del clavo intramedular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Selección de los clavos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Técnicas de aplicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Cuidados posquirúrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Contraindicaciones del clavo intramedular . . . . . . . . . . . . . . . . .151 Clavo cerrojado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 El clavo intramedular en el húmero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Fracturas de la ulna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 El clavo intramedular en metacarpos y metatarsos . . . . . . . . . 157 El clavo intramedular en el fémur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 El clavo intramedular en la tibia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Cerclajes y hemicerclajes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

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objetiVos Al finalizar la lectura de este capítulo, los participantes conocerán las indicaciones, las técnicas y las contradicciones para la colocación de un clavo intramedular, cerclajes y hemicerclajes.

capítulo 4 w clavo intrameDular, cerclajes y hemicerclajes

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introDucción Para estabilizar las fracturas óseas y lograr su reparación, el médico veterinario puede escoger entre una gran variedad de implantes y técnicas. La fijación interna incluye: clavos intramedulares, alambre ortopédico y tornillos y placas ortopédicas. Algunas fracturas se estabilizan empleando sólo un tipo de técnica o implante, mientras que otras, por su configuración, requirieren de una combinación de varias para lograr la estabilización y permitir la reparación ósea con el mínimo de contratiempos. Los clavos de acero inoxidable, aplicados en el canal centromedular de los huesos, son la técnica más empleada para la fijación de las fracturas y su resolución. Su inicio en la cirugía ortopédica de perros y gatos data de 1940, y ha ido ganando popularidad por sus buenos resultados. Es el método de fijación menos sofisticado, pero a la vez el menos entendido por los médicos que lo aplican. La fijación de las fracturas por medio de clavos intramedulares es más barato que el uso de fijadores externos o placas ortopédicas, debido al bajo costo de los implantes y a que se requiere sólo el equipo básico de cirugía ortopédica para su aplicación. Existe gran variedad de clavos (Rush, Jonas, Kuritcher, etcétera) para la fijación interna de las fracturas; sin embargo, los clavos redondos, como el clavo de Steinmann y los alambres de Kirschner, son los más utilizados por su bajo costo, versatilidad y facilidad de aplicación.

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instruMental necesario Para la reducción de fracturas por medio de clavos intramedulares, cerclajes y hemicerclajes, se requiere de un mínimo de equipo, que nos permita manipular de manera adecuada los tejidos blandos, los fragmentos y las esquirlas de hueso, así como la aplicación eficiente de los implantes. El instrumental requerido es el siguiente: a)

Instrumental básico para cirugía general. Z Pinzas de campo. Z Mango de bisturí. Z Pinzas de Allis. Z Pinzas de hemostasis. Z Tijeras para sutura. Z Tijeras de Metzembaum curvas. Z Tijeras de Metzembaum rectas. Z Portagujas.

b)

Instrumental básico de ortopedia. Z Elevador de periostio. Z Pinzas para hueso. Z Pinzas pediátricas para hueso. Z Pasador de alambre. Z Torcedor de alambre. Z Taladro manual de Jackobs. Z Pinzas para cortar clavos. Z Separadores de tejido blando. Z Pinzas para manipular alambre ortopédico.

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El instrumental puede variar en su forma o tamaño, pero cuando se pretende realizar cirugía ortopédica en perros y gatos, es indispensable tenerlo; de lo contrario, se corre el riesgo de que la ventaja de la fijación interna se pierda por la mala colocación de los implantes, la manipulación excesiva de los tejidos y la reducción inadecuada. Todo lo anterior nos puede llevar a inestabilidad y, por tanto, a unión demorada, e incluso a falta de unión de la fractura.

generaliDaDes Del enclaVaDo intraMeDular El uso del clavo de Steinmann en forma intramedular está indicado en fracturas en toda la longitud de los huesos largos. Sin embargo, su funcionamiento tiene mayores ventajas en fracturas transversas (imagen 1) y oblicuas cortas (imagen 2) en el tercio medio. Puede ser aplicado de forma conjunta con cerclajes, hemicerclajes e incluso con fijadores externos, lo cual hace que se adapte casi a cualquier tipo de fractura (imagen 3). El tamaño de los clavos de Steinmann varía en longitud, entre 12” y 16”, y en diámetro desde 5/64” hasta 3/16” o más. Los alambres de Kirschner se encuentran en tres tamaños diferentes: .035, .045 y .062 de pulgada, y primordialmente se usan como clavos intramedulares en huesos de animales de talla pequeña, como gatos y perros de raza miniatura, o bien, cuando se requiere de la aplicación de bandas de tensión. La punta del clavo puede ser en forma de bisel o trocar (imagen 4), en uno o en ambos extremos. Los más versátiles y económicos son aquellos con punta en los dos lados, ya que pueden cortarse por la mitad y ser usados ambos extremos. Debido a que la migración del clavo intramedular es una de sus mayores complicaciones, se ha desarrollado el clavo cordado en su extremo distal, con la intención de lograr mayor estabilidad en su asentamiento. Sin embargo, a pesar de la adición de la cuerda, no se aprecian ventajas en su aplicación, si se comparan con los clavos lisos; más aún, se ha observado mayor dificultad para aplicarlos y tendencia a romperse en la interfase de la cuerda con el cuerpo, ya que

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en esta zona se concentran las fuerzas que actúan sobre el clavo, y se produce fatiga prematura y el consecuente rompimiento. Los clavos intramedulares pueden usarse como método de estabilización primario o secundario de una fractura. Cuando un implante funciona como método primario, debe tener la propiedad de estabilizar el hueso fracturado y neutralizar las fuerzas a las que es sometida la línea de fractura, por la contractura muscular y al momento del apoyo. Cuando el implante es usado como método secundario (auxiliar), tiene la función de neutralizar fuerzas específicas (rotación, cizallamiento, etcétera), cerca o sobre el sitio de la fractura. El uso del clavo de Steinmann está limitado a aquellos huesos que presentan prominencias, fosas o tuberosidades, por donde pueda ser introducido o salir, sin interesar las articulaciones o alterar la alineación de la fractura. Por lo anterior, se emplea con éxito en el húmero, ya que este hueso presenta el tubérculo mayor y las crestas epicondilares; en la ulna que tiene el olécranon; en los metacarpos, en cuya parte distal están los cóndilos; en el fémur, que presenta la fosa trocantérica, el trocánter mayor y las crestas condilares; en la tibia, ya que cuenta con la cresta tibial; y finalmente, en los metatarsos, los cuales presentan distalmente los cóndilos metatarsianos. El radio no se presta para el enclavado intramedular, ya que no tiene eminencias óseas que permitan la inserción o protrusión del clavo, además de que su canal medular es de diámetro reducido, por tanto, el uso del clavo intramedular de Steinmann está contraindicado en el tratamiento de las fracturas del radio. Cuando se emplea la fijación interna en una fractura, se busca un pronto regreso a la actividad normal del paciente, por lo que no es recomendable el uso de férulas cuando se detecta inestabilidad rotacional en una fractura, ya que se contrapone a las ventajas de haber efectuado la fijación interna, pues se impide el movimiento normal de las articulaciones y el apoyo del miembro. La excepción se presenta cuando se aplican clavos intramedulares para la reducción de fracturas en el metacarpo o metatarso, donde se tiene que proteger la reducción de las fracturas, debido a que el apoyo ocasionaría la fatiga y ruptura prematura del implante.

bioMecánica Del claVo intraMeDular La propiedad biomecánica más importante de los clavos intramedulares es su resistencia al doblamiento (en cualquier dirección), en contraste con otros implantes (placas ortopédicas, fijadores externos, etcétera). Debido a que son redondos, se puede escoger un clavo de diámetro apropiado, ya que está bien anclado en el fragmento distal y proximal. Desde el punto de vista biomecánico, sus desventajas incluyen poca resistencia a la fuerza de compresión (axial) y a la fuerza rotacional, por su poca interacción con el hueso. En el caso de fracturas conminutas de difícil reconstrucción, los clavos de Steinmann no están diseñados para mantener la longitud del hueso, ya que su interacción con él es pobre, y en este caso, la mejor opción la representan las placas ortopédicas o los fijadores externos (figura 1). La resistencia a las fuerzas compresivas y rotacionales está dada por la fricción entre el clavo intramedular y el endosteo. El contacto entre el hueso y el clavo varía de acuerdo con: el diámetro del clavo (a mayor diámetro, mayor fricción), el diámetro del canal medular a lo largo del hueso, la cantidad de hueso esponjoso epifisiario donde se asiente el clavo y la calidad del asentamiento. A pesar de la consideración de los factores mencionados, se ha observado que el aumentar la fricción clavo-hueso no es suficiente para eliminar completamente el colapso o rotación de las fracturas. Contrario a lo que pudiera pensarse, el uso de un clavo que llene el canal centromedular puede acarrear problemas, ya que al ocuparlo en su totalidad, se dificulta la regeneración de la irrigación ósea, que es de vital importancia

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para la osificación del callo cartilaginoso. Por otro lado, un clavo de menor diámetro al necesario permite el movimiento excesivo de los fragmentos, lo que ocasiona retardo en la reparación, y si no se suministra estabilidad, se presenta falta de unión.

FIgura 1. Biomecánica del clavo intramedular . Si la fractura es transversa, las fuerzas de compresión no son tan importantes. Los fragmentos óseos se contactan a lo largo de la línea de fractura, que es perpendicular a la orientación de la fuerza generada por el apoyo, y su transmisión es eficiente de un fragmento a otro. Cuando la fractura es oblicua, larga o conminuta, las fuerzas compresivas ocasiona-

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rán su colapso. El clavo de Steinmann sólo puede dar estabilidad rotacional cuando la fractura es dentada, y entonces interdigita un fragmento con otro; de lo contrario, se debe aplicar en conjunto con cerclajes, hemicerclajes o fijadores externos. Para resolver las desventajas biomecánicas del clavo intramedular, durante su aplicación se recomienda lograr 3 puntos de contacto: 1) Su anclaje en el punto de introducción (imagen 5). 2) El contacto con el endosteo en la zona de fractura, o en el istmo del canal medular (imagen 6). 3) El asentamiento en el hueso esponjoso distal (imagen 7). Otra forma de disminuir la inestabilidad rotacional y la tendencia al colapso de la fractura, al emplear los clavos de Steinmann, es su aplicación de forma cruzada (función de Rush). Esta forma de aplicación logra en su totalidad el principio de los tres puntos de contacto, además de que la tendencia del clavo a retornar a su forma original (tenacidad), proporciona mayor contacto con el endosteo. Por su tenacidad, cada clavo desplaza la fractura hacia el extremo contrario a su inserción, intentando regresar a la línea recta; al ocasionarse el desplazamiento por cada uno de ellos, se neutralizan ambos esfuerzos y se permite gran estabilidad rotacional y poca tendencia al colapso. La aplicación de los clavos de Steinmann en función de Rush, está especialmente indicada en las fracturas distales, cercanas a los cóndilos del húmero y del fémur.

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selección De los claVos La determinación del diámetro de los clavos depende del hueso afectado, de la configuración de la fractura y de si se emplea o no un método de fijación auxiliar. En fracturas transversas dentadas se puede usar un clavo de diámetro suficiente para contrarrestar las fuerzas que inciden sobre la línea de fractura al momento del apoyo. En general, está aceptado escoger un clavo que llene alrededor de 60 a 70% del canal centromedular en su punto más angosto. Si la fractura se localiza en el istmo del hueso, se puede estimar directamente el tamaño del clavo, en caso contrario, conviene establecerlo sobre el estudio radiográfico. Si el enclavado intramedular se va a combinar con un fijador externo, es necesario emplear un clavo de menor diámetro, para permitir el paso de los clavos transfijadores a través del canal medular. Cuando se emplea el principio de los clavos cruzados (en función de Rush), se tiene que reducir el diámetro de los clavos, para que se deformen al contactar la corteza contraria al punto de su inserción; pero no deben ser muy pequeños, pues darán inestabilidad a la fractura. En general, cuando se tiene duda acerca del diámetro del clavo, se recomienda empezar con la aplicación de uno de menor tamaño, así siempre se tendrá la oportunidad de reemplazarlo por uno más grande. En cambio, si se comienza con uno mayor, se tendrá un orificio más grande y, por tanto, al aplicar el de menor diámetro no habrá suficiente estabilidad.

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técnicas De aPlicación Los clavos de Steinmann pueden insertarse en el hueso de manera normógrada o retrógrada (figura 2).

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FIgura 2. A) Técnica normógrada y B) retrógrada .

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En la técnica normógrada, el clavo se dirige de los extremos del hueso hacia la línea de fractura. En la retrógrada, el clavo se aplica a partir de la línea de fractura hacia uno de los extremos de hueso y, cuando se reduce la fractura, el clavo se dirige en forma reversa para su asentamiento. La técnica normógrada es más complicada que la retrógrada, y requiere de práctica para perfeccionarla; sin embargo, sus ventajas mecánicas son inobjetables en la estabilización de las fracturas. Los clavos se insertan en el hueso con ayuda del taladro de Jackobs, y en ocasiones, con un taladro eléctrico. Si se usa el taladro manual, éste, la muñeca y el antebrazo del cirujano deben moverse como una unidad, formando un semicírculo de ida y vuelta, donde el eje está representado por el codo, que evita el oscilamiento (figura 3). La inserción de esa manera produce en el hueso un agujero del mismo diámetro que el clavo, disminuye la posibilidad de abocardar el orificio de entrada y brinda mayor sujeción al implante. Cuando la inserción se hace con un taladro eléctrico, la posibilidad de oscilar el brazo y abocardar el orificio es menor, debido a que la posición es más fácil de mantener. Con la finalidad de evitar la termonecrosis ósea, se debe usar un taladro de no más de 300 rpm y no hay que emplear demasiada fuerza de empuje al introducir el clavo a través de la corteza. El principio de los 3 puntos de contacto, mencionado en la biomecánica del clavo intramedular, es influido por el ángulo de inserción del clavo, que en la mayoría de los casos de la aplicación retrógrada es paralelo al eje longitudinal del hueso. En este caso, el clavo se mantiene paralelo en toda su longitud, quedando estático en la cavidad centromedular, por lo que tiene poca interacción con el endosteo y ofrece baja estabilidad. Lo anterior es particularmente cierto en las fracturas que afectan a los gatos, donde los huesos largos en su mayoría tienen poca curvatura, no así en los perros donde en general presentan diferentes grados de curvamiento, impidiendo que el clavo quede completamente paralelo a su eje longitudinal. En algunos casos, si el canal medular lo permite, el ángulo de inserción puede variarse en la aplicación retrógrada; sin embargo, la mayor manipulación se logra cuando la inserción se hace de forma normógrada. Si el ángulo de inserción es grande con respecto al eje longitudinal, los

clavos, al penetrar la corteza proximal, tendrán la tendencia a salir por la corteza contraria, sin atravesar la línea de fractura; en este caso, el ángulo se corrige y se intenta de nuevo.

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Figura 3 . Inserción del clavo intramedular con el taladro manual de Jakobs . En ocasiones es necesario iniciar la inserción con un ángulo pronunciado (como en el tubérculo tibial), con la finalidad de lograr un apoyo adecuado. Una vez que el clavo ha penetrado el tercio externo de la corteza, el ángulo de inserción se disminuye, acercándolo al eje longitudinal del hueso (20’ a 30‘). Si el diámetro del clavo es el adecuado, le permite doblarse al contactar la corteza contraria y seguir el canal medular. La tenacidad del clavo (tendencia a regresar a su forma original), da un mayor contacto con el endosteo, lo que se traduce en mayor esta-

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bilidad. Si el diámetro del clavo es excesivo, en ocasiones se perfora la corteza distal y protruye sin seguir el canal medular; en este caso, el clavo debe retirarse y sustituirse por otro de menor diámetro; en caso de que el clavo siga el canal medular, su rigidez provoca que los fragmentos óseos tiendan a abrirse, y el hueso pierde su curvatura natural, lo cual no tiene mayores consecuencias si se ha logrado proveer de la estabilidad necesaria para la reparación de la fractura. La reducción de la fractura puede hacerse de forma cerrada (imagen 8) o abierta (imagen 9). La técnica cerrada es aplicable en fracturas estables de los huesos largos y evita la aproximación quirúrgica. La alineación se logra por manipulación de los fragmentos, a través de las masas musculares; el clavo se inserta de manera normógrada en el canal medular del primer fragmento, pasando por la línea de fractura al canal medular del segundo fragmento y hasta su asentamiento. Una fractura debe ser reducida de forma cerrada sólo cuando reúna características específicas como: Z Z Z Z Z

Ser una fractura fresca (menos de 8 horas postraumatismo), para evitar contractura muscular. Que el animal afectado sea delgado y de talla pequeña, de tal manera que nos permita la manipulación de los fragmentos óseos. Que la fractura sea intrínsecamente estable (única, transversa dentada) y con poco cabalgamiento. Estar ubicada preferentemente en la diáfisis del hueso. Cuando el cirujano tiene experiencia en la manipulación de fragmentos óseos.

Como podemos ver, es difícil que los puntos antes mencionados se conjunten, es por ello que un porcentaje mínimo de las fracturas son aptas para ser tratadas por medio del enclavado intramedular cerrado. Le técnica abierta requiere de aproximación quirúrgica; su extensión depende de la severidad de la fractura. Una fractura transversa necesita una exposición suficiente para colocar las pinzas de hueso en cada fragmento, y una fractura oblicua larga o conminuta necesita aún mayor exposición. Una exposición grande facilita la manipulación de los fragmentos y la aplicación de cerclajes y hemicerclajes; una exposición limitada

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ocasiona mayor traumatismo a los tejidos, por la retracción necesaria para lograr la alineación de los fragmentos. Cuando el cirujano se inicia en la cirugía ortopédica se requieren aproximaciones grandes, de tal manera que el manejo del tejido sea el mínimo necesario y el tiempo de cirugía lo más corto posible. Con mayor experiencia en la manipulación ósea, las exposiciones se harán después de menor tamaño. Después de realizar la aproximación al hueso, el clavo se inserta de forma normógrada o retrógrada, por medio del taladro manual de Jackobs. Como ya se mencionó, en la normógrada, el clavo avanza del extremo del hueso hasta hacerse visible en la línea de fractura; y en la retrógrada, de la línea de fractura hacia el extremo, hasta proyectarse por la piel. Se retira el taladro manual y se coloca en el extremo contrario del clavo para retraerlo, de tal manera que su extremo distal quede al nivel de la línea de fractura proximal. Los fragmentos óseos se manipulan firmemente con pinzas para hueso y, con ayuda de un elevador de periostio, se realiza la reducción anatómica de la fractura, manteniéndola mientras se avanza el clavo atravesando la línea de fractura, y se asienta firmemente en el hueso esponjoso metafisiario del fragmento distal. Si la fractura es oblicua o presenta esquirlas reducibles, se alinea anatómicamente y se mantiene por medio de cerclajes; posteriormente se hace avanzar el clavo. Cuando el clavo se introduce sin tener la reducción anatómica, los ajustes posteriores pueden ser inútiles, ya que en la mayoría de los casos, el clavo tiene una alineación axial diferente a los fragmentos óseos. En ocasiones, es difícil determinar la cantidad de clavo que ha sido introducida al canal centromedular y, por tanto, es deseable planearla antes de avanzar hacia el fragmento distal. Esto se hace ajustando el taladro manual, de tal manera que se deje un espacio de clavo entre la piel y el mandril del taladro (imagen 10). Esta distancia se determina en el fragmento distal y es el equivalente a la cantidad de clavo que ha de ser insertada para lograr un buen asentamiento. Usando esta técnica es relativamente sencillo asentar el clavo de forma adecuada, sin atravesar la superficie articular por debajo de la fractura.

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Al terminar la inserción del clavo, se retira el taladro manual, al igual que las pinzas para hueso; posteriormente y antes de proceder a suturar, se tensiona la línea de fractura para determinar la estabilidad lograda. Asimismo, las articulaciones adyacentes a la reducción se flexionan y extienden para determinar si el clavo está interfiriendo en alguna de las articulaciones; en caso negativo, el clavo se corta de tal manera que quede una pequeña cantidad por debajo de la piel y se procede a suturar. Al terminar la intervención quirúrgica, de inmediato se realiza un estudio radiográfico para determinar las características de la reducción y tener un antecedente para las posteriores radiografías de control. El análisis del estudio radiográfico ofrece una excelente oportunidad de mejorar nuestras habilidades quirúrgicas, pues permite realizar una evaluación crítica de los procedimientos en la reducción de la fractura.

cuiDaDos Postquirúrgicos En la mayoría de los casos donde se emplea adecuadamente el clavo intramedular, la recuperación postquirúrgica cursa sin mayores problemas. Se recomienda la colocación de un vendaje de compresión para controlar el edema en las primeras 24 horas. En los 3 días siguientes se aplican compresas frías 3 veces al día, durante 20 minutos. El animal puede ser enviado a su casa al tercer día después de la cirugía, poniendo por escrito las instrucciones para el propietario. Se debe detallar la aplicación de fomentos fríos, así como la actividad que se va a permitir al paciente intervenido, que incluye la restricción de actividades de gran demanda física, como: correr, saltar, brincar y jugar; sin embargo, se le debe alentar para caminar. La terapia antibiótica la determinará el cirujano, de acuerdo con su experiencia, sin olvidar que inicialmente debe emplear antibióticos menos agresivos. Está indicado el uso de analgésicos, sobre todo los no esteroidales. Inicialmente se deben programar evaluaciones cada 15 días y después cada mes, para hacerlas coincidir con la toma de los estudios radiográficos, donde se determina la evolución de la reparación. En esas revisiones se evalúa el grado de claudicación, el lugar por donde el clavo emerge del hueso, y se observa si hay inflamación o laceraciones que sean evidencia de migración del implante. Cuando se ha logrado la unión clínica (radiográfica y clínicamente), se programa la extracción del implante mediante una pequeña incisión sobre la zona de protrusión, previa anestesia y preparación quirúrgica del paciente.

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El clavo se retira haciendo tracción con movimientos de rotación en el mismo plano en el que fue insertado. Una vez que el clavo ha sido extraído, se manipula la zona de la fractura determinando su estabilidad, así como el rango de movimiento de las articulaciones adyacentes. Finalmente, se aplican 1 o 2 puntos de sutura sobre la incisión.

contrainDicaciones Del

claVo

intraMeDular El empleo del clavo intramedular está contraindicado en las fracturas del radio, por las consideraciones ya mencionadas. Su uso tampoco está recomendado en el tratamiento de las fracturas intrínsecamente inestables (como las que presentan conminución), a menos que su aplicación se haga en conjunto con otras técnicas de estabilización, como: cerclajes, hemicerclajes y fijadores externos. La principal contraindicación es en fracturas contaminadas o infectadas, debido a que, por su forma de inserción en el hueso, facilita la propagación de la contaminación o de la infección. La ubicación del clavo en el canal centromedular impide la regeneración de la vascularidad, obstruyendo la llegada de macrófagos y antibióticos a la zona, lo que favorece a la larga la permanencia del proceso infeccioso. En el caso de fracturas contaminadas o infectadas, la fijación esquelética ha demostrado ser el método de elección para su tratamiento. En el uso del clavo intramedular en fracturas de perros pesados, se pueden tener problemas de estabilidad de la fractura. En este caso, las placas ortopédicas y los clavos cerrojados ofrecen mayores ventajas que el clavo intramedular.

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claVo cerrojaDo El clavo cerrojado es uno de los implantes más empleados en el tratamiento de las fracturas en humanos. En esta técnica se aplican tornillos a través de la corteza ósea, y se anclan en el clavo intramedular al atravesar los orificios que éste presenta, dando un soporte mecánico adicional. El número de tornillos que interactúan con el clavo es variable, desde uno proximal y uno distal, hasta 3 proximales y 3 distales. Al igual que con el clavo de Steinmann, este clavo da una excelente estabilidad contra el doblamiento, pero la estabilidad contra el colapso y la rotación está dada por los tornillos. Su principal indicación es la reparación de fracturas en húmero y fémur, sobre todo en perros pesados, donde el clavo de Steinmann presenta grandes desventajas biomecánicas. Para su aplicación se requiere de equipo especial, que incluye: un rimador, clavos con orificios, tornillos, brocas para hueso, desarmadores y un sistema de guía. El rimador se usa para igualar el canal medular y abrir un orificio para la introducción del clavo. Una vez que el clavo ha sido introducido (siempre en forma retrógrada), el sistema de guía se asegura a su parte proximal y, a través de él, se perfora la corteza en los sitios donde el clavo presenta orificios. Sin el sistema de guía es imposible perforar la corteza en los lugares adecuados. Después de perforar la corteza, se colocan los tornillos y se avanzan en sus orificios, hasta asegurar el clavo. Se evalúa la estabilidad de la fractura y se procede a suturar. Cuando se ha logrado la reparación ósea,

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el clavo se retira haciendo unas pequeñas incisiones sobre los lugares donde están colocados los tornillos, para retirarlos con un desarmador. Posteriormente, el sistema de guía se asegura al clavo y se retira. Diferentes artículos mencionan que con el uso de los clavos cerrojados se evitan las principales complicaciones del clavo de Steinmann (rotación, migración y colapso), además de lograr el retorno precoz a la funcionalidad del miembro afectado. La consolidación de la fractura se logra con un mínimo de callo, lo cual es indicativo de la gran estabilidad que se logra. Incluso existen trabajos que describen su empleo en la corrección de procesos de mala unión en el fémur.

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el claVo intraMeDular en el húMero El uso del clavo intramedular en el húmero está indicado en el tratamiento de las fracturas del tercio proximal —que son poco frecuentes, y en la mayoría de los casos afectan a animales jóvenes, donde la línea de crecimiento sigue activa (fractura de Salter Harris)—. En estos casos, el clavo se inserta de manera normógrada proximal, a partir del lado cráneolateral del tubérculo mayor (imagen 11). También se pueden estabilizar por medio de alambres de Kirschner. En las fracturas del tercio medio, el clavo intramedular no representa la mejor opción, a menos que sea una fractura transversa dentada, donde el clavo puede aplicarse de manera normógrada proximal, a partir del tubérculo humeral hacia la línea de fractura. En caso de introducir el clavo de manera retrógrada, se realiza apoyando el clavo sobre la corteza medial y se avanza proximalmente, intentando salir en el tubérculo humeral; se retrae el clavo, se realiza la reducción y se avanza distalmente el clavo sobre la línea de fractura para asentarlo en el fragmento distal, intentando hacerlo en la cara medial del cóndilo. Otra opción es insertar el clavo en forma normógrada distal, a partir del epicóndilo medial (imagen 14); esta forma de inserción nos da gran ventaja mecánica, ya que, como ya se mencionó, el clavo tiene gran contacto con el endosteo y, por la deformación que sufre, se dinamiza. La reducción de la fractura y el avance del clavo se hacen de la misma manera que en la aplicación retrógrada; en este caso, el clavo se retrae en su lugar de protrusión (tubérculo humeral), hasta que su extremo distal queda al nivel del borde del epicóndilo medial del húmero.

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Si la fractura presenta conminución o inestabilidad rotacional, y se pretende estabilizar por medio de un clavo intramedular, es necesario aplicar otro tipo de fijación, como: cerclajes, hemicerclajes o una fijación externa. En el caso de fracturas supracondíleas, la mejor opción es la aplicación de los clavos intramedulares en función de Rush. En este caso, los clavos pueden ser insertados de manera retrógrada distal, intentando salir sobre los epicóndilos. Sin embargo, la mayor ventaja mecánica se logra aplicando los clavos de manera normógrada distal, a partir de los epicóndilos.

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fracturas De la ulna Las fracturas de la ulna en su parte proximal (olécranon) pueden estabilizarse por medio de la aplicación, retrógrada o normógrada, de un clavo intramedular; sin embargo, la constante tracción ejercida por el tríceps puede ocasionar la fatiga y ruptura del implante. En este tipo de fracturas, la mejor opción la representa la banda de tensión.

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el claVo intraMeDular en MetacarPos y Metatarsos Las fracturas del metacarpo y metatarso ocurren con mucha frecuencia. Si sólo dos huesos están fracturados y tienen poco desplazamiento, pueden tratarse eficientemente por medio de férulas. Su reducción y estabilización está indicada cuando existe desplazamiento y cabalgamiento de los fragmentos involucrados.

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FIgura 4. Clavos intramedulares en el metacarpo o en el metatarso .

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En este caso, la estabilización se logra por medio de clavos intramedulares, insertados de manera normógrada distal, a partir de los cóndilos. Los clavos se avanzan proximalmente, hasta asentarlos en la base del metacarpo, sin perforar la superficie articular proximal. Se doblan en su extremo distal y se cortan, doblando el remanente para impedir la interferencia con las articulaciones metacarpofalangeanas (figura 4). Después de la reducción se aplica una férula de Masson, durante el tiempo necesario para la consolidación de la fractura.

el claVo intraMeDular en el féMur El clavo intramedular puede ser una opción en el tratamiento de las fracturas de fémur. En la diáfisis se requiere de una fractura transversa dentada, para evitar la rotación; en el caso de fracturas oblicuas, conminutas o con inestabilidad rotacional, es necesaria la fijación auxiliar, como: cerclajes, hemicerclajes o fijadores externos.

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FIgura 5. Estabilización de fracturas en la fisis distal del fémur

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El clavo intramedular en las fracturas del tercio medio del fémur puede insertarse de manera normógrada proximal, a partir de la fosa trocantérica, avanzando distalmente a través de la línea de fractura y asentándolo en el hueso esponjoso del fragmento distal (imagen 12). Si se coloca de manera retrógrada se debe tener cuidado de no lesionar el nervio ciático. Para lograr esto, cuando el clavo es introducido, la articulación coxofemoral se debe extender y rotar internamente; además, el miembro se coloca en aducción, de tal manera que el extremo proximal del clavo se aleje del ciático. El clavo es retraído, se reduce la fractura y entonces se introduce distalmente, hasta asentarlo en el hueso esponjoso de los cóndilos femorales. En las fracturas supracondilares femorales, las más comunes son las de Salter Harris. Como ya vimos, este tipo de fracturas se producen en animales inmaduros con fisis de crecimiento activas. En la mayoría de los casos, la estabilización de estas fracturas no representa gran problema; sin embargo, la reducción puede ser la parte más demandante de la intervención para el cirujano. Esto se debe a que la contractura muscular desplaza caudal y proximalmente el fragmento distal. Por otro lado, al ser un hueso inmaduro, el manejo agresivo puede acarrear graves problemas, por colapso del hueso esponjoso o del cartílago articular. La reducción se logra colocando la rodilla en flexión y empujando el fragmento distal cranealmente, con ayuda de la tibia. Conforme se avanza en la reducción, se puede extender la articulación para fatigar paulatinamente la contractura muscular, hasta lograr la alineación final. Una vez que la reducción se ha hecho, se procede a la estabilización, aplicando un clavo intramedular normógrado distal a partir de la fosa intercondilar (imagen 16), justo por debajo de la arteria del cojinete graso de la articulación. El diámetro del clavo no debe igualar o exceder la distancia entre la parte interna de las crestas de la corredera troclear, de lo contrario, los cóndilos se separarán. El clavo tendrá éxito si la fractura es intrínsecamente estable (Salter Harris l). En el caso de fracturas inestables (Salter Harris ll, III y IV), se requiere de la aplicación de clavos de Steinmann en función de Rush. Uno de estos clavos se inserta lateralmente en el cóndilo femoral, caudal al origen del músculo extensor digital largo. El otro clavo se inserta en el cóndilo

medial, alineado con el primero. La dirección de los clavos está determinada por el ángulo de inserción, el diámetro de los clavos y su flexibilidad. Lo más adecuado es que los clavos sigan por el canal medular y protruyan por la fosa trocantérica (figura 5). Después de que la fractura se ha consolidado, los clavos se retiran por medio de una incisión sobre la zona de la fosa trocantérica.

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el claVo intraMeDular en la tibia Cuando se usa el clavo intramedular en el tratamiento de las fracturas de la tibia, en la mayoría de los casos se inserta de manera normógrada proximal, a partir del tubérculo tibial (imagen 13). El lugar de inserción se localiza medialmente y paralelo al ligamento rotuliano, en un punto intermedio entre la tuberosidad tibial y el cóndilo medial de la tibia. Con el paciente en recumbencia dorsal, la articulación de la rodilla se flexiona. Se punciona por debajo del ligamento rotuliano colocando el clavo inicialmente a 45° con respecto al eje longitudinal y, una vez que se ha penetrado el tercio externo de la corteza, se alinea paralelo al eje longitudinal del hueso, introduciéndolo distalmente. Un clavo intramedular nunca debe colocarse de manera retrógrada proximal, ya que en todos los casos se interfiere con la articulación de la rodilla. Existe gran cantidad de referencias, donde se comunican los daños que se producen en la articulación, que consisten en traumatismo al ligamento intermeniscal, laceración en la inserción del ligamento craneal cruzado, o interferencia con la patela. La fijación esquelética representa la mejor opción de tratamiento para las fracturas de la tibia.

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cerclajes y heMicerclajes Los cerclajes y hemicerclajes son auxiliares en el tratamiento de las fracturas (imagen 14). Su aplicación es adicional a una fijación primaria, como el clavo intramedular o la fijación esquelética. Nunca deben ser colocados como único método en el tratamiento de fracturas diafisiarias de los huesos largos (figura l).

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FIgura 1. Uso del cerclaje y hemicerclaje como auxiliar a una reducción con clavo intramedular . El término cerclaje indica que el alambre pasa totalmente la circunferencia del hueso (imagen 15). Cuando es parcial se le conoce como hemicerclaje. Al ajustar el alambre se produce compresión interfragmentaria estática (imagen 16), lo que evita la rotación o el colapso de la fractura.

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Los cerclajes y hemicerclajes se hacen con alambre ortopédico monofilamentoso de diferentes diámetros, según la talla del animal. Para perros de raza muy pequeña y gatos, se emplea alambre ortopédico de 0.64 mm; para perros de 10 a 15 kg, alambre de 0.81 mm. Para animales de talla grande se requiere de un diámetro de 1 mm, y para razas gigantes, de 1.25 mm (figura 2).

FIgura 2. Principios para la colocación de un cerclaje . El empleo de los cerclajes y hemicerclajes está indicado para fracturas oblicuas largas, fracturas en espiral y aquellas conminutas que sean susceptibles de reducir anatómicamente. El uso de los cerclajes está limitado a líneas de fractura cuya longitud comprenda, por lo menos, dos

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veces o más el diámetro del hueso. En todos los casos, para su aplicación, se requiere de reducción anatómica de la fractura, por tanto, no se debe colocar alrededor de una serie de fragmentos sin reducir (figura 3).

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FIgura 3. Patrones para la colocación de un cerclaje .

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imágenes Del capítulo 4

IMágenes del Capítulo 4 IM Magen 1. Fractura transversa .

IMagen 2. Fractura espirilada .

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IMagen 3. Reducción de una fractura con clavo intramedular y cerclaje .

IMagen 4. Clavo intramedular con punta trocar .

IMagen 5. Punto de aplicación normograda distal del clavo intramedular .

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IMagen 6. Diáfisis ósea .

IMagen 7. Aplicación normógrada distal .

IMagen 8. Reducción cerrada; aplicación normógrada .

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IMagen 9. Reducción abierta; aplicación retrógrada .

IMagen 10. Calculando la distancia recorrida por el clavo intramedular .

IMagen 11. Inserción a través del tubérculo mayor del húmero .

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IMagen 12. Inserción a través de la fosa intercondílea (normógrada distal) .

Magen 13. Inserción IM por la cresta tibial (normógrada proximal) .

IMagen 14. Reducción de una fractura con cerclajes y clavos intramedulares .

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IMagen 15. Colocación de un cerclaje (reducción anatómica) .

IMagen 16. Torción del alambre ortopédico (cerclaje) .

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capítulo 5

Capítulo 5

Fracturas expuestas MVZ esP., M en c carlos santoscoy Mejía Profesor de tiempo completo de la sección de Ortopedia y Neurología del Hospital para Pequeñas Especies. Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, UNAM.

Z

Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

Z

Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

Z

Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

Z

Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

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introDucción Una fractura expuesta se distingue de una cerrada (no expuesta), por la herida a través de la cual los fragmentos óseos se comunican con el medio. El grado de comunicación varía desde una herida punzante, hasta una gran pérdida de tejido blando, lo cual deja expuesto el hueso. Esta situación tiene implicaciones clínicas independientes de la magnitud o etiología de la herida en la piel. Todas las fracturas expuestas se consideran contaminadas, y por tanto, debe pensarse que son susceptibles de infectarse, ya que la palabra contaminada se toma como sinónimo de fractura expuesta. En general, los animales adultos presentan mayor incidencia de fracturas expuestas que los jóvenes, debido a que el tejido óseo de los perros y los gatos inmaduros tiene una capacidad mayor de absorber la energía producida durante un traumatismo.

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clasificación Las fracturas expuestas se clasifican de acuerdo con su severidad en 3 categorías: Z

Z

Z

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Grado I. Aquellas que presentan una perforación de la piel y de las masas musculares, causada por los fragmentos óseos, en una trayectoria de adentro hacia fuera, donde el fragmento óseo queda expuesto o regresa a su lugar por debajo de la piel. Esto hace necesaria una inspección cuidadosa, para poder diagnosticar la exposición. Si dentro de las siguientes 6 horas se realiza una debridación quirúrgica, el tratamiento para la corrección de la fractura puede abordarse como si se tratara de una fractura cerrada. Grado II. Ocurren por una fuerza externa que expone el hueso al medio. El daño tisular puede ser similar al que se presenta en las de grado 1. En este tipo de fracturas, la herida en la piel está en contacto con la fractura; sin embargo, la herida en sí no es producida por los fragmentos óseos, sino por la acción de un agente externo. Grado III. Son consecuencia de fuerzas que ocasionan una gran pérdida de tejido blando y óseo (fracturas conminutas). Su etiología más frecuente es la fricción que sufre el animal entre el neumático de un vehículo en movimiento y el pavimento, o como consecuencia de heridas producidas por armas de fuego. Z Grado III-A. El tejido blando, severamente dañado, cubre aún el hueso fracturado. Z Grado III-B. Presenta daño severo en el tejido blando, pero se añade la raspadura del periostio.

Grado III-C. Se observa la fractura expuesta, con las complicaciones anteriormente señaladas, y se asocia con daño arterial que requiere de reconstrucción quirúrgica. Según la Academia Americana del Comité de Cirujanos Ortopedistas, se debe agregar un tipo III-D para fracturas ocasionadas por arma de fuego, y un tipo III-E cuando la lesión es causada por maquinaria agrícola. Z

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Diagnóstico Cuando un perro o un gato se presentan para evaluación ortopédica, es importante realizar un examen físico exhaustivo, para determinar la condición del paciente, evaluar las lesiones y, en caso necesario, estabilizarlo. El examen físico debe incluir todos los sistemas, dejando al musculoesquelético al final. El examen diagnóstico debe evaluar el aporte vascular y nervioso hacia el miembro, debajo del sitio de la fractura e incluso sobre el mismo. La coloración de los tejidos y la percepción del pulso son indicativos de flujo vascular adecuado. La tibieza del miembro es también un signo que ayuda a determinar su viabilidad. El corte de una uña en su parte medular es otra forma de evaluar la existencia de vascularidad periférica; si existe sangrado es un signo positivo de suplemento vascular. Si el estado de la vascularidad del miembro está en duda, se debe realizar una arteriografía. De forma general y en casos no tan evidentes, se deben observar todos los signos que presente el animal afectado. En este caso, y por tratarse de una fractura, se puede apreciar la siguiente signología: claudicación, incapacidad de utilizar el miembro afectado y, en ocasiones, deformidad del mismo. En la palpación hay dolor severo, crepitación y sensación de la pérdida de la continuidad ósea. Si se encuentra sangrado y una herida en la piel, relativamente cerca al sitio de fractura, se infiere que la fractura es expuesta. Al realizar el examen no debe manipularse exageradamente el miembro afectado, ya que se puede ocasionar mayor daño al tejido blando lesionado, e incluso reactivar un proceso hemorrágico.

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El examen diagnóstico se realiza de una manera gentil y, en caso de fracturas expuestas, hay que extremar precauciones en la limpieza del examinador y del lugar donde se lleva a cabo el examen, debido a que la mayor y más temible complicación de una fractura expuesta es la contaminación hospitalaria (nosocomial). Después de la evaluación y estabilización del paciente (en caso necesario) se efectúa el estudio radiográfico. Se deben hacer 2 proyecciones radiográficas en 2 planos (con una diferencia de angulación de 90°), para observar la extensión y las características de la lesión. La radiografía permite determinar el plan de acción para el tratamiento definitivo de la fractura. Si la placa radiográfica muestra pérdida de la continuidad y anormalidad en el contorno óseo, así como presencia de densidad de aire sobre el tejido blando adyacente a la fractura, se asumirá que se trata de una fractura expuesta.

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fisioPatología Durante las primeras 6 horas postraumatismo (periodo dorado), la contaminación se da por bacterias, que se localizan en la superficie del tejido blando dañado o en los fragmentos óseos. Las bacterias pueden quedar incluidas en el hematoma y entre los tejidos dañados. Esto constituye un serio peligro para que se desarrolle una infección, ya que el medio es favorable para la reproducción de bacterias, sobre todo si existe incapacidad de las defensas orgánicas para combatirlas, isquemia local, gran destrucción de tejido blando o ausencia de drenaje en la herida contaminada. Por tanto, se insiste en la importancia de un lavado y debridado precoz para el tratamiento de las fracturas expuestas. Si la herida externa (en la piel) es una perforación pequeña “sin importancia”, el crecimiento de los gérmenes anaeróbicos en los tejidos profundos puede progresar de forma rápida, y entonces, la contaminación convertirse en infección, dependiendo del número y virulencia de las bacterias, así como de la cantidad de tejido muerto que se observe en la zona. Hay que recordar que el hecho de que se encuentren bacterias cerca o dentro de hueso, determina la evolución de una contaminación a una infección, dependiendo de la capacidad del individuo para detener la invasión bacteriana. Sin embargo, la presencia de bacterias cerca o dentro del hueso no es suficiente para causar la infección (osteomielitis). Para que la complicación progrese, de ser una simple contaminación a una infección, debe existir el medio adecuado para la multiplicación bacteriana. Lo anterior se apoya en lo dicho por Pasteur “el germen no es nada, el terreno donde crece, lo es todo”.

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El hueso, al exponerse al medio, se supone contaminado, y con la reducción del suplemento vascular se reduce la capacidad de las defensas del organismo para llegar al sitio de lesión, favoreciendo la estasis vascular, la trasudación plasmática y la necrosis del tejido, con lo que se desarrolla la infección. El nivel crítico de bacterias en la herida para el desarrollo de infección es de 105 bacterias/g de tejido o mililitro de líquido. Sin embargo, las heridas que están asociadas con traumatismo severo pueden desarrollar la infección, aún cuando el conteo bacteriano sea considerablemente menor. Antes de este momento, la intervención del médico veterinario es de suma importancia, ya que la infección puede llegar a evitarse si se hace un buen lavado, para disminuir el número de bacterias y retirar el tejido muerto o desvitalizado.

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Tipos de microorganismos y contaminantes El grado de contaminación es determinante en el desarrollo de la infección. No sólo es importante el número de bacterias, sino también su virulencia. Se ha establecido una ecuación para demostrar la relación entre el número de bacterias, su tipo y la resistencia del hospedador: Dosis bacteriana X virulencia = Infección Resistencia del hospedador El incremento en la dosis o la virulencia de la bacteria incrementa la oportunidad de infección, mientras que el aumento en la resistencia del hospedador la disminuye. La bacteria llega a la herida al producirse la lesión o por contaminación nosocomial. La primera está relacionada con el tipo de bacterias que viven sobre la piel y el pelo del animal, además de las que se encuentran en el medio donde se presentó el accidente. La contaminación nosocomial tiene su origen en las bacterias que viven en las superficies de los muebles y en el aire del hospital, así como en el personal del mismo (tracto respiratorio, piel, cabello, etcétera). Las bacterias de diferentes tipos, solas o combinadas, contaminan la herida; algunas son comensales (sin causar infección o daño). Sin embargo, muchos contaminantes son potencialmente patógenos. El mismo

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tipo de microorganismo puede cambiar de un estado a otro; en tal caso, esta conversión ocurre como resultado de lo que está pasando en el tejido del hospedador, en respuesta a su presencia. Cuando una bacteria coloniza o invade una herida, su reacción con el tejido produce sustancias tóxicas, que tienen efectos locales y sistémicos. Hay enzimas necrosantes que causan destrucción de los tejidos; factores expandibles (como la hialuronidasa), que favorecen la diseminación de la infección; la colagenasa que destruye el colágeno; la fibrinolisina que destruye la fibrina y, en consecuencia, favorece el deterioro en la cicatrización de la herida en su primera fase. Las coagulasas causan trombosis de los vasos, ocasionando la disminución del suplemento sanguíneo. El análisis de la herida para determinar el inóculo bacteriano y el daño tisular es de vital importancia, sobre todo cuando tiene más de 3 horas. Está demostrado que los factores asociados con el suelo, por sí mismos, pueden contribuir al desarrollo de la infección; se les conoce como factores productores de infección y están predominantemente en la tierra (fase inorgánica), o en fracciones orgánicas. Se ha encontrado que las heridas con una carga bacteriana mínima se infectan como resultado de la adición de 5 mg de estos factores. Los componentes inorgánicos del suelo (arena o arcilla) no potencian la posibilidad de infección como lo hace la tierra. El significado clínico de esta información es auxiliar en el pronóstico; por ejemplo: se puede esperar menor tendencia a la infección en una herida contaminada con arena o arcilla, que en aquellas contaminadas con tierra o con partículas orgánicas. La presencia de líquidos y células son una desventaja para combatir la contaminación de la herida, ya que constituyen un medio ideal para el crecimiento bacteriano; sin embargo, se ha determinado que el suero contiene proteínas que matan o inhiben el crecimiento de las bacterias in vitro. Las propiedades antibacterianas de los líquidos orgánicos son benéficas para eliminar la infección, pero se debe prevenir la acumulación de estos en los espacios muertos. Una vez que la infección se establece, el tratamiento inicial consiste en un debridado quirúrgico. La duración de la fase de contaminación

depende de muchas variables, y se sustituye por la fase de infección, después de 6 a 8 horas postraumatismo. El “periodo dorado” lo constituyen las primeras 6 a 8 horas posteriores al evento traumático, durante las cuales la infección puede evitarse y la reducción de la fractura es factible.

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trataMiento El tratamiento de las fracturas expuestas puede dividirse arbitrariamente en dos etapas: Z

Z

La primera debe ocurrir en el lugar del accidente; consiste en cubrir la herida con un vendaje ligero o, de ser necesario, con uno de compresión para controlar una posible hemorragia, evitar un daño mayor al tejido blando y disminuir la exposición del hueso al ambiente. La segunda etapa se realiza en el lugar de atención médica, donde se rasura la zona, lavándose escrupulosamente como para una intervención aséptica. Se depila un área grande alrededor de la herida, y el pelo de los bordes se retira con tijeras, las cuales se recomienda sumergir antes en aceite mineral, para que el pelo se les adhiera en el momento de ser cortado. Es conveniente tener exclusivamente unas tijeras para preparar heridas, pues esto ayuda a prevenir la contaminación.

Para disminuir la posibilidad de una contaminación nosocomial, se aplica una cobertura de gasa o un vendaje temporal. Es adecuada la aplicación de pomadas hidrosolubles para atrapar el pelo u otros agentes que pudieran contaminar la herida, al momento de la depilación. Aquí se debe evitar la “compulsión” por suturar, ya que primero se debe evaluar la viabilidad de los tejidos y estar completamente seguros de haber disminuido al máximo el número de bacterias. Después de rasurar el área, se continúa con el lavado primario (mínimo 2 minutos). Actualmente, las soluciones jabonosas más comunes

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son la yodopolividona y la de diacetato de clorhexidina al 2%, que tienen actividad inmediata y residual contra las bacterias grampositivas (estafilococos) y gramnegativas (E. coli). En pruebas de actividad residual, la clorhexidina resultó ser mejor que la yodopolividona, con gran actividad antibacteriana en presencia de materia orgánica. Un tejido que no sangra (se contrae), o cuya coloración no sea normal, debe ser retirado, lo mismo que todos los cuerpos extraños. Las esquirlas separadas de los tejidos blandos se suprimen, ya que, en general, se convierten en secuestros. Si en ese momento se observa sangrado profuso de la herida, se genera la urgencia de “hacer algo”. No se deben aplicar pomadas que no sean hidrosolubles, o polvos antisépticos, pues se puede incrementar la contaminación. La aplicación de torniquetes es contraproducente; el daño que resulta de una aplicación inadecuada es mayor que su ventaja. Si el flujo venoso es detenido sin oclusión arterial, el sangrado será, probablemente, más profuso, hasta que el torniquete sea retirado. Lo más adecuado en casos de sangrado no controlable es la aplicación inicial de un vendaje de compresión, hasta el momento de la corrección quirúrgica. El hueso es un elemento esencial; es preferible retirar poco, que hacerlo en exceso. Los fragmentos óseos deben limpiarse perfectamente por medio de curetaje. La herida se lava con solución salina a presión para disminuir de forma mecánica la cantidad de bacterias, además de retirar las pequeñas porciones de tejido desvitalizado. Hay gran diferencia entre agregar solamente una solución en una herida y lavar la herida. La irrigación hace fluir los desechos hacia afuera, y separa las partículas de tejido dañado, además de remover y reducir la cantidad de bacterias. Se ha demostrado que a mayor volumen de solución empleada en el lavado, menor será la incidencia de la infección. Existen diferentes técnicas para el lavado de heridas, como: el lavado a presión moderada y el lavado a presión alta o ambos, con o sin antibióticos o soluciones antisépticas. Un lavado a presión moderada se realiza con un líquido en la misma bolsa o botella de la solución estéril, vaciado por gravedad, y haciéndolo pasar por una venoclisis, empleando una aguja de calibre número 19. El lavado a presión alta se realiza con un aparato de ondas pulsátiles, que

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desarrolla una fuerza de 4 g de fuerza por milímetro de tejido. Hay desventajas en el lavado a presión alta, como: muerte celular por traumatismo, daño tisular e introducción de bacterias en la profundidad del tejido. Cualquier tipo de solución es adecuado para el lavado de las heridas contaminadas, siempre y cuando cumpla con el requisito mínimo de ser estéril. El objetivo del tratamiento de una fractura expuesta es combatir los factores negativos, para favorecer una curación normal, lo que se logra con la debridación de las células muertas y bacterias, así como con la estabilización de la fractura para proteger y preservar la infiltración fibroblástica, la formación del tejido de granulación y la nueva cama circulatoria. El éxito en el tratamiento de las fracturas expuestas con pérdida de material óseo se basa en la restauración de la unión ósea y el inicio del uso del miembro lo más rápido posible. El primer paso es la debridación quirúrgica, que permite un medio limpio para recibir el injerto óseo, en caso de ser necesario. Se puede disminuir la posibilidad de infección con el cierre primario o secundario, mediante el uso de colgajos musculares, ricos en suplemento sanguíneo, principalmente en los huesos largos distales (tibia y radio). El empleo de injertos óseos se justifica cuando en una fractura expuesta se supone que habrá una unión retardada, debido al daño tisular y vascular; su aplicación se valora dentro de las primeras 3 semanas posteriores a la lesión. El cirujano debe decidir qué tipo de fijación es el más adecuado para cada caso; la fijación esquelética es ideal para la reducción de este tipo de fracturas, o bien, el uso de placas ortopédicas, cuando la fractura así lo amerite. El empleo de clavos intramedulares presenta un elevado índice de fracasos en el tratamiento de las fracturas expuestas, además de favorecer la diseminación de la infección a lo largo del canal medular, e impedir la restauración de la irrigación centromedular. Siempre se debe recordar que el tiempo promedio de reparación de una fractura expuesta es significativamente mayor que el de una fractura cerrada, debido a la deficiente circulación y a una mayor lesión del tejido blando adyacente. Esto último es de vital importancia al momento de escoger el método de fijación, de tal manera que se elija una

fijación sumamente estable, que funcione durante todo el tiempo que tome la reparación. La amputación primaria sólo se concibe en la presencia de un miembro isquémico, o con severo daño neurológico sin posibilidad de reparación. Las complicaciones más frecuentes en el tratamiento de las fracturas expuestas son: la unión demorada, el proceso de falta de unión y la osteomielitis. En lo que respecta a las etiologías, se ha observado que la causa más común es el atropello, pero tratándose de gatos, la gran mayoría que presenta esta complicación es a consecuencia de mordeduras y por la caída de lugares elevados. Para poder determinar el tratamiento adecuado en cada caso, es de gran importancia conocer el tiempo transcurrido desde que ocurrió el accidente, ya que cuando se instituye un tratamiento precoz se obtienen buenos resultados. Sin embargo, la mayoría de los pacientes son presentados después de 12 horas postraumatismo, lo que implica que la mayoría manifieste procesos infecciosos bien establecidos, ocasionando que el tratamiento cambie de forma radical, porque, en vez de prevenir una infección, se va a combatir, lo que resulta más caro y más difícil de lograr. El comportamiento de las fracturas ocasionadas por arma de fuego, de forma general, presenta poca tendencia a la infección, por tanto, pueden ser tratadas de manera conservadora, con base en antibióticos y en el método de fijación elegido.

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Cuidados posquirúrgicos Z

Drenajes. Los drenajes se emplean para disminuir la acumulación de líquidos y material indeseable (sangre, pus, suero, aire, etcétera), y para disminuir la posibilidad de infección y el tiempo de curación. Los drenajes se clasifican según su indicación en 3 tipos: Z Para eliminar el espacio muerto. Z Para eliminar el líquido acumulado. Z Para prevenir la acumulación de líquido o aire dentro de una herida. En otra clasificación, los drenajes se dividen en: pasivos, que funcionan con base en la diferencia de presión; sobrellenado y gravedad activos, donde se emplea un aspirador permanente (presión negativa).

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Los drenajes deben ser suaves y plegables, no deben irritar los tejidos ni deshacerse cuando sean expuestos a los líquidos drenados. Un método simple para el drenaje de la herida es dejarla sin suturar, y aplicar un vendaje de compresión en el miembro afectado o sobre la zona edematizada. Otros tipos de drenajes utilizan el Penrose, que es un tubo de látex de 2.5 a 5 cm de diámetro, con o sin fenestraciones; se considera uno de los más efectivos, ya que provoca poca reacción como cuerpo extraño. El drenaje de “cigarrillo” consiste en un rollo de gasa colocado dentro del Penrose, para favorecer la acción capilar; el drenaje con un tubo firme de plástico con perforaciones se puede hacer con una venoclisis estéril. El empleo de drenajes está indicado cuando la debridación fue incompleta y hay presencia de material extraño en la herida; cuando existen espacios muertos y es necesario su cierre; para prevenir la formación de bolsas de aire o la acumulación de sangre o pus, y cuando se cuestiona la viabilidad del tejido en la herida. El drenaje se coloca con uno de sus extremos dentro de la herida; el otro extremo se pasa a través de una incisión separada y no por la parte distal de la línea de sutura, para permitir que el cierre de la herida ocurra de primera intención, y prevenir la sepsis y dehiscencia de los puntos. Se pueden irrigar soluciones antibacterianas dentro de la herida a través del drenaje; en caso de ser de doble salida, se irriga desde la parte más alta a la más baja. El cuidado del drenaje consiste en evitar que se obstruya, que el extremo de salida se introduzca en la herida, que se salga completamente o que se mueva de su lugar, además de evitar que el paciente lo ingiera. Se aplica un vendaje sobre el drenaje para evitar que el animal lo destruya. El drenaje se retira a los 4 o 5 días, y no hasta que deje de producirse exudado, ya que el mismo material empleado puede provocarla después de ese tiempo. Después de eliminar el drenaje, el tracto resultante se irriga por uno o dos días. Las complicaciones que se tienen con el uso de drenajes son: que se introduzca a la herida al no asegurarlo adecuada-

mente; que la infección ascienda a través del tubo, y por tanto, se establezca y prolifere; que al momento de retirar el drenaje, una parte de éste quede incluido en la herida y se tenga que retirar haciendo una nueva incisión; y que actúe como cuerpo extraño y provoque mayor exudado. Z

Antibióticos. La terapia antibiótica debe considerarse un complemento del lavado de las fracturas expuestas, mas no un sustituto. Los antibióticos no esterilizan el tejido muerto, y se usan únicamente para limitar el crecimiento bacteriano y proteger al paciente de una posible septicemia. El aspecto más importante para el uso de antibióticos en fracturas expuestas, es la determinación bacteriana existente en la herida mediante el cultivo bacteriano y las pruebas de sensibilidad. Los antibióticos no evitan la infección, por tanto, no son sustitutos de un buen lavado. La herida mal debridada tiene tendencia a la sepsis, con o sin terapéutica antibiótica. Aunque la aplicación tópica se considera ventajosa, no es un sustituto para la debridación diaria de la herida. Cuando una herida se deja abierta, se inicia una intensa reacción inflamatoria que limita los efectos benéficos de los antibióticos aplicados por vía sistémica y tópica. En esas heridas los vasos incrementan su permeabilidad, lo que permite la extravasación de proteínas que se acumulan alrededor de las bacterias, protegiéndolas, incluso de los leucocitos, rodeando a las bacterias e impidiendo que las sustancias antisépticas los alcancen. Lo anterior pone de manifiesto la necesidad de realizar lavados diariamente, hasta que se presente el tejido de granulación en la herida. Para el empleo de los antibióticos sistémicos es importante tener en cuenta los siguientes puntos: Z Determinar si el paciente tiene historia de hipersensibilidad al antibiótico propuesto. Z En animales mordidos (aún si la herida es pequeña), se requiere de terapia antibiótica. Z Para la administración de una terapia antibiótica específica deben tomarse cultivos de todas las áreas contaminadas, al momento de la cirugía.

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Al iniciar la terapia, se recomienda la combinación de antibióticos; la más frecuente es metronidazol + cefalosporina y una quinolona. La combinación de antibióticos tiene como ventaja un amplio margen de acción antibacteriana, además de una mayor difusión a los diferentes tejidos involucrados en la fractura; sin embargo, también se pueden presentar problemas, como: antagonismo de los fármacos por el mismo sitio receptor, cambios por competencia en su eliminación, incremento en la potencia de ataque a la flora normal, reacciones adversas y el costo elevado del tratamiento.

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193

capítulo 6

Capítulo 6

Osteomielitis

MVZ esP., M en c carlos santoscoy Mejía Profesor de tiempo completo de la sección de Ortopedia y Neurología del Hospital para Pequeñas Especies. Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, UNAM.

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Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

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Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202

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Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

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introDucción El término osteomielitis, por definición, implica una inflamación del hueso y de la médula ósea. Se tienen registros de esta complicación desde hace más de 500 000 años, ya que existe el fémur de un hombre de Java que muestra evidencias de reparación ósea complicada con osteomielitis. Un médico romano llamado Celsus describió el primer debridamiento óseo, como tratamiento para osteomielitis en el siglo I dC. En 1266, Theodorico recomendó la aplicación de compresas de vino sobre los huesos infectados, y Koning, en 1873, describió el tratamiento local de la infección por medio de lavados con soluciones antisépticas. Como vemos, los tratamientos para la osteomielitis han variado a lo largo del tiempo; sin embargo, aún hoy es mejor prevenirla que tratarla. El término osteomielitis fue introducido por Nelaton, en 1884, quien la describió como una inflamación séptica de la corteza y de la médula ósea. Su manifestación depende de la permanencia y naturaleza del problema, del organismo causante y del sitio involucrado. El diagnóstico y tratamiento precoz son imperativos para evitar mayores complicaciones.

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fisioPatología La mayoría de los clínicos piensa en la osteomielitis bacteriana; sin embargo, los hongos, los parásitos y los virus pueden ocasionar la enfermedad. Dependiendo del área geográfica, la osteomielitis también puede ser causada por agentes micóticos, como: Coccidiodes immitis (en zonas áridas y semiáridas), BIastomyces dermatitidis (una de las micosis más importantes en humanos y animales en los Estados Unidos de América), e Histoplasma capsulatum (registrado en todo el mundo). Existe también la osteomielitis “no infecciosa”, debida a la corrosión que sufren los implantes metálicos en el cuerpo. En realidad, se trata de una complicación tardía de la fijación interna y puede ocurrir meses o años después de la reducción. Cuando este problema se inicia es estéril, pero puede infectarse de forma retrógrada a través de la fístula por donde esté drenando. Hay gran cantidad de causas por las que los organismos contaminan los huesos, como la hematógena, que es común en humanos, pero rara en veterinaria; o la contaminación directa, que puede ocurrir después de la reducción abierta de una fractura cerrada o como consecuencia de una fractura expuesta; por “contagio”, a partir de tejido blando infectado; por heridas con objetos punzocortantes; por fracturas producidas con arma de fuego, etcétera. La causa más frecuente de osteomielitis en perros y gatos es la asociada con la reparación abierta de fracturas y, en menor grado, a partir de fracturas expuestas. Las ocasionadas por arma de fuego rara vez llegan a causar problemas infecciosos. El traumatismo quirúrgico y la inoculación

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bacteriana son factores primarios en la presentación de la osteomielitis; una cirugía estéril y una técnica atraumática con una fijación rígida, son la clave del éxito en la prevención de la infección ósea, dejando en un plano secundario el empleo razonado de los antibióticos. Como conclusión, se puede señalar que la osteomielitis posquirúrgica es la más frecuente; no tiene predilección por una edad específica, pero tiene mayor prevalencia en machos adultos jóvenes (2 a 4 años). El esqueleto apendicular se ve afectado en mayor porcentaje que el esqueleto axial. Casi todos los casos afectan a sólo un hueso, con excepción del metacarpo, el metatarso y las falanges, que son los huesos más afectados, lo que se explica por la poca cantidad de tejido blando que los rodea y por ello son más susceptibles a heridas penetrantes. Por otro lado, los huesos de la pelvis rara vez se ven afectados, gracias a la gran masa muscular que los rodea y que los protege de diferentes maneras: 1) 2) 3)

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Como amortiguadora del traumatismo, lo que previene que las heridas penetrantes lleguen al hueso. Como estabilizadora de los fragmentos al contracturarse. Por la rica vascularidad, lo que permite eliminar la contaminación bacteriana antes de que se desarrolle la infección, además de facilitar la llegada de las defensas orgánicas (macrófagos) y de los antibióticos en un momento dado.

La osteomielitis postraumática ha sido dividida en fase aguda y en fase crónica; sin embargo, no puede haber una delimitación tajante entre una y otra, y se ha demostrado que se requiere de la presencia de tres factores para que logre desarrollarse: a) b) c)

La contaminación de una herida. Un hueso avascular. Inestabilidad de la fractura.

Si alguno de estos 3 componentes no se presenta, no habrá infección. Se ha intentado producir osteomielitis postraumática inyectando estafilococo dorado a la cavidad medular de la tibia de conejos, a través de un orificio en la corteza, y se ha obtenido 0% de infección.

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Cuando se ha impedido la vascularidad por traumatizar el canal medular, se ha logrado 50% de casos con infección, de los cuales 95% ha curado espontáneamente a las 4 semanas. Sólo cuando se traumatizó el canal medular, se inoculó la bacteria y se creó avascularidad ósea, hubo 90% de presentación de osteomielitis. El hueso contaminado responde igual que cualquier otro tejido del organismo: la reacción inicial es la inflamación con hiperemia, lo que incrementa la permeabilidad vascular, el flujo de leucocitos polimorfonucleares, el suero, los anticuerpos y el complemento. Las bacterias destruyen gran cantidad de células blancas, liberando potentes enzimas proteolíticas. El tejido necrótico resultante, así como las bacterias, se convierten en un foco de supuración. Como en otros tejidos, la sola presencia de las bacterias no necesariamente ocasiona la infección, la cual es resultado del desbalance entre el número de bacterias y las defensas del hospedador; por tanto, el curso de la inflamación está determinado por la virulencia bacteriana, el medio local y la respuesta inmune. Cuando el organismo tiene éxito en controlar la infección, puede continuar con la erradicación total de la misma, o la formación de un absceso crónico (absceso de Brodie), que generalmente es pequeño (1 a 3 cm) y está bien recubierto por tejido de granulación. Si el individuo es incapaz de eliminar o rodear el foco infeccioso, se produce mayor exudación y necrosis ósea. Debido a la poca cantidad de tejido blando dentro de la cavidad medular, la presión en el área del absceso se incrementa dramáticamente y el exudado penetra en la corteza a través de los canales de Havers y de Volkman, provocando colapso y embolismo en la vasculatura ósea adyacente. Conforme la destrucción ósea progresa, la infección ósea avanza, y eventualmente se hace presente comprometiendo la irrigación cortical, especialmente en animales jóvenes, donde el periostio es más laxo en su unión con el hueso. Debido al daño circulatorio que se presenta a nivel medular y cortical, una porción del hueso queda isquémica (infartada), y se inicia la formación de un secuestro. Éste permite el aislamiento de una porción de tejido muerto, por medio de pus, que lo separa completamente del tejido vivo circundante.

Como el organismo intenta rodear el foco de infección, produce tejido fibroso y hueso de nueva formación, tanto en la cavidad medular, como en la parte periosteal; a este tejido se le conoce como involucro, y limita el secuestro y la infección, pero también actúa como una barrera que impide la penetración de anticuerpos y antibióticos. Los tejidos adyacentes también pueden sufrir isquemia y, eventualmente, necrosis. Los implantes metálicos fijan bacterias y ocasionan diferentes grados de anormalidad circulatoria, especialmente cuando la fijación no es suficientemente rígida o fue mal aplicada. En aquellos casos donde la osteomielitis supurativa fue drenada, el problema tiende a resolverse; si se mantiene el foco infeccioso, la enfermedad recurre.

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Diagnóstico La signología puede ser diferente en cada caso. La forma hematógena es rara en perros y gatos, y ocurre normalmente en la metáfisis de los huesos largos, donde los vasos metafisiarios forman sinusoides arteriovenosos. El animal afectado tiene normalmente menos de 6 meses de edad, y se presenta como un cuadro agudo de claudicación, sin historia de traumatismo. Se aprecia anorexia, fiebre e inflamación localizada en el lugar afectado; en el hemograma se puede encontrar leucocitosis. La fiebre generalmente está ausente en cuadros poco virulentos, parcialmente tratados o crónicos. La osteomielitis ocasionada por heridas con objetos punzocortantes, por lo general está bien delimitada y se presenta pocas semanas después del evento causante. Los signos más frecuentes son: claudicación, dolor, inflamación local y, ocasionalmente, fístulas. La infección secundaria a una reducción abierta se presenta en dos formas: aguda y crónica. La forma aguda ocurre generalmente dentro de las 2 semanas siguientes a la cirugía. La osteomielitis crónica es una extensión de la aguda, y es la más común en la práctica de la medicina veterinaria. El diagnóstico se basa principalmente en la historia del traumatismo o cirugía ortopédica previa, así como en la signología ya señalada (fiebre, depresión, inflamación, claudicación, fístulas, etcétera); la leucocitosis no es un hallazgo consistente. Normalmente, la osteomielitis crónica se limita a cuadros locales, y el paciente no presenta signos sistémicos, aunque en la exacerbación puede aparecer signología local y sistémica.

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Para confirmar el diagnóstico se requiere de un estudio radiográfico, donde se aprecie la destrucción ósea y la formación de hueso de neoformación. Podemos encontrar áreas de lisis cortical y reacción perióstica irregular, así como esclerosis ósea. Los cambios típicos quizá no aparezcan, sino hasta los 12 o 15 días del comienzo de la infección; no obstante, los cambios en el tejido blando, como inflamación local y pérdida de la demarcación entre las fascias y los planos musculares, son observados desde las 24 horas. Para precisar el carácter y la localización del proceso osteomielítico se realizan fistulografías con medio de contraste, como Renografin-76 (Squibb), lo que permite determinar el trayecto fistuloso, delimitar el tejido blando o la presencia de un cuerpo extraño. El signo radiográfico clásico de una osteomielitis incluye la apreciación de un secuestro y su involucro. Los cambios radiográficos presentes en la osteomielitis también se pueden presentar en algunos tumores de los huesos, ya sean primarios o secundarios, y pueden causar confusión en la interpretación radiográfica. La diferencia radiográfica entre una osteomielitis y una neoplasia depende de la localización de la lesión en el hueso afectado. Los tumores óseos se encuentran generalmente en la metáfisis, mientras que la osteomielitis se localiza en la diáfisis o en la epífisis. La osteomielitis hematógena y los tumores secundarios pueden tener lesiones diseminadas en uno o más huesos; sin embargo, los tumores primarios normalmente se presentan como lesiones solitarias. El progreso de la lesión también sirve para diferenciar la osteomielitis de una neoplasia ósea; los tumores primarios pueden tener cambios entre 1 o 2 semanas, mientras que los procesos infecciosos tienden a cambiar más lentamente. Las neoplasias se descartan con base en un estudio histopatológico. El parámetro final para confirmar la infección es el cultivo bacteriológico; sin embargo, un cultivo positivo no es 100% definitivo, ya que se debe considerar que existen dos fuentes para un resultado positivo: la osteomielitis y la infección del tejido blando adyacente. Es necesario realizar la toma de muestra para los cultivos, por medio de una aproximación quirúrgica al foco de infección, ya que las muestras tomadas de los tractos fistulosos no son confiables.

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Las bacterias aisladas, en su mayoría, son aeróbicas, como: estafilococo, Escherichia coli, Streptococcus beta hemolítico, Proteus spp. y Pseudomona spp. Los aislamientos múltiples representan aproximadamente 35% de los casos. También pueden aislarse bacterias anaeróbicas; Bacteroides spp. y Peptoestreptococo son los más frecuentes. Debe sospecharse de una infección anaeróbica cuando se presente mal olor, secuestro, proceso crónico, osteomielitis ocasionada por una mordida, y tinción de gram que revela morfología múltiple. Después del aislamiento bacteriano es necesario realizar una prueba de sensibilidad antimicrobiana. Sin esta información no se podría seleccionar el antibiótico más adecuado para el caso.

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trataMiento El tratamiento se basa en el conocimiento de los procesos patológicos presentes, además del convencimiento de que el problema, más que bacteriológico es isquémico. Consecuentemente, un tratamiento exitoso requiere de la combinación de cirugía y de antibioterapia. El tratamiento de la osteomielitis aguda hematógena consiste en la administración rápida de antibióticos, donde la elección se basa en los resultados del cultivo y de la sensibilidad. A los pacientes con resultado negativo en el cultivo de sangre, o sospechosos de una neoplasia, se les toma biopsia o punción con aguja fina. Antes de tener los resultados de laboratorio, se instituye una antibioterapia con cefalosporinas. Después de obtener los resultados de laboratorio, se corrige la elección del antibiótico. Los antibióticos, en muchos casos, pueden controlar el proceso, pero se requiere de la cirugía para erradicarlo. El procedimiento, en general, incluye la debridación agresiva del foco infeccioso, así como lavados con soluciones yodadas al 5%. Al enfrentarse con una osteomielitis aguda, si se instituye un tratamiento rápido, se obtienen resultados satisfactorios. Existen 4 puntos básicos en el tratamiento: 1) 2) 3) 4)

Inmovilización del tejido blando. Cuidadoso y completo debridamiento de la herida. Estabilidad de la fractura. Drenaje correcto.

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En muchos casos, es necesario retirar los implantes si éstos ya no brindan una estabilidad adecuada. Además, se ha señalado que los implantes pueden perpetuar la osteomielitis, ya que las bacterias se adhieren a ellos y se protegen por medio de la producción de proteínas, que impiden la penetración de los macrófagos y de los antibióticos empleados. Después de un debridado óseo excesivo, la estabilidad de la fractura puede verse comprometida y, en estos casos, está indicado el empleo de fijadores esqueléticos. En todos los casos, más vale prevenir la osteomielitis que tratar de erradicarla, y para lograr la prevención se deben seguir estrictamente los siguientes pasos. a) b) c) d) e)

Cirugía aséptica. Incisión limpia y de tamaño adecuado. Hemostasis. Manejo delicado de tejidos. Cierre anatómico.

Por lo anterior, es de suma importancia enfatizar en que la mayoría de las osteomielitis son provocadas por el cirujano veterinario (yatrogenia), y esto se debe a la falta de uso de técnicas asépticas adecuadas.

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literatura recoMenDaDa 1)

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capítulo 7

Capítulo 7

Injerto óseo

MVZ esP. M en c carlos santoscoy Mejía Profesor de tiempo completo de la sección de Ortopedia y Neurología del Hospital para Pequeñas Especies. Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, UNAM.

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Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212

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Incorporación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214

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Obtención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216

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Desventajas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

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introDucción Los intentos del ser humano de reemplazar los miembros dañados por otros sanos están descritos en los tratados de cirugía de las antiguas civilizaciones. Cosme y Damián, santos patronos de la medicina, han sido representados por artistas italianos del siglo XV, trasplantando un miembro humano sano, para reemplazar uno que había sido amputado por enfermedad. El hueso cortical tiene la distinción de haber sido el primer tejido alógeno trasplantado con éxito en el ser humano. El primer intento documentado de realizar un trasplante de hueso, corresponde a Tobi Meckren, quien empleó fragmentos óseos del cráneo de un perro para reconstruir un defecto en un cráneo humano, en el año 1682. El primer informe completo acerca del empleo de un injerto óseo en la cirugía para humanos data de 1815; sin embargo, la determinación de sus principios y la generalización de su uso se presentó hasta 1915. El primer “banco” de huesos se estableció en 1940, y desde entonces, el empleo de los injertos de hueso se ha incrementado. En la medicina para humanos, el número de injertos en los Estados Unidos de América es de 200 000 al año, y aunque en la medicina veterinaria no existen estimaciones exactas, se puede decir que los injertos óseos se han convertido en parte integral de la cirugía ortopédica en perros y gatos. Un injerto aplicado apropiadamente, en muchos casos, marca la diferencia entre la reparación exitosa de una fractura y un proceso de falta de unión; y puede, incluso, evitar la amputación necesaria de un miembro.

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inDicaciones En un principio, los injertos óseos se emplearon básicamente con la finalidad de brindar estabilidad mecánica; pero el perfeccionamiento de los implantes metálicos ha cambiado esta tendencia, y actualmente se busca en el injerto una fuente de osteocitos o un “esqueleto” para el crecimiento del hueso nuevo. Existen muchos tipos de injertos disponibles, cada uno con sus ventajas y desventajas; el más común es el injerto autógeno de hueso esponjoso fresco, que tiene las siguientes ventajas: la histocompatibilidad, el proveer células vivas, y por tanto, tener un excelente potencial de osteogenicidad. Este injerto se emplea principalmente para estimular la reparación ósea en la estabilización primaria de las fracturas, en artrodesis y en el tratamiento de las uniones retardadas, o en los procesos de falta de unión. Los injertos de hueso cortical son una alternativa para la tediosa reconstrucción de una fractura conminuta, en las diáfisis de los huesos largos. Un autoinjerto es parte de tejido vivo, transportado de un sitio a otro dentro de un mismo individuo. Cuando el tejido se transporta de un individuo a otro, pero es de la misma especie, se le conoce como aloinjerto (homoinjerto); al tejido transplantado entre individuos de diferentes especies se le denomina xenoinjerto (heteroinjerto). Debido a que los xenoinjertos están sujetos a un completo rechazo inmunológico por el individuo receptor, son de poca utilidad en la cirugía veterinaria ortopédica. Los injertos óseos pueden ser de hueso esponjoso, hueso cortical, hueso corticoesponjoso o hueso con cartílago articular (osteocondral).

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El hueso cortical está compuesto de tejido denso de la diáfisis ósea; es poroso de 15 a 30%, y se emplea cuando se requiere de un soporte estructural inmediato. El hueso esponjoso es poroso y altamente celular, y se encuentra en la metáfisis de los huesos largos. Este tipo de injerto no brinda estabilidad alguna, pero es sumamente efectivo para estimular la osteogénesis. El injerto óseo está recomendado en las siguientes circunstancias: 1) 2) 3) 4) 5) 6)

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Para promover la reparación ósea en la estabilización primaria de las fracturas. Para promover la reparación ósea en procesos de unión retardada, en falta de unión o en osteotomías correctivas. Para lograr la artrodesis articular. Como soporte estructural en fracturas múltiples o conminutas. Para relleno de defectos resultantes de quistes óseos, tumores, o en procedimientos correctivos. En el tratamiento de las alteraciones de la reparación ósea, resultantes de procesos osteomielíticos.

El injerto de hueso esponjoso se emplea siempre que se desee optimar la reparación ósea, lo que se logra por medio de diferentes mecanismos, como: la osteoconducción, la osteoinducción y las propiedades osteogénicas del injerto.

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incorPoración La propiedad osteogénica del injerto está dada por las células óseas del donador que han sobrevivido al transplante. Sólo un pequeño porcentaje logra sobrevivir, alrededor de 10%, en condiciones óptimas de manejo. Este porcentaje parece insignificante, pero participa directamente en la formación temprana de hueso nuevo en el sitio de la fractura, lo cual es crítico en la respuesta osteogénica temprana, necesaria para: la estabilización precoz de la fractura, para la revascularización y para que se den los pasos de la reparación ósea. La osteoinducción es el proceso de diferenciación que sufren las células mesenquimatosas, al ponerse en contacto con la matriz ósea del injerto, para convertirse en células precursoras de cartílago y de hueso. Este proceso está mediado por una serie de sustancias que favorecen el crecimiento del hueso, de las cuales, la más estudiada es la proteína morfogénica ósea, que es una glucoproteína no específica de especie. La osteoconducción es el crecimiento de capilares y de células progenitoras (mesenquimatosas) del receptor hacia el injerto. El tejido trabecular del injerto actúa como un armazón sobre el que pueden migrar los elementos del receptor. Las fases en la incorporación de los injertos óseos difieren según el tipo de injerto transplantado. Z

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Fase I (inflamación). Los cambios inflamatorios ocurren entre minutos y pocas horas después de la cirugía. Durante este tiempo muere gran cantidad de células del injerto, principalmente osteocitos. Conforme los vasos del receptor invaden el injerto, se presentan:

linfocitos, células plasmáticas y células mononucleares. El proceso inflamatorio se mantiene hasta la semana 20, y el tejido de granulación predomina en el área, iniciándose la actividad osteoclástica. En este momento, la diferencia en la incorporación de un injerto cortical o un esponjoso comienza a ser evidente. Z

Fases II y III (vascularización y osteoconducción). La vascularización de un injerto esponjoso puede ocurrir en 2 días, bajo circunstancias favorables. Las características porosas de dicho injerto lo hacen fácilmente infiltrable por parte de los vasos del receptor, lo que no sucede con los injertos corticales, donde la vascularización se presenta hasta 2 semanas después y se logra a través de los canales de Havers y de Volkman del injerto. En esta fase, se inicia la reabsorción formal del injerto y, si se trata de un homoinjerto o un aloinjerto, empezará la respuesta antigénica.

Z

Fase IV (osteoinducción). Una vez que el injerto ha sido vascularizado, se inicia la conversión de las células mesenquimatosas indiferenciadas en células precursoras de hueso. Radiográficamente, se aprecia un incremento de densidad en el área del transplante y su posterior remodelación, que puede durar varios meses.

Z

Fase V (mecánica). Esta fase rara vez es observada en los injertos de hueso esponjoso, ya que son reemplazados rápidamente por hueso viable. Los injertos corticales son remodelados como respuesta al estímulo mecánico al que son sometidos (ley de Wolff ). Esta fase puede prolongarse durante toda la vida del individuo.

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Los injertos de hueso cortical normalmente son aloinjertos, y tienen la consecuente desventaja del rechazo inmunológico, además de las restricciones de manejo y conservación, lo que los hace poco prácticos para el médico veterinario; no obstante, existe gran cantidad de información acerca de su preparación y manejo.

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obtención Los sitios más empleados para obtener hueso esponjoso son el tubérculo humeral y la cresta tibial, pero también se puede tomar del trocánter mayor del fémur y de los cóndilos femorales (figura 1). Por la calidad y cantidad de hueso esponjoso que se puede obtener, el tubérculo humeral es el sitio de elección.

FIgura 1. Obtención de hueso esponjoso a partir del húmero .

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El injerto corticoesponjoso se obtiene de las costillas y de la cresta ilíaca; esta última se elige cuando se requiere de una cantidad grande de injerto (figura 2).

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FIgura 2. Obtención de hueso esponjoso a partir de la cresta ilíaca . La necesidad de un injerto debe anticiparse, para preparar adecuadamente el sitio de donación. Una vez que el lugar ha sido seleccionado, el cirujano debe colectar el injerto con un mínimo de traumatismo. La cantidad de injerto obtenida varía de acuerdo con el sitio y la edad del paciente. Muchos artículos describen las aproximaciones y el instrumental necesario para la colecta; para obtener el injerto, se requiere de un excelente manejo aséptico y de instrumental básico (instrumental de cirugía general, taladro manual de Jackobs, clavo de Steinmann, cureta y, tal vez, pinzas de Rongeur).

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Las aproximaciones más empleadas son las siguientes: Z

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Tubérculo humeral. Se realiza una incisión de 2 a 3 cm sobre la cara craneolateral del tubérculo mayor del húmero (craneal a la cabeza acromial del músculo deltoideo). El tejido subcutáneo se separa por medio de una disección blanda, hasta revelar la superficie perióstica del hueso. Tibia medial proximal. Se inciden 2 a 3 cm; aproximada-mente 2 cm por abajo del plato tibial, entre el tubérculo tibial y el ligamento colateral medial. El tejido subcutáneo y los músculos (inserción de los músculos gracilis y sartorio), se separan usando disección blanda, hasta revelar el hueso. Cresta ilíaca. Se inciden 4 a 8 cm directamente sobre la superficie dorsal de la cresta ilíaca. La fascia profunda se corta en toda la longitud de la incisión original; el músculo glúteo medio se separa de su inserción con la cresta ilíaca y, posteriormente, se eleva bajo el periostio hasta revelar el hueso.

Después de que el tejido blando ha sido incidido y separado sobre el sitio de donación, se hace un orificio en la corteza con un clavo de Steinmann. El hueso esponjoso se obtiene a través de ese orificio, por medio de una cureta. Ya que el material se colectó, se deben tomar precauciones para evitar la muerte de las células, pues la exposición del injerto al aire por 30 minutos provoca la muerte de 95% de ellas. La inmersión en solución inhibe la osteogénesis, y el empleo de antibióticos in situ está completamente contraindicado, lo mismo que la aplicación de soluciones antisépticas. Lo mejor es colocar directamente el injerto, pero si no es posible, se debe mantener en una gasa saturada de sangre o cubierta con gasas humedecidas, asegurándolo con pinzas de Allis para evitar descartarlo inadvertidamente. Un manejo que da excelentes resultados consiste en colectar las “chispas” de injerto en un recipiente metálico con sangre del donador (no sumergir en solución salina), hasta colocarlo en el sitio deseado. La aplicación del injerto debe ser el último manejo que se realice antes del cierre de la herida. El debridamiento, el lavado y la aplicación de

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los implantes deben realizarse antes. El cierre rápido de la herida es importante para disminuir el tiempo de exposición de las células del injerto. Debido a que las células presentes en las “chispas” del tejido esponjoso se van a nutrir por difusión, mientras el suplemento vascular se establece, es necesario que el tamaño de las mismas permita la difusión y, por tanto, la nutrición de las células. Para obtener esta facilidad de difusión, las “chispas” no deben sobrepasar 2 o 3 mm de radio. El injerto se coloca de forma laxa en el defecto y no debe “empacarse” de manera que impida la difusión. Cuando sea posible, hay que buscar que el tejido que cubra el injerto esté sano. Esto no sólo mantendrá el injerto en su lugar, sino que, además, es una fuente potencial de suplemento vascular y nutrición temprana.

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DesVentajas Las desventajas que presenta el injerto autógeno de hueso esponjoso ocurren en el sitio donador, e incluyen el riesgo de infección, daño estructural (fractura), hemorragia y dolor posquirúrgico; pese a todo, la morbilidad asociada con la colecta del injerto es insignificante, en comparación con los beneficios obtenidos. Aunque el transplante de tejidos (especialmente los aloinjertos) es mucho más común en la cirugía para humanos, el injerto óseo es empleado con gran frecuencia en la cirugía ortopédica veterinaria. El injerto cortical o esponjoso tiene gran cantidad de indicaciones, y sus beneficios son muy altos. Para tomar decisiones en estos casos, el médico veterinario requiere de un conocimiento básico de la fisiología del injerto óseo, así como de su incorporación y manejo, lo que le permitirá ser más efectivo en la resolución de las fracturas en perros y gatos.

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literatura recoMenDaDa 1)

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capítulo 7 w injerto óseo

Carlos Santoscoy Mejía

DuDas Para la asesoría Si le surgen dudas al leer este capítulo anótelas y, si no tiene oportunidad de discutirlas con su coordinador o colegas del Telecampus, pregúntelas al autor vía telefónica, por fax o por correo electrónico. Prepare sus dudas por escrito y tenga a la mano material para tomar notas cuando consulte con el autor. No olvide anotar correctamente los datos que el autor le conteste. Mencione el tema sobre el cual quiere consultar y haga una pregunta por cada una de las dudas.

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Módulo 9 Ortopedia Editada por la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia Se terminó de imprimir el 20 de Abril de 2012 en la imprenta de la Secretaría de Comunicación: Edificio 2, Planta baja, FMVZ-UNAM. Ciudad Universitaria No. 3000, Col. Copilco Universidad, Delegación Coyoacán, México, DF, 04360; tel: 5622 5909. El tiraje constó de 250 ejemplares, más sobrantes para reposición. Forros impresos en cartulina sulfatada de 12 pts., color en papel superpolart de 135 g, interiores en papel cultural de 75 g. Formación y composición tipográfica en tipo Myriad Pro Light 10 puntos y Rotis Sans Serif 14 puntos, imprimiéndose en Prensa digital. El cuidado de la edición estuvo a cargo de: Martha Hernández Arellano, Carlos Santoscoy Mejía y los miembros del Comité Académico del Diplomado.